RELACIÓN DE PACIENTES ATENDIDOS POR EL PROGRAMA INTEGRAL DE REPARA

AÑO : 2018 MES:

APELLIDO APELLIDO
N° NOMBRE SEXO EDAD DNI RUV DISTRITO
PATERNO MATERNO
Ejemplo 1 Abregu Osorio Wiliam M 75 04321861 P09013197 Huachón
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MA INTEGRAL DE REPARACIONES (PIR)
Enero
ACTIVIDAD PROFESIONAL RESPONSABLE
EJECUTADA
Visita domiciliaria Ps. Joe Coronado Palermo
 RELACIÓN DE PACIENTES ATENDIDOS POR EL PROGRAMA INTEGRAL DE
AÑO: 2018 MES: Enero
APELLIDOS EDAD
N° DNI RUV COMUNIDAD DISTRITO DX
NOMBRES

Abregu Santa Ana

Ejemplo 1 Osorio 75 04321861 P09013197 Antapirca F43.1
de Tusi
Wiliam

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POR EL PROGRAMA INTEGRAL DE REPARACIONES (PIR)

ATENCIÓN Y/O ACTIVIDAD EJECUTADA PROFESIONAL RESPONSABLE

Tamizaje en salud mental (VIF,TD.AD.EP),

psicoterapia individual (indicar el número de
sesión), sesión grupal (indicar el número de Ps. Joe Coronado Palermo
sesión), consulta psicológica, consejería psicológica,
etc.

Firmay sello del Profesional Responsable