ne frologi a 2 0 1

6;36(5):545–551

Revista de la Sociedad Española de Nefrología

Original

La ingesta elevada de sodio disminuye la respuesta

antiproteinúrica del bloqueo del eje
renina-angiotensina-aldosterona en el trasplante renal
Elena Monfá, Emilio Rodrigo ∗, Lara Belmar, Cristina Sango, Fozi
Moussa, Juan Carlos Ruiz San Millán, Celestino Piñ era, Gema
Fernández-Fresnedo y Manuel Arias
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria), España

información del artículo resume n

Historia del artículo: Antecedentes: La proteinuria postrasplante renal se asocia a una disminución en la supervi-
Recibido el 16 de noviembre de 2015 vencia del injerto y del paciente. Para reducir la proteinuria y mejorar el pronóstico renal
Aceptado el 28 de enero de 2016 se recomienda asociar fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
On-line el 16 de julio de 2016 (RAA). Aunque en los pacientes no trasplantados se ha demostrado que la dieta rica en sal
reduce el efecto antiproteinúrico de los IECA y ARA-II, este efecto no se ha estudiado en los
Palabras clave: trasplantados renales.
Angiotensina Objetivo: Valorar la relación entre la ingesta de sodio y el efecto antiproteinúrico de los
Antagonistas del receptor de IECA/ARA-II en los trasplantados renales.
angiotensina Métodos: Seleccionamos a 103 trasplantados tratados con IECA/ARA-II más de 6 meses por
Inhibidores de la enzima proteinuria > 1 g/día. La proteinuria se analizó al inicio del tratamiento y a los 6 meses. La
convertidora de angiotensina ingesta de sal se estimó con el cociente urinario sodio/creatinina (uNa/Cr).
Proteinuria Resultados: En 46 pacientes (44,7%) la proteinuria disminuyó < 1 g/día. Un uNa/Cr elevado se
Renina relaciona con un menor descenso de la proteinuria (r = −0,251; p = 0,011). El porcentaje de
Trasplante renal reducción de la proteinuria fue significativamente menor en los pacientes en el tercil más
alto de uNa/Cr [63,9% (RIC 47,1%); 60,1% (RIC 55,4%); 38,9% (RIC 85,5%); p = 0,047]. Un uNa/Cr
elevado se relaciona de forma independiente (OR 2,406 por 100 mEq/g; IC 95%: 1,008-5,745;
p = 0,048) a una respuesta antiproteinúrica < 50% tras el bloqueo del eje RAA.
Conclusiones: En los trasplantados renales con proteinuria tratados con IECA/ARA-II una
ingesta elevada de sal se asocia con un menor descenso de la proteinuria.
© 2016 Sociedad Españ ola de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier Españ a, S.L.U. Este es un
art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: nefrce@humv.es (E. Rodrigo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.01.018
0211-6995/© 2016 Sociedad Españ ola de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier Españ a, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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A high sodium intake reduces antiproteinuric response to

renin-angiotensin-aldosterone system blockade in kidney transplant
recipients

ab strac t
Keywords: Background: Post-transplant proteinuria is associated with lower graft and patient survival.
Angiotensin Renin-angiotensin-aldosterone system blockers are used to reduce proteinuria and improve
Angiotensin II receptor blocker renal outcome. Although it is known that a high salt intake blunts the antiproteinuric effect
Angiotensin-converting-enzyme of ACEI and ARB drugs in non-transplant patients, this effect has not been studied in kidney
inhibitor transplant recipients.
Proteinuria Objective: To analyse the relationship between sodium intake and the antiproteinuric effect
Renin of ACEI/ARB drugs in kidney transplant recipients.
Kidney transplantation Methods: We selected 103 kidney transplant recipients receiving ACEI/ARB drugs for more
than 6 months due to proteinuria > 1 g/day. Proteinuria was analysed at baseline and at
6 months after starting ACEI/ARB treatment. Salt intake was estimated by urinary sodium
to creatinine ratio (uNa/Cr).
Results: Proteinuria fell to less than 1 g/day in 46 patients (44.7%). High uNa/Cr was asso-
ciated with a smaller proteinuria decrease (r = −0.251, P=.011). The percentage proteinuria
reduction was significantly lower in patients in the highest uNa/Cr tertile [63.9% (IQR 47.1%),
60.1% (IQR 55.4%), 38.9% (IQR 85.5%), P=.047]. High uNa/Cr independently relates (OR 2.406
per 100 mEq/g, 95% CI: 1.008-5.745, P=.048) to an antiproteinuric response <50% after renin-
angiotensin-aldosterone system blockade.
Conclusions: A high salt intake results in a smaller proteinuria decrease in kidney transplant
recipients with proteinuria treated with ACEI/ARB drugs.
© 2016 Sociedad Españ ola de Nefrologı́a. Published by Elsevier Españ a, S.L.U. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

recurrente y proteinuria y en los pacientes hipertensos con

Introducción
El desarrollo de proteinuria, incluso de pequeña cuantía, tras
el trasplante renal se asocia a una reducción en la supervi-
vencia del injerto y del paciente, por lo que su control tiene un
gran interés1–3. Desafortunadamente, un elevado número de
trasplantados renales desarrolla proteinuria. En un estudio de
613 trasplantes renales, hasta el 45% de ellos presentaba pro-
teinuria por encima de 150 mg/día, de los que un 65% estaba
por debajo de 500 mg/día. Las biopsias de estos pacientes con
proteinuria presentaban mayoritariamente fibrosis intersticial
y atrofia tubular o no tenían hallazgos específicos, salvo en los
que tenían una proteinuria por encima de 1.500 mg/día, en los
que predominaba la afectación glomerular4. Entre los facto-
res que influyen en la aparición de proteinuria se encuentran
el trasplante de donante femenino a receptor masculino, la
edad avanzada del donante, la función renal, la presión arte-
rial, el rechazo celular y el rechazo mediado por anticuerpos,
la recurrencia de la glomerulonefritis, la isquemia caliente y
fría prolongada y el retraso en la función inicial del injerto,
entre otros4–6.
Las medidas que se utilizan en la actualidad para reducir la
proteinuria postrasplante son el control estricto de la presión
arterial, el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona
(RAA) con inhibidores de la enzima de conversión (IECA) o
bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA-II), mejorar
el control lipídico, suspender el hábito tabáquico y mantener
un peso adecuado7. En concreto, las guías KDIGO recomien-
dan usar IECA o ARA-II en los pacientes con glomerulonefritis
proteinuria ≥ 1 g/día8.
En la población general el bloqueo del eje RAA se ha
demostrado eficaz para disminuir la proteinuria, controlar la
hipertensión y la progresión de la enfermedad renal crónica
(ERC) tanto en pacientes con nefropatía diabética como no
diabética9,10. Por el contrario, aunque algunos estudios han
demostrado la eficacia del efecto antiproteinúrico del bloqueo
del eje RAA en el ámbito del trasplante renal11,12, no se dis-
pone de información precisa sobre la eficacia del descenso
de la proteinuria para preservar la función renal y mejorar la
supervivencia del injerto y del paciente12–16.
En los pacientes con ERC no trasplantados se conocen
diversos factores que pueden reducir el efecto antiproteinú-
rico del bloqueo del eje RAA17–22. Uno de estos factores es la
ingesta de sal. En un metaanálisis que incluía 11 estudios se
ha podido cuantificar que, por cada reducción en la ingesta de
sodio de 92 mEq/día, se disminuía un 32,1% la albuminuria22.
Ninguna de las cohortes incluidas en el metaanálisis incluía
trasplantados renales. El objetivo de nuestro estudio es valorar
la relación entre la ingesta de sodio y el efecto antiproteinú-
rico de los IECA y ARA-II en nuestra población de trasplantados
renales.
Métodos
Población y diseño del estudio
De la población de 1.423 trasplantados renales realizados
en nuestro centro entre octubre de 1986 y mayo de 2012
 ne f r o l o g i a 2 0 1 6;36(5):545–551 547

seleccionamos a 137 pacientes: 1) con más de 3 meses de evo-
lución postrasplante, 2) que presentaban proteinuria mayor
de 1 g/día, 3) que hubieran recibido tratamiento con IECA o
ARA-II durante más de 6 meses y 4) en los que se dispusiera
de una determinación del cociente sodio/creatinina en orina
antes de iniciar IECA o ARA-II. Se excluyó a 34 pacientes con
variaciones de la creatinina plasmática mayores del 25% antes
de iniciar IECA o ARA-II, y a aquellos en que se había modifi-
cado el tratamiento diurético en el mes previo al inicio de IECA
o ARA-II o a lo largo de los 6 meses de seguimiento. En nues-
tra unidad todos los pacientes son entrenados para realizar
una recogida precisa de orina de 24 h en cada visita de rutina
y todos reciben consejo dietético específico para seguir una
dieta pobre en grasas y sal. Un total de 40 pacientes (38,8%)
estaban recibiendo tratamiento diurético. Las dosis de IECA y
ARA-II fueron estandarizadas para una dosis equivalente de
enalapril de acuerdo con guías farmacológicas y estudios pre-
vios sobre el efecto antiproteinúrico a dosis equivalentes23–25.
El estudio se realizó cumpliendo los criterios de la Declaración
de Helsinki.
Recogida de datos
Las características de los pacientes y los datos analíticos se
recogieron al inicio del bloqueo del eje RAA y a los 6 meses
(tabla 1) y se extrajeron de la base de datos de trasplantados
renales de nuestro centro alimentada de forma prospectiva.
Las variables recogidas fueron la edad del donante y del recep-
tor, el peso, la causa de la ERC, la causa de la proteinuria, los
fármacos inmunosupresores, el tiempo desde el trasplante al
inicio del bloqueo RAA y los datos analíticos. La proteinuria se
determinó por el método del rojo de pirogalol-molibdato en
orina de 24 h. La ingesta de sodio se estimó con la excreción
de sodio en la orina de 24 h y se normalizó con la excreción de
creatinina mediante el cociente sodio/creatinina para evitar
posibles errores en la recogida. La presión arterial se midió 3
veces, separadas 5 min por un sistema automático y se utilizó
la última lectura.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresaron como frecuencias
relativas y las continuas como medias ± desviación estándar,
excepto aquellas que no tenían distribución normal que se
reportaron como mediana y rango intercuartílico (RIC). Se
establecieron los terciles del cociente sodio/creatinina uri-
nario y se estimó su ingesta de sal (<87 mEq/g; entre 87 y
138 mEq/g; >138 mEq/g; los puntos de corte de 87 y 138 mEq/g
son equivalentes a 6,4 y 9,4 g de sal al día). La proteinuria, el
cociente sodio/creatinina en orina, la excreción de creatinina
en orina, la función renal y el potasio sérico se compararon en
el momento basal y a los 6 meses mediante la prueba t para
muestras pareadas. Se analizó la relación entre las variables
cuantitativas mediante análisis de correlación. Se utilizó el

Tabla 1 – Características basales y a los 6 meses de los pacientes

Basal 6 meses p

Edad del receptor, años 51 (13) - -

Sexo del receptor (varón), % 80,6 - -
Peso, kg 75 (14) 75 (13) 0,064
Causa ERC, % -
Diabetes 9,7
Glomerulonefritis 44,7
Vascular/nefroangiosclerosis 12,6
Edad del donante, años 42 (17) - -
Creatinina sérica, mg/dl 2,16 (0,76) 2,42 (1,31) 0,012
Filtrado glomerular, ml/min/1,73m 2 37 (14) 35 (16) 0,003
Potasio, mEq/l 4,2 (0,6) 4,5 (0,6) 0,000
TA sistólica, mmHg 141 (17) 135 (16) 0,000
TA diastólica, mmHg 83 (11) 78 (9) 0,000
Excreción urinaria sodio/creatinina, mEq/g 113 (48) 113 (50) 0,940
Excreción urinaria creatinina, mg/día 1.528 (650) 1.469 (519) 0,205
Proteinuria, mg/día 2.200 (RIC 3.378) 1.284 (RIC 2.196) 0,000
Proteinuria menor de 1 g, % 0 44,7 -
Causa de la proteinuria, % - -
Afectación glomerular 22,3
FIAT 65
Inhibidores mTOR 8,7
No filiada 3,9
IECA/ARA-II, % 44,6/55,4 - -
Inhibidores de la calcineurina, % 85,4 - -
Azatioprina, % 12,6 - -
Micofenolato, % 61,2 - -
Inhibidores mTOR, % 18,4 - -
Tiempo desde el trasplante al inicio de IECA/ARA-II, días 1.097 (RIC 2.363)

ARA-II; antagonistas del receptor de angiotensina; ERC: enfermedad renal crónica; FIAT: fibrosis intersticial y atrofia tubular; IECA: inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina; mTOR: mammalian target of rapamycin; RIC: rango intercuartílico; TA: tensión arterial.
Entre paréntesis, se expresa la desviación estándar.
548
120
Porcentaje de reducción de la proteinuria %
80
40
0
–40
–80
1 2
Terciles del cociente Na/Cr
Figura 1 – Descenso de la proteinuria en porcentaje
por cada tercil de excreción urinaria del cociente
sodio/creatinina.
test de Kruskal-Wallis para establecer la relación entre el por-
centaje de descenso de la proteinuria y los terciles del cociente
sodio/creatinina en orina. Se definió la respuesta antiprotei-
núrica inadecuada cuando el porcentaje de reducción de la
proteinuria era menor del 50%. Los factores de riesgo de res-
puesta antiproteinúrica inadecuada se analizaron mediante
el test t de Student, U de Mann-Whitney y Chi-cuadrado. Se
llevó a cabo un análisis multivariante de regresión logística
con todas las variables significativas. Se consideró un valor de
p < 5% como estadísticamente significativo. Para realizar los
análisis se utilizó el programa estadístico SPSS, versión 15.0
(SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.).
Resultados
Las características basales y a los 6 meses de los pacientes
están reflejadas en la tabla 1. Un 55,4% de los pacientes recibie-
ron IECA y un 44,6%, ARA-II. A los 6 meses de iniciar el bloqueo
del eje RAA se elevó la creatinina sérica, aumentaron los nive-
les de potasio, se redujeron la TA sistólica y diastólica y se
redujo la proteinuria de 24 h de forma significativa (tabla 1). Por
el contrario, no hubo diferencias significativas a los 6 meses ni
en la excreción urinaria de sodio ni de creatinina, ni tampoco
en el cociente sodio/creatinina en orina (tabla 1). En 46 pacien-
tes (44,7%) se redujo la proteinuria por debajo de un gramo tras
6 meses del bloqueo del eje RAA. No encontramos diferencias
significativas en el cociente inicial sodio/creatinina entre los
pacientes con y sin tratamiento diurético (p = 0,083).
Un cociente sodio/creatinina urinario elevado se relacio-
naba con un menor descenso de la proteinuria a 6 meses
(r = −0,251; p = 0,011) y con un menor porcentaje de descenso
de la proteinuria con respecto a la proteinuria basal (r = −0,211;
p = 0,033). De forma similar, el porcentaje de reducción de la
proteinuria con respecto de la basal fue significativamente
menor en los pacientes en el tercil más alto del cociente uri-
nario sodio/creatinina [63,9% (RIC 47,1%); 60,1% (RIC 55,4%);
38,9% (RIC 85,5%); p = 0,047] (fig. 1). El descenso de proteinuria
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en valor absoluto a los 6 meses fue menor para el tercil más
alto, pero sin alcanzar significación estadística [1.161 mg
(RIC 2.406 mg); 978 mg (RIC 1.299 mg); 696 mg (RIC 1.422 mg);
p = 0,056].
En la tabla 2 se muestran los factores relacionados con
un porcentaje de descenso de la proteinuria menor del 50%
(52 pacientes). El uso de inhibidores de mTOR y un menor
cociente sodio/creatinina en orina se relacionan de forma
significativa con una reducción en la proteinuria mayor de
50%. Ni la creatinina ni el filtrado glomerular se relacionaron
con la disminución de la proteinuria en porcentaje (tabla
2) o en valor absoluto (datos no presentados). Tampoco las
dosis de IECA y ARA-II estandarizadas para enalapril se
relacionaron con la disminución de la proteinuria (p = 0,149).
Mediante el análisis de regresión logística, incluyendo las
3
variables significativas (uso de inhibidores de mTOR y cociente
sodio/creatinina), el cociente urinario de sodio/creatinina fue
el único factor relacionado de forma independiente (OR 2,406
por 100 mEq/g; IC95%: 1,008-5,745; p = 0,048) a una respuesta
no adecuada antiprotineinúrica tras el bloqueo del eje RAA
en trasplantados renales.
Discusión
De manera similar a estudios previos realizados en pacien-
tes trasplantados y no trasplantados9,26, en nuestro estudio
observamos que los fármacos bloqueantes del eje RAA redu-
cen de forma significativa la proteinuria. A los 6 meses de
tratamiento se redujo la proteinuria media de 3,6 a 2,2 g/día
y en casi la mitad de los pacientes (44,7%) la proteinuria se
redujo por debajo de 1 g/día. Las ventajas del uso de IECA/ARA-
II en el trasplante renal continúan siendo controvertidas, con
estudios en los que no se observa mejoría histológica, ni de
la supervivencia del injerto, ni del paciente, ni en el riesgo
cardiovascular15,16,27, con otros en los que aumenta la super-
vivencia del paciente, pero no la del injerto28 y otros en los
que mejoran ambas29. En este último trabajo, precisamente,
el mayor beneficio sobre la evolución del injerto se observó en
aquellos pacientes con valores de proteinuria más elevados29.
Ya sea por un efecto específico del bloqueo RAS, o no, lo que
está demostrado es que la reducción de la albuminuria a corto
plazo ejerce un efecto nefroprotector a largo plazo.
En un metaanálisis de 21 ensayos clínicos que incluía a
78.342 pacientes, Heerspink et al. observaron que por cada
reducción de albuminuria de un 30% bloqueando el sistema
RAA disminuía el riesgo de ERC estadio 5 un 32% a largo
plazo30. La reducción de aproximadamente un 39% en la pro-
teinuria observada en nuestro estudio con bloqueantes RAA
podría conducir a una reducción en la pérdida de injertos rena-
les a largo plazo de más de 30%, aunque este efecto se debería
comprobar en estudios a largo plazo. El hecho de que no se
haya demostrado beneficio en la evolución renal al reducir
la proteinuria con IECA/ARA-II en la población trasplantada
renal, pero sí en la población general, puede deberse tanto
a las características específicas de los pacientes trasplanta-
dos (específicamente el tratamiento inmunosupresor, sobre
todo con anticalcineurínicos y el daño aloinmune) como a
problemas metodológicos. Por ejemplo, en el metaanálisis de
Heerspink et al., un tamaño muestral por debajo de 1.250 o
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Tabla 2 – Factores de riesgo relacionados con un porcentaje de descenso de la proteinuria mayor del 50%
Porcentaje ≥ 50% Porcentaje < 50% p
(n = 53) (n = 50)

Edad receptor, años 48 (13) 53 (13) 0,068

Sexo receptor (varón), % 84,9 76,0 0,253
Peso, kg 76 (13) 74 (14) 0,367
Edad donante, años 40 (19) 44 (15) 0,237
Creatinina, mg/dl 2,22 (0,79) 2,10 (0,74) 0,425
Filtrado glomerular, ml/min/1,73 m 2 37 (15) 38 (14) 0,917
TA sistólica basal, mmHg 140 (19) 142 (14) 0,556
TA diastólica basal, mmHg 83 (10) 82 (12) 0,663
TA sistólica 6 meses, mmHg 132 (15) 137 (17) 0,219
TA diastólica 6 meses, mmHg 78 (7) 78 (11) 0,938
Descenso de TA sistólica, mmHg 8,9 (16,7) 5,7 (17,2) 0,415
Descenso de TA diastólica, mmHg 5,6 (9,1) 4,2 (11,0) 0,534
Cociente urinario sodio/creatinina basal, mEq/g 103 (43) 124 (51) 0,029
Tercer tercil cociente urinario sodio/creatinina, % 24,5 44,0 0,114
Cociente urinario sodio/creatinina 6 meses, mEq/g 103 (39) 123 (58) 0,045

Causa de proteinuria, %
Afectación glomerular 30,0 15,1 0,287
FIAT 60,0 69,8
Inhibidores mTOR 6,0 11,3
No filiada 4,0 3,8
Uso de inhibidores mTOR 26,4 10,0 0,032
Dosis normalizada a enalapril, % 0,149
2,5 mg 4 (8) 0 (0)
5 mg 24 (48) 31 (58,5)
10 mg 18 (36) 17 (32,1)
20 mg 2 (4) 5 (9,4)
30 mg 1 (2) 0 (0)
40 mg 1 (2) 0 (0)
Tiempo desde el trasplante al inicio de IECA/ARA-II, días 1.097 (RIC 2.630) 1.111 (RIC 1.874) 0,444

ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina; FIAT: fibrosis intersticial y atrofia tubular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina; mTOR: mammalian target of rapamycin; RIC: rango intercuartílico.
Entre paréntesis, se expresa la desviación estándar.

la causa de la nefropatía influían en la capacidad de los estu-
dios para demostrar beneficio del bloqueo del eje RAA30. En el
trasplante renal es difícil llevar a cabo estudios a largo plazo
y con gran número de pacientes que permitan corroborar el
beneficio a largo plazo de IECA y ARA-II.
El efecto de la dieta sosa sobre la TA está reconocido tanto
en población trasplantada como en la población general31. A
pesar de ello, un elevado número de pacientes con ERC pre-
senta una ingesta de sal por encima de las recomendaciones
de la OMS (por debajo de 5 g/día)32. Entre los trasplantados
renales, hasta un 87% presentan una excreción urinaria de
sodio que refleja una ingesta de sal por encima de 5 g. Ade-
más, la ingesta de sal se mantiene a lo largo del tiempo en cada
paciente y en la población global, a pesar de las recomendacio-
nes realizadas31,33,34. Todo ello refleja que, a pesar de su difi-
cultad, disponemos de una oportunidad para mejorar la evo-
lución de los receptores de trasplante renal intensificando las
medidas dietéticas sin requerir tratamientos farmacológicos.
El hallazgo principal de nuestro estudio es que la dieta
rica en sal limita el efecto antiproteinúrico de los IECA y
ARA-II en la población trasplantada renal, de forma similar
a lo anteriormente publicado en pacientes con ERC. En un
estudio prospectivo de 500 pacientes no diabéticos con ERC,
Vegter et al. demostraron que los pacientes en el tercil alto
del cociente urinario sodio/creatinina presentaron un menor
descenso de la proteinuria con ramipril (20%) que los pacien-
tes con menor ingesta de sal (25 y 31%) lo que llevó a un
mayor riesgo de desarrollar ERC estadio 517. En nuestra pobla-
ción de trasplantados renales el porcentaje de reducción en
la proteinuria del tercil superior del cociente sodio/creatinina
al inferior fue 16, 41 y 43%, respectivamente. La magnitud del
efecto antiproteinúrico de la dieta sosa se ha demostrado que
puede llegar a ser más eficaz, incluso, que el doble bloqueo del
sistema RAA o tan eficaz como el tratamiento diurético18,20.
Así, en un ensayo aleatorizado de 52 pacientes con nefropa-
tía no diabética la reducción de la proteinuria al añadir dieta
sosa al tratamiento con IECA fue significativamente mayor que
la reducción de proteinuria al añadir ARA-II al IECA (51 vs.
21%; p < 0,001)18. También en 34 pacientes con proteinuria sin
diabetes en los que el tratamiento con losartan disminuía la
proteinuria un 30%, la adición de hidroclorotiazida conseguía
una reducción del 56% y, al añadir dieta sosa, del 55%20 .
Por todo ello, parece recomendable insistir en que tam-
bién el paciente trasplantado siga una dieta baja en sal,
especialmente en los que presentan proteinuria que no ha
respondido, o solo lo ha hecho parcialmente, al bloqueo del
eje RAA. Dadas las diferencias entre el tercil superior de
consumo de sal y los terciles medio e inferior en nuestro
estudio, podemos recomendar al menos una disminución
moderada en la ingesta de sodio para mejorar la respuesta
550 ne f r o l o g i a 2 0 1 6;36(5):545–551
antiproteinúrica al tratamiento con IECA/ARA-II, sin que sea
precisa una restricción severa. Es previsible que, de forma
paralela a lo observado en población ERC no trasplantada,
una mayor reducción de la proteinuria contribuya a mejorar
la supervivencia del injerto renal.
No se conocen completamente los mecanismos fisiopato-
lógicos que contribuyen al efecto antiproteinúrico de asociar
la restricción de sal. En condiciones normales la ingesta de
sal se asocia con un aumento en el sodio sérico que activa el
centro de la sed y estimula la secreción de hormona antidiu-
rética. Todo ello conlleva un aumento del volumen circulante,
de la presión arterial y del filtrado glomerular, que disminuye
el estímulo activador de la renina, lo que hace menos efi-
caz el bloqueo del eje RAA para la hipertensión arterial y la
proteinuria. Si disminuye el sodio sérico, se reduce el volu-
men circulante y la presión arterial, se activa el eje RAA y
su bloqueo se vuelve más efectivo22. Por otro lado, el sodio
parece jugar un papel en el endotelio. Verhave et al. demos-
traron que la ingesta de sal aumenta la albuminuria de forma
independiente de la presión arterial35, un hecho que refleja el
dañ o específico endotelial. Nosotros tampoco encontramos
una relación entre los cambios en la presión arterial y la res-
puesta antiproteinúrica, un hallazgo previamente descrito por
algunos autores y que apunta a que la reducción en la pro-
teinuria inducida por la restricción de sal está influida tanto
por la presión intraglomerular como por la TA sistémica17.
Este daño endotelial podría estar mediado también por meca-
nismos inflamatorios: se ha observado incluso que la ingesta
elevada de sal se asocia tanto con mayor albuminuria como
con una PCR elevada en pacientes hipertensos22,36.
Al analizar los factores que se podrían relacionar con la res-
puesta antiproteinúrica, observamos que el uso de inhibidores
de mTOR se asocia a una mayor respuesta antiproteinúrica
con IECA/ARA-II, aunque este hallazgo no se confirmó en el
análisis multivariante. El uso de IECA/ARA-II se ha demos-
trado eficaz en la literatura para tratar e, incluso, prevenir
la proteinuria desarrollada tras la conversión desde antical-
cineurínicos a inhibidores de mTOR37. Se han descrito varios
mecanismos que contribuyen a la aparición de proteinuria
con los inhibidores de mTOR. La mayoría de la veces la pro-
teinuria aparece tras la conversión desde inhibidores de la
calcineurina, probablemente en relación con la suspensión
de su efecto vascoconstrictor38,39. Hay algunas hipótesis que
apuntan a un posible daño tubular y glomerular directo y
se han reportado casos de glomerulosclerosis segmentaria y
focal39,40. No se dispone de estudios específicos que demues-
tren una mayor respuesta antiproteinúrica con IECA/ARA-II
en pacientes tratados con inhibidores de mTOR. Para explicar
nuestro hallazgo, podemos especular con 2 potenciales meca-
nismos; 1) IECA y ARA-II reducen la presión capilar glomerular
que habría aumentado tras la retirada de los anticalcineurí-
nicos y el inicio del inhibidor de mTOR y 2) tanto IECA como
ARA-II revierten el daño mediado por angiotensina-II específi-
camente inducido por mTOR sobre la recaptación de albúmina
en el túbulo proximal40.
La principal limitación de nuestro estudio está derivada de
que es un estudio observacional en que los pacientes tienen
fármacos y dosis diferentes de IECA y ARA-II. Sin embargo,
sí refleja la práctica clínica habitual en que las dosis se ajus-
tan en función de la evolución de la TA, del potasio y de la
creatinina. No encontramos respuestas antiproteinúricas dis-
tintas normalizando a una dosis estándar de enalapril, lo que
puede explicarse porque la mayoría de los pacientes estaban
recibiendo 5 mg de enalapril y se mantuvo la misma dosis
durante todo el periodo de estudio (tabla 2). Como se comentó
anteriormente, la ausencia de relación entre los cambios de
TA y el efecto antiproteinúrico de la restricción de sal indica
que la dieta sosa ejerce su efecto antiproteinúrico adicional a
través de mecanismos parcialmente independientes del des-
censo de la TA y de la dosis de IECA/ARA-II utilizada. Una
segunda limitación es que es un estudio de un solo centro,
con un tamaño muestral limitado. A pesar de ello, la relación
significativa entre el cociente urinario de sodio/creatinina y la
respuesta antiproteinúrica apunta a que existe una asociación
entre ambas. Son necesarios estudios más grandes, multicén-
tricos y prospectivos para confirmar el papel de la ingesta de
sodio en la respuesta antiproteinúrica del bloqueo de eje RAA
en los trasplantados renales.
Para concluir, nuestro estudio señala que, en los trasplan-
tados renales con proteinuria tratados con IECA/ARA-II, una
ingesta elevada de sal se asocia con un menor descenso de
la proteinuria y, posiblemente, con una menor supervivencia
del injerto. Evitar una ingesta excesiva de sal es una medida
necesaria y efectiva que debe asociarse al bloqueo del eje RAA.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflictos de interés.
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artículo original
Med Int Méx 2015;31:389-394.

Rosaura Padilla-Anaya1,2
enfermedad renal crónica por Enrique Villarreal-Ríos1,3
Emma Rosa Vargas-Daza1
estadio secundaria a diabetes Lidia Martinez-González1
Liliana Galicia-Rodríguez1
Miguel Ángel Villatoro-Padilla4
reSUMen 1
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Ser-
antecedentes: la enfermedad renal crónica secundaria a diabetes es vicios de Salud Querétaro, Instituto Mexicano del
un problema de salud pública con serio problema de subregistro y Seguro Social.
diagnóstico en estadios tardíos. 2
Unidad de Medicina Familiar núm. 16, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Querétaro.
objetivo: determinar el tiempo de evolución de la diabetes y prevalencia Licenciatura en Medicina, División de Ciencias de
3

por estadio de la enfermedad renal crónica. la Salud, Universidad del Valle de México campus
Querétaro.
Material y método: estudio transversal, descriptivo, efectuado en 236
4
Jefatura de Prestaciones Médicas Querétaro, Insti-
tuto Mexicano del Seguro Social.
pacientes diabéticos tipo 2. Se incluyeron todos los pacientes con
más de cinco años de evolución de la diabetes tipo 2, el tamaño de la
muestra se calculó con la fórmula de promedios para población finita y
la selección fue aleatoria simple. Se estudiaron variables sociodemográ-
ficas y de salud, el estadio de la enfermedad renal crónica se determinó
mediante la ecuación de Cockcroft-Gault. El análisis estadístico incluyó
promedios, porcentajes e intervalos de confianza.

resultados: el tiempo promedio de evolución de la diabetes en el estadio

5 fue de 21.25 años (IC 95%; 18.65-23.76), 12% (IC 95%; 8.1-16.5)
de los pacientes se encontraban en estadio 5. El tiempo promedio de
evolución del estadio 1 al estadio 5 fue de 11.19 años.

Conclusión: el panorama del paciente diabético con enfermedad renal

crónica no es muy halagador, se distingue por tiempos de evolución
cortos entre los estadios y porcentaje de población alto en estadios 4 y 5.

Palabras clave: diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, evolución

clínica, estadio.

Chronic kidney disease by stage

secondary to diabetes Recibido: 27 de marzo 2015
Aceptado: 19 de mayo 2015

aBStraCt Correspondencia: Dr. Enrique Villarreal Ríos

Background: Chronic kidney disease secondary to diabetes is a public Av. 5 de Febrero y Av. Zaragoza
health problem; however, it indicates underreporting where the majority 76000 Querétaro, Querétaro, México
of the patients get diagnosed on lately stages. evr57@hotmail.com

objective: To determine the evolution time of diabetes and prevalence
for stages on chronic kidney disease.
Material and method: A cross-sectional and descriptive study was done
on 236 patients diabetic type 2. There were included all of them that
Este articulo debe citarse como
Padilla-Anaya R, Villarreal-Ríos E, Vargas-Daza ER,
Martinez-González L y col. Enfermedad renal crónica
por estadio secundaria a diabetes. Med Int Méx
2015;31:389-394.

389
 Medicina Interna de México Volumen 31, Núm. 4, julio-agosto, 2015

have more than 5 years of evolution on the diabetes type 2, the sample
was calculated with the averages formula for finite population and the
selection was simple random. Sociodemographic variables and health
variables were studied, the stage of chronic kidney disease were esti-
mated by the Cockcroft-Gault equation. The statistic analysis included
averages, percentages and confidence intervals.

results: The evolution time average of the DM2 from the patients on
stage 5 was of 21.25 years (CI 95%; 18.65-23.76). There were identi-
fied 12% (CI 95%; 8.1-16.5) of patients on stage 5. The evolution time
average from a stage 1 to 5 was 11.19 years.

Conclusion: The diabetic patient with chronic kidney disease is not

flattering; it is distinguished by short evolution times between the stages
and high population percentage on stages 4 and 5.

Key words: diabetes mellitus, chronic kidney disease, clinic evolution,

stages.

ANTECEDENTES glomerular; para ello usa las ecuaciones de pre-

La enfermedad renal crónica es un problema de
salud pública en todo el mundo, con incidencia
y prevalencia crecientes, pronóstico adverso y
alto costo.1 De acuerdo con los criterios de la
guía K/DOQI, se distingue como la existencia de
lesión renal con o sin descenso de la filtración
glomerular durante un periodo igual o superior
a tres meses.2,3
La diabetes tipo 2 es la primera causa de enfer-
medad renal crónica en el mundo; en México
es responsable de 55% de los casos.4 Esta en-
fermedad es comparable con un iceberg, en el
que se aprecia solamente una pequeña parte del
problema existente debido al subregistro carac-
terizado por diagnóstico en estadios tardíos.5
La Iniciativa para la Calidad de los Resultados de
la Insuficiencia Renal de la Fundación Nacional
del Riñón de Estados Unidos (US NKF-KDOQI)
clasifica la enfermedad renal crónica en cinco
etapas de acuerdo con la velocidad de filtración
dicción de Cockcroft-Gault o MDRD.6,7
De acuerdo con la historia natural de la enfer-
medad renal crónica secundaria a diabetes, en el
estadio 1 existe hipertrofia e hiperfunción renal
y en esta etapa se encuentra entre 30 y 40% de
los pacientes al momento del diagnóstico.8 El
estadio 2 se distingue por normoalbuminuria, la
transición a esta etapa ocurre tres a cinco años
después del diagnóstico y puede durar varios
años; alrededor de 50% de los pacientes con
diabetes tipo 2 permanece así toda su vida. El
estadio 3, caracterizado por nefropatía diabé-
tica incipiente con microalbuminuria, aparece
15 años después del diagnóstico. El estadio 4
se distingue por proteinuria y aumento de la
creatinina sérica. En el estadio 5 se observan las
manifestaciones del síndrome urémico.9,10
El riesgo de padecer enfermedad renal crónica
se incrementa con el tiempo de evolución de la
diabetes tipo 2 y con el descontrol metabólico
crónico; aunado a ello, en mayores de 40 años

390
Padilla-Anaya R y col. Enfermedad renal crónica por estadio
existe una pérdida progresiva de la velocidad de
filtración glomerular que corresponde a 1 mL
por año. Este deterioro progresivo se asocia con
reemplazo del tejido renal por tejido fibroso,
lo que implica glomeruroesclerosis progresiva,
nefroesclerosis y fibrosis túbulo-intersticial.11
La declinación de la función renal se asocia
directamente con la acumulación de complica-
ciones que ocasionan un pronóstico adverso. El
paciente puede experimentar progresión renal
durante la evolución silenciosa y la probabilidad
de que el paciente fallezca por complicaciones
cardiovasculares es mucho mayor que la progre-
sión a insuficiencia renal terminal.12,13
En las etapas 1, 2 y 3 la mayoría de los pacientes
no progresará a la fase terminal de enfermedad
renal crónica si se encuentran con glucosa
controlada; no obstante, en las etapas 4 y 5 el
pronóstico es adverso, de ahí la importancia de
adoptar medidas para mejorar la evolución a
través de la prevención, detección, evaluación
y tratamiento.14
En este contexto, el objetivo del artículo es de-
terminar el tiempo de evolución de la diabetes y
prevalencia por estadio de la enfermedad renal
crónica.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal, descriptivo, efectuado en
236 pacientes diabéticos tipo 2 pertenecientes a
tres unidades de Medicina Familiar del Instituto
Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Que-
rétaro, México, de enero a diciembre de 2011.
Se incluyeron todos los pacientes con más de
cinco años de evolución de diabetes tipo 2; se
excluyeron lo que tenían obesidad mórbida,
desnutrición, diabetes tipo 1, litiasis renal, poli-
quistosis renal, enfermedades autoinmunitarias,
infecciones recurrentes de las vías urinarias y
aquéllos en los que se diagnosticó hipertensión
arterial antes de diabetes.
El tamaño de la muestra (n=236) se calculó con la
fórmula de promedios para población finita, con
95% de confianza (Z=1.64), poder de la prueba
de 80% (Z=0.84) y tiempo promedio de evolución
de la diabetes en el estadio 3 de 15 años.
La técnica muestral fue bietápica; en la primera
se estratificó proporcionalmente por unidad
médica, en la segunda etapa se usó la técnica
aleatoria simple considerando marco muestral el
censo de pacientes con diabetes tipo 2 de 2011
de cada unidad médica. Cuando el sujeto de
estudio no cumplía los criterios de selección se
tomó el inmediato siguiente; se recabaron 236
expedientes electrónicos.
En el expediente electrónico se recabaron las
siguientes variables:
• Sociodemográficas (sexo, escolaridad,
edad).
• De salud (años de evolución de la dia-
betes mellitus, años de evolución de
hipertensión arterial, concentración de
glucosa e índice de masa corporal).
• Estadio de enfermedad renal crónica: el
diagnóstico se realizó en hombres y muje-
res usando la fórmula de Cockcroft-Gault:
(140 - edad) [(140 -
Hombres= * peso edad)* peso]
Mujeres= (* 0.85)
72 * creati- 72 * creati-
nina sérica nina sérica
El análisis estadístico incluyó promedios, por-
centajes e intervalos de confianza.
RESULTADOS
Predominó el sexo femenino con 53% (IC 95%;
47.0-59.8), el promedio de edad fue de 62.12
391
 Medicina Interna de México Volumen 31, Núm. 4, julio-agosto, 2015

años (IC 95%; 61.08-63.16) y la media de Cuadro 2. Tiempo promedio de evolución de la diabetes
mellitus tipo 2 por estadio en pacientes con enfermedad
glucosa fue de 167.25 mg/dL (IC 95%; 160.10-
renal crónica
174.40). El Cuadro 1 muestra el resto de las
características sociodemográficas y de salud. tiempo de evolución de la diabetes melli-
tus tipo 2 (años)
estadio Promedio Intervalo de confianza 95%
El tiempo de evolución de la diabetes mellitus 2
Inferior Superior
de los pacientes en estadio 5 fue de 21.25 años
(IC 95%; 18.65-23.76) y en los pacientes en es- Estadio 1 10.02 9.14 10.89
Estadio 2 12.29 10.84 13.75
tadio 1 fue de 10.02 años (IC 95%; 9.14-10.89).
Estadio 3 14.85 13.22 16.49
En el Cuadro 2 se muestra el resto del tiempo de
Estadio 4 16.57 14.73 18.41
evolución de la diabetes mellitus 2 por estadio Estadio 5 21.21 18.65 23.76
de enfermedad renal crónica.

La depuración promedio de creatinina en el Cuadro 3. Depuración de creatinina por estadio en pacientes

con enfermedad renal crónica
estadio 2 fue de 75.10 mL/min (IC 95%; 72.84-
77.35) y en el estadio 5 de 10.33 mL/min (IC depuración de creatinina (ml x minuto)
95%; 9.26-11.41). El resto de promedios de Promedio
estadio Intervalo de confianza 95%
depuración de creatinina de enfermedad renal Inferior Superior
crónica por estadio se muestra en el Cuadro 3.
Estadio 1 106.92 102.69 111.15
Estadio 2 75.10 72.84 77.35
El 13% (IC 95%; 8.5-16.9) de la población estaba Estadio 3 47.47 45.86 50.08
en estadio 4 y un porcentaje muy parecido (12%) Estadio 4 26.86 25.64 28.09
Estadio 5 10.33 9.26 11.41
Cuadro 1. Características sociodemográficas y de salud

en el estadio 5 (IC 95%; 8.1-16.5). El resto de

Intervalo de
confianza 95% los porcentajes de enfermedad renal crónica por
Característica Porcentaje Inferior Superior estadio se muestra en el Cuadro 4.
Sociodemográficas
Sexo El tiempo de evolución del estadio 1 al estadio
Masculino 47 40.2 53.0 5 fue de 11.19 años y del estadio 3 al 4, de 1.71
Femenino 53 47.0 59.8 años. En el Cuadro 5 se muestra el tiempo de
Escolaridad
evolución en años de un estadio a otro.
Analfabeta 9 5.3 12.5
Primaria 56 49.6 62.2
Secundaria 21 16.0 26.4 DISCUSIÓN
Bachillerato 9 5.3 12.5
Licenciatura 5 2.3 7.9 La enfermedad renal crónica es un problema
Intervalo de de salud pública que repercute en los sistemas
confianza 95%
Característica Promedios de salud de todo el mundo. En la actualidad su
Inferior Superior
Características de salud
estudio se ha enfocado preferentemente a la
Edad (años) 62.12 61.08 63.16 población sometida a tratamiento con diálisis
Evolución de la hi- 6.28 5.56 7.00 en sus diferentes modalidades que se ubica en
pertensión (años) el estadio 5; no obstante, es necesario el abor-
IMC (kg/m2) 27.95 27.35 28.47 daje integral de la enfermedad renal crónica en
Glucosa (mg/dL) 167.25 160.10 174.40
todos sus estadios para disponer de información

392
Padilla-Anaya R y col. Enfermedad renal crónica por estadio

Cuadro 4. Porcentaje de población por estadio en pacientes mujeres. No obstante, la edad fue similar a lo
con enfermedad renal crónica
referido en otros estudios.15
Población por estadio
Porcentaje Intervalo de confianza 95% Se ha descrito el descontrol metabólico del
estadio
Inferior Superior paciente diabético como factor de riesgo de
Estadio 1 26 20.2 31.4 enfermedad renal crónica y su progresión; por
Estadio 2 23 17.9 28.7 ello, cuando se identifican las cifras de glucosa
Estadio 3 26 20.2 31.4 sanguínea en la población estudiada se tornan
Estadio 4 13 8.5 16.9 preocupantes los resultados por dos razones: por
Estadio 5 12 8.1 16.5 el propio descontrol bioquímico que augura un
mal pronóstico y por tratarse de una población
Cuadro 5. Tiempo de evolución en años de un estadio a otro de pacientes diabéticos que están en vigilancia
en pacientes con enfermedad renal crónica permanente en un sistema de salud que se su-
pone asigna recursos económicos para alcanzar
estadios tiempo promedio de evolu-
ción (años)
éxitos clínicos.
De estadio 1 a estadio 2 2.27
De estadio 2 a estadio 3 2.56 Es preocupante el tiempo de evolución de la
De estadio 3 a estadio 4 1.71 diabetes encontrado en los pacientes con en-
De estadio 4 a estadio 5 4.65 fermedad renal crónica; los resultados reportan
De estadio 1 a estadio 3 4.83 que el tiempo transcurrido desde el diagnóstico
De estadio 1 a estadio 5 11.19
de la diabetes hasta el estadio 5 es de 21 años
De estadio 2 a estadio 4 4.27
De estadio 2 a estadio 5 8.92
que, comparados con los 25 años que refiere
De estadio 3 a estadio 5 6.36 la historia natural de la enfermedad, evidencia
una diferencia de tiempo no despreciable. Esto
se puede interpretar en varios sentidos: ausen-
acerca del padecimiento; de ahí la importancia cia de un diagnóstico temprano de la diabetes
de este estudio, en el que se analiza el tiempo de mellitus o de la enfermedad renal crónica, así
evolución de la diabetes y población por estadio como el cuestionamiento al manejo integral de
de la enfermedad renal crónica. la población, lo que se acentúa por tratarse de
una población cautiva de los servicios de salud
Haber utilizado para el diagnóstico del estadio que está en vigilancia constante.
de la enfermedad renal crónica la ecuación de
Cockcroft-Gault es un acierto del trabajo porque La depuración de creatinina reportada en el
éste es un índice aceptado en la práctica clínica límite inferior de los estadios 4 y 5 denota la
para evaluar la función renal. En este mismo importancia de utilizar la fórmula propuesta
sentido, se expresa la técnica muestral y el marco para establecer el diagnóstico de enfermedad
muestral usado, en este caso al evitar el sesgo renal crónica en la visita de control efectuada
de selección. por el paciente con el médico tratante y otorgar
el tratamiento y seguimiento adecuados.2,3
Contrario a lo reportado en la bibliografía, en
este estudio predominó el género femenino, lo El porcentaje de población en los estadios 1, 2 y 3
que puede explicarse por el comportamiento de coincide con lo publicado; sin embargo, las cifras
la población diabética usuaria de los servicios difieren cuando se aborda el estadio 5; esto puede
de salud caracterizada por el predominio de las sugerir que una mayor cantidad de pacientes en

393
 Medicina Interna de México
estadio 4 está pasando al estadio 5. La implicación
de este tránsito acelerado reside en el tratamiento
sustitutivo renal y se manifiesta en dos sentidos:
hacia el propio paciente, que ve afectada la calidad
de vida, y en el sistema de salud, que debe asignar
una mayor cantidad de recursos para la atención.
Este panorama pone de manifiesto la necesidad de
realizar acciones clínicas más enérgicas de control
que permitan retrasar la aparición del daño renal.
La historia natural de la enfermedad identifica cin-
co años como tiempo de evolución para pasar de
un estadio a otro; sin embargo, en este estudio, con
excepción del tránsito del estadio 4 al 5, en el resto
de los estadios la cantidad se reduce a dos años;
escenario preocupante porque necesariamente se
reduce el tiempo para alcanzar el estadio 5 con
todas las implicaciones que lo acompañan. De
acuerdo con estos resultados, pasar del estadio 1 al
5 requiere 11 años, cantidad muy por debajo de los
25 años reportados en la bibliografía. Nuevamente
este panorama refuerza la necesidad de realizar
acciones de detección y tratamiento oportunos en
cada uno de los estadios e incluso antes de ellos
con la finalidad de retrasar el daño renal, disminuir
la morbilidad y mortalidad y mejorar la calidad de
vida de los pacientes diabéticos.
CONCLUSIÓN
El panorama del paciente diabético con enfer-
medad renal crónica no es muy halagador, se
distingue por tiempos de evolución cortos entre
los estadios y porcentaje de población alto en
estadios 4 y 5.
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 http://www.revistanefrologia.com
originales © 2015 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

Hipertensión arterial maligna: una forma

de presentación de la nefropatía IgA
con mal pronóstico
Ángel M. Sevillano1, Jimena Cabrera2, Eduardo Gutiérrez1, Enrique Morales1,
Evangelina Mérida1, Ana Huerta3, Teresa Cavero1, Eduardo Hernández1, Juan A. Moreno4,
Manuel Praga1,5
1
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (España); 2 Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas. Facultad
de Medicina. UDELAR. Montevideo (Uruguay); 3 Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (España); 4
Laboratorio de Investigación Renal y Vascular. IIS-Fundación Jiménez Díaz. Madrid (España); 5 Departamento de Medicina. Universidad
Complutense de Madrid. Madrid (España)

Nefrologia 2015;35(1):42-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Oct.12735

RESUMEN Malignant hypertension: a type of IgA nephropathy manifestation

Introducción: La hipertensión arterial maligna (HTAM) es una ma-
nifestación clínica poco frecuente de la nefropatía IgA (NIgA). Su
prevalencia, patogenia y evolución son escasamente conocidas.
Material y métodos: Estudio retrospectivo que muestra las carac-
terísticas al diagnóstico y la evolución de 13 enfermos con NIgA
demostrada por biopsia e HTAM (NIgA-HTAM) diagnosticados en
nuestro centro. Resultados: La prevalencia de HTAM en nuestros
pacientes con NIgA fue del 7 % (13/186). La edad media de los
enfermos fue de 37 ± 12 años. El 84 % eran varones. La presión ar-
terial media al debut del cuadro fue de 219 ± 32/132 ± 18 mmHg.
Todos presentaban insuficiencia renal, con una creatinina sérica
(Crs) media de 4,73 ± 3,12 mg/dl. Ningún enfermo presentaba
datos clínicos de anemia hemolítica microangiopática. El daño
histológico fue moderado, existiendo datos de microangiopatía
trombótica en cuatro pacientes. Todos los enfermos se trataron
con bloqueantes del sistema renina-angiotensina y dos recibieron
esteroides. Pese a ello, la función renal se deterioró progresiva-
mente en todos los casos. Al final del seguimiento un enfermo
había muerto, diez estaban en diálisis y los dos restantes presen-
taban una insuficiencia renal crónica estadio 3b. La probabilidad
de supervivencia renal fue del 69 % y del 35 % a los 3 y 6 años de
seguimiento. Seis enfermos recibieron un trasplante renal: la NIgA
recidivó en cuatro de ellos y uno presentó un nuevo episodio de
HTAM asociado a síndrome HELLP. Conclusiones: La HTAM es una
forma de presentación de la NIgA con un pronóstico renal muy
desfavorable y para la que no disponemos de tratamientos efica-
ces en la actualidad.
with poor prognosis
ABSTRACT
Introduction: Malignant hypertension (MHT) is an uncommon clini-
cal manifestation of IgA Nephropathy (IgAN). Its prevalence, patho-
genesis and evolution are not well known. Material and methods:
We performed a descriptive and retrospective study to report the
clinical characteristics and evolution of thirteen patients diagnosed
as having IgA nephropathy by renal biopsy in our hospital who de-
veloped MHT (IgAN-MHT). Results: The prevalence of MHT in our
IgAN patients was 7% (13/186). The mean age was 37±12 years and
84% were males. Mean systolic/diastolic blood pressure at presen-
tation were 219±32/132±18mmHg, respectively. Renal function im-
pairment was detected at admission in all the patients, with a mean
serum creatinine of 4.73±3.12mg/dL. No patient showed analytical
data that suggested thrombotic microangiopathy. Renal biopsies
showed mild chronicity lesions and only four patients presented
features of thrombotic microangiopathy. All patients were treated
with renin-angiotensin-aldosterone blockers and two received ste-
roids. They all showed a progressive loss of renal function. At the
end of follow up one patient had died, ten were on chronic dialysis
and two presented chronic kidney disease stage 3b. Renal survival
was 69% and 35% at 3 and 6 years, respectively. Six patients re-
ceived a kidney transplant: IgAN relapsed in four patients. One of
them presented a new episode of MHT associated with a HELLP
syndrome. Conclusions: Malignant hypertension is a form of IgAN
clinical presentation having a remarkably worse renal outcome and
without specific effective treatment.

Palabras clave: Hipertensión arterial maligna. Nefropatía IgA. Keywords: Malignant hypertension. IgA nephropathy. Kidney
Trasplante renal. trasplantation.

INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Ángel M. Sevillano
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. La nefropatía IgA (NIgA) es la glomerulopatía primaria más
Avda. de Córdoba, S/N. 28041, Madrid, España. frecuente, siendo la hematuria (macro o microscópica) y la
sevillano.am@gmail.com proteinuria las manifestaciones clínicas más habituales en su
42
Ángel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronóstico
presentación1. Sin embargo, otras expresiones menos frecuen-
tes (atípicas) pueden ocurrir en esta enfermedad. Una de ellas es
la hipertensión arterial maligna (HTAM)2. La asociación entre
NIgA e HTAM (NIgA-HTAM) fue descrita por primera vez en
el año 1973 y desde entonces se han publicado múltiples casos
de manera aislada o en series, sumando un total de 179 pacien-
tes4-16. La patogenia de esta complicación es desconocida y la
información disponible acerca de su pronóstico a largo plazo, y
de la eficacia de las posibles medidas terapéuticas, muy escasa.
En este estudio hemos revisado todos los pacientes diagnosti-
cados de NIgA en nuestro centro, identificando a aquellos que
presentaron una HTAM. Sus características clínicas, hallazgos
anatomopatológicos, tratamientos recibidos, evolución clínica
y evolución postrasplante renal fueron recogidos y analizados
para el presente trabajo. Realizamos además una revisión bi-
bliográfica sobre la asociación NIgA-HTAM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Se revisaron todos los pacientes diagnosticados de NIgA (pri-
marias y secundarias) en nuestro centro entre los años 1975
y 2013, incluyendo en el estudio a aquellos que presentaron
HTAM en cualquier momento de su evolución.
Definiciones
El diagnóstico de NIgA se basó en el hallazgo en una biopsia
renal de depósitos mesangiales predominantes de IgA en las
técnicas de inmunofluorescencia. La presencia de una pre-
sión arterial (TA) superior a 140/85 se consideró hipertensión
arterial (HTA). Se realizó el diagnóstico de HTAM en los pa-
cientes que presentaron una TA sistólica/diastólica superior
a 180/120 mmHg y que en el fondo de ojo tenían una reti-
nopatía hipertensiva grado III o III/IV de la clasificación de
Keith-Wagener-Barker. El estudio de fondo de ojo se realizó
inicialmente por un nefrólogo y fue confirmado posterior-
mente por un oftalmólogo.
El período de seguimiento se definió como el intervalo esta-
blecido entre la realización de la biopsia renal y la última vi-
sita a consultas, la pérdida del seguimiento o el desarrollo de
una insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). La IRCT se
definió por una tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe)
inferior a 15 ml/min/1,73 m2 o la necesidad de un trasplante
renal o diálisis crónica. La TFGe se calculó mediante la ecua-
ción Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4).
Recolección de datos
Revisamos las historias clínicas de los enfermos selecciona-
dos y recogimos los siguientes parámetros (tanto en el perío-
Nefrologia 2015;35(1):42-9
originales
do basal como durante el seguimiento): TA, creatinina sérica
(Crs), TFGe, proteinuria y sedimento de orina, así como la
evolución del injerto renal en aquellos pacientes de nuestra
cohorte que fueron trasplantados tras llegar a la IRCT. Se re-
gistraron todos los tratamientos recibidos por los pacientes
durante el seguimiento.
Se revisaron para el presente estudio las biopsias renales de
los pacientes incluidos. Las muestras de los más antiguos es-
taban deterioradas. Para una correcta evaluación de estas se
realizaron nuevos cortes a los bloques fijados en parafina y
se volvieron a teñir. Se recogieron las siguientes característi-
cas histológicas: número de glomérulos esclerosados (de ma-
nera global o segmentaria); grado de proliferación mesangial,
atrofia tubular y fibrosis intersticial; aparición de datos de mi-
croangiopatía trombótica (trombos hialinos en la microcircu-
lación; alteración endotelial con tumefacción y disminución
de la luz capilar). El grado de afectación mesangial, tubular
e intersticial y la presencia de nefroangioesclerosis se graduó
entre 0 y +++ (ausente, leve, moderado y severo). Los ha-
llazgos histológicos también fueron recogidos y expresados
según la clasificación de Oxford.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas con distribución normal se expre-
saron como media ± desviación estándar, mientras que aque-
llas con distribución no normal se expresaron como mediana
(rango). Las variables categóricas se expresan como porcen-
tajes. La supervivencia renal se definió como el tiempo trans-
currido entre el diagnóstico y el ingreso a diálisis o trasplante.
El análisis de supervivencia se realizó utilizando el método de
Kaplan-Meier. Un valor de P inferior a 0,05 (p < 0,005) fue
considerado como estadísticamente significativo. El análisis
estadístico se realizó mediante el programa SPSS (versión 17
para Windows).
RESULTADOS
Pacientes
Del total de 186 pacientes diagnosticados de NIgA en el pe-
ríodo 1975-2013, identificamos 13 con HTAM. Esto supone
un 7 % sobre el total de enfermos con NIgA. En la figura 1
se refleja la distribución temporal (año de diagnóstico) de los
13. Siete de ellos se diagnosticaron en la década comprendida
entre 1984 y 1994, y los otros seis posteriormente.
Las características epidemiológicas y los antecedentes per-
sonales más relevantes de los enfermos están recogidos en
la tabla 1. Ninguno había sido diagnosticado previamente de
NIgA ni había sido estudiado por sospecha de enfermedad
renal, aunque cuatro referían brotes previos de hematuria
macroscópica. La edad media en el momento de la biopsia
43
 Ángel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronóstico
originales

Número de pacientes

Figura 1. Año del diagnóstico de los pacientes con nefropatía IgA e hipertensión arterial maligna.

Tabla 1. Características al diagnóstico renal fue de 37 ± 12 (21-63) años. Once enfermos (84 %)
eran varones. Cinco (38 %) presentaban una serología po-
N 13
sitiva para virus de la hepatitis C (VHC), tres de los cuales
Edad (años) 37 ± 12 (21-63) eran cirróticos. Uno de los enfermos presentaba co-infección
Sexo (varón/mujer) 11/2 por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otro
HTA antes del episodio de HTAM 11 (84 %) por VIH y por el virus de la hepatitis B (VHB). Ninguno es-
Diabetes mellitus 2 (15 %)
taba en tratamiento para el VHC. Los dos enfermos con VIH
recibían terapia antirretroviral de gran actividad. Un paciente
VHC + 5 (38 %)
consumía cocaína de manera ocasional.
VHB + 1 (7 %)
VIH + 2 (15 %)
Episodios previos de hematuria Manifestaciones clínicas y analíticas al ingreso
4 (31 %)
macroscópica (episodio de hipertensión arterial maligna)
TA al debut de la HTAM TAS 219 ± 32 (190-280)
(mmHg) TAD 132 ± 18 (120-170) Como muestra la tabla 1, la TA media sistólica/diastólica du-
I 0 rante el cuadro de HTAM fue de 219 ± 32/132 ± 18 mmHg.
Todos los casos presentaban insuficiencia renal al ingreso: Crs
Grado de retinopatía II 0
4,3 (2,05-8,75) y TFGe 16,42 (8,12-34,66) ml/min/1,73 m2.
hipertensiva III 9 (69 %) En todos los pacientes se detectó proteinuria no nefrótica:
IV 4 (31 %) 1,74 g/día (0,85-3,37 g/día) y hematuria. La hematuria fue
Crs inicial (mg/dl) 4,3 (2,05-8,75) macroscópica en dos casos (15 %) y microscópica en los res-
TFGe inicial (ml/min/1,73 m2) 16,42 (8,12-34,66) tantes. Ningún enfermo presentó datos analíticos sugerentes
Proteinuria inicial (g/día) 1,74 (0,85-3,37) de microangiopatía trombótica: anemia con trombopenia,
Hematuria macroscópica asociada
aumento de la LDH o presencia de esquistocitos en frotis de
sangre periférica.
2 (15 %)
a HTAM
Crs: creatinina sérica; HTA: hipertensión arterial;
HTAM: hipertensión arterial maligna; TA: tensión arterial; Biopsia renal
TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica;
TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado según la ecuación La tabla 2 resume los principales hallazgos histológicos y
MDRD; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis
la tabla 3 su clasificación de acuerdo con la clasificación de
C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Oxford. En diez pacientes (77 %) se realizó biopsia renal pre-
44 Nefrologia 2015;35(1):42-9
Ángel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronóstico
Tabla 2. Características histológicas de la población
en la biopsia renal
N 13
Enfermos con esclerosis glomerular 11 (84 %)
Porcentaje de glomérulos esclerosados 34 ± 30 %
0 0
+ 7 (54 %)
Proliferación mesangial
++ 6 (46 %)
+++ 0 renal sustitutiva durante el ingreso inicial por presentar un fra-
Proliferación extracapilar 0 (0 %)
0 2 (15 %)
+ 5 (38 %)
Daño crónico tubular-intersticial ++ 5 (38 %)
+++ 1 (7 %)
Signos de microangiopatía trombótica 4 (31 %)
0 2 (15 %)
+ 4 (31 %)
Grado de nefroangioesclerosis
++ 4 (31 %)
+++ 3 (23 %)
coz en el primer mes desde el ingreso por HTAM. En los tres
restantes, la biopsia se efectuó a los 14 ± 8 (6-22) meses. La
proliferación mesangial leve fue el hallazgo histológico más
frecuentemente observado. Se encontraron datos de glomeru-
loesclerosis (segmentaria o global) en once de los enfermos
(84 %). El porcentaje medio de glomérulos esclerosados fue
del 34 ± 30 %. Se observó daño intersticial crónico en once
pacientes, cuyo grado fue principalmente leve-moderado. Por
definición, todos los casos presentaban depósitos mesangiales
predominantes de IgA en la inmunofluorescencia. En un pa-
ciente había también depósitos de IgM y en cuatro de C3. Se
encontraron datos de microangiopatía trombótica en cuatro de
los pacientes (31 %). Ninguno presentó proliferación extraca-
pilar. Solo dos pacientes no tenían datos de nefroangioescle-
rosis en la biopsia renal. El grado de nefroangioesclerosis de
los restantes se recoge en la tabla 2.
Tratamiento y evolución a largo plazo
Tras el diagnóstico de HTAM, se inició tratamiento con
bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(BSRAA) en todos los casos. Cuando fue necesario, se aso-
ciaron otros fármacos hipotensores al tratamiento. En todos
los casos se logró un adecuado control tensional y los tras-
tornos visuales asociados a la retinopatía hipertensiva fueron
desapareciendo paulatinamente. Los BSRAA se mantuvieron
durante toda la evolución posterior. Dos pacientes recibieron
un curso de esteroides orales tras el diagnóstico de NIgA.
Como se muestra en la tabla 4, el tiempo de seguimiento me-
dio fue de 75 ± 85 (1-252) meses. Tras el adecuado control
Nefrologia 2015;35(1):42-9
originales
de la TA, la función renal de los pacientes no dependientes de
diálisis experimentó cierta mejoría. No obstante, desde el sexto
mes tras el control tensional los enfermos volvieron a presentar
un progresivo deterioro de la función renal, que se mantuvo
durante el resto del seguimiento en todos ellos (figura 2). Al
final del seguimiento un paciente había fallecido como conse-
cuencia de un ictus isquémico, diez habían requerido inicio de
hemodiálisis (HD) (77 %) y los otros dos permanecían en se-
guimiento (15 %). El tiempo medio para el inicio de la HD fue
57 ± 73 (1-252) meses. Cuatro pacientes empezaron la terapia
caso renal grave que no llegó a mejorar pese a las medidas esta-
blecidas. Los dos enfermos que permanecieron en seguimiento
presentaron una insuficiencia renal crónica (IRC) con Crs de
2,66 y 2,44 mg/dl, una TFGe de 31,04 y 30,82 ml/min/1,73 m 2
y una proteinuria de 1,09 g/día y 0,18 g/día, respectivamente.
La probabilidad de supervivencia renal en la población del es-
tudio fue del 69% y del 35% a los 3 y 6 años de seguimiento,
respectivamente (figura 3).
Trasplante renal
Seis de los enfermos que alcanzaron la IRCT recibieron un
trasplante renal tras 19 ± 18 (5-54) meses en HD. Al final del
seguimiento (137 ± 88 meses) el 50% de los pacientes habían
Tabla 3. Hallazgos histológicos según la clasificación
de Oxford
Variable Número de pacientes
M0 10 (77 %)
M
M1 3 (23 %)
S0 2 (15 %)
S
S1 11 (84 %)
E0 13 (100 %)
E
E1 0
T0 2 (15 %)
T T1 9 (69 %)
T2 2 (15 %)
E: proliferación endocapilar; E0: ausencia de proliferación
endocapilar; E1: presencia de proliferación endocapilar;
M: hipercelularidad mesangial; M0: hipercelularidad mesangial
en menos del 50 % de los glomérulos; M1: hipercelularidad
mesangial en más del 50 % de los glomérulos;
S: glomeruloesclerosis segmentaria; S0: ausencia de cualquier
grado de esclerosis del ovillo glomerular; S1: presencia de
cualquier grado de esclerosis del ovillo glomerular, salvo
esclerosis completa, o presencia de adhesiones; T: atrofia
tubular/fibrosis intersticial; T0: 0-25 % del porcentaje del área
cortical presenta atrofia tubular o fibrosis intersticial; T1: 25-
50 % del porcentaje del área cortical presenta atrofia tubular o
fibrosis intersticial; T2: > 50 % del porcentaje del área cortical
presenta atrofia tubular o fibrosis intersticial.
45
 Ángel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronóstico
originales

3,5

2,5

1,5

0,5

Control TA Mes 6 Mes 12 Mes 24

Tiempo de seguimiento

Crs (mg/dl)

Figura 2. Evolución de la función renal y proteinuria de los pacientes sin entrada inmediata en diálisis.
Crs: creatinina sérica; TA: tensión arterial.

retornado a HD por pérdida de la función del injerto. Los tres combinados con datos de nefropatía crónica del injerto
que no regresaron a diálisis presentaban una Crs de 1,50 (NCI). A pesar de que los tres enfermos que retornaron a
(1,22-1,65) mg/dl, una TFGe de 57,29 (47,17-67,10) HD tenían recidiva de la NIgA, la causa de la pérdida del
ml/min/1,73 m2 y una proteinuria de 0,70 (0,60-2,03) g/día. injerto en todos los pacientes fue atribuida a la NCI.
Cinco pacientes fueron biopsiados por la aparición de
deterioro de la función renal o proteinuria. En cuatro de ellos Una paciente presentó un episodio de microangiopatía
se observaron datos compatibles con recidiva de la NIgA trombótica con criterios de HELLP (anemia hemolítica
microangiopática, trombopenia y elevación de transami-
nasas) durante un embarazo. Asociado a él, se detectó de
nuevo una HTAM, con cifras muy elevadas de TA y retino-
Tabla 4. Tratamiento y evolución patía hipertensiva grado III. La finalización del embarazo
mediante cesárea resolvió el cuadro y la paciente desde
N 13
entonces ha presentado una TA controlada y una función
Período de seguimiento (meses) 75 ± 85 (1-252) renal estable.
Tratamiento con bloqueo SRAA 13 (100 %)
Tratamiento inmunosupresor (esteroides) 2 (15 %)
IRC 2 (15 %) DISCUSIÓN
Resultados finales IRCT (HD) 10 (77 %)
Exitus 1 (7 %) La HTAM es, junto con el síndrome nefrótico y el fracaso
renal agudo, una de las formas atípicas de presentación de la
Tiempo hasta inicio de HD (meses) 57 ± 73 (1-252) NIgA1. Estas formas de presentación, aunque menos frecuen-
HD tras debut del cuadro 4 (31 %) tes, son importantes, ya que pueden dificultar el diagnóstico
Trasplante renal 6 (46 %) de la NIgA y su aparición condiciona la evolución y el trata-
miento del trastorno2.
HD: hemodiálisis; IRC: insuficiencia renal crónica;
IRCT: insuficiencia renal crónica terminal; SRAA: sistema renina-
angiotensina-aldosterona. A pesar de la literatura sobre NIgA-HTAM4-16, existe muy
escasa información acerca del pronóstico a largo plazo y de la
46 Nefrologia 2015;35(1):42-9
Ángel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronóstico
Supervivencia renal
Mes 0 Mes 6 Año 1
Tiempo de seguimiento
Figura 3. Supervivencia renal de nuestra población.
efectividad del control de la TA u otros tipos de tratamientos
en esta clase de enfermos.
La prevalencia de HTAM en la NIgA varía según el área geo-
gráfica. En Europa se sitúa en torno al 7-15 %7-9 y en Asia en
torno al 1,2 %4. No obstante, en los países asiáticos la NIgA
se define como una de las causas de HTAM secundaria más
frecuente10. En nuestra serie, la HTAM representó un 7 % de
los casos de NIgA (13 de 186). Es posible, por otra parte,
que la prevalencia pueda ser mayor, teniendo en cuenta que
en no pocos casos de HTAM no se realiza biopsia renal, bien
por la gravedad de la HTA o de la IRC o por asumir que se trata
de casos de HTA esencial malignizada. Por ello, la presencia de
hematuria, proteinuria significativa y una IgA sérica elevada en
un paciente con HTAM deben hacer sospechar que se trata
de una NIgA con esta presentación clínica. Asimismo, la au-
sencia del perfil clínico característico de las HTA esencia-
les (ausencia de antecedentes familiares, edad < 30-40 años,
ausencia de factores asociados como obesidad o tabaquismo)
debe también orientar hacia causas secundarias de HTAM,
incluida la NIgA4,5,9.
En el pasado se postulaba que los pacientes con NIgA que
presentaban brotes de HTAM eran enfermos con una IRC
avanzada o terminal, y que la misma insuficiencia renal podía
justificar la aparición de HTAM por mal control de volumen
y otros factores asociados a la IRC8,9. No obstante, estudios
realizados a posteriori, en los que se demostraba mediante
biopsia renal que más de la mitad de los pacientes con HTAM
y NIgA presentaban a nivel histológico lesiones solo modera-
das sin muchos datos de cronicidad, rebaten esta hipótesis11.
Los hallazgos histológicos de nuestra serie son acordes con
los publicados en los estudios más modernos, mostrando un
Nefrologia 2015;35(1):42-9
originales
Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6
grado de esclerosis glomerular y de fibrosis intersticial
tan solo leve-moderada (tabla 2). Otro dato interesante
es que solo cuatro de nuestros enfermos tenían datos de
microangiopatía trombótica en la biopsia, al contrario de
lo observado en la serie francesa, en la que todos aquellos
con HTAM presentaban este hallazgo histológico 7.
La patogenia de la NIgA-HTAM es completamente descono-
cida. Un estudio mostró una mayor prevalencia de anticuerpos
contra las células endoteliales en pacientes con NIgA-HTAM
que en aquellos con NIgA sin HTAM o casos de HTAM
esencial11. No obstante, no se han publicado más estudios
al respecto y no disponemos de información acerca de las
causas de aparición de tales anticuerpos antiendotelio en los
pacientes con NIgA-HTAM. También se ha descrito que cier-
tas mutaciones en los genes que regulan la liberación de la
cromogranina son más frecuentes en pacientes con HTAM-
NIgA que en los grupos control6. Una hipótesis atractiva se-
ría la implicación de una disregulación del sistema del com-
plemento, particularmente de la vía alterna, en la patogenia
de estos casos. La activación anómala del complemento en
prácticamente todos los tipos de microangiopatía trombótica17
y la importancia que anomalías de este sistema parecen tener
en la patogenia de la NIgA y en la gravedad de su expresión
clínica18-21 hacen plausible esta posibilidad.
Un dato que se ha de resaltar de nuestro estudio es el mal pro-
nóstico renal de los pacientes con NIgA-HTAM. A pesar de
existir una mejoría inicial tras el control tensional (figura 2), de
los trece pacientes incluidos, el 77 % acabó en diálisis y hasta
el 31% iniciaron técnicas de depuración renal inmediatamente
tras el brote de HTAM. Los dos enfermos que no iniciaron
diálisis acabaron el seguimiento con IRC avanzada (TFGe de
47
 Ángel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronóstico
originales
30,03 ± 0,15 ml/min/1,73 m2). Las curvas de Kaplan-Meier
mostraron una supervivencia renal del 69 % y del 35 % a los
3 y 6 años, respectivamente. Esta mala evolución de la enfer-
medad ya había sido descrita en publicaciones previas. Así, en
la experiencia de dos grupos la probabilidad de llegar a HD de
dos cohortes de enfermos con NIgA-HTAM fue del 60 % y el
80 % a los 14 y 55 meses, respectivamente7,9. Esta superviven-
cia renal fue significativamente inferior a la observada en los
grupos control, enfermos con NIgA sin HTAM.
Es importante también recalcar que la HTAM asociada a
NIgA conlleva un significativo peor pronóstico que la de los
pacientes con HTA esencial malignizada, que constituye el
grupo más frecuente de HTAM. En un estudio previo de nues-
tro grupo acerca del pronóstico a largo plazo de una cohorte
de 197 pacientes con HTA esencial malignizada, un 75 % pre-
sentó una mejoría o estabilización de la función renal basal
y la supervivencia renal fue del 85 % y el 72 % a los 5 y
10 años, respectivamente22. Un 63 % de los casos presentaba
insuficiencia renal al ingreso y la creatinina media inicial era
2,49 ± 2,9 mg/dl (0,6-24,9). A pesar de estos datos de mal
pronóstico, el control de la TA con un tratamiento antihiper-
tensivo intensivo, que incluyó BSRAA de manera priorita-
ria, permitió una evolución favorable en la mayoría de los
pacientes22. Por el contrario, los pacientes con NIgA-HTAM
del presente estudio mostraron una evolución uniformemente
desfavorable a pesar de un buen control de la TA y el empleo
de BSRAA en todos los casos. Dos de ellos recibieron ade-
más esteroides, pero sin observarse ningún efecto favorable.
La tasa de mortalidad en las personas con diagnóstico de HTAM
era muy elevada hasta las últimas décadas del pasado siglo. Tras
la introducción del bloqueo del SRAA, dicha mortalidad ha dis-
minuido de manera significativa22,23. En nuestra serie de casos
destaca que, pese a la mala supervivencia renal y que muchos
pacientes fueron diagnosticados de HTAM en la década de los
ochenta, solo un enfermo falleció en el seguimiento.
No existen tratamientos que hayan demostrado efectividad en
la NIgA-HTAM para prevenir la progresión del daño renal.
El tratamiento antihipertensivo es, lógicamente, obligado en
pacientes con HTAM y parece razonable que los BSRAA for-
men parte central de la terapia, extrapolando los resultados de
otros estudios22,24. Pero no hay evidencia de que este control
de la TA logre frenar la progresión del daño renal, como nues-
tros casos ilustran y al contrario de lo que ocurre en otros tipos
de HTAM. Por otra parte, la posible implicación de una acti-
vación anómala del complemento en casos de NIgA-HTAM
podría suscitar el uso de eculizumab, bloqueante del C5 que
ha demostrado una gran eficacia en el síndrome hemolítico-
urémico atípico y en otras diversas microangiopatías25, en el
tratamiento de este trastorno. Hasta ahora solo se ha descrito
en un caso la eficacia del eculizumab en el tratamiento de
una NIgA agresiva con proliferación extracapilar26. Aunque el
paciente estaba hipertenso, no consta que presentara HTAM.
Se necesita una mayor experiencia y conocimiento en la pa-
48
togenia del trastorno para recomendar el eculizumab en el
tratamiento de esta entidad.
Cinco de nuestros pacientes presentaban infección por VHC,
tres de ellos con datos de cirrosis. Uno de los enfermos era
VIH positivo y otro VHB y VIH positivo. La aparición de
NIgA se ha descrito en pacientes tanto VIH como VHC posi-
tivos, sin quedar clara la patogenia de su asociación27-30. Tam-
bién es conocida la asociación entre HTAM y enfermedad
VIH, que es especialmente frecuente en enfermos que sufren
una glomerulopatía, sobre todo NIgA31. No obstante, en las
grandes series de HTAM-NIgA esta asociación con VHC,
VHB y VIH no ha sido descrita.
Nuestra serie de casos es la única publicada en la literatura en
la que se realiza el seguimiento de los pacientes que tras llegar
a HD fueron trasplantados. De los seis trasplantados, la NIgA
reapareció en un 66 %. La recidiva de la NIgA en el paciente
trasplantado renal aparece en aproximadamente un 33 % de los
casos, variando esta prevalencia en función de la serie entre un
9 % y un 61 %32. A pesar de que todos los pacientes trasplanta-
dos estaban en tratamiento con inhibidores de la calcineurina,
fármacos que tienen entre sus efectos adversos causar HTA y
en ocasiones microangiopatía trombótica, solo una enferma
presentó un nuevo cuadro de HTAM, en el seno de una mi-
croangiopatía trombótica tipo HELLP en el embarazo. El es-
tricto control de la TA que se da en los pacientes trasplantados,
gracias al estrecho seguimiento al que son sometidos en con-
sulta, puede justificar la no aparición de recidivas de la HTAM.
Como conclusiones, la HTAM es una forma de presentación
de la NIgA no excepcional (7 % de los casos en nuestra expe-
riencia), acompañada de deterioro agudo de la función renal
en todos los casos y con un pronóstico renal muy desfavo-
rable. Por el contrario, la mortalidad fue escasa, con solo un
fallecimiento en el seguimiento. Hemos de sospechar la exis-
tencia de una NIgA en un paciente con HTAM cuando este
presente hematuria (micro o macroscópica), proteinuria o su
perfil clínico sea diferente al habitual en una HTA esencial
malignizada. La patogenia de esta complicación es descono-
cida y no disponemos de tratamientos específicos, aparte del
obligado tratamiento intensivo de la HTA. Son necesarios es-
tudios para dilucidar las vías patogénicas y así abrir nuevas
posibilidades terapéuticas.
Agradecimientos
Este estudio fue financiado parcialmente con ayudas del Fondo de In-
vestigaciones Sanitarias (10/02668 y 10/02581), de la Asociación para
la Investigación y estudio de las Enfermedades Renales (AITER), REDin-
REN (RD012/0021), programa FIS (Programa Miguel Servet: CP10/00479,
PI13/00802 y PI14/00883) y Sociedad Española de Nefrología a Juan An-
tonio Moreno. Dar también las gracias por la colaboración al grupo de
Investigación Complemento-Comunidad de Madrid (S2010/BMD-2316).
Nefrologia 2015;35(1):42-9
Ángel M. Sevillano et al. HTAM en la NIgA. Un factor de mal pronóstico
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés po-
tenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
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ARTÍCULO ORIGINAL

Malformaciones renales y del tracto urinario con daño

renal en Pediatría

Renal and urinary tract malformations with renal damage in

pediatrics

MSc. María del Carmen Saura Hernández, MSc. Elsa Brito Machado,
Dra. Dilayda Duménigo Lugo, MSc. Isandra Viera Pérez, MSc. Guillermo
Ramón González Ojeda

Hospital Pediátrico Universitario “José Luis Miranda”. Villa Clara, Cuba.

RESUMEN

Introducción: las malformaciones renales y/o de vías urinarias constituyen una

causa frecuente de enfermedad renal crónica en la edad pediátrica a nivel mundial.
Objetivo: describir la afectación del funcionamiento renal que tenían estos pacientes,
según la edad, al diagnóstico de las malformaciones renales y de vías urinarias.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en Villa Clara, con
pacientes con diagnóstico de malformaciones renales y de vías urinarias en el período
comprendido desde enero de 2012 a diciembre de 2013.
Resultados: se diagnosticaron 40 pacientes en etapa prenatal, de ellos 75 % eran
del sexo masculino, 85 después del nacimiento y de ellos 38 posterior al año de vida,
el 60 % eran niñas; 125 unidades renales tenían reflujo, de los cuales el 60 %
correspondía al izquierdo. Se apreció un predominio de las malformaciones en el riñón
izquierdo, con 57 pacientes (45,6 %), pero 28 de los enfermos con daño renal tenían
afectación bilateral.
Conclusiones: el reflujo vesicoureteral, fundamentalmente el izquierdo, fue la
malformación más diagnosticada; predominó el diagnóstico posnatal, y aunque de
manera general no hubo diferencia en cuanto al sexo, fue más frecuente el masculino
en los pacientes con diagnóstico prenatal, y el femenino en los que se realizó el
diagnóstico tras el nacimiento. El riñón izquierdo se afectó con mayor frecuencia, pero
el daño renal fue más frecuente cuando la afectación fue bilateral.

Palabras clave: malformaciones renales, daño renal.

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ABSTRACT

Introduction: renal and/or urinary pathway malformations are the frequent cause of
chronic renal disease at pediatric ages worldwide.
Objective: to describe the alteration of the renal functioning in these patients, by
age, at the time of diagnosis of renal and urinary pathway malformations.
Methods: a cross-sectional descriptive study of patients diagnosed with renal and
urinary duct malformations was made in Villa Clara province from January 2012
through December 2013.
Results: forty patients were diagnosed at prenatal phase, 75 % of them were males;
85 were diagnosed after birth and 38 of them after one year of age, 60 % were girls.
One hundred and twenty five renal units had reflux and 60 % of them located on the
left kidney. It was observed that left kidney malformations prevailed, with 57 patients
(45.6 %), but in 28 of patients, the renal damage was bilateral.
Conclusions: vesicoureteral reflux, mainly on the left one, was the most diagnosed
malformation; postnatal diagnosis predominated and although there was no difference
in terms of sex, males prevailed in patients with prenatal diagnosis and females were
the most diagnosed after birth. The left kidney was more frequently affected, but the
renal damage was detected more often in bilateral condition.

Keywords: renal malformations, renal damage.

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones renales y de vías urinarias constituyen la causa más frecuente de

la enfermedad renal crónica en niños menores de 5 años. En el mundo se incrementa
el número de casos nuevos; en países de América latina se reporta una tasa de
incidencia que varía entre 2,8 y 15,8 por millón de población. Cuba no escapa a este
fenómeno, donde se reporta que entre 15 y 30 % de las hidronefrosis detectadas
antes del nacimiento mediante ultrasonido materno fetal son secundarias a un reflujo
vesicoureteral (RVU).1-4

La asociación entre hidronefrosis prenatal y RVU es particularmente importante, por la

relación entre reflujo y daño renal congénito (DRC), o por el desarrollo posterior de
cicatrices renales.5 Entre 10 y 25 % de los niños que padecen insuficiencia renal
crónica que entran en los programas de diálisis y trasplante, padecen la llamada
nefropatía por reflujo o nefropatía cicatricial.6 Ante el hallazgo de agenesia renal
unilateral (ARU), riñones ectópicos (RE), en herradura (RH) o malrotados (RMR), se
debe considerar la presencia de daño renal con estas malformaciones.4 El objetivo del
estudio es describir la afectación del funcionamiento renal que tenían los pacientes
estudiados, según la edad, al diagnóstico de las malformaciones renales y de vías
urinarias.

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MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en el Hospital Pediátrico

Universitario “José Luis Miranda” de Santa Clara, en el período comprendido desde
enero de 2012 hasta diciembre de 2013. Previo consentimiento informado, y por
criterios, se seleccionó la muestra no probabilística de carácter intencional, la cual
quedó constituida por 125 enfermos con diagnóstico de malformaciones renales y de
las vías urinarias, atendidos en consultas de Nefrología y Urología del mencionado
hospital durante el período del estudio.

Se confeccionó un instrumento para la recogida de los datos necesarios, entre ellos, la

edad al diagnóstico, el sexo, el tipo de malformación, el daño renal en el momento del
diagnóstico y las manifestaciones clínicas iniciales, entre otros.

La información obtenida fue procesada a través de una base de datos utilizando el

programa Statistical Packed for Social Science (SPSS), versión 15.0 para Windows. Se
utilizaron técnicas de estadística descriptiva, como frecuencias absolutas (número de
casos) y relativas (porcentajes), prueba de independencia, utilizando la distribución
de X2). Se escogió un intervalo de confianza del 95 %. Se confeccionaron tablas y
figuras para exponer los resultados.

RESULTADOS

Al analizar la edad del diagnóstico en relación con el sexo (tabla 1), se destaca, que si
bien es cierto que de forma general, no existieron diferencias, vale la pena señalar
que en los 40 pacientes diagnosticados en etapa prenatal, el 75 % (30 niños)
corresponden al sexo masculino; y en los enfermos diagnosticados después del
nacimiento, predominó el sexo femenino (51 pacientes). Se diagnosticaron
85 pacientes luego del nacimiento, y de ellos, 38 posterior al año de vida.

En este estudio se analizó la afectación de cada unidad renal por separado (Fig. 1), y
se apreció un predominio, de forma importante, del riñón izquierdo, con 57 pacientes
(45,6 %), 48 pacientes tuvieron afectación renal bilateral (38,4 %) y solo en el 16 %
de la muestra (20 pacientes) correspondió al riñón derecho.

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En la tabla 2 se muestra el diagnóstico definitivo de cada unidad renal. El RVU fue la

malformación que más afectó a los pacientes, ya que 125 unidades renales tenían
reflujo, de los cuales el 60 % correspondía al izquierdo. El compromiso pielouretral
afectó a 18 unidades, sin diferencias entre ellos, pero la atrofia renal, predominó, de
forma relevante, en el riñón derecho. Se apreció que 12 pacientes (9,6 %) tenían más
de una malformación, y la asociación más frecuente fue el RVU (generalmente de alto
grado), con atrofia del contralateral, sin poder determinar la causa de la atrofia en la
totalidad de estos pacientes.

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En la figura 2 se observa que aunque el riñón izquierdo fue afectado por mayor
cantidad de malformaciones, el daño renal al diagnóstico fue más frecuente en
pacientes con afectación bilateral, asociación que fue estadísticamente significativa
(X2= 8,11886834; p= 0,017).

DISCUSIÓN

Las enfermedades renales son de naturaleza variada, pueden estar determinadas

genéticamente, estar favorecidas por factores ambientales, y en no escasas
ocasiones, pueden obedecer a trastornos del desarrollo embrionario o fetal que
resultan en las diferentes malformaciones renales y de vías urinarias. Algunas de
estas alteraciones no se manifiestan clínicamente, o lo hacen en etapas posteriores de
la vida; sin embargo, otras, como el RVU generalmente se asocia a infecciones del
tracto urinario desde los primeros meses de edad, y pueden existir alteraciones desde
la realización del ultrasonido materno fetal.

El diagnóstico precoz de las malformaciones renales hace posible que se puedan

realizar acciones preventivas, encaminadas a prevenir, fundamentalmente, las
infecciones, y disminuir el daño renal crónico. Para ello, resulta necesaria la detección
de anomalías del tracto urinario antes del nacimiento, mediante el ultrasonido
materno fetal, que, por primera vez en 1970, logró este tipo de diagnóstico, lo que
marcó una nueva etapa en la Urología y Nefrología pediátricas.7

No siempre se logran detectar prenatalmente estas alteraciones renales. Álvarez,8 en

su estudio, reporta un ligero predominio en pacientes con diagnóstico posnatal (52,1
%). En la investigación desarrollada por Dave S9 se evidenció que el diagnóstico se
estableció fundamentalmente en el período posnatal. Resultados similares obtuvieron
Baker y otros,10 sin embargo, otros autores11-13 consideran que en aproximadamente
el 60 % de los pacientes se logra realizar el diagnóstico antes del nacimiento. Estos
resultados denotan la diversidad en la edad del diagnóstico.

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Resulta bien aceptado el hecho de que las malformaciones renales se diagnostican

con mayor frecuencia durante el primer año de vida en los niños. Se considera, según
algunos autores,14-16 que las uropatías obstructivas constituyen entidades más
frecuentes en los niños menores de un año de edad que en las niñas, de los cuales, el
25 % puede llegar a necesitar tratamiento sustitutivo renal a mediano y largo plazo,
según la etiología de esta.

Para entender las malformaciones renales es preciso comprender el proceso de la

nefrogénesis. En los humanos resulta extremadamente importante una correcta
interacción entre la yema ureteral y el blastema metanéfrico, determinado, en gran
medida, por señales recíprocas. Numerosos estudios hablan de la importancia de la
posición de la yema ureteral en el conducto mesonéfrico para un normal desarrollo del
riñón y el tracto urinario.17,18

Mackie y Stephens19 examinaron lactantes posmortem afectados de duplicidad renal,

y hallaron que la posición del orificio ureteral se correlacionaba con la morfología
renal, de tal modo, que resultaba un riñón displásico en caso de posición del orificio
lateral al trígono o en la uretra. Por otro lado, Murer20 apunta que la interacción entre
la yema ureteral y el blastema metanéfrico es necesaria para el crecimiento y
diferenciación del riñón definitivo. Estudios recientes consideran que las anomalías
congénitas del riñón y del tracto urinario, son un grupo genéticamente heterogéneo
de desórdenes determinados por mutaciones en los genes involucrados en la
embriogénesis renal.21

En distintos informes se ha documentado que las pielectasias se localizan con mayor

frecuencia de forma unilateral. Álvarez y otros,8 en su estudio, reportaron que la
dilatación unilateral fue superior a la bilateral con una relación de 2:1. En otros
trabajos estos datos difieren, y es mayor la frecuencia de dilatación bilateral que la
unilateral.22,23 El hallazgo de mayor afectación del riñón izquierdo con pielectasia
concuerda con similares resultados reportados por otros autores,24,25 con relaciones
de 2:1.

Piepsz A y otros,12 al estudiar pacientes con diagnóstico prenatal de hidronefrosis,

reportaron que 73,4 % correspondió al RVU, de los cuales, el 12,5 % tenía
presentación bilateral.

Muchos autores han demostrado una mayor afectación unilateral, fundamentalmente

en estudios realizados en pacientes con pielectasias, como se observó en este, con
franco predominio del riñón izquierdo, hallazgo que concuerda con otros informes.26

Las malformaciones del riñón y de las vías urinarias son la causa más frecuente de
enfermedad renal crónica en la infancia. Este fenómeno es multifactorial, pues se
debe tanto a la reducción prenatal del número de nefronas en algunos casos, como a
la formación secundaria de cicatrices renales, generalmente secundarias a episodios
de pielonefritis aguda.27 Se considera, según varios informes, que la nefropatía
cicatrizal se desarrolla después de una infección urinaria alta en 25-60 % de los
enfermos.28

La capacidad del parénquima renal para hipertrofiarse y compensar la ausencia del

tejido renal contralateral, es muy elevada en la edad pediátrica. Por ello, es conocido
que la agenesia o la ausencia funcional de un riñón, se acompaña de una hipertrofia
del riñón contralateral, que deviene, generalmente, un filtrado glomerular normal.
García Nieto estudió 179 pacientes portadores de malformaciones renales y de vías
urinarias, en los cuales el reflujo vesicoureteral, ocupó casi el 50 % de la muestra,
con predominio de la afectación unilateral. Se reportó que cuando el filtrado
glomerular estuvo alterado, los enfermos tenían afectación del parénquima renal; sin

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 Revista Cubana de Pediatría. 2015;87(1):40-49

embargo, un número importante de los pacientes con filtrado glomerular normal,

tenían lesión funcional renal, que se determinó, utilizando otros marcadores, menos
habituales, de función renal.29

Durante muchos años se ha considerado que la precocidad del diagnóstico de la

malformación y de las complicaciones que pueden aparecer, incide, de forma directa,
sobre la salud renal. En los últimos años se reportan otros factores que no se pueden
modificar, incluso, en pacientes con malformaciones muy complejas o que desarrollen
complicaciones, y el propio tratamiento puede implicar un peor pronóstico a largo
plazo (nos referimos, fundamentalmente, al número de neuronas).

En este caso, en que el proceso de la embriogénesis renal se afectó por diferentes

mecanismos, algunos, no bien conocidos, el niño o niña nace con alteraciones
estructurales, correspondientes a diferentes grados de displasia y/o hipoplasia renal.
En adición, estos desórdenes predisponen a que se presenten otras injurias renales, y
con ello, mayor daño renal. En no pocas ocasiones es necesario la realización de una
nefrectomía, lo que implica una reducción mayor de la masa nefronal, la cual, ya, de
hecho, se encontraba disminuida, con la aparición de la hiperfiltración glomerular que
desencadena los mecanismos de esclerosis glomerular y la evolución de la
enfermedad renal crónica.30

Por otro lado, evidencias de humanos afectados sugieren que tanto el RVU como la
nefropatía cicatrizal, parecen resultar de una anomalía en la posición de la yema
ureteral a lo largo del conducto mesonéfrico. Las experiencias en ratones demuestran
que cuando hay alteraciones en los genes que regulan la posición de la yema uretral,
se ponen de manifiesto el RVU y la nefropatía cicatrizal al nacimiento.31,32

Lo cierto es que la nefroprevención primaria debe comenzar desde la vida

intrauterina, y no se limita a la detección de anomalías renales y de vías urinarias
mediante el ultrasonido materno fetal. Se extiende a evitar sustancias con reconocido
efecto teratogénico, las infecciones maternas, así como todos los factores de riesgo
para el bajo peso y la prematuridad. Se recomienda el uso del ácido fólico en todas
las mujeres en edad fértil, con el propósito de disminuir los defectos del cierre del
tubo neural, responsable, en muchas ocasiones, de la vejiga neurogénica. Es
importante controlar todos los factores perinatales que pueden incidir en el
empeoramiento de la función renal, y continuar con el cumplimiento de las medidas
para la nefroprevención secundaria.33

Se puede concluir que el reflujo vesicoureteral, fundamentalmente el izquierdo, fue la

malformación más diagnosticada. Predominó el diagnóstico posnatal, y aunque, de
manera general, no hubo diferencia en cuanto al sexo, fue más frecuente el masculino
en los pacientes con diagnóstico prenatal, y el femenino en los que se realizó el
diagnóstico tras el nacimiento. El riñón izquierdo se afectó con mayor frecuencia, pero
el daño renal fue más frecuente cuando la afectación fue bilateral.

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Recibido: 30 de junio de 2014.

Aprobado: 21 de julio de 2014.

María del Carmen Saura Hernández. Hospital Pediátrico Universitario “José Luis
Miranda”. Avenida 26 de julio y calle 1ra. Santa Clara. Villa Clara, Cuba.
Correo electrónico: guillermogo@hped.vcl.sld.cu

49
http://scielo.sld.cu
 ARTÍCULO ORIGINAL
O R I G I N A L AR T I C L E
Desarrollo de insuficiencia renal crónica posterior a
nefrectomía radical. Factores de riesgo
Chronic Renal Failure after Radical Nephrectomy. Risk Factors
Agustín González, Daniel Arribas, Mauricio Daruich, Fernado Santomil
Hospital Privado de Comunidad, Servicio de Urología, Mar del Plata, Argentina.
Objetivos: Monitorear la función renal en el seguimiento de pacientes
sometidos a nefrectomía radical e identificar factores de riesgo
preoperatorios para el desarrollo de insuficiencia renal crónica (IRC).
Material y métodos: Estudio retrospectivo, analítico, de corte transversal.
Evaluación de pacientes sometidos a nefrectomía radical por patología
tumoral, con función renal preoperatoria normal y seguimiento mayor al
año en el Hospital Privado de Comunidad, durante el período comprendido
entre enero de 2006 y diciembre de 2011. Los datos se obtuvieron del
análisis de las historias clínicas. Se determinó la prevalencia de IRC
en el seguimiento y el tiempo hasta la aparición de la misma. Análisis
de factores de riesgo prequirúrgicos para su desarrollo. Evaluación de
datos con test de Mann-Whitney y curvas de Kaplan-Meier con prueba
de logaritmo de rango. Análisis multivariado con modelo de riesgo
proporcional de Cox.
Resultados: Ingresaron al estudio 100 pacientes con un seguimiento
promedio de 44 meses (50% varones). Media de edad de 65 años en mujeres
y de 59 en varones. El 27% presentaba hipertensión arterial (HTA) y el 7%
diabetes (DBT). Creatinina preoperatoria promedio de 0,87 mg/dl (rango
0,43-1,27), tasa de filtrado glomerular (TFG) de 85 ml/min por 1,73 m2 (rango
61-173). Todos los pacientes presentaban una TFG preoperatoria mayor a 60.
En el seguimiento, 48 pacientes (48%) desarrollaron IRC. Ninguno requirió
hemodiálisis. En el estudio univariado de factores de riesgo asociados con
desarrollo de IRC, edad (p≤0,0001), TFG (p≤0,0001) y antecedente de DBT
(p=0,117), presentaron una p<0,15 e ingresaron al estudio multivariado. El
análisis multivariado evidenció que la edad (p=0,001) y la TFG preoperatoria
(p≤0,0001) constituyen factores de riesgo para el desarrollo de IRC en el
posoperatorio de nefrectomía radical.
Conclusiones: La prevalencia de desarrollo de IRC posterior a
nefrectomía radical es elevada. Pacientes con edad avanzada y baja
TFG preoperatoria se asocian con desarrollo de IRC en el posoperatorio
de una nefrectomía radical.
PALABRAS CLAVE: Nefrectomía radical, insuficiencia renal crónica,
factores de riesgo.
Recibido en julio de 2015 - Aceptado en julio de 2015
Conflictos de interés: ninguno
Correspondencia
Email: gonzalezagustin21@gmail.com
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 80 (3) 2015
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 80 (3) 2015 (121-125)
ISSN 0327-3326
Objectives: Monitor kidney function in patients undergoing radical
nephrectomy, and identify preoperative risk factors for the development of
chronic kidney disease (CKD).
Material and methods: A retrospective, analytical cross-sectional study
was conducted. Patients undergoing radical nephrectomy for tumor
pathology, with normal kidney function preoperatively, and a follow up
longer than a year at the Hospital Privado de Comunidad in a period from
January 2006 to December 2011. Data was obtained from the analysis
of clinical records. CKD prevalence at follow-up and time until the
appearance of it was determined. In addition, pre-operative risk factors
for its development were analyzed. Data was analyzed according to Mann-
Whitney and curve comparison of Kaplan-Meier log-rank test. Multivariate
analysis with proportional hazard model Cox.
Results: 100 patients completed the study with a mean follow up
of 44 months. (50% were males). The median age was 65 years in
women and 59 in men. 27% had arterial hypertension (AHT) and 7%
diabetes (DBT). Preoperative creatinine averaged was 0.87 mg/dl
(rank 0.43-1.27), glomerular filtration rate (GFR) was 85 mL/min per
1.73 m2 (rank 61-173). All patients had preoperative creatinine
clearance greater than 60. At follow-up, 48 patients (48%) developed
CKD. No patient required hemodialysis. In the univariate analysis of
risk factors associated with the development of CKD, age (p≤0.0001),
GFR (p≤0.0001) and history of DBT (p=0.117) had p>0.15 and they
entered into the multivariate analysis. Multivariate analysis showed
that age (p=0.001) and preoperative GFR (p≤0.0001) are risk factors for
developing CKD postoperative after radical nephrectomy.
Conclusions: The development of CKD posterior to radical nephrectomy is
high. Patients with advanced age and low preoperative GFR are associated
with development of CKD in the postoperative from radical nephrectomy.
KEY WORDS: Radical nephrectomy, chronic renal failure, risk factors.
Received on July 2015 - Accepted on July 2015
Conflicts of interest: none
121
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal crónica (IRC) constituye un factor
importante de morbimortalidad. La tasa de mortalidad
anual es del 16% en pacientes bajo terapia de reemplazo
renal y existe una asociación independiente y escalonada
entre el descenso de la filtración glomerular y el
aumento de ingreso hospitalario y muertes por eventos
cardiovasculares1,2.
La National Kidney Foundation en su guía práctica define
a la IRC como a una filtración glomerular menor a
60 ml/min por 1,73 m2 o por la presencia de marcadores
de lesión renal (albuminuria o estudios por imágenes con
resultados fuera de los parámetros normales) durante 3
meses o más2.
La función renal en pacientes sometidos a una
nefrectomía radical sufre un descenso significativo en los
primeros 3 años del posoperatorio3. Más de un tercio de
los pacientes que presentan función renal preoperatoria
normal desarrollarán IRC3.
La medición de la creatinina en el suero es un
reflejo inadecuado de la función renal. El cálculo del
filtrado glomerular y la estratificación por estadíos de
insuficiencia renal constituye el mejor parámetro clínico
para determinar la morbilidad y mortalidad en pacientes
sometidos a una cirugía renal4.
Las ecuaciones empleadas en la actualidad para medir la
tasa de filtración glomerular (TFG) son varias, siendo
las más utilizadas la Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) y la Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI).
El objetivo de este trabajo fue monitorear la función renal
en el seguimiento de pacientes sometidos a nefrectomía
radical e identificar factores de riesgo preoperatorios
para el desarrollo de IRC.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, analítico, de corte
transversal, en el que se evaluó a pacientes sometidos a
nefrectomía radical por patología tumoral, con función
renal preoperatoria normal y seguimiento mayor al
año en el Hospital Privado de Comunidad, durante el
período comprendido entre enero de 2006 y diciembre
de 2011.
122
Los datos se obtuvieron del análisis de las historias
clínicas y se evaluaron los siguientes factores: edad de
los pacientes, sexo, antecedentes clínicos tales como
hipertensión arterial (HTA) y diabetes (DBT),
creatinina, TFG y estadío de función renal (EFR)
prequirúrgico, tipo de cirugía (abierta o laparoscópica),
tiempoquirúrgico,complicacionesintray posoperatorias,
estadío tumoral, EFR posoperatorio y tiempo hasta el
desarrollo de IRC. Cabe destacar que los pacientes en
el posoperatorio fueron controlados por los Servicios de
Urología y Nefrología del hospital.
La función renal se evaluó mediante el cálculo del
filtrado glomerular utilizando la fórmula de CKD-EPI,
que se estima en base al valor de creatininemia, edad,
raza y sexo del paciente. Se estratificó la función renal
en cinco estadíos (1-5), de acuerdo con la definición de
la National Kidney Foundation (Tabla 1), definiéndose
como insuficiencia renal a un EFR de 3 (clearance de
creatinina menor a 60 ml/min por 1,73 m2) o mayor.
E Descripción FG* Acción
Lesión renal con Diagnóstico y tratamiento de
1 FG normal ≥90 condiciones coexistentes. Disminuir
o elevada riesgo cariovascular
Lesión renal con
2 leve descenso 60-89 Estimar progresión
de FG
Descenso Evaluación y tratamiento de
3 moderado 30-59 complicaciones. Considerar la
de FG derivación al nefrólogo o internista
Descenso Derivar al Nefrología. Considerar
4 15-29
grave de FG la terapia de reemplazo renal
Reemplazo renal (si existe
5 Falla renal <15
síndrome urémico)
Referencias: E, Estadío; FG*, filtrado glomerular (ml/min por 1,73 m 2); IRC, insuficiencia
renal crónica.
Tabla 1. Clasificación de IRC según National Kidney
Foundation practice guidelines.
Se determinó la prevalencia de IRC en el seguimiento y
el tiempo hasta la aparición de la misma. Se analizaron
factores de riesgo prequirúrgicos para el desarrollo de IRC.
Se excluyó a aquellos pacientes en quienes se realizó
nefrectomía por causa no tumoral, que presentaran un
EFR previo a la cirugía de 3 o mayor, que tuvieran un
breve tiempo de seguimiento (menor a un año) y datos
insuficientes.
El análisis estadístico se efectuó mediante el software p<0,15 e ingresaron al modelo de estudio multivariado
StatsDirect. Las variables interválicas con distribución (Tabla 2).
normal se describieron con media y desvío estándar, y
las de distribución anormal con medianas y cuartiles. Sin IRC Con IRC p
Las variables categoriales se describieron mediante Edad* 54 años (14-78) 67 años (49-79) p≤0,0001
frecuencias. Para la evaluación de factores de riesgo, TFG preoperatoria* 95,5 (64-173) 73 (60-105) p≤0,0001
se utilizó el test de Mann-Whitney para las variables
Sexo** HR=1,33 (0,75-2,36) p=0,289
no paramétricas y comparación de curvas de Kaplan-
Meier con prueba de logaritmo de rango en las DBT** HR=0,49 (0,14-1,72) p=0,117
variables dicotómicas. HTA** HR=0,75 (0,38-1,49) p=0,367
Referencias: * test de Mann-Whitney; ** logaritmo de rango comparando curvas de Kaplan-
Se llevó a cabo el análisis multivariado con modelo de Meier; DBT, diabetes; HR, hazard ratio; HTA, hipertensión arterial; IRC, insuficiencia renal
crónica; TFG, tasa de filtrado glomerular.
riesgo proporcional de Cox, realizando introducción
paso a paso de variables estadísticamente significativas Tabla 2. Análisis univariado de factores de riesgo
que en el bivariado presentaron una p<0,15. Se preoperatorio para desarrollo de IRC.
determinó una significación estadística con una p<0,05.

RESULTADOS El análisis multivariado evidenció que tanto la edad

Ingresaron en el estudio 100 pacientes (50% varones),
en quienes se realizó un seguimiento promedio de 44
meses. La media de edad fue de 65 años en mujeres y de
59 en varones. Con respecto a los antecedentes clínicos,
el 27% presentaba HTA y el 7% DBT. La creatinina
preoperatoria fue en promedio de 0,87 mg/dl (rango
0,43-1,27) y la TFG de 85 ml/min por 1,73 m2 (rango
61-173). Todos los pacientes presentaban clearance
de creatinina preoperatorio mayor a 60 ml/min por
1,73 m2, el 36% de los cuales correspondía a un EFR
de 1 de IRC (≥90 ml/min por 1,73 m2) y el 64% a
un estadío 2 (rango 60-89 ml/min por 1,73 m2). Se
realizaron 52 nefrectomías derechas y 48 izquierdas. La
técnica fue abierta en 47 pacientes y en 53 pacientes fue
laparoscópica. El tiempo quirúrgico promedio fue de 200
minutos (rango 90-360), siendo de 187 minutos para
cirugía abierta y de 210 para laparoscópica (p=0,06).
En la evolución, 48 pacientes (48%) desarrollaron
IRC, el 84% de los cuales presentaron un EFR de 3 y
el 16% restante un estadío 4. Ningún paciente requirió
hemodiálisis. El tiempo hasta la aparición de la IRC fue
en promedio de 14,6 meses (rango 3-51). Relacionado
con la vía de abordaje, de los 48 pacientes con desarrollo
de IRC, 22 correspondieron a un abordaje abierto y 26
laparoscópico (p=0,12).
Al realizar el estudio univariado de factores de riesgo
asociados al desarrollo de IRC, se observó que la
edad (p≤0,0001), la TFG preoperatoria (p≤0,0001)
y antecedente de DBT (p=0,117) presentaron una
(p=0,001) y la TFG preoperatoria (p≤0,0001)
constituyen factores de riesgo para el desarrollo de IRC
en el posoperatorio de nefrectomía radical. El sexo y
los antecedentes de HTA y DBT no se asociaron con
desarrollo de IRC (Tabla 3).
n=100 pacientes/48 eventos HR (IC 95%) p
Edad* 1,055 (1,021-1,090) p=0,001
DBT 2,048 (0,761-5.509) p=0,15
TFG preoperatoria 0,948 (0,921-0,972) p≤0,0001
Referencias: * test de Mann-Whitney; DBT, diabetes; HR, hazard ratio; IC, intervalo de
confianza; IRC, insuficiencia renal crónica; TFG, tasa de filtrado glomerular.
Tabla 3. Análisis multivariado de factores de riesgo para
desarrollo de IRC.
DISCUSIÓN
La función renal en pacientes sometidos a nefrectomía
radical sufre un descenso significativo en los primeros 3
años de posoperatorio3.
La medición de la creatinina en el suero es un reflejo
inadecuado de la función renal4. A partir del estudio
NHANES-III (ftird National Health and Nutrition
Examination Survey) se recomendó informar los valores
de creatinina asociados con el cálculo de la TFG5. En
el presente trabajo se empleó como herramienta para el
cálculo de la función renal la ecuación de CKD-EPI, que
determina una TFG mayor que la de MDRD, con un

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 80 (3) 2015 123

7% menos de pacientes categorizados con estadío IRC
de III o mayor6,7.
Se ha demostrado que la pérdida de nefronas es un factor
independiente para el desarrollo de IRC posoperatorio.
Lucas y colaboradores comunicaron un 60% de
pacientes con desarrollo de IRC en el posoperatorio
de nefrectomía radical por tumores menores de 4 cm,
con un promedio de seguimiento de 45 meses8. Estos
hallazgos ya habían sido presentados en un estudio de
cohorte prospectivo, donde se evaluó a 662 pacientes
con función renal preoperatoria normal sometidos a
cirugía por tumor renal, y se observó desarrollo de IRC
a los 3 años de posoperatorio, en un 20% de pacientes
con nefrectomía parcial y un 65% con nefrectomía
radical, con 4 veces más riesgo de desarrollar una IRC en
pacientes sometidos a esta última9. Es por ello que en el
año 2009 la American Urological Association (AUA) en
su guía clínica sugiere que la nefrectomía parcial debería
constituir el estándar en pacientes con tumores T1a y
una opción viable para los T1b10.
Los resultados obtenidos en el presente trabajo son
comparables a la bibliografía evaluada. En este estudio
se observó un 48% de pacientes que desarrollan una
IRC (EFR de 3 o mayor) en un tiempo promedio de
seguimiento de 44 meses, condescenso de la TFG dentro
de los 3 primeros años del posoperatorio (Gráfico 1).
90
80 85
70
66
60 64
50
40
30
20
10
0
TFG prequirúrgico TFG 1° año TFG 2° año
Referencias: TGF, tasa de filtrado glomerular.
Gráfico 1. Tasa de filtrado glomerular promedio
(ml/min/1,73m2).
124
La edad, función renal basal, el valor de creatinina
preoperatorio y antecedentes personales como HTA,
DBT, tabaquismo y/o índice de masa corporal han
sido propuestos como factores predictores de IRC en el
posoperatorio, además del tipo de cirugía11. Malcolm y
colaboradores compararon en su estudio la prevalencia
y los factores de riesgo de desarrollar IRC, proteinuria
y acidosis metabólica en pacientes sometidos a
nefrectomía radical y parcial con seguimiento a 6 años,
concluyendo que la edad mayor de 60 años, DBT,
HTA y tabaquismo están asociados con un descenso
de la TFG después de la cirugía12.
Nuestros resultados muestran significación estadística,
como factor de riesgo para desarrollo de IRC en el
posoperatorio, a la edad y la TFG preoperatoria. No así
los antecedentes de HTA y DBT, aunque esta última
podría explicarse por el escaso número de pacientes
con dicho antecedente. En nuestra serie, factores
como tabaquismo e índice de masa corporal no fueron
considerados por falta de datos.
Somos conscientes de las limitaciones de nuestro trabajo,
como el carácter retrospectivo, la falta de inclusión de
algunos factores de riesgo —quizá relevantes—, como
son el índice de masa corporal y el tabaquismo, y la
pérdida de seguimiento de algunos pacientes.
CONCLUSIÓN
La prevalencia de desarrollo de IRC en el seguimiento de
pacientes posterior a nefrectomías radicales es elevada.
Pacientes con edad avanzada y valores bajos de TFG
preoperatorios se asocian con desarrollo de IRC en el
61
posoperatorio de una nefrectomía radical.
BIBLIOGRAFÍA
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TFG 3° año
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 80 (3) 2015 125

Rev Chil Pediatr. 2015;86(2):92-96

www.elsevier.es/RCHP

ARTÍCULO ORIGINAL

Microalbuminuria en pacientes pediátricos

con diagnóstico de síndrome hemolítico urémico

María Paz Cubillos C.1,*, Paulina Salas del C.2, Pedro Zambrano O.2,3

1. Becaria de Pediatría, Universidad de Chile, Campus Sur, Santiago de Chile, Chile

2. Unidad de Nefrología Pediátrica, Hospital de niños Exequiel González Cortés, Santiago de Chile, Chile
3. 8QLGDG GH 1HIURORJtD 3HGLiWULFD, 'LYLVLyQ GH 3HGLDWUtD, 3RQWLÀFLD 8QLYHUVLGDG &DWyOLFD GH &KLOH, 6DQWLDJR GH &KLOH, &KLOH

Recibido el 16 de octubre de 2013, aceptado el 13 de enero de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen

Índice Introducción: El síndrome hemolítico urémico (SHU) se caracteriza por la presencia de anemia
microalbuminuria/ hemolítica microangiopática, trombocitopenia y afectación renal aguda. Es la principal causa
creatininuria; de falla renal aguda en niños menores de 3 años. Un número variable de pacientes evoluciona
síndrome hemolítico FRQ DIHFWDFLyQ UHQDO D ODUJR SOD]R FRQ SURWHLQXULD, KLSHUWHQVLyQ DUWHULDO H LQVXÀFLHQFLD UHQDO
urémico; crónica. Objetivo: Evaluar la afectación renal mediante el índice microalbuminuria/creatininu-
LQVXÀFLHQFLD UHQDO ria en pacientes pediátricos con diagnóstico de SHU. Pacientes y Método: Estudio descriptivo
aguda; de cohorte concurrente que analizó la presencia de microalbuminuria en pacientes diagnostica-
diálisis peritoneal dos de SHU entre enero de 2001 y marzo de 2012, que evolucionaron sin hipertensión y con
función renal normal (clearance mayor de 90 ml/min medido por fórmula de Schwartz). Se
HYDOXDURQ IDFWRUHV GHPRJUiÀFRV (HGDG, VH[R), SUHVHQWDFLyQ FOtQLFD HQ HO PRPHQWR GHO GLDJQyV-
tico, uso de antibióticos previo al ingreso y requerimiento de terapia de reemplazo renal. Re-
sultados: Se estudiaron 24 pacientes, el 54% varones; la edad promedio en el momento del
diagnóstico fue de 2 años; un 45% requirió diálisis peritoneal; un 33% evolucionó con microalbu-
minuria persistente; cuatro pacientes recibieron tratamiento antiproteinúrico con buena res-
puesta. El promedio de seguimiento fue de 6 años (rango: 6 meses a 11 años); todos los pacien-
tes durante el seguimiento evolucionaron con creatinina plasmática normal. Conclusiones: En
nuestro grupo, el porcentaje de microalbuminuria persistente en pacientes con diagnóstico
previo de SHU fue similiar a lo descrito en la literatura; el tratamiento con antiproteinúricos
podría retrasar el daño renal, pero es necesario realizar estudios prospectivos multicéntricos.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

*Autor para correspondencia:

Correo electrónico: mpaz.cubillos@gmail.com (M. P. Cubillos C.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.019
0370-4106/ © 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los
términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Microalbuminuria en pacientes pediátricos con diagnóstico de síndrome hemolítico urémico 93

KEYWORDS Microalbuminuria in pediatric patients diagnosed with hemolytic uremic syndrome

Microalbumin/
Creatinine Ratio;
Hemolytic Uremic
Syndrome;
Acute Renal Failure;
Peritoneal Dialysis
Abstract
Introduction: Hemolytic uremic syndrome (HUS) is characterized by the presence of microangio-
pathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and acute kidney failure. It is the leading cause of
acute kidney failure in children under 3 years of age. A variable number of patients develop pro-
teinuria, hypertension, and chronic renal failure. Objective: To evaluate the renal involvement in
pediatric patients diagnosed with HUS using the microalbumin/creatinine ratio. Patients and
Methods: Descriptive concurrent cohort study that analyzed the presence of microalbuminuria in
patients diagnosed with HUS between January 2001 and March 2012, who evolved without hyper-
tension and normal renal function (clearance greater than 90 ml/min using Schwartz formula).
'HPRJUDSKLF IDFWRUV (DJH, VH[), FOLQLFDO SUHVHQWDWLRQ DW WLPH RI GLDJQRVLV, XVH RI DQWLELRWLFV SULRU
to admission, and need for renal replacement therapy were evaluated. Results: Of the 24 patients
studied, 54% were male. The mean age at diagnosis was two years. Peritoneal dialysis was re-
quired in 45%, and 33% developed persistent microalbuminuria. Antiproteinuric treatment was
introduce in 4 patients, with good response. The mean follow-up was 6 years (range 6 months to
11 years). The serum creatinine returned to normal in all patients during follow up. Conclusions:
The percentage of persistent microalbuminuria found in patients with a previous diagnosis of HUS
was similar in our group to that described in the literature. Antiproteinuric treatment could delay
kidney damage, but further multicenter prospective studies are necessary.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creative-
commons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción Hay estudios que muestran una prevalencia de microalbu-

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una entidad clínica
caracterizada por anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia y afectación renal aguda, y es una causa
frecuente de falla renal aguda en la infancia; fue descrito
por primera vez por Gasser et al. en 19551. El SHU represen-
ta la complicación más grave de las infecciones por STEC
(Shigatoxin–producing Escherichia coli); el 90% de los casos
está asociado a pródromo diarreico (D+), es producido en su
mayoría por Escherichia coli, aunque Shigella dysenteriae,
Citrobacter freundii y Streptococcus pneumoniae también
pueden producirlo2-4.
La incidencia es variable de un país a otro: en Alemania y
Austria es de 0,7 a 1 por cada 100 000 niños menores de 15
años, y en Argentina de 22 por cada 100 000 niños menores de
15 años5,6. En América Latina, el problema se concentra en los
países del cono Sur, principalmente Argentina y Chile, donde
se reportan casos durante todo el año7. En Chile tiene una in-
cidencia de 3,4 por 100 000 niños menores de 5 años de edad7.
La mayoría de los niños se recupera completamente de la
enfermedad aguda, pero hasta un 25% puede evolucionar
con afectación renal a largo plazo, como proteinuria, HTA,
LQVXÀFLHQFLD UHQDO FUyQLFD; OD SUHVHQFLD GH SURWHLQXULD SRV-
WHULRU D 6+8 '+ VH KD LGHQWLÀFDGR FRPR IDFWRU GH ULHVJR GH
desarrollar daño renal crónico2,8.
La microalbuminuria se considera un indicador temprano
GH DIHFWDFLyQ UHQDO SRU KLSHUÀOWUDFLyQ \ VH KD FRQVLGHUDGR
un predictor de daño progresivo renal en diversas entidades
clínicas9-11; si bien inicialmente la microalbuminuria fue uti-
lizada en pacientes diabéticos, hoy en día es relevante su
rol de screening en población pediátrica, debido al aumento
de obesidad, hipertensión arterial (HTA) y síndrome meta-
bólico infantil12.
minuria posterior a SHU del 32% a los 3 años2 y en el 22% a
los 5 años, respectivamente; en Argentina se presenta una
prevalencia de microalbuminuria del 21% en pacientes que
han tenido SHU13,14; en Chile no hay estudios al respecto. Un
HVWXGLR H[SHULPHQWDO UHFLHQWH PRVWUy XQ DXPHQWR SUHFR]
de microalbuminuria posterior a la administración de shiga
WR[LQD WLSR 2 HQ UDWDV15.
/D LGHQWLÀFDFLyQ SUHFR] GH IDFWRUHV GH ULHVJR GH SURJUH-
sión de nefropatía podría permitir intervenir tempranamen-
te para disminuir o detener el desarrollo progresivo de
enfermedad renal crónica16. El objetivo de este trabajo fue
evaluar el compromiso renal mediante el índice microalbu-
minuria/creatininuria en pacientes pediátricos con diagnós-
tico previo de SHU y con función renal normal.
Pacientes y Método
Diseño
6H UHDOL]y XQ HVWXGLR UHWURVSHFWLYR GH DQiOLVLV GH ÀFKDV HQ
diciembre de 2012, que analizó la presencia de microalbu-
minuria en pacientes diagnosticados de SHU entre enero de
2001 y marzo de 2012 que evolucionaron sin HTA y con fun-
ción renal normal (clearance mayor de 90 ml/min medido
por fórmula de Schwartz).
Variables
La microalbuminuria se tomó de rutina en los controles de
estos pacientes a partir de los 6 meses del diagnóstico, por
lo general en primera muestra de la mañana; las muestras
se procesaron en equipo marca Roche, Modelo COBAS C 501.
94
6H H[FOX\HURQ:
‡ 3DFLHQWHV FRQ SURWHLQXULD SHUVLVWHQWH GHÀQLGD FRPR tQGL-
ce proteinuria/creatininuria mayor de 0,21 mg/dl en más
de tres muestras.
‡ 1LxRV FRQ +7$ GHÀQLGD FRPR SUHVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD R
diastólica por encima del percentil 95 para talla edad y
VH[R.
‡ 3DFLHQWHV FRQ LQVXÀFLHQFLD UHQDO FUyQLFD GHÀQLGD FRPR
clearence de creatinina menor de 90 según fórmula de
Schwartz.
6H HYDOXDURQ: IDFWRUHV GHPRJUiÀFRV (HGDG, VH[R), SUHVHQ-
tación clínica en el momento del diagnóstico, uso de anti-
bióticos previo al ingreso, requerimiento de terapia de
reemplazo renal.
6H GHÀQLy PLFURDOEXPLQXULD D XQ tQGLFH PLFURDOEXPLQX-
ria/creatinuria > 30 mg/g de creatinina en orina de muestra
aislada de la mañana al menos en tres oportunidades; en el
+RVSLWDO ([HTXLHO *RQ]iOH] &RUWpV VH UHDOL]D UXWLQDULDPHQWH
el índice microalbuminuria/creatininuria a partir de los
6 meses del diagnóstico de SHU.
Análisis estadísticos
/RV UHVXOWDGRV VH H[SUHVDURQ FRPR PHGLDQD, SRUFHQWDMHV,
desviación estándar y rangos para las variables clínicas. Se
realizó la prueba de chi cuadrado para variables indepen-
GLHQWHV. 6H FRQVLGHUy HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLÀFDWLYR XQ YDORU
GH S < 0,05, HUURU DOID 5%, LQWHUYDOR GH FRQÀDQ]D GHO 95%,
ORV GDWRV VH SURFHVDURQ PHGLDQWH HO SURJUDPD ([FHO. (VWH
trabajo fue aprobado por Comité de Ética local.
Resultados
Durante el período de estudio se hospitalizaron 40 pacientes
FRQ GLDJQyVWLFR GH 6+8; 16 SDFLHQWHV SDFLHQWHV IXHURQ H[-
cluidos: dos por enfermedad renal crónica, dos por protei-
nuria, en once pacientes no se consignaron datos de
seguimiento y un paciente se trasladó de ciudad, por lo que
el número de la muestra se redujo a 24 pacientes. El prome-
dio de seguimiento fue de 6 años (rango: 6 meses a 11 años);
todos los pacientes durante el seguimiento evolucionaron
con creatinina plasmática normal.
No hubo diferencias con respecto a la distribución por se-
[RV, UHSUHVHQWDQGR HO 54% (Q 13) HO VH[R IHPHQLQR. /D
Tabla 1 Características (edad y clínica) del grupo con índice de microalbuminuria/creatininuria alterado
6H[R Edad Pródromo diarreico Peritoneodiálisis
días
F 2 años 7 meses Sí
M 1 año 9 meses No
F 1 año 4 meses Sí
M 1 año 7 meses Sí
M 2 años 11 meses Sí
M 2 años 10 meses Sí
F 1 año 10 meses Sí
M 1 año 6 meses Sí
F: femenino; M: masculino.
Cubillos M.P. y cols.
edad promedio de presentación fue de 2,0 años (rango:
1 PHV D 2 DxRV \ 11 PHVHV). (O 91% (Q 22) SUHVHQWy SUyGUR-
mo diarreico. Durante la hospitalización, 11 pacientes
(45,8%) necesitaron terapia de reemplazo renal (TRR), sien-
do la diálisis peritoneal la terapia utilizada en todos con un
promedio de 9 días (rango: 2 a 30 días). Ocho pacientes
(33%) evolucionaron con microalbuminuria persistente con
un valor promedio de 68,6 (rango: 37 a 287).
$O GLIHUHQFLDU SRU VH[R, 5/11 (46%) GH ORV KRPEUHV HYROX-
cionaron con microalbuminuria persistente y 3/13 (23%) del
VH[R IHPHQLQR. 'H ORV RFKR SDFLHQWHV FRQ PLFURDOEXPLQX-
ria, seis requirieron TRR en etapa aguda de la enfermedad
(75%).
Las características clínicas de los pacientes con y sin mi-
croalbuminuria en su evolución se observa en las tablas 1 y 2.
Del total de los pacientes con microalbuminuria persisten-
te, cuatro recibieron terapia con enalapril como antiprotei-
núrico, con lo que se normalizó el índice microalbuminuria/
creatininuria en el 100%. Con respecto a la terapia, arbitra-
riamente se indicó tratamiento a aquellos pacientes que
tenían proteinuria con cifras mayores de 50 mg/g de creati-
nina; los pacientes que no recibieron tratamiento persistie-
ron con microalbuminuria por debajo de 50 mg/g.
Discusión
El SHU continúa siendo una causa de daño renal agudo en la
infancia. La evolución de los pacientes con SHU es variable,
si bien es cierto que la mayoría de los pacientes recupera la
función renal, un porcentaje evoluciona con secuelas, de las
cuales las más frecuentes son HTA, proteinuria y enferme-
dad renal crónica. En Chile, el 8% de los pacientes trasplan-
tados renales tienen como etiología el SHU17-19.
En aquellos pacientes que evolucionan con proteinuria
persistente, el uso de fármacos como inhibidores de la en-
zima convertidora de angiotensina, antagonistas de recep-
tor de angiotensina o ambos ha demostrado la reducción
GH OD H[FUHFLyQ SURWHLFD, SUHVHUYDQGR GH HVWD IRUPD OD
función renal. Una publicación reciente muestra que el
HQDODSULO UHGXMR HQ XQ 58,8% OD H[FUHFLyQ XULQDULD GH SUR-
teínas, y cuando se utiliza terapia combinada con losartán,
la reducción aumenta hasta el 83,8%20,21; en nuestro estu-
dio, la respuesta terapéutica fue del 100% con monotera-
pia.
Tiempo de aparición Antiproteinúricos
(edad en años)
4 7,75 Enalapril
30 6,66 No
No 6 No
10 9,17 Enalapril
No 5,17 Enalapril
2 4 Enalapril
9 3,66 No
12 0,66 No
Microalbuminuria en pacientes pediátricos con diagnóstico de síndrome hemolítico urémico 95

Tabla 2 Características (edad y clínica ) del grupo con índi- Referencias

ce de microalbuminuria/creatininuria n ormal
1. Von Gasser C, Gauthier E, Steck A. Siebenmann RE, Oeschlin R:
6H[R Edad Pródromo Peritoneodiálisis Hämolytische-urämische Syndrome. Bilaterale nierenrinden-
nekrosen bei akuten erworbenen haemolytischen Anämien.
diarreico
Schweiz Med Wochenschr 1955; 85: 905-9.
F 4 años No No 2. Garg AX, Clark WF, Salvadori M, Macnab J, Suri RS, Haynes RB,
F 7 meses Sí Frustra Matsell D; Walkerton Health Study Investigators: Microalbumi-
nuria three years after recovery from Escherichia coli O157 he-
F 1 a 2 meses Sí 7 días
molytic uremic syndrome due to municipal water contamina-
M 7 meses Sí 10 días tion. Kidney Int 2005; 67(4): 1476-82.
F 2 años 6 meses Sí No 3. Besbas N, Karpman D, Landau D, Loirat C, Proesmans W, Re-
muzzi G, Rizzoni G, Taylor CM, Van de Kar N, Zimmerhackl LB;
M 1 mes Sí 7 días
European Paediatric Research Group for HUS: $ FODVVLÀFDWLRQ RI
F 2 años 11 meses Sí No hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic
M 1 año 5 meses Sí No purpura and related disorders. Kidney Int 2006;70(3): 423-31.
M 1 año Sí No 4. Cochran JB, Panzarino VM, Maes LY, Tecklenburg FW: Pneumo-
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F 1 año Sí No drome and anemia. Pediatr Nephrol 2004; 19(3): 317-21.
F 8 meses Sí No 5. Scheiring J, Rosales A, Zimmerhackl LB: Clinical practice.
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F 2 años 10 meses Sí No 6. Giménez A, Camacho J, Vila J, Vila A, Jordán Y, Palomeque M:
F 1 año 7 meses Sí 7 días Síndrome hemolítico-urémico.Revisión de 58 casos. An Pediatr
F 8 meses Sí No (Barc) 2008; 69(4): 297-303.
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M 1 año 3 meses Sí No
STEC: Síndrome hemolítico urémico asociado a infección intes-
F: femenino; M: masculino. WLQDO SRU (VFKHULFKLD FROL SURGXFWRUD GH VKLJDWR[LQD (VWHF)
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8. Garg AX, Suri RS, Barrowman N, Rehman F, Matsell D, Rosas-
Hay pocos estudios de seguimiento de pacientes con mi- Arellano MP, Salvadori M, Haynes RB, Clark WF: Long-term re-
croalbuminuria luego del diagnóstico de SHU; en Chile no nal prognosis of diarrhea-associated hemolytic uremic syndro-
hay datos al respecto2,16,22. A pesar de que durante los últi- me: a systematic review,meta-analysis, and meta-regression.
PRV DxRV YDULRV HVWXGLRV KDQ LQWHQWDGR LGHQWLÀFDU PDUFDGR- JAMA 2003; 290(10): 1360e-70.
res de mal pronóstico de la enfermedad, la diversidad de 9. Gallardo V, Ugarte V, Barrera A, Godoy C, Pereira A, Eblen E:
factores considerados y características diferentes de las po- Pesquisa precoz de nefropatía diabética en niños y adolescen-
blaciones analizadas hace que los resultados sean contro- tes portadores de diabetes mellitus tipo 1. Rev Chilena Pedia-
tría 2005; 76: 252-8.
vertidos 23. Aquellos pacientes que desarrollan SHU con
10. $QGULNRX (, 7VLRXÀV &, 7KRPRSRXORV &, $QGULNRX ,, .DVLDNRJLDV
pródromo diarreico, que evolucionan con anuria y que re-
A, Leontsinis I, et al: /HIW YHQWULFXODU PDVV LQGH[ DV D SUHGLFWRU
quieren tratamiento dialítico en la fase aguda, tienen ma- of new-onset microalbuminuria in hypertensive subjects:
yor riesgo de complicaciones crónicas24. a prospective study. Am J Hypertens 2012; 25(11): 1195-201.
Uno de los factores asociados a afectación de la función 11. McLaine PN, Rowe PC, Orrbine E: ([SHULHQFHV ZLWK +86 LQ &D-
renal ha sido la necesidad de terapia de reemplazo re- nada: what have we learned about childhood HUS in Canada?
nal16,20,25. Nuestro estudio demuestra la asociación de mi- Kidney Int Suppl 2009; 112: S25-8.
croalbuminuria con el uso de terapia dialítica. 12. Singh A, Satchell SC: Microalbuminuria: causes and implica-
Está demostrado que la microalbuminuria es un marcador tions. Pediatr Nephrol 2011; 26(11): 1957-65.
de daño renal en varias patologías y puede ser el primer 13. Garg AX, Salvadori M, Okell JM, Thiessen-Philbrook HR, Suri
PDUFDGRU GH KLSHUÀOWUDFLyQ \ GH GDxR UHQDO HQ HVWD SDWROR- RS, Filler G, Moist L, Matsell D, Clark WF; Walkerton Health
Study Investigators: Albuminuria and estimated GFR 5 years
gía; se necesita un seguimiento a largo plazo de estos pa-
after Escherichia coli O157 hemolytic uremic syndrome: an up-
FLHQWHV SDUD GHÀQLU VX LPSRUWDQFLD10,11.
date. Am J Kidney Dis 2008; 51(3): 435-44.
En nuestro estudio, el porcentaje de microalbuminuria es 14. Cobeñas CJ, Alconcher LF, Spizzirri AP, Rahman RC: Long-term
concordante con lo descrito en la literatura; lamentable- follow-up of Argentinean patients with hemolytic uremic syn-
mente, por el pequeño número de pacientes, nuestro estu- drome who had not undergone dialysis. Pediatr Nephrol 2007;
dio no representa la realidad nacional. En Chile no hay un 22(9): 1343-7.
protocolo de seguimiento de estos pacientes, por lo que es 15. Ochoa F, Oltra G, Gerhardt E, Hermes R, Cohen L, Damiano AE,
necesario realizar estudios prospectivos multicéntricos. Ibarra C, Lago NR, Zotta E: Microalbuminuria and early renal res-
SRQVH WR OHWKDO GRVH 6KLJD WR[LQ W\SH 2 LQ UDWV. ,QW - 1HSKURO 5HQR-
vasc Dis 2012; 5: 29-36.
16. Hilgers KF, Dötsch J, Rascher W, Mann JF: Treatment strategies
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tensin receptor antagonists, or both? Pediatr Nephrol 2004;
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimien- 19(9): 956-61.
WR/DVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR, FRPLWp GH pWLFD, ÀQDQFLDPLHQ- 17. Rosati P, Pinto V, Delucchi A, Salas P, Cano F, Zambrano P, Lagos
WR, HVWXGLRV DQLPDOHV \ VREUH OD DXVHQFLD GH FRQÁLFWRV GH E, Rodriguez E, Hevia P, Ramirez K, Quiero S, Azócar M, Rodri-
intereses según corresponda. guez S, Aguiló J, Varela M, Ferrario M, Ramirez R, Palacios JM,
96
Turu I, Jimenez O, Godoy J, Gaete J, Maluenda X, Villegas R:
Chilean Cooperative Multicenter Group. Pediatric renal trans-
SODQWDWLRQ: 13 \HDUV RI H[SHULHQFH--UHSRUW IURP WKH &KLOHDQ
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22. Garg AX, Salvadori M, Okell JM, Thiessen-Philbrook HR, Suri
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Dehydration at admission increased the need for dialysis in he-
molytic uremic syndrome children. Pediatr Nephrol 2012;
27(8): 1407-10.
25. Zambrano P, Delucchi A, Cavagnaro F, Hevia P, Rosati MP, Lagos
E, Nazal V, González C, Barrera P, Alvarez E, Pinto V, Salas P,
Cano F, Contreras A, Galanti M, Gana JC, Zamorano J, Espinoza
A, Dreves P, Pereira J, Bidegain A, Pasten E, Yáñez L, Cerda V,
Rodríguez E, Aglony M, Gutiérrez E, Salas F, Figueroa S, Valen-
zuela M, Grandy J, Guerra B, Lapadula M, Reutter P, Gallardo
V, Maldonado D, Azocar M, Cavada G: Síndrome hemolítico uré-
mico en Chile: presentación clínica, evolución y factores pro-
nósticos. Rev Med Chil 2008; 136(10): 1240-6.
 Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

EFECTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE ESPIRONOLACTONA

SOBRE LA PÉRDIDA DE PODOCITOS Y LA PROGRESIÓN DE
LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EXPERIMENTAL
Cristian Aguilar1,a, Luis Rodríguez-Delfín2,3,b

RESUMEN
Objetivos. Evaluar el efecto de espironolactona (SPL) sobre la pérdida de los podocitos durante la progresión de la
nefropatía diabética (ND) experimental. Materiales y métodos. Aleatoriamente un grupo de ratas macho Holtzman
recibieron estreptozotocina (grupo diabético) o citrato buffer (grupo control). Las ratas diabéticas fueron tratadas con
SPL (50 mg/kg/día). El área glomerular y la celularidad fueron evaluadas por métodos histomorfométricos. La lesión
y pérdida de podocitos fue evaluada por la expresión de desmina y Wt-1, respectivamente. La expresión génica del
TGF-β1 se evaluó mediante RT-PCR. Resultados. Los niveles de glucosa, el área glomerular, la expansión mesangial
y el contenido de colágeno se incrementaron significativamente en las ratas diabéticas. La administración de SPL
previno estos cambios sin modificar los niveles de glucosa. La inmunotinción para Wt-1 se redujo significativamente,
mientras que la inmunotinción para desmina se incrementó drásticamente en las ratas diabéticas. El tratamiento con
SPL previno el incremento de expresión de desmina y la pérdida de expresión de Wt-1. Asimismo, la administración
de SPL previno el incremento de la expresión del mRNA del TGF-β1 en las ratas diabéticas. Conclusiones. El
tratamiento con SPL, a través de efectos glucosa independientes, atenúa la perdida de podocitos y la progresión de
los cambios morfológicos de la ND. Los presentes resultados sugieren que estos efectos son mediados, al menos en
parte, por la inhibición de la la expresión del mRNA del TGF-β1.
Palabras clave: Nefropatías diabéticas; Podocitos; Fibrosis; Espironolactona; Ratas (fuente: DeCS BIREME).

EFFECTS OF SPIRONOLACTONE ADMINISTRATION ON THE

PODOCYTES LOSS AND PROGRESSION OF EXPERIMENTAL
DIABETIC NEPHROPATHY
RESUMEN
Objectives. Evaluate the effect of spironolactone (SPL) on the loss of podocytes during the progression of experimental
diabetic nephropathy (DN). Materials and methods. A group of male Holtzman rats randomly received streptozotocin
(diabetic group) or a buffer citrate (control group). Diabetic rats were treated with SPL (50 mg/kg/day). The glomerular
area and the cellularity were evaluated by histomorphometric methods. The injury and loss of podocytes was
assessed by desmin expression and Wt-1, respectively. The gene expression of TGF-β1 was assessed by RT-PCR.
Results. Glucose levels, the glomerular area, the mesangial expansion and collagen content increased significantly
in diabetic rats. The administration of SPL prevented these changes without changing glucose levels. Immunostain
for Wt-1 decreased significantly while immunostain for desmin increased dramatically in diabetic rats. Treatment with
SPL prevented the increase of desmin expression and the loss of Wt-1 expression. Furthermore, the administration of
SPL prevented the increase of TGF-β1 mRNA expression in diabetic rats. Conclusions. Treatment with SPL, through
independent glucose effects, reduces the loss of podocytes and the progression of DN morphological changes. These
results suggest that these effects are mediated, at least in part, by the inhibition of TGF-β1 mRNA expression.
Key words: Diabetic nephropathies; Podocytes; Fibrosis; Spironolactone; Rats (source: MeSH NLM).

1
Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
2
Laboratorio de Biología Molecular, Facultad de Biología, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Chiclayo, Perú.
3
Laboratorio de Investigación y Diagnóstico en Genética y Biología Molecular GEN MOL. Trujillo, Perú.
a
Médico cirujano; b biólogo doctor en Ciencias con mención en Genética
Recibido: 24-08-12 Aprobado: 14-11-12

Citar como: Aguilar C, Rodríguez-Delfín L. Efecto de la administración de espironolactona sobre la pérdida de podocitos y la progresión de la nefropatía
diabética experimental. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):490-7.

490
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):490-97.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de la nefropatía diabética (ND) ha
aumentado debido al incremento de la supervivencia de
los pacientes diabéticos. En muchos países, incluyendo
el Perú, la ND se ha convertido en una de las causas
más frecuentes de enfermedad renal terminal (1).
Numerosos estudios han demostrado que la pérdida de
podocitos junto con la expansión mesangial y la fibrosis
túbulo-intersticial son las manifestaciones estructurales
más precoces del daño glomerular y constituyen los
principales determinantes del curso clínico de la ND (2-3).
Evidencia creciente sugiere un papel fundamental
del podocito en el desarrollo de la proteinuria y en la
progresión de la disfunción glomerular (2). A diferencia
de otras células del glomérulo, los podocitos tienen
una capacidad limitada para replicarse, por lo tanto,
su pérdida conduce inevitablemente al desarrollo
de glomeruloesclerosis (2,3). De hecho, estudios
morfométricos en pacientes con diabetes de corta
duración muestran una progresiva depleción de
podocitos (4). Asimismo, se ha demostrado que en la
diabetes se encuentra incrementada la eliminación
urinaria de podocitos desde estadios tempranos (5).
Estos hallazgos permiten sugerir que la pérdida de
podocitos precede al desarrollo de glomeruloesclerosis
en la ND.
La videncia clínica y experimental sugiere que la
activación y la redistribución de los componentes del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y su
principal efector, la angiotensina II (Ang II), cumplen una
función central en el remodelado estructural del riñón
diabético y su progresión a la glomeruloesclerosis (2,6).
Durante mucho tiempo se ha creído que la inhibición
del SRAA con inhibidores de la enzima de conversión
de angiotensina (IECA) bloquea la producción de
aldosterona. Sin embargo, se ha descrito que el bloqueo
del SRAA con IECA no produce necesariamente un
descenso mantenido de los niveles de aldosterona, sino
que esta aumenta progresivamente a lo largo del tiempo
(fenómeno conocido como “escape de aldosterona”) (6).
Asimismo, diversos estudios clínicos han demostrado
que la espironolactona (SPL), un bloqueador de la
aldosterona, mejora la proteinuria de los pacientes con
ND, aun en aquellos donde el tratamiento con IECA no
ha sido efectivo (7).
La etiología exacta de la pérdida de podocitos en la
diabetes sigue siendo especulativa. Se considera que
tanto la apoptosis como el desprendimiento celular
inducido por el factor de crecimiento transformante β1
(TGF-β1cumplen un rol central en este proceso (8). De
hecho, nefropatías de diferente etiología, así como la ND,
Espironolactona y nefropatía diabética
se caracterizan por presentar un marcado incremento
en la expresión del mRNA del TGF-β1 (9). Asimismo,
se ha demostrado que los componentes del SRAA,
incluyendo la aldosterona, son capaces de activar la
síntesis del TGF-β1 en el riñón diabético (7,8) y que la
infusión de aldosterona a ratas normales incrementa la
eliminación urinaria del TGF-β1, incluso, sin modificar
los niveles de presión arterial (10). De la misma forma,
se ha demostrado que la administración de IECA
previene la sobreexpresión del TGF-β1 en los podocitos
y atenúa la progresión de la glomeruloesclerosis (11).
Evidencia reciente sugiere que el bloqueo selectivo
de la aldosterona tiene un efecto beneficioso sobre la
progresión de la disfunción renal (12-14), no solamente a
través de sus efectos hemodinámicos, sino también a
través de su capacidad para regular tanto la expresión
basal como la expresión inducida del TGF-β1 en células
renales (15-17).
La pérdida de podocitos conduce a glomeruloesclerosis
progresiva y, en último término, al deterioro de la función
renal. Shibata et al. (18) mostraron que la infusión de
aldosterona en ratas provoca la pérdida de podocitos
y que el bloqueo del receptor mineralocorticoide
previene dicho fenómeno. Sin embargo, a la fecha, el
efecto del bloqueo de la aldosterona sobre la pérdida
de podocitos en una etapa temprana de la ND sigue
siendo incierto. Por consiguiente, el objetivo de este
estudio fue determinar el efecto de la administración
de SPL sobre la pérdida de podocitos y los cambios
estructurales asociados con la progresión de la ND en
ratas diabéticas.
MATERIALES Y MÉTODOS
El protocolo experimental de este estudio se realizó de
acuerdo con la Guía para el cuidado y uso de animales
de laboratorio, publicado por el National Institutes
of Health (NIH Publication, 1996). La diabetes fue
inducida en ratas macho Holtzman (200-220 g) con una
inyección intraperitoneal de estreptozotocina (STZ)
50 mg/kg preparado en 0,1 mol/L de buffer citrato (pH
4,5). Solo las ratas con niveles de glucosa sérica mayor
a 200 mg/dL tres días después de la inyección de STZ
fueron incluidas en el estudio. Las ratas control fueron
inyectadas con el mismo volumen de buffer citrato.
PROTOCOLO Y GRUPOS EXPERIMENTALES
Los animales se distribuyeron aleatoriamente en tres
grupos experimentales: (i) ratas control sin diabetes
(n=8); (ii) ratas diabéticas sin tratamiento (STZ, n=8) y
(iii) ratas diabéticas tratadas con espironolactona (STZ-
SPL, n=8). La SPL se administró en dosis de 50 mg/kg/
491
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):490-97.
día por gavaje diario. El tratamiento se continúo durante
doce semanas. Los animales fueron mantenidos
bajo condiciones estándar de iluminación (ciclo luz-
oscuridad de doce horas) y alimentados con una dieta
estándar y agua ad libitum. Al final del seguimiento, se
procedió a pesar y sacrificar a los animales tras haber
obtenido muestras de sangre para las determinaciones
bioquímicas. Inmediatamente después del sacrificio se
practicó una laparotomía mediana para extraer ambos
riñones.
Al final del seguimiento, las ratas fueron sometidas a
un ayuno de 12 h, luego del cual se tomaron muestras
de sangre por punción cardiaca. El suero fue separado
y posteriormente se analizó los niveles de glucosa y
creatinina por colorimetría (biochemical diagnostic kit,
Human, Germany) mediante un espectrofotómetro UV/
Vis (Jenway 6505 UV/VIS, Felsted, UK).
DETERMINACIÓN DEL REMODELADO RENAL POR
HISTOMORFOMETRÍA
La relación entre el peso renal (PR) y el peso corporal
de la rata (PC) fue utilizada para estimar la masa renal
relativa (PR/PC). Posteriormente, el tejido renal fue
fijado en formalina, embebido en parafina y coloreado
con la tinción ácido periódica de Schiff (PAS) y tricromica
de Masson. Para estimar la hipertrofia glomerular, el
área de cada glomérulo (Ag) se determinó trazando
manualmente la superficie de la cápsula de Bowman
con la ayuda de un planímetro digital (ImageJ, NIH,
USA) en 25 glomérulos de cada espécimen. El índice
de expansión mesangial (IEM) se estimó a través del
cálculo del porcentaje del área glomerular ocupada por
el mesangio en 25 glomérulos consecutivos de cada
muestra coloreada con PAS (16). Un solo investigador
(CA) desconocedor de la naturaleza de los grupos
experimentales estuvo a cargo del análisis histológico.
ANÁLISIS INMUNOHISTOQUÍMICO DE LA CORTEZA
RENAL
La inmunotinción fue realizada aplicando el método
estreptavidina-biotina peroxidasa con ligeras
modificaciones. Brevemente los tejidos fijados
fueron desparafinados y rehidratados. Luego de la
recuperación antigénica, los cortes se incubaron con
el anticuerpo monoclonal contra los antígenos del gen
supresor del tumor de Wilms (Wt-1; 1:100; Dako, CA,
USA) y Desmina (Desmin; 1:100; Dako, CA, USA). La
inmunotinción se reveló con el cromógeno DAB (3, 3´-
diaminobenzidine) y las secciones fueron contrastadas
con hematoxilina. El número de podocitos por glomérulo
se determinó por el número de células que mostraban
expresión nuclear para Wt-1 dentro del glomérulo. La
492
Aguilar C & Rodríguez-Delfín L
intensidad de expresión de desmina en el glomérulo se
determinó en base al porcentaje del área glomerular
ocupado por las células inmunoreactivas.
DETERMINACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA EN LA
CORTEZA RENAL
Para determinar si la transcripción del TGF-β1 en
la corteza renal se vio afectada por la diabetes, la
expresión del mRNA del TGF-β1 se evaluó mediante
transcripción reversa acoplada a la reacción en cadena
de ADN polimerasa (RT-PCR). El ARN total fue extraído
de la corteza renal utilizando el kit PureLink™ Micro- to-
Midi Total RNA Purification System (Invitrogen, CA,
USA). Diez microlitros de ARN total fue utilizado para
sintetizar la cDNA usando el kit SuperScript III First-
Strand Synthesis (Invitrogen, CA, USA). El cDNA fue
amplificado por PCR mediante el kit Platinum®Taq
DNA Polymerase (Invitrogen, CA, USA) para TGF-β1
y gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH),
utilizando las siguientes secuencias de primers: TGF-β1
sentido 5’-ACCGCAACAACGCAATCTAT-3’; TGF-β1
antisentido 5’-ACGCCAGGAATTGTTGCTAT-3’; GAPDH
sentido 5’-CCCTCAAGATTGTCAGCAATGC-3’; GAPDH
antisentido 5’-GTCCTCAGTGTAGCCCAGGAT-3’ (16),
30 ciclos fueron usados para amplificar cada gen. La
intensidad de las bandas se cuantificó por densitometría
(ImageJ, NIH, USA) en gel de poliacrilamida al 4% y
se normalizó con respecto a la banda del gen control
GADPH, con expresión estándar en la corteza renal.
DETERMINACIÓN DEL CONTENIDO DE COLÁGENO
La determinación del contenido de colágeno renal se
realizó mediante un método bioquímico basado en la
cuantificación de hidroxiprolina (HOP) modificado (16).
Brevemente, el tejido (50 mg) fue homogeneizado
manualmente en agua destilada. Los homogeneizados
se hidrolizaron en un volumen de NaOH 4N a 120 °C
durante 20 min. Las muestras se oxidaron con 450 μL
de reactivo de cloramina T durante 25 min a temperatura
ambiente. Las muestras se mezclaron luego con 500 µL de
reactivo de Erlich e incubados a 65 °C durante 20 min.
La absorbancia de la muestra fue leída a 550 nm en un
espectrofotómetro (Jenway 6505 UV/VIS, Felsted, UK).
El contenido de colágeno fue estimado a partir de una
curva de calibración (0-10 μg/mL de la L-hidroxiprolina),
suponiendo que el contenido de HOP representa el
12,5% del tejido colágeno (19).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los resultados fueron expresados como medianas y
rangos intercuartílicos. Se aplicó la prueba de Kruskal
Wallis para establecer la diferencia entre los grupos, con
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):490-97. Espironolactona y nefropatía diabética

Tabla 1. Efecto de espironolactona sobre las variables EFECTO SOBRE LA EXPANSIÓN MESANGIAL
morfométricas y metabólicas. INDUCIDA POR STZ

Control STZ STZ-SPL Las ratas diabéticas aumentaron en 2,5 veces la

Variable p*
(n=8) (n=8) (n=8)
acumulación de matriz PAS-positiva (25,5 ± [5,10]) en
PC (g) 307,0 [16,4] 257,8 [10,0] 264,9 [12,9] <0,001
comparación con el grupo control (9,8 [3,46]; p=0,001).
PR (g) 0,25 [0,02] 0,28 [0,04] 0,26 [0,03] 0,021
Este parámetro histológico fue significativamente
PR/PC (10--3) 0,79 [0,08] 1,04 [0,14] 0,98 [0,17] <0,001
Ag (103 µm2) 7,95 [0,47] 10,24 [0,49] 8,25 [0,44] <0,001**
menor en el grupo STZ-SPL, en relación al grupo
Creatinina STZ (15,4 [3,58] frente a 25,5 [5,10]; p=0,001).
0,59 [0,08] 0,65 [0,09] 0,65 [0,06] 0,441 Estas observaciones morfológicas sugieren una
(mg/dl)
Glucosa
116,1 [4,8] 409,1 [14,9] 406,9 [30,4] <0,001
acumulación significativa de proteína PAS-positiva en
(mg/dl) la matriz mesangial de las ratas diabéticas no tratadas.
PC: peso corporal; PR: peso del riñón izquierdo; PR/PC: peso del Asimismo, el análisis histológico sugiere que la
riñón normalizado por el peso corporal; Ag: área glomerular; STZ: ratas
tratadas con estreptozotocina; STZ-SPL: ratas diabéticas tratadas con hiperglucemia provoca un incremento del depósito de
Espirolactona. matriz extracelular (MEC) en el mesangio, hiperplasia
Los valores se expresan como medianas [rango intercuartílico]
* Valor p en la prueba de Kruskal Wallis. de las células mesangiales, y adhesión de la cápsula
** Prueba de Wilcoxon entre STZ frente a STZ-SPL: p<0,001 glomerular en las ratas diabéticas. El tratamiento con
SPL logró reducir estas alteraciones (Figura 1a, 1b, 1c).
un nivel de confianza al 95%. Seguido de una prueba
de Wilcoxon para identificar las diferencias específicas EFECTO SOBE EL INCREMENTO DEL CONTENIDO
entre grupos. Los datos fueron procesados con el DE HIDROXIPROLINA RENAL
paquete estadístico STATA 12.1.
La hiperglucemia incrementó en 1,6 veces el
contenido de HOP del riñón de las ratas diabéticas en
RESULTADOS comparación con las ratas control (3,77 [1,20] µg/mg
frente a 2,10 [0,54] µg/mg; p=0,001). En el grupo STZ-
EFECTO SOBRE LOS PARÁMETROS METABÓLICOS SPL el contenido de HOP renal fue significativamente
menor en relación a las ratas del grupo STZ (2,75
Al final del seguimiento, la exposición a STZ se asoció [0,71] µg/mg frente a 3,77 [1,20] µg/mg; p<0,02).
con un incremento en la glucosa sérica de los animales Del mismo modo, el análisis histológico sugiere un
diabéticos en relación al grupo control (409,1 [14,9] mg/dL incremento marcado del depósito de MEC en los
frente a 116,1 [14,9 ] mg/dL, p<0,001). El tratamiento riñones de las ratas diabéticas principalmente en la
de las ratas diabéticas con SPL no modificó los niveles matriz mesangial glomerular y la membrana basal de
de glucosa (406,9 [30,4] mg/dL). Con relación a los los túbulos renales. En el grupo STZ-SPL existe una
niveles de creatinina sérica no se encontraron cambios atenuación parcial de estas alteraciones (Figura 1d,
significativos entre los tres grupos experimentales 1e, 1f).
(p=0,44).
EFECTO SOBE LA PÉRDIDA DE PODOCITOS

EFECTO SOBRE LA HISTOMORFOMETRÍA RENAL Para evaluar la pérdida de podocitos se cuantificó el

La relación PR/PC se incrementó significativamente
en el grupo STZ (1,04 [0,14]) con respecto al grupo
control (0,79 [0,08]; p<0,001). El incremento de la
relación PR/PC fue similar en las ratas del grupo STZ-
SPL en comparación con las ratas del grupo STZ (0,98
[0,17] frente a 1,04 [0,14]; p=0,32). A la microscopia
óptica, la hipertrofia glomerular es el cambio estructural
más precoz de la ND. El área glomerular (Ag) se
incrementó significativamente en el grupo diabético (10
240 [0,49] µm2) comparado con el grupo no diabético
(7 950 [0,47] µm2; p=0.001). En el grupo STZ-SPL el
Ag fue significativamente menor (8 250 [0,44] µm 2) con
respecto al grupo STZ (10 240 [0,49] µm2; p=0.001)
(Tabla 1).
número de células que mantenían expresión nuclear de
Wt-1 en cada glomérulo. En comparación con las ratas
control, el análisis de células con núcleo Wt-1 positivo
por glomérulo mostró una reducción significativa en el
grupo STZ (10 [2,5] frente a 17,5 [4,5]; p<0,001). El
grupo STZ-SPL tuvo una menor pérdida de podocitos
en comparación las ratas STZ (15 [2] frente a 10 [2,5];
p<0,001) (Figura 2a, 2b, 2c).
EFECTO SOBRE LA LESIÓN PODOCITARIA
La inmunotinción para desmina, un marcador precoz de
lesión podocitaria, estuvo incrementada en el glomérulo
de ratas del grupo STZ en comparación con las ratas
control (2,25 [1] frente a 0,62 [1]; p=0,001). El grupo

493
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):490-97. Aguilar C & Rodríguez-Delfín L

Figura 1. Efecto de la espironolactona sobre los cambios histológicos renales.

Expansión mesangial en la corteza renal de las ratas del (a) grupo control; (b) grupo STZ y (c) grupo STZ-SPL (coloración tinción PAS 400x). Fibrosis
glomerular y túbulo-intersticial en las ratas del (d) grupo control, (e) grupo STZ y (f) grupo STZ-SPL; (coloración con solución Tricrómica de Masson 400x).

a b c

d e f

Figura 2. Efecto de la espironolactona sobre la pérdida y la lesión podocitaria.

Inmunotinción para Wt-1 en los glomérulos de las ratas del (a) grupo control, (b) grupo STZ y (c) grupo STZ-SPL. Inmunotinción para desmina en los
glomérulos de las ratas (d) grupo control, (e) grupo STZ o (f) grupo STZ-SPL (400x).

STZ-SPL tuvo una menor expresión de desmina en el
glomérulo en comparación con el grupo STZ (1,12 [1,5]
frente a 2,25 [1]; p=0,017) (Figura 2d, 2e, 2f).
EFECTO SOBRE LA EXPRESIÓN DEL mRNA TGF-β1
El remodelado renal inducido por la hiperglicemia
se asocia con un incremento en la expresión del
TGF-β1. Estos resultados muestran un incremento
significativo en 2,4 veces los niveles de mRNA para
TGF-β1 en la corteza renal de las ratas del grupo STZ
respecto a las ratas control (1,41 [0,20 frente a 0,58
[0,24]; p=0,001). En el grupo STZ-SPL la expresión
génica para TGF-β1 fue significativamente menor
respecto al grupo STZ (0,79 [0,42] frente a 1,41
[0,20]; p=0,01).

494
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):490-97.
DISCUSIÓN
La pérdida de podocitos en una etapa subclinica ha sido
recientemente reconocida como un importante mediador
en la progresión del daño glomerular (2,4). Los podocitos
son células epiteliales altamente diferenciadas que
cumplen un papel fundamental en el mantenimiento
de la estructura y función de la barrera de filtración
glomerular, por lo tanto, la pérdida de estas células
condiciona el desarrollo progresivo de disfunción renal.
Diversos estudios clínicos y experimentales de daño
glomerular han demostrado que la reducción progresiva
en el número de podocitos precede al desarrollo
de glomeruloesclerosis (2,4,5,8). Debido a su limitada
capacidad proliferativa, el desprendimiento de podocitos
de la membrana basal glomerular (MBG) conduce a la
depleción celular. En este contexto, se cree que la MBG
desnuda se adhiere a la cápsula de Bowman y favorece
la formación de sinequias, iniciando el desarrollo de
glomeruloesclerosis (8).
Bajo condiciones fisiológicas, solamente las células
mesangiales muestran una tenue expresión de desmina
a nivel glomerular. Sin embargo, durante la progresión
de diversos modelos de nefropatía se ha demostrado
que el daño renal condiciona una marcada expresión de
desmina en los podocitos lesionados (18). Recientemente
se ha reportado la capacidad de SPL para prevenir la
expresión de desmina en podocitos lesionados en un
modelo animal de nefropatía (20). Nuestros hallazgos
muestran que la administración de SPL logró prevenir
la sobrexpresión de desmina en el glomérulo de
ratas diabéticas (Figura 2). Los podocitos maduros
bien diferenciados se caracterizan por expresar Wt-1
continuamente, por lo tanto la reducción en la densidad
de los podocitos que expresan Wt-1 refleja un intenso
daño podocitario e incluso puede ser considerado un
marcador precoz de su apoptosis (21,22). En el presente
estudio el tratamiento con SPL previno la pérdida de
podocitos en las ratas diabéticas (Figura 2). Del mismo
modo, Toyonaga et al. (23) han demostrado que SPL es
capaz de prevenir la pérdida de expresión de Wt-1 en
podocitos inducida por la diabetes mediante la reducción
del estrés oxidativo.
Estudios clínicos han demostrado que el aldosteronismo
primario se asocia con una albuminuria excesiva
comparada con la producida por la hipertensión
esencial (18). Asimismo, se ha demostrado que el
bloqueo de aldosterona reduce la albuminuria en los
pacientes hipertensos. Estas observaciones sugieren
que la aldosterona puede causar directamente la
disfunción de la barrera de filtración glomerular. Aunque
los mecanismos exactos de lesión renal inducida
por la aldosterona aún no están claros, la evidencia
Espironolactona y nefropatía diabética
acumulada indica que la aldosterona tiene efectos
directos sobre diversas células renales, incluyendo
los podocitos, y que puede modular sus funciones a
través de acciones profibróticas, del estrés oxidativo,
y la alteración de los reguladores del ciclo celular (8,18).
Además, interesa observar que los podocitos expresan
receptores mineralocorticoides y que la activación de
dichos receptores disminuye la expresión de proteínas
integrales de su diafragma de filtración, como nefrina y
podocina, favoreciendo su desprendimiento (8). Más allá
de las alteraciones funcionales, se ha demostrado que
la aldosterona también es capaz de alterar la estructura
del cuerpo y los pedicelos de los podocitos. Asimismo,
resulta sorprendente observar que estas alteraciones se
pueden atenuar cuando se administran inhibidores de la
aldosterona (18).
Dentro de las lesiones glomerulares observadas
durante la progresión de la ND, la expansión de la matriz
mesangial es una de las más frecuentes (2,3). Este tipo
de daño glomerular puede llevar a la reducción de la
superficie de filtración glomerular, condicionando así
una seria limitación para la ultrafiltración glomerular. De
hecho, existe una relación directa entre la expansión de
la matriz mesangial y la pérdida de la función renal en
los portadores de ND (3). Yuan et al. (24) han demostrado
que el bloqueo selectivo de aldosterona mediante
SPL es capaz de prevenir el aumento de la expansión
mesangial en un modelo de ND. Nuestros resultados
muestran que el incremento de la expansión mesangial
en las ratas diabéticas fue reducido significativamente
por la administración de SPL (Figura 1). Por otro lado,
es ampliamente conocido que la hiperglicemia per
se, además de incrementar el depósito de MEC, es
capaz de inducir alteraciones funcionales en la célula
mesangial que inducen la sobreexpresión de diversos
factores de crecimiento que favorecen el desarrollo
precoz de hipertrofia glomerular (2). Nuestros hallazgos
demuestran que la administración de SPL previene el
incremento del área glomerular en las ratas diabéticas
(Tabla 1). De la misma forma, Pereira et al. (25),
demostraron en un modelo de ND que SPL era capaz
de prevenir el desarrollo de hipertrofia glomerular, sin
modificar los niveles de presión arterial.
El grado de lesión túbulo-intersticial, en especial la
extensión de la fibrosis intersticial, se correlaciona
estrechamente con la función renal en una variedad
de enfermedades glomerulares primarias (26). En un
contexto de hiperglucemia, TGF-β1 constituye el principal
factor condicionante para el desarrollo de fibrosis
renal, al estimular el incremento de MEC y la transición
epitelio-mesenquimal (TEM) en el intersticio renal (8).
Estudios recientes han demostrado que el incremento
de aldosterona intrarrenal se asocia con un marcado
495
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):490-97. Aguilar C & Rodríguez-Delfín L

incremento de la síntesis de mRNA del TGF-β1 (27) y que
el bloqueo selectivo de aldosterona reduce la síntesis
de colágeno en el riñón (15,16). Fujisawa et al. (17) fueron
los primeros en reportar la capacidad de SPL para
atenuar la fibrosis renal a través de la inhibición de la
expresión del mRNA del TGF-β1 en ratas diabéticas.
Nuestros resultados muestran que la administración
de SPL previene significativamente el depósito del
hidroxiprolina y la extensión de fibrosis intersticial en el
riñón diabético, efecto que sería mediado, al menos en
parte, por la inhibición de la sobreexpresión del mRNA
del TGF-β1 inducida por la diabetes.
de la aldosterona para contribuir directamente a la
progresión del remodelado estructural en diversos
modelos de nefropatía, incluso a través de efectos
independientes a la generación de Ang II (29,30). Del
mismo modo, numerosos ensayos clínicos han
reportado que el bloqueo de la aldosterona tiene efectos
beneficiosos independientes al bloqueo del SRAA en la
ND (12-14). Nuestros hallazgos nos permiten sugerir que
los efectos nefroprotectores de SPL en el riñón diabético
estarían mediados, al menos en parte, por la inhibición
de la sobreexpresión del mRNA del TGF-β1 inducida por
aldosterona.

La disfunción del podocito y la producción local En la presente investigación, la administración de

del TGF-β1 han sido fuertemente implicadas en la
patogénesis de la glomeruloesclerosis (8,9,11). De hecho,
a pesar del carácter multifactorial de la esclerosis
glomerular, numerosos estudios han identificado
colectivamente la pérdida del podocito como un
evento central en este fenómeno (2,4,8,9,11). Asimismo,
se ha demostrado la capacidad de los podocitos para
sintetizar TGF-β1 en respuesta a las concentraciones
elevadas de glucosa (11). Resulta interesante apreciar que
a diferencia de las células mesangiales, los podocitos no
sobreexpresan TGF- β1, cuando se exponen a Ang II (28).
Del mismo modo, se ha reportado que el incremento de la
síntesis del TGF-β1 en los podocitos induce la transformación
fenotípica de las células mesangiales, favoreciendo el inicio
de la glomeruloesclerosis (8,11). Aunque, el mecanismo
subyacente por el cual aldosterona induce lesión renal
(en general) y en los podocitos (en particular) no es
bien comprendido, se sugiere que el incremento de
la expresión del TGF-β1 inducido por la aldosterona
tendría un rol importante en este proceso (8,9,11,18,26). De
hecho, más allá del incremento de la síntesis de MEC,
el TGF-β1 tiene efectos directos sobre la proliferación,
hipertrofia y apoptosis en las células renales (8).
Durante la década pasada la Ang II ha sido propuesta
como el principal mediador del remodelado renal que
precede a la insuficiencia renal, independientemente
del daño inicial. Sin embargo, recientemente diversos
reportes experimentales han señalado la capacidad
SPL no afectó los niveles séricos de glucosa en las
ratas diabéticas tratadas. Esto nos permite corroborar
que SPL no ejerció efecto metabólico significativo
en el control glucémico de las ratas diabéticas. Esta
observación nos permite sugerir que SPL reduce la
pérdida de podocitos, la proliferación celular y la síntesis
de colágeno, independientemente de su efecto sobre la
glucosa.
Concluimos que el remodelado renal observado en la
ND se acompaña de una sobreexpresión del TGF-β1,
sugiriendo su participación en la pérdida de podocitos
y el depósito exagerado de MEC. La administración de
SPL no solamente inhibió la sobreexpresión del TGF-β1
sino que también atenúo la perdida de podocitos y los
cambios morfológicos del remodelado renal, a través
de efectos glucosa independientes; sugiriendo un rol
potencial de este fármaco en el manejo de la ND.
Contribuciones de autoría: CA participó en la concepción y
diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, obtención
de financiamiento y redacción del manuscrito. LRD participó en
el diseño del estiudio y las pruebas de RT-PCR, interpretación
y redacción parcial del manuscrito. Ambos autores revisaron y
aprobaron la versión final del trabajo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciada.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.

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Correspondencia: Luis Rodríguez Delfín
Dirección: Laboratorio de Biología Molecular
Facultad de Ciencias Biológicas Medicina,
Universidad Nacional de Pedro Ruiz Gallo.
Lambayeque, Perú.
Teléfono: (511) 44 310210
Correo electrónico: ladelfin@amauta.rcp.net.pe
497
 ARTÍCULO ORIGINAL

Función renal y factores asociados en el desarrollo de la

enfermedad renal crónica en adultos

Renal function and associated factors in the development of

chronic kidney disease

Enf. Constanza Neira Urrutia; MSc. Patricio Oliva Mella; Enf. Claudio Osses Paredes

Universidad del Desarrollo, Concepción. Chile.

RESUMEN

Introducción: la Enfermedad Renal Crónica es un problema de salud pública, debido

al aumento en la prevalencia y altos costos asociados. Su diagnóstico es tardío, lo que
lleva a requerir un tratamiento sustitutivo a través de la diálisis y el trasplante renal.
Objetivo: determinar la relación entre la función renal y los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Crónica.
Métodos: investigación correlacional transversal en sujetos adultos de la Universidad
del Desarrollo durante el mes de Octubre de 2013 (n=90). Se aplicó la encuesta renal
del Ministerio de Salud de Chile, complementada con un cuestionario con factores de
riesgo, validado mediante juicio de expertos con un K promedio de 0,93. Los datos
fueron analizados a través del programa SPSS v.15 ®. El análisis descriptivo fue en
base a medidas de tendencia central y de variabilidad. Para el análisis inferencial se
evaluó la asociación mediante el test de Student.
Resultados: dentro de los factores de riesgo se evidenció: tabaquismo (45,6 %),
ingesta de alcohol (82,2 %), sedentarismo (71,1 %), consumo de antiinflamatorios
(73,3 %), mal nutrición por exceso (57,8 %), entre otros. La media de velocidad de
filtración glomerular fue de 84 ml/min/1,732 con una creatinina sérica promedio de
0,98 mg/dl. La asociación entre la velocidad de filtración glomerular y los factores de
riesgo estudiados fue significativa (p<0,05).
Conclusiones: un gran porcentaje de la población presentó factores de riesgo y se
evidenció una asociación entre éstos y la velocidad de filtración glomerular.

Palabras clave: función renal; factores de riesgo; enfermedad renal crónica.

ABSTRACT

Introduction: chronic kidney disease is a public health problem by the increased

prevalence, impact on quality of life and associated high costs. His diagnosis delayed,
leading to require replacement therapy by dialysis and renal transplantation.
Objective: to determine the relationship between renal function and the risk factors of
chronic kidney disease in University officials Development 2013.
Methods: across-sectional correlational study in adult subjects at the University of
Development during the month of October 2013 (n = 90). Renal survey of the Ministry
of Health of Chile, supplemented by a questionnaire with risk factors, validated by
expert judgment with average K of 0.93 applied. Data were analyzed using SPSS v.15
® program. Descriptive analysis based on measures of central tendency and
variability. For the inferential analysis, the association assessed by Student's t test.
Results: among the risk factors are evident: 45.6% with smoking, alcohol intake with
82.2 %, 71.1 % sedentary lifestyle, consumption of anti-inflammatory in 73.3 %, poor
nutrition 57.8 % excess, among others. Mean GFR ml/min/1 84 was 732 with an
average serum creatinine of 0.98 mg / dl. The association between GFR and risk
factors studied was significant (p < 0.05).
Conclusion: alarge percentage of the population had risk factors and an association
between them and the glomerular filtration rate demonstrated.

Keywords: renal Function; Risk Factors; Chronic Kidney Disease.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la enfermedad renal crónica (ERC) es considerada un problema de

salud pública1 y afecta a un porcentaje significativo de la población, puesto que sus
causas principales residen en trastornos de alta prevalencia como el envejecimiento, la
hipertensión arterial (HTA), la diabetes Mellitus (DM) y la enfermedad vascular, 2 sin
embargo, la verdadera prevalencia es difícil de evaluar, ya que los estados iniciales
usualmente son asintomáticos.3 El impacto de esta patología ha causado preocupación
a nivel mundial, por lo que se están ideando nuevas estrategias de intervención con el
fin de disminuir la prevalencia y las complicaciones.4 El problema radica en que
actualmente las estrategias de salud están orientadas a prevenir la progresión pero no
la aparición de la ERC.

La ERC se define como la presencia de daño renal o disminución de la función renal

durante 3 o más meses,5 y dado que el filtrado glomerular es una medida directa y es
el reflejo de la masa renal funcionante,6 se utiliza como parámetro para la estimación
del daño renal.
Una velocidad de filtración glomerular (VFG) < 60 ml/min/1,73 m2 por sí sola define la
ERC, porque implica la pérdida de al menos la mitad de la función renal.7 Si la VFG es
mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se establece mediante
evidencias de daño renal, que puede ser definido por alteraciones urinarias,
anormalidades estructurales, enfermedad renal genética o enfermedad renal probada
histológicamente.8

La insuficiencia renal crónica (IRC) terminal, es la última etapa en la historia natural de

la ERC. Es el resultado de un deterioro crónico, progresivo e irreversible que sin un
tratamiento sustitutivo, diálisis o trasplante renal, lleva a la muerte.9 En Chile, este
tratamiento se encuentra dentro de las Garantías Explícitas en Salud (GES) a partir del
año 200210 y tiene como fin otorgar una atención oportuna y de calidad a las personas
que lo requieran. Al incorporar esta patología dentro del GES hubo un aumento
abrupto y transitorio de la aparición de nuevos casos de pacientes que ingresaron a
terapia de sustitución de función renal, producto de un diagnóstico más temprano de la
enfermedad.11

En los últimos años existe un crecimiento sostenido en el número de personas que

requieren hemodiálisis (HD). En Chile, de 6 262 personas, equivalente a una tasa de
423,1 personas por millón de población (PMP) en el año 1999, aumentó a 15 449
personas, con una tasa de 903 PMP en el año 2010, lo que representa un incremento
de un 146,7 % en el número de pacientes en hemodiálisis en este período. 12 Según el
último registro de diálisis en Chile realizado el 2012, 17 014 personas requieren
hemodiálisis, lo que equivale a una tasa de 1 001 PMP,13 demostrando un incremento
de un 171,7 % desde el año 1999, obligando a destinar más de un 22 % del
presupuesto GES a esta patología.14

Actualmente dentro de los exámenes de prevención en pacientes con HTA y DM se

encuentra la creatinina sérica, VFG y microalbuminuria.15 Para determinar la VFG se
utilizan ecuaciones basadas en el clearance de creatinina, las que incorporan los
factores: edad, sexo, raza y tamaño corporal.16Considerando la información anterior
los laboratorios clínicos informan la VFG estimada con la ecuación MDRD (modification
of diet in renal disease) abreviada toda vez que se solicite un examen de creatinina, y
si el método de cálculo no se encuentra disponible, se debe realizar una estimación con
la fórmula Cockcroft-Gault.17 Para la medición de estos parámetros clínicos se debe
tener en consideración diversas situaciones en las que el uso de estas ecuaciones no es
recomendable.

Una vez establecida la presencia de daño renal se incorporan otras pruebas que
forman parte de la evaluación clínica. El examen del sedimento urinario se realiza para
detectar proteinuria, que es un predictor de pronóstico renal fuerte e
independiente.18 Por otra parte la microalbuminuria (30-300 mg/día) también es
considerada, ya que constituye el signo más precoz de aparición de nefropatía
diabética y cuando aparece la macroalbuminuria (>300 mg/día) junto a una elevación
de la presión arterial, se produce el compromiso progresivo de la función renal. 19,20 Por
último, se recomiendan las imágenes renales a través de una ecotomografía, ya que
entregan información sobre la antigüedad, presencia de obstrucción, severidad, y
permite hacer un diagnóstico diferencial.21 En algunos casos calificados puede ser
necesario realizar eco-doppler, tomografía axial computada o angio-TAC.22,23

Se debe tener en cuenta la etiología de la ERC y si es posible determinar la causa

primaria de enfermedad renal en todos los pacientes, ya que la alteración de la función
renal es, la mayoría de las veces, multifactorial, y en ocasiones puede ser la primera
manifestación de una enfermedad sistémica grave.24

La ERC es progresiva independiente de su etiología, y se ve influida por diversos

factores de riesgo, la mayoría modificables, los cuales aumentan el riesgo de padecer
ERC, haciendo necesario un seguimiento y control más estricto en pacientes que
presenten éstos factores. 25 Los factores de riesgo de la ERC se clasifican en factores
de susceptibilidad y factores iniciadores; los factores de riesgo de susceptibilidad son
los que aumentan el riesgo de desarrollar ERC, entre los que se encuentran: edad
mayor a 60 años, historia familiar de enfermedad renal, masa renal disminuida, bajo
peso al nacer, raza afroamericana, DM e HTA y los factores iniciadores que están
implicados en el inicio del daño renal son: enfermedades autoinmunes, infecciones
urinarias, fármacos nefrotóxicos, DM e HTA.8 Los antecedentes de salud mencionados
aumentan el riesgo de padecer ERC, haciendo necesario un seguimiento y control más
estricto en pacientes que presenten éstos factores. 25

La elevación de la incidencia a nivel mundial está dada en gran parte al envejecimiento

progresivo de la población y a la epidemia global de DM tipo 2, una de las principales
causas de nefropatía.26Diversos estudios han puesto en manifiesto que el riñón sufre
una serie de cambios histológicos y funcionales con el envejecimiento. 27-29 Se estima
que después de los 70 años, el promedio de glomérulos esclerosados es de un 10-20
%, pero no es infrecuente observar porcentajes > 30 % en sujetos de más de 80 años
sin enfermedades renales conocidas30 y, dado que las técnicas y tecnologías en salud
seguirán avanzando, la edad promedio de vida seguirá aumentando.

Las patologías de gran prevalencia como la DM, HTA, dislipidemia (DLP) y obesidad,
están directamente relacionadas con los estilos de vida poco saludables, que incluyen:
ingesta de alcohol, tabaquismo, alimentación rica en grasas y sedentarismo. 31,32 Todo
orientado a producir un daño o lesión vascular.33 Al existir un daño a nivel vascular,
cambia el flujo sanguíneo y la resistencia de los vasos, lo que genera la activación de
mecanismos compensatorios para mantener un equilibrio y funcionamiento
aparentemente normal.34 El riñón es clave en los mecanismos compensatorios, por
ende cualquier daño a nivel vascular recarga el funcionamiento renal, lo que conlleva a
una disfunción de este.35

Por otra parte, el uso de fármacos nefrotóxicos es uno de los factores de riesgo más
estudiados y dentro de los fármacos que producen nefrotoxicidad están los
antiinflamatorios, que debido a sus propiedades farmacológicas se ubican entre los
medicamentos más utilizados en el mundo.36

En cuanto al manejo existente de la ERC, los problemas más importantes identificados

son: el diagnóstico tardío, la falta de concienciación de la enfermedad por el personal
de salud que no es nefrólogo, la fragmentación de la atención, la remisión tardía, el
nihilismo terapéutico en la progresión de la enfermedad y en las complicaciones y el
inicio abrupto del tratamiento sustitutivo, por lo que los objetivos bases de un enfoque
ideal serían el diagnóstico y manejo precoz de la ERC y sus complicaciones, el
enlentecimiento de la progresión y el tratamiento adecuado de las condiciones
mórbidas, de manera de suavizar la transición hacia la terapia sustitutiva y además
reducir los costos en salud.37

De acuerdo a lo anterior, se organizó una investigación transversal con análisis

asociativa y cuyo objetivo se establece como: determinar la relación entre la función
renal y los factores de riesgo de la ERC en Adultos de la Universidad del Desarrollo el
año 2013.

MÉTODOS

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo correlacional de temporalidad

transversal en sujetos adultos de la Universidad del Desarrollo durante el mes de
octubre de 2013.

Las variables de estudio se establecen dentro de dos dimensiones que quedan

definidas del siguiente modo:

1. Función renal, entendida como el grado en que el riñón cumple su función

determinado según la VFG.

2. Factores asociados, entendido como aquellas características que aumentan el riesgo

de padecer ERC. Para la determinación de la VFG se utilizó ecuación MDRD abreviada,
a partir de la creatinina sérica.

Los sujetos seleccionados involucraron adultos (18 – 59 años) reclutados en la

Universidad del Desarrollo de Concepción y que respondían a los siguientes criterios:

1. Sujetos de ambos sexos.

2. Sujetos que se atendieran en el sector público y privado de salud.

3. Con un nivel educacional técnico o profesional.

4. De nivel socioeconómico medio, medio – bajo y bajo.

Dado el carácter transversal de la investigación los sujetos seleccionados se enmarcan

dentro de parámetros de representatividad de la población general del sector. El
reclutamiento se efectúo en adultos pertenecientes a la Universidad del Desarrollo,
Concepción, en un periodo de dos semanas y de acuerdo a los criterios de selección,
alcanzando 90 sujetos. Se excluyeron los sujetos monorrenos o con insuficiencia renal
crónica diagnosticada.
El procedimiento de recolección de la información se estableció de acuerdo a dos
procesos interdependientes al momento de efectuar las conclusiones, estos fueron:

1. Evaluación clínica: se efectúo un examen de sangre en ayunas incorporando a la

medición de parámetros clínicos: presión arterial, estado nutricional en base al índice
de masa corporal, glicemia, colesterol, creatinina sérica y VFG. Ésta última considerada
para evaluar la función renal, teniendo en cuenta como parámetro ideal una VFG
mayor a 90 ml/min/1,732. Para el análisis en laboratorio de la VFG se utilizó la fórmula
MDRD abreviada, la cual considera los factores edad, sexo, existencia o no de raza
negra y el valor de la creatinina sérica. La extracción de sangre venosa fue realizada
por personal de Enfermería.

Para la estimación de parámetros de laboratorio se extrajo una muestra de sangre

venosa en ayunas considerando: glicemia, colesterol total, creatinina sérica y velocidad
de filtración glomerular estableciendo las siguientes medias:

1. La glicemia en ayunas fue de 92,5 mg/dl con una DS de ± 8,4 mg/dl, el promedio
de colesterol total fue de 171,7 mg/dl con una DS de ± 36,3 mg/dl.

2. La función renal mediante la creatinina sérica media fue de 0,98 mg/dl ± 0,124
mg/dl.

3. La velocidad de filtración glomerular fue de 84 ml/min/1,73 2 ± 12,3 ml/min/1,732.

2. Aplicación de encuestas: para la recolección de datos se aplicó la encuesta

renal formulada por el Ministerio de Salud de Chile ®, la cual fue complementada con
un cuestionario con factores de riesgo anexos, validado mediante juicio de expertos
con un K de competencias que promedio 0,93. Las variables componentes de la
encuesta fueron los siguientes: edad, sexo, escolaridad, consumo de tabaco, ingesta
de líquido, consumo de carnes rojas, hábito de deporte, uso de anticonceptivos,
consumo de antiinflamatorios, presencia de patología, consumo de medicamentos,
antecedentes de infección del tracto urinario o cálculos urinarios, antecedentes de
familiar de primer grado con enfermedad renal crónica, control de salud al día, examen
médico preventivo al día.
Una vez obtenido los datos, se analizaron mediante estadística descriptiva e inferencial
a través del programa SPSS v.15. El análisis descriptivo fue mediante el uso de
medidas de tendencia central y de variabilidad. Para el análisis inferencial se evaluó la
normalidad a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. De acuerdo a la naturaleza
paramétrica o no paramétrica de las variables se midió la asociación de las variables
utilizando T Student y Wilcoxon respectivamente, con un nivel de significancia de p <
0,05. Posterior a esto, se valoró la fuerza mediante correlación de Pearson para
variables paramétricas y correlación de Spearman para variables no paramétricas
(figura).

El operativo se llevó a cabo en una sala de procedimientos habilitada.

El proyecto se presentó al comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la

Universidad del Desarrollo en Concepción en el año 2013, donde se aprobó el protocolo
en su integridad sin observaciones. Se solicitó la firma de un consentimiento informado
a cada uno de los participantes de acuerdo a las normas de Helsinki, 2005 el cual fue
leído y comprendido por los pacientes.
RESULTADOS

Los resultados se describen en dos etapas, en primer lugar los descriptivos,

relacionadas con la descripción epidemiológica de la población estudiada, en segundo
lugar se efectúa un análisis asociativo, con el objetivo primario de establecer las
relaciones significativas entre las variables, y secundariamente evaluar la relación
entre los factores de riesgo y ERC.

a) Análisis descriptivo

Respecto a las medidas antropométricas de los 90 sujetos seleccionados por el proceso

muestral, el promedio de peso fue 79,7 ± 12,2 kg, la media de la talla fue de 163,3 ±
8,6 cm. El índice de masa corporal promedio fue de 26,1 kg/m2 con una variación de
3,6 kg/m 2. Un 42,2 % se encontró con estado nutricional eutrófico, un 43,3 % resultó
con sobre peso y el 14,5 % presentó obesidad. Se observó que existe un mayor
porcentaje de mal nutrición por exceso, representando un 57,8 %. La presión arterial
sistólica (PAS) media fue 120,7 ± 13,2 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD)
media fue 76,4 ± 9,21 mmHg.

En relación a los exámenes alterados, un 1,1 % de los sujetos presentó glicemia

elevada, un 21,1 % tuvo el colesterol total sobre los rangos normales, el 7,8 %
presentó creatinina sérica elevada y un 65,6 % presentó una velocidad de filtración
glomerular bajo los parámetros ideales.

La evaluación descriptiva de hábitos de vida no saludables evidenció que la población

posee sedentarismo, reflejado con un 71,1 %. El tabaquismo está presente en el 45,6
% de los sujetos (un 63,4 % consume a diario, un 12,2 % semanalmente, un 4,9 %
mensualmente y el 19,5 % de manera ocasional) y la ingesta de alcohol se presenta
en el 82,2 %. En relación a la frecuencia de la ingesta de alcohol, un 23 % ingiere
alcohol semanalmente, un 13,5 % mensualmente y 63,5 % ocasionalmente. En lo que
respecta al consumo de líquido, el promedio fue de 1359 ± 541 ml. al día, el 76,7 %
ingiere menos líquido al día que lo ideal (2000ml). En cuanto al consumo de carnes
rojas, el promedio fue de 2,23 días a la semana, con una DS de 1,3 días a la semana,
el 37,7 % consume carne 3 o más días a la semana. En relación al consumo de
fármacos, el 73,3 % consume antiinflamatorios, de los cuales un 1,5 % consume a
diario y un 18,2 % semanalmente. De las mujeres un 56,9 % consume anticonceptivos
y de las consumidoras de anticonceptivos el 40,5 % posee hábito tabáquico.
De acuerdo a los antecedentes de salud, un 34,4 % presenta patología base
diagnosticada, un 47,8 % no ha asistido a controles de salud el año 2013 y el 81,1 %
no se ha realizado el examen médico preventivo. Un 42,2 % ha presentado infección
del tracto urinario y/o cálculos urinarios alguna vez en su vida y el 5,6 % tiene familiar
de 1erERC (tabla 1).

b) Análisis asociativo

A través del análisis con test T-Student para muestras relacionadas, las siguientes
variables mostraron asociación significativa con la VFG, con un p valor menor 0,05:
edad (p=0,01), índice de masa corporal (p=0,02), presión arterial sistólica y diastólica
(p=0,01), glicemia (p=0,024), colesterol total (p=0,041) y creatinina sérica (p=0,01).
La significancia estadística demuestra además una relación clínica entre cada una de
las variables con la VFG.

Por medio del análisis con la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas las
siguientes variables mostraron asociación significativa con la VFG, con un nivel de
significancia menor 0,05: nivel de escolaridad (p=0,01), estado nutricional (p=0,01),
consumo de tabaco (p=0,013), frecuencia de consumo de tabaco (p=0,016), consumo
de alcohol (p=0,023), frecuencia de consumo de alcohol (p=0,03), consumo de
antiinflamatorios (p=0,02), frecuencia de consumo de antiinflamatorios (p=0,015),
sedentarismo (p=0,018), patología base (p=0,036), uso de medicamentos que no
sean antiinflamatorios (p=0,04), consumo de anticonceptivos (p=0,01), ingesta de
líquido (p=0,02), consumo de carnes rojas (p=0,03), ausencia de control de salud
2013 (p=0,01), ausencia de examen médico preventivo 2013 (p=0,02), infección del
tracto urinario y/o cálculos urinarios y familiar de 1ergrado con ERC (p=0,034). Esto
implica que las variables se asocian estadísticamente con la VFG, además de
evidenciar un vínculo clínico por medio de dicho procedimiento metodológico.

Para el análisis de correlaciones bivariadas se utilizó correlación de Pearson para

variables paramétricas y correlación de Spearman para la no paramétrica, reflejando
fuerza significativa entre velocidad de filtración glomerular en 3 variables: edad,
creatinina sérica y frecuencia de consumo de tabaco.
En relación a la edad, la fuerza fue negativa (-0,45) lo que implica que a medida que
aumenta edad en la muestra disminuye la velocidad de filtración glomerular. De
manera similar con la creatinina sérica, que también demuestra una relación fuerte y
negativa (-0,79), es decir, cuando aumenta la creatinina, disminuye la velocidad de
filtración glomerular (ver tabla 2).

Para la frecuencia de consumo de tabaco la fuerza fue positiva (0,33), lo que significa
que a medida que aumenta el consumo de tabaco disminuye la velocidad de filtración
glomerular (ver tabla 3).

DISCUSIÓN

Los resultados demuestran la existencia de factores de riesgo presentes en los sujetos

estudiados, los que podrían potenciar el desarrollo de ERC.

Los factores no modificables, evidenciaron una relación entre la edad y la VFG, que
demostrando que a mayor edad existe una menor velocidad de filtración glomerular,
como afirma Górriz y Otero (2008),31lo que no se puede explicar solamente por el
proceso involutivo. Otros antecedentes de salud como tener familiares de 1 er grado con
ERC o la presencia de cálculos urinarios, aumentan el riesgo de desarrollar la
patología, demostrando asociación entre éstos factores y la VFG, coincidiendo
con Alcázar y cols. (2008).25
En cuanto a los factores de riesgo modificables, el porcentaje de sujetos con mal
nutrición por exceso, se asemeja a los resultados obtenidos en la última Encuesta
Nacional de Salud de Chile (2009 - 2010), al igual que el porcentaje de tabaquismo y
sedentarismo. El único que difiere es el consumo de alcohol, que se presenta en un
porcentaje más elevado en los sujetos estudiados. De estos factores, el tabaquismo
demuestra una fuerza significativa en relación a la frecuencia de consumo, lo que
coincide con Cases (2004),38 demostrando que el riesgo es dosis dependiente. El
carácter oxidativo del tabaco trae como consecuencia daño endotelial y vascular, lo
que explica que sea factor de riesgo para todas las patologías vasculares. El uso
continuo de fármacos por otro lado genera daño y problemas con la VFS, sobre todo
cando el uso es sostenido en el tiempo, lo que concuerda con García de Vinuesa
(2008).39 Esto se debe principalmente a la nefrotoxicidad que producen, basada en su
mecanismo de acción.

La obesidad, el sedentarismo, el consumo de tabaco, la ingesta de alcohol, la presión

alta y los niveles aumentados de glicemia y colesterol, son factores que producen
lesión en los vasos sanguíneos, y como Marín, Gorostidi y Pobes (2002) señalan,
cualquier daño a nivel vascular produce recarga renal, lo que a la larga trae como
consecuencia una disfunción en el riñón.35

El porcentaje de factores de riesgo presente en los sujetos estudiados es alto y se

evidenció una asociación entre éstos y la VFG. La mayoría de la población no conocía
información suficiente sobre la patología ni sobre los exámenes preventivos de esta,
demostrando la necesidad urgente de concientizar a la población sobre la ERC, puesto
que es una patología crónica que está causando gran impacto en la actualidad, tanto
por la disminución en la calidad de vida de los usuarios afectados, como por los altos
costos económicos en salud.

Existe evidencia que demuestra que implementando modelos de prevención y de

seguimiento se logra una mejora en el control de la ERC, frenando su progresión y
reduciendo los costos en salud, sin disminuir la calidad en la atención,39 demostrando
que las nuevas estrategias de derivación temprana, han resultado exitosas. 40

Lo anterior justifica la necesidad de implementar nuevos modelos de atención integral

enfocados a la prevención de la ERC, con el fin de disminuir la prevalencia, las
complicaciones asociadas y los altos costos en salud.

De acuerdo a los resultados obtenidos y los análisis realizados se puede concluir lo

siguiente:

1. El promedio de la VFG se encuentra bajo el parámetro ideal que es mayor a 90

ml/min/1,732.

2. Existe relación significativa entre la VFG y todos los factores de riesgo estudiados.

3. Los factores de riesgo que presentan una fuerza significativa son: edad, creatinina y
frecuencia de consumo de tabaco.
4. Existe desconocimiento por parte de la población respecto a la enfermedad renal
crónica, sus exámenes preventivos y las múltiples complicaciones.

5. Existe evidencia científica que demuestra que implementando un enfoque preventivo

precoz se disminuye la progresión y aparición de la enfermedad renal crónica.

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Recibido: 20 de marzo de 2014.

Aprobado: 1 de septiembre de 2015.

Enf. Constanza Neira Urrutia. Facultad de Odontología, Universidad del Desarrollo,

Concepción. Chile.
E mail: cneirau@udd.cl