LAPORAN PERSALINAN PENDAMPINGAN 1000 HPK

1. Identitas
Istri
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No telefon :
Asuransi kesehatan :

Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No telefon :
Asuransi kesehatan :
2. Riwayat Kehamilan Ibu

Trimester I
Frekuensi ANC :
Tempat :
Masalah kehamilan :
Terapi :
Nilai KSPR :
Hasil USG (jika ada) :

Trimester II
Frekuensi ANC :
Tempat :
Masalah kehamilan :
Terapi :
Nilai KSPR :
 Hasil USG (jika ada) :
Brain booster :

Trimester III
Frekuensi ANC :
Tempat :
Masalah kehamilan :
Terapi :
Nilai KSPR :
Hasil USG (jika ada) :
Brain booster :

3. Riwayat Persalinan
Keadaan Ibu sebelum proses persalinan (masuk kamar bersalin)
Tempat persalinan :
Tanggal :
Jam :
Riwayat obstetri :
Umur kehamilan :
Keadaan umum :
Tekanan darah :
Berat badan :
Lila :
Keluhan ibu :
Tindakan yang dilakukan :

Proses Persalinan
Tanggal persalinan :
Jam :
Penolong persalinan :
Cara persalinan :
Keadaan ibu :
Keterangan tambahan :
 Kondisi Bayi Saat Lahir
Anak ke :
Berat lahir : gram
Panjang badan : cm
Lingkar kepala : cm
Jenis kelamin :
AS (apgar score) :
Kondisi air ketuban :
Kondisi bayi saat lahir :

Asuhan Ibu Nifas

Pemberian Vitamin A pada ibu :
Pemberian Fe pada ibu :
ASI sudah keluar :

Asuhan Bayi Baru Lahir

Inisiasi menyusu dini (IMD) dalam 1 jam pertama kelahiran :
Apakah diberikan makanan/minuman selain ASI :
Mendapatkan suntikan vitamin K :
Mendapatkan salep mata antibiotika profilaksis :
Mendapatkan imunisasi HB0 :
SHK (Skrining Hipotiroid Konginetal) 2 hari – 4 hari :

4. Proses Rujukan
Tanggal :
Jam :
Tempat rujukan :
Sebab dirujuk :
Diagnosis sementara :
Tindakan sementara :
Yang merujuk :

5. Perawatan Intensif
Hari/ tanggal Tempat Perkembangan kesehatan
Keterangan :
1. Lingkari yang sesuai
2. No. 5 perawatan intensif diisi, jika pasien (ibu/ bayi) mendapatkan perawatan
lebih lanjut
Dokumentasi :

KETERANGAN CARA PENGISIAN

1. Identitas : Diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya pada saat ini

2. Riwayat kehamilan ibu :
Trimester I
 Frekuensi ANC : Jumlah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh ibu
Contoh : Frekuensi ANC : 2 kali; pertama pada usia kehamilan 4
minggu, kedua pada usia kehamilan 11 minggu
 Tempat : Diisi dimana saja ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
Contoh : Puskesmas Wonokusumo (1kali), BPS Nurul, Amd. Keb
(1kali)
 Masalah kehamilan: masalah apa saja yang dialami ibu
Contoh : hiperemesis pada usia kehamilan 7-8 minggu/ tidak
ada masalah kehamilan pada trimester I
 Terapi : semua terapi yang diberikan pada ibu pada Trimester I dari
semua tempat pemeriksaan kehamilan yang dilakukan ibu
Contoh : Puskesmas Fe 1x1, Vit C 1x1, asam folat 1x1, B6 3x1 ; BPS Nurul,
Amd. Keb folavit 1x1, novabion 1x1
 Nilai KSPR : sesuai dengan tabel KSPR yang tercantum di buku KIA
Contoh : KSPR 6 (2 skor awal ibu hamil, 4 skor pernah gagal
kehamilan)
 Hasil USG (jika ada) : semua keterangan yang tertera di print USG ditulis
Contoh : GS: .............. CRL: ..............................

Trimester II
 Frekuensi ANC : Jumlah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh ibu
 Contoh : Frekuensi ANC : 2 kali; pertama pada usia kehamilan
14 minggu, kedua pada usia kehamilan 21 minggu
 Tempat : Diisi dimana saja ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
Contoh : Puskesmas Wonokusumo (1kali), BPS Nurul, Amd. Keb
(1kali)
 Masalah kehamilan: masalah apa saja yang dialami ibu
Contoh : anemia pada usia kehamilan 17-18 minggu/ tidak ada
masalah kehamilan pada trimester II
 Terapi : semua terapi yang diberikan pada ibu pada Trimester II
dari semua tempat pemeriksaan kehamilan yang dilakukan ibu
Contoh : Puskesmas Fe 1x1, Vit C 1x1, asam folat 1x1, B6 3x1 ; BPS Nurul,
Amd. Keb folavit 1x1, novabion 1x1
 Nilai KSPR : sesuai dengan tabel KSPR yang tercantum di buku KIA
Contoh : KSPR 6 (2 skor awal ibu hamil, 4 skor pernah gagal
kehamilan)
 Hasil USG (jika ada) : semua keterangan yang tertera di print USG ditulis
Contoh : BPD : ...... FL : ...... HC : ..... AC : ...... FW : ...... F-HR : .....
 Brain booster : diberikan mulai usia 26 minggu
Contoh : brain booster rutin diberikan pada malam hari sejak
usia kehamilan 27 minggu

Trimester III
 Frekuensi ANC : Jumlah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh ibu
Contoh : Frekuensi ANC : 3 kali; pertama pada usia kehamilan
30 minggu, kedua pada usia kehamilan 34 minggu, ketiga usia kehamilan
36 minggu, keempat usia kehamilan 39 minggu
 Tempat : Diisi dimana saja ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
Contoh : Puskesmas Wonokusumo (4 kaliMasalah kehamilan:
masalah apa saja yang dialami ibu
Contoh : nyeri punggung 30-31 minggu/ tidak ada masalah
kehamilan pada trimester III
 Terapi : semua terapi yang diberikan pada ibu pada Trimester II
dari semua tempat pemeriksaan kehamilan yang dilakukan ibu
Contoh : Puskesmas Fe 1x1, Vitamin Bcomplex 1x1, kalk 1x1
 Nilai KSPR : sesuai dengan tabel KSPR yang tercantum di buku KIA
Contoh : KSPR 6 (2 skor awal ibu hamil, 4 skor pernah gagal
kehamilan)
 Hasil USG (jika ada) : semua keterangan yang tertera di print USG ditulis
Contoh : BPD : ...... FL : ...... HC : ..... AC : ...... FW : ...... F-HR : .....
Keterangan :
  Brain booster : diberikan mulai usia 26 minggu
Contoh : brain booster rutin diberikan pada malam hari sejak
usia kehamilan 32 minggu

3. Riwayat Persalinan
Keadaan Ibu sebelum proses persalinan (masuk kamar bersalin)
Tempat persalinan : tempat pelayanan kesehatan
Tanggal : tanggal saat masuk kamar bersalin
Jam : waktu masuk kamar bersalin
Riwayat obstetri : G....P............, contoh : G1P00000
Cara pengisian
Umur kehamilan : minggu (usia kehamilan pada saat masuk
kamar bersalin)
Keadaan umum : keadaan umum ibu pada saat masuk kamar bersalin,
contoh : baik
Tekanan darah : mmHg (takanan darah pada saat masuk kamar
bersalin)
Berat badan : kg (berat badan pada saat masuk kamar bersalin)
Lila : cm (lila pada saat pemeriksaan terakhir pengukuran)
Keluhan ibu : keluhan yang dirasakan ibu pada saat ini
Tindakan yang dilakukan : tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, contoh :
pemeriksaan fisik, pemeriksaan vagina