BAB II

FOLLOW-UP PASIEN
Hari P
Tanggal S O A
Rawatan Terapi Rencana
5-3-2015 I Demam  Sensorium : Compos mentis Malaria  IVFD KAEN 3B 20  Cek Urinalisa
(+), mual  Nadi : 86 kali/menit TPM (Makro)
(+),  Pernafasan : 20 kali/menit
muntah  Suhu : 38.7 oC  Inj. Ranitidin 3 x ½
(+)  Kepala : anemis ( - ), ikterus ( - ),
1x/hari, amp
sianosis ( - ), tanda dehidrasi (-)
os tidak  Leher : pembesaran KGB ( - ),  Syr. Paracetamol 4x 1
nafsu NT( - ), TVJ R+2 cmH20, deviasi
makan ½ Cth
trakhea ( - )
 Thorax : simetris kiri = kanan,NT  Tab. DHP 1 x 1 ½
(-) VF Kiri = Kanan, sonor kiri = Tab (3 Hari)
kanan, Vesikuler kanan = kiri,
Wheezing (- / -), Rhonki (- / -)  Tab. Primakuin 1 x ½
 Jantung : iktus kordis tidak teraba TabH1 (14 Hari)
dan tidak terlihat, BJ 1 & 2 tunggal,
murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)↑, NT
(+) epigastrium, Hepar/ Lien tidak
teraba.
 Ekstremitas : Atas : CRT <3”, Akral
hangat, T/V cukup,
 Bawah : CRT <3”, Akral hangat, T/V
cukup
 Lab : HB/Leukosit/Trombosit/LED/Ht
= 12/12.300/243.000/20/40
 KGDs = 84 mg/dL
 Malaria = (+) Plasmodium vivax
6-3-2015 II Demam  Sensorium : Compos mentis Malaria  IVFD KAEN 3B 20
(+), mual  Nadi : 80 kali/menit TPM (Makro)
(+),  Pernafasan : 18 kali/menit
muntah  Suhu : 37,7 oC  Inj. Ranitidin 3 x ½
(-),  Kepala : anemis ( - ), ikterus ( - ),
makan amp
sianosis ( - ), tanda dehidrasi (-)
habis ½  Leher : pembesaran KGB ( - ),  Syr. Paracetamol 4x 1
porsi NT( - ), TVJ R+2 cmH20, deviasi ½ Cth
trakhea ( - )
 Thorax : simetris kiri = kanan,NT  Tab. DHP 1 x 1 ½
(-) VF Kiri = Kanan, sonor kiri = Tab H1 (3 Hari)
kanan, Vesikuler kanan = kiri,
Wheezing (- / -), Rhonki (- / -)  Tab. Primakuin 1 x ½
 Jantung : iktus kordis tidak teraba Tab H2 (14 Hari)
dan tidak terlihat, BJ 1 & 2 tunggal,
murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)↑, NT
(-), Hepar/ Lien tidak teraba.
 Ekstremitas : Atas : CRT <3”, Akral
hangat, T/V cukup,
Bawah : CRT <3”, Akral hangat, T/V
 cukup
 Lab : HB/Leukosit/Trombosit/LED/Ht
= 12/12.300/243.000/20/40
 KGDs = 84 mg/dL
 Malaria = (+) Plasmodium vivax
 Urinalisa : Warna=kuning sedikit
keruh, leu=0-2/LPB, Erit=0-1/LPB,
Epitel (+), silinder (+)
7-3-2015 III Demam  Sensorium : Compos mentis Malaria  IVFD KAEN 3B 20
(-), mual  Nadi : 88 kali/menit TPM (Makro)
(-),  Pernafasan : 22 kali/menit
muntah  Suhu : 36,8 oC  Inj. Ranitidin 3 x ½
(-),  Kepala : anemis ( - ), ikterus ( - ),
makan amp
sianosis ( - ), tanda dehidrasi (-)
habis 1  Leher : pembesaran KGB ( - ),  Syr. Paracetamol 4x 1
porsi NT( - ), TVJ R+2 cmH20, deviasi ½ Cth  K/P
trakhea ( - )
 Thorax : simetris kiri = kanan,NT  Tab. DHP 1 x 1 ½
(-) VF Kiri = Kanan, sonor kiri = Tab H2 (3 Hari)
kanan, Vesikuler kanan = kiri,
Wheezing (- / -), Rhonki (- / -)  Tab. Primakuin 1 x ½
 Jantung : iktus kordis tidak teraba Tab H3 (14 Hari)
dan tidak terlihat, BJ 1 & 2 tunggal,
murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : Soepel, Peristaltik
(+)Normal, NT (-), Hepar/ Lien tidak
teraba.
  Ekstremitas : Atas : CRT <3”, Akral
hangat, T/V cukup,
Bawah : CRT <3”, Akral hangat, T/V
cukup
 Lab : HB/Leukosit/Trombosit/LED/Ht
= 12/12.300/243.000/20/40
 KGDs = 84 mg/dL
 Malaria = (+) Plasmodium vivax
 Urinalisa : Warna=kuning sedikit
keruh, leu=0-2/LPB, Erit=0-1/LPB,
Epitel (+), silinder (+)
8-3-2015 IV Demam  Sensorium : Compos mentis Malaria  IVFD KAEN 3B 20 BLPL
(-), mual  Nadi : 78kali/menit Obat Rawat Jalan:
TPM (Makro)
(-),  Pernafasan : 20 kali/menit  Tab. Primakuin
muntah  Suhu : 36,3 oC  Inj. Ranitidin 3 x ½ 1x ½ Tab
(-),  Kepala : anemis ( - ), ikterus ( - ), selama 10 hari
amp
makan sianosis ( - ), tanda dehidrasi (-)  Syr.
habis 1  Leher : pembesaran KGB ( - ),  Syr. Paracetamol 4x 1
porsi Paracetamol 4x
NT( - ), TVJ R+2 cmH20, deviasi ½ Cth  K/P
trakhea ( - ) 1 ½ Cth  K/P
 Thorax  Tab. DHP 1 x 1 ½
: simetris kiri = kanan,NT  Pulv.
(-) VF Kiri = Kanan, sonor kiri = Tab H3 (3 Hari) Omeprazole 2x
kanan, Vesikuler kanan = kiri, 12,6 mg
Wheezing (- / -), Rhonki (- / -)  Tab. Primakuin 1 x ½
 Jantung : iktus kordis tidak teraba Tab H4 (14 Hari)
dan tidak terlihat, BJ 1 & 2 tunggal,
murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : Soepel, Peristaltik
(+)Normal, NT (-), Hepar/ Lien tidak
teraba.
 Ekstremitas : Atas : CRT <3”, Akral
hangat, T/V cukup,
Bawah : CRT <3”, Akral hangat, T/V
cukup
 Lab : HB/Leukosit/Trombosit/LED/Ht
= 12/12.300/243.000/20/40
 KGDs = 84 mg/dL
 Malaria = (+) Plasmodium vivax
 Urinalisa : Warna=kuning sedikit
keruh, leu=0-2/LPB, Erit=0-1/LPB,
Epitel (+), silinder (+)