Data: 13/03/2015

FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE EPI Código do treinamento:

Resp. Técnico: Gilson Alencar
Rev.: 03

Contrato: Mat: Nome: Função:

IHAGO AMORIM DA SILVA AUXILIAR DE PRODUÇÃO
ENTREGA DEVOLUÇÃO
E.P.I. C.A. Qtde Unid
Data Assinatura Data Assinatura
CAPACETE COM JUGULAR 31469 01 UN 12/03/18
OCULOS DE PROTEÇÃO AMPLA VISÃO 3453 01 UN 12/03/18
PROTETOR AUDITIVO 17664 01 PAR 12/03/18
LUVA DE VAQUETA 30356 01 PAR 12/03/18
CALÇADO DE SEGURANÇA EM COURO 42 11972 01 PAR 12/03/18
CALÇA DE CAMPO M -0- 01 UN 12/03/18
CALÇA DE CAMPO M -0- 01 UN 12/03/18
CAMISA DE CAMPO M -0- 01 UN 12/03/18
CAMISA DE CAMPO M -0- 01 UN 12/03/18
CALÇADO DE SEGURANÇA EM PVC 43 3151 01 PAR 12/03/18
AVENTAL EM PVC 15472 01 UN 12/03/18
LUVA DE PVC 37127 01 PAR 12/03/18
RESP SEMIFACIAL 28001 01 UN 12/03/18
10/2017
FILTRO CONTRA VO/GA Lote:011 01 UN 12/03/18

Item 6.7 da NR-6: Cabe ao empregado

Declaro ter recebido os Equipamentos de Proteção Individual - E.P.Is acima relacionados, bem como as instruções relativas a seu uso, estando ciente da 6.7.1 - Cabe ao empregado quanto ao EPI:
obrigatoriedade de uso, guarda e devolução destes equipamentos, autorizando desde já desconto em meus vencimentos dos valores correspondentes aos a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
E.P.I`s danificados, intencionalmente ou perdidos sob minha guarda conforme art.158, 462 / Parágrafo 1 e 482, alínea H da CLT; NR1 item 1.8 e NR6 item b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
6.7 da portaria 3214/78. c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso; e,
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
Declaro ainda ter ciência da minha obrigação de confirmar por meio da minha assinatura na coluna "ENTREGA" deste formulário, a cada entrega de EPIs
por parte da PORTO FINO, o recebimento dos mesmos bem como das instruções relativas ao seu uso.

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Assinatura do Funcionário e Data: Assinatura do Responsável pela Distribuição e Data: