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ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Tubo de alrededor de un metro y medio de longitud y alrededor de seis centímetros y medio de diámetro, que se extiende
desde el ciego hasta el ano. La abertura entre el íleon y el intestino grueso está cerrada por el esfínter ileococal. Por
debajo de la conexión hay un tramo de intestino grueso, de alrededor de 6cm de longitud y que se denomina ciego. En el
extremo del ciego cuelga el apéndice vermiforme. Esto ocurre en la zona derecha del abdomen. El tubo que continua al
ciego se denomina colon y se divide en varias zonas. Por un lado tenemos el colon ascendente, que asciende hasta
zonas próximas al diafragma, el ángulo cólico derecho, que hace girar al colon 90 grados, el colon transverso, que corre
paralelo al eje del diafragma, el ángulo cólico izquierdo, que vuelve a hacer girar al colon 90 grados, esta vez hacia
abajo, y el colon descendente. A la altura de la creta iliaca el colon descendente pasa a denominarse colon sigmoide.
Detrás del colon sigmoide encontramos el recto, cuyos últimos dos o tres centímetros constituyen el ano. Al colon llegan
sustancias no digeridas o no absorbidas. Aquí son transformadas por las bacterias. Existe una pequeña absorción de
determinadas sustancias generadas por el metabolismo bacteriano (alguna vitamina), pero la principal absorción es el
exceso de agua de las heces.

CONFORMACIÓN EXTERIOR Y RELACIONES.

A) Colon ascendente. Va del ciego a la cara inferior del hígado. Pegado a la pared posterior del abdomen, está sujeto
en esta posición por el peritoneo. Este se relaciona, por detrás con la fosa ilíaca y con el riñón derecho; por dentro, con
las asas delgadas y con el psoas; por delante y afuera, con la pared anterior del abdomen y algunas asas intestinales.

B) Colon transverso. Va de la extremidad superior del colon ascendente a la extremidad superior del colon
descendente. Está sujeto a la pared posterior por medio del mesocolon transverso. Está relacionado, por arriba, con el
hígado, con el estómago yo con el bazo; por abajo, con el intestino delgado; por delante, con la pared abdominal; por
detrás, con el riñón derecho, el duodeno, el páncreas y el riñón izquierdo.

C) Colon descendente. El límite inferior de este último corresponde a un plano horizontal que pasa por la cresta ilíaca.
Este difiere del ascendente en que es más largo, menos voluminoso, está más profundamente situado en el abdomen,
remonta más arriba sobre el riñón izquierdo y tiene relaciones más extensas sobre el cuadrado de los lomos.

D) Colon sigmoide. Ocupa sucesivamente la fosa ilíaca izquierda y una parte de la pelvis. Describe el siguiente trayecto:
primero desciende verticalmente hasta el cuarto inferior de la fosa ilíaca; luego cruza transversalmente el músculo psoas;
atraviesa la pelvis de izquierda a derecha yendo finalmente del borde derecho de la pelvis a la parte media de la tercera
vértebra sacra. Se relaciona, por delante, con la pared anterior del abdomen; por detrás, con la fosa ilíaca, el psoas y los
vasos ilíacos externos. La porción pelviana descansa sobre el espacio comprendido entre la vejiga y el recto; en la mujer,
está en contacto con el útero; lo está también con la masa flotante del intestino delgado.

IRRIGACION

El riego del colon es muy variable. En general, el aporte arterial al colon es el siguiente:

1. Ramas de la arteria mesentérica superior.


a. La arteria ileocólica (no existe hasta en 20% de las personas) proporciona flujo sanguíneo al íleon terminal y el colon
ascendente proximal.
b. La arteria cólica derecha irriga el colon ascendente.
c. La arteria cólica media perfunde el colon transverso.

2. Ramas de la arteria mesentérica inferior.


a. La arteria cólica izquierda riega el colon descendente.
b. Las ramas sigmoideas irrigan el colon sigmoide.
c. La arteria hemorroidal superior perfunde el recto proximal.

Las ramas terminales de cada arteria forman anastomosis con las ramas terminales de la arteria adyacente y se
comunican a través de la arteria marginal de Drummond (que sólo es completa en 15 a 20% de las personas).
3. Ramas de la arteria ilíaca interna.
a. La arteria hemorroidal media (presencia y tamaño variables).
b. Rama de la arteria pudenda interna.
c. La arteria hemorroidal inferior riega el recto bajo y el conducto anal.

Una red abundante de colaterales une las arteriolas terminales de cada una de estas arterias y por ello el recto es
relativamente resistente a la isquemia.

DRENAJE VENOSO

Excepto por la vena mesentérica inferior, las venas del colon, recto y ano discurren paralelas a sus arterias
correspondientes y poseen la misma terminología. La vena mesentérica inferior asciende en el plano retroperitoneal
sobre el músculo psoas y continúa atrás del páncreas para unirse a la vena esplénica. El drenaje venoso del recto es
paralelo al riego arterial.

La vena hemorroidal superior desemboca en el sistema porta a través de la vena mesentérica inferior. La vena
hemorroidal media termina en la vena ilíaca interna.

La vena hemorroidal inferior drena en la vena pudenda interna y de forma subsecuente en la vena ilíaca interna. Un plexo
submucoso profundo respecto de las columnas de Morgagni crea el plexo hemorroidal y desemboca en las tres venas.

DRENAJE LINFÁTICO

El drenaje linfático del colon se origina en una red de linfáticos de la muscular de la mucosa. Los vasos y ganglios
linfáticos siguen a las arterias regionales. Los conductos linfáticos del recto superior y medio desembocan en la parte
superior en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores. Los conductos linfáticos del recto inferior drenan arriba en los
ganglios linfáticos mesentéricos superiores y a los lados en los iliacos internos. El conducto anal tiene un patrón de
drenaje linfático más complejo. Proximal en relación con la línea dentada, la linfa se vierte en los ganglios linfáticos
mesentéricos inferiores y los ilíacos internos. En un plano distal a la línea dentada, la linfa drena sobre todo en los
ganglios linfáticos inguinales, pero también puede verterse en los mesentéricos inferiores y los ilíacos internos.

INERVACIÓN

La inervación del colon y el recto discurre paralela al trayecto de las arterias.

1. La inervación simpática (inhibidor) proviene de T6-T12 y L1-L3.

2. La inervación parasimpática (estimulante) del colon derecho y el transverso procede del nervio vago; los nervios
parasimpáticos del colon izquierdo se originan en los nervios sacros S2-S4 para formar el nervio erector. Los músculos
esfínter anal externo y puborrectal reciben la inervación de la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo interno. El
elevador del ano se inerva con el nervio pudendo interno y ramas directas de S3-S5. La inervación sensorial del conducto
anal proviene de la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo; por su parte, el recto es relativamente insensible y el
conducto anal abajo de la línea dentada es sensible.

CONCEPTOS

El divertículo es un saco o bolsa a normal que sobresale de la pared de un órgano hueco, en este caso concreto, el
colon. Un divertículo verdadero se compone de todas las capas de la pared intestinal, mientras que un divertículo falso o
pseudodiverticulo carece de la pared intestinal normal. Los divertículos más corrientes en el colon humano son
protusiones de la mucosa a través de las capas musculares del intestino, como éstas herniaciones de la mucosa carecen
de las capas musculares normales, se tratan de pseudodiverticulos.
La diverticulosis es un termino empleado para denominar la presencia de divertículos en el colon sin inflamacion.

La diverticulitis o enfermedad diverticular se refiere a la inflamación e infección relacionada con un divertículo y se


estima que ocurre en el 10 al 25% de las personas con diverticulosis.

PATOGENIA
Los divertículos representan en realidad herniaciones de la mucosa a través del colon en los lugares por donde las
arteriolas penetran en la capa muscular. Estos lugares se encuentran en el borde mesentérico de las tenias
mesentéricas. A veces la arteriola que penetra en la pared es desplazada hasta la cúpula del divertículo, esta relación
íntima entre la arteriola y el divertículo explica la hemorragia masiva que a veces complica la diverticulosis. La
hemorragia diverticular puede ser masiva pero por lo general se detiene modo espontáneo. A menudo, se observa una
hipertrofia llamativa en las capas musculares de la pared del colon asociada a la diverticulosis. Este engrosamiento de la
pared del colon puede preceder a la aparición de los divertículos.

Como los divertículos están formados exclusivamente por mucosa y no por toda la pared del intestino, se denominan
“falsos divertículos”, recuérdese que los divertículos se forman únicamente entre las tenías mesentericas y cada una de
las dos tenías laterales. Los divertículos verdaderos que comprenden todas las capas de la pared del intestino son raros
y casi siempre de origen congénito.
Si la luz del colon contiene un volumen elevado de fibra, la presión contráctil necesaria para impulsar las heces hacia
adelante resulta baja, en estas circunstancias la presión del colon sólo excede ligeramente la atmosférica. Sin embargo,
si la cantidad de fibra disminuye, como ocurre hoy con la mayoría de los regímenes de alimentación, se reduce el
contenido luminal del colon y se necesita una mayor presión para propulsar las heces hacia adelante. La contracción del
colon puede generar hasta presiones de 90mmHg en el colon. Estas elevadas presiones intraluminales posiblemente
determinen herniaciones en la mucosa a través de las zonas anatomicamente libres de la pared colica.

Se piensa que la diverticulosis es un trastorno adquirido, pero aún no se comprende bien la causa. La teoría más
aceptada señala que la falta de fibra dietética produce un volumen más pequeño de heces que requiere una presion
intraluminal y tensión de la pared del colon elevada para impulsar las heces. La contracción crónica da por resultado a
continuación hipertrofia muscular y divertículos por pulsión. Asimismo se ha propuesto como causas la pérdida de la
fuerza de tensión y disminución de la elasticidad de la pared intestinal con la edad, y si bien aún no se comprueba
ninguna de estas teorías, una dieta alta en fibra reduce la incidencia de la diverticulosis. Aunque es común esta afección,
casi todos los casos son asintomáticos y sólo en una minoría de las personas con este padecimiento ocurren
complicaciones.

Diverticulitis

Se estima que ocurre en un 10-25% de personas con diverticulosis. Resulta de la perforación (macro y
microscópica) de un divertículo, que origina contaminación, inflamación e infección. Es en realidad una
infección pericólica extraluminal causada por la extravasación de las heces a través del divertículo perforado.
Peridiverticulitis sería el término más idóneo.

El descubrimiento de la perforación del colon, el cual es un episodio controlado casi siempre por las defensas
naturales del organismo, tiene base en sus signos y síntomas, lo cual determinará las pruebas diagnósticas y
el tratamiento pertinente. El colon sigmoideo es el segmento que tienen mayor incidencia de divertículos, por
lo tanto suelen referir un dolor en la fosa ilíaca izquierda, que se irradia a la región suprapúbica, la ingle
izquierda o la espalda. Los cambios de ritmo intestinales, la fiebre, los escalofríos y la urgencia urinaria, son
síntomas frecuentes. A pesar del proceso inflamatorio, la rectorragia no es frecuente.

La exploración depende de la zona perforada, el grado de contaminación y la presencia o ausencia de


infección secundaria de los órganos vecinos. El signo más habitual es el dolor con la palpación de la fosa
ilíaca izquierda. Puede existir contractura defensiva voluntaria de la musculatura abdominal izquierda, la
presencia de masa dolorosa en esta región hace pensar en un flemón o un absceso.

¿Qué es el flemón? Inflamación del tejido conjuntivo que conduce a absceso o ulceración.
Se puede detectar una distensión de la pared abdominal en caso de íleo u obstrucción como consecuencia
de la inflamación. Durante el tacto rectal o la exploración vaginal, puede observarse una masa fluctuante y
dolorosa, característica del absceso pélvico.

El diagnóstico diferencial incluye afección maligna, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad intestinal
inflamatoria.

¿Cuál es la afección maligna más frecuente en el colon? El cáncer.

La diverticulitis sigmoidea debe separarse del cáncer rectosigmoideo. Se debe excluir el diagnóstico de
cáncer, efectuando una exploración sigmoidoscópica limitada, como causa de los síntomas.

El diagnostico suele presumirse, con bastante fiabilidad, a través de una anamnesis y exploración física
meticulosa, para emprender un tratamiento antibiótico sobre esta base. En caso de existir dudas, se pueden
plantar 4 pruebas a realizar:

1) Tomografía computarizada: es un estudio muy útil para definir inflamación pericólica, flemón o
absceso. Revela el lugar de la infección, el grado del proceso inflamatorio, la presencia y localización
del posible absceso y la afectación simpática de otros órganos. Los abscesos detectados por TC se
pueden drenar con un abordaje percutáneo bajo guía con TC.
2) Resonancia magnética: La misma fiabilidad que la TC
3) Ecografía abdominal: Muchas de las ventajas de la TC. También tienen la posibilidad de realizar
drenaje percutáneo de los abscesos.

El uso de enema con contraste está contraindicado por posible derrame a través de la perforación. Su riesgo
asociado es mayor que la posible ganancia.

Todos estos métodos ayudan al diagnóstico de la diverticulitis, sobre todo cuando se complica con un
absceso.

Hinchey et al. Han determinado un sistema práctico de clasificación sobre el espectro clínico de la enfermedad

i. Estadio I: absceso pericólico mesentérico.


ii. Estadio II: absceso pélvico contenido (cubierto)
iii. Estadio III: peritonitis purulenta generalizada
iv. Estadio IV: Peritonitis fecal generalizada

El tratamiento más adecuado se individualizará según la intensidad del proceso.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA

Enfermedad no asociada con perforación intraperitoneal libre, fistulización, ni obstrucción. Se puede tratar de
forma ambulatoria con antibióticos. Si presenta con dolor e hipersensibilidad, hay que ingresarlo en el hospital,
para ser tratados de forma ambulatoria con dieta líquida, para mantener una adecuada hidratación, y
administración oral de antibióticos (p. ej., ciprofloxacina o trimetoprima-sulfametoxazol asociados a
metronidazol; amoxicilina/ácido clavulánico) durante 7-10 días a dosis habituales. La reciente implicación de la
flora microbiana cólica y la inflamación diverticular en la patogenia de la enfermedad ha llevado a la
introducción de nuevos enfoques terapéuticos basa- dos en el uso de antibióticos, antiinflamatorios y
probióticos (para restaurar la flora bacteriana). Los recomendados y sus dosis de acuerdo a los estudios
recientes son, rifaximina (Antibiótico) a 800 mg diarios VO (400mg c/12h) por 10 días, mesalazina
(antiinflamatorio) a 800mg c/12h por 6 semanas y Lactobacillus casei (probiótico) 1,5g (1sobre) c/12h
disueltos en un líquido.

Debe evitarse la morfina, porque aumenta la presión dentro del colon. La petidina IV 25-50 mg c/4h reduce la
presión intraluminal y parece un analgésico más idóneo. Los pacientes suelen responder al tratamiento
antibiótico y experimentan una mejoría en 48-72horas. Cuando los síntomas remitan, 3 semanas después se
efectuarán pruebas para establecer la presencia de los divertículos y excluir un cáncer. La prueba de elección
es la colonoscopia.

¿Qué hacer si no se puede descartar el cáncer? Se realiza colectomía de la porción afectada, como medida
preventiva.

El paciente que presente un primer episodio, que responde al tratamiento antibiótico se suele controlar de
forma conservadora introduciendo una dieta rica en fibra. Un grupo reducido de paciente necesita, posterior a
remitir la afección, de una colectomía de urgencia o una colostomía. Aquellos que sufren episodios
recidivantes hay que plantear el tratamiento quirúrgico. El deterioro del estado clínico, el desarrollo de
peritonitis, o ambas cosas, son indicaciones para cirugía.

Al recomendar sigmoidectomía por ataques repetidos considerar: salud general y estilo de vida del paciente,
la frecuencia de los ataques y la debilidad que le provoca cada ataque.

El paciente inmunodeprimido es un especial problema. La sigmoidectomía se debe plantear tras el primer


episodio de diverticulitis. Aunque la tasa de mortalidad postoperatoria es mayor, es lo más aconsejable.

El método que produce menor estancia hospitalaria es la sigmoidectomía laparoscópica. La laparotomía suele
tener mayor tiempo de estancia hospitalaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADA

ABSCESO

Suelen confinarse a la piel. Presenta dolor, fiebre y leucocitosis. En la exploración abdominal, ginecológica o
rectal puede detectarse masa dolorosa y fluctuante. Con TC, RM o Eco se confirma el diagnóstico y la
localización del absceso. Si es muy pequeño (<2cm de diámetro) no se drenará, de lo contrario sí. El método
preferido es percutáneo con guía de TC o ecográfica. Se puede drenar por un recto, abordaje transanal.
Cualquier método es más idóneo que el abordaje transabdominal por laparotomía, excepto que no sea posible
acceder al absceso vía percutánea.

Luego del drenaje se administra antibiótico IV, seguido de una rápida mejoría. Puede establecerse una fístula
entre el colon sigmoideo y el lugar de inserción del catéter, pero esto se puede corregir con una cirugía.

La cirugía se realizará, 6 semanas posteriores al drenaje del absceso, luego que el paciente se haya
recuperado completamente. Se extirpará la sigma dañada y se construye una anastomosis entre el colon
descendente y el recto que evita la colostomía. Se debe extirpar todo el colon con engrosamiento anómalo e
incorporar el recto no inflamado ni engrosado al cabo distal de la anastomosis. Una causa importante de
recidivas es no haber extirpado todo el engrosamiento anómalo. Aunque los divertículos puedan encontrarse
en todo el colon, no es necesario extirpar todo el colon; únicamente hay que resecar el colon engrosado y
frágil.

FISTULA

Entre el colon sigmoideo y la piel (obedece al drenaje percutáneo de un absceso), la vejiga, la vagina o el
intestino delgado. Suelen establecerse cuando se drena un absceso o cuando se afecta un órgano adyacente
o la piel. El divertículo perforado continua alimentando la fístula, y no es posible curarla si no se erradica el
foco, extirpando el colon sigmoideo dañado. Fístulas sigmoideovesicales se dan más entre hombres; pero en
mujeres puede estar presente cuando fueron sometidas a histerectomía previa.
Los síntomas de la fístula sigmoideovesical comprenden neumaturia, fecaluria e infecciones urinarias
recidivantes.

¿Qué es neumaturia? Aire al miccionar. ¿Qué es fecaluria? Heces mezcladas con orina.

Pueden producir una sepsis urinaria importante entre los hombres. Para confirmar el diagnóstico se usa TC,
que puede mostrar la presencia de aire en la vejiga.

El tratamiento inicial es el control de la infección y la reducción de la inflamación asociada. Administrar


antibióticos para reducir la celulitis adyacente. Es necesario emprender medidas diagnósticas para confirmar
la causa de la fístula. La colonoscopia para examinar la mucosa sigmoidea y descartar un cáncer de colon o
una enfermedad de Crohn como causa. Una fístula sigmoideovesical secundaria a un cáncer de sigma exige
una intervención más amplia. Los demás órganos afectados curaran una vez que se elimina el foco de
infección. El defecto vesical suele ser tan pequeño que no se precisa de cierre con sutura, la cicatrización
suele ser espontánea. Los grandes orificios vesicales pueden requerir el cierre con una sutura absorbible (de
cromo) combinada con el drenaje.

PERITONITIS GENERALIZADA

Producida por un divertículo que se perfora hacia la cavidad peritoneal y las defensas normales del organismo
no sellan la perforación; o el absceso, inicialmente localizado, se expande y se abre repentinamente a una
cavidad peritoneal desprotegida. En el primer caso, la cavidad peritoneal está contaminada por heces; en el
segundo, por pus que contienen bacterias intestinales. El resultado es una infección fulminante que requiere la
cirugía inmediata.

Se presenta con dolor difuso con la palpación del abdomen, con defensa voluntaria o involuntaria en esa
región. Las radiografías o TC de abdomen demuestran aire libre dentro del peritoneo. Los diagnósticos de
sepsis generalizada comprenden leucocitosis, fiebre, taquicardia e hipotensión. La celiotomía inmediata
resulta obligada para identificar y extirpar el segmento del colon que contiene la perforación. La anastomosis
intestinal puede que no cicatrice si se constituye en un medio infeccioso hostil. Lo más adecuado consiste en
resecar el colon sigmoideo dañado, crear una colostomía empleando el colon descendente no inflamado y
cerrad con sutura el extremo rectal (Operación de Hartmann).

Si se elimina el foco de infección, extirpando el foco sigmoideo perforado, derivando las heces mediante
colostomía y controlando la infección peritoneal por medio de una irrigación de la cavidad peritoneal más la
administración IV de antibióticos, junto con un soporte general y nutricional adecuados, la infección debe
remitir. La recuperación es de 10 semanas, mínimo; posterior a esto se retira la colostomía y se crea una
anastomosis entre el colon descendente y el recto para restablecer la continuidad intestinal.

OBSTRUCCION

Se produce primero por un estrechamiento del colon sigmoide por la hipertrofia musculas de la pared
intestinal, la cual no suele provocar una obstrucción mecánica anterógrada. En este caso la sigmoidectomía
puede ser el único remedio si no es posible descartar el cáncer.

El tipo más frecuente de obstrucción intestinal se asocia a los componentes infecciosos e inflamatorios de la
diverticulitis. El intestino delgado puede adherirse al flemón o el absceso, y el proceso infeccioso puede
causar una obstrucción. El tratamiento consiste en introducir una sonda nasogástrica para extraer las
secreciones intestinales altas y resolver la obstrucción combatiendo la infección con antibióticos y drenaje
percutáneo del absceso.

La obstrucción que no responde en poco tiempo al tratamiento médico exige cirugía. El procedimiento más
seguro en estos casos es la resección del sigmoide con colostomía terminal. Sin embargo, puede ser
apropiada colectomía y anastomosis primaria, con lavado colónico transoperatorio o sin él y derivación
proximal si el sujeto se encuentra estable y el intestino proximal y distal parece sano.
HEMORRAGIA

Esta se debe a la erosión de la arteriola peridiverticular, que puede precipitar hemorragia masiva. La
hemorragia de tubo digestivo bajo más importante ocurre en individuos de edad avanzada, en quienes son
comunes diverticulosis y angiodisplasias. Puede ser difícil identificar la fuente exacta de la hemorragia; el 80%
de los casos esta se detiene de manera espontánea. El tratamiento consiste en reanimar al sujeto y localizar
el sitio hemorrágico. Se usa la colonoscopia para detectar el divertículo hemorrágico que a continuación
puede tratarse con una inyección de adrenalina o cauterio. La angiografía puede ser diagnóstica y terapéutica.
En quienes persiste o recurre la hemorragia diverticular se precisa laparotomía y colectomía segmentaria.

DIVERTÍCULO GIGANTE DEL COLON

Son en extremo raros. Aparecen en el lado antimesentérico del colon sigmoide. Son asintomáticos o pueden
presentar molestias abdominales vagas, como dolor, náuseas o estreñimiento. La enema de bario es casi
siempre diagnóstica. Las complicaciones de un divertículo gigante incluyen perforación, obstrucción y vólvulo.
Se recomienda resecar el colon afectado y el divertículo.

DIVERTÍCULOS DEL LADO DERECHO

El ciego y el colon ascendente rara vez s e afectan por diverticulosis. Es raro un divertículo solitario congénito,
y se piensa, en su mayoría de veces, que s de origen congénito. Sucede con mayor frecuencia en personas
de ascendencia asiática. Carecen de síntomas, pero cuando los presentan, suele ser dolor en fosa iliaca
derecha, por lo que suele prensarse en apendicitis aguda y solo cuando el paciente se encuentra en el
quirófano se establece el diagnóstico de diverticulitis del lado derecho. En casos de un divertículo grande
aislado, con inflamación mínima, puede practicarse una diverticulectomía. Es infrecuente una hemorragia y
debe tratarse de la misma forma que la hemorragia de un divertículo del lado izquierdo.