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CORRODORSS DE SECUROS

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Señares
Bonchile Carredores de Seguros
Pr-eEente:

Solicito eliminar el seguro de acuerdo a la información que a continuación detallo:

DATOS ASEGURADO DE LA POIIZA campos obligatorios (*)

Nombrectiente(.),, AJJb ün.jo; ?o< Türr,,u

Rut(*): lq fi2 5J 1- -\"
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DATOS DE LA PÓLIZA (**) Para los casos que corresponda

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DATOS DE ELTMTNACTÓN (SUCURSAL)
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Procesado por Ejecutivo (*):
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Rut Ejecutivo que procesa (*)¡

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MOTIVO DE LA ELIMINACIóN
Marcar solo una alternativa
I Cambio de producto o plan I Problemas con la post venta (Detallar)

I Venta del bien asegurado I Problemas con Asistencias

I Costo del seguro I Problemas con Siniestro

¡ Cierre productos Banco de Chile I Disconforme con el producto

K Situación económica o cesantía I otros

Observaciones:

He tomado conocimiento de los efectos de la renr.l¡tcia al seguro, que he efectuado voluntariamente,

entiendo y acepto que cualquier siniestro ocurrido con posterioridad a la presente renuncia, no tendrá
cobertura, ni será amparado por la cornpañía aseguradona.

Firma ASEGURAD0

\3 J. il*3 J'
Notas:
1) Se debe adjuntar fotocopia de Cédula de ldentidad del asegurado.
3) tste formulario debe ser enviado a la casilla banchileseguros@bancochile.cl o a nuestras oficinas ubicadas en
Huérfanos 670, piso 23, Santiago. i