CONSENTIMIENTO INFORMADO

PADRES O TUTORES

1. Descripción de la Investigación

El propósito de la información que se presenta a continuación es ayudarle a tomar la decisión de

participar o no en esta investigación.

Título de la Investigación:
Investigador Responsable:
Investigadores Co-Responsables:
Colaboradores:
Institución Patrocinante:

a. Los Objetivos del estudio: El objetivo general de la investigación es

__________________________________________________, y los objetivos específicos
son ___________________________________________________________________.

b. La metodología o procedimiento del proyecto ________________________________.

c. Los instrumentos de recolección de la información son ________________________.

2. Consideraciones éticas nacional e internacional

a. Consiento voluntariamente que mi hijo(a) participe de la investigación

b. Entiendo que la participación de mi hijo(a) consistirá en ser ____________________

(entrevistado, estudiado, observado sistemáticamente, etc) a partir de una pauta de
________________________ (preguntas tipo, seguimiento).

c. Los Riesgos de la investigación no implica riesgo alguno para mí hijo(a) como participante
o informante.

d. Las Molestias con respecto a algún problema o complicación médica que creo que puede
estar relacionada con la participación de mi hijo(a) de esta investigación, me comunicaré
directamente con el investigador principal, el cual procurará un tratamiento médico adecuado
y sin costo.

e. No existen Beneficios para mi hijo(a) por participar en la investigación, no obstante se

espera generar conocimiento relevante en ________________.

f. No existen ningún tipo de Costos asociados a la investigación para mi hijo(a).

g. Compensarán los gastos, en caso que haya incurrido en ________________ (movilización,

alimentación, entre otros)

h. Toda información Confidencial de ___________________________ (datos, respuesta,

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Avenida Libertador Bernardo O`Higgins 2229 I Santiago I Chile
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 i. testimonio, documento, exámenes médicos, observaciones en aula), que entregará mi
hijo(a) será mantenida en completa reserva, su contenido específico no será divulgado y la
información proporcionada será usada exclusivamente con fines de esta investigación.

j. No acepto que se mencione el nombre de mi niño(a) en la publicación en los resultados del

estudio.
Su identidad también será confidencial en los documentos de análisis, ante la cual se
usará un _______________________ (pseudónimo, datos encriptados, códigos).

k. Permito que las sesiones de _____________ (entrevistas, observaciones en aula,

exámenes, seguimientos) se registren en formato __________________________
(audiovisual, fotos, audio, fílmica), pues el objetivo es dejar una constancia de la información
para su posterior transcripción y análisis. Además los transcriptores firman un compromiso
de confidencialidad de eliminar su información, una vez entregada al equipo de
investigación.

l. La Duración de la participación mi hijo(a) consta en asistir a ______ (Número) sesión(es)

de ___________ (entrevistas, observaciones en aula, exámenes) de alrededor
de_______________ minutos de duración.

m. Los datos de mi hijo(a) serán custodiado por el investigador(a) responsable Sr(a)

___________________, el cual guardará la información en una cabina con llave por
________ años, en el lugar de ______________________. Dichos datos, no serán
compartidos ni entregados a nadie, excepto a__________________________ (nombres de
los miembros del equipo de investigación).

3. Mis Derechos de Participación

a. La participación de mi hijo(a) es totalmente libre y voluntaria. Por lo que se puede negarme

a participar.

b. Mi hijo(a) posee el derecho de retirarse de la investigación en el momento que lo desee, sin

expresión de causa y sin consecuencias negativas.

c. En caso que mi hijo(a) decida retirarse en el proceso avanzado de la investigación, sus

___________________________ (datos, respuestas y transcripciones) serán eliminadas y
no tendrán validez.
Sus resultados, serán presentados en __________________________________
(Conferencias, Seminarios, Artículo Científico, Libros).

_________ (Sí o No) deseo obtener una síntesis de los resultados de la investigación, para
conocer, examinar y aprobar las __________________ (transcripciones finales,
observaciones en aula). Dichos resultados serán enviados a la dirección electrónica
______________________

He Leído (o se me ha leído) la información del documento de consentimiento. He tenido tiempo para

hacer preguntas y se me ha contestado claramente. No tengo ninguna duda sobre la participación
de mi hijo(a).
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Consiento voluntariamente la participación de mi hijo(a). Por lo que sus derechos de participación en
el estudio y la confidencialidad de su información, están asegurados por el Investigador
Responsable y por el Comité de Ética Institucional de la Universidad de Santiago de Chile.

4. Contactos

a. Consultas al Investigador: En caso de tener alguna duda en relación al consentimiento,

favor comuníquese con el investigador responsable, con copia a un co-investigador para
agilizar el procedimiento.

b. Reclamación: En caso de estimar que sus derechos hayan sido vulnerados tanto durante
como después de realizada la investigación, puede contactarse con el Comité de Ética, el
cual examina los proyectos de acuerdo a regulaciones nacionales e internacionales de
carácter ético.

Investigador Responsable Datos Comité de Ética Institucional

Nombre:
Email: Correo electrónico: comitedeetica@usach.cl
Teléfono:

El presente Consentimiento Informado se firma en dos ejemplares. Uno de los documentos queda
en poder del investigador y el otro en poder del entrevistado.

Para formalizar mi participación en este estudio, firmo a continuación

__________________________ _________________________
INVESTIGADOR RESPONSABLE NOMBRE ENTREVISTADOR(A)

_________________________ _________________________
FIRMA FIRMA

_________________________
NOMBRE ENTREVISTADO(A)

_________________________
FIRMA

<Ciudad> __________, <Día> ______ de <mes> de _______________ de <año> ____

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