UNIVERSIDAD NACIONAL ATÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

MÓDULO DE ENFERMERIA EN LA SALUD DEL ADULTO

SEXTO SEMESTRE

CICLO 2016-1

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO CON ALTERACIÓN DE NECESIDAD DE
MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA.

Presenta: Badillo Trejo Elizabeth

Maestra: Ana María del Carmen Silva Robledo

Fecha de entrega: Noviembre 18, 2015

1
I N T RODUCCION

En alternativa de un desarrollo para los seguros de gastos médicos y salud, el

Proceso Atención de Enfermería siendo un instrumento que sirve para
proporcionar una atención planeada en base a las necesidades, que permiten
la participación de Licenciado en Enfermería y Obstetricia para valorar e
identificar respuestas humanas.

El trauma es la ciencia práctica de la medicina de cuidados críticos, Inter y

multidisciplinaria, para pacientes con lesiones, la cual incluye: organización,
administración, docencia, investigación y evaluación, a través de toda una
cadena que se inicia con la prevención y se apoya en la asistencia,
prehospitalaria, hospitalaria y posthospitalaria (rehabilitación).

El trauma de cráneo ocupa el primer lugar los accidentes por vehículos a

motor, con la primera causa de muerte, incapacidades cuyos porcentajes
están creciendo con mayor rapidez, los accidentes de todo tipo ocupan el
tercer lugar de mortalidad con la tasa de más del 40 por 100.000 habitantes,
siendo el trauma la tercera causa de muerte por detrás de las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer, pero reiterando es la primera causa de
fallecimientos. Dentro de los accidentes en general, los accidentes de transito
ocupan el primer lugar con una tasa del 22.5 por 100.000 habitantes.

Lá cefalea postraumatica siendo el síntoma más prevalente de los que forman

parte de un síndrome postraumatico. Que en lá etiología de este complejo
sintomático en individuos còn un traumatismo craneal leve o latigazo (wiplash)
sigue siendo motivo de controversia. Se habrá por lo tanto que indagar en que
pacientes las molestias pueden ser fingidas o exageradas en búsqueda de
beneficio económico.

En este terreno el conocimiento popular de las compensaciones por parte de

las “aseguradoras” pueden agilizar más de un ingenio.

Los accidentes en vía pública, en el trabajo, en el hogar, en las actividades

deportivas espectáculos, tumultos, y actos delictivos son los que producen
habitualmente los tipos de trauma que se observan habitualmente. Los
conflictos armados, siniestros, o catástrofes, dan lugar a accidentados en masa
y son los que requieren una movilización humana y de material para su
asistencia de acuerdo a la modalidad de su cobertura asegurada amplia o
traslado de protección. Los accidentes tienen en todo el mundo una
asociación causal en provocación por uso y abuso del alcohol y de las drogas
a ello se debe agregar las violencias personales y el manejo de armas cada vez
más letales donde violencia genera violencia.

2
Existe el sistema de trauma que ha implicado una acción continua, coordinada,
consistente, de una estructura que actúa desde la prevención de los
accidentes y sus lesiones, la atención rápida de las injurias cuando ellas ocurren,
hasta la rehabilitación para obtener un retorno a la sociedad del paciente
aparentemente en las condiciones lo más normales posibles.

En la sociedad los objetivos son disminuir la incidencia de trauma, asegurar una

equitativa y optima atención para todas las víctimas de trauma. A fin de lograr
un descenso en las elevadas tasas de morbi-mortalidad y incapacidades altas,
control de calidad y calidez de atención, racionalizar y abatir los costos,
planificar los recursos humanos y materiales.

Un sistema de trauma deberá siempre tener presente el medio ambiente en el

cual existe, para considerar la importancia de las necesidades y eficacia
potencial de legislaciones propuestas que ya pueden existir. Todo ello,
orientado a la correcta atención del traumatizado grave y crítico
correspondiente a los centros de alta complejidad a un medio de hospitales de
segundo y tercer nivel de atención.1

Las estadísticas nos marcan los tipos de lesiones más frecuentes de acuerdo a
regiones de las que podremos mencionar las siguientes: Las partes del cuerpo
más comúnmente afectadas en los
accidentes de tránsito son: cabeza 70% extremidades inferiores 40%, tórax 38%,
extremidades superiores 33%, abdomen, pelvis, vértebras lumbares, 16%, región
cervical 6%.1 Es una necesidad el tomar una serie de medidas destinadas a:
Diseñar y poner en practica un programa educativo y de difusión de las
normas, pautas y procedimientos de prevención de accidentes principalmente
de transito, confeccionar y poner en funcionamiento de un sistema coherente y
actualizado de atención hospitalaria concentrada en centros de trauma,
estratégicamente ubicados y equipados de manera adecuada para brindar
una atención de calidad y de manera oportuna a los lesionados,
Esta es una información como parte integradora del trabajo hacía el paciente
politraumatizado, que conlleva a realizar una atención integral desde el
momento del accidente hasta su atención en diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación con la necesidad de moverse y mantener buena postura, así
restablecer o integrar al individuo a su actividad cotidiana.

1) GOLSMITH, John, R. Mortalidad de los jóvenes adultos. P56.

3
JUSTIFICACION

El Proceso Atención de enfermería (PAE) es un medio accesible para la

enfermera (o) en el cual se realiza el plan de atención; para que en todo
momento y lugar orienten y guíen la conducta, las acciones y la dinámica en
enfermería, valorando las necesidades básicas del paciente-cliente que en
momentos dados están alterados y así solucionar sus dificultades a cubrir por
ética y legislación conforme a derecho realizar registros y aplicación del
manejo de la póliza y circuito hospitalario y médico, como producto por
ejemplo de una colisión entre automóviles.

El fin de realizar la presente investigación, es para conocer los aspectos

principalmente teórico-metodológicos en “alternativas de seguros de gastos
médicos y salud” y además en materia de riesgos catastróficos, así se observan
las medidas para prevenir el fraude en contra de seguros.

Debo señalar que en hospitales “certificados” y no certificados, clínicas donde

he laborado actualmente se puede y se permite aplicar el modelo de Virginia
Henderson el que ha permitido proporcionar el cuidado integral a la persona
en una forma racional, lógica y sistemática. De esta manera se comprende
cual es la participación activa para dar un servicio de calidad y calidez en
cada uno de los casos de medicina aun crítica, que se nos presente.

En este trabajo enfocado a un paciente adulto con traumatismo

craneoencefálico con la alteración de la necesidad de moverse y mantener
buena postura, se aplica para así cubrir requerimientos y necesidades de la
persona a un bajo costo y con aplicación de acciones físico-materiales
correctas.

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OBJETIVOS

General

1. Integrar el proceso de atención de enfermería como alternativa de

desarrollo para los seguros de gastos médicos y salud a pacientes con
alteraciones de la necesidad de moverse y mantener buena postura.
2. Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas hacia las
medidas para prevenir el fraude en contra de compañías de seguros.

Específicos

1. Llevar a cabo la valoración de enfermería y realizar la integración de los

diagnósticos de enfermería.
2. Planificación de los cuidados con su fundamentación científica e
implementación de los mismos.
3. Aplicar la ley de salud y analizar póliza de garantías conforme la
legislación, en pro de los derechos humanos individuales.
4. Llevar a cabo la evaluación para determinar el cumplimiento de los
objetivos.
5. Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas

5
METODOLOGÍA

La realización de este trabajo de investigación en proceso de atención de

enfermería se desarrollo en uno de los hospitales particulares certificados,
también teniendo como referencia la asistencia en diversos eventos científicos
como: Foro de consulta ciudadana “papel de la sociedad civil y del gobierno
en el fortalecimiento de la asistencia social” - Foro de Ejercicio Profesional de
salud pública en el D.F. – 1er. Curso monográfico "Importancia de la
rehabilitación del paciente con secuelas TCE y EVC" - Curso de comunicación
oral - Factores de criminalidad – “Talleres de auto producción” en apoyo a la
economía familiar - Décimo aniversario de bioética - III Reunión de Investigación
de enfermería para el desarrollo humano y profesional - Conferencia la mujer en
el centro de violencia Intrafamiliar - Manejo de padecimientos crónicos y
adicciones - 3ª Jornada de derechos humanos y sexualidad - Tendencias de los
servicios de salud en el nuevo milenio - III semana Internacional de enfermería -
Nuevas direcciones en la cicatrización de heridas - Aspectos críticos en la
nutrición del preescolar y escolar II reunión de avances en neurociencias en
psiquiatría - Actualización en el tratamiento del niño quemado - XIV Reunión
anual de Investigación INNN "MVS" - Simposium clínica del dolor y Cuidados
paliativos - I y II congreso Interinstitucional de fomento a la salud ante las
adicciones - Foro nacional de diabetes mellitus como problema de salud
publica - Seminario abierto sobre la nueva ley del seguro social - Clausura de las
olimpiadas estudiantiles - 4º. Congreso Internacional de hipertensión arterial -
VII Simposio La formación y extensión tecnológica para la comunidad - VIII
Simposium Internacional de humanismo mujer familia y sociedad, V Curso de
Introducción para la capacitación de auxiliares de salud - III simposium
Internacional de antivirales en SIDA.

Desarrollar etapas del proceso de atención de enfermería

El siguiente proceso de atención de enfermería se desarrollara en el hospital "x"

en el servicio de urgencias y medicina Interna con un paciente de diagnóstico
en Ingreso de traumatismo craneoencefálico durante el periodo de estancia
hospitalaria. El paciente se encuentra en la cama 205 del sexo masculino de
edad de 32 años. Primero se aplicara las etapas del proceso de atención de
enfermería: la valoración, los diagnósticos, la planeación, la Implementación y
la evaluación.

La valoración se realizara a través de la aplicación del instrumento de

valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Posteriormente su
análisis para realizar los diagnósticos de enfermería. La planeación será a través
de la fundamentación y elaboración de los diagnósticos.

6
La Implementación será llevar a cabo los cuidados de enfermería con su
fundamentación. La evaluación se llevara en forma continua para verificar el
logro de los objetivos y la retroalimentación de los pasos del proceso de
atención de enfermería. Posteriormente se realizara el plan de alta con sus
recomendaciones y sugerencias a este tipo de pacientes.

7
MARCO TEÓRICO

Teórica M. Gordon

Referencias y antecedentes personales.

Marjory Gordon fue una teórica y profesora estadounidense, que creó una
teoría de valoración de enfermería conocida como patrones funcionales de
salud de Gordon (Gordon's functional health patterns). Fue líder internacional
en esta área de conocimiento en enfermería.

Fue la primera presidenta de la NANDA. Ha sido miembro de la Academia

Americana de Enfermería desde 1977 y fue nombrada como una “Leyenda
Viviente” por la misma organización en 2009.

La doctora Gordon fue profesora emérita de enfermería en el Boston College,

en Chestnut Hill, Massachusetts. Fue exalumna de la Escuela de Enfermería del
Hospital Monte Sinaí. Obtuvo su licenciatura y máster en el Hunter College de la
Universidad de la Ciudad de Nueva York, y su doctorado en el Boston College.

Falleció el 29 de Abril de 2015 en la ciudad de Boston, Massachusetts (USA).

Marjory Gordon define los patrones como una configuración de

comportamientos más o menos comunes a todas las personas, que
contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano; que
se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un
marco para la valoración con independencia de la edad, el nivel de cuidados
o la patología.

De la valoración de los patrones funcionales se obtiene una importante

cantidad de datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del
entorno), de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los
mismos. La valoración se realiza mediante la recogida de datos subjetivos,
objetivos, la revisión de la historia clínica o informes de otros profesionales. Se
deben evitar las connotaciones morales (bueno- malo), hacer presunciones,
interpretar subjetivamente o cometer errores a la hora de emitir un resultado de
patrón.

8
Los 11 patrones son una división artificial y estructurada del funcionamiento
humano integrado, no deben ser entendidos de forma aislada; la interrelación
que se da entre ellos es lógica, las personas somos un TODO sin compartimentar,
todo influye en todo (el entorno, la cultura, el nivel social, los valores, las
creencias....). Algunos patrones comparten información y ciertos datos pueden
estar presentes en más de un patrón, no siendo necesario registrarlos de forma
repetida.

Funcionales de Marjory Gordon

El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon en los años 70 cumple

todos los requisitos necesarios para la realización de una valoración enfermera
eficaz, por lo que constituye una herramienta útil para la valoración con
cualquier modelo disciplinar enfermero.

Define 11 patrones de actuación relevantes para la salud de las personas, las

familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos,
más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud,
calidad de vida y al logro de su potencial humano.

TIPOLOGÍA DE LOS PATRONES FUNCIONALES.

- Patrón 1: Percepción de la salud.

- Patrón 2: Nutricional - Metabólico.
- Patrón 3: Eliminación.
- Patrón 4: Actividad - Ejercicio.
- Patrón 5: Sueño - Descanso.
- Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo.
- Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto.
- Patrón 8: Rol - Relaciones.
- Patrón 9: Sexualidad - Reproducción.
- Patrón 10: Tolerancia al estrés.
- Patrón 11: Valores - Creencias.

Patrón 1: percepción de la salud: Pretende conocer la propia percepción de la

persona sobre su situación salud y bienestar. Incluye; Estilos de vida, prácticas
de promoción de salud y de prevención de riesgos, prescripciones médicas y
de enfermedad.

Patrón 2: nutricional – metabólico: Pretende conocer el consumo de alimentos y

líquidos de la persona en relación con sus necesidades metabólicas. Incluye;
Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimenticios),
medidas antropométricas, aspectos psicológicos de la alimentación, patrón de
9
alimentación del lactante, lesiones cutáneas, estado de la piel, membranas
mucosas y dientes.

Patrón 3: eliminación: Pretende conocer los patrones de la función excretora de

la persona. Incluye; patrón de eliminación intestinal, patrón de eliminación
vesical, patrón de eliminación a través de la piel.

Patrón 4: actividad-ejercicio: Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio

y entretenimiento. Incluye; actividades de la vida diaria, cantidad y tipo de
ejercicio y deporte, actividades recreativas, factores que interfieren en la
realización de las actividades deseadas.

Patrón 5: sueño – descanso: Describe los patrones de sueño, reposo y relajación.

Incluye; cantidad y calidad percibida de sueño y reposo, ayudas para el sueño
y el descanso.

Patrón 6: cognitivo – perceptivo: Describe los patrones sensitivos, perceptuales y

cognitivos de la persona. Incluye; situación de los sentidos sensoriales, utilización
de sistemas de compensación o prótesis.

Patrón 7: autopercepción – autoconcepto: Describe los patrones de

autoconcepto y percepción del estado de ánimo. Incluye; actitud de la
persona hacia sí misma y hacia su valía, imagen corporal y patrón emocional,
patrón de comunicación no verbal (postura y movimiento corporal,
contactoocular), patrón de comunicación verbal: voz y patrón del habla.

Patrón 8: rol – relaciones: Describe los patrones de compromiso con el rol y las
relaciones. Incluye: percepción de las responsabilidades de su rol, satisfacción
con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.

Patrón 9: sexualidad – reproducción: Describe los patrones sexuales y

reproductivos de la persona. Incluye; satisfacción con la sexualidad, trastornos
de la sexualidad, problemas en etapa reproductiva de la mujer, problemas en
la menopausia.

Patrón 10: tolerancia al estrés: Describe el patrón de adaptación y

afrontamiento de la persona a los procesos vitales, y su efectividad,
manifestada en términos de tolerancia al estrés. Incluye; capacidad de
resistencia de la persona a los ataques de la integridad, manejo del estrés,
sistemas de soporte y ayuda, capacidad percibida de manejar situaciones
estresantes.

Patrón 11: valores-creencias: Describe el patrón de los valores y las creencias

espirtuales y/o religiosas que influen en la adopción de decisiones. Incluye;
cosas percibidas como importantes en la vida, la percepción de la calidad de
vida, conflicto con los valores o creencias importantes, las expectativas
relacionadas con la salud.
10
Traumatismo Craneoencefálico

Concepto.

Traumatismo: (Gr. Traumatismos, acción de herir). Lesión de los tejidos por

agentes mecánicos, generalmente externos.

La mayor parte de las lesiones cefálicas en la vida civil no son penetrantes. El

término contusión implica agitación violenta del encéfalo o consecuencia de
un golpe en la cabeza, lo cual provocaría pérdida transitoria de la función
neurológica. La palabra contusión se refiere a la lesión del cerebro en el sitio
subyacente al punto del golpe (lesión por "golpe") o en el lado opuesto (por
"contragolpe"); sin embargo, la lesión contusa comprende un amplio espectro
de cambios patológicos, tales como edema local, hemorragia, fragmentación
de las fibras nerviosas y herniación cerebral. Para este complejo de cambios, se
emplea él termino "complejo de la contusión”.339

Causas.

La lesión cefálica es un suceso tan común que en cualquier momento hasta el

1% padece efectos de accidentes automovilísticos y de otros tipos El problema
básico es a la vez sencillo y complejo: sencillo porque casi siempre no existe
duda en cuanto a la causa, y complejo debido a los mecanismos recónditos de
un número de efectos secundarios y tardíos.309

Causas Externas; Suelos resbaladizos (p.ej., húmedos o muy encerados);

acumulación de agua, hielo o nieve en las zonas de paso; alfombras sin fijar al
suelo; bañera sin asideros o sin equipo antideslizante; uso de escaleras o sillas
inseguras; iluminación inadecuada de las habitaciones; falta de barandilla en la
escalera o poca resistencia de la existente; cables eléctricos sueltos; Basura o
líquidos en el suelo o en la escalera; camas altas; niños que jueguen en alto de
una escalera sin barrera de protección; obstrucción de los pasillos; protecciones
poco seguras de las ventanas en casas con niños pequeños; mecanismos de
solicitud de ayuda inadecuados en pacientes confinados en la cama
asas/mangos de los recipientes sobresaliendo por el borde de la cocina; baño
en agua muy caliente p. ej. Baño supervisado de niños pequeños); Fugas de
gas potencialmente combustible; retraso en el encendido de la cocina u horno
de gas; experimentación con productos químicos o gasolina; fuego o estufas sin
pantalla protectora; uso de delantales de plástico o ropas flotantes cerca de
las llamas; niños jugando con cerillas, velas, cigarrillos; almacenaje inadecuado
de combustible o productos corrosivos (p.ej. cerillas trapos manchados de
aceite, lejía); juguetes o ropa de niños altamente inflamables; sobrecarga de
fusibles; contacto con maquinaria que se mueve muy rápidamente cadenas o
poleas industriales; deslizarse sobre ropa de cama muy basta o luchar con
sujeciones físicas en la cama; Enchufes eléctricos defectuosos, cables pelados,
o aparatos eléctricos en mal estado; contacto con ácidos álcalis; jugar con
11
juegos artificiales, armas de fuego contacto con frío intenso; sobre exposición al
sol, lámparas

Solares, radioterapia; uso de platos o vasos rotos; cuchillos guardos

descubiertos; Pistolas y municiones; grandes carárambanos. (Pedazo de hielo
que flota en el agua especialmente los que penden de tejados) colgados;
Exposición a maquinaria peligrosa; niños jugando con juguetes de bordes
cortantes; vecindario con alto índice de delincuencia e individuos vulnerables;
conducir un vehículo mecánicamente inseguro; Conducir después de haber
consumido bebidas alcohólicas o drogas; Conducir a velocidad excesiva;
Conducir sin ayuda visual necesaria; llevar niños en el asiento delantero del
coche; fumar en la cama o cerca de una fuente de oxígeno; sobrecarga de los
enchufes eléctricos; residuos grasos almacenados en estufas; uso de
agarradores para las ollas delgados o gastados; uso incorrecto del casco en los
motoristas o niños pequeños transportados en bicicletas de adultos; condiciones
inseguras de las avenidas, calles o los cruces; jugar o trabajar cerca de una
zona de paso de vehículos (p. ej. Caminos particulares, callejones, vías
muertas); No-utilización o uso inadecuado de las sujeciones en los asientos.28-29

9) Raymond D. Adams. MD, Manual de principios de neurología ed.

Interamericana ed.4ª. P. 309-339

Causas Internas. Debilidad; mala visión; problemas de equilibrio; reducción de

la sensibilidad táctil o térmica; disminución de la coordinación de los músculos
grandes y pequeños; disminución de la coordinación ojo-mano; falta de
educación para la seguridad; falta de precauciones de seguridad; recursos
económicos insuficientes para adquirir equipo de seguridad o efectuar
reparaciones; dificultades emocionales o cognoscitivas; historia de
traumatismos previos.29

12
Fisiopatología.

Datos anatómicos y fisiológicos.

El peso promedio del cerebro en el ser humano adulto es de 1400 g

aproximadamente es la masa más compleja del tejido nervioso en el
organismo. Está alojado en la cavidad craneal alcanza su madurez completa
entre los 18 y 20 años de edad. Las principales porciones del encéfalo son:
cerebro anterior, cerebro medio y cerebro posterior. En el interior de estas tres
porciones se encuentran los ventrículos que se relacionan con la formación y
circulación del líquido cefalorraquídeo.134

La capacidad para transmitir impulsos nerviosos es una propiedad muy

desarrollada en el tejido nervioso. Los registros de las ondas encéfalo en
realidad son indicadores de cambios eléctricos en dicha estructura.

Los huesos de la cabeza que constituyen el cráneo y contribuyen a formar la

bóveda craneana o calavera son un total de ocho huesos:
 Occipital.-Hueso impar, medio dorsal de forma cóncavo-convexa y con
un orificio, el agujero occipital, que de paso a la comunicación entre la
masa encefálica y la médula ósea. Se articula con el esfenoides en su
porción basilar o cuerpo; con la primera vértebra, el atlas, y los
temporales en su posición lateral; y los parietales, en su posición
escamosa o concha.19
 Esfenoides.- Hueso impar medio de forma alada. Constituye parte de la
base del cráneo, y contribuye asimismo a formar parte de las fosas
nasales y de las órbitas. Se articula con todos los huesos del cráneo, y
algunos de la cara. En el clásico distinguir un cuerpo, unas alas y unas
apófisis pterigoides, descendentes verticalmente. La cara craneal del
cuerpo forma una foseta, en la que se asienta la hipófisis.19
 Temporal.- hueso par y lateral, que se articula con esfenoides, parietal. En
él se distinguen dos porciones bien delimitadas: el peñasco, cuerpo
macizo en cuyo interior se halla excavado el conducto del oído medio e
interno, y que consta de dos apófisis bien delimitadas, mastoides y
estiloides; la escamosa o concha, lámina ósea aplanada; y la porción
timpánica que forma un canal óseo que limita el conducto auditivo
externo.19
 Parietal.- Hueso par y lateral que se articula con frontal, temporal,
occipital y esfenoides. Tiene forma convexa y es de superficie lisa interna
y externamente.
 Frontal.- Hueso impar medio que se articula con los huesos nasales, los
lagrimales, el etmoides, el esfenoides, el maxilar superior, el malar y los
parietales. Su parte caudal es cóncava, forma parte de las órbitas y de
las fosas nasales, y constituye los arcos ciliares.

13
14) Ferrán de los Reyes E. Anatomía y fisiología. Ed. Cultural P.19-134

 Etmoides.- Hueso impar y medio, que articula con el frontal y esfenoides, y

con casi todos los huesos de la cara. Constituye una parte importante de
las fosas orbitarias y nasales. Se distinguen en él una lámina media
vertical, otra horizontal se llama también cribosa, por estar llena de
agujeros que dan paso a los filetes olfatorios y otros nervios y arterias. Las
masas laterales contienen los cornetes nasales y están constituidas por
una serie de pequeñas cavidades o celdillas etmoidales.19
 Huesos de la cara.- Como su nombre lo indica son los constitutivos de la
cara. En ella se distinguen dos regiones la nasal y la maxilar.

En la región nasal distinguimos los siguientes huesos:

 Platino.- hueso par y medio, que prolonga el maxilar inferior hacia atrás:
contribuye a formar parte de la bóveda palatina y de las fosas nasal y
orbitaria. Lo componen dos láminas óseas, una horizontal y otra vertical
que forma ángulo recto con la primera. La lamina horizontal o palatina se
articula con su homónima del otro lado para constituir parte del
paladar.22
 Malar.- es un hueso par y lateral que constituye el apoyo óseo de la
mejilla, de superficie aplanada y forma rectangular irregular.
 Cornete inferior.- Llamado también concha, es un hueso pequeño, par y
lateral, en forma de laminilla ósea incurvada que constituye parte de las
fosas nasales.
 Unguis.- Llamado también hueso lagrimal, es un hueso par y medio, que
forma parte de las fosas orbitarias; precisamente en su cara orbitaria
presenta un canal y una foseta, para el conducto lagrimal y el propio
aparato lagrimal respectivamente.22
 Vómer.- Es un hueso impar y medio en forma de lámina ósea, que forma
gran parte de las fosas nasales.
 Nasal.- Es un hueso par y medio que se articula por la línea media en su
homónimo del otro lado. Forma parte ósea de la base de la nariz.
 Maxilar superior.- Es un hueso par y medio de grandes dimensiones;
constituye la parte fundamental de la cara y contribuye a formar parte
de las fosas nasal y orbitaría, además de cavidad bucal. En él se
implantan los dientes superiores en base posee un orificio que da acceso
al seno maxilar.22
 Maxilar Inferior.- Llamado también mandíbula, forma por si solo parte
inferior de la cara y constituye la base de implantación de los dientes
inferiores. Aparte del occipital, que se articula con una vértebra, es un
hueso con mayor articulación y capacidad de movimiento de la cabeza:
es impar y medio, y en él pueden distinguirse un cuerpo y dos ramas
laterales. El cuerpo es curvo, y presenta los alvéolos, cavidades en las que
asientan los dientes. Las ramas se articulan en su extremo superior con
14
 ambos temporales.

Cabeza Ósea en su conjunto, se denomina también calavera o cráneo, que

definiremos como el conjunto articulado de todos los huesos de la cabeza;
podemos diferenciar el neurocráneo (piezas óseas que dan cobijo al encéfalo)
del esplecnocráneo o cara.

El neurocráneo, externamente se configura en tres regiones bien delimitadas,

aunque de fronteras comunes: la bóveda, la región temporal y la base. La
bóveda la constituyen el frontal, los dos parietales y el occipital. Está limitada
inferiormente y lateralmente por las líneas temporales, que a su vez constituyen
el frontal, los dos parietales y el occipital. Esta limitada inferiormente y
lateralmente por las líneas temporales, que a su vez constituyen el límite superior
de la región temporal. Por abajo, esta región viene delimitada por el arco
cigomático, especie de puente constituido por apófisis el temporal y del malar.
La bóveda está limitada anteriormente e inferiormente por el arco supraciliar
del frontal; por debajo de los dos arcos está lo que denominamos cara. La base
del cráneo sólo puede investigarse experimentalmente, y sólo puede
investigarse experimentalmente, y sólo después de invertir la calavera. Su
porción anterior la constituye básicamente el esfenoides, y la media posterior el
occipital. Interiormente, el neurocráneo presenta dos regiones: la bóveda y la
base.

El esplecnocráneo o cara está definido anteriormente e inferiormente por los

huesos propios de la cara que ya hemos citado, situados por debajo y por
delante de los arcos cigomáticos y frontal. La mandíbula es el límite inferior.141

En el conjunto de la cabeza ósea hay además una serie de fosas, que ya

hemos definido a lo largo del texto precedente: fosas orbitarias, nasales y
cavidad bucal.

Puntos antropométricos.- Citados los más importantes:

 Basión, En el centro del agujero occipital;

 Lambda, En la sutura entre los parietales y el occipital;
 Bregma, En la sutura entre los parietales y el frontal;
 Glabela, En el frontal, sobre la nariz;
 Masón, En la raíz nasal;
 Mentón, En el centro del cuerpo de la mandíbula;
 Gonión, En el punto de flexión de la mandíbula, donde el cuerpo se une con
cada rama lateral

Huesos wormianos.- a nivel de las fontanelas y de las suturas de los huesos del

15
cráneo pueden formarse pequeños huesos, en razón de una superior osificación
de los cartílagos e interarticulares, que reciben el nombre genérico de huesos
wormianos. Reciben el nombre individual de la sutura o fontanela en que sé
encuentren.

Hueso de la región hioidea.- esta región la compone óseamente un solo hueso,

medio, pequeño e independiente, que no se articula directamente con ningún
otro, y que aparece suspendido en la parte anterior del cuello, entre el maxilar
inferior y el primer cartílago de la laringe. Tiene aspecto de herradura, con la
concavidad dirigida hacía atrás; consta de una parte media o cuerpo y dos
prolongaciones desiguales, llamadas astas, a cada lado, que se proyectan
hacia atrás y arriba. Hay astas pequeñas, en el vértice de las cuales se inserta
un ligamento que por su otro extremo lo hace en la apófisis esfenoides del
temporal; las dos asas grandes se unen mediante una membrana al primer
cartílago laríngeo. Entre ellos, los que integran la lengua, cuyo esqueleto se dice
que está formado por ese hueso. El hioides puede considerarse como un resto
evolucionado y atrofiado de un complejo de huesos, cartílagos y ligamentos
que en muchos mamíferos constituye el aparato hioideo, de gran complejidad
estructural y funcional.

El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca la lesión del

tejido nervioso mediante dos mecanismos básicos, complejos y estrechamente
interrelacionados, que descubrimos de forma sumaria.

10) Ferran De los Reyes E. Anatomía y Fisiología. Ed. Interamericana p.19, 22, 32- 14-141

Lesión primaria.

16
El responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente después de la agresión mecánica. El modelo del impacto
puede ser de dos tipos: estático, cuyo ejemplo más característico podría ser la
clásica pedrada, o dinámico, cuyo paradigma es el accidente de tráfico. En el
modelo de impacto estático. La importancia viene dada por la magnitud de la
energía cinética aplicada por el agente externo al cráneo o bien de éste
mismo cuando colisiona con otra estructura. Siendo la energía cinética
proporcional a la masa y al cuadrado de la velocidad, serán estos, los últimos,
los determinantes de la intensidad de las lesiones resultantes. En general este
tipo de impacto es responsable de las fracturas de cráneo y hematomas
extradurales y subdurales.

En la práctica dinámica, sin embargo, el modelo de impacto más frecuente y

de mayor trascendencia es el dinámico. En este modelo, el movimiento
generado por el impacto de dos tipos: de tensión, que provoca elongación y
de tensión corte, que conlleve una distorsión angular.

En el modelo dinámico, además de la energía absorbida por el cuero

cabelludo y el cráneo, que sufre deformación y/o fracturas, el impacto origina
dos efectos mecánicos sobre el cerebro:
1) Movimiento de traslación que causa el desplazamiento de la masa
encefálica respecto al cráneo y otras estructuras endocraneales como la
duramadre e induce, además, cambios en la presión intracraneal (PIC)
2) Un movimiento en rotación en que el cerebro se retarda con relación al
cráneo, creándose fuerzas de inercia sobre las conexiones con el cráneo
y la duramadre (venas de anclaje) y sobre el propio tejido cerebral. Las
lesiones anatómicas que resultan de este tipo de impacto son la
degeneración axonal difusa, paradigma sustrato fundamental del coma
postraumático, las contusiones, laceraciones y hematomas
intracerebrales.

Lesión secundaria.

Genéricamente se entiende por tales lesiones cerebrales provocadas por una

serie de accidentes, sistémicos, o intracraneales, que aparecen en los minutos,
horas e incluso primeros días postraumatismo. Dado que la lesión primaria
carece en la actualidad, de tratamiento específico, la reducción de la
mortalidad y secuelas TCE, constatado en los últimos años, obedece al mejor
control y prevención de la lesión secundaria.

En el apartado de mecanismo sistémico, la hipotensión arterial es la etiología

más frecuente y de mayor repercusión en el pronóstico del TCE se ha podido
17
demostrar que la hipotensión arterial, aun por breves periodos de tiempo,
afecta negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50% en
los TCE que

mostraron hipotensión arterial. Se piensa que estando la autorregulación

cerebral comprometida y el acoplamiento flujo sanguíneo cerebral/consumo
de O2 cerebral alterado en la fase aguda el TCE, el mecanismo nocivo de la
hipotensión arterial debe guardar relación con el descenso consiguiente de la
presión de perfusión cerebral (PPC) y la génesis de isquemia cerebral global. 28

PPC = Presión Arterial Media PIC.

Estudios previos han demostrado que la hipoxemia es una complicación,

asimismo, frecuente y que se asocia a un incremento de la mortalidad en el TCE
Resultados recientes extraídos del Traumatic Coma Data Bank por Chesnut et al,
informan que mientras la hipoxemia aislada sólo incrementa la mortalidad al 2%
ésta asciende de modo considerable cuando la hipoxemia se asocia a
hipotensión arterial, hecho no infrecuente en la clínica.28

11) Dorothy D. Jones, Diagnósticos de enfermeros nanda. Ed. Harcourt. P.p 28-29

12)Martínez García Jesús. Traumatic brain injury research. Crit care nur Q 2001
p.23, 24-32

Otros mecanismos secundarios de origen sistémico como hipertermia, anemia,

desórdenes electrolíticos, etc., han sido implicados como inductores de peores
resultados en TCE, sin embargo, es difícil demostrar la influencia negativa de
estos mecanismos, como factores independientes, en el pronóstico del TCE.
Jones et al , sólo pudieron añadir a la hipoxemia e hipotensión arterial, la pirexia
prolongada como factor que de modo independiente afectase al pronóstico
del TCE.

Entre las causas de origen intracraneal la lesión secundaria, la hipertensión

endocraneal (HEC) es la más frecuente y la que más afecta de forma adversa
el pronóstico del TCE. Se ha demostrado una estrecha relación entre valores
más elevados de PIC y resultados vitales y funcionales, así entre duración de la
HEC y evolución final del TCE. Independientemente del mecanismo que la
ocasione, la HEC sostenida, sin evidencia de herniación, cerebral es
responsable de lesiones anatómicas isquémicas en la región del hipocampo,
área límbica, amígdalas cerebelosas y región calcarina. Por otra parte, los
conos de presión que generan enclavamiento cerebral pueden comprimir las
arterias cerebrales creando o potenciando la isquemia cerebral.

18
La isquemia se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen
intracraneal. A un replanteamiento de los objetivos terapéuticos, poniéndose
más el acento en conseguir PPC –70 mmHg que en conseguir a toda costa
controlar la PIC.
La incidencia del significado clínico real del vaso espasmo cerebral (VC),
causado por la hemorragia subaranoidea traumática (HST), era desconocido
hasta fechas, dada la enorme invasividad de su constatación mediante la
panangiografía cerebral. La disponibilidad de un método no cruento, fiable
como el Doppler transcraneal junto a diversos estudios clínicos dirigidos a
conocer el impacto de la hemorragia subaranoidea traumática y el vaso
espasmo cerebral sobre el resultado final han puesto de relieve varios hechos: 1)
La incidencia de la HST es elevada (12% al 53%), así como del VC (alrededor del
25%); 2) Se evidencia el VC, generalmente, a partir de las 48 horas postrauma,
alcanzando su máxima intensidad al séptimo día; 3) El VC guarda relación
aunque no tan estrecha, con la cantidad de sangre visible en la TAC; 4) La
asociación del VC con PPC inferior a 70 mmHg puede provocar infarto cerebral;
5) algunos estudios han demostrado un mejor pronóstico de la HST cuando se
empleó la nimodipina.

Con una incidencia estimada, durante la fase aguda del TCE, de un 6% para
adultos y un 8% para niños menores de 5 años, las convulsiones, generalizadas o
focales, producen lesión secundaria aumentando considerablemente el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) y el consumo cerebral de oxígeno. El incremento del
FSC, sobre todo en presencia de una distensibilidad cerebral disminuida, puede
introducir aumento de la PIC que se evidencia en forma de elevación sostenida
o, como se ha descrito en forma de ondas A de Lundberg continuas.
Conocer indirectamente el metabolismo cerebral ha puesto de relieve la
frecuencia de desacoplamiento entre FSC y consumo cerebral de oxígeno. La
traducción clínica de este fenómeno son los estados de hipoperfusión cerebral,
principal causa de lesión secundaria, y de hiperemia cerebral menos difundido.
La hiperemia cerebral se considera, hoy día, un inductor, por ser, de lesión
secundaria, que además juega un papel importante en la fisiopatología de la
HEC, así como en la del "sweelling" cerebral y edema maligno del niño. Para
algunos autores, la hiperemia no seria más que un mecanismo vasodilatador
reactivo a descensos previos de la PC. Como se discutirá en el apartado del
tratamiento, es importante conocer el estado metabólico cerebral para
individualizar la terapéutica.

Como respuesta inespecífica hacia una gran variedad de insultos cerebrales, el

edema cerebral esta habitualmente presente, de forma focal o difusa, en la
fase más aguda del TCE. Prácticamente todos los tipos de edema cerebral
descritos (Vasogénico, Citotóxico, Neurotóxico, Intersticial, Hidrostático,
Osmótico) pueden estar presentes en algún periodo del TCE, si bien los más
frecuente serán él cito y neurotóxico y el vasogénico. Se acepta que en las
19
primeras fases, coincidiendo con los periodos de isquemia cerebral y
despolarización generalizada e intensa que ocasiona el impacto mecánico, son
los edemas cito y neurotóxico los que acompañan a la lesión primaria, jugando,
adquiriendo, posteriormente, mayor relevancia el edema vasogénico una vez
que la barrera hematoencefálica (BHE) ha sido dañada.

Aunque la causa principal por la que el edema origina alteraciones

neurológicas es la HEC, en el cerebro traumático el edema lesiona al cerebro
por otros mecanismos que no tienen relación alguna con la génesis de HEC. En
concreto, en el edema vasogénico la permeabilidad alterada de la BHE
permite el paso de ciertos metabolitos que propician las lesiones de las
membranas celulares y crean un círculo vicioso, dada la alta capacidad
edematógena de estas sustancias. Por otra parte, el edema cerebral separa los
capilares de las células cerebrales, perturbando el aporte de oxigeno y
nutrientes a las células encefálicas.

La disección carotídea, cuya incidencia como causa de mecanismo lesional

secundario no está bien establecida, es una complicación que debe tomarse,
sobre todo, cuando el TCE está acompañado de lesiones en la región cervical.
Ya sea debido a efectos hemodinámicos, ya a la generación de fenómenos
embólicos, que algunos autores han estimado en cifras próximas al 60%, la
disección carotídea es responsable de la aparición de infartos cerebrales, no
relacionados con contusiones en el TCE.
En general independientemente del origen intracraneal o sistémico, los
mecanismos lesiónales secundarios operan en un entorno que se ha hecho más
vulnerable a la agresión. A pesar de que no se conozca con exactitud la causa
última de las alteraciones vasculares y celulares que toman al encéfalo más
lábil ante injurias secundarias, existe cada vez mayor acuerdo sobre una vía
común que explique el daño cerebral retardado. Esta vía comprende una serie
de procesos neuroquímicos complejos, que en el modelo traumático parece
estar desencadenado por una liberación masiva, no controlada de
aminoácidos excitatorios, tipo aspartato y glutamato inducida por la
despolarización neuronal que sigue al impacto. La liberación presináptica de
estos neurotransmisores estimula receptores postsinapticos tipo NMDA y AMPA,
que permite él acumulo intracelular de Ca++, Na+, Cl- y agua, siendo la muerte
precoz, probablemente, producto tanto del impacto primario como de la
severa hinchazón y lisis de las membranas celulares por cambios osmóticos
bruscos.
La entrada celular masiva de calcio se considera la causa fundamental de
muerte neuronal relacionada con la lesión secundaria. El aumento del Ca++
intracelular produce la activación de diferentes enzimas como fosfolipasas,
protasas, lipo y cicloxigenasas que provocan la liberación de ácidos grasos
desde las membranas celulares y activación de la cascada del ácido
araquidónico con la generación de tromboxano, postraglandina PG2,
20
leucotrienos y prostaciclina responsable últimos de fallo en la síntesis proteica
generación de radicales libres de oxigeno, disrupción de membranas y muerte
celular neurotóxica.32

Fisiopatologia del dolor de cabeza postraumático:

Esta fisiología sigue siendo una gran desconocida. Tanto en traumatismo

craneal como en el cervical se maneja doble teoría las de que las lesiones
estructurales infringidas por el traumatismo den una base orgánica a los
síntomas y signos agudos y la de que factores psicológicos o emocionales sean
los que participen en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas crónicos.138

Strich y Oppenheimer, sobre la basé de los hallazgos macroscópicos

encontrados en series anatomopatológicas (hemorragias petequiales en la
unión córtico-subcortical, el cuerpo calloso y los pedúnculos cerebelsos;
degeneración difusa de la sustancia blanca hemisférica y troncoencefálica)
describen el concepto de “discrupción axonal difusa” asociado a traumatismo
craneal (TCL). Otras observaciones fueron observadas con posterioridad por
otros grupos de trabajo. Povlishock y Maxwell EN 1988. Describen cambios en la
permeabilidad vascular secundarios a la lesión traumática del cerebro y
sugieren la participación de la discrupción de la barrera hematoencefálica, del
daño neuronal y de la proliferación glial secundaria como fenómenos
secundarios a la lesión provocada por el trauma se atribuye además un
sustrato neuroquímico a los cambios provocados por el TCL, caracterizado por
la alteración de neurotrasmisores excitadores como el glutamato y el aspartato.
Becker a final demuestra que estos cambios son potencialmente reversibles y
presume que el cerebro lesionado tiene plasticidad, es decir, capacidad para
restaurar conexiones neuronales funcionalmente eficaces. El mecanismo lesivo
en TCL es aún objeto de numerosos estudios biomecánicos que tratan de hacer
compresible cómo diferentes condiciones traumáticas provocan alteraciones
estructurales y funcionales diferentes, con gran variabilidad fenomenológica
desde el punto de vista clínico. El sustrato neuroanatómico y neurofisiológico de
los cambios postraumaticos quedaría entonces caracterizado por la rotura de
la barrera hematoencefálica, la degeneración welleriana de los axones
alterados y la capacidad de regeneración funcional neuronal.

Los avances en técnicas en neuroimagen han permitido observar el concepto

de disfunción neuronal transitoria” Las técnicas de difusión y transferencia de
magnetización en Resonancia Magnética (RM) permiten el diagnóstico de la
lesión axonal difusa secundaria a la interrupción de membranas axonales o de
la atrofia cortical diferida secundaria al proceso de apoptosis neuronal. La RM
es además la técnica más sensible para los focos contusivos pequeños,
hematomas subdurales isodensos y hematomas epidurales del vértex. En la
sustancia blanca aparentemente normal los estudios espectroscopia de protón
han demostrado cambios metabólicos (reducción temprana de N-acetil-

21
aspartato y aumento de los compuestos de colina) que se relacionan
positivamente con la gravedad de la lesión cerebral. La tomografia por emisión
de positrones (PET), la tomografia computarizada por emisión de protón único
(SPECT) y la TC con xenón 133 han podido evidenciar anomalías en la perfusión
cerebral tras un traumatismo craneal menor.138

Se ha contemplado también la posibilidad de que cefaleas postraumáticas

puedan compartir vías comunes de activación del dolor con cefaleas primarias.
En la migraña primaria por ejemplo, se sabe la existencia de áreas
troncoencefálicas activas durante los ataques de dolor gracias a la
neuroimagen funcional. Estudios experimentales han comprobado que es la
disfunción de los canales del calcio transmembrana y trastornos del
metabolismo del hierro. Hoy se conoce la existencia de hallazgos bioquímicos
comunes para la migraña primaria y la postraumática. Ambos procesos
comparten un incremento excesivo de aminoácidos exitatorios, la excitación
de los niveles de catecolaminas y opiodes endógenos, así como anomalías en
la formación de óxido nítrico y neuropéptidos. Además en pacientes con
migraña postraumática se ha postulado que los fenómenos de sensibilización
central y periférica podrían actuar como desencadenantes de las crisis tal y
como sucede con la migraña primaria. La sensibilización central supone la
existencia de un estado de “hiperexitabilidad” que acontece tras la activación
repetida del circuito central del dolor, lo que podría facilitar el desarrollo de
dolor ante estímulos menores y no dolorosos. La sensibilización periférica supone
que fibras no mielenizadas regionales irritadas por el traumatismo pudiesen
alcanzar el ganglio trigeminal o las raíces dorsales cervicales superiores,
provocando ante su estímulo una interacción con los nociceptores del
complejo trigeminocervical (raíces cervicales superiores y nervios occipitales) y
la activación secundaria del sistema trigeminovascular. Datos sobre una posible
sensibilización como potencial mecanismo patógeno también ha sido
propuestos para la cefalea de tensión y se ha planteado para dar explicación
a algunas crisis de migraña de inicio poistraumático.
El electroencefalograma, los potenciales evocados multimodales, el estudio del
líquido cefalorraquídeo y las pruebas de función vestibular; ninguna de estas
técnicas han proporcionado evidencias acerca de la anomalías encontradas
sean especificas para este traumatismo que pudieran condicionar el pronóstico
o que fueran determinantes para la intervención terapéutica.

Fisiopatología de la cefalea tras traumatismo craneal o latigazo cervical

(whiplash)

Una de las hipótesis etiopatogénica, que se incluye los modelos dinámicos que
implican en la compresión del ganglio de la raíz dorsal, al estiramiento de
cápsulas facetarias o a la lesión de las estructuras ligamentosas y
22
osteomusculares. Se han estudiado y evaluado los efectos de parámetros como
la velocidad de colisión, la orientación en el plano sagital de la cabeza. Estos
estudios son los que han permitido identificar los factores de riesgo relacionados
con las condiciones de la colisión, Sterling et propone la existencia de un estado
de hiperalgesia mecánica a nivel de raquis cervical que podría explicar el
desarrollo de algunos síntomas varios meses después del trauma. Diversos
estudios de electromiografía de registro superficial, radiología y neuroimagen
(TC, RM y TC- mielografía) han tratado de proporcionar una base estructural o
funcional a los síntomas crónicos tras un traumatismo cervical sin llegar a
conseguirlo. Este sigue siendo un campo abierto de la investigación.139

Complicaciones
En la relación con los mecanismos de la contusión y del complejo de la
contusión,

Dos puntos ameritan énfasis:

El encéfalo tiene movimiento en forma independiente del cráneo, debido a

que se encuentra virtualmente flotando en el Liquido Cefalo Raquídeo (LCR)
con un golpe brusco que coloque a la cabeza en movimiento (lesión por
aceleración), el movimiento en el encéfalo sé rezaga. o bien, si una cabeza en
movimiento golpea a un objeto inmóvil (lesión por desaceleración), se tiene el
movimiento de la cabeza pero no el del encéfalo. Además el tallo cerebral está
fijo en la fosa posterior, por debajo de la tienda del cerebelo y no se mueve;
como resultado se presenta un movimiento rotativo en torsión de los hemisferios
cerebrales, con mayor tensión sobre la formación reticular de la parte superior
del tallo cerebral; ésta es la explicación más plausible de que sólo se presente
concusión cuando se golpea a la cabeza en movimiento.339-341

Cuando los hemisferios cerebrales se tensan, las circunvoluciones de la

superficie son arrojadas contra las prominencias óseas de la superficie interior
del cráneo y los pliegues de la duramadre, lo cual causa contusión y
hemorragia por contragolpe. Por lo tanto, la contusión es una clase de
fenómeno agregado del mismo mecanismo que produce la contusión. Algunos
neuropatólogos consideran que los cambios por torsión cortan o rompen los
axones de las fibras nerviosas en la sustancia blanca, independientemente de
la contusión en la superficie, puede o no fracturarse el cráneo.

 Fracturas craneales
 Concusión y complejo de la contusión
 Crisis de migraña
 Hemorragia epidural (hematoma o hemorragia extradurales)
 Hematomas subdurales y agudos y crónicos
 Hemorragia y hematoma intracerebrales

23
 Neurosis postraumatica
 Dolor de cabeza, vertigo, irritabilidad y ansiedad

Síntomas Frecuencia

Cefalea >90%

Mareo >53%

Visión borrosa 14%

Anosmia 5%

Fotofobia 7%

Sonofobia 15%

Complicaciones psicosomáticas >85%

 Fatiga - Alteración del sueño - Pérdida de memoria

 Alteraciones de la concentración - Pérdida de la libido
 Apatía - Trastornos de la personalidad - Depresión
 Ansiedad - Irritabilidad

10) Ibídem P.339, 340-341

13) Ibídem P.134,138-139

Método de diagnóstico:
 Examen físico y valoración del estado neurológico.
 Tomografía computadorizada (CT)

 Imágenes por resonancia magnética (IRM).

En la valoración inicial el paciente tuvo traumatismo craneoencefálico seguido
por un breve lapso de inconsciencia.

También puede mostrar alguna combinación de los signos y síntomas siguientes:

 Visión borrosa o doble

 Cefalea
 Déficit neurológico general
 Palidez
 Diaforesis
 Fiebre
 Alteración de respiraciones
24
 Taquicardia
 Conducta de desorientación, confusión, excentricidad, irracional, inmadura,
o socialmente "desinhibida"
 Afasia expresiva o receptiva
 Inconsciencia duradera con disminución de los reflejos del tallo encefálico y
flexión o extensión anormales

Nuevos criterios diagnósticos cefalea postraumática crónica:

Cefalea postraumatica crónica atribuida a un traumatismo craneal

moderado o grave

Dolor de cabeza de novo que cumple con los criterios C y D

El traumatismo craneal cumple al menos con uno de los siguientes criterios

- Perdida de conciencia >30 mn. – Escala de coma Glasgow <13

- Amnesia postraumática >48h.

- Demostración en neuroimágen de una lesión traumática cerebral
(hemorragia intracerebral o subaranoidea, contusión cerebral y/o
fractura del cráneo)
- La cefalea se inicia en los primeros 7 días después del traumatismo o de
la recuperación de la conciencia después del traumatismo
- La cefalea persiste más de tres meses después del traumatismo

Cefalea postraumatica crónica atribuida a un traumatismo craneal leve

Dolor de cabeza de novo que cumple con los criterios C y D

El traumatismo craneal cumple con todo lo siguiente:

No ha habido perdida de la conciencia o si la ha habido su duración es

inferior a 30mn

Escala de coma de Glasgow >- 13

Síntomas y signos de conmoción cerebral

La cefalea se inicia en los primeros 7 días después del traumatismo

La cefalea persiste más de tres meses después del traumatismo

25
Criterios diagnósticos para cefalea postraumática aguda.

Cefalea postraumatica aguda atribuida a un traumatismo craneal

moderado o grave

Dolor de cabeza de novo que cumple los criterios C y D

El traumatismo craneal cumple al menos con uno de los siguientes criterios:

Perdida de la conciencia >30mn.

Escala de coma de Glasgow <13

Amnesia postraumatica >48h

Demostración en neuroimagen de una lesión traumática cerebral

(hemorragia intracerebral y/o subaranoidea, contusión cerebral y/o
fractura de cráneo)

La cefalea se inicia después de 7 días después del traumatismo o de

la recuperación de la conciencia después del traumatismo

Uno o otros de los siguientes:

Resolución del dolor de cabeza en el plazo de 3 meses después

del traumatismo
La cefalea persiste, pero todavía no han pasado 3 meses desde su
inicio tras el traumatismo

Cefalea postraiumática aguda atribuida a un traumatismo craneal leve

Dolor de cabeza de novo que cumple con los criterios C y D

Traumatismo craneal cumple con todo lo siguiente:
No ha habido pérdida de la conciencia o si la ha habido su duración
ha sido inferior a 30mn.

Escala de coma de Glasgow ->13

Síntomas o signos de conmoción cerebral

La cefalea se inicia en los primeros 7 días después del traumatismo

Uno o orto de los siguientes:

Resolución del dolor de cabeza en el plazo de 3 meses después del

traumatismo

26
 La cefalea persiste, pero todavía no han pasado 3 meses desde su
inicio tras el traumatismo.

Llegar al diagnóstico definitivo de un traumatismo puede ser complicado en

algunos pacientes. Con criterios de Internacional Headache Society (IHS, 2004)
se deben de recoger tres aspectos fundamentales:

1) La severidad del traumatismo craneal.

2) La relación temporal entre el traumatismo craneal y el inicio de la cefalea.
3) La duración de la cefalea.
1) El grado de severidad del traumatismo craneal depende de
a) La alteración en la escala de Glasgow de cómo provoque.
b) La asociación o no a la perdida de la conciencia.
c) La presencia o no de anamnesia postraumática.
d) Hallazgos de signos neurologicos en la exploración. 135

Clasificación del Traumatismo craneoencefalico (TCE)

Existen múltiples clasificaciones pero solo se mencionarán dos más utilizadas.

I. De acuerdo a la clasificación de Glasgow el TCE se clasifica
 Leve Glasgow 14-15, no hay alteraciones del estado de conciencia, sin
evidencia clínica ni radiólogica de fractura.
 Moderado Glasgow de 12-13, hay pérdida de conciencia de corta duración
(menor de 5 minutos), con amnesia postraumática, tendencia al sueño y
pueden presentar fracturas de cráneo.
 Moderado-Ggrave Glasgow9-11, hay perdida de conciencia de duración
mayor a 5 mn. , Convulsiones postraumáticas, déficit neurológico focal y
pueden presentar fractura de cráneo. Estos pueden deteriorarse
rápidamente por lo que deben ser hospitalizados y evaluados por
neurocirujano.
 Grave Glasgow menor de 8, esté grupo tiene una alta mortalidad (24%), por
lo que deben ser hospitalizados en (UCI) y ser valorados por neurocirujano.

27
II De acuerdo a la severidad de la lesión cerebral, el TCE se clasifica:

 Leve: asintomático, cefalea leve, tres episodios de vómito, pérdida del

estado de alerta cuestionable y Glasgow 15.
 Moderado: pérdida del estado de alerta por un tiempo igual o menor a
1mn., letárgia progresiva, cefalea progresiva, más de 3 vómitos en proyectil,
trauma múltiple, trauma facial severo, signos de fractura de la base de
cráneo, fractura deprimida o penetrante y Glasgow 11 a 14.
 Severo: signos de focalización neurológica, lesión penetrante, fractura
deprimida palpable, fractura compuesta, síndrome de niño sacudido(shaken
baby), y Glasgow de 10 o bien disminución en 2 o más puntos sin ser
condicionados por convulsiones, drogas depresoras o factores
metabólicos.4-5
Evaluación inicial:

Vía aérea permeable (A) y repiración (B): los pacientes con TCE podrían estar
hipoxemicos e hipoventilados por múltiples causas incluyendo obstrucción de la
vía aérea (desplazamiento de la lengua, trauma de la vía aérea o aspiración
de contenido gástrico), crisis convulsivas o daño neurológico primario. Se
requiere un manejo agresivo de la vía aérea proporcionando oxígeno al 100%
para mantener Sa02 arriba del 95% y aspiración de oró faringe.

En pacientes con traumatismo severo que persisten con hipoxemia,

hipoventilación, deterioro rostro caudal (Glasgow<10) y que requieren
ventilación controlada deben ser intubados manteniendo una estabilización de
columna cervical.

Circulación: mantener una adecuada perfusión evaluando los parámetros

básicos como, pulsos periféricos, frecuencia cardiaca, llenado capilar, presión
arterial y gasto urinario. Si el paciente con TCE presenta hipotensión se debe
descartar hemorragia externa difícilmente un hematoma subdural o epidural
podrían condicionar hipotensión por pérdida sanguínea.

La hipotensión arterial debe manejarse en forma agresiva con solución salina

isotónica, coloide e in trópicos para mantener un volumen intravascular y PCP
adecuados.

La bradicardia es un signo claro de hemorragia intracraneal, traduce

inminentemente herniación y ocasionalmente traduce lesión cervical.
Evaluación neurológica rápida (D)

 A-Alerta
 V-respuesta verbal
 D-Respuesta al dolor

28
 I- Inconsciente o sin respuesta
Realizar una evaluación pupilar buscando miosis, midriasis, anisocoria y
reactividad a la luz, es importante mencionar que el papiledema es un signo
tardío de HIC.

Si existe anisocoría asociada a hipertensión arterial sistólica con presión de pulso

amplia (presión sistólica alta y diastólica baja), generalmente significa
herniación del uncus, secundario a HIC.

Exposición y evaluación (E): después de estabilizar los puntos anteriores, se

pasará a realizar una exploración desde la cabeza hasta los pies buscando
posibles lesiones

29
TCE severo: debe tratarse en la Unidad de Terapia Intensiva, requiere TAC de
cráneo y valoración por neurocirujano.

Tratamiento TCE severo

Intubación Endotraqueal y asistencia mecánica a la ventilación, requiere

administración inicial de lidocaina simple intravenosa, a dosis de 1 mg.kg 5
minutos antes de la intubación, para evitar incremento de PIC, si es necesario
sedación se administra midazolam a 100 mcg kg o tiopental 5 mg kg
intravenosa, en caso de relajación vecuronio a 100-200 mcg/kg o cis-atracurio
200 mcg kg intravenoso.

El objetivo de la ventilación mecánica es mantener una SatO2 >95%, PaCO2 32-

35 mmHg y Sat O2 del bulbo de la yugular >75% por lo que durante las primeras
horas de tratamiento se requieren Fi O2 del 100%, volúmenes corriente (Vt) 8 ml
kg y presión positiva al final de la espiración (PEEP) <5 cm de H2O para evitar
sobredistensión pulmonar e incremento de la presión intratoracica y mejorar el
retorno venoso del cráneo.8

Sedación y relajación neurovascular: con midazolam a infusión continua 1

mcg/Kg/minuto monitorizando en forma continua la presión arterial para evitar
hipotensión, flunitrazepam a dosis de 50 a 100 mcg/kg y en niños mayores de 6
años podría utilizarse propofol a 1-2 mg/kg dosis inicial 1-3 mg/kg/h a infusión
continua. En caso de presentar hipotensión utilizar aminas (norepinefrina) a
infusión continua.8

Tiopental a dosis inicial de 5 mg/kg para una dosis total de 20 mg/kg e infusión
continua de 1 a 5 mg/kg/h será reservado para aquellos pacientes con HIC
refractaria, con un monitoreo hemodinámica apropiado y un soporte
cardivascular con vasopresores.

Se requiere relajación neurovascular con vecuronio o cisatracurio así como

analgesia con nalbufina a 100-150 mcg/kg/dosis intravenosa.

Soluciones intravenosas: mantenerlo en normovolemia con soluciones a

requerimiento normal e isoosmolares o ligeramente hiperosmolares. 8

30
Terapia hiperosmolar: solución salina al 3% a infusión continua 0.1 a 1 ml/kg/h,
manitol 0.25 a 1 g/kg/dosis, mantener osmolaridad serica <320mOsm/L si sé esta
administrando solución salina hipertónica o ambos fármacos.9
Diurético de asa: furosemide 0.3 mg/kg/dosis cada 8h, puede ser utilizado en
combinación previo uso de manitol.

La hiperventilación leve (PaCO2 30-35 mmHg) podría ser considerada para

episodios prolongados de HIC refractaria a sedación, analgesia, bloqueo
neurovascular, drenaje de LCR y tratamiento con soluciones hiperosmolares. La
hiperventilación profiláctica no está indicada en niños.9

Hipotermia y craniectomia descompresiva son modalidades de tratamiento

para pacientes con TCE severo con HIC refractaria. La craniectomia
descomprensiva debe ser considerada en este tipo de pacientes, con edema
cerebral difuso e HIC refractaria a tratamiento medico y con posibilidades de
recuperación cerebral.9

Esteroides: no están indicados en el tratamiento del TCE, incrementar el riesgo

de complicaciones y procesos infecciosos. Solo están indicados en trauma
espinal.

Difenilhidantoina: se han reportado incidencia de hasta un 12% de crisis

convulsivas post trauma severo temprano (<7 días), en el periodo tardío (>7
días) no esta indicado la profilaxis, dosis inicial de DFH 10-20 mg/kg y
mantenimiento 5-10 mg/kg/día cada 8 horas.9

12) Ibídem P. 7-8

La bradicardia es un signo claro de hemorragia intracraneal, traduce

inminentemente herniación y ocasionalmente traduce lesión cervical.

Evaluación neurologica rapida (D)

 A-Alerta

31
 V-respuesta verbal
 D-Respuesta al dolor
 I- Inconciente o sin respuesta
Realizar una evaluación pupilar buscando miosis, midriasis, anisocoria y
reactividad a la luz, es importante mencionar que el papiledema es un signo
tardío de HIC.

Si existe anisocoría asociada a hipertensión arterial sistólica con presión de pulso

amplia (presión sistólica alta y diastólica baja), generalmente significa
herniación del uncus, secundario a HIC.

Exposición y evaluación (E): después de estabilizar los puntos anteriores, se

pasará a realizar una exploración desde la cabeza hasta los pies buscando
posibles lesiones.6

32
 12) Ibidem. p. 6

Ttratamiento de acuerdo a la clasificación del TCE:

33
TCE moderado y moderado grave: debe tratarse en la sala de urgencias por 24
a 48 horas toma de TAC de cráneo y valoración por neurocirujano TCE leve:
con exploración física neurológica normal no requiere TAC, sin embargo debe
ser observado 6 a 12 horas en sala de urgencias vigilando evidencia de
deterioro neurológico. Los familiares deben ser capacitados para identificar
signos de deterioro, como convulsiones, cefalea persistente, vómito en proyectil,
letárgia, cambios de conducta, trastornos del sueño, irritabilidad, trastornos
visuales, problemas con la memoria, etc. Si el paciente regresa con cualquiera
de estos signos requiere TAC de cráneo urgente.7

TCE moderado y moderado grave: debe tratarse en la sala de urgencias por 24

a 48 horas toma de TAC de cráneo y valoración por neurocirujano.

TCE severo: debe tratarse en la Unidad de Terapia Intensiva, requiere TAC de

cráneo y valoración por neurocirujano.

Tratamiento TCE severo:

34
Intubación Endotraqueal y asistencia mecánica a la ventilación, requiere
administración inicial de lidocaina simple intravenosa, a dosis de 1 mg.kg 5
minutos antes de la intubación, para evitar incremento de PIC, si es necesario
sedación se administra midazolam a 100 mcg kg o tiopental 5 mg kg
intravenosa, en caso de relajación vecuronio a 100-200 mcg kg o cis-atracurio
200 mcg kg intravenoso.

El objetivo de la ventilación mecánica es mantener una SatO2 >95%, PaCO2 32-

35 mmHg y Sat O2 del bulbo de la yugular >75% por lo que durante las primeras
horas de tratamiento se requieren Fi O2 del 100%, volúmenes corriente (Vt) 8 ml
kg y presión positiva al final de la espiración (PEEP) <5 cm de H2O para evitar
sobré distensión pulmonar e incremento de la presión intratoracica y mejorar el
retorno venoso del cráneo.8

Sedación y relajación neurovascular: con midazolam a infusión continua 1

mcg/Kg/minuto monitorizando en forma continua la presión arterial para evitar
hipotensión, flunitrazepam a dosis de 50 a 100 mcg/kg y en niños mayores de 6
años podría utilizarse propofol a 1-2 mg/kg dosis inicial 1-3 mg/kg/h a infusión
continua. En caso de presentar hipotensión utilizar aminas (norepinefrina) a
infusión continua.8

Tiopental a dosis inicial de 5 mg/kg para una dosis total de 20 mg/kg e infusión
continua de 1 a 5 mg/kg/h será reservado para aquellos pacientes con HIC
refractaria, con un monitoreo hemodinámica apropiado y un soporte
cardiovascular con vasopresores.

Se requiere relajación neurovascular con vecuronio o cisatracurio así como

analgesia con nalbufina a 100-150 mcg/kg/dosis intravenosa.

Soluciones intravenosas: mantenerlo en normovolemia con soluciones a

requerimiento normal e isoosmolares o ligeramente hiperosmolares. 8

Terapia hiperosmolar: solución salina al 3% a infusión continua 0.1 a 1 ml/kg/h,

manitol 0.25 a 1 g/kg/dosis, mantener osmolaridad serica <320mOsm/L si se esta
administrando solución salina hipertónica o ambos fármacos.9

Diurético de asa: furosemide 0.3 mg/kg/dosis cada 8h, puede ser utilizado en
combinación previo uso de manitol.

La hiperventilación leve (PaCO2 30-35 mmHg) podría ser considerada para

35
episodios prolongados de HIC refractaria a sedación, analgesia, bloqueo
neurovascular, drenaje de LCR y tratamiento con soluciones hiperosmolares. La
hiperventilación profiláctica no está indicada en niños.9

12) Ibidem P. 7-8

Hipotermia y craniectomia descompresiva son modalidades de tratamiento

para pacientes con TCE severo con HIC refractaria. La craniectomia
descomprensiva debe ser considerada en este tipo de pacientes, con edema
cerebral difuso e HIC refractaria a tratamiento medico y con posibilidades de
recuperación cerebral.9

Esteroides: no están indicados en el tratamiento del TCE, incrementar el riesgo

de complicaciones y procesos infecciosos. Solo están indicados en trauma
espinal.

Difenilhidantoina: se han reportado incidencia de hasta un 12% de crisis

convulsivas post trauma severo temprano (<7 días), en el periodo tardío (>7
días) no esta indicado la profilaxis, dosis inicial de DFH 10-20 mg/kg y
mantenimiento 5-10 mg/kg/día cada 8 horas.9

Si los signos y síntomas fueron graves, el facultativo diagnóstico concusión

cerebral con base en un lapso breve de:

 Pérdida de la conciencia
 Visión borrosa o doble
 Cefalea
 Desorientación o confusión
 Déficit neurológico general
 Palidez

El médico diagnóstico contusión cerebral con base en los mismos datos y

síntomas que la concusión, y también:

 Diaforesis
 Fiebre
 Trastornos de la respiración

36
 Taquicardia
 Conducta inapropiada
 Afasia
 Inconciencia prolongada

Tratamiento

Tratamiento de la lesión en cuero cabelludo y cráneo

Por lo general, las fracturas sin depresión del cráneo no requieren tratamiento
quirúrgico; es necesario observar estrechamente al paciente.

Las fracturas craneales con depresión requieren cirugía.

Tratamiento de la contusión (dolor de cabeza, vértigo, irritabilidad y ansiedad).

Brindar información y explicaciones, además de dar aliento para reducir el

síndrome de posconcusión.

Indicar a la familia que observe la posible aparición de los siguientes síntomas y

notifique al médico o a la clínica: dificultad para despertar, dificultad para
hablar, confusión, dolor de cabeza intenso, vómito o debilidad en un lado del
cuerpo.

Recomendar al paciente que reanude sus actividades normales poco a poco.

Tratamiento de hematoma epidural

Urgencia extrema

Déficit neurológico notorio o interrupción de la respiración que se produce en

pocos minutos.

Taladrar orificios, extraer coágulos y controlar el punto hemorrágico.

12) Ibidem P.9

37
 CAPITULO III.

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Presentación del caso.

El siguiente proceso de atención de enfermería se desarrolló en el hospital "x"

en el servicio de medicina Interna con un paciente que ingreso con diagnóstico
de traumatismo craneoencefálico, durante su estancia hospitalaria se
encontraba en la cama .

Se trata de un adulto de 32 años de edad, casado con una hija, originario de

México Distrito Federal; Contador Público quién termino su carrera nivel
licenciatura. Como antecedente de Importancia padece de estrés desde hace
cuatro años de evolución controlado con medicamentos. Se toma el caso
realizándose cuidados y acciones de enfermería en el servicio de urgencias
doce horas después, una visita por día en hospitalización, dedicando una hora
en cada una durante 21 días.

El paciente adulto mayor ingresa el 17 de abril del 2007, al servicio de urgencia

del hospital particular, con lesión neurológica, se realiza historia clínica de
enfermería; a la inspección visual se observa escala de Glagow de 12 puntos,
previa auscultación donde se detecta, hematoma frontopariental izquierdo,
cabello desprendido pero demás bien implantado, pupilas de un diámetro
intermedio, en ambos lados, fijas, y sin reacción a la luz, Vías aéreas con mínima
secreción de sangre por fosas nasales y vellosidades incompletas, agudeza
auditiva izquierda a mínimas secreciones sanguinolentas, piezas dentales de
incisivo lateral izquierdo semiflojo demás fijos, se escucha gorgoteo en
garganta, alteración de respiración. pulso radial alterado con 96 x min.

rereflejos del bíceps en contracción anormal, llenado capilar a (++)

3.2 Valoración de enfermería (con base en las 14 necesidades de Virginia

Henderson)

38
1. Respirar normalmente

Diagnóstico: Relacionado con:- Alteración neuromuscular/musculoesquelética

de músculos respiratorios: Si, -Ansiedad Si , -Dolor Si, -Obstrucción
traqueobronquial Si , -Procesos inflamatorios Si , -Cansancio Si, -Obesidad No,-
Medicamentos (narcóticos, sedantes, tranquilizantes, anestésicos) Si -
Inmovilidad Si, Inactividad Si, -Alteración de la percepción cognoscitiva Si.

Objetivo:

Mantener vías aéreas permeables, limpieza eficaz, patrón respiratorio eficaz,

registro del deterioro del intercambio gaseoso. Toma de signos vitales y
características; En T.A: 132/68 mmHg, FR: 17 por mn. Inspira (entrada de 02) y
expira (salida de CO2 Bióxido de carbono), se observa poca retracción de
espacios intercostales, FC:98 L/mn. En amplitud, frecuencia, ritmo y tensión, en
arteria radial, temporal, carótida la comparación es aparentemente normal.
Temperatura: Axilar de 37°C, Expectoración: que tiene tinte sanguíneo o está
mezclado con sangre, Estado de conciencia: En escala de glasgow del coma
12 puntos, con ojos abiertos espontáneamente, a mejor respuesta verbal
desorientado y conversa, mejor respuesta motora localiza el dolor, esferas
psicológicas orientado en tiempo y persona, desorientado en lugar, Color de la
piel: pálida, Lechos ungueales: pálidos, Peribucal: ligera secreción de sangre,
Circulación retorno venoso: llenado capilar (++),

Antecedentes cardiorrespiratorios:

Estrés moderado evolución aproximadamente 4 años con resultado de la

disminución de la presión arterial desde el punto de vista primario, Entorno:
buena ventilación e iluminación, sin presencia de retención de bióxido de
carbono ni humos ni vapores tóxicos, Otros: refiere expansión toráxico alterada,
tos, cianosis, ligera disnea, utilización de músculos accesorios en la respiración.

Evaluación en grado dependiente total al autocuidado del paciente.

2. Comer y beber en forma adecuada

39
Diagnóstico: La buena nutrición en esta etapa de la vida proporciona al
paciente salud y desarrollo adecuados que definirán en gran parte su vida
futura. Los requerimientos en esta etapa son basados también, en la edad, peso
corporal.

Dependiendo del traumatismo los cuidados serán paliativos o tendientes a

solucionar el desarrollo principalmente del control de esfínteres.

Evaluación en grado dependiente parcial

3. Eliminación

Subjetivo:

Eliminaciones matinales una vez al día meridional 2-3 y pasado meridiano 1 vez,
de color amarillo ámbar, cantidad moderada al ingreso de líquidos, olor
ligeramente cetonico, evacua una vez al día heces color café paja no fetidas
semiduras y secas, padece estreñimiento ocasional. Historia de irritación del
estómago o agruras, uso de antiácidos como ranitidina a dosis para su edad
hemorragias y otros negados.

Dolor al defecar mala higiene al miccionar (orinar), como influyen las

emociones en sus patrones de eliminación: si influye el estrés moderado en sus
hábitos intestinales. El área de trabajo influye: si por el sedentarismo, La
educación social de eliminación influye: si por contar con todo medio
requerido. Para la limpieza sin purezas residuales.

Objetivo:

Auxiliar al paciente en los procesos de eliminación al usar, receptáculos y

cómodo urinal.

Aumentar la ingesta de líquidos y alimentos en fibras.

Establecer un patrón de eliminación a previa valoración de abdomen en

manejo marco cólico.

Modificar la rutinas de evacuación, confirmar bililastix.

Parcialmente dependiente.

40
4. Moverse y mantener una postura adecuada

Subjetivos:

Estado en el cual puede experimentar la limitación del movimiento físico debido

a su incapacidad o desgana como causa neurológica y deterioro
sensoperceptivo, deterioro neuromuscular, dolor, deterioro músculo esquelético
intolerancia a la actividad, disminución de la fuerza o resistencia: estado de
humor depresivo o ansioso; deterioro cognoscitivo, disminución de la fuerza,
control de masa muscular renuencia a iniciar el movimiento.

Objetivo:

Planear su índice de independencia funcional, en relación directa del

tratamiento y rehabilitación hacia las secuelas motoras, cognoscitivas,
conductuales, familiares, y sociales más déficit cognoscitivos e intelectuales,
visoespaciales en problemas del lenguaje y comunicación.

Estudiar la fuerza muscular, asimetrías en la respuesta y reflejos para encontrar

posibles lesiones a las vías nerviosas.

Grado de dependencia totalmente dependiente.

5. Dormir y descansar

Subjetivo:

Horas de sueño 7:00 / 7:30 horas de 10:30 pm. a 5:30-6:00 am. En total de horas
de sueño correcto relacionadas con la edad. (raymond, 180) Horas de siestas
20-30 minutos con esparcimientos prolongados durante el día. Ayudas no
¿padece insomnio No. Se siente descansado al levantarse Si Lugar donde
duerme; recamara de 4x 3.5 m. En cama con colchón suave y firme, medidas
alternativas: En ocasiones música sinfónica. Entorno y confort ideal para dormir.

Objetivo:

41
Estado mental: hiperactivo, estrés, lenguaje: no ubicado en sus tres esferas, pero
alerta, apariencia poco intranquila, lenguaje es ilógico y poco racional. Ojeras:
positivas en solo desvelos, Atención: adecuada, bostezos: si durante la
entrevista, concentración: inadecuada, Apatía con falta de sentimiento,
cefaleas no migraña Si sin aura. Respuesta a estímulos: adecuada a los
estímulos dolorosos y verbales, insomnio secundario: relacionado con dolor,
preocupación y ansiedad. Otros: poca dificultad en la respiración y la situación
del dolor en la columna vertebral a nivel cervical. Produce un despertar
anormal y duerme actualmente en semifowler con decúbito lateral izquierdo
dorsal.

Grado de dependencia parcialmente dependiente

6. Elegir la ropa adecuada (para vestirse y desvestirse)

Diagnóstico:

Estado en el cual el experimenta deterioro en su capacidad de autosatisfacer

la necesidad: vestir / arreglo personal.

Subjetivo:

¿Es personal el estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir? No

siempre ha vestido la misma bata, pijama o uniforme clínico ¿su autoestima alta
es determinante en su modo de vestir? No ¿Sus tabúes o creencias le impiden
vestirse como a usted le gustaría? No ¿necesita ayuda para la selección de su
voluntario? No el elige solo su vestimenta entorno pulcro y ordenado.

Objetivo:

Viste de acuerdo a su edad Si Capacidad psicomotora para vestirse y

desvestirse: no se encuentra conservada y anormal. Vestimenta completa: No
sucio No Inadecuado No .

Filiación de objetivos: previa educación al uso del collar de tomas cervical

mediano

en cuanto al momento y lugar exacto.

42
Grado de dependencia Independiente

7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de un margen adecuado

seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales.

Subjetivo:

Los trastornos de la regulación de la temperatura, por las lesiones de la parte

posterior del hipotálamo dan por resultado hipotermia o poiquilotermia que es
manifestación variable de la temperatura corporal según la temperatura
ambiental, y las del hipotálamo anterior, hipertermia, temperatura corporal
anormalmente alta, especialmente provocada con fines terapéuticos.

Objetivo:

Estado en el cual la temperatura corporal debe de estar situada a nivel normal

considerando el tiempo y lugar.

Características de la piel: seca y pálida, al tacto se percibe caliente.

Transpiración No Condiciones del entorno físico: El hospital cuenta con
adecuada ventilación e iluminación Otros: El buen vestir de ropa de acuerdo a
su edad y sexo.

Grado de dependencia: Parcialmente dependiente

8. Mantener la higiene corporal a un buen aspecto y proteger la piel.

Subjetivo:

43
Tipo de aseo: Baño diario. Horario preferido para el baño: horas matinales, aseo
de vías aéreas auditivas una vez al mes superficialmente. Vías aéreas No.
Lavado dental 3 veces al día; uso de hilo dental No. Lavado de manos antes de
comer; ocasionalmente Antes y después de eliminaciones. Otras alternativas de
aseo: desconoce.

Aspecto general: al momento no limpio, ni ordenado acorde a su edad y sexo.

Olor corporal sebáceo y poco desagradable. Halitosis. Si. estado del cuero
cabelludo: poco limpio con lesiones, y se palpan hundimientos, coloración
purpúrea y blanquecina Integro. Lesiones dérmicas que tipo: en miembro
inferior izquierdo se observa a nivel de antebrazo cicatriz con periodo granuloso
1° provocada como laceración del actual traumatismo craneoencefálico a
nivel pomular izquierdo en elevador de párpado inferior edema gelatinoso rojo
verduzco. otros palidez de tegumentos con presencia de paño tipo cloasma en
pómulos, cejas bien implantadas pestañas pequeñas y escasas, ligera
deformidad de septum nasal, piezas dentales completas. Miembros inferiores.
región palmar a cargo de callosidad. Resto sin compromiso.

Objetivos:

Proteger al paciente contra infecciones

Eliminar la suciedad y las bacterias

Fomentar los hábitos de limpieza

Evitar halitosis

Prevenir caries dentales

Eliminar de la piel las excreciones.

Dependiente parcialmente dependiente

9. Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás.

Subjetivo.

Al ingreso hospitalario de urgencias:

44
El estado del paciente ha sufrido un cambio de medio físico-social,
manifestando reacciones poco enemistosas hacia su entorno.

Como características definitorias e identificativas: Respuesta poco agresiva

Previa observación de fracaso en el comportamiento de socialización:
interacción fallida con compañeros, familiares u otras personas: Falta de
cortesía y urbanidad:

Objetivos:

Evaluar el estado en suspensión del conocimiento, la autoevaluación,

sentimientos negativos sobre uno mismo desarrollados y mantenidos en el
tiempo.

Miembros que componen su entorno familiar: su esposa, hijo,..vive con ellos un

hermano.

Cual es su reacción en una urgencia: Al presentarse llama a su médico familiar

y se traslada a un sitio seguro que es la sala.

Tiene conocimiento de las medidas de prevención de accidentes: Si conoce un

70 por ciento y los lleva a cabo.

En el auto cierra las puertas bien, revisa liquido de frenos, asegura sus cinturones
de seguridad, revisa sistema eléctrico, fija espejos y retrovisor, procura no
escuchar ruido al ir conduciendo, rebasa a velocidades altas, sufre estrés en
lugares donde más se transita, cuenta con adecuada iluminación, botiquín de
primeros auxilios, teléfonos de emergencia.

Tiene trastornos de auto-concepto, movilidad física ilimitada y su capacidad de

comunicación es disminuida.

Grado de dependencia dependiente

10. Comunicarse con otros expresando sus propias emociones, necesidades,

temores u

opiniones.

45
Subjetivos:

Previa evaluación de ansiedad, temor, desesperanza, trastorno de autoestima,

alteración de identidad personal y trastornos de la imagen corporal.

Objetivo:

Habla claro si Confuso si Dificultad de la visión: presenta astigmatismo, Audición

sin problema aparente, Comunicación verbal, o no verbal con la familia con
otras personas significativas: Si establece dialogo casi continuo con su familia y
amigos íntimos, lleva una buena relación con los que lo rodean. Otros: Casi
orientado en sus tres esferas, tiene la capacidad de llevar una conversación de
forma coherente y participativa, escucha con interés y presta atención a las
instrucciones que recibe; lleva una vida de afrontamiento, tolerancia al estrés
que interfiera en su bienestar.

Grado de dependencia Independiente

11. Actuar con arreglo a la propia "fe"

Subjetivo:

Es de religión católica apostólica y romana, Su creencia religiosa le genera

problemas personales o politicosociales No. La humanidad hace suyo el poder
divino para el Si, cristo mora en el corazón por la fe; y mediante la cooperación
con lo divino el poder del hombre se hace eficiente para el bien. (107
mensajero de la esperanza).

Se le han inculcado los valores de laborioso, sincero, vital, veraz, abierto,

cuidadoso, no complaciente, desinteresado, emotivamente estable, profundo,
creativo, lleno de iniciativa, amistoso, interiormente equilibrado, honesto,
respeto a si mismo y a los demás, patriota, etc.

Objetivos:

Patrón religioso alterado relacionado con la estancia hospitalaria manifestado

por falta de asistencia a la iglesia, Permite el contacto físico Si tiene algún
objeto indicativos de determinados valores o creencias no otros: es devoto de
la virgen de Guadalupe y visita al año a la madre de Calcuta.

46
Grado de dependencia Independiente

12. Necesidad de trabajar y realizarse

Subjetivo:

Trabaja actualmente de Administrador de Empresa en telcel mexicana Riesgos:

Aumento del estrés por acciones administrativas e hipertensión arterial en
alguna vez, previo sufrimiento de accidentes e incidentes en el trayecto de la
ruta a su trabajo y pasar por algún plagio de asalto en la empresa.

Dedica a su trabajo: De 10 a 11 horas al día.

Esta satisfecho con su trabajo; sus egresos económicos los resuelve con lo
percibido: Es confortable su entorno familiar: le genera felicidad personal.

Objetivo:

Estado biopsicosocial alterado y ansioso, enfadado, retraído, temeroso, irritable,

inquieto, emocionalmente es alterado por su padecimiento actual pero
requiere siempre realizar alguna actividad de índole administrativa.

Grado de dependencia independiente

13. Necesidad de jugar y participara en actividades recreativas

Subjetivo:

Actividades rutinarias: trotar, gimnasia moderada, juegos de mesa mentales, la

circunstancia al estrés influye en la asatisfacción de su necesidad: en su
comunidad cuenta con recursos para la recreación, pero no al cien por ciento,
ya que hay ausencia de más áreas verdes, albercas, tenis etc. Ha participado
en maratón de 20 Km de la ciudad de México.

Objetivos

47
Corregir y evaluar por etapas las necesidades en :

Integridad de sistema neuromuscular: se encuentra politraumatizado con riesgo

de que le queden secuelas permanentes. No Acepta las actividades
recreativas, con fines de terapia y rehabilitación física, solo las de mesa pero
con más perspectiva a la memoria-mente.

Su estado de animo es apático, aburrido, a veces participativo y cooperador.

Grado de dependencia dependiente

14. Necesidad de aprendizaje

Subjetivo:

Nivel de estudios: Contador público, Diplomado. Sin Problemas de

aprendizaje ni limite cognitivo. Sus preferencias son leer, investigar a través de
computo e internet, Escribir muy poco. No lo ha consultado alguna fuente de
apoyo para el aprendizaje.
Interesado en resolver problemas de salud, participaría y cooperaría en un club
comunitario de acuerdo a su enfermedad, padecimiento, etc.

Objetivo:

Estado físico se encuentra mal de acuerdo al TCE Higiene mental No concerta

al 100% Órganos de los sentidos, con buena respuestas normales y conservados.

Estado emocional, ansiedad, dolor a escala frutal análoga del tamaño de un

durazno en numero 4, memoria actual semiconservada y normal para su edad.
Memoria remota normal recuerda cosas más agradables y sin dificultad para
recordar los hechos que le sucedieron hace más de 20 años.

Grado de dependencia totalmente Independiente

3.2.1 Conclusión diagnóstica de Enfermería.

48
Necesidad Grado de Datos Fuente de Prioridad
dependencia dificultad

Oxigenación Totalmente Disnea Fuerza y 2

dependiente conocimiento
Palidez de
tegumentos

Tensión
arterial baja

Intolerancia a
la actividad

Fatiga

Nutrición e Totalmente Consumo de Conocimient 3

hidratación dependiente proteínas, o/yvoluntad
minerales y
lípidos
mínimos.

Problema
para masticar

No consume
agua

Dolor
abdominal
tipo cólico

Eliminación Parcialmente Diaforesis Evolución 4

dependiente Estreñimiento voluntad

Sonda foley a
deriva

Estrés

Moverse y Parcialmente Capacidad Extensión 4

mantener dependiente física
buena agotada Salto
postura
Postura en Fuerza

49
 decúbito Elasticidad
lateral
derecha

No realiza
actividad
física

Dolor agudo
generalizado

Uso de
andadera
para
deambular

Marcha en
arrastre
(claudicante)

Desesperació
n

Dormir y Totalmente Intranquilidad Sueño 7

descanzar dependiente patologico
Somnolencia
incontrolable Extrema
inquietud
motora

Temperatura Parcialmente Temperatura Hipotermia 2

dependiente alta y baja
Hipertermia

Higiene Parcialmente Herida fronto Heridas de 3° 4

corporal dependiente pariento
occipital En ojo de 1° y
izquierda 2°

Inflamación A nivel
ojo izquierdo muscular en
evolución
Herida en
desgarre a
nivel muscular
izquierdo

50
 posterior

3.3. Diagnósticos de enfermería

Oxigenaci 1) Alteración del aparato respiratorio relacionado con el

ón dolor y heridas de músculos superiores.
2) Alto riesgo de disfunción neurovascular periférica,
relacionada con respuestas neurológicas.
Nutrición e 1) Alteración de la nutrición relacionada con la abstinencia
hidratación de proteínas, lípidos y minerales en desbalance nutricio.
2) Déficit de volumen de líquidos relacionado con ingesta de
líquidos inferiores al requerimiento corporal, manifestado
por piel seca/estreñimiento. (El agua que constituye un
elemento vital para el funcionamiento del cuerpo, ya que
mantiene el equilibrio y a la vez es un medio de transporte
de nutrimentos. Por otro lado también controla la
temperatura del organismo y forma parte de los tejidos.)
3) Posible alteración de la integridad cutánea relacionada
con bajo peso.
Eliminación 1) Sudoración fría en especial profusa, bajo descomposición
que produce mal olor.
2) Sudoración corpórea por medicamentos no habituales
cual la producen.
3) Sudación y síncopa síntomas que resultan del dolor físico.
4) Estreñimiento estado en el cual el paciente experimenta
una disminución en la evacuación intestinal, caracterizada
por la eliminación de heces duras y secas o la imposibilidad
de evacuación de las mismas.
5) Baja ingesta de fibra, irregularidad en los horarios de
comida.
6) Estrés
7) Inmovilidad
8) Ignorar el impulso para defecar.
Moverse y 1) Dolor agudo de la región cefalotcaudal, más en miembros
mantener superiores, relacionados con incapacidad física
buena disminución, manifestado por movimientos cautelosos.
postura 2) Disminución de movilidad física relacionada con afección
músculo esquelética de músculos cráneo zonales
(esternocleidomastoideo, trapecio, subclavio, omobioideo,
serrato mayor, angular del omoplato y romboides) uso de
andadera/ marcha claudicante y collar cervical medio.

51
 3) Intolerancia a la actividad física en relación a la afección
motora manifestada por dolor y fatiga (astenia-adinamia).
4) Depresión reactiva relacionada con situación externa
manifestada por alivio pronto de que se elimine está última.
5) Alto riesgo del síndrome de secuelas relacionadas con
migraña sin aura hasta el momento.
6) Alto riesgo de traumatismo relacionado con afección
músculo esquelética de miembros superiores y columna
cervical.
7) Alto riesgo del segundo par craneal (óptico) relación con
la disminución de agudeza visual izquierda.
Dormir y 1) Trastorno de la regulación del sueño profundo tipo smort
descansar caracterizado por no cumplir de 6-8 horas de sueño en
relación con la actividad física y edad.
2) Insomnio secundario (situacional) relacionado con
preocupación y ansiedad, dificultad para dormir y
depresión.
3) Descaso ausente síndrome de piernas inquietas con
sensación desagradable de dolor hormigueo provocando
movimiento continuo para un retardo en el inicio de sueño.
temperatur 1) Manifestación variable de la temperatura corporal con
a aparente dolor a nivel del centro termorregulador del
hipotálamo.
2) Disminución del grado de la temperatura al aparecer
escalofríos, fatiga, debilidad, letargía o apatía, ataxia,
rigidez muscular, taquicardia, diuresis, disminución de la
frecuencia respiratoria y de la tensión arterial, piel pálida y
fría.
3) Alteración del grado de temperatura, piel ruborizada,
neurosis respiratoria, escalofríos, debilidad, desmayos,
sudoración, aqueja al calor, presión arterial inestable,
rigideces faciculares musculares y confusión.
Higiene 1) Alto riesgo en la sudoración generalizada, quedando sobre
corporal la piel en penetración de microorganismos.
2) Riesgo de sudoración desagradable en las axilas dando
como resultado ondas vellosas de dolor. (dolor en
vellosidades)
3) Alteración de recubrimiento de tejidos superficiales que
forma miembros y cavidades.
4) A nivel de seno-cavidad o conducto, paranasal izquierdo,
cual cavidad aérea revestida de mucosa, localizada en los
huesos craneales, que comunica con la cavidad nasal.
Senos etmoidales, frontales.
5) Alteración de la integridad cutánea relacionadas con las
52
 lesiones corporales causadas por medios físicos.
6) Higiene corporal sin las medidas adecuadas para prevenir
la aparición de microbios patógenos.
3.4 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Necesidad de moverse: Moverse y mantener buena postura.

Diagnóstico I : Dolor agudo de miembros superiores e inferiores relacionado con

incapacidad física manifestodo por movimientos cautelosos.

Objetivo: El paciente C.P. Disminuirá su dolor a través de aplicación de calor local

y masaje superficial y profundo dos veces al día.

Intervenciones Fundamento científico

Aplicar el calor local a través de
campos y/o compresas calientes en
series de tres durante 10 minutos.
En ambos miembros.
Aplicar el masaje en superficie
corporal ecepto cabeza y cuello, El
masaje debe empezar en los
segmentos proximales para hacerlo
después en los distales. Se usará
lubricante que baste para permitir el
movimiento fácil de las manos sobre
la piel.
El calor aplicado al exterior del
cuerpo suscita aumento de la
temperatura de los tejidos, vaso
dilatación y mayor circulación. Al
aumentar la temperatura tisular se
eleva la actividad metabólica, lo que
acrecenta el acenso de la
temperatura y la vosodilatación
llevándose con esto los productos de
desecho de la inflamación.
Masaje: es un estímulo mecánico de
los tejidos mediante la aplicación de
estiramientos y compresiones rítmicas
ya que al presionar, se comprimen los
tejidos blandos estimulando
terminaciones nerviosas, así como
también todas las células del
organismo. Actuando así sobre la
circulación capilar, venosa, arterial y
favoreciendo la eliminación de
mucosidad y acelera el drenaje de
líquidos acumulados en exceso a
nivel pulmonar

Evaluación: El C. P. Mejoró notablemente la circulación periférica y disminuyo su

dolor.

Necesidad: Nutrición e Hidratación.

53
Diagnóstico I : Alteración de la nutrición por disminución, relacionado con la
ingesta mínima de nutrimentos manifestado por bajo peso.

Objetivo: El C. P. Expresará pérdida de peso de forma gradual.

Intervenciones Fundamento científico
Se implementa conjuntamente una Al poder cooperar el paciente sobre
dieta blanda adaptándola en su dieta favorece un seguimiento del
medida de lo posible a sus gustos programa y disminuye la posibilidad
de romper el régimen alimenticio
planeado.

Con los nutrimentos esenciales para

proveernos de energía, y
participantes en la formación de
regeneración de tejidos. Interviniendo
también en la formación de defensas
e, algunos ayudan al
aprovechamiento de otros
nutrimentos.

Se sugiere e implementa ingestas En la proporción de las raciones

frecuentes 5-6 al día y en cantidad fraccionadas en quintos se evita una
regular evitando grasas altas y comida abundante y mala
irritantes, como el balance equilibrada y evita el estar probando
adecuado. alimento y entre comidas. Como los
problemas gastrointestinales.

Evaluación: Se lleva a cabo una dieta que ha cubrido todos los requerimientos del
cuerpo y evitar la perdida de peso. “el signo a colico asistido” a desaparecido
con la técnica de porciones a horarios de alimentación.

Necesidad: Oxigenación.

Diagnóstico II: Alto riesgo de disfunción neurobascular periférica, realacionada

con falta de oxigenación cerebral.

Objetivo: en C.P. conservará la función neurovascular de la acción y efecto de

oxigenar el cuerpo.

Intervenciones
Fundamento científico
Se mantendrán las vías áreas La hipoxemia (es un valor bajo de
permeables (boca, nariz). Evaluar el oxígeno en sangre arterial) puede
54
aire ambiental que respira el
paciente, Aumentar la ventilación
durante la fisioterapia respiratoria y en
presencia del accidente vascular o
ataque súbito.
llevar al descenso de oxígeno en las
células que produce signos y síntomas
de una inadecuada circulación
sanguínea tisular.
El nivel normal de oxigeno para quien
respira aire ambiental es de 80-
100mmHg, pero disminuye con la
edad así como también la saturación
de oxigeno de la hemoglobina
normal es de 95 al 100 por 100,
también disminuye con la edad.

Elevar las extremidades inferiores por Al elevar las estremidades se

encima del nivel abdominal durante favorece el retorno venoso
15 mn. disminuyendo el riesgo de estasis
venosa y edema.
Sugerir evitar estar de pie o sentado
con las piernas colgando durante
largos periodos de tiempo.

Dar masaje en miembros pélvicos y El cepillado suave estimula y

torasicos con cepillo de cerdas
suaves con movimientos
ascendentes, desde dedos hacia la
región poplítea y uso de medias
elásticas hasta muslos.
favorece la circulación venosa, las
medias (ted) elásticas previenen la
trombosis.

Evaluación: El C.P. Mejora el aumento de la frecuencia o del trabajo respiratorio

y de la cianosis. No hay presencia de taquicardia, compromiso; cardiovascular
e hipertensión que evoluciona a hipotensión, shock, lesión orgánica y disrritmias.
Neurologicamente, Hay cambios en nivel de la conciencia - inquietud, no hay
presencia de confusión y desorientación progresiva, letargia y el coma.

Necesidad: Moverse y mantener buena postura.

Diagnóstico II : Alteración de la movilidad física relacionada con afección

musculoesquelética de miembros superiores-inferiores manifestada por postura
cervical encorvada/uso de andadera/marcha cerebelosa.

Objetivo: El C.P. mejorara su postura física a través de ejercicios y masaje en

cuello y espalda durante 10 minutos al día.

55
Intervenciones Fundamento científico
Se muestra al C. P. La forma de El ejercicio es un paso importante
realizar ejercicios de movilidad y de hacia la rehabilitación con el fin de
fortificación muscular (activos, establecer y mantener el movimiento
activos-ayudados, isotónicos e y la fuerza. Los isométricos aumentan
isometricos. la tensión muscular pero no produce
movimiento alguno, estos
Indicación a masajeador hecho con movimientos evitan la atrofia
componentes de cobre puro cual muscular, Los ejercicios de movilidad
vibra dando los estímulos mejoran el flujo venoso disminuye el
proporcionando instantánea y edema y mejora la movilidad. Los
placentera relajación. isotónicos implican el trabajo
muscular dinámico que estimula la
circulación y el aparato
cardiovascular.

El masajeado por filamentos de

cobre a (3-Wats)

da beneficios excepcionales,
estimula millones de terminaciones
nerviosas de la cabeza, y puntos de
acupresión, dando una grata
sensación placer y tranquilidad.

Se ajusta la andadera/caminadora El uso adecuado de la andadera

de modo que los mangos se
encuentren aproximadamente a la
altura del trocánter mayor.
ayuda a caminar con mayor
equilibrio y apoyo y con menor fatiga,
así como alivia la inestabilidad en la
posición del pie, irregularidad de los
pasos y desviación lateral

Evaluación: El pac. Manifiesta mayor movilidad física y menos dolor corporal tanto
actividad de miembros toráxicos y inferiores, así como la demostración adecuada
del uso de la andadera.

Necesidad: Moverse y mantener buena postura.

Diagnóstico III: Intolerancia a la actividad física relacionada con afección motora

manifestado por fatiga/disnea.

56
Objetivo: El pac. Incrementará su actividad física sin presentar fatiga en un lapso
de 15 días.

Intervenciones Fundamento científico

Se analizan las actividades que Al analizar las acciones que
desencadenan los síntomas de exacerban los datos de disnea es
disnea y fatiga. importante para llevar a cabo una
distribución de las actividades a lo
largo del día o la semana.

Se realizan ejercicios de Ciertos ejercicios aumentaran la

fortalecimiento muscular y de resistencia y condición física, por lo
movilización de las extremidades. tanto disminuirá la aparición abrupta
de la disnea y fatiga extrema.

Se muestra y se orienta sobre las El ejercicio respiratorio proporcionan

técnicas de respiración adecuada. una ventilación y un intercambio
gaseoso óptimo ayudando al cuerpo
a alcanzar la hemostasia.

Evaluación: El pac. Refiere desaparición de la disnea con la actividad física y una

respiración adecuada. Ausencia de fatiga.

Necesidad: Moverse y mantener buena postura.

Diagnóstico IV: Desesperación relacionada con restricción de la actividad física

manifestado por oraciones orales/dolor.

Objetivo: El C. P. Manifestará sus sentimientos de importancia y realizará una

técnica de relajación adecuada.

Intervenciones
Identificar en conjunto las causas de
su desesperación y llevará una
técnica de relajación adecuada
para disminuir o eliminar por
completo su malestar.
Fundamento científico
La relajación física –mental es el
método para disminuir los
sentimientos de desesperación y de
estrés al que se somete al cuerpo al
estar presente un padecimiento físico.

Brindar el informe comprensible sobre El conocimiento del padecimiento da

la enfermedad para disminuir el tranquilidad y seguridad al paciente
temor y lograr una independencia paciente así maneja sus
total o parcial y poder manejar las manifestaciones biológicas,
circunstancias de estrés. psicológicas y sociales y
disminuyendo de esta forma

57
 sentimientos de impotencia.

Evaluación: El Pac. J. Logra comprender que la vida no es algo que se nos da

hecha sino que tenemos que alcanzar las oportunidades resolver la
desesperación por medio de relajación y alcanzar el bienestar de salud.

Necesidad: Moverse y mantener buena postura.

Diagnóstico V: Alto riesgo de síndrome de desuso relacionado con dolor de

cabeza atribuida a dolor ocasionado por cambios vasculares.

Objetivo: El pac. Mejora la amplitud de movimientos sin dolor de cabeza y cuello.

Intervenciones Fundamento científico

Informar sobre los factores que La cefalea se padece con mayor

producen crisis de dolor episódicas, frecuencia adultos entre 20-40 años
más severas, precipitadas por la de edad lo que ha relacionado con
movilización de la cabeza, el la masa muscular cervical. Son
ejercicio o estrés emocional. frecuentemente cefaleas
autolimitadas que tienden a
resolverse en las primeras 3-4 semanas
tras el traumatismo.

Los ataques de migraña se producen

cuando la persona está enferma,
muy cansada o con tensión.}

Sugerir periodos regulares de ejercicio

y relajamiento y evitar factores
agresivos.

Tomar medidas para evitar molestias,

p. Ej. Mantener un ambiente oscuro y
tranquilo y posición de la cabecera
de la cama.

Realizar ejercicios de extensión y El ejercicio aumenta la amplitud de

flexión de las articulaciones movimiento de músculos y
ayudando de un rodillo, masajeador, articulaciones.
en series de abajo hacia arriva por 10
veces, alternando ambos cuadrantes El masajeado, incrementa circulación
corporales. sanguínea del cuero capilar es un
coadyuvante en: la concentración

58
 de la memoria, la prevención de la
calvicie, en alivio de dolores de
cabeza y musculares y para mitigar el
estrés.

Evaluación: Se elimina la sensación constante y uniforme de presión que

comienza en la frente, las sienes o la nuca, logro del alivio mediante calor local,
masaje. Mantiene movilidad física disminuyendo el dolor a la movilización.

Necesidad: Moverse y mantener buena postura.

Diagnóstico VI: Alto riesgo de traumatismo relacionado con la afección del

sistema nervioso central de la cabeza.

Objetivo: El C.P. establecerá medidas de seguridad para disminuir el riesgo de

traumatismo.

Intervención Fundamentación científico.

Se ayuda al C.J. a identificar las El poder ya identificar sus limitaciones

fuentes potenciales de daño (En disminuirá el grado de daño y le
hospital, hogar y trabajo) y a permitirá realizar sus actividades de la
modificar su actividad física en vida diaria sin causarse daño alguno.
relación con su limitación presente.

Evitar la aparición de complicaciones La orientación terapéutica de todos

asociadas. los casos debe ser individualizada en
función de las características clínicas.
En casos concretos la fisioterapia,
psicoterapia y neuropsiquiatrita
experta podrían contribuir a la
59
 rehabilitación.

Evaluación: El C.P. previene el daño físico al desempeñar sus necesidades, y

actividades etc. Evitando las fuentes de peligro.

Necesidad: Oxigenación.

Diagnóstico I : Alteración del patrón respiratorio relacionado con acumulación

de sangre dentro de la cabeza y salida de sangre por el oído.

Objetivo: El Pac. Manifiesta mejoría en su estado general al llevar a cabo

técnicas adecuadas de respiración.

Intervenciones Fundamentación científico

Se implenta una rutina de ejercicios En la valoración de los modelos
respiratorios diaria por 3 minutos y respiratorios del paciente. Se
aumentará gradualmente hasta determina la frecuencia respiratoria,
llegar 15 minutos al día. la facilidad de inspiración y
espiración, la cianosis y los ruidos
respiratorios.

Orientación para poder identificar La realización de una respiración

signos y síntomas de insuficiencia adecuada ayuda a recuperar el
respiratoria (aleteo nasal, tiros equilibrio entre el aporte de oxígeno y
intercostales, cianosis, taquipnea) y la salida de bióxido de carbono, así
llevará a cabo técnicas de como del intercambio gaseoso.
respiración lenta y profunda evitando
la hiperventilación.

Se orienta y se capacita a la familia Muy importante que la familia tenga

en la implementación de los primeros el conocimiento necesario para
auxilios en caso de presentarse una poder proporcionar ayuda
disnea severa. inmediata, hasta obtener la
estabilidad del paciente y recibir una
atención adecuada profesional.

Evaluación: El Pac. C.P. Ya no secreta egresos de líquido sanguinolento por

control de líquidos, en un mes mostrando mejoría significativa en su patrón
respiratorio.

60
Necesidad: Nutrición e Hidratación.

Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidos, relacionado con ingesta de líquidos

inferiores al requerimiento corporal manifestado por piel seca
deshidratada/estreñimiento/inhibición incompleta de la secreción de orina.

Objetivo: El PAC. J. Manifestará objetiva y subjetivamente normohidratación de

piel y mucosas.

Intervenciones Fundamento científico

Programar el aumento de ingesta de
líquidos hasta un máximo de 2500 ml.
al día.
Un incremento gradual de líquidos
evitará el abandono del programa y
se mantendrá en hidratación
adecuada que es necesario para las
neuronas que tienen un cierto
número de partículas osmóticas
disueltas en agua, que es igual al
número de las que hay en el espacio
extracelular.

Evaluar signos y síntomas indicadores De importancia al día para prevenir a

de insuficiencia de líquidos (sed, tiempo un aumento de temperatura
sequedad de mucosas, disminución y deshidratación, puede ocurrir
de la turgencia cutánea). mareos, debilidad, malestar general y
desmayo.

Evaluación: El pac. Rechaza la cantidad máxima de ingesta de líquidos de

acuerdo a sentir que se hincha su volumen de la cabeza.

Necesidad: Nutrición e Hidratación.

Diagnóstico III: Trastorno de la imagen corporal relacionado con aumento de

volumen de la cabeza manifestado con oraciones verbales.

Objetivo: El pac. Expresará una percepción realista de su imagen corporal.

Intervenciones Fundamento científico

Se cuenta a favor sus sentimientos y Al expresar sus sentimientos ayuda a

pensamientos, manifestándole lo que
puede esperar y la forma de
adaptarse.
identificar la etapa de adaptación
en que se encuentra y la forma en
que se percibe así mismo para poder
orientar sus cuidados hacia su propia
fe.

Se fomenta la participación de La familia, compañeros y conocidos

familiares y conocidos y animarlos son importantes fuentes de apoyo

61
para apoyar al paciente en su para proporcionar la ayuda
aceptación. necesaria que faciliten la
aceptación.

Evaluación: El pac. expresa sentimientos positivos hacia sí mismo y hacía sus

capacidades sin exigirse de más solo adaptarse al medio.

Necesidad: Nutrición e Hidratación.

Diagnóstico IV: Posible alteración de la integridad cutánea relacionada con la

perdida de peso.

El pac. J. Mantendrá integridad cutánea a través de cuidados específicos de la

piel.

Intervenciones Fundamento científico

Se mantiene su piel limpia, seca y
hidratada con el uso de jabón neutro
y evitando el contacto con los
productos agresivos como la
humedad. Hincapié al secar bien la
piel debajo de pliegues y la utilización
de ropa holgada evitando el uso de
telas sintéticas que favorezcan la
humedad (fibra, nylon, licra)
Es de suma importancia mantener la
piel íntegra para evitar infecciones ya
que esta es la primera barrera de
defensa del organismo. La humedad
favorece la aparición de infecciones
tópicas como micosis. El uso de
prendas de algodón mantiene piel
seca. La utilización de ropa algada
favorece la circulación y evita un
daño tisular.

Evaluación: El pac. J. Mantiene color y buena turgencia e integridad cutánea y

aprende cuidados específicos de la piel.

Necesidad: Eliminación.

Diagnóstico I. Estreñimiento relacionado con la ingesta de líquidos insuficientes

manifestado por dolor abdominal/heces secas y duras/poca secreción urinaria.

Objetivo: El pac. C.P. Identificará la relación entre sus hábitos higiénicos dietéticos
y su patrón intestinal.

Intervenciones Fundamento científico

Se le encomienda una disciplina de Los líquidos se absorben a través del

62
beber un baso de agua, jugo natural
intestino con lo que hace más
o té 1 hora y media antes de blandas las heces y más fácil su
practicar ejercicios y después cada
expulsión. Y el riñón trabaja como
hora. filtro adecuado para desechos
urinarios. Es importante los líquidos
Pesarse por la mañana y por la para evitar deshidratación.
noche.

Revisar en conjunto la dieta y Los líquidos se absorben a través del

fomentar la toma de alimentos ricos
en fibra (frutas, verduras, hortalizas,
cereales) y proporcionarse un masaje
abdominal.
intestino con lo que hace más
blandas las heces y más fácil su
expulsión.
La fibra natural junto con el masaje
intestinal incrementa y favorece el
tránsito intestinal

La compresión del funcionamiento

digestivo influye positivamente en la
atención a las necesidades de la
eliminación del paciente.

Evaluación: Al ver comprendido la importancia de la eliminación y con la ayuda

en la ingestión de líquidos y ejercicios pudo eliminar los desechos orgánicos
logrando así una rutina de eliminación.

Llevándose a cabo el marco a cólico asistido por 20 mn. Después de la

alimentación favorece buen resultado.

Necesidad: Eliminación.

Diagnóstico II: Alteración de la ingestión relacionada con la ingesta de

medicamentos manifestado por pirosis/dolor abdominal.

Objetivo: El pac. J. Tomara sus medicamentos en cantidad exacta, hora exacta,

vía correcta.

Intervenciones Fundamento científico

Se recomienda tomar los Hay medicamentos que producen
medicamentos después de los irritación de la mucosa gástrica por lo
alimentos, si no existe que es recomendable tomarlos con
contraindicación, y de ser posible alimentos.
con lácteos ya triturados o molidos.

63
Importante calendarificar la
actividad que efectúan los fármacos
en el cuerpo durante cierto periodo,
incluyendo la absorción distribución,
biotransformación y eliminación de
los mismos.
Es claro que ningún medicamento
está excento de producir reacciones
adversas o indeseables, la mayoría
son triviales pero algunos son severas
y aún mortales, las reacciones
adversas a medicamentos han
constituido en uno de los puntos más
críticos de terapéutica moderna. El
exceso de medicamentos, su abuso y
la deficiencia capacitación son
factores para proporcionar la
yatrogenia farmacologica.

Evaluación: El Pac. J. Refiere disminución de la sintomatología a dosis mínima de

medicamentos y metodología en vía de administración.

64
 CAPITULO IV

PLAN DE ALTA

4.1 Signos y síntomas de alarma.

1. El traumatismo cefálico ocasiona una brecha permanente en la memoria,

cual se extiende desde un momento antes de la lesión hasta el instante que
el sujeto es capaz de formar memoria secuencial.342

2. El golpe incluso las lesiones más triviales (en las cuales no hay contusión)
pueden dejar al paciente con cefalea persistente, fatiga, irritabilidad,
aturdimiento, dificultad para la concentración, alteración del sueño,
angustia y depresión.(síndrome con los nombres de posconcusión,
neurastenia traumática e inestabilidad nerviosa postraumática) estos
síntomas quizá persistan durante semanas, meses o más de un año. “Es más
frecuente cuando existan problemas de litigio y compensación”

65
3. En algunos pacientes después de un periodo de coma prolongado, abren
los párpados y parecen estar despiertos pero no revelan signos cognoscitivos
o de respuesta (estado vegetativo persistente) otros pacientes con síntomas
muy semejantes a los del estado vegetativo persistente, permanecen con
“daño cerebral” grave y permanente.343

4. Al desaparecer por ejemplo el complejo de contusión y daño cerebral etc.

después de los primeros seis meses bienen las crisis epilépticas en un 25-40%
de los pacientes de TCE. Los déficit focales (hemiparesia, disfasia, trastorno
del lóbulo frontal tal vez en forma leve en pacientes con lesiones
hemisféricas; y la ataxia serevelosa y varias anormalidades de la parte
superior del tallo cerebral, en los pacientes que presentan herniaciones
através de la tienda del cerebelo.343

5. Se desarrollan cambios mentales en la personalidad, causando problemas

serios en el ajuste social.

4.2 Medidas para prevenir complicaciones

 Lograr las vías respiratorias permeables

 Alcanzar el equilibrio de líquidos y electrólitos
 Lograr el estado nutricional adecuado
 Prevenir lesiones
 Mejorar la función cognoscitiva
 Lograr que la familia tenga actitudes y acciones eficaces
 Dar información acerca del problema de rehabilitación y prevenir
complicaciones.

4.3 Recomendaciones sobre la dieta:

La recomendable es aquella alimentación que cumple con los principios que la

nutrición establece y que brinda a nuestro cuerpo el sustento para la
66
construcción, reparación y regulación de los tejidos, así como para la reposición
de la energía perdida.

Para lograr el conjunto de platillos que conforman la alimentación diaria, debe

reunir las siguientes

características:

10) Ibidem P. 342-343

 Completa.- En la dieta que habitualmente contienen todos los nutrimentos;

los que aportan energía, los que aportan proteínas y los que aportan
vitaminas y minerales.

 Equilibrada.- Es la dieta en la cual los nutrimentos guardan proporciones

apropiadas entre ellos, que además sea baja en sal, no excesiva en
colesterol y alta en fibra.
 Inócua.- En otras palabras debemos consumir alimentos que no impliquen
riesgos para nuestra salud, procurando que estén exentos de
microorganismos patógenos, toxinas y contaminantes.
 Suficiente.- es aquella dieta que tiene la cantidad de alimentos que un
individuo debe consumir para cubrir sus necesidades de nutrimentos; de la
manera que el adulto sea capaz de mantener su peso, y en el caso de los
niños, crecer y desarrollarse en tiempo razonable.
 Variada.- Es aquella dieta que incluye diferentes alimentos y platillos en la
comida. Esta variación se puede lograr utilizando un mismo alimento en
diferentes formas y comestibles propios de la estación.

Una dieta recomendable se logra incluyendo alimentos de cada uno de los

grupos en la cantidad, proporción, variación y combinación adecuadas,
además de estar preparada con higiene.

Nutrimentos Nutrimentos Nutrimentos

energéticos estructurales protectores

67
 Vitaminas,
Nutrimento Lípidos Proteínas
Hidratos de Minerales minerales y
carbono y
y agua algunas proteínas
Proteínas

Cresimiento, Resistencia a las

Función Actividad física y infecciones
Desempeño de cuidado y
renovación de (y tensiones)
las funciones
los tejidos
esenciales

Aceites, grasas, Productos de

Fuente cereales y origen animal y Frutas y verduras
leguminosas
Tubérculos

4.4 Recomendaciones sobre los medicamentos

Todo procedimiento de la suministración y autosuministración de medicamentos

que se han prescrito debe seguir estos cinco pasos:

1. Medicamento correcto
2. Dosis correcta
3. Vía de administración correcta
4. Hora de administración correcta
5. Paciente correcto
 Antes de administrar cualquier medicamento estar seguro de los
antecedentes de alergias a fármacos.
 Explicar al enfermo el o los medicamentos que se la van a dar y de los
resultados que se esperan.
 Explicar también cualquier efecto adverso esperado.
 Antes de administrar el medicamento por la boca, hay que cerciorarse que
el paciente tiene a disposición agua.
 Al ser el medicamento muy desagradable al paladar, ofrezca jugo o néctar,
si no existe contraindicación por la dieta o alguna incompatibilidad.
 Si el medicamento tiene efecto sedante, relajante o tranquilizante, se le pide
al paciente que orine, oscurecer la habitación y disminuir los estímulos
externos, antes de darle cierto medicamento.
 “Hay que lavarse las manos en cualquier ministración de medicamento por
cualquier vía para evitar la propagación de infecciones de una persona a

68
 otra.

Es importante evaluar las vías de eliminación de los medicamentos:

1.- Respiratoria

2.- Vía renal

3.- Materia fecal

4.- Saliva y sudor

5.- Lagrimas

6.- Glandula mamaria.

Problemas de administrar medicamentos por diferentes vías

Conocimiento necesario para estudiar la vía de determinación conveniente,

para que la absorción sea más rápida y adecuada.

Desde el momento en que se administra el medicamento hay que tomar en

cuenta la rapidez, con que es absorbido. La concentración que va a tener en
la sangre, en cuanto tiempo lo podemos encontrar en el órgano blanco. Estos
factores dependen de la velocidad de entrada al organismo y de la velocidad
de la distribución, pero hay que tomar en cuenta la pérdida de medicamento
puede haber del mismo antes de Llegar a sangre como después de estar en
ella.

Hay medicamentos sólidos que se administran por vía oral, pero como la
lengua se encuentra muy irrigada, si se dejan el tiempo suficiente para que se
disuelvan, puede absorberse y actuar (acción sistémica) se les ha Llamado
pastillas sublinguales,se usan como vasodilatador, algunos medicamentos que
tienen anestésico local, se pierde al paciente que las disuelva en la boca,
buscando su acción local en la garganta, otros para favorecer su solución se
pide que sean masticados como los antiácidos que tienen hidróxido de
aluminio .

Otros medicamentos se piden que sean deglutidos y su absorción se efectúa en

el estómago o en el intestino. Los medicamentos que se absorben en el

69
estómago son ácidos o bases débiles, las que el al pH del estomago no están
ionizados, si se busca que se ionicen no se absorben en el estómago, Como
sucede con las pastillas efervescentes, en las que al poner el acido acetil
salicílico en medio alcalino, se ioniza y solo se puede absorver hasta que llegue
al intestino.

Otras sustancias que aun que no son medicamentos se absorben en el

estomago como son: alcohol, que además estimula la secreción del jugo
gástrico pero barre el epitelio glandular de la mucosa, lo que produce gastritis,
otras sustancias que se usan mucho como estimulante del sistema nervioso,
cuando la persona habia ingerido grandes cantidades de depresores del
sistema nervioso central como los hinópticos, sin embargó en dosis no
terapéutica es de alto riesgo.

Los medicamentos que pueden ser destruidos por el jugo gástrico, o que
pueden lesionar a la mucosa se presentan con una cubierta que los protege se
ha llamado capa entérica y son desintegrados y disueltos en el intestino.

Todos los medicamentos que se presentan en forma sólida tienen que ser
desintegrados y además deben ser solubles en el jugo intestinal para poder ser
absorbidos, pero en la mucosa del intestino se han encontrado sistemas
enzimáticos que pueden modificar la moléculas del medicamento, además al ir
por el sistema porta la hígado. En donde hay en mayor cantidad sistemas
enzimáticos para modificar la estructura de los medicamentos
(biotransformación), por lo que es necesario cuando se administra un
medicamento por vía que la dosis sea mayor que cuando se administra por
cualquier vía.

Los medicamentos que se administran por vía parenteral, al administrarlos

deben están en solución y demás quedar en esta forma en el líquido interticial
para que puedan ser absorbidos. Se ha encontrado que si se mezclan con
alguna proteína la absorción se hace poco a poco se ha llamado
medicamentos de absorción lenta, la insulina va entrando lentamente a la
sangre y la concentración necesaria para que haga efecto se mantiene
durante más tiempo.

El tiempo es mayor por vía oral en cambio por vía endovenosa, el

medicamento ya esta en sangre para ser transportado o conducido alos
tejidos, la velocidad en las vías subcutánea e intramuscular e internedio.15-17

70
71
14) Ibidem P.p. 15-17

72
 CAPITULO V

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

En este inicio del tercer milenio el horizonte del conocimiento es cada día más
amplio simplemente navegar por Internet y buscar algún tema médico por lo
que obliga a pacientes clientes tomarse muy selectivos y preferir aquellos
artículos que a nuestro juicio, ha sido lo más adecuado y como los cuales
podemos obtener máximo provecho para la solución del problema.

Algunas metrópolis ya funcionan mediante tarjeta para el primer contacto

médico-paciente sustituido por cabinas de atención médica, para los
Licenciados de Enfermería y Obstetricia aumentan las acciones en los
pacientes sometidos a técnicas quirúrgicas menos cruentas como: (Cirugía
Mínima Invasiva, “Estándar de oro” o microscopio quirúrgico, neuronavegación,
endoscopia tridimensional con microvideo y alta resolución, cantidad de
medios auxiliares : Telepresencia, la robótica, microbotica y las
nanoherramientas y una serie de interfaces de tecnología de punta. En la
actualidad considerando que en algunos aspectos tal vez se quedan un poco
cortos.

Siendo algunos cambios que vislumbraron para hoy y el futuro, los gastos
médicos y salud se buscan para el bienestar del ser humano.

73
UNIVERSO DE TRABAJO

Durante este tema como aporte de solución actual a problemas de actualidad,

he tenido la oportunidad de estar en el servicio de Urgencias, Quirófano y
Unidad de Cuidados Intensivos más Piso ayudando en la atención de pacientes
con Traumatismo Craneoencefalico, y al cubrir indicaciones médicas se aplica

74
al PAE para buscar que el cliente/paciente tenga buen estado de salud y
disminuir los gastos médicos.

Pude darme cuenta de la importancia que tiene la atención neurológica, ya

que se presentaron problemas en pacientes con el TCE como son:

a) TCE BECKER II
b) FISHER II
c) Grado III
d) Glaswo de 12 y luego de 11,10 y 13
e) Hemorragias intraparenquimatosas temporales
f) Edema cerebral
g) Diagnóstico Reservado

Observe que algunos pacientes de acuerdo al grado del traumatismo con

cierta frecuencia se intervienen quirúrgicamente con relativa de urgencia,
debido que a última hora se detectaron factores que condicionaron la
intervención o operación quirúrgica. Todo ello surgía de la falta de control tanto
administrativo muy común en nuestro medio ya sea por póliza de seguros por
descuido o por apatía por parte del paciente cliente.

En la mayoría de los casos la atención neurológica no fue muy rutinaria

consistente en:

 Craniectomia
 Craneotomia
 Craneoplastia
 Micro cirugía intracraneal
 Extirpación de neuroma acústico
 Revscularización cerebral
 Oclusión de aneurismas
 Estereotaxia
 Talamotomia
 Cingulotomia
 Estimulacion eléctrica
 Radiculectomia
 Criohipofisectomia
 Radiación intersticial
 Lesiones vasculares intracraneales
 Operaciones extracraneales
 Transfenoidales
Todo esto forma parte del Médico Neurocirujano asistido por enfermería.

75
Posteriormente el personal de enfermería elabora por servicio, acciones por
ejemplo en registros de hojas de urgencias, admisión, censos intrahospitalarios y
de laboratorio y gabinete, hojas: pre-trans y posquirúrgicas de recuperación
mediata, inmediata y tardia posoperatorias, registros de entrega, ingreso y
egreso de material, hoja de piso y pase de salida más bitácora de actividades
etc.

 Estos registros en mayoría son de documentos éticos legales confidenciales.

 Son procesos administrativos que no deben de tener algún error.
 Son memorias de experiencia profesional
 Son conocimientos teóricos prácticos
 Y de fines registros y notas biológicas y de la salud para fines a protocolos de
investigación.

C O N C L U S I O N E S

1. Luego de esta satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se

ha llegado a la conclusión de que el Proceso Atención de Enfermería
constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana, y
mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el
profesional que actúa con el paciente para conseguir datos necesarios en la
formulación de diagnósticos de enfermería dan a conocer las necesidades
que deben satisfacerse en el usuario.

2. De aquí la importancia de este estudio que no solo elabora el pensamiento,

sino que la enriquece con aportaciones de basta experiencia, apoyándome
en ejercicios de trabajo clínicos y hospitalarios administración, docencia y de
investigacione. Aportaciones de neurólogos profesionales. Confío en que
esta modesta construcción sea útil como teoría y práctica, con aspectos
que se acercan más a la atención médica y de enfermería sobre
76
 “Alteración de necesidad de moverse y Mantener buena postura”.

3. Los recursos humanos, físicos y materiales en aplicación del PAE son la

alternativa para los seguros en gastos médicos y salud, se aplica como
modelo de aseguramiento en materia de riesgo catastrófico, como objetivo
y meta del microseguro en el hospital y en su casa, es la medida especifica
para prevención de fraudes en contra de compañías de seguros. Se les de
mejor trato a los usuarios no importando la compañía aseguradora.

4. Se han cumplido los objetivos propuestos al inicio de este estudio de caso,.

enfocados al estudio de procesos fisiológicos o patológicos, de respuesta a
intervenciones específicas con el fin de describir, explicar, evaluar o predecir
el comportamiento del individuo con traumatismo craneoencefálico.

5. Luego de esta satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se

ha llegado a la conclusión de que el PAE constituye una herramienta básica
y primordial en la labor cotidiana, y mediante esta metodología de trabajo
con pasos relacionados, el profesional que actúa con el paciente para
conseguir datos necesarios en la formulación de diagnósticos de enfermería
dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario.

6. De aquí la importancia de este estudio que no solo elabora el pensamiento,

sino que la enriquece con aportaciones de basta experiencia, apoyándome
en ejercicios de trabajo clínicos y hospitalarios en administración, docencia y
de investigaciones las aportaciones de neurólogos profesionales. Confío en
que esta modesta construcción sea útil como teoría y práctica, con
aspectos que se acercan más a la atención médica y de enfermería sobre
“Alteración de necesidad de moverse y Mantener buena postura”.

7. Los recursos humanos, físicos y materiales en aplicación del PAE son la

alternativa para los seguros en gastos médicos y salud, se aplica como
modelo de aseguramiento en materia de riesgo catastrófico, como objetivo
y meta del microseguro en el hospital y en su casa, es la medida especifica
para prevención de fraudes en contra de compañías de seguros

8. Para concluir, se observa que se han cumplido los objetivos propuestos al

inicio de este estudio de caso. Y enfocados al estudio de procesos
fisiológicos o patológicos, de respuesta a intervenciones específicas con el

77
 fin de describir, explicar, evaluar o predecir el comportamiento del individuo
con traumatismo craneoencefálico.

S U G E R E N C I A S

De acuerdo con las experiencias vividas durante la función del ejercicio

profesional en consultorios, clínicas y hospitales certificados y no certificados,
también agencias de salud, elaboro las siguientes sugerencias:

1. Que las compañías de seguros impartan cursos, seminarios, simposiums etc. Y

elaboren manuales de acuerdo al tratamiento para gastos médicos y tipos
de riesgos catastróficos.

2. Elaborar un documento de registro en evaluación de salud conforme a ética

y legislación en garantía de la póliza correspondiente agregado también al
expediente clínico.

3. Promover programas a nivel nacional e intensificar los cuidados del paciente

con traumatismo craneoencefálico.

78
4. Impartir pláticas en las instituciones hospitalarias a la población general sobre
la necesidad de moverse y mantener buena postura.

5. Conocer el grado de cultura de los grupos en que se van a impartir las

pláticas de modo que se adapten al nivel intelectual y cultural para que
resulten compresivos e interesantes en intercambio de información para
bienestar biopsicosocial del cliente(s).

6. Hacer notar a la familia, la importancia de que el ser querido sea controlado

periódicamente por un(a) Licenciado en Enfermería y Obstetricia.

7. Recordar que el concepto para la práctica de “calidad” no es

conocimiento, sino una cultura no basta con aprenderla, es necesario vivirla
y participar en ella.

79
B I B L I O G R A F I A

1. GOLDSMITH, John, R. Mortalidad de los jóvenes adultos; p. 56

2. JUDITH, E Alexander Teorias de Virginia Henderson; p. 99,100,132-136
3. FERNANDEZ, Ferrin C. Y Novel Martí G. El proceso de atención de enfermería:
Estudios de casos 1ª Ed. Barcelona: edit. Masson-salvat;. Enfermería 2002: p.
4-69
4. HENDERSON, Virginia. La naturalkeza de enfermería. 1ª Ed. Madrid:
Editinteramericana-mcgraw hill; p 20,191-173,174
5. HENDERSON, V. The basic principles of nursing care. JB. Nursing Mirro;. ; p.103-
104
6. ATKINSON, L. Murray M. Understanding the nursinng procestice. Ed. Filadelfia
JB Lippincott, 2002; p. 6-7-8-12-13-14-15
7. FERNANDEZ, Ferrin, C. Enfermería fundamental. serie: de manuales de
enfermería ed. Masson 2003 p. 190-191
8. ANN MARRIER, Tomey. Modelos y teorias de enfermería. Ed.4ª p.390-394
9. RAYMOND, D. Adams. Manual de principios de neurología. Editorial
interamericana, 4ª. Edición, México 1994; p. 339-341
10. DOROROTHY D. Jones, Diagnósticos de enfermeros nanda. Ed. Harcourt; p.
28-29
11. MARTINEZ, García Jesus. Traumatic brain injury research. Crit care nur Q 2001;
p.7-89-23,24-32
12. PASCUAL, Lozano A.M. Neurología. Vol.20. n.-3 abril 2005; p.138,139
13. Ferran de los reyes E. Anatomía y fisiología. Ed. Cultural p. 19-223, 134-141
 ALFARO, Rosalinda, Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería,
guía practica profesional adjunta. Edición Doyma Barcelona. 1988.
 ANNA, Owen, R.N. Monitorización en cuidados Intensivos, Editorial,
Interamericana de España, 1993.
 ARELLANO, Jesús, Cómo presentar originales y corregir pruebas para su
edición; Dirección general de publicaciones, México, Imprenta
universitaria, 1995

80
 ASTI Vera, Armando. Metodología de la investigación. Edición Kapeluz.
Buenos Aires, Argentina, 1988.
 BRUNER, Handbook, For. & SUDDARTH'S, Textbook of medical-surgical
nursing.Comedio de enfermería médico quirúrgica, editorial
interamericana, 1998.
 CALES, R. The effect of implementación a regional trauma system. Editorial
Ann Emerg Med. 1994.
 CUESTA, Zambrana , A. Diagnóstico de enfermería. Ediciónes Díaz de
santos, S.A. 1994.
 DORLAND, Diccionario Médico de bolsillo, Editorial interamericana, 23ª.
Edición, México 1990.
 JOSE, Manuel, C. Manual de cuidados intensivos, Editorial prados, 1ª.
Edición, 1995.
 JOSEP, O' Connor y JOHN, Seymour. Introducción a la programación
neurolinguistica, Editorial Urano, 1998.
 LUIS, Rodrigo, Ma. Diagnósticos Enfermeros de la NANDA. Editorial
Harcourt 1999-2000.
 ROSALES, Barrera, S. Programa académico, de servicio social y opciones
de titulación. Secretaria Administrativa sección de impresos, E.N.E.O. 1ª.
Edición 1994.
 SANCHEZ, Marques, F. Didáctica aplicada a la enfermería. Editorial
Manuales del Ejercito mexicano 1996.
 SOLIS, Guzmán, C. Programa académico, guía para el servicio social y
opciones de titulación. Secretaria administrativa sección de impresos,
E.N.E.O. 4ª Edición.
 www.
Svcot.org.ve/paciente4.Html+accidentes+automovilisticos+morbilidad+y+
mortalidad.
 www.SAHealth.com
 E-Mail: medicasa@abchospital
 www.cclat.com
 www.cclat.com
 te@ifc.unam.mx

81
ANEXOS

ANEXO I SIGNOS VITALES.

La alteración en las funciones del organismo se refleja con mucha frecuencia

en la temperatura, en el número de pulsaciones, en el número de respiraciones
y en la presión sanguínea. Los mecanismos de cuerpo que los gobiernan son
muy sensibles a cambios de la normalidad y por ello se les ha denominado
SIGNOS VITALES (SV.).

82
Primero se debe de definir la referencia entre síntoma y signo.

Síntoma.- Es lo que el paciente refiere tener (me duele la pierna, me falta aire,
etc.).

Signo.- Es lo que nosotros observamos en el paciente 9sangrado, deformidad,

etc.) generalmente son datos más precisos.

En la exploración del lesionado, es deseable contar con una lámpara, reloj con
segundero, estetoscopio y aparato para medir la presión arterial y saber usar
cada uno de ellos con precisión. La revisión correcta de una persona debe
incluir el ver (inspección), escuchar (auscultar) y tocar (palpar).

Los signos vitales clásicos son cuatro:

1. Pulso
2. Respiración
3. Presión arterial
4. temperatura

Sin embargo hay otros cinco signos importantes en la evaluación del estado de
salud de un individuo. Este ultimo signó se podría agregar en los cuatro
anteriores principalmente en periodos del pte. Pre, trans y postoperatorio.

1. Color de la piel.
2. Llenado capilar.
3. Reflejos pupilajes, tamaño de las pupilas y corneal.
4. Estado de conciencia, coma y confusión.
5. Respuesta al dolor, posibilidad de movimientos.

Pulso.

En cada sístole ventricular, la sangre pasa al sistema circulatorio de las arterias,

las cuales se distienden al paso de la misma y se relajan posteriormente por la
capa elástica que poseen. La expansión que ocurre en cada sístole se llama
pulso, el cual normalmente suave y regular la elevación, cuando está elevando
en forma exagerada se siente doble, llamándose bicroto. Las característica que
debemos registrar son: frecuencia, ritmo, intensidad y anormalidades.

83
El pulso varía de acuerdo a la edad, actividad y constitución física,
disminuyendo desde el nacimiento hasta la vejez, de 120 a 60 por minuto,
siendo lo normal en un adulto sano de 70 a 80 por minuto.

Los signos adecuados parra el registro del pulso, son las arterias de mediano
calibre que estén apoyadas sobre un plano firme como son las temporales,
carótidas, humerales, radicales, femorales, popíteas, tibial posterior y pedía.

La amplitud del pulso es reflejo de la fuerza con la que se contrae el corazón,

por ejemplo:

a) Pulso rápido y debil…………… Puede corresponder a choque hipovolémico.

b) Pulso lleno de y fuerte……….. Hipertensión arterial.
c) Pulso ausente……………………. Bloqueo de la artería paro cardíaco, arteria
lesionada.
La regularidad del pulso se refleja en el buen funcionamiento cardíaco,
Irregularidades de los latidos pueden presentarse en estados de enfermedad
cardíaca.

Respiración.- El control de la frecuencia amplitud y profundidad de las

inspiraciones son controladas por el centro respiratorio, que responde a
estímulos provenientes de lugares específicos en las arterias, que detectan
cambios en la concentración de oxígeno y bióxido de carbono en la sangre,
aunque por conexiones con la corteza cerebral nosotros podemos tener un
control voluntario de la respiración.

La frecuencia respiratoria normal en un adulto sano es de 16-18 respiraciones

por minuto, siendo mayor en los recién nacidos y disminuyendo con la edad
desde 40 a 14 por minuto.

La forma de registro es la observación directa de la incursión torácica,

recordando que los hombres tienen una respiración de predominio
toracoabdominal y la mujer y niños torácica.

A) Rápida y superficial………………Choque
B) Profunda y difícil………………...Enfermedad pulmonar, obstrucción de vías
aéreas.
C) Ausencia……………………………….. Paro respiratorio.

84
Temperatura

Los humanos somos hemotérmicos, mamíferos de sangre caliente que

conservamos la temperatura del cuerpo independientemente del medio que
nos rodea. El sistema de regulación implica la participación de células
especializadas en el hipotálamo colocado en el encéfalo, las cuales reciben
información de neuronas periféricas y actúan como un regulador que induce la
pérdida o producción de calor. Se pierde por conducción, radiación y
evaporación y se produce por los procesos metabólicos del organismo.

La temperatura se mide con el termómetro clínico con bulbo de mercurio

calibrado, siendo promedio normal de 36.5 a 37.0 grados centígrados siendo
baja durante la mañana y teniendo a subir en el transcurso de la tarde o noche,
pudiéndose modificar de acuerdo a la actividad del individuo.

Los sitios ideales para el registro de la temperatura son la mucosa oral y rectal,
con una variación de 0.5 grados centígrados en relación a la auxiliar. Se utilizan
dos tipos de termómetro, el de bulbo redondeado para la rectal y el alargado
para la auxiliar y oral.

Los termómetros deberán limpiarse antes de colocarse en el lugar elegido, se

desciende la columna de mercurio al límite inferior y se coloca por espacio de
3-4 minutos, leyendo el registro a la altura de la vista y contra la fraja blanca del
termómetro.

Presión arterial

Es la presión de la sangre circulante que se ejerce en las paredes de las arterias,

los cambios de presión arterial (P.A.) indican cambios en el volumen sanguíneo,
la capacidad de los vasos para contener la sangre ó la función del corazón
para bombear sangre.

La P.A. puede bajar normalmente después de hemorragias severas, infarto

cardíaco ó estado de choque. La P.A. baja significa que insuficiente presión en
el sistema arterial para proporcionar sangre a los órganos del cuerpo. A
consecuencia de ello, los órganos pueden sufrir daño severo.

85
En caso de hipofunción arterial (baja P.A.) debe atenderse a causa
rápidamente.

Si la P.A. se encuentra anormalmente elevada (Hipertensión arterial) puede

presentarse daño ó ruptura de los vasos arteriales el tratamiento de la H.A.
elevada es complejo y especializado, requiriendo frecuentemente
hospitalización.

Pasos a seguir para registrar la tensión arterial:

1. Flexione el brazo de la derecho a nivel del codo y coloque el antebrazo a la

altura del corazón, sobre una superficie lisa y firme. Pida que se remangue,
compruebe que la manga no comprima el brazo.

2. Enrolle el manguito de tensión arterial deshinchado alrededor de la parte

alta del brazo del paciente, de forma que su borde inferior quede unos 2 cm.
Por encima del espacio ante cubital, el manguito debería quedar
directamente sobre la arteria braquial o humeral

3. Palpe la arteria braquial, mientras lo hace, hinche el manguito lo más

lapidadamente posible, cuando deje de percibir el pulso de la arteria
braquial, siga bombeando aire hasta que la presión aumente otros 20-30
mm.

4. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial del

paciente, acto seguido, empiece a deshinchar el manguito, cuando vuelva
a escuchar el latido cardíaco, anote la lectura del manómetro: Esta lectura
es la tensión sistólica del paciente.

5. A medida que continua deshinchado el manguito, esté atento a un sonido

apagado o amortiguado, cuando lo escuche anote la lectura del
manómetro, esta lectura es la tensión diastólica.

Como asegurar una lectura exacta de la tensión arterial: podría estar

falsamente elevada sí:

 Utiliza un manguito demasiado estrecho.

86
  El manguito queda poco apretado alrededor del brazo ó lo deshincha con
excesiva lentitud.
 Inclina la columna del mercurio por fuera de la vertical.
 Observe la columna del mercurio por más de 90 cm.
 Sostiene la columna de mercurio por encima del nivel de los ojos.
 Toma la tensión arterial a un paciente que está sobresaltado, acaba de
comer, realizar ejercicio ó presenta una distensión importante de la vejiga
urinaria.

La lectura la tensión arterial puede estar falsamente baja sí:

 Utiliza un manguito demasiado ancho.

 Coloca el brazo del paciente por encima del nivel del corazón.
 Sostiene la columna del mercurio por debajo del nivel de sus ojos.
 Es incapaz de percibir un vacío auscultorío: Por ejemplo, cuando el sonido
retorna después de haber estado ausente durante 10-15 mmHg. Para
evitarlo, palpe la arteria radial del paciente a medida que hincha el
manguito.
 Es incapaz de escuchar sonidos amortiguados.
 Sino puede escuchar ningún sonido, pídale al paciente que levante el brazo
antes de volver a hinchar el manguito. Esta maniobra acostumbra aumentar
la intensidad de los sonidos. Dígale al paciente que baje el brazo y
deshinche el manguito mientras escucha por el estetoscopio.

Por ultimo es recomendable repetir todo el procedimiento en el brazo contrario

y registrando la T/A.

Color de la piel

Depende principalmente de la sangre circulando en los vasos de la piel. En

personas morenas, se pueden observar los cambios en el lecho ungueal ó en la
escalera de los ojos ó en la mucosa oral, los colores de la piel importantes son el
rojo blanco y azul.

Fiebre

87
 Piel colorada: Hipertensión arterial.
Intoxicación por monóxido de carbono (rojo cereza)

Instalación

 Piel pálida: Estado de choque

Congelamiento

Pobre oxigenación

 Piel azulada o cianótica Insuficiencia respiratoria

Obstrucción aérea

Enfermedad pulmonar

Llenado capilar

Es la habilidad del sistema circulatorio para llenar los capilares después de

haberlos presionado y vaciado en los lechos ungueales, el llenado capilar debe
ser rápido (en dos segundos) y de color rosa.

La prueba no es valida si el llenado es azuloso, puesto que podría ser de origen

venenoso y no de sangre arterial oxigenada.

Reflejo pupilar

Las pupilas de los ojos, normalmente, son regulares en su borden y del mismo
diámetro cambios o variaciones en el diámetro de uno ó ambas pupilas son
datos importantes al evaluar una emergencia.

En un pequeño porcentaje de personas normales, puede presentarse anisocória

(pupilas con diámetro diferente), sin embargo, es tan pequeño él número de
pacientes normales que lo presentan que cuando lo observamos, debemos
sospechar daño cerebral.

88
Miosis o contractura pupilar: Se observa en adictos a droga o pacientes con
enfermedades del sistema nervioso central (S.N.C.).

Anisocoria: Se ve en pacientes con derrames cerebrales o lesiones de cabeza.

Midriasis o dilatación pupilar: Indica estados de inconsciencia, relajación

profunda ó daño cerebral severo.

La presencia del daño cerebral ó uso de drogas previa a paro cardíaco puede
hacer que persista meiosis pupilar.

Normalmente el estímulo luminoso de la pupila causa contracción rápida de la

misma. La ausencia de reflejo a la luz denota enfermedad, envenenamiento,
sobre dosis de drogas o lesión. Cuando una persona esta muerta, hay reflejo
pupílar.

Estado de conciencia

Normalmente, las personas se encuentran en estado de alerta, orientadas y

responden a estímulos verbales y físicos.

Identificar cualquier cambio del estado, normal de conciencia es muy

importante pues denota enfermedad ó lesión. Estos cambios pueden variar
desde contusión leve hasta la coma profunda.

Es fundamental valorar el estado de conciencia inicial y observar cambios que

pueden ser manifestaciones de deterioro orgánico y gravedad ya sea
intracraneal ó lesión del tejido nervioso cerebral.

Posibilidad de movimiento

La falta de movilidad voluntaria en un individuo consciente se le conoce como

parálisis y puede ser el resultado de enfermedad o lesión.

Parálisis de un lado del cuerpo, hemiplejía, puede ocurrir como consecuencia

de hemorragia cerebral ó coágulo en el cerebro. Algunas drogas pueden
causar parálisis.

La imposibilidad para mover las piernas ó los brazos después de una lesión
indica probable daño de la columna vertebral con lesión de la médula espinal
por debajo del nivel del cuello.

89
ANEXO II Choque “Neurogenico"

Concepto.- Se debe a factores neurogenos y psicogenos.

Hay pérdida del centro vasomotor periférico originado que el árbol vascular
periférico se expanda con un volumen mayor que el de la sangre que hay.

Etiología:

Lesión de la medula espinal, dolor , traumatismo, temor, (sustos, malas noticias

etc.), medicamentos vasodilatadores.

Sx. y Sintomas:

Sincope, no hay presión sanguínea periférica, piel fría, no hay excreción urinaria
adecuada, también puede estar semi-inconciente, ansiedad, taquicardia,
temblores, palidez, reducción del flujo sanguíneo cerebral.

Tratamiento:

 Administración de líquidos (manitol).

 Aliviar el dolor con analgésicos.
 Admn. de vasodilatadores.
 Oxigenación temprana.

90
Acciones

-Colocar la cabeza ligeramente elevada a 30*C

- Administración y ministración de medicamentos.

- Proporcionar una adecuada ventilación.

- Vigilar uresis.

- Toma de S.V.

- Apoyo emocional.

Choque neurogenico:

 cuando hay pérdida del centro vasomotor periférico, del árbol vascular
periférico se expande un volumen mayor que él de la sangre originando
disminución de la resistencia periférica y estasis de la circulación.
 La administración de líquidos porque hay perdida del volumen efectivo y no
el volumen sanguíneo real.
 El paciente suele presentar efecto excesivo de catecolamina como resultado
de la adm. de vaso constrictoras.
 Para corregir la crisis adrenérgica hay que interrumpir las catecolaminas,
adm. agentes vaso dilatadores. (bloqueadores adrenergicos o ganglionares).

91