Manual de Técnicas y Procedimientos de Enfermería

2012
Manual de técnicas y
procedimientos de enfermería
Amaya silva cinthia

CS Nueva esperanza
2012
Manual de técnicas y procedimientos de enfermería 2012
INTRODUCCIÓN
La elaboración de este Manual persigue el objetivo de protocolizar todas las acciones

que realiza la Enfermería en nuestro servicio de tópico de urgencias y emergencias,
entendiendo, no obstante que la descripción de un procedimiento, no puede ser en
ningún caso algo rígido e inamovible, cuando de profesionales se trata, sino una guía
para la práctica enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a la luz de los
nuevos avances científicos. La finalidad de disponer de un Manual de Procedimientos
de Enfermería son las siguientes:
 Sirven para unificar criterios.
 Mejoran el aprovechamiento de los recursos.
 Ayudan a la investigación.
 Orientan al personal de nueva incorporación.
Son base para el control de calidad. Los contenidos de los procedimientos que aparecen
en este Manual se basan en la Enfermería Basada en la Evidencia, y han sido elaborados
y basándose en la bibliografía disponible por el Ministerio de Salud del Peru y la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, utilizando en todo momento una
metodología científica y de consenso.
Indudablemente su implantación debe marcar unas pautas guías de obligado

cumplimiento para todos los profesionales de Enfermería (Enfermeros y técnicas de
Enfermería) en su quehacer diario, a la vez que un compromiso de análisis crítico
continuo mediante el pensamiento científico enfermero, que garantice su revisión
constante y actualización, razón sin la cual no tendría sentido alguno su existencia.
Por último, la implantación de una guía de procedimientos es la herramienta inicial e
imprescindible para plantear una metodología de trabajo basada en los Cuidados
Integrales o de Calidad, facilitando la elaboración de la Cartera de Servicios de
Enfermería y la unificación de criterios en las actividades e intervenciones enfermeras.
2 Enfermería UPIG
Internado Comunitario 2012- I
GUIA DE PROCEDIMIENTO
MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades transmisibles representan un importante reto en términos de salud,

economía y consecuencias sociales. Los trabajadores de la salud corremos el riesgo de
contraer infecciones, teniendo como factores que condicionan contraer una alguna
infección la realización de procedimientos sin la aplicación de las normas de
BIOSEGURIDAD, convertimos así en fuente de infección para los pacientes. Es por
ello importante poner en práctica los Principios Universales de Bioseguridad como una
forma de disminuir o evitar la diseminación y transmisión de microorganismos y así
PROTEGERNOS Y PROTEGER A LOS DEMAS.
Las MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD, tienen como objetivo mantener el control de los

factores de riesgos laborales procedentes de agentes biológicos, fisiológicos, físicos o
químicos, logrando la prevención de impactos nocivos, asegurando el desarrollo o
producto final de dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad del
personal, de los pacientes, la familia y el medio ambiente.
MEDIDAS ESTÁNDARES
Es el conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud y la seguridad del

personal de salud, visitantes y pacientes ante la exposición a riesgos procedentes de
agentes biológicos (sangre, fluidos corporales y secreciones) físicos y químicos.
 Lavado de manos
 Calzado de guantes estériles
3 Enfermería UPIG
LAVADO DE MANOS CLINICO

Las manos es la parte de nuestro organismo más contaminada ya que es el principal
vehículo de contaminación exógena de la infección intrahospitalaria.
El lavado de manos es la frotación breve y enérgica de toda la superficie de la mano

previamente enjabonadas, seguida de enjuague con abundante agua a chorro, con el fin
de remover la suciedad y disminuir la concentración de la flora transitoria adquirida por
contacto reciente con el paciente y, así evitar la transmisión de estos microorganismos
de persona a persona.
El lavado de manos es el más simple, económico e importante procedimiento para la

prevención de enfermedades transmisibles, logrando reducir hasta el 50% de contraer
una infección y/o enfermedad transmisible.
¿CUÁNDO UNO DEBE LAVARSE LAS MANOS?
SE DEBEN LAVAR LAS MANOS CUANDO:
 Lleguen al trabajo.
 Antes de atender a un usuario
 Después de examinar a cada usuario
 Antes de ponerse guantes para realizar la limpieza de su servicio, los materiales
a usar y antes de realizar procedimientos clínicos
 Después de tocar cualquier instrumento u objeto que esté contaminado
 Después de quitarse cualquier tipo de guante (es posible que se contaminen las
manos si los guantes tienen pequeñitos agujeros o rasgones).
 Antes de ir al baño
 Después de ir al baño.
 Antes de salir del trabajo.
MATERIALES
 Jabón (barra o liquido)

 Jabonera
 Agua corriente
 Toalla pequeña o papel toalla.
 Bolsa descartable.
4 Enfermería UPIG
PROCEDIMIENTO: El lavado clínico dura de 10” a 15” (segundos)
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO
GENERALIDADES
1. Valorar la integridad de manos y uñas 1. En manos sanas con uñas cortas es

(uñas sin esmalte) menos probable que se escondan
microorganismos patógenos.
2. Retirar de los dedos, manos y antebrazos 2. Los microorganismos se pueden albergar

cualquier tipo de joyas. en las hendiduras de las joyas, además
facilita la limpieza de los dedos, manos y
antebrazo.
3. Mantener mangas cortas o dobladas sobre 3. Permite visualizar la suciedad en el
los codos antebrazo, se tendrá mayor área expuesta
para el lavado además de mantener seco
las mangas del uniforme.
4. Situarse delante del lavatorio manteniendo 4. La superficie, los bordes y el interior del
las manos y el uniforme apartados de la lavatorio son áreas contaminadas por lo
superficie de este. que hay riesgo de contaminación.
PROCEDIMIENTO PROPIO
5. Abrir la llave y regular el flujo del agua. 5. El agua a chorro asegura el arrastre en
forma mecánica de los microorganismos.
Regular el flujo del agua evita que salpique
el agua al uniforme y el piso.
6. Mantener las manos y los brazos más 6. las manos son la parte más contaminada
bajos que los codos durante el lavado de ya que tiene contacto con todo tipo de
tal forma que el agua fluya de los materiales. La muñeca es la parte menos
antebrazos a la punta de los dedos. contaminada.
7. Usar el jabón en barra, friccionar haciendo 7. el jabón emulsiona las grasas reduciendo
espuma, enjuagarlo bajo el chorro de agua la tensión superficial del agua., la rejilla
y devolver a su lugar, se recomienda favorece la caída de agua y secado del
jabonera con rejilla; o aplicar jabón jabón. __El frotamiento permite la
líquido antiséptico y hacer espuma formación de espuma y su penetración en la
frotando palma con palma. superficie de la piel.
8. Friccionar palma derecha sobre dorso de la 8. Los movimientos de fricción ayudan a

mano izquierda con dedos entrelazados 5 formar mas espuma y remover los
veces y viceversa. microorganismos. La cantidad de veces
5 Enfermería UPIG
garantiza la calidad de limpieza.

9. Friccionar palma con palma con los dedos 9. Favorece la eliminación de
entrelazados 5 veces. microorganismos en los espacios
interdigitales.
10. Friccionar dedo pulgar derecho en forma 10. los movimientos circulares ayudan a
circular con la mano izquierda 5 veces y eliminar los microorganismos.
viceversa.
11. Friccionar la yema de los dedos de la 11. permite eliminar los microorganismos
mano derecha sobre la palma de la mano que no fueron removidos durante la
izquierda y viceversa. Limpiar las uñas frotación de las palmas.
con las mismas uñas. Los espacios comprendidos debajo de las
uñas son las más contaminadas después ahí
se acumulan los microorganismos
patógenos.
12. Friccionar la palma derecha sobre la 12. Permite eliminar los microorganismos
muñeca izquierda con movimientos patógenos de las muñecas.
rotatorios de 5 a 10 cm por encima de esta
y viceversa.
13. Enjuagar ambas manos individualmente 13. El enjuague con agua corriente permite
con agua a chorro desde las yemas hasta el arrastre mecánico del jabón y de los
las muñecas. microorganismos.
14. Secar la mano izquierda con papel toalla 14. La humedad es un medio de cultivo para
desde las yemas de los dedos hasta las los microorganismos patógenos.
muñecas o con una toalla pequeña, sin Las manos elevadas evita la diseminación
olvidar los espacios interdigitales. de microorganismos de la parte más
Mantener las manos por encima de los contaminada a la menos contaminada.
codos.
15. Con el papel toalla cerrar la llave del grifo, 15. El uso de papel toalla o el codo evita el
si no cuenta con papel toalla cierre la llave contacto de una mano limpia con el grifo de
del grifo apoyado con el codo. Proceder a agua. El agua es indispensable para la vida,
secar la mano derecha- evite su pérdida innecesaria.
16. Elimine el papel toalla en el tacho de 16. Mantenga limpio y ordenado el área de
basura. trabajo.
BIBLIOGRAFIA
 MINSA “Guía de lavado de manos” 2011.
6 Enfermería UPIG
 C. Pérez Fernández 2007. Protocolo de lavado de manos. Hospitales puerta de

Hierro. Guadarrama, Clínico y Escorial de Madrid
7 Enfermería UPIG
PROCEDIMIENTO CALZADO DE GUANTES ESTERILES
Los guantes sirven de barrera física que protege al personal de salud como a los
usuarios, impiden que el personal de salud tenga contacto con los microorganismos
infecciosos que se encuentran en la sangre, en líquidos corporales, en los desperdicios
entre otros. El personal de salud que no lleven guantes en estas situaciones se puede
infectar fácilmente por las heridas, pinchazos o la piel agrietada, también corren el
riesgo de infectarse al momento de limpiar y tratar el instrumental y otros objetos que se
han contaminado a lo largo de los procedimientos clínicos.
A los usuarios también se le protege de posibles infecciones; los microorganismos

normales que suelen habitar la piel del personal de la salud, no se pueden transmitir a
los usuarios cuando aquellos utilizan guantes durante los exámenes y procedimientos
que realizan.
Antes de colocarse los guantes que se utilizan durante los exámenes y procedimientos,
se tendrá en cuenta que las uñas estén cortadas, se retira los anillos, pulseras y relojes;
se lavaran y secaran completamente las manos: Se debe emplear para cada paciente un
par de guantes diferentes, de esa manera se evitara propagar infecciones de un paciente
a otro. EL USO DE GUANTES NO REMPLAZA EL LAVADO DE MANOS.
Tipos de guante
1. Guantes quirúrgico (estéril)
2. Guantes de examen de un solo uso
3. Guantes utilitarios o domésticos
El uso de guantes está indicado en los siguientes casos:

 En la manipulación de objetos y/o soluciones estériles.
 Durante la curación de heridas.
 Cuando exista la posibilidad de entrar en contacto con las membranas, mucosas,
piel no intacta, sangre y otros fluidos corporales.
 Al aplicar inyecciones endovenosas y canalización de vías periféricas.
 Limpieza de instrumentos, equipos médicos y los ambientes.
 Manejo de desechos contaminados.
Objetivos del uso de guantes

 Evitar la transmisión de enfermedades infecciosas.
 Disminuir la incidencia de infecciones en el personal de salud y usuario.
 Prevenir los accidentes y/o enfermedades ocupacionales.
 Mantener una alta calidad de atención.
8 Enfermería UPIG
PROCEDIMIENTO
PASOS A SEGUIR FUNDAMENTO/EXPLICACIÓN
1. Realizar el lavado de manos de acuerdo a la 1. Reduce el número de microorganismos
guía. residentes en la superficie de las manos y
evitar la diseminación de gérmenes.
2. Verificar la integridad de la envoltura de los 2. La humedad y la exposición al medio

guantes (roto, húmedo, fecha de vencimiento. ambiente propicia el desarrollo de gérmenes
patógenos y no patógenos, cualquier alteración
del empaque significa que este no esta estéril.
3. Abra el paquete de guantes por donde se 3. Impide la apertura accidental del paquete
indica en el envoltorio. interior de los guantes y que estos toquen
objetos contaminados.
4. Coja el paquete interior y deposítelo en una 4. Los objetos estériles sostenidos por debajo del
superficie plana, seca, limpia y segura, justo nivel de cintura se consideran contaminados.
por encima del nivel de la cintura. Abra el La superficie interior del paquete de los
paquete manteniendo los guantes en la guantes se considera estéril.
superficie inferior de la envoltura.
5. Identifique la posición anatómica de los 5. La identificación apropiada de los guantes

guantes (R= Derecha y L= Izquierda). Cada disminuye la posibilidad de manipulación
guante tiene un puño doblado hacia afuera excesiva lo que se convertiría en un riesgo de
alrededor de 5cm de ancho. contaminación. La identificación adecuada
ahorra tiempo y esfuerzo.
6. Cálese primero el de la mano dominante. 6. Si se calza primero el guante de la mano
dominante mejora la destreza en el
procedimiento.
7. Con el pulgar y los primeros dedos de la mano 7. El borde queda contra su piel y por lo mismo
no dominante coja el puño de la mano no se considera estéril.
dominante. Solo toque la superficie interna del
guante.
8. Tire con cuidado del guante sobre la mano 8. Si la superficie externa del guante toca su
dominante dejando el dobles y asegurándose mano o muñeca, este se considera
de que este no se enrolle hacia arriba de su contaminado.
9 Enfermería UPIG
muñeca. Cerciorese también de que el pulgar y

los demás dedos queden en los espacios
apropiados.
9. El doblez protege sus dedos enguantados. Una

9. Con la mano dominante enguantada deslice
superficie estéril que toca otra superficie
los dedos (en forma de pala) bajo la doblez del
estéril evita la contaminación del guante.
segundo guante.
10. Calce con cuidado el segundo guante sobre la 10. El contacto de la mano enguantada con la
mano dominante. No permita que el pulgar y mano expuesta produce contaminación.
los demás dedos de la mano enguantada
toquen ninguna parte de su mano expuesta.
Mantenga el dedo pulgar de la mano
dominante en abducción y extensión.
11. Una vez que el segundo guante esta puesto, 11. Asegura un ajuste suave sobre los dedos.
entrelace los dedos. Los dobleces por lo Los microorganismos pueden transmitirse
general caen hacia atrás después de la postura. directamente por el contacto con partes del
Asegúrese de tocar solo superficies estériles y cuerpo contaminados. Protege la esterilidad y
de mantener las manos hacia arriba por evita la contaminación.
encima de la cintura.
10 Enfermería UPIG
PROCEDIMIENTO DE RETIRO DE GUANTES

Mientras usted se vaya quitando los guantes, no deje que el exterior de los mismos
toque la piel, porque la superficie exterior se habrá contaminado de sangre u otros
líquidos corporales. No deje tampoco que los guantes salten de golpe al quitárselos,
porque el movimiento puede causar que las sustancias contaminantes le salpiquen a los
ojos, boca, la piel o a otras personas u objetos alrededor suyo.
Antes de tocar cualquier cosa, quítese los guantes ya utilizados; se contaminan a

menudo los mostradores, grifos y lapiceros porque algunas veces el personal de salud
acaba tocando otros objetos mientras tienen puestos los guantes usados.
PASO A SEGUIR PUNTOS DE ENFASIS

1. La mano derecha toma el guante 1. La parte externa del guante se considera
izquierdo por la cara externa y contaminada mientras que la interna (la
contaminada cerca del puño y jalándolo que está en contacto con la piel) se
suavemente, quíteselo a medias. El considera limpia.
guante empezara a volverse al revés.
Antes de empezar a quitarse el segundo
guantes es importante mantener el
primero a la mano a medias para
impedir que se toque el exterior de los
guantes con las manos desnudas.
2. Con los dedos todavía metidos en el 2. El evitar tener contacto con la piel
primer guante agarre el segundo guante impide la contaminación con fluidos o
cerca del puño y quíteselo. Se volverá sustancias de desecho.
al revés este guante mientras se lo vaya
quitando.
11 Enfermería UPIG
3. Quítese el primer guante jalándolo con 3. Los guantes deteriorados no ofrecen

cuidado, tocando únicamente el interior seguridad necesaria. Las instituciones
del guante con la mano desnuda. tienen normas establecidas para el
desecho de los guantes utilizados.
4. Lávese las manos inmediatamente 4. Elimina los residuos de talco de las

después de quitarse los guantes. manos y evita la contaminación.
BIBLIOGRAFIA
 HERNÁNDEZ, A. GUARDINO 2000. Condiciones de trabajo en Centros

Sanitarios, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.Barcelona.
 MINISTERIO DE SALUD, 1997 Manual de Procedimientos en Control de
Infecciones. Chile.
 PERRY ANNE, POTTER PATRICIA, 2002Tecnicas y procedimientos Básicos
Editorial Harcourt Brace. España.
12 Enfermería UPIG
MANEJO DE DESECHOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS
Importancia:
Toda institución de salud por pequeña que sea, requiere un manejo responsable de todos
los materiales que descarta, ya representan riesgos para la salud humana y medio
ambiento, por lo tanto se hace necesario el complemento de normas en el manejo de los
desechos, esto permite disminuir los riesgos por accidentes laborales y sus
consecuencias.
Desinfección de Desechos Sólidos Hospitalarios (DSH): Son aquellos generados por

actividades médicas en las diferentes instituciones de salud. Estos incluyen laboratorios,
odontología, servicios administrativos, cocina, etc…
Clasificación:
Esquema de clasificación de los Desechos Sólidos Hospitalarios
13 Enfermería UPIG
14 Enfermería UPIG
FUNCIONES VITALES
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Introducción
La temperatura es el grado de calor que conserva el organismo y representa el equilibrio

entre el calor producido y el calor que se pierde por el mismo organismo.
- La temperatura estable evidencia el correcto funcionamiento del organismo y el valor
normal promedio oscila de 36-37 OC; por tanto la To corporal es notablemente
constante variando en menos de 0.5 oC. Pero las variaciones en los valores normales
pueden ser de orden fisiológico y de orden patológico.
- Dentro de los mecanismos que intervienen en la producción de calor tenemos: el
metabolismo, actividad muscular y hormonal (tiroxina, noradrenalina), y
estimulación simpática
- Los mecanismos que favorecen la pérdida de calor son: la radiación (ondas
caloríficas), la conducción (contacto con objetos), la convección (movimiento de
aire) y la evaporación (sudor, excretas corporales y. respiración).
- EI centro termorregulador está situado en la base del cerebro (hipotálamo); siendo la
región preóptica del hipotátamo anterior donde se ubican las neuronas más sensibles
al calor aumentando la pérdida de calor.
- To RECTAL 0.5oC > To ORAL 0.5oC > To AXILAR
EQUIPO
- Termómetro clínico (oral y rectal)

- Frasco con agua jabonosa
- Frasco con alcohol yodado
- Torundas de algodón
- Riñonera
- Guantes
15 Enfermería UPIG
R ECOMENDACIONES GENERALES
- No controlar temperatura oral: en caso de vómitos. post ingesta de alimentos o

bebidas frías o calientes, en niños menores de 6 años, enfermos mentales, infecciones
o intervención quirúrgica en boca.
- No presionar excesivamente el termómetro con los labios.
- No lavar ni frotar la axila antes de tomar la temperatura.
- Para medir la temperatura rectal: mantener la región perineal libre de materia fecal y
queda proscrito en pacientes con diarreas, ulceraciones o intervención quirúrgica.
PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos. 1. Evita infecciones cruzadas.

2. Preparar el equipo y llevarlo a la 2. El contar con el equipo completo y en
unidad del paciente. orden ahorra tiempo y esfuerzo.
3. Identifique al pcte, por su nombre y 3. Permite la comunicación y una
explíquele el procedimiento. adecuada interacción enfermera-
paciente; además proporciona
confianza al pcte.
4. Mantener al pcte en reposo, 4. Disminuye el riesgo a la alteración de
acomodarlo en posición adecuada los valores y permite la comodidad
(decúbito supino, fowler). del pcte.
5. Si el termómetro está inmerso en 5. Toda solución desinfectante es tóxica
solución desinfectante, enjuáguelo y y puede irritar la mucosa del pcte.
séquelo, del bulbo hacia el cuerpo.
6. Coger el termómetro a la altura de los 6. La Lectura previa permite comprobar
ojos y gírelo lentamente hasta hacer que el mercurio ha descendido al
visible la columna de mercurio. nivel mínimo, asegurando una
correcta medición.
7. Coger el termómetro por el cuerpo, 7. Permite que por el principio de
16 Enfermería UPIG
sacúdalo hacia abajo y verifique el gravedad, el mercurio descienda a la

descenso de la línea de mercurio graduación deseada (menor de 35oC).
(menor de 35oC).
Control de To Oral :
Realizar los pasos del 1 al 7

Seguidamente cálcese los guantes.
8. Coloque el termómetro en la boca 8. Favorece el contacto de depósito de
del pcte. De manera que el bulbo mercurio con abundantes vasos
quede debajo y a un lado de la sanguíneos superficiales sublinguales.
lengua. El mercurio tiene la propiedad de
dilatarse con el calor, la columna de
mercurio sube al nivel que
corresponda con el calor del cuerpo.
9. Deje el termómetro en la boca del 9. 3 min. es el tiempo mínimo necesario
pcte. durante 3 min. Retirar el para eI ascenso de la columna de
termómetro por el cuerpo y limpiarlo mercurio al límite alcanzado. Las
del cuerpo hacia el bulbo y leer la secreciones salivales impiden leer el
temperatura. valor de la temperatura corporal.
10. Limpiar el termómetro con agua y 10. Limpiar de lo más limpio a lo más
jabón en forma rotatoria de la parte sucio evita la contaminación. Permite
distal (cuerpo) hacia el bulbo. que el termómetro esté en
Secarlo, bajar las escalas de condiciones de ser nuevamente
mercurio y dejar el termómetro en la utilizado libre de riesgos de
riñonera; de la misma manera dejar contaminación.
el equipo limpio y ordenado.
11. Dejar al pcte cómodo y seguro. 11. Favorece la empatía y colaboración
del paciente.
12. Registrar en la Historia Clínica. 12. El registro de los datos, permite
valorar las variaciones de las cifras
obtenidas y proporciona una mayor
atención a las necesidades del
17 Enfermería UPIG
paciente.
Control de To Axilar :

13. Seque la axila con papel higiénico. 13. La humedad por el sudor altera el
dato.
14. Coloque el bulbo del termómetro en 14. Esta posición favorece el contacto del
centro de la axila, flexionando el bulbo con la piel y reduce la
antebrazo sobre el tórax. exposición a las corrientes de aire,
que enfrían el termómetro.
15. Deje el termómetro durante 5 15. Aquí el tiempo es mayor porque el
minutos. termómetro no queda encerrado en
una cavidad natural.
16. Retírelo y luego límpielo de la parte 16. Limpiar de lo más limpio a lo más
distal hacia el bulbo, para eliminar el sucio; evita la contaminación.
sudor del paciente. Además evita la alteración en la
17. Lea el termómetro y luego realice lectura.
los pasos del l0 al 12. 17.
Control de To Axilar :

18. Colocar al pcte. en decúbito lateral 18. La posición adecuada del esfínter anal
(adulto) con la pierna facilita la introducción del
semiflexionada, cubrirlo con sábana. termómetro y la realización de la
técnica; además protege la privacidad
del pcte.
19. Lubricar el termómetro rectal con 19. El lubricante facilita la introducción
vaselina (del bulbo hacia arriba). del bulbo a la zona anal,
18 Enfermería UPIG
disminuyendo la fricción y lesión de

la mucosa rectal. Permite un mayor
contacto con las arterias
hemorroidales.
20. Separe los glúteos hasta visualizar el 20. Esta profundidad asegura un dato
recto, introduzca el termómetro de 1 exacto y evita lesiones de la mucosa
a 1.5cm en el niño y de 2 a 3cm en el rectal.
adulto
21. Presione suavemente los glúteos del 21. Al presionar los glúteos evita que el
pcte. durante 1 min sosteniendo el termómetro sea expulsado o que se
termómetro. introduzca totalmente.
22. Retire el termómetro y límpielo en 22. Limpiar las secreciones existentes a
forma rotatoria del cuerpo hacia el fin de evitar alteración en la lectura.
bulbo y lea la temperatura.
23. Realice los pasos del l0 al 12.
19 Enfermería UPIG
CONTROL DE LA RESPIRACION
Introducción
La respiración como función vital desempeñada por los pulmones, es un proceso que se
produce a nivel celular, es decir es el resultado del intercambio de gases entre la sangre
y las células del organismo y el individuo: tomando oxígeno y eliminando el anhídrido
carbónico a través de la inspiración y expiración del aire.
Por tanto la función respiratoria esta dada por 2 procesos: ventilación y oxigenación.
- Controlada por el centro respiratorio; estructurita nerviosa localizada en el bubo
espinal.
- El promedio de respiraciones por minuto es de 14 a20 x', denominado Eupnea. Los
valores normales varían según la edad.
- Los factores que modifican la frecuencia respiratoria están dados por estados
fisiológicos como el ejercicio, la edad, estrés, aumento de To en el ambiente y; por
estados patológicos: fiebre, afecciones pulmonares. Etc.
- Características de la Respiración: frecuencia, ritmo, profundidad, carácter y simetría.
- La respiración en el varón es abdominal-diafragmático, porque los músculos que
utiliza son los abdominales.
- La respiración en la mujer es torácico-costal, porque utiliza los músculos costales.
- Muchas circunstancias pueden ocasionar el cese de la respiración (paro respiratorio):
atragantamientos, traumatismos, intoxicaciones, etc.
EQUIPO
- Reloj con segundero.
PROCEDIMIENTO
20 Enfermería UPIG
2. Preparar el equipo y llevarlo a la 2. El contar con el equipo completo y en

unidad de paciente. orden ahorra tiempo y esfuerzo.
3. Identifique al pcte. por su nombre y 3. Permite la comunicación y una
explíquele el procedimiento. adecuada interacción enfermera-
paciente; además proporciona
confianza y una mejor participación
del pcte.
4. Mantener al pcte en reposo, 4. Disminuye el riesgo a la alteración de
acomodarlo en posición adecuada los valores de la FR y permite la
(decúbito supino, fowler). comodidad del pcte.
5. Flexionar el brazo del pcte. sobre su 5. Porque el pcte. podría modificarla
tórax simulando que aún continúa voluntariamente.
controlando el pulso, y observe los
movimientos respiratorios:
ascendentes (inspiración) y
descendentes (espiración) del tórax o
abdomen del pcte.
6. Cuente las respiraciones durante un 6. El contar la FR durante un minuto,
minuto observando las características. permite Ia correcta valoración de la
función respiratoria.
7. Registrar en la Historia Clínica. 7. El registro de los datos, permite valorar
las variaciones de las cifras obtenidas y
proporciona una mayor atención a las
necesidades del paciente.
21 Enfermería UPIG
CONTROL DEL PULSO
Introducción
El pulso es la manifestación periférica del latido cardiaco.

Se mide a través de la palpación de una onda súbita sobre los vasos arteriales, onda que
se origina por distensión de la pared arterial al producirse la contracción cardiaca
(contracción ventricular) en su afán de que la sangre se distribuya a la circulación
general.
- El corazón está controlado por el cisterna nervioso (nervio vago) que impone un
ritmo constante de alrededor de 70 latidos/minuto.
- La FC normal en el adulto varía entre 60 a l00x' (valor promedio 70x')
- El pulso varía según edad, sexo, estados fisiológicos: ejercicio físico, emociones,
digestión, altura; y según estados patológicos: anemia, fiebre, hemorragias y diversos
estados de shock.
- Características del Pulso: frecuencia cardiaca, ritmo, amplitud y fuerza de los latidos.
- Tipos de pulso:
-pulsos centrales: se toman sobre arterias de gran flujo (femoral y carótida)
-pulsos periféricos: se toman sobre arterias distales (más alejadas del corazón) y
accesibles como la arteria radial (más frecuente), humeral, femoral, poplítea, tibial
anterior y dorso pedia.
EQUIPO
Reloj con segundero.
RECOMENDACIONES GENERALES
- Haga la palpación sobre una arteria accesible.
- Nunca utilice su dedo pulgar porque éste tiene su propia pulsación.
- No tome el pulso al paciente después que éste haya realizado algún ejercicio o post
ingesta de alimentos, porque altera el ritmo normal.
- No presionar excesivamente la zona donde se controlará el pulso.
22 Enfermería UPIG
PROCEDIMIENTO

2. Preparar el equipo y llevarlo a la 2. El contar con el equipo completo y
unidad del paciente. ahorra tiempo y esfuerzo.
explíquele el procedimiento. interacción enfermera-paciente;
además proporciona confianza y una
mejor participación del pcte.
4. Mantener al pcte. en reposo, 4. La posición anatómica correcta asegura
acomodarlo en posición adecuada que los datos de la FC sean reales, a su
(decúbito supino, fowler).Coloque el vez que permite la comodidad del pcte.
brazo largo del cuerpo o sobre el tórax
o abdomen.
5. Proceda a controlar el pulso: 5. Las yemas de los dedos son sensibles
colocando sobre la arteria al tacto y captan las pulsaciones de la
seleccionada los dedos índice, medio arteria. La presión moderada permite
y anular. Presionar con suavidad y captar la expansión y depresión del
firmeza hasta la percepción del latido. vaso en cada latido; pues caso
contrario, una presión exagerada
oblitera la arteria o la hace
imperceptible.
6. Localice el pulso y usando el reloj 6. El número de pulsaciones por 1 minuto
segundero, controlar el pulso durante es necesario para detectar alteraciones
1 minuto; valorando sus en los valores y características del
características. pulso, asimismo comparar las
diferencias con el pulso apical.
7. Registrar en la Historia Clínica. 7. El registro de los datos, permite valorar
23 Enfermería UPIG
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
Introducción
La presión arterial se refiere al nivel de fuerza o presión que existe al interior de las
arterias al paso de la sangre al ser impulsada al torrente sanguíneo en casa contracción
ventricular. La pulsación se extiende desde el corazón hasta las arterias de mediano
calibre y desaparece en las arteriolas. El control de la presión arterial viene a ser la
medición por esfigmomanómetro (tensiómetro) de la fuerza que la sangre ejerce sobre
las paredes arteriales. Es un indicador importante del estado de salud de una persona.
- Existen dos momentos en el que se produce el ciclo cardiaco y nos indica las 2
presiones:
Sístole: período donde ocurre contracción y vaciado de la cámara ventricular, en este
momento ocurre la Presión Máxima o PRESION SISTÓLICA y equivale a 120
mmHg (promedio)
Diástole; período donde ocurre la relajación y llenado de las cámaras ventriculares,
en este momento ocurre la presión más baja o PRESION DIASTÓLICA. Y equivale
a70 mmHg.
- El nivel de la PA se determina mediante los ruidos que se producen cuando la sangre
comienza a fluir por la arteria braquial al soltar la válvula de pera de insuflación
EQUIPO
- Tensiómetro o esfigmomanómetro aneroide, de mercurio o digitales.

- Estetoscopio
RECOMENDACIONES GENERALES
- No tomar la PA sobre zonas lesionadas.
- Comprobar el funcionamiento del equipo antes de utilizarlo.
- Emplear un manguito adecuado al perímetro braquial.
24 Enfermería UPIG
PROCEDIMIENTO

2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad 2. El contar con el equipo completo y
del paciente. ahorra tiempo y esfuerzo.
explíquele el procedimiento. interacción enfermera-paciente; además
proporciona confianza y una mejor
participación del pcte.
4. Mantener al pcte en reposo, 4. Esta posición anatómica permite la
acomodarlo en posición adecuada palpación de la arteria braquial, que.los
(decúbito supino o fowler). Coloque el datos de la PA sean reales, a su vez que
brazo del pcte.a la altura de su corazón, permite la comodidad del pcte.
apoye dicho brazo sobre una superficie,
con la palma de la mano hacia arriba.
5. Proceda a controlar la PA: 5. Esta arteria es la que ofrece mayor
- Coloque el manómetro a nivel de los facilidad para la medición del pulso.
ojos del examinador y de la aurícula
D del pcte.
- Ubique la arteria braquial por
palpación
- Colocar el manguito o brazalete Si la campana del estetoscopio se fija
alrededor del brazo; su borde inferior sobre la arteria, la transmisión del
debe quedar a 2.5cm (2 traveses de sonido se realiza sin alteración.
dedo) sobre el pliegue del codo.
- Colocar la campana del estetoscopio
suavemente sobre la arteria braquial,
asegurarse de un contacto permanente
sobre la piel.
- Con la mano D cierre la válvula e El mercurio o las agujas de reloj
25 Enfermería UPIG
insufle el manguito en forma rápida y reaccionan rápidamente a las variaciones

continua hasta el nivel determinado leves de presión.
previamente (verificar que la válvula
esté cerrada)
- Abra la válvula: desinfle el manguito
a una velocidad de 2 a 4 mmHg por
segundo y, captar el 1er sonido con el
estetoscopio que indica la cifra de la
presión sistólica.
- Deje escapar el aire gradualmente
hasta que escuche el último latido que
indica la cifra de la presión diastólica.
- Abra por completo la válvula dejando Al no haber presión del brazalete, la
escapar el resto del aire del manguito. sangre pasa otra vez con normalidad por
(si tiene dudas repita el control, lo la arteria.
puede hacer hasta 3 veces máximo
con intervalo de 1 a 2 minutos)
6. Retire el tensiómetro, limpie el 6. El equipo limpio y bien cuidado
equipo y déjelo en su lugar. garantiza su conservación en buen
estado.
7. Registrar en la Historia Clínica. 7. El registro de los datos. permite valorar
26 Enfermería UPIG
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON FIEBRE
Introducción
La temperatura es el grado de calor que conserva el organismo y representa el

equilibrio entre el calor producido y el calor que se pierde por el mismo organismo.
La temperatura estable evidencia el correcto funcionamiento del organismo y, el

valor normal promedio oscila de 36 – 37 oC, por tanto la To corporal es notablemente
constante variando en menos de 0.5 0C. Pero las variaciones en los valores normales
pueden ser de orden fisiológico y orden patológico.
Dentro de los mecanismos que intervienen en la producción de calor tenemos: el

metabolismo, actividad muscular y hormonal (tiroxina y noradrenalina), y estimulación
simpática.
Los mecanismos que favorecen la pérdida de calor son: la radiación (ondas

caloríficas), la conducción (contacto con objetos), la convección (movimientos de aire)
y la evaporación (sudor, excretas corporales y respiración).
CUIDADOS AL PACIENTE CON FIEBRE
OBJETIVO
Aplicar medios físicos y / o administrar medicación para conseguir que la temperatura

del paciente disminuya hasta su valor normal.
Material
 Bebidas.
 Compresas.
 Empapador-cubrecamas.
 Hielo.
 Medicación prescrita.
 Registros.
Equipo
 Batea.
 Bolsa para hielo.
 Ropa de cama.
 Termómetro clínico.
27 Enfermería UPIG
PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos 1. Evita la infección cruzada.
2. Preparar material y trasladarlo al 2. El contar con el material completo y
lado del paciente. en orden ahorra tiempo y esfuerzo.
3. Identifique al paciente por su 3. Permite la comunicación y una
nombre y explique el adecuada interacción con el paciente,
procedimiento a realizar. además proporciona confianza al
paciente.
4. Preservar la intimidad. 4. Permite al paciente estar más cómodo
y tranquilo durante su estancia.
5. Tomar la To Axilar, para ello 5. La humedad por el sudor altera el

primero hay que secar la axila. dato.
6. Colocar el bulbo del termómetro 6. Esta posición favorece el contacto del

en el centro de la axila, bulbo con la piel y reduce la
flexionando el antebrazo sobre el exposición a las corrientes de aire que
tórax. enfrían el termómetro.
7. Dejar el termómetro durante 5 7. El tiempo nos permite registrar la

minutos. temperatura del momento y registrarla.
8. Valorar el color y la To de la piel. 8. Permite conocer el estado general del

paciente.
9. Reducir la cantidad de ropa que 9. Favorece la perdida de calor por

cubre al paciente. radiación y conducción.
10. Administrar un baño de agua tibia. 10. Medio físico recomendado para bajar
la fiebre y para evitar las convulsiones
febriles. Incrementa la perdida de
calor a través de la conducción del
calor de la piel al agua tibia.
11. Mantener seca la ropa personal y 11. Aumenta la perdida de calor por
la ropa de cama. conducción y convección
12. Ofrecer líquidos (2 a 3 litros al 12. Permite suplir las demandas

día) cuando el estado del paciente metabólicas que se encuentran
lo permite, de lo contrario aumentadas y previene la
coordinar con personal médico deshidratación.
para que inicio de hidratación
28 Enfermería UPIG
intravenosa.
13. Mantener la higiene adecuada de 13. La mucosa oral se seca fácilmente

la boca. como consecuencia de la
deshidratación
14. Administrar antipiréticos de 14. Un antipirético es una sustancia que

acuerdo a terapéutica medica (Si disminuye la fiebre; dentro de este tipo
To>38 oC) de sustancias tenemos principalmente
el acido acetilsalicílico, la dipirona y
el paracetamol.
15. Controlar los signos vitales cada
15 minutos en especial la To 15. Permite valorar el estado general del
paciente.
16. Educar al paciente y brindar apoyo
emocional. 16. Mejora la colaboración del paciente al
disminuir sentimientos como angustia,
preocupación y ansiedad.
17. Registrar los cuidados en las notas
de enfermería. 17. La valoración inicial permitirá conocer
los síntomas o signos de afección
durante el proceso febril.
BIBLIOGRAFIA
 Sorrentino, S.A..Enfermería práctica.3ª Ed. Editorial Mosby

S.A...Madrid.1994.Pág. 348-352.
 Buchda, V.; Tryniszewski, C. Procedimientos de Enfermería. Guía rápida de la
enfermera.1ª Ed. Editorial Interamericana. México D.F. 1995. Pág. 18,19.
 Dirección de Enfermería COMPLEJO HOSPITALARIO SAN MILLAN-SAN
PEDRO. Manual de Procedimientos Generales de enfermería. Logroño 1999.
Pág. 83-84.
29 Enfermería UPIG
CURACIÓN DE HERIDAS
Herida
Una herida consiste en un estado patológico en el cual los tejidos (Piel, fascias
musculares, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos) están separados entre sí y/o
destruidos, el mismo que se asocia con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la
función.
Tipo de Herida
A. Según la integridad de la piel.
 Herida Abierta
En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos, cuya causa es
traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica, herida
por arma de fuego o arma blanca. Son las más susceptibles a la contaminación.
 Herida Cerrada
Son aquellas en las que no se observa la separación de los tejidos, generalmente son
producidas por golpes; cuya causa es contusión con objeto no afilado, fuerza de torsión,
tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura ósea, desgarro
visceral. Deben tratarse rápidamente porque pueden comprometer la función de un
órgano o la circulación sanguínea.
B. De acuerdo a la gravedad de la lesión
 Herida Superficial
Que solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la

superficie cutánea. Por ejemplo. Abrasión o quemadura de primer grado.
 Herida Penetrante
Que afecta a la epidermis, dermis y tejidos u órganos más profundos cuya causa es un
objeto extraño o instrumento que penetra profundamente en los tejidos corporales. Por
ejemplo heridas por arma de fuego o puñalada.
C. De acuerdo a la limpieza o grado de contaminación
 Herida Limpia
30 Enfermería UPIG
Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración a los

sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofaríngea. Cierra sin
problemas.
 Herida Limpia/ Contaminada
Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y

donde hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma
habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad
orofaríngea. Se incluyen cirugías del tracto biliar, gastrointestinal, apéndice, vagina,
orofaringe, con preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas
sin recibir antibióticos. No hay contaminación de importancia. La probabilidad de
infección va del 5 al 10%.
 Herida Contaminada
Son las accidentales, contaminadas con material extraño, pueden ser recientes o
abiertas o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia quirúrgica, o
derrame considerable de contenido gastrointestinal. Se incluyen las incisiones con
inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con más de 4 horas de evolución,
así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es
del 10 - 15%.
 Herida Infectada Sucia
Se trata de heridas traumáticas más de 4 horas de evolución, con retención de tejidos

desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de
vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad
de infección es > 25%.
Manejo de Heridas
 Equipo de curación
 Agua Estéril y/o Suero Fisiológico 0.9%
 Guantes limpios y/o estériles
 Gasas estériles
 Apósitos estériles
 Gasas estériles
 Esparadrapo hipoalergénico
 Solución antiséptica * (Ver tabla adjunta)
 Equipo de retiro de suturas (si se requiere)
 Bolsa roja y bandeja para desechos
31 Enfermería UPIG
 Coche de procedimientos o curaciones

 Riñonera
 Bandeja
 Pinzas
 Características de los antisépticos
 Procedimiento para la curación de Heridas
Herida Limpia
 Establecer comunicación con el paciente, explique el procedimiento de lavado

de la herida.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que permita que la solución de
lavado fluya sobre la herida, expóngase solo ésta.
 Favorecer la privacidad cerrando las puertas o corriendo cortinas.
 Colocar el material próximo en un coche de curaciones.
 Hacer ahora lavado de manos, preferiblemente con jabón quirúrgico.
 Colocar los guantes y tapabocas según se requiera.
 Retirar apósito manchado, evaluar y desechar en la bandeja, dejándolos caer a
una distancia mayor a 15 cm.
32 Enfermería UPIG
 Valorar la herida observando presencia de inflamación, enrojecimiento,

induración o secreciones.
 Realizar el lavado de la herida con técnica aséptica utilizando SF 0.9% de forma
lenta y con flujo continuo desde el sitio más limpio al más sucio, de manera
suave que no cause lesiones, repítase la limpieza hasta que elimine la secreción.
 Secar los bordes de la herida con gasa estéril desde el sitio más limpio al más
contaminado.
 Cubrir con gasas estériles, aplicando según necesidad, fíjelo con esparadrapo:
En caso de exudado leve o inflamación y enrojecimiento, aplicar tópica de
crema antibacterial y/o luego cubrir con gasa estéril humedecida con Povidona,
si no se encuentran signos de infección, dejar descubierto.
 Ayudar al paciente a incorporarse.
 Desechar el material contaminado depositado en la bandeja, en la bolsa roja.
 Quitar los elementos de protección.
 Lavar las manos.
 Guardar el resto de SF 0.9% sobrante.
 Evaluar las condiciones de la herida después de 72 horas.
 Dar indicaciones al estudiante de cómo hacerse la limpieza en casa: Si está
cubierta la herida, deberá descubrírsela de 24 a 48 horas y lavar con agua limpia
en el momento del baño general o si se dispone de recursos, con solución salina
(suero) y gasa, secar y cubrir de nuevo, si la herida está seca deberá dejarse
descubierta.
 Registrar el procedimiento en el diario de actividades de enfermería.
Nota: En caso de heridas limpias con menos de 3 cm de longitud o en retiros de puntos,

no se utilizarán guantes limpios, en su lugar se empleará una pinza.
Herida limpia contaminada
 Primero lavar con abundante agua y jabón y luego proceder a realizar el

procedimiento para herida limpia.
 Si la herida está abierta con moderado exudado irrigar utilizando presión
continua con SF 0.9% y dejar libre de exudado.
 Luego utilizar apósito o gasa estéril humedecida con Povidona para cubrir
favoreciendo el proceso de cicatrización o aplicar tópicamente crema
antibacterial.
 Realizar curación cada 24 a 48 horas hasta observar que no hay salida de
exudado o hay presencia de tejido de granulación en el caso de la herida abierta.
(En promedio 4-5 días)
33 Enfermería UPIG
Herida Contaminada
 Realizar los pasos del cuidado de herida limpia.

 Si al valorar la herida encuentra drenaje sero-sanguinolento escaso o sangrado
fácil: Realizar curación cada 12 a 24 horas de acuerdo a las características del
drenaje.
 Para retirar el vendaje o apósito que cubre la herida, determinar si se encuentra
adherido a esta, caso en el cual debe humedecerlo con SF 0.9% antes de
retirarlo.
 Valorar la evolución del tejido de granulación.
 De acuerdo a lo anterior realizar la limpieza con SF 0.9% estéril, sin frotar para
no alterar el tejido neoformado.
34 Enfermería UPIG
COLOCACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA
Introducción
La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento que consiste en el paso de

la sonda hasta el estómago, introducida por vía nasal. Su uso en la atención
prehospitalaria va a depender del tiempo y la distancia desde el lugar de la atención al
hospital receptor, nunca debe retrasarse el transporte del paciente por colocar la sonda,
sobre todo si la condición de este es crítica. Es aconsejable dejar este tipo de
procedimiento para la práctica intrahospitalaria, traslados secundarios o traslados
prolongados si hay una indicación clara. Un paciente traumatizado podrá requerir un
sondaje gástrico como parte de la valoración y evaluación de las lesiones
gastrointestinales o para descomprimir el estómago antes de su intervención quirúrgica.
OBJETIVO: Proveer una vía de acceso directa y expedita a la cavidad gástrica.
INDICACIONES
 Administración de alimentación enteral.

 Administración de medicación.
 Realizar lavados gástricos.
 Aspirar el contenido gástrico para:
 Prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel
de conciencia.
 Descomprimir o retirar el aire o líquido del estómago.
 Prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a resección gástrica.
 Controlar la evolución de HDA.
 Análisis de contenido gástrico en el laboratorio.
CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES
 En caso de fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la cara y

taponamiento nasal, está contraindicada la inserción de la sonda por la nariz.
En estos casos se utilizará la vía orogástrica.
 En pacientes sometidos a cirugía esofágica o gástrica, tened precaución.
 Si el paciente presenta alguna alteración nasal como tabique desviado, que

impide introducir la sonda por esta vía, ponedla por la boca tras retirada de
prótesis dental y/o piercing.
35 Enfermería UPIG
EQUIPO Y MATERIAL
1) Recursos humanos
 Enfermero/a
 Auxiliar de enfermería
2) Recursos materiales
36 Enfermería UPIG
 Sonda nasogástrica. (En su elección consideraremos: Diámetro externo o calibre

y Longitud).
 Guantes limpios y estériles
 Gasas
 Lubricante hidrosoluble
 Jeringa hipodérmica de 10 mL.
 Xilocaína en gel.
 Jeringa de alimentación
 Esparadrapo hipoalergénico o material específico de fijación para sonda
 Bolsa de drenaje
 Aspirador
 Linterna
PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos 1. Evita la infección cruzada.
2. Preparar material y trasladarlo al 2. El contar con el material completo y en

lado del paciente. orden ahorra tiempo y esfuerzo.
3. Informar al paciente del 3. Es una técnica muy molesta y difícil de

procedimiento a realizar, en caso de realizar sin la colaboración del paciente.
neonatos o lactantes, informar del También puede producir ansiedad en los
procedimiento a los familiares. familiares si no conocen el procedimiento.
4. Inspeccionar la cavidad nasal y oral 4. Si el paciente está consciente pedirle que se

del paciente. relaje y respire con normalidad mientras se
tapa un orificio nasal; repetir con el otro
orificio. Escoger aquel por donde pase un
mayor flujo de aire. Si está inconsciente,
explorar con una linterna las narinas en
busca de irritaciones, obstrucción y/o
deformidad (ej. Desviación del tabique
nasal). Fundamento: La sonda pasará con
mayor facilidad por el orificio nasal más
permeable.
5. Palpar el abdomen del paciente. 5. Conocer el grado de distensión abdominal

previo, para ir valorando la evolución.
6. En caso de existencia de prótesis 6. vitar desplazamientos durante la inserción

dental o piercing, retirada de éstos. de la SNG.
37 Enfermería UPIG
7. Colocación del paciente. En general 7. Se facilita la

lo colocaremos en posición de capacidad de tragar
Fowler elevado con almohadas y la fuerza de la
detrás de cabeza y hombros. En la gravedad ayuda a
mayoría de los casos se precisará de pasar la sonda. En
ayuda auxiliar para mantener la las intoxicaciones, la
posición. Pero en caso de posición indicada
intoxicación lo pondremos en evita que el tóxico
decúbito lateral izquierdo en pase al duodeno.
trendelemburg.
8. Elegir sonda de calibre y tipo 8. Permitirá saber cuál es el calibre de sonda a

adecuado según procedimiento a usar según la edad del paciente.
realizar.
9. Colocarse los gustes estériles 9. Nos permitirá mantener la barrera de

bioseguridad para el paciente para evitar la
infección cruzada.
10. Determinar la longitud de la sonda 10. La longitud es distinta para cada paciente.
midiendo del lóbulo de la oreja al
orificio nasal y de ahí al apéndice
xifoides, que será la longitud
necesaria para llegar al estómago.
11. Nos permite ver que la sonda no tenga
11. Verificar la integridad de la sonda problemas y evita lesión o irritación de la
y lubricar el extremo distal de la mucosa.
sonda.
12. Colocarse en el lado derecho si es 12. Facilita la manipulación de la sonda.

diestro o en el izquierdo si es
zurdo.
13. Introducir la sonda por el orificio 13. Disminuye el malestar que produce el roce
elegido. Si el paciente colabora, de la sonda contra los cornetes.
pedirle que hiperextienda el cuello
para introducir suavemente la
sonda por el suelo del orificio nasal
hacia abajo y hacia la oreja de ese
lado
14. Se notará una pequeña resistencia. 14. Si se fuerza la introducción, se puede
38 Enfermería UPIG
Aplicar una ligera presión hacia lesionar las mucosas nasales.

abajo para hacer avanzar la sonda;
si no avanza rotar la SNG y si aún
así persiste la resistencia, no forzar
y retirar la sonda.
15. Flexionar la cabeza del paciente 15. Se facilita el paso hacia la faringe posterior
hacia el pecho y dejar que el pues cierra la glotis, reduciendo la
paciente se relaje un momento posibilidad de que la sonda penetre en
tráquea.
16. Estimular al paciente para que 16. Dándole pequeños sorbos de agua si no está
trague. contraindicado. Si lo está, pedirle que
trague saliva. Ir avanzando la sonda a
medida que el paciente traga. Fundamento:
Al tragar se facilita el avance de la sonda.
Accidentalmente se habrá introducido en la
tráquea. Si se presentan nauseas repetidas y
la SNG no avanza con la deglución,
inspeccionar la garganta con el depresor y
la linterna. Fundamento: La sonda puede
estar en la garganta y estimular el reflejo
nauseoso.
Comprobar la colocación de la sonda
1. Si la sonda ha pasado por las cuerdas
1. Si el paciente está consciente vocales, el paciente no podrá hablar.
pedirle que hable
2. El color suele ser verde turbio. También
2. Aspirar el contenido gástrico, puede ser blanquecino o de color
valorando el color marrón.
3. Insuflar aire por la sonda, 3. Se oirá un ruido sibilante o gorgoteante.

colocando el fonendoscopio en Si no es así, podrá estar en esófago,
epigastrio. La cantidad de aire tráquea o bronquio. No se considera un
insuflado variará con la edad del método fiable de comprobación.
paciente.
4. Si hay burbujas es que está colocada en
4. Colocar el extremo de la SNG en el árbol bronquial.
un vaso de agua.
5. Para que la fijación no se afloje.

5. Limpiar y secar la nariz del
39 Enfermería UPIG
paciente
6. Fijar la sonda con una tira de 6. No debe fijarse en la frente, pues puede
esparadrapo o apósito apropiado producir úlcera por presión sobre la
dependiendo de la edad del nariz.
paciente y de la zona de
introducción de la misma. Si el
paciente presenta lesiones en la piel
o quemaduras, sujetad la sonda
utilizando una cinta o venda. Si el
paciente está agitado, fijad también
la sonda detrás de la oreja. La
sonda también se puede fijar al
tubo endotraqueal
7. Mantener al paciente con el tórax 7. Prevenir la neumonía por aspiración.

elevado de 30 a 45º
8. Conectar el extremo de la sonda a

drenaje, aspiración, nutrición o
pinzarla.
9. Quitarse los guantes y lavarse las
manos.
RETIRADA DE LA SONDA
Objetivo: Eliminación de esa vía de
acceso.
Recursos Materiales: Toalla, Gasas no
estériles, Guantes no estériles, Pinzas o
tapón de sonda
1. Realizar lavado de manos
1. Evita la infección cruzada.
2. Preparar material y trasladarlo al
lado del paciente. 2. El contar con el material completo y en
orden ahorra tiempo y esfuerzo.
3. Colocar al paciente en posición de
semi-Fowler 3. Evitar la aspiración de contenido gástrico.
4. Situarse al lado derecho del

enfermo si se es diestro o al lado 4. Permite un manejo más fácil de la sonda.
izquierdo si se es zurdo.
5. Desconectar la sonda de la
aspiración o de la bolsa de drenaje. 5. Evitar que el contenido gástrico que quede
40 Enfermería UPIG
Pinzar la sonda en la sonda drene al retirarla y entre en la

6. Retirar la fijación de la sonda. Si el vía respiratoria.
enfermo está consciente pedirle
que inspire profundamente y 6. Relaja la faringe y disminuye la irritación
extraer la sonda con suavidad y y el peligro de broncoaspiración.
rapidez durante la espiración del
paciente. En cambio, si el enfermo
está intubado, asegurarse de la
correcta presión del
neumotaponamiento antes de
retirarla.
7. Efectuar la higiene de las fosas
nasales y de la boca.
8. Quitarse los guantes y lavarse las
manos.
BIBLIOGRAFIA
 Saunders CF: Urgencias médicas. 3ª. ed. México, El Manual Moderno,
1994:990–991.
 Gutiérrez LP: Procedimientos en el paciente crítico. 2ª ed. México, Cuéllar,
1996:353–356.
 Carey CF: Manual Washington de terapéutica médica. 10ª ed. México, Masson,
1999:347– 349.
41 Enfermería UPIG
COLOCACIÓN DE SONDAJE VESICAL
Sondaje Vesical
Es una técnica invasiva que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a
través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal,
permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con fines diagnósticos y/o
terapéuticos, principalmente en: retenciones urinarias por obstrucciones de la uretra,
control de la diuresis y recogida de muestras estériles.
Tipos de sonda
Calibres de sonda vesical
El calibre de la sonda se expresa según la escala francesa de Charriere (Ch), siendo un

Ch equivalente a 0.33 mm. La medida debe seleccionarse según el sexo, la edad y
características del paciente: en el caso de adultos existen sondas desde el calibre 8 al 30.
Los calibres que se utilizan con más frecuencia son:
 Calibre: 8 Ch para los niños, entre 14 y 18 Ch para los hombres y entre 16 y 20

Ch para las mujeres.
 Longitud estándar: 41 cm (en las mujeres y los niños la sonda puede ser más
corta).
Contraindicaciones
42 Enfermería UPIG
Alteraciones anatómicas del tracto urinario y/o sospecha de rotura uretral.
Materiales
 Coche de procedimientos o curaciones

 Guantes limpios
 Guantes estériles
 Campo estéril (Puede usar el envoltorio de guantes)
 Agua, jabón y gasas estériles
 Lidocaína gel
 Povidona
 Jeringa de 10 ó 20 cc con aguja
 Ampolla de agua destilada estéril para inflar el globo de la sonda
 Sonda vesical estéril (tipo y número según necesidad)
 Bolsa colectora estéril com soporte
A. Procedimiento en pacientes Varones
 Preparación previa
 Establecer comunicación con el paciente, explique el procedimiento de

colocación de sondaje vesical.
 Tomar las medidas de bioseguridad necesarias.
 Colocar al paciente en decúbito supino (dorsal).
 Lavado de manos según protocolo y colocación de guantes limpios.
 Lavado de genitales con agua y jabón.
 Secado de la zona con gasa estéril.
 Preparación del campo y material necesario.
 Profesional que realiza la técnica estéril
 Colocación de guantes estériles.

 Conectar el catéter al sistema colector.
 Sujetar el pene, colocarlo en posición vertical y retraer el prepucio.
 Desinfectar el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de
adentro hacia afuera con una gasa estéril impregnada de Povidona.
 Lubricar catéter y uretra abundantemente.
 Ejerciendo una pequeña tracción, introducir el catéter suavemente hasta
que salga orina. No forzar, para evitar provocar una falsa vía.
 Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml
de agua destilada estéril (no se recomienda el uso de suero fisiológico
43 Enfermería UPIG
por poder deteriorar el balón) y se traccionará levemente, hasta notar

resistencia, para asegurar su anclaje.
 Limpiar el glande de residuos.
 Regresar el prepucio a su posición.
 Fijar la sonda con esparadrapo, en la cara anterior del muslo después de
su inserción para evitar el movimiento y la tracción uretral.
 La bolsa colectora quedará fijada al soporte.
 Lavado de manos, según protocolo, tras la finalización de la técnica.
B. Procedimiento en pacientes Mujeres
 Preparación previa
 Establecer comunicación con el paciente, explique el procedimiento de

colocación de sondaje vesical.
 Tomar las medidas de bioseguridad necesarias.
 Colocar al paciente en decúbito supino (dorsal) con piernas separadas.
 Lavado de manos según protocolo y colocación de guantes limpios.
 Lavado de genitales con agua y jabón y aclarado con SF 0,9%.
 Separación de labios, lavando de arriba hacia abajo (del clítoris a la zona
perianal).
 Secado de la zona con gasa estéril.
 Preparación del campo y material necesario.
 Profesional que realiza la técnica estéril
 Colocación de guantes estériles.

 Conectar el catéter al sistema colector.
 Limpieza del meato urinario con una gasa impregnada de Povidona (en
forma descendente).
 Lubricar catéter y uretra abundantemente.
 Introducir el catéter suavemente, para no provocar traumatismos, por el
meato hasta que salga orina.
 Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml
de agua destilada estéril y se traccionará levemente, hasta notar
resistencia, para asegurar su anclaje.
 Limpiar la zona genital de restos de lubricante.
 Fijar la sonda con esparadrapo en la cara interna del muslo después de su
inserción para evitar el movimiento y la tracción uretral.
 La bolsa colectora quedará fijada al soporte.
 Lavado de manos, según protocolo, tras la finalización de la técnica.
44 Enfermería UPIG
TRASLADO DE LOS PACIENTES
Introducción
Los accedentes más frecuentes que vemos en los centros hospitalarios son las caídas.
Éstas se pueden dar en la cama, en el traslado o transporte del mismo. El índice de
caídas aumenta con la edad del paciente, es decir, que los adultos mayores son la
población con mayor riesgo de sufrirlas, sin quitar importancia a los otros, pacientes ya
que la principal actividad que queda limitada o incapacitada es la movilización.
Se sabe que una de las actividades básicas que aprende el estudiante de enfermería en su
formación profesional son el traslado y colocación seguros del paciente.
El conocimiento de estas actividades y sus aplicaciones correctas, reduce en el paciente
el riesgo de lesión por caídas u otros traumatismos; así como también previene en el
alumno las lesiones causadas por una mala mecánica corporal.
MATERIALES:
- Camilla con frenos y barandales

- Ropa de cama
- Silla de ruedas
- Zapatos con suela antideslizante
PROCEDIMIENTO
Traslado de paciente de la cama a la

camilla:
1. Traslado en brazos entre 3 personas

a) Lávese las manos. a) Disminuye la diseminación de
microorganismos
45 Enfermería UPIG
b) Dígale al paciente que será b) Favorece la interacción enfermero-

trasladado de la cama a la camilla. paciente, la colaboración de éste hasta
donde sea permisible, así como
también disminuye su ansiedad.
c) Coloque la cama en un ángulo de c) Favorece el desplazamiento del
180o paciente.
d) Sitúe al paciente en posición supino. d) Garantiza la seguridad en el paciente y
en su respectivo traslado.
e) Coloque la camilla perpendicular a la e) Evita rasguñar al paciente durante el
cama (la cabecera de la camilla a los traslado, una correcta colocación
pies de la cama) y coloque seguro a disminuye las maniobras de torsión en
las ruedas de ambas. el cuerpo de las personas que
realizarán el traslado cuando lo hagan.
También mantiene la alineación del
paciente.
f) Retírese todo objeto de las manos. f)

g) Las 3 personas que realicen el g) Distribuye el peso del paciente de
traslado se colocan al mismo lado de forma equitativa.
la cama, parándose el más alto a
nivel de la cabeza del paciente y el
más bajo a los pies. El primero dirige
al grupo y da las órdenes para cargar
al paciente. h) Distribuye el peso del paciente por los
h) Cada persona asume la antebrazos de los que realizan el
responsabilidad de una de las tres traslado.
áreas siguientes: cabeza y hombros,
cadera y muslos; y piernas y tobillos. i) Desplaza la carga sobre la base de
i) Las 3 personas flexionen las rodillas sustentación de los que levantan al
y coloquen sus brazos por debajo del paciente y permite que el
paciente con las palmas hacia arriba procedimiento se realice de manera
y asegúrense que sus dedos están en segura.
el lado opuesto del paciente.
46 Enfermería UPIG
j) Las 3 personas desplazan al paciente j) Traslada de forma segura al paciente

hacia ellas. Después de contar hasta hacia la camilla.
tres, extender las rodillas para
levantar al paciente y luego
desplazarlo hacia el tórax de cada
una de las 3 personas. k) Mantiene la alineación de las personas
k) Luego de contar otra vez hasta tres, durante el traslado.
las personas se desplazan hacia atrás
(la que sostiene los pies describe un
movimiento mas amplio) y al estar
alineadas de forma paralela a la
camilla caminan hacia ésta. l) Disminuye el riesgo de lesión por una
l) Las 3 personas flexionen rodillas y mala alineación.
caderas, y a la voz de tres bajen al
paciente y retiren sus brazos
(coloquen suavemente al paciente al
centro de la camilla) m)
m) Valoren la alineación del cuerpo del
paciente y cúbranlo con sábanas y/o
mantas según estación. n) Disminuye el riesgo de lesión por
n) Coloquen las correas de seguridad y caída.
levanten las barandas de la camilla.
2. Traslado con la ayuda de una sabana

a) Pasos a, b, c y d iguales al traslado a)
en brazos entre 3 personas.
b) Retírese todo objeto de las manos. b) Evita rasguñar al paciente durante el
c) Cada persona se sitúa a cada lado de traslado. Permite formar una asidera
la cama cogiendo las orillas de la firme y proporciona estabilidad al
sábana sobre la que descansa el paciente.
paciente, enrollarlas hacia el paciente
lo mas cercanas a éste. c)
d) A la voz de tres, acercar al paciente
47 Enfermería UPIG
hacia un lado de la cama. d) Mantiene la alineación del paciente.

e) Coloque la camilla paralela a la Garantiza protección en el paciente.
cama (del lado donde está el
paciente) sin que la persona que se
encuentra a este lado suelte las
orillas de la sábana. e) Proporciona seguridad en el traslado.
f) A la voz de tres, cogiendo las orillas
de la sábana, pasar al paciente a la
camilla.
g) Continuar pasos m y n del traslado
en brazos entre 3 personas.
Traslado de paciente de la cama a la silla

de ruedas:
a) Lávese las manos. a) Disminuye la diseminación de

b) Dígale al paciente que será microorganismos
trasladado de la cama a la silla de b) Favorece la interacción enfermero-
ruedas, y muéstrele como debe paciente, la colaboración de éste hasta
ayudar. donde sea permisible, así como
también disminuye su ansiedad.
c) Ayude al paciente a sentarse al borde c) Permite la accesibilidad hacia el medio
de la cama y coloque la silla de de transporte. Garantiza seguridad en
ruedas a un lado de la cama en un el paciente y en su respectivo traslado.
ángulo de 45o. coloque los seguros a
las ruedas de ambas y levante los
apoyos para los pies de la silla.
d) Coloque al paciente su calzado, este d) Disminuye el riesgo de resbalar
debe ser de planta antideslizante. durante el traslado.
e) Sitúese frente al paciente, separe sus e) Asegura el equilibrio con una amplia
pies, coloque su extremidad más base de sustentación.
fuerte hacia adelante.
f) Flexione rodillas y caderas, alinee f) Permite la estabilización de éstas
48 Enfermería UPIG
las rodillas con las del paciente. cuando el paciente sea colocado de pie.
g) Sujete al paciente por las axilas, g) Disminuye la presión en las axilas y
colocando las manos a la altura de mantiene la estabilidad del paciente.
las escápulas.
h) Balancee el paciente y levántelo h) El movimiento de balanceo da impulso
después de contar hasta tres, las al cuerpo del paciente, con lo que se
rodillas se mantienen ligeramente requiere menos esfuerzo muscular para
flexionadas. Puede indicar al levantarlo.
paciente que utilice las manos para
empujar en caso sea necesario y
pueda hacerlo.
i) Gire sobre su pierna que esta más i) Mantiene el apoyo del paciente
lejos de la silla. mientras proporciona el espacio
suficiente para que éste se mueva.
j) Indique al paciente que utilice los j) Aumenta la estabilidad del paciente.
apoyabrazos de la silla para sujetarse
y ayudarse a sentar.
k) Flexione caderas y rodillas mientras k) Previene lesiones en la persona que
el paciente va sentándose. realiza el traslado por una mala
mecánica corporal.
l) Baje los poyos de los pies de la silla l) Disminuye el riesgo de lesión por una
y coloque los pies del paciente en mala alineación y brinda seguridad al
éstos. Valore la alineación del paciente.
paciente en la silla.
m) Coloque un cinturón de seguridad, si m) Disminuye el riesgo de lesión por
fuese necesario. caída.
Colocación del paciente al borde de la

cama (paciente sentado)
a) Disminuye la diseminación de
a) Lávese las manos. microorganismos
b) Permite valorar de forma continua la
b) Coloque al paciente en posición alineación del paciente.
49 Enfermería UPIG
supino. c) Disminuye la cantidad de trabajo

c) Levante la cabecera a 30º. necesario por parte de la enfermera y
del paciente para sentar a éste último.
d) Prepara al paciente para moverse a un
d) Ponga al paciente de lado y mirando lado del a cama e impide que pueda
hacia usted. moverse.
e) Coloca el centro de gravedad de la
e) Colóquese frente a las caderas del persona cerca del paciente; disminuye
paciente y gire en diagonal, de forma la fuerza de torsión sobre el cuerpo de
que mire al paciente. ésta porque sigue la dirección del
movimiento.
f) Aumenta el equilibrio y permite que
f) Separe los pies y coloque el que está traslade el peso, mientras que el
más cerca de la cabecera de la cama paciente es levantado hasta sentarlo a
por delante del otro. un lado de la cama.
g) Mantiene la alineación de la cabeza y
g) Coloque el brazo que está más cerca cuello mientras sienta al paciente.
de la cabecera de la cama alrededor
de los hombros del paciente y sujete
cabeza y cuello. h) Sujete las caderas del paciente y evita
h) Coloque el otro brazo sobre los que éste caiga hacia atrás durante la
muslos del paciente. maniobra,
i) Disminuye las fuerzas de roce y
i) Mueva la pierna del paciente que resistencia.
ésta debajo hacia el lado de la cama,
inclínese hacia la pierna que tiene
posteriormente, para permitir que la
pierna superior del paciente se
mueva hacia abajo.
j) Simultáneamente, usted desplaza el j) El peso de las piernas fuera de la cama
peso hacia la pierna posterior y hace de contrapeso y ayuda a empujar
levanta al paciente. la parte superior del cuerpo hacia la
posición de sentado.
50 Enfermería UPIG
k) Permanezca frente al paciente hasta k) Disminuye el riesgo de caída.

que éste haya conseguido
equilibrarse y suministre soporte
físico.
51 Enfermería UPIG
COLOCACION DE VIA ENDOVENOSA
Introducción:
El uso de la vía venosa periférica con catéter se ha generalizado en la asistencia

sanitaria hospitalaria hasta el punto de que casi la totalidad de pacientes son portadores
de uno o más catéteres venosos, incluidos los atendidos en el Servicio de Urgencias.
La cateterización venosa periférica consiste en la inserción de un catéter de corta
longitud en una vena superficial con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
OBJETIVOS:
- Dotar a los profesionales de enfermería de una guía de estrategias para la

canalización y mantenimiento de una vía venosa periférica, unificando los
criterios de actuación.
- Disminuir la infección nosocomial y las complicaciones derivadas de la
cateterización venosa periférica.
- Disminuir el índice de accidentes con punzantes de los profesionales.
PROCEDIMIENTO
1. Asepsia del personal:

- Lavado higiénico de manos con agua y jabón antiséptico, al menos durante
20 s. Secar con toalla de papel desechable y cerrar el grifo usando la misma
toalla, evitando el contacto de las manos con el grifo.
- Colocarse los guantes no estériles. El uso de guantes no sustituye al lavado de
manos.
2. Selección del catéter:

- Se deberá elegir el catéter de menor calibre posible, en función de su
propósito. En cualquier caso, el calibre de l catéter debería ser inferior al de la
52 Enfermería UPIG
vena elegida, para permitir el paso de sangre en el vaso y la hemodilución de

los preparados que se infundan. Los más utilizados en adultos son el 18 G y el
20 G, y en niños el 22 G y 24 G.
- Tener en cuenta las características de la solución a perfundir. En el caso de
sangre o hemoderivados se necesita un catéter de mayor calibre. En el caso
de soluciones hipertónicas o irritantes se necesitan venas con buen flujo.
3. Elección del punto de inserción:

a) En adultos priorizar las extremidades superiores a las inferiores.
b) Priorizar venas distales sobre proximales, en el orden siguiente: mano,
antebrazo y brazo. Evitar la zona interna de la muñeca al menos en 5 cm
para evitar daño en el nervio radial, así como las zonas de flexión.
c) En caso de presencia de flebitis la elección se hará: en primer lugar el otro
miembro y en segundo lugar en el mismo miembro en una zona más
proximal. No canalizar venas varicosas, trombosadas ni utilizadas
previamente
d) Si se prevén procedimientos intervencionistas, utilizar el brazo contrario a la
zona donde se va a actuar.
e) No emplear la extremidad afectada de un paciente al que se le ha practicado
una extirpación ganglionar axilar (Ej: mastectomías).
f) Tener en cuenta procesos previos: emplear la extremidad no afectada por
ACV, por una FAV, por quemaduras, por implantación de marcapasos, etc.
g) Elección del miembro no dominante (diestro – zurdo). En todo caso atender
en lo posible las consideraciones del propio paciente.
53 Enfermería UPIG
4. Ejecución:
- Colocarse los guantes no estériles.

- Lavar la piel de la zona de punción con agua y jabón, y secar (los antisépticos
no son efectivos en presencia de materia orgánica).
- Colocar el compresor entre 10 y 15 cm. por encima del punto elegido para
punción.
- Utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la
vena.
- Aplicar la solución antiséptica elegida en la zona, realizando círculos de
dentro a fuera. Dejar secar el tiempo indicado según el tipo de antiséptico
(categoría IB). Usar preferentemente clorhexidina acuosa al 2%, y en su
defecto povidona yodada o alcohol al 70%.
54 Enfermería UPIG
- No volver a palpar el punto de punción tras la desinfección. Si fuera necesario

volver a palpar, se usarán guantes estériles.
- Coger el catéter con la mano dominante. Fijar la piel con la mano no
dominante para evitar desplazamiento de la vena. Insertar el catéter con el
bisel hacia arriba y con un ángulo entre 15º y 30º (dependiendo de la
profundidad de la vena), ligeramente por debajo del punto elegido para la
venopunción y en dirección a la vena.
- Una vez atravesada la piel, se disminuirá el ángulo para no atravesar la vena.
- Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto
ocurra, avanzar un poco el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se
va retirando la aguja o guía, hasta insertar completamente la cánula en la luz
de la vena. Una vez iniciada la retirada del fiador, no reintroducirlo, por el
peligro de perforar el catéter. Activar el sistema de seguridad y desechar la
aguja en el contenedor de punzantes.
- Retirar el compresor.
- Conectar al catéter la válvula de seguridad o llave de tres pasos (ya purgada).
- Si el catéter es para sueroterapia continua, conectar el equipo de infusión,
previamente purgado, a la válvula de seguridad, abrir la llave de goteo y
comprobar el correcto flujo de la perfusión y la correcta situación del catéter.
- Si el catéter es para uso intermitente, irrigarlo con suero fisiológico (1cc de
ampolla monodosis).
- Si el catéter es para extracción de muestras, irrigarlo con solución
heparinizada
- 20 ui/ml (1 cc de un vial monodosis).
- Fijar el catéter con tira adhesiva (esparadrapo), de manera que no caiga
sobre el punto de inserción. Ver figura 1
- Cubrir con apósito estéril el catéter fijado. Ver figura 2. La tira de
esparadrapo deberá sobresalir del apósito, para permitir su cambio sin peligro
de arrancar la vía. El apósito no cubrirá la válvula para facilitar su manejo. Si
es necesario ésta se sujetará con otra tira de esparadrapo.
55 Enfermería UPIG
- Fijar equipo de infusión con esparadrapo a la piel para evitar tracciones e

iniciar perfusión al ritmo indicado.
- Recoger el material sobrante
- Retirarse los guantes y lavarse las manos.
- Registrar la actividad en la hoja de registros.
56 Enfermería UPIG
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
La administración de medicamentos es considerada una de las actividades mas

importantes que se realiza el profesional de salud en la atención al paciente, todo a su
vez que constituye uno de los pilares que sustenta la recuperación del paciente. Al
respecto cabe señalar que es el médico quien indica el tratamiento farmacológico, la
dosis la frecuencia con que se debe administrar, la vía y la transcripción de la receta.
De ahí que el profesional encargado de ello debe conocer la naturaleza del
medicamento, las precauciones a tener en cuenta y los efectos adversos a fin de adoptar
medidas correctivas tendientes a disminuir o solucionar a estos en forma oportuna.
Dentro de las consideraciones generales a tener en cuenta tenemos:
1. Reconocer los medicamentos más utilizados en el servicio, a fin de identificar

las diferentes formas de presentación y concentración.
2. Administrar teniendo en cuenta los cinco principios básicos : paciente, hora, via,
dosis y medicamento indicado
3. En caso de soluciones o preparados , agitar el contenido antes de ser
administrado.
4. Descartar los medicamentos de idnetificacion dudos, asi como los fármacos
sobrantes, salvo que se tenga en cuenta las estrictas medidas de sepsia
rotulando debidamente el frasco-ampolla por un máximo de 6 horas
5. No utilizar agua destilada para permeabilizar una via por causa de la hemolisis
por ser una solución hipoonica. Usar suero fisiológico.
6. Mantener los principios de bioseguridad y esterilización en la administración
de medicamentos.
57 Enfermería UPIG
Administración de medicamentos por vía parenteral
Objetivos:
Administrar medicamentos por vía parenteral con fines terapéuticos, preventivos y

diagnósticos.
 Administración de medicamentos por vía intravenosa:
Estos medicamentos intravenosos entran en el torrente sanguíneo del paciente

directamente, son adecuadas cuando se requiere un efecto rápido como por ejemplo en
situaciones que amenacen la vida como parada cardiaca. La vía intravenosa es adecuada
cuando los medicamentos son demasiados irritantes para los tejidos, para darse por otras
vías parenterales.
Sin embargo hay riesgos potenciales al dar medicamentos por vía intravenosa como
infecciones y reacciones rápidas y severas a la medicación. Para prevenir la infección se
utiliza una técnica estéril durante todos los momentos de las técnicas de medicación
intravenosa. Para proteger al paciente contra reacciones graves, la enfermera debe
administrar la medicación lentamente, tomándose varios minutos y siguiendo las
recomendaciones del fabricante. Se valora muy de cerca al paciente durante la
administración y la medicación se interrumpe inmediatamente si se produce una
reacción no deseada. Los signos más comunes de una reacción adversa son:
Respiraciones ruidosas, cambios en la frecuencia del pulso, escalofríos, náuseas y
cefalea. Si se produce cualquier signo adverso, la enfermera informará al médico o a la
supervisora.
Equipo:
 Hoja de tratamiento.
 Botella o bolsa intravenosa.
 Equipo de administración con control de volumen.
 Contenedor intravenoso adicional.
 Emboladas intravenosas.
 Antiséptico.
 Jeringas.
 Scalps o yelcos.
58 Enfermería UPIG
Procedimiento:
 Elegir la vena.
 Colocar el compresor.
 Dar un pequeño masaje en la vena elegida, en dirección ascendente, para facilitar su
llenado.
 Desinfectar la zona de punción.
 Estirar la piel con la yema de los dedos y con la otra mano coger la jeringa con la
aguja acoplada y el bisel hacia arriba.
 Dirigir la aguja hacia la vena, aspirar comprobando que esta en vaso sanguíneo y
retirar el compresor.
 Introducir lentamente el medicamento, aspirando varias veces para asegurarse de la
correcta administración.
 Retirar la aguja y presionar durante cinco (5) minutos, con una gasa o algodón.
 Colocar un apósito y fijarlo con esparadrapo.
 Administración de medicamentos por vía intramuscular:
Objetivos:
Administrar medicamentos por vía intramuscular con fines preventivos, diagnósticos o

terapéuticos.
Equipo:
 Medicamento prescrito.
 Hoja de tratamiento médico.
 Antiséptico.
 Batea.
 Gasas o algodón.
 Agujas (calibre adecuado).
 Jeringa.
Precauciones:
 La administración de medicamentos por vía parenteral es siempre una prescripción

médica escrita.
59 Enfermería UPIG
 Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera.

 Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y características organolécticas), la
dosis y la vía de administración.
 La persona que prepara el medicamento será siempre la que lo administre, excepto
con aquellos medicamentos que vengan preparados ensistemas de unidosis de las
farmacias.
 Identificar al paciente con el nombre, para evitar confusiones.
 Realizar la técnica de forma aséptica.
 En los niños la vía parenteral más comúnmente utilizada es la vía intramuscular,
debido a la mayor certeza y al mejor cálculo de la dosis administrada. La
administración intramuscular debe realizarse en neonatos y lactantes con sumo
cuidado a causa de la menor masa muscular. No es correcto realizar la inyección en
los glúteos por el riesgo de producir una neuropatía ciática, con atrofia permanente
del desarrollo de la pierna y de posibles lesiones vasculares. La zona de elección es
el lateral del muslo (vaso externo) ya que no existen plexos nerviosos ni vasculares.
 Registrar la administración.
Desarrollo de la técnica:
 Lavarse las manos.

 Prepara el material necesario.
 Con la hoja de tratamiento correspondiente asegurarse del nombre del paciente,
número de habitación y de cama, medicamento, dosis y vía de administración.
 Explicar al paciente o madre lo que se le va a hacer.
 Elegir la zona: generalmente la más utilizada es el cuadrante superior externo de la
región glútea, siendo la zona de primera elección. También se puede utilizar el
brazo (región deltoides) y la cara antero-externa del muslo.
 Colocar al paciente en la posición correcta (músculo relajado).
 Desinfectar la zona.
 Introducir profundamente la aguja con la jeringa montada, con un ángulo de
noventa grados (90 º), mediante un movimiento enérgico y seguro.
 Aspirar para comprobar que no se está en vaso sanguíneo, repitiendo esta operación
cuantas veces creamos necesario, e introducir lentamente el medicamento.
 Retirar la aguja y jeringa con un movimiento rápido.
60 Enfermería UPIG
 Presionar con algodón.
 Administración de medicamentos por vía subcutánea:
Inyección subcutánea:
Es la administración de un fármaco en el tejido subcutáneo del cuerpo, también se

conoce como inyección hipodérmica.
Objetivos:
Administrar medicamentos con fines paliativos, preventivos, diagnósticos o

terapéuticos.
Equipo:
 Ficha o lista de medicamento del paciente.

 Medicamento prescrito.
 Jeringa y aguja estéril, generalmente se utiliza una jeringa de dos (2) ml., y una
aguja de veinticinco (25) para inyección subcutánea.
 Algodones mojados con antiséptico para limpiar la tapa del medicamento y la zona
de inyección.
 Gasas estériles secas para abrir la ampolla.
Desarrollo de la Técnica:
 Identificar al paciente y explicar el procedimiento.

 Seleccionar una zona libre de dolor, endurecimiento, hinchazón, cicatrices, picor
escozor o inflamación localizada. Seleccionar una zona que no haya sido utilizada
frecuentemente.
 Según dicte la política del centro, limpiar la zona con un antiséptico. Comenzar en
el centro de la zona y limpiar un circulo del centro hacia afuera, dejar que la zona se
seque completamente.
 Quitar la tapa de la aguja.
 Sacar cualquier burbuja de aire de la jeringa invirtiendo la jeringa y empujando
suavemente él embolo. Hasta que se vea en el bisel de la aguja una gota de solución,
si aún quedan burbujas de aire, golpear el costado de la camisa de la jeringa.
61 Enfermería UPIG
 Coger la jeringa con la mano dominante sujetándolo entre el pulgar y dedos con la
palma de la mano vuelta para una inserción de un ángulo de cuarenta y cinco grados
(45 º) o con la palma hacia abajo para una inserción de noventa grados (90 º).
 Utilizando la mano no dominante, pellizcar o extender la piel en la zona y pincharla
con el bisel hacia arriba con un ángulo de cuarenta y cinco grados (45 º) empujando
firmemente.
 Cuando se inserta la aguja llevar la mano no dominante hacia la camisa de la jeringa
y la mano dominante hacia el extremo del embolo.
 Aspirar tirando del embolo, si aparece sangre en la jeringa, extraer la aguja,
desechar la jeringa y preparar una nueva inyección. Si no aparece sangre continuar
administrando la medicación.
 Inyectar la medicación sosteniendo firmemente la aguja y empujando el embolo con
una presión lenta y mantenida.
 Quitar la aguja rápidamente, tirando a lo largo de la línea de inserción y sujetando
los tejidos con la mano dominante.
 Dar masajes en la zona ligeramente con un algodón humedecido en antiséptico o
aplicar una ligera presión.
 Si se produce hemorragia aplicar presión en la zona hasta que pare.
 Desechar el equipo según los procedimientos del hospital.
 Ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda.
 Lavarse las manos.
 Registrar la medicación dada, dosis, hora, día, cualquier queja del paciente y la
firma de la enfermera.
 Sustituir el equipo según sea lo adecuado.
 Valorar la efectividad de la medicación de quince (15) a treinta (30) después de la
inyección o según sea lo adecuado, dependiendo de la medicación.
Ventajas:
La medicación se absorbe casi completamente en los tejidos siempre que la circulación

sanguínea sea normal. El estado de conciencia del paciente o su capacidad para tragar
no afectan a la inyección subcutánea.
Desventajas:
62 Enfermería UPIG
La piel se rompe por la inserción de una aguja. Cualquier rotura en la piel produce
riesgo de infección, especialmente si no se emplea la técnica aséptica.
Zonas de tejido subcutáneo utilizadas para la inyección:
 Cara externa del brazo.

 Zona abdominal.
 Cara externa del muslo o región escapular.
63 Enfermería UPIG
OXIGENOTERAPIA
Es la administración de oxígeno, esta indicada en pacientes con hipoxemia, es decir, las

que tienen difusión pulmonar disminuida de oxígeno por la membrana alveolo
capilar, insuficiencia cardíaca que origina transporte deficiente de oxígeno o pérdida
considerable de tejido pulmonar por tumores u operaciones.
Principios científicos:
 Microbiología:
Técnicas moderadas de esterilización con los catéteres, cánulas y nebulizadores son

causas de infección por pseudomonas y neumococos.
 Farmacología:
 Los narcóticos, anestésicos volátiles y el alcohol administrados en altas dosis
deprimen el centro respiratorio.
 Las drogas broncodilatadoras relajan la musculatura de los bronquios y bronquiolos
y manchan su luz.
 Los expectores actúan por mecanismos reflejo o por estimulación directamente
sobre las glándulas de la mucosa traqueo-bronquial.
 Química:
 El transporte de oxígeno en la sangre depende de la concentración de hemoglobina.
 La hemoglobina es de color rojo y la reducida es de color azulada.
 Cuando la hemoglobina reducida aumenta a más de 38% en los capilares cutáneos
se presenta cirrosis.
 La concentración de oxígeno por un volumen determinado de sangre y su liberación
hace células dependiendo de las características de hemoglobina que contengan el
volumen sanguíneo.
 Física:
 El oxígeno existe en el aire en forma libre en una proporción de 21 volumen %.
 El oxígeno es más pesado que el aire.
Objetivos:
 Disminuir el trabajo respiratorio.

 Disminuir el trabajo miocardio.
64 Enfermería UPIG
 Corregir la hipoxemía.
Prevención:
 Evitar el contacto de sustancias grasas con el oxígeno.

 Evitar caídas o golpes en los cilindros y usar siempre un transporte especial.
 Retirar del piso los cilindros con escapes.
 Evitar el uso de cilindros sin rótulo que no sea legible. El color distintivo del
oxígeno es verde.
 Rotular "vacío" los cilindros que hayan agotado el contenido de oxígeno.
 Prohibir el uso de cigarrillos, aparatos eléctricos, mecheros o cualquier otro material
que produzca chispas, cerca del lugar donde este el oxígeno.
 Vigilar que el frasco humidificador de oxígeno contenga hasta la mitad.
 Suspender la administración de oxígeno por catéter cuando se va a alimentar al
paciente.
 Evitar acodaduras en el sistema de flujo.
El oxígeno se administra por sistemas de flujo alto o bajo, la fracción de oxígeno

inspirado (FIO) es variable, según la frecuencia y volumen respiratorios del paciente y
el flujo de oxígeno en litros.
 Oxigenoterapia con mascarilla graduable:
Objetivos:
Suministrar oxígeno en forma continua y a la concentración prescrita.
Precauciones:
 Vigilar al paciente durante las primeras horas de terapia y especialmente en altas

concentraciones por riesgo de graves depresiones respiratorias y circulatorias,
haciendo énfasis en:
 Cefalea.
 Somnolencia.
 Cianosis.
 Disminución de la frecuencia respiratoria.
 Vigilar que la mascarilla este puesta siempre.
65 Enfermería UPIG
 Vigilar que no se altere la concentración de oxígeno, salvo prescripción.

 Vigilar que no se produzca acodamientos a lo largo del tubo, que conecta con el
caudalimetro.
 Mantener el nivel adecuado de agua en el caudalimetro para evitar que se resequen
las vías respiratorias altas.
Materiales:
 Mascarilla de oxígeno con alargadera.

 Adaptadores para varias concentraciones de oxígeno.
 Caudalimetro, agua, gasas.
 Gafas nasales, como alternativa a la mascarilla en situaciones especiales (comida,
intolerancia a mascarilla).
 Vaselina para protección labial.
Procedimiento:
 Explicar el procedimiento al paciente.

 Seleccionar la mascarilla de oxígeno con alargadera y adaptador apropiado para la
concentración de oxígeno prescrita. El adaptador puede ser de varias
concentraciones que oscilan de 24 a 50 %. La forma de adecuar los adaptadores a la
concentración prescrita es la siguiente: los adaptadores, constan de dos (2) partes,
una donde veremos alineadas las concentraciones de oxígeno y otra parte en la que
veremos una flecha, que haremos coincidir con las distintas concentraciones, y
además una conexión para el tubo o alargadera que llega al caudalímetro.
 Conectar a la mascarilla el adaptador apropiado y la alargadera al caudalímetro.
 Llenar de agua el frasco lavador del cuadalímetro, hasta el nivel que indique.
 Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno central.
 Conectar la mascarilla al paciente, a través de una goma que pasaremos por detrás
de la cabeza y por encima o debajo de las orejas, en cada una de ellas pondremos
una gasa doblada para evitar roces e incomodidades al paciente.
 Abrir la válvula del caudalímetro y marcar en la escala los litros/minutos de
oxígeno pautado.
 Advertiremos al paciente la necesidad de mantener puesta constantemente la
mascarilla, con el fin de que la terapia sea eficaz.
66 Enfermería UPIG
 Si el paciente no tolera la mascarilla, se sustituirá por gafas nasales. La utilización

de ellas es más sencilla, ya que solamente constan de un tubo largo, que por un
extremo termina en dos bifurcaciones que se introducen en las fosas nasales y por el
otro extremo, se conecta el caudalímetro. El flujo de oxígeno será prescrito y se
marcará en el caudalímetro de la forma anteriormente expuesta. Este sistema es
menos terapéuticamente.
 Oxígenoterapia por cánula:
Equipos:
 Fuente de oxígeno con flujómetro.

 Humectador con agua destilada estéril.
 Cánula y tubos nasales.
 Cinta adhesiva, si es necesaria, para fijar la cánula.
 Gasas para acojinar el tubo sobre los pómulos.
Intervenciones de enfermería:
1. Se ayuda al paciente en el cambio a posición semifowler, si está es posible, esta

posición facilita la expansión torácica y, por lo tanto, las respiraciones.
2. Explíquese al paciente que el oxígeno no es riesgoso si se atacan las medidas de
seguridad y que alivia la disnea. Infórmese al enfermo y a sus familiares sobre
las medidas de seguridad relacionadas con el uso de oxígeno.
3. Se prepara el equipo de oxígeno y humectador según descripción procedente del
capitulo.
4. Se activa el flujo de oxígeno a la velocidad ordenada.
5. Verifíquese que el oxígeno fluya con libertad por el tubo, que no debe tener
angulaciones, además de que sus conexiones deben ser herméticas. Han de
observarse burbujas en el humectador cuando el oxígeno fluye por el agua.
También debe sentirse su fluyo en los orificios de la cánula.
6. Colocar la cánula sobre la cara, con los orificios en las fosas nasales y el elástico
alrededor de la cabeza. Algunos modelos tienen una tira que se ajusta bajo la
barbilla. Los orificios de la cánula deben dirigirse hacia arriba, de manera que el
oxígeno no fluya hacia los tejidos de la cara posterior de las fosas nasales.
67 Enfermería UPIG
7. Si la cánula no va a permanecer colocada, se fija con cinta a los lados de la cara.

Utilícense acojinamientos de gasa deslizables sobre el tubo para prevenir la
irritación de la piel sobre prominencias óseas.
8. Valórese el color de la piel, facilidad de respiraciones y otros parámetros,
además de brindar apoyo emocional durante la adaptación a la presencia de la
cánula.
9. Se valora al paciente al cabo de 15 - 30 minutos, de acuerdo con su estado y con
la regularidad en lo sucesivo. Esto incluye signos vitales, color de piel,
características de las respiraciones y movimientos torácicos.
10. Se comprueba que se acaten las medidas de seguridad.
11. Verifique la velocidad de flujo y nivel de agua en el humidificador al cabo de 30
minutos y siempre que se administren cuidados.
12. Valórese con regularidad en busca de signos clínicos de hipoxia.
13. Evalúense las fosas nasales en busca de costras e irritación. Aplíquese un
lubricante hidrosoluble en la medida necesaria para calmar la irritación de la
mucosa.
14. Regístrese el inicio del tratamiento y todas las valoraciones de enfermería.
 Oxígenoterapia por Sonda Nasal:
Equipo:
 Catéter nasal de calibre apropiado: 8 ó 10 Fr en niños, 10 ó 12 Fr en mujeres y 12 ó

14 Fr en varones.
 Fuente de oxígeno con flujómetro.
 Humectador con agua destilada estéril.
 Jalea lubricante hidrosoluble (para facilitar la inserción del catéter y gasa para
aplicarla.
 Cinta adhesiva (se prefiere la hipoalergénica) para fijar el catéter de la cara.
 Lámpara de bolsillo y abatelenguas (para valorar la ubicación correcta del catéter).
 Recipiente de agua estéril para verificar el flujo de oxígeno.
Intervenciones de enfermería:
68 Enfermería UPIG
1. Se realizan los pasos 1-4 del procedimiento de oxígeno por cánula. Se verifica el
flujo de oxígeno al activarlo con velocidad de 3 L/min y se inserta la punta del
catéter en el recipiente de agua estéril. Las burbujas indican el flujo de oxígeno.
Fundamento: Esta distancia externa es casi igual a la que hay entre las fosas
nasales y la fucofaringe.
2. Determínese la distancia de inserción del catéter por colocación de su extremo

en línea recta entre la punta de la nariz y el pabellón de la oreja del paciente,
distancia que puede marcarse con cinta adhesiva.
Fundamento: La lubricación facilita la inserción y previene lesiones de la

mucosa nasal. La aspiración del aceite mineral o petrolato puede causar
irritación pulmonar o neumonía lipoide grave.
3. Lubríquese la punta del catéter y gírese el catéter mismo. No utilizar aceite

mineral ni petrolato.
Fundamento: El flujo de oxígeno evita el taponamiento del catéter por

secreciones durante su inserción.
4. Se inicia el flujo de oxígeno con velocidad de 3L/min antes de insertar el catéter.

5. Se introduce el catéter con lentitud por una fosa nasal hasta que su punta esté en
la entrada de la bucofaringe, ósea la distancia antes marcada. Se observa en la
boca del paciente, con la lámpara de bolsillo y bajalenguas, para verificar su
colocación. La punta del catéter debe ser visible junto a la úvula.
Fundamento: Esta medida disminuye las probabilidades de deglución de

oxígeno.
6. Retráigase un poco el catéter, de modo que ya no sea visible la punta.
Fundamento: La fijación con cinta y alfiler de seguridad evita el desplazamiento

del catéter cuando el paciente se mueve. No ponerlo a tensión hace posible que
la persona se mueva sin ejercer tracción en el tubo.
69 Enfermería UPIG
7. Fíjese el catéter con cinta adhesiva a la cara, a un lado de la nariz, sobre el

carrillo, o sobre el cartílago nasal y frente. Asegúrese el tubo a la almohada o
bata, sin ponerlo a tensión.
8. Se ajusta el flujo a la velocidad prescrita.
9. Valórense las respiraciones, color de piel y otros parámetros y proporciónese
apoyo emocional en la adaptación al catéter.
10. Se realizan los pasos 9-12 del procedimiento de oxígeno por cánula.
11. Se registra el inicio de la oxígenoterapia, el método, velocidad de flujo y
evaluaciones de enfermería.
70 Enfermería UPIG
NEBULIZACION
Introducción
Muchas de las dificultades respiratorias se deben a que el paciente no puede eliminar las
secreciones bronquiales porque se encuentran densas y el paciente no tiene la suficiente
fuerza para eliminarlas, una de los procedimientos para ayudar a este propósito son las
"nebulizaciones". La nebulización, es un procedimiento que nos permite administrar
medicamentos o humedad por la nariz y boca hasta los pulmones para fluidificar
secreciones y ayudar a que sean expulsadas a través del reflejo tusígeno y expectoración
para realizar está procedimiento necesita de un dispositivo llamado nebulizador en el
cual se agrega los medicamentos en gotas para transformarlo en finas partículas como
un aerosol y facilitar su ingreso hasta el árbol bronquial durante el proceso de la
respiración.
OBJETIVO
1. Aplicar correctamente la técnica de nebulización para administrar medicamentos en
aerosol a la vía respiratoria.
2. Movilizar secreciones del árbol bronquial y ayudar a la expectoración.
EQUIPO
1. Nebulizador.
2. Conexiones de oxígeno.
3. Balón de oxígeno u oxigeno empotrado
4. Medicamentó indicado (fenoterol, salbutamol, solución salina,etc)
PROCEDIMIENTO

1. Preparar el equipo y verificar el Ahorra el tiempo y el esfuerzo. La niebla
funcionamiento. evidencia el buen funcionamiento.
2. Explicar al paciente el procedimiento Disminuye el temor y favorece su
a realizar. participación.
3. Colocar al paciente en posición Favorece la expansión pulmonar.
71 Enfermería UPIG
sentada
4. Colocar el nebulizador y administrar
Favorece la evaporación para ser
el oxígeno a una cantidad de 5-6 litros
inhalado por el paciente.
durante 10 a 15 minutos.
5. Explicar al paciente que debe inhalar
Permite el ingreso y permanencia del
profundamente por la nariz en la
medicamento en el árbol bronquial.
inspiración y exhalar por la boca.
6. Concluida la nebulización incentivar
La nebulización fluidifica las
al paciente a toser y expectorar, o
secreciones y la tos las expulsa.
aspirar secreciones.
7. Lavar y secar el nebulizador para su La humedad facilita la proliferación de
próximo uso. gérmenes.
Permite registrar la efectividad del
8. Realizar los registros de enfermería.
tratamiento.
72 Enfermería UPIG
EXTRACCIÓN DE PUNTOS
Procedimiento que consiste en extraer parcial o totalmente las de una herida cicatrizada.
Condiciones
1. Reunir material a utilizar.

2. Preparar psíquica y físicamente al paciente.
3. Delimitación del área sucia y limpia.
Equipo
1. Equipo de curación estéril.

2. 1 pinza anatómica.
3. 1 pinza quirúrgica.
4. 1 porta bisturí.
5. 1 bisturí.
6. 1 tijera.
7. Tórulas de algodón estéril.
8. Apósitos estériles.
9. Suero fisiológico 0. 9 %.
10. Povidona yodada.
11. Tela adhesiva
12. Guantes.
13. Depósito para desechos.
Procedimiento
1. Lavarse las manos.

2. Desprender la tela adhesiva, desde los extremos, hacia el centro, dejando los
extremos de ésta, sobre el apósito.
3. Retirar el apósito.
5. Colocarse los guantes.
6. Limpiar con suero fisiológico, desde el área limpia al área sucia.
7. Movilizar los puntos con pinzas y cortarlos con bisturí o tijera apropiada.
8. Se retiran los puntos desde el centro de la herida.
9. Aplicar antiséptico, colocar apósitos si es necesario y fijar con tela adhesiva.
10. Retirar el equipo, ordenar y despejar el área.
73 Enfermería UPIG
11. Desechar material, según normas de precaución universal.

12. Sacarse los guantes.
14. Registrar.
Recomendaciones
1. Mantener la privacidad de la paciente.

2. Observar la cicatrización de la herida, referir a médico si es necesario.
74 Enfermería UPIG
VENDAJES
Definición:
Una venda son tiras de telas empleadas para envolver el cuerpo.
El vendaje es una aplicación a una parte corporal de una tira larga de lienzo.
Los tipos de vendajes son los siguientes:
1. Venda de Ace: Venda comercial, de material elástico de punto, que sirve para
dar soporte intenso.
2. Venda de Gasa: Tejido de algodón suave y poroso, que se adapta con facilidad a
las partes corporales y que se usa con frecuencia para fijar en su sitio los
apósitos.
3. Venda de Kling: Tejido de gasa porosa adhesiva, que se estira y se adapta al
entorno corporal.
Objetivos:
1. Limitar movimientos en partes afectadas (fracturas).

2. Fijar apósitos (en heridas quirúrgicas).
3. Fijar férulas.
4. Dar sostén a alguna parte del cuerpo.
5. Ejercer presión.
6. Fijar en un sitio los aparatos de tracción.
7. Auxiliar el retorno de la sangre venosa de las extremidades al corazón.
Plan de Enfermería:
Objetivos del plan de enfermería:
1. Mitigar el temor.
2. Promover el bienestar físico.
3. Conservar la buena posición corporal.
4. Asegurarse que la venda cumple con su objetivo. (sostén, inmovilización, etc.).
75 Enfermería UPIG
5. Impedir contacto entre dos zonas dérmicas, por medio de almohadillas

adecuadas.
6. Proteger las prominencias óseas al acojinarlas.
7. Impedir la estasis venosa.
Principios científicos:
 Microbiología:
Los microbios florecen en zonas calientes, húmedas y contaminadas.
La venda debe aplicarse solo sobre zonas limpias y secas.
 Psicología:
Si se reúne todo el equipo antes de iniciar el procedimiento se reducirá el riesgo de

causar ansiedad al paciente a causa de retrasos innecesarios.
Materiales:
Los materiales utilizados en los vendajes dependen del fin que se persiga.
La gasa es uno de los materiales más utilizados. Es ligera y porosa y se adapta

fácilmente al cuerpo, se utilizan para sujetar los apósitos sobre las heridas, así como
para inmovilizar o sujetar los dedos, manos y pies. Las gasas se pueden impregnar con
crema de vaselina para aplicarlas sobre algunas heridas. La gasa fija bien los apósitos y
al mismo tiempo permite que el aire pase a su través.
La franela es un tipo de tela suave que proporciona calor al cuerpo, es un material

bastante fuerte que puede lavarse y volverse a utilizar.
Otro tipo de tela fuerte es la muselina (algodón comercial). Es más ligero que la franela,
pero también proporciona buena sujeción, se pueden lavar y volver a utilizar.
Otro tipo de gasa especial son la crinolina y la kling (lubular). La crinolina es un tejido
suelto pero fuerte, impregnada con pasta de París se utiliza como base para las
escayolas. El tejido Kling se adapta perfectamente al cuerpo.
76 Enfermería UPIG
Las vendas de plástico adhesivas también sirven para fijar los apósitos. Son
impermeables y por tanto retienen el drenaje de las heridas o mantienen la zona seca.
Tienen cierta elasticidad, por lo que ejercen algo de presión.
Instrucciones para el uso de vendajes:
1. Los vendajes deben aplicarse en forma que no obstruyan la circulación, por lo

tanto, su aplicación sólo debe ejercer una ligera presión sobre la zona.
2. Se debe soltar el vendaje en casos de haber síntomas de frialdad, pérdida de
color y sensación de entumecimiento en la zona distal, esto indica que la
circulación se halla dificultada.
3. Colocar al paciente en una posición que guarde lo más posible el alineamiento
corporal.
4. Cubrir con gasas y almohadillas las prominencias óseas ya que la fricción puede
producir abrasiones en la piel.
5. Cambiar regularmente los vendajes ya que el calor y la humedad favorecen el
crecimiento de microorganismos.
Observación del paciente:
Antes de aplicar el vendaje:
1. Investigar la existencia de abrasiones en la superficie del cuerpo afectada.

Aplicar un apósito en las heridas abiertas antes de vendarlas.
2. Investigar la existencia de palidez o cianosis en el paciente, que podrían ser
signos de mala circulación en la zona.
3. Observar en la zona afectada la presencia de hinchazón.
Actuación de enfermería:
1. Seleccionar el material para el vendaje según sus fines, así como su costo y
disponibilidad.
2. Seleccionar la anchura del vendaje, según el tamaño de la parte lesionada.
3. Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda manteniendo la parte que se
va a ser vendada, alineada al cuerpo, con ligera presión de lasarticulaciones, a
menos que se indique lo contrario.
4. Colocarse delante del paciente.
77 Enfermería UPIG
5. Sujetar la venda con el rollo hacia arriba en una mano y el extremo en la otra
mano.
6. Comenzar a colocar la venda sobre el miembro, de forma tal que la dirección del
vendaje sea del extremo distal al proximal y del medio al lateral.
7. Cubrir cada vuelta con dos tercios de la anchura de la venda y aplicarla con
presión firme y constante.
8. Cubrir los apósitos previos con vendas sobre pasando el borde al menos en 5 cm.
9. Almohadillar las prominencias óseas y las superficies de la piel que queden
unidas, para evitar la fricción y la consiguiente abrasión.
10. Si es posible, dejar expuesto el extremo distal del miembro, para comprobar
la calidad de la circulación sanguínea.
Normas principales en la aplicación de vendajes:
 Las vueltas en espiral:
Se emplean para vendar aquellas partes del cuerpo que tengan más o menos el mismo
perímetro a todo lo largo (parte superior de brazo y piernas). Las vueltas se hacen unos
30 grados y cada vuelta se superpone sobre la anterior. En unos dos tercios de la
anchura de la venda.
 Las vueltas circulares:
Se emplean principalmente para rematar vendajes. También se utilizan para vendar una
parte cilíndrica del cuerpo. Ejm: el dedo meñique. Se envuelve la venda alrededor de la
parte del cuerpo de forma que cada vuelta cubra completamente la anterior.
Para rematar un vendaje se realizan dos vueltas circulares, que no se suelen aplicar
sobre la parte lesionada debido a las molestias que podría causar.
 La vuelta de espiral inversa:
Se usa para vendar partes cilíndricas del cuerpo y que no tienen un perímetro uniforme.
Hay que girar la venda hacia arriba unos 30 grados y colocar el pulgar de la mano libre
sobre el borde superior de la venda, desenrollar la venda unos 14 cm., e inclinar la mano
que sujeta el rollo, doblando la venda y continuando hacia arriba del miembro. Cada
vuelta debe cubrir a la anterior en dos terceras partes de su anchura y al mismo ángulo.
78 Enfermería UPIG
 as vueltas recurrentes:
Se emplean para cubrir los extremos distales del cuerpo como por ejemplo la mano,
dedo o muñón tras una amputación. Se fija el vendaje con dos vueltas circulares sobre la
zona proximal del cuerpo y a continuación se dobla y se pasa por el centro del extremo
distal, a continuación se lleva hacia la parte inferior, donde se sujeta con la otra mano y
se vuelve al extremo, pero está vez a la derecha del vendaje cubriendo un tercio de la
anchura de este se vuelve a pasar la venda por el lado izquierdo, se continua vendando
de izquierda a derecha, cubriendo todo el vendaje excepto la primera vuelta, finalmente
se fija el vendaje con dos vueltas circulares que se sujetan en el borde de este.
 Las vueltas en forma de ocho:
Se emplean para vendar codos, rodillas, tobillos. Se fija el vendaje con dos vueltas
circulares sobre el centro de la articulación, luego se pasa la venda por la parte inferior
de la articulación, por encima de esta y por su parte superior haciendo ochos. En cada
vuelta se cubre la anterior dos tercios de su anchura. Se fija mediante dos vueltas
circulares sobre la articulación.
Los cinco tipos de vendaje de sostén más utilizados son: Triangular, de pecho,
escultetus, abdominal y en forma de T (simple o doble).
 Triangular:
Está hecho de muselina, se puede colocar de diversas formas, pero normalmente se pone
como un triángulo para formar un gran cabestrillo que sujete el brazo, codo y antebrazo.
 Cabestrillo de brazo:
Colocar un extremo del triángulo sobre el hombro del lado no afectado. El vendaje cae
por delante del paciente con la punta dirigida hacia el codo del lado afectado. Coger el
extremo superior y pasarlo alrededor del cuello del paciente hasta que llegue al hombro
del lado afectado. Ayudar al paciente a flexionar el codo con el pulgar hacia arriba hasta
que el antebrazo forme un ángulo recto con el brazo. Coger la esquina inferior del
vendaje y pasarla por el sobre el brazo hasta el hombro del lado afectado. Las puntas de
los dedos deben quedar visibles. Atar los dos extremos, sacar la punta del vendaje del
codo y fijarlos con imperdibles o esparadrapos.
79 Enfermería UPIG
 Vendaje de sostén escultetus:
Se emplea para sujetar el abdomen y en algunos casos apósitos. Se coloca el centro del
vendaje por debajo del paciente de forma que el borde inferior de encuentre en el
pliegue de los glúteos (sobre las nalgas, luego se van poniendo los extremos sobre el
centro del abdomen empezando desde abajo). Cada tira cubre a la precedente por la
mitad de su altura, la última tira se fija con un imperdible o esparadrapo.
 Vendaje en T:
Suelen ser de tejido de algodón y se emplean para sujetar los apósitos perineales. La tira
horizontal de la T se pasa alrededor de la cintura del paciente, la tira vertical se pasa
entre las piernas del paciente desde atrás hacia adelante.
 Vendaje T simple:
La tira vertical se lleva y se ata a la tira de la cintura.
 Vendaje T Doble:
Tiene dos tiras, esto es, la vertical esta dividida en dos partes para los pacientes
masculinos, se pasan las dos partes de la tira, una por cada lado del pene y se atan a la
cintura.
80 Enfermería UPIG
COLOCACIÓN DEL COLLARIN CERVICAL
La inmovilización cervical consiste en la aplicación de una serie de medidas y aparatos

para estabilizar la columna vertebral después del trauma y prevenir la lesión de la
médula espinal. Estos elementos se utilizan preventivamente en todos los pacientes que
presentan una lesión (ya sea contusa o penetrante) que nos haga sospechar sobre un
compromiso de la estabilidad de la columna cervical. Es más que importante aclarar que
el collar cervical (CC) sólo restringe en un 90% los movimientos de flexión-extensión,
no inmovilizando por sí mismo en forma completa la cabeza de la víctima, quedando la
columna cervical completamente vulnerable a movimientos rotatorios o movimientos
laterales. Únicamente provee una correcta restricción de los movimientos de la cabeza
cuando se utiliza en conjunto con inmovilizadores laterales (Liberalizadores)
correctamente ajustados.
Inmovilización Cervical
Es la más importante y por tanto la primera que vamos a realizar. En un primer

momento se realiza sin material, mediante una inmovilización cervical con las dos
manos, colocando la cabeza del paciente en posición neutra. Posteriormente esta
maniobra se sustituye con los Collarines Cervicales.
Collarines Cervicales
Dispositivo que nos permite proteger la columna cervical de compresión, ya que la

carga inevitable que se produce entre cabeza y tronco se transfiere al collarín y no al
cuello. Existen dos tipos básicos: el blando y el rígido. El collarín cervical blando no
debe usarse como complemento de la inmovilización de la columna. Los de tipo rígido
que más se utilizan son los Philadelphia.
Actualmente nos podemos encontrar con unas variaciones

del collarín tipo Philadelphia en cuanto a conseguir un
almacenamiento más fácil, ya que se pueden estar
aplanados o incluso que un solo collarín, con sencillos
sistemas de anclaje, consiga varias tallas, con lo que se
reducen costes, espacio de almacenamiento y mayor
facilidad en la colocación.
El collarín ideal debe cumplir unos requisitos para poder inmovilizar casi el 100 % de la
columna cervical. Estos requisitos son:
 Ser rígido
 Tener un apoyo mentoniano
 Tener un orificio anterior
El objetivo del uso del collarín es la fijación de toda la columna con diferentes
procedimientos que irán introduciéndose simultáneamente al tratamiento de otras
81 Enfermería UPIG
lesiones. Primero debe colocarse al paciente decúbito supino sobre plano duro y en
posición neutra, con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado, aplicando
discreta tracción axial en el cuello, manteniéndolo también en posición neutra y
evitando cualquier movimiento del mismo.
Indicación
Es el primer dispositivo en emplearse ante cualquier sospecha de lesión cervical
Situaciones de sospecha de lesión cervical

• Lesión supraclavicular evidente • Precipitaciones
• Traumatismo de alta velocidad • Ahogados
• Politraumatizados • TCE
Técnica de colocación:
 Depende de la posición del paciente: Decúbito prono, supino o sedestación. Se

realizará con al menos 2 rescatadores.
 En primer lugar se realizará una valoración inicial de toda la columna cervical
buscando alteraciones en la vía aérea, la ventilación y la circulación, tales como:
lesiones traqueales, desviación tráquea, enfisema subcutáneo, ausencia de pulso
carotídeo.
1. Tracción cervical.
El primer reanimador, a la cabeza del paciente, colocará sus manos firmemente
sobre el cráneo, con las palmas de las manos a los lados de la cabeza, y situando
la punta del segundo y tercer dedos bajo la mandíbula, realizará una suave, firme
y continua tracción longitudinal de la cabeza. Si la cabeza estuviera rotada .se
girará lentamente hasta que quede alineada con el resto del cuerpo. La tracción
cervical no se debe suspender hasta que se coloque el collarín, para evitar los
movimientos de la columna.
2. Colocación del collarín. Desde uno de los lados, el segundo reanimador

deslizará la lengüeta más larga del collarín bajo el cuello del paciente. Después
ajustará la parte delantera del mismo al mentón del paciente (si el collarín es de
apoyo mentoniano). Confirmará que la altura del collarín no permita realizar
movimientos de flexoextensión y, por último, cerrará el collarín en el lateral
opuesto al que empezó.
82 Enfermería UPIG
 Después el rescatador más experimentado colocará la 2

columna cervical en posición neutra (paciente con la
nariz al frente sin flexión, extensión ni rotación) con
mucha suavidad. Estará pendiente de notar
crepitaciones, dolor o aparición de alteraciones
neurológicas, en tal caso se debe inmovilizar en la
posición que está mediante otros dispositivos
(collarín cervical “de vacío”) o continuar con la
inmovilización bimanual a ambos lados de la cabeza. Hay que tener en cuenta
que en los niños hasta los 7 años aproximadamente no existe un hueco entre el
occipucio y la vertical debido a la
desproporción céfalo – somática existente.
 Se decide la talla del collarín midiendo con los
dedos realizando dos líneas imaginarias una
desde lo más alto del hombro hasta el final del
cuello. Esta medida se traslada al collarín
eligiendo el tamaño más adecuado. Si la medida
se encuentra entre dos tallas de collarín 3
aplicaremos primero la más pequeña.
 El otro rescatador colocará el collarín asegurando

su correcta fijación y ajustando el velcro lateral
siempre teniendo en cuenta que es conveniente
retirar el pelo y los ropajes para evitar que
penetren dentro del collarín.
 Antes de abandonar la operación de colocación,

conviene asegurarse de que los medios de 4
fijación estén bien firmes y que no queda hueco
en el occipucio.
La colocación de un collarín cervical no está exenta de complicaciones como pueden

ser:
 Movilización inadecuada del cuello pudiendo provocar lesiones espinales.

 Aplicación de una talla pequeña de collarín cervical permitiendo la flexión cervical.
 Aplicación de una talla grande obligando a una extensión cervical.
 Cierre excesivo del collarín: incomodidad y dificultad respiratoria.
 Inadecuado cierre del collarín: desprendimiento del collarín y pérdida brusca de
inmovilidad.
83 Enfermería UPIG
BIBLIOGRAFÍA
 Domínguez Sanpedro P, de Lucas García N et al. Asistencia inicial al trauma
pediátrico y reanimación cardiopulmonar. Anales Españoles de Pediatría.
2002;56:527-550.
 Parise J, Tormo C. Traumatismo pediátrico. En: Hernando A, Rodríguez M et al.
Soporte vital avanzado en trauma. Barcelona. Masson.2000:235-247.
ENEMAS
Definición :
Es la introducción por vía rectal de una cantidad de líquido con fines terapéuticos.
Principios Científicos:
 Fisiología y Anatomía:
La constipación es el resultado de la acción de las drogas, modificación de las dietas,

cambio en el ambiente, disminución de la actividad física según factores individuales
predisponentes.
 Farmacología:
Los evacuantes pueden actuar por estímulo de reflejo de la defecación, por estimulación
directa de la motilidad intestinal, por lubricación del tracto intestinal, por aumento del
volumen de las heces o por ablandecimiento de los mismos.
La vía rectal tiene un poder de absorción más rápido que la vía bucal.
Los purgantes o catárticos son drogas que por ingestión son capaces de producir
disposiciones diarreicas.
 Física:
El descenso del líquido del inigador se hace por la fuerza de gravedad.
La fricción se reduce cuando la superficie esta lubricada.
Objetivos:
 Limpiar el intestino.
 Desintoxicar el organismo.
 Aliviar la flatulencia.
 Complementar tratamiento antiherminticos.
 Evitar esfuerzos al paciente durante la defecación.
Clases de Enemas:
 Enema evacuador.
 Enema de retención
Solución empleada para los enemas:
 Suero fisiológico.
 Bicarbonato de sodio.
 Bicarbonato de sodio y sal, una cucharada de cada sustancia por litro de agua o uno
solo de esos elementos.
 Glicerina neutro, una cucharada por cada 200 ml de agua.
 Aceite de oliva o resina, la cantidad ordenada por el médico.
 Solución hiperasmaticas comerciales.
 Enema Evacuador:
Es la introducción lenta por vía rectal de una solución en cantidad que varía entre 50 a 1000
ml, para provocar la evacuación del colum.
Precauciones:
 Evitar el uso de conulos rígidos, poner primero soluto y después el solvente al preparar
la solución, verificar que el sodio este bien mezclado.
 Comprobar que la temperatura del agua sea igual a la temperatura corporal.
 Introducir la solución lentamente.
 Colocar el inigador a una altura de 50 – 60 cm del nivel de la cama.
 No mojar la cama.
 Evitar el uso de soluciones jabonosas.
Equipo:
a. Bandeja con:
1. Inigador con solución indicada, conectado con el tubo de caucho o plástico.

2. Sonda rectal.
3. Lubricante.
4. Riñonera.
5. Papel higiénico.
6. Pinza si el tubo de caucho no tiene llave de paso.
7. Un centro de caucho o goma.
8. Bolsa para desperdicios.
9. Pato.
10. Cubre pato.
Procedimiento:
Lleve el equipo a la unidad del paciente, explíquele el procedimiento que se le va a realizar,

coloque el pato sobre la silla y la bandeja sobre la mesa de noche, saque el aire del tubo
inigador, acueste al paciente en posición de Sing, retire las almohadas, afloje el tendido por
el lado donde va a trabajar, descubra solo la parte necesaria, coloque el protector de caucho,
separar los glúteos e introduzca la sonda previamente lubricada unos 10 cm., por el recto,
en una forma suave y sostenga, abra la llave o pinza, levante el inigador a la altura indicada
confirme con el paciente si la solución está entrando a una presión que resista, indique al
paciente que respire por la boca y que detenga la defecación, cierre la llave o pinza cuando
la solución se haya terminado, retire la sonda con papel higiénico, sáquela del caucho y
colóquela dentro de la riñonera. Anime al paciente para que retenga el enema de 5 a 10
minutos en caso de que no pueda hacerlo pásele el pato, si puede levantarse indíquele que
utilice el baño. Colocar el equipo en sitio seguro.
 Enema de Retención:
Es la introducción lenta por vía rectal de solución en cantidad máxima de 100 ml para ser
retenido o absorbido.
Objetivo:
 Administrar medicamentos para efectos locales o generales, administrar sustancias con

fines de diagnóstico.
Precauciones:
 Mantener el paciente en reposo, después de aplicar el enema.

 Evitar la introducción de aire.
Equipo:
a. Bandeja con:
1. Recipiente con solución.

2. Sonda rectal calibre 14 - 16.
3. Inyectadora de 20 – 50 cc.
4. Acepto o pera de caucho.
5. Lubricante.
6. Pinza o llave de paso.
7. Papel higiénico.
8. Bolsa para desperdicios.
Procedimiento:
Lleve el equipo a la unidad del paciente, explíquele el procedimiento que se le va a realizar.

Coloque al paciente en posición de Sing., introduzca la sonda lubricada 15 – 20 cm dentro
del recto, conecte la jeringa y llénela con solución, deje conectada sin presionarla con él
embolo, cuando termine de pasar la solución cierre la sonda y retírela, deje al paciente
cómodo y en reposo.
29. Bibliografía
HAMILTON, Helin y otros (1986) Procedimientos de Enfermería. Editorial
Interamericana S.A. de C.V. MEXICO D.F.
Hospital SEVERO OCHOA. Manual de técnicas y procedimientos de

enfermería.
KING M. Eunice y Wiech. (1986). Técnicas de Enfermería. Editorial Interamericana.

S.A. de C.V. MEXICO D.F
KOZIEL Erb. B. (1994). Fundamentos de Enfermería. Editorial

Interamericana S.A. de C.V. MEXICO D.F.
Manual de Procedimientos de Departamento de Enfermería de Massachusetts.

Enfermería. (1984). General Hospital de Boston. Editorial Salvat.
Ediciones Barcelona – España.

Manual de Técnicas y Procedimientos de Enfermería

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