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Revisión

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R.M. López Jiménez1 Tratamiento fisioterápico


M. López Pareja1
en el anciano con fracturas
osteoporóticas
Physiotherapeutic treatment
in the elderly with osteoporotic
1
Fisioterapeuta. Correspondencia:
M. López Pareja
C/ Rosa, edificio Jaén 1, 6.º D.
fractures
29010 Málaga

Fecha de recepción: 1/12/03


Aceptado para su publicación: 1/9/04

RESUMEN ABSTRACT
La osteoporosis, epidemia silenciosa del siglo XXI, Osteoporosis, the silent plague of XXI century affects
afecta a gran parte de la población, ocasionando the majority of population, causing various social
múltiples problemas sociosanitarios. Ante este and health problems. With regard to its health
problema de salud, se requiere la actuación conjunta problems combined effors are required, that is,
de todo el equipo multidisciplinar, entendiendo the efford of hospital staff, the patient’s environment
por tal el trabajo de todo el personal sanitario, and the patient, who is the main part of the equipment.
el entorno familiar del paciente y el propio individuo, For this reason, we must not forget the importance
que es la parte fundamental del equipo, por lo que of educating and advising the patient about his illness
no podemos olvidar la necesidad de educar y aconsejar in all its stages.
al paciente sobre su patología en todas las fases de ésta. The action will be carried out in all different levels
La actuación debe hacerse a todos los niveles, tanto as in prevention of it as in its treatment, where the bone
en la prevención como en el tratamiento, donde fractures will have a special relevance, the most serious
tendrán especial relevancia las fracturas osteoporóticas, stage of this pathology.
complicación más grave de esta patología.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Osteoporosis; Prevention; Treatment; Osteoporotic
Osteoporosis; Prevención; Tratamiento; Fracturas fractures.
osteoporóticas.

Fisioterapia 2005;27(1):24-29 30
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R.M. López Jiménez Tratamiento fisioterápico en el anciano con fracturas osteoporóticas


M. López Pareja

INTRODUCCIÓN FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS MÁS 25


FRECUENTES EN EL PACIENTE MAYOR
La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más
frecuente. Clínicamente se cualifica por una reducción Las zonas que más frecuentemente se ven afectadas
de la masa ósea hasta una barrera bajo la cual –umbral por fracturas osteoporóticas son: cadera, cuerpos verte-
de fractura– es previsible la fractura1. brales y tercio distal del radio (fractura de Colles). Aun-
Podemos clasificar las osteoporosis en primarias y se- que también, con menor incidencia, podemos encontrar
cundarias. Dentro de las primarias, se encuentran la fracturas en las costillas, tercio proximal del húmero,
osteoporosis idiopática juvenil, la osteoporosis idiopá- pelvis, tobillos, y metatarsianos.
tica en adultos jóvenes, la osteoporosis posmenopáusica,
o tipo I de Riggs, y la osteoporosis senil, o tipo II de
Fracturas de cadera
Riggs (en la que se centra nuestro artículo), que se ma-
nifiesta a partir de los 70 años de edad, existiendo una Se producen, típicamente, por una caída desde la po-
pérdida proporcional entre hueso trabecular y hueso sición de pie, aunque también puede ocurrir espontá-
compacto, ya que durante el envejecimiento, la forma- neamente (existe una continua discusión sobre si los
ción ósea disminuye, y además, las personas de edad pacientes se caen y se fracturan la cadera, o si se fractu-
avanzada presentan habitualmente un hiperparatiroidis- ran la cadera y caen)6. Usualmente es dolorosa y casi
mo secundario con carencia vitaminocálcica, y que es siempre requiere hospitalización, lo que hace que sea la
responsable de una estimulación de la resorción ósea. fractura más grave y severa, en términos de morbi-mor-
Las localizaciones más frecuentes de fracturas son la talidad, incapacidad funcional y coste socio-sanitario.
columna vertebral, tercio proximal del húmero, pelvis y Sin embargo, sólo el 60 % de éstos pacientes sobrevive
cuello del fémur, siendo ésta última la complicación más de 2 años después de la lesión, y sólo el 50 % vuelve
más grave y más frecuente. a un estilo de vida independiente, comparable al que lle-
Las osteoporosis secundarias se deben a diferentes cau- vaba antes de la fractura de cadera.
sas: fármacos, genética, trastornos metabólicos, emba- Las fracturas de cadera ocurren, en promedio, a la
razo, inmovilización, etc.2,3,4. edad de 75 años, que es una edad casi 15 años más
La osteoporosis senil clásicamente se ha contemplado avanzada que las vertebrales y de muñeca6,7,8. A “grosso
como un fenómeno asociado al envejecimiento y sin ma- modo”, existen dos tipos de fractura de cadera: la frac-
yor trascendencia; sin embargo, este concepto se ha mo- tura cervical y la fractura lateral o trocantérica. Las tro-
dificado en los últimos años al reconocer que no se trata cantéricas tienen unas características más osteoporóti-
de un fenómeno inocuo, puesto que la osteoporosis es cas, y generalmente la incidencia de fractura de cadera
uno de los principales factores de riesgo en la génesis de es mayor para las fracturas trocantéricas que para las
las fracturas, provocando una importante morbilidad y cervicales6.
mortalidad con un gran impacto sociosanitario. Se esti-
ma que en Estados Unidos la osteoporosis es responsable
Fracturas vertebrales
de 1.200.000 fracturas anuales. En Francia existen ac-
tualmente alrededor de 50.000 fracturas del extremo su- A menudo ocurren espontáneamente, o como resul-
perior del fémur, y se prevé que la frecuencia de éstas se tado de un traumatismo mínimo, como toser o levan-
triplicará en 50 años. tar peso. Este tipo de fracturas muestran una cierta
Tras todos estos datos no es exagerado que se haya predilección por la cifosis dorsal media (D7-8) y la región
denominado a la osteoporosis “la epidemia silenciosa del dorsolumbar. Estas fracturas causan aplastamientos
siglo XXI”1,3,5; de ahí la importancia de conocer las ca- vertebrales que provocan una deformación de la co-
racterísticas de la enfermedad y sus posibilidades de tra- lumna vertebral, disminuyendo la estatura y aumen-
tamiento fisioterápico. tando la gibosidad (“joroba de viuda”)6. En cuanto a

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26 la incidencia, es difícil de determinar, ya que aproxi- TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO


madamente dos tercios de las fracturas vertebrales son DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
asintomáticas9 , a lo que se añade la dificultad en el EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
diagnóstico debido a la ausencia de una línea de frac-
Objetivos
tura que defina inequívocamente su existencia10. Las
consecuencias de la fractura vertebral incluyen cifosis, – Alivio del dolor y prevención de deformidades.
dolor dorsal y pérdida de estatura. El dolor usualmen- – Disminución de la contractura muscular.
te está bien localizado en el nivel vertebral específico, se – Potenciación suave y global de la musculatura.
asocia con limitaciones de la movilidad del raquis y au- – Mantenimiento de la movilidad articular.
menta característicamente al sentarse o ponerse de pie, – Mejorar la capacidad respiratoria2.
y se alivia mediante el descanso en cama6. Un dato a – Conseguir la adherencia del paciente al plan de tra-
tener en cuenta es que los sujetos que presenten una o tamiento.
más fracturas vertebrales tienen aumentado de forma – Aumentar la autoconfianza, sensación de bienestar y
significativa el riesgo relativo a sufrir una nueva frac- estabilidad postural.
tura vertebral, e incluso otras fracturas osteoporóticas,
incluida la de cadera4,9,11.
Tratamiento fisioterápico durante la fase aguda
Aunque hemos señalado que la fractura de cadera es
la más frecuente, hay estudios en los que esto no ocu- Las fracturas osteoporóticas de fémur y cuerpos verte-
rre, como el de Naves et al12, en el que la fractura ver- brales producen un dolor agudo que conlleva un período
tebral presentó mayor incidencia en ambos sexos (sien- de inmovilización, que tiene consecuencias vitales y fun-
do en mujeres el doble que en los varones), casi 4 veces cionales temibles en los individuos de edad avanzada. La
superior a la fractura de cadera, y el doble que la de permanencia en cama provoca una pérdida ósea y una
Colles. pérdida de condición muscular rápidas, hipotensión ar-
terial, un riesgo importante de trombosis venosa y de úl-
ceras por presión. Una permanencia en cama de algunos
Fractura de Colles
días puede convertirse en definitiva en un anciano. En la
Es causada usualmente por una caída sobre la mano cama, se adoptarán posturas antiálgicas, que eviten la
extendida2. Las consecuencias de estas fracturas a menu- aparición de contracturas y rigideces. En caso de fractu-
do se subestiman1, tal y como se expone en el estudio de ra vertebral, se aconsejará el reposo preferentemente en
Morote et al, en el que se investigó si la fractura de Co- decúbito supino, con una sola almohada poco gruesa, y
lles era utilizada para sospechar un proceso osteoporóti- se evitará, en cualquier caso, todas las posiciones en cifo-
co generalizado, y se obtuvo como resultado que el estu- sis, como la posición acurrucada. En preciso enseñar al
dio diagnóstico de una posible osteoporosis subyacente paciente desde los primeros días cómo girarse en la cama,
se realizaba en un porcentaje muy bajo de casos, sin te- evitando los gestos bruscos y dolorosos. Durante el pe-
ner en cuenta que la fractura de Colles es una herra- ríodo de permanencia en cama, es preciso utilizar un col-
mienta útil para iniciar acciones preventivas contra la os- chón antiescaras, asegurar una higiene estricta de la piel,
teoporosis, ya que en diversos estudios, las pacientes con practicar masajes locales suaves y superficiales, realizar
fractura de Colles tenían una menor densidad mineral cambios posturales y verticalizar al paciente varias veces
ósea comparada con la de controles equiparables, y tam- al día en cuanto sea posible. Es necesario igualmente rea-
bién una mayor frecuencia de otras fracturas osteoporó- lizar ejercicios de respiración profunda (ejercicios abdo-
ticas11, como por ejemplo, la fractura de cadera y aplas- mino-diafragmáticos) y relajación, así como ejercicios
tamientos vertebrales que tantos problemas sanitarios, isométricos de erectores de columna, abdominales, cua-
sociales y económicos conllevan en el entorno del pa- dríceps y glúteos y movilización de los miembros (con-
ciente mayor. traindicada cuando comprometa a la fractura responsa-

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ble del reposo), sin olvidarnos de luchar contra el estre- Seguiremos aplicando las pautas de la fase anterior que 27
ñimiento y los trastornos vesicoesfinterianos. También se sean pertinentes, como masoterapia, (evitando los me-
puede emplear la electroterapia de baja y media frecuen- dios mecánicos de aplicación, como los vibradores),
cia con un fin analgésico, así como termoterapia superfi- electroterapia, termoterapia (en esta fase, estará muy in-
cial o profunda, por su acción antiálgica, antiespasmódi- dicada la parafangoterapia y microondas), cinesiterapia
ca y descontracturante. En el domicilio, se puede usar el suave y progresiva, fisioterapia respiratoria (cuyo objeti-
TENS, hot packs, manta eléctrica, etc. vo va a ser mantener la funcionalidad del sistema respi-
ratorio y evitar la rigidez de la caja torácica, producida
por la deformidad en cifosis dorsal llamada “joroba de la
Tratamiento fisioterápico durante la fase subaguda
viuda”, que también provoca dolores lumbares), etc.
En el caso de fracturas vertebrales, cuando el dolor, Además, en esta fase, podemos aplicar las siguientes téc-
aun siendo continuo, es soportable, puede ensayarse el nicas de tratamiento fisioterápico:
uso de un soporte vertebral. La reanudación de la activi-
dad física puede ayudarse con la prescripción de un cor-
Cinesiterapia
sé de yeso o de resina moldeada. Llevar un corsé rígido
durante pocas semanas no provoca amiotrofia paraverte- Estará dirigida principalmente a la mejora de la está-
bral, y el hipotético efecto osteopeniante sobre el raquis tica vertebral, evitando, en la medida de lo posible, la
es ampliamente compensado por el beneficio inmediato deformación cifótica. Se evitarán los ejercicios de flexión
que aporta el corsé al reducir la duración de la perma- de la columna, ya que imponen una sobrecarga excesiva
nencia en cama. Desgraciadamente, estos corsés rígidos a una vértebra aplastada o con acuñamiento anterior,
y extensos son molestos y a menudo mal tolerados. pero sí favoreceremos la extensión del raquis. Se obvia-
En lo referente a las fracturas de cadera, la reanuda- rán las rotaciones forzadas de columna, hombros, cade-
ción de la carga es posible desde el segundo o tercer día ra y muñeca. Los ejercicios se ejecutarán en posición
después de la colocación de una prótesis, e incluso des- neutra. También se realizarán ejercicios para el manteni-
pués de la osteosíntesis, cuando ésta fija solidamente miento y ampliación del recorrido articular de cadera y
una fractura estable (fractura pertrocantérea simple) y hombro (teniendo precaución de realizar los ejercicios
cuando no existe sobrecarga ponderal. Por el contrario, con una palanca corta y sin cargas distales, para evitar
si la fractura es inestable, al ser mala la congruencia in- solicitar excesivamente a la columna), y ejercicios de ta-
tersegmentaria, el apoyo no está permitido. La reanu- loneo, desde la sedestación o la bipedestación, de forma
dación de la marcha es posible con muletas de apoyo alternante, golpeando el suelo con el talón, con el fin
braquial, aunque no todos los pacientes de edad avan- de producir un estímulo mecánico axial intenso en el es-
zada son aptos para entender la técnica del paso simula- queleto del miembro inferior y en columna.
do. Cuando se trata de una fractura encastrada del cue-
llo femoral en un anciano, la reanudación de la carga
Magnetoterapia
debe ser precoz a pesar del riesgo de desencastramiento,
que requerirá entonces una osteosíntesis. Los campos magnéticos pulsantes de baja frecuencia
En cualquier caso, la bipedestación y la marcha deben los aplicaremos principalmente por el estímulo osteogé-
iniciarse lo antes posible, preferentemente sin sobrepasar nico que producen, pero también por sus propiedades
las dos semanas de reposo. Tras el inicio de la marcha se antiinflamatorias y analgésicas.
continúa con ejercicios de hidroterapia en agua caliente
para mejorar la movilidad general (ya que el agua favore-
Ultrasonoterapia
ce la desgravitación corporal, lo que permite la realiza-
ción de ejercicios. Hay que tener presente que, a menor En caso de su aplicación continua, hay que tener pre-
consolidación, mayor inmersión, y viceversa). sente que la vasodilatación que produce puede aumentar

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28 la absorción ósea, por ello se usará en períodos cortos columna o hiperlordosis lumbar, tanto en bipedestación
de tiempo. como en sedestación13.
No se debe perder de vista que los ejercicios juegan
también un papel preventivo en las consecuencias de la
Reeducación
osteoporosis en relación con las caídas y las fracturas, por
Ejercicios de reeducación y protección de la colum- lo que no solamente interesa mejorar la fuerza, sino tam-
na y medidas de higiene postural (escuela de espal- bién la coordinación y el equilibrio15. Se han probado
da)2,3,13,14. siete programas de rehabilitación diferentes, y todos han
sido objeto de un metaanálisis, y se obtuvo como resul-
tado una mayor eficacia de los programas que entrenan
EJERCICIO FÍSICO Y PREVENCIÓN
el equilibrio frente a los ejercicios gimnásticos, de mus-
DE CAÍDAS
culación, entrenamiento de resistencia y flexibilización3.
Ejercicio físico
Prevención de caídas
Los programas de ejercicio, cuidadosamente estructu-
rados según la limitación del paciente, pueden ser muy La prevención de las caídas requiere un enfoque global
útiles en el manejo de la osteoporosis establecida, pues multidisciplinario de la persona y el cumplimiento de
aunque quizás, la ganancia sobre la masa esquelética los siguientes consejos:
puede ser pequeña, sí proporcionan importantes benefi- 1. Precaución en la ingesta de algunos fármacos sus-
cios sobre la autoconfianza, la sensación de bienestar y la ceptibles de provocar aturdimiento, somnolencia (hipnó-
estabilidad postural. Evidentemente, la inmovilidad em- ticos, tranquilizantes, todos los fármacos psicotrópicos) o
peora la situación6 (ya que las tracciones y presiones de hipotensión ortostática. Hay que limitar la prescripción
la actividad física muscular son elementos básicos para el de los fármacos psicotrópicos y preferir los de vida media
crecimiento y remodelación ósea1), y la actividad física corta, para reducir la inestabilidad nocturna y matutina.
violenta aumenta los riesgos, por lo que es aconsejable el 2. Es importante detectar y tratar las patologías aso-
criterio de situarse entre ambos extremos, y que los ejer- ciadas que favorezcan indirectamente las caídas: correc-
cicios sean supervisados por un fisioterapeuta6. ción de las alteraciones de la agudeza visual mediante un
En los sujetos con osteoporosis, los ejercicios que tie- control oftalmológico regular, corrección de los trastor-
nen un efecto beneficioso son los de fuerza continua- nos urinarios, que llevan al paciente a levantarse por la
mente adaptados y de alta intensidad, ya que un incre- noche (hay que desaconsejar beber por la noche, para re-
mento de masa ósea requiere alta intensidad, por encima ducir las micciones nocturnas)3.
del nivel de estímulo al que están sometidas habitual- 3. Medidas ergoterapéuticas. El paciente tendrá que
mente las personas mayores. Por ello se requieren ejer- adaptar su entorno y sus hábitos personales a sus nece-
cicios de intensidad del 60 al 80 % de la fuerza máxima sidades, para reducir así el riesgo de caídas:
del individuo. Se deberá realizar al menos dos días en se- a) Buena iluminación del domicilio. Es aconsejable la
mana, durante un tiempo indefinido, y diseñado de for- instalación de luces nocturnas en su dormitorio, hall y
ma que involucren a los músculos relacionados sobre cuarto de baño.
todo con cadera y columna (localizaciones donde las b) Los suelos no deben ser irregulares ni deslizantes, sí
fracturas osteoporóticas son más frecuentes)15, por lo con contraste de colores y sin desniveles. Se evitarán los
tanto habrá que fortalecer la musculatura abdominal, hilos eléctricos que discurren sobre el suelo en las zonas
dorsal y cuadriceps. No deben realizarse ejercicios que de paso; las alfombras deben estar firmemente sujetas al
produzcan torsión e hiperflexión de la columna dorsal suelo, y no arrugadas.
(incrementan el riesgo de hipercifosis); igualmente se c) Los objetos deben estar al alcance del paciente.
deben evitar aquellos que originan rotación brusca de la No se recomienda los interruptores de acceso difícil.

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d) En el baño, se deberán colocar asideros para utili- g) No se deben bajar ni subir escaleras de edificios que 29
zar la bañera, la ducha o el inodoro. La bañera deberá es- no tengan pasamanos a ambos lados para apoyarse, ni con
tar provista de alfombra antideslizante. Tras la deposi- peldaños altos. Tampoco utilizar escaleras sin descansillo.
ción, el sujeto debe permanecer unos minutos sentado h) Al levantarse de la cama, la persona debe permane-
con la cabeza inclinada hacia delante. cer unos minutos sentado en el borde antes de ponerse
e) Deberán utilizarse camas bajas y anchas. No se de- de pie.
ben dejar abiertas las puertas de los armarios. Las mesi- i) El buen cuidado de los pies es importante. Se
llas de noche deben estar bien ancladas al suelo. Retirar aconseja el uso de bastón o un andador para ayudarse a
los objetos del suelo para evitar tropiezos. caminar. Evitar salir cuando el suelo esté helado; evitar
f ) Los consejos sobre el vestir son igualmente nece- las aglomeraciones.
sarios: Evitar los pantalones del pijama demasiado largos j) Es muy recomendable el ejercicio físico adaptado a
y las chinelas; los zapatos han de ser con suela antidesli- las posibilidades de la persona, para fortalecer su muscu-
zante y de tacón bajo. latura16.

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