You are on page 1of 15

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG INSTALANSI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT PARU JEMBER

oleh

Inka Mawardi Putri

NIM 152310101059

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2018
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus komprehensif I yang dibuat oleh:

Nama : INKA MAWARDI PUTRI


NIM : 152310101059
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA DI
RUANG INSTALANSI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT PARU JEMBER

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 16 Januari 2018

Jember, 16 Januari 2018

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

(Ns. Wantiyah, S.Kep., M.Kep.) (Bobby Iswahyudi)


NIP.19810712 200604 2 001
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(UNIT GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Inka Mawardi Putri


NIM : 152310101059
Tempat Pengkajian : Instalansi Gawat Darurat
Tanggal : 09 Januari 2018

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. A
2. No RM: 12010105
3. Umur : 61 tahun
4. Diagnosa medis: Pneumonia, Dypsnea

II. Pengkajian Keperawatan


A. Primary survey
1. Airway
Inspeksi
a. Obstruksi pada jalan nafas : suara snoring
b. Adanya peningkatan upaya bernafas
c. Nafas pendek (sesak)

2. Breathing
a. Gerakan pernafasan simetris
b. adanya peningkatan retraksi dada
c. gerakan dada seimbang antara kiri dan kanan.
d. pernafasan cepat dan dangkal (kussmaul)
e. RR : 32x / menit
f. SpO2 : 84 %
g. Terdapat PCH
3. Circulation
a. Nadi : 98
b. TD : 148/87
c. suhu : 36 C
d. Sianosis
e. CRT : 3 detik
f. Akral : dingin

4. Disability
GCS : 15
E (4) : Spontan atau membuka mata dengan sendiri tanpa dirangsang
V (5) : Orientasi baik, bicara jelas
M (6) : Mengikuti perintah pemeriksa

5. Eksposure

Terdapat nyeri tekan pada ekstermitas bawah

B. Secondary survey
1. Alasan masuk Rumah Sakit :
Pasien kesulitan bernafas, edema pada ekstermitas bawah,, terdapat luka pada ekstermitas
bawah, nampak lemas dan kesulitan untuk duduk.
2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami

b. Alergi (obat, makanan, dll)

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

c. Obat-obat yang digunakan

1. Injeksi Ranitidin 50mg melalui IV pada pukul (22:00)

2. Injeksi Antrain 500mg/ml melalui IV pada pukul (22:00)

3. Injeksi Lasix 20 mg mg melalui IV pada pukul (22:15)


4. Injeksi Ceftasidine 15mg melalui IV pada pukul (23:00)

5. Injeksi MP 125 mg melalui IV pukul (23:20)

6. Infus ringer laktat 500 ml


7. Nassal kanul 7 liter/ menit
3. Pengkajian Head to toe

Keadaan umum
Pasien nampak lemah, kesulitan bernafas, pernafasan cepat dan dangkal, terdapat luka
diabetes pada ekstermitas bawah, tubuh mengalami edema, terdapat nyeri tekan pada luka

Tanda vital

TD : 149/ 87

Nadi : 98

RR : 32

Suhu : 36C

Saturasi O2 : 84

a. Kepala
Inspeksi : kepala pasien nampak simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat luka disekitar
wajah, rambut hitam dan bersih.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan. tidak ada edema, tidak ada benjolan kepala, tidak ada
luka

Mata

Inspeksi : mata simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan atau massa, konjungtiva
normal berwarna merah muda, sclera berwarna putih, pupil isokor, reflek cahaya normal.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa.

Telinga
Inspeksi : kedua telinga simetris, tidak ada luka, lubang telinga bersih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Hidung
Inspeks : tidak ada secret dan tidak pembekakan, terdapat pernafasan cuping hidung,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : mulut bersih, tidak ada lesi atau luka, mukosa mulut basah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vena jugularis teraba

c. Dada

A. Paru-Paru
Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris
b. Warna :Kebiruan (sianosis)
c. Tidak ada lesi
d. Terdapat tarikan otot dada yang kuat ketika bernafas (dyspnea);
e. Nafas dangkal dan cepat (kussmaul)
f. Tidak terdapat luka / lesi;
g. Pengembangan dada sejajar;
h. Frekuensi pernafasan 32x/ menit

Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Akral kering dan dingin
c. Terdapat retraksi abnormal pada ruang sela iga bawah pada saat inspirasi
d. Tertinggalnya atau terganggunya bagian dada yang bersifat lokal pada gerakan
resprasi
Perkusi :
a. Terdapat suara sonor ketika dilakukan perkusi pada bagian lobus superior (atas)
paru-paru kiri
b. Terdapat suara timpani pada paru-paru kiri lobus inferior (kiri)
c. Terdapat suara pekak pada paru-paru kanan lobus inferior (kiri) dan lobus middle
(tengah)
d. Terdapat perubahan suara dari sonor ke redup yang menunjukkan batas paru-paru
bawah

Auskultasi :

a.Auskultasi pada lobus superior (atas) paru-paru kanan dan kiri terdengar sama
(sonor)
b. Terdapat suara wheezes pada lobus inferior dan middle

B. Jantung :
Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris
b. Tidak ada lesi
c. Terdapat retraksi dada
d. Sianosis (+)

Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Akral kering dan dingin
c. Terabanya denyut apeks
d. Terdapat ikus kordis pada ruang interkosta kiri V
e. Terdapat gerakan ketika sistol dan diastole
Perkusi
a. Terdapat bunyi sonor dari paru-paru ke redup yang menunjukkan batas jantung
b. Terdapat iktus pada ruang interkost ke V kiri sebelah medial dari linea
midkulavikularis sinistra
c. Batas paru dan hepar yang menunjukkan batas kiri bawah jantung
d. Terdapat batas kiri jantung terletak disebelah cranial iktus, pada ruang interkosta ke II
e. Terdapat batas kanan jantung pada interkosta ke III sampai IV kanan.
Auskultasi :
a. Terdapat getaran menutupnya katub aorta dan aorta pulmonalis pada dinding toraks
b. S1 terdapat bunyi tunggal (lup ) yang melemah di daerah aorta dan di aspeks yang
disebabkan pasien syok
c. S 2 tunggal (dub)
d. Bunyi S3 gallop
e. Abdomen

Inspeksi :
a. Akral sianosis
b. Simetris
c. Abdomen nampak distended (kembung)
d. Umbilikus normal dan tidak membengkak
f. Konstur normal elastis kembali kurang dari 2 detik

Palpasi :
a. tidak ada luka dan bekas luka
b. Akral kering dan dingin
c. Terdapat nyeri tekan pada daerah hypogastrik
d. Tidak terdapat pembesaran organ pada abdomen
Perkusi :
a.Terdapat bunyi redup pada daerah hipogastrik
b. Terdapat suara timpani pada epigastrium
Auskultasi :
e. Suara peristaltik normal

g. Urogenital

a. Adanya retensi urine


b. Edema pada seluruh tubuh

h. Ekstremitas

Inpeksi :
a. terdapat edema pada ekstermitas atas dan bawah;
b. Warna kulit pucat pada kedua ekstermitas;
c. Pergerakan tangan dan kekuatan otot sangat kuat.

Palpasi :
a. Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstermitas atas
b. Terdapat nyeri tekan pada ekstermitas bawah pada luka diabetes militus
Akral dan kuku

Inspeksi :
a. Warna akral pucat dan edema
b. Tidak terdapat lesi pada ekstermitas atas
c. Terdapat luka pada kulit ekstermitas bawah
d. Warna kuku pucat
e. Tidak terdapat lesi disekitar kuku

Palpasi :
a. Akral terasa dingin dan kering
b. CRT : 3 detik

i. Keadaan lokal .

a. Pasien lemas dan mengigil


b. Pasien kesulitan bernafas
c. Nafas dangkal dan pendek
d. Kulit dingin dan kering
e. Terdapat edema pada seluruh tubuh
f. Pasien sering batuk

6. Tindakan prehospital
-

7. Pemeriksaan penunjang
EKG
Foto toraks
III. Analisa masalah dan diagnosa keperawatan

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI


1. Ketidakefektifan Bakteri dan Virus masuk
Do : kebersihan jalan ke bronkus/alveolus
a. Pasien nampak kesulitan
nafas
bernafas;
b. nafas dangkal dan cepat;
Pelepasan histamine dan
c. lemas;
prostaglandin
d. saturasi oksigen (SpO2) :84;
e. RR : 32x permenit;
f. suara nafas wheezes pada lobus
bawah; Proses inflamasi
g. gerakan dada sejajar tapi cepat.

Ds :
Akumulasi sekret
Pasien mengatakan, “bahwa tidak meningkat
mampu berdiri terlalu lama.”
Pasien mengatakan, “dada terasa
sesak dan sakit ketika bernafas”. Sekret berlebih

Ketidakefektifan
kebersihan jalan nafas
RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan (3320) Terapi Oksigen
kebersihan jalan asuhan keperawatan • Pertahankan kepatenan jalan
selama 1x/30 menit nafas
nafas
ketidakefektifan
kebersihan jalan nafas • Siapkan peralatan oksigen
teratasi • Berikan oksigen tambahan
Kriteria Hasil : seperti yang diperintahkan
• Frekuensi pernafasan
teratasi mulai dari • Pastikan penggantian masker
skor 1 deviasi berat oksigen/kanul nasal setiap kali
dari kisaran normal
menjadi 5 tidak ada perangkat di ganti
deviasi dari kisaran • Sediakan oksigen ketika pasien
normal
• Suara nafas tambahan dibawa/dipindahkan
dari skor 1 (sangat (6680) Monitor Tanda-Tanda Vital
berat) menjadi 5
• Monitor tekanan darah, nadi,
(tidak ada).
• Pernafasan cuping suhu, dan status pernafasan
hidung dari skor 1 dengan tepat
(sangat berat) mejadi
skor 5 (tidak ada) • Monitor pola pernafasan
• Dispnea saat istirahat abnormal
dari skor 1 (sangat
berat) menjadi skor 5 • Monitor warna kulit suhu dan
(tidak ada)
kelembapan
• Monitor akan adanya clubbing.
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI


09 • Mempertahankan kepatenan jalan nafas S : Pasien mengatakan sesak yang dialami sudah
Januari Respon : Keadaan pasien lebih nyaman dan stabil berkurang.
2018
(22:00) • Menyiapkan peralatan oksigen dan memberikan O : Dypsnea, kulit kering dan dingin, edema
oksigen tambahan seperti yang diperintahkan SpO2 : 95
Respon : Keadaan pasien lebih nyaman dan stabil RR: 24 x / menit
• Memastikan penggantian masker oksigen/kanul TD : 130/ 80
nasal setiap kali perangkat di ganti Nadi : 98
Respon : Keadaan pasien lebih nyaman dan stabil Temperatur : 36 C

• Menyediakan oksigen ketika pasien A : Ketidakefektifan jalan nafas teratasi sebagian

dibawa/dipindahkan P : Lanjutkan intervensi, di ruang HCU.

Respon : Pasien tetap dapat bernafas secara normal


• memonitoring tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan dengan tepat
Respon : Tanda-tanda vital pasien lebih stabil dari
sebelumnya
• Memonitoring pola pernafasan abnormal
Respon : pola nafas abnormal pasien teratasi sebagian dan
pasien lebih nyaman
• Memonitoring warna kulit suhu dan kelembapan
Respon : Temperatur pasien stabil
Lampiran :

Foto Rongsent
EKG :