Manejo quirúrgico del trauma

vascular
Pedro G.R. Teixeira, MD, Joe DuBose, MDb,c,d,e*

KEYWORDS
Trauma vascular hemorragia traumatología

Puntos clave

Lesiones vasculares siguen siendo entre las más importantes entidades surgidas en el
entorno de la atención traumatológica.
Mejoras en las capacidades de diagnóstico, resucitación enfoques, técnicas vasculares,
y opciones de dispositivo protésico han dado un considerable avance en el cuidado de
estos pacientes.
Esta evolución de las capacidades de atención continúa -más recientemente en forma
de modalidades de tratamiento endovascular.
A pesar de los avances, sin embargo, la hemorragia incontrolada debido a lesiones
vasculares mayores sigue siendo una de las causas más comunes de muerte después
de un trauma.
Una gestión exitosa de lesión vascular requiere el diagnóstico oportuno y el control del
sangrado fuentes; para facilitar esta tarea, el trauma que los proveedores deben
apreciar las capacidades y limitaciones de las modalidades de diagnóstico por
imágenes.
Por encima de todo, el trauma que los proveedores deben entender cuándo y cómo
aplicar estas estrategias con mayor eficacia.

Introducción Y CONSIDERACIONES GENERALES

Lesiones vasculares siguen siendo entre las más importantes entidades surgidas en
el entorno de la atención traumatológica. Aunque descrita desde las primeras
épocas de la historia quirúrgica, ha sido en la segunda mitad del siglo XX, que se
han hecho progresos significativos en el manejo de estas lesiones. Las mejoras en
el diagnóstico capabil-dades, resucitación enfoques, técnicas vasculares, y opciones
de dispositivo protésico

a Departamento de Cirugía y Cuidados perioperatorios, Centro Médico Universitario Brackenridge,

Dell Medical School, de la Universidad de Texas en Austin, 1501 Red River Street, Austin, TX
78712, EE.UU.;
b Universidad de servicios uniformados de las ciencias de la Salud, 4301 Jones Bridge Road,
Bethesda, MD 20814, USA; c David Grant Medical Center, 101 Bodin cir, Travis Air Force Base,
Fairfield, CA 94535, Estados Unidos; d División de Cirugía Vascular de la Universidad de
California, Davis, 2315 Stockton Blvd, Davis, CA 95817, EE.UU.; e división de trauma, cirugía y
cuidados intensivos quirúrgicos, Cuidados críticos de la Universidad de California, Davis, 2315
Stockton Blvd, Davis, CA 95817, EE.UU.
* Autor Correspondiente. División de atención de casos agudos de trauma, cirugía, Universidad de
California, 2315 Stockton Blvd, Davis, CA 95817, EE.UU.
E-mail: jjd3c@yahoo.com

Surg Clin N Am 97 (2017) 1133-1155

http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.05.001 surgical.theclinics.com 0039-6109/17/Publicado por
Elsevier Inc.
1134 Teixeira & DuBose

Han dado un considerable avance en el cuidado de estos pacientes. Esta evolución

de las capacidades de atención continúa -más recientemente en forma de
modalidades de tratamiento endovascular. A pesar de estos avances, sin embargo,
la hemorragia incontrolada debido a lesiones vasculares mayores sigue siendo una
de las causas más comunes de muerte después de un trauma.
Una gestión exitosa de lesión vascular requiere el diagnóstico oportuno y el
control de fuentes de sangrado. Para facilitar esta tarea, el trauma que los
proveedores deben apreciar las capacidades y limitaciones de las modalidades de
diagnóstico por imágenes. También deben demostrar facile en el efectivo control
emergente de estas lesiones y entender la apro-piadas papel de ambas estrategias
de manejo inicial y definitivo. Por encima de todo, deben entender el momento y la
forma más eficaz de aplicar estas estrategias.
Libros enteros han sido dedicados al tema del traumatismo vascular. El contexto
limitado de este artículo busca enfatizar temas clave pertinentes a la atención
contemporánea de las lesiones vasculares. Principios clave son revisadas, con
comentarios adicionales sobre los jurados en ubicaciones específicas y lesiones en
poblaciones únicas.

Evaluación inicial

Presentación del paciente es una consideración importante en la elección de las

estrategias de diagnóstico-gies que podrían utilizarse en la evaluación de sospecha
de lesiones vasculares. Para pacientes con hemorragia activa, el diagnóstico es
sencillo y no se requiere una evaluación adicional. Como principio general, la
presencia de un disco signo de lesión vascular (Table 1) garantiza el funcionamiento
inmediato de exploración y de control lo antes posible hemorragia vascular. Los
pacientes que se presentan con signos blandos (véase Table 1) sugestiva de lesión
vascular ocultista, sin embargo, beneficiarse de diagnóstico adicionales imag-ing.
Una variedad de opciones de imágenes están disponibles, cada uno con
capacidades y limitaciones importantes a considerar.

Ecografía dúplex
La ecografía dúplex puede realizarse en la cabecera. Esta modalidad de imágenes, sin
embargo, requiere una formación eficaz de utilización y probablemente ha limitado el
calzado bility en la mayoría de configuraciones de trauma agudo. Las imágenes pueden
ser oscurecida por la presencia de hematoma asociado, lesiones en tejidos blandos y
lesiones óseas. Cuando imágenes adecuadas son alcanzables, sin embargo, flujo de
color dúplex y el análisis de la forma de onda espectral se combinan para proporcionar
información valiosa (Fig. 1). Esta herramienta también es útil para el seguimiento de las
lesiones tratadas nonoperatively y evaluación postoperatoria de lesión vascular
reparaciones.

Angiografía por tomografía computarizada

Moderno angiografía por Tomografía Computarizada (CTA) ha surgido como la
modalidad de elección para el diagnóstico de lesión vascular para la mayoría de los
pacientes con trauma estable con lesiones vasculares - incluso en ubicaciones de
lesiones arteriales periféricas.1-3 Esta modalidad

Tabla 1
Signos de lesión vascular

Signos duro Signos suave

Sangrado pulsátil activo Pulsos disminuidos al sitio de la lesión distal
Pulsos ausentes distal al sitio de la lesión Estable, pequeño hematoma
Ampliar o hematoma pulsátil
Soplo o emoción en el sitio de la lesión
Shock inexplicable
La proximidad a grandes vasos
Déficit de nervios periféricos
Historia de hemorragia en escena
Patrón sospechoso de una fractura o
dislocación del mismo
 Trauma vascular 1135

Fig. 1. Gross back-mesa foto de una disección de la arteria femoral superficial detectadas por
ultrasonido dúplex evaluación.

Es generalmente más rápido que la angiografía tradicional para obtener en la mayoría de

los centros, está ampliamente disponible y produce imágenes de alta resolución que
pueden utilizarse para la gestión plan-ning. Sin embargo, es importante considerar que el
control óptimo de la imagen requiere una carga de contraste
- Que puede ser perjudicial para los pacientes con alteraciones de la función renal
en el momento de la presentación. Además, aunque rápidamente obtenidos, CTA
imágenes requieren tiempo para obtener que no puede ser afrontada en el paciente
que tiene hemorragia agresivo e inestabilidad. A pesar de estas preocupaciones,
CTA ha surgido como la modalidad preferida para las imágenes vasculares después
en la mayoría de los centros de trauma.
La angiografía tradicional
Una vez que el pilar de las imágenes vasculares, angiografía con sustracción digital
tradicional ha sido ampliamente reemplazado por la CTA. En casos concretos, sin
embargo, esta modalidad sigue siendo una herramienta integral de evaluación -
especialmente cuando los objetos metálicos extraños en la proximidad de
estructuras vasculares provocar artefactos de dispersión que oscurecen CTA
imágenes. Un escenario clásico donde esto puede ocurrir es que de una escopeta
blast lesión relativamente a quemarropa - resultando en centrado metálicos que
desafía la carga óptima de imagen CTA de cerca las estructuras vasculares.
Además, los recursos y los conocimientos técnicos que deben conseguirse para el
empleo óptimo de la angiografía tradicional puede tomar mucho más tiempo que los
modernos de procesamiento de imágenes basado en CT.
Ultrasonido intravascular
Aunque no se utiliza en forma agresiva en la mayoría de los centros, el ultrasonido
intravascular (IVUS) cabe mencionar como una tecnología emergente para la
creación de imágenes del gran buque-jurados.4 Esta tecnología ya ha demostrado
su potencial en el carácter efectivo-ización de la burda lesiones de la aorta torácica,
y puede servir para proporcionar información clave sobre el dimensionamiento
óptimo de injertos de stent cubierto endovascular de estas lesiones. Aunque un
estudio adicional es necesaria, el IVUS demuestra cierta promesa en seleccionar
aplicaciones de este tipo después de las lesiones vasculares.

Gestión emergentes - cirugía de control de daños

Aunque el tratamiento quirúrgico definitivo del traumatismo vascular permanece el
último obje-tivo de cuidados para pacientes que requieren cirugía, existen reservas
importantes a considerar. Reparaciones vasculares puede resultar técnicamente
exigente y laboriosa exteriores. Pa-tients con depleción fisiológica debido a la
hemorragia puede requerir el empleo de
1136 Teixeira & DuBose

Control de daños abreviada enfoques que permitan la estabilización del paciente. De

esta manera, una segunda intervención puede llevarse a cabo en un entorno más
controlado y ONU-der las circunstancias que permitan una óptima reparación
definitiva. Del mismo modo, los enfoques de control de daños puede ser óptimo en
situaciones que exigen conveniente realización de procedimientos más crit-ical. Por
ejemplo, una derivación puede utilizarse para restaurar la perfusión temporal a una
extremidad distal, de modo que una craniectomía puede ser llevada a cabo para
prevenir la hernia en el ajuste de graves lesiones cerebrales traumáticas.
Una variedad de aditamentos de control de daño vascular han sido descritos.
Cada uno de ellos tiene utilidad en situaciones específicas, pero también riesgos
potenciales. Un examen exhaustivo de la apli-cación de estos aditamentos no está
permitido aquí, pero cada warrant menciona como una poten-cial de las nuevas
herramientas de cuidado del trauma vascular.

Ligadura
Como norma general, todas las principales arterias nombrada debe ser reparado o
reconstruido en todo lo posible. En el ajuste de control de daños, sin embargo, la
ligadura puede considerarse para buques específicos si la realización de la
reparación va a comprometer la capacidad del paciente para sur-vive la operación.
Debe reconocerse, por ejemplo, que el principio de "la vida sobre el limbo" se aplica
en entornos específicos. Despidos anatómicos específicos del sistema vascular y
vías colaterales para perfusión distal también pueden permitirse la ligadura como
una respuesta simple para el paciente in extremis. Aplicable a situaciones de este
tipo incluyen la ligadura de la arteria radial en la extremidad superior que ha de
perfusión cubital dominante para el arco palmar o ligadura de la arteria peroneal en
la configuración de una arteria tibial intacto a la salida del arco plantar.
En situaciones más drásticas, la ligadura de la arteria carótida ha sido descrito sin
isquemia residual sequela - siempre que el paciente tiene intacto un círculo de Willis.
Ligadura de la arteria subclavia también se ha descrito, con preservación de la
extremidad superior la perfusión. Aunque la ligadura en estas situaciones más
extremas se ha propugnado un medio eficaz de salvar la vida, la experiencia
moderna ha sugerido que el uso liberal de shunts vascular arterial temporal puede
resultar un daño más apropiado de intervención de con-trol de lesiones a estos
buques.
La mayoría de las lesiones venosas debería ligarse en el ajuste de control de
daños, mientras que en pacientes estables formal simple reparación de lesiones es
aconsejable. La decisión de reparar las lesiones venosas que requieren un injerto de
interposición debe hacerse sobre una base de caso por caso y debe considerarse
aconsejable en grandes estructuras venosas. Como con lesiones arteriales, shunts
vasculares temporales pueden ser utilizados para grandes lesiones venosas como
titubea medida.

Shunts vasculares temporales

Endoluminal shunts temporal debe utilizarse en situaciones de control de daños que
implican lesiones en arterias de tamaño moderado (ie, visceral y poplítea) pero
puede ser sistema tradicionales-mente utilizados en una gran variedad de vasos
arteriales y venosas de distintos tamaños.5 shunts disponible comercialmente
utilizadas en cirugía vascular electiva son ideales para este propósito. Inserción
cuidadosa de la derivación es necesaria para evitar la nave adicional trauma y
disección distal. Antes de la inserción, el vaso lesionado debe ser de'brided y todo
trombo extraído tanto proximal y distal. Un torniquete de Rummel utilizando cintas
umbilicales o buque de silastic bucles pueden utilizarse para fijar los shunts y
prevenir dislodg ción durante el movimiento del paciente (Fig. 2).
Oclusión Globo temporal
Su mayor experiencia con la utilización de tecnologías endovascular en el trauma ha
demostrado que la oclusión del globo para control vascular proximal puede
 Trauma vascular 1137

Fig. 2. Shunt vascular de la arteria femoral superficial utilizado en el ajuste de control de daños.

Resultar útil en una variedad de configuraciones. Balón endovascular del

posicionamiento y la inflación puede ser utilizado como un puente a la definitiva de
la reparación endovascular de las lesiones traumáticas o en un enfoque híbrido para
facilitar la exposición abierta y la reparación quirúrgica. El uso de la oclusión
endovas cular de globo en un híbrido de la moda puede resultar especialmente útil
cuando se producen lesiones vasculares en sitios anatómicos que representan
riesgos quirúrgicos desafiante, incluyendo axillosubclavian arteria ilíaca y lesiones
que se producen en la región junctional-tween el torso y las extremidades.
Evidencias recientes sugieren también que puede haber un papel para comienzos
Resuscitative Endo-Globo oclusión vascular de la Aorta (REBOA) en los pacientes
que presentan al centro de trauma con hemorragia significativa en sitios
noncompressible.6 Aunque adicio-nales se requiere de estudio sobre el tema,
evidencia temprana sugiere que REBOA es una alternativa viable a la tradicional a
través de la oclusión aórtica resuscitative toracotomía para pacientes in extremis
debido a la hemorragia de estas fuentes7.

Reparacion definitiva

Reparación vascular definitivo tenga lugar después de la estabilización del paciente

después de la utilización de control de daños o como tratamiento inicial en pacientes que
estén lo suficientemente estable como para tolerar el tiempo necesario para la reparación
en la primera operación. La era moderna de la atención ofrece una va-riety de posibles
soluciones definitivas a la mayoría de problemas de lesiones vasculares. La elección de
la reparación debe hacerse con una cuidadosa consideración del papel y el potencial de
cada enfoque.

Reparación primaria
Reparación primaria de lesiones arteriales y venosas pueden ser considerados para
limpiar lac-deliberaciones de los buques. También puede ser entretenido cuando,
tras una adecuada de'novia-ment, la brecha entre los extremos proximal y distal del
vaso puede ser movilizado para unirse en una moda libre de tensiones. Dogma
tradicional a menudo ha abrazado 2 cm como máximo vacío que puede superarse
para lograr este objetivo. En la práctica, sin embargo, incluso una menor distancia
entre los extremos de la anastomosis puede resultar prob-lematic a seleccionar
ubicaciones anatómicas. Un principio seguro para su utilización es a considerar
seriamente un injerto de interposición cuando cualquier tensión es esperado con
intento de reparación primaria.

Tamaño de la sutura específicos y las técnicas de reparación son dictados por el

tamaño de los buques y la ubicación. Reparación con sutura interrumpida puede
resultar menos probabilidades de resultar en la anastomosis
1138 Teixeira & DuBose

Estenosis cuando abordan pequeñas arterias. La utilización de coadyuvantes pled

vascular se pueden resultar útiles en determinados buques grandes reparaciones,
especialmente cuando se efectúen reparaciones tenue de grandes, de paredes
delgadas estructuras venosas.

Conducto protésico versus autógeno

Reparación de interposición mediante injertos de vena safena invertida autógeno
sigue siendo un stan-dard de lesión vascular reparación de buques de tamaño
adecuado (Fig. 3). Estos nativos de ves sels son consideradas un riesgo menor de
infección potencial y están familiarizados con la mayoría de los traumas y cirujanos
vasculares. Tamaño que no coincide, no obstante, frecuentemente hace de esta
opción una imposibilidad en el trauma. Además, la vena adecuada puede no estar
disponible para una variedad de razones, y hay una preocupación de posibles
aneurismï retardada con-versión de estos injertos. Por último, la cosecha de la vena
safena puede tomar tiempo adicional para realizar.

Conductos protésicos
Los injertos protésicos son una alternativa eficaz y duradera cuando se utiliza en
campos quirúrgicos que no están en peligro por la contaminación bruta. Para barcos
de más de 4 mm a 6 mm de diámetro, un injerto protésico también es una
conveniente solución para evitar la falta de coincidencia de tamaño que pueden ser
problemáticos con la utilización de la vena safena. Utiliza-ción de prótesis también
elimina el tiempo que se requiere para la vena de la cosecha. Cuando está
seleccionado como la prótesis de interposición del conducto después de lesión
vascular, politetrafluoroetileno expandido (Ptfee) es preferido debido a su mayor
resistencia a las infecciones.8.

Injerto de stent endovascular

Para pacientes estables, las nuevas capacidades endovasculares han demostrado
considerable prometen lugares anatómicos específicos de lesión vascular. El tratamiento
de la lesión vascular torácica contundente con la reparación endovascular de la aorta
torácica (TEVAR) ha demostrado, por ejemplo, superiores a las tradicionales técnicas de
reparación abierta9,10 el potencial de reparación endovascular en otras ubicaciones
difíciles anatómicamente, tales como la región clavian axillosub-, también ha sido
recientemente demostrada.11,12 Aunque estudios adicionales son necesarios para
determinar la función óptima del injerto de stent endovascular en el tratamiento de las
lesiones vasculares en otros lugares, la incorporación temprana de los proveedores con
colas endovascular pueden resultar útiles en la determinación de las opciones de
reparación para estas lesiones.
Fig. 3. Injerto de interposición de vena safena reparación de una arteria poplítea lesiones.
 Trauma vascular 1139

Anticoagulación intraoperatoria
El uso de la heparinización sistémica es ubicuo a cirugía vascular electiva y puede
ser beneficioso para la gestión operativa de las lesiones vasculares después y
control vascular durante la reconstrucción. El uso de este complemento ha
demostrado mejorar fuera viene en seleccionar las lesiones vasculares, incluyendo
la carótida y arteria poplítea lesiones.12,13 La decisión de utilizar la heparinización
sistémica, no obstante, requieren un cuidadoso considerar-ación y discusión
multidisciplinaria con el equipo de trauma. Uso apropiado exige estabilidad del
paciente, la ausencia de lesión cerebral traumática, o déficit neurológico y mini-mal
asociado la pérdida de sangre de órgano sólido concomitante y lesiones
musculoesqueléticas. Cuando la heparina está contraindicada, los autores
recomiendan la instilación de solución salina heparinized liberal en los segmentos
proximal y distal del vaso lesionado a intervalos regulares durante la reparación.

Evaluación postoperatoria
Después de cualquier reparación o intervención vascular, la restauración de la perfusión
debe ser confirmado de forma adecuada. Para los pacientes con retorno de pulsos
distales delimitador, el examen físico puede ser suficiente. Un multiphasic señal Doppler
de mano es un hallazgo tranquilizador que deben procurarse cuando pulsos palpables no
son muy apreciadas o existe una discrepancia entre los lados de la extremidad para
reparaciones de buques. Cualquier discrepancia debe ser investigado-tigated
probablemente con un examen intraoperatorio dúplex formal o angiograma para
confirmar la permeabilidad de la reparación y la ausencia de una pérdida de lesiones
adicionales. Incluso entre los pacientes que tienen una clara demostración de la patencia
en el momento de la operación inicial, debe mantenerse la vigilancia significativa con
números de exámenes/utilización de Doppler en un moni-ajuste almacenado
postoperatoriamente para protegerse contra la pérdida temprana de permeabilidad.
Una pregunta adicional en el postoperatorio sigue siendo la función óptima de
postintervención si la anticoagulación o el tratamiento antiplaquetario. Aunque los datos
para orientar definitivamente la gestión se carece actualmente, el uso rutinario de la
aspirina para la mayoría de las reparaciones se deben conside-bles a largo plazo, sobre
todo en el contexto de la utilización de stent conducto sintético o reparaciones.
Medicamentos antiplaquetarios más avanzados también deben considerarse firmemente
en estos 2 valores. El papel de la heparina, los inhibidores directos de trombina, u otros
agentes no ha sido definida, pero puede ser de uso para reparaciones/intervenciones que
se consideran en alto riesgo de trombosis. En cada caso el riesgo de antiagregantes o
anticoagulantes sangrado inducido debe sopesarse cuidadosamente con el beneficio de
usar - que re-requiere una cuidadosa consideración de riesgo individual para cada
paciente. Es la esperanza de los autores que se acumulan datos adicionales en los
próximos años para orientar mejor a estas opciones.

Lesiones específicas
Cabeza y Cuello/lesiones cerebrovasculares
El cuello es clásicamente se dividen en 3 tipos: zona anatómica I se extiende desde
la clavé-ículos al cartílago cricoides, zona II del cartílago cricoides hasta el ángulo
de la mandíbula y la zona III desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del
cráneo. Las lesiones en la zona II, son los más accesibles para la directa exposición
quirúrgica, que se realiza a través de una exploración cervical anterolateral. La
exposición de las lesiones en la zona I generalmente requiere esternotomía mediana
para control proximal. Exposición quirúrgica de lesiones en la zona III es un desafío,
lo que hace que estas lesiones mejor tratada con un enfoque endovascular.
Las arterias carótidas
Diferentemente de las lesiones cerebrovasculares romo, que en general son
tratados con anti-coagulación o tratamiento antiplaquetario (Fig. 4), penetrando las
lesiones cerebrovasculares
1140 Teixeira & DuBose

Fig. 4. Tomografía computarizada demostrando traumatismo cerrado de la arteria vertebral

derecha (A) Lesiones indicado por la flecha, con resolución completa después de 6 semanas
de terapia antiplaquetaria. B) La antigua ubicación del perjuicio indicado por la flecha.

Generalmente requieren intervención quirúrgica. A menos difícil signos de lesiones

cerebrovasculares están presentes, ordenando la exploración quirúrgica, angiografía
TAC es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico.
Las lesiones de la arteria carótida externa con sangrado activo son, en general,
mejor gestionados por ligadura o embolización (Fig. 5). Las lesiones penetrantes en
el interior de las arterias carótidas comunes y están mejor gestionados directamente
por reparación o reconstrucción13,14 para aquellos casos en los que la destrucción
de tejido es mínima, generalmente como resultado de una herida, directa o parche
de reparación pueden ser aplicables. En la mayoría de los casos, sin embargo,
particularmente con heridas de arma de fuego, la reconstrucción arterial es
necesaria.
La carótida funda está expuesta a través de una incisión cervical anterolateral. Hay
usu-aliado un importante hematoma que distorsiona la anatomía y puede aumentar el
riesgo de cra-nial daño nervioso. Después de la carótida está expuesto, el control
proximal y distal es obtenida y la lesión es cuidadosamente evaluado. Todos los tejidos
no viables deben ser de'brided y de decisión se hace con respecto a la necesidad de
utilizar un injerto de interposición. Un mayor retroceso
Fig. 5. La angiografía demuestra extravasación activa de una herida de bala a la derecha de la
arteria carótida externa (A) indicada por la flecha y tras el éxito de la embolización (B) indicada
por la flecha de la cabeza.
 Trauma vascular 1141

Injerto de vena safena es el mejor cauce para la reconstrucción carotídea Fig. 6; sin
embargo, la reparación puede realizarse con ptfee si el tiempo está de la esencia o
si no adecuado de autog enous conducto está disponible.
Puenteando perioperatoria generalmente no es necesario para las lesiones de la
arteria carótida común especialmente si hay sangrado posterior adecuada del
muñón distal.
Para lesiones de la carótida interna, el uso de una derivación temporal, aunque no
definitivamente respaldada por datos, pueden tener un papel importante no sólo en
la disminución del riesgo de isquemia cerebral durante la reconstrucción, sino
también en el mantenimiento de la perfusión cerebral mientras un autoge-nous
conduit es cosechado o mientras otros asociados lesiones potencialmente mortales
son abordadas.

Arteria vertebral
A causa de su trayectoria a través del foramen vertebral del sexto al primer cer-vical
vértebras, exposición a la arteria vertebral es extremadamente desafiante y reparación no
es factible en la mayoría de las situaciones. Si la exposición de la arteria vertebral, sin
embargo, se hace necesario controlar el sangrado activo, puede conseguirse por la
vertebral unroofing foramen proceso transversal mediante un rongeur pituitario o fórceps.
Ligadura del segmento proximal-imal, antes de que la arteria se rodeado por las
estructuras óseas, pueden llevarse a cabo y es un enfoque aceptable. También son
interesantes las técnicas Angioembolization modalidades terapéuticas para las lesiones
de la arteria vertebral.

La vena yugular interna

Las lesiones penetrantes aisladas de la vena yugular puede ser administrado de
forma segura nonopera-mente15; sin embargo, la exploración del cuello
generalmente es necesaria para hacer frente a lesiones asociadas. Yugular interna
unilateral lesiones son mejor manejados con ligadura si la estenosis significativa de
la vena sería el resultado de un intento de reparación. En la rara ocasión de
acuerdos bilaterales en ternos vena yugular, lesiones, al menos una de las venas
deben ser reparadas porque la ligadura bilateral invariablemente se traduce en
congestión venosa cerebral con alta mortalidad, siendo esta la única indicación para
la vena yugular interna amplia reconstrucción con parche o inter-injerto de posición.
Fig. 6. Pseudoaneurisma de la arteria carótida común derecha antes y después de la
reparación con injerto de interposición con vena safena mayor retroceso.
1142 Teixeira & DuBose

Torácicas
Lesiones torácicas penetrantes
Las lesiones vasculares torácicas penetrantes son altamente letales y a menudo se
presentan con exsan-guination ocasionando inestabilidad hemodinámica requiriendo
explora-ción quirúrgica inmediata de reanimación y hemostasia. Los pacientes con
heridas penetrantes torácicas son manejados de acuerdo a las directrices de
Advanced Trauma Life Suport, normalmente involucra la colocación de un tubo
torácico temprano durante el estudio básico y la resucitación. Inestabilidad
hemodinámica y gran volumen de salida del tubo de tórax son ambos indicadores
para la toracotomía. La decisión sobre qué incisión para realizar dependerá de la
estimación de la trayectoria de lesiones y la sospecha de lesión vascular, lado de
alta salida del tubo torácico, y la necesidad de abrir un masaje cardíaco. También es
importante considerar que no es raro más de una cavidad puede necesitar ser
explorado, particularmente si una lesión o transmediastinal toracoabdominal
trayectoria es sospechoso.
Lesiones en las ramas del arco aórtico son generalmente abordados a través de
una mediana ster-notomy. Esta incisión puede también extenderse a través de una
incisión cervical anterolateral cuando la exposición adicional a la salida torácica es
necesario (Fig. 7). Sub-clavian izquierda proximal las lesiones pueden ser difíciles
de controlar a través de una esternotomía mediana debido a una ubicación más
posterior de este barco. Una toracotomía izquierda alta hasta el segundo o tercer
espacio intercostal proporciona acceso óptimo y permite el control de la arteria
subclavia izquierda proximal. Tras el control proximal y distal del arco aórtico, rama
se obtiene y se logra la hemostasia, la siguiente decisión es la mejor manera de
reparar el daño vascular. Las opciones incluyen reparación primaria, parche, o
reconstrucción con un injerto de interposición. Para las ramas del arco aórtico, la
reconstrucción con injertos protésicos
Fig. 7. Hueso coxal lesiones arteriales reparado con un ascendente a la derecha de la aorta y
la arteria subclavia derecha de derivación de la arteria carótida común mediante injerto de
dacrón bifurcados.
 Trauma vascular 1143

(8-10 mm de ptfee o Dacron) es normalmente adecuado debido a las altas tasas de

permeabilidad de pros-thetic injertos en estos lechos arteriales de alto flujo.
Todas las lesiones de la vena cava superior debe ser reparada o principalmente
mediante un parche venoso o prótesis. En los casos de lesiones destructivas de la
vena cava superior que requieren reconstrucción con injerto de interposición de gran
diámetro (18-20 mm) anilladas ptfee injertos son la alternativa de elección. Estas
lesiones, sin embargo, portan un superar-ingly alta mortalidad.
Las lesiones penetrantes del arco aórtico son raramente survivable lesiones. Para
aquellos pacientes en los cuales se intenta reparar, canulación femoral y bypass
cardiopulmonar puede ser necesario.

Las lesiones de la aorta torácica descendente romo

Las lesiones de la aorta torácica sigue siendo una causa importante de mortalidad
para las víctimas de trauma contundente, con una mayoría de muertes que se
producen en la escena del accidente. Para seleccionar el grupo de pacientes en los
cuales exsanguination no sucede en la escena, se han producido importantes
cambios en la forma en que esta lesión es diagnosticado y manejado. Una
tomografía computarizada se ha convertido en la modalidad de diagnóstico por
imagen de elección y el estricto control de la presión arterial ha signif-icantly redujo
el riesgo de ruptura. Esta lesión puede, por lo tanto, tratarse en un retraso de la
moda, después de fisiología anormal es corregido inmediatamente y otras lesiones
potencialmente mortales son tratadas. Los avances en las técnicas endovasculares
han conseguido una importante mejora de la supervivencia y de endoprótesis aórtica
ha sustituido a la cirugía abierta como la mejor modalidad de tratamiento 16.
Actualmente, todos los pacientes con diagnóstico de lesión de la aorta torácica romo
deberán ser considerados candidatos para una reparación endovascular. Tras el estricto
control de la presión arterial es instituido en la ICU y asociados mortales Lesiones
asociadas son tratados, la reparación aórtica endovascular se realiza mediante un
endograft seleccionados sobre la base de la tomografía computarizada de tórax inicial
(Fig. 8). El IVUS puede utilizarse para confirmar la ubicación del pseudoa-neurysm y su
distancia del arco aórtico ramas y determinar diam-eters aórtica (Fig. 9). Después del
despliegue de la aorta torácica, finalización endograft angiograma es obtenido para
confirmar la exclusión completa del pseudoaneurisma (Fig. 10). Cobertura de la arteria
subclavia izquierda por el endostent puede ser necesario obtener el adecuado sellado
proximal (Fig. 11), que es generalmente bien tolerado en los pacientes con
trauma.10,17,18 y apoplejía isquemia espinal son el potencial más importante de las
complicaciones agudas de la izquierda sub-arteria clavian cobertura. Infarto del miocardio
también puede ocurrir en pacientes con un historial de mamaria interna izquierda de
bypass coronario. Robar subclavia y síndrome de claudicación del brazo izquierdo son
posibles secuelas a largo plazo de la arteria subclavia izquierda del ostio
Fig. 8. Tc de tórax que demuestra pseudoaneurisma de la aorta torácica descendente (flecha)
y hematoma mediastinal (punta de flecha).
1144 Teixeira & DuBose

Fig. 9. El IVUS en TEVAR, demostrando pseudoaneurisma (superior izquierda), posición de

izquierda sub-clavian arteria (parte inferior izquierda), y la medición de los Diámetros aórticos
(superior derecha e inferior derecha).

Por la oclusión del injerto de stent. Si es necesaria la revascularización subclavia,

ambas carótidas subclavia-bypass (Fig. 12) y transposición subclavia-carotídeo (Fig.
13) son capaces de aceptar las opciones quirúrgicas.
Una comprensión más amplia de la historia natural de la aorta torácica romo en
jurados está evolucionando. Varios grupos han demostrado que la mayoría de la
Sociedad de Cirugía Vascular de grado I y 2 lesiones que puede gestionarse sin
reparar y no prog-ress a aneurisma o ruptura. Anticoagulación o usar
antiplaquetarios en estos valores es de ONU-der la investigación, con el uso
rutinario de aspirina a largo plazo utilizado preferentemente en algunos centros.
Cuando el tratamiento conservador es seleccionada, es aconsejable que estas
lesiones se remita tras la descarga a un cirujano vascular para seguimiento a largo
plazo.
Drenaje lumbar no se utiliza de manera rutinaria pero deben ser rápidamente
colocado en los pacientes que desarrollan síntomas de isquemia espinal, lo cual es
inusual en este entorno.

Abdominales
Los pacientes con lesiones vasculares abdominales penetrantes son generalmente
ONU-hemodinámica estable sobre la presentación y requieren exploración
quirúrgica inmediata para la hemostasia. Sangrado de lesiones vasculares
retroperitoneales pueden permanecer contenidas y alto nivel
 Trauma vascular 1145

Fig. 10. Las lesiones de la aorta torácica descendente romo (A) (B) antes y después de la reparación
endovascular.

De sospecha es necesario identificar aquellas lesiones en pacientes que llegan

hemodynam-ically estable o que responden al volumen inicial de reanimación. La
presencia de peritonitis no sólo apunta a la presencia de lesiones asociadas víscera
hueca sino también sugiere la posibilidad de lesiones vasculares intra-abdominal19.
La exposición quirúrgica de la aorta abdominal y sus ramas viscerales es
desafiante y gran pérdida de sangre generalmente ocurre antes de la hemostasia se
logra. La presencia

Fig. 11. Cobertura de la arteria subclavia izquierda durante la reparación endovascular de blunt
descienden-ing lesiones de la aorta torácica.
1146 Teixeira & DuBose

Fig. 12. Arteria carótida común izquierda de derivación de la arteria subclavia izquierda.

Asociado de lesiones intra-abdominales agrava este complejo escenario. El éxito del

tratamiento de los pacientes con lesiones vasculares abdominales no es posible sin
la adhesión estricta a los principios de control de daños y el profundo conocimiento
de la anatomía quirúrgica. Producto sanguíneo resucitación temprana con
proporciones equilibradas y protocolizada estrategias de Transfusión masiva
también son contribuidores importantes a la mejora de los resultados para esta
población de pacientes. En contraste con las lesiones vasculares periféricas, las
lesiones vasculares abdominales pueden ser temporalmente controlada por presión
externa. Exploración abdominal inmediata con la pronta evaluación de la carga de
lesiones es primordial. Este

Fig. 13. Arteria subclavia izquierda a la arteria carótida común izquierda la transposición.
 Trauma vascular 1147

La información debe ser prontamente se utiliza en conjunción con la hemodinámica del

paciente y condición fisiológica para decidir si la operación de control de daños se debe
realizar. Esta decisión debe ser tomada tan pronto como sea posible. Las lesiones
vasculares abdominales son usu-aliado asociados con otras lesiones intra-abdominales.
Lesiones asociadas no sólo en las arrugas de la complejidad del procedimiento, pero
también puede resultar en contaminación entérica de las reparaciones vasculares.
Conductos autólogas son preferibles para reconstrucciones vasculares intra-abdominal,
especialmente en presencia de contaminación entérica. La adhesión a los principios
básicos de tejidos no viables de'bridement y catéter de balón suave-boembolectomy
throm tanto de entrada y salida antes de reparación vascular es importante.
El retroperitoneo es sistemáticamente dividido en 4 zonas anatómicas (una sola
zona 1, zona lateral emparejado 2s, y una zona distal 3), con implicaciones para el
sur-gical aproximación a las lesiones vasculares abdominales:
Zona I: zona central del retroperitoneo, desde el hiato aórtico al promontorio
sacro. La aorta con sus ramas principales (Arteria celíaca, la arteria
mesentérica superior [AME], arterias renales y de la arteria mesentérica
inferior), la vena cava inferior (VCI) y la vena mesentérica superior (VML).
Zona II: ubicada lateralmente, incluye los riñones y los vasos renales hiliares.
Zona III: situado en el espacio de la pelvis retroperitoneo y contiene las arterias
y venas ilíacas.

La zona I
La exploración está indicado para todos los hematomas encontradas en la zona I
para descartar la pos-bilidad de lesiones vasculares mayores, independientemente
del mecanismo de la lesión. Antes de entrar en el hematoma aórtico proximal control
es esencial. Esto puede lograrse a través de 1 de 3 maniobras:

1. La toracotomía anterolateral izquierda y el control de la porción distal de la aorta

torácica en el pecho (aorta torácica cross-clamp). Esta maniobra es apropiado
para los pacientes que prog-ress a paro cardíaco previo a la laparotomía. En esta
situación, la izquierda tho-racotomy anterolateral se utiliza tanto para fines
resuscitative así como para la colocación de una abrazadera transversal de la
aorta. La toracotomía izquierda también puede ser necesario cuando un gran
hematoma zona I se extiende proximalmente hacia el hiato aórtico. Si una lesión
aórtica es sus-pected al nivel del hiato aórtico, puede ser rápidamente
thoracophrenolaparotomy realizado por extender la laparotomía en una
toracotomía izquierda baja al nivel del octavo o noveno espacio intercostal y
dividiendo el diafragma hacia el hiato. Esta maniobra se realiza raramente en el
trauma, pero proporciona una exposición adecuada para el control proximal y
reparacion definitiva de una lesión aórtica en la thora-coabdominal transición.
2. Controlar la porción distal de la aorta torácica a través del hiato esofágico (supraceliac
control aórtica). Colocación de una abrazadera supraceliac vascular a través de la
aorta puede ser chal-lenging debido al denso tejido conectivo y tejido neurovascular
rodeando la aorta a este nivel. Compresión directa proximal de la aorta abdominal
contra la columna al nivel del hiato aórtico utilizando un dispositivo de compresión es
una alternativa mejor si un ayudante quirúrgica adicional está disponible para
mantener la presión hasta que defin-itive hemostasia es obtenida. Otra alternativa es a
través de la abrazadera la porción distal de la aorta torácica, que es accesible a través
del hiato esofágico, un lugar donde la arteria está relativamente libre de la
mencionada denso tejido periaórticos, vi-tating la exposición y la colocación de una
abrazadera de vascular. Los gastrohepatic liga-ment está dividida y el segmento
lateral izquierdo hepático es movilizado al derecho del paciente. El esófago es
circumferentially movilizados y retraído hacia la izquierda con un drenaje de Penrose.
El derecho cru diafragmática se divide en 2 o'clock posición
1148 Teixeira & DuBose

Y la aorta es francamente diseccionado en cada lado, permitiendo la colocación

de un DeBakey o aneurisma aórtico Cooley la abrazadera.
3. Rotación visceral medial izquierdo. Esta maniobra permite la exposición de la aorta
abdominal proximal y ramas viscerales. En primer lugar, la línea de Toldt blanco de la
izquierda está dividida y el colon izquierdo se ha movilizado, lejos de la cara lateral de
la pared abdominal. El plano de disección en el retroperitoneo es llevada a cabo por
delate de la fascia de Gerota dejando el riñón izquierdo en su lugar. La disección se
extiende en dirección cefálica. El ligamento splenophrenic está dividido y un cuarto
bloque de rotación medial del colon, el bazo, el páncreas y el intestino delgado se
lleva a cabo. Esto expone el abdom proximal-inal aorta mientras viaja a través del
hiato aórtico. La exposición del eje celiaco, SMA, y arteria renal izquierda se logra. Si
una lesión en la cara posterior de la aorta es sospechosa, la misma maniobra
(descrito anteriormente) se realiza, pero en lugar de quedarse anterior al riñón
izquierdo, del plano de la disección se extiende posterior al riñón izquierdo, el cual
está incluido en el bloque de rotación visceral medial.

Ramas viscerales
La Arteria celíaca surge de la Arteria celíaca delate de la aorta y trifurcates en
izquierda gástrica, hepática común, esplénica y arterias. Además de la rotación visceral
medial, descrito anteriormente, el tronco celiaco y sus ramas también pueden abordarse
a través de la menor sac. Esta exposición requiere, sin embargo, división de la mediana y
el ligamento arciformes ganglio celiaco, que puede no estar claro en el trauma. Si se
realiza adecuadamente sin embargo, excelente exposición de la supra-enfermedad
celíaca aorta y tronco celiaco se logra.
Una rica red de colaterales hace ligadura del tronco celiaco, el tratamiento de
elección cuando una lesión se encontró en esta ubicación. Ligadura de los celiacos,
incluidas las ramas de la arteria hepática común, también se puede realizar con un
mínimo riesgo de isquemia visceral. Las lesiones de la arteria hepática es la que es
distal a la arteria denal gastroduo-debe ser reparado.

La arteria mesentérica superior, la vena mesentérica superior y la vena porta abordaje

quirúrgico a la SMA está determinado por el segmento de la arteria que requieren la
exposición. Como se ha descrito anteriormente, una maniobra de rotación visceral
izquierdo proporciona una exposición adecuada a la SMA retropancreatic segmento. El
segmento de SMA a la inferioridad de caudal-pancre atic frontera es mejor expuesta a
través de la raíz del mesenterio retrayendo el trans-verso colon en dirección cefálica,
dividiendo el ligamento de Treitz y movilizar el duodeno a la derecha. Transection del
páncreas es una maniobra muy bien descrito para obtener expe-retropancreatic dited
exposición al segmento de los vasos mesentéricos. Este maneu-ver, sin embargo, debe
utilizarse muy con parsimonia porque la posibilidad de una fuga en el área pancreática de
reconstrucción vascular tiene importantes implicaciones de morbilidad.

Necrosis intestinal irreversible a menos que ya haya ocurrido, lesiones a la SMA

gener-aliado requieren reparación o reconstrucción. Ligadura de esta arteria se
traduce invariablemente en isquemia intestinal, más significativa si se realiza la
ligadura proximal al oriente cólico ar-tery, lo que generalmente resulta en isquemia
extensa a todo el intestino delgado y derecho co-lon. Conductos autógeno son
preferibles para SMA reconstrucciones, pero se pueden utilizar injertos protésicos si
contaminación entérica no está presente. La mayoría de los casos de SMA recon-
struction en debe ser administrado con un cierre abdominal temporal y planificado
seg-ond parecen confirmar la permeabilidad del injerto intestinal y viabilidad.
 Para los pacientes inestables, el uso de un control de daños shunt SMA temporal
debe ser considerado porque complejas reconstrucciones prolongada podría resultar
en más deteri-oratoria de la condición fisiológica del paciente.
 Trauma vascular 1149

Las lesiones a la SMA y vena porta son altamente letales. Aunque la ligadura es
una estrategia viable, la mortalidad asociada con esta maniobra es excesivamente
alto20 y, salvo la condición hemodinámica del paciente es prohibitivo, estas lesiones
deben ser reparadas. Si la reparación primaria se espera que resulte en una
estenosis significativa, la vena deben ser reconstruidos con un parche venoso o un
injerto de interposición. El interior de la vena ju-gular sigue siendo el mejor vehículo
para un injerto de interposición en el SMV/ubicación de la vena portal.

Las lesiones de la Vena Cava Inferior a la IVC generalmente están asociados con una
pérdida significativa de sangre y son altamente letales. La exposición rápida para el IVC
se logra con una maniobra de Cattell-Braasch extendida con kocherization del duodeno y
la plena movilización de los duodenopancreatic complejo. Esto expone toda la extensión
de la IVC de la com-mon venas ilíacas confluencia donde el cava se convierte en
retrohepatic. Esponja directa-stick compresión IVC por encima y por debajo de la lesión
es eficaz para el control del sangrado temporal, que permite la evaluación de la extensión
de la lesión y reparación definitiva. Control inmediato es también importante evitar el
embolismo aéreo. Reparación primaria sin sig-nificant estenosis puede lograrse en la
mayoría de los casos. Si es mayor de 50% ste-nosis es esperado con reparación
primaria, la ligadura debe realizarse y es generalmente bien tolerado en el segmento
infrarenal. IVC infrarenal reconstrucciones complejas tienen indicación limitada, sólo para
los pacientes con lesiones aisladas de IVC y normal-hemody namic condición.
Reparación de IVC juxtarenal lesiones puede ser facilitado por la división de la vena renal
izquierda adyacente al IVC, que es segura porque el drenaje venoso del riñón izquierdo
se mantiene a través de la vena renal izquierda afluentes (lumbar, gonadales y las venas
suprarrenales). La ligadura de la vena renal derecha resultados de infarto hemorrágico en
el riñón derecho.

La ligadura de la VCI suprarrenal se asocia con alto riesgo de insuficiencia renal.

IVC lesiones en este nivel debe ser reparado o principalmente mediante un parche.
Si la reconstrucción es nece-sario, un diámetro grande (18-20 mm) apoyados desde
el exterior el politetrafluoroetileno injerto es el injerto con mejores tasas de
permeabilidad.21,22
Las zonas I y II
La exposición de la arteria renal proximal se consigue mediante la división del
ligamento de Treitz y movilización del duodeno a la derecha. La vena renal izquierda
es identificado y generalmente debe movilizarse para permitir la exposición del
segmento aórtico donde las arterias renales se originan.
El manejo de lesiones renovascular es determinado por la duración de la isquemia
caliente, el estado hemodinámico del paciente, y el estado del niño contralateral-
Ney. Sangrado activo desde un hilio renal es mejor gestionados por nefrectomía
hemo-dinámicamente en un paciente inestable, pero renovascular la reconstrucción
debe ser considerado para un paciente hemodinámicamente estables con menos de
6 horas de isquemia renal caliente.

La zona III
Los hematomas del trauma penetrante en la zona III debe ser explorada para
descartar lesiones de los vasos iliacos. Control proximal antes del hematoma
exploración es obtenido en la aorta distal o en el nivel ilíaca común en los casos de
pequeños hematomas unilateral. Para las lesiones a nivel de la arteria ilíaca externa
distal, el control puede ser necesario per-formada en el muslo y la división del
ligamento inguinal puede ser necesario. Reconstrucción arterial ilíaco rutinariamente
se realizan con injertos protésicos. Si un paciente es condición hemody-namic
permite una reparación endovascular con stent cubierto puede ser intentado en esas
instituciones equipadas con un híbrido de quirófano. Si la contaminación entérica
está presente, la cavidad debe ser extensamente regado y un colgajo omental debe
usarse para cubrir el área de la reconstrucción arterial.
1150 Teixeira & DuBose

Lesiones en las venas ilíacas son administrados con ligadura si la reparación

primaria sencilla sin estenosis no es posible.
La zona III hematomas secundaria a un trauma contundente no son exploradas a
menos que se están expandiendo en el quirófano. Angioembolization es la
modalidad de elección para el manejo de la hemorragia pélvica en curso de trauma
contuso. Para aquellos pacientes que requieren, sin embargo, la exploración de un
hematoma pélvico para controlar la hemorragia masiva, la utilidad de la ligadura de
la arteria iliaca interna y embalaje pélvica23 ha sido descrito.
Las lesiones vasculares periféricas
Las lesiones vasculares periféricas se producen debido a las contundentes y
penetrantes mecanismos en igualdad de frecuencias, aunque la tasa de mortalidad
asociada con traumatismo cerrado suele ser mayor y la mortalidad se incrementa
con lesiones más proximales.24,25 en la extremidad superior, el antebrazo los
buques son los más comúnmente lesionados. En la extremidad inferior, la arteria
poplítea es la más comúnmente lesionado después mecanismos contundentes,
mientras que la femoral superficial penetrando más común es la ubicación de la
lesión vascular. Las tasas de amputación después de una lesión vascular tienden a
ser más altas después de un trauma contundente y son más comunes en el nivel del
antebrazo de la extremidad superior y el nivel poplíteo para las extremidades
inferiores25.
Aunque los pacientes con signos duros requieren intervención quirúrgica
inmediata, los pacientes con suaves indicaciones acerca de trauma vascular deben
someterse a una muñeca para índice braquial del tobillo de la extremidad lesionada.
Un índice de menos de 0,9 es sugestivo de una lesión vascular y justifica una
investigación adicional.26 CTA ha surgido como la im-envejecimiento modalidad
preferida en la mayoría de los centros de trauma. Los pacientes con lesiones
arteriales documentados con-sisting de pequeños desgarros intimales, downstream
colgajos intimal, pseudoaneurisma (<5 mm) y las fístulas arteriovenosas pequeñas
pueden ser observadas de forma segura.27 angiografía formales pueden ser útiles
como complemento de la intervención en el quirófano y, como tales, los pacientes
con lesiones vasculares debe colocarse sobre una mesa operatoria capaz de
albergar imágenes fluoroscópicas intraoperatoriamente.
Hay varias reglas generales que deben aplicarse para el tratamiento quirúrgico de
todas las lesiones vasculares periféricas. Preparación de la extremidad efectuados deben
ser circum-ferential, con la consideración de la preparación para la cosecha de la vena
safena potenciales de la extremidad contralateral. La aplicabilidad de los torniquetes,
oclusión y globo temporal rápida exposición abierta proximal y vaso control debería ser
considerado temprano.
Una vez que se ha obtenido el control vascular, la decisión de utilizar los
principios de control de daños, como se discutió anteriormente, debe ser evaluada.
Utilización liberal de shunts vasculares temporales, en particular, es invaluable para
la finalidad de la lesión vascular de la extremidad. Para la reparación definitiva, la
vena safena es generalmente el conducto de elección para la interpo sición de
reparaciones en la extremidad trauma vascular. Si esta opción no está disponible, es
preferible ePTFE aunque existe un mayor riesgo de infección. Amplia de'bridement
de contaminación de la herida y los tejidos no viables deben ser emprendidas, con
atención especial a la cobertura de una reparación vascular con tejido blando viable.
En pacientes estables con pocas lesiones asociadas, la decisión de reparar las
principales lesiones venosas se basa en la magnitud de la lesión. Reparación
primaria o parche debe estar formado por lo ideal. Si una más compleja reparación
venosa en esta ubicación es necesaria, la ligadura es probable indicada. Una
mayoría de ligaduras venosas son bien tolerados en las extremidades con elevación
postoperatoria y cauteloso de la compresión.
Debe existir un umbral bajo para el rendimiento del tratamiento profiláctico
fasciotomies --ularly partic en las extremidades inferiores y con isquemia
prolongada, importantes necesidades de resucitación, o lesiones
musculoesqueléticas asociadas. En cada instancia, los 4 compartimentos de la
extremidad inferior debe estar generosamente descomprimido.
 Trauma vascular 1151

Las lesiones vasculares periféricas específicas

/Axilar subclavia
Entre las más importantes de las exposiciones periféricas, es útil para apreciar las
rutas para el control proximal de la subclavia axilar y lesiones. Control proximal de la
sub-clavian lesiones medial al escaleno anterior puede requerir una toracotomía
anterior alta. Control proximal de la arteria axilar medial al músculo pectoral menor
puede requerir supraclavicular de exposición y control de la arteria subclavia.
Seleccionado/axilar subclavia lesiones pueden ser gestionados por los stents
recubiertos endovascular en pacientes estables (Fig. 14). Cuando una interposición
abierto requiere reparación, una de 8 mm de ptfee injerto es un instrumento útil en la
mayoría de los pacientes. Las lesiones del plexo braquial no son infrecuentes con
lesiones en estas ubicaciones.

Arteria braquial
Durante la exposición de la arteria braquial, debe tenerse cuidado para evitar
lesionar el nervio dian me como se ejecuta en la vaina braquial medial. Si distal de la
exposición de la ar-tery braquial distal a la flexión del codo, se requiere una incisión
en forma de S puede ser transportado a través de la fosa antecubital y en el
antebrazo. La arteria braquial se presta a la movilización con disección y exposición,
facilitando la anastomosis término-terminal en la mayoría de los casos. Para el resto,
se recomienda la interposición de vena autógena.

Arterias radial/cubital
En el escenario de un buque oclusiva aislados lesiones en las arterias radial o
cubital, evaluación de una patente arco palmar por un Allen prueba debería
realizarse. Si el arco palmar es patente, no es necesaria la reparación quirúrgica.
Fístula arteriovenosa aislados y pseudoaneurismas pueden ser tratados mediante
embolización endovascular o ligadura, pro-rectamente la permeabilidad del arco
palmar es preservado. Lesiones a ambos buques en exigir la reparación de la arteria
cubital a un mínimo, porque comúnmente, es la fuente dominante de arco palmar
suministro arterial. Pacientes seleccionados pueden requerir reparación radial, todo
ello basado en la anatomía del arco palmar.

Arterias femorales
Exposición de las arterias femorales se obtiene a través de una incisión oblicua
ligeramente extendido longitudinalmente. El ligamento inguinal puede dividirse si es
necesario adicionales exposición proximal. La arteria femoral común suele reparar
con un segmento corto de ptfee injerto de interposición o mediante parche venoso.
Toda la arteria femoral profunda
Fig. 14. (A) (B) antes y después de la arteriografía imágenes de una lesión penetrante en la
izquierda sub-clavian arteria reparada con un injerto de stent endovascular.
1152 Teixeira & DuBose

Las lesiones deben ser reparados de manera óptima. Ligadura de este buque sólo
es aceptable en los extremos del control de daños para los pacientes inestables con
múltiples lesiones. La arteria femoral superficial es mejor reparar con interposición
de injerto de vena safena (Fig. 15). Estas lesiones rara vez son susceptibles de
extremo a extremo o parche de reparación.

Arteria poplítea
Las arterias poplíteas romo están comúnmente asociadas con fracturas de meseta
tibial y pos-terna dislocaciones de la rodilla (Fig. 16). Lesiones perdidas y lesiones
no repara inmediatamente tienen altas tasas de amputación. Exposición medial del
poplíteo retrogeniculate se realiza con incisiones separadas por encima y por debajo
de la rodilla, preservando el mus-culotendinous adjuntos de los tendones
semitendinosis semimembranosis y siempre que sea posible. Seleccione segmento
corto con lesiones en el poplíteo retrogeniculate loca-ción puede ser reparado
mediante un abordaje posterior.
La mayoría de las lesiones de la arteria poplítea puede repararse con un extremo
a extremo o una reparación de interposición de vena safena. Lesiones venoso
asociado debería realizarse si la reparación primaria o parche es posible.
Profilácticos, 4 compartimento fas-ciotomy extremidad inferior debe ser fuertemente
considerada para lesiones poplíteo oclusivo con un prolongado tiempo de isquemia
caliente (4-6 horas).

Peroneo y tibial
Reparación quirúrgica de una sola nave aislada de la arteria tibial lesiones no está
indicada. Para pa-tients con múltiples lesiones, al menos uno (tibial anterior o
posterior) debe ser reparado. Interposición de derivación o reparaciones con vena
safena son usualmente requeridas.

Poblaciones especiales: Pacientes pediátricos

En los niños pequeños, las fracturas de húmero supracondylar están asociados con
un alto riesgo de lesión de la arteria braquial. Si un pulso radial o fuerte señal
Doppler no se restaura después de la reducción de estas fracturas, la arteria
braquial, debe realizarse la exploración.
Los vasos de los niños son pequeños y propensos a vasoespasmo durante el
manip-ulation requeridas para la reparación. Tópicos o intra-arterial de nitroglicerina
o papaverina puede resultar útil para el tratamiento de este vasoespasmo arterial.
Para lesiones arteriales de extremidades, una extremidad con la función neurológica
normal y distal de la arte-rial señales Doppler puede gestionarse nonoperatively. Es
necesario realizar un seguimiento a largo plazo,
Fig. 15. Pseudoaneurisma de la arteria femoral superficial después de una herida. Esta lesión
fue reparada con un injerto de interposición de vena safena invertida.
 Trauma vascular 1153

Fig. 16. La radiografía simple de una dislocación de la rodilla posterior.

Sin embargo, debido al riesgo de retraso del crecimiento de las extremidades con la
edad. Cuando sea necesario, arterial pediátrica las reparaciones deben ser
realizadas con suturas interrumpidas de la anastomosis.

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