HISTORIA CLINICA

1. Datos de Identificación
a) Nombre: J C.
b) Edad: 18 años
c) Sexo: Femenino
d) Estado Civil: soltera
e) Lugar de Nacimiento: Guayaquil
f) Escolaridad: primaria
g) Fecha de Elaboración de la Historia: 23 de Marzo del 2018

2. Motivo de consulta
Acogimiento institucional en la fundación remar. La paciente ingresa en
estado de gestación de siete meses aproximadamente, por presunto
abuso sexual

3. Antecedentes disfuncionales personales (Evolución

sintomatológica del padecimiento)
La paciente vivía en hogar adoptivo desde sus dos años, refiere no
haber tenido ningún tipo de dificultad, hasta sus trece años en donde es
abusada sexualmente de hermano de crianza Antonio; por lo que fue
transferida a la casa de acogida Remar ya que sus padres murieron y
no había un adulto responsable que se haga cargo de ella, actualmente
la paciente se encuentra en un proceso terapéutico para superar su
violación.

3.1 Antecedentes médicos (Enfermedad o condición física)

La paciente no presenta ningún tipo de enfermedad.

3.2 Antecedentes contextuales (Familiar, social, laboral etc)

La paciente fue criada en hogar adoptivo, a los dos años de edad su
madre la entregó a una prima y a su esposo quienes la criaron de una
manera adecuada y con todo lo necesario, la paciente refiere ser una
persona tranquila; desde sus inicios, en la escuela y colegio fue una
alumna promedio y le gusta estudiar

4. Biografía Psicológica

- Área cognitiva: (capacidad de afrontamiento, distorsiones

cognitivas, percepción, atención, memoria, locus de control
interno, locus de control externo)
En el área cognitiva según los datos que la paciente menciona en
la entrevista podemos ver, que tiene una poca capacidad de
 afrontamiento, ya que menciona que no sabe cómo resolver los
`problemas que se frustra con facilidad. La paciente muestra una
memoria y atención adecuada a su edad. Y en cuanto a su locus
de control interno y externo se encuentra que predomina el locus
de control interno ya que menciona sentirse culpable por la que
esta pasando.

- Área afectiva: (vínculos, apego, relaciones de pareja,

emotividad)
La paciente menciona que la mayor parte del tiempo tiende a
formar pocos vínculos profundos debidos a los sentimientos de
inferioridad de culpa que siente a partir de su abuso

- Área social: (cultural, interrelaciones, adaptabilidad)

La paciente muestra un buen nivel de adaptabilidad, ya que se
muestra introvertida, tranquila

- Área personal: (personalidad, rasgos, mecanismos de

defensa)
La paciente presenta un tipo de personalidad introvertida, ya que
menciona que no gusta hacer amigos y que es tímida.

- Área laboral o académica: (adaptabilidad, rendimiento)

En cuanto a su rendimiento académico menciona haber sido
promedio; estudio en la escuela “Guayaquil”. Actualmente la
paciente está cursando el primer años de bachillerato en el Juan
Bautista y se dedica a los cuidados de su hijo.

5. Historia Familiar (coaliciones, alianzas, roles, disfuncionalidad)

La adolescente procede de un hogar adoptivo, sus padres JB Y YL

(fallecidos), la acogieron en su hogar desde los dos años de edad
brindándole cariño y todo lo necesario. Su madre biológica entrego a la
niña a su prima YL perdiendo todo tipo de contacto con la paciente, en lo
referente al padre biológico refiere la paciente que lo desconoce; sus
padres adoptivos hace aproximadamente 5 años fallecieron quedando la
paciente al cuidado de sus hermanos de crianza, dentro de su grupo de
hermanos la paciente creció con 10 hermanos con los cuales mantenía
una buena relación, excepto su hermano Antonio quien refiere la
paciente tenia ciertas conductas agresivas con ella, actualmente la
paciente esta ingresada en la fundación remar por presunto abuso
sexual por parte de hermano Antonio.
6. Genograma
 7. Resultados de Reactivos Psicológicos
Examen mínimo del estado mental
La paciente se encuentra orientada en tiempo espacio y persona, existe
una buena capacidad de registro, atención, cálculo y evaluación. Su
lectura y escritura son normales en relación a su nivel educativo
HTP
Se evidencian los siguientes rasgos necesidad de protección social y
emocional, inhibición social, tanto en el manejo de las relaciones
interpersonales, dificultad para enfrentar la realidad, predominio
exitatorio, baja autoestima, rasgos depresivos.
Test de la familia

8. Aproximación Diagnóstica
8.1 Diagnóstico Psicodinámico
La paciente muestra un una transferencia de la figura edipica a la figura
de su hermano de crianza Antonio ya que refiere que a pesar de todo
ella sigue queriendo a su hermano Antonio

8.2 Diagnóstico Nosológico (Trastornos y síntomas clínicos)

Abuso sexual; por lo ya referido anteriormente

8.3 Diferencial (2 o 3 diagnósticos)

Depresión
A) Perdida de
9 Pronóstico (tipo - explicación)
La paciente presenta un pronóstico favorable ya que ella esta dispuesta
hacer lo posible para el bienestar de su hijo y del suyo, seguirá
asistiendo al proceso terapéutico y educativo para reducir sus
sentimientos de culpa.

10 Recomendaciones
Se le recomienda a la paciente, asistir a terapia psicológica para la
superación de la sintomatología descrita, en donde se trabajen los
aspectos cómo fortalecer su autoestima, eliminar el sentimiento de culpa
entre otros y así la paciente logre superar su padecimiento.