MINI CEX

ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. RAMELAN SURABAYA

Pembimbing:
Dr. T.H., dr., Sp.KJ

Penyusun:
P. P. H.
2016.04.2.0133

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2018
 MINI CEX
ILMU KEDOKTERAN JIWA
UNIVERSITAS HANG TUAH-RSAL DR.RAMELAN SURABAYA

Nama : P. P. H.
NIM : 2016.04.2.133
Penguji : Dr. T. H., dr., Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S. B.
Umur : 57 tahun
TTL : Tuban, 24 Juli 1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Status : Menikah
Suku : Cina
Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia, Jawa
Alamat : Bangil, Tuban
MRS : 15 Maret 2018
Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

II.1 Keluhan Utama
Susah tidur
II.2 Keluhan Tambahan
Mondar mandir, gelisah, nafas berat, marah-marah, sering kencing

II.3 Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesa dilakukan pada hari Selasa, 27 Maret 2018,
pukul 9.30 WIB, di Paviliun VI RSAL Dr. Ramelan Surabaya.
Pemeriksa datang menemui pasien di depan ruang perawat
Paviliun VI RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Kala itu, pasien sedang
duduk dan berbincang dengan para dokter muda dan pasien yang
lain. Pasien dengan wajah tampak sesuai usia dan rambut hitam
keputihan, kurang lebih sepanjang tengkuk, mengenakan baju lorek-
2
lorek hitam, putih, dan merah, dan celana pendek berwarna biru.
Pasien tersenyum lebar dan sumringah menyambut pemeriksa.
Kemudian pemeriksa memperkenalkan diri dengan bersalaman dan
duduk di samping pasien. Kontak mata pasien dengan pemeriksa
positif, afek/emosinya datar, dan pasien kooperatif saat wawancara.
Pemeriksa menanyakan identitas diri pasien. Pasien menjawab
namanya adalah D. J. H. S. B. M., lahir di kota Tuban, 10 Juni 1960,
berasal dari suku Cina, beragama Kristen Protestan. Pasien
mengatakan bahwa dalam hal beragama, dirinya termasuk fanatik
militan dan supranatural. Ketika ditanya apa maksudnya, pasien
menjelaskan bahwa fanatik militan yang dimaksud adalah jika iya, iya,
jika tidak, tidak, dan supranatural adalah di atas orang-orang
kebanyakan. Pasien mengatakan dirinya bekerja di toko konveksi
miliknya sendiri di rumah. Diceritakan juga bahwa pendidikan
terakhirnya adalah semester 6 Fakultas Hukum Universitas Airlangga
drop out.
Kemudian pemeriksa bertanya mengenai keluarga pasien. Pasien
menceritakan bahwa dirinya adalah anak bungsu dari 4 bersaudara
dan pasien dapat menyebutkan dengan lengkap nama, jenis kelamin,
dan tahun kelahiran kakak-kakaknya. Ketika masih kecil, pasien
tinggal dengan ayah, ibu, dan ketiga kakaknya. Pasien bercerita
bahwa dirinya sangat disayang oleh kedua orang tuanya karena
pasien mengaku bahwa dibanding ketiga saudaranya, dirinya
dianggap paling pandai, paling rupawan, dan orang tua menaruh
harapan besar kepadanya. Bahkan saat masih kecil, karena begitu
dimanjakan, pasien harus didulang oleh ibunya ketika mau makan.
Saat masih kecil, hubungan pasien dengan kedua orang tuanya dan
ketiga saudaranya baik. Diceritakan oleh pasien bahwa pada tahun
1996 ayah pasien telah tutup usia karena sudah tua. Begitu juga
dengan ibu pasien yang telah meninggal pada tahun 1979 karena
bunuh diri. Pasien tampak biasa saja saat bercerita mengenai hal
tersebut. Tetapi tak lama kemudian pasien terdiam, menundukkan
kepala, dan menangis. Setelah beberapa menit dan pasien telah
tenang, pemeriksa bertanya mengapa pasien menangis. Pasien

3
bercerita bahwa pada tahun 1983 ayahnya menikah lagi dengan
seorang wanita berusia 30 tahun. Menurut pengakuan pasien, baik
wanita itu maupun anaknya sangat jahat sehingga ayahnya
terpengaruh dan menjadi jahat. Pasien mengaku sangat jengkel,
tetapi saat ini pasien telah memaafkan karena ayah dan ibu tirinya itu
telah tiada. Tak lama kemudian, pasien terdiam dan menangis
kembali. Setelah beberapa menit dan pasien telah menjadi lebih
tenang, pemeriksa menanyakan hal apa pula yang membuat pasien
bersedih. Pasien berkata dirinya teringat dengan pamannya yang
menurutnya sangat pelit, tidak mau menjenguk orang tua ketika sakit,
bahkan tidak mau ikut urunan membayar biaya kematian orang tua.
Pasien mengatakan ayah dari pasienlah yang menanggung biaya
pemakaman orang tuanya yang meninggal, padahal secara ekonomi,
ayah pasien berada di bawah pamannya tersebut. Hal ini membuat
pasien jengkel. Tetapi sekali lagi pasien berkata bahwa dirinya telah
memaafkan pamannya tersebut. Pasien juga bercerita mengenai
kakaknya yang ketiga yang walaupun sangat kaya, tetapi sangat pelit.
Pasien berkata dirinya pernah disuruh menjaga toko kakaknya yang
ketiga. Saat itu keuntungan toko mencapai 1 juta rupiah per hari,
tetapi pasien hanya diberi upah 100.000 rupiah per hari. Pasien
merasa hal tersebut tidak manusiawi dan pasien jengkel. Tetapi saat
ini, pasien berkata pasien telah memaafkan kakaknya tersebut.
Kemudian pemeriksa berusaha menenangkan pasien. Selang
beberapa saat pemeriksa bertanya lagi apakah pasien sudah
berkeluarga. Pasien menceritakan bahwa dirinya menikah di Tuban
dengan seorang wanita dari suku Jawa pada tahun 1988 karena
dijodohkan oleh pendeta mereka dan hubungan mereka harmonis.
Mereka telah dikaruniai 3 orang buah hati. Pasien dapat menyebutkan
dengan lengkap nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dari
ketiga anaknya. Saat ini, penderita tinggal di rumah bersama istri dan
2 orang anaknya karena anaknya yang pertama telah menikah dan
tinggal bersama suami.
Selanjutnya pemeriksa menanyakan riwayat pendidikan pasien.
Pasien mampu menyebutkan dengan jelas di mana saja ia bersekolah

4
dari TK hingga Perguruan Tinggi. Diceritakan oleh pasien bahwa
semasa sekolah, pasien adalah seorang siswa dengan kemampuan
intelektual di atas rata-rata, pasien mengaku dapat menguasai seluruh
mata pelajaran dengan baik, sehingga mendapatkan nilai-nilai yang
bagus. Sejak TK hingga SMA kelas 2, pasien mengatakan dirinya
mengenyam pendidikan di kota Tuban. Pasien berkata dirinya pindah
ke Surabaya saat duduk di bangku SMA kelas 3. Pasien bercerita
dirinya berhasil masuk ke Fakultas Hukum Universitas Airlangga pada
tahun 1980 tetapi memutuskan untuk berhenti kuliah pada semester 6,
tepatnya pada tahun 1983. Diceritakan oleh pasien bahwa saat itu IPK
pasien 3.69 sehingga dirinya diperbolehkan untuk mengambil 24 SKS.
Kemudian pasien berdoa meminta petunjuk kepada Tuhan dan saat
pasien melempar koin, pasien merasa mendapat petunjuk bahwa
dirinya hanya diperbolehkan oleh Tuhan untuk mengambil 20 SKS.
Pasien mengaku melanggar petunjuk tersebut dan mengambil 24
SKS. Kemudian menurut pasien oleh karena pelanggarannya itu,
salah satu mata kuliah pasien mendapatkan nilai D. Pasien bercerita
bahwa dirinya sebenarnya dapat lanjut ke semester berikutnya, tetapi
pasien tidak puas dengan nilai D dan mengulang kembali mata
pelajaran tersebut. Setelah diulang, pasien mengatakan bahwa dirinya
tetap mendapat nilai D dan pasien curiga dosen yang menguji ngecing
dirinya sehingga pasien akhirnya memutuskan untuk berhenti kuliah.
Pemeriksa kemudian menanyakan bagaimana pasien bisa berada
di Paviliun VI RSAL Dr. Ramelan Surabaya dan siapa yang
membawanya kemari. Pasien bercerita bahwa malam sebelum pasien
dibawa ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya, pasien tidak bisa tidur,
padahal telah meminum Clozapine 3 dosis (pukul 19.00 ½ dosis,
pukul 22.00 1 dosis, pukul 3.00 ½ dosis). Pemeriksa menanyakan
apakah pasien susah memulai tidur atau ketika tidur terbangun dan
tidak dapat tidur lagi. Pasien menjawab bahwa dirinya susah memulai
tidur. Pemeriksa menanyakan kembali apa yang dilakukan oleh pasien
saat tidak bisa tidur. Pasien menjawab dirinya mondar mandir,
berganti-ganti posisi tidur di kasur, dan berdoa agar dapat segera
tidur, tetapi pasien tetap tidak dapat tidur, bahkan terjaga hingga pagi.

5
Karena hal inilah pasien mengaku saat itu dirinya sempat kecewa
kepada Tuhan karena dianggapnya tidak mengindahkan doanya. Saat
ditanya oleh pemeriksa apakah paginya pasien mengantuk, pasien
mengatakan sama sekali tidak. Karena keluhan inilah pasien meminta
kepada dirinya agar dirinya dibawa ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya.
Ketika ditanya oleh pemeriksa apa yang membuat pasien sulit untuk
tidur, pasien mengatakan karena di dalam kepalanya muncul ide-ide
berkaitan dengan kulakan. Selain itu, pasien juga mengaku bahwa
memang setiap sebelum atau sesudah Paskah, pasien kerap kali
menjalani rawat inap. Saat ditanya mengapa hal tersebut bisa terjadi,
pasien menceritakan bahwa terdapat kebingungan di dalam
pikirannya karena di gerejanya tidak merayakan Hari Jumat Agung,
tetapi Hari Rabu Agung, sedangkan kalender nasional menunjukkan
hari Jumat. Bahkan terkait hal tersebut, pada tahun 2012 silam,
pasien pernah berdebat dengan pendeta di gerejanya hingga marah-
marah dan sejak saat itu, pasien tidak lagi mau datang ke gereja
hingga saat ini. Tetapi pasien mengaku di rumah pasien masih rajin
berdoa dan membaca alkitab, bahkan pasien telah menguasai alkitab.
Saat ditanya oleh pemeriksa apa pasien memiliki kemampuan khusus
untuk mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar oleh orang
lain atau dapat melihat hal-hal yang tidak dapat dilihat oleh orang
pada umumnya, pasien berkata tidak, karena pasien adalah orang
yang mengandalkan logika dan tidak percaya kepada hal-hal mistis.
Saat ditanya apa ketika akan dibawa ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya
pasien sempat marah-marah atau tidak, pasien berkata tidak. Justru
menurutnya, untuk mengantisipasi hal itu, pasien segera meminta
dirinya untuk dibawa berobat ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya.
Pemeriksa menanyakan apakah pasien mengonsumsi obat dengan
teratur sesuai anjuran dokter. Pasien menjawab bahwa belakangan ini
kakaknya menawarkan obat herbal dengan alasan agar tidak usah
minum obat dari dokter karena mahal. Pasien mencoba meminum
obat herbal tersebut dan mengurangi dosis obat dokter. Ketika ditanya
apakah belakangan ini pasien menjadi malas makan dan malas
mandi, pasien berkata tidak, bahkan seluruh kegiatannya termasuk
6
makan dan mandi, telah dijadwal dengan sangat teratur dan pasien
mengikuti jadwal yang telah dibuatnya sendiri itu dengan disiplin. Saat
wawancara sedang berlangsung, langit menjadi mendung dan tidak
lama kemudian turunlah hujan. Pasien mengatakan bahwa dirinyalah
yang telah berdoa agar turun hujan dan terjadilah demikian. Saat
wawancara berlangsung, pasien mengatakan curiga dengan DPJP,
karena menurut penuturan pasien, DPJP tidak mau diajak konsul.
Menurut pasien, tindakan DPJP tersebut adalah untuk mencobai
pasien, jika pasien tidak marah, maka keadaan pasien baik, begitu
pula sebaliknya. Selain itu, pasien juga menceritakan dirinya suka
berbagi baju, celana, dan uang miliknya kepada pasien lain yang
beragama Kristen, tidak membagikan kepada yang beragama selain
Kristen. Pasien mengatakan percuma membagikan kepada yang
bukan beragama Kristen.
Berikutnya, pemeriksa bertanya mengenai aktivitas sosial sehari-
hari yang biasa dilakukan pasien di lingkungannya. Pasien
mengatakan sehari-hari pasien bekerja menjaga toko di rumahnya.
Pasien berkata bahwa dirinya lebih memilih untuk menghindari
pergaulan, seperti percakapan yang panjang dengan tetangga dan
pelanggan. Ketika ada acara reuni SMA pun pasien berkata dirinya
tidak pernah mau datang karena malu dengan sakit yang dideritanya
dan takut istri cemburu, karena menurutnya banyak kejadian berawal
dari reuni, kemudian SMSan, dan berujung pada perselingkuhan.
Pemeriksa juga menanyakan apakah ini baru pertama kalinya
mengalami keluhan seperti ini. Pasien menjawab tidak. Pasien
berkata bahwa dirinya telah berkali-kali opname karena penyakit yang
dideritanya sejak tahun 1983, tepatnya setelah pasien keluar dari
Fakultas Hukum Universitas Airlangga. Sejak saat itu, pasien menjadi
sering susah untuk memulai tidur karena takut dan khawatir akan
masa depan. Dirinya merasa gagal dan tidak berguna karena tidak
melanjutkan kuliah. Saat tidak bisa tidur, pasien mengaku selalu
mondar mandir dan paginya tidak mengantuk. Pasien juga bercerita
bahwa sejak saat itu dirinya menjadi lebih mudah marah dan mudah
tersinggung, hingga suatu hari, pasien tiba-tiba marah hebat sehingga

7
 tidak ada orang yang berani mendekat sehingga polisi didatangkan ke
rumahnya dan membawanya ke RSJ Menur Surabaya. Pasien
berkata saat itulah pertama kali pasien didiagnosis menderita
gangguan jiwa. Pemeriksa menanyakan apakah pasien mengonsumsi
obat-obatan terlarang, pasien berkata bahwa hingga sekarang pasien
tidak pernah menyentuh obat-obatan terlarang.
Pemeriksan mengajukan pula pertanyaan-pertanyaan untuk
mencari tahu ciri kepribadian pasien. Pasien bercerita bahwa dirinya
sangat perfeksionis dalam segala hal karena merasa mampu dan
sangat pandai. Pasien juga bukan orang yang suka bergaul. Pasien
lebih suka menyendiri dan memilih untuk melakukan aktivitas-aktivitas
secara sendirian sehingga tidak memiliki banyak teman. Pasien pun
juga mengakui bahwa dirinya mudah tersulut dan mudah tersinggung.
Setelah dirasa cukup, pemeriksa mengakhiri wawancara dengan
bersalaman dan mengucapkan terima kasih.
Heteroanamnesa tidak dilakukan. Pemeriksa melakukan
crosscheck dengan memeriksa rekam medis pasien pada tanggal
28 Maret 2018.
Menurut data rekam medis yang telah didapat oleh pemeriksa,
pasien bernama S.B., lahir di Tuban, 24 Juli 1961, beragama Kristen,
dengan pendidikan akhir SMA.
Pasien diputuskan untuk menjalani rawat inap di Paviliun VI RSAL
Dr. Ramelan Surabaya melalui Poli Jiwa RSAL Dr. Ramelan Surabaya
pada tanggal 15 Maret 2018 dengan diantar oleh istri karena tidak
bisa tidur kurang lebih sudah 2 hari, gelisah, marah-marah, bicara
melantur. Pasien minum obat secara tidak teratur, di mana dosis obat
yang telah ditentukan oleh dokter banyak dikurangi.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah berulang kali dirawat di Paviliun VI RSAL Dr.
Ramelan Surabaya. Terakhir kali dirawat tahun 2015.
b. Riwayat Gangguan Medik
 Hipertensi : tidak diketahui
 Diabetes Melitus : tidak diketahui
 Asma : disangkal
 Vertigo : disangkal
 Gastritis : disangkal
 Alergi : disangkal

8
  Riwayat bedah : disangkal
 Trauma kepala : disangkal
 Penyakit SSP : disangkal
 Kejang : disangkal
c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang, Alkohol dan
Rokok
Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan terlarang, alkohol,
dan rokok.

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
 Paman dari ayah
 Ibu
 Kakak pertama
 Anak pertama

b. Riwayat Gangguan Medik

 Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus : ayah
 Asma : disangkal
 Vertigo : disangkal
 Gastritis : disangkal
 Alergi : disangkal
 Riwayat bedah : disangkal
 Trauma kepala : disangkal
 Penyakit SSP : disangkal
 Kejang : disangkal

2.6 Riwayat Hidup & Sosial

a. Prenatal dan Perinatal
Tidak diketahui.
b. Masa Kanak
Sejak kecil pasien diasuh oleh orang tuanya dan tidak terdapat
gangguan petumbuhan dan perkembangan.
c. Masa Remaja
Pasien bersekolah di kota Tuban dan pada kelas 3 SMA pindah ke
Surabaya. Pada masa sekolah pasien tidak memiliki begitu
banyak teman. Pasien mengaku hebat di segala bidang pelajaran
dan memiliki hobi olahraga.
d. Riwayat Pendidikan
 TK : TK Baperki selama 2 tahun.
 SD : SDN Bangilan selama 6 tahun.
 SMP : SMPN 1 Jatirogo selama 3 tahun.
 SMA :
 SMAN 1 Tuban selama 2 tahun.
 SMA Dapena Surabaya selama 1 tahun.

9
  Kuliah : Fakultas Hukum Universitas Airlangga Surabaya
selama 3 tahun.
e. Riwayat Pernikahan
Menikah pada tahun 1988 dan memiliki 1 anak perempuan dan 2
anak laki-laki.

f. Riwayat Pekerjaan
Wiraswasta membuka toko konveksi.
g. Riwayat Agama
Beragama Kristen rajin berdoa dan membaca alkitab tetapi tidak
pernah ke gereja.
h. Riwayat Psikosexual
Pasien mendapat norma-norma yang berlaku dari orang tua.
i. Aktivitas Sosial
Hubungan pasien dengan orang tua kandung, saudara kandung,
dan istri sangat baik, tetapi hubungan pasien dengan ibu tiri dan
saudara tiri kurang baik. Hubungan pasien dengan masyarakat
sekitar kurang karena pasien lebih memilih untuk menghindari
pergaulan.
j. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak bungsu dari 4 bersaudara. Sejak kecil
pasien dirawat sendiri oleh orang tuanya.

SILSILAH KELUARGA

Ayah Ibu

Kakak 1 Kakak 2
Kakak Penderita
Pasien Istri
3

Anak Anak 2 Anak 3

Laki-laki 1

Sudah meninggal Diarsir: Gangguan jiwa

10
 Perempuan Sudah meninggal

1. Ayah pasien
Nama : Tn. T. S. A
TTL : 1921-1996
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : tidak diketahui

2. Ibu pasien
Nama : Ny. T. H. O
TTL : 1924-1979
Jenis Kelamin : perempuan
Status : menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : tidak diketahui

3. Kakak 1
Nama : Tn. T. H. S.
TTL : 1952 (Usia 66 tahun)
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA

4. Kakak 2
Nama : Tn. T. H. C.
TTL : 1954 (Usia 64 tahun)
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA

5. Kakak 3
Nama : Ny. T. S. I.
TTL : 1956 (Usia 62 tahun)
Jenis Kelamin : perempuan
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA

6. Pasien
Nama : Tn. S. B.
TTL : 1961 (Usia 58 tahun)
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : menikah

11
 Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA

7. Istri
Nama : Ny. S. R.
TTL : 1965 (Usia 53 tahun)
Jenis Kelamin : perempuan
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA

8. Anak 1
Nama : Ny. T. O.
TTL : 1989 (Usia 29 tahun)
Jenis Kelamin : perempuan
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA

9. Anak 2
Nama : Tn. R. F.
TTL : 1998 (Usia 20 tahun)
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : belum menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA

10. Anak 3
Nama : An. Y. F. S.
TTL : 2005 (Usia 13 tahun)
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : belum menikah
Pekerjaan : siswa
Pendidikan : SD

k. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.
l. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mendapat pendidikan militer
m. Impian dan Fantasi
Sejak kecil pasien ingin menjadi dokter.

2.7 Faktor Penyebab

a. Faktor Premorbid
Pasien memiliki ciri kepribadian perfeksionis, suka menyendiri,
mudah tersinggung.
b. Faktor Keturunan
 Ibu.

12
  Kakak pertama.
 Paman.

c. RTTGJ
 Anak bungsu.
 Anak yang paling pandai.
 Anak yang paling rupawan.
 Anak yang paling dimanjakan.

2.8 Faktor Pencetus

a. Tidak minum obat sesuai anjuran dokter.
b. Memikirkan dagangan.

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang pria dewasa, wajah tampak sesuai dengan usia,
rambut sedikit panjang, berpakaian cukup rapi.
b. Kontak
 Kontak mata saat berbicara dengan pemeriksa (+),
yakni pasien memandang ke arah pemeriksa saat
berbicara.
 Kontak verbal (+), yakni pasien dapat menjawab
dengan baik dan lancar pertanyaan yang diajukan
oleh pemeriksa.
 Kontak non-verbal (+), yakni pasien menampilkan
bahasa tubuh seperti menganggukan kepala bila
setuju.
 Komunikasi dengan pasien relevan.
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien memperhatikan pemeriksa
dengan baik dan pasien menjawab pertanyaan dari
pemeriksa. Terkadang menggerakan tangan dan tubuhnya
untuk menjelaskan ceritanya. Pasien juga tidak
membutuhkan waktu lama untuk dapat menjawab
pertanyaan dari pemeriksa.

d. Sikap terhadap pemeriksa

Selama wawancara pasien tidak pernah
menghindar/menolak pemeriksa untuk menjawab

13
 pertanyaan. Pasien berulang kali menanyakan ada
pertanyaan apa lagi.
2. Mood/Afek: dangkal
3. Pembicaraan
a. Kuantitas :pasien banyak bercerita.
b. Kualitas :pasien menjawab pertanyaan
dengan lancar, volume cukup keras, dan
artikulasi yang kurang jelas.
4. Persepsi
a. Halusinasi : auditorik (-), optik (-)
b. Ilusi : (-)
5. Proses Berpikir
a. Bentuk :non realistik
b. Arus :asosiasi longgar
c. Isi :pikiran tak memadai (+), waham kebesaran (+),
waham agama (+)
6. Sensorium dan Kognisi
a. Kesadaran :berubah
b. Orientasi
 Waktu :orientasi terhadap waktu baik.
Pasien dapat menyebutkan hari dan
tanggal pasien diperiksa.
 Tempat :orientasi terhadap tempat baik.
Pasien dapat menyebutkan di mana ia
berada yakni di RSAL Dr. Ramelan
Surabaya.
 Orang :orientasi terhadap orang baik.
Pasien dapat menyebutkan nama setiap
anggota keluarga dan dapat mengenali
pemeriksa.

c. Daya Ingat
 Memori jangka panjang dalam batas normal sebab
pasien dapat mengingat nama, tempat kelahiran,
dan keluarga terdekatnya.
 Memori jangka menengah dalam batas normal
sebab pasien ingat dimana tempat ia tinggal terakhir
kali dan ingat permasalahan yang ia hadapi
belakangan ini

14
  Memori jangka pendek dalam batas normal sebab
pasien dapat mengingat aktifitas yang baru saja
dilakukan seperti mengingat nama makanan yang
baru saja dimakan.
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi dan perhatian dalam batas normal sebab
pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan tanpa
membutuhkan waktu yang lama untuk berpikir.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik sebab
pasien dapat membuat sajak untuk pemeriksa.
f. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat meniru gambar yang diberikan oleh
pemeriksa
g. Berpikir Abstrak
Baik, sebab saat ditanya mengenai persamaan dan
perbedaan jeruk dan apel pasien menjawab apel memiliki
biji sedikit dan manis sedangkan jeruk berbiji banyak tapi
rasanya kecut.
h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Kesan cukup

7. Pengendalian impuls
Selama wawancara pasien berlaku sopan dan dapat menerima
kehadiran pemeriksa. Jawaban yang diberikan pasien sesuai
dengan pertanyaan. Pasien tidak menunjukan adanya tanda-tanda
perbuatan yang dapat membahayakan diri sendiri dan/ atau orang
lain.

8. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai realitas :terganggu.
Daya nilai sosial :dalam batas normal.
Tilikan :derajat 5, menyadari sakitnya dan bahwa
gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial karena perasaan
irasional tertentu atau gangguan dalam diri pasien, tetapi tidak
menerapkan kesadaran ini pada pengalamannya di kemudian hari.

9. Kemauan
Perawatan diri :menurun.
Sosial :menurun.
Pekerjaan :menurun.

15
 10. Derajat Dapat Dipercaya
Keseluruhan informasi yang disampaikan pasien tidak semuanya
dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TAMBAHAN

I. Status Interna
 Keadaan Umum : tampak baik
 Kesadaran : compos mentis
 Vital sign : Tekanan darah : 160/90 mmhg
Nadi : 84x/menit, reguler
Respiratory Rate : 20x/menit, reguler
Suhu : 36,5 °C, axiller
 TB/BB : tidak dilakukan
 A/I/C/D : -/-/-/-
 Kepala dan leher
 Konjungtiva dan Palpebra : tampak sedikit merah
 Sklera : tidak tampak ikterus
 Pupil : isokor, 3/3 mm
 Gerak Bola Mata : simetris, letak di tengah
 Napas Cuping Hidung : negatif
 Deviasi Trakea : negatif
 Pembesaran KGB : negatif
 Pembesaran Kelenjar Tiroid : negatif
 Thoraks
 Sistem Cardiovaskular : S1S2 tunggal, M(-), G(-)
 Sistem Respirasi : vs/vs, wh -/-, rh -/-
 Abdomen
 Inspeksi : datar, simetris
 Auskultasi : BU (+) N
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani
 Sistem Urogenital : disangkal adanya kelainan
 Ekstremitas
Ekstremitas atas
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/-
 Clubbing finger : -/-
 Cyanosis : -/-
 Erythema palmaris : -/-
Ekstremitas bawah
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/-

II. Status Neurologis

 Kesadaran : GCS 4-5-6
 Meningeal sign : (-)
 Gejala tekanan intracranial : (-)
 Pemeriksaan Mata
 Gerakan :simetris.

16
  Persepsi mata :dalam batas normal.
 Pupil :bulat, isokor, diameter
3mm/3mm.
 Pemeriksaan Opthalmoskopik : tidak dievaluasi.
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Refleks Fisiologis : dalam batas normal
 Refleks Patologis : (-)
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi Luhur : dalam batas normal

III. Status Psikiatri

 Kesan umum
Seorang pria dewasa, wajah tampak sesuai dengan usia, rambut
sedikit panjang, berpakaian cukup rapi.
 Kontak
 Kontak mata (+),
 Kontak verbal (+),
 Kontak non-verbal (+),
 Relevan.
 Kesadaran : berubah
 Disorientasi : W/T/O : -/-/-
 Mood/Afek : dangkal
 Proses Berpikir : Bentuk : non-realistik
Arus : asosiasi longgar
Isi : PTM (+), waham kebesaran
(+), waham agama (+)
 Persepsi : halusinasi auditorik (-), halusinasi optik (-), ilusi
(-)
 Kemauan : Perawatan Diri : dalam batas normal
Sosial : menurun
Pekerjaan : dalam batas normal
 Psikomotor : meningkat
 Intelegensi : kesan cukup
V. IKHTISAR PENEMUAN POSITIF DAN BERMAKNA
1. Resume
Seorang laki-laki di Paviliun VI RSAL Dr. Ramelan Surabaya berusia
57 tahun dengan wajah tampak sesuai usia dan rambut hitam keputihan,
kurang lebih sepanjang tengkuk, mengenakan baju lorek-lorek hitam,
putih, dan merah, dan celana pendek berwarna biru. Kontak mata pasien
dengan pemeriksa positif, afek/emosinya datar, dan pasien kooperatif saat
wawancara.
Pemeriksa menanyakan identitas diri pasien. Pasien menjawab
namanya adalah D. J. H. S. B. M., lahir di kota Tuban, 10 Juni 1960,
17
berasal dari suku Cina, beragama Kristen Protestan. Pasien mengatakan
bahwa dalam hal beragama, dirinya termasuk fanatik militan dan
supranatural. Ketika ditanya apa maksudnya, pasien menjelaskan bahwa
fanatik militan yang dimaksud adalah jika iya, iya, jika tidak, tidak, dan
supranatural adalah di atas orang-orang kebanyakan
Pasien dibawa ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya dengan keluhan
susah memulai untuk tidur sehari sebelumnya. Ketika tidak tidur, pasien
berjalan mondar mandir, berganti-ganti posisi tidur di kasur, dan berdoa
agar dapat segera tidur, tetapi pasien tetap tidak dapat tidur, bahkan
terjaga hingga pagi. Paginya pasien tidak mengantuk sama sekali. Ketika
ditanya oleh pemeriksa apa yang membuat pasien sulit untuk tidur, pasien
mengatakan karena di dalam kepalanya muncul ide-ide berkaitan dengan
kulakan, terdapat kebingungan di dalam pikirannya karena di gerejanya
tidak merayakan Hari Jumat Agung, tetapi Hari Rabu Agung, sedangkan
kalender nasional menunjukkan hari Jumat, dan belakangan ini kakaknya
menawarkan obat herbal dengan alasan agar tidak usah minum obat dari
dokter karena mahal. Pasien mencoba meminum obat herbal tersebut dan
mengurangi dosis obat dokter. Pasien curiga terhadap DPJP karena tidak
mau diajak konsul. Menurut pasien, tindakan DPJP tersebut adalah untuk
mencobai pasien, jika pasien tidak marah, maka keadaan pasien baik,
begitu pula sebaliknya. Pasien suka berbagi baju, celana, dan uang
miliknya kepada pasien lain yang beragama Kristen tanpa alasan yang
jelas.
Pasien adalah anak bungsu dari 4 bersaudara Pasien sangat
disayang dan dimanja oleh kedua orang tuanya karena pasien mengaku
bahwa dibanding ketiga saudaranya, dirinya dianggap paling pandai,
paling rupawan, dan orang tua menaruh harapan besar kepadanya.
Banyak kenangan pahit antar pasien dengan keluarganya di kemudian
hari. Pasien menikah seorang wanita dari suku Jawa pada tahun 1988
dan hubungan mereka harmonis. Mereka telah dikaruniai 3 orang anak.
Pasien kuliah di Fakultas Hukum Universitas Airlangga pada tahun
1980 tetapi memutuskan untuk berhenti kuliah pada semester 6 karena
merasa dicing oleh dosen sehingga diberi nilai jelek.

18
 Pasien berkata bahwa dirinya telah berkali-kali opname karena
penyakit yang dideritanya sejak tahun 1983. Pasien bercerita bahwa
dirinya sangat perfeksionis, bukan orang yang suka bergaul, lebih suka
menyendir, mudah tersulut, dan mudah tersinggung.
2. Faktor Penyebab
 RTTG
o Anak bungsu.
o Anak yang paling pandai.
o Anak yang paling rupawan.
o Anak yang paling dimanjakan.
 Keturunan
o Ibu.
o Kakak pertama.
o Paman.
 Premorbid:perfeksionis, suka menyendiri, dan mudah
tersinggung.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

1. Axis I :F20.0 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan.
DD:Gangguan Anxietas Menyeluruh, Gangguan
Panik.
2. Axis II :kepribadian Skizoid.
3. Axis III :tidak ada.
4. Axis IV :masalah dengan “Primary Support Group”
masalah ketidak-patuhan berobat.
5. Axis V :GAF Scale 60-51 gejala sedang,
disabilitas sedang.

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologis
 Faktor genetik : (+)
 Faktor penyakit lain : (-)
2. Psikologis
 Kesan umum
Seorang pria dewasa, wajah tampak sesuai dengan usia, rambut
sedikit panjang, berpakaian cukup rapi.
 Kontak
 Kontak mata (+),
 Kontak verbal (+),
 Kontak non-verbal (+),
 Relevan.
 Kesadaran : berubah.
 Disorientasi : W/T/O : -/-/-
 Mood/Afek : dangkal.
19
  Proses Berpikir : Bentuk : non-realistik.
Arus : asosiasi longgar.
Isi : PTM (+), waham kebesaran
(+), waham agama (+)
 Persepsi : halusinasi auditorik (-), halusinasi optik (-), ilusi
(-)
 Kemauan : Perawatan Diri : dalam batas normal.
Sosial :menurun.
Pekerjaan : dalam batas normal.
 Psikomotor : meningkat.
 Intelegensi : kesan cukup.
3. Aspek Sosial Budaya
Masalah sosial: malas bergaul dengan orang di sekitar.

VIII. MANAJEMEN TERAPI

1. Somatoterapi
Haloperidol tab. 5 mg (1-0-1)
Trihexyphenidyl tab. 2 mg (1-0-1)
Clozapine tab. 25 mg (1-0-1)
2. Psikoterapi
 Memotivasi agar pasien mau minum obat secara teratur.
 Memberikan edukasi bahwa pasien harus rajin kontrol untuk
memonitor efikasi obat dan efek samping.
 Memotivasi pasien agar pasien mau bergaul dengan masyarakat
sekitar.
3. Sosioterapi
 Menyarankan keluarga untuk berusaha mengerti kondisi pasien.
 Menyarankan keluarga untuk selalu mengingatkan pasien agar
tidak lupa meminum obat.
 Menyarankan keluarga agar selalu memotivasi dan mendukung
pasien dalam segi psikologis, spiritual dan lain-lain.
 Menyarankan keluarga untuk memberikan suasana suportif di
lingkungan tempat tinggal untuk pasien.
 Menyarankan keluarga untuk membina komunikasi yang baik
dengan pasien.

IX. MONITORING
 Perkembangan status psikiatri pasien selama minum obat.
 Keteraturan meminum obat.
 Efikasi obat terhadap perbaikan gejala dari pasien.
 Efek samping obat.

X. PROGNOSIS
1. Kepribadian premorbid : skizoid buruk

20
 2. Onset usia : muda buruk
3. Onset pengobatan : dini, teratur baik
4. Onset timbulnya :kronis buruk
5. Jenis penyakit :skizofrenia
paranoid berkelanjutan buruk
6. Faktor pencetus : stress psikologis buruk
7. Faktor keturunan : ibu, paman, kakak buruk
Kesimpulan : dubia at malam

XI. USUL
 Fluphenazine Decanoate 25 mg IM setiap 4 minggu.
 Kontrol poli Diabet.
 Kontrol poli Jantung.

21