CONCEITUAÇÃO DA METODOLOGIA

ÁRVORE DE CAUSAS
A aplicação da metodologia da árvore de causas na investigação e análise de acidentes orienta-se
fundamentalmente em levantamentos de FATOS concretos ou ABSTRATOS, porém reais. Neste método a
investigação começa pelo último fato ocorrido (lesão, dano(s) ou incidente (quase acidente).
Após o levantamento de dados, ordenamo-los, e isto facilitará a disposição gráfica (árvore), quando
então teremos todas as formas possíveis de prevenção para o evento analisado.

Portanto a ÁRVORE DE CAUSAS não trabalha com fatores intuitivos e subjetivos, pois apenas
serão abordados os FATOS geradores do acidente/incidente.

ESTABELECIMENTO DE PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

“SEM RESPEITO A PRINCÍPIOS NADA CHEGA A BONS RESULTADOS”

Portanto para o bom desenvolvimento de uma árvore de causas os princípios a serem observados são:
1. Eliminar toda e qualquer forma de HIERARQUIZAÇÃO entre os participantes do grupo de análise.
O COORDENADOR é peça fundamental nesta questão, pois deverá ter a capacidade de constatar e evitar
qualquer indício de “poder” que possa alterar a obtenção e análise de todos os fatos geradores do
acidente/incidente.
2. Eliminar e garantir que não seja caracterizado o aspecto de culpabilidade na análise do
acidente/incidente.
3. Criar um clima de total transparência quanto aos objetivos do grupo de análise, estabelecendo
uma relação de confiança mútua durante a abordagem dos fatos geradores do acidente/incidente.
4. Assumir que podemos aprender com nossos próprios erros.

“O passado não é para se reproduzir, mas uma lição para se aprender”

FORMAÇÃO DE GRUPO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

Componentes de formação do grupo:

Obrigatórios:
· O(s) acidentado(s) nos casos de lesão pessoal, quando estiver(em) e condições
· Testemunhas do acidente/incidente (quando houver)
· Supervisor imediato do acidentado
· Supervisor imediato da área em que ocorreu o acidente/incidente
· Coordenador do grupo de investigação e análise
· Representante do membro da CIPA

Eventuais:
· Membro do Serviço de Medicina do Trabalho
· Pessoas que possuam alguma relação direta com o acidente/incidente
· Chefia da área de ocorrência do acidente/incidente

Convidados:
· Pessoa(s) que possua(m) especialização profissional que tenha relação com o
acidente/incidente
· Pelo menos um representante das empresas prestadoras de serviço que possam estar
relacionadas ao acidente/incidente.
 IDENTIFICAÇÃO E ORDENAÇÃO DOS FATOS PARA ELABORAÇÃO DA ÁRVORE DAS CAUSAS

IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS

Este item deverá ser implementado imediatamente após a ocorrência do acidente/incidente, por
meio de um levantamento in loco feito pelo pessoal da área de Segurança do Trabalho, em conjunto com o
acidentado e/ou testemunhas do acidente/incidente. Todos os meios de registro disponíveis devem ser
utilizados (fotografias, vídeos, relatórios) procurando esgotar de todas as possíveis fontes de dados sobre o
evento ocorrido.
Posteriormente deverá ser preparada uma listagem de todos os fatos levantados, sem a
preocupação de ordenação cronológica.

ORDENAÇÃO DAS CAUSAS

Com base na lista elaborada, partiremos do último fato (o próprio acidente/incidente) procurando,
agora, ordená-los cronologicamente de forma organizada (por exemplo, da esquerda para a direita, ou de
cima para baixo), utilizando, para cada fato abordado, as seguintes perguntas:
· O que causou este fato ( que foi preciso para que ele ocorresse )?
· Isto foi necessário e suficiente ?

Até que toda a seqüência lógica de eventos esteja completa, reconstituindo todo o processo
desencadeador da ocorrência indesejada.

ADOÇÃO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Esta etapa da análise ocorre após a efetivação dos passos de IDENTIFICAÇÃO e ORDENAÇÃO
das causas (FATOS) que resultaram no evento final (acidente/incidente).
Os integrantes do grupo de análise deverão aplicar suas respectivas experiências profissionais de
forma lógica, objetiva e criativa, aliadas ao bom senso necessário para a obtenção do maior número de
MEDIDAS PREVENTIVAS possíveis.
Neste sentido poderemos utilizar alguns critérios que indicarão a escolha das medidas preventivas mais
eficazes:
· Conformidade com a lei
Deve-se adotar uma prevenção que não entre em choque com a legislação vigente.
· Custo benefício
Deve-se buscar uma prevenção cuja execução seja viável economicamente
· Substituição do risco
Deve-se procurar substituir um risco maior por um de menor grau.
· Aumento da carga de trabalho
Deve-se evitar que a prevenção escolhida possa resultar em aumento de carga de trabalho e/ou
alteração significativa da rotina de trabalho dos funcionários.
· Generalização
Deve-se buscar prevenções de caráter genérico, isto é, que possam ser aplicadas em diversas áreas,
diante de problemas similares.
· Estabilidade
Deve-se escolher a prevenção que mantenha sua eficácia pelo maior período de tempo possível.

ESTUDO DE CASO
EXEMPLO EXTRAÍDO DA APOSTILA DA RHODIA SOBRE METODOLOGIA DA A.D.C.

São 14 horas e acabou de chover.

Em uma rua da fábrica o Sr. Oscar dirige a um rebocador puxando um carreta com uma pesada carga de
caixas empilhadas que contém suportes metálicos usados.
A rua é um declive e na parte baixa, em frente ao portão de entrada da fábrica a empilhadeira deve virar à
direita, em direção ao almoxarifado, onde a carga deve ser entregue.
Em razão do declive da rua, a empilhadeira e o reboque atingem uma certa velocidade. O Sr Oscar ainda
tenta frear, mas o freio gasto é insuficiente para segurar o veículo.
A empilhadeira atinge 20 km/h quando começa fazer a curva. Na curva o carregamento, que não estava
amarrado, desloca-se sobre a carreta.
A maior parte das caixas cai, e algumas delas se quebram, espalhando os suportes metálicos pelo chão.
Exatamente nesse instante, com o seu ciclomotor, Renato entra na fábrica, onde ele vão trabalhar.
Percebendo o caminho interrompido, ele freia bruscamente, mas o ciclomotor derrapa no chão molhado.
Renato perde o equilíbrio e cai violentamente ao chão, machucando o cotovelo direito e o joelho.

Quantos fatos você encontrou ?

Compare a lista que você anotou com a lista padrão abaixo:

Levantamento dos fatos:

1. Derrapagem do ciclomotor
2. Caixas e suportes no chão
3. Velocidade de 20 km/h
4. Carga pesada
5. Curva fechada
6. Carga caiu do reboque
7. Viu o caminho bloqueado
8. Entrava na fábrica
9. Vindo trabalhar
10. Queda no chão
11. Ferimento
12. Chão molhado
13. Rua em declive
14. Freios da empilhadeira insuficientes
15. Carga não amarrada
16. Freada brusca

Agora procure o último fato e inicie a montagem da ADC NÃO ESQUECENDO DE FAZER AS
PERGUNTAS.

· O que causou ESTE fato ( o que foi preciso para que ele ocorresse) ?

· Isto foi necessário e suficiente ?

Existem diferentes tipos de ligação:

ENCADEAMENTO: um fato tem somente uma causa

Exemplo: uma queda tem como causa um escorregão

CONJUNÇÃO: um fato tem duas ou mais causas

Exemplo: não poder parar a tempo por estar em rua com declive e estar com freio deficiente.

DISJUNÇÃO: dois ou mais fatos tem a mesma causa

Exemplo: um galho de árvore quebrado e um fio telefônico arrancado tem como causa uma tempestade.