Tehnologia CAD/CAM în odontoterapia restauratoare

Datorită proceselor carioase, traumelor sau în urma unor iatrogenii, structura

dentară poate suferi diferite modificări. Pentru a restaura țesuturile dure dentare
practicianul trebuie să se folosească de materiale dentare biocompatibile. Acestea nu
trebuie sa fie toxice, sa fie de durată și să poată rezista la forțele ocluzale. Restaurările
se pot realiza în diferite modurile, clasificare lor facându-se astfel:

- In funcție de modul de realizare pot fi a) directe sau b) indirecte

- In funcție de cantitatea de țesut dentar rămas pot fi a) intracoronare sau b) extracoronare

Obturațiile coronare sunt cele mai des întâlnite – ele sunt restaurări realizate direct de
către medic în cabinetul dentar din amalgam (folosit din ce în ce mai rar) sau din compozit.
Alternativa la obturațiile clasice sunt incrustațiile. Acestea pot fi directe ( realizate de către
medic în cabinet prin modelare de compozit pe un model, apoi cimentarea lor în cavitate) sau
indirecte – cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară..Restaurările indirecte din
odontoterapia restauratoare se referă la incrustații: inlay, onlay și pinlay.

Inlay-ul este o piesă de reconstrucție care poate reface 1 – 2 pereți ai unui dinte – unul
proximal și unul ocluzal.

Onlay-ul, spre deosebire de inlay, reface și un perete lateral, vestibular sau oral,
acoperind astfel 2-3 maxim 4 din cei 5 pereți ai dintelui.

Pinlay-ul este o inscrustație pe dinți deviali cu toate elementele uni onlay având însă în
plus unul sau mai multe elemente radiculare.

Incrustațiile dentare se pot folosi în majoritatea cazurilor în care se pot realiza și

obturații, însă prin incrustații se pastrează și se refac punctele de conact ale dintelui mult
mai bine decât cu obturațiile clasice, au o fizionomie superioară (în funcție de materialul
folosit), au rezistență mult mai bună și adaptare superioară. Incrustațiile sunt necesare în
cazuri precum:

- Dinți cu carii proximale cu distrucții mai mari de 1mm

- Cavități proximale cu acces dificil pentru obturații de compozit
- Punct de contact dificil de creat sau lipsă
- Procese carioase în oglindă pe dinți vitali
- Distrugere a maxim 60% din coroana uni dinte vital

De obicei, incrustația dentară este preferată atunci când pierderea de țesut dentar
este mare și medicul dorește protejarea țesuturilor dentare restante. Incrustația reprezintă
o alternativă mai bună decât obturațiile clasice, având următoarele avantaje:

- Adaptare marginală superioară (biocompatibilitate cu țesutul gingival)

- Refacerea perfectă a formei anatomice a dintelui prin modelarea în laborator
 - Refacerea perfectă a punctelor de contact interdentar (etanșeitate maximă față de o obturație
de compozit)
- Spre deosebire de obturațiile din amalgam, incrustațiile mi coloreaza dintele (chiar și cele
metalice)
- Rezistență la uzură superioară oricărui tip de obturație
- Estetică deosebită (exceptând incrustațiile metalice)
- Nu apar modificări de culoare în timp cum se întâmplă în cazul refacerii dintelui cu materiale
compozite
- Prin refacerea perfectă a conturului natural al dintelui, incrustația contribuie la menținerea
sănătății gingiei
- Contribuie la eliminarea sensibilității dentare
- Risc minim de apariției a cariei secundare (datorită închiderii marginale optime)
- Longevitatea unei incrustații dentare poate ajunge până la 40 ani

Oricât de multe avantaje ar avea, incrustațiile prezintă și un număr de dezavantaje

ce trebuiesc luate în calcul în momentul alegerii unui plan de tratament:

- Sacrificiul dentar crescut comparativ cu cel necesar pentru aplicarea unei obturații coronare
clasice
- Pe dinții devitali poate acționa ca o pană, ducând la fractura dintelui
- Necesitatea a 2 ședințe de lcuru
- Prețul ridicat al acestui tip de restaurare

Materialele din care se realizează incrustațiile au suferit multe modificări odată

cu trecerea timpului și revoluțiile tehnologice. Astfel că incrustațiile au fost realizate
din aliaje (CrNi, CrCo), din aur, din compozit, din zirconiu sau din ceramică.
Ceramica s-a dovedit a fi superioară tuturor celorlalte materiale, însă și mai greu de
manipulat prin tehnicile de procesare convenționale. Astfel au fost introduse tehnici
mai sofisticate.

În anii 1970, Francois Duret a conceptualizat modul în care tehnologia digitală folosită
în alte industrii ar putea fi adaptată și în stomatologie - de exemplu în înregistrarea amprentei
digitale fie indirect pe un model, fie direct in cavitatea orală. Astfel a fost introdusă tehnologia
CAD/CAM.

Numele acestui sistem este alcătuit din inițialele cuvintelor ce denumesc procesele
realizate de acesta: CAD înseamnă modelare cu ajutorul computerului (computer aided
design) și CAM înseamnă manufacturare cu ajutorul computerului (computer aided
manufacturing).

Toate sistemele CAD/CAM conțin 3 componente:

1. Un scanner care transforma geometria in date digitale care pot fi procesate de către calculator
2. Un software care procesează datele si, in funcție de aplicație, produce un set de date pentru ca
produsul sa poată fi realizat
3. O tehnologie de producție pentru a transforma setul de date in produsul dorit (în principiu o
unitate de frezare)

Procesul de manufacturarea prin CAD/CAM poate fi fie de tip aditiv, fie de tip
substractiv.

Tipul aditiv - Procesul RP (rapid prototyping = realizarea de prototipuri rapide) este

un termen colectiv pentru diferitele tehnici de manufacturare a unui obiect tridimensional
pornind direct de la un design realizat pe calculator (CAD) într-un timp foarte scurt. Aceste
tehnici de manufacturare includ:

- Stereolitografia (SLA) – Tehnica presupune folosirea laserului cu ultraviolete pentru

polimerizarea strat cu strat a materialului
- Proiecția digitală a luminii (DLP) – folosește laserul UV și lumina vizibilă pentru
polimerizarea materialului
- Printarea polijet sau projet – presupune folosirea unor serii de capete de printare în jet
si mici părți din material sunt pulverizate pe materialul de suport și se creează fiecare
strat al produsului. Fiecare strat este întărit folosind lampa cu UV, o sursă de lumină sau
caldură
- Topirea selectivă cu laser
- Sinterizarea selectivăcu laser
- Eroziunea electrică

Manufacturarea substractivă este bazata pe realizarea incrustației dintr-un monobloc

folosind mașini CNC (mașini controlate numeric; CNC = computer numerical control).
Frezarea cu laser, freze de carbid sau diamantate - frezarea este dependentă de proprietățile
dispozitivului și anume de abordarea dimensională și numărul de axe în care lucrează: în 3, 4
sau 5 axe.

Cea mai folosită metodă este cea substractivă, de frezarea a unui bloc de ceramică sau de
zirconiu (milling).

Există mai multe sisteme CAD-CAM dintre ele amintim:

 Sistemul CEREC – soft folosit la realizarea lucrărilor dentare fără metal cu o

precizie micronică – coroane totale pe dinți frontali ți laterali, coroane parțiale,
fațete dentare, onlay, inlay, punți dentare
 DELCAM DENTAL SOLUTIONS – proiectarea și fabricarea de cape și punți
dentare, coroane de acoperire, inlay, onlay și punți pe implanturi
 RENISHAW PLC CAD/CAM SYSTEMS
 3SHAPE DENTAL SYSTEM CAD/CAM – proiectarea capelor, punțiolor dentare,
inlay, onlay, fațete dentare, coroane telescopate și aparate ortodontice
 WORKNC DENTAL – permite prelucrarea automată a implantelor dentare și a
punților dentare
 CEREC este sistemul cel mai frecvent utilizat în cabinetele de medicină dentară,
celelalte sisteme fiind utilizate cu precădere în laboratoarele de tehnică dentară.

Etapele realizării unei incrustații prin tehnica CAD/CAM sunt următoarele:

a. Stabilirea unui plan de tratament pentru restaurarea dintelui, având un diagnostic

pus în prealabil
b. Prepararea cavității ce va primi incrustația
c. Realizarea amprentei digitale
d. Etapa de laborator – realizarea incrustației propriu-zise
e. Verificare intra-orală și cimentarea incrustației
A. Stabilirea unui plan de tratament
Înainte de realizarea unei preparații pentru incrustație, examenul local, diagnosticul și
planul de tratament sunt decisive. Există o serie de factori ce pot influența preparația și
anume:
- Lungimea coroanei dentare
- Particularitățile morfologice ale suprafeței ocluzale, ale suprafețelor proximale,
vestibulare și orale
- Raporturile ocluzale cu dinții antagoniști
- Raporturile cu dinții vecini
- Relațiile cu șesuturile moi parodontale
- Statusul parodontal
- Extinderea și localizarea leziunii carioase
- Probleme legate de fizionomie
- Vitalitatea pulpei
În funcție de toate aceste date obținute în urma examenului clinic, precum și datele
obținute în urma examenului radiologic se stabilește diagnosticul și se alege planul de
tratament pentru situația dată.

B. Prepararea cavității

Principiul de bază al preparărilor pentru incrustații ceramice este conservator cu păstrarea

tuturor țesuturilor dure restante sănătoase. Se îndepărtează toate obturațiile vechi și/sau
țesuturile dentare compromise, ideal cu ajutorul digii. Dentina infectată trebuie eliminată
complet, iar cea afectată colorată trebuie îndepărtată în locurile ce compromit estetica finală a
dintelui.

Configurația peretelui pulpar poate să difere în funcție de profunzime. El nu trebuie să fie

neapărat plan și perpendicular pe axa dintelui cum este realizat în cazul incrustațiilor din aur.
La cavitățile superficiale, în zona fosei centrale, restaurarea este subțire și fragilă. În astfel de
situații peretele pulpar trebuie sa fie preparat în regiunea fosei centrale cu planurile
versantelor interne cuspidiene, permițând astfel obținerea unei grosimi uniforme a ceramicii
în întreaga restaurare. Pereții axiale trebuie să fie ușor divergenți spre suprafața ocluzală (6-10
grade) pentru a permite inserția și dezinserția incrustației. Toate unghiurile interne sunt
rotunjite. Ocluzal, reducerea cuspidiană trebuie să fie de 1,5 – 2 mm. În cazul unei cavități de
clasa a 2-a lățimea istmului trebuie să fie de 1.5 – 2mm și nu mai profund de 1.5 mm.

C. Înregistrarea amprentei

În cazul ideal medicul stomatolog va realiza o amprenta digitală a preparației împreună cu

cea a antagoniștilor și a relației intermaxilare cu ajutorul unei camere intraorale. Capatul de
scanare emite raze infraroșii pe dintele preparat, lumina e reflectată înapoi prn capul de
scanare și fotoreceptor la ecranul computerului. Amprenta electrono-optică a preparației se
face din mai multe unghiuri iar datele înregistrate sunt prelucrate de calculator pentru a obține
modelul virtual într-o singură imagine tridimensionala. Pentru realizarea amprentei optice se
face toaleta cavitații şi uscarea ei. Un alt instrument care se poate folosi este sondă optică, ce
înregistrează preparația din unghiuri şi perspective diferite (vestibulo-oral, proximo-ocluzal)
dar şi imaginea dinților antagoniști pentru realizarea ocluziei. Realizarea modelului virtual se
face prin afișarea tuturor imaginilor pe rând pe ecran iar medicul este acela care identifică şi
trasează toate contururile preparației. După retușul imaginilor, calculatorul stabilește forma
amprentei şi o afișează pe ecran de unde e transferată programului CAD.

Însă, în cazul în care medicul nu dispune de aparatura necesară în cabinet, se poate lua o
amprentă convențională cu silicon de adiție. Aceasta poate fi scanată în laboratorul de tehnică
dentară pentru a o transforma într-o amprentă digitală.

D. Realizarea incrustației prorpriu-zise

Se realizează designul incrustației folosind software-ul de CAD. Se acordă o atenție

deosebită contactelor interdentare, contactelor ocluzale și morfologiei dentare.

Se trece apoi la procesul de frezarea al blocului de zirconiu/ceramică – se alege un bloc de

dimensiune corespunzătoare în funcție de mărime inscrustației pe care dorim să o realizăm,
iar mașina de frezat se va calibra și va începe prelucrarea blocului. După, se realizează
procecul de sinterizare. Se introduce piesa într-un cuptor pentru ceramică. În urma procesului
de sinterizare, zirconiul are o contracție de 25%, de aceea, după frezare (milling) va rezulta o
incrustație intermediară, de dimensiuni mai mari.

E. Proba incrustației și cimentarea

În timpul probei intraorale, se verifică închiderea marginală a incrustației, punctele de

contact și ocluzia. Verificare ocluziei se realizează cu ajutorul hârtiei de articulație, însă există
și o metodă de verificare a ocluziei cu ajutorul unui dispozitiv computerizat denumit teeth
scan, acesta asigurând adaptarea ocluzală corespunzătoare.

După proba intraorală, urmează cimentarea incrustației.

 Tehnica CAD/CAM este una modernă, devenită din ce în ce mai populară în rândul
practicienilor datorită avantajelor sale:

- Având un protocol prestabilit, scade probabilitatea de apariție a greșelilor

- Timpul de lucru este redus
- Anumite etape (amprentarea, turnarea modelului, etc) vor fi excluse, ducând la scăderea
numărului de ședințe terapeutice
- Rezultatul estetic este superior, iar echilibrarea ocluzală se realizează mult mai ușor

Bibliografie

1. Rosenstiel, Land, Fujimoto: Contemporary Fixed Prosthodontics, Mosby, 2006

2. Norina Forna. Protetica dentara vol I Editura Enciclopedică 2011
3. Dorin Bratu, Robert Nussbaum:Bazele clinice i tehnice ale protezării fixe, Editura
Signata, ș Timișoara,2001
4. Shillingburg, H.T. Jacobi, R., and Brackett, S.E., Fundamentals of Tooth Preparations for
Cast Metal and Porcelain Restorations, 1987
5. Mizayaki Takashi, Yasuhiro HOTTA, Jun KUNII, Soichi KURIYAMA, Yukimichi
TAMAKI – A review of dental CAD/CAM: current status and future perspectives from
20 years of experience, Dental Materials Journal 2009;
6. Popa Mariana Brandusa, Estetica în odontoterapia restauratoare, Editura Universitara „
Carol Davila” Bucuresti 2005