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DOSSIER

CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

Incontinência urinária
feminina
VITOR VAZ DOS SANTOS*

IENTRODUÇÃO
DITORIAIS a incontinência da síndrome da cauda
equina ou da esclerose em placas. Os
estudos de prevalência utilizam ques-
incontinência urinária (IU) é tionários e entrevistas, sendo pois pos-

A uma situação na qual a per-


da involuntária de urina
constitui um problema so-
cial ou de higiene e que pode ser objec-
tivamente demonstrado (definição da
sível avaliar o impacto social da IU se-
gundo a classificação internacional das
deficiências, incapacidades e invalidez,
de 1980.
Deste modo retira-se o inconveniente
Sociedade Internacional de Inconti- da definição da IU feita pela ICS, que en-
nência – ICS). globa o conceito da perda de urina ob-
Esta definição, estabelecida em jectivada pelo especialista, substituída
1979, não foi sempre tomada em linha pelo conceito da repercussão social e
de conta nos estudos epidemiológicos, higiénica.
por ter pouco interesse prático para Na classificação internacional dos
estes estudos devido à aceitação variá- deficientes, incapacitados e inválidos
vel da incontinência urinária, segundo entende-se que:
as culturas, os países, os modos de vida, • a deficiência corresponde ao mau
os diferentes grupos etários e o sexo. funcionamento do aparelho urinário co-
As variações da aceitação da IU expli- mo, por exemplo, uma disfunção dos
cam o grau de subestimação por parte esfíncteres uretrais, do detrusor ou de
das pessoas que admitem que a IU é ba- ambos.
nal ou inevitável e não merece ser • a incapacidade é representada pela
pesquisada e mencionada. perda involuntária de urina qualquer
Por outro lado, sendo a IU um esta- que seja a sua origem.
do crónico de aparecimento insidioso, • a invalidez é a repercussão social, ou
há pessoas que, sofrendo no plano psi- seja, o inconveniente sentido pela pes-
cológico, não querem que a sua incon- soa na mobilidade e na interacção so-
tinência seja revelada (a doença que se cial.
esconde). A determinação de taxas de prevalên-
cia para uma dada população, é o ele-
mento básico para os cuidados de
EPIDEMIOLOGIA
EDITORIAIS saúde de uma comunidade. Os estudos
realizados na população portuguesa
Na maior parte dos casos os estudos de apontam para 400 mil incontinentes.
prevalência (IU) são mais adequados Herzog demonstrou que o crescimento
que os estudos de incidência que devem da prevalência, ainda que nítido a par-
ser reservados para determinados ca- tir dos 40 anos, tem uma correlação
*Serviço de Urologia sos particulares, como por exemplo a fraca com a idade; no entanto, na popu-
Hospital do Desterro incontinência após cirurgia prostática, lação feminina, em que os estudos são

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mais numerosos e significativos mas pressão intravesical.


tambem díspares, a IU tem uma pre- • As forças expulsivas da bexiga gera-
valência significativa entre os 45 e os 50 das pelo detrusor inferiores às forças
anos, mas pouco nítida com a meno- constritivas da uretra.
pausa. A taxa de prevalência apresen- Durante uma contracção do detrusor
ta dois picos: um aos 40 anos, de 20 a as forças expulsivas da bexiga superam
30%, e um outro, mais amplo, aos 60 as forças constritivas da uretra, haven-
anos, de 30 a 50%. do perda urinária. Estamos perante
Nas pessoas idosas existem diferen- uma bexiga hiperactiva. Estas contrac-
ças importantes de prevalência segun- ções poderão ser de causa idiopática ou
do o seu modo de vida, o grau da sua de causa neurogénica. Teremos então
incontinência e grupo etário a que per- respectivamente uma bexiga denomi-
tencem. Segundo Mohide, calcula-se nada instável e outra hiperreflexa (de-
que a prevalência varia entre 14% e os trusor instável – (DI)).
55%, com uma prevalência global mé- Ainda durante o enchimento, as for-
dia de 30% para Herzog. ças constritivas da uretra podem dimi-
Os doentes idosos vivendo no seu do- nuir subitamente e permitir que a uri-
micílio mostram uma prevalência de na entre no terço proximal da mesma,
14% a 18% e os doentes idosos viven- desencadeando também urgência mic-
do em instituições têm uma prevalência cional seguida ou não de perda, sem ter
de 45%. No domicílio a prevalência é havido contracção da bexiga. Esta si-
maior para a mulher (11% a 18%) do tuação corresponde a uma instabili-
que para o homem (7% a 11%). dade uretral.
No estudo de Vellas, são incontinen- As forças intrínsecas e extrínsecas
tes 31% dos individuos idosos capazes constritivas da uretra podem, num da-
de andar sozinhos, 42% dos que ne- do momento, ser menores que o au-
cessitam de apoio e 84% dos que neces- mento experimentado pela pressão ve-
sitam da ajuda de uma outra pessoa. sical ao esforço, sem contracção do de-
Há pois uma forte correlação com a in- trusor, o que determina incontinência
dependência na actividade quotidiana. urinária de stress genuína (GSI).
Esta falência súbita durante o en-
chimento das forças intrínsecas e ex-
FISIOPATOLOGIA
EDITORIAISDA IU
trínsecas constritivas da uretra tem lu-
gar devido:
O enchimento/esvaziamento vesical • Ao défice estrutural e anatómico, ou
constitui um ciclo que tem o equilíbrio seja, à falência dos mecanismos de su-
de uma balança, (Buzelin) cujo fulcro é porte (por ex. ligamentos de fixação de
a adaptação social e os pratos são o en- órgãos pélvicos e pavimento pélvico) o
chimento e o esvaziamento, respecti- que determina hipermobilidade do colo
vamente controlado o primeiro pelo so- vesical e da uretra, durante determi-
mático e pelo simpático, e o segundo nadas condiçôes, à tosse, à marcha, ao
pelo parassimpático. A rotura deste esforço.
equilíbrio pode fazer-se na fase do • Ao défice do esfíncter intrínseco da
enchimento, ou na fase de esvazia- uretra por causa idiopática, iatrogéni-
mento. ca, traumática isquémica e neurológica
Na fase de enchimento os factores – disfunção do intrínseco.
necessários para que haja perdas uri- Na fase de esvaziamento os factores
nárias são: geradores de ruptura de equilíbrio de-
• As forças intrínsecas e extrínsecas terminam primeiro disúria, depois re-
constritivas da uretra superiores à tenção parcial ou total e, por vezes, in-

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continência por regurgitação. (A capa- são da urina, tendo em conta os res-


cidade máxima vesical atinge pressões pectivos factores de continência.
que excedem a pressão uretral). • Ecografia transvaginal, que na UI
feminina avalia a relação espacial do
colo vesical da bexiga com o púbis du-
DEIAGNÓSTICO
DITORIAIS rante o repouso e durante o esforço.
Analisemos, de um modo sumário,
A IU avalia-se com uma investigação cada um destes instrumentos, a maio-
básica que permite: ria dos quais acessível na primeira con-
• Comprovar se essa perda urinária se sulta do médico assistente antes da ob-
realiza pela uretra ou não (IU verdadeira servação de um especialista.
ou falsa). A anamnese é relevante na avaliação
• Avaliar quantidade da perda uriná- das circunstâncias em que ocorre a in-
ria (severidade da doença). continência urinária. Imediatamente ao
• Definir as condições em que ela se esforço? Após dois segundos? Com ou
realiza (grau e tipo de IU). sem desejo miccional urgente?
Os meios ou ferramentas simples e A resposta a estas questões permite
fundamentais que permitem o acima distinguir três tipos de incontinência:
exposto são: por stress genuína, (GSI) por instabili-
• História clínica – A pedra angular no dade do detrusor (DI) ou mista (MI).
estudo da IU, pois determina a condição Permite ainda, para além destes tipos,
da perda. identificar outros, ilustrados no Qua-
• Pad test – Estudando o aumento de dro 1.
peso dos pensos higiénicos durante Por outro lado, é necessário precisar
uma actividade pré-establecida num in- há quanto tempo tem perdas urinárias
tervalo de tempo determinado. – desde a infância? – o que nos permi-
• Registos diários de micção – Os re- tirá avaliar a evolução da incontinência,
gistos frequência/volume permitem ter ou se estamos perante alguma altera-
uma noção, quer do ritmo miccional ção congénita (por ex. a abertura anó-
(por ex. polaquiúria, urgências miccio- mala de um ureter na vagina – falsa
nais, noctúria etc.), quer do ritmo de incontinência). A necessidade de usar
perdas correlacionadas com a activi- resguardos e o conhecimento das res-
dade diária, assim como da capacidade trições sociais informam-nos da seve-
vesical funcional. ridade do quadro clínico.
• Q tip test na IU feminina – Avalia o
ângulo de mobilização do colo vesical e
da uretra durante o esforço, durante QUADRO I
uma salva de tosse.
TIPOS DE INCONTINÊNCIA
• Exames complementares de diag-
nóstico – Como o Rx simples do apare- Masculino Feminino
lho urinário e a urinocultura. Tipo (%) (%)
Outros meios são usados para me- Stress 2 25
lhor definir e precisar o diagnóstico e a Stress/Urgência 1 33
patofisiologia da UI dos quais se salien- Urgência 33 20
tam: Enurese 25 10
• Estudos urodinâmicos, constituí- Gotejo terminal 27 1
dos pela uretrocistometria, a perfilo- Contínua 10 8
metria e a fluxometria, que avaliam o Não classificável 2 3
aparelho vésico-esfincteriano na sua
função de armazenamento e de expul- (Feneley RC)

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A história clínica, ao correlacionar as terocelo; eliterocelo; retocelo).


perdas urinárias com os traumatismos, • Na pesquisa de perdas urinárias ao
por exemplo da bacia ou ginecológicos, esforço e durante a manobra de Boney,
assim como com o ciclo menstrual, re- que consiste em elevar os fundos de
lações sexuais, partos e menopausa, saco vaginais laterais sem comprimir a
permitirá avaliar os factores predispo- uretra, e verificar se deixa de haver per-
nentes para a ruptura do equilíbrio vési- das durante as salvas de tosse, ou seja,
co-esfincteriano, tais como: durante o esforço. A prova de Boney é
• Perda dos mecanismos de suporte positiva se não há perda de urina du-
da uretra. rante a manobra, e negativa se durante
• Diminuição dos estrogénios, deter- a manobra continua a perder-se urina.
minante da diminuição da plasticidade No primeiro caso, estamos perante uma
dos tecidos, o que conduz a um défice mobilidade excessiva do colo – GSI. No
de selagem da uretra. segundo caso, em que a perda se man-
A descrição do acto miccional, valo- tém apesar da elevação do colo, estamos
rizando a sua duração e volume, e por perante GSI por disfunção intrínseca
outro lado, o conhecimento da necessi- do esfíncter).
dade de fazer força abdominal ou adop- • Na pesquisa da sensibilidade nos
tar posição particular para o realizar, é dermatomas S1, S2 e S3, do reflexo bul-
também fundamental para validar al- bo-cavernoso e do reflexo anal durante
guns exames e concluirmos se estamos as salvas de tosse.
perante uma bexiga instável ou hipo- • Na comprovação de perdas urinárias
contráctil. durante as salvas de tosse em posição
A caracterização da actividade diária ortostática, caso o doente em decúbito
(profissão, desporto) e dos hábitos de dorsal não as tenha tido.
beber e de urinar podem explicar as No entanto, a acuidade diagnóstica
perdas urinárias ao esforço, por re- da história clínica para diferenciar na
tenção parcial devido a barragem infra- GSI da DI é apenas de 60%.
vesical ou a défice de contractilidade do O Q tip test utilizado no estudo da IU
detrusor. feminina consiste na introdução na ure-
Os antecedentes pessoais gineco- tra de uma vareta esterilizada coberta
-obstétricos (partos, cirúrgia pélvica, por algodão (cotonete), de tal modo que
perineal, radioterapia), urológicos (in- a extremidade coberta se localiza na
fecções de repetição, etc), neurológicos, junção uretrovesical. Durante as sal-
(ictús cerebrais, esclerose em placas, vas de tosse a vareta não se deve deslo-
etc) ou digestivos (obstipação) podem car significativamente em relação ao
também por si só serem explicativos plano horizontal. Se não houver um
das perdas urinárias. bom suporte da porção proximal da
O exame objectivo deve concentrar- uretra, a vareta sofrerá um desvio su-
-se: perior a 30o em relação ao plano hori-
• No exame da vulva (aberta/fechada; zontal. Este exame elementar dá por-
aspecto trófico; presença de cicatrizes; tanto uma informação da falência de
distância ano-vulvar). suporte, ou seja, da mobilidade do colo.
• No exame da vagina (tonicidade; es- O pad test é um exame de fácil rea-
pessura do septo recto-vaginal; teste lização. Consiste em dar de beber ao
dos levantadores do ânus; tensão do doente meio litro de água, após ter esva-
nódulo fibroso central do períneo); ziado a bexiga e colocado um penso
• Na pesquisa durante o esforço de higiénico de peso conhecido. Em segui-
prolapso vesical, uretral, uterino, intes- da propõe-se um passeio de 40 minu-
tinal e rectal (cistocelo; uretrocelo; his- tos e, de regresso, recomenda-se a subi-

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da de escadas equivalente a um terceiro sua simplicidade de execução. Ele per-


andar. Posteriormente, o paciente lava mite identificar:
as mãos até ao antebraço com água fria • Anomalias vertebrais que podem ter
durante três minutos. De imediato so- por base um disrafismo espinhal.
licita-se que salte 10 vezes e realize 10 • O desequilíbrio da bacia, quer por
salvas de tosse. Terminado estes exer- diátese do púbis quer por fractura de
cícios o doente retira o penso para que um dos ramos do osso ilíaco.
seja pesado, a fim de quantificar a uri- • A presença na pelve de imagens de
na que eventualmente perdeu. O pad densidade cálcica compatível com
test é, portanto, um exame que quan- litíase vesical.
tifica as perdas urinárias, permitindo A infecção urinária é, por si só, expli-
avaliar a severidade da incontinência e cativa de urgência-incontinência, já que
comparar doentes. A reprodutibilidade a infecção gera uma bexiga hiperactiva
e a fiabilidade deste exame são função de causa sensitiva ou motora, e está na
do volume vesical, pelo que os testes de base do agravamento de outros tipos
24 horas são mais precisos. sintomáticos de IU, pelo que a urinocul-
Os registos diários da frequência e tura faz parte da investigação básica da
volume da micção constituem um méto- incontinência. Este exame, presente na
do de investigação da função do apa- rotina urológica, assume sobretudo na
relho vesico-esfincteriano. A sua análise mulher um valor particular devido às
permite identificar a existência de po- suas múltiplas e frequentes infecções
laquiúria (mais de sete micções nas 24 urinárias correlacionáveis com aspectos
horas) e de urgência-incontinência e de- anatómicos e hormonais.
terminar a capacidade vesical funcional Por último, consideremos os meios
média. Estes registos podem ser efec- de diagnóstico mais complexos, como a
tuados com aparelhos portáteis que urodinâmica e ecografia transvaginal,
memorizam a hora da micção, o fluxo que vão permitir, de modo mais pre-
máximo e volume de cada uma, assim ciso, o conhecimento do sinal de in-
como as médias, quer dos volumes uri- continência.
nados, quer dos fluxos máximos. As A urodinâmica consiste no estudo do
curvas de débito em função do tempo, regime das condições de pressão do ar-
ou seja, a fluxometria de cada micção, mazenamento da urina e sua expulsão
ficam tambem registadas, assim como em função do tempo. Pela designação
se teve lugar durante o repouso noc- genérica de estudos urodinâmicos en-
turno e, portanto, se o paciente teve de tende-se os seguintes exames:
se levantar para urinar. • Fluxometria – Estabelece a relação
Entre os exames complementares de entre o débito e o tempo de micção. Este
diagnóstico possíveis, múltiplos exames exame permite pela curva deduzir a
radiológicos são descritos no estudo da qualidade miccional. É um exame não
incontinência urinária, como a uro- invasivo que consiste em urinar para
grafia de eliminação, que é mandatória um recepiente conectado a um meca-
nos casos de malformações congénitas. nismo electrónico que integra no tem-
A uretocistografia com cadeia de po a quantidade urinada.
Hodgkison, de valor questionável, e o • Cistometria – É um registo simultâ-
colpocistograma segundo Bethoux, não neo das pressões intravesicais, e de um
são de facto uma investigação básica, modo facultativo, também das pressões
atendendo à técnica mais ou menos abdominais, quer durante o enchimen-
complexa de cada um deles. No entan- to em função do volume, quer durante
to, o radiograma simples do aparelho a micção em função do débito urinário
urinário é uma investigação básica pela (instante miccional). Deste modo, na

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fase de enchimento podemos avaliar a segundo Paul Abrams, uma elevada


existência de contracções involuntárias taxa de recidiva após cirúrgia na GSI.
do detrusor (mais de 15cm H2O), o seu A ecografia transvaginal tem-se re-
número e intensidade e se são gerado- velado de valor significativo na IU femi-
ras ou não de perdas urinárias (DI). nina porque identifica o colo da bexiga,
Nesta mesma fase, a do enchimento, a uretra proximal e o bordo inferior do
podemos verificar perdas urinárias sem púbis, o que permite avaliar:
contracções do detrusor, durante as sal- • Se o colo está aberto em repouso ou
vas de tosse (GSI) e determinar qual o durante as salvas de tosse.
aumento da pressão abdominal que de- • Se durante as salvas de tosse existe
termina perda urinária – o denominado mobilidade marcada do colo vesical.
ponto de pressão abdominal de perda, • Se o colo vesical situado acima do
conhecido em inglês por abdominal púbis em repouso passa para uma
Leak point pressure (ABLPP). O valor do posição inferior ao arco púbico duran-
ABLPP permite classificar o tipo de GSI te o stress.
(I, II ou III) sendo o tipo III correspon- • Se existe actividade muscular na
dente às perdas por variações de zona esfincteriana durante o enchi-
pressão inferiores a 60cm H2O, o que mento.
corresponde, segundo McGuire, a lesão Podemos com este exame avaliar a
do esfíncter intrinseco da uretra. falência dos mecanismos de suporte, a
• Perfilometria – É o registo das pres- insuficiência do colo, e a existência de
sões ao longo da uretra, permitindo instabilidade uretral.
conhecer quer o comprimento da zona A ecografia vesical revela-se não me-
uretral em que actuam as forças cons- nos importante, não só por estudar a
tritivas quer a intensidade das mesmas. patologia associada dos anexos, como
Tal como o ABLPP, a pressão uretral também pelo facto de evidenciar a es-
máxima de encerramento (Pclo max), pessura da mucosa vesical ou o seu as-
ponto máximo da curva da pressão ure- pecto trabeculado, que é relacionável
tral na perfilometria, determina o com instabilidade do detrusor (DI). Com
prognóstico da GSI. este exame podemos ainda determinar
O valor da urodinâmica na IU con- de uma forma precisa a existência de
siste em identificar, caracterizar e dife- resíduo após a micção, o que pode suge-
renciar os factores de continência al- rir incontinência por regurgitação.
terados nos diferentes casos clínicos.
Os estudos urodinâmicos aumentam
assim a precisão diagnóstica da história
TERATAMENTO
DITORIAIS
clínica, distinguindo com mais acui-
dade que a história clínica os casos de Definida a causa da incontinência, o
DI dos de GSI e dos de incontinênca tratamento é dirigido à mesma. No caso
mista (MI). Jarvis (1980) mostrou que de incontinência urinária feminina por:
sem uso de estudos urodinâmicos só 1. GSI devido a hipermobilização do
68% das GSI e 51% das DI tinham os colo vesical, de tipo I, sem ptoses, com
diagnósticos clínicos correctos. Por ou- perdas não superiores a 5 g – O trata-
tro lado Byne, em 1987, demonstrou mento consiste no fortalecimento do pa-
que 12% das mulheres com história clí- vimento pélvico com exercícios mus-
nica de GSI têm, segundo o estudo uro- culares realizados por biofeedback e
dinâmico, DI secundária ao stress. Por- electroestimulação, assim como pelo
tanto, a não realização de estudos uro- uso de drogas agonistas selectivas dos
dinâmicos determina uma baixa pre- receptores a1-adrenérgicos.
cisão no diagnóstico, sendo de esperar, 2. GSI devido a hipermobilização do

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colo vesical de tipo I e II sem ptoses, com são os agonistas a1-adrenérgicos, a


perdas superiores a 10 g – O tratamento reeducção períneo-esfincteriana e a
passa pelo fortalecimento do pavimento cirurgia de suporte das estruturas pélvi-
pélvico, agonistas a1-adrenérgicos e cas. A incontinência por hiperactividade
eventual cirurgia para fixar o colo vesi- da bexiga é um factor etiológico major
cal numa posição elevada em relação ao na incontinência urinária da mulher
púbis (Bursh) ou reconstituir os liga- idosa, e a terapêutica predominante é
mentos pubo-uretrais e assim diminuir constituída por parassimpaticoliticos e
a hipermobilidade do terço médio da por electroestimulação.
uretra (TVT).
3. GSI com ptoses de grau II/III/IV – Bibliografia
O tratamento implica correcção cirúr- Abrams PH. The clinical contribution of uro-
gica das ptoses bem como um procedi- dynamics. In: Abrams PH, Fenley RC, Torrens
mento para diminuir a hipermobilidade M (eds). Urodynamics. Berlim: Spring – Verlag;
do colo e da uretra. 1983.
Alan J. Wein. Urinary Incontinence. Urolo-
4. Urgência-incontinência devido à
gy 51(2A); 1998.
hiperactividade vesical – O tratamento
L. Cardozo. Urogynecology. Churchill Li-
consiste na administração de paras- vingstone; 1997.
simpaticolíticos e electroestimulação do Zengler. Actualités en urodynamique – L`in-
pavimento pélvico. continence urinaire féminine. SIFUD. Paris:
5. GSI mais DI (incontinência de tipo Elsevier;1998.
misto) – O tratamento faz-se com paras-
simpaticolíticos, exercícios do pavi- Siglas
mento pélvico e eventual cirurgia, após • ABLPP: Ponto de pressão de perda abdo-
efectivação de controle da hiperac- minal
tividade vesical. • DI: detrusor instável
Em conclusão, a incontinência uri- • GSI: incontinência de stress genuína
nária é uma doença e não uma condi- • ICS: Sociedade Internacional de Continên-
cia Urinária
ção relacionada com a idade, o que im-
• MI: incontinência mista (de stress e de hi-
plica o seu estudo, a sua avaliação e o
peractividade
seu tratamento. A hipermobilidade e a • Pad: pensos higiénicos
lesão do intrínseco são os factores domi- • Pclomax.: pressão uretral máxima de en-
nantes que estão presentes na incon- cerramento
tinência de stress genuína. Os vectores • IU: incontinência urinária
terapêuticos destes dois grandes grupos • UPP: perfil uretral

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