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TRASTORNOS DE COMUNICACIÓN

43.1/ Trastorno de expresión del lenguaje


El niño que sufre este trastorno, manifiesta una capacidad inferior a la normal de
vocabulario, del uso correcto de los tiempos verbales, producción de oraciones compuestas
y recuerdos de palabras. La discapacidad de lenguaje se puede adquirir en cualquier
momento de la infancia (p. ej. Como una manifestación secundaria de un trastorno
neurológico) o puede ser evolutiva en cuyo caso suele ser congénita y sin causa obvia.
En cualquier caso las deficiencias pueden aparecer tanto en las destrezas receptoras
(comprensión del lenguaje) como en destrezas expresivas (capacidad de expresión verbal).
Las dificultades expresivas suelen aparecer en ausencia de dificultades de comprensión,
mientras que la disfunción receptiva suele afectar también a la expresión del lenguaje.
Los niños con trastorno expresivo del lenguaje presentan un curso, pronóstico y
diagnóstico comórbidos distintos de aquellos con un trastorno mixto expresivo/receptivo,
en la tercera edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM/III-R), los trastornos evolutivos del lenguaje expresivos y receptivos se incluían
como entidades independientes, aunque, en la mayoría de los casos, cuando existe un
trastorno receptivo suele aparecer simultáneamente un trastorno expresivo.
Epidemiología
El trastorno expresivo de lenguaje oscila entre un 3 y un 10% de los niños en edad escolar,
siendo la mayoría de las estimaciones de un 3 aun 5%. Es un trastorno entre dos y más
niños que en niñas, es también más frecuente en niñas con historia familiar de trastorno
fonológico u otro tipo de trastorno de comunicación.
Etiología
Se desconoce la causa del trastorno expresivo del lenguaje, se ha apuntado la posibilidad de
que las causas subyacentes puedan ser lesiones cerebrales sutiles y retrasos madurativos en
el desarrollo cerebral, pero no existe ninguna evidencia que sustente estas teorías. Los niños
zurdos o ambidiestros parecen presentar un mayor riesgo.
Se sospecha que existen factores genéticos desconocidos, ya que los familiares de los niños
con el trastorno presentan una incidencia relativamente alta del mismo.
Diagnóstico
La presencia de un nivel verbal y signos de lenguaje llamativamente inferiores a las
normales para la edad, acompañados de una puntuación baja en los test normalizados de
expresión verbal, es diagnostica de trastorno expresivo del lenguaje. El trastorno no se debe
a un trastorno de generalizado ya que el niño manifiesta deseos de comunicarse, si el niño
utiliza algún lenguaje, esté está muy atrasado, el vocabulario es limitado, la gramática
simple y la articulación, variable. Existe un lenguaje propio y un uso adecuado de los
juguetes y los objetos cotidianos.
Para confirmar el diagnóstico se debe aplicar test normalizados de lenguaje expresivo y de
inteligencia no verbal, la observación de los patronos verbales y de signos del lenguaje del
niño en distintas situaciones (p. ej. En el recreo, en clase, en casa o en el cuarto de juegos) y
durante sus relaciones con otros niños, ayuda a determinar la gravedad del problema y las
áreas específicas de deterioro, así como en la detección temprana de posibles
complicaciones de conductas y emocionales.
Manifestaciones Clínicas
Las formas más graves del trastorno son evidentes antes de los 3 años, las formas más leves
pueden no aparecer hasta el comienzo de la adolescencia, cuando el lenguaje suele hacerse
complejo. La característica esencial del niño con trastorno expresivo del lenguaje apropiado
a la edad, que produce un uso del lenguaje y los signos verbales marcadamente inferior al
normal, considerando la capacidad intelectual no verbal del niño, las destrezas de
comprensión del lenguaje (descodificadoras) se mantienen relativamente intactas.
El trastorno se hace evidente hacia los 18 meses, cuando el niño no consigue hablar
espontáneamente y ni siquiera repetir palabras o sonidos. Incluso las palabras más simples,
como “mamá” y “papá” están ausentes del vocabulario del niño que señala o hace gestos
para manifestar sus deseos.

Complicaciones
En los niños en edad escolar pueden aparecer problemas emocionales, relacionados con la
baja autoestima, la frustración y la depresión. Los niños con trastorno de lenguaje expresivo
pueden también sufrir trastornos de aprendizaje, que se manifiestan como retraso lector,
que pueden acarrear serias dificultades académicas en algunas áreas.
Otros síntomas de conducta frecuentes en los niños con trastorno expresivo de lenguaje son
hiperactividad, breve lapso de atención, conducta de aislamiento, chupeteo del pulgar,
rabietas, mojar la cama, desobediencia, tendencia a sufrir accidentes y trastornos de
conducta. En algunos niños se han detectado ciertas anormalidades neurológicas, como
signos neurológicos leves, respuestas vestibulares deprimidas y anormalidades
electroencefalográficas (EEG).
Diagnóstico Diferencial
En el retraso mental, los pacientes manifiestan un funcionamiento intelectual general
deteriorado que se evidencia por el bajo resultado obtenido en los tests de inteligencia en
todas las áreas, la capacidad de funcionamiento intelectual no verbal de los niños con
trastorno expresivo de lenguaje está dentro de los límites normales.
En el trastorno de lenguaje mixto expresivo/receptivo, la comprensión del lenguaje
(descodificación) está llamativamente por debajo de la normal para la edad mientras que, en
el entorno expresivo de lenguaje, la compresión del lenguaje se conserva entre los límites
normales.
Los niños con afasia o disfasia adquirida presentan una historia de desarrollo normal y los
desarreglos de lenguaje son consecuencia de trauma cefálico u otro tipo de trastorno
neurológico (p ej. un trastorno convulsivo). Los niños con mutismo selectivo presentan una
historia de desarrollo verbal normal y su lenguaje está limitado a ciertos miembros de la
familia (p ej. la madre, el padre o los hermanos).
Curso y pronóstico
Por lo general, el pronóstico del trastorno expresivo de lenguaje es favorable, la rapidez y el
grado de recuperación depende de la gravedad del trastorno, la motivación del niño para
participar en la terapia y la iniciación oportuna del habla y de otras intervenciones
terapéuticas. La presencia o ausencia de otros factores como una pérdida auditiva moderada
o grave, el retraso mental leve y los problemas emocionales graves afectan también al
pronóstico de recuperación.
Tratamiento
Inmediatamente después de establecer el diagnóstico, se debe iniciar la logoterapia, esta
terapia consiste en ejercicios de refuerzo de conducta y practica de fonemas (unidades de
sonidos), vocabulario y construcción de oraciones. La psicoterapia no resulta indicada salvo
en el caso de que el niño manifieste signos concurrentes o secundarios de dificultades
emocionales o de conducta.

43.2/ Trastorno de lenguaje mixto expresivo/receptivo


En este caso, el niño se manifiesta alteraciones en la comprensión y la expresión del
lenguaje. La cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV) es el primer manual diagnostico que combina el trastorno del lenguaje expresivo
y receptivo, lo cual implica que el deterioro de lenguaje receptivo clínicamente
significativo, va siempre acompañado de una disfunción en el lenguaje expresivo.
Los elementos esenciales del trastorno de lenguaje mixto expresivo/receptivo exigen que
las puntuaciones obtenidas en los test normalizados tantos en las áreas de lenguaje
receptivo (comprensión) como expresivo, sustantivamente inferiores a las obtenidas en los
test de inteligencia no verbal.
Epidemiologia
La prevalencia estimada del trastorno de lenguaje expresivo varía entre el 1 y el 13%. Es
mucho más frecuente el trastorno de lenguaje expresivo aislado, que el trastorno de
lenguaje receptivo. Ambos trastornos parecen ser más frecuentes en niños que en niñas.
Etiología
No se conoce la causa del trastorno mixto de lenguaje expresivo/receptivo. Las primeras
teorías señalaban como factores causales a fenómenos tales como disfunciones perceptivas,
lesiones cerebrales sutiles, retrasos en la madurez y factores genéticos, pero no existe
evidencia definitiva que apoye estas suposiciones.

Diagnóstico
La presencia de un nivel de comprensión de los signos verbales del lenguaje marcadamente
inferior al normal para la edad, junto una capacidad intelectual no verbal intacta, la
confirmación de las dificultades del lenguaje observadas en los test de lenguaje receptivo
normalizados y la ausencia de un trastorno de desarrollo generalizado confirman el
diagnóstico de trastorno mixto de lenguaje receptivo/expresivo.
Manifestaciones Clínicas
La manifestación esencial del trastorno es el deterioro significativo tanto de la comprensión
como de la expresión lingüística, en el trastorno mixto el deterioro expresivo es parecido al
observado en el trastorno de lenguaje expresivo pero puede ser más grave.
Las manifestaciones clínicas del componente receptivo del trastorno suelen aparecer antes
de los 4 años de edad, las forma más leves se observan desde los 2 años; las formas más
leves pueden pasar desapercibidas hasta los 7 años (segundo de primaria) e incluso más
tarde, cuando el lenguaje empieza hacerse más complejo.
Muchos niños con trastorno mixto del lenguaje expresivo/receptivo presentan dificultades
auditivas o son incapaces de procesar los símbolos visuales, tales como el significado de un
dibujo.
Diagnóstico Diferencial
En el trastorno individual del lenguaje expresivo, la comprensión del lenguaje hablado
(descodificación) permanece centro de los márgenes adecuados a la edad, los niños con
trastorno fonológico o tartamudez suelen tener una competencia expresiva y receptiva
normal, a pesar de sus deficiencias de habla. También se debe destacar la existencia de
retraso mental, afasia adquirida y trastornos generalizados del desarrollo.
Curso y pronóstico
El diagnóstico general de este trastorno es menos favorable que el del trastorno de lenguaje
expresivo solo, cuando el trastorno mixto se identifica en un niño pequeño, suele ser grave
y el diagnóstico a corto plazo malo ya que la primera infancia es el momento de desarrollo
rápido del lenguaje.
Los niños con este trastorno parecen quedarse rezagados a la vista de la posibilidad de que
existan trastorno comórbidos de aprendizaje y otros trastornos mentales, el pronóstico es
reservado. El pronóstico de los niños que adquieren este trastorno es muy variable y
depende de la naturaleza y la gravedad del daño.
Tratamiento
Se suele recomendar la evaluación completa del habla y el lenguaje, para establecer la
logoterapia adecuada, aunque no existen estudios controlados sobre el tratamiento del
trastorno. Algunos logo terapeutas favorecen los entornos bajos en estímulos, en los que se
aporta al niño una formación lingüística individualizadas.

43.3/ Trastorno fonológico


En el trastorno fonológico se incluyen diversos trastornos en los que la evolución de los
sonidos del lenguaje del paciente esperables por su edad e inteligencia son incorrectos o
atrasados, el trastorno puede consistir en errores en la producción de sonido, sustituciones
de un sonido por otro y omisiones de sonidos como por ejemplo las consonantes finales, las
dificultades afectan al rendimiento académico o a la comunicación social.
El trastorno fonológico es una categoría más amplia que el trastorno del desarrollo
articulatorio que se incluía en la tercera edición revisada del DSM (DSM-III-R). El
trastorno de desarrollo articulatorio es el trastorno fonológico más frecuencia en niños y es
el prototipo de los trastornos definidos en la categoría del DSM-IV dedicada a los
trastornos fonológicos.
Epidemiología
Se desconoce la prevalencia de todas las disfunciones fonológicas en niños y las
estimaciones varían considerablemente según los criterios diagnósticos aplicados. La
estimación más conservadora considera que la prevalencia del trastorno fonológico es del
10% entre los niños de 8 o más años, es de dos a tres veces más frecuente en los niños que
en niñas. También es más frecuente en los familiares de primer grado de los pacientes
afectados por el trastorno que en la población general, el DSM-IV indica que entre un 2 y
un 3% de los niños de 6 y 7 años sufren este trastorno.
Etiología
Las causan de las alteraciones fonológicas son variadas y abarcan desde los problemas
perinatales hasta el deterioro auditivo, pasando por las anormalidades estructurales
relacionadas con el habla.
La frecuencia del trastorno es desproporcionadamente superior en los niños de familias
numerosas de clase socioeconómica baja, lo que sugiere como posibles causas la falta de
estimulación y refuerzo del lenguaje adecuado en este tipo de familias. La coordinación
motora baja, la lateralidad y el ser diestro o zurdo no contribuye al trastorno fonológico.
Diagnóstico
La manifestación esencial del trastorno fonológico es el defecto de articulación
caracterizado por el fracaso constante del niño para producir de manera apropiada los
sonidos de ciertas constantes, lo que se manifiesta en omisiones, sustituciones y
distorsiones de fonemas, generalmente de los de aprendizajes más tardío.
El trastorno no puede atribuirse a anormalidades estructurales ni neurológicas y va
acompañado de un desarrollo de lenguaje normal.
Manifestaciones Clínicas
La manifestación clínica fundamental del trastorno fonológico es un conjunto de sonidos de
lenguaje evolutivamente inapropiados, se producen con frecuencia sustituciones de sonidos.
El trastorno fonológico se reconoce en la primera infancia, en los casos más graves es
evidente hacia los 3 años hasta los 6 años.
Los niños afectados por este trastorno pueden tener serios problemas derivados sociales,
emocionales y de conducta, alrededor de un tercio de estos niños sufren un trastorno
psiquiátrico como trastorno de hiperactividad/déficit de atención, trastorno de ansiedad de
separación, trastorno de ajuste y trastorno depresivos.
Los niños que presentan mayor frecuencia de problemas psiquiátricos son aquellos con un
deterioro articulatorio grave o crónico que no remite.
Diagnóstico Diferencial
El proceso de diagnóstico diferencial del trastorno fonológico consta de tres etapas: en
primer lugar se debe determinar si los problemas articulatorios tienen entidad para ser
considerados anormales y si son sencillamente las normales de niños pequeños; en segundo
lugar se debe determinar que no existan anormalidades físicas que sean la causa de la mala
articulación, disartria, deterioro auditivo o retraso mental y por último se debe comprobar
que el lenguaje expresivo este dentro de la anormalidad para eliminar la posibilidad de que
se trate de un trastorno de lenguaje expresivo, mixto expresivo/receptivo o un trastorno de
desarrollo generalizado.
Los niños con disartria, un trastorno causado por anormalidades estructurales y
neurológicas, se distinguen de los niños con trastorno fonológico porque la disartria es
difícil y a veces imposible de solucionar.
Curso y pronóstico
La recuperación suele ser espontánea, especialmente si sólo resultan afectados unos poco
fonemas, es raro que se produzca a partir de los 8 años.
Tratamiento
El tratamiento considerado más eficaz es la logoterapia, está recomendada cuando el
lenguaje es poco inteligible; cuando el niño es mayor de 8 años: cuando el problema
articulatorio le está creando problemas con sus compañeros, con el aprendizaje o con su
autoestima; cuando es tan grave que afecta a muchas consonantes y cuando los errores son
básicamente omisiones y sustituciones en lugar de distorsiones.
43.4/ Tartamudeo y trastorno de comunicación sin especificar
En la cuarta edición de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV),
el tartamudeo se clasifica junto a los trastornos de comunicación y se define como la
lateración de la fluidez normal y del patrón temporal del habla que resulta inapropiada en
relación con la edad mental del paciente y que consiste en uno o más de los siguientes
elementos: repetición de sonidos, prolongaciones, interjecciones, pausas dentro de las
palabras, sustituciones evidentes de palabras para evitar el bloqueo y bloqueo auditivo o
silencioso.
La alteración es suficientemente grave para interferir en el rendimiento escolar o laboral o
en la comunicación social. En la mayoría de los casos el trastorno se origina en la infancia,
el grado de tartamudeo puede variar según las situaciones y las palabras concretas, en la
tercera edición revisada del DSM (DSM-III-R) se incluía el tartamudeo en los trastornos
del habla sin clasificar.
Epidemiología
Entre la población general, la prevalencia del tartamudeo es de alrededor de un 1%, pero la
incidencia estimada del 3%, suele ser más frecuente en la infancia y tiende a resolverse en
niños mayores y adultos, afecta a tres o cuatro varones por cada mujer. Es un trastorno más
frecuente entre los miembros de la familia del niño afectado que en la población general.
Etiología
Se desconoce la causa concreta del tartamudeo aunque se han propuesto varias teorías, en el
pasado se propuso la hipótesis de que el tartamudeo era una respuesta a los conflictos,
temores o neurosis. No existe evidencia que lo demuestre, así como tampoco que las
personas tartamudas tengan más alteraciones psiquiátricas que otras personas con distintos
trastornos de habla y lenguaje, sin embargo el tartamudeo suele agravarse en situaciones de
especial estrés.
El tartamudeo es probablemente consecuencia de un conjunto de variables
interrelacionadas, entre las que se incluyen factores genéticos y ambientales.
Diagnóstico
El diagnóstico de tartamudeo es sencillo cuando las manifestaciones clínicas son evidentes
y están bien desarrolladas y se pueden reconocer fácilmente cada una de las cuatro fases
que se describirán a continuación, pueden aparecer dificultades diagnósticas cuando se trata
de determinar la existencia de tartamudeo en niños pequeños ya que algunos niños en edad
preescolar sufren periodos transitorios de tartamudeo.

Manifestaciones Clínicas
El tartamudeo suele aparecer antes de los 12 años en la mayoría de los casos entre los 18
meses y los 9 años con dos picos de debut entre 2 y los 3 años y medio y entre los 5 y los 7
años. Algunos de los tartamudos pero no todos presentan también otros problemas de
lenguaje, como el trastorno fonológico o el trastorno de lenguaje expresivo, el tartamudeo
no se inicia repentinamente, normalmente ocurre a lo largo de un periodo de semanas o
meses con repetición de consonantes iniciales, palabras completas que suelen ser las
primeras en la frase y palabras largas.
Con el progreso del trastorno las repeticiones se hacen más frecuentes y el tartamudeo es
constante en las palabras y frases más importantes, incluso cuando ya se ha establecido, el
tartamudeo puede desaparecer en la lectura oral en alta voz, al cantar y al hablar con
animales domésticos u objetos inanimados.
Diagnóstico Diferencial
La ausencia de fluidez normal durante los años preescolares es difícil de diferencial del
tartamudeo incipiente, en el tartamudeo existe una mayor falta de fluidez, más repetición de
parte de palabras, prolongaciones de sonidos e interrupciones del flujo de aire articulatorio
en el tracto oral. La disfonía espástica es un trastorno del lenguaje semejante al tartamudeo,
que se distingue de este último por la presencia de un patrón respiratorio anormal.
Curso y Pronóstico
El curso del tartamudeo suele ser largo con algunos períodos de remisión que pueden durar
meses o semanas y recaídas que son más frecuentes en situaciones de comunicación en las
que existe presión. Entre el 50 y el 80% de los niños que sufren el trastorno, especialmente
si es de carácter leve, se recuperan espontáneamente.
El tartamudeo crónico de los niños en edad escolar, el desajuste en las relaciones con los
compañeros puede provocar burlas y ostracismo social, los niños afectados pueden sufrir
dificultades académicas por evitar hablar en clase, las complicaciones más graves
posteriores son las limitaciones en la elección y promoción del puesto de trabajo.

Tratamiento
Los enfoques recientes del uso de la distracción incluyen enseñar a los tartamudos a hablar
acompañándose de movimientos rítmicos del brazo, la mano o los dedos. Aprenden
también a hablar despacio, con tono musical monótono, estos enfoques sin embargo,
eliminan el tartamudeo solo temporalmente, las técnicas de sugestión.
También se debe considerar la posibilidad de aplicar terapia familiar si existe evidencia de
disfunciones familiares o de que la familia contribuya a los síntomas del tartamudo o que
sufra estrés como consecuencia de su esfuerzo por manejar y ayuda al tartamudo.
La mayoría de los tratamientos modernos del tartamudeo se basan en la consideración de
que el tartamudeo es una forma de conducta esencialmente aprendida, que no va
necesariamente asociada a retraso mental básico ni a anormalidades neurológicas.
Trastorno de comunicación no especificado en otro lugar
Esta categoría se utiliza para trastornos que no se ajustan a los criterios diagnósticos de
ningún trastorno de comunicación específico, el trastorno de voz en el que el paciente
presenta anormalidades en la frecuencia, volumen, calidad, tono o resonancia de la voz
debe ser lo suficientemente grave como provocar un deterioro en el rendimiento académico
o en la comunicación social.