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TERAPIA ELECTRICA

Encaminada a transferir electrones al miocardio, el mayor factor a vencer es la impedancia o resistencia al flujo de electrones

DESFIBRILACIÓN
Desfibrilador es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque eléctrico controlado a
un paciente con el fin de revertir una arritmia cardiaca, en la AHA desfibrilación se define como la terminación de la FV durante
al menos 5 segundos después del choque.

Mecanismo de acción:

- Teoría de la masa crítica. el choque necesita sólo eliminar ondas fibrilatorias en una cantidad crítica de miocardio para
que la arritmia se extinga
- Teoría del límite superior de vulnerabilidad: en algunos experimentos el choque eléctrico termina la FV pero luego de una
pausa eléctrica se reinicia la arritmia; se ha creído que es el mismo choque eléctrico el que reinduce la FV en zonas de
más baja intensidad de corriente.
- Teoría de la despolarización progresiva o de extensión del período refractario: al aplicar choques de suficiente intensidad
se pueden despolarizar fibras miocárdicas aún en período refractario absoluto, de manera tal que se prolonga la duración
del potencial de acción y se extiende el período refractario. Como el choque abre canales de sodio en el miocardio en
repolarización y también en despolarización, induce resincronización eléctrica miocárdica. Al sincronizar la
despolarización también lo hace en la repolarización de manera tal que no hay miocardio excitable para sostener la FV

Tipos de Desfibriladores

 Desfibriladores externos manuales: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre la piel, el operador selecciona
la energía y acciona el disparador para descargarla
 Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y selecciona automáticamente la energía a aplicar, debiendo
el operador accionar el disparador para descargarla. Ej: DEA Desfibriladores externos automatizados (DEA)
 Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descarga el choque eléctrico sin intervención del
operador.
 Desfibriladores internos automatizados (implantados)

Para la desfibrilación en adultos, tanto las palas como los electrodos autoadhesivos (8 a 12 cm diámetro) son eficaces, si bien
la desfibrilación puede tener más probabilidades de éxito si se emplean los electrodos de 12 cm de diámetro, mientras que los
electrodos pequeños (4,3 cm) pueden resultar perjudiciales y podrían causar necrosis del miocardio

Cuando identifique una FV o una TV sin pulso, administre inmediatamente 1 descarga utilizando los siguientes niveles de
energía:

 Bifásica: según el dispositivo, la primera dosis:


 120 J con una onda bifásica rectilínea (150 J guías europeas)
 120-200 J con una onda exponencial truncada bifásica (150 J guías europeas)
 (onda bifásica pulsada iniciar con 120-150J –Guía europea)
 si no conoce el dispositivo ni la recomendación del fabricante, realizarla con dosis máxima.
 Monofásica: 360 J. Si la FV persiste después de la 1 descarga, las siguientes descargas deben ser de 360 J (AHA)
 Onda monofásicas suministran corriente de una polaridad (dirección del flujo de corriente).
 se pueden categorizar por la velocidad a la que el impulso de corriente disminuye a cero.
 onda monofásica amortiguada sinusoidal (MDS) vuelve a cero gradualmente,
 onda monofásica truncada exponencial (MTE) vuelve abruptamente (se trunca) a flujo de corriente cero
 Desfibrilación pediátrica: dosis inicial de 2 a 4 J/kg. En el caso de FV refractaria, aumentar la dosis a 4 J/kg. Los niveles de
energía posteriores deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energía más altos, pero sin
exceder los 10 J/kg o la dosis máxima para un adulto.

Después de administrar la descarga, reinicie RCP de inmediato durante 2 min (ciclos 30:2)
Seguridad y despejar la zona para el paciente: El operador del desfibrilador debe anunciar que se dispone a administrar una
descarga y realizar una inspección visual para asegurarse de que no haya nadie en contacto con el paciente, retire sus manos
del paciente y evite tocar cualquier dispositivo u objeto que esté en contacto con el paciente.

CONSEJO EUROPEO DE RESUCITACIÓN

 Con los desfibriladores manuales, escalar la dosis de la descarga eléctrica, después de una descarga fallida y cuando
presenta nuevamente una fibrilación.
 Minimice el tiempo entre detener las compresiones torácicas y la administración de la descarga; incluso un retraso de 5-
10 s reducirá las posibilidades de éxito de la descarga.
 Sin detenerse para evaluar el pulso, reanude RCP (CV 30: 2) inmediatamente después de la descarga, comenzando con las
compresiones torácicas
 Incluso si tiene éxito en la restauración de un ritmo de perfusión, lleva tiempo establecer una circulación posterior a la
descarga y es muy raro que un pulso sea palpable inmediatamente después de la desfibrilación.
 Cuando la FV está presente, el miocardio está agotado de oxígeno y sustratos metabólicos. Un breve período de
compresiones torácicas proporcionará oxígeno y sustratos de energía y aumentará la probabilidad de restablecer el ritmo
de perfusión después de la descarga. La reducción en la pausa peri-shock (intervalo entre la suspensión de las
compresiones y la reanudación de las compresiones después de la descarga) incluso en unos pocos segundos puede
aumentar la probabilidad de éxito de la descarga.
 Continúe la RCP durante 2 minutos, luego haga una pausa breve para evaluar el ritmo; si todavía es FV/TVSP, dar una
segunda descarga (150-360 J bifásica). Sin detenerse para volver a evaluar el ritmo o sentir el pulso, reanude la RCP
 Continúe la RCP durante 2 minutos, luego haga una pausa breve para evaluar el ritmo; si todavía es FV/TVSP, dar una
tercera descarga (150-360 J bifásico). Sin volver a evaluar el ritmo o pulso, reanude la RCP.
 Si se ha obtenido acceso IV / IO, durante los siguientes 2 minutos de RCP administre adrenalina 1 mg y amiodarona 300
mg.
 Administre dosis adicionales de adrenalina de 1 mg cada 3-5 minutos hasta que se logre el ROSC, en la práctica, esto será
aproximadamente una vez cada dos ciclos del algoritmo
 Si no se ha logrado el ROSC con la 3 descarga, la adrenalina puede mejorar el flujo sanguíneo del miocardio y aumentar las
posibilidades de una desfibrilación exitosa con la próxima descarga.
 Al administrar medicamentos no debe interrumpir la RCP, ni retrasar la desfibrilación

RITMOS NO DESFIBRILABLES (actividad eléctrica sin pulso y asistolia)

Actividad eléctrica sin pulso, se define como paro cardíaco en presencia de actividad eléctrica (distinta a la a taquiarritmia
ventricular) asociada con un pulso palpable. a menudo es causada por condiciones reversibles y puede tratarse si esas
condiciones se identifican y se corrigen.

 Si el ritmo monitorizado inicial es AESP o asistolia, inicie PCR 30: 2, Si se visualiza asistolia, sin detener la RCP, verifique que
los cables estén conectados correctamente. Una vez que se ha colocado una vía aérea avanzada, continúe las
compresiones torácicas sin detenerse durante la ventilación.
 Después de 2 minutos de RCP, vuelva a verificar el ritmo. Si la asistolia está presente, reanude la RCP inmediatamente. Si
hay un ritmo organizado, intente palpar un pulso. Si no hay pulso presente (o si hay alguna duda sobre la presencia de un
pulso), continúe la RCP.
 Dar adrenalina 1 mg tan pronto se obtenga un acceso venoso o intraóseo y repita cada ciclo de RCP (cada 3-5 min). Si hay
pulso, comience la atención posterior a la reanimación. Si los signos de vida regresan durante la RCP, verifique el ritmo y
pulso. Si se sospecha ROSC durante la RCP, conservar adrenalina y continúe la RCP. Administre adrenalina si se confirma
el paro cardíaco en la siguiente prueba de ritmo.
 si hay dudas sobre si el ritmo es asistolia o FV extremadamente fina, no intente la desfibrilación, sino que continúe con las
compresiones torácicas y la ventilación. Sin embargo, la RCP continua de alta calidad puede mejorar la amplitud y la
frecuencia de la FV y mejorar las posibilidades de una desfibrilación exitosa a un ritmo de perfusión.
 Según el consenso de los expertos, para el tratamiento de asistolia o PEA, después de un ciclo de CPR de 2 min, si el ritmo
ha cambiado a VF, siga el algoritmo de ritmos desfibrilables. De lo contrario, continúe con la RCP y administre adrenalina
cada 3-5 minutos después d palpable con la verificación del pulso. Si se identifica VF en el monitor a la mitad de un ciclo
de CPR de 2 minutos, complete el ciclo y administrar la descarga; esta estrategia minimizará las interrupciones en las
compresiones torácicas.

Causas Reversibles

4H

 Minimice el riesgo de hipoxia asegurando vía aérea (intubación)


 hipovolemia causada por hemorragia severa (trauma, hemorragia gastrointestinal o ruptura de un aneurisma aórtico),
reponer volumen con líquidos y cirugía urgente para detener la hemorragia
 Hiperkalemia, hipokalemia, hipocalcemia, acidemia y trastornos metabólicos. El cloruro de calcio IV está indicado en
presencia de hiperkalemia, hipocalcemia y sobredosis de bloqueadores de los canales de calcio.
 Debe sospecharse hipotermia en base a la historia, como paro cardíaco asociado con ahogamiento

4T

 Trombosis coronaria asociada a un SX coronario agudo o la cardiopatía isquémica es la causa más común de paro cardíaco
 La causa más común de obstrucción circulatoria tromboembólica o mecánica es la embolia pulmonar masiva.
 Un neumotórax a tensión puede ser la causa principal de AESP y puede asociarse con traumatismos o intentos de inserción
de un catéter venoso central. El diagnóstico se hace clínicamente o por ultrasonido. Descomprimir rápidamente mediante
toracostomía o toracocentesis con aguja, y luego insertar un tubo de tórax.
 El taponamiento cardíaco es difícil de diagnosticar debido a que los signos típicos de ingurgitación de las venas del cuello
e hipotensión se ven alteradas por el paro cardiaco. El paro cardíaco después de un traumatismo penetrante en el tórax
es altamente sugestivo de taponamiento y es una indicación para la toracotomía reanimadora. El uso de ultrasonido
facilitara el diagnóstico.
 En ausencia de una historia específica, la ingestión accidental o deliberada de fármacos o sustancias tóxicas solo puede
diagnosticarse por análisis de laboratorio. emplear los respectivos antídotos, pero la mayoría de los casos el tratamiento
es sintomático.

Uso seguro del oxígeno durante la desfibrilación


En una atmósfera enriquecida con oxígeno, las chispas de las paletas mal aplicadas pueden provocar un incendio y
quemaduras importantes en el paciente. Las paletas autoadhesivas minimizan el riesgo de arco eléctrico y siempre deben
usarse cuando sea posible. El riesgo de incendio se puede minimizar tomando las siguientes precauciones:

• Quitar máscara de oxígeno o cánula nasal y colocarlas a una distancia mínima de 1 m del tórax del paciente
• bolsa de ventilación conectada al tubo traqueal o vía aérea supraglótica, asegurándose de que no quede PEEP residual en
el circuito.
• Si el paciente está conectado a un ventilador, deje el tubo del ventilador conectado a la sonda traqueal, a menos que las
compresiones de pecho impidan que el ventilador entregue volúmenes tidales adecuados. En este caso, el ventilador
generalmente se sustituye por una bolsa de ventilación, que puede dejarse conectada.

Vencer la Impedancia transtorácica


La impedancia promedio del humano adulto es de 70 a 80 Ohmios, Cuando la impedancia transtorácica es demasiado alta, un
choque de baja energía no generará suficiente corriente para lograr la desfibrilación. Para reducir la impedancia
transtorácica, usar materiales conductores. Esto se logra con el uso de almohadillas de gel o pasta de electrodo con paletas o
mediante el uso de almohadillas autoadhesivas.

Posición del electrodo

La corriente transmiocárdica durante la desfibrilación es máxima cuando los electrodos se colocan en el área del corazón que
está fibrilando (ventrículos en FV / TVSP, aurículas en FA).

- Arritmias ventriculares y paro cardíaco: Coloque los electrodos (almohadillas o paletas) en la posición esternal-apical
convencional. El electrodo derecho (esternal) se coloca a la derecha del esternón, debajo de la clavícula. La paleta apical
se coloca en la línea axilar media izquierda, aproximadamente al nivel del electrodo V6 ECG. (*Esta posición debe estar
libre de cualquier tejido mamario, las paletas laterales deben colocarse debajo del tejido mamario)
 Otras posiciones aceptables incluyen:
 Colocación de cada electrodo en las paredes laterales del torax, una a la derecha y otra a la izquierda
(bi-axilar).
 Un electrodo en la posición apical estándar y el otro en la parte superior derecha de la espalda.
 Un electrodo en la parte anterior, sobre el precordio izquierdo, y el otro electrodo en la parte posterior
del corazón, justo por debajo de la escápula izquierda.
 El eje largo de la paleta apical debe estar orientado en una dirección cráneo-caudal para minimizar la
impedancia transtorácica

- Arritmias auriculares: FA se mantiene mediante circuitos funcionales de reentrada anclados en la aurícula izquierda 
se localiza posteriormente en el tórax
 Posición antero-apical tradicional.
 Posición antero-posterior (un electrodo anterior, sobre el precordio izquierdo, y el otro electrodo posterior al
corazón justo inferior a la escápula izquierda)

- En pacientes con dispositivos médicos implantables (marcapasos permanente, desfibrilador cardioversor implantable 
localiza debajo del musculo pectoral, debajo de la clavícula izquierda, descarga 40 J [dispositivos subcutáneos 80 J 
pared izquierda del tórax con una cable que se extiende hacia la izquierda del esternón ] ). Las pulseras de alerta médica
se recomiendan para estos pacientes. Estos dispositivos pueden dañarse durante la desfibrilación si la corriente se
descarga a través de electrodos colocados directamente sobre el dispositivo. Coloque el electrodo lejos del dispositivo
(al menos 8 cm) o use una posición alternativa del electrodo (anterior-lateral, anterior-posterior).

AHA: Un estudio con cardioversión demostró que el posicionamiento de las palas al menos a 8 cm de distancia no produjo
cambios en los umbrales de estimulación ni en las mediciones de detección. Los picos de marcapasos con estimulación unipolar
pueden confundir el software DEA y pueden evitar la detección de FV.

- No coloque parches de electrodos encima de un parche de medicación transdérmico  bloquea el suministro de energía
desde el electrodo hacia el corazón y puede causar pequeñas quemaduras en la piel. Si la descarga no se retrasa, quite
los parches de medicación y limpie el área

Fase respiratoria
La impedancia transtorácica varía durante la respiración, siendo mínima al final de la espiración. Si es posible, se debe
intentar la desfibrilación en esta fase del ciclo respiratorio. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) aumenta la
impedancia transtorácica y debe minimizarse durante la desfibrilación. En atrapamiento de aire como asma, necesita niveles
de energía más altos que los habituales para la desfibrilación

Escenarios en los que se puede aplicar una secuencia de descarga (prima la descarga única seguida de RCP)
Si un paciente tiene un paro cardíaco monitoreado y atestiguado en un área de cuidados críticos o después de una cirugía
cardíaca, y un desfibrilador manual está rápidamente disponible:

• Confirme un paro cardíaco y pida ayuda.


• Si el ritmo inicial es FV/TVSP, realice hasta tres descargas rápidas sucesivas (apiladas).
• Compruebe rápidamente si hay un cambio de ritmo
• Inicie las compresiones torácicas y continúe la RCP durante 2 minutos si la 3 descarga no tiene éxito.

Esta estrategia de tres descargas también se puede considerar para un paro cardíaco inicial, presenciado de FV / pVT si el
paciente ya está conectado a un desfibrilador manual. Aunque no hay datos que respalden una estrategia de tres descargas en
ninguna de estas circunstancias, es poco probable que las compresiones torácicas mejoren la posibilidad de ROSC cuando la
desfibrilación ocurre temprano en la fase eléctrica, inmediatamente después del inicio de la FV.
Niveles de energía

- La desfibrilación requiere la entrega de suficiente energía eléctrica para desfibrilar una masa crítica de miocardio, abolir
los frentes de onda de la FV y permitir la restauración de la actividad eléctrica sincronizada espontánea en la forma de
un ritmo organizado.
- La energía óptima para la desfibrilación es la que logra la desfibrilación mientras causa el mínimo de daño al miocardio.
- La selección de un nivel de energía apropiado también reduce la cantidad de descargas repetitivas, lo que a su vez limita
el daño al miocardio.
- La descarga bifásica tienen una eficacia mayor para la terminación de la FC vs las ondas monofásica. En ausencia de
desfibriladores bifásicos, los desfibriladores monofásicos son aceptables
- La descarga bifásica inicial no debe ser inferior a 120 J para las formas de onda rectilíneas y al menos de 150 J para las
formas de onda BTE. Idealmente, la energía de choque bifásica inicial debe ser de al menos 150 J para todas las formas
de onda
- Protocolos de dosis fijas o dosis en aumento ambas son aceptables, tener en cuenta, si el primer choque no es exitoso
y el desfibrilador es capaz de suministrar descargas de energía más alta, es razonable aumentar la energía para los
choques posteriores.

Fibrilación ventricular recurrente (refibrilación)

Es común y ocurre en la mayoría de los pacientes luego de la terminación inicial del primer shock de la FV. Distinta de la FV
refractaria, definida como "fibrilación que persiste después de una o más descargas", la recurrencia de la fibrilación se define
generalmente como "recurrencia de la FV durante un episodio de paro cardíaco documentado, que ocurre después de la
interrupción inicial de la FV mientras el paciente permanece bajo el cuidado de los mismos proveedores, esta recurrencia no
debe equipararse a falla de la descarga.

Recomendamos que si un ritmo desfibrilable se repite después de una desfibrilación exitosa con ROSC, y el desfibrilador es
capaz de administrar descargas de energía más alta, es razonable aumentar la energía para posteriores choques.

DESFIBRILACIÓN EXTERNA AUTOMÁTICA O SEMIAUTOMÁTICA (DEA)

Los DEA son dispositivos computarizados confiables que utilizan indicaciones de voz y visuales para guiar a los reanimadores
legos y a los proveedores de atención médica a desfibrilar de manera segura la FV y TVSP.

Está indicado siempre que se detecte una RCP (paciente inconsciente, que no respira o respira anormalmente y no tiene pulso)
en adultos. Los DEA estándar son adecuados para su uso en niños mayores de 8 años, Para niños entre 1 y 8 años se deben
usar paletas pediátricas, junto con un atenuador o un modo pediátrico, si está disponible; si no están disponibles, el DEA se
debe usar tal como es.

Antes de colocar los electrodos del DEA se retiran cadenas, collares o parches transdérmicos, Una vez se han colocado los
electrodos sobre el tórax desnudo del paciente, y conectado el dispositivo, este comienza el análisis automático del ritmo
durante 10 s o se debe oprimir el botón «análisis» cuando el DEA lo indique. Durante el tiempo que dure el análisis debe
evitarse el contacto con el paciente para no afectar los resultados.

Si el paciente es portador de un desfibrilador automático implantable (DAI), marcapasos o tiene colocados los electrodos del
EKG, se sitúa a una distancia mínima de 8 cm, comprobando el generador del marcapasos una vez reanimado el paciente.

Ritmo desfibrilable (FV o TVSP) No desfibrilable (asistolia o actividad


eléctrica sin pulso)
 DEA sugiere la descarga eléctrica, comprueba que nadie toca al paciente, Si al conectar el DEA inicialmente su
y se avisa en voz alta que se va a efectuar análisis confirma la existencia de un
 Después de cada descarga, independientemente del resultado, se inician 2 ritmo no desfibrilable, se realiza RCP
min de RCP durante 2 min (o 5 ciclos de 30:2),
 Transcurrido ese tiempo, el DEA realizar un nuevo análisis del ritmo, transcurridos los cuales solicita que
opciones: nos retiremos para comenzar un
 nueva descarga, si persiste ritmo inicial. nuevo análisis
 No recomienda desfribrila:
- Hay pulso, de estar presentes, la respiración y el estado
de conciencia, actuando en consecuencia
- no se detecta pulso, realizar RCP comenzando por las
compresiones (FV o la TVSP ha degenerado en asistolia
o actividad eléctrica sin pulso).

* Consejo europeo de Resucitación: objetivo intentar la desfibrilación dentro de los 3 min del colapso. En las áreas hospitalarias
donde hay un acceso rápido a la desfibrilación manual, ya sea de personal capacitado o de un equipo de reanimación, la
desfibrilación manual se debe utilizar con preferencia a un DEA.

CARDIOVERSIÓN, 2 tipos de descarga:

No sincronizadas Sincronizadas
La descarga se administrará tan pronto como el Se utiliza un sensor para administrar una descarga que se
operador presione el botón de DESCARGA, por tanto sincroniza con un pico del complejo QRS, por esta razón el
la descarga puede caer de forma aleatoria en dispositivo puede presentar un retraso.
cualquier parte del ciclo cardiaco. Evita la descarga durante la repolarización (onda T), un periodo
Utilizan niveles de energía mas altos que la de vulnerabilidad en el que una descarga puede precipitar un FV.
sincronizada. Utiliza un nivel de energía más baja.
- Pacientes sin pulso
- Deterioro clínico: estado preparo cardiaco - TSV inestable
(shock grave o TV polimórfica) - Fluter auricular inestable:
- Cuando considere que una demora en la  Bifásica: Inicia 50 a 100 J
conversión del ritmo puede dar lugar a un  Bifasica: 70-120 J (Guia Europa)
paro cardiaco. - FA inestable
- No está seguro si es una TV  Monofásica: inicia 200 J
mono/polimórfica en el paciente inestable.  Bifásica: Inicia 120-200 J (120-150 J Guía Europea)
Si la descarga causa FV, intente de inmediato la - Taquicardia monomórfica regular inestable con pulsos.
desfibrilación.  Mono/Bifásica: inicia 100 J
* inestabilidad es definida por la presencia de  Bifasica 120-150 J (Guia Europa)
hipotensión sintomática, choque, edema pulmonar ↑ escalonado en los siguientes intentos
o síndrome coronario agudo

Problemas con la sincronización:

 Picos de la onda R de una taquicardia no están diferenciados o son de baja amplitud, los sensores no son capaces de
identificar.
 Muchos cardioversores no sincronizan a través de las palas manuales para inspección rápida.
 Requerirá mas tiempo

Técnica de Cardioversión sincronizada

1) Sedación al paciente consciente siempre que no este inestable: mitad de la dosis de fentanilo (0.5-1.5 mcg/kg),
propofol
2) Encienda el desfibirilador
3) Coloque las derivaciones del monitor en el paciente, asegurese que el ritmo se muestra correctamente, coloque los
electrodos sobre el paciente.
4) Pulse el botón del control de sincronización para establecer el modo sincronico
5) Busque marcadores en la onda R que indique el modo sincronico
6) Ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores sincronicos aparezcan
7) Seleccione el nivel de energía apropiado
8) Advierta al equipo ¡CARGANDO DESFIBRILADOR! ¡APARTENSE!
9) Pulse el botón de carga
10) Despeje al paciente mientras se carga el desfibrilador
11) Pulse botón de Descarga
12) Verifique el monitor
13) Active el modo sincrónico después de la administración de cada descarga sincronizada. (La mayoría de los
desfibriladores vuelven por defecto al modo no sincrónico después de la administración de una descarga sincronizada.
Esta configuración predeterminada permite administrar una descarga inmediata si la cardioversión causa una FV)

los pacientes con FA o flutter auricular son de particular cuidado a la hora de cardiovertir por el riesgo de tromboembolismo.
En el paciente hemodinámicamente inestable la cardioversión es una urgencia por lo que se debe realizar prontamente, pero
el paciente debe recibir una dosis inicial de heparina de 120 UI/Kg. En los pacientes en los cuales la cardioversión no es una
urgencia, y tienen más de 48 horas de la fibrilación o flutter auricular, se puede realizar ecocardiograma transesofágico y si no
hay trombos en la aurícula izquierda iniciar heparina IV y cardiovertir. Si hay trombos se debe anticoagular por tres semanas
con warfarina, manteniendo el INR entre 2-3, y luego cardiovertir. Si no hay disponibilidad de ecocardiograma transesofágico
se anticoagula al paciente por tres semanas antes de la cardioversión. Es fundamental entender que una vez realizada la
cardioversión el paciente sigue en riesgo de embolismo, ya que aunque se recupera eléctricamente el ritmo sinusal, la aurícula
puede quedar aturdida y recuperar su adecuada contracción hasta cuatro semanas después por lo que al menos durante este
tiempo debe continuarse la anticoagulación

CONTRAINDICACIÓN

Cardioversión eléctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicación digitálica, FV