RINORREA

Carlos Sprekelsen Gassó. Catedrático de Otorrinolaringología de la Universidad de Murcia. Jefe de

Servicio de ORL del Hospital Universitario Reina Sofía de Murcia

I.- INTRODUCCIÓN

El término Rinorrea, procedente de las palabras griegas rhinos (de la nariz) y rhoia (fluir), se aplica
cuando en la nariz, habitualmente húmeda, existe un aumento significativo de secreción nasal. No
siempre es fácil delimitar lo que es nariz húmeda normal de nariz con aumento de secreción. Para
Mygind cuando una persona estornuda y se suena más de cuatro veces al día se puede considerar
que tiene una rinorrea. Por otra parte, en determinadas patologías nasales sin rinorrea subjetiva solo
se puede objetivar la rinorrea con la endoscopia nasal.
La rinorrea se presenta habitualmente en infecciones de la vía respiratoria superior, especialmente
en la Rinitis y en la Rinosinusitis, pero puede tener otras causas. Aunque habitualmente no es signo
de gravedad, en ocasiones puede deberse a patología más seria de tipo tumoral o traumático.
Por su calidad puede ser acuosa, mucoide, mucopurulenta, o hemática. Por su aspecto, clara y
diluída, blanca y espesa, amarilla, verdosa, hemorrágica...
La rinorrea puede ser anterior (drenaje de secreción nasal por las narinas) o posterior (por las
coanas); por una fosa nasal (unilateral) o por ambas (bilateral).
El mecanismo fisiopatológico inicial más habitual es la hipersecreción de las glándulas nasales, que
provoca un trasudado tisular. Los factores desencadenantes habituales son la ventilación deficitaria
de las fosas y los senos y las alteraciones del transporte mucociliar.
En algunos casos el mecanismo no es la hipersecreción sino la salida de LCR por una o ambas
fosas (Rinolicuorrea o Rinorrea cerebro-espinal) a través de una fractura de la base anterior del
cráneo.
Si la secreción nasal contiene sangre, puede estar originada por un tumor nasosinusal.

II.- ENFOQUE DIAGNÓSTICO

El carácter de la rinorrea puede sugerir su origen, pero no siempre lo hace.

La Anamnesis nos orienta sobre el tipo y calidad de la rinorrea, antecedentes, así como de síntomas
o signos acompañantes.
 ¿Cuando comenzó?. ¿Existe periodicidad?. Si es perenne, ¿cuando va de vacaciones hay
alguna diferencia?
 ¿Como es el color y el aspecto de la rinorrea?

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  ¿La rinorrea es es anterior, posterior, o por ambos sitios?
 ¿Es unilateral o bilateral?
 ¿Qué otros síntomas tiene: obstrucción nasal, disminución del olfato, fiebre, dolor de cabeza,
tos, dolor de garganta?
 ¿Está el paciente automedicándose? Si es así ¿qué toma y con que resultados?. ¿Utiliza
con asiduidad vasoconstrictores nasales?.
 ¿Existe relación con el ambiente de trabajo o con el del ocio? ¿Frecuenta ambientes con
polvo?.
 ¿Esnifa cocaína?

CAUSAS FRECUENTES DE RINORREA

1. RINITIS
- Rinitis infecciosa (Vírica y Bacteriana): es la causa más frecuente de infección respiratoria alta,
especialmente en niños de 6 a 8 años. El resfriado común o Coriza es vírico y la rinorrea es acuosa.
Si hay infección bacteriana secundaria se convierte en mucopurulenta. Se pueden asociar síntomas
como fiebre, cefalea, tos, dolor de garganta. Si las narinas tienen impétigo, el patógeno es el
estafilococo aureus o el estreptococo del grupo A.
- Rinitis alérgica: estacional (alergenos estacionales) o perenne (ácaros, perro, gato, alimentos...), a
menudo con historia positiva de atopias (asma, eczema). Es frecuente en niños y la rinorrea es
habitualmente clara y acuosa, y se asocia a estornudos, obstrucción nasal y a menudo a conjuntivitis.
- Rinitis no alérgica con/sin eosinofilia: es una rinitis vasomotora desencadenada por exposición al
frío, humedad, vapores irritantes, olores fuertes. Es más frecuente en niños mayores y adultos
jóvenes y la rinorrea es acuosa o mucoide, (Fig.1) y se suele asociar a insuficiencia respiratoria
nasal.
- Rinitis inducida por medicamentos o drogas: vasoconstrictores (oximetazolina, fenilefrina), beta-
bloqueadores, inhibidores de la angiotensina, AINES, anticonceptivos orales, fentolamina, metildopa,
guanetidina, cocaína (esnifar de forma repetido puede provocar rinorrea)
2. RINOSINUSITIS
En las rinusinusitis anteriores (seno maxilar, etmoides anterior), la rinorrea es de predominio anterior;
y en las rinosinusitis posteriores (etmoides posterior, seno frontal, esfenoides) la rinorrea es de
predominio posterior.
En la Rinosinusitis aguda puede haber rinorrea clara o mucoide, con obstrucción nasal, hiposmia y
tos, o bien rinorrrea mucopurulenta con fiebre.
En la Rinosinusitis crónica la rinorrea puede no ser aparente, por lo que debe objetivarse en los
meatos con la endoscopia nasal (Fig.2). Su aspecto aquí suele ser mucopurulento. Si la causa de la
sinusitis es odontógena, la rinorrea es unilateral, mucopurulenta y con mal olor. Si la causa de la
sinusitis es micótica (p.ej. aspergiloma de seno maxilar) la rinorrea también es unilateral.

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La Poliposis nasosinusal, sola, o asociada a asma y/o intolerancia al AAS, cursa clínicamente como
una rinosinusitis crónica, y la rinorrea es mucoide o mucopurulenta.
3. CUERPO EXTRAÑO
Una rinorrea unilateral mucopurulenta con olor fétido obliga a pensar, especialmente en niños, en un
cuerpo extraño retenido durante un tiempo en una fosa nasal. El diagnóstico se debe confirmar con la
rinoscopia anterior y para su extracción, salvo que sea muy accesible, se debe enviar al especialista.
4. HIPERTROFIA ADENOIDEA EN NIÑOS
Es causa frecuente de ronquidos y de rinorrea mucoide o mucopurulenta en los niños de 3 a 5 años y
lactantes.

CAUSAS POCO FRECUENTES DE RINORREA:

1. RINORREA CEREBRO-ESPINAL (RINOLICUORREA)

La salida de LCR a través de las fosas es de aspecto acuoso, manifestándose habitualmente como
un goteo postural unilateral (al agachar la cabeza aparece o aumenta). Suele deberse a una fractura
de la lámina cribosa; también, aunque con menos frecuencia, a una fractura de hueso temporal, en la
que el LCR llega a la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Otras causas raras son tumores
o erosiones óseas congénitas o adquiridas.
La confirmación diagnóstica se realiza con la determinación en la secreción nasal de glucosa (más de
50 mgr/dl), aunque la prueba de oro es la detección de la beta-2-transferrina, que solo está presente
en el LCR pero no en el moco. Y recientemente, la detección de la proteína trazadora beta. Para
localizar el punto de salida y planificar la cirugía es útil el estudio radiológico con TC.
2. ATRESIA DE COANAS
La dificultad de drenaje del moco por la coana atrésica tiene efecto acumulativo sobre el mismo,
manifestándose como una rinorrea anterior mucoide o mucopurulenta. Ante la sospecha, hay que
derivarlo al especialista para el diagnóstico endoscópico y radiológico.
3. PÓLIPO ANTRO-COANAL
Es un pólipo único que nace en un seno maxilar y crece ocupando la fosa nasal y saliendo por la
coana. Puede producir rinorrea acuosa unilateral y siempre obstrucción nasal unilateral
4. TUMOR NASOSINUSAL
La rinorrea con presencia de sangre obliga a descartar un tumor, especialmente en adultos, y enviar
al especialista.
5. COCAÍNA
El esnifador crónico de cocaína tiene rinorrea bilateral, clara, hialina, que se asocia a disminución o
pérdida del olfato, formación de costras nasales, epistaxis, así como perforación del tabique nasal.

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La uni- o bilateralidad de la rinorrea se resume en el cuadro:

Rinorrea unilateral Rinorrea bilateral

Cuerpo extraño Rinitis vírica y bacteriana

Rinosinusitis odontógena Rinosinusitis bacteriana
Rinosinusitis fúngica Hipertrofia adenoidea en niños
(Aspergiloma)
Pólipo antrocoanal Esnifar cocaína
Rinolicuorrea
Tumor
Atresia de coana

EXPLORACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

RINOSCOPIA ANTERIOR: es muy útil el otoscopio eléctrico; y si no el espéculo nasal

(rinoscopio) y una fuente de luz. Permite ver el tercio anterior de la fosa nasal (aspecto y color de
la secreción y de la mucosa, cabeza del cornete inferior y a veces del medio, parte anterior del
tabique, el grado de obstrucción). No es posible ver la parte posterior y la superior de las fosas
nasales. Se puede utilizar un vasoconstrictor para mejorar la visión.
En la Rinitis vasomotora los cornetes inferiores tienen aspecto edematoso y congestivo. En la
Rinitis alérgica, la mucosa nasal es de aspecto pálido y los cornetes inferiores están
aumentados. Si no es posible sacar conclusiones se debe de enviar al ORL para que complete
la exploración con endoscopia.
RINOSCOPIA POSTERIOR: debe hacerla el ORL con endoscopio.
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA: se puede realizar si la rinorrea es mucopurulenta y el paciente no
está tomando antibióticos; pero es necesario saber que muy a menudo no existe relación entre
el germen encontrado en las fosas nasales con el del antro maxilar, lo que hace cuestionable
esta exploración.
CITOLOGÍA DE LA SECRECIÓN NASAL: no es imprescindible pero puede ayudar al diagnóstico
de la Rinitis. Si se pide, interesa:
Eosinófilos: si son superiores a 15-20 por campo, es indicativo de Rinitis vasomotora (rinitis no
alérgica con eosinofilia) o de Rinitis alérgica
Neutrófilos: si están elevados se relaciona con infecciones bacterianas agudas.

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 PRICK-TEST Y EL RAST: cuando se sospecha Rinitis alérgica. Si el Prick-test es positivo, es
una evidencia de alergia. Si es dudoso, se puede realizar un RAST para medir la IgE específica
en el suero. Ni el Prick ni el RAST son positivos en niños.
RADIOLOGÍA SIMPLE: en la rinitis y rinosinusitis el juicio clínico es generalmente suficiente, y el
tratamiento empírico es sencillo, por lo que sólo una pequeña cantidad de pacientes necesita
radiología para el diagnóstico. De todas las proyecciones clásicas, actualmente obsoletas, la de
Waters (occipito-naso-mento-placa) puede ser útil (en algunos centros con difícil acceso a la TC),
para evaluar la transparencia, niveles hidro-aéreos, opacidades y engrosamientos de la mucosa
de los senos más frecuentemente afectados, que son los maxilares y los etmoidales (presentes
al nacer). Hay que tener en cuenta que los senos frontales no se visualizan bien hasta los 7 años
y los esfenoidales a los 4 años. Pero es necesario saber que la radiología simple da a menudo
falsos positivos y falsos negativos.
RADIOGRAFÍA LATERAL DE CAVUM FARÍNGEO: como norma general está contraindicada en
niños menores de 6 años, y solo se pide como último recurso cuando la exploración instrumental
es muy difícil en niños roncadores en los que se sospecha hipertrofia de vegetaciones como
posible causa de rinorrea y son candidatos a cirugía.
TC DE SENOS PARANASALES: indicada al fracasar el tratamiento médico, es de elección para
evaluar el esqueleto óseo nasosinusal y su contenido. Para el diagnóstico inicial es suficiente
con la proyección coronal (Fig.4) . La axial y la sagital las pedirá el especialista si el paciente es
quirúrgico.
RM: no es necesaria para la confirmación diagnóstica inicial, excepto si se sospecha tumor o
rinosinusitis micótica (Fig.5).

III.- CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Si el diagnóstico de la rinorrea no lo puede realizar el médico de atención primaria o el tratamiento

fracasa, deberá remitirlo al especialista.
El examen otorrinolaringológico instrumental debe ser completo, mediante naso-faringo-
laringoscopia con fibra óptica flexible o rígida, que puede ser suficiente para el diagnóstico y el
tratamiento.
Si persisten las dudas o fracasa el tratamiento se solicita estudio radiológico:
TAC de senos paranasales: coronal para un diagnóstico de confirmación. Si se prevee cirugía
endoscópica convencional, siempre coronal y axial. Si se prevee cirugía endoscópica guiada por
Navegador, siempre reconstrucción nasosinusal en 3D
RM con/sin gadolinio: como complemento de la TC para ver partes blandas o si se sospecha o hay
tumores. Proyecciones coronal, axial y sagital.

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IV.- TRATAMIENTO

Está orientado al manejo de los factores que provocan la rinorrea en cada caso.
Si la causa es una Rinitis no alérgica (vasomotora), están indicados los antihistamínicos, los
corticoides tópicos nasales y los vasoconstrictores. Si es una Rinitis alérgica, el tratamiento lo llevará
el alergólogo.
Si la causa es una Rinosinusitis mucopurulenta, el tratamiento es de la Rinitis vasomotora al que se
añade antibiótico de forma empírica (amoxicilina-clavulánico, macrólidos, fluorquinolonas), y lavados
nasales con soluciones salinas isotónicas.
Cuando la Rinosinusitis no cedee con el tratamiento estándar, se debe derivar el paciente al
otorrinolaringólogo, quien evaluará el tratamiento médico y el quirúrgico. La Rinosinusitis crónica
persistente con/sin pólipos, cuando falla el tratamiento medicamentoso es tributaria de tratamiento
quirúrgico mediante el abordaje endoscópico de los senos afectados, para suprimir el bloqueo de sus
orificios de ventilación y drenaje y favorecer el transporte mucociliar

V.- RECOMENDACIONES BIBLIOGRÁFICAS

1. Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB: Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 2000.
2. Boenninghaus HG: Otorrinolaringología, Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, 1995
3. Cotton RT, Myer CM III,: Practical pediatric otolaryngology. Philadelphia, Lippincott-Raven,
1999.
4. Dykewicz MS, Fineman S: Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the
Joint Task Force on PracticeParameters in Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy
Asthma Immunol1998;81(part II):478–518.
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Otorrino/TemasEstaciones/Rinorrea2006.doc
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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003051.htm. Retrieved on 30/01/2008.
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http://www.bcm.edu/oto/grand/120398.html. Retrieved on 2007-11-01.
8. Mygind N, Dahl R: Epidemiology of allergic rhinitis. Pediatric allergy and immunology 02/1996; 7
(9 Suppl):57-62.

9. Nasal Discharge.Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs and Differential Diagnosis in

Primary Care related to Nose symptoms) (2007). Disponible en URL:
http://www.wrongdiagnosis.com/symptoms/nose_symptoms/book-causes-4a.htm

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10. "Nasal discharge". Medline Plus. US NLM/NIH. Disponible en URL:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003051.htm . Retrieved on 2007-11-01.
11. Sales Llopis, J :Salida anormal de LCR (licuorrea) por nariz (rinolicuorrea). Sociedad Española
de Neuroraquis 15 de enero de 2009. Disponible en URL:
http://www.neurocirugia.com/static.php?page=fistulaliquidocefalorraquideo
12. Smith D S: Field Guide to Bedside Diagnosis, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2007,
13. Sprekelsen,C, Bernal,M: Sinusitis del niño y del adulto y sus complicaciones. En: Bernal M,
Massegur H, Ademá J M, Sprekelsen C, Moina H. Cirugía endoscópica nasosinusal, Aventis,
Girona, 2001, p.179-189
14. Teitelbaum J E, Deantonis K O, Kahan S: Pediatric Signs and Symptoms. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins. 2007
15. Weber R: Rhinitis, Diagnose, Differentialdiagnose, Therapie. Heidelberg, Kaden Verlag, 2007,
p:8-15:

Iconografía

Fig.1. Rinorrea mucoide en Rinitis Fig.2. Moco-pus en meato medio

(Weber) (Weber)

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 Fig.3. Rinoscopia anterior (Boenninghaus)

Fig.4. TC coronal de senos. Fig.5. RM coronal de senos, normal

Nivel en seno maxilar izquierdo.
Cornetes medios bullosos