GOBIERNO GERENCIA “AñREGIONAL

HOSPITAL “AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL

REGIONAL LA REGIONAL
LIBERTAD DE SALUD DOCENTE DE
TRUJILLO

REQUISITOS INDISPENSABLES PARA INSCRIPCIÓN

PROFESIONALES
 Copia del DNI, A-4.
 Solicitud y Ficha de Inscripción (Página WEB)
 Foto reciente EN EL C.V.
 Título de Médico Cirujano.
 Colegiatura.
 Resolución de Término de SERUMS
 Habilidad Profesional Vigente.(Original)
 Título de la Especialidad a la que postula.(Médicos)
 Registro de Especialista en el Colegio Médico.
 Constancia de estudios de la especialidad a la que
postula.(Enfermeras).
 Declaraciones juradas. (Página WEB)
 Currículo Descriptivo y Documentado.
TÉCNICOS
 Copia del DNI, A-4.
 Solicitud y Ficha de Inscripción (Página WEB)
 Foto reciente EN EL C.V.
 Título de Técnico de acuerdo a la plaza a la que postula
 Declaraciones juradas. (Página WEB)
 Currículo Descriptivo y Documentado.
AUXILIARES
 Copia del DNI, A-4.
 Solicitud y Ficha de Inscripción (Página WEB)
 Foto reciente EN EL C.V.
 Título de Auxiliar de Enfermería
 Declaraciones juradas. (Página WEB)
 Currículo Descriptivo y Documentado.

Todos los documentos deben ser presentados en un folder, debidamente

foliados, ordenados cronológicamente, las copias fotostáticas deben
ser fedateadas por los fedatarios de la Institución y ordenado
cronológicamente, teniendo en cuenta que solo se evaluarán las
capacitaciones del 2012 a la actualidad.

Trujillo, 21 de marzo 2018.

COMISION EVALUADORA
GOBIERNO Presidencia Hospital Regional
REGIONAL LA Regional Docente de Trujillo
LIBERTAD

Comisión Evaluadora Contrato

Administrativo de Servicios “ AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

SOLICITO : Participar en el Primer Concurso CAS/HRDT-2018

Señor Presidente de la Comisión Evaluadora del Primer concurso CAS/HRDT-2018.

S.P.

…………………................................................................................., identificado con DNI Nº..................................

y con domicilio legal en ……………....................................................... de la Ciudad de ……………………….,

.ante usted, con el debido respeto me presento y expongo:

Que, teniendo conocimiento del concurso para el Contrato Administrativo de Servicio (CAS),

que se llevará a cabo en el Hospital Regional Docente de Trujillo y reuniendo los requisitos

necesarios para postular a la plaza de................................................................................, de la Estrategia

……..….………………….…… y Fuente de Financiamiento …………………………………………… , solicito a

usted tenga a bien acepte mi participación en el presente concurso, para lo cual me someto a

lo dispuesto por las normas vigentes sobre ingreso a la Administración Pública.

POR LO EXPUESTO:
A usted, señor Presidente, solicito acceder a mi solicitud por ser de justicia.
Trujillo,

___________________________________________
Firma del Postulante

Nombres y Apellidos ………………………………………

DNI Nº
 GOBIERNO Presidencia Hospital Regional
REGIONAL LA Regional Docente de Trujillo
LIBERTAD

Comisión Evaluadora Contrato

Administrativo de Servicios “ AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

CONCURSO DE PROVISIÓN ABIERTO CAS N° 01-2018 –HRDT

FICHA DE INSCRIPCION
CODIGO NUMERO

ESPECIALIDAD A LA QUE POSTULA

I. DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DOMICILIO Nº TELEFONO

SEXO: F M ESTADO CIVIL: S C V D CONV. DNI Nº:

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO: Distrito-Provincia-Dpto.

II. INSTRUCCIÓN Y CAPACITACION:

Secundaria
ESTUDIOS REALIZADOS Técnico Superior Universidad
Completa

CENTRO DE ESTUDIOS TECNICO O SUPERIOR/UNIV. LUGAR Y FECHA DE TITULACION

ESPECIALIDAD: Nº COLEGIATURA

III. ULTIMO TRABAJO

INSTITUCION DIRECCION CARGO DESEMPEÑADO PERIODO DE TRABAJO

Trujillo,

___________________________________________
Firma del Postulante
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DNI Nº
GOBIERNO Presidencia Hospital Regional
REGIONAL LA Regional Docente de Trujillo
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Comisión Evaluadora Contrato

Administrativo de Servicios “ AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

DECLARACIÓN JURADA

(PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO)

APELLIDOS Y NOMBRES __________________________________________________________

DOMICILIO______________________________________________________________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO ___________________________________________________

DEPARTAMENTO ___________________ PROVINCIA ______________ DISTRITO ____________

N° TELÉFONO __________________________ CELULAR _________________________________

DECLARO QUE EN EL MOMENTO DE SUSCRIBIR EL PRESENTE DOCUMENTO:

Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en la siguiente Norma: Decreto Supremo

N°034-2005-PCM, Publicado el 07/05/05, que modifica el Reglamento de la Ley N° 26771 y
dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo.

En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE NO TENGO PARIENTES HASTA EL

CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD Y/O SEGUNDO DE AFINIDAD Y/O VÍNCULO
CONYUGAL CON EL TRABAJADOR (ES) DEL MINISTERIO DE SALUD.

En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona (s) con
quien (es) me une el vínculo antes indicado es (son):

APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO

A) _____________________________________ _______________________ ___________________________

B) _____________________________________ _______________________ ___________________________
C) _____________________________________ _______________________ ___________________________

Trujillo,

…………………………………………….
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Nombres y Apellidos ………………………………………

Huella Digital DNI N° ……………………………
GOBIERNO Presidencia Hospital Regional
REGIONAL LA Regional Docente de Trujillo
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Comisión Evaluadora Contrato

Administrativo de Servicios “ AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

DECLARACIÓN JURADA

El que suscribe, _______________________________________________________ con DNI Nº___________________

RUC Nº____________________________ Teléfono Celular Nº _______________________ y domiciliado (a) en:

_____________________________________________________Urbanización:_______________________________________

Distrito : ____________________ Provincia: __________________ Departamento:__________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

( ) No estar impedido para laborar como contratado, por Administración de Servicios (CAS)
en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
( ) No percibir otros ingresos por contrato administrativo de servicios (CAS), en otro
establecimiento de salud.
( ) No estar sancionado en ninguna Entidad Pública.
( ) No encontrarme inhabilitado y/o sancionado por mi Colegio profesional.
( ) No tener Antecedentes Policiales, judiciales, ni Penales.
( ) No estar inhabilitado para ejercer cargo en el Estado.
( ) No tener sanciones en el Registro Nacional de Proveedores.
( ) No estar incurso en caso de NEPOTISMO.
( ) No tener vínculo laboral Asistencial, con ninguna Entidad del Estado.
( ) Contar con disponibilidad inmediata a la suscripción del contrato.

LA PRESENTE DECLARACION JURADA SE FORMULA AL CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL D.S.

Nº 075-2008, REGLAMENTO DEL D.L Nº 1057, LA R.M.Nº268-2011/MINSA Y LA DIRECTIVA
ADMINISTRATIVA Nº148-MINSA/OGA/DGGRH.V.01.

Trujillo,

…………………………………………….
Firma del postulante

Nombres y Apellidos ………………………………………

DNI N° ……………………………
Huella Digital
GOBIERNO Presidencia Hospital Regional
REGIONAL LA Regional Docente de Trujillo
LIBERTAD

Comisión Evaluadora Contrato

Administrativo de Servicios “ AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

DECLARACIÓN JURADA

El que suscribe, _______________________________________________________ con DNI Nº___________________

RUC Nº____________________________ Teléfono Celular Nº _______________________ y domiciliado (a) en:
_____________________________________________________Urbanización:_______________________________________

Distrito : ____________________ Provincia: __________________ Departamento:__________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener vínculo laboral con el Estado y por lo tanto no percibir doble percepción de ingresos
establecido en el artículo 3 de la Ley Nº28175, Ley Marco del Empleo Público, salvo función
docente.

LA PRESENTE DECLARACION JURADA SE FORMULA AL CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL

REGLAMENTO DEL D.L Nº 1057, EN EL D.S. Nº 075-2008, D.S.Nº065-2011 ARTÍCULO 4º, LA
R.M.Nº268-2011/MINSA Y LA DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº148-MINSA/OGA/DGGRH.V.01.

Trujillo,

…………………………………………….
Firma del postulante

Nombres y Apellidos ………………………………………

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GOBIERNO Presidencia Hospital Regional
REGIONAL LA Regional Docente de Trujillo
LIBERTAD

Comisión Evaluadora Contrato

Administrativo de Servicios “ AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

DECLARACION JURADA
(Gozar de Buena Salud Física y Mental)

El que suscribe, _______________________________________________________ con DNI Nº___________________

RUC Nº____________________________ Teléfono Celular Nº _______________________ y domiciliado (a) en:
_____________________________________________________Urbanización:_______________________________________

Distrito : ____________________ Provincia: __________________ Departamento:__________________________

Postulante al Concurso de Administración de Servicios(CAS) DECLARO BAJO JURAMENTO:

GOZAR DE BUENA SALUD FISICA Y MENTAL

Para lo cual doy fe firmando a continuación. Asumo la responsabilidad civil y/o penal de
cualquier acción de verificación posterior que compruebe la falsedad de la presente
declaración jurada.

Trujillo,

…………………………………………….
Firma del postulante

Nombres y Apellidos ………………………………………

Huella Digital

DNI N° ……………………………