N°

DECLARACIÓN DE OBJETOS
TRANSPORTADOS FECHA DE SALIDA
DIA MES AÑO
COMO EQUIPAJE

OM -121/A LUGAR DE SALIDA: .................................................................................

APELLIDO Y NOMBRE:................................................................................. LE/LC/CI/DNI (*)............................................

DOMICILIO: ......................................................................................................................................................................................

LOCALIDAD:................................................................................................ C.P.:........... PCIA.: ...................................................

MEDIO DE TRANSPORTE: ..............................................................................................................................................................

DESTINO:..........................................................................................................................................................................................
ORIGINAL: Para el pasajero (Indispensable para retirar los objetos declarados). DUPLICADO: Aduana.

CODIGO MARCA NÚMERO ESTADO CANT. OBJ.

TOTAL ELEMENTOS

Quedo notificado que con la presentación de esta Declaración podré reingresar con excención de los tributos que
gravan la importación para consumo de los objetos detallados, de acuerdo con lo dispuesto en el ARTÍCULO 63° - Inciso 1 del
Decreto N° 1001/82.

................................................................ ................................................................
Firma y Sello Guarda Firma del pasajero

RETORNO
DIA MES AÑO CONTROLADO CONFORME
SE CANCELA EL PRESENTE
................................................................
Firma y Sello Guarda

CODIGOS DE OBJETOS

01 - Máquina fotográfica 02 - Proyector 05- Maq. Escribir 09- Prismático

01a- Objetivo 02a- Objetivo 06- Armas 10- Teléfono celular
01b- Fotómetro 03 - Filmadora 07- Radio 11- Computadora personal
01c- Flash electrónico 04 - Grabador 08- Televisor 99- Los demas (**)

(*) Tachar lo que no corresponde (**) Describir en marca