Rev Esp Anestesiol Reanim.

2018;65(2):74---80

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

ORIGINAL

Alteraciones hematológicas en el paciente cardíaco

tras uso de un sistema de autotransfusión
M. Luque-Oliveros

Bloque Quirúrgico y Anestesia Reanimación, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

Recibido el 20 de abril de 2017; aceptado el 12 de septiembre de 2017

Disponible en Internet el 9 de noviembre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Recuperador celular; Objetivo: Existen estudios que declaran la sangre recuperada con el sistema de autotransfusión
Hematología; que está potencialmente heparinizada y mezclada con otros fármacos, lo que puede provocar
Reinfusión; alteraciones hematológicas en el paciente, a tenor de la evidencia existente. Se planteó com-
Cardíaca parar los valores hematológicos de los pacientes antes de reinfundir glóbulos rojos procedentes
del recuperador celular y 12 h después de la reinfusión.
Material y métodos: Estudio analítico observacional en el cual se estudiaron 479 pacientes
intervenidos de cirugía cardíaca donde se utilizó el recuperador celular. Se recogieron variables
hematológicas antes de reinfundir y 12 h después de haber sido reinfundidos.
Resultados: Los valores hematológicos estadísticamente significativos antes de la reinfusión y
12 h después de la reinfusión fueron: hemoglobina (9,5 a 12,5 g/dl), hematocrito (26 a 38%),
plaquetas (214,2 a 164,2 103̂/␮l), proteínas totales (7,6 a 5,1 g/dl), PCR (8,5 a 22,1 mg/l) y
dímero-D (493,3 a 875,5 ␮g/l), con p < 0,05.
Conclusiones: Con el uso del recuperador celular se observó un aumento de los valores de
hemoglobina, hematocrito, PCR y dímero-D junto con la disminución de cifras de plaquetas y
proteínas totales.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Haematological alterations in the cardiac patient after use of an autotransfusion

Cell saver; system
Haematology;
Reinfusion; Abstract
Cardiac Objective: There are studies that declare blood recovered with the autotransfusion system that
is potentially heparinised and mixed with other drugs, can cause haematological alterations in
the patient, according to existing evidence. The proposal was to compare the haematological
values of the patients before reinfusing red blood cells from the cell saver and 12 h after
reinfusion.

Correo electrónico: mluque5@us.es

https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.09.003
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Alteraciones hematológicas tras uso de un sistema de autotransfusión 75

Material and methods: Observational analytical study of 479 patients who underwent cardiac
surgery where the cell saver was used. Haematological variables were collected before reinfu-
sion and 12 h after reinfusion.
Results: Statistically significant haematological values before reinfusion and 12 h after rein-
fusion were: haemoglobin (9.5 to 12.5 g/dL), haematocrit (26 to 38%), platelets (214.2 to
164.2 103̂/␮L), total proteins (7.6 to 5.1 g/dL), PCR (8.5 to 22.1 mg/L) and D-dimer (493.3
to 875.5␮g/L) with P < .05.
Conclusions: With the use of the cell saver an increase was observed of haemoglobin, haema-
tocrit, PCR and D-dimer values together with a decrease in platelet and total protein numbers.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Material y métodos

La American Heart Association1 , la Society of Thoracic
Surgeons y la Society of Cardiovascular Anesthesiologists2
señalaron que en el contexto de cirugía cardíaca una de las
alternativas a la transfusión sanguínea es el uso del sistema
de autotransfusión denominado recuperador celular (RC). El
RC es un dispositivo electrónico que se encarga de recuperar
pérdidas sanguíneas procedentes del campo quirúrgico para
ser reinfundidas de nuevo, tras un ciclo de procesado. El
procesamiento consiste en separar y lavar los hematíes con
suero fisiológico para reinfundirlo de nuevo. El remanente
del contenido: plasma, plaquetas, factores de coagulación
y restos del campo quirúrgico, se desecha3 . Numerosos apor-
tes bibliográficos han destacado la seguridad, eficacia y
eficiencia de uso del RC4-6 . Otros estudios han afirmado
que la sangre recuperada está potencialmente heparini-
zada y mezclada con fármacos empleados en la anestesia,
lo que produce anomalías de recuento en la hemoglobina
y el hematocrito7-10 . Los glóbulos rojos que se reinfunden
de nuevo presentan un aumento de las cifras de hemoglo-
bina y hematocrito con disminución del 2,3-difosfoglicerato
(2,3 DPG), lo que dificulta la cesión de oxígeno a los
tejidos11 . Estos glóbulos rojos carecen de plasma, pla-
quetas y factores de coagulación, lo que genera en el
paciente una cascada inflamatoria provocando alteraciones
hematológicas7,8 como la coagulopatía12 , lo que aumenta
su morbilidad en entre un 2 y 8%13 . En este contexto, la
sangre que se reinfunde procedente del RC presenta una
discriminación pobre en la predicción de la transfusión de
plaquetas y plasma14 , siendo su impacto clínico limitado15 .
La evidencia sugiere realizar estudios adicionales para cono-
cer la validez16-18 y los efectos clínicos de tal infusión de
glóbulos rojos en los pacientes, como tiempos de trombo-
plastina parcial alargados2 . Estas cuestiones teóricas se han
sugerido en publicaciones previas que manifiestan la falta de
un protocolo de uso del RC18 . Nuestro objetivo fue comparar
los valores hematológicos de los pacientes intervenidos de
cirugía cardíaca, antes de reinfundir glóbulos rojos proce-
dentes del RC y 12 h después de la reinfusión. Se planteó la
hipótesis de que reinfundir glóbulos rojos procedentes del
RC en el paciente de cirugía cardíaca genera alteraciones
en los valores hematológicos.
El diseño del estudio fue analítico observacional, con pacien-
tes programados para cirugía cardíaca por el Servicio de
Cirugía Cardiovascular y Área del Corazón durante el periodo
comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del
2016. Todos los datos obtenidos fueron extraídos de la soli-
citud de gestión de la demanda quirúrgica.
Sujetos a estudio
Se reclutaron todos los pacientes en los que se utilizó el
RC Continuous Autologous Transfusion System de Fresenius
®
(C.A.T.S ) bajo los siguientes criterios de inclusión: acepta-
ción y firma del consentimiento informado tras explicación
verbal y por escrito de las características propias del estu-
dio, mayores de 18 años de edad, intervenidos de cirugía
valvular aórtica, mitral, tricúspide o de bypass coronario
en los que se utilizó el RC. Por el contrario, se excluye-
ron a todos los pacientes en quienes no se utilizó el RC,
según indicaciones de la cirugía programada (implantación
de marcapasos, implantación de un desfibrilador automá-
tico implantable y cirugía vascular), porque no se ajustaban
a nuestros objetivos.
La preparación de los pacientes fue de manera conven-
cional y homogénea: a la entrada en quirófano se situó el
paciente en posición decúbito supino y se monitorizó la
frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxí-
geno y el sensor BIS (índice biespectral). Se canalizaron vía
periférica (ProtectIV Plus 18 G) y arterial (Leadercath 3 fr)
en miembro superior izquierdo, vía venosa central de dos
luces con catéter blue FlexTip (Arrow 7 fr) en vena subcla-
via y sondaje vesical (Rusch Gold ch 14). La anestesia fue
general, con las mismas pautas para todos los pacientes;
intubación no selectiva y no anillada con los mismos fárma-
cos intravenosos a dosis según las características propias del
paciente.
El enfoque terapéutico quirúrgico fue igual para todos los
casos. Se realizó esternotomía media longitudinal para rea-
lizar canulación de grandes vasos y conectar con el circuito
extracorpóreo tras administrar dosis de heparina sódica por
aurícula derecha a razón de 2 UI/kg. Tras comprobar que
76
los tiempos de coagulación activada (TCA) fuesen superiores
a 200 s se pinzó la arteria aorta y se indujo la cardiople-
jía no hemática por agentes farmacológicos y suero frío.
Para la salida del circuito extracorpóreo, se utilizó dosis de
protamina (antagonista de heparina) a razón de 1:1 con la
heparina.
El acondicionamiento y uso del RC fue homogéneo en
todos los pacientes. Para el cebado y purgado del circuito
del RC se utilizó 3.000 ml de solución salina al 0,9% mez-
clado con 30.000 UI de heparina sódica, con la finalidad de
que la sangre aspirada no se coagulase. Las pérdidas san-
guíneas del campo operatorio se recuperaron a través de un
sistema de aspiración de doble luz con cánula Yankauer de
punta bulbo flexible mediante un vacío aspirativo regulable
a ---20 cm H2 O. La sangre aspirada fue filtrada en un reser-
vorio, donde pasó a una campana de centrifugación para
realizar el procesamiento de la sangre (separar los glóbulos
rojos de los demás elementos formes de la sangre) a una
velocidad media de 2.000 revoluciones por minuto, según el
programa seleccionado (lavado de alta calidad). Tras el pro-
cesamiento se obtuvo en una bolsa de reinfusión solo los
glóbulos rojos que se reinfundieron al paciente al finalizar
la cirugía. Los demás elementos de la sangre fueron dese-
chados por el RC en otra bolsa. Se realizó el cierre esternal
con monofilamento de acero inoxidable no absorbible (V-40).
Se recogieron variables sociodemográficas: edad, sexo,
índice de masa corporal (IMC), diagnóstico médico (val-
vulopatía aórtica, mitral, tricúspide y arterioesclerosis
coronaria) e intervención quirúrgica a la llegada del
paciente a quirófano, a través de su historia clínica.
Variables hematológicas: hemoglobina (g/dl), hemato-
crito (%), plaquetas (103̂/␮l), proteínas totales (g/dl),
tiempo de protrombina (TP [segundos]), tiempo de trom-
boplastina parcial activado (TTPa [segundos]), tiempos de
coagulación (ACT [segundos]), international normalized
ratio (INR [segundos]), amplitud distribución eritrocitaria
(RDW [%]), proteína C reactiva (PCR [mg/l]) y dímero-D
(␮g/l) en dos momentos: antes de la reinfusión con el RC
y 12 h después de la reinfusión. Estos datos se obtuvieron
por la historia clínica digitalizada tras muestra sanguínea
(bajo petición reglada al laboratorio).
Variables del RC: hemoglobina (gr/dl)-hematocrito (%)
del reservorio y bolsa de reinfusión a través de toma de
muestra sanguínea al paciente, siendo analizada con el dis-
positivo homologado Cobas b 221 que tenemos en quirófano;
tiempo de procesado expresado en minutos; volumen de san-
gre recuperada y de glóbulos rojos obtenidos; volumen de
desecho y de lavado. Todas estas variables fueron expresa-
das en ml, cuyos datos fueron obtenidos desde la pantalla
digital del propio RC al finalizar su uso.
Métodos estadísticos
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS ver-
sión 22.0, expresando las variables numéricas como media
y desviación estándar. Para las variables continuas se utilizó
la prueba t de Student para determinar si había o no dife-
rencias estadísticamente significativas. Se empleó la prueba
no paramétrica U de Mann-Whitney para comprobar la hete-
rogeneidad de dos muestras ordinales. Se fijó un nivel de
significación de p < 0,05 y un error muestral del 3%.
M. Luque-Oliveros
Aspectos éticos
El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la
Declaración de Helsinki y conforme a la legislación española
en su Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Per-
sonal (15/1999 de 13 de diciembre) y reglamento que la
desarrolla (RD 1720/2007 de 21 de diciembre). Se propor-
cionó información detallada verbalmente del estudio y se
mantuvieron los datos personales de los pacientes en el
anonimato, siendo identificados a través de código numé-
rico. Todos los consentimientos informados por escrito se
almacenaron de forma segura, siendo accesibles solo por el
investigador. Este proyecto fue aprobado por la Comisión de
Ética e Investigación Clínica del hospital.
Resultados
De los 789 (100%) pacientes programados para cirugía car-
díaca, se seleccionaron 479 (60,7%) por cumplir los criterios
de inclusión y 310 (39,3%) quedaron excluidos por no utilizar
el RC debido a los siguientes motivos: 181 (23%) pacientes
por implantación de un marcapasos, 89 (11,3%) pacientes
por implantación de un desfibrilador automático implanta-
ble (DAI) y 40 (5%) pacientes por cirugía vascular (fig. 1).
El perfil de los pacientes fue: edad media de 63 años,
mayormente hombres (56,1%) y con una media de IMC de
25, donde la cirugía más frecuente fue de la válvula aórtica
(75%) (tabla 1).
Las medias de los valores del RC fueron: volumen
de sangre recuperada, 1.910 ml (mínimo 101 ml; máximo
2.210 ml); volumen de glóbulos rojos obtenidos y reinfun-
didos, 605 ml (mínimo 52 ml; máximo 816 ml) (tabla 2).
Respecto a los valores hematológicos, se observó una
p < 0,05 en el aumento de las cifras de hemoglobina (9,5
a 12,5 g/dl) p = 0,008; hematocrito (26 a 38%) p = 0,014; PCR
(8,5 a 22,1 mg/l) p = 0,006, y dímero-D (493,3 a 875,5 ␮g/l)
p = 0,008 después de la reinfusión con el RC. También, exis-
tió disminución de cifras de plaquetas (214,2 a 164,2 103̂/␮l)
y proteínas totales (7,6 a 5,1 g/dl) tras la reinfusión. Los
demás valores se mostraron similares antes y después del
uso del RC, por lo que los resultados principales fueron los
estadísticamente significativos (tabla 3).
Discusión
Los resultados del presente estudio evidencian un cambio de
los valores hematológicos de los pacientes antes y después
de utilizar el RC. El aumento de las cifras de hemoglobina y
hematocrito fue debido a la reinfusión de glóbulos rojos que
presentaron valores altos y en consecuencia aumentaron las
cifras propias del paciente durante las 12 primeras horas del
postoperatorio. La reinfusión de glóbulos rojos genera en el
paciente un mayor consumo de reservas propias, lo que jus-
tifica el descenso de cifras de plaquetas y proteínas totales.
El aumento de cifras dímero-D y PCR tras reinfusión pone
en relieve la posible existencia de formación de pequeñas
cantidades de fibrina (formadas durante la reabsorción de
un hematoma o hemorragias), con el riesgo de presentar
trombosis o coágulos de sangre19 .
El Grupo de Estudios Multidisciplinares analizó las dife-
rentes alertas de seguridad en torno a la utilización del RC y
Alteraciones hematológicas tras uso de un sistema de autotransfusión 77

Evaluación para ser elegibles Excluidos (n=310)

(n=789) Motivos de exclusión:
- Implantación de marcapasos
(n=181)
- Implantación de un
Desfibrilador Automático
Incluídos Implantable (DAI (n=89)
(n=479) - Cirugía vascular (n=40)

Analizados
(n=479)

Casos perdidos durante el procesamiento de datos (n=0)

Casos válidos
(n=479)

Datos disponibles:
- Variables sociodemográficas (n=479)
- Variables hematológicas (n=479)
- Variables del RC (n=479)

Figura 1 Diagrama de flujo.

Tabla 1 Caracterización de los participantes del estudio

Variables Media Fr (%) Desviación estándar Mínimo Máximo
Género
Masculino 269 (56,1)
Femenino 210 (43,9)
Edad 63 11,35 39 78
18 a 29 años ---
30 a 45 años 13 (2,8)
46 a 65 años 421 (87,9)
>65 años 45 (9,3)
IMCa 25 2,6 17 35
< 18,5 4 (0,8)
18,5-24,9 127 (26,5)
25-29,9 331 (69,1)
>30 7 (1,4)
DM-IQ
Válv. aórtica 364 (76)
Válv. mitral 43 (9)
Válv. tricúspide 5 (1)
Art. coronaria 67 (14)
DM-IQ: diagnósticos médicos-intervención quirúrgica; Fr (%): frecuencia (porcentaje); IMC: índice de masa corporal.
a IMC: < 18,5 (bajo peso); 18,5-24,9 (normal); 25-29,9 (sobrepeso), y > 30 (obeso).

declaró que se necesitan estudios complementarios que ana-
licen las consecuencias hematológicas en el paciente tras su
uso20 . En otras cirugías, como la obstétrica21 , ginecológica22
o traumatológica23 , también ponen en evidencia los bene-
ficios y costos del uso del RC, a tenor de la bibliografía
existente2,11 .
Un estudio de Salaria et al.24 pone en relieve
que los glóbulos rojos procedentes del RC están suje-
tos a lesiones de almacenamiento. Tras su reinfusión,
los pacientes presentan deformidad de la membrana
celular que es dependiente del volumen reinfundido.
No obstante, no se identifican dichas lesiones o las
78 M. Luque-Oliveros

Tabla 2 Media de valores procedentes del recuperador celular

Media Desviación estándar Mínimo Máximo
En reservorio
Hb (g/dl) 9,1 2,3 6,1 15
Htco (%) 27 5,5 15 30
En bolsa reinfusión
Hb (g/dl) 19,3 4,4 12,5 28
Htco (%) 44,7 12,9 31 54
Volúmenes
Desechos (ml) 5.647 1,597,0 3.000 10.500
De lavado (ml) 3.363 1.016,6 1.300 7.950
Procesamiento
Tiempo (segundos) 20 5,8 10 51
Hb: hemoglobina; Htco: hematocrito.

Tabla 3 Media de valores hematológicos de los pacientes estudiados

Parámetros Antes de Desviación 12 h después de Desviación Prueba U Mann-Whitney
reinfusión (n = 479) estándar reinfusión (n = 479) estándar t de Student*
Hb 9,5 1,6 12,5 1,4 0,008*
Htco 26 4,6 38 4,5 0,014
Plaquetas 214,2 80,6 164,2 72,6 0,019
Proteínas totales 7,6 8,2 5,1 6,8 0,011
TP 14,9 10,4 12,6 9,6 0,717
TTPa 28,1 4,6 30,0 4,0 0,13
ACT 200,3 85,3 191,1 73,3 0,32
INR 1,2 0,36 1,4 0,49 0,24
RDW 16,1 4,1 14,3 2,8 0,124
PCR 8,5 5,9 22,1 14,9 0,006
Dímero-D 493,3 174,5 875,5 268,3 0,008
Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar, excepto si se señala lo contrario.
Las medidas resaltada en negrita indican diferencias significativas, p < 0,05.
ACT; tiempos de coagulación activada; Hb: hemoglobina; Htco; hematocrito; INR: international normalized ratio; PCR; reacción cadena
polimerasa; RDW; amplitud distribución eritrocitaria; TP: tiempo protrombina; TTPa: tiempo tromboplastina parcial activada.
* Prueba t de Student.

posibles alteraciones hematológicas que se derivan de tal
reinfusión.
Existen infecciones invasivas después de cirugía a cora-
zón abierto como el Mycobacterium chimaera (que resultan
de la utilización del circuito extracorpóreo), pudiendo estar
expuestas en el RC al recolectar sangre residual del propio
circuito25 . Mismos datos exponen otras investigaciones26 . No
obstante, estos estudios no analizan si el RC presenta o no
estas bacterias y por consiguiente si los pacientes presentan
o no complicaciones hematológicas. Cierto es que existen
datos que indican la administración de vancomicina a con-
centración de 10 ␮g/ml en el reservorio del RC para eliminar
la concentración bacteriana que pudiera depositarse27 , pero
no ofrecen datos iniciales de las consecuencias hematológi-
cas que pudieran surgir en el paciente antes o después de
reinfundir los glóbulos rojos procedentes del RC.
Gabel et al.28 apoyan el uso del RC al demostrar una
disminución de los efectos indeseables en la agregabilidad
plaquetaria con respecto a la sangre recuperada del campo
antes de ser procesada. Sin embargo, afirman que reduce el
recuento de plaquetas en el paciente.
En otras cirugías como la traumatológica (pacientes
con fracturas acetabulares) no recomiendan el uso del
RC por presentar complicaciones en los pacientes durante
el postoperatorio29 . No obstante, no detallan los cambios
hematológicos (TP, TTPa, INR, proteínas totales, PCR o
dímero-D, entre otros valores) que provocan el uso del RC
antes y después de la infusión, tal y como muestra nuestro
estudio.
Hoy día, existe evidencia científica que indica que la rein-
fusion de glóbulos rojos procedentes de RC podría tener
efectos deletéreos en los pacientes, como indican Marcheix
et al.30 , quienes describieron una disminución de la activa-
ción del complemento en pacientes intervenidos de cirugía
coronaria, o Sandoval et al.31 , quienes hallaron un aumento
estadísticamente significativo de las interleucinas (IL) IL-1,
IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 y del factor de necrosis tumo-
ral en estos pacientes. Pero en ninguno de estos estudios
Alteraciones hematológicas tras uso de un sistema de autotransfusión
analizaron cambios en los valores hematológicos antes y
después de la reinfusion.
Nuestro estudio presentó limitaciones de diseño, porque
la ausencia de una cohorte en la que no se hubiera utilizado
el RC (grupo control) hubiera permitido una comparación
de los valores hematológicos con el grupo que sí lo utilizó
(grupo intervención).
En este contexto, reflexionamos que nuestro estudio
permite aportar al conocimiento científico algunos de los
cambios hematológicos que se derivan del uso del RC, ade-
más de los beneficios que adquirieron los pacientes que
fueron receptores de los cuidados más idóneos durante el
postoperatorio.
Finalmente, cabe destacar las implicaciones del trabajo
para la práctica e investigación tras el uso del RC, porque
los profesionales sanitarios podrían establecer tratamien-
tos adecuados (administración de fármacos, transfusiones
sanguíneas u otros procedimientos) en consecuencia a las
variaciones hematológicas de los pacientes.
El tiempo, sin duda, reconducirá el debate, que tras la
necesaria difusión de estos resultados será motivo de razo-
namiento entre los profesionales para realizar otros estudios
comparativos o de cohorte que asocien la utilización del RC
a las complicaciones del paciente durante el postoperato-
rio, con el ánimo de potenciar los cuidados en los pacientes
y de dar respuestas a las conjeturas de asociaciones y otras
instituciones de interés en las controversias que envuelve el
RC.
En base a nuestros resultados concluimos que tras el uso
del RC los pacientes presentaron valores aumentados de
hemoglobina, hematocrito, PCR y dímero-D junto con valo-
res disminuidos de plaquetas y proteínas totales durante el
postoperatorio.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
mento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
Al Dr. Polo por su análisis estadístico y resolución de dudas
en este estudio.
79
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