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Institución solicitante:
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia.
Ministerio de Salud
2013
Coordinadores generales del proyecto:
Dr. Mario Palermo
Dra. Liliana Alba
Colaboradores:
Dr. Savino Gil Pugliese
Dra. Marisa Marquez
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CONTENIDO
1- Presentación …………………………………………………………………………….....4
ANEXOS:
Anexo IV: Modelo de informe de la ecografía del primer trimestre 11-14 semanas….……...79
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1- PRESENTACIÓN
Los avances de la medicina en el campo de la salud fetal en las dos últimas décadas han sido
notables y es necesario dotar a las instituciones públicas de los recursos humanos y técnicos
necesarios para poder volcarlos a la práctica clínica a la que tenga acceso la población en
condiciones de calidad y seguridad. Además, también se hace necesario promover la
investigación para ir ampliando las fronteras del conocimiento en este campo.
Los defectos congénitos en su conjunto no son raros y la detección prenatal es importante para
que no sean una sorpresa al nacimiento. Constituyen la segunda causa de de mortalidad
infantil y, a pesar de que son considerados de difícil reducción, algunas son tratables y
muchas prevenibles. Los padres, en todos los casos, merecen un diagnóstico y el adecuado
asesoramiento y acompañamiento.
Por último, debería ser un motivo de profunda satisfacción inaugurar esta nueva etapa de
ampliación de la atención de la salud de nuestra población para así ir resolviendo la inequidad
que caracteriza el acceso al diagnóstico prenatal.
Noviembre 2013
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2- ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS EL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LOS
DEFECTOS CONGÉNITOS
Los defectos congénitos son anomalías estructurales y funcionales que pueden causar
distintos grados de discapacidad y hasta la muerte del individuo. Están presentes desde su
formación por lo que son considerados anomalías del desarrollo y tienen diferentes orígenes:
cromosómico, multifactorial, monogénico y teratogénico. Las anomalías cromosómicas son
más prevalentes al comienzo del embarazo y producen más del 50% de los abortos del primer
trimestre y también se las encuentra en un tercio de los fetos con malformaciones mayores
detectados por ecografía en el segundo trimestre.
Alrededor del 3 % de los recién nacidos tienen una malformación mayor y en la Argentina
constituye la segunda causa de mortalidad infantil con un 25% del total. Los defectos
congénitos son también responsables del 30% de las internaciones en hospitales pediátricos.
En los últimos 20 años hubo importantes avances en dilucidar las causas de muchos defectos
congénitos y también en los procedimientos de diagnóstico prenatal. En el mundo, la
detección ecográfica de las malformaciones fetales mejoró mucho con los nuevos equipos de
ecografía y con el aumento de la experiencia de los operadores. La situación no es uniforme
en todos los países y en Argentina la detección prenatal se estima en un 50%. Sin embargo,
algunos defectos congénitos frecuentes como las fisuras labiales, las cardiopatías y los
defectos del tubo neural tienen baja detección.
La medicina fetal cuenta con procedimientos que buscan recuperar la salud del feto y son
aplicables en presencia de algunas malformaciones pero sus resultados son todavía pobres y
hasta controvertidos. Por ejemplo, en las uropatías obstructivas y las hernias diafragmáticas es
posible intentar evitar la alteración de la función renal y la hipoplasia pulmonar para así poder
llegar en mejores condiciones al nacimiento. En las cardiopatías se puede detectar las que son
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de causa cromosómica y hacer la derivación oportuna de las madres para planificar el parto y
la cirugía. En algunas metabolopatías existen ya terapias de reemplazo enzimático y el
diagnóstico es posible por estudios de actividad enzimática en vellosidades coriales o cultivo
de amniocitos.
La información sobre la salud del feto es un derecho que le asiste a todas las parejas. El
diagnóstico prenatal permite el diagnóstico y el asesoramiento de anomalías congénitas
fetales. En el primer nivel de atención, la detección de factores de riesgo, la pesquisa de
aneuploidías y la ecografía fetal son los elementos fundamentales. En el segundo nivel, el
equipo de diagnóstico prenatal debe arbitrar los medios necesarios para alcanzar un
diagnóstico y adecuar el manejo del embarazo. El recién nacido se beneficiará con el
nacimiento en el lugar y en las condiciones más convenientes.
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por anomalías cromosómicas y esto hace que la ecografía fetal sea un instrumento clave. Los
fetos con trisomía 21 pueden escapar a la sospecha ecográfica ya que 50% de ellos puede no
presentar una anomalía mayor. Los padres portadores de rearreglos cromosómicos también
tienen riesgo elevado para desbalances en la descendencia.
Los procedimientos invasivos pueden producir la pérdida del embarazo que se calcula en
alrededor del 1%. Por esta razón se deben hacer esfuerzos para instrumentar los métodos de
pesquisa a fin de disminuir a un mínimo las punciones innecesarias. Está demostrado que
estos riesgos disminuyen con la experiencia del operador y el tiempo de trabajo conjunto del
equipo.
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ecografía del primer trimestre y la medición de la translucencia nucal porque esto posibilita
pesquisar muchas otras patologías.
El estudio del ADN fetal en sangre materna es por hoy un procedimiento costoso y eso limita
el acceso de la población. De cualquier manera, es una herramienta poderosa que viene a
sumarse a los estudios prenatales y constituye un avance que abre un camino muy promisorio
para otros estudios genéticos en el feto.
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3- FUNDAMENTACIÓN PARA EL DESARROLLO DEL DIAGNÓSTICO
PRENATAL
a) Todas las pacientes tienen el derecho a recibir asesoramiento genético, tanto antes como
después de la concepción, para conocer sus riesgos para una descendencia afectada.
d) El asesoramiento sobre los defectos congénitos debe ser completo, exhaustivo y no-
directivo para garantizar la comprensión cabal de la información y permitir que las parejas
tomen decisiones autónomas de acuerdo a sus principios y creencias.
2- La pesquisa de aneuploidías
3- La ecografía fetal
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busca de malformaciones y de marcadores para síndromes genéticos.
c) La calidad de las ecografías fetales debe garantizarse con la capacitación de los ecografistas
en dismorfología fetal y la disponibilidad de los recursos tecnológicos correspondientes. Se
deberá disponer de un lugar en condiciones adecuadas y del tiempo necesario para el estudio.
Una ecografía fetal satisfactoria insume unos 30 minutos, pero cuando hay malformaciones
este tiempo puede duplicarse.
a) Se debe garantizar el acceso al diagnóstico prenatal invasivo de todas las embarazadas que
lo necesiten de acuerdo a sus antecedentes, los hallazgos ecográficos y cuando el riesgo para
aneuploidías resulte aumentado por un estudio de pesquisa.
c) Los estudios invasivos deben ser realizados por personal entrenado a fin de minimizar los
riesgos de pérdidas fetales y de complicaciones obstétricas. Debe indicarse sólo en los
embarazos de alto riesgo para alcanzar un diagnóstico, contribuir al manejo del embarazo y
planificar el tratamiento pre o postnatal.
c) Todos los fetos malformados deberán ser estudiados con la intención de alcanzar un
diagnóstico etiológico y que permita el adecuado asesoramiento genético a los padres. Este
asesoramiento debe contemplar el pronóstico del embarazo en curso y los riesgos para el
futuro reproductivo de la pareja, así como de otros miembros de la familia.
a) Los hospitales del sistema público deberán garantizar el acceso irrestricto de la población al
diagnóstico prenatal y disponer de los recursos para superar rápidamente el retraso y la
inequidad respecto de otros subsectores de salud.
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d) Para lograr buenos resultados es necesario contar con el auxilio de otras disciplinas como la
anatomía patológica, la bioquímica, la radiología y la biología molecular. Es necesario montar
Radiología
Bioquímica
Imágenes
Ecografista
Neonatólogo Psicólogo
Citogenetista
Biología Anatomía
molecular patológica
centros especializados con todos estos recursos solo en algunos lugares y que puedan alcanzar
una cobertura nacional. Ver CUADRO II.
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e) Aunque por ahora existen pocos procedimientos de tratamiento fetal prenatal claramente
exitosos se deberá contar con centros de medicina fetal que acumulen experiencia en
intervencionismo y tratamiento fetal para hacerlos disponibles.
CUADRO III: Los estudios de laboratorio que se usan actualmente en Diagnóstico Prenatal
CITOGENÉTICA BIOLOGÍA
CITOGENÉTICA MOLECULAR MOLECULAR
BIOQUÍMICA
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4- GUÍA DE PRÁCTICAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL
1-b Confeccionar un árbol genealógico recogiendo datos de tres generaciones sobre defectos
congénitos, enfermedades monogénicas, cromosómicas y multifactoriales y de una historia
reproductiva adversa.
2-a Ofrecer pesquisa del primer trimestre combinada para síndrome de Down y otras
aneuploidías a todas las embarazadas de cualquier edad entre las 11 y 14 semanas de
gestación.
2-b Previamente al estudio, se informará a la paciente sobre los alcances y limitaciones del
estudio y se le dará la posibilidad de rehusarse. Firmará un consentimiento informado. El
resultado le será entregado en otra entrevista de asesoramiento donde se le explicará su
significado.
2-c Cualquier método de pesquisa que se adopte deberá tener una tasa de detección mínima
de 75% y un máximo de 5% de falsos positivos. En consecuencia, la selección por edad
materna y la sola medición de la TN son consideradas insuficientes. Ver CUADRO IV.
TD % FP %
MÉTODO
Edad materna 30 15
1er Trimestre
Edad materna + TN 70 5
Edad materna + βhCG y PAPP-A 60 5
Pesquisa combinada (E. materna + TN + βhCG y PAPP-A) 85-90 5
Pesquisa combinada + HN+VT+DV 90-95 2,5
2do Trimestre
Ecografía (marcadores menores) 30 10
Triple test (AFP + hCGtotal + uE3) 65-70 7
Cuadruple test (AFP + hCG total + uE3 + Inhibina A) 75 5
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2-d La pesquisa del primer trimestre combinada (PPT combinada) tendrá en cuenta el riesgo
por edad materna como riesgo “a priori” y el cálculo se hará mediante la medición de la
Translucencia Nucal (TN), y los dosajes bioquímicos de la fracción libre de la cadena Beta de
la Gonadotrofina Coriónica (β-HCG) y la Proteína Plasmática A Asociada al Embarazo
(PAPP-A).
2-g Los dosajes bioquímicos se pueden realizar a partir de la 9ª. semana de gestación y en un
laboratorio con suficiente experiencia. Las medianas de cada analito deben ser las apropiadas
para la población y se deberá contar con controles de calidad.
2-f Se elegirá un software para el cálculo de riesgo de entre los más reconocidos
internacionalmente. Se cumplimentarán todos los requisitos para la acreditación del operador
y se someterá a controles de calidad periódicos.
2-e Los marcadores adicionales como el Hueso Nasal y los flujos de la Válvula Tricúspide y
del Ductus Venoso pueden complementar el método pero por si solos son pocos sensibles.
2-h Se indicará ecocardiografía fetal entre las semanas 22 y 24 de gestación en todos los casos
en que la medición de la TN se encuentre por encima del percentilo 90 o exista algún otro
antecedente que aumente el riesgo de defectos cardíacos.
2-i La pesquisa del segundo trimestre se ofrecerá entre las 16 y 20 semanas a aquellas
embarazadas que consultan más tardíamente. Este método, que es solo bioquímico, es menos
sensible que el del primer trimestre. El Cuádruple Test que incluye los dosajes de Alfa Feto-
Proteína (AFP), la cadena Beta de la Gonadotrofina Coriónica (β-HCG), el Estriol no-
conjugado (uE3) y la Inhibina A es el más sensible y el único que reúne los requisitos mínimos
mencionados anteriormente para los métodos de pesquisa. En el CUADRO IV se ofrece un
resumen de los procedimientos.
Semanas
Estudios
del embarazo
22 - 24 Ecocardiografía fetal
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3- La ecografía fetal para la detección de defectos congénitos
3-a Durante la ecografía del primer trimestre para el cálculo de riesgo de aneuploidías (11 a 14
semanas) se deberá pesquisar también la presencia de malformaciones fetales como
holoprosencefalia, megavejiga, onfalocele, gastrosquisis, anencefalia y anomalías de los
miembros.
3-b En la ecografía fetal del segundo trimestre, entre las 18 y las 23 semanas, se deberá
pesquisar malformaciones mayores y detectar alteraciones del crecimiento fetal. Se deberá
poner especial atención en la detección de malformaciones frecuentes como fisura de labio,
defectos del tubo neural y defectos cardíacos. Los riesgos para aneuploidía fetal de las
diversas malformaciones se expresan en la CUADRO V.
Malformación Riesgo
Higroma quístico 60-75%
Canal A-V completo 40-70%
Hidropesía fetal 30-80%
Holoprosencefalia 40-60%
Onfalocele 30-40%
Defectos cardíacos 5-30%
Atresia duodenal 20-30%
Uropatía obstructiva 20-25%
Hernia diafragmática 20-25%
Ventriculomegalia/ hidrocefalia 3-8%
Reducción de miembro 8%
Anencefalia 2%*
Fisura labial 1%
Gastrosquisis muy bajo
Arteria umbilical única muy bajo
Tomado de: Invasive Prenatal Testing for Aneuploidy. American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG)
Practive Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist. December 2007
*
Promedio a partir de varios trabajos
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coroideos y de focos ecogénicos intracardíacos. Estos marcadores son de baja sensibilidad
como para ser usados de rutina pero cuando se los encuentra asociados aumentan el riesgo de
aneuploidías. Cada caso deberá ser analizado individualmente a fin de definir la necesidad de
un estudio invasivo.
4-e En el tercer trimestre, el estudio ecográfico reevaluará la anatomía del feto buscando
malformaciones de aparición tardía como hidrocefalia, hidronefrosis y displasias esqueléticas,
así como de alteraciones del crecimiento fetal.
4-a Para el estudio del feto se pueden obtener muestras de vellosidades coriales, líquido
amniótico y sangre fetal mediante las técnicas correspondientes como la biopsia corial, la
amniocentesis y la cordocentesis. En casos particulares se pueden obtener muestras de orina y
de líquido de higroma quístico.
4-b Los estudios invasivos se realizarán en embarazos de alto riesgo y con la técnica más
adecuada con el fin de alcanzar un diagnóstico y establecer el pronóstico y manejo del
embarazo. Las indicaciones de para obtener cariotipo fetal y de estudios moleculares son:
- Feto con una malformación mayor, u otro hallazgo ecográfico, sugerente de una anomalía
cromosómica.
- Riesgo aumentado para aneuploidías por un método de pesquisa
- Muerte fetal intrauterina de cualquier edad gestacional.
- Padres portadores de rearreglos cromosómicos
- Diagnóstico de infecciones congénitas
- Diagnóstico de enfermedades génicas
4-f En todo procedimiento invasivo deberá conocerse el grupo y factor sanguíneo de la madre
a fin de prevenir la sensibilización de las Rh negativas. Se debe solicitar también serologías
para HIV y Hepatitis B a fin de evitar la infección del feto. Suspender medicación
anticoagulante.
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4-g Las punciones deberán ser realizadas por personas debidamente entrenadas y que
cumplan con los requisitos establecidos por las autoridades para tales procedimientos.
4-h En el caso del nacimiento de un feto muerto de cualquier edad gestacional se deberá pedir
la evaluación clínica por el médico genetista y solicitar estudios para conocer las causas del
óbito. En presencia de malformaciones se deberá obtener el cariotipo fetal, realizar estudios
radiológicos y la autopsia, para intentar alcanzar un diagnóstico. Ver ANEXO I (Guía para la
investigación del recién nacido muerto).
4-i El laboratorio de citogenética deberá contar con los recursos necesarios y el personal
entrenado en técnicas de diagnóstico prenatal. Cuando se realicen estudios en vellosidades
coriales se deberá tener la disponibilidad de completar con el cultivo de líquido amniótico, así
como de otras técnicas como el FISH, para los casos que lo requieran.
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5- LA ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE 11-14 SEMANAS
La ecografía del primer trimestre ha sido incorporada definitivamente a los estudios de rutina
del embarazo. Se considera “primer trimestre” el período que va desde la visualización de un
saco gestacional con un embrión vital en la 6ª. semana hasta la finalización la 13ª. semana. En
forma estricta es hasta las 13s 6d aunque en forma práctica se habla de 14 semanas.
La ecografía del primer trimestre sirve a varios objetivos. Las más precoces permiten
establecer la presencia del saco gestacional y determinar la vitalidad fetal, el número de fetos,
la corionicidad y la edad gestacional. La que se realiza entre las semanas 11 y 14 forma parte
de la metodología de pesquisa de las aneuploidías frecuentes y es también una excelente
oportunidad para la detección precoz de malformaciones fetales.
El mejoramiento de la resolución de los equipos de ecografía ha permitido la evaluación
detallada del feto en forma más temprana. Hasta hace poco, la pesquisa de malformaciones
fetales mayores solo se hacía con la ecografía del segundo trimestre pero la experiencia ha
demostrado que muchas malformaciones ya son claramente visibles en el primer trimestre.
Estos diagnósticos facilitan la realización oportuna de estudios invasivos y el manejo
adecuado del embarazo.
La ecografía 11-14 semanas se realizará por vía transabdominal, con la vejiga materna vacía.
Frecuentemente se deberá esperar la desaparición de eventuales contracciones uterinas para
poder obtener los cortes necesarios. La medición de la longitud cráneocaudal (LCC o CRL)
debe lograrse con el feto con dorso posterior y en un corte mediosagital y la medición deberá
lograrse con los extremos bien definidos. La longitud del feto entre las 11 y 14 semanas está
comprendida entre los 42 y los 80 mm, según la tabla de Hadlock que es la que se encuentra
incorporada en la mayoría los equipos. Para mediciones correctas para determinar la edad
gestacional se deben evitar algunas posiciones fetales con la deflexión o la hiperflexión, así
como los cortes oblicuados o con el dorso anterior.
Para esta ecografía es necesario un ecógrafo con magnificación suficiente que permita obtener
imágenes adecuadas, sin distorsiones. Una manera de evaluarlo es buscar ver claramente la
cabeza y el tórax fetal ocupando la mayor parte de la pantalla y poder medir la translucencia
nucal entre líneas bien definidas. O poder ver el tronco fetal como para evaluar los flujos
circulatorios de la válvula tricúspide y el ductos venosos por doppler con comodidad.
La edad gestacional por LCC es la manera más certera de determinarla y debe servir de
referencia para cotejo con ecografías posteriores y así detectar alteraciones del crecimiento,
especialmente en el tercer trimestre.
18
DBP; y en su porción anterior se encuentra el cavum del septum pelúcido (CSP). La
interrupción anticipada de la parte anterior de la línea media, así como la ausencia del CSP,
son características de la holoprosencefalia que es un defecto de la división del prosencéfalo y
puede diagnosticarse fácilmente en su forma alobar. La holoprosencefalia puede acompañarse
de la disminución de la distancia interorbitaria que se conoce como hipotelorismo ocular.
El cráneo se encuentra casi totalmente osificado alrededor de las 11 semanas La ausencia de la
bóveda craneana se denomina acrania y suele ser el signo clave para el diagnóstico de
anencefalia. Clásicamente, en la definición de anencefalia se incluye también la ausencia de
los hemisferios cerebrales pero sabemos que esto no se da en el primer trimestre ya que eso es
el resultado de un deterioro progresivo de los tejidos cerebrales expuestos al líquido
amniótico. En esta etapa podemos encontrar a los tejidos cerebrales intactos o solos con algún
grado de distorsión. En definitiva, la acrania produce la exencefalia y esta progresa hacia la
anencefalia tal como la vemos en el segundo trimestre.
Otra alteración del cráneo es su falta de continuidad que produce los cefaloceles. La
protrusión de tejidos intracraneanos suele estar frecuentemente acompañado de microcefalia.
Hay síndromes genéticos con encefaloceles como el síndrome de Meckel-Gruber.
Otras veces la calota modifica su forma habitual. La retracción bifrontal es conocida como
“signo del limón” o “de la fresa” y es frecuente en la espina bífida y a veces una
manifestación temprana de la trisomía 18. Otras malformaciones que pueden detectarse son
hidranencefalia, hidrocefalia y malformación Dandy Walker.
19
El cuello fetal se identifica como segmento definido después de las 11 semanas. Sin embargo,
colecciones líquidas anormales en su parte posterior son posibles de ver aun antes. Los
criterios para la medición de la translucencia nucal en forma correcta fueron establecidos por
la Fetal Medicine Foundation y se describen más adelante en el capítulo de pesquisa de
aneuploidías. Las colecciones líquidas tabicadas corresponden a futuros higromas quísticos
pero en esta etapa deberán ser descriptos con translucencias nucales aumentadas con la
medición correspondiente. Raramente aparecen masas laterales o anteriores que pueden
corresponder a linfangiomas o teratomas.
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Evaluación del abdomen
El abdomen debe ser evaluado mediante múltiples cortes seriados, tanto transversales como
longitudinales, debido a la cantidad de órganos que contiene. El estómago y la vejiga son las
dos estructuras líquidas visibles. El estómago se visualiza normalmente a la izquierda en el
abdomen superior y si su posición difiere de la del corazón debe sospecharse alguna anomalía
de heterotaxia. En tanto la vejiga tiene una posición central en el abdomen inferior y está
rodeada de las arterias umbilicales que pueden ser visualizadas por doppler. La megavejiga,
más de 7 mm en el plano mediosagital, en el primer trimestre está muy frecuentemente
relacionada con anomalías cromosómicas.
Los riñones fetales son dos estructuras paraespinales levemente ecogénicas con su centro
hipoecogénico que corresponde a la pelvis renal. En el primer trimestre se han diagnosticado
casos de hidronefrosis, displasia multiquística e incluso agenesia renal bilateral. Es bueno
recordar que en el caso de sospecha de agenesia renal bilateral el líquido ammiótico no va a
estar disminuido ya que su cantidad en esta etapa no depende todavía de la función renal.
En el primer trimestre, los intestinos son ligeramente más ecogénicos que el hígado aunque
menos homogéneos. Se debe registrar la existencia hiperecogenicidad intestinal que es cuando
alguna zona de los intestinos alcanza una ecogenicidad similar a la del hueso y para eso es útil
compararla con ecogenicidad de los huesos ilíacos. La hiperecogenicidad intestinal está
asociada en algunos casos a RCIU, Fibrosis Quística y a anomalías cromosómicas.
La pared anterior del abdomen debe evaluarse en busca de defectos que producen la
herniación de parte del contenido de la cavidad abdominal. Debe recordarse que la herniación
fisiológica se reduce habitualmente para las 11 semanas aunque en algunos casos puede
alcanzar las 12 semanas. En definitiva, se debe sospechar la existencia de un onfalocele solo
después de las 12 semanas de la gestación. El onfalocele está asociado a anomalías
cromosómicas en el 50% de los casos. En la gastrosquisis la salida de asas intestinales es
paraumbilical y estas se ven libres en la cavidad amniótica. No suele estar relacionada con
anomalías cromosómicas y tienen buen pronóstico. Ambas entidades deben diferenciarse de
los defectos más amplios de la pared abdominal que suelen ser más laterales e involucran a
más órganos. Generalmente ocasionan escoliosis y defectos de miembros y están asociados a
cordones umbilicales cortos y adhesiones amnióticas. Esta entidad es conocida como
Complejo Pared Corporal-Miembro y es siempre letal al nacimiento.
21
Evaluación de la columna vertebral
La osificación de la columna vertebral se completa en su mayor parte a las 12 semanas de la
gestación. Es importante conocer que el sacro permanece como un segmento no osificado
hasta las 19 semanas. En la evaluación de la columna vertebral se debe verificar el
alineamiento normal de sus tres puntos de osificación y la integridad de la línea de la piel que
lo recubre. Sin embargo, en la literatura hay consenso de que no todos los casos de espina
bífida pueden ser diagnosticados en el primer trimestre, sobretodo los que no tienen
meningocele. Algunos signos indirectos que llevan a la sospecha son el “signo del limón” del
cráneo, la microcefalia y la presencia de cifoescoliosis lumbosacra.
No se debe dejar de observar el contorno de la porción caudal del feto en busca de masas
como los teratomas sacrocoxígeos.
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Evaluación de los genitales externos
Los cambios en los genitales fetales que conducen a identificación del sexo no pueden ser
apreciados en la ecografía 11-14. Sin embargo, sabemos que la orientación del tubérculo
genital en un corte mediosagital guarda cierta relación con el dimorfismo sexual lo que
permite hacer una estimación con un 80% de certeza. De cualquier manera esta información
no es lo suficientemente certera como para ser usada con fines clínicos. Además hay que
tomar precauciones en la transmisión de esta información a los padres para no ocasionar
desencantos posteriores.
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creado un proceso de formación y certificación para ayudar a establecer bases internacionales.
El Certificado de Capacitación en la ecografía 11–13+6 se concede a aquellos ecografistas
capaces de realizar esta práctica con habilidad y demuestren conocimientos sobre el
diagnóstico y manejo de las diferentes condiciones identificadas mediante esta ecografía.
(www.fetalmedicine.com)
Guía para la ecografía del primer trimestre
Medición de la longitud Cráneocaudal
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FLUJO DEL DUCTUS VENOSO
• Feto inactivo
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FLUJO DE LA VALVULA TRICÚSPIDE
Cariotipo normal
TN Cariotipo
patológico Muerte fetal Malformación Nacido vivo y
< semana 20 mayor sano
P95 a 3,4mm 3,7% 1,3% 2,5% 93%
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LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS
Trisomía 13
0,3 MoM 0,4 MoM
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ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL
AUMENTADA
TN ≥ P95
Asesoramiento genético
Procedimiento invasivo
BVC o amniocentesis
(guardar células cultivadas para futuros
estudios)
NACIMIENTO
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Ecografía Morfológica del Segundo
Evaluación por genetista
Anatomía patológica en caso de
muerte.
Evaluación por genetista
Estudios complementarios
(citogenético, molecular,
bioquímico, radiológico etc.)
Trimestre
Introducción
Capitulos
Los defectos congénitos presentan una prevalencia estimada de
1 Introducción 3% de los recién nacidos. Durante el embarazo el número de fetos
2 Consideraciones Generales malformados es mayor y puede darse en embarazos que no
presentan factores de riesgo determinados. Las anomalías
3 Sistemática de la ecografía cromosómicas son una causa frecuente de estas malformaciones y
morfológica un poco más de la mitad de los casos se da en mujeres de menos
4 Cervicometría de 35 años. En la Argentina los defectos congénitos constituyen la
segunda causa de mortalidad infantil, representando un 25 % de
esta.
La ecografía, es el mejor método disponible para la detección de
alteraciones anatómicas fetales. Es necesario mejorar el
entrenamiento de los médicos ecografistas con el fin mismas con
el objetivo de pesquisar la mayor cantidad de anomalías posibles,
mejorar las posibilidades terapéuticas y/o brindar adecuado
asesoramiento médico.
Consideraciones Generales
Las malformaciones
congénitas presentan una Esta guía tiene como objetivo mejorar la detección prenatal de
prevalencia estimada el 3 defectos congénitos. Con este fin se describen las pautas para la
a 5%. Siendo la segunda realización de las ecografías de rutina del segundo trimestre siendo
causa de mortalidad el período óptimo entre las 18 y 23 semanas, aunque estos
infantil,
lineamentos deberían ser aplicados en las ecografías subsiguientes
con el fin de detectar alteraciones que hayan pasado desapercibidas
en el segundo trimestre.
30
Es importante que en todos los estudios se consigne en el informe, las
condiciones particulares de la exploración. Se diferenciara entre
adecuada y limitada o subóptimas por determinadas circunstancias,
La ecografía es el como habito materno (obesidad, mala transmisión acústica por
mejor método para cicatrices, etc.). El objetivo de este punto es el de transmitir tanto a
detectar pacientes como al medico de referencia, que existen limitaciones que
malformaciones pueden dificultar la evaluación de las diferentes estructuras fetales.
congénitas.
Se sugiere informar a la paciente las limitaciones propias del método.
Es importante aclararle que, si bien muchas de las malformaciones
congénitas pueden ser detectadas en este estudio, algunas de ellas
pueden no verse en la aún con equipos de ultima tecnología y en
manos entrenadas. Y que algunas alteraciones pueden hacerse visibles
posteriormente en el embarazo.
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Sistemática de la Ecografía Morfológica
Al comienzo deberá establecerse número de fetos, así como la situación, presentación y dorso
de los mismos y la presencia tanto de movimientos fetales y actividad cardiaca.
MOVIMIENTOS FETALES:
No hay un patrón especifico de movimiento a esta edad gestacional. Una ausencia o
disminución temporal de los movimientos durante el estudio no debe considerarse como un
factor de riesgo. Una posición anormal del cuerpo, o una ausencia persitente de los
movimientos fetales, pueden sugerir condiciones anormales como la artrogriposis.
DOPPLER:
El Doppler fetal no es considerado como una práctica de rutina en la ecografía del segundo y
tercer trimestres. Sin embargo, la técnica doppler resulta de mucha utilidad en determinadas
situaciones donde la visualización de flujos circulatorios permiten llegar a un diagnóstico
EMBARAZO M ÚLTIPLE
En los embarazos múltiples, además de todo lo descripto anteriormente se debe establecer:
- Visualización de la inserción del cordón en la placenta
- Identificación de cada feto (en función de sexo, y ubicación en el útero)
Si no fue establecida con anterioridad, determinar corionicidad. En esta edad gestacional resulta
difícil este diagnostico, pero la observación de dos placentas separadas y/o sexos diferentes en
ambos fetos, descarta la posibilidad de monocorionicidad. Ante el diagnostico de
monocorionicidad, se recomienda seguir las recomendaciones de la Guía de Diagnóstico y
Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial
PLACENTA
Debe ser descripta su localización, su relación con el orificio cervical interno y su apariencia. Si
la inserción placentaria es baja o previa debe realizarse seguimiento en el tercer trimestre y la
exploración transvaginal, ya que este método tiene superioridad diagnóstica con relación a la
ecografía transabdominal en el diagnóstico de placenta previa.
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LÍQUIDO AMNIÓTICO
CORDÓN UMBILICAL
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BIOMETRÍA
Corte que pase por los tálamos, debe verse el cavum del septum
pelucidum, Ambos hemisferios simétricos. No debe verse el cerebelo. Se
observa una línea ecogénica en el medio, que se corta a la altura del
septum pelucidum y los tálamos. Debe medirse de tabla externa del cráneo
a tabla interna
Plano Transventricular
Este plano, sirve para evaluar la porción anterior y posterior de
los ventrículos laterales.
Astas anteriores: Son identificadas como dos imágenes en
forma de “coma”, y se encuentran bien delitmitadas en su parte
lateral, y separadas entre si por el cavum del septum
pellucidum
Cavum del septum pellucidum: Se observa como una cavidad
con contenido anecogénico. Comienza a visualizarse a las 16
semanas, y deja de visualizarse cercano al termino. Debe ser
visto siempre entre las 18 y 37 semanas. Esta estructura se ve
alterada en patologías de la línea media como holoprosecefalia,
agenesia del cuerpo calloso, displasia septooptica e hidrocefalia
severa.
Astas posteriores de los ventrículos laterales: A partir de las 16
semanas debe observarse la presencia de los ventrículos
laterales. Son en realidad un complejo que esta formado por el
atrio que se continúa hacia posterior con el asta occipital. En el
atrio, debe observarse la presencia de los plexos coroideos, que
son identificados como estructuras hiperecogénicas, y el cuerno
occipital, como una estructura anecogénica. Particularmente en
el segundo trimestre las paredes mediales y laterales de los
Ventrículos laterales son paralelas a la línea media, por lo que
son fácilmente identificables como una línea brillante.
Normalmente, los plexos coroideos en este corte llenan
totalmente el atrio, pero puede haber liquido rodeándolos 35
siendo esto normal. Miden normalmente menos de 10 mm.
Plano transtalámico
Es el plano normalmente utilizado para la realización de la
biometría cefálica. Incluye las astas anteriores de los
ventrículos laterales, el cavum del septum pellucidum y los
talamos. No suele aportar información adicional de la
anatomía.
Plano transcereberal
Este plano se obtiene un poco por debajo del plano
transventricular, incluye la visualización de las astas
anteriores de los ventrículos laterales. Cavum del Septum
Pellucidum, tálamos, cerebelo y cisterna magna.
El cerebelo se observa como una estructura con forma de
mariposa donde se observan los hemisferios cerebelosos
unidos en el medio por un vermis que se observa más
ecogénico.
La Cisterna Magna es un espacio lleno de líquido ubicada
posteriormente al cerebelo. Contiene septos delgados,
siendo estos normales, y no deben confundirse con
estructuras vasculares o quistes. La medida esperable en el
segundo trimestre es de 2-10 mm.
Medidas intracraneales
Las medidas que se recomiendan son:
• Atrio
• Diámetro del cerebelo
• Cisterna Magna.
36
Cara
Deben evaluarse las órbitas, labios, paladar, maxilar y perfil fetal.
Corte mediosagital: Permite la visualización del perfil fetal.
Planos coronales: permiten la inspección de orbitas, paladar, parpados y labios
Cortes transversales: una serie de estos cortes, desde cefálico a caudal, permiten evaluar la
anatomía de la frente, puente nasal, orbitas, paladar, labio superior, lengua y maxilar superior e
inferior.
Tórax
El tórax puede evaluarse mediante ultrasonografía en cortes sagitales, axiales y coronales. Se encuentra
comprendido entre las clavículas por arriba, el diafragma por abajo y las paredes laterales a ambos
lados. El corte típico de la evaluación rutinaria es axial y a nivel de la imagen de cuatro cámaras del
corazón. Normalmente las costillas deberían cubrir lateralmente las dos terceras partes del perímetro
torácico a ese nivel.
El diafragma puede observarse en un corte sagital o coronal como una línea hipoecóica entre la cavidad
torácica y abdominal.
La forma del tórax debe ser regular con respecto a la del abdomen. En caso de sospechar una
anormalidad se puede establecer la relación entre la circunferencia torácica y la circunferencia
abdominal cuyo valor normal no debe ser mayor a 0-8.
Las costillas deben tener una curvatura normal sin deformidades.
Ambos pulmones deben aparecer homogéneos y sin evidencia de desviación mediastinal o masas.
En un corte sagital se puede apreciar el cayado aórtico, la aorta descendente y el diafragma
37
Corazón
La metodología de examen comienza con una identificación adecuada tanto de la presentación
como de la posición fetal. Se realiza un plano de sección transversal a nivel del hígado,
identificando el estómago y la vena umbilical. Se dirige el transductor hacia cefálico, se
obtiene de esta forma la visión de las cuatro cavidades cardíacas, imagen que debe ser
obtenida en toda ultrasonografía obstétrica sin importar el nivel de complejidad del centro en
que se realice.
El screening cardíaco básico se interpreta a partir del corte de cuatro cámaras y la evaluación
de los tractos de salida de los grandes vasos.
En el corte de cuatro cámaras el corazón debe estar localizado en el hemitórax izquierdo (del
mismo lado del estómago) si el situs es normal. Normalmente no es mayor que un tercio del
área torácica y desviado a 45+ 20° (2 SD) En éste corte se observan ventrículos, aurículas con
sus respectivos séptum, foramen oval, válvulas aurículo – ventriculares y venas pulmonares.
Existen una serie de marcadores anatómicos que facilitan la identificación de las cavidades
derechas. El ventrículo derecho es levemente más grande que el izquierdo y además presenta
un engrosamiento en la punta denominado banda moderadora, y la inserción de la válvula
tricúspide es levemente más apical que la mitral. También es útil la visualización de la
lengüeta del foramen oval que se moviliza en la aurícula izquierda.
38
Fig 2: Corte de cuatro cámaras
Actualmente el screening cardiaco debe incluir los tractos de salida de las arterias aorta y
pulmonar, e incrementa la detección de cardiopatías con respecto al uso del corte de cuatro
cámaras asilado
Fig 4: Tracto de salida de la arteria pulmonar del ventrículo derecho, nótese además la
relación que guarda con la aorta y la vena cava superior.
39
Se puede incluir el corte de tres vasos tráquea donde se evalúan la arteria pulmonar, la aorta
ascendente y la vena cava superior que se ubican en ese orden de izquierda a derecha y de
mayor a menor tamaño.
40
Abdomen
Consignar situs de los órganos abdominales. El estomago debe ser identificado en su posición normal
del lado izquierdo. El intestino debe estar incluido dentro de la cavidad y debe llamar la atención si su
ecogenicidad se encuentra aumentada. Del lado opuesto al estomago debe observarse la vesícula biliar.
Se debe evaluar todo el abdomen en búsqueda de lesiones quísticas o sólidas. Los riñones deben ser
identificados en número, y se repara en la ecogenicidad y estructura, descartar dilatación piélica, se
considera dilatación piélica cuando mide más de 4 mm. La vejiga debe estar presente y contenida en la
pelvis, con un volumen adecuado. Debe evaluarse la integridad de la pared abdominal e inserción del
cordón umbilical.
Columna vertebral
Es necesario visualizar la columna vertebral en toda su extensión usando cortes sagitales coronales y
transversales. Los cortes sagital y coronal permiten evaluar el alineamiento de los puntos de
osificación posterolaterales y también los anteriores. El corte transversal en planos seriados a lo largo
de toda la columna permite evaluar los tres puntos de osificación al mismo tiempo y también la piel
que los cubre.
Debe prestarse especial atención a la columna lumbosacra ya que acapara alrededor del 80% de las
espinas bífidas. Además debe descartarse la agenesia sacra y la existencia de los teratomas
sacrococcígeos.
Las alteraciones abiertas de la columna vertebral generalmente están asociadas a signos indirectos en
las imágenes craneanas como la ventriculomegalia, obliteración de la cisterna magna y los signos de la
banana y el limón.
41
Miembros
Valorar la presencia de los cuatro miembros, y evaluar en forma sistemática la presencia de los tres
segmentos en cada miembro superior e inferior, así como la simetría entre ellos. También se deberá tener
en cuenta la alineación de los pies, y contar los dedos tanto de las manos como de los pies. Evaluar
también la movilidad de las articulaciones.
Genitales
Deberá conocerse el sexo fetal por la observación de los genitales externos. La asignación de género es de
utilidad ante la sospecha de afectación en familias con historia de un trastorno ligado al sexo. En algunos
casos, las dificultades para precisar el tipo de genitales pueden llevar a la sospecha de una ambigüedad
genital. Es también útil en el diagnóstico diferencial de quistes abdominales ya que algunos podrían ser
quistes de ovario y en las uropatías obstructivas para sospechar de la presencia de valvas de uretra
posterior en varones.
Se debe preguntar a los padres sobre el deseo de conocer el sexo de su hijo antes de consignarlo en el
informe.
42
Predicción de parto prematuro
El parto prematuro es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad neonatal. En los
últimos años se ha demostrado que la administración de progesterona en pacientes con antecedentes de
parto pretérmino y en aquellas en las que se detecta un cuello acortado en la ecografía de las 20
semanas, disminuye este riesgo en forma significativa.
CERVICOMETRÍA
Cérvix curvo. Frecuentemente y en estos casos la medición de la longitud cervical tomada como una
línea recta entre los orificios cervical interno y externo es inevitablemente más corta que la medición
tomada a lo largo del canal endocervical.
43
Funneling cervical. La dilatación del orificio cervical interno, observada ecográficamente
como funneling, no es más que un simple reflejo del proceso de acortamiento cervical. Casi
todas las mujeres con un cérvix corto tienen un funneling del orificio cervical interno. Las
mujeres con un cérvix largo y funneling no presentan un mayor riesgo de parto pretérmino.
Interpretación
Las pacientes con longitudes cervicales > a 25 mm presentan bajo riesgo de parto prematuro,
mientras que aquellas con longitudes inferiores a 1,5 se encuentran en mayor riesgo de
desencadenar un trabajo de parto prematuro. A estas ultimas pacientes se les indicará
progesterona intravaginal para prevención del mismo.
44
Marcadores ecográficos de anomalías fetales
Hay cambios en la anatomía fetal que pueden aumentar el riesgo para defectos congénitos.
Algunos marcadores fueron descriptos originalmente como especialmente relacionados con
anomalías cromosómicas pero se los encuentra también en muchos fetos normales. La
sensibilidad para aneuploidías de estos “marcadores blandos” es baja pero la observación a lo
largo de los años ha permitido relacionarlos también con otros trastornos congénitos. De estos
marcadores, los quistes de plexos coroideos y el foco ecogénico intracardíaco son ahora
considerados variantes normales y por lo tanto cuando se los encuentra, ya sea aislados o
asociados, no se debe solicitar estudios adicionales. En cambio, el pliegue nucal aumentado,
los intestinos hiperecogénicos, la pielectasia renal leve, la ventrículomegalia cerebral leve y
fémur y humero cortos requieren de la derivación para el asesoramiento a los padres y la
realización de los estudios correspondientes. En la Tabla 1 se resume la definición de cada
uno de ellos y algunas de las causas posibles en orden de importancia.
45
7- PESQUISA DE PREECLAMPSIA, RCIU Y PREMATURIDAD
Se debe considerar al screening del primer trimestre como un instrumento que nos pueda
caracterizar a la paciente embarazada como debajo o alto riesgo de obtener resultados
perinatales adversos. La importancia radica en que estos eventos adversos aumentan la
morbimortalidad materna y fetal. Los resultados deben incluir a las cromosomopatías y
malformaciones, y también la pesquisa de alto riesgo preeclampsia y eclampsia , RCIU y
prematuridad. La invasión trofoblástica comienza en las primeras semanas y finalizaría en
semana 18-20 del embarazo. Estos estudios nos deben permitir evaluar una alteración en la
migración placentaria en forma precoz.
Varias hormonas placentarias han sido vinculadas a RCIU precoz y a Preeclampsia también
precoz. Actualmente, en nuestro país, la medición de la PAPPA es realizada en varios
laboratorios.
En el mismo momento que se realiza la ecografía detallada con los diferentes signos
determinados para el screening, el operador debe realizar el estudio doppler de las arterias
uterinas y obtener el IP promedio como marcador de migración trofoblástica normal,
patológica o eventualmente inconclusa. El estudio doppler debe reevaluarse en la ecografía
del segundo trimestre, a las semanas 22 a 24, junto a la ecografía morfológica fetal.
Todos estos datos se suman a los obtenidos por el interrogatorio y del examen físico.
Existen calculadores de Riesgo que pueden utilizarse en forma gratuita por internet,
acreditados por entidades de reconocimiento internacional, y así direccionar los recursos y
atención de la paciente e implementar los tratamientos de prevención comprobados por
estudios basados en la evidencia científica.
46
Pesquisa de Preeclampsia, RCIU y Prematuridad en el Primer Trimestre
Link: https://courses.fetalmedicine.com/calculator/pe?locale=en
47
Anexos
48
• El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro de la arteria y
debe colocarse en el centro del vaso.
Dado que no se ha demostrado que la valoración del notch mejore el rendimiento clínico de
los índices cuantitativos, se usará sólo el Índice de pulsatilidad (IP) medio: IP derecha + IP
izquierda / 2 y valorarlo según curvas de normalidad propias.
La medición se realiza por vía transvaginal para evitar la distorsión que ocasiona la distensión
vesical. La media en los partos a término en las 11-14 semanas es de 32 a 45 mm, y en los
partos antes de las 34 semanas es de 28 mm.El valor de corte como para instaurar un
tratamiento es 25 mm.
La longitud del cuello uterino se mide entre los dos extremos de la zona glandular, mientras
que el istmo se extiende desde el extremo interno de la mucosa endocervical hasta el saco
gestacional.
La aplicación de un umbral de 7 mm, medición del istmo en el primer trimestre fue capaz de
detectar el 29,4% de los pacientes que, de hecho, van a entregar antes de término, con una tasa
de falsos positivos del 10%.
1. Los datos se hacen con un intervalo de confianza del 95% entre paréntesis.
49
Longitud cervical, mm 0.99 0,95-1,02 0.62 0.98 0,94-1,02 0.39
Predicción de la pre-eclampsia
50
PAPP-A
51
Figure 2—Risks of small for gestational age (<5th percentile corrected for gestational
age at delivery) for Caucasian women (left) and Africanwomen (right). The red lines are
for nulliparous and the black lines are for parous women; A = non-smoker, B = smoker;
interrupted lines =body mass index (BMI) >25 kg/m2; solid lines = BMI <25 kg/m2; 1 =
age >30 years, and 2 = age <30 years
52
Detección de RCIU
PAPPA Menor de 0,3 mom
53
Association between first-trimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A
and obstetric complications (pages 839–847)Francesco D'Antonio, Claudia Rijo,
BaskyThilaganathan, RanjitAkolekar, Asma Khalil, ArisPapageourgiou and Amar Bhide.
Article first published online: 10 JUL 2013 |
54
Link: https://courses.fetalmedicine.com/calculator/pe?locale=en
Chronichypertension
Familyhistory of preeclampsia
Method of conception Ovulation drugs w ithout IVF
55
Association between first-trimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A
and obstetric complications (pages 839–847)
Francesco D'Antonio, Claudia Rijo, BaskyThilaganathan, RanjitAkolekar, Asma Khalil,
ArisPapageourgiou and Amar Bhide
Article first published online: 10 JUL 2013 |
What is predictive of preterm delivery in the first trimester: isthmus or cervical length? (pages
894–898)
Nicolas Sananès, ElodieSchuller, Adrien Gaudineau, Monique Kohler, Fernando Guerra,
Anne-Sophie Weingertner, Gabrielle Fritz, Brigitte Viville, Bruno Langer, IsraëlNisand and
Romain Favre
Article first published online: 7 JUN 2013
First-Trimester Screening for Spontaneous Preterm Delivery with Maternal Characteristics
and Cervical Length .Elena Greco ,RachnaGupta , ArgyroSyngelaki , Leona C.Y. Poon
,Kypros H. Nicolaides.2012
Segundo trimestre
La sensibilidad es del 50% aunque si se limita a la predicción de casos graves, mejora hasta un
80%. La sensibilidad par CIR sin hipertensión es menor, de promedio 35%
Aunque el Doppler del segundo trimestre tiene mejor sensibilidad que el del primer trimestre,
el valor predictivo positivo (VPP) sigue siendo bajo (10-30%). Esto se debe a que
principalmente el VPP depende de la prevalencia de la enfermedad y la prevalencia de PE es
siempre baja. Si se aplica el Doppler uterino a la población de alto riesgo el VPP aumenta al
50%.
Deben destacarse la elevada especificidad y el valor predictivo negativo (VPN) del Doppler de
las arterias uterinas por encima del 90%. Por lo tanto un estudio normal representa una
probabilidad muy baja de complicaciones placentarias graves, lo cual cobra interés en
gestantes de alto riesgo epidemiológico.
Si el Doppler se realiza a las 20 semanas y es patológico debe repetirse a las 23-24 semanas,
cuando por lo general se normalizan más del 50%, deben considerarse positivos sólo los que
persisten. De ser asi se recomienda una nueva ecografía a las 28 semanas acompañada de un
dosaje de proteinuria en orina de 24 horas, y la paciente deberá seguirse con un nivel superior
de riego y valorar estrictamente los niveles de tensión arterial.
56
Existen calculadores de Riesgo que pueden utilizarse en forma gratuita por internet,
acreditados por entidades de reconocimiento internacional, y así direccionar los recursos y
atención de la paciente e implementar los tratamientos de prevención comprobados por
estudios basados en la evidencia científica.
57
8 - BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
10- Determination of Fetal Chromosome Aberrations from Fetal DNA in Materal Blood:
Has the Challenge Finally Been Met? Expert Reviews in Molecular Medicine. 2011.
12- Practice Guidelines for Performance of the Routine Mid-trimester Fetal Ultrasound Scan.
International Society of Ultrasound in Obstetric and Gynecologist (ISUOG). Ultrasound
Obstet Gynecol 2010.
14- Aneuplody Screening for Prenatal Diagnosis. International Society for Prenatal Diagnosis
(ISPD) Position Statement. 2012.
15- Position Statement from the Aneuploidy Screening Commitee on Behalf of the Board of
the International Societyfor Prenatal Diagnosis (ISPD), April 2013.
58
16- ACMG statement on noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy. American
College of Medical Genetics and Genomics. Genetics in Medicine, February 2013
17- Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the “basic” and
“extended basic” cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006, 27: 107-113
18- Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing
the “basic examination” and the “fetal neurosonogram”. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;
29: 109-116
59
ANEXO I
Se define como recién nacido muerto a aquel cuya muerte ocurre previa a la expulsión
completa del cuerpo materno, de más de 20 semanas de gestación o mayor de 500 g.
Se sugiere que las investigaciones para intentar llegar a establecer la causa del óbito se centren
en 3 aspectos fundamentales.
a) Aspectos maternos
b) Aspectos fetales
c) Aspectos placentarios
60
ANEXO II
-Drogas de abuso: alcohol, cocaína y tabaco son factores que aumentan el riesgo de anomalías
congénitas. Antes y durante el embarazo la gestante debe recibir información sobre estos
riesgos. Ofrecer tratamiento de apoyo en los casos que lo requieren.
-Contaminantes: se debe evaluar riesgos ocupacionales y del medio donde reside la mujer a
fin de pesquisar este tipo de factor de riesgo (ejemplo mercurio, solventes orgánicos, plomo)
-Medicamentos: debe evaluarse cada caso según la relación riesgo-beneficio. En pacientes que
reciben tratamientos crónicos de medicamentos con riesgo teratogénico (anticonvulsivantes,
quimioterápicos, retinoides, entre otros) se debe informar adecuadamente a la paciente y
evaluar medidas anticonceptivas eficaces.
En los casos que lo requieran, se puede consulta a la Línea Salud Fetal: Servicio de
Información de Agentes Teratogénicos del Centro Nacional de Genética Médica
(CENAGEM) Tel. 0800 444 2111 (lunes a viernes de 9 a 16 hs.)
61
ANEXO III
62
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y descriptivo. La unidad de análisis fueron los
establecimientos de salud de Nivel IIIB.
Los establecimientos categorizados como de Nivel IIIB se identificaron a través de la consulta
de fuentes de información de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Se incluyeron
todos los establecimientos de Nivel IIIB del subsector público, independientemente del nivel
de oferta e implementación de prácticas para el diagnostico prenatal. Se excluyeron
establecimientos correspondientes al subsector privado.
Se utilizó como instrumento para el relevamiento de datos una encuesta estructurada, auto
cumplimentada, que se remitió por correo electrónico a referentes de salud fetal de cada
establecimiento. En los casos en los cuales no se obtuvo respuesta, se reenvió la encuesta
(también por correo electrónico) a los referentes del Registro Nacional de Anomalías
Congénitas (RENAC), de cada uno de los establecimientos. Las preguntas de la encuesta se
definieron considerando la necesidad de construir indicadores como medidas de resumen,
capaces de sintetizar la situación actual en relación a la disponibilidad de recursos para el
diagnóstico prenatal. El contenido de la encuesta fue definida por un consenso de expertos, y
abordó tres ejes fundamentales: tamizaje bioquímico, diagnostico ecográfico e
intervencionismo prenatal, y evaluación genética (Apéndice A).
Previo al envió de la encuesta, se contactaron telefónicamente y vía correo electrónico a las
autoridades de los ministerios de salud provinciales, con el objetivo de presentar el proyecto y
comunicar el fundamento, propósitos y objetivos del mismo.
El estudio se implementó en todas las regiones del país: Centro, Cuyo, Patagonia, Noroeste y
Noreste (3); y la región Centro se desagregó en: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, provincia
de Buenos Aires, y el resto de las provincias.
Tanto los establecimientos de salud como las jurisdicciones se categorizaron según el nivel de
recursos para cada uno de los tres ejes (bioquímico, ecográfico, genético) en: “ninguno” ante
la respuesta negativa de la disponibilidad de recursos en el eje, “parcial” cuando se refirió a la
disponibilidad de recursos para realizar al menos una pero no todas las
prácticas/procedimientos; y “completo” cuando se afirmó la disponibilidad de recursos para
responder a todas las practicas/procedimientos seleccionados.
Los procedimientos censados fueron: disponibilidad para la realización de PAPP-A, Free B
HCG, PlGF (factor de crecimiento placentario), equipo ecográfico con capacidad para medir
en decimas de milímetros, capacidad para la realización de procedimientos mínimamente
invasivos (amniocentesis, biopsias coriónicas), disponibilidad de medico genetista,
laboratorio de citogenética, profesional especialista en citogenética, y acreditación en
programas de pesquisa prenatal (Fetal Test/The Fetal Medicine Foundation/etc.).
Específicamente, para el análisis a nivel jurisdiccional de la disponibilidad de recursos en
servicios de genética, se incorporaron como unidad de análisis hospitales generales y
pediátricos. Debido a que el nivel de recursos en la especialidad es limitada y se requiere de
un alto nivel de formación, se decidió indagar en otros efectores (no solo en establecimientos
de Nivel IIIB), ya que sería posible generar redes entre los establecimientos de salud,
aprovechando los recursos que ya se encuentran disponibles. Además se considero, debido al
tipo de prestaciones, que el trabajo de los equipos de diagnostico prenatal podría manejarse de
forma apropiada a través del trabajo coordinado de profesionales y servicios de diferentes
efectores.
La encuestas se completaron entre Noviembre de 2012 y Marzo de 2013.
Las respuestas de tabularon en una base de datos y se procesaron los datos con los softwares
Epi Info v3.5.3 y Gv SIG 1.11.0
Se aplicó estadística descriptiva y se realizo un análisis espacial de la distribución de los
recursos disponibles.
63
RESULTADOS
Se recibieron encuestas completas de 47 establecimientos entre los 53 establecimientos
seleccionados (total de establecimientos públicos de Nivel IIIB de la República Argentina). La
tasa total de respuesta fue de 89% (Tabla I).
64
Tabla II: Establecimientos de salud encuestados y disponibilidad de prácticas y procedimientos
seleccionados para el diagnóstico prenatal. República Argentina, Octubre-Marzo 2013.
PM
Región Provincia Establecimiento de Salud Papp-A F B US en dm Med Ge Cit Lab cito Acred
I
Centro Buenos Aires Hospital Magdalena V de Martinez (Tigre) x
Hospital Mariano y Luciano de la Vega (Moreno) x Desconoce
Hospital Nacional Posadas (Morón) x x x x x x x x
Hospital Oñativia (Almirante Brown) x x x
Hospital San Martín (La Plata) x x x x x
Hospital Iriarte (Quilmes) x x x
Hospital Lavignolle (Morón) x x
Hospital Bocalandro (Tres de Febrero) Desconoce
Hospital Eunekian (Ezeiza)
Hospital Virgen del Carmen (Zárate)
Centro Buenos Aires Hospital Penna (Bahía Blanca) x x x
Hospital de Tigre (Tigre) x x
Maternidad Santa Rosa (Vicente López) x x
Hospital Evita Pueblo (Berazategui)) x x
Hospital Tettamanti (Mar del Plata) x x x x x
Hospital de San Isidro Sin dato
Hospital Mi Pueblo Sin dato
Hospital Evita de Lanús Sin dato
Hospital Héreos de Malvinas Sin dato
Hospital Paroissien Sin dato
CABA Hospital Santojiani x x x x x x x x
Hospital Fernández x x x x x x
Hospital Durand x x x
Hospital Argerich x x x x
Maternidad Sardá x x x x x x
Córdoba Hospital Materno Neonatal R Carrillo x x x x x x x x
Hospital Misericordia x x x x x x
Maternidad Provincial Lucini x x x x x
Entre Ríos Hospital San Roque x x x x x
Hospital Masvernat
La Pampa Hospital Dr. Lucio Molas x x x
Santa Fé Hospital Eva Perón x x x x x
Hospital Iturraspe
Maternidad Martin x x x x x
Cuyo Mendoza Hospital Lagomaggiore x x x x
San Juan Maternidad del Hospital Rawson x x x x
San Luis Hospital San Luis x x x
NEA Chaco Hospital Perrando x x x x
Corrientes Hospital Vidal x x
Formosa Hospital de la Madre y el Niño
Misiones Hospital Materno Neonatal x x x x x x x x
NOA Catamarca Maternidad Provincial 25 de Mayo x x x
Jujuy Hospital Pablo Soria
La Rioja Hospital Vera Barros x x
Salta Hospital Materno Infantil x x x Desconoce
Santiago del Estero Hospital Regional Ramón Carrilo x x x
Tucumán Hospital Avellaneda x x x x
Maternidad de las Mercedes x
Patagonia Chubut Hospital Zonal de Trelew- Centro Materno x x
Neuquén Hospital Provincial de Neuquén x x x x x x
Río Negro Hospital Zonal Bariloche
Santa Cruz Hospital Río Gallegos x x
Tierra del Fuego Hospital Usuahia x x x x
Fuente: elaboración propia
Acred = acreditación en organizaciones científicas (Fetal Test/ Medicine Foundation, etc.)
Cit = citogenetista
FB = Free beta
Lab cito = laboratorio citogenético
Med Ge = médico genetista
NEA = Noreste argentino
65
NOA = Noroeste argentino
Papp-A = proteína plasmática A asociada al embarazo
PGF = factor de crecimiento placentario
PMI = procedimientos mínimamente invasivos
US en dmm = ultrasonido con capacidad de medir décimas de milímetros
66
En relación a los recursos disponibles para la evaluación genética, según referencia de los
encuestados el 57% (N=27) de los establecimientos no presentaban médico genetista,
profesional especialista en citogenética ni laboratorio citogenético; el 21% (N=19) presentaba
alguno de los mencionados recursos (ocho establecimientos solo médicos genetistas, y dos
solo profesional citogenetista). Finalmente, el 21% (N=10) restante presentaba tanto el
laboratorio como los recursos humanos necesarios para las realización de prácticas que
permiten evaluaciones genéticas completas (Tabla V).
67
Gráfico I: Porcentaje de recursos disponibles según categorías nivel (completo, parcial o
ninguno) y eje de diagnostico prenatal en establecimientos de Nivel IIIB. República
Argentina, Octubre 2012 – Marzo 2013.
68
Gráfico II: Recursos disponibles para la realización de tamizaje bioquímico según
jurisdicción. República Argentina, Octubre 2012 – Marzo 2013
69
Gráfico III: Recursos disponibles para la realización de diagnóstico ecográfico* según
jurisdicción. República Argentina, Octubre 2012 – Marzo 2013.
Un dato reciente es que se ha creado el servicio de genética en Chaco. Entre Ríos, Corrientes,
La Pampa, Río Negro y Chubut tienen laboratorio con citogenetista aunque no médico
genetista.
70
Gráfico IV: Presencia de Servicios de Genética según jurisdicción. República Argentina,
Mayo 2013
Referencias
(a) Presencia Servicios de Genética
Si
En desarrollo
No
(b) Jurisdicciones
71
Gráfico V: Disponibilidad de médicos genetistas en efectores de salud públicos para cada
provincia. República Argentina, Mayo 2013
Referencias
(a) Médico Genetista
Si
En formación avanzada
En formación inicial
Itinerante
No
(b) Jurisdicciones
72
Gráfico VI: Disponibilidad de laboratorios citogenéticos en efectores de salud públicos para
cada provincia. República Argentina, Mayo 2013.
Referencias
(a) Laboratorio Citogenético
Si
Terceriza a privado
No
(b) Jurisdicciones
Recientemente contactamos un nuevo dato y en Río Negro hay que poner que tienen
citogenética (verde oscuro) y Catamarca hay que poner “en formación” (verde claro)
73
Gráfico VII: Disponibilidad de especialistas en citogenética en efectores de salud públicos
para cada provincia. República Argentina, Mayo 2013.
Referencias
(a) Recursos humanos en citogenética
Si
En formación
No
(b) Jurisdicciones
74
Gráfico VIII: Recursos disponibles en las provincias argentinas, para distintos ejes de
diagnóstico prenatal. República Argentina, Octubre 2012-Mayo 2013.
Acreditación oficial N %
Sí 18 38
No 28 60
Desconoce 1 2
Total 47 100
Fuente: elaboración propia
Nota: Se consideró acreditación oficial cuando el establecimiento se encontraba inscripto en un programa
para la realización de diagnostico prenatal (Fetal Test, Fetal Medicine).
75
Tabla VII: Frecuencia de establecimientos Nivel IIIB según referencia de
condiciones favorables para la organización de un equipo interdisciplinario.
República Argentina, Octubre 2012-Marzo 2013
DISCUSIÓN
Hasta las últimas décadas se presentaban, en el escenario de la salud pública argentina,
problemas de salud perinatal de mayor nivel de prioridad que las anomalías congénitas;
debido principalmente a la magnitud y al nivel de reversibilidad de los mismos. Sin embargo,
en la actualidad los indicadores señalan la necesidad de incluir la morbimortalidad por
anomalías congénitas entre las prioridades sanitarias, aprovechando la potencialidad que los
nuevos avances técnico-científicos ofrecen. Pero también, debido a que la situación de la salud
perinatal actual difiere en relación a la observada en las décadas pasadas. Actualmente, la
morbilidad por anomalías congénitas demanda especial atención debido a la carga de
mortalidad que presenta. En períodos previos la mortalidad proporcional por anomalías
congénitas en nuestro país era menor debido a los altos niveles de mortalidad por causas
perinatales, infecciosas y respiratorias. El cambio en la estructura de causas de la mortalidad
infantil, y más particularmente en el componente neonatal, afecto principalmente las causas
históricamente identificadas como reducibles; cuya reducción se identificó como asociada a
mejoras en la atención maternofetal, el uso de corticoides, el empleo de surfactantes, y el
desarrollo de los cuidados intensivos neonatales (Sarasqueta, 2006). Este resultado,
claramente positivo, le dio mayor visibilidad a las defunciones por anomalías congénitas, ya
que como consecuencia la mortalidad proporcional por esta causa pasó a presentar mayor peso
relativo.
En el año 2011 la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, realizó a través de la consulta
a expertos, la Revisión de la clasificación de la mortalidad infantil según criterios de
reducibilidad (MSAL, 2011). Como resultado, se identificaron un gran número de anomalías
específicas que en la actualidad son causa de mortalidad reducibles por prevención,
diagnóstico y tratamiento. Por otro lado, se ha comprobado una alta y creciente supervivencia
de niños con anomalías congénitas en instituciones públicas del país, principalmente aquellos
con afectaciones del sistema nervioso, respiratorio, urinario, digestivo y cardiopatías (Tal vez
podrías poner una frase especial sobre cómo contribuye el Programa Nacional de Cardiopatías
Congénitas, que existe desde 2008 en la reducción de la mortalidad infantil por estas causas).
Y estos resultados se asociaron a mejoras en el diagnostico precoz y el tratamiento de calidad
oportuno (Sarasqueta, 2006). En este sentido, existiendo instancias de reducibilidad de la
mortalidad por anomalías congénitas asociadas al diagnostico y tratamiento, es que la
producción de información relacionada al nivel de recursos disponibles en establecimientos
públicos del país resulta relevante.
Pero, al mismo tiempo en el cual este problema se instala con mayor relevancia entre las
prioridades sanitarias, se visualiza que los países de la región latinoamericana presentan
escaso desarrollo de redes de servicios de medicina fetal en establecimientos públicos. En la
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actualidad, son pocos los países que han avanzado en la implementación de programas y
políticas públicas específicas destinadas a la prevención y asistencia de anomalías congénitas.
En términos generales, los países de la región incluyendo la Argentina, se encuentran en un
nivel inicial de desarrollo de políticas públicas para el abordaje del problema sanitario. Acá
podría ponerse una frase diciendo que, sin embargo, en el sector privado de nuestro sí se ha
desarrollado el área de la medicina fetal, que no es accesible a las clases sociales más
vulnerables que se atienden en el sector púbico. Por otra parte, decir también que estos
profesionales que están capacitados y que trabajan en el sector privado, podrían hacer estas
mismas prestaciones en el sector público si se hiciera una política para atraer estos RRHH y
capacitar al resto, se entiende?.
Los resultados del presente estudio parecen indicar que en el subsector público de la
República Argentina, los recursos disponibles en la actualidad son insuficientes; y además,
presentan niveles variables según la localización geográfica tanto para realizar pruebas de
tamizaje como de confirmación diagnóstica.
En una situación ideal, las pruebas de tamizaje deberían estar disponibles para toda la
población, independientemente del riesgo obstétrico y el nivel de atención. Y los
procedimientos de confirmación diagnostica debería concentrarse en establecimientos de
mayor nivel de complejidad. Como consecuencia, para lograr una buena cobertura del
tamizaje de anomalías congénitas los recursos deberían estar disponibles de forma universal.
El punto más preocupantes es contar con recursos humanos capacitados para realizar tamizaje
y confirmación diagnostica de anomalías congénitas.
Cabe destacar la variabilidad en relación a los recursos disponibles al comparar los resultados
en los tres ejes (bioquímico, ecográfico, genético). Se pudo observa que los niveles de
recursos son diferentes dependiendo del eje estudiado, y que existe muy bajo nivel de recursos
para la realización de tamizaje a través de marcadores bioquímicos.
Por otro lado, y en relación a la distribución geográfica, los recursos no presentan una
distribución homogénea. Por lo contrario se observa mayor concentración en la región centro.
El presente estudio reveló información principalmente de establecimientos de Nivel IIIB. Sin
embargo, y a pesar de que son los establecimientos de mayor complejidad, no todos pueden
en la actualidad garantizar el tamizaje de anomalías congénitas. Este resultado contribuye a
pensar que la situación podría ser más desfavorable en el primer y segundo nivel de atención;
dificultándose la posibilidad de realizar diagnostico precoz y derivación oportuna a los centros
más especializados. En este sentido, surge por un lado la hipótesis de que podrían existir
recursos en otros efectores de salud (hospitales generales, pediátricos), con los cuales se
podría coordinar la oferta de servicios. Por otro lado, para optimizar los recursos existentes en
el país, resultará necesario organizar y coordinar una red de servicios, que habilite la atención
coordinada de los pacientes, pero también que favorezca la formación de los profesionales.
Otros países han apostado a la telemedicina para la discusión de casos entre profesionales con
diferente nivel de formación. Es probable que esta herramienta sea oportuna en la Argentina
debido a su gran extensión territorial, recursos limitados y la alta concentración de
especialistas y centros de alta complejidad en la Región Centro del país.
El nivel de desarrollo actual de cada especialidad (bioquímica, ecográfica, genética) podría
indicar un avance dependiente del impulso de cada especialidad o de decisiones a nivel de los
Servicios de salud. En este sentido podría llegar a indicar una implementación fragmentada,
en lugar del desarrollo de una estrategia integral por parte de equipos de medicina fetal.
De todas formas, hoy existe la decisión política en la Republica Argentina de avanzar en el
desarrollo de una estructura organizada que permita aumentar el acceso universal a los
procedimientos diagnósticos. De esta forma, la detección temprana de anomalías congénitas
favorecerá la derivación oportuna, con mejoras en el traslado a los centros de alta
complejidad, con mejores resultados en salud. De esta forma, se perseguirá el propósito
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fundamental: reducir desigualdades de acceso a tratamientos médicos, ofreciendo el nivel de
complejidad y especialización de atención y especialización medica acorde a las necesidades
de cada niño.
Es probable que futuras investigaciones sean necesarias para monitorear el desarrollo de la
medicina fetal, y su inserción en el contexto sanitario de la Argentina. También sería
apropiado conocer la disponibilidad de recursos humanos y materiales en otros efectores de
salud, con los cuales se podrían coordinar redes de trabajo, y dar una respuesta en un corto
plazo a las necesidades actuales.
BIBLIOGRAFÍA
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APÉNDICE
Pregunta Respuesta
1. ¿Es posible la realización en el establecimiento de
1.1. Papp-A?
1.2. Free B HCG?
1.3. PGF (Factor de crecimiento placentario)?
3. ¿Se cuenta con equipos ecográficos con capacidad de medir décimas de milímetros?
6. ¿Presenta el establecimiento
6.1. laboratorio citogenético?
6.2. profesional citogenetista?
7. ¿Considera Ud. que su institución presenta condiciones favorables para armar un equipo
interdisciplinario?
Comentarios:………………………………………………………………………………………………………
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