Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : An. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun
Alamat : Karya Maju, Marabahan
Pendidikan : TK Kecil
Pekerjaan : Belum bekerja
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 November 2016
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2016
Diagnosa Medis : Post op close fraktur femur
No. RM : 1.23.31.57
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada pengkajian tanggal 5 Desember 2016, keluarga klien mengatakan klien selalu
merengek kesakitan.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Nn. A)
: Serumah
: Menikah (suami isteri)
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tanda-tanda vital:
TD :- (normalnya 120-80 mmHg)
Nadi : 98 x/menit (normalnya 60-100x/menit)
Respirasi : 18 x/menit (normalnya 12-20x/menit)
Suhu : 36,5 °C (normalnya 36,0-37,5 ° C)
Data antropometri:
Berat badan : 18 kg
Tinggi badan : 110 cm
2. Kulit
Keadaan umum kebersihan kulit terlihat bersih, kulit terlihat lembab, tidak terdapat
ulkus ataupun luka, tugor kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit, capillary refill time
kembali dalam < 2 detik.
9. Abdomen
Sklera terlihat berwarna putih, bibir nampak pucat, klien mampu menelan makanan
dengan normal, perut tidak kembung, abdomen normal, peristaltik usus 14 x / menit,
tidak terdapat hepatomegali dan suara perkusi timpani. Tidak pembesaran pada daerah
abdomen.
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
3. Nutrisi
Saat di rumah klien biasa makan 3 kali sehari berupa nasi, sayur dan ikan, tidak ada
pantangan makan. Saat di rumah sakit, klien mendapatkan makan 3 x sehari namun
klien hanya dapat menghabiskan ½ porsi yang diberikan rumah sakit. klien
mendapatkan makan berupa nasi, ikan dan sayur, tidak ada diet khusus.
4. Eliminasi
Saat di rumah, klien biasa BAB 2 hari sekali dan BAK rutin karena klien banyak
minum air putih. Selama di rumah sakit, klien juga teratur BAB 2 hari sekali, klien
sering BAK jika banyak minum, klien biasa kencing sebanyak 6-7 kali/hari dengan
total kencing 2 liter biasa berwarna kuning muda.
5. Seksualitas
Klien belum menikah.
6. Psikososial
Klien tidak bergaul dengan orang sekitar ruangan, klien terlihat dekat dengan orang
tua, klien sulit diajak berkomunikasi, klien terlihat malu-malu dengan perawat,
komunikasi terjalin apabila didampingi oleh orang tuanya. Keluarga menganggap sakit
yang dialami anaknya adalah sebuah musibah yang harus diterima dengan lapang
dada. Keluarg aklien juga berharap agar sakit anaknya cepaat sembuh agar dapat
beraktifitas seperti sedia kala lagi.
7. Spritual
Keluarga klien meyakini Kebesaran Allah SWT, keluarga merasa sakit yang dialami
anaknya merupakan kehendak dari Allah SWT yang harus dijalaninya dan berusaha
diobatinya dengan ikhlas.
E. DATA FOKUS
Data subyektif : Keluarga klien mengatakan klien sering merengek dan menangis
karena nyeri, keluarga juga mengatakan klien sering bangun saat
tidur malam dan merengek kesakitan.
Data objektif : Pada kaki klien sebelah kiri terpasang skin traksi dengan berat
beban 3 kg, klien nampak gelisah dan merengek, pada kaki kiri
klien nampak warna kulit kemerahan dan agak sedikit bengkak
saat diraba.
Tanda-tanda vital : N = 98 x/menit, R = 18 x/ menit, T = 36,5°C.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 27 November 2016
No. Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Hematologi
1. Hemoglobin 12,00 - 15,60 11,9 g/dl
2. Leukosit 4,65 - 10,3 10,1 ribu/ul
3. Eritrosit 4,00 - 5,50 4,44 juta/ul
4. Hematokrit 32,00 – 44,00 35,8 vol%
5. Trombosit 150 – 356 297 ribu/ul
6. RDW-CV 12,1 – 14,0 12,9 %
Kimia
Gula Darah
13. Gula darah sewaktu < 200 134 mg/dl
Hati
14. SGOT 0 – 46 58 U/l
15. SGPT 0 – 45 33 U/l
Ginjal
16. Ureneum 10 – 50 13 mg/dl
17. Creatinin 0,6 – 1,2 0,5 mg/dl
Elektrolit
18. Natrium 135 – 146 137 mmol/l
19. Kalium 3,4 – 5,4 4,0 mmol/l
20. Klorida 95 – 100 108 mmol/l
Prothrombin Time
21. Hasil PT 9,9 – 13,5 9,8 detik
22. INR - 0,86
23. Control Normal PT - 11,4
24. Hasil APTT 22,2 – 37,0 23,4 detik
25. Control Normal APTT - 26,1
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
N Nursing Nursing
Diagnosa Diagnosa Rasional
o Outcome Intervention
Keperawatan
1 1 Nyeri akut Selama 3 a. Lakukan a. Untuk mengetahui
berhubung sift (6 jam), pengkajian secara tingkat nyeri klien
an dengan pasien kompherensif dan menentukan
spasme mampu: mengenai skala, tindakan
otot; a. Mengenali durasi, frekuensi, selanjutnya
gerakan awitan kualitas dan faktor b. Reaksi nonverbal
fragmen nyeri presipitasi nyeri dan tanda-tanda
tulang, b. Mengontr klien vital menunjukan
edema, ol nyeri b. Observasi tanda- keadaan nyeri klien
dan cedera (skala tanda vital dan c. Tindakan mandiri:
pada nyeri reaksi nonverbal - Posisi yang
jaringan berkurang dari nyaman akan
lunak; ) ketidaknyamanan membantu
alat traksi c. Status c. Lakukan tindakan memberikan
/imobilisas kenyaman mandiri: kesempatan pada
i; stress, an - Atur posisi klien otot untuk
ansietas meningkat senyaman relaksasi
mungkin seoptimal
- Mengajarkan mungkin
manajemen nyeri - Teknik relaksasi
(teknik relaksasi dapat menurunkan
distraksi) ketegangan
- Mengajarkan fisiologis
manajemen nyeri - Pemberiaan
(kompres hangat kompres hangat
daerah nyeri) dapat menurunkan
d. Lakukan ketegangan pada
penyuluhan untuk daerah yang nyeri
klien dan keluarga d. Memberikan
mengenai instruksi informasi kepada
pemulangan klien dan keluarga
e. Kolaborasikan akan membantu
pemberian obat usaha terkait
analgetik kesembuhan klien
e. Obat analgetik
mengurangi rasa
nyeri
2 2 Hambatan Selama 3 a. Kaji derajat a. Pasien mungkin
mobilitas sift (6 jam), imobilitas yang dibatasi oleh
fisik klien dihasilkan oleh pandangan
berhubung memperliha cedera/pengobatan diri/persepsi diri
an dengan tkan dan perhatikan tentang
kerusakan mobilitas persepsi pasien keterbatasan fisik
rangka yang terhadap actual,
neuromus dibuktikan imobilisasi memerlukan
kular; dengan b. Observasi tanda- informasi atau
nyeri atau indikator: tanda vital klien intervensi untuk
ketidaknya - keseimbang c. Tindakan mandiri: meningkatkan
manan; an - Instruksikan kemajuan
terapi - koordinasi pasien dan bantu kesehatan
restriktif - peforma dalam rentang b. Tanda-tanda vital
(imobilisa posisi tubuh gerak/aktif pada menunjukan
si tungkai) - pergerakan ekstermitas yang respon fisik klien
sendi dan sakit dan yang terhadap tindakan
otot tak sakit c. Tindakan mandiri:
- berjalan - Dorong - Meningkatkan
- bergerak penggunaan aliran darah ke
dengan latihan isometric otot dan tulang
mudah mulai dengan untuk
tungkai yang meningkatkan
sakit tonus otot,
- Ubah posisi mempertahankan
secara periodic gerak sendi;
dan dorong untuk mencegah
latihan kontraktur/atrofi
batuk/napas dan resorpsi
dalam - Kontraksi otot
d. Berikan isometric tanpa
pendidikan kepada menekuk
keluarga mengenai sendi/membantu
partisipasi pada mempertahankan
aktivitas terapeutik kekuatan dan
atau rekreasi massa otot
e. Kolaborasikan - Mencegah atau
pemberian alat menurunkan
bantu jika insiden
diperlukan komplikasi
kulit/pernapasan
d. Memberikan
kesempatan untuk
mengeluarkan
energy,
memfokuskan
kembali perhatian,
meningkatkan rasa
control diri atau
harga diri dan
membantu
menurunkan isolasi
sosial
e. Membantu
mobilisasi klien
3 3 Resiko Selama 3 a. Kaji sisi pen atau a. Dapat
infeksi sift (6 jam), kulit perhatikan mengindikasikan
berhubung klien keluhan timbulnya
an dengan menunjukan peningkatan nyeri/ infeksi lokal/nekro
tak adeku bebas tanda rasa terbakar atau sis jaringan, yang
atnya infeksi/infla adanya edema dapat
pertahanan masi, b. Observasi dan menimbulkan
primer; mencapai inspeksi kulit osteomilitis
kerusakan penyembuh untuk adanya b. Pen atau kawat ti
kulit, an luka iritasi atau dak harus dimasu
trauma sesuai robekan kontinuita kan melalui kulit
jaringan, waktu, s yang terinfeksi
terpajan bebas c. Tindakan mandiri: c. Tindakan mandiri:
pada drainase - Berikan - Dapat mencegah
lingkunga purulen atau perawatan kontaminasi
n; eritema, pen/kawat steril silang
Prosedur demam sesuai dan kemungkina
invasif, protokol dan n infeksi
traksi tula latihan mencuci - Mencegah
ng tangan kontaminasi
- Berikan silang
perawatan luka dan kemungkina
post op dan n infeksi
daerah luka - Mencegah
jahitan klien masuknya bakteri
- Jaga kebersihan pada daerah luka
kulit sekitar luka d. Pemberian
klien pendidikan dapat
d. Berikan merubah perilaku
pendidikan seseorang
kesehatan pada e. Membantu
keluarga mempercepat
pentingnya proses
menjaga penyembuhan luka
kebersihan pakaian klien
dan alas tidur klien
e. Kolaborasikan
pemberian
medikasi
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal : Selasa/ 13 Desember 2016
No
Jam Evaluasi
No Diagnosa Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
NANDA
1 10.00 1 a. Melakukan pengkajian a. Perawat mampu
WITA secara kompherensif mengenali kondisi
mengenai skala, durasi, penyakit klien
frekuensi, kualitas dan b. Perawat mampu
faktor presipitasi nyeri mengobservasi tanda-
klien tanda vital dan reaksi
b. Mengobservasi tanda- nonverbal klien
tanda vital dan reaksi c. Klien mampu
nonverbal dari menentukan posisi yang
ketidaknyamanan nyaman bagi klien
c. Melakukan tindakan d. Klien mampu
mandiri: atur posisi memahami informasi
klien senyaman yang diberikan oleh
mungkin perawat
d. Melakukan penyuluhan e. Perawat mampu
untuk klien dan membantu pemberian
keluarga mengenai obat kolaborasi dengan
instruksi pemulangan tenaga kesehatan
e. Mengkolaborasikan lainnya
pemberian obat
analgetik
2 10.30 2 a. Kaji derajat imobilitas a. Perawat mampu
WITA yang dihasilkan oleh mengkaji derajat
cedera/pengobatan dan imobilitas yang
perhatikan persepsi dihasilkan oleh
pasien terhadap cedera/pengobatan dan
imobilisasi perhatikan persepsi
b. Observasi tanda-tanda pasien terhadap
vital klien imobilisasi
c. Tindakan mandiri: b. Perawat mampu
- Instruksikan pasien mengobservasi tanda-
dan bantu dalam tanda vital klien
rentang gerak/aktif c. Klien mau
pada ekstermitas yang menggerakan
sakit dan yang tak menggerakan bagian
sakit tubuh yang sakit dan
d. Berikan pendidikan tidak sakit secara
kepada keluarga perlahan
mengenai partisipasi d. Perawat mampu
pada aktivitas memberikan informasi
terapeutik atau rekreasi mengenai partisipasi
e. Kolaborasikan pada aktivitas
pemberian alat bantu terapeutik atau rekreasi
jika diperlukan e. Perawat mampu
mengkolaborasikan
pemberian alat bantu
jika diperlukan
3 11.00 3 a. Kaji sisi pen atau kulit a. Perawat mampu
WITA perhatikan keluhan mengkaji keadaan pen
peningkatan nyeri/rasa dan kulit serta adanya
terbakar atau adanya peningkatan nyeri pada
edema klien
b. Observasi dan inspeksi b. Perawat mampu
kulit untuk adanya mengobservasi tanda
iritasi atau infeksi pada kulit klien
robekan kontinuitas c. Perawat mampu
c. Tindakan mandiri: melakukan perawatan
- Berikan perawatan pen yang terpasang di
pen/kawat steril kaki klien
sesuai protokol dan d. Perawat mampu
latihan mencuci memberikan
tangan pendidikan kesehatan
d. Berikan pendidikan pada keluarga
kesehatan pada pentingnya menjaga
keluarga pentingnya kebersihan pakaian dan
menjaga kebersihan alas tidur klien
pakaian dan alas tidur e. Perawat mampu
klien mengkolaborasikan
e. Kolaborasikan pemberian medikasi
pemberian medikasi
Hari/ tanggal
: Rabu/ 7 Desember 2016
No Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evalusi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1 10.15 1 Keluarga a. Klien Nyeri Lanjutkan intervensi:
WITA mengatakan tampak teratasi a. Lakukan pengkajian
klien mulai lebih sebagian secara kompherensif
jarang baik dari mengenai skala,
terbangun sebelum durasi, frekuensi,
tidur nya kualitas dan faktor
malam dan b. Skala presipitasi nyeri
merengek nyeri (1- klien
kesakitan 5): 3 b. Observasi tanda-
(nyeri tanda vital dan reaksi
sedang) nonverbal dari
ketidaknyamanan
c. Lakukan tindakan
mandiri:
Mengajarkan
manajemen nyeri
(kompres hangat)
d. Lakukan penyuluhan
untuk klien dan
keluarga mengenai
instruksi
pemulangan
e. Kolaborasikan
pemberian obat
analgetik
2 10.45 2 Keluarga a. Klien Masalah a. Kaji derajat
WITA mengatakan nampak hambata imobilitas yang
, klien hanya n dihasilkan oleh
mulai mau beraktifit mobilitas cedera/pengobatan
melakukan as di fisik dan perhatikan
aktifitas tempat teratasi persepsi pasien
seperti tidur saja sebagian terhadap imobilisasi
menggamb b. Skala b. Observasi tanda-
ar dan otot tanda vital klien
mewarnai 5 5 c. Tindakan mandiri:
sambil 5 4 - Ubah posisi secara
duduk di periodic dan
atas tempat dorong untuk
tidur latihan batuk/napas
dalam
d. Berikan pendidikan
kepada keluarga
mengenai partisipasi
pada aktivitas
terapeutik atau
rekreasi
e. Kolaborasikan
pemberian alat bantu
jika diperlukan
3 11.15 3 Keluarga Luka post Masalah a. Kaji sisi pen atau
WITA mengatakan op klien resiko kulit perhatikan
daerah terlihat infeksi keluhan
sekitar luka bersih, teratasi peningkatan nyeri/ra
post op tidak ada sebagian sa terbakar atau
klien tanda-tanda adanya edema
nampak infeksi b. Observasi dan
bersih inspeksi kulit untuk
adanya iritasi atau
robekan kontinuitas
c. Tindakan mandiri:
- Jaga kebersihan
kulit sekitar luka
klien
d. Berikan pendidikan
kesehatan pada
keluarga pentingnya
menjaga kebersihan
pakaian dan alas
tidur klien
e. Kolaborasikan
pemberian medikasi
Hari/ tanggal
: Kamis/ 8 Desember 2016
No Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evalusi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1 10.15 1 Keluarga a. Klien Nyeri Intervensi dihentikan:
WITA mengatakan tampak teratasi masalah teratasi
klien sudah lebih
tidak baik dari
merengek sebelum
kesakitan nya
lagi b. Skala
nyeri (1-
5): 2
(nyeri
ringan)
2 10.45 2 Keluarga a. Klien Masalah Intervensi dihentikan:
WITA mengatakan nampak hambata masalah teratasi
klien sudah sering n
mau duduk- mobilitas
bermain duduk fisik
walau dan teratasi
hanya di jalan- sebagian
atas tempat jalan
tidur, dan sambil
di gendong digendo
orang ng orang
tuanya tuanya
untuk jalan- b. Skala
jalan di otot
rumah sakit 5 5
5 5
3 11.15 3 Keluarga Luka post Masalah Intervensi dihentikan
WITA mengatakan op klien resiko
daerah terlihat infeksi
sekitar luka bersih, teratasi
post op tidak ada sebagian
klien tanda-tanda
nampak infeksi
bersih
Banjarmasin,
(………….……….….……...) (……………..….…………….)