Rapport final Planification et mise en œuvre d’un modèle novateur de centre de santé

communautaire francophone pour la communauté de Timmins

ANNEXE 5 : SOMMAIRE DE LA PROGRAMMATION PROPOSÉE

Continuum de soins
Prévenir Guérir Soutenir
« Promotion de la santé et « Soins curatifs » « Services de soutien
prévention des maladies » communautaire »
Clinique de santé primaire
Services • Ateliers de promotion de la • Bilan de santé et suivis • Programmation
santé et de prévention des • Coordination avec les communautaire pour
maladies autres pourvoyeurs de soutenir l’entraide et la
• Services de consultations services de santé solidarité nécessaire pour
et d’informations intervenant dans le penser le développement
traitement du patient communautaire (activités
• Consultation médicale sportives, déjeuner
communautaire, souper
spaghetti, distribution
alimentaire, etc.)
Clientèle • Tous les membres de la • Patient orphelin • Tous les membres de la
communauté • Clients du Centre communauté
• Patient francophone
Clinique de soins infirmiers
Services • Ateliers de promotion de la • Évaluation de la santé du • Idem précédent
santé et de prévention des patient et des besoins
maladies • Suivis du plan de soins et
• Services de consultations référencement
et d’informations • Soins des pieds
• Soins infirmiers complets
(injection, vaccin,
pansement, etc.)
Clientèle • Tous les membres de la • Patient orphelin Tous les membres de la
communauté • Clients du Centre communauté
• Patient francophone
• Référencement/partenariat
avec d’autres pourvoyeurs
Clinique de santé mentale
Services • Ateliers de promotion de la • Évaluation des besoins de • Gamme de services de
santé et de prévention des santé mentale soutien communautaire en
maladies • Développement d’un plan partenariat avec la
• Services de consultations d’action / de traitement collectivité, qui vise à
et d’informations • Coordination des soins et surmonter les difficultés
des suivis de concert avec socio-économiques
les médecins de famille et (banque alimentaire,
les spécialistes dans la appuis scolaires, groupe
communauté de soutien, etc.)
• Services thérapeutiques
par l’entremise de
thérapies individuelles, de
couple, familiales ou de
groupe
• Accès téléphonique au
soutien de l’équipe en cas
de crise pendant les
heures de travail

RMEFNO et RLISS Nord-Est 81

Rapport final Planification et mise en œuvre d’un modèle novateur de centre de santé
communautaire francophone pour la communauté de Timmins

Clientèle • Tous les membres de la • Population francophone de • Tous les membres de la

communauté
Services intégrés de périnatalité et petite enfance
Services • Ateliers de promotion de la
santé et de prévention des
maladies
• Services de consultations
et d’informations
Clientèle • Adolescents et jeunes
adultes
Vieillir en santé dans la communauté
Services • Le Programme d’exercice
PIED (Programme Intégré
d’Équilibre Dynamique)
• Des ateliers de nutrition
• Des activités qui
contribuent au maintien de
la vitalité intellectuelle
tout âge avec ou sans
référence médicale
• L’accompagnement des
familles par l’entremise de
visites à domicile par une
intervenante qui répond
aux besoins des familles et
qui est en soutien aux
pratiques parentales
• Femmes enceintes de
moins de 20 ans, ou à
faible revenu, ou
nouvellement arrivées au
Canada, et les pères avec
de jeunes enfants
• Bilan de santé et
évaluation des besoins en
santé physique (risque de
chute) et mentale
• Coordination des soins et
des suivis de concert avec
les médecins de famille et
les spécialistes dans la
communauté
• Thérapie individuelle, de
couple et familiale
• Soutien aux proches
aidants (groupe de
soutien, programme de
stimulation à domicile et
évaluation psychosociale)
communauté
• Un soutien à la création
d'environnements
favorables à la santé et au
bien-être des familles par
l’élaboration de projets en
partenariat avec des
organismes du milieu,
visant l’amélioration des
conditions de vie des
familles
• Adolescents, jeunes
adultes et famille à faible
revenu
• Programme d’aide-épicerie
• Programme de jour pour
aînés
• Programme d’engagement
communautaire pour bâtir
une collectivité sécuritaire
et amie des aînés

Clientèle Tous les membres de la • Patient orphelin de 60 ans Tous les membres de la
communauté et plus communauté
• Clients du Centre de
60 ans et plus
• Patient francophone de
60 ans et plus
Vivre avec une maladie chronique
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Services • Ateliers de promotion de la • L’optimisation des • Partenariats dans la
santé et de prévention des médicaments et un plan collectivité
maladies d’action pour les • Soutien à la cessation du
• Services de consultations ordonnances tabac
et d’informations • La continuité et la • Groupes de soutien pour
• Conseils nutritionnels coordination des soins de personnes atteintes de
• Programme d’exercices transition de l’hôpital à maladies chroniques
« corps à cœur » domicile
• Une éducation à domicile
concernant l’autogestion
de la MPOC

RMEFNO et RLISS Nord-Est 82

Rapport final Planification et mise en œuvre d’un modèle novateur de centre de santé
communautaire francophone pour la communauté de Timmins

•Un soutien psychosocial

ou spirituel à domicile
• La possibilité de faire une
planification préalable des
soins à domicile
• Un accès téléphonique en
cas de crise au soutien de
l’équipe pendant les
heures de travail
• Un suivi mensuel au
téléphone pendant
trois mois après les visites
à domicile
Clientèle Les patients du Centre atteints de MPOC avancée et leur famille, ainsi que les patients externes
francophones à la suite du congé d’un service hospitalier. Possibilité d’accueillir des patients
francophones sur référencement d’un autre pourvoyeur de services de santé primaire
Diabète
Services • Ateliers de promotion de la • Suivis médicaux pour faire • Partenariats dans la
santé et de prévention des le bilan sanguin, ajuster le collectivité
maladies traitement, et un plan de • Soutien à la cessation du
• Services de consultations soins intégrés tabac
et d’informations • Coordination des soins et • Groupes de soutien pour
• Conseils nutritionnels des suivis de concert avec personnes atteintes de
• Programme d’exercices les médecins de famille et maladies chroniques
« corps à cœur » les spécialistes
• Enseignement pour
l'utilisation du glucomètre,
sur le diabète et les
techniques de supervision
pour les patients et leurs
familles
• Examen et soins des pieds
Clientèle Les patients du Centre atteints de prédiabète et de diabète de type 2 et leur famille, ainsi que les
patients externes sur référence afin de les accompagner dans l’autogestion de la maladie et créer
des occasions de socialiser pour lutter contre l’isolement
Arthrite inflammatoire
Services • Ateliers de promotion de la • Suivis médicaux pour faire • Partenariats dans la
santé et de prévention des le bilan de santé, ajuster le collectivité;
maladies; traitement et le plan de • Soutien à la cessation du
• Services de consultations soins intégrés; tabac;
et d’informations. • Accompagnement pour • Groupes de soutien pour
• Conseils nutritionnels l’obtention d’un diagnostic personnes atteintes de
• Programme d’exercices auprès d’un rhumatologue; maladies chroniques;
« corps à cœur ». • Coordination du plan de
soins avec les spécialistes
(chirurgien,
physiothérapeute,
ergothérapeute,
pharmacien, etc.);
• Enseignement pour
favoriser l’autogestion par
le patient et leurs familles;
Clientèle Les patients du Centre atteints d’arthrite inflammatoire et leur famille, ainsi que les patients externes
sur référence afin de les accompagner dans l’autogestion de la maladie et créer des occasions de
socialiser pour lutter contre l’isolement

RMEFNO et RLISS Nord-Est 83

Rapport final Planification et mise en œuvre d’un modèle novateur de centre de santé
communautaire francophone pour la communauté de Timmins

Hypertension artérielle
Services • Ateliers de promotion de la • Coordination du plan de • Partenariats dans la
santé et de prévention des soins avec les spécialistes collectivité
maladies (médecin, pharmacien, • Soutien à la cessation du
• Services de consultations etc.) tabac
et d’informations • Suivis médicaux pour faire • Groupes de soutien pour
• Conseils nutritionnels le bilan de santé (pression personnes atteintes de
• Programme d’exercices artérielle), ajuster le maladies chroniques
« corps à cœur » traitement et le plan de
soins intégrés
Clientèle Les patients du Centre atteints d’hypertension artérielle et leur famille, ainsi que les patients externes
sur référence afin de les accompagner dans l’autogestion de la maladie et créer des occasions de
socialiser pour lutter contre l’isolement

Partenariats à explorer pour soutenir la prestation des services

Prévenir
« Promotion de la santé et
prévention des maladies »
• Conseils scolaires de langue
française
• Organismes communautaires
• Agence de santé publique
• Résidences pour aînés
• Municipalité
Guérir Soutenir
« Soins curatifs » « Services de soutien
communautaire »
• Hôpital Montfort pour la • Conseils scolaires de langue
télémédecine, notamment en française
santé mentale • Organismes communautaires
• Les bureaux de médecins • Agence de santé publique
• Les pourvoyeurs locaux de • Résidences pour aînés
services primaires, de santé • Municipalité
publique et de services sociaux • Croix rouge

RMEFNO et RLISS Nord-Est 84