Farmacología Clínica de los

Trastornos Endocrinos

Hipófisis, Gónadas y Tiroides

Prof. SF Aliño
Fac. Med. Univ. Valencia 2016
Neuronas hipotalámicas en:
SON: Supraoptic nuclei
PVN: paraventricular nuclei
HIPÓFISIS
Organización funcional
Hormonas hipófisis posterior
AVP: arginine vasopressin
OXY: oxytocin
Neuronas en Hipotálamo
mediobasal:
ARC: arcuate nuclei
Hormonas hipotalámicas
TRH: Thyrotropin Releasing H.
CRH: Corticotropin Relesasing H.
SST: Somatostatin
GHRH: Growth H. Releasing H.
GnRH: Gonadotropin Releasing H.
DA: Dopamine
Hormonas hipófisis anterior
ACTH: Corticotropin
TSH: Thyroid stimulating H.
GH : Growth H.
LH: Luteinizing H.
FSH: Follicle stimulating H
 Herramientas farmacológicas:
Hormonas Hipotálamo-Hipofisarias

Hipotálamo Hipófisis Anterior Hipófisis posterior

GHRH GH
Sermorelina Somatropina OXITOCINA
SRIF TSH VASOPRESINA (ADH)
Octreotido ACTH Desmopresina
TRH Cosintropina
CRH FSH
GnRH o LHRH Urofolitropina
Leuprolida
Goserelina LH
Lutropina alfa
PIH
Bromocriptina
 Control farmacológico gonadal femenino

Lugares HIPOTÁLAMO
de acción GnRH
–
Contraceptivos orales
+
HIPÓFISIS –
FSH LH
– Estrógenos
Tamoxifeno (menopausia?)
– + +
OVARIO +/– +
Estrógenos
Progesterona TEJIDOS
Clomifeno Mama
Útero
Hueso
Otros
 Hipófisis-Gónadas-Tiroides/cuestiones

• Una joven de 21 años manifiesta su interés de comenzar una

pauta con contraceptivos orales combinados (COC). Su
historia familiar revela que su madre y una hermana han
presentado trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo
pulmonar (EP) . 1) ¿Pueden los COC contribuir a desarrollar
TVP o EP?; 2) ¿Existe grupos de alto riesgo?; 3)¿Qué
aconsejariás a esta paciente?
 Control farmacológico gonadal masculino

HIPOTÁLAMO Lugares
GnRH
de acción
+
HIPÓFISIS
LH
Complejo
+ Andrógeno-Receptor
Espironolactona TESTÍCULO –
Ketokonazol
– Ciproterona
Espironolactona
Finasterida Testostetona Flutamida
5α – Enzalutamide
reductasa
Dihidrotestosterona
 Herramientas farmacológicas: hormonas gonadales

Ovario Testículo

Estrógenos (X) Gestágenos Andrógenos Anti-

Testosterona Andrógenos
Oxandrolona
Agonistas Agonistas Danazol
Estradiol (X) Progesterona
Dietilestilbestrol Medroxiprog.
Levonorgestrel Antag. Recept.
Ciproterona
Agonistas Agonistas Espironolactona
Parciales Parciales Flutamida
Clomifeno (X) Danazol Enzalutamida
Raloxifeno (X)
Tamoxifeno Inhib. Síntesis
Antagonistas Finasterida
Mifepristona (X) Abiraterona
 Hormonas gonadales: usos clínicos
• Tratº de la esterilidad: inducción de la ovulación con
– Antiestrógenos (Clomifeno, 25mg/d x 25 d)
– GnRH (mediante pulsos, con bomba de infusión)
– Gonadotrofinas (Corifolitropina alfa, hMG, hCG, hFSH
recombinante)
• Reemplazo hormonal en la menopausia (Estrógenos) por vía oral o
parenteral. Indicación muy discutida.
• Estados de virilización de la mujer: hirsutismo, acné, alopecia
androgénica, seborrea, etc (Ciproterona, Espironolactona 50-200 mg/d)
• Hipogonadismo masculino (Andrógenos)
• Osteoporosis postmenopausica: (Raloxifeno, 60mg/d; Bazedoxifeno 20-
40 mg/d). Este tratº está muy cuestionado
• Cáncer de mama hormono-dependiente (Tamoxifeno 20-40mg/d,
Toremifeno 60mg/d)
• Hiperplasia prostática benigna (Finasterida, 5mg/d)
• Carcinama de próstata (Flutamida 250mg/8h; Enzalutamida;
Abiraterona )
 Hormonas gonadales: usos clínicos
• Contracepción oral
– Combinación monofásica de estrógeno-progestágeno, administrados
de forma constante a lo largo del ciclo
– Combinación bi o tri-fásica, en que la dosis de progestágeno aumenta
progresivamente, mimetizando el ciclo natural
– Progestágenos solos (progesterona, medroxiprogesterona)
• Contracepción parenteral con liberación sostenida
– Medroxiprogesterona: (150mg) duración 3 meses
– Levonorgestrel: mujeres de 18-40 años; 2 implantes/5 años (implantar
a nivel subdérmico en el brazo no dominante)
• Dispositivos intrauterinos de liberación sostenida (1 año)
• Contracepción postcoital: debe administrarse en las primeras 24-72
horas (Mifepristona)
• Inducción del aborto (Mifepristona): 600mg en dosis única, seguido
de un análogo de prostaglandina 36-48h más tarde (MISOPROSTOL,
400ug oral)
Riesgo/Beneficio de la Terapia con Estrógenos/Estrógenos + Gestágenos
(cambios en el nº de eventos /10000 mujeres /año de exposición)

Terapia Estrógeno Estrógeno +

Patología Gestágeno
Osteoporosis:
Fractura de cadera
-6 -5
Cáncer Colorectal ns -6
Cáncer de mama ns +8
Infarto de Miocardio ns +7
Tromboembolísmo
(TVP/EP)
+7 +18
Apoplejía +12 +8
 Interacciones de los Contraceptivos Orales
Fármaco
Anticonvulsivantes:
barbitúricos, carbamacepina,
felbamato, fenitoína
Antifúngicos:
griseofulvina
Inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleosido/nucleotido:
efavirenz, nevirapina
Inhibidores de protesas:
atazanavir, indinavir, lopinavir,
nelfinavir, ritonavir, sequinavir
Rifampicina
Efecto y recomendaciones
Reduce el efecto contraceptivo.
Utilizar CO conteniendo etinilestradiol (50 ug) y
un segundo método o DIU
Posible reduc. del efecto contraceptivo.
Utilizar un segundo método
Posible reducción del efecto contraceptivo.
Utilizar DIU
Aumento o reducción del efecto contraceptivo.
Utilizar DIU
Reducción del efecto contraceptivo.
Utilizar un segundo método o DIU
Regulación de la hormona tiroidea
 Síntesis de tiroglobulina y secreción de hormonas tiroideas
TIOAMIDAS
COLOIDE
Yoduros, 131I
I¯
I¯
Ioduro ¯
Na+

TIR OGLOBU LINA

ATPasa Na+/K+
MIT (monoyodotirosina)
K+
T3

MOLÉCULA
NUCLEO
Tirosina
T4
Síntesis Tiroglobulina
Lisosoma DIT (Diyodotirosina)
Tirosina
T3
T
T4
4 (Tetrayodotirosina)
T4

T3 (Triyodotirosina )
T3
 Hipófisis-Gonadas-Tiroides/cuestiones

• Paciente de 27 años con antecedentes desde hace 3 meses de

fiebre intermitente, sudoración, temblor, taquicardia y
debilidad muscular. Se diagnostica de hipertiroidismo de origen
inmunitario. El tratamiento con soluciones de yodo provocó
inicialmente una mejoría de los síntomas, pero desde hace un
mes se aprecia un evidente empeoramiento. ¿Qué medidas
terapéuticas deben ser consideradas en este caso?. ¿Por qué el
yodo provocó una mejoría transitoria?.
 Herramientas farmacológicas

HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

Tiroxina (T4)
ISOT. RADIAC.
131I
Triyodotironina (T3)

CONTRASTES
RADIOYODADOS
TIOAMIDAS YODUROS Ipodate
Carbimazol (X) Yoduro Potásico
Tiamazol (X) Solución de Lugol
Propiltiouracilo
 Hipotiroidismo

• Hormona natural desecada: suele ser de origen porcino, pero en la

actualidad su uso no está justificado debido a problemas de variabilidad
en la potencia, la estabilidad en su conservación y aparición de
reacciones alérgicas
• Tiroxina (T4): De origen sintético. En la actualidad es la terapia
sustitutiva de elección por su potencia uniforme y predecible, estabilidad,
bajo coste y ausencia de reacciones alérgicas. Además, su prolongada
vida media (7 dias) permite establecer pautas cómodas y personalizadas.
Dosis media oral de manteinimiento: 1,6-1,7 µg/kg/d
• Triyodotironina (T3): No se recomientda como forma habitual de la
terapia de reemplazo. Aunque se absorve bien, tiene una vida media
relativamente corta (1,5 dias), lo que exige múltiples dosis diarias para
alcanzar respuesta uniformes.
• Combinaciones T4 y T3: las combinacíones fisiológicas de T4 y T3 no
ofrecen ventajas respecto de la T4 sola. Se trata de una combinación más
cara y por tanto, no recomendada.
 Hipertiroidismo

• CARBIMAZOL (5-20mg/d)
– Es un profármaco de tiamazol. Inhibe la síntesis de la hormona
tiroidea a nivel del tiroides. Actúa como sustrato de la peroxidasa
tiroidea, enzima que incorpora el yodo en la síntesis de la hormonas.
Sus efectos se manifiestan cuando se agotan las reservas de
hormonas tiroideas. No interfieren en la acción de las hormonas
exógenas. Así mismo, ha mostrado tener propiedades
inmunosupresoras en pacientes con enfermedad de Graves (bocio
difuso tóxico), que puede ayudar a la remisión de la enfermedad
– Indicaciones. Hipertiroidismo y crisis tirotóxicas
– Precauciones. El tratamiento debe ser suspendido en el caso de
que se presente algún signo de agranulocitosis como fiebre, dolor de
garganta o úlceras bucales.
• TIAMAZOL o METIMAZOL (15-60mg/d). Características farmacológicas
similares al Carbimazol
• PROPILTIOURACILO: 50mg/8h, inhibe la síntesis de la hormona
 Otros agentes en el hipertiroidismo
• Yoduros. El yoduro potásico o soluciones de lugol, inhiben
rápidamente la secreción tiroidea, pero el efecto se pierde al cabo de
varios días. Se utiliza en tratamientos de corta duración para:
preparación a la resección quirúrgica del tirioides, tratamientos de
emergencia (crisis tireotóxicas)
• Yodo Radiactivo (I131). Es un tratamiento cómodo y seguro. El
efecto secundario más importante es una disminución progresiva de la
función que puede llevar al hipotiroidismo
• Bloqueantes-β (PROPRANOLOL 40-240mg/d). El bloqueo beta-
adrenérgico revierte rápidamente muchos síntomas del hipertiroidismo
(taquicardia, temblor, ansiedad, debilidad muscular) y mejoran la
sensación de bienestar del paciente, pero no influyen en la disfución
tiroidea. Tienen interés como terapia paliativa. Se retira
progresivamente al ir haciendo efecto el tratamiento antitiroideo
específico. Se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva
 Situaciones especiales en el hipertiroidismo

1. Inflamación (tiroiditis) 6. Crisis tirotóxicas

• Aspirina (si hay dolor) • Antag. β-Adrenérgicos:
• Prednisolona Propranolol, 40-240mg/d
2. Hipertir. inducido por fármacos • Ipodate
• Carbimazol (5-20mg/d) • Yoduros
3. Embarazo: bajas dosis de • Glucocorticoides
• Carbimazol 7. Complicaciones
• Propiltiouracilo (50mg/8h)
• Deshidratación
4. Toxicidad ocular, exoftalmos:
Lágrimas artificiales (1% de metil- • Hiperpirexia
celulosa) • Agitación
5. Adenoma (Clorpromacina)
• Isótopos radiactivos (I131).
 Farmacología Clínica de los
Trastornos Endocrinos

Suprarrenales, Diabetes y Calcio

Prof. SF Aliño
Fac. Med. Univ. Valencia 2016
Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal

Pasireotida
- Octreótido
 Suprarrenal-Diabetes-Calcio/cuestiones

• Hombre de hombre de 54 años con tuberculosis miliar ha

desarrollado signos de insuficiencia suprarrenal aguda. ¿Cuál
es el tratamiento farmacológico que consideras más racional?
 Herramientas farmacológicas

AGONISTAS ANTAGONISTAS

Glucocorticoides Mineralocort.
Aldosterona
RECEPTOR
Fludrocortisona
ACCION CORTA Espironolactona
Cortisol Mifepristona

ACCION INTERMEDIA:
Prednisona INHIB. SINTESIS
Triamcinolona Aminoglutetimida
Metirapona
ketoconazol
ACCION LARGA : Dexametasona
 Usos clínicos
• Insuficiencia de las suprarrenales:
– Insuficiencia crónica (enf. de Addison): glucocorticoides más
mineralocorticoides
– Insuficiencia aguda (crisis Addisoniana). Es una emergencia clínica:
salino isotónico + dextrosa 5% + hidrocortisona
• Hiperplasia de las suprarrenales (enf. de Cushing)
– Adenoma: metirapona, pasireotida
– Carcinoma: metirapona, aminoglutetimida (250mg/6h)
– Adenoma hipofisario: aminoglutetimida y tratº sustitutivo
• Hiperaldosteronismo primario: Espironolactona (100-400mg/d)
• Otras patologías. Procesos de naturaleza inflamatoria y/o
inmunológica: reuma, asma, trasplantes, enfermedades del colágeno,
exoftalmos, vómitos inducidos por la quimioterapia, cánceres
hematopoyéticos, hipercalcemia a corto término
 DIABETES
Ascarbosa
Actuación
Farmacológica
Sitagliptina
Liraglutida
Sulfonilureas incretinas

Metformina
Glitazonas
Inhibición
Reabsorción
Renal de Glucosa
Tejidos Gliflozinas
Periféricos INSULINA
 Suprarrenal-Diabetes-Calcio/cuestiones

• Un paciente con diabetes tipo 1 acude al hospital por una crisis

de hiperglucemia grave y es tratado con insulina de acción
rápida. ¿Cuál crees que es la principal complicación que puede
presentar el paciente?
 Herramientas farmacológicas en la diabetes
Insulinas Antidiabéticos orales
RAPIDAS BIGUANIDAS
Lispro, Aspart, Glulisina Metformina
Insulina-zinc amorfa Buformina
CORTAS GLITAZONAS
Insulina Regular Pioglitazona
INTERMEDIA/LENTA SULFONILUREAS
Insulina NPH Glipizida
Lispro/protamina Glibenclamida
Aspart/protamina Glimepirida
Tolbutamida
PROLONGADAS
Glargina, Detemir INHIB. α-GLUCOSIDASA
Insulina-zinc cristalina Acarbosa Miglitol
BIFÁSICAS INCRETINAS
Mezcla de insulinas: Sitagliptina
GLIFLOZINAS Liraglutida
regular e intermedias
Dapagliflozina
 Tipos de Insulinas
• INSULINA LISPRO es una insulina biosintética, de acción rápida,
en la que se ha alterado la secuencia de los aminoácidos
lisina/prolina y es de comienzo más rápido y duración más
corta que la natural
• INSULINA REGULAR es de acción corta y es la única en solución
transparente (las demás son translúcidas), que puede
administrarse por vía iv
• INSULINA LISPRO-PROTAMINA es un análogo de la insulina
lispro que se ha conjugado con protamina, dando lugar a una
insulina de acción intermedia
• INSULINA NPH (isofánica) es una insulina intermedia, retardada
por la adición de protamina y pequeñas cantidades de zinc
 Tipos de Insulinas
• INSULINAS PROLONGADAS
– Insulina glargina: análogo de insulina que introduce una glicina y
una arginina en las cadenas a y b de la insulina, respectivamente. A
pH 4 es transparente y tras la inyección subcutánea (pH neutro)
agrega, dando lugar a una absorción prolongada y predecible.
– Insulina detemir: es una insulina modificada por adición de un
ácido graso saturado (insulina miristorilada). El perfil de absorción
de glargina y detemir son similares, pero detemir suele requerir la
administración de dos dosis diarias
• INSULINAS BIFÁSICAS: mezcla de insulina-zinc amorfa (30%) e
insulina-zinc cristalina (70%). La primera se obtiene por cristalización
controlada con zinc en medio ácido, dando precipitados muy pequeños
que se disuelven con rapidez. Se utiliza solo para mezclas. La segunda, se
obtiene por cristalización con zinc en medio alcalino, dando cristales
grandes de absorción lenta
 Preparados de insulina y características
EFECTO (horas)
INSULINAS COMIENZO MAXIMO DURACIÓN
Acción Rápida <0.2 0.5-1.5 3-4
(Lispro, Aspart)
Acción Corta 0.5-1 2-3 5-8
(Regular)
Acción Intermedia 2-4 6-12 12-18
(NPH, Lenta)
Acción Prolongada 3-8 no definido 18-24
(Glargina, Detemir)
Combinaciones 0.5-1 dual 10-16
- 75/25: 75% protamina lispro, 25% lispro
- 70/30: 70% NPH, 30% regular
- 50/50: 50% NPH, 50% regular
 Diabetes Mellitus tipo I: directrices generales
• Regímenes que mimeticen la secreción fisiológica de insulina:
– En condiciones prandiales: Insulinas de acción rápida
administrada inmediatamente antes o después de una
comida o bien insulina regular administrada 30-40 min antes
de una comida
– En condiciones basales: insulinas de acción intermedia o
larga
• Los regímenes más fisiológicos suelen requerir mayor
frecuencia de inyecciones
• Los requerimientos diarios de insulina suelen ser:
– Pacientes con diabetes tipo I: 0.5-1.0 U/Kg/d de insulina, dividido en
múltiples dosis
– El 40-50% debe ser administrado como insulina basal
– Las pautas de dosificación de insulina inicial deben ser conservadoras
 Efectos de la insulina proporcionados por diferentes regímenes

rápida rápida rápida rápida

o corta o corta o corta o corta
acción acción acción acción
intermed intermedia intermed intermedia

B, breakfast; L, lunch; S, supper; HS, bedtime snack

Dosis de insulinas
rápida o corta insulinas
intermedia
o prolongada
 Complicaciones terapéuticas de la insulina
• HIPOGLUCEMIA. Los pacientes con con patología renal
avanzada, ancianos y niños menores de 7 años son
especialmente susceptibles a los efectos de la hipoglucemia, la
cual puede conducir a lesiones cerebrales. En estos casos, se
requiere una rápida administración de glucosa oral o iv y/o
glucagón im
• INMUNOLÓGICOS.
– La complicación más común e importante es la formación
de anticuerpos contra la insulina, lo cual provoca
resistencia a la acción de la misma o reacciones alérgicas.
– La insulina humana es menos inmunogénica que las de
origen animal
– La lipodistrofia en el lugar de la inyección es ahora una
complicación menos frecuente debido a la disponibilidad de
formas de insulina más puras y menos inmunogénicas
 Diabetes Mellitus tipo II
• Características: se trata de un grupo heterogéneo de
alteraciones caracterizadas por grados variables de resistencia
a insulina, perjudicando la secreción de insulina y
aumentando la producción de glucosa
• Manifestación: La patología viene precedida de un periodo
de homeostasis anormal de la glucosa, clasificados en función
del grado de intolerancia/respuesta a la glucosa
• Objetivos terapéuticos principales:
– Eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia
– Alcanzar una euglucemia sostenida
– Evitar la hipoglucemia
– Reducir las complicaciones macro/micro-vasculares tardías,
en la mediad de lo posible
• Mediadas terapéuticas generales
– El ejercicio físico puede mejorar la tolerancia a la glucosa
– Dieta: restricción calórica, con perdida moderada de peso
 Diabetes Tipo II: directrices farmacoterpéuticas
• Medidas farmacológicas: los siguientes agentes pueden ser utilizados
solos o en combinación
– Biguanidas: METFORMINA (500-850mg/12-24h). Posible acidosis láctica
– Sulfonilureas: GLIPIZIDA (2,5-40mg/d, 30min antes de las comidas),
GLIMEPIRIDA (1-8mg/d). Contraindicadas en insuf. hepática o renal
– Tiazolidindionas (Glitazonas): PIOGLITAZONA (15-45mg/d), Contraind.
en insuficiencia cardíaca o hepática, cáncer de vejiga o antecedentes.
– Inhibidores α-glucosidasa: ASCARBOSA (25-100mg/cada comida),
MIGLITOL (25-100mg/cada comida). Reacción adversa: meteorismo…
– Incretinas: SITAGLIPTINA (100mg/d), LIRAGLIPTINA (0,6-1,2 mg/d sc)
– Gliflozinas: DAPAGLIFLOZINA (10 mg/d), Inhibe el cotrasportador de
Na y Glucosa renal (SGLT2). Reac. adversa: infección fúngica urinaria
– Insulina: pueden ser utilizadas junto con los antidiabéticos orales
• Combinaciones farmacológicas: las más frecuentes son:
– Metformina con sulfonilureas o tiazolidindionas o incretinas
– Sulfonilureas con inhibidores de la α-glucosidasa
– Insulina con metformina o tiazolidindionas
 DIAGNOSTICO
Diabetes tipo II
Algoritmo Farmacológico
Dieta + METFORMINA

NO HbA1c ≥7% SI

+ INSULINA BASAL + SULFONILUREA + GLITAZONA

(más efectiva ) (más cara) (no hipoglucemia)

NO HbA1c ≥7% SI NO HbA1c ≥7% SI NO HbA1c ≥7% SI

Intensificar INSULINA + GLITAZONA + INSULINA BASAL + SULFONILUREA

NO HbA1c ≥7% SI NO HbA1c ≥7% SI

+ INSULINA BASAL
o Intensificar INSULINA

Intensificar INSULINA + METFORMINA ± GLITAZONA Diabetologia 2008

 Homeostasis del Calcio
Regulación por PTH y Vit D
 Metabolismo de Ca y P

INTESTINO HUESO
Vit-D(+)
Vit-D(+) PTH(+)
SUERO CT(-)
Ca P
Vit-D(-) Vit-D(-)
PTH(-) PTH(+)
CT(+) CT(+)

ORINA
 Remodelado óseo: aspectos farmacológicos

Calcitriol

Hormona
Estrógenos paratiroidea
Raloxifeno

Bifosfonatos Glucocorticoides
 Remodelado óseo: aspectos farmacológicos

DENOSUMAB

Tto. de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas:

Denosumab (60 mg/6meses) con suplemento de Ca y VitD
 Suprarrenal-Diabetes-Calcio/cuestiones

• Mujer postmenopausica de 58 años, presenta una reducción

significativa de la densidad mineral ósea y se inicia terapia oral
con alendronato. ¿Qué instrucciones se debe dar al paciente y
por qué?
 Herramientas farmacológicas: mineralización ósea

Endógenos Exógenos

MAYORES MENORES Bisfosfonatos

- Alendronato
Hormona - Risedronato
Paratiroidea - Pamidronato
(Teriparatida) Calcitonina

Vitamina D Fluoruros
- Colecalciferol Estrógenos
Raloxifeno
- Ergocalciferol Bazedoxifeno
- Calcitriol Anticuerpos
-Denosumab
Glucocorticoides -Romosozumab
 Eficacia relativa de los fármacos sobre la mineralización ósea

BMD: Bone Mineral Density

 Selección de fármacos
• Osteoporosis
– Bifosfonatos: Alendronato (10mg/d), Risedronato (5mg/d)
por las mañanas
– Calcitonina (200UI/d intranasal, 100UI/d sc) en
combinación con Calcio y Vitamina D
– Raloxifeno (60mg/d), Bazedoxifeno (20-40 mg/d)
– Hormona Paratiroidea (Teriparatida, sc 20 mg/d)
combinado con Ca y Vit-D. Contraindicado en insuf. renal
– Denosumab (sc 60 mg/6meses), combinado con Ca y Vit-D
• Osteitis deformante (Enf. de Paget)
– Calcitonina (50UI/48h-100UI/d, durante 1,5-3 años)
– Bifosfonatos: Alendronato (40mg/d), Risedronato (30mg/d)
por las mañanas
– Incorporar AINE en caso de osteoartritis secundaria