INTRODUCCION

“el hombre y la mujer han tenido que convivir desde sus orígenes con las herisdas.los
barberos antecesores de los prfesionales de enfermería y los cirujanos ya cuidaban de
las heridas basándose en plantas medicinales”.
La ulcera por presión es una lesión que se localiza en la piel y tejdo subyacente,
normalmente esta situada sobre prominencias oseas, causadas por la presión y el
cizallamiento.se establece como la complicación mas prevenible que se pueda dar en
cualquier persona que tenga movilidad reducida,siendo el 95 % de ellas evitables
según la bibliografía revisada.son un problema de salud , tanto en las instituciones
sanitarias como en el medio domiciliario.tienen un gran impacto sobre las personas
,deteriorando tanto su bienestar físico como psíquico, agravando la enfermedad ,
disminuyendo su calidad de via y la de sus cuidadores.
Hay muchos factores de riesgo que aumentan el riesgo de aparición de la lesión: edad
avanzada, inmovilidad,obesidad,falta de sensibilidad,desnutrición,exceso de humedad
en la piel , dismunucion del nivel de conciencia, procesos terminales, y enfermedades
neurológicas, cardiovasculares y respiratorias que disminuyan el nivel de
oxigenaciontisular.las ulcveras aparecen sobre todo en pacientes que tienen movilidad
reducida: ancianos ,aquellos con enfermedades graves agudas y que requieren un
ingreso a unidades de cuidados intensivos, asi como los que presentan lesiones
medulares.la manifesacion de estas lesiones , demicas agravan el estado genede las
personas, ya que pueden provocar una infección local o sistémica,aumentando el
tiempo de hospitalización, la dependencia hacia sus cuidadores y el coste sanitario o
incluso la muerte.
Se considera que el cuidado de las ulceras por presión es responsabilidad de los
profesionales sanitarios, siendo los enfermeros y las enfermeras los encargados de la
prevensio y tratamiento generalmente , es uno de los problemas mas habituales con
los que se concentran en su practica diaria. Debiso a esto, se puede decir que es un
fenómeno de mucho interés para la investigación enfermera , ya que son un indicador
de mala calidad asistencial.
Este trabajo ha sido elegido debido a la alta prevalencia de la UPP en los pacientes
adultos.durante la elaboración de esta monografías se ha encontrado mucha
bibliografía actualizada, la cual ha sido publicada en los últimos 5 años, ya que es un
problemas de salud que lejos de reducirse de ha incrementado durante los últimos 10
años. Según el ultimo esudio realizado en el 2013 por el grupo nacional para el estudio
y asesoramiento en ulceras po rpresion y heridas crónicas (GNEAUPP), las cifras de
prevañencia han aumentado en los tres niveles asistenciales_ a nivel hospitalario . a
nivel de la atención primaria y en la atención sociosanitaria, donde el aumento alcanza
niveles alarmantes.
El objetivo general de esta revisión bibliográfica es:
1.- analizar la bibliografía mas actualizada sobre el abordaje de los cuidados
enfermeros en pacientes que presenten ulceras por presión o tengan riesgo de
padecerlas.
A continuación se resumen los objetivos específicos de este trabajo:
1.- describir las ulceras por presión, susu estadios, factores de riesgo y su
localización.l
2.- identificar los métodos prevención de las ulceras por presión.
3.- analizar los tratamientos disponibles.
4.- describir el proceso enfermero relacionado con las ulceras por presión.
Para la realización de este trabajo se ha considerado fraccionarlo en varios capítulos y
subcapítulos, donde se abordan la UPP desde todos sus puntos de vista. En el primer
capitulo, se describirá tood lo relacionado con las UPP. Se comenzara ezplcando su
definición para comprender que es.ademas , se hablara de los tipos de ulceras con los
que nos podemos encontrar durante la practica clínica y de su tiologia. A si mismo, se
incluirá la prevaencia y tratarlas de la mejor manera posible.
Por ultimo en el cuarto y ultimo capitulo, se hablara de como las y los profesionales
enfermeros pueden ayudar a los pacientes adultos que sufren estos tipos de heridas y
sus cuidadores, mediante el uso de la metodología y la nomenclatura
enfermera,taxonomías NANDA, NOC, y NIIC.
DEFINICION DE ULCERA POR PRESION
Conforme ha aumentado el conocimiento sobre la etiopatogenia de estas lesiones,
especialmente desde la última década del siglo XX, no sólo ha evolucionado la
definición de esta herida crónica sino que ha cambiado hasta el propio concepto y la
forma de denominar a estas lesiones. Durante años, aún hoy encontramos en algunos
documentos clínicos, el término “úlcera por decúbito” para referirse a estas lesiones.
También en el argot popular profesional, que se ha extendido a los pacientes y
cuidadores se las conocía como “llagas de la cama o del paciente encamado”, que no
es sino una traducción al castellano del término inglés “bed sores”. Afortunadamente el
término está prácticamente erradicado de la literatura científica, porque aunque es un
término tradicional, es rechazable por inexacto, dado que paradójicamente el decúbito
no es la posición más potencialmente peligrosa en el desarrollo de estas heridas, si se
comparara, por ejemplo, con la posición de sentado y que más adelante cuando
hablemos de la etiología analizaremos más detenidamente. También en el ámbito
profesional, trascendiendo a menudo al coloquial, se ha utilizado el término de escara
para referirse a todas las lesiones de esta familia etiológica, cuando entendemos sólo
debiera de usarse ante lesiones, independientemente de su causa, que presenten ese
tejido desvitalizado y seco, característico y bien descrito por el concepto
dermatológico. La denominación de úlcera por presión que se utiliza habitualmente en
este área de investigación y cuidados, tiene la virtud de anunciar con claridad
meridiana el mecanismo último y principal, no único, responsable de esta dolencia: la
presión. Hasta el comienzo del último cuarto del siglo pasado no se dispuso de una
definición clara y explícita sobre estas lesiones y su causa, fue la que publico Shea(18)
en 1975 y que recogió posteriormente el “National Pressure Ulcer Advisory Panel”
norteamericano (Panel Nacional de Expertos en Úlceras por Presión) y la Agencia 32
Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: Revisión
sistemática con meta-análisis Norteamericana para la Calidad e Investigación en
Cuidados para la Salud, conocida por su acrónimo inglés AHQR(19), y que dice
textualmente: “Una úlcera por presión es cualquier lesión provocada por una presión
ininterrumpida que provoca lesión del tejido subyacente” Posteriormente y conforme
aumenta el conocimiento del origen de las mismas, se comienza a saber de la
importancia de las fuerzas de fricción y cizalla en el desarrollo de las lesiones, dicha
definición evoluciona, siendo en 1999 cuando el Panel de Expertos Europeos en
Úlceras por Presión(20) (EPUAP) propone que se modifique dicha definición, siendo
está asumida por el GNEAUPP, quedando de la siguiente manera: “Se pueden definir
las úlceras por presión como áreas de daño localizado en la piel y tejidos subyacentes
causado por la presión, la fricción, la cizalla o la combinación de las mismas” Durante
los siguientes diez años ésta ha sido la definición internacionalmente aceptada y se ha
mantenido así hasta que a finales del pasado 2009, cuando con la intención de
establecer unas guías internacionales de manejo de estas lesiones, las dos
sociedades científicas más importantes de Europa y Estados Unidos, la NPUAP
norteamericana y la EPUAP europea han acordado la nueva definición internacional
sobre úlcera por presión: “Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o
el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la
presión, o la presión en combinación con la cizalla. Un número de factores
contribuyentes o factores de confusión también se asocian con las úlceras por presión;
la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado”
Clasificación:
Categoría I: Eritema no blanqueable Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de
un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea. La piel oscura
pigmentada puede no tener palidez visible; su color puede diferir de la piel de los
alrededores. El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en
comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría I puede ser difícil de detectar en
personas con tonos de piel oscura. Puede indicar personas "en riesgo". Categoría II:
úlcera de espesor parcial La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como
una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos.
También puede presentarse como una flictena o blíster intacta llena de suero o suero
sero-sanguinolento, o abierta / rota. Se presenta como una úlcera superficial brillante o
seca sin esfacelos o hematomas (el hematoma indicaría lesión de los tejidos
profundos). Esta categoría no debería ser usada para describir laceraciones, lesiones
de esparadrapo, dermatitis asociada a incontinencia, maceración o excoriación.
Categoría III: pérdida total del grosor de la piel Pérdida completa del tejido. La grasa
subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están
expuestos. Los esfacelos pueden estar presentes, pero no ocultar la profundidad de la
pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad de la
úlcera por presión de Categoría / Estadio III varía según la localización anatómica. El
puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido (adiposo)
subcutáneo y las úlceras de Categoría / Estadio III pueden ser poco profundas. En
contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar úlceras por presión
de Categoría / Estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son
visibles o directamente palpables. Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos
Francisco Pedro García Fernández. Tesis Doctoral 2011 41 Pérdida total del espesor
del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Los esfacelos o escaras pueden
estar presentes. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad de la
úlcera por presión de Categoría / Estadio IV varía según la localización anatómica. El
puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido (adiposo)
subcutáneo y las úlceras de Categoría / Estadio IV pueden ser poco profundas. Las
úlceras de Categoría / Estadio IV pueden extenderse a músculo y/o estructuras de
soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo ser
probable que ocurra una osteomielitis o osteítis. El hueso / músculo expuesto es
visible o directamente palpable. Las categorías adicionales para EE.UU. serían:
Inestadiable / sin clasificar: Pérdida total del espesor de la piel o los tejidos de
profundidad desconocida Pérdida del espesor total de los tejidos donde la profundidad
real de la úlcera está completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, canela,
grises, verdes o marrones) y/o escaras (beige, marrón o negro) en el lecho de la
herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la escara para exponer la
base de la herida, la verdadera profundidad no se puede determinar; pero será, en
cualquier caso una Categoría / estadio III o IV. Una escara estable (seca, adherida,
intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como "cobertura natural
(biológica) del cuerpo" y no debe ser eliminada. Sospecha de lesión tejidos profundos
de profundidad desconocida Área localizada de color púrpura o marrón de piel
decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos
subyacentes por la presión y/o la cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que
es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos
adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en
personas con tonos de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre
un lecho de la herida oscuro. La herida puede evolucionar y convertirse en una escara
delgada. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido,
incluso con un tratamiento óptimo.
Con punto de partida en los mencionados cambios fisiológicos en la piel fruto del
envejecimiento y algunos factores de riesgo más distintivos en la vejez, de orden
orgánico o relacional, en todos los grupos de edad, además de la presión mantenida
en el tiempo y las fuerzas de cizalla y fricción, existen otros factores coadyuvantes o
predisponentes en el desarrollo de estas lesiones que justifican el porque no en todas
las circunstancias, un mismo tiempo de exposición a presiones semejantes, conlleva
desenlaces fatales con destrucción tisular. Entre éstos podemos establecer dos
grandes grupos: Factores intrínsecos Relacionados con aspectos físicos y psicológicos
de cada sujeto. En clara dependencia con el nivel de resistencia individual, éstos
pueden condicionar los mecanismos de respuesta o justificar la alteración en
componentes estructurales o en la perfusión tisular. Habitualmente sumados varios de
éstos, merecen destacarse: La condición física: la inmovilidad. Sin duda ocupa el
espacio estelar como mencionamos, con sonoridad en el ámbito de las personas
mayores. La cascada de desastres derivadas de la pérdida de la capacidad de
moverse autónomamente recala obligatoriamente en las úlceras por presión. Un perfil:
personas que por cualquier circunstancia tengan una restricción moderada o severa de
la movilidad, incluyéndose afectados por lesiones medulares, enfermedades
neurológicas (accidentes vasculares cerebrales, esclerosis múltiple, enfermedad de
Parkinson, etc.), procesos de coma o sedación59, pacientes sometidos a
intervenciones quirúrgicas de larga duración (especialmente ancianos con fractura de
fémur)60,61, pacientes de cualquier edad en situación de terminalidad de su proceso
de enfermedad, personas con dolor o grave afectación del estado mental.
Alteraciones respiratorias y circulatorias (anemia, etc.) serán responsables de un
menor aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos. El consumo de tabaco debe ser
considerado igualmente un factor contribuyente64 J. Javier Soldevilla Agreda · TESIS
DOCTORAL 2007 35 La diabetes65-67, así como algunas otras enfermedades, se
conoce que aumentan la probabilidad de necrosis fruto de la presión, es el caso de la
insuficiencia vasomotora, la presión arterial baja, la vasoconstricción periférica, la
insuficiencia cardíaca, la septicemia y las alteraciones endoteliales35,53,62,63,68
Medicación que pueda ser causa de sedación o inmovilización, fármacos citotóxicos
que afectan al sistema inmunitario, esteroides que pueden fragilizar la resistencia
tisular. También fármacos simpaticomiméticos así como drogas vasoactivas, como la
norepinefrina, que producen vasoconstricción, y por tanto, reducen la perfusión tisular
periférica y el flujo capilar61,68-70 La nutrición. La relación entre nutrición y curación
de heridas está bastante bien documentada. Hasta fechas muy recientes, no ha sido
bien estudiado y valorado el peso de los cuidados nutricionales en el proceso de
prevención de las úlceras por presión, tal es así, que especialmente en la población
mayor, el testado requerimiento de mayor cantidad de energía y otros nutrientes con
ese fin, que otros más jóvenes, paradójicamente tiene una respuesta contraria, dando
como resultado en muchos escenarios asistenciales, nutriciones deficientes71-85 La
deshidratación. Factores extrínsecos El uso de perfumes (por su alto contenido
alcohólico), polvos de talco, agentes de limpieza, etc. pueden afectar la tolerancia y el
ph de la piel. Inadecuadas condiciones de humedad y temperatura en la estancia. La
superficie de apoyo sobre la que se encuentre acostado o sentado el paciente.
Técnicas manuales sobre la piel: Masajes. La humedad excesiva en las áreas
sometidas a presión y fricción, especialmente en la región perianal, por incontinencia,
sudoración profusa o exudados, limita la resistencia de esos tejidos.
PREVALENCIA
Prevalencia de úlceras por presión en centros sociosanitarios En referencia a las
unidades correspondientes a centros sociosanitarios, se analizan 156 cuestionarios
procedentes de 32 provincias y 13 comunidades autónomas. Se han estudiado un total
de 10.784 camas procedentes de 156 unidades en enfermería en las que en el
momento de pasar la encuesta había 9.994 pacientes (92,67% de ocupación). Estas
camas representan un 4,05% de las 265.712 camas de tipo sociosanitario existentes
en España según datos de 2004 publicados en el libro Atención a las Personas en
Situación de Dependencia en España (Libro Blanco. Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales, 2005). En la Tabla 5 se presenta la información relativa a la población
sociosanitaria estudiada según comunidad autónoma. 113 Unidades (71,5% del total)
eran de tipo geriátrico y atendían un total de 8.377 usuarios, 16 (10,1%) unidades de
crónicos con 751 usuarios, 15 (9,5%) unidades de media estancia con 395 usuarios, 8
(5,1%) unidades de convalecencia con 383 usuarios, 4 (2,6%) de paliativos con un
total de 88 usuarios atendidos y en dos casos no constaba el tipo de unidad. Teniendo
en cuenta que las unidades de centros sociosanitarios reportaron un total de 610
pacientes con úlceras por presión, la prevalencia en las unidades sociosanitarias se
determinó como sigue: PC en centros sociosanitarios: PC = (610 / 9.994) x 100 =
6,10% (IC95 = [5,64-6,59]) La prevalencia media (PM) de úlceras por presión según
los datos reportadas por las 113 unidades de enfermería sociosanitaria es del 10,9 +/-
11,9 (IC95: [9,0 - 12,8), con un valor mínimo del 0% y un valor máximo del 73,7%. En
la Tabla 20 se resumen datos relativos a la prevalencia de úlceras por presión en
unidades sociosanitarias según el tipo de unidad y en la Tabla 21 según su titularidad
Tabla 20. Prevalencia de úlceras por presión en centros sociosanitarios según tipo de

unidad.
Tabla 21. Prevalencia de úlceras por presión según el tipo de unidad sociosanitaria y
la titularidad de los centros.
En relación con las unidades que reportan una prevalencia de cero, encontramos a 7
unidades geriátricas (un 6,2% de las unidades geriátricas), una unidad de crónicos (un
6,3% de las unidades de crónicos) y una unidad de media estancia (6,7% de éste tipo
de unidades). En los grupos de unidades de cuidados paliativos o de convalecencia no
había ninguna unidad con prevalencia 0 de úlceras por presion. Se dispone de
información acerca de 610 pacientes de centros sociosanitarios portadores de úlceras
por presion, de los que 423 (69,3%) son mujeres, 181 (29,7%) hombres y en 6 casos
(1%) no consta el sexo. En la Tabla 22 se presenta información relativa a los pacientes
de centros sociosanitarios portadores de úlceras por presion.
Tabla 22. Edad media y número de úlceras por presión por paciente en usuarios de
centros sociosanitarios
En relación con la edad de los pacientes portadores de úlceras por presión de centros
sociosanitarios, 7 pacientes (un 1,1% del total) corresponden al grupo de edad de 0 a
45 años, 23 (un 3,8%) al grupo de 46 a 64 años y 558 (91,5%) tienen una edad igual o
superior a 65 años. En 22 casos (3,6%) no consta la edad del paciente. La información
sobre la úlcera de mayor severidad que presentan todos los pacientes portadores de
úlceras por presión según sexo en atención sociosanitaria se muestra en la Tabla 23.
En la Tabla 24 lo correspondiente específicamente a las personas mayores de 65 y
más años y en la Tabla 25 se explicitan dentro de los mayores de 65 años, por
subgrupos de edad. La asociación entre pacientes portadores de úlceras por presión
de los centros sociosanitarios e incontinencia, se presenta en la Tabla 26 y la Figura 4,
recoge la información específica sobre los pacientes mayores de 65 años con
incontinencia y úlceras por presión atendidos en centros sociosanitarios, en razón de
sexo y subgrupos de edad.
Tabla 23. Severidad de las lesiones en centros sociosanitarios (úlcera de mayor
severidad) según sexo. Todos los pacientes

Tabla 24. Severidad de las lesiones en centros sociosanitarios (úlcera de mayor

severidad) según sexo. Mayores de 65 y más años

Tabla 25. Severidad de las lesiones en centros sociosanitarios (úlcera de mayor

severidad) en mayores de 65 años por subgrupos de edad
Tabla 26. Incontinencia en los pacientes con úlceras por presión atendidos en centros
sociosanitarios

Figura 4. Incontinencia en pacientes mayores con úlceras por presión en

centros sociosanitarios, por sexo y subgrupos de edad