Diccionario enciclopédico

ilustrado de Traumatología

FELIPE BASTOS MORA

JOSÉ VALLE BURRIEL
© INSTITUTO MONSA DE EDICIONES SA

© JIMS PRAYMA ediciones S.L.

Primera edición, 2005

Segunda edición, 2007

ISBN 10: 84-96823-19-9

ISBN 13: 978-84-96823-19-8
Depósito Legal: B-28473-2007

Diccionario enciclopédico
ilustrado de Traumatología

FELIPE BASTOS MORA

Toda forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo se puede realizar con JOSÉ VALLE BURRIEL
la autorización de los titulares, excepto lo previsto por la Ley. Para fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra, pón-
gase en contacto con CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) - www.cedro.org
AGRADECIMIENTOS

Como de alguna manera hay que empezar, expresamos nuestro profundo

reconocimiento a los compañeros médicos que han cooperado, en buena medida, en
la consecución de la presente obra, contribuyendo con su colaboración a elevar su
indudable nivel científico.
Entre ellos, destacamos a L. Tresserra Llauradó, E. González Matheu y M.
Tresserra Massé, como autores del artículo “Traumatismos de la cara”, y, en la
misma línea, a Augusto Andrés Trías y Candy Semeraro, por el de “Traumatismos de
las partes blandas de las manos”.
En otro apartado, pero no menos importante, manifestamos nuestro agradeci-
miento a las entidades empresariales que aquí han colaborado de distinta forma.
Unas, al facilitarnos la tarea intelectual, proporcionándonos los materiales solicitados
para completar algunos trabajos pertenecientes a la obra, y otras por su generosa
aportación económica, que ha contribuido de manera significativa a que este diccio-
nario vea la luz en un plazo más breve, y cuya relación de nombres y demás datos
se exponen en página aparte destinada a tal fin.
Y ya, como final (last but not least), hacemos extensivo nuestro franco recono-
cimiento a MONSA PRAYMA, por el interés y desvelo personal evidenciado en nues-
tras relaciones durante el proceso de edición del diccionario, labor ésta para la que
disponen de especialización y experiencia necesarias, así como el rigor técnico
requerido por la complejidad de la obra.
PRÓLOGO
Entre los objetivos de esta obra se halla, principalmente, el que de forma más
directa hace referencia a su denominación de diccionario. Es decir, el firme propósi-
to de facilitar información válida sobre la diversidad y complejidad de los términos
empleados en traumatología, darles el significado preciso para su aplicación prove-
chosa, partiendo de que las palabras son los únicos medios para expresar los con-
ceptos, y, de este modo, contribuir a evitar el desgaste y adulteración del lenguaje
científico (vocablos deformados, adaptación inadecuada de voces de otras lenguas,
etc.), que, por desgracia, amenaza a la medicina de forma general y a la traumatolo-
gía en particular.
Pero la finalidad de este libro no se agota con su función etimológica como dic-
cionario. El calificativo de enciclopédico implica una descripción de los temas abor-
dados, desde los diversos puntos de vista en que pueden abordarse; etimológico,
semiológico, terapéutico, etc., compatible con el método expositivo más puro emple-
ado en la especialidad. En este sentido de haberse limitado a elaborar un tratado ele-
mental de traumatología, disponiendo los temas por orden alfabético, en lugar de
hacerlo, como parece más lógico y es lo habitual, de acuerdo a la anatomía.
A esta posible objeción, los autores se permiten alegar algún argumento a su
favor. En primer lugar, su propósito de facilitar información sobre muchos conceptos
cuya descripción no es habitual en un tratado convencional sobre la materia, pero
que es interesante conocer y acerca de los cuales la presente obra pretende ofrecer
un acceso directo y fácil de obtener. Tal es el caso, valga como ejemplo, de los nom-
bres propios, tan profusamente usados en traumatología, sin facilitar, en cambio, nin-
gún dato biográfico acerca de sus poseedores. Y lo mismo podría decirse de muchos
otros temas marginales de la especialidad, mencionados, pero no descritos, en los
tratados al uso.
Tal vez sea éste el momento de insistir en el tema de los nombres propios, fun-
damentando en que afecta a personas y no a hechos. En el presente trabajo han sido
seleccionadas las personalidades más relevantes en el campo de la especialidad, y,
en especial, aquellos que figuran como epónimos de afecciones, síntomas, trata-
mientos, etc. A pesar del interés puesto en la selección, los autores de la obra son
conscientes de probables omisiones involuntarias, pero difíciles de justificar. Por anti-
cipado pedimos disculpas a quienes las detecten o consideren negativamente discri-
minados su país o su escuela, rogándoles que tengan en cuenta que toda selección
implica, inevitablemente, una discriminación.
Partiendo de los puntos de vista señalados, los autores de este libro esperan
haber aportado su granito de arena, por pequeño que sea, al acervo de conocimien-
tos que sirven -deben servir- para cimentar una disciplina médica auténticamente
científica, muy por encima de una finalidad puramente práctica, basada en la correc-
ta ejecución de unas normas. “Ser traumatólogo es mucho más que saber manejar
adecuadamente placas y tornillos”, decía un venerado maestro de la vieja escuela.
Al logro de este propósito con la presente obra deberá contribuir, por un lado, el matiz
enciclopédico de la misma, que le permite abordar cada tema desde un punto de
vista que rebasa ampliamente la manera de entender la traumatología como pura
técnica. Y por otro, las características personales de los autores, desde muchos pun-
tos de vista distintas y divergentes, pero mutua y eficazmente complementarias entre
sí. Por parte de uno de ellos, la perspectiva que ofrece más de medio siglo de ejer-
cer la especialidad. Por parte del otro, la visión de un hombre joven inmerso de pleno
en la lucha diaria que exige llevar a la práctica los conocimientos teóricos, hecho éste
que, como es sabido, se debate en el terreno “donde silban las balas”.
Si en la persecución de estos objetivos los autores logran interesar y ser de uti-
lidad a sus lectores, se verán ampliamente complacidos y compensados de sus
esfuerzos.
FELIPE BASTOS MORA
PRÓLOGO
Entre los objetivos de esta obra se halla, principalmente, el que de forma más
directa hace referencia a su denominación de diccionario. Es decir, el firme propósi-
to de facilitar información válida sobre la diversidad y complejidad de los términos
empleados en traumatología, darles el significado preciso para su aplicación prove-
chosa, partiendo de que las palabras son los únicos medios para expresar los con-
ceptos, y, de este modo, contribuir a evitar el desgaste y adulteración del lenguaje
científico (vocablos deformados, adaptación inadecuada de voces de otras lenguas,
etc.), que, por desgracia, amenaza a la medicina de forma general y a la traumatolo-
gía en particular.
Pero la finalidad de este libro no se agota con su función etimológica como dic-
cionario. El calificativo de enciclopédico implica una descripción de los temas abor-
dados, desde los diversos puntos de vista en que pueden abordarse; etimológico,
semiológico, terapéutico, etc., compatible con el método expositivo más puro emple-
ado en la especialidad. En este sentido de haberse limitado a elaborar un tratado ele-
mental de traumatología, disponiendo los temas por orden alfabético, en lugar de
hacerlo, como parece más lógico y es lo habitual, de acuerdo a la anatomía.
A esta posible objeción, los autores se permiten alegar algún argumento a su
favor. En primer lugar, su propósito de facilitar información sobre muchos conceptos
cuya descripción no es habitual en un tratado convencional sobre la materia, pero
que es interesante conocer y acerca de los cuales la presente obra pretende ofrecer
un acceso directo y fácil de obtener. Tal es el caso, valga como ejemplo, de los nom-
bres propios, tan profusamente usados en traumatología, sin facilitar, en cambio, nin-
gún dato biográfico acerca de sus poseedores. Y lo mismo podría decirse de muchos
otros temas marginales de la especialidad, mencionados, pero no descritos, en los
tratados al uso.
Tal vez sea éste el momento de insistir en el tema de los nombres propios, fun-
damentando en que afecta a personas y no a hechos. En el presente trabajo han sido
seleccionadas las personalidades más relevantes en el campo de la especialidad, y,
en especial, aquellos que figuran como epónimos de afecciones, síntomas, trata-
mientos, etc. A pesar del interés puesto en la selección, los autores de la obra son
conscientes de probables omisiones involuntarias, pero difíciles de justificar. Por anti-
cipado pedimos disculpas a quienes las detecten o consideren negativamente discri-
minados su país o su escuela, rogándoles que tengan en cuenta que toda selección
implica, inevitablemente, una discriminación.
Partiendo de los puntos de vista señalados, los autores de este libro esperan
haber aportado su granito de arena, por pequeño que sea, al acervo de conocimien-
tos que sirven -deben servir- para cimentar una disciplina médica auténticamente
científica, muy por encima de una finalidad puramente práctica, basada en la correc-
ta ejecución de unas normas. “Ser traumatólogo es mucho más que saber manejar
adecuadamente placas y tornillos”, decía un venerado maestro de la vieja escuela.
Al logro de este propósito con la presente obra deberá contribuir, por un lado, el matiz
enciclopédico de la misma, que le permite abordar cada tema desde un punto de
vista que rebasa ampliamente la manera de entender la traumatología como pura
técnica. Y por otro, las características personales de los autores, desde muchos pun-
tos de vista distintas y divergentes, pero mutua y eficazmente complementarias entre
sí. Por parte de uno de ellos, la perspectiva que ofrece más de medio siglo de ejer-
cer la especialidad. Por parte del otro, la visión de un hombre joven inmerso de pleno
en la lucha diaria que exige llevar a la práctica los conocimientos teóricos, hecho éste
que, como es sabido, se debate en el terreno “donde silban las balas”.
Si en la persecución de estos objetivos los autores logran interesar y ser de uti-
lidad a sus lectores, se verán ampliamente complacidos y compensados de sus
esfuerzos.
FELIPE BASTOS MORA

AAOS.
AAOS. American Academy of
Orthopaedic Surgery.
AAO
AAOT. Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
abarticular (del lat. ab, separación, y ar-
ticular). Que no afecta una articulación,
o está situado lejos de ella.
abartrosis (del lat. ab, separación, y del
gr. arthron, articulación). Diartrosis.
abducción, fractur
fracturaa por.
por. En general
esta definición se aplica a las fracturas
de cuello femoral supuestamente pro-
ducidas por un mecanismo de abduc-
ción, con desviación en valgus de los
fragmentos. Pero es igualmente aplica-
ble a cualquier fractura en que inter-
venga el mismo mecanismo.
absorciometría.
absorciometría. Véase tomodensito-
tomodensito-
metría ósea en traumatología
traumatología.
acampsia (del gr. a, priv., y kampto, do-
blar). Imposibilidad de flexionar una ar-
ticulación. Rigidez o inflexibilidad de
un miembro.
acetábulo (del lat. acetabulum, vasito
para el vinagre). Nombre aplicado a las
cavidades o depresiones de los huesos
que recibían la cabeza de otro hueso.
Sin.: cavidad cotiloidea, cotilo.
acromioclavicular
acromioclavicular.. Articulación entre el
acromion y la clavícula.
Luxaciones
Definición y contenido del tema.
No todas las lesiones traumáticas de la
articulación acromioclavicular son lu-
xaciones, ni todas las luxaciones son
de origen traumático. Las subluxacio-
nes o los simples esguinces son entida-
des traumatológicas en el más riguroso
sentido del concepto, y como tales fi-
guran en muchas clasificaciones de es-
tas lesiones. Sin embargo, y con ánimo
de simplificar, las subluxaciones pue-
den ser descritas como luxaciones de
menor rango y características bien de-
finidas: rotura de los ligamentos acro-
mioclaviculares con integridad de los
coracoclaviculares. Y los esguinces tie-
A
nen muy escasa importancia y apenas
merecen ocupar un espacio en un tra-
tado de traumatología. Menos aún lo
merecen las luxaciones —o subluxacio-
nes— no traumáticas, como por ejem-
plo las congénitas, las producidas en la
vejez por alteraciones degenerativas de
las estructuras articulares o por proce-
sos infecciosos agudos o crónicos, etc.
En el presente apartado se hace referen-
cia exclusiva, por lo tanto, a las luxacio-
nes agudas traumáticas de la articula-
ción acromioclavicular. Una lesión
poco frecuente y de escasa importan-
cia, que apenas amenaza la función del
hombro, pero que es necesario cono-
cer, diagnosticar, valorar y —aunque no
siempre— tratar.
Principales características anatomo-
funcionales. La unión acromioclavicu-
lar es una artrodia. Es decir, una articu-
lación de escasa movilidad, formada
por dos superficies planas o ligeramen-
te convexas, cuyas características ana-
tómicas y funciones condicionan en
gran parte las posibilidades de luxación
y su tratamiento. Son, principalmente,
las siguientes:
Menisco
Ligamento
acromioclavicular
superior
Acromion
Menisco
FIG. 1. Principales características anatómicas de la articulación acromioclavicular.
1) La superficie articular de la clavícula,
ligeramente convexa, está orientada
oblicuamente hacia abajo y afuera, lo
cual facilita que se desplace hacia arri-
ba cuando falla el sistema ligamentoso
que la mantiene unida al acromion,
dando lugar a las luxaciones superiores,
que son las más frecuentes, con gran di-
ferencia respecto a las demás (fig. 1).
2) El sistema de unión entre la clavícula
y la escápula está representado por los
ligamentos acromioclaviculares, supe-
rior e inferior, y por los ligamentos cora-
coclaviculares, conoide y trapezoide
(fig. 2). En términos generales puede ad-
mitirse que la rotura aislada de los pri-
meros produce una luxación con poco
desplazamiento, o si se prefiere, una
subluxación. En tanto que la rotura de
los ligamentos coracoclaviculares da
lugar a una luxación completa.
3) Los movimientos de esta articulación
son difíciles de describir en pocas pala-
bras y más aún de dibujar, pero son re-
lativamente fáciles de imaginar, tenien-
do en cuenta la movilidad general del
hombro. En cualquier caso, son movi-
mientos de escasa amplitud, pero impor-
Clavícula
Ligamento
acromioclavicular
inferior
acromioclavicular
Ligamentos Ligamentos
trapezoides conoides
Ligamentos
acromioclaviculares
FIG. 2. Principales medios de fijación entre
la clavícula y la escápula. Ligamentos acromio-
claviculares y coracoclaviculares.
tantes, de los cuales no se puede pres-
cindir (fig. 3), lo cual tiene particular in-
terés desde el punto de vista terapéutico,
pues significa la imposibilidad de recurrir
a la fijación definitiva de esta articulación
(artrodesis, osteosíntesis metálicas) y el
riesgo de que falle cualquier medida de
fijación rígida, aunque sea provisional,
con clavos, tornillos o placas.
A B
FIG. 3. Principales movimientos útiles de la articulación acromioclavicular, dependientes del movimiento de la escápula. A) Movimiento de rotación so-
bre un eje perpendicular, en los desplazamientos de la escápula en abducción-aducción. B) Movimientos de deslizamientos entre las superficies articula-
res, en los desplazamientos de la escápula en el plano horizontal (movimientos de separación y acercamiento al tronco).
Mecanismos de producción. El más
frecuente —prácticamente el único—
es el que resulta de una fuerza que ac-
túa desplazando el hombro (escápula y
húmero) hacia abajo, mientras el des-
plazamiento de la clavícula en la misma
dirección queda limitado por la prime-
ra costilla (fig. 4).
Anatomía patológica y clasificación
anatomopatológica. Se admiten gene-
ralmente diversos grados de desplaza-
miento de la clavícula respecto al acro-
mion, que van desde el esguince a la
luxación completa, y que prácticamente
pueden reducirse a dos: la subluxación,
con pérdida de contacto parcial entre los
dos huesos, y la luxación, con pérdida
total de contacto entre ambos. Como ya
se ha dicho, la subluxación presupone la
rotura de los ligamentos acromioclavicu-
lares, con la integridad de los cleidoco-
racoideos, y la luxación la rotura de am-
bos. A esta lesión ligamentosa hay que
añadir en algunos casos el desgarro o la
desinserción de las fibras musculares del
deltoides o del trapecio. Igual-mente
debe tomarse en consideración la posibi-
lidad de fracturas asociadas de la propia
clavícula, del acromion o del coracoides,
y en particular, los arrancamientos óseos
en los puntos de inserción de los liga-
mentos coracoclaviculares.
2 3
Clínica y diagnóstico. La forma de
manifestarse estas lesiones son las pro-
pias de todo traumatismo importante
del hombro, con localización preferen-
te a nivel de la unión acromioclavicular
(dolor, impotencia funcional, etc.), a lo
cual hay que añadir la deformación vi-
sible y palpable del hombro, a expensas
del saliente o escalón que hace el extre-
mo luxado de la clavícula, así como la
posibilidad de reducirse bajo la presión
del dedo y volver a luxarse cuando la
presión cesa; es el conocido signo de la
tecla de piano.
El diagnóstico puede establecerse, por
lo general, con suficiente margen de se-
guridad a base de estos datos clínicos.
Pero debe completarse, lógicamente,
con radiografías en proyecciones ade-
cuadas. Entre otras razones, para poner
de relieve posibles lesiones óseas aso-
ciadas.
Principios generales de tratamiento.
Como punto de partida importante para
abordar el tema puede decirse que no
hay ningún tratamiento que resuelva el
problema de las luxaciones acromio-
claviculares de una manera completa
desde el punto de vista anatómico.
Pero todos ellos juegan con un factor
importante a su favor, y es que estas le-
siones acarrean, por lo general, pocos
FIG. 4. Mecanismo de producción más fre-
cuente de las luxaciones acromioclaviculares.
Una fuerza actúa desplazando el hombro hacia
abajo. El desplazamiento de la clavícula en este
sentido queda detenido por el contacto con la
primera costilla.
trastornos funcionales, por lo cual los
resultados de su tratamiento suelen ser,
en la mayoría de los casos, satisfacto-
rios. La reducción no ofrece por lo re-
gular ninguna dificultad. Basta con ha-
cer presión sobre la clavícula luxada
para reponerla en su lugar. Lo difícil es
su contención, después de reducida.
Para ello se han propuesto numerosos
recursos, conservadores y quirúrgicos.
Procedimientos conservadores. To-
dos ellos tienen como objetivo común
A B
FIG. 5. A) Método sencillo de inmovilización de la clavícula, para evitar el dolor y mantener la re-
ducción. B) El mismo vendaje pretende elevar el hombro, con el brazo, y presionar la clavícula ha-
cia abajo.
acromioclavicular
mantener la reducción hasta la cicatri- Ligamento A
zación de los ligamentos lesionados, acromiocora-
coideo
empujando el brazo con el hombro ha-
cia arriba y la clavícula hacia abajo.
Para lograrlo se han ideado numerosos
medios, desde el simple vendaje blan-
do, adhesivos o elásticos, hasta los
aparatos ortopédicos más o menos so-
fisticados, pasando por los vendajes
escayolados, fijos o amovibles. La ca-
racterística común a todos ellos es ser-
vir de muy poco, si es que sirven de
algo. En cualquier caso, debe optarse
por los procedimientos más sencillos,
menos engorrosos y más fáciles de so- Ligamento acromiocoracoideo
portar (fig. 5), que aparte de mantener la cambiado de inserción
B
luxación reducida, sirvan para aliviar el
dolor inicial. En general, no deben
mantenerse más de dos o tres semanas.
Principales indicaciones del trata-
miento quirúrgico:
1) Los pocos casos de luxaciones irre-
ductibles. En general, luxaciones «atípi-
cas» posteriores o inferiores.
2) Las luxaciones muy inestables con
gran desplazamiento, deformidad visi-
ble pronunciada y probabilidad de crear
dificultades funcionales.
3) Luxaciones inveteradas o antiguas,
causantes de dolor importante por ar-
FIG. 6. Reconstrucción de los ligamentos co-
trosis secundaria.
racoclaviculares mediante el ligamento acro-
Principales recursos quirúrgicos: mioclavicular desinsertado del acromion (A) e
1) Reducción operatoria. En los casos de incorporado a la inserción clavicular de los li-
luxaciones manualmente irreductibles. gamentos rotos (B). (Método de Neviasev y de
Abertura del foco, extirpación de los Wever y Dunn.)
meniscos, reducción a cielo abierto, su-
tura de los ligamentos acromioclavicu-
lares. mentos lesionados (acromioclavicula-
2) Reparación inmediata de los liga- res y coracoclaviculares). En las luxa-
ciones recientes es el procedimiento
mejor, pero lamentablemente no es po-
sible en muchos casos en que los liga-
mentos coracoclaviculares aparecen
deshilachados o rotos muy cerca de una
de sus inserciones, y la reconstrucción
de los acromioclaviculares no es sufi-
ciente para el objetivo propuesto.
3) Fijación rígida entre la clavícula y el
acromion o el coracoides (mediante
agujas de Kirschner introducidas en la
cavidad medular de la clavícula después
de atravesar el acromion, tornillos entre
la clavícula y la coracoides, etc.); artro-
desis acromioclavicular. Ninguno de es-
tos procedimientos puede emplearse
como solución definitiva por interferir en
la necesaria movilidad de la clavícula
respecto a la escápula. A lo sumo, pue-
den emplearse como medida transitoria
de fijación asociada a los procedimien-
tos de reparación ligamentosa. Pero in-
cluso de esta forma tiene limitaciones e
inconvenientes serios. La posible emi-
acromioclavicular
Ligamentos Ligamentos
trapezoides conoides
Ligamentos
acromioclaviculares
FIG. 2. Principales medios de fijación entre
la clavícula y la escápula. Ligamentos acromio-
claviculares y coracoclaviculares.
tantes, de los cuales no se puede pres-
cindir (fig. 3), lo cual tiene particular in-
terés desde el punto de vista terapéutico,
pues significa la imposibilidad de recurrir
a la fijación definitiva de esta articulación
(artrodesis, osteosíntesis metálicas) y el
riesgo de que falle cualquier medida de
fijación rígida, aunque sea provisional,
con clavos, tornillos o placas.
A B
FIG. 3. Principales movimientos útiles de la articulación acromioclavicular, dependientes del movimiento de la escápula. A) Movimiento de rotación so-
bre un eje perpendicular, en los desplazamientos de la escápula en abducción-aducción. B) Movimientos de deslizamientos entre las superficies articula-
res, en los desplazamientos de la escápula en el plano horizontal (movimientos de separación y acercamiento al tronco).
Mecanismos de producción. El más
frecuente —prácticamente el único—
es el que resulta de una fuerza que ac-
túa desplazando el hombro (escápula y
húmero) hacia abajo, mientras el des-
plazamiento de la clavícula en la misma
dirección queda limitado por la prime-
ra costilla (fig. 4).
Anatomía patológica y clasificación
anatomopatológica. Se admiten gene-
ralmente diversos grados de desplaza-
miento de la clavícula respecto al acro-
mion, que van desde el esguince a la
luxación completa, y que prácticamente
pueden reducirse a dos: la subluxación,
con pérdida de contacto parcial entre los
dos huesos, y la luxación, con pérdida
total de contacto entre ambos. Como ya
se ha dicho, la subluxación presupone la
rotura de los ligamentos acromioclavicu-
lares, con la integridad de los cleidoco-
racoideos, y la luxación la rotura de am-
bos. A esta lesión ligamentosa hay que
añadir en algunos casos el desgarro o la
desinserción de las fibras musculares del
deltoides o del trapecio. Igual-mente
debe tomarse en consideración la posibi-
lidad de fracturas asociadas de la propia
clavícula, del acromion o del coracoides,
y en particular, los arrancamientos óseos
en los puntos de inserción de los liga-
mentos coracoclaviculares.
2 3
Clínica y diagnóstico. La forma de
manifestarse estas lesiones son las pro-
pias de todo traumatismo importante
del hombro, con localización preferen-
te a nivel de la unión acromioclavicular
(dolor, impotencia funcional, etc.), a lo
cual hay que añadir la deformación vi-
sible y palpable del hombro, a expensas
del saliente o escalón que hace el extre-
mo luxado de la clavícula, así como la
posibilidad de reducirse bajo la presión
del dedo y volver a luxarse cuando la
presión cesa; es el conocido signo de la
tecla de piano.
El diagnóstico puede establecerse, por
lo general, con suficiente margen de se-
guridad a base de estos datos clínicos.
Pero debe completarse, lógicamente,
con radiografías en proyecciones ade-
cuadas. Entre otras razones, para poner
de relieve posibles lesiones óseas aso-
ciadas.
Principios generales de tratamiento.
Como punto de partida importante para
abordar el tema puede decirse que no
hay ningún tratamiento que resuelva el
problema de las luxaciones acromio-
claviculares de una manera completa
desde el punto de vista anatómico.
Pero todos ellos juegan con un factor
importante a su favor, y es que estas le-
siones acarrean, por lo general, pocos
FIG. 4. Mecanismo de producción más fre-
cuente de las luxaciones acromioclaviculares.
Una fuerza actúa desplazando el hombro hacia
abajo. El desplazamiento de la clavícula en este
sentido queda detenido por el contacto con la
primera costilla.
trastornos funcionales, por lo cual los
resultados de su tratamiento suelen ser,
en la mayoría de los casos, satisfacto-
rios. La reducción no ofrece por lo re-
gular ninguna dificultad. Basta con ha-
cer presión sobre la clavícula luxada
para reponerla en su lugar. Lo difícil es
su contención, después de reducida.
Para ello se han propuesto numerosos
recursos, conservadores y quirúrgicos.
Procedimientos conservadores. To-
dos ellos tienen como objetivo común
A B
FIG. 5. A) Método sencillo de inmovilización de la clavícula, para evitar el dolor y mantener la re-
ducción. B) El mismo vendaje pretende elevar el hombro, con el brazo, y presionar la clavícula ha-
cia abajo.
acromioclavicular
mantener la reducción hasta la cicatri- Ligamento A
zación de los ligamentos lesionados, acromiocora-
coideo
empujando el brazo con el hombro ha-
cia arriba y la clavícula hacia abajo.
Para lograrlo se han ideado numerosos
medios, desde el simple vendaje blan-
do, adhesivos o elásticos, hasta los
aparatos ortopédicos más o menos so-
fisticados, pasando por los vendajes
escayolados, fijos o amovibles. La ca-
racterística común a todos ellos es ser-
vir de muy poco, si es que sirven de
algo. En cualquier caso, debe optarse
por los procedimientos más sencillos,
menos engorrosos y más fáciles de so- Ligamento acromiocoracoideo
portar (fig. 5), que aparte de mantener la cambiado de inserción
B
luxación reducida, sirvan para aliviar el
dolor inicial. En general, no deben
mantenerse más de dos o tres semanas.
Principales indicaciones del trata-
miento quirúrgico:
1) Los pocos casos de luxaciones irre-
ductibles. En general, luxaciones «atípi-
cas» posteriores o inferiores.
2) Las luxaciones muy inestables con
gran desplazamiento, deformidad visi-
ble pronunciada y probabilidad de crear
dificultades funcionales.
3) Luxaciones inveteradas o antiguas,
causantes de dolor importante por ar-
FIG. 6. Reconstrucción de los ligamentos co-
trosis secundaria.
racoclaviculares mediante el ligamento acro-
Principales recursos quirúrgicos: mioclavicular desinsertado del acromion (A) e
1) Reducción operatoria. En los casos de incorporado a la inserción clavicular de los li-
luxaciones manualmente irreductibles. gamentos rotos (B). (Método de Neviasev y de
Abertura del foco, extirpación de los Wever y Dunn.)
meniscos, reducción a cielo abierto, su-
tura de los ligamentos acromioclavicu-
lares. mentos lesionados (acromioclavicula-
2) Reparación inmediata de los liga- res y coracoclaviculares). En las luxa-
ciones recientes es el procedimiento
mejor, pero lamentablemente no es po-
sible en muchos casos en que los liga-
mentos coracoclaviculares aparecen
deshilachados o rotos muy cerca de una
de sus inserciones, y la reconstrucción
de los acromioclaviculares no es sufi-
ciente para el objetivo propuesto.
3) Fijación rígida entre la clavícula y el
acromion o el coracoides (mediante
agujas de Kirschner introducidas en la
cavidad medular de la clavícula después
de atravesar el acromion, tornillos entre
la clavícula y la coracoides, etc.); artro-
desis acromioclavicular. Ninguno de es-
tos procedimientos puede emplearse
como solución definitiva por interferir en
la necesaria movilidad de la clavícula
respecto a la escápula. A lo sumo, pue-
den emplearse como medida transitoria
de fijación asociada a los procedimien-
tos de reparación ligamentosa. Pero in-
cluso de esta forma tiene limitaciones e
inconvenientes serios. La posible emi-
acromion
A garantías ofrecen de resultados defini-
B fractur
FIG. 7. Método de Bailey para descenso (A) y
fijación (B) de la clavícula mediante los múscu-
los del ramillete coracoideo insertados en ella
con un fragmento de la coracoides.
gración de los clavos intraclaviculares al
mediastino, y lo que es más frecuente, la
osteólisis en torno al material metálico,
que anula el efecto propuesto con el
método y es causa de dolor y otros in-
convenientes.
4) Sustitución de los ligamentos cora-
coclaviculares. Para ello se dispone de
diversos recursos, que dependen princi-
palmente del material de sustitución es-
cogido:
a) Material inerte. Hilos metálicos, seda,
carbono, nailon, mersilene, etc. De nin-
guno de ellos puede esperarse, a la lar-
ga, resultados definitivos.
b) Material orgánico homoplástico.
Ten- dones, tiras de fascia lata, etc. Los
resultados previsibles no son mucho
mejores que con los materiales extra-
ños.
c) Ligamentoplastia con material to-
mado in situ. Colgajo tendinoso toma-
do del «ramillete coracoideo», inverti-
do y fijado a la clavícula. Utilización
del ligamento acromiocoracoideo (fi-
gura 6). Trasposición a la clavícula del
extremo de la coracoides con los mús-
culos insertados en ella. Son, proba-
blemente, los métodos que mayores
tivos (fig. 7).
5) Extirpación del extremo de la clavícu-
la. Es probablemente la medida más re-
solutiva y la más eficaz para suprimir
una deformidad visible particularmente
escandalosa, y sobre todo para suprimir
el dolor, cuando es intenso y persisten-
te. Encuentra especial indicación, por
este motivo, en los casos antiguos, inve-
terados y con fenómenos de artrosis se-
cundaria. No acarrea limitaciones fun-
cionales, o muy pocas.
acromion, fractur
fracturas.
as. Véase las fracturas
del acromion en el artículo escápula,
fracturas.
as.
acropatía amiotrófica. Afección carac-
terizada por atrofia muscular localizada
en las extremidades, debido a una le-
sión nerviosa periférica.
Adair-Dighton,
Adair-Dighton, síndrome de. Véase
osteogénesis imperfecta.
Adamkiewicz, arteria de (de Albert
Adamkiewicz, patólogo polaco, 1850-
1921). Principal vía de aporte sanguí-
neo al raquis torácico. (Véase en el artí-
culo r aquis, traumatismos,
traumatismos, lesiones
neurológicas.)
neurológicas.
adaptación, síndrome de. Descrito por
Selye como respuesta inespecífica del
organismo a diferentes tipos de agresión
y entre ellas la traumática o el dolor cau-
sado por los traumatismos. Se inicia por
un aumento de la secreción de la hor-
mona adaptativa (ACTH), que a su vez
estimula la secreción de otras hormonas
por parte de las suprarrenales. Evolucio-
na, esquemáticamente, en tres fases: 1)
«Reacción de alarma» con taquicardia,
hipertonía, sudoración, temblores mus-
culares, mayor concentración hemática
y aumento de la permeabilidad capilar.
2) «Fase de adaptación», o de resisten-
cia, con hiperglucemia, aumento de la
secreción urinaria y eliminación de las
hormonas suprarrenales. 3) Si la acción
del estímulo continúa, se llega a la «fase
de agotamiento», que puede conducir a
la muerte (shock irreversible, en el caso
de los traumatismos).
Addson, pinzas de. Pinzas especiales
atraumáticas sin dientes, aconsejadas
para la reparación de las secciones ten-
dinosas. (Véase en el artículo mano,
traumáticas de los tendo-
lesiones traumáticas tendo-
nes.)
nes.
aducción, fractur
fractura a por.
por. Definición apli-
cada en general a las fracturas de cuello
femoral supuestamente producidas por
un mecanismo de aducción, con des-
viación en varo. También es igualmente
aplicable a cualquier fractura en que in-
tervenga el mismo mecanismo.
4 5
aféresis (del gr. apo, de, y aireo, quitar).
Amputación.
agmatología (del gr. agma, agmatos, frac-
tura, y logos, tratado). Suma de conoci-
mientos relativos a las fracturas.
agonista (del gr. agonistes, combatiente).
Músculo encargado del movimiento de
una parte y opuesto por un músculo an-
tagonista.
ahorcado,
ahorcado, fractur
fracturaa del. (En inglés,
hangman’s fracture.) Descrita por pri-
mera vez por Haughton, en 1866, como
lesión propia de los ajusticiados por
ahorcamiento, y vuelta a describir bas-
tante más tarde, en 1913, por Wood-
Jones, con más precisiones sobre las
causas de la muerte por este castigo.
Grogono, en 1954, hizo notar las ana-
logías entre las lesiones de los ahorca-
dos con las encontradas en algunos ac-
cidentes de tráfico. Garber, en 1964, la
llamó «espondilolistesis traumática del
axis», y Schneider, en 1965, le dio el
nombre de hangman’s fracture, con el
que todavía se la conoce. En realidad,
«hangman», en inglés, no es ahorcado,
sino verdugo. Pero quien padece la
fractura es el ahorcado, por lo cual la
traducción generalmente adoptada en
castellano —o en francés, fracture du
pendu— parece más acorde con lo que
pretende significar.
Aiello, Carlos. Distinguido cirujano or-
topédico y traumatólogo argentino
(1917-1993). Profesor titular de la espe-
cialidad en la Universidad de Buenos
Aires y presidente de la Asociación Ar-
gentina de Ortopedia y Traumatología.
aire pendular.
pendular. Trastorno grave de la fun-
ción respiratoria que consiste en el paso
de aire de un pulmón al otro con los
movimientos de inspiración y espira-
ción, como consecuencia de un volet
costal. (Véase torácicos, traumatis
traumatis--
mos.)
mos
Albee, Fred
Fred Houdlett. Cirujano estado-
unidense de Nueva York (1876-1945).
Describió varias operaciones, que hoy
se conocen por su nombre, para el trata-
miento de la luxación habitual o recidi-
vante de rótula, la rigidez de rodilla (ar-
trólisis con interposición de grasa entre
la patela y el fémur), las fracturas del
cuello del fémur con necrosis de la ca-
beza, mediante extirpación de la misma
y osteotomía de apoyo del muñón del
cuello en la cavidad cotiloidea, artrode-
sis extraarticular de la cadera, artrodesis
de la columna vertebral mediante injer-
to intraespinoso, etc.
Albee, operación
operación de (de Fred Houdlett
Albee). Operación para el tratamiento
de la luxación recidivante o habitual de
la rótula, en casos de hipoplasia del
cóndilo femoral externo. Consiste en
aumentar el saliente anterior de dicho
cóndilo introduciendo un injerto en
cuña en su base. (Véase en el artículo
rodilla el apartado luxaciones traumáti-
cas de la rótula.)
Albee, sierra
sierra de. Sierra utilizada para la
obtención de injertos óseos.
álgebra
álgebra quirúrgica. Reducción de las
fracturas.
algospasmo (del gr. algos, dolor, y spas-
mos, contracción). Calambre o espasmo
muscular doloroso.
algostasis (del gr. algos, dolor, y stasis,
detención). Término introducido por
Verneuil (1866) para designar la cesa-
ción de dolor. Se observa en ciertos to-
xicómanos y en algunos heridos a con-
secuencia del estado conmocional que
resulta del traumatismo.
Álvarez
Álvarez Cambras,
Cambras, método de. Método
para el tratamiento de las seudoartrosis,
basado en el empleo de fijadores exter-
nos con clavos transfixiantes múltiples,
según el modelo elaborado por este au-
tor, y con los cuales es posible ejercer
una compresión mutua enérgica y gra-
duada entre los fragmentos y el trans-
porte de un segmento diafisario para
cubrir pérdidas de sustancia. (Véase
seudoartrosis tratamiento.)
seudoartrosis,
Allende, Guillermo. Distinguido ciruja-
no ortopédico y traumatólogo argenti-
no, profesor de la Universidad de
Córdoba (Argentina). Falleció en 1973,
después de haber creado una importan-
te Escuela de Especialistas y haber pre-
sidido la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
Allis, maniobr a de (de Oscar
Huntington Allis, cirujano estadouni-
dense, 1833-1921). Maniobra para la
reducción de la luxación posterior de
la cadera. Sujeto en decúbito supino,
sobre la mesa o el suelo del quirófa-
no. Cadera y rodilla dobladas en án-
gulo recto. Un ayudante sujeta fuerte-
mente la pelvis. El cirujano ejerce
tracción sobre la pierna hacia arriba
mientras imprime un movimiento de
aducción y rotación interna.
Allis, signo de. En caso de fractura del
cuello del fémur, la fascia entre el tro-
cánter mayor y la cresta del coxal apa-
rece menos tensa que normalmente.
amiotrofia. Véase atrofia muscular.
muscular
amputación (del lat. amputare, cortar).
Separación de un miembro o de parte
del mismo del resto del organismo me-
diante la exéresis parcial o total. La ci-
rugía de las amputaciones es mutilado-
ra por definición y debe efectuarse en
los casos de indicación precisa e indis-
pensable. El cirujano deberá meditar
siempre sobre tres problemas funda-
mentales: salvar la vida, salvar el miem-
bro y salvar la función. Sin.: aféresis.
amputación cinemática, cineplástica.
Amputación plástica en la cual se deja
de tal modo el muñón que puede utili-
zarse como motor de los diferentes ele-
mentos del aparato protético.
Amputación de Vanghetti.
amputación circular
circular.. Amputación efec-
tuada por medio de un simple colgajo y
por un corte circular en dirección per-
pendicular al eje del miembro.
amputación congénita. Amputación de
una extremidad fetal in utero causada
por una brida constrictora. Sin.: ampu-
tación intrauterina.
amputación de Callander.
Callander. Amputación
plástica del fémur, recubriendo el mu-
ñón óseo con la rótula.
amputación de Carden. Amputación
con un solo colgajo del muslo inmedia-
tamente por encima de la rodilla.
amputación de Chopart. Amputación
mediotarsiana del pie, que conserva el
calcáneo y el astrágalo. Sin.: exarticula-
ción intertársea posterior.
amputación de Dupuytren. Véase am -
putación de Lisfranc.
Lisfranc.
amputación de Far Farabeuf.
abeuf. Amputación
de la pierna en el «lugar de elección»
con gran colgajo externo.
amputación de Gritti-Stokes.
Amputación osteoplástica supracondí-
lea, en la que se conserva la rótula para
que tome contacto con la superficie de
sección del fémur.
amputación de Guyon.
Guyon. Amputación de
la pierna por encima de los maléolos.
amputación de Hancock.
Hancock. Amputación
semejante a la de Pirogoff, en la que se
conserva una parte del astrágalo.
amputación de Le Fort. Fort. Modificación
del método de Pirogoff, en la cual el
calcáneo es seccionado horizontalmen-
te en lugar de transversalmente.
amputación de Lisfranc.
Lisfranc. Amputación
de Dupuytren; desarticulación de los
huesos del metatarso del tarso. Sin.:
exarticulación metatársea.
amputación de Mackenzie.
Mackenzie. Amputación
análoga a la de Syme, en la que el col-
gajo se toma del lado interno del tobillo.
amputación de Malgaigne. Amputación
que conserva el astrágalo en el muñón.
Sin.: amputación subastragalina.
amputación de Pirogoff. Amputación
tibiocalcánea osteoplástica. Existen nu-
merosas modificaciones conocidas con
nombres diversos: amputaciones de
Guyon, Hancock, Le Fort, Ricard, etc.
André
amputación de Ricard. Desarticulación
intertibiocalcánea con astragalectomía
y colocación del calcáneo en la morta-
ja tibioperonea.
amputación de Ritter.
Ritter. Véase amputa-
amputa-
ción subperióstica.
amputación de Syme. Desarticulación
de la garganta del pie con aplicación de
colgajo plantar, modificada por Ollier,
quien agrega al colgajo cutáneo el pe-
riostio subcapsular.
amputación de Valle. Valle. Amputación a
la turca o plana, de urgencia, con sec-
ción de todas las partes blandas a la
misma vez.
amputación de Vanghetti.
Vanghetti. Amputación
cineplástica por tunelización, única o
doble, del muñón.
amputación de Wilms.
Wilms. Amputación en
la que se cubre la superficie ósea con
un colgajo tendinoso.
amputación en guillotina. Amputación
sin colgajo, en la que se cortan las par-
tes blandas y el hueso al mismo nivel.
amputación espontánea. Pérdida de
una parte de un miembro ocurrida sin
intervención quirúrgica ni por cualquier
otro medio, como, por ejemplo, en la
lepra, por la gangrena.
amputación intrauterina.
intrauterina. Amputación
congénita.
amputación may may or.
or. Amputación a tra-
vés de los huesos largos de las extremi-
dades superiores o inferiores.
amputación osteoplástica. Aquella en
la que se ponen en contacto dos super-
ficies del hueso, seccionadas.
amputación subastragalina.
subastragalina. Véase am-
am-
putación de Malgaigne.
amputación subperióstica. Aquella en
que la sección ósea se cubre con un
colgajo perióstico. Sus ventajas son: a)
cierre rápido del orificio óseo; b) con-
serva mejor las inserciones musculares,
y c) permite una mejor irrigación del ex-
tremo óseo. Sin.: amputación de Ritter.
osteoplás-
amputación tibiocalcánea osteoplás-
tica. Amputación de Pirogoff.
anarrexis (del gr. ana, de nuevo, y rexis,
rotura). Fractura quirúrgica de un hueso
viciosamente consolidado de una frac-
tura anterior.
André Nicolás. Médico francés (1658-
1742). Decano de la Facultad de
Medicina de París. Acuñó el término
«ortopedia» y fue autor del primer libro
dedicado exclusivamente a esta espe-
cialidad, editado en 1741:
L’orthopeddie; l’art de prevenir et corri-
ger dans les enfants les defformities du
corps, ilustrado con un dibujo represen-
tando un árbol joven de tronco retorci-
do, atado a una estaca recta para corre-
acromion
A garantías ofrecen de resultados defini-
B fractur
FIG. 7. Método de Bailey para descenso (A) y
fijación (B) de la clavícula mediante los múscu-
los del ramillete coracoideo insertados en ella
con un fragmento de la coracoides.
gración de los clavos intraclaviculares al
mediastino, y lo que es más frecuente, la
osteólisis en torno al material metálico,
que anula el efecto propuesto con el
método y es causa de dolor y otros in-
convenientes.
4) Sustitución de los ligamentos cora-
coclaviculares. Para ello se dispone de
diversos recursos, que dependen princi-
palmente del material de sustitución es-
cogido:
a) Material inerte. Hilos metálicos, seda,
carbono, nailon, mersilene, etc. De nin-
guno de ellos puede esperarse, a la lar-
ga, resultados definitivos.
b) Material orgánico homoplástico.
Ten- dones, tiras de fascia lata, etc. Los
resultados previsibles no son mucho
mejores que con los materiales extra-
ños.
c) Ligamentoplastia con material to-
mado in situ. Colgajo tendinoso toma-
do del «ramillete coracoideo», inverti-
do y fijado a la clavícula. Utilización
del ligamento acromiocoracoideo (fi-
gura 6). Trasposición a la clavícula del
extremo de la coracoides con los mús-
culos insertados en ella. Son, proba-
blemente, los métodos que mayores
tivos (fig. 7).
5) Extirpación del extremo de la clavícu-
la. Es probablemente la medida más re-
solutiva y la más eficaz para suprimir
una deformidad visible particularmente
escandalosa, y sobre todo para suprimir
el dolor, cuando es intenso y persisten-
te. Encuentra especial indicación, por
este motivo, en los casos antiguos, inve-
terados y con fenómenos de artrosis se-
cundaria. No acarrea limitaciones fun-
cionales, o muy pocas.
acromion, fractur
fracturas.
as. Véase las fracturas
del acromion en el artículo escápula,
fracturas.
as.
acropatía amiotrófica. Afección carac-
terizada por atrofia muscular localizada
en las extremidades, debido a una le-
sión nerviosa periférica.
Adair-Dighton,
Adair-Dighton, síndrome de. Véase
osteogénesis imperfecta.
Adamkiewicz, arteria de (de Albert
Adamkiewicz, patólogo polaco, 1850-
1921). Principal vía de aporte sanguí-
neo al raquis torácico. (Véase en el artí-
culo r aquis, traumatismos,
traumatismos, lesiones
neurológicas.)
neurológicas.
adaptación, síndrome de. Descrito por
Selye como respuesta inespecífica del
organismo a diferentes tipos de agresión
y entre ellas la traumática o el dolor cau-
sado por los traumatismos. Se inicia por
un aumento de la secreción de la hor-
mona adaptativa (ACTH), que a su vez
estimula la secreción de otras hormonas
por parte de las suprarrenales. Evolucio-
na, esquemáticamente, en tres fases: 1)
«Reacción de alarma» con taquicardia,
hipertonía, sudoración, temblores mus-
culares, mayor concentración hemática
y aumento de la permeabilidad capilar.
2) «Fase de adaptación», o de resisten-
cia, con hiperglucemia, aumento de la
secreción urinaria y eliminación de las
hormonas suprarrenales. 3) Si la acción
del estímulo continúa, se llega a la «fase
de agotamiento», que puede conducir a
la muerte (shock irreversible, en el caso
de los traumatismos).
Addson, pinzas de. Pinzas especiales
atraumáticas sin dientes, aconsejadas
para la reparación de las secciones ten-
dinosas. (Véase en el artículo mano,
traumáticas de los tendo-
lesiones traumáticas tendo-
nes.)
nes.
aducción, fractur
fractura a por.
por. Definición apli-
cada en general a las fracturas de cuello
femoral supuestamente producidas por
un mecanismo de aducción, con des-
viación en varo. También es igualmente
aplicable a cualquier fractura en que in-
tervenga el mismo mecanismo.
4 5
aféresis (del gr. apo, de, y aireo, quitar).
Amputación.
agmatología (del gr. agma, agmatos, frac-
tura, y logos, tratado). Suma de conoci-
mientos relativos a las fracturas.
agonista (del gr. agonistes, combatiente).
Músculo encargado del movimiento de
una parte y opuesto por un músculo an-
tagonista.
ahorcado,
ahorcado, fractur
fracturaa del. (En inglés,
hangman’s fracture.) Descrita por pri-
mera vez por Haughton, en 1866, como
lesión propia de los ajusticiados por
ahorcamiento, y vuelta a describir bas-
tante más tarde, en 1913, por Wood-
Jones, con más precisiones sobre las
causas de la muerte por este castigo.
Grogono, en 1954, hizo notar las ana-
logías entre las lesiones de los ahorca-
dos con las encontradas en algunos ac-
cidentes de tráfico. Garber, en 1964, la
llamó «espondilolistesis traumática del
axis», y Schneider, en 1965, le dio el
nombre de hangman’s fracture, con el
que todavía se la conoce. En realidad,
«hangman», en inglés, no es ahorcado,
sino verdugo. Pero quien padece la
fractura es el ahorcado, por lo cual la
traducción generalmente adoptada en
castellano —o en francés, fracture du
pendu— parece más acorde con lo que
pretende significar.
Aiello, Carlos. Distinguido cirujano or-
topédico y traumatólogo argentino
(1917-1993). Profesor titular de la espe-
cialidad en la Universidad de Buenos
Aires y presidente de la Asociación Ar-
gentina de Ortopedia y Traumatología.
aire pendular.
pendular. Trastorno grave de la fun-
ción respiratoria que consiste en el paso
de aire de un pulmón al otro con los
movimientos de inspiración y espira-
ción, como consecuencia de un volet
costal. (Véase torácicos, traumatis
traumatis--
mos.)
mos
Albee, Fred
Fred Houdlett. Cirujano estado-
unidense de Nueva York (1876-1945).
Describió varias operaciones, que hoy
se conocen por su nombre, para el trata-
miento de la luxación habitual o recidi-
vante de rótula, la rigidez de rodilla (ar-
trólisis con interposición de grasa entre
la patela y el fémur), las fracturas del
cuello del fémur con necrosis de la ca-
beza, mediante extirpación de la misma
y osteotomía de apoyo del muñón del
cuello en la cavidad cotiloidea, artrode-
sis extraarticular de la cadera, artrodesis
de la columna vertebral mediante injer-
to intraespinoso, etc.
Albee, operación
operación de (de Fred Houdlett
Albee). Operación para el tratamiento
de la luxación recidivante o habitual de
la rótula, en casos de hipoplasia del
cóndilo femoral externo. Consiste en
aumentar el saliente anterior de dicho
cóndilo introduciendo un injerto en
cuña en su base. (Véase en el artículo
rodilla el apartado luxaciones traumáti-
cas de la rótula.)
Albee, sierra
sierra de. Sierra utilizada para la
obtención de injertos óseos.
álgebra
álgebra quirúrgica. Reducción de las
fracturas.
algospasmo (del gr. algos, dolor, y spas-
mos, contracción). Calambre o espasmo
muscular doloroso.
algostasis (del gr. algos, dolor, y stasis,
detención). Término introducido por
Verneuil (1866) para designar la cesa-
ción de dolor. Se observa en ciertos to-
xicómanos y en algunos heridos a con-
secuencia del estado conmocional que
resulta del traumatismo.
Álvarez
Álvarez Cambras,
Cambras, método de. Método
para el tratamiento de las seudoartrosis,
basado en el empleo de fijadores exter-
nos con clavos transfixiantes múltiples,
según el modelo elaborado por este au-
tor, y con los cuales es posible ejercer
una compresión mutua enérgica y gra-
duada entre los fragmentos y el trans-
porte de un segmento diafisario para
cubrir pérdidas de sustancia. (Véase
seudoartrosis tratamiento.)
seudoartrosis,
Allende, Guillermo. Distinguido ciruja-
no ortopédico y traumatólogo argenti-
no, profesor de la Universidad de
Córdoba (Argentina). Falleció en 1973,
después de haber creado una importan-
te Escuela de Especialistas y haber pre-
sidido la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
Allis, maniobr a de (de Oscar
Huntington Allis, cirujano estadouni-
dense, 1833-1921). Maniobra para la
reducción de la luxación posterior de
la cadera. Sujeto en decúbito supino,
sobre la mesa o el suelo del quirófa-
no. Cadera y rodilla dobladas en án-
gulo recto. Un ayudante sujeta fuerte-
mente la pelvis. El cirujano ejerce
tracción sobre la pierna hacia arriba
mientras imprime un movimiento de
aducción y rotación interna.
Allis, signo de. En caso de fractura del
cuello del fémur, la fascia entre el tro-
cánter mayor y la cresta del coxal apa-
rece menos tensa que normalmente.
amiotrofia. Véase atrofia muscular.
muscular
amputación (del lat. amputare, cortar).
Separación de un miembro o de parte
del mismo del resto del organismo me-
diante la exéresis parcial o total. La ci-
rugía de las amputaciones es mutilado-
ra por definición y debe efectuarse en
los casos de indicación precisa e indis-
pensable. El cirujano deberá meditar
siempre sobre tres problemas funda-
mentales: salvar la vida, salvar el miem-
bro y salvar la función. Sin.: aféresis.
amputación cinemática, cineplástica.
Amputación plástica en la cual se deja
de tal modo el muñón que puede utili-
zarse como motor de los diferentes ele-
mentos del aparato protético.
Amputación de Vanghetti.
amputación circular
circular.. Amputación efec-
tuada por medio de un simple colgajo y
por un corte circular en dirección per-
pendicular al eje del miembro.
amputación congénita. Amputación de
una extremidad fetal in utero causada
por una brida constrictora. Sin.: ampu-
tación intrauterina.
amputación de Callander.
Callander. Amputación
plástica del fémur, recubriendo el mu-
ñón óseo con la rótula.
amputación de Carden. Amputación
con un solo colgajo del muslo inmedia-
tamente por encima de la rodilla.
amputación de Chopart. Amputación
mediotarsiana del pie, que conserva el
calcáneo y el astrágalo. Sin.: exarticula-
ción intertársea posterior.
amputación de Dupuytren. Véase am -
putación de Lisfranc.
Lisfranc.
amputación de Far Farabeuf.
abeuf. Amputación
de la pierna en el «lugar de elección»
con gran colgajo externo.
amputación de Gritti-Stokes.
Amputación osteoplástica supracondí-
lea, en la que se conserva la rótula para
que tome contacto con la superficie de
sección del fémur.
amputación de Guyon.
Guyon. Amputación de
la pierna por encima de los maléolos.
amputación de Hancock.
Hancock. Amputación
semejante a la de Pirogoff, en la que se
conserva una parte del astrágalo.
amputación de Le Fort. Fort. Modificación
del método de Pirogoff, en la cual el
calcáneo es seccionado horizontalmen-
te en lugar de transversalmente.
amputación de Lisfranc.
Lisfranc. Amputación
de Dupuytren; desarticulación de los
huesos del metatarso del tarso. Sin.:
exarticulación metatársea.
amputación de Mackenzie.
Mackenzie. Amputación
análoga a la de Syme, en la que el col-
gajo se toma del lado interno del tobillo.
amputación de Malgaigne. Amputación
que conserva el astrágalo en el muñón.
Sin.: amputación subastragalina.
amputación de Pirogoff. Amputación
tibiocalcánea osteoplástica. Existen nu-
merosas modificaciones conocidas con
nombres diversos: amputaciones de
Guyon, Hancock, Le Fort, Ricard, etc.
André
amputación de Ricard. Desarticulación
intertibiocalcánea con astragalectomía
y colocación del calcáneo en la morta-
ja tibioperonea.
amputación de Ritter.
Ritter. Véase amputa-
amputa-
ción subperióstica.
amputación de Syme. Desarticulación
de la garganta del pie con aplicación de
colgajo plantar, modificada por Ollier,
quien agrega al colgajo cutáneo el pe-
riostio subcapsular.
amputación de Valle. Valle. Amputación a
la turca o plana, de urgencia, con sec-
ción de todas las partes blandas a la
misma vez.
amputación de Vanghetti.
Vanghetti. Amputación
cineplástica por tunelización, única o
doble, del muñón.
amputación de Wilms.
Wilms. Amputación en
la que se cubre la superficie ósea con
un colgajo tendinoso.
amputación en guillotina. Amputación
sin colgajo, en la que se cortan las par-
tes blandas y el hueso al mismo nivel.
amputación espontánea. Pérdida de
una parte de un miembro ocurrida sin
intervención quirúrgica ni por cualquier
otro medio, como, por ejemplo, en la
lepra, por la gangrena.
amputación intrauterina.
intrauterina. Amputación
congénita.
amputación may may or.
or. Amputación a tra-
vés de los huesos largos de las extremi-
dades superiores o inferiores.
amputación osteoplástica. Aquella en
la que se ponen en contacto dos super-
ficies del hueso, seccionadas.
amputación subastragalina.
subastragalina. Véase am-
am-
putación de Malgaigne.
amputación subperióstica. Aquella en
que la sección ósea se cubre con un
colgajo perióstico. Sus ventajas son: a)
cierre rápido del orificio óseo; b) con-
serva mejor las inserciones musculares,
y c) permite una mejor irrigación del ex-
tremo óseo. Sin.: amputación de Ritter.
osteoplás-
amputación tibiocalcánea osteoplás-
tica. Amputación de Pirogoff.
anarrexis (del gr. ana, de nuevo, y rexis,
rotura). Fractura quirúrgica de un hueso
viciosamente consolidado de una frac-
tura anterior.
André Nicolás. Médico francés (1658-
1742). Decano de la Facultad de
Medicina de París. Acuñó el término
«ortopedia» y fue autor del primer libro
dedicado exclusivamente a esta espe-
cialidad, editado en 1741:
L’orthopeddie; l’art de prevenir et corri-
ger dans les enfants les defformities du
corps, ilustrado con un dibujo represen-
tando un árbol joven de tronco retorci-
do, atado a una estaca recta para corre-
anestesia
girlo: consagrado hasta ahora como el
emblema de la especialidad.
anestesia (del gr. an, priv., y aisthesis, sen-
sación). Término creado por Oliver
Wendell Holmes para designar la priva-
ción parcial o total de la sensibilidad
general; puede ser debida a estados pa-
tológicos diversos o provocada artificial-
mente por agentes llamados anestésicos.
anestesia caudal. Anestesia obtenida
por inyección de anestésico en el con-
ducto sacro.
anestesia de base. Estado de narcosis
producido por una medicación prelimi-
nar a la anestesia general, con objeto de
reducir la cantidad de anestésico inha-
lado. Provoca un estado inconsciente,
sin analgesia completa, ni abolición to-
tal de los reflejos.
anestesia de Kulenkampff.
Kulenkampff. Anestesia
producida por la inyección del anestési-
co en el plexo braquial.
anestesia espinal. Anestesia raquídea;
raquianestesia subdural, extradural o
epidural.
anestesia general.
general. La que afecta todo el
cuerpo o la producida por inhalación
de anestésicos.
anestesia inhalatoria. Anestesia general
por respiración de gases o vapores de
sustancias anestésicas: cloroformo, éter,
A B
FIG. 1. Posiciones respectivas del cúbito y el radio en supinación (A) y en pronación (B) del antebrazo.
cloruro de etilo, óxido nitroso, etc.
anestesia intra
intrav enosa. Iniciada por Ore
en 1872 (con el uso del cloral) y perfec-
cionada por otros autores, ocupa ac-
tualmente un lugar importante en anes-
tesiología gracias al uso de barbitúricos
de acción ultrarrápida, como el pento-
tal sódico.
anestesia local. La que se confina a una
parte limitada de superficie, producida
por la inyección de anestésicos locales,
enfriamiento o refrigeración, o por con-
tacto, pincelación, instilación, etc.
anestesia lumbar.
lumbar. Anestesia raquídea.
anestesia por infiltración.
infiltración. Anestesia lo-
cal producida por la inyección de solu-
ciones diluidas de cocaína, morfina, et-
cétera, debajo de la piel.
anestesia por refrigeración.
refrigeración. Anestesia
producida por enfriamiento de la parte
por medio del éter, cloruro de etilo,
mezclas frigoríficas, etc.
anestesia potencializada. Nombre con
que se conoce también el procedimien-
to de hibernación artificial basado en el
empleo de sustancias que inhiben el sis-
tema vegetativo, en forma combinada, y
por vía intravenosa en perfusión lenta y
prolongada y que permite obtener la
anestesia con dosis inferiores a las habi-
tuales.
6 7
anestesia raquídea.
raquídea. 1. Anestesia obteni-
da mediante la introducción del líquido
anestésico dentro del conducto verte-
bral. Esta denominación se aplica más
propiamente a la anestesia subaracnoi-
dea, en la cual el anestésico llega al
espacio aracnoideo. Sin.: anestesia espi-
nal, anestesia lumbar, raquianestesia.
2. También se considera raquídea la
anestesia epidural, peridural o extradu- Pronador
redondo
ral, es decir, aquella en que el anestésico,
aunque introducido en el conducto ver-
tebral, sólo alcanza el espacio epidural,
extrameníngeo. La anestesia subaracnoi-
dea actúa sobre las raíces sensitivas y
motoras, y sobre las fibras del simpático
y parasimpático contenidas en ambas ra-
íces. Su acción sobre la medula es sólo
superficial. Las drogas anestésicas más Pronador
corrientemente empleadas para la anes- cuadrado
tesia raquídea son la novocaína, la pan-
tocaína, la meticaína y la percaína.
anestesia rectal. Anestesia general pro-
ducida por la introducción del agente
anestésico en el recto. Este método, pre-
FIG. 2. Principales músculos pronadores y supinadores.
conizado por Pirogoff en 1847, consis-
te en inyectar una mezcla de éter y acei-
te por una sonda intrarrectal. Para los
niños se emplea la solución al 50 % y parte o región por interrupción de la
para los adultos al 75 %. conductibilidad nerviosa sensitiva, por
anestesia regional. Anestesia de una inyecciones intraneurales o paraneura-
les que bloquean el campo operatorio.
aneurisma. Arteriectasis.
anfiartrosis (del gr. amphi, alrededor, y
arthron, articulación). Articulación se-
mifija, como la sínfisis pubiana.
anfidiartrosis (del gr. amphi, alrededor,
por ambos lados, y diartrosis).
Articulación que participa del carácter
de una anfiartrosis y una diartrosis,
como la del maxilar inferior.
ángulo esternal. Véase Louis, ángulo
de.
de
ángulo sacrov
sacrov ertebral.
ertebral. El ángulo forma-
do por el sacro y la última vértebra lum-
bar. Sin.: promontorio.
anillo pericondral.
pericondral. Véase Ranvier
Ranvier,, ani -
llo de.
anostosis (del gr. an, priv., y osteon, hue-
so). Disminución del tejido óseo por la
influencia de trastornos tróficos; atrofia
de los huesos.
anquilosis (del gr. ankyloo, atar).
Disminución o imposibilidad de movi-
miento en una articulación normalmen-
te móvil, a consecuencia de soldadura
anormal de las superficies óseas (anqui-
losis ósea o verdadera), o de produccio-
nes óseas extraarticulares.
antagonista (del gr. anti, contra, y agonis-
tes, combatiente). Persona o cosa opuesta
o contraria a otra. Dícese principalmente
de los músculos y nervios de acción con-
Bíceps
Supinador
corto
traria que tienden a neutralizarse en sus
efectos. Sin.: antérgico, antistático.
antebrazo,
antebrazo, fractur
fracturas
as y luxaciones
Definición y delimitación del tema. Se
incluyen bajo esta denominación tanto
las fracturas del cúbito como las del ra-
dio, por entender que ambas lesiones ad-
miten una descripción conjunta, más
ajustada a la realidad clínica que una di-
visión puramente alfabética entre los dos
huesos. Por el contrario, no se estudian
en este apartado las lesiones que afectan
a los extremos superior o inferior de es-
tos huesos, cuya descripción correspon-
de a los traumatismos del codo o de la
muñeca. De lo que se trata, por lo tanto,
en el presente apartado, es de las fractu-
ras diafisarias o yuxtametafisarias de los
huesos del antebrazo, así como de las lu-
xaciones asociadas a las mismas.
Factores anatomofisiológicos condicio-
nantes
Factores biomecánicos. Ambos hue-
sos del antebrazo, en posición de supi-
nación, se encuentran paralelos entre sí.
Ambos están ligeramente arqueados, en
forma tal que, en supinación, se hallan
separados por su parte media y unidos
por sus extremos. La membrana inter-
ósea que los une está constituida por fi-
bras oblicuas dispuestas de tal forma
que siempre se encuentran atirantadas,
sea cual sea la posición respectiva de los
huesos (en pronación lo mismo que en
supinación). La unión radiocubital supe-
antebrazo
rior es una articulación trocoide. Estas
articulaciones son aquellas, recuérdese,
en las que uno de sus componentes —la
cabeza del radio, en este caso— tiene
una forma cilíndrica y admiten por ello
movimientos de rotación alrededor del
eje longitudinal del hueso, rotación que
en el caso de la cabeza del radio es algo
mayor de los 180 grados.
La articulación radiocubital inferior tam-
bién es una trocoide, pero en este caso el
componente cilíndrico está representado
por la extremidad inferior del cúbito, al-
rededor de la cual se desliza la extremi-
dad inferior del radio en un movimiento
circular. Por su parte inferior esta articu-
lación está limitada y separada de la arti-
culación de la muñeca por el ligamento
triangular. La combinación de los dos
movimientos en la articulación radiocu-
bital superior y en la parte inferior per-
mite que el radio, paralelo al cúbito en la
supinación, se cruce con él, a modo de
X, al hacer la pronación (fig. 1).
Factores biodinámicos. Los elemen-
tos activos que intervienen en el movi-
miento de pronosupinación son los si-
guientes (fig. 2): músculos supinadores
(bíceps y supinador corto) y músculos
pronadores (pronador redondo y cua-
drado).
El supinador largo, como se sabe, tiene
muy poca acción supinadora o prona-
dora, y únicamente a partir de una posi-
ción inicial opuesta, de pronación o de
supinación, respectivamente.
Obsérvese que los músculos supinado-
res se insertan en el radio a nivel de su
tercio superior, mientras que los prona-
dores lo hacen a partir de su tercio me-
dio. Esto tiene importancia, como se
verá, en la génesis de los desplazamien-
tos que habitualmente sufren estas frac-
turas y en la forma de reducirlos.
Etiología y mecanismos de producción.
Cualquier violencia ejercida sobre el
antebrazo —golpe directo, herida de
arma de fuego, accidente de tráfico, et-
cétera— puede producir una fractura de
uno o dos de sus huesos. Pero existe un
mecanismo indirecto de producción
que es el más habitual: las caídas sobre
la palma de la mano, con el codo ex-
tendido o semiextendido, en el intento
de parar el golpe, asociadas a un movi-
miento de torsión entre la mano, fija en
el suelo, y el antebrazo que gira con el
resto del cuerpo (fig. 3).
Criterios de clasificación. Es clásica la
distinción entre las fracturas de los
adultos y las de los niños. Por otro lado,
hay que distinguir entre las fracturas de
uno u otro de los huesos del antebrazo
anestesia
girlo: consagrado hasta ahora como el
emblema de la especialidad.
anestesia (del gr. an, priv., y aisthesis, sen-
sación). Término creado por Oliver
Wendell Holmes para designar la priva-
ción parcial o total de la sensibilidad
general; puede ser debida a estados pa-
tológicos diversos o provocada artificial-
mente por agentes llamados anestésicos.
anestesia caudal. Anestesia obtenida
por inyección de anestésico en el con-
ducto sacro.
anestesia de base. Estado de narcosis
producido por una medicación prelimi-
nar a la anestesia general, con objeto de
reducir la cantidad de anestésico inha-
lado. Provoca un estado inconsciente,
sin analgesia completa, ni abolición to-
tal de los reflejos.
anestesia de Kulenkampff.
Kulenkampff. Anestesia
producida por la inyección del anestési-
co en el plexo braquial.
anestesia espinal. Anestesia raquídea;
raquianestesia subdural, extradural o
epidural.
anestesia general.
general. La que afecta todo el
cuerpo o la producida por inhalación
de anestésicos.
anestesia inhalatoria. Anestesia general
por respiración de gases o vapores de
sustancias anestésicas: cloroformo, éter,
A B
FIG. 1. Posiciones respectivas del cúbito y el radio en supinación (A) y en pronación (B) del antebrazo.
cloruro de etilo, óxido nitroso, etc.
anestesia intra
intrav enosa. Iniciada por Ore
en 1872 (con el uso del cloral) y perfec-
cionada por otros autores, ocupa ac-
tualmente un lugar importante en anes-
tesiología gracias al uso de barbitúricos
de acción ultrarrápida, como el pento-
tal sódico.
anestesia local. La que se confina a una
parte limitada de superficie, producida
por la inyección de anestésicos locales,
enfriamiento o refrigeración, o por con-
tacto, pincelación, instilación, etc.
anestesia lumbar.
lumbar. Anestesia raquídea.
anestesia por infiltración.
infiltración. Anestesia lo-
cal producida por la inyección de solu-
ciones diluidas de cocaína, morfina, et-
cétera, debajo de la piel.
anestesia por refrigeración.
refrigeración. Anestesia
producida por enfriamiento de la parte
por medio del éter, cloruro de etilo,
mezclas frigoríficas, etc.
anestesia potencializada. Nombre con
que se conoce también el procedimien-
to de hibernación artificial basado en el
empleo de sustancias que inhiben el sis-
tema vegetativo, en forma combinada, y
por vía intravenosa en perfusión lenta y
prolongada y que permite obtener la
anestesia con dosis inferiores a las habi-
tuales.
6 7
anestesia raquídea.
raquídea. 1. Anestesia obteni-
da mediante la introducción del líquido
anestésico dentro del conducto verte-
bral. Esta denominación se aplica más
propiamente a la anestesia subaracnoi-
dea, en la cual el anestésico llega al
espacio aracnoideo. Sin.: anestesia espi-
nal, anestesia lumbar, raquianestesia.
2. También se considera raquídea la
anestesia epidural, peridural o extradu- Pronador
redondo
ral, es decir, aquella en que el anestésico,
aunque introducido en el conducto ver-
tebral, sólo alcanza el espacio epidural,
extrameníngeo. La anestesia subaracnoi-
dea actúa sobre las raíces sensitivas y
motoras, y sobre las fibras del simpático
y parasimpático contenidas en ambas ra-
íces. Su acción sobre la medula es sólo
superficial. Las drogas anestésicas más Pronador
corrientemente empleadas para la anes- cuadrado
tesia raquídea son la novocaína, la pan-
tocaína, la meticaína y la percaína.
anestesia rectal. Anestesia general pro-
ducida por la introducción del agente
anestésico en el recto. Este método, pre-
FIG. 2. Principales músculos pronadores y supinadores.
conizado por Pirogoff en 1847, consis-
te en inyectar una mezcla de éter y acei-
te por una sonda intrarrectal. Para los
niños se emplea la solución al 50 % y parte o región por interrupción de la
para los adultos al 75 %. conductibilidad nerviosa sensitiva, por
anestesia regional. Anestesia de una inyecciones intraneurales o paraneura-
les que bloquean el campo operatorio.
aneurisma. Arteriectasis.
anfiartrosis (del gr. amphi, alrededor, y
arthron, articulación). Articulación se-
mifija, como la sínfisis pubiana.
anfidiartrosis (del gr. amphi, alrededor,
por ambos lados, y diartrosis).
Articulación que participa del carácter
de una anfiartrosis y una diartrosis,
como la del maxilar inferior.
ángulo esternal. Véase Louis, ángulo
de.
de
ángulo sacrov
sacrov ertebral.
ertebral. El ángulo forma-
do por el sacro y la última vértebra lum-
bar. Sin.: promontorio.
anillo pericondral.
pericondral. Véase Ranvier
Ranvier,, ani -
llo de.
anostosis (del gr. an, priv., y osteon, hue-
so). Disminución del tejido óseo por la
influencia de trastornos tróficos; atrofia
de los huesos.
anquilosis (del gr. ankyloo, atar).
Disminución o imposibilidad de movi-
miento en una articulación normalmen-
te móvil, a consecuencia de soldadura
anormal de las superficies óseas (anqui-
losis ósea o verdadera), o de produccio-
nes óseas extraarticulares.
antagonista (del gr. anti, contra, y agonis-
tes, combatiente). Persona o cosa opuesta
o contraria a otra. Dícese principalmente
de los músculos y nervios de acción con-
Bíceps
Supinador
corto
traria que tienden a neutralizarse en sus
efectos. Sin.: antérgico, antistático.
antebrazo,
antebrazo, fractur
fracturas
as y luxaciones
Definición y delimitación del tema. Se
incluyen bajo esta denominación tanto
las fracturas del cúbito como las del ra-
dio, por entender que ambas lesiones ad-
miten una descripción conjunta, más
ajustada a la realidad clínica que una di-
visión puramente alfabética entre los dos
huesos. Por el contrario, no se estudian
en este apartado las lesiones que afectan
a los extremos superior o inferior de es-
tos huesos, cuya descripción correspon-
de a los traumatismos del codo o de la
muñeca. De lo que se trata, por lo tanto,
en el presente apartado, es de las fractu-
ras diafisarias o yuxtametafisarias de los
huesos del antebrazo, así como de las lu-
xaciones asociadas a las mismas.
Factores anatomofisiológicos condicio-
nantes
Factores biomecánicos. Ambos hue-
sos del antebrazo, en posición de supi-
nación, se encuentran paralelos entre sí.
Ambos están ligeramente arqueados, en
forma tal que, en supinación, se hallan
separados por su parte media y unidos
por sus extremos. La membrana inter-
ósea que los une está constituida por fi-
bras oblicuas dispuestas de tal forma
que siempre se encuentran atirantadas,
sea cual sea la posición respectiva de los
huesos (en pronación lo mismo que en
supinación). La unión radiocubital supe-
antebrazo
rior es una articulación trocoide. Estas
articulaciones son aquellas, recuérdese,
en las que uno de sus componentes —la
cabeza del radio, en este caso— tiene
una forma cilíndrica y admiten por ello
movimientos de rotación alrededor del
eje longitudinal del hueso, rotación que
en el caso de la cabeza del radio es algo
mayor de los 180 grados.
La articulación radiocubital inferior tam-
bién es una trocoide, pero en este caso el
componente cilíndrico está representado
por la extremidad inferior del cúbito, al-
rededor de la cual se desliza la extremi-
dad inferior del radio en un movimiento
circular. Por su parte inferior esta articu-
lación está limitada y separada de la arti-
culación de la muñeca por el ligamento
triangular. La combinación de los dos
movimientos en la articulación radiocu-
bital superior y en la parte inferior per-
mite que el radio, paralelo al cúbito en la
supinación, se cruce con él, a modo de
X, al hacer la pronación (fig. 1).
Factores biodinámicos. Los elemen-
tos activos que intervienen en el movi-
miento de pronosupinación son los si-
guientes (fig. 2): músculos supinadores
(bíceps y supinador corto) y músculos
pronadores (pronador redondo y cua-
drado).
El supinador largo, como se sabe, tiene
muy poca acción supinadora o prona-
dora, y únicamente a partir de una posi-
ción inicial opuesta, de pronación o de
supinación, respectivamente.
Obsérvese que los músculos supinado-
res se insertan en el radio a nivel de su
tercio superior, mientras que los prona-
dores lo hacen a partir de su tercio me-
dio. Esto tiene importancia, como se
verá, en la génesis de los desplazamien-
tos que habitualmente sufren estas frac-
turas y en la forma de reducirlos.
Etiología y mecanismos de producción.
Cualquier violencia ejercida sobre el
antebrazo —golpe directo, herida de
arma de fuego, accidente de tráfico, et-
cétera— puede producir una fractura de
uno o dos de sus huesos. Pero existe un
mecanismo indirecto de producción
que es el más habitual: las caídas sobre
la palma de la mano, con el codo ex-
tendido o semiextendido, en el intento
de parar el golpe, asociadas a un movi-
miento de torsión entre la mano, fija en
el suelo, y el antebrazo que gira con el
resto del cuerpo (fig. 3).
Criterios de clasificación. Es clásica la
distinción entre las fracturas de los
adultos y las de los niños. Por otro lado,
hay que distinguir entre las fracturas de
uno u otro de los huesos del antebrazo
antebrazo
FIG. 3. Mecanismo más frecuente de produc-
ción de las fracturas diafisarias de los huesos
del antebrazo.
FIG. 4. Fractura en tallo verde, propia de los
niños, sin separación de los fragmentos, y con
desviación angular de los mismos.
o de los dos y las lesiones asociadas que
imprimen a estas fracturas una fisono-
mía particular. En resumen, los siguien-
tes grupos: a) fracturas diafisarias del
adulto; b) fracturas diafisarias o yuxta-
metafisarias del niño; c) fracturas de los
dos huesos; d) fracturas aisladas del cú-
bito; e) fracturas aisladas del radio; f)
fracturas del cúbito con luxación de la
cabeza del radio (fractura de
Monteggia); g) fractura del radio con lu-
xación de la extremidad distal del cúbi-
to (fractura de Galeazzi); h) fracturas
plurisegmentarias (con tercer fragmento
interpuesto de la diáfisis de uno o los
dos huesos); i) fracturas abiertas o com-
plicadas.
Anatomía patológica. El trazo de frac-
tura, en la gran mayoría de los casos, es
transversal. El trazo oblicuo o espiroi-
deo es excepcional, a pesar de que en
el mecanismo de producción intervie-
ne muy frecuentemente un elemento
de torsión. El desplazamiento de los
fragmentos es, en general, «ad latus» si
se trata de adultos, o angular, en los ni-
8 9
A B
FIG. 5. Desplazamientos habituales de los fragmentos del radio, debidos a la acción muscular. A)
Fracturas por debajo de la inserción radial del pronador redondo. Desplazamiento moderado en pro-
nación. B) Fracturas por encima de dicha inserción. Desplazamiento pronunciado del fragmento pro-
ximal en supinación y del distal en pronación.
ños —fracturas en «tallo verde»— (fig. pronadores que actúan, respectiva-
4). En el primer caso, con pérdida de mente, sobre el fragmento proximal y
el distal (fig. 5). Son corrientes, tam-
contacto entre los fragmentos, que
bién en los niños, las fracturas fisura-
puede ser importante, particularmente
rias del tercio distal del radio, sin
a nivel del radio, por el efecto antagó- desplazamiento ni angulación, mani-
nico entre los músculos supinadores y festadas en las radiografías por el abul-
tamiento en la superficie del hueso que
recuerda los nudos de la caña de bam-
bú (fig. 6).
La fractura-luxación de Monteggia se
caracteriza, como es sabido, por una
fractura del tercio superior del cúbito y
una luxación de la cabeza del radio.
Esta luxación presupone, como es lógi-
co, la rotura o desinserción del liga-
mento anular y se acompaña, en oca-
siones, de una fractura marginal de la
cabeza del radio (fig. 7).
En la fractura-luxación de Galeazzi se
produce una fractura del radio en su
tercio distal y una luxación o subluxa-
ción de la articulación radiocubital in-
ferior, con rotura del aparato capsuloli-
gamentoso de la misma y en especial
del ligamento triangular. El resultado es
una laxitud de dicha articulación, que
FIG. 6. Fractura fisuraria de la extremidad dis- permite el desplazamiento del extremo
tal del radio en los niños, sin desplazamiento y del cúbito hacia el dorso de la muñeca,
con engrosamiento en caña de bambú debido o, más raramente, hacia la cara palmar
al callo perióstico. de la misma (fig. 8).
FIG. 7. Una de las modalidades frecuentes
de fractura-luxación de Monteggia.
FIG. 8. Fractura-luxación de Galeazzi. Frac-
tura del tercio distal del radio y luxación del
cúbito.
Clínica y diagnóstico. El dolor intenso, la
impotencia funcional, la tumefacción y
en ocasiones la deformación del ante-
brazo son signos inequívocos, la mayoría
de veces, de la existencia de una fractu-
ra diafisaria que sólo necesita la confir-
mación radiológica, con muy poco mar-
gen de error posible. Con la única
precaución necesaria de incluir en esta
exploración la totalidad del esqueleto
del antebrazo, incluidos codo y muñeca,
para no dejar sin diagnóstico posibles le-
siones asociadas a uno u otro nivel.
Normas generales del tratamiento. La
reducción de los desplazamientos y la
inmovilización de los fragmentos son los
objetivos fundamentales del tratamiento
como cualquier tipo de fractura. Estos
objetivos pueden alcanzarse por dos
vías: a cielo cerrado y a cielo abierto.
Reducción a cielo cerrado e inmoviliza-
ción en yeso. Es el método clásico de
tratamiento de estas fracturas, que conti-
núa teniendo validez en la actualidad a
pesar de haber tenido que ceder terreno
al tratamiento operatorio. Responde en
ocasiones a indicaciones bien fundadas
y precisas, difíciles de discutir, como
son, por ejemplo, las fracturas de los ni-
ños y, en general, en las fracturas de un
solo hueso del antebrazo con poco des-
plazamiento y fáciles de reducir.
Condiciones en las cuales la simple re-
ducción manual y el escayolado tradi-
cional deben ser tenidos en cuenta, por
lo menos, como cualquier otro de los
procedimientos hoy día más en boga.
Pero tiene importantes limitaciones: la
principal de ellas, la dificultad de lograr
una reducción mínimamente aceptable
por maniobras de ambos huesos del an-
tebrazo, con tejidos blandos interpues-
tos entre los fragmentos, etc., en cuyo
caso no debe dudarse mucho en recu-
rrir a la reducción a cielo abierto, sin
prolongar demasiado los intentos de re-
ducción manual, y obedeciendo al ele-
mental principio de que los tratamien-
tos «incruentos» no son siempre los
menos cruentos. Una prudente medida
práctica aconsejable, cuando se prevén
estas dificultades, es no disponerse nun-
ca a reducir manualmente una fractura
de antebrazo sin tener preparados los
medios necesarios —instrumental, per-
sonal, etc.— para acabar reduciéndola
por vía quirúrgica. En cualquier caso, la
reducción manual debe hacerse bajo
anestesia profunda y la relajación mus-
cular completa, ejerciendo tracción so-
bre la mano —o preferentemente sobre
los dedos, con dediles de tracción— y
contratracción sobre el brazo con el
codo doblado en ángulo recto, asocia-
da a movimientos de supinación con la
intención de hacer coincidir el frag-
mento distal del radio, en pronación,
con el fragmento proximal, en supina-
ción. Todo ello, preferentemente, bajo
el control radioscópico con amplifica-
dor de imagen.
Lograda, cuando se puede, la reduc-
ción, hay que proceder de inmediato a
la inmovilización en yeso, el cual debe
abarcar desde la mano hasta por enci-
ma del codo, doblado en ángulo recto,
manteniéndolo durante un período
aproximado de 8 a 10 semanas, y reno-
vado, durante el mismo, cuando sea
preciso. En nuestra opinión, esta inmo-
antebrazo
vilización prolongada hasta la consoli-
dación no ocasiona problemas de mo-
vilidad articular o de déficit muscular,
una vez lograda ésta.
Estamos obligados a admitir, sin embar-
go, que esta opinión no es compartida
por otros autores, para quienes el temor
a dichas complicaciones obliga a recu-
rrir a los llamados yesos funcionales, los
cuales, para algunos autores de recono-
cida solvencia (De Palma), constituyen
un método rutinario, sin dejar lugar a
ninguna otra opción, y prácticamente
son sinónimo del tratamiento ortopédico
de estas fracturas. Si se nos permite se-
guir expresando nuestras opiniones par-
ticulares, diremos que, para nosotros, el
peligro más importante de la inmoviliza-
ción en yeso reside en la posibilidad de
que, a pesar de ella, los fragmentos pue-
den desplazarse secundariamente, y este
peligro no se atenúa, sino todo lo contra-
rio, con los montajes «funcionales», al
menos en este tipo de fracturas.
Tratamiento quirúrgico. La principal
indicación de la reducción a cielo abier-
to se plantea ante la dificultad de lograr-
la, en condiciones anatómicas acepta-
bles, a cielo cerrado. La segunda razón
reside en la dificultad de lograr una con-
tención suficientemente estable, con los
medios externos de fijación, es decir,
con los vendajes de escayola. Por otro
lado, la reducción y fijación operatoria
de estas fracturas ofrece ventajas adicio-
nales nada despreciables: mayor como-
didad para el interesado, mayores facili-
dades de aseo y de vestido, y sobre todo
posibilidad de movilidad inmediata o
casi inmediata del codo y de la muñeca.
La reducción operatoria propiamente di-
cha exige, como es lógico, la exposición
del foco de fractura por la zona más pró-
xima al mismo, y siempre a través de dos
accesos distintos, cuando se trata de
fracturas de los dos huesos. La fijación
operatoria de los fragmentos puede lo-
grarse, fundamentalmente, por dos pro-
cedimientos: el enclavado intramedular
o las placas atornilladas de osteosíntesis.
Los clavos intramedulares de diversa ín-
dole —clavos de Rush, agujas de
Kirschner o de Steinmann, etc.— permi-
ten una buena (o relativamente buena)
alineación de los fragmentos. Pero no
ofrecen, por lo regular, la estabilidad
suficiente para poder prescindir de la
sujeción externa adicional con yeso,
que sería una de sus principales venta-
jas. La otra ventaja importante sería po-
derlos introducir a cielo cerrado, sin ex-
poner el foco de fractura. Pero esto es
siempre muy difícil, con frecuencia im-
antebrazo
FIG. 3. Mecanismo más frecuente de produc-
ción de las fracturas diafisarias de los huesos
del antebrazo.
FIG. 4. Fractura en tallo verde, propia de los
niños, sin separación de los fragmentos, y con
desviación angular de los mismos.
o de los dos y las lesiones asociadas que
imprimen a estas fracturas una fisono-
mía particular. En resumen, los siguien-
tes grupos: a) fracturas diafisarias del
adulto; b) fracturas diafisarias o yuxta-
metafisarias del niño; c) fracturas de los
dos huesos; d) fracturas aisladas del cú-
bito; e) fracturas aisladas del radio; f)
fracturas del cúbito con luxación de la
cabeza del radio (fractura de
Monteggia); g) fractura del radio con lu-
xación de la extremidad distal del cúbi-
to (fractura de Galeazzi); h) fracturas
plurisegmentarias (con tercer fragmento
interpuesto de la diáfisis de uno o los
dos huesos); i) fracturas abiertas o com-
plicadas.
Anatomía patológica. El trazo de frac-
tura, en la gran mayoría de los casos, es
transversal. El trazo oblicuo o espiroi-
deo es excepcional, a pesar de que en
el mecanismo de producción intervie-
ne muy frecuentemente un elemento
de torsión. El desplazamiento de los
fragmentos es, en general, «ad latus» si
se trata de adultos, o angular, en los ni-
8 9
A B
FIG. 5. Desplazamientos habituales de los fragmentos del radio, debidos a la acción muscular. A)
Fracturas por debajo de la inserción radial del pronador redondo. Desplazamiento moderado en pro-
nación. B) Fracturas por encima de dicha inserción. Desplazamiento pronunciado del fragmento pro-
ximal en supinación y del distal en pronación.
ños —fracturas en «tallo verde»— (fig. pronadores que actúan, respectiva-
4). En el primer caso, con pérdida de mente, sobre el fragmento proximal y
el distal (fig. 5). Son corrientes, tam-
contacto entre los fragmentos, que
bién en los niños, las fracturas fisura-
puede ser importante, particularmente
rias del tercio distal del radio, sin
a nivel del radio, por el efecto antagó- desplazamiento ni angulación, mani-
nico entre los músculos supinadores y festadas en las radiografías por el abul-
tamiento en la superficie del hueso que
recuerda los nudos de la caña de bam-
bú (fig. 6).
La fractura-luxación de Monteggia se
caracteriza, como es sabido, por una
fractura del tercio superior del cúbito y
una luxación de la cabeza del radio.
Esta luxación presupone, como es lógi-
co, la rotura o desinserción del liga-
mento anular y se acompaña, en oca-
siones, de una fractura marginal de la
cabeza del radio (fig. 7).
En la fractura-luxación de Galeazzi se
produce una fractura del radio en su
tercio distal y una luxación o subluxa-
ción de la articulación radiocubital in-
ferior, con rotura del aparato capsuloli-
gamentoso de la misma y en especial
del ligamento triangular. El resultado es
una laxitud de dicha articulación, que
FIG. 6. Fractura fisuraria de la extremidad dis- permite el desplazamiento del extremo
tal del radio en los niños, sin desplazamiento y del cúbito hacia el dorso de la muñeca,
con engrosamiento en caña de bambú debido o, más raramente, hacia la cara palmar
al callo perióstico. de la misma (fig. 8).
FIG. 7. Una de las modalidades frecuentes
de fractura-luxación de Monteggia.
FIG. 8. Fractura-luxación de Galeazzi. Frac-
tura del tercio distal del radio y luxación del
cúbito.
Clínica y diagnóstico. El dolor intenso, la
impotencia funcional, la tumefacción y
en ocasiones la deformación del ante-
brazo son signos inequívocos, la mayoría
de veces, de la existencia de una fractu-
ra diafisaria que sólo necesita la confir-
mación radiológica, con muy poco mar-
gen de error posible. Con la única
precaución necesaria de incluir en esta
exploración la totalidad del esqueleto
del antebrazo, incluidos codo y muñeca,
para no dejar sin diagnóstico posibles le-
siones asociadas a uno u otro nivel.
Normas generales del tratamiento. La
reducción de los desplazamientos y la
inmovilización de los fragmentos son los
objetivos fundamentales del tratamiento
como cualquier tipo de fractura. Estos
objetivos pueden alcanzarse por dos
vías: a cielo cerrado y a cielo abierto.
Reducción a cielo cerrado e inmoviliza-
ción en yeso. Es el método clásico de
tratamiento de estas fracturas, que conti-
núa teniendo validez en la actualidad a
pesar de haber tenido que ceder terreno
al tratamiento operatorio. Responde en
ocasiones a indicaciones bien fundadas
y precisas, difíciles de discutir, como
son, por ejemplo, las fracturas de los ni-
ños y, en general, en las fracturas de un
solo hueso del antebrazo con poco des-
plazamiento y fáciles de reducir.
Condiciones en las cuales la simple re-
ducción manual y el escayolado tradi-
cional deben ser tenidos en cuenta, por
lo menos, como cualquier otro de los
procedimientos hoy día más en boga.
Pero tiene importantes limitaciones: la
principal de ellas, la dificultad de lograr
una reducción mínimamente aceptable
por maniobras de ambos huesos del an-
tebrazo, con tejidos blandos interpues-
tos entre los fragmentos, etc., en cuyo
caso no debe dudarse mucho en recu-
rrir a la reducción a cielo abierto, sin
prolongar demasiado los intentos de re-
ducción manual, y obedeciendo al ele-
mental principio de que los tratamien-
tos «incruentos» no son siempre los
menos cruentos. Una prudente medida
práctica aconsejable, cuando se prevén
estas dificultades, es no disponerse nun-
ca a reducir manualmente una fractura
de antebrazo sin tener preparados los
medios necesarios —instrumental, per-
sonal, etc.— para acabar reduciéndola
por vía quirúrgica. En cualquier caso, la
reducción manual debe hacerse bajo
anestesia profunda y la relajación mus-
cular completa, ejerciendo tracción so-
bre la mano —o preferentemente sobre
los dedos, con dediles de tracción— y
contratracción sobre el brazo con el
codo doblado en ángulo recto, asocia-
da a movimientos de supinación con la
intención de hacer coincidir el frag-
mento distal del radio, en pronación,
con el fragmento proximal, en supina-
ción. Todo ello, preferentemente, bajo
el control radioscópico con amplifica-
dor de imagen.
Lograda, cuando se puede, la reduc-
ción, hay que proceder de inmediato a
la inmovilización en yeso, el cual debe
abarcar desde la mano hasta por enci-
ma del codo, doblado en ángulo recto,
manteniéndolo durante un período
aproximado de 8 a 10 semanas, y reno-
vado, durante el mismo, cuando sea
preciso. En nuestra opinión, esta inmo-
antebrazo
vilización prolongada hasta la consoli-
dación no ocasiona problemas de mo-
vilidad articular o de déficit muscular,
una vez lograda ésta.
Estamos obligados a admitir, sin embar-
go, que esta opinión no es compartida
por otros autores, para quienes el temor
a dichas complicaciones obliga a recu-
rrir a los llamados yesos funcionales, los
cuales, para algunos autores de recono-
cida solvencia (De Palma), constituyen
un método rutinario, sin dejar lugar a
ninguna otra opción, y prácticamente
son sinónimo del tratamiento ortopédico
de estas fracturas. Si se nos permite se-
guir expresando nuestras opiniones par-
ticulares, diremos que, para nosotros, el
peligro más importante de la inmoviliza-
ción en yeso reside en la posibilidad de
que, a pesar de ella, los fragmentos pue-
den desplazarse secundariamente, y este
peligro no se atenúa, sino todo lo contra-
rio, con los montajes «funcionales», al
menos en este tipo de fracturas.
Tratamiento quirúrgico. La principal
indicación de la reducción a cielo abier-
to se plantea ante la dificultad de lograr-
la, en condiciones anatómicas acepta-
bles, a cielo cerrado. La segunda razón
reside en la dificultad de lograr una con-
tención suficientemente estable, con los
medios externos de fijación, es decir,
con los vendajes de escayola. Por otro
lado, la reducción y fijación operatoria
de estas fracturas ofrece ventajas adicio-
nales nada despreciables: mayor como-
didad para el interesado, mayores facili-
dades de aseo y de vestido, y sobre todo
posibilidad de movilidad inmediata o
casi inmediata del codo y de la muñeca.
La reducción operatoria propiamente di-
cha exige, como es lógico, la exposición
del foco de fractura por la zona más pró-
xima al mismo, y siempre a través de dos
accesos distintos, cuando se trata de
fracturas de los dos huesos. La fijación
operatoria de los fragmentos puede lo-
grarse, fundamentalmente, por dos pro-
cedimientos: el enclavado intramedular
o las placas atornilladas de osteosíntesis.
Los clavos intramedulares de diversa ín-
dole —clavos de Rush, agujas de
Kirschner o de Steinmann, etc.— permi-
ten una buena (o relativamente buena)
alineación de los fragmentos. Pero no
ofrecen, por lo regular, la estabilidad
suficiente para poder prescindir de la
sujeción externa adicional con yeso,
que sería una de sus principales venta-
jas. La otra ventaja importante sería po-
derlos introducir a cielo cerrado, sin ex-
poner el foco de fractura. Pero esto es
siempre muy difícil, con frecuencia im-
antebrazo
posible, por lo mismo que es difícil o
imposible la reducción manual, con lo
cual las ventajas del procedimiento se
reducen casi a cero.
A pesar de lo dicho, el enclavado intra-
medular tiene indicaciones precisas en
un caso concreto: las fracturas aisladas
del cúbito, a nivel de su tercio medio,
en las cuales se puede lograr con el mé-
todo una estabilidad suficiente (fig. 9).
La introducción del clavo, a través del
olécranon, es sumamente sencilla. La
diáfisis cubital, a flor de piel, puede al-
canzarse con facilidad a través de una
incisión mínima, mucho más reducida
que la que exige la colocación de una
placa, pero suficiente para afrontar los
fragmentos. Teniendo en cuenta estas
razones, el enclavado intramedular del
cúbito puede encontrar igualmente in-
dicación asociada a la osteosíntesis con
placa del radio, en los casos de fractu-
ras dobles. El enclavado intramedular,
del cúbito o del radio, encuentra tam-
bién una indicación digna de ser tenida
en cuenta, en los casos de fracturas seg-
FIG. 9. Fractura de Monteggia. Posibilidad de
obtener una reducción estable con varilla intra-
medular de la fractura del cúbito.
mentarias, con interposición de un ter-
cer fragmento de diáfisis, en las cuales,
muchas veces, la mejor manera de ali-
near convenientemente los fragmentos
es enhebrándolos unos con otros por
medio de una aguja o clavo a modo de
baqueta. Y a un coste inferior en trau-
matismo operatorio del que exigiría,
por regla general, una placa doble o tri-
ple en un mismo hueso.
Osteosíntesis con placas atornilla-
das. Sus ventajas ya han sido señaladas
al exponer los otros procedimientos:
proporcionan —o pueden proporcio-
nar— una reducción anatómica perfec-
ta y una estabilidad suficiente del mon-
taje, en especial cuando se emplean
placas a compresión de seis tornillos. Tie-
nen indicación, por lo tanto, en las frac-
turas difíciles de reducir a cielo cerrado
o difíciles de inmovilizar suficiente-
mente por medio de vendajes escayola-
dos, y por la misma razón está indicada
en los casos en que se producen des-
plazamientos secundarios dentro del
yeso. En cuanto a los diferentes tipos de
FIG. 10. Ejemplo de tratamiento de una frac-
tura diafisaria de ambos huesos del antebrazo
mediante osteosíntesis con placas atornilladas.
FIG. 11. Falsa reducción de la luxación radial,
en las fracturas de Monteggia, por interposición
del ligamento anular.
10
placas y los detalles de su colocación,
véase el término osteosíntesis (fig. 10).
Métodos de fijación externa. En la
práctica corriente tienen indicación ex-
clusiva en las fracturas abiertas o infec-
tadas del antebrazo, y en especial en
aquellas que se acompañan de extensas
lesiones asociadas de las partes blandas,
que exijan un acceso fácil a la misma
para su vigilancia y cuidado. Y decimos
«en la práctica corriente» para dejar de-
liberadamente al margen la conducta
seguida en algunas prestigiosas escuelas
de traumatología, como la de Álvarez
Cambras en La Habana, en las que siste-
máticamente se emplean los procedi-
mientos de fijación esquelética externa
en todos —o casi todos— los tipos de
fracturas, abiertas o cerradas.
Tipos especiales de fracturas del an-
tebrazo. El tratamiento de la fractura-lu-
xación de Monteggia exige, como es fá-
cil suponer, la atención de la fractura
del cúbito y de la luxación del radio. La
fractura del cúbito exige, a su vez, ne-
cesariamente, una síntesis de los frag-
mentos suficientemente sólida, no sólo
para asegurar la consolidación del hue-
so fracturado, sino también para lograr
la máxima estabilidad de la cabeza del
radio, después de reducida su luxación.
Y este doble objetivo sólo puede conse-
guirse, en la práctica, mediante placas
atornilladas, preferentemente a com-
presión. En cuanto a la luxación del ra-
dio, es suficiente, muchas veces, la re-
ducción manual haciendo presión
sobre la cabeza luxada y combinándo-
la con movimientos de flexión —exten-
sión del codo y pronosupinación—,
hasta tener la impresión de que la cabe-
za radial ocupa su sitio y no muestra
ninguna (o muy poca) tendencia a salir-
se en los citados movimientos. Impre-
sión que lógicamente debe confirmarse
con radiografías en varias proyecciones
o por radioscopia con amplificador de
imagen. Cuando la reducción manual
no es posible, o cuando la cabeza, apa-
rentemente reducida en la radiografía,
muestra tendencia a reluxarse muy fá-
cilmente, hay que suponer la existen-
cia de obstáculos que se oponen a
nuestros propósitos. Lo más probable es
la interposición del ligamento anular, o
un colgajo del mismo, entre la cabeza
del radio y el cúbito (fig. 11). Se impo-
ne en tales casos la reducción a cielo
abierto, la eliminación de los obstácu-
los interpuestos en la articulación radio-
cubital —los restos del ligamento anu-
lar—, y si es posible, la reconstrucción
del mismo por simple sutura o plastia
11
con fascia tomada de la aponeurosis del
antebrazo. Cuando la cabeza del radio
está destrozada por una fractura conmi-
nuta o multifragmentaria es preferible
su extirpación.
Fractura-luxación de Galeazzi. Por ra-
zones análogas a las expuestas sobre la
fractura de Monteggia, se hace necesa-
rio, en este otro tipo de lesión ósea y ar-
ticular, la fijación lo más estable posible
de los fragmentos radiales con placa
atornillada, preferentemente a compre-
sión, como medida más segura de lograr
la máxima estabilidad de la extremidad
inferior del cúbito. Pero esta estabilidad
es difícil de lograr en condiciones satis-
factorias, incluso operatoriamente, y
obliga a contentarse, muchas veces, con
una reducción semiestable antes de
aventurarse a intentos de reparación qui-
rúrgica, de resultado muy incierto y que
añaden un traumatismo operatorio a la
articulación de la muñeca con sus más
que probables consecuencias negativas:
limitación dolorosa de los movimientos,
pérdida de fuerza prensora de la mano,
etcétera. Cuando la luxación residual y
la inestabilidad de la articulación radio-
cubital inferior es causa, por sí misma, de
las citadas molestias, puede plantearse la
resección secundaria de la extremidad
distal del cúbito —«operación de Da-
rrach»— una vez lograda la consolida-
ción de la fractura radial, pero no antes.
Complicaciones. Las secuelas definiti-
vas más frecuentes de las fracturas de
antebrazo, dejando al margen las com-
plicaciones inmediatas de las mismas
(neurovasculares, infecciosas, etc.), son
las siguientes: a) Seudoartrosis de uno o
los dos huesos del antebrazo. b) Conso-
lidación defectuosa, por angulación o
incurvación del hueso o los huesos frac-
turados. c) Sinostosis radiocubital o
contacto anormal entre los dos huesos,
que impide o limita el movimiento de
pronosupinación.
Normas generales sobre el trata-
miento de las complicaciones:
1) Sobre el tratamiento de las seudoar-
trosis, véase lo expuesto en un apartado
especial bajo la palabra seudoartrosis.
seudoartrosis
2) Los defectos morfológicos por conso-
lidación defectuosa sólo pueden tratarse
por osteotomía, correcta alineación del
hueso y osteosíntesis. La indicación de
tales medidas debe establecerse en
función de los factores subjetivos que
entran en juego, partiendo de la base
de que, por lo regular, no ocasionan
más que un defecto morfológico sin nin-
guna —o muy poca— limitación funcio-
nal. Las exigencias estéticas de los inte-
resados (o interesadas), las reacciones
depresivas que pueden provocar la mal-
formación, el deseo de corregirla, etc.,
son elementos con los que es necesario
contar al ofrecer un tratamiento correc-
tor. 3) La sinostosis radiocubital, o las li-
mitaciones de la pronosupinación por
contacto anormal entre los huesos,
plantea un problema de muy difícil so-
lución ante el cual lo más prudente es
abstenerse. El tratamiento quirúrgico de
este trastorno —el único que, teórica-
mente, podría resolverlo— proporciona,
en general, resultados nulos o negativos,
limitados, en casi la totalidad de los ca-
sos, a cambiar el grado de supinación o
de pronación preexistente, sin mejorar
en nada los movimientos, y muchas ve-
ces empeorándolos.
antérgico. Antagonista.
antibiograma.
antibiograma. Término muy usado, aun-
que impropiamente, en lugar de anti-
bioticograma.
antibioticograma (del gr. anti, contra,
antibioticograma
bioticos, tocante a la vida, y gramma,
inscripción). Término propuesto por
Lust para designar las pruebas de labo-
ratorio destinadas a medir la sensibili-
dad de los diversos gérmenes a los anti-
bióticos.
anticoagulantes en traumatología.
traumatología. El
empleo de estos agentes encuentra una
de sus principales indicaciones en ciru-
gía ortopédica y en traumatología, tan-
to como medida preventiva de las com-
plicaciones tromboembólicas como en
el tratamiento de las mismas. Y en el
caso concreto de la traumatología, tan-
to en los traumatismos agudos como en
el curso posoperatorio de intervencio-
nes realizadas para su tratamiento (os-
teosíntesis, artroplastias, etc.). En cual-
quier caso, dichas indicaciones están
supeditadas a los factores de riesgo, ge-
nerales o locales, que favorecen el fe-
nómeno trombótico: obesidad, diabe-
tes, vida sedentaria, largo reposo en
cama, inmovilización prolongada en
yesos, etc., así como también en las lo-
calizaciones particularmente peligro-
sas, como son, por ejemplo, las fractu-
ras de la pelvis o los traumatismos de la
raíz de los miembros inferiores. (Véase
trombosis.)
trombosis Los anticoagulantes em-
pleados en cualquiera de estos casos
pueden ser clasificados en tres grupos
principales: la heparina y sus derivados,
los antivitamínicos K y los antiagregan-
tes plaquetarios.
Heparina. Es el anticoagulante más fi-
siológico, por encontrarse normalmen-
te en el organismo. Sintetizado no por
el hígado, como sugiere su nombre y
anticoagulantes
antes se creía, sino por los mastocitos o
células cebadas (Mastzellen, en alemán)
presentes en las paredes de los vasos de
pequeño calibre. Químicamente es un
glucopolisacárido, formado por ácido
glucurónico y un polisacárido sulfura-
do. Su acción anticoagulante se ejerce
inhibiendo la transformación de la pro-
trombina en trombina y el fibrinógeno
en fibrina, aparte de otros efectos se-
cundarios de menor importancia sobre
el fenómeno de la coagulación. La he-
parina no es absorbida por el tubo di-
gestivo. Tiene que ser administrada, por
lo tanto, por vía parenteral; pero no
por inyección intramuscular, a causa de
los hematomas que puede provocar. Por
vía intravenosa o subcutánea, su acción
anticoagulante es prácticamente inme-
diata, pero de poca duración. Cuando
se administra por vía intravenosa, desa-
parece totalmente al cabo de unas seis
horas. Sin embargo, cuando se adminis-
tra por vía subcutánea (heparina cálci-
ca) su presencia en el torrente circula-
torio dura más de diez horas. La
heparina sódica sólo puede adminis-
trarse por vía endovenosa. Su efecto te-
rapéutico es mayor que el de la hepari-
na cálcica, y por lo tanto su empleo está
indicado para el tratamiento de las
trombosis ya declaradas. La heparina
cálcica, en cambio, puede administrar-
se por vía subcutánea, y su empleo tie-
ne especial indicación como medida
preventiva de la trombosis venosa. La
dosis adecuada para tal fin suele ser al-
rededor de 5.000 a 17.500 UI cada
doce horas, durante cuatro a diez días o
hasta que el paciente se integre a una
actividad física parecida a la normal.
Heparina de bajo peso molecular
(entre 3.500 y 5.500 daltons). Constituye
la innovación más interesante, por aho-
ra, en la profilaxis y tratamiento del
tromboembolismo, con importantes ven-
tajas prácticas respecto a las heparinas
clásicas, tanto cálcicas como sódicas, y
con un margen mayor de seguridad y de
eficacia. Puede ser administrada por vía
subcutánea (una inyección cada 12 ho-
ras), con lo que se evita el riesgo de fle-
bitis que entraña la vía endovenosa.
Ofrece menor riesgo de complicaciones,
en especial hemorragias o plaquetope-
nias, que las heparinas no fraccionadas.
Apenas incide negativamente sobre los
test globales de coagulación y no modi-
fica la agregación plaquetaria ni la fija-
ción del fibrinógeno sobre las plaquetas.
Todo ello permite reducir la frecuencia
de los análisis de control y prescindir de
monotorización de laboratorio, además
antebrazo
posible, por lo mismo que es difícil o
imposible la reducción manual, con lo
cual las ventajas del procedimiento se
reducen casi a cero.
A pesar de lo dicho, el enclavado intra-
medular tiene indicaciones precisas en
un caso concreto: las fracturas aisladas
del cúbito, a nivel de su tercio medio,
en las cuales se puede lograr con el mé-
todo una estabilidad suficiente (fig. 9).
La introducción del clavo, a través del
olécranon, es sumamente sencilla. La
diáfisis cubital, a flor de piel, puede al-
canzarse con facilidad a través de una
incisión mínima, mucho más reducida
que la que exige la colocación de una
placa, pero suficiente para afrontar los
fragmentos. Teniendo en cuenta estas
razones, el enclavado intramedular del
cúbito puede encontrar igualmente in-
dicación asociada a la osteosíntesis con
placa del radio, en los casos de fractu-
ras dobles. El enclavado intramedular,
del cúbito o del radio, encuentra tam-
bién una indicación digna de ser tenida
en cuenta, en los casos de fracturas seg-
FIG. 9. Fractura de Monteggia. Posibilidad de
obtener una reducción estable con varilla intra-
medular de la fractura del cúbito.
mentarias, con interposición de un ter-
cer fragmento de diáfisis, en las cuales,
muchas veces, la mejor manera de ali-
near convenientemente los fragmentos
es enhebrándolos unos con otros por
medio de una aguja o clavo a modo de
baqueta. Y a un coste inferior en trau-
matismo operatorio del que exigiría,
por regla general, una placa doble o tri-
ple en un mismo hueso.
Osteosíntesis con placas atornilla-
das. Sus ventajas ya han sido señaladas
al exponer los otros procedimientos:
proporcionan —o pueden proporcio-
nar— una reducción anatómica perfec-
ta y una estabilidad suficiente del mon-
taje, en especial cuando se emplean
placas a compresión de seis tornillos. Tie-
nen indicación, por lo tanto, en las frac-
turas difíciles de reducir a cielo cerrado
o difíciles de inmovilizar suficiente-
mente por medio de vendajes escayola-
dos, y por la misma razón está indicada
en los casos en que se producen des-
plazamientos secundarios dentro del
yeso. En cuanto a los diferentes tipos de
FIG. 10. Ejemplo de tratamiento de una frac-
tura diafisaria de ambos huesos del antebrazo
mediante osteosíntesis con placas atornilladas.
FIG. 11. Falsa reducción de la luxación radial,
en las fracturas de Monteggia, por interposición
del ligamento anular.
10
placas y los detalles de su colocación,
véase el término osteosíntesis (fig. 10).
Métodos de fijación externa. En la
práctica corriente tienen indicación ex-
clusiva en las fracturas abiertas o infec-
tadas del antebrazo, y en especial en
aquellas que se acompañan de extensas
lesiones asociadas de las partes blandas,
que exijan un acceso fácil a la misma
para su vigilancia y cuidado. Y decimos
«en la práctica corriente» para dejar de-
liberadamente al margen la conducta
seguida en algunas prestigiosas escuelas
de traumatología, como la de Álvarez
Cambras en La Habana, en las que siste-
máticamente se emplean los procedi-
mientos de fijación esquelética externa
en todos —o casi todos— los tipos de
fracturas, abiertas o cerradas.
Tipos especiales de fracturas del an-
tebrazo. El tratamiento de la fractura-lu-
xación de Monteggia exige, como es fá-
cil suponer, la atención de la fractura
del cúbito y de la luxación del radio. La
fractura del cúbito exige, a su vez, ne-
cesariamente, una síntesis de los frag-
mentos suficientemente sólida, no sólo
para asegurar la consolidación del hue-
so fracturado, sino también para lograr
la máxima estabilidad de la cabeza del
radio, después de reducida su luxación.
Y este doble objetivo sólo puede conse-
guirse, en la práctica, mediante placas
atornilladas, preferentemente a com-
presión. En cuanto a la luxación del ra-
dio, es suficiente, muchas veces, la re-
ducción manual haciendo presión
sobre la cabeza luxada y combinándo-
la con movimientos de flexión —exten-
sión del codo y pronosupinación—,
hasta tener la impresión de que la cabe-
za radial ocupa su sitio y no muestra
ninguna (o muy poca) tendencia a salir-
se en los citados movimientos. Impre-
sión que lógicamente debe confirmarse
con radiografías en varias proyecciones
o por radioscopia con amplificador de
imagen. Cuando la reducción manual
no es posible, o cuando la cabeza, apa-
rentemente reducida en la radiografía,
muestra tendencia a reluxarse muy fá-
cilmente, hay que suponer la existen-
cia de obstáculos que se oponen a
nuestros propósitos. Lo más probable es
la interposición del ligamento anular, o
un colgajo del mismo, entre la cabeza
del radio y el cúbito (fig. 11). Se impo-
ne en tales casos la reducción a cielo
abierto, la eliminación de los obstácu-
los interpuestos en la articulación radio-
cubital —los restos del ligamento anu-
lar—, y si es posible, la reconstrucción
del mismo por simple sutura o plastia
11
con fascia tomada de la aponeurosis del
antebrazo. Cuando la cabeza del radio
está destrozada por una fractura conmi-
nuta o multifragmentaria es preferible
su extirpación.
Fractura-luxación de Galeazzi. Por ra-
zones análogas a las expuestas sobre la
fractura de Monteggia, se hace necesa-
rio, en este otro tipo de lesión ósea y ar-
ticular, la fijación lo más estable posible
de los fragmentos radiales con placa
atornillada, preferentemente a compre-
sión, como medida más segura de lograr
la máxima estabilidad de la extremidad
inferior del cúbito. Pero esta estabilidad
es difícil de lograr en condiciones satis-
factorias, incluso operatoriamente, y
obliga a contentarse, muchas veces, con
una reducción semiestable antes de
aventurarse a intentos de reparación qui-
rúrgica, de resultado muy incierto y que
añaden un traumatismo operatorio a la
articulación de la muñeca con sus más
que probables consecuencias negativas:
limitación dolorosa de los movimientos,
pérdida de fuerza prensora de la mano,
etcétera. Cuando la luxación residual y
la inestabilidad de la articulación radio-
cubital inferior es causa, por sí misma, de
las citadas molestias, puede plantearse la
resección secundaria de la extremidad
distal del cúbito —«operación de Da-
rrach»— una vez lograda la consolida-
ción de la fractura radial, pero no antes.
Complicaciones. Las secuelas definiti-
vas más frecuentes de las fracturas de
antebrazo, dejando al margen las com-
plicaciones inmediatas de las mismas
(neurovasculares, infecciosas, etc.), son
las siguientes: a) Seudoartrosis de uno o
los dos huesos del antebrazo. b) Conso-
lidación defectuosa, por angulación o
incurvación del hueso o los huesos frac-
turados. c) Sinostosis radiocubital o
contacto anormal entre los dos huesos,
que impide o limita el movimiento de
pronosupinación.
Normas generales sobre el trata-
miento de las complicaciones:
1) Sobre el tratamiento de las seudoar-
trosis, véase lo expuesto en un apartado
especial bajo la palabra seudoartrosis.
seudoartrosis
2) Los defectos morfológicos por conso-
lidación defectuosa sólo pueden tratarse
por osteotomía, correcta alineación del
hueso y osteosíntesis. La indicación de
tales medidas debe establecerse en
función de los factores subjetivos que
entran en juego, partiendo de la base
de que, por lo regular, no ocasionan
más que un defecto morfológico sin nin-
guna —o muy poca— limitación funcio-
nal. Las exigencias estéticas de los inte-
resados (o interesadas), las reacciones
depresivas que pueden provocar la mal-
formación, el deseo de corregirla, etc.,
son elementos con los que es necesario
contar al ofrecer un tratamiento correc-
tor. 3) La sinostosis radiocubital, o las li-
mitaciones de la pronosupinación por
contacto anormal entre los huesos,
plantea un problema de muy difícil so-
lución ante el cual lo más prudente es
abstenerse. El tratamiento quirúrgico de
este trastorno —el único que, teórica-
mente, podría resolverlo— proporciona,
en general, resultados nulos o negativos,
limitados, en casi la totalidad de los ca-
sos, a cambiar el grado de supinación o
de pronación preexistente, sin mejorar
en nada los movimientos, y muchas ve-
ces empeorándolos.
antérgico. Antagonista.
antibiograma.
antibiograma. Término muy usado, aun-
que impropiamente, en lugar de anti-
bioticograma.
antibioticograma (del gr. anti, contra,
antibioticograma
bioticos, tocante a la vida, y gramma,
inscripción). Término propuesto por
Lust para designar las pruebas de labo-
ratorio destinadas a medir la sensibili-
dad de los diversos gérmenes a los anti-
bióticos.
anticoagulantes en traumatología.
traumatología. El
empleo de estos agentes encuentra una
de sus principales indicaciones en ciru-
gía ortopédica y en traumatología, tan-
to como medida preventiva de las com-
plicaciones tromboembólicas como en
el tratamiento de las mismas. Y en el
caso concreto de la traumatología, tan-
to en los traumatismos agudos como en
el curso posoperatorio de intervencio-
nes realizadas para su tratamiento (os-
teosíntesis, artroplastias, etc.). En cual-
quier caso, dichas indicaciones están
supeditadas a los factores de riesgo, ge-
nerales o locales, que favorecen el fe-
nómeno trombótico: obesidad, diabe-
tes, vida sedentaria, largo reposo en
cama, inmovilización prolongada en
yesos, etc., así como también en las lo-
calizaciones particularmente peligro-
sas, como son, por ejemplo, las fractu-
ras de la pelvis o los traumatismos de la
raíz de los miembros inferiores. (Véase
trombosis.)
trombosis Los anticoagulantes em-
pleados en cualquiera de estos casos
pueden ser clasificados en tres grupos
principales: la heparina y sus derivados,
los antivitamínicos K y los antiagregan-
tes plaquetarios.
Heparina. Es el anticoagulante más fi-
siológico, por encontrarse normalmen-
te en el organismo. Sintetizado no por
el hígado, como sugiere su nombre y
anticoagulantes
antes se creía, sino por los mastocitos o
células cebadas (Mastzellen, en alemán)
presentes en las paredes de los vasos de
pequeño calibre. Químicamente es un
glucopolisacárido, formado por ácido
glucurónico y un polisacárido sulfura-
do. Su acción anticoagulante se ejerce
inhibiendo la transformación de la pro-
trombina en trombina y el fibrinógeno
en fibrina, aparte de otros efectos se-
cundarios de menor importancia sobre
el fenómeno de la coagulación. La he-
parina no es absorbida por el tubo di-
gestivo. Tiene que ser administrada, por
lo tanto, por vía parenteral; pero no
por inyección intramuscular, a causa de
los hematomas que puede provocar. Por
vía intravenosa o subcutánea, su acción
anticoagulante es prácticamente inme-
diata, pero de poca duración. Cuando
se administra por vía intravenosa, desa-
parece totalmente al cabo de unas seis
horas. Sin embargo, cuando se adminis-
tra por vía subcutánea (heparina cálci-
ca) su presencia en el torrente circula-
torio dura más de diez horas. La
heparina sódica sólo puede adminis-
trarse por vía endovenosa. Su efecto te-
rapéutico es mayor que el de la hepari-
na cálcica, y por lo tanto su empleo está
indicado para el tratamiento de las
trombosis ya declaradas. La heparina
cálcica, en cambio, puede administrar-
se por vía subcutánea, y su empleo tie-
ne especial indicación como medida
preventiva de la trombosis venosa. La
dosis adecuada para tal fin suele ser al-
rededor de 5.000 a 17.500 UI cada
doce horas, durante cuatro a diez días o
hasta que el paciente se integre a una
actividad física parecida a la normal.
Heparina de bajo peso molecular
(entre 3.500 y 5.500 daltons). Constituye
la innovación más interesante, por aho-
ra, en la profilaxis y tratamiento del
tromboembolismo, con importantes ven-
tajas prácticas respecto a las heparinas
clásicas, tanto cálcicas como sódicas, y
con un margen mayor de seguridad y de
eficacia. Puede ser administrada por vía
subcutánea (una inyección cada 12 ho-
ras), con lo que se evita el riesgo de fle-
bitis que entraña la vía endovenosa.
Ofrece menor riesgo de complicaciones,
en especial hemorragias o plaquetope-
nias, que las heparinas no fraccionadas.
Apenas incide negativamente sobre los
test globales de coagulación y no modi-
fica la agregación plaquetaria ni la fija-
ción del fibrinógeno sobre las plaquetas.
Todo ello permite reducir la frecuencia
de los análisis de control y prescindir de
monotorización de laboratorio, además
antistático
de hacer posible un tratamiento ambu-
latorio o un alta hospitalaria precoz. Por
lo demás, las indicaciones, contraindi-
caciones y efectos secundarios son pa-
recidos a las de todo tratamiento hepa-
rínico.
Antivitaminas K. Son los derivados sin-
téticos de la curamina, un agente quí-
mico que actúa inhibiendo el factor II,
necesario para la síntesis de la protrom-
bina, así como otros factores de la coa-
gulación (VII, IX y X). Su estructura quí-
mica es muy semejante a la de la
vitamina K, presente en el hígado y ne-
cesaria para la síntesis de los citados
factores, de manera que actúan por un
antagonismo competitivo entre ambas
sustancias. Los cumarínicos o sus deri-
vados y análogos (derivados de la ina-
nadiona) son activos por vía oral, pero
tienen un período de latencia largo, por
lo cual su efecto anticoagulante sólo se
manifiesta al cabo de varios días, o en el
mejor de los casos, de varias horas des-
pués de iniciada su administración. En
cambio, puede durar también de dos a
tres días. Su principal indicación la
ofrecen los casos graves de trombosis
que exigen un tratamiento enérgico y
prolongado. Tanto la administración de
heparina como la de los cumarínicos
exigen un control biológico sobre el es-
tado de la coagulación, que consiste,
principalmente, en la práctica, en la
medida periódica del tiempo Quick o
pruebas análogas para medir la tasa de
protrombina.
Antiagregantes plaquetarios. El más co-
mún de todos es el ácido acetilsalicílico,
y también uno de los más potentes. Por
ello encuentra su aplicación el trata-
miento preventivo de la trombosis pos-
traumática o posoperatoria, aunque su
dosificación y su verdadera eficacia no
parecen todavía definitivamente esta-
blecidas.
Peligros, complicaciones y contraindi-
caciones de los anticoagulantes en trau-
matología. Aparte de los riesgos debidos
a factores generales (hemofilia, púrpura,
fragilidad capilar, úlceras gastrointesti-
nales, hipertensión grave, insuficiencia
renal o hepática, embarazo, etc.), hay
traumatismos ante los cuales hay que
ser particularmente precavidos:
1) Los traumatismos craneoencefáli-cos,
por el riesgo a hemorragias intracranea-
les.
2) Fracturas de pelvis. Son las de mayor
riesgo de trombosis, pero también las
que ofrecen mayor peligro de hemorra-
gia retroperitoneal, muchas veces grave
y difícil de controlar, que puede agra-
varse considerablemente con el empleo
de anticoagulantes.
3) En general, todas las heridas muy
sangrantes, con serio riesgo de hemo-
rragia y en las que no resulte fácil ha-
cer una hemostasis adecuada.
4) En los politraumatizados, y espe-
cialmente en aquellos en que se sos-
peche un hemotórax, posible rotura de
bazo, un hematoma retroperitoneal o
una desinserción mesentérica.
El peligro mayor en cualquiera de estos
casos —ya se comprende— es el de he-
morragia. Cuando se produce, el trata-
miento adecuado, aparte de suprimir la
medicación anticoagulante y las medi-
das locales para cohibir la pérdida de
sangre, o su reposición en caso de he-
morragia copiosa, consiste en lo si-
guiente:
a) En caso de tratamiento con hepa-
rina, antiheparina endovenosa, a la
misma dosis que la heparina, o bien de
10 a 20 mg de fitomenadiona por vía
oral.
b) En caso de tratamiento con antivita-
minas K, suele ser suficiente la supre-
sión del tratamiento. Ante una hemo-
rragia importante, administración de
vitamina K por vía endovenosa, y en ca-
sos graves transfusión de sangre o plas-
ma conteniendo, preferentemente, los
factores inhibidos por el anticoagulan-
te.
Otro peligro, no menos importante que
el de la anticoagulación, es el fenóme-
no de rebote, cuando se suspende de
una manera brusca, dando paso a una
fase de hipercoagulabilidad que puede
ser la causa de accidentes tromboem-
bólicos particularmente graves. La me-
jor manera de prevenirlos es, lógica-
mente, la supresión gradual de la
medicación durante un período de
tiempo prolongado varios días.
antistático. Antagonista.
AO. Siglas de «Arbeitsgemeinschaft Os-
teosynthese». Grupo suizo de trabajo
para el estudio de la osteosíntesis.
aparato
aparato de Hennequin. Aparato de trac-
ción continua, que se emplea para
reducir las fracturas complicadas de la
pierna.
aparato
aparato de Kirschner
Kirschner.. Aparato emplea-
do para la tracción esquelética en las
fracturas de la pierna.
aparato
aparato de Sayre.
Sayre. Aparato de suspen-
sión vertical para la aplicación de un
corsé enyesado y para la extensión de la
aquis frac-
columna vertebral. (Véase r aquis,
turas.)
aparato
aparato extensor de la rodilla. Para las
lesiones traumáticas en general de esta
12
región, véase: cuadríceps, desgarros
musculares y roturas del tendón cuadri-
cipital;; rótula, fracturas;; rótula, luxa-
ciones;; rotuliano, tendón, roturas y
desinserciones.
aparato
aparato extensor de reserva.
reserva. (En ale-
mán, Resrevestreckapparat.) Nombre
dado por los traumatólogos alemanes a
un haz fibroso que prolonga distalmen-
te el tendón del tríceps a nivel del olé-
cranon, garantizando la continuidad
del sistema tricipital en las fracturas ole-
cranianas y limitando el desplazamien-
to de los fragmentos. (Véase olécra olécra -
non, fractur
fracturas
as del.)
del A nivel de la
rodilla el aparato extensor de reserva
está representado por las fibras longi-
tudinales del retináculo externo, que li-
mitan —si no se desgarran— el despla-
zamiento de los fragmentos en las frac-
turas de la rótula.
aparatos
aparatos de compresión-distracción.
compresión-distracción.
Véase fijadores externos en trauma trauma--
tología.
tología
apófisis belemnoides. Apófisis estiloi-
des.
apófisis capitular.
capitular. Apófisis articular de
las vértebras.
apófisis estiloides. Prolongación del ex-
tremo inferior del radio, por su cara ex-
terna, y del cúbito, por la interna. Sin.:
apófisis belemnoides.
apótesis (del gr. apo, fuera de, y thesis,
posición). Posición en que se coloca un
miembro fracturado, después de la re-
ducción y de la aplicación del apósito.
arteria espinal anterior,
anterior, síndrome de
la. Véase en r aquis, lesiones neuro-neuro-
lógicas.
arteriectasis (de arteria y del gr. ektasis,
extensión). Dilatación anormal de una
arteria. Sin.: aneurisma.
arteriogr afía. Método de visualización
radiológica de las arterias mediante
la inyección de una sustancia opaca.
Fue establecido en 1927 por Egas Mo-
niz, quien logró hacer visible por los
rayos X la circulación cerebral gracias a
la introducción en la carótida de una
sustancia opaca (yoduro de sodio al
25 %).
arteriorrexis (de arteria y del gr. rhéxis,
rotura). Rotura de una arteria.
articulación (del lat. articulatio, -onis).
Unión entre sí de dos huesos. Anatómi-
ca y funcionalmente, las articulaciones
sirven para permitir el crecimiento de las
piezas óseas que forman el esqueleto
membranoso (cráneo) y para permitir el
movimiento entre los diferentes segmen-
tos esqueléticos. Este último es el verda-
dero significado etimológico de la pala-
bra latina articulatio, aplicada a la
13
anatomía: «Unión de dos cosas entre sí
para permitir el movimiento entre
ellas». Propiedad que comparten, con
caracteres idénticos, todos los vertebra-
dos superiores. Sin embargo, sus ante-
cedentes filogénicos son más remotos, y
se remontan al phylum de los artrópo-
dos (insectos, arácnidos, crustáceos),
pero con diferencias importantes: en es-
tos invertebrados —un cangrejo, por
ejemplo— el movimiento articulado se
limita a las extremidades, mientras que
en el hombre y los demás vertebrados
se incluye el esqueleto axial (columna,
cráneo, costillas), aparte de otras dife-
rencias que caracterizan el exoesquele-
to. Sin.: coyuntura, juntura.
Clasificación y terminología. La clasifi-
cación de las articulaciones se estable-
ce principalmente en función de los
movimientos que permite su configura-
ción anatómica. En primer lugar, los si-
guientes grupos:
1) Articulaciones fijas. Sinartrosis.
Ejemplo: las suturas craneales.
2) Articulaciones semifijas. Anfiartrosis,
sínfisis, sindesmosis. Ejemplo: la sínfisis
pubiana, uniones condrocostales.
3) Articulaciones movibles. Diartrosis,
articulaciones diartroidales. Provistas
de sinovial. Ejemplo: codo, rodilla, etc.
A su vez divididas en los siguientes sub-
grupos:
Articulación condílea. Ejemplo, la mu-
ñeca.
Trocleoartrosis. Ejemplo, el codo.
Enartrosis. Ejemplo, la cadera.
Trocoide. Ejemplo, la articulación ra-
diocubital proximal.
En silla de montar. Ejemplo, la articula-
ción trapeciometacarpiana.
Artrodias. Superficies planas o conve-
xas entre sí. Ejemplo, articulación acro-
mioclavicular.
Traumatismos articulares abiertos. Las
heridas penetrantes que ponen en co-
municación la cavidad articular con el
exterior constituyen un capítulo impor-
tante de la traumatología, por dos moti-
vos fundamentales: el primero, por ser
lesiones que requieren, en todos los ca-
sos, un tratamiento quirúrgico de urgen-
cia, y el segundo, por su particular gra-
vedad, que pone en peligro la función
articular, cuando no el miembro afecto
o, incluso, la vida del herido. Consti-
tuían una de las causas más importantes
de mortalidad entre los heridos que lle-
gaban vivos a los hospitales, en las gue-
rras del siglo pasado y principios del ac-
tual. Esta gravedad viene determinada,
principalmente, por la frecuencia con
que las heridas articulares daban paso a
infecciones particularmente violentas,
por lo cual su pronóstico cambió sus-
tancialmente con el empleo de los anti-
bióticos. Lo mismo que su tratamiento,
en las guerras que precedieron a la era
antibiótica (guerra de Secesión america-
na, guerra de los Boers, etc.), la actitud
de los cirujanos oscilaba entre la abs-
tención y la amputación, con un índice
de mortalidad que alcanzaba el 50 %.
Durante la primera guerra mundial em-
pezó a preconizarse la limpieza quirúr-
gica de las heridas y el drenaje amplio
de las mismas, conducta que prevaleció
durante la guerra civil española y la
campaña de Asturias que la precedió, y
cuya experiencia fue recogida por Bas-
tos Ansart en un libro que hizo fortuna:
Algunos aspectos clínicos de las heridas
de arma de fuego. En el mismo se insis-
tía en unos principios que han prevale-
cido hasta la era antibiótica: artrotomía
amplia, limpieza quirúrgica, drenaje su-
ficiente y renuncia en casi la totalidad
de los casos al cierre inmediato de la he-
rida. Esta actitud ha cambiado, claro
está, con los antibióticos. Y lo que más
ha cambiado es la posibilidad de cierre
inmediato de la herida, siempre que el
estado de los tejidos periarticulares lo
permita y siempre después de una lim-
pieza quirúrgica a fondo de un drenaje
«cerrado» aspirativo. Pero el peligro de
infección subsiste, sobre todo en los ca-
sos que no han sido atendidos oportu-
namente, con lo cual se refuerza el ar-
gumento inicial sobre la necesidad de
un tratamiento quirúrgico de urgencia.
El otro peligro importante es la pérdida
o limitación de la función articular,
condicionado, como es fácil compren-
der, a la gravedad de los destrozos cau-
sados por el traumatismo, en especial
de los tejidos óseos o articulares, y tam-
bién al tipo de articulación afecta. Las
de los dedos, por ejemplo, acaban
siempre —o casi siempre—, después de
un traumatismo abierto, por la anquilo-
sis completa.
Etiología, mecanismos de produc-
ción y anatomía patológica. No es ne-
cesario enumerar las múltiples causas
que pueden dar lugar a la penetración
de un agente vulnerante en una articu-
lación: heridas de guerra, accidentes de
tráfico, etc. Ni tampoco las diversas for-
mas en que dicho agente puede actuar.
La clasificación entre heridas punzan-
tes, incisas, inciso-contusas, por aplas-
tamiento, etc., no tienen en nuestra
opinión más que un interés relativo.
Bastará con recordar que la abertura de
la articulación puede producirse de fue-
articulación
ra a dentro, por un agente vulnerante
externo, o de dentro a fuera, a cargo de
los elementos óseos, en las fracturas o
luxaciones. Más importancia tiene la
distinción entre las dos modalidades
siguientes:
1) Heridas articulares limitadas a las
partes blandas: piel, cápsula, ligamen-
tos, sinovial.
2) Heridas articulares acompañadas de
lesión ósea o cartilaginosa: fracturas arti-
culares, fracturas y luxaciones abiertas.
Principios generales del tratamiento
quirúrgico:
1) Insistir una vez más en la necesidad
de una atención urgente. Las perspecti-
vas de curación por primera intención y
sin complicaciones son considerable-
mente mayores cuando el tratamiento se
instaura antes de las 24 primeras horas
del traumatismo.
2) El tratamiento debe efectuarse con
todas las reglas exigidas para una inter-
vención de importacia. Quirófano esté-
ril, anestesia general o regional raquí-
dea, a ser posible hemostasia previa,
instrumental suficiente, personal adies-
trado, etc.
3) La táctica quirúrgica propiamente di-
cha comporta los siguientes tiempos:
— Exploración y reconocimiento de
las lesiones en toda su extensión y pro-
fundidad.
— Limpieza quirúrgica de los bordes
de la herida de partes blandas: piel,
cápsula, sinovial.
— Extirpación de todos los cuerpos ex-
traños intraarticulares, incluyendo pe-
queños fragmentos óseos o cartilagino-
sos. En ocasiones, ante destrozos de
cierta importancia o en casos tratados tar-
díamente, con serio peligro de infección,
deben ser considerados como cuerpos
extraños y extirpadas algunas estructuras
articulares, como los meniscos.
— En las fracturas articulares abiertas,
con fragmentos óseos de una cierta mag-
nitud, cuyo desplazamiento comprome-
te la arquitectura articular, se impone la
reducción inmediata durante el acto
operatorio. Y según los casos, a pesar del
riesgo que entraña el empleo de material
metálico, la osteosíntesis inmediata.
— Cierre de la herida por planos, po-
niendo especial cuidado en la sutura del
plano capsuloligamentoso y de los mús-
culos periarticulares, como medida más
necesaria para aislar la cavidad articular
y prevenir la infección secundaria.
— Cuando no es posible el cierre de
la piel, hay que limitarse a cerrar lo me-
jor posible el plano subyacente, muscu-
lar y capsuloligamentoso. En caso de
antistático
de hacer posible un tratamiento ambu-
latorio o un alta hospitalaria precoz. Por
lo demás, las indicaciones, contraindi-
caciones y efectos secundarios son pa-
recidos a las de todo tratamiento hepa-
rínico.
Antivitaminas K. Son los derivados sin-
téticos de la curamina, un agente quí-
mico que actúa inhibiendo el factor II,
necesario para la síntesis de la protrom-
bina, así como otros factores de la coa-
gulación (VII, IX y X). Su estructura quí-
mica es muy semejante a la de la
vitamina K, presente en el hígado y ne-
cesaria para la síntesis de los citados
factores, de manera que actúan por un
antagonismo competitivo entre ambas
sustancias. Los cumarínicos o sus deri-
vados y análogos (derivados de la ina-
nadiona) son activos por vía oral, pero
tienen un período de latencia largo, por
lo cual su efecto anticoagulante sólo se
manifiesta al cabo de varios días, o en el
mejor de los casos, de varias horas des-
pués de iniciada su administración. En
cambio, puede durar también de dos a
tres días. Su principal indicación la
ofrecen los casos graves de trombosis
que exigen un tratamiento enérgico y
prolongado. Tanto la administración de
heparina como la de los cumarínicos
exigen un control biológico sobre el es-
tado de la coagulación, que consiste,
principalmente, en la práctica, en la
medida periódica del tiempo Quick o
pruebas análogas para medir la tasa de
protrombina.
Antiagregantes plaquetarios. El más co-
mún de todos es el ácido acetilsalicílico,
y también uno de los más potentes. Por
ello encuentra su aplicación el trata-
miento preventivo de la trombosis pos-
traumática o posoperatoria, aunque su
dosificación y su verdadera eficacia no
parecen todavía definitivamente esta-
blecidas.
Peligros, complicaciones y contraindi-
caciones de los anticoagulantes en trau-
matología. Aparte de los riesgos debidos
a factores generales (hemofilia, púrpura,
fragilidad capilar, úlceras gastrointesti-
nales, hipertensión grave, insuficiencia
renal o hepática, embarazo, etc.), hay
traumatismos ante los cuales hay que
ser particularmente precavidos:
1) Los traumatismos craneoencefáli-cos,
por el riesgo a hemorragias intracranea-
les.
2) Fracturas de pelvis. Son las de mayor
riesgo de trombosis, pero también las
que ofrecen mayor peligro de hemorra-
gia retroperitoneal, muchas veces grave
y difícil de controlar, que puede agra-
varse considerablemente con el empleo
de anticoagulantes.
3) En general, todas las heridas muy
sangrantes, con serio riesgo de hemo-
rragia y en las que no resulte fácil ha-
cer una hemostasis adecuada.
4) En los politraumatizados, y espe-
cialmente en aquellos en que se sos-
peche un hemotórax, posible rotura de
bazo, un hematoma retroperitoneal o
una desinserción mesentérica.
El peligro mayor en cualquiera de estos
casos —ya se comprende— es el de he-
morragia. Cuando se produce, el trata-
miento adecuado, aparte de suprimir la
medicación anticoagulante y las medi-
das locales para cohibir la pérdida de
sangre, o su reposición en caso de he-
morragia copiosa, consiste en lo si-
guiente:
a) En caso de tratamiento con hepa-
rina, antiheparina endovenosa, a la
misma dosis que la heparina, o bien de
10 a 20 mg de fitomenadiona por vía
oral.
b) En caso de tratamiento con antivita-
minas K, suele ser suficiente la supre-
sión del tratamiento. Ante una hemo-
rragia importante, administración de
vitamina K por vía endovenosa, y en ca-
sos graves transfusión de sangre o plas-
ma conteniendo, preferentemente, los
factores inhibidos por el anticoagulan-
te.
Otro peligro, no menos importante que
el de la anticoagulación, es el fenóme-
no de rebote, cuando se suspende de
una manera brusca, dando paso a una
fase de hipercoagulabilidad que puede
ser la causa de accidentes tromboem-
bólicos particularmente graves. La me-
jor manera de prevenirlos es, lógica-
mente, la supresión gradual de la
medicación durante un período de
tiempo prolongado varios días.
antistático. Antagonista.
AO. Siglas de «Arbeitsgemeinschaft Os-
teosynthese». Grupo suizo de trabajo
para el estudio de la osteosíntesis.
aparato
aparato de Hennequin. Aparato de trac-
ción continua, que se emplea para
reducir las fracturas complicadas de la
pierna.
aparato
aparato de Kirschner
Kirschner.. Aparato emplea-
do para la tracción esquelética en las
fracturas de la pierna.
aparato
aparato de Sayre.
Sayre. Aparato de suspen-
sión vertical para la aplicación de un
corsé enyesado y para la extensión de la
aquis frac-
columna vertebral. (Véase r aquis,
turas.)
aparato
aparato extensor de la rodilla. Para las
lesiones traumáticas en general de esta
12
región, véase: cuadríceps, desgarros
musculares y roturas del tendón cuadri-
cipital;; rótula, fracturas;; rótula, luxa-
ciones;; rotuliano, tendón, roturas y
desinserciones.
aparato
aparato extensor de reserva.
reserva. (En ale-
mán, Resrevestreckapparat.) Nombre
dado por los traumatólogos alemanes a
un haz fibroso que prolonga distalmen-
te el tendón del tríceps a nivel del olé-
cranon, garantizando la continuidad
del sistema tricipital en las fracturas ole-
cranianas y limitando el desplazamien-
to de los fragmentos. (Véase olécra olécra -
non, fractur
fracturas
as del.)
del A nivel de la
rodilla el aparato extensor de reserva
está representado por las fibras longi-
tudinales del retináculo externo, que li-
mitan —si no se desgarran— el despla-
zamiento de los fragmentos en las frac-
turas de la rótula.
aparatos
aparatos de compresión-distracción.
compresión-distracción.
Véase fijadores externos en trauma trauma--
tología.
tología
apófisis belemnoides. Apófisis estiloi-
des.
apófisis capitular.
capitular. Apófisis articular de
las vértebras.
apófisis estiloides. Prolongación del ex-
tremo inferior del radio, por su cara ex-
terna, y del cúbito, por la interna. Sin.:
apófisis belemnoides.
apótesis (del gr. apo, fuera de, y thesis,
posición). Posición en que se coloca un
miembro fracturado, después de la re-
ducción y de la aplicación del apósito.
arteria espinal anterior,
anterior, síndrome de
la. Véase en r aquis, lesiones neuro-neuro-
lógicas.
arteriectasis (de arteria y del gr. ektasis,
extensión). Dilatación anormal de una
arteria. Sin.: aneurisma.
arteriogr afía. Método de visualización
radiológica de las arterias mediante
la inyección de una sustancia opaca.
Fue establecido en 1927 por Egas Mo-
niz, quien logró hacer visible por los
rayos X la circulación cerebral gracias a
la introducción en la carótida de una
sustancia opaca (yoduro de sodio al
25 %).
arteriorrexis (de arteria y del gr. rhéxis,
rotura). Rotura de una arteria.
articulación (del lat. articulatio, -onis).
Unión entre sí de dos huesos. Anatómi-
ca y funcionalmente, las articulaciones
sirven para permitir el crecimiento de las
piezas óseas que forman el esqueleto
membranoso (cráneo) y para permitir el
movimiento entre los diferentes segmen-
tos esqueléticos. Este último es el verda-
dero significado etimológico de la pala-
bra latina articulatio, aplicada a la
13
anatomía: «Unión de dos cosas entre sí
para permitir el movimiento entre
ellas». Propiedad que comparten, con
caracteres idénticos, todos los vertebra-
dos superiores. Sin embargo, sus ante-
cedentes filogénicos son más remotos, y
se remontan al phylum de los artrópo-
dos (insectos, arácnidos, crustáceos),
pero con diferencias importantes: en es-
tos invertebrados —un cangrejo, por
ejemplo— el movimiento articulado se
limita a las extremidades, mientras que
en el hombre y los demás vertebrados
se incluye el esqueleto axial (columna,
cráneo, costillas), aparte de otras dife-
rencias que caracterizan el exoesquele-
to. Sin.: coyuntura, juntura.
Clasificación y terminología. La clasifi-
cación de las articulaciones se estable-
ce principalmente en función de los
movimientos que permite su configura-
ción anatómica. En primer lugar, los si-
guientes grupos:
1) Articulaciones fijas. Sinartrosis.
Ejemplo: las suturas craneales.
2) Articulaciones semifijas. Anfiartrosis,
sínfisis, sindesmosis. Ejemplo: la sínfisis
pubiana, uniones condrocostales.
3) Articulaciones movibles. Diartrosis,
articulaciones diartroidales. Provistas
de sinovial. Ejemplo: codo, rodilla, etc.
A su vez divididas en los siguientes sub-
grupos:
Articulación condílea. Ejemplo, la mu-
ñeca.
Trocleoartrosis. Ejemplo, el codo.
Enartrosis. Ejemplo, la cadera.
Trocoide. Ejemplo, la articulación ra-
diocubital proximal.
En silla de montar. Ejemplo, la articula-
ción trapeciometacarpiana.
Artrodias. Superficies planas o conve-
xas entre sí. Ejemplo, articulación acro-
mioclavicular.
Traumatismos articulares abiertos. Las
heridas penetrantes que ponen en co-
municación la cavidad articular con el
exterior constituyen un capítulo impor-
tante de la traumatología, por dos moti-
vos fundamentales: el primero, por ser
lesiones que requieren, en todos los ca-
sos, un tratamiento quirúrgico de urgen-
cia, y el segundo, por su particular gra-
vedad, que pone en peligro la función
articular, cuando no el miembro afecto
o, incluso, la vida del herido. Consti-
tuían una de las causas más importantes
de mortalidad entre los heridos que lle-
gaban vivos a los hospitales, en las gue-
rras del siglo pasado y principios del ac-
tual. Esta gravedad viene determinada,
principalmente, por la frecuencia con
que las heridas articulares daban paso a
infecciones particularmente violentas,
por lo cual su pronóstico cambió sus-
tancialmente con el empleo de los anti-
bióticos. Lo mismo que su tratamiento,
en las guerras que precedieron a la era
antibiótica (guerra de Secesión america-
na, guerra de los Boers, etc.), la actitud
de los cirujanos oscilaba entre la abs-
tención y la amputación, con un índice
de mortalidad que alcanzaba el 50 %.
Durante la primera guerra mundial em-
pezó a preconizarse la limpieza quirúr-
gica de las heridas y el drenaje amplio
de las mismas, conducta que prevaleció
durante la guerra civil española y la
campaña de Asturias que la precedió, y
cuya experiencia fue recogida por Bas-
tos Ansart en un libro que hizo fortuna:
Algunos aspectos clínicos de las heridas
de arma de fuego. En el mismo se insis-
tía en unos principios que han prevale-
cido hasta la era antibiótica: artrotomía
amplia, limpieza quirúrgica, drenaje su-
ficiente y renuncia en casi la totalidad
de los casos al cierre inmediato de la he-
rida. Esta actitud ha cambiado, claro
está, con los antibióticos. Y lo que más
ha cambiado es la posibilidad de cierre
inmediato de la herida, siempre que el
estado de los tejidos periarticulares lo
permita y siempre después de una lim-
pieza quirúrgica a fondo de un drenaje
«cerrado» aspirativo. Pero el peligro de
infección subsiste, sobre todo en los ca-
sos que no han sido atendidos oportu-
namente, con lo cual se refuerza el ar-
gumento inicial sobre la necesidad de
un tratamiento quirúrgico de urgencia.
El otro peligro importante es la pérdida
o limitación de la función articular,
condicionado, como es fácil compren-
der, a la gravedad de los destrozos cau-
sados por el traumatismo, en especial
de los tejidos óseos o articulares, y tam-
bién al tipo de articulación afecta. Las
de los dedos, por ejemplo, acaban
siempre —o casi siempre—, después de
un traumatismo abierto, por la anquilo-
sis completa.
Etiología, mecanismos de produc-
ción y anatomía patológica. No es ne-
cesario enumerar las múltiples causas
que pueden dar lugar a la penetración
de un agente vulnerante en una articu-
lación: heridas de guerra, accidentes de
tráfico, etc. Ni tampoco las diversas for-
mas en que dicho agente puede actuar.
La clasificación entre heridas punzan-
tes, incisas, inciso-contusas, por aplas-
tamiento, etc., no tienen en nuestra
opinión más que un interés relativo.
Bastará con recordar que la abertura de
la articulación puede producirse de fue-
articulación
ra a dentro, por un agente vulnerante
externo, o de dentro a fuera, a cargo de
los elementos óseos, en las fracturas o
luxaciones. Más importancia tiene la
distinción entre las dos modalidades
siguientes:
1) Heridas articulares limitadas a las
partes blandas: piel, cápsula, ligamen-
tos, sinovial.
2) Heridas articulares acompañadas de
lesión ósea o cartilaginosa: fracturas arti-
culares, fracturas y luxaciones abiertas.
Principios generales del tratamiento
quirúrgico:
1) Insistir una vez más en la necesidad
de una atención urgente. Las perspecti-
vas de curación por primera intención y
sin complicaciones son considerable-
mente mayores cuando el tratamiento se
instaura antes de las 24 primeras horas
del traumatismo.
2) El tratamiento debe efectuarse con
todas las reglas exigidas para una inter-
vención de importacia. Quirófano esté-
ril, anestesia general o regional raquí-
dea, a ser posible hemostasia previa,
instrumental suficiente, personal adies-
trado, etc.
3) La táctica quirúrgica propiamente di-
cha comporta los siguientes tiempos:
— Exploración y reconocimiento de
las lesiones en toda su extensión y pro-
fundidad.
— Limpieza quirúrgica de los bordes
de la herida de partes blandas: piel,
cápsula, sinovial.
— Extirpación de todos los cuerpos ex-
traños intraarticulares, incluyendo pe-
queños fragmentos óseos o cartilagino-
sos. En ocasiones, ante destrozos de
cierta importancia o en casos tratados tar-
díamente, con serio peligro de infección,
deben ser considerados como cuerpos
extraños y extirpadas algunas estructuras
articulares, como los meniscos.
— En las fracturas articulares abiertas,
con fragmentos óseos de una cierta mag-
nitud, cuyo desplazamiento comprome-
te la arquitectura articular, se impone la
reducción inmediata durante el acto
operatorio. Y según los casos, a pesar del
riesgo que entraña el empleo de material
metálico, la osteosíntesis inmediata.
— Cierre de la herida por planos, po-
niendo especial cuidado en la sutura del
plano capsuloligamentoso y de los mús-
culos periarticulares, como medida más
necesaria para aislar la cavidad articular
y prevenir la infección secundaria.
— Cuando no es posible el cierre de
la piel, hay que limitarse a cerrar lo me-
jor posible el plano subyacente, muscu-
lar y capsuloligamentoso. En caso de
artralgia
duda, siempre es preferible esta medida
que intentar una sutura cutánea a ten-
sión o las plastias cutáneas inmediatas
de acercar los bordes de la piel. Pasado
el tiempo necesario, la pérdida de sus-
tancia cutánea se recubre con injertos
de piel, debidamente escogidos y apli-
cados con las máximas garantías de
buen resultado.
— Drenaje aspirativo, en especial
cuando se trata de grandes cavidades:
cadera, rodilla.
— Inmovilización rigurosa en la posi-
ción adecuada. Es decir, en la posición
más conveniente teniendo en cuenta la
posibilidad de una pérdida o limitación
del juego articular. Por ejemplo, la in-
movilización en extensión de la rodilla
puede hacerse con vendaje escayolado
o por cualquiera de los métodos de fija-
ción externa, cuando las condiciones
de la herida lo requieren.
Traumatismos articulares cerrados
Concepto y clasificación. El concepto
de traumatismo articular cerrado se defi-
ne por sí mismo, y puede revestir diver-
sas modalidades, cada una de las cuales
constituye un capítulo importante de la
traumatología, insertado en algunos de
los siguientes grupos: 1) Contusiones
simples. 2) Fracturas intraarticulares. 3)
Lesiones capsuloligamentosas. 4) Lesio-
nes meniscales. 5) Luxaciones y sublu-
xaciones.
El tema, considerado globalmente, re-
sulta demasiado complejo para poderlo
abarcar en una descripción general, lo
cual obliga a considerarlo por separado
en cada uno de sus múltiples aspectos,
bajo el término que les corresponde por
el tipo de lesión (esguince, luxación, et-
cétera) o por la localización anatómica
de la misma (rodilla, tobillo, etc.), limi-
tándonos en el presente apartado a des-
cribir las características generales más
elementales.
Etiología y mecanismos de produc-
ción. La causa de un traumatismo arti-
cular cerrado puede ser un impacto di-
recto, dando lugar a una contusión
simple o a una fractura intraarticular, o,
lo que es más frecuente y más impor-
tante, un movimiento pasivo forzado
que sobrepasa los límites normales de
movilidad, dando lugar a un esguince,
a una rotura ligamentosa, una luxación,
una fractura intraarticular o una lesión
de las estructuras internas de la articula-
ción (meniscos) o la combinación de
varias de estas lesiones.
Características clínicas. Las conse-
cuencias inmediatas en cualquier caso
de los señalados son bien conocidas:
dolor, limitación dolorosa de los movi-
mientos, tumefacción y derrame intra-
articular, hemático o seroso.
Las consecuencias tardías pueden ser:
a) Persistencia de los síntomas iniciales,
dolor, limitación funcional, etc.
b) Sinovitis traumática; irritabilidad de
la sinovial atribuible a las alteraciones
vasomotoras causadas por la lesión ini-
cial y traducida en derrames persisten-
tes o repetidos.
c) Atrofia muscular refleja. Se trata de
una atrofia simple (véase atrofia mus-mus-
cular),
cular sin traducción en los exámenes
eléctricos o electromiográficos. Puede
instaurarse muy precozmente (a los po-
cos días del traumatismo causal) y es
siempre —potencialmente— reversible
después de curada la lesión causal.
d) Atrofia ósea, o atrofia de Sudeck
(véase atrofia ósea dolorosa pos- pos-
traumática
traumática).
e) Movilidad anormal de la articula-
ción afecta. Inestabilidad articular. Por
rotura o laxitud ligamentosa.
f) Pérdida total o parcial de la movi-
lidad.
g) Luxaciones recidivantes o habituales.
Normas generales de tratamiento.
Hay lesiones articulares cerradas que
por su propia gravedad exigen una aten-
ción inmediata y son tributarias de un
tratamiento oportuno y adecuado. No
es imaginable, por ejemplo, que ante
una fractura intraarticular de rodilla o
una luxación de hombro, se adopte una
actitud pasiva o dilatoria. Las medidas
necesarias, en cada caso particular, se-
rán descritas en los apartados corres-
pondientes, según el tipo de lesión o su
localización. Hay muchas otras lesio-
nes, en cambio, que por su escasa re-
percusión inmediata pueden ser subes-
timadas inicialmente y dar paso con
ello a complicaciones tardías, a veces
importantes y no siempre fáciles de tra-
tar. Tal es el caso frecuente de las torce-
duras aparentemente banales del tobi-
llo, que son —o pueden ser— el origen
de interminables procesos dolorosos y
limitaciones funcionales si no son aten-
didas adecuadamente en los primeros
momentos. Apenas es necesario enca-
recer, ante esta posibilidad, la necesi-
dad de extremar al máximo los medios
de diagnóstico y no escatimar las medi-
das de tratamiento.
artralgia (del gr. arthron, articulación, y
artralgia
algos, dolor). Dolor en una articulación.
Sin.: artrodinia.
artrectomía (del gr. arthron, articulación,
y ektome, escisión). Resección de una
articulación, especialmente de sus par-
14
tes blandas y fungosidades, respetando
los extremos articulares.
artredema (del gr. arthron, articulación, y
oidema, edema). Edema de una articu-
lación.
artrempiesis (del gr. arthron, articula-
ción, y pyon, pus). Piartrosis, supura-
ción en una articulación.
artritis traumáticas
traumáticas
Definición y precisión del concepto. En
su sentido más amplio y de acuerdo con
su propia definición, el término sirve
para designar cualquier proceso articu-
lar de naturaleza inflamatoria causado
por un traumatismo. Una herida articu-
lar infectada, por ejemplo, es una artri-
tis traumática en el sentido más riguro-
so de esta acepción. Y lo mismo podría
decirse de las reacciones inflamatorias
que por lo regular acompañan a los
traumatismos articulares de la más di-
versa índole: fracturas, luxaciones, des-
garros capsulares o ligamentosos, rotu-
ras de meniscos, etc., o que persisten
como secuela de los mismos.
En la práctica clínica habitual, sin em-
bargo, el concepto de artritis traumática
se reserva para designar una entidad no-
sológica independiente, una de cuyas
características principales consiste pre-
cisamente en presentarse —o poderse
presentar— sin el antecedente de una
lesión articular conocida: fractura, des-
garro ligamentoso, etc. Y por lo tanto,
sin los datos clínicos o radiográficos
que permiten su identificación. Esta fal-
ta o escasez de pruebas objetivas es jus-
tamente lo que confiere a las artritis
traumáticas, como entidad clínica inde-
pendiente, su principal interés práctico,
y la necesidad de conocerlas y tenerlas
presente como posibilidad diagnóstica,
aun en ausencia de una lesión traumáti-
ca bien definida y claramente objetiva-
ble, ante las múltiples circunstancias en
que surgen problemas de índole reivin-
dicativa o laboral.
Etiología. Cualquier forma de traumatis-
mo único y aislado —golpe, torcedura,
movimientos forzados que exceden los
límites de la movilidad fisiológica arti-
cular, etc.— puede ser el origen de una
artritis traumática. Y también pueden
serlo los traumatismos repetidos, como,
por ejemplo, la repercusión sobre las
articulaciones del carpo de las máqui-
nas vibratorias manejadas con las ma-
nos: taladradoras, percutoras, etc. Pero
hay algunas circunstancias particular-
mente favorecedoras de la reacción in-
flamatoria articular y del cuadro clínico
de artritis traumática. Una de ellas son
las contusiones directas sobre la rodilla,
15
en las que los tejidos articulares (cápsu-
la y sinovial) quedan aplastados entre el
propio plano óseo y la superficie con-
tundente. Otra, las distorsiones articula-
res de los dedos de la mano. También,
los movimientos pasivos forzados del
hombro, que no llegan a producir una
luxación, pero distienden violentamen-
te el aparato capsuloligamentoso.
Anatomía patológica. El término de ar-
tritis traumática es casi superponible al
de sinovitis traumática. Es, en efecto, en
la sinovial donde se desarrollan princi-
palmente —y casi exclusivamente— los
procesos reaccionales que caracterizan
a la inflamación: vasodilatación, hipere-
mia, hemorragia, extravasación, infiltra-
ción perivascular, etc. Y secundaria-
mente, en la fase crónica: fibrosis,
hialinosis, esclerosis vascular, etc. Los
demás tejidos articulares (cápsula, liga-
mentos, masas adiposas intraarticula-
res, meniscos e incluso el cartílago y el
hueso subondral) pueden ser también
asiento de reacciones inflamatorias o
sus consecuencias (esclerosis, retrac-
ción, necrosis, etc.), pero siempre en
menor grado que el tejido sinovial. El
proceso inflamatorio afecta igualmente
a las terminaciones nerviosas, dando lu-
gar a la respuesta dolorosa, práctica-
mente constante en el proceso.
Cuadro clínico y diagnóstico. El dolor
espontáneo, la limitación dolorosa de
los movimientos —y la contractura mus-
cular defensiva—, la hinchazón y el de-
rrame —seroso, serosanguinolento o
hemático— son las características prin-
cipales del cuadro clínico. A ello puede
añadirse, secundariamente, una atrofia
muscular refleja. Y más tardíamente, la
limitación de la movilidad pasiva, obe-
deciendo a fenómenos de retracción
capsuloligamentosa. Esta última compli-
cación tardía es muy frecuente —casi
constante— en las pequeñas articula-
ciones de los dedos.
El diagnóstico debe establecerse sobre
la base de estos datos clínicos, sin con-
dicionarlo a la comprobación de prue-
bas objetivas (alteraciones radiográfi-
cas, signos de lesión ligamentosa,
movilidad anormal, etc.) que por lo re-
gular suelen estar ausentes o ser poco
manifiestas. Salvo como ya se ha dicho,
el edema articular, el derrame y en oca-
siones las alteraciones del líquido sino-
vial: enturbiamiento, aumento de la
concentración de albúmina y aumento
del número de leucocitos y hematíes
por milímetro cúbico. La artroscopia
puede poner de manifiesto las alteracio-
nes de la superficie articular (enrojeci-
miento, hiperemia, hemorragia, etc.) o
proporcionar piezas de biopsia para el
examen anatomopatológico.
Tratamiento. La medida más importan-
te y más necesaria, en cualquier caso,
es el reposo. Bien sea restringiendo la
actividad normal —reposo en cama,
privación de andar, etc.—, o bien inmo-
vilizando por medios externos (yesos,
férulas especiales) la articulación afecta
durante el tiempo necesario hasta que
desaparezca el dolor y la reacción arti-
cular. Hay que evitar, sobre todo, los
ejercicios de movilización activa —y
más aún, pasiva— con la pretensión de
vencer o evitar la rigidez articular. Pun-
ciones evacuadoras, cuando el derrame
es muy abundante en las grandes arti-
culaciones; vendajes compresivos y ad-
ministración de antiinflamatorios cuando
no haya contraindicación a su uso.
artro- (del gr. arthron, articulación). Prefi-
jo griego que indica relación con arti-
culación.
artrocentesis (del gr. arthron, articula-
ción, y kentesis, punción). Punción de
una articulación.
artroclasia (del gr. arthron, articulación,
y klasis, fractura). Operación para rom-
per una articulación anquilosada.
artrocleísis (del gr. arthron, articulación,
y kleiein, cerrar). Supresión del movi-
miento de una articulación. Sin.: artro-
desis.
artrodesis (del gr. arthron, articulación, y
desis, ligamento). Fijación quirúrgica de
una articulación. En general, para supri-
mir el dolor, y en ocasiones para dar fir-
meza a los segmentos de un miembro
paralizado, en la posición más adecua-
da para la función. La posición fisiológi-
ca constituye uno de los recursos más
antiguos de la ortopedia tradicional,
empleado durante largos años en el tra-
tamiento de la osteoartritis tuberculosa,
para suprimir una articulación conde-
nada a su destrucción, con dolor y pér-
dida progresiva de su movilidad y obe-
deciendo al razonamiento según el cual
una articulación fija, pero indolora, es
preferible a una articulación semifija y
dolorosa, o como solución a los fre-
cuentes problemas creados por la po-
liomielitis. Sin.: artrocleísis.
Ambas indicaciones continúan tenien-
do vigencia en traumatología, ante un
destrozo articular irreparable, causante
de dolor e impotencia funcional, con
poca movilidad útil o en posición de-
fectuosa. Esta indicación se plantea con
escaso margen de dudas en algunas ar-
ticulaciones, como las del tarso, de mo-
vilidad muy reducida, de la cual pue-
artroplastia
den prescindirse sin detrimento alguno
para la función y con la ventaja de su-
primir un apoyo doloroso que puede
ser muy invalidante, o, por razones
análogas, en un determinado segmento
de la columna vertebral. Pero, como es
natural, requiere una valoración más
matizada entre las ventajas y los incon-
venientes cuando se trata de articula-
ciones importantes y necesarias para la
función.
Respecto a estas indicaciones, posibili-
dades, limitaciones y técnica quirúrgica
en cada articulación particular, véase la
palabra correspondiente a la misma.
artrodesis lumbosacra.
lumbosacra. Véase en es -
pondilólisis y espondilolistesis de
origen traumático.
traumático.
artrodinia (del gr. arthron, articulación, y
odyne, dolor). Dolor articular. Sin.: ar-
tralgia.
artroereisis (del gr. arthron, articulación,
y ereisis, levantar). Limitación por me-
dios quirúrgicos de un determinado mo-
vimiento de una articulación, general-
mente en caso de parálisis. La fijación
de un pie equino fláccido, para evitar la
caída de la punta y conservar los demás
movimientos, es un ejemplo de artro-
ereisis. Cuando la fijación se hace por
medio de un tendón, el término es sinó-
nimo de tenodesis o tenopexia.
artrografía.
artrografía. Radiografía de una articula-
ción, en la cual se ha inyectado previa-
mente un líquido opaco a los rayos X o
un gas esterilizado (aire, oxígeno). Per-
mite el estudio de los contornos de las
cavidades articulares, de los meniscos y
de los ligamentos o tendones intraarti-
culares.
artrólisis (del gr. arthron, articulación, y
lysis, disolución). Operación que con-
siste en suprimir los elementos que li-
mitan el movimiento de una articula-
ción. En general, adherencias fibrosas
de la cápsula, cicatrices, etc. Encuen-
tra indicación frecuente en trauma-
tología para el tratamiento de las
rigideces producidas por el propio
traumatismo (fracturas intraarticulares,
heridas penetrantes, infecciones, etc.)
o debidas a prolongadas inmoviliza-
ciones en yeso.
artroplastia. No es necesario explicar el
significado etimológico del término ni
el uso que hoy día se hace del mismo en
cirugía del aparato locomotor. Tampoco
cabe en los márgenes de este libro una
descripción in extenso del método en
sus múltiples y variados aspectos. Pero
tal vez sea conveniente hacer algunas
precisiones sobre su utilización en trau-
matología, dando cuenta de sus indica-
artralgia
duda, siempre es preferible esta medida
que intentar una sutura cutánea a ten-
sión o las plastias cutáneas inmediatas
de acercar los bordes de la piel. Pasado
el tiempo necesario, la pérdida de sus-
tancia cutánea se recubre con injertos
de piel, debidamente escogidos y apli-
cados con las máximas garantías de
buen resultado.
— Drenaje aspirativo, en especial
cuando se trata de grandes cavidades:
cadera, rodilla.
— Inmovilización rigurosa en la posi-
ción adecuada. Es decir, en la posición
más conveniente teniendo en cuenta la
posibilidad de una pérdida o limitación
del juego articular. Por ejemplo, la in-
movilización en extensión de la rodilla
puede hacerse con vendaje escayolado
o por cualquiera de los métodos de fija-
ción externa, cuando las condiciones
de la herida lo requieren.
Traumatismos articulares cerrados
Concepto y clasificación. El concepto
de traumatismo articular cerrado se defi-
ne por sí mismo, y puede revestir diver-
sas modalidades, cada una de las cuales
constituye un capítulo importante de la
traumatología, insertado en algunos de
los siguientes grupos: 1) Contusiones
simples. 2) Fracturas intraarticulares. 3)
Lesiones capsuloligamentosas. 4) Lesio-
nes meniscales. 5) Luxaciones y sublu-
xaciones.
El tema, considerado globalmente, re-
sulta demasiado complejo para poderlo
abarcar en una descripción general, lo
cual obliga a considerarlo por separado
en cada uno de sus múltiples aspectos,
bajo el término que les corresponde por
el tipo de lesión (esguince, luxación, et-
cétera) o por la localización anatómica
de la misma (rodilla, tobillo, etc.), limi-
tándonos en el presente apartado a des-
cribir las características generales más
elementales.
Etiología y mecanismos de produc-
ción. La causa de un traumatismo arti-
cular cerrado puede ser un impacto di-
recto, dando lugar a una contusión
simple o a una fractura intraarticular, o,
lo que es más frecuente y más impor-
tante, un movimiento pasivo forzado
que sobrepasa los límites normales de
movilidad, dando lugar a un esguince,
a una rotura ligamentosa, una luxación,
una fractura intraarticular o una lesión
de las estructuras internas de la articula-
ción (meniscos) o la combinación de
varias de estas lesiones.
Características clínicas. Las conse-
cuencias inmediatas en cualquier caso
de los señalados son bien conocidas:
dolor, limitación dolorosa de los movi-
mientos, tumefacción y derrame intra-
articular, hemático o seroso.
Las consecuencias tardías pueden ser:
a) Persistencia de los síntomas iniciales,
dolor, limitación funcional, etc.
b) Sinovitis traumática; irritabilidad de
la sinovial atribuible a las alteraciones
vasomotoras causadas por la lesión ini-
cial y traducida en derrames persisten-
tes o repetidos.
c) Atrofia muscular refleja. Se trata de
una atrofia simple (véase atrofia mus-mus-
cular),
cular sin traducción en los exámenes
eléctricos o electromiográficos. Puede
instaurarse muy precozmente (a los po-
cos días del traumatismo causal) y es
siempre —potencialmente— reversible
después de curada la lesión causal.
d) Atrofia ósea, o atrofia de Sudeck
(véase atrofia ósea dolorosa pos- pos-
traumática
traumática).
e) Movilidad anormal de la articula-
ción afecta. Inestabilidad articular. Por
rotura o laxitud ligamentosa.
f) Pérdida total o parcial de la movi-
lidad.
g) Luxaciones recidivantes o habituales.
Normas generales de tratamiento.
Hay lesiones articulares cerradas que
por su propia gravedad exigen una aten-
ción inmediata y son tributarias de un
tratamiento oportuno y adecuado. No
es imaginable, por ejemplo, que ante
una fractura intraarticular de rodilla o
una luxación de hombro, se adopte una
actitud pasiva o dilatoria. Las medidas
necesarias, en cada caso particular, se-
rán descritas en los apartados corres-
pondientes, según el tipo de lesión o su
localización. Hay muchas otras lesio-
nes, en cambio, que por su escasa re-
percusión inmediata pueden ser subes-
timadas inicialmente y dar paso con
ello a complicaciones tardías, a veces
importantes y no siempre fáciles de tra-
tar. Tal es el caso frecuente de las torce-
duras aparentemente banales del tobi-
llo, que son —o pueden ser— el origen
de interminables procesos dolorosos y
limitaciones funcionales si no son aten-
didas adecuadamente en los primeros
momentos. Apenas es necesario enca-
recer, ante esta posibilidad, la necesi-
dad de extremar al máximo los medios
de diagnóstico y no escatimar las medi-
das de tratamiento.
artralgia (del gr. arthron, articulación, y
artralgia
algos, dolor). Dolor en una articulación.
Sin.: artrodinia.
artrectomía (del gr. arthron, articulación,
y ektome, escisión). Resección de una
articulación, especialmente de sus par-
14
tes blandas y fungosidades, respetando
los extremos articulares.
artredema (del gr. arthron, articulación, y
oidema, edema). Edema de una articu-
lación.
artrempiesis (del gr. arthron, articula-
ción, y pyon, pus). Piartrosis, supura-
ción en una articulación.
artritis traumáticas
traumáticas
Definición y precisión del concepto. En
su sentido más amplio y de acuerdo con
su propia definición, el término sirve
para designar cualquier proceso articu-
lar de naturaleza inflamatoria causado
por un traumatismo. Una herida articu-
lar infectada, por ejemplo, es una artri-
tis traumática en el sentido más riguro-
so de esta acepción. Y lo mismo podría
decirse de las reacciones inflamatorias
que por lo regular acompañan a los
traumatismos articulares de la más di-
versa índole: fracturas, luxaciones, des-
garros capsulares o ligamentosos, rotu-
ras de meniscos, etc., o que persisten
como secuela de los mismos.
En la práctica clínica habitual, sin em-
bargo, el concepto de artritis traumática
se reserva para designar una entidad no-
sológica independiente, una de cuyas
características principales consiste pre-
cisamente en presentarse —o poderse
presentar— sin el antecedente de una
lesión articular conocida: fractura, des-
garro ligamentoso, etc. Y por lo tanto,
sin los datos clínicos o radiográficos
que permiten su identificación. Esta fal-
ta o escasez de pruebas objetivas es jus-
tamente lo que confiere a las artritis
traumáticas, como entidad clínica inde-
pendiente, su principal interés práctico,
y la necesidad de conocerlas y tenerlas
presente como posibilidad diagnóstica,
aun en ausencia de una lesión traumáti-
ca bien definida y claramente objetiva-
ble, ante las múltiples circunstancias en
que surgen problemas de índole reivin-
dicativa o laboral.
Etiología. Cualquier forma de traumatis-
mo único y aislado —golpe, torcedura,
movimientos forzados que exceden los
límites de la movilidad fisiológica arti-
cular, etc.— puede ser el origen de una
artritis traumática. Y también pueden
serlo los traumatismos repetidos, como,
por ejemplo, la repercusión sobre las
articulaciones del carpo de las máqui-
nas vibratorias manejadas con las ma-
nos: taladradoras, percutoras, etc. Pero
hay algunas circunstancias particular-
mente favorecedoras de la reacción in-
flamatoria articular y del cuadro clínico
de artritis traumática. Una de ellas son
las contusiones directas sobre la rodilla,
15
en las que los tejidos articulares (cápsu-
la y sinovial) quedan aplastados entre el
propio plano óseo y la superficie con-
tundente. Otra, las distorsiones articula-
res de los dedos de la mano. También,
los movimientos pasivos forzados del
hombro, que no llegan a producir una
luxación, pero distienden violentamen-
te el aparato capsuloligamentoso.
Anatomía patológica. El término de ar-
tritis traumática es casi superponible al
de sinovitis traumática. Es, en efecto, en
la sinovial donde se desarrollan princi-
palmente —y casi exclusivamente— los
procesos reaccionales que caracterizan
a la inflamación: vasodilatación, hipere-
mia, hemorragia, extravasación, infiltra-
ción perivascular, etc. Y secundaria-
mente, en la fase crónica: fibrosis,
hialinosis, esclerosis vascular, etc. Los
demás tejidos articulares (cápsula, liga-
mentos, masas adiposas intraarticula-
res, meniscos e incluso el cartílago y el
hueso subondral) pueden ser también
asiento de reacciones inflamatorias o
sus consecuencias (esclerosis, retrac-
ción, necrosis, etc.), pero siempre en
menor grado que el tejido sinovial. El
proceso inflamatorio afecta igualmente
a las terminaciones nerviosas, dando lu-
gar a la respuesta dolorosa, práctica-
mente constante en el proceso.
Cuadro clínico y diagnóstico. El dolor
espontáneo, la limitación dolorosa de
los movimientos —y la contractura mus-
cular defensiva—, la hinchazón y el de-
rrame —seroso, serosanguinolento o
hemático— son las características prin-
cipales del cuadro clínico. A ello puede
añadirse, secundariamente, una atrofia
muscular refleja. Y más tardíamente, la
limitación de la movilidad pasiva, obe-
deciendo a fenómenos de retracción
capsuloligamentosa. Esta última compli-
cación tardía es muy frecuente —casi
constante— en las pequeñas articula-
ciones de los dedos.
El diagnóstico debe establecerse sobre
la base de estos datos clínicos, sin con-
dicionarlo a la comprobación de prue-
bas objetivas (alteraciones radiográfi-
cas, signos de lesión ligamentosa,
movilidad anormal, etc.) que por lo re-
gular suelen estar ausentes o ser poco
manifiestas. Salvo como ya se ha dicho,
el edema articular, el derrame y en oca-
siones las alteraciones del líquido sino-
vial: enturbiamiento, aumento de la
concentración de albúmina y aumento
del número de leucocitos y hematíes
por milímetro cúbico. La artroscopia
puede poner de manifiesto las alteracio-
nes de la superficie articular (enrojeci-
miento, hiperemia, hemorragia, etc.) o
proporcionar piezas de biopsia para el
examen anatomopatológico.
Tratamiento. La medida más importan-
te y más necesaria, en cualquier caso,
es el reposo. Bien sea restringiendo la
actividad normal —reposo en cama,
privación de andar, etc.—, o bien inmo-
vilizando por medios externos (yesos,
férulas especiales) la articulación afecta
durante el tiempo necesario hasta que
desaparezca el dolor y la reacción arti-
cular. Hay que evitar, sobre todo, los
ejercicios de movilización activa —y
más aún, pasiva— con la pretensión de
vencer o evitar la rigidez articular. Pun-
ciones evacuadoras, cuando el derrame
es muy abundante en las grandes arti-
culaciones; vendajes compresivos y ad-
ministración de antiinflamatorios cuando
no haya contraindicación a su uso.
artro- (del gr. arthron, articulación). Prefi-
jo griego que indica relación con arti-
culación.
artrocentesis (del gr. arthron, articula-
ción, y kentesis, punción). Punción de
una articulación.
artroclasia (del gr. arthron, articulación,
y klasis, fractura). Operación para rom-
per una articulación anquilosada.
artrocleísis (del gr. arthron, articulación,
y kleiein, cerrar). Supresión del movi-
miento de una articulación. Sin.: artro-
desis.
artrodesis (del gr. arthron, articulación, y
desis, ligamento). Fijación quirúrgica de
una articulación. En general, para supri-
mir el dolor, y en ocasiones para dar fir-
meza a los segmentos de un miembro
paralizado, en la posición más adecua-
da para la función. La posición fisiológi-
ca constituye uno de los recursos más
antiguos de la ortopedia tradicional,
empleado durante largos años en el tra-
tamiento de la osteoartritis tuberculosa,
para suprimir una articulación conde-
nada a su destrucción, con dolor y pér-
dida progresiva de su movilidad y obe-
deciendo al razonamiento según el cual
una articulación fija, pero indolora, es
preferible a una articulación semifija y
dolorosa, o como solución a los fre-
cuentes problemas creados por la po-
liomielitis. Sin.: artrocleísis.
Ambas indicaciones continúan tenien-
do vigencia en traumatología, ante un
destrozo articular irreparable, causante
de dolor e impotencia funcional, con
poca movilidad útil o en posición de-
fectuosa. Esta indicación se plantea con
escaso margen de dudas en algunas ar-
ticulaciones, como las del tarso, de mo-
vilidad muy reducida, de la cual pue-
artroplastia
den prescindirse sin detrimento alguno
para la función y con la ventaja de su-
primir un apoyo doloroso que puede
ser muy invalidante, o, por razones
análogas, en un determinado segmento
de la columna vertebral. Pero, como es
natural, requiere una valoración más
matizada entre las ventajas y los incon-
venientes cuando se trata de articula-
ciones importantes y necesarias para la
función.
Respecto a estas indicaciones, posibili-
dades, limitaciones y técnica quirúrgica
en cada articulación particular, véase la
palabra correspondiente a la misma.
artrodesis lumbosacra.
lumbosacra. Véase en es -
pondilólisis y espondilolistesis de
origen traumático.
traumático.
artrodinia (del gr. arthron, articulación, y
odyne, dolor). Dolor articular. Sin.: ar-
tralgia.
artroereisis (del gr. arthron, articulación,
y ereisis, levantar). Limitación por me-
dios quirúrgicos de un determinado mo-
vimiento de una articulación, general-
mente en caso de parálisis. La fijación
de un pie equino fláccido, para evitar la
caída de la punta y conservar los demás
movimientos, es un ejemplo de artro-
ereisis. Cuando la fijación se hace por
medio de un tendón, el término es sinó-
nimo de tenodesis o tenopexia.
artrografía.
artrografía. Radiografía de una articula-
ción, en la cual se ha inyectado previa-
mente un líquido opaco a los rayos X o
un gas esterilizado (aire, oxígeno). Per-
mite el estudio de los contornos de las
cavidades articulares, de los meniscos y
de los ligamentos o tendones intraarti-
culares.
artrólisis (del gr. arthron, articulación, y
lysis, disolución). Operación que con-
siste en suprimir los elementos que li-
mitan el movimiento de una articula-
ción. En general, adherencias fibrosas
de la cápsula, cicatrices, etc. Encuen-
tra indicación frecuente en trauma-
tología para el tratamiento de las
rigideces producidas por el propio
traumatismo (fracturas intraarticulares,
heridas penetrantes, infecciones, etc.)
o debidas a prolongadas inmoviliza-
ciones en yeso.
artroplastia. No es necesario explicar el
significado etimológico del término ni
el uso que hoy día se hace del mismo en
cirugía del aparato locomotor. Tampoco
cabe en los márgenes de este libro una
descripción in extenso del método en
sus múltiples y variados aspectos. Pero
tal vez sea conveniente hacer algunas
precisiones sobre su utilización en trau-
matología, dando cuenta de sus indica-
artroplastia
ciones, sus modalidades, su alcance y
sus limitaciones en este terreno.
Principales indicaciones de la artroplas-
tia en traumatología. Lo mismo que en
otras subespecialidades, los procedi-
mientos de artroplastia encuentran su
indicación más frecuente a nivel de la
cadera. Y más concretamente, en las
fracturas del cuello del fémur o en algu-
nas de sus complicaciones, como igual-
mente en algunas complicaciones de
otros traumatismos de la cadera. Por
ejemplo, las artrosis secundarias a las
fracturas transcondíleas de la pelvis. En
una proporción mucho menor, la artro-
plastia ha sido empleada en ocasiones
para el tratamiento de algunas fracturas,
recientes o antiguas, de la extremidad
superior del húmero, o con carácter ex-
cepcional, en algunas secuelas —anqui-
losis— de los traumatismos del codo. En
los traumatismos de la rodilla solamente
cabe hablar de artroplastias como solu-
ción a problemas secundarios de artrosis
o de pérdidas de la movilidad produci-
dos por grandes destrozos de las estruc-
turas articulares, o en las artrosis uni-
compartimentales por genu varo o valgo
postraumático. En las líneas que siguen
se resumen, esquemáticamente, estas
indicaciones.
Fracturas recientes del cuello del fé-
mur. La artroplastia de cadera, en estos
casos, encuentra —o puede encon-
trar— indicación frente a los diversos
métodos de osteosíntesis en las siguien-
tes circunstancias:
Fracturas subcapitales difíciles de fijar
mediante osteosíntesis, y muy expues-
tas a la necrosis de la cabeza del fémur.
Fracturas subcapitales o transcervicales
difíciles de reducir o mal reducidas en
intentos anteriores.
Fracturas inveteradas no reducidas an-
tes de las 2 o 3 semanas después de pro-
ducirse.
En cualquier tipo de fractura reciente
del cuello femoral en la que, por la
edad del paciente, por su estado gene-
ral o por otras afecciones coexistentes,
interese una solución rápida: levanta-
miento precoz, apoyo inmediato y re-
incorporación lo antes posible a su acti-
vidad habitual.
Necrosis de la cabeza femoral. Es la
indicación más frecuente de artroplas-
tia tardía en traumatología de la cadera.
Hoy día puede considerarse como el
método de elección y la única medida
realmente resolutiva de esta grave com-
plicación.
Seudoartrosis. En especial, las seu-
doartrosis con gran desplazamiento,
dolorosas y muy limitantes para el apo-
yo y la marcha.
Fracturas transcondíleas de la pelvis.
Fracturas con hundimiento del fondo
acetabular. «Luxaciones centrales de la
cadera». Estas lesiones dan lugar muy
frecuentemente, debido a la incon-
gruencia articular causada por el des-
trozo, a fenómenos secundarios de ar-
trosis a veces muy graves, en sujetos
todavía jóvenes, rápidamente evoluti-
vas, muy dolorosas y muy invalidantes,
cuya única solución, radical y definiti-
va, es la artroplastia.
Principales tipos de artroplastia em-
pleados en traumatología de la cadera.
Hay que distinguir, en primer lugar, y
como es bien sabido, entre las artro-
plastias parciales, o cervicocefálicas, y
las artroplastias totales.
Artroplastias parciales. Fueron las
que se emplearon primero en las frac-
turas del cuello del fémur (1952), según
los modelos clásicos cuyos nombres re-
sultan familiares a todos los traumatólo-
gos: la prótesis de Moore y la prótesis
de Thompson, las dos en vitalio. La pri-
mera (la de Moore), consistente en una
cabeza femoral del tamaño de la natu-
ral, que encaja exactamente en la cavi-
dad acetabular, provista de unos gran-
des orificios en el vástago, a través de
los cuales se esperaba que creciesen
puentes óseos que fijasen —o contribu-
yesen a fijar— la pieza al fémur. Era, por
lo tanto, sin cementar. La de Thompson,
de diseño parecido y basada en los mis-
mos principios, pero desprovista de los
orificios en el vástago, que no los nece-
sita por ser cementada. Posteriormente
han sido descritos nuevos modelos que
no difieren sustancialmente de los origi-
nales, todos ellos cementados y la ma-
yoría en titanio.
La ventaja principal —prácticamente la
única— de las prótesis cervicocefálicas
es poder ofrecer una solución rápida y
con relativamente poco traumatismo
operatorio a los problemas más apre-
miantes que plantean los sujetos de
edad muy avanzada, con un estado ge-
neral precario, con serias limitaciones
previas para la marcha, etc., y en los
cuales lo más importante y lo más in-
mediato es suprimir el dolor, poderse
movilizar pronto y permitir un apoyo in-
mediato.
Entre los inconvenientes pueden ano-
tarse los de todas las prótesis, y además,
en el caso particular de las cervicocefá-
licas, el más importante de todos: los
efectos del roce y la presión de la cabe-
za metálica contra la superficie articu-
16
lar, desprotegida, del acetábulo, dando
lugar a fenómenos de usura del cartíla-
go, emigración de la prótesis por des-
trucción progresiva del techo acetabu-
lar, etc., que se traducen en pérdidas de
la movilidad y reacciones dolorosas, a
veces importantes.
Artroplastias totales. Como alternati-
va a las prótesis cervicocefálicas, las ar-
troplastias de cadera con prótesis tota-
les ofrecen ventajas indiscutibles en
todas las fracturas, recientes o antiguas,
en las que esté indicado un tratamiento
sustitutivo. Sus resultados a corto y lar-
go plazo son siempre más seguros y sus
riesgos no son mayores, excepto en los
casos en los que, por las razones ya ex-
puestas, dicho riesgo está condicionado
a factores de índole general.
Principales tipos de artroplastia total.
Entre los innumerables modelos que
han sido descritos conviene señalar dos
grupos fundamentales: las prótesis ce-
mentadas y las prótesis sin cementar.
Sus indicaciones respectivas, ante los
traumatismos de la cadera, obedecen,
en líneas generales, a los mismos prin-
cipios que rigen otro tipo de patología.
En traumatología es más frecuente el
uso de los modelos cementados, por el
simple hecho de que, por lo regular, se
practican en sujetos de edad avanzada,
pero sin excluir la conveniencia de em-
plear las prótesis sin cementar en suje-
tos más jóvenes.
Prótesis biarticulares (sistema bipo-
lar endoprotésico de cadera). Consiste
en una combinación entre las endopró-
tesis de baja fricción tipo Charnley y
las prótesis cervicocefálicas de Austin-
Moore y de Thompson. La cabeza, en
polietileno, articula directamente con
el acetábulo, y a su vez va articulada
con la cabeza metálica, de pequeño ta-
maño, del componente femoral. Las su-
puestas ventajas de este sistema, res-
pecto a los otros modelos, son las
siguientes:
1) Menor erosión del acetábulo a cargo
de la superficie de polietileno que las
cabezas metálicas de las prótesis cervi-
cocefálicas convencionales.
2) Mayor movilidad, a cuenta de la do-
ble articulación, parte de la cual es asu-
mida por la articulación interpuesta, en
descarga de la cefalicoacetabular.
Menor riesgo, por lo tanto, de luxación
o emigración de la cabeza de polietile-
no, y menor riesgo, igualmente, de des-
cementado o aflojamiento del compo-
nente femoral.
3) Las mismas facilidades de aplicación
que las prótesis cervicocefálicas con-
17
vencionales. Mayores, por lo tanto, que
en las totales. Posibilidad de aplicarlas
sin instrumental especial.
Las indicaciones son las mismas que en
las prótesis cervicocefálicas: los resulta-
dos comparativos con estas últimas son
difíciles de valorar y dependen de la ex-
periencia y las preferencias de distintos
autores. En cualquier caso, hay razones
para suponer que son menores que los
de las prótesis totales.
Artroplastias en los traumatismos del
hombro. Fracturas y luxaciones de la
extremidad superior del húmero. Los
graves destrozos que con frecuencia
causan estas lesiones en las estructuras
articulares del hombro, la dificultad
para repararla por cualquier medio y el
hecho de que la articulación del hom-
bro no es una articulación de carga pa-
rece que son puntos a favor de una ope-
ración sustitutiva movilizadora, con
perspectivas razonables de buen resul-
tado, pero que la experiencia no ha
confirmado, a pesar de una indicación
bien establecida, una ejecución técnica
irreprochable y un tratamiento posope-
ratorio adecuado.
Indicaciones generales:
1) Traumatismos recientes. Destrozos
irreparables de la cabeza humeral, fractu-
ras plurifragmentarias, fracturas-luxación
irreductibles, que exigen la extirpación
de la cabeza humeral, o fracturas muy
desplazadas irreductibles o difíciles de
reducir. La indicación de artroplastia pue-
de ofrecerse en estos casos como alterna-
tiva al tratamiento conservador o a los in-
tentos de reconstrucción operatoria.
2) Traumatismos antiguos con secuelas
definitivas importantes por incongruen-
cia articular, luxaciones inveteradas, ar-
trosis secundarias, etc., manifestadas por
dolor de intensidad difícil de tolerar y li-
mitación funcional importante.
En uno y otro caso, la indicación de un
tratamiento sustitutivo está supeditada a
factores anatomopatológicos locales
que condicionan los resultados, a car-
go, principalmente, de los tejidos blan-
dos periarticulares: adherencias capsu-
lares o subacromiales, rotura de la cofia
de los rotadores, desinserciones muscu-
lares, parálisis del deltoides, etc. La
existencia de estas lesiones, cuando no
son —o no pueden ser— reparadas, sig-
nifican una contraindicación importan-
te al método.
Principales tipos de artroplastias del
hombro. Lo mismo que en la cadera,
hay que distinguir a nivel del hombro
entre las prótesis parciales, para la sus-
titución únicamente de la cabeza hu-
meral, y las prótesis totales, para la sus-
titución de la cabeza y de la glenoides.
Prótesis parciales. El modelo que pa-
rece gozar de mayor predicamento es el
de Neer, consistente en una cúpula me-
tálica, o segmento de esfera, cuya con-
cavidad se acopla al muñón diafisario, a
modo de gorro, y cuya convexidad se
articula con la glenoides. Va provista de
un vástago largo rectilíneo, que se in-
troduce en la cavidad medular del hú-
mero y se fija con o sin cemento. En el
modelo Neer II dicho vástago posee a
su vez unas estrías longitudinales para
oponerse a los movimientos de rotación
y unos orificios en los que se pueden fi-
jar, con hilos o alambres, los fragmentos
sueltos de la cabeza humeral.
Prótesis totales. Para su empleo han
sido propuestos diversos modelos, ba-
sados en principios biomecánicos dis-
tintos y en cierto modo contrapuestos, y
que resumidos son los siguientes: 1)
Doble pieza, humeral y glenoidea, in-
dependientes y articuladas entre sí por
simple contacto. 2) Unión fija entre las
dos piezas, por medio de bisagra. 3)
Articulación invertida, a base de una
cabeza en la pieza glenoidea y cavidad
en la humeral, unidas una a otra por en-
caje mutuo. Ninguno de estos métodos
parece haber resuelto de forma satisfac-
toria los problemas biomecánicos del
hombro, debido principalmente a la
complejidad de los movimientos de la
articulación glenohumeral, que no son
fáciles de sustituir artificialmente por
una prótesis de unión fija a bisagra ni
por dos piezas independientes. Por otro
lado, la implantación de la pieza en-
cuentra serias dificultades debido a la
escasa masa ósea que para ello le ofre-
ce la glenoides natural. Tal vez el mo-
delo que resuelva mejor estas dificulta-
des sea el más sencillo, el Neer II con
componente glenoideo, el cual consiste
en una pieza metálica, revestida de una
superficie en polietileno, en forma de
barca, cuya «quilla» se introduce en
una brecha labrada en la glenoides
ósea, y fijada a la misma con cemento.
El componente humeral sigue siendo el
mismo que en las prótesis parciales de
este modelo.
artrorrafia (del gr. arthron, articulación,
artrorrafia
y rhaphe, sutura). Sutura de la cápsula
articular para obtener la limitación de
los movimientos en las articulaciones
paralíticas o péndulas.
artrorragia (del gr. arthron, articulación,
artrorragia
y regnymi, romper). Hemorragia en una
articulación. Son especialmente carac-
terísticas las hemorragias intraarticula-
artroscopia
res, a nivel de las rodillas, en pacientes
con hemofilia.
artroscopia (del gr. arthron, articulación,
y skopein, examinar). El empleo de este
método de diagnóstico y tratamiento de
las afecciones articulares en general, y
de los traumatismos en particular, ad-
quirió, a partir de los años 60, una difu-
sión cada vez mayor que todavía no ha
concluido. Difusión que se vio impulsa-
da en gran parte por los adelantos téc-
nicos logrados en el territorio de la óp-
tica: la transmisión de la luz a través de
fibras de vidrio —base de la fibrosco-
pia— y que permitió iluminar el interior
de una cavidad sin introducir en ella la
fuente de luz, y por lo tanto, sin au-
mentar la temperatura dentro de la mis-
ma. Las siglas «CL» que figuran en algu-
nos modelos significan «cold light», es
decir, luz fría. Hoy día constituye un
método imprescindible de trabajo en
traumatología. El método se basa, como
es bien sabido, en la distensión de la ca-
vidad articular por un medio gaseoso
introducido en ella a presión, o por un
líquido inerte (suero fisiológico) que
distiende sus paredes creando el espa-
cio suficiente para explorar el interior
de la articulación con el ocular del apa-
rato, situado en el extremo de un tubo
rígido introducido por punción en la ca-
vidad y que permite ver su interior, cuyo
diámetro oscila, según los modelos, en-
tre 1,7 y 6 mm. Otro tubo, introducido
por una punción aparte, sirve para el re-
lleno de la cavidad con gas o con el lí-
quido de distensión. En este último caso
es necesaria una tercera punción para
dar salida al líquido, formando una co-
rriente de entrada y salida que permite
el lavado de la cavidad articular.
Indicaciones generales. El método en-
cuentra su principal indicación a nivel
de la rodilla. Pero es empleado cada
vez con más frecuencia en otras articu-
laciones, principalmente la del hombro
y también en el codo, la muñeca, la ca-
dera, el tobillo, e incluso en las peque-
ñas articulaciones de la mano, con las
dificultades y limitaciones —todavía no
bien resueltas— que son fáciles de ima-
ginar en estos últimos casos.
Como método de diagnóstico, propor-
ciona —o puede proporcionar— datos
muy valiosos en toda clase de afecciones
articulares (artritis, osteocondritis, con-
dromatosis, etc.), ofreciendo a la vista las
lesiones anatomopatológicas y permi-
tiendo obtener piezas de biopsia. Pero es
particularmente en las lesiones traumáti-
cas de la rodilla y del hombro donde en-
cuentra su principal indicación.
artroplastia
ciones, sus modalidades, su alcance y
sus limitaciones en este terreno.
Principales indicaciones de la artroplas-
tia en traumatología. Lo mismo que en
otras subespecialidades, los procedi-
mientos de artroplastia encuentran su
indicación más frecuente a nivel de la
cadera. Y más concretamente, en las
fracturas del cuello del fémur o en algu-
nas de sus complicaciones, como igual-
mente en algunas complicaciones de
otros traumatismos de la cadera. Por
ejemplo, las artrosis secundarias a las
fracturas transcondíleas de la pelvis. En
una proporción mucho menor, la artro-
plastia ha sido empleada en ocasiones
para el tratamiento de algunas fracturas,
recientes o antiguas, de la extremidad
superior del húmero, o con carácter ex-
cepcional, en algunas secuelas —anqui-
losis— de los traumatismos del codo. En
los traumatismos de la rodilla solamente
cabe hablar de artroplastias como solu-
ción a problemas secundarios de artrosis
o de pérdidas de la movilidad produci-
dos por grandes destrozos de las estruc-
turas articulares, o en las artrosis uni-
compartimentales por genu varo o valgo
postraumático. En las líneas que siguen
se resumen, esquemáticamente, estas
indicaciones.
Fracturas recientes del cuello del fé-
mur. La artroplastia de cadera, en estos
casos, encuentra —o puede encon-
trar— indicación frente a los diversos
métodos de osteosíntesis en las siguien-
tes circunstancias:
Fracturas subcapitales difíciles de fijar
mediante osteosíntesis, y muy expues-
tas a la necrosis de la cabeza del fémur.
Fracturas subcapitales o transcervicales
difíciles de reducir o mal reducidas en
intentos anteriores.
Fracturas inveteradas no reducidas an-
tes de las 2 o 3 semanas después de pro-
ducirse.
En cualquier tipo de fractura reciente
del cuello femoral en la que, por la
edad del paciente, por su estado gene-
ral o por otras afecciones coexistentes,
interese una solución rápida: levanta-
miento precoz, apoyo inmediato y re-
incorporación lo antes posible a su acti-
vidad habitual.
Necrosis de la cabeza femoral. Es la
indicación más frecuente de artroplas-
tia tardía en traumatología de la cadera.
Hoy día puede considerarse como el
método de elección y la única medida
realmente resolutiva de esta grave com-
plicación.
Seudoartrosis. En especial, las seu-
doartrosis con gran desplazamiento,
dolorosas y muy limitantes para el apo-
yo y la marcha.
Fracturas transcondíleas de la pelvis.
Fracturas con hundimiento del fondo
acetabular. «Luxaciones centrales de la
cadera». Estas lesiones dan lugar muy
frecuentemente, debido a la incon-
gruencia articular causada por el des-
trozo, a fenómenos secundarios de ar-
trosis a veces muy graves, en sujetos
todavía jóvenes, rápidamente evoluti-
vas, muy dolorosas y muy invalidantes,
cuya única solución, radical y definiti-
va, es la artroplastia.
Principales tipos de artroplastia em-
pleados en traumatología de la cadera.
Hay que distinguir, en primer lugar, y
como es bien sabido, entre las artro-
plastias parciales, o cervicocefálicas, y
las artroplastias totales.
Artroplastias parciales. Fueron las
que se emplearon primero en las frac-
turas del cuello del fémur (1952), según
los modelos clásicos cuyos nombres re-
sultan familiares a todos los traumatólo-
gos: la prótesis de Moore y la prótesis
de Thompson, las dos en vitalio. La pri-
mera (la de Moore), consistente en una
cabeza femoral del tamaño de la natu-
ral, que encaja exactamente en la cavi-
dad acetabular, provista de unos gran-
des orificios en el vástago, a través de
los cuales se esperaba que creciesen
puentes óseos que fijasen —o contribu-
yesen a fijar— la pieza al fémur. Era, por
lo tanto, sin cementar. La de Thompson,
de diseño parecido y basada en los mis-
mos principios, pero desprovista de los
orificios en el vástago, que no los nece-
sita por ser cementada. Posteriormente
han sido descritos nuevos modelos que
no difieren sustancialmente de los origi-
nales, todos ellos cementados y la ma-
yoría en titanio.
La ventaja principal —prácticamente la
única— de las prótesis cervicocefálicas
es poder ofrecer una solución rápida y
con relativamente poco traumatismo
operatorio a los problemas más apre-
miantes que plantean los sujetos de
edad muy avanzada, con un estado ge-
neral precario, con serias limitaciones
previas para la marcha, etc., y en los
cuales lo más importante y lo más in-
mediato es suprimir el dolor, poderse
movilizar pronto y permitir un apoyo in-
mediato.
Entre los inconvenientes pueden ano-
tarse los de todas las prótesis, y además,
en el caso particular de las cervicocefá-
licas, el más importante de todos: los
efectos del roce y la presión de la cabe-
za metálica contra la superficie articu-
16
lar, desprotegida, del acetábulo, dando
lugar a fenómenos de usura del cartíla-
go, emigración de la prótesis por des-
trucción progresiva del techo acetabu-
lar, etc., que se traducen en pérdidas de
la movilidad y reacciones dolorosas, a
veces importantes.
Artroplastias totales. Como alternati-
va a las prótesis cervicocefálicas, las ar-
troplastias de cadera con prótesis tota-
les ofrecen ventajas indiscutibles en
todas las fracturas, recientes o antiguas,
en las que esté indicado un tratamiento
sustitutivo. Sus resultados a corto y lar-
go plazo son siempre más seguros y sus
riesgos no son mayores, excepto en los
casos en los que, por las razones ya ex-
puestas, dicho riesgo está condicionado
a factores de índole general.
Principales tipos de artroplastia total.
Entre los innumerables modelos que
han sido descritos conviene señalar dos
grupos fundamentales: las prótesis ce-
mentadas y las prótesis sin cementar.
Sus indicaciones respectivas, ante los
traumatismos de la cadera, obedecen,
en líneas generales, a los mismos prin-
cipios que rigen otro tipo de patología.
En traumatología es más frecuente el
uso de los modelos cementados, por el
simple hecho de que, por lo regular, se
practican en sujetos de edad avanzada,
pero sin excluir la conveniencia de em-
plear las prótesis sin cementar en suje-
tos más jóvenes.
Prótesis biarticulares (sistema bipo-
lar endoprotésico de cadera). Consiste
en una combinación entre las endopró-
tesis de baja fricción tipo Charnley y
las prótesis cervicocefálicas de Austin-
Moore y de Thompson. La cabeza, en
polietileno, articula directamente con
el acetábulo, y a su vez va articulada
con la cabeza metálica, de pequeño ta-
maño, del componente femoral. Las su-
puestas ventajas de este sistema, res-
pecto a los otros modelos, son las
siguientes:
1) Menor erosión del acetábulo a cargo
de la superficie de polietileno que las
cabezas metálicas de las prótesis cervi-
cocefálicas convencionales.
2) Mayor movilidad, a cuenta de la do-
ble articulación, parte de la cual es asu-
mida por la articulación interpuesta, en
descarga de la cefalicoacetabular.
Menor riesgo, por lo tanto, de luxación
o emigración de la cabeza de polietile-
no, y menor riesgo, igualmente, de des-
cementado o aflojamiento del compo-
nente femoral.
3) Las mismas facilidades de aplicación
que las prótesis cervicocefálicas con-
17
vencionales. Mayores, por lo tanto, que
en las totales. Posibilidad de aplicarlas
sin instrumental especial.
Las indicaciones son las mismas que en
las prótesis cervicocefálicas: los resulta-
dos comparativos con estas últimas son
difíciles de valorar y dependen de la ex-
periencia y las preferencias de distintos
autores. En cualquier caso, hay razones
para suponer que son menores que los
de las prótesis totales.
Artroplastias en los traumatismos del
hombro. Fracturas y luxaciones de la
extremidad superior del húmero. Los
graves destrozos que con frecuencia
causan estas lesiones en las estructuras
articulares del hombro, la dificultad
para repararla por cualquier medio y el
hecho de que la articulación del hom-
bro no es una articulación de carga pa-
rece que son puntos a favor de una ope-
ración sustitutiva movilizadora, con
perspectivas razonables de buen resul-
tado, pero que la experiencia no ha
confirmado, a pesar de una indicación
bien establecida, una ejecución técnica
irreprochable y un tratamiento posope-
ratorio adecuado.
Indicaciones generales:
1) Traumatismos recientes. Destrozos
irreparables de la cabeza humeral, fractu-
ras plurifragmentarias, fracturas-luxación
irreductibles, que exigen la extirpación
de la cabeza humeral, o fracturas muy
desplazadas irreductibles o difíciles de
reducir. La indicación de artroplastia pue-
de ofrecerse en estos casos como alterna-
tiva al tratamiento conservador o a los in-
tentos de reconstrucción operatoria.
2) Traumatismos antiguos con secuelas
definitivas importantes por incongruen-
cia articular, luxaciones inveteradas, ar-
trosis secundarias, etc., manifestadas por
dolor de intensidad difícil de tolerar y li-
mitación funcional importante.
En uno y otro caso, la indicación de un
tratamiento sustitutivo está supeditada a
factores anatomopatológicos locales
que condicionan los resultados, a car-
go, principalmente, de los tejidos blan-
dos periarticulares: adherencias capsu-
lares o subacromiales, rotura de la cofia
de los rotadores, desinserciones muscu-
lares, parálisis del deltoides, etc. La
existencia de estas lesiones, cuando no
son —o no pueden ser— reparadas, sig-
nifican una contraindicación importan-
te al método.
Principales tipos de artroplastias del
hombro. Lo mismo que en la cadera,
hay que distinguir a nivel del hombro
entre las prótesis parciales, para la sus-
titución únicamente de la cabeza hu-
meral, y las prótesis totales, para la sus-
titución de la cabeza y de la glenoides.
Prótesis parciales. El modelo que pa-
rece gozar de mayor predicamento es el
de Neer, consistente en una cúpula me-
tálica, o segmento de esfera, cuya con-
cavidad se acopla al muñón diafisario, a
modo de gorro, y cuya convexidad se
articula con la glenoides. Va provista de
un vástago largo rectilíneo, que se in-
troduce en la cavidad medular del hú-
mero y se fija con o sin cemento. En el
modelo Neer II dicho vástago posee a
su vez unas estrías longitudinales para
oponerse a los movimientos de rotación
y unos orificios en los que se pueden fi-
jar, con hilos o alambres, los fragmentos
sueltos de la cabeza humeral.
Prótesis totales. Para su empleo han
sido propuestos diversos modelos, ba-
sados en principios biomecánicos dis-
tintos y en cierto modo contrapuestos, y
que resumidos son los siguientes: 1)
Doble pieza, humeral y glenoidea, in-
dependientes y articuladas entre sí por
simple contacto. 2) Unión fija entre las
dos piezas, por medio de bisagra. 3)
Articulación invertida, a base de una
cabeza en la pieza glenoidea y cavidad
en la humeral, unidas una a otra por en-
caje mutuo. Ninguno de estos métodos
parece haber resuelto de forma satisfac-
toria los problemas biomecánicos del
hombro, debido principalmente a la
complejidad de los movimientos de la
articulación glenohumeral, que no son
fáciles de sustituir artificialmente por
una prótesis de unión fija a bisagra ni
por dos piezas independientes. Por otro
lado, la implantación de la pieza en-
cuentra serias dificultades debido a la
escasa masa ósea que para ello le ofre-
ce la glenoides natural. Tal vez el mo-
delo que resuelva mejor estas dificulta-
des sea el más sencillo, el Neer II con
componente glenoideo, el cual consiste
en una pieza metálica, revestida de una
superficie en polietileno, en forma de
barca, cuya «quilla» se introduce en
una brecha labrada en la glenoides
ósea, y fijada a la misma con cemento.
El componente humeral sigue siendo el
mismo que en las prótesis parciales de
este modelo.
artrorrafia (del gr. arthron, articulación,
artrorrafia
y rhaphe, sutura). Sutura de la cápsula
articular para obtener la limitación de
los movimientos en las articulaciones
paralíticas o péndulas.
artrorragia (del gr. arthron, articulación,
artrorragia
y regnymi, romper). Hemorragia en una
articulación. Son especialmente carac-
terísticas las hemorragias intraarticula-
artroscopia
res, a nivel de las rodillas, en pacientes
con hemofilia.
artroscopia (del gr. arthron, articulación,
y skopein, examinar). El empleo de este
método de diagnóstico y tratamiento de
las afecciones articulares en general, y
de los traumatismos en particular, ad-
quirió, a partir de los años 60, una difu-
sión cada vez mayor que todavía no ha
concluido. Difusión que se vio impulsa-
da en gran parte por los adelantos téc-
nicos logrados en el territorio de la óp-
tica: la transmisión de la luz a través de
fibras de vidrio —base de la fibrosco-
pia— y que permitió iluminar el interior
de una cavidad sin introducir en ella la
fuente de luz, y por lo tanto, sin au-
mentar la temperatura dentro de la mis-
ma. Las siglas «CL» que figuran en algu-
nos modelos significan «cold light», es
decir, luz fría. Hoy día constituye un
método imprescindible de trabajo en
traumatología. El método se basa, como
es bien sabido, en la distensión de la ca-
vidad articular por un medio gaseoso
introducido en ella a presión, o por un
líquido inerte (suero fisiológico) que
distiende sus paredes creando el espa-
cio suficiente para explorar el interior
de la articulación con el ocular del apa-
rato, situado en el extremo de un tubo
rígido introducido por punción en la ca-
vidad y que permite ver su interior, cuyo
diámetro oscila, según los modelos, en-
tre 1,7 y 6 mm. Otro tubo, introducido
por una punción aparte, sirve para el re-
lleno de la cavidad con gas o con el lí-
quido de distensión. En este último caso
es necesaria una tercera punción para
dar salida al líquido, formando una co-
rriente de entrada y salida que permite
el lavado de la cavidad articular.
Indicaciones generales. El método en-
cuentra su principal indicación a nivel
de la rodilla. Pero es empleado cada
vez con más frecuencia en otras articu-
laciones, principalmente la del hombro
y también en el codo, la muñeca, la ca-
dera, el tobillo, e incluso en las peque-
ñas articulaciones de la mano, con las
dificultades y limitaciones —todavía no
bien resueltas— que son fáciles de ima-
ginar en estos últimos casos.
Como método de diagnóstico, propor-
ciona —o puede proporcionar— datos
muy valiosos en toda clase de afecciones
articulares (artritis, osteocondritis, con-
dromatosis, etc.), ofreciendo a la vista las
lesiones anatomopatológicas y permi-
tiendo obtener piezas de biopsia. Pero es
particularmente en las lesiones traumáti-
cas de la rodilla y del hombro donde en-
cuentra su principal indicación.
artrotomía
A nivel de la rodilla permite identificar,
en primer lugar, los diversos tipos de
lesiones meniscales, con mucha más fi-
delidad que con cualquier otro de los
métodos convencionales (exploración
clínica, radiografía simple, artrografía,
artroneumografía), las roturas de los li-
gamentos cruzados, los desgarros cap-
sulares o las lesiones de los cartílagos,
así como la reacción de la sinovial a los
agentes traumáticos (hemorragia, ede-
ma, hiperemia, etc.) o la identificación
de estructuras intraarticulares anómalas
(plicas sinoviales patológicas) cuyas
manifestaciones pueden confundirse
con las de los síndromes meniscales.
Todo ello encuentra aplicación en los
traumatismos recientes de la rodilla,
pero, sobre todo, en las secuelas de los
traumatismos antiguos.
A nivel del hombro permite diagnosti-
car las roturas de la cofia de los rotado-
res, las desinserciones del supraespino-
so, la rotura del tendón de la porción
larga del bíceps, la comunicación en la
bolsa subacromial, las fracturas del ro-
dete glenoideo o las fracturas margina-
les osteocartilaginosas difíciles de diag-
nosticar en las radiografías.
En cuanto a las demás articulaciones,
los problemas técnicos son, como se
comprende, considerablemente mayo-
res, por la experiencia actual mucho
más reducida, las posibilidades más res-
tringidas y las ventajas sobre los méto-
dos convencionales son mucho más
discutibles.
Artroscopia quirúrgica. Hoy día ad-
quiere cada vez más predicamento el
tratamiento de las lesiones traumáticas
internas de la rodilla por medio de la ar-
troscopia, añadiendo, a los instrumen-
tos de la artroscopia diagnóstica, otros:
tijera, bisturí, gancho y pinzas, como
mínimo, de forma y tamaño adecuados
(3 a 5 mm de diámetro), para introdu-
cirlos en la cavidad articular por el mis-
mo tubo del instrumento óptico (los lla-
mados artroscopios quirúrgicos), o lo
que es más frecuente, a través de un
tubo de guía independiente o por pun-
ción directa de la articulación. Su prin-
cipal indicación es la meniscectomía
total o parcial. Pero también puede re-
solver otros problemas operatorios,
como sección de las plicas anormales,
perforación de las úlceras de osteocon-
dritis, extirpación de pequeños frag-
mentos osteocartilaginosos, etc., e in-
cluso, reparación o sustitución de los
ligamentos cruzados. El procedimiento
se halla, hoy en día, en período de gran
aceptación.
artrotomía (del gr. arthron, articulación, y
stoma, boca). Abertura quirúrgica de una
articulación con propósito de drenaje.
artrotropía (de artro- y el gr. tropos, vuel-
ta). Torsión de una articulación.
Esguince, torcedura. Véase esguince.
esguince
Asch, pinza de (de Morris Joseph Asch, la-
Asch,
ringólogo estadounidense, 1833-1902).
Pinza para la reducción de las fracturas
cara , traumatismos.)
nasales. (Véase cara
Asclepíades. 1. Médico griego (128-56
a. C.) que vivió en Roma, donde alcan-
zó gran celebridad. Perteneció a la es-
cuela de Alejandría. Fue el primero en
dividir las enfermedades psíquicas en
agudas y crónicas y en diferenciar las
ilusiones de las alucinaciones.
Introdujo el empleo de la música y de
diversas clases de baño para calmar la
excitación de los alienados, oponién-
dose al trato duro con ellos. Combatió
las doctrinas de Hipócrates. 2. Nombre
dado a ciertas familias o asociaciones
de médicos, cuyo origen se remontaba
a Asclepios, el Esculapio de los griegos.
Hipócrates era un asclepíade.
asfalita (del gr. asphalos, seguro). Quinta
vértebra lumbar.
Ashurst-Bromer,
Ashurst-Bromer, clasificación del.
Clasificación establecida para las frac-
turas del tobillo. (Véase tobillo.)
tobillo.
ASIF. Siglas inglesas de Association Suisse
ASIF.
pour l’étude des Fixations internes.
Astley Cooper,
Cooper, método de. Método
creado en 1823 por el cirujano inglés
Astley Paston Cooper (1768-1841) para
las reducciones de las luxaciones del
codo, colocando el antebrazo, dobla-
do, sobre la rodilla del operador.
Tibial posterior
FIG. 1. Representación esquemática de la vascularización del astrágalo. El aporte arterial al hueso de-
pende casi íntegramente de las arterias que penetran en el mismo a nivel del cuello, procedentes del
arco anastomótico entre la tibial anterior y la posterior, situado en el sinus tarsi.
18
astrágalo (del gr. astragalos, taba).
Principales características anatómi-
cas. El astrágalo es uno de los ocho
huesos del tarso, que sirve de unión
entre la pierna y el pie. Este hecho le
confiere, desde el punto de vista ana-
tómico, biomecánico y biodinámico,
unas características especiales que se
reflejan en sus lesiones traumáticas y
justifican una descripción aparte den-
tro del capítulo de las fracturas en ge-
neral, y las del pie en particular. Tales
características pueden expresarse en
los siguientes términos:
Desde el punto de vista anatómico, es
clásica la división del astrágalo en tres
partes: el cuerpo, la cabeza y el cuello.
El hueso no posee ninguna inserción
muscular, y su superficie se halla recu-
bierta, casi totalmente, por catílago arti-
cular, doble motivo por el cual su vascu-
larización es muy precaria, y solamente
llega al cuerpo del astrágalo por una
zona limitada y muy fácilmente vulnera-
ble a las fractura del cuello, que son las
más frecuentes (fig. 1).
Desde el punto de vista biomécanico,
conviene recordar que el astrágalo
transmite el peso del cuerpo a los demás
huesos del pie, para repartirlo entre los
diferentes puntos de apoyo de la bóveda
plantar. Dicho peso del cuerpo no gravi-
ta directamente sobre el eje de flexión-
extensión del pie, sino algo por delante
del mismo, ejerciendo un esfuerzo de
flexión dorsal que es compensado por la
fuerte acción flexora plantar del tríceps.
Ello supone una carga adicional sobre el
hueso que llega a ser aproximadamente
Tibial anterior
19
FIG. 2. Fractura del cuello debida al esfuerzo cizallante sobre el mismo entre el peso del cuerpo y la
contrapresión del suelo contra la planta.
el doble del peso del cuerpo en la está-
tica sobre un solo pie, y que puede ser
aún mayor ante requerimientos funcio-
nales especiales, como es el salto o la
carrera. Por otro lado, el astrágalo se ha-
lla sometido a esfuerzos de cizallamien-
to entre dos fuerzas que actúan en sen-
tido opuesto: por un lado, el peso
corporal, gravitando de arriba abajo so-
bre el cuerpo del hueso, fuertemente so-
lidario con el pilón tibial. Y por otro, la
contrapresión del suelo contra la punta,
actuando de abajo arriba sobre la parte
móvil del pie. Esta acción cizallante re-
cae principalmente sobre el cuello del
astrágalo, con el resultado de una frac-
tura transversal del mismo, que constitu-
FIG. 3. Fractura parcial del cuello del astrá-
galo.
ye el tipo de fractura más frecuente de
este hueso (fig. 2).
El astrágalo participa en los movimien-
tos más importantes del pie: en los de
flexión-extensión y en los de prona-
ción-supinación. Lo mismo cuando el
pie se mueve libremente como cuando
FIG. 4. Fractura marginal de la superficie arti-
cular del astrágalo.
astrágalo
—lo que es mucho más importante— lo
hace tomando como punto fijo el suelo.
De esta segunda forma, el astrágalo
constituye una pieza clave en la fisiopa-
tología de la estática y de la marcha,
participando en las funciones de adap-
tación de la planta a las distintas condi-
ciones del terreno, reacciones estático-
cinéticas de equilibración, distribución
de la carga en las distintas fases de apo-
yo del pie, así como en la propulsión
del paso durante la marcha normal y,
sobre todo, durante el salto y la carrera.
Fracturas del astrágalo
Frecuencia y etiología. Los datos esta-
dísticos registrados en la bibliografía so-
bre la incidencia de las fracturas del
astrágalo son contradictorios. Todos pa-
recen coincidir, sin embargo, en que su
frecuencia ha aumentado en estos últi-
mos tiempos, paralelamente a la de los
accidentes de vehículos motorizados,
en especial las motocicletas, así como
en ciertos deportes arriesgados como el
paracaidismo, el ala delta, etc. Las caí-
das de una cierta altura o la colisión vio-
lenta sobre una superficie dura, a lo que
están particularmente expuestos los mo-
tociclistas, son las causas más frecuentes
de las fracturas de este hueso. Menos
frecuentes que las del calcáneo y más
que las de los restantes huesos del pie.
Clasificación. Formas anatomoclíni-
cas más corrientes. Conviene distinguir
en primer lugar entre las fracturas com-
pletas y las parciales. Las primeras son
aquellas que afectan a la totalidad del
hueso, de lado a lado del mismo. Las
fracturas incompletas parciales o margi-
nales (fig. 3), llamadas también osteo-
condrales, y anteriormente confundidas
con «osteocondritis disecantes», son
aquellas limitadas a la superficie del
hueso, con desprendimiento de un pe-
queño fragmento de la misma (fig. 4). En
este grupo pueden incluirse fracturas
apofisarias, y en especial las de las apó-
fisis o tubérculos posteriores del astrága-
lo, dando lugar a una imagen radiográfi-
ca que se confunde con el hueso trígono
(fractura de Cloquet-Shepherd, fig. 5).
Dentro del grupo de las fracturas totales
o completas (fig. 6), hay que distinguir
las siguientes submodalidades:
1) Fracturas del cuello. Son las más
frecuentes. Pueden ser simples, con
desplazamiento más o menos acusado
entre los fragmentos, pero conservando
cada uno sus relaciones normales con
los huesos limitantes, o complicadas,
por luxación del cuerpo respecto a la
polea tibioperonea que lo alberga, o su
inversión dentro de la misma (fig. 7).
artrotomía
A nivel de la rodilla permite identificar,
en primer lugar, los diversos tipos de
lesiones meniscales, con mucha más fi-
delidad que con cualquier otro de los
métodos convencionales (exploración
clínica, radiografía simple, artrografía,
artroneumografía), las roturas de los li-
gamentos cruzados, los desgarros cap-
sulares o las lesiones de los cartílagos,
así como la reacción de la sinovial a los
agentes traumáticos (hemorragia, ede-
ma, hiperemia, etc.) o la identificación
de estructuras intraarticulares anómalas
(plicas sinoviales patológicas) cuyas
manifestaciones pueden confundirse
con las de los síndromes meniscales.
Todo ello encuentra aplicación en los
traumatismos recientes de la rodilla,
pero, sobre todo, en las secuelas de los
traumatismos antiguos.
A nivel del hombro permite diagnosti-
car las roturas de la cofia de los rotado-
res, las desinserciones del supraespino-
so, la rotura del tendón de la porción
larga del bíceps, la comunicación en la
bolsa subacromial, las fracturas del ro-
dete glenoideo o las fracturas margina-
les osteocartilaginosas difíciles de diag-
nosticar en las radiografías.
En cuanto a las demás articulaciones,
los problemas técnicos son, como se
comprende, considerablemente mayo-
res, por la experiencia actual mucho
más reducida, las posibilidades más res-
tringidas y las ventajas sobre los méto-
dos convencionales son mucho más
discutibles.
Artroscopia quirúrgica. Hoy día ad-
quiere cada vez más predicamento el
tratamiento de las lesiones traumáticas
internas de la rodilla por medio de la ar-
troscopia, añadiendo, a los instrumen-
tos de la artroscopia diagnóstica, otros:
tijera, bisturí, gancho y pinzas, como
mínimo, de forma y tamaño adecuados
(3 a 5 mm de diámetro), para introdu-
cirlos en la cavidad articular por el mis-
mo tubo del instrumento óptico (los lla-
mados artroscopios quirúrgicos), o lo
que es más frecuente, a través de un
tubo de guía independiente o por pun-
ción directa de la articulación. Su prin-
cipal indicación es la meniscectomía
total o parcial. Pero también puede re-
solver otros problemas operatorios,
como sección de las plicas anormales,
perforación de las úlceras de osteocon-
dritis, extirpación de pequeños frag-
mentos osteocartilaginosos, etc., e in-
cluso, reparación o sustitución de los
ligamentos cruzados. El procedimiento
se halla, hoy en día, en período de gran
aceptación.
artrotomía (del gr. arthron, articulación, y
stoma, boca). Abertura quirúrgica de una
articulación con propósito de drenaje.
artrotropía (de artro- y el gr. tropos, vuel-
ta). Torsión de una articulación.
Esguince, torcedura. Véase esguince.
esguince
Asch, pinza de (de Morris Joseph Asch, la-
Asch,
ringólogo estadounidense, 1833-1902).
Pinza para la reducción de las fracturas
cara , traumatismos.)
nasales. (Véase cara
Asclepíades. 1. Médico griego (128-56
a. C.) que vivió en Roma, donde alcan-
zó gran celebridad. Perteneció a la es-
cuela de Alejandría. Fue el primero en
dividir las enfermedades psíquicas en
agudas y crónicas y en diferenciar las
ilusiones de las alucinaciones.
Introdujo el empleo de la música y de
diversas clases de baño para calmar la
excitación de los alienados, oponién-
dose al trato duro con ellos. Combatió
las doctrinas de Hipócrates. 2. Nombre
dado a ciertas familias o asociaciones
de médicos, cuyo origen se remontaba
a Asclepios, el Esculapio de los griegos.
Hipócrates era un asclepíade.
asfalita (del gr. asphalos, seguro). Quinta
vértebra lumbar.
Ashurst-Bromer,
Ashurst-Bromer, clasificación del.
Clasificación establecida para las frac-
turas del tobillo. (Véase tobillo.)
tobillo.
ASIF. Siglas inglesas de Association Suisse
ASIF.
pour l’étude des Fixations internes.
Astley Cooper,
Cooper, método de. Método
creado en 1823 por el cirujano inglés
Astley Paston Cooper (1768-1841) para
las reducciones de las luxaciones del
codo, colocando el antebrazo, dobla-
do, sobre la rodilla del operador.
Tibial posterior
FIG. 1. Representación esquemática de la vascularización del astrágalo. El aporte arterial al hueso de-
pende casi íntegramente de las arterias que penetran en el mismo a nivel del cuello, procedentes del
arco anastomótico entre la tibial anterior y la posterior, situado en el sinus tarsi.
18
astrágalo (del gr. astragalos, taba).
Principales características anatómi-
cas. El astrágalo es uno de los ocho
huesos del tarso, que sirve de unión
entre la pierna y el pie. Este hecho le
confiere, desde el punto de vista ana-
tómico, biomecánico y biodinámico,
unas características especiales que se
reflejan en sus lesiones traumáticas y
justifican una descripción aparte den-
tro del capítulo de las fracturas en ge-
neral, y las del pie en particular. Tales
características pueden expresarse en
los siguientes términos:
Desde el punto de vista anatómico, es
clásica la división del astrágalo en tres
partes: el cuerpo, la cabeza y el cuello.
El hueso no posee ninguna inserción
muscular, y su superficie se halla recu-
bierta, casi totalmente, por catílago arti-
cular, doble motivo por el cual su vascu-
larización es muy precaria, y solamente
llega al cuerpo del astrágalo por una
zona limitada y muy fácilmente vulnera-
ble a las fractura del cuello, que son las
más frecuentes (fig. 1).
Desde el punto de vista biomécanico,
conviene recordar que el astrágalo
transmite el peso del cuerpo a los demás
huesos del pie, para repartirlo entre los
diferentes puntos de apoyo de la bóveda
plantar. Dicho peso del cuerpo no gravi-
ta directamente sobre el eje de flexión-
extensión del pie, sino algo por delante
del mismo, ejerciendo un esfuerzo de
flexión dorsal que es compensado por la
fuerte acción flexora plantar del tríceps.
Ello supone una carga adicional sobre el
hueso que llega a ser aproximadamente
Tibial anterior
19
FIG. 2. Fractura del cuello debida al esfuerzo cizallante sobre el mismo entre el peso del cuerpo y la
contrapresión del suelo contra la planta.
el doble del peso del cuerpo en la está-
tica sobre un solo pie, y que puede ser
aún mayor ante requerimientos funcio-
nales especiales, como es el salto o la
carrera. Por otro lado, el astrágalo se ha-
lla sometido a esfuerzos de cizallamien-
to entre dos fuerzas que actúan en sen-
tido opuesto: por un lado, el peso
corporal, gravitando de arriba abajo so-
bre el cuerpo del hueso, fuertemente so-
lidario con el pilón tibial. Y por otro, la
contrapresión del suelo contra la punta,
actuando de abajo arriba sobre la parte
móvil del pie. Esta acción cizallante re-
cae principalmente sobre el cuello del
astrágalo, con el resultado de una frac-
tura transversal del mismo, que constitu-
FIG. 3. Fractura parcial del cuello del astrá-
galo.
ye el tipo de fractura más frecuente de
este hueso (fig. 2).
El astrágalo participa en los movimien-
tos más importantes del pie: en los de
flexión-extensión y en los de prona-
ción-supinación. Lo mismo cuando el
pie se mueve libremente como cuando
FIG. 4. Fractura marginal de la superficie arti-
cular del astrágalo.
astrágalo
—lo que es mucho más importante— lo
hace tomando como punto fijo el suelo.
De esta segunda forma, el astrágalo
constituye una pieza clave en la fisiopa-
tología de la estática y de la marcha,
participando en las funciones de adap-
tación de la planta a las distintas condi-
ciones del terreno, reacciones estático-
cinéticas de equilibración, distribución
de la carga en las distintas fases de apo-
yo del pie, así como en la propulsión
del paso durante la marcha normal y,
sobre todo, durante el salto y la carrera.
Fracturas del astrágalo
Frecuencia y etiología. Los datos esta-
dísticos registrados en la bibliografía so-
bre la incidencia de las fracturas del
astrágalo son contradictorios. Todos pa-
recen coincidir, sin embargo, en que su
frecuencia ha aumentado en estos últi-
mos tiempos, paralelamente a la de los
accidentes de vehículos motorizados,
en especial las motocicletas, así como
en ciertos deportes arriesgados como el
paracaidismo, el ala delta, etc. Las caí-
das de una cierta altura o la colisión vio-
lenta sobre una superficie dura, a lo que
están particularmente expuestos los mo-
tociclistas, son las causas más frecuentes
de las fracturas de este hueso. Menos
frecuentes que las del calcáneo y más
que las de los restantes huesos del pie.
Clasificación. Formas anatomoclíni-
cas más corrientes. Conviene distinguir
en primer lugar entre las fracturas com-
pletas y las parciales. Las primeras son
aquellas que afectan a la totalidad del
hueso, de lado a lado del mismo. Las
fracturas incompletas parciales o margi-
nales (fig. 3), llamadas también osteo-
condrales, y anteriormente confundidas
con «osteocondritis disecantes», son
aquellas limitadas a la superficie del
hueso, con desprendimiento de un pe-
queño fragmento de la misma (fig. 4). En
este grupo pueden incluirse fracturas
apofisarias, y en especial las de las apó-
fisis o tubérculos posteriores del astrága-
lo, dando lugar a una imagen radiográfi-
ca que se confunde con el hueso trígono
(fractura de Cloquet-Shepherd, fig. 5).
Dentro del grupo de las fracturas totales
o completas (fig. 6), hay que distinguir
las siguientes submodalidades:
1) Fracturas del cuello. Son las más
frecuentes. Pueden ser simples, con
desplazamiento más o menos acusado
entre los fragmentos, pero conservando
cada uno sus relaciones normales con
los huesos limitantes, o complicadas,
por luxación del cuerpo respecto a la
polea tibioperonea que lo alberga, o su
inversión dentro de la misma (fig. 7).
astrágalo 20 21 atrofia

FIG. 5. Fractura de la apófisis posterior del
cuerpo del astrágalo (fractura de Cloquet-Shep-
herd).
FIG. 6. Fracturas completas del cuello (A) y
del cuerpo (B) del astrágalo.
FIG. 7. Fractura del cuello del astrágalo con subluxación posterior del cuerpo del hueso.
2) Fracturas del cuerpo. Pueden ser de
trazo simple o único, o bien de trazo
múltiple o conminutas. En este último
caso pueden producirse verdaderos es-
tallidos del cuerpo del astrágalo, que
hacen imposible, o sumamente difícil,
su reconstrucción, incluso operatoria.
Cuadro clínico y diagnóstico. En las
fracturas completas del hueso la sinto-
matología inmediata (dolor, impotencia
funcional, tumefacción, deformidad)
deja pocas dudas sobre la existencia de
una lesión grave a nivel del tobillo que
requiere atención inmediata, dando la
oportunidad a una confirmación radio-
lógica. En las fracturas parciales o mar-
ginales, el cuadro clínico puede ser mu-
cho menos escandaloso y confundirse
con un simple esguince. Es frecuente
que el enfermo se autodiagnostique de
torcedura banal sin fractura, «porque en
caso contrario no podría andar». Razón
de peso para poner el máximo cuidado
en estas situaciones y extremar los me-
dios de exploración (radiología) antes de
aceptar un diagnóstico de esta naturale-
za. El resultado del examen radiográfico
no siempre es fácil de interpretar, dado
el reducido tamaño del fragmento mar-
ginal, su posible confusión con el hueso
trígono, etc., todo lo cual exige muchas
veces placas en diversas proyecciones y
siempre comparativas entre un lado y
otro.
Normas generales de tratamiento. El
principio general de reducción e inmo-
vilización de las fracturas tiene plena
validez en las del astrágalo. De acuerdo
con ello, en las fracturas completas sim-
ples (no complicadas) la reducción ma-
nual es en principio posible y puede ser
relativamente fácil, así como la inmovi-
lización en yeso en la posición adecua-
da, que en general es la de un equinis-
mo más o menos pronunciado, para
que coincida el fragmento de la cabeza
con el del cuerpo. Todas estas manio-
bras deben hacerse bajo anestesia com-
pleta (general o regional raquídea) y a
ser posible bajo control radioscópico
con amplificador de imagen. La inmovi-
lización debe mantenerse durante 8 a
10 semanas. La reducción manual, sin
embargo, no siempre es fácil y muchas
veces es imposible en las fracturas del
cuello con inversión o enucleación del
cuerpo dentro de la mortaja tibiopero-
nea. Los tratados clásicos —el de Boeh-
ler, entre ellos— aconsejan insistir en
las manipulaciones sobre el pie a base
de una enérgica tracción transesqueléti-
ca sobre el calcáneo y presión manual
sobre el fragmento luxado, y en caso de
fracaso, recurrir a la reducción operato-
ria. Si nuestra opinión personal puede
ser de interés para alguien, diremos que
en los casos de enucleación total o sub-
total del cuerpo es preferible recurrir de
inmediato a la cirugía, o en cualquier
caso no iniciar nunca las maniobras de
reducción manual sin estar preparados
para continuarlas operatoriamente.
El acceso quirúrgico al fragmento poste-
rior enucleado debe hacerse siempre
por vía posterointerna, a través de una
incisión paramaleolar. Para disponer de
un campo suficientemente amplio es
necesario, muchas veces, dividir longi-
tudinalmente el tendón de Aquiles,
como aconseja Gomar, y desplazar ha-
cia delante, por encima del maléolo in-
terno, los tendones paramaleolotibial
posterior y flexores largos de los dedos
con el paquete vasculonervioso que,
por razones obvias, es lo que merece
mayores respetos en estas maniobras.
La reducción del fragmento desplazado
del cuerpo exige con frecuencia la utili-
zación de instrumentos punzantes (un
clavo de Steinmann puede servir para
ello) clavados en el hueso a fin de po-
derlo movilizar para colocarlo en su po-
sición natural. La fijación entre los frag-
mentos puede hacerse con clavos de
Kirschner o con tornillos.
Fracturas conminutas del cuerpo del
astrágalo. Constituyen, como es fácil
comprender, la forma más grave y más
difícil de reparar las fracturas del astrága-
lo. La reconstrucción anatómica, siquie-
ra sea aproximada, resulta imposible en
la práctica totalidad de los casos. Y en el
mejor de ellos, deja subsistentes defor-
maciones importantes de las superficies
articulares, incompatibles con un apoyo
indoloro y una función mínimamente
aceptable. Es difícil poder ofrecer medi-
das resolutivas inmediatas ante estas si-
tuaciones. Una forma de actuar, no muy
brillante, ciertamente, pero en nuestra
opinión la menos mala, consiste en la in-
movilización inmediata del pie en bota
de escayola durante dos meses aproxi-
madamente, con el propósito explícito
de practicar secundariamente una artro-
desis entre la tibia y el calcáneo.
Complicaciones. La más frecuente y
la más temible es, como se sabe, la ne-
crosis avascular del cuerpo del astrága-
lo. Su cuadro clínico es característico:
después de consolidada felizmente la
fractura y de un intervalo de relativa
normalidad y tendencia a la mejoría, se
inicia una fase de empeoramiento con
aumento progresivo de los dolores. Tal
cambio en la evolución del proceso
debe poner siempre en guardia frente a
la posibilidad de una necrosis y obliga a
emplear los medios necesarios de diag-
nóstico. La radiografía convencional en
primer lugar, y en caso de resultado ne-
gativo la gammagrafía ósea, que puede
detectar el proceso de necrosis en la
fase prerradiológica del mismo.
El tratamiento apunta hacia dos objeti-
vos distintos; por un lado, la revascula-
rización del hueso, o al menos evitar el
hundimiento del mismo bajo el peso
del cuerpo, a expensas de una delimita-
ción del proceso de necrosis, para lo
cual algunos autores han propuesto la
inmovilización con descarga durante
períodos de tiempo muy prolongados,
pero con resultados poco homologa-
bles y por desgracia no muy alentado-
res. Por otro lado, lograr un apoyo indo-
loro, aun a costa de sacrificar la
movilidad. Es decir, la panartrodesis del
tobillo, y preferentemente la panartro-
desis o artrodesis panastragalina en be-
neficio del refrescamiento de las super-
ficies articuladas con los huesos
vecinos, con lo cual puede lograrse, al
menos en parte, la revascularización
del área necrosada, al permitir la pene-
tración en la misma de los vasos a través
de las superficies
óseas refrescadas y puestas en contacto.
En nuestra opinión, es el recurso con
el que hay que contar, inevitablemente,
en caso de necrosis avascular compro-
bada del cuerpo del astrágalo.
atornillado dinámico de la cadera.
cadera. Tér-
mino para designar un método de osteo-
síntesis intracervical para el tratamiento
de las fracturas de la extremidad superior
del fémur, basado en el principio de un
tornillo de compresión interfragmentaria.
atornillado transpedicular
transpedicular.. Método de
fijación metálica empleado en las artro-
desis vertebrales. Véase r aquis, trau
trau -
matismos, y espondilólisis y espon-espon-
dilolistesis de origen traumático.
traumático.
atrofia muscular.
muscular. El concepto de atrofia
muscular, o amiotrofia, abarca diversos
procesos patológicos, designados todos
con el mismo nombre, pero en realidad
muy distintos. La característica común a
todos ellos es la pérdida o disminución
del trofismo muscular, manifestado por
la pérdida de volumen de las masas
musculares, la flaccidez de las mismas,
la disminución de la fuerza y su res-
puesta a las pruebas de exploración
eléctrica. Pero las causas conducentes a
esta situación, su significado patológico
y su importancia clínica difieren según
el empleo que se haga del término. De
acuerdo con ello convendrá tener en
cuenta las siguientes precisiones:
1) Por amiotrofia, atrofia o distrofia
muscular se designan una serie de pro-
cesos musculares, muchas veces de ca-
rácter progresivo, y en general muy gra-
ves, que nada tienen que ver con la
traumatología. Son las atrofias mielopá-
ticas o neuropáticas, en las que la alte-
ración muscular es secundaria a un pro-
ceso medular o nervioso, y las atrofias
miopáticas, debidas a una alteración
primaria del tejido muscular.
2) Las atrofias musculares que tienen
algo que ver con la traumatología son
las siguientes:
a) Atrofia muscular simple, por inacti-
vidad. Muy frecuente, como conse-
cuencia de una larga inmovilización
con yeso.
b) Atrofia refleja. En respuesta a pro-
cesos articulares dolorosos, como se
observa con mucha frecuencia a nivel
del cuádriceps en las afecciones trau-
máticas de la rodilla, y que muchas ve-
ces añade sus efectos a los de la atrofia
por inmovilización.
En estos dos tipos de atrofia, la altera-
ción anatomopatológica fundamental
no es una disminución del número de fi-
bras musculares, que permanece inva-
riable desde la fase del desarrollo fetal, y
es fijo, como se sabe, para cada unidad
motriz, sino una disminución del núme-
ro de miofibrillas dentro de cada fibra
muscular, así como la mioglobina y de-
más proteínas musculares, y en general,
de todos los elementos implicados en el
mecanismo energético de la contrac-
ción muscular: mitocondria, glucógeno,
sistemas enzimáticos, compuestos de
alta energía y probablemente el potasio.
También se observa adelgazamiento de
las fibras musculares y aumento del teji-
do graso interfibrilar. Desde el punto de
vista clínico, lo importante de estos tipos
de atrofia, tanto simple como refleja, es
que nunca conducen a la destrucción o
degeneración de los elementos contrác-
tiles de los músculos, y la recuperación
es siempre, por lo tanto, posible.
c) Atrofia muscular por denervación.
Consecutiva a la interrupción del aporte
nervioso al músculo, por una lesión de
su nervio motor. En estos casos, la alte-
ración anatomopatológica inicial es la
misma que en la atrofia simple o refleja,
si bien se producen precozmente —a las
30 o 40 horas del traumatismo— cam-
bios estructurales a nivel de la placa
neuromotriz, propios de la denervación
y que todavía pueden ser reparados, du-
rante un largo período, si la corriente
nerviosa se restablece. Pero al cabo del
tiempo —dos años, por término medio,
cuando la denervación es completa e
irreparable— el tejido muscular dener-
vado degenera, las fibras musculares de-
saparecen y son sustituidas por tejido fi-
broadiposo. La recuperación, como se
comprende, en esta situación, es impo-
sible, incluso aunque se restituya, des-
pués de los dos años, la conducción ner-
viosa del tronco lesionado.
atrofia ósea dolorosa postraumática
postraumática
Concepto y sinonimia. En 1900, Paul
Sudeck presentó, en el Congreso Anual
de Cirugía celebrado en Hamburgo, un
trabajo sobre la «descalcificación» ob-
servada en algunos huesos, consecutiva
a una infección o a un traumatismo.
Teniendo en cuenta la probable natura-
leza inflamatoria del proceso, lo deno-
minó atrofia ósea aguda inflamatoria.
Hay que señalar que los rayos Roentgen
habían sido descubiertos sólo cinco
años antes, por lo cual este autor fue
uno de los primeros en documentar sus
observaciones con datos radiográficos y
describir el rasgo más característico, la
«atrofia» ósea, afección que todavía se
conoce por su nombre. Poco después
de esta aportación inicial, el mismo
Sudeck formuló una teoría según la cual
las alteraciones radiográficas por él
descritas podían obedecer a un meca-
nismo reflejo como respuesta a estímu-
los —principalmente dolorosos— pro-
cedentes de la zona afectada. En 1923,
René Leriche subrayó la naturaleza va-
somotora de dicha respuesta, como
causa principal del trastorno que desde
entonces se conoce en la bibliografía
astrágalo 20 21 atrofia

FIG. 5. Fractura de la apófisis posterior del
cuerpo del astrágalo (fractura de Cloquet-Shep-
herd).
FIG. 6. Fracturas completas del cuello (A) y
del cuerpo (B) del astrágalo.
FIG. 7. Fractura del cuello del astrágalo con subluxación posterior del cuerpo del hueso.
2) Fracturas del cuerpo. Pueden ser de
trazo simple o único, o bien de trazo
múltiple o conminutas. En este último
caso pueden producirse verdaderos es-
tallidos del cuerpo del astrágalo, que
hacen imposible, o sumamente difícil,
su reconstrucción, incluso operatoria.
Cuadro clínico y diagnóstico. En las
fracturas completas del hueso la sinto-
matología inmediata (dolor, impotencia
funcional, tumefacción, deformidad)
deja pocas dudas sobre la existencia de
una lesión grave a nivel del tobillo que
requiere atención inmediata, dando la
oportunidad a una confirmación radio-
lógica. En las fracturas parciales o mar-
ginales, el cuadro clínico puede ser mu-
cho menos escandaloso y confundirse
con un simple esguince. Es frecuente
que el enfermo se autodiagnostique de
torcedura banal sin fractura, «porque en
caso contrario no podría andar». Razón
de peso para poner el máximo cuidado
en estas situaciones y extremar los me-
dios de exploración (radiología) antes de
aceptar un diagnóstico de esta naturale-
za. El resultado del examen radiográfico
no siempre es fácil de interpretar, dado
el reducido tamaño del fragmento mar-
ginal, su posible confusión con el hueso
trígono, etc., todo lo cual exige muchas
veces placas en diversas proyecciones y
siempre comparativas entre un lado y
otro.
Normas generales de tratamiento. El
principio general de reducción e inmo-
vilización de las fracturas tiene plena
validez en las del astrágalo. De acuerdo
con ello, en las fracturas completas sim-
ples (no complicadas) la reducción ma-
nual es en principio posible y puede ser
relativamente fácil, así como la inmovi-
lización en yeso en la posición adecua-
da, que en general es la de un equinis-
mo más o menos pronunciado, para
que coincida el fragmento de la cabeza
con el del cuerpo. Todas estas manio-
bras deben hacerse bajo anestesia com-
pleta (general o regional raquídea) y a
ser posible bajo control radioscópico
con amplificador de imagen. La inmovi-
lización debe mantenerse durante 8 a
10 semanas. La reducción manual, sin
embargo, no siempre es fácil y muchas
veces es imposible en las fracturas del
cuello con inversión o enucleación del
cuerpo dentro de la mortaja tibiopero-
nea. Los tratados clásicos —el de Boeh-
ler, entre ellos— aconsejan insistir en
las manipulaciones sobre el pie a base
de una enérgica tracción transesqueléti-
ca sobre el calcáneo y presión manual
sobre el fragmento luxado, y en caso de
fracaso, recurrir a la reducción operato-
ria. Si nuestra opinión personal puede
ser de interés para alguien, diremos que
en los casos de enucleación total o sub-
total del cuerpo es preferible recurrir de
inmediato a la cirugía, o en cualquier
caso no iniciar nunca las maniobras de
reducción manual sin estar preparados
para continuarlas operatoriamente.
El acceso quirúrgico al fragmento poste-
rior enucleado debe hacerse siempre
por vía posterointerna, a través de una
incisión paramaleolar. Para disponer de
un campo suficientemente amplio es
necesario, muchas veces, dividir longi-
tudinalmente el tendón de Aquiles,
como aconseja Gomar, y desplazar ha-
cia delante, por encima del maléolo in-
terno, los tendones paramaleolotibial
posterior y flexores largos de los dedos
con el paquete vasculonervioso que,
por razones obvias, es lo que merece
mayores respetos en estas maniobras.
La reducción del fragmento desplazado
del cuerpo exige con frecuencia la utili-
zación de instrumentos punzantes (un
clavo de Steinmann puede servir para
ello) clavados en el hueso a fin de po-
derlo movilizar para colocarlo en su po-
sición natural. La fijación entre los frag-
mentos puede hacerse con clavos de
Kirschner o con tornillos.
Fracturas conminutas del cuerpo del
astrágalo. Constituyen, como es fácil
comprender, la forma más grave y más
difícil de reparar las fracturas del astrága-
lo. La reconstrucción anatómica, siquie-
ra sea aproximada, resulta imposible en
la práctica totalidad de los casos. Y en el
mejor de ellos, deja subsistentes defor-
maciones importantes de las superficies
articulares, incompatibles con un apoyo
indoloro y una función mínimamente
aceptable. Es difícil poder ofrecer medi-
das resolutivas inmediatas ante estas si-
tuaciones. Una forma de actuar, no muy
brillante, ciertamente, pero en nuestra
opinión la menos mala, consiste en la in-
movilización inmediata del pie en bota
de escayola durante dos meses aproxi-
madamente, con el propósito explícito
de practicar secundariamente una artro-
desis entre la tibia y el calcáneo.
Complicaciones. La más frecuente y
la más temible es, como se sabe, la ne-
crosis avascular del cuerpo del astrága-
lo. Su cuadro clínico es característico:
después de consolidada felizmente la
fractura y de un intervalo de relativa
normalidad y tendencia a la mejoría, se
inicia una fase de empeoramiento con
aumento progresivo de los dolores. Tal
cambio en la evolución del proceso
debe poner siempre en guardia frente a
la posibilidad de una necrosis y obliga a
emplear los medios necesarios de diag-
nóstico. La radiografía convencional en
primer lugar, y en caso de resultado ne-
gativo la gammagrafía ósea, que puede
detectar el proceso de necrosis en la
fase prerradiológica del mismo.
El tratamiento apunta hacia dos objeti-
vos distintos; por un lado, la revascula-
rización del hueso, o al menos evitar el
hundimiento del mismo bajo el peso
del cuerpo, a expensas de una delimita-
ción del proceso de necrosis, para lo
cual algunos autores han propuesto la
inmovilización con descarga durante
períodos de tiempo muy prolongados,
pero con resultados poco homologa-
bles y por desgracia no muy alentado-
res. Por otro lado, lograr un apoyo indo-
loro, aun a costa de sacrificar la
movilidad. Es decir, la panartrodesis del
tobillo, y preferentemente la panartro-
desis o artrodesis panastragalina en be-
neficio del refrescamiento de las super-
ficies articuladas con los huesos
vecinos, con lo cual puede lograrse, al
menos en parte, la revascularización
del área necrosada, al permitir la pene-
tración en la misma de los vasos a través
de las superficies
óseas refrescadas y puestas en contacto.
En nuestra opinión, es el recurso con
el que hay que contar, inevitablemente,
en caso de necrosis avascular compro-
bada del cuerpo del astrágalo.
atornillado dinámico de la cadera.
cadera. Tér-
mino para designar un método de osteo-
síntesis intracervical para el tratamiento
de las fracturas de la extremidad superior
del fémur, basado en el principio de un
tornillo de compresión interfragmentaria.
atornillado transpedicular
transpedicular.. Método de
fijación metálica empleado en las artro-
desis vertebrales. Véase r aquis, trau
trau -
matismos, y espondilólisis y espon-espon-
dilolistesis de origen traumático.
traumático.
atrofia muscular.
muscular. El concepto de atrofia
muscular, o amiotrofia, abarca diversos
procesos patológicos, designados todos
con el mismo nombre, pero en realidad
muy distintos. La característica común a
todos ellos es la pérdida o disminución
del trofismo muscular, manifestado por
la pérdida de volumen de las masas
musculares, la flaccidez de las mismas,
la disminución de la fuerza y su res-
puesta a las pruebas de exploración
eléctrica. Pero las causas conducentes a
esta situación, su significado patológico
y su importancia clínica difieren según
el empleo que se haga del término. De
acuerdo con ello convendrá tener en
cuenta las siguientes precisiones:
1) Por amiotrofia, atrofia o distrofia
muscular se designan una serie de pro-
cesos musculares, muchas veces de ca-
rácter progresivo, y en general muy gra-
ves, que nada tienen que ver con la
traumatología. Son las atrofias mielopá-
ticas o neuropáticas, en las que la alte-
ración muscular es secundaria a un pro-
ceso medular o nervioso, y las atrofias
miopáticas, debidas a una alteración
primaria del tejido muscular.
2) Las atrofias musculares que tienen
algo que ver con la traumatología son
las siguientes:
a) Atrofia muscular simple, por inacti-
vidad. Muy frecuente, como conse-
cuencia de una larga inmovilización
con yeso.
b) Atrofia refleja. En respuesta a pro-
cesos articulares dolorosos, como se
observa con mucha frecuencia a nivel
del cuádriceps en las afecciones trau-
máticas de la rodilla, y que muchas ve-
ces añade sus efectos a los de la atrofia
por inmovilización.
En estos dos tipos de atrofia, la altera-
ción anatomopatológica fundamental
no es una disminución del número de fi-
bras musculares, que permanece inva-
riable desde la fase del desarrollo fetal, y
es fijo, como se sabe, para cada unidad
motriz, sino una disminución del núme-
ro de miofibrillas dentro de cada fibra
muscular, así como la mioglobina y de-
más proteínas musculares, y en general,
de todos los elementos implicados en el
mecanismo energético de la contrac-
ción muscular: mitocondria, glucógeno,
sistemas enzimáticos, compuestos de
alta energía y probablemente el potasio.
También se observa adelgazamiento de
las fibras musculares y aumento del teji-
do graso interfibrilar. Desde el punto de
vista clínico, lo importante de estos tipos
de atrofia, tanto simple como refleja, es
que nunca conducen a la destrucción o
degeneración de los elementos contrác-
tiles de los músculos, y la recuperación
es siempre, por lo tanto, posible.
c) Atrofia muscular por denervación.
Consecutiva a la interrupción del aporte
nervioso al músculo, por una lesión de
su nervio motor. En estos casos, la alte-
ración anatomopatológica inicial es la
misma que en la atrofia simple o refleja,
si bien se producen precozmente —a las
30 o 40 horas del traumatismo— cam-
bios estructurales a nivel de la placa
neuromotriz, propios de la denervación
y que todavía pueden ser reparados, du-
rante un largo período, si la corriente
nerviosa se restablece. Pero al cabo del
tiempo —dos años, por término medio,
cuando la denervación es completa e
irreparable— el tejido muscular dener-
vado degenera, las fibras musculares de-
saparecen y son sustituidas por tejido fi-
broadiposo. La recuperación, como se
comprende, en esta situación, es impo-
sible, incluso aunque se restituya, des-
pués de los dos años, la conducción ner-
viosa del tronco lesionado.
atrofia ósea dolorosa postraumática
postraumática
Concepto y sinonimia. En 1900, Paul
Sudeck presentó, en el Congreso Anual
de Cirugía celebrado en Hamburgo, un
trabajo sobre la «descalcificación» ob-
servada en algunos huesos, consecutiva
a una infección o a un traumatismo.
Teniendo en cuenta la probable natura-
leza inflamatoria del proceso, lo deno-
minó atrofia ósea aguda inflamatoria.
Hay que señalar que los rayos Roentgen
habían sido descubiertos sólo cinco
años antes, por lo cual este autor fue
uno de los primeros en documentar sus
observaciones con datos radiográficos y
describir el rasgo más característico, la
«atrofia» ósea, afección que todavía se
conoce por su nombre. Poco después
de esta aportación inicial, el mismo
Sudeck formuló una teoría según la cual
las alteraciones radiográficas por él
descritas podían obedecer a un meca-
nismo reflejo como respuesta a estímu-
los —principalmente dolorosos— pro-
cedentes de la zona afectada. En 1923,
René Leriche subrayó la naturaleza va-
somotora de dicha respuesta, como
causa principal del trastorno que desde
entonces se conoce en la bibliografía
Avenzoar
francesa con el nombre de enfermedad
de Sudeck-Leriche.
También se la conoce por muchos otros
nombres, algunos de los cuales expre-
san el esfuerzo de sus autores por asig-
nar al proceso una interpretación pato-
génica o alguna de sus principales
características anatomopatológicas o
clínicas: algodistrofia postraumática
dolorosa, atrofia ósea aguda inflamato-
ria de Sudeck, descalcificación doloro-
sa del pie, osteoporosis postraumática,
distrofia refleja neurovascular postrau-
mática, algodistrofia postraumática, al-
goneurodistrofia descalcificante, enfer-
medad de Sudeck.
Etiología, circunstancias de aparición y
localización. El antecedente traumático
figura siempre entre los antecedentes
del proceso, que por algo se llama pos-
traumático, aunque, en general, no
existe proporción entre la importancia
del traumatismo y el proceso algodistró-
fico, el cual puede presentarse de forma
imprevisible después de un traumatis-
mo de escasa entidad y adecuadamente
asistido, pero generalmente más dolo-
roso de lo habitual. Y siempre después
de un período que puede oscilar de dos
semanas a dos meses a partir del acci-
dente causal, y muchas veces, cuando
la lesión traumática propiamente dicha
(esguince, fractura, etc.) se da ya por cu-
rada. Puede presentarse en todas las
edades, pero es más frecuente en suje-
tos de mediana o avanzada edad, y
afecta por igual a hombres y mujeres.
En algunos casos es posible invocar fac-
tores coadyuvantes, como diabetes u
otros trastornos metabólicos, inestabili-
dad neurovegetativa, etc. Entre los fac-
tores etiológicos relacionados con los
traumatismos hay que considerar las in-
movilizaciones prolongadas en yeso,
las operaciones reparadoras o las movi-
lizaciones pasivas dolorosas con propó-
sitos de rehabilitación.
La localización más frecuente tiene lu-
gar en las porciones distales de los
miembros: manos y pies. Más raramen-
te, en la rodilla o en la cadera. Las le-
siones más frecuentes son las fracturas
de la extremidad inferior del radio y las
fracturas o torceduras del pie con lesio-
nes del aparato ligamentoso del tobillo.
Fisiopatogenia. Continúa siendo incier-
ta. Parece evidente que en ella intervie-
ne un trastorno circulatorio local de
naturaleza refleja a través del sistema
neurovegetativo: hiperemia, vasocons-
tricción de las arteriolas, vasodilatación
capilar, estasis venosa, etc. Algunos es-
tudios fisiopatológicos y métodos de
exploración vascular aportan resultados
contradictorios, a favor unas veces de
un mayor flujo sanguíneo y otras de una
disminución del mismo. Pero, en gene-
ral, en uno u otro sentido, alteraciones
importantes en relación con el lado
sano. A nivel del hueso, parece que el
trastorno dominante, al menos al princi-
pio, es una hipervascularización con
estasis venosa que da lugar a una proli-
feración de osteoclastos y a un aumen-
to de los fenómenos locales de reabsor-
ción ósea y formación de focos de
osteólisis.
Cuadro clínico y diagnóstico. La afec-
ción se caracteriza fundamentalmente
por dolor y alteración de la estructura
ósea, a los que se asocian con frecuen-
cia —pero no siempre— fenómenos lo-
calizados de índole vasomotora en las
partes blandas: edema, cianosis, tume-
facción, hiperhidrosis, cambios de tem-
peratura local, etc. El dolor se manfies-
ta, a veces con gran intensidad, en los
movimientos activos y sobre todo pasi-
vos, causando una limitación importan-
te a la fuerza de prensión, cuando se
trata de la mano y de la muñeca, o al
apoyo sobre el suelo, que puede llegar
a ser imposible, cuando se trata del pie.
Los signos radiológicos de atrofia ósea
aparecen más tardíamente, después de
una fase prerradiológica, que puede du-
rar de 8 a 10 semanas después de ini-
ciados los demás síntomas. Se inician
por una osteoporosis difusa manifesta-
da por una mayor transparencia de la
parte afecta del esqueleto, seguida de
una osteoporosis lacunar o en manchas,
con focos de osteólisis que contrastan
claramente con el dibujo trabecular de
los huesos sanos. Para apreciar este
contraste son imprescindibles las radio-
grafías comparativas con el lado no
afectado. Nunca se produce erosión o
destrucción de las superficies articula-
res, o estrechamiento del espacio arti-
cular, como es prácticamente la regla
en las artritis o en las osteoartritis.
El diagnóstico se establece a partir de los
datos clínicos y radiográficos que han
sido descritos. Teniendo en cuenta,
como ya se ha dicho, que estos últimos
pueden aparecer tardíamente en rela-
ción a los demás síntomas, con lo cual
puede retrasarse el diagnóstico y perder
la oportunidad de un tratamiento eficaz.
Otro medio especial de diagnóstico es la
escintigrafía ósea a base de compuestos
fosfatados marcados con tecnecio, cu-
yos resultados positivos —en general,
pero no siempre, una hipercaptación del
producto radiactivo— pueden preceder
22 23 axonotmesis
uno a dos meses la aparición de los pri- (980-1037). Su obra en cinco volúme- Axhausen, signo de. Punto doloroso rálisis de los músculos correspondien-
meros signos radiográficos. Los datos nes Canon de Medicina fue durante si- localizado en la superficie de un cóndi- tes al territorio del nervio lesionado.
más precisos los proporciona, sin em- glos una obra clásica. Consideró la reti- lo femoral, explorable con la rodilla fle- Bajo este aspecto no se diferencia, o
bargo, la densitometría. na como la parte fundamental del ojo xionada, y sintomático de una fractura se diferencia muy poco, de la neuro-
Evolución. El proceso tiene tendencia a para la visión, mientras que hasta en- osteocartilaginosa u osteocondritis di- apraxia o de la neurotmesis, por lo
la curación, aunque puede tardar meses tonces se había reconocido como tal al secante. cual su diagnóstico, con toda la carga
y a veces años en alcanzarla, y en algu- cristalino; llamó la atención acerca de axonotmesis (de axón y el griego tmesis, de interés pronóstico que comporta,
nos casos no se alcanza más que par- la correlación entre las emociones y los acción de cortar). Significa la interrup- debe establecerse por el examen eléc-
cialmente, con persistencia de algunas síntomas físicos; diferenció las diversas ción anatómica o sección del axón, con trico. En el apartado correspondiente
disfunciones tales como edemas, rigide- formas de ictericia y demostró la trans- conservación de las vainas perineurales a los traumatismos de los nervios peri-
ces articulares o limitación dolorosa de misión, a través de la placenta, de cier- y endoneurales a través de las cuales féricos se describen los necesarios de-
los movimientos. En general, existe un tas infecciones. Llamó igualmente la pudiera generarse el axón seccionado. talles al respecto. Únicamente convie-
primer período, que puede durar varios atención sobre el sabor dulce de la ori- La tmesis puede ser incompleta, dejan- ne recordar aquí las características
meses, durante el cual el dolor permane- na de los diabéticos y recomendó una do paso a algunas fibras nerviosas del principales de la lesión que se está
ce invariable o con tendencia a aumen- mezcla prescrita de altramuces, trigone- cilindroeje: axonotmesis parcial. La describiendo:
tar, para dar paso, en una segunda fase, a las y semillas de cedoaria, con la que se axonotmesis es una de las tres varieda- a) Potenciales de denervación.
una regresión progresiva, hasta la desa- podía, efectivamente, reducir la elimi- des anatomopatológicas de lesión de b) Ausencia de potenciales de uni-
parición de los síntomas. nación de azúcar en tales pacientes. Su los nervios periféricos en la clasifica- dad motora en los intentos de contrac-
Tratamiento. La medida más urgente y extraordinaria actividad intelectual le ción de Seddon. Las otras dos son la ción voluntaria. Pueden registrarse al-
más necesaria es evitar los estímulos hizo cultivar también todas las ramas de neuroapraxia y la neurotmesis. El interés gunos potenciales de unidad motora
dolorosos, para lo cual pueden ser de las ciencias, destacando por sus gran- clínico de la axonotmesis radica en la aislados, polifásicos y de escasa ampli-
utilidad los analgésicos de toda índole. des conocimientos. posibilidad de regeneración espontá- tud, en las axonotmesis parciales, co-
Pero, sobre todo, el reposo, más exac- avulsión (del lat. avellere, arrancar). nea, a diferencia de la neuroapraxia, en rrespondientes a fibras musculares no
tamente la supresión rigurosa de todo Arrancamiento de un órgano o parte del la que dicha regeneración es no sólo denervadas.
movimiento que provoque el más mí- mismo. En traumatología esquelética se posible sino segura, y la neurotmesis, c) Reacción de degeneración.
nimo dolor, compatible con una recu- refiere a los arrancamientos de un frag- en que es imposible. d) Bloqueo total o subtotal de la con-
peración progresiva de movilidad, a mento óseo por la tracción de un li- Desde el punto de vista clínico, la ducción nerviosa a lo largo del nervio
base de movimientos activos realiza- gamento o una inserción muscular. axonotmesis se caracteriza por la pa- afectado.
dos con el máximo cuidado, y movi-
mientos pasivos aún más cuidadosos,
alternando con largos períodos de des-
canso con la extremidad afecta elevada
sobre el plano horizontal. Supresión de
los escayolados o, si son necesarios, re-
ducirlos al mínimo tiempo posible y en
actitud funcional, evitando posiciones
anormales o forzadas. Como medidas
coadyuvantes, sobre todo en los casos
graves, la calcitonina a dosis adecua-
das (100 UI al día, durante quince o
veinte días), los vasodilatadores o vaso-
rreguladores por vía general
(Hydergina, 5 mg/día) y los betablo-
queantes a las dosis compatibles con la
función cardíaca y la presión sanguí-
nea normal, parecen haber dado bue-
nos resultados en manos de los autores
que las han empleado.
Av enzoar.
enzoar. Médico andalusí, natural de
Sevilla, muerto en 1161. Fue uno de los
sabios más ilustres del Islam, maestro de
Averroes. Su obra principal es al-Taysir
(Manual práctico de tratamientos y die-
tas ), compendio de práctica, lleno de
historias clínicas de gran interés.
Av erroes. Filósofo y científico andalusí
del siglo XII (Córdoba, 1126-1198), con-
siderado uno de los médicos más sabios
de su tiempo.
Avicena. Médico y filósofo andalusípersa,
el más ilustre de los médicos árabes, lla-
mado «Príncipe de los médicos», cuyo
nombre es corrupción del de Ibn-Sina
Avenzoar
francesa con el nombre de enfermedad
de Sudeck-Leriche.
También se la conoce por muchos otros
nombres, algunos de los cuales expre-
san el esfuerzo de sus autores por asig-
nar al proceso una interpretación pato-
génica o alguna de sus principales
características anatomopatológicas o
clínicas: algodistrofia postraumática
dolorosa, atrofia ósea aguda inflamato-
ria de Sudeck, descalcificación doloro-
sa del pie, osteoporosis postraumática,
distrofia refleja neurovascular postrau-
mática, algodistrofia postraumática, al-
goneurodistrofia descalcificante, enfer-
medad de Sudeck.
Etiología, circunstancias de aparición y
localización. El antecedente traumático
figura siempre entre los antecedentes
del proceso, que por algo se llama pos-
traumático, aunque, en general, no
existe proporción entre la importancia
del traumatismo y el proceso algodistró-
fico, el cual puede presentarse de forma
imprevisible después de un traumatis-
mo de escasa entidad y adecuadamente
asistido, pero generalmente más dolo-
roso de lo habitual. Y siempre después
de un período que puede oscilar de dos
semanas a dos meses a partir del acci-
dente causal, y muchas veces, cuando
la lesión traumática propiamente dicha
(esguince, fractura, etc.) se da ya por cu-
rada. Puede presentarse en todas las
edades, pero es más frecuente en suje-
tos de mediana o avanzada edad, y
afecta por igual a hombres y mujeres.
En algunos casos es posible invocar fac-
tores coadyuvantes, como diabetes u
otros trastornos metabólicos, inestabili-
dad neurovegetativa, etc. Entre los fac-
tores etiológicos relacionados con los
traumatismos hay que considerar las in-
movilizaciones prolongadas en yeso,
las operaciones reparadoras o las movi-
lizaciones pasivas dolorosas con propó-
sitos de rehabilitación.
La localización más frecuente tiene lu-
gar en las porciones distales de los
miembros: manos y pies. Más raramen-
te, en la rodilla o en la cadera. Las le-
siones más frecuentes son las fracturas
de la extremidad inferior del radio y las
fracturas o torceduras del pie con lesio-
nes del aparato ligamentoso del tobillo.
Fisiopatogenia. Continúa siendo incier-
ta. Parece evidente que en ella intervie-
ne un trastorno circulatorio local de
naturaleza refleja a través del sistema
neurovegetativo: hiperemia, vasocons-
tricción de las arteriolas, vasodilatación
capilar, estasis venosa, etc. Algunos es-
tudios fisiopatológicos y métodos de
exploración vascular aportan resultados
contradictorios, a favor unas veces de
un mayor flujo sanguíneo y otras de una
disminución del mismo. Pero, en gene-
ral, en uno u otro sentido, alteraciones
importantes en relación con el lado
sano. A nivel del hueso, parece que el
trastorno dominante, al menos al princi-
pio, es una hipervascularización con
estasis venosa que da lugar a una proli-
feración de osteoclastos y a un aumen-
to de los fenómenos locales de reabsor-
ción ósea y formación de focos de
osteólisis.
Cuadro clínico y diagnóstico. La afec-
ción se caracteriza fundamentalmente
por dolor y alteración de la estructura
ósea, a los que se asocian con frecuen-
cia —pero no siempre— fenómenos lo-
calizados de índole vasomotora en las
partes blandas: edema, cianosis, tume-
facción, hiperhidrosis, cambios de tem-
peratura local, etc. El dolor se manfies-
ta, a veces con gran intensidad, en los
movimientos activos y sobre todo pasi-
vos, causando una limitación importan-
te a la fuerza de prensión, cuando se
trata de la mano y de la muñeca, o al
apoyo sobre el suelo, que puede llegar
a ser imposible, cuando se trata del pie.
Los signos radiológicos de atrofia ósea
aparecen más tardíamente, después de
una fase prerradiológica, que puede du-
rar de 8 a 10 semanas después de ini-
ciados los demás síntomas. Se inician
por una osteoporosis difusa manifesta-
da por una mayor transparencia de la
parte afecta del esqueleto, seguida de
una osteoporosis lacunar o en manchas,
con focos de osteólisis que contrastan
claramente con el dibujo trabecular de
los huesos sanos. Para apreciar este
contraste son imprescindibles las radio-
grafías comparativas con el lado no
afectado. Nunca se produce erosión o
destrucción de las superficies articula-
res, o estrechamiento del espacio arti-
cular, como es prácticamente la regla
en las artritis o en las osteoartritis.
El diagnóstico se establece a partir de los
datos clínicos y radiográficos que han
sido descritos. Teniendo en cuenta,
como ya se ha dicho, que estos últimos
pueden aparecer tardíamente en rela-
ción a los demás síntomas, con lo cual
puede retrasarse el diagnóstico y perder
la oportunidad de un tratamiento eficaz.
Otro medio especial de diagnóstico es la
escintigrafía ósea a base de compuestos
fosfatados marcados con tecnecio, cu-
yos resultados positivos —en general,
pero no siempre, una hipercaptación del
producto radiactivo— pueden preceder
22 23 axonotmesis
uno a dos meses la aparición de los pri- (980-1037). Su obra en cinco volúme- Axhausen, signo de. Punto doloroso rálisis de los músculos correspondien-
meros signos radiográficos. Los datos nes Canon de Medicina fue durante si- localizado en la superficie de un cóndi- tes al territorio del nervio lesionado.
más precisos los proporciona, sin em- glos una obra clásica. Consideró la reti- lo femoral, explorable con la rodilla fle- Bajo este aspecto no se diferencia, o
bargo, la densitometría. na como la parte fundamental del ojo xionada, y sintomático de una fractura se diferencia muy poco, de la neuro-
Evolución. El proceso tiene tendencia a para la visión, mientras que hasta en- osteocartilaginosa u osteocondritis di- apraxia o de la neurotmesis, por lo
la curación, aunque puede tardar meses tonces se había reconocido como tal al secante. cual su diagnóstico, con toda la carga
y a veces años en alcanzarla, y en algu- cristalino; llamó la atención acerca de axonotmesis (de axón y el griego tmesis, de interés pronóstico que comporta,
nos casos no se alcanza más que par- la correlación entre las emociones y los acción de cortar). Significa la interrup- debe establecerse por el examen eléc-
cialmente, con persistencia de algunas síntomas físicos; diferenció las diversas ción anatómica o sección del axón, con trico. En el apartado correspondiente
disfunciones tales como edemas, rigide- formas de ictericia y demostró la trans- conservación de las vainas perineurales a los traumatismos de los nervios peri-
ces articulares o limitación dolorosa de misión, a través de la placenta, de cier- y endoneurales a través de las cuales féricos se describen los necesarios de-
los movimientos. En general, existe un tas infecciones. Llamó igualmente la pudiera generarse el axón seccionado. talles al respecto. Únicamente convie-
primer período, que puede durar varios atención sobre el sabor dulce de la ori- La tmesis puede ser incompleta, dejan- ne recordar aquí las características
meses, durante el cual el dolor permane- na de los diabéticos y recomendó una do paso a algunas fibras nerviosas del principales de la lesión que se está
ce invariable o con tendencia a aumen- mezcla prescrita de altramuces, trigone- cilindroeje: axonotmesis parcial. La describiendo:
tar, para dar paso, en una segunda fase, a las y semillas de cedoaria, con la que se axonotmesis es una de las tres varieda- a) Potenciales de denervación.
una regresión progresiva, hasta la desa- podía, efectivamente, reducir la elimi- des anatomopatológicas de lesión de b) Ausencia de potenciales de uni-
parición de los síntomas. nación de azúcar en tales pacientes. Su los nervios periféricos en la clasifica- dad motora en los intentos de contrac-
Tratamiento. La medida más urgente y extraordinaria actividad intelectual le ción de Seddon. Las otras dos son la ción voluntaria. Pueden registrarse al-
más necesaria es evitar los estímulos hizo cultivar también todas las ramas de neuroapraxia y la neurotmesis. El interés gunos potenciales de unidad motora
dolorosos, para lo cual pueden ser de las ciencias, destacando por sus gran- clínico de la axonotmesis radica en la aislados, polifásicos y de escasa ampli-
utilidad los analgésicos de toda índole. des conocimientos. posibilidad de regeneración espontá- tud, en las axonotmesis parciales, co-
Pero, sobre todo, el reposo, más exac- avulsión (del lat. avellere, arrancar). nea, a diferencia de la neuroapraxia, en rrespondientes a fibras musculares no
tamente la supresión rigurosa de todo Arrancamiento de un órgano o parte del la que dicha regeneración es no sólo denervadas.
movimiento que provoque el más mí- mismo. En traumatología esquelética se posible sino segura, y la neurotmesis, c) Reacción de degeneración.
nimo dolor, compatible con una recu- refiere a los arrancamientos de un frag- en que es imposible. d) Bloqueo total o subtotal de la con-
peración progresiva de movilidad, a mento óseo por la tracción de un li- Desde el punto de vista clínico, la ducción nerviosa a lo largo del nervio
base de movimientos activos realiza- gamento o una inserción muscular. axonotmesis se caracteriza por la pa- afectado.
dos con el máximo cuidado, y movi-
mientos pasivos aún más cuidadosos,
alternando con largos períodos de des-
canso con la extremidad afecta elevada
sobre el plano horizontal. Supresión de
los escayolados o, si son necesarios, re-
ducirlos al mínimo tiempo posible y en
actitud funcional, evitando posiciones
anormales o forzadas. Como medidas
coadyuvantes, sobre todo en los casos
graves, la calcitonina a dosis adecua-
das (100 UI al día, durante quince o
veinte días), los vasodilatadores o vaso-
rreguladores por vía general
(Hydergina, 5 mg/día) y los betablo-
queantes a las dosis compatibles con la
función cardíaca y la presión sanguí-
nea normal, parecen haber dado bue-
nos resultados en manos de los autores
que las han empleado.
Av enzoar.
enzoar. Médico andalusí, natural de
Sevilla, muerto en 1161. Fue uno de los
sabios más ilustres del Islam, maestro de
Averroes. Su obra principal es al-Taysir
(Manual práctico de tratamientos y die-
tas ), compendio de práctica, lleno de
historias clínicas de gran interés.
Av erroes. Filósofo y científico andalusí
del siglo XII (Córdoba, 1126-1198), con-
siderado uno de los médicos más sabios
de su tiempo.
Avicena. Médico y filósofo andalusípersa,
el más ilustre de los médicos árabes, lla-
mado «Príncipe de los médicos», cuyo
nombre es corrupción del de Ibn-Sina

Babinski, Joseph
Joseph FrFr ançois Felix.
Felix. Neu-
rólogo francés de origen polaco (1857-
1932), que alcanzó gran celebridad por
sus importantes contribuciones al pro-
greso de la neurología.
Babinski-Froment,
Babinski-Froment, síndrome de. Sín-
drome postraumático reflejo caracteri-
zado por paresia, contracturas, hiperre-
flexia y atrofia muscular notable a nivel
del miembro traumatizado.
Bado, José
José Luis. Eminente cirujano orto-
pédico y traumatólogo uruguayo y una
de las más grandes figuras de la espe-
cialidad en Hispanoamérica (1903-
1977). Estudió inicialmente en italia
con Putti, de quien se consideraba
como el introductor en América latina.
A su vuelta a Uruguay, fue encargado
del Servicio de Ortopedia y Traumato-
logía de la Clínica Quirúrgica de Mon-
tevideo. En 1941 fundó el Instituto de
Traumatología en la misma ciudad y en
1948 los Anales de Ortopedia y Trau-
matología de Montevideo. Fue uno de
los mayores impulsores de la Sociedad
Latinoamericana de Ortopedia y Trau-
matología (SLAOT).
Bailey,
Bailey, método de. Método para el trata-
miento quirúrgico de las luxaciones
acromioclaviculares mediante la trans-
posición de los músculos coracoideos a
acromioclavicu--
la clavícula. (Véase acromioclavicu
lar luxaciones.)
lar,
Bankart, lesión de (de Arthur Sidney
Blundell Bankart, cirujano inglés, 1879-
1951). Despegamiento del periostio que
recubre la cara anterior de la escápula
(despegamiento perióstico de Broca), en
las luxaciones recidivantes del hombro.
Bankart, operación
operación de. Fijación de la
clavícula con la primera costilla efec-
tuada con tiras de fascia lata, para el tra-
tamiento de las luxaciones esternoclavi-
hombro luxación reci-
culares. (Véase hombro,
divante.)
Banting, sir Frederic
Frederick k Grant.
Grant. Cirujano
ortopédico canadiense (1891-1944).
B
Estudió medicina en Toronto, donde de- finteriana, escaras por decúbito, y b)
sarrolló inicialmente su actividad qui- aparición de rigidez y espasticidad con
rúrgica en el Hospital Infantil (Hospital retorno de los reflejos tendinosos y cu-
for Sick Children), trasladándose des- táneos, recuperación del tono muscular
pués a la ciudad de London, en Onta- y aparición de reflejos de defensa o de
rio, donde se especializó en cirugía automatismo medular.
ortopédica, ocupando el cargo de pro- Bastos Ansart, Manuel. Eminente trau-
fesor en el Departamento de Fisiología matólogo y cirujano ortopédico espa-
de la Western Ontario Medical School. ñol (1887-1973), autor de numerosas
Ha sido, hasta ahora, el único especia- obras sobre distintos aspectos de la es-
lista en ortopedia (aparte, si acaso, de pecialidad y de un Tratado de patología
Kocher) que ha recibido el premio No- quirúrgica general que alcanzó gran di-
bel de Medicina y Fisiología (1923), fusión en España y en Sudamérica y del
compartido con Macleod, pero no por cual se hicieron cuatro ediciones, la úl-
sus aportaciones a esta especialidad tima en 1952 (fig. 1). Cirujano militar
quirúrgica, sino por el descubrimiento por oposición, inició su larga experien-
de la insulina en 1922. cia en la gran traumatología de guerra
Bardinet, ligamento de (de Barthélemy durante la campaña de África (1921),
A. Bardinet, médico francés, 1819- continuando seguidamente, hasta el
1874). Cinta anterior del ligamento la- inicio de la guerra civil española, al
teral interno del codo. (Véase codo,
codo frente del Servicio de Traumatología del
principales características anatomofun-
cionales.)
Barr, J. S. Véase Mixter, J. W.
Barr,
Barton, John
John Rhea. Cirujano estadouni-
dense, de Filadelfia (1794-1871). Des-
cribió, en 1838, las fracturas marginales
de la extremidad inferior del radio que
hoy se conocen por su nombre. (Véase
muñeca traumatismos.)
muñeca,
Barton, compás de. Instrumento en for-
ma de compás de puntas cónicas para
la inmovilización del cráneo y tracción
craneal, usado especialmente en las
fracturas del raquis cervical. (Véase r a -
quis cervical.)
cervical
Bastian, síndrome de. Complejo sin-
tomático debido a una lesión espinal
transversal completa aguda, por fractu-
ra, herida por arma de fuego o de arma
blanca, etc. El cuadro clínico evolucio-
na en dos etapas sucesivas: a) paraple-
jía y anestesia por debajo del punto de
la lesión con abolición de los reflejos
tendinosos y cutáneos, retención de
orina con micción por rebosamiento,
incontinencia fecal por relajación es- FIG. 1. Manuel Bastos Ansart (1887-1973).
Battle
Hospital Militar de Carabanchel. Con
ocasión de la sublevación de Asturias,
amplió y actualizó la experiencia ad-
quirida en contiendas anteriores, plas-
mándola en una monografía que hizo
fortuna: Las heridas por arma de fuego
(1936), en la cual preconizaba y descri-
bía la técnica del tratamiento oclusivo
de las heridas y fracturas abiertas, mu-
cho antes por consiguiente de que el
método se difundiera con motivo de la
Segunda Guerra Mundial —e incluso
antes de la guerra civil española— con
el nombre de «método español» para el
tratamiento de las heridas de guerra.
Battle, signo de (de William Henry Bat-
tle, cirujano inglés, 1855-1936). Hema-
toma retroauricular que se observa en
las hemorragias extradurales de la fosa
posterior. (Véase craneoencefálicos
craneoencefálicos,
traumatismos.)
traumatismos.)
Bauer,
Bauer, Göran
Göran Carl Harald
Harald (1923-1994).
Distinguido especialista e investigador
sueco, profesor honorario de ortopedia
en la Universidad de Lund. Sus trabajos
sobre isótopos radiactivos en patología
del esqueleto le convirtieron en uno de
los iniciadores de la escintigrafía ósea.
Bauer,
Bauer, operación
operación de (de Karl Heinz
Bauer, cirujano alemán, 1890-1978).
Modificación de la técnica de Kirschner
para el tratamiento de las seudoartrosis
con escisión del tejido cicatricial inter-
puesto entre los fragmentos y relleno
entre los mismos con astillas tomadas
de sus extremos.
Bay er,
Bay er, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de las seudoartrosis en
las fracturas del cuello del fémur. Con-
siste en efectuar una osteotomía extra-
articular subtrocantérea. (Véase fémur,
fémur
fracturas de la extremidad proximal.)
BDGF. (Siglas inglesas de bone derivated
BDGF.
growth factor.) Polipéptidos sintetiza-
dos en diversas partes del organismo,
que tienen la propiedad de influir en los
procesos de reparación, como es la cu-
ración de las heridas o la consolidación
de las fracturas. (Véase fractur
fracturasas, ge-
neralidades.)
Beck, método de (de Alfred Beck, ciruja-
Beck,
no alemán, nacido en 1889). Tratamien-
to de las seudoartrosis mediante perfora-
ciones del foco a cielo abierto o cerrado.
Bennet, Edw Hallaran. Cirujano ir-
Edw ard Hallaran.
landés (1837-1907). Describió la fractu-
ra-luxación de la base del primer meta-
carpiano, conocida hoy con su nombre.
mano traumatismos de la mano
(Véase mano,
y de los dedos.)
Bennet, George Ellit. Cirujano estado-
unidense, de Baltimore, nacido en 1885.
Describió (1926) un método de cápsula
y refuerzo de la misma mediante teno-
plastia, para el tratamiento de la luxa-
ción recidivante del hombro.
Bertin, ligamento de (de Exupère Joseph
Bertin, anatomista francés, 1712-1781).
Ligamento iliofemoral, entre el ilíaco,
nivel de la espina ilíaca anteroinferior y
la línea intertrocantérea del fémur. De
forma triangular, cubre la parte anterior
de la cabeza y cuello del fémur. (Véase
cadera , principales características ana-
cadera
tomofuncionales.)
bíceps
Roturas del tendón de la porción larga.
Es una lesión relativamente frecuente y
de características bien definidas que per-
miten, en general, su fácil identificación.
En su génesis intervienen casi constante-
mente factores degenerativos que facili-
tan la rotura, en ocasiones espontánea o
semiespontánea. Sin embargo, los facto-
res traumáticos juegan un doble papel en
la etiología del proceso. Por un lado, los
microtraumatismos a que está expuesto
el tendón de la porción larga en su tra-
yecto proximal y relativamente superfi-
cial alrededor de la cabeza del húmero,
tanto por parte de agentes externos
—golpes sobre el hombro— como por
roces anormales con el acromion. Por
otro lado, los efectos de una contracción
particularmente intensa del músculo
contra una resistencia, que somete al
tendón a tracción superior a la que pue-
de resistir. Por razones fáciles de com-
prender, la lesión sólo se da, práctica-
FIG. 2. Rotura del tendón de la porción larga del bíceps, a nivel del hombro. Abultamiento globu-
loso correspondiente a la parte desinsertada y retraída del músculo, claramente puesto de manifies-
to en la flexión activa del codo.
26
mente, en sujetos de edad avanzada, en
los que se supone que se han producido
las alteraciones degenerativas citadas. La
rotura en sujetos jóvenes, como resulta-
do de un esfuerzo deportivo violento,
frecuentes en otros tendones, como el de
Aquiles, no se produce nunca, práctica-
mente, a nivel del bíceps.
Cuadro clínico y diagnóstico. En gene-
ral, la rotura puede producirse con muy
pocas manifestaciones inmediatas. Con
frecuencia el sujeto sólo se entera de
haberla padecido cuando acude al mé-
dico por molestias a nivel del hombro.
El dolor del hombro, en efecto, y la li-
mitación dolorosa de los movimientos
del brazo son, en general, los síntomas
dominantes en el cuadro clínico, el cual
reviste por lo regular la forma habitual y
bien conocida de «periartritis escapu-
lohumeral», dolor a la presión sobre la
cabeza humeral, en su cara anterior, co-
rrespondiendo al trayecto del tendón
roto. En la cara anterior del antebrazo,
sobre el relieve normal del bíceps, apa-
rece un abultamiento globuloso que co-
rresponde a la masa de la porción larga
del bíceps retraída sobre la porción del
mismo músculo. Hay, lógicamente, una
disminución de la fuerza flexora del an-
tebrazo, pero que en general no produ-
ce incapacidad ni apenas déficit motor
de importancia. El diagnóstico se impo-
ne por sí mismo ante estos datos (fig. 2).
Tratamiento. La única medida eficaz
posible es la reparación quirúrgica. Sin
27
embargo, su indicación es relativa y dis-
cutible en la mayoría de los casos, te-
niendo en cuenta que por lo general se
trata de personas de edad, con una ac-
tividad física o deportiva muy reducida,
y que la lesión causa pocas molestias y
escaso déficit funcional. Por otro lado,
la reparación del tendón a nivel de su
interrupción, por sutura de los cabos
tendinosos entre sí, es en general difícil
y muchas veces imposible, debido a la
retracción de la porción distal del ten-
dón roto, que literalmente «se esconde»
en el muñón muscular, y de resultados
en cualquier caso poco seguros dadas
las alteraciones degenerativas de los ex-
tremos del tendón roto. Una solución
más fácil, más segura y equivalente des-
de el punto de vista funcional, es la sim-
ple sutura laterolateral de la porción
distal a la porción proximal del bíceps.
Bier,
Bier, August
August Karl Gustav
Gustav. Cirujano ale-
mán (1861-1949). En 1898 propuso la in-
yección de cocaína en el espacio sub-
aracnoideo lumbar, con fines anestésicos,
FIG. 1. Enclavado sin fresado de la tibia. La
implantación de tornillos transversales para
evitar los desplazamientos rotatorios convier-
te el enclavado en un montaje totalmente rígi-
do en el que es imposible la biocompresión.
método que experimentó en sí mismo y
en su ayudante Hildebrandt. Propuso
igualmente el tratamiento de las supura-
ciones crónicas por hiperemia venosa
provocada por un manguito constrictivo.
Bigelow
Bigelow, Henry Jacob.
Jacob. Cirujano nortea-
mericano (1818-1890), interesado en las
hermanas menores de la cirugía mayor,
la ortopedia y la traumatología. En 1869
(mucho antes, por lo tanto, del descubri-
miento de la radiología) escribió un trata-
do sobre The mechanism of dislocation
and fracture of the hip. Pero el hecho más
memorable de su carrera es probable-
mente haber convencido a su colega
Warren para efectuar una operación bajo
anestesia etérea, administrada por el pro-
pio Morton el 16 de octubre de 1846, fe-
cha que todavía se recuerda en el Hospi-
tal General de Massachussetts como el
Ether Day. Muy poco tiempo después,
por lo tanto, de que Morton extrajera, por
primera vez en la historia, una muela sin
dolor y poco después de que Velpeau
afirmara en París que la supresión del do-
N N
A A
A’
C C
B’
B B
FIG. 2. Representación esquemática de la fi-
jación externa por el método de Ilizaroff o si-
milares (Burny, Monticelli, etc.). La elasticidad
de los clavos permite la compresión a nivel
del foco (C) cuando se aplica una fuerza (N)
en sentido axial. Pero el retroceso a la posi-
ción inicial se efectúa por la elasticidad de los
mismos clavos, no por la del callo. (Según
Lazo y cols.)
biocompresión
lor en las operaciones era una quimera
en la que valía más no pensar.
Bigelow
Bigelow, ligamento de (de Henry Jacob
Bigelow, cirujano estadounidense, 1818-
1890). Denominación que también se
da al ligamento iliofemoral.
Bigelow
Bigelow, maniobra
maniobra de. 1. Procedimien-
to desarrollado en 1869 por Bigelow
para la reducción de la luxación poste-
rior de la cadera. Con el sujeto en de-
cúbito supino, se ejerce fuerte tracción
sobre el muslo flexionado en ángulo
recto, lo mismo que la rodilla, mientras
se le imprime un fuerte movimiento de
rotación externa. 2. Maniobra para la
reducción de las luxaciones anteriores
de la cadera. El mismo proceder que en
las luxaciones posteriores, pero impri-
miendo al muslo un movimiento de ro-
tación interna.
biocompresión
Principio y técnica en el tratamiento de
las fracturas. El término biocompresión
ha sido introducido en el léxico trauma-
tológico por J. Lazo Zbikowski y su es-
A’
B’
FIG. 3. Representación esquemática de la fi-
jación externa con barras deslizantes. Al cesar
la fuerza N, los clavos A y B vuelven a su po-
sición inicial por la propia elasticidad del ca-
llo (C), sin intervención de fuerzas extrañas.
(Según Lazo y cols.)
Battle
Hospital Militar de Carabanchel. Con
ocasión de la sublevación de Asturias,
amplió y actualizó la experiencia ad-
quirida en contiendas anteriores, plas-
mándola en una monografía que hizo
fortuna: Las heridas por arma de fuego
(1936), en la cual preconizaba y descri-
bía la técnica del tratamiento oclusivo
de las heridas y fracturas abiertas, mu-
cho antes por consiguiente de que el
método se difundiera con motivo de la
Segunda Guerra Mundial —e incluso
antes de la guerra civil española— con
el nombre de «método español» para el
tratamiento de las heridas de guerra.
Battle, signo de (de William Henry Bat-
tle, cirujano inglés, 1855-1936). Hema-
toma retroauricular que se observa en
las hemorragias extradurales de la fosa
posterior. (Véase craneoencefálicos
craneoencefálicos,
traumatismos.)
traumatismos.)
Bauer,
Bauer, Göran
Göran Carl Harald
Harald (1923-1994).
Distinguido especialista e investigador
sueco, profesor honorario de ortopedia
en la Universidad de Lund. Sus trabajos
sobre isótopos radiactivos en patología
del esqueleto le convirtieron en uno de
los iniciadores de la escintigrafía ósea.
Bauer,
Bauer, operación
operación de (de Karl Heinz
Bauer, cirujano alemán, 1890-1978).
Modificación de la técnica de Kirschner
para el tratamiento de las seudoartrosis
con escisión del tejido cicatricial inter-
puesto entre los fragmentos y relleno
entre los mismos con astillas tomadas
de sus extremos.
Bay er,
Bay er, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de las seudoartrosis en
las fracturas del cuello del fémur. Con-
siste en efectuar una osteotomía extra-
articular subtrocantérea. (Véase fémur,
fémur
fracturas de la extremidad proximal.)
BDGF. (Siglas inglesas de bone derivated
BDGF.
growth factor.) Polipéptidos sintetiza-
dos en diversas partes del organismo,
que tienen la propiedad de influir en los
procesos de reparación, como es la cu-
ración de las heridas o la consolidación
de las fracturas. (Véase fractur
fracturasas, ge-
neralidades.)
Beck, método de (de Alfred Beck, ciruja-
Beck,
no alemán, nacido en 1889). Tratamien-
to de las seudoartrosis mediante perfora-
ciones del foco a cielo abierto o cerrado.
Bennet, Edw Hallaran. Cirujano ir-
Edw ard Hallaran.
landés (1837-1907). Describió la fractu-
ra-luxación de la base del primer meta-
carpiano, conocida hoy con su nombre.
mano traumatismos de la mano
(Véase mano,
y de los dedos.)
Bennet, George Ellit. Cirujano estado-
unidense, de Baltimore, nacido en 1885.
Describió (1926) un método de cápsula
y refuerzo de la misma mediante teno-
plastia, para el tratamiento de la luxa-
ción recidivante del hombro.
Bertin, ligamento de (de Exupère Joseph
Bertin, anatomista francés, 1712-1781).
Ligamento iliofemoral, entre el ilíaco,
nivel de la espina ilíaca anteroinferior y
la línea intertrocantérea del fémur. De
forma triangular, cubre la parte anterior
de la cabeza y cuello del fémur. (Véase
cadera , principales características ana-
cadera
tomofuncionales.)
bíceps
Roturas del tendón de la porción larga.
Es una lesión relativamente frecuente y
de características bien definidas que per-
miten, en general, su fácil identificación.
En su génesis intervienen casi constante-
mente factores degenerativos que facili-
tan la rotura, en ocasiones espontánea o
semiespontánea. Sin embargo, los facto-
res traumáticos juegan un doble papel en
la etiología del proceso. Por un lado, los
microtraumatismos a que está expuesto
el tendón de la porción larga en su tra-
yecto proximal y relativamente superfi-
cial alrededor de la cabeza del húmero,
tanto por parte de agentes externos
—golpes sobre el hombro— como por
roces anormales con el acromion. Por
otro lado, los efectos de una contracción
particularmente intensa del músculo
contra una resistencia, que somete al
tendón a tracción superior a la que pue-
de resistir. Por razones fáciles de com-
prender, la lesión sólo se da, práctica-
FIG. 2. Rotura del tendón de la porción larga del bíceps, a nivel del hombro. Abultamiento globu-
loso correspondiente a la parte desinsertada y retraída del músculo, claramente puesto de manifies-
to en la flexión activa del codo.
26
mente, en sujetos de edad avanzada, en
los que se supone que se han producido
las alteraciones degenerativas citadas. La
rotura en sujetos jóvenes, como resulta-
do de un esfuerzo deportivo violento,
frecuentes en otros tendones, como el de
Aquiles, no se produce nunca, práctica-
mente, a nivel del bíceps.
Cuadro clínico y diagnóstico. En gene-
ral, la rotura puede producirse con muy
pocas manifestaciones inmediatas. Con
frecuencia el sujeto sólo se entera de
haberla padecido cuando acude al mé-
dico por molestias a nivel del hombro.
El dolor del hombro, en efecto, y la li-
mitación dolorosa de los movimientos
del brazo son, en general, los síntomas
dominantes en el cuadro clínico, el cual
reviste por lo regular la forma habitual y
bien conocida de «periartritis escapu-
lohumeral», dolor a la presión sobre la
cabeza humeral, en su cara anterior, co-
rrespondiendo al trayecto del tendón
roto. En la cara anterior del antebrazo,
sobre el relieve normal del bíceps, apa-
rece un abultamiento globuloso que co-
rresponde a la masa de la porción larga
del bíceps retraída sobre la porción del
mismo músculo. Hay, lógicamente, una
disminución de la fuerza flexora del an-
tebrazo, pero que en general no produ-
ce incapacidad ni apenas déficit motor
de importancia. El diagnóstico se impo-
ne por sí mismo ante estos datos (fig. 2).
Tratamiento. La única medida eficaz
posible es la reparación quirúrgica. Sin
27
embargo, su indicación es relativa y dis-
cutible en la mayoría de los casos, te-
niendo en cuenta que por lo general se
trata de personas de edad, con una ac-
tividad física o deportiva muy reducida,
y que la lesión causa pocas molestias y
escaso déficit funcional. Por otro lado,
la reparación del tendón a nivel de su
interrupción, por sutura de los cabos
tendinosos entre sí, es en general difícil
y muchas veces imposible, debido a la
retracción de la porción distal del ten-
dón roto, que literalmente «se esconde»
en el muñón muscular, y de resultados
en cualquier caso poco seguros dadas
las alteraciones degenerativas de los ex-
tremos del tendón roto. Una solución
más fácil, más segura y equivalente des-
de el punto de vista funcional, es la sim-
ple sutura laterolateral de la porción
distal a la porción proximal del bíceps.
Bier,
Bier, August
August Karl Gustav
Gustav. Cirujano ale-
mán (1861-1949). En 1898 propuso la in-
yección de cocaína en el espacio sub-
aracnoideo lumbar, con fines anestésicos,
FIG. 1. Enclavado sin fresado de la tibia. La
implantación de tornillos transversales para
evitar los desplazamientos rotatorios convier-
te el enclavado en un montaje totalmente rígi-
do en el que es imposible la biocompresión.
método que experimentó en sí mismo y
en su ayudante Hildebrandt. Propuso
igualmente el tratamiento de las supura-
ciones crónicas por hiperemia venosa
provocada por un manguito constrictivo.
Bigelow
Bigelow, Henry Jacob.
Jacob. Cirujano nortea-
mericano (1818-1890), interesado en las
hermanas menores de la cirugía mayor,
la ortopedia y la traumatología. En 1869
(mucho antes, por lo tanto, del descubri-
miento de la radiología) escribió un trata-
do sobre The mechanism of dislocation
and fracture of the hip. Pero el hecho más
memorable de su carrera es probable-
mente haber convencido a su colega
Warren para efectuar una operación bajo
anestesia etérea, administrada por el pro-
pio Morton el 16 de octubre de 1846, fe-
cha que todavía se recuerda en el Hospi-
tal General de Massachussetts como el
Ether Day. Muy poco tiempo después,
por lo tanto, de que Morton extrajera, por
primera vez en la historia, una muela sin
dolor y poco después de que Velpeau
afirmara en París que la supresión del do-
N N
A A
A’
C C
B’
B B
FIG. 2. Representación esquemática de la fi-
jación externa por el método de Ilizaroff o si-
milares (Burny, Monticelli, etc.). La elasticidad
de los clavos permite la compresión a nivel
del foco (C) cuando se aplica una fuerza (N)
en sentido axial. Pero el retroceso a la posi-
ción inicial se efectúa por la elasticidad de los
mismos clavos, no por la del callo. (Según
Lazo y cols.)
biocompresión
lor en las operaciones era una quimera
en la que valía más no pensar.
Bigelow
Bigelow, ligamento de (de Henry Jacob
Bigelow, cirujano estadounidense, 1818-
1890). Denominación que también se
da al ligamento iliofemoral.
Bigelow
Bigelow, maniobra
maniobra de. 1. Procedimien-
to desarrollado en 1869 por Bigelow
para la reducción de la luxación poste-
rior de la cadera. Con el sujeto en de-
cúbito supino, se ejerce fuerte tracción
sobre el muslo flexionado en ángulo
recto, lo mismo que la rodilla, mientras
se le imprime un fuerte movimiento de
rotación externa. 2. Maniobra para la
reducción de las luxaciones anteriores
de la cadera. El mismo proceder que en
las luxaciones posteriores, pero impri-
miendo al muslo un movimiento de ro-
tación interna.
biocompresión
Principio y técnica en el tratamiento de
las fracturas. El término biocompresión
ha sido introducido en el léxico trauma-
tológico por J. Lazo Zbikowski y su es-
A’
B’
FIG. 3. Representación esquemática de la fi-
jación externa con barras deslizantes. Al cesar
la fuerza N, los clavos A y B vuelven a su po-
sición inicial por la propia elasticidad del ca-
llo (C), sin intervención de fuerzas extrañas.
(Según Lazo y cols.)
biocompresión
cuela sevillana* para designar, según sus
propias palabras, «el conjunto de solici-
taciones mecánicas fisiológicas a que
habitualmente está sometida una diáfisis
esquelética», o dicho de otra manera,
las fuerzas que actúan sobre un hueso
largo, principalmente los de la extremi-
dad inferior (carga axial, contracción
muscular y resistencia a la flexión cuan-
do actúan como brazo de palanca), y a
las cuales el tejido óseo es capaz de
oponer una respuesta elástica. Tales
fuerzas biocompresivas condicionan en
parte la morfología y la estructura del
hueso (el grosor de su diáfisis, orienta-
ción y distribución de las trabéculas, re-
fuerzo de las zonas de máxima carga, et-
cétera) a través de un proceso biológico
adaptativo a cargo de los osteoblastos y
osteoclastos y de acuerdo a unas leyes
hace tiempo formuladas. Y es de supo-
ner que estas mismas fuerzas —y estas
mismas leyes— intervengan o puedan
intervenir igualmente en la formación
del callo óseo, que en esencia no se di-
ferencia en nada, desde el punto de vis-
ta biológico, del proceso de osteogéne-
sis o de remodelación ósea normal.
De acuerdo con este supuesto, cual-
quier método de tratamiento de las frac-
turas que permita ejercer la biocompre-
sión sobre el foco de fractura ofrece, o
debe ofrecer, mejores perspectivas de
consolidación que los demás métodos
convencionales, basados fundamental-
mente en la inmovilización rigurosa en-
tre los fragmentos. «Ejercer la biocom-
presión sobre el foco» quiere decir, en
la práctica, eliminar los movimientos
nocivos entre los fragmentos (flexión,
rotación y cizallamiento), permitiendo,
en cambio, los que se producen en sen-
tido axial («en la dirección del eje diafi-
sario», en palabras de Lazo), que es la
dirección en que actúa normalmente la
biocompresión sobre los huesos largos
de la extremidad inferior. Pero para que
la compresión axial cumpla plenamen-
te con su cometido biológico (la esti-
mulación de la osteogénesis), es nece-
sario que el hueso, a nivel del callo, sea
capaz de dar una respuesta elástica,
proporcionada al esfuerzo recibido.
La biocompresión, entendida en estos
términos, no puede ser ejercida por mu-
chos de los procedimientos convencio-
nales de estabilización de la fracturas, y
en especial por aquellos, precisamente,
(*) F. Aguilar, F. Mozo, R. González Buendía,
A. Baquerizo, y J. M. Lazo. Departamento de Trau-
matología y Cirugía Ortopédica de la Ciudad Sani-
taria Virgen del Rocío, Sevilla.
que gozan de mayor predicamento ac-
tualmente entre los traumatólogos.
Cualquier procedimiento basado en la
implantación de un puente metálico to-
talmente rígido entre los fragmentos, lo
mismo si es una placa de osteosíntesis
que una fijación externa suficientemen-
te sólida, anula necesariamente la bio-
compresión elástica a nivel del callo y
sus posibles efectos beneficiosos. Pero
no de todos los procedimientos puede
decirse lo mismo. En realidad, muchos
de los métodos empleados corriente-
mente en el tratamiento de las fracturas
cumplen sin un propósito premeditado
y de una manera más o menos perfecta
con los fines de la biocompresión. El
simple vendaje de yeso, suficientemen-
te ajustado, pretende evitar los movi-
mientos nocivos, permitiendo en cam-
bio los desplazamientos axiales a nivel
del foco, como resultado de la carga, al
andar, sobre la extremidad fracturada.
Y lo mismo, o muy parecido, podría de-
cirse de otros recursos técnicos, como
por ejemplo, el enclavado endomedu-
lar, o los procedimientos de fijación ex-
terna semielástica, como es el fijador
externo de Ilizaroff o cualquiera de sus
modificaciones.
Existen, sin embargo, diferencias impor-
tantes entre cualquiera de estos proce-
dimientos y la técnica de biocompre-
sión tal como la entiende Lazo y su
escuela. Bastará, para demostrarlo, re-
A B
FIG. 4. Fijadores externos de biocompresión, de Lazo Zbikowski y cols. A) Primer modelo (FEB).
B) Modelo más avanzado, con barra de compresión por rodamiento (barra Biorroll).
28
currir a los ejemplos que acaban de ser
citados: el enclavado endomedular per-
mite la compresión axial entre los frag-
mentos, por acercamiento de sus extre-
mos, bajo el efecto de la carga, pero no
permite en cambio el retroceso o sepa-
ración subsiguiente de los extremos a
expensas de la respuesta elástica del ca-
llo; o si lo permite es porque existe una
holgura excesiva entre las paredes
óseas y el clavo, en cuyo caso este últi-
mo no cumple adecuadamente con su
cometido. Cuando, para evitar los mo-
vimientos de rotación, se fija el clavo a
la diáfisis, por debajo y encima del
foco, mediante clavijas transfixiantes, el
enclavado se convierte en un montaje
totalmente rígido en el que no es posi-
ble la biocompresión (fig. 1). El fijador
externo de Ilizaroff permite ciertamente
un movimiento de aproximación y de
separación o retroceso entre los frag-
mentos en beneficio de la elasticidad
que proporcionan los clavos transfixian-
tes de calibre muy pequeño. Pero se tra-
ta en este caso de un retroceso elástico
forzado, a cargo del clavo y no del pro-
pio callo (fig. 2). Distinto, por lo tanto,
del que es deseable y que se logra con
las técnicas de biocompresión propues-
tas por Lazo Zbikowski y sus colabora-
dores.
La solución a estos problemas, propues-
ta por la escuela sevillana, comparte
con muchas otras ideas geniales la ca-
29
A B
FiG. 5. Posibilidades de los métodos de distracción-compresión con los fijadores externos de biocompresión. A) Fractura de tibia y peroné tratada por
osteosíntesis intramedular, con resultado de seudoartrosis infectada y acortamiento de 4 cm. B) El mismo caso después de retirado el material intramedu-
lar, sometido a un alargamiento progresivo de 1 mm por día, hasta alcanzar los 4 cm y el cierre de fístulas. C) Efecto de la biocompresión subsiguiente.
D) Resultado definitivo. (Caso de J. Lazo Sbikowski.)
racterística de su simplicidad. Se basa en
el uso de fijadores externos que garanti-
cen suficientemente la sujeción a cada
uno de los fragmentos por los procedi-
mientos que son de uso común. Clavos
rígidos transfixiantes o de implantación
lateral, que neutralicen las fuerzas noci-
vas de rotación, flexión y cizallamiento,
pero que permitan los desplazamientos
en sentido axial, tanto de aproximación
como de retroceso elástico, para lo cual
se sustituyen las barras rígidas de unión
entre los clavos por barras telescópicas,
deslizantes o colapsables. El retroceso,
de esta forma, corre a cargo de la propia
elasticidad de los tejidos del foco, sin in-
tervención de una fuerza extraña (fig. 3).
Este sistema de fijación ofrece las mis-
mas posibilidades de estabilidad que
cualquier otro sistema de fijación exter-
na. Es compatible, por lo tanto, con el
apoyo precoz y la marcha, si las condi-
ciones de la fractura lo permiten. Y tiene
la importante ventaja de permitir una
carga progresiva, autocontrolada, por
los estímulos propioceptivos proceden-
tes del propio callo. De esta forma el su-
jeto recupera la posibilidad de andar por
sí mismo, sin necesidad de intervencio-
nes ajenas ni períodos de tratamiento
preestablecidos.
Sería arriesgado a estas alturas propo-
ner un método de tratamiento de las
fracturas como alternativa a todos los
demás, con los cuales nadie puede po-
ner en duda que se logran, en la gran
C D
mayoría de los casos, los resultados de-
seados. Pero cabe preguntarse si una
innovación, como la expuesta en este
apartado, basada en un principio ple-
namente racional y fácilmente defendi-
ble, significa una mejoría sustancial en
el conjunto de los resultados globales,
considerados estadísticamente o, lo
que es más importante, en los casos di-
fíciles: fracturas complicadas, fracasos
de otros tratamientos, seudoartrosis, et-
cétera. La experiencia clínica aportada
por Lazo y sus colaboradores parece
responder afirmativamente a esta pre-
gunta (figs. 4 y 5).
Blackburn, compás de. Instrumento en
Blackburn,
forma de compás para la inmoviliza-
ción del cráneo y tracción craneal, de
uso en las fracturas del raquis cervical.
(Véase r aquis cervical.)
cervical.
bloqueo articular.
articular. Limitación del movi-
miento completo de flexión o de exten-
sión de la rodilla, consecutiva a una
rodilla le-
fractura de menisco. (Véase rodilla,
siones meniscales traumáticas.)
«blow-out».
«blow-out». Expresión inglesa empleada
en las fracturas del suelo de la órbita.
cara , traumatismos.)
(Véase cara
BMP. (Siglas inglesas de bone morphoge-
BMP.
netic protein.) Factor inductor de la os-
teogénesis capaz de influir en el proce-
so de morfogénesis que conduce (según
Urist) a la formación y modelación del
callo de fractura. Tiene la interesante
propiedad de inducir la formación de
hueso heterotópico cuando se inyecta
Böhler
en los tejidos blandos (músculo) en de-
terminadas condiciones. (Véase fractu
fractu--
as generalidades.)
r as,
Body-Griffin,
Body-Griffin, clasificación de. Orde-
nación establecida para las fracturas del
macizo trocantéreo del fémur, clasifi-
cadas en cuatro grupos. I) Fracturas in-
tertrocantéreas de trazo único. II) Frac-
turas intertrocantéreas de trazo múlti-
ple. III) Fracturas subtrocantéreas. IV)
Fracturas intersubtrocantéreas.
Böhler,
Böhler, Lorenz. Traumatólogo austríaco
(1885-1973). Ningún traumatólogo ac-
tual ignora este nombre, por su ingente
labor al frente del «Unfallkrankenhaus»
de Viena, su conocido libro sobre el tra-
tamiento de las fracturas y todas sus
aportaciones a la traumatología, difícil
de resumir en unas líneas. Muchos trau-
matólogos españoles tuvieron la feliz
oportunidad de verlo y oírlo personal-
mente cuando disertó en uno de los «Fi-
nes de Semana Traumatológicos» de
1968, invitado por el profesor Palacios y
Carvajal.
Böhler,
Böhler, ángulo de. Ángulo para medir el
grado de hundimiento en las fracturas
calcáneo fractu-
del calcáneo. (Véase calcáneo,
ras.)
Böhler,
Böhler, compresor de calcáneo de.
Aparato de compresión lateral acciona-
do a rosca para la reducción de los frag-
mentos en las fracturas desplazadas del
calcáneo y en las de algunos otros hue-
sos (extremo superior de la tibia, etc.).
(Véase calcáneo, fracturas.)
biocompresión
cuela sevillana* para designar, según sus
propias palabras, «el conjunto de solici-
taciones mecánicas fisiológicas a que
habitualmente está sometida una diáfisis
esquelética», o dicho de otra manera,
las fuerzas que actúan sobre un hueso
largo, principalmente los de la extremi-
dad inferior (carga axial, contracción
muscular y resistencia a la flexión cuan-
do actúan como brazo de palanca), y a
las cuales el tejido óseo es capaz de
oponer una respuesta elástica. Tales
fuerzas biocompresivas condicionan en
parte la morfología y la estructura del
hueso (el grosor de su diáfisis, orienta-
ción y distribución de las trabéculas, re-
fuerzo de las zonas de máxima carga, et-
cétera) a través de un proceso biológico
adaptativo a cargo de los osteoblastos y
osteoclastos y de acuerdo a unas leyes
hace tiempo formuladas. Y es de supo-
ner que estas mismas fuerzas —y estas
mismas leyes— intervengan o puedan
intervenir igualmente en la formación
del callo óseo, que en esencia no se di-
ferencia en nada, desde el punto de vis-
ta biológico, del proceso de osteogéne-
sis o de remodelación ósea normal.
De acuerdo con este supuesto, cual-
quier método de tratamiento de las frac-
turas que permita ejercer la biocompre-
sión sobre el foco de fractura ofrece, o
debe ofrecer, mejores perspectivas de
consolidación que los demás métodos
convencionales, basados fundamental-
mente en la inmovilización rigurosa en-
tre los fragmentos. «Ejercer la biocom-
presión sobre el foco» quiere decir, en
la práctica, eliminar los movimientos
nocivos entre los fragmentos (flexión,
rotación y cizallamiento), permitiendo,
en cambio, los que se producen en sen-
tido axial («en la dirección del eje diafi-
sario», en palabras de Lazo), que es la
dirección en que actúa normalmente la
biocompresión sobre los huesos largos
de la extremidad inferior. Pero para que
la compresión axial cumpla plenamen-
te con su cometido biológico (la esti-
mulación de la osteogénesis), es nece-
sario que el hueso, a nivel del callo, sea
capaz de dar una respuesta elástica,
proporcionada al esfuerzo recibido.
La biocompresión, entendida en estos
términos, no puede ser ejercida por mu-
chos de los procedimientos convencio-
nales de estabilización de la fracturas, y
en especial por aquellos, precisamente,
(*) F. Aguilar, F. Mozo, R. González Buendía,
A. Baquerizo, y J. M. Lazo. Departamento de Trau-
matología y Cirugía Ortopédica de la Ciudad Sani-
taria Virgen del Rocío, Sevilla.
que gozan de mayor predicamento ac-
tualmente entre los traumatólogos.
Cualquier procedimiento basado en la
implantación de un puente metálico to-
talmente rígido entre los fragmentos, lo
mismo si es una placa de osteosíntesis
que una fijación externa suficientemen-
te sólida, anula necesariamente la bio-
compresión elástica a nivel del callo y
sus posibles efectos beneficiosos. Pero
no de todos los procedimientos puede
decirse lo mismo. En realidad, muchos
de los métodos empleados corriente-
mente en el tratamiento de las fracturas
cumplen sin un propósito premeditado
y de una manera más o menos perfecta
con los fines de la biocompresión. El
simple vendaje de yeso, suficientemen-
te ajustado, pretende evitar los movi-
mientos nocivos, permitiendo en cam-
bio los desplazamientos axiales a nivel
del foco, como resultado de la carga, al
andar, sobre la extremidad fracturada.
Y lo mismo, o muy parecido, podría de-
cirse de otros recursos técnicos, como
por ejemplo, el enclavado endomedu-
lar, o los procedimientos de fijación ex-
terna semielástica, como es el fijador
externo de Ilizaroff o cualquiera de sus
modificaciones.
Existen, sin embargo, diferencias impor-
tantes entre cualquiera de estos proce-
dimientos y la técnica de biocompre-
sión tal como la entiende Lazo y su
escuela. Bastará, para demostrarlo, re-
A B
FIG. 4. Fijadores externos de biocompresión, de Lazo Zbikowski y cols. A) Primer modelo (FEB).
B) Modelo más avanzado, con barra de compresión por rodamiento (barra Biorroll).
28
currir a los ejemplos que acaban de ser
citados: el enclavado endomedular per-
mite la compresión axial entre los frag-
mentos, por acercamiento de sus extre-
mos, bajo el efecto de la carga, pero no
permite en cambio el retroceso o sepa-
ración subsiguiente de los extremos a
expensas de la respuesta elástica del ca-
llo; o si lo permite es porque existe una
holgura excesiva entre las paredes
óseas y el clavo, en cuyo caso este últi-
mo no cumple adecuadamente con su
cometido. Cuando, para evitar los mo-
vimientos de rotación, se fija el clavo a
la diáfisis, por debajo y encima del
foco, mediante clavijas transfixiantes, el
enclavado se convierte en un montaje
totalmente rígido en el que no es posi-
ble la biocompresión (fig. 1). El fijador
externo de Ilizaroff permite ciertamente
un movimiento de aproximación y de
separación o retroceso entre los frag-
mentos en beneficio de la elasticidad
que proporcionan los clavos transfixian-
tes de calibre muy pequeño. Pero se tra-
ta en este caso de un retroceso elástico
forzado, a cargo del clavo y no del pro-
pio callo (fig. 2). Distinto, por lo tanto,
del que es deseable y que se logra con
las técnicas de biocompresión propues-
tas por Lazo Zbikowski y sus colabora-
dores.
La solución a estos problemas, propues-
ta por la escuela sevillana, comparte
con muchas otras ideas geniales la ca-
29
A B
FiG. 5. Posibilidades de los métodos de distracción-compresión con los fijadores externos de biocompresión. A) Fractura de tibia y peroné tratada por
osteosíntesis intramedular, con resultado de seudoartrosis infectada y acortamiento de 4 cm. B) El mismo caso después de retirado el material intramedu-
lar, sometido a un alargamiento progresivo de 1 mm por día, hasta alcanzar los 4 cm y el cierre de fístulas. C) Efecto de la biocompresión subsiguiente.
D) Resultado definitivo. (Caso de J. Lazo Sbikowski.)
racterística de su simplicidad. Se basa en
el uso de fijadores externos que garanti-
cen suficientemente la sujeción a cada
uno de los fragmentos por los procedi-
mientos que son de uso común. Clavos
rígidos transfixiantes o de implantación
lateral, que neutralicen las fuerzas noci-
vas de rotación, flexión y cizallamiento,
pero que permitan los desplazamientos
en sentido axial, tanto de aproximación
como de retroceso elástico, para lo cual
se sustituyen las barras rígidas de unión
entre los clavos por barras telescópicas,
deslizantes o colapsables. El retroceso,
de esta forma, corre a cargo de la propia
elasticidad de los tejidos del foco, sin in-
tervención de una fuerza extraña (fig. 3).
Este sistema de fijación ofrece las mis-
mas posibilidades de estabilidad que
cualquier otro sistema de fijación exter-
na. Es compatible, por lo tanto, con el
apoyo precoz y la marcha, si las condi-
ciones de la fractura lo permiten. Y tiene
la importante ventaja de permitir una
carga progresiva, autocontrolada, por
los estímulos propioceptivos proceden-
tes del propio callo. De esta forma el su-
jeto recupera la posibilidad de andar por
sí mismo, sin necesidad de intervencio-
nes ajenas ni períodos de tratamiento
preestablecidos.
Sería arriesgado a estas alturas propo-
ner un método de tratamiento de las
fracturas como alternativa a todos los
demás, con los cuales nadie puede po-
ner en duda que se logran, en la gran
C D
mayoría de los casos, los resultados de-
seados. Pero cabe preguntarse si una
innovación, como la expuesta en este
apartado, basada en un principio ple-
namente racional y fácilmente defendi-
ble, significa una mejoría sustancial en
el conjunto de los resultados globales,
considerados estadísticamente o, lo
que es más importante, en los casos di-
fíciles: fracturas complicadas, fracasos
de otros tratamientos, seudoartrosis, et-
cétera. La experiencia clínica aportada
por Lazo y sus colaboradores parece
responder afirmativamente a esta pre-
gunta (figs. 4 y 5).
Blackburn, compás de. Instrumento en
Blackburn,
forma de compás para la inmoviliza-
ción del cráneo y tracción craneal, de
uso en las fracturas del raquis cervical.
(Véase r aquis cervical.)
cervical.
bloqueo articular.
articular. Limitación del movi-
miento completo de flexión o de exten-
sión de la rodilla, consecutiva a una
rodilla le-
fractura de menisco. (Véase rodilla,
siones meniscales traumáticas.)
«blow-out».
«blow-out». Expresión inglesa empleada
en las fracturas del suelo de la órbita.
cara , traumatismos.)
(Véase cara
BMP. (Siglas inglesas de bone morphoge-
BMP.
netic protein.) Factor inductor de la os-
teogénesis capaz de influir en el proce-
so de morfogénesis que conduce (según
Urist) a la formación y modelación del
callo de fractura. Tiene la interesante
propiedad de inducir la formación de
hueso heterotópico cuando se inyecta
Böhler
en los tejidos blandos (músculo) en de-
terminadas condiciones. (Véase fractu
fractu--
as generalidades.)
r as,
Body-Griffin,
Body-Griffin, clasificación de. Orde-
nación establecida para las fracturas del
macizo trocantéreo del fémur, clasifi-
cadas en cuatro grupos. I) Fracturas in-
tertrocantéreas de trazo único. II) Frac-
turas intertrocantéreas de trazo múlti-
ple. III) Fracturas subtrocantéreas. IV)
Fracturas intersubtrocantéreas.
Böhler,
Böhler, Lorenz. Traumatólogo austríaco
(1885-1973). Ningún traumatólogo ac-
tual ignora este nombre, por su ingente
labor al frente del «Unfallkrankenhaus»
de Viena, su conocido libro sobre el tra-
tamiento de las fracturas y todas sus
aportaciones a la traumatología, difícil
de resumir en unas líneas. Muchos trau-
matólogos españoles tuvieron la feliz
oportunidad de verlo y oírlo personal-
mente cuando disertó en uno de los «Fi-
nes de Semana Traumatológicos» de
1968, invitado por el profesor Palacios y
Carvajal.
Böhler,
Böhler, ángulo de. Ángulo para medir el
grado de hundimiento en las fracturas
calcáneo fractu-
del calcáneo. (Véase calcáneo,
ras.)
Böhler,
Böhler, compresor de calcáneo de.
Aparato de compresión lateral acciona-
do a rosca para la reducción de los frag-
mentos en las fracturas desplazadas del
calcáneo y en las de algunos otros hue-
sos (extremo superior de la tibia, etc.).
(Véase calcáneo, fracturas.)
Böhler
Böhler,
Böhler, maniobra
maniobra de. Procedimiento
para la reducción de las luxaciones pos-
teriores de la cadera. Con el sujeto en
decúbito supino, el operador ejerce una
fuerte tracción sobre el muslo, cargan-
do la pierna, con la rodilla doblada, so-
bre su hombro.
Böhler,
Böhler, método de. Actuación para el
tratamiento conservador de las fracturas
de la extremidad inferior del fémur
(1936), basado en la reducción por trac-
ción transesquelética (clavo de Stein-
mann y estribo) sobre la tibia e inmovi-
lización en férula de Braun. (Véase
fémur fracturas del extremo distal.)
fémur,
Böhler,
Böhler, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de las seudoartrosis en
las fracturas del cuello del fémur. Se co-
locan dos clavos de Steinmann, uno en
el trocánter mayor, y otro en la diáfisis a
8 cm por debajo del primero; entre am-
bos, y a la altura del trocánter menor, se
realiza una osteotomía. Luego se des-
ciende el clavo superior de modo que
se restablezca la relación normal entre
la cabeza y la diáfisis y se aplican los
tornillos de fijación, reuniendo los cla-
vos en el ángulo deseado. (Véase fé -
mur fracturas de la extremidad proxi-
mur,
mal.)
Böhler,
Böhler, signo de. Dolor provocado en la
interlínea externa o interna de la rodilla
al desviar la pierna en valgo o en varo
en las lesiones del menisco externo o
interno, respectivamente.
Bona, operación
operación de. Desarticulación
conjunta del escafoides y del cuneifor-
me. Sin.: extrarticulación intertásea an-
terior.
Boni, Mario. Eminente cirujano ortopé-
dico italiano, catedrático de Clínica Or-
topédica de la Universidad de Pavía y
presidente, al morir en 1986, de la So-
ciedad Italiana de Cirugía Ortopédica y
Traumatología. Menos de un mes antes
de su muerte en junio, a finales de
mayo, estando ya gravemente enfermo,
organizó y presidió con notable éxito
una importante reunión científica italo-
norteamericana, dando pruebas de una
gigantesca fuerza de voluntad y capaci-
dad para sobreponerse a la adversidad y
a un fin muy próximo del que era ple-
namente consciente.
Bonnet, Amédée. Cirujano francés de
Lyon (1802-1858). Introdujo en la prácti-
ca traumatológica una férula de alambre,
acanalada y almohadillada (férula de
Bonnet), para el traslado de los fractura-
dos del fémur o de la pelvis. Propuso una
posición de máxima relajación de la ca-
dera, en flexión-abducción y rotación
externa, en casos de artritis supurada.
Booth, operación
operación de. Fijación de la cla-
vícula a la primera costilla utilizando el
tendón del esternocleidomastoideo para
el tratamiento de las luxaciones esterno-
claviculares.
Bosw
Bosw orth, fractur
fracturaa de. Fractura-luxa-
ción posterior del tobillo en la que el
fragmento distal del peroné se sitúa de-
trás de la tibia, merced a una desviación
del pie en rotación externa muy pro-
tobillo fracturas.)
nunciada. (Véase tobillo,
Bosw
Bosw orth, operación
operación de. 1. Atornillado
de la clavícula a la apófisis coracoides
para el tratamiento de la luxación acro-
mioclavicular. La operación, según su
autor, puede realizarse con anestesia lo-
cal, y en forma percutánea bajo control
con amplificador de imágenes. 2. Artro-
desis lumbosacra mediante injerto colo-
cado entre la espina de la cuarta vérte-
bra lumbar y el sacro. 3. Sustitución o
refuerzo del ligamento lateral interno
de la rodilla con el tendón del semi-
membranoso.
Bousquet, Gilles (1936-1996). Distin-
guido traumatólogo francés, discípulo
de Trillat en el Hospital Edouard He-
rriot, de Lión, y profesor universitario
jefe del Servicio del Hospital Bellevue,
de Saint-Etienne. Una de sus principales
aportaciones al campo de la traumato-
logía fueron sus estudios sobre la rotura
de los ligamentos cruzados de la rodi-
lla, en particular como precursor, entre
1972 y 1973, de las técnicas de sustitu-
ción del cruzado anterior por ligamen-
tos sintéticos de dracón.
Bousquet, método de. Modificación de
la técnica de Lindemann. (Véase rodi -
lla lesiones ligamentosas.)
lla,
boxeador,
boxeador, fractur
fracturaa del. Fractura de la
cabeza de los metatarsianos, general-
mente del IV o del V, producida por un
golpe directo sobre los nudillos (puñe-
tazo). (Véase fracturas y luxaciones de
los dedos, en el artículo mano.)
mano
Bo yd, método de (de Harold Buhalts
Boyd, cirujano estadounidense, naci-
do en 1904). Tratamiento de las seu-
doartrosis de tibia mediante injerto rí-
gido atornillado y relleno del espacio
interfragmentario con injertos de es-
ponjosa.
Bragard, signo de (de Karl Bragard, ciru-
Bragard,
jano alemán, 1890-1973). Bragard I:
Dolor provocado por la flexión de la ro-
dilla y rotación externa de la pierna en
las lesiones de menisco interno. Bra-
gard II: Dolor a la presión sobre la in-
terlínea de la rodilla en las lesiones del
menisco.
Bristow-Ma
Bristow-May y, operación
operación de. Procedi-
miento establecido en 1970 para el tra-
30 31 Busch
tamiento de la luxación recidivante del Burrows,
Burrows, operación
operación de. Fijación de la rosas, en reemplazo de higroma, que sig- adherencias, depósitos calcáreos, atrofia
hombro. (Véase hombro.)
hombro. Se basa en la clavícula a la primera costilla utilizando nifica en realidad colección serosa en- muscular, etc. La infiltración con corti-
transposición de la coracoides con par- el tendón del músculo subclavio, para quistada. Las causas más comunes son: coides suele dar excelentes resultados.
te de sus inserciones musculares al cue- el tratamiento de las luxaciones ester- traumas, sífilis, tuberculosis, gota, etc. Busch,
Busch, fractur
fractura a de. Fractura por arran-
llo de la glenoides para creación de un noclaviculares. Puede ser aguda, con dolor localizado, camiento de la inserción del tendón ex-
tope preglenoideo. bursitis (del lat. bursa, bolsa, y el sufijo tumefacción, limitación de ciertos movi- tensor en la tercera falange de los dedos
Broca, despegamiento perióstico de itis). Nombre propuesto por Lejars para mientos y derrame seroso, raramente he- de la mano. (Véase traumatismos de los
(de Pierre Paul Broca, médico francés, designar la inflamación de las bolsas se- morrágico, o crónica, con formación de dedos, en el artículo mano.)
mano
1824-1880). Despegamiento del pe-
riostio de la superficie anterior de la
escápula en las luxaciones recidivan-
tes escapulohumerales. Constituye la
base anatómica de la lesión de Ban-
kart. (Véase Bankart, lesión de.)de.
Bryant, triángulo de (de Thomas Bryant,
Bryant,
cirujano inglés, 1828-1914). Triángulo
formado por las líneas que unen el tro-
cánter mayor, la horizontal que pasa
por la espina ilíaca anterosuperior y la
línea que une estos dos puntos. Sirve
para medir el desplazamiento hacia
arriba de la extremidad superior del fé-
cadera , principales carac-
mur. (Véase cadera
terísticas anatomofuncionales.)
Buck, operación de (de Gurdon Buck,
Buck, operación
cirujano estadounidense, 1807-1877)..
Intervención para el tratamiento de las
espondilólisis por atornillado simple
del istmo raquídeo. (Véase r aquis lum-
lum-
bosacro.)
bosacro.
Bulau, drenaje de (de Gotthard Bulau,
médico alemán, 1835-1900).. Método
para la evacuación del neumotórax, por
punción conectada con el exterior a tra-
vés de un frasco semivacío de líquido,
que permite la salida pero no la entrada
torácicos traumatis
de aire. (Véase torácicos, traumatis--
mos.)
bulbocav
bulbocav ernosos, reflejos. Véase r a -
quis traumatismos y lesiones neuroló-
quis,
gicas.
Bunnell, Sterling. Cirujano estadouni-
dense, de San Francisco (1882-1957).
Su principal aportación al progreso de
la traumatología reside en sus innova-
ciones técnicas en cirugía de la mano y
en el perfeccionamiento de las suturas
tendinosas. A él se debe el concepto de
no man’s land en el trayecto digital de
los tendones flexores de los dedos. Pro-
puso diversos procedimientos de plastia
musculotendinosa sustitutiva para el
tratamiento de la parálisis de la oposi-
ción del primer dedo.
operación de. Intervención
Bunnell, operación
(1948) para el tratamiento de las luxa-
ciones inveteradas radiocubitales infe-
riores mediante ligamentoplastia con
una tira de fascia lata. (Véase muñeca,
muñeca
traumatismos.).
Burns, espacio de (de Allan Burns, mé-
dico inglés, 1781-1813). Véase espa -
cio supraesternal
supraesternal.
Böhler
Böhler,
Böhler, maniobra
maniobra de. Procedimiento
para la reducción de las luxaciones pos-
teriores de la cadera. Con el sujeto en
decúbito supino, el operador ejerce una
fuerte tracción sobre el muslo, cargan-
do la pierna, con la rodilla doblada, so-
bre su hombro.
Böhler,
Böhler, método de. Actuación para el
tratamiento conservador de las fracturas
de la extremidad inferior del fémur
(1936), basado en la reducción por trac-
ción transesquelética (clavo de Stein-
mann y estribo) sobre la tibia e inmovi-
lización en férula de Braun. (Véase
fémur fracturas del extremo distal.)
fémur,
Böhler,
Böhler, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de las seudoartrosis en
las fracturas del cuello del fémur. Se co-
locan dos clavos de Steinmann, uno en
el trocánter mayor, y otro en la diáfisis a
8 cm por debajo del primero; entre am-
bos, y a la altura del trocánter menor, se
realiza una osteotomía. Luego se des-
ciende el clavo superior de modo que
se restablezca la relación normal entre
la cabeza y la diáfisis y se aplican los
tornillos de fijación, reuniendo los cla-
vos en el ángulo deseado. (Véase fé -
mur fracturas de la extremidad proxi-
mur,
mal.)
Böhler,
Böhler, signo de. Dolor provocado en la
interlínea externa o interna de la rodilla
al desviar la pierna en valgo o en varo
en las lesiones del menisco externo o
interno, respectivamente.
Bona, operación
operación de. Desarticulación
conjunta del escafoides y del cuneifor-
me. Sin.: extrarticulación intertásea an-
terior.
Boni, Mario. Eminente cirujano ortopé-
dico italiano, catedrático de Clínica Or-
topédica de la Universidad de Pavía y
presidente, al morir en 1986, de la So-
ciedad Italiana de Cirugía Ortopédica y
Traumatología. Menos de un mes antes
de su muerte en junio, a finales de
mayo, estando ya gravemente enfermo,
organizó y presidió con notable éxito
una importante reunión científica italo-
norteamericana, dando pruebas de una
gigantesca fuerza de voluntad y capaci-
dad para sobreponerse a la adversidad y
a un fin muy próximo del que era ple-
namente consciente.
Bonnet, Amédée. Cirujano francés de
Lyon (1802-1858). Introdujo en la prácti-
ca traumatológica una férula de alambre,
acanalada y almohadillada (férula de
Bonnet), para el traslado de los fractura-
dos del fémur o de la pelvis. Propuso una
posición de máxima relajación de la ca-
dera, en flexión-abducción y rotación
externa, en casos de artritis supurada.
Booth, operación
operación de. Fijación de la cla-
vícula a la primera costilla utilizando el
tendón del esternocleidomastoideo para
el tratamiento de las luxaciones esterno-
claviculares.
Bosw
Bosw orth, fractur
fracturaa de. Fractura-luxa-
ción posterior del tobillo en la que el
fragmento distal del peroné se sitúa de-
trás de la tibia, merced a una desviación
del pie en rotación externa muy pro-
tobillo fracturas.)
nunciada. (Véase tobillo,
Bosw
Bosw orth, operación
operación de. 1. Atornillado
de la clavícula a la apófisis coracoides
para el tratamiento de la luxación acro-
mioclavicular. La operación, según su
autor, puede realizarse con anestesia lo-
cal, y en forma percutánea bajo control
con amplificador de imágenes. 2. Artro-
desis lumbosacra mediante injerto colo-
cado entre la espina de la cuarta vérte-
bra lumbar y el sacro. 3. Sustitución o
refuerzo del ligamento lateral interno
de la rodilla con el tendón del semi-
membranoso.
Bousquet, Gilles (1936-1996). Distin-
guido traumatólogo francés, discípulo
de Trillat en el Hospital Edouard He-
rriot, de Lión, y profesor universitario
jefe del Servicio del Hospital Bellevue,
de Saint-Etienne. Una de sus principales
aportaciones al campo de la traumato-
logía fueron sus estudios sobre la rotura
de los ligamentos cruzados de la rodi-
lla, en particular como precursor, entre
1972 y 1973, de las técnicas de sustitu-
ción del cruzado anterior por ligamen-
tos sintéticos de dracón.
Bousquet, método de. Modificación de
la técnica de Lindemann. (Véase rodi -
lla lesiones ligamentosas.)
lla,
boxeador,
boxeador, fractur
fracturaa del. Fractura de la
cabeza de los metatarsianos, general-
mente del IV o del V, producida por un
golpe directo sobre los nudillos (puñe-
tazo). (Véase fracturas y luxaciones de
los dedos, en el artículo mano.)
mano
Bo yd, método de (de Harold Buhalts
Boyd, cirujano estadounidense, naci-
do en 1904). Tratamiento de las seu-
doartrosis de tibia mediante injerto rí-
gido atornillado y relleno del espacio
interfragmentario con injertos de es-
ponjosa.
Bragard, signo de (de Karl Bragard, ciru-
Bragard,
jano alemán, 1890-1973). Bragard I:
Dolor provocado por la flexión de la ro-
dilla y rotación externa de la pierna en
las lesiones de menisco interno. Bra-
gard II: Dolor a la presión sobre la in-
terlínea de la rodilla en las lesiones del
menisco.
Bristow-Ma
Bristow-May y, operación
operación de. Procedi-
miento establecido en 1970 para el tra-
30 31 Busch
tamiento de la luxación recidivante del Burrows,
Burrows, operación
operación de. Fijación de la rosas, en reemplazo de higroma, que sig- adherencias, depósitos calcáreos, atrofia
hombro. (Véase hombro.)
hombro. Se basa en la clavícula a la primera costilla utilizando nifica en realidad colección serosa en- muscular, etc. La infiltración con corti-
transposición de la coracoides con par- el tendón del músculo subclavio, para quistada. Las causas más comunes son: coides suele dar excelentes resultados.
te de sus inserciones musculares al cue- el tratamiento de las luxaciones ester- traumas, sífilis, tuberculosis, gota, etc. Busch,
Busch, fractur
fractura a de. Fractura por arran-
llo de la glenoides para creación de un noclaviculares. Puede ser aguda, con dolor localizado, camiento de la inserción del tendón ex-
tope preglenoideo. bursitis (del lat. bursa, bolsa, y el sufijo tumefacción, limitación de ciertos movi- tensor en la tercera falange de los dedos
Broca, despegamiento perióstico de itis). Nombre propuesto por Lejars para mientos y derrame seroso, raramente he- de la mano. (Véase traumatismos de los
(de Pierre Paul Broca, médico francés, designar la inflamación de las bolsas se- morrágico, o crónica, con formación de dedos, en el artículo mano.)
mano
1824-1880). Despegamiento del pe-
riostio de la superficie anterior de la
escápula en las luxaciones recidivan-
tes escapulohumerales. Constituye la
base anatómica de la lesión de Ban-
kart. (Véase Bankart, lesión de.)de.
Bryant, triángulo de (de Thomas Bryant,
Bryant,
cirujano inglés, 1828-1914). Triángulo
formado por las líneas que unen el tro-
cánter mayor, la horizontal que pasa
por la espina ilíaca anterosuperior y la
línea que une estos dos puntos. Sirve
para medir el desplazamiento hacia
arriba de la extremidad superior del fé-
cadera , principales carac-
mur. (Véase cadera
terísticas anatomofuncionales.)
Buck, operación de (de Gurdon Buck,
Buck, operación
cirujano estadounidense, 1807-1877)..
Intervención para el tratamiento de las
espondilólisis por atornillado simple
del istmo raquídeo. (Véase r aquis lum-
lum-
bosacro.)
bosacro.
Bulau, drenaje de (de Gotthard Bulau,
médico alemán, 1835-1900).. Método
para la evacuación del neumotórax, por
punción conectada con el exterior a tra-
vés de un frasco semivacío de líquido,
que permite la salida pero no la entrada
torácicos traumatis
de aire. (Véase torácicos, traumatis--
mos.)
bulbocav
bulbocav ernosos, reflejos. Véase r a -
quis traumatismos y lesiones neuroló-
quis,
gicas.
Bunnell, Sterling. Cirujano estadouni-
dense, de San Francisco (1882-1957).
Su principal aportación al progreso de
la traumatología reside en sus innova-
ciones técnicas en cirugía de la mano y
en el perfeccionamiento de las suturas
tendinosas. A él se debe el concepto de
no man’s land en el trayecto digital de
los tendones flexores de los dedos. Pro-
puso diversos procedimientos de plastia
musculotendinosa sustitutiva para el
tratamiento de la parálisis de la oposi-
ción del primer dedo.
operación de. Intervención
Bunnell, operación
(1948) para el tratamiento de las luxa-
ciones inveteradas radiocubitales infe-
riores mediante ligamentoplastia con
una tira de fascia lata. (Véase muñeca,
muñeca
traumatismos.).
Burns, espacio de (de Allan Burns, mé-
dico inglés, 1781-1813). Véase espa -
cio supraesternal
supraesternal.

cabestrillo. Pieza de lienzo o de cual-
quier tela o cuero destinada a sostener
el antebrazo y a inmovilizarlo.
cabestro. Denominación que se aplica
también al vendaje más conocido con
el nombre de fronda, destinado a man-
tener reducidas las fracturas o luxacio-
nes del maxilar inferior.
Cabot Boix, Joaquín.
Joaquín. Eminente trauma-
tólogo y cirujano ortopédico español
(1916-1979). Jefe del Servicio de Ciru-
gía Ortopédica y Traumatología del
Hospital «Príncipes de España», de Bar-
celona, y presidente de la Sociedad Es-
pañola de Cirugía Ortopédica y Trau-
matología entre 1972 y 1974.
Contribuyó con importantes aportacio-
nes al progreso de la traumatología en
España, en todos los aspectos de la
misma y principalmente en el de la ro-
dilla.
Cabot, placa autorreductora.
autorreductora. Véase
placa en mariposa.
cadera. fémur fracturas
cadera. Véase también fémur,
de la extremidad proximal, y pelvis,
pelvis
C
quedan reflejados en las figuras 1 y 2.
Una característica anatómica particu-
larmente importante desde el punto de
vista traumatológico es la vasculariza-
ción del cuello y la cabeza del fémur.
Dicha vascularización corre a cargo, en
el adulto, de las dos arterias circunfle-
jas: la interna, o posterior, rama de la
femoral común, y la externa, o anterior,
rama de la femoral profunda (fig. 3).
Una y otra se anastomosan entre sí des-
pués de haber rodeado el cuello del fé-
mur, formando un círculo arterial, del
cual parten los ramos destinados a la
cabeza. Son las arterias retinaculares,
las cuales perforan la cápsula muy cer-
ca de su inserción femoral, y se dirigen
Tendón del recto anterior
(seccionado y rebatido)
Ligamento
hacia la cabeza del fémur en línea rec-
ta a lo largo del cuello y adosadas al
plano óseo, por debajo de la sinovial.
De ellas, son más abundantes las que
emergen de la circunfleja posterior (fig.
4). De esta forma, el aporte sanguíneo
a la cabeza corre a cargo casi exclusi-
vamente de este sistema retinacular,
que fácilmente queda —o puede que-
dar— interrumpido en las fracturas de
cuello. La cabeza femoral recibe tam-
bién aporte sanguíneo a través del liga-
mento redondo, por ramos que proce-
den de la arteria obturatriz y que
penetran en la articulación por la esco-
tadura acetabular (fig. 5). Este segundo
aporte arterial tiene importancia para la

{
Fascículo superior
fracturas acetabulares. iliofemoral
(o ligamento
Principales características anatomo- de Bertin) Fascículo inferior
funcionales. La cadera es una enartro-
sis. Es decir, una diartrosis formada por
una cabeza encajada dentro de una ca-
vidad y que se mueve en todos los sen-
tidos. En este caso, la cavidad ósea —
cavidad cotiloidea o acetabulum—,
completada en su reborde óseo, o ceja
cotiloidea, por un rodete fibrocartilagi-
noso o labrum, que tiene la forma de
una semiesfera en la cual quedan fuer-
temente encajados los dos tercios de
esfera que forman la cabeza del fémur.
Este fuerte encaje queda reforzado,
además, por la cápsula y por un siste-
ma de ligamentos particularmente re- Ligamento pubofemoral
sistentes, que en su conjunto confieren
a la cadera unas características anató-
micas importantes frente a las agresio-
nes traumáticas. Los detalles al respec- FIG. 1. Principales ligamentos de la cadera. Cara anterior. Ligamento iliofemoral (ligamento de Ber-
to, aparte de ser bien conocidos, tin) y pubofemoral.

cabestrillo. Pieza de lienzo o de cual-
quier tela o cuero destinada a sostener
el antebrazo y a inmovilizarlo.
cabestro. Denominación que se aplica
también al vendaje más conocido con
el nombre de fronda, destinado a man-
tener reducidas las fracturas o luxacio-
nes del maxilar inferior.
Cabot Boix, Joaquín.
Joaquín. Eminente trauma-
tólogo y cirujano ortopédico español
(1916-1979). Jefe del Servicio de Ciru-
gía Ortopédica y Traumatología del
Hospital «Príncipes de España», de Bar-
celona, y presidente de la Sociedad Es-
pañola de Cirugía Ortopédica y Trau-
matología entre 1972 y 1974.
Contribuyó con importantes aportacio-
nes al progreso de la traumatología en
España, en todos los aspectos de la
misma y principalmente en el de la ro-
dilla.
Cabot, placa autorreductora.
autorreductora. Véase
placa en mariposa.
cadera. fémur fracturas
cadera. Véase también fémur,
de la extremidad proximal, y pelvis,
pelvis
C
quedan reflejados en las figuras 1 y 2.
Una característica anatómica particu-
larmente importante desde el punto de
vista traumatológico es la vasculariza-
ción del cuello y la cabeza del fémur.
Dicha vascularización corre a cargo, en
el adulto, de las dos arterias circunfle-
jas: la interna, o posterior, rama de la
femoral común, y la externa, o anterior,
rama de la femoral profunda (fig. 3).
Una y otra se anastomosan entre sí des-
pués de haber rodeado el cuello del fé-
mur, formando un círculo arterial, del
cual parten los ramos destinados a la
cabeza. Son las arterias retinaculares,
las cuales perforan la cápsula muy cer-
ca de su inserción femoral, y se dirigen
Tendón del recto anterior
(seccionado y rebatido)
Ligamento
hacia la cabeza del fémur en línea rec-
ta a lo largo del cuello y adosadas al
plano óseo, por debajo de la sinovial.
De ellas, son más abundantes las que
emergen de la circunfleja posterior (fig.
4). De esta forma, el aporte sanguíneo
a la cabeza corre a cargo casi exclusi-
vamente de este sistema retinacular,
que fácilmente queda —o puede que-
dar— interrumpido en las fracturas de
cuello. La cabeza femoral recibe tam-
bién aporte sanguíneo a través del liga-
mento redondo, por ramos que proce-
den de la arteria obturatriz y que
penetran en la articulación por la esco-
tadura acetabular (fig. 5). Este segundo
aporte arterial tiene importancia para la

{
Fascículo superior
fracturas acetabulares. iliofemoral
(o ligamento
Principales características anatomo- de Bertin) Fascículo inferior
funcionales. La cadera es una enartro-
sis. Es decir, una diartrosis formada por
una cabeza encajada dentro de una ca-
vidad y que se mueve en todos los sen-
tidos. En este caso, la cavidad ósea —
cavidad cotiloidea o acetabulum—,
completada en su reborde óseo, o ceja
cotiloidea, por un rodete fibrocartilagi-
noso o labrum, que tiene la forma de
una semiesfera en la cual quedan fuer-
temente encajados los dos tercios de
esfera que forman la cabeza del fémur.
Este fuerte encaje queda reforzado,
además, por la cápsula y por un siste-
ma de ligamentos particularmente re- Ligamento pubofemoral
sistentes, que en su conjunto confieren
a la cadera unas características anató-
micas importantes frente a las agresio-
nes traumáticas. Los detalles al respec- FIG. 1. Principales ligamentos de la cadera. Cara anterior. Ligamento iliofemoral (ligamento de Ber-
to, aparte de ser bien conocidos, tin) y pubofemoral.
cadera
nutrición de la epífisis femoral superior
Ligamento antes de su fusión definitiva con el res-
isquiofemoral
to del hueso. Pero carece prácticamen-
te de significado, o en todo caso éste es
muy secundario una vez cerrada la lí-
nea epifisaria, es decir, a partir de los
16 años. En el adulto joven y sobre
todo en el viejo, la vascularización de
la cabeza femoral corre a cargo, casi
exclusivamente, del sistema retinacular
antes descrito.
Puntos de referencias topográficas
normales entre los huesos de la cade-
ra:
Línea de Shenton o de Ménard. Es una
línea arqueada imaginaria, apreciable
FIG. 2. Principales ligamentos de la cadera. en la radiografía anteroposterior, forma-
Cara posterior. Ligamento isquiofemoral. da por la prolongación del borde infe-
Arteria del ligamento redondo Arteria circunfleja posterior
Arteria circunfleja
anterior
Arteria femoral
Arteria circunfleja posterior
Arteria circunfleja
Arteria femoral profunda anterior
FIG. 3. Vascularización arterial de la cadera, vista por su cara anterior. FIG. 4. Vascularización arterial de la cadera, vista por su cara posterior.
A Arteria femoral profunda B Arteria femoral profunda
Arteria del
ligamento
redondo
Arteria del
ligamento Arteria
Arterias nutricias redondo obturatriz
FIG. 5. A y B. Aporte arterial a la cadera en un niño de pocos meses.
34
rior del cuello y el borde inferior del
pubis (fig. 6). Esta línea se «rompe»
cuando, por cualquier motivo (subluxa-
ción, fractura, epifisiólisis), el cuello fe-
moral se desplaza hacia arriba.
Posición del núcleo epifisario de la ca-
beza. Normalmente, la sombra radio-
gráfica de la epífisis debe quedar a la
altura del cartílago «en Y» o un poco
por debajo del mismo; en cualquier
caso, por debajo de una línea horizon-
tal tangente al punto más bajo de la
parte osificada del ilíaco (fig. 7). La po-
sición por encima de dicha línea es
siempre un signo patológico, indicativo
de una luxación o subluxación de la
cabeza femoral en niños de corta edad.
Ángulo de Wiberg. Indica el grado
Arteria femoral
Arteria femoral profunda
Arteria circunfleja posterior
FIG. 6. Línea de Shenton o de Ménard.
35
FIG. 7. Esquema mostrando la posición normal
del núcleo epifisario de la cabeza femoral, res-
pecto a la horizontal que pasa por el cartílago
en Y, en un niño de pocos meses.
o pasa por la espina ilíaca anterosuperior
30
FIG. 8. Ángulo de Wiberg en una cadera nor-
mal, en un niño de pocos meses.
FIG. 9. Línea de Nélaton-Roser.
FIG. 10. Línea de Shoemaker.
de cubrimiento de la cabeza femoral
por el techo acetabular. Está forma-
do por una vertical que pasa por el cen-
tro de la cabeza femoral y otra línea
que une dicho centro con el borde su-
perior del acetábulo, en las radiografías
en proyección anteroposterior (fig. 8).
Una disminución de dicho ángulo indi-
ca una menor estabilidad de la cadera.
Línea de Nélaton-Roser. Línea que une
el isquion con la espina ilíaca anterosu-
FIG. 11.
cadera
perior. Con el muslo flexionado unos 45
grados, el punto más saliente del tro-
cánter debe coincidir con esta línea o
situarse ligeramente por debajo de ella.
Una situación por encima de la misma
significa una elevación anormal del tro-
cánter (fractura del cuello del fémur, lu-
xación, coxa vara, etc.) (fig. 9).
Línea de Shoemaker. La prolongación
de la línea que une el punto más salien-
te del trocánter con la espina ilíaca an-
terosuperior debe pasar algo por enci-
ma del ombligo. Cuando pasa
lige-ramente algo por debajo del ombli-
go revela una elevación anormal de la
extremidad proximal del fémur (fig. 10).
Triángulo de Bryant. Formado por la
vertical que pasa por el punto más sa-
liente del trocánter, la horizontal que
y la línea que une estos dos puntos. En
las elevaciones anormales del trocánter,
el triángulo se deforma como indica la
figura 11.
Signo de Lange. Traduce la elevación
del trocánter por el acortamiento relati-
vo de la distancia que separa la hori-
zontal tangente a las crestas ilíacas y la
horizontal que pasa por el punto más
elevado del trocánter, en un lado y otro
(fig. 12).
Luxaciones.
Circunstancias generales de
producción. Las luxaciones de la cade-
Triángulo de Bryant.
cadera
nutrición de la epífisis femoral superior
Ligamento antes de su fusión definitiva con el res-
isquiofemoral
to del hueso. Pero carece prácticamen-
te de significado, o en todo caso éste es
muy secundario una vez cerrada la lí-
nea epifisaria, es decir, a partir de los
16 años. En el adulto joven y sobre
todo en el viejo, la vascularización de
la cabeza femoral corre a cargo, casi
exclusivamente, del sistema retinacular
antes descrito.
Puntos de referencias topográficas
normales entre los huesos de la cade-
ra:
Línea de Shenton o de Ménard. Es una
línea arqueada imaginaria, apreciable
FIG. 2. Principales ligamentos de la cadera. en la radiografía anteroposterior, forma-
Cara posterior. Ligamento isquiofemoral. da por la prolongación del borde infe-
Arteria del ligamento redondo Arteria circunfleja posterior
Arteria circunfleja
anterior
Arteria femoral
Arteria circunfleja posterior
Arteria circunfleja
Arteria femoral profunda anterior
FIG. 3. Vascularización arterial de la cadera, vista por su cara anterior. FIG. 4. Vascularización arterial de la cadera, vista por su cara posterior.
A Arteria femoral profunda B Arteria femoral profunda
Arteria del
ligamento
redondo
Arteria del
ligamento Arteria
Arterias nutricias redondo obturatriz
FIG. 5. A y B. Aporte arterial a la cadera en un niño de pocos meses.
34
rior del cuello y el borde inferior del
pubis (fig. 6). Esta línea se «rompe»
cuando, por cualquier motivo (subluxa-
ción, fractura, epifisiólisis), el cuello fe-
moral se desplaza hacia arriba.
Posición del núcleo epifisario de la ca-
beza. Normalmente, la sombra radio-
gráfica de la epífisis debe quedar a la
altura del cartílago «en Y» o un poco
por debajo del mismo; en cualquier
caso, por debajo de una línea horizon-
tal tangente al punto más bajo de la
parte osificada del ilíaco (fig. 7). La po-
sición por encima de dicha línea es
siempre un signo patológico, indicativo
de una luxación o subluxación de la
cabeza femoral en niños de corta edad.
Ángulo de Wiberg. Indica el grado
Arteria femoral
Arteria femoral profunda
Arteria circunfleja posterior
FIG. 6. Línea de Shenton o de Ménard.
35
FIG. 7. Esquema mostrando la posición normal
del núcleo epifisario de la cabeza femoral, res-
pecto a la horizontal que pasa por el cartílago
en Y, en un niño de pocos meses.
o pasa por la espina ilíaca anterosuperior
30
FIG. 8. Ángulo de Wiberg en una cadera nor-
mal, en un niño de pocos meses.
FIG. 9. Línea de Nélaton-Roser.
FIG. 10. Línea de Shoemaker.
de cubrimiento de la cabeza femoral
por el techo acetabular. Está forma-
do por una vertical que pasa por el cen-
tro de la cabeza femoral y otra línea
que une dicho centro con el borde su-
perior del acetábulo, en las radiografías
en proyección anteroposterior (fig. 8).
Una disminución de dicho ángulo indi-
ca una menor estabilidad de la cadera.
Línea de Nélaton-Roser. Línea que une
el isquion con la espina ilíaca anterosu-
FIG. 11.
cadera
perior. Con el muslo flexionado unos 45
grados, el punto más saliente del tro-
cánter debe coincidir con esta línea o
situarse ligeramente por debajo de ella.
Una situación por encima de la misma
significa una elevación anormal del tro-
cánter (fractura del cuello del fémur, lu-
xación, coxa vara, etc.) (fig. 9).
Línea de Shoemaker. La prolongación
de la línea que une el punto más salien-
te del trocánter con la espina ilíaca an-
terosuperior debe pasar algo por enci-
ma del ombligo. Cuando pasa
lige-ramente algo por debajo del ombli-
go revela una elevación anormal de la
extremidad proximal del fémur (fig. 10).
Triángulo de Bryant. Formado por la
vertical que pasa por el punto más sa-
liente del trocánter, la horizontal que
y la línea que une estos dos puntos. En
las elevaciones anormales del trocánter,
el triángulo se deforma como indica la
figura 11.
Signo de Lange. Traduce la elevación
del trocánter por el acortamiento relati-
vo de la distancia que separa la hori-
zontal tangente a las crestas ilíacas y la
horizontal que pasa por el punto más
elevado del trocánter, en un lado y otro
(fig. 12).
Luxaciones.
Circunstancias generales de
producción. Las luxaciones de la cade-
Triángulo de Bryant.
cadera 36 37 cadera

ra no son frecuentes ni se producen del ligamento iliofemoral o ligamento el territorio correspondiente. Pero pue-
con facilidad. Se necesita una fuerza de Bertin, que condiciona en gran parte den producirse también verdaderas ro-
particularmente violenta o una posi- las relaciones entre la cabeza luxada y turas de la pared arterial o de la adven-
ción forzada del muslo —o ambos fac- el coxal. Pero este potente ligamento ticia, seguidas en ocasiones de
tores a la vez— para que la cabeza fe- puede también romperse, dando lugar trombosis arteriales o venosas.
moral abandone la cavidad acetabular a una forma poco frecuente de luxa- Fracturas diafisarias del fémur. Merecen
saltando por encima del reborde coti- ción anterior: una mención especial, pues constitu-
loideo o rompiéndolo. Ello se debe al c) Luxación perineal (fig. 15). yen una dificultad insuperable para la
fuerte encaje mutuo entre las dos su- Por otro lado, es preciso distinguir entre reducción incruenta y una indicación
perficies esféricas que forman la enar- las luxaciones puras (sin fractura) y las prácticamente absoluta de tratamiento
trosis coxofemoral y los potentes liga- fracturas-luxaciones, las cuales, a su operatorio.
mentos que refuerzan la cápsula vez, pueden dividirse en varios subgru- Entre las lesiones secundarias o tardías,
propiamente dicha y mantienen sólida- pos, de acuerdo con el tipo de lesión hay que contar con la posibilidad de
mente unidos entre sí a los dos huesos fracturaria que acompaña a la luxación: una necrosis avascular de la cabeza fe-
(véase el apartado de las características a) Fractura del reborde cotiloideo (fi- moral y las osificaciones periarticula-
anatomofuncionales). Sin embargo, hay gura 16). res, de mayor incidencia en las fractu-
una zona de la articulación en que la b) Fractura transcotiloidea. ras-luxaciones que en las luxaciones
unión entre los dos huesos es más débil c) Fractura de la cabeza femoral. puras.
y en consecuencia más fácilmente vul- Por último, debe citarse la luxación Sintomatología y diagnóstico. En los su-
nerable. Esta zona corresponde al cua- central o transacetabular de la cabeza jetos conscientes, la sintomatología a
FIG. 12. Signo de Lange. drante posteroinferior de la cavidad femoral, cuyo estudio corresponde al nivel de la cadera es lo suficientemente
acetabular, en la que el reborde cotiloi- apartado de las fracturas de la pelvis. escandalosa para dejar muy pocas du-
B
deo es menos pronunciado y cubre en Posibles lesiones asociadas y complica- das sobre la existencia de una lesión
A
menor extensión la superficie esférica ciones más frecuentes: grave: dolor intenso, situación en extre-
FIG. 15. Luxación perineal.
de la cabeza. Esta zona coincide ade- Lesiones nerviosas del ciático mayor, mo inconfortable e incapacidad funcio-
más con la parte más débil de la cápsu- particularmente frecuentes en las luxa- nal completa. A ello se une, en todos
la, situada entre el ligamento isquiofe- pos: ciones posteriores, por atirantamiento los casos, una posición sumamente
moral, por encima, y el ligamento 1) Luxaciones posteriores (fig. 13). del tronco nervioso a cargo de la cabe- anómala de la extremidad que es reve-
pubofemoral, por debajo. a) Luxación isquiática. za femoral, desplazada hacia atrás. ladora, además, del tipo anatómico de
Por otro lado, es la zona del cotilo que b) Luxación ilíaca. Las lesiones vasculares son menos fre- luxación padecida (véanse las figuras
sufre el impacto de la cabeza en los 2) Luxaciones anteriores (fig. 14). cuentes, pero pueden producirse a ni- 13, 14 y 15). Las únicas dudas diagnós-
golpes recibidos sobre la rodilla y trans- a) Luxación obturatriz. vel de la femoral, a su salida de la arca- ticas en estos casos pueden surgir entre
mitidos a lo largo del eje del fémur, es- b) Luxación púbica. da crural, en las luxaciones anteriores. una luxación pura o una luxación-frac-
tando el muslo en flexión de más de 90 Una característica importante común a En algunos casos se limitan a simples tura, dudas que en general son acla-
grados y en aducción. Son los típicos todas estas formas es la conservación fenómenos transitorios de espasmo en radas sin dificultad por la exploración
rodillazos sobre el «tablier» de los cho-
ques frontales en los accidentes de au-
tomóvil, dando lugar a las luxaciones
posteriores, que son las más frecuentes
(75-80 % del total de las luxaciones).
Pero no son éstas las únicas. También
FIG. 13. Luxaciones posteriores. A) Luxación isquiática. B) Luxación ilíaca. pueden producirse luxaciones anterio-
res (25 % del total), en las que la cabe-
za femoral franquea el borde anterior
A B
de la cavidad y que obedecen a una
violencia externa de cierta entidad que
actúa forzando el movimiento de ab-
ducción del muslo más allá de los lími-
tes normales del mismo. En cualquier
caso, se producen siempre en trauma-
tismos de una cierta violencia, obser-
vándose muy frecuentemente en poli-
traumatizados o en sujetos
inconscientes por traumatismo craneo-
encefálico asociado. Y son casi exclusi-
vas de sujetos jóvenes, dado que en los
viejos es más fácil que el mismo trau-
matismo produzca una fractura de la
extremidad superior del fémur.
Anatomía patológica y formas anato-
moclínicas. Es clásica la división ya se-
ñalada entre luxaciones posteriores y FIG. 16. Tipo más frecuente de luxación posterior con fractura de la FIG. 17. Fijación con tornillos de fragmento posterior de la ceja cotiloi-
FIG. 14. Luxaciones anteriores. A) Luxación obturatriz. B) Luxación púbica. anteriores, con los siguientes subgru- ceja acetabular. dea, después de la reducción de la luxación asociada.
cadera 36 37 cadera

ra no son frecuentes ni se producen del ligamento iliofemoral o ligamento el territorio correspondiente. Pero pue-
con facilidad. Se necesita una fuerza de Bertin, que condiciona en gran parte den producirse también verdaderas ro-
particularmente violenta o una posi- las relaciones entre la cabeza luxada y turas de la pared arterial o de la adven-
ción forzada del muslo —o ambos fac- el coxal. Pero este potente ligamento ticia, seguidas en ocasiones de
tores a la vez— para que la cabeza fe- puede también romperse, dando lugar trombosis arteriales o venosas.
moral abandone la cavidad acetabular a una forma poco frecuente de luxa- Fracturas diafisarias del fémur. Merecen
saltando por encima del reborde coti- ción anterior: una mención especial, pues constitu-
loideo o rompiéndolo. Ello se debe al c) Luxación perineal (fig. 15). yen una dificultad insuperable para la
fuerte encaje mutuo entre las dos su- Por otro lado, es preciso distinguir entre reducción incruenta y una indicación
perficies esféricas que forman la enar- las luxaciones puras (sin fractura) y las prácticamente absoluta de tratamiento
trosis coxofemoral y los potentes liga- fracturas-luxaciones, las cuales, a su operatorio.
mentos que refuerzan la cápsula vez, pueden dividirse en varios subgru- Entre las lesiones secundarias o tardías,
propiamente dicha y mantienen sólida- pos, de acuerdo con el tipo de lesión hay que contar con la posibilidad de
mente unidos entre sí a los dos huesos fracturaria que acompaña a la luxación: una necrosis avascular de la cabeza fe-
(véase el apartado de las características a) Fractura del reborde cotiloideo (fi- moral y las osificaciones periarticula-
anatomofuncionales). Sin embargo, hay gura 16). res, de mayor incidencia en las fractu-
una zona de la articulación en que la b) Fractura transcotiloidea. ras-luxaciones que en las luxaciones
unión entre los dos huesos es más débil c) Fractura de la cabeza femoral. puras.
y en consecuencia más fácilmente vul- Por último, debe citarse la luxación Sintomatología y diagnóstico. En los su-
nerable. Esta zona corresponde al cua- central o transacetabular de la cabeza jetos conscientes, la sintomatología a
FIG. 12. Signo de Lange. drante posteroinferior de la cavidad femoral, cuyo estudio corresponde al nivel de la cadera es lo suficientemente
acetabular, en la que el reborde cotiloi- apartado de las fracturas de la pelvis. escandalosa para dejar muy pocas du-
B
deo es menos pronunciado y cubre en Posibles lesiones asociadas y complica- das sobre la existencia de una lesión
A
menor extensión la superficie esférica ciones más frecuentes: grave: dolor intenso, situación en extre-
FIG. 15. Luxación perineal.
de la cabeza. Esta zona coincide ade- Lesiones nerviosas del ciático mayor, mo inconfortable e incapacidad funcio-
más con la parte más débil de la cápsu- particularmente frecuentes en las luxa- nal completa. A ello se une, en todos
la, situada entre el ligamento isquiofe- pos: ciones posteriores, por atirantamiento los casos, una posición sumamente
moral, por encima, y el ligamento 1) Luxaciones posteriores (fig. 13). del tronco nervioso a cargo de la cabe- anómala de la extremidad que es reve-
pubofemoral, por debajo. a) Luxación isquiática. za femoral, desplazada hacia atrás. ladora, además, del tipo anatómico de
Por otro lado, es la zona del cotilo que b) Luxación ilíaca. Las lesiones vasculares son menos fre- luxación padecida (véanse las figuras
sufre el impacto de la cabeza en los 2) Luxaciones anteriores (fig. 14). cuentes, pero pueden producirse a ni- 13, 14 y 15). Las únicas dudas diagnós-
golpes recibidos sobre la rodilla y trans- a) Luxación obturatriz. vel de la femoral, a su salida de la arca- ticas en estos casos pueden surgir entre
mitidos a lo largo del eje del fémur, es- b) Luxación púbica. da crural, en las luxaciones anteriores. una luxación pura o una luxación-frac-
tando el muslo en flexión de más de 90 Una característica importante común a En algunos casos se limitan a simples tura, dudas que en general son acla-
grados y en aducción. Son los típicos todas estas formas es la conservación fenómenos transitorios de espasmo en radas sin dificultad por la exploración
rodillazos sobre el «tablier» de los cho-
ques frontales en los accidentes de au-
tomóvil, dando lugar a las luxaciones
posteriores, que son las más frecuentes
(75-80 % del total de las luxaciones).
Pero no son éstas las únicas. También
FIG. 13. Luxaciones posteriores. A) Luxación isquiática. B) Luxación ilíaca. pueden producirse luxaciones anterio-
res (25 % del total), en las que la cabe-
za femoral franquea el borde anterior
A B
de la cavidad y que obedecen a una
violencia externa de cierta entidad que
actúa forzando el movimiento de ab-
ducción del muslo más allá de los lími-
tes normales del mismo. En cualquier
caso, se producen siempre en trauma-
tismos de una cierta violencia, obser-
vándose muy frecuentemente en poli-
traumatizados o en sujetos
inconscientes por traumatismo craneo-
encefálico asociado. Y son casi exclusi-
vas de sujetos jóvenes, dado que en los
viejos es más fácil que el mismo trau-
matismo produzca una fractura de la
extremidad superior del fémur.
Anatomía patológica y formas anato-
moclínicas. Es clásica la división ya se-
ñalada entre luxaciones posteriores y FIG. 16. Tipo más frecuente de luxación posterior con fractura de la FIG. 17. Fijación con tornillos de fragmento posterior de la ceja cotiloi-
FIG. 14. Luxaciones anteriores. A) Luxación obturatriz. B) Luxación púbica. anteriores, con los siguientes subgru- ceja acetabular. dea, después de la reducción de la luxación asociada.
cajón
radiográfica. Igualmente pueden plan-
tearse problemas de diagnóstico en los
politraumatizados, por no prestar la de-
bida atención a lo que pasa a nivel de
la cadera, y, sobre todo, en los acciden-
tados inconscientes, en los cuales, ob-
viamente, los síntomas por parte de la
cadera —incluso la posición anómala
de la extremidad— son poco revelado-
res. En cualquiera de estos dos casos, la
inexcusable exploración radiológica de
la pelvis es lo que permite confirmar o
descartar una posible luxación.
Normas generales de tratamiento. Ante
toda luxación confirmada radiográfica-
mente es necesario actuar de acuerdo a
los siguientes principios fundamentales:
1) Atención urgente, incluso en los
casos de politraumatizados graves o en
sujetos inconscientes, una vez superada
la fase de gravedad inmediata. Pasadas
las primeras horas, una reducción que
puede ser relativamente fácil en los pri-
meros momentos puede resultar impo-
sible de lograr por medios incruentos.
2) Anestesia general y relajación pro-
funda. Es la única manera de lograr una
reducción ortopédica.
3) Intentar en todos los casos de luxa-
ciones puras de fracturas simples de la
ceja cotiloidea la reducción incruenta,
por ser la que ofrece las mejores pers-
pectivas de evolucionar sin complica-
ciones.
Técnica de la reducción incruenta. Se
han descrito numerosos procedimien-
tos que figuran en la bibliografía con
nombres propios, pero que difieren
únicamente entre sí en la manera de lo-
grar los siguiente objetivos:
Apófisis menor
o sustentaculum tali
Surco del calcáneo
FIG. 1. Principales características anatómicas del calcáneo, visto por su
cara superior.
1) Tracción enérgica en el sentido
axial sobre la extremidad.
2) Contratracción sobre el tronco y la
pelvis.
3) Movimiento de rotación externa o
interna y aducción o abducción, simul-
táneo a la tracción axial y en el sentido
opuesto a la actitud adoptada espontá-
neamente por el miembro a conse-
cuencia de la luxación. Lo más impor-
tante de estas maniobras es realizarlas
con una clara imagen previa del tipo
de luxación de que se trata y de las re-
laciones en que se encuentra la cabeza
luxada respecto a la cavidad.
4) En ocasiones es preciso completar
las maniobras descritas con la presión
ejercida directamente sobre el macizo
trocantéreo sobre el muslo para obligar
a la cabeza a franquear el borde de la
cavidad.
Complicaciones y fracasos de la reduc-
ción incruenta. La más frecuente es la
interposición o incarceración de un
fragmento óseo desprendido de la ceja
cotiloidea, el cual puede ser causa de
irreductibilidad de la luxación o, lo que
es más frecuente, de una inestabilidad
de la reducción, una vez lograda, con
tendencia fácil a la reluxación.
Indicaciones del tratamiento operato-
rio:
1) Cuando, por cualquier motivo, no
se logra la reducción manual.
2) En las fracturas asociadas que exi-
gen una fijación por osteosíntesis del
fragmento (fig. 17).
3) En los casos de incarceración del
fragmento de fractura.
4) En los casos de fractura asociada
Apófisis mayor
Tálamo
Tuberosidad
FIG. 2. Efecto cizallante de la fuerza de la gravedad sobre el calcáneo y
de la contrapresión del suelo contra la planta.
38
de la diáfisis femoral, que hace imposi-
ble la manipulación sobre el muslo
para las maniobras de reducción.
cajón, signo del. Maniobra que se prac-
tica en las lesiones de los ligamentos
rodilla lesiones liga-
cruzados. (Véase rodilla,
mentosas.)
calcáneo (del lat. calcaneum, hueso cal-
cis, o hueso del talón).. Uno de los
ocho huesos del tarso, que forma el pi-
lar posterior de la bóveda plantar y so-
porta, en la posición de pie, la mayor
parte del peso del cuerpo.
Anatomía. De forma alargada y más
o menos cruadrangular, presenta cuatro
caras o superficies: superior, inferior, in-
terna y externa. Desde el punto de vista
traumatológico es interesante recordar
algunos detalles anatómicos cuyos
nombres se manejan abundantemente
en la descripción de las fracturas. La
mitad posterior, o tuberosidad del cal-
cáneo, desprovista de superficies arti-
culares; en ella se inserta el tendón de
Aquiles. En su cara superior hay dos ca-
rillas articulares que sirven de unión
con el astrágalo; la posterior, es el tála-
mo. La anterior, más pequeña y despla-
zada hacia dentro respecto a la línea
media, está situada sobre la apófisis
menor del calcáneo o sustentaculum
tali. Entre una u otra de estas carillas se
marca una hendidura, el surco del cal-
cáneo, que unido a un surco semejante
al del astrágalo forma el seno del tarso.
El extremo anterior del hueso, termina-
do en la carilla articular de unión con
el cuboides, es la apófisis mayor del
calcáneo (fig. 1).
Biomecánica. Según se ha afirmado,
39 calcáneo
el calcáneo recibe la mayor parte del
peso del cuerpo en la estación de pie
y la transmite al punto de apoyo del
hueso sobre el suelo. Desde el punto
de vista traumatológico, es muy impor-
tante señalar que dicho punto de apoyo
no se halla situado en la vertical de la
fuerza de gravedad ejercida por el peso
del cuerpo, sino algo por detrás y por
fuera de la misma. Como consecuencia
de ello, en las caídas de pie, que es el
mecanismo prácticamente único de las
fracturas del calcáneo, este hueso se
halla sometido a un efecto cizallante FIG. 3. Principales modalidades anatomopatológicas de fracturas extraarticulares de la tuberosidad
entre dos fuerzas paralelas entre sí, del calcáneo.
pero no coincidentes en la misma línea
(fig. 2).
Fracturas del calcáneo. Las fracturas
del calcáneo constituyen un capítulo
importante de la traumatología, y no de
los más fáciles de glosar a modo de
exégesis. Debido, por un lado, a la
complejidad anatomopatológica, difícil
de interpretar, que ofrecen por lo gene-
ral tales fracturas, y por otro al desa-
cuerdo que existe sobre aspectos tan
importantes de las mismas como su
clasificación y, sobre todo, su trata-
miento. Este último varía, según los di-
versos autores que se han ocupado del
tema, desde no hacer nada para redu- FIG. 4. Fractura talámica simple (de trazo único) (fracture separation, de los franceses), también lla-
cirlas o inmovilizarlas, a reducirlas y fi- mada fractura de Warvick y Bremmer.
jarlas operatoriamente en todos o casi
todos los casos.
Frecuencia, etiología y mecanismos de
producción. En lo que sí están de
acuerdo todos los autores es en que las
fracturas del calcáneo son las más fre-
cuentes de las fracturas de los huesos
del pie y en que se producen práctica-
mente siempre por una caída sobre los
pies desde una determinada altura. Por
este motivo es muy frecuente que sean
bilaterales y que se acompañen muchas
veces de lesiones de otras partes del es-
queleto (especialmente la columna ver-
tebral) producidas por el mismo acci-
dente. La caída sobre los pies y el
impacto sobre la planta ejerce sobre el
calcáneo dos efectos distintos causan- FIG. 5. Fractura talámica de trazo doble (fractura de Essex-Lopresti).
tes de su fractura. Por un lado, un efec-
to cizallante, por el mecanismo que ha mos en la génesis de las fracturas, se- sus detalles.
sido señalado al describir la biomecá- gún la caída sorprenda al pie en una u Clasificación anatomopatológica. Hay
nica del calcáneo como elemento de otra posición, tratando de establecer que distinguir fundamentalmente dos
transmisión del peso corporal, y por tipos de fracturas de calcáneo, según su
una relación entre el tipo anatomopato-
otro un efecto de hundimiento, de anatomía patológica: las fracturas extra-
lógico de la lesión padecida y dicha
compresión contra el suelo o de aplas- articulares o extratalámicas y las intra-
tamiento (tassement, le llaman los fran- posición del pie: fracturas por eversión,
articulares o talámicas.
ceses), el cual tiende a empotrar el as- por caída sobre el talón, sobre la punta,
Fracturas extraarticulares. Se llaman así
trágalo contra el calcáneo. En muchos etc. En nuestra opinión, tal proligidad porque su trazo no afecta a las superfi-
de los tratados sobre el tema se descri- no es necesaria y contribuye a aumen- cies articulares de unión con el astrága-
be con minuciosidad la diversa forma tar la confusión de un tema de por sí ya lo, y en particular al tálamo, o carilla
que tienen de actuar ambos mecanis- bastante confuso y difícil de retener en
cajón
radiográfica. Igualmente pueden plan-
tearse problemas de diagnóstico en los
politraumatizados, por no prestar la de-
bida atención a lo que pasa a nivel de
la cadera, y, sobre todo, en los acciden-
tados inconscientes, en los cuales, ob-
viamente, los síntomas por parte de la
cadera —incluso la posición anómala
de la extremidad— son poco revelado-
res. En cualquiera de estos dos casos, la
inexcusable exploración radiológica de
la pelvis es lo que permite confirmar o
descartar una posible luxación.
Normas generales de tratamiento. Ante
toda luxación confirmada radiográfica-
mente es necesario actuar de acuerdo a
los siguientes principios fundamentales:
1) Atención urgente, incluso en los
casos de politraumatizados graves o en
sujetos inconscientes, una vez superada
la fase de gravedad inmediata. Pasadas
las primeras horas, una reducción que
puede ser relativamente fácil en los pri-
meros momentos puede resultar impo-
sible de lograr por medios incruentos.
2) Anestesia general y relajación pro-
funda. Es la única manera de lograr una
reducción ortopédica.
3) Intentar en todos los casos de luxa-
ciones puras de fracturas simples de la
ceja cotiloidea la reducción incruenta,
por ser la que ofrece las mejores pers-
pectivas de evolucionar sin complica-
ciones.
Técnica de la reducción incruenta. Se
han descrito numerosos procedimien-
tos que figuran en la bibliografía con
nombres propios, pero que difieren
únicamente entre sí en la manera de lo-
grar los siguiente objetivos:
Apófisis menor
o sustentaculum tali
Surco del calcáneo
FIG. 1. Principales características anatómicas del calcáneo, visto por su
cara superior.
1) Tracción enérgica en el sentido
axial sobre la extremidad.
2) Contratracción sobre el tronco y la
pelvis.
3) Movimiento de rotación externa o
interna y aducción o abducción, simul-
táneo a la tracción axial y en el sentido
opuesto a la actitud adoptada espontá-
neamente por el miembro a conse-
cuencia de la luxación. Lo más impor-
tante de estas maniobras es realizarlas
con una clara imagen previa del tipo
de luxación de que se trata y de las re-
laciones en que se encuentra la cabeza
luxada respecto a la cavidad.
4) En ocasiones es preciso completar
las maniobras descritas con la presión
ejercida directamente sobre el macizo
trocantéreo sobre el muslo para obligar
a la cabeza a franquear el borde de la
cavidad.
Complicaciones y fracasos de la reduc-
ción incruenta. La más frecuente es la
interposición o incarceración de un
fragmento óseo desprendido de la ceja
cotiloidea, el cual puede ser causa de
irreductibilidad de la luxación o, lo que
es más frecuente, de una inestabilidad
de la reducción, una vez lograda, con
tendencia fácil a la reluxación.
Indicaciones del tratamiento operato-
rio:
1) Cuando, por cualquier motivo, no
se logra la reducción manual.
2) En las fracturas asociadas que exi-
gen una fijación por osteosíntesis del
fragmento (fig. 17).
3) En los casos de incarceración del
fragmento de fractura.
4) En los casos de fractura asociada
Apófisis mayor
Tálamo
Tuberosidad
FIG. 2. Efecto cizallante de la fuerza de la gravedad sobre el calcáneo y
de la contrapresión del suelo contra la planta.
38
de la diáfisis femoral, que hace imposi-
ble la manipulación sobre el muslo
para las maniobras de reducción.
cajón, signo del. Maniobra que se prac-
tica en las lesiones de los ligamentos
rodilla lesiones liga-
cruzados. (Véase rodilla,
mentosas.)
calcáneo (del lat. calcaneum, hueso cal-
cis, o hueso del talón).. Uno de los
ocho huesos del tarso, que forma el pi-
lar posterior de la bóveda plantar y so-
porta, en la posición de pie, la mayor
parte del peso del cuerpo.
Anatomía. De forma alargada y más
o menos cruadrangular, presenta cuatro
caras o superficies: superior, inferior, in-
terna y externa. Desde el punto de vista
traumatológico es interesante recordar
algunos detalles anatómicos cuyos
nombres se manejan abundantemente
en la descripción de las fracturas. La
mitad posterior, o tuberosidad del cal-
cáneo, desprovista de superficies arti-
culares; en ella se inserta el tendón de
Aquiles. En su cara superior hay dos ca-
rillas articulares que sirven de unión
con el astrágalo; la posterior, es el tála-
mo. La anterior, más pequeña y despla-
zada hacia dentro respecto a la línea
media, está situada sobre la apófisis
menor del calcáneo o sustentaculum
tali. Entre una u otra de estas carillas se
marca una hendidura, el surco del cal-
cáneo, que unido a un surco semejante
al del astrágalo forma el seno del tarso.
El extremo anterior del hueso, termina-
do en la carilla articular de unión con
el cuboides, es la apófisis mayor del
calcáneo (fig. 1).
Biomecánica. Según se ha afirmado,
39 calcáneo
el calcáneo recibe la mayor parte del
peso del cuerpo en la estación de pie
y la transmite al punto de apoyo del
hueso sobre el suelo. Desde el punto
de vista traumatológico, es muy impor-
tante señalar que dicho punto de apoyo
no se halla situado en la vertical de la
fuerza de gravedad ejercida por el peso
del cuerpo, sino algo por detrás y por
fuera de la misma. Como consecuencia
de ello, en las caídas de pie, que es el
mecanismo prácticamente único de las
fracturas del calcáneo, este hueso se
halla sometido a un efecto cizallante FIG. 3. Principales modalidades anatomopatológicas de fracturas extraarticulares de la tuberosidad
entre dos fuerzas paralelas entre sí, del calcáneo.
pero no coincidentes en la misma línea
(fig. 2).
Fracturas del calcáneo. Las fracturas
del calcáneo constituyen un capítulo
importante de la traumatología, y no de
los más fáciles de glosar a modo de
exégesis. Debido, por un lado, a la
complejidad anatomopatológica, difícil
de interpretar, que ofrecen por lo gene-
ral tales fracturas, y por otro al desa-
cuerdo que existe sobre aspectos tan
importantes de las mismas como su
clasificación y, sobre todo, su trata-
miento. Este último varía, según los di-
versos autores que se han ocupado del
tema, desde no hacer nada para redu- FIG. 4. Fractura talámica simple (de trazo único) (fracture separation, de los franceses), también lla-
cirlas o inmovilizarlas, a reducirlas y fi- mada fractura de Warvick y Bremmer.
jarlas operatoriamente en todos o casi
todos los casos.
Frecuencia, etiología y mecanismos de
producción. En lo que sí están de
acuerdo todos los autores es en que las
fracturas del calcáneo son las más fre-
cuentes de las fracturas de los huesos
del pie y en que se producen práctica-
mente siempre por una caída sobre los
pies desde una determinada altura. Por
este motivo es muy frecuente que sean
bilaterales y que se acompañen muchas
veces de lesiones de otras partes del es-
queleto (especialmente la columna ver-
tebral) producidas por el mismo acci-
dente. La caída sobre los pies y el
impacto sobre la planta ejerce sobre el
calcáneo dos efectos distintos causan- FIG. 5. Fractura talámica de trazo doble (fractura de Essex-Lopresti).
tes de su fractura. Por un lado, un efec-
to cizallante, por el mecanismo que ha mos en la génesis de las fracturas, se- sus detalles.
sido señalado al describir la biomecá- gún la caída sorprenda al pie en una u Clasificación anatomopatológica. Hay
nica del calcáneo como elemento de otra posición, tratando de establecer que distinguir fundamentalmente dos
transmisión del peso corporal, y por tipos de fracturas de calcáneo, según su
una relación entre el tipo anatomopato-
otro un efecto de hundimiento, de anatomía patológica: las fracturas extra-
lógico de la lesión padecida y dicha
compresión contra el suelo o de aplas- articulares o extratalámicas y las intra-
tamiento (tassement, le llaman los fran- posición del pie: fracturas por eversión,
articulares o talámicas.
ceses), el cual tiende a empotrar el as- por caída sobre el talón, sobre la punta,
Fracturas extraarticulares. Se llaman así
trágalo contra el calcáneo. En muchos etc. En nuestra opinión, tal proligidad porque su trazo no afecta a las superfi-
de los tratados sobre el tema se descri- no es necesaria y contribuye a aumen- cies articulares de unión con el astrága-
be con minuciosidad la diversa forma tar la confusión de un tema de por sí ya lo, y en particular al tálamo, o carilla
que tienen de actuar ambos mecanis- bastante confuso y difícil de retener en
calcáneo 40
FIG. 6. Fractura conminuta o talámica compleja.
FIG. 9. Fractura de la tuberosidad, sin despla-
zamiento, claramente apreciable en la radio-
grafía en proyección axial.
45°
FIG. 7. Deformidad del tobillo, visto por su cara posterior, en las fracturas con hundimiento del
calcáneo. Ensanchamiento a nivel inframaleolar con desaparición de los contornos normales. Des-
censo relativo de los maléolos. PLACA
FIG. 10. Proyección radiográfica oblicua in-
terna.
articular posterior. Son fracturas de la
tuberosidad del calcáneo, del sustenta-
culum tali o de la apófisis mayor. Den-
tro del primero de estos grupos —frac-
turas de la tuberosidad— existen
diversas modalidades, según el trazo de
fractura (fig. 3):
45° a) Fracturas de trazo vertical u obli-
c u o .
b) Fracturas de trazo horizontal, «en
pico de pato», por arrancamiento a car-
go del tendón de Aquiles.
c) Fracturas de trazo transversal o
f r o n t a l .
Todas estas fracturas extraarticulares
son, en general, menos graves que las
articulares, siendo más fáciles de tratar
PLACA
y de mejor pronóstico. También son
FIG. 8. Posición del pie e incidencia de los rayos para la radiografía del calcáneo en proyección menos frecuentes.
axial. Fracturas intraarticulares o talámicas.
41
FIG. 11. Imagen radiográfica obtenida en la
posición oblicua interna, en la que se aprecia
claramente una fractura de la apófisis menor,
difícilmente visible en las proyecciones con-
vencionales.
45°
PLACA
FIG. 12. Proyección radiográfica oblicua ex-
terna.
FIG. 13. Imagen del calcáneo obtenida en la
proyección oblicua externa. Particularmente
útil para explorar la articulación calcaneoas-
tragalina posterior.
En ellas el trazo de fractura divide al tá-
lamo, o faceta articular posterior; son,
por lo tanto, intraarticulares. Mucho
más frecuentes que las extraarticulares,
en una proporción aproximada de 3 a
1, según un cómputo global de diversas
estadísticas, siendo más graves y más
difíciles de tratar. Sus diversas modali-
dades anatomoclínicas, así como su
gravedad, dependen de la orientación
de la línea —o líneas— de fracturas y
del número de fragmentos y, sobre
todo, del hundimiento del fragmento
superior, solidario con el astrágalo. Di-
chas modalidades pueden ser en extre-
mo variadas, pero pueden clasificarse
en los siguientes grupos principales:
1) Fracturas simples, de trazo único,
en general vertical e inclinado, que di-
vide al calcáneo en dos fragmentos
principales: uno anterointerno y otro
posteroexterno, con hundimiento más
o menos pronunciado del anterointer-
no. Son las «fracturas separación» de
los autores franceses (fig. 4).
2) Fracturas complejas de trazo múlti-
ple. Se trata, en el caso más corriente,
de una fractura simple (como la descri-
ta en el párrafo anterior), a la que se
añade un trazo de fractura más o me-
nos oblicuo respecto al plano horizon-
tal y dirigido de delante atrás (fig. 5). En
general con hundimiento pronunciado.
3) Fracturas plurifragmentarias o con-
minutas, de trazo múltiple e irregular,
varios fragmentos, hundimiento muy
pronunciado y gran separación o dias-
tasis entre los fragmentos solidarios con
el astrágalo y el resto del calcáneo (fig.
6 ) . otro lado, obtener estas radiografías
Sintomatología. El dolor es el síntoma
constante, sobre todo el dolor al apoyo
sobre el suelo, que hace difícil, y a ve-
ces imposible, la marcha. La tumefac-
ción y la deformidad del pie ofrecen un
aspecto muy característico. El tobillo,
visto por detrás —que es como siempre
debe inspeccionarse— aparece ensan-
chado lateralmente, con los salientes y
entrantes normales borrados. En ocasio-
nes puede apreciarse un descenso
anormal de los maléolos, o menor dis-
tancia entre la punta de los mismos y el
suelo, que traduce el hundimiento de
los fragmentos (fig. 7). La equimosis de
la planta es otro signo característico,
pero no constante. La impotencia fun-
cional es manifiesta, y el sujeto se halla
incapacitado para andar en gran núme-
ro de casos, pero no en todos. Algunas
fracturas con poco desplazamiento son
compatibles con una marcha dolorosa,
pero posible. Son precisamente los ca-
calcáneo
sos en que el resto de la sintomología y
el examen radiográfico son menos re-
velantes, en los que tales casos pueden
inducir a graves errores de diagnóstico,
si no se extreman los medios de efec-
tuarlo, como a continuación se descri-
be.
Diagnóstico. El antecedente de una caí-
da de pies, el dolor y la impotencia
funcional, y los demás signos caracte-
rísticos de estas lesiones, ponen gene-
ralmente sobre la pista de una fractura
importante del pie, y probablemente
del calcáneo, que el examen radiográfi-
co no hace más que confirmar, en la
mayoría de los casos, aunque no siem-
pre. En ocasiones, la impotencia fun-
cional es relativa, como ya se ha dicho,
y el enfermo acude a la consulta an-
dando por su propio pie. Las radiografí-
as en las proyecciones convencionales
pueden dejar pasar por alto algunas
fracturas cuyos trazos quedan enmasca-
rados por la superposición de las som-
bras óseas normales. Ante esta eventua-
lidad se imponen siempre tres
principios elementales de diagnóstico:
tener siempre presente la posibilidad de
una fractura poco manifiesta, las radio-
grafías comparativas de los dos lados y
las proyecciones radiográficas especia-
les.
Proyecciones radiográficas especiales.
Aparte de las proyecciones covencio-
nales, anteroposterior y lateral, son ne-
cesarias, para apurar el diagnóstico ra-
diográfico, las siguientes proyecciones:
axial, oblicua interna, oblicua externa y
dorsoplantar. Es muy necesario, por
guiándose por un examen radioscópico
previo con amplificador de imagen, a
fin de poder seleccionar la incidencia
más adecuada para la imagen que se
busca, y al mismo tiempo calibrar el
grado necesario de penetración.
Radiografía axial (fig. 8). Proporciona
una imagen del calcáneo como visto
por su cara superior y precisa detalles a
nivel de la tuberosidad y de la apófisis
mayor y menor (fig. 9).
Radiografía oblicua interna (fig. 10).
Proporciona imágenes muy claras sobre
el tálamo, la articulación calcaneoas-
tragalina anterior y el sustentaculum tali
(fig. 11).
Radiografía oblicua externa (fig. 12).
Proporciona imágenes muy precisas so-
bre la articulación calcaneoastragalina
posterior (fig. 13).
Radiografía dorsoplantar (fig. 14). Esco-
giendo bien con el amplificador de
imagen la incidencia adecuada de los
calcáneo 40
FIG. 6. Fractura conminuta o talámica compleja.
FIG. 9. Fractura de la tuberosidad, sin despla-
zamiento, claramente apreciable en la radio-
grafía en proyección axial.
45°
FIG. 7. Deformidad del tobillo, visto por su cara posterior, en las fracturas con hundimiento del
calcáneo. Ensanchamiento a nivel inframaleolar con desaparición de los contornos normales. Des-
censo relativo de los maléolos. PLACA
FIG. 10. Proyección radiográfica oblicua in-
terna.
articular posterior. Son fracturas de la
tuberosidad del calcáneo, del sustenta-
culum tali o de la apófisis mayor. Den-
tro del primero de estos grupos —frac-
turas de la tuberosidad— existen
diversas modalidades, según el trazo de
fractura (fig. 3):
45° a) Fracturas de trazo vertical u obli-
c u o .
b) Fracturas de trazo horizontal, «en
pico de pato», por arrancamiento a car-
go del tendón de Aquiles.
c) Fracturas de trazo transversal o
f r o n t a l .
Todas estas fracturas extraarticulares
son, en general, menos graves que las
articulares, siendo más fáciles de tratar
PLACA
y de mejor pronóstico. También son
FIG. 8. Posición del pie e incidencia de los rayos para la radiografía del calcáneo en proyección menos frecuentes.
axial. Fracturas intraarticulares o talámicas.
41
FIG. 11. Imagen radiográfica obtenida en la
posición oblicua interna, en la que se aprecia
claramente una fractura de la apófisis menor,
difícilmente visible en las proyecciones con-
vencionales.
45°
PLACA
FIG. 12. Proyección radiográfica oblicua ex-
terna.
FIG. 13. Imagen del calcáneo obtenida en la
proyección oblicua externa. Particularmente
útil para explorar la articulación calcaneoas-
tragalina posterior.
En ellas el trazo de fractura divide al tá-
lamo, o faceta articular posterior; son,
por lo tanto, intraarticulares. Mucho
más frecuentes que las extraarticulares,
en una proporción aproximada de 3 a
1, según un cómputo global de diversas
estadísticas, siendo más graves y más
difíciles de tratar. Sus diversas modali-
dades anatomoclínicas, así como su
gravedad, dependen de la orientación
de la línea —o líneas— de fracturas y
del número de fragmentos y, sobre
todo, del hundimiento del fragmento
superior, solidario con el astrágalo. Di-
chas modalidades pueden ser en extre-
mo variadas, pero pueden clasificarse
en los siguientes grupos principales:
1) Fracturas simples, de trazo único,
en general vertical e inclinado, que di-
vide al calcáneo en dos fragmentos
principales: uno anterointerno y otro
posteroexterno, con hundimiento más
o menos pronunciado del anterointer-
no. Son las «fracturas separación» de
los autores franceses (fig. 4).
2) Fracturas complejas de trazo múlti-
ple. Se trata, en el caso más corriente,
de una fractura simple (como la descri-
ta en el párrafo anterior), a la que se
añade un trazo de fractura más o me-
nos oblicuo respecto al plano horizon-
tal y dirigido de delante atrás (fig. 5). En
general con hundimiento pronunciado.
3) Fracturas plurifragmentarias o con-
minutas, de trazo múltiple e irregular,
varios fragmentos, hundimiento muy
pronunciado y gran separación o dias-
tasis entre los fragmentos solidarios con
el astrágalo y el resto del calcáneo (fig.
6 ) . otro lado, obtener estas radiografías
Sintomatología. El dolor es el síntoma
constante, sobre todo el dolor al apoyo
sobre el suelo, que hace difícil, y a ve-
ces imposible, la marcha. La tumefac-
ción y la deformidad del pie ofrecen un
aspecto muy característico. El tobillo,
visto por detrás —que es como siempre
debe inspeccionarse— aparece ensan-
chado lateralmente, con los salientes y
entrantes normales borrados. En ocasio-
nes puede apreciarse un descenso
anormal de los maléolos, o menor dis-
tancia entre la punta de los mismos y el
suelo, que traduce el hundimiento de
los fragmentos (fig. 7). La equimosis de
la planta es otro signo característico,
pero no constante. La impotencia fun-
cional es manifiesta, y el sujeto se halla
incapacitado para andar en gran núme-
ro de casos, pero no en todos. Algunas
fracturas con poco desplazamiento son
compatibles con una marcha dolorosa,
pero posible. Son precisamente los ca-
calcáneo
sos en que el resto de la sintomología y
el examen radiográfico son menos re-
velantes, en los que tales casos pueden
inducir a graves errores de diagnóstico,
si no se extreman los medios de efec-
tuarlo, como a continuación se descri-
be.
Diagnóstico. El antecedente de una caí-
da de pies, el dolor y la impotencia
funcional, y los demás signos caracte-
rísticos de estas lesiones, ponen gene-
ralmente sobre la pista de una fractura
importante del pie, y probablemente
del calcáneo, que el examen radiográfi-
co no hace más que confirmar, en la
mayoría de los casos, aunque no siem-
pre. En ocasiones, la impotencia fun-
cional es relativa, como ya se ha dicho,
y el enfermo acude a la consulta an-
dando por su propio pie. Las radiografí-
as en las proyecciones convencionales
pueden dejar pasar por alto algunas
fracturas cuyos trazos quedan enmasca-
rados por la superposición de las som-
bras óseas normales. Ante esta eventua-
lidad se imponen siempre tres
principios elementales de diagnóstico:
tener siempre presente la posibilidad de
una fractura poco manifiesta, las radio-
grafías comparativas de los dos lados y
las proyecciones radiográficas especia-
les.
Proyecciones radiográficas especiales.
Aparte de las proyecciones covencio-
nales, anteroposterior y lateral, son ne-
cesarias, para apurar el diagnóstico ra-
diográfico, las siguientes proyecciones:
axial, oblicua interna, oblicua externa y
dorsoplantar. Es muy necesario, por
guiándose por un examen radioscópico
previo con amplificador de imagen, a
fin de poder seleccionar la incidencia
más adecuada para la imagen que se
busca, y al mismo tiempo calibrar el
grado necesario de penetración.
Radiografía axial (fig. 8). Proporciona
una imagen del calcáneo como visto
por su cara superior y precisa detalles a
nivel de la tuberosidad y de la apófisis
mayor y menor (fig. 9).
Radiografía oblicua interna (fig. 10).
Proporciona imágenes muy claras sobre
el tálamo, la articulación calcaneoas-
tragalina anterior y el sustentaculum tali
(fig. 11).
Radiografía oblicua externa (fig. 12).
Proporciona imágenes muy precisas so-
bre la articulación calcaneoastragalina
posterior (fig. 13).
Radiografía dorsoplantar (fig. 14). Esco-
giendo bien con el amplificador de
imagen la incidencia adecuada de los
calcáneo
FIG. 14. Proyección dorsoplantar.
FIG. 15. Fractura fisuraria de la apófisis ma-
yor, visible en la proyección dorsoplantar se-
mioblicua. (Placa obtenida previa determina-
ción exacta del plano de incidencia de los
rayos, mediante escopia con amplificador de
imágenes.)
A B
FIG. 16. Ángulo de Böhler: A) normal, y B) en una fractura tuberositaria con ligero hundimiento del tarso en relación a la tuberosidad.
PLACA
rayos próxima a la vertical, pueden ob-
tenerse imágenes excelentes de la apó-
fisis mayor del calcáneo y de la articu-
lación calcaneocuboidea (fig. 15).
Medición del ángulo de Böhler. Es el
formado por dos líneas, una de ellas
tangencial al borde superior de la gran
tuberosidad, y la otra tangencial a los
puntos más elevados de las carillas arti-
culares de la superficie superior del
hueso. Se mide en las radiografías de
perfil. Normalmente es (su complemen-
tario) de 35 grados. Su disminución tra-
duce el hundimiento del calcáneo (fig.
16 A y B).
Tratamiento. El tratamiento de las frac-
turas del calcáneo plantea uno de los
problemas más difíciles y todavía no re-
sueltos de la traumatología, a pesar de
los incontables recursos, de la más di-
versa índole, puestos en juego para re-
solverlos. Estos recursos —y no todos—
ofrecen únicamente soluciones parcia-
les (cuando las ofrecen) a una determi-
nada variedad de lesión anatomopato-
a nea en uno de los fragmentos, con ob-
35°
b
42
lógica, pero no a las demás. Ello exige,
por lo tanto, como medida previa a
cualquier actuación, un criterio selecti-
vo de las indicaciones y una correla-
ción lo más ajustada posible entre los
objetivos propuestos y los medios dis-
ponibles para alcanzarlos. Partiendo de
esta base, y para tomar contacto de al-
guna manera con el tema, pueden esta-
blecerse los siguientes grupos de lesio-
nes:
1) Fracturas que no requieren necesa-
riamente reducción ni inmovilización.
Tales son, en general, las fracturas ex-
traarticulares, en especial aquellas sin
desplazamiento o con desplazamiento
mínimo entre los fragmentos. Fracturas
de la tuberosidad, de la apófisis mayor
o del sustentaculum tali.
2) Fracturas que pueden ser reducidas
por medios ortopédicos. Fracturas de la
tuberosidad con desplazamiento de los
fragmentos, en especial los desplaza-
mientos hacia arriba del fragmento tu-
berositario posteroexterno. Fracturas ta-
lámicas de trazo simple —o
relativamente simple— y hundimiento
talámico no muy pronunciado.
3) Fracturas que sólo pueden ser re-
ducidas quirúrgicamente. Fracturas in-
traarticulares complejas y con hundi-
miento talámico pronunciado.
4) Fracturas que no pueden ser redu-
cidas por ningún procedimiento en gra-
do mínimamente suficiente. Fracturas
intraarticulares plurifragmentarias o
conminutas.
Principales métodos propuestos de tra-
tamiento:
1) Método «funcional» o movilizador.
Con él se renuncia tanto a la reducción
como a la inmovilización. Su principal
objetivo consiste en conservar lo máxi-
mo posible la movilidad del pie, inclu-
yendo la articulación subastragalina.
a’
20°
b’
43
Para ello es necesario la marcha sin
apoyo durante el tiempo que dura la
consolidación (mínimo, seis semanas) y
hasta que se logra un apoyo indoloro
del pie. Es por lo menos materia discu-
tible si, para llegar a este resultado, no
es preferible y más seguro el uso de ye-
sos de marcha con apoyo precoz y pro-
gresivo. El procedimiento puede estar
justificado en las fracturas del grupo 1
anteriormente descrito, aunque algunos
autores extienden las indicaciones a
otros tipos de lesiones.
2) Inmovilización en bota de yeso,
sin reducción previa. Tiene por objeto,
como acaba de exponerse, lograr un
apoyo precoz indoloro del pie, facili-
tando con ello la recuperación progre-
siva de la marcha. Conlleva la ventaja
adicional de prevenir, dentro de lo po-
sible, la atrofia ósea postraumática del
pie, que constituye una complicación
nada despreciable de estas lesiones. El
método encuentra indicación en las
fracturas extraarticulares poco despla-
zadas.
3) Reducción ortopédica, manual o
instrumental, bajo anestesia, e inmovili-
zación en yeso. Puede hacerse em-
puñando simplemente, con fuerza, el
retropié, para colocar el fragmento des-
plazado en su posición natural, lo cual
—apenas es necesario decirlo— sólo se
consigue en muy pocos casos por ma-
niobras manuales. Ello justifica el em-
pleo de instrumentos especiales de re-
ducción, de los cuales el más conocido
y empleado es el tornillo de presión la-
teral de Böhler.
4) Reducción asistida con material
metálico transfixiante. En primer lugar,
las agujas de Kirschner o clavos de
Steinmann atravesando la tuberosidad
del calcáneo, para poder ejercer una
tracción transesquelética sobre el mis-
mo y lograr el descenso del fragmento
principal, es un recurso muy empleado
en sus diversas modalidades (tracción
continua o en un solo tiempo, tracción
combinada sobre otras partes del es-
queleto del pie, etc.). En segundo lugar,
los clavos introducidos por vía subcutá-
jeto de poderlo movilizar desde fuera y
reducirlo, objetivo no siempre fácil de
conseguir, debido al reducido tamaño
del fragmento, en unos casos, y a la es-
casa consistencia que ofrece el tejido
esponjoso del mismo, en otros.
5) Reducción operatoria, con o sin
osteosíntesis asociada. Tiene por objeto
lograr una reconstrucción anatómica
de la forma del calcáneo, lo más pare-
cida posible a la normal, lo cual no es
ciertamente fácil de conseguir en todos
los casos, a pesar de intentarlo a cielo
abierto. Se han descrito para ello diver-
sos recursos tácticos, de los cuales sólo
cabe mencionar los principios más im-
portantes:
a) La vía de acceso debe ser por la
cara externa del pie, y preferentemente
a través de un incisión transversal (de
atrás a delante) inframaleolar.
b) La reducción propiamente dicha
puede hacerse obligando a bajar el
fragmento posterior del calcáneo, a be-
neficio de la tracción transesquelética
sobre el mismo, apalancando los frag-
mentos con instrumentos introducidos
en la brecha de la fractura para reducir-
los. La habilidad del cirujano y sus do-
tes de improvisación en cada caso par-
ticular juegan un papel más decisivo
para el logro de los objetivos propues-
tos que las normas previamente dicta-
das.
c) Es bastante probable que al des-
cender uno de los fragmentos, por la
tracción, y elevar el otro con la palan-
ca, quede entre ambos un espacio que
es necesario rellenar, para lo cual se
aconseja la introducción de un injerto
óseo, de cortical o esponjosa, tomado
de la tibia, de la cresta ilíaca o proce-
dente de banco.
d) La operación puede completarse
con la osteosíntesis de los fragmentos
mediante tornillo, alambre de Kirsch-
ner, etc. También en este aspecto hay
que confiar en la destreza del cirujano
para actuar de acuerdo con las posibili-
dades de cada caso.
6) Artrodesis subastragalina. Constitu-
ye un recurso necesario en todos los
casos —muy frecuentes— en que la in-
congruencia de las articulaciones cal-
caneoastragalinas es incompatible con
una movilidad lateral y un apoyo indo-
loro del pie. Por razones fáciles de
comprender, la indicación de esta me-
dida suele plantearse secundariamente,
cuando la fractura propiamente dicha
está ya curada, y persiste, en cambio, el
dolor, muchas veces con tendencia a
acentuarse por los fenómenos de artro-
sis secundaria. Se ha argumentado en
contra del procedimiento el sacrificio
que exige de uno de los movimientos
del pie. Argumento en nuestra opinión
poco consistente si se tiene en cuenta:
primero, que este movimiento está ya
prácticamente perdido a causa de la
propia lesión; segundo, que es un mo-
vimiento del cual se puede prescindir
sin detrimento importante de la fun-
cara
ción, y tercero, que una vez más puede
invocarse el viejo principio según el
cual es preferible un pie fijo sin dolor a
un pie semifijo doloroso.
Callander,
Callander, amputación de (de C. Lati-
mer Callander, cirujano estadouniden-
se, 1892-1947).. Véase en
amputación.
amputación
callo óseo. Véase en fractur as, proceso
fracturas
de curación de las fracturas.
cama de Fisc
Fischer
her.. Cama para la suspen-
sión espinal en caso de lesiones de la
columna.
Campbell, Willis
Willis Cohoon. Cirujano es-
tadounidense de Menphis, Tennessee
(1880-1940). Famoso por sus numero-
sas innovaciones técnicas en ortopedia.
Entre sus principales aportaciones a la
traumatología figuran las siguientes: 1)
Osteotomía del radio e implantación
de un injerto tomado del cúbito, para el
tratamiento de las fracturas mal conso-
lidadas del primero. 2) Fijación de las
apófisis espinosas de la IV y V lumba-
res al sacro, para el tratamiento de la
espondilolistesis. 3) Artrodesis de la ca-
dera con dos clavos transcervicales in-
troducidos hasta la cavidad cotiloidea,
a través de la cabeza femoral, para el
tratamiento de las fracturas inveteradas
del cuello femoral con necrosis de la
cabeza. Autor de un conocido libro
(Operative Orthopaedics), publicado
en 1939, y uno de los miembros funda-
dores de la American Academy of Ort-
hopaedics Surgeons.
Campbell, operación
operación de (de Willis Co-
hoon Campbell).. Procedimiento para la
reconstrucción del ligamento cruzado
anterior, mediante una tira del tendón
rotuliano.
cara.*
cara.*
Traumatismos
Introducción. Desde el momento en
que el lactante se mantiene de pie está
expuesto a un traumatismo facial. La
probabilidad del accidente aumenta
con la edad, en especial a partir de los
3 años, momento en que el niño em-
pieza a verse involucrado de forma es-
tadísticamente significativa en el tráfi-
co. La cara es una zona muy expuesta
del cuerpo humano, y por ello es fre-
cuentemente el lugar elegido por el
agente traumático.
Para valorar la importancia y repercu-
sión que puede tener una lesión facial,
es conveniente recordar cuáles son las
funciones de la cara. En la cara se cru-
(*) Los autores de este artículo han sido
L. Tresserra Llauradó, E. González Matheu y
M. Tresserra Massé.
calcáneo
FIG. 14. Proyección dorsoplantar.
FIG. 15. Fractura fisuraria de la apófisis ma-
yor, visible en la proyección dorsoplantar se-
mioblicua. (Placa obtenida previa determina-
ción exacta del plano de incidencia de los
rayos, mediante escopia con amplificador de
imágenes.)
A B
FIG. 16. Ángulo de Böhler: A) normal, y B) en una fractura tuberositaria con ligero hundimiento del tarso en relación a la tuberosidad.
PLACA
rayos próxima a la vertical, pueden ob-
tenerse imágenes excelentes de la apó-
fisis mayor del calcáneo y de la articu-
lación calcaneocuboidea (fig. 15).
Medición del ángulo de Böhler. Es el
formado por dos líneas, una de ellas
tangencial al borde superior de la gran
tuberosidad, y la otra tangencial a los
puntos más elevados de las carillas arti-
culares de la superficie superior del
hueso. Se mide en las radiografías de
perfil. Normalmente es (su complemen-
tario) de 35 grados. Su disminución tra-
duce el hundimiento del calcáneo (fig.
16 A y B).
Tratamiento. El tratamiento de las frac-
turas del calcáneo plantea uno de los
problemas más difíciles y todavía no re-
sueltos de la traumatología, a pesar de
los incontables recursos, de la más di-
versa índole, puestos en juego para re-
solverlos. Estos recursos —y no todos—
ofrecen únicamente soluciones parcia-
les (cuando las ofrecen) a una determi-
nada variedad de lesión anatomopato-
a nea en uno de los fragmentos, con ob-
35°
b
42
lógica, pero no a las demás. Ello exige,
por lo tanto, como medida previa a
cualquier actuación, un criterio selecti-
vo de las indicaciones y una correla-
ción lo más ajustada posible entre los
objetivos propuestos y los medios dis-
ponibles para alcanzarlos. Partiendo de
esta base, y para tomar contacto de al-
guna manera con el tema, pueden esta-
blecerse los siguientes grupos de lesio-
nes:
1) Fracturas que no requieren necesa-
riamente reducción ni inmovilización.
Tales son, en general, las fracturas ex-
traarticulares, en especial aquellas sin
desplazamiento o con desplazamiento
mínimo entre los fragmentos. Fracturas
de la tuberosidad, de la apófisis mayor
o del sustentaculum tali.
2) Fracturas que pueden ser reducidas
por medios ortopédicos. Fracturas de la
tuberosidad con desplazamiento de los
fragmentos, en especial los desplaza-
mientos hacia arriba del fragmento tu-
berositario posteroexterno. Fracturas ta-
lámicas de trazo simple —o
relativamente simple— y hundimiento
talámico no muy pronunciado.
3) Fracturas que sólo pueden ser re-
ducidas quirúrgicamente. Fracturas in-
traarticulares complejas y con hundi-
miento talámico pronunciado.
4) Fracturas que no pueden ser redu-
cidas por ningún procedimiento en gra-
do mínimamente suficiente. Fracturas
intraarticulares plurifragmentarias o
conminutas.
Principales métodos propuestos de tra-
tamiento:
1) Método «funcional» o movilizador.
Con él se renuncia tanto a la reducción
como a la inmovilización. Su principal
objetivo consiste en conservar lo máxi-
mo posible la movilidad del pie, inclu-
yendo la articulación subastragalina.
a’
20°
b’
43
Para ello es necesario la marcha sin
apoyo durante el tiempo que dura la
consolidación (mínimo, seis semanas) y
hasta que se logra un apoyo indoloro
del pie. Es por lo menos materia discu-
tible si, para llegar a este resultado, no
es preferible y más seguro el uso de ye-
sos de marcha con apoyo precoz y pro-
gresivo. El procedimiento puede estar
justificado en las fracturas del grupo 1
anteriormente descrito, aunque algunos
autores extienden las indicaciones a
otros tipos de lesiones.
2) Inmovilización en bota de yeso,
sin reducción previa. Tiene por objeto,
como acaba de exponerse, lograr un
apoyo precoz indoloro del pie, facili-
tando con ello la recuperación progre-
siva de la marcha. Conlleva la ventaja
adicional de prevenir, dentro de lo po-
sible, la atrofia ósea postraumática del
pie, que constituye una complicación
nada despreciable de estas lesiones. El
método encuentra indicación en las
fracturas extraarticulares poco despla-
zadas.
3) Reducción ortopédica, manual o
instrumental, bajo anestesia, e inmovili-
zación en yeso. Puede hacerse em-
puñando simplemente, con fuerza, el
retropié, para colocar el fragmento des-
plazado en su posición natural, lo cual
—apenas es necesario decirlo— sólo se
consigue en muy pocos casos por ma-
niobras manuales. Ello justifica el em-
pleo de instrumentos especiales de re-
ducción, de los cuales el más conocido
y empleado es el tornillo de presión la-
teral de Böhler.
4) Reducción asistida con material
metálico transfixiante. En primer lugar,
las agujas de Kirschner o clavos de
Steinmann atravesando la tuberosidad
del calcáneo, para poder ejercer una
tracción transesquelética sobre el mis-
mo y lograr el descenso del fragmento
principal, es un recurso muy empleado
en sus diversas modalidades (tracción
continua o en un solo tiempo, tracción
combinada sobre otras partes del es-
queleto del pie, etc.). En segundo lugar,
los clavos introducidos por vía subcutá-
jeto de poderlo movilizar desde fuera y
reducirlo, objetivo no siempre fácil de
conseguir, debido al reducido tamaño
del fragmento, en unos casos, y a la es-
casa consistencia que ofrece el tejido
esponjoso del mismo, en otros.
5) Reducción operatoria, con o sin
osteosíntesis asociada. Tiene por objeto
lograr una reconstrucción anatómica
de la forma del calcáneo, lo más pare-
cida posible a la normal, lo cual no es
ciertamente fácil de conseguir en todos
los casos, a pesar de intentarlo a cielo
abierto. Se han descrito para ello diver-
sos recursos tácticos, de los cuales sólo
cabe mencionar los principios más im-
portantes:
a) La vía de acceso debe ser por la
cara externa del pie, y preferentemente
a través de un incisión transversal (de
atrás a delante) inframaleolar.
b) La reducción propiamente dicha
puede hacerse obligando a bajar el
fragmento posterior del calcáneo, a be-
neficio de la tracción transesquelética
sobre el mismo, apalancando los frag-
mentos con instrumentos introducidos
en la brecha de la fractura para reducir-
los. La habilidad del cirujano y sus do-
tes de improvisación en cada caso par-
ticular juegan un papel más decisivo
para el logro de los objetivos propues-
tos que las normas previamente dicta-
das.
c) Es bastante probable que al des-
cender uno de los fragmentos, por la
tracción, y elevar el otro con la palan-
ca, quede entre ambos un espacio que
es necesario rellenar, para lo cual se
aconseja la introducción de un injerto
óseo, de cortical o esponjosa, tomado
de la tibia, de la cresta ilíaca o proce-
dente de banco.
d) La operación puede completarse
con la osteosíntesis de los fragmentos
mediante tornillo, alambre de Kirsch-
ner, etc. También en este aspecto hay
que confiar en la destreza del cirujano
para actuar de acuerdo con las posibili-
dades de cada caso.
6) Artrodesis subastragalina. Constitu-
ye un recurso necesario en todos los
casos —muy frecuentes— en que la in-
congruencia de las articulaciones cal-
caneoastragalinas es incompatible con
una movilidad lateral y un apoyo indo-
loro del pie. Por razones fáciles de
comprender, la indicación de esta me-
dida suele plantearse secundariamente,
cuando la fractura propiamente dicha
está ya curada, y persiste, en cambio, el
dolor, muchas veces con tendencia a
acentuarse por los fenómenos de artro-
sis secundaria. Se ha argumentado en
contra del procedimiento el sacrificio
que exige de uno de los movimientos
del pie. Argumento en nuestra opinión
poco consistente si se tiene en cuenta:
primero, que este movimiento está ya
prácticamente perdido a causa de la
propia lesión; segundo, que es un mo-
vimiento del cual se puede prescindir
sin detrimento importante de la fun-
cara
ción, y tercero, que una vez más puede
invocarse el viejo principio según el
cual es preferible un pie fijo sin dolor a
un pie semifijo doloroso.
Callander,
Callander, amputación de (de C. Lati-
mer Callander, cirujano estadouniden-
se, 1892-1947).. Véase en
amputación.
amputación
callo óseo. Véase en fractur as, proceso
fracturas
de curación de las fracturas.
cama de Fisc
Fischer
her.. Cama para la suspen-
sión espinal en caso de lesiones de la
columna.
Campbell, Willis
Willis Cohoon. Cirujano es-
tadounidense de Menphis, Tennessee
(1880-1940). Famoso por sus numero-
sas innovaciones técnicas en ortopedia.
Entre sus principales aportaciones a la
traumatología figuran las siguientes: 1)
Osteotomía del radio e implantación
de un injerto tomado del cúbito, para el
tratamiento de las fracturas mal conso-
lidadas del primero. 2) Fijación de las
apófisis espinosas de la IV y V lumba-
res al sacro, para el tratamiento de la
espondilolistesis. 3) Artrodesis de la ca-
dera con dos clavos transcervicales in-
troducidos hasta la cavidad cotiloidea,
a través de la cabeza femoral, para el
tratamiento de las fracturas inveteradas
del cuello femoral con necrosis de la
cabeza. Autor de un conocido libro
(Operative Orthopaedics), publicado
en 1939, y uno de los miembros funda-
dores de la American Academy of Ort-
hopaedics Surgeons.
Campbell, operación
operación de (de Willis Co-
hoon Campbell).. Procedimiento para la
reconstrucción del ligamento cruzado
anterior, mediante una tira del tendón
rotuliano.
cara.*
cara.*
Traumatismos
Introducción. Desde el momento en
que el lactante se mantiene de pie está
expuesto a un traumatismo facial. La
probabilidad del accidente aumenta
con la edad, en especial a partir de los
3 años, momento en que el niño em-
pieza a verse involucrado de forma es-
tadísticamente significativa en el tráfi-
co. La cara es una zona muy expuesta
del cuerpo humano, y por ello es fre-
cuentemente el lugar elegido por el
agente traumático.
Para valorar la importancia y repercu-
sión que puede tener una lesión facial,
es conveniente recordar cuáles son las
funciones de la cara. En la cara se cru-
(*) Los autores de este artículo han sido
L. Tresserra Llauradó, E. González Matheu y
M. Tresserra Massé.
cara
zan dos vías tan fundamentales como
la respiratoria y la digestiva. La permea-
bilidad de la vía respiratoria es abso-lu-
tamente necesaria para sobrevivir. La
permeabilidad de las vías respiratorias,
a menudo comprometida por un trau-
matismo, tiene absoluta prioridad tera-
péutica. Además, la cara es portadora
de los órganos de los sentidos y la
puerta de entrada de la vía digestiva.
Y por fin, también es la parte más ex-
presiva del cuerpo humano en lo que a
belleza se refiere. El tratamiento de las
lesiones del macizo facial ha de tener
presente cada una de estas funciones
de la cara. Con ello se hará ordenada-
mente un buen tratamiento global.
Causas. En nuestros tiempos, pode-
mos decir que la «velocidad» (acciden-
tes de tráfico) es la causa más frecuente
del traumatismo facial. Sin embargo,
son incontables los agentes y circuns-
tancias que eligen la cara como lugar
de agresión. Entre las causas más fre-
cuentes que hemos tenido oportunidad
de observar, en los niños destaca la caí-
da con bicicleta, motivo por el que a
menudo vemos fracturas dentarias y al-
veolodentarias. En el adulto, las causas
más frecuentes son los accidentes de
trabajo o del deporte, peleas, armas de
fuego (incluyendo el intento de suici-
dio), etc.
Clasificación. La complejidad y va-
riedad de los huesos que componen el
macizo facial, especialmente en su ter-
cio superior, hace extremadamente difí-
cil que las fracturas se produzcan aisla-
das. Sin embargo, para su mejor
compresión y enfoque terapéutico, las
vamos a estudiar dividiéndolas en cua-
tro apartados:
1) Maxilar inferior.
2) Maxilar superior y tercio medio fa-
cial.
3) Malar y arco cigomático.
4) Fracturas nasales.
Valoración clínica general. Ante un
traumatizado facial, a veces por trau-
matismo violento, es necesario ante
todo detectar la posible existencia de
lesiones graves que pueden comprome-
ter su vida y que necesiten un trata-
miento urgente. Por ello, lo primero
será obtener una buena información
(bien por el mismo enfermo o por las
personas que le acompañan) de las cir-
cunstancias y hora del accidente, si
hubo o no pérdida de conocimiento,
existencia de hemorragias, rotura de
cristales, si hubo caída y altura de la
misma, si se deslizó sobre una superfi-
cie lisa, arenosa, sucia, etc. Inmediata-
mente se procederá a la evaluación de
sus vías respiratorias, existencia de he-
morragias, shock y otras lesiones aso-
ciadas. Una vez controlado el estado
general del paciente, se procede a ex-
plorar meticulosamente sus lesiones fa-
ciales de la siguiente forma:
a) Inspección de los tejidos superfi-
ciales:
1.o Estado de las partes blandas, de-
tectando la existencia de edemas, ero-
siones, heridas, etc.
2.o Existencia y procedencia de las
hemorragias, ya sea en tejidos superfi-
ciales, nariz u oídos.
3.o Asimetrías faciales o dificultad y
limitación de los movimientos de la
mandíbula que nos pone sobre la pista
de una fractura ósea.
b) Inspección intrabucal:
La inspección intrabucal nos facilitará
datos muy importantes para la evolu-
ción de los traumatismos faciales. La
existencia de heridas o desgarros en la
mucosa bucal y encía nos facilita la
comprensión de la sintomatología de
estos pacientes y la dirección de las lí-
neas de fractura de los maxilares. La
asimetría o colapso de las arcadas den-
tarias, junto con el estado de la oclu-
sión dental o relación intermaxilar, son
signos de un valor considerable y pri-
mordial para el diagnóstico y trata-
miento de las fracturas de los maxila-
res.
Valoración radiológica general. Ante
la sospecha de fractura maxilofacial, la
exploración radiológica es fundamental
para establecer un diagnós-tico correc-
to. La exploración radio- lógica espe-
cializada se basa fundamentalmente
en:
1) Radiografía del cráneo de frente y
de perfil (telerradiografías) que incluyen
los maxilares.
2) Ortopantomografía.
3) Radiografía del cráneo naso-men-
to-placa (Waters).
4) Radiografía del cráneo occipito-
mento-placa (Hirs).
5) Tomografías simples.
6) Tomografía axial computarizada.
Es muy importante el estudio radiológi-
co, ya que con gran frecuencia el ede-
ma facial que aparece en estos pacien-
tes a las pocas horas del traumatismo
nos impide hacer un diagnóstico exac-
to guiados solamente por la explora-
ción clínica y la palpación.
Estudio y tratamiento de los trauma-
tismos maxilofaciales según su locali-
zación anatómica. Tal como hemos di-
cho en el apartado de clasificación, el
44
estudio y tratamiento de los traumatis-
mos maxilofaciales, debido a su com-
plejidad, no se pueden estudiar conjun-
tamente. Por ello, este capítulo lo
hemos dividido en los siguientes apar-
tados:
I) Tratamiento de urgencia.
II) Tratamiento de las lesiones de par-
tes blandas.
III) Tratamiento de los traumatismos
alveolodentarios.
IV) Fracturas del maxilar inferior.
V) Fracturas del maxilar superior.
VI) Fracturas del malar y arco cigomá-
tico.
VII) Fracturas nasales.
I) Tratamiento de urgencia. La trau-
matología moderna está caracterizada,
cada vez más, por lesiones múltiples
asociadas de una gravedad particular.
Por ello, el traumatizado facial acos-
tumbra ser un enfermo grave y debe ser
trasladado rápidamente a un servicio
de urgencias. La atención debe con-
centrarse al principio en los trastornos
que ponen en peligro la vida. Sólo des-
pués de haber alejado este peligro vital
inmediato es cuando podemos comen-
zar el tratamiento de las lesiones loca-
les, de las partes blandas y de los hue-
sos de la cara. Así pues, cuando el
paciente llega al servicio de urgencias,
el médico que lo atiende debe proce-
der de la siguiente manera:
1.o Tratar la posible obstrucción res-
piratoria:
a) Colocación del paciente en posi-
ción decúbito lateral.
b) Limpiar la boca y la nariz de san-
gre, moco u otros cuerpos extraños.
c) Traccionar la lengua y el maxilar
inferior hacia delante.
d) Si a pesar de estos cuidados persis-
te la dificultad respiratoria, hay que co-
locar un tubo orofaríngeo o nasofarín-
geo o bien realizar una traqueotomía.
2.o Detener la hemorragia, pinzando
o ligando vasos o bien colocando tapo-
namientos o vendajes compresivos.
3.o Instaurar tratamiento antishock.
4.o Limpieza de heridas y protección
antitetánica.
5.o Exploración general y petición de
radiografías de cráneo y maxilares.
Ante la confirmación y sospecha de le-
sión o fractura, el jefe del servicio de
guardia dará orden de que sea llamado
a consulta el cirujano maxilofacial, el
cual, después de determinar la locali-
zación y gravedad de la lesión, proce-
derá a su tratamiento.
II) Tratamiento de las lesiones de par-
tes blandas. El tratamiento de las lesio-
45
FIG. 1. Localización anatómica de las fractu-
ras del maxilar inferior.
FIG. 2 Ferulización maxilar. Se coloca una
férula fijada a los dientes con alambres.
nes y heridas de las partes blandas de
la región facial debe de atenerse a una
serie de normas generales:
1.o Limpieza de la herida, lavando
bien la piel con agua y jabón antisépti-
co. Retirar los cuerpos extraños. Irrigar
con solución salina y desinfectar con
povidona yodada.
2.o Resección. A diferencia de otras
zonas del cuerpo, en la cara la resec-
ción de los márgenes de la herida (Frie-
drich) debe de ser la mínima.
3.o La sutura no debe estar a tensión a
nivel de la piel. Hay que suturar bien
los planos profundos y afrontar lo me-
jor posible los planos superficiales. Para
la piel, usaremos agujas atraumáticas
de seda o nilón de 5-6 ceros.
4.o Retirar los puntos precozmente
(entre el 4.o y 6.o días).
III) Tratamiento de los traumatismos
alveolodentarios. El agente traumático,
a nivel dentario, puede producir las si-
guientes lesiones:
1) Contusión, que produce una infla-
mación dolorosa de las fibras de sostén
del diente.
2) Luxación, que es el desplazamien-
to del diente dentro de su alveolo.
3) Fractura, o solución de continui-
dad de la pieza dentaria, que puede
darse a todos los niveles.
En general, las contusiones y
luxaciones, si no son muy importantes,
FIG. 3. Bloqueo intermaxilar total.
curan con reposo. En todos los casos, el
odontólogo debe determinar la vitali-
dad del diente, ya que si el nervio está
dañado debe desvitalizarlo (pulpecto-
mía). En las luxaciones parciales la
simple reposición digital acostumbra
ser la solución. Cuando el diente está
impactado (incluido) en su alveolo a
causa del traumatismo, la mejor con-
ducta es mantenerse a la expectativa,
ya que generalmente el diente acaba
erupcionando por sí solo, buscando de
nuevo su oclusión. En la mayor parte
de los casos de contusión, luxación o
fracturas a nivel de la raíz dentaria pue-
de estar indicada la contención o suje-
ción del diente o dientes afectados por
mediación de una ligadura de alambre
o férula que los inmoviliza.
Las fracturas alveolodentarias son aque-
llas en las que se desprenden uno o va-
rios dientes junto con su soporte óseo.
Este tipo de fractura casi siempre va
acompañada de heridas en la encía, la-
bios o mejilla. El tratamiento debe ha-
cerse cuanto antes, reduciendo ma-
nualmente el fragmento óseo
fracturado, inmovilizando con ligadu-
ras alámbricas interdentarias y suturan-
do las heridas que puedan observarse.
IV) Fracturas del maxilar inferior. El
diagnóstico de las fracturas del maxilar
inferior no suele ofrecer dificultades,
siempre que se realice una exploración
clínica detenida. En la anamnesis existe
el antecedente de un trauma facial im-
portante, por ejemplo una contusión,
abrasión o herida en el lugar del golpe
directo, que en general es el cuerpo
mandibular. Estos signos se acompañan
de edema, equimosis o hematoma so-
bre el foco de la fractura, con limita-
cara
ción de los movimientos de abertura y
cierre, que al ser dolorosos dificultan la
masticación, la deglución y la fona-
ción. Intraoralmente puede haber des-
garros de la encía, y lo más importante
es la alteración de la oclusión dentaria.
La palpación suave extraoral puede evi-
denciar la alteración del contorno, ade-
más de la tumefacción, el dolor y la
crepitación del punto de fractura. Intra-
oralmente puede apreciarse la movili-
dad de los fragmentos. Las radiografías
en proyección anteroposterior, lateral y
oblicuas, y en especial la ortopantomo-
grafía, ayudan a confirmar el diagnósti-
co. Hay que tener presente que en los
niños la línea de fractura puede estar
enmascarada por la presencia de gér-
menes dentarios.
Las fracturas condíleas pueden pre-sen-
tar, como datos especiales, un con-duc-
to auditivo externo doloroso. Si la frac-
tura de cóndilo es unilateral, el
principal síntoma es la desviación de la
oclusión hacia el lado de la lesión, «el
mentón mira a la lesión», lo que nos
permite el diagnóstico diferencial con
las luxaciones en las que el mentón
«mira al lado sano». Al faltar, además,
el tope que normalmente ejerce el cón-
dilo, los músculos temporal, masetero y
pterigoideo interno elevan el cuerpo de
la mandíbula, con lo que hay un con-
tacto prematuro a nivel de los molares,
lo que determina la mordida abierta
(open bite, de los ingleses) de la región
anterior. Las fracturas bilaterales de
cóndilo suelen cursar con oclusión
céntrica, ya que en ningún lado existe
predominio muscular, pero lo que sí se
observa es una retroposición (discreta)
con mordida abierta.
Una vez diagnosticada la fractura, he-
mos de precisar bien su localización.
Anatómicamente, la fractura del maxi-
lar inferior puede estar localizada en
las siguientes zonas (fig. 1): a) sínfisis;
b) rama horizontal (parasinfisaria si es a
nivel medial del canino); c) ángulo; d)
rama ascendente; e) cóndilo.
Como sea que dichas fracturas pueden
ser unilaterales o bilaterales, múltiples,
combinadas entre sí o con otros huesos
faciales, para su estudio, mejor com-
prensión y enfoque terapéutico, las he-
mos clasificado en seis grupos:
a) Única.
b) Simétrica bilateral.
c) Condilar asociada a otra fractura
de maxilar inferior.
d) Rama horizontal asociada a ángulo
o rama ascendente.
e) Maxilar inferior y maxilar superior.
cara
zan dos vías tan fundamentales como
la respiratoria y la digestiva. La permea-
bilidad de la vía respiratoria es abso-lu-
tamente necesaria para sobrevivir. La
permeabilidad de las vías respiratorias,
a menudo comprometida por un trau-
matismo, tiene absoluta prioridad tera-
péutica. Además, la cara es portadora
de los órganos de los sentidos y la
puerta de entrada de la vía digestiva.
Y por fin, también es la parte más ex-
presiva del cuerpo humano en lo que a
belleza se refiere. El tratamiento de las
lesiones del macizo facial ha de tener
presente cada una de estas funciones
de la cara. Con ello se hará ordenada-
mente un buen tratamiento global.
Causas. En nuestros tiempos, pode-
mos decir que la «velocidad» (acciden-
tes de tráfico) es la causa más frecuente
del traumatismo facial. Sin embargo,
son incontables los agentes y circuns-
tancias que eligen la cara como lugar
de agresión. Entre las causas más fre-
cuentes que hemos tenido oportunidad
de observar, en los niños destaca la caí-
da con bicicleta, motivo por el que a
menudo vemos fracturas dentarias y al-
veolodentarias. En el adulto, las causas
más frecuentes son los accidentes de
trabajo o del deporte, peleas, armas de
fuego (incluyendo el intento de suici-
dio), etc.
Clasificación. La complejidad y va-
riedad de los huesos que componen el
macizo facial, especialmente en su ter-
cio superior, hace extremadamente difí-
cil que las fracturas se produzcan aisla-
das. Sin embargo, para su mejor
compresión y enfoque terapéutico, las
vamos a estudiar dividiéndolas en cua-
tro apartados:
1) Maxilar inferior.
2) Maxilar superior y tercio medio fa-
cial.
3) Malar y arco cigomático.
4) Fracturas nasales.
Valoración clínica general. Ante un
traumatizado facial, a veces por trau-
matismo violento, es necesario ante
todo detectar la posible existencia de
lesiones graves que pueden comprome-
ter su vida y que necesiten un trata-
miento urgente. Por ello, lo primero
será obtener una buena información
(bien por el mismo enfermo o por las
personas que le acompañan) de las cir-
cunstancias y hora del accidente, si
hubo o no pérdida de conocimiento,
existencia de hemorragias, rotura de
cristales, si hubo caída y altura de la
misma, si se deslizó sobre una superfi-
cie lisa, arenosa, sucia, etc. Inmediata-
mente se procederá a la evaluación de
sus vías respiratorias, existencia de he-
morragias, shock y otras lesiones aso-
ciadas. Una vez controlado el estado
general del paciente, se procede a ex-
plorar meticulosamente sus lesiones fa-
ciales de la siguiente forma:
a) Inspección de los tejidos superfi-
ciales:
1.o Estado de las partes blandas, de-
tectando la existencia de edemas, ero-
siones, heridas, etc.
2.o Existencia y procedencia de las
hemorragias, ya sea en tejidos superfi-
ciales, nariz u oídos.
3.o Asimetrías faciales o dificultad y
limitación de los movimientos de la
mandíbula que nos pone sobre la pista
de una fractura ósea.
b) Inspección intrabucal:
La inspección intrabucal nos facilitará
datos muy importantes para la evolu-
ción de los traumatismos faciales. La
existencia de heridas o desgarros en la
mucosa bucal y encía nos facilita la
comprensión de la sintomatología de
estos pacientes y la dirección de las lí-
neas de fractura de los maxilares. La
asimetría o colapso de las arcadas den-
tarias, junto con el estado de la oclu-
sión dental o relación intermaxilar, son
signos de un valor considerable y pri-
mordial para el diagnóstico y trata-
miento de las fracturas de los maxila-
res.
Valoración radiológica general. Ante
la sospecha de fractura maxilofacial, la
exploración radiológica es fundamental
para establecer un diagnós-tico correc-
to. La exploración radio- lógica espe-
cializada se basa fundamentalmente
en:
1) Radiografía del cráneo de frente y
de perfil (telerradiografías) que incluyen
los maxilares.
2) Ortopantomografía.
3) Radiografía del cráneo naso-men-
to-placa (Waters).
4) Radiografía del cráneo occipito-
mento-placa (Hirs).
5) Tomografías simples.
6) Tomografía axial computarizada.
Es muy importante el estudio radiológi-
co, ya que con gran frecuencia el ede-
ma facial que aparece en estos pacien-
tes a las pocas horas del traumatismo
nos impide hacer un diagnóstico exac-
to guiados solamente por la explora-
ción clínica y la palpación.
Estudio y tratamiento de los trauma-
tismos maxilofaciales según su locali-
zación anatómica. Tal como hemos di-
cho en el apartado de clasificación, el
44
estudio y tratamiento de los traumatis-
mos maxilofaciales, debido a su com-
plejidad, no se pueden estudiar conjun-
tamente. Por ello, este capítulo lo
hemos dividido en los siguientes apar-
tados:
I) Tratamiento de urgencia.
II) Tratamiento de las lesiones de par-
tes blandas.
III) Tratamiento de los traumatismos
alveolodentarios.
IV) Fracturas del maxilar inferior.
V) Fracturas del maxilar superior.
VI) Fracturas del malar y arco cigomá-
tico.
VII) Fracturas nasales.
I) Tratamiento de urgencia. La trau-
matología moderna está caracterizada,
cada vez más, por lesiones múltiples
asociadas de una gravedad particular.
Por ello, el traumatizado facial acos-
tumbra ser un enfermo grave y debe ser
trasladado rápidamente a un servicio
de urgencias. La atención debe con-
centrarse al principio en los trastornos
que ponen en peligro la vida. Sólo des-
pués de haber alejado este peligro vital
inmediato es cuando podemos comen-
zar el tratamiento de las lesiones loca-
les, de las partes blandas y de los hue-
sos de la cara. Así pues, cuando el
paciente llega al servicio de urgencias,
el médico que lo atiende debe proce-
der de la siguiente manera:
1.o Tratar la posible obstrucción res-
piratoria:
a) Colocación del paciente en posi-
ción decúbito lateral.
b) Limpiar la boca y la nariz de san-
gre, moco u otros cuerpos extraños.
c) Traccionar la lengua y el maxilar
inferior hacia delante.
d) Si a pesar de estos cuidados persis-
te la dificultad respiratoria, hay que co-
locar un tubo orofaríngeo o nasofarín-
geo o bien realizar una traqueotomía.
2.o Detener la hemorragia, pinzando
o ligando vasos o bien colocando tapo-
namientos o vendajes compresivos.
3.o Instaurar tratamiento antishock.
4.o Limpieza de heridas y protección
antitetánica.
5.o Exploración general y petición de
radiografías de cráneo y maxilares.
Ante la confirmación y sospecha de le-
sión o fractura, el jefe del servicio de
guardia dará orden de que sea llamado
a consulta el cirujano maxilofacial, el
cual, después de determinar la locali-
zación y gravedad de la lesión, proce-
derá a su tratamiento.
II) Tratamiento de las lesiones de par-
tes blandas. El tratamiento de las lesio-
45
FIG. 1. Localización anatómica de las fractu-
ras del maxilar inferior.
FIG. 2 Ferulización maxilar. Se coloca una
férula fijada a los dientes con alambres.
nes y heridas de las partes blandas de
la región facial debe de atenerse a una
serie de normas generales:
1.o Limpieza de la herida, lavando
bien la piel con agua y jabón antisépti-
co. Retirar los cuerpos extraños. Irrigar
con solución salina y desinfectar con
povidona yodada.
2.o Resección. A diferencia de otras
zonas del cuerpo, en la cara la resec-
ción de los márgenes de la herida (Frie-
drich) debe de ser la mínima.
3.o La sutura no debe estar a tensión a
nivel de la piel. Hay que suturar bien
los planos profundos y afrontar lo me-
jor posible los planos superficiales. Para
la piel, usaremos agujas atraumáticas
de seda o nilón de 5-6 ceros.
4.o Retirar los puntos precozmente
(entre el 4.o y 6.o días).
III) Tratamiento de los traumatismos
alveolodentarios. El agente traumático,
a nivel dentario, puede producir las si-
guientes lesiones:
1) Contusión, que produce una infla-
mación dolorosa de las fibras de sostén
del diente.
2) Luxación, que es el desplazamien-
to del diente dentro de su alveolo.
3) Fractura, o solución de continui-
dad de la pieza dentaria, que puede
darse a todos los niveles.
En general, las contusiones y
luxaciones, si no son muy importantes,
FIG. 3. Bloqueo intermaxilar total.
curan con reposo. En todos los casos, el
odontólogo debe determinar la vitali-
dad del diente, ya que si el nervio está
dañado debe desvitalizarlo (pulpecto-
mía). En las luxaciones parciales la
simple reposición digital acostumbra
ser la solución. Cuando el diente está
impactado (incluido) en su alveolo a
causa del traumatismo, la mejor con-
ducta es mantenerse a la expectativa,
ya que generalmente el diente acaba
erupcionando por sí solo, buscando de
nuevo su oclusión. En la mayor parte
de los casos de contusión, luxación o
fracturas a nivel de la raíz dentaria pue-
de estar indicada la contención o suje-
ción del diente o dientes afectados por
mediación de una ligadura de alambre
o férula que los inmoviliza.
Las fracturas alveolodentarias son aque-
llas en las que se desprenden uno o va-
rios dientes junto con su soporte óseo.
Este tipo de fractura casi siempre va
acompañada de heridas en la encía, la-
bios o mejilla. El tratamiento debe ha-
cerse cuanto antes, reduciendo ma-
nualmente el fragmento óseo
fracturado, inmovilizando con ligadu-
ras alámbricas interdentarias y suturan-
do las heridas que puedan observarse.
IV) Fracturas del maxilar inferior. El
diagnóstico de las fracturas del maxilar
inferior no suele ofrecer dificultades,
siempre que se realice una exploración
clínica detenida. En la anamnesis existe
el antecedente de un trauma facial im-
portante, por ejemplo una contusión,
abrasión o herida en el lugar del golpe
directo, que en general es el cuerpo
mandibular. Estos signos se acompañan
de edema, equimosis o hematoma so-
bre el foco de la fractura, con limita-
cara
ción de los movimientos de abertura y
cierre, que al ser dolorosos dificultan la
masticación, la deglución y la fona-
ción. Intraoralmente puede haber des-
garros de la encía, y lo más importante
es la alteración de la oclusión dentaria.
La palpación suave extraoral puede evi-
denciar la alteración del contorno, ade-
más de la tumefacción, el dolor y la
crepitación del punto de fractura. Intra-
oralmente puede apreciarse la movili-
dad de los fragmentos. Las radiografías
en proyección anteroposterior, lateral y
oblicuas, y en especial la ortopantomo-
grafía, ayudan a confirmar el diagnósti-
co. Hay que tener presente que en los
niños la línea de fractura puede estar
enmascarada por la presencia de gér-
menes dentarios.
Las fracturas condíleas pueden pre-sen-
tar, como datos especiales, un con-duc-
to auditivo externo doloroso. Si la frac-
tura de cóndilo es unilateral, el
principal síntoma es la desviación de la
oclusión hacia el lado de la lesión, «el
mentón mira a la lesión», lo que nos
permite el diagnóstico diferencial con
las luxaciones en las que el mentón
«mira al lado sano». Al faltar, además,
el tope que normalmente ejerce el cón-
dilo, los músculos temporal, masetero y
pterigoideo interno elevan el cuerpo de
la mandíbula, con lo que hay un con-
tacto prematuro a nivel de los molares,
lo que determina la mordida abierta
(open bite, de los ingleses) de la región
anterior. Las fracturas bilaterales de
cóndilo suelen cursar con oclusión
céntrica, ya que en ningún lado existe
predominio muscular, pero lo que sí se
observa es una retroposición (discreta)
con mordida abierta.
Una vez diagnosticada la fractura, he-
mos de precisar bien su localización.
Anatómicamente, la fractura del maxi-
lar inferior puede estar localizada en
las siguientes zonas (fig. 1): a) sínfisis;
b) rama horizontal (parasinfisaria si es a
nivel medial del canino); c) ángulo; d)
rama ascendente; e) cóndilo.
Como sea que dichas fracturas pueden
ser unilaterales o bilaterales, múltiples,
combinadas entre sí o con otros huesos
faciales, para su estudio, mejor com-
prensión y enfoque terapéutico, las he-
mos clasificado en seis grupos:
a) Única.
b) Simétrica bilateral.
c) Condilar asociada a otra fractura
de maxilar inferior.
d) Rama horizontal asociada a ángulo
o rama ascendente.
e) Maxilar inferior y maxilar superior.
cara 46 47 cara

FIG. 5. Osteosíntesis por miniplacas en la zona parasinfisaria del maxilar

FIG. 4. Osteosíntesis alámbrica en el ángulo del maxilar inferior. inferior. FIG. 6. Fracturas de Le Fort: A) Le Fort I. B) Le Fort II. C) Le Fort III.

f) Del recién nacido y del lactante.
Tratamiento de las fracturas del maxilar
inferior. Para tratar la fracturas de maxi-
lar disponemos de una serie de medi-
das terapéuticas que pueden emplearse
aisladas o combinadas entre sí, según
el tipo de fracturas y características de
la misma. Las posibilidades de trata-
miento son las siguientes:
A) Ferulización maxilar, que consiste
en la colocación de una férula que se
fija a los dientes por mediación de
alambres, en una o ambas arcadas (fig.
2).
B) Bloqueo intermaxilar total, consis-
tente en la unión de ambas férulas ma-
xilares mediante elásticos de goma o
alambres, de forma que quede total-
mente impedida la abertura bucal (fig.
3).
C) Bloqueo intermaxilar funcional; la
unión intermaxilar se realiza con elásti-
cos de goma, que permiten los movi-
mientos de abertura y cierre bucal,
pero impiden los movimientos de late-
ralización.
D) Osteosíntesis, que es la unión di-
recta de los bordes óseos de la fractura
por medio de un punto de seda, alam-
bre o placa con tornillos (figs. 4 y 5). El
material de osteosíntesis no se retira a
menos que aparezcan complicaciones.
Teniendo en cuenta la clasificación por
grupos previamente establecida y dis-
poniendo de estas posibilidades tera-
péuticas, seguiremos las siguientes pau-
tas de tratamiento:
1) Fracturas únicas y fracturas bilate-
rales simétricas. El tratamiento a seguir
es el mismo para las fracturas únicas
que para las bilaterales simétricas; es
por ello que las estudiamos conjunta-
mente.
a) Fracturas de sínfisis o rama hori-
zontal. Procedemos a la ferulización bi-
maxilar y bloqueo elástico intermaxilar
total de una duración entre cuatro y
seis semanas, según las características
de la fractura y la edad del paciente
(cuanto más joven, más rápida es la
consolidación).
b) Fracturas de ángulo o rama ascen-
dente. Ferulización bimaxilar y blo-
queo elástico intermaxilar total durante
cuatro o seis semanas. Si la fractura no
es estable y está desviada, después de
reducir la contención, se asegurará con
un punto de osteosíntesis. Pensemos
que a este nivel (zona sin dientes), la
férula no reduce ni contiene directa-
mente la fractura.
c) Fracturas de cóndilo (unilaterales o
bilaterales). Las fracturas aisladas de
cóndilo en general las tratamos in-
cruentamente, mediante bloqueo elásti-
co intermaxilar total durante 10 días
(formación del callo fibroso), pasando a
continuación al bloqueo elástico fun-
cional (movilización precoz para profi-
laxis de la anquilosis). La distribución
de las gomas se hará de tal manera que
permitiendo una progresiva abertura
bucal, ésta se realice de forma céntrica
(corregir e impedir las desviaciones). El
bloqueo funcional se mantiene unas
cuatro o seis semanas.
Las fracturas de cóndilo con disloca-
ción (el cóndilo fracturado se desplaza
perdiendo su relación con la cavidad
glenoidea) o con una angulación entre
el cuello y la rama mandibular por en-
cima de los 90°, las tratamos mediante
osteosíntesis y bloqueo elástico inter-
maxilar total que pasamos a funcional
a partir del décimo día del posoperato-
rio. La osteosíntesis será unilateral o bi-
lateral según la dislocación o excesiva
angulación afecte a uno o a ambos
c ó n d i l o s
Las fracturas de cóndilo sin desplaza-
miento y las intracapsulares normal-
mente no las inmovilizamos, sino que
nos limitamos a aconsejar dieta blanda
y masticación por el lado de la lesión
(en las formas unilaterales).
2) Fracturas de cóndilo asociadas a
otras fracturas de maxilar inferior. Siem-
pre que una fractura de cóndilo, unila-
teral o bilateral, esté asociada a otra
fractura de maxilar, ya sea a nivel de
sínfisis, rama horizontal, ángulo o rama
ascendente, hacemos la osteosíntesis
de la fractura asociada con bloqueo
elástico funcional. La finalidad y moti-
vación de la osteosíntesis es poder mo-
vilizar precozmente la articulación
temporomaxilar (prevención de la an-
quilosis), asegurando la inmovilización
de la fractura asociada.
3) Fracturas combinadas de rama ho-
rizontal con ángulo o rama ascendente.
Las trataremos según las normas gene-
rales de ferulización bimaxilar seguida
de bloqueo elástico intermaxilar total y
osteosíntesis a nivel de ángulo o rama
ascendente, siempre que la desviación
o inestabilidad de la fractura lo requie-
ran. En ocasiones, la decisión de reali-
zar o no osteosíntesis se debe tomar en
el mismo acto operatorio, haciendo
control radiológico de la reducción ob-
tenida después de colocar el bloqueo
elástico.
4) Fracturas de maxilar inferior com-
binadas con fracturas del macizo facial
superior (Lefort I, II o III). Se tratarán in-
dependientemente (aunque en el mis-
mo acto operatorio) las fracturas del
tercio inferior y las del tercio superior,
según las pautas establecidas para cada
tipo de fractura. En todos los casos se
. indicará un bloqueo intermaxilar desti-
nado a conseguir una buena relación
entre ambos maxilares (superior o infe-
rior) a través de una oclusión dentaria
correcta y estable.
5) Fracturas del recién nacido y del
lactante. En el recién nacido o lactante
cuyos dientes no han erupcionado o
son todavía insuficientes para fijar un
bloqueo, utilizaremos preferente y ex-
clusivamente técnicas de osteosíntesis.
Debido a la gran resistencia del perios-
tio, en los casos de fracturas con poco
o sin desplazamiento no instauraremos
ningún tratamiento, dejando que la
consolidación se realice de una manera
espontánea. Si la fractura del lactante
es condílea y bilateral, en vez de reali-
zar la osteosíntesis de ambos cóndilos,
podemos recurrir a la reducción me-
diante tracción externa continua del
maxilar inferior (retruido), apoyados a
una capelina de yeso.
V) Fracturas del maxilar superior. Clá-
sicamente, las fracturas del maxilar su-
perior y tercio medio facial se clasifican
en tres tipos, dependiendo de las típi-
cas líneas de fractura descritas por Le
Fort (fig. 6):
a) Le Fort I. Fractura maxilar transver-
sal baja (fractura de Guerin).
b) Le Fort II. Fractura mediofacial cen-
tral subcigomática. Se extiende entre
los nasales y el maxilar.
c) Le Fort III. Fractura alta. Supracigo-
mática. Se extiende a través de la órbita
y región nasofrontal.
Las últimas estadísticas revelan que
cada vez es menos frecuente observar
estas fracturas puras. Lo más frecuente
es verlas combinadas entre sí. Es por
ello que preferimos hablar de fracturas
del macizo facial superior o tercio me-
dio de la cara. Los desplazamientos
que se producen en las fracturas del
tercio facial medio son debidas exclusi-
vamente al trauma, no a la acción mus-
cular, como ocurre en el maxilar infe-
rior. Aparte de la pérdida de oclusión
dentaria, los síntomas clínicos que nos
llevan al diagnóstico son: el edema,
presencia de hematomas, equimosis,
diplopía, epistaxis, rinorrea y la movili-
dad de los fragmentos fracturados con
crepitación en el foco de fractura.
En el niño, esta región es proporcional-
mente mucho más reducida que en el
adulto. El maxilar superior está repleto
de gérmenes dentarios. Las suturas óse-
as no están completamente formadas, y
el no experto puede confundirlas con
fracturas. Todos estos motivos hacen
que en los niños las fracturas clásicas
Le Fort I, II y III sean poco frecuentes.
En general, las fracturas se limitan a la
zona de actuación del agente traumáti-
co.
Tratamiento de las fracturas del maxilar
superior. Ante todo paciente con trau-
ma facial, y especialmente trauma fa-
cial superior, hemos de pensar que
puede tener otras lesiones asociadas,
por lo que hay que proceder rápida-
mente a un examen físico que nos pon-
ga en evidencia cualquier trastorno:
obstrucción respiratoria, hemorragia,
lesión o edema cerebral, shock, otras
fracturas faciales, etc. Sólo cuando el
estado general del paciente lo permita
iniciaremos el tratamiento definitivo de
su fractura facial superior. Dicho trata-
miento debe reunir los siguientes requi-
sitos: 1) prevenir la infección; 2) redu-
cir la fractura; 3) fijarla; 4)
inmovilizarla.
1) Prevención de la infección median-
te la adecuada antisepsia y antibiotera-
pia.
2) La reducción debe ser manual o
con la ayuda de las pinzas de Rowe.
3) Fijación buscando a ser posible un
punto de apoyo fijo (fijación interna),
en arco cigomático (Le Fort I y Le Fort
II) o apófisis frontomalar (Le Fort III) (fig.
7). Si no tenemos la posibilidad de un
punto de apoyo por fracturas asociadas
de arco cigomático y bóveda craneal,
recurriremos a la capelina de yeso (fija-
ción externa). Si el desplazamiento es
muy importante y la reducción no es
estable, para asegurar la fijación emple-
aremos técnicas de os-teosíntesis. Los
lugares de elección para realizar dichas
osteosíntesis serán la zona glabelar, el
reborde orbitario inferior y especial-
mente la apófisis frontomalar.
4) La inmovilización se obtendrá, na-
turalmente, por mediación del bloqueo
intermaxilar total, procurando conse-
guir una correcta oclusión dentaria. Si-
multáneamente (en el mismo acto ope-
ratorio) trataremos (si existen) las
fracturas asociadas del maxilar inferior.
VI) Fracturas del malar y del arco ci-
gomático.
A) Fracturas del malar. En las frac-
turas del hueso malar, el diagnóstico
clínico debe establecerse mediante ex-
ploración-palpación combinada de am-
bas órbitas (por vía externa y vía intrao-
ral). Clínicamente, en los traumatismos
de órbita destacan el edema y la tume-
facción, que son las causas principales
de la dificultad de exploración. Los
otros síntomas propios de las fracturas
orbitarias son muy variados. Entre ellos
destacan:
cara 46 47 cara

FIG. 5. Osteosíntesis por miniplacas en la zona parasinfisaria del maxilar

FIG. 4. Osteosíntesis alámbrica en el ángulo del maxilar inferior. inferior. FIG. 6. Fracturas de Le Fort: A) Le Fort I. B) Le Fort II. C) Le Fort III.

f) Del recién nacido y del lactante.
Tratamiento de las fracturas del maxilar
inferior. Para tratar la fracturas de maxi-
lar disponemos de una serie de medi-
das terapéuticas que pueden emplearse
aisladas o combinadas entre sí, según
el tipo de fracturas y características de
la misma. Las posibilidades de trata-
miento son las siguientes:
A) Ferulización maxilar, que consiste
en la colocación de una férula que se
fija a los dientes por mediación de
alambres, en una o ambas arcadas (fig.
2).
B) Bloqueo intermaxilar total, consis-
tente en la unión de ambas férulas ma-
xilares mediante elásticos de goma o
alambres, de forma que quede total-
mente impedida la abertura bucal (fig.
3).
C) Bloqueo intermaxilar funcional; la
unión intermaxilar se realiza con elásti-
cos de goma, que permiten los movi-
mientos de abertura y cierre bucal,
pero impiden los movimientos de late-
ralización.
D) Osteosíntesis, que es la unión di-
recta de los bordes óseos de la fractura
por medio de un punto de seda, alam-
bre o placa con tornillos (figs. 4 y 5). El
material de osteosíntesis no se retira a
menos que aparezcan complicaciones.
Teniendo en cuenta la clasificación por
grupos previamente establecida y dis-
poniendo de estas posibilidades tera-
péuticas, seguiremos las siguientes pau-
tas de tratamiento:
1) Fracturas únicas y fracturas bilate-
rales simétricas. El tratamiento a seguir
es el mismo para las fracturas únicas
que para las bilaterales simétricas; es
por ello que las estudiamos conjunta-
mente.
a) Fracturas de sínfisis o rama hori-
zontal. Procedemos a la ferulización bi-
maxilar y bloqueo elástico intermaxilar
total de una duración entre cuatro y
seis semanas, según las características
de la fractura y la edad del paciente
(cuanto más joven, más rápida es la
consolidación).
b) Fracturas de ángulo o rama ascen-
dente. Ferulización bimaxilar y blo-
queo elástico intermaxilar total durante
cuatro o seis semanas. Si la fractura no
es estable y está desviada, después de
reducir la contención, se asegurará con
un punto de osteosíntesis. Pensemos
que a este nivel (zona sin dientes), la
férula no reduce ni contiene directa-
mente la fractura.
c) Fracturas de cóndilo (unilaterales o
bilaterales). Las fracturas aisladas de
cóndilo en general las tratamos in-
cruentamente, mediante bloqueo elásti-
co intermaxilar total durante 10 días
(formación del callo fibroso), pasando a
continuación al bloqueo elástico fun-
cional (movilización precoz para profi-
laxis de la anquilosis). La distribución
de las gomas se hará de tal manera que
permitiendo una progresiva abertura
bucal, ésta se realice de forma céntrica
(corregir e impedir las desviaciones). El
bloqueo funcional se mantiene unas
cuatro o seis semanas.
Las fracturas de cóndilo con disloca-
ción (el cóndilo fracturado se desplaza
perdiendo su relación con la cavidad
glenoidea) o con una angulación entre
el cuello y la rama mandibular por en-
cima de los 90°, las tratamos mediante
osteosíntesis y bloqueo elástico inter-
maxilar total que pasamos a funcional
a partir del décimo día del posoperato-
rio. La osteosíntesis será unilateral o bi-
lateral según la dislocación o excesiva
angulación afecte a uno o a ambos
c ó n d i l o s
Las fracturas de cóndilo sin desplaza-
miento y las intracapsulares normal-
mente no las inmovilizamos, sino que
nos limitamos a aconsejar dieta blanda
y masticación por el lado de la lesión
(en las formas unilaterales).
2) Fracturas de cóndilo asociadas a
otras fracturas de maxilar inferior. Siem-
pre que una fractura de cóndilo, unila-
teral o bilateral, esté asociada a otra
fractura de maxilar, ya sea a nivel de
sínfisis, rama horizontal, ángulo o rama
ascendente, hacemos la osteosíntesis
de la fractura asociada con bloqueo
elástico funcional. La finalidad y moti-
vación de la osteosíntesis es poder mo-
vilizar precozmente la articulación
temporomaxilar (prevención de la an-
quilosis), asegurando la inmovilización
de la fractura asociada.
3) Fracturas combinadas de rama ho-
rizontal con ángulo o rama ascendente.
Las trataremos según las normas gene-
rales de ferulización bimaxilar seguida
de bloqueo elástico intermaxilar total y
osteosíntesis a nivel de ángulo o rama
ascendente, siempre que la desviación
o inestabilidad de la fractura lo requie-
ran. En ocasiones, la decisión de reali-
zar o no osteosíntesis se debe tomar en
el mismo acto operatorio, haciendo
control radiológico de la reducción ob-
tenida después de colocar el bloqueo
elástico.
4) Fracturas de maxilar inferior com-
binadas con fracturas del macizo facial
superior (Lefort I, II o III). Se tratarán in-
dependientemente (aunque en el mis-
mo acto operatorio) las fracturas del
tercio inferior y las del tercio superior,
según las pautas establecidas para cada
tipo de fractura. En todos los casos se
. indicará un bloqueo intermaxilar desti-
nado a conseguir una buena relación
entre ambos maxilares (superior o infe-
rior) a través de una oclusión dentaria
correcta y estable.
5) Fracturas del recién nacido y del
lactante. En el recién nacido o lactante
cuyos dientes no han erupcionado o
son todavía insuficientes para fijar un
bloqueo, utilizaremos preferente y ex-
clusivamente técnicas de osteosíntesis.
Debido a la gran resistencia del perios-
tio, en los casos de fracturas con poco
o sin desplazamiento no instauraremos
ningún tratamiento, dejando que la
consolidación se realice de una manera
espontánea. Si la fractura del lactante
es condílea y bilateral, en vez de reali-
zar la osteosíntesis de ambos cóndilos,
podemos recurrir a la reducción me-
diante tracción externa continua del
maxilar inferior (retruido), apoyados a
una capelina de yeso.
V) Fracturas del maxilar superior. Clá-
sicamente, las fracturas del maxilar su-
perior y tercio medio facial se clasifican
en tres tipos, dependiendo de las típi-
cas líneas de fractura descritas por Le
Fort (fig. 6):
a) Le Fort I. Fractura maxilar transver-
sal baja (fractura de Guerin).
b) Le Fort II. Fractura mediofacial cen-
tral subcigomática. Se extiende entre
los nasales y el maxilar.
c) Le Fort III. Fractura alta. Supracigo-
mática. Se extiende a través de la órbita
y región nasofrontal.
Las últimas estadísticas revelan que
cada vez es menos frecuente observar
estas fracturas puras. Lo más frecuente
es verlas combinadas entre sí. Es por
ello que preferimos hablar de fracturas
del macizo facial superior o tercio me-
dio de la cara. Los desplazamientos
que se producen en las fracturas del
tercio facial medio son debidas exclusi-
vamente al trauma, no a la acción mus-
cular, como ocurre en el maxilar infe-
rior. Aparte de la pérdida de oclusión
dentaria, los síntomas clínicos que nos
llevan al diagnóstico son: el edema,
presencia de hematomas, equimosis,
diplopía, epistaxis, rinorrea y la movili-
dad de los fragmentos fracturados con
crepitación en el foco de fractura.
En el niño, esta región es proporcional-
mente mucho más reducida que en el
adulto. El maxilar superior está repleto
de gérmenes dentarios. Las suturas óse-
as no están completamente formadas, y
el no experto puede confundirlas con
fracturas. Todos estos motivos hacen
que en los niños las fracturas clásicas
Le Fort I, II y III sean poco frecuentes.
En general, las fracturas se limitan a la
zona de actuación del agente traumáti-
co.
Tratamiento de las fracturas del maxilar
superior. Ante todo paciente con trau-
ma facial, y especialmente trauma fa-
cial superior, hemos de pensar que
puede tener otras lesiones asociadas,
por lo que hay que proceder rápida-
mente a un examen físico que nos pon-
ga en evidencia cualquier trastorno:
obstrucción respiratoria, hemorragia,
lesión o edema cerebral, shock, otras
fracturas faciales, etc. Sólo cuando el
estado general del paciente lo permita
iniciaremos el tratamiento definitivo de
su fractura facial superior. Dicho trata-
miento debe reunir los siguientes requi-
sitos: 1) prevenir la infección; 2) redu-
cir la fractura; 3) fijarla; 4)
inmovilizarla.
1) Prevención de la infección median-
te la adecuada antisepsia y antibiotera-
pia.
2) La reducción debe ser manual o
con la ayuda de las pinzas de Rowe.
3) Fijación buscando a ser posible un
punto de apoyo fijo (fijación interna),
en arco cigomático (Le Fort I y Le Fort
II) o apófisis frontomalar (Le Fort III) (fig.
7). Si no tenemos la posibilidad de un
punto de apoyo por fracturas asociadas
de arco cigomático y bóveda craneal,
recurriremos a la capelina de yeso (fija-
ción externa). Si el desplazamiento es
muy importante y la reducción no es
estable, para asegurar la fijación emple-
aremos técnicas de os-teosíntesis. Los
lugares de elección para realizar dichas
osteosíntesis serán la zona glabelar, el
reborde orbitario inferior y especial-
mente la apófisis frontomalar.
4) La inmovilización se obtendrá, na-
turalmente, por mediación del bloqueo
intermaxilar total, procurando conse-
guir una correcta oclusión dentaria. Si-
multáneamente (en el mismo acto ope-
ratorio) trataremos (si existen) las
fracturas asociadas del maxilar inferior.
VI) Fracturas del malar y del arco ci-
gomático.
A) Fracturas del malar. En las frac-
turas del hueso malar, el diagnóstico
clínico debe establecerse mediante ex-
ploración-palpación combinada de am-
bas órbitas (por vía externa y vía intrao-
ral). Clínicamente, en los traumatismos
de órbita destacan el edema y la tume-
facción, que son las causas principales
de la dificultad de exploración. Los
otros síntomas propios de las fracturas
orbitarias son muy variados. Entre ellos
destacan:
cara
FIG. 7. Fijación interna en una fractura tipo
Le Fort III.
— Hematoma periorbital y palpebral.
— Párpados cerrados.
— Inclinación de la hendidura palpe-
bral externa hacia abajo (posición anti-
mongólica del canto externo), frecuen-
temente asociada a seudoptosis
palpebral.
— Enoftalmía.
— Quemosis (edema de la conjuntiva).
— Irregularidades óseas a nivel del re-
borde orbitario.
— Epistaxis (frecuente en las fracturas
de la pared interna).
— En ocasiones se aprecia anestesia o
hipoestesia de mejilla y hemilabio su-
perior que se extiende a los dos incisi-
vos y al canino debido a la lesión del
nervio infraorbitario.
— Equimosis en el vestíbulo bucal.
— Limitación de la abertura bucal por
choque de la apófisis coronoides del
maxilar inferior con la pared posterior
del malar o del arco cigomático.
— Al ceder la infiltración tegumenta-
ria, el paciente puede referir la existen-
cia de una diplopía, la cual puede ser
debida a tres causas: a) Dislocación del
globo ocular (por desplazamiento pro-
nunciado del malar). b) Alteraciones
neurógenas de la motilidad (por lesión
de los pares craneales VI y III). c) Lesio-
nes de los músculos externos del ojo
(especialmente el recto y oblicuo infe-
rior).
— La lesión de los músculos externos
del ojo da lugar a otro síntoma muy im-
portante, cual es la limitación o trastor-
nos de la motilidad ocular. Lo más fre-
cuente es la limitación del movimiento
del ojo hacia arriba cuando está lesio-
nado el músculo recto inferior. Si el
FIG. 8. Fractura maxilomalar.
músculo afectado es el oblicuo inferior,
la motilidad está limitada al dirigir la
mirada hacia adentro.
La fractura más frecuente a nivel orbito-
malar es la denominada maxilomalar
(fig. 8), que tiene sus puntos o focos de
fractura en: a) la apófisis frontomalar; b)
el borde inferior de la órbita; c) el arco
cigomático, y d) la pared lateral del
seno maxilar, a pocos milímetros por
fuera de la sutura cigomática.
La fractura exclusiva y aislada del cuer-
po del malar no ocurre prácticamente
nunca. Generalmente están implicadas
las paredes orbitarias, ya sea la inferior
(como la descrita), la externa, la interna
o la superior. También podemos obser-
var fracturas aisladas del suelo de la ór-
bita (blow-out, de los ingleses) y fractu-
ras del vértice de la órbita.
Tratamiento de las fracturas del malar.
El enfoque terapéutico de las fracturas
orbitomalares está basado en: a) la abs-
tención; b) las técnicas ortopédicas, y
c) los métodos quirúrgicos.
a) Abstención. La abstención vendrá
determinada por la ausencia de un des-
plazamiento importante y con perfecto
funcionalismo ocular. Ante un caso con
defecto estético pero sin afectación
funcional (ocular o maxilar), la deci-
sión de abstención o intervención de-
berá tomarla el propio paciente. En los
casos en que decidamos intervenir, ha-
brá que determinar el momento opera-
torio y valorar el grado de estabilidad
de la fractura.
El momento operatorio. Si no hay com-
plicaciones oftálmicas o craneales, es
aconsejable posponer la intervención
de 3 a 5 días para dar tiempo a que el
48
edema disminuya, lo cual facilita la ex-
ploración y el acto quirúrgico. Según el
momento operatorio, el tratamiento
puede ser clasificado como: a) precoz
(durante las primeras 24 horas); b) dife-
rido (entre los días 1 al 14); c) interme-
dio (entre 2 y 6 meses, o sea, durante el
período de fibrosis y fijación de los
fragmentos); d) tardío (a partir de los 6
meses del trauma). En términos genera-
les, el momento operatorio ideal es en-
tre la primera semana y los 10 días des-
pués del traumatismo.
La estabilidad de la fractura. En las frac-
turas de malar, para enfocar el trata-
miento, es muy importante determinar
previamente la estabilidad o inestabili-
dad de la fractura, ya que de ello de-
penderá en gran parte la actitud tera-
péutica a tomar. Así pues, según su
estabilidad, hemos dividido las fractu-
ras de malar en: a) fracturas estables, y
b) fracturas inestables.
Las fracturas estables se dividen a su
vez en: a) las fracturas sin desplaza-
miento; b) las fracturas del arco cigo-
mático del malar; c) las fracturas de
malar con rotación alrededor del eje
vertical interno; d) las fracturas de ma-
lar con rotación alrededor del eje verti-
cal externo; e) las fracturas de malar
con rotación alrededor del eje longitu-
dinal, con desplazamiento hacia la lí-
nea media.
Las fracturas inestables se dividen a su
vez en: a) las fracturas de malar con ro-
tación alrededor del eje longitudinal y
desplazamiento lateral; b) el desplaza-
miento del malar en bloque hacia la lí-
nea media; c) el desplazamiento del
malar en bloque hacia abajo; d) el des-
plazamiento del malar en bloque late-
ralmente (raro); e) las fracturas aisladas
del suelo de la órbita; f) las fracturas
aisladas del reborde orbitario; g) las
fracturas conminutas.
b) Técnicas ortopédicas. Indicadas en
las fracturas estables. Con las técnicas
ortopédicas, la reducción de los frag-
mentos óseos desplazados se efectúa
mediante un instrumento elevador
(gancho tipo Ginestet o Dingman), in-
troducido a través de las partes blandas
(fig. 9).
c) Métodos quirúrgicos. Están indica-
dos en las fracturas inestables. Estos
métodos los dividimos en: a) indirectos
y b) directos.
Los métodos quirúrgicos indirectos son
los siguientes: a) tracción a distancia
(polea con peso); b) tracción sobre apo-
yo craneal (capelina de yeso); c) fija-
ción directa sobre placa externa; d) fija-
49
ción mediante agujas.
Los métodos quirúrgicos directos con-
sisten en abordar directamente el foco
o focos de fractura y fijarlos con osteo-
síntesis. Dicha osteosíntesis puede ser
alámbrica, con seda o bien utilizando
miniplacas con tornillos. Es importante
que la reducción sea anatómica y no
haya tensión entre los fragmentos frac-
turados; para ello nos podemos ayudar
con el gancho de Ginestet para la re-
ducción del malar a cielo abierto.
B) Fracturas del arco cigomático. En
estas fracturas, clínicamente se observa
edema en la zona del arco cigomático,
depresión en la zona central del arco
cigomático y limitación, en ocasiones
severa, del movimiento mandibular.
Tratamiento. Si la fractura es estable, la
FIG. 9.
podemos reducir traccionando con el
gancho de Ginestet. Como método de
contención es útil la fijación sobre pla-
ca externa. Si la fractura es inestable o
conminuta, recurriremos a técnicas de
osteosíntesis a cielo abierto por vía de
abordaje hemicoronal.
VII) Fracturas nasales. Las fracturas
nasales son bastante frecuentes. En su
mayoría se producen por impacto di-
recto. Su alta incidencia se debe a la si-
tuación prominente de la pirámide na-
sal respecto a las demás estructuras de
la cara. El diagnóstico nos lo da la clí-
nica, aunque una buena historia y la ra-
diología son indispensables.
Clínicamente se observa: equimosis pe-
riorbitaria, epistaxis más o menos
abundante (en ocasiones mezclada con
líquido cefalorraquídeo), edema y de-
formidad de la pirámide nasal (nariz
desviada o aplanada). Intranasalmente
podemos observar desgarros de muco-
sa, edema y hematoma submucoso, así
como desviaciones del tabique. En la
palpación externa apreciamos movili-
dad, crepitación y dolor. El estudio ra-
diológico debe buscar las líneas de
fractura de la pirámide nasal, mostrar
hundimientos anteroposteriores, des-
plazamientos laterales; lesiones del
septum y detectar posibles prolonga-
ciones de las líneas de fractura al et-
moides y a los maxilares superiores.
Tratamiento. Siempre que vayamos a
tratar una fractura de nasales hemos de
pensar que la corrección debe ir enca-
minada a obtener un buen resultado
tanto desde el punto de vista funcional
como estético.
Una vez conseguida la hemostasia y
limpieza de las fosas nasales, procede-
remos a la reducción y reconstrucción
de la fractura nasal. La reducción pue-
Reducción ortopédica de una fractura
de malar.
de hacerse: a) a cielo cerrado; b) a cie-
lo abierto.
a) Reducción a cielo cerrado. La ma-
yoría de las fracturas nasales, especial-
mente las de desplazamiento lateral, se
pueden reducir a cielo cerrado. Dicha
reducción se logra con instrumentos ro-
mos como los fórceps de Walsham o
por manipulación digital (fig. 10).
b) Reducción a cielo abierto. La ope-
ración a cielo abierto puede ser necesa-
ria en las fracturas conminutas con gran
inestabilidad de los huesos nasales, en
las grandes impactaciones de fragmen-
tos o en los tratamientos tar-díos. Si
existe una herida a consecuencia del
traumatismo la aprovecharemos como
posible vía de abordaje. Otras vías son
la cutánea, la intranasal o a través del
vestíbulo oral. En las fracturas muy
complejas la vía coronal permite obte-
ner una buena visión del foco de frac-
tura. Si el tabique está desviado utiliza-
remos la pinza de Asch (similar a la de
Walsham) para reducirlo. Si ambos,
huesos propios y tabique, están fractu-
rados, reduciremos primero los huesos
propios y después el tabique. Como
norma general, la inmovilización la ha-
cemos mediante una contención inter-
na (taponamiento intranasal) y una
contrapresión y contención externa. El
taponamiento se hace introduciendo
gasa orillada impregnada de una poma-
da antibiótica en ambas fosas nasales.
La contención externa se hace colocan-
do una férula (preferentemente de yeso)
que modela y protege el dorso nasal.
Entre la piel y la férula se coloca un pe-
queño apósito lubrificado tipo linitul.
La férula dorsal y el taponamiento se
Carrel
FIG. 10. Reducción a cielo cerrado de una
fractura de nasales.
mantienen 8 días. Si la fractura es con-
minuta e inestable, colocando dos pla-
cas de plomo (fabricadas por nosotros
mismos con las protecciones de las pla-
cas radiográficas) transfixionadas con
alambre, ferulizamos y mantenemos el
dorso nasal. Estas placas se retiran nor-
malmente a las 2-3 semanas. Para obte-
ner una buena reducción y fijación es-
table, las fracturas nasales deben
tratarse lo más precozmente posible. Si
diferimos el tratamiento, el propio ede-
ma dificulta la reducción. Si cuando
llega a nosotros la fractura ya está con-
solidada en malposición, tendremos
que recurrir a técnicas de rinoplastia se-
cundaria para su reducción y conten-
ción.
carbonarcosis.
carbonarcosis. Inhibición de los centros
bulbares y protuberanciales, que nor-
malmente registran un aumento en la
concentración sanguínea de CO2, pro-
vocando, en respuesta a la misma, una
hiperventilación. Cuando la concentra-
ción de CO2 pasa de cierto límite (9
%), dichos centros, en lugar de estimu-
larse, se deprimen. La respuesta a la as-
fixia, en estas condiciones, queda a
cargo exclusivamente de los quimiorre-
ceptores del glomo carotídeo y del ca-
yado aórtico, sensibles a la falta de oxí-
geno. La administración de oxígeno en
esta situación puede provocar una inhi-
bición peligrosa, incluso mortal, de la
respiración, si no se dispone de un sis-
tema de respiración asistida.
Carothers, sistema de. Clasificación de
las epifisiólisis traumáticas de la extre-
midad distal de la tibia, según su meca-
nismo de producción. (Véase tobillo,
tobillo
fracturas de los niños y adolescentes.)
cara
FIG. 7. Fijación interna en una fractura tipo
Le Fort III.
— Hematoma periorbital y palpebral.
— Párpados cerrados.
— Inclinación de la hendidura palpe-
bral externa hacia abajo (posición anti-
mongólica del canto externo), frecuen-
temente asociada a seudoptosis
palpebral.
— Enoftalmía.
— Quemosis (edema de la conjuntiva).
— Irregularidades óseas a nivel del re-
borde orbitario.
— Epistaxis (frecuente en las fracturas
de la pared interna).
— En ocasiones se aprecia anestesia o
hipoestesia de mejilla y hemilabio su-
perior que se extiende a los dos incisi-
vos y al canino debido a la lesión del
nervio infraorbitario.
— Equimosis en el vestíbulo bucal.
— Limitación de la abertura bucal por
choque de la apófisis coronoides del
maxilar inferior con la pared posterior
del malar o del arco cigomático.
— Al ceder la infiltración tegumenta-
ria, el paciente puede referir la existen-
cia de una diplopía, la cual puede ser
debida a tres causas: a) Dislocación del
globo ocular (por desplazamiento pro-
nunciado del malar). b) Alteraciones
neurógenas de la motilidad (por lesión
de los pares craneales VI y III). c) Lesio-
nes de los músculos externos del ojo
(especialmente el recto y oblicuo infe-
rior).
— La lesión de los músculos externos
del ojo da lugar a otro síntoma muy im-
portante, cual es la limitación o trastor-
nos de la motilidad ocular. Lo más fre-
cuente es la limitación del movimiento
del ojo hacia arriba cuando está lesio-
nado el músculo recto inferior. Si el
FIG. 8. Fractura maxilomalar.
músculo afectado es el oblicuo inferior,
la motilidad está limitada al dirigir la
mirada hacia adentro.
La fractura más frecuente a nivel orbito-
malar es la denominada maxilomalar
(fig. 8), que tiene sus puntos o focos de
fractura en: a) la apófisis frontomalar; b)
el borde inferior de la órbita; c) el arco
cigomático, y d) la pared lateral del
seno maxilar, a pocos milímetros por
fuera de la sutura cigomática.
La fractura exclusiva y aislada del cuer-
po del malar no ocurre prácticamente
nunca. Generalmente están implicadas
las paredes orbitarias, ya sea la inferior
(como la descrita), la externa, la interna
o la superior. También podemos obser-
var fracturas aisladas del suelo de la ór-
bita (blow-out, de los ingleses) y fractu-
ras del vértice de la órbita.
Tratamiento de las fracturas del malar.
El enfoque terapéutico de las fracturas
orbitomalares está basado en: a) la abs-
tención; b) las técnicas ortopédicas, y
c) los métodos quirúrgicos.
a) Abstención. La abstención vendrá
determinada por la ausencia de un des-
plazamiento importante y con perfecto
funcionalismo ocular. Ante un caso con
defecto estético pero sin afectación
funcional (ocular o maxilar), la deci-
sión de abstención o intervención de-
berá tomarla el propio paciente. En los
casos en que decidamos intervenir, ha-
brá que determinar el momento opera-
torio y valorar el grado de estabilidad
de la fractura.
El momento operatorio. Si no hay com-
plicaciones oftálmicas o craneales, es
aconsejable posponer la intervención
de 3 a 5 días para dar tiempo a que el
48
edema disminuya, lo cual facilita la ex-
ploración y el acto quirúrgico. Según el
momento operatorio, el tratamiento
puede ser clasificado como: a) precoz
(durante las primeras 24 horas); b) dife-
rido (entre los días 1 al 14); c) interme-
dio (entre 2 y 6 meses, o sea, durante el
período de fibrosis y fijación de los
fragmentos); d) tardío (a partir de los 6
meses del trauma). En términos genera-
les, el momento operatorio ideal es en-
tre la primera semana y los 10 días des-
pués del traumatismo.
La estabilidad de la fractura. En las frac-
turas de malar, para enfocar el trata-
miento, es muy importante determinar
previamente la estabilidad o inestabili-
dad de la fractura, ya que de ello de-
penderá en gran parte la actitud tera-
péutica a tomar. Así pues, según su
estabilidad, hemos dividido las fractu-
ras de malar en: a) fracturas estables, y
b) fracturas inestables.
Las fracturas estables se dividen a su
vez en: a) las fracturas sin desplaza-
miento; b) las fracturas del arco cigo-
mático del malar; c) las fracturas de
malar con rotación alrededor del eje
vertical interno; d) las fracturas de ma-
lar con rotación alrededor del eje verti-
cal externo; e) las fracturas de malar
con rotación alrededor del eje longitu-
dinal, con desplazamiento hacia la lí-
nea media.
Las fracturas inestables se dividen a su
vez en: a) las fracturas de malar con ro-
tación alrededor del eje longitudinal y
desplazamiento lateral; b) el desplaza-
miento del malar en bloque hacia la lí-
nea media; c) el desplazamiento del
malar en bloque hacia abajo; d) el des-
plazamiento del malar en bloque late-
ralmente (raro); e) las fracturas aisladas
del suelo de la órbita; f) las fracturas
aisladas del reborde orbitario; g) las
fracturas conminutas.
b) Técnicas ortopédicas. Indicadas en
las fracturas estables. Con las técnicas
ortopédicas, la reducción de los frag-
mentos óseos desplazados se efectúa
mediante un instrumento elevador
(gancho tipo Ginestet o Dingman), in-
troducido a través de las partes blandas
(fig. 9).
c) Métodos quirúrgicos. Están indica-
dos en las fracturas inestables. Estos
métodos los dividimos en: a) indirectos
y b) directos.
Los métodos quirúrgicos indirectos son
los siguientes: a) tracción a distancia
(polea con peso); b) tracción sobre apo-
yo craneal (capelina de yeso); c) fija-
ción directa sobre placa externa; d) fija-
49
ción mediante agujas.
Los métodos quirúrgicos directos con-
sisten en abordar directamente el foco
o focos de fractura y fijarlos con osteo-
síntesis. Dicha osteosíntesis puede ser
alámbrica, con seda o bien utilizando
miniplacas con tornillos. Es importante
que la reducción sea anatómica y no
haya tensión entre los fragmentos frac-
turados; para ello nos podemos ayudar
con el gancho de Ginestet para la re-
ducción del malar a cielo abierto.
B) Fracturas del arco cigomático. En
estas fracturas, clínicamente se observa
edema en la zona del arco cigomático,
depresión en la zona central del arco
cigomático y limitación, en ocasiones
severa, del movimiento mandibular.
Tratamiento. Si la fractura es estable, la
FIG. 9.
podemos reducir traccionando con el
gancho de Ginestet. Como método de
contención es útil la fijación sobre pla-
ca externa. Si la fractura es inestable o
conminuta, recurriremos a técnicas de
osteosíntesis a cielo abierto por vía de
abordaje hemicoronal.
VII) Fracturas nasales. Las fracturas
nasales son bastante frecuentes. En su
mayoría se producen por impacto di-
recto. Su alta incidencia se debe a la si-
tuación prominente de la pirámide na-
sal respecto a las demás estructuras de
la cara. El diagnóstico nos lo da la clí-
nica, aunque una buena historia y la ra-
diología son indispensables.
Clínicamente se observa: equimosis pe-
riorbitaria, epistaxis más o menos
abundante (en ocasiones mezclada con
líquido cefalorraquídeo), edema y de-
formidad de la pirámide nasal (nariz
desviada o aplanada). Intranasalmente
podemos observar desgarros de muco-
sa, edema y hematoma submucoso, así
como desviaciones del tabique. En la
palpación externa apreciamos movili-
dad, crepitación y dolor. El estudio ra-
diológico debe buscar las líneas de
fractura de la pirámide nasal, mostrar
hundimientos anteroposteriores, des-
plazamientos laterales; lesiones del
septum y detectar posibles prolonga-
ciones de las líneas de fractura al et-
moides y a los maxilares superiores.
Tratamiento. Siempre que vayamos a
tratar una fractura de nasales hemos de
pensar que la corrección debe ir enca-
minada a obtener un buen resultado
tanto desde el punto de vista funcional
como estético.
Una vez conseguida la hemostasia y
limpieza de las fosas nasales, procede-
remos a la reducción y reconstrucción
de la fractura nasal. La reducción pue-
Reducción ortopédica de una fractura
de malar.
de hacerse: a) a cielo cerrado; b) a cie-
lo abierto.
a) Reducción a cielo cerrado. La ma-
yoría de las fracturas nasales, especial-
mente las de desplazamiento lateral, se
pueden reducir a cielo cerrado. Dicha
reducción se logra con instrumentos ro-
mos como los fórceps de Walsham o
por manipulación digital (fig. 10).
b) Reducción a cielo abierto. La ope-
ración a cielo abierto puede ser necesa-
ria en las fracturas conminutas con gran
inestabilidad de los huesos nasales, en
las grandes impactaciones de fragmen-
tos o en los tratamientos tar-díos. Si
existe una herida a consecuencia del
traumatismo la aprovecharemos como
posible vía de abordaje. Otras vías son
la cutánea, la intranasal o a través del
vestíbulo oral. En las fracturas muy
complejas la vía coronal permite obte-
ner una buena visión del foco de frac-
tura. Si el tabique está desviado utiliza-
remos la pinza de Asch (similar a la de
Walsham) para reducirlo. Si ambos,
huesos propios y tabique, están fractu-
rados, reduciremos primero los huesos
propios y después el tabique. Como
norma general, la inmovilización la ha-
cemos mediante una contención inter-
na (taponamiento intranasal) y una
contrapresión y contención externa. El
taponamiento se hace introduciendo
gasa orillada impregnada de una poma-
da antibiótica en ambas fosas nasales.
La contención externa se hace colocan-
do una férula (preferentemente de yeso)
que modela y protege el dorso nasal.
Entre la piel y la férula se coloca un pe-
queño apósito lubrificado tipo linitul.
La férula dorsal y el taponamiento se
Carrel
FIG. 10. Reducción a cielo cerrado de una
fractura de nasales.
mantienen 8 días. Si la fractura es con-
minuta e inestable, colocando dos pla-
cas de plomo (fabricadas por nosotros
mismos con las protecciones de las pla-
cas radiográficas) transfixionadas con
alambre, ferulizamos y mantenemos el
dorso nasal. Estas placas se retiran nor-
malmente a las 2-3 semanas. Para obte-
ner una buena reducción y fijación es-
table, las fracturas nasales deben
tratarse lo más precozmente posible. Si
diferimos el tratamiento, el propio ede-
ma dificulta la reducción. Si cuando
llega a nosotros la fractura ya está con-
solidada en malposición, tendremos
que recurrir a técnicas de rinoplastia se-
cundaria para su reducción y conten-
ción.
carbonarcosis.
carbonarcosis. Inhibición de los centros
bulbares y protuberanciales, que nor-
malmente registran un aumento en la
concentración sanguínea de CO2, pro-
vocando, en respuesta a la misma, una
hiperventilación. Cuando la concentra-
ción de CO2 pasa de cierto límite (9
%), dichos centros, en lugar de estimu-
larse, se deprimen. La respuesta a la as-
fixia, en estas condiciones, queda a
cargo exclusivamente de los quimiorre-
ceptores del glomo carotídeo y del ca-
yado aórtico, sensibles a la falta de oxí-
geno. La administración de oxígeno en
esta situación puede provocar una inhi-
bición peligrosa, incluso mortal, de la
respiración, si no se dispone de un sis-
tema de respiración asistida.
Carothers, sistema de. Clasificación de
las epifisiólisis traumáticas de la extre-
midad distal de la tibia, según su meca-
nismo de producción. (Véase tobillo,
tobillo
fracturas de los niños y adolescentes.)
Carrel
carpo (del gr. karpos, muñeca).. Parte de
la mano que se articula con el ante-bra-
zo; muñeca. Consta de ocho huesos:
escafoides, semilunar, piramidal, pisi-
forme, trapecio, trapezoides, hueso
grande y hueso ganchoso. (Véase mu-
ñeca.)
Carrel, Alexis. Famoso fisiólogo y ciru-
jano francés (1873-1944). Demostró
que los vasos sanguíneos podían sutu-
rarse como cualquier víscera hueca, y
propuso un tipo de sutura vascular lla-
mada sutura de Carrel. Propuso tam-
bién un método de injertos venosos
conservados.
operación de (de Alexis Carrel)..
Carrel, operación
Sustitución del ligamento lateral interno
de la rodilla por una tira de fascia lata.
cartílago (del lat. cartilago). Tejido con-
juntivo duro y elástico, semiopaco, de
color azulado, blancuzco o amarillen-
to, adherido a las superficies articulares
óseas, o como elemento de sostén de
ciertas estructuras. Carece de vasos.
Está compuesto de células alojadas en
cavidades (cápsulas) en medio de una
sustancia intercelular homogénea. Por
ebullición da condrina. Se conocen tres
variedades de cartílago: hialino, elásti-
co y fibroso. El hialino forma el esque-
leto embrionario, y en el adulto los car-
tílagos costales, articulares, anulares de
la tráquea y de los bronquios, etcétera.
El elástico se encuentra en el pabellón
de la oreja, epiglotis, etc. El cartílago fi-
broso forma los discos intervertebrales
y constituye el tejido de unión de la
sínfisis.
cartílago de crecimiento
Traumatismos
A B
ZA
Anillo y surco
de Ranvier
FIG. 1. Representación esquemática del cartílago de crecimiento de un hueso largo: A) en un corte macroscópico, y B) en el corte miscroscópico co-
Consideraciones generales. Las le-
siones traumáticas de las zonas de cre-
cimiento óseo constituyen por sí mis-
mas una entidad nosológica de
características propias por varias razo-
nes:
1) Por la edad en que se producen,
que necesariamente queda limitada a
la época del desarrollo esquelético; por
lo tanto, exclusiva de la infancia y de la
adolescencia, con dos períodos de má-
xima incidencia, en los que el cartílago
de crecimiento es particularmente vul-
nerable a las agresiones: al nacimiento,
por la exposición a los traumatismos
obstétricos, y durante la pubertad, por
el aumento de la actividad proliferativa
en el seno de la línea fisaria a costa de
su resistencia.
2) Por las dificultades de diagnóstico
radiológico, debido a la transparencia
de las zonas lesionadas y, en conse-
cuencia, a las dificultades de tratamien-
to y control de la reducción.
3) Por las alteraciones del crecimien-
to del hueso afecto que pueden ocasio-
n a r .
Principales características estructu-
rales y evolutivas del cartílago de cre-
cimiento. El cartílago de conjunción, o
cartílago fisario, es una estructura histo-
lógica interpuesta entre la epífisis y la
metáfisis durante el período de creci-
miento óseo. Está formado por varias
capas superpuestas de tejido cartilagi-
noso altamente diferenciado, cuyas ca-
racterísticas son bien conocidas y se
hallan representadas en la figura 1,
pero a las que conviene añadir algunas
particularidades de interés desde el
{
Tejido esponjoso
secundario
Tejido esponjoso
primario { R
Zona hipertrófica
Zona proliferativa
Cartílago hialino
epífisis
rrespondiente a la zona ZA.
50
punto de vista traumatológico:
1) La capa donde se produce el ver-
dadero crecimiento óseo es la llamada
capa proliferativa, en la cual las células
cartilaginosas se ordenan en columnas
longitudinales y se hallan sometidas a
un intenso proceso de multiplicación.
Cada división celular equivale a un au-
mento de longitud de la columna co-
Arteria pericondral
rrespondiente, y todas ellas en conjun-
to al crecimiento del hueso. Esta zona
es muy activa, además, desde el punto
de vista químico.
Es también la zona mejor
vascularizada, como corresponde a su
actividad proliferativa y metabólica. Su
vascularización depende de los vasos
Arteria epifisaria
epifisarios (fig. 2). Por tanto, no está
afectada ni su crecimiento interrumpi-
do en las lesiones que asientan a nive-
les más bajos (más cercanos a la metá-
fisis) y que son los habituales en las
agresiones traumáticas.
2) La zona hipertrófica, situada inme-
diatamente por debajo de la anterior, y
que incluye las capas de maduración
y de degeneración, se caracterizan por
un aumento de volumen y vacuoliza-
ción de las células que forman las co-
lumnas. Este aumento de volumen se
hace a expensas del adelgazamiento de
los tabiques de sustancia fundamental
que los separa, y por consiguiente con
una disminución de su resistencia a los
agentes físicos. Es también, como la an-
terior, la zona del cartílago fisario me-
nos vascularizada.
3) La zona siguiente es la de degene-
ración de las células cartilaginosas, de
la ordenación en columnas y del inicio
FIG. 3. Zona del tejido esponjoso primario, a
través de la cual se producen con más frecuen-
METÁFISIS
{ producen habitualmente los desprendi-
{
{ metáfisis, a cargo de los cuales se pro-
51
Vaso sanguíneo
FIG. 2. Esquema representando la irrigación del cartílago de crecimiento.
cia los desprendimientos epifisarios.
de calcificación de la sustancia funda-
mental intercelular. Es la zona del teji-
do esponjoso primario, particularmente
vulnerable a los agentes físicos. Es a
través de ella, en efecto, por donde se
mientos epifisarios (fig. 3).
4) En la capa siguiente se consuma el
proceso de degeneración de las células
cartilaginosas hipertróficas y la forma-
ción de columnas huecas, en las que
penetran los vasos procedentes de la
duce, primero, la calcificación de los
restos de sustancia fundamental cartila-
ginosa, y segundo, la sustitución por te-
jido osificado. Esta zona vuelve a estar
ricamente vascularizada por medio de
Arteria nutricia
Vaso perióstico
Arteria nutricia
Zona de osificación
Zona hipertrófica
Zona proliferativa
Arteria epifisaria
los vasos pertenecientes al sistema nu-
tricio y perióstico-metafisario.
5) Alrededor del cartílago fisario se
halla el anillo pericondral, o anillo de
Ranvier, que es una prolongación, a ni-
vel fisario, del periostio diafisario. Rico
en células y provisto de abundantes fi-
bras colágenas en parte longitudinales
y en parte circulares a las que corres-
ponde un papel importante en la fija-
ción de la epífisis a la metáfisis. Este
anillo pericondral está muy ricamente
vascularizado (figs. 1 y 2).
6) La fijación de la epífisis a la metáfi-
sis está asegurada, además, por un sis-
tema de fibras colágenas que atraviesan
el cartílago fisario en varias direccio-
nes; de arriba abajo, radialmente y en
forma circular. Tales fibras, lo mismo
que las del anillo de Ranvier, cumplen
una función particularmente importan-
te para la unión suficientemente sólida
de la epífisis a la metáfisis, y por lo tan-
to para su resistencia a los traumatis-
mos. Función que no podría ser asumi-
da por la sustancia fundamental
cartilaginosa.
7) La vascularización del cartílago fi-
sario tiene varios orígenes y comprende
tres zonas, parcialmente anastomosa-
das entre sí, pero funcionalmente inde-
pendientes: 1.a, los vasos epifisarios,
responsables de la irrigación del núcleo
epifisario de osificación y de la capa
proliferativa del cartílago de
conjunción; 2.a, los vasos del anillo pe-
ricondral, procedentes en parte del sis-
tema metafisario y en parte del epifisa-
rio; 3.a, los vasos metafisarios,
procedentes en su mayor parte de la ar-
teria nutricia, y en menor proporción
cartílago
del sistema perióstico. A su cargo corre
la irrigación de los procesos de osifica-
ción.
Lesiones traumáticas
Mecanismos de producción. El más fre-
cuente es el desplazamiento angular
del eje del miembro, cuyo punto de in-
flexión coincide con el cartílago de
crecimiento (fig. 4). Este mecanismo se
traduce por una distracción sobre la
convexidad de la parte angulada, y
como resultado de la misma un arran-
camiento o separación entre la fisis y la
metáfisis. El mismo desplazamiento an-
gular produce —o puede producir—
una compresión del otro lado, el cón-
cavo, y en consecuencia un aplasta-
miento de las estructuras fisarias. Exis-
ten otros mecanismos posibles, como
es fácil comprender: cizallamiento, gol-
pe directo, etc.
Anatomía patológica. En las lesiones
por arrancamiento, el plano de fractura
o de separación pasa, como se ha di-
cho, por el punto más débil de la fisis:
la zona de tejido esponjoso primario,
dejando intacta, y del lado de la epífi-
sis, la zona proliferativa, y con ella el
potencial de crecimiento del cartílago
fisario. La osificación se interrumpe
temporalmente, pero se recupera a las
dos o tres semanas. Y si el fragmento
desplazado ha sido restituido en su po-
sición normal, el crecimiento en longi-
tud del hueso no queda afectado. Por el
contrario, las lesiones por compresión
afectan a la totalidad de las estructuras
fisarias, y con ellas a la zona proliferati-
va, con lo cual el crecimiento óseo
FIG. 4. Mecanismo de producción más fre-
cuente de las lesiones del cartílago fisario, por
desplazamiento angular del eje del miembro,
que se traduce por una fuerza de compresión
en el lado cóncavo de la angulación y por una
fuerza de distracción en el lado convexo.
Carrel
carpo (del gr. karpos, muñeca).. Parte de
la mano que se articula con el ante-bra-
zo; muñeca. Consta de ocho huesos:
escafoides, semilunar, piramidal, pisi-
forme, trapecio, trapezoides, hueso
grande y hueso ganchoso. (Véase mu-
ñeca.)
Carrel, Alexis. Famoso fisiólogo y ciru-
jano francés (1873-1944). Demostró
que los vasos sanguíneos podían sutu-
rarse como cualquier víscera hueca, y
propuso un tipo de sutura vascular lla-
mada sutura de Carrel. Propuso tam-
bién un método de injertos venosos
conservados.
operación de (de Alexis Carrel)..
Carrel, operación
Sustitución del ligamento lateral interno
de la rodilla por una tira de fascia lata.
cartílago (del lat. cartilago). Tejido con-
juntivo duro y elástico, semiopaco, de
color azulado, blancuzco o amarillen-
to, adherido a las superficies articulares
óseas, o como elemento de sostén de
ciertas estructuras. Carece de vasos.
Está compuesto de células alojadas en
cavidades (cápsulas) en medio de una
sustancia intercelular homogénea. Por
ebullición da condrina. Se conocen tres
variedades de cartílago: hialino, elásti-
co y fibroso. El hialino forma el esque-
leto embrionario, y en el adulto los car-
tílagos costales, articulares, anulares de
la tráquea y de los bronquios, etcétera.
El elástico se encuentra en el pabellón
de la oreja, epiglotis, etc. El cartílago fi-
broso forma los discos intervertebrales
y constituye el tejido de unión de la
sínfisis.
cartílago de crecimiento
Traumatismos
A B
ZA
Anillo y surco
de Ranvier
FIG. 1. Representación esquemática del cartílago de crecimiento de un hueso largo: A) en un corte macroscópico, y B) en el corte miscroscópico co-
Consideraciones generales. Las le-
siones traumáticas de las zonas de cre-
cimiento óseo constituyen por sí mis-
mas una entidad nosológica de
características propias por varias razo-
nes:
1) Por la edad en que se producen,
que necesariamente queda limitada a
la época del desarrollo esquelético; por
lo tanto, exclusiva de la infancia y de la
adolescencia, con dos períodos de má-
xima incidencia, en los que el cartílago
de crecimiento es particularmente vul-
nerable a las agresiones: al nacimiento,
por la exposición a los traumatismos
obstétricos, y durante la pubertad, por
el aumento de la actividad proliferativa
en el seno de la línea fisaria a costa de
su resistencia.
2) Por las dificultades de diagnóstico
radiológico, debido a la transparencia
de las zonas lesionadas y, en conse-
cuencia, a las dificultades de tratamien-
to y control de la reducción.
3) Por las alteraciones del crecimien-
to del hueso afecto que pueden ocasio-
n a r .
Principales características estructu-
rales y evolutivas del cartílago de cre-
cimiento. El cartílago de conjunción, o
cartílago fisario, es una estructura histo-
lógica interpuesta entre la epífisis y la
metáfisis durante el período de creci-
miento óseo. Está formado por varias
capas superpuestas de tejido cartilagi-
noso altamente diferenciado, cuyas ca-
racterísticas son bien conocidas y se
hallan representadas en la figura 1,
pero a las que conviene añadir algunas
particularidades de interés desde el
{
Tejido esponjoso
secundario
Tejido esponjoso
primario { R
Zona hipertrófica
Zona proliferativa
Cartílago hialino
epífisis
rrespondiente a la zona ZA.
50
punto de vista traumatológico:
1) La capa donde se produce el ver-
dadero crecimiento óseo es la llamada
capa proliferativa, en la cual las células
cartilaginosas se ordenan en columnas
longitudinales y se hallan sometidas a
un intenso proceso de multiplicación.
Cada división celular equivale a un au-
mento de longitud de la columna co-
Arteria pericondral
rrespondiente, y todas ellas en conjun-
to al crecimiento del hueso. Esta zona
es muy activa, además, desde el punto
de vista químico.
Es también la zona mejor
vascularizada, como corresponde a su
actividad proliferativa y metabólica. Su
vascularización depende de los vasos
Arteria epifisaria
epifisarios (fig. 2). Por tanto, no está
afectada ni su crecimiento interrumpi-
do en las lesiones que asientan a nive-
les más bajos (más cercanos a la metá-
fisis) y que son los habituales en las
agresiones traumáticas.
2) La zona hipertrófica, situada inme-
diatamente por debajo de la anterior, y
que incluye las capas de maduración
y de degeneración, se caracterizan por
un aumento de volumen y vacuoliza-
ción de las células que forman las co-
lumnas. Este aumento de volumen se
hace a expensas del adelgazamiento de
los tabiques de sustancia fundamental
que los separa, y por consiguiente con
una disminución de su resistencia a los
agentes físicos. Es también, como la an-
terior, la zona del cartílago fisario me-
nos vascularizada.
3) La zona siguiente es la de degene-
ración de las células cartilaginosas, de
la ordenación en columnas y del inicio
FIG. 3. Zona del tejido esponjoso primario, a
través de la cual se producen con más frecuen-
METÁFISIS
{ producen habitualmente los desprendi-
{
{ metáfisis, a cargo de los cuales se pro-
51
Vaso sanguíneo
FIG. 2. Esquema representando la irrigación del cartílago de crecimiento.
cia los desprendimientos epifisarios.
de calcificación de la sustancia funda-
mental intercelular. Es la zona del teji-
do esponjoso primario, particularmente
vulnerable a los agentes físicos. Es a
través de ella, en efecto, por donde se
mientos epifisarios (fig. 3).
4) En la capa siguiente se consuma el
proceso de degeneración de las células
cartilaginosas hipertróficas y la forma-
ción de columnas huecas, en las que
penetran los vasos procedentes de la
duce, primero, la calcificación de los
restos de sustancia fundamental cartila-
ginosa, y segundo, la sustitución por te-
jido osificado. Esta zona vuelve a estar
ricamente vascularizada por medio de
Arteria nutricia
Vaso perióstico
Arteria nutricia
Zona de osificación
Zona hipertrófica
Zona proliferativa
Arteria epifisaria
los vasos pertenecientes al sistema nu-
tricio y perióstico-metafisario.
5) Alrededor del cartílago fisario se
halla el anillo pericondral, o anillo de
Ranvier, que es una prolongación, a ni-
vel fisario, del periostio diafisario. Rico
en células y provisto de abundantes fi-
bras colágenas en parte longitudinales
y en parte circulares a las que corres-
ponde un papel importante en la fija-
ción de la epífisis a la metáfisis. Este
anillo pericondral está muy ricamente
vascularizado (figs. 1 y 2).
6) La fijación de la epífisis a la metáfi-
sis está asegurada, además, por un sis-
tema de fibras colágenas que atraviesan
el cartílago fisario en varias direccio-
nes; de arriba abajo, radialmente y en
forma circular. Tales fibras, lo mismo
que las del anillo de Ranvier, cumplen
una función particularmente importan-
te para la unión suficientemente sólida
de la epífisis a la metáfisis, y por lo tan-
to para su resistencia a los traumatis-
mos. Función que no podría ser asumi-
da por la sustancia fundamental
cartilaginosa.
7) La vascularización del cartílago fi-
sario tiene varios orígenes y comprende
tres zonas, parcialmente anastomosa-
das entre sí, pero funcionalmente inde-
pendientes: 1.a, los vasos epifisarios,
responsables de la irrigación del núcleo
epifisario de osificación y de la capa
proliferativa del cartílago de
conjunción; 2.a, los vasos del anillo pe-
ricondral, procedentes en parte del sis-
tema metafisario y en parte del epifisa-
rio; 3.a, los vasos metafisarios,
procedentes en su mayor parte de la ar-
teria nutricia, y en menor proporción
cartílago
del sistema perióstico. A su cargo corre
la irrigación de los procesos de osifica-
ción.
Lesiones traumáticas
Mecanismos de producción. El más fre-
cuente es el desplazamiento angular
del eje del miembro, cuyo punto de in-
flexión coincide con el cartílago de
crecimiento (fig. 4). Este mecanismo se
traduce por una distracción sobre la
convexidad de la parte angulada, y
como resultado de la misma un arran-
camiento o separación entre la fisis y la
metáfisis. El mismo desplazamiento an-
gular produce —o puede producir—
una compresión del otro lado, el cón-
cavo, y en consecuencia un aplasta-
miento de las estructuras fisarias. Exis-
ten otros mecanismos posibles, como
es fácil comprender: cizallamiento, gol-
pe directo, etc.
Anatomía patológica. En las lesiones
por arrancamiento, el plano de fractura
o de separación pasa, como se ha di-
cho, por el punto más débil de la fisis:
la zona de tejido esponjoso primario,
dejando intacta, y del lado de la epífi-
sis, la zona proliferativa, y con ella el
potencial de crecimiento del cartílago
fisario. La osificación se interrumpe
temporalmente, pero se recupera a las
dos o tres semanas. Y si el fragmento
desplazado ha sido restituido en su po-
sición normal, el crecimiento en longi-
tud del hueso no queda afectado. Por el
contrario, las lesiones por compresión
afectan a la totalidad de las estructuras
fisarias, y con ellas a la zona proliferati-
va, con lo cual el crecimiento óseo
FIG. 4. Mecanismo de producción más fre-
cuente de las lesiones del cartílago fisario, por
desplazamiento angular del eje del miembro,
que se traduce por una fuerza de compresión
en el lado cóncavo de la angulación y por una
fuerza de distracción en el lado convexo.
cartílago
Tipo I Tipo II
FIG. 5. Clasificación de Harris y Salter de las lesiones de los cartílagos de crecimiento.
puede quedar afectado de una manera
definitiva. Estas lesiones, que corres-
ponden al tipo V de la clasificación de
Harris y Salter (véase más adelante),
son por ello las más graves. Por otro
lado, el crecimiento en longitud de la
fisis, o más frecuentemente, de una
parte de ella, puede quedar interrumpi-
do por la formación de puentes óseos
entre la metáfisis y la epífisis, al conso-
lidar las fracturas transfisarias (lesiones
tipos II y IV de Harris y Salter).
Clasificación anatomopatológica de
Harris y Salter. Está basada en las diver-
sas posibilidades que puede adoptar el
trazo de fractura. De acuerdo con ello
se establecen los siguientes tipos de le-
siones (fig. 5):
Tipo I) Desprendimiento epifisario
por separación de la zona de tejido es-
ponjoso primario, descrita anteriormen-
te y frecuente en los traumas obstétri-
cos. Es de pronóstico muy favorable,
por las razones que han sido expuestas,
siempre que se restituya la epífisis des-
prendida en su lugar.
Tipo II) La más frecuente en el niño y
en el adolescente. En el fragmento epi-
fisario queda incluido un fragmento
óseo de la metáfisis. El pronóstico tras
la reducción sigue siendo bueno.
Tipo III) Trazo longitudinal que divide
la epífisis en dos fragmentos, uno de los
cuales se desprende de la metáfisis.
Pronóstico favorable tras la reducción.
Tipo IV) El trazo, longitudinal, divide
en dos la epífisis, atraviesa la fisis y
continúa a lo largo de la metáfisis. El
pronóstico, en cuanto al crecimiento
óseo, no es desfavorable, pero puede
quedar una incongruencia articular si
no se reduce bien.
Tipo V) Equivalen a un aplastamiento
parcial de la fisis, que afecta principal-
mente a la zona proliferativa, con lo
cual queda —o puede quedar— defini-
Tipo III
tivamente detenido el crecimiento óseo
en la zona comprimida. Son lesiones
muy difíciles de diagnosticar ya que no
presentan alteraciones radiográficas, o
muy pocas, y son de pronóstico desfa-
vorable por la detención, total o par-
cial, del crecimiento fisario.
La repercusión sobre el crecimiento
óseo no depende solamente del tipo
anatómico de la lesión, sino que está
condicionada a dos factores importan-
tes:
1) La edad. Cuanto más joven es el
sujeto mayores son, lógicamente, las
consecuencias de la detención del cre-
cimiento o del crecimiento asimétrico a
nivel fisario.
2) La fertilidad de la fisis afectada. Es
decir, el grado que le corresponde en el
crecimiento global del hueso. Como es
sabido, las «fisis fértiles» (fémur y tibia)
de la extremidad inferior están a nivel
de la rodilla, contribuyendo en un 60
% al crecimiento total en longitud,
mientras que en la extremidad superior
esta proporción corresponde al hombro
y a la muñeca.
Localización preferente de las lesiones
del cartílago de crecimiento. Teórica-
mente, cualquier zona epifisaria del es-
queleto puede ser asiento de una lesión
del cartílago de crecimiento. Sin em-
bargo, hay zonas de localización prefe-
rente en las que las lesiones se repiten
con un cierto grado de uniformidad:
1) Extremidad proximal del húmero.
Frecuente en los traumatismos obstétri-
cos, pero puede observarse igualmente
a partir de los 6 años.
2) Extremidad distal del húmero.
Como desprendimiento completo sólo
en los traumatismos obstétricos. Parcial-
mente, asociado a fracturas del cóndilo
húmero fractu-
o de la tróclea. (Véase húmero,
ras de la extremidad distal.)
3) Extremidad proximal del fémur.
52
Tipo IV Tipo V
Principalmente como traumatismo obs-
tétrico o como epifisiólisis de los ado-
lescentes.
4) Extremidad distal del fémur. Como
traumatismo obstétrico o en niños ma-
yores de un año, generalmente asocia-
da a fracturas epifisometafisarias. (Véa-
fémur fracturas de la extremidad
se fémur,
distal.)
5) Extremidad proximal de la tibia.
Frecuente en niños de algunos años,
por un mecanismo de hiperextensión.
Asociada a veces a fracturas epifisarias.
tibia fracturas.)
(Véase tibia,
6) Cabeza del radio. Generalmente,
en niños de más de un año.
7) Extremidad distal del radio. Niños
de más de 6 años. Asociada frecuente-
mente a fracturas metafisarias.
Clínica y diagnóstico. El dolor es el sín-
toma más constante, más llamativo y,
en general, más orientativo, tanto el do-
lor espontáneo como el provocado por
la presión sobre la zona afectada. Tam-
bién puede observarse tumefacción,
impotencia funcional, etc. El examen
radiográfico no siempre proporciona
FIG. 6. Ejemplos de reducción y fijación ope-
ratoria de los fragmentos óseos desplazados,
interesando los cartílagos fisarios.
53
datos seguros, debido a la transparen-
cia de las zonas cartilaginosas. En cual-
quier caso deben practicarse radiogra-
fías comparativas de los dos lados. En
cuanto a los síntomas particulares de
cada localización, véanse los aparta-
dos correpondientes según su situación
anatómica.
Principios generales del tratamiento
1) Intentar por todos los medios posi-
bles, como medida previa muy necesa-
ria, hacerse cargo del tipo de lesión
anatómica que hay que tratar: modo en
que se ha producido el traumatismo,
alteraciones visibles en la forma o eje
del miembro afecto, radiografías cuida-
dosas, repetidas, siempre comparativas
de los dos lados y preferentemente bajo
control radioscópico con amplificador
de imagen.
2) Intentar la reducción por manio-
bras manuales, que incluyen la presión
directa sobre los fragmentos desplaza-
dos, siempre bajo anestesia general.
3) En algunos casos especiales (des-
prendimiento de la cabeza del fémur)
puede estar indicada la reducción me-
diante tracción continua de la extremi-
dad afecta, durante dos a cuatro sema-
nas.
4) En los desplazamientos irreducti-
bles manualmente, y sobre todo en las
lesiones tipo II, III y IV, reducción ope-
ratoria y fijación de los fragmentos con
grapas o simples agujas de Kirschner
(fig. 6).
5) Inmovilización tras la reducción
con yesos en la posición adecuada o
vendajes blandos que cumplan con es-
tas finalidades.
En cuanto al tratamiento en los casos
particulares, véanse los apartados co-
rrespondientes.
Castaign, operación
operación de. Técnica para
el tratamiento de las fracturas de la ex-
tremidad inferior del radio por transfi-
xión mediante aguja de Kirschner. Se
basa en el mismo principio que la ope-
ración de De Palma. (Véase muñeca,muñeca
traumatismos.)
cauda equina, síndrome de la. Véase
aquis traumatismos, lesiones neuroló-
r aquis,
gicas.
cavidad
cavidad cotiloidea. Acetábulo.
Cearnes, método de. Técnica para la
reducción de las luxaciones escapu-
lohumerales. Es una variante del méto-
do de Hipócrates (véase Hipócrates,
Hipócrates,
método de),de consistente en emplear el
puño del operador, introducido en la
axila del paciente en lugar del pie.
cefalohematoma. Véase en craneoen craneoen--
cefálicos, traumatismos
traumatismos.
cefalohidrocele. Colección de líquido
cefalorraquídeo debajo del cuero cabe-
lludo, producido por heridas puntifor-
mes penetrantes (clavos, flechas, etc.)
del cráneo que llegan a atravesar la du-
ramadre. Más frecuente en los niños.
célula cartilaginosa. Condrocito.
centelleografía. Sinónimo de escintigra-
centelleografía.
fía o gammagrafía. Término muy poco
usado en otros idiomas, aparte del in-
glés americano. Veáse gammagrafía
gammagrafía.
cerclaje (del gr. kyklos, círculo). Procedi-
cerclaje
miento para tratar las fracturas óseas,
especialmente de la rótula, que consis-
te en rodear el hueso con un alambre
para mantener unidos los fragmentos.
Chance, fractur
fracturaa de. Véase en fractu
fractu--
lumbar traumatismos.
r as y en r aquis lumbar,
Charnley,
Charnley, sir John.
John. Famoso cirujano or-
topédico y traumatólogo inglés (1911-
1982), cuyo nombre ocupa un lugar
importante en la historia de la especia-
lidad como introductor e impulsor de
la artroplastia de cadera y por el avance
que supuso, desde el punto de vista
biomecánico, el sistema de baja fric-
ción entre el metal y un teflón de alta
densidad. Discípulo de sir Henry Platt y
profesor de cirugía ortopédica de la
Universidad de Manchester en 1970.
En 1950 publicó un primer libro de
traumatología: The closed treatment of
common fractures.
Charnley,
Charnley, método de. Procedimiento
para el tratamiento de las fracturas su-
pracondíleas de la extremidad inferior
del fémur (1947), basado en la tracción
fija transesquelética sobre la tibia, con
clavo de Steinmann, sujeto a una férula
de Thomas.
Chatcart, prótesis de. Para el tratamien-
to sustitutivo de las fracturas del cuello
del fémur. Prótesis cervicocefálica ce-
mentada parecida a la de Thompson,
de vástago más corto y ancho.
Chiari, Karl. Cirujano ortopédico aus-
triaco (1912-1982). Fue jefe de la Clíni-
ca Ortopédica Universitaria de Viena a
partir de 1962. Nombrado, en 1969,
presidente de la Sociedad Alemana de
Ortopedia y Traumatología. De acuer-
do con la tradición de la escuela de Lo-
renz, dedicó una particular atención al
estudio de la displasia congénita de la
cadera y publicó, en 1953, su conoci-
do método de osteotomía de la pelvis.
operación de (de John Chiene,
Chiene, operación
cirujano inglés, 1843-1923). Resección
de una porción cuneiforme del cóndilo
interno del fémur en la cura del genu
valgum.
Cho, método de. Técnica (1975) para la
reconstrucción del ligamento cruzado
Clancy
anterior, basada en el empleo del ten-
dón del semitendinoso, conservando su
inserción distal y pasado por tuneliza-
ción del platillo tibial interno y cóndilo
femoral externo.
choque traumático.
traumático. Véase shock shock trau
trau--
mático.
mático
Christman-Snook, operación
operación de. Inter-
vención para la reparación de los liga-
mentos externos del tobillo, usando el
tendón del peroneo lateral corto a
tobillo le-
modo de tenodesis. (Véase tobillo,
siones ligamentosas.)
cianosis. Coloración azulada de la piel o
de las mucosas, que se pone de mani-
fiesto cuando la sangre contiene más
de 5 g de hemoglobina reducida, más
de 1,5 g de metahemoglobina o más de
0,5 g de sulfohemoglobina por cada
100 ml de sangre.
ciclo anóxico. Círculo vicioso por el
que la anoxia cerebral aumenta la per-
meabilidad capilar y el edema, y éste a
su vez hace aumentar la anoxia. (Véa-
se craneoencefálicos,
craneoencefálicos,
traumatismos
traumatismos.)
cifosis (del gr. kyphos, encorvado).. De-
formidad de la columna vertebral de
convexidad posterior que da al dorso
un aspecto encorvado. Sus causas prin-
cipales son las espondilitis tuberculosas
(mal de Pott) y las fracturas traumáticas
o patológicas (convulsiones epilépticas,
tetánicas, cáncer, reumatismos verte-
brales, etc.). Sin.: gibosidad.
cimoplastina. Tromboplastina.
cinematización. Procedimiento quirúr-
gico que consiste en tunelizar los mu-
ñones musculares en las amputaciones,
mediante colgajos cutáneos en forma
de tubos, a fin de poder aprovechar las
contracciones para el movimiento de
las prótesis. Sin.: cine-plastia.
cineplastia. Cinematización.
cineprótesis (del gr. kinesis, movimiento,
y protithemi, colocar en su sitio).. Próte-
sis cuyo aparato se adapta a un muñón
que ha sido sometido a la cinematiza-
ción.
cinesalgia (del gr. kinesis, movimiento, y
algos, dolor). Dolor muscular causado
por el movimiento.
cinesiterapia (del gr. kinesis, movimien-
cinesiterapia
to, y therapeia, curación).. Método cu-
rativo basado en el ejercicio corporal.
Comprende la masoterapia, la movili-
zación, la mecanoterapia, la gimnasia
médica y la reeducación.
cinturón de seguridad, fractur fracturas
as por
el. Sinonimia de fractura de Chance.
Véase en fractur
fracturasas.
citoquinas. También llamadas factores
de crecimiento y hormonas locales.
cartílago
Tipo I Tipo II
FIG. 5. Clasificación de Harris y Salter de las lesiones de los cartílagos de crecimiento.
puede quedar afectado de una manera
definitiva. Estas lesiones, que corres-
ponden al tipo V de la clasificación de
Harris y Salter (véase más adelante),
son por ello las más graves. Por otro
lado, el crecimiento en longitud de la
fisis, o más frecuentemente, de una
parte de ella, puede quedar interrumpi-
do por la formación de puentes óseos
entre la metáfisis y la epífisis, al conso-
lidar las fracturas transfisarias (lesiones
tipos II y IV de Harris y Salter).
Clasificación anatomopatológica de
Harris y Salter. Está basada en las diver-
sas posibilidades que puede adoptar el
trazo de fractura. De acuerdo con ello
se establecen los siguientes tipos de le-
siones (fig. 5):
Tipo I) Desprendimiento epifisario
por separación de la zona de tejido es-
ponjoso primario, descrita anteriormen-
te y frecuente en los traumas obstétri-
cos. Es de pronóstico muy favorable,
por las razones que han sido expuestas,
siempre que se restituya la epífisis des-
prendida en su lugar.
Tipo II) La más frecuente en el niño y
en el adolescente. En el fragmento epi-
fisario queda incluido un fragmento
óseo de la metáfisis. El pronóstico tras
la reducción sigue siendo bueno.
Tipo III) Trazo longitudinal que divide
la epífisis en dos fragmentos, uno de los
cuales se desprende de la metáfisis.
Pronóstico favorable tras la reducción.
Tipo IV) El trazo, longitudinal, divide
en dos la epífisis, atraviesa la fisis y
continúa a lo largo de la metáfisis. El
pronóstico, en cuanto al crecimiento
óseo, no es desfavorable, pero puede
quedar una incongruencia articular si
no se reduce bien.
Tipo V) Equivalen a un aplastamiento
parcial de la fisis, que afecta principal-
mente a la zona proliferativa, con lo
cual queda —o puede quedar— defini-
Tipo III
tivamente detenido el crecimiento óseo
en la zona comprimida. Son lesiones
muy difíciles de diagnosticar ya que no
presentan alteraciones radiográficas, o
muy pocas, y son de pronóstico desfa-
vorable por la detención, total o par-
cial, del crecimiento fisario.
La repercusión sobre el crecimiento
óseo no depende solamente del tipo
anatómico de la lesión, sino que está
condicionada a dos factores importan-
tes:
1) La edad. Cuanto más joven es el
sujeto mayores son, lógicamente, las
consecuencias de la detención del cre-
cimiento o del crecimiento asimétrico a
nivel fisario.
2) La fertilidad de la fisis afectada. Es
decir, el grado que le corresponde en el
crecimiento global del hueso. Como es
sabido, las «fisis fértiles» (fémur y tibia)
de la extremidad inferior están a nivel
de la rodilla, contribuyendo en un 60
% al crecimiento total en longitud,
mientras que en la extremidad superior
esta proporción corresponde al hombro
y a la muñeca.
Localización preferente de las lesiones
del cartílago de crecimiento. Teórica-
mente, cualquier zona epifisaria del es-
queleto puede ser asiento de una lesión
del cartílago de crecimiento. Sin em-
bargo, hay zonas de localización prefe-
rente en las que las lesiones se repiten
con un cierto grado de uniformidad:
1) Extremidad proximal del húmero.
Frecuente en los traumatismos obstétri-
cos, pero puede observarse igualmente
a partir de los 6 años.
2) Extremidad distal del húmero.
Como desprendimiento completo sólo
en los traumatismos obstétricos. Parcial-
mente, asociado a fracturas del cóndilo
húmero fractu-
o de la tróclea. (Véase húmero,
ras de la extremidad distal.)
3) Extremidad proximal del fémur.
52
Tipo IV Tipo V
Principalmente como traumatismo obs-
tétrico o como epifisiólisis de los ado-
lescentes.
4) Extremidad distal del fémur. Como
traumatismo obstétrico o en niños ma-
yores de un año, generalmente asocia-
da a fracturas epifisometafisarias. (Véa-
fémur fracturas de la extremidad
se fémur,
distal.)
5) Extremidad proximal de la tibia.
Frecuente en niños de algunos años,
por un mecanismo de hiperextensión.
Asociada a veces a fracturas epifisarias.
tibia fracturas.)
(Véase tibia,
6) Cabeza del radio. Generalmente,
en niños de más de un año.
7) Extremidad distal del radio. Niños
de más de 6 años. Asociada frecuente-
mente a fracturas metafisarias.
Clínica y diagnóstico. El dolor es el sín-
toma más constante, más llamativo y,
en general, más orientativo, tanto el do-
lor espontáneo como el provocado por
la presión sobre la zona afectada. Tam-
bién puede observarse tumefacción,
impotencia funcional, etc. El examen
radiográfico no siempre proporciona
FIG. 6. Ejemplos de reducción y fijación ope-
ratoria de los fragmentos óseos desplazados,
interesando los cartílagos fisarios.
53
datos seguros, debido a la transparen-
cia de las zonas cartilaginosas. En cual-
quier caso deben practicarse radiogra-
fías comparativas de los dos lados. En
cuanto a los síntomas particulares de
cada localización, véanse los aparta-
dos correpondientes según su situación
anatómica.
Principios generales del tratamiento
1) Intentar por todos los medios posi-
bles, como medida previa muy necesa-
ria, hacerse cargo del tipo de lesión
anatómica que hay que tratar: modo en
que se ha producido el traumatismo,
alteraciones visibles en la forma o eje
del miembro afecto, radiografías cuida-
dosas, repetidas, siempre comparativas
de los dos lados y preferentemente bajo
control radioscópico con amplificador
de imagen.
2) Intentar la reducción por manio-
bras manuales, que incluyen la presión
directa sobre los fragmentos desplaza-
dos, siempre bajo anestesia general.
3) En algunos casos especiales (des-
prendimiento de la cabeza del fémur)
puede estar indicada la reducción me-
diante tracción continua de la extremi-
dad afecta, durante dos a cuatro sema-
nas.
4) En los desplazamientos irreducti-
bles manualmente, y sobre todo en las
lesiones tipo II, III y IV, reducción ope-
ratoria y fijación de los fragmentos con
grapas o simples agujas de Kirschner
(fig. 6).
5) Inmovilización tras la reducción
con yesos en la posición adecuada o
vendajes blandos que cumplan con es-
tas finalidades.
En cuanto al tratamiento en los casos
particulares, véanse los apartados co-
rrespondientes.
Castaign, operación
operación de. Técnica para
el tratamiento de las fracturas de la ex-
tremidad inferior del radio por transfi-
xión mediante aguja de Kirschner. Se
basa en el mismo principio que la ope-
ración de De Palma. (Véase muñeca,muñeca
traumatismos.)
cauda equina, síndrome de la. Véase
aquis traumatismos, lesiones neuroló-
r aquis,
gicas.
cavidad
cavidad cotiloidea. Acetábulo.
Cearnes, método de. Técnica para la
reducción de las luxaciones escapu-
lohumerales. Es una variante del méto-
do de Hipócrates (véase Hipócrates,
Hipócrates,
método de),de consistente en emplear el
puño del operador, introducido en la
axila del paciente en lugar del pie.
cefalohematoma. Véase en craneoen craneoen--
cefálicos, traumatismos
traumatismos.
cefalohidrocele. Colección de líquido
cefalorraquídeo debajo del cuero cabe-
lludo, producido por heridas puntifor-
mes penetrantes (clavos, flechas, etc.)
del cráneo que llegan a atravesar la du-
ramadre. Más frecuente en los niños.
célula cartilaginosa. Condrocito.
centelleografía. Sinónimo de escintigra-
centelleografía.
fía o gammagrafía. Término muy poco
usado en otros idiomas, aparte del in-
glés americano. Veáse gammagrafía
gammagrafía.
cerclaje (del gr. kyklos, círculo). Procedi-
cerclaje
miento para tratar las fracturas óseas,
especialmente de la rótula, que consis-
te en rodear el hueso con un alambre
para mantener unidos los fragmentos.
Chance, fractur
fracturaa de. Véase en fractu
fractu--
lumbar traumatismos.
r as y en r aquis lumbar,
Charnley,
Charnley, sir John.
John. Famoso cirujano or-
topédico y traumatólogo inglés (1911-
1982), cuyo nombre ocupa un lugar
importante en la historia de la especia-
lidad como introductor e impulsor de
la artroplastia de cadera y por el avance
que supuso, desde el punto de vista
biomecánico, el sistema de baja fric-
ción entre el metal y un teflón de alta
densidad. Discípulo de sir Henry Platt y
profesor de cirugía ortopédica de la
Universidad de Manchester en 1970.
En 1950 publicó un primer libro de
traumatología: The closed treatment of
common fractures.
Charnley,
Charnley, método de. Procedimiento
para el tratamiento de las fracturas su-
pracondíleas de la extremidad inferior
del fémur (1947), basado en la tracción
fija transesquelética sobre la tibia, con
clavo de Steinmann, sujeto a una férula
de Thomas.
Chatcart, prótesis de. Para el tratamien-
to sustitutivo de las fracturas del cuello
del fémur. Prótesis cervicocefálica ce-
mentada parecida a la de Thompson,
de vástago más corto y ancho.
Chiari, Karl. Cirujano ortopédico aus-
triaco (1912-1982). Fue jefe de la Clíni-
ca Ortopédica Universitaria de Viena a
partir de 1962. Nombrado, en 1969,
presidente de la Sociedad Alemana de
Ortopedia y Traumatología. De acuer-
do con la tradición de la escuela de Lo-
renz, dedicó una particular atención al
estudio de la displasia congénita de la
cadera y publicó, en 1953, su conoci-
do método de osteotomía de la pelvis.
operación de (de John Chiene,
Chiene, operación
cirujano inglés, 1843-1923). Resección
de una porción cuneiforme del cóndilo
interno del fémur en la cura del genu
valgum.
Cho, método de. Técnica (1975) para la
reconstrucción del ligamento cruzado
Clancy
anterior, basada en el empleo del ten-
dón del semitendinoso, conservando su
inserción distal y pasado por tuneliza-
ción del platillo tibial interno y cóndilo
femoral externo.
choque traumático.
traumático. Véase shock shock trau
trau--
mático.
mático
Christman-Snook, operación
operación de. Inter-
vención para la reparación de los liga-
mentos externos del tobillo, usando el
tendón del peroneo lateral corto a
tobillo le-
modo de tenodesis. (Véase tobillo,
siones ligamentosas.)
cianosis. Coloración azulada de la piel o
de las mucosas, que se pone de mani-
fiesto cuando la sangre contiene más
de 5 g de hemoglobina reducida, más
de 1,5 g de metahemoglobina o más de
0,5 g de sulfohemoglobina por cada
100 ml de sangre.
ciclo anóxico. Círculo vicioso por el
que la anoxia cerebral aumenta la per-
meabilidad capilar y el edema, y éste a
su vez hace aumentar la anoxia. (Véa-
se craneoencefálicos,
craneoencefálicos,
traumatismos
traumatismos.)
cifosis (del gr. kyphos, encorvado).. De-
formidad de la columna vertebral de
convexidad posterior que da al dorso
un aspecto encorvado. Sus causas prin-
cipales son las espondilitis tuberculosas
(mal de Pott) y las fracturas traumáticas
o patológicas (convulsiones epilépticas,
tetánicas, cáncer, reumatismos verte-
brales, etc.). Sin.: gibosidad.
cimoplastina. Tromboplastina.
cinematización. Procedimiento quirúr-
gico que consiste en tunelizar los mu-
ñones musculares en las amputaciones,
mediante colgajos cutáneos en forma
de tubos, a fin de poder aprovechar las
contracciones para el movimiento de
las prótesis. Sin.: cine-plastia.
cineplastia. Cinematización.
cineprótesis (del gr. kinesis, movimiento,
y protithemi, colocar en su sitio).. Próte-
sis cuyo aparato se adapta a un muñón
que ha sido sometido a la cinematiza-
ción.
cinesalgia (del gr. kinesis, movimiento, y
algos, dolor). Dolor muscular causado
por el movimiento.
cinesiterapia (del gr. kinesis, movimien-
cinesiterapia
to, y therapeia, curación).. Método cu-
rativo basado en el ejercicio corporal.
Comprende la masoterapia, la movili-
zación, la mecanoterapia, la gimnasia
médica y la reeducación.
cinturón de seguridad, fractur fracturas
as por
el. Sinonimia de fractura de Chance.
Véase en fractur
fracturasas.
citoquinas. También llamadas factores
de crecimiento y hormonas locales.
clavícula
Sustancias biológicamente activas, en
general polipéptidos, que intervienen
en el proceso de consolidación de las
fracturas. (Véase fractur as, generali-
fracturas
dades.)
Clancy
Clancy, método de. Procedimiento
(1982) para la reconstrucción del liga-
mento cruzado anterior, con una tira
del tendón rotuliano, siguiendo una
modificación de la técnica de Jones.
(Véase J ones, Kenneth
Kenneth G.).
G.
clavícula
clavícula
Fracturas
Las fracturas de la clavícula son relati-
vamente frecuentes. Representan apro-
ximadamente el 1 % del total de las
fracturas del esqueleto humano. Pue-
den presentarse en todas las edades, in-
cluso en los recién nacidos, como con-
secuencia de traumatimos obstétricos.
No revisten gravedad, en general, y
muestran una gran tendencia a la con-
solidación, por lo cual el tratamiento,
por lo regular, no ofrece problemas se-
rios. Sin embargo, pueden dar lugar a
complicaciones, a veces desagradables.
Mecanismos de producción. El más
frecuente es el indirecto, por golpes re-
cibidos en el hombro, o transmitidos a
lo largo del húmero, y que se traducen
por un esfuerzo de flexión sobre la cla-
vícula. Sin embargo, y dada su situa-
ción superficial, puede fracturarse tam-
bién por la acción de un traumatismo
directo (golpe, objeto contundente, et-
cétera) sobre el propio hueso.
Anatomía patológica y clasificación
anatomopatológica. Es clásico distin-
guir entre las fracturas del tercio exter-
no, medio e interno (fig. 1). Las más fre-
FIG. 2. Desplazamiento hacia arriba del fragmento interno en las fractu-
ras del tercio medio de la clavícula, por la acción del esternocleidomas-
toideo.
2 trazo de fractura queda por fuera de es-
1
Ligamentos
coracoclaviculares
FIG. 1. Tipos anatomopatológicos de fracturas de clavícula, según su localización. Por orden de
frecuencia: 1, fractura del tercio medio; 2, del tercio externo, y 3, del tercio interno.
cuentes, con gran diferencia respecto a
las demás, son las del tercio medio,
comprendiendo casi el 90 % del total
de las fracturas de este hueso.
El trazo de fractura casi siempre es úni-
co y transversal respecto al eje del hue-
so. En general afecta a todo el contorno
del hueso (fracturas completas), con
separación total entre los fragmentos,
pero puede afectar a una sola cortical,
dando lugar a fracturas incompletas o
en tallo verde, con una incidencia más
frecuente en los niños.
Desplazamiento. Las fracturas más des-
FIG. 3. Desplazamiento pronunciado del fragmento interno en las fractu-
ras del tercio externo, debido a la rotura de los ligamentos cleidocoracoi-
54 55
tos ligamentos, el fragmento principal
puede desplazarse hacia arriba, como
en las fracturas del tercio medio. Lo
3 mismo sucede cuando los citados liga-
mentos se rompen. El problema del
desplazamiento es parecido, en este úl-
Ligamentos
timo caso, al de las luxaciones acro-
costoclaviculares
mioclaviculares (fig. 3). Las fracturas
del tercio interno tienen muy poca ten-
dencia al desplazamiento, debido a la
presencia de los ligamentos costoclavi-
culares.
Complicaciones y peligros
Trastornos de la consolidación. Dada su
marcada tendencia a consolidar, las
seudoartrosis de la clavícula son poco
frecuentes, pero pueden producirse en
las fracturas muy desplazadas y tratadas
insuficientemente. Más frecuentes son
los callos viciosos como resultado de la
consolidación en posición defectuosa,
con la consecuencia de un defecto es-
tético y, en algunos casos, una compre-
sión tardía o secundaria de las ramas
del plexo.
plazadas son las del tercio medio. Se Complicaciones vasculonerviosas. Tam-
trata, en general, de un desplazamiento bién pueden producirse lesiones prima-
ad latus del fragmento proximal hacia rias asociadas de estos mismos troncos
arriba, debido a la acción del esterno- nerviosos como consecuencia directa
cleidomastoideo (fig. 2), que puede del traumatismo y de su vecindad con
asociarse a un desplazamiento angular, el foco de fractura, en las lesiones del
o a un acabalgamiento entre los frag- tercio medio, así como lesiones de la
mentos. Las fracturas incompletas o en arteria subclavia por el mismo motivo.
tallo verde no se desplazan o sólo lo Clínica y diagnóstico. Los síntomas
hacen en forma angular. Las fracturas locales (dolor, tumefacción, impotencia
del tercio externo tienen poca tenden- funcional) no se diferencian sustancial-
cia a desplazarse, debido a la fijación mente de los de cualquier lesión
que proporcionan los ligamentos cora-
coclaviculares. Solamente cuando el
FIG. 4. Manifestaciones externas típicas de las
fracturas recientes desplazadas de la clavícula.
Hombro descendido y desplazado hacia delan-
te, actitud de protección con la otra mano, sa-
liente del fragmento clavicular sobre el relieve
deos. del hombro.
de la zona, así como la actitud típica
del sujeto, evitando los movimientos
del brazo y sujetándolo con la mano
del otro lado. En ocasiones (fracturas
desplazadas) puede apreciarse una asi-
metría de los hombros, con el del lado
afecto ligeramente descendido y des-
plazado hacia delante, y el saliente vi-
sible y palpable debajo de la piel, co-
rrespondiente al extremo del fragmento
proximal desplazado (fig. 4). Cuando
coexisten lesiones vasculonerviosas, a
las manifestaciones descritas se aña-
den, lógicamente, los trastornos corres-
pondientes a las mismas en el territorio
periférico de la extremidad: debilidad o
desaparición del pulso radial, frialdad,
cianosis, edema de la mano, etc., así
como tumefacción importante a nivel
local a causa del hematoma, o bien al-
teraciones sensitivomotoras en el terri-
torio de las ramas del plexo.
El diagnóstico puede hacerse en la ma-
yoría de los casos a base de los datos
clínicos con amplio margen de seguri-
dad. En cualquier caso debe confirmar-
se por radiografía anteroposterior, siem-
pre de los dos lados, y en ocasiones en
proyecciones anteroposteriores obli-
cuas, preferentemente bajo control pre-
vio con amplificador de imagen.
Principios generales del tratamiento.
Se halla ampliamente difundido un mé-
todo de reducción y contención de es-
tas fracturas, conocido por todos y
aceptado, en general, con categoría de
dogma, y que con alguna posible va-
riante consiste fundamentalmente en lo
siguiente: anestesia local del foco, atra-
er fuertemente los hombros hacia atrás
con el sujeto sentado y la rodilla del ci-
rujano apoyada en la espalda e inmovi-
lización en vendaje «en 8». Es por lo
menos discutible si las verdaderas ven-
tajas del método justifican el predica-
mento de que goza, y su aplicación sis-
temática en todos —o casi todos— los
casos de fracturas de clavícula. Cabe
decir, en primer lugar, que el procedi-
miento resulta innecesario en algunos
tipos de fracturas claviculares, princi-
palmente las fracturas del tercio inter-
no, o las del tercio medio y externo
poco desplazadas. Y en otros resulta in-
suficiente para cumplir con su propio
objetivo. Tal ocurre en las fracturas del
tercio medio muy desplazadas, o en las
del tercio externo con rotura de los li-
gamentos coracoclaviculares. En la ma-
yoría de estos casos resulta difícil, por
las maniobras descritas, obtener un gra-
do aceptable de reducción, pero es
mucho más difícil lograr que se man-
clavícula
tenga. El recurso rutinariamente emple-
ado para lograrlo —el conocido venda-
je «en 8»— es incómodo, difícil de so-
portar, puede producir enojosas
compresiones de los elementos vascu-
lonerviosos y no es suficiente, en casi
la totalidad de los casos, para evitar el
mínimo movimiento del hombro que se
necesita para que los fragmentos vuel-
van a desplazarse. El mismo efecto (o
muy parecido) puede lograrse con un
vendaje de Velpeau (especialmente en
niños y sujetos muy jóvenes) o simple-
mente con un cabestrillo triangular que
incluya el codo. Y sobre todo, evitando
los movimientos activos o pasivos de
abducción del brazo, durante un perío-
do aproximado de tres semanas, ini-
ciándolos seguidamente en forma muy
suave y progresiva, contando siempre
con el buen pronóstico de estas fractu-
ras y la posibilidad de consolidar sin
secuelas con los desplazamientos de
escasa entidad.
Indicaciones del tratamiento operatorio.
1) Las fracturas del tercio medio muy
desplazadas e inestables, o desplazadas
en grado incompatible con las exigen-
cias estéticas de la persona interesada
(mujeres jóvenes) o el tipo de actividad
física, laboral o deportiva. 2) Las fractu-
ras del tercio medio o del tercio exter-
no, con rotura de los ligamentos cora-
coclaviculares, y por lo tanto muy
desplazadas. 3) Las fracturas abiertas
«de dentro afuera», por la necesidad de
reducirlas bien y por la po-sibilidad de
emplear la misma herida para la fija-
ción quirúrgica.
La técnica operatoria más sencilla con-
siste en «enhebrar» los fragmentos con
una aguja de Kirschner intramedular,
introducida por vía retrógrada, a partir
del foco y a través de una minúscula
incisión, en el fragmento externo, hasta
hacerla emerger por el extremo del
mismo, y reintroducirla seguidamente
haciéndola penetrar por la medular del
fragmento interno (fig. 5). El procedi-
miento tiene algunos peligros, siendo el
principal de ellos la posible emigración
de la aguja hacia el mediastino. Para
evitarlo, se han propuesto algunos mo-
delos especiales de fijadores intrame-
dulares, como los llamados clavos de
Knowles provistos de rosca en un extre-
mo y un tope en el otro, para evitar su
total penetración en el espacio medular
de la clavícula. El mismo efecto puede
lograrse doblando en ángulo recto el
extremo externo emergente de la sim-
ple aguja de Kirschner empleada. En las
fracturas muy desplazadas e inestables,
clavícula
Sustancias biológicamente activas, en
general polipéptidos, que intervienen
en el proceso de consolidación de las
fracturas. (Véase fractur as, generali-
fracturas
dades.)
Clancy
Clancy, método de. Procedimiento
(1982) para la reconstrucción del liga-
mento cruzado anterior, con una tira
del tendón rotuliano, siguiendo una
modificación de la técnica de Jones.
(Véase J ones, Kenneth
Kenneth G.).
G.
clavícula
clavícula
Fracturas
Las fracturas de la clavícula son relati-
vamente frecuentes. Representan apro-
ximadamente el 1 % del total de las
fracturas del esqueleto humano. Pue-
den presentarse en todas las edades, in-
cluso en los recién nacidos, como con-
secuencia de traumatimos obstétricos.
No revisten gravedad, en general, y
muestran una gran tendencia a la con-
solidación, por lo cual el tratamiento,
por lo regular, no ofrece problemas se-
rios. Sin embargo, pueden dar lugar a
complicaciones, a veces desagradables.
Mecanismos de producción. El más
frecuente es el indirecto, por golpes re-
cibidos en el hombro, o transmitidos a
lo largo del húmero, y que se traducen
por un esfuerzo de flexión sobre la cla-
vícula. Sin embargo, y dada su situa-
ción superficial, puede fracturarse tam-
bién por la acción de un traumatismo
directo (golpe, objeto contundente, et-
cétera) sobre el propio hueso.
Anatomía patológica y clasificación
anatomopatológica. Es clásico distin-
guir entre las fracturas del tercio exter-
no, medio e interno (fig. 1). Las más fre-
FIG. 2. Desplazamiento hacia arriba del fragmento interno en las fractu-
ras del tercio medio de la clavícula, por la acción del esternocleidomas-
toideo.
2 trazo de fractura queda por fuera de es-
1
Ligamentos
coracoclaviculares
FIG. 1. Tipos anatomopatológicos de fracturas de clavícula, según su localización. Por orden de
frecuencia: 1, fractura del tercio medio; 2, del tercio externo, y 3, del tercio interno.
cuentes, con gran diferencia respecto a
las demás, son las del tercio medio,
comprendiendo casi el 90 % del total
de las fracturas de este hueso.
El trazo de fractura casi siempre es úni-
co y transversal respecto al eje del hue-
so. En general afecta a todo el contorno
del hueso (fracturas completas), con
separación total entre los fragmentos,
pero puede afectar a una sola cortical,
dando lugar a fracturas incompletas o
en tallo verde, con una incidencia más
frecuente en los niños.
Desplazamiento. Las fracturas más des-
FIG. 3. Desplazamiento pronunciado del fragmento interno en las fractu-
ras del tercio externo, debido a la rotura de los ligamentos cleidocoracoi-
54 55
tos ligamentos, el fragmento principal
puede desplazarse hacia arriba, como
en las fracturas del tercio medio. Lo
3 mismo sucede cuando los citados liga-
mentos se rompen. El problema del
desplazamiento es parecido, en este úl-
Ligamentos
timo caso, al de las luxaciones acro-
costoclaviculares
mioclaviculares (fig. 3). Las fracturas
del tercio interno tienen muy poca ten-
dencia al desplazamiento, debido a la
presencia de los ligamentos costoclavi-
culares.
Complicaciones y peligros
Trastornos de la consolidación. Dada su
marcada tendencia a consolidar, las
seudoartrosis de la clavícula son poco
frecuentes, pero pueden producirse en
las fracturas muy desplazadas y tratadas
insuficientemente. Más frecuentes son
los callos viciosos como resultado de la
consolidación en posición defectuosa,
con la consecuencia de un defecto es-
tético y, en algunos casos, una compre-
sión tardía o secundaria de las ramas
del plexo.
plazadas son las del tercio medio. Se Complicaciones vasculonerviosas. Tam-
trata, en general, de un desplazamiento bién pueden producirse lesiones prima-
ad latus del fragmento proximal hacia rias asociadas de estos mismos troncos
arriba, debido a la acción del esterno- nerviosos como consecuencia directa
cleidomastoideo (fig. 2), que puede del traumatismo y de su vecindad con
asociarse a un desplazamiento angular, el foco de fractura, en las lesiones del
o a un acabalgamiento entre los frag- tercio medio, así como lesiones de la
mentos. Las fracturas incompletas o en arteria subclavia por el mismo motivo.
tallo verde no se desplazan o sólo lo Clínica y diagnóstico. Los síntomas
hacen en forma angular. Las fracturas locales (dolor, tumefacción, impotencia
del tercio externo tienen poca tenden- funcional) no se diferencian sustancial-
cia a desplazarse, debido a la fijación mente de los de cualquier lesión
que proporcionan los ligamentos cora-
coclaviculares. Solamente cuando el
FIG. 4. Manifestaciones externas típicas de las
fracturas recientes desplazadas de la clavícula.
Hombro descendido y desplazado hacia delan-
te, actitud de protección con la otra mano, sa-
liente del fragmento clavicular sobre el relieve
deos. del hombro.
de la zona, así como la actitud típica
del sujeto, evitando los movimientos
del brazo y sujetándolo con la mano
del otro lado. En ocasiones (fracturas
desplazadas) puede apreciarse una asi-
metría de los hombros, con el del lado
afecto ligeramente descendido y des-
plazado hacia delante, y el saliente vi-
sible y palpable debajo de la piel, co-
rrespondiente al extremo del fragmento
proximal desplazado (fig. 4). Cuando
coexisten lesiones vasculonerviosas, a
las manifestaciones descritas se aña-
den, lógicamente, los trastornos corres-
pondientes a las mismas en el territorio
periférico de la extremidad: debilidad o
desaparición del pulso radial, frialdad,
cianosis, edema de la mano, etc., así
como tumefacción importante a nivel
local a causa del hematoma, o bien al-
teraciones sensitivomotoras en el terri-
torio de las ramas del plexo.
El diagnóstico puede hacerse en la ma-
yoría de los casos a base de los datos
clínicos con amplio margen de seguri-
dad. En cualquier caso debe confirmar-
se por radiografía anteroposterior, siem-
pre de los dos lados, y en ocasiones en
proyecciones anteroposteriores obli-
cuas, preferentemente bajo control pre-
vio con amplificador de imagen.
Principios generales del tratamiento.
Se halla ampliamente difundido un mé-
todo de reducción y contención de es-
tas fracturas, conocido por todos y
aceptado, en general, con categoría de
dogma, y que con alguna posible va-
riante consiste fundamentalmente en lo
siguiente: anestesia local del foco, atra-
er fuertemente los hombros hacia atrás
con el sujeto sentado y la rodilla del ci-
rujano apoyada en la espalda e inmovi-
lización en vendaje «en 8». Es por lo
menos discutible si las verdaderas ven-
tajas del método justifican el predica-
mento de que goza, y su aplicación sis-
temática en todos —o casi todos— los
casos de fracturas de clavícula. Cabe
decir, en primer lugar, que el procedi-
miento resulta innecesario en algunos
tipos de fracturas claviculares, princi-
palmente las fracturas del tercio inter-
no, o las del tercio medio y externo
poco desplazadas. Y en otros resulta in-
suficiente para cumplir con su propio
objetivo. Tal ocurre en las fracturas del
tercio medio muy desplazadas, o en las
del tercio externo con rotura de los li-
gamentos coracoclaviculares. En la ma-
yoría de estos casos resulta difícil, por
las maniobras descritas, obtener un gra-
do aceptable de reducción, pero es
mucho más difícil lograr que se man-
clavícula
tenga. El recurso rutinariamente emple-
ado para lograrlo —el conocido venda-
je «en 8»— es incómodo, difícil de so-
portar, puede producir enojosas
compresiones de los elementos vascu-
lonerviosos y no es suficiente, en casi
la totalidad de los casos, para evitar el
mínimo movimiento del hombro que se
necesita para que los fragmentos vuel-
van a desplazarse. El mismo efecto (o
muy parecido) puede lograrse con un
vendaje de Velpeau (especialmente en
niños y sujetos muy jóvenes) o simple-
mente con un cabestrillo triangular que
incluya el codo. Y sobre todo, evitando
los movimientos activos o pasivos de
abducción del brazo, durante un perío-
do aproximado de tres semanas, ini-
ciándolos seguidamente en forma muy
suave y progresiva, contando siempre
con el buen pronóstico de estas fractu-
ras y la posibilidad de consolidar sin
secuelas con los desplazamientos de
escasa entidad.
Indicaciones del tratamiento operatorio.
1) Las fracturas del tercio medio muy
desplazadas e inestables, o desplazadas
en grado incompatible con las exigen-
cias estéticas de la persona interesada
(mujeres jóvenes) o el tipo de actividad
física, laboral o deportiva. 2) Las fractu-
ras del tercio medio o del tercio exter-
no, con rotura de los ligamentos cora-
coclaviculares, y por lo tanto muy
desplazadas. 3) Las fracturas abiertas
«de dentro afuera», por la necesidad de
reducirlas bien y por la po-sibilidad de
emplear la misma herida para la fija-
ción quirúrgica.
La técnica operatoria más sencilla con-
siste en «enhebrar» los fragmentos con
una aguja de Kirschner intramedular,
introducida por vía retrógrada, a partir
del foco y a través de una minúscula
incisión, en el fragmento externo, hasta
hacerla emerger por el extremo del
mismo, y reintroducirla seguidamente
haciéndola penetrar por la medular del
fragmento interno (fig. 5). El procedi-
miento tiene algunos peligros, siendo el
principal de ellos la posible emigración
de la aguja hacia el mediastino. Para
evitarlo, se han propuesto algunos mo-
delos especiales de fijadores intrame-
dulares, como los llamados clavos de
Knowles provistos de rosca en un extre-
mo y un tope en el otro, para evitar su
total penetración en el espacio medular
de la clavícula. El mismo efecto puede
lograrse doblando en ángulo recto el
extremo externo emergente de la sim-
ple aguja de Kirschner empleada. En las
fracturas muy desplazadas e inestables,
clavo
A B
FIG. 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas desplazadas del tercio medio, mediante aguja endomedular introducida primero por el foco en el frag-
mento externo (A) y reintroducida en sentido contrario en el interno (B), con el extremo del clavo doblado para evitar su penetración secundaria en la
en las que haya motivos para sospechar
la rotura de los ligamentos coracoclavi-
culares, las indicaciones y los medios
de reparación son superponibles a los
descritos en las luxaciones acromiocla-
viculares. (Véase acromioclavicular.)
Tratamiento de las seudoartrosis. En es-
tas lesiones no resulta suficiente, por lo
regular, la fijación intramedular con
clavo o aguja. Es necesaria la osteosín-
tesis con placa atornillada, preferente-
mente a compresión. También es nece-
sario este procedimiento en los casos
de pérdida de sustancia o extremos de
los fragmentos muy afilados y en la in-
terposición de un fragmento óseo entre
los fragmentos, previo su refrescamien-
to con extirpación del tejido de seudo-
artrosis.
clavo de Zinkel. Sistema de osteosíntesis
clav
para el tratamiento de las fracturas dia-
fisarias del fémur asociadas a una frac-
tura del cuello del mismo hueso. Está
formado por dos clavos, uno intrame-
dular y otro intracervical, que permite
la síntesis simultánea de ambas fractu-
ras.
clav
clavos condilocefálicos. Véase condi- condi-
locefálicos, clav
clavos.
os
fractura
Cloquet-Shepherd, fractur a de (de Ju-
les Germain Cloquet, cirujano francés,
1790-1883, y Francis John Shepherd,
cirujano canadiense, 1851-1929). Véa-
se en fractur
fracturas astrágalo fractu-
as y en astrágalo,
r a s .
Clovis-V
Clovis-Vincens,
incens, síndrome de. Parálisis
del nervio motor ocular común de un
lado, unida a signos motores de espas-
ticidad en el opuesto. (Véase en crane
crane--
traumatismos.)
oencefálicos, traumatismos
Clow
Cloward, método de. Método de ar-
trodesis intersomática cervical consis-
tente en la extracción de un cilindro
óseo del cuerpo de dos vértebras con-
tiguas y su sustitución por un injerto
de forma análoga obtenido de la cresta
clavícula y facilitar su extracción.
ilíaca.
cóccix (del gr. kokkyx, cuclillo, cuco)..
Hueso que constituye el extremo cau-
dal de la columna vertebral en el hom-
bre, semejante al pico del cuclillo.
Codivilla,
Codivilla, Alessandro. Célebre cirujano
ortopédico y traumatólogo italiano
(1861-1912). Fue director del Instituto
Rizzoli, de Bolonia. Preconizó, entre
muchos otros procedimientos para el
tratamiento de las fracturas, la fijación
del pie mediante clavo transfixiante a
través del calcáneo, incorporado al
yeso, así como una técnica de trasplan-
te de tendones para el tratamiento de la
parálisis infantil. Describió la operación
llamada de Colona-Codivilla, consisten-
te en la reposición de una cadera luxa-
da irreductible mediante osteotomía va-
rizante del fémur a nivel trocantéreo e
interposición de la propia cápsula.
codo
Anatomía
Principales características anatomofun-
cionales. El codo es una diartrosis, o ar-
ticulación movible, provista de sino-
vial. Está formado en realidad por tres
articulaciones: la humerocubital, que
es una trocleoartrosis; la humerorradial,
que es una condiloartrosis, y la radio-
cubital superior, que es una trocoide.
En el movimiento de flexión y exten-
sión del codo intervienen únicamente
las dos primeras, la humerocubital y la
humerorradial. El movimiento de pro-
no-supinación corre a cargo, en cam-
bio, de la humerorradial, la radiocubi-
tal superior y la radiocubital inferior.
Visto en proyección lateral y en exten-
sión completa, el eje del húmero y el
del cúbito se hallan en una misma lí-
nea. Sin embargo, los extremos articu-
lares de estos dos huesos (la tróclea hu-
meral por un lado, y la cavidad
sigmoidea del cúbito por otro) no se
hallan alineados con dichos ejes, sino
56
que forman con la citada línea un án-
gulo de 45 grados, según se expresa en
la figura 1. Esta angulación es lo que
permite el movimiento de flexión máxi-
ma del antebrazo, que alcanza normal-
mente los 180 grados, pero es lo que
condiciona, por otro lado, el mecanis-
mo de producción de las lesiones trau-
máticas más frecuentes a nivel de esta
articulación, concretamente las que se
producen por transmisión a lo largo de
los huesos del antebrazo, de los golpes
recibidos sobre la mano con el antebra-
zo en extensión. Visto en proyección
45°
45°
FIG. 1. Orientación de los extremos articula-
res del húmero y del cúbito en plano sagital,
con una angulación de 45 grados respecto al
eje longitudinal de ambos huesos.
57 codo
anteroposterior, el eje del antebrazo en cualquier posición, garantizando la
tampoco se halla en línea recta respec- estabilidad lateral del antebrazo y el
to al eje del brazo, sino que forma con acoplamiento mutuo del húmero con el
el mismo un ángulo abierto hacia fuera cúbito y el radio (fig. 3). Estos ligamen-
que varía de 10 a 15 grados en los tos juegan un papel muy importante en
hombres y de 20 a 25 grados en las la modalidad anatomopatológica de las
mujeres. Se trata, por tanto, de un cúbi- lesiones traumáticas del codo, en la
to valgo fisiológico (fig. 2). gravedad de las mismas y en los resul-
Las tres articulaciones del codo presen- tados del tratamiento.
tan una sinovial única. Su cara anterior El cúbito y el radio, por su parte, se ha-
y posterior se halla recubierta por una llan fuertemente unidos a nivel de su
cápsula muy laxa, que se arruga o se extremo proximal mediante el ligamen-
atiranta en los movimientos de flexión to anular, formando uno de los ejem-
y extensión del antebrazo. Por su lado plos más característicos de articulación
interno y externo está reforzada por trocoides o gínglimo lateral que permite
15-25o
unos potentes ligamentos colaterales, los movimientos de pronosupinación
que permiten la realización de dicho (fig. 4). Es importante, desde el punto
FIG. 2. Ángulo normal (cúbito valgo fisiológi- movimiento manteniéndose atirantados de vista traumatológico, conocer los
co) entre los ejes del brazo y del antebrazo.
A B
Cápsula anterior
Cápsula posterior
Ligamento anular
{
Cinta posterior
Ligamento
lateral Cinta media
interno
Cinta anterior (ligamento de Bardinet) Ligamento lateral externo
FIG. 3. Ligamentos colaterales del codo, vistos por su cara interna (A) y externa (B).
Cavidad sigmoidea
«Incisura troclearis»
❊b
Articulación
radiocubital
a ❊
Ligamento anular
Cabeza del radio
❊
«Caput radiii» c
Cuello del radio
«Collum radii»
FIG. 5. Puntos óseos de referencia en la cara
FIG. 4. Esquema representando la articulación radiocubital proximal y su medio de unión o liga- posterior del codo: ab, línea de Hütter; abc,
mento anular. triángulo de Nélaton.
clavo
A B
FIG. 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas desplazadas del tercio medio, mediante aguja endomedular introducida primero por el foco en el frag-
mento externo (A) y reintroducida en sentido contrario en el interno (B), con el extremo del clavo doblado para evitar su penetración secundaria en la
en las que haya motivos para sospechar
la rotura de los ligamentos coracoclavi-
culares, las indicaciones y los medios
de reparación son superponibles a los
descritos en las luxaciones acromiocla-
viculares. (Véase acromioclavicular.)
Tratamiento de las seudoartrosis. En es-
tas lesiones no resulta suficiente, por lo
regular, la fijación intramedular con
clavo o aguja. Es necesaria la osteosín-
tesis con placa atornillada, preferente-
mente a compresión. También es nece-
sario este procedimiento en los casos
de pérdida de sustancia o extremos de
los fragmentos muy afilados y en la in-
terposición de un fragmento óseo entre
los fragmentos, previo su refrescamien-
to con extirpación del tejido de seudo-
artrosis.
clavo de Zinkel. Sistema de osteosíntesis
clav
para el tratamiento de las fracturas dia-
fisarias del fémur asociadas a una frac-
tura del cuello del mismo hueso. Está
formado por dos clavos, uno intrame-
dular y otro intracervical, que permite
la síntesis simultánea de ambas fractu-
ras.
clav
clavos condilocefálicos. Véase condi- condi-
locefálicos, clav
clavos.
os
fractura
Cloquet-Shepherd, fractur a de (de Ju-
les Germain Cloquet, cirujano francés,
1790-1883, y Francis John Shepherd,
cirujano canadiense, 1851-1929). Véa-
se en fractur
fracturas astrágalo fractu-
as y en astrágalo,
r a s .
Clovis-V
Clovis-Vincens,
incens, síndrome de. Parálisis
del nervio motor ocular común de un
lado, unida a signos motores de espas-
ticidad en el opuesto. (Véase en crane
crane--
traumatismos.)
oencefálicos, traumatismos
Clow
Cloward, método de. Método de ar-
trodesis intersomática cervical consis-
tente en la extracción de un cilindro
óseo del cuerpo de dos vértebras con-
tiguas y su sustitución por un injerto
de forma análoga obtenido de la cresta
clavícula y facilitar su extracción.
ilíaca.
cóccix (del gr. kokkyx, cuclillo, cuco)..
Hueso que constituye el extremo cau-
dal de la columna vertebral en el hom-
bre, semejante al pico del cuclillo.
Codivilla,
Codivilla, Alessandro. Célebre cirujano
ortopédico y traumatólogo italiano
(1861-1912). Fue director del Instituto
Rizzoli, de Bolonia. Preconizó, entre
muchos otros procedimientos para el
tratamiento de las fracturas, la fijación
del pie mediante clavo transfixiante a
través del calcáneo, incorporado al
yeso, así como una técnica de trasplan-
te de tendones para el tratamiento de la
parálisis infantil. Describió la operación
llamada de Colona-Codivilla, consisten-
te en la reposición de una cadera luxa-
da irreductible mediante osteotomía va-
rizante del fémur a nivel trocantéreo e
interposición de la propia cápsula.
codo
Anatomía
Principales características anatomofun-
cionales. El codo es una diartrosis, o ar-
ticulación movible, provista de sino-
vial. Está formado en realidad por tres
articulaciones: la humerocubital, que
es una trocleoartrosis; la humerorradial,
que es una condiloartrosis, y la radio-
cubital superior, que es una trocoide.
En el movimiento de flexión y exten-
sión del codo intervienen únicamente
las dos primeras, la humerocubital y la
humerorradial. El movimiento de pro-
no-supinación corre a cargo, en cam-
bio, de la humerorradial, la radiocubi-
tal superior y la radiocubital inferior.
Visto en proyección lateral y en exten-
sión completa, el eje del húmero y el
del cúbito se hallan en una misma lí-
nea. Sin embargo, los extremos articu-
lares de estos dos huesos (la tróclea hu-
meral por un lado, y la cavidad
sigmoidea del cúbito por otro) no se
hallan alineados con dichos ejes, sino
56
que forman con la citada línea un án-
gulo de 45 grados, según se expresa en
la figura 1. Esta angulación es lo que
permite el movimiento de flexión máxi-
ma del antebrazo, que alcanza normal-
mente los 180 grados, pero es lo que
condiciona, por otro lado, el mecanis-
mo de producción de las lesiones trau-
máticas más frecuentes a nivel de esta
articulación, concretamente las que se
producen por transmisión a lo largo de
los huesos del antebrazo, de los golpes
recibidos sobre la mano con el antebra-
zo en extensión. Visto en proyección
45°
45°
FIG. 1. Orientación de los extremos articula-
res del húmero y del cúbito en plano sagital,
con una angulación de 45 grados respecto al
eje longitudinal de ambos huesos.
57 codo
anteroposterior, el eje del antebrazo en cualquier posición, garantizando la
tampoco se halla en línea recta respec- estabilidad lateral del antebrazo y el
to al eje del brazo, sino que forma con acoplamiento mutuo del húmero con el
el mismo un ángulo abierto hacia fuera cúbito y el radio (fig. 3). Estos ligamen-
que varía de 10 a 15 grados en los tos juegan un papel muy importante en
hombres y de 20 a 25 grados en las la modalidad anatomopatológica de las
mujeres. Se trata, por tanto, de un cúbi- lesiones traumáticas del codo, en la
to valgo fisiológico (fig. 2). gravedad de las mismas y en los resul-
Las tres articulaciones del codo presen- tados del tratamiento.
tan una sinovial única. Su cara anterior El cúbito y el radio, por su parte, se ha-
y posterior se halla recubierta por una llan fuertemente unidos a nivel de su
cápsula muy laxa, que se arruga o se extremo proximal mediante el ligamen-
atiranta en los movimientos de flexión to anular, formando uno de los ejem-
y extensión del antebrazo. Por su lado plos más característicos de articulación
interno y externo está reforzada por trocoides o gínglimo lateral que permite
15-25o
unos potentes ligamentos colaterales, los movimientos de pronosupinación
que permiten la realización de dicho (fig. 4). Es importante, desde el punto
FIG. 2. Ángulo normal (cúbito valgo fisiológi- movimiento manteniéndose atirantados de vista traumatológico, conocer los
co) entre los ejes del brazo y del antebrazo.
A B
Cápsula anterior
Cápsula posterior
Ligamento anular
{
Cinta posterior
Ligamento
lateral Cinta media
interno
Cinta anterior (ligamento de Bardinet) Ligamento lateral externo
FIG. 3. Ligamentos colaterales del codo, vistos por su cara interna (A) y externa (B).
Cavidad sigmoidea
«Incisura troclearis»
❊b
Articulación
radiocubital
a ❊
Ligamento anular
Cabeza del radio
❊
«Caput radiii» c
Cuello del radio
«Collum radii»
FIG. 5. Puntos óseos de referencia en la cara
FIG. 4. Esquema representando la articulación radiocubital proximal y su medio de unión o liga- posterior del codo: ab, línea de Hütter; abc,
mento anular. triángulo de Nélaton.
codo
A
Recién nacido
2 años
11 años
B particulares de cada hueso. De acuerdo
Recién nacido 5 años
C una lesión aislada, o, lo que es más fre-
Recién nacido 6 años
FIG. 6. Centros de osificación apofisarios y epifisarios del húmero (A), del cúbito (B) y del radio (C)
a lo largo del desarrollo esquelético infantil.
principales puntos de referencia de las
relaciones de los huesos componentes
de la articulación del codo entre sí, la
llamada línea de Hütter y el triángulo
de Nélaton (fig. 5), así como las etapas
de la osificación epifisaria y apofisaria
en el período infantil, a fin de poder in-
terpretar adecuadamente las imágenes
radiográficas de los niños (fig. 6).
Los movimientos normales del codo
—no es necesario recordarlo— son los
de flexión-extensión y los de prono-su-
pinación. Sin embargo, es interesante
tener en cuenta que normalmente se
6 años
15 años
13 años
9 años
producen, aunque en grado mínimo,
movimientos accesorios de abducción
y aducción del antebrazo respecto al
eje del húmero. Tales movimientos
acompañan a los de pronación y supi-
nación, en el sentido de la abducción o
de la aducción, respectivamente. Por
otro lado, con el codo totalmente ex-
tendido, es posible detectar (sobre todo
en los niños) un cierto grado de movili-
dad lateral pasiva del antebrazo, que
no conviene confundir con la inestabi-
lidad lateral que se observa en algunas
lesiones traumáticas del codo.
58
Fracturas
Consideraciones generales y contenido
del tema. Las fracturas del codo pueden
producirse en cualquiera de los tres
huesos que forman la articulación: ex-
tremo distal del húmero o extremo pro-
ximal del cúbito o del radio. Sin embar-
go, es poco frecuente que la fractura
afecte a varios de ellos, en el mismo
codo, lo cual autoriza a estudiarlas por
separado en los correspondientes apar-
tados. A pesar de que todas ellas pre-
sentan, como es fácil suponer, caracte-
res comunes y muy semejantes desde
el punto de vista clínico (dolor, tume-
facción, impotencia funcional, limita-
ción dolorosa de los movimientos, et-
cétera), y plantean problemas parecidos
en cuanto a su diagnóstico radiográfi-
co, pero no en cuanto a su tratamiento,
que debe ajustarse a las características
con ello, para una información com-
pleta acerca del tema, véanse los si-
guientes términos: cóndilo humeral
humeral,
fracturas; coronoides,
coronoides fracturas de la
apófisis; epitróclea,
epitróclea fracturas;
húmero fracturas de la extremidad dis-
húmero,
olécranon, fracturas; r adio,
tal; olécranon adio fractu-
ras del extremo proximal.
Luxaciones
Consideraciones generales. Las luxacio-
nes del codo pueden producirse como
cuente, como lesión asociada a las
fracturas de los huesos que componen
esta articulación. En tal caso, su estudio
y su tratamiento forma parte de la des-
cripción de este tipo de fracturas.
Como lesión aislada merece un estudio
aparte, por plantear problemas muy
distintos, sobre todo desde el punto de
vista terapéutico. Es relativamente fre-
cuente en adolescentes y sujetos jóve-
nes, rara en los viejos y excepcional en
niños por debajo de los 8 o 9 años. Se
produce, en la mayoría de los casos,
por un mecanismo de hiperextensión
forzada del antebrazo que obliga a
«saltar» a la coronoides por encima de
la tróclea humeral, colocándose detrás
de ella. El accidente causal típico es la
caída sobre la mano con el codo en hi-
perextensión, pero, como es fácil supo-
ner, pueden intervenir otros mecanis-
mos, en especial los desplazamientos
forzados del antebrazo hacia su lado
cubital o radial.
Anatomía patológica y grupos anato-
moclínicos. En el terreno rigurosamente
teórico hay que tomar en consideración
una amplia gama de posibilidades que
tiene el codo para luxarse: luxaciones
59
A B
FIG. 7. Distintas modalidades posibles de luxación del codo: A) luxación posterior (forma más frecuente); B) luxación externa; C) luxación interna; D)
de los dos huesos del antebrazo y luxa-
ciones aisladas de cada uno de ellos, y
dentro de las primeras, luxaciones pos-
teriores, anteriores, internas, externas y
divergentes (fig. 7). A ellas hay que aña-
dir las luxaciones inveteradas, las reci-
divantes, las luxaciones con fractura y
las luxaciones asociadas a otras com-
plicaciones, las luxaciones estables y
las inestables. Todas estas divisiones y
subdivisiones no reflejan, sin embargo,
la realidad clínica, o sólo la reflejan en
parte, porque la realidad clínica es que
las luxaciones más frecuentes —prácti-
camente las únicas— son las luxaciones
posteriores o posteroexternas de los dos
huesos del antebrazo, en cuyo estudio
hay que incluir algunas de las caracte-
rísticas particulares que pueden presen-
tar, como es la estabilidad o inestabili-
dad, las lesiones asociadas, etc. La
descripción independiente de cada uno
de los otros grupos rebasa la finalidad
principal de un estudio general del pro-
blema, cuya solución, por otro lado —
es decir, su tratamiento—, no difiere
sustancialmente entre unas formas ana-
tomopatológicas y otras.
Fracturas posteriores o posteroexternas
de los dos huesos del antebrazo. Se
producen por el mecanismo que ha
sido anteriormente descrito, y en virtud
del cual la extremidad superior del cú-
bito y la del radio quedan detrás —o
detrás y algo desplazados hacia fuera—
respecto a la tróclea humeral. Este des-
plazamiento hacia atrás exige el desga-
rro de la cápsula anterior del codo, a la
cual puede añadirse, cuando se trata de
luxaciones con gran desplazamiento o
de luxaciones posterolaterales, el des-
garro o la desinserción de los ligamen-
tos laterales del codo, en especial del
ligamento lateral interno en las luxacio-
nes posteroexternas (fig. 8).
Otras lesiones asociadas. Ya han sido
codo
C D E
luxación anterior; E) luxación divergente.
mencionadas las fracturas que acompa-
ñan con frecuencia a las luxaciones del
codo, cuyo estudio y tratamiento perte-
necen a otro apartado. Conviene recor-
dar aquí, sin embargo, que estas lesio-
nes fracturarias asociadas constituyen
uno de los factores más corrientes de
inestabilidad después de la reducción.
Son también frecuentes, en general im-
portantes y muchas veces graves, las le-
siones vasculonerviosas que acompa-
ñan a la luxación, así como los
desgarros musculares en el vientre del
braquial anterior, y que predisponen a
una de las complicaciones secundarias
más desagradables, la miositis osifican-
te.
Factores de estabilidad e inestabilidad.
En primer lugar, las lesiones ligamento-
sas que han sido anteriormente señala-
das. Más concretamente, la integridad
o rotura de los ligamentos laterales del
codo, cuya misión fisiológica consiste
en permitir el movimiento de flexión-
extensión, pero manteniendo fuerte- FIG. 8. Luxación posterior con y sin desgarro
mente acoplados los huesos del ante- de los ligamentos laterales internos.
brazo con el húmero. En segundo lugar,
las fracturas asociadas, producidas por
dos motivos importantes: uno de ellos, olécranon en la cara posterior del codo
por fallar la sujeción que normalmente y el relieve del húmero en la anterior.
ejercen los salientes óseos que habi- El sujeto se halla particularmente incó-
tualmente se rompen, como es el caso modo y se resiste a cualquier intento de
de la fractura de la coronoides, que fa- movimiento o exploración (fig. 10). El
cilita la luxación posterior del cúbito edema y la tumefacción aparecen muy
(fig. 9), y el otro, la posibilidad de in- pronto y ocultan las irregularidades de
carceración de un fragmento óseo en la los relieves óseos. La radiografía confir-
cavidad articular al hacer la reducción. ma el diagnóstico y permite comprobar
El ejemplo más corriente lo ofrece la el tipo anatomopatológico de luxación
interposición de un fragmento despren- y la existencia o ausencia de lesiones
dido por arrancamiento de la epitró- óseas asociadas. Es muy interesante, en
epitróclea fracturas.)
clea. (Véase epitróclea, esta fase del reconocimiento, tener
Clínica y diagnóstico. Es característica muy en cuenta la posibilidad de lesio-
la actitud del codo en semiflexión, muy nes asociadas, en particular las de ín-
dolorido y deformado. Antes de que se dole vascular (ausencia de pulso radial,
produzca el inevitable edema y la hin- edema de la mano, cianosis, frialdad,
chazón, puede palparse el saliente del etc.).
codo
A
Recién nacido
2 años
11 años
B particulares de cada hueso. De acuerdo
Recién nacido 5 años
C una lesión aislada, o, lo que es más fre-
Recién nacido 6 años
FIG. 6. Centros de osificación apofisarios y epifisarios del húmero (A), del cúbito (B) y del radio (C)
a lo largo del desarrollo esquelético infantil.
principales puntos de referencia de las
relaciones de los huesos componentes
de la articulación del codo entre sí, la
llamada línea de Hütter y el triángulo
de Nélaton (fig. 5), así como las etapas
de la osificación epifisaria y apofisaria
en el período infantil, a fin de poder in-
terpretar adecuadamente las imágenes
radiográficas de los niños (fig. 6).
Los movimientos normales del codo
—no es necesario recordarlo— son los
de flexión-extensión y los de prono-su-
pinación. Sin embargo, es interesante
tener en cuenta que normalmente se
6 años
15 años
13 años
9 años
producen, aunque en grado mínimo,
movimientos accesorios de abducción
y aducción del antebrazo respecto al
eje del húmero. Tales movimientos
acompañan a los de pronación y supi-
nación, en el sentido de la abducción o
de la aducción, respectivamente. Por
otro lado, con el codo totalmente ex-
tendido, es posible detectar (sobre todo
en los niños) un cierto grado de movili-
dad lateral pasiva del antebrazo, que
no conviene confundir con la inestabi-
lidad lateral que se observa en algunas
lesiones traumáticas del codo.
58
Fracturas
Consideraciones generales y contenido
del tema. Las fracturas del codo pueden
producirse en cualquiera de los tres
huesos que forman la articulación: ex-
tremo distal del húmero o extremo pro-
ximal del cúbito o del radio. Sin embar-
go, es poco frecuente que la fractura
afecte a varios de ellos, en el mismo
codo, lo cual autoriza a estudiarlas por
separado en los correspondientes apar-
tados. A pesar de que todas ellas pre-
sentan, como es fácil suponer, caracte-
res comunes y muy semejantes desde
el punto de vista clínico (dolor, tume-
facción, impotencia funcional, limita-
ción dolorosa de los movimientos, et-
cétera), y plantean problemas parecidos
en cuanto a su diagnóstico radiográfi-
co, pero no en cuanto a su tratamiento,
que debe ajustarse a las características
con ello, para una información com-
pleta acerca del tema, véanse los si-
guientes términos: cóndilo humeral
humeral,
fracturas; coronoides,
coronoides fracturas de la
apófisis; epitróclea,
epitróclea fracturas;
húmero fracturas de la extremidad dis-
húmero,
olécranon, fracturas; r adio,
tal; olécranon adio fractu-
ras del extremo proximal.
Luxaciones
Consideraciones generales. Las luxacio-
nes del codo pueden producirse como
cuente, como lesión asociada a las
fracturas de los huesos que componen
esta articulación. En tal caso, su estudio
y su tratamiento forma parte de la des-
cripción de este tipo de fracturas.
Como lesión aislada merece un estudio
aparte, por plantear problemas muy
distintos, sobre todo desde el punto de
vista terapéutico. Es relativamente fre-
cuente en adolescentes y sujetos jóve-
nes, rara en los viejos y excepcional en
niños por debajo de los 8 o 9 años. Se
produce, en la mayoría de los casos,
por un mecanismo de hiperextensión
forzada del antebrazo que obliga a
«saltar» a la coronoides por encima de
la tróclea humeral, colocándose detrás
de ella. El accidente causal típico es la
caída sobre la mano con el codo en hi-
perextensión, pero, como es fácil supo-
ner, pueden intervenir otros mecanis-
mos, en especial los desplazamientos
forzados del antebrazo hacia su lado
cubital o radial.
Anatomía patológica y grupos anato-
moclínicos. En el terreno rigurosamente
teórico hay que tomar en consideración
una amplia gama de posibilidades que
tiene el codo para luxarse: luxaciones
59
A B
FIG. 7. Distintas modalidades posibles de luxación del codo: A) luxación posterior (forma más frecuente); B) luxación externa; C) luxación interna; D)
de los dos huesos del antebrazo y luxa-
ciones aisladas de cada uno de ellos, y
dentro de las primeras, luxaciones pos-
teriores, anteriores, internas, externas y
divergentes (fig. 7). A ellas hay que aña-
dir las luxaciones inveteradas, las reci-
divantes, las luxaciones con fractura y
las luxaciones asociadas a otras com-
plicaciones, las luxaciones estables y
las inestables. Todas estas divisiones y
subdivisiones no reflejan, sin embargo,
la realidad clínica, o sólo la reflejan en
parte, porque la realidad clínica es que
las luxaciones más frecuentes —prácti-
camente las únicas— son las luxaciones
posteriores o posteroexternas de los dos
huesos del antebrazo, en cuyo estudio
hay que incluir algunas de las caracte-
rísticas particulares que pueden presen-
tar, como es la estabilidad o inestabili-
dad, las lesiones asociadas, etc. La
descripción independiente de cada uno
de los otros grupos rebasa la finalidad
principal de un estudio general del pro-
blema, cuya solución, por otro lado —
es decir, su tratamiento—, no difiere
sustancialmente entre unas formas ana-
tomopatológicas y otras.
Fracturas posteriores o posteroexternas
de los dos huesos del antebrazo. Se
producen por el mecanismo que ha
sido anteriormente descrito, y en virtud
del cual la extremidad superior del cú-
bito y la del radio quedan detrás —o
detrás y algo desplazados hacia fuera—
respecto a la tróclea humeral. Este des-
plazamiento hacia atrás exige el desga-
rro de la cápsula anterior del codo, a la
cual puede añadirse, cuando se trata de
luxaciones con gran desplazamiento o
de luxaciones posterolaterales, el des-
garro o la desinserción de los ligamen-
tos laterales del codo, en especial del
ligamento lateral interno en las luxacio-
nes posteroexternas (fig. 8).
Otras lesiones asociadas. Ya han sido
codo
C D E
luxación anterior; E) luxación divergente.
mencionadas las fracturas que acompa-
ñan con frecuencia a las luxaciones del
codo, cuyo estudio y tratamiento perte-
necen a otro apartado. Conviene recor-
dar aquí, sin embargo, que estas lesio-
nes fracturarias asociadas constituyen
uno de los factores más corrientes de
inestabilidad después de la reducción.
Son también frecuentes, en general im-
portantes y muchas veces graves, las le-
siones vasculonerviosas que acompa-
ñan a la luxación, así como los
desgarros musculares en el vientre del
braquial anterior, y que predisponen a
una de las complicaciones secundarias
más desagradables, la miositis osifican-
te.
Factores de estabilidad e inestabilidad.
En primer lugar, las lesiones ligamento-
sas que han sido anteriormente señala-
das. Más concretamente, la integridad
o rotura de los ligamentos laterales del
codo, cuya misión fisiológica consiste
en permitir el movimiento de flexión-
extensión, pero manteniendo fuerte- FIG. 8. Luxación posterior con y sin desgarro
mente acoplados los huesos del ante- de los ligamentos laterales internos.
brazo con el húmero. En segundo lugar,
las fracturas asociadas, producidas por
dos motivos importantes: uno de ellos, olécranon en la cara posterior del codo
por fallar la sujeción que normalmente y el relieve del húmero en la anterior.
ejercen los salientes óseos que habi- El sujeto se halla particularmente incó-
tualmente se rompen, como es el caso modo y se resiste a cualquier intento de
de la fractura de la coronoides, que fa- movimiento o exploración (fig. 10). El
cilita la luxación posterior del cúbito edema y la tumefacción aparecen muy
(fig. 9), y el otro, la posibilidad de in- pronto y ocultan las irregularidades de
carceración de un fragmento óseo en la los relieves óseos. La radiografía confir-
cavidad articular al hacer la reducción. ma el diagnóstico y permite comprobar
El ejemplo más corriente lo ofrece la el tipo anatomopatológico de luxación
interposición de un fragmento despren- y la existencia o ausencia de lesiones
dido por arrancamiento de la epitró- óseas asociadas. Es muy interesante, en
epitróclea fracturas.)
clea. (Véase epitróclea, esta fase del reconocimiento, tener
Clínica y diagnóstico. Es característica muy en cuenta la posibilidad de lesio-
la actitud del codo en semiflexión, muy nes asociadas, en particular las de ín-
dolorido y deformado. Antes de que se dole vascular (ausencia de pulso radial,
produzca el inevitable edema y la hin- edema de la mano, cianosis, frialdad,
chazón, puede palparse el saliente del etc.).
codo
FIG. 9. Luxación posterior del codo, con reducción inestable, debida a la fractura de la base de la
coronoides.
Normas generales de tratamiento. Las nes inestables), al alcanzar un cierto
luxaciones posteriores del codo pueden grado de extensión (aproximadamente
reducirse «en caliente» con relativa fa- los 110-130 grados) el codo se luxa es-
cilidad y sin anestesia. Puede bastar pontáneamente o se tiene la sensación
para ello un poco de decisión, actuar de que sería muy fácil luxarlo. Apenas
con rapidez, sorprender al sujeto para es necesario añadir que en este segun-
evitar la contracción muscular defensi- do caso es inexcusable prolongar por
va y realizar los movimientos instintivos más tiempo el período habitual de in-
de tracción sobre el antebrazo y flexión movilización en flexión, la vigilancia
del mismo, percibiendo un chasquido del caso y las precauciones al reiniciar
inconfundible seguido de una inmedia- los movimientos. En los casos corrien-
ta sensación de alivio por parte del in- tes —reducciones estables— basta por
teresado. Sin embargo, en esta relativa lo general un período de inmoviliza-
facilidad reside uno de los peligros ma- ción en flexión de tres a cuatro sema-
yores de estas medidas de urgencia nas. En las reducciones inestables, este
aplicadas sobre el terreno: la de con- período puede prolongarse hasta seis u
fundir una luxación verdadera con una ocho semanas. En cualquier caso, la re-
fractura supracondílea, que lógicamen- cuperación de la movilidad activa debe
te no puede resolverse en forma tan ex- hacerse espontánea y progresivamente,
peditiva, lo cual obliga a actuar con confiándola al propio interesado o a
más cautela, en un ambiente apropiado sus familiares más próximos, evitando
y después de un control radiográfico, y de la forma más absoluta y rigurosa las
bajo anestesia general, con resolución movilizaciones pasivas forzadas con la
muscular completa. En estas condicio- pretensión de lograr antes la amplitud
nes, la reducción manual no ofrece, normal de los movimientos o «evitar la
por lo regular, ninguna dificultad. Suje- rigidez del codo».
tando el brazo fuertemente, se ejerce Formas anatomoclínicas excepcionales
sobre el antebrazo una tracción, prime- de luxación del codo. Las más corrien-
ro en sentido axial, seguida de un mo- tes, dentro de su rareza, son las luxa-
vimiento de flexión, sin abandonar la ciones laterales, internas o externas, en
tracción, y completado, si es necesario, especial estas últimas, como una varie-
con la presión directa sobre el olécra- dad de las luxaciones posteroexternas,
non mediante los dedos pulgares, hasta en las que el componente externo es
percibir el chasquido inconfundible más pronunciado. La luxaciones inter-
que acompaña a la reducción. A partir nas puras —sin fractura— son una rare-
de este momento, los movimientos pa- za bibliográfica. La sintomatología se
sivos de flexión-extensión se realizan confunde con la de las luxaciones pos-
con normalidad y sin resitencia alguna. teriores, con la única diferencia (no
Es importante comprobar, en esta fase siempre fácil de apreciar) de que pre-
del tratamiento, la estabilidad de la re- domina el ensanchamiento en la defor-
ducción. Cuando ésta es suficiente, el mación del codo. La exploración radio-
antebrazo puede extenderse totalmente gráfica sorprende con el
sin que se aprecie ninguna tendencia a desplazamiento de los huesos del ante-
reluxarse. En caso contrario (reduccio- brazo hacia el lado cubital del mismo.
60
FIG. 10. Actitud típica de las luxaciones pos-
teriores recientes del codo.
El tratamiento es prácticamente el mis-
mo que el de las luxaciones posterio-
res, con la única diferencia de insistir
en la presión lateral sobre los huesos
luxados para reducirlos. La luxación
aislada del radio se observa muy fre-
cuentemente asociada a la fractura del
cúbito (fractura de Monteggia), pero es
excepcional como lesión aislada. Su re-
ducción manual (a juzgar por la exigua
experiencia que registra la bibliografía)
puede ser difícil y a veces imposible,
debido a la interposición del ligamento
anular, y sólo puede lograrse a cielo
abierto. Algunos autores aconsejan
completar la reducción operatoria con
la reconstrucción del ligamento anular,
mediante plastia tomada de las estruc-
turas tendinosas o aponeuróticas veci-
nas.
codo de tenis. Véase tenis, codo de. de
cola de caballo, síndrome de la. Afec-
ción de las raíces lumbares y sacras
cuando, unidas, recorren la parte final
del conducto raquídeo, desde la segun-
da vértebra lumbar hacia abajo y que
es debida a compresiones traumáticas
o tumorales. Consta de anestesia en si-
lla de montar y en la cara posterior de
los muslos y piernas; parálisis fláccida
de los miembros inferiores con atrofia
muscular y con reacciones de degene-
ración; trastornos esfinterianos y genita-
les, arreflexia profunda y dolores radi-
culares, glúteos y ciáticos sumamente
intensos.
colgajo. En su sentido más amplio, tejido
o parte del cuerpo incompletamente
separada del mismo y unida a él por un
pedículo, como algo que cuelga. En
forma más restringida el término se
aplica principalmente a los procedi-
mientos que sirven para cubrir una
zona cruenta de la superficie del cuer-
61
po, con un trasplante pediculado de
piel sana (colgajos cutáneos) o de piel
y músculo (colgajos musculocutáneos).
colgajo arterial. Colgajo axial.
colgajo axial. Colgajo que conserva su
irrigación a través del pedículo por un
paquete vascular bien individualizado.
Sin.: colgajo arterial.
colgajo cruzado de los dedos. Colgajo
tomado de un dedo para cubrir el de-
fecto de un dedo vecino. Véase mano,
mano
lesiones de partes blandas.
colgajo de av avance. Colgajo adyacente a
la zona que debe ser cubierta, hacia la
cual se le hace avanzar en beneficio de
la elasticidad de la piel o el despliegue
de sus arrugas naturales (por ejemplo,
en la cara palmar del pulgar).
colgajo en bolsillo. Colgajo con una in-
cisión única rectilínea, que sirve para
introducir la mano debajo de la piel
desplegada a modo de bolsillo, gene-
ralmente de la pared abdominal.
colgajo en isla. Colgajo que permanece
unido al lecho por una o más arterias o
venas, sin pedículo de piel.
colgajo en solapa. El formado por una
superficie de piel separada del lecho,
de forma rectangular o angular, con un
ancho pedículo.
colgajo en V o Y. Y. Colgajo de forma
triangular, en el segmento distal del
dedo, que se desplaza más distalmente
y que al suturarlo forma una Y.
colgajo libre. Es un colgajo en isla en el
cual se secciona el pedículo vascular
para anastomosarlo con los vasos de la
zona receptora.
collar cervical tipo Filadelfia.
Filadelfia. Disposi-
tivo ortésico con apoyo occipitomento-
niano y en el esternón para inmoviliza-
ción del cuello. (Véase r aquis
cervical traumatismos.)
cervical,
Colles, Abraham
Abraham (1773-1843). Cirujano
irlandés, profesor del Colegio de Ciru-
janos de Dublín, que ha dejado su
nombre inscrito en el léxico de la trau-
matología actual como epónimo de la
fractura de la extremidad distal del ra-
dio. Si alguien cree insuficiente motivo
la descripción de una fractura para per-
petuar un nombre, convendrá recordar-
le que lo que hoy entendemos por
«fractura de Colles» era considerada
desde Hipócrates como una luxación
del carpo y que en tiempos de Colles
no se disponía de rayos X para rectificar
este error. Sin embargo, Colles no fue el
primero en rectificarlo, sino que antes
que él, en 1783, Claude Pouteau des-
cribió estas supuestas luxaciones como
verdaderas fracturas, aunque Colles,
probablemente, desconocía este ante-
cedente.
Colona-Codivilla,
Colona-Codivilla, operación
operación de. Inter-
vención consistente en la reposición de
una cadera luxada irreductible median-
te osteotomía varizante del fémur a ni-
vel trocantéreo e interposición de la
propia cápsula.
columna vertebr
vertebral.
al. Raquis; conjunto
óseo formado por las vértebras cervica-
les, dorsales, lumbares, sacro y cóccix.
(Véase r aquis.)
aquis
compás de tracción
tracción craneal.
craneal. Sistema
del cráneo mediante un dispositivo a
modo de compás o de separación va-
riable entre sus ramas, cuyos extremos
están provistos de unas puntas que se
clavan en el cráneo, a través de la tabla
externa del mismo. De uso principal-
mente en las fracturas del raquis cervi-
cal o cervicotorácico. Existen numero-
sos modelos (Crutschfield,
Gardner-Wells, Barton, Vinke, Black-
burn, etcétera). (Véanse estos nombres
cervical fracturas.)
y r aquis cervical,
compresión-distracción
compresión-distracción (aparatos).
(aparatos).
Véa-se fijadores externos en trau trau--
m a t o - caso, para que se produzca una fractu-
logía.
logía
compresión, síndrome de. Síndrome
reconocido primeramente durante el te-
rremoto de Messina (1909) y observado
frecuentemente con ocasión de los
grandes bombardeos de la segunda
conflagración mundial («crush syndro-
me», de los autores anglosajones). Es
debido generalmente a la compresión
violenta de un muslo por espacio de
dos horas, por lo menos, con o sin esta-
do de choque concomitante. Se carac-
teriza por enrojecimiento de la piel de
la zona dañada, que aparece caliente y
brillante, y por fenómenos graves de
choque. Transcurridas de venticuatro a
treinta y seis horas, aparece oliguria
progresiva con emisión de orina san-
guinolenta que contiene cilindros par-
dos y negruzcos en su sedimento. Este
fenómeno ha sido atribuido a la acción
de la mioglobina, del potasio o de otras
sustancias liberadas por la destrucción
muscular sobre los túbulos renales,
aunque las lesiones no aparecen limita-
das al epitelio tubular de la porción dis-
tal del nefrón. Se ha sugerido un meca-
nismo alérgico para explicar su
aparición. La amputación no impide la
instalación de una uremia progresiva,
frecuentemente de consecuencias mor-
tales.
concusión. Tiene el mismo significado
—o muy parecido— que el de conmo-
ción cerebral. Empleado generalmente,
en sustitución de este último, entre los
cóndilo
autores de habla inglesa. Para algunos
designa los traumatismos craneoencefá-
licos menores, con pérdida transitoria
de consciencia de escasa duración y
amnesia anterógrada y/o retrógada resi-
dual. Para la mayoría, sin embargo, sig-
nifica en cualquier caso traumatismo
craneoencefálico con pérdida de cons-
ciencia, sea cual fuere su duración y
sus consecuencias.
cóndilo humeral,
humeral, fractur
fracturas
as del. Las
fracturas del cóndilo humeral son me-
nos frecuentes que las fracturas supra-
condíleas (un 20 % aproximadamente
de todas las fracturas de la extremidad
inferior del húmero en el niño), propias
de la edad infantil, pero pueden pre-
sentarse con mucha menos frecuencia
en el adulto.
Mecanismos de producción. Obede-
cen a las mismas causas —o muy pare-
cidas— que las fracturas supracondí-
leas. Es decir, una caída sobre la palma
de la mano, con el codo extendido, o
un golpe directo sobre el olécranon, es-
tando el codo flexionado. En el primer
ra del cóndilo y no una supracondílea,
se supone que la caída debe sorprender
al antebrazo en una posición de ligero
valgo.
Anatomía patológica. El trazo de
fractura sigue siempre una dirección
oblicua hacia abajo y hacia la línea
media del codo. El fragmento condíleo
puede estar más o menos desplazado,
lo cual condiciona el tipo clínico de
fractura, su importancia y su tratamien-
to. Las distintas posibilidades son las
que se representan esquemáticamente
en la figura 1. La forma más grave,
camo es fácil comprender, la ofrecen
las fracturas con desplazamiento e in-
versión del fragmento condíleo. En oca-
siones, dicho desplazamiento puede ir
acompañado de una pérdida de con-
tacto completa de la cabeza del radio
con el cóndilo, en cuyo caso se produ-
ce una desviación del antebrazo fuera,
un cúbito valgo más o menos pronun-
ciado.
Clínica y diagnóstico. El dolor es-
pontáneo y la hinchazón del codo, en
especial en su cara externa, nunca fal-
tan en la fase inmediata al traumatismo.
El dolor a la presión puede localizarse
de forma muy selectiva sobre el epi-
cóndilo, en contraste con la falta de do-
lor, o el poco dolor, a la presión sobre
la epitróclea. La radiografía confirmará
el diagnóstico, con la advertencia im-
portante, una vez más, de contar con
las dificultades de interpretación debi-
codo
FIG. 9. Luxación posterior del codo, con reducción inestable, debida a la fractura de la base de la
coronoides.
Normas generales de tratamiento. Las nes inestables), al alcanzar un cierto
luxaciones posteriores del codo pueden grado de extensión (aproximadamente
reducirse «en caliente» con relativa fa- los 110-130 grados) el codo se luxa es-
cilidad y sin anestesia. Puede bastar pontáneamente o se tiene la sensación
para ello un poco de decisión, actuar de que sería muy fácil luxarlo. Apenas
con rapidez, sorprender al sujeto para es necesario añadir que en este segun-
evitar la contracción muscular defensi- do caso es inexcusable prolongar por
va y realizar los movimientos instintivos más tiempo el período habitual de in-
de tracción sobre el antebrazo y flexión movilización en flexión, la vigilancia
del mismo, percibiendo un chasquido del caso y las precauciones al reiniciar
inconfundible seguido de una inmedia- los movimientos. En los casos corrien-
ta sensación de alivio por parte del in- tes —reducciones estables— basta por
teresado. Sin embargo, en esta relativa lo general un período de inmoviliza-
facilidad reside uno de los peligros ma- ción en flexión de tres a cuatro sema-
yores de estas medidas de urgencia nas. En las reducciones inestables, este
aplicadas sobre el terreno: la de con- período puede prolongarse hasta seis u
fundir una luxación verdadera con una ocho semanas. En cualquier caso, la re-
fractura supracondílea, que lógicamen- cuperación de la movilidad activa debe
te no puede resolverse en forma tan ex- hacerse espontánea y progresivamente,
peditiva, lo cual obliga a actuar con confiándola al propio interesado o a
más cautela, en un ambiente apropiado sus familiares más próximos, evitando
y después de un control radiográfico, y de la forma más absoluta y rigurosa las
bajo anestesia general, con resolución movilizaciones pasivas forzadas con la
muscular completa. En estas condicio- pretensión de lograr antes la amplitud
nes, la reducción manual no ofrece, normal de los movimientos o «evitar la
por lo regular, ninguna dificultad. Suje- rigidez del codo».
tando el brazo fuertemente, se ejerce Formas anatomoclínicas excepcionales
sobre el antebrazo una tracción, prime- de luxación del codo. Las más corrien-
ro en sentido axial, seguida de un mo- tes, dentro de su rareza, son las luxa-
vimiento de flexión, sin abandonar la ciones laterales, internas o externas, en
tracción, y completado, si es necesario, especial estas últimas, como una varie-
con la presión directa sobre el olécra- dad de las luxaciones posteroexternas,
non mediante los dedos pulgares, hasta en las que el componente externo es
percibir el chasquido inconfundible más pronunciado. La luxaciones inter-
que acompaña a la reducción. A partir nas puras —sin fractura— son una rare-
de este momento, los movimientos pa- za bibliográfica. La sintomatología se
sivos de flexión-extensión se realizan confunde con la de las luxaciones pos-
con normalidad y sin resitencia alguna. teriores, con la única diferencia (no
Es importante comprobar, en esta fase siempre fácil de apreciar) de que pre-
del tratamiento, la estabilidad de la re- domina el ensanchamiento en la defor-
ducción. Cuando ésta es suficiente, el mación del codo. La exploración radio-
antebrazo puede extenderse totalmente gráfica sorprende con el
sin que se aprecie ninguna tendencia a desplazamiento de los huesos del ante-
reluxarse. En caso contrario (reduccio- brazo hacia el lado cubital del mismo.
60
FIG. 10. Actitud típica de las luxaciones pos-
teriores recientes del codo.
El tratamiento es prácticamente el mis-
mo que el de las luxaciones posterio-
res, con la única diferencia de insistir
en la presión lateral sobre los huesos
luxados para reducirlos. La luxación
aislada del radio se observa muy fre-
cuentemente asociada a la fractura del
cúbito (fractura de Monteggia), pero es
excepcional como lesión aislada. Su re-
ducción manual (a juzgar por la exigua
experiencia que registra la bibliografía)
puede ser difícil y a veces imposible,
debido a la interposición del ligamento
anular, y sólo puede lograrse a cielo
abierto. Algunos autores aconsejan
completar la reducción operatoria con
la reconstrucción del ligamento anular,
mediante plastia tomada de las estruc-
turas tendinosas o aponeuróticas veci-
nas.
codo de tenis. Véase tenis, codo de. de
cola de caballo, síndrome de la. Afec-
ción de las raíces lumbares y sacras
cuando, unidas, recorren la parte final
del conducto raquídeo, desde la segun-
da vértebra lumbar hacia abajo y que
es debida a compresiones traumáticas
o tumorales. Consta de anestesia en si-
lla de montar y en la cara posterior de
los muslos y piernas; parálisis fláccida
de los miembros inferiores con atrofia
muscular y con reacciones de degene-
ración; trastornos esfinterianos y genita-
les, arreflexia profunda y dolores radi-
culares, glúteos y ciáticos sumamente
intensos.
colgajo. En su sentido más amplio, tejido
o parte del cuerpo incompletamente
separada del mismo y unida a él por un
pedículo, como algo que cuelga. En
forma más restringida el término se
aplica principalmente a los procedi-
mientos que sirven para cubrir una
zona cruenta de la superficie del cuer-
61
po, con un trasplante pediculado de
piel sana (colgajos cutáneos) o de piel
y músculo (colgajos musculocutáneos).
colgajo arterial. Colgajo axial.
colgajo axial. Colgajo que conserva su
irrigación a través del pedículo por un
paquete vascular bien individualizado.
Sin.: colgajo arterial.
colgajo cruzado de los dedos. Colgajo
tomado de un dedo para cubrir el de-
fecto de un dedo vecino. Véase mano,
mano
lesiones de partes blandas.
colgajo de av avance. Colgajo adyacente a
la zona que debe ser cubierta, hacia la
cual se le hace avanzar en beneficio de
la elasticidad de la piel o el despliegue
de sus arrugas naturales (por ejemplo,
en la cara palmar del pulgar).
colgajo en bolsillo. Colgajo con una in-
cisión única rectilínea, que sirve para
introducir la mano debajo de la piel
desplegada a modo de bolsillo, gene-
ralmente de la pared abdominal.
colgajo en isla. Colgajo que permanece
unido al lecho por una o más arterias o
venas, sin pedículo de piel.
colgajo en solapa. El formado por una
superficie de piel separada del lecho,
de forma rectangular o angular, con un
ancho pedículo.
colgajo en V o Y. Y. Colgajo de forma
triangular, en el segmento distal del
dedo, que se desplaza más distalmente
y que al suturarlo forma una Y.
colgajo libre. Es un colgajo en isla en el
cual se secciona el pedículo vascular
para anastomosarlo con los vasos de la
zona receptora.
collar cervical tipo Filadelfia.
Filadelfia. Disposi-
tivo ortésico con apoyo occipitomento-
niano y en el esternón para inmoviliza-
ción del cuello. (Véase r aquis
cervical traumatismos.)
cervical,
Colles, Abraham
Abraham (1773-1843). Cirujano
irlandés, profesor del Colegio de Ciru-
janos de Dublín, que ha dejado su
nombre inscrito en el léxico de la trau-
matología actual como epónimo de la
fractura de la extremidad distal del ra-
dio. Si alguien cree insuficiente motivo
la descripción de una fractura para per-
petuar un nombre, convendrá recordar-
le que lo que hoy entendemos por
«fractura de Colles» era considerada
desde Hipócrates como una luxación
del carpo y que en tiempos de Colles
no se disponía de rayos X para rectificar
este error. Sin embargo, Colles no fue el
primero en rectificarlo, sino que antes
que él, en 1783, Claude Pouteau des-
cribió estas supuestas luxaciones como
verdaderas fracturas, aunque Colles,
probablemente, desconocía este ante-
cedente.
Colona-Codivilla,
Colona-Codivilla, operación
operación de. Inter-
vención consistente en la reposición de
una cadera luxada irreductible median-
te osteotomía varizante del fémur a ni-
vel trocantéreo e interposición de la
propia cápsula.
columna vertebr
vertebral.
al. Raquis; conjunto
óseo formado por las vértebras cervica-
les, dorsales, lumbares, sacro y cóccix.
(Véase r aquis.)
aquis
compás de tracción
tracción craneal.
craneal. Sistema
del cráneo mediante un dispositivo a
modo de compás o de separación va-
riable entre sus ramas, cuyos extremos
están provistos de unas puntas que se
clavan en el cráneo, a través de la tabla
externa del mismo. De uso principal-
mente en las fracturas del raquis cervi-
cal o cervicotorácico. Existen numero-
sos modelos (Crutschfield,
Gardner-Wells, Barton, Vinke, Black-
burn, etcétera). (Véanse estos nombres
cervical fracturas.)
y r aquis cervical,
compresión-distracción
compresión-distracción (aparatos).
(aparatos).
Véa-se fijadores externos en trau trau--
m a t o - caso, para que se produzca una fractu-
logía.
logía
compresión, síndrome de. Síndrome
reconocido primeramente durante el te-
rremoto de Messina (1909) y observado
frecuentemente con ocasión de los
grandes bombardeos de la segunda
conflagración mundial («crush syndro-
me», de los autores anglosajones). Es
debido generalmente a la compresión
violenta de un muslo por espacio de
dos horas, por lo menos, con o sin esta-
do de choque concomitante. Se carac-
teriza por enrojecimiento de la piel de
la zona dañada, que aparece caliente y
brillante, y por fenómenos graves de
choque. Transcurridas de venticuatro a
treinta y seis horas, aparece oliguria
progresiva con emisión de orina san-
guinolenta que contiene cilindros par-
dos y negruzcos en su sedimento. Este
fenómeno ha sido atribuido a la acción
de la mioglobina, del potasio o de otras
sustancias liberadas por la destrucción
muscular sobre los túbulos renales,
aunque las lesiones no aparecen limita-
das al epitelio tubular de la porción dis-
tal del nefrón. Se ha sugerido un meca-
nismo alérgico para explicar su
aparición. La amputación no impide la
instalación de una uremia progresiva,
frecuentemente de consecuencias mor-
tales.
concusión. Tiene el mismo significado
—o muy parecido— que el de conmo-
ción cerebral. Empleado generalmente,
en sustitución de este último, entre los
cóndilo
autores de habla inglesa. Para algunos
designa los traumatismos craneoencefá-
licos menores, con pérdida transitoria
de consciencia de escasa duración y
amnesia anterógrada y/o retrógada resi-
dual. Para la mayoría, sin embargo, sig-
nifica en cualquier caso traumatismo
craneoencefálico con pérdida de cons-
ciencia, sea cual fuere su duración y
sus consecuencias.
cóndilo humeral,
humeral, fractur
fracturas
as del. Las
fracturas del cóndilo humeral son me-
nos frecuentes que las fracturas supra-
condíleas (un 20 % aproximadamente
de todas las fracturas de la extremidad
inferior del húmero en el niño), propias
de la edad infantil, pero pueden pre-
sentarse con mucha menos frecuencia
en el adulto.
Mecanismos de producción. Obede-
cen a las mismas causas —o muy pare-
cidas— que las fracturas supracondí-
leas. Es decir, una caída sobre la palma
de la mano, con el codo extendido, o
un golpe directo sobre el olécranon, es-
tando el codo flexionado. En el primer
ra del cóndilo y no una supracondílea,
se supone que la caída debe sorprender
al antebrazo en una posición de ligero
valgo.
Anatomía patológica. El trazo de
fractura sigue siempre una dirección
oblicua hacia abajo y hacia la línea
media del codo. El fragmento condíleo
puede estar más o menos desplazado,
lo cual condiciona el tipo clínico de
fractura, su importancia y su tratamien-
to. Las distintas posibilidades son las
que se representan esquemáticamente
en la figura 1. La forma más grave,
camo es fácil comprender, la ofrecen
las fracturas con desplazamiento e in-
versión del fragmento condíleo. En oca-
siones, dicho desplazamiento puede ir
acompañado de una pérdida de con-
tacto completa de la cabeza del radio
con el cóndilo, en cuyo caso se produ-
ce una desviación del antebrazo fuera,
un cúbito valgo más o menos pronun-
ciado.
Clínica y diagnóstico. El dolor es-
pontáneo y la hinchazón del codo, en
especial en su cara externa, nunca fal-
tan en la fase inmediata al traumatismo.
El dolor a la presión puede localizarse
de forma muy selectiva sobre el epi-
cóndilo, en contraste con la falta de do-
lor, o el poco dolor, a la presión sobre
la epitróclea. La radiografía confirmará
el diagnóstico, con la advertencia im-
portante, una vez más, de contar con
las dificultades de interpretación debi-
condilocefálicos
A B
FIG. 1. Modalidades anatomopatológicas más frecuentes de fractura del cóndilo humeral. A) Sin des-
plazamiento o escasamente desplazada. B) Con desplazamiento importante del fragmento condí-
leo. C) Con inversión del fragmento condíleo.
FIG. 2. Método simple de fijación con agujas transcutáneas de las fracturas condíleas no desplaza-
das o reducidas.
do a la falta de osificación epifisaria en
los niños, y la necesidad, por consi-
guiente, de hacer radiografías compara-
tivas de los dos lados.
Normas generales de tratamiento.
Puede ajustarse a la siguiente pauta:
1) Las fracturas no desplazadas, o con
poco desplazamiento, pueden tratarse
por la simple inmovilización con yeso,
que en muchos casos puede aplicarse
incluso sin anestesia, y con la elemen-
tal precaución de abrirlo o, en todo
caso, extremar al máximo la vigilancia
para evitar fenómenos de compresión.
2) Las fracturas desplazadas, pero sin
inversión del fragmento condíleo, pue-
den reducirse manualmente, o por lo
menos intentarlo; en este caso, siempre
bajo anestesia general. Los movimien-
tos pasivos imprimidos al antebrazo,
bajo control radioscópico con amplifi-
cador de imágenes, en el sentido del
C con la misma facilidad en su posición
varo o del valgo, así como los de pro-
nación y supinación, pueden facilitar la
reducción del fragmento desplazado.
La fijación del fragmento, una vez lo-
grada su reducción, puede hacerse me-
diante el vendaje de escayola o (en
caso de pocas seguridades en cuanto a
la estabilidad de la reducción conse-
guida) mediante agujas de Kirschner in-
troducidas por vía subcutánea, a través
del epicóndilo y siempre bajo control
radioscópico (fig. 2).
3) En los casos con gran desplaza-
miento, cuando el fragmento condíleo
está invertido, o cuando no se ha logra-
do la reducción por medios ortopédi-
cos, es necesario recurrir a la reducción
quirúrgica a cielo abierto. Una incisión
sobre la cara externa del codo, y sobre
el relieve que forma el epicóndilo, pro-
porciona un acceso fácil al fragmento
desplazado, el cual puede colocarse
62
natural y fijarse al húmero con agujas
de Kirschner, como en el caso anterior.
condilocefálicos, clavclavos. Sistema para
el tratamiento de las fracturas basicervi-
cales y pertrocantéreas del fémur, basa-
do en la introducción de unos clavos
en la cavidad medular del hueso a ni-
vel de la rodilla a través de una peque-
ña incisión, hasta alcanzar y sobrepasar
el nivel del foco fracturario. Indicados
por el escaso efecto traumatizante de
su colocación en sujetos de edad avan-
zada o mal estado general. (Véase fé- fé-
mur fracturas de la extremidad proxi-
mur,
mal.)
condrocito (del gr. chondros, cartílago, y
kytos, célula).. Células esféricas, aplana-
das o angulares, según su ubicación to-
pográfica. Las células ocupan por com-
pleto la cavidad en que se alojan. No
poseen prolongaciones y, por esta ra-
zón, pueden salir si se abre la cavidad.
El citoplasma contiene mitocondrias
alargadas, vacuolas, gotas de grasa y
clucógeno. Durante la fijación se retra-
en con mucha facilidad. El núcleo con-
tiene uno o más nucléolos esféricos. En
el adulto no se encuentran mitosis. Los
condrocitos forman grupos redondea-
dos o columnas de células aplanadas,
en fila única. La sustancia intercelular
puede desaparecer por compresión o
aparece como un armazón de finas ba-
rras entrecruzadas, que rodean las cavi-
dades cartilaginosas (condroplastos);
más a menudo, forma una masa sólida
que separa a las células y grupos celu-
lares. Las capas adyacentes a las cavi-
dades celulares presentan una estria-
ción concéntrica (cápsula
cartilaginosa). Sin.: célula cartilaginosa.
conmoción cerebral.
cerebral. Estado provocado
por traumatismos craneoencefálicos
violentos, caracterizado principalmente
por pérdida de consciencia. Sin.: con-
cusión. (Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos,
traumatismos
traumatismos.)
cono medular,
medular, síndrome del. Véase
aquis traumatismos, lesiones neuroló-
r aquis,
gicas.
contractura
contractur a isquémica de Volkmann.
Volkmann.
Sinonimia: síndrome o enfermedad de
Volkmann, retracción isquémica de
Volkmann.
Definición y concepto. En 1872, Ri-
chard von Volkmann describió un cua-
dro de contractura de los músculos de
(*) La primera publicación apareció en el
apartado sobre Orthopaedische Chirurgie, escrito
por Volkmann, en la obra de Erlange, Handbuch
der Chirurgie, de 1872.
63
la cara anterior del antebrazo, atribuido
a la isquemia producida por la compre-
sión de un vendaje de yeso excesiva-
mente ajustado.* Poco más tarde, sin
embargo, fueron descritos otros casos
análogos, en los que no se había apli-
cado ningún yeso. Todos ellos compar-
tían la característica común de afectar a
niños que habían sufrido una fractura
supracondílea del codo acompañada
de un trastorno importante de la vascu-
larización. Posteriormente, el mismo
nombre ha sido aplicado ocasional-
mente a procesos análogos en otros te-
rritorios musculares: «Volkmann de la
pierna» o «del muslo». A pesar de ello,
el nombre de contractura isquémica de
Volkmann, sin otras precisiones, debe
reservarse para designar la forma más
habitual de miopatía isquémica (98 %
de los casos) que afecta a los flexores
del antebrazo y que es la consecuencia
de una fractura supracondílea infantil.
Etiología y factores condicionantes.
Como ha sido dicho y de acuerdo con
las descripciones originales, el cuadro
afecta exclusivamente a niños por de-
bajo (o poco más) de los 10 años, des-
pués de sufrir una fractura supracondí-
lea del húmero, acompañados, por lo
general, de un trastorno vascular grave
en el territorio antebraquial de la hu-
meral. Dicho trastorno vascular puede
obedecer a diversas causas, que con-
viene tener presente, dado que la ma-
yor parte de ellas pueden evitarse o co-
rregirse y constituyen, por tanto,
recursos inexcusables de la profilaxia y
el tratamiento.
a) Una compresión o desgarro de la
arteria humeral a cargo del «pico diafi-
sario» del fragmento humeral desplaza-
do hacia delante en las fracturas por hi-
perextensión (fig. 1).
b) La misma compresión arterial pro-
vocada o agravada por la flexión del an-
tebrazo sobre el brazo, en las manio-
bras de reducción o de inmovilización.
c) La compresión ejercida por un
vendaje de escayola.
d) La compresión de las venas a nivel
del codo y la estasis venosa en el terri-
torio antebraquial.
e) La compresión arteriovenosa a ni-
vel del foco de fractura, como conse-
cuencia de un gran hematoma a ten-
sión, agravado por la inextensibilidad
de la aponeurosis antebraquial.
f) Aunque en menor grado, y en for-
ma no tan convincente, la vasoconstric-
ción refleja de la red arterial antebra-
quial.
Es muy problabe que en la mayoría de
contractura
los casos intervengan varios de estos
factores potenciándose o agravándose
mutuamente. La estasis venosa acentúa
la compresión, que a su vez agrava la
isquemia, etc. El resultado es siempre
—o casi siempre— un grave trastorno
de irrigación en el territorio muscular
antebraquial, con sus consecuencias
adicionales (necrosis del tejido contrác-
til, aumento local de la permeabilidad
capilar, infiltración leucocitaria, hiper-
plasia cicatricial, etc.).
Patogenia. Los trastornos vasculares
descritos parecen ser suficientes para FIG. 1. Posible lesión de la humeral a nivel
explicar la génesis del proceso, a pesar del foco, en las fracturas supracondíleas del
de lo cual no han dejado de invocarse, húmero por hiperextensión.
en el curso de su larga historia, otros
factores patogénicos. Leriche, por mitación de los movimientos, etc. Pero
ejem-plo, fiel a su doctrina sobre la im- pronto estos síntomas iniciales se dife-
portancia del sistema simpático, invoca rencian de los de una fractura corrien-
la vasoconstricción refleja en el territo-
te. El hematoma fracturario y la hincha-
rio vascular infralesional como causa
importante del trastorno. Es poco pro- zón continúan aumentando y
bable que hoy día tenga utilidad alguna extendiéndose por la cara anterior del
entrar en discusión sobre ésta u otras antebrazo, y se acompañan de trastor-
teorías análogas frente al papel, difícil- nos más o menos alarmantes de la cir-
mente rebatible, que juega el factor is-
quémico, compresivo o de estasis.
Principales características clínicas, A
morfológicas y funcionales. El trastorno
consiste fundamentalmente en una re-
tracción de los músculos de la cara an-
terior del antebrazo, que da lugar a una
contractura en flexión de la mano y de
los dedos, de características bien cono-
cidas (fig. 2). Es frecuente la atrofia de
la musculatura antebraquial. A ello
pueden asociarse otros trastornos de
tipo vascular (edema de la mano, cia-
nosis, frialdad, etc.), así como una pa-
rálisis motora y trastornos sensitivos en
el territorio del mediano, cubital y ra-
dial, y en algunos casos graves un retra-
so del crecimiento de los huesos del
antebrazo con acortamiento del mismo B
(fig. 3). Como es fácil suponer, los mús-
culos afectados presentan alteraciones
importantes de su estructura: pérdida
de la estriación (degeneración cérea),
edema interfibrilar y disociación de las
fibras musculares, infiltración celular
de los espacios interfibrilares y, en la
fase de contractura definitiva, intensa
hiperplasia del tejido conectivo que
ahoga los restos de fibras musculares
(fig. 4).
Evolución del cuadro clínico. Es clásica
la división del proceso en tres fases
evolutivas:
Fig. 2. Típica disfunción en garra de la mano
1.a fase o aguda. Los síntomas inicia-
por acortamiento anatómico de los flexores
les se confunden, en un principio, con
del carpo y de los flexores largos de los dedos:
los del traumatismo causante: dolor, A) en reposo; B) en el intento de extensión
hinchazón difusa de toda la región, li-
condilocefálicos
A B
FIG. 1. Modalidades anatomopatológicas más frecuentes de fractura del cóndilo humeral. A) Sin des-
plazamiento o escasamente desplazada. B) Con desplazamiento importante del fragmento condí-
leo. C) Con inversión del fragmento condíleo.
FIG. 2. Método simple de fijación con agujas transcutáneas de las fracturas condíleas no desplaza-
das o reducidas.
do a la falta de osificación epifisaria en
los niños, y la necesidad, por consi-
guiente, de hacer radiografías compara-
tivas de los dos lados.
Normas generales de tratamiento.
Puede ajustarse a la siguiente pauta:
1) Las fracturas no desplazadas, o con
poco desplazamiento, pueden tratarse
por la simple inmovilización con yeso,
que en muchos casos puede aplicarse
incluso sin anestesia, y con la elemen-
tal precaución de abrirlo o, en todo
caso, extremar al máximo la vigilancia
para evitar fenómenos de compresión.
2) Las fracturas desplazadas, pero sin
inversión del fragmento condíleo, pue-
den reducirse manualmente, o por lo
menos intentarlo; en este caso, siempre
bajo anestesia general. Los movimien-
tos pasivos imprimidos al antebrazo,
bajo control radioscópico con amplifi-
cador de imágenes, en el sentido del
C con la misma facilidad en su posición
varo o del valgo, así como los de pro-
nación y supinación, pueden facilitar la
reducción del fragmento desplazado.
La fijación del fragmento, una vez lo-
grada su reducción, puede hacerse me-
diante el vendaje de escayola o (en
caso de pocas seguridades en cuanto a
la estabilidad de la reducción conse-
guida) mediante agujas de Kirschner in-
troducidas por vía subcutánea, a través
del epicóndilo y siempre bajo control
radioscópico (fig. 2).
3) En los casos con gran desplaza-
miento, cuando el fragmento condíleo
está invertido, o cuando no se ha logra-
do la reducción por medios ortopédi-
cos, es necesario recurrir a la reducción
quirúrgica a cielo abierto. Una incisión
sobre la cara externa del codo, y sobre
el relieve que forma el epicóndilo, pro-
porciona un acceso fácil al fragmento
desplazado, el cual puede colocarse
62
natural y fijarse al húmero con agujas
de Kirschner, como en el caso anterior.
condilocefálicos, clavclavos. Sistema para
el tratamiento de las fracturas basicervi-
cales y pertrocantéreas del fémur, basa-
do en la introducción de unos clavos
en la cavidad medular del hueso a ni-
vel de la rodilla a través de una peque-
ña incisión, hasta alcanzar y sobrepasar
el nivel del foco fracturario. Indicados
por el escaso efecto traumatizante de
su colocación en sujetos de edad avan-
zada o mal estado general. (Véase fé- fé-
mur fracturas de la extremidad proxi-
mur,
mal.)
condrocito (del gr. chondros, cartílago, y
kytos, célula).. Células esféricas, aplana-
das o angulares, según su ubicación to-
pográfica. Las células ocupan por com-
pleto la cavidad en que se alojan. No
poseen prolongaciones y, por esta ra-
zón, pueden salir si se abre la cavidad.
El citoplasma contiene mitocondrias
alargadas, vacuolas, gotas de grasa y
clucógeno. Durante la fijación se retra-
en con mucha facilidad. El núcleo con-
tiene uno o más nucléolos esféricos. En
el adulto no se encuentran mitosis. Los
condrocitos forman grupos redondea-
dos o columnas de células aplanadas,
en fila única. La sustancia intercelular
puede desaparecer por compresión o
aparece como un armazón de finas ba-
rras entrecruzadas, que rodean las cavi-
dades cartilaginosas (condroplastos);
más a menudo, forma una masa sólida
que separa a las células y grupos celu-
lares. Las capas adyacentes a las cavi-
dades celulares presentan una estria-
ción concéntrica (cápsula
cartilaginosa). Sin.: célula cartilaginosa.
conmoción cerebral.
cerebral. Estado provocado
por traumatismos craneoencefálicos
violentos, caracterizado principalmente
por pérdida de consciencia. Sin.: con-
cusión. (Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos,
traumatismos
traumatismos.)
cono medular,
medular, síndrome del. Véase
aquis traumatismos, lesiones neuroló-
r aquis,
gicas.
contractura
contractur a isquémica de Volkmann.
Volkmann.
Sinonimia: síndrome o enfermedad de
Volkmann, retracción isquémica de
Volkmann.
Definición y concepto. En 1872, Ri-
chard von Volkmann describió un cua-
dro de contractura de los músculos de
(*) La primera publicación apareció en el
apartado sobre Orthopaedische Chirurgie, escrito
por Volkmann, en la obra de Erlange, Handbuch
der Chirurgie, de 1872.
63
la cara anterior del antebrazo, atribuido
a la isquemia producida por la compre-
sión de un vendaje de yeso excesiva-
mente ajustado.* Poco más tarde, sin
embargo, fueron descritos otros casos
análogos, en los que no se había apli-
cado ningún yeso. Todos ellos compar-
tían la característica común de afectar a
niños que habían sufrido una fractura
supracondílea del codo acompañada
de un trastorno importante de la vascu-
larización. Posteriormente, el mismo
nombre ha sido aplicado ocasional-
mente a procesos análogos en otros te-
rritorios musculares: «Volkmann de la
pierna» o «del muslo». A pesar de ello,
el nombre de contractura isquémica de
Volkmann, sin otras precisiones, debe
reservarse para designar la forma más
habitual de miopatía isquémica (98 %
de los casos) que afecta a los flexores
del antebrazo y que es la consecuencia
de una fractura supracondílea infantil.
Etiología y factores condicionantes.
Como ha sido dicho y de acuerdo con
las descripciones originales, el cuadro
afecta exclusivamente a niños por de-
bajo (o poco más) de los 10 años, des-
pués de sufrir una fractura supracondí-
lea del húmero, acompañados, por lo
general, de un trastorno vascular grave
en el territorio antebraquial de la hu-
meral. Dicho trastorno vascular puede
obedecer a diversas causas, que con-
viene tener presente, dado que la ma-
yor parte de ellas pueden evitarse o co-
rregirse y constituyen, por tanto,
recursos inexcusables de la profilaxia y
el tratamiento.
a) Una compresión o desgarro de la
arteria humeral a cargo del «pico diafi-
sario» del fragmento humeral desplaza-
do hacia delante en las fracturas por hi-
perextensión (fig. 1).
b) La misma compresión arterial pro-
vocada o agravada por la flexión del an-
tebrazo sobre el brazo, en las manio-
bras de reducción o de inmovilización.
c) La compresión ejercida por un
vendaje de escayola.
d) La compresión de las venas a nivel
del codo y la estasis venosa en el terri-
torio antebraquial.
e) La compresión arteriovenosa a ni-
vel del foco de fractura, como conse-
cuencia de un gran hematoma a ten-
sión, agravado por la inextensibilidad
de la aponeurosis antebraquial.
f) Aunque en menor grado, y en for-
ma no tan convincente, la vasoconstric-
ción refleja de la red arterial antebra-
quial.
Es muy problabe que en la mayoría de
contractura
los casos intervengan varios de estos
factores potenciándose o agravándose
mutuamente. La estasis venosa acentúa
la compresión, que a su vez agrava la
isquemia, etc. El resultado es siempre
—o casi siempre— un grave trastorno
de irrigación en el territorio muscular
antebraquial, con sus consecuencias
adicionales (necrosis del tejido contrác-
til, aumento local de la permeabilidad
capilar, infiltración leucocitaria, hiper-
plasia cicatricial, etc.).
Patogenia. Los trastornos vasculares
descritos parecen ser suficientes para FIG. 1. Posible lesión de la humeral a nivel
explicar la génesis del proceso, a pesar del foco, en las fracturas supracondíleas del
de lo cual no han dejado de invocarse, húmero por hiperextensión.
en el curso de su larga historia, otros
factores patogénicos. Leriche, por mitación de los movimientos, etc. Pero
ejem-plo, fiel a su doctrina sobre la im- pronto estos síntomas iniciales se dife-
portancia del sistema simpático, invoca rencian de los de una fractura corrien-
la vasoconstricción refleja en el territo-
te. El hematoma fracturario y la hincha-
rio vascular infralesional como causa
importante del trastorno. Es poco pro- zón continúan aumentando y
bable que hoy día tenga utilidad alguna extendiéndose por la cara anterior del
entrar en discusión sobre ésta u otras antebrazo, y se acompañan de trastor-
teorías análogas frente al papel, difícil- nos más o menos alarmantes de la cir-
mente rebatible, que juega el factor is-
quémico, compresivo o de estasis.
Principales características clínicas, A
morfológicas y funcionales. El trastorno
consiste fundamentalmente en una re-
tracción de los músculos de la cara an-
terior del antebrazo, que da lugar a una
contractura en flexión de la mano y de
los dedos, de características bien cono-
cidas (fig. 2). Es frecuente la atrofia de
la musculatura antebraquial. A ello
pueden asociarse otros trastornos de
tipo vascular (edema de la mano, cia-
nosis, frialdad, etc.), así como una pa-
rálisis motora y trastornos sensitivos en
el territorio del mediano, cubital y ra-
dial, y en algunos casos graves un retra-
so del crecimiento de los huesos del
antebrazo con acortamiento del mismo B
(fig. 3). Como es fácil suponer, los mús-
culos afectados presentan alteraciones
importantes de su estructura: pérdida
de la estriación (degeneración cérea),
edema interfibrilar y disociación de las
fibras musculares, infiltración celular
de los espacios interfibrilares y, en la
fase de contractura definitiva, intensa
hiperplasia del tejido conectivo que
ahoga los restos de fibras musculares
(fig. 4).
Evolución del cuadro clínico. Es clásica
la división del proceso en tres fases
evolutivas:
Fig. 2. Típica disfunción en garra de la mano
1.a fase o aguda. Los síntomas inicia-
por acortamiento anatómico de los flexores
les se confunden, en un principio, con
del carpo y de los flexores largos de los dedos:
los del traumatismo causante: dolor, A) en reposo; B) en el intento de extensión
hinchazón difusa de toda la región, li-
contractura
FIG. 3. Tres casos graves de contractura isquémica tratados con plastias musculotendinosas, en los
que se aprecia muy claramente la atrofia y el acortamiento del antebrazo afecto. (Según Bastos
Mora, en Contractura isquémica de Volkmann, J. Janés, Ed., Barcelona, 1953.)
A B
FIG. 4. Alteraciones anatomopatológicas de la musculatura. A) Fase subaguda. Lesiones por estan-
camiento venoso e isquemia. Intensa proliferación celular interfibrilar. Fibras disociadas y degenera-
das. B) Fase de estado. Intensa proliferación cicatricial interfibrilar. (Según Bastos Mora, loc. cit.)
culación: ausencia del pulso radial,
frialdad de la mano, cianosis, etc.; con
frecuencia, trastornos sensitivos.
2.a fase. Es la fase subaguda o de lesio-
nes evolutivas. Entre los dos días a las
dos semanas después del traumatismo
se inicia una tendencia a la flexión del
carpo y de los dedos y una resistencia
cada vez mayor a la extensión activa o
pasiva. Es el período en el que se inicia
y aumenta progresivamente la retrac-
ción muscular.
3.a fase. Fase de estado o de las secue-
las definitivas. La contractura se estable-
ce de una manera definitiva e irreducti-
ble, dando lugar a la conocida mano
en garra (fig. 2), acompañada de los de-
más síntomas que han sido descritos
(atrofia muscular, acortamiento del an-
tebrazo, trastornos deficitarios motores,
etc.).
Normas generales de tratamiento
En la primera fase. El mejor tratamiento
del trastorno es el profiláctico. Es decir,
las medidas encaminadas a evitar esta
temible complicación. Éstas pueden re-
sumirse en las siguientes líneas elemen-
tales de conducta:
a) Reducción inmediata de la
fractura, evitando maniobras violentas.
b) Vigilancia atenta de la vasculariza-
ción, una vez reducida la fractura: pul-
so radial, coloración de la piel de la
mano, calor local.
c) Evitar la flexión acentuada del ante-
brazo contra el brazo, para mantener la
reducción. En caso de observar altera-
ciones del pulso radial en esta posi-
ción, suprimirla inmediatamente.
d) Evitar (apenas es necesario adver-
tirlo) toda posibilidad de compresión
externa adicional a cargo de un yeso
circular cerrado u otro vendaje inexten-
sible. A la menor sospecha de su exis-
tencia, abrir el vendaje sin la menor di-
lación.
e) Reparación quirúrgica de la hume-
ral, a nivel del foco de fractura, cuando
existe evidencia o sospecha fundada de
una lesión arterial, por rotura o desga-
rro (persistencia de los síntomas vascu-
lares a pesar de la medidas anterior-
mente citadas, aumento progresivo del
hematoma, arteriografía, etc.).
f) Aponeurectomía del compartimien-
to anterior del antebrazo. La finalidad
64 65 contractura
de esta medida es evidente: suprimir la ración tropieza, sin embargo, con una
compresión dentro de la vaina aponeu- limitación importante difícil de superar:
rótica inextensible donde se alojan los el englobamiento de los diferentes fas-
músculos de la cara anterior del ante- cículos musculares en una misma masa
brazo. Puede encontrar indicación cicatricial que hace imposible el movi-
como recurso añadido a los otros, pero miento aislado de los dedos, y en oca-
no como medida única o alternativa a siones, incluso, la acción aislada del
cualquiera de ellos. En cualquier caso flexor superficial y del profundo. En es-
es necesario efectuar una incisión am- tas condiciones, el alargamiento uno a
plia del tabique aponeurótico antebra- uno de todos los tendones retraídos re-
quial, desde el codo hasta la muñeca.
sulta un esfuerzo inútil y expuesto a
Es, por tanto, una herida operatoria im-
crear nuevas adherencias y entorpeci-
portante en un terreno poco propicio FIG. 5. Acortamiento muy pronunciado del antebrazo, en un caso tratado por medio de la opera- mientos de la función.
(edematoso, con estancamiento veno- ción de Henle, a pesar de la cual subsiste la contractura en flexión de la mano. (Según Bastos Mora,
so, propenso a hemorragias difíciles de loc. cit.)
controlar, etc.).
Fase 2.a, subaguda o de lesiones evolu- Flexor profundo A Flexor profundo B
de los dedos
tivas. El tratamiento debe consistir fun- de los dedos
damentalmente en oponerse, en lo po-
sible, a la retracción y al acortamiento
de los músculos por medidas posturales
externas (moldes de yeso con la mano
y los dedos en buena posición, disposi-
tivos ortopédicos, aparatos de tracción
elástica progresiva, etc.), y en la misma
dirección los masajes, fisioterapia, ejer-
Flexor superficial Flexor superficial
cicios de extensión activa, estimulación de los dedos de los dedos
eléctrica de los extensores, etc.
Tratamiento en la 3.a fase. Principales FIG. 6. Representación esquemática de la operación de Juriasti. Transposición en masa de los tendones del flexor superficial de los dedos a los del pro-
métodos propuestos para corregir el fundo, seccionados a distinto nivel.
acortamiento de los flexores:
1) Acortamiento de los huesos del an-
tebrazo. Para corregir el acortamiento A
relativo de los músculos flexores res-
pecto al esqueleto. Operación propues-
ta por Henle en 1896 y que ha encon-
trado más eco entre algunos autores
modernos (Merle d’Aubigné, Fontaine,
Coquet, etc.) de lo que podría esperar-
se. Sus limitaciones e inconvenientes
superan con mucho sus más que discu-
tibles ventajas, al margen de las dificul-
tades y riesgos que entraña una osteo-
tomía de los dos huesos del antebrazo,
pues es insuficiente para corregir una
contractura de cierta entidad. Equivale
a un alargamiento no sólo de los flexo-
res retraídos, sino también de los exten- B
sores, que en modo alguno conviene
alargar, y acentúa el acortamiento pre-
vio —a veces importante— del antebra-
zo, causado por la afección (fig. 5). Si
vale la pena citar todavía el método es
para desaconsejarlo.
2) Alargamiento de los tendones de
los flexores. Parece el método más ra-
cional, o al menos el más claramente
orientado a suprimir el acortamiento de
los músculos retraídos.
Asociado, en ocasiones, a otras plastias
musculotendinosas, como el refuerzo
de los extensores por trasplantación FIG. 7. A) y B). Representación esquemática de la operación de Page-Scaglietti. Desprendimiento y descenso de la inserción proximal de los músculos
tendinosa, etc. El resultado de esta ope- retraídos.
contractura
FIG. 3. Tres casos graves de contractura isquémica tratados con plastias musculotendinosas, en los
que se aprecia muy claramente la atrofia y el acortamiento del antebrazo afecto. (Según Bastos
Mora, en Contractura isquémica de Volkmann, J. Janés, Ed., Barcelona, 1953.)
A B
FIG. 4. Alteraciones anatomopatológicas de la musculatura. A) Fase subaguda. Lesiones por estan-
camiento venoso e isquemia. Intensa proliferación celular interfibrilar. Fibras disociadas y degenera-
das. B) Fase de estado. Intensa proliferación cicatricial interfibrilar. (Según Bastos Mora, loc. cit.)
culación: ausencia del pulso radial,
frialdad de la mano, cianosis, etc.; con
frecuencia, trastornos sensitivos.
2.a fase. Es la fase subaguda o de lesio-
nes evolutivas. Entre los dos días a las
dos semanas después del traumatismo
se inicia una tendencia a la flexión del
carpo y de los dedos y una resistencia
cada vez mayor a la extensión activa o
pasiva. Es el período en el que se inicia
y aumenta progresivamente la retrac-
ción muscular.
3.a fase. Fase de estado o de las secue-
las definitivas. La contractura se estable-
ce de una manera definitiva e irreducti-
ble, dando lugar a la conocida mano
en garra (fig. 2), acompañada de los de-
más síntomas que han sido descritos
(atrofia muscular, acortamiento del an-
tebrazo, trastornos deficitarios motores,
etc.).
Normas generales de tratamiento
En la primera fase. El mejor tratamiento
del trastorno es el profiláctico. Es decir,
las medidas encaminadas a evitar esta
temible complicación. Éstas pueden re-
sumirse en las siguientes líneas elemen-
tales de conducta:
a) Reducción inmediata de la
fractura, evitando maniobras violentas.
b) Vigilancia atenta de la vasculariza-
ción, una vez reducida la fractura: pul-
so radial, coloración de la piel de la
mano, calor local.
c) Evitar la flexión acentuada del ante-
brazo contra el brazo, para mantener la
reducción. En caso de observar altera-
ciones del pulso radial en esta posi-
ción, suprimirla inmediatamente.
d) Evitar (apenas es necesario adver-
tirlo) toda posibilidad de compresión
externa adicional a cargo de un yeso
circular cerrado u otro vendaje inexten-
sible. A la menor sospecha de su exis-
tencia, abrir el vendaje sin la menor di-
lación.
e) Reparación quirúrgica de la hume-
ral, a nivel del foco de fractura, cuando
existe evidencia o sospecha fundada de
una lesión arterial, por rotura o desga-
rro (persistencia de los síntomas vascu-
lares a pesar de la medidas anterior-
mente citadas, aumento progresivo del
hematoma, arteriografía, etc.).
f) Aponeurectomía del compartimien-
to anterior del antebrazo. La finalidad
64 65 contractura
de esta medida es evidente: suprimir la ración tropieza, sin embargo, con una
compresión dentro de la vaina aponeu- limitación importante difícil de superar:
rótica inextensible donde se alojan los el englobamiento de los diferentes fas-
músculos de la cara anterior del ante- cículos musculares en una misma masa
brazo. Puede encontrar indicación cicatricial que hace imposible el movi-
como recurso añadido a los otros, pero miento aislado de los dedos, y en oca-
no como medida única o alternativa a siones, incluso, la acción aislada del
cualquiera de ellos. En cualquier caso flexor superficial y del profundo. En es-
es necesario efectuar una incisión am- tas condiciones, el alargamiento uno a
plia del tabique aponeurótico antebra- uno de todos los tendones retraídos re-
quial, desde el codo hasta la muñeca.
sulta un esfuerzo inútil y expuesto a
Es, por tanto, una herida operatoria im-
crear nuevas adherencias y entorpeci-
portante en un terreno poco propicio FIG. 5. Acortamiento muy pronunciado del antebrazo, en un caso tratado por medio de la opera- mientos de la función.
(edematoso, con estancamiento veno- ción de Henle, a pesar de la cual subsiste la contractura en flexión de la mano. (Según Bastos Mora,
so, propenso a hemorragias difíciles de loc. cit.)
controlar, etc.).
Fase 2.a, subaguda o de lesiones evolu- Flexor profundo A Flexor profundo B
de los dedos
tivas. El tratamiento debe consistir fun- de los dedos
damentalmente en oponerse, en lo po-
sible, a la retracción y al acortamiento
de los músculos por medidas posturales
externas (moldes de yeso con la mano
y los dedos en buena posición, disposi-
tivos ortopédicos, aparatos de tracción
elástica progresiva, etc.), y en la misma
dirección los masajes, fisioterapia, ejer-
Flexor superficial Flexor superficial
cicios de extensión activa, estimulación de los dedos de los dedos
eléctrica de los extensores, etc.
Tratamiento en la 3.a fase. Principales FIG. 6. Representación esquemática de la operación de Juriasti. Transposición en masa de los tendones del flexor superficial de los dedos a los del pro-
métodos propuestos para corregir el fundo, seccionados a distinto nivel.
acortamiento de los flexores:
1) Acortamiento de los huesos del an-
tebrazo. Para corregir el acortamiento A
relativo de los músculos flexores res-
pecto al esqueleto. Operación propues-
ta por Henle en 1896 y que ha encon-
trado más eco entre algunos autores
modernos (Merle d’Aubigné, Fontaine,
Coquet, etc.) de lo que podría esperar-
se. Sus limitaciones e inconvenientes
superan con mucho sus más que discu-
tibles ventajas, al margen de las dificul-
tades y riesgos que entraña una osteo-
tomía de los dos huesos del antebrazo,
pues es insuficiente para corregir una
contractura de cierta entidad. Equivale
a un alargamiento no sólo de los flexo-
res retraídos, sino también de los exten- B
sores, que en modo alguno conviene
alargar, y acentúa el acortamiento pre-
vio —a veces importante— del antebra-
zo, causado por la afección (fig. 5). Si
vale la pena citar todavía el método es
para desaconsejarlo.
2) Alargamiento de los tendones de
los flexores. Parece el método más ra-
cional, o al menos el más claramente
orientado a suprimir el acortamiento de
los músculos retraídos.
Asociado, en ocasiones, a otras plastias
musculotendinosas, como el refuerzo
de los extensores por trasplantación FIG. 7. A) y B). Representación esquemática de la operación de Page-Scaglietti. Desprendimiento y descenso de la inserción proximal de los músculos
tendinosa, etc. El resultado de esta ope- retraídos.
contraextensión
3) Transposición de los tendones del
flexor superficial a los del profundo.
Ante la situación antedicha hay que
contentarse muchas veces con resulta-
dos más modestos, como suprimir la
garra en flexión, conservando, dentro
de lo posible, un movimiento en masa
de los cuatro últimos dedos, compati-
ble con un grado mínimo de función
prensora. Para ello puede ser eficaz la
operación propuesta por Juriasti, con-
sistente en seccionar los tendones del
flexor superficial y los del profundo a
diferente nivel y anastomosar el extre-
mo proximal del primero con el extre-
mo distal del segundo (fig. 6), lo cual
equivale a un alargamiento a gran esca-
la. Suprime la acción de los tendones
del flexor superficial, pero conservando
la del profundo, que es la más necesa-
ria y suficiente. Los vientres de ambos
músculos (superficial y profundo) de-
ben anastomosarse lado a lado, para
aprovechar la fuerza de ambos. La ope-
ración debe completarse con el alarga-
miento de los flexores del carpo y largo
del pulgar.
4) Desprendimiento y descenso de la
inserción proximal de los músculos re-
traídos (operación de Page, 1923, y de
Scaglietti, 1966). Equivale a un alarga-
miento de las unidades motoras acorta-
das, en la medida en que su inserción
proximal puede despegarse del plano
esquelético y desplazarse en sentido
distal, con lo cual pueden obtenerse
correcciones muy eficaces (aunque no
siempre completas) de la contractura
en flexión de la mano y de los dedos.
La desinserción de los músculos epitro-
cleares incluye también la del pronador
redondo, lo cual permite actuar eficaz-
mente sobre el componente de prona-
ción del trastorno. Es tal vez la inter-
vención que en la actualidad goza de
mayor predicamento (fig. 7).
contraextensión. Primer tiempo de la
contraextensión.
reducción de una fractura; consiste en
hacer fijar por un ayudante el fragmen-
to superior en una posición determina-
da de antemano.
contusión (del lat. contundere).. Atrición
de los tejidos provocada por un golpe o
una presión enérgica, sin solución de
continuidad de la piel.
contusión cerebral.
cerebral. Lesión circunscrita
de una parte del cerebro, consecutiva a
un traumatismo craneoencefálico. (Vé-
craneoencefálicos, traumatis-
ase craneoencefálicos
mos.)
contusión pulmonar.
pulmonar. Lesión traumática
de un área circunscrita del pulmón,
producida por la rotura de pequeños
vasos y de alveolos, hemorragia inters-
ticial y reacción inflamatoria consecuti-
va con edema intersticial. (Véase torá-
torá-
cicos, traumatismos
traumatismos.)
Cooper,
Cooper, fractur
fractura
a de (de Astley Paston
Cooper, anatomista y cirujano inglés,
1768-1841).. Véase en fractur
fracturas
as.
Cooper,
Cooper, método de. Técnica para la re-
ducción de la luxación escapulohume-
ral. Es una modificación del método de
Hipócrates. (Véase Hipócrates,
Hipócrates, méto-
méto-
do de.)
de.
Coopernail, signo de (de Georges Peter
Coopernail, cirujano estadounidense
nacido en 1876).. Equimosis del peri-
neo y partes adyacentes en las fracturas
de pelvis.
coronoides
Fracturas de la apófisis
Características generales. Las fractu-
ras de la coronoides, como lesión es-
quelética aislada, son poco fracuentes.
Afectan casi exclusivamente a los adul-
tos y son excepcionales en los niños.
Con mucha frecuencia se presentan
como lesión asociada a las luxaciones
posteriores del codo. En ambos casos,
el mecanismo de producción es el mis-
mo. Un golpe transmitido por el cúbito,
en sentido axial —puede ser una caída
sobre la mano, hacia delante, con el
codo semiextendido— y que luxa o
tiende a luxar este hueso hacia atrás
(fig. 1).
Anatomía patológica y formas ana-
tomoclínicas. Es clásica la distinción
entre las fracturas de la punta de la co-
ronoides y las de la base (fig. 2 A). La
diferencia más importante entre unas
y otras reside en el hecho de que las
primeras no muestran ninguna tenden-
cia al desplazamiento del fragmento
apical, que queda por detrás de la in-
A B
FIG. 2. Variedades anatomopatológicas de fracturas de la coronoides. Fracturas de la punta (A) y
fracturas de la base (B).
66
FIG. 1. Mecanismo más frecuente de pro-
ducción de las fracturas de la apófisis coro-
noides.
serción del braquial anterior, y no sufre,
por lo tanto, las consecuencias de su
contracción. Mientras que en las de la
base, es precisamente en el fragmento
coronoideo donde se inserta el tendón
de este músculo, cuya contracción tien-
de a separarlo del resto del hueso (fig. 2
B). Sin embargo, este efecto dinámico
sobre los fragmentos está limitado, en
la mayoría de los casos, por la integri-
dad del potente aparato capsuloliga-
mentoso que rodea a la articulación del
codo. Más importante que la separa-
ción entre los fragmentos es la inestabi-
lidad del codo y la tendencia a la luxa-
ción posterior, al fallar el apoyo que
proporciona la coronoides contra la
tróclea humeral, cuando se trata de
fracturas de la base con gran fragmento
de la coronoides (fig. 3), circunstancia
que hay que tener muy en cuenta al
plantear el tratamiento y que constituye
67
FIG. 3. La fractura de la coronoides como fac-
tor de inestabilidad en las luxaciones del codo.
Corpus Hippocraticus.
costillas
FIG. 4. Osteosíntesis de la coronoides me-
diante tornillo introducido por la cara posterior
del olécranon.
una indicación (a veces inexcusable)
de soluciones operatorias.
Tratamiento. En las fracturas de la
punta y en la mayoría de las fracturas
estables de la base, no desplazadas, o
poco desplazadas, es suficiente la in-
movilización con el codo flexionado
mediante un yeso abierto o una simple
férula posterior de escayola, mantenida
de cuatro a seis semanas. En algunos
casos, es necesario completar las ma-
niobras de reducción con una modera-
da presión manual sobre la propia apó-
fisis coronoides, antes de colocar el
codo en flexión y siempre bajo aneste-
sia general. Estas medidas ortopédicas
son las más sencillas y las más desea-
bles, toda vez que la alternativa a las
mismas (la reducción y fijación por vía
operatoria) es difícil y no exenta de
riesgos.
Tratamiento quirúrgico. Encuentra in-
dicación en las fracturas de la base
muy desplazadas, y sobre todo en las
fracturas muy inestables, con tendencia
a la luxación posterior del cúbito, y en
las que no es posible lograr una aproxi-
mación de los fragmentos por las ma-
niobras anteriormente descritas. La vía
de acceso tiene que ser posterior, o
posterointerna, para evitar las dificulta-
des, los riesgos y los inconvenientes de
la vía anterior. Por la cara posterointer-
na del cúbito, manteniéndose adosado
al plano óseo, y después de identificar
y separar el nervio cubital, puede lle-
garse hasta el foco de la fractura, al me-
nos con la punta del dedo y en la me-
dida suficiente para poder reconocer
por el tacto el fragmento desplazado y
apretarlo contra la superficie corres-
pondiente del cúbito. La fijación se
hace mediante un tornillo introducido
por la cara posterior del olécranon y di-
rigido hacia el fragmento coronoideo,
mediante control radioscópico con in-
tensificador de imagen (fig. 4).
Hippocraticus. Conjunto de es-
critos atribuidos a Hipócrates y sus dis-
cípulos, reunidos después de su muerte
por su yerno, hijos y nietos, para la bi-
blioteca de Alejandría. Es una de las
obras que mayor influencia ha ejercido
sobre el pensar médico y la evolución
de la medicina.
Fracturas
Planteamiento y contenido del tema.
Desde el punto de vista clínico y, sobre
todo, desde el punto de vista de su gra-
vedad, hay que considerar dos situacio-
nes muy distintas. Por un lado, las frac-
turas de una o pocas costillas, dando
lugar a cuadros muy dolorosos, a veces
muy escandalosos, pero en general de
poca o ninguna gravedad. No compro-
meten la integridad de la pared toráci-
ca ni la función respiratoria. Son produ-
cidas por traumatismos en general de
poca entidad, y aunque pueden aso-
ciarse a lesiones importantes de los ór-
DIRECTO
FIG. 1. Mecanismo directo e indirecto de producción de las fracturas costales.
costillas
ganos internos (pulmón o pleura) es
con carácter excepcional. Éstas son las
fracturas que se describen en el presen-
te apartado. Por otro lado están las frac-
turas costales múltiples, que compro-
meten la rigidez de la pared torácica,
afectando —o pudiendo afectar— muy
seriamente la ventilación pulmonar y la
función respiratoria. Pueden asociarse a
fracturas del esternón. Son debidas a
traumatismos violentos y por lo mismo
suelen ir asociadas a otras lesiones gra-
ves intratorácicas (pulmonares, pleura-
les, diafragmáticas, traqueobronquiales,
cardía- cas, esofágicas, mediastínicas),
extratorácicas (craneoencefálicas, ab-
dominales, raquídeas, polifracturas) o
generales (shock, pérdidas hemáticas,
colapso circulatorio). Estas graves lesio-
nes cons- tituyen un capítulo importan-
te de la traumatología que será desarro-
llado bajo el epigrafe torácicos,
torácicos
traumatismos.
traumatismos.
Fracturas simples —no complica-
das— de una o pocas costillas
Etiología y mecanismos de produc-ción.
Pueden ser debidas a traumatismos di-
rectos por impacto circunscrito o pun-
tual sobre la pared torácica (caídas de
costado sobre un canto duro, bastona-
zo, etc.), o por mecanismos indirectos,
de los cuales el más frecuente es la pre-
sión sobre el tórax que aumenta la cur-
vatura de los arcos costales más de lo
que permite su elasticidad (fig. 1). Este
mecanismo puede estar favorecido por
factores etiológicos predisponentes, de
los cuales el más frecuente es la osteo-
porosis. Un simple abrazo, la fuerza
ejercida para ayudar a un anciano a le-
vantarse o cambiar de posición y hasta
INDIRECTO
contraextensión
3) Transposición de los tendones del
flexor superficial a los del profundo.
Ante la situación antedicha hay que
contentarse muchas veces con resulta-
dos más modestos, como suprimir la
garra en flexión, conservando, dentro
de lo posible, un movimiento en masa
de los cuatro últimos dedos, compati-
ble con un grado mínimo de función
prensora. Para ello puede ser eficaz la
operación propuesta por Juriasti, con-
sistente en seccionar los tendones del
flexor superficial y los del profundo a
diferente nivel y anastomosar el extre-
mo proximal del primero con el extre-
mo distal del segundo (fig. 6), lo cual
equivale a un alargamiento a gran esca-
la. Suprime la acción de los tendones
del flexor superficial, pero conservando
la del profundo, que es la más necesa-
ria y suficiente. Los vientres de ambos
músculos (superficial y profundo) de-
ben anastomosarse lado a lado, para
aprovechar la fuerza de ambos. La ope-
ración debe completarse con el alarga-
miento de los flexores del carpo y largo
del pulgar.
4) Desprendimiento y descenso de la
inserción proximal de los músculos re-
traídos (operación de Page, 1923, y de
Scaglietti, 1966). Equivale a un alarga-
miento de las unidades motoras acorta-
das, en la medida en que su inserción
proximal puede despegarse del plano
esquelético y desplazarse en sentido
distal, con lo cual pueden obtenerse
correcciones muy eficaces (aunque no
siempre completas) de la contractura
en flexión de la mano y de los dedos.
La desinserción de los músculos epitro-
cleares incluye también la del pronador
redondo, lo cual permite actuar eficaz-
mente sobre el componente de prona-
ción del trastorno. Es tal vez la inter-
vención que en la actualidad goza de
mayor predicamento (fig. 7).
contraextensión. Primer tiempo de la
contraextensión.
reducción de una fractura; consiste en
hacer fijar por un ayudante el fragmen-
to superior en una posición determina-
da de antemano.
contusión (del lat. contundere).. Atrición
de los tejidos provocada por un golpe o
una presión enérgica, sin solución de
continuidad de la piel.
contusión cerebral.
cerebral. Lesión circunscrita
de una parte del cerebro, consecutiva a
un traumatismo craneoencefálico. (Vé-
craneoencefálicos, traumatis-
ase craneoencefálicos
mos.)
contusión pulmonar.
pulmonar. Lesión traumática
de un área circunscrita del pulmón,
producida por la rotura de pequeños
vasos y de alveolos, hemorragia inters-
ticial y reacción inflamatoria consecuti-
va con edema intersticial. (Véase torá-
torá-
cicos, traumatismos
traumatismos.)
Cooper,
Cooper, fractur
fractura
a de (de Astley Paston
Cooper, anatomista y cirujano inglés,
1768-1841).. Véase en fractur
fracturas
as.
Cooper,
Cooper, método de. Técnica para la re-
ducción de la luxación escapulohume-
ral. Es una modificación del método de
Hipócrates. (Véase Hipócrates,
Hipócrates, méto-
méto-
do de.)
de.
Coopernail, signo de (de Georges Peter
Coopernail, cirujano estadounidense
nacido en 1876).. Equimosis del peri-
neo y partes adyacentes en las fracturas
de pelvis.
coronoides
Fracturas de la apófisis
Características generales. Las fractu-
ras de la coronoides, como lesión es-
quelética aislada, son poco fracuentes.
Afectan casi exclusivamente a los adul-
tos y son excepcionales en los niños.
Con mucha frecuencia se presentan
como lesión asociada a las luxaciones
posteriores del codo. En ambos casos,
el mecanismo de producción es el mis-
mo. Un golpe transmitido por el cúbito,
en sentido axial —puede ser una caída
sobre la mano, hacia delante, con el
codo semiextendido— y que luxa o
tiende a luxar este hueso hacia atrás
(fig. 1).
Anatomía patológica y formas ana-
tomoclínicas. Es clásica la distinción
entre las fracturas de la punta de la co-
ronoides y las de la base (fig. 2 A). La
diferencia más importante entre unas
y otras reside en el hecho de que las
primeras no muestran ninguna tenden-
cia al desplazamiento del fragmento
apical, que queda por detrás de la in-
A B
FIG. 2. Variedades anatomopatológicas de fracturas de la coronoides. Fracturas de la punta (A) y
fracturas de la base (B).
66
FIG. 1. Mecanismo más frecuente de pro-
ducción de las fracturas de la apófisis coro-
noides.
serción del braquial anterior, y no sufre,
por lo tanto, las consecuencias de su
contracción. Mientras que en las de la
base, es precisamente en el fragmento
coronoideo donde se inserta el tendón
de este músculo, cuya contracción tien-
de a separarlo del resto del hueso (fig. 2
B). Sin embargo, este efecto dinámico
sobre los fragmentos está limitado, en
la mayoría de los casos, por la integri-
dad del potente aparato capsuloliga-
mentoso que rodea a la articulación del
codo. Más importante que la separa-
ción entre los fragmentos es la inestabi-
lidad del codo y la tendencia a la luxa-
ción posterior, al fallar el apoyo que
proporciona la coronoides contra la
tróclea humeral, cuando se trata de
fracturas de la base con gran fragmento
de la coronoides (fig. 3), circunstancia
que hay que tener muy en cuenta al
plantear el tratamiento y que constituye
67
FIG. 3. La fractura de la coronoides como fac-
tor de inestabilidad en las luxaciones del codo.
Corpus Hippocraticus.
costillas
FIG. 4. Osteosíntesis de la coronoides me-
diante tornillo introducido por la cara posterior
del olécranon.
una indicación (a veces inexcusable)
de soluciones operatorias.
Tratamiento. En las fracturas de la
punta y en la mayoría de las fracturas
estables de la base, no desplazadas, o
poco desplazadas, es suficiente la in-
movilización con el codo flexionado
mediante un yeso abierto o una simple
férula posterior de escayola, mantenida
de cuatro a seis semanas. En algunos
casos, es necesario completar las ma-
niobras de reducción con una modera-
da presión manual sobre la propia apó-
fisis coronoides, antes de colocar el
codo en flexión y siempre bajo aneste-
sia general. Estas medidas ortopédicas
son las más sencillas y las más desea-
bles, toda vez que la alternativa a las
mismas (la reducción y fijación por vía
operatoria) es difícil y no exenta de
riesgos.
Tratamiento quirúrgico. Encuentra in-
dicación en las fracturas de la base
muy desplazadas, y sobre todo en las
fracturas muy inestables, con tendencia
a la luxación posterior del cúbito, y en
las que no es posible lograr una aproxi-
mación de los fragmentos por las ma-
niobras anteriormente descritas. La vía
de acceso tiene que ser posterior, o
posterointerna, para evitar las dificulta-
des, los riesgos y los inconvenientes de
la vía anterior. Por la cara posterointer-
na del cúbito, manteniéndose adosado
al plano óseo, y después de identificar
y separar el nervio cubital, puede lle-
garse hasta el foco de la fractura, al me-
nos con la punta del dedo y en la me-
dida suficiente para poder reconocer
por el tacto el fragmento desplazado y
apretarlo contra la superficie corres-
pondiente del cúbito. La fijación se
hace mediante un tornillo introducido
por la cara posterior del olécranon y di-
rigido hacia el fragmento coronoideo,
mediante control radioscópico con in-
tensificador de imagen (fig. 4).
Hippocraticus. Conjunto de es-
critos atribuidos a Hipócrates y sus dis-
cípulos, reunidos después de su muerte
por su yerno, hijos y nietos, para la bi-
blioteca de Alejandría. Es una de las
obras que mayor influencia ha ejercido
sobre el pensar médico y la evolución
de la medicina.
Fracturas
Planteamiento y contenido del tema.
Desde el punto de vista clínico y, sobre
todo, desde el punto de vista de su gra-
vedad, hay que considerar dos situacio-
nes muy distintas. Por un lado, las frac-
turas de una o pocas costillas, dando
lugar a cuadros muy dolorosos, a veces
muy escandalosos, pero en general de
poca o ninguna gravedad. No compro-
meten la integridad de la pared toráci-
ca ni la función respiratoria. Son produ-
cidas por traumatismos en general de
poca entidad, y aunque pueden aso-
ciarse a lesiones importantes de los ór-
DIRECTO
FIG. 1. Mecanismo directo e indirecto de producción de las fracturas costales.
costillas
ganos internos (pulmón o pleura) es
con carácter excepcional. Éstas son las
fracturas que se describen en el presen-
te apartado. Por otro lado están las frac-
turas costales múltiples, que compro-
meten la rigidez de la pared torácica,
afectando —o pudiendo afectar— muy
seriamente la ventilación pulmonar y la
función respiratoria. Pueden asociarse a
fracturas del esternón. Son debidas a
traumatismos violentos y por lo mismo
suelen ir asociadas a otras lesiones gra-
ves intratorácicas (pulmonares, pleura-
les, diafragmáticas, traqueobronquiales,
cardía- cas, esofágicas, mediastínicas),
extratorácicas (craneoencefálicas, ab-
dominales, raquídeas, polifracturas) o
generales (shock, pérdidas hemáticas,
colapso circulatorio). Estas graves lesio-
nes cons- tituyen un capítulo importan-
te de la traumatología que será desarro-
llado bajo el epigrafe torácicos,
torácicos
traumatismos.
traumatismos.
Fracturas simples —no complica-
das— de una o pocas costillas
Etiología y mecanismos de produc-ción.
Pueden ser debidas a traumatismos di-
rectos por impacto circunscrito o pun-
tual sobre la pared torácica (caídas de
costado sobre un canto duro, bastona-
zo, etc.), o por mecanismos indirectos,
de los cuales el más frecuente es la pre-
sión sobre el tórax que aumenta la cur-
vatura de los arcos costales más de lo
que permite su elasticidad (fig. 1). Este
mecanismo puede estar favorecido por
factores etiológicos predisponentes, de
los cuales el más frecuente es la osteo-
porosis. Un simple abrazo, la fuerza
ejercida para ayudar a un anciano a le-
vantarse o cambiar de posición y hasta
INDIRECTO
costotomía
un golpe de tos algo violento puede dar
lugar, en estos casos, a una fractura
costal.
Anatomía patológica. La fractura puede
limitarse a una sola costilla, a dos o ex-
cepcionalmente a tres o más. En cual-
quier caso, la pared torácica conserva
su rigidez necesaria para cumplir con
su función inspiradora y espiradora. El
trazo, siempre único en cada costilla,
es casi siempre transversal y asienta por
lo regular en la línea axilar anterior o
posterior, es decir, en las zonas de má-
xima curvatura. La fractura puede ser
completa, con separación más o menos
pronunciada de los extremos, o incom-
pleta (en «tallo verde»). Las costillas
más frecuentemente afectadas son las
de la zona media (de
la número II a la X). Las fracturas de la
primera costilla o de las dos últimas son
mucho menos frecuentes. Las primeras
sólo pueden producirse por un trauma-
tismo particularmente violento, por lo
cual suelen asociarse a lesiones graves
traqueales o esofágicas. Su estudio co-
rresponde al de los traumatismos toráci-
cos. Las de las últimas costillas suelen
ser producidas por traumatismos tora-
coabdominales de una cierta entidad, y
suelen acompañarse de lesiones dia-
fragmáticas o de los órganos abdomina-
les. También son estudiados en el cita-
do apartado.
Complicaciones más frecuentes. Las
fracturas simples de costillas pueden
acompañarse de lesiones internas
(pleu- ropulmonares, principalmente).
Lo más frecuente es por desgarro de la
pleura, a cargo del extremo óseo de la
costilla fracturada, desplazado hacia el
interior de la cavidad torácica, o bien a
causa de una rotura de la arteria inter-
costal con derrame sanguíneo en la ca-
vidad pleural. En cualquiera de éstos o
análogos casos dejan de ser simples y
deben ser consideradas desde otro pun-
to de vista, bajo el cual la lesión costal
propiamente dicha ocupa un lugar se-
cundario en importancia (véase toráci-
toráci-
cos,
cos traumatismos
traumatismos).
Clínica y diagnóstico. El síntoma
principal de las fracturas de costillas es
el dolor, que puede ser de gran intensi-
dad. Se acentúa con los movimientos
respiratorios y, sobre todo, con la inspi-
ración profunda o con la tos, obligando
a una respiración superficial que con
frecuencia el interesado manifiesta
como una «falta de aire», sin que exis-
tan, realmente, problemas de ventila-
ción pulmonar. Estas manifestaciones,
como resultado de un traumatismo re-
ciente, permiten establecer un diagnós-
tico de suposición con bastantes proba-
bilidades de acertar, que en general
puede ser confirmado por simple pal-
pación, que pone de relieve un dolor a
la presión particularmente localizado
en una costilla y en un punto de la mis-
ma. La presión sobre la pared torácica,
en una zona apartada de este punto,
despierta igualmente un vivo dolor a
nivel del mismo, al aumentar la curva-
tura de los arcos costales. La imprescin-
dible radiografía no siempre permite
comprobar la existencia de la fractura,
a menos que esté suficientemente des-
plazada. Una radiografía negativa, por
lo tanto, no excluye el diagnóstico de
fractura costal.
Tratamiento. El objetivo principal
—casi único— del mismo es evitar el
dolor. Para ello puede recurrirse a tres
tipos de medidas:
1) Analgésicos corrientes por vía ge-
neral. Alivian el dolor y aumentan la
profundidad de los movimientos respi-
ratorios. Deben ser administrados larga
manu mientras no haya una contraindi-
cación especial.
2) Inmovilización del foco de
fractura. Sería el tratamiento ideal si no
obligase a suprimir los movimientos
respiratorios. Una medida sencilla, ne-
cesaria y relativamente eficaz que sirve
para esta finalidad es aconsejar al inte-
resado el decúbito sobre el lado afecto
durante el reposo en cama, a fin de li-
mitar los movimientos respiratorios en
dicho lado. Por el contrario, las fajas o
vendajes de compresión circular, gene-
ralmente tan prodigadas, sólo alivian
parcialmente el dolor a costa de limitar
la amplitud respiratoria, con el consi-
guiente acúmulo de secreciones en el
árbol bronquial, hipoventilación alveo-
lar, peligro de atelectasia, etc. El mismo
efecto sobre el dolor, con menos incon-
venientes de los descritos, puede lo-
grarse con la inmovilización unilateral
del tórax, mediante vendas adhesivas
aplicadas desde la línea media anterior
del tórax a la línea media posterior, de-
jando libre, por consiguiente, los movi-
mientos del otro hemitórax. Aun así, la
inmovilización del tórax debe reservar-
se para los casos de dolor particular-
mente intenso y mantenerse el menor
tiempo posible.
3) Infiltración anestésica del nervio o
los nervios intercostales. Es un procedi-
miento sencillo, eficaz e inocuo de su-
primir o aliviar el dolor, con el único
inconveniente de que la duración de su
efecto es muy limitada y hay que repe-
68
tirla varias veces al día.
costotomía. Sección o resección de una
o varias costillas.
costótomo. Cuchilla o cizalla para cortar
las costillas.
cotilo. Acetábulo.
Cotrel-Dubousset, método de. Proce-
dimiento de osteosíntesis vertebral me-
diante tornillos transpediculares unidos
entre sí por vástagos. (Véase espondi-
espondi-
lólisis y espondilolistesis de origen
traumático.
traumático.)
Cotton, Frederic
Frederic JaJay. Cirujano estado-
unidense, de Boston. Describió, entre
otros temas, la fractura trimaleolar del
tobillo, generalmente asociada a luxa-
ción posterior del astrágalo (1912). (Vé-
ase en tobillo, fractur
fracturasas.)
Cotton, operación
operación de (de Frederic Jay
Cotton). 1. Operación para la repara-
ción quirúrgica del ligamento lateral
externo de la rodilla con plastia de fas-
cia. 2. Osteotomía oblicua del calcá-
neo para el tratamiento del pie plano.
Cotton, posición de. Posición en ligera
flexión e inclinación cubital de la
mano para el tratamiento de las fractu-
ras del radio.
coxa (del lat. coxa). Cadera o articulación
de la cadera.
coxal (del lat. coxa, cadera).. Relativo a la
cadera o al hueso ilíaco.
coyuntur
coyuntura. a. Articulación.
Cramer
Cramer,, Friedric
Friedrich.
h. Cirujano alemán, de
Wiesbaden (1847-1903). Describió una
técnica de artroereisis del tobillo, por
medio de un injerto óseo tomado de la
tibia e introducido en el calcáneo, para
el tratamiento del pie equino paralítico.
Pero su nombre suena todavía en los
ambientes traumatológicos por su co-
nocida férula.
craneoencefálicos,
craneoencefálicos, traumatismos
traumatismos
Consideraciones generales y defini-
ción de conceptos. No es necesario de-
finir lo que se entiende por traumatis-
mo craneoencefálico, pero es muy
conveniente distinguir claramente entre
sus múltiples variedades y servirse con
precisión de los términos habitualmen-
te empleados para describirlas. Para
ello, y como punto de partida para una
definición más completa de cada caso
particular, convendrá empezar por dis-
tinguir las siguientes posibilidades:
1) Traumatismos craneoencefálico
con o sin alteraciones encefálicas (con-
moción, en primer lugar).
2) Traumatismos craneoencefálicos
con o sin fractura del cráneo.
3) Traumatismos craneoencefálicos
con o sin lesiones de las partes blan-
das.
69
A contra la cabeza o de ésta contra un
B rebral, laceración cerebral, edema ce-
FIG. 1. Focos contusivos en la superficie del
cerebro. A) Por impacto directo. B) Por con-
tragolpe. Lesión de cavitación producida por el
desplazamiento de la masa cerebral dentro del
cráneo.
4) Traumatismo craneoencefálico
abier- to y cerrado.
5) Tendencia evolutiva.
6) Traumatismos craneoencefálicos
con o sin alteraciones del estado gene-
ral y de las funciones vitales (shock, de-
presión cardiorrespiratoria, agitación,
alteraciones de la conducta).
7) Traumatismos craneoencefálicos
con o sin lesiones asociadas en otras
partes del cuerpo (fracturas de los
miembros, del raquis, de la pelvis o de
la cara).
Es conveniente, asimismo, en la des-
cripción de cada caso particular (diag-
nóstico, historia clínica, informe médi-
co, parte judicial, etc.), tener en cuenta
los siguientes extremos: a) Factores
etiológicos dependientes del sujeto:
edad, en primer lugar; posibles alte-
raciones patológicas previas (alcoho-
lismo, drogadicción, epilepsia, etc.). b)
Causa del traumatismo (accidente de
trá-fico, atropello, caída, etc.) y tipo de
agresión sufrida (golpe de un objeto
objeto fijo, masa del objeto agresor,
aplastamiento, aceleración angular de
la cabeza moviéndose libremente, etc.).
Algunos de estos conceptos necesitan
ser ampliados para su mejor compren-
sión y para su correcta utilización en la
práctica, lo cual va a ser el objeto de
los siguientes apartados.
1) Principales alteraciones endocra-
neales. Se describen bajo este epígrafe
las siguientes consecuencias posibles
—y frecuentes— de todo traumatismo
craneoencefálico: conmoción cerebral,
contusión cerebral, hemorragia intrace-
rebral, hemorragia intracerebral e hi-
pertensión endocraneana.
Conmoción cerebral. En términos abs-
tractos y rigurosamente etimológicos
podría designar cualquier movimiento
violento, agitación o sacudida del cere-
bro. En la terminología traumatológica
habitual, el término sirve, sin embargo,
para designar concretamente una pérdi-
da de conciencia causada por un trau-
matismo craneoencefálico. Pérdida de
conciencia que puede ser mínima y fu-
gaz, manifestada únicamente por una
ligera amnesia, o grave y definitiva, en
forma de coma mortal. En cualquier
caso, el término indica una consecuen-
cia del traumatismo, independiente-
mente de cómo se haya producido, es
decir, si ha sido una «sacudida» (sinó-
nimo de conmoción) o por cualquier
otro tipo de agresión. Algunos tratados
definen la conmoción como una «le-
sión cerebral generalizada difusa» en
contraposición a lo que es una lesión
localizada, focal o «contusión» cere-
bral.
Contusión cerebral. Quiere decir una
A B
FIG. 2. Hemorragia intracerebral (A) e intracraneal (B).
craneoencefálicos
lesión focal que sólo afecta a una parte
del cerebro, al menos que la afecta más
profundamente que al resto. Se trata,
pues, de una lesión localizada en con-
traposición a la lesión supuestamente
generalizada, o conmoción, aunque
una contusión cerebral puede ir acom-
pañada —como ocurre regularmente—
de un cuadro conmocional. La contu-
sión puede localizarse en la zona del
impacto cuando éste es debido a un
agente vulnerable agudo, de poca masa
pero de gran velocidad (una pedrada,
un martillazo, etc.). Pero puede tam-
bién localizarse en la zona del cerebro
opuesta al impacto («lesión a distan-
cia») por un mecanismo de «contragol-
pe» al chocar la cabeza, movible, con-
tra un obstáculo fijo (fig. 1). La
contusión cerebral, lesión focal o loca-
lizada, puede dar lugar a signos clínicos
de focalidad. Por ejemplo, una parálisis
o paresia en el territorio muscular co-
rrespondiente a la zona contundida, al-
teraciones del lenguaje, ataques con-
vulsivos, etc. Aunque también puede
afectar a zonas silenciosas del cerebro,
y en tal caso no manifestarse por nin-
gún signo clínico de esta índole. Los
términos de contusión cerebral, lesión
focal o localizada y signos de focalidad
expresan un concepto anatomopatoló-
gico o anatomoclínico muy preciso y
bien definido. Y no deben ser emplea-
dos para describir otras manifestaciones
clínicas u otros datos de exploración.
Hemorragia intracerebral. No debe
confundirse con el concepto de hemo-
rragia intracraneal (extradural, subdural
o subaracnoidea). Significa el derrama-
miento de sangre en el espesor de la
masa cerebral. Constituye una lesión
anatomopatológica de los focos contu-
costotomía
un golpe de tos algo violento puede dar
lugar, en estos casos, a una fractura
costal.
Anatomía patológica. La fractura puede
limitarse a una sola costilla, a dos o ex-
cepcionalmente a tres o más. En cual-
quier caso, la pared torácica conserva
su rigidez necesaria para cumplir con
su función inspiradora y espiradora. El
trazo, siempre único en cada costilla,
es casi siempre transversal y asienta por
lo regular en la línea axilar anterior o
posterior, es decir, en las zonas de má-
xima curvatura. La fractura puede ser
completa, con separación más o menos
pronunciada de los extremos, o incom-
pleta (en «tallo verde»). Las costillas
más frecuentemente afectadas son las
de la zona media (de
la número II a la X). Las fracturas de la
primera costilla o de las dos últimas son
mucho menos frecuentes. Las primeras
sólo pueden producirse por un trauma-
tismo particularmente violento, por lo
cual suelen asociarse a lesiones graves
traqueales o esofágicas. Su estudio co-
rresponde al de los traumatismos toráci-
cos. Las de las últimas costillas suelen
ser producidas por traumatismos tora-
coabdominales de una cierta entidad, y
suelen acompañarse de lesiones dia-
fragmáticas o de los órganos abdomina-
les. También son estudiados en el cita-
do apartado.
Complicaciones más frecuentes. Las
fracturas simples de costillas pueden
acompañarse de lesiones internas
(pleu- ropulmonares, principalmente).
Lo más frecuente es por desgarro de la
pleura, a cargo del extremo óseo de la
costilla fracturada, desplazado hacia el
interior de la cavidad torácica, o bien a
causa de una rotura de la arteria inter-
costal con derrame sanguíneo en la ca-
vidad pleural. En cualquiera de éstos o
análogos casos dejan de ser simples y
deben ser consideradas desde otro pun-
to de vista, bajo el cual la lesión costal
propiamente dicha ocupa un lugar se-
cundario en importancia (véase toráci-
toráci-
cos,
cos traumatismos
traumatismos).
Clínica y diagnóstico. El síntoma
principal de las fracturas de costillas es
el dolor, que puede ser de gran intensi-
dad. Se acentúa con los movimientos
respiratorios y, sobre todo, con la inspi-
ración profunda o con la tos, obligando
a una respiración superficial que con
frecuencia el interesado manifiesta
como una «falta de aire», sin que exis-
tan, realmente, problemas de ventila-
ción pulmonar. Estas manifestaciones,
como resultado de un traumatismo re-
ciente, permiten establecer un diagnós-
tico de suposición con bastantes proba-
bilidades de acertar, que en general
puede ser confirmado por simple pal-
pación, que pone de relieve un dolor a
la presión particularmente localizado
en una costilla y en un punto de la mis-
ma. La presión sobre la pared torácica,
en una zona apartada de este punto,
despierta igualmente un vivo dolor a
nivel del mismo, al aumentar la curva-
tura de los arcos costales. La imprescin-
dible radiografía no siempre permite
comprobar la existencia de la fractura,
a menos que esté suficientemente des-
plazada. Una radiografía negativa, por
lo tanto, no excluye el diagnóstico de
fractura costal.
Tratamiento. El objetivo principal
—casi único— del mismo es evitar el
dolor. Para ello puede recurrirse a tres
tipos de medidas:
1) Analgésicos corrientes por vía ge-
neral. Alivian el dolor y aumentan la
profundidad de los movimientos respi-
ratorios. Deben ser administrados larga
manu mientras no haya una contraindi-
cación especial.
2) Inmovilización del foco de
fractura. Sería el tratamiento ideal si no
obligase a suprimir los movimientos
respiratorios. Una medida sencilla, ne-
cesaria y relativamente eficaz que sirve
para esta finalidad es aconsejar al inte-
resado el decúbito sobre el lado afecto
durante el reposo en cama, a fin de li-
mitar los movimientos respiratorios en
dicho lado. Por el contrario, las fajas o
vendajes de compresión circular, gene-
ralmente tan prodigadas, sólo alivian
parcialmente el dolor a costa de limitar
la amplitud respiratoria, con el consi-
guiente acúmulo de secreciones en el
árbol bronquial, hipoventilación alveo-
lar, peligro de atelectasia, etc. El mismo
efecto sobre el dolor, con menos incon-
venientes de los descritos, puede lo-
grarse con la inmovilización unilateral
del tórax, mediante vendas adhesivas
aplicadas desde la línea media anterior
del tórax a la línea media posterior, de-
jando libre, por consiguiente, los movi-
mientos del otro hemitórax. Aun así, la
inmovilización del tórax debe reservar-
se para los casos de dolor particular-
mente intenso y mantenerse el menor
tiempo posible.
3) Infiltración anestésica del nervio o
los nervios intercostales. Es un procedi-
miento sencillo, eficaz e inocuo de su-
primir o aliviar el dolor, con el único
inconveniente de que la duración de su
efecto es muy limitada y hay que repe-
68
tirla varias veces al día.
costotomía. Sección o resección de una
o varias costillas.
costótomo. Cuchilla o cizalla para cortar
las costillas.
cotilo. Acetábulo.
Cotrel-Dubousset, método de. Proce-
dimiento de osteosíntesis vertebral me-
diante tornillos transpediculares unidos
entre sí por vástagos. (Véase espondi-
espondi-
lólisis y espondilolistesis de origen
traumático.
traumático.)
Cotton, Frederic
Frederic JaJay. Cirujano estado-
unidense, de Boston. Describió, entre
otros temas, la fractura trimaleolar del
tobillo, generalmente asociada a luxa-
ción posterior del astrágalo (1912). (Vé-
ase en tobillo, fractur
fracturasas.)
Cotton, operación
operación de (de Frederic Jay
Cotton). 1. Operación para la repara-
ción quirúrgica del ligamento lateral
externo de la rodilla con plastia de fas-
cia. 2. Osteotomía oblicua del calcá-
neo para el tratamiento del pie plano.
Cotton, posición de. Posición en ligera
flexión e inclinación cubital de la
mano para el tratamiento de las fractu-
ras del radio.
coxa (del lat. coxa). Cadera o articulación
de la cadera.
coxal (del lat. coxa, cadera).. Relativo a la
cadera o al hueso ilíaco.
coyuntur
coyuntura. a. Articulación.
Cramer
Cramer,, Friedric
Friedrich.
h. Cirujano alemán, de
Wiesbaden (1847-1903). Describió una
técnica de artroereisis del tobillo, por
medio de un injerto óseo tomado de la
tibia e introducido en el calcáneo, para
el tratamiento del pie equino paralítico.
Pero su nombre suena todavía en los
ambientes traumatológicos por su co-
nocida férula.
craneoencefálicos,
craneoencefálicos, traumatismos
traumatismos
Consideraciones generales y defini-
ción de conceptos. No es necesario de-
finir lo que se entiende por traumatis-
mo craneoencefálico, pero es muy
conveniente distinguir claramente entre
sus múltiples variedades y servirse con
precisión de los términos habitualmen-
te empleados para describirlas. Para
ello, y como punto de partida para una
definición más completa de cada caso
particular, convendrá empezar por dis-
tinguir las siguientes posibilidades:
1) Traumatismos craneoencefálico
con o sin alteraciones encefálicas (con-
moción, en primer lugar).
2) Traumatismos craneoencefálicos
con o sin fractura del cráneo.
3) Traumatismos craneoencefálicos
con o sin lesiones de las partes blan-
das.
69
A contra la cabeza o de ésta contra un
B rebral, laceración cerebral, edema ce-
FIG. 1. Focos contusivos en la superficie del
cerebro. A) Por impacto directo. B) Por con-
tragolpe. Lesión de cavitación producida por el
desplazamiento de la masa cerebral dentro del
cráneo.
4) Traumatismo craneoencefálico
abier- to y cerrado.
5) Tendencia evolutiva.
6) Traumatismos craneoencefálicos
con o sin alteraciones del estado gene-
ral y de las funciones vitales (shock, de-
presión cardiorrespiratoria, agitación,
alteraciones de la conducta).
7) Traumatismos craneoencefálicos
con o sin lesiones asociadas en otras
partes del cuerpo (fracturas de los
miembros, del raquis, de la pelvis o de
la cara).
Es conveniente, asimismo, en la des-
cripción de cada caso particular (diag-
nóstico, historia clínica, informe médi-
co, parte judicial, etc.), tener en cuenta
los siguientes extremos: a) Factores
etiológicos dependientes del sujeto:
edad, en primer lugar; posibles alte-
raciones patológicas previas (alcoho-
lismo, drogadicción, epilepsia, etc.). b)
Causa del traumatismo (accidente de
trá-fico, atropello, caída, etc.) y tipo de
agresión sufrida (golpe de un objeto
objeto fijo, masa del objeto agresor,
aplastamiento, aceleración angular de
la cabeza moviéndose libremente, etc.).
Algunos de estos conceptos necesitan
ser ampliados para su mejor compren-
sión y para su correcta utilización en la
práctica, lo cual va a ser el objeto de
los siguientes apartados.
1) Principales alteraciones endocra-
neales. Se describen bajo este epígrafe
las siguientes consecuencias posibles
—y frecuentes— de todo traumatismo
craneoencefálico: conmoción cerebral,
contusión cerebral, hemorragia intrace-
rebral, hemorragia intracerebral e hi-
pertensión endocraneana.
Conmoción cerebral. En términos abs-
tractos y rigurosamente etimológicos
podría designar cualquier movimiento
violento, agitación o sacudida del cere-
bro. En la terminología traumatológica
habitual, el término sirve, sin embargo,
para designar concretamente una pérdi-
da de conciencia causada por un trau-
matismo craneoencefálico. Pérdida de
conciencia que puede ser mínima y fu-
gaz, manifestada únicamente por una
ligera amnesia, o grave y definitiva, en
forma de coma mortal. En cualquier
caso, el término indica una consecuen-
cia del traumatismo, independiente-
mente de cómo se haya producido, es
decir, si ha sido una «sacudida» (sinó-
nimo de conmoción) o por cualquier
otro tipo de agresión. Algunos tratados
definen la conmoción como una «le-
sión cerebral generalizada difusa» en
contraposición a lo que es una lesión
localizada, focal o «contusión» cere-
bral.
Contusión cerebral. Quiere decir una
A B
FIG. 2. Hemorragia intracerebral (A) e intracraneal (B).
craneoencefálicos
lesión focal que sólo afecta a una parte
del cerebro, al menos que la afecta más
profundamente que al resto. Se trata,
pues, de una lesión localizada en con-
traposición a la lesión supuestamente
generalizada, o conmoción, aunque
una contusión cerebral puede ir acom-
pañada —como ocurre regularmente—
de un cuadro conmocional. La contu-
sión puede localizarse en la zona del
impacto cuando éste es debido a un
agente vulnerable agudo, de poca masa
pero de gran velocidad (una pedrada,
un martillazo, etc.). Pero puede tam-
bién localizarse en la zona del cerebro
opuesta al impacto («lesión a distan-
cia») por un mecanismo de «contragol-
pe» al chocar la cabeza, movible, con-
tra un obstáculo fijo (fig. 1). La
contusión cerebral, lesión focal o loca-
lizada, puede dar lugar a signos clínicos
de focalidad. Por ejemplo, una parálisis
o paresia en el territorio muscular co-
rrespondiente a la zona contundida, al-
teraciones del lenguaje, ataques con-
vulsivos, etc. Aunque también puede
afectar a zonas silenciosas del cerebro,
y en tal caso no manifestarse por nin-
gún signo clínico de esta índole. Los
términos de contusión cerebral, lesión
focal o localizada y signos de focalidad
expresan un concepto anatomopatoló-
gico o anatomoclínico muy preciso y
bien definido. Y no deben ser emplea-
dos para describir otras manifestaciones
clínicas u otros datos de exploración.
Hemorragia intracerebral. No debe
confundirse con el concepto de hemo-
rragia intracraneal (extradural, subdural
o subaracnoidea). Significa el derrama-
miento de sangre en el espesor de la
masa cerebral. Constituye una lesión
anatomopatológica de los focos contu-
craneoencefálicos
Tentorium Tentorium
Compresión del tallo cerebral por
la hernia del lóbulo temporal
FIG. 3. Hernia del lóbulo temporal del cerebro
a través del orificio del tentorium, debida a la
hipertensión endocraneal producida por una he-
morragia extradural. El mismo fenómeno puede
producirse por cualquier hemorragia intracrane-
al o por el edema cerebral.
sivos, y se localiza de preferencia en las
zonas corticales o subcorticales del ce-
rebro. Es la causa de un edema perifo-
cal que puede extenderse al resto del
cerebro, dando lugar, como es fácil
comprender, a un hematoma intracere-
bral, y en una fase más avanzada, a una
zona de reblandecimiento cerebral (fig.
Motor ocular común
Blefaroptosis
Midriasis
Estrabismo divergente
Piramidalismo contralateral
FIG. 4. Síndrome de Clovis-Vincens producido por la presión del lóbulo
temporal herniado sobre el tallo cerebral. Compresión del motor ocular
común y del fascículo piramidal a nivel peduncular.
2 A).
Laceración cerebral. Lo mismo que la
hemorragia intracerebral, y confundién-
dose con ella, constituye la alteración
anatomopatológica propia de los focos
contusivos, que producen una destruc-
ción localizada pero muy acusada de
la estructura nerviosa (papilla cerebral).
Edema cerebral. Es conveniente tener
una idea clara de este concepto por va-
rios motivos. En primer lugar, por ser
una complicación frecuente de los
traumatismos craneoencefálicos, y a su
vez un factor de empeoramiento de los
mismos, con lo cual puede dar lugar a
un círculo vicioso que conduzca a las
peores consecuencias. En segundo lu-
gar, por ser la carta más importante, y a
veces la única, que puede jugarse en el
terreno terapéutico durante los prime-
ros momentos y cuando apenas hay
otras cosas que hacer. Aunque con al-
gunas diferencias de matiz, que de mo-
mento no interesan, el término es equi-
valente al de tumefacción cerebral. El
edema cerebral responde fundamental-
mente a dos causas. Una de ellas, el
aumento de agua, electrólitos, proteí-
nas y otros solutos en el espacio ex-tra-
celular del cerebro. Es el llamado ede-
ma extracelular. Y se debe a un
aumento de la permeabilidad capilar
que permite el paso de estas sustancias
a los espacios extracelulares. La otra
causa es un aumento del H2O en las
células de la astroglia, debido a una
Hernia del
lóbulo temoporal
Fascículo
piramidal
Tentorium
Hernia de
la amígdala
cerebelosa
FIG. 5. Hernia de la amígdala cerebelosa a través del orificio occipital,
consecutiva a una hernia del lóbulo temporal a través del orificio del ten-
torium, debido, a su vez, a la fuerte presión endocraneal producida por
un hematoma extradural.
70
«intoxicación hídrica». Se trata enton-
ces de un edema intracelular. En ambos
casos, el edema significa un aumento
del volumen de la masa cerebral, y por
lo tanto un conflicto de espacio con el
continente óseo. Ello puede ser la cau-
sa de una mayor anoxia, por dificultad
y enlentecimiento de la circulación ce-
rebral. Y la anoxia, a su vez, puede ser
causa de una mayor permeabilidad ca-
pilar y por lo tanto de edema. Con ello
se cierra el círculo vicioso anteriormen-
te aludido y que se designa con el
nombre de ciclo anóxico. Más adelante
se estudiarán con mayor detalle los fac-
tores patogénicos que determinan o
agravan el edema cerebral, las diversas
complicaciones a que pueden dar lugar
y la manera de tratarlo.
De momento conviene dejar claramen-
te establecido el concepto de edema
cerebral como una complicación posi-
ble e incluso frecuente de los traumatis-
mos craneoencefálicos de una cierta
entidad que puede ser causa de un
agravamiento de los síntomas clínicos,
principalmente del estado de concien-
cia, y dar lugar a un cuadro de hiper-
tensión endocraneana, descrito más
adelante.
Hemorragia intracraneal. No debe con-
fundirse con la hemorragia intracere-
bral. Significa el derramamiento de san-
gre en los espacios libres intracranea-
les, es decir, en el espacio extradural,
subdural o subaracnoideo (fig. 2 B).
Tentorium
71
FIG. 6. Tipos más frecuentes de fracturas de la
bóveda.
FOSA ANTERIOR
Rinorrea líquido cefalorra-
quídeo
Anosmia
Meningitis
Lesión del nervio óptico
FOSA MEDIA
Sordera
Vértigo
Zumbido de oídos
Otorrea líquido cefalorra-
quídeo
Parálisis facial
Hemorragia meníngea
media
FOSA POSTERIOR
Parálisis nervios cranea-
les inferiores
Hematoma fosa posterior
FIG. 7. Tipos más frecuentes de fracturas de
la base del cráneo y principales signos corres-
pondientes a las fracturas de las tres fosas.
Debe ser considerada como una lesión
primaria de las más frecuentes de los
traumatismos craneoencefálicos. Y al
mismo tiempo como una complicación
secundaria y un factor importante de
empeoramiento de los síntomas inicia-
les, en especial del estado de concien-
cia, empeoramiento que puede sobre-
venir una vez superada la gravedad
inmediata, e incluso después de una
fase más o menos larga (de horas o de
días) de mejoría progresiva y de haber
recuperado la lucidez. De acuerdo con
ello, las hemorragias endocraneanas
son estudiadas más adelante en el apar-
tado de las complicaciones.
Hipertensión endocraneana. Es el resul-
tado de un conflicto de espacio entre la
caja craneana y su contenido. Por lo
tanto, puede ser producido por cual-
quier proceso que «ocupe espacio» en
el interior del cráneo. Por ejemplo, un
tumor, o en el caso de los traumatismos
craneoencefálicos, el ede- ma cerebral
o las hemorragias endocraneanas. El
término es sinónimo de compresión ce-
rebral empleado por algunos autores.
La hipertensión endocraneana o la
compresión cerebral da lugar a unos
síntomas característicos que constitu-
yen en conjunto el llamado síndrome
de hipertensión endocraneal, que es
común a cualquiera de las causas que
acaban de ser descritas, y cuyos rasgos
fundamentales son los siguientes: a) ce-
falea; b) alteraciones del ritmo cardía-
co; por lo general, bradicardia, aunque
en ocasiones taquicardia o taquiarrit-
mia; c) vómitos de carácter central, no
alimenticios; d) alteraciones del ritmo
respiratorio; e) edema papilar.
La hipertensión endocraneana, si es de
carácter progresivo, lo mismo que si es
producida por un edema o por una he-
morragia endocraneana, puede dar lu-
gar a situaciones de mayor gravedad,
debidas a dos tipos de fenómenos aña-
didos: el desplazamiento de la masa
encefálica dentro del cráneo y la isque-
mia cerebral.
a) Desplazamiento de la masa encefá-
lica. Se produce como consecuencia de
un proceso expansivo (hemorragia) que
«empuja» la masa del cerebro, obligán-
dola, si la presión es acentuada, a her-
niarse a través del orificio del tentorio
(hernias del lóbulo temporal, fig. 3), lo
cual da lugar, a su vez, a una compre-
sión del tallo cerebral manifestada prin-
cipalmente por los siguientes síntomas:
empeoramiento del estado de concien-
cia, alteraciones generales del tono
muscular, parálisis del III par por com-
presión a nivel peduncular (midriasis
unilateral, caída del párpado superior y
estrabismo divergente).
Por otro lado, la compresión a cargo de
la masa herniada puede afectar a las
vías piramidales antes de su decusa-
ción bulbar, dando lugar a una hemi-
plejía espástica contralateral (hiperto-
nía, hiperreflexia, signo de Babinski,
etcétera), que caracteriza el llamado
síndrome de Clovis-Vincens (parálisis
homolateral del III par y parálisis espás-
tica contralateral, fig. 4).
Cuando la presión intracraneal sobre la
masa encefálica se hace más intensa,
puede producirse además la herniación
del cerebelo a través del orificio occipi-
craneoencefálicos
tal (hernia de la amígdala cerebelosa,
fig. 5) con compresión del bulbo y con-
secuencias más graves: pará-lisis de los
centros bulbares de la respiración y la
circulación.
b) Isquemia cerebral total, o «muerte
del cerebro». Significa la detención de
la circulación cerebral, debida a la gran
presión intracraneal, mientras se con-
serva vivo el resto del organismo en be-
neficio de la respiración asistida. Si se
hace una arteriografía carotídea en es-
tas condiciones se observará la falta de
repleción de los vasos cerebrales, y el
electroencefalograma demostrará la au-
sencia de actividad eléctrica del cere-
bro (electroencefalograma a plano).
2) Fracturas del cráneo. No es nece-
sario definir lo que es una fractura del
cráneo, pero conviene precisar algunas
de sus características y modalidades
anatomoclínicas más importantes, con-
tenidas en los siguientes conceptos: a)
fracturas de la bóveda y fracturas de la
base del cráneo; b) principales varieda-
des anatomopatológicas según el trazo
de fractura; c) fracturas abiertas y cerra-
das; d) fracturas simples y complicadas.
Fracturas de la bóveda. Son la conse-
cuencia de un impacto recibido sobre
esta parte del cráneo. El agente contun-
dente aplana la superficie convexa de
la bóveda, y cuando este aplanamiento
supera los límites de elasticidad del te-
jido óseo se produce la fractura. En ge-
neral, y en comparación con las fractu-
ras de la base, se necesita relativamente
poca fuerza para romper la bóveda cra-
neana (fig. 6). Por este último motivo,
las fracturas de la bóveda pueden ser
de menos gravedad, sin olvidar que al-
gunas de ellas pueden irradiarse hacia
la base, y que otras, aparentemente de
escasa entidad anatomopatológica
(fracturas lineales de la pared temporo-
parietal), pueden ir acompañadas de
hemorragias importantes de la menín-
gea media.
Fracturas de la base. Son debidas a
traumas de una gran violencia, necesa-
ria para romper la base del cráneo. En
general, por el choque de la cabeza
movible contra una superficie fija. En
consecuencia, estas fracturas suelen ir
asociadas a lesiones encefálicas graves.
En la figura 7 están representados los
trazos más frecuentes de estas fracturas,
su localización en la fosa anterior, me-
dia y posterior, así como las principales
complicaciones que corresponden a
cada una de ellas.
Principales variedades anatomopatoló-
gicas, según el trazo de fractura (fig. 8).
craneoencefálicos
Tentorium Tentorium
Compresión del tallo cerebral por
la hernia del lóbulo temporal
FIG. 3. Hernia del lóbulo temporal del cerebro
a través del orificio del tentorium, debida a la
hipertensión endocraneal producida por una he-
morragia extradural. El mismo fenómeno puede
producirse por cualquier hemorragia intracrane-
al o por el edema cerebral.
sivos, y se localiza de preferencia en las
zonas corticales o subcorticales del ce-
rebro. Es la causa de un edema perifo-
cal que puede extenderse al resto del
cerebro, dando lugar, como es fácil
comprender, a un hematoma intracere-
bral, y en una fase más avanzada, a una
zona de reblandecimiento cerebral (fig.
Motor ocular común
Blefaroptosis
Midriasis
Estrabismo divergente
Piramidalismo contralateral
FIG. 4. Síndrome de Clovis-Vincens producido por la presión del lóbulo
temporal herniado sobre el tallo cerebral. Compresión del motor ocular
común y del fascículo piramidal a nivel peduncular.
2 A).
Laceración cerebral. Lo mismo que la
hemorragia intracerebral, y confundién-
dose con ella, constituye la alteración
anatomopatológica propia de los focos
contusivos, que producen una destruc-
ción localizada pero muy acusada de
la estructura nerviosa (papilla cerebral).
Edema cerebral. Es conveniente tener
una idea clara de este concepto por va-
rios motivos. En primer lugar, por ser
una complicación frecuente de los
traumatismos craneoencefálicos, y a su
vez un factor de empeoramiento de los
mismos, con lo cual puede dar lugar a
un círculo vicioso que conduzca a las
peores consecuencias. En segundo lu-
gar, por ser la carta más importante, y a
veces la única, que puede jugarse en el
terreno terapéutico durante los prime-
ros momentos y cuando apenas hay
otras cosas que hacer. Aunque con al-
gunas diferencias de matiz, que de mo-
mento no interesan, el término es equi-
valente al de tumefacción cerebral. El
edema cerebral responde fundamental-
mente a dos causas. Una de ellas, el
aumento de agua, electrólitos, proteí-
nas y otros solutos en el espacio ex-tra-
celular del cerebro. Es el llamado ede-
ma extracelular. Y se debe a un
aumento de la permeabilidad capilar
que permite el paso de estas sustancias
a los espacios extracelulares. La otra
causa es un aumento del H2O en las
células de la astroglia, debido a una
Hernia del
lóbulo temoporal
Fascículo
piramidal
Tentorium
Hernia de
la amígdala
cerebelosa
FIG. 5. Hernia de la amígdala cerebelosa a través del orificio occipital,
consecutiva a una hernia del lóbulo temporal a través del orificio del ten-
torium, debido, a su vez, a la fuerte presión endocraneal producida por
un hematoma extradural.
70
«intoxicación hídrica». Se trata enton-
ces de un edema intracelular. En ambos
casos, el edema significa un aumento
del volumen de la masa cerebral, y por
lo tanto un conflicto de espacio con el
continente óseo. Ello puede ser la cau-
sa de una mayor anoxia, por dificultad
y enlentecimiento de la circulación ce-
rebral. Y la anoxia, a su vez, puede ser
causa de una mayor permeabilidad ca-
pilar y por lo tanto de edema. Con ello
se cierra el círculo vicioso anteriormen-
te aludido y que se designa con el
nombre de ciclo anóxico. Más adelante
se estudiarán con mayor detalle los fac-
tores patogénicos que determinan o
agravan el edema cerebral, las diversas
complicaciones a que pueden dar lugar
y la manera de tratarlo.
De momento conviene dejar claramen-
te establecido el concepto de edema
cerebral como una complicación posi-
ble e incluso frecuente de los traumatis-
mos craneoencefálicos de una cierta
entidad que puede ser causa de un
agravamiento de los síntomas clínicos,
principalmente del estado de concien-
cia, y dar lugar a un cuadro de hiper-
tensión endocraneana, descrito más
adelante.
Hemorragia intracraneal. No debe con-
fundirse con la hemorragia intracere-
bral. Significa el derramamiento de san-
gre en los espacios libres intracranea-
les, es decir, en el espacio extradural,
subdural o subaracnoideo (fig. 2 B).
Tentorium
71
FIG. 6. Tipos más frecuentes de fracturas de la
bóveda.
FOSA ANTERIOR
Rinorrea líquido cefalorra-
quídeo
Anosmia
Meningitis
Lesión del nervio óptico
FOSA MEDIA
Sordera
Vértigo
Zumbido de oídos
Otorrea líquido cefalorra-
quídeo
Parálisis facial
Hemorragia meníngea
media
FOSA POSTERIOR
Parálisis nervios cranea-
les inferiores
Hematoma fosa posterior
FIG. 7. Tipos más frecuentes de fracturas de
la base del cráneo y principales signos corres-
pondientes a las fracturas de las tres fosas.
Debe ser considerada como una lesión
primaria de las más frecuentes de los
traumatismos craneoencefálicos. Y al
mismo tiempo como una complicación
secundaria y un factor importante de
empeoramiento de los síntomas inicia-
les, en especial del estado de concien-
cia, empeoramiento que puede sobre-
venir una vez superada la gravedad
inmediata, e incluso después de una
fase más o menos larga (de horas o de
días) de mejoría progresiva y de haber
recuperado la lucidez. De acuerdo con
ello, las hemorragias endocraneanas
son estudiadas más adelante en el apar-
tado de las complicaciones.
Hipertensión endocraneana. Es el resul-
tado de un conflicto de espacio entre la
caja craneana y su contenido. Por lo
tanto, puede ser producido por cual-
quier proceso que «ocupe espacio» en
el interior del cráneo. Por ejemplo, un
tumor, o en el caso de los traumatismos
craneoencefálicos, el ede- ma cerebral
o las hemorragias endocraneanas. El
término es sinónimo de compresión ce-
rebral empleado por algunos autores.
La hipertensión endocraneana o la
compresión cerebral da lugar a unos
síntomas característicos que constitu-
yen en conjunto el llamado síndrome
de hipertensión endocraneal, que es
común a cualquiera de las causas que
acaban de ser descritas, y cuyos rasgos
fundamentales son los siguientes: a) ce-
falea; b) alteraciones del ritmo cardía-
co; por lo general, bradicardia, aunque
en ocasiones taquicardia o taquiarrit-
mia; c) vómitos de carácter central, no
alimenticios; d) alteraciones del ritmo
respiratorio; e) edema papilar.
La hipertensión endocraneana, si es de
carácter progresivo, lo mismo que si es
producida por un edema o por una he-
morragia endocraneana, puede dar lu-
gar a situaciones de mayor gravedad,
debidas a dos tipos de fenómenos aña-
didos: el desplazamiento de la masa
encefálica dentro del cráneo y la isque-
mia cerebral.
a) Desplazamiento de la masa encefá-
lica. Se produce como consecuencia de
un proceso expansivo (hemorragia) que
«empuja» la masa del cerebro, obligán-
dola, si la presión es acentuada, a her-
niarse a través del orificio del tentorio
(hernias del lóbulo temporal, fig. 3), lo
cual da lugar, a su vez, a una compre-
sión del tallo cerebral manifestada prin-
cipalmente por los siguientes síntomas:
empeoramiento del estado de concien-
cia, alteraciones generales del tono
muscular, parálisis del III par por com-
presión a nivel peduncular (midriasis
unilateral, caída del párpado superior y
estrabismo divergente).
Por otro lado, la compresión a cargo de
la masa herniada puede afectar a las
vías piramidales antes de su decusa-
ción bulbar, dando lugar a una hemi-
plejía espástica contralateral (hiperto-
nía, hiperreflexia, signo de Babinski,
etcétera), que caracteriza el llamado
síndrome de Clovis-Vincens (parálisis
homolateral del III par y parálisis espás-
tica contralateral, fig. 4).
Cuando la presión intracraneal sobre la
masa encefálica se hace más intensa,
puede producirse además la herniación
del cerebelo a través del orificio occipi-
craneoencefálicos
tal (hernia de la amígdala cerebelosa,
fig. 5) con compresión del bulbo y con-
secuencias más graves: pará-lisis de los
centros bulbares de la respiración y la
circulación.
b) Isquemia cerebral total, o «muerte
del cerebro». Significa la detención de
la circulación cerebral, debida a la gran
presión intracraneal, mientras se con-
serva vivo el resto del organismo en be-
neficio de la respiración asistida. Si se
hace una arteriografía carotídea en es-
tas condiciones se observará la falta de
repleción de los vasos cerebrales, y el
electroencefalograma demostrará la au-
sencia de actividad eléctrica del cere-
bro (electroencefalograma a plano).
2) Fracturas del cráneo. No es nece-
sario definir lo que es una fractura del
cráneo, pero conviene precisar algunas
de sus características y modalidades
anatomoclínicas más importantes, con-
tenidas en los siguientes conceptos: a)
fracturas de la bóveda y fracturas de la
base del cráneo; b) principales varieda-
des anatomopatológicas según el trazo
de fractura; c) fracturas abiertas y cerra-
das; d) fracturas simples y complicadas.
Fracturas de la bóveda. Son la conse-
cuencia de un impacto recibido sobre
esta parte del cráneo. El agente contun-
dente aplana la superficie convexa de
la bóveda, y cuando este aplanamiento
supera los límites de elasticidad del te-
jido óseo se produce la fractura. En ge-
neral, y en comparación con las fractu-
ras de la base, se necesita relativamente
poca fuerza para romper la bóveda cra-
neana (fig. 6). Por este último motivo,
las fracturas de la bóveda pueden ser
de menos gravedad, sin olvidar que al-
gunas de ellas pueden irradiarse hacia
la base, y que otras, aparentemente de
escasa entidad anatomopatológica
(fracturas lineales de la pared temporo-
parietal), pueden ir acompañadas de
hemorragias importantes de la menín-
gea media.
Fracturas de la base. Son debidas a
traumas de una gran violencia, necesa-
ria para romper la base del cráneo. En
general, por el choque de la cabeza
movible contra una superficie fija. En
consecuencia, estas fracturas suelen ir
asociadas a lesiones encefálicas graves.
En la figura 7 están representados los
trazos más frecuentes de estas fracturas,
su localización en la fosa anterior, me-
dia y posterior, así como las principales
complicaciones que corresponden a
cada una de ellas.
Principales variedades anatomopatoló-
gicas, según el trazo de fractura (fig. 8).
craneoencefálicos
B
A de fracturas de la bóveda, por lo cual
C
FIG. 8. Clasificación anatomopatológica de las fracturas de la bóveda por las características de su
trazo. A) Fractura lineal. B) Fractura estrellada. C) Fractura cerrada. D) Fractura conminuta abierta
con hundimiento de los fragmentos.
Las fracturas pueden ser lineales, de tra-
zo único o múltiple (fracturas en
estrella), conminutas o con hundimien-
to (de la bóveda craneana) y posible
desgarro de la dura o penetración de
fragmentos en el espesor de la masa ce-
rebral. Las fracturas de la base son casi
siempre lineales.
Fracturas abiertas y cerradas. Son abier-
tas todas las fracturas que comunican el
interior del cráneo con el exterior. La
comunicación puede establecerse por
dos vías: 1) A través de la herida de las
partes blandas superficiales. Fracturas
de la bóveda con efracción del cuero
cabelludo (fig. 8 D). 2) A través de las
cavidades de la base. Fracturas de la
base del cráneo en comunicación con
el oído medio, el espacio nasofaríngeo
o los senos.
Fracturas simples o complicadas. Las
primeras son aquellas que no causan
otros trastornos que los de la propia le-
sión ósea (dolor, hematoma, etc.). El
curso clínico en estos casos evoluciona
—o puede evolucionar— como si no
hubiese habido fractura. Las segundas
son aquellas en las que la lesión ósea
es causa directa de un trastorno añadi-
do: ceguera, sordera, parálisis del fa-
cial, rinorrea de líquido cefalorraquí-
deo, otorrea, posibilidad de meningitis,
etcétera Y, lo que es más frecuente, le-
sión vascular con hemorragia extradu-
ral.
72
continuidad. Pueden ser las siguientes
modalidades:
a) Heridas perforantes. Causadas por
clavos, armas arrojadizas, proyectiles,
etcétera.
b) Laceración. O «heridas contusas
de la bóveda, con rotura de la piel».
Conviene recordar que este tipo de le-
D siones externas puede ir acompañado
es necesaria siempre la exploración
tanto radiográfica como quirúrgica.
c) Abrasión. Producida por impactos
tangenciales que producen un desgarro
irregular de la piel y del cuero cabellu-
do.
d) Despegamientos totales o parciales
del cuero cabelludo. Consisten en el
arrancamiento parcial, a modo de col-
gajo, del cuero cabelludo, o un arran-
camiento total del mismo a modo de
escalp.
4) Traumatismo craneoencefálico
abier- to y cerrado. Es importante utilizar
con propiedad estos términos. Por trau-
matismo craneoencefálico cerrado debe
entenderse cualquier tipo de lesión no
penetrante en el interior del cráneo.
3) Lesiones de las partes blandas. Son Y por abierto, por lo contrario. De
las lesiones de los planos superficiales acuerdo con ello, una herida del cuero
que cubren el cráneo (piel y cuero ca- cabelludo no puede clasificarse como
belludo). Conviene distinguir entre es- traumatismo craneoencefálico abierto
tos dos grupos: si no va acompañada de una fractura
1.o Lesiones externas sin solución de subyacente que la comunique con el
continuidad. Impacto sobre el cráneo interior del cráneo, y deberá conside-
que no produce la rotura de la piel rarse por lo tanto como traumatismo
pero sí el derrame de sangre debajo de cerrado. Por el contrario, una fractura
la misma. En consecuencia, se pueden de la base del cráneo, aunque no exista
producir las siguientes lesiones: herida de los planos superficiales, pero
a) Contusión simple. cuyo trazo alcance los senos frontales o
b) Hematoma subcutáneo. Sangre el oído medio, debe ser considerado
alojada debajo de la piel. La palpación como un traumatismo craneoencefálico
de esta lesión simple y sin importancia abierto, pues permite una comunica-
produce o puede producir —especial- ción entre el exterior y el interior del
mente en los niños— la misma sensa- cráneo a través de la línea de fractura, y
ción que las fracturas con hundimiento significa, entre otras cosas, el peligro de
de la bóveda, mucho más graves, dan- una infección meníngea. De acuerdo
do lugar a una confusión que sólo pue- con lo dicho, todo traumatismo craneo-
de resolverse con la radiografía. encefálico abierto requiere necesaria-
c) Hematoma subgaleal. La extravasa- mente la existencia de una fractura.
ción sanguínea tiene lugar debajo de la Pero no toda fractura es un traumatismo
aponeurosis epicránea. Estos hemato- craneoencefálico abierto (fig. 8).
mas tienen poca tendencia a coagular- 5) Tendencia evolutiva. La presencia
se. inmediata, a raíz de traumatismo, de
d) Hematoma subperióstico o cefalo- síntomas o signos considerados de gra-
hematoma. Son típicos y casi exclusi- vedad (un estado de conciencia fuerte-
vos de los traumatismos obstétricos. mente deprimido o una midriasis bila-
e) Cefalohidrocele. Consiste en la teral, valgan como ejemplo) no tienen
acu- mulación, debajo de la aponeuro- un significado tan serio como su em-
sis epicránea, de líquido cefalorraquí- peoramiento o su aparición en el curso
deo exteriorizado a través de una pe- de una mejoría inicial. Es por tanto la
queña fractura de la bóveda. tendencia evolutiva del proceso en los
2.o Lesiones externas con solución de primeros minutos, horas o días siguien-
73
tes al traumatismo lo que principalmen-
te determina su verdadera importancia,
su pronóstico y en gran medida su tra-
tamiento. Y la que obliga a repetir las
exploraciones sucesivas en espacios
breves de tiempo y a registrar escrupu-
losamente toda modificación observa-
da, con especial atención a los «signos
de alarma», a los que se hará referencia
al estudiar las complicaciones.
Metódica exploratoria
En el primer contacto con un traumati-
zado de cráneo que llega al servicio de
urgencia deben tenerse en cuenta, in-
dagarse y registrarse todos los datos de
información que permitan establecer
un primer diagnóstico correcto y lo
más completo posible, y de acuerdo
con el mismo instaurar un plan de ac-
tuación y formalizar un pronóstico. Este
acopio de información inicial deberá
ajustarse a los siguientes puntos:
1) Datos anamnésicos. Solicitados al
propio interesado si está consciente o a
sus acompañantes: a) Cuándo ocurrió
el accidente. b) Cómo fue (caída, atro-
pello, golpe agudo, etc.). c) Cómo se
encontraba el accidentado en el mo-
mento de ser asistido: ¿aparentemente
muerto?, ¿inconsciente?, ¿sangrando o
con signos de haber perdido sangre?,
¿agitado? d) Circunstancias previas del
accidentado, posiblemente relaciona-
das con el accidente o sus consecuen-
cias. Principalmente: ¿estaba ebrio?,
¿hay sospechas de trastornos cerebrales
anteriores (epilepsia, ictus, demencia)?
2) Reconocimiento de la situación ge-
neral. En una primera inspección gene-
ral del caso debe apreciarse y consig-
narse si existe o no: muerte aparente,
shock, dificultades respiratorias, ciano-
sis, hemorragia o signos de haber san-
grado copiosamente, inconsciencia,
agitación, vómitos.
3) Signos vitales de importancia. Se
comprobará asimismo y se consignarán
los siguientes datos: pulso (perceptible
o no, frecuencia, ritmo regular o irregu-
lar); presión sanguínea (máxima y míni-
ma); respiración (espontánea o no, su-
perficial o normal, regular o irregular);
temperatura; coloración de la piel y
mucosas (color grisáceo, lividez, pali-
dez, cianosis o normal).
4) Inspección externa del cráneo y de
la cara. Se apreciará y se consignará si
existen o no: lesiones externas de las
capas superficiales del cráneo o de la
cara, que pueden ser sin solución de
continuidad (contusiones, hematomas),
o con solución de continuidad (heridas,
abrasiones, etc.); epistaxis; rinorrea de
líquido cefalorraquídeo; otorragia; oto-
rrea de líquido cefalorraquídeo; hemo-
rragia conjuntival.
5) Exploración radiográfica. Radiogra-
fía del cráneo de frente y de perfil; ra-
diografía de la columna cervical; radio-
grafía del resto del cuerpo donde se
sospechen posibles fracturas; tomogra-
fía axial computarizada o resonancia
magnética nuclear.
6) Inspección del resto del cuerpo.
A través de ella se determinará si exis-
ten o no: fracturas del tronco, extremi-
dades o raquis cervical; lesiones torá-
cicas (radiografía de tórax); lesiones
abdominales (punción intraperitoneal);
lesiones urinarias (sonda uretral).
7) Exploración neurológica funda-
mental. a) Movilidad espontánea, pro-
vocada por estímulos dolorosos, o
como respuesta a órdenes verbales. b)
Tono muscular, hipertonía o hipotonía,
comprobada por la resistencia a los
movimientos pasivos, y en caso de hi-
pertonía o hipotonía, distribución de la
misma. c) Actividad refleja: reflejos
musculotendinosos (existentes o no
existentes, exaltados, distribución de
las anomalías); reflejos fundamentales
(tos, deglución y corneal); reflejos anor-
males (Babinski). d) Signos pupilares:
pupila de tamaño anormal, midriasis o
miosis, unilateral o bilateral, irregulari-
dad de la pupila; reflejo foto- motor en
cada uno de los ojos.
8) Estado de consciencia. Es de suma
importancia consignar los siguientes
datos: a) Si el estado de consciencia
puede considerarse normal o está alte-
rado. b) En este último caso, será nece-
sario precisar el nivel de consciencia
de acuerdo a la pauta que se establece-
rá más adelante al estudiar la valora-
ción de los signos clínicos. c) Si ha
existido o no pérdida de consciencia
inicial y cuánto ha durado. d) Si existe
o no amnesia retrógrada, anterógrada o
lacunar.
9) Exámenes de laboratorio. Pueden
proporcionar información de interés
desde dos puntos de vista: a) Como
dato de un trastorno de posible grave-
dad inmediata. Por ejemplo, una ane-
mia aguda o una concentración anor-
malmente baja del oxígeno en sangre.
b) Como dato inicial de un proceso que
requiera ulteriores comprobaciones
para control de su evolución. Por ejem-
plo, la concentración de sodio en la
sangre.
De acuerdo con ello, y ante todo trau-
matismo craneoencefálico grave o en el
cual se prevea una posible evolución
craneoencefálicos
hacia la gravedad, es necesario requerir
los siguientes estudios analíticos: a) He-
mograma. Concentración de hemoglo-
bina y hematocrito. b) Ionograma. Prin-
cipalmente, natremia. c) pO2 y pCO2,
en sangre venosa y arterial. d) Proteínas
totales en plasma. Uremia. e) Orina.
Cantidad en 24 horas, densidad, reac-
ción, cloruro sódico.
10) Punción lumbar. Puede aportar
datos de interés, por ejemplo sobre la
presencia de sangre en los espacios
sub- aracnoideos, y como tal puede ser
un elemento de diagnóstico y de pro-
nóstico de mucho valor. Por ejemplo,
de una hemorragia masiva subaracnoi-
dea, de evolución rápidamente mortal.
Sin embargo, estos datos de informa-
ción no justifican nunca —o casi nun-
ca— los serios peligros que ofrece la
punción lumbar, sobre todo en los pri-
meros momentos, en los casos graves y
en los enfermos inconscientes. Por tal
motivo, la punción lumbar explorato-
ria, como medida de urgencia ante
cualquier traumatismo craneoencefáli-
co gra- ve, no debe practicarse.
11) Tomografía axial computarizada y
resonancia magnética nuclear. Estas
técnicas son actualmente exploraciones
casi rutinarias en los traumatismos cra-
neoencefálicos, habiendo desplazado a
la ecografía y a la arteriografía.
Valoración de los datos clínicos y su
evolución
Advertencia previa. Valorar los datos
clínicos obtenidos por la exploración
quiere decir no solamente constatar su
presencia y registrarla, sino también
comprobar su forma de evolucionar,
hacia la mejoría o el empeoramiento, y
el ritmo de su evolución, el momento
en que aparecen, la velocidad a que se
modifican, la forma en que se suceden
unos a otros, etc. Por ejemplo, una mi-
driasis constatada inmediatamente des-
pués del accidente puede tener escaso
valor como síntoma de gravedad, pero
una midriasis que persiste tiene un sig-
nificado más grave, y una midriasis que
se presenta secundariamente suele ser
gravísima.
1) Valoración de los signos vitales. In-
mediatamente después del accidente,
las funciones vitales (respiración, pulso,
tensión arterial, circulación periférica)
pueden estar notablemente deprimidas.
El pulso es impalpable, la respiración
apenas perceptible, la piel fría y grisá-
cea. Todo ello es señal de la pérdida de
consciencia, la falta de movimientos
espontáneos y las reacciones de defen-
sa, de los reflejos y el tono muscular; la
craneoencefálicos
B
A de fracturas de la bóveda, por lo cual
C
FIG. 8. Clasificación anatomopatológica de las fracturas de la bóveda por las características de su
trazo. A) Fractura lineal. B) Fractura estrellada. C) Fractura cerrada. D) Fractura conminuta abierta
con hundimiento de los fragmentos.
Las fracturas pueden ser lineales, de tra-
zo único o múltiple (fracturas en
estrella), conminutas o con hundimien-
to (de la bóveda craneana) y posible
desgarro de la dura o penetración de
fragmentos en el espesor de la masa ce-
rebral. Las fracturas de la base son casi
siempre lineales.
Fracturas abiertas y cerradas. Son abier-
tas todas las fracturas que comunican el
interior del cráneo con el exterior. La
comunicación puede establecerse por
dos vías: 1) A través de la herida de las
partes blandas superficiales. Fracturas
de la bóveda con efracción del cuero
cabelludo (fig. 8 D). 2) A través de las
cavidades de la base. Fracturas de la
base del cráneo en comunicación con
el oído medio, el espacio nasofaríngeo
o los senos.
Fracturas simples o complicadas. Las
primeras son aquellas que no causan
otros trastornos que los de la propia le-
sión ósea (dolor, hematoma, etc.). El
curso clínico en estos casos evoluciona
—o puede evolucionar— como si no
hubiese habido fractura. Las segundas
son aquellas en las que la lesión ósea
es causa directa de un trastorno añadi-
do: ceguera, sordera, parálisis del fa-
cial, rinorrea de líquido cefalorraquí-
deo, otorrea, posibilidad de meningitis,
etcétera Y, lo que es más frecuente, le-
sión vascular con hemorragia extradu-
ral.
72
continuidad. Pueden ser las siguientes
modalidades:
a) Heridas perforantes. Causadas por
clavos, armas arrojadizas, proyectiles,
etcétera.
b) Laceración. O «heridas contusas
de la bóveda, con rotura de la piel».
Conviene recordar que este tipo de le-
D siones externas puede ir acompañado
es necesaria siempre la exploración
tanto radiográfica como quirúrgica.
c) Abrasión. Producida por impactos
tangenciales que producen un desgarro
irregular de la piel y del cuero cabellu-
do.
d) Despegamientos totales o parciales
del cuero cabelludo. Consisten en el
arrancamiento parcial, a modo de col-
gajo, del cuero cabelludo, o un arran-
camiento total del mismo a modo de
escalp.
4) Traumatismo craneoencefálico
abier- to y cerrado. Es importante utilizar
con propiedad estos términos. Por trau-
matismo craneoencefálico cerrado debe
entenderse cualquier tipo de lesión no
penetrante en el interior del cráneo.
3) Lesiones de las partes blandas. Son Y por abierto, por lo contrario. De
las lesiones de los planos superficiales acuerdo con ello, una herida del cuero
que cubren el cráneo (piel y cuero ca- cabelludo no puede clasificarse como
belludo). Conviene distinguir entre es- traumatismo craneoencefálico abierto
tos dos grupos: si no va acompañada de una fractura
1.o Lesiones externas sin solución de subyacente que la comunique con el
continuidad. Impacto sobre el cráneo interior del cráneo, y deberá conside-
que no produce la rotura de la piel rarse por lo tanto como traumatismo
pero sí el derrame de sangre debajo de cerrado. Por el contrario, una fractura
la misma. En consecuencia, se pueden de la base del cráneo, aunque no exista
producir las siguientes lesiones: herida de los planos superficiales, pero
a) Contusión simple. cuyo trazo alcance los senos frontales o
b) Hematoma subcutáneo. Sangre el oído medio, debe ser considerado
alojada debajo de la piel. La palpación como un traumatismo craneoencefálico
de esta lesión simple y sin importancia abierto, pues permite una comunica-
produce o puede producir —especial- ción entre el exterior y el interior del
mente en los niños— la misma sensa- cráneo a través de la línea de fractura, y
ción que las fracturas con hundimiento significa, entre otras cosas, el peligro de
de la bóveda, mucho más graves, dan- una infección meníngea. De acuerdo
do lugar a una confusión que sólo pue- con lo dicho, todo traumatismo craneo-
de resolverse con la radiografía. encefálico abierto requiere necesaria-
c) Hematoma subgaleal. La extravasa- mente la existencia de una fractura.
ción sanguínea tiene lugar debajo de la Pero no toda fractura es un traumatismo
aponeurosis epicránea. Estos hemato- craneoencefálico abierto (fig. 8).
mas tienen poca tendencia a coagular- 5) Tendencia evolutiva. La presencia
se. inmediata, a raíz de traumatismo, de
d) Hematoma subperióstico o cefalo- síntomas o signos considerados de gra-
hematoma. Son típicos y casi exclusi- vedad (un estado de conciencia fuerte-
vos de los traumatismos obstétricos. mente deprimido o una midriasis bila-
e) Cefalohidrocele. Consiste en la teral, valgan como ejemplo) no tienen
acu- mulación, debajo de la aponeuro- un significado tan serio como su em-
sis epicránea, de líquido cefalorraquí- peoramiento o su aparición en el curso
deo exteriorizado a través de una pe- de una mejoría inicial. Es por tanto la
queña fractura de la bóveda. tendencia evolutiva del proceso en los
2.o Lesiones externas con solución de primeros minutos, horas o días siguien-
73
tes al traumatismo lo que principalmen-
te determina su verdadera importancia,
su pronóstico y en gran medida su tra-
tamiento. Y la que obliga a repetir las
exploraciones sucesivas en espacios
breves de tiempo y a registrar escrupu-
losamente toda modificación observa-
da, con especial atención a los «signos
de alarma», a los que se hará referencia
al estudiar las complicaciones.
Metódica exploratoria
En el primer contacto con un traumati-
zado de cráneo que llega al servicio de
urgencia deben tenerse en cuenta, in-
dagarse y registrarse todos los datos de
información que permitan establecer
un primer diagnóstico correcto y lo
más completo posible, y de acuerdo
con el mismo instaurar un plan de ac-
tuación y formalizar un pronóstico. Este
acopio de información inicial deberá
ajustarse a los siguientes puntos:
1) Datos anamnésicos. Solicitados al
propio interesado si está consciente o a
sus acompañantes: a) Cuándo ocurrió
el accidente. b) Cómo fue (caída, atro-
pello, golpe agudo, etc.). c) Cómo se
encontraba el accidentado en el mo-
mento de ser asistido: ¿aparentemente
muerto?, ¿inconsciente?, ¿sangrando o
con signos de haber perdido sangre?,
¿agitado? d) Circunstancias previas del
accidentado, posiblemente relaciona-
das con el accidente o sus consecuen-
cias. Principalmente: ¿estaba ebrio?,
¿hay sospechas de trastornos cerebrales
anteriores (epilepsia, ictus, demencia)?
2) Reconocimiento de la situación ge-
neral. En una primera inspección gene-
ral del caso debe apreciarse y consig-
narse si existe o no: muerte aparente,
shock, dificultades respiratorias, ciano-
sis, hemorragia o signos de haber san-
grado copiosamente, inconsciencia,
agitación, vómitos.
3) Signos vitales de importancia. Se
comprobará asimismo y se consignarán
los siguientes datos: pulso (perceptible
o no, frecuencia, ritmo regular o irregu-
lar); presión sanguínea (máxima y míni-
ma); respiración (espontánea o no, su-
perficial o normal, regular o irregular);
temperatura; coloración de la piel y
mucosas (color grisáceo, lividez, pali-
dez, cianosis o normal).
4) Inspección externa del cráneo y de
la cara. Se apreciará y se consignará si
existen o no: lesiones externas de las
capas superficiales del cráneo o de la
cara, que pueden ser sin solución de
continuidad (contusiones, hematomas),
o con solución de continuidad (heridas,
abrasiones, etc.); epistaxis; rinorrea de
líquido cefalorraquídeo; otorragia; oto-
rrea de líquido cefalorraquídeo; hemo-
rragia conjuntival.
5) Exploración radiográfica. Radiogra-
fía del cráneo de frente y de perfil; ra-
diografía de la columna cervical; radio-
grafía del resto del cuerpo donde se
sospechen posibles fracturas; tomogra-
fía axial computarizada o resonancia
magnética nuclear.
6) Inspección del resto del cuerpo.
A través de ella se determinará si exis-
ten o no: fracturas del tronco, extremi-
dades o raquis cervical; lesiones torá-
cicas (radiografía de tórax); lesiones
abdominales (punción intraperitoneal);
lesiones urinarias (sonda uretral).
7) Exploración neurológica funda-
mental. a) Movilidad espontánea, pro-
vocada por estímulos dolorosos, o
como respuesta a órdenes verbales. b)
Tono muscular, hipertonía o hipotonía,
comprobada por la resistencia a los
movimientos pasivos, y en caso de hi-
pertonía o hipotonía, distribución de la
misma. c) Actividad refleja: reflejos
musculotendinosos (existentes o no
existentes, exaltados, distribución de
las anomalías); reflejos fundamentales
(tos, deglución y corneal); reflejos anor-
males (Babinski). d) Signos pupilares:
pupila de tamaño anormal, midriasis o
miosis, unilateral o bilateral, irregulari-
dad de la pupila; reflejo foto- motor en
cada uno de los ojos.
8) Estado de consciencia. Es de suma
importancia consignar los siguientes
datos: a) Si el estado de consciencia
puede considerarse normal o está alte-
rado. b) En este último caso, será nece-
sario precisar el nivel de consciencia
de acuerdo a la pauta que se establece-
rá más adelante al estudiar la valora-
ción de los signos clínicos. c) Si ha
existido o no pérdida de consciencia
inicial y cuánto ha durado. d) Si existe
o no amnesia retrógrada, anterógrada o
lacunar.
9) Exámenes de laboratorio. Pueden
proporcionar información de interés
desde dos puntos de vista: a) Como
dato de un trastorno de posible grave-
dad inmediata. Por ejemplo, una ane-
mia aguda o una concentración anor-
malmente baja del oxígeno en sangre.
b) Como dato inicial de un proceso que
requiera ulteriores comprobaciones
para control de su evolución. Por ejem-
plo, la concentración de sodio en la
sangre.
De acuerdo con ello, y ante todo trau-
matismo craneoencefálico grave o en el
cual se prevea una posible evolución
craneoencefálicos
hacia la gravedad, es necesario requerir
los siguientes estudios analíticos: a) He-
mograma. Concentración de hemoglo-
bina y hematocrito. b) Ionograma. Prin-
cipalmente, natremia. c) pO2 y pCO2,
en sangre venosa y arterial. d) Proteínas
totales en plasma. Uremia. e) Orina.
Cantidad en 24 horas, densidad, reac-
ción, cloruro sódico.
10) Punción lumbar. Puede aportar
datos de interés, por ejemplo sobre la
presencia de sangre en los espacios
sub- aracnoideos, y como tal puede ser
un elemento de diagnóstico y de pro-
nóstico de mucho valor. Por ejemplo,
de una hemorragia masiva subaracnoi-
dea, de evolución rápidamente mortal.
Sin embargo, estos datos de informa-
ción no justifican nunca —o casi nun-
ca— los serios peligros que ofrece la
punción lumbar, sobre todo en los pri-
meros momentos, en los casos graves y
en los enfermos inconscientes. Por tal
motivo, la punción lumbar explorato-
ria, como medida de urgencia ante
cualquier traumatismo craneoencefáli-
co gra- ve, no debe practicarse.
11) Tomografía axial computarizada y
resonancia magnética nuclear. Estas
técnicas son actualmente exploraciones
casi rutinarias en los traumatismos cra-
neoencefálicos, habiendo desplazado a
la ecografía y a la arteriografía.
Valoración de los datos clínicos y su
evolución
Advertencia previa. Valorar los datos
clínicos obtenidos por la exploración
quiere decir no solamente constatar su
presencia y registrarla, sino también
comprobar su forma de evolucionar,
hacia la mejoría o el empeoramiento, y
el ritmo de su evolución, el momento
en que aparecen, la velocidad a que se
modifican, la forma en que se suceden
unos a otros, etc. Por ejemplo, una mi-
driasis constatada inmediatamente des-
pués del accidente puede tener escaso
valor como síntoma de gravedad, pero
una midriasis que persiste tiene un sig-
nificado más grave, y una midriasis que
se presenta secundariamente suele ser
gravísima.
1) Valoración de los signos vitales. In-
mediatamente después del accidente,
las funciones vitales (respiración, pulso,
tensión arterial, circulación periférica)
pueden estar notablemente deprimidas.
El pulso es impalpable, la respiración
apenas perceptible, la piel fría y grisá-
cea. Todo ello es señal de la pérdida de
consciencia, la falta de movimientos
espontáneos y las reacciones de defen-
sa, de los reflejos y el tono muscular; la
craneoencefálicos
FIG. 9. Lesión del tallo cerebral producida por mecanismo de distracción debido a una hiperfle-
xión forzada del cuello.
persona puede parecer muerta. Si no lo
está realmente, y si las lesiones cere-
brales sufridas no son necesariamente
mortales, o si no existen otros factores
asociados de gravedad inmediata
(shock, obstrucción de las vías respira-
torias, hemorragia copiosa en otras par-
tes del cuerpo, etc.), sobreviene —o
debe sobrevenir— a los pocos minutos
la superación de esta fase inicial. Lo
primero que se restablece son las fun-
ciones vitales de circulación y respira-
ción. El pulso se hace perceptible. La
respiración es más profunda, al princi-
pio irregular pero luego regular y rítmi-
ca. Mejora algo la frialdad de la piel, y
aunque persista la palidez profunda,
desaparece el color grisáceo de la cara.
Será el primer paso observado hacia la
recuperación, aunque persistan todavía
la inconsciencia, la falta de movimien-
tos espontáneos de reflejos y de tono
muscular.
Por lo expuesto se deducen algunas
conclusiones importantes sobre la evo-
lución de los datos clínicos en estas pri-
meras fases:
a) La persistencia, pasados los prime-
ros minutos, de los síntomas de depre-
sión circulatoria y respiratoria, es un
dato de extrema gravedad, que hace
prever una muerte inevitable a corto
plazo. Aún es más grave, como se com-
prende, el empeoramiento de estos sín-
tomas a partir del cuadro inicial.
b) Es muy importante descartar otros
posibles factores extracerebrales (mu-
chos de ellos solucionables) causantes
del cuadro descrito, de su persistencia
o de su agravación. Principalmente, la
obstrucción de las vías respiratorias, la
hemorragia en cualquier otra parte del
cuerpo y el shock traumático.
2) Actividad refleja. En los traumatis-
mos craneoencefálicos de una cierta
entidad, una de las funciones que desa-
pararecen son los reflejos, es decir, la
capacidad de responder a los estímu-
los. Por lo tanto, es una de las funcio-
nes que se recuperan cuando el proce-
so evoluciona a la recuperación. No
todos los reflejos son, sin embargo,
igualmente vulnerables a los traumatis-
mos craneoencefálicos, y por lo tanto,
no todos los traumatismos craneoence-
fálicos afectan por igual a los diversos
grados de respuesta. Existe una cierta
gradación en el orden de afectación de
estas respuestas de acuerdo a la impor-
tancia del trauma. Así, la pérdida de los
llamados «reflejos fundamentales» (tos,
corneal, deglución) traducen un trau-
matismo de mayor entidad que la pér-
dida, por ejemplo, de los llamados «re-
flejos corticales» o «integrados a nivel
cortical», como, por ejemplo, el parpa-
deo a la amenaza, el movimiento de la
cabeza al oír una voz, etc.
De acuerdo con ello y aunque sea de
una forma solo aproximada, pueden es-
tablecerse los siguientes cuatro grupos
de respuesta:
Grupo I. Respuestas a los estímulos óp-
ticos y acústicos. Son los primeros que
desaparecen y los últimos que se recu-
peran. Su ausencia, por lo tanto, tiene
un significado de gravedad menor que
la ausencia del resto de la actividad re-
fleja. Los principales reflejos correspon-
dientes a este grupo son los siguientes:
74
a) Respuesta a los estímulos ópticos
(parpadeo a la amenaza). b) Respuesta
a los estímulos acústicos (movimiento
de la cabeza al llamar al enfermo por
su nombre, a la palmada, etc.).
Grupo II. Pertenecen a este grupo los
siguientes: a) Respuesta motora a los
estímulos dolorosos. b) Reflejos muscu-
lotendinosos. c) Tiempo cortical del re-
flejo de la deglución (movimiento de
deglución provocado por el simple
contacto de un líquido con los labios).
La ausencia de estos reflejos, mientras
estén conservados los del grupo 3.o y
4.o, significa una situación grave pero
probablemente reversible.
Grupo III. En tercer lugar, y en orden
creciente de gravedad, hay que situar la
ausencia de los siguientes reflejos: a)
Reflejo corneal. b) Reflejo fotomotor. c)
Respuesta vegetativa a los estímulos do-
lorosos (aumento de la frecuencia del
pulso, alteración del ritmo respiratorio,
etc., al provocar un dolor). La ausencia
de estos reflejos significa una situación
de extrema gravedad, pero todavía re-
versible, a menos que se prolongue du-
rante muchas horas.
Grupo IV. Reflejos basales. Son los últi-
mos que se pierden y los primeros que
se recuperan. Son los siguientes: a) Re-
flejo de la tos. b) Tiempo bulbar del re-
flejo de la deglución (movimiento de
deglución que provoca al dejar caer
unas gotas de líquido en el fondo de la
boca o en la base de la lengua, a dife-
rencia del «tiempo cortical», en que la
misma respuesta se provoca por simple
contacto del líquido con los labios). La
ausencia de estos reflejos, pasados los
primeros minutos después del acciden-
te, traduce una situación irreversible de
FIG. 10. Lesión del tallo cerebral por un me-
canismo de cizallamiento a cargo del tento-
rium, producida a su vez por un desplazamien-
to de la masa encefálica dentro del cráneo.
(Según Hooper.)
75
extrema gravedad, incompatible con la siempre, con la evolución de los demás
vida. trastornos de origen encefálico y en
3) Tono muscular. Las alteraciones particular los de la consciencia. Re-
del tono muscular y su evolución du- cuérdese, en primer lugar, que los cen-
rante la primera fase del proceso pos- tros reguladores del tono muscular se
traumático, proporcionan información hallan situados en el tallo cerebral, lo
muy valiosa sobre la gravedad de la si- mismo que los centros reguladores de
tuación, su pronóstico e incluso —has- la vigilia y el sueño. Por ello se explica
ta un cierto punto— la localización de que las graves alteraciones del tono
las lesiones cerebrales y la naturaleza suelen ir acompañadas de alteraciones,
de las mismas. En concordancia, casi también importantes, del estado de
FIG. 11. Rigidez de descerebración. Probable plano de transección correspondiente al nivel 2 de la
figura 12. Predominio de los impulsos procedentes del núcleo vestibular y de la formación reticula-
da bulbar sobre todo el grupo extensor de la musculatura.
CM Flexión (miembro superior) +
1 Se acompaña siempre de una altera-
{
Flexión (miembro superior) +
NR
2 Extensión (miembro superior) –
FRP { { Flexión –
Extensión +
NV
{
Flexión –
FRB
Extensión –
3
FIG. 12. Esquema mostrando los distintos niveles probables de transección del encéfalo: 1, plano
de decorticación; 2, plano de descerebración. (Según Gullot y Karevel, modificado.)
craneoencefálicos
consciencia. Y permite suponer que,
tanto unas como otras, responden prin-
cipalmente a lesiones situadas a nivel
del tallo cerebral. Tal es el caso de los
traumatismos por hiperflexión de la ca-
beza, en los que se produce un atiran-
tamiento de la región cervicomedular
(fig. 9), o la compresión del fallo cere-
bral por el borde del tentorio en golpes
transversales de la cabeza (fig. 10).
Las principales alteraciones del tono
son las siguientes:
a) Flaccidez completa. Recuérdese
que todo traumatismo grave comporta
en los primeros momentos una relaja-
ción muscular completa. Esta situación
dura poco tiempo si la evolución es fa-
vorable. A los pocos minutos, en los
casos de intensidad mediana, o a las
pocas horas en los casos más graves, el
tono muscular se restablece, coinci-
diendo, en general, con la reaparición
de la motilidad espontánea o provoca-
da, así como los reflejos nociceptivos y
musculotendinosos. Una atonía genera-
lizada, en los primeros momentos, es
síntoma de gravedad, pero no de una
situación irreversible. Una atonía per-
sistente, en cambio, al cabo de unas
horas es síntoma de mucha gravedad.
Obliga a pensar en una lesión encefáli-
ca irreversible. Y una atonía generaliza-
da que se instaura secundariamente,
después de un período más o menos
largo de normotonicidad, es síntoma
casi inequívoco de una complicación
grave, sobre todo si se acompaña de un
empeoramiento paralelo del estado de
consciencia.
b) Rigidez de descerebración. Se ca-
racteriza por un cuadro de hiperexten-
sión rígida del cuello, del tronco y de
las cuatro extremidades, exceptuando
las muñecas, que se hallan flexionadas.
ción profunda del estado de conscien-
cia y otras manifestaciones de gravedad
(trastornos oculomotores, depresión
car- diorrespiratoria, etc.) (fig. 11). Es
siempre un síntoma de extrema grave-
dad, con muy poca tendencia a la re-
gresión, en los casos de aparición in-
mediata a raíz del traumatismo. Pero
cuando se instaura tardíamente, tras un
período de normotonicidad que puede
durar varias horas, o incluso días, su
gravedad es aún mayor, como expre-
sión de una complicación particular-
mente seria, que exige una actuación
de urgencia. Casi siempre una hemo-
rragia secundaria o un aumento del
edema, causantes, en uno y otro caso,
de una fuerte presión de la masa ence-
craneoencefálicos
FIG. 9. Lesión del tallo cerebral producida por mecanismo de distracción debido a una hiperfle-
xión forzada del cuello.
persona puede parecer muerta. Si no lo
está realmente, y si las lesiones cere-
brales sufridas no son necesariamente
mortales, o si no existen otros factores
asociados de gravedad inmediata
(shock, obstrucción de las vías respira-
torias, hemorragia copiosa en otras par-
tes del cuerpo, etc.), sobreviene —o
debe sobrevenir— a los pocos minutos
la superación de esta fase inicial. Lo
primero que se restablece son las fun-
ciones vitales de circulación y respira-
ción. El pulso se hace perceptible. La
respiración es más profunda, al princi-
pio irregular pero luego regular y rítmi-
ca. Mejora algo la frialdad de la piel, y
aunque persista la palidez profunda,
desaparece el color grisáceo de la cara.
Será el primer paso observado hacia la
recuperación, aunque persistan todavía
la inconsciencia, la falta de movimien-
tos espontáneos de reflejos y de tono
muscular.
Por lo expuesto se deducen algunas
conclusiones importantes sobre la evo-
lución de los datos clínicos en estas pri-
meras fases:
a) La persistencia, pasados los prime-
ros minutos, de los síntomas de depre-
sión circulatoria y respiratoria, es un
dato de extrema gravedad, que hace
prever una muerte inevitable a corto
plazo. Aún es más grave, como se com-
prende, el empeoramiento de estos sín-
tomas a partir del cuadro inicial.
b) Es muy importante descartar otros
posibles factores extracerebrales (mu-
chos de ellos solucionables) causantes
del cuadro descrito, de su persistencia
o de su agravación. Principalmente, la
obstrucción de las vías respiratorias, la
hemorragia en cualquier otra parte del
cuerpo y el shock traumático.
2) Actividad refleja. En los traumatis-
mos craneoencefálicos de una cierta
entidad, una de las funciones que desa-
pararecen son los reflejos, es decir, la
capacidad de responder a los estímu-
los. Por lo tanto, es una de las funcio-
nes que se recuperan cuando el proce-
so evoluciona a la recuperación. No
todos los reflejos son, sin embargo,
igualmente vulnerables a los traumatis-
mos craneoencefálicos, y por lo tanto,
no todos los traumatismos craneoence-
fálicos afectan por igual a los diversos
grados de respuesta. Existe una cierta
gradación en el orden de afectación de
estas respuestas de acuerdo a la impor-
tancia del trauma. Así, la pérdida de los
llamados «reflejos fundamentales» (tos,
corneal, deglución) traducen un trau-
matismo de mayor entidad que la pér-
dida, por ejemplo, de los llamados «re-
flejos corticales» o «integrados a nivel
cortical», como, por ejemplo, el parpa-
deo a la amenaza, el movimiento de la
cabeza al oír una voz, etc.
De acuerdo con ello y aunque sea de
una forma solo aproximada, pueden es-
tablecerse los siguientes cuatro grupos
de respuesta:
Grupo I. Respuestas a los estímulos óp-
ticos y acústicos. Son los primeros que
desaparecen y los últimos que se recu-
peran. Su ausencia, por lo tanto, tiene
un significado de gravedad menor que
la ausencia del resto de la actividad re-
fleja. Los principales reflejos correspon-
dientes a este grupo son los siguientes:
74
a) Respuesta a los estímulos ópticos
(parpadeo a la amenaza). b) Respuesta
a los estímulos acústicos (movimiento
de la cabeza al llamar al enfermo por
su nombre, a la palmada, etc.).
Grupo II. Pertenecen a este grupo los
siguientes: a) Respuesta motora a los
estímulos dolorosos. b) Reflejos muscu-
lotendinosos. c) Tiempo cortical del re-
flejo de la deglución (movimiento de
deglución provocado por el simple
contacto de un líquido con los labios).
La ausencia de estos reflejos, mientras
estén conservados los del grupo 3.o y
4.o, significa una situación grave pero
probablemente reversible.
Grupo III. En tercer lugar, y en orden
creciente de gravedad, hay que situar la
ausencia de los siguientes reflejos: a)
Reflejo corneal. b) Reflejo fotomotor. c)
Respuesta vegetativa a los estímulos do-
lorosos (aumento de la frecuencia del
pulso, alteración del ritmo respiratorio,
etc., al provocar un dolor). La ausencia
de estos reflejos significa una situación
de extrema gravedad, pero todavía re-
versible, a menos que se prolongue du-
rante muchas horas.
Grupo IV. Reflejos basales. Son los últi-
mos que se pierden y los primeros que
se recuperan. Son los siguientes: a) Re-
flejo de la tos. b) Tiempo bulbar del re-
flejo de la deglución (movimiento de
deglución que provoca al dejar caer
unas gotas de líquido en el fondo de la
boca o en la base de la lengua, a dife-
rencia del «tiempo cortical», en que la
misma respuesta se provoca por simple
contacto del líquido con los labios). La
ausencia de estos reflejos, pasados los
primeros minutos después del acciden-
te, traduce una situación irreversible de
FIG. 10. Lesión del tallo cerebral por un me-
canismo de cizallamiento a cargo del tento-
rium, producida a su vez por un desplazamien-
to de la masa encefálica dentro del cráneo.
(Según Hooper.)
75
extrema gravedad, incompatible con la siempre, con la evolución de los demás
vida. trastornos de origen encefálico y en
3) Tono muscular. Las alteraciones particular los de la consciencia. Re-
del tono muscular y su evolución du- cuérdese, en primer lugar, que los cen-
rante la primera fase del proceso pos- tros reguladores del tono muscular se
traumático, proporcionan información hallan situados en el tallo cerebral, lo
muy valiosa sobre la gravedad de la si- mismo que los centros reguladores de
tuación, su pronóstico e incluso —has- la vigilia y el sueño. Por ello se explica
ta un cierto punto— la localización de que las graves alteraciones del tono
las lesiones cerebrales y la naturaleza suelen ir acompañadas de alteraciones,
de las mismas. En concordancia, casi también importantes, del estado de
FIG. 11. Rigidez de descerebración. Probable plano de transección correspondiente al nivel 2 de la
figura 12. Predominio de los impulsos procedentes del núcleo vestibular y de la formación reticula-
da bulbar sobre todo el grupo extensor de la musculatura.
CM Flexión (miembro superior) +
1 Se acompaña siempre de una altera-
{
Flexión (miembro superior) +
NR
2 Extensión (miembro superior) –
FRP { { Flexión –
Extensión +
NV
{
Flexión –
FRB
Extensión –
3
FIG. 12. Esquema mostrando los distintos niveles probables de transección del encéfalo: 1, plano
de decorticación; 2, plano de descerebración. (Según Gullot y Karevel, modificado.)
craneoencefálicos
consciencia. Y permite suponer que,
tanto unas como otras, responden prin-
cipalmente a lesiones situadas a nivel
del tallo cerebral. Tal es el caso de los
traumatismos por hiperflexión de la ca-
beza, en los que se produce un atiran-
tamiento de la región cervicomedular
(fig. 9), o la compresión del fallo cere-
bral por el borde del tentorio en golpes
transversales de la cabeza (fig. 10).
Las principales alteraciones del tono
son las siguientes:
a) Flaccidez completa. Recuérdese
que todo traumatismo grave comporta
en los primeros momentos una relaja-
ción muscular completa. Esta situación
dura poco tiempo si la evolución es fa-
vorable. A los pocos minutos, en los
casos de intensidad mediana, o a las
pocas horas en los casos más graves, el
tono muscular se restablece, coinci-
diendo, en general, con la reaparición
de la motilidad espontánea o provoca-
da, así como los reflejos nociceptivos y
musculotendinosos. Una atonía genera-
lizada, en los primeros momentos, es
síntoma de gravedad, pero no de una
situación irreversible. Una atonía per-
sistente, en cambio, al cabo de unas
horas es síntoma de mucha gravedad.
Obliga a pensar en una lesión encefáli-
ca irreversible. Y una atonía generaliza-
da que se instaura secundariamente,
después de un período más o menos
largo de normotonicidad, es síntoma
casi inequívoco de una complicación
grave, sobre todo si se acompaña de un
empeoramiento paralelo del estado de
consciencia.
b) Rigidez de descerebración. Se ca-
racteriza por un cuadro de hiperexten-
sión rígida del cuello, del tronco y de
las cuatro extremidades, exceptuando
las muñecas, que se hallan flexionadas.
ción profunda del estado de conscien-
cia y otras manifestaciones de gravedad
(trastornos oculomotores, depresión
car- diorrespiratoria, etc.) (fig. 11). Es
siempre un síntoma de extrema grave-
dad, con muy poca tendencia a la re-
gresión, en los casos de aparición in-
mediata a raíz del traumatismo. Pero
cuando se instaura tardíamente, tras un
período de normotonicidad que puede
durar varias horas, o incluso días, su
gravedad es aún mayor, como expre-
sión de una complicación particular-
mente seria, que exige una actuación
de urgencia. Casi siempre una hemo-
rragia secundaria o un aumento del
edema, causantes, en uno y otro caso,
de una fuerte presión de la masa ence-
craneoencefálicos
fálica que empuja el lóbulo temporal,
haciendo que se hernie por el orificio
del tentorium. El lóbulo temporal her-
niado es lo que comprime el tallo cere-
bral, dando lugar al cuadro de rigidez
descerebrada (figs. 3, 11 y 12).
c) Rigidez de decorticación. Se carac-
teriza, como es sabido, por la extensión
de las extremidades inferiores y la fle-
xión de las superiores (fig. 13). Puede
ser unilateral y puede acompañarse
—pero no necesariamente— de una
FIG. 13. Rigidez de decorticación. Probable transección del neuroeje a nivel de plano 1 de la figu- profunda depresión del estado de cons-
ra 12. Predominio de los impulsos tonicoactivadores sobre la musculatura flexora de las extremida-
ciencia. En general, el cuadro aparece
des superiores y la extensora de las inferiores.
inmediatamente a partir del traumatis-
Ganglio oftálmico
Fibras aferentes
Tubérculo cuadrigémino
Nervio óptico
anterior
Nervios ciliares
III
Núcleo de Edinger Fibras eferentes
Iridoconstrictores
del III par
Rama de la musculatura
Ramos simpáticos
iridodilatadores
extrínseca del III par
Carótida interna
FIG. 14. Representación esquemática de las vías del reflejo fotomotor y del sistema iridoconstrictor, a cargo del motor ocular común, y del sistema iri-
dodilatador, a cargo de fibras procedentes del simpático e incorporadas al III par (nervios ciliares) a nivel del ganglio oftálmico.
A B C D
FIG. 15. Comportamiento del reflejo fotomotor, directo y consensual, en las lesiones del nervio y del motor ocular común. (Copiado de Gomar.) A) Le-
sión del nervio óptico. Ausencia del reflejo directo y del consensual, en el lado de la lesión. B) Lesión del nervio óptico. Reflejo directo y consensual en
el lado opuesto al de la lesión. C) Lesión del III par. Ausencia de reflejo directo en el lado de la lesión y presencia del reflejo consensual. D) Lesión del
III par. Reflejo directo en el lado opuesto al de la lesión y ausencia de reflejo consensual.
76 77
mo. Con menos frecuencia, tar-díamen-
te. Es también un síntoma de gravedad.
Su persistencia, pasadas las primeras
horas, revela casi siempre una situación
irreversible.
4) Midriasis y reflejo fotomotor. Con-
viene tener una idea lo más precisa po-
sible de la información que proporcio-
nan estos datos, por lo mismo que son
recogidos en una de las exploraciones
más frecuentes, casi rutinarias, de todo
traumatismo craneoencefálico (fig. 14),
y que permite definir las siguientes si-
tuaciones:
a) Una midriasis bilateral inmediata al
traumatismo tiene poco valor. Puede
ser un síntoma de estado conmocional
reversible. No tiene que ser necesaria-
mente paralítica. Recordemos que todo
traumatismo craneoencefálico de una
cierta entidad cursa en los primeros
momentos, entre otras cosas, con una
midriasis bilateral y arreflexia pupilar.
b) Una midriasis bilateral de aparición
tardía o persistente es siempre un signo
de gravedad. Si se acompaña de arrefle-
xia pupilar y deformación excéntrica de
la pupila puede considerarse como un
signo premortal.
c) Una midriasis unilateral inmediata
puede tener poca importancia, cuando
acompaña un traumatismo directo del
globo ocular. Ello, por regla general,
suele dar lugar a una dilatación transi-
toria de la pupila, a veces con parálisis
fotomotora o reacción perezosa a la
luz, pero siempre de carácter pasajero.
d) Una midrisasis unilateral inmediata
y en ausencia de todo traumatismo di-
recto sobre el globo ocular, presupone
una lesión traumática del nervio óptico
o del tercer par (fig. 15 A y B). Pueden
estar ausentes o ser muy poco manifies-
tos, al menos en un principio, los otros
signos indicativos de parálisis del tercer
par (blefaroptosis, falta de reflejo foto-
motor, falta de reflejo de acomodación,
estrabismo divergente). Pero cuando es-
tos signos están presentes, el diagnósti-
co de parálisis del motor ocular común
se impone con toda evidencia (fig. 15
C y D). En los primeros momentos, la
midriasis paralítica (tanto por lesión del
nervio óptico como del tercer par) cur-
sa con parálisis fotomotora, pero más
tarde el reflejo fotomotor puede apare-
cer. Y su exploración en uno y otro ojo
puede ser muy útil para diferenciar las
lesiones del nervio óptico de las del ter-
cer par. Suponiendo, claro está, que se
trate de un enfermo inconsciente o se-
miinconsciente, que no pueda precisar
si ve o no con uno de los ojos. Esta dis-
tinción puede hacerse teniendo en
cuenta el esquema de la figura 15.
e) Una midriasis unilateral de apari-
ción tardía, sobre todo si va acompaña-
da de otros signos de afectación del ter-
cer par (blefaroptosis, etc.) es casi
patognomónica y una complicación
grave. Concretamente, una hemorragia
endocraneana, y con mucha probabili-
dad de una hemorragia extradural de la
meníngea media. Es la pupila de Hut-
chinson de las descripciones clásicas.
Cuando la pupila de Hutchinson se
acompaña de hemiparesia de los miem-
bros contralaterales se completa el lla-
mado síndrome de Clovis-Vin-cens, ca-
racterístico de los hematomas
extradurales de la meníngea media con
hernia del lóbulo temporal por el orifi-
cio del tentorium (figs. 3 y 4).
5) Valoración del estado de conscien-
cia. Las alteraciones de la consciencia
contituyen, como es sabido, la manifes-
tación más frecuente de todo traumatis-
mo craneoencefálico y también la más
importante. Su valoración, a través de
datos objetivos lo más exactos posibles,
constituye uno de los recursos funda-
mentales de que dispone el clínico
para hacerse cargo del daño que sufre
el cerebro y poder formular un pronós-
tico y una pauta de tratamiento. Con-
viene decir que dicha valoración no
siempre es fácil de establecer. Los datos
objetivos están con frecuencia condi-
cionados a apreciaciones subjetivas, no
siempre coincidentes y codificables de
acuerdo a un criterio unánime de clasi-
ficación y cuantificación. Las cosas se
complican aún más cuando se introdu-
cen conceptos tales como «perceptivi-
dad» o «reactividad» y todas las combi-
naciones que con ellos se pueden
barajar: «estado disperceptivo y normo-
rreactivo, aperceptivo y disreactivo», et-
cétera. Para los fines exclusivamente
prácticos que se persiguen en este tra-
bajo, es preferible prescindir de clasifi-
caciones en exceso prolijas y atenerse
en cambio a unos cuantos conceptos,
muy pocos, pero claramente compren-
didos. A tal fin conviene empezar por
precisar el significado de los términos
perceptividad y reactividad. Toda alte-
ración de la consciencia implica un
trastorno de la perceptividad o de la re-
actividad, o de ambas a la vez, por lo
cual resulta interesante precisar en qué
consisten estas funciones y la manera
de explorarlas y valorarlas.
Perceptividad. Significa «percibir» los
estímulos procedentes del mundo cir-
cundante y que llega a los sentidos en
craneoencefálicos
formas diversas y en grados muy varia-
dos de complejidad. En otras palabras,
quiere decir «darse cuenta» de lo que
vemos, lo que oímos, lo que se nos
pregunta o lo que se nos ordena, res-
pondiendo en forma adecuada. Por
ejemplo, cuando se dice a un sujeto
que saque la lengua y éste la saca. Se
supone que este tipo de respuestas es-
tán integradas a nivel cortical, o por lo
menos a un nivel superior. Por ello se
estima que la perceptividad es una for-
ma superior de la actividad cerebral.
Existe una gama muy extensa de res-
puestas que pertenecen a la esfera de la
perceptividad. Desde la más simple —
el parpadeo a la amenaza— a la más
compleja, como podría ser, por ejem-
plo, responder a la siguiente pregunta:
«¿Cuál es la raíz cúbica de...?)» Pero en
el terreno práctico puede reducirse la
exploración de la perceptividad a muy
pocas pruebas escalonadas, cada una
de las cuales responde a cierto nivel de
consciencia:
1.a Respuesta por parpadeo a la ame-
naza.
2.a Respuesta a órdenes verbales
como «saque la lengua», etc.
3.a Respuesta a órdenes escritas.
4.a Recuerdo de nombres (de perso-
nas, flores, marcas de coches, etc.).
5.a Orientación en el tiempo o en el
espacio («¿dónde está?», «¿qué día es
hoy?», etc.).
6.a Cálculos sencillos («¿cuánto son
cinco y cuatro?»).
Estos grupos tienen utilidad para deter-
minar en qué grado se encuentra afec-
tada la consciencia en un individuo
consciente o semiconsciente. Aunque
sobre esto caben matices distintos de
opinión, una clasificación aceptable y
que se ajusta bastante a la realidad,
puede ser la siguiente:
a) No responde —o responde inade-
cuadamente— a las pruebas del tercer
grupo: confusión y obnubilación.
b) No responde tampoco —o respon-
de inadecuadamente— a las órdenes
verbales del segundo grupo: estupor.
c) No responde a ninguno de los gru-
pos; no hay perceptividad; individuo
«aperceptivo», inconsciente o en coma.
Reactividad. Un individuo puede no
percibir, en cuyo caso se dice que está
inconsciente, que está en coma. Pero
puede seguir reaccionando de alguna
manera a ciertos estímulos externos,
por ejemplo los estímulos dolorosos.
Aunque la reacción en este caso no sea
consciente y no se integre a nivel corti-
cal, sino a un nivel más bajo.
craneoencefálicos
fálica que empuja el lóbulo temporal,
haciendo que se hernie por el orificio
del tentorium. El lóbulo temporal her-
niado es lo que comprime el tallo cere-
bral, dando lugar al cuadro de rigidez
descerebrada (figs. 3, 11 y 12).
c) Rigidez de decorticación. Se carac-
teriza, como es sabido, por la extensión
de las extremidades inferiores y la fle-
xión de las superiores (fig. 13). Puede
ser unilateral y puede acompañarse
—pero no necesariamente— de una
FIG. 13. Rigidez de decorticación. Probable transección del neuroeje a nivel de plano 1 de la figu- profunda depresión del estado de cons-
ra 12. Predominio de los impulsos tonicoactivadores sobre la musculatura flexora de las extremida-
ciencia. En general, el cuadro aparece
des superiores y la extensora de las inferiores.
inmediatamente a partir del traumatis-
Ganglio oftálmico
Fibras aferentes
Tubérculo cuadrigémino
Nervio óptico
anterior
Nervios ciliares
III
Núcleo de Edinger Fibras eferentes
Iridoconstrictores
del III par
Rama de la musculatura
Ramos simpáticos
iridodilatadores
extrínseca del III par
Carótida interna
FIG. 14. Representación esquemática de las vías del reflejo fotomotor y del sistema iridoconstrictor, a cargo del motor ocular común, y del sistema iri-
dodilatador, a cargo de fibras procedentes del simpático e incorporadas al III par (nervios ciliares) a nivel del ganglio oftálmico.
A B C D
FIG. 15. Comportamiento del reflejo fotomotor, directo y consensual, en las lesiones del nervio y del motor ocular común. (Copiado de Gomar.) A) Le-
sión del nervio óptico. Ausencia del reflejo directo y del consensual, en el lado de la lesión. B) Lesión del nervio óptico. Reflejo directo y consensual en
el lado opuesto al de la lesión. C) Lesión del III par. Ausencia de reflejo directo en el lado de la lesión y presencia del reflejo consensual. D) Lesión del
III par. Reflejo directo en el lado opuesto al de la lesión y ausencia de reflejo consensual.
76 77
mo. Con menos frecuencia, tar-díamen-
te. Es también un síntoma de gravedad.
Su persistencia, pasadas las primeras
horas, revela casi siempre una situación
irreversible.
4) Midriasis y reflejo fotomotor. Con-
viene tener una idea lo más precisa po-
sible de la información que proporcio-
nan estos datos, por lo mismo que son
recogidos en una de las exploraciones
más frecuentes, casi rutinarias, de todo
traumatismo craneoencefálico (fig. 14),
y que permite definir las siguientes si-
tuaciones:
a) Una midriasis bilateral inmediata al
traumatismo tiene poco valor. Puede
ser un síntoma de estado conmocional
reversible. No tiene que ser necesaria-
mente paralítica. Recordemos que todo
traumatismo craneoencefálico de una
cierta entidad cursa en los primeros
momentos, entre otras cosas, con una
midriasis bilateral y arreflexia pupilar.
b) Una midriasis bilateral de aparición
tardía o persistente es siempre un signo
de gravedad. Si se acompaña de arrefle-
xia pupilar y deformación excéntrica de
la pupila puede considerarse como un
signo premortal.
c) Una midriasis unilateral inmediata
puede tener poca importancia, cuando
acompaña un traumatismo directo del
globo ocular. Ello, por regla general,
suele dar lugar a una dilatación transi-
toria de la pupila, a veces con parálisis
fotomotora o reacción perezosa a la
luz, pero siempre de carácter pasajero.
d) Una midrisasis unilateral inmediata
y en ausencia de todo traumatismo di-
recto sobre el globo ocular, presupone
una lesión traumática del nervio óptico
o del tercer par (fig. 15 A y B). Pueden
estar ausentes o ser muy poco manifies-
tos, al menos en un principio, los otros
signos indicativos de parálisis del tercer
par (blefaroptosis, falta de reflejo foto-
motor, falta de reflejo de acomodación,
estrabismo divergente). Pero cuando es-
tos signos están presentes, el diagnósti-
co de parálisis del motor ocular común
se impone con toda evidencia (fig. 15
C y D). En los primeros momentos, la
midriasis paralítica (tanto por lesión del
nervio óptico como del tercer par) cur-
sa con parálisis fotomotora, pero más
tarde el reflejo fotomotor puede apare-
cer. Y su exploración en uno y otro ojo
puede ser muy útil para diferenciar las
lesiones del nervio óptico de las del ter-
cer par. Suponiendo, claro está, que se
trate de un enfermo inconsciente o se-
miinconsciente, que no pueda precisar
si ve o no con uno de los ojos. Esta dis-
tinción puede hacerse teniendo en
cuenta el esquema de la figura 15.
e) Una midriasis unilateral de apari-
ción tardía, sobre todo si va acompaña-
da de otros signos de afectación del ter-
cer par (blefaroptosis, etc.) es casi
patognomónica y una complicación
grave. Concretamente, una hemorragia
endocraneana, y con mucha probabili-
dad de una hemorragia extradural de la
meníngea media. Es la pupila de Hut-
chinson de las descripciones clásicas.
Cuando la pupila de Hutchinson se
acompaña de hemiparesia de los miem-
bros contralaterales se completa el lla-
mado síndrome de Clovis-Vin-cens, ca-
racterístico de los hematomas
extradurales de la meníngea media con
hernia del lóbulo temporal por el orifi-
cio del tentorium (figs. 3 y 4).
5) Valoración del estado de conscien-
cia. Las alteraciones de la consciencia
contituyen, como es sabido, la manifes-
tación más frecuente de todo traumatis-
mo craneoencefálico y también la más
importante. Su valoración, a través de
datos objetivos lo más exactos posibles,
constituye uno de los recursos funda-
mentales de que dispone el clínico
para hacerse cargo del daño que sufre
el cerebro y poder formular un pronós-
tico y una pauta de tratamiento. Con-
viene decir que dicha valoración no
siempre es fácil de establecer. Los datos
objetivos están con frecuencia condi-
cionados a apreciaciones subjetivas, no
siempre coincidentes y codificables de
acuerdo a un criterio unánime de clasi-
ficación y cuantificación. Las cosas se
complican aún más cuando se introdu-
cen conceptos tales como «perceptivi-
dad» o «reactividad» y todas las combi-
naciones que con ellos se pueden
barajar: «estado disperceptivo y normo-
rreactivo, aperceptivo y disreactivo», et-
cétera. Para los fines exclusivamente
prácticos que se persiguen en este tra-
bajo, es preferible prescindir de clasifi-
caciones en exceso prolijas y atenerse
en cambio a unos cuantos conceptos,
muy pocos, pero claramente compren-
didos. A tal fin conviene empezar por
precisar el significado de los términos
perceptividad y reactividad. Toda alte-
ración de la consciencia implica un
trastorno de la perceptividad o de la re-
actividad, o de ambas a la vez, por lo
cual resulta interesante precisar en qué
consisten estas funciones y la manera
de explorarlas y valorarlas.
Perceptividad. Significa «percibir» los
estímulos procedentes del mundo cir-
cundante y que llega a los sentidos en
craneoencefálicos
formas diversas y en grados muy varia-
dos de complejidad. En otras palabras,
quiere decir «darse cuenta» de lo que
vemos, lo que oímos, lo que se nos
pregunta o lo que se nos ordena, res-
pondiendo en forma adecuada. Por
ejemplo, cuando se dice a un sujeto
que saque la lengua y éste la saca. Se
supone que este tipo de respuestas es-
tán integradas a nivel cortical, o por lo
menos a un nivel superior. Por ello se
estima que la perceptividad es una for-
ma superior de la actividad cerebral.
Existe una gama muy extensa de res-
puestas que pertenecen a la esfera de la
perceptividad. Desde la más simple —
el parpadeo a la amenaza— a la más
compleja, como podría ser, por ejem-
plo, responder a la siguiente pregunta:
«¿Cuál es la raíz cúbica de...?)» Pero en
el terreno práctico puede reducirse la
exploración de la perceptividad a muy
pocas pruebas escalonadas, cada una
de las cuales responde a cierto nivel de
consciencia:
1.a Respuesta por parpadeo a la ame-
naza.
2.a Respuesta a órdenes verbales
como «saque la lengua», etc.
3.a Respuesta a órdenes escritas.
4.a Recuerdo de nombres (de perso-
nas, flores, marcas de coches, etc.).
5.a Orientación en el tiempo o en el
espacio («¿dónde está?», «¿qué día es
hoy?», etc.).
6.a Cálculos sencillos («¿cuánto son
cinco y cuatro?»).
Estos grupos tienen utilidad para deter-
minar en qué grado se encuentra afec-
tada la consciencia en un individuo
consciente o semiconsciente. Aunque
sobre esto caben matices distintos de
opinión, una clasificación aceptable y
que se ajusta bastante a la realidad,
puede ser la siguiente:
a) No responde —o responde inade-
cuadamente— a las pruebas del tercer
grupo: confusión y obnubilación.
b) No responde tampoco —o respon-
de inadecuadamente— a las órdenes
verbales del segundo grupo: estupor.
c) No responde a ninguno de los gru-
pos; no hay perceptividad; individuo
«aperceptivo», inconsciente o en coma.
Reactividad. Un individuo puede no
percibir, en cuyo caso se dice que está
inconsciente, que está en coma. Pero
puede seguir reaccionando de alguna
manera a ciertos estímulos externos,
por ejemplo los estímulos dolorosos.
Aunque la reacción en este caso no sea
consciente y no se integre a nivel corti-
cal, sino a un nivel más bajo.
craneoencefálicos
A esta manera inconsciente de reaccio-
nar se le llama «reactividad». Y puede
estar alterada en mayor o menor gra-
do, según la profundidad del coma, lo
cual permite establecer diversos grados
de inconsciencia o diversos grados de
coma.
Coma I («coma vigil» o «coma superfi-
cial»): El individuo, inconsciente, reac-
ciona a la llamada, girando levemente
la cabeza o abriendo los ojos (reacción
de despertar).
Coma grado II («coma tipo»): No reac-
ciona a la llamada, pero reacciona a
los estímulos dolorosos con movimien-
tos (reacción motora al dolor).
Coma grado III («coma cavus»): Sólo
responde a los estímulos dolorosos con
modificaciones de las funciones vegeta-
tivas, como cambios de ritmo en el pul-
so, de la respiración, etc. (respuesta ve-
getativa al dolor).
Coma grado IV («coma profundo»): No
hay ninguna reacción a los estímulos
dolorosos.
Coma grado V («coma depassé»): No
hay reacción de ninguna clase, además
de otras profundas alteraciones que se-
rán estudiadas más adelante. Es el
coma irreversible o muerte del cerebro.
El esquema que acaba de ser trazado es
en extremo simple, por lo tanto, nece-
sariamente incompleto. Pero por lo me-
nos se ajusta a una realidad y resulta
útil como punto de partida para hacer-
se cargo y definir la situación y los
cambios evolutivos observados en la
misma. Como se comprende con facili-
dad, esta valoración debe incluir otras
determinaciones de importancia, algu-
nas de las cuales han sido ya estudia-
das: funciones vitales, tono muscular,
actividad refleja, pupila y reflejos pupi-
lares, etc.
c) Posibilidades evolutivas: Recupera-
ción, muerte, complicaciones. En térmi-
nos generales, y de una manera muy
esquemática, puede decirse que a par-
tir del traumatismo el proceso puede
seguir estas tres posibilidades evoluti-
vas:
1.a Tendencia a la mejoría, a partir de
un cuadro inicial más o menos grave.
Son los casos que, al decir de los profa-
nos, «se salvan porque tenían que sal-
varse». Es decir, por presentar lesiones
iniciales compatibles con la supervi-
vencia, y que espontáneamente o gra-
cias a un tratamiento bien aplicado
evolucionan hacia la normalidad, sin
que se presenten complicaciones se-
cundarias que interrumpan o inviertan
este curso evolutivo. Lo primero que se
recupera a partir del cuadro inicial son
las funciones vitales: el pulso se hace
más tenso y perceptible, la respiración
más profunda y regular. Seguidamente
aparecen los reflejos basales, tales
como el corneal, de la tos y de la de-
glución. En tercer lugar, la respuesta a
los estímulos dolorosos, y paralelamen-
te el reflejo pupilar y la movilidad es-
pontánea. Seguidamente, al cabo de un
tiempo más o menos prolongado, el
tono muscular y la consciencia, pasan-
do del estado de coma al de estupor.
En esta fase de recuperación de la
consciencia pueden presentarse trastor-
nos de la conducta (agitación, agresivi-
dad, etc.), así como trastornos emocio-
nales (tensión, exteriorización excesiva
del sufrimiento, etc.), o de carácter (ac-
cesos de cólera, irritabilidad, inhibi-
ción, etc.). En la fase siguiente, las reac-
ciones físicas y psíquicas se
normalizan, los movimientos se hacen
más suaves y adaptados a un fin deter-
minado. Puede persistir durante algún
tiempo el estado de confusión con de-
sorientación temporoespacial, dificul-
tad para concentrarse, fatiga mental,
bradipsiquia, etc., hasta alcanzar la cu-
ración. «Curación» no es siempre sinó-
nimo de «normalidad». En el esquema
evolutivo que acaba de ser trazado
cabe la posibilidad de secuelas residua-
les de tipo físico, como por ejemplo
una hemiplejía o una hemiparesia, o
psíquicos, constitutivos del llamado sín-
drome posconmocional: amnesia, bra-
dipsiquia, falta de concentración, o al-
teraciones de la conducta.
2.a Tendencia a persistir y a agravarse
los síntomas iniciales. Se trata siempre
de casos de extrema gravedad inmedia-
ta, producidos por lesiones traumáticas
irreparables, siendo por tanto de evolu-
ción fatal en un plazo más o menos lar-
go, que a veces puede prolongarse du-
rante semanas. Lo característico pues
de estas formas irreparables es que no
se presenta ninguno de los signos de
recuperación que han sido descritos en
el apartado anterior. Si acaso, sólo se
establecen en los primeros momentos
las funciones vitales, el pulso y la respi-
ración, pero persiste el coma profundo,
la falta de reflejos, la relajación muscu-
lar y la midriasis bilateral paralítica. En
los casos extremos (coma grado V o
muerte cerebral) falta incluso la respira-
ción espontánea y la vida es mantenida
gracias a una respiración asistida. El
empeoramiento progresivo, hasta la
muerte, sobreviene sin necesidad de
que aparezcan ninguna de las compli-
78
caciones secundarias que van a ser des-
critas en el apartado siguiente.
3.a Empeoramiento secundario a par-
tir de una mejoría inicial. Estas formas
evolutivas revisten una particular im-
portancia por ofrecer posibilidades de
tratamiento que puede ser —con mu-
chas probabilidades— salvador. Se trata
de traumatizados que no perdieron ini-
cialmente la consciencia o la recupera-
ron al cabo de algún tiempo más o me-
nos largo, iniciando un curso
progresivo hacia la mejoría, hasta que,
en un momento dado, se presentan sín-
tomas de signo inverso con nueva pér-
dida de consciencia y otras alteraciones
que, de no poner el oportuno remedio,
tienen serias probabilidades de condu-
cir a un fin fatal. Este giro de 180 gra-
dos en el curso evolutivo del proceso
debe interpretarse como la consecuen-
cia de una complicación más frecuente
—pero no la única—, una hemorragia
intracraneal. Y tiene un nombre consa-
grado en la terminología clásica: es el
intervalo libre, llamado también por Pe-
tit, hace más de 200 años, intervalo lú-
cido.
Principales signos de alarma indicativos
de probable complicación. Pueden re-
sumirse en los siguientes grupos.
1.o Síntomas de hipertensión endo-
craneal: a) Cefalea (o empeoramiento
de la misma si ya existía). b) Vómitos.
c) Trastornos del pulso y de la respira-
ción (bradicardia —en ocasiones taqui-
cardia—, irregularidades del ritmo res-
piratorio). d) Edema papilar.
2.o Empeoramiento del estado de
consciencia: a) En el enfermo vigil.
Somnolencia, torpeza mental, frases in-
coherentes, confusión, trastornos de la
perceptividad. b) En el enfermo incons-
ciente. Aumento de la profundidad del
coma; pérdida progresiva de la reactivi-
dad (a los estímulos acústicos, a los do-
lorosos, etc.).
3.o Trastornos neurológicos: a) Cam-
bios cuantitativos del tono muscular
(hipertonía o hipotonía). b) Distribu-
ción anormal del tono muscular. c) Al-
teración de la movilidad espontánea o
provocada; pérdida o disminución de
los movimientos, generalizada o asimé-
trica. d) Pérdida de los reflejos muscu-
lotendinosos o asimetría de los mismos
entre las extremidades de
los dos lados; aparición de reflejos
anormales (Babinski en uno o en los
dos lados).
4.o Signos oftalmológicos: a) Midriasis
unilateral. b) Parálisis fotomotora. c)
Oftalmoplejía (parálisis del tercer par,
79
estrabismo divergente, blefaroptosis).
Complicaciones más frecuentes. El
término complicación, tal como se em-
plea en este apartado, debe ser enten-
dido con precisión y con algunas res-
tricciones. Se refiere exclusivamente a
las modificaciones que pueden surgir
en el curso evolutivo de las lesiones
craneoencefálicas propiamente dichas,
y que lo pueden alterar desfavorable-
mente. Dejando al margen, por lo tan-
to, las complicaciones del traumatismo
causal, que afectan a otras partes del
organismo, como puede ser, por ejem-
plo, una neumonía postraumática, una
embolia pulmonar, etc. Entendidas de
esta forma, las principales complicacio-
nes son las siguientes: a) hemorragias
endocraneanas; b) infecciones secun-
darias de las fracturas abiertas (osteo-
mielitis fracturaria, meningitis, absceso
extradural, absceso cerebral, trombosis
endocraneana); c) agravación de las le-
siones cerebrales por causas extracra-
neales (anoxia, shock, respuesta meta-
bólica desfavorable).
1) Hemorragias endocraneanas.
Constituyen una de las complicaciones
más frecuentes y más temibles de los
traumatismos craneoencefálicos, que es
una de las causas más importantes, por
lo tanto, de empeoramiento secundario
y una de las indicaciones más intere-
santes e inexcusables de tratamiento
quirúrgico que puede ser decisorio en-
tre la vida y la muerte del accidentado.
Tipos de hemorragia endocraneana: a)
hemorragia extradural; b) hemorragia
subdural; c) hemorragia subaracnoidea;
d) hemorragia intracerebral. La diferen-
cia entre los distintos tipos no es exclu-
sivamente topográfica, como se expresa
claramente en su denominación, sino
que cada uno ofrece una importancia
clínica que interesa conocer y que será
brevemente expuesta a continuación.
Hemorragia extradural. Supone, como
su nombre indica, el derrame de sangre
entre la pared interna del cráneo y la
superficie externa de la duramadre. Esta
sangre puede provenir de los vasos del
diploe, en las fracturas del cráneo, o
más frecuentemente, de los vasos me-
níngeos que transcurren por el espacio
extradural (fig. 16).
Factores etiológicos. Es característica de
los adultos jóvenes. Más rara en el niño
y en el viejo.
Naturaleza del traumatismo. No es ne-
cesaria una gran violencia para que se
produzca una hemorragia extradural.
Lo más frecuente son golpes de intensi-
dad mediana, muchas veces sin pérdi-
da inmediata de consciencia. En gene-
ral, se trata de traumatismos cerrados,
por impacto romo, sobre la superficie
del cráneo, como golpes sobre la fren-
te, sobre el occipucio o, lo más fre-
cuente, sobre la región temporoparie-
tal. Hasta tal punto que ante cualquier
golpe recibido sobre la pared lateral del
cráneo debe tenerse en cuenta la posi-
bilidad de un hematoma extradu-ral.
No es necesario que exista fractura de
cráneo para que se produzca una he-
morragia extradural. Sin embargo, ésta
es más frecuente en los casos de fractu-
ra, principalmente en fracturas de la
bóveda o irradiadas hacia la bóveda.
Cuadro clínico. Ya se dijo que lo más
significativo del mismo es el empeora-
miento secundario, a partir de una fase
inicial de relativa normalidad o tenden-
cia a la mejoría. Deben tenerse en
cuenta como signos iniciales de alar-
ma, los siguientes:
a) Signos de hipertensión endocrane-
ana: cefaleas; vómitos; bradicardia;
bradipnea y otros trastornos del ritmo
respiratorio; edema papilar.
b) Empeoramiento progresivo del es-
tado de consciencia (somnolencia, tor-
peza mental, confusión, estupor).
c) Signos neurológicos y oculares: mi-
driasis unilateral paralítica («pupila de
Hutchinson»); parálisis unilateral del III
par (además de la midriasis paralítica,
parálisis palpebral y estrabismo diver-
gente).
d) Signos neurológicos motores: tras-
Seno longitudinal superior
Meníngea
anterior
Seno
lateral
Meníngea posterior
Meníngea media
FIG. 16. Proyección sobre la superficie exter-
na del cráneo de las principales vías arteriales
y senos venosos, como origen más frecuente
de las hemorragias extradurales. (Copiado de
Barberá Alacreu.)
craneoencefálicos
tornos del tono muscular (por lesión
del tallo cerebral); atonía o hipertonía
de tipo descerebrado o decorticado;
hemiparesia facial y signos piramidales
en los miembros del lado opuesto (he-
morragias de la fosa media); la hemipa-
resia, unida a la midriasis paralítica,
constituye el llamado signo de Clovis-
Vincens, anteriormente descrito y que
se considera como patognomónico de
hematoma extradural de la fosa media.
e) Signos de irritación cortical: con-
vulsiones; tics.
Variedades anatomoclínicas según la lo-
calización. Existen tres localizaciones
preferentes del hematoma extradural
que dependen directamente de la zona
que recibe el impacto (caras anterior,
lateral o posterior del cráneo) y que
muestran algunas características clíni-
cas y particulares.
Hematoma extradural de la fosa ante-
rior. Se produce casi siempre por im-
pactos recibidos sobre la zona frontal.
Suelen ser reconocibles por las lesiones
externas localizadas en esta zona, prin-
cipalmente por un gran hematoma or-
bitario y por la hemorragia subconjunti-
val en «media luna». La característica
más importante de estos hematomas de
la fosa anterior es que pueden evolu-
cionar sin producir síntomas piramida-
les. Ante un golpe frontal, por tanto, no
hay que esperar a que aparezcan signos
deficitarios motores en la cara o en el
lado opuesto del cuerpo para formular
la sospecha de un hematoma extradural
(fig. 17).
Hematoma de la fosa posterior. Se pro-
duce por impactos recibidos en el occi-
pucio, generalmente por caídas de es-
palda. Su característica más destacada
son las cefaleas muy intensas y la rigi-
dez de nuca, así como la ausencia de
síntomas piramidales (fig. 18).
Hematomas de la fosa media. Son los
más frecuentes (aproximadamente el
75 % de todos los hematomas extradu-
rales), y se producen principalmente
por golpes sobre la pared lateral del
cráneo (región temporoparietal), pero
también por impactos recibidos en la
región frontal. Su característica clínica
más importante, en relación a las otras
localizaciones, es dar lugar con facili-
dad a síntomas motores deficitarios (pa-
rálisis facial, parálisis de los miembros
del lado opuesto) o irritación (convul-
siones, tics) (fig. 19).
Hemorragia subdural. De acuerdo con
su denominación, consiste en la acu-
mulación de sangre entre la duramadre
y la aracnoides. Esta sangre puede tener
craneoencefálicos
A esta manera inconsciente de reaccio-
nar se le llama «reactividad». Y puede
estar alterada en mayor o menor gra-
do, según la profundidad del coma, lo
cual permite establecer diversos grados
de inconsciencia o diversos grados de
coma.
Coma I («coma vigil» o «coma superfi-
cial»): El individuo, inconsciente, reac-
ciona a la llamada, girando levemente
la cabeza o abriendo los ojos (reacción
de despertar).
Coma grado II («coma tipo»): No reac-
ciona a la llamada, pero reacciona a
los estímulos dolorosos con movimien-
tos (reacción motora al dolor).
Coma grado III («coma cavus»): Sólo
responde a los estímulos dolorosos con
modificaciones de las funciones vegeta-
tivas, como cambios de ritmo en el pul-
so, de la respiración, etc. (respuesta ve-
getativa al dolor).
Coma grado IV («coma profundo»): No
hay ninguna reacción a los estímulos
dolorosos.
Coma grado V («coma depassé»): No
hay reacción de ninguna clase, además
de otras profundas alteraciones que se-
rán estudiadas más adelante. Es el
coma irreversible o muerte del cerebro.
El esquema que acaba de ser trazado es
en extremo simple, por lo tanto, nece-
sariamente incompleto. Pero por lo me-
nos se ajusta a una realidad y resulta
útil como punto de partida para hacer-
se cargo y definir la situación y los
cambios evolutivos observados en la
misma. Como se comprende con facili-
dad, esta valoración debe incluir otras
determinaciones de importancia, algu-
nas de las cuales han sido ya estudia-
das: funciones vitales, tono muscular,
actividad refleja, pupila y reflejos pupi-
lares, etc.
c) Posibilidades evolutivas: Recupera-
ción, muerte, complicaciones. En térmi-
nos generales, y de una manera muy
esquemática, puede decirse que a par-
tir del traumatismo el proceso puede
seguir estas tres posibilidades evoluti-
vas:
1.a Tendencia a la mejoría, a partir de
un cuadro inicial más o menos grave.
Son los casos que, al decir de los profa-
nos, «se salvan porque tenían que sal-
varse». Es decir, por presentar lesiones
iniciales compatibles con la supervi-
vencia, y que espontáneamente o gra-
cias a un tratamiento bien aplicado
evolucionan hacia la normalidad, sin
que se presenten complicaciones se-
cundarias que interrumpan o inviertan
este curso evolutivo. Lo primero que se
recupera a partir del cuadro inicial son
las funciones vitales: el pulso se hace
más tenso y perceptible, la respiración
más profunda y regular. Seguidamente
aparecen los reflejos basales, tales
como el corneal, de la tos y de la de-
glución. En tercer lugar, la respuesta a
los estímulos dolorosos, y paralelamen-
te el reflejo pupilar y la movilidad es-
pontánea. Seguidamente, al cabo de un
tiempo más o menos prolongado, el
tono muscular y la consciencia, pasan-
do del estado de coma al de estupor.
En esta fase de recuperación de la
consciencia pueden presentarse trastor-
nos de la conducta (agitación, agresivi-
dad, etc.), así como trastornos emocio-
nales (tensión, exteriorización excesiva
del sufrimiento, etc.), o de carácter (ac-
cesos de cólera, irritabilidad, inhibi-
ción, etc.). En la fase siguiente, las reac-
ciones físicas y psíquicas se
normalizan, los movimientos se hacen
más suaves y adaptados a un fin deter-
minado. Puede persistir durante algún
tiempo el estado de confusión con de-
sorientación temporoespacial, dificul-
tad para concentrarse, fatiga mental,
bradipsiquia, etc., hasta alcanzar la cu-
ración. «Curación» no es siempre sinó-
nimo de «normalidad». En el esquema
evolutivo que acaba de ser trazado
cabe la posibilidad de secuelas residua-
les de tipo físico, como por ejemplo
una hemiplejía o una hemiparesia, o
psíquicos, constitutivos del llamado sín-
drome posconmocional: amnesia, bra-
dipsiquia, falta de concentración, o al-
teraciones de la conducta.
2.a Tendencia a persistir y a agravarse
los síntomas iniciales. Se trata siempre
de casos de extrema gravedad inmedia-
ta, producidos por lesiones traumáticas
irreparables, siendo por tanto de evolu-
ción fatal en un plazo más o menos lar-
go, que a veces puede prolongarse du-
rante semanas. Lo característico pues
de estas formas irreparables es que no
se presenta ninguno de los signos de
recuperación que han sido descritos en
el apartado anterior. Si acaso, sólo se
establecen en los primeros momentos
las funciones vitales, el pulso y la respi-
ración, pero persiste el coma profundo,
la falta de reflejos, la relajación muscu-
lar y la midriasis bilateral paralítica. En
los casos extremos (coma grado V o
muerte cerebral) falta incluso la respira-
ción espontánea y la vida es mantenida
gracias a una respiración asistida. El
empeoramiento progresivo, hasta la
muerte, sobreviene sin necesidad de
que aparezcan ninguna de las compli-
78
caciones secundarias que van a ser des-
critas en el apartado siguiente.
3.a Empeoramiento secundario a par-
tir de una mejoría inicial. Estas formas
evolutivas revisten una particular im-
portancia por ofrecer posibilidades de
tratamiento que puede ser —con mu-
chas probabilidades— salvador. Se trata
de traumatizados que no perdieron ini-
cialmente la consciencia o la recupera-
ron al cabo de algún tiempo más o me-
nos largo, iniciando un curso
progresivo hacia la mejoría, hasta que,
en un momento dado, se presentan sín-
tomas de signo inverso con nueva pér-
dida de consciencia y otras alteraciones
que, de no poner el oportuno remedio,
tienen serias probabilidades de condu-
cir a un fin fatal. Este giro de 180 gra-
dos en el curso evolutivo del proceso
debe interpretarse como la consecuen-
cia de una complicación más frecuente
—pero no la única—, una hemorragia
intracraneal. Y tiene un nombre consa-
grado en la terminología clásica: es el
intervalo libre, llamado también por Pe-
tit, hace más de 200 años, intervalo lú-
cido.
Principales signos de alarma indicativos
de probable complicación. Pueden re-
sumirse en los siguientes grupos.
1.o Síntomas de hipertensión endo-
craneal: a) Cefalea (o empeoramiento
de la misma si ya existía). b) Vómitos.
c) Trastornos del pulso y de la respira-
ción (bradicardia —en ocasiones taqui-
cardia—, irregularidades del ritmo res-
piratorio). d) Edema papilar.
2.o Empeoramiento del estado de
consciencia: a) En el enfermo vigil.
Somnolencia, torpeza mental, frases in-
coherentes, confusión, trastornos de la
perceptividad. b) En el enfermo incons-
ciente. Aumento de la profundidad del
coma; pérdida progresiva de la reactivi-
dad (a los estímulos acústicos, a los do-
lorosos, etc.).
3.o Trastornos neurológicos: a) Cam-
bios cuantitativos del tono muscular
(hipertonía o hipotonía). b) Distribu-
ción anormal del tono muscular. c) Al-
teración de la movilidad espontánea o
provocada; pérdida o disminución de
los movimientos, generalizada o asimé-
trica. d) Pérdida de los reflejos muscu-
lotendinosos o asimetría de los mismos
entre las extremidades de
los dos lados; aparición de reflejos
anormales (Babinski en uno o en los
dos lados).
4.o Signos oftalmológicos: a) Midriasis
unilateral. b) Parálisis fotomotora. c)
Oftalmoplejía (parálisis del tercer par,
79
estrabismo divergente, blefaroptosis).
Complicaciones más frecuentes. El
término complicación, tal como se em-
plea en este apartado, debe ser enten-
dido con precisión y con algunas res-
tricciones. Se refiere exclusivamente a
las modificaciones que pueden surgir
en el curso evolutivo de las lesiones
craneoencefálicas propiamente dichas,
y que lo pueden alterar desfavorable-
mente. Dejando al margen, por lo tan-
to, las complicaciones del traumatismo
causal, que afectan a otras partes del
organismo, como puede ser, por ejem-
plo, una neumonía postraumática, una
embolia pulmonar, etc. Entendidas de
esta forma, las principales complicacio-
nes son las siguientes: a) hemorragias
endocraneanas; b) infecciones secun-
darias de las fracturas abiertas (osteo-
mielitis fracturaria, meningitis, absceso
extradural, absceso cerebral, trombosis
endocraneana); c) agravación de las le-
siones cerebrales por causas extracra-
neales (anoxia, shock, respuesta meta-
bólica desfavorable).
1) Hemorragias endocraneanas.
Constituyen una de las complicaciones
más frecuentes y más temibles de los
traumatismos craneoencefálicos, que es
una de las causas más importantes, por
lo tanto, de empeoramiento secundario
y una de las indicaciones más intere-
santes e inexcusables de tratamiento
quirúrgico que puede ser decisorio en-
tre la vida y la muerte del accidentado.
Tipos de hemorragia endocraneana: a)
hemorragia extradural; b) hemorragia
subdural; c) hemorragia subaracnoidea;
d) hemorragia intracerebral. La diferen-
cia entre los distintos tipos no es exclu-
sivamente topográfica, como se expresa
claramente en su denominación, sino
que cada uno ofrece una importancia
clínica que interesa conocer y que será
brevemente expuesta a continuación.
Hemorragia extradural. Supone, como
su nombre indica, el derrame de sangre
entre la pared interna del cráneo y la
superficie externa de la duramadre. Esta
sangre puede provenir de los vasos del
diploe, en las fracturas del cráneo, o
más frecuentemente, de los vasos me-
níngeos que transcurren por el espacio
extradural (fig. 16).
Factores etiológicos. Es característica de
los adultos jóvenes. Más rara en el niño
y en el viejo.
Naturaleza del traumatismo. No es ne-
cesaria una gran violencia para que se
produzca una hemorragia extradural.
Lo más frecuente son golpes de intensi-
dad mediana, muchas veces sin pérdi-
da inmediata de consciencia. En gene-
ral, se trata de traumatismos cerrados,
por impacto romo, sobre la superficie
del cráneo, como golpes sobre la fren-
te, sobre el occipucio o, lo más fre-
cuente, sobre la región temporoparie-
tal. Hasta tal punto que ante cualquier
golpe recibido sobre la pared lateral del
cráneo debe tenerse en cuenta la posi-
bilidad de un hematoma extradu-ral.
No es necesario que exista fractura de
cráneo para que se produzca una he-
morragia extradural. Sin embargo, ésta
es más frecuente en los casos de fractu-
ra, principalmente en fracturas de la
bóveda o irradiadas hacia la bóveda.
Cuadro clínico. Ya se dijo que lo más
significativo del mismo es el empeora-
miento secundario, a partir de una fase
inicial de relativa normalidad o tenden-
cia a la mejoría. Deben tenerse en
cuenta como signos iniciales de alar-
ma, los siguientes:
a) Signos de hipertensión endocrane-
ana: cefaleas; vómitos; bradicardia;
bradipnea y otros trastornos del ritmo
respiratorio; edema papilar.
b) Empeoramiento progresivo del es-
tado de consciencia (somnolencia, tor-
peza mental, confusión, estupor).
c) Signos neurológicos y oculares: mi-
driasis unilateral paralítica («pupila de
Hutchinson»); parálisis unilateral del III
par (además de la midriasis paralítica,
parálisis palpebral y estrabismo diver-
gente).
d) Signos neurológicos motores: tras-
Seno longitudinal superior
Meníngea
anterior
Seno
lateral
Meníngea posterior
Meníngea media
FIG. 16. Proyección sobre la superficie exter-
na del cráneo de las principales vías arteriales
y senos venosos, como origen más frecuente
de las hemorragias extradurales. (Copiado de
Barberá Alacreu.)
craneoencefálicos
tornos del tono muscular (por lesión
del tallo cerebral); atonía o hipertonía
de tipo descerebrado o decorticado;
hemiparesia facial y signos piramidales
en los miembros del lado opuesto (he-
morragias de la fosa media); la hemipa-
resia, unida a la midriasis paralítica,
constituye el llamado signo de Clovis-
Vincens, anteriormente descrito y que
se considera como patognomónico de
hematoma extradural de la fosa media.
e) Signos de irritación cortical: con-
vulsiones; tics.
Variedades anatomoclínicas según la lo-
calización. Existen tres localizaciones
preferentes del hematoma extradural
que dependen directamente de la zona
que recibe el impacto (caras anterior,
lateral o posterior del cráneo) y que
muestran algunas características clíni-
cas y particulares.
Hematoma extradural de la fosa ante-
rior. Se produce casi siempre por im-
pactos recibidos sobre la zona frontal.
Suelen ser reconocibles por las lesiones
externas localizadas en esta zona, prin-
cipalmente por un gran hematoma or-
bitario y por la hemorragia subconjunti-
val en «media luna». La característica
más importante de estos hematomas de
la fosa anterior es que pueden evolu-
cionar sin producir síntomas piramida-
les. Ante un golpe frontal, por tanto, no
hay que esperar a que aparezcan signos
deficitarios motores en la cara o en el
lado opuesto del cuerpo para formular
la sospecha de un hematoma extradural
(fig. 17).
Hematoma de la fosa posterior. Se pro-
duce por impactos recibidos en el occi-
pucio, generalmente por caídas de es-
palda. Su característica más destacada
son las cefaleas muy intensas y la rigi-
dez de nuca, así como la ausencia de
síntomas piramidales (fig. 18).
Hematomas de la fosa media. Son los
más frecuentes (aproximadamente el
75 % de todos los hematomas extradu-
rales), y se producen principalmente
por golpes sobre la pared lateral del
cráneo (región temporoparietal), pero
también por impactos recibidos en la
región frontal. Su característica clínica
más importante, en relación a las otras
localizaciones, es dar lugar con facili-
dad a síntomas motores deficitarios (pa-
rálisis facial, parálisis de los miembros
del lado opuesto) o irritación (convul-
siones, tics) (fig. 19).
Hemorragia subdural. De acuerdo con
su denominación, consiste en la acu-
mulación de sangre entre la duramadre
y la aracnoides. Esta sangre puede tener
craneoencefálicos
A B
FIG. 17. Hematoma extradural de la fosa anterior. A) Mecanismo de producción más frecuente y principales signos externos. B) Hematoma
periorbitario. C) «Ojos de oso panda» o de «mapache». D) Hematoma subconjuntival en media luna.
varios orígenes:
a) Por desgarro de los «puentes veno-
sos», que, partiendo de la superficie del
córtex, atraviesan el espacio sub-arac-
noideo y subdural para ir a abocar a los
senos. Estos vasos son cizallados en los
desplazamientos de la masa cerebral
dentro del cráneo por un mecanismo
de aceleración angular (fig. 20).
b) Por desgarro de los numerosos va-
sos de la corteza, en los casos de con-
tusión cerebral, con localización corti-
cal y desgarro de la aracnoides, que
permite el paso de la sangre proceden-
te del cerebro al espacio subdural. Se
A B
FIG. 18. Hematoma extradural de la fosa posterior. Forma frecuente de producción (A) y hemato-
ma retroauricular (B). Signo de Battle (C).
A B
FIG. 19. Hematoma extradural de la fosa media. Forma frecuente de producción (A); fractura temporoparietal (B); localización sobre la pared externa
del cráneo (C), y parálisis del III par (ptosis palpebral, midriasis, ausencia de reflejo fotomotor y estrabismo divergente, D).
80
C D
trata, pues, en este caso, de un hemato- lares graves de hematomas subdurales
ma intracerebral acompañado de he- agudos que afectan principalmente a
morragia subdural. las edades extremas de la vida: el re-
Factores etiológicos. Lo mismo que en cién nacido y los ancianos de más de
el hematoma extradural, no es necesa- 70 años. En ambos casos, se produce
rio un traumatismo de gran entidad una hemorragia muy copiosa, suma-
para que se produzca un hematoma mente grave y de evolución muy rápi-
subdural. Por las razones antes expues- da.
tas (cizallamiento de los puentes veno- Cuadro clínico. Es muy parecido, en lí-
sos que atraviesan el espacio subdural), neas generales, al del hematoma extra-
son más frecuentes en los traumatismos dural, con matices de diferencia que
con efecto rotatorio sobre la cabeza tienen poca importancia para el diag-
(mecanismo de aceleración angular). nóstico, el pronóstico y el tratamiento.
Puede producirse en cualquier edad. En cambio, es muy conveniente cono-
Sin embargo, hay unas formas particu- cer las diversas variedades evolutivas
del hematoma subdural. Es decir, la for-
ma aguda, subaguda y crónica del mis-
C mo.
a) Hematoma subdural agudo. Co-
rresponde a las formas graves de evolu-
ción rápidamente fatal que ya han sido
descritas: el hematoma subdural del re-
cién nacido y el del anciano. Pero pue-
de presentarse en cualquier edad, con
ocasión de un traumatismo de cierta
entidad. En el recién nacido conduce
con fecuencia a la muerte inmediata o
a los pocos días de nacer (fig. 21). En
los casos de supervivencia es una de
las causas de parálisis cerebral (fig. 22).
C D
81
FIG. 20. Posible mecanismo indirecto de pro-
ducción de los hematomas subdurales, por ciza-
llamiento de las venas corticomeníngeas en los
desplazamientos de la masa encefálica dentro
de la caja craneana, debidos a un traumatismo
por aceleración angular de la cabeza, sin golpe
directo sobre el cráneo.
FIG. 21. Hematoma subdural grave del recién
nacido, extendido sobre toda la superficie con-
vexa de un hemisferio y seguido de muerte in-
mediata o a los pocos días de nacer.
b) Hematoma subdural subagudo. Su
sintomatología y forma de evolucionar
son en líneas generales superponibles a
la del hematoma extradural. Si acaso,
la diferencia principal es la posibilidad
de una evolución más lenta, dando lu-
gar a la instauración de síntomas de
significado poco preciso. Es el caso del
individuo que después de abandonar el
hospital aparentemente curado empie-
A sis, transformándose en una masa líqui-
B tarias. Ante la sospecha de un hemato-
FIG. 22. Hematoma subdural del recién naci-
do, como causa frecuente de parálisis cerebral
infantil en los casos no mortales (A). En el
ejemplo de la figura B, diplejía espástica de
origen cerebral por lesión de los lóbulos para-
centrales en un caso de hemorragia en la hoz
del cerebro.
za a manifestar «rarezas», cambios de
carácter, pereza mental, cefaleas, vérti-
gos, etc., hasta que se declaran los sín-
tomas, ya descritos anteriormente, ca-
racterísticos del hematoma extradural.
c) Hematoma subdural crónico. Se
trata de una forma evolutiva muy espe-
cial. La hemorragia se detiene y la co-
lección hemática inicial queda encap-
sulada dentro de una cubierta de tejido
conectivo. Sufre un proceso de fibróli-
craneoencefálicos
da de alta concentración, que la con-
vierte en un sistema hiperosmolar, el
cual, por lo mismo, tiene tendencia a
absorber líquido hacia su interior y,
consecutivamente, a aumentar de ta-
maño. Se crea de esta forma un proce-
so expansivo endocraneal con manifes-
taciones clínicas y manera de
evolucionar que son idénticas o muy
parecidas a las de los tumores endocra-
neales (fig. 23).
Exploraciones diagnósticas complemen-
ma endocraneal (extradural o subdural)
se hace imprescindible completar el
diagnóstico con exploraciones especia-
les. Si estas exploraciones no pueden
hacerse en el servicio de traumatología
general, donde el paciente es recibido,
debe ser remitido a un servicio de neu-
rocirugía. Las exploraciones a que se
hace referencia son principalmente las
siguientes: a) tomografía axial computa-
rizada (figs. 24 y 25); b) resonancia
magnética nuclear (fig. 26); c) arterio-
grafía carotídea; d) ecografía (fig. 27); e)
neumoencefalografía; f) trepanaciones
exploradoras.
Hemorragia subaracnoidea. Toda he-
morragia extradural y sobre todo hemo-
rragia subdural puede ir acompañada
—aunque no necesariamente— de una
efusión mayor o menor de sangre den-
tro del espacio subaracnoideo. Y por lo
tanto, de un líquido cefalorraquídeo
más o menos intensamente teñido de
rojo, según la gravedad de la hemorra-
gia.
Características clínicas y evolución. Las
hemorragias subaracnoideas importan-
tes, en las que la punción lumbar pro-
porciona un líquido fuertemente teñido
de sangre, corresponden a lesiones
muy graves, de fases evolutivas muy rá-
pidas; coma profundo, alteraciones del
ritmo respiratorio y paro cardiorrespira-
torio. Las hemorragias subaracnoideas
de poca intensidad, en las que el líqui-
do de punción sale sólo teñido ligera-
mente de rosa, son compatibles con la
supervivencia, la recuperación e inclu-
so con un estado de consciencia nor-
mal o casi normal, y se manifiestan clí-
nicamente por un esta-
do de irritación meníngea: cefalea, fo-
tofobia, irritabilidad, rigidez de nuca y
fiebre.
Hemorragia intracerebral. Como ya se
ha dicho anteriormente, se trata de una
lesión propia de un foco contusivo lo-
calizado, que produce una laceración
del cerebro y una hemorragia de las ar-
craneoencefálicos
A B
FIG. 17. Hematoma extradural de la fosa anterior. A) Mecanismo de producción más frecuente y principales signos externos. B) Hematoma
periorbitario. C) «Ojos de oso panda» o de «mapache». D) Hematoma subconjuntival en media luna.
varios orígenes:
a) Por desgarro de los «puentes veno-
sos», que, partiendo de la superficie del
córtex, atraviesan el espacio sub-arac-
noideo y subdural para ir a abocar a los
senos. Estos vasos son cizallados en los
desplazamientos de la masa cerebral
dentro del cráneo por un mecanismo
de aceleración angular (fig. 20).
b) Por desgarro de los numerosos va-
sos de la corteza, en los casos de con-
tusión cerebral, con localización corti-
cal y desgarro de la aracnoides, que
permite el paso de la sangre proceden-
te del cerebro al espacio subdural. Se
A B
FIG. 18. Hematoma extradural de la fosa posterior. Forma frecuente de producción (A) y hemato-
ma retroauricular (B). Signo de Battle (C).
A B
FIG. 19. Hematoma extradural de la fosa media. Forma frecuente de producción (A); fractura temporoparietal (B); localización sobre la pared externa
del cráneo (C), y parálisis del III par (ptosis palpebral, midriasis, ausencia de reflejo fotomotor y estrabismo divergente, D).
80
C D
trata, pues, en este caso, de un hemato- lares graves de hematomas subdurales
ma intracerebral acompañado de he- agudos que afectan principalmente a
morragia subdural. las edades extremas de la vida: el re-
Factores etiológicos. Lo mismo que en cién nacido y los ancianos de más de
el hematoma extradural, no es necesa- 70 años. En ambos casos, se produce
rio un traumatismo de gran entidad una hemorragia muy copiosa, suma-
para que se produzca un hematoma mente grave y de evolución muy rápi-
subdural. Por las razones antes expues- da.
tas (cizallamiento de los puentes veno- Cuadro clínico. Es muy parecido, en lí-
sos que atraviesan el espacio subdural), neas generales, al del hematoma extra-
son más frecuentes en los traumatismos dural, con matices de diferencia que
con efecto rotatorio sobre la cabeza tienen poca importancia para el diag-
(mecanismo de aceleración angular). nóstico, el pronóstico y el tratamiento.
Puede producirse en cualquier edad. En cambio, es muy conveniente cono-
Sin embargo, hay unas formas particu- cer las diversas variedades evolutivas
del hematoma subdural. Es decir, la for-
ma aguda, subaguda y crónica del mis-
C mo.
a) Hematoma subdural agudo. Co-
rresponde a las formas graves de evolu-
ción rápidamente fatal que ya han sido
descritas: el hematoma subdural del re-
cién nacido y el del anciano. Pero pue-
de presentarse en cualquier edad, con
ocasión de un traumatismo de cierta
entidad. En el recién nacido conduce
con fecuencia a la muerte inmediata o
a los pocos días de nacer (fig. 21). En
los casos de supervivencia es una de
las causas de parálisis cerebral (fig. 22).
C D
81
FIG. 20. Posible mecanismo indirecto de pro-
ducción de los hematomas subdurales, por ciza-
llamiento de las venas corticomeníngeas en los
desplazamientos de la masa encefálica dentro
de la caja craneana, debidos a un traumatismo
por aceleración angular de la cabeza, sin golpe
directo sobre el cráneo.
FIG. 21. Hematoma subdural grave del recién
nacido, extendido sobre toda la superficie con-
vexa de un hemisferio y seguido de muerte in-
mediata o a los pocos días de nacer.
b) Hematoma subdural subagudo. Su
sintomatología y forma de evolucionar
son en líneas generales superponibles a
la del hematoma extradural. Si acaso,
la diferencia principal es la posibilidad
de una evolución más lenta, dando lu-
gar a la instauración de síntomas de
significado poco preciso. Es el caso del
individuo que después de abandonar el
hospital aparentemente curado empie-
A sis, transformándose en una masa líqui-
B tarias. Ante la sospecha de un hemato-
FIG. 22. Hematoma subdural del recién naci-
do, como causa frecuente de parálisis cerebral
infantil en los casos no mortales (A). En el
ejemplo de la figura B, diplejía espástica de
origen cerebral por lesión de los lóbulos para-
centrales en un caso de hemorragia en la hoz
del cerebro.
za a manifestar «rarezas», cambios de
carácter, pereza mental, cefaleas, vérti-
gos, etc., hasta que se declaran los sín-
tomas, ya descritos anteriormente, ca-
racterísticos del hematoma extradural.
c) Hematoma subdural crónico. Se
trata de una forma evolutiva muy espe-
cial. La hemorragia se detiene y la co-
lección hemática inicial queda encap-
sulada dentro de una cubierta de tejido
conectivo. Sufre un proceso de fibróli-
craneoencefálicos
da de alta concentración, que la con-
vierte en un sistema hiperosmolar, el
cual, por lo mismo, tiene tendencia a
absorber líquido hacia su interior y,
consecutivamente, a aumentar de ta-
maño. Se crea de esta forma un proce-
so expansivo endocraneal con manifes-
taciones clínicas y manera de
evolucionar que son idénticas o muy
parecidas a las de los tumores endocra-
neales (fig. 23).
Exploraciones diagnósticas complemen-
ma endocraneal (extradural o subdural)
se hace imprescindible completar el
diagnóstico con exploraciones especia-
les. Si estas exploraciones no pueden
hacerse en el servicio de traumatología
general, donde el paciente es recibido,
debe ser remitido a un servicio de neu-
rocirugía. Las exploraciones a que se
hace referencia son principalmente las
siguientes: a) tomografía axial computa-
rizada (figs. 24 y 25); b) resonancia
magnética nuclear (fig. 26); c) arterio-
grafía carotídea; d) ecografía (fig. 27); e)
neumoencefalografía; f) trepanaciones
exploradoras.
Hemorragia subaracnoidea. Toda he-
morragia extradural y sobre todo hemo-
rragia subdural puede ir acompañada
—aunque no necesariamente— de una
efusión mayor o menor de sangre den-
tro del espacio subaracnoideo. Y por lo
tanto, de un líquido cefalorraquídeo
más o menos intensamente teñido de
rojo, según la gravedad de la hemorra-
gia.
Características clínicas y evolución. Las
hemorragias subaracnoideas importan-
tes, en las que la punción lumbar pro-
porciona un líquido fuertemente teñido
de sangre, corresponden a lesiones
muy graves, de fases evolutivas muy rá-
pidas; coma profundo, alteraciones del
ritmo respiratorio y paro cardiorrespira-
torio. Las hemorragias subaracnoideas
de poca intensidad, en las que el líqui-
do de punción sale sólo teñido ligera-
mente de rosa, son compatibles con la
supervivencia, la recuperación e inclu-
so con un estado de consciencia nor-
mal o casi normal, y se manifiestan clí-
nicamente por un esta-
do de irritación meníngea: cefalea, fo-
tofobia, irritabilidad, rigidez de nuca y
fiebre.
Hemorragia intracerebral. Como ya se
ha dicho anteriormente, se trata de una
lesión propia de un foco contusivo lo-
calizado, que produce una laceración
del cerebro y una hemorragia de las ar-
craneoencefálicos 82 83
A B C terias del córtex, en el espesor de la
propia masa cerebral. Como también
se dijo, estas hemorragias intracerebra-
les se acompañan con mucha frecuen-
cia de hemorragias subaracnoideas o
de hematomas subdurales.
2) Infecciones secundarias consecuti-
vas a fracturas abiertas. Esta complica-
ción es en la actualidad poco frecuen-
te, debido al tratamiento preven- tivo
con los antibióticos. Pero puede pre-
sentarse en algunos casos y es preciso
tenerla en cuenta. Las diversas modali-
dades anatomoclínicas que pueden
adoptar estas complicaciones son las
siguientes:
FIG. 23. Evolución de un hematoma subdural crónico. A) Fase inicial. B) Formación de una curbierta de tejido conjuntivo que aísla la masa líquida. a) Osteomielitis fracturaria.
Clarificación progresiva de la misma. C) Aumento de volumen de la masa líquida inicial y transformación de la misma en líquido transparente (aproxi- b) Meningitis. El diagnótico de sospe-
madamente a las tres o cuatro semanas después del accidente). cha se establece por lo que hemos lla-
mado «síntomas de alarma de compli-
cación secundaria». En segundo lugar,
A B por fiebre. Y tercero, por los síntomas
de irritación meníngea: rigidez de
nuca, fotofobia, etc. El diagnóstico de
certeza se establece por la punción
lumbar.
c) Absceso extradural.
d) Absceso cerebral.
e) Trombosis endocraneana.
Es importante recordar que estas graves
complicaciones secundarias pueden
producirse después de un trauma en
apariencia insignificante y que apenas
produce lesiones cerebrales primarias.
Por lo tanto, sin pérdida de consciencia
inicial o con una pérdida muy ligera y
rápidamente restablecida.
El ejemplo más corriente lo ofrecen los
FIG. 24. Tomografía computarizada mostrando una fractura parietal con hundimiento del fragmento casos en que se acude a los dispensa-
óseo. (Según F. A. Eleta y O. Velán: Diagnóstico por imágenes, Ed. JIMS, Barcelona, 1984.) FIG. 26. Imagen obtenida por resonancia
magnética mostrando un hematoma intracere- rios por una herida del cuero cabellu-
bral subagudo en un caso de traumatismo de do, que es reparada bajo anestesia lo-
la región parietal. cal sin necesidad de ingreso, y sin
A B comprobación radiológica o quirúrgica
de la existencia de una fractura subya-
cente. Al cabo de uno o varios días
aparece fiebre, tumefacción local, cefa-
lea, etc., desencadenándose un cuadro
que de no adoptar las oportunas medi-
das puede tener las consecuencias más
graves.
Agravación de las lesiones cerebrales
primarias por causas extracraneales:
1.a Anoxia. Ésta es la más importante de
dichas causas, debida a dificultades
respiratorias (obstrucción de las vías al-
tas, lesiones concomitantes de la pared
torácica, etc.). Como ya se ha descrito
oportunamente, la anoxia puede ser
causa de que se establezca un círculo
FIG. 27. Imagen obtenida por ecografía en un
FIG. 25. Tomografía computarizada mostrando una fractura de la calota sin hundimiento (A) y he- caso de hematoma subdural en un niño. Corte vicioso que tiende a agravar progresiva-
matoma epidural en forma característica de lente biconvexa (B) en el lado del impacto y hemorra- coronal a través de la fontanela anterior. (Por mente el edema y la tumefacción cere-
gia subdural en el lado opuesto, por contragolpe. (Según F. A. Eleta y O. Velán: Diagnóstico por cortesía del Dr. García Conesa, del Hospital bral, y puede conducir a un desenlace
imágenes, Ed. JIMS, Barcelona, 1984.) 12 de Octubre, Madrid.) que no se hubiera producido por la le-
sión cerebral primaria. No hay que es-
forzarse mucho, ante esta posibilidad,
para comprender la importancia que
tiene en el tratamiento de los traumatis-
mos craneoencefálicos, restablecer la
permeabilidad de las vías respiratorias
y la posibilidad de una ven- tilación
pulmonar suficiente.
2.a Pérdida volumétrica de sangre.
Shock. Es otra causa extracraneal im-
portante que puede agravar la evolu-
ción de las lesiones cerebrales prima-
rias, retrasando o impidiendo su
recuperación. De ahí la necesidad de
vigilar y tratar esta complicación aso-
ciada al traumatismo craneoencefálico,
reparar la cantidad de sangre perdida y
las demás medidas para el tratamiento
del shock.
3.a Respuesta metabólica desfavorable:
a) Deshidratación con retención sali-
na. Puede ser la consecuencia de una
ingestión insuficiente de líquidos o la
administración de un exceso de suero
salino hipertónico, así como de la ad-
ministración de urea o de alimentos hi-
perproteicos. Se manifiesta principal-
mente por los siguientes síntomas: agra-
vación del estado de consciencia; sig-
nos de deshidratación (sequedad de la
boca, globo ocular depresible, etc.);
disminución de la secreción urinaria;
fiebre; pérdida de peso; aumento del
nitrógreno en sangre.
b) Hiperhidratación («intoxicación
por agua»). Es debida inicialmente a
una ingestión excesiva y no controlada
de líquidos por vía oral. Y secundaria-
men- te, a una inhibición de la secre-
ción de aldosterona por parte de las su-
prarrenales que aumentan la excreción
urinaria de sodio y con ello la hipona-
tremia. Se establece de este modo una
situación en que hay un exceso de
agua y un defecto de sodio en el suero
y en los líquidos extracelulares. Pero lo
más importante de esta situación es
que la hiponatremia no afecta a los lí-
quidos cerebrales, los cuales, protegi-
dos por la barrera hematoencefálica,
relativamente impermeable a las sales
del sodio, conservan una concentra-
ción elevada de las mismas, en contras-
te con el resto de los líquidos orgáni-
cos. Esta diferencia de concentración
salina a favor de los líquidos cerebrales
determina una «llamada» de agua al in-
terior del cerebro, con el consiguiente
aumento del edema cerebral. Lo más
importante, desde el punto de vista clí-
nico, y desde el punto de vista del
diagnóstico diferencial con otras posi-
bles complicaciones, es que las mani-
craneoencefálicos
festaciones de este trastorno y su evolu-
ción tienen una marcada semejanza
con las de una hemorragia intracra-
neal, principalmente por el aumento
progresivo de los signos de hiperten-
sión endocraneana y el empeoramiento
también progresivo del estado de cons-
ciencia. No es necesario esforzarse mu-
cho, por tanto, en comprender la im-
portancia que tiene no olvidar esta
posibilidad ante cualquier caso en que
existan motivos para sospechar una
complicación hemorrágica, y la necesi-
dad de extremar al máximo las posibili-
dades de un diagnóstico diferencial.
Normas generales sobre el trata-
miento
Planteamiento general del tema. El tra-
tamiento de los traumatismos craneo-
encefálicos es competencia casi exclu-
siva de los especialistas en neuro-
cirugía, lo cual no exime, sin embargo,
al traumatólogo general o al médico de
un servicio de urgencias de la necesi-
dad de conocer sus características más
elementales y de tomar las decisiones
oportunas en cada momento. Tal nece-
sidad se plantea con carácter inexcusa-
ble en todos los casos en que el acci-
dentado es atendido en un centro que
no dispone de un servicio de neuroci-
rugía. Las normas que se describen en
el presente apartado responden única-
mente al propósito de facilitar una in-
formación útil a los traumatólogos ge-
nerales que puedan encontrarse en
dicha situación, sin pretensión alguna
de ofrecer soluciones a los graves pro-
blemas que se plantean, debiendo ser
resueltos en otras especialidades: cui-
dados intensivos y neurocirugía.
Primeras medidas. Reconocimiento,
cla- sificación y destino inmediato del
accidentado. El reconocimiento general
del caso debe hacerse siempre de
acuerdo a las normas que son habitua-
les en cualquier servicio de urgencia de
un hospital bien equipado: sala espe-
cial, con buena luz y el máximo de
tranquilidad posible, evitando la pre-
sencia de familiares o acompañantes.
El enfermo debe colocarse desnudo so-
bre la mesa de exploración, y el des-
vestido debe hacerse siempre con tije-
ras, evitando maniobras violentas
innecesarias y peligrosas. Y por supues-
to, el reconocimiento debe ser general
y lo más completo posible. Una de las
primeras medidas que corresponde
adoptar al traumatólogo de un servicio
de urgencia —donde no se disponga de
un servicio de neurocirugía— es la de
decidir sobre el destino inmediato del
craneoencefálicos 82 83
A B C terias del córtex, en el espesor de la
propia masa cerebral. Como también
se dijo, estas hemorragias intracerebra-
les se acompañan con mucha frecuen-
cia de hemorragias subaracnoideas o
de hematomas subdurales.
2) Infecciones secundarias consecuti-
vas a fracturas abiertas. Esta complica-
ción es en la actualidad poco frecuen-
te, debido al tratamiento preven- tivo
con los antibióticos. Pero puede pre-
sentarse en algunos casos y es preciso
tenerla en cuenta. Las diversas modali-
dades anatomoclínicas que pueden
adoptar estas complicaciones son las
siguientes:
FIG. 23. Evolución de un hematoma subdural crónico. A) Fase inicial. B) Formación de una curbierta de tejido conjuntivo que aísla la masa líquida. a) Osteomielitis fracturaria.
Clarificación progresiva de la misma. C) Aumento de volumen de la masa líquida inicial y transformación de la misma en líquido transparente (aproxi- b) Meningitis. El diagnótico de sospe-
madamente a las tres o cuatro semanas después del accidente). cha se establece por lo que hemos lla-
mado «síntomas de alarma de compli-
cación secundaria». En segundo lugar,
A B por fiebre. Y tercero, por los síntomas
de irritación meníngea: rigidez de
nuca, fotofobia, etc. El diagnóstico de
certeza se establece por la punción
lumbar.
c) Absceso extradural.
d) Absceso cerebral.
e) Trombosis endocraneana.
Es importante recordar que estas graves
complicaciones secundarias pueden
producirse después de un trauma en
apariencia insignificante y que apenas
produce lesiones cerebrales primarias.
Por lo tanto, sin pérdida de consciencia
inicial o con una pérdida muy ligera y
rápidamente restablecida.
El ejemplo más corriente lo ofrecen los
FIG. 24. Tomografía computarizada mostrando una fractura parietal con hundimiento del fragmento casos en que se acude a los dispensa-
óseo. (Según F. A. Eleta y O. Velán: Diagnóstico por imágenes, Ed. JIMS, Barcelona, 1984.) FIG. 26. Imagen obtenida por resonancia
magnética mostrando un hematoma intracere- rios por una herida del cuero cabellu-
bral subagudo en un caso de traumatismo de do, que es reparada bajo anestesia lo-
la región parietal. cal sin necesidad de ingreso, y sin
A B comprobación radiológica o quirúrgica
de la existencia de una fractura subya-
cente. Al cabo de uno o varios días
aparece fiebre, tumefacción local, cefa-
lea, etc., desencadenándose un cuadro
que de no adoptar las oportunas medi-
das puede tener las consecuencias más
graves.
Agravación de las lesiones cerebrales
primarias por causas extracraneales:
1.a Anoxia. Ésta es la más importante de
dichas causas, debida a dificultades
respiratorias (obstrucción de las vías al-
tas, lesiones concomitantes de la pared
torácica, etc.). Como ya se ha descrito
oportunamente, la anoxia puede ser
causa de que se establezca un círculo
FIG. 27. Imagen obtenida por ecografía en un
FIG. 25. Tomografía computarizada mostrando una fractura de la calota sin hundimiento (A) y he- caso de hematoma subdural en un niño. Corte vicioso que tiende a agravar progresiva-
matoma epidural en forma característica de lente biconvexa (B) en el lado del impacto y hemorra- coronal a través de la fontanela anterior. (Por mente el edema y la tumefacción cere-
gia subdural en el lado opuesto, por contragolpe. (Según F. A. Eleta y O. Velán: Diagnóstico por cortesía del Dr. García Conesa, del Hospital bral, y puede conducir a un desenlace
imágenes, Ed. JIMS, Barcelona, 1984.) 12 de Octubre, Madrid.) que no se hubiera producido por la le-
sión cerebral primaria. No hay que es-
forzarse mucho, ante esta posibilidad,
para comprender la importancia que
tiene en el tratamiento de los traumatis-
mos craneoencefálicos, restablecer la
permeabilidad de las vías respiratorias
y la posibilidad de una ven- tilación
pulmonar suficiente.
2.a Pérdida volumétrica de sangre.
Shock. Es otra causa extracraneal im-
portante que puede agravar la evolu-
ción de las lesiones cerebrales prima-
rias, retrasando o impidiendo su
recuperación. De ahí la necesidad de
vigilar y tratar esta complicación aso-
ciada al traumatismo craneoencefálico,
reparar la cantidad de sangre perdida y
las demás medidas para el tratamiento
del shock.
3.a Respuesta metabólica desfavorable:
a) Deshidratación con retención sali-
na. Puede ser la consecuencia de una
ingestión insuficiente de líquidos o la
administración de un exceso de suero
salino hipertónico, así como de la ad-
ministración de urea o de alimentos hi-
perproteicos. Se manifiesta principal-
mente por los siguientes síntomas: agra-
vación del estado de consciencia; sig-
nos de deshidratación (sequedad de la
boca, globo ocular depresible, etc.);
disminución de la secreción urinaria;
fiebre; pérdida de peso; aumento del
nitrógreno en sangre.
b) Hiperhidratación («intoxicación
por agua»). Es debida inicialmente a
una ingestión excesiva y no controlada
de líquidos por vía oral. Y secundaria-
men- te, a una inhibición de la secre-
ción de aldosterona por parte de las su-
prarrenales que aumentan la excreción
urinaria de sodio y con ello la hipona-
tremia. Se establece de este modo una
situación en que hay un exceso de
agua y un defecto de sodio en el suero
y en los líquidos extracelulares. Pero lo
más importante de esta situación es
que la hiponatremia no afecta a los lí-
quidos cerebrales, los cuales, protegi-
dos por la barrera hematoencefálica,
relativamente impermeable a las sales
del sodio, conservan una concentra-
ción elevada de las mismas, en contras-
te con el resto de los líquidos orgáni-
cos. Esta diferencia de concentración
salina a favor de los líquidos cerebrales
determina una «llamada» de agua al in-
terior del cerebro, con el consiguiente
aumento del edema cerebral. Lo más
importante, desde el punto de vista clí-
nico, y desde el punto de vista del
diagnóstico diferencial con otras posi-
bles complicaciones, es que las mani-
craneoencefálicos
festaciones de este trastorno y su evolu-
ción tienen una marcada semejanza
con las de una hemorragia intracra-
neal, principalmente por el aumento
progresivo de los signos de hiperten-
sión endocraneana y el empeoramiento
también progresivo del estado de cons-
ciencia. No es necesario esforzarse mu-
cho, por tanto, en comprender la im-
portancia que tiene no olvidar esta
posibilidad ante cualquier caso en que
existan motivos para sospechar una
complicación hemorrágica, y la necesi-
dad de extremar al máximo las posibili-
dades de un diagnóstico diferencial.
Normas generales sobre el trata-
miento
Planteamiento general del tema. El tra-
tamiento de los traumatismos craneo-
encefálicos es competencia casi exclu-
siva de los especialistas en neuro-
cirugía, lo cual no exime, sin embargo,
al traumatólogo general o al médico de
un servicio de urgencias de la necesi-
dad de conocer sus características más
elementales y de tomar las decisiones
oportunas en cada momento. Tal nece-
sidad se plantea con carácter inexcusa-
ble en todos los casos en que el acci-
dentado es atendido en un centro que
no dispone de un servicio de neuroci-
rugía. Las normas que se describen en
el presente apartado responden única-
mente al propósito de facilitar una in-
formación útil a los traumatólogos ge-
nerales que puedan encontrarse en
dicha situación, sin pretensión alguna
de ofrecer soluciones a los graves pro-
blemas que se plantean, debiendo ser
resueltos en otras especialidades: cui-
dados intensivos y neurocirugía.
Primeras medidas. Reconocimiento,
cla- sificación y destino inmediato del
accidentado. El reconocimiento general
del caso debe hacerse siempre de
acuerdo a las normas que son habitua-
les en cualquier servicio de urgencia de
un hospital bien equipado: sala espe-
cial, con buena luz y el máximo de
tranquilidad posible, evitando la pre-
sencia de familiares o acompañantes.
El enfermo debe colocarse desnudo so-
bre la mesa de exploración, y el des-
vestido debe hacerse siempre con tije-
ras, evitando maniobras violentas
innecesarias y peligrosas. Y por supues-
to, el reconocimiento debe ser general
y lo más completo posible. Una de las
primeras medidas que corresponde
adoptar al traumatólogo de un servicio
de urgencia —donde no se disponga de
un servicio de neurocirugía— es la de
decidir sobre el destino inmediato del
craneoencefálicos
accidentado. Es decir, incluirlo en uno c) Accidentados que deben ser eva-
de los siguientes grupos: a) accidenta- cuados inmediatamente a un servicio
dos que pueden ser tratados ambulato- de neurocirugía. En las fracturas cerra-
riamente; b) accidentados que deban das con hundimiento de los fragmentos
ser ingresados en el propio hospital y posibilidad de lesión de la duramadre
para su observación y tratamiento; c) o del propio cerebro. En toda fractura
accidentados que deban ser evacuados abierta del cráneo. En los impactos gra-
inmediatamente a un servicio de neu- ves sobre la región temporoparietal,
rocirugía. con o sin fractura, en los que existe gra-
a) Accidentados que pueden ser trata- ve riesgo de hemorragia de la menín-
dos ambulatoriamente. Corresponden, gea media, cuyo diagnóstico, control y
lógicamente, a los traumatismos cra- tratamiento deben efectuarse en un
neo- encefálicos de escasa entidad y en centro especializado.
los que no hay motivo alguno para sos- El traslado, en estos casos, debe efec-
pechar una posible complicación. Aun tuarse después de adoptadas las nece-
en este caso, es necesario advertir al sarias medidas: 1) Control de las posi-
propio interesado o a sus familiares, bles hemorragias en cualquier parte del
verbalmente y por escrito, sobre la po- cuerpo. 2) Control del shock primario.
sibilidad de una complicación secun- 3) Control de los trastornos respirato-
daria, y por lo tanto sobre la necesidad rios. 4) Contra los vómitos y posible in-
de acudir urgentemente al mismo u halación de los mismos. 5) Inmoviliza-
otro centro en caso de cualquier alte- ción, siquiera sea somera y provisional,
ración observada. Simplemente, ante de las fracturas de los miembros. 6) Re-
cualquier sospecha o duda sobre la conocimiento de posibles fracturas ver-
misma, y principalmente ante la apari- tebrales asociadas, especialmente de la
ción de cefalea, vómitos o columna cervical, y medidas oportunas
somnolencia. En este grupo se inclu- en caso de comprobarlas. 7) Aplicación
yen, por lo tanto: 1) Los traumatizados de sonda vesical.
que se encuentran plenamente cons- Una vez decidido el traslado, y toma-
cientes en el momento del reconoci- das todas la medidas pertinentes, aún
miento, aunque hayan perdido momen- le queda al traumatólogo un importante
táneamente la consciencia, así como trámite que cumplir: redactar un infor-
los que presentan buen estado general me, lo más detallado posible, sobre los
y exploración neurológica negativa, y siguientes extremos: a) Motivo del tras-
en los que no existe ningún motivo para lado. b) Condiciones en que debe efec-
sospechar una lesión encefálica o una tuarse y medidas adoptadas al respecto.
complicación. 2) Heridas superficiales c) Situación del sujeto al ser reconoci-
del cuero cabelludo, sin fracturas, que do o durante el período inicial de ob-
pueden ser tratadas por simple refresca- servación. d) Existencia de otras lesio-
miento de los bordes y sutura inmedia- nes (fracturas de los miembros, etc.) y
ta, bajo anestesia local. medidas adoptadas acerca de las mis-
b) Accidentados que deben ser ingre- mas.
sados en el propio hospital para su ob- Normas generales de asistencia urgente
servación y tratamiento. Lógicamente, al enfermo hospitalizado. La normativa
todos los que llegan en estado de in- que debe seguirse en todo enfermo
consciencia o semiinconsciencia. Los hospitalizado ha de atenerse a los si-
que aun estando plenamente conscien- guientes postulados: a) obtención y re-
tes en el momento de ser reconocidos, gistro de datos sobre el accidente; b)
hayan sufrido un golpe serio con pérdi- medidas contra los vómitos; c) sondeo
da de consciencia de alguna duración. vesical; d) cateterismo venoso; e) vigi-
Los que presentan cualquier alteración lancia y control de la evolución; f) me-
del estado general (shock, agitación, didas para mantener la ventilación pul-
vómitos, hemorragias, etc.) y, obvia- monar; g) restablecimiento,
mente, todos los que presentan otros mantenimiento y control del estado cir-
traumatismos asociados (fracturas de culatorio; h) prevención y tratamiento
los miembros, etc.) o sospecha de lesio- del edema cerebral; i) control, restable-
nes desconocidas (abdominales, toráci- cimiento y mantenimiento de las cons-
cas, etc.) que requieran por sí mismas tantes metabólicas; j) control y trata-
hospitalización. Todas las fracturas de miento de la agitación.
cráneo que no requieran un traslado in- 1) Obtención y registro de datos so-
mediato. Todos los accidentados que bre el accidente. a) Lugar y hora en que
requieran una intervención inmediata se ha producido. b) Tipo de accidente
bajo anestesia general. (de coche, por choque, por vuelco, mo-
84
tocicleta, atropello, caída desde cierta
altura, acción contundente sobre el crá-
neo, etc.). c) Mecanismo presumible de
producción. Por aceleración lineal o
angular, por acción contundente locali-
zada (pedrada, bastonazo, etc.), por
compresión, herida penetrante, etc. d)
Datos anamnésicos sobre la situación
inmediata. Cómo se encontraba el acci-
dentado al ser recogido (en estado de
muerte aparente, consciente o incons-
ciente, manifestando dolor, capaz de
levantarse por sí mismo, etc.), y forma
de evolucionar estas manifestaciones
durante el traslado. e) Cómo se ha veri-
ficado este último y si se ha tomado al-
guna medida inmediata.
2) Medidas contra los vómitos. a) Po-
sición en decúbito lateral o semiprono,
en la camilla, en la mesa de reconoci-
miento o en la cama. Con las extremi-
dades del lado superior semiflexiona-
das y la cabeza descansando sobre un
lado de la cara. Preferiblemente, con el
tronco ligeramente más elevado que la
cabeza. Es la posición más adecuada
para evitar el grave peligro de aspira-
ción de los vómitos o de sangre. b) As-
piración de la cavidad bucofaríngea. c)
Sonda nasogástrica, en caso de vómitos
persistentes o repetidos.
3) Sondeo vesical. Es muy importante
por varios motivos: 1.o, para comprobar
o descartar la presencia de sangre en la
orina y, en consecuencia, una lesión
asociada de las vías urinarias; 2.o, para
control ulterior de la diuresis, así como
para la obtención de muestras de orina
para los análisis sucesivos.
4) Cateterismo venoso. a) Para garan-
tizar la vía de entrada de líquidos (san-
gre o sueros). b) Para control de la pre-
sión venosa (sonda en la aurícula
derecha). (Véase más adelante el apar-
tado de Restablecimiento, manteni-
miento y control del estado circulato-
rio.)
5) Vigilancia y control de la
evolución. Debe comportar las siguien-
tes medidas: a) Control horario de las
constantes vitales (presión, pulso, respi-
ración y temperatura). b) Control y ano-
tación rigurosa de las cantidades de lí-
quido administradas, y de la orina
excretada. c) Control y anotación rigu-
rosa de toda la medicación administra-
da. d) Control del estado de conscien-
cia. En el enfermo semiconsciente, en
que se sospecha el peligro de un empe-
oramiento del estado de consciencia,
debe despertársele cada dos horas y
anotar el tipo de reacción observada. e)
Anotación de cualquier incidencia en
85
la situación general del accidentado
(vómitos, agitación, manifestaciones de
dolor, etc.).
6) Medidas para mantener la ventila-
ción pulmonar. Los trastornos de la fun-
ción respiratoria pueden ser —lo son
con frecuencia— la causa de muerte
inmediata en los traumatizados craneo-
encefálicos. Y sin que las cosas lleguen
a tal extremo, constituyen con mucha
frecuencia un factor de gravedad y cau-
sa de empeoramiento de las lesiones
encefálicas primarias. Recuérdese que
la anoxia es una causa importante de
agravación del edema y de la tumefac-
ción cerebral, a través del círculo vicio-
so —«el ciclo anóxico»— en el que la
anoxia aumenta el edema y el edema
aumenta la anoxia. Pueden darse, ha-
blando en términos generales y esque-
máticos, tres situaciones primarias en
las que la función respiratoria se halle
seriamente comprometida a conse-
cuencia de un traumatismo craneoen-
cefálico de una cierta entidad: 1) La
obstrucción mecánica de las vías respi-
ratorias. 2) La depresión central (cese o
disminución) de los movimientos respi-
ratorios. 3) Los trastornos periféricos de
la mecánica respiratoria por traumatis-
mos torácicos (neumotórax, hemotórax,
volet costal, etc.).
1.o Obstrucción mecánica de las vías
respiratorias. Puede ser debida al vómi-
to, a la sangre, a las secreciones tra-
queo- bronquiales o a la oclusión de la
laringe por la caída hacia atrás de la
lengua. Está condicionada a la falta de
reflejo tusígeno, y por tanto es propia
de una lesión cerebral con conmoción
grave. Exige, como es lógico, la remo-
ción urgente de los obstáculos mecáni-
cos que obstruyen el paso del aire, a
base de las siguientes medidas:
a) Cambio de posición de la cabeza.
Basta muchas veces con colocar el cue-
llo en una ligera extensión para resta-
blecer la abertura entre la cavidad oral
y la tráquea.
b) Desplazamiento de la mandíbula
hacia delante para evitar que la base de
la lengua se aplique a la pared faríngea
y obstruya la glotis.
c) Colocación de la cabeza en posi-
ción de decúbito semiprono, con la
boca hacia abajo, para permitir fácil-
mente la evacuación de los vómitos y
de la sangre.
d) Colocación de una cánula oral
(tubo de Mayo) o sonda nasofaríngea
(tubo de Wende).
e) Desobstrucción manual de la larin-
ge, con un dedo envuelto en una gasa
o pañuelo.
f) Aspiración con sonda de las secre-
ciones, vómitos y sangre del espacio la-
ríngeo superior y faríngeo.
g) Si la obstrucción es más profunda (y
si se dispone de los medios necesarios),
aspiración endotraqueal o bronquial con
laringoscopio o broncoscopio.
h) Intubación endotraqueal en todos
aquellos casos en que los medios ante-
riores no permitan garantizar con sufi-
ciente seguridad ni la permeabilidad de
las vías aéreas superiores ni el vacia-
miento por aspiración de las secrecio-
nes que ocupan la tráquea y los bron-
quios principales (encharcamiento
traqueobronquial).
i) La traqueotomía está indicada en
todos los casos en que no se puede o
no conviene hacer una intubación en-
dotraqueal. Por ejemplo, cuando existe
una fractura del raquis cervical que
haga peligrosa las maniobras de intuba-
ción. Y como sustitución de un tubo
endotraqueal cuando éste tiene que
mantenerse más de 48 horas seguidas,
así como en los casos en que el enfer-
mo está semiinconsciente y soporta
peor el tubo endotraqueal que la cánu-
la de traqueotomía.
2.o Depresión respiratoria central.
Todo traumatismo craneoencefálico
grave cursa —o puede cursar— con
una depresión más o menos profunda y
más o menos duradera de los movi-
mientos respiratorios. En los casos ex-
tremos, esta situación equivale a un
paro respiratorio que de no poner re-
medio adecuado y urgente conduce a
la muerte en poco tiempo; corresponde
a los casos de «muerte cerebral» o
«coma sobrepasado». En los traumatis-
mos menos graves se traduce por una
respiración superficial que supone una
ventilación alveolar insuficiente, y por
tanto existe el peligro de anoxia hipóxi-
ca.
a) Respiración asistida. En cualquier
caso, la medida más importante, más
urgente y más necesaria es la de au-
mentar la ventilación pulmonar, que
debe efectuarse por los medios disponi-
bles en cada momento y que pueden
enumerarse en el siguiente orden: 1)
respiración boca a boca; 2) respiración
asistida con mascarilla o sonda nasofa-
ríngea conectada a un insuflador ma-
nual; 3) tubo endotraqueal o cánula de
traqueotomía conectada a un respira-
dor automático.
b) Administración de O2. Es otra me-
dida a la que resulta casi inexcusable
acudir cuando se dispone de los me-
craneoencefálicos
dios para ello. El oxígeno puede admi-
nistrarse a través de una mascarilla, de
una sonda nasal o nasogástrica, o mez-
clado con el aire insuflado con la respi-
ración artificial. Su finalidad es obvia:
aumentar la presión parcial de O2 en
los alveolos y consecutivamente en la
sangre arterial, y con ello combatir la
hipoxia general y, sobre todo, la peli-
grosa hipoxia cerebral. Es una medida
casi rutinaria en todo traumatismo cra-
neoencefálico grave con problemas res-
piratorios. Tal medida tiene, sin embar-
go, importantes limitaciones y no está
exenta de riesgos o efectos negativos,
cuando se utiliza como tratamiento de
la depresión respiratoria de origen cen-
tral, y ello por los motivos que se anali-
zan a continuación.
La consecuencia más grave de la hipo-
ventilación pulmonar, o por lo menos
la primera que se produce como conse-
cuencia de una disminución de los mo-
vimientos respiratorios, es una elimina-
ción insuficiente del CO2 antes que una
disminución del O2. Por lo tanto, una
hipercapnia con acidosis antes que una
hipoxemia. En estas condiciones, la ad-
ministración aislada de O2 sin aumen-
tar la ventilación pulmonar no resuelve
la necesaria eliminación del CO2. Por
otro lado, la administración aislada de
oxígeno no resuelve tampoco por sí
sola la depresión respiratoria central, y
en algunas circunstancias puede empe-
orarla. Así ocurre —o puede ocurrir—
en el caso muy probable de que la pa-
rálisis de los movimientos respiratorios
esté condicionada a la falta de respues-
tas de los mecanismos centrales regula-
dores de la respiración. Recuérdese a
este respecto que existen dos sistemas
capaces de registrar los cambios quími-
cos de la sangre (contenido en O2, en
CO2 y pH), y de regular, a través de
ellos, los movimientos respiratorios.
Uno de estos sistemas lo constituyen
los quimiorreceptores centrales, situa-
dos en el mesencéfalo, y particular-
mente sensibles al aumento de la pre-
sión parcial del CO2. El otro está
representado por los quimiorreceptores
periféricos, situados en la carótida y en
la aorta, y particularmente sensibles a
la disminución de la pO2 en la sangre
arterial. Recuérdese igualmente que los
traumatismos craneoencefálicos afectan
de una manera preferente a los centros
mesencefálicos (reguladores del estado
de consciencia y del tono muscular). Y
es fácil, por tanto, que afecten también
a los quimiorreceptores centrales, en
forma tal que no reaccionen a la hiper-
craneoencefálicos
accidentado. Es decir, incluirlo en uno c) Accidentados que deben ser eva-
de los siguientes grupos: a) accidenta- cuados inmediatamente a un servicio
dos que pueden ser tratados ambulato- de neurocirugía. En las fracturas cerra-
riamente; b) accidentados que deban das con hundimiento de los fragmentos
ser ingresados en el propio hospital y posibilidad de lesión de la duramadre
para su observación y tratamiento; c) o del propio cerebro. En toda fractura
accidentados que deban ser evacuados abierta del cráneo. En los impactos gra-
inmediatamente a un servicio de neu- ves sobre la región temporoparietal,
rocirugía. con o sin fractura, en los que existe gra-
a) Accidentados que pueden ser trata- ve riesgo de hemorragia de la menín-
dos ambulatoriamente. Corresponden, gea media, cuyo diagnóstico, control y
lógicamente, a los traumatismos cra- tratamiento deben efectuarse en un
neo- encefálicos de escasa entidad y en centro especializado.
los que no hay motivo alguno para sos- El traslado, en estos casos, debe efec-
pechar una posible complicación. Aun tuarse después de adoptadas las nece-
en este caso, es necesario advertir al sarias medidas: 1) Control de las posi-
propio interesado o a sus familiares, bles hemorragias en cualquier parte del
verbalmente y por escrito, sobre la po- cuerpo. 2) Control del shock primario.
sibilidad de una complicación secun- 3) Control de los trastornos respirato-
daria, y por lo tanto sobre la necesidad rios. 4) Contra los vómitos y posible in-
de acudir urgentemente al mismo u halación de los mismos. 5) Inmoviliza-
otro centro en caso de cualquier alte- ción, siquiera sea somera y provisional,
ración observada. Simplemente, ante de las fracturas de los miembros. 6) Re-
cualquier sospecha o duda sobre la conocimiento de posibles fracturas ver-
misma, y principalmente ante la apari- tebrales asociadas, especialmente de la
ción de cefalea, vómitos o columna cervical, y medidas oportunas
somnolencia. En este grupo se inclu- en caso de comprobarlas. 7) Aplicación
yen, por lo tanto: 1) Los traumatizados de sonda vesical.
que se encuentran plenamente cons- Una vez decidido el traslado, y toma-
cientes en el momento del reconoci- das todas la medidas pertinentes, aún
miento, aunque hayan perdido momen- le queda al traumatólogo un importante
táneamente la consciencia, así como trámite que cumplir: redactar un infor-
los que presentan buen estado general me, lo más detallado posible, sobre los
y exploración neurológica negativa, y siguientes extremos: a) Motivo del tras-
en los que no existe ningún motivo para lado. b) Condiciones en que debe efec-
sospechar una lesión encefálica o una tuarse y medidas adoptadas al respecto.
complicación. 2) Heridas superficiales c) Situación del sujeto al ser reconoci-
del cuero cabelludo, sin fracturas, que do o durante el período inicial de ob-
pueden ser tratadas por simple refresca- servación. d) Existencia de otras lesio-
miento de los bordes y sutura inmedia- nes (fracturas de los miembros, etc.) y
ta, bajo anestesia local. medidas adoptadas acerca de las mis-
b) Accidentados que deben ser ingre- mas.
sados en el propio hospital para su ob- Normas generales de asistencia urgente
servación y tratamiento. Lógicamente, al enfermo hospitalizado. La normativa
todos los que llegan en estado de in- que debe seguirse en todo enfermo
consciencia o semiinconsciencia. Los hospitalizado ha de atenerse a los si-
que aun estando plenamente conscien- guientes postulados: a) obtención y re-
tes en el momento de ser reconocidos, gistro de datos sobre el accidente; b)
hayan sufrido un golpe serio con pérdi- medidas contra los vómitos; c) sondeo
da de consciencia de alguna duración. vesical; d) cateterismo venoso; e) vigi-
Los que presentan cualquier alteración lancia y control de la evolución; f) me-
del estado general (shock, agitación, didas para mantener la ventilación pul-
vómitos, hemorragias, etc.) y, obvia- monar; g) restablecimiento,
mente, todos los que presentan otros mantenimiento y control del estado cir-
traumatismos asociados (fracturas de culatorio; h) prevención y tratamiento
los miembros, etc.) o sospecha de lesio- del edema cerebral; i) control, restable-
nes desconocidas (abdominales, toráci- cimiento y mantenimiento de las cons-
cas, etc.) que requieran por sí mismas tantes metabólicas; j) control y trata-
hospitalización. Todas las fracturas de miento de la agitación.
cráneo que no requieran un traslado in- 1) Obtención y registro de datos so-
mediato. Todos los accidentados que bre el accidente. a) Lugar y hora en que
requieran una intervención inmediata se ha producido. b) Tipo de accidente
bajo anestesia general. (de coche, por choque, por vuelco, mo-
84
tocicleta, atropello, caída desde cierta
altura, acción contundente sobre el crá-
neo, etc.). c) Mecanismo presumible de
producción. Por aceleración lineal o
angular, por acción contundente locali-
zada (pedrada, bastonazo, etc.), por
compresión, herida penetrante, etc. d)
Datos anamnésicos sobre la situación
inmediata. Cómo se encontraba el acci-
dentado al ser recogido (en estado de
muerte aparente, consciente o incons-
ciente, manifestando dolor, capaz de
levantarse por sí mismo, etc.), y forma
de evolucionar estas manifestaciones
durante el traslado. e) Cómo se ha veri-
ficado este último y si se ha tomado al-
guna medida inmediata.
2) Medidas contra los vómitos. a) Po-
sición en decúbito lateral o semiprono,
en la camilla, en la mesa de reconoci-
miento o en la cama. Con las extremi-
dades del lado superior semiflexiona-
das y la cabeza descansando sobre un
lado de la cara. Preferiblemente, con el
tronco ligeramente más elevado que la
cabeza. Es la posición más adecuada
para evitar el grave peligro de aspira-
ción de los vómitos o de sangre. b) As-
piración de la cavidad bucofaríngea. c)
Sonda nasogástrica, en caso de vómitos
persistentes o repetidos.
3) Sondeo vesical. Es muy importante
por varios motivos: 1.o, para comprobar
o descartar la presencia de sangre en la
orina y, en consecuencia, una lesión
asociada de las vías urinarias; 2.o, para
control ulterior de la diuresis, así como
para la obtención de muestras de orina
para los análisis sucesivos.
4) Cateterismo venoso. a) Para garan-
tizar la vía de entrada de líquidos (san-
gre o sueros). b) Para control de la pre-
sión venosa (sonda en la aurícula
derecha). (Véase más adelante el apar-
tado de Restablecimiento, manteni-
miento y control del estado circulato-
rio.)
5) Vigilancia y control de la
evolución. Debe comportar las siguien-
tes medidas: a) Control horario de las
constantes vitales (presión, pulso, respi-
ración y temperatura). b) Control y ano-
tación rigurosa de las cantidades de lí-
quido administradas, y de la orina
excretada. c) Control y anotación rigu-
rosa de toda la medicación administra-
da. d) Control del estado de conscien-
cia. En el enfermo semiconsciente, en
que se sospecha el peligro de un empe-
oramiento del estado de consciencia,
debe despertársele cada dos horas y
anotar el tipo de reacción observada. e)
Anotación de cualquier incidencia en
85
la situación general del accidentado
(vómitos, agitación, manifestaciones de
dolor, etc.).
6) Medidas para mantener la ventila-
ción pulmonar. Los trastornos de la fun-
ción respiratoria pueden ser —lo son
con frecuencia— la causa de muerte
inmediata en los traumatizados craneo-
encefálicos. Y sin que las cosas lleguen
a tal extremo, constituyen con mucha
frecuencia un factor de gravedad y cau-
sa de empeoramiento de las lesiones
encefálicas primarias. Recuérdese que
la anoxia es una causa importante de
agravación del edema y de la tumefac-
ción cerebral, a través del círculo vicio-
so —«el ciclo anóxico»— en el que la
anoxia aumenta el edema y el edema
aumenta la anoxia. Pueden darse, ha-
blando en términos generales y esque-
máticos, tres situaciones primarias en
las que la función respiratoria se halle
seriamente comprometida a conse-
cuencia de un traumatismo craneoen-
cefálico de una cierta entidad: 1) La
obstrucción mecánica de las vías respi-
ratorias. 2) La depresión central (cese o
disminución) de los movimientos respi-
ratorios. 3) Los trastornos periféricos de
la mecánica respiratoria por traumatis-
mos torácicos (neumotórax, hemotórax,
volet costal, etc.).
1.o Obstrucción mecánica de las vías
respiratorias. Puede ser debida al vómi-
to, a la sangre, a las secreciones tra-
queo- bronquiales o a la oclusión de la
laringe por la caída hacia atrás de la
lengua. Está condicionada a la falta de
reflejo tusígeno, y por tanto es propia
de una lesión cerebral con conmoción
grave. Exige, como es lógico, la remo-
ción urgente de los obstáculos mecáni-
cos que obstruyen el paso del aire, a
base de las siguientes medidas:
a) Cambio de posición de la cabeza.
Basta muchas veces con colocar el cue-
llo en una ligera extensión para resta-
blecer la abertura entre la cavidad oral
y la tráquea.
b) Desplazamiento de la mandíbula
hacia delante para evitar que la base de
la lengua se aplique a la pared faríngea
y obstruya la glotis.
c) Colocación de la cabeza en posi-
ción de decúbito semiprono, con la
boca hacia abajo, para permitir fácil-
mente la evacuación de los vómitos y
de la sangre.
d) Colocación de una cánula oral
(tubo de Mayo) o sonda nasofaríngea
(tubo de Wende).
e) Desobstrucción manual de la larin-
ge, con un dedo envuelto en una gasa
o pañuelo.
f) Aspiración con sonda de las secre-
ciones, vómitos y sangre del espacio la-
ríngeo superior y faríngeo.
g) Si la obstrucción es más profunda (y
si se dispone de los medios necesarios),
aspiración endotraqueal o bronquial con
laringoscopio o broncoscopio.
h) Intubación endotraqueal en todos
aquellos casos en que los medios ante-
riores no permitan garantizar con sufi-
ciente seguridad ni la permeabilidad de
las vías aéreas superiores ni el vacia-
miento por aspiración de las secrecio-
nes que ocupan la tráquea y los bron-
quios principales (encharcamiento
traqueobronquial).
i) La traqueotomía está indicada en
todos los casos en que no se puede o
no conviene hacer una intubación en-
dotraqueal. Por ejemplo, cuando existe
una fractura del raquis cervical que
haga peligrosa las maniobras de intuba-
ción. Y como sustitución de un tubo
endotraqueal cuando éste tiene que
mantenerse más de 48 horas seguidas,
así como en los casos en que el enfer-
mo está semiinconsciente y soporta
peor el tubo endotraqueal que la cánu-
la de traqueotomía.
2.o Depresión respiratoria central.
Todo traumatismo craneoencefálico
grave cursa —o puede cursar— con
una depresión más o menos profunda y
más o menos duradera de los movi-
mientos respiratorios. En los casos ex-
tremos, esta situación equivale a un
paro respiratorio que de no poner re-
medio adecuado y urgente conduce a
la muerte en poco tiempo; corresponde
a los casos de «muerte cerebral» o
«coma sobrepasado». En los traumatis-
mos menos graves se traduce por una
respiración superficial que supone una
ventilación alveolar insuficiente, y por
tanto existe el peligro de anoxia hipóxi-
ca.
a) Respiración asistida. En cualquier
caso, la medida más importante, más
urgente y más necesaria es la de au-
mentar la ventilación pulmonar, que
debe efectuarse por los medios disponi-
bles en cada momento y que pueden
enumerarse en el siguiente orden: 1)
respiración boca a boca; 2) respiración
asistida con mascarilla o sonda nasofa-
ríngea conectada a un insuflador ma-
nual; 3) tubo endotraqueal o cánula de
traqueotomía conectada a un respira-
dor automático.
b) Administración de O2. Es otra me-
dida a la que resulta casi inexcusable
acudir cuando se dispone de los me-
craneoencefálicos
dios para ello. El oxígeno puede admi-
nistrarse a través de una mascarilla, de
una sonda nasal o nasogástrica, o mez-
clado con el aire insuflado con la respi-
ración artificial. Su finalidad es obvia:
aumentar la presión parcial de O2 en
los alveolos y consecutivamente en la
sangre arterial, y con ello combatir la
hipoxia general y, sobre todo, la peli-
grosa hipoxia cerebral. Es una medida
casi rutinaria en todo traumatismo cra-
neoencefálico grave con problemas res-
piratorios. Tal medida tiene, sin embar-
go, importantes limitaciones y no está
exenta de riesgos o efectos negativos,
cuando se utiliza como tratamiento de
la depresión respiratoria de origen cen-
tral, y ello por los motivos que se anali-
zan a continuación.
La consecuencia más grave de la hipo-
ventilación pulmonar, o por lo menos
la primera que se produce como conse-
cuencia de una disminución de los mo-
vimientos respiratorios, es una elimina-
ción insuficiente del CO2 antes que una
disminución del O2. Por lo tanto, una
hipercapnia con acidosis antes que una
hipoxemia. En estas condiciones, la ad-
ministración aislada de O2 sin aumen-
tar la ventilación pulmonar no resuelve
la necesaria eliminación del CO2. Por
otro lado, la administración aislada de
oxígeno no resuelve tampoco por sí
sola la depresión respiratoria central, y
en algunas circunstancias puede empe-
orarla. Así ocurre —o puede ocurrir—
en el caso muy probable de que la pa-
rálisis de los movimientos respiratorios
esté condicionada a la falta de respues-
tas de los mecanismos centrales regula-
dores de la respiración. Recuérdese a
este respecto que existen dos sistemas
capaces de registrar los cambios quími-
cos de la sangre (contenido en O2, en
CO2 y pH), y de regular, a través de
ellos, los movimientos respiratorios.
Uno de estos sistemas lo constituyen
los quimiorreceptores centrales, situa-
dos en el mesencéfalo, y particular-
mente sensibles al aumento de la pre-
sión parcial del CO2. El otro está
representado por los quimiorreceptores
periféricos, situados en la carótida y en
la aorta, y particularmente sensibles a
la disminución de la pO2 en la sangre
arterial. Recuérdese igualmente que los
traumatismos craneoencefálicos afectan
de una manera preferente a los centros
mesencefálicos (reguladores del estado
de consciencia y del tono muscular). Y
es fácil, por tanto, que afecten también
a los quimiorreceptores centrales, en
forma tal que no reaccionen a la hiper-
craneoencefálicos
capnia y a la acidosis respiratoria. La
respuesta a la depresión respiratoria
queda a cargo exclusivamente de los
quimiorreceptores periféricos, sensibles
a la disminución de la pO2 en la sangre
arterial. La administración aislada de
O2 (sin respiración asistida) en estas cir-
cunstancias contribuye a disminuir o a
anular dicha respuesta, y con ello pue-
de agravarse, en lugar de mejorar, la
depresión respiratoria (carbonarcosis).
En resumen, pues, puede decirse que
en todos los casos de depresión respira-
toria central debe administrarse oxíge-
no. Pero no como una medida aislada,
sino asociada siempre a la respiración
asistida, que debe hacerse con las debi-
das precauciones de humidificación. Y
que en caso de prolongarse su adminis-
tración deben controlarse sus efectos
con las mediciones repetidas de la pre-
sión parcial del O2 y del CO2 en la san-
gre arterial.
3.o Trastornos periféricos de la mecá-
nica respiratoria, o lesión asociada del
tórax (neumotórax, hemotórax, volet
costal, etc.). La superación de las difi-
cultades respiratorias, en este caso, de-
penderá directamente, como es natural,
de la actuación adecuada sobre dichas
lesiones torácicas. Es interesante tener
presente que en la situación
—frecuente, angustiosa y urgente— del
volet costal, e independientemente de
las medidas que se consideran oportu-
nas sobre las fracturas costales, la más
perentoria y de efectos inmediatos, que
pueden ser salvadores, es la intubación
endotraqueal y la respiración asistida.
7) Restablecimiento, mantenimiento
y control del estado circulatorio. El
shock representa, como es de suponer,
una complicación inmediata seria y fre-
cuente de los traumatismos craneoen-
cefálicos. Constituye por sí mismo un
factor de gravedad inmediata, como en
cualquier traumatismo de importancia.
Y es causa, además, del empeoramien-
to de las lesiones primarias cerebrales,
debido a la isquemia del cerebro, pro-
ducida por la hipotensión y la hipovo-
lemia. De acuerdo con ello, es muy im-
portante tener presente que una
profunda alteración del estado circula-
torio, si no se corrige pronto y adecua-
damente, puede impedir que se recu-
peren lesiones cerebrales primarias que
por sí mismas no serían irreversibles, y
conducir a un fin fatal que pudiera no
ser una consecuencia inevitable de ta-
les lesiones. No es necesario, por tanto,
insistir en la necesidad inexcusable de
conceder a este aspecto del problema
toda la atención que se merece.
Normas generales de tratamiento. Como
medidas elementales de tipo práctico
deben ser recordadas las siguientes:
a) Tratamiento de la hemorragia.
b) Cateterización de una o varias ve-
nas para garantizar la «vía venosa de en-
trada» (transfusiones, plasmas o sueros).
c) Regularización del volumen sanguí-
neo (transfusión, plasma o sueros).
d) Inmovilización analgésica de las
fracturas; procurar posturas cómodas
en la cama; cambios de posición com-
patibles con la existencia de fracturas.
e) Ambiente cálido y abrigo suficien-
tes. Salvo en caso de hipertermia, o en
aquellos en que por cualquier motivo
se considera necesario aplicar medidas
terapéuticas de hipotermia. Temperatu-
ra ambiental moderada y constante,
evitando el sudor.
f) Control horario de las constantes
más importantes relacionadas con el
estado circulatorio: presión arterial,
presión venosa central, presión capilar
y frecuencia del pulso.
g) Control suficiente de las constantes
sanguíneas más importantes: hemato-
crito, natremia, gasometría, pH sanguí-
neo, etc.
h) No administrar vasoconstrictores. Es-
tos medicamentos pueden producir un
aumento favorable pasajero de la pre-
sión arterial, pero pueden también ser
peligrosos por la vasoconstricción cere-
bral. En caso necesario, cortisona o sus
derivados, como analéptico cardiovas-
cular.
8) Prevención y tratamiento del ede-
ma cerebral. Ya han sido descritos algu-
nos de los factores que pueden deter-
minar o agravar el edema cerebral, y
por tanto lo que debe hacerse para evi-
tarlo. Tales factores son fundamental-
mente los siguientes: 1) La anoxia cere-
bral, consecutiva a una ventilación
pulmonar insuficiente o defectuosa. 2)
La isquemia cerebral, consecutiva al
shock, como causa adicional de anoxia
cerebral. 3) La estasis venosa en el terri-
torio de la cava superior. 4) La hiperhi-
dratación o «intoxicación por el agua»,
debida a la administración excesiva e
incontrolada de líquidos isotónicos o
hipotónicos por vía endovenosa. La
prevención y el tratamiento del edema
cerebral comportará, por lo tanto, la
atención a estos factores evitando que
se produzcan, o corrigiéndolos después
de producirse. Aparte de otras medidas
adicionales, como por ejemplo la hipo-
termia o la administración de corticos-
teroides.
86
En suma, pues, la prevención y el trata-
miento del edema cerebral incluye la
adopción de las siguientes medidas:
1.o Evitar la anoxia cerebral por los
procedimientos que ya conocemos
para garantizar una ventilación pulmo-
nar suficiente y adecuada.
2.o Evitar la isquemia cerebral por las
medidas que también conocemos para
el restablecimiento y mantenimiento
del estado circulatorio.
3.o Evitar la estasis venosa en el terri-
torio de la circulación cerebral. Para
ello, hay que evitar todas las posibles
causas que pueden producirlo. Aumen-
to de la presión venosa central, aumen-
to de la presión intratorácica, etcétera.
Posición ligeramente elevada de la ca-
beza, colocando la cama en una incli-
nación de entre 15 a 20 grados. Tal in-
clinación puede favorecer el drenaje
venoso del territorio cerebral; una incli-
nación mayor puede ser, sin embargo,
peligrosa, por aumentar la isquemia del
cerebro.
4.o Régimen de deshidratación. Tiene
como finalidad evitar un desequilibrio
osmolar entre los líquidos intracelulares
del cerebro y los líquidos circulantes, o
en otras palabras, evitar los peligros de
la hiperhidratación, que ya ha sido se-
ñalada en otros apartados como causa
importante del edema cerebral. Esta fi-
nalidad puede conseguirse por varios
procedimientos:
a) Limitación de la ingestión y perfu-
sión de líquidos isotónicos e hipotóni-
cos. Es la forma más simple de evitar la
hiperhidratación y lograr una ligera
deshidratación. Como término medio
puede decirse que una administración
de líquidos que no superen los 1.500
centímetros cúbicos diarios ya es de
por sí deshidratante. Y el efecto de la
deshidratación puede expresarse por
una emisión diaria de orina inferior a
los 600 centímetros cúbicos.
b) Administración de agentes deshi-
dratantes. Pueden administrarse por vía
endovenosa o por vía enteral (oral o
sonda nasogástrica). El efecto que se
pretende con estos agentes es obvio:
aumentar la presión osmótica de los lí-
quidos circulantes y con ello sustraer
agua de los tejidos que se encuentran
al otro lado de la barrera hematoence-
fálica.
Agentes deshidratantes por vía endove-
nosa. Urea, suero glucosado hipertóni-
co, manitol. No deben administrarse
sueros salinos hipertónicos por vía en-
dovenosa, para evitar las graves altera-
ciones electrolíticas a que pueden dar
87
lugar.
a) Urea endovenosa. Puede adminis-
trarse en soluciones al 30 % y en dosis
equivalentes a un gramo por kilogramo
de peso y por día. En perfusión gota a
gota administrada lentamente (una gota
por segundo). Precauciones especiales:
evitar la irritación de la pared venosa,
empleando preferentemente sondas de
polietileno introducidas profundamente
en el tronco venoso, en lugar de agujas;
control diario de la uremia.
b) Suero glucosado hipertónico en so-
lución al 30 %, 80 cc en una sola in-
yección, repetida dos veces al día.
c) Manitol. Su administración consti-
tuye el tratamiento de elección del ede-
ma cerebral, como agente deshidratan-
te. Tiene las siguientes ventajas: 1) No
ser tóxico. 2) No alterar las constantes
sanguíneas (glucemia, uremia, etc.). 3)
Ser un diurético eficaz. Puede adminis-
trarse en perfusión gota a gota, en solu-
ciones al 20 % y a la dosis de 1-1,5 g
por kilogramo de peso. Precauciones
especiales: enfermos con insuficiencia
renal.
Agentes deshidratantes por vía oral o
por intubación nasogástrica.
a) Urea, 15 a 20 g, en una sola toma,
repetida dos o tres veces al día, con
agua o zumo de frutas.
b) Glicerina, disuelta en suero salino,
a la dosis de 10 cc, 3 veces al día.
5.o Hipotermia como tratamiento del
edema cerebral. El efecto que se persi-
gue con este método es disminuir la ac-
tividad metabólica del encéfalo y por
tanto sus necesidades de oxígeno, así
como el de disminuir el flujo sanguíneo
al cerebro, y a través de estos mecanis-
mos disminuir el edema cerebral. Apar-
te, claro está, de los demás efectos que
la hipotermia generalizada tiene sobre
el organismo. La hipotermia moderada,
que debe mantenerse aproximadamen-
te durante 48 horas, puede conseguirse
por los siguientes medios:
a) Por refrigeración corporal. En pri-
mer lugar, refrigeración del ambiente
(abrir las ventanas, suprimir calefac-
ción, etc.). Después, aplicación de pa-
ños fríos o de bolsas de hielo sobre la
superficie del cuerpo.
b) Hipotermia farmacodinámica. A
base fundamentalmente de administra-
ción de neuropléjicos, y en especial la
clorpromacina, a la dosis de 25 mg en
inyección, repetida a las 4 o 6 horas, y
seguidamente a la dosis de 25 mg (por
vía oral, rectal o inyectable) una o dos
veces al día. Uno de los efectos impor-
tantes de la clorpromacina es evitar las
convulsiones que a veces se producen
—o pueden producirse— en el curso
de la inducción a la hipotermia. Pre-
cauciones especiales: debe controlarse,
como es natural, la temperatura corpo-
ral, que no debe descender por debajo
de los 35 °C, y la tensión sanguínea,
que no debe descender por debajo de
los 100 mm de mercurio.
6.o Administración de corticosteroi-
des. Constituye una indicación casi ru-
tinaria de todo traumatismo craneoen-
cefálico de cierta entidad, en el que se
tema o se sospeche la existencia de un
edema cerebral. El medicamento de
elección es la dexametasona a la dosis
media de 12 mg por día (una inyección
intramuscular de 4 mg cada 8 horas);
esta dosis puede elevarse en caso nece-
sario.
9) Control, restablecimiento y man-
tenimiento de las constantes metabó-
licas. Casi todos los tratados y publica-
ciones sobre traumatismos craneoence-
fálicos están de acuerdo en afirmar que
una de las causas importantes que pro-
voca o agrava el desorden metabólico
de los traumatizados, y en especial el
equilibrio hidrosalino, es la mala admi-
nistración de líquidos y alimentos. Por
otro lado, este desorden del equilibrio
hidrosalino puede ser uno de los facto-
res importantes de agravación de las le-
siones cerebrales primarias. Recuérdese
lo expuesto en relación al edema cere-
bral y las causas que influyen desfavo-
rablemente sobre el mismo, ya sean de-
bidas a una restricción excesiva de
líquidos o, por el contrario, a una so-
brecarga hídrica. En líneas muy genera-
les, puede decirse que los traumatiza-
dos de cráneo de una cierta entidad
están expuestos a las siguientes altera-
ciones metabólicas: 1) Retención de
agua. 2) Retención de sodio (Na). 3)
Aumento de las necesidades calóricas.
4) Catabolismo proteico; pérdida de
nitrógeno y balance nitrogenado ne-ga-
tivo.
a) Retención de agua. Comienza el
primer día. Es una consecuencia de la
oliguria, la cual, probablemente, se
debe a una liberación excesiva de la
hormona antidiurética, y conduce a un
síndrome humoral de hipotonía plas-
mática (hiponatremia, hipocloremia, hi-
poproteinemia, baja reserva alcalina y
bajo hematocrito). Puede durar, en los
casos graves, de dos a cinco días. Des-
de el punto de vista terapéutico, este fe-
nómeno de la retención acuosa exige
decisiones importantes en los primeros
momentos. Entre ellas destaca la restric-
craneoencefálicos
ción de líquidos, tanto por vía oral
como por vía intravenosa, especial-
mente cuando el cuadro humoral
muestra las características señaladas de
hipotonía plasmática.
b) Retención de sodio (Na). Comien-
za también el primer día, y se debe
fundamentalmente a una baja elimina-
ción del Na por parte del riñón, siendo
por tanto una hiponatruria. Esta hipona-
truria no se acompaña, como cabría es-
perar, por una hipernatremia, sino, por
el contrario, y como acaba de señalarse
en el párrafo anterior, por una hipona-
tremia, o más exactamente, por una hi-
ponatremia relativa debida a la reten-
ción simultánea de agua. De manera
que hay, paradójicamente, una reten-
ción de sodio con hiponatremia, lo cual
se conoce con el nombre de la «para-
doja del sodio» en los traumatismos
craneoencefálicos. Tal paradoja puede
explicarse por dos mecanismos: 1) Uno
de ellos, la dilución del plasma debida
a la retención simultánea de agua,
como acaba de ser señalado.
2) Otro, el paso del ion Na de los espa-
cios extracelulares a los intracelulares,
como parece haber sido demostrado
por el empleo del Na marcado. Sea por
la causa que fuere, esta retención de
Na, en las primeras fases de los trauma-
tismos craneoencefálicos, unida a una
hiponatruria, tiene consecuencias im-
portantes para la interpretación y trata-
miento de estos trastornos. Primero,
que una hiponatremia plasmática (baja
concentración de iones Na en el plas-
ma) no debe interpretarse como un dé-
ficit o un balance negativo de Na. Se-
gundo, que tal hiponatremia no debe
ser tratada por la administración de so-
dio. La retención de iones de sodio
puede durar de dos a cinco días, y pue-
de traducirse, pasados estos días, en un
fenómeno inverso de pérdida de Na,
expresada por una hipernatriuria. En
este caso, y en esta segunda etapa evo-
lutiva —pero no antes— puede ser ne-
cesario un mayor aporte terapéutico de
sales de sodio. Como es fácil compren-
der, este tipo de decisiones, en los pri-
meros días que suceden al traumatismo
causal, deben ser compartidas por los
intensivistas que se hagan cargo del
caso.
c) Aumento de las necesidades calóri-
cas. La fiebre, y sobre todo la hiperter-
mia, probablemente algunos otros fac-
tores de origen central, así como la
agitación motora, son las causas de un
aumento del metabolismo basal, y por
tanto de un mayor consumo energético,
craneoencefálicos
capnia y a la acidosis respiratoria. La
respuesta a la depresión respiratoria
queda a cargo exclusivamente de los
quimiorreceptores periféricos, sensibles
a la disminución de la pO2 en la sangre
arterial. La administración aislada de
O2 (sin respiración asistida) en estas cir-
cunstancias contribuye a disminuir o a
anular dicha respuesta, y con ello pue-
de agravarse, en lugar de mejorar, la
depresión respiratoria (carbonarcosis).
En resumen, pues, puede decirse que
en todos los casos de depresión respira-
toria central debe administrarse oxíge-
no. Pero no como una medida aislada,
sino asociada siempre a la respiración
asistida, que debe hacerse con las debi-
das precauciones de humidificación. Y
que en caso de prolongarse su adminis-
tración deben controlarse sus efectos
con las mediciones repetidas de la pre-
sión parcial del O2 y del CO2 en la san-
gre arterial.
3.o Trastornos periféricos de la mecá-
nica respiratoria, o lesión asociada del
tórax (neumotórax, hemotórax, volet
costal, etc.). La superación de las difi-
cultades respiratorias, en este caso, de-
penderá directamente, como es natural,
de la actuación adecuada sobre dichas
lesiones torácicas. Es interesante tener
presente que en la situación
—frecuente, angustiosa y urgente— del
volet costal, e independientemente de
las medidas que se consideran oportu-
nas sobre las fracturas costales, la más
perentoria y de efectos inmediatos, que
pueden ser salvadores, es la intubación
endotraqueal y la respiración asistida.
7) Restablecimiento, mantenimiento
y control del estado circulatorio. El
shock representa, como es de suponer,
una complicación inmediata seria y fre-
cuente de los traumatismos craneoen-
cefálicos. Constituye por sí mismo un
factor de gravedad inmediata, como en
cualquier traumatismo de importancia.
Y es causa, además, del empeoramien-
to de las lesiones primarias cerebrales,
debido a la isquemia del cerebro, pro-
ducida por la hipotensión y la hipovo-
lemia. De acuerdo con ello, es muy im-
portante tener presente que una
profunda alteración del estado circula-
torio, si no se corrige pronto y adecua-
damente, puede impedir que se recu-
peren lesiones cerebrales primarias que
por sí mismas no serían irreversibles, y
conducir a un fin fatal que pudiera no
ser una consecuencia inevitable de ta-
les lesiones. No es necesario, por tanto,
insistir en la necesidad inexcusable de
conceder a este aspecto del problema
toda la atención que se merece.
Normas generales de tratamiento. Como
medidas elementales de tipo práctico
deben ser recordadas las siguientes:
a) Tratamiento de la hemorragia.
b) Cateterización de una o varias ve-
nas para garantizar la «vía venosa de en-
trada» (transfusiones, plasmas o sueros).
c) Regularización del volumen sanguí-
neo (transfusión, plasma o sueros).
d) Inmovilización analgésica de las
fracturas; procurar posturas cómodas
en la cama; cambios de posición com-
patibles con la existencia de fracturas.
e) Ambiente cálido y abrigo suficien-
tes. Salvo en caso de hipertermia, o en
aquellos en que por cualquier motivo
se considera necesario aplicar medidas
terapéuticas de hipotermia. Temperatu-
ra ambiental moderada y constante,
evitando el sudor.
f) Control horario de las constantes
más importantes relacionadas con el
estado circulatorio: presión arterial,
presión venosa central, presión capilar
y frecuencia del pulso.
g) Control suficiente de las constantes
sanguíneas más importantes: hemato-
crito, natremia, gasometría, pH sanguí-
neo, etc.
h) No administrar vasoconstrictores. Es-
tos medicamentos pueden producir un
aumento favorable pasajero de la pre-
sión arterial, pero pueden también ser
peligrosos por la vasoconstricción cere-
bral. En caso necesario, cortisona o sus
derivados, como analéptico cardiovas-
cular.
8) Prevención y tratamiento del ede-
ma cerebral. Ya han sido descritos algu-
nos de los factores que pueden deter-
minar o agravar el edema cerebral, y
por tanto lo que debe hacerse para evi-
tarlo. Tales factores son fundamental-
mente los siguientes: 1) La anoxia cere-
bral, consecutiva a una ventilación
pulmonar insuficiente o defectuosa. 2)
La isquemia cerebral, consecutiva al
shock, como causa adicional de anoxia
cerebral. 3) La estasis venosa en el terri-
torio de la cava superior. 4) La hiperhi-
dratación o «intoxicación por el agua»,
debida a la administración excesiva e
incontrolada de líquidos isotónicos o
hipotónicos por vía endovenosa. La
prevención y el tratamiento del edema
cerebral comportará, por lo tanto, la
atención a estos factores evitando que
se produzcan, o corrigiéndolos después
de producirse. Aparte de otras medidas
adicionales, como por ejemplo la hipo-
termia o la administración de corticos-
teroides.
86
En suma, pues, la prevención y el trata-
miento del edema cerebral incluye la
adopción de las siguientes medidas:
1.o Evitar la anoxia cerebral por los
procedimientos que ya conocemos
para garantizar una ventilación pulmo-
nar suficiente y adecuada.
2.o Evitar la isquemia cerebral por las
medidas que también conocemos para
el restablecimiento y mantenimiento
del estado circulatorio.
3.o Evitar la estasis venosa en el terri-
torio de la circulación cerebral. Para
ello, hay que evitar todas las posibles
causas que pueden producirlo. Aumen-
to de la presión venosa central, aumen-
to de la presión intratorácica, etcétera.
Posición ligeramente elevada de la ca-
beza, colocando la cama en una incli-
nación de entre 15 a 20 grados. Tal in-
clinación puede favorecer el drenaje
venoso del territorio cerebral; una incli-
nación mayor puede ser, sin embargo,
peligrosa, por aumentar la isquemia del
cerebro.
4.o Régimen de deshidratación. Tiene
como finalidad evitar un desequilibrio
osmolar entre los líquidos intracelulares
del cerebro y los líquidos circulantes, o
en otras palabras, evitar los peligros de
la hiperhidratación, que ya ha sido se-
ñalada en otros apartados como causa
importante del edema cerebral. Esta fi-
nalidad puede conseguirse por varios
procedimientos:
a) Limitación de la ingestión y perfu-
sión de líquidos isotónicos e hipotóni-
cos. Es la forma más simple de evitar la
hiperhidratación y lograr una ligera
deshidratación. Como término medio
puede decirse que una administración
de líquidos que no superen los 1.500
centímetros cúbicos diarios ya es de
por sí deshidratante. Y el efecto de la
deshidratación puede expresarse por
una emisión diaria de orina inferior a
los 600 centímetros cúbicos.
b) Administración de agentes deshi-
dratantes. Pueden administrarse por vía
endovenosa o por vía enteral (oral o
sonda nasogástrica). El efecto que se
pretende con estos agentes es obvio:
aumentar la presión osmótica de los lí-
quidos circulantes y con ello sustraer
agua de los tejidos que se encuentran
al otro lado de la barrera hematoence-
fálica.
Agentes deshidratantes por vía endove-
nosa. Urea, suero glucosado hipertóni-
co, manitol. No deben administrarse
sueros salinos hipertónicos por vía en-
dovenosa, para evitar las graves altera-
ciones electrolíticas a que pueden dar
87
lugar.
a) Urea endovenosa. Puede adminis-
trarse en soluciones al 30 % y en dosis
equivalentes a un gramo por kilogramo
de peso y por día. En perfusión gota a
gota administrada lentamente (una gota
por segundo). Precauciones especiales:
evitar la irritación de la pared venosa,
empleando preferentemente sondas de
polietileno introducidas profundamente
en el tronco venoso, en lugar de agujas;
control diario de la uremia.
b) Suero glucosado hipertónico en so-
lución al 30 %, 80 cc en una sola in-
yección, repetida dos veces al día.
c) Manitol. Su administración consti-
tuye el tratamiento de elección del ede-
ma cerebral, como agente deshidratan-
te. Tiene las siguientes ventajas: 1) No
ser tóxico. 2) No alterar las constantes
sanguíneas (glucemia, uremia, etc.). 3)
Ser un diurético eficaz. Puede adminis-
trarse en perfusión gota a gota, en solu-
ciones al 20 % y a la dosis de 1-1,5 g
por kilogramo de peso. Precauciones
especiales: enfermos con insuficiencia
renal.
Agentes deshidratantes por vía oral o
por intubación nasogástrica.
a) Urea, 15 a 20 g, en una sola toma,
repetida dos o tres veces al día, con
agua o zumo de frutas.
b) Glicerina, disuelta en suero salino,
a la dosis de 10 cc, 3 veces al día.
5.o Hipotermia como tratamiento del
edema cerebral. El efecto que se persi-
gue con este método es disminuir la ac-
tividad metabólica del encéfalo y por
tanto sus necesidades de oxígeno, así
como el de disminuir el flujo sanguíneo
al cerebro, y a través de estos mecanis-
mos disminuir el edema cerebral. Apar-
te, claro está, de los demás efectos que
la hipotermia generalizada tiene sobre
el organismo. La hipotermia moderada,
que debe mantenerse aproximadamen-
te durante 48 horas, puede conseguirse
por los siguientes medios:
a) Por refrigeración corporal. En pri-
mer lugar, refrigeración del ambiente
(abrir las ventanas, suprimir calefac-
ción, etc.). Después, aplicación de pa-
ños fríos o de bolsas de hielo sobre la
superficie del cuerpo.
b) Hipotermia farmacodinámica. A
base fundamentalmente de administra-
ción de neuropléjicos, y en especial la
clorpromacina, a la dosis de 25 mg en
inyección, repetida a las 4 o 6 horas, y
seguidamente a la dosis de 25 mg (por
vía oral, rectal o inyectable) una o dos
veces al día. Uno de los efectos impor-
tantes de la clorpromacina es evitar las
convulsiones que a veces se producen
—o pueden producirse— en el curso
de la inducción a la hipotermia. Pre-
cauciones especiales: debe controlarse,
como es natural, la temperatura corpo-
ral, que no debe descender por debajo
de los 35 °C, y la tensión sanguínea,
que no debe descender por debajo de
los 100 mm de mercurio.
6.o Administración de corticosteroi-
des. Constituye una indicación casi ru-
tinaria de todo traumatismo craneoen-
cefálico de cierta entidad, en el que se
tema o se sospeche la existencia de un
edema cerebral. El medicamento de
elección es la dexametasona a la dosis
media de 12 mg por día (una inyección
intramuscular de 4 mg cada 8 horas);
esta dosis puede elevarse en caso nece-
sario.
9) Control, restablecimiento y man-
tenimiento de las constantes metabó-
licas. Casi todos los tratados y publica-
ciones sobre traumatismos craneoence-
fálicos están de acuerdo en afirmar que
una de las causas importantes que pro-
voca o agrava el desorden metabólico
de los traumatizados, y en especial el
equilibrio hidrosalino, es la mala admi-
nistración de líquidos y alimentos. Por
otro lado, este desorden del equilibrio
hidrosalino puede ser uno de los facto-
res importantes de agravación de las le-
siones cerebrales primarias. Recuérdese
lo expuesto en relación al edema cere-
bral y las causas que influyen desfavo-
rablemente sobre el mismo, ya sean de-
bidas a una restricción excesiva de
líquidos o, por el contrario, a una so-
brecarga hídrica. En líneas muy genera-
les, puede decirse que los traumatiza-
dos de cráneo de una cierta entidad
están expuestos a las siguientes altera-
ciones metabólicas: 1) Retención de
agua. 2) Retención de sodio (Na). 3)
Aumento de las necesidades calóricas.
4) Catabolismo proteico; pérdida de
nitrógeno y balance nitrogenado ne-ga-
tivo.
a) Retención de agua. Comienza el
primer día. Es una consecuencia de la
oliguria, la cual, probablemente, se
debe a una liberación excesiva de la
hormona antidiurética, y conduce a un
síndrome humoral de hipotonía plas-
mática (hiponatremia, hipocloremia, hi-
poproteinemia, baja reserva alcalina y
bajo hematocrito). Puede durar, en los
casos graves, de dos a cinco días. Des-
de el punto de vista terapéutico, este fe-
nómeno de la retención acuosa exige
decisiones importantes en los primeros
momentos. Entre ellas destaca la restric-
craneoencefálicos
ción de líquidos, tanto por vía oral
como por vía intravenosa, especial-
mente cuando el cuadro humoral
muestra las características señaladas de
hipotonía plasmática.
b) Retención de sodio (Na). Comien-
za también el primer día, y se debe
fundamentalmente a una baja elimina-
ción del Na por parte del riñón, siendo
por tanto una hiponatruria. Esta hipona-
truria no se acompaña, como cabría es-
perar, por una hipernatremia, sino, por
el contrario, y como acaba de señalarse
en el párrafo anterior, por una hipona-
tremia, o más exactamente, por una hi-
ponatremia relativa debida a la reten-
ción simultánea de agua. De manera
que hay, paradójicamente, una reten-
ción de sodio con hiponatremia, lo cual
se conoce con el nombre de la «para-
doja del sodio» en los traumatismos
craneoencefálicos. Tal paradoja puede
explicarse por dos mecanismos: 1) Uno
de ellos, la dilución del plasma debida
a la retención simultánea de agua,
como acaba de ser señalado.
2) Otro, el paso del ion Na de los espa-
cios extracelulares a los intracelulares,
como parece haber sido demostrado
por el empleo del Na marcado. Sea por
la causa que fuere, esta retención de
Na, en las primeras fases de los trauma-
tismos craneoencefálicos, unida a una
hiponatruria, tiene consecuencias im-
portantes para la interpretación y trata-
miento de estos trastornos. Primero,
que una hiponatremia plasmática (baja
concentración de iones Na en el plas-
ma) no debe interpretarse como un dé-
ficit o un balance negativo de Na. Se-
gundo, que tal hiponatremia no debe
ser tratada por la administración de so-
dio. La retención de iones de sodio
puede durar de dos a cinco días, y pue-
de traducirse, pasados estos días, en un
fenómeno inverso de pérdida de Na,
expresada por una hipernatriuria. En
este caso, y en esta segunda etapa evo-
lutiva —pero no antes— puede ser ne-
cesario un mayor aporte terapéutico de
sales de sodio. Como es fácil compren-
der, este tipo de decisiones, en los pri-
meros días que suceden al traumatismo
causal, deben ser compartidas por los
intensivistas que se hagan cargo del
caso.
c) Aumento de las necesidades calóri-
cas. La fiebre, y sobre todo la hiperter-
mia, probablemente algunos otros fac-
tores de origen central, así como la
agitación motora, son las causas de un
aumento del metabolismo basal, y por
tanto de un mayor consumo energético,
craneoencefálicos
muy frecuente —casi constante— en
los traumatismos craneales de cierta
entidad.
d) Catabolismo proteico y balance
negativo del nitrógeno. Ambos fenóme-
nos son una consecuencia directa del
aumento del consumo energético y del
ingreso insuficiente de alimentos, con
lo cual el organismo consume sus pro-
pias proteínas, que pueden llegar a la
pérdida de 300 g diarios de tejido mus-
cular. Ello se traduce por un adelgaza-
miento rápido del traumatizado incons-
ciente, con un balance negativo de
nitrógeno, que suele oscilar alrededor
de los 10 g por día. La consecuencia
terapéutica más inmediata de estos fe-
nómenos es la conveniencia de admi-
nistrar tan pronto como se pueda, y en
caso necesario a través de la sonda na-
sogástrica, una dieta rica en calorías, en
aminoácidos y en proteínas.
Deshidratación. Representa un tipo de
respuesta metabólica opuesta a la que
ha sido descrita anteriormente como re-
tención de agua. Da lugar por tanto a
una hipertonía plasmática, en lugar de
la hipotonía, y puede ser debida a di-
versos factores: a) Por administraciones
insuficientes de líquidos. b) Por admi-
nistración excesiva de sueros hipertóni-
cos. c) Por administración de una dieta
hiperproteica. d) Por acción directa del
traumatismo sobre la región talamohi-
pofisaria y consecutivamente disminu-
ción en la producción de la hormona
antidiurética, con un resultado compa-
rable al de la diabetes insípida. e) Por
administración excesiva de urea por vía
endovenosa. La deshidratación se tra-
duce por síntomas ya conocidos: se-
quedad de la piel, hipotonía de los glo-
bos oculares, oliguria, uremia,
hiperproteinemia, hipernatremia y —lo
que es particularmente importante en
los traumatismos craneoencefálicos—
tendencia al sopor y al coma; en algu-
nos casos, convulsiones.
El tratamiento, tanto preventivo como
del trastorno ya establecido, debe con-
sistir, básicamente, en el cuidado en la
administración de agentes deshidratan-
tes (urea y manitol) y sueros salinos hi-
pertónicos. Y en la sustitución del agua
perdida, siempre bajo riguroso control
del equilibrio electrolítico y de la os-
molaridad. La colaboración con los in-
tensivistas en la toma de decisiones es
imprescindible en la práctica habitual.
10) Control y tratamiento de la agita-
ción. La agitación, en un traumatismo
craneoencefálico reciente, puede cons-
tituir un problema serio, difícil de inter-
pretar y de tratar. Ello es debido, en pri-
mer lugar, a que las mismas —o muy
parecidas— manifestaciones de agita-
ción pueden obedecer a causas muy
distintas y que requieren medidas tera-
péuticas no sólo diferentes, sino en
cierto modo opuestas. Por ejemplo, una
agitación psicomotora en un traumati-
zado de mediana gravedad, consciente
o semiconsciente, motivada por dolor,
ansiedad, irritabilidad y confusión, se
parece mucho a la agitación debida a
una intoxicación alcohólica aguda,
previa al traumatismo. En el primer
caso, el tratamiento con determinados
medicamentos sedantes (los derivados
de la clorprometacina) pueden tener
efectos sedativos muy beneficiosos y
está claramente indicado. En el segun-
do caso, por el contrario, pueden ser
contraproducentes e incluso peligrosos.
Conviene, pues, empezar por distinguir,
aunque sea en líneas generales, entre
los diversos tipos de agitación que pue-
de presentar un traumatizado de crá-
neo en los primeros momentos:
1.o Agitación psicomotora sin altera-
ción o con alteración superficial de la
consciencia. El enfermo está consciente
o semiconsciente. Confuso y desorien-
tado, «no sabe bien, todavía, lo que le
pasa», pero responde a estímulos ver-
bales o a órdenes elementales. La agita-
ción se manifiesta por ansiedad, cam-
bios constantes de posición, actos
motores de clara intencionalidad (qui-
tarse de encima la ropa, intentar sentar-
se, retirar la mano que le sujeta, etc.),
movimientos de rotación de la cabeza,
irritabilidad (reacciones violentas a
cualquier cosa que le moleste), gritos y
agresividad. Todas estas manifestacio-
nes son expresión de una reacción
emotiva intensa, provocada por la ines-
perada y violenta experiencia sufrida, y
agravada por el dolor, la incomodidad
y la confusión.
2.o Agitación por intoxicación alcohó-
lica previa. Se manifiesta en forma muy
parecida a la anterior y a veces muy di-
fícil de diferenciar de ella. Un examen
atento del caso puede despertar la sos-
pecha de embriaguez: palabras incohe-
rentes, dificultad de articularlas, etc.,
no concordantes con la profundidad de
la inconsciencia. La inyección de las
conjuntivas, la midriasis bilateral, la fal-
ta o pereza del reflejo pupilar y, sobre
todo, el olor del aliento, pueden ser
confirmación de tal sospecha.
3.o Agitación motora asociada a in-
consciencia. Se manifiesta por un movi-
miento de poca o ninguna intencionali-
88
dad, gritos o palabras incoherentes, pro-
nunciadas espontáneamente sin que
exista ningún estímulo aparente que las
provoque, contracciones musculares de
tipo clónico (opistótonos, etc.). Todo
ello asociado a un estado de sopor pro-
fundo. En general, esta situación se tra-
duce en una irritación meníngea provo-
cada por una hemorragia
subaracnoidea.
Tratamiento. En cualquiera de los tres
casos, la situación de agitación requie-
re algunas medidas elementales:
a) Evitar que la agitación produzca
daños adicionales. Es decir, sujetar a
los pacientes, evitar que se golpeen,
que se caigan de la cama, etc., tenien-
do siempre presente que en ocasiones
lo mejor que puede hacerse para que
un enfermo agitado se tranquilice es
precisamente no sujetarlo, sin dejar de
observar, como es natural, las debidas
precauciones que acaban de ser seña-
ladas.
b) Evitar el dolor o todo lo que pueda
ser motivo de inquietud o de incomodi-
dad (inmovilización de fracturas, bus-
car —o permitir— posiciones cómodas
en la cama, evitar la distensión vesical
de la orina, etc.).
c) En los estados de agitación del pri-
mer grupo, o los que han sido definidos
como consecuencia de una fuerte reac-
ción emotiva, están indicados los se-
dantes. Principalmente, los derivados
de la clorpromacina (Largactil), por vía
intramuscular, a dosis de 30-50 mg, re-
petidas en espacios de 4 o 6 horas has-
ta que ceda la agitación. Este medica-
mento tiene efectos muy favorables
como sedante. Produce, entre otras co-
sas, una disminución de la reactividad a
los estímulos externos, un estado de in-
diferencia y una disminución de las re-
acciones agresivas. Disminuye la activi-
dad motriz y es ansiolítico sin afectar el
estado vigil. Además, es hipotermizante
y su margen de tolerancia es muy ele-
vado. Pertenece a los llamados «neuro-
lépticos de seguridad». Tiene en cam-
bio el inconveniente de que
potencializa los efectos centrales del al-
cohol, y está contraindicado, por este
motivo, en los casos de alcoholismo
agudo. Como todos los neurolépticos,
puede agravar los síntomas neurológi-
cos centrales, entre ellos el coma de
origen traumático cerebral. Por todos
estos motivos está contraindicado en
los estados de agitación pertenecientes
al segundo y tercer grupo que acaban
de ser descritos. Otro sedante posible,
en los casos de agitación extrema, es el
89
diacepam (Valium) (5 mg). No deben
darse nunca, en cambio, hipnóticos,
por el efecto profundamente de opre-
sión que tienen precisamente los trau-
matizados del cráneo sobre las funcio-
nes respiratorias y sobre la profundidad
del coma.
Normas generales sobre el trata-
miento quirúrgico
1) Principales indicaciones de la ciru-
gía en los traumatismos craneoencefáli-
cos.
1.o Indicaciones de tratamiento qui-
rúrgico inmediato. Se plantean en los
siguientes casos: a) Heridas de las par-
tes blandas, asociadas o no a lesiones
subyacentes (fracturas del cráneo, lesio-
nes de la duramadre o del cerebro). b)
Las fracturas complicadas, sobre todo
las fracturas con hundimiento de frag-
mentos y posible penetración a través
de la duramadre o en la masa del cere-
bro. c) La sospecha de hemorragia en-
docraneal (véase más adelante).
2.o Indicaciones de tratamiento qui-
rúrgico diferido. Todas las complicacio-
nes secundarias o tardías de los trauma-
tismos craneoencefálicos, muchas de
las cuales aparecen cuando ya ha sido
superada la fase inicial de gravedad, y
en ocasiones cuando el accidentado ha
sido dado de alta hospitalaria. Son
principalmente las siguientes: a) Las in-
fecciones óseas localizadas (osteítis
fracturarias tardías). b) Las meningitis y
otras infecciones endocranea-les (abs-
cesos). c) Rinorrea u otorrea de líquido
cefalorraquídeo. d) Neuma-
tocele traumático. e) Hematomas sub-
durales crónicos. La indicación opera-
toria en cualquiera de estos casos se
plantea con carácter tardío. Y la deci-
sión y la forma de llevarla a cabo es
competencia exclusiva de los cirujanos
especializados.
2) Normas generales de actuación
ante las indicaciones de tratamiento
quirúrgico. En principio puede aceptar-
se que toda operación craneoencefálica
debe efectuarse en un servicio de neu-
rocirugía. De acuerdo con ello, debería
ser evacuada de un hospital que carez-
ca de tal servicio toda lesión traumática
del cráneo que requiera tratamiento
quirúrgico y que sea algo más que una
simple herida superficial del cuero ca-
belludo. El traslado del accidentado,
sin embargo, puede no ser la solución
adecuada en todos los casos, por varios
motivos. Primero, por no ser necesaria,
como es el caso de las heridas superfi-
ciales de partes blandas o fracturas li-
neales no complicadas. Segundo, por
no ser posible, debido a las siguientes
razones: a) máxima urgencia de la in-
tervención, como por ejemplo en algu-
nos casos de hemorragia endocraneana
de rápida evolución, que no admite de-
mora alguna; b) mal estado general del
accidentado, que hace particularmente
peligroso el traslado; c) asociación de
otras lesiones traumáticas graves extra-
craneales, o que exijan inmovilización
en la misma cama, como por ejemplo,
las fracturas de los miembros tratadas
por los métodos de tracción-suspen-
sión, las fracturas de la columna verte-
bral o de la pelvis, las lesiones del tórax
con compromiso respiratorio serio, etc.
En cualquiera de estos casos, el proble-
ma quirúrgico debe resolverse en el
mismo centro donde se halla ingresado
el sujeto, y ateniéndose a las normas
generales que se detallan a continua-
ción.
3) Normas generales de táctica ope-
ratoria.
A) Lesiones del cuero cabelludo sin
fractura complicada. Las normas ge-
nerales de tratamiento en estas lesiones
superficiales de la cabeza son bien co-
nocidas y de aplicación corriente en
cualquier servicio de urgencia (limpie-
za, rasurado, anestesia, recorte y regu-
larización de los bordes de la herida,
escisión de los tejidos necrosados, ex-
tirpación de cuerpos extraños y sutura).
No es necesario por lo tanto describir-
los. Pero tal vez sean convenientes al-
gunas notas importantes acerca de la
reparación de estas heridas y de los
problemas que pueden presentar.
a) Necesidad de explorar el fondo de
la herida. Es decir, de reconocer el pla-
no óseo, partiendo de la posibilidad de
encontrar una fractura complicada con
hundimiento de fragmentos, no diag-
nosticada previamente, y en tal caso, la
necesidad de explorar hasta el plano
dural en busca de un posible desgarro
de la duramadre o penetración de frag-
mentos. Las normas de táctica operato-
ria de estas situaciones serán descritas
más adelante en el apartado correspon-
diente a las fracturas complicadas con
hundimiento y la reparación de las le-
siones durales.
b) Necesidad de suturar la galea, es
decir, el plano profundo del cuero ca-
belludo, además de la piel. En otras pa-
labras, no contentarse con la simple
aproximación y sutura del plano cutá-
neo, sino efectuar la sutura del cuero
cabelludo en doble plano, por lo me-
nos, y si se hace en un solo plano, apli-
car los puntos de sutura de tal forma
craneoencefálicos
que incluyan la galea y la piel.
c) Recursos técnicos para cubrir las
pérdidas de sustancia del cuero cabe-
lludo. Ocurre con frecuencia que los
bordes de la herida del cuero cabellu-
do no pueden aproximarse, o solamen-
te pueden ser aproximados con una
gran tensión, lo cual puede dar lugar a
una situación embarazosa y no siempre
fácil de solucionar. La solución adecua-
da debe buscarse en los recursos de la
cirugía plástica para cubrir las pérdidas
de sustancia cutánea, y que son en ex-
tremo variados. Pero el traumatólogo
del servicio de urgencia debe conocer
al menos los más corrientes y los de
mayor utilidad, como son los siguien-
tes: 1.o) Despegar y movilizar la capa
profunda del cuero cabelludo a ambos
lados de la herida en la extensión sufi-
ciente para poder aproximar sus bor-
des. 2.o) Levantar un colgajo «en V», de
forma que permita la movilización de
una gran superficie de cuero cabelludo
y su desplazamiento por un movimien-
to de rotación sobre sí mismo. 3.o) Tra-
zado de una incisión en arco y despe-
gamiento de un colgajo de cuero
cabelludo que permita el desplaza-
miento adecuado para cubrir la pérdida
de sustancia causada por la herida.
B) Fracturas complicadas en la bóve-
da, con o sin lesión del cuero cabellu-
do. Pueden presentarse los siguientes
casos, que requieren una intervención
quirúrgica: a) Fracturas con hundimien-
to no penetrante, es decir, sin lesión de
la duramadre. b) Fracturas con hundi-
miento de fragmentos y desgarro de la
duramadre. c) Fracturas con hundi-
miento, desgarro de la duramadre y pe-
netración de fragmentos en el espesor
de la masa cerebral.
Estas posibilidades obligan a tomar en
consideración dos normas de trata-
miento operatorio: 1.o, tratamiento de
las lesiones óseas; 2.o, reparación de
las lesiones durales.
1.o Tratamiento de las lesiones óseas.
Las fracturas con hundimiento de la bó-
veda —a menos que el hundimiento
sea muy ligero—, y sobre todo las frac-
turas con hundimiento en las que se
sospeche la penetración de fragmentos
y desgarros de la duramadre, deben ser
tratadas de acuerdo con las siguientes
normas:
a) Una vez exploradas y reconocidas
a través de la incisión operatoria del
cuero cabelludo, o a través de la propia
herida de los planos superficiales, se
impone levantar los fragmentos
óseos hundidos de la bóveda. Si la frac-
craneoencefálicos
muy frecuente —casi constante— en
los traumatismos craneales de cierta
entidad.
d) Catabolismo proteico y balance
negativo del nitrógeno. Ambos fenóme-
nos son una consecuencia directa del
aumento del consumo energético y del
ingreso insuficiente de alimentos, con
lo cual el organismo consume sus pro-
pias proteínas, que pueden llegar a la
pérdida de 300 g diarios de tejido mus-
cular. Ello se traduce por un adelgaza-
miento rápido del traumatizado incons-
ciente, con un balance negativo de
nitrógeno, que suele oscilar alrededor
de los 10 g por día. La consecuencia
terapéutica más inmediata de estos fe-
nómenos es la conveniencia de admi-
nistrar tan pronto como se pueda, y en
caso necesario a través de la sonda na-
sogástrica, una dieta rica en calorías, en
aminoácidos y en proteínas.
Deshidratación. Representa un tipo de
respuesta metabólica opuesta a la que
ha sido descrita anteriormente como re-
tención de agua. Da lugar por tanto a
una hipertonía plasmática, en lugar de
la hipotonía, y puede ser debida a di-
versos factores: a) Por administraciones
insuficientes de líquidos. b) Por admi-
nistración excesiva de sueros hipertóni-
cos. c) Por administración de una dieta
hiperproteica. d) Por acción directa del
traumatismo sobre la región talamohi-
pofisaria y consecutivamente disminu-
ción en la producción de la hormona
antidiurética, con un resultado compa-
rable al de la diabetes insípida. e) Por
administración excesiva de urea por vía
endovenosa. La deshidratación se tra-
duce por síntomas ya conocidos: se-
quedad de la piel, hipotonía de los glo-
bos oculares, oliguria, uremia,
hiperproteinemia, hipernatremia y —lo
que es particularmente importante en
los traumatismos craneoencefálicos—
tendencia al sopor y al coma; en algu-
nos casos, convulsiones.
El tratamiento, tanto preventivo como
del trastorno ya establecido, debe con-
sistir, básicamente, en el cuidado en la
administración de agentes deshidratan-
tes (urea y manitol) y sueros salinos hi-
pertónicos. Y en la sustitución del agua
perdida, siempre bajo riguroso control
del equilibrio electrolítico y de la os-
molaridad. La colaboración con los in-
tensivistas en la toma de decisiones es
imprescindible en la práctica habitual.
10) Control y tratamiento de la agita-
ción. La agitación, en un traumatismo
craneoencefálico reciente, puede cons-
tituir un problema serio, difícil de inter-
pretar y de tratar. Ello es debido, en pri-
mer lugar, a que las mismas —o muy
parecidas— manifestaciones de agita-
ción pueden obedecer a causas muy
distintas y que requieren medidas tera-
péuticas no sólo diferentes, sino en
cierto modo opuestas. Por ejemplo, una
agitación psicomotora en un traumati-
zado de mediana gravedad, consciente
o semiconsciente, motivada por dolor,
ansiedad, irritabilidad y confusión, se
parece mucho a la agitación debida a
una intoxicación alcohólica aguda,
previa al traumatismo. En el primer
caso, el tratamiento con determinados
medicamentos sedantes (los derivados
de la clorprometacina) pueden tener
efectos sedativos muy beneficiosos y
está claramente indicado. En el segun-
do caso, por el contrario, pueden ser
contraproducentes e incluso peligrosos.
Conviene, pues, empezar por distinguir,
aunque sea en líneas generales, entre
los diversos tipos de agitación que pue-
de presentar un traumatizado de crá-
neo en los primeros momentos:
1.o Agitación psicomotora sin altera-
ción o con alteración superficial de la
consciencia. El enfermo está consciente
o semiconsciente. Confuso y desorien-
tado, «no sabe bien, todavía, lo que le
pasa», pero responde a estímulos ver-
bales o a órdenes elementales. La agita-
ción se manifiesta por ansiedad, cam-
bios constantes de posición, actos
motores de clara intencionalidad (qui-
tarse de encima la ropa, intentar sentar-
se, retirar la mano que le sujeta, etc.),
movimientos de rotación de la cabeza,
irritabilidad (reacciones violentas a
cualquier cosa que le moleste), gritos y
agresividad. Todas estas manifestacio-
nes son expresión de una reacción
emotiva intensa, provocada por la ines-
perada y violenta experiencia sufrida, y
agravada por el dolor, la incomodidad
y la confusión.
2.o Agitación por intoxicación alcohó-
lica previa. Se manifiesta en forma muy
parecida a la anterior y a veces muy di-
fícil de diferenciar de ella. Un examen
atento del caso puede despertar la sos-
pecha de embriaguez: palabras incohe-
rentes, dificultad de articularlas, etc.,
no concordantes con la profundidad de
la inconsciencia. La inyección de las
conjuntivas, la midriasis bilateral, la fal-
ta o pereza del reflejo pupilar y, sobre
todo, el olor del aliento, pueden ser
confirmación de tal sospecha.
3.o Agitación motora asociada a in-
consciencia. Se manifiesta por un movi-
miento de poca o ninguna intencionali-
88
dad, gritos o palabras incoherentes, pro-
nunciadas espontáneamente sin que
exista ningún estímulo aparente que las
provoque, contracciones musculares de
tipo clónico (opistótonos, etc.). Todo
ello asociado a un estado de sopor pro-
fundo. En general, esta situación se tra-
duce en una irritación meníngea provo-
cada por una hemorragia
subaracnoidea.
Tratamiento. En cualquiera de los tres
casos, la situación de agitación requie-
re algunas medidas elementales:
a) Evitar que la agitación produzca
daños adicionales. Es decir, sujetar a
los pacientes, evitar que se golpeen,
que se caigan de la cama, etc., tenien-
do siempre presente que en ocasiones
lo mejor que puede hacerse para que
un enfermo agitado se tranquilice es
precisamente no sujetarlo, sin dejar de
observar, como es natural, las debidas
precauciones que acaban de ser seña-
ladas.
b) Evitar el dolor o todo lo que pueda
ser motivo de inquietud o de incomodi-
dad (inmovilización de fracturas, bus-
car —o permitir— posiciones cómodas
en la cama, evitar la distensión vesical
de la orina, etc.).
c) En los estados de agitación del pri-
mer grupo, o los que han sido definidos
como consecuencia de una fuerte reac-
ción emotiva, están indicados los se-
dantes. Principalmente, los derivados
de la clorpromacina (Largactil), por vía
intramuscular, a dosis de 30-50 mg, re-
petidas en espacios de 4 o 6 horas has-
ta que ceda la agitación. Este medica-
mento tiene efectos muy favorables
como sedante. Produce, entre otras co-
sas, una disminución de la reactividad a
los estímulos externos, un estado de in-
diferencia y una disminución de las re-
acciones agresivas. Disminuye la activi-
dad motriz y es ansiolítico sin afectar el
estado vigil. Además, es hipotermizante
y su margen de tolerancia es muy ele-
vado. Pertenece a los llamados «neuro-
lépticos de seguridad». Tiene en cam-
bio el inconveniente de que
potencializa los efectos centrales del al-
cohol, y está contraindicado, por este
motivo, en los casos de alcoholismo
agudo. Como todos los neurolépticos,
puede agravar los síntomas neurológi-
cos centrales, entre ellos el coma de
origen traumático cerebral. Por todos
estos motivos está contraindicado en
los estados de agitación pertenecientes
al segundo y tercer grupo que acaban
de ser descritos. Otro sedante posible,
en los casos de agitación extrema, es el
89
diacepam (Valium) (5 mg). No deben
darse nunca, en cambio, hipnóticos,
por el efecto profundamente de opre-
sión que tienen precisamente los trau-
matizados del cráneo sobre las funcio-
nes respiratorias y sobre la profundidad
del coma.
Normas generales sobre el trata-
miento quirúrgico
1) Principales indicaciones de la ciru-
gía en los traumatismos craneoencefáli-
cos.
1.o Indicaciones de tratamiento qui-
rúrgico inmediato. Se plantean en los
siguientes casos: a) Heridas de las par-
tes blandas, asociadas o no a lesiones
subyacentes (fracturas del cráneo, lesio-
nes de la duramadre o del cerebro). b)
Las fracturas complicadas, sobre todo
las fracturas con hundimiento de frag-
mentos y posible penetración a través
de la duramadre o en la masa del cere-
bro. c) La sospecha de hemorragia en-
docraneal (véase más adelante).
2.o Indicaciones de tratamiento qui-
rúrgico diferido. Todas las complicacio-
nes secundarias o tardías de los trauma-
tismos craneoencefálicos, muchas de
las cuales aparecen cuando ya ha sido
superada la fase inicial de gravedad, y
en ocasiones cuando el accidentado ha
sido dado de alta hospitalaria. Son
principalmente las siguientes: a) Las in-
fecciones óseas localizadas (osteítis
fracturarias tardías). b) Las meningitis y
otras infecciones endocranea-les (abs-
cesos). c) Rinorrea u otorrea de líquido
cefalorraquídeo. d) Neuma-
tocele traumático. e) Hematomas sub-
durales crónicos. La indicación opera-
toria en cualquiera de estos casos se
plantea con carácter tardío. Y la deci-
sión y la forma de llevarla a cabo es
competencia exclusiva de los cirujanos
especializados.
2) Normas generales de actuación
ante las indicaciones de tratamiento
quirúrgico. En principio puede aceptar-
se que toda operación craneoencefálica
debe efectuarse en un servicio de neu-
rocirugía. De acuerdo con ello, debería
ser evacuada de un hospital que carez-
ca de tal servicio toda lesión traumática
del cráneo que requiera tratamiento
quirúrgico y que sea algo más que una
simple herida superficial del cuero ca-
belludo. El traslado del accidentado,
sin embargo, puede no ser la solución
adecuada en todos los casos, por varios
motivos. Primero, por no ser necesaria,
como es el caso de las heridas superfi-
ciales de partes blandas o fracturas li-
neales no complicadas. Segundo, por
no ser posible, debido a las siguientes
razones: a) máxima urgencia de la in-
tervención, como por ejemplo en algu-
nos casos de hemorragia endocraneana
de rápida evolución, que no admite de-
mora alguna; b) mal estado general del
accidentado, que hace particularmente
peligroso el traslado; c) asociación de
otras lesiones traumáticas graves extra-
craneales, o que exijan inmovilización
en la misma cama, como por ejemplo,
las fracturas de los miembros tratadas
por los métodos de tracción-suspen-
sión, las fracturas de la columna verte-
bral o de la pelvis, las lesiones del tórax
con compromiso respiratorio serio, etc.
En cualquiera de estos casos, el proble-
ma quirúrgico debe resolverse en el
mismo centro donde se halla ingresado
el sujeto, y ateniéndose a las normas
generales que se detallan a continua-
ción.
3) Normas generales de táctica ope-
ratoria.
A) Lesiones del cuero cabelludo sin
fractura complicada. Las normas ge-
nerales de tratamiento en estas lesiones
superficiales de la cabeza son bien co-
nocidas y de aplicación corriente en
cualquier servicio de urgencia (limpie-
za, rasurado, anestesia, recorte y regu-
larización de los bordes de la herida,
escisión de los tejidos necrosados, ex-
tirpación de cuerpos extraños y sutura).
No es necesario por lo tanto describir-
los. Pero tal vez sean convenientes al-
gunas notas importantes acerca de la
reparación de estas heridas y de los
problemas que pueden presentar.
a) Necesidad de explorar el fondo de
la herida. Es decir, de reconocer el pla-
no óseo, partiendo de la posibilidad de
encontrar una fractura complicada con
hundimiento de fragmentos, no diag-
nosticada previamente, y en tal caso, la
necesidad de explorar hasta el plano
dural en busca de un posible desgarro
de la duramadre o penetración de frag-
mentos. Las normas de táctica operato-
ria de estas situaciones serán descritas
más adelante en el apartado correspon-
diente a las fracturas complicadas con
hundimiento y la reparación de las le-
siones durales.
b) Necesidad de suturar la galea, es
decir, el plano profundo del cuero ca-
belludo, además de la piel. En otras pa-
labras, no contentarse con la simple
aproximación y sutura del plano cutá-
neo, sino efectuar la sutura del cuero
cabelludo en doble plano, por lo me-
nos, y si se hace en un solo plano, apli-
car los puntos de sutura de tal forma
craneoencefálicos
que incluyan la galea y la piel.
c) Recursos técnicos para cubrir las
pérdidas de sustancia del cuero cabe-
lludo. Ocurre con frecuencia que los
bordes de la herida del cuero cabellu-
do no pueden aproximarse, o solamen-
te pueden ser aproximados con una
gran tensión, lo cual puede dar lugar a
una situación embarazosa y no siempre
fácil de solucionar. La solución adecua-
da debe buscarse en los recursos de la
cirugía plástica para cubrir las pérdidas
de sustancia cutánea, y que son en ex-
tremo variados. Pero el traumatólogo
del servicio de urgencia debe conocer
al menos los más corrientes y los de
mayor utilidad, como son los siguien-
tes: 1.o) Despegar y movilizar la capa
profunda del cuero cabelludo a ambos
lados de la herida en la extensión sufi-
ciente para poder aproximar sus bor-
des. 2.o) Levantar un colgajo «en V», de
forma que permita la movilización de
una gran superficie de cuero cabelludo
y su desplazamiento por un movimien-
to de rotación sobre sí mismo. 3.o) Tra-
zado de una incisión en arco y despe-
gamiento de un colgajo de cuero
cabelludo que permita el desplaza-
miento adecuado para cubrir la pérdida
de sustancia causada por la herida.
B) Fracturas complicadas en la bóve-
da, con o sin lesión del cuero cabellu-
do. Pueden presentarse los siguientes
casos, que requieren una intervención
quirúrgica: a) Fracturas con hundimien-
to no penetrante, es decir, sin lesión de
la duramadre. b) Fracturas con hundi-
miento de fragmentos y desgarro de la
duramadre. c) Fracturas con hundi-
miento, desgarro de la duramadre y pe-
netración de fragmentos en el espesor
de la masa cerebral.
Estas posibilidades obligan a tomar en
consideración dos normas de trata-
miento operatorio: 1.o, tratamiento de
las lesiones óseas; 2.o, reparación de
las lesiones durales.
1.o Tratamiento de las lesiones óseas.
Las fracturas con hundimiento de la bó-
veda —a menos que el hundimiento
sea muy ligero—, y sobre todo las frac-
turas con hundimiento en las que se
sospeche la penetración de fragmentos
y desgarros de la duramadre, deben ser
tratadas de acuerdo con las siguientes
normas:
a) Una vez exploradas y reconocidas
a través de la incisión operatoria del
cuero cabelludo, o a través de la propia
herida de los planos superficiales, se
impone levantar los fragmentos
óseos hundidos de la bóveda. Si la frac-
craneoencefálicos
tura es plurifragmentaria, y los fragmen-
tos no están impactados, esta maniobra
resulta muy fácil valiéndose simple-
mente de un instrumento afilado (esco-
plo, periostótomo) apoyado sobre el
borde de la fractura a modo de palan-
ca. En ocasiones, es necesario extirpar
los fragmentos pequeños que aparecen
sueltos, lo cual facilita aún más la ma-
niobra del desabollado. Cuando los
fragmentos están muy impactados y
son difíciles de movilizar, es preciso ex-
tirpar parte de ellos, o hacer pequeñas
trepanaciones que permitan introducir
un instrumento por debajo del diploe.
b) En las fracturas con penetración de
fragmentos es necesaria la extirpación
completa y cuidadosa de los fragmen-
tos penetrantes, especialmente los que
atraviesan la duramadre y se incrustan
en la masa cerebral. Como es fácil de
comprender, la búsqueda y la extirpa-
ción de esquirlas óseas perdidas en el
interior del cerebro puede resultar una
operación enojosa para quien no tenga
el necesario hábito. Y no es necesario
añadir que debe realizarse con la máxi-
ma suavidad y respeto, utilizando ins-
trumentos romos, lavados frecuentes
con suero fisiológico, aspiraciones muy
suaves y penetración con sumo cuida-
do a través de las propias heridas de la
superficie cerebral, sin abrir, en ningún
caso, nuevas vías de penetración. Debe
tenerse un cuidado muy especial con
las fracturas hundidas próximas al tra-
yecto de los senos venosos. La extirpa-
ción o la simple movilización de los
fragmentos en estos casos pueden ser
causa de hemorragias sumamente gra-
ves y difíciles de eliminar.
2.o Reparación de las lesiones dura-
les. La herida de la duramadre debe ser
suturada borde a borde siempre que se
pueda, lo cual, como es fácil de com-
prender, no ocurre en todos los casos.
Cuando ello no sea posible y el desga-
rro dural no sea muy grande, debe cu-
brirse la pérdida de sustancia meníngea
por medio de un colgajo de pericráneo,
obtenido de la periferia de la herida
ósea, o un colgajo de la aponeurosis
del temporal suturado sobre el desgarro
dural. Cuando el desgarro sea grande,
hay que emplear procedimientos sofis-
ticados de plastia dural por medio de
membranas artificiales de material sin-
tético, lo cual es competencia práctica-
mente exclusiva de los neurocirujanos.
El traumatólogo de urgencia, ante la
imposibilidad de cerrar o de cubrir un
desgarro dural, debe contentarse con
suturar la galea por encima de la herida
de la duramadre, y remitir al accidenta-
do en cuanto sea posible a un servicio
de neurocirugía con el informe corres-
pondiente de las lesiones y la forma
como las ha tratado.
4) Normas generales de conducta
ante la sospecha de una hemorragia in-
tracraneal. Algunas hemorragias pue-
den instaurarse de forma relativamente
lenta, después de una fase de aparente
mejoría, y con un cierto margen de
tiempo para tomar las decisiones opor-
tunas, de las cuales, la más prudente es
remitir el accidentado a un centro que
disponga de los medios adecuados de
diagnóstico y tratamiento. Sin embargo,
esta solución no siempre es posible,
por los motivos que ya han sido ex-
puestos, y la necesidad de actuar pue-
de plantearse con carácter perentorio y
con muy escaso margen de tiempo
para la toma de decisiones. Ante esta
situación lo primero que debe hacerse
es confirmar o descartar la sospecha de
hemorragia endocraneal y su probable
localización por todos los medios dis-
ponibles, debiendo basarse, a falta de
otros recursos (ecografía, arteriografía,
tomografía axial computarizada, reso-
nancia magnética nuclear), en la ade-
cuada valoración de los datos etiológi-
cos, clínicos y evolutivos, que son
principalmente, recuérdese, los si-
guientes:
1.o Datos etiológicos: a) Localización
del impacto. Los impactos sobre la par-
te posterior del cráneo dan lugar prefe-
rentemente a hemorragias subdurales
de la fosa posterior, en tanto que los
impactos sobre la zona frontoparietal
dan lugar preferentemente a hemorra-
gias extradurales de la meníngea media.
b) Edad del paciente. Los hematomas
subdurales son más frecuentes en los
individuos de edad avanzada. Y por el
contrario, los hematomas extradurales
lo son en los sujetos jóvenes. Aunque,
naturalmente, este dato —lo mismo
que el anterior— no tiene más valor
que el puramente orientativo o de pro-
babilidad.
2.o Valoración de los signos clínicos y
evolutivos de hemorragia intracra-neal.
Los más significativos son los siguien-
tes: a) Empeoramiento del estado de
consciencia. b) Aumento o persistencia
de la flaccidez. c) Alteraciones del rit-
mo respiratorio. d) Midriasis bilateral.
e) Parálisis del III par (ptosis palpebral,
midriasis unilateral con ausencia del re-
flejo fotomotor, estrabismo divergente).
f) Hemiparesia facial (no constante ni
frecuente). g) Fractura del cráneo com-
90
probada por rayos X y cuya localiza-
ción coincide con la del supuesto he-
matoma.
Ante estos datos de sospecha, y en caso
de duda justificada sobre la probable
existencia de un hematoma intracrane-
al de evolución rápida, y cuando el su-
jeto no pueda ser trasladado, conviene
tener en cuenta que es más peligroso
abstenerse —o simplemente «espe-
rar»— que actuar quirúrgicamente. No
debe por lo tanto vacilarse mucho en
llevar al sujeto al quirófano y disponer
de todo lo necesario para una actua-
ción inmediata, con todos los requisitos
que exige una operación seria. Garanti-
zar la vía aérea, administrar oxígeno,
determinación del grupo sanguíneo,
asegurar las vías venosas de entrada,
cateterismo para control de la presión
venosa central, sonda vesical, etcétera.
3.o Anestesia. Dado que se trata siem-
pre (o casi siempre) de enfermos en es-
tado de inconsciencia, la punción tre-
panadora puede hacerse sin anestesia o
con simple anestesia local. Sin embar-
go, deben tenerse en cuenta dos he-
chos importantes: Primero, que es ne-
cesario garantizar la ventilación
pulmonar, siendo por ello muchas ve-
ces precisa la intubación traqueal, que
puede exigir algún tipo de anestesia ge-
neral. Segundo, que el sujeto puede
despertar y empezar a agitarse una vez
evacuado el hematoma, bajo el efecto
beneficioso de la descompresión.
5) Táctica operatoria. La operación
consiste en practicar trepanaciones ex-
ploradoras para confirmar la existencia
del hematoma y determinar su localiza-
ción, y eventualmente, en caso de re-
sultado positivo, ampliar la ventana de
trepanación para completar la evacua-
ción del hematoma, localizar el vaso
sangrante y practicar la oportuna he-
mostasia, reparar las lesiones de la du-
ramadre, etc. La técnica propiamente
dicha de la trepanación se reduce a
una simple incisión de los planos su-
perficiales en el punto escogido, y la
perforación de la pared craneal con un
trépano accionado a mano hasta tener
la seguridad de haber atravesado el di-
ploe.
1.o Localización. La trepanación de-
berá hacerse, lógicamente, sobre la
zona en que se presuma la localización
del hematoma, a juzgar por los datos
disponibles: localización del impacto
por las lesiones externas, localización
radiográfica de la fractura, etc. Cuando
no se disponga de estos datos, las tre-
panaciones deberán hacerse «a ciegas»
91
sobre puntos determinados de la bóve-
da y en el orden siguiente: a) región
temporal; b) región occipitoparietal; c)
región occipital; d) región frontoparie-
tal. A través de estos puntos se explora
prácticamente toda posibilidad de loca-
lización de un hematoma, con muy
poco margen de una exploración falsa
negativa.
2.o Datos obtenidos por la trepano-
punción exploradora y conductas subsi-
guientes. Hay que contar con las tres
eventualidades siguientes: trepanopun-
ción negativa, hematoma extradural y
hematoma subdural (con o sin hemato-
ma extradural asociado), debiendo
ajus- tarse la conducta subsiguiente a
las siguientes normas:
a) Trepanopunción negativa. En nin-
guno de los puntos trepanados aparece
sangre acumulada debajo del diploe.
La duramadre ofrece un aspecto nor-
mal. No está abombada ni amoratada.
La exploración ha resultado negativa y
lo único que queda por hacer es cerrar
las pequeñas incisiones operatorias de
partes blandas.
b) Hematoma extradural. En algunos
de los orificios de trepanación aparece
sangre acumulada debajo del diploe.
Se trata, pues, de un hematoma extra-
dural. En este caso se proponen tres co-
sas importantes: Primera, evacuación
de los coágulos. Segunda, localización
y hemostasia del vaso sangrante. Terce-
ra, revisar la superficie dural. Ninguno
de estos requisitos puede cumplirse
adecuadamente a través del simple ori-
ficio de trepanación explorada, por lo
que se hace necesario ampliarlo, «co-
miendo» simplemente sus bordes con
pinza gubia o con craneótomo, hasta
disponer del campo suficiente para
efectuar las maniobras que a continua-
ción se detallan y que responden a los
objetivos que acaban de ser señalados.
Primero. La evacuación de los coágulos
y la sangre alojados en el espacio extra-
dural debe hacerse mediante aspiración
muy cuidadosa, ayudándose con gasas
húmedas y con lavados de suero fisio-
lógico. Segundo. La localización del
vaso sangrante puede hacerse por sim-
ple inspección visual del espacio extra-
dural, una vez vacío de coágulos y lim-
pio. La hemostasia puede hacerse por
coagulación o mediante lañas metáli-
cas. Tercero. La exploración subsi-
guiente del campo permitirá compro-
bar en primer lugar si la duramadre está
intacta o desgarra-da. Y en el caso pri-
mero, si ésta ofrece una superficie de
aspecto normal, si está ligeramente de-
primida o, por el contrario, si está
abombada o es de color violáceo. Es
decir, si existe o no un hematoma sub-
dural asociado. En caso negativo (dura-
madre de color normal ligeramente de-
primida), y una vez asegurada la
hemostasia, sólo faltará cerrar la herida
de partes blandas suturando los bordes
del colgajo. En el caso de aparecer la
duramadre desgarrada, abombada o
violácea, la conducta operatoria será la
misma o muy parecida que cuando se
diagnostica un hematoma subdural a
través de la trepanopunción explorado-
ra, que se describe a continuación.
c) La trepanopunción exploradora no
permite comprobar la presencia de san-
gre en el espacio extradural. Pero en
uno de los puntos de trepanación apa-
rece la duramadre abombada y violá-
cea. Hay que presumir la existencia de
un hematoma subdural. Se impone en
tal caso una conducta parecida a las
descritas en el caso anterior, basada en
las siguientes normas: 1.a) Ampliar la
ventana de trepanación como en el
caso de los hematomas extradurales,
hasta obtener un acceso suficiente a la
superficie dural. 2.a) Seccionar la dura-
madre mediante una «incisión en cru-
ce» o «en estrella». Evacuación muy
cuidadosa, por aspiración suave, de la
sangre acumulada sobre la superficie
del cerebro. Más cuidadosa aún en el
caso —muy probable— de que exista
también una hemorragia cerebral subsi-
guiente y la sangre se mezcle con papi-
lla cerebral. Hemostasia lo más com-
pleta posible. Reposición de los
colgajos de la duramadre sin suturar.
3.a) Cierre de las partes blandas (mús-
culo temporal y cuero cabelludo),
como en el caso de los hematomas ex-
tradurales.
crepitación (del lat. crepitare). Sensación
producida por un cuerpo que se arruga
con la presión o por dos cuerpos que
frotan uno contra otro y que producen
pequeños crujidos. Puede recordar el
sonido que se hace restregando los ca-
bellos entre los dedos cerca del oído o
echando sal al fuego. Se observa en el
enfisema pulmonar subcutáneo, en las
fracturas óseas, hidrartrosis, neumonía,
etc.
crisis de enclav
enclavamiento. Episodios
bruscos en forma de «chasquidos» do-
lorosos de la rodilla que obligan a inte-
rrumpir el movimiento que se estaba
realizando. Característico de las lesio-
nes meniscales. (Véase lesiones me-
niscales traumáticas, en el artículo ro-
ro-
dilla.)
dilla.
cuádriceps
Crutchfield,
Crutchfield, compás de. Instrumento
en forma de compás para inmovilizar el
cráneo y tracción craneal, empleado
principalmente en las fracturas del ra-
quis cervical o cervicotorácico.
cuádriceps
Desgarros musculares y roturas del
tendón cuadricipital
Se trata en ambos casos de lesiones del
aparato extensor de la rodilla a nivel o
un poco por encima de la misma, y res-
ponden, por lo general, al mismo me-
canismo de producción —una contrac-
ción enérgica del cuádriceps contra
una resistencia, casi siempre el propio
peso del cuerpo—. Pero su significado
clínico y, en particular, su tratamiento,
difieren en un caso y en otro, lo cual
justifica su estudio por separado.
Desgarros musculares. Se producen
en general a nivel de la inserción mus-
culotendinosa, y en respuesta, según se
ha dicho, a una contracción muy enér-
gica del músculo, pero raras veces por
un traumatismo directo sobre el mismo.
Afecta a un número mayor o menor de
fibras musculares o musculotendinosas,
pero muy pocas veces a la totalidad de
ellas, por lo cual la continuidad del
aparato extensor no está nunca —o
casi nunca— comprometida seriamen-
te. Puede presentarse en cualquier
edad, y no es excepcional observarla
como accidente deportivo.
Sintomatología. El dolor intenso en la
zona afectada es el primer síntoma y el
más manifiesto. Aumenta con la con-
tracción activa del músculo contra re-
sistencia. Se acompaña de tumefacción
dolorosa localizada, y en ocasiones,
cuando la rotura afecta a fibras profun-
das del crural, de una hemorragia intra-
articular. En general, no produce impo-
tencia funcional muy acusada. El sujeto
es capaz de andar e incluso de exten-
der activamente la rodilla, encontrando
únicamente dificultades para subir o
bajar escaleras, salvo en los casos ex-
cepcionales de rotura de todas —o casi
todas— las fibras de la zona musculo-
tendinosa.
Tratamiento. En los casos leves puede
ser suficiente el reposo, evitando du-
rante unas tres semanas la carga del
cuerpo sobre la extremidad afecta con
la rodilla flexionada; bastones de codo
para ayudarse a andar, etc. En algunos
casos algo más pronunciados, inmovili-
zación de la pierna con la rodilla en
extensión. Solamente en las lesiones
musculares muy extensas puede encon-
trar indicación la reparación quirúrgica
mediante sutura de la pared desgarra-
craneoencefálicos
tura es plurifragmentaria, y los fragmen-
tos no están impactados, esta maniobra
resulta muy fácil valiéndose simple-
mente de un instrumento afilado (esco-
plo, periostótomo) apoyado sobre el
borde de la fractura a modo de palan-
ca. En ocasiones, es necesario extirpar
los fragmentos pequeños que aparecen
sueltos, lo cual facilita aún más la ma-
niobra del desabollado. Cuando los
fragmentos están muy impactados y
son difíciles de movilizar, es preciso ex-
tirpar parte de ellos, o hacer pequeñas
trepanaciones que permitan introducir
un instrumento por debajo del diploe.
b) En las fracturas con penetración de
fragmentos es necesaria la extirpación
completa y cuidadosa de los fragmen-
tos penetrantes, especialmente los que
atraviesan la duramadre y se incrustan
en la masa cerebral. Como es fácil de
comprender, la búsqueda y la extirpa-
ción de esquirlas óseas perdidas en el
interior del cerebro puede resultar una
operación enojosa para quien no tenga
el necesario hábito. Y no es necesario
añadir que debe realizarse con la máxi-
ma suavidad y respeto, utilizando ins-
trumentos romos, lavados frecuentes
con suero fisiológico, aspiraciones muy
suaves y penetración con sumo cuida-
do a través de las propias heridas de la
superficie cerebral, sin abrir, en ningún
caso, nuevas vías de penetración. Debe
tenerse un cuidado muy especial con
las fracturas hundidas próximas al tra-
yecto de los senos venosos. La extirpa-
ción o la simple movilización de los
fragmentos en estos casos pueden ser
causa de hemorragias sumamente gra-
ves y difíciles de eliminar.
2.o Reparación de las lesiones dura-
les. La herida de la duramadre debe ser
suturada borde a borde siempre que se
pueda, lo cual, como es fácil de com-
prender, no ocurre en todos los casos.
Cuando ello no sea posible y el desga-
rro dural no sea muy grande, debe cu-
brirse la pérdida de sustancia meníngea
por medio de un colgajo de pericráneo,
obtenido de la periferia de la herida
ósea, o un colgajo de la aponeurosis
del temporal suturado sobre el desgarro
dural. Cuando el desgarro sea grande,
hay que emplear procedimientos sofis-
ticados de plastia dural por medio de
membranas artificiales de material sin-
tético, lo cual es competencia práctica-
mente exclusiva de los neurocirujanos.
El traumatólogo de urgencia, ante la
imposibilidad de cerrar o de cubrir un
desgarro dural, debe contentarse con
suturar la galea por encima de la herida
de la duramadre, y remitir al accidenta-
do en cuanto sea posible a un servicio
de neurocirugía con el informe corres-
pondiente de las lesiones y la forma
como las ha tratado.
4) Normas generales de conducta
ante la sospecha de una hemorragia in-
tracraneal. Algunas hemorragias pue-
den instaurarse de forma relativamente
lenta, después de una fase de aparente
mejoría, y con un cierto margen de
tiempo para tomar las decisiones opor-
tunas, de las cuales, la más prudente es
remitir el accidentado a un centro que
disponga de los medios adecuados de
diagnóstico y tratamiento. Sin embargo,
esta solución no siempre es posible,
por los motivos que ya han sido ex-
puestos, y la necesidad de actuar pue-
de plantearse con carácter perentorio y
con muy escaso margen de tiempo
para la toma de decisiones. Ante esta
situación lo primero que debe hacerse
es confirmar o descartar la sospecha de
hemorragia endocraneal y su probable
localización por todos los medios dis-
ponibles, debiendo basarse, a falta de
otros recursos (ecografía, arteriografía,
tomografía axial computarizada, reso-
nancia magnética nuclear), en la ade-
cuada valoración de los datos etiológi-
cos, clínicos y evolutivos, que son
principalmente, recuérdese, los si-
guientes:
1.o Datos etiológicos: a) Localización
del impacto. Los impactos sobre la par-
te posterior del cráneo dan lugar prefe-
rentemente a hemorragias subdurales
de la fosa posterior, en tanto que los
impactos sobre la zona frontoparietal
dan lugar preferentemente a hemorra-
gias extradurales de la meníngea media.
b) Edad del paciente. Los hematomas
subdurales son más frecuentes en los
individuos de edad avanzada. Y por el
contrario, los hematomas extradurales
lo son en los sujetos jóvenes. Aunque,
naturalmente, este dato —lo mismo
que el anterior— no tiene más valor
que el puramente orientativo o de pro-
babilidad.
2.o Valoración de los signos clínicos y
evolutivos de hemorragia intracra-neal.
Los más significativos son los siguien-
tes: a) Empeoramiento del estado de
consciencia. b) Aumento o persistencia
de la flaccidez. c) Alteraciones del rit-
mo respiratorio. d) Midriasis bilateral.
e) Parálisis del III par (ptosis palpebral,
midriasis unilateral con ausencia del re-
flejo fotomotor, estrabismo divergente).
f) Hemiparesia facial (no constante ni
frecuente). g) Fractura del cráneo com-
90
probada por rayos X y cuya localiza-
ción coincide con la del supuesto he-
matoma.
Ante estos datos de sospecha, y en caso
de duda justificada sobre la probable
existencia de un hematoma intracrane-
al de evolución rápida, y cuando el su-
jeto no pueda ser trasladado, conviene
tener en cuenta que es más peligroso
abstenerse —o simplemente «espe-
rar»— que actuar quirúrgicamente. No
debe por lo tanto vacilarse mucho en
llevar al sujeto al quirófano y disponer
de todo lo necesario para una actua-
ción inmediata, con todos los requisitos
que exige una operación seria. Garanti-
zar la vía aérea, administrar oxígeno,
determinación del grupo sanguíneo,
asegurar las vías venosas de entrada,
cateterismo para control de la presión
venosa central, sonda vesical, etcétera.
3.o Anestesia. Dado que se trata siem-
pre (o casi siempre) de enfermos en es-
tado de inconsciencia, la punción tre-
panadora puede hacerse sin anestesia o
con simple anestesia local. Sin embar-
go, deben tenerse en cuenta dos he-
chos importantes: Primero, que es ne-
cesario garantizar la ventilación
pulmonar, siendo por ello muchas ve-
ces precisa la intubación traqueal, que
puede exigir algún tipo de anestesia ge-
neral. Segundo, que el sujeto puede
despertar y empezar a agitarse una vez
evacuado el hematoma, bajo el efecto
beneficioso de la descompresión.
5) Táctica operatoria. La operación
consiste en practicar trepanaciones ex-
ploradoras para confirmar la existencia
del hematoma y determinar su localiza-
ción, y eventualmente, en caso de re-
sultado positivo, ampliar la ventana de
trepanación para completar la evacua-
ción del hematoma, localizar el vaso
sangrante y practicar la oportuna he-
mostasia, reparar las lesiones de la du-
ramadre, etc. La técnica propiamente
dicha de la trepanación se reduce a
una simple incisión de los planos su-
perficiales en el punto escogido, y la
perforación de la pared craneal con un
trépano accionado a mano hasta tener
la seguridad de haber atravesado el di-
ploe.
1.o Localización. La trepanación de-
berá hacerse, lógicamente, sobre la
zona en que se presuma la localización
del hematoma, a juzgar por los datos
disponibles: localización del impacto
por las lesiones externas, localización
radiográfica de la fractura, etc. Cuando
no se disponga de estos datos, las tre-
panaciones deberán hacerse «a ciegas»
91
sobre puntos determinados de la bóve-
da y en el orden siguiente: a) región
temporal; b) región occipitoparietal; c)
región occipital; d) región frontoparie-
tal. A través de estos puntos se explora
prácticamente toda posibilidad de loca-
lización de un hematoma, con muy
poco margen de una exploración falsa
negativa.
2.o Datos obtenidos por la trepano-
punción exploradora y conductas subsi-
guientes. Hay que contar con las tres
eventualidades siguientes: trepanopun-
ción negativa, hematoma extradural y
hematoma subdural (con o sin hemato-
ma extradural asociado), debiendo
ajus- tarse la conducta subsiguiente a
las siguientes normas:
a) Trepanopunción negativa. En nin-
guno de los puntos trepanados aparece
sangre acumulada debajo del diploe.
La duramadre ofrece un aspecto nor-
mal. No está abombada ni amoratada.
La exploración ha resultado negativa y
lo único que queda por hacer es cerrar
las pequeñas incisiones operatorias de
partes blandas.
b) Hematoma extradural. En algunos
de los orificios de trepanación aparece
sangre acumulada debajo del diploe.
Se trata, pues, de un hematoma extra-
dural. En este caso se proponen tres co-
sas importantes: Primera, evacuación
de los coágulos. Segunda, localización
y hemostasia del vaso sangrante. Terce-
ra, revisar la superficie dural. Ninguno
de estos requisitos puede cumplirse
adecuadamente a través del simple ori-
ficio de trepanación explorada, por lo
que se hace necesario ampliarlo, «co-
miendo» simplemente sus bordes con
pinza gubia o con craneótomo, hasta
disponer del campo suficiente para
efectuar las maniobras que a continua-
ción se detallan y que responden a los
objetivos que acaban de ser señalados.
Primero. La evacuación de los coágulos
y la sangre alojados en el espacio extra-
dural debe hacerse mediante aspiración
muy cuidadosa, ayudándose con gasas
húmedas y con lavados de suero fisio-
lógico. Segundo. La localización del
vaso sangrante puede hacerse por sim-
ple inspección visual del espacio extra-
dural, una vez vacío de coágulos y lim-
pio. La hemostasia puede hacerse por
coagulación o mediante lañas metáli-
cas. Tercero. La exploración subsi-
guiente del campo permitirá compro-
bar en primer lugar si la duramadre está
intacta o desgarra-da. Y en el caso pri-
mero, si ésta ofrece una superficie de
aspecto normal, si está ligeramente de-
primida o, por el contrario, si está
abombada o es de color violáceo. Es
decir, si existe o no un hematoma sub-
dural asociado. En caso negativo (dura-
madre de color normal ligeramente de-
primida), y una vez asegurada la
hemostasia, sólo faltará cerrar la herida
de partes blandas suturando los bordes
del colgajo. En el caso de aparecer la
duramadre desgarrada, abombada o
violácea, la conducta operatoria será la
misma o muy parecida que cuando se
diagnostica un hematoma subdural a
través de la trepanopunción explorado-
ra, que se describe a continuación.
c) La trepanopunción exploradora no
permite comprobar la presencia de san-
gre en el espacio extradural. Pero en
uno de los puntos de trepanación apa-
rece la duramadre abombada y violá-
cea. Hay que presumir la existencia de
un hematoma subdural. Se impone en
tal caso una conducta parecida a las
descritas en el caso anterior, basada en
las siguientes normas: 1.a) Ampliar la
ventana de trepanación como en el
caso de los hematomas extradurales,
hasta obtener un acceso suficiente a la
superficie dural. 2.a) Seccionar la dura-
madre mediante una «incisión en cru-
ce» o «en estrella». Evacuación muy
cuidadosa, por aspiración suave, de la
sangre acumulada sobre la superficie
del cerebro. Más cuidadosa aún en el
caso —muy probable— de que exista
también una hemorragia cerebral subsi-
guiente y la sangre se mezcle con papi-
lla cerebral. Hemostasia lo más com-
pleta posible. Reposición de los
colgajos de la duramadre sin suturar.
3.a) Cierre de las partes blandas (mús-
culo temporal y cuero cabelludo),
como en el caso de los hematomas ex-
tradurales.
crepitación (del lat. crepitare). Sensación
producida por un cuerpo que se arruga
con la presión o por dos cuerpos que
frotan uno contra otro y que producen
pequeños crujidos. Puede recordar el
sonido que se hace restregando los ca-
bellos entre los dedos cerca del oído o
echando sal al fuego. Se observa en el
enfisema pulmonar subcutáneo, en las
fracturas óseas, hidrartrosis, neumonía,
etc.
crisis de enclav
enclavamiento. Episodios
bruscos en forma de «chasquidos» do-
lorosos de la rodilla que obligan a inte-
rrumpir el movimiento que se estaba
realizando. Característico de las lesio-
nes meniscales. (Véase lesiones me-
niscales traumáticas, en el artículo ro-
ro-
dilla.)
dilla.
cuádriceps
Crutchfield,
Crutchfield, compás de. Instrumento
en forma de compás para inmovilizar el
cráneo y tracción craneal, empleado
principalmente en las fracturas del ra-
quis cervical o cervicotorácico.
cuádriceps
Desgarros musculares y roturas del
tendón cuadricipital
Se trata en ambos casos de lesiones del
aparato extensor de la rodilla a nivel o
un poco por encima de la misma, y res-
ponden, por lo general, al mismo me-
canismo de producción —una contrac-
ción enérgica del cuádriceps contra
una resistencia, casi siempre el propio
peso del cuerpo—. Pero su significado
clínico y, en particular, su tratamiento,
difieren en un caso y en otro, lo cual
justifica su estudio por separado.
Desgarros musculares. Se producen
en general a nivel de la inserción mus-
culotendinosa, y en respuesta, según se
ha dicho, a una contracción muy enér-
gica del músculo, pero raras veces por
un traumatismo directo sobre el mismo.
Afecta a un número mayor o menor de
fibras musculares o musculotendinosas,
pero muy pocas veces a la totalidad de
ellas, por lo cual la continuidad del
aparato extensor no está nunca —o
casi nunca— comprometida seriamen-
te. Puede presentarse en cualquier
edad, y no es excepcional observarla
como accidente deportivo.
Sintomatología. El dolor intenso en la
zona afectada es el primer síntoma y el
más manifiesto. Aumenta con la con-
tracción activa del músculo contra re-
sistencia. Se acompaña de tumefacción
dolorosa localizada, y en ocasiones,
cuando la rotura afecta a fibras profun-
das del crural, de una hemorragia intra-
articular. En general, no produce impo-
tencia funcional muy acusada. El sujeto
es capaz de andar e incluso de exten-
der activamente la rodilla, encontrando
únicamente dificultades para subir o
bajar escaleras, salvo en los casos ex-
cepcionales de rotura de todas —o casi
todas— las fibras de la zona musculo-
tendinosa.
Tratamiento. En los casos leves puede
ser suficiente el reposo, evitando du-
rante unas tres semanas la carga del
cuerpo sobre la extremidad afecta con
la rodilla flexionada; bastones de codo
para ayudarse a andar, etc. En algunos
casos algo más pronunciados, inmovili-
zación de la pierna con la rodilla en
extensión. Solamente en las lesiones
musculares muy extensas puede encon-
trar indicación la reparación quirúrgica
mediante sutura de la pared desgarra-
cúbito
da. Igualmente es necesario el trata-
miento quirúrgico en los desgarros de
la aponeurosis externa del muslo, para
evitar la hernia muscular a través de los
mismos. Para ello puede bastar, en mu-
chos casos, según Gomar, ampliar el
desgarro aponeurótico en vez de pre-
tender cerrarlo, para evitar la incarcera-
ción de la masa muscular.
Roturas del tendón cuadricipital. Es
siempre consecuencia de una contrac-
ción particularmente enérgica del mús-
culo contra la resistencia que ofrece el
propio peso del cuerpo. Casi siempre
como respuesta refleja para evitar una
caída. No requiere, por lo general, un
traumatismo importante. Puede produ-
cirse, por ejemplo, al bajar un escalón.
Afecta casi exclusivamente a sujetos de
edad avanzada.
Anatomía patológica. La rotura se pro-
duce generalmente a nivel de la inser-
ción tendinosa en la rótula, o más rara-
mente un poco por encima de la
misma (fig. 1). En general da lugar a
una desinserción completa del cuádri-
ceps, equivalente a una solución com-
pleta o casi completa de la continuidad
Tendón Vasto
cuadricipital interno
Retináculo
interno
longitudinal
Retináculo
interno
transversal
Tendón rotuliano
FIG. 1. Representación esquemática de la ro-
tura del tendón cuadricipital algo por encima
de su insección rotuliana, y desgarro de las fi-
bras longitudinales del retináculo. Vistos por
la cara interna de la rodilla.
FIG. 2. Depresión suprarrotuliana correspon-
diente a la rotura con diastasis del tendón cua-
dricipital (signo del hachazo).
del aparato extensor, la cual puede
quedar asegurada simplemente por los
alerones rotulianos (fig. 1).
Sintomalogía. El dolor intenso brusca-
mente percibido en el momento de la
rotura, persistente a continuación y par-
ticularmente acentuado en cualquier
intento de extensión de la pierna contra
resistencia, es un síntoma que nunca
falta. La impotencia funcional, en cam-
FIG. 3. Incisión pararrotuliana externa (inci-
sión de Kocher) para el acceso a las lesiones
traumáticas del tendón cuadricipital.
92
FIG. 4. Sutura con hilo irreabsorbible o alam-
bre del tendón cuadricipital. Puntos de colcho-
nero en la parte tendinosa y tunelización de la
rótula para la aproximación a tensión de los ex-
tremos separados del tendón.
bio, suele ser sólo relativa. El sujeto es
capaz de continuar andando en terreno
llano y en condiciones normales, pero
se pone claramente de manifiesto al su-
bir o bajar escaleras o al pretender ex-
tender activamente la rodilla. La hemar-
trosis es casi constante. Y con
frecuencia es posible apreciar externa-
mente la lesión tendinosa por la depre-
sión del muslo en la zona suprarrotulia-
na (fig. 2).
Tratamiento. A diferencia de los des-
garros musculares, en las roturas del
tendón cuadricipital el tratamiento es
siempre quirúrgico. Consiste, en líneas
generales, en abordar la lesión median-
te una incisión pararrotuliana externa
(incisión de Kocher, fig. 3) y en reparar
la solución de continuidad tendinosa
mediante aproximación y sutura de los
bordes del desgarro, empleando para
ello hilo no reabsorbible o alambre, y
asegurando su fijación por tunelización
de la rótula y puntos de colchonero en
su cabo proximal (fig. 4). En algunos
casos es necesario reforzar la sutura
con la incorporación de tiras aponeuró-
ticas tomadas de la fascia lata. Inmovi-
lización en extensión de tres a cuatro
semanas.
cúbito
Fracturas y luxaciones
Consideraciones generales y conte-
nido del tema. Las fracturas del cúbito
pueden ser diafisarias, de su extremidad
superior, o de la inferior. Las primeras
entran dentro del grupo nosográfico de
las fracturas del antebrazo, y son estu-
diadas en el apartado correspondiente a
93
las mismas. Las fracturas de la extremi-
dad proximal del hueso tienen persona-
lidad propia y son descritas aisladamen-
te. Las luxaciones cubitohumerales
pertenecen a las luxaciones del codo.
Y en cuanto a las fracturas y luxaciones
del extremo distal, de muy escaso sig-
nificado clínico, su estudio se engloba
en el de las lesiones del carpo. En con-
secuencia, para una información com-
pleta sobre el tema, véanse los siguien-
antebrazo, fracturas;
tes términos: antebrazo
codo luxaciones; coronoides,
codo, coronoides fractu-
ras de la apófisis; olécranon
olécranon, fracturas,
y fractura y luxaciones del carpo, en el
artículo muñeca.
muñeca
cúbito varo
varo y valgo.
valgo. Desviación del eje
del antebrazo hacia dentro o hacia
afuera, respecto al eje del brazo, en las
fracturas de codo o de la extremidad
inferior del húmero.
cuerpos libres intraarticulares.
intraarticulares. Rato-
nes articulares, artrolitos o corpus libe-
rum de las articulaciones. Pueden ser
debidos a muchas causas (osteocondri-
tis disecante, condromatosis articular,
etcétera), pero también a traumatismos
de diversa índole, recientes o antiguos.
Dan lugar con frecuencia a crisis de en-
clavamiento iguales o muy parecidas a
las de las lesiones meniscales.
Cuneo-Picot, fractur
fracturaa de. Véase en
fractur
fracturas tobillo fracturas.
as y en tobillo,
cura
cura oclusiv
oclusiva de las heridas y fractu
fractu--
r as abiertas. (Sin.: Tratamiento oclusi-
vo, método español del tratamiento de
las heridas de guerra, método de Orr-
Bastos Trueta.) Ésta es probablemente
la aportación más importante de Espa-
ña al tratamiento de los heridos durante
la Segunda Guerra Mundial. Al final de
la guerra civil española, los cirujanos
franceses que atendieron a los heridos
españoles que cruzaron la frontera, se
mostraron sorprendidos —casi siempre
desfavorablemente— al encontrarse
con heridos portadores de un yeso ce-
rrado encima de heridas supurantes o
fracturas abiertas, atribuyéndolo a una
mala asistencia o a las trágicas circuns-
tancias del momento. No se dieron
cuenta que respondía a un propósito
deliberado de tratamiento, que pronto
iba a ser aplicado en gran escala en los
ejércitos aliados: la cura oclusiva o
curación
«método español» del tratamiento de
las heridas de guerra. El método tiene
antecedentes lejanos. Según J. Moral
Torres, había sido empleado, en forma
parecida a la reciente, por Ollier en
1872, y por Pirogoff en la guerra de
Crimea (1854-1855). Por otro lado, un
cirujano alemán, Friedrich, demostró,
en 1898, que la contaminación de las
heridas no sobrepasaban los planos su-
perficiales hasta pasadas las seis u ocho
primeras horas, ofreciendo la oportuni-
dad de evitar, durante ese tiempo, el
peligro de infección con la exéresis de
los bordes y la superficie de la herida, o
lo que dio en llamarse la limpieza qui-
rúrgica de la misma. Al final de la Pri-
mera Guerra Mundial (1914-1918), un
cirujano norteamericano, Winett Orr,
preconizó el método que hoy día aún
lleva su nombre y que consistía funda-
mentalmente en la inmovilización de
las heridas o las fracturas abiertas, lim-
pieza quirúrgica de las mismas, relleno FIG. 1. Figura tomada del libro de Bastos An-
con gasa vaselinada y vendaje cerrado sart, Las heridas por arma de fuego (1936), mos-
trando un herido tratado por cura oclusiva. El
de yeso. Fue años más tarde y en Espa-
pie del original dice exactamente: «Fractura de
ña donde el método empezó a emple- guerra de antebrazo, tratado por el método
arse con asiduidad y buenos resultados. oclusivo. El apósito escayolado muestra la man-
Fue durante la sublevación de Asturias cha producida por las secreciones retenidas.»
de 1934, con ocasión de la cual la ma-
yor parte de los heridos eran evacuados
al Hospital Militar de Carabanchel, y sep Trueta, a quien corresponde el mé-
concretamente al servicio dirigido por rito de haberlo sistematizado, dado a
Bastos Ansart, donde gran parte de conocer y difundido entre los cirujanos
ellos fueron tratados por el procedi- de los ejércitos aliados, desde el inicio
miento que se está describiendo: inmo- de la Segunda Guerra Mundial a través
vilización de la fractura, limpieza qui- principalmente de su obra Treatment of
rúrgica de la herida, desbridamiento war wound and fractures (1939). En
amplio de la misma en caso necesario 1944 y en 1945 (según datos de Moral
para evitar retenciones y yeso cerrado, Torres), en la Academia de Cirugía de
que no se abría ni se retiraba a menos París se presentaron algunos trabajos en
que apareciesen síntomas de intoleran- los que se valoraban los resultados de
cia (retención, fiebre, etc.). La técnica la cura oclusiva, que a partir de enton-
del método fue descrita con todo deta- ces empezó a llamarse método
lle por Bastos Ansart en una monogra- español.
fía sobre Las heridas por arma de fuego curación
curación por primeraprimera intención.
(fig. 1) que, dadas las trágicas circuns- Unión inmediata borde a borde de una
tancias que sobrevinieron poco des- herida o una fractura sin tejido de gra-
pués en España, encontró amplio eco nulación interpuesto.
en la cirugía de campaña y permitió curación
curación por segunda intención. La
una gran difusión del método oclusivo. efectuada con interposición de tejido
Algo más tarde el método encontró de granulación entre sus bordes, o en el
nueva y dilatada oportunidad de volver caso de las fracturas, con formación de
a ser empleado, y en esta tercera oca- callo provisional de hueso fibrilar, por
sión fue otro gran cirujano español, Jo- metalaxia del tejido de granulación.
cúbito
da. Igualmente es necesario el trata-
miento quirúrgico en los desgarros de
la aponeurosis externa del muslo, para
evitar la hernia muscular a través de los
mismos. Para ello puede bastar, en mu-
chos casos, según Gomar, ampliar el
desgarro aponeurótico en vez de pre-
tender cerrarlo, para evitar la incarcera-
ción de la masa muscular.
Roturas del tendón cuadricipital. Es
siempre consecuencia de una contrac-
ción particularmente enérgica del mús-
culo contra la resistencia que ofrece el
propio peso del cuerpo. Casi siempre
como respuesta refleja para evitar una
caída. No requiere, por lo general, un
traumatismo importante. Puede produ-
cirse, por ejemplo, al bajar un escalón.
Afecta casi exclusivamente a sujetos de
edad avanzada.
Anatomía patológica. La rotura se pro-
duce generalmente a nivel de la inser-
ción tendinosa en la rótula, o más rara-
mente un poco por encima de la
misma (fig. 1). En general da lugar a
una desinserción completa del cuádri-
ceps, equivalente a una solución com-
pleta o casi completa de la continuidad
Tendón Vasto
cuadricipital interno
Retináculo
interno
longitudinal
Retináculo
interno
transversal
Tendón rotuliano
FIG. 1. Representación esquemática de la ro-
tura del tendón cuadricipital algo por encima
de su insección rotuliana, y desgarro de las fi-
bras longitudinales del retináculo. Vistos por
la cara interna de la rodilla.
FIG. 2. Depresión suprarrotuliana correspon-
diente a la rotura con diastasis del tendón cua-
dricipital (signo del hachazo).
del aparato extensor, la cual puede
quedar asegurada simplemente por los
alerones rotulianos (fig. 1).
Sintomalogía. El dolor intenso brusca-
mente percibido en el momento de la
rotura, persistente a continuación y par-
ticularmente acentuado en cualquier
intento de extensión de la pierna contra
resistencia, es un síntoma que nunca
falta. La impotencia funcional, en cam-
FIG. 3. Incisión pararrotuliana externa (inci-
sión de Kocher) para el acceso a las lesiones
traumáticas del tendón cuadricipital.
92
FIG. 4. Sutura con hilo irreabsorbible o alam-
bre del tendón cuadricipital. Puntos de colcho-
nero en la parte tendinosa y tunelización de la
rótula para la aproximación a tensión de los ex-
tremos separados del tendón.
bio, suele ser sólo relativa. El sujeto es
capaz de continuar andando en terreno
llano y en condiciones normales, pero
se pone claramente de manifiesto al su-
bir o bajar escaleras o al pretender ex-
tender activamente la rodilla. La hemar-
trosis es casi constante. Y con
frecuencia es posible apreciar externa-
mente la lesión tendinosa por la depre-
sión del muslo en la zona suprarrotulia-
na (fig. 2).
Tratamiento. A diferencia de los des-
garros musculares, en las roturas del
tendón cuadricipital el tratamiento es
siempre quirúrgico. Consiste, en líneas
generales, en abordar la lesión median-
te una incisión pararrotuliana externa
(incisión de Kocher, fig. 3) y en reparar
la solución de continuidad tendinosa
mediante aproximación y sutura de los
bordes del desgarro, empleando para
ello hilo no reabsorbible o alambre, y
asegurando su fijación por tunelización
de la rótula y puntos de colchonero en
su cabo proximal (fig. 4). En algunos
casos es necesario reforzar la sutura
con la incorporación de tiras aponeuró-
ticas tomadas de la fascia lata. Inmovi-
lización en extensión de tres a cuatro
semanas.
cúbito
Fracturas y luxaciones
Consideraciones generales y conte-
nido del tema. Las fracturas del cúbito
pueden ser diafisarias, de su extremidad
superior, o de la inferior. Las primeras
entran dentro del grupo nosográfico de
las fracturas del antebrazo, y son estu-
diadas en el apartado correspondiente a
93
las mismas. Las fracturas de la extremi-
dad proximal del hueso tienen persona-
lidad propia y son descritas aisladamen-
te. Las luxaciones cubitohumerales
pertenecen a las luxaciones del codo.
Y en cuanto a las fracturas y luxaciones
del extremo distal, de muy escaso sig-
nificado clínico, su estudio se engloba
en el de las lesiones del carpo. En con-
secuencia, para una información com-
pleta sobre el tema, véanse los siguien-
antebrazo, fracturas;
tes términos: antebrazo
codo luxaciones; coronoides,
codo, coronoides fractu-
ras de la apófisis; olécranon
olécranon, fracturas,
y fractura y luxaciones del carpo, en el
artículo muñeca.
muñeca
cúbito varo
varo y valgo.
valgo. Desviación del eje
del antebrazo hacia dentro o hacia
afuera, respecto al eje del brazo, en las
fracturas de codo o de la extremidad
inferior del húmero.
cuerpos libres intraarticulares.
intraarticulares. Rato-
nes articulares, artrolitos o corpus libe-
rum de las articulaciones. Pueden ser
debidos a muchas causas (osteocondri-
tis disecante, condromatosis articular,
etcétera), pero también a traumatismos
de diversa índole, recientes o antiguos.
Dan lugar con frecuencia a crisis de en-
clavamiento iguales o muy parecidas a
las de las lesiones meniscales.
Cuneo-Picot, fractur
fracturaa de. Véase en
fractur
fracturas tobillo fracturas.
as y en tobillo,
cura
cura oclusiv
oclusiva de las heridas y fractu
fractu--
r as abiertas. (Sin.: Tratamiento oclusi-
vo, método español del tratamiento de
las heridas de guerra, método de Orr-
Bastos Trueta.) Ésta es probablemente
la aportación más importante de Espa-
ña al tratamiento de los heridos durante
la Segunda Guerra Mundial. Al final de
la guerra civil española, los cirujanos
franceses que atendieron a los heridos
españoles que cruzaron la frontera, se
mostraron sorprendidos —casi siempre
desfavorablemente— al encontrarse
con heridos portadores de un yeso ce-
rrado encima de heridas supurantes o
fracturas abiertas, atribuyéndolo a una
mala asistencia o a las trágicas circuns-
tancias del momento. No se dieron
cuenta que respondía a un propósito
deliberado de tratamiento, que pronto
iba a ser aplicado en gran escala en los
ejércitos aliados: la cura oclusiva o
curación
«método español» del tratamiento de
las heridas de guerra. El método tiene
antecedentes lejanos. Según J. Moral
Torres, había sido empleado, en forma
parecida a la reciente, por Ollier en
1872, y por Pirogoff en la guerra de
Crimea (1854-1855). Por otro lado, un
cirujano alemán, Friedrich, demostró,
en 1898, que la contaminación de las
heridas no sobrepasaban los planos su-
perficiales hasta pasadas las seis u ocho
primeras horas, ofreciendo la oportuni-
dad de evitar, durante ese tiempo, el
peligro de infección con la exéresis de
los bordes y la superficie de la herida, o
lo que dio en llamarse la limpieza qui-
rúrgica de la misma. Al final de la Pri-
mera Guerra Mundial (1914-1918), un
cirujano norteamericano, Winett Orr,
preconizó el método que hoy día aún
lleva su nombre y que consistía funda-
mentalmente en la inmovilización de
las heridas o las fracturas abiertas, lim-
pieza quirúrgica de las mismas, relleno FIG. 1. Figura tomada del libro de Bastos An-
con gasa vaselinada y vendaje cerrado sart, Las heridas por arma de fuego (1936), mos-
trando un herido tratado por cura oclusiva. El
de yeso. Fue años más tarde y en Espa-
pie del original dice exactamente: «Fractura de
ña donde el método empezó a emple- guerra de antebrazo, tratado por el método
arse con asiduidad y buenos resultados. oclusivo. El apósito escayolado muestra la man-
Fue durante la sublevación de Asturias cha producida por las secreciones retenidas.»
de 1934, con ocasión de la cual la ma-
yor parte de los heridos eran evacuados
al Hospital Militar de Carabanchel, y sep Trueta, a quien corresponde el mé-
concretamente al servicio dirigido por rito de haberlo sistematizado, dado a
Bastos Ansart, donde gran parte de conocer y difundido entre los cirujanos
ellos fueron tratados por el procedi- de los ejércitos aliados, desde el inicio
miento que se está describiendo: inmo- de la Segunda Guerra Mundial a través
vilización de la fractura, limpieza qui- principalmente de su obra Treatment of
rúrgica de la herida, desbridamiento war wound and fractures (1939). En
amplio de la misma en caso necesario 1944 y en 1945 (según datos de Moral
para evitar retenciones y yeso cerrado, Torres), en la Academia de Cirugía de
que no se abría ni se retiraba a menos París se presentaron algunos trabajos en
que apareciesen síntomas de intoleran- los que se valoraban los resultados de
cia (retención, fiebre, etc.). La técnica la cura oclusiva, que a partir de enton-
del método fue descrita con todo deta- ces empezó a llamarse método
lle por Bastos Ansart en una monogra- español.
fía sobre Las heridas por arma de fuego curación
curación por primeraprimera intención.
(fig. 1) que, dadas las trágicas circuns- Unión inmediata borde a borde de una
tancias que sobrevinieron poco des- herida o una fractura sin tejido de gra-
pués en España, encontró amplio eco nulación interpuesto.
en la cirugía de campaña y permitió curación
curación por segunda intención. La
una gran difusión del método oclusivo. efectuada con interposición de tejido
Algo más tarde el método encontró de granulación entre sus bordes, o en el
nueva y dilatada oportunidad de volver caso de las fracturas, con formación de
a ser empleado, y en esta tercera oca- callo provisional de hueso fibrilar, por
sión fue otro gran cirujano español, Jo- metalaxia del tejido de granulación.

Dakin, líquido de (de Henry Drisdale
Dakin, químico estadounidense, 1880-
1952).. Solución de cloruro y bicarbo-
nato de sodio para irrigación de las he-
ridas. Sin.: solución de Dakin-Carrel.
Danis, clasificación de. Clasificación
de las fracturas de tobillo. (Véase tobi-
tobi-
llo fracturas.)
llo,
Danis, Robert. Traumatólogo belga
(1880-1962), discípulo de Lambotte y
profesor de Cirugía en la Universidad
de Bruselas a partir de 1921. Dedicó
una gran parte de su actividad al estu-
dio del tratamiento operatorio de las
fracturas. En 1949 se publicó en París su
libro Theorie et practique de l’ostheo-
synthèse, en el cual se abogaba —entre
muchas otras cosas— por la absoluta ri-
gidez de la unión instrumental entre los
fragmentos y su mutua compresión me-
diante el uso de material química y
eléctricamente inerte como factores de-
cisivos de la consilidación. Entusiasta
del tratamiento de las fracturas a cielo
abierto, tuvo sus dudas en aplicarlo so-
bre sí mismo al romperse el húmero en
una ocasión. «¿Estáis locos?», fue la res-
puesta a sus colaboradores cuando le
propusieron una operación. «¡Ponedme
un vendaje de Velpeau!» Organizó un
banco de huesos en una época en que
estaba prohibido en Bélgica. Después
de retirarse, se dedicó a pintar y a com-
poner música (fig. 1).
Darder,
Darder, aparato
aparato de. Aparato empleado
para la reducción de las fracturas diafi-
tibia fracturas
sarias de la tibia. (Véase tibia,
diafisarias.)
Darrac
Darrack,k, operación
operación de. Resección de
la extremidad inferior del cúbito para
el tratamiento de algunas fracturas de
la extremidad inferior del radio o luxa-
ciones radiocubitales inferiores invete-
muñeca traumatismos.)
radas. (Véase muñeca,
De Anquin, operación
operación de. Procedi-
miento para el tratamiento de la luxa-
ción escapulohumeral recidivante. (Véa-
hombro luxación recidivante.)
se hombro,
D
Dawbarn,
Dawbarn, signo de. Dolor provocado
en el hombro por el movimiento de ab-
ducción del brazo, al contactar la parte
lesionada del manguito de los rotado-
res con el acromion en los casos de
«periartritis escapulohumeral» o síndro-
me subacromial. (Véase este término.)
Debeyre, JeanJean (1910-1996). Distingui-
do cirujano ortopédico y traumatólogo
francés. Miembro de numerosas socie-
dades francesas y extranjeras y presi-
dente, entre otras, de la Société Fran-
çaise d’Orthopedie et Traumatologie y
de la Acedémie de Chirurgie. Promotor
de la cirugía vertebral por vía anterior
y de la artrodesis intersomética, así
como en el tratamiento de la espondi-
lolistesis. Igualmente hay que destacar
sus innovaciones en las técnicas de re-
paración de la cofia de los rotadores.
dedo en martillo. Véase martillo,
dedo en.en
Define, Domingo. Cirujano brasileño
(1895-1985), natural de Sao Paulo, con-
FIG. 1. Danis, Robert. Autorretrato (1880-
1962).
siderado el decano de la ortopedia en
su país. Discípulo de los maestros euro-
peos más importantes, como Lorenz,
Ombredanne y Putti, propagó sus cono-
cimientos a través de la Sociedad Brasi-
leña de Ortopedia, de la cual fue uno
de sus miembros fundadores.
Dega, Wiktor
Wiktor (1896-1995). Eminente ci-
rujano ortopédico y traumatólogo po-
laco, cofundador de la Sociedad Polaca
de Ortopedia y Traumatología, y profe-
sor de la especialidad en la Univer-
sidad de Poznañ, aparte muchos otros
títulos polacos e internacionales. Crea-
dor de numerosas técnicas propias para
el tratamiento de diversas afecciones
del esqueleto (pie zambo, escoliosis,
espondilolistesis, etc.) o secuelas de
traumatismos, como la retracción is-
quémica de Volkmann.
«degloving
«degloving injury». Término inglés con
la significación de lesión por «desen-
guantado», en que la piel de un dedo,
casi siempre el anular, es arrancada en
toda su circunferencia y en mayor o
menor extensión, generalmente por la
acción de un anillo. (Véase mano, le-
siones de partes blandas.)
Delbet, aparato
aparato de (de Pierre Louis Er-
nest Delbet, cirujano francés, 1861-
1925). 1. Férula metálica para el tra-
tamiento de las fracturas del húmero,
con un arco apoyado en la axila y una
barra unida al antebrazo. 2. Férula de
marcha con descarga y extensión con-
tinua sobre el pie, para el tratamiento
de algunas fracturas distales o supra-
maleolares de la pierna.
Delbet, maniobra
maniobra de. Técnica para la
reducción de las luxaciones laterales
de la rodilla, consistente en la presión
sobre la tibia en sentido lateral, opues-
to al de la luxación, con la rodilla fle-
rodilla lu-
xionada 90 grados. (Véase rodilla,
xaciones femorotibiales.)
Delbet, operación
operación de. 1. Enclavado
transcervical con agujas introducidas a
través del trocánter mayor, para el trata-

Dakin, líquido de (de Henry Drisdale
Dakin, químico estadounidense, 1880-
1952).. Solución de cloruro y bicarbo-
nato de sodio para irrigación de las he-
ridas. Sin.: solución de Dakin-Carrel.
Danis, clasificación de. Clasificación
de las fracturas de tobillo. (Véase tobi-
tobi-
llo fracturas.)
llo,
Danis, Robert. Traumatólogo belga
(1880-1962), discípulo de Lambotte y
profesor de Cirugía en la Universidad
de Bruselas a partir de 1921. Dedicó
una gran parte de su actividad al estu-
dio del tratamiento operatorio de las
fracturas. En 1949 se publicó en París su
libro Theorie et practique de l’ostheo-
synthèse, en el cual se abogaba —entre
muchas otras cosas— por la absoluta ri-
gidez de la unión instrumental entre los
fragmentos y su mutua compresión me-
diante el uso de material química y
eléctricamente inerte como factores de-
cisivos de la consilidación. Entusiasta
del tratamiento de las fracturas a cielo
abierto, tuvo sus dudas en aplicarlo so-
bre sí mismo al romperse el húmero en
una ocasión. «¿Estáis locos?», fue la res-
puesta a sus colaboradores cuando le
propusieron una operación. «¡Ponedme
un vendaje de Velpeau!» Organizó un
banco de huesos en una época en que
estaba prohibido en Bélgica. Después
de retirarse, se dedicó a pintar y a com-
poner música (fig. 1).
Darder,
Darder, aparato
aparato de. Aparato empleado
para la reducción de las fracturas diafi-
tibia fracturas
sarias de la tibia. (Véase tibia,
diafisarias.)
Darrac
Darrack,k, operación
operación de. Resección de
la extremidad inferior del cúbito para
el tratamiento de algunas fracturas de
la extremidad inferior del radio o luxa-
ciones radiocubitales inferiores invete-
muñeca traumatismos.)
radas. (Véase muñeca,
De Anquin, operación
operación de. Procedi-
miento para el tratamiento de la luxa-
ción escapulohumeral recidivante. (Véa-
hombro luxación recidivante.)
se hombro,
D
Dawbarn,
Dawbarn, signo de. Dolor provocado
en el hombro por el movimiento de ab-
ducción del brazo, al contactar la parte
lesionada del manguito de los rotado-
res con el acromion en los casos de
«periartritis escapulohumeral» o síndro-
me subacromial. (Véase este término.)
Debeyre, JeanJean (1910-1996). Distingui-
do cirujano ortopédico y traumatólogo
francés. Miembro de numerosas socie-
dades francesas y extranjeras y presi-
dente, entre otras, de la Société Fran-
çaise d’Orthopedie et Traumatologie y
de la Acedémie de Chirurgie. Promotor
de la cirugía vertebral por vía anterior
y de la artrodesis intersomética, así
como en el tratamiento de la espondi-
lolistesis. Igualmente hay que destacar
sus innovaciones en las técnicas de re-
paración de la cofia de los rotadores.
dedo en martillo. Véase martillo,
dedo en.en
Define, Domingo. Cirujano brasileño
(1895-1985), natural de Sao Paulo, con-
FIG. 1. Danis, Robert. Autorretrato (1880-
1962).
siderado el decano de la ortopedia en
su país. Discípulo de los maestros euro-
peos más importantes, como Lorenz,
Ombredanne y Putti, propagó sus cono-
cimientos a través de la Sociedad Brasi-
leña de Ortopedia, de la cual fue uno
de sus miembros fundadores.
Dega, Wiktor
Wiktor (1896-1995). Eminente ci-
rujano ortopédico y traumatólogo po-
laco, cofundador de la Sociedad Polaca
de Ortopedia y Traumatología, y profe-
sor de la especialidad en la Univer-
sidad de Poznañ, aparte muchos otros
títulos polacos e internacionales. Crea-
dor de numerosas técnicas propias para
el tratamiento de diversas afecciones
del esqueleto (pie zambo, escoliosis,
espondilolistesis, etc.) o secuelas de
traumatismos, como la retracción is-
quémica de Volkmann.
«degloving
«degloving injury». Término inglés con
la significación de lesión por «desen-
guantado», en que la piel de un dedo,
casi siempre el anular, es arrancada en
toda su circunferencia y en mayor o
menor extensión, generalmente por la
acción de un anillo. (Véase mano, le-
siones de partes blandas.)
Delbet, aparato
aparato de (de Pierre Louis Er-
nest Delbet, cirujano francés, 1861-
1925). 1. Férula metálica para el tra-
tamiento de las fracturas del húmero,
con un arco apoyado en la axila y una
barra unida al antebrazo. 2. Férula de
marcha con descarga y extensión con-
tinua sobre el pie, para el tratamiento
de algunas fracturas distales o supra-
maleolares de la pierna.
Delbet, maniobra
maniobra de. Técnica para la
reducción de las luxaciones laterales
de la rodilla, consistente en la presión
sobre la tibia en sentido lateral, opues-
to al de la luxación, con la rodilla fle-
rodilla lu-
xionada 90 grados. (Véase rodilla,
xaciones femorotibiales.)
Delbet, operación
operación de. 1. Enclavado
transcervical con agujas introducidas a
través del trocánter mayor, para el trata-
Delchef
miento de las fracturas del cuello femo-
ral. 2. Cerclaje con alambre para el tra-
tamiento de las luxaciones acromiocla-
viculares.
Delchef,
Delchef, J ean. Eminente cirujano orto-
pédico belga (1882-1962), fundador
de la Sociedad Belga de Ortopedia
(1925) y primer secretario de la SI-
COT.
delirio traumático.
traumático. Cuadro posconmo-
cional en los traumatismos craneoen-
cefálicos, caracterizado por amnesia,
estupor, confusión y frecuentemente
por irritabilidad, conducta irracional y
accesos impulsivos.
Delitala, Fr Fr ancesco. Cirujano italia-
no (1883-1983). Decano de la cirugía
ortopédica y traumatología italiana.
Quien se haya fijado en las fechas de
su nacimiento y de su muerte, se ha-
brá dado cuenta que falleció a los 100
años cumplidos. Inició su larga carrera
profesional en el Instituto Rizzoli, al
lado de los grandes maestros Codivilla
y Putti. Fue jefe de Servicio del Hospi-
tal Marítimo de Venecia y posterior-
mente, en 1940, dirigió la primera Cá-
tedra de Ortopedia y Traumatología de
Nápoles. En 1941 fue nombrado direc-
tor del Instituto Rizzoli, sucediendo así
a sus antiguos maestros. Presidente de
la Sociedad Italiana de Cirugía Orto-
pédica y Traumatología y miembro de
honor de la Sociedad Española (SE-
COT). Entre sus numerosas aportacio-
nes a la traumatología, podrían citarse
sus trabajos sobre osteosíntesis intra-
medular (los clavos de Delitala), los fi-
jadores de pequeños fragmentos, el
estudio anatomopatológico de la luxa-
ción recidivante del hombro, etc. Fue
un notable precursor de las endopróte-
sis actuales, con un modelo construido
en acero inoxidable en los talleres del
Instituto Rizzoli (fig. 1).
FIG. 1. Francesco Delitala (1883-1983).
Delpech,
Delpech, Jaques-Mathieu.
Jaques-Mathieu. Cirujano de
Montpelier, nacido en Toulouse (1777-
1832). Adquirió experiencia como trau-
matólogo tratando en el Hospital St
Eliot de Montpelier a los heridos fran-
ceses procedentes de España al final de
la guerra de la Independencia (1812).
Tal vez su mayor contribución a la trau-
matología y a la cirugía en general haya
sido haber delatado, mucho antes que
Semmelweis, la posibilidad de conta-
minación de las heridas por la sucie-
dad de las manos o de la ropa y el peli-
gro de las infecciones hospitalarias. En
1815 publicó, acerca del tema, una
Mémoire sur la complication des plaies
et des ulcères connue sous le nom de
pourriture d’hôpital. Murió asesinado
por un paciente descontento y vengati-
vo, al que había operado de varicocele.
densitometría ósea. Véase tomodensi-
tomodensi-
tometría ósea en traumatología.
traumatología.
Denucé (Jean
(Jean Henri Maurice). Ciru-
jano francés (1859-1924). Ideó un pro-
cedimiento para la reducción de la lu-
xación congénita de las caderas en los
niños.
De Palma,
Palma, método de. Técnica para el
tratamiento de las fracturas de la extre-
midad inferior del radio mediante fija-
ción del fragmento distal por transfi-
xión con aguja de Kirschner. (Véase
muñeca, traumatismos.)
De Quervain,
Quervain, Fritz.
Fritz. Cirujano suizo, de
Berna (1868-1940). Describió la luxa-
ción perilunar acompañada de fractura
del escafoides, por caída sobre la
mano en flexión dorsal.
dermanaplastia (del gr. derma, piel, y
anaplassein, hacer de nuevo). Injerto
cutáneo.
Desault, Pierre Joseph.
Joseph. Cirujano fran-
cés, de París (1744-1795). Describió un
vendaje para mantener el brazo pegado
al cuerpo y empujado hacia arriba,
para reducción e inmovilización de las
fracturas de clavícula, con un propósito
muy parecido al que responden los
vendajes o hamacas empleados actual-
mente en algunas lesiones del hombro.
desenguantado, lesión por. por. Véase «de-
gloving injury».
desmorrexis (del gr. desmos, ligamen-
tos, y regnemy, romper). Rotura de li-
gamentos.
desmotomía (del gr. desmos, ligamento, y
tome, corte). Sección de un ligamento.
Destot, fractur
fractura
a de. Fractura del rebor-
de posterior del pilón tibial, llamado
por este autor tercer maleolo (1937).
(Véase en el artículo fractur
fracturaa .)
De Tott,
Tott, técnica de. Intervención para
el tratamiento de la luxación recidivan-
96 97 Duverney
te del hombro (véase hombro). Es una dislocación cum contraccione.
contraccione. Despla- mano sobre el hombro del lado opues- la cadera (1826). Clasificó las quema-
modificación de la operación de Ban- zamiento de los fragmentos de fractura to mientras el codo permanece apoya- duras (1832). La retracción de la apo-
kart (véase), basada en el empleo de por acabalgamiento. do contra el pecho en los casos de lu- neurosis palmar es conocida también
grapas para la fijación del rodete y la distrofia muscular.
muscular. Véase atrofia mus- xación escapulohumeral. como contractura de Dupuytren.
cápsula. cular.
cular. Dupuytren (Guillaume). Cirujano fran- Dupuytren, fractur
fractura
a de (de Guillaume
Deutschländer
Deutschländer,, enfermedad de (de Karl diving
diving fractures.
fractures. Locución inglesa del cés, de París (1777-1835). El más famo- Dupuytren). Véase en el artículo frac
frac -
Ernst Deutschländer, cirujano alemán, término fracturas por zambullida. (Véa- so cirujano de su tiempo. Describió la tura
tura .
1872-1942). Dolor brusco, hinchazón se en el artículo fractur
fractura.
a.) fractura de la extremidad inferior del Duverney
Duverney,, fractur
fracturaa de (de Joseph Gui-
e imposibilidad de la marcha, por frac- Dugas, signo de (de Louis Alexander peroné (1819), llamada fractura de Du- chard Duverney, anatomista y cirujano
tura de uno o varios metatarsianos. Dugas, médico estadounidense, 1806- puytren. Realizó la primera descripción francés, 1648-1730). Véase en el artí-
(Véase en fractur
fracturaa y en metatarso, 1884). Imposibilidad de colocar la adecuada de la luxación congénita de culo fractur
fracturaa.
fracturas y luxaciones.)
Deutschländer
Deutschländer,, fractur
fractura a de. Véase en
el artículo fractur
fractura.a.
DHS (siglas inglesas de dynamic hip
screw). Placa-tornillo a compresión, ba-
sado en el principio del clavo deslizan-
te, modelo Synthes, para el tratamiento
de las fracturas del cuello del fémur.
diaplasis (del gr. diaplasis, reducción).
Reducción de una fractura o de una lu-
xación.
diartrosis. Abartrosis.
Didier,
Didier, Arnoldo. Eminente cirujano or-
topédico y traumatólogo argentino
(1915-1992), profesor de la Universi-
dad de Rosario y presidente de la Aso-
ciación Argentina de Ortopedia y Trau-
matología.
DIGOT. Siglas de Deutsche Gessellschaft
DIGOT
Orthopädie und Traumatologie (Socie-
dad Alemana de Ortopedia y Traumato-
logía).
Dingman, gancho
gancho de. Instrumento ele-
vador empleado para la reducción de
las fracturas del malar y del arco cigo-
cara , traumatismos.)
mático. (Véase cara
disco intervertebr
intervertebral,al, síndrome del.
Dolor repentino de la zona lumbar
después de la hiperextensión forzada,
con tendencia a las lumbalgias reci-
divantes durante meses o años, hasta
que la presión sobre la raíz nerviosa
origina una ciática con propagación
dolorosa por la cara posterior o lateral
de la pierna al pie. (Véase lumbalgias
y lumbociáticas de origen traumá traumá--
tico.)
disco articular.
articular. Ligamento triangular
radiocubital. (Véase en muñeca, trau-
matismos.)
dislocación (del lat. dis, negativo, y loca-
re, colocar). Luxación.
dislocación ad latum. Desplazamiento
lateral de los fragmentos en las fractu-
ras de los huesos largos.
dislocación ad rotationem. Desplaza-
miento en rotación de un fragmento
respecto al otro sobre el eje longitudi-
nal del hueso.
dislocación cum axis. Desplazamiento
angular de los fragmentos en las fractu-
ras de los huesos largos.
Delchef
miento de las fracturas del cuello femo-
ral. 2. Cerclaje con alambre para el tra-
tamiento de las luxaciones acromiocla-
viculares.
Delchef,
Delchef, J ean. Eminente cirujano orto-
pédico belga (1882-1962), fundador
de la Sociedad Belga de Ortopedia
(1925) y primer secretario de la SI-
COT.
delirio traumático.
traumático. Cuadro posconmo-
cional en los traumatismos craneoen-
cefálicos, caracterizado por amnesia,
estupor, confusión y frecuentemente
por irritabilidad, conducta irracional y
accesos impulsivos.
Delitala, Fr Fr ancesco. Cirujano italia-
no (1883-1983). Decano de la cirugía
ortopédica y traumatología italiana.
Quien se haya fijado en las fechas de
su nacimiento y de su muerte, se ha-
brá dado cuenta que falleció a los 100
años cumplidos. Inició su larga carrera
profesional en el Instituto Rizzoli, al
lado de los grandes maestros Codivilla
y Putti. Fue jefe de Servicio del Hospi-
tal Marítimo de Venecia y posterior-
mente, en 1940, dirigió la primera Cá-
tedra de Ortopedia y Traumatología de
Nápoles. En 1941 fue nombrado direc-
tor del Instituto Rizzoli, sucediendo así
a sus antiguos maestros. Presidente de
la Sociedad Italiana de Cirugía Orto-
pédica y Traumatología y miembro de
honor de la Sociedad Española (SE-
COT). Entre sus numerosas aportacio-
nes a la traumatología, podrían citarse
sus trabajos sobre osteosíntesis intra-
medular (los clavos de Delitala), los fi-
jadores de pequeños fragmentos, el
estudio anatomopatológico de la luxa-
ción recidivante del hombro, etc. Fue
un notable precursor de las endopróte-
sis actuales, con un modelo construido
en acero inoxidable en los talleres del
Instituto Rizzoli (fig. 1).
FIG. 1. Francesco Delitala (1883-1983).
Delpech,
Delpech, Jaques-Mathieu.
Jaques-Mathieu. Cirujano de
Montpelier, nacido en Toulouse (1777-
1832). Adquirió experiencia como trau-
matólogo tratando en el Hospital St
Eliot de Montpelier a los heridos fran-
ceses procedentes de España al final de
la guerra de la Independencia (1812).
Tal vez su mayor contribución a la trau-
matología y a la cirugía en general haya
sido haber delatado, mucho antes que
Semmelweis, la posibilidad de conta-
minación de las heridas por la sucie-
dad de las manos o de la ropa y el peli-
gro de las infecciones hospitalarias. En
1815 publicó, acerca del tema, una
Mémoire sur la complication des plaies
et des ulcères connue sous le nom de
pourriture d’hôpital. Murió asesinado
por un paciente descontento y vengati-
vo, al que había operado de varicocele.
densitometría ósea. Véase tomodensi-
tomodensi-
tometría ósea en traumatología.
traumatología.
Denucé (Jean
(Jean Henri Maurice). Ciru-
jano francés (1859-1924). Ideó un pro-
cedimiento para la reducción de la lu-
xación congénita de las caderas en los
niños.
De Palma,
Palma, método de. Técnica para el
tratamiento de las fracturas de la extre-
midad inferior del radio mediante fija-
ción del fragmento distal por transfi-
xión con aguja de Kirschner. (Véase
muñeca, traumatismos.)
De Quervain,
Quervain, Fritz.
Fritz. Cirujano suizo, de
Berna (1868-1940). Describió la luxa-
ción perilunar acompañada de fractura
del escafoides, por caída sobre la
mano en flexión dorsal.
dermanaplastia (del gr. derma, piel, y
anaplassein, hacer de nuevo). Injerto
cutáneo.
Desault, Pierre Joseph.
Joseph. Cirujano fran-
cés, de París (1744-1795). Describió un
vendaje para mantener el brazo pegado
al cuerpo y empujado hacia arriba,
para reducción e inmovilización de las
fracturas de clavícula, con un propósito
muy parecido al que responden los
vendajes o hamacas empleados actual-
mente en algunas lesiones del hombro.
desenguantado, lesión por. por. Véase «de-
gloving injury».
desmorrexis (del gr. desmos, ligamen-
tos, y regnemy, romper). Rotura de li-
gamentos.
desmotomía (del gr. desmos, ligamento, y
tome, corte). Sección de un ligamento.
Destot, fractur
fractura
a de. Fractura del rebor-
de posterior del pilón tibial, llamado
por este autor tercer maleolo (1937).
(Véase en el artículo fractur
fracturaa .)
De Tott,
Tott, técnica de. Intervención para
el tratamiento de la luxación recidivan-
96 97 Duverney
te del hombro (véase hombro). Es una dislocación cum contraccione.
contraccione. Despla- mano sobre el hombro del lado opues- la cadera (1826). Clasificó las quema-
modificación de la operación de Ban- zamiento de los fragmentos de fractura to mientras el codo permanece apoya- duras (1832). La retracción de la apo-
kart (véase), basada en el empleo de por acabalgamiento. do contra el pecho en los casos de lu- neurosis palmar es conocida también
grapas para la fijación del rodete y la distrofia muscular.
muscular. Véase atrofia mus- xación escapulohumeral. como contractura de Dupuytren.
cápsula. cular.
cular. Dupuytren (Guillaume). Cirujano fran- Dupuytren, fractur
fractura
a de (de Guillaume
Deutschländer
Deutschländer,, enfermedad de (de Karl diving
diving fractures.
fractures. Locución inglesa del cés, de París (1777-1835). El más famo- Dupuytren). Véase en el artículo frac
frac -
Ernst Deutschländer, cirujano alemán, término fracturas por zambullida. (Véa- so cirujano de su tiempo. Describió la tura
tura .
1872-1942). Dolor brusco, hinchazón se en el artículo fractur
fractura.
a.) fractura de la extremidad inferior del Duverney
Duverney,, fractur
fracturaa de (de Joseph Gui-
e imposibilidad de la marcha, por frac- Dugas, signo de (de Louis Alexander peroné (1819), llamada fractura de Du- chard Duverney, anatomista y cirujano
tura de uno o varios metatarsianos. Dugas, médico estadounidense, 1806- puytren. Realizó la primera descripción francés, 1648-1730). Véase en el artí-
(Véase en fractur
fracturaa y en metatarso, 1884). Imposibilidad de colocar la adecuada de la luxación congénita de culo fractur
fracturaa.
fracturas y luxaciones.)
Deutschländer
Deutschländer,, fractur
fractura a de. Véase en
el artículo fractur
fractura.a.
DHS (siglas inglesas de dynamic hip
screw). Placa-tornillo a compresión, ba-
sado en el principio del clavo deslizan-
te, modelo Synthes, para el tratamiento
de las fracturas del cuello del fémur.
diaplasis (del gr. diaplasis, reducción).
Reducción de una fractura o de una lu-
xación.
diartrosis. Abartrosis.
Didier,
Didier, Arnoldo. Eminente cirujano or-
topédico y traumatólogo argentino
(1915-1992), profesor de la Universi-
dad de Rosario y presidente de la Aso-
ciación Argentina de Ortopedia y Trau-
matología.
DIGOT. Siglas de Deutsche Gessellschaft
DIGOT
Orthopädie und Traumatologie (Socie-
dad Alemana de Ortopedia y Traumato-
logía).
Dingman, gancho
gancho de. Instrumento ele-
vador empleado para la reducción de
las fracturas del malar y del arco cigo-
cara , traumatismos.)
mático. (Véase cara
disco intervertebr
intervertebral,al, síndrome del.
Dolor repentino de la zona lumbar
después de la hiperextensión forzada,
con tendencia a las lumbalgias reci-
divantes durante meses o años, hasta
que la presión sobre la raíz nerviosa
origina una ciática con propagación
dolorosa por la cara posterior o lateral
de la pierna al pie. (Véase lumbalgias
y lumbociáticas de origen traumá traumá--
tico.)
disco articular.
articular. Ligamento triangular
radiocubital. (Véase en muñeca, trau-
matismos.)
dislocación (del lat. dis, negativo, y loca-
re, colocar). Luxación.
dislocación ad latum. Desplazamiento
lateral de los fragmentos en las fractu-
ras de los huesos largos.
dislocación ad rotationem. Desplaza-
miento en rotación de un fragmento
respecto al otro sobre el eje longitudi-
nal del hueso.
dislocación cum axis. Desplazamiento
angular de los fragmentos en las fractu-
ras de los huesos largos.

Eden, operación
operación de. Intervención prac-
ticada para el tratamiento de la luxa-
ción recidivante del hombro. Parece ser
el primer intento (1918) de evitar la re-
luxación creando un tope óseo pregle-
noideo.
efecto de leva.
leva. Mecanismo por el cual se
producen algunas luxaciones recidivan-
tes del hombro, debido al encaje de la
entalladura posterior de la cabeza con
el borde anterior de la glenoides. (Véa-
se hombro, luxación recidivante.)
Effendi, método de. Método (1982) para
la clasificación de las fracturas del anillo
del axis (fracturas del ahorcado). (Véase
en fractur
fractura,a, y también fracturas del axis
en el apartado r aquis cervical.)
cervical.
Ehalt, Walther
Walther.. Cirujano alemán, de
Graz (1902-1976). Introdujo un trata-
miento de las fracturas del calcáneo
mediante elevación del fragmento ex-
terno y artrodesis calcaneoastragalina
con un injerto óseo en forma de cuña, y
una reducción a cielo abierto de las
fracturas de la cabeza del radio.
embolia grasa,
grasa, síndrome postraumá
postraumá--
tico de la. El síndrome de la embolia
grasa es una causa importante de mor-
bilidad y de mortalidad consecutivas a
una fractura ósea, particularmente en
casos de traumatismos graves y en poli-
traumatizados. Por otro lado, las fractu-
ras, y en especial las fracturas de los
huesos largos, son la causa más fre-
cuente —aunque no la única— del cua-
dro descrito con este nombre. No es por
casualidad que el primero en formular
un diagnóstico clínico (premortem) del
mismo fuese Von Bergmann, en 1873,
como consecuencia precisamente de
una fractura conminuta diafisaria del fé-
mur, en un sujeto de 39 años. La causa
más frecuente, como se ha dicho, pero
no la única, puede tener origen en mu-
chos otros procesos que poco tienen
que ver con los traumatismos y menos
con las fracturas: diabetes, infecciones
graves, neoplasias, anestesia por inhala-
E
ción, transfusiones sanguíneas, quema-
duras, trasplantación renal, etc.
Incidencia y factores etiológicos. Es
difícil establecer la relación exacta en-
tre traumatismos y el síndrome que se
está describiendo, debido a la diversi-
dad de criterios subjetivos con que se
formula su diagnóstico. Parece ser que
la presencia de grasa en la sangre, pro-
cedente de la medula ósea, es práctica-
mente constante en todas las fracturas
de los huesos largos, y que en algunas de
ellas da lugar a un cuadro subclínico
de embolia grasa, pero sólo se manifies-
ta clínicamente en un 0,5 a un 2 % de
las fracturas únicas de los huesos largos,
y en un 10 % de las fracturas múltiples
o en las fracturas inestables de la pelvis
(Gossling y Pellegrini).. Estos datos se re-
fieren a sujetos adultos. En los niños, la
incidencia es mucho más baja (unas
100 veces menor), indudablemente re-
lacionado con el menor contenido en
medula grasa de los huesos largos in-
fantiles.
Entre los factores predisponentes cabe
citar la mielodisplasia, las enfermedades
del colágeno, la osteoporosis y las in-
movilizaciones muy prolongadas en
cama, previas al traumatismo, y como es
fácil suponer, las causas de embolia gra-
sa citadas anteriormente (diabetes, neo-
plasias, etc.). Como posibles causas de-
terminantes (aparte de las fracturas en sí
mismas) se ha descrito el fresado de la
cavidad medular para la aplicación de
clavos endomedulares y las prótesis de
cadera para el tratamiento de la extremi-
dad superior del fémur, opinión con la
cual no están de acuerdo actualmente la
mayoría de traumatólogos, para los cua-
les la fijación endomedular de las frac-
turas diafisarias no solamente no au-
menta el riesgo de embolia grasa, sino
que lo disminuye por el efecto profilác-
tico que se logra con la fijación de los
fragmentos. Sobre este importante tema
se insistirá más adelante.
Patogenia. Constituye el problema
más controvertido del síndrome, sobre
el que todavía no se ha formulado una
opinión unánime ni se ha encontrado
una solución. Y es poco probable que
sea en estas líneas donde se encuentre.
Habrá que contentarse, por lo tanto, con
ofrecer en ellas un esquema global, tra-
zado en líneas generales, sobre su plan-
teamiento y las principales explicacio-
nes propuestas para resolverlo. En líneas
generales, de una forma muy esquemá-
tica y por lo tanto necesariamente in-
completa, puede decirse que existen bá-
sicamente dos teorías para explicar la
patogenia del síndrome embólico. Por
un lado, la teoría mecánica (la más sen-
cilla), según la cual las gotas de grasa
circulantes en la sangre, procedentes de
la medula ósea, son detenidas a nivel de
un vaso cuyo calibre no permite su paso,
o sea, de forma parecida a lo que ocurre
con el tromboembolismo pulmonar.
Hay que apresurarse a decir que esta ex-
plicación, como causa única del embo-
lismo graso, no satisface hoy día a nadie
ni es mínimamente aceptable. Sin em-
bargo, tampoco puede ser rechazada en
su totalidad, desde el momento en que
se acepta que el origen de la grasa cau-
sante del embolismo procede de la que
existe en la medula ósea, y la estructura
química de una y otra es en algunos as-
pectos (pero no en todos) la misma. Por
otro lado, la teoría fisicoquímica busca
la explicación en las alteraciones quí-
micas que sufre la sustancia grasa
como consecuencia del trauma, y que
unidas a los cambios que sufre la co-
rriente sanguínea en la microcircula-
ción pulmonar dan origen a perturba-
ciones de la perfusión y
consecutivamente a la hipoxia tisular.
Argumentando en esta línea, Peltier sos-
tuvo la hipótesis de que la grasa liberada
a nivel del hueso fracturado se degrada
a través de sucesivas transformaciones
que no es necesario recordar en detalle,

Eden, operación
operación de. Intervención prac-
ticada para el tratamiento de la luxa-
ción recidivante del hombro. Parece ser
el primer intento (1918) de evitar la re-
luxación creando un tope óseo pregle-
noideo.
efecto de leva.
leva. Mecanismo por el cual se
producen algunas luxaciones recidivan-
tes del hombro, debido al encaje de la
entalladura posterior de la cabeza con
el borde anterior de la glenoides. (Véa-
se hombro, luxación recidivante.)
Effendi, método de. Método (1982) para
la clasificación de las fracturas del anillo
del axis (fracturas del ahorcado). (Véase
en fractur
fractura,a, y también fracturas del axis
en el apartado r aquis cervical.)
cervical.
Ehalt, Walther
Walther.. Cirujano alemán, de
Graz (1902-1976). Introdujo un trata-
miento de las fracturas del calcáneo
mediante elevación del fragmento ex-
terno y artrodesis calcaneoastragalina
con un injerto óseo en forma de cuña, y
una reducción a cielo abierto de las
fracturas de la cabeza del radio.
embolia grasa,
grasa, síndrome postraumá
postraumá--
tico de la. El síndrome de la embolia
grasa es una causa importante de mor-
bilidad y de mortalidad consecutivas a
una fractura ósea, particularmente en
casos de traumatismos graves y en poli-
traumatizados. Por otro lado, las fractu-
ras, y en especial las fracturas de los
huesos largos, son la causa más fre-
cuente —aunque no la única— del cua-
dro descrito con este nombre. No es por
casualidad que el primero en formular
un diagnóstico clínico (premortem) del
mismo fuese Von Bergmann, en 1873,
como consecuencia precisamente de
una fractura conminuta diafisaria del fé-
mur, en un sujeto de 39 años. La causa
más frecuente, como se ha dicho, pero
no la única, puede tener origen en mu-
chos otros procesos que poco tienen
que ver con los traumatismos y menos
con las fracturas: diabetes, infecciones
graves, neoplasias, anestesia por inhala-
E
ción, transfusiones sanguíneas, quema-
duras, trasplantación renal, etc.
Incidencia y factores etiológicos. Es
difícil establecer la relación exacta en-
tre traumatismos y el síndrome que se
está describiendo, debido a la diversi-
dad de criterios subjetivos con que se
formula su diagnóstico. Parece ser que
la presencia de grasa en la sangre, pro-
cedente de la medula ósea, es práctica-
mente constante en todas las fracturas
de los huesos largos, y que en algunas de
ellas da lugar a un cuadro subclínico
de embolia grasa, pero sólo se manifies-
ta clínicamente en un 0,5 a un 2 % de
las fracturas únicas de los huesos largos,
y en un 10 % de las fracturas múltiples
o en las fracturas inestables de la pelvis
(Gossling y Pellegrini).. Estos datos se re-
fieren a sujetos adultos. En los niños, la
incidencia es mucho más baja (unas
100 veces menor), indudablemente re-
lacionado con el menor contenido en
medula grasa de los huesos largos in-
fantiles.
Entre los factores predisponentes cabe
citar la mielodisplasia, las enfermedades
del colágeno, la osteoporosis y las in-
movilizaciones muy prolongadas en
cama, previas al traumatismo, y como es
fácil suponer, las causas de embolia gra-
sa citadas anteriormente (diabetes, neo-
plasias, etc.). Como posibles causas de-
terminantes (aparte de las fracturas en sí
mismas) se ha descrito el fresado de la
cavidad medular para la aplicación de
clavos endomedulares y las prótesis de
cadera para el tratamiento de la extremi-
dad superior del fémur, opinión con la
cual no están de acuerdo actualmente la
mayoría de traumatólogos, para los cua-
les la fijación endomedular de las frac-
turas diafisarias no solamente no au-
menta el riesgo de embolia grasa, sino
que lo disminuye por el efecto profilác-
tico que se logra con la fijación de los
fragmentos. Sobre este importante tema
se insistirá más adelante.
Patogenia. Constituye el problema
más controvertido del síndrome, sobre
el que todavía no se ha formulado una
opinión unánime ni se ha encontrado
una solución. Y es poco probable que
sea en estas líneas donde se encuentre.
Habrá que contentarse, por lo tanto, con
ofrecer en ellas un esquema global, tra-
zado en líneas generales, sobre su plan-
teamiento y las principales explicacio-
nes propuestas para resolverlo. En líneas
generales, de una forma muy esquemá-
tica y por lo tanto necesariamente in-
completa, puede decirse que existen bá-
sicamente dos teorías para explicar la
patogenia del síndrome embólico. Por
un lado, la teoría mecánica (la más sen-
cilla), según la cual las gotas de grasa
circulantes en la sangre, procedentes de
la medula ósea, son detenidas a nivel de
un vaso cuyo calibre no permite su paso,
o sea, de forma parecida a lo que ocurre
con el tromboembolismo pulmonar.
Hay que apresurarse a decir que esta ex-
plicación, como causa única del embo-
lismo graso, no satisface hoy día a nadie
ni es mínimamente aceptable. Sin em-
bargo, tampoco puede ser rechazada en
su totalidad, desde el momento en que
se acepta que el origen de la grasa cau-
sante del embolismo procede de la que
existe en la medula ósea, y la estructura
química de una y otra es en algunos as-
pectos (pero no en todos) la misma. Por
otro lado, la teoría fisicoquímica busca
la explicación en las alteraciones quí-
micas que sufre la sustancia grasa
como consecuencia del trauma, y que
unidas a los cambios que sufre la co-
rriente sanguínea en la microcircula-
ción pulmonar dan origen a perturba-
ciones de la perfusión y
consecutivamente a la hipoxia tisular.
Argumentando en esta línea, Peltier sos-
tuvo la hipótesis de que la grasa liberada
a nivel del hueso fracturado se degrada
a través de sucesivas transformaciones
que no es necesario recordar en detalle,
enclavamiento
hasta dar lugar a la formación de ácidos
grasos tóxicos, capaces de producir le-
siones en el endotelio de los vasos pul-
monares. Pero tampoco esta explicación
original de Peltier, o sus muchas modifi-
caciones ulteriores, gozan de una acep-
tación unánime. Es bastante probable
que los factores patogénicos del embo-
lismo graso sean múltiples, sin ser nin-
guno excluyente de los demás. El factor
puramente mecánico es imprescindible
para provocar el síndrome, dado que la
grasa circulante procede indiscutible-
mente del foco de fractura, desde donde
es transportada hasta los pulmones. Pero
no sería suficiente por sí solo si no se
añadiesen los factores fisicoquímicos
someramente esbozados en líneas ante-
riores (lentificación de la corriente san-
guínea microvascular, alteraciones de la
coagulabilidad, productos tóxicos de
degradación, liberación de sustancias
vasoactivas, etc.), cuyo resultado final es
un aumento de la permeabilidad vascu-
lar, y con ella la hipoxia tisular, que
afecta no sólo a los pulmones, sino tam-
bién a otros órganos: cerebro, riñón, etc.
Cuadro clínico. Las primeras manifes-
taciones clínicas del síndrome pueden
aparecer muy precozmente, dentro de
las primeras 12 horas después del acci-
dente o la operación. También pueden
hacerlo algo más tarde, pero siempre (o
casi siempre) dentro de las primeras 48
horas. Su característica más importante
es la brusquedad de su aparición y la rá-
pida instauración de un cuadro respira-
torio sumamente aparatoso: taquipnea,
cianosis, tos, expectoración hemoptoica
y signos auscultatorios de edema pul-
monar. En la radiografía, focos disemi-
nados de opacidad en los dos pulmones.
En la sangre, un descenso importante de
la pO2. Este cuadro respiratorio agudo e
importante se acompaña pronto de otros
síntomas no menos alarmantes:
a) Fiebre, que puede ser elevada (39-
41 oC).
b) Trastornos psíquicos y de la con-
ducta: agitación e irritabilidad, que hace
difícilmente controlable al paciente;
confusión, que en los casos graves pue-
de conducir al estupor y al coma.
c) Incontinencia vesical, que puede
aparecer precozmente y ser el síntoma
precursor del síndrome, en un curso
evolutivo postraumático aparentemente
normal. Una incontinencia urinaria en
un sujeto joven fracturado, en los pri-
meros días después del traumatismo, es
un anuncio casi inequívoco de un sín-
drome de embolia grasa inminente.
Al segundo o tercer día de iniciado el
cuadro descrito aparecen petequias, lo-
calizadas en forma muy característica y
simétrica en la parte superior del tórax,
base del cuello, axilas y conjuntivas. El
examen del fondo de ojo pone a veces
de relieve microinfartos retinianos que
pueden dejar trastornos permanentes de
la visión.
Datos de laboratorio. El más significati-
vo y más constante es el descenso de la
pO2 en la sangre arterial. Este descenso,
dentro de ciertos límites, se observa con
frecuencia en los traumatizados graves,
sin manifestaciones de embolismo gra-
so. Los síntomas respiratorios aparecen
cuando alcanza valores por debajo de
los 60 mg de mercurio. La trombocito-
penia es otro de los datos que propor-
ciona el análisis de sangre. Algunas téc-
nicas de laboratorio, más complicadas
y específicas, permiten detectar la pre-
sencia de grasa en la sangre circulante.
Tratamiento
Medidas inmediatas de asistencia al ac-
cidentado. Como en todo traumatismo
grave, pero particularmente ante la
amenaza de un embolismo graso, es
muy importante evitar todo movimiento
innecesario, inmovilizando los miem-
bros lesionados antes del transporte. Al
ingreso, lo más urgente es asegurar la
permeabilidad de las vías respiratorias y
la ventilación pulmonar, si es preciso
con respiración asistida, así como resti-
tuir el volumen sanguíneo y el balance
electrolítico.
Tratamiento profiláctico. Estabilización
de las fracturas. Es la medida profilácti-
ca más eficaz para sortear el riesgo de
una embolia grasa, y la primera que
debe ser tomada en consideración por
parte del traumatólogo, una vez estabi-
lizado el estado general y superado el
peligro inmediato de un desenlace fatal.
La experiencia clínica acumulada des-
de aproximadamente los años 70 con-
firman plenamente este aserto. Las esta-
dísticas comparadas entre series de
casos tratados ortopédicamente (en ge-
neral con extensión-suspensión) y los
tratados de inmediato con fijación inter-
na de las fracturas, arroja un balance
claramente positivo a favor de esta últi-
ma. El aserto es igualmente válido para
las fracturas de los huesos largos tratado
con enclavado endomedular, con o sin
fresado previo de la cavidad, en contra
de lo que inicialmente se suponía, y en
contra de la idea simplista según la cual
el embolismo estaría provocado por el
paso a la sangre de grasas neutras movi-
lizadas por el enclavado. Aun contando
con la posibilidad de este factor patogé-
100
nico, las ventajas que proporciona una
inmovilización inmediata de los frag-
mentos superan ampliamente las su-
puestas desventajas, como medida de
prevención del síndrome.
Otras medidas profilácticas:
a) Alcohol endovenoso. Varios auto-
res han coincidido en la curiosa obser-
vación de que los fracturados en estado
de embriaguez ofrecen menos probabi-
lidades de embolismo graso que los su-
jetos sobrios, con fracturas análogas.
Suponiendo con ello que el alcohol ac-
túa como emulsionante de la grasa y su-
giriendo su perfusión endovenosa como
medida profiláctica del embolismo gra-
so, sin que la práctica haya confirmado
de una manera mínimamente convin-
cente esta suposición.
b) Análogos efectos —y análogos re-
sultados— se lograrían mediante la per-
fusión endovenosa con albúminas, so-
bre las cuales se fija el 99 % de los
ácidos grasos libres circulantes, elimi-
nándose del torrente circulatorio prácti-
camente en su totalidad, procedimiento
muy discutido que ha logrado poco
arraigo en la práctica traumatológica. El
dextrán de bajo peso molecular actua-
ría disminuyendo la viscosidad sanguí-
nea y facilitando con ello la microcircu-
lación pulmonar, pero tampoco se ha
acreditado como un método mínima-
mente seguro de evitar o disminuir el
peligro de embolismo graso.
Tratamiento curativo. Una vez estable-
cido y diagnosticado el síndrome de la
embolia grasa, la medida más urgente y
más importante es la oxigenación del
paciente mediante respiración asisistida
si es necesario, y oxigenoterapia, segui-
da de la restitución del volumen sanguí-
neo y demás medidas habituales contra
el shock hipovolémico. Como medidas
coadyuvantes se ha recomendado la ad-
ministración de corticosteroides, suero
glucosado hipertónico y heparina, con
resultados difíciles de valorar y cuya
aplicación y dosificación es más com-
petencia de los intensivistas o neumató-
logos que de los traumatólogos.
enclav
enclavamiento. Penetración de un frag-
mento de fractura en otro.
Ender, clavos de (de Joseph E. Ender, ciru-
Ender, clav
jano austriaco, nacido en 1915).. Clavos
elásticos, de pequeño calibre, propuestos
inicialmente por su autor en 1969 para el
tratamiento de las fracturas de la región
trocantérea por enclavado a cielo cerrado
y múltiple (enclavado fasciculado de En-
der). Tienen la ventaja de necesitar una
operación mínima y ofrecer una sujeción
con brazo de palanca más corto que los
101
fémur, fracturas de
clavo-placas. (Véase fémur,
la extemidad proximal.) Utilizados poste-
riormente en el tratamiento de otras frac-
turas diafisarias y metafisarias de los hue-
sos largos, especialmente el fémur.
fémur fracturas diafisarias y frac-
(Véase fémur,
turas de la extremidad distal.)
enfisema (del gr. en, dentro, y physa, so-
plo).. Infiltración gaseosa, especialmen-
te aire, en el tejido celular subcutáneo o
pulmonar.
enfisema mediastínico. Presencia de aire
en el espacio mediastínico, como con-
secuencia de la rotura de la tráquea o
de un bronquio principal en los trauma-
tismos graves del tórax. (Véase toráci-
toráci-
cos, traumatismos.
traumatismos.)
enfisema subcutáneo traumático.
traumático. Pre-
sencia de aire en el tejido subcutáneo,
procedente de una rotura traqueobron-
quial o de un hemotórax por presión, en
algunos traumatismos graves del tórax.
(Véase torácicos, traumatismos.
traumatismos.)
enfisema traumático.
traumático. Infiltración ga-
seosa de los espacios subcutáneos o en
el mediastino (enfisema subcutáneo o
A B
FIG. 1. Imagen de la línea de crecimiento apofisario de la epitróclea, en un niño de 10 años (A), fá-
cil de confundir con una fractura epitroclear (B).
FIG. 2. Fractura por avulsión de la epitróclea en las subluxaciones del codo, e interposición del frag-
mento en la articulación después de la reducción.
mediastínico), debido al escape de aire
a través de un desgarro de la pleura pa-
rietal, coincidente con una sinequia
pleural, o de la rotura de la tráquea o de
un bronquio importante. (Véase toráci-
toráci-
cos, traumatismos.
traumatismos.)
entlasis (del gr. en, dentro, y thlasis, frac-
tura).. Fractura con hundimiento.
entorsis. Lesión traumática de una articu-
lación, que resulta de su distensión brus-
ca, con arrancamiento de los ligamentos
y sin que haya desplazamiento perma-
nente de las superficies articulares.
epifisiólisis. Desprendimiento de la epí-
fisis de un hueso.
epifisiólisis traumática
traumática de la tibia. Véa-
se en el artículo tobillo el apartado
fracturas de los niños y adolescentes.
episternón. Manubrio del esternón.
epistrófeo (del gr. epistropheus, que gira
sobre un pivote).. Segunda vértebra cer-
vical o axis.
epitróclea. Fr Fr acturas.
acturas. Algo menos fre-
cuentes que las del cóndilo, represen-
tan un 15 % aproximadamente de todas
las fracturas del codo en los niños. Tam-
epitróclea
bién pueden observarse, con menos fre-
cuencia, pero con características pare-
cidas, en los adultos. Pueden presentarse
como una lesión aislada o asociada a una
luxación posterior del codo.
Mecanismo de producción. Práctica-
mente la totalidad de estas lesiones se
producen por arrancamiento como con-
secuencia de la fuerte tracción ejercida
sobre la epitróclea por los músculos que
en ella se insertan, o por los ligamentos
colaterales internos, en los desplaza-
mientos violentos del antebrazo hacia
fuera. Cuando se trata de niños, como es
lo más frecuente, puede considerarse
como un verdadero desprendimiento
apofisario que afecta al núcleo de osifi-
cación epitroclear, el cual aparece a los
9 años y no se fusiona definitivamente
con el resto de la metáfisis humeral has-
ta los 10 años (fig. 1).
Anatomía patológica. Principales for-
mas anatomoclínicas y clasificación. El
trazo de la fractura es siempre vertical,
el fragmento epitroclear puede ser más
o menos grande, y su desplazamiento
puede ser más o menos acentuado, lo
que determina los tipos de fractura más
frecuentes:
1) Fracturas sin desplazamiento o con
desplazamiento mínimo.
2) Desplazamientos importantes (1 cm
o más) con pérdida parcial o total de
contacto entre los fragmentos.
3) Interposición del fragmento epitro-
clear en la articulación humerocubital
(fig. 2).
La fractura epitroclear puede ser, por
otro lado, simple o aislada, o bien aso-
ciada a otras fracturas del codo: supra-
condílea, coronoidea, del cóndilo, del
olécranon o de la cabeza del radio.
Como ya se ha dicho, es una complica-
ción frecuente de las luxaciones del
codo.
Clínica y diagnóstico. El dolor espon-
táneo y la hinchazón sobre la región
epitroclear son síntomas constantes que
ponen sobre la pista de la posible frac-
tura de epitróclea. Cuando la palpación
es posible, puede apreciarse, aparte del
dolor a la presión sobre la epitróclea,
un cambio de posición de la misma en
relación a los otros salientes óseos veci-
nos (fig. 3). La radiografía no siempre es
concluyente, debido a la fácil confusión
de la línea de fractura con la línea de
crecimiento apofisario, presente, según
se ha dicho, hasta los 16 o 17 años. Una
vez más hay que insistir en la necesidad
de practicar siempre radiografías com-
parativas de los dos lados.
Normas generales de tratamiento
enclavamiento
hasta dar lugar a la formación de ácidos
grasos tóxicos, capaces de producir le-
siones en el endotelio de los vasos pul-
monares. Pero tampoco esta explicación
original de Peltier, o sus muchas modifi-
caciones ulteriores, gozan de una acep-
tación unánime. Es bastante probable
que los factores patogénicos del embo-
lismo graso sean múltiples, sin ser nin-
guno excluyente de los demás. El factor
puramente mecánico es imprescindible
para provocar el síndrome, dado que la
grasa circulante procede indiscutible-
mente del foco de fractura, desde donde
es transportada hasta los pulmones. Pero
no sería suficiente por sí solo si no se
añadiesen los factores fisicoquímicos
someramente esbozados en líneas ante-
riores (lentificación de la corriente san-
guínea microvascular, alteraciones de la
coagulabilidad, productos tóxicos de
degradación, liberación de sustancias
vasoactivas, etc.), cuyo resultado final es
un aumento de la permeabilidad vascu-
lar, y con ella la hipoxia tisular, que
afecta no sólo a los pulmones, sino tam-
bién a otros órganos: cerebro, riñón, etc.
Cuadro clínico. Las primeras manifes-
taciones clínicas del síndrome pueden
aparecer muy precozmente, dentro de
las primeras 12 horas después del acci-
dente o la operación. También pueden
hacerlo algo más tarde, pero siempre (o
casi siempre) dentro de las primeras 48
horas. Su característica más importante
es la brusquedad de su aparición y la rá-
pida instauración de un cuadro respira-
torio sumamente aparatoso: taquipnea,
cianosis, tos, expectoración hemoptoica
y signos auscultatorios de edema pul-
monar. En la radiografía, focos disemi-
nados de opacidad en los dos pulmones.
En la sangre, un descenso importante de
la pO2. Este cuadro respiratorio agudo e
importante se acompaña pronto de otros
síntomas no menos alarmantes:
a) Fiebre, que puede ser elevada (39-
41 oC).
b) Trastornos psíquicos y de la con-
ducta: agitación e irritabilidad, que hace
difícilmente controlable al paciente;
confusión, que en los casos graves pue-
de conducir al estupor y al coma.
c) Incontinencia vesical, que puede
aparecer precozmente y ser el síntoma
precursor del síndrome, en un curso
evolutivo postraumático aparentemente
normal. Una incontinencia urinaria en
un sujeto joven fracturado, en los pri-
meros días después del traumatismo, es
un anuncio casi inequívoco de un sín-
drome de embolia grasa inminente.
Al segundo o tercer día de iniciado el
cuadro descrito aparecen petequias, lo-
calizadas en forma muy característica y
simétrica en la parte superior del tórax,
base del cuello, axilas y conjuntivas. El
examen del fondo de ojo pone a veces
de relieve microinfartos retinianos que
pueden dejar trastornos permanentes de
la visión.
Datos de laboratorio. El más significati-
vo y más constante es el descenso de la
pO2 en la sangre arterial. Este descenso,
dentro de ciertos límites, se observa con
frecuencia en los traumatizados graves,
sin manifestaciones de embolismo gra-
so. Los síntomas respiratorios aparecen
cuando alcanza valores por debajo de
los 60 mg de mercurio. La trombocito-
penia es otro de los datos que propor-
ciona el análisis de sangre. Algunas téc-
nicas de laboratorio, más complicadas
y específicas, permiten detectar la pre-
sencia de grasa en la sangre circulante.
Tratamiento
Medidas inmediatas de asistencia al ac-
cidentado. Como en todo traumatismo
grave, pero particularmente ante la
amenaza de un embolismo graso, es
muy importante evitar todo movimiento
innecesario, inmovilizando los miem-
bros lesionados antes del transporte. Al
ingreso, lo más urgente es asegurar la
permeabilidad de las vías respiratorias y
la ventilación pulmonar, si es preciso
con respiración asistida, así como resti-
tuir el volumen sanguíneo y el balance
electrolítico.
Tratamiento profiláctico. Estabilización
de las fracturas. Es la medida profilácti-
ca más eficaz para sortear el riesgo de
una embolia grasa, y la primera que
debe ser tomada en consideración por
parte del traumatólogo, una vez estabi-
lizado el estado general y superado el
peligro inmediato de un desenlace fatal.
La experiencia clínica acumulada des-
de aproximadamente los años 70 con-
firman plenamente este aserto. Las esta-
dísticas comparadas entre series de
casos tratados ortopédicamente (en ge-
neral con extensión-suspensión) y los
tratados de inmediato con fijación inter-
na de las fracturas, arroja un balance
claramente positivo a favor de esta últi-
ma. El aserto es igualmente válido para
las fracturas de los huesos largos tratado
con enclavado endomedular, con o sin
fresado previo de la cavidad, en contra
de lo que inicialmente se suponía, y en
contra de la idea simplista según la cual
el embolismo estaría provocado por el
paso a la sangre de grasas neutras movi-
lizadas por el enclavado. Aun contando
con la posibilidad de este factor patogé-
100
nico, las ventajas que proporciona una
inmovilización inmediata de los frag-
mentos superan ampliamente las su-
puestas desventajas, como medida de
prevención del síndrome.
Otras medidas profilácticas:
a) Alcohol endovenoso. Varios auto-
res han coincidido en la curiosa obser-
vación de que los fracturados en estado
de embriaguez ofrecen menos probabi-
lidades de embolismo graso que los su-
jetos sobrios, con fracturas análogas.
Suponiendo con ello que el alcohol ac-
túa como emulsionante de la grasa y su-
giriendo su perfusión endovenosa como
medida profiláctica del embolismo gra-
so, sin que la práctica haya confirmado
de una manera mínimamente convin-
cente esta suposición.
b) Análogos efectos —y análogos re-
sultados— se lograrían mediante la per-
fusión endovenosa con albúminas, so-
bre las cuales se fija el 99 % de los
ácidos grasos libres circulantes, elimi-
nándose del torrente circulatorio prácti-
camente en su totalidad, procedimiento
muy discutido que ha logrado poco
arraigo en la práctica traumatológica. El
dextrán de bajo peso molecular actua-
ría disminuyendo la viscosidad sanguí-
nea y facilitando con ello la microcircu-
lación pulmonar, pero tampoco se ha
acreditado como un método mínima-
mente seguro de evitar o disminuir el
peligro de embolismo graso.
Tratamiento curativo. Una vez estable-
cido y diagnosticado el síndrome de la
embolia grasa, la medida más urgente y
más importante es la oxigenación del
paciente mediante respiración asisistida
si es necesario, y oxigenoterapia, segui-
da de la restitución del volumen sanguí-
neo y demás medidas habituales contra
el shock hipovolémico. Como medidas
coadyuvantes se ha recomendado la ad-
ministración de corticosteroides, suero
glucosado hipertónico y heparina, con
resultados difíciles de valorar y cuya
aplicación y dosificación es más com-
petencia de los intensivistas o neumató-
logos que de los traumatólogos.
enclav
enclavamiento. Penetración de un frag-
mento de fractura en otro.
Ender, clavos de (de Joseph E. Ender, ciru-
Ender, clav
jano austriaco, nacido en 1915).. Clavos
elásticos, de pequeño calibre, propuestos
inicialmente por su autor en 1969 para el
tratamiento de las fracturas de la región
trocantérea por enclavado a cielo cerrado
y múltiple (enclavado fasciculado de En-
der). Tienen la ventaja de necesitar una
operación mínima y ofrecer una sujeción
con brazo de palanca más corto que los
101
fémur, fracturas de
clavo-placas. (Véase fémur,
la extemidad proximal.) Utilizados poste-
riormente en el tratamiento de otras frac-
turas diafisarias y metafisarias de los hue-
sos largos, especialmente el fémur.
fémur fracturas diafisarias y frac-
(Véase fémur,
turas de la extremidad distal.)
enfisema (del gr. en, dentro, y physa, so-
plo).. Infiltración gaseosa, especialmen-
te aire, en el tejido celular subcutáneo o
pulmonar.
enfisema mediastínico. Presencia de aire
en el espacio mediastínico, como con-
secuencia de la rotura de la tráquea o
de un bronquio principal en los trauma-
tismos graves del tórax. (Véase toráci-
toráci-
cos, traumatismos.
traumatismos.)
enfisema subcutáneo traumático.
traumático. Pre-
sencia de aire en el tejido subcutáneo,
procedente de una rotura traqueobron-
quial o de un hemotórax por presión, en
algunos traumatismos graves del tórax.
(Véase torácicos, traumatismos.
traumatismos.)
enfisema traumático.
traumático. Infiltración ga-
seosa de los espacios subcutáneos o en
el mediastino (enfisema subcutáneo o
A B
FIG. 1. Imagen de la línea de crecimiento apofisario de la epitróclea, en un niño de 10 años (A), fá-
cil de confundir con una fractura epitroclear (B).
FIG. 2. Fractura por avulsión de la epitróclea en las subluxaciones del codo, e interposición del frag-
mento en la articulación después de la reducción.
mediastínico), debido al escape de aire
a través de un desgarro de la pleura pa-
rietal, coincidente con una sinequia
pleural, o de la rotura de la tráquea o de
un bronquio importante. (Véase toráci-
toráci-
cos, traumatismos.
traumatismos.)
entlasis (del gr. en, dentro, y thlasis, frac-
tura).. Fractura con hundimiento.
entorsis. Lesión traumática de una articu-
lación, que resulta de su distensión brus-
ca, con arrancamiento de los ligamentos
y sin que haya desplazamiento perma-
nente de las superficies articulares.
epifisiólisis. Desprendimiento de la epí-
fisis de un hueso.
epifisiólisis traumática
traumática de la tibia. Véa-
se en el artículo tobillo el apartado
fracturas de los niños y adolescentes.
episternón. Manubrio del esternón.
epistrófeo (del gr. epistropheus, que gira
sobre un pivote).. Segunda vértebra cer-
vical o axis.
epitróclea. Fr Fr acturas.
acturas. Algo menos fre-
cuentes que las del cóndilo, represen-
tan un 15 % aproximadamente de todas
las fracturas del codo en los niños. Tam-
epitróclea
bién pueden observarse, con menos fre-
cuencia, pero con características pare-
cidas, en los adultos. Pueden presentarse
como una lesión aislada o asociada a una
luxación posterior del codo.
Mecanismo de producción. Práctica-
mente la totalidad de estas lesiones se
producen por arrancamiento como con-
secuencia de la fuerte tracción ejercida
sobre la epitróclea por los músculos que
en ella se insertan, o por los ligamentos
colaterales internos, en los desplaza-
mientos violentos del antebrazo hacia
fuera. Cuando se trata de niños, como es
lo más frecuente, puede considerarse
como un verdadero desprendimiento
apofisario que afecta al núcleo de osifi-
cación epitroclear, el cual aparece a los
9 años y no se fusiona definitivamente
con el resto de la metáfisis humeral has-
ta los 10 años (fig. 1).
Anatomía patológica. Principales for-
mas anatomoclínicas y clasificación. El
trazo de la fractura es siempre vertical,
el fragmento epitroclear puede ser más
o menos grande, y su desplazamiento
puede ser más o menos acentuado, lo
que determina los tipos de fractura más
frecuentes:
1) Fracturas sin desplazamiento o con
desplazamiento mínimo.
2) Desplazamientos importantes (1 cm
o más) con pérdida parcial o total de
contacto entre los fragmentos.
3) Interposición del fragmento epitro-
clear en la articulación humerocubital
(fig. 2).
La fractura epitroclear puede ser, por
otro lado, simple o aislada, o bien aso-
ciada a otras fracturas del codo: supra-
condílea, coronoidea, del cóndilo, del
olécranon o de la cabeza del radio.
Como ya se ha dicho, es una complica-
ción frecuente de las luxaciones del
codo.
Clínica y diagnóstico. El dolor espon-
táneo y la hinchazón sobre la región
epitroclear son síntomas constantes que
ponen sobre la pista de la posible frac-
tura de epitróclea. Cuando la palpación
es posible, puede apreciarse, aparte del
dolor a la presión sobre la epitróclea,
un cambio de posición de la misma en
relación a los otros salientes óseos veci-
nos (fig. 3). La radiografía no siempre es
concluyente, debido a la fácil confusión
de la línea de fractura con la línea de
crecimiento apofisario, presente, según
se ha dicho, hasta los 16 o 17 años. Una
vez más hay que insistir en la necesidad
de practicar siempre radiografías com-
parativas de los dos lados.
Normas generales de tratamiento
Erb-Duchenne
FIG. 3. Relación entre los puntos óseos de re-
ferencia en las fracturas desplazadas de la epi-
tróclea.
FIG. 4. Ejemplo de osteosíntesis con tornillo
de esponjosa para la fijación del fragmento des
prendido de la epitróclea.
1) Las fracturas no desplazadas, o con
desplazamiento mínimo, pueden inmo-
vilizarse mediante vendaje de escayola
aplicado sin anestesia, con la precau-
ción de inmovilizar la mano para evitar
las contracciones de los músculos fle-
xores del carpo y pronadores, que pue-
den ocasionar desplazamientos secun-
darios debajo del yeso.
2) Las fracturas poco desplazadas
pueden reducirse a veces en beneficio
de movimientos imprimidos al antebra-
zo, colocación del mismo en prona-
ción, para relajar el pronador redondo,
y presión manual sobre el fragmento
epitroclear. Cuando la reducción se ha
conseguido, el fragmento puede fijarse
mediante un yeso, con las precauciones
antedichas, o con agujas de Kirschner
introducidas a través de la piel, bajo
control radioscópico.
3) En las fracturas muy desplazadas o
con inclusión del fragmento en la línea
articular es casi inevitable la reducción
quirúrgica a cielo abierto. Una incisión
sobre la cara interna del codo ofrece un
fácil acceso a la epitróclea, cuya super-
ficie de fractura puede ser afrontada sin
dificultad a la superficie correspondien-
te de la metáfisis humeral. La fijación
puede hacerse por medio de alambres
de Kirschner, o preferiblemente median-
te un tornillo de osteosíntesis (fig. 4).
Erb-Duchenne,
Erb-Duchenne, parálisis de (de Wil-
helm Heinrich Erb, médico alemán,
1840-1921, y Guillaume Benjamin A.
Duchenne, neurólogo francés, 1806-
1875).. Parálisis del plexo braquial cau-
sada por traumatismo obstétrico de sus
ramas superiores. (Véase plexo bra bra -
quial, traumatismos.)
Erb, Wilhelm
Wilhelm Heinrich
Heinrich (1840-1921).
( te de atender a la pérdida de sangre y a
Neurólogo alemán, de Heidelberg, que
describió en 1877 el tipo de parálisis
obstétrica del plexo branquial de hoy se
conoce también como «parálisis de
Erb». Curiosamente, sólo uno de sus
cinco casos descritos en su trabajo ori-
ginal correspondía a una lesión por
traumatismo obstétrico. Los demás eran
consecuencia de afecciones vertebrales
o de tumores de Pancoast.
Erichsen (John Eric).
Erichsen (John Eric) Cirujano inglés
(1818-1896). Describió un cortejo sin-
tomático que se observa a veces des-
pués de accidentes y que puede adop-
tar formas clínicas diversas:
neurasténica, histérica, hipocondríaca,
etc. (enfermedad de Erichsen). Observó
el dolor determinado a nivel de la inter-
línea sacroilíaca en la sacrocoxalgia,
por la aproximación de los huesos ilía-
cos, apoyando bruscamente las manos
sobre las espinas ilíacas anteriores y su-
periores (signo de Erichsen).
escafoides (del gr. skaphe, barca, y eidos,
aspecto). Hueso más externo y mayor
de la primera fila del carpo. Para las
fracturas, necrosis y seudoartrosis de
este hueso, véase fracturas del escafoi-
des en el apartado muñeca.
grande, síndrome del. Frac-
escafoides grande,
tura asociada del escafoides y del hue-
so grande, motivo de una artritis trau-
mática dolorosa crónica, cuando no es
tratada adecuadamente.
escalp. Despegamiento total o parcial del
cuero cabelludo en los traumatismos
del cráneo. (Véase craneoencefáli
craneoencefáli--
cos, traumatismos.)
escápula. FrFracturas.
acturas. La escápula es poco
vulnerable a los traumatismos directos,
por ocupar una situación relativamente
profunda y estar protegida por una grue-
sa cubierta muscular, y a los traumatis-
mos indirectos por su propia movilidad,
que amortigua los golpes transmitidos
por el húmero. Las fracturas de este hue-
102
so son, por tanto, poco frecuentes y en
general de escasa gravedad.
Variedades anatomoclínicas (fig. 1).
Fracturas del cuerpo de la escápula.
Sólo pueden producirse por un trauma-
tismo directo de cierta violencia sobre
la región escapular. Puede asociarse,
debido a ello, a otras lesiones torácicas
o de la extremidad superior, que en ge-
neral revisten más importancia que la
propia lesión escapular. También se
acompañan con frecuencia de hemato-
mas importantes que pueden repercutir
seriamente sobre el estado general del
accidentado y dar más que hacer que la
propia lesión ósea. El tratamiento, apar-
las otras lesiones asociadas, no requiere
más que reposo y un vendaje blando li-
geramente inmovilizador.
Fracturas del cuello de la glenoides.
Se producen siempre por un mecanis-
mo indirecto, debido a golpes transmiti-
dos a través del húmero, bien sea por
golpes laterales sobre el hombro o
por caídas sobre la mano o el codo con
el brazo en abducción (fig. 2).
Anatomía patológica. El trazo de la frac-
tura, siempre vertical, coincide con el
cuello de la glenoides. El fragmento gle-
noideo, con la cabeza humeral y la co-
racoides, tiende a desplazarse hacia
abajo por el peso del brazo. Pero en ge-
neral este desplazamiento es poco acu-
sado, debido a la fuerte unión de la co-
racoides con la clavícula y el acromion.
Clínica y diagnóstico. El dolor y la im-
potencia funcional son los síntomas
Fractura
del
acromion
Fractura de
la coronoides
Fractura
de la
glenoides
Fractura
del cuello
Fractura del
cuerpo
FIG. 1. Principales variedades anatomopatoló-
gicas de fracturas de la escápula, según la loca-
lización de su trazo.
103
FIG. 2. Mecanismo de producción y despla-
zamiento de las fracturas del cuello de la gle-
noides.
más constantes, más acusados y en ge-
neral los únicos. En ocasiones puede
apreciarse por palpación externa el des-
censo de la cabeza humeral y su sepa-
ración del acromion. La radiografía per-
mite establecer el diagnóstico con poco
margen de dudas.
Tratamiento. Basta, con frecuencia, em-
pujar hacia arriba el brazo, haciendo al
mismo tiempo presión hacia abajo so-
bre el acromion, para reducir el despla-
zamiento existente. En tales casos, es su-
ficiente la inmovilización con vendaje
blando o adhesivo que mantenga la mu-
M Tratamiento. En general, se limita al
TG
FIG. 3. Modalidades más frecuentes de fracturas
de la glenoides: TG, transglenoideas; M, mar-
ginales.
FIG. 5. Fractura del acromion. Lesión frecuente en las luxaciones superiores de la cabeza humeral.
tua presión del húmero contra el acro-
mion. La tracción continua sobre el bra-
zo, colocado en ángulo recto respecto al
tronco, según recomiendan algunos au-
tores, es difícil de mantener en la prácti-
ca y lograr que cumpla su objetivo. La
reducción operatoria, únicamente justi-
ficada en casos de desplazamiento muy
pronunciados e irreductibles, se plantea
muy excepcionalmente.
Fracturas de la cavidad glenoidea.
Pueden ser fracturas transglenoideas,
cuyo trazo divide la glenoides en dos o
más fragmentos de gran tamaño, o frac-
turas marginales, con un pequeño des-
prendimiento del reborde glenoideo
(fig. 3). Las primeras obedecen a los mis-
mos mecanismos que producen las frac-
turas del cuello (fig. 4). Las segundas se
asocian con frecuencia a las luxaciones
glenohumerales y son descritas en el
apartado correspondiente a estas lesio-
nes. (Véase escapulohumeral,
escapulohumeral, articu-
articu-
FIG. 4. Mecanismo habitual de producción de
las fracturas transglenoideas.
escápula
lación luxaciones y subluxaciones.)
lación,
Anatomía patológica. El trazo de las frac-
turas transglenoideas es en general único
y no tiene una dirección preferente, pero
puede ser múltiple, dando lugar a un es-
tallido o fractura conminuta de la glenoi-
des. En general, los fragmentos no están
muy desplazados entre sí. Sin embargo,
hay que señalar que un desplazamiento,
aunque no sea muy pronunciado, puede
dar lugar a una incongruencia articular y
fenómenos secundarios de artrosis. Esto
constituye quizás el elemento más grave
de estas lesiones. Por lo demás, y debido
a la violencia del traumatismo que las
produce, suelen asociarse a otras lesiones
de las partes óseas o blandas de la región.
Clínica y diagnóstico. Los síntomas clí-
nicos no difieren sustancialmente de los
de todas las lesiones traumáticas graves
del hombro: dolor, impotencia funcio-
nal, etc. El diagnóstico radiográfico pue-
de ser difícil por la superposición de
planos, que enmascara —o puede
enmascarar— la línea de fractura. Son
necesarias a veces radiografías compa-
rativas de los dos lados, en diversas
proyecciones (anteroposterior, obli-
cuas, axiales y transtorácicas), y prefe-
rentemente bajo control previo con am-
plificador de imagen para poder
visualizar la línea de fractura o el des-
plazamiento.
simple reposo e inmovilización con
vendaje blando, hasta que la desapa-
rición del dolor permite iniciar una
prudente movilización del brazo. La re-
ducción por maniobras externas es
prácticamente imposible. La extensión
continua no resuelve nada. La reduc-
ción quirúrgica se plantea excepcional-
mente en sujetos jóvenes y en los des-
plazamientos pronunciados, que hacen
prever una incongruencia articular im-
Erb-Duchenne
FIG. 3. Relación entre los puntos óseos de re-
ferencia en las fracturas desplazadas de la epi-
tróclea.
FIG. 4. Ejemplo de osteosíntesis con tornillo
de esponjosa para la fijación del fragmento des
prendido de la epitróclea.
1) Las fracturas no desplazadas, o con
desplazamiento mínimo, pueden inmo-
vilizarse mediante vendaje de escayola
aplicado sin anestesia, con la precau-
ción de inmovilizar la mano para evitar
las contracciones de los músculos fle-
xores del carpo y pronadores, que pue-
den ocasionar desplazamientos secun-
darios debajo del yeso.
2) Las fracturas poco desplazadas
pueden reducirse a veces en beneficio
de movimientos imprimidos al antebra-
zo, colocación del mismo en prona-
ción, para relajar el pronador redondo,
y presión manual sobre el fragmento
epitroclear. Cuando la reducción se ha
conseguido, el fragmento puede fijarse
mediante un yeso, con las precauciones
antedichas, o con agujas de Kirschner
introducidas a través de la piel, bajo
control radioscópico.
3) En las fracturas muy desplazadas o
con inclusión del fragmento en la línea
articular es casi inevitable la reducción
quirúrgica a cielo abierto. Una incisión
sobre la cara interna del codo ofrece un
fácil acceso a la epitróclea, cuya super-
ficie de fractura puede ser afrontada sin
dificultad a la superficie correspondien-
te de la metáfisis humeral. La fijación
puede hacerse por medio de alambres
de Kirschner, o preferiblemente median-
te un tornillo de osteosíntesis (fig. 4).
Erb-Duchenne,
Erb-Duchenne, parálisis de (de Wil-
helm Heinrich Erb, médico alemán,
1840-1921, y Guillaume Benjamin A.
Duchenne, neurólogo francés, 1806-
1875).. Parálisis del plexo braquial cau-
sada por traumatismo obstétrico de sus
ramas superiores. (Véase plexo bra bra -
quial, traumatismos.)
Erb, Wilhelm
Wilhelm Heinrich
Heinrich (1840-1921).
( te de atender a la pérdida de sangre y a
Neurólogo alemán, de Heidelberg, que
describió en 1877 el tipo de parálisis
obstétrica del plexo branquial de hoy se
conoce también como «parálisis de
Erb». Curiosamente, sólo uno de sus
cinco casos descritos en su trabajo ori-
ginal correspondía a una lesión por
traumatismo obstétrico. Los demás eran
consecuencia de afecciones vertebrales
o de tumores de Pancoast.
Erichsen (John Eric).
Erichsen (John Eric) Cirujano inglés
(1818-1896). Describió un cortejo sin-
tomático que se observa a veces des-
pués de accidentes y que puede adop-
tar formas clínicas diversas:
neurasténica, histérica, hipocondríaca,
etc. (enfermedad de Erichsen). Observó
el dolor determinado a nivel de la inter-
línea sacroilíaca en la sacrocoxalgia,
por la aproximación de los huesos ilía-
cos, apoyando bruscamente las manos
sobre las espinas ilíacas anteriores y su-
periores (signo de Erichsen).
escafoides (del gr. skaphe, barca, y eidos,
aspecto). Hueso más externo y mayor
de la primera fila del carpo. Para las
fracturas, necrosis y seudoartrosis de
este hueso, véase fracturas del escafoi-
des en el apartado muñeca.
grande, síndrome del. Frac-
escafoides grande,
tura asociada del escafoides y del hue-
so grande, motivo de una artritis trau-
mática dolorosa crónica, cuando no es
tratada adecuadamente.
escalp. Despegamiento total o parcial del
cuero cabelludo en los traumatismos
del cráneo. (Véase craneoencefáli
craneoencefáli--
cos, traumatismos.)
escápula. FrFracturas.
acturas. La escápula es poco
vulnerable a los traumatismos directos,
por ocupar una situación relativamente
profunda y estar protegida por una grue-
sa cubierta muscular, y a los traumatis-
mos indirectos por su propia movilidad,
que amortigua los golpes transmitidos
por el húmero. Las fracturas de este hue-
102
so son, por tanto, poco frecuentes y en
general de escasa gravedad.
Variedades anatomoclínicas (fig. 1).
Fracturas del cuerpo de la escápula.
Sólo pueden producirse por un trauma-
tismo directo de cierta violencia sobre
la región escapular. Puede asociarse,
debido a ello, a otras lesiones torácicas
o de la extremidad superior, que en ge-
neral revisten más importancia que la
propia lesión escapular. También se
acompañan con frecuencia de hemato-
mas importantes que pueden repercutir
seriamente sobre el estado general del
accidentado y dar más que hacer que la
propia lesión ósea. El tratamiento, apar-
las otras lesiones asociadas, no requiere
más que reposo y un vendaje blando li-
geramente inmovilizador.
Fracturas del cuello de la glenoides.
Se producen siempre por un mecanis-
mo indirecto, debido a golpes transmiti-
dos a través del húmero, bien sea por
golpes laterales sobre el hombro o
por caídas sobre la mano o el codo con
el brazo en abducción (fig. 2).
Anatomía patológica. El trazo de la frac-
tura, siempre vertical, coincide con el
cuello de la glenoides. El fragmento gle-
noideo, con la cabeza humeral y la co-
racoides, tiende a desplazarse hacia
abajo por el peso del brazo. Pero en ge-
neral este desplazamiento es poco acu-
sado, debido a la fuerte unión de la co-
racoides con la clavícula y el acromion.
Clínica y diagnóstico. El dolor y la im-
potencia funcional son los síntomas
Fractura
del
acromion
Fractura de
la coronoides
Fractura
de la
glenoides
Fractura
del cuello
Fractura del
cuerpo
FIG. 1. Principales variedades anatomopatoló-
gicas de fracturas de la escápula, según la loca-
lización de su trazo.
103
FIG. 2. Mecanismo de producción y despla-
zamiento de las fracturas del cuello de la gle-
noides.
más constantes, más acusados y en ge-
neral los únicos. En ocasiones puede
apreciarse por palpación externa el des-
censo de la cabeza humeral y su sepa-
ración del acromion. La radiografía per-
mite establecer el diagnóstico con poco
margen de dudas.
Tratamiento. Basta, con frecuencia, em-
pujar hacia arriba el brazo, haciendo al
mismo tiempo presión hacia abajo so-
bre el acromion, para reducir el despla-
zamiento existente. En tales casos, es su-
ficiente la inmovilización con vendaje
blando o adhesivo que mantenga la mu-
M Tratamiento. En general, se limita al
TG
FIG. 3. Modalidades más frecuentes de fracturas
de la glenoides: TG, transglenoideas; M, mar-
ginales.
FIG. 5. Fractura del acromion. Lesión frecuente en las luxaciones superiores de la cabeza humeral.
tua presión del húmero contra el acro-
mion. La tracción continua sobre el bra-
zo, colocado en ángulo recto respecto al
tronco, según recomiendan algunos au-
tores, es difícil de mantener en la prácti-
ca y lograr que cumpla su objetivo. La
reducción operatoria, únicamente justi-
ficada en casos de desplazamiento muy
pronunciados e irreductibles, se plantea
muy excepcionalmente.
Fracturas de la cavidad glenoidea.
Pueden ser fracturas transglenoideas,
cuyo trazo divide la glenoides en dos o
más fragmentos de gran tamaño, o frac-
turas marginales, con un pequeño des-
prendimiento del reborde glenoideo
(fig. 3). Las primeras obedecen a los mis-
mos mecanismos que producen las frac-
turas del cuello (fig. 4). Las segundas se
asocian con frecuencia a las luxaciones
glenohumerales y son descritas en el
apartado correspondiente a estas lesio-
nes. (Véase escapulohumeral,
escapulohumeral, articu-
articu-
FIG. 4. Mecanismo habitual de producción de
las fracturas transglenoideas.
escápula
lación luxaciones y subluxaciones.)
lación,
Anatomía patológica. El trazo de las frac-
turas transglenoideas es en general único
y no tiene una dirección preferente, pero
puede ser múltiple, dando lugar a un es-
tallido o fractura conminuta de la glenoi-
des. En general, los fragmentos no están
muy desplazados entre sí. Sin embargo,
hay que señalar que un desplazamiento,
aunque no sea muy pronunciado, puede
dar lugar a una incongruencia articular y
fenómenos secundarios de artrosis. Esto
constituye quizás el elemento más grave
de estas lesiones. Por lo demás, y debido
a la violencia del traumatismo que las
produce, suelen asociarse a otras lesiones
de las partes óseas o blandas de la región.
Clínica y diagnóstico. Los síntomas clí-
nicos no difieren sustancialmente de los
de todas las lesiones traumáticas graves
del hombro: dolor, impotencia funcio-
nal, etc. El diagnóstico radiográfico pue-
de ser difícil por la superposición de
planos, que enmascara —o puede
enmascarar— la línea de fractura. Son
necesarias a veces radiografías compa-
rativas de los dos lados, en diversas
proyecciones (anteroposterior, obli-
cuas, axiales y transtorácicas), y prefe-
rentemente bajo control previo con am-
plificador de imagen para poder
visualizar la línea de fractura o el des-
plazamiento.
simple reposo e inmovilización con
vendaje blando, hasta que la desapa-
rición del dolor permite iniciar una
prudente movilización del brazo. La re-
ducción por maniobras externas es
prácticamente imposible. La extensión
continua no resuelve nada. La reduc-
ción quirúrgica se plantea excepcional-
mente en sujetos jóvenes y en los des-
plazamientos pronunciados, que hacen
prever una incongruencia articular im-
escapulohumeral
portante.
Fracturas del acromion (fig. 5). Son,
en general, fracturas marginales, de es-
casa entidad clínica. Se producen con
cierta frecuencia en las luxaciones pos-
teriores de la cabeza humeral. Sólo pue-
den diagnosticarse, generalmente, en
las radiografías axiales. No requieren
más tratamiento que el reposo hasta
que la desaparación del dolor permite
iniciar la movilidad activa.
escapulohumeral,
escapulohumeral, articulación. Luxa-
ciones y subluxaciones
Consideraciones generales. La articula-
ción escapulohumeral, o glenohume-ral,
es la enartrosis más movible del cuerpo
humano. Esto le confiere la posibilidad
de responder adecuadamente a sus exi-
gencias funcionales —el movimiento
del brazo—, pero, al mismo tiempo, es
una unión escasamente estable entre sus
componentes, y en consecuencia, pre-
senta una mayor facilidad de luxarse.
Las luxaciones de esta articulación son,
en efecto, más frecuentes que la totali-
dad de las demás luxaciones reunidas
del cuerpo humano. De ahí su especial
importancia en traumatología.
Características anatómicas y funciona-
les más importantes. Esta gran movili-
Ligamento
acromiocoracoideo
Ligamento
humerocoracoideo
Tendón del
subescapular
Ligamento Ligamento
glenohumeral medio glenohumeral inferior
FIG. 1. Sistema ligamentoso escapulohumeral. Cara anterior.
dad de la articulación glenohumeral y
su relativa inestabilidad están condicio-
nadas a factores anatomofuncionales
que le son propios y que conviene re-
cordar:
1) La superficie articular del húmero
es cuatro veces más extensa que la de la
glenoides. En consecuencia, la zona de
contacto entre los dos huesos es relati-
vamente muy reducida.
2) La superficie apenas excavada de
la glenoides, a pesar de aumentar su
concavidad a expensas del rodete o la-
brum glenoideo, no ejerce por sí misma
ninguna sujeción sobre la cabeza hu-
meral, a diferencia de lo que ocurre a
nivel de la cadera.
3) La sujeción de la cabeza del húme-
ro a la glenoides corre por tanto a cargo
únicamente de las partes blandas que
rodean la articulación. La cápsula está
reforzada por el sistema ligamentoso es-
capulohumeral formado por los liga-
mentos pasivos y los refuerzos muscu-
lotendinosos que constituyen lo que
algunos llaman ligamentos activos de la
articulación.
4) Los ligamentos pasivos son, princi-
palmente, el ligamento coracohumeral,
y los tres ligamentos glenohumerales, to-
Ligamento Músculo supraespinoso
glenohumeral superior
Acromion
Músculo
infraespinoso
4 3
Foramen de
Weitbrecht
Tendón del
tríceps
Músculo
redondo
menor
Cavidad
glenoidea
FIG. 2. Superficie glenoidea mostrando los principales elementos (seccio-
nados) de unión activa y pasiva con la cabeza humeral, y puntos por donde
se producen las luxaciones glenohumerales: 1) Luxaciones anteroinferio-
res o axilares. 2) Luxaciones posteroinferiores. 3) Luxaciones anterosupe-
riores. 4) Luxaciones posterosuperiores.
104
dos ellos representados en la figura 1.
5) Los ligamentos activos, o refuerzos
musculotendinosos, están representados
en primer lugar por las unidades que in-
tegran la cofia de los rotadores: subesca-
pular por delante, supraespinoso por en-
cima e infraespinosos y redondo menor
por detrás. Los demás músculos de la re-
gión, deltoides redondo mayor y por-
ción larga del bíceps, juegan un papel
muy secundario como elementos de fi-
jación, si es que juegan alguno.
6) Este sistema de sujeción, activa y
pasiva, tiene sus puntos débiles, en los
cuales la cápsula no está reforzada o lo
está muy poco. Uno de ellos es el espa-
cio triangular situado entre el ligamento
glenohumeral superior y el medio (fora-
men de Weitbrecht, en la nómina ana-
tómica francesa), a través del cual el in-
terior de la cavidad articular se
comunica —a veces— con la bolsa se-
rosasubcoracoidea. Este espacio se si-
túa a veces justamente por encima del
borde superior del subescapular, en
cuyo caso no queda protegido por el
mismo y constituye uno de los puntos
débiles por los cuales puede luxarse la
cabeza humeral (fig. 2). Pero es princi-
palmente en el cuadrante inferior del
Ligamento acromiocoracoideo
Ligamento
glenohumeral
superior
Apófisis
coracoides
Ligamento
2 1 glenohumeral
medio
Músculo subescapular
Ligamento glenohumeral inferior
Porción larga del tríceps
105
3 1 2 2
FIG. 3. Luxaciones anteriores más frecuentes: 1)
Subcoracoidea. 2) Paracoracoidea anterointena.
3) Paracoracoidea anteroexterna.
manguito capsular donde la cápsula no
se halla protegida por ningún músculo y
donde se sitúa el punto más débil de la
misma. Es la zona del «receso axilar»
(fig. 2). Esta zona está cruzada por el po-
tente tendón de la porción larga del trí-
ceps, en forma tal que obliga a la cabe-
za humeral a luxarse (cuando se luxa)
por detrás o, más frecuentemente, por
delante del mismo, dando lugar, en
cada caso, a las luxaciones posteriores o
anteriores (fig. 2).
Etiología y mecanismos de produc-
ción. Dejando al margen los casos poco
comunes de luxaciones patológicas no
traumáticas (parálisis de la musculatura
del hombro, malformaciones congéni-
tas raras, siringomielia), prácticamente
la totalidad de las luxaciones del hom-
bro son debidas a un traumatismo di-
recto transmitido a lo largo del húmero,
o a un movimiento forzado del brazo,
que actúa a modo de palanca sobre la
cabeza humeral. En general, un movi-
miento de abducción y rotación exter-
na. En casos excepcionales puede ser
producida por un mecanismo indirecto
a cargo de una contracción muscular,
particularmente enérgica en condicio-
nes poco habituales (electroshock, ata-
que epiléptico, etc.).
Anatomía patológica y clasificación
anatómica. La salida de la cabeza hu-
meral a través del manguito capsular
exige necesariamente, en mayor o me-
nor grado, el desgarro de sus fibras.
También puede producirse, en mayor o
menor extensión, un desprendimiento
del rodete glenoideo, lesión que tiene
particular importancia por favorecer la
1
FIG. 4. Luxaciones posteriores: 1) Subacro-
mial. 2) Infraespinosa.
reluxación y ser causa importante de las
luxaciones recidivantes. Igualmente se
producen con frecuencia fracturas mar-
ginales del reborde óseo de la glenoides
o fracturas del acromion (luxaciones
posterosuperiores), así como otras lesio-
nes asociadas del esqueleto (fracturas
de la cabeza humeral, fracturas-luxa-
ciones del hombro) o de las partes blan-
das (lesiones nerviosas del plexo bra-
quial o sus ramas, lesiones vasculares,
rotura de la cofia de los rotadores).
Clasificación según el grado de despla-
zamiento de la cabeza humeral. Es co-
rriente distinguir las subluxaciones de
las luxaciones completas. El primero de
estos términos es aplicable principal-
mente a ciertos estados patológicos,
como, por ejemplo, la subluxación infe-
rior que se observa con frecuencia en
las parálisis del hombro o en algunas le-
siones traumáticas de la cofia de los ro-
tadores. Pero en realidad tiene poco de
común con las luxaciones traumáticas
verdaderas o completas.
Clasificación según la emigración de la
cabeza humeral y la frecuencia relativa.
1) Formas más frecuentes:
Luxaciones anteriores. Constituyen el
90 % aproximadamente del total de las
luxaciones traumáticas del hombro. Es
decir, casi la totalidad. Es a ellas a las
que se hace referencia tácitamente
siempre que se habla de «luxaciones
traumáticas del hombro» sin más espe-
cificaciones. Se producen a través del
cuadrante inferior del manguito capsu-
lar, que carece, como se dijo, del re-
fuerzo muscular o ligamentos activos, y
por delante de la inserción de la por-
escapulohumeral
FIG. 5. Luxación subclavicular.
ción larga del tríceps. Según la posición
definitiva que adopta la cabeza luxada
respecto a la coracoides suele dividirse
entre los siguientes subgrupos: subcora-
coidea, paracoracoidea externa y para-
coracoidea interna,* subdivisión que no
tiene ninguna —o muy poca— impor-
tancia práctica (fig. 3).
2) Luxaciones poco frecuentes:
a) Luxaciones posteriores. Constitu-
yen aproximadamente el 5 % de las lu-
xaciones del hombro. Se producen a
través del cuadrante inferior del man-
guito capsular, pero por detrás de la in-
serción del tríceps. Según el alojamien-
to definitivo que adopta la cabeza, se
subdividen en luxaciones subacromia-
les y luxaciones infraespinosas. Subdivi-
sión tan artificiosa y poco útil como la
de las luxaciones anteriores (fig. 4).
b) Luxaciones anterosuperiores. Cons-
tituyen menos del 5 % de las luxaciones
del hombro. Se producen a través del
hiato de Weitbrecht, y la cabeza se sitúa
por encima de la coracoides. También
se conocen como supracoracoideas o
intraclaviculares (fig. 5).
3) Luxaciones excepcionales:
a) Posterosuperiores. Constituyen me-
nos del 5 % de las luxaciones del hom-
bro. La cabeza se luxa a través del re-
fuerzo musculotendinoso formado por
el infraespinoso y el redondo menor,
(*) Llamadas también por algunos, inade-
cuadamente, extracoracoideas e intracoracoideas,
para significar que la cabeza se halla por fuera o
por dentro de la coracoides, y no en el exterior o el
interior de la misma, como parece sugerir el califi-
cativo.
escapulohumeral
portante.
Fracturas del acromion (fig. 5). Son,
en general, fracturas marginales, de es-
casa entidad clínica. Se producen con
cierta frecuencia en las luxaciones pos-
teriores de la cabeza humeral. Sólo pue-
den diagnosticarse, generalmente, en
las radiografías axiales. No requieren
más tratamiento que el reposo hasta
que la desaparación del dolor permite
iniciar la movilidad activa.
escapulohumeral,
escapulohumeral, articulación. Luxa-
ciones y subluxaciones
Consideraciones generales. La articula-
ción escapulohumeral, o glenohume-ral,
es la enartrosis más movible del cuerpo
humano. Esto le confiere la posibilidad
de responder adecuadamente a sus exi-
gencias funcionales —el movimiento
del brazo—, pero, al mismo tiempo, es
una unión escasamente estable entre sus
componentes, y en consecuencia, pre-
senta una mayor facilidad de luxarse.
Las luxaciones de esta articulación son,
en efecto, más frecuentes que la totali-
dad de las demás luxaciones reunidas
del cuerpo humano. De ahí su especial
importancia en traumatología.
Características anatómicas y funciona-
les más importantes. Esta gran movili-
Ligamento
acromiocoracoideo
Ligamento
humerocoracoideo
Tendón del
subescapular
Ligamento Ligamento
glenohumeral medio glenohumeral inferior
FIG. 1. Sistema ligamentoso escapulohumeral. Cara anterior.
dad de la articulación glenohumeral y
su relativa inestabilidad están condicio-
nadas a factores anatomofuncionales
que le son propios y que conviene re-
cordar:
1) La superficie articular del húmero
es cuatro veces más extensa que la de la
glenoides. En consecuencia, la zona de
contacto entre los dos huesos es relati-
vamente muy reducida.
2) La superficie apenas excavada de
la glenoides, a pesar de aumentar su
concavidad a expensas del rodete o la-
brum glenoideo, no ejerce por sí misma
ninguna sujeción sobre la cabeza hu-
meral, a diferencia de lo que ocurre a
nivel de la cadera.
3) La sujeción de la cabeza del húme-
ro a la glenoides corre por tanto a cargo
únicamente de las partes blandas que
rodean la articulación. La cápsula está
reforzada por el sistema ligamentoso es-
capulohumeral formado por los liga-
mentos pasivos y los refuerzos muscu-
lotendinosos que constituyen lo que
algunos llaman ligamentos activos de la
articulación.
4) Los ligamentos pasivos son, princi-
palmente, el ligamento coracohumeral,
y los tres ligamentos glenohumerales, to-
Ligamento Músculo supraespinoso
glenohumeral superior
Acromion
Músculo
infraespinoso
4 3
Foramen de
Weitbrecht
Tendón del
tríceps
Músculo
redondo
menor
Cavidad
glenoidea
FIG. 2. Superficie glenoidea mostrando los principales elementos (seccio-
nados) de unión activa y pasiva con la cabeza humeral, y puntos por donde
se producen las luxaciones glenohumerales: 1) Luxaciones anteroinferio-
res o axilares. 2) Luxaciones posteroinferiores. 3) Luxaciones anterosupe-
riores. 4) Luxaciones posterosuperiores.
104
dos ellos representados en la figura 1.
5) Los ligamentos activos, o refuerzos
musculotendinosos, están representados
en primer lugar por las unidades que in-
tegran la cofia de los rotadores: subesca-
pular por delante, supraespinoso por en-
cima e infraespinosos y redondo menor
por detrás. Los demás músculos de la re-
gión, deltoides redondo mayor y por-
ción larga del bíceps, juegan un papel
muy secundario como elementos de fi-
jación, si es que juegan alguno.
6) Este sistema de sujeción, activa y
pasiva, tiene sus puntos débiles, en los
cuales la cápsula no está reforzada o lo
está muy poco. Uno de ellos es el espa-
cio triangular situado entre el ligamento
glenohumeral superior y el medio (fora-
men de Weitbrecht, en la nómina ana-
tómica francesa), a través del cual el in-
terior de la cavidad articular se
comunica —a veces— con la bolsa se-
rosasubcoracoidea. Este espacio se si-
túa a veces justamente por encima del
borde superior del subescapular, en
cuyo caso no queda protegido por el
mismo y constituye uno de los puntos
débiles por los cuales puede luxarse la
cabeza humeral (fig. 2). Pero es princi-
palmente en el cuadrante inferior del
Ligamento acromiocoracoideo
Ligamento
glenohumeral
superior
Apófisis
coracoides
Ligamento
2 1 glenohumeral
medio
Músculo subescapular
Ligamento glenohumeral inferior
Porción larga del tríceps
105
3 1 2 2
FIG. 3. Luxaciones anteriores más frecuentes: 1)
Subcoracoidea. 2) Paracoracoidea anterointena.
3) Paracoracoidea anteroexterna.
manguito capsular donde la cápsula no
se halla protegida por ningún músculo y
donde se sitúa el punto más débil de la
misma. Es la zona del «receso axilar»
(fig. 2). Esta zona está cruzada por el po-
tente tendón de la porción larga del trí-
ceps, en forma tal que obliga a la cabe-
za humeral a luxarse (cuando se luxa)
por detrás o, más frecuentemente, por
delante del mismo, dando lugar, en
cada caso, a las luxaciones posteriores o
anteriores (fig. 2).
Etiología y mecanismos de produc-
ción. Dejando al margen los casos poco
comunes de luxaciones patológicas no
traumáticas (parálisis de la musculatura
del hombro, malformaciones congéni-
tas raras, siringomielia), prácticamente
la totalidad de las luxaciones del hom-
bro son debidas a un traumatismo di-
recto transmitido a lo largo del húmero,
o a un movimiento forzado del brazo,
que actúa a modo de palanca sobre la
cabeza humeral. En general, un movi-
miento de abducción y rotación exter-
na. En casos excepcionales puede ser
producida por un mecanismo indirecto
a cargo de una contracción muscular,
particularmente enérgica en condicio-
nes poco habituales (electroshock, ata-
que epiléptico, etc.).
Anatomía patológica y clasificación
anatómica. La salida de la cabeza hu-
meral a través del manguito capsular
exige necesariamente, en mayor o me-
nor grado, el desgarro de sus fibras.
También puede producirse, en mayor o
menor extensión, un desprendimiento
del rodete glenoideo, lesión que tiene
particular importancia por favorecer la
1
FIG. 4. Luxaciones posteriores: 1) Subacro-
mial. 2) Infraespinosa.
reluxación y ser causa importante de las
luxaciones recidivantes. Igualmente se
producen con frecuencia fracturas mar-
ginales del reborde óseo de la glenoides
o fracturas del acromion (luxaciones
posterosuperiores), así como otras lesio-
nes asociadas del esqueleto (fracturas
de la cabeza humeral, fracturas-luxa-
ciones del hombro) o de las partes blan-
das (lesiones nerviosas del plexo bra-
quial o sus ramas, lesiones vasculares,
rotura de la cofia de los rotadores).
Clasificación según el grado de despla-
zamiento de la cabeza humeral. Es co-
rriente distinguir las subluxaciones de
las luxaciones completas. El primero de
estos términos es aplicable principal-
mente a ciertos estados patológicos,
como, por ejemplo, la subluxación infe-
rior que se observa con frecuencia en
las parálisis del hombro o en algunas le-
siones traumáticas de la cofia de los ro-
tadores. Pero en realidad tiene poco de
común con las luxaciones traumáticas
verdaderas o completas.
Clasificación según la emigración de la
cabeza humeral y la frecuencia relativa.
1) Formas más frecuentes:
Luxaciones anteriores. Constituyen el
90 % aproximadamente del total de las
luxaciones traumáticas del hombro. Es
decir, casi la totalidad. Es a ellas a las
que se hace referencia tácitamente
siempre que se habla de «luxaciones
traumáticas del hombro» sin más espe-
cificaciones. Se producen a través del
cuadrante inferior del manguito capsu-
lar, que carece, como se dijo, del re-
fuerzo muscular o ligamentos activos, y
por delante de la inserción de la por-
escapulohumeral
FIG. 5. Luxación subclavicular.
ción larga del tríceps. Según la posición
definitiva que adopta la cabeza luxada
respecto a la coracoides suele dividirse
entre los siguientes subgrupos: subcora-
coidea, paracoracoidea externa y para-
coracoidea interna,* subdivisión que no
tiene ninguna —o muy poca— impor-
tancia práctica (fig. 3).
2) Luxaciones poco frecuentes:
a) Luxaciones posteriores. Constitu-
yen aproximadamente el 5 % de las lu-
xaciones del hombro. Se producen a
través del cuadrante inferior del man-
guito capsular, pero por detrás de la in-
serción del tríceps. Según el alojamien-
to definitivo que adopta la cabeza, se
subdividen en luxaciones subacromia-
les y luxaciones infraespinosas. Subdivi-
sión tan artificiosa y poco útil como la
de las luxaciones anteriores (fig. 4).
b) Luxaciones anterosuperiores. Cons-
tituyen menos del 5 % de las luxaciones
del hombro. Se producen a través del
hiato de Weitbrecht, y la cabeza se sitúa
por encima de la coracoides. También
se conocen como supracoracoideas o
intraclaviculares (fig. 5).
3) Luxaciones excepcionales:
a) Posterosuperiores. Constituyen me-
nos del 5 % de las luxaciones del hom-
bro. La cabeza se luxa a través del re-
fuerzo musculotendinoso formado por
el infraespinoso y el redondo menor,
(*) Llamadas también por algunos, inade-
cuadamente, extracoracoideas e intracoracoideas,
para significar que la cabeza se halla por fuera o
por dentro de la coracoides, y no en el exterior o el
interior de la misma, como parece sugerir el califi-
cativo.
escapulohumeral
FIG. 6. Luxación escapulohumeral posterosu-
perior.
desgarrando necesariamente sus fibras
y con frecuencia rompiendo el acro-
mion, siendo muy poco frecuentes por
este motivo (fig. 6).
b) Inferiores o axilares. En éstas la ca-
beza se luxa por el cuadrante inferior
del manguito capsular, pero en lugar de
desplazarse hacia arriba, queda alojada
debajo de la glenoides. Se subdividen
en luxaciones subglenoideas (fig. 7) y lu-
xaciones erectas o por hiperabducción
(fig. 8).
Clínica y diagnóstico. No falta nunca
la referencia a una violencia causal (caí-
da, golpe o movimiento forzado), a par-
tir de la cual se instaura un dolor cada
vez más intenso y una sensación particu-
larmente inconfortable que obliga al in-
teresado a buscar ayuda urgente, mu-
chas veces con la sensación subjetiva
evidente de que «el hombro se ha salido
de su sitio». La exploración elemental
del caso permite comprobarlo con muy
poco margen de dudas en la mayoría de
los casos. La posición del brazo en lige-
ra abducción y rotación interna, su
orientación anormal respecto al tronco,
la impotencia funcional, la depresión del
hombro por debajo del acromion y la
palpación de la cabeza humeral en la re-
gión infraclavicular proporciona datos
prácticamente patognomónicos. En al-
gunas luxaciones atípicas, estos datos, y
en especial los que se refieren a la posi-
ción anormal del brazo, pueden ser dis-
tintos. Por ejemplo, en las luxaciones
posterosuperiores, el brazo adopta una
posición parecida a la normal, y por su-
FIG. 7. Luxación subglenoidea o axilar.
puesto no se palpa la cabeza en la región
anterior del hombro. En las inhabituales
luxaciones erectas, o por hiperabduc-
ción, la posición del brazo es particular-
mente escandalosa, dirigido hacia arriba
en abducción muy pronunciada e irre-
ductible (fig. 9). En las luxaciones axila-
res, la cabeza humeral se palpa fácil-
mente en el hueco de la axila (fig. 10).
El diagnóstico puede hacerse, en la ma-
yoría de las veces, sólo con estos datos y
con suficiente margen de seguridad. Sin
embargo, la radiografía en distintas pro-
yecciones (anteroposterior, axial y lateral
transtorácica) es inexcusable en cual-
quier caso, principalmente ante la posi-
bilidad de lesiones óseas asociadas (frac-
turas de la cabeza del húmero o de la
escápula).
Normas generales de tratamiento. La
reducción incruenta de la luxación esca-
pulohumeral no es generalmente difícil,
y puede lograrse por cualquiera —o por
muchos— de los casi innumerables pro-
cedimientos descritos. Pero en esta mis-
ma facilidad y en la variedad de opcio-
nes disponibles reside uno de sus
mayores peligros, por poder dar lugar a
suponer que los resultados dependen
fundamentalmente de la elección del
método adecuado y la manera de apli-
carlo, lo cual es algo bastante apartado
de la realidad. Real- mente, todos los
métodos son —o pueden ser— buenos,
excepto algunos que son por principio
desechables, y ninguno de ellos puede
ofrecerse como solución idónea, a me-
nos que se atenga a algunas normas ele-
106
FIG. 8. Luxación erecta (subglenoidea por hi-
perabducción).
mentales de carácter general y aplicables
a todos los métodos. Tales normas son
principalmente las siguientes:
1) Actuar siempre bajo anestesia gene-
ral. No existe ningún método, de todos
los descritos, que pueda ofrecerse como
alternativa al empleo de esta medida, lo
cual no quiere decir que algunas luxa-
ciones no puedan reducirse con el suje-
to despierto o que alguien lo haya logra-
do con alguno de los métodos
pródigamente descritos en la bibliogra-
FIG. 9. Actitud típica en las luxaciones erectas.
107
FIG. 10. Actitud característica de las luxaciones anteroinferiores.
fía. Pero esta favorable y excepcional cir-
cunstancia no autoriza en modo alguno
a adoptarla como norma habitual de
conducta. Solamente en casos excepcio-
nales puede aceptarse un intento, o a lo
sumo dos, de reducción sin anestesia,
actuando en caliente (inmediatamente
después de la luxación), por maniobras
racionalmente planeadas y hábilmente
efectuadas, sorprendiendo al interesado
en un momento desprevenido y suficien-
temente relajado. En ningún caso, sin
embargo, estos intentos deben prolon-
garse obstinadamente o repetirse des-
pués del primer —o a lo sumo del se-
gundo— fracaso. Ni menos aún ir
probando sucesivamente diversos méto-
dos. Pocas cosas hay en traumatología
tan deplorables y tan censurables como
el triste espectáculo de un cirujano lu-
chando materialmente con el accidenta-
do, colocado primero sobre la mesa de
reconocimiento, seguidamente sentado
en una silla con el brazo colgando del
respaldo, a continuación en el suelo para
aplicarle el pie en la axila...
2) Practicar siempre las necesarias ra-
diografías previas. No sólo para confir-
mar el diagnóstico, sino por la posibili-
dad de fracturas asociadas que pueden
condicionar el tratamiento.
3) Actuar siempre con un conocimiento
preciso de la situación, principalmente
en lo que se refiere a la posición de la ca-
beza luxada, de acuerdo a la cual deben
planearse las maniobras de reducción
adecuadas, es decir, la dirección de la
tracción sobre el brazo, la presión sobre la
cabeza luxada y el movimiento adecuado
para reducirla. Este planteamiento previo
de la forma de actuar es más útil que la
adopción indiscriminada y rutinaria de
cualquiera de los métodos propuestos.
4) En cuanto a la adopción del méto-
do adecuado de reducción propiamente
dicha, tal vez sea oportuno repetir que
casi todos son buenos, con tal de ate-
nerse a las normas generales señaladas.
Pero que no hay un «método de elec-
ción» que resuelva todos los problemas,
y que hay métodos que no deben utili-
zarse nunca. Son los métodos basados
en ejercer una fuerte presión sobre la
axila, y en particular el conocido «mé-
todo hipocrático», por el grave peligro
que entraña para los elementos vasculo-
nerviosos de la región. Puede admitirse
la genialidad del método y su eficacia
en la época en que fue ideado, pero des-
de que existe la anestesia general es más
que discutible si está justificado recurrir
a tan zafia manera de actuar.
5) El procedimiento que sigue tenien-
do mayor validez, aunque no le faltan
detractores, es el procedimiento de re-
ducción de Kocher, bien conocido, por
lo menos en las luxaciones anteroinfe-
riores, que son, con gran diferencia, las
más frecuentes. Este método tiene la
ventaja de que puede hacerse con el
enfermo sentado, si se juzga prudente
intentar la reducción con el sujeto des-
pierto. Pero puede hacerse también en
la posición normal de decúbito supino,
y por tanto con el sujeto anestesiado. La
técnica del método propiamente dicha
consiste en los siguientes tiempos: 1) ro-
tación externa del brazo; 2) aducción
del brazo manteniendo la rotación ex-
terna pronunciada; 3) movimiento rápi-
espacio
do y decidido de rotación interna, con
el cual se consigue —se debe conse-
guir— la reducción.
Medidas subsiguientes a la reducción.
En el período posanestésico es prudente
una inmovilización con vendaje blando
que mantenga el brazo pegado al cuer-
po para evitar movimientos arriesgados
mientras el sujeto está inconsciente o
semiinconsciente. A continuación suele
ser suficiente un simple cabestrillo y el
consejo de evitar movimientos doloro-
sos, en particular las movilizaciones pa-
sivas con el ánimo de «recuperar» la
función del hombro. Únicamente las lu-
xaciones posteriores muestran una cier-
ta tendencia a la inestabilidad y a la re-
luxación, especialmente con el
enfermo anestesiado o semiinconscien-
te, pero en ocasiones incluso despierto,
lo cual obliga a extremar los cuidados
tras la reducción. Esto justifica el uso de
vendajes inmovilizadores, aconsejados
por algunos, en posiciones determina-
das y difíciles de soportar, como por
ejemplo con el antebrazo detrás de la
cintura, y a las que, en consecuencia,
sólo cabe recurrir en casos de gran ines-
tabilidad.
Indicaciones de la reducción operato-
ria. Queda reservada para los casos ex-
cepcionales en que no se logre, en las
condiciones antedichas, la reducción
incruenta, y muy en especial en los ca-
sos de luxación inveterada (véase este
apartado) o de fractura-luxación de la
extremidad superior del húmero (véase
en húmero, fracturas de la extremidad
superior).
escay
escay ola. Véase y eso.
escelalgia (del gr. skelos, pierna, y algos,
dolor). Dolor de la pierna.
escintigrafía.
escintigrafía. Véase gammagrafía.
gammagrafía.
escintilografía.
escintilografía. Véase gammagrafía.
gammagrafía.
Esculapio. Dios mitológico de la medici-
na, hijo de Apolo y de Hygea.
esguince (del gr. schizein, rasgar).. Des-
plazamiento momentáneo de las super-
ficies de contacto de una articulación,
resultante de un movimiento de ésta
que ha excedido los límites fisiológicos.
Se caracteriza por dolor, tumefacción
rápida e incapacidad para efectuar mo-
vimientos. Sin.: torcedura, artrotropia.
Johann Fiedric
Esmarch, Johann
Esmarc Fiedrichh August
August von.
von.
Cirujano alemán, de Kiel (1823-1908).
Dio nombre al método de hemostasia,
bien conocido y universalmente aplica-
do en las heridas o en las operaciones de
las extremidades. Describió igualmente
una mascarilla para anestesia gota a
gota y una pinza para tracción de la len-
gua y evitar la obstrucción de la glotis
escapulohumeral
FIG. 6. Luxación escapulohumeral posterosu-
perior.
desgarrando necesariamente sus fibras
y con frecuencia rompiendo el acro-
mion, siendo muy poco frecuentes por
este motivo (fig. 6).
b) Inferiores o axilares. En éstas la ca-
beza se luxa por el cuadrante inferior
del manguito capsular, pero en lugar de
desplazarse hacia arriba, queda alojada
debajo de la glenoides. Se subdividen
en luxaciones subglenoideas (fig. 7) y lu-
xaciones erectas o por hiperabducción
(fig. 8).
Clínica y diagnóstico. No falta nunca
la referencia a una violencia causal (caí-
da, golpe o movimiento forzado), a par-
tir de la cual se instaura un dolor cada
vez más intenso y una sensación particu-
larmente inconfortable que obliga al in-
teresado a buscar ayuda urgente, mu-
chas veces con la sensación subjetiva
evidente de que «el hombro se ha salido
de su sitio». La exploración elemental
del caso permite comprobarlo con muy
poco margen de dudas en la mayoría de
los casos. La posición del brazo en lige-
ra abducción y rotación interna, su
orientación anormal respecto al tronco,
la impotencia funcional, la depresión del
hombro por debajo del acromion y la
palpación de la cabeza humeral en la re-
gión infraclavicular proporciona datos
prácticamente patognomónicos. En al-
gunas luxaciones atípicas, estos datos, y
en especial los que se refieren a la posi-
ción anormal del brazo, pueden ser dis-
tintos. Por ejemplo, en las luxaciones
posterosuperiores, el brazo adopta una
posición parecida a la normal, y por su-
FIG. 7. Luxación subglenoidea o axilar.
puesto no se palpa la cabeza en la región
anterior del hombro. En las inhabituales
luxaciones erectas, o por hiperabduc-
ción, la posición del brazo es particular-
mente escandalosa, dirigido hacia arriba
en abducción muy pronunciada e irre-
ductible (fig. 9). En las luxaciones axila-
res, la cabeza humeral se palpa fácil-
mente en el hueco de la axila (fig. 10).
El diagnóstico puede hacerse, en la ma-
yoría de las veces, sólo con estos datos y
con suficiente margen de seguridad. Sin
embargo, la radiografía en distintas pro-
yecciones (anteroposterior, axial y lateral
transtorácica) es inexcusable en cual-
quier caso, principalmente ante la posi-
bilidad de lesiones óseas asociadas (frac-
turas de la cabeza del húmero o de la
escápula).
Normas generales de tratamiento. La
reducción incruenta de la luxación esca-
pulohumeral no es generalmente difícil,
y puede lograrse por cualquiera —o por
muchos— de los casi innumerables pro-
cedimientos descritos. Pero en esta mis-
ma facilidad y en la variedad de opcio-
nes disponibles reside uno de sus
mayores peligros, por poder dar lugar a
suponer que los resultados dependen
fundamentalmente de la elección del
método adecuado y la manera de apli-
carlo, lo cual es algo bastante apartado
de la realidad. Real- mente, todos los
métodos son —o pueden ser— buenos,
excepto algunos que son por principio
desechables, y ninguno de ellos puede
ofrecerse como solución idónea, a me-
nos que se atenga a algunas normas ele-
106
FIG. 8. Luxación erecta (subglenoidea por hi-
perabducción).
mentales de carácter general y aplicables
a todos los métodos. Tales normas son
principalmente las siguientes:
1) Actuar siempre bajo anestesia gene-
ral. No existe ningún método, de todos
los descritos, que pueda ofrecerse como
alternativa al empleo de esta medida, lo
cual no quiere decir que algunas luxa-
ciones no puedan reducirse con el suje-
to despierto o que alguien lo haya logra-
do con alguno de los métodos
pródigamente descritos en la bibliogra-
FIG. 9. Actitud típica en las luxaciones erectas.
107
FIG. 10. Actitud característica de las luxaciones anteroinferiores.
fía. Pero esta favorable y excepcional cir-
cunstancia no autoriza en modo alguno
a adoptarla como norma habitual de
conducta. Solamente en casos excepcio-
nales puede aceptarse un intento, o a lo
sumo dos, de reducción sin anestesia,
actuando en caliente (inmediatamente
después de la luxación), por maniobras
racionalmente planeadas y hábilmente
efectuadas, sorprendiendo al interesado
en un momento desprevenido y suficien-
temente relajado. En ningún caso, sin
embargo, estos intentos deben prolon-
garse obstinadamente o repetirse des-
pués del primer —o a lo sumo del se-
gundo— fracaso. Ni menos aún ir
probando sucesivamente diversos méto-
dos. Pocas cosas hay en traumatología
tan deplorables y tan censurables como
el triste espectáculo de un cirujano lu-
chando materialmente con el accidenta-
do, colocado primero sobre la mesa de
reconocimiento, seguidamente sentado
en una silla con el brazo colgando del
respaldo, a continuación en el suelo para
aplicarle el pie en la axila...
2) Practicar siempre las necesarias ra-
diografías previas. No sólo para confir-
mar el diagnóstico, sino por la posibili-
dad de fracturas asociadas que pueden
condicionar el tratamiento.
3) Actuar siempre con un conocimiento
preciso de la situación, principalmente
en lo que se refiere a la posición de la ca-
beza luxada, de acuerdo a la cual deben
planearse las maniobras de reducción
adecuadas, es decir, la dirección de la
tracción sobre el brazo, la presión sobre la
cabeza luxada y el movimiento adecuado
para reducirla. Este planteamiento previo
de la forma de actuar es más útil que la
adopción indiscriminada y rutinaria de
cualquiera de los métodos propuestos.
4) En cuanto a la adopción del méto-
do adecuado de reducción propiamente
dicha, tal vez sea oportuno repetir que
casi todos son buenos, con tal de ate-
nerse a las normas generales señaladas.
Pero que no hay un «método de elec-
ción» que resuelva todos los problemas,
y que hay métodos que no deben utili-
zarse nunca. Son los métodos basados
en ejercer una fuerte presión sobre la
axila, y en particular el conocido «mé-
todo hipocrático», por el grave peligro
que entraña para los elementos vasculo-
nerviosos de la región. Puede admitirse
la genialidad del método y su eficacia
en la época en que fue ideado, pero des-
de que existe la anestesia general es más
que discutible si está justificado recurrir
a tan zafia manera de actuar.
5) El procedimiento que sigue tenien-
do mayor validez, aunque no le faltan
detractores, es el procedimiento de re-
ducción de Kocher, bien conocido, por
lo menos en las luxaciones anteroinfe-
riores, que son, con gran diferencia, las
más frecuentes. Este método tiene la
ventaja de que puede hacerse con el
enfermo sentado, si se juzga prudente
intentar la reducción con el sujeto des-
pierto. Pero puede hacerse también en
la posición normal de decúbito supino,
y por tanto con el sujeto anestesiado. La
técnica del método propiamente dicha
consiste en los siguientes tiempos: 1) ro-
tación externa del brazo; 2) aducción
del brazo manteniendo la rotación ex-
terna pronunciada; 3) movimiento rápi-
espacio
do y decidido de rotación interna, con
el cual se consigue —se debe conse-
guir— la reducción.
Medidas subsiguientes a la reducción.
En el período posanestésico es prudente
una inmovilización con vendaje blando
que mantenga el brazo pegado al cuer-
po para evitar movimientos arriesgados
mientras el sujeto está inconsciente o
semiinconsciente. A continuación suele
ser suficiente un simple cabestrillo y el
consejo de evitar movimientos doloro-
sos, en particular las movilizaciones pa-
sivas con el ánimo de «recuperar» la
función del hombro. Únicamente las lu-
xaciones posteriores muestran una cier-
ta tendencia a la inestabilidad y a la re-
luxación, especialmente con el
enfermo anestesiado o semiinconscien-
te, pero en ocasiones incluso despierto,
lo cual obliga a extremar los cuidados
tras la reducción. Esto justifica el uso de
vendajes inmovilizadores, aconsejados
por algunos, en posiciones determina-
das y difíciles de soportar, como por
ejemplo con el antebrazo detrás de la
cintura, y a las que, en consecuencia,
sólo cabe recurrir en casos de gran ines-
tabilidad.
Indicaciones de la reducción operato-
ria. Queda reservada para los casos ex-
cepcionales en que no se logre, en las
condiciones antedichas, la reducción
incruenta, y muy en especial en los ca-
sos de luxación inveterada (véase este
apartado) o de fractura-luxación de la
extremidad superior del húmero (véase
en húmero, fracturas de la extremidad
superior).
escay
escay ola. Véase y eso.
escelalgia (del gr. skelos, pierna, y algos,
dolor). Dolor de la pierna.
escintigrafía.
escintigrafía. Véase gammagrafía.
gammagrafía.
escintilografía.
escintilografía. Véase gammagrafía.
gammagrafía.
Esculapio. Dios mitológico de la medici-
na, hijo de Apolo y de Hygea.
esguince (del gr. schizein, rasgar).. Des-
plazamiento momentáneo de las super-
ficies de contacto de una articulación,
resultante de un movimiento de ésta
que ha excedido los límites fisiológicos.
Se caracteriza por dolor, tumefacción
rápida e incapacidad para efectuar mo-
vimientos. Sin.: torcedura, artrotropia.
Johann Fiedric
Esmarch, Johann
Esmarc Fiedrichh August
August von.
von.
Cirujano alemán, de Kiel (1823-1908).
Dio nombre al método de hemostasia,
bien conocido y universalmente aplica-
do en las heridas o en las operaciones de
las extremidades. Describió igualmente
una mascarilla para anestesia gota a
gota y una pinza para tracción de la len-
gua y evitar la obstrucción de la glotis
espondilitis
por caída de la misma hacia atrás en los
casos de anestesia profunda o coma.
espacio supraesternal.
supraesternal. Espacio situado
por encima de la horquilla esternal, for-
mado por el desdoblamiento de la apo-
neurosis cervical superficial. Sin.: espa-
cio de Burns.
espondilitis cervical, síndrome de.
Véase Rust, síndrome de.
espóndilo (del gr. spondylos, vértebra).
Vértebra.
espondilodesis.
espondilodesis Operación para inmovi-
lizar dos o más vértebras por medio de
un injerto óseo implantado en las apófi-
sis espinosas.
espondilodinia (del gr. spondylos, vérte-
bra, y odyne, dolor). Dolor vertebral.
espondilólisis y espondilolistesis de
traumático. Definición y preci-
origen traumático.
sión de conceptos. Por espondilólisis se
entiende, como es bien sabido, la frac-
tura o solución de continuidad del ist-
mo o pars interarticularis de una vérte-
bra por espondilolistesis (a nivel
lumbosacro), el deslizamiento de la L-5
sobre el sacro o, en su caso, de la L-4
sobre la L-5. Las espondilolistesis verda-
deras son aquellas que se producen por
la lisis ístmica, en contraposición a las
degenerativas o seudoespondilolistesis,
en las que no existe espondilolistesis.
Las espondilolistesis traumáticas son
siempre verdaderas. Las espondiloliste-
sis ístmicas o verdaderas se atribuyen en
general a factores congénitos, genéticos
o raciales, dada su particular incidencia
en ciertos grupos étnicos (esquimales) o
su presencia en madres e hijas con ca-
racteres idénticos o muy parecidos.
Pero también pueden atribuirse a facto-
res traumáticos, como obliga a suponer
su mayor frecuencia en atletas y en gim-
nastas, y sobre todo la constatación de
estas lesiones en algunos de ellos, des-
pués de practicar estas actividades,
cuando se dispone de pruebas radiográ-
ficas que antes no existían. Así como
la posibilidad de curación, con el trata-
miento adecuado, mediante un callo
óseo comprobable en radiografía.
Mecanismos de producción. La frac-
tura del istmo no se produce nunca —o
prácticamente nunca— como conse-
cuencia de un traumatismo único y di-
recto. En cambio, hay razones para su-
poner que son la consecuencia de
microtraumatismos repetidos capaces
de producir fracturas por sobrecarga. El
mecanismo de producción, en tal caso,
serían los esfuerzos repetidos de hiper-
extensión muy pronunciada, como los
efectuados por las gimnastas de compe-
tición muy jóvenes (fig. 1). La causa di-
FIG. 1. Probable mecanismo de fractura del istmo de la L-5 por hiperextensión forzada del
tronco.
recta de la lisis podría ser, como se ha
supuesto durante algún tiempo, la com-
presión del istmo a cargo de las articu-
laciones de las vértebras contiguas, ac-
tuando a modo de pinza en la actitud
de máxima lordosis, pero parece más
probable la producción de microfractu-
ras trabeculares causadas por el esfuer-
zo de hiperextensión soportado por el
istmo. Así lo ha demostrado brillante-
mente, entre nosotros, Roca Burniol a
través de estudios anatómicos fotoelas-
tométricos de la pars interarticularis.
Factores etiológicos y circunstanciales
de aparición. La lesión descrita se ob-
serva principalmente, como se ha di-
cho, en sujetos muy jóvenes del sexo fe-
menino, obligados por su actividad
deportiva a efectuar repetidos movi-
mientos de hiperextensión del tronco,
según ha demostrado, también entre
nosotros, Balius. Pero puede también
observarse, con menos frecuencia, en
varones o en deportistas de más edad.
Es excepcional en casos de vida seden-
taria o en la práctica moderada de de-
portes (fig. 2)
Clínica y diagnóstico. La espondilóli-
sis se manifiesta principalmente (y casi
exclusivamente) por dolor lumbar, el
cual se acentúa en la hiperextensión del
tronco y se alivia con la flexión. Cuan-
do además de la espondilólisis se pro-
duce una espondilolistesis, al dolor lo-
calizado en la región lumbar puede
añadirse un dolor irradiado en el territo-
rio del ciático (generalmente bilateral)
por compresión o cizallamiento de las
raíces del nervio. Los datos objetivos
108
FIG. 3. Limitación de la flexión de la cadera (no necesariamente dolorosa) por retracción de los is-
quiocrurales en las espondilólisis juveniles, puesta de manifiesto al explorar el signo de Lasègue. Con
más significativos del diagnóstico clíni-
co son los siguientes:
a) Dolor a la presión sobre la espina
de la L-5.
b) Dolor intenso provocado por la
maniobra de hiperextensión del tronco.
c) La comprobación de una insufi-
ciencia pasiva o retracción de los is-
FIG. 2. Espondilolistesis de la VL de presumi-
ble origen traumático, en una antigua gimnasta
de alta competición, obligada en su juventud a
realizar violentos y reiterados ejercicios de hi-
perextensión del tronco.
109
frecuencia bilateral.
quiocrurales de ambos lados (común a
todos los procesos dolorosos lumbosa-
cros en sujetos jóvenes), que se mani-
fiesta por una limitación de la flexión de
la cadera con las rodillas extendidas, al
explorar el signo de Lasègue. No siem-
pre acompañado de dolor (fig. 3).
Diagnóstico radiográfico. La proyec-
ción de perfil pone de manifiesto la
existencia de una espondilolistesis y el
grado de la misma (fig. 4). Las radiogra-
fías oblicuas (fig. 5) revelan la existen-
cia de una espondilólisis, por la cono-
cida imagen del perrito de La Chapelle,
degollado o con collar (figs. 6 y 7). La
tomografia axial computarizada o la re-
sonancia magnética nuclear pueden
ser útiles para confirmar el diagnóstico
(fig. 8).
Normas generales de tratamiento. La
primera y más inmediata es suspender
la actividad deportiva y, en especial, los
ejercicios de hiperextensión del tronco.
Adopción de posiciones en ligera fle-
xión del tronco, principalmente durante
el reposo en decúbito. En principio,
ejercicios para corregir la hiperlordosis
lumbar, a base de fortalecer la muscula-
tura abdominal, que en la práctica y en
la mayoría de los casos, tratándose de
deportistas jóvenes, necesita muy poco
ser fortalecida. Las fajas, lumbostatos y
demás medios externos de fijación, res-
ponden a una finalidad bastante lógica,
pero en la práctica sirven de muy poco,
cuando sirven para algo. Por lo regular
suele ser suficiente una faja blanda de
compresión elástica circular, apretada
sobre la parte inferior del tronco. Es
muy importante la observación periódi-
ca del caso y las radiografías de control
repetidas.
espondilólisis
FIG. 4. Posibilidades evolutivas de una espon-
dilolistesis a partir de una espondilólisis. Diver-
sos grados de desplazamiento, detectables en
las radiografías de perfil.
Indicaciones quirúrgicas. Se plantean
con carácter inexcusable en todos aque-
llos casos en los que los controles suce-
sivos permiten comprobar un aumento
de la olistesis, en particular en sujetos
I
muy jóvenes con largas perspectivas de
vida y por lo tanto de empeoramiento.
Con carácter relativo en los casos de do-
lor intenso, persistente e incapacitante,
con tendencia al empeoramiento o in-
compatible con las actividades norma-
les y necesarias del interesado.
Objetivos fundamentales y recursos
D
generales del tratamiento quirúrgico-
ortopédico 45o
Principales objetivos.
FIG. 5. Proyección oblicua para la explora-
1.o Supresión del dolor. ción de la pars interarticularis y el diagnóstico
2.o Estabilización mecánica del seg- de la espondilólisis. (Del lado izquierdo, en el
mento lumbosacro como elemento de caso de la figura.)
soporte.
3.o Estabilización evolutiva para evi-
tar que la olistesis se produzca o se pro-
nuncie.
4.o Corrección (en la medida de lo
posible) de la olistesis ya producida.
Principales recursos. Para cubrir estos
objetivos se dispone de una extensa
gama de posibilidades, de las cuales in-
teresa particularmente señalar aquellas
que responden al tratamiento de las es-
pondilólisis y espondilolistesis de ori-
gen traumático y que hoy día gozan de
mayor aceptación.
1) Extirpación del arco superior movi-
ble de la L-5 (operación de Gill, 1955).
Puede ser eficaz para suprimir el dolor
causado por el roce de los fragmentos
óseos del istmo. Permite explorar el
conducto raquídeo y eliminar posibles FIG. 6. Imagen del «perrito degollado» de
causas de compresión radicular. Pero La Chapelle, en las proyecciones oblicuas de
deja subsistente, como es lógico, la po- la columna lumbar, correspondiente a una li-
sibilidad de producirse o pronunciarse sis del istmo.
espondilitis
por caída de la misma hacia atrás en los
casos de anestesia profunda o coma.
espacio supraesternal.
supraesternal. Espacio situado
por encima de la horquilla esternal, for-
mado por el desdoblamiento de la apo-
neurosis cervical superficial. Sin.: espa-
cio de Burns.
espondilitis cervical, síndrome de.
Véase Rust, síndrome de.
espóndilo (del gr. spondylos, vértebra).
Vértebra.
espondilodesis.
espondilodesis Operación para inmovi-
lizar dos o más vértebras por medio de
un injerto óseo implantado en las apófi-
sis espinosas.
espondilodinia (del gr. spondylos, vérte-
bra, y odyne, dolor). Dolor vertebral.
espondilólisis y espondilolistesis de
traumático. Definición y preci-
origen traumático.
sión de conceptos. Por espondilólisis se
entiende, como es bien sabido, la frac-
tura o solución de continuidad del ist-
mo o pars interarticularis de una vérte-
bra por espondilolistesis (a nivel
lumbosacro), el deslizamiento de la L-5
sobre el sacro o, en su caso, de la L-4
sobre la L-5. Las espondilolistesis verda-
deras son aquellas que se producen por
la lisis ístmica, en contraposición a las
degenerativas o seudoespondilolistesis,
en las que no existe espondilolistesis.
Las espondilolistesis traumáticas son
siempre verdaderas. Las espondiloliste-
sis ístmicas o verdaderas se atribuyen en
general a factores congénitos, genéticos
o raciales, dada su particular incidencia
en ciertos grupos étnicos (esquimales) o
su presencia en madres e hijas con ca-
racteres idénticos o muy parecidos.
Pero también pueden atribuirse a facto-
res traumáticos, como obliga a suponer
su mayor frecuencia en atletas y en gim-
nastas, y sobre todo la constatación de
estas lesiones en algunos de ellos, des-
pués de practicar estas actividades,
cuando se dispone de pruebas radiográ-
ficas que antes no existían. Así como
la posibilidad de curación, con el trata-
miento adecuado, mediante un callo
óseo comprobable en radiografía.
Mecanismos de producción. La frac-
tura del istmo no se produce nunca —o
prácticamente nunca— como conse-
cuencia de un traumatismo único y di-
recto. En cambio, hay razones para su-
poner que son la consecuencia de
microtraumatismos repetidos capaces
de producir fracturas por sobrecarga. El
mecanismo de producción, en tal caso,
serían los esfuerzos repetidos de hiper-
extensión muy pronunciada, como los
efectuados por las gimnastas de compe-
tición muy jóvenes (fig. 1). La causa di-
FIG. 1. Probable mecanismo de fractura del istmo de la L-5 por hiperextensión forzada del
tronco.
recta de la lisis podría ser, como se ha
supuesto durante algún tiempo, la com-
presión del istmo a cargo de las articu-
laciones de las vértebras contiguas, ac-
tuando a modo de pinza en la actitud
de máxima lordosis, pero parece más
probable la producción de microfractu-
ras trabeculares causadas por el esfuer-
zo de hiperextensión soportado por el
istmo. Así lo ha demostrado brillante-
mente, entre nosotros, Roca Burniol a
través de estudios anatómicos fotoelas-
tométricos de la pars interarticularis.
Factores etiológicos y circunstanciales
de aparición. La lesión descrita se ob-
serva principalmente, como se ha di-
cho, en sujetos muy jóvenes del sexo fe-
menino, obligados por su actividad
deportiva a efectuar repetidos movi-
mientos de hiperextensión del tronco,
según ha demostrado, también entre
nosotros, Balius. Pero puede también
observarse, con menos frecuencia, en
varones o en deportistas de más edad.
Es excepcional en casos de vida seden-
taria o en la práctica moderada de de-
portes (fig. 2)
Clínica y diagnóstico. La espondilóli-
sis se manifiesta principalmente (y casi
exclusivamente) por dolor lumbar, el
cual se acentúa en la hiperextensión del
tronco y se alivia con la flexión. Cuan-
do además de la espondilólisis se pro-
duce una espondilolistesis, al dolor lo-
calizado en la región lumbar puede
añadirse un dolor irradiado en el territo-
rio del ciático (generalmente bilateral)
por compresión o cizallamiento de las
raíces del nervio. Los datos objetivos
108
FIG. 3. Limitación de la flexión de la cadera (no necesariamente dolorosa) por retracción de los is-
quiocrurales en las espondilólisis juveniles, puesta de manifiesto al explorar el signo de Lasègue. Con
más significativos del diagnóstico clíni-
co son los siguientes:
a) Dolor a la presión sobre la espina
de la L-5.
b) Dolor intenso provocado por la
maniobra de hiperextensión del tronco.
c) La comprobación de una insufi-
ciencia pasiva o retracción de los is-
FIG. 2. Espondilolistesis de la VL de presumi-
ble origen traumático, en una antigua gimnasta
de alta competición, obligada en su juventud a
realizar violentos y reiterados ejercicios de hi-
perextensión del tronco.
109
frecuencia bilateral.
quiocrurales de ambos lados (común a
todos los procesos dolorosos lumbosa-
cros en sujetos jóvenes), que se mani-
fiesta por una limitación de la flexión de
la cadera con las rodillas extendidas, al
explorar el signo de Lasègue. No siem-
pre acompañado de dolor (fig. 3).
Diagnóstico radiográfico. La proyec-
ción de perfil pone de manifiesto la
existencia de una espondilolistesis y el
grado de la misma (fig. 4). Las radiogra-
fías oblicuas (fig. 5) revelan la existen-
cia de una espondilólisis, por la cono-
cida imagen del perrito de La Chapelle,
degollado o con collar (figs. 6 y 7). La
tomografia axial computarizada o la re-
sonancia magnética nuclear pueden
ser útiles para confirmar el diagnóstico
(fig. 8).
Normas generales de tratamiento. La
primera y más inmediata es suspender
la actividad deportiva y, en especial, los
ejercicios de hiperextensión del tronco.
Adopción de posiciones en ligera fle-
xión del tronco, principalmente durante
el reposo en decúbito. En principio,
ejercicios para corregir la hiperlordosis
lumbar, a base de fortalecer la muscula-
tura abdominal, que en la práctica y en
la mayoría de los casos, tratándose de
deportistas jóvenes, necesita muy poco
ser fortalecida. Las fajas, lumbostatos y
demás medios externos de fijación, res-
ponden a una finalidad bastante lógica,
pero en la práctica sirven de muy poco,
cuando sirven para algo. Por lo regular
suele ser suficiente una faja blanda de
compresión elástica circular, apretada
sobre la parte inferior del tronco. Es
muy importante la observación periódi-
ca del caso y las radiografías de control
repetidas.
espondilólisis
FIG. 4. Posibilidades evolutivas de una espon-
dilolistesis a partir de una espondilólisis. Diver-
sos grados de desplazamiento, detectables en
las radiografías de perfil.
Indicaciones quirúrgicas. Se plantean
con carácter inexcusable en todos aque-
llos casos en los que los controles suce-
sivos permiten comprobar un aumento
de la olistesis, en particular en sujetos
I
muy jóvenes con largas perspectivas de
vida y por lo tanto de empeoramiento.
Con carácter relativo en los casos de do-
lor intenso, persistente e incapacitante,
con tendencia al empeoramiento o in-
compatible con las actividades norma-
les y necesarias del interesado.
Objetivos fundamentales y recursos
D
generales del tratamiento quirúrgico-
ortopédico 45o
Principales objetivos.
FIG. 5. Proyección oblicua para la explora-
1.o Supresión del dolor. ción de la pars interarticularis y el diagnóstico
2.o Estabilización mecánica del seg- de la espondilólisis. (Del lado izquierdo, en el
mento lumbosacro como elemento de caso de la figura.)
soporte.
3.o Estabilización evolutiva para evi-
tar que la olistesis se produzca o se pro-
nuncie.
4.o Corrección (en la medida de lo
posible) de la olistesis ya producida.
Principales recursos. Para cubrir estos
objetivos se dispone de una extensa
gama de posibilidades, de las cuales in-
teresa particularmente señalar aquellas
que responden al tratamiento de las es-
pondilólisis y espondilolistesis de ori-
gen traumático y que hoy día gozan de
mayor aceptación.
1) Extirpación del arco superior movi-
ble de la L-5 (operación de Gill, 1955).
Puede ser eficaz para suprimir el dolor
causado por el roce de los fragmentos
óseos del istmo. Permite explorar el
conducto raquídeo y eliminar posibles FIG. 6. Imagen del «perrito degollado» de
causas de compresión radicular. Pero La Chapelle, en las proyecciones oblicuas de
deja subsistente, como es lógico, la po- la columna lumbar, correspondiente a una li-
sibilidad de producirse o pronunciarse sis del istmo.
espondilólisis
la olistesis. Es compatible con otras in-
tervenciones, como la artrodesis poste-
rolateral.
2) Osteosíntesis de la fractura ístmica
por simple atornillado del istmo o pars
interarticularis (operación de Buck, 1970;
fig. 9). Encuentra —o puede encon-
trar— indicación en las espondilólisis
aisladas, sin espondilolistesis. Algunos
autores (Louis, 1988) añaden un injerto
óseo para asegurar al máximo la conso-
lidación de la lisis.
3) Artrodesis lumbosacra. La fijación
de un segmento vertebral mediante injer-
tos aplicados sobre arcos posteriores es
una de las operaciones de más rancio
abolengo en cirugía ósea, y sigue tenien-
do validez a otros niveles de la columna.
Pero encuentra serias dificultades y limi-
taciones en el segmento lumbosacro, so-
bre todo para el tratamiento de la espon-
dilólisis, debido precisamente a la falta
de unión del arco posterior con el cuer-
po vertebral, lo cual obliga a prolongar la
fijación por lo menos hasta la L-4. La ar-
trodesis posterolateral o transversosacra
permite (aparte de otras ventajas mecáni-
cas) soslayar este inconveniente. Pero
tampoco ofrece demasiadas seguridades
de lograr el objetivo propuesto, debido,
entre otras cosas, al exiguo lecho que
ofrece la apófisis transversa de la L-5. Las
artrodesis intersomáticas (por vía anterior
o posterior) pueden ser una alternativa
válida en algunos casos y en centros par-
ticularmente especializados, pero no
como medida sistemática en la práctica
habitual.
En la actualidad, todos estos métodos
han sido superados por los procedi-
mientos combinados de injertos óseos y
osteosíntesis metálica. Son los que ofre-
cen mayores seguridades en cuanto al
resultado, con menor tiempo de conso-
lidación y de inmovilidad posoperato-
ria, con la importante ventaja adicional
de que algunos de ellos (y en algunos
casos) permiten una reducción de la
olistesis. Los métodos propuestos en este
terreno son muy numerosos (casi ina-
barcables), lo mismo que la variedad de
modelos que ofrece el mercado. Pero
pueden catalogarse, de una manera glo-
bal, en los dos siguientes grupos:
1) Sistema de fijación y apoyo en las
láminas (osteosíntesis laminar). Casi to-
dos estos procedimientos se basaron
inicialmente en aplicar a nivel lumbo-
sacro los métodos empleados para el
tratamiento de la escoliosis (Harrington,
1962; Luque, 1977; Hartshill, etc.). Tie-
ne inconvenientes importantes. La fija-
ción en la lámina no puede hacerse, por
Pedículo
Apófisis espinosa
Istmo
FIG. 7. Interpretación de la imagen del «perrito» de las vértebras lumbares en proyecciones de 45
grados.
FIG. 8. Espondilólisis de la L-5 claramente vi-
sible en la tomografía axial computarizada.
razones obvias, a nivel L-5. Por otro
lado, la fijación a nivel del sacro es
también difícil, exige el uso de barras
adicionales de apoyo entre los ilíacos
(Harrington, 1962), la prolongación en
forma de L de las barras laterales de Lu-
que (1977), etc.
2) Sistemas de osteosíntesis transpedi-
cular. Por atornillado a través de los pe-
dículos (fig. 10). Es el método hoy día
más aceptado. Propuesto inicialmente
por Roy Camille en 1970, ha sido adop-
tado posteriormente por muchos otros
cirujanos. Incluso Harrington, en 1976,
y Luque, en 1986, han modificado su
instrumentación original para adaptarla
al sistema de fijación mediante tornillos
pediculares. El atornillado puede hacer-
se sobre placas adosadas a la superficie
de los arcos posteriores (placas de Roy
Camille, Louis, Steffee, etc.) (figs. 11, 12
110
Articulación superior
Apófisis espinosa
Articulación inferior
del lado opuesto
al explorado
Articulación inferior
del lado explorado
FIG. 9. Osteosíntesis de la lisis ístmica por
atornillado simple de la pars interarticularis
(operación de Buck, según Roca Burniol).
y 13), o directamente y en forma inde-
pendiente sobre cada uno de los pedí-
culos, uniéndolas después entre sí por
medio de vástagos longitudinales (Co-
trel-Dubousset), los cuales, a su vez,
pueden unirse por medio de vástagos
transversales que confieren al montaje
una gran estabilidad (fig. 14).
Reducción quirúrgica de la olistesis por
vía posterior. El atornillado transpedicu-
lar sobre la placa tiene la ventaja adi-
cional, anteriormente aludida, de per-
mitir no solamente contener la olistesis
de la L-5, sino también de reducirla. Al
menos en algunos casos y en condicio-
nes favorables: desplazamientos no
muy pronunciados, sujetos preferen-
temente jóvenes, olistesis no estructu-
rada, etc. La reducción se obtiene con
una placa rígida apoyada sobre el sacro
y sobre la L-4 (o más arriba), y atra-
111 espondilolistesis
FIG. 10. Atornillado transpedicular sobre
placa.
FIG. 11. Ejemplo de espondilolistesis de la VL
tratada mediante artrodesis lumbosacra con
tornillos transpediculares sobre la placa.
FIG. 12. Imagen obtenida por tomografía
axial en el caso de la figura anterior.
FIG. 13. Ejemplo de osteosíntesis transpedicu-
lar sobre placa entre la L-4 y el sacro, por me-
dio de la placa de Steffee.
yendo hacia atrás el cuerpo de la L-5 a
medida que se accionan los tornillos fi-
jados a la misma a través de sus pedí-
culos, por un mecanismo que los fran-
ceses comparan con el sacacorchos
(«vis tire-bouchon», de Roy Camille)
(fig. 15).
espondilolistesis (del gr. spondylos, vér-
tebra, y olisthesis, deslizamiento). Tér-
mino de Kilian (1854) para designar el
deslizamiento de un segmento de la co-
lumna vertebral sobre el segmento infe-
rior, usualmente de la quinta lumbar so-
bre el cuerpo del sacro en sentido FIG. 14 Ejemplo de osteosíntesis lumbosacra
anterosposterior. Cuando esta afección montada sobre vástagos. Tornillos transpedicu-
lares fijados directamente sobre hueso y unidos
sobreviene a nivel de la última vértebra
entre sí mediante vástagos longitudinales a
lumbar, va seguida de una deformidad cada lado y vástagos transversales de refuerzo. FIG. 15. Representación esquemática de las
importante a nivel de la excavación pel- Principio basado en la técnica original de Co- posibilidades de reducción de la olistesis por el
viana y la pelvis está, entonces, viciada, trel-Dubousset. (Modelo PNW, por cortesía de atornillado progresivo sobre la L-5 y apoyo de
desde el punto de vista obstétrico. Se la casa Orto-Implant, de Barcelona.) la placa en la L-4 y en el sacro.
espondilólisis
la olistesis. Es compatible con otras in-
tervenciones, como la artrodesis poste-
rolateral.
2) Osteosíntesis de la fractura ístmica
por simple atornillado del istmo o pars
interarticularis (operación de Buck, 1970;
fig. 9). Encuentra —o puede encon-
trar— indicación en las espondilólisis
aisladas, sin espondilolistesis. Algunos
autores (Louis, 1988) añaden un injerto
óseo para asegurar al máximo la conso-
lidación de la lisis.
3) Artrodesis lumbosacra. La fijación
de un segmento vertebral mediante injer-
tos aplicados sobre arcos posteriores es
una de las operaciones de más rancio
abolengo en cirugía ósea, y sigue tenien-
do validez a otros niveles de la columna.
Pero encuentra serias dificultades y limi-
taciones en el segmento lumbosacro, so-
bre todo para el tratamiento de la espon-
dilólisis, debido precisamente a la falta
de unión del arco posterior con el cuer-
po vertebral, lo cual obliga a prolongar la
fijación por lo menos hasta la L-4. La ar-
trodesis posterolateral o transversosacra
permite (aparte de otras ventajas mecáni-
cas) soslayar este inconveniente. Pero
tampoco ofrece demasiadas seguridades
de lograr el objetivo propuesto, debido,
entre otras cosas, al exiguo lecho que
ofrece la apófisis transversa de la L-5. Las
artrodesis intersomáticas (por vía anterior
o posterior) pueden ser una alternativa
válida en algunos casos y en centros par-
ticularmente especializados, pero no
como medida sistemática en la práctica
habitual.
En la actualidad, todos estos métodos
han sido superados por los procedi-
mientos combinados de injertos óseos y
osteosíntesis metálica. Son los que ofre-
cen mayores seguridades en cuanto al
resultado, con menor tiempo de conso-
lidación y de inmovilidad posoperato-
ria, con la importante ventaja adicional
de que algunos de ellos (y en algunos
casos) permiten una reducción de la
olistesis. Los métodos propuestos en este
terreno son muy numerosos (casi ina-
barcables), lo mismo que la variedad de
modelos que ofrece el mercado. Pero
pueden catalogarse, de una manera glo-
bal, en los dos siguientes grupos:
1) Sistema de fijación y apoyo en las
láminas (osteosíntesis laminar). Casi to-
dos estos procedimientos se basaron
inicialmente en aplicar a nivel lumbo-
sacro los métodos empleados para el
tratamiento de la escoliosis (Harrington,
1962; Luque, 1977; Hartshill, etc.). Tie-
ne inconvenientes importantes. La fija-
ción en la lámina no puede hacerse, por
Pedículo
Apófisis espinosa
Istmo
FIG. 7. Interpretación de la imagen del «perrito» de las vértebras lumbares en proyecciones de 45
grados.
FIG. 8. Espondilólisis de la L-5 claramente vi-
sible en la tomografía axial computarizada.
razones obvias, a nivel L-5. Por otro
lado, la fijación a nivel del sacro es
también difícil, exige el uso de barras
adicionales de apoyo entre los ilíacos
(Harrington, 1962), la prolongación en
forma de L de las barras laterales de Lu-
que (1977), etc.
2) Sistemas de osteosíntesis transpedi-
cular. Por atornillado a través de los pe-
dículos (fig. 10). Es el método hoy día
más aceptado. Propuesto inicialmente
por Roy Camille en 1970, ha sido adop-
tado posteriormente por muchos otros
cirujanos. Incluso Harrington, en 1976,
y Luque, en 1986, han modificado su
instrumentación original para adaptarla
al sistema de fijación mediante tornillos
pediculares. El atornillado puede hacer-
se sobre placas adosadas a la superficie
de los arcos posteriores (placas de Roy
Camille, Louis, Steffee, etc.) (figs. 11, 12
110
Articulación superior
Apófisis espinosa
Articulación inferior
del lado opuesto
al explorado
Articulación inferior
del lado explorado
FIG. 9. Osteosíntesis de la lisis ístmica por
atornillado simple de la pars interarticularis
(operación de Buck, según Roca Burniol).
y 13), o directamente y en forma inde-
pendiente sobre cada uno de los pedí-
culos, uniéndolas después entre sí por
medio de vástagos longitudinales (Co-
trel-Dubousset), los cuales, a su vez,
pueden unirse por medio de vástagos
transversales que confieren al montaje
una gran estabilidad (fig. 14).
Reducción quirúrgica de la olistesis por
vía posterior. El atornillado transpedicu-
lar sobre la placa tiene la ventaja adi-
cional, anteriormente aludida, de per-
mitir no solamente contener la olistesis
de la L-5, sino también de reducirla. Al
menos en algunos casos y en condicio-
nes favorables: desplazamientos no
muy pronunciados, sujetos preferen-
temente jóvenes, olistesis no estructu-
rada, etc. La reducción se obtiene con
una placa rígida apoyada sobre el sacro
y sobre la L-4 (o más arriba), y atra-
111 espondilolistesis
FIG. 10. Atornillado transpedicular sobre
placa.
FIG. 11. Ejemplo de espondilolistesis de la VL
tratada mediante artrodesis lumbosacra con
tornillos transpediculares sobre la placa.
FIG. 12. Imagen obtenida por tomografía
axial en el caso de la figura anterior.
FIG. 13. Ejemplo de osteosíntesis transpedicu-
lar sobre placa entre la L-4 y el sacro, por me-
dio de la placa de Steffee.
yendo hacia atrás el cuerpo de la L-5 a
medida que se accionan los tornillos fi-
jados a la misma a través de sus pedí-
culos, por un mecanismo que los fran-
ceses comparan con el sacacorchos
(«vis tire-bouchon», de Roy Camille)
(fig. 15).
espondilolistesis (del gr. spondylos, vér-
tebra, y olisthesis, deslizamiento). Tér-
mino de Kilian (1854) para designar el
deslizamiento de un segmento de la co-
lumna vertebral sobre el segmento infe-
rior, usualmente de la quinta lumbar so-
bre el cuerpo del sacro en sentido FIG. 14 Ejemplo de osteosíntesis lumbosacra
anterosposterior. Cuando esta afección montada sobre vástagos. Tornillos transpedicu-
lares fijados directamente sobre hueso y unidos
sobreviene a nivel de la última vértebra
entre sí mediante vástagos longitudinales a
lumbar, va seguida de una deformidad cada lado y vástagos transversales de refuerzo. FIG. 15. Representación esquemática de las
importante a nivel de la excavación pel- Principio basado en la técnica original de Co- posibilidades de reducción de la olistesis por el
viana y la pelvis está, entonces, viciada, trel-Dubousset. (Modelo PNW, por cortesía de atornillado progresivo sobre la L-5 y apoyo de
desde el punto de vista obstétrico. Se la casa Orto-Implant, de Barcelona.) la placa en la L-4 y en el sacro.
espondiloptosis
caracteriza clínicamente por exagera-
ción de la lordosis normal, acentuados
pliegues cutáneos en la región lumbar y
signos radiológicos característicos. (Véa-
se r aquis lumbosacro.)
lumbosacro
espondiloptosis (del gr. spondylos, vérte-
bra, y ptosis, caída).. Grado extremo de
espondilolistesis, en la que la columna
vertebral cae en la cavidad pelviana.
(Véase r aquis lumbosacro.)
lumbosacro.
esquiador,
esquiador, lesión del. Esguince de la ar-
ticulación metacarpofalángica del pri-
mer dedo, supuestamente producido
por una abducción forzada del pulgar.
(Véase fracturas y luxaciones de los de-
dos, en el apartado mano.)
mano
Essex-Lopresti, fractur
fracturaa de. Véase en el
artículo fractur
fractura.a.
esternoclavicular
esternoclavicular,, luxación. La luxa-
ción de la articulación esternoclavicu-
lar es una lesión rara. Su frecuencia re-
lativa puede cifrarse aproximadamente
en el 1,5 % del total de luxaciones
traumáticas del organismo humano. Es
la menos frecuente de las lesiones trau-
máticas de la clavícula, es decir, las
fracturas de este hueso y las luxaciones
acromioclaviculares. No tiene por sí
misma demasiada importancia, pero
puede dar lugar a complicaciones gra-
ves por parte de los órganos compro-
metidos del cuello o retroesternales.
Mecanismos de producción. Se debe
casi siempre a traumatismos de una
cierta violencia, en los cuales ambos
hombros son comprimidos, uno contra
otro, en el plano frontal. Por ejemplo, al
ser aplastado un jugador de «rugby»
contra el suelo, en decúbito lateral, por
los otros jugadores que le caen encima.
Principales características anatómi-
cas. La articulación esternoclavicular es
una artrodia, formada por dos superfi-
cies articulares, de las cuales una de
ellas (la del esternón) es casi plana y la
otra ligeramente convexa. No tendrían
ninguna tendencia, por consiguiente, a
mantenerse en contacto si no fuese por
un potente sistema ligamentoso de
unión, los ligamentos esternoclavicula-
res anterior y posterior, el ligamento in-
terclavicular y el ligamento costoclavi-
cular (fig. 1). Entre la superficie articular
del esternón y la de la clavícula se en-
cuentra un menisco discoideo, o discus
articularis, que divide la cavidad articu-
lar en dos compartimientos. Un detalle
anatómico que conviene recordar es la
presencia de una zona epifisaria en el
extremo proximal de la clavicula, cuyo
centro de osificación no aparece hasta
los 18 años y no se suelda con el resto
del hueso hasta los 25 años.
Ligamento esternoclavicular anterior Ligamento interclavicular
Disco articular
Membrana
del esternón
Ligamento esternocostal
FIG. 1. Relaciones normales y principales medios de unión del extremo interno de la clavícula con
el esternón y la primera costilla. (Según Lanz-Wachsmuth.)
Anatomía patológica y clasificación
anatomopatológica. Es corriente distin-
guir entre las subluxaciones y las luxa-
ciones completas. Las primeras se pro-
ducen por una rotura de los ligamentos
esternoclaviculares con integridad, al
menos parcial, del costoclavicular. La
luxación completa equivale a una rotu-
ra total de este último. El disco articular,
en las luxaciones completas, suele que-
dar unido a la clavícula. Según sea el
desplazamiento de la clavícula respecto
al esternón, las luxaciones completas
pueden clasificarse en los siguientes
subgrupos (fig. 2):
1) Luxación anterior o preesternal. Es
la más frecuente.
2) Luxación superior, anterosuperior o
supraesternal. Muy poco frecuente. El
extremo luxado de la clavícula, alojado
en el cuello, puede armenazar a los ór-
ganos vitales del mismo (laringe, trá-
quea, nervio vago).
3) Luxación posterior o retroesternal.
También muy poco frecuente, pero im-
portante por la amenaza que supone
para las estructuras retroesternales, prin-
cipalmente los grandes vasos de la re-
gión (carótida primitiva, arteria y venas
subclavias, tronco venoso braquiocefá-
lico), así como el esófago y la tráquea.
Clínica y diagnóstico. El dolor a nivel
de la articulación luxada es el síntoma
más constante. Aumenta claramente
por la presión lateral sobre el hombro.
A ello se une la tumefacción local, la al-
teración de los relieves óseos normales,
la impotencia funcional y en ocasiones
una ligera asimetría de los hombros. Es-
tos síntomas suelen ser suficientes, en
general, para diagnosticar la lesión. El
112
Articulación del
disco clavicular
Articulación del
disco esternal
Sincondrosis
Arteria esternocostal costoesternal
diagnóstico de confirmación por medio
de la radiografía no siempre es fácil.
Exige proyecciones especiales (inci-
dencia de los rayos con 40 grados de
inclinación hacia arriba y hacia atrás),
preferentemente con ayuda del ampli-
ficador de imagen, y mejor aún por
medio de la tomografía axial computa-
rizada en cortes a nivel del manubrio
esternal.
Principios generales de tratamiento.
Las subluxaciones no requieren por lo
general más tratamiento que una ligera
inmovilización para evitar el dolor y
medidas antiálgicas. Las luxaciones
completas deben ser reducidas. En la
forma más corriente —la luxación ante-
rior— la reducción ofrece pocas difi-
cultades. Debe hacerse siempre bajo
anestesia general. En estas condiciones
y con el sujeto colocado en decúbito
supino, suele bastar la tracción sobre el
brazo en abducción y la presión direc-
ta sobre la extremidad luxada de la cla-
vícula para que se reintroduzca en su
sitio con un chasquido inconfundible.
Una vez reducida, tiene poca tenden-
cia a volverse a luxar. Las luxaciones
superiores también pueden reducirse
en forma parecida con una cierta facili-
dad, aunque con más peligro por la ve-
cindad de los órganos del cuello. Las
dificultades mayores —y los mayores
peligros— las ofrecen las luxaciones
posteriores o retroesternales, en las
cuales, lógicamente, no puede hacerse
presión manual de atrás a delante sobre
la clavícula. Puede a veces lograrse el
mismo efecto traccionando sobre la
clavícula, asida fuertemente con los
dedos o incluso con una pinza de cam-
113
A B
FIG. 2. Principales modalidades anatomoclínicas de luxación esternoclavicular: A) anterior (la más frecuente), B) posterior, y C) superior.
po con las puntas introducidas subcu-
táneamente, abrazando la diáfisis y
permitiendo tirar de ella hacia delante.
Tratamiento operatorio. Encuentra
indicación en las luxaciones irreducti-
bles manualmente o en las luxaciones
inveteradas, principalmente en las pos-
teriores. La solución quirúrgica más
ventajosa, en estos casos, es la resec-
ción del extremo esternal de la clavícu-
la. Es el método más expeditivo, más
sencillo, más seguro y más rápido, cu-
yos resultados funcionales no difieren
sustancialmente de los de la reducción
quirúrgica propiamente dicha.
esternón. Fr
Fr acturas.
acturas. Se trata de una le-
sión poco frecuente pero no excepcio-
nal. Muy relacionada, en general, con
los accidentes de tráfico, siendo su prin-
cipal causa los golpes del volante con-
tra el pecho, en los choques frontales de
automóvil.
Anatomía patológica. El trazo de frac-
tura es casi siempre transversal, asienta
sobre el tercio superior-medio del hue-
so, y abarca de un lado al otro del mis-
mo. En general, el fragmento superior
está hundido respecto al inferior.
Sintomatología y diagnóstico. El do-
lor intenso en la región esternal y la res-
piración superficial por esta misma
causa. Si no existen otras lesiones aso-
ciadas (fractura de costillas y «volet»
anterior, neumotórax, etc.), la función
respiratoria está poco o nada compro-
metida, aparte de la hipoventilación
causada por la inhibición dolorosa. La
inspección pone de manifiesto la equi-
mosis o el hematoma en la región con-
tundida, dolor intenso a la presión sobre
la misma y, a veces, resalte subcutáneo
de los fragmentos desplazados. La radio-
grafía de perfil puede confirmar el diag-
nóstico.
Tratamiento. Calmar el dolor (anal-
gésicos, infiltraciones anestésicas del
foco), facilitar la expectoración (bron-
codilatadores, fluidificantes) y reposo.
En general es lo suficiente, siempre que
no existan complicaciones pulmonares
o pleurales asociadas.
Reducción de la fractura. En general no
es necesaria si el desplazamiento no es
muy pronunciado. Suele bastar con el
simple reposo en decúbito supino y en
extensión completa del raquis dorsal.
Los «vendajes en 8» tan prodigados, no
resuelven nada y son muy difíciles de to-
lerar. En caso de desplazamientos pro-
nunciados que justifiquen una reduc-
ción, puede intentarse lograrla por pre-
siones suaves sobre el fragmento inferior,
con el enfermo en decúbito supino y má-
xima extensión del raquis dorsal y cervi-
codorsal. Cuando no se consigue —y no
se consigue muchas veces— hay que re-
currir a medidas quirúrgicas. Clásica-
mente se describen procedimientos de
tracción sobre el fragmento hundido a
base de estribos y dispositivos análogos
que hacen presa sobre dicho fragmento
y se apoyan en el propio tórax. Son pro-
cedimientos en el mejor caso engorrosos
y de resultados poco seguros. Mucho
más sencillo es abordar directamente el
foco, apalancar los fragmentos entre sí
mediante un escoplo y engranarlos mu-
tuamente. Si el engranaje no parece se-
guro, hay que completar la fijación me-
diante simples alambres de Kirschner
extracto
C
atravesando los dos fragmentos.
estipa (del gr. stype, estopa). Compresa,
tapón de gasa o algodón.
Evans, oper ación de. Tratamiento qui-
Evans,
rúrgico para la reparación de las lesio-
nes de los ligamentos externos del
tobillo, utilizando el tendón del pe-
roneo lateral corto a modo de tenode-
tobillo lesiones ligamen-
sis. (Véase tobillo,
tosas.)
exaragma (del gr. ex-aragma, fractura).
exaragma
Fractura con avulsión.
exarticulación. Desarticulación; ampu-
tación realizada a nivel de una articula-
ción.
exarticulación intertársea anterior.
anterior.
Véase Bona, operación
operación de.
exarticulación intertársea posterior.
posterior.
Amputación de Chopart.
exarticulación metatársea. Amputa-
ción de Lisfranc.
exartrosis (del gr. ex, fuera de, y arthron,
articulación). Luxación de huesos arti-
culados.
extensión (del lat. extendere). 1. Movi-
miento por el cual dos segmentos de un
miembro se apartan y disponen en línea
recta; opuesto a flexión. 2. Operación
quirúrgica, manual o instrumental, que
tiende a colocar en línea recta los ex-
tremos de un hueso fracturado o luxa-
do. Representa el segundo tiempo de la
reducción de una fractura. Consiste,
una vez comenzada la contraextensión,
en hacer tracciones sobre el segmento
inferior para colocarlo a nivel o algo por
debajo del fragmento superior. En cier-
tas fracturas (fémur) la extensión puede
ser permanente.
extracto
extracto tisular.
tisular. Tromboplastina.
espondiloptosis
caracteriza clínicamente por exagera-
ción de la lordosis normal, acentuados
pliegues cutáneos en la región lumbar y
signos radiológicos característicos. (Véa-
se r aquis lumbosacro.)
lumbosacro
espondiloptosis (del gr. spondylos, vérte-
bra, y ptosis, caída).. Grado extremo de
espondilolistesis, en la que la columna
vertebral cae en la cavidad pelviana.
(Véase r aquis lumbosacro.)
lumbosacro.
esquiador,
esquiador, lesión del. Esguince de la ar-
ticulación metacarpofalángica del pri-
mer dedo, supuestamente producido
por una abducción forzada del pulgar.
(Véase fracturas y luxaciones de los de-
dos, en el apartado mano.)
mano
Essex-Lopresti, fractur
fracturaa de. Véase en el
artículo fractur
fractura.a.
esternoclavicular
esternoclavicular,, luxación. La luxa-
ción de la articulación esternoclavicu-
lar es una lesión rara. Su frecuencia re-
lativa puede cifrarse aproximadamente
en el 1,5 % del total de luxaciones
traumáticas del organismo humano. Es
la menos frecuente de las lesiones trau-
máticas de la clavícula, es decir, las
fracturas de este hueso y las luxaciones
acromioclaviculares. No tiene por sí
misma demasiada importancia, pero
puede dar lugar a complicaciones gra-
ves por parte de los órganos compro-
metidos del cuello o retroesternales.
Mecanismos de producción. Se debe
casi siempre a traumatismos de una
cierta violencia, en los cuales ambos
hombros son comprimidos, uno contra
otro, en el plano frontal. Por ejemplo, al
ser aplastado un jugador de «rugby»
contra el suelo, en decúbito lateral, por
los otros jugadores que le caen encima.
Principales características anatómi-
cas. La articulación esternoclavicular es
una artrodia, formada por dos superfi-
cies articulares, de las cuales una de
ellas (la del esternón) es casi plana y la
otra ligeramente convexa. No tendrían
ninguna tendencia, por consiguiente, a
mantenerse en contacto si no fuese por
un potente sistema ligamentoso de
unión, los ligamentos esternoclavicula-
res anterior y posterior, el ligamento in-
terclavicular y el ligamento costoclavi-
cular (fig. 1). Entre la superficie articular
del esternón y la de la clavícula se en-
cuentra un menisco discoideo, o discus
articularis, que divide la cavidad articu-
lar en dos compartimientos. Un detalle
anatómico que conviene recordar es la
presencia de una zona epifisaria en el
extremo proximal de la clavicula, cuyo
centro de osificación no aparece hasta
los 18 años y no se suelda con el resto
del hueso hasta los 25 años.
Ligamento esternoclavicular anterior Ligamento interclavicular
Disco articular
Membrana
del esternón
Ligamento esternocostal
FIG. 1. Relaciones normales y principales medios de unión del extremo interno de la clavícula con
el esternón y la primera costilla. (Según Lanz-Wachsmuth.)
Anatomía patológica y clasificación
anatomopatológica. Es corriente distin-
guir entre las subluxaciones y las luxa-
ciones completas. Las primeras se pro-
ducen por una rotura de los ligamentos
esternoclaviculares con integridad, al
menos parcial, del costoclavicular. La
luxación completa equivale a una rotu-
ra total de este último. El disco articular,
en las luxaciones completas, suele que-
dar unido a la clavícula. Según sea el
desplazamiento de la clavícula respecto
al esternón, las luxaciones completas
pueden clasificarse en los siguientes
subgrupos (fig. 2):
1) Luxación anterior o preesternal. Es
la más frecuente.
2) Luxación superior, anterosuperior o
supraesternal. Muy poco frecuente. El
extremo luxado de la clavícula, alojado
en el cuello, puede armenazar a los ór-
ganos vitales del mismo (laringe, trá-
quea, nervio vago).
3) Luxación posterior o retroesternal.
También muy poco frecuente, pero im-
portante por la amenaza que supone
para las estructuras retroesternales, prin-
cipalmente los grandes vasos de la re-
gión (carótida primitiva, arteria y venas
subclavias, tronco venoso braquiocefá-
lico), así como el esófago y la tráquea.
Clínica y diagnóstico. El dolor a nivel
de la articulación luxada es el síntoma
más constante. Aumenta claramente
por la presión lateral sobre el hombro.
A ello se une la tumefacción local, la al-
teración de los relieves óseos normales,
la impotencia funcional y en ocasiones
una ligera asimetría de los hombros. Es-
tos síntomas suelen ser suficientes, en
general, para diagnosticar la lesión. El
112
Articulación del
disco clavicular
Articulación del
disco esternal
Sincondrosis
Arteria esternocostal costoesternal
diagnóstico de confirmación por medio
de la radiografía no siempre es fácil.
Exige proyecciones especiales (inci-
dencia de los rayos con 40 grados de
inclinación hacia arriba y hacia atrás),
preferentemente con ayuda del ampli-
ficador de imagen, y mejor aún por
medio de la tomografía axial computa-
rizada en cortes a nivel del manubrio
esternal.
Principios generales de tratamiento.
Las subluxaciones no requieren por lo
general más tratamiento que una ligera
inmovilización para evitar el dolor y
medidas antiálgicas. Las luxaciones
completas deben ser reducidas. En la
forma más corriente —la luxación ante-
rior— la reducción ofrece pocas difi-
cultades. Debe hacerse siempre bajo
anestesia general. En estas condiciones
y con el sujeto colocado en decúbito
supino, suele bastar la tracción sobre el
brazo en abducción y la presión direc-
ta sobre la extremidad luxada de la cla-
vícula para que se reintroduzca en su
sitio con un chasquido inconfundible.
Una vez reducida, tiene poca tenden-
cia a volverse a luxar. Las luxaciones
superiores también pueden reducirse
en forma parecida con una cierta facili-
dad, aunque con más peligro por la ve-
cindad de los órganos del cuello. Las
dificultades mayores —y los mayores
peligros— las ofrecen las luxaciones
posteriores o retroesternales, en las
cuales, lógicamente, no puede hacerse
presión manual de atrás a delante sobre
la clavícula. Puede a veces lograrse el
mismo efecto traccionando sobre la
clavícula, asida fuertemente con los
dedos o incluso con una pinza de cam-
113
A B
FIG. 2. Principales modalidades anatomoclínicas de luxación esternoclavicular: A) anterior (la más frecuente), B) posterior, y C) superior.
po con las puntas introducidas subcu-
táneamente, abrazando la diáfisis y
permitiendo tirar de ella hacia delante.
Tratamiento operatorio. Encuentra
indicación en las luxaciones irreducti-
bles manualmente o en las luxaciones
inveteradas, principalmente en las pos-
teriores. La solución quirúrgica más
ventajosa, en estos casos, es la resec-
ción del extremo esternal de la clavícu-
la. Es el método más expeditivo, más
sencillo, más seguro y más rápido, cu-
yos resultados funcionales no difieren
sustancialmente de los de la reducción
quirúrgica propiamente dicha.
esternón. Fr
Fr acturas.
acturas. Se trata de una le-
sión poco frecuente pero no excepcio-
nal. Muy relacionada, en general, con
los accidentes de tráfico, siendo su prin-
cipal causa los golpes del volante con-
tra el pecho, en los choques frontales de
automóvil.
Anatomía patológica. El trazo de frac-
tura es casi siempre transversal, asienta
sobre el tercio superior-medio del hue-
so, y abarca de un lado al otro del mis-
mo. En general, el fragmento superior
está hundido respecto al inferior.
Sintomatología y diagnóstico. El do-
lor intenso en la región esternal y la res-
piración superficial por esta misma
causa. Si no existen otras lesiones aso-
ciadas (fractura de costillas y «volet»
anterior, neumotórax, etc.), la función
respiratoria está poco o nada compro-
metida, aparte de la hipoventilación
causada por la inhibición dolorosa. La
inspección pone de manifiesto la equi-
mosis o el hematoma en la región con-
tundida, dolor intenso a la presión sobre
la misma y, a veces, resalte subcutáneo
de los fragmentos desplazados. La radio-
grafía de perfil puede confirmar el diag-
nóstico.
Tratamiento. Calmar el dolor (anal-
gésicos, infiltraciones anestésicas del
foco), facilitar la expectoración (bron-
codilatadores, fluidificantes) y reposo.
En general es lo suficiente, siempre que
no existan complicaciones pulmonares
o pleurales asociadas.
Reducción de la fractura. En general no
es necesaria si el desplazamiento no es
muy pronunciado. Suele bastar con el
simple reposo en decúbito supino y en
extensión completa del raquis dorsal.
Los «vendajes en 8» tan prodigados, no
resuelven nada y son muy difíciles de to-
lerar. En caso de desplazamientos pro-
nunciados que justifiquen una reduc-
ción, puede intentarse lograrla por pre-
siones suaves sobre el fragmento inferior,
con el enfermo en decúbito supino y má-
xima extensión del raquis dorsal y cervi-
codorsal. Cuando no se consigue —y no
se consigue muchas veces— hay que re-
currir a medidas quirúrgicas. Clásica-
mente se describen procedimientos de
tracción sobre el fragmento hundido a
base de estribos y dispositivos análogos
que hacen presa sobre dicho fragmento
y se apoyan en el propio tórax. Son pro-
cedimientos en el mejor caso engorrosos
y de resultados poco seguros. Mucho
más sencillo es abordar directamente el
foco, apalancar los fragmentos entre sí
mediante un escoplo y engranarlos mu-
tuamente. Si el engranaje no parece se-
guro, hay que completar la fijación me-
diante simples alambres de Kirschner
extracto
C
atravesando los dos fragmentos.
estipa (del gr. stype, estopa). Compresa,
tapón de gasa o algodón.
Evans, oper ación de. Tratamiento qui-
Evans,
rúrgico para la reparación de las lesio-
nes de los ligamentos externos del
tobillo, utilizando el tendón del pe-
roneo lateral corto a modo de tenode-
tobillo lesiones ligamen-
sis. (Véase tobillo,
tosas.)
exaragma (del gr. ex-aragma, fractura).
exaragma
Fractura con avulsión.
exarticulación. Desarticulación; ampu-
tación realizada a nivel de una articula-
ción.
exarticulación intertársea anterior.
anterior.
Véase Bona, operación
operación de.
exarticulación intertársea posterior.
posterior.
Amputación de Chopart.
exarticulación metatársea. Amputa-
ción de Lisfranc.
exartrosis (del gr. ex, fuera de, y arthron,
articulación). Luxación de huesos arti-
culados.
extensión (del lat. extendere). 1. Movi-
miento por el cual dos segmentos de un
miembro se apartan y disponen en línea
recta; opuesto a flexión. 2. Operación
quirúrgica, manual o instrumental, que
tiende a colocar en línea recta los ex-
tremos de un hueso fracturado o luxa-
do. Representa el segundo tiempo de la
reducción de una fractura. Consiste,
una vez comenzada la contraextensión,
en hacer tracciones sobre el segmento
inferior para colocarlo a nivel o algo por
debajo del fragmento superior. En cier-
tas fracturas (fémur) la extensión puede
ser permanente.
extracto
extracto tisular.
tisular. Tromboplastina.

fabela (del lat. fabella, dim. de faba,
haba). Fibrocartílago sesamoideo que
se desarrolla en los músculos gemelos y
sóleo. Es visible en las radiografías
como una pequeña sombra ósea.
factor cimoplástico. Tromboplastina.
factores de crecimiento. Citoquinas.
Fairbank, signo de. Dolor provocado al
desplazar la rótula hacia fuera, en el
sentido de reproducir la luxación ex-
terna, como prueba diagnóstica de ha-
berse producido y con posibilidad de
repetirse. (Véase rótula, luxaciones
traumáticas.)
arabeuf (Louis Hubert). Cirujano fran-
Farabeuf
cés (1841-1910). Describió diversos
procedimientos quirúrgicos conocidos
como operaciones de Farabeuf. Dio
nombre a una amputación de la pierna
y a la desarticulación subastragaloidea.
El triángulo formado por la vena yugu-
lar interna, la vena facial y el nervio hi-
pogloso (base) es conocido con el nom-
bre de triángulo de Farabeuf.
Farabeuf,
arabeuf, luxación de. Luxación meta-
carpofalánginca del pulgar. (Véase mano,
fracturas y luxaciones de los dedos.)
Farabeuf,
arabeuf, pinza de. Pinza para la suje-
ción del pulgar a nivel de su falange ba-
sal, y tracción sobre el mismo, emplea-
da en la reducción de las luxaciones
metacarpofalángicas del primer dedo
(luxaciones de Farabeuf). (Véase mano,
fracturas y luxaciones de los dedos.)
Farril, Juan
Juan (1902-1973).. La medicina en
general, y la cirugía de los miembros,
en particular, gozan de un rancio abo-
lengo en México. El propio Cortés
(1524) fundó el primer hospital en el
continente americano, y en 1536 se
fundó el Colegio de Santa Cruz de Tlal-
telolco, donde se impartió la enseñanza
de la Medicina por primera vez en el
continente americano. En 1845 se prac-
ticó en México la primera transfusión
sanguínea realizada en América, y en
1896 la primera radiografía pocos me-
ses después del descubrimiento de
F
Roentgen. Según Farril, en el siglo XVI ya interna de una cierta entidad, que en
se realizaban en México operaciones ocasiones puede alcanzar o sebrepasar
de los huesos y de los miembros en los dos litros, dando lugar con frecuen-
condiciones de una relativa analgesia cia a cuadros alarmantes de shock hi-
bajo la acción de la mandrágora, co- povolémico que puede alcanzar pro-
existiendo con una vasta experiencia porciones peligrosas.
en el tratamiento de las fracturas. El 3) Como consecuencia de la violen-
mismo Farril puede ser considerado cia del traumatismo causal y de la enér-
—con Velasco Zimbron— como un cla- gica acción de la potente musculatura
ro exponente, en los tiempos modernos, del muslo, se producen por lo regular,
de esta ilustre tradición y de los avances en estas fracturas, importantes despla-
logrados con su empuje en el campo de zamientos. En especial, por acabalga-
la cirugía osteoarticular, que elevó al miento entre los fragmentos, que exige
más alto nivel internacional. Un gran medidas especiales de reducción.
maestro, dentro y fuera de su país, y un 4) A pesar de los factores desfavora-
gran impulsor de la Sociedad Latinoa- bles y de afectar a una pieza esqueléti-
mericana de Cirugía Ortopédica y Trau- ca clave para el soporte del cuerpo, las
matológica (SLAOT) y presidente del fracturas diafisarias de fémur suelen
Congreso que esta sociedad celebró en mostrar una marcada tendencia a la cu-
Acapulco en 1948.
fascia (del lat. fascis, fascículo). Vaina de
tejido fibroso que envuelve el cuerpo
por debajo de la piel. Aponeurosis o ex-
pansión aponeurótica.
femorocalcáneo. Músculo plantar del-
gado.
fémur
Fracturas diafisarias del fémur
Características generales más impor-
tantes
1) Las fracturas diafisarias del fémur, a
diferencia de las de la extremidad pro-
ximal de este mismo hueso, son por lo
regular consecuencia de traumatismos
graves. Más frecuentes, por este motivo,
en sujetos jóvenes, y acompañadas con
frecuencia de otras lesiones asociadas
del mismo fémur (fracturas y luxaciones
de la cadera), de otras partes del esque-
leto o de otras regiones del organismo
(traumatismos craneoencefálicos, verte-
bromedulares, torácicos, etc.).
2) Debido a la vecindad de vasos im-
portantes (femoral profunda), a la rica
vascularización del propio fémur y a las
lesiones concomitantes de la muscula-
FIG. 1. Corte esquemático del fémur mostran-
tura del muslo, estas fracturas se acom- do el calibre de la cavidad medular a diferentes
pañan por lo regular de una hemorragia niveles.

fabela (del lat. fabella, dim. de faba,
haba). Fibrocartílago sesamoideo que
se desarrolla en los músculos gemelos y
sóleo. Es visible en las radiografías
como una pequeña sombra ósea.
factor cimoplástico. Tromboplastina.
factores de crecimiento. Citoquinas.
Fairbank, signo de. Dolor provocado al
desplazar la rótula hacia fuera, en el
sentido de reproducir la luxación ex-
terna, como prueba diagnóstica de ha-
berse producido y con posibilidad de
repetirse. (Véase rótula, luxaciones
traumáticas.)
arabeuf (Louis Hubert). Cirujano fran-
Farabeuf
cés (1841-1910). Describió diversos
procedimientos quirúrgicos conocidos
como operaciones de Farabeuf. Dio
nombre a una amputación de la pierna
y a la desarticulación subastragaloidea.
El triángulo formado por la vena yugu-
lar interna, la vena facial y el nervio hi-
pogloso (base) es conocido con el nom-
bre de triángulo de Farabeuf.
Farabeuf,
arabeuf, luxación de. Luxación meta-
carpofalánginca del pulgar. (Véase mano,
fracturas y luxaciones de los dedos.)
Farabeuf,
arabeuf, pinza de. Pinza para la suje-
ción del pulgar a nivel de su falange ba-
sal, y tracción sobre el mismo, emplea-
da en la reducción de las luxaciones
metacarpofalángicas del primer dedo
(luxaciones de Farabeuf). (Véase mano,
fracturas y luxaciones de los dedos.)
Farril, Juan
Juan (1902-1973).. La medicina en
general, y la cirugía de los miembros,
en particular, gozan de un rancio abo-
lengo en México. El propio Cortés
(1524) fundó el primer hospital en el
continente americano, y en 1536 se
fundó el Colegio de Santa Cruz de Tlal-
telolco, donde se impartió la enseñanza
de la Medicina por primera vez en el
continente americano. En 1845 se prac-
ticó en México la primera transfusión
sanguínea realizada en América, y en
1896 la primera radiografía pocos me-
ses después del descubrimiento de
F
Roentgen. Según Farril, en el siglo XVI ya interna de una cierta entidad, que en
se realizaban en México operaciones ocasiones puede alcanzar o sebrepasar
de los huesos y de los miembros en los dos litros, dando lugar con frecuen-
condiciones de una relativa analgesia cia a cuadros alarmantes de shock hi-
bajo la acción de la mandrágora, co- povolémico que puede alcanzar pro-
existiendo con una vasta experiencia porciones peligrosas.
en el tratamiento de las fracturas. El 3) Como consecuencia de la violen-
mismo Farril puede ser considerado cia del traumatismo causal y de la enér-
—con Velasco Zimbron— como un cla- gica acción de la potente musculatura
ro exponente, en los tiempos modernos, del muslo, se producen por lo regular,
de esta ilustre tradición y de los avances en estas fracturas, importantes despla-
logrados con su empuje en el campo de zamientos. En especial, por acabalga-
la cirugía osteoarticular, que elevó al miento entre los fragmentos, que exige
más alto nivel internacional. Un gran medidas especiales de reducción.
maestro, dentro y fuera de su país, y un 4) A pesar de los factores desfavora-
gran impulsor de la Sociedad Latinoa- bles y de afectar a una pieza esqueléti-
mericana de Cirugía Ortopédica y Trau- ca clave para el soporte del cuerpo, las
matológica (SLAOT) y presidente del fracturas diafisarias de fémur suelen
Congreso que esta sociedad celebró en mostrar una marcada tendencia a la cu-
Acapulco en 1948.
fascia (del lat. fascis, fascículo). Vaina de
tejido fibroso que envuelve el cuerpo
por debajo de la piel. Aponeurosis o ex-
pansión aponeurótica.
femorocalcáneo. Músculo plantar del-
gado.
fémur
Fracturas diafisarias del fémur
Características generales más impor-
tantes
1) Las fracturas diafisarias del fémur, a
diferencia de las de la extremidad pro-
ximal de este mismo hueso, son por lo
regular consecuencia de traumatismos
graves. Más frecuentes, por este motivo,
en sujetos jóvenes, y acompañadas con
frecuencia de otras lesiones asociadas
del mismo fémur (fracturas y luxaciones
de la cadera), de otras partes del esque-
leto o de otras regiones del organismo
(traumatismos craneoencefálicos, verte-
bromedulares, torácicos, etc.).
2) Debido a la vecindad de vasos im-
portantes (femoral profunda), a la rica
vascularización del propio fémur y a las
lesiones concomitantes de la muscula-
FIG. 1. Corte esquemático del fémur mostran-
tura del muslo, estas fracturas se acom- do el calibre de la cavidad medular a diferentes
pañan por lo regular de una hemorragia niveles.
fémur
FIG. 2. Variedades anatomopatológicas de fracturas diafisarias del fémur: transversal, espiroidea,
con tercer fragmento, en ala de mariposa, conminuta.
ración, atribuible principalmente a la
rica vascularización del hueso. Las seu-
doartrosis de la diáfisis femoral son me-
nos frecuentes que las de la tibia o las
del húmero, y el período de consolida-
ción, en general, es más corto.
Anatomía patológica y clasificación
anatomopatológica
Según su localización. Las fracturas dia-
fisarias del fémur son más frecuentes a
nivel del tercio superior o inferior de la
diáfisis que en su tercio medio. Ello es
debido a que en dichas zonas la cavi-
dad medular tiende a ensancharse, «a
modo de embudo o trompeta», a ex-
pensas del adelgazamiento de la corti-
cal (fig. 1). Por este mismo motivo las
condiciones de fijación por los métodos
A B
FIG. 3. Desplazamiento habitual en las fracturas diafisarias del fémur, debido a la acción muscular.
A) A nivel del tercio superior: desplazamiento del fragmento proximal en abducción-rotación exter-
na, y del distal en aducción. B) A nivel del tercio medio inferior: fragmento distal en aducción.
116
Lesiones asociadas del mismo fémur. Las
más frecuentes, las luxaciones de la ca-
dera, las fracturas de la extremidad pro-
ximal del hueso y las fracturas o fractu-
ras-luxación de la pelvis. Las fracturas
diafisarias del tercio inferior se confun-
den muchas veces, como es fácil com-
prender, con las fracturas supracondí-
leas del fémur, o se asocian a ellas. Es
frecuente la existencia de una hemartro-
sis a nivel de la rodilla.
Otras lesiones asociadas. Son relativa-
mente frecuentes las lesiones vasculares
de la femoral profunda y de otros vasos
de importancia secundaria que explican
el voluminoso hematoma en el foco de
fractura, lo mismo que los extensos des-
garros musculares que con frecuencia se
producen. Las lesiones de la femoral su-
perficial son, en cambio, más raras, y las
del ciático, excepcionales, salvo cuando
coexiste una luxación o luxación-fractu-
ra posterior de la cabeza del fémur, que
habituales de osteosíntesis —y muy es- amenaza directamente al tronco del ner-
pecialmente por las técnicas de encla- vio. La posibilidad de lesiones asociadas
vado endomedular— son distintas en de otros órganos o sistemas ya ha sido
unos niveles que en otros, por lo que es mencionada.
preciso distinguir entre las fracturas del
tercio superior (o subtrocantéreas), las
del tercio medio y las del tercio inferior
o supracondíleas.
Según el número de fragmentos. Fractu-
ras simples o plurifragmentarias, y entre
estas últimas fracturas con un tercer
fragmento, fracturas en ala de mariposa,
fracturas con segmento intermedio o a
dos niveles y fracturas de trazo múltiple
o conminutas (fig. 2).
Por el trazo de fractura. De trazo trans-
versal (las más frecuentes), oblicuo o es-
piroideo (fracturas por torsión) (fig. 2).
FIG. 4. Desplazamiento hacia atrás del frag-
mento distal en las fracturas del tercio inferior y
supracondíleas por la acción de los gemelos.
117
El desplazamiento de los fragmentos es
con mucha frecuencia importante por
las razones que ya han sido señaladas.
Suele ser particularmente pronunciado
y casi constante el acabalgamiento de
un fragmento sobre otro, debido a la
enérgica contractura muscular refleja en
respuesta al intenso dolor. Pero pueden
producirse igualmente otros desplaza-
mientos ad latus o angulares, como con-
secuencia de la acción que ejercen so-
bre el fémur los potentes músculos que
en él se insertan (figs. 3 y 4).
Clínica y diagnóstico. Las manifesta-
ciones iniciales de una fractura diafisa-
ria del fémur son suficientemente ex-
presivas para hacer sospechar su exis-
tencia con muy escaso margen de duda.
El antecedente inmediato de un acci-
dente importante, el dolor intenso, la
completa impotencia funcional, la de-
formidad del muslo, el acortamiento del
mismo y, con frecuencia, la seria reper-
cusión sobre el estado general, obligan
en cualquer caso a considerar la grave-
dad de la situación y a obrar en conse-
cuencia. La radiografía del fémur con-
firma en todos los casos el diagnóstico,
con muy pocas posibilidades de error,
aunque con una importante salvedad:
la de dejar sin diagnosticar una posible
lesión asociada a nivel de la cadera, si
no se tiene la precaución de incluir esta
zona del esqueleto en el estudio radio-
gráfico del caso.
Normas generales de tratamiento.
1) Medidas inmediatas de urgencia.
La primera de estas medidas surge ante
la necesidad de recoger y trasladar al
accidentado en las mejores condicio-
nes posibles para no agravar la lesión
fracturaria del fémur, lo cual equivale a
hacerlo evitando al máximo los despla-
zamientos o movimientos del miembro
fracturado. Para ello hay que valerse del
dispositivo que se tenga a mano de los
muchos que se han ideado para tal fin:
férulas e inmovilización de diversa ín-
dole, fundas neumáticas hinchables, los
«MAST» («military anti-shock trousers»)
o pantalones hinchables, etc. Y si no se
dispone de otro medio mejor, una sim-
ple barra rígida o tabla de madera, con-
venientemente almohadillada, vendada
o atada al miembro con un vendaje,
desde la cintura hasta la pierna, o más
sencillo aún, solidarizando mediante el
vendaje la extremidad fracturada a la
otra. Y por supuesto, poniendo el máxi-
mo cuidado en las maniobras necesa-
rias para colocar al sujeto en la camilla
o pasarlo de ésta a la mesa de recono-
cimiento. Las fracturas diafisarias del fé-
fémur
mur, por las razones que han sido ex-
puestas, se asocian con frecuencia a
trastornos graves del estado general que
requieren la atención más inmediata y
urgente. Principalmente, el shock hipo-
volémico, debido al gran hematoma
fracturario, que puede poner en peligro
la vida del accidentado, así como la
existencia de otras lesiones asociadas,
traumatismos craneoencefálicos, torá-
cicos, etc., que pueden ocupar inicial-
mente el primer plano en las priorida- FIG. 5. Maniobra de reducción manual de
des del tratamiento. En términos ge- una fractura del tercio inferior escasamente
nerales, puede decirse que superada desplazada.
la fase de gravedad general —shock,
trastornos cardiorrespiratorios, etc.—,
la asociación de otras lesiones traumáti-
cas —cráneo, tórax, fracturas de otros A
huesos, etc.— no debe ser un obstáculo
para aplicar las medidas necesarias que
exige la fractura del fémur, y que son
(o pueden ser) indispensables para lo-
grar la estabilización del cuadro clínico
general.
Tratamiento de la fractura propiamente
dicha. Los principios básicos que rigen
el tratamiento de toda fractura, reduc-
ción e inmovilización, tienen plena vali- B
dez en el caso de las fracturas diafisarias
del fémur, y pueden lograrse por cami-
nos muy diversos. Si el desplazamiento
entre los fragmentos (y sobre todo el
acabalgamiento) no es muy pronuncia-
do, la reducción puede lograrse por
simples maniobras externas, a base de
ejercer manualmente una tracción so-
bre la pierna en sentido axial, acompa-
ñada de los necesarios movimientos la- FIG. 6. Efectos propuestos con la tracción
terales o de rotación (fig. 5). Es la continua transesquelética: reducción de la des-
viación (A), e inmovilización del foco con reab-
medida a que se recurre habitualmente
sorción del hematoma (B).
como paso previo e inmediato a la fija-
ción de los fragmentos, siempre que
—conviene repetirlo— el grado del des-
plazamiento permita lograr con ella el jetivo primordial pueden añadirse otros
objetivo propuesto. El mismo objetivo, no menos importantes, que reseñamos
es decir, la reducción de los fragmentos a continuación.
previa a la fijación quirúrgica de los b) Mantener el reposo de la extremi-
mismos, se logra en muchos casos por dad hasta que se reabsorba el hematoma
la tracción axial aplicada al miembro fracturario, desaparezca la tumefacción
en la misma mesa ortopédica, unida a de los tejidos blandos o se estabilice el
las oportunas maniobras de moviliza- estado general lo suficiente como para
ción de los fragmentos para hacerlos permitir la fijación operatoria (fig. 6).
coincidir antes de fijarlos. c) El método está igualmente indicado
Reducción por tracción continua. Prin- en los casos de fracturas ampliamente
cipales objetivos del método. expuestas o en infecciones graves que
a) La finalidad más importante de la impidan otras medidas de tratamiento o
tracción continua en las fracturas diafi- exijan una vigilancia directa y constan-
sarias del fémur es la de lograr la reduc- te de los tejidos dañados.
ción del acabalgamiento, venciendo la d) Durante largos años, la tracción
resistencia de la contracción muscular continua fue utilizada como procedi-
que se opone a la misma, cuando no miento único para el tratamiento de las
puede lograrse por los procedimientos fracturas diafisarias del fémur hasta lo-
anteriormente descritos. Pero a este ob- grar la consolidación. Esta manera de
fémur
FIG. 2. Variedades anatomopatológicas de fracturas diafisarias del fémur: transversal, espiroidea,
con tercer fragmento, en ala de mariposa, conminuta.
ración, atribuible principalmente a la
rica vascularización del hueso. Las seu-
doartrosis de la diáfisis femoral son me-
nos frecuentes que las de la tibia o las
del húmero, y el período de consolida-
ción, en general, es más corto.
Anatomía patológica y clasificación
anatomopatológica
Según su localización. Las fracturas dia-
fisarias del fémur son más frecuentes a
nivel del tercio superior o inferior de la
diáfisis que en su tercio medio. Ello es
debido a que en dichas zonas la cavi-
dad medular tiende a ensancharse, «a
modo de embudo o trompeta», a ex-
pensas del adelgazamiento de la corti-
cal (fig. 1). Por este mismo motivo las
condiciones de fijación por los métodos
A B
FIG. 3. Desplazamiento habitual en las fracturas diafisarias del fémur, debido a la acción muscular.
A) A nivel del tercio superior: desplazamiento del fragmento proximal en abducción-rotación exter-
na, y del distal en aducción. B) A nivel del tercio medio inferior: fragmento distal en aducción.
116
Lesiones asociadas del mismo fémur. Las
más frecuentes, las luxaciones de la ca-
dera, las fracturas de la extremidad pro-
ximal del hueso y las fracturas o fractu-
ras-luxación de la pelvis. Las fracturas
diafisarias del tercio inferior se confun-
den muchas veces, como es fácil com-
prender, con las fracturas supracondí-
leas del fémur, o se asocian a ellas. Es
frecuente la existencia de una hemartro-
sis a nivel de la rodilla.
Otras lesiones asociadas. Son relativa-
mente frecuentes las lesiones vasculares
de la femoral profunda y de otros vasos
de importancia secundaria que explican
el voluminoso hematoma en el foco de
fractura, lo mismo que los extensos des-
garros musculares que con frecuencia se
producen. Las lesiones de la femoral su-
perficial son, en cambio, más raras, y las
del ciático, excepcionales, salvo cuando
coexiste una luxación o luxación-fractu-
ra posterior de la cabeza del fémur, que
habituales de osteosíntesis —y muy es- amenaza directamente al tronco del ner-
pecialmente por las técnicas de encla- vio. La posibilidad de lesiones asociadas
vado endomedular— son distintas en de otros órganos o sistemas ya ha sido
unos niveles que en otros, por lo que es mencionada.
preciso distinguir entre las fracturas del
tercio superior (o subtrocantéreas), las
del tercio medio y las del tercio inferior
o supracondíleas.
Según el número de fragmentos. Fractu-
ras simples o plurifragmentarias, y entre
estas últimas fracturas con un tercer
fragmento, fracturas en ala de mariposa,
fracturas con segmento intermedio o a
dos niveles y fracturas de trazo múltiple
o conminutas (fig. 2).
Por el trazo de fractura. De trazo trans-
versal (las más frecuentes), oblicuo o es-
piroideo (fracturas por torsión) (fig. 2).
FIG. 4. Desplazamiento hacia atrás del frag-
mento distal en las fracturas del tercio inferior y
supracondíleas por la acción de los gemelos.
117
El desplazamiento de los fragmentos es
con mucha frecuencia importante por
las razones que ya han sido señaladas.
Suele ser particularmente pronunciado
y casi constante el acabalgamiento de
un fragmento sobre otro, debido a la
enérgica contractura muscular refleja en
respuesta al intenso dolor. Pero pueden
producirse igualmente otros desplaza-
mientos ad latus o angulares, como con-
secuencia de la acción que ejercen so-
bre el fémur los potentes músculos que
en él se insertan (figs. 3 y 4).
Clínica y diagnóstico. Las manifesta-
ciones iniciales de una fractura diafisa-
ria del fémur son suficientemente ex-
presivas para hacer sospechar su exis-
tencia con muy escaso margen de duda.
El antecedente inmediato de un acci-
dente importante, el dolor intenso, la
completa impotencia funcional, la de-
formidad del muslo, el acortamiento del
mismo y, con frecuencia, la seria reper-
cusión sobre el estado general, obligan
en cualquer caso a considerar la grave-
dad de la situación y a obrar en conse-
cuencia. La radiografía del fémur con-
firma en todos los casos el diagnóstico,
con muy pocas posibilidades de error,
aunque con una importante salvedad:
la de dejar sin diagnosticar una posible
lesión asociada a nivel de la cadera, si
no se tiene la precaución de incluir esta
zona del esqueleto en el estudio radio-
gráfico del caso.
Normas generales de tratamiento.
1) Medidas inmediatas de urgencia.
La primera de estas medidas surge ante
la necesidad de recoger y trasladar al
accidentado en las mejores condicio-
nes posibles para no agravar la lesión
fracturaria del fémur, lo cual equivale a
hacerlo evitando al máximo los despla-
zamientos o movimientos del miembro
fracturado. Para ello hay que valerse del
dispositivo que se tenga a mano de los
muchos que se han ideado para tal fin:
férulas e inmovilización de diversa ín-
dole, fundas neumáticas hinchables, los
«MAST» («military anti-shock trousers»)
o pantalones hinchables, etc. Y si no se
dispone de otro medio mejor, una sim-
ple barra rígida o tabla de madera, con-
venientemente almohadillada, vendada
o atada al miembro con un vendaje,
desde la cintura hasta la pierna, o más
sencillo aún, solidarizando mediante el
vendaje la extremidad fracturada a la
otra. Y por supuesto, poniendo el máxi-
mo cuidado en las maniobras necesa-
rias para colocar al sujeto en la camilla
o pasarlo de ésta a la mesa de recono-
cimiento. Las fracturas diafisarias del fé-
fémur
mur, por las razones que han sido ex-
puestas, se asocian con frecuencia a
trastornos graves del estado general que
requieren la atención más inmediata y
urgente. Principalmente, el shock hipo-
volémico, debido al gran hematoma
fracturario, que puede poner en peligro
la vida del accidentado, así como la
existencia de otras lesiones asociadas,
traumatismos craneoencefálicos, torá-
cicos, etc., que pueden ocupar inicial-
mente el primer plano en las priorida- FIG. 5. Maniobra de reducción manual de
des del tratamiento. En términos ge- una fractura del tercio inferior escasamente
nerales, puede decirse que superada desplazada.
la fase de gravedad general —shock,
trastornos cardiorrespiratorios, etc.—,
la asociación de otras lesiones traumáti-
cas —cráneo, tórax, fracturas de otros A
huesos, etc.— no debe ser un obstáculo
para aplicar las medidas necesarias que
exige la fractura del fémur, y que son
(o pueden ser) indispensables para lo-
grar la estabilización del cuadro clínico
general.
Tratamiento de la fractura propiamente
dicha. Los principios básicos que rigen
el tratamiento de toda fractura, reduc-
ción e inmovilización, tienen plena vali- B
dez en el caso de las fracturas diafisarias
del fémur, y pueden lograrse por cami-
nos muy diversos. Si el desplazamiento
entre los fragmentos (y sobre todo el
acabalgamiento) no es muy pronuncia-
do, la reducción puede lograrse por
simples maniobras externas, a base de
ejercer manualmente una tracción so-
bre la pierna en sentido axial, acompa-
ñada de los necesarios movimientos la- FIG. 6. Efectos propuestos con la tracción
terales o de rotación (fig. 5). Es la continua transesquelética: reducción de la des-
viación (A), e inmovilización del foco con reab-
medida a que se recurre habitualmente
sorción del hematoma (B).
como paso previo e inmediato a la fija-
ción de los fragmentos, siempre que
—conviene repetirlo— el grado del des-
plazamiento permita lograr con ella el jetivo primordial pueden añadirse otros
objetivo propuesto. El mismo objetivo, no menos importantes, que reseñamos
es decir, la reducción de los fragmentos a continuación.
previa a la fijación quirúrgica de los b) Mantener el reposo de la extremi-
mismos, se logra en muchos casos por dad hasta que se reabsorba el hematoma
la tracción axial aplicada al miembro fracturario, desaparezca la tumefacción
en la misma mesa ortopédica, unida a de los tejidos blandos o se estabilice el
las oportunas maniobras de moviliza- estado general lo suficiente como para
ción de los fragmentos para hacerlos permitir la fijación operatoria (fig. 6).
coincidir antes de fijarlos. c) El método está igualmente indicado
Reducción por tracción continua. Prin- en los casos de fracturas ampliamente
cipales objetivos del método. expuestas o en infecciones graves que
a) La finalidad más importante de la impidan otras medidas de tratamiento o
tracción continua en las fracturas diafi- exijan una vigilancia directa y constan-
sarias del fémur es la de lograr la reduc- te de los tejidos dañados.
ción del acabalgamiento, venciendo la d) Durante largos años, la tracción
resistencia de la contracción muscular continua fue utilizada como procedi-
que se opone a la misma, cuando no miento único para el tratamiento de las
puede lograrse por los procedimientos fracturas diafisarias del fémur hasta lo-
anteriormente descritos. Pero a este ob- grar la consolidación. Esta manera de
fémur
actuar tiene —tenía— serios inconve-
nientes: 1) no garantizaba una fijación
suficientemente estable a nivel del foco;
2) exigía un largo período de reposo en
cama y, por lo tanto, de hospitalización;
3) resultaba incómoda y difícil de so-
portar por parte de los interesados, y 4)
la más importante, la tracción continua,
mantenida más tiempo del necesario y
una vez logrado reducir el acabalga-
miento, actúa como factor de presión
negativa entre los fragmentos, interfi-
riendo desfavorablemente en el proceso
de consolidación. Hoy día, el empleo
prolongado de la tracción continua sólo
encuentra indicación en los casos de
obligado tratamiento conservador a que
se hace referencia más adelante.
Requisitos técnicos del método. Como
es bien conocido, la tracción continua
puede aplicarse de forma percutánea o
transesquelética. El primero de estos
procedimientos tiene serios inconve-
nientes y limitaciones: intolerancia de
la piel, fuerza muy limitada de tracción,
y en general mayores molestias e inco-
modidades para el interesado. Hoy día
apenas encuentra indicación más que
en las fracturas del fémur en los niños
de corta edad. En cuanto a la tracción
transesquelética puede ejercerse, como
igualmente es bien sabido, sobre el ex-
tremo distal del fémur o sobre el proxi-
mal de la tibia.
La tracción sobre el fémur tiene la ven-
taja de que deja libre la rodilla y no se
ejerce sobre los elementos blandos
(cápsula y ligamentos) de esta articula-
ción. Pero como contrapartida tiene la
desventaja de ejercerse sobre unas cor-
ticales (las de la extremidad inferior del
fémur) relativamente poco resistentes, y
de obligar a pasar la aguja de transfi-
xión muy cerca del fondo de saco sub-
cuadricipital, con riesgo de penetrar en
la cavidad articular, y ser causa posible
FIG. 7. Distractor AO de Müller para reducción a cielo abierto de las fracturas diafisarias del fémur e inmovilización del foco como medida previa a la
de una artritis supurada en caso de in-
fección —aunque sea mínima— intro-
ducida con el clavo.
La tracción sobre la tibia tiene el incon-
veniente ya señalado de ejercerse a tra-
vés de los elementos capsuloligamento-
sos de la rodilla, y limitar, por otro lado,
los movimientos de la misma. Pero tiene
la ventaja de atravesar el esqueleto en
una zona muy resistente y apartada de la
articulación. En general, es el procedi-
miento de elección. En uno y otro caso
la tracción debe hacerse, lógicamente,
con el enfermo en decúbito supino y con
el miembro descansando sobre un lecho
o soporte adecuado, para lo cual se han
descrito innumerables sistemas (férulas
de toda índole, aparatos fijos o movibles
de suspensión, etc.) que no tiene espe-
cial interés recordar. La elección entre
uno u otro podría tener importancia en
la época en que todo el tratamiento de
estas fracturas se efectuaba bajo el régi-
men de tracción continua. Hoy en día,
las diferencias que puede haber entre
ellos es, prácticamente, intrascendente.
Quien tenga interés por conocerlos en
detalle puede recurrir a la excelente
obra de traumatología de F. Gomar y su
escuela, donde encontrará una prolija
descripción de estos dispositivos y sus
múltiples modificaciones. La tracción
continua debe ejercerse, lógicamente,
en sentido axial respecto al eje del
miembro, y debe calcularse aproxima-
damente entre 1/7 y 1/10 del peso del
cuerpo, con la posibilidad de reducirla
en la medida en que ceda la resistencia
muscular y se vaya logrando reducir el
acabalgamiento. Salvo en casos excep-
cionales que exijan lo contrario, no
debe prolongarse, como ha sido dicho,
más de lo necesario.
Reducción a cielo abierto. Es, como se
comprende, el primer tiempo del trata-
miento operatorio de las fracturas del
osteosíntesis.
118
fémur, que precede a la osteosíntesis
propiamente dicha. Pero debe tenerse
en cuenta la conveniencia de evitarla
en todos los casos en los que la reduc-
ción incruenta previa no es necesaria
(por ser el desplazamiento muy peque-
ño) o no es posible por no ser supera-
bles los obstáculos que se oponen a
ella. En este último caso, tales obstácu-
los pueden ser igualmente difíciles de
superar por vía operatoria, obligando a
recurrir a toda clase de instrumentos
(pinzas de hueso, palancas, etc.) para
lograrla. A tal fin puede ser de gran uti-
lidad el distractor del fémur de la AO,
propuesto por Müller y colaboradores,
que permite una reducción del acabal-
gamiento y una estabilización del foco,
facilitando en gran manera los tiempos
siguientes de fijación con placa y torni-
llos (fig. 7).
2) Tratamiento definitivo de la fractu-
ra. Procedimientos de inmovilización y
fijación. La fijación de los fragmentos
en las fracturas diafisarias del fémur es,
hoy día, un problema esencialmente
quirúrgico. Pero no siempre ha sido así,
ni lo es, todavía, en algunos casos.
Hubo un tiempo en que estas fracturas
se trataban por procedimientos conser-
vadores, bien sea prolongando la trac-
ción continua hasta la consolidación o
bien mediante apósitos enyesados. Aún
en la actualidad hay autores de renom-
bre (De Palma) para los que «la mayoría
de las fracturas femorales pueden tratar-
se por inmovilización en soportes de
yeso, con resultados similares o mejores
que los que se obtienen con la fijación
interna», con la única concesión a la
modernidad de la sustitución —escasa-
mente convincente— de los antiguos
apósitos escayolados por los llamados
«yesos funcionales». El tratamiento de
estas fracturas por medio de yesos (fun-
cionales o no) resulta, en el mejor de los
119
FIG. 8. Indicación óptima del enclavado en-
domedular. Fracturas del tercio medio diafisa-
rio de trazo transversal.
casos, engorroso y en extremo molesto
para los interesados. Obliga a inmovili-
zar una parte importante del cuerpo sin
garantizar en cambio la suficiente in-
movilización del foco. Suponen un gra-
FIG. 9. Alineación correcta de una fractura
diafisaria con fragmento interpuesto mediante
clavo intramedular.
ve riesgo de desviaciones secundarias si
se autoriza la marcha con apoyo, y en
caso contrario (marcha con bastones de
descarga) someten al foco a los efectos
de una presión negativa, favorecida por
el propio peso del apósito, que a su vez
favorece la formación de una seudoar-
trosis. En los sujetos de edad avanzada,
o en los obesos, constituyen un factor
predisponente a accidentes graves, como
por ejemplo los tromboembolismos.
Hoy día encuentra indicación única-
mente en los casos especiales a que se
hace referencia a continuación.
Indicaciones especiales del tratamiento
conservador. A pesar de lo dicho hasta
ahora, los métodos incruentos de trata-
miento de estas fracturas, a base de ex-
tensión continua prolongada, vendaje
de escayola o —lo que es más frecuen-
te— la combinación de ambos proce-
dimientos, encuentran una indicación
prácticamente inexcusable en los si-
guientes casos: 1) en los niños de cor-
ta edad (véase más adelante), 2) en las
fracturas conminutas de los adultos,
con gran destrozo y multiplicidad de
fragmentos, en las que la reconstruc-
ción quirúrgica resulta imposible o
muy difícil. En este último caso, el tra-
tamiento se inicia por lo regular por
medio de la extensión continua o la ex-
tensión-suspensión, prolongándola hasta
FIG. 10. Fijación insuficiente del clavo intramedular en una fractura del tercio inferior del fémur, de-
bido al ensanchamiento de la cavidad medular a este nivel.
fémur
la consolidación de la fractura o has-
ta que el foco adquiere la suficiente co-
hesión entre los fragmentos para poder
sustituirla por un vendaje de escayola.
Procedimientos de fijación interna.
Constituyen hoy día el método de elec-
ción en el tratamiento de las fracturas
diafisarias del fémur, mientras no exista
una contraindicación especial a su em-
pleo. Los recursos disponibles para lle-
varlo a cabo son los que a continuación
se describen:
1.o Enclavado intramedular (método
de Küntscher). Es probablemente, el
método más empleado en la actualidad.
Por medio de los clavos originales de
Küntscher o cualquiera de sus modifica-
ciones (clavos AO, Schneider, etc.) pro-
porciona —o puede proporcionar—
una fijación muy firme de los fragmen-
tos con todas las ventajas que ello re-
porta: levantamiento precoz, posibili-
dad de mover sin riesgo la cadera y la
rodilla, etc. Encuentra su principal indi-
cación en las fracturas de trazo transver-
sal del tercio medio del fémur, donde la
cavidad medular es uniformemente más
estrecha (fig. 8), y puede ser muy útil
para la alineación de las fracturas con
un tercer fragmento interpuesto (fig. 9).
Por el contrario, ofrece pocas segurida-
des de sujeción en las fracturas del ter-
cio distal del fémur (fig. 10), o en las
fémur
actuar tiene —tenía— serios inconve-
nientes: 1) no garantizaba una fijación
suficientemente estable a nivel del foco;
2) exigía un largo período de reposo en
cama y, por lo tanto, de hospitalización;
3) resultaba incómoda y difícil de so-
portar por parte de los interesados, y 4)
la más importante, la tracción continua,
mantenida más tiempo del necesario y
una vez logrado reducir el acabalga-
miento, actúa como factor de presión
negativa entre los fragmentos, interfi-
riendo desfavorablemente en el proceso
de consolidación. Hoy día, el empleo
prolongado de la tracción continua sólo
encuentra indicación en los casos de
obligado tratamiento conservador a que
se hace referencia más adelante.
Requisitos técnicos del método. Como
es bien conocido, la tracción continua
puede aplicarse de forma percutánea o
transesquelética. El primero de estos
procedimientos tiene serios inconve-
nientes y limitaciones: intolerancia de
la piel, fuerza muy limitada de tracción,
y en general mayores molestias e inco-
modidades para el interesado. Hoy día
apenas encuentra indicación más que
en las fracturas del fémur en los niños
de corta edad. En cuanto a la tracción
transesquelética puede ejercerse, como
igualmente es bien sabido, sobre el ex-
tremo distal del fémur o sobre el proxi-
mal de la tibia.
La tracción sobre el fémur tiene la ven-
taja de que deja libre la rodilla y no se
ejerce sobre los elementos blandos
(cápsula y ligamentos) de esta articula-
ción. Pero como contrapartida tiene la
desventaja de ejercerse sobre unas cor-
ticales (las de la extremidad inferior del
fémur) relativamente poco resistentes, y
de obligar a pasar la aguja de transfi-
xión muy cerca del fondo de saco sub-
cuadricipital, con riesgo de penetrar en
la cavidad articular, y ser causa posible
FIG. 7. Distractor AO de Müller para reducción a cielo abierto de las fracturas diafisarias del fémur e inmovilización del foco como medida previa a la
de una artritis supurada en caso de in-
fección —aunque sea mínima— intro-
ducida con el clavo.
La tracción sobre la tibia tiene el incon-
veniente ya señalado de ejercerse a tra-
vés de los elementos capsuloligamento-
sos de la rodilla, y limitar, por otro lado,
los movimientos de la misma. Pero tiene
la ventaja de atravesar el esqueleto en
una zona muy resistente y apartada de la
articulación. En general, es el procedi-
miento de elección. En uno y otro caso
la tracción debe hacerse, lógicamente,
con el enfermo en decúbito supino y con
el miembro descansando sobre un lecho
o soporte adecuado, para lo cual se han
descrito innumerables sistemas (férulas
de toda índole, aparatos fijos o movibles
de suspensión, etc.) que no tiene espe-
cial interés recordar. La elección entre
uno u otro podría tener importancia en
la época en que todo el tratamiento de
estas fracturas se efectuaba bajo el régi-
men de tracción continua. Hoy en día,
las diferencias que puede haber entre
ellos es, prácticamente, intrascendente.
Quien tenga interés por conocerlos en
detalle puede recurrir a la excelente
obra de traumatología de F. Gomar y su
escuela, donde encontrará una prolija
descripción de estos dispositivos y sus
múltiples modificaciones. La tracción
continua debe ejercerse, lógicamente,
en sentido axial respecto al eje del
miembro, y debe calcularse aproxima-
damente entre 1/7 y 1/10 del peso del
cuerpo, con la posibilidad de reducirla
en la medida en que ceda la resistencia
muscular y se vaya logrando reducir el
acabalgamiento. Salvo en casos excep-
cionales que exijan lo contrario, no
debe prolongarse, como ha sido dicho,
más de lo necesario.
Reducción a cielo abierto. Es, como se
comprende, el primer tiempo del trata-
miento operatorio de las fracturas del
osteosíntesis.
118
fémur, que precede a la osteosíntesis
propiamente dicha. Pero debe tenerse
en cuenta la conveniencia de evitarla
en todos los casos en los que la reduc-
ción incruenta previa no es necesaria
(por ser el desplazamiento muy peque-
ño) o no es posible por no ser supera-
bles los obstáculos que se oponen a
ella. En este último caso, tales obstácu-
los pueden ser igualmente difíciles de
superar por vía operatoria, obligando a
recurrir a toda clase de instrumentos
(pinzas de hueso, palancas, etc.) para
lograrla. A tal fin puede ser de gran uti-
lidad el distractor del fémur de la AO,
propuesto por Müller y colaboradores,
que permite una reducción del acabal-
gamiento y una estabilización del foco,
facilitando en gran manera los tiempos
siguientes de fijación con placa y torni-
llos (fig. 7).
2) Tratamiento definitivo de la fractu-
ra. Procedimientos de inmovilización y
fijación. La fijación de los fragmentos
en las fracturas diafisarias del fémur es,
hoy día, un problema esencialmente
quirúrgico. Pero no siempre ha sido así,
ni lo es, todavía, en algunos casos.
Hubo un tiempo en que estas fracturas
se trataban por procedimientos conser-
vadores, bien sea prolongando la trac-
ción continua hasta la consolidación o
bien mediante apósitos enyesados. Aún
en la actualidad hay autores de renom-
bre (De Palma) para los que «la mayoría
de las fracturas femorales pueden tratar-
se por inmovilización en soportes de
yeso, con resultados similares o mejores
que los que se obtienen con la fijación
interna», con la única concesión a la
modernidad de la sustitución —escasa-
mente convincente— de los antiguos
apósitos escayolados por los llamados
«yesos funcionales». El tratamiento de
estas fracturas por medio de yesos (fun-
cionales o no) resulta, en el mejor de los
119
FIG. 8. Indicación óptima del enclavado en-
domedular. Fracturas del tercio medio diafisa-
rio de trazo transversal.
casos, engorroso y en extremo molesto
para los interesados. Obliga a inmovili-
zar una parte importante del cuerpo sin
garantizar en cambio la suficiente in-
movilización del foco. Suponen un gra-
FIG. 9. Alineación correcta de una fractura
diafisaria con fragmento interpuesto mediante
clavo intramedular.
ve riesgo de desviaciones secundarias si
se autoriza la marcha con apoyo, y en
caso contrario (marcha con bastones de
descarga) someten al foco a los efectos
de una presión negativa, favorecida por
el propio peso del apósito, que a su vez
favorece la formación de una seudoar-
trosis. En los sujetos de edad avanzada,
o en los obesos, constituyen un factor
predisponente a accidentes graves, como
por ejemplo los tromboembolismos.
Hoy día encuentra indicación única-
mente en los casos especiales a que se
hace referencia a continuación.
Indicaciones especiales del tratamiento
conservador. A pesar de lo dicho hasta
ahora, los métodos incruentos de trata-
miento de estas fracturas, a base de ex-
tensión continua prolongada, vendaje
de escayola o —lo que es más frecuen-
te— la combinación de ambos proce-
dimientos, encuentran una indicación
prácticamente inexcusable en los si-
guientes casos: 1) en los niños de cor-
ta edad (véase más adelante), 2) en las
fracturas conminutas de los adultos,
con gran destrozo y multiplicidad de
fragmentos, en las que la reconstruc-
ción quirúrgica resulta imposible o
muy difícil. En este último caso, el tra-
tamiento se inicia por lo regular por
medio de la extensión continua o la ex-
tensión-suspensión, prolongándola hasta
FIG. 10. Fijación insuficiente del clavo intramedular en una fractura del tercio inferior del fémur, de-
bido al ensanchamiento de la cavidad medular a este nivel.
fémur
la consolidación de la fractura o has-
ta que el foco adquiere la suficiente co-
hesión entre los fragmentos para poder
sustituirla por un vendaje de escayola.
Procedimientos de fijación interna.
Constituyen hoy día el método de elec-
ción en el tratamiento de las fracturas
diafisarias del fémur, mientras no exista
una contraindicación especial a su em-
pleo. Los recursos disponibles para lle-
varlo a cabo son los que a continuación
se describen:
1.o Enclavado intramedular (método
de Küntscher). Es probablemente, el
método más empleado en la actualidad.
Por medio de los clavos originales de
Küntscher o cualquiera de sus modifica-
ciones (clavos AO, Schneider, etc.) pro-
porciona —o puede proporcionar—
una fijación muy firme de los fragmen-
tos con todas las ventajas que ello re-
porta: levantamiento precoz, posibili-
dad de mover sin riesgo la cadera y la
rodilla, etc. Encuentra su principal indi-
cación en las fracturas de trazo transver-
sal del tercio medio del fémur, donde la
cavidad medular es uniformemente más
estrecha (fig. 8), y puede ser muy útil
para la alineación de las fracturas con
un tercer fragmento interpuesto (fig. 9).
Por el contrario, ofrece pocas segurida-
des de sujeción en las fracturas del ter-
cio distal del fémur (fig. 10), o en las
fémur
FIG. 11. Fijación insuficiente del clavo endo-
medular en una fractura diafisaria del tercio
medio de trazo muy oblicuo.
fracturas del tercio medio de trazo muy
oblicuo (fig. 11). Como es bien sabido,
el enclavado endomedular puede ha-
cerse a cielo abierto o cerrado, y con o
sin fresado previo de la cavidad medu-
lar. Cualquiera de estos métodos ofrece
sus ventajas y tiene sus limitaciones:
a) El método abierto, con la introduc-
ción del clavo por vía retrógrada o «en
ida y vuelta», obliga necesariamente a
abrir el foco, con todos sus inconve-
nientes y posibles riesgos. Pero tiene en
cambio la ventaja de ser más sencillo y
requerir un equipo de quirófano menos
especializado (no es necesario, por
ejemplo, el amplificador de imágenes).
Permite la inspección visual del foco, fa-
cilita la reducción de los fragmentos y la
eliminación de los fragmentos de hueso
sueltos o tejidos blandos interpuestos.
b) El método cerrado con introduc-
ción del clavo por el trocánter mayor es,
en principio, el preferible. Permite ac-
tuar a través de una herida insignifican-
te alejada del foco y, lo que es más im-
portante, respeta la vascularización
externa o perióstica a nivel del mismo.
Su principal desventaja es la mayor difi-
cultad técnica de su ejecución, y la ne-
cesidad de disponer de un equipamien-
to de quirófano más completo y mejor
dotado (mesa ortopédica adecuada,
FIG. 12. Osteosíntesis con placa angulada
atornillada que inmoviliza eficazmente las
fracturas del tercio inferior de la diáfisis del
fémur.
amplificador de imagen, etc.). En oca-
siones, y a pesar de estos medios, la re-
ducción de la fractura y el afrontamien-
to mutuo de los fragmentos para pasar
la guía y el clavo no es siempre fácil y a
veces es imposible.
c) El fresado previo de la cavidad me-
dular responde a una finalidad que ape-
nas necesita ser explicada. Obtener un
calibre uniforme de todo (o casi todo) el
trayecto del conducto medular e intro-
ducir un clavo del máximo grosor ajus-
tado al mismo, con las ventajas que
tampoco necesitan ser descritas: máxi-
ma estabilidad, apoyo precoz con el
efecto estimulante que ejerce sobre la
formación del callo, etc., tiene también
sus inconvenientes y limitaciones. Re-
quiere un instrumental adecuado y un
personal adiestrado, a pesar de los cua-
les puede presentar dificultades no fáci-
les de superar. Y no está exento de ries-
gos, como es el estallido del extremo de
uno de los fragmentos o la posibilidad
de arrastrar un tercer fragmento hacién-
dolo girar con la fresa y causando des-
trozos en los tejidos blandos circun-
dantes. Está contraindicado, por este
motivo, en las fracturas conminutas.
Otros métodos de enclavado intrame-
dular. Los clavos elásticos de Ender,
120 121
A Vasos nutricios
superiores
Arteria
circunfleja
de la rama
anterior
Vasos nutricios
Arteria femoral anteriores
Arteria circunfleja
Arteria femoral de la rama anterior
profunda
FIG. 15. Vascularización del cuello y de la cabeza vista por su cara anterior. A) En condiciones nor-
males. B) En caso de fractura transcervical.
concebidos inicialmente para el trata-
miento de las fracturas de la extremidad
superior del fémur (fracturas pertrocan-
FIG. 13. Osteosíntesis defectuosa de una frac- téreas o cervicales) han sido empleados
tura del tercio inferior del fémur, con placa de con frecuencia para el tratamiento de
osteosíntesis demasiado corta. algunas fracturas diafisarias. En especial
las fracturas del tercio inferior, en las
que, por las razones ya conocidas, los
clavos rígidos ofrecen pocas garantías
de sujeción. En tales casos, pueden ser
sustituidos ventajosamente por los cla-
vos elásticos múltiples divergentes, a
modo de «torre de Eiffel», introducidos
a cielo cerrado por vía trocantérea. El
procedimiento no ofrece tampoco las
deseables seguridades de estabilidad, y
debe reservarse, por tanto, como medi-
da para salir del paso en los casos en
que la edad o el estado general del trau-
matizado desaconsejen operaciones de
mayor entidad.
2.o Osteosíntesis con placas y torni-
llos. Como norma general puede de-
cirse que encuentra indicación en los
casos que no pueden resolverse satis-
factoriamente por medio del enclavado
intramedular. Es decir, las fracturas de
los tercios distales de la diáfisis, las
fracturas plurifragmentarias y las de tra-
zo muy oblicuo o espiroideo.
a) Las ventajas del método consisten
fundamentalmente en la posibilidad de
reconstruir la continuidad de la diáfisis
por medio de tornillos y placas, adecua-
damente aplicados en las fracturas pluri-
FIG. 14. Necesidad frecuente de utilizar pla-
fragmentarias, así como solidarizar la
cas de gran longitud para lograr una osteosínte- diáfisis con la epífisis, mediante el em-
sis suficientemente estable de algunas fracturas pleo de clavos-placas o placas angula-
diafisarias del fémur. das, en las fracturas próximas a los ex-
B importantes de la traumatología de to-
tremos del hueso (fracturas metafisarias),
y fijar suficientemente los fragmentos se-
parados por un trazo oblicuo o espiroi-
deo. Existe también la posibilidad de
combinación con otros procedimientos
de fijación, como los alambres circula-
res o los injertos óseos de diversa índole,
y la posibilidad de ejercer una compre-
sión interfragmentaria (fig. 12).
b) Sus desventajas más importantes
respecto al enclavado intramedular son
los siguientes: la menor seguridad de
sujeción que ofrecen los tornillos, so-
metidos a los esfuerzos de flexión que
normalmente actúan sobre la diáfisis (a
menos de emplear placas de gran longi-
tud y más orificios; figs. 13 y 14), y la
necesidad de una gran herida operato-
ria, con el riesgo subsiguiente de desvi-
talizar alguno de los fragmentos y otras
posibles complicaciones.
3.o Procedimientos de fijación exter-
na. Encuentran su principal indica-
ción a nivel del fémur, como en cual-
quier otra localización, en las fracturas
expuestas o infectadas, así como en
aquellas en que existen lesiones impor-
tantes de las partes blandas (atrición,
pérdidas de sustancia cutánea, quema-
duras, etc.) que desaconsejan cual-
quier intento quirúrgico de fijación in-
terna. Los sistemas disponibles para
este fin son múltiples, como se sabe, y
su elección depende en gran medida
de las preferencias o los hábitos de
cada traumatólogo.
Fracturas de la extremidad proximal
del fémur
Constituyen uno de los capítulos más
fémur
dos los tiempos y que más ha evolucio-
nado en los últimos decenios en lo que
concierne a su tratamiento y pronósti-
co. Independiente, por otro lado, de las
otras fracturas de este mismo hueso, si-
tuadas a distintos niveles: fracturas dia-
fisarias y de la extremidad inferior del
fémur. Entendiendo por «extremidad
superior» la parte del hueso situada por
encima de la línea subtrocantérea.
Consideraciones anatómicas y bio-
mecánicas. La predisposición a estas
fracturas, los recursos disponibles para
su tratamiento y sus posibilidades de
curación o de complicaciones, están
condicionadas fundamentalmente a las
tres características anatómicas siguien-
tes propias de esta parte del esqueleto:
1) La vascularización de la cabeza y el
cuello femorales. Descrita con motivo
de las luxaciones de la cadera (véanse
en el artículo cadera
cadera ) y cuya particula-
ridad más importante, desde el punto
de vista traumatológico, es la de poder
quedar fácilmente interrumpida en las
fracturas del cuello femoral propiamen-
te dichas. Es decir, las fracturas subcapi-
tales o transcervicales (fig. 15).
2) La situación intracapsular de una
parte importante de la extremidad supe-
rior del fémur, desprovista por lo tanto
de periostio, motivo por el cual no pue-
de contarse con la formación de un ca-
llo perióstico en las fracturas que afec-
tan a esta zona del hueso (fig. 16).
3) La arquitectura del sistema trabecu-
lar de la extremidad superior del fémur,
formada, como es bien conocido, por
tres haces de trabéculas coincidentes
con las líneas de máxima resistencia a la
carga, pero que limitan entre sí una
zona triangular (zona o triángulo de
Ward) con muy escasa densidad de tra-
béculas y en la cual la resistencia a la
carga es mínima. Esta zona de menor re-
sistencia aumenta en la edad avanzada y
constituye un factor anatómico predis-
ponente importante en las fracturas
transcervicales de los ancianos (fig. 17).
Otros factores predisponentes. El más
importante es la osteoporosis, sea cual
sea su origen (osteoporosis senil, pos-
menopáusica, por inactividad, reuma-
tismos, procesos inflamatorios a nivel
de la cadera, corticoterapia prolongada,
etcétera). El cuello del fémur constituye,
en efecto, una de las zonas esqueléticas
de máximo riesgo de fractura en cual-
quiera de estos procesos, detectable hoy
día con un alto grado de exactitud por
los procedimientos de densitometría
ósea. Otro factor predisponente impor-
fémur
FIG. 11. Fijación insuficiente del clavo endo-
medular en una fractura diafisaria del tercio
medio de trazo muy oblicuo.
fracturas del tercio medio de trazo muy
oblicuo (fig. 11). Como es bien sabido,
el enclavado endomedular puede ha-
cerse a cielo abierto o cerrado, y con o
sin fresado previo de la cavidad medu-
lar. Cualquiera de estos métodos ofrece
sus ventajas y tiene sus limitaciones:
a) El método abierto, con la introduc-
ción del clavo por vía retrógrada o «en
ida y vuelta», obliga necesariamente a
abrir el foco, con todos sus inconve-
nientes y posibles riesgos. Pero tiene en
cambio la ventaja de ser más sencillo y
requerir un equipo de quirófano menos
especializado (no es necesario, por
ejemplo, el amplificador de imágenes).
Permite la inspección visual del foco, fa-
cilita la reducción de los fragmentos y la
eliminación de los fragmentos de hueso
sueltos o tejidos blandos interpuestos.
b) El método cerrado con introduc-
ción del clavo por el trocánter mayor es,
en principio, el preferible. Permite ac-
tuar a través de una herida insignifican-
te alejada del foco y, lo que es más im-
portante, respeta la vascularización
externa o perióstica a nivel del mismo.
Su principal desventaja es la mayor difi-
cultad técnica de su ejecución, y la ne-
cesidad de disponer de un equipamien-
to de quirófano más completo y mejor
dotado (mesa ortopédica adecuada,
FIG. 12. Osteosíntesis con placa angulada
atornillada que inmoviliza eficazmente las
fracturas del tercio inferior de la diáfisis del
fémur.
amplificador de imagen, etc.). En oca-
siones, y a pesar de estos medios, la re-
ducción de la fractura y el afrontamien-
to mutuo de los fragmentos para pasar
la guía y el clavo no es siempre fácil y a
veces es imposible.
c) El fresado previo de la cavidad me-
dular responde a una finalidad que ape-
nas necesita ser explicada. Obtener un
calibre uniforme de todo (o casi todo) el
trayecto del conducto medular e intro-
ducir un clavo del máximo grosor ajus-
tado al mismo, con las ventajas que
tampoco necesitan ser descritas: máxi-
ma estabilidad, apoyo precoz con el
efecto estimulante que ejerce sobre la
formación del callo, etc., tiene también
sus inconvenientes y limitaciones. Re-
quiere un instrumental adecuado y un
personal adiestrado, a pesar de los cua-
les puede presentar dificultades no fáci-
les de superar. Y no está exento de ries-
gos, como es el estallido del extremo de
uno de los fragmentos o la posibilidad
de arrastrar un tercer fragmento hacién-
dolo girar con la fresa y causando des-
trozos en los tejidos blandos circun-
dantes. Está contraindicado, por este
motivo, en las fracturas conminutas.
Otros métodos de enclavado intrame-
dular. Los clavos elásticos de Ender,
120 121
A Vasos nutricios
superiores
Arteria
circunfleja
de la rama
anterior
Vasos nutricios
Arteria femoral anteriores
Arteria circunfleja
Arteria femoral de la rama anterior
profunda
FIG. 15. Vascularización del cuello y de la cabeza vista por su cara anterior. A) En condiciones nor-
males. B) En caso de fractura transcervical.
concebidos inicialmente para el trata-
miento de las fracturas de la extremidad
superior del fémur (fracturas pertrocan-
FIG. 13. Osteosíntesis defectuosa de una frac- téreas o cervicales) han sido empleados
tura del tercio inferior del fémur, con placa de con frecuencia para el tratamiento de
osteosíntesis demasiado corta. algunas fracturas diafisarias. En especial
las fracturas del tercio inferior, en las
que, por las razones ya conocidas, los
clavos rígidos ofrecen pocas garantías
de sujeción. En tales casos, pueden ser
sustituidos ventajosamente por los cla-
vos elásticos múltiples divergentes, a
modo de «torre de Eiffel», introducidos
a cielo cerrado por vía trocantérea. El
procedimiento no ofrece tampoco las
deseables seguridades de estabilidad, y
debe reservarse, por tanto, como medi-
da para salir del paso en los casos en
que la edad o el estado general del trau-
matizado desaconsejen operaciones de
mayor entidad.
2.o Osteosíntesis con placas y torni-
llos. Como norma general puede de-
cirse que encuentra indicación en los
casos que no pueden resolverse satis-
factoriamente por medio del enclavado
intramedular. Es decir, las fracturas de
los tercios distales de la diáfisis, las
fracturas plurifragmentarias y las de tra-
zo muy oblicuo o espiroideo.
a) Las ventajas del método consisten
fundamentalmente en la posibilidad de
reconstruir la continuidad de la diáfisis
por medio de tornillos y placas, adecua-
damente aplicados en las fracturas pluri-
FIG. 14. Necesidad frecuente de utilizar pla-
fragmentarias, así como solidarizar la
cas de gran longitud para lograr una osteosínte- diáfisis con la epífisis, mediante el em-
sis suficientemente estable de algunas fracturas pleo de clavos-placas o placas angula-
diafisarias del fémur. das, en las fracturas próximas a los ex-
B importantes de la traumatología de to-
tremos del hueso (fracturas metafisarias),
y fijar suficientemente los fragmentos se-
parados por un trazo oblicuo o espiroi-
deo. Existe también la posibilidad de
combinación con otros procedimientos
de fijación, como los alambres circula-
res o los injertos óseos de diversa índole,
y la posibilidad de ejercer una compre-
sión interfragmentaria (fig. 12).
b) Sus desventajas más importantes
respecto al enclavado intramedular son
los siguientes: la menor seguridad de
sujeción que ofrecen los tornillos, so-
metidos a los esfuerzos de flexión que
normalmente actúan sobre la diáfisis (a
menos de emplear placas de gran longi-
tud y más orificios; figs. 13 y 14), y la
necesidad de una gran herida operato-
ria, con el riesgo subsiguiente de desvi-
talizar alguno de los fragmentos y otras
posibles complicaciones.
3.o Procedimientos de fijación exter-
na. Encuentran su principal indica-
ción a nivel del fémur, como en cual-
quier otra localización, en las fracturas
expuestas o infectadas, así como en
aquellas en que existen lesiones impor-
tantes de las partes blandas (atrición,
pérdidas de sustancia cutánea, quema-
duras, etc.) que desaconsejan cual-
quier intento quirúrgico de fijación in-
terna. Los sistemas disponibles para
este fin son múltiples, como se sabe, y
su elección depende en gran medida
de las preferencias o los hábitos de
cada traumatólogo.
Fracturas de la extremidad proximal
del fémur
Constituyen uno de los capítulos más
fémur
dos los tiempos y que más ha evolucio-
nado en los últimos decenios en lo que
concierne a su tratamiento y pronósti-
co. Independiente, por otro lado, de las
otras fracturas de este mismo hueso, si-
tuadas a distintos niveles: fracturas dia-
fisarias y de la extremidad inferior del
fémur. Entendiendo por «extremidad
superior» la parte del hueso situada por
encima de la línea subtrocantérea.
Consideraciones anatómicas y bio-
mecánicas. La predisposición a estas
fracturas, los recursos disponibles para
su tratamiento y sus posibilidades de
curación o de complicaciones, están
condicionadas fundamentalmente a las
tres características anatómicas siguien-
tes propias de esta parte del esqueleto:
1) La vascularización de la cabeza y el
cuello femorales. Descrita con motivo
de las luxaciones de la cadera (véanse
en el artículo cadera
cadera ) y cuya particula-
ridad más importante, desde el punto
de vista traumatológico, es la de poder
quedar fácilmente interrumpida en las
fracturas del cuello femoral propiamen-
te dichas. Es decir, las fracturas subcapi-
tales o transcervicales (fig. 15).
2) La situación intracapsular de una
parte importante de la extremidad supe-
rior del fémur, desprovista por lo tanto
de periostio, motivo por el cual no pue-
de contarse con la formación de un ca-
llo perióstico en las fracturas que afec-
tan a esta zona del hueso (fig. 16).
3) La arquitectura del sistema trabecu-
lar de la extremidad superior del fémur,
formada, como es bien conocido, por
tres haces de trabéculas coincidentes
con las líneas de máxima resistencia a la
carga, pero que limitan entre sí una
zona triangular (zona o triángulo de
Ward) con muy escasa densidad de tra-
béculas y en la cual la resistencia a la
carga es mínima. Esta zona de menor re-
sistencia aumenta en la edad avanzada y
constituye un factor anatómico predis-
ponente importante en las fracturas
transcervicales de los ancianos (fig. 17).
Otros factores predisponentes. El más
importante es la osteoporosis, sea cual
sea su origen (osteoporosis senil, pos-
menopáusica, por inactividad, reuma-
tismos, procesos inflamatorios a nivel
de la cadera, corticoterapia prolongada,
etcétera). El cuello del fémur constituye,
en efecto, una de las zonas esqueléticas
de máximo riesgo de fractura en cual-
quiera de estos procesos, detectable hoy
día con un alto grado de exactitud por
los procedimientos de densitometría
ósea. Otro factor predisponente impor-
fémur 122 123 fémur

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Sistema
trabecular
interno
Sistema
trabecular
externo

Cápsula

Fóvea trocanteriana Calcar

Triángulo de Ward

Sistema FIG. 20. Modalidades anatomopatológicas de fracturas del cuello, según las relaciones mutuas entre los fragmentos: enclavadas, sin desplazamiento, des-
trabecular plazadas y con pérdida de contacto interfragmentario.
arciforme

Anatomía patológica y clasificación

anatomopatológica. Es clásica la clasifi-
Línea de cación de estas lesiones, según el trazo
insercción de Cápsula de fractura, en los grupos representados
la cápsula
en el fémur
en la figura 18, de los cuales las fractu-
ras transcervicales y subcapitales son in-
traarticulares y el resto extraarticulares
FIG. 16. Esquema representando la parte intracapsular y extracapsular de FIG. 17. Representación esquemática y simplificada de los sistemas tra (fig. 16). Es conveniente, asimismo, dis-
la extremidad proximal del fémur y su relación topográfica con los dife- beculares de la extremidad proximal del fémur. tinguir entre las fracturas de trazo sim-
rentes tipos de fracturas. ple y las de trazo múltiple o polifrag-
mentarias, de las cuales las más
frecuentes son las fracturas intertrocan-
tante es la edad, con la osteoporosis que les, en tanto que estas últimas son ex- miento del muslo, son las causas habi- téreas con componente subtrocantéreo
habitualmente conlleva, como es bien cepcionales en los sujetos jóvenes. tuales de este tipo de fracturas. Sin em- o fracturas intersubtrocantéreas (fig.
sabido, y que condiciona la localización Factores etiológicos. Los traumatismos bargo, no son excepcionales las fracturas 19). Por lo que respecta a las relaciones
del trazo de fractura en la extremidad su- de toda índole, y en especial los golpes semiespontáneas de los ancianos, produ- mutuas entre los fragmentos cabe dis-
tinguir entre las fracturas empotradas,
perior del fémur. De acuerdo con ello, en directos sobre la región trocantérea, los cidas por una violencia mínima (un pe-
no desplazadas, desplazadas y con pér-
los sujetos ancianos pueden presentarse golpes recibidos a nivel de la rodilla y queño salto, un golpe insignificante, un
dida de contacto entre los fragmentos
toda clase de fracturas a este nivel, pero transmitidos a lo largo del fémur o las mal paso), o las fracturas por estrés, so- (fig. 20). Por último, en cuanto a la des-
con preferencia por las fracturas cervica- simples caídas que fuerzan el desplaza- brevenidas sin causa conocida. viación angular de los fragmentos en el
plano frontal (fig. 21) hay que distinguir
entre las angulaciones en valgo, supues-
tamente debidas a un movimiento for- FIG. 21. Desplazamiento en el plano horizontal.
zado de abducción y las angulaciones
en varo, supuestamente producidas por
el movimiento opuesto, llamadas tam- A B
bién fracturas por abducción o por
aducción, respectivamente, según una
Fractura subcapital terminología clásica que hoy día goza
Fractura transcervical
de escasa aceptación (fig. 22).
Clínica y diagnóstico. El dolor, la im-
Fractura basicervical potencia funcional, la deformidad del
muslo y la desviación de la extremidad
son, en general, rasgos inconfundibles
Fractura pertrocantérea
de estas fracturas. El cuadro clásico de la
Fractura subtrocantérea persona de edad avanzada que después
de una caída permanece en cama muy
dolorida, con una extremidad acortada
y desviada en rotación externa y abduc-
ción, deja muy pocas dudas respecto al
diagnóstico, aunque puede haber ex-
FIG. 18. Modalidales anatomopatológicas de fracturas de la extremidad FIG. 19. Fractura intersubtrocantérea, ejemplo de fractura compleja o cepciones. Una fractura enclavada en FIG. 22. Desviación angular en las fracturas del cuello. A) Desviación en varo o «fractura por aduc-
proximal del fémur, según su localización. plurifragmentaria. valgo puede ser escasamente dolorosa, ción» según la terminología antigua. B) Desviación en valgo o «fractura por abducción».
fémur 122 123 fémur

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Sistema
trabecular
interno
Sistema
trabecular
externo

Cápsula

Fóvea trocanteriana Calcar

Triángulo de Ward

Sistema FIG. 20. Modalidades anatomopatológicas de fracturas del cuello, según las relaciones mutuas entre los fragmentos: enclavadas, sin desplazamiento, des-
trabecular plazadas y con pérdida de contacto interfragmentario.
arciforme

Anatomía patológica y clasificación

anatomopatológica. Es clásica la clasifi-
Línea de cación de estas lesiones, según el trazo
insercción de Cápsula de fractura, en los grupos representados
la cápsula
en el fémur
en la figura 18, de los cuales las fractu-
ras transcervicales y subcapitales son in-
traarticulares y el resto extraarticulares
FIG. 16. Esquema representando la parte intracapsular y extracapsular de FIG. 17. Representación esquemática y simplificada de los sistemas tra (fig. 16). Es conveniente, asimismo, dis-
la extremidad proximal del fémur y su relación topográfica con los dife- beculares de la extremidad proximal del fémur. tinguir entre las fracturas de trazo sim-
rentes tipos de fracturas. ple y las de trazo múltiple o polifrag-
mentarias, de las cuales las más
frecuentes son las fracturas intertrocan-
tante es la edad, con la osteoporosis que les, en tanto que estas últimas son ex- miento del muslo, son las causas habi- téreas con componente subtrocantéreo
habitualmente conlleva, como es bien cepcionales en los sujetos jóvenes. tuales de este tipo de fracturas. Sin em- o fracturas intersubtrocantéreas (fig.
sabido, y que condiciona la localización Factores etiológicos. Los traumatismos bargo, no son excepcionales las fracturas 19). Por lo que respecta a las relaciones
del trazo de fractura en la extremidad su- de toda índole, y en especial los golpes semiespontáneas de los ancianos, produ- mutuas entre los fragmentos cabe dis-
tinguir entre las fracturas empotradas,
perior del fémur. De acuerdo con ello, en directos sobre la región trocantérea, los cidas por una violencia mínima (un pe-
no desplazadas, desplazadas y con pér-
los sujetos ancianos pueden presentarse golpes recibidos a nivel de la rodilla y queño salto, un golpe insignificante, un
dida de contacto entre los fragmentos
toda clase de fracturas a este nivel, pero transmitidos a lo largo del fémur o las mal paso), o las fracturas por estrés, so- (fig. 20). Por último, en cuanto a la des-
con preferencia por las fracturas cervica- simples caídas que fuerzan el desplaza- brevenidas sin causa conocida. viación angular de los fragmentos en el
plano frontal (fig. 21) hay que distinguir
entre las angulaciones en valgo, supues-
tamente debidas a un movimiento for- FIG. 21. Desplazamiento en el plano horizontal.
zado de abducción y las angulaciones
en varo, supuestamente producidas por
el movimiento opuesto, llamadas tam- A B
bién fracturas por abducción o por
aducción, respectivamente, según una
Fractura subcapital terminología clásica que hoy día goza
Fractura transcervical
de escasa aceptación (fig. 22).
Clínica y diagnóstico. El dolor, la im-
Fractura basicervical potencia funcional, la deformidad del
muslo y la desviación de la extremidad
son, en general, rasgos inconfundibles
Fractura pertrocantérea
de estas fracturas. El cuadro clásico de la
Fractura subtrocantérea persona de edad avanzada que después
de una caída permanece en cama muy
dolorida, con una extremidad acortada
y desviada en rotación externa y abduc-
ción, deja muy pocas dudas respecto al
diagnóstico, aunque puede haber ex-
FIG. 18. Modalidales anatomopatológicas de fracturas de la extremidad FIG. 19. Fractura intersubtrocantérea, ejemplo de fractura compleja o cepciones. Una fractura enclavada en FIG. 22. Desviación angular en las fracturas del cuello. A) Desviación en varo o «fractura por aduc-
proximal del fémur, según su localización. plurifragmentaria. valgo puede ser escasamente dolorosa, ción» según la terminología antigua. B) Desviación en valgo o «fractura por abducción».
fémur
A B
FIG. 23. Tratamiento de las fracturas cervicales por atornillado del cuello. A) Fractura subcapital.
Doble atornillado por la técnica de Garden. B) Fractura transcervical. Doble atornillado a com-
presión.
presentar poca desviación, permitir el
movimiento activo de la extremidad e
incluso, en algunos casos, dar algunos
pasos con más o menos dolor. Tampoco
es necesario comprobar una desviación
muy acusada del muslo para sospechar
la existencia de una fractura pertrocan-
térea poco desplazada. En cualquier
caso, el examen radiográfico permite
confirmar o descartar el diagnóstico en
la generalidad de los casos, con muy es-
caso margen de duda, con la única ex-
A B
FIG. 24. Tratamiento de las fracturas basicervicales con clavo-placa atornillada (A) o con pla-
ca angulada de la AO, según Müller y cols. (B).
cepción de las fracturas por estrés, en la
fase prerradiológica, que puede durar
dos o más semanas. Apenas es necesario
añadir que todo examen radiográfico
debe hacerse en las dos proyecciones
estándar, anteroposterior y axial, a fin de
precisar no solamente la existencia de la
fractura, sino también el grado de des-
plazamiento de la misma en los dos pla-
nos principales. En cuanto a las fracturas
por estrés, habrá motivo para sospechar
su existencia ante un dolor persistente y
124
de intensidad creciente al apoyo, sin
causa conocida que lo justifique, o con-
secutivo a un traumatismo de escasa en-
tidad. La ausencia de lesiones radiográ-
ficas durante la fase inicial del proceso
no permite descartar el diagnóstico de
este tipo de fractura, por las razones que
han sido expuestas anteriormente. En ta-
les casos, y durante la fase prerradioló-
gica del proceso, puede proporcionar
datos decisivos para el diagnóstico la
gammagrafía ósea con polifosfatos mar-
cados con tecnecio, que ofrece, en caso
de fractura, una imagen de hipercapta-
ción a nivel de la misma.
Normas generales de tratamiento. El
tratamiento de las fracturas de la extre-
midad superior del fémur es siempre —
o casi siempre— quirúrgico. Solamente
en algunos casos excepcionales (fractu-
ras enclavadas en valgo) cabe optar por
un tratamiento conservador, confiando
en la fijación que proporciona el encla-
vado. Pero incluso en estos casos y sal-
vo en situaciones especiales (sujetos de
mucha edad, estado general muy preca-
rio, etc.) adquiere cada vez más predi-
camento la tendencia a tra-tarlas quirúr-
gicamente mediante osteo-síntesis por
varias razones: por ser la mejor manera
de evitar el dolor, para evitar el despla-
zamiento secundario y por ser la forma
más segura de obtener un buen resulta-
do. En términos generales, cabe decir
que existen dos modalidades de trata-
miento quirúrgico: 1) los métodos de re-
ducción y osteosíntesis; 2) los métodos
de sustitución artroplástica.
1) Métodos de reducción y osteosín-
tesis.
Reducción. Es la condición previa im-
prescindible de todo tratamiento, y
puede lograrse en la generalidad de los
casos por métodos incruentos, manipu-
lando adecuadamente la extremidad
sobre la mesa ortopédica y bajo control
radioscópico. Las dificultades pueden
surgir en algunas fracturas plurifragmen-
tarias, en las que algún fragmento que-
de desplazado e insolidario con los mo-
vimientos imprimidos a la extremidad.
Solamente en estos casos puede plante-
arse, excepcionalmente, la reduc- ción
a cielo abierto.
Osteosíntesis intracervicales. Se han des-
crito innumerables técnicas y modifica-
ciones personales de cada una de ellas,
difícilmente abarcables en una visión de
conjunto del problema, pero que en sín-
tesis pueden resumirse en los siguientes
procedimientos generales de fijación:
a) Clavos intracervicales simples, apli-
cados por vía extraarticular. Los mode-
125
FIG. 25. Placa con tornillo compresivo de deslizamiento, modelo Richards.
los más empleados hasta hace poco
fueron el clavo trilaminar de Smith-Pe-
tersen, o el de Sven-Johanson, dotado
de una perforación central que permitía
su introducción por mediación de una
aguja-guía, hoy día prácticamente aban-
donados a favor de otros procedimien-
tos de fijación más estable.
b) Tornillos intracervicales, con los
cuales a la fijación de los fragmentos se
añade la compresión entre los mismos a
beneficio del atornillado (fig. 23).
c) Clavos-placa, o placas anguladas,
que permiten la fijación por atornillado
de la placa a la diáfisis del fémur, pro-
porcionando con ello una estabilidad
mucho mayor que los métodos exclusi-
vamente intracervicales. Continúa sien-
do un método muy empleado (fig. 24).
d) Tornillos intracervicales montados
sobre placas, basados en el mismo prin-
cipio que los clavos-placa, pero con la
posibilidad de un efecto compresivo
entre los fragmentos por el beneficio del
atornillado.
e) Tornillo-placa de compresión por
clavo deslizante, según el modelo origi-
nal de Pug. Existen en la actualidad mu-
fémur
gunas fracturas polifragmentarias, pero
con menos frecuencia en las transcervi-
cales y casi nunca en las subcapitales.
Osteosíntesis condilocefálicas. Origina-
riamente este tipo de osteosíntesis se
practicó con clavos rígidos, convenien-
temente incurvados para poder ser intro-
ducidos en el cuello femoral desde el
cóndilo interno del fémur, y lógicamen-
te de la longitud adecuada a cada tama-
ño del fémur (fig. 26). La principal ven-
taja del método reside en la posibilidad
de aplicarlo a través de una pequeña he-
rida a nivel de la rodilla y con un míni-
mo de traumatismo operatorio. Encon-
traba su indicación, por tanto, en los
sujetos de edad avanzada con estado ge-
neral precario o con osteoporosis pro-
nunciada, que desaconsejaba cualquier
intento de atornillar una placa sobre una
cortical poco consistente. El método tie-
ne también algunas desventajas impor-
tantes, siendo la principal de ellas la de
ofrecer escasa estabilidad de la osteo-
síntesis intracervical, con compromiso
de la consolidación y riesgo en autorizar
la carga, incluso con bastones.
Otra desventaja digna de ser tenida en
cuenta era la posibilidad, relativamente
chas variantes y modificaciones, todas
ellas basadas en el mismo principio: ob-
tener una acción compresiva enérgica
entre los fragmentos al efectuar el en-
roscado por el beneficio del desliza-
miento del clavo portador del tornillo
dentro de un tubo solidario con la pla-
ca. Es el método que proporciona os-
teosíntesis más estables (fig. 25).
Todos los métodos de osteosíntesis in-
tracervical con clavo o tornillo-placa
proporcionan por lo general —o pue-
den proporcionar— fijaciones suma-
mente estables que permiten el levanta-
miento precoz de los traumatizados, la
movilidad inmediata de la extremidad e
incluso la marcha con carga parcial,
pero a condición de que el fragmento
proximal o capital ofrezca tamaño sufi-
ciente para albergar el extremo del cla-
vo o del tornillo. En caso contrario (frac-
turas subcapitales), la fijación de dicho
fragmento proximal puede ser muy pre-
caria y comprometer toda la estabilidad
del sistema. Estos métodos encuentran
su principal indicación, por tanto, en
las fracturas basicervicales, pertrocanté-
reas y subtrocantéreas, así como en al- FIG. 26. Clavo condilocefálico.
fémur
A B
FIG. 23. Tratamiento de las fracturas cervicales por atornillado del cuello. A) Fractura subcapital.
Doble atornillado por la técnica de Garden. B) Fractura transcervical. Doble atornillado a com-
presión.
presentar poca desviación, permitir el
movimiento activo de la extremidad e
incluso, en algunos casos, dar algunos
pasos con más o menos dolor. Tampoco
es necesario comprobar una desviación
muy acusada del muslo para sospechar
la existencia de una fractura pertrocan-
térea poco desplazada. En cualquier
caso, el examen radiográfico permite
confirmar o descartar el diagnóstico en
la generalidad de los casos, con muy es-
caso margen de duda, con la única ex-
A B
FIG. 24. Tratamiento de las fracturas basicervicales con clavo-placa atornillada (A) o con pla-
ca angulada de la AO, según Müller y cols. (B).
cepción de las fracturas por estrés, en la
fase prerradiológica, que puede durar
dos o más semanas. Apenas es necesario
añadir que todo examen radiográfico
debe hacerse en las dos proyecciones
estándar, anteroposterior y axial, a fin de
precisar no solamente la existencia de la
fractura, sino también el grado de des-
plazamiento de la misma en los dos pla-
nos principales. En cuanto a las fracturas
por estrés, habrá motivo para sospechar
su existencia ante un dolor persistente y
124
de intensidad creciente al apoyo, sin
causa conocida que lo justifique, o con-
secutivo a un traumatismo de escasa en-
tidad. La ausencia de lesiones radiográ-
ficas durante la fase inicial del proceso
no permite descartar el diagnóstico de
este tipo de fractura, por las razones que
han sido expuestas anteriormente. En ta-
les casos, y durante la fase prerradioló-
gica del proceso, puede proporcionar
datos decisivos para el diagnóstico la
gammagrafía ósea con polifosfatos mar-
cados con tecnecio, que ofrece, en caso
de fractura, una imagen de hipercapta-
ción a nivel de la misma.
Normas generales de tratamiento. El
tratamiento de las fracturas de la extre-
midad superior del fémur es siempre —
o casi siempre— quirúrgico. Solamente
en algunos casos excepcionales (fractu-
ras enclavadas en valgo) cabe optar por
un tratamiento conservador, confiando
en la fijación que proporciona el encla-
vado. Pero incluso en estos casos y sal-
vo en situaciones especiales (sujetos de
mucha edad, estado general muy preca-
rio, etc.) adquiere cada vez más predi-
camento la tendencia a tra-tarlas quirúr-
gicamente mediante osteo-síntesis por
varias razones: por ser la mejor manera
de evitar el dolor, para evitar el despla-
zamiento secundario y por ser la forma
más segura de obtener un buen resulta-
do. En términos generales, cabe decir
que existen dos modalidades de trata-
miento quirúrgico: 1) los métodos de re-
ducción y osteosíntesis; 2) los métodos
de sustitución artroplástica.
1) Métodos de reducción y osteosín-
tesis.
Reducción. Es la condición previa im-
prescindible de todo tratamiento, y
puede lograrse en la generalidad de los
casos por métodos incruentos, manipu-
lando adecuadamente la extremidad
sobre la mesa ortopédica y bajo control
radioscópico. Las dificultades pueden
surgir en algunas fracturas plurifragmen-
tarias, en las que algún fragmento que-
de desplazado e insolidario con los mo-
vimientos imprimidos a la extremidad.
Solamente en estos casos puede plante-
arse, excepcionalmente, la reduc- ción
a cielo abierto.
Osteosíntesis intracervicales. Se han des-
crito innumerables técnicas y modifica-
ciones personales de cada una de ellas,
difícilmente abarcables en una visión de
conjunto del problema, pero que en sín-
tesis pueden resumirse en los siguientes
procedimientos generales de fijación:
a) Clavos intracervicales simples, apli-
cados por vía extraarticular. Los mode-
125
FIG. 25. Placa con tornillo compresivo de deslizamiento, modelo Richards.
los más empleados hasta hace poco
fueron el clavo trilaminar de Smith-Pe-
tersen, o el de Sven-Johanson, dotado
de una perforación central que permitía
su introducción por mediación de una
aguja-guía, hoy día prácticamente aban-
donados a favor de otros procedimien-
tos de fijación más estable.
b) Tornillos intracervicales, con los
cuales a la fijación de los fragmentos se
añade la compresión entre los mismos a
beneficio del atornillado (fig. 23).
c) Clavos-placa, o placas anguladas,
que permiten la fijación por atornillado
de la placa a la diáfisis del fémur, pro-
porcionando con ello una estabilidad
mucho mayor que los métodos exclusi-
vamente intracervicales. Continúa sien-
do un método muy empleado (fig. 24).
d) Tornillos intracervicales montados
sobre placas, basados en el mismo prin-
cipio que los clavos-placa, pero con la
posibilidad de un efecto compresivo
entre los fragmentos por el beneficio del
atornillado.
e) Tornillo-placa de compresión por
clavo deslizante, según el modelo origi-
nal de Pug. Existen en la actualidad mu-
fémur
gunas fracturas polifragmentarias, pero
con menos frecuencia en las transcervi-
cales y casi nunca en las subcapitales.
Osteosíntesis condilocefálicas. Origina-
riamente este tipo de osteosíntesis se
practicó con clavos rígidos, convenien-
temente incurvados para poder ser intro-
ducidos en el cuello femoral desde el
cóndilo interno del fémur, y lógicamen-
te de la longitud adecuada a cada tama-
ño del fémur (fig. 26). La principal ven-
taja del método reside en la posibilidad
de aplicarlo a través de una pequeña he-
rida a nivel de la rodilla y con un míni-
mo de traumatismo operatorio. Encon-
traba su indicación, por tanto, en los
sujetos de edad avanzada con estado ge-
neral precario o con osteoporosis pro-
nunciada, que desaconsejaba cualquier
intento de atornillar una placa sobre una
cortical poco consistente. El método tie-
ne también algunas desventajas impor-
tantes, siendo la principal de ellas la de
ofrecer escasa estabilidad de la osteo-
síntesis intracervical, con compromiso
de la consolidación y riesgo en autorizar
la carga, incluso con bastones.
Otra desventaja digna de ser tenida en
cuenta era la posibilidad, relativamente
chas variantes y modificaciones, todas
ellas basadas en el mismo principio: ob-
tener una acción compresiva enérgica
entre los fragmentos al efectuar el en-
roscado por el beneficio del desliza-
miento del clavo portador del tornillo
dentro de un tubo solidario con la pla-
ca. Es el método que proporciona os-
teosíntesis más estables (fig. 25).
Todos los métodos de osteosíntesis in-
tracervical con clavo o tornillo-placa
proporcionan por lo general —o pue-
den proporcionar— fijaciones suma-
mente estables que permiten el levanta-
miento precoz de los traumatizados, la
movilidad inmediata de la extremidad e
incluso la marcha con carga parcial,
pero a condición de que el fragmento
proximal o capital ofrezca tamaño sufi-
ciente para albergar el extremo del cla-
vo o del tornillo. En caso contrario (frac-
turas subcapitales), la fijación de dicho
fragmento proximal puede ser muy pre-
caria y comprometer toda la estabilidad
del sistema. Estos métodos encuentran
su principal indicación, por tanto, en
las fracturas basicervicales, pertrocanté-
reas y subtrocantéreas, así como en al- FIG. 26. Clavo condilocefálico.
fémur
FIG. 27. Complicación posible y no excepcional de los clavos condilocefálicos.
frecuente con el uso de clavos rígidos,
de perforar o romper secundariamente
la cortical superior del cuello dando sa-
lida al extremo del clavo (figu- ra 27). Y
por supuesto, el mismo inconveniente
de todas las osteosíntesis intracervica-
les cuando se trata de fragmentos capi-
tales de reducido tamaño. Posterior-
mente fueron introducidos en la
práctica traumatológica, y en sustitu-
FIG. 29. Ejemplo de fractura basicervical del cuello del fémur, tratada con clavos Ender, con clavija antirrotatoria en el extremo distal.
ción del clavo condilocefálico único y rí-
gido, los clavos de Ender, elásticos y múl-
tiples, más fáciles de introducir en nú-
mero de tres o cuatro, que
proporcionaban una mayor estabilidad
al montaje y con menos riesgo —debido
a su elasticidad— de perforar la cortical
superior del cuello (figs. 28 y 29). A ello
puede añadirse una ventaja adicional
consistente en poder orientar uno o dos
126 127
FIG. 30. Posibilidad de distribuir el extremo
superior de los clavos Ender entre el fragmento
trocantéreo y el cefálico, en el tratamiento de
las fracturas basicervicales y subtrocantéreas.
de los clavos hacia el trocánter mayor, en
los casos en que el mismo forma parte
del fragmento proximal (fig. 30), mejo-
rando de esta forma las condiciones de
estabilidad. Las limitaciones del método,
FIG. 28. Clavos de Ender. impuestas por el tamaño del fragmento
capital, son las mismas —o muy pareci-
das— que las del clavo rígido.
2) Métodos de sustitución artroplásti-
ca. Su aplicación en el tratamiento de
las fracturas del cuello del fémur res-
ponden a indicaciones bien conocidas
y bastante precisas. 1) Sujetos de edad
avanzada o estado general precario, en
los que el principal objetivo del trata-
miento consiste en poder abandonar
cuanto antes el reposo obligado en
cama e incorporación a una actividad
FIG. 32. Modelo de prótesis biarticular.
A B
FIG. 31. Modelos tradicionales de prótesis ce-
fálicas para el tratamiento sustitutivo de las
fracturas del cuello femoral: A) de Moore y
B) de Thompson.
habitual. 2) Fracturas subcapitales en
las que existen motivos fundados para
temer una necrosis de la cabeza y en las
que el tamaño del fragmento capital no
permite una síntesis interna suficiente-
mente estable.
Los tipos de prótesis empleados que
pueden escogerse para la sustitución y
sus respectivas indicaciones son igual-
mente conocidos en todo ambiente trau-
matológico, y bastará únicamente con
recordarlos:
a) Las prótesis cervicocefálicas, mode-
lo Moore o Thompson (fig. 31). Su prin-
cipal —y prácticamente única— ventaja
reside en el hecho de poder aplicarlas
con reducido traumatismo operatorio y
fémur
tiempo de intervención relativamente
corto. Sirven por tanto como recurso
para salir del paso en situaciones que no
admiten operaciones de mayor entidad:
sujetos de mucha edad, mal estado ge-
neral y escasas perspectivas de vida. Tie-
ne el serio inconveniente de poder ser
causa de dolor y, a la larga, de un dete-
rioro que puede ser importante de la ca-
vidad acetabular, a cargo de la acción
erosiva de la cabeza metálica en con-
tacto directo con la superficie articular
del acetábulo.
b) Las prótesis totales: cualquiera de
los numerosos modelos disponibles en
el mercado. Sus ventajas, a corto y largo
plazo, sobre las prótesis parciales son
indiscutibles, con la única desventaja de
exigir una operación más importante.
c) Las prótesis biarticulares (fig. 32),
basadas en un sistema bipolar endopro-
tésico de artroplastia de cadera (véase el
término artroplastia),
artroplastia pretenden reunir
las ventajas de otros dos tipos de próte-
sis sin sus inconvenientes: facilidad de
aplicación, escasa erosión del acetábu-
lo, debida a la cabeza en polietileno que
articula directamente con la cavidad
ósea y, a su vez, va articulada con una
cabeza metálica, de pequeño tamaño,
del componente femoral, y suficiente
movilidad debida al sistema biarticular.
Los resultados comparativos con los
otros tipos de prótesis son difíciles de va-
lorar; tal vez podrían resumirse diciendo
que son mejores que los de las prótesis
parciales y peores que los de las totales.
Complicaciones. Las más frecuentes
son la seudoartrosis del cuello y la ne-
crosis de la cabeza femoral.
Seudoartrosis del cuello del fémur.
Frecuencia. En la actualidad oscila alre-
dedor del 5 % de la totalidad de las frac-
turas de la extremidad superior del fémur.
Factores etiológicos: a) Reducción de-
fectuosa o inmovilización insuficiente.
b) Situación del trazo de fractura. En
consecuencia, las fracturas subcapitales
o transcervicales son las que con más fre-
cuencia dan lugar a esta complicación,
entre otras razones por la dificultad pu-
ramente mecánica de fijar suficiente-
mente el fragmento capital, debido a sus
reducidas dimensiones. c) Orientación
del trazo de fractura. La verticalidad del
mismo es uno de los factores, por razo-
nes igualmente mecánicas, que se tra-
ducen por esfuerzos de cizallamiento
sobre el foco bajo los efectos de la car-
ga. d) Necrosis del fragmento capital.
Clínica y diagnóstico. La impotencia
funcional por insuficiencia para la car-
ga y el desplazamiento secundario bajo
fémur
FIG. 27. Complicación posible y no excepcional de los clavos condilocefálicos.
frecuente con el uso de clavos rígidos,
de perforar o romper secundariamente
la cortical superior del cuello dando sa-
lida al extremo del clavo (figu- ra 27). Y
por supuesto, el mismo inconveniente
de todas las osteosíntesis intracervica-
les cuando se trata de fragmentos capi-
tales de reducido tamaño. Posterior-
mente fueron introducidos en la
práctica traumatológica, y en sustitu-
FIG. 29. Ejemplo de fractura basicervical del cuello del fémur, tratada con clavos Ender, con clavija antirrotatoria en el extremo distal.
ción del clavo condilocefálico único y rí-
gido, los clavos de Ender, elásticos y múl-
tiples, más fáciles de introducir en nú-
mero de tres o cuatro, que
proporcionaban una mayor estabilidad
al montaje y con menos riesgo —debido
a su elasticidad— de perforar la cortical
superior del cuello (figs. 28 y 29). A ello
puede añadirse una ventaja adicional
consistente en poder orientar uno o dos
126 127
FIG. 30. Posibilidad de distribuir el extremo
superior de los clavos Ender entre el fragmento
trocantéreo y el cefálico, en el tratamiento de
las fracturas basicervicales y subtrocantéreas.
de los clavos hacia el trocánter mayor, en
los casos en que el mismo forma parte
del fragmento proximal (fig. 30), mejo-
rando de esta forma las condiciones de
estabilidad. Las limitaciones del método,
FIG. 28. Clavos de Ender. impuestas por el tamaño del fragmento
capital, son las mismas —o muy pareci-
das— que las del clavo rígido.
2) Métodos de sustitución artroplásti-
ca. Su aplicación en el tratamiento de
las fracturas del cuello del fémur res-
ponden a indicaciones bien conocidas
y bastante precisas. 1) Sujetos de edad
avanzada o estado general precario, en
los que el principal objetivo del trata-
miento consiste en poder abandonar
cuanto antes el reposo obligado en
cama e incorporación a una actividad
FIG. 32. Modelo de prótesis biarticular.
A B
FIG. 31. Modelos tradicionales de prótesis ce-
fálicas para el tratamiento sustitutivo de las
fracturas del cuello femoral: A) de Moore y
B) de Thompson.
habitual. 2) Fracturas subcapitales en
las que existen motivos fundados para
temer una necrosis de la cabeza y en las
que el tamaño del fragmento capital no
permite una síntesis interna suficiente-
mente estable.
Los tipos de prótesis empleados que
pueden escogerse para la sustitución y
sus respectivas indicaciones son igual-
mente conocidos en todo ambiente trau-
matológico, y bastará únicamente con
recordarlos:
a) Las prótesis cervicocefálicas, mode-
lo Moore o Thompson (fig. 31). Su prin-
cipal —y prácticamente única— ventaja
reside en el hecho de poder aplicarlas
con reducido traumatismo operatorio y
fémur
tiempo de intervención relativamente
corto. Sirven por tanto como recurso
para salir del paso en situaciones que no
admiten operaciones de mayor entidad:
sujetos de mucha edad, mal estado ge-
neral y escasas perspectivas de vida. Tie-
ne el serio inconveniente de poder ser
causa de dolor y, a la larga, de un dete-
rioro que puede ser importante de la ca-
vidad acetabular, a cargo de la acción
erosiva de la cabeza metálica en con-
tacto directo con la superficie articular
del acetábulo.
b) Las prótesis totales: cualquiera de
los numerosos modelos disponibles en
el mercado. Sus ventajas, a corto y largo
plazo, sobre las prótesis parciales son
indiscutibles, con la única desventaja de
exigir una operación más importante.
c) Las prótesis biarticulares (fig. 32),
basadas en un sistema bipolar endopro-
tésico de artroplastia de cadera (véase el
término artroplastia),
artroplastia pretenden reunir
las ventajas de otros dos tipos de próte-
sis sin sus inconvenientes: facilidad de
aplicación, escasa erosión del acetábu-
lo, debida a la cabeza en polietileno que
articula directamente con la cavidad
ósea y, a su vez, va articulada con una
cabeza metálica, de pequeño tamaño,
del componente femoral, y suficiente
movilidad debida al sistema biarticular.
Los resultados comparativos con los
otros tipos de prótesis son difíciles de va-
lorar; tal vez podrían resumirse diciendo
que son mejores que los de las prótesis
parciales y peores que los de las totales.
Complicaciones. Las más frecuentes
son la seudoartrosis del cuello y la ne-
crosis de la cabeza femoral.
Seudoartrosis del cuello del fémur.
Frecuencia. En la actualidad oscila alre-
dedor del 5 % de la totalidad de las frac-
turas de la extremidad superior del fémur.
Factores etiológicos: a) Reducción de-
fectuosa o inmovilización insuficiente.
b) Situación del trazo de fractura. En
consecuencia, las fracturas subcapitales
o transcervicales son las que con más fre-
cuencia dan lugar a esta complicación,
entre otras razones por la dificultad pu-
ramente mecánica de fijar suficiente-
mente el fragmento capital, debido a sus
reducidas dimensiones. c) Orientación
del trazo de fractura. La verticalidad del
mismo es uno de los factores, por razo-
nes igualmente mecánicas, que se tra-
ducen por esfuerzos de cizallamiento
sobre el foco bajo los efectos de la car-
ga. d) Necrosis del fragmento capital.
Clínica y diagnóstico. La impotencia
funcional por insuficiencia para la car-
ga y el desplazamiento secundario bajo
fémur
1 2
FIG. 33. Evolución radiográfica de una necrosis de la cabeza del fémur: 1, aparición de un doble contorno en el polo superior de la cabeza; 2, zona de
opacidad ósea correspondiente a la parte necrosada; 3, aplastamiento y deformidad de la cabeza.
los efectos de la misma son los princi-
pales elementos que caracterizan a es-
tas complicaciones desde el punto de
vista clínico y evolutivo.
Tratamiento. Es exclusivamente quirúr-
gico y puede resumirse en dos normas
principales de actuación:
1) Artroplastia de la cadera con pró-
tesis cervicocefálica o, preferiblemen-
te, prótesis total. Este tratamiento tiene
una indicación inexcusable siempre
que existe una necrosis del fragmento
capital, y una indicación relativa en
caso contrario, es decir, cuando dicho
fragmento conserva su vitalidad. En tal
caso, la opción del tratamiento susti-
tutivo responde a dos razones funda-
mentales: una de ellas, de carácter
local, la dificultad para fijar suficien-
temente el fragmento capital debido
a su reducido tamaño o la verticalidad
de la línea de fractura; la otra, de carác-
ter general, la conveniencia de abando-
nar el reposo en cama y reanudar cuan-
to antes una actividad parecida a la
habitual. De este último factor depen-
de, como es fácil comprender, la elec-
ción entre una prótesis parcial o una
total.
2) Osteotomía valguizante subtrocan-
térea, asociada, preferentemente, a una
síntesis con clavo-placa que permita, al
mismo tiempo, fijar la osteotomía y la
seudoartrosis, a ser posible, con torni-
llos de compresión por deslizamiento.
El efecto mecánico perseguido con la
osteotomía es el de horizontalizar la lí-
nea de fractura y convertir los esfuerzos
de cizallamiento en fuerzas de compre-
sión interfragmentaria.
Necrosis de la cabeza femoral.
Frecuencia. Se estima aproximadamen-
te entre el 30 y el 40 % del total de las
fracturas de esta parte del fémur.
Factores etiológicos. Se trata de una ne-
crosis avascular, cuya causa fundamen-
tal, por tanto, es la interrupción del
aporte sanguíneo al fragmento proxi-
mal. Esta circunstancia está favorecida
por los siguientes factores: a) Situación
del trazo fracturario. Las fracturas sub-
capitales o transcervicales son las más
expuestas a la lesión de los vasos reti-
naculares y a la isquemia del fragmen-
to proximal. b) Desplazamiento entre
los fragmentos. Las fracturas más des-
plazadas son, lógicamente, las más ex-
puestas a la interrupción de los vasos
que transcurren a lo largo del cuello y
las que más dificultades ofrecen para el
restablecimiento de la circulación in-
terfragmentaria. c) La reducción incom-
pleta o diferida, por los mismos moti-
vos que acaban de exponerse. d) Las
maniobras violentas de reducción pue-
den significar un factor añadido de le-
sión vascular.
Anatomía patológica. Las lesiones de
necrosis pueden afectar globalmente a
todo el fragmento capital, o pueden
quedar limitadas al cuadrante superior
de la cabeza, afectando a un segmento
de esfera triangular o cónico que coin-
cide precisamente con la zona de máxi-
ma carga. En este último caso se produ-
ce, secundariamente, un hundimiento o
colapso de la zona necrosada.
Clínica y evolución. La necrosis puede
manifestarse clínicamente mucho des-
pués de consolidada la fractura, casi
siempre entre uno y dos años más tarde,
y en ocasiones a los tres años o incluso a
128
3 meros síntomas radiológicos, y consis-
los cinco, según algunos autores. Desde
el punto de vista clínico, la manifesta-
ción más característica es la reaparación
del dolor, al apoyo y a los movimientos,
en fracturas que habían sido dadas por
curadas. A partir de su inicio, estas mo-
lestias tienen tendencia progresiva a au-
mentar, dificultando o llegando a hacer
imposible la marcha. Una vez iniciado y
establecido el proceso necrótico, las po-
sibilidades de revascularización espon-
tánea o favorecida por el tratamiento
son mínimas.
Diagnóstico. Como es bien sabido, en
las fases iniciales del proceso de necro-
sis la exploración radiográfica no pro-
porciona datos positivos. Una radiogra-
fía normal, durante este período, no
excluye por lo tanto el diagnóstico de
necrosis. Los primeros signos radiológi-
cos aparecen, por lo regular, al cabo de
dos o tres meses de haberse iniciado los
síntomas dolorosos, y son principal-
mente y por orden de aparición los si-
guientes (fig. 33):
1) Una duplicación del contorno de la
cabeza en la zona afectada, no cons-
tante ni fácil de apreciar en todos los
casos. Cuando se aprecia con claridad
(en algunas proyecciones y preferente-
mente por comparación con el lado
sano) constituye el primer signo radio-
lógico inconfundible de necrosis. Se
asocia en esta fase, y como dato dife-
rencial importante con la artrosis, a la
integridad del espacio articular que
conserva su altura normal.
2) La opacidad relativa de la zona ne-
crosada, que contrasta a veces con la
osteoporosis del resto de la zona, y que
se parecía preferentemente por compa-
129
ración con el lado sano.
3) El colapso del polo superior de la
cabeza femoral y deformidad con apla-
namiento subsiguiente de la superficie
esférica. En los casos avanzados, con
hundimiento masivo de toda la cabeza,
conservándose durante largo tiempo la
integridad de la línea articular.
La gammagrafía ósea con compuestos
fosfatados marcados con tecnecio cons-
tituye el medio idóneo de diagnóstico
de necrosis en la fase prerradiológi-
ca del proceso, con un margen eleva-
do de seguridad en los resultados. Los
datos positivos preceden en dos sema-
nas a dos meses a la aparición de los pri-
ten, primero, en una fase inicial y muy
breve de hipocaptación en la zona afec-
tada, seguida por una segunda fase de
hipercaptación mucho más larga y más
evidente, que puede prolongarse hasta
tres años.
Tratamiento. Puede decirse, sin temor
a torpes simplificaciones, que en la
práctica el único tratamiento posible
de una necrosis establecida y diagnos-
ticada de la cabeza femoral es la artro-
plastia con prótesis parcial o total. En
las fases iniciales del proceso, o cuan-
do el diagnóstico no se halla estableci-
do de una manera segura, puede inten-
tarse el tratamiento conservador a base
de descarga —marcha con bastones—,
confiando en la posibilidad de una re-
vascularización espontánea. Pero en la
mayoría de los casos, con muy pocas
perspectivas de lograrlo. Los procedi-
mientos quirúrgicos de revasculariza-
ción, por cualquiera de los medios pro-
puestos para tal fin (perforación o
tunelización del cuello, injertos óseos
intracervicales, injertos pediculados, et-
cétera), proporcionan resultados muy
aleatorios e inseguros, si es que propor-
cionan alguno. Una alternativa quirúr-
gica a la artroplastia es la artrodesis
coxofemoral, con las ventajas y los in-
convenientes que son bien conocidos,
y que pocas veces pueden hacer incli-
nar a su favor las decisiones del trata-
miento.
Fracturas aisladas de los trocánteres
Son poco frecuentes y revisten desde el
punto de vista clínico una importancia
incomparablemente menor que las frac-
turas completas o con separación del
fragmento capital. La fractura aislada
del trocánter mayor puede ser debida a
un traumatismo directo o a un mecanis-
mo de avulsión, por contracción de los
músculos pelvitrocantéreos. Puede pro-
ducirse como accidente operatorio en
las artroplastias de cadera. Clínicamen-
te se traducen por un dolor en la región
trocantérea en la fase de apoyo de la
marcha y en la abducción activa del
muslo, con incapacidad más o menos
acentuada para realizar este movimien-
to. Las fracturas aisladas del trocánter
menor casi únicamente pueden produ-
cirse por un mecanismo de avulsión, a
cuenta de la contracción del psoas ilía-
co, principalmente en sujetos jóvenes
antes de los 18 años, debido a la exis-
tencia del cartílago apofisario. Pueden
presentarse como lesión asociada en al-
gunas luxaciones de la cadera, y por su-
puesto en las fracturas de la extremidad
superior del fémur, en cuyo caso dejan
de ser «fracturas aisladas del trocánter
menor». Clínicamente se manifiestan
por un dolor en la flexión activa del
muslo, o una incapacidad más o menos
completa para realizar este movimien-
to. En general, estas fracturas no requie-
ren más tratamiento que el reposo ne-
cesario para que desaparezca el dolor o
se haga fácilmente soportable, seguido
de una marcha con apoyo en las manos
hasta la desaparición completa de los
síntomas. Solamente en raras ocasiones
es necesaria la fijación del fragmento
trocanteriano por medio de alambres,
clavos o tornillos.
Fracturas de la extremidad distal del
fémur
Definición, anatomía patológica y
clasificación. Son fracturas situadas a
nivel metafisario o epifisario, pero cu-
yos límites superiores se confunden con
las fracturas diafisarias del tercio infe-
rior del hueso (fracturas diafisometafisa-
rias o diafisometafisoepifisarias) con las
A B
FIG. 34. Variedades anatomopatológicas de fracturas de la extremidad distal del fémur. A) Fractura
diafiso-metafiso-epifisaria conminuta. B) Fractura supracondílea.
fémur
que presentan problemas comunes de
evolución y de tratamiento. De acuerdo
con ello, es decir, según la localización
y las características del trazo de fractu-
ra, pueden clasificarse en los siguientes
grupos (fig. 34):
1) Fracturas diafisometafisoepifisarias.
Fracturas del tercio inferior del fémur
cuyo trazo se propaga hasta la metáfisis
o epífisis del hueso. En general, pluri-
fragmentarias o conminutas (fig. 34 A).
2) Fracturas supracondíleas o metafi-
sarias, de trazo más o menos tranversal,
que separa la diáfisis de la epífisis (figu-
ra 34 B).
3) Fracturas unicondíleas, de trazo sa-
gital o anteroposterior y de trazo frontal
posterior («fractura de Hoffa», fig. 35).
4) Fractura supraintercondílea, de tra-
zo en T o en Y que separa los dos cón-
dilos entre sí y ambos de la metáfisis
(fig. 36).
Las fracturas supracondíleas pueden ser
extraarticulares o intraarticulares, según
la línea de fractura siente por encima o
por debajo de la inserción capsular en
el fémur. Todas las demás son intraarti-
culares.
Características generales. Se trata en
general de lesiones graves, casi siempre
de difícil tratamiento y de resultados
frecuentemente malos, debido a las ra-
zones siguientes:
1) Por ser casi siempre intraarticulares
y afectar seriamente a la superficie arti-
cular del fémur en condiciones difíciles
de reparar.
2) Por la complejidad del trazo de
fractura, la multiplicidad de fragmentos
y la separación o dispersión entre los
mismos, que hace difícil muchas veces
fémur
1 2
FIG. 33. Evolución radiográfica de una necrosis de la cabeza del fémur: 1, aparición de un doble contorno en el polo superior de la cabeza; 2, zona de
opacidad ósea correspondiente a la parte necrosada; 3, aplastamiento y deformidad de la cabeza.
los efectos de la misma son los princi-
pales elementos que caracterizan a es-
tas complicaciones desde el punto de
vista clínico y evolutivo.
Tratamiento. Es exclusivamente quirúr-
gico y puede resumirse en dos normas
principales de actuación:
1) Artroplastia de la cadera con pró-
tesis cervicocefálica o, preferiblemen-
te, prótesis total. Este tratamiento tiene
una indicación inexcusable siempre
que existe una necrosis del fragmento
capital, y una indicación relativa en
caso contrario, es decir, cuando dicho
fragmento conserva su vitalidad. En tal
caso, la opción del tratamiento susti-
tutivo responde a dos razones funda-
mentales: una de ellas, de carácter
local, la dificultad para fijar suficien-
temente el fragmento capital debido
a su reducido tamaño o la verticalidad
de la línea de fractura; la otra, de carác-
ter general, la conveniencia de abando-
nar el reposo en cama y reanudar cuan-
to antes una actividad parecida a la
habitual. De este último factor depen-
de, como es fácil comprender, la elec-
ción entre una prótesis parcial o una
total.
2) Osteotomía valguizante subtrocan-
térea, asociada, preferentemente, a una
síntesis con clavo-placa que permita, al
mismo tiempo, fijar la osteotomía y la
seudoartrosis, a ser posible, con torni-
llos de compresión por deslizamiento.
El efecto mecánico perseguido con la
osteotomía es el de horizontalizar la lí-
nea de fractura y convertir los esfuerzos
de cizallamiento en fuerzas de compre-
sión interfragmentaria.
Necrosis de la cabeza femoral.
Frecuencia. Se estima aproximadamen-
te entre el 30 y el 40 % del total de las
fracturas de esta parte del fémur.
Factores etiológicos. Se trata de una ne-
crosis avascular, cuya causa fundamen-
tal, por tanto, es la interrupción del
aporte sanguíneo al fragmento proxi-
mal. Esta circunstancia está favorecida
por los siguientes factores: a) Situación
del trazo fracturario. Las fracturas sub-
capitales o transcervicales son las más
expuestas a la lesión de los vasos reti-
naculares y a la isquemia del fragmen-
to proximal. b) Desplazamiento entre
los fragmentos. Las fracturas más des-
plazadas son, lógicamente, las más ex-
puestas a la interrupción de los vasos
que transcurren a lo largo del cuello y
las que más dificultades ofrecen para el
restablecimiento de la circulación in-
terfragmentaria. c) La reducción incom-
pleta o diferida, por los mismos moti-
vos que acaban de exponerse. d) Las
maniobras violentas de reducción pue-
den significar un factor añadido de le-
sión vascular.
Anatomía patológica. Las lesiones de
necrosis pueden afectar globalmente a
todo el fragmento capital, o pueden
quedar limitadas al cuadrante superior
de la cabeza, afectando a un segmento
de esfera triangular o cónico que coin-
cide precisamente con la zona de máxi-
ma carga. En este último caso se produ-
ce, secundariamente, un hundimiento o
colapso de la zona necrosada.
Clínica y evolución. La necrosis puede
manifestarse clínicamente mucho des-
pués de consolidada la fractura, casi
siempre entre uno y dos años más tarde,
y en ocasiones a los tres años o incluso a
128
3 meros síntomas radiológicos, y consis-
los cinco, según algunos autores. Desde
el punto de vista clínico, la manifesta-
ción más característica es la reaparación
del dolor, al apoyo y a los movimientos,
en fracturas que habían sido dadas por
curadas. A partir de su inicio, estas mo-
lestias tienen tendencia progresiva a au-
mentar, dificultando o llegando a hacer
imposible la marcha. Una vez iniciado y
establecido el proceso necrótico, las po-
sibilidades de revascularización espon-
tánea o favorecida por el tratamiento
son mínimas.
Diagnóstico. Como es bien sabido, en
las fases iniciales del proceso de necro-
sis la exploración radiográfica no pro-
porciona datos positivos. Una radiogra-
fía normal, durante este período, no
excluye por lo tanto el diagnóstico de
necrosis. Los primeros signos radiológi-
cos aparecen, por lo regular, al cabo de
dos o tres meses de haberse iniciado los
síntomas dolorosos, y son principal-
mente y por orden de aparición los si-
guientes (fig. 33):
1) Una duplicación del contorno de la
cabeza en la zona afectada, no cons-
tante ni fácil de apreciar en todos los
casos. Cuando se aprecia con claridad
(en algunas proyecciones y preferente-
mente por comparación con el lado
sano) constituye el primer signo radio-
lógico inconfundible de necrosis. Se
asocia en esta fase, y como dato dife-
rencial importante con la artrosis, a la
integridad del espacio articular que
conserva su altura normal.
2) La opacidad relativa de la zona ne-
crosada, que contrasta a veces con la
osteoporosis del resto de la zona, y que
se parecía preferentemente por compa-
129
ración con el lado sano.
3) El colapso del polo superior de la
cabeza femoral y deformidad con apla-
namiento subsiguiente de la superficie
esférica. En los casos avanzados, con
hundimiento masivo de toda la cabeza,
conservándose durante largo tiempo la
integridad de la línea articular.
La gammagrafía ósea con compuestos
fosfatados marcados con tecnecio cons-
tituye el medio idóneo de diagnóstico
de necrosis en la fase prerradiológi-
ca del proceso, con un margen eleva-
do de seguridad en los resultados. Los
datos positivos preceden en dos sema-
nas a dos meses a la aparición de los pri-
ten, primero, en una fase inicial y muy
breve de hipocaptación en la zona afec-
tada, seguida por una segunda fase de
hipercaptación mucho más larga y más
evidente, que puede prolongarse hasta
tres años.
Tratamiento. Puede decirse, sin temor
a torpes simplificaciones, que en la
práctica el único tratamiento posible
de una necrosis establecida y diagnos-
ticada de la cabeza femoral es la artro-
plastia con prótesis parcial o total. En
las fases iniciales del proceso, o cuan-
do el diagnóstico no se halla estableci-
do de una manera segura, puede inten-
tarse el tratamiento conservador a base
de descarga —marcha con bastones—,
confiando en la posibilidad de una re-
vascularización espontánea. Pero en la
mayoría de los casos, con muy pocas
perspectivas de lograrlo. Los procedi-
mientos quirúrgicos de revasculariza-
ción, por cualquiera de los medios pro-
puestos para tal fin (perforación o
tunelización del cuello, injertos óseos
intracervicales, injertos pediculados, et-
cétera), proporcionan resultados muy
aleatorios e inseguros, si es que propor-
cionan alguno. Una alternativa quirúr-
gica a la artroplastia es la artrodesis
coxofemoral, con las ventajas y los in-
convenientes que son bien conocidos,
y que pocas veces pueden hacer incli-
nar a su favor las decisiones del trata-
miento.
Fracturas aisladas de los trocánteres
Son poco frecuentes y revisten desde el
punto de vista clínico una importancia
incomparablemente menor que las frac-
turas completas o con separación del
fragmento capital. La fractura aislada
del trocánter mayor puede ser debida a
un traumatismo directo o a un mecanis-
mo de avulsión, por contracción de los
músculos pelvitrocantéreos. Puede pro-
ducirse como accidente operatorio en
las artroplastias de cadera. Clínicamen-
te se traducen por un dolor en la región
trocantérea en la fase de apoyo de la
marcha y en la abducción activa del
muslo, con incapacidad más o menos
acentuada para realizar este movimien-
to. Las fracturas aisladas del trocánter
menor casi únicamente pueden produ-
cirse por un mecanismo de avulsión, a
cuenta de la contracción del psoas ilía-
co, principalmente en sujetos jóvenes
antes de los 18 años, debido a la exis-
tencia del cartílago apofisario. Pueden
presentarse como lesión asociada en al-
gunas luxaciones de la cadera, y por su-
puesto en las fracturas de la extremidad
superior del fémur, en cuyo caso dejan
de ser «fracturas aisladas del trocánter
menor». Clínicamente se manifiestan
por un dolor en la flexión activa del
muslo, o una incapacidad más o menos
completa para realizar este movimien-
to. En general, estas fracturas no requie-
ren más tratamiento que el reposo ne-
cesario para que desaparezca el dolor o
se haga fácilmente soportable, seguido
de una marcha con apoyo en las manos
hasta la desaparición completa de los
síntomas. Solamente en raras ocasiones
es necesaria la fijación del fragmento
trocanteriano por medio de alambres,
clavos o tornillos.
Fracturas de la extremidad distal del
fémur
Definición, anatomía patológica y
clasificación. Son fracturas situadas a
nivel metafisario o epifisario, pero cu-
yos límites superiores se confunden con
las fracturas diafisarias del tercio infe-
rior del hueso (fracturas diafisometafisa-
rias o diafisometafisoepifisarias) con las
A B
FIG. 34. Variedades anatomopatológicas de fracturas de la extremidad distal del fémur. A) Fractura
diafiso-metafiso-epifisaria conminuta. B) Fractura supracondílea.
fémur
que presentan problemas comunes de
evolución y de tratamiento. De acuerdo
con ello, es decir, según la localización
y las características del trazo de fractu-
ra, pueden clasificarse en los siguientes
grupos (fig. 34):
1) Fracturas diafisometafisoepifisarias.
Fracturas del tercio inferior del fémur
cuyo trazo se propaga hasta la metáfisis
o epífisis del hueso. En general, pluri-
fragmentarias o conminutas (fig. 34 A).
2) Fracturas supracondíleas o metafi-
sarias, de trazo más o menos tranversal,
que separa la diáfisis de la epífisis (figu-
ra 34 B).
3) Fracturas unicondíleas, de trazo sa-
gital o anteroposterior y de trazo frontal
posterior («fractura de Hoffa», fig. 35).
4) Fractura supraintercondílea, de tra-
zo en T o en Y que separa los dos cón-
dilos entre sí y ambos de la metáfisis
(fig. 36).
Las fracturas supracondíleas pueden ser
extraarticulares o intraarticulares, según
la línea de fractura siente por encima o
por debajo de la inserción capsular en
el fémur. Todas las demás son intraarti-
culares.
Características generales. Se trata en
general de lesiones graves, casi siempre
de difícil tratamiento y de resultados
frecuentemente malos, debido a las ra-
zones siguientes:
1) Por ser casi siempre intraarticulares
y afectar seriamente a la superficie arti-
cular del fémur en condiciones difíciles
de reparar.
2) Por la complejidad del trazo de
fractura, la multiplicidad de fragmentos
y la separación o dispersión entre los
mismos, que hace difícil muchas veces
fémur 130 131 fémur

A su reposición en condiciones mínima- A B C

B
FIG. 37. Relaciones anatómicas del foco de
fractura con la arteria poplítea, y posibilidad de
lesión de la misma a cargo del fragmento distal,
desplazado hacia atrás, de una fractura supra-
condílea.
FIG. 35. Fracturas unicondíleas. A) De trazo
sagital o anteroposterior. B) De trazo frontal
(fractura de Hoffa).
FIG. 38. Fijación de una fractura supracondí-
FIG. 36. Fractura supracondílea e intercon- lea con clavos de Ender divergentes, intro-
dílea. ducidos por el trocánter mayor.
mente parecidas a la normalidad.
3) Por las características anatómicas
de la región, que no permiten una úni-
ca vía de acceso a todos los fragmentos.
4) Por las dificultades de una osteo-
síntesis suficientemente estable cuando
se trata de fragmentos múltiples, de pe-
queño tamaño, o de corticales muy del-
gadas, como es lo habitual en los viejos.
5) Por la frecuencia de complicacio-
nes secundarias de la rodilla (rigidez,
dolor), no siempre fáciles de evitar.
Complicaciones inmediatas más fre-
cuentes. Se trata, en general, de lesiones
óseas que sangran abundantemente y
exponen, por tanto, a una pérdida he-
mática de importancia, sobre todo si se
trata de fracturas abiertas. En las fractu- D E
ras cerradas da lugar a una hemartrosis
con tensión a veces considerable de la
rodilla, que a su vez constituye un obs-
táculo para la circulación de retorno,
ocasionando un gran edema de la pier-
na y favoreciendo los accidentes trom-
boembólicos. Las fracturas supracondí-
leas, de trazo oblicuo, constituyen una
amenaza para los vasos poplíteos, a car-
go del borde cortante del fragmento dis-
tal, desplazado hacia atrás por la acción
de los gemelos (fig. 37). La isquemia en
el territorio periférico de la extremidad
constituye por lo tanto una de las com-
plicaciones inmediatas de este tipo de
fracturas, tanto si es por lesión directa
de los vasos del hueco poplíteo como
por trombosis endoarterial o simple-
mente por la acción compresiva de la
FIG. 39. Ejemplos de osteosíntesis estable por
hemartrosis y el hematoma. Los nervios medio de placas anguladas, placas atornilladas
de la región se hallan igualmente ame- y tornillos sueltos.
nazados por las mismas causas. Sin em-
bargo, las complicaciones nerviosas in-
mediatas son menos frecuentes que las na soluciones sencillas que no convie- mente en la osteosíntesis mediante pla- marcha. Sólo puede ser tratada quirúr-
vasculares y, en general, menos graves. ne en modo alguno despreciar. En otros ca diafisometafisaria y clavo o tornillos gicamente por medio de operaciones
Normas generales de tratamiento casos, el tratamiento quirúrgico es im- epifisarios, combinados en forma que en general importantes y no siempre fá-
Tratamiento conservador. Es una opi- posible o muy difícil. Así ocurre en frac- permitan la unión de la diáfisis con el ciles de realizar. En cambio, son relati-
nión actualmente casi unánime que el turas muy conminutas, con múltiples fragmento —o los fragmentos— dista- vamente fáciles de evitar si se conocen
mejor tratamiento de estas fracturas es fragmentos irregulares y de pequeño ta- les o condíleos, y la unión de éstos en- sus causas más frecuentes y se toman
el quirúrgico. Sin embargo, no es el úni- maño, verdaderos estallidos metaepifi- tre sí (figs. 38, 39 y 40). Los recursos las oportunas medidas en el curso del
co aplicable en todos los casos, por dos sarios, en los que la reconstrucción y la técnicos propuestos para tal fin son tratamiento de la fractura.
razones fundamentales: una de ellas, por- osteosíntesis ofrezcan serias dificulta- muy numerosos. Todos responden a la Factores etiológicos más frecuentes
que no siempre es necesario; la otra, des técnicas, con mal estado general, misma finalidad fundamental, y la elec- 1) La gravedad misma de la lesión
porque no siempre es posible. El trata- compromiso circulatorio local, etc. ción entre uno u otro dependen, princi- ósea. Las fracturas con pérdida de sus-
miento quirúrgico no es necesario en Puede ser una aconsejable medida de palmente, de las preferencias o hábitos tancia o conminuciones muy extensas,
algunas fracturas de la extremidad distal prudencia no aventurarse a tentativas de cada cirujano. Lo importante es con múltiples esquirlas, que equivalen
del fémur con muy poco desplazamien- quirúrgicas y limitarse a una reducción- plantearse en cada caso la finalidad prácticamente a lo mismo.
to o muy fáciles de reducir, como es fre- inmovilización con tracción continua perseguida con el montaje y el medio 2) Las fracturas abiertas, y sobre todo
cuente en las fracturas de los niños. En transesquelética tibial, hasta que el es- más adecuado para lograrla (fig. 41). las infectadas, que dan lugar a necrosis
tales casos, el tratamiento conservador, tado local de las lesiones permita colo- Seudoartrosis diafisarias del fémur y pérdida de algunos fragmentos, impi-
a base de la reducción manual, o por car un apósito enyesado cruropédico. La falta de consolidación de una fractu- den o limitan la posibilidad de aplicar
tracción continua, seguida de la aplica- Tratamiento quirúrgico. Es el que goza ra diafisaria del fémur es incompatible osteosíntesis internas u obligan a retirar
ción de un yeso cruropédico con la ro- hoy día de mayor predicamento, como con la función de apoyo sobre la extre- el material ya aplicado.
dilla ligeramente flexionada, proporcio- ya se ha dicho, y consiste fundamental- midad fracturada y por lo tanto con la 3) La fracción continua excesiva o
fémur 130 131 fémur

A su reposición en condiciones mínima- A B C

B
FIG. 37. Relaciones anatómicas del foco de
fractura con la arteria poplítea, y posibilidad de
lesión de la misma a cargo del fragmento distal,
desplazado hacia atrás, de una fractura supra-
condílea.
FIG. 35. Fracturas unicondíleas. A) De trazo
sagital o anteroposterior. B) De trazo frontal
(fractura de Hoffa).
FIG. 38. Fijación de una fractura supracondí-
FIG. 36. Fractura supracondílea e intercon- lea con clavos de Ender divergentes, intro-
dílea. ducidos por el trocánter mayor.
mente parecidas a la normalidad.
3) Por las características anatómicas
de la región, que no permiten una úni-
ca vía de acceso a todos los fragmentos.
4) Por las dificultades de una osteo-
síntesis suficientemente estable cuando
se trata de fragmentos múltiples, de pe-
queño tamaño, o de corticales muy del-
gadas, como es lo habitual en los viejos.
5) Por la frecuencia de complicacio-
nes secundarias de la rodilla (rigidez,
dolor), no siempre fáciles de evitar.
Complicaciones inmediatas más fre-
cuentes. Se trata, en general, de lesiones
óseas que sangran abundantemente y
exponen, por tanto, a una pérdida he-
mática de importancia, sobre todo si se
trata de fracturas abiertas. En las fractu- D E
ras cerradas da lugar a una hemartrosis
con tensión a veces considerable de la
rodilla, que a su vez constituye un obs-
táculo para la circulación de retorno,
ocasionando un gran edema de la pier-
na y favoreciendo los accidentes trom-
boembólicos. Las fracturas supracondí-
leas, de trazo oblicuo, constituyen una
amenaza para los vasos poplíteos, a car-
go del borde cortante del fragmento dis-
tal, desplazado hacia atrás por la acción
de los gemelos (fig. 37). La isquemia en
el territorio periférico de la extremidad
constituye por lo tanto una de las com-
plicaciones inmediatas de este tipo de
fracturas, tanto si es por lesión directa
de los vasos del hueco poplíteo como
por trombosis endoarterial o simple-
mente por la acción compresiva de la
FIG. 39. Ejemplos de osteosíntesis estable por
hemartrosis y el hematoma. Los nervios medio de placas anguladas, placas atornilladas
de la región se hallan igualmente ame- y tornillos sueltos.
nazados por las mismas causas. Sin em-
bargo, las complicaciones nerviosas in-
mediatas son menos frecuentes que las na soluciones sencillas que no convie- mente en la osteosíntesis mediante pla- marcha. Sólo puede ser tratada quirúr-
vasculares y, en general, menos graves. ne en modo alguno despreciar. En otros ca diafisometafisaria y clavo o tornillos gicamente por medio de operaciones
Normas generales de tratamiento casos, el tratamiento quirúrgico es im- epifisarios, combinados en forma que en general importantes y no siempre fá-
Tratamiento conservador. Es una opi- posible o muy difícil. Así ocurre en frac- permitan la unión de la diáfisis con el ciles de realizar. En cambio, son relati-
nión actualmente casi unánime que el turas muy conminutas, con múltiples fragmento —o los fragmentos— dista- vamente fáciles de evitar si se conocen
mejor tratamiento de estas fracturas es fragmentos irregulares y de pequeño ta- les o condíleos, y la unión de éstos en- sus causas más frecuentes y se toman
el quirúrgico. Sin embargo, no es el úni- maño, verdaderos estallidos metaepifi- tre sí (figs. 38, 39 y 40). Los recursos las oportunas medidas en el curso del
co aplicable en todos los casos, por dos sarios, en los que la reconstrucción y la técnicos propuestos para tal fin son tratamiento de la fractura.
razones fundamentales: una de ellas, por- osteosíntesis ofrezcan serias dificulta- muy numerosos. Todos responden a la Factores etiológicos más frecuentes
que no siempre es necesario; la otra, des técnicas, con mal estado general, misma finalidad fundamental, y la elec- 1) La gravedad misma de la lesión
porque no siempre es posible. El trata- compromiso circulatorio local, etc. ción entre uno u otro dependen, princi- ósea. Las fracturas con pérdida de sus-
miento quirúrgico no es necesario en Puede ser una aconsejable medida de palmente, de las preferencias o hábitos tancia o conminuciones muy extensas,
algunas fracturas de la extremidad distal prudencia no aventurarse a tentativas de cada cirujano. Lo importante es con múltiples esquirlas, que equivalen
del fémur con muy poco desplazamien- quirúrgicas y limitarse a una reducción- plantearse en cada caso la finalidad prácticamente a lo mismo.
to o muy fáciles de reducir, como es fre- inmovilización con tracción continua perseguida con el montaje y el medio 2) Las fracturas abiertas, y sobre todo
cuente en las fracturas de los niños. En transesquelética tibial, hasta que el es- más adecuado para lograrla (fig. 41). las infectadas, que dan lugar a necrosis
tales casos, el tratamiento conservador, tado local de las lesiones permita colo- Seudoartrosis diafisarias del fémur y pérdida de algunos fragmentos, impi-
a base de la reducción manual, o por car un apósito enyesado cruropédico. La falta de consolidación de una fractu- den o limitan la posibilidad de aplicar
tracción continua, seguida de la aplica- Tratamiento quirúrgico. Es el que goza ra diafisaria del fémur es incompatible osteosíntesis internas u obligan a retirar
ción de un yeso cruropédico con la ro- hoy día de mayor predicamento, como con la función de apoyo sobre la extre- el material ya aplicado.
dilla ligeramente flexionada, proporcio- ya se ha dicho, y consiste fundamental- midad fracturada y por lo tanto con la 3) La fracción continua excesiva o
fémur
FIG. 40. Fractura plurifragmentaria, supracondílea e intercondílea, con desviación de la pier-
na en valgo, tratada con osteosíntesis tipo Richards.
prolongada más tiempo del necesario.
4) Las inmovilizaciones insuficientes
mediante vendajes de yeso, o la carga
permitida en condiciones precarias de
contención.
5) Las osteosíntesis internas o externas
insuficientemente estables. Es la causa
más frecuente de seudoartrosis, o al me-
nos la más difícilmente excusable.
Normas generales de tratamiento.
Pueden plantearse en los siguientes tér-
minos:
1) Siempre que sea posible, efectuar
una osteosíntesis suficientemente esta-
ble, sustituyendo, si es preciso, la pre-
viamente aplicada, bien sea por medio
de placas atornilladas, por enclavado
endomedular o fijación externa.
2) Lograr la compresión interfragmen-
taria, sea cual sea el método de osteo-
síntesis empleado. Placas a compresión
estática o dinámica resistentes, o clavos
endomedulares colocados previo fresa-
do y suficientemente estables para po-
der permitir la carga axial, al menos
parcial, o bien los sistemas de fijación
FIG. 41. Fijación con tornillos de una frac-
tura de Hoffa, introducidos (A) por vía ante-
rior (técnica AO, Rieunau) y (B) por vía pos-
terior (técnica de De Palma, Gomar, etc.).
externa provistos de los dispositivos ne-
cesarios para ejercer la compresión en-
tre los fragmentos diafisarios.
3) Aplicación de injertos óseos para cu-
brir las pérdidas de sustancia o rellenar
las zonas debilitadas de la diáfisis, debi-
das a la conminución o a la eliminación
de algunos fragmentos, o en las llamadas
«seudoartrosis atróficas o arreactivas»,
con los extremos óseos afilados (frecuen-
tes en fracturas que han estado infecta-
das). El empleo de injertos óseos requie-
re algunos comentarios adicionales:
a) En el caso de la diáfisis femoral, los
injertos óseos, de cualquier tipo que
sean, no son suficientes por sí mismos
como tratamiento único de la seudoar-
trosis, como es —o puede ser— el caso,
por ejemplo, de la tibia y otros huesos
largos. Su utilización en el fémur debe
asociarse siempre a un medio de osteo-
síntesis metálica, preferentemente a
compresión.
b) Los injertos deben colocarse prefe-
rentemente sobre un lecho bien vascu-
larizado del huésped, para lo cual el
132 133
trosis de huesos largos (y entre ellas las
A
del fémur), han sido descritos reciente-
mente (1992), entre otros, por Martí Ga-
rín y colaboradores.
4) En las seudoartrosis infectadas se
plantea, a nivel del fémur, la misma dis-
yuntiva que en cualquier otra localiza-
ción entre la conveniencia de emplear
o no material extraño (incluyendo los
injertos óseos) para lograr, prioritaria-
mente, la consolidación, o dar prefe-
rencia a la eliminación de la infección.
Una opción al respecto, que parece ra-
zonable y que probablemente compar-
ten la mayoría de cirujanos, es procurar
resolver el problema de la lesión ósea
B propiamente dicha mediante los méto-
dos de fijación externa.
Fracturas diafisarias del fémur en los
niños
Estas lesiones merecen ser consideradas
como una entidad traumatológica espe-
cial por varias características que las dis-
tinguen de las fracturas de los adultos:
1) Son relativamente frecuentes, y
pueden producirse tanto en el recién
nacido (fracturas obstétricas) como en
niños de más edad, hasta pasados los
10 años, con su máxima incidencia en-
tre los 3 y los 5 años.
2) Se trata, en general, de fracturas
completas, con pérdida de contacto en-
tre los fragmentos, y de trazo transversal
o espiroideo. Pero pueden presentarse
también como fracturas incompletas,
sin desplazamiento, subperiósticas o en
«tallo verde», más frecuentes en el re-
procedimiento más adecuado de llegar cién nacido o en el lactante. Las fractu-
al mismo es la decorticación. ras plurifragmentarias, y más las conmi-
c) Los injertos, como es sabido, pue- nutas, son muy poco frecuentes.
den ser de diverso tipo y distinto origen. 3) Tienen una gran tendencia a curar.
Hasta ahora han gozado de mayor Y curan, prácticamente, en la totalidad
aceptación los injertos autólogos fres- de los casos, con un tratamiento con-
cos, esponjosos o corticoesponjosos servador (tracción continua transcutá-
múltiples y de reducido tamaño, preco- nea o yeso). Es excepcional tener que
nizados por la AO, por cumplir más fá- recurrir a medidas quirúrgicas. También
cilmente con la función primordial de son excepcionales las seudoartrosis.
relleno o sustitución de la falta de sus- 4) No son tan excepcionales, en cam-
tancia ósea, y por estimar que son los bio, las consolidaciones defectuosas,
que ofrecen mejores condiciones de fu- con desviaciones angulares, derrotación
sión con el huésped. Más recientemen- o acabalgamiento entre los fragmentos.
te, sin embargo, han sido introducidos Pero con la interesante particularidad
en la práctica de la especialidad el em- de que tales desviaciones (incluyendo
pleo de injertos homólogos procedentes el acortamiento por acabalgamiento)
de banco, y concretamente aloinjertos tienen una marcada tendencia a corre-
crioconservados, partiendo del concep- girse espontáneamente con el desarro-
to actual de que los injertos homólogos llo ulterior.
conservados en debidas condiciones 5) Otra particularidad interesante es
ofrecen las mismas posibilidades de in- la del hipercrecimiento en longitud del
tegración que los autólogos. (Véase el fémur fracturado, que sirve para com-
apartado injertos.)
injertos. En España, los fun- pensar muchas veces el acortamiento
damentos del método y su empleo, con inicial. En los casos bien reducidos ini-
buenos resultados en casos de seudoar- cialmente, o en las fracturas no despla-
zadas, este aumento en longitud no so-
brepasa, en general el centímetro o cen-
tímetro y medio, y no constituye por sí
mismo un problema importante, como
parece deducirse de algunas publica-
ciones.
Normas generales de tratamiento.
Por las razones que han sido expuestas,
el tratamiento de estas fracturas se limi-
ta, en general, a medidas muy simples
con amplias seguridades de buen resul-
tado. En las fracturas poco o nada des-
plazadas puede bastar la aplicación de
un vendaje de yeso incluyendo la pelvis
y hasta debajo de la rodilla, aplicado en
la misma sala de reconocimiento, mu-
chas veces sin necesidad de anestesia, y
según los casos mediante maniobras
muy sencillas de reducción previa bajo
anestesia ligera. En las fracturas despla-
zadas, y sobre todo con acabalgamiento
entre los fragmentos, puede ser necesa-
ria una tracción continua transcutánea,
como medida única de tratamiento has-
ta la consolidación en lactantes o niños
por debajo de los dos años), o preferen-
temente durante el tiempo necesario
para obtener la reducción y como medi-
da previa a la colocación de un yeso una
vez conseguida. En los niños muy pe-
queños (por debajo de los cuatro años)
la tracción transcutánea puede hacerse
«al cenit», y sobre las dos extremidades
por el llamado método de Bryant, con
un peso aproximado de 1-2 kg para
cada extremidad, suficiente para mante-
ner las nalgas del niño ligeramente se-
paradas del plano de la cama. En los ni-
ños de más de 4 años es preferible la
tracción en dirección oblicua respecto
al eje del cuerpo sobre un solo miembro,
por cualquiera de los métodos propues-
tos para tal fin (Böhler, Boppe, Russell,
férula de Thomas, etc.), o simplemente,
ejerciéndola sobre el mismo plano de la
cama, con sus patas anteriores ligera-
mente elevadas o con la extremidad des-
cansando sobre unos cojines para man-
tenerla en ligera inclinación hacia arriba.
En cualquier caso, la tracción transcutá-
nea debe vigilarse muy cuidadosamente
para evitar las posibles y muy frecuentes
lesiones de la piel, a veces importantes,
causadas por las vendas adherentes. Una
medida de tipo práctico, pero que pue-
de ser muy útil en este sentido, es la de
no ser remisos en reti-
rar completamente el vendaje adhesivo,
para revisar la piel, cuando se trata de ni-
ños de corta edad que lloran persistente-
mente al cabo de unos días de haberlo
colocado, sin temor a los perjuicios que
con ello se pueda causar a la fractura. El
férula
peligro de desplazamiento secundario
es, en cualquier caso, menor que el de
mantener un apósito mal tolerado.
Fernández Iruegas, Darío. Eminente
traumatólogo y cirujano ortopédico es-
pañol, presidente de la Sociedad Espa-
ñola de Cirugía Ortopédica y Traumato-
logía entre 1941 y 1951.
Fernández, Luis Leoncio. Uno de los
más destacados y respetados cirujanos
ortopédicos y traumatólogos argentinos
(1908-1992). La Asociación Argentina
de Ortopedia y Traumatología, de la
que fue uno de los más ilustres presi-
dentes, le otorgó el honroso título de
«Cirujano Maestro». Fue discípulo pre-
dilecto de Ricardo Finochieto y conti-
nuador de su depurada escuela de téc-
nica operatoria, de la que hizo gala a lo
largo de su dilatada vida profesional y
de su intensa labor docente. Fue uno de
los pioneros, a nivel mundial, de la ci-
rugía de la columna vertebral y uno de
los precusores, desde 1944, de las ope-
raciones sobre los discos intervertebra-
les a nivel lumbar y cervical.
Ferré, Rodolfo Distinguido cirujano or-
topédico argentino fallecido en 1975.
Fue presidente de la Asociación Argen-
tina de Ortopedia y Traumatología.
férula (del gr. phero, llevar). Tablilla de
madera, hierro, cartón, alambre, yeso,
etcétera, rígida o flexible, que se aplica
para mantener en su posición partes
movibles o desplazadas, especialmente
huesos fracturados o luxados, y en arti-
culaciones inflamadas.
férula de abducción. Férula de alambre
o de madera que se utiliza en especial
para el tratamiento de las fracturas de la
extremidad superior del húmero; tiene
por objeto mantener el brazo en la po-
sición media de reposo más favorable
para la consolidación ósea, al mismo
tiempo que llevar el segmento inferior
al grado de abducción necesario para
hacerlo coincidir con el fragmento su-
perior desviado por la acción prepon-
derante ejercida por los músculos del
hombro. Sin.: férula en aeroplano.
férula de abducción de Argüelles. Mo-
dificación de la férula de abducción de
Böhler, en la que el soporte de apoyo del
brazo está dispuesto para que se pueda
llevar a una abducción de 45o, anteposi-
ción de 30 a 40o y ligera rotación exter-
na, de acuerdo con el concepto de este
autor de que la abducción de 45o repre-
senta la posición media de reposo del
brazo, y que, salvo raras excepciones,
la desviación del extremo superior de la
fractura no es mayor de 45o.
férula de abducción de Böhler.
Böhler. Férula
fémur
FIG. 40. Fractura plurifragmentaria, supracondílea e intercondílea, con desviación de la pier-
na en valgo, tratada con osteosíntesis tipo Richards.
prolongada más tiempo del necesario.
4) Las inmovilizaciones insuficientes
mediante vendajes de yeso, o la carga
permitida en condiciones precarias de
contención.
5) Las osteosíntesis internas o externas
insuficientemente estables. Es la causa
más frecuente de seudoartrosis, o al me-
nos la más difícilmente excusable.
Normas generales de tratamiento.
Pueden plantearse en los siguientes tér-
minos:
1) Siempre que sea posible, efectuar
una osteosíntesis suficientemente esta-
ble, sustituyendo, si es preciso, la pre-
viamente aplicada, bien sea por medio
de placas atornilladas, por enclavado
endomedular o fijación externa.
2) Lograr la compresión interfragmen-
taria, sea cual sea el método de osteo-
síntesis empleado. Placas a compresión
estática o dinámica resistentes, o clavos
endomedulares colocados previo fresa-
do y suficientemente estables para po-
der permitir la carga axial, al menos
parcial, o bien los sistemas de fijación
FIG. 41. Fijación con tornillos de una frac-
tura de Hoffa, introducidos (A) por vía ante-
rior (técnica AO, Rieunau) y (B) por vía pos-
terior (técnica de De Palma, Gomar, etc.).
externa provistos de los dispositivos ne-
cesarios para ejercer la compresión en-
tre los fragmentos diafisarios.
3) Aplicación de injertos óseos para cu-
brir las pérdidas de sustancia o rellenar
las zonas debilitadas de la diáfisis, debi-
das a la conminución o a la eliminación
de algunos fragmentos, o en las llamadas
«seudoartrosis atróficas o arreactivas»,
con los extremos óseos afilados (frecuen-
tes en fracturas que han estado infecta-
das). El empleo de injertos óseos requie-
re algunos comentarios adicionales:
a) En el caso de la diáfisis femoral, los
injertos óseos, de cualquier tipo que
sean, no son suficientes por sí mismos
como tratamiento único de la seudoar-
trosis, como es —o puede ser— el caso,
por ejemplo, de la tibia y otros huesos
largos. Su utilización en el fémur debe
asociarse siempre a un medio de osteo-
síntesis metálica, preferentemente a
compresión.
b) Los injertos deben colocarse prefe-
rentemente sobre un lecho bien vascu-
larizado del huésped, para lo cual el
132 133
trosis de huesos largos (y entre ellas las
A
del fémur), han sido descritos reciente-
mente (1992), entre otros, por Martí Ga-
rín y colaboradores.
4) En las seudoartrosis infectadas se
plantea, a nivel del fémur, la misma dis-
yuntiva que en cualquier otra localiza-
ción entre la conveniencia de emplear
o no material extraño (incluyendo los
injertos óseos) para lograr, prioritaria-
mente, la consolidación, o dar prefe-
rencia a la eliminación de la infección.
Una opción al respecto, que parece ra-
zonable y que probablemente compar-
ten la mayoría de cirujanos, es procurar
resolver el problema de la lesión ósea
B propiamente dicha mediante los méto-
dos de fijación externa.
Fracturas diafisarias del fémur en los
niños
Estas lesiones merecen ser consideradas
como una entidad traumatológica espe-
cial por varias características que las dis-
tinguen de las fracturas de los adultos:
1) Son relativamente frecuentes, y
pueden producirse tanto en el recién
nacido (fracturas obstétricas) como en
niños de más edad, hasta pasados los
10 años, con su máxima incidencia en-
tre los 3 y los 5 años.
2) Se trata, en general, de fracturas
completas, con pérdida de contacto en-
tre los fragmentos, y de trazo transversal
o espiroideo. Pero pueden presentarse
también como fracturas incompletas,
sin desplazamiento, subperiósticas o en
«tallo verde», más frecuentes en el re-
procedimiento más adecuado de llegar cién nacido o en el lactante. Las fractu-
al mismo es la decorticación. ras plurifragmentarias, y más las conmi-
c) Los injertos, como es sabido, pue- nutas, son muy poco frecuentes.
den ser de diverso tipo y distinto origen. 3) Tienen una gran tendencia a curar.
Hasta ahora han gozado de mayor Y curan, prácticamente, en la totalidad
aceptación los injertos autólogos fres- de los casos, con un tratamiento con-
cos, esponjosos o corticoesponjosos servador (tracción continua transcutá-
múltiples y de reducido tamaño, preco- nea o yeso). Es excepcional tener que
nizados por la AO, por cumplir más fá- recurrir a medidas quirúrgicas. También
cilmente con la función primordial de son excepcionales las seudoartrosis.
relleno o sustitución de la falta de sus- 4) No son tan excepcionales, en cam-
tancia ósea, y por estimar que son los bio, las consolidaciones defectuosas,
que ofrecen mejores condiciones de fu- con desviaciones angulares, derrotación
sión con el huésped. Más recientemen- o acabalgamiento entre los fragmentos.
te, sin embargo, han sido introducidos Pero con la interesante particularidad
en la práctica de la especialidad el em- de que tales desviaciones (incluyendo
pleo de injertos homólogos procedentes el acortamiento por acabalgamiento)
de banco, y concretamente aloinjertos tienen una marcada tendencia a corre-
crioconservados, partiendo del concep- girse espontáneamente con el desarro-
to actual de que los injertos homólogos llo ulterior.
conservados en debidas condiciones 5) Otra particularidad interesante es
ofrecen las mismas posibilidades de in- la del hipercrecimiento en longitud del
tegración que los autólogos. (Véase el fémur fracturado, que sirve para com-
apartado injertos.)
injertos. En España, los fun- pensar muchas veces el acortamiento
damentos del método y su empleo, con inicial. En los casos bien reducidos ini-
buenos resultados en casos de seudoar- cialmente, o en las fracturas no despla-
zadas, este aumento en longitud no so-
brepasa, en general el centímetro o cen-
tímetro y medio, y no constituye por sí
mismo un problema importante, como
parece deducirse de algunas publica-
ciones.
Normas generales de tratamiento.
Por las razones que han sido expuestas,
el tratamiento de estas fracturas se limi-
ta, en general, a medidas muy simples
con amplias seguridades de buen resul-
tado. En las fracturas poco o nada des-
plazadas puede bastar la aplicación de
un vendaje de yeso incluyendo la pelvis
y hasta debajo de la rodilla, aplicado en
la misma sala de reconocimiento, mu-
chas veces sin necesidad de anestesia, y
según los casos mediante maniobras
muy sencillas de reducción previa bajo
anestesia ligera. En las fracturas despla-
zadas, y sobre todo con acabalgamiento
entre los fragmentos, puede ser necesa-
ria una tracción continua transcutánea,
como medida única de tratamiento has-
ta la consolidación en lactantes o niños
por debajo de los dos años), o preferen-
temente durante el tiempo necesario
para obtener la reducción y como medi-
da previa a la colocación de un yeso una
vez conseguida. En los niños muy pe-
queños (por debajo de los cuatro años)
la tracción transcutánea puede hacerse
«al cenit», y sobre las dos extremidades
por el llamado método de Bryant, con
un peso aproximado de 1-2 kg para
cada extremidad, suficiente para mante-
ner las nalgas del niño ligeramente se-
paradas del plano de la cama. En los ni-
ños de más de 4 años es preferible la
tracción en dirección oblicua respecto
al eje del cuerpo sobre un solo miembro,
por cualquiera de los métodos propues-
tos para tal fin (Böhler, Boppe, Russell,
férula de Thomas, etc.), o simplemente,
ejerciéndola sobre el mismo plano de la
cama, con sus patas anteriores ligera-
mente elevadas o con la extremidad des-
cansando sobre unos cojines para man-
tenerla en ligera inclinación hacia arriba.
En cualquier caso, la tracción transcutá-
nea debe vigilarse muy cuidadosamente
para evitar las posibles y muy frecuentes
lesiones de la piel, a veces importantes,
causadas por las vendas adherentes. Una
medida de tipo práctico, pero que pue-
de ser muy útil en este sentido, es la de
no ser remisos en reti-
rar completamente el vendaje adhesivo,
para revisar la piel, cuando se trata de ni-
ños de corta edad que lloran persistente-
mente al cabo de unos días de haberlo
colocado, sin temor a los perjuicios que
con ello se pueda causar a la fractura. El
férula
peligro de desplazamiento secundario
es, en cualquier caso, menor que el de
mantener un apósito mal tolerado.
Fernández Iruegas, Darío. Eminente
traumatólogo y cirujano ortopédico es-
pañol, presidente de la Sociedad Espa-
ñola de Cirugía Ortopédica y Traumato-
logía entre 1941 y 1951.
Fernández, Luis Leoncio. Uno de los
más destacados y respetados cirujanos
ortopédicos y traumatólogos argentinos
(1908-1992). La Asociación Argentina
de Ortopedia y Traumatología, de la
que fue uno de los más ilustres presi-
dentes, le otorgó el honroso título de
«Cirujano Maestro». Fue discípulo pre-
dilecto de Ricardo Finochieto y conti-
nuador de su depurada escuela de téc-
nica operatoria, de la que hizo gala a lo
largo de su dilatada vida profesional y
de su intensa labor docente. Fue uno de
los pioneros, a nivel mundial, de la ci-
rugía de la columna vertebral y uno de
los precusores, desde 1944, de las ope-
raciones sobre los discos intervertebra-
les a nivel lumbar y cervical.
Ferré, Rodolfo Distinguido cirujano or-
topédico argentino fallecido en 1975.
Fue presidente de la Asociación Argen-
tina de Ortopedia y Traumatología.
férula (del gr. phero, llevar). Tablilla de
madera, hierro, cartón, alambre, yeso,
etcétera, rígida o flexible, que se aplica
para mantener en su posición partes
movibles o desplazadas, especialmente
huesos fracturados o luxados, y en arti-
culaciones inflamadas.
férula de abducción. Férula de alambre
o de madera que se utiliza en especial
para el tratamiento de las fracturas de la
extremidad superior del húmero; tiene
por objeto mantener el brazo en la po-
sición media de reposo más favorable
para la consolidación ósea, al mismo
tiempo que llevar el segmento inferior
al grado de abducción necesario para
hacerlo coincidir con el fragmento su-
perior desviado por la acción prepon-
derante ejercida por los músculos del
hombro. Sin.: férula en aeroplano.
férula de abducción de Argüelles. Mo-
dificación de la férula de abducción de
Böhler, en la que el soporte de apoyo del
brazo está dispuesto para que se pueda
llevar a una abducción de 45o, anteposi-
ción de 30 a 40o y ligera rotación exter-
na, de acuerdo con el concepto de este
autor de que la abducción de 45o repre-
senta la posición media de reposo del
brazo, y que, salvo raras excepciones,
la desviación del extremo superior de la
fractura no es mayor de 45o.
férula de abducción de Böhler.
Böhler. Férula
férula
para el tratamiento de las fracturas de la
extremidad superior del húmero. Se
compone de tres listones de madera que
forma un triángulo: uno vertical, que se
aplica al tórax (al que va sujeto por dos
aros metálicos); otro horizontal, que
parte del extremo superior del anterior y
sirve de apoyo al brazo, el cual queda
de este modo colocado en abducción
de 90o; el tercer listón parte del extremo
inferior del listón vertical y termina cer-
ca del extremo libre del listón horizon-
tal. Además, el listón horizontal está
provisto de una tablilla que se separa de
él en ángulo recto y que sirve de apoyo
al antebrazo y mano.
férula de abducción de Pouliquen.
Pouliquen. Se
compone de tres soportes de madera
reunidos formando un triángulo: uno in-
terno, vertical, aplicado al tórax por in-
termedio de una gotiera de hojalata; otro
externo, oblicuo, que sostiene el brazo;
el soporte que forma el tercer lado del
triángulo rige la separación del soporte
braquial. Sobre el externo se desliza, en
ángulo recto, un larguero que sostiene el
antebrazo y lleva en su extremidad infe-
rior un gancho destinado a la extensión
mediante un tubo de caucho. Sin.: férula
en aeroplano de Pouliquen.
férula de Böhler,
Böhler, enyeny esada dorsal-
dorsal-
mente. Férula para el tratamiento de la
fractura de Pouteau-Colles, que se ex-
tiende desde el codo hasta la cabeza de
los metacarpianos y que se completa con
vendas enyesadas circulares que, al lle-
gar a la mano, contornean la base del
pulgar, de modo que deja a éste y a todos
los dedos en completa libertad de ac-
ción. El antebrazo se coloca en flexión de
90o y posición intermedia de pronación y
supinación; la mano se coloca en ligera
flexión e inclinación cubital de 15o.
férula de Böhler,
Böhler, para
para clavícula,
clavícula, mo -
dificada por Argüelles. La parte des-
tinada a sustentar el brazo está situada
en el plano frontal y no en anteposi-
ción, y está unida a la parte adosada al
tórax, no en su extremo superior, sino
unos 6 cm por debajo, dejando un re-
borde libre que se almohadilla bien
para ajustar en la axila. Además, fija el
aparato sobre un corsé de yeso, previa-
mente realizado, para darle un punto
firme de apoyo. La reducción se man-
tiene con una cincha que, montando
sobre el hombro, va a abrochar con la
presión deseada a una hebilla fija en la
parte posterior del vendaje.
para fractur
Böhler, para
férula de Böhler, as de
fracturas
clavícula.
clavícula. Se compone de un taco de
madera de 30 cm de alto, 15 de ancho
y 5 de grosor; el borde superior redon-
deado encaja en la axila; de la parte in-
ferior del borde anterior parte un listón
para apoyo de la mano. Está provisto de
aros metálicos que lo adaptan al tronco,
al que se fija por cinturones y tirantes,
de los cuales el que pasa por el hombro
sano mantiene el aparato y el que pasa
por el hombro afectado reduce la des-
viación del fragmento interno.
férula de Bond. Férula especial para las
fracturas del extremo inferior del radio.
férula de Bonnet. Gotiera para la inmo-
vilización del fémur en las fracturas del
cuello de buen pronóstico o inopera-
bles por el estado del enfermo.
férula de Braun.
Braun. Férula metálica para el
tratamiento de las fracturas del miembro
inferior, que esquemáticamente consta
de dos planos: uno inclinado de atrás
hacia delante y de abajo hacia arriba,
para el apoyo del muslo, y otro horizon-
tal hacia delante, que se continúa con el
anterior y que sirve para el apoyo de la
pierna. Lleva adosado un sistema de po-
leas para realizar la tracción continua
esquelética.
férula de Broca. Férula especial para el
tratamiento de las fracturas supracondí-
leas del húmero en el niño; consta de
un canal enyesado que sigue la cara
posterior del miembro desde el hombro
a la articulación metacarpofalángica,
inmovilizando el antebrazo en flexión
aguda sobre el brazo. Se fija con vendas
que unen el brazo al antebrazo.
férula de Cramer
Cramer.. Parrilla flexible com-
puesta de gruesos alambres paralelos
entre los que se disponen otros alam-
bres más delgados a modo de peldaños
de una escalera. Por su gran flexibilidad
puede adoptar diversas formas y combi-
nando varias de ellas se pueden impro-
visar diversos aparatos de contención.
férula de Delbet, para para fractur
fracturas
as de
ambos huesos de la pierna. Se com-
pone de piezas de tarlatana enyesada:
de férulas laterales, un collar tibial y un
collar maleolar. Se aplican primero las
dos férulas laterales, una en el lado in-
terno y otra en el lado externo de la
pierna, las que deben descender a cada
lado hasta 1 cm por encima de la plan-
ta del pie, con lo que se evitan los mo-
vimientos de aducción y abducción del
pie que podrían acarrear desviación de
los fragmentos. El collar superior se
aplica a la altura de la corva y el collar
inferior se aplica a la altura de los ma-
léolos; su borde superior llega a la altu-
ra de la depresión supramaleolar; por
detrás abraza el talón, y las lengüetas se
cruzan por delante lo más arriba posi-
ble para dejar libre el tendón del tibial
134
posterior. Es un tratamiento ambulato-
rio, pues el enfermo comienza la mar-
cha entre el segundo y tercer día; debe
dejarse de cinco a seis semanas.
férula de Delbet, para
para fractur
fracturas
as de fé-
fé-
mur.
mur. Se compone de dos piezas sepa-
radas por tres tallos rígidos con resortes
espirales; la pieza superior es un arco
metálico que abraza la raíz del muslo, y
toma punto de apoyo por delante en la
rama isquiopubiana y por detrás en el
isquion; la pieza inferior está formada
por tres tallos machos que enchufan en
los tres tallos hembras superiores y fijos,
formando cuerpo por medio de peque-
ñas aletas en un anillo enyesado que se
apoya en los cóndilos femorales. Es un
aparato de extensión ambulatoria, pues
permite la marcha ya desde el tercero al
quinto día.
férula de Delbet, para
para fractur
fracturas
as de hú-
hú-
mero. Es un aparato de extensión axil
con dos puntos de apoyo: uno axilar,
que se adapta a la axila por un arco me-
tálico; otro inferior, que se apoya sobre
el antebrazo flexionado por una placa
en forma de medio brazalete; cada pie-
za lleva a un tallo vertical que se enchu-
fa el uno en el otro. La fuerza de exten-
sión está asegurada por un resorte de
muelle en espiral cuya tensión tiende a
dejar los puntos de apoyo rigiendo la se-
paración de ambos tallos.
férula de Esmarc
Esmarch. Férula acoplada cons-
tituida por láminas u hojas de madera
delgada, pegadas con silicato de pota-
sio y separadas por espacios intercala-
res de 5 a 10 mm, dispuestas entre dos
piezas de lienzo. Antes de colocarse
debe acolcharse el miembro con algo-
dón, lana, crin, o con almohadillas es-
peciales; como lazos de unión se usan
vendas arrolladas o trozos de venda ata-
dos de trecho en trecho.
Fox. Aparato para mantener la
férula de Fox.
reducción en la fractura de clavícula.
férula de Gordon. Férula lateral para el
brazo y mano en las fracturas de Pou-
teau-Colles.
Hacher.. Férula en triángulo for-
férula de Hacher
mando un cuatro invertido, con un trazo
vertical largo que apoya sobre la cara
externa del tórax y cuyo ángulo superior
calza bien en la axila; un brazo oblicuo
para apoyar el brazo y otro brazo hori-
zontal para el antebrazo. Puede impro-
visarse con cartón fuerte. Se fija bien al
cuerpo con vendas anchas. Se usa para
el tratamiento de fracturas de la diáfisis
humeral sin tendencia a la desviación.
férula de Hennequin, para para fractur
fracturas
as
de húmero. Férula de tarlatana de die-
ciséis vueltas de espesor, que se recorta
135
en sus extremos en forma de H. Su apli-
cación incluye los tiempos siguientes: a)
reducir mediante la extensión, que se
realiza con una venda cruzada a nivel
del pliegue del codo y que lleva a cada
extremo un peso de 2 a 3 kg, mientras el
antebrazo se mantiene en flexión de
90o, y de la contraextensión, con una
venda que pasa por debajo de la axila y
va a sujetarse en un punto de apoyo su-
perior cualquiera; b) aplicar la férula
recientemente enyesada, adaptando la
parte central a la cara interna del brazo
y cruzando las dos ramas más cortas de
la H sobre el hombro y las dos ramas lar-
gas inferiores alrededor del antebrazo.
férula de Hennequin, para para fractur
fracturas
as
de Pouteau-Colles.
Pouteau-Colles. Se extiende desde
el codo a la cabeza de los metacarpia-
nos, contorneando la base del pulgar y
dejando en amplia libertad los movi-
mientos de los dedos, en forma de canal
que moldea sobre el antebrazo y la
mano, sin cerrar completamente. Se co-
loca exagerando la flexión de la mano.
férula de Hodgen.
Hodgen Férula metálica para
el tratamiento de las fracturas del fémur.
férula de Lardennois. Para el tratamien-
to de las fracturas del fémur; se compo-
ne de dos tallos laterales de hierro; en
su extremidad se fijan los lazos de trac-
ción que toman apoyo en el pie; en su
parte superior se encuentran reunidos
por un anillo cortado en dos semicírcu-
los que pueden abrise.
férula de Le Dentu. Para el tratamiento
de las fracturas de clavícula; se realiza
con tres vendas de yeso: la primera ro-
dea el tercio superior del brazo y la es-
palda y termina en el surco subpectoral
del lado sano (rota el brazo hacia fuera
y lo lleva hacia atrás); la segunda se ex-
tiende desde debajo del codo del lado
enfermo al hombro sano, pasando por
delante del tórax (mantiene el hombro
elevado), y la tercera va desde la muñe-
ca del lado afectado al hombro corres-
pondiente (sostiene la mano y compri-
me los fragmentos).
férula de Maisonneuve.
Maisonneuve. Para el trata-
miento de fracturas de pierna o brazo,
con escaso desplazamiento. Se pliega
una pieza de tarlatana en varios doble-
ces (de ocho a doce hojas para el miem-
bro superior y de doce a dieciséis para
el inferior), formando de este modo una
venda cuya anchura corresponda a las
dimensiones de las caras laterales del
miembro, y cuya longitud sea doble de
la de este miembro. Se impregna de pa-
pilla de yeso, se alisa y se coloca plega-
da en dos mitades, de modo que abrace
como una cincha las caras laterales del
miembro y forme estribo en su extremi-
dad. Se completa con una venda de tar-
latana enyesada, posterior para la pier-
na y externa para el brazo, sujetándose
por medio de vueltas circulares.
férula de Ollier.
Ollier. Férula enyesada pelvi-
dorsopédica para el tratamiento de frac-
turas de fémur; abarca la pelvis del lado
sano y continúa por el miembro afecta-
do hasta la articulación de los dedos del
pie. Se combina con tracción continua
desde una tablilla agujereada, que se
coloca en la planta del pie.
férula de Thomas.
Thomas. Férula que constituyó
el tipo inicial de los aparatos de exten-
sión continua y que se usó mucho du-
rante la guerra de 1914-1918; se com-
pone de dos tallos laterales de hierro;
en su parte superior los reúne un anillo
en elipse; en su extremidad inferior se
fijan los lazos de tracción en el pie; la
contraextensión está asegurada por el
apoyo del anillo algodonado sobre el is-
quion y la rama isquiopubiana.
férula de Tillaux.
Tillaux. Para el tratamiento de
las fracturas de fémur con extensión
rectilínea. Se cortan tres tiras de colo-
plasto de unos 3 cm de ancho y bastan-
te largas, para ser aplicadas a cada lado
del miembro hasta el nivel de la fractu-
ra y para formar asa en el pie; se aplican
longitudinalmente pegadas a la piel, y
servirán de asas de tracción, se fijan por
unas tiras arrolladas circularmente en
forma de brazaletes a nivel de los pun-
tos de aplicación de la fuerza extensora
(tobillos, vientre de la pantorrilla, cón-
dilo femoral); la extensión se verifica
por medio de una cuerda fija en las asas
plantares y que se refleja sobre una po-
lea colocada a los pies de la cama, de la
cual pende un peso.
férula de Volkmann.
Volkmann. Gotiera usada para
las fracturas del miembro inferior.
férula de Whitman. Gran vendaje enye-
sado que se extiende desde las costillas
hasta los dedos del pie, para el trata-
miento ortopédico de las fracturas del
cuello del fémur.
férula de Zuppinger.
Zuppinger. Férula palmar elás-
tica para el tratamiento de las fracturas
de metacarpianos y falanges. Se coloca
con la mano extendida, y después de
ser fijada por una venda, se lleva a la
posición de flexión.
férula en aeroplano. Véase férula de
abducción.
férula en aeroplano de Pouliquen.
Pouliquen. Véa-
se férula de abducción de Pouli Pouli--
quen.
ierabrás, bálsamo de (de Fierabrás, gi-
F ierabrás,
gante que figura en los antiguos libros
de caballería).. Famoso medicamento
fijadores
con poder extraordinario para curar he-
ridas y chichones, del cual, según decía
Alonso Quijano, bastaba con beber so-
los dos tragos para quedar más sano
que una manzana después de haberse
partido el cuerpo por medio y juntado
bonitamente las dos mitades antes que
la sangre se yele. Desgraciadamente se
desconoce hoy día la fórmula de tan
prodigioso remedio.
fijadores externos en traumatología
traumatología..
Sinonimia: osteotaxis, osteosíntesis ex-
trafocal, aparatos de compresión-dis-
tracción. El empleo de los fijadores ex-
ternos en el tratamiento de las fracturas
constituye, junto a los métodos de osteo-
síntesis interna, el enclavado endome-
dular y las endoprótesis articulares, uno
de los métodos más avanzados de la
traumatología moderna, objeto de cons-
tantes innovaciones técnicas y perfec-
cionamientos que contribuyen a facilitar
su uso, ampliar sus indicaciones y mejo-
rar sus resultados. La idea, sin embargo,
no es nueva. Y quienes hoy día recurren
a ella como uno de los avances de últi-
ma hora, tal vez se sorprendan al saber
que fue aplicada por Malgaigne entre
1845 y 1850 para el tratamiento de una
fractura de rótula con una especie de
ganchos metálicos, introducidos a través
de la piel, según consta en su Traité des
fractures et luxations (París, 1855). Poco
después (1852), Chasin, también de Pa-
rís, describía un nouveau procédé para
el tratamiento de las fracturas de la cla-
vícula, parecido al de Malgaigne. Años
más tarde, hacia 1870, Bonnet describió
un método de fijación de las fracturas
diafisarias mediante tornillos transcutá-
neos introducidos en los fragmentos y fi-
jados entre sí mediante placas coloca-
das fuera de la piel. Cabe considerarlo
como el primer intento de fijación exter-
na de las fracturas en la forma que ac-
tualmente es concebida. Estos primeros
escarceos no pasaron de ser, como es fá-
cil suponer, tentativas aisladas, hasta fi-
nales del pasado siglo y principios del
presente, en que aparecieron los prime-
ros trabajos serios sobre el tema, a cargo
de diversos autores: Parkhill (1898),
Lambotte (1907), Ombrédanne (1913),
Chalier (1917) y algunos otros. De todos
ellos, el que alcanzó más difusión fue el
que todavía se designa como método de
Lambotte (fig. 1). La fijación externa de
las fracturas empezó a tener arraigo a
partir de los años 30, gracias principal-
mente a los trabajos de Andersen
(1932), Stader (1937 y 1939), Haynes
(1939), y sobre todo por Hoffmann
(1938). Es curioso recordar que Stader,
férula
para el tratamiento de las fracturas de la
extremidad superior del húmero. Se
compone de tres listones de madera que
forma un triángulo: uno vertical, que se
aplica al tórax (al que va sujeto por dos
aros metálicos); otro horizontal, que
parte del extremo superior del anterior y
sirve de apoyo al brazo, el cual queda
de este modo colocado en abducción
de 90o; el tercer listón parte del extremo
inferior del listón vertical y termina cer-
ca del extremo libre del listón horizon-
tal. Además, el listón horizontal está
provisto de una tablilla que se separa de
él en ángulo recto y que sirve de apoyo
al antebrazo y mano.
férula de abducción de Pouliquen.
Pouliquen. Se
compone de tres soportes de madera
reunidos formando un triángulo: uno in-
terno, vertical, aplicado al tórax por in-
termedio de una gotiera de hojalata; otro
externo, oblicuo, que sostiene el brazo;
el soporte que forma el tercer lado del
triángulo rige la separación del soporte
braquial. Sobre el externo se desliza, en
ángulo recto, un larguero que sostiene el
antebrazo y lleva en su extremidad infe-
rior un gancho destinado a la extensión
mediante un tubo de caucho. Sin.: férula
en aeroplano de Pouliquen.
férula de Böhler,
Böhler, enyeny esada dorsal-
dorsal-
mente. Férula para el tratamiento de la
fractura de Pouteau-Colles, que se ex-
tiende desde el codo hasta la cabeza de
los metacarpianos y que se completa con
vendas enyesadas circulares que, al lle-
gar a la mano, contornean la base del
pulgar, de modo que deja a éste y a todos
los dedos en completa libertad de ac-
ción. El antebrazo se coloca en flexión de
90o y posición intermedia de pronación y
supinación; la mano se coloca en ligera
flexión e inclinación cubital de 15o.
férula de Böhler,
Böhler, para
para clavícula,
clavícula, mo -
dificada por Argüelles. La parte des-
tinada a sustentar el brazo está situada
en el plano frontal y no en anteposi-
ción, y está unida a la parte adosada al
tórax, no en su extremo superior, sino
unos 6 cm por debajo, dejando un re-
borde libre que se almohadilla bien
para ajustar en la axila. Además, fija el
aparato sobre un corsé de yeso, previa-
mente realizado, para darle un punto
firme de apoyo. La reducción se man-
tiene con una cincha que, montando
sobre el hombro, va a abrochar con la
presión deseada a una hebilla fija en la
parte posterior del vendaje.
para fractur
Böhler, para
férula de Böhler, as de
fracturas
clavícula.
clavícula. Se compone de un taco de
madera de 30 cm de alto, 15 de ancho
y 5 de grosor; el borde superior redon-
deado encaja en la axila; de la parte in-
ferior del borde anterior parte un listón
para apoyo de la mano. Está provisto de
aros metálicos que lo adaptan al tronco,
al que se fija por cinturones y tirantes,
de los cuales el que pasa por el hombro
sano mantiene el aparato y el que pasa
por el hombro afectado reduce la des-
viación del fragmento interno.
férula de Bond. Férula especial para las
fracturas del extremo inferior del radio.
férula de Bonnet. Gotiera para la inmo-
vilización del fémur en las fracturas del
cuello de buen pronóstico o inopera-
bles por el estado del enfermo.
férula de Braun.
Braun. Férula metálica para el
tratamiento de las fracturas del miembro
inferior, que esquemáticamente consta
de dos planos: uno inclinado de atrás
hacia delante y de abajo hacia arriba,
para el apoyo del muslo, y otro horizon-
tal hacia delante, que se continúa con el
anterior y que sirve para el apoyo de la
pierna. Lleva adosado un sistema de po-
leas para realizar la tracción continua
esquelética.
férula de Broca. Férula especial para el
tratamiento de las fracturas supracondí-
leas del húmero en el niño; consta de
un canal enyesado que sigue la cara
posterior del miembro desde el hombro
a la articulación metacarpofalángica,
inmovilizando el antebrazo en flexión
aguda sobre el brazo. Se fija con vendas
que unen el brazo al antebrazo.
férula de Cramer
Cramer.. Parrilla flexible com-
puesta de gruesos alambres paralelos
entre los que se disponen otros alam-
bres más delgados a modo de peldaños
de una escalera. Por su gran flexibilidad
puede adoptar diversas formas y combi-
nando varias de ellas se pueden impro-
visar diversos aparatos de contención.
férula de Delbet, para para fractur
fracturas
as de
ambos huesos de la pierna. Se com-
pone de piezas de tarlatana enyesada:
de férulas laterales, un collar tibial y un
collar maleolar. Se aplican primero las
dos férulas laterales, una en el lado in-
terno y otra en el lado externo de la
pierna, las que deben descender a cada
lado hasta 1 cm por encima de la plan-
ta del pie, con lo que se evitan los mo-
vimientos de aducción y abducción del
pie que podrían acarrear desviación de
los fragmentos. El collar superior se
aplica a la altura de la corva y el collar
inferior se aplica a la altura de los ma-
léolos; su borde superior llega a la altu-
ra de la depresión supramaleolar; por
detrás abraza el talón, y las lengüetas se
cruzan por delante lo más arriba posi-
ble para dejar libre el tendón del tibial
134
posterior. Es un tratamiento ambulato-
rio, pues el enfermo comienza la mar-
cha entre el segundo y tercer día; debe
dejarse de cinco a seis semanas.
férula de Delbet, para
para fractur
fracturas
as de fé-
fé-
mur.
mur. Se compone de dos piezas sepa-
radas por tres tallos rígidos con resortes
espirales; la pieza superior es un arco
metálico que abraza la raíz del muslo, y
toma punto de apoyo por delante en la
rama isquiopubiana y por detrás en el
isquion; la pieza inferior está formada
por tres tallos machos que enchufan en
los tres tallos hembras superiores y fijos,
formando cuerpo por medio de peque-
ñas aletas en un anillo enyesado que se
apoya en los cóndilos femorales. Es un
aparato de extensión ambulatoria, pues
permite la marcha ya desde el tercero al
quinto día.
férula de Delbet, para
para fractur
fracturas
as de hú-
hú-
mero. Es un aparato de extensión axil
con dos puntos de apoyo: uno axilar,
que se adapta a la axila por un arco me-
tálico; otro inferior, que se apoya sobre
el antebrazo flexionado por una placa
en forma de medio brazalete; cada pie-
za lleva a un tallo vertical que se enchu-
fa el uno en el otro. La fuerza de exten-
sión está asegurada por un resorte de
muelle en espiral cuya tensión tiende a
dejar los puntos de apoyo rigiendo la se-
paración de ambos tallos.
férula de Esmarc
Esmarch. Férula acoplada cons-
tituida por láminas u hojas de madera
delgada, pegadas con silicato de pota-
sio y separadas por espacios intercala-
res de 5 a 10 mm, dispuestas entre dos
piezas de lienzo. Antes de colocarse
debe acolcharse el miembro con algo-
dón, lana, crin, o con almohadillas es-
peciales; como lazos de unión se usan
vendas arrolladas o trozos de venda ata-
dos de trecho en trecho.
Fox. Aparato para mantener la
férula de Fox.
reducción en la fractura de clavícula.
férula de Gordon. Férula lateral para el
brazo y mano en las fracturas de Pou-
teau-Colles.
Hacher.. Férula en triángulo for-
férula de Hacher
mando un cuatro invertido, con un trazo
vertical largo que apoya sobre la cara
externa del tórax y cuyo ángulo superior
calza bien en la axila; un brazo oblicuo
para apoyar el brazo y otro brazo hori-
zontal para el antebrazo. Puede impro-
visarse con cartón fuerte. Se fija bien al
cuerpo con vendas anchas. Se usa para
el tratamiento de fracturas de la diáfisis
humeral sin tendencia a la desviación.
férula de Hennequin, para para fractur
fracturas
as
de húmero. Férula de tarlatana de die-
ciséis vueltas de espesor, que se recorta
135
en sus extremos en forma de H. Su apli-
cación incluye los tiempos siguientes: a)
reducir mediante la extensión, que se
realiza con una venda cruzada a nivel
del pliegue del codo y que lleva a cada
extremo un peso de 2 a 3 kg, mientras el
antebrazo se mantiene en flexión de
90o, y de la contraextensión, con una
venda que pasa por debajo de la axila y
va a sujetarse en un punto de apoyo su-
perior cualquiera; b) aplicar la férula
recientemente enyesada, adaptando la
parte central a la cara interna del brazo
y cruzando las dos ramas más cortas de
la H sobre el hombro y las dos ramas lar-
gas inferiores alrededor del antebrazo.
férula de Hennequin, para para fractur
fracturas
as
de Pouteau-Colles.
Pouteau-Colles. Se extiende desde
el codo a la cabeza de los metacarpia-
nos, contorneando la base del pulgar y
dejando en amplia libertad los movi-
mientos de los dedos, en forma de canal
que moldea sobre el antebrazo y la
mano, sin cerrar completamente. Se co-
loca exagerando la flexión de la mano.
férula de Hodgen.
Hodgen Férula metálica para
el tratamiento de las fracturas del fémur.
férula de Lardennois. Para el tratamien-
to de las fracturas del fémur; se compo-
ne de dos tallos laterales de hierro; en
su extremidad se fijan los lazos de trac-
ción que toman apoyo en el pie; en su
parte superior se encuentran reunidos
por un anillo cortado en dos semicírcu-
los que pueden abrise.
férula de Le Dentu. Para el tratamiento
de las fracturas de clavícula; se realiza
con tres vendas de yeso: la primera ro-
dea el tercio superior del brazo y la es-
palda y termina en el surco subpectoral
del lado sano (rota el brazo hacia fuera
y lo lleva hacia atrás); la segunda se ex-
tiende desde debajo del codo del lado
enfermo al hombro sano, pasando por
delante del tórax (mantiene el hombro
elevado), y la tercera va desde la muñe-
ca del lado afectado al hombro corres-
pondiente (sostiene la mano y compri-
me los fragmentos).
férula de Maisonneuve.
Maisonneuve. Para el trata-
miento de fracturas de pierna o brazo,
con escaso desplazamiento. Se pliega
una pieza de tarlatana en varios doble-
ces (de ocho a doce hojas para el miem-
bro superior y de doce a dieciséis para
el inferior), formando de este modo una
venda cuya anchura corresponda a las
dimensiones de las caras laterales del
miembro, y cuya longitud sea doble de
la de este miembro. Se impregna de pa-
pilla de yeso, se alisa y se coloca plega-
da en dos mitades, de modo que abrace
como una cincha las caras laterales del
miembro y forme estribo en su extremi-
dad. Se completa con una venda de tar-
latana enyesada, posterior para la pier-
na y externa para el brazo, sujetándose
por medio de vueltas circulares.
férula de Ollier.
Ollier. Férula enyesada pelvi-
dorsopédica para el tratamiento de frac-
turas de fémur; abarca la pelvis del lado
sano y continúa por el miembro afecta-
do hasta la articulación de los dedos del
pie. Se combina con tracción continua
desde una tablilla agujereada, que se
coloca en la planta del pie.
férula de Thomas.
Thomas. Férula que constituyó
el tipo inicial de los aparatos de exten-
sión continua y que se usó mucho du-
rante la guerra de 1914-1918; se com-
pone de dos tallos laterales de hierro;
en su parte superior los reúne un anillo
en elipse; en su extremidad inferior se
fijan los lazos de tracción en el pie; la
contraextensión está asegurada por el
apoyo del anillo algodonado sobre el is-
quion y la rama isquiopubiana.
férula de Tillaux.
Tillaux. Para el tratamiento de
las fracturas de fémur con extensión
rectilínea. Se cortan tres tiras de colo-
plasto de unos 3 cm de ancho y bastan-
te largas, para ser aplicadas a cada lado
del miembro hasta el nivel de la fractu-
ra y para formar asa en el pie; se aplican
longitudinalmente pegadas a la piel, y
servirán de asas de tracción, se fijan por
unas tiras arrolladas circularmente en
forma de brazaletes a nivel de los pun-
tos de aplicación de la fuerza extensora
(tobillos, vientre de la pantorrilla, cón-
dilo femoral); la extensión se verifica
por medio de una cuerda fija en las asas
plantares y que se refleja sobre una po-
lea colocada a los pies de la cama, de la
cual pende un peso.
férula de Volkmann.
Volkmann. Gotiera usada para
las fracturas del miembro inferior.
férula de Whitman. Gran vendaje enye-
sado que se extiende desde las costillas
hasta los dedos del pie, para el trata-
miento ortopédico de las fracturas del
cuello del fémur.
férula de Zuppinger.
Zuppinger. Férula palmar elás-
tica para el tratamiento de las fracturas
de metacarpianos y falanges. Se coloca
con la mano extendida, y después de
ser fijada por una venda, se lleva a la
posición de flexión.
férula en aeroplano. Véase férula de
abducción.
férula en aeroplano de Pouliquen.
Pouliquen. Véa-
se férula de abducción de Pouli Pouli--
quen.
ierabrás, bálsamo de (de Fierabrás, gi-
F ierabrás,
gante que figura en los antiguos libros
de caballería).. Famoso medicamento
fijadores
con poder extraordinario para curar he-
ridas y chichones, del cual, según decía
Alonso Quijano, bastaba con beber so-
los dos tragos para quedar más sano
que una manzana después de haberse
partido el cuerpo por medio y juntado
bonitamente las dos mitades antes que
la sangre se yele. Desgraciadamente se
desconoce hoy día la fórmula de tan
prodigioso remedio.
fijadores externos en traumatología
traumatología..
Sinonimia: osteotaxis, osteosíntesis ex-
trafocal, aparatos de compresión-dis-
tracción. El empleo de los fijadores ex-
ternos en el tratamiento de las fracturas
constituye, junto a los métodos de osteo-
síntesis interna, el enclavado endome-
dular y las endoprótesis articulares, uno
de los métodos más avanzados de la
traumatología moderna, objeto de cons-
tantes innovaciones técnicas y perfec-
cionamientos que contribuyen a facilitar
su uso, ampliar sus indicaciones y mejo-
rar sus resultados. La idea, sin embargo,
no es nueva. Y quienes hoy día recurren
a ella como uno de los avances de últi-
ma hora, tal vez se sorprendan al saber
que fue aplicada por Malgaigne entre
1845 y 1850 para el tratamiento de una
fractura de rótula con una especie de
ganchos metálicos, introducidos a través
de la piel, según consta en su Traité des
fractures et luxations (París, 1855). Poco
después (1852), Chasin, también de Pa-
rís, describía un nouveau procédé para
el tratamiento de las fracturas de la cla-
vícula, parecido al de Malgaigne. Años
más tarde, hacia 1870, Bonnet describió
un método de fijación de las fracturas
diafisarias mediante tornillos transcutá-
neos introducidos en los fragmentos y fi-
jados entre sí mediante placas coloca-
das fuera de la piel. Cabe considerarlo
como el primer intento de fijación exter-
na de las fracturas en la forma que ac-
tualmente es concebida. Estos primeros
escarceos no pasaron de ser, como es fá-
cil suponer, tentativas aisladas, hasta fi-
nales del pasado siglo y principios del
presente, en que aparecieron los prime-
ros trabajos serios sobre el tema, a cargo
de diversos autores: Parkhill (1898),
Lambotte (1907), Ombrédanne (1913),
Chalier (1917) y algunos otros. De todos
ellos, el que alcanzó más difusión fue el
que todavía se designa como método de
Lambotte (fig. 1). La fijación externa de
las fracturas empezó a tener arraigo a
partir de los años 30, gracias principal-
mente a los trabajos de Andersen
(1932), Stader (1937 y 1939), Haynes
(1939), y sobre todo por Hoffmann
(1938). Es curioso recordar que Stader,
fijadores
FIG. 2. Monotubo LC. Modelo de fijador externo de Lazo Zbiwoski y colaboradores, que permi-
te la neutralización, distracción, compresión y biocompresión regulable a voluntad entre los frag-
FIG. 1. Aparato de Lambotte.
uno de los principales impulsores del
método, era veterinario y concibió su
conocido aparato para el tratamiento
de las fracturas en los perros. Poco más
tarde (1944), el mismo aparato fue in-
troducido en clínica humana por Shaar
y sus colaboradores del Hospital Naval
de Filadelfia.
La Segunda Guerra Mundial ofreció am-
plias oportunidades para ensayar el mé-
todo a gran escala, pero con resultados
contradictorios. Mientras los cirujanos in-
gleses comunicaban resultados alentado-
FIG. 3. Aparato de Lazo-Cañadell. (Según
mentos.
res obtenidos con el aparato de Ander-
son, los americanos, que lo adoptaron
inicialmente en la campaña del norte de
África y en la de Italia, daban pronto a co-
nocer unas conclusiones opuestas, y
cuando su ejército entró en Francia, el
uso de los fijadores externos estaba prohi-
bido en los hospitales militares. Estos re-
sultados negativos fueron confirmados
por los propios americanos en la práctica
civil, y el procedimiento obtuvo muy
poco impulso —si es que tuvo alguno—
con ocasión de tan larga y dilatada expe-
riencia. El auge del método se inició más
tarde, a mediados de los años 70, al di-
vulgarse en Occidente las posibilidades
del mismo a través de los trabajos de los
cirujanos soviéticos (Ilizarov, Sivash, Vol-
kov y Oganesian, etc.), y a beneficio de los
perfeccionamientos técnicos introduci-
dos en la confección de los nuevos apa-
ratos, y su versatilidad para ser aplicados
en diferentes tipos de fracturas (fig. 2).
Principales sistemas generales de fi-
jación externa. Todos los procedimien-
tos de fijación externa se basan, en lí-
neas generales, en el mismo principio.
Clavos, tornillos o alambres incorpora-
dos a los fragmentos óseos a través de la
piel y unidos entre sí por medio de un
andamiaje externo. Las diferencias en-
tre unos y otros residen en la forma de
aplicar este principio, lo cual ha dado
lugar a distintas variantes y modelos, en
un número difícil de abarcar en su tota-
lidad e incluso de catalogar. De una
manera general, pueden distinguirse las
136
siguientes variedades:
1) Fijadores lineales monolaterales.
Los tornillos —no transfixiantes— son
insertados en línea recta sobre el hueso
diafisario y fijados externamente entre
sí por medio de una pieza igualmente
lineal y rígida. Es el sistema más senci-
llo y también el más antiguo (como el
de Lambotte) pero no caducado. Algu-
nos sistemas modernos, como el fijador
de Wagner, el Monotubo LC de How-
medica o el aparato de Lazo-Cañadell,
están basados en el mismo principio,
con la única diferencia importante de
poder variar a conveniencia la longitud
de la barra externa o tubo, en los ejem-
plos citados (fig. 3).
2) Fijadores lineales en dos planos
convergentes. Los tornillos se insertan
en el hueso en dos planos, que forman
entre sí un ángulo de 60 grados (con al-
gunas variaciones). Como ejemplo, el
sistema Shaar (fig. 4).
3) Fijadores en cuadro. Los clavos o
tornillos son transfixiantes, y se fijan a la
estructura externa en cada uno de sus
extremos, a un lado y a otro del hueso
fracturado, pero siempre en el mismo
plano. Los primitivos sistemas de com-
presión de Charnley (fig. 5), o algunos
más modernos de la AO (fig. 6), respon-
den a este principio.
4) Fijadores en cuadro en planos
distintos. Lo mismo que los anteriores,
pero con la posibilidad de modificar el
plano de inserción de los clavos o torni-
llos. Tenemos como ejemplo el fijador
137
B
FIG. 4. Fijador lineal doble, con clavos atornillados situados en dos planos convergentes, modelo
Shaar, de Thackray (cortesía de Orto-Implant). A) Esquema del aparato montado. B) Ángulo de con-
vergencia de los clavos.
externo de múltiples planos de Álvarez
Cambras (fig. 7).
5) Fijadores de geometría variable.
Su principal característica consiste en la
posibilidad de modificar los planos de
inserción de los clavos o tornillos, así
como la alineación de los soportes exter-
nos, adaptándolos a las características
anatómicas de cada caso. La mayoría de
los modelos actuales responden a esta
característica. Los ejemplos que ofrece el
mercado son casi innumerables.
6) Sistema de Ilizarov de fijación ex-
terna. Las principales características del
método son las siguientes: a) Utiliza-
ción de alambres finos (2 mm de sec-
ción), flexibles, en lugar de los clavos
de Steinmann o barras atornilladas rígi-
das. b) Colocación de dichos alambres
a fuerte tensión entre sus extremos, para
proporcionarles la necesaria rigidez. c)
Transfixión del hueso en dos planos per-
pendiculares entre sí. Es decir, con los
alambres colocados en cruz, o en ángu-
lo muy abierto. d) Unión entre los ex-
tremos libres de los alambres mediante
aros o semiaros en torno a la extremi-
fijadores
FIG. 5. Aparato de fijación-compresión en
cuadro, de Charnley.
dad afecta. Y unión entre los aros me-
diante barras paralelas al eje del miem-
bro (fig. 8).
Funciones más importantes de los fi-
jadores externos
1) Inmovilización de los fragmentos.
2) Alineación de los mismos, con FIG. 6. Aparato de fijación externa de AO, em-
posibilidad de modificación o correc- pleado, en el caso de la figura, para el trata-
miento de una seudoartrosis infectada de tibia
ción.
con aplicación de injertos en el foco. (Según
3) Compresión interfragmentaria. Müller y cols.)
4) En caso necesario, distracción,
compresión-distracción o transporte de
un fragmento.
5) Posibilidad de aplicar los siste-
mas de biocompresión (véase), adap-
tando a ello los sistemas de unión entre
los clavos o tornillos.
Principales indicaciones de los fija-
dores externos en traumatología
a) Fracturas abiertas de grado II y III
o infectadas.
b) Fracturas con lesiones de partes
blandas (quemaduras, etc.) que consti-
tuyen un obstáculo para la aplicación FIG. 7. Aparato de Álvarez Cambras. Fijación
de yesos o que cierran el paso a una in- en cuadro con clavos múltiples en cada frag-
tervención para osteosíntesis interna. mento, en planos orientados entre sí en ángulo
c) Fracturas en las que es necesario
fijadores
FIG. 2. Monotubo LC. Modelo de fijador externo de Lazo Zbiwoski y colaboradores, que permi-
te la neutralización, distracción, compresión y biocompresión regulable a voluntad entre los frag-
FIG. 1. Aparato de Lambotte.
uno de los principales impulsores del
método, era veterinario y concibió su
conocido aparato para el tratamiento
de las fracturas en los perros. Poco más
tarde (1944), el mismo aparato fue in-
troducido en clínica humana por Shaar
y sus colaboradores del Hospital Naval
de Filadelfia.
La Segunda Guerra Mundial ofreció am-
plias oportunidades para ensayar el mé-
todo a gran escala, pero con resultados
contradictorios. Mientras los cirujanos in-
gleses comunicaban resultados alentado-
FIG. 3. Aparato de Lazo-Cañadell. (Según
mentos.
res obtenidos con el aparato de Ander-
son, los americanos, que lo adoptaron
inicialmente en la campaña del norte de
África y en la de Italia, daban pronto a co-
nocer unas conclusiones opuestas, y
cuando su ejército entró en Francia, el
uso de los fijadores externos estaba prohi-
bido en los hospitales militares. Estos re-
sultados negativos fueron confirmados
por los propios americanos en la práctica
civil, y el procedimiento obtuvo muy
poco impulso —si es que tuvo alguno—
con ocasión de tan larga y dilatada expe-
riencia. El auge del método se inició más
tarde, a mediados de los años 70, al di-
vulgarse en Occidente las posibilidades
del mismo a través de los trabajos de los
cirujanos soviéticos (Ilizarov, Sivash, Vol-
kov y Oganesian, etc.), y a beneficio de los
perfeccionamientos técnicos introduci-
dos en la confección de los nuevos apa-
ratos, y su versatilidad para ser aplicados
en diferentes tipos de fracturas (fig. 2).
Principales sistemas generales de fi-
jación externa. Todos los procedimien-
tos de fijación externa se basan, en lí-
neas generales, en el mismo principio.
Clavos, tornillos o alambres incorpora-
dos a los fragmentos óseos a través de la
piel y unidos entre sí por medio de un
andamiaje externo. Las diferencias en-
tre unos y otros residen en la forma de
aplicar este principio, lo cual ha dado
lugar a distintas variantes y modelos, en
un número difícil de abarcar en su tota-
lidad e incluso de catalogar. De una
manera general, pueden distinguirse las
136
siguientes variedades:
1) Fijadores lineales monolaterales.
Los tornillos —no transfixiantes— son
insertados en línea recta sobre el hueso
diafisario y fijados externamente entre
sí por medio de una pieza igualmente
lineal y rígida. Es el sistema más senci-
llo y también el más antiguo (como el
de Lambotte) pero no caducado. Algu-
nos sistemas modernos, como el fijador
de Wagner, el Monotubo LC de How-
medica o el aparato de Lazo-Cañadell,
están basados en el mismo principio,
con la única diferencia importante de
poder variar a conveniencia la longitud
de la barra externa o tubo, en los ejem-
plos citados (fig. 3).
2) Fijadores lineales en dos planos
convergentes. Los tornillos se insertan
en el hueso en dos planos, que forman
entre sí un ángulo de 60 grados (con al-
gunas variaciones). Como ejemplo, el
sistema Shaar (fig. 4).
3) Fijadores en cuadro. Los clavos o
tornillos son transfixiantes, y se fijan a la
estructura externa en cada uno de sus
extremos, a un lado y a otro del hueso
fracturado, pero siempre en el mismo
plano. Los primitivos sistemas de com-
presión de Charnley (fig. 5), o algunos
más modernos de la AO (fig. 6), respon-
den a este principio.
4) Fijadores en cuadro en planos
distintos. Lo mismo que los anteriores,
pero con la posibilidad de modificar el
plano de inserción de los clavos o torni-
llos. Tenemos como ejemplo el fijador
137
B
FIG. 4. Fijador lineal doble, con clavos atornillados situados en dos planos convergentes, modelo
Shaar, de Thackray (cortesía de Orto-Implant). A) Esquema del aparato montado. B) Ángulo de con-
vergencia de los clavos.
externo de múltiples planos de Álvarez
Cambras (fig. 7).
5) Fijadores de geometría variable.
Su principal característica consiste en la
posibilidad de modificar los planos de
inserción de los clavos o tornillos, así
como la alineación de los soportes exter-
nos, adaptándolos a las características
anatómicas de cada caso. La mayoría de
los modelos actuales responden a esta
característica. Los ejemplos que ofrece el
mercado son casi innumerables.
6) Sistema de Ilizarov de fijación ex-
terna. Las principales características del
método son las siguientes: a) Utiliza-
ción de alambres finos (2 mm de sec-
ción), flexibles, en lugar de los clavos
de Steinmann o barras atornilladas rígi-
das. b) Colocación de dichos alambres
a fuerte tensión entre sus extremos, para
proporcionarles la necesaria rigidez. c)
Transfixión del hueso en dos planos per-
pendiculares entre sí. Es decir, con los
alambres colocados en cruz, o en ángu-
lo muy abierto. d) Unión entre los ex-
tremos libres de los alambres mediante
aros o semiaros en torno a la extremi-
fijadores
FIG. 5. Aparato de fijación-compresión en
cuadro, de Charnley.
dad afecta. Y unión entre los aros me-
diante barras paralelas al eje del miem-
bro (fig. 8).
Funciones más importantes de los fi-
jadores externos
1) Inmovilización de los fragmentos.
2) Alineación de los mismos, con FIG. 6. Aparato de fijación externa de AO, em-
posibilidad de modificación o correc- pleado, en el caso de la figura, para el trata-
miento de una seudoartrosis infectada de tibia
ción.
con aplicación de injertos en el foco. (Según
3) Compresión interfragmentaria. Müller y cols.)
4) En caso necesario, distracción,
compresión-distracción o transporte de
un fragmento.
5) Posibilidad de aplicar los siste-
mas de biocompresión (véase), adap-
tando a ello los sistemas de unión entre
los clavos o tornillos.
Principales indicaciones de los fija-
dores externos en traumatología
a) Fracturas abiertas de grado II y III
o infectadas.
b) Fracturas con lesiones de partes
blandas (quemaduras, etc.) que consti-
tuyen un obstáculo para la aplicación FIG. 7. Aparato de Álvarez Cambras. Fijación
de yesos o que cierran el paso a una in- en cuadro con clavos múltiples en cada frag-
tervención para osteosíntesis interna. mento, en planos orientados entre sí en ángulo
c) Fracturas en las que es necesario
Finocchieto
FIG. 8. Aparato de Ilizarov.
una compresión variable o en las que
es previsible una rectificación de la ali-
neación.
d) Fracturas plurifragmentarias o
conminutas en las que es imposible o
muy difícil la reconstrucción del hueso
fracturado mediante síntesis interna.
e) Fracturas que por sus caracterís-
ticas anatómicas resultan muy difíciles
o imposibles de inmovilizar suficiente-
mente por otros medios. Por ejemplo,
las fracturas de la pelvis.
Principales ventajas de la fijación ex-
terna
a) Permite ejercer una compresión
graduada y modificable entre los frag-
mentos.
b) Permite rectificar la alineación
de la fractura en caso necesario.
c) Permite la movilidad inmediata
o precoz de las articulaciones limitantes
con la lesión ósea.
d) Permite la vigilancia y el cuida-
do de las lesiones de partes blandas.
e) Permite la aplicación de sistemas
de biocompresión.
f) Evita la aplicación permanente
de materiales extraños a las estructuras
óseas.
inocchieto, Enrique. Eminente ciruja-
Finocchieto,
no y uno de los grandes precursores de
la cirugía ortopédica y de la traumatolo-
gía en su país (1881-1946). Durante la
primera Guerra Mundial prestó sus ser-
vicios como traumatólogo en el Hospi-
tal Argentino de París, adquiriendo me-
recida fama, entre otras cosas, por su
destreza quirúrgica y su depurada técni-
ca operatoria, que transmitió a sus ayu-
dantes y discípulos, entre ellos Leoncio
Fernández.
flexión (del lat. flexio, acción de doblar).
Movimiento por el cual una parte de un
miembro se dobla sobre otra situada por
encima de ella; opuesto a extensión.
fosa. Excavación ancha y más o menos
profunda; cavidad, hueco, depresión.
fosa coronoidea. Fosita supraarticular de
la extremidad inferior del húmero que
recibe la apófisis coronoides del cúbito.
fosa craneal
craneal.. Cada una de las excavacio-
nes en el suelo del cráneo donde se alo-
jan los lóbulos del cerebro y cerebelo,
que se distinguen en anteriores, medias
y posteriores.
fosa esfenotemporal.
esfenotemporal. Cada una de las
dos excavaciones profundas que se en-
cuentran a los lados en la fosa media
craneal y que alojan el polo anterior del
lóbulo temporal del cerebro.
fosa etmoidal. Canal en la lámina cribo-
sa del etmoides que aloja el bulbo olfa-
torio y por cuyos orificios pasan los file-
tes nerviosos.
fosa ilíaca externa. Ancha depresión en
la cara externa del hueso ilíaco, por en-
cima de la cavidad cotiloidea, dividida
en tres zonas para la inserción de los
músculos glúteos.
fosa ilíaca interna. Ancha depresión en
la porción superior de la cara interna
del hueso ilíaco, por encima de la línea
innominada, ocupada por el músculo
ilíaco.
fosa iliopectínea. Depresión entre los
músculos psoas y pectíneo, en el centro
del triángulo de Scarpa que aloja los va-
sos femorales.
fosa infracla
infraclavicular
vicular.. Depresión triangu-
lar deltoideopectoral, situada por deba-
jo de la clavícula. Sin.: fosa de Mohren-
heim.
fosa infraespinosa.
infraespinosa. Porción inferior de la
cara posterior del omoplato, por debajo
de la espina de este hueso, que está
ocupada por el músculo infraespinoso.
fosa occipital. Cada una de las cuatro
depresiones, dos superiores y dos infe-
riores, que se encuentran en la cara an-
terosuperior del occipital en relación
con los lóbulos occipitales del cerebro
y los hemisferios cerebelosos, respecti-
vamente, separadas las dos primeras
138
por el seno longitudinal superior y las
últimas por la hoz del cerebelo.
fosa olecraneana.
olecraneana. Depresión supraarti-
cular en la porción inferior de la cara
posterior del húmero, por encima de la
tróclea, que aloja el extremo libre del
olécranon del cúbito.
fosa palatina. Porción superior de la
boca o bóveda del paladar, que tiene
forma de herradura.
fosa supraespinosa.
supraespinosa. Porción superior de
la cara posterior del omoplato por enci-
ma de la espina de este hueso, ocupada
por el músculo supraespinoso.
fosa trocantérea. Cavidad digital en la
parte posterior de la cara interna del tro-
cánter mayor del fémur, en la que se in-
sertan los dos músculos obturadores y
los dos músculos géminos.
fractur
fractura.a. Rotura de un hueso por un trau-
matismo, contracción muscular brusca
o distensión ligamentosa. Sin.: osteo-
rrexis.
fractur
fractura a abierta. El foco de fractura co-
munica con el exterior por lesión de las
partes blandas que lo recubren. Des-
pués de un lapso de seis horas son con-
sideradas y tratadas como infectadas.
Pueden ser primitivas y secundarias. Las
primeras se producen concomitante-
mente con la fractura y las segundas son
posteriores al trauma. Sin.: fractura ex-
puesta.
fractur
fractura a apofisaria. Fractura de las apó-
fisis óseas producida por mecanismo de
arrancamiento a nivel de una inserción
muscular o tendinosa.
fractur
fractura a articular.
articular. Fractura en la cual el
trazo afecta la cavidad articular.
fractur
fractura a bimaleolar.
bimaleolar. Fractura de ambos
maléolos. Primero se fractura uno,
pero al seguir actuando el trauma, lo
hace el otro por estallido. Producida
por movimientos de aducción o abduc-
ción forzados. En el primer caso tienen
buen pronóstico; en el segundo, con-
solidan mal, con trastornos funcionales
y desviaciones del pie, sobre todo en
valgo.
fractur
fractura a cerrada.
cerrada. Sin comunicación con
el exterior.
fractur
fractura a cervicotrocantérea. Fractura
del cuello del fémur, extraarticular. La
línea de fractura pasa entre cuello y tro-
cánteres. En la mayoría de los casos hay
penetración; impotencia funcional va-
riable; miembro en extensión, rotación
externa y abducción con ligera flexión
de la rodilla; acortamiento importante
que no aumenta en días subsiguientes;
actitud fija, no modificable. La correc-
ción de la rotación externa es muy difí-
cil y dolorosa si hay penetración, y se
139
reproduce muy lentamente (signo de
Laugier). Si no hay penetración, impo-
tencia funcional absoluta, rotación ex-
terna fácilmente corregible y reproduci-
ble, acortamiento pequeño al principio
que aumenta los días siguientes. El sig-
no de Laugier desaparece al corregir la
rotación externa. En ambos casos, as-
censo del trocánter mayor (signo de
fémur, fracturas de la ex-
Allis). (Véase fémur,
tremidad proximal.)
fractur
fractura a completa. Aquella en que la lí-
nea de fractura interesa la totalidad del
hueso.
fractur
fractura a complicada. Fractura con lesio-
nes de partes blandas, vasos o nervios o
con infección sobreagregada.
fractur
fractura a con «décalage». Fractura con
disarmonía en el grado de rotación de
los fragmentos; por ejemplo, fragmento
superior en supinación e inferior en pro-
nación. Si la fractura consolida en esta
posición, resulta fatal para la movilidad
del segmento.
fractur
fractura a con depresión. Fractura del
cráneo en la cual los fragmentos han
sido desplazados hacia la profundidad,
quedando limitado el hundimiento por
un reborde óseo, que permite diferen-
ciarla del hematoma. Puede ser central
o periférica.
fractur
fractura a con desviación. Existe despla-
zamiento de los fragmentos, por la ac-
ción directa del trauma o bien por la
contracción de las masas musculares y,
a veces, por la oblicuidad del trazo que
permite que se deslicen. La desviación
puede ser transversal, angular, por rota-
ción o por acabalgamiento.
fractur
fractura a condílea. Fractura de los cóndi-
los interno o externo de la extremidad
inferior de húmero y fémur. (Véase fé -
mur, fracturas de la extermidad distal.)
mur,
fractur
fractura a condílea en T. T. Fractura en tres
fragmentos de la cabeza de la primera
falange de los dedos de la mano. (Véa-
se fracturas y luxaciones de los dedos,
en el apartado mano.)
mano.
fractur
fractura a con empotramiento.
empotramiento. Fractura
con penetración de un segmento en el
otro. En esta fractura no hay desviación
de fragmentos. Sin.: fractura con encla-
vamiento.
fractur
fractura a con enclav
enclavamiento. Véase
fractura
fractur empotramiento.
a con empotramiento.
fractur
fractura a conminuta. Fractura multifrag-
mentaria con numerosas esquirlas muy
pequeñas.
fractur
fractura a con tercer
tercer fragmento
fragmento tibial.
Fractura que se carateriza por asociar a
la fractura del peroné y del maléolo ti-
bial el arrancamiento de un fragmento
externo de la tibia. Sin.: fractura de Ti-
llaux.
fractur
fracturaa de Baraldi.
Baraldi. Fractura de la extre-
midad superior del húmero, entre la in-
serción del pectoral mayor y la V deltoi-
dea, común en niños y adolescentes. El
fragmento superior se coloca en abduc-
ción de 30o a 45o, anteposición y rota-
ción interna por acción de los músculos
del hombro; el inferior es atraído por el
deltoides que lo coloca en abducción.
La sintomatología y tratamiento son si-
milares a los del cuello quirúrgico del
húmero. Sin.: fractura interdeltopectoral
o del segundo espacio libre.
fractur
fracturaa de Barton. Fractura marginal
posterior de la extremidad inferior del
radio. El fragmento del reborde poste-
rior se desplaza cubriendo con un pe-
queño alero la redondez del carpo. Sín-
tomas: tumefacción, hemartrosis, dolor
en el reborde marginal; si hay luxación,
que es lo más frecuente, gran deformi-
dad en dorso de tenedor. El fragmento
levanta a veces los tendones extensores.
La línea biestiloidea no se modifica.
fractur
fracturaa de Bennett. Fractura con luxa-
ción de la base del primer metacarpia-
no, producida por caída sobre el pulgar
en abducción. Se produce un fragmen-
to anterointerno que no se desplaza,
mientras que el metacarpiano se desvía
hacia atrás y afuera, subluxándose. Tra-
tamiento: reducción por extensión y
contraextensión del pulgar. La conten-
ción es difícil: vendaje de yeso durante
un mes.
fractur
fracturaa de BoswBosw orth. Fractura-luxa-
ción posterior del tobillo en la que el
fragmento distal del peroné se sitúa de-
trás de la tibia, merced a una desviación
del pie en rotación externa muy pro-
nunciada. (Véase tobillo, fracturas.)
fractur
fracturaa de Busch.
Busch. Fractura por arranca-
miento de la inserción del tendón ex-
tensor en la tercera falange de los dedos
de la mano. (Véase fracturas y luxacio-
nes de los dedos, en el apartado mano.)
mano.
fractur
fracturaa de Chance. Fractura propia del
raquis lumbar, también llamada fractura
por el cinturón de seguridad. (Véase en
r aquis lumbar.
lumbar. )
fractur
fracturaa de Cloquet. Véase fractur
fractura a de
Shepherd.
fractur
fracturaa de Colles. Fractura de observa-
ción clínica frecuente que afecta la por-
ción yuxtaarticular de la extremidad in-
ferior del radio. Se produce por un
mecanismo de tijera, pudiendo el frag-
mento inferior de la fractura sufrir un
desplazamiento hacia atrás y hacia den-
tro en ambos sentidos, desplazamientos
que justifican los nombres de fractura
en bayoneta o en dorso de tenedor con
fractura
que algunas veces se conoce la fractura
de Colles. La fractura suele estar ubica-
da a unos 15 mm por encima de la arti-
culación. El cuadro clínico de esta
fractura comprende: a) tumefacción;
b) dolor localizado; c) signo de Lau-
gier; d) limitación de los movimientos
de pronación y supinación; e) signo de
la cuerda de los radiales o signo de Vel-
peau. Este autor francés fue quien hizo
la primera descripción de la deformidad
característica «en forma de tenedor». La
fractura de Colles afecta al 5 % de las
mujeres mayores de 60 años y al 15 %
de las mujeres octogenarias. Se ha se-
ñalado su relación etiopatogénica con
la osteoporosis, afección predominante
en mujeres después de transcurrida la
menopausia. Sin.: fractura de Pouteau-
Colles, fractura en bayoneta, fractura en
dorso de tenedor.
fractur
fractura a de Cooper.
Cooper. Fractura marginal
anteroexterna del reborde del maléolo
tibial. Se desprende un fragmento en
cuña que se desvía hacia delante, arriba
y afuera. Como fractura aislada es rara;
generalmente se asocia a la fractura de
Dupuytren.
fractur
fractura a de Cotton. Véase fractur
fracturaa tri -
maleolar del tobillo.
fractur
fractura a de Cuneo-Picot. Fractura del
maléolo interno, del margen posterior de
la tibia y del borde externo de la misma,
a nivel de la articulación tibioperonea
anterior, llamada también fractura en se-
mianillo. (Véase tobillo, fracturas.)
fractur
fractura a de Destot. Fracturas marginales
posteriores o del reborde posterior del
maléolo tibial. Síntomas: no hay despla-
zamiento; por contracción del tríceps
sural el pie se coloca en equinismo; in-
tenso dolor en el canal retromaleolar in-
terno.
fractur
fractura a de Deutschländer
Deutschländer.. También
conocida como fractura de los reclutas,
de marcha o de fatiga. Fractura de uno
o más metatarsianos, producida en au-
sencia de todo traumatismo. Casi siem-
pre se produce como consecuencia de
marchas prolongadas; por este motivo
es frecuente entre los reclutas, según la
descripción original de Deutschländer.
(Véase metatarso, fracturas y luxacio-
nes.)
fractura
fractur a de Dupuytren. Para algunos
autores, especialmente franceses, es
equivalente a fractura bimaleolar del
tobillo. Sin embargo, la descripción ori-
ginal de Dupuytren (1819) parece refe-
rirse concretamente a las fracturas por
eversión del pie (rotación externa, pro-
nación y abducción). En cualquier
caso, esta misma fractura había sido
Finocchieto
FIG. 8. Aparato de Ilizarov.
una compresión variable o en las que
es previsible una rectificación de la ali-
neación.
d) Fracturas plurifragmentarias o
conminutas en las que es imposible o
muy difícil la reconstrucción del hueso
fracturado mediante síntesis interna.
e) Fracturas que por sus caracterís-
ticas anatómicas resultan muy difíciles
o imposibles de inmovilizar suficiente-
mente por otros medios. Por ejemplo,
las fracturas de la pelvis.
Principales ventajas de la fijación ex-
terna
a) Permite ejercer una compresión
graduada y modificable entre los frag-
mentos.
b) Permite rectificar la alineación
de la fractura en caso necesario.
c) Permite la movilidad inmediata
o precoz de las articulaciones limitantes
con la lesión ósea.
d) Permite la vigilancia y el cuida-
do de las lesiones de partes blandas.
e) Permite la aplicación de sistemas
de biocompresión.
f) Evita la aplicación permanente
de materiales extraños a las estructuras
óseas.
inocchieto, Enrique. Eminente ciruja-
Finocchieto,
no y uno de los grandes precursores de
la cirugía ortopédica y de la traumatolo-
gía en su país (1881-1946). Durante la
primera Guerra Mundial prestó sus ser-
vicios como traumatólogo en el Hospi-
tal Argentino de París, adquiriendo me-
recida fama, entre otras cosas, por su
destreza quirúrgica y su depurada técni-
ca operatoria, que transmitió a sus ayu-
dantes y discípulos, entre ellos Leoncio
Fernández.
flexión (del lat. flexio, acción de doblar).
Movimiento por el cual una parte de un
miembro se dobla sobre otra situada por
encima de ella; opuesto a extensión.
fosa. Excavación ancha y más o menos
profunda; cavidad, hueco, depresión.
fosa coronoidea. Fosita supraarticular de
la extremidad inferior del húmero que
recibe la apófisis coronoides del cúbito.
fosa craneal
craneal.. Cada una de las excavacio-
nes en el suelo del cráneo donde se alo-
jan los lóbulos del cerebro y cerebelo,
que se distinguen en anteriores, medias
y posteriores.
fosa esfenotemporal.
esfenotemporal. Cada una de las
dos excavaciones profundas que se en-
cuentran a los lados en la fosa media
craneal y que alojan el polo anterior del
lóbulo temporal del cerebro.
fosa etmoidal. Canal en la lámina cribo-
sa del etmoides que aloja el bulbo olfa-
torio y por cuyos orificios pasan los file-
tes nerviosos.
fosa ilíaca externa. Ancha depresión en
la cara externa del hueso ilíaco, por en-
cima de la cavidad cotiloidea, dividida
en tres zonas para la inserción de los
músculos glúteos.
fosa ilíaca interna. Ancha depresión en
la porción superior de la cara interna
del hueso ilíaco, por encima de la línea
innominada, ocupada por el músculo
ilíaco.
fosa iliopectínea. Depresión entre los
músculos psoas y pectíneo, en el centro
del triángulo de Scarpa que aloja los va-
sos femorales.
fosa infracla
infraclavicular
vicular.. Depresión triangu-
lar deltoideopectoral, situada por deba-
jo de la clavícula. Sin.: fosa de Mohren-
heim.
fosa infraespinosa.
infraespinosa. Porción inferior de la
cara posterior del omoplato, por debajo
de la espina de este hueso, que está
ocupada por el músculo infraespinoso.
fosa occipital. Cada una de las cuatro
depresiones, dos superiores y dos infe-
riores, que se encuentran en la cara an-
terosuperior del occipital en relación
con los lóbulos occipitales del cerebro
y los hemisferios cerebelosos, respecti-
vamente, separadas las dos primeras
138
por el seno longitudinal superior y las
últimas por la hoz del cerebelo.
fosa olecraneana.
olecraneana. Depresión supraarti-
cular en la porción inferior de la cara
posterior del húmero, por encima de la
tróclea, que aloja el extremo libre del
olécranon del cúbito.
fosa palatina. Porción superior de la
boca o bóveda del paladar, que tiene
forma de herradura.
fosa supraespinosa.
supraespinosa. Porción superior de
la cara posterior del omoplato por enci-
ma de la espina de este hueso, ocupada
por el músculo supraespinoso.
fosa trocantérea. Cavidad digital en la
parte posterior de la cara interna del tro-
cánter mayor del fémur, en la que se in-
sertan los dos músculos obturadores y
los dos músculos géminos.
fractur
fractura.a. Rotura de un hueso por un trau-
matismo, contracción muscular brusca
o distensión ligamentosa. Sin.: osteo-
rrexis.
fractur
fractura a abierta. El foco de fractura co-
munica con el exterior por lesión de las
partes blandas que lo recubren. Des-
pués de un lapso de seis horas son con-
sideradas y tratadas como infectadas.
Pueden ser primitivas y secundarias. Las
primeras se producen concomitante-
mente con la fractura y las segundas son
posteriores al trauma. Sin.: fractura ex-
puesta.
fractur
fractura a apofisaria. Fractura de las apó-
fisis óseas producida por mecanismo de
arrancamiento a nivel de una inserción
muscular o tendinosa.
fractur
fractura a articular.
articular. Fractura en la cual el
trazo afecta la cavidad articular.
fractur
fractura a bimaleolar.
bimaleolar. Fractura de ambos
maléolos. Primero se fractura uno,
pero al seguir actuando el trauma, lo
hace el otro por estallido. Producida
por movimientos de aducción o abduc-
ción forzados. En el primer caso tienen
buen pronóstico; en el segundo, con-
solidan mal, con trastornos funcionales
y desviaciones del pie, sobre todo en
valgo.
fractur
fractura a cerrada.
cerrada. Sin comunicación con
el exterior.
fractur
fractura a cervicotrocantérea. Fractura
del cuello del fémur, extraarticular. La
línea de fractura pasa entre cuello y tro-
cánteres. En la mayoría de los casos hay
penetración; impotencia funcional va-
riable; miembro en extensión, rotación
externa y abducción con ligera flexión
de la rodilla; acortamiento importante
que no aumenta en días subsiguientes;
actitud fija, no modificable. La correc-
ción de la rotación externa es muy difí-
cil y dolorosa si hay penetración, y se
139
reproduce muy lentamente (signo de
Laugier). Si no hay penetración, impo-
tencia funcional absoluta, rotación ex-
terna fácilmente corregible y reproduci-
ble, acortamiento pequeño al principio
que aumenta los días siguientes. El sig-
no de Laugier desaparece al corregir la
rotación externa. En ambos casos, as-
censo del trocánter mayor (signo de
fémur, fracturas de la ex-
Allis). (Véase fémur,
tremidad proximal.)
fractur
fractura a completa. Aquella en que la lí-
nea de fractura interesa la totalidad del
hueso.
fractur
fractura a complicada. Fractura con lesio-
nes de partes blandas, vasos o nervios o
con infección sobreagregada.
fractur
fractura a con «décalage». Fractura con
disarmonía en el grado de rotación de
los fragmentos; por ejemplo, fragmento
superior en supinación e inferior en pro-
nación. Si la fractura consolida en esta
posición, resulta fatal para la movilidad
del segmento.
fractur
fractura a con depresión. Fractura del
cráneo en la cual los fragmentos han
sido desplazados hacia la profundidad,
quedando limitado el hundimiento por
un reborde óseo, que permite diferen-
ciarla del hematoma. Puede ser central
o periférica.
fractur
fractura a con desviación. Existe despla-
zamiento de los fragmentos, por la ac-
ción directa del trauma o bien por la
contracción de las masas musculares y,
a veces, por la oblicuidad del trazo que
permite que se deslicen. La desviación
puede ser transversal, angular, por rota-
ción o por acabalgamiento.
fractur
fractura a condílea. Fractura de los cóndi-
los interno o externo de la extremidad
inferior de húmero y fémur. (Véase fé -
mur, fracturas de la extermidad distal.)
mur,
fractur
fractura a condílea en T. T. Fractura en tres
fragmentos de la cabeza de la primera
falange de los dedos de la mano. (Véa-
se fracturas y luxaciones de los dedos,
en el apartado mano.)
mano.
fractur
fractura a con empotramiento.
empotramiento. Fractura
con penetración de un segmento en el
otro. En esta fractura no hay desviación
de fragmentos. Sin.: fractura con encla-
vamiento.
fractur
fractura a con enclav
enclavamiento. Véase
fractura
fractur empotramiento.
a con empotramiento.
fractur
fractura a conminuta. Fractura multifrag-
mentaria con numerosas esquirlas muy
pequeñas.
fractur
fractura a con tercer
tercer fragmento
fragmento tibial.
Fractura que se carateriza por asociar a
la fractura del peroné y del maléolo ti-
bial el arrancamiento de un fragmento
externo de la tibia. Sin.: fractura de Ti-
llaux.
fractur
fracturaa de Baraldi.
Baraldi. Fractura de la extre-
midad superior del húmero, entre la in-
serción del pectoral mayor y la V deltoi-
dea, común en niños y adolescentes. El
fragmento superior se coloca en abduc-
ción de 30o a 45o, anteposición y rota-
ción interna por acción de los músculos
del hombro; el inferior es atraído por el
deltoides que lo coloca en abducción.
La sintomatología y tratamiento son si-
milares a los del cuello quirúrgico del
húmero. Sin.: fractura interdeltopectoral
o del segundo espacio libre.
fractur
fracturaa de Barton. Fractura marginal
posterior de la extremidad inferior del
radio. El fragmento del reborde poste-
rior se desplaza cubriendo con un pe-
queño alero la redondez del carpo. Sín-
tomas: tumefacción, hemartrosis, dolor
en el reborde marginal; si hay luxación,
que es lo más frecuente, gran deformi-
dad en dorso de tenedor. El fragmento
levanta a veces los tendones extensores.
La línea biestiloidea no se modifica.
fractur
fracturaa de Bennett. Fractura con luxa-
ción de la base del primer metacarpia-
no, producida por caída sobre el pulgar
en abducción. Se produce un fragmen-
to anterointerno que no se desplaza,
mientras que el metacarpiano se desvía
hacia atrás y afuera, subluxándose. Tra-
tamiento: reducción por extensión y
contraextensión del pulgar. La conten-
ción es difícil: vendaje de yeso durante
un mes.
fractur
fracturaa de BoswBosw orth. Fractura-luxa-
ción posterior del tobillo en la que el
fragmento distal del peroné se sitúa de-
trás de la tibia, merced a una desviación
del pie en rotación externa muy pro-
nunciada. (Véase tobillo, fracturas.)
fractur
fracturaa de Busch.
Busch. Fractura por arranca-
miento de la inserción del tendón ex-
tensor en la tercera falange de los dedos
de la mano. (Véase fracturas y luxacio-
nes de los dedos, en el apartado mano.)
mano.
fractur
fracturaa de Chance. Fractura propia del
raquis lumbar, también llamada fractura
por el cinturón de seguridad. (Véase en
r aquis lumbar.
lumbar. )
fractur
fracturaa de Cloquet. Véase fractur
fractura a de
Shepherd.
fractur
fracturaa de Colles. Fractura de observa-
ción clínica frecuente que afecta la por-
ción yuxtaarticular de la extremidad in-
ferior del radio. Se produce por un
mecanismo de tijera, pudiendo el frag-
mento inferior de la fractura sufrir un
desplazamiento hacia atrás y hacia den-
tro en ambos sentidos, desplazamientos
que justifican los nombres de fractura
en bayoneta o en dorso de tenedor con
fractura
que algunas veces se conoce la fractura
de Colles. La fractura suele estar ubica-
da a unos 15 mm por encima de la arti-
culación. El cuadro clínico de esta
fractura comprende: a) tumefacción;
b) dolor localizado; c) signo de Lau-
gier; d) limitación de los movimientos
de pronación y supinación; e) signo de
la cuerda de los radiales o signo de Vel-
peau. Este autor francés fue quien hizo
la primera descripción de la deformidad
característica «en forma de tenedor». La
fractura de Colles afecta al 5 % de las
mujeres mayores de 60 años y al 15 %
de las mujeres octogenarias. Se ha se-
ñalado su relación etiopatogénica con
la osteoporosis, afección predominante
en mujeres después de transcurrida la
menopausia. Sin.: fractura de Pouteau-
Colles, fractura en bayoneta, fractura en
dorso de tenedor.
fractur
fractura a de Cooper.
Cooper. Fractura marginal
anteroexterna del reborde del maléolo
tibial. Se desprende un fragmento en
cuña que se desvía hacia delante, arriba
y afuera. Como fractura aislada es rara;
generalmente se asocia a la fractura de
Dupuytren.
fractur
fractura a de Cotton. Véase fractur
fracturaa tri -
maleolar del tobillo.
fractur
fractura a de Cuneo-Picot. Fractura del
maléolo interno, del margen posterior de
la tibia y del borde externo de la misma,
a nivel de la articulación tibioperonea
anterior, llamada también fractura en se-
mianillo. (Véase tobillo, fracturas.)
fractur
fractura a de Destot. Fracturas marginales
posteriores o del reborde posterior del
maléolo tibial. Síntomas: no hay despla-
zamiento; por contracción del tríceps
sural el pie se coloca en equinismo; in-
tenso dolor en el canal retromaleolar in-
terno.
fractur
fractura a de Deutschländer
Deutschländer.. También
conocida como fractura de los reclutas,
de marcha o de fatiga. Fractura de uno
o más metatarsianos, producida en au-
sencia de todo traumatismo. Casi siem-
pre se produce como consecuencia de
marchas prolongadas; por este motivo
es frecuente entre los reclutas, según la
descripción original de Deutschländer.
(Véase metatarso, fracturas y luxacio-
nes.)
fractura
fractur a de Dupuytren. Para algunos
autores, especialmente franceses, es
equivalente a fractura bimaleolar del
tobillo. Sin embargo, la descripción ori-
ginal de Dupuytren (1819) parece refe-
rirse concretamente a las fracturas por
eversión del pie (rotación externa, pro-
nación y abducción). En cualquier
caso, esta misma fractura había sido
fractura
descrita con anterioridad por Pott. (Véa-
se Pott, Per
Perci val, y tobillo, fracturas.)
civ
fractur
fractura a de Duverney
Duverney.. Fractura aislada
que interesa una porción de la pelvis sin
interrumpir la continuidad del cinturón
pelviano, producida por mecanismo di-
recto. La línea de fractura va desde una
escotadura situada por debajo de la es-
pina ilíaca anterosuperior, hacia atrás,
por encima de la espina posterosuperior.
Se comprueba movilidad de la cresta
ilíaca. Tratamiento: reposo, con el mus-
lo en abducción para relajar los múscu-
los que pueden desviar el fragmento.
fractur
fractura a de Essex-Lopresti. Fractura ta-
lámica del calcáneo, de trazo doble,
llamada también fractura en lengua.
(Véase calcáneo, fracturas.)
fractur
fractura a de fatiga. Véase fractur
fracturaa de
Deutschländer
Deutschländer..
fractur
fractura a de Gerdy
Gerdy. Véase fractur
fracturaa he-
he-
licoidal.
fractur
fractura a de Gosselin. Véase fracturfracturaa
helicoidal.
fractur
fractura a de Guérin. Fractura del maxilar
superior que pasa por el borde inferior
de la abertura nasal, sigue horizontal-
mente hacia atrás y rompe las apófisis
pterigoides. Es producida por grandes
traumatismos. Síntomas: hemorragia bu-
cal o nasal; si el seno maxilar ha sido
abierto, enfisema subcutáneo; movilidad
anormal, dolor en la presión en la línea
de fractura, sobre la arcada dental y a ni-
vel del gancho de la apófisis pterigoides.
También se la conoce como fractura de
cara, traumatismos.)
Lefort. (Véase cara,
fractur
fractura a de Hennequin. Variedad rara de
fractura transtrocantérea del fémur en
que el trazo es transversal y pasa entre el
gran trocánter y el pequeño trocánter.
fractur
fractura a de Hoffa. Fractura unicondílea
de la extremidad distal del fémur, de tra-
zo en el plano frontal. Sin.: fractura uni-
fémur, fracturas de la
condílea. (Véase fémur,
extremidad distal.)
fractura
fractur a de Hulten. Fractura por hundi-
miento de la meseta tibial. (Véase tibia,
fracturas de la extremidad superior.)
fractur
fractura a de Hutchinson.
Hutchinson. Fractura de la
apófisis estiloides del radio.
fractur
fractura a de Jefferson.
Jefferson. Fractura del anillo
del atlas. (Véase en raquis cervical.)
fractur
fractura a de Jones.
Jones. Véase en J ones,
fractura
fractur a de.
fractur
fractura a de Keigler
Keigler.. Fractura de la extre-
midad distal de la tibia interesando la lí-
nea fisaria. (Véase tobillo, fracturas.)
fractur
fractura a de Koc
Kocher
her.. Véase fractur
fracturaa por
flexión de Koc her..
Kocher
fractur
fractura a de Koc
Kocher
her-Lorenz.
-Lorenz. Fractura de
la extremidad inferior del húmero, con
desplazamiento hacia atrás del frag-
mento distal. (Véase codo, fracturas.)
fractur
fractura a de la base del cráneo. Produ-
cida por acción directa sobre un punto
o por compresión sobre los dos polos
de un eje. En el primer caso se trata de
una fractura de la bóveda irradiada a la
base con irradiaciones muy típicas. En el
segundo, comienza en la base, originan-
do trazos que recorren varios comparti-
mientos. Síntomas: equimosis tardías,
salida de sangre y líquido cefalorraquí-
deo por nariz u oído, y lesiones de ner-
vios craneales. El pronóstico es grave
por el peligro de la conmoción cere-
bral, de la hipertensión endocraneal y
la infección de las meninges y el cere-
bro. Tratamiento: reposo, antibióticos,
punciones lumbares, inyección de so-
luciones hipertónicas y restricción de
líquidos. (Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos,
traumatismos.
traumatismos.)
fractur
fractura a de la bóveda
bóveda craneal.
craneal. Fractu-
ra producida por traumatismos sobre
una superficie del cráneo más o menos
circunscrita, originándose una fractura
fisuraria o multifragmentaria. Si es sim-
ple, sólo existe seguridad diagnóstica
con la radiografía. En caso de hundi-
miento existe depresión con reborde
óseo. El pronóstico depende de las
complicaciones: conmoción y contu-
sión cerebral, hipertensión endocraneal,
infección de meninges y encéfalo en las
fracturas abiertas. (Véase cr aneoence -
fálicos traumatismos.)
fálicos,
fractur
fractura a de la garganta del pie. Véase
fractur
fracturaa maleolar.
maleolar.
fractur
fractura a del ahorcado.
ahorcado. Véase en ahor -
cado, fractur
fracturaa del.
fractur
fractura a del anillo del atlas. Véase
fractur
fracturaa de Jefferson.
Jefferson.
fractur
fractura a del anillo pelviano. Véase
fractur
fracturaa de Malgaigne.
fractur
fractura a del cuello del fémur.
fémur. Véase
fractura
fractur a cervicotrocantérea.
fractur
fractura a del cuello del húmero. Véase
fractura
fractur a del primer espacio libre.
fractur
fractura a de Le Fort.
Fort. Fracturas tipo I, II y
III del maxilar inferior combinadas con
fracturas del macizo facial superior,
también conocida como fractura de
Guérin. (Véase cara,
cara, traumatismos.)
f r actura
actura de los boxeadores. Fractura
diafisaria del segundo, tercer, cuarto o
quinto metacarpiano. Son relativamen-
te frecuentes. Si hay deformidad, es an-
gular hacia el dorso de la mano. Trata-
miento: si hay poca desviación, férula
enyesada dorsal; si es grande, exten-
sión continua desde el pulpejo del dedo.
(Véase fracturas del metacarpo, en el
apartado mano.)
mano.
fractur
fractura a de los reclutas. Véase fractu
fractu--
140 141 fractura
r a de Deutschländer
Deutschländer.. arriba y atrás, que a veces se continúa tura talámica del calcáneo de trazo úni- cuencia con fractura de éste. El pronós-
fractur
fracturaa del primer espacio libre. en plena epífisis tibial. Síntomas: dolor, co, también llamada fractura separada tico es reservado. Suelen consolidar
Fractura de la extremidad superior del impotencia funcional, tumefacción de —fracture séparation, por los autores mal, dejando impotencia funcional de la
húmero, comprendida entre las tubero- la parte anterior de la rodilla. Trata- franceses—. (Véase calcáneo, fractu- muñeca.
sidades y la inserción del pectoral ma- miento: si es parcial, vendaje compresi- ras.) fractur
fractura a en lágrima. (Teardrop fracture,
yor. El fragmento superior se coloca en vo; si es total, enclavijamiento por tor- fractur
fractura a de Werenkoeld.
Werenkoeld. Véase fractu
fractu-- en inglés.) Fractura del cuerpo de una
abducción de 30 a 45 grados y en rota- nillo, inmovilizando la pierna diez días r a de McFarland.
McFarland. vértebra cervical en dos o más fragmen-
ción externa y ligera anteposición ante- en extensión. fractur
fractura a diafisaria. Fractura de la diáfisis tos. Uno de ellos (a veces muy pequeño
rior por obra de los músculos abducto- fractur
fractura a de Shepherd. Fractura del tu- de los huesos largos. y de forma triangular) desplazado hacia
res del brazo; el inferior, hacia dentro bérculo posterior interno del astrágalo, fractur
fractura a directa. Aquella en que el hue- delante y destacando sobre la cara an-
por acción del pectoral mayor y hacia fácilmente confundible con el hueso trí- so se rompe en el lugar de acción del terior de la columna en las radiografías
arriba por el bíceps, tríceps y coraco- gono. Síntomas: dolor vivo entre el ma- trauma. La mayoría de las veces se pro- de perfil, en forma que recuerda, muy
braquial. Sin.: fractura extracapsular del léolo interno y el tendón de Aquiles; la duce por grandes traumatismos, gene- vagamente, una lágrima deslizándose
cuello anatómico, del cuello del húme- flexión del dedo gordo es muy doloro- ralmente con alteración de partes blan- por el rostro. La denominación fue su-
ro o subtrocantérea. (Véase húmero, sa. Sin.: fractura de Cloquet. das. También comprende las producidas gerida por Schneider en 1956. Por ex-
fracturas de la extremidad proximal.) fractur
fractura a de Sherk. Fractura del arco pos- por el mecanismo de tijera. tensión suele aplicarse a todas las frac-
fractur
fracturaa del segundo espacio libre. terior del atlas. (Véase raquis cervical.)
cervical. fractur
fractura a doble. La que posee dos trazos turas plurifragmentarias de los cuerpos
Véase fractur
fractura a de Baraldi.
Baraldi. fractur
fractura a de Smith. Fractura de la extremi- fracturarios. de las vértebras cervicales, como las
fractur
fracturaa del tálamo. Fractura del cuer- dad distal del radio con desplazamiento fractur
fractura a doble del anillo pelviano. fracturas por estallido o por compre-
po del calcáneo por caída sobre la plan- palmar del fragmento distal («fracturas Véase fractur
fracturaa de Vollemir
Vollemir.. sión. (Véase r aquis cervical.)
cervical.
ta de los pies. (Véase cálcáneo, fracturas de hiperflexión»). fractur
fractura a doble de Tanton.
Tanton. Es una frac- fractur
fractura a en lengua. Véase fractur
fractura a de
del.) fractur
fractura a de Stieda. Fractura por arranca- tura de Malgaigne bilateral, o de las dos Essex-Lopresti.
fractur
fracturaa de Maisonneuve.
Maisonneuve. Véase en miento del cóndilo interno del fémur hemipelvis. Particularmente grave, se fractur
fractura a en mariposa. Fractura produci-
Maisonneuve,
Maisonneuve, fractur
fracturaa de. que presta inserción al músculo aductor produce principalmente por caídas so- da por proyectil de arma de fuego; la
fractur
fracturaa de Malgaigne. Fractura del mayor. Síntomas: tumefacción, dolor lo- bre los pies, en posición sentada sobre bala, animada de escasa fuerza, choca
ilíaco, de trazo vertical, en las proximi- calizado, hematoma y falta de movi- los isquiones o a horcajadas. contra una diáfisis, determinando la for-
dades de la articulación sacroilíaca, y mientos de lateralidad. fractur
fractura a doble vertical
vertical de Malgaigne. mación de dos fisuras que, divergiendo
fractura de las dos ramas del pubis. fractur
fractura a de Tillaux.
Tillaux. Véase fractur a con
fractura Fractura del anillo pelviano producida en X a partir del punto de choque, ro-
(Véase en pelvis, fracturas del anillo tercer
tercer fragmento
fragmento tibial. por mecanismo indirecto, por causa de dean al cilindro óseo y van a reunirse
pelviano.) fractur
fractura a de Vollemir
Vollemir.. Fractura doble del traumas considerables. La pelvis se rom- por detrás a una fisura longitudinal si-
fractur
fracturaa de marc
marc ha. Véase fractur
fracturaa de anillo pelviano, con un foco anterior en pe en puntos determinados o lugares métrica. Se limitan cuatro fragmentos:
Deutschländer
Deutschländer.. el pubis y otro posterior. Es parecida a la débiles. En la parte anterior se rompe a uno superior y otro inferior en pico de
fractur
fracturaa de Marmor.
Marmor. Fractura del tobillo fractura de Malgaigne, de la cual se di- nivel de la rama horizontal del pubis y flauta, cuneiforme, y dos esquirlas trian-
en tres planos (fractura triplana), por ferencia en que el trazo de fractura pos- de la rama isquiopubiana; hacia atrás, gulares opuestas por el vértice.
epifisiólisis del extremo distal de la ti- terior se sitúa en el sacro y no en el ala los ilíacos tienden a aproximarse, los li- fractur
fractura a en rodaja. (En inglés, slice frac-
bia. (Véase tobillo, fracturas.) ilíaca. (Véase pelvis, fracturas del anillo gamentos se ponen tensos, y si resisten, ture.) Fractura del cuerpo vertebral de
fractur
fracturaa de McCarthy
McCarthy y Von Von Demark. pelviano.) lo que es más frecuente, el ilíaco es trazo generalmente horizonal, paralelo
Fractura de fatiga o por sobrecarga de fractur
fractura a de Wagstaffe.
Wagstaffe. Fractura del ma- arrancado según una línea vertical. Los a la plataforma discal superior y próxi-
la rama isquiopubiana. (Véase pelvis, léolo peroneo producida por un mo- síntomas son: choque; impotencia fun- mo a la misma. (Véase raquis toraco-
fracturas marginales.) vimiento forzado de aducción. El liga- cional más o menos completa; dolor es- lumbar.)
fractur
fracturaa de McFarland.
McFarland. Fractura transfi- mento tibioperoneo inferior resiste sin pontáneo y por la presión; signos de fractur
fractura a en semianillo. Véase fractur
fracturaa
saria del maléolo interno (1932). Sin.: romperse y termina por producir el arran- Verneuil, de Larrey y de Gosselin; de Cuneo-Picot.
fractura de Werenkoeld. (Véase tobi- tobi- camiento de su borde anterior. El trazo miembro en extensión y rotación exter- fractur
fractura a en tallo verde.
verde. Fractura con
llo, fracturas.) de fractura es vertical. Existe dolor en el na con acortamiento aparente por la desplazamiento angular de los fragmen-
fractura
fractur a de Monteggia. Fractura del ter- borde anterior del maléolo, tumefacción elevación del fragmento externo por tos, sin separación de los mismos, pro-
cio superior del cúbito acompañada de premaleolar externa, aumento de los contracción muscular. Son frecuentes pia de los niños. (Véase antebrazo,
antebrazo,
luxación del radio. Comunes en los ni- diámetros transversal y anteroposterior, las heridas de vejiga o uretra. El pronós- fracturas y luxaciones.)
ños. Los fragmentos del cúbito se des- equimosis en el dorso y garganta del pie. tico depende de la intensidad del shock fractur
fractura a epifisaria. Aquella en la cual el
vían formando un ángulo abierto hacia Es de buen pronóstico. y de las lesiones concomitantes. Trata- trazo de fractura interesa el tejido espon-
atrás y adentro; la cabeza radial queda Walther.. Fractura total del
fr actur a de Walther miento: tratar el shock, investigar las le- joso de la extremidad de los huesos lar-
por fuera del cóndilo externo del húme- isquion que se produce por una caída siones urinarias, colocar el miembro en gos. Puede ser articular o extraarticular.
ro. (Véase codo, traumatismos.) sobre el costado. Es oblicua hacia de- una férula de Braun en extensión conti- fractur
fractura a espinocondilar.
espinocondilar. Véase fractufractu--
fractur
fracturaa de Pott.
Pott. Véase fractur
fracturaa de lante y abajo, pasa por el borde infe- nua, etc. r a espinotuberositaria
Dupuytren. rior de la cavidad cotiloidea y se con- fractur
fractura a en bay
bay oneta. Véase fractur
fractura a fractur
fractura a espinoglenoidea. Véase frac frac -
fractura
fractur Pouteau-Colles. Véase
a de Pouteau-Colles. tinúa hasta la rama isquiopubiana. Sín- de Colles. tura espinotuberositaria.
tura
fractur
fracturaa de Colles. tomas: dolor, que se exacerba por el fractur
fractura a en dorso de tenedor.
tenedor. Véase fractur
fractura a espinotuberositaria. Fractura
fractur
fracturaa de repetición. Véase fractur
fracturaa tacto rectal y por la percusión del tro- fractur
fractura a de Colles. de la extremidad superior de la tibia, de
iterati
iterativ
va. cánter; impotencia funcional; tumefac- f r actura
actura en espolón. Fractura de la extre- trazo oblicuo entre la espina de la tibia
fractur
fracturaa de Rhea Barton. Véase fractu- ción; equimosis; resalto óseo entre los midad inferior del radio, siempre articu- y la cara externa o interna del hueso.
ra de Barton. dos extremos de la fractura; movilidad lar, producida por un choque de los hue- Sin.: fractura espinocondilar, fractura
fractur
fracturaa de Schlatter
Schlatter.. Fractura de la tu- del isquion. Tratamiento: inmoviliza- sos del carpo. En el espacio abierto se espinoglenoidea. (Véase tibia, fracturas
berosidad anterior de la tibia producida ción durante seis semanas. empotran uno o varios huesos, general- de la extremidad superior.)
por arrancamiento. Línea oblicua hacia fractur
fractura a de Warvic
Warvick k y Bremmer.
Bremmer. Frac- mente el escafoides. Se asocia con fre- fractur
fractura a estrellada. Fractura en la cual
fractura
descrita con anterioridad por Pott. (Véa-
se Pott, Per
Perci val, y tobillo, fracturas.)
civ
fractur
fractura a de Duverney
Duverney.. Fractura aislada
que interesa una porción de la pelvis sin
interrumpir la continuidad del cinturón
pelviano, producida por mecanismo di-
recto. La línea de fractura va desde una
escotadura situada por debajo de la es-
pina ilíaca anterosuperior, hacia atrás,
por encima de la espina posterosuperior.
Se comprueba movilidad de la cresta
ilíaca. Tratamiento: reposo, con el mus-
lo en abducción para relajar los múscu-
los que pueden desviar el fragmento.
fractur
fractura a de Essex-Lopresti. Fractura ta-
lámica del calcáneo, de trazo doble,
llamada también fractura en lengua.
(Véase calcáneo, fracturas.)
fractur
fractura a de fatiga. Véase fractur
fracturaa de
Deutschländer
Deutschländer..
fractur
fractura a de Gerdy
Gerdy. Véase fractur
fracturaa he-
he-
licoidal.
fractur
fractura a de Gosselin. Véase fracturfracturaa
helicoidal.
fractur
fractura a de Guérin. Fractura del maxilar
superior que pasa por el borde inferior
de la abertura nasal, sigue horizontal-
mente hacia atrás y rompe las apófisis
pterigoides. Es producida por grandes
traumatismos. Síntomas: hemorragia bu-
cal o nasal; si el seno maxilar ha sido
abierto, enfisema subcutáneo; movilidad
anormal, dolor en la presión en la línea
de fractura, sobre la arcada dental y a ni-
vel del gancho de la apófisis pterigoides.
También se la conoce como fractura de
cara, traumatismos.)
Lefort. (Véase cara,
fractur
fractura a de Hennequin. Variedad rara de
fractura transtrocantérea del fémur en
que el trazo es transversal y pasa entre el
gran trocánter y el pequeño trocánter.
fractur
fractura a de Hoffa. Fractura unicondílea
de la extremidad distal del fémur, de tra-
zo en el plano frontal. Sin.: fractura uni-
fémur, fracturas de la
condílea. (Véase fémur,
extremidad distal.)
fractura
fractur a de Hulten. Fractura por hundi-
miento de la meseta tibial. (Véase tibia,
fracturas de la extremidad superior.)
fractur
fractura a de Hutchinson.
Hutchinson. Fractura de la
apófisis estiloides del radio.
fractur
fractura a de Jefferson.
Jefferson. Fractura del anillo
del atlas. (Véase en raquis cervical.)
fractur
fractura a de Jones.
Jones. Véase en J ones,
fractura
fractur a de.
fractur
fractura a de Keigler
Keigler.. Fractura de la extre-
midad distal de la tibia interesando la lí-
nea fisaria. (Véase tobillo, fracturas.)
fractur
fractura a de Koc
Kocher
her.. Véase fractur
fracturaa por
flexión de Koc her..
Kocher
fractur
fractura a de Koc
Kocher
her-Lorenz.
-Lorenz. Fractura de
la extremidad inferior del húmero, con
desplazamiento hacia atrás del frag-
mento distal. (Véase codo, fracturas.)
fractur
fractura a de la base del cráneo. Produ-
cida por acción directa sobre un punto
o por compresión sobre los dos polos
de un eje. En el primer caso se trata de
una fractura de la bóveda irradiada a la
base con irradiaciones muy típicas. En el
segundo, comienza en la base, originan-
do trazos que recorren varios comparti-
mientos. Síntomas: equimosis tardías,
salida de sangre y líquido cefalorraquí-
deo por nariz u oído, y lesiones de ner-
vios craneales. El pronóstico es grave
por el peligro de la conmoción cere-
bral, de la hipertensión endocraneal y
la infección de las meninges y el cere-
bro. Tratamiento: reposo, antibióticos,
punciones lumbares, inyección de so-
luciones hipertónicas y restricción de
líquidos. (Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos,
traumatismos.
traumatismos.)
fractur
fractura a de la bóveda
bóveda craneal.
craneal. Fractu-
ra producida por traumatismos sobre
una superficie del cráneo más o menos
circunscrita, originándose una fractura
fisuraria o multifragmentaria. Si es sim-
ple, sólo existe seguridad diagnóstica
con la radiografía. En caso de hundi-
miento existe depresión con reborde
óseo. El pronóstico depende de las
complicaciones: conmoción y contu-
sión cerebral, hipertensión endocraneal,
infección de meninges y encéfalo en las
fracturas abiertas. (Véase cr aneoence -
fálicos traumatismos.)
fálicos,
fractur
fractura a de la garganta del pie. Véase
fractur
fracturaa maleolar.
maleolar.
fractur
fractura a del ahorcado.
ahorcado. Véase en ahor -
cado, fractur
fracturaa del.
fractur
fractura a del anillo del atlas. Véase
fractur
fracturaa de Jefferson.
Jefferson.
fractur
fractura a del anillo pelviano. Véase
fractur
fracturaa de Malgaigne.
fractur
fractura a del cuello del fémur.
fémur. Véase
fractura
fractur a cervicotrocantérea.
fractur
fractura a del cuello del húmero. Véase
fractura
fractur a del primer espacio libre.
fractur
fractura a de Le Fort.
Fort. Fracturas tipo I, II y
III del maxilar inferior combinadas con
fracturas del macizo facial superior,
también conocida como fractura de
Guérin. (Véase cara,
cara, traumatismos.)
f r actura
actura de los boxeadores. Fractura
diafisaria del segundo, tercer, cuarto o
quinto metacarpiano. Son relativamen-
te frecuentes. Si hay deformidad, es an-
gular hacia el dorso de la mano. Trata-
miento: si hay poca desviación, férula
enyesada dorsal; si es grande, exten-
sión continua desde el pulpejo del dedo.
(Véase fracturas del metacarpo, en el
apartado mano.)
mano.
fractur
fractura a de los reclutas. Véase fractu
fractu--
140 141 fractura
r a de Deutschländer
Deutschländer.. arriba y atrás, que a veces se continúa tura talámica del calcáneo de trazo úni- cuencia con fractura de éste. El pronós-
fractur
fracturaa del primer espacio libre. en plena epífisis tibial. Síntomas: dolor, co, también llamada fractura separada tico es reservado. Suelen consolidar
Fractura de la extremidad superior del impotencia funcional, tumefacción de —fracture séparation, por los autores mal, dejando impotencia funcional de la
húmero, comprendida entre las tubero- la parte anterior de la rodilla. Trata- franceses—. (Véase calcáneo, fractu- muñeca.
sidades y la inserción del pectoral ma- miento: si es parcial, vendaje compresi- ras.) fractur
fractura a en lágrima. (Teardrop fracture,
yor. El fragmento superior se coloca en vo; si es total, enclavijamiento por tor- fractur
fractura a de Werenkoeld.
Werenkoeld. Véase fractu
fractu-- en inglés.) Fractura del cuerpo de una
abducción de 30 a 45 grados y en rota- nillo, inmovilizando la pierna diez días r a de McFarland.
McFarland. vértebra cervical en dos o más fragmen-
ción externa y ligera anteposición ante- en extensión. fractur
fractura a diafisaria. Fractura de la diáfisis tos. Uno de ellos (a veces muy pequeño
rior por obra de los músculos abducto- fractur
fractura a de Shepherd. Fractura del tu- de los huesos largos. y de forma triangular) desplazado hacia
res del brazo; el inferior, hacia dentro bérculo posterior interno del astrágalo, fractur
fractura a directa. Aquella en que el hue- delante y destacando sobre la cara an-
por acción del pectoral mayor y hacia fácilmente confundible con el hueso trí- so se rompe en el lugar de acción del terior de la columna en las radiografías
arriba por el bíceps, tríceps y coraco- gono. Síntomas: dolor vivo entre el ma- trauma. La mayoría de las veces se pro- de perfil, en forma que recuerda, muy
braquial. Sin.: fractura extracapsular del léolo interno y el tendón de Aquiles; la duce por grandes traumatismos, gene- vagamente, una lágrima deslizándose
cuello anatómico, del cuello del húme- flexión del dedo gordo es muy doloro- ralmente con alteración de partes blan- por el rostro. La denominación fue su-
ro o subtrocantérea. (Véase húmero, sa. Sin.: fractura de Cloquet. das. También comprende las producidas gerida por Schneider en 1956. Por ex-
fracturas de la extremidad proximal.) fractur
fractura a de Sherk. Fractura del arco pos- por el mecanismo de tijera. tensión suele aplicarse a todas las frac-
fractur
fracturaa del segundo espacio libre. terior del atlas. (Véase raquis cervical.)
cervical. fractur
fractura a doble. La que posee dos trazos turas plurifragmentarias de los cuerpos
Véase fractur
fractura a de Baraldi.
Baraldi. fractur
fractura a de Smith. Fractura de la extremi- fracturarios. de las vértebras cervicales, como las
fractur
fracturaa del tálamo. Fractura del cuer- dad distal del radio con desplazamiento fractur
fractura a doble del anillo pelviano. fracturas por estallido o por compre-
po del calcáneo por caída sobre la plan- palmar del fragmento distal («fracturas Véase fractur
fracturaa de Vollemir
Vollemir.. sión. (Véase r aquis cervical.)
cervical.
ta de los pies. (Véase cálcáneo, fracturas de hiperflexión»). fractur
fractura a doble de Tanton.
Tanton. Es una frac- fractur
fractura a en lengua. Véase fractur
fractura a de
del.) fractur
fractura a de Stieda. Fractura por arranca- tura de Malgaigne bilateral, o de las dos Essex-Lopresti.
fractur
fracturaa de Maisonneuve.
Maisonneuve. Véase en miento del cóndilo interno del fémur hemipelvis. Particularmente grave, se fractur
fractura a en mariposa. Fractura produci-
Maisonneuve,
Maisonneuve, fractur
fracturaa de. que presta inserción al músculo aductor produce principalmente por caídas so- da por proyectil de arma de fuego; la
fractur
fracturaa de Malgaigne. Fractura del mayor. Síntomas: tumefacción, dolor lo- bre los pies, en posición sentada sobre bala, animada de escasa fuerza, choca
ilíaco, de trazo vertical, en las proximi- calizado, hematoma y falta de movi- los isquiones o a horcajadas. contra una diáfisis, determinando la for-
dades de la articulación sacroilíaca, y mientos de lateralidad. fractur
fractura a doble vertical
vertical de Malgaigne. mación de dos fisuras que, divergiendo
fractura de las dos ramas del pubis. fractur
fractura a de Tillaux.
Tillaux. Véase fractur a con
fractura Fractura del anillo pelviano producida en X a partir del punto de choque, ro-
(Véase en pelvis, fracturas del anillo tercer
tercer fragmento
fragmento tibial. por mecanismo indirecto, por causa de dean al cilindro óseo y van a reunirse
pelviano.) fractur
fractura a de Vollemir
Vollemir.. Fractura doble del traumas considerables. La pelvis se rom- por detrás a una fisura longitudinal si-
fractur
fracturaa de marc
marc ha. Véase fractur
fracturaa de anillo pelviano, con un foco anterior en pe en puntos determinados o lugares métrica. Se limitan cuatro fragmentos:
Deutschländer
Deutschländer.. el pubis y otro posterior. Es parecida a la débiles. En la parte anterior se rompe a uno superior y otro inferior en pico de
fractur
fracturaa de Marmor.
Marmor. Fractura del tobillo fractura de Malgaigne, de la cual se di- nivel de la rama horizontal del pubis y flauta, cuneiforme, y dos esquirlas trian-
en tres planos (fractura triplana), por ferencia en que el trazo de fractura pos- de la rama isquiopubiana; hacia atrás, gulares opuestas por el vértice.
epifisiólisis del extremo distal de la ti- terior se sitúa en el sacro y no en el ala los ilíacos tienden a aproximarse, los li- fractur
fractura a en rodaja. (En inglés, slice frac-
bia. (Véase tobillo, fracturas.) ilíaca. (Véase pelvis, fracturas del anillo gamentos se ponen tensos, y si resisten, ture.) Fractura del cuerpo vertebral de
fractur
fracturaa de McCarthy
McCarthy y Von Von Demark. pelviano.) lo que es más frecuente, el ilíaco es trazo generalmente horizonal, paralelo
Fractura de fatiga o por sobrecarga de fractur
fractura a de Wagstaffe.
Wagstaffe. Fractura del ma- arrancado según una línea vertical. Los a la plataforma discal superior y próxi-
la rama isquiopubiana. (Véase pelvis, léolo peroneo producida por un mo- síntomas son: choque; impotencia fun- mo a la misma. (Véase raquis toraco-
fracturas marginales.) vimiento forzado de aducción. El liga- cional más o menos completa; dolor es- lumbar.)
fractur
fracturaa de McFarland.
McFarland. Fractura transfi- mento tibioperoneo inferior resiste sin pontáneo y por la presión; signos de fractur
fractura a en semianillo. Véase fractur
fracturaa
saria del maléolo interno (1932). Sin.: romperse y termina por producir el arran- Verneuil, de Larrey y de Gosselin; de Cuneo-Picot.
fractura de Werenkoeld. (Véase tobi- tobi- camiento de su borde anterior. El trazo miembro en extensión y rotación exter- fractur
fractura a en tallo verde.
verde. Fractura con
llo, fracturas.) de fractura es vertical. Existe dolor en el na con acortamiento aparente por la desplazamiento angular de los fragmen-
fractura
fractur a de Monteggia. Fractura del ter- borde anterior del maléolo, tumefacción elevación del fragmento externo por tos, sin separación de los mismos, pro-
cio superior del cúbito acompañada de premaleolar externa, aumento de los contracción muscular. Son frecuentes pia de los niños. (Véase antebrazo,
antebrazo,
luxación del radio. Comunes en los ni- diámetros transversal y anteroposterior, las heridas de vejiga o uretra. El pronós- fracturas y luxaciones.)
ños. Los fragmentos del cúbito se des- equimosis en el dorso y garganta del pie. tico depende de la intensidad del shock fractur
fractura a epifisaria. Aquella en la cual el
vían formando un ángulo abierto hacia Es de buen pronóstico. y de las lesiones concomitantes. Trata- trazo de fractura interesa el tejido espon-
atrás y adentro; la cabeza radial queda Walther.. Fractura total del
fr actur a de Walther miento: tratar el shock, investigar las le- joso de la extremidad de los huesos lar-
por fuera del cóndilo externo del húme- isquion que se produce por una caída siones urinarias, colocar el miembro en gos. Puede ser articular o extraarticular.
ro. (Véase codo, traumatismos.) sobre el costado. Es oblicua hacia de- una férula de Braun en extensión conti- fractur
fractura a espinocondilar.
espinocondilar. Véase fractufractu--
fractur
fracturaa de Pott.
Pott. Véase fractur
fracturaa de lante y abajo, pasa por el borde infe- nua, etc. r a espinotuberositaria
Dupuytren. rior de la cavidad cotiloidea y se con- fractur
fractura a en bay
bay oneta. Véase fractur
fractura a fractur
fractura a espinoglenoidea. Véase frac frac -
fractura
fractur Pouteau-Colles. Véase
a de Pouteau-Colles. tinúa hasta la rama isquiopubiana. Sín- de Colles. tura espinotuberositaria.
tura
fractur
fracturaa de Colles. tomas: dolor, que se exacerba por el fractur
fractura a en dorso de tenedor.
tenedor. Véase fractur
fractura a espinotuberositaria. Fractura
fractur
fracturaa de repetición. Véase fractur
fracturaa tacto rectal y por la percusión del tro- fractur
fractura a de Colles. de la extremidad superior de la tibia, de
iterati
iterativ
va. cánter; impotencia funcional; tumefac- f r actura
actura en espolón. Fractura de la extre- trazo oblicuo entre la espina de la tibia
fractur
fracturaa de Rhea Barton. Véase fractu- ción; equimosis; resalto óseo entre los midad inferior del radio, siempre articu- y la cara externa o interna del hueso.
ra de Barton. dos extremos de la fractura; movilidad lar, producida por un choque de los hue- Sin.: fractura espinocondilar, fractura
fractur
fracturaa de Schlatter
Schlatter.. Fractura de la tu- del isquion. Tratamiento: inmoviliza- sos del carpo. En el espacio abierto se espinoglenoidea. (Véase tibia, fracturas
berosidad anterior de la tibia producida ción durante seis semanas. empotran uno o varios huesos, general- de la extremidad superior.)
por arrancamiento. Línea oblicua hacia fractur
fractura a de Warvic
Warvick k y Bremmer.
Bremmer. Frac- mente el escafoides. Se asocia con fre- fractur
fractura a estrellada. Fractura en la cual
fractura
los trazos divergen desde un punto cen-
tral, como los radios de una estrella.
fractur
fractura a extracapsular
extracapsular del cuello ana- ana-
tómico. Véase fractur
fracturaa del primer
espacio libre.
fractur
fractura a fisuraria.
fisuraria. Fractura incompleta
lineal de la diáfisis de los huesos largos
o de los del cráneo, en la que apenas
existe separación de los bordes.
fractur
fractura a glenoidea. Véase en escápula,
fracturas.
fractur
fractura a helicoidal. Fractura en la cual
la solución de continuidad rodea el
cuerpo del hueso en espiral más o me-
nos alargada. Se produce por un meca-
nismo de torsión. Sin.: fractura de Gerdy
o de Gosselin.
fractur
fractura a incompleta. Afecta sólo parte
del hueso. Comprende las curvaturas
temporales, las debidas a efracción, fi-
suras, depresiones o hundimientos y los
surcos, canales y perforaciones. Las de
inflexión y efracción son muy comunes
en los huesos largos de los niños, por su
elasticidad; muchas veces son subpe-
riósticas. Sin.: fractura parcial.
fractur
fractura a indirecta. La que se produce en
un punto distante del lugar del trauma-
tismo. Sin.: fractura por contragolpe.
fractur
fractura a interdeltopectoral.
interdeltopectoral. Véase frac-
frac-
tura
tura de Baraldi.
Baraldi.
fractur
fractura a intertrocantérea. Fractura de la
extremidad superior del fémur. El trazo de
fractura pasa a través del macizo trocan-
téreo. La sintomatología es semejante a la
de las cervicotrocantéreas. El diagnóstico
diferencial se hace por la radiografía.
fractur
fractura a intracapsular
intracapsular de Malgaigne.
Antigua denominación de las fracturas del
cuello anatómico y cabeza del húmero.
fractur
fractura a iterati
iterativ
va. Fractura de repeti-
ción; frecuente en la rótula. Se atribuye
a mala consolidación por callo fibroso.
fractur
fractura-luxación
a-luxación de Galeazzi. Frac-
tura del tercio inferior del radio con lu-
xación de la extremidad distal del cúbi-
antebrazo, fracturas y luxa-
to. (Véase antebrazo,
ciones.)
fractur
fractura a maleolar.
maleolar. Fractura de la garganta
del pie. Unimaleolar o bimaleolar. Por lo
general se produce en forma indirecta,
por un movimiento de torsión e inclina-
ción lateral del pie, por mecanismo de
arrancamiento o estallido. El primero re-
presenta el límite de la tolerancia a la dis-
tensión de los ligamentos laterales, que
producen el arrancamiento en la parte
superior, puesto que ahí se insertan en
forma de cinta única. El segundo es se-
cundario a la rotura de la mortaja que
contiene el astrágalo, que choca contra
uno de los maléolos, fracturándolo.
fractur
fractura a marginal. Fractura por astilla-
miento del reborde anterior o posterior
de la extremidad inferior del radio o de
la tibia.
fractur
fractura a parcial.
parcial. Véase fractura incom-
pleta.
fractur
fractura a patológica. Dícese de las frac-
turas que se producen por traumatismos
poco importantes, debido a la disminu-
ción de la resistencia mecánica de los
huesos; son secundarios a procesos os-
teopénicos.
fractur
fractura a por abducción. En general se
aplica esta definición a las fracturas de
cuello femoral supuestamente produci-
das por un mecanismo de abducción,
con desviación en valgo de los fragmen-
tos. Pero es igualmente aplicable a cual-
quier fractura en que intervenga el mis-
mo mecanismo.
fractur
fractura a por aducción. Definición apli-
cada en general a las fracturas de cuello
femoral supuestamente producidas por
un mecanismo de aducción, con des-
viación en varo. También es igualmente
aplicable a cualquier fractura en que in-
tervenga el mismo mecanismo.
fractur
fractura a por arrancamiento.
arrancamiento. Fractura a
nivel de la inserción de un músculo o
tendón, producida por una contracción
muscular o por un movimiento brusco
que pone en tensión forzada un liga-
mento.
fractur
fractura a por compresión. Mecanismo
general de producción de las fracturas
en la columna vertebral, al caer sobre
los pies desde cierta altura, a la que se
agrega un componente de flexión. Sín-
tomas: gibosidad angular (el vértice co-
rresponde a la vértebra situada por enci-
ma); diastasis de las apófisis espinosas;
dolor espontáneo y en la presión; con-
tractura muscular; impotencia funcio-
nal. La medula rara vez es comprometi-
da. (Véase r aquis, traumatismos.)
fractura
fractur a por contragolpe.
contragolpe. Véase frac
frac--
tura
tura indirecta.
fractura
fractur a por decapitación. Fractura de
la cabeza del fémur a nivel del rodete
cotiloideo, producida por un mecanis-
mo puro de tijera en caídas sobre los
pies, con pierna y muslo rígidos.
fractur
fractura a por efracción.
efracción. Fractura incom-
pleta con empotramiento parcial de diá-
fisis en epífisis, muy común en niños.
fractura
fractur a por el cinturón de seguridad.
Véase fractur
fractura a de Chance.
fractur
fractura a por estallido. Fractura del crá-
neo en la cual el trauma produce una
deformación que excede los límites de
elasticidad.
fractur
fractura a por estrés. Fracturas óseas de
tipo fisurario, que se producen sin un
traumatismo determinado, bajo la in-
142 143 fracturas
fluencia de factores mecánicos persis- bras cervicales, producidas por un me- Fractura yuxtaepifisaria de tibia y pero- de Hoffa.
tentes o repetidos. canismo de compresión axial sobre el né. Es frecuente y se produce por un me- fractur
fracturasas
fractur
fractura a por extensión. Mecanismo muy cráneo, causadas lo más frecuentemen- canismo indirecto: caída con el pie en Generalidades
común de las fracturas supracondíleas te por zambullidas en aguas poco pro- ángulo recto. Trazo transversal que afec- Nomenclatura y clasificación
del húmero frecuentes en los niños. La fundas. ta tibia y peroné a 3 cm de la interlínea 1) Según su relación con el exterior.
línea fracturaria es oblicua hacia abajo fractur
fractura a separada.
separada. Véase fractur
fractura a de tobillo traumatismos.)
articular. (Véase tobillo, Fracturas cerradas y abiertas o expuestas.
y adelante. El fragmento inferior, por ac- Warvick
arvick y Bremmer.
Bremmer. fractur
fractura a tibioperonea alta. Véase frac
frac - Estas últimas divididas a su vez en frac-
ción del tríceps, es llevado hacia atrás y fractur
fractura a sin desviación. Los fragmentos tura
tura de Maisonneuve.
Maisonneuve. turas abiertas de fuera adentro, cuando
arriba, quedando el superior colocado permanecen en contacto sin ninguna fractur
fractura a transcervical.
transcervical. Fractura del cue- son debidas a la acción del agente vul-
abajo y adelante. clase de desplazamiento. llo del fémur que pasa por la parte me- nerante externo, y fracturas abiertas de
fractur
fractura a por flexión. Mecanismo indi- fractur
fractura a subtrocantérea. Véase fractu
fractu-- fémur, fracturas
dia del mismo. (Véase fémur, dentro afuera cuando son los propios
recto de la mayoría de las fracturas. Dos r a del primer espacio libre. de la extremidad proximal.) fragmentos óseos los que abren la comu-
fuerzas de igual dirección y sentido ac- fractur
fractura a supracondílea
supracondílea del fémur.
fémur. Frac- fractur
fractura a trimaleolar del tobillo. Frac- nicación con el exterior.
túan sobre las extremidades de un hue- tura de la extremidad inferior del fémur. tura de los dos maléolos, interno y ex- 2) Según el número de fragmentos.
so largo, tratando de exagerar o rectifi- fractur
fractura a supracondílea
supracondílea del húmero. terno, y del reborde posterior de la tibia Fracturas simples, de solo dos fragmen-
car su curvatura. En el primer caso, la Fractura transversal de la extremidad (tercer maléolo), casi siempre con sub- tos, plurifragmentarias y conminutas. En
fractura comienza por la parte convexa superior del húmero, cuyo trazo pasa luxación posterior del astrágalo. (Véase esta categoría se incluyen igualmente
para tomar después la parte cóncava. En por arriba del cartílago de conjunción. tobillo, fracturas.) las llamadas fracturas segmentarias, con
el segundo, sucede a la inversa. fractur
fractura a suprainter
supraintercondílea.
condílea. Fractura fractur
fractura a trocantérea. Fractura cuyo tra- un tercer fragmento interpuesto forma-
fractur
fractura a por flexión de KocKocher
her.. Meca- del fémur con trazo en Y o en T. (Véase zo interesa solamente uno de los maci- do por un segmento diafisario.
nismo poco frecuente de producción de
fémur, fracturas de la extremidad dis-
fémur, zos trocantéreos del húmero o del fé- 3) Según su localización en el hueso
las fracturas supracondíleas del húme-
tal.) mur. afecto. Epifisarias, metafisarias, diafisa-
ro, generalmente por causa directa; más
fractur
fractura a supramaleolar
supramaleolar de Malgaigne. fractur
fractura a unicondílea. Véase fractur
fractura a rias, apofisarias, intraarticulares o extraar-
común en los adultos. La línea de frac-
tura va de arriba abajo y de adelante
atrás. El fragmento inferior se desvía ha-
A B C
cia arriba y adelante y el superior hacia
atrás y abajo. Sin.: fractura de Kocher.
fractur
fractura a por inflexión. Fractura incom-
pleta en tallo verde, muy común en los
niños por la mayor elasticidad de sus
huesos.
fractur
fractura a por mecanismo de tijera.
tijera. Me-
canismo de fractura directa, que se pro-
duce en el plano de encuentro de dos
fuerzas de dirección paralela y sentido
opuesto, perpendicular al plano de ac-
ción de las fuerzas. Como en la mayoría
D
de los casos termina por predominar una
de las dos, rara vez son puras, sino que se
combinan con un componente de flexión.
fractur
fractura a por sobrecarga. Son fracturas
óseas espontáneas de un hueso normal,
sin antecedentes de un traumatismo di-
recto considerable, que aparecen como
consecuencia de una hiperfunción, un
trabajo excesivo del hueso más allá
de sus posibilidades mecánicas nor-
males.
fractur
fractura a por torsión. Fractura helicoi-
E F
dal, indirecta, producida por un esfuer-
zo en rosca.
fractur
fractura a por tracción.
tracción. Fractura indirec-
ta en que la fuerza actúa sobre el hueso
por distensión. Son fracturas por con-
tracción muscular brusca o por violenta
distensión de un ligamento, que produ-
cen el arrancamiento de una apófisis o
FIG. 1. Diversos tipos anatomopatológicos de
del punto de inserción de los tendones
fracturas según su mecanismo indirecto de pro-
o ligamentos. ducción. A) Por un esfuerzo de flexión. B) Por
fractur
fractura a por zambullida. (En inglés, di- desviación angular de un segmento del miem-
ving fracture.) Fracturas por estallido del bro. C) Por torsión. D) Por impactación. E) Por
atlas o del cuerpo de las restantes vérte-
fractura
los trazos divergen desde un punto cen-
tral, como los radios de una estrella.
fractur
fractura a extracapsular
extracapsular del cuello ana- ana-
tómico. Véase fractur
fracturaa del primer
espacio libre.
fractur
fractura a fisuraria.
fisuraria. Fractura incompleta
lineal de la diáfisis de los huesos largos
o de los del cráneo, en la que apenas
existe separación de los bordes.
fractur
fractura a glenoidea. Véase en escápula,
fracturas.
fractur
fractura a helicoidal. Fractura en la cual
la solución de continuidad rodea el
cuerpo del hueso en espiral más o me-
nos alargada. Se produce por un meca-
nismo de torsión. Sin.: fractura de Gerdy
o de Gosselin.
fractur
fractura a incompleta. Afecta sólo parte
del hueso. Comprende las curvaturas
temporales, las debidas a efracción, fi-
suras, depresiones o hundimientos y los
surcos, canales y perforaciones. Las de
inflexión y efracción son muy comunes
en los huesos largos de los niños, por su
elasticidad; muchas veces son subpe-
riósticas. Sin.: fractura parcial.
fractur
fractura a indirecta. La que se produce en
un punto distante del lugar del trauma-
tismo. Sin.: fractura por contragolpe.
fractur
fractura a interdeltopectoral.
interdeltopectoral. Véase frac-
frac-
tura
tura de Baraldi.
Baraldi.
fractur
fractura a intertrocantérea. Fractura de la
extremidad superior del fémur. El trazo de
fractura pasa a través del macizo trocan-
téreo. La sintomatología es semejante a la
de las cervicotrocantéreas. El diagnóstico
diferencial se hace por la radiografía.
fractur
fractura a intracapsular
intracapsular de Malgaigne.
Antigua denominación de las fracturas del
cuello anatómico y cabeza del húmero.
fractur
fractura a iterati
iterativ
va. Fractura de repeti-
ción; frecuente en la rótula. Se atribuye
a mala consolidación por callo fibroso.
fractur
fractura-luxación
a-luxación de Galeazzi. Frac-
tura del tercio inferior del radio con lu-
xación de la extremidad distal del cúbi-
antebrazo, fracturas y luxa-
to. (Véase antebrazo,
ciones.)
fractur
fractura a maleolar.
maleolar. Fractura de la garganta
del pie. Unimaleolar o bimaleolar. Por lo
general se produce en forma indirecta,
por un movimiento de torsión e inclina-
ción lateral del pie, por mecanismo de
arrancamiento o estallido. El primero re-
presenta el límite de la tolerancia a la dis-
tensión de los ligamentos laterales, que
producen el arrancamiento en la parte
superior, puesto que ahí se insertan en
forma de cinta única. El segundo es se-
cundario a la rotura de la mortaja que
contiene el astrágalo, que choca contra
uno de los maléolos, fracturándolo.
fractur
fractura a marginal. Fractura por astilla-
miento del reborde anterior o posterior
de la extremidad inferior del radio o de
la tibia.
fractur
fractura a parcial.
parcial. Véase fractura incom-
pleta.
fractur
fractura a patológica. Dícese de las frac-
turas que se producen por traumatismos
poco importantes, debido a la disminu-
ción de la resistencia mecánica de los
huesos; son secundarios a procesos os-
teopénicos.
fractur
fractura a por abducción. En general se
aplica esta definición a las fracturas de
cuello femoral supuestamente produci-
das por un mecanismo de abducción,
con desviación en valgo de los fragmen-
tos. Pero es igualmente aplicable a cual-
quier fractura en que intervenga el mis-
mo mecanismo.
fractur
fractura a por aducción. Definición apli-
cada en general a las fracturas de cuello
femoral supuestamente producidas por
un mecanismo de aducción, con des-
viación en varo. También es igualmente
aplicable a cualquier fractura en que in-
tervenga el mismo mecanismo.
fractur
fractura a por arrancamiento.
arrancamiento. Fractura a
nivel de la inserción de un músculo o
tendón, producida por una contracción
muscular o por un movimiento brusco
que pone en tensión forzada un liga-
mento.
fractur
fractura a por compresión. Mecanismo
general de producción de las fracturas
en la columna vertebral, al caer sobre
los pies desde cierta altura, a la que se
agrega un componente de flexión. Sín-
tomas: gibosidad angular (el vértice co-
rresponde a la vértebra situada por enci-
ma); diastasis de las apófisis espinosas;
dolor espontáneo y en la presión; con-
tractura muscular; impotencia funcio-
nal. La medula rara vez es comprometi-
da. (Véase r aquis, traumatismos.)
fractura
fractur a por contragolpe.
contragolpe. Véase frac
frac--
tura
tura indirecta.
fractura
fractur a por decapitación. Fractura de
la cabeza del fémur a nivel del rodete
cotiloideo, producida por un mecanis-
mo puro de tijera en caídas sobre los
pies, con pierna y muslo rígidos.
fractur
fractura a por efracción.
efracción. Fractura incom-
pleta con empotramiento parcial de diá-
fisis en epífisis, muy común en niños.
fractura
fractur a por el cinturón de seguridad.
Véase fractur
fractura a de Chance.
fractur
fractura a por estallido. Fractura del crá-
neo en la cual el trauma produce una
deformación que excede los límites de
elasticidad.
fractur
fractura a por estrés. Fracturas óseas de
tipo fisurario, que se producen sin un
traumatismo determinado, bajo la in-
142 143 fracturas
fluencia de factores mecánicos persis- bras cervicales, producidas por un me- Fractura yuxtaepifisaria de tibia y pero- de Hoffa.
tentes o repetidos. canismo de compresión axial sobre el né. Es frecuente y se produce por un me- fractur
fracturasas
fractur
fractura a por extensión. Mecanismo muy cráneo, causadas lo más frecuentemen- canismo indirecto: caída con el pie en Generalidades
común de las fracturas supracondíleas te por zambullidas en aguas poco pro- ángulo recto. Trazo transversal que afec- Nomenclatura y clasificación
del húmero frecuentes en los niños. La fundas. ta tibia y peroné a 3 cm de la interlínea 1) Según su relación con el exterior.
línea fracturaria es oblicua hacia abajo fractur
fractura a separada.
separada. Véase fractur
fractura a de tobillo traumatismos.)
articular. (Véase tobillo, Fracturas cerradas y abiertas o expuestas.
y adelante. El fragmento inferior, por ac- Warvick
arvick y Bremmer.
Bremmer. fractur
fractura a tibioperonea alta. Véase frac
frac - Estas últimas divididas a su vez en frac-
ción del tríceps, es llevado hacia atrás y fractur
fractura a sin desviación. Los fragmentos tura
tura de Maisonneuve.
Maisonneuve. turas abiertas de fuera adentro, cuando
arriba, quedando el superior colocado permanecen en contacto sin ninguna fractur
fractura a transcervical.
transcervical. Fractura del cue- son debidas a la acción del agente vul-
abajo y adelante. clase de desplazamiento. llo del fémur que pasa por la parte me- nerante externo, y fracturas abiertas de
fractur
fractura a por flexión. Mecanismo indi- fractur
fractura a subtrocantérea. Véase fractu
fractu-- fémur, fracturas
dia del mismo. (Véase fémur, dentro afuera cuando son los propios
recto de la mayoría de las fracturas. Dos r a del primer espacio libre. de la extremidad proximal.) fragmentos óseos los que abren la comu-
fuerzas de igual dirección y sentido ac- fractur
fractura a supracondílea
supracondílea del fémur.
fémur. Frac- fractur
fractura a trimaleolar del tobillo. Frac- nicación con el exterior.
túan sobre las extremidades de un hue- tura de la extremidad inferior del fémur. tura de los dos maléolos, interno y ex- 2) Según el número de fragmentos.
so largo, tratando de exagerar o rectifi- fractur
fractura a supracondílea
supracondílea del húmero. terno, y del reborde posterior de la tibia Fracturas simples, de solo dos fragmen-
car su curvatura. En el primer caso, la Fractura transversal de la extremidad (tercer maléolo), casi siempre con sub- tos, plurifragmentarias y conminutas. En
fractura comienza por la parte convexa superior del húmero, cuyo trazo pasa luxación posterior del astrágalo. (Véase esta categoría se incluyen igualmente
para tomar después la parte cóncava. En por arriba del cartílago de conjunción. tobillo, fracturas.) las llamadas fracturas segmentarias, con
el segundo, sucede a la inversa. fractur
fractura a suprainter
supraintercondílea.
condílea. Fractura fractur
fractura a trocantérea. Fractura cuyo tra- un tercer fragmento interpuesto forma-
fractur
fractura a por flexión de KocKocher
her.. Meca- del fémur con trazo en Y o en T. (Véase zo interesa solamente uno de los maci- do por un segmento diafisario.
nismo poco frecuente de producción de
fémur, fracturas de la extremidad dis-
fémur, zos trocantéreos del húmero o del fé- 3) Según su localización en el hueso
las fracturas supracondíleas del húme-
tal.) mur. afecto. Epifisarias, metafisarias, diafisa-
ro, generalmente por causa directa; más
fractur
fractura a supramaleolar
supramaleolar de Malgaigne. fractur
fractura a unicondílea. Véase fractur
fractura a rias, apofisarias, intraarticulares o extraar-
común en los adultos. La línea de frac-
tura va de arriba abajo y de adelante
atrás. El fragmento inferior se desvía ha-
A B C
cia arriba y adelante y el superior hacia
atrás y abajo. Sin.: fractura de Kocher.
fractur
fractura a por inflexión. Fractura incom-
pleta en tallo verde, muy común en los
niños por la mayor elasticidad de sus
huesos.
fractur
fractura a por mecanismo de tijera.
tijera. Me-
canismo de fractura directa, que se pro-
duce en el plano de encuentro de dos
fuerzas de dirección paralela y sentido
opuesto, perpendicular al plano de ac-
ción de las fuerzas. Como en la mayoría
D
de los casos termina por predominar una
de las dos, rara vez son puras, sino que se
combinan con un componente de flexión.
fractur
fractura a por sobrecarga. Son fracturas
óseas espontáneas de un hueso normal,
sin antecedentes de un traumatismo di-
recto considerable, que aparecen como
consecuencia de una hiperfunción, un
trabajo excesivo del hueso más allá
de sus posibilidades mecánicas nor-
males.
fractur
fractura a por torsión. Fractura helicoi-
E F
dal, indirecta, producida por un esfuer-
zo en rosca.
fractur
fractura a por tracción.
tracción. Fractura indirec-
ta en que la fuerza actúa sobre el hueso
por distensión. Son fracturas por con-
tracción muscular brusca o por violenta
distensión de un ligamento, que produ-
cen el arrancamiento de una apófisis o
FIG. 1. Diversos tipos anatomopatológicos de
del punto de inserción de los tendones
fracturas según su mecanismo indirecto de pro-
o ligamentos. ducción. A) Por un esfuerzo de flexión. B) Por
fractur
fractura a por zambullida. (En inglés, di- desviación angular de un segmento del miem-
ving fracture.) Fracturas por estallido del bro. C) Por torsión. D) Por impactación. E) Por
atlas o del cuerpo de las restantes vérte-
fracturas
FIG. 2. Fractura en tallo verde, propia de los
niños, con gran angulación entre los fragmen-
tos, pero con conservación de la continuidad
del periostio, que mantiene el contacto entre
sus extremos.
FIG. 3. Ejemplo de fractura impactada.
ticulares, marginales.
4) Según el mecanismo supuesto de
producción. Por un mecanismo directo
o indirecto. Y en este último caso pue-
den obedecer a un esfuerzo de flexión,
abducción, aducción, torsión, compre-
sión, impactación, por arrancamiento o
avulsión (de una inserción muscular o li-
gamentosa, etc.), o por aplastamiento
(de un cuerpo vertebral) (fig. 1).
5) Según el trazo de fractura. Trans-
versal, oblicua, espiroidea, de trazo múl-
tiple (lo mismo que plurifragmentaria),
marginal.
6) Según la relación de los fragmen-
tos entre sí. Fracturas completas, con total
separación entre los fragmentos, e in-
completas, fisurarias o en tallo verde, lla-
madas también subperiósticas (fig. 2),
empotradas o impactadas (fig. 3), despla-
zadas o no desplazadas. Los desplaza-
mientos pueden ser angulares, «ad latus»,
por acabalgamiento o por distracción o
separación lineal (fig. 4). Igualmente hay
que considerar en este orden las fracturas
con pérdida de sustancia (fig. 5).
7) Según la etiología. Fracturas trau-
máticas, que son las que principalmente
constituyen el objeto de este estudio, y
las fracturas espontáneas o patológicas,
igualmente de la competencia del trau-
matólogo, entre otras razones por su tra-
tamiento. Entre ellas hay que considerar
las fracturas semiespontáneas o causa-
das por un traumatismo de escasa enti-
dad sobre un terreno previamente afec-
tado por un factor etiológico de menos
resistencia, que puede ser congénito (os-
teogénesis imperfecta en primer lugar, y
la osteopetrosis condensante de Albers-
Schonberg) o adquirido (osteoporosis,
tumores primitivos o metastásicos, quis-
tes óseos, enfermedad de Paget, hiper-
paratiroidismo, osteomalacia).
Otros factores etiológicos no determi-
nantes, pero favorecedores de las frac-
turas y más discutibles que los ante-
riormente citados, son los tratamientos
prolongados con corticoides o con he-
parina, ya sea por una repercusión di-
A B
C D
FIG. 4. Desviaciones más frecuentes de los fragmentos de fractura: A) angular; B) ad latus;
144 145
recta sobre la matriz ósea, o bien indi-
rectamente a través de un proceso os-
teoporótico provocado por la medica-
ción. Por último, interesa recordar las
fracturas de esfuerzo, por sobrecarga,
de esfuerzo o estrés, entre las que se
encuentran, principalmente, las frac-
turas de los metatarsianos (enferme-
dad de Deutschländer), las del cuello
del fémur en los ancianos y las del pe-
roné en los niños (fig. 6).
8) Según el número de fracturas en
el mismo individuo. Las fracturas pue-
den ser únicas o múltiples. Entre estas
últimas se incluyen los polifracturados o
politraumatizados, que constituyen por
sí mismos un capítulo aparte y muy im-
portante de la traumatología.
Anatomía patológica. No es necesa-
ria una descripción del foco de fractura,
cuyas características generales ya han
FIG. 5. Ejemplo de fractura con pérdida im-
portante de sustancia.
sido señaladas en líneas anteriores, y
cuyas particularidades, en sus distintas
localizaciones anatómicas, serán consi-
deradas en los correspondientes aparta-
dos. Tampoco se necesita hacer más
que recordar las lesiones asociadas que
con mucha frecuencia —casi constan-
temente— acompañan a las lesiones
fracturarias propiamente dichas: atri-
ción o desgarro de las partes blandas,
hematomas, equimosis, derrames arti-
culares, lesiones vasculonerviosas, le-
siones ligamentosas, atrofia muscular, o
participación de órganos internos (pleu-
ropulmonares, principalmente) o de la
médula espinal (fracturas del raquis),
cuyo estudio particular, en cada caso,
se aborda también en los apartados co-
rrespondientes.
Sintomatología general y diagnósti-
co. El dolor espontáneo es la manifes-
tacion más constante y más llamativa de
toda fractura, aunque no siempre en
proporción a la gravedad de la lesión.
Una fractura enclavada de un hueso im-
portante, por ejemplo, puede ser menos
dolorosa que una fractura insignificante
fisuraria o incompleta, o incluso que
una contusión simple de un hueso su-
perficial (tibia, maléolos, etc.). En todo
caso, el dolor espontáneo no constituye
un dato suficientemente seguro para
formular el diagnóstico de fractura. Más
significado tiene, en este sentido, el do-
lor provocado a la presión sobre el foco
o el que se produce por la movilización
pasiva del hueso fracturado, especial-
mente por los movimientos que repro-
FIG. 6. Dos tipos relativamente frecuentes de fracturas por fatiga o sobreesfuerzo. Fractura del pe-
roné en un niño y del cuello de un metatarsiano (fractura de marcha o de Deutschländer).
ducen el mecanismo de la lesión. Al
dolor acompaña, por lo general, la im-
potencia funcional y los signos locales
de un traumatismo de cierta importan-
cia: edema, equimosis, tumefacción, et-
cétera. En algunos casos, una deforma-
ción visible o palpable del miembro o
de la zona correspondiente al hueso
fracturado (por ejemplo, de la zona cla-
vicular). Y en ocasiones, la crepitación,
citada en todos los tratados clásicos
como signo inconfundible de fractura
ósea. En cualquier caso el diagnóstico
—apenas es necesario decirlo— tiene
que ser confirmado por el examen ra-
diográfico, y en algunos casos excep-
cionales por otros medios más sofistica-
dos de diagnóstico por la imagen, como
la tomografía axial computarizada o la
resonancia magnética nuclear. Algunas
fracturas espontáneas por sobrecarga o
fracturas de estrés pueden ser diagnosti-
cadas precozmente, durante el período
prerradiológico, por medio de la gam-
magrafía ósea, cuyos datos positivos
preceden, según quienes la han practi-
cado, en dos a tres semanas a los prime-
ros signos radiográficos. Este mismo mé-
todo puede servir igualmente (siempre
según sus admonitores) para controlar la
evolución del callo óseo y para estable-
cer un diagnóstico diferencial entre las
seudoartrosis establecidas y los simples
retrasos de consolidación (véase el ar-
tículo seudoartrosis).
seudoartrosis En cuanto al
empleo de la densitometría para deter-
minar el riesgo de fractura, ante la sos-
pecha de una osteoporosis o cualquier
fracturas
otra forma de osteopenia, véase el artí-
culo osteoporosis.
osteoporosis
Proceso de curación de las fracturas.
Formación y evolución del callo óseo.
La consolidación de las fracturas óseas
es un proceso histofisiológico perfecta-
mente conocido y descrito desde la épo-
ca de Dupuytren (1836) en sus líneas
más generales, y que constituyen la
base empírica de muchos de los trata-
mientos todavía empleados. Pero sigue
planteando, en el terreno biológico,
problemas aún no del todo resueltos
(«envueltos en misterio», según frase de
Merle d’Aubigné) que son objeto de in-
cesantes estudios a la luz de los nuevos
y cada vez más perfeccionados medios
de investigación científica, cuyo objeti-
vo rebasa el interés puramente teórico
para apuntar hacia la búsqueda de re-
sultados prácticos que permitan mejo-
rar las posibilidades del tratamiento,
acortar el período de consolidación y
evitar al máximo las complicaciones.
Para comprender adecuadamente el
planteamiento de dichos problemas y el
alcance práctico de sus posibles solu-
ciones, es necesario empezar por recor-
dar un hecho particularmente impor-
tante: la unión entre los fragmentos de
un hueso fracturado exige la interven-
ción de fenómenos de metaplasia tisu-
lar iguales o muy parecidos a los que
tienen lugar en el esqueleto embriona-
rio o en las zonas de crecimiento óseo,
pero ausentes en otras zonas o en el
hueso adulto. No se trata, por tanto, de
una simple cicatrización, como se afir-
fracturas
FIG. 2. Fractura en tallo verde, propia de los
niños, con gran angulación entre los fragmen-
tos, pero con conservación de la continuidad
del periostio, que mantiene el contacto entre
sus extremos.
FIG. 3. Ejemplo de fractura impactada.
ticulares, marginales.
4) Según el mecanismo supuesto de
producción. Por un mecanismo directo
o indirecto. Y en este último caso pue-
den obedecer a un esfuerzo de flexión,
abducción, aducción, torsión, compre-
sión, impactación, por arrancamiento o
avulsión (de una inserción muscular o li-
gamentosa, etc.), o por aplastamiento
(de un cuerpo vertebral) (fig. 1).
5) Según el trazo de fractura. Trans-
versal, oblicua, espiroidea, de trazo múl-
tiple (lo mismo que plurifragmentaria),
marginal.
6) Según la relación de los fragmen-
tos entre sí. Fracturas completas, con total
separación entre los fragmentos, e in-
completas, fisurarias o en tallo verde, lla-
madas también subperiósticas (fig. 2),
empotradas o impactadas (fig. 3), despla-
zadas o no desplazadas. Los desplaza-
mientos pueden ser angulares, «ad latus»,
por acabalgamiento o por distracción o
separación lineal (fig. 4). Igualmente hay
que considerar en este orden las fracturas
con pérdida de sustancia (fig. 5).
7) Según la etiología. Fracturas trau-
máticas, que son las que principalmente
constituyen el objeto de este estudio, y
las fracturas espontáneas o patológicas,
igualmente de la competencia del trau-
matólogo, entre otras razones por su tra-
tamiento. Entre ellas hay que considerar
las fracturas semiespontáneas o causa-
das por un traumatismo de escasa enti-
dad sobre un terreno previamente afec-
tado por un factor etiológico de menos
resistencia, que puede ser congénito (os-
teogénesis imperfecta en primer lugar, y
la osteopetrosis condensante de Albers-
Schonberg) o adquirido (osteoporosis,
tumores primitivos o metastásicos, quis-
tes óseos, enfermedad de Paget, hiper-
paratiroidismo, osteomalacia).
Otros factores etiológicos no determi-
nantes, pero favorecedores de las frac-
turas y más discutibles que los ante-
riormente citados, son los tratamientos
prolongados con corticoides o con he-
parina, ya sea por una repercusión di-
A B
C D
FIG. 4. Desviaciones más frecuentes de los fragmentos de fractura: A) angular; B) ad latus;
144 145
recta sobre la matriz ósea, o bien indi-
rectamente a través de un proceso os-
teoporótico provocado por la medica-
ción. Por último, interesa recordar las
fracturas de esfuerzo, por sobrecarga,
de esfuerzo o estrés, entre las que se
encuentran, principalmente, las frac-
turas de los metatarsianos (enferme-
dad de Deutschländer), las del cuello
del fémur en los ancianos y las del pe-
roné en los niños (fig. 6).
8) Según el número de fracturas en
el mismo individuo. Las fracturas pue-
den ser únicas o múltiples. Entre estas
últimas se incluyen los polifracturados o
politraumatizados, que constituyen por
sí mismos un capítulo aparte y muy im-
portante de la traumatología.
Anatomía patológica. No es necesa-
ria una descripción del foco de fractura,
cuyas características generales ya han
FIG. 5. Ejemplo de fractura con pérdida im-
portante de sustancia.
sido señaladas en líneas anteriores, y
cuyas particularidades, en sus distintas
localizaciones anatómicas, serán consi-
deradas en los correspondientes aparta-
dos. Tampoco se necesita hacer más
que recordar las lesiones asociadas que
con mucha frecuencia —casi constan-
temente— acompañan a las lesiones
fracturarias propiamente dichas: atri-
ción o desgarro de las partes blandas,
hematomas, equimosis, derrames arti-
culares, lesiones vasculonerviosas, le-
siones ligamentosas, atrofia muscular, o
participación de órganos internos (pleu-
ropulmonares, principalmente) o de la
médula espinal (fracturas del raquis),
cuyo estudio particular, en cada caso,
se aborda también en los apartados co-
rrespondientes.
Sintomatología general y diagnósti-
co. El dolor espontáneo es la manifes-
tacion más constante y más llamativa de
toda fractura, aunque no siempre en
proporción a la gravedad de la lesión.
Una fractura enclavada de un hueso im-
portante, por ejemplo, puede ser menos
dolorosa que una fractura insignificante
fisuraria o incompleta, o incluso que
una contusión simple de un hueso su-
perficial (tibia, maléolos, etc.). En todo
caso, el dolor espontáneo no constituye
un dato suficientemente seguro para
formular el diagnóstico de fractura. Más
significado tiene, en este sentido, el do-
lor provocado a la presión sobre el foco
o el que se produce por la movilización
pasiva del hueso fracturado, especial-
mente por los movimientos que repro-
FIG. 6. Dos tipos relativamente frecuentes de fracturas por fatiga o sobreesfuerzo. Fractura del pe-
roné en un niño y del cuello de un metatarsiano (fractura de marcha o de Deutschländer).
ducen el mecanismo de la lesión. Al
dolor acompaña, por lo general, la im-
potencia funcional y los signos locales
de un traumatismo de cierta importan-
cia: edema, equimosis, tumefacción, et-
cétera. En algunos casos, una deforma-
ción visible o palpable del miembro o
de la zona correspondiente al hueso
fracturado (por ejemplo, de la zona cla-
vicular). Y en ocasiones, la crepitación,
citada en todos los tratados clásicos
como signo inconfundible de fractura
ósea. En cualquier caso el diagnóstico
—apenas es necesario decirlo— tiene
que ser confirmado por el examen ra-
diográfico, y en algunos casos excep-
cionales por otros medios más sofistica-
dos de diagnóstico por la imagen, como
la tomografía axial computarizada o la
resonancia magnética nuclear. Algunas
fracturas espontáneas por sobrecarga o
fracturas de estrés pueden ser diagnosti-
cadas precozmente, durante el período
prerradiológico, por medio de la gam-
magrafía ósea, cuyos datos positivos
preceden, según quienes la han practi-
cado, en dos a tres semanas a los prime-
ros signos radiográficos. Este mismo mé-
todo puede servir igualmente (siempre
según sus admonitores) para controlar la
evolución del callo óseo y para estable-
cer un diagnóstico diferencial entre las
seudoartrosis establecidas y los simples
retrasos de consolidación (véase el ar-
tículo seudoartrosis).
seudoartrosis En cuanto al
empleo de la densitometría para deter-
minar el riesgo de fractura, ante la sos-
pecha de una osteoporosis o cualquier
fracturas
otra forma de osteopenia, véase el artí-
culo osteoporosis.
osteoporosis
Proceso de curación de las fracturas.
Formación y evolución del callo óseo.
La consolidación de las fracturas óseas
es un proceso histofisiológico perfecta-
mente conocido y descrito desde la épo-
ca de Dupuytren (1836) en sus líneas
más generales, y que constituyen la
base empírica de muchos de los trata-
mientos todavía empleados. Pero sigue
planteando, en el terreno biológico,
problemas aún no del todo resueltos
(«envueltos en misterio», según frase de
Merle d’Aubigné) que son objeto de in-
cesantes estudios a la luz de los nuevos
y cada vez más perfeccionados medios
de investigación científica, cuyo objeti-
vo rebasa el interés puramente teórico
para apuntar hacia la búsqueda de re-
sultados prácticos que permitan mejo-
rar las posibilidades del tratamiento,
acortar el período de consolidación y
evitar al máximo las complicaciones.
Para comprender adecuadamente el
planteamiento de dichos problemas y el
alcance práctico de sus posibles solu-
ciones, es necesario empezar por recor-
dar un hecho particularmente impor-
tante: la unión entre los fragmentos de
un hueso fracturado exige la interven-
ción de fenómenos de metaplasia tisu-
lar iguales o muy parecidos a los que
tienen lugar en el esqueleto embriona-
rio o en las zonas de crecimiento óseo,
pero ausentes en otras zonas o en el
hueso adulto. No se trata, por tanto, de
una simple cicatrización, como se afir-
fracturas
maba en la época de Dupuytren, sino
de la renovación de una capacidad de
osteogénesis latente a cargo de las célu-
las que participan en la formación del
callo. De dónde proceden estas células
y cuáles son los factores biológicos que
ponen en marcha su actividad osteogé-
nica o condicionan su desarrollo es
algo de lo que hoy día se sigue discu-
tiendo a nivel científico. Antes que
nada, y como punto de partida necesa-
rio para una toma de contacto con estos
problemas, es conveniente una descrip-
ción, siquiera sea esquemática y resu-
mida, de los fenómenos ya conocidos y
definitivamente establecidos acerca de
la evolución del callo óseo y los facto-
res anatomofisiológicos que la condi-
cionan a través de sus sucesivas fases,
tomando como ejemplo la fractura de
un hueso largo diafisario.
Vascularización de un hueso diafisario.
El aporte arterial corre a cargo normal-
mente de la arteria nutricia, las arterias
epifisarias y de la red arterial perióstica,
todas ellas anastomosadas entre sí, de
tal modo que la interrupción de estos
vasos arteriales a consecuencia de una
fractura no deja nunca sin vasculariza-
ción el hueso afecto, salvo en algunas
zonas muy determinadas, como la ca-
beza del fémur o el cuerpo del astrága-
lo. La necrosis avascular de la diáfisis de
un hueso largo no se produce nunca
F 4) Formación del callo definitivo.
T fractura se inicia la sustitución del hue-
C
HN
HV
EN M necrótico en los extremos de los frag-
CS
FIG. 7. Representación esquemática de las
alteraciones histopatológicas iniciales en la
cortical de un hueso diafisario fracturado. HV,
zona de hueso vivo normal; HN, zona de hue-
so necrosado; CS, coágulo sanguíneo; M, ca-
vidad medular; EN, endostio; F, capa fibrosa
del periostio; T, inserción de un tendón.
146
como consecuencia de una fractura ce- los extremos de los fragmentos (fig. 7).
rrada. La circulación venosa corre a car- 2) Fase de reacción inflamatoria ines-
go de un sistema de venas satélites del pecífica. Está caracterizada por una
sistema arterial, intramedular, periósti- mayor afluencia de sangre al foco, va-
co y metafisario, y está favorecida por la sodilatación, exudación de plasma, neo-
acción de bomba ejercida por la mus- vascularización, infiltración leucocita-
culatura circundante. Se admite en ge- ria, formación de tejido de granulación,
neral que la corriente circulatoria en un etcétera. Es decir, todos los fenómenos
hueso largo transcurre normalmente en propios de la reacción inflamatoria in-
sentido centrífugo, es decir, desde el in- mediata. En esta fase se inicia también
terior de la cavidad medular hacia el el proceso de limpieza o fagocitosis de
sistema externo de vasos periósticos y los detritos tisulares, a cargo de células
musculares. Cuando se produce una polimorfas que hacen su aparición en el
fractura diafisaria, este sentido de la co- foco, los histiocitos, y a las que está re-
rriente se invierte, convirtiéndose en servado un papel importante, como
centrípeto. Hay que suponer, por tanto, pronto se verá, en las fases sucesivas.
que con la fractura aumenta considera- 3) Formación del callo provisional. Con
blemente el estado de congestión veno- ella empieza la fase de consolidación
sa a nivel del foco, que sólo es aliviada propiamente dicha, osteogénica o espe-
por la actividad de los músculos circun- cífica del proceso reparador, es decir, la
dantes. El sentido centrífugo normal de formación de tejido óseo, la cual tiene lu-
la circulación en el interior del hueso se gar principalmente, pero no exclusiva-
restablece al formarse el callo periósti- mente, a nivel del periostio. Por lo cual, el
co o provisional. callo que se forma, el callo provisional,
Fases de la consolidación: se conoce también habitualmente con el
1) Hematoma fracturario. La rotura del nombre de callo perióstico, y de hecho,
hueso conlleva necesariamente la de los estudios autorradiográficos con timi-
los vasos que transcurren a lo largo del dina marcada han demostrado que esta
mismo, y en consecuencia, a la forma- actividad osteogénica inicial tiene lugar
ción de un hematoma en el seno del principalmente en la capa profunda o
foco de fractura. En esta primera fase se cambio del periostio, a un lado y otro de
produce también un despegamiento del la línea de fractura, en la zona de despe-
periostio en las zonas próximas a la lí- gamiento del periostio (fig. 8). Sin embar-
nea de fractura, y una necrosis ósea de go, y como ya se ha dicho, la neoforma-
Hueso fibrilar
Hueso vivo neoformado
Trabécula de hueso Extremos necrosados Hueso fibrilar
neoformado intramedular de la cortical neoformado
FIG. 8. Reproducción esquemática de una microfotografía de un callo de fractura en fase de con-
147
ción ósea no se limita al periostio, sino
que se produce también, simultánea-
mente, en el interior de la cavidad me-
dular, dando lugar al callo endóstico o
interno, corrientemente en menor pro-
porción que el callo perióstico. Sin em-
bargo, en algunas circunstancias, como
por ejemplo en las fracturas rigurosamen-
te inmovilizadas desde el principio o tra-
tadas mediante osteosíntesis con placas,
la participación endostal en la formación
del callo provisional puede ser superior a
la del periostio.
Desde el punto de vista estructural, el ca-
llo provisional está formado por hueso in-
maduro o fibrilar (el woven bone de los
anglosajones) dispuesto en trabéculas o
tabiques perpendiculares a la superficie
del hueso. En el callo se encuentran —o
pueden encontrarse— islotes de tejido
cartilaginoso que a su vez está sometido
a un proceso de osificación encondral
que tiende a sustituirlo por hueso inma-
duro de neoformación. En general se ad-
mite que la formación de cartílago en el
seno del callo de fractura está condicio-
nado a la movilidad del foco y es tanto
mayor cuanto menor sea la presión local
de oxígeno, es decir, cuanto más pobre
sea la circulación en la zona. La forma-
ción de tejido fibroso en el seno del callo
traduce una circulación aún más pobre o
nula, y tiene un significado inequívoca-
mente desfavorable. La fase de formación
del callo provisional, coincidente con la
curación clínica de la fractura, se com-
pleta hacia la sexta u octava semana de
producirse la lesión, y se prolonga hasta
8 o 10 meses, en que el callo provisional
es sustituido por el callo definitivo.
A partir del octavo mes después de la
so fibrilar por hueso laminar o haversia-
no. Este proceso se realiza a expensas
de la remodelación del callo a cargo de
los osteoclastos y osteoblastos de acuer-
do con unas pautas de transformación
histológica que son bien conocidas y
comunes a todo proceso de remodela-
ción ósea. Tanto las trabéculas de hue-
so inmaduro como los restos de hueso
mentos son invadidos por mamelones
vasculares o conos de penetración, la-
brados por los osteoclastos y portadores
de nuevos vasos y de osteoblastos. De
esta forma, y en el transcurso de varios
meses más, se reconstruye —o tiende a
reconstruirse— la estructura, el contor-
no externo y la «medulización» del
hueso definitivo.
Principales problemas actuales rela-
cionados con la reparación biológica
de las fracturas. En líneas muy genera-
les y de forma esquemática pueden re-
ducirse a los siguientes aspectos todavía
no resueltos de una manera satisfactoria
y definitiva: 1.o, origen de las células
con actividad osteogénica, es decir, de
los osteoblastos, y 2.o, cuál es el factor
inductor a cuyo estímulo las células os-
teogénicas responden con la neoforma-
ción ósea.
Origen de las células osteogénicas u os-
teoformadoras. Dos teorías se enfren-
tan en relación a este problema:
1) Según una de ellas, estas células
tendrían una existencia previa a la
fractura. Serían algo así como osteo-
blastos inactivos o «células preprogra-
madas», «predeterminadas» o «predi-
ferenciadas», que no necesitarían más
que un estímulo activador de naturale-
za todavía no precisada para entrar en
actividad y comportarse como verda-
deros osteoblastos. A favor de esta in-
terpretación está el hecho difícilmente
rebatible de la actividad osteogénica
que muestran las células preexisten-
tes del cambio perióstico, del endos-
tio, del estroma medular y de los con-
ductos de Havers.
2) Según la otra teoría, los osteoblas-
tos que actúan a nivel fracturario son
elementos derivados de otras células no
diferenciadas y capaces por lo mismo
de sufrir una diferenciación que las
transforma en osteoblastos, o las puede
transformar en condroblastos. Estas cé-
lulas progenitoras serían «importadas»
al foco de fractura por los capilares de
neoformación. Para algunos, como
Trueta, formando parte del endotelio
capilar; para otros —la mayoría—, for-
mando parte de las células mesenqui-
matosas o pericitos que rodean a los
neocapilares. En cualquiera de los dos
casos, se trataría de elementos «induci-
dos» a diferenciarse como osteoblastos
con ocasión de la fractura, bajo la in-
fluencia de un estímulo inductor apro-
piado.*
Posiblemente, el origen de estas células
hubiera podido determinarse con ma-
yor precisión de haberse podido marcar
los elementos de la serie osteogénica.
Pero esto no ha sido posible hasta fecha
relativamente reciente (1993), y hay
que contentarse con pruebas menos di-
rectas a favor de su origen mesenqui-
matoso. Una de ellas, la semejanza
* El término «inducción» se emplea en embrio-
logía para designar el efecto ejercido sobre un teji-
fracturas
morfológica entre las células mesenqui-
males indiferenciadas —pericitos— y
los osteoblastos maduros, así como su
abundante presencia en la periferia de
los vasos de neoformación que invaden
el callo de fractura (Hernández Gil de
Tejada, Robles Marín y Smith Agreda).
Otra, la presencia de actividad de la fos-
fatasa alcalina tanto en la membrana de
los osteoblastos maduros como en las
supuestas células mesenquimatosas
precursoras, de estructura semejante
(Díaz Flores y López Alonso, entre
otros). Es bastante probable que en el
proceso de osteogénesis reparadora de
las fracturas intervengan los dos grupos
de células aludidos en las citadas teo-
rías. A las células predeterminadas del
estroma medular, del periostio y del en-
dostio correspondería el inicio de la re-
generación en respuesta a estímulos lo-
cales producidos por la misma lesión
(Urist), mientras que las células mesen-
quimatosas o pericitos serían las encar-
gadas de continuar este proceso hasta
completarlo.
Estímulos inductores o activadores de la
actividad osteoblástica. Han sido aisla-
das numerosas sustancias orgánicas que
intervienen en los procesos de forma-
ción y remodelación ósea y que juegan
un papel importante en el metabolismo
óseo y en el intercambio del calcio, y
por lo tanto también en el proceso de
formación y remodelación del callo
óseo. Sus efectos son múltiples y muy
variados, facilitando (a veces inhibien-
do) la neovascularización, la síntesis
del colágeno y otras proteínas no colá-
genas, el aumento del ADN y por lo
tanto la proliferación celular, la activi-
dad local de la fosfatasa alcalina, etc.
Son las citoquinas o factores de creci-
miento, llamadas también hormonas lo-
cales. Han sido descubiertas y estudia-
das hasta la fecha multitud de tales
citoquinas, que unidas a las que se si-
guen descubriendo y estudiando for-
man una lista casi inabarcable y prácti-
camente imposible de retener en la
memoria. Todas ellas se las designa ha-
bitualmente por siglas, que correspon-
den a sus principales características o al
tejido del cual proceden, expresadas en
inglés (por ejemplo, el BDGF o «bone
derivated growth factor» y muchos otros
más). Desde el punto de vista químico,
todas ellas son polipéptidos y tienen en
común la particularidad de poder ser
sintetizadas en muy diversos tejidos or-
gánicos para ejercer su influencia local-
mente en los procesos de reparación,
como es la curación de las heridas y la
fracturas
maba en la época de Dupuytren, sino
de la renovación de una capacidad de
osteogénesis latente a cargo de las célu-
las que participan en la formación del
callo. De dónde proceden estas células
y cuáles son los factores biológicos que
ponen en marcha su actividad osteogé-
nica o condicionan su desarrollo es
algo de lo que hoy día se sigue discu-
tiendo a nivel científico. Antes que
nada, y como punto de partida necesa-
rio para una toma de contacto con estos
problemas, es conveniente una descrip-
ción, siquiera sea esquemática y resu-
mida, de los fenómenos ya conocidos y
definitivamente establecidos acerca de
la evolución del callo óseo y los facto-
res anatomofisiológicos que la condi-
cionan a través de sus sucesivas fases,
tomando como ejemplo la fractura de
un hueso largo diafisario.
Vascularización de un hueso diafisario.
El aporte arterial corre a cargo normal-
mente de la arteria nutricia, las arterias
epifisarias y de la red arterial perióstica,
todas ellas anastomosadas entre sí, de
tal modo que la interrupción de estos
vasos arteriales a consecuencia de una
fractura no deja nunca sin vasculariza-
ción el hueso afecto, salvo en algunas
zonas muy determinadas, como la ca-
beza del fémur o el cuerpo del astrága-
lo. La necrosis avascular de la diáfisis de
un hueso largo no se produce nunca
F 4) Formación del callo definitivo.
T fractura se inicia la sustitución del hue-
C
HN
HV
EN M necrótico en los extremos de los frag-
CS
FIG. 7. Representación esquemática de las
alteraciones histopatológicas iniciales en la
cortical de un hueso diafisario fracturado. HV,
zona de hueso vivo normal; HN, zona de hue-
so necrosado; CS, coágulo sanguíneo; M, ca-
vidad medular; EN, endostio; F, capa fibrosa
del periostio; T, inserción de un tendón.
146
como consecuencia de una fractura ce- los extremos de los fragmentos (fig. 7).
rrada. La circulación venosa corre a car- 2) Fase de reacción inflamatoria ines-
go de un sistema de venas satélites del pecífica. Está caracterizada por una
sistema arterial, intramedular, periósti- mayor afluencia de sangre al foco, va-
co y metafisario, y está favorecida por la sodilatación, exudación de plasma, neo-
acción de bomba ejercida por la mus- vascularización, infiltración leucocita-
culatura circundante. Se admite en ge- ria, formación de tejido de granulación,
neral que la corriente circulatoria en un etcétera. Es decir, todos los fenómenos
hueso largo transcurre normalmente en propios de la reacción inflamatoria in-
sentido centrífugo, es decir, desde el in- mediata. En esta fase se inicia también
terior de la cavidad medular hacia el el proceso de limpieza o fagocitosis de
sistema externo de vasos periósticos y los detritos tisulares, a cargo de células
musculares. Cuando se produce una polimorfas que hacen su aparición en el
fractura diafisaria, este sentido de la co- foco, los histiocitos, y a las que está re-
rriente se invierte, convirtiéndose en servado un papel importante, como
centrípeto. Hay que suponer, por tanto, pronto se verá, en las fases sucesivas.
que con la fractura aumenta considera- 3) Formación del callo provisional. Con
blemente el estado de congestión veno- ella empieza la fase de consolidación
sa a nivel del foco, que sólo es aliviada propiamente dicha, osteogénica o espe-
por la actividad de los músculos circun- cífica del proceso reparador, es decir, la
dantes. El sentido centrífugo normal de formación de tejido óseo, la cual tiene lu-
la circulación en el interior del hueso se gar principalmente, pero no exclusiva-
restablece al formarse el callo periósti- mente, a nivel del periostio. Por lo cual, el
co o provisional. callo que se forma, el callo provisional,
Fases de la consolidación: se conoce también habitualmente con el
1) Hematoma fracturario. La rotura del nombre de callo perióstico, y de hecho,
hueso conlleva necesariamente la de los estudios autorradiográficos con timi-
los vasos que transcurren a lo largo del dina marcada han demostrado que esta
mismo, y en consecuencia, a la forma- actividad osteogénica inicial tiene lugar
ción de un hematoma en el seno del principalmente en la capa profunda o
foco de fractura. En esta primera fase se cambio del periostio, a un lado y otro de
produce también un despegamiento del la línea de fractura, en la zona de despe-
periostio en las zonas próximas a la lí- gamiento del periostio (fig. 8). Sin embar-
nea de fractura, y una necrosis ósea de go, y como ya se ha dicho, la neoforma-
Hueso fibrilar
Hueso vivo neoformado
Trabécula de hueso Extremos necrosados Hueso fibrilar
neoformado intramedular de la cortical neoformado
FIG. 8. Reproducción esquemática de una microfotografía de un callo de fractura en fase de con-
147
ción ósea no se limita al periostio, sino
que se produce también, simultánea-
mente, en el interior de la cavidad me-
dular, dando lugar al callo endóstico o
interno, corrientemente en menor pro-
porción que el callo perióstico. Sin em-
bargo, en algunas circunstancias, como
por ejemplo en las fracturas rigurosamen-
te inmovilizadas desde el principio o tra-
tadas mediante osteosíntesis con placas,
la participación endostal en la formación
del callo provisional puede ser superior a
la del periostio.
Desde el punto de vista estructural, el ca-
llo provisional está formado por hueso in-
maduro o fibrilar (el woven bone de los
anglosajones) dispuesto en trabéculas o
tabiques perpendiculares a la superficie
del hueso. En el callo se encuentran —o
pueden encontrarse— islotes de tejido
cartilaginoso que a su vez está sometido
a un proceso de osificación encondral
que tiende a sustituirlo por hueso inma-
duro de neoformación. En general se ad-
mite que la formación de cartílago en el
seno del callo de fractura está condicio-
nado a la movilidad del foco y es tanto
mayor cuanto menor sea la presión local
de oxígeno, es decir, cuanto más pobre
sea la circulación en la zona. La forma-
ción de tejido fibroso en el seno del callo
traduce una circulación aún más pobre o
nula, y tiene un significado inequívoca-
mente desfavorable. La fase de formación
del callo provisional, coincidente con la
curación clínica de la fractura, se com-
pleta hacia la sexta u octava semana de
producirse la lesión, y se prolonga hasta
8 o 10 meses, en que el callo provisional
es sustituido por el callo definitivo.
A partir del octavo mes después de la
so fibrilar por hueso laminar o haversia-
no. Este proceso se realiza a expensas
de la remodelación del callo a cargo de
los osteoclastos y osteoblastos de acuer-
do con unas pautas de transformación
histológica que son bien conocidas y
comunes a todo proceso de remodela-
ción ósea. Tanto las trabéculas de hue-
so inmaduro como los restos de hueso
mentos son invadidos por mamelones
vasculares o conos de penetración, la-
brados por los osteoclastos y portadores
de nuevos vasos y de osteoblastos. De
esta forma, y en el transcurso de varios
meses más, se reconstruye —o tiende a
reconstruirse— la estructura, el contor-
no externo y la «medulización» del
hueso definitivo.
Principales problemas actuales rela-
cionados con la reparación biológica
de las fracturas. En líneas muy genera-
les y de forma esquemática pueden re-
ducirse a los siguientes aspectos todavía
no resueltos de una manera satisfactoria
y definitiva: 1.o, origen de las células
con actividad osteogénica, es decir, de
los osteoblastos, y 2.o, cuál es el factor
inductor a cuyo estímulo las células os-
teogénicas responden con la neoforma-
ción ósea.
Origen de las células osteogénicas u os-
teoformadoras. Dos teorías se enfren-
tan en relación a este problema:
1) Según una de ellas, estas células
tendrían una existencia previa a la
fractura. Serían algo así como osteo-
blastos inactivos o «células preprogra-
madas», «predeterminadas» o «predi-
ferenciadas», que no necesitarían más
que un estímulo activador de naturale-
za todavía no precisada para entrar en
actividad y comportarse como verda-
deros osteoblastos. A favor de esta in-
terpretación está el hecho difícilmente
rebatible de la actividad osteogénica
que muestran las células preexisten-
tes del cambio perióstico, del endos-
tio, del estroma medular y de los con-
ductos de Havers.
2) Según la otra teoría, los osteoblas-
tos que actúan a nivel fracturario son
elementos derivados de otras células no
diferenciadas y capaces por lo mismo
de sufrir una diferenciación que las
transforma en osteoblastos, o las puede
transformar en condroblastos. Estas cé-
lulas progenitoras serían «importadas»
al foco de fractura por los capilares de
neoformación. Para algunos, como
Trueta, formando parte del endotelio
capilar; para otros —la mayoría—, for-
mando parte de las células mesenqui-
matosas o pericitos que rodean a los
neocapilares. En cualquiera de los dos
casos, se trataría de elementos «induci-
dos» a diferenciarse como osteoblastos
con ocasión de la fractura, bajo la in-
fluencia de un estímulo inductor apro-
piado.*
Posiblemente, el origen de estas células
hubiera podido determinarse con ma-
yor precisión de haberse podido marcar
los elementos de la serie osteogénica.
Pero esto no ha sido posible hasta fecha
relativamente reciente (1993), y hay
que contentarse con pruebas menos di-
rectas a favor de su origen mesenqui-
matoso. Una de ellas, la semejanza
* El término «inducción» se emplea en embrio-
logía para designar el efecto ejercido sobre un teji-
fracturas
morfológica entre las células mesenqui-
males indiferenciadas —pericitos— y
los osteoblastos maduros, así como su
abundante presencia en la periferia de
los vasos de neoformación que invaden
el callo de fractura (Hernández Gil de
Tejada, Robles Marín y Smith Agreda).
Otra, la presencia de actividad de la fos-
fatasa alcalina tanto en la membrana de
los osteoblastos maduros como en las
supuestas células mesenquimatosas
precursoras, de estructura semejante
(Díaz Flores y López Alonso, entre
otros). Es bastante probable que en el
proceso de osteogénesis reparadora de
las fracturas intervengan los dos grupos
de células aludidos en las citadas teo-
rías. A las células predeterminadas del
estroma medular, del periostio y del en-
dostio correspondería el inicio de la re-
generación en respuesta a estímulos lo-
cales producidos por la misma lesión
(Urist), mientras que las células mesen-
quimatosas o pericitos serían las encar-
gadas de continuar este proceso hasta
completarlo.
Estímulos inductores o activadores de la
actividad osteoblástica. Han sido aisla-
das numerosas sustancias orgánicas que
intervienen en los procesos de forma-
ción y remodelación ósea y que juegan
un papel importante en el metabolismo
óseo y en el intercambio del calcio, y
por lo tanto también en el proceso de
formación y remodelación del callo
óseo. Sus efectos son múltiples y muy
variados, facilitando (a veces inhibien-
do) la neovascularización, la síntesis
del colágeno y otras proteínas no colá-
genas, el aumento del ADN y por lo
tanto la proliferación celular, la activi-
dad local de la fosfatasa alcalina, etc.
Son las citoquinas o factores de creci-
miento, llamadas también hormonas lo-
cales. Han sido descubiertas y estudia-
das hasta la fecha multitud de tales
citoquinas, que unidas a las que se si-
guen descubriendo y estudiando for-
man una lista casi inabarcable y prácti-
camente imposible de retener en la
memoria. Todas ellas se las designa ha-
bitualmente por siglas, que correspon-
den a sus principales características o al
tejido del cual proceden, expresadas en
inglés (por ejemplo, el BDGF o «bone
derivated growth factor» y muchos otros
más). Desde el punto de vista químico,
todas ellas son polipéptidos y tienen en
común la particularidad de poder ser
sintetizadas en muy diversos tejidos or-
gánicos para ejercer su influencia local-
mente en los procesos de reparación,
como es la curación de las heridas y la
fracturas
consolidación de las fracturas. Existen
también otras sustancias sintetizadas en
el organismo que sin ser polipéptidos
ejercen sobre el tejido óseo una acción
comparable a la de las citoquinas,
como por ejemplo las prostaglandinas,
algunas sustancias sintetizadas en los
cultivos de células de los sarcomas óse-
os, o un factor prostático estimulador
de los osteoblastos y que probablemen-
te juega un papel importante en la for-
mación de las metástasis osteoplásticas
en los carcinomas de próstata (Rico
Lenza). Todas estas «hormonas locales»
o «factores de crecimiento» han demos-
trado principalmente sus propiedades
como activadoras y reguladoras de la
mitosis en los cultivos celulares, pero
sus funciones en el animal vivo no son
tan evidentes, y en especial el papel
que pueden desempeñar, desde el pun-
to de vista clínico, en el proceso de cu-
ración de las fracturas está todavía por
demostrar.
Una sustancia orgánica que ocupa un
lugar especial entre los factores induc-
tores de la osteogénesis, tanto desde el
punto de vista experimental como el de
sus posibles aplicaciones clínicas es la
llamada proteína morfogenética o BMP
(bone morphogenetic protein). Su pro-
pio nombre, expresado en estas siglas,
indica ya sus caracteres más importan-
tes que la distinguen de los factores de
crecimiento. Es una proteína y no un
polipéptido, y es morfogenética, lo cual
quiere decir que su actividad no consis-
te en activar la mitosis y el crecimiento
celular, sino que dirige el proceso de
morfogénesis que conduce a la forma-
ción de hueso maduro. Fue descubierta
por Urist en 1965 y ampliamente estu-
diada desde entonces por este autor y
su grupo de trabajo. Esta proteína se en-
cuentra, dentro del hueso, en las células
óseas, en la matriz extracelular y en el
componente mineral. Tiene la particu-
laridad importante de que induce la for-
mación de hueso heterotópico cuando
se inyecta en determinadas condiciones
en los tejidos blandos (cuádriceps) de
los animales de experimentación. No se
trata, entiéndase bien, de una simple
calcificación en el seno de dichos teji-
dos, como se había obtenido por otros
medios, sino de la elaboración de un
osículo o esfera ósea formada por una
cubierta de tejido óseo laminar maduro
que rodea una cavidad llena de tejido
medular. Ha podido ser demostrada su
existencia en el suero humano en pro-
porciones siempre muy reducidas, pero
que varían en relación a la capacidad
osteogénica del individuo: a niveles re-
lativamente altos en los niños y en es-
pecial en los casos de osteosarcomas, y
a niveles inferiores en los adultos y en
especial en los casos de osteoporosis.
Su acción se ejerce, según Urist y su es-
cuela, sobre los pericitos, los cuales son
«activados» o inducidos para desarro-
llar su capacidad osteogénica, es decir,
diferenciándose en osteoblastos. La pro-
teína parece tener, en cambio, una acti-
vidad mitógena relativamente baja, por
lo cual para la producción de hueso (al
menos en el hombre y animales supe-
riores) necesita la participación de los
factores de crecimiento o de las sustan-
cias presentes en las estructuras óseas.
De hecho, su aplicación en clínica hu-
mana va siempre acompañada de tras-
plantes de hueso autógeno u homólogo.
En estas condiciones, los estudios clíni-
cos realizados hasta el presente parecen
demostrar de una manera inequívoca
que la BMP asociada a diversas formas
de injertos óseos (de médula o de es-
ponjosa), tanto autógenos como homó-
logos, ha conducido a la consolidación
de seudoartrosis o de importantes pér-
didas de sustancias en las que habían
fracasado repetidamente los demás
procedimientos empleados previamen-
te. La importancia de estos hechos no
necesita ser encarecida, y de confir-
marse en lo sucesivo abre insospecha-
das perspectivas a la cirugía ósea repa-
radora. Según el propio Urist, «la BMP
está destinada a encontrarse en todos
los quirófanos del mundo en la década
de los 90».
Tratamiento. Principios generales. El
tratamiento de las fracturas se basa fun-
damentalmente en aprovechar el proce-
so natural de consolidación, evitando
los obstáculos que pueden anularlo o
entorpecerlo, así como las complicacio-
nes o las uniones defectuosas, con el
máximo de seguridades y el mínimo de
molestias y de tiempo, logrando con ello
una reconstrucción anatómica y funcio-
nal lo más parecida posible a la normal.
Para ello debe responder a dos requisitos
elementales: la reducción y la inmovili-
zación, unánimemente admitidos como
norma general de todo tratamiento, cuya
aplicación, sin embargo, en cada caso
particular y sobre todo en la forma de
aplicarla se traduce en innumerables op-
ciones, sumamente variadas y no siem-
pre coincidentes, difíciles de resumir,
por tanto, en un esquema global, pero
que pueden expresarse en los térmi-
nos que exponemos a continuación.
A) La reducción. El contacto mutuo
148
entre los fragmentos, su buena alinea-
ción y su reposición anatómica consti-
tuyen la condición previa precisa de la
consolidación. Sin embargo, no todas
las fracturas exigen este requisito en la
misma medida. Hay fracturas en las que
la reducción no es necesaria, otras en
que no necesita ser irrepochable y otras
en que puede ser perjudicial. Ejemplo
de ello son los siguientes casos:
1) Las fracturas no desplazadas no ne-
cesitan, lógicamente, ser reducidas.
2) Las fracturas muy poco desplaza-
das, con desviaciones «ad latus» de los
fragmentos sin pérdida de contacto en-
tre los mismos, o con desplazamientos
angulares de poca magnitud, o acabal-
gamientos de menos de 2 cm, pueden
ser inmovilizadas directamente sin el
trámite previo de la reducción. Tal es el
caso de algunas fracturas diafisarias de
los niños.
3) Algunas fracturas que por expe-
riencia se sabe que consolidan bien y
sin detrimento funcional, a pesar de
desplazamientos que no podrían acep-
tarse en otros huesos. Por ejemplo, las
fracturas de la clavícula.
4) En algunas fracturas empotradas, o
con los fragmentos mutuamente encla-
vados, la reducción a base de «desen-
clavar» dichos fragmentos no sólo es
innecesaria, sino que puede ser perjudi-
cial, por suprimir un elemento muy fa-
vorable de inmovilización, o peligrosa
por el riesgo de provocar un desplaza-
miento secundario. Tal es el caso de
muchas fracturas del cuello quirúrgico
del húmero en personas de edad avan-
zada.
Procedimientos generales de reducción.
Son bien conocidos y pueden resumirse
en los siguientes grupos:
1) Reducción «ortopédica» o manual,
a base de maniobras externas. Es, en
principio, el método de elección siem-
pre que sea posible, sobre todo en las
fracturas simples y no complicadas (de
dos fragmentos y cerradas).
2) Por tracción continua, que puede
ser transesquelética o sobre partes blan-
das, con el miembro sobre una férula
adecuada o suspendido («tracción-sus-
pensión»), ejercida en una dirección
única (axial) o combinada con traccio-
nes en otras direcciones (laterales, al
cenit). Tiene especial indicación en los
siguientes casos:
a) Fracturas abiertas de los miembros.
b) Fracturas de la columna cervical.
c) Fracturas diafisarias del fémur en
los niños de corta edad.
d) Fracturas que por su localización
149
no puedan ser reducidas por maniobras
manuales ni quirúrgicas; por ejemplo,
algunas fracturas de la pelvis, «luxacio-
nes centrales» o intrapelvianas de la ca-
dera, etc.
e) Fracturas acabalgadas a cuenta de
una contractura muscular particular-
mente intensa; por ejemplo, algunas
fracturas diafisarias del fémur en adul-
tos jóvenes.
3) Reducción a cielo abierto. Su prin-
cipal indicación la ofrecen, lógica-
mente, todas las fracturas que por su
índole anatómica no se puedan o no
sean fáciles de reducir por los otros
procedimientos: fracturas diafisarias
muy desplazadas, con tejidos blandos
(músculos) interpuestos; fracturas de la
rótula, con separación de los fragmen-
tos; fracturas del olécranon en las mis-
mas condiciones, etc.
B) La inmovilización. Necesaria en
condiciones de máxima rigidez, en la
mayoría de los casos, pero no en todos.
En algunos puede ser suficiente una in-
movilización relativa, con vendaje blan-
do, hamacas de suspensión, cabestrillo,
etcétera, o simplemente con reposo. Por
ejemplo:
1) Algunas fracturas, como las de la
clavícula, que tienen una gran tenden-
cia a consolidar a pesar de no inmovili-
zarse.
2) Las fracturas de la escápula.
3) Las fracturas enclavadas del cuello
quirúrgico del húmero en las personas
de edad avanzada. Algunas fracturas
enclavadas del cuello del fémur.
4) Fracturas no desplazadas de los
metacarpianos, metatarsianos o falan-
ges de los dedos de la mano o del pie.
5) Fracturas de las costillas.
6) Algunas fracturas de la columna
vertebral.
Procedimientos generales de inmovili-
zación:
1) Vendaje blando, vendaje adhesivo,
cabestrillos, hamacas de suspensión del
miembro superior, etc. Encuentra su
aplicación en los casos anteriormente
citados en los que no es necesario —o
no es fácil de lograr— una inmoviliza-
ción rigurosa.
2) Vendaje de escayola. Es el procedi-
miento más antiguo desde que fue in-
troducido por Mathysen en la práctica
habitual de la traumatología a me-
diados del siglo pasado (véase el artícu-
lo y eso),
eso y es todavía el más prodigado
y más difícil de sustituir por otros me-
dios en una proporción importante de
casos.
3) Tracción continua. Responde, en
general, a las indicaciones que fueron
expuestas al tratar de la reducción. Tie-
ne el importante inconveniente (aparte
de la incomodidad, reposo en cama
obligado, etc.) de que la inmovilización
del foco es, en general, muy precaria y
muchas veces insuficiente.
4) Métodos operatorios. Osteosíntesis
interna. Constituyen el tiempo comple-
mentario obligado de los procedimien-
tos de reducción operatoria anterior-
mente señalados, y encuentra sus
principales indicaciones en los siguien-
tes casos: a) Fracturas muy inestables,
en las que no es posible mantener la
reducción por los métodos de fijación
externa. Por ejemplo, las fracturas de
ambos huesos del antebrazo. b) Fractu-
ras sometidas a esfuerzos musculares
que tienden a desplazarlas. Por ejem-
plo, las fracturas de rótula por avulsión.
c) Fracturas en las que, por cualquier
motivo, convenga evitar inmovilizacio-
nes prolongadas de un segmento im-
portante del miembro. Por ejemplo,
fracturas diafisarias del húmero que
sólo puedan ser inmovilizadas externa-
mente mediante voluminosos yesos to-
racobraquiales.
Métodos generales de fijación interna:
1) Anudado circular con alambre.
Probablemente es el más antiguo de los
métodos empleados de osteosíntesis,
pero goza en la actualidad de escaso
predicamento. «De su nocividad ya ha
sido dicho todo», según palabras de
Rieunau. Y de lo peor que se ha dicho
del mismo es el peligro de infección,
las dificultades para rodear el hueso
fracturado, la necesidad de desperios-
tar la diáfisis y —sobre todo— la preca-
ria fijación que proporciona. A pesar de
todo ello continúa siendo empleado y
respondiendo a algunas indicaciones
excepcionales. Por ejemplo, fracturas
plurifragmentarias de trazos muy obli-
cuos, o aquellas en las que no sea posi-
ble otro medio de fijación interna,
como estallidos de la cortical en torno
al vástago de una prótesis de cadera,
tercer fragmento «en ala de mariposa»
en fracturas diafisarias de fémur trata-
das con clavo intramedular, etc.
2) Sutura ósea con alambre. Es el pro-
cedimiento habitual en las fracturas de
rótula por avulsión. Encuentra igual-
mente indicación en algunas fracturas
del olécranon, como alternativa a otros
medios de fijación interna.
3) Atornillado simple de las corticales.
Encuentra especial indicación en las
fracturas simples de trazo muy oblicuo
o espiroideo, en las que es posible la
fracturas
coaptación de las superficies de fractu-
ra mediante uno o varios tornillos trans-
fixiantes (preferentemente un mínimo
de tres), y también en las fracturas de
trazo múltiple, con un tercer fragmento
«en ala de mariposa». El atornillado
simple es uno de los recursos que se
emplean en las fracturas —preferente-
mente antiguas— del escafoides carpia-
no. Igualmente se emplea el atornillado
simple con tornillos de esponjosa para
la fijación de fragmentos epifisarios; por
ejemplo, las fracturas unicondilares de
la extremidad inferior del fémur y las
fracturas de la epitróclea.
4) Fijación con clavos metálicos («pins»,
agujas de Kirschner, etc.). Indicada para
la fijación de pequeños fragmentos de
los extremos de los huesos largos que
no requieran una estabilidad muy rigu-
rosa. Fracturas de epitróclea, algunas
fracturas supracondíleas, fracturas ma-
leolares, etc.
5) Placas atornilladas. Es uno de los
métodos de osteosíntesis más usados en
el tratamiento de las fracturas diafisarias
y en algunas fracturas de huesos planos,
como los de la pelvis. Proporciona una
fijación muy sólida de los fragmentos y
garantiza, por tanto, una inmoviliza-
ción rigurosa. Tiene la ventaja adicional
de que no limita —o limita muy poco—
la movilidad del miembro afectado du-
rante el período de consolidación. El
uso de las placas de osteosíntesis tiene
también limitaciones, inconvenientes y
peligros. Es peligroso usarla, por ejem-
plo, en las fracturas abiertas. Obliga a
abrir el foco de fractura y con ello una
posible vía de infección. Puede —al
menos en teoría y según la técnica ope-
ratoria empleada— repercutir sobre la
vascularización perióstica, así como
también puede producir destrozos im-
portantes en huesos de pequeño tama-
ño o reacciones locales desfavorables a
la presencia del material metálico.
6) Placas de osteosíntesis a compre-
sión. Ya sea ejercida sobre uno de sus
extremos (compresión en el extremo de
la placa) mediante instrumental adicio-
nal apropiado (tensor o tenaza de com-
presión) o bien por un dispositivo de au-
tocompresión. El objetivo, en ambos
casos, es el mismo: hacer más firme la
fijación entre los fragmentos y obtener
dentro de los límites de lo posible la
consolidación «por primera intención».
Lo que equivale a favorecer la forma-
ción de hueso maduro haversiano entre
los extremos óseos de la cortical, sin pa-
sar por la fase previa de hueso inmadu-
ro o callo perióstico. Algo más adelante
fracturas
consolidación de las fracturas. Existen
también otras sustancias sintetizadas en
el organismo que sin ser polipéptidos
ejercen sobre el tejido óseo una acción
comparable a la de las citoquinas,
como por ejemplo las prostaglandinas,
algunas sustancias sintetizadas en los
cultivos de células de los sarcomas óse-
os, o un factor prostático estimulador
de los osteoblastos y que probablemen-
te juega un papel importante en la for-
mación de las metástasis osteoplásticas
en los carcinomas de próstata (Rico
Lenza). Todas estas «hormonas locales»
o «factores de crecimiento» han demos-
trado principalmente sus propiedades
como activadoras y reguladoras de la
mitosis en los cultivos celulares, pero
sus funciones en el animal vivo no son
tan evidentes, y en especial el papel
que pueden desempeñar, desde el pun-
to de vista clínico, en el proceso de cu-
ración de las fracturas está todavía por
demostrar.
Una sustancia orgánica que ocupa un
lugar especial entre los factores induc-
tores de la osteogénesis, tanto desde el
punto de vista experimental como el de
sus posibles aplicaciones clínicas es la
llamada proteína morfogenética o BMP
(bone morphogenetic protein). Su pro-
pio nombre, expresado en estas siglas,
indica ya sus caracteres más importan-
tes que la distinguen de los factores de
crecimiento. Es una proteína y no un
polipéptido, y es morfogenética, lo cual
quiere decir que su actividad no consis-
te en activar la mitosis y el crecimiento
celular, sino que dirige el proceso de
morfogénesis que conduce a la forma-
ción de hueso maduro. Fue descubierta
por Urist en 1965 y ampliamente estu-
diada desde entonces por este autor y
su grupo de trabajo. Esta proteína se en-
cuentra, dentro del hueso, en las células
óseas, en la matriz extracelular y en el
componente mineral. Tiene la particu-
laridad importante de que induce la for-
mación de hueso heterotópico cuando
se inyecta en determinadas condiciones
en los tejidos blandos (cuádriceps) de
los animales de experimentación. No se
trata, entiéndase bien, de una simple
calcificación en el seno de dichos teji-
dos, como se había obtenido por otros
medios, sino de la elaboración de un
osículo o esfera ósea formada por una
cubierta de tejido óseo laminar maduro
que rodea una cavidad llena de tejido
medular. Ha podido ser demostrada su
existencia en el suero humano en pro-
porciones siempre muy reducidas, pero
que varían en relación a la capacidad
osteogénica del individuo: a niveles re-
lativamente altos en los niños y en es-
pecial en los casos de osteosarcomas, y
a niveles inferiores en los adultos y en
especial en los casos de osteoporosis.
Su acción se ejerce, según Urist y su es-
cuela, sobre los pericitos, los cuales son
«activados» o inducidos para desarro-
llar su capacidad osteogénica, es decir,
diferenciándose en osteoblastos. La pro-
teína parece tener, en cambio, una acti-
vidad mitógena relativamente baja, por
lo cual para la producción de hueso (al
menos en el hombre y animales supe-
riores) necesita la participación de los
factores de crecimiento o de las sustan-
cias presentes en las estructuras óseas.
De hecho, su aplicación en clínica hu-
mana va siempre acompañada de tras-
plantes de hueso autógeno u homólogo.
En estas condiciones, los estudios clíni-
cos realizados hasta el presente parecen
demostrar de una manera inequívoca
que la BMP asociada a diversas formas
de injertos óseos (de médula o de es-
ponjosa), tanto autógenos como homó-
logos, ha conducido a la consolidación
de seudoartrosis o de importantes pér-
didas de sustancias en las que habían
fracasado repetidamente los demás
procedimientos empleados previamen-
te. La importancia de estos hechos no
necesita ser encarecida, y de confir-
marse en lo sucesivo abre insospecha-
das perspectivas a la cirugía ósea repa-
radora. Según el propio Urist, «la BMP
está destinada a encontrarse en todos
los quirófanos del mundo en la década
de los 90».
Tratamiento. Principios generales. El
tratamiento de las fracturas se basa fun-
damentalmente en aprovechar el proce-
so natural de consolidación, evitando
los obstáculos que pueden anularlo o
entorpecerlo, así como las complicacio-
nes o las uniones defectuosas, con el
máximo de seguridades y el mínimo de
molestias y de tiempo, logrando con ello
una reconstrucción anatómica y funcio-
nal lo más parecida posible a la normal.
Para ello debe responder a dos requisitos
elementales: la reducción y la inmovili-
zación, unánimemente admitidos como
norma general de todo tratamiento, cuya
aplicación, sin embargo, en cada caso
particular y sobre todo en la forma de
aplicarla se traduce en innumerables op-
ciones, sumamente variadas y no siem-
pre coincidentes, difíciles de resumir,
por tanto, en un esquema global, pero
que pueden expresarse en los térmi-
nos que exponemos a continuación.
A) La reducción. El contacto mutuo
148
entre los fragmentos, su buena alinea-
ción y su reposición anatómica consti-
tuyen la condición previa precisa de la
consolidación. Sin embargo, no todas
las fracturas exigen este requisito en la
misma medida. Hay fracturas en las que
la reducción no es necesaria, otras en
que no necesita ser irrepochable y otras
en que puede ser perjudicial. Ejemplo
de ello son los siguientes casos:
1) Las fracturas no desplazadas no ne-
cesitan, lógicamente, ser reducidas.
2) Las fracturas muy poco desplaza-
das, con desviaciones «ad latus» de los
fragmentos sin pérdida de contacto en-
tre los mismos, o con desplazamientos
angulares de poca magnitud, o acabal-
gamientos de menos de 2 cm, pueden
ser inmovilizadas directamente sin el
trámite previo de la reducción. Tal es el
caso de algunas fracturas diafisarias de
los niños.
3) Algunas fracturas que por expe-
riencia se sabe que consolidan bien y
sin detrimento funcional, a pesar de
desplazamientos que no podrían acep-
tarse en otros huesos. Por ejemplo, las
fracturas de la clavícula.
4) En algunas fracturas empotradas, o
con los fragmentos mutuamente encla-
vados, la reducción a base de «desen-
clavar» dichos fragmentos no sólo es
innecesaria, sino que puede ser perjudi-
cial, por suprimir un elemento muy fa-
vorable de inmovilización, o peligrosa
por el riesgo de provocar un desplaza-
miento secundario. Tal es el caso de
muchas fracturas del cuello quirúrgico
del húmero en personas de edad avan-
zada.
Procedimientos generales de reducción.
Son bien conocidos y pueden resumirse
en los siguientes grupos:
1) Reducción «ortopédica» o manual,
a base de maniobras externas. Es, en
principio, el método de elección siem-
pre que sea posible, sobre todo en las
fracturas simples y no complicadas (de
dos fragmentos y cerradas).
2) Por tracción continua, que puede
ser transesquelética o sobre partes blan-
das, con el miembro sobre una férula
adecuada o suspendido («tracción-sus-
pensión»), ejercida en una dirección
única (axial) o combinada con traccio-
nes en otras direcciones (laterales, al
cenit). Tiene especial indicación en los
siguientes casos:
a) Fracturas abiertas de los miembros.
b) Fracturas de la columna cervical.
c) Fracturas diafisarias del fémur en
los niños de corta edad.
d) Fracturas que por su localización
149
no puedan ser reducidas por maniobras
manuales ni quirúrgicas; por ejemplo,
algunas fracturas de la pelvis, «luxacio-
nes centrales» o intrapelvianas de la ca-
dera, etc.
e) Fracturas acabalgadas a cuenta de
una contractura muscular particular-
mente intensa; por ejemplo, algunas
fracturas diafisarias del fémur en adul-
tos jóvenes.
3) Reducción a cielo abierto. Su prin-
cipal indicación la ofrecen, lógica-
mente, todas las fracturas que por su
índole anatómica no se puedan o no
sean fáciles de reducir por los otros
procedimientos: fracturas diafisarias
muy desplazadas, con tejidos blandos
(músculos) interpuestos; fracturas de la
rótula, con separación de los fragmen-
tos; fracturas del olécranon en las mis-
mas condiciones, etc.
B) La inmovilización. Necesaria en
condiciones de máxima rigidez, en la
mayoría de los casos, pero no en todos.
En algunos puede ser suficiente una in-
movilización relativa, con vendaje blan-
do, hamacas de suspensión, cabestrillo,
etcétera, o simplemente con reposo. Por
ejemplo:
1) Algunas fracturas, como las de la
clavícula, que tienen una gran tenden-
cia a consolidar a pesar de no inmovili-
zarse.
2) Las fracturas de la escápula.
3) Las fracturas enclavadas del cuello
quirúrgico del húmero en las personas
de edad avanzada. Algunas fracturas
enclavadas del cuello del fémur.
4) Fracturas no desplazadas de los
metacarpianos, metatarsianos o falan-
ges de los dedos de la mano o del pie.
5) Fracturas de las costillas.
6) Algunas fracturas de la columna
vertebral.
Procedimientos generales de inmovili-
zación:
1) Vendaje blando, vendaje adhesivo,
cabestrillos, hamacas de suspensión del
miembro superior, etc. Encuentra su
aplicación en los casos anteriormente
citados en los que no es necesario —o
no es fácil de lograr— una inmoviliza-
ción rigurosa.
2) Vendaje de escayola. Es el procedi-
miento más antiguo desde que fue in-
troducido por Mathysen en la práctica
habitual de la traumatología a me-
diados del siglo pasado (véase el artícu-
lo y eso),
eso y es todavía el más prodigado
y más difícil de sustituir por otros me-
dios en una proporción importante de
casos.
3) Tracción continua. Responde, en
general, a las indicaciones que fueron
expuestas al tratar de la reducción. Tie-
ne el importante inconveniente (aparte
de la incomodidad, reposo en cama
obligado, etc.) de que la inmovilización
del foco es, en general, muy precaria y
muchas veces insuficiente.
4) Métodos operatorios. Osteosíntesis
interna. Constituyen el tiempo comple-
mentario obligado de los procedimien-
tos de reducción operatoria anterior-
mente señalados, y encuentra sus
principales indicaciones en los siguien-
tes casos: a) Fracturas muy inestables,
en las que no es posible mantener la
reducción por los métodos de fijación
externa. Por ejemplo, las fracturas de
ambos huesos del antebrazo. b) Fractu-
ras sometidas a esfuerzos musculares
que tienden a desplazarlas. Por ejem-
plo, las fracturas de rótula por avulsión.
c) Fracturas en las que, por cualquier
motivo, convenga evitar inmovilizacio-
nes prolongadas de un segmento im-
portante del miembro. Por ejemplo,
fracturas diafisarias del húmero que
sólo puedan ser inmovilizadas externa-
mente mediante voluminosos yesos to-
racobraquiales.
Métodos generales de fijación interna:
1) Anudado circular con alambre.
Probablemente es el más antiguo de los
métodos empleados de osteosíntesis,
pero goza en la actualidad de escaso
predicamento. «De su nocividad ya ha
sido dicho todo», según palabras de
Rieunau. Y de lo peor que se ha dicho
del mismo es el peligro de infección,
las dificultades para rodear el hueso
fracturado, la necesidad de desperios-
tar la diáfisis y —sobre todo— la preca-
ria fijación que proporciona. A pesar de
todo ello continúa siendo empleado y
respondiendo a algunas indicaciones
excepcionales. Por ejemplo, fracturas
plurifragmentarias de trazos muy obli-
cuos, o aquellas en las que no sea posi-
ble otro medio de fijación interna,
como estallidos de la cortical en torno
al vástago de una prótesis de cadera,
tercer fragmento «en ala de mariposa»
en fracturas diafisarias de fémur trata-
das con clavo intramedular, etc.
2) Sutura ósea con alambre. Es el pro-
cedimiento habitual en las fracturas de
rótula por avulsión. Encuentra igual-
mente indicación en algunas fracturas
del olécranon, como alternativa a otros
medios de fijación interna.
3) Atornillado simple de las corticales.
Encuentra especial indicación en las
fracturas simples de trazo muy oblicuo
o espiroideo, en las que es posible la
fracturas
coaptación de las superficies de fractu-
ra mediante uno o varios tornillos trans-
fixiantes (preferentemente un mínimo
de tres), y también en las fracturas de
trazo múltiple, con un tercer fragmento
«en ala de mariposa». El atornillado
simple es uno de los recursos que se
emplean en las fracturas —preferente-
mente antiguas— del escafoides carpia-
no. Igualmente se emplea el atornillado
simple con tornillos de esponjosa para
la fijación de fragmentos epifisarios; por
ejemplo, las fracturas unicondilares de
la extremidad inferior del fémur y las
fracturas de la epitróclea.
4) Fijación con clavos metálicos («pins»,
agujas de Kirschner, etc.). Indicada para
la fijación de pequeños fragmentos de
los extremos de los huesos largos que
no requieran una estabilidad muy rigu-
rosa. Fracturas de epitróclea, algunas
fracturas supracondíleas, fracturas ma-
leolares, etc.
5) Placas atornilladas. Es uno de los
métodos de osteosíntesis más usados en
el tratamiento de las fracturas diafisarias
y en algunas fracturas de huesos planos,
como los de la pelvis. Proporciona una
fijación muy sólida de los fragmentos y
garantiza, por tanto, una inmoviliza-
ción rigurosa. Tiene la ventaja adicional
de que no limita —o limita muy poco—
la movilidad del miembro afectado du-
rante el período de consolidación. El
uso de las placas de osteosíntesis tiene
también limitaciones, inconvenientes y
peligros. Es peligroso usarla, por ejem-
plo, en las fracturas abiertas. Obliga a
abrir el foco de fractura y con ello una
posible vía de infección. Puede —al
menos en teoría y según la técnica ope-
ratoria empleada— repercutir sobre la
vascularización perióstica, así como
también puede producir destrozos im-
portantes en huesos de pequeño tama-
ño o reacciones locales desfavorables a
la presencia del material metálico.
6) Placas de osteosíntesis a compre-
sión. Ya sea ejercida sobre uno de sus
extremos (compresión en el extremo de
la placa) mediante instrumental adicio-
nal apropiado (tensor o tenaza de com-
presión) o bien por un dispositivo de au-
tocompresión. El objetivo, en ambos
casos, es el mismo: hacer más firme la
fijación entre los fragmentos y obtener
dentro de los límites de lo posible la
consolidación «por primera intención».
Lo que equivale a favorecer la forma-
ción de hueso maduro haversiano entre
los extremos óseos de la cortical, sin pa-
sar por la fase previa de hueso inmadu-
ro o callo perióstico. Algo más adelante
fracturas
se analiza el alcance verdadero de esta
segunda finalidad biológica.
7) Clavos-placas y placas anguladas.
Constituyen también uno de los recur-
sos más empleados en el tratamiento
quirúrgico de las fracturas, y encuen-
tran su indicación en todos los casos en
que es preciso combinar la fijación de
la placa a la diáfisis del hueso fractura-
do y la fijación de los fragmentos entre
sí mediante la acción del clavo. Por
ejemplo, en las fracturas de la extremi-
dad superior del fémur o las fracturas
supracondíleas de este mismo hueso.
Algunos clavos —o tornillos— de estos
clavos-placas están dotados de un siste-
ma de compresión entre los fragmentos
que aumenta su coaptación mutua con
los mismos propósitos y efectos que las
placas compresivas diafisarias anterior-
mente citadas. Tal es el caso de los lla-
mados «clavos o tornillos autodeslizan-
tes», empleados en las fracturas del
cuello de fémur, según el modelo origi-
nal de Pugh o algunos modelos más re-
cientes.
8) Osteosíntesis por enclavado endo-
medular. Su empleo en traumatología
actual es bien conocido y muy divul-
gado, en especial para el tratamiento
de las fracturas diafisarias de los hue-
sos largos, aunque también puede res-
ponder a otras indicaciones, como las
fracturas de cuello de fémur mediante
los llamados «clavos condilocefálicos».
Corrientemente, el término enclavado
endomedular se emplea como sinóni-
mo de método de Kuntscher, por haber
sido este autor el primero en perfeccio-
narlo y divulgarlo a partir de la expe-
riencia adquirida en la Segunda Guerra
Mundial, y por ser el procedimiento
más empleado en la actualidad. Pero no
es el único tipo de clavo que merezca
este nombre. También son clavos endo-
medulares los de Hackental, Roger, En-
der, Rush, AO, etc., e igualmente res-
ponden a esta denominación, en su
sentido más riguroso, los «clavos intra-
cervicales» para el tratamiento de las
fracturas del cuello del fémur. Los cla-
vos endomedulares para el tratamiento
de las fracturas diafisarias, y en particu-
lar los de Kuntscher, pueden aplicarse,
como es sabido de todos, a cielo abier-
to y a cielo cerrado. Es decir, introdu-
ciéndolos a través del propio foco de
fractura o por uno de los extremos del
hueso fracturado. Ambos procedimien-
tos tienen sus partidarios y sus detracto-
res entre los autores de más reconocida
autoridad. Para algunos (Taylor, Orengo
y Zahlaoui), la abertura del foco para in-
troducir el clavo afecta gravemente tan-
to a la consolidación endostal como a
la perióstica, y debe ser proscrito. Para
muchos otros, en cambio (los de la AO,
De Palma, etc.), el método abierto («in-
troducción retrógrada» o «en va y ven»)
sigue teniendo validez e incluso venta-
jas sobre el cerrado por su reducción
más exacta, mejor control del fresado,
vaciamiento de la papilla ósea después
del mismo, etc. Tal vez la conclusión
más útil que pueda sacarse de esta dis-
crepancia es que los dos métodos son
aplicables y muy valiosos. Igualmente
es sabido que el enclavado intramedu-
lar puede ser con o sin previo fresado
de la cavidad. Las ventajas del fresado y
la introducción a cielo cerrado son (al
margen de posibles dificultades técni-
cas) suficientemente evidentes y cono-
cidas para poderse ahorrar su descrip-
ción. La limitación más importante de
uno y otro método la ofrecen las fractu-
ras a nivel del ensanchamiento metafi-
sario de los huesos largos o en las pro-
ximidades del mismo (tercio inferior del
fémur, principalmente), dentro del cual
los clavos intramedulares «bailan» sin
ejercer la sujeción que se espera de
ellos. En lo que respecta a la técnica de
aplicación de estos clavos en los casos
particulares de fractura, véase en el artí-
culo correspondiente.
9) Fijadores externos. Hoy día consti-
tuyen un recurso imprescindible en ci-
rugía osteoarticular, y muy particular-
mente en el tratamiento de las fracturas.
Permiten no sólo la fijación de los frag-
mentos, sino también ejercer diversas
acciones mecánicas sobre el foco, en el
sentido de la compresión y la distrac-
ción, tanto simétricas en dirección axial
como asimétricas, la rectificación de las
desviaciones de los fragmentos y las co-
rrecciones necesarias durante el perío-
do de consolidación. También permiten
los cambios convenientes entre la esta-
bilización neutra y la compresión o dis-
tracción sobre el foco, aparte de otras
posibilidades interesantes desde el pun-
to de vista ortopédico, como es el alar-
gamiento de los huesos o la traslación
de un fragmento óseo diafisario. En
traumatología encuentran su principal
indicación en el tratamiento de las frac-
turas abiertas, las fracturas infectadas o
las fracturas cerradas acompañadas de
alteraciones importantes de los tejidos
blandos o de la piel. Por ejemplo, las
quemaduras. Pero pueden estar igual-
mente indicados en fracturas conminu-
tas, plurifragmentarias o con gran des-
trozo óseo, difíciles de estabilizar
150
suficientemente por medio de yesos o
por los métodos de fijación interna y en
las que convenga aplicar un método su-
ficientemente seguro de estabilización
extrafocal que admita las necesarias
rectificaciones en el curso del trata-
miento. También están indicados en el
tratamiento de las seudoartrosis.
Efecto biológico de los diversos medios
de sujeción interna sobre el callo de
fractura. Se sabe que las fracturas diafi-
sarias tratadas con placas de osteosín-
tesis consolidan sin formación de callo pe-
rióstico, o en todo caso con un callo
menor que las tratadas por otros proce-
dimientos de fijación interna. Aparen-
temente, este hecho podría atribuirse a
la afectación de la circulación periósti-
ca causada por la operación, y en par-
ticular por el necesario despegue del
periostio, y así se ha supuesto durante
largo tiempo. Sin embargo, no parece
ser ésta la única causa del fenómeno, ni
siquiera la más importante. La mayor o
menor producción de callo perióstico
parece más bien relacionarse con el
mayor o menor grado de inmovilidad
del foco. Es un hecho comprobado que
cuanto más rigurosa es dicha inmovili-
dad tanto menor es la participación del
periostio en la formación del callo,
como también se sabe que las placas
que inmovilizan insuficientemente dan
lugar a la formación de callos periféri-
cos tan exuberantes como los que se
observan —o pueden observarse— con
cualquier otro método de fijación.
Prueba bastante convincente de que no
es el desperiostado operatorio, sino la
movilidad del foco lo que condiciona
el grado de reacción perióstica. En el
terreno clínico, este hecho parece sufi-
cientemente comprobado, pero su ex-
plicación, en el terreno biológico, no
resulta ser demasiado clara. ¿Qué es,
en efecto, lo que hace que el callo pe-
riférico aumente con la movilidad del
foco o disminuya con la inmovilidad?
Parece que de momento habrá que con-
tentarse con una explicación teleológi-
ca para responder a esta pregunta. Es
decir, una respuesta basada en la finali-
dad curativa del proceso, pasando por
alto, de momento, las causas que lo
provocan. El callo perióstico, según
esta explicación, cumpliría con la im-
portante misión de inmovilizar rápida,
rigurosa y provisionalmente el foco de
fractura, como condición previa indis-
pensable para la formación (mucho
más lenta) del callo definitivo a base de
hueso haversiano o laminar. El callo pe-
rióstico sería «relevado», según esta ex-
151
plicación, de esta misión estabilizadora
inmediata o precoz entre los fragmen-
tos por las placas de osteosíntesis. El ca-
llo perióstico no se formaría por no ser
necesario. De acuerdo con ello, las pla-
cas que más sólidamente fijan los frag-
mentos entre sí (las placas a compre-
sión) y que al mismo tiempo suprimen
—o pretenden suprimir— todo espacio
interfragmentario, al coaptar fuertemen-
te entre sí los extremos del hueso frac-
turado, cumplirían con una finalidad
biológica del tratamiento, aparte de la
puramente mecánica o estabilizadora,
como es la de permitir la formación di-
recta del callo definitivo entre las corti-
cales coaptadas (la curación «por pri-
mera intención» a que se ha aludido
anteriormente) sin pasar por la fase de
callo provisional, y acortando, por tan-
to, el período de consolidación. No hay
pruebas suficientemente convincentes
de haber logrado este objetivo biológi-
co con las placas a compresión, entre
otras razones porque no siempre se
consigue con ellas una coaptación
exacta entre las superficies fracturadas
y suprimir el espacio interfragmentario
que impide la consolidación «per pri-
man» entre las corticales y debe ser ne-
cesariamente salvado por la formación
provisional de hueso inmaduro. Tam-
poco existen pruebas evidentes de que
con ello se haya logrado un acorta-
miento sustancial en el período de con-
solidación. El principal interés clínico
de las placas a compresión (como de
todas las placas de osteosíntesis en ge-
neral) sigue siendo su efecto biome-
cánico o estabilizador. Estos mismos
principios son aplicables a las fracturas
tratadas con clavos intramedulares o
por osteotaxis. En ellas sigue siendo vá-
lida la ley biológica según la cual la
formación del callo perióstico está en
relación inversa al grado de inmoviliza-
ción del foco, y constituye por lo tanto
un índice válido sobre la eficacia del
método empleado, desde el punto de
vista mecánico, sin que apenas puedan
adjudicársele otras influencias (positi-
vas o negativas) sobre la evolución bio-
lógica del callo. Ni siquiera, como ha
sido dicho anteriormente, la supuesta
agresión a la circulación endostal y pe-
rióstica por los clavos endomedulares a
través del foco tiene consecuencias
prácticas de verdadera consideración.
Retrasos de consolidación. Normas
generales de actuación. El tratamiento,
ante este problema, debe ajustarse a las
siguientes posibilidades de solución:
1) Prolongar el período de inmoviliza-
fracturas
ción. Por su propia definición, en estos
trastornos el proceso de consolidación,
aunque lento, permanece activo, y las
posibilidades de curación no se hallan
agotadas. Ante esta situación, la solución
más sencilla consiste en prolongar el pe-
ríodo de inmovilización hasta lograr el
resultado propuesto, lo cual puede ser
eficaz en muchos casos, pero no deja de
tener serios inconvenientes. El primero, y
tal vez el más importante, es la dificultad
—y muchas veces la imposibilidad— de
predecir el resultado a que puede con-
ducir este nuevo sacrificio exigido a los
interesados. El segundo, las repercusio-
nes que puede tener una inmovilización
prolongada en yeso sobre las articulacio-
nes incluidas en el mismo, así como la
osteoporosis, atrofia muscular y demás
consecuencias desfavorables de la inac-
tividad. Cuando se trata de fracturas de
las extremidades inferiores, los retrasos
de consolidación plantean un tercer pro-
blema: el de autorizar o no autorizar la
marcha, con o sin apoyo. La marcha sin
apoyo (con muletas o bastones de des-
carga) se traduce —o puede traducirse—
por una presión negativa sobre el foco,
ejercida por el propio peso de la extre-
FIG. 9. Aparato para estimulación eléctrica de
midad y del apósito de escayola, con
la osteogénesis, modelo Ortho Pak II. (Cortesía
efectos muy desfavorables sobre el pro- de la casa MBA.)
ceso de osteogénesis, aparte de ser fati-
gosa e insegura. La marcha con apoyo
completa o parcial sobre la extremidad currir cuando la inmovilización se pro-
fracturada no elimina totalmente la pre- longa más de lo razonable o cuando las
sión negativa durante la fase oscilante perspectivas de lograr con ella la con-
del paso, pero es compensada por una solidación son muy escasas o nulas. Los
presión positiva durante la fase de apoyo, recursos disponibles para tal fin son en
con efectos estimulantes muy beneficio- principio los mismos que en las seudoar-
sos sobre la formación del callo, siempre trosis confirmadas (véase seudoartro-
seudoartro-
a condición de que la fractura se halle sis principios generales de tratamiento),
sis,
suficientemente inmovilizada. En caso pero deben responder fundamentalmen-
contrario, puede dar lugar a movimien- te a la necesidad primordial de ejercer
tos que entorpecen la consolidación o a una presión positiva entre los fragmen-
desplazamientos secundarios de los frag- tos, a cargo de las placas compresivas de
mentos. Los autores de la AO se oponen osteosíntesis o cualquier otro medio que
totalmente a esta medida, a la que atribu- cumpla con la misma finalidad.
yen gran parte de los males que ace-chan 3) Métodos adicionales de estimula-
a las fracturas de las extremidades infe- ción de la osteogénesis: a) Estimulación
riores. Por si nuestra modesta opinión al eléctrica o electromagnética, mediante
respecto puede interesar a alguien, nos dispositivos que permiten la inducción
permitiremos añadir que tal actitud nos en el foco de fractura de una corriente dé-
parece, cuando menos, exagerada. Per- bil, aproximadamente de 5 V y 60 KHz.
mitir la marcha con apoyo total o parcial, Esta finalidad puede conseguirse, en la
no solamente responde a una conve- actualidad, empleando, como fuente de
niencia de tipo práctico, para hacer más energía, aparatos portátiles de poco
soportable un tratamiento prolongado, peso y tamaño (fig. 9) sujetos con ven-
sino que es un factor importante de esti- das al propio miembro fracturado, y
mulación del callo, por las razones que electrodos aplicados sobre la piel (figu-
ya han sido señaladas, y siempre que se ra 10). Con la ventaja de poder seguir el
cumplan las debidas condiciones. tratamiento en régimen ambulatorio y
2) Tratamiento operatorio. Es la solu- prolongado durante todas las horas ne-
ción a que necesariamente hay que re- cesarias del día y de la noche. Su efica-
fracturas
se analiza el alcance verdadero de esta
segunda finalidad biológica.
7) Clavos-placas y placas anguladas.
Constituyen también uno de los recur-
sos más empleados en el tratamiento
quirúrgico de las fracturas, y encuen-
tran su indicación en todos los casos en
que es preciso combinar la fijación de
la placa a la diáfisis del hueso fractura-
do y la fijación de los fragmentos entre
sí mediante la acción del clavo. Por
ejemplo, en las fracturas de la extremi-
dad superior del fémur o las fracturas
supracondíleas de este mismo hueso.
Algunos clavos —o tornillos— de estos
clavos-placas están dotados de un siste-
ma de compresión entre los fragmentos
que aumenta su coaptación mutua con
los mismos propósitos y efectos que las
placas compresivas diafisarias anterior-
mente citadas. Tal es el caso de los lla-
mados «clavos o tornillos autodeslizan-
tes», empleados en las fracturas del
cuello de fémur, según el modelo origi-
nal de Pugh o algunos modelos más re-
cientes.
8) Osteosíntesis por enclavado endo-
medular. Su empleo en traumatología
actual es bien conocido y muy divul-
gado, en especial para el tratamiento
de las fracturas diafisarias de los hue-
sos largos, aunque también puede res-
ponder a otras indicaciones, como las
fracturas de cuello de fémur mediante
los llamados «clavos condilocefálicos».
Corrientemente, el término enclavado
endomedular se emplea como sinóni-
mo de método de Kuntscher, por haber
sido este autor el primero en perfeccio-
narlo y divulgarlo a partir de la expe-
riencia adquirida en la Segunda Guerra
Mundial, y por ser el procedimiento
más empleado en la actualidad. Pero no
es el único tipo de clavo que merezca
este nombre. También son clavos endo-
medulares los de Hackental, Roger, En-
der, Rush, AO, etc., e igualmente res-
ponden a esta denominación, en su
sentido más riguroso, los «clavos intra-
cervicales» para el tratamiento de las
fracturas del cuello del fémur. Los cla-
vos endomedulares para el tratamiento
de las fracturas diafisarias, y en particu-
lar los de Kuntscher, pueden aplicarse,
como es sabido de todos, a cielo abier-
to y a cielo cerrado. Es decir, introdu-
ciéndolos a través del propio foco de
fractura o por uno de los extremos del
hueso fracturado. Ambos procedimien-
tos tienen sus partidarios y sus detracto-
res entre los autores de más reconocida
autoridad. Para algunos (Taylor, Orengo
y Zahlaoui), la abertura del foco para in-
troducir el clavo afecta gravemente tan-
to a la consolidación endostal como a
la perióstica, y debe ser proscrito. Para
muchos otros, en cambio (los de la AO,
De Palma, etc.), el método abierto («in-
troducción retrógrada» o «en va y ven»)
sigue teniendo validez e incluso venta-
jas sobre el cerrado por su reducción
más exacta, mejor control del fresado,
vaciamiento de la papilla ósea después
del mismo, etc. Tal vez la conclusión
más útil que pueda sacarse de esta dis-
crepancia es que los dos métodos son
aplicables y muy valiosos. Igualmente
es sabido que el enclavado intramedu-
lar puede ser con o sin previo fresado
de la cavidad. Las ventajas del fresado y
la introducción a cielo cerrado son (al
margen de posibles dificultades técni-
cas) suficientemente evidentes y cono-
cidas para poderse ahorrar su descrip-
ción. La limitación más importante de
uno y otro método la ofrecen las fractu-
ras a nivel del ensanchamiento metafi-
sario de los huesos largos o en las pro-
ximidades del mismo (tercio inferior del
fémur, principalmente), dentro del cual
los clavos intramedulares «bailan» sin
ejercer la sujeción que se espera de
ellos. En lo que respecta a la técnica de
aplicación de estos clavos en los casos
particulares de fractura, véase en el artí-
culo correspondiente.
9) Fijadores externos. Hoy día consti-
tuyen un recurso imprescindible en ci-
rugía osteoarticular, y muy particular-
mente en el tratamiento de las fracturas.
Permiten no sólo la fijación de los frag-
mentos, sino también ejercer diversas
acciones mecánicas sobre el foco, en el
sentido de la compresión y la distrac-
ción, tanto simétricas en dirección axial
como asimétricas, la rectificación de las
desviaciones de los fragmentos y las co-
rrecciones necesarias durante el perío-
do de consolidación. También permiten
los cambios convenientes entre la esta-
bilización neutra y la compresión o dis-
tracción sobre el foco, aparte de otras
posibilidades interesantes desde el pun-
to de vista ortopédico, como es el alar-
gamiento de los huesos o la traslación
de un fragmento óseo diafisario. En
traumatología encuentran su principal
indicación en el tratamiento de las frac-
turas abiertas, las fracturas infectadas o
las fracturas cerradas acompañadas de
alteraciones importantes de los tejidos
blandos o de la piel. Por ejemplo, las
quemaduras. Pero pueden estar igual-
mente indicados en fracturas conminu-
tas, plurifragmentarias o con gran des-
trozo óseo, difíciles de estabilizar
150
suficientemente por medio de yesos o
por los métodos de fijación interna y en
las que convenga aplicar un método su-
ficientemente seguro de estabilización
extrafocal que admita las necesarias
rectificaciones en el curso del trata-
miento. También están indicados en el
tratamiento de las seudoartrosis.
Efecto biológico de los diversos medios
de sujeción interna sobre el callo de
fractura. Se sabe que las fracturas diafi-
sarias tratadas con placas de osteosín-
tesis consolidan sin formación de callo pe-
rióstico, o en todo caso con un callo
menor que las tratadas por otros proce-
dimientos de fijación interna. Aparen-
temente, este hecho podría atribuirse a
la afectación de la circulación periósti-
ca causada por la operación, y en par-
ticular por el necesario despegue del
periostio, y así se ha supuesto durante
largo tiempo. Sin embargo, no parece
ser ésta la única causa del fenómeno, ni
siquiera la más importante. La mayor o
menor producción de callo perióstico
parece más bien relacionarse con el
mayor o menor grado de inmovilidad
del foco. Es un hecho comprobado que
cuanto más rigurosa es dicha inmovili-
dad tanto menor es la participación del
periostio en la formación del callo,
como también se sabe que las placas
que inmovilizan insuficientemente dan
lugar a la formación de callos periféri-
cos tan exuberantes como los que se
observan —o pueden observarse— con
cualquier otro método de fijación.
Prueba bastante convincente de que no
es el desperiostado operatorio, sino la
movilidad del foco lo que condiciona
el grado de reacción perióstica. En el
terreno clínico, este hecho parece sufi-
cientemente comprobado, pero su ex-
plicación, en el terreno biológico, no
resulta ser demasiado clara. ¿Qué es,
en efecto, lo que hace que el callo pe-
riférico aumente con la movilidad del
foco o disminuya con la inmovilidad?
Parece que de momento habrá que con-
tentarse con una explicación teleológi-
ca para responder a esta pregunta. Es
decir, una respuesta basada en la finali-
dad curativa del proceso, pasando por
alto, de momento, las causas que lo
provocan. El callo perióstico, según
esta explicación, cumpliría con la im-
portante misión de inmovilizar rápida,
rigurosa y provisionalmente el foco de
fractura, como condición previa indis-
pensable para la formación (mucho
más lenta) del callo definitivo a base de
hueso haversiano o laminar. El callo pe-
rióstico sería «relevado», según esta ex-
151
plicación, de esta misión estabilizadora
inmediata o precoz entre los fragmen-
tos por las placas de osteosíntesis. El ca-
llo perióstico no se formaría por no ser
necesario. De acuerdo con ello, las pla-
cas que más sólidamente fijan los frag-
mentos entre sí (las placas a compre-
sión) y que al mismo tiempo suprimen
—o pretenden suprimir— todo espacio
interfragmentario, al coaptar fuertemen-
te entre sí los extremos del hueso frac-
turado, cumplirían con una finalidad
biológica del tratamiento, aparte de la
puramente mecánica o estabilizadora,
como es la de permitir la formación di-
recta del callo definitivo entre las corti-
cales coaptadas (la curación «por pri-
mera intención» a que se ha aludido
anteriormente) sin pasar por la fase de
callo provisional, y acortando, por tan-
to, el período de consolidación. No hay
pruebas suficientemente convincentes
de haber logrado este objetivo biológi-
co con las placas a compresión, entre
otras razones porque no siempre se
consigue con ellas una coaptación
exacta entre las superficies fracturadas
y suprimir el espacio interfragmentario
que impide la consolidación «per pri-
man» entre las corticales y debe ser ne-
cesariamente salvado por la formación
provisional de hueso inmaduro. Tam-
poco existen pruebas evidentes de que
con ello se haya logrado un acorta-
miento sustancial en el período de con-
solidación. El principal interés clínico
de las placas a compresión (como de
todas las placas de osteosíntesis en ge-
neral) sigue siendo su efecto biome-
cánico o estabilizador. Estos mismos
principios son aplicables a las fracturas
tratadas con clavos intramedulares o
por osteotaxis. En ellas sigue siendo vá-
lida la ley biológica según la cual la
formación del callo perióstico está en
relación inversa al grado de inmoviliza-
ción del foco, y constituye por lo tanto
un índice válido sobre la eficacia del
método empleado, desde el punto de
vista mecánico, sin que apenas puedan
adjudicársele otras influencias (positi-
vas o negativas) sobre la evolución bio-
lógica del callo. Ni siquiera, como ha
sido dicho anteriormente, la supuesta
agresión a la circulación endostal y pe-
rióstica por los clavos endomedulares a
través del foco tiene consecuencias
prácticas de verdadera consideración.
Retrasos de consolidación. Normas
generales de actuación. El tratamiento,
ante este problema, debe ajustarse a las
siguientes posibilidades de solución:
1) Prolongar el período de inmoviliza-
fracturas
ción. Por su propia definición, en estos
trastornos el proceso de consolidación,
aunque lento, permanece activo, y las
posibilidades de curación no se hallan
agotadas. Ante esta situación, la solución
más sencilla consiste en prolongar el pe-
ríodo de inmovilización hasta lograr el
resultado propuesto, lo cual puede ser
eficaz en muchos casos, pero no deja de
tener serios inconvenientes. El primero, y
tal vez el más importante, es la dificultad
—y muchas veces la imposibilidad— de
predecir el resultado a que puede con-
ducir este nuevo sacrificio exigido a los
interesados. El segundo, las repercusio-
nes que puede tener una inmovilización
prolongada en yeso sobre las articulacio-
nes incluidas en el mismo, así como la
osteoporosis, atrofia muscular y demás
consecuencias desfavorables de la inac-
tividad. Cuando se trata de fracturas de
las extremidades inferiores, los retrasos
de consolidación plantean un tercer pro-
blema: el de autorizar o no autorizar la
marcha, con o sin apoyo. La marcha sin
apoyo (con muletas o bastones de des-
carga) se traduce —o puede traducirse—
por una presión negativa sobre el foco,
ejercida por el propio peso de la extre-
FIG. 9. Aparato para estimulación eléctrica de
midad y del apósito de escayola, con
la osteogénesis, modelo Ortho Pak II. (Cortesía
efectos muy desfavorables sobre el pro- de la casa MBA.)
ceso de osteogénesis, aparte de ser fati-
gosa e insegura. La marcha con apoyo
completa o parcial sobre la extremidad currir cuando la inmovilización se pro-
fracturada no elimina totalmente la pre- longa más de lo razonable o cuando las
sión negativa durante la fase oscilante perspectivas de lograr con ella la con-
del paso, pero es compensada por una solidación son muy escasas o nulas. Los
presión positiva durante la fase de apoyo, recursos disponibles para tal fin son en
con efectos estimulantes muy beneficio- principio los mismos que en las seudoar-
sos sobre la formación del callo, siempre trosis confirmadas (véase seudoartro-
seudoartro-
a condición de que la fractura se halle sis principios generales de tratamiento),
sis,
suficientemente inmovilizada. En caso pero deben responder fundamentalmen-
contrario, puede dar lugar a movimien- te a la necesidad primordial de ejercer
tos que entorpecen la consolidación o a una presión positiva entre los fragmen-
desplazamientos secundarios de los frag- tos, a cargo de las placas compresivas de
mentos. Los autores de la AO se oponen osteosíntesis o cualquier otro medio que
totalmente a esta medida, a la que atribu- cumpla con la misma finalidad.
yen gran parte de los males que ace-chan 3) Métodos adicionales de estimula-
a las fracturas de las extremidades infe- ción de la osteogénesis: a) Estimulación
riores. Por si nuestra modesta opinión al eléctrica o electromagnética, mediante
respecto puede interesar a alguien, nos dispositivos que permiten la inducción
permitiremos añadir que tal actitud nos en el foco de fractura de una corriente dé-
parece, cuando menos, exagerada. Per- bil, aproximadamente de 5 V y 60 KHz.
mitir la marcha con apoyo total o parcial, Esta finalidad puede conseguirse, en la
no solamente responde a una conve- actualidad, empleando, como fuente de
niencia de tipo práctico, para hacer más energía, aparatos portátiles de poco
soportable un tratamiento prolongado, peso y tamaño (fig. 9) sujetos con ven-
sino que es un factor importante de esti- das al propio miembro fracturado, y
mulación del callo, por las razones que electrodos aplicados sobre la piel (figu-
ya han sido señaladas, y siempre que se ra 10). Con la ventaja de poder seguir el
cumplan las debidas condiciones. tratamiento en régimen ambulatorio y
2) Tratamiento operatorio. Es la solu- prolongado durante todas las horas ne-
ción a que necesariamente hay que re- cesarias del día y de la noche. Su efica-
fracturas 152 153 fracturas

Fuente de
alimentación

Cavidad medular

Periostio

Hueso esponjoso

Cables de los Cortical cerrando

electrodos la cavidad medular
Cartílago
Seudocavidad
articular (mucina)
Fibrocartílago
Cartílago
Placas de
Cortical
condensador
Tejido fibroso
Hueso esponjoso

FIG. 10. Dibujos que muestran la aplicación del sistema de estimulación eléctrica Ortho Pak II, con FIG. 11. Retraso de consolidación de una
fuente de alimentación fijada al muslo y electrodos o placas de condensador de acero inoxidable fractura de tibia a los cuatro meses de produ-
en contacto con la piel a través de ventanas de yeso. (Según Carl T. Brighton y Salomon R. Po- cirse. Ausencia de callo perióstico. Consolida-
llack.) ción completa del peroné.
FIG. 12. Dibujo semiesquemático de una seudoartrosis antigua. (Copiado de Urist y cols.) FIG. 13. Seudoartrosis «hipertrófica» de tibia.

cia, según los valedores del método, se a) Seudoartrosis. siguientes datos:

traduce en la consolidación de fracturas
en las que han fracasado los demás me-
dios de tratamiento. b) Fijación externa
semirrígida o elástica. (Véase biocom-
biocom-
presión.)
presión
Complicaciones más frecuentes. Véa-
se también embolia grasa, seudoar-
grasa, seudoar-
trosis y trombosis venosa.
venosa.
Consideraciones generales. Es conve-
niente distinguir entre las complicacio-
nes de las fracturas propiamente dichas,
o más concretamente de su proceso de
curación y resultado definitivo del mis-
mo, y las complicaciones debidas al
traumatismo causal, es decir, las lesiones
o alteraciones asociadas, tanto generales
como locales: shock traumático, lesio-
nes de los órganos internos, torácicos o
abdominales, del sistema nervioso cen-
tral, de los vasos, de los nervios, del sis-
tema musculotendinoso, de los ligamen-
tos o de la piel. En el presente apartado
sólo se hace referencia a las primeras.
Las lesiones asociadas son descritas
bajo el nombre de cada una de ellas o
en los apartados correspondientes a las
diferentes localizaciones.
Complicaciones de las fracturas propia-
mente dichas.
1) Complicaciones más frecuentes:
b) Consolidaciones viciosas. Deforma-
ciones secundarias.
c) Necrosis isquémica.
d) Infección.
2) Complicaciones menos frecuentes:
a) Algodistrofia de Sudeck (véase atro-
fia ósea dolorosa traumática
traumática).
b) Rigidez articular. Artritis traumáti-
cas (véase este término).
c) Miositis osificante (véase este término).
d) Flebotrombosis y tromboembolis-
venosa).
mo (véase trombosis venosa
e) Embolia grasa (véase este término).
Seudoartrosis. No es necesario precisar
el significado de este término, pero sí
puede ser conveniente recordar las dife-
rencias que existen entre seudoartrosis
establecida y los simples retrasos de
consolidación. En el primer caso, el pro-
ceso de reparación ha terminado y la
consolidación es imposible si no es con
una intervención quirúrgica. En el se-
gundo, el proceso sigue activo aunque
más lento de lo habitual, y la curación
es todavía posible siguiendo el mismo
tratamiento o introduciendo en el mis-
mo algunas modificaciones. La diferen-
cia entre uno y otro tiene por tanto un
interés práctico nada despreciable y
puede establecerse de acuerdo con los
Características clínicas. Tanto en la seu-
doartrosis establecida como en los retra-
sos de consolidación la característica clí-
nica común es una impotencia funcional
más o menos acusada, que se traduce,
en la extremidad inferior, por una impo-
sibilidad o limitación en la capacidad de
sostén (incapacidad de andar, asimetría
del paso, dificultad para mantenerse so-
bre la extremidad fracturada, para el sal-
to sobre la misma, etc.), y en la extremi-
dad superior, por una imposibilidad o
limitación de sostener un peso con la
mano en determinadas posiciones (con
el brazo en abducción y en rotación neu-
tra, etc.). En los casos extremos, estas
pruebas pueden poner de manifiesto una
incurvación o angulación del miembro a
nivel del foco de fractura. La diferencia
clínica diferencial más importante entre
los retrasos de consolidación y las seu-
doartrosis es el dolor, presente en el pri-
mer caso y ausente, por lo general, en el
segundo. Una antigua máxima de la
traumatología clásica establecía que
mientras una fractura duela (espontánea-
mente, a la presión, a los movimientos)
significa que el proceso de consolida-
ción continúa en actividad y que por tan-
to no se ha alcanzado todavía el grado
de seudoartrosis. Como es fácil com-
prender, este dato no tiene valor absolu-
to y debe ser matizado en cada caso,
pero conserva su validez como elemen-
to orientativo del diagnóstico diferencial.
Características radiológicas. En uno y
otro caso se observa la persistencia de
la línea de fractura y la ausencia de con-
tinuidad ósea entre los fragmentos. Pero
en los retrasos de consolidación, este
dato apenas se acompaña de otras mo-
dificaciones radiológicas a nivel del
foco. Los extremos óseos pueden pre-
sentar una transparencia normal o lige-
ramente aumentada, y la reacción pe-
rióstica es nula o muy escasa. Se diría,
por la imagen radiográfica, que se trata
de una fractura reciente (fig. 11). En las
seudoartrosis, por el contrario, las alte-
raciones que acompañan a la falta de
continuidad ósea entre los fragmentos
son —o pueden ser— muy patentes y
significativas, y reflejan con bastente fi-
delidad las alteraciones anatomopato-
lógicas (figs. 12 y 13).
1) Esclerosis de los extremos óseos.
2) Deformación de los mismos. Re-
dondeados en unos casos (imitando una
seudoarticulación diartroidal) o, por el
contrario, afilados a modo de punta de
lápiz (fig. 14)
3) Obliteración del conducto medu-
lar a nivel de los extremos óseos.
4) Reacción perióstica muy acusada,
a veces en forma de callo exuberante,
que sugiere el intento de la naturaleza
por aportar el material óseo necesario
para lograr la unión.
Características gammagráficas. La gam-
magrafía ósea con difosfanatos marca-
dos con tecnecio constituye actualmen-
te un método valioso para controlar la
evolución de una fractura, y es útil, en-
tre otras cosas, para diferenciar un sim-
ple retraso de consolidación de una
seudoartrosis definitiva, mostrando, en
el primer caso, una hipercaptación a ni-
vel del foco, que desaparece o tiende a
desaparecer al irse estableciendo la
seudoartrosis. (Véase gammagrafía
gammagrafía.)
Factores condicionantes de los retardos
de consolidación y las seudoartrosis.
1) Localización de las fracturas. Hay
zonas del esqueleto más propensas que
el resto de los huesos a consolidar con di-
ficultad y a dar lugar a una seudoartrosis.
Estas zonas son las siguientes (fig. 15): FIG. 14. Seudoatrosis «atrófica» del fémur. (Re-
a) Diáfisis del húmero (dificultades de producido de una pieza anatómica de Matzen.)
fracturas 152 153 fracturas

Fuente de
alimentación

Cavidad medular

Periostio

Hueso esponjoso

Cables de los Cortical cerrando

electrodos la cavidad medular
Cartílago
Seudocavidad
articular (mucina)
Fibrocartílago
Cartílago
Placas de
Cortical
condensador
Tejido fibroso
Hueso esponjoso

FIG. 10. Dibujos que muestran la aplicación del sistema de estimulación eléctrica Ortho Pak II, con FIG. 11. Retraso de consolidación de una
fuente de alimentación fijada al muslo y electrodos o placas de condensador de acero inoxidable fractura de tibia a los cuatro meses de produ-
en contacto con la piel a través de ventanas de yeso. (Según Carl T. Brighton y Salomon R. Po- cirse. Ausencia de callo perióstico. Consolida-
llack.) ción completa del peroné.
FIG. 12. Dibujo semiesquemático de una seudoartrosis antigua. (Copiado de Urist y cols.) FIG. 13. Seudoartrosis «hipertrófica» de tibia.

cia, según los valedores del método, se a) Seudoartrosis. siguientes datos:

traduce en la consolidación de fracturas
en las que han fracasado los demás me-
dios de tratamiento. b) Fijación externa
semirrígida o elástica. (Véase biocom-
biocom-
presión.)
presión
Complicaciones más frecuentes. Véa-
se también embolia grasa, seudoar-
grasa, seudoar-
trosis y trombosis venosa.
venosa.
Consideraciones generales. Es conve-
niente distinguir entre las complicacio-
nes de las fracturas propiamente dichas,
o más concretamente de su proceso de
curación y resultado definitivo del mis-
mo, y las complicaciones debidas al
traumatismo causal, es decir, las lesiones
o alteraciones asociadas, tanto generales
como locales: shock traumático, lesio-
nes de los órganos internos, torácicos o
abdominales, del sistema nervioso cen-
tral, de los vasos, de los nervios, del sis-
tema musculotendinoso, de los ligamen-
tos o de la piel. En el presente apartado
sólo se hace referencia a las primeras.
Las lesiones asociadas son descritas
bajo el nombre de cada una de ellas o
en los apartados correspondientes a las
diferentes localizaciones.
Complicaciones de las fracturas propia-
mente dichas.
1) Complicaciones más frecuentes:
b) Consolidaciones viciosas. Deforma-
ciones secundarias.
c) Necrosis isquémica.
d) Infección.
2) Complicaciones menos frecuentes:
a) Algodistrofia de Sudeck (véase atro-
fia ósea dolorosa traumática
traumática).
b) Rigidez articular. Artritis traumáti-
cas (véase este término).
c) Miositis osificante (véase este término).
d) Flebotrombosis y tromboembolis-
venosa).
mo (véase trombosis venosa
e) Embolia grasa (véase este término).
Seudoartrosis. No es necesario precisar
el significado de este término, pero sí
puede ser conveniente recordar las dife-
rencias que existen entre seudoartrosis
establecida y los simples retrasos de
consolidación. En el primer caso, el pro-
ceso de reparación ha terminado y la
consolidación es imposible si no es con
una intervención quirúrgica. En el se-
gundo, el proceso sigue activo aunque
más lento de lo habitual, y la curación
es todavía posible siguiendo el mismo
tratamiento o introduciendo en el mis-
mo algunas modificaciones. La diferen-
cia entre uno y otro tiene por tanto un
interés práctico nada despreciable y
puede establecerse de acuerdo con los
Características clínicas. Tanto en la seu-
doartrosis establecida como en los retra-
sos de consolidación la característica clí-
nica común es una impotencia funcional
más o menos acusada, que se traduce,
en la extremidad inferior, por una impo-
sibilidad o limitación en la capacidad de
sostén (incapacidad de andar, asimetría
del paso, dificultad para mantenerse so-
bre la extremidad fracturada, para el sal-
to sobre la misma, etc.), y en la extremi-
dad superior, por una imposibilidad o
limitación de sostener un peso con la
mano en determinadas posiciones (con
el brazo en abducción y en rotación neu-
tra, etc.). En los casos extremos, estas
pruebas pueden poner de manifiesto una
incurvación o angulación del miembro a
nivel del foco de fractura. La diferencia
clínica diferencial más importante entre
los retrasos de consolidación y las seu-
doartrosis es el dolor, presente en el pri-
mer caso y ausente, por lo general, en el
segundo. Una antigua máxima de la
traumatología clásica establecía que
mientras una fractura duela (espontánea-
mente, a la presión, a los movimientos)
significa que el proceso de consolida-
ción continúa en actividad y que por tan-
to no se ha alcanzado todavía el grado
de seudoartrosis. Como es fácil com-
prender, este dato no tiene valor absolu-
to y debe ser matizado en cada caso,
pero conserva su validez como elemen-
to orientativo del diagnóstico diferencial.
Características radiológicas. En uno y
otro caso se observa la persistencia de
la línea de fractura y la ausencia de con-
tinuidad ósea entre los fragmentos. Pero
en los retrasos de consolidación, este
dato apenas se acompaña de otras mo-
dificaciones radiológicas a nivel del
foco. Los extremos óseos pueden pre-
sentar una transparencia normal o lige-
ramente aumentada, y la reacción pe-
rióstica es nula o muy escasa. Se diría,
por la imagen radiográfica, que se trata
de una fractura reciente (fig. 11). En las
seudoartrosis, por el contrario, las alte-
raciones que acompañan a la falta de
continuidad ósea entre los fragmentos
son —o pueden ser— muy patentes y
significativas, y reflejan con bastente fi-
delidad las alteraciones anatomopato-
lógicas (figs. 12 y 13).
1) Esclerosis de los extremos óseos.
2) Deformación de los mismos. Re-
dondeados en unos casos (imitando una
seudoarticulación diartroidal) o, por el
contrario, afilados a modo de punta de
lápiz (fig. 14)
3) Obliteración del conducto medu-
lar a nivel de los extremos óseos.
4) Reacción perióstica muy acusada,
a veces en forma de callo exuberante,
que sugiere el intento de la naturaleza
por aportar el material óseo necesario
para lograr la unión.
Características gammagráficas. La gam-
magrafía ósea con difosfanatos marca-
dos con tecnecio constituye actualmen-
te un método valioso para controlar la
evolución de una fractura, y es útil, en-
tre otras cosas, para diferenciar un sim-
ple retraso de consolidación de una
seudoartrosis definitiva, mostrando, en
el primer caso, una hipercaptación a ni-
vel del foco, que desaparece o tiende a
desaparecer al irse estableciendo la
seudoartrosis. (Véase gammagrafía
gammagrafía.)
Factores condicionantes de los retardos
de consolidación y las seudoartrosis.
1) Localización de las fracturas. Hay
zonas del esqueleto más propensas que
el resto de los huesos a consolidar con di-
ficultad y a dar lugar a una seudoartrosis.
Estas zonas son las siguientes (fig. 15): FIG. 14. Seudoatrosis «atrófica» del fémur. (Re-
a) Diáfisis del húmero (dificultades de producido de una pieza anatómica de Matzen.)
fracturas
FIG. 15. Localizaciones más frecuentes de las seudoartrosis.
inmovilización suficiente por procedi-
mientos no quirúrgicos).
b) Tercio inferior de la tibia (despro-
vista de inserciones musculares y de cir-
culación precaria).
c) Cuello del fémur (fractura intracap-
sular; alteraciones de la vasculariza-
ción).
d) Escafoides carpiano (por trastornos
de la irrigación, causados por la fractu-
ra). (Véase muñeca, traumatismos.)
e) Huesos del antebrazo (tercio dis-
tal del cúbito, principalmente por las
mismas razones que el tercio inferior de
la tibia).
2) Factores generales. La edad es el
más importante y prácticamente el úni-
co. En los niños las seudoartrosis son
mucho más raras que en los adultos jó-
venes o en los viejos. Por el contrario,
las alteraciones generales del esqueleto
tienen poca influencia, si es que tienen
alguna, en el proceso de consolidación.
Una osteogénesis imperfecta, para citar
un caso extremo, muestra una marcada
tendencia a sufrir fracturas repetidas con
traumatismos mínimos, pero su consoli-
dación no difiere en nada de la de un
hueso sano, y lo mismo, o muy pareci-
do, puede decirse de las diferentes for-
mas de osteoporosis y osteomalacia.
3) Inmovilización insuficiente. Es una
de las causas más frecuentes de seudo-
artrosis. A este respecto es útil recordar
que no todos los huesos requieren el
mismo grado de inmovilización para
consolidar normalmente después de
fracturarse (véase lo expuesto anterior-
mente en relación al proceso de conso-
lidación).
4) Desplazamientos importantes, pér-
dida de contacto entre los fragmentos,
pérdidas de sustancia ósea. Es un factor
importante en la génesis de las seudoar-
trosis, por el simple hecho de crear un
obstáculo insuperable —o difícil de su-
perar— a la formación de puentes óseos
entre los fragmentos.
5) Interposición de tejidos blandos
entre los fragmentos. Principalmente
154
masas musculares. Es un elemento im-
portante que interfiere en el proceso de
consolidación, llegando a impedirla en
algunos casos.
6) Infección del foco de fractura. Es
quizá la causa más importante, o al me-
nos la más frecuente, de seudoartrosis,
debido a los procesos destructivos (ne-
crosis ósea, osteólisis, formación de se-
cuestros, etc.) que tienen lugar en el seno
del foco.
Tratamiento. Véase seudoartrosis y re- re-
trasos consolidación Tratamiento
trasos de consolidación.
y los apartados correspondientes a las
distintas localizaciones.
Consolidaciones viciosas. Deformacio-
nes secundarias. Una fractura puede
consolidar a pesar de no estar anatómi-
camente reducida y presentar desvia-
ciones entre los fragmentos, o bien tales
desviaciones pueden producirse des-
pués de una reducción inicial correcta,
durante el período de inmovilización.
En ambos casos el resultado es una de-
formidad angular o incurvación del hue-
so fracturado, o un acortamiento del
mismo, cuando se trate de un desplaza-
miento inicial por acabalgamiento en-
tre los fragmentos. En algunos casos
puede producirse igualmente y por mo-
tivos análogos una desviación rotatoria
del eje del miembro. Las desviaciones o
deformidades de los huesos fracturados
pueden producirse también secundaria-
mente por lesiones del cartílago fisario
en fracturas parecidas a nivel del mismo
durante la época del crecimiento es-
quelético. (Véase cartílago de creci -
miento, traumatismos.) Entre las defor-
maciones más frecuentes producidas
por una consolidación viciosa figuran
las siguientes (fig. 16):
1) Coxa vara por fractura del cuello
del fémur.
2) Genu valgo o varo por fractura de
la metáfisis tibial superior o de la extre-
midad inferior del fémur, o bien por le-
sión de los cartílagos fisarios a nivel de
la rodilla en los niños.
3) Cúbito valgo o varo por fractura su-
pracondílea del húmero o por fracturas
epifisarias de la extremidad inferior del
húmero en los niños.
4) Mano zamba radial («muñeca en
bayoneta» o en «dorso de tenedor») por
fractura de la extremidad distal del ra-
dio, con empotramiento pronunciado
entre los fragmentos.
Sobre el significado clínico de estas de-
formidades y su posible tratamiento, véa-
se el término correspondiente a la locali-
zación anatómica de la lesión causal.
Callos hipertróficos o exuberantes. Cons-
155 fracturas
tituyen una modalidad de «callo vicio-
so» no incluida en las descripciones
precedentes cuyo significado queda su-
ficientemente explícito en su propia de-
finición, pero cuyos límites entre lo
«normal» y lo «patológico» no siempre
son fáciles de establecer. En cualquier
caso, los callos de tamaño superior al
que se puede considerar como «nor-
mal» son debidos a una reacción pe-
rióstica exagerada que puede obedecer
a las siguientes causas:
1) Inmovilización insuficiente entre
los fragmentos. Por razones que fueron
expuestas al descubrir el proceso de
consolidación y que pueden interpre-
tarse como un intento compensador de
la naturaleza por alcanzar la inmovili-
dad necesaria para la formación del ca-
llo definitivo. En esta categoría y por los
mismos motivos cabe incluir los callos
exuberantes de las fracturas patológi-
cas, principalmente las de los metatar-
sianos y del peroné por el hecho de no
ser habitualmente diagnósticas —ni,
por tanto, inmovilizadas— hasta tiempo
después de haberse producido.
2) Reducciones corregidas o rectifica-
das secundariamente en el curso de la
consolidación. Tal es el caso de algunas
fracturas reducidas e inmovilizadas ini-
cialmente con un cierto grado de des-
viación, que es corregida al cabo de dos
o tres semanas de haber iniciado el tra-
tamiento. Los factores etiopatogénicos
que conducen a la hipertrofia del callo
perióstico en estos casos son los mis-
mos, o parecidos, a los que intervienen FIG. 16. Ejemplos de desviaciones más corrientes de los miembros por consolidación viciosa de las
en las fracturas insuficientemente inmo- fracturas de sus huesos. Coxa vara, mano zamba cubital, muñeca en «dorso de tenedor», genu va-
vilizadas. Es decir, un traumatismo aña- rum, cúbito valgo.
dido que produce nuevas lesiones en el
seno del callo en formación y obliga a
una mayor producción de hueso inma- con un tercer fragmento interpuesto, turas del cuello de este hueso.
duro para repararlas y cumplir con su que por razones anatómicas queda par- 3) El semilunar del carpo en las frac-
cometido. ticularmente expuesto a los efectos de turas y luxaciones de la muñeca.
3) Infección del foco de fractura, a la lesión vascular. Las necrosis en tales 4) El fragmento proximal en las fractu-
cuenta de la cual se produce una reac- casos afecta —y no siempre— a frag- ras del escafoides carpiano.
ción perióstica exagerada de carácter mentos completamente desprendidos En los apartados correspondientes a
inflamatorio, que se traduce —o puede del resto del hueso. Por ejemplo, algu- cada una de estas localizaciones será
traducirse— por un callo más volumi- nos fragmentos «en ala de mariposa» de estudiada esta complicación, con espe-
noso del que se hubiera producido sin huesos diafisarios (fig. 17). Sin embar- cial referencia a su forma de manifestar-
la infección. go, la necrosis isquémica consecutiva a se, su diagnóstico, sus consecuencias y
Necrosis isquémica. Toda fractura ósea la lesión arterial fracturaria se presenta sus posibilidades de tratamiento.
comporta, en mayor o menor grado, un con relativa frecuencia en algunos hue- Diagnóstico general de las necrosis is-
compromiso de la vascularización del sos determinados, particularmente vul- quémicas posfracturarias:
hueso, por las lesiones de los vasos nerables, por particulares razones ana- Diagnóstico clínico. La manifestación
periósticos, nutricios o metafisarios. A tómicas, a los fenómenos de isquemia más importante y más constante de una
pesar de ello, el aporte sanguíneo al por interrupción de su aporte arterial. necrosis ósea es el dolor, con una parti-
hueso fracturado raras veces da lugar a Tales huesos son lo siguientes (fig. 18): cularidad en su presentación y evolu-
un trastorno grave de su irrigación. Las 1) La cabeza del fémur en las fractu- ción que es muy significativa. Se trata,
necrosis diafisarias, por ejemplo, en las ras del cuello subcapitales o transcervi- con frecuencia, de fracturas en aparien-
fracturas de los huesos largos, es excep- cales. cia bien curadas, a beneficio de una
cional, incluso en las fracturas dobles 2) El cuerpo del astrágalo en las frac- consolidación ósea comprobada radio-
fracturas
FIG. 15. Localizaciones más frecuentes de las seudoartrosis.
inmovilización suficiente por procedi-
mientos no quirúrgicos).
b) Tercio inferior de la tibia (despro-
vista de inserciones musculares y de cir-
culación precaria).
c) Cuello del fémur (fractura intracap-
sular; alteraciones de la vasculariza-
ción).
d) Escafoides carpiano (por trastornos
de la irrigación, causados por la fractu-
ra). (Véase muñeca, traumatismos.)
e) Huesos del antebrazo (tercio dis-
tal del cúbito, principalmente por las
mismas razones que el tercio inferior de
la tibia).
2) Factores generales. La edad es el
más importante y prácticamente el úni-
co. En los niños las seudoartrosis son
mucho más raras que en los adultos jó-
venes o en los viejos. Por el contrario,
las alteraciones generales del esqueleto
tienen poca influencia, si es que tienen
alguna, en el proceso de consolidación.
Una osteogénesis imperfecta, para citar
un caso extremo, muestra una marcada
tendencia a sufrir fracturas repetidas con
traumatismos mínimos, pero su consoli-
dación no difiere en nada de la de un
hueso sano, y lo mismo, o muy pareci-
do, puede decirse de las diferentes for-
mas de osteoporosis y osteomalacia.
3) Inmovilización insuficiente. Es una
de las causas más frecuentes de seudo-
artrosis. A este respecto es útil recordar
que no todos los huesos requieren el
mismo grado de inmovilización para
consolidar normalmente después de
fracturarse (véase lo expuesto anterior-
mente en relación al proceso de conso-
lidación).
4) Desplazamientos importantes, pér-
dida de contacto entre los fragmentos,
pérdidas de sustancia ósea. Es un factor
importante en la génesis de las seudoar-
trosis, por el simple hecho de crear un
obstáculo insuperable —o difícil de su-
perar— a la formación de puentes óseos
entre los fragmentos.
5) Interposición de tejidos blandos
entre los fragmentos. Principalmente
154
masas musculares. Es un elemento im-
portante que interfiere en el proceso de
consolidación, llegando a impedirla en
algunos casos.
6) Infección del foco de fractura. Es
quizá la causa más importante, o al me-
nos la más frecuente, de seudoartrosis,
debido a los procesos destructivos (ne-
crosis ósea, osteólisis, formación de se-
cuestros, etc.) que tienen lugar en el seno
del foco.
Tratamiento. Véase seudoartrosis y re- re-
trasos consolidación Tratamiento
trasos de consolidación.
y los apartados correspondientes a las
distintas localizaciones.
Consolidaciones viciosas. Deformacio-
nes secundarias. Una fractura puede
consolidar a pesar de no estar anatómi-
camente reducida y presentar desvia-
ciones entre los fragmentos, o bien tales
desviaciones pueden producirse des-
pués de una reducción inicial correcta,
durante el período de inmovilización.
En ambos casos el resultado es una de-
formidad angular o incurvación del hue-
so fracturado, o un acortamiento del
mismo, cuando se trate de un desplaza-
miento inicial por acabalgamiento en-
tre los fragmentos. En algunos casos
puede producirse igualmente y por mo-
tivos análogos una desviación rotatoria
del eje del miembro. Las desviaciones o
deformidades de los huesos fracturados
pueden producirse también secundaria-
mente por lesiones del cartílago fisario
en fracturas parecidas a nivel del mismo
durante la época del crecimiento es-
quelético. (Véase cartílago de creci -
miento, traumatismos.) Entre las defor-
maciones más frecuentes producidas
por una consolidación viciosa figuran
las siguientes (fig. 16):
1) Coxa vara por fractura del cuello
del fémur.
2) Genu valgo o varo por fractura de
la metáfisis tibial superior o de la extre-
midad inferior del fémur, o bien por le-
sión de los cartílagos fisarios a nivel de
la rodilla en los niños.
3) Cúbito valgo o varo por fractura su-
pracondílea del húmero o por fracturas
epifisarias de la extremidad inferior del
húmero en los niños.
4) Mano zamba radial («muñeca en
bayoneta» o en «dorso de tenedor») por
fractura de la extremidad distal del ra-
dio, con empotramiento pronunciado
entre los fragmentos.
Sobre el significado clínico de estas de-
formidades y su posible tratamiento, véa-
se el término correspondiente a la locali-
zación anatómica de la lesión causal.
Callos hipertróficos o exuberantes. Cons-
155 fracturas
tituyen una modalidad de «callo vicio-
so» no incluida en las descripciones
precedentes cuyo significado queda su-
ficientemente explícito en su propia de-
finición, pero cuyos límites entre lo
«normal» y lo «patológico» no siempre
son fáciles de establecer. En cualquier
caso, los callos de tamaño superior al
que se puede considerar como «nor-
mal» son debidos a una reacción pe-
rióstica exagerada que puede obedecer
a las siguientes causas:
1) Inmovilización insuficiente entre
los fragmentos. Por razones que fueron
expuestas al descubrir el proceso de
consolidación y que pueden interpre-
tarse como un intento compensador de
la naturaleza por alcanzar la inmovili-
dad necesaria para la formación del ca-
llo definitivo. En esta categoría y por los
mismos motivos cabe incluir los callos
exuberantes de las fracturas patológi-
cas, principalmente las de los metatar-
sianos y del peroné por el hecho de no
ser habitualmente diagnósticas —ni,
por tanto, inmovilizadas— hasta tiempo
después de haberse producido.
2) Reducciones corregidas o rectifica-
das secundariamente en el curso de la
consolidación. Tal es el caso de algunas
fracturas reducidas e inmovilizadas ini-
cialmente con un cierto grado de des-
viación, que es corregida al cabo de dos
o tres semanas de haber iniciado el tra-
tamiento. Los factores etiopatogénicos
que conducen a la hipertrofia del callo
perióstico en estos casos son los mis-
mos, o parecidos, a los que intervienen FIG. 16. Ejemplos de desviaciones más corrientes de los miembros por consolidación viciosa de las
en las fracturas insuficientemente inmo- fracturas de sus huesos. Coxa vara, mano zamba cubital, muñeca en «dorso de tenedor», genu va-
vilizadas. Es decir, un traumatismo aña- rum, cúbito valgo.
dido que produce nuevas lesiones en el
seno del callo en formación y obliga a
una mayor producción de hueso inma- con un tercer fragmento interpuesto, turas del cuello de este hueso.
duro para repararlas y cumplir con su que por razones anatómicas queda par- 3) El semilunar del carpo en las frac-
cometido. ticularmente expuesto a los efectos de turas y luxaciones de la muñeca.
3) Infección del foco de fractura, a la lesión vascular. Las necrosis en tales 4) El fragmento proximal en las fractu-
cuenta de la cual se produce una reac- casos afecta —y no siempre— a frag- ras del escafoides carpiano.
ción perióstica exagerada de carácter mentos completamente desprendidos En los apartados correspondientes a
inflamatorio, que se traduce —o puede del resto del hueso. Por ejemplo, algu- cada una de estas localizaciones será
traducirse— por un callo más volumi- nos fragmentos «en ala de mariposa» de estudiada esta complicación, con espe-
noso del que se hubiera producido sin huesos diafisarios (fig. 17). Sin embar- cial referencia a su forma de manifestar-
la infección. go, la necrosis isquémica consecutiva a se, su diagnóstico, sus consecuencias y
Necrosis isquémica. Toda fractura ósea la lesión arterial fracturaria se presenta sus posibilidades de tratamiento.
comporta, en mayor o menor grado, un con relativa frecuencia en algunos hue- Diagnóstico general de las necrosis is-
compromiso de la vascularización del sos determinados, particularmente vul- quémicas posfracturarias:
hueso, por las lesiones de los vasos nerables, por particulares razones ana- Diagnóstico clínico. La manifestación
periósticos, nutricios o metafisarios. A tómicas, a los fenómenos de isquemia más importante y más constante de una
pesar de ello, el aporte sanguíneo al por interrupción de su aporte arterial. necrosis ósea es el dolor, con una parti-
hueso fracturado raras veces da lugar a Tales huesos son lo siguientes (fig. 18): cularidad en su presentación y evolu-
un trastorno grave de su irrigación. Las 1) La cabeza del fémur en las fractu- ción que es muy significativa. Se trata,
necrosis diafisarias, por ejemplo, en las ras del cuello subcapitales o transcervi- con frecuencia, de fracturas en aparien-
fracturas de los huesos largos, es excep- cales. cia bien curadas, a beneficio de una
cional, incluso en las fracturas dobles 2) El cuerpo del astrágalo en las frac- consolidación ósea comprobada radio-
fracturas
equivale a decir que una radiografía
negativa ante la sospecha fundada de
necrosis ósea isquémica no excluye en
modo alguno este diagnóstico durante
el largo período prerradiológico que
precede a las manifestaciones visibles
en las placas, y que puede durar, según
los casos, de dos a cuatro meses. En los
apartados correspondientes a las diver-
sas localizaciones se describen con más
detalle estas características radiológicas
en cada caso particular de necrosis frac-
turaria.
Gammagrafía ósea. Constituye un méto-
do particularmente valioso de diagnósti-
co de necrosis ósea isquémica, práctica-
mente inexcusable en todos los casos en
que se sospeche esta complicación. Por
ejemplo, ante un dolor persistente y de
intensidad creciente a nivel de la cadera
en una fractura de cuello de fémur apa-
rentemente bien curada, o un dolor en
el tobillo meses después de haber pade-
cido una fractura de astrágalo, etc. La
gammagrafía con tecnecio proporciona
datos positivos en tales casos, que pre-
ceden varias semanas o meses a las pri-
meras manifestaciones radiográficas.
Tales datos son, en una primera fase pre-
coz, una hipocaptación en la zona ne-
crosada propiamente dicha, seguida en
una fase más tardía de una hipercapta-
ción en toda la zona circundante a la
misma, hipercaptación que puede per-
sistir durante dos o más años.
Tratamiento de las necrosis isquémicas
fracturarias. Véase lo expuesto en cada
una de las diferentes localizaciones.
fractur
fracturasas abiertas o expuestas. Se de-
FIG. 17. Necrosis aislada de un fragmento signan con este nombre todas las fractu-
suelto y desvascularizado de una fractura dia- ras óseas en las cuales se produce una
fisaria. solución de continuidad de la piel y los
tejidos blandos que cubren el hueso, a
gráficamente y una desaparición progre- través de la cual se establece una co-
siva del dolor y demás molestias, pero municación del foco con el exterior. La
que, secundariamente, este curso evolu- importancia de estas fracturas y su prin-
tivo hacia la mejoría se interrumpe dan-
cipal diferencia con las fracturas cerra-
do paso a un dolor cada vez más inten-
das se debe a tres factores:
so después de un período de aparente
1) La posibilidad de contaminación
curación. El dolor espontáneo a los mo-
del foco, que las convierte en fracturas
vimientos, al apoyo, aparece cuando se infectadas. De hecho, no todas las frac-
trata de la extremidad inferior o por la turas abiertas son necesariamente frac-
presión sobre la zona de fractura. turas infectadas. Pero todas —o prácti-
Diagnóstico radiológico. Las radiogra- camente todas— las fracturas infectadas
fías convencionales ponen de manifies- son o han sido fracturas abiertas.
to, primero, una condensación de la 2) Las lesiones asociadas de las partes
zona necrótica del hueso, y después, un blandas (contusión, aplastamiento, des-
hundimiento o deformación del contor- vascularización, rotura de vasos o ner-
no del hueso en la parte afectada. Sin vios, etc.) que añaden un elemento de
embargo, estos rasgos radiográficos son gravedad a la lesión ósea y que pueden
de aparición tardía. Pueden revelarse interferir en el proceso de consolida-
varios meses después de haberse inicia- ción.
do la sintomatología clínica, lo cual 3) La dificultad que dichas lesiones
156
crean para la aplicación de algunos mé-
todos habituales de inmovilización de
los fragmentos. En especial, los apósitos
enyesados y las osteosíntesis metálicas
internas.
Etiología y mecanismos de producción.
La comunicación del foco fracturario
con el exterior puede producirse de
dentro afuera, a cargo de un fragmento
del hueso fracturado, que se abre paso
hacia el exterior. O de fuera a dentro,
debido a la penetración del agente vul-
nerante a través de los tejidos blandos
antes de alcanzar el hueso (todas las
fracturas por herida de bala o de metra-
lla responden a esta modalidad) o por la
solución de continuidad en las superfi-
cies que recubren el mismo.
Anatomía patológica. Viene determina-
da por la índole de la propia lesión ósea
(fractura de trazo único o múltiple, des-
plazada, conminuta, etc.) y de las partes
blandas afectadas (herida, contusión, ne-
crosis o despegamiento de la piel, desga-
rro de las fascias, magullamiento muscu-
lar, trombosis venosa, sección de vasos o
nervios, zonas desvitalizadas, etc.).
Clasificación. Es clásica y generalmente
admitida la distinción en tres grados de
fractura abierta.
Grado 1: Perforación limpia de la piel,
de menos de 1 cm de longitud. Suele
identificarse con las fracturas abiertas de
dentro afuera, producidas por la emer-
gencia de un extremo óseo punzante.
Pero puede obedecer también a causas
externas.
Grado 2: Con herida de piel y de par-
tes blandas de más de 1 cm, de bordes
limpios o escasamente alterados.
Grado 3: Con heridas importantes de
FIG. 18. Ejemplos de localizaciones más frecuentes de las necrosis óseas como complicación de
partes blandas, de bordes irregulares,
una fractura. Cabeza del fémur en las fracturas subcapitales, fragmento proximal en las fracturas de
extensas pérdidas de sustancia, magu-
llamiento muscular, etc.
Peligro de contaminación. Es, como se
ha dicho, la complicación más temible
y más frecuente. Por razones obvias
este peligro es mínimo en las fracturas
abiertas del grupo 1 y máximo en las
del grupo 3. Pero depende de muchos
otros factores. En primer lugar, del
tiempo transcurrido desde el accidente
hasta el cierre de la herida. Se estima,
en líneas generales, que pasadas las pri-
meras 8 o 10 horas, la contaminación
es prácticamente inevitable. Depende
también de la penetración del material
extraño, de la virulencia de los gérme-
nes introducidos con el mismo y, en
gran medida, de las medidas terapéuti-
cas adoptadas (véase más adelante).
Normas generales de tratamiento.
1) Tratamiento de la herida de partes
157
escafoides, semilunar (en las luxaciones del carpo), cuerpo del astrágalo.
blandas. No difiere sustancialmente del
empleado en cualquier herida: necesi-
dad de una actuación quirúrgica urgen-
te, máximas precauciones de asepsia,
desbridamiento, extracción de los cuer-
pos extraños y de las esquirlas óseas, re-
gularización de los bordes de la herida
cutánea y sutura de la piel sin tensión.
En términos generales puede decirse
que el objetivo primordial de esta parte
del tratamiento consiste en convertir
la fractura abierta en cerrada. Siempre
que ello sea posible, es decir, siempre que
no exista un grave riesgo de contamina-
ción, o que la superficie cutánea no
pueda cerrarse sin tensión, en cuyo caso
es preferible dejar la fractura abierta.
2) Estabilización de la fractura. Evitar
el empleo de material extraño de osteo-
síntesis, o reducirlo al mínimo indis-
pensable. Salvo en los casos en que
existan motivos razonables para confiar
en una falta de contaminación del foco:
lesionados atendidos en las primeras
horas, fracturas abiertas de primer o se-
gundo grado, con bordes limpios, sin
desvitalizar, etc. En cualquier caso, de-
ben evitarse (o aplicarse con extrema
precaución) los métodos de enclavado
endomedular, por el grave peligro de
extender la infección a toda la diáfisis.
Como alternativa a los métodos de oste-
osíntesis internas deben tenerse en
cuenta las siguientes posibilidades:
fracturas
a) Tratamiento con yesos cerrados. Es
el método de cura oclusiva que ha sido
descrito en otro apartado (véase este
término). Hoy día goza de escaso predi-
camento, suplantado por otros medios
más modernos, pero tuvo su gran mo-
mento, como se sabe, en la guerra civil
española y al inicio de la Segunda Gue-
rra Mundial, en un época (recuérdese)
en la que no existían antibióticos. El tra-
tamiento responde a principios que to-
davía gozan de plena validez: propor-
ciona una buena inmovilización de los
fragmentos; suprime, o disminuye, la
efusión sanguínea a nivel del foco, y
con ello la presencia del hematoma fa-
vorable al cultivo de gérmenes; supri-
me, con el mismo efecto, o disminuye,
la estasis linfática y el edema de los te-
jidos blandos, y atenúa el peligro de
contaminación secundaria por la reno-
vación frecuente de los apósitos. En-
cuentra una indicación muy defendible
como medio de inmovilización después
del cierre quirúrgico de la herida.
b) Métodos de fijación externa. Cons-
tituyen el recurso mejor y más seguro de
alinear e inmovilizar los fragmentos sin
emplear material extraño a nivel del
propio foco de fractura. Es aplicable en
las fracturas abiertas de cualquier gra-
do, y permite el cuidado de las partes
blandas en las de grado 3, cuando no es
posible el cierre primario de la herida.
En términos generales, puede decirse
que es el método de elección en el tra-
tamiento de estas lesiones.
c) Métodos de tracción continua.
Combinados o no con los de suspen-
sión, que permitan la vigilancia y el cui-
dado de las heridas, renovación de los
apósitos, etc. Constituyen una alternati-
va a los procedimientos de fijación ex-
terna, en los casos en que ésta no sea
factible o aconsejable
fractur
fracturas
as expuestas. Véase fractur
fracturas as
abiertas o expuestas.
fractur
fracturas
as fisarias del tobillo. Véase en
el artículo tobillo el apartado fracturas
de los niños y adolescentes.
fractur
fracturas
as infectadas
Osteítis y osteomielitis fracturarias
Etiología. Prácticamente la totalidad de
las fracturas infectadas son la conse-
cuencia, en primer lugar, de fracturas
abiertas. Y en segundo lugar, y con me-
nos frecuencia, de fracturas cerradas
tratadas operatoriamente. Los agentes
más habituales son los gérmenes pióge-
nos más corrientes (estafilococos, es-
treptococos, Pseudomonas, algunos gam-
negativos, etc.). En algunos casos parti-
cularmente desgraciados, por fortuna
fracturas
equivale a decir que una radiografía
negativa ante la sospecha fundada de
necrosis ósea isquémica no excluye en
modo alguno este diagnóstico durante
el largo período prerradiológico que
precede a las manifestaciones visibles
en las placas, y que puede durar, según
los casos, de dos a cuatro meses. En los
apartados correspondientes a las diver-
sas localizaciones se describen con más
detalle estas características radiológicas
en cada caso particular de necrosis frac-
turaria.
Gammagrafía ósea. Constituye un méto-
do particularmente valioso de diagnósti-
co de necrosis ósea isquémica, práctica-
mente inexcusable en todos los casos en
que se sospeche esta complicación. Por
ejemplo, ante un dolor persistente y de
intensidad creciente a nivel de la cadera
en una fractura de cuello de fémur apa-
rentemente bien curada, o un dolor en
el tobillo meses después de haber pade-
cido una fractura de astrágalo, etc. La
gammagrafía con tecnecio proporciona
datos positivos en tales casos, que pre-
ceden varias semanas o meses a las pri-
meras manifestaciones radiográficas.
Tales datos son, en una primera fase pre-
coz, una hipocaptación en la zona ne-
crosada propiamente dicha, seguida en
una fase más tardía de una hipercapta-
ción en toda la zona circundante a la
misma, hipercaptación que puede per-
sistir durante dos o más años.
Tratamiento de las necrosis isquémicas
fracturarias. Véase lo expuesto en cada
una de las diferentes localizaciones.
fractur
fracturasas abiertas o expuestas. Se de-
FIG. 17. Necrosis aislada de un fragmento signan con este nombre todas las fractu-
suelto y desvascularizado de una fractura dia- ras óseas en las cuales se produce una
fisaria. solución de continuidad de la piel y los
tejidos blandos que cubren el hueso, a
gráficamente y una desaparición progre- través de la cual se establece una co-
siva del dolor y demás molestias, pero municación del foco con el exterior. La
que, secundariamente, este curso evolu- importancia de estas fracturas y su prin-
tivo hacia la mejoría se interrumpe dan-
cipal diferencia con las fracturas cerra-
do paso a un dolor cada vez más inten-
das se debe a tres factores:
so después de un período de aparente
1) La posibilidad de contaminación
curación. El dolor espontáneo a los mo-
del foco, que las convierte en fracturas
vimientos, al apoyo, aparece cuando se infectadas. De hecho, no todas las frac-
trata de la extremidad inferior o por la turas abiertas son necesariamente frac-
presión sobre la zona de fractura. turas infectadas. Pero todas —o prácti-
Diagnóstico radiológico. Las radiogra- camente todas— las fracturas infectadas
fías convencionales ponen de manifies- son o han sido fracturas abiertas.
to, primero, una condensación de la 2) Las lesiones asociadas de las partes
zona necrótica del hueso, y después, un blandas (contusión, aplastamiento, des-
hundimiento o deformación del contor- vascularización, rotura de vasos o ner-
no del hueso en la parte afectada. Sin vios, etc.) que añaden un elemento de
embargo, estos rasgos radiográficos son gravedad a la lesión ósea y que pueden
de aparición tardía. Pueden revelarse interferir en el proceso de consolida-
varios meses después de haberse inicia- ción.
do la sintomatología clínica, lo cual 3) La dificultad que dichas lesiones
156
crean para la aplicación de algunos mé-
todos habituales de inmovilización de
los fragmentos. En especial, los apósitos
enyesados y las osteosíntesis metálicas
internas.
Etiología y mecanismos de producción.
La comunicación del foco fracturario
con el exterior puede producirse de
dentro afuera, a cargo de un fragmento
del hueso fracturado, que se abre paso
hacia el exterior. O de fuera a dentro,
debido a la penetración del agente vul-
nerante a través de los tejidos blandos
antes de alcanzar el hueso (todas las
fracturas por herida de bala o de metra-
lla responden a esta modalidad) o por la
solución de continuidad en las superfi-
cies que recubren el mismo.
Anatomía patológica. Viene determina-
da por la índole de la propia lesión ósea
(fractura de trazo único o múltiple, des-
plazada, conminuta, etc.) y de las partes
blandas afectadas (herida, contusión, ne-
crosis o despegamiento de la piel, desga-
rro de las fascias, magullamiento muscu-
lar, trombosis venosa, sección de vasos o
nervios, zonas desvitalizadas, etc.).
Clasificación. Es clásica y generalmente
admitida la distinción en tres grados de
fractura abierta.
Grado 1: Perforación limpia de la piel,
de menos de 1 cm de longitud. Suele
identificarse con las fracturas abiertas de
dentro afuera, producidas por la emer-
gencia de un extremo óseo punzante.
Pero puede obedecer también a causas
externas.
Grado 2: Con herida de piel y de par-
tes blandas de más de 1 cm, de bordes
limpios o escasamente alterados.
Grado 3: Con heridas importantes de
FIG. 18. Ejemplos de localizaciones más frecuentes de las necrosis óseas como complicación de
partes blandas, de bordes irregulares,
una fractura. Cabeza del fémur en las fracturas subcapitales, fragmento proximal en las fracturas de
extensas pérdidas de sustancia, magu-
llamiento muscular, etc.
Peligro de contaminación. Es, como se
ha dicho, la complicación más temible
y más frecuente. Por razones obvias
este peligro es mínimo en las fracturas
abiertas del grupo 1 y máximo en las
del grupo 3. Pero depende de muchos
otros factores. En primer lugar, del
tiempo transcurrido desde el accidente
hasta el cierre de la herida. Se estima,
en líneas generales, que pasadas las pri-
meras 8 o 10 horas, la contaminación
es prácticamente inevitable. Depende
también de la penetración del material
extraño, de la virulencia de los gérme-
nes introducidos con el mismo y, en
gran medida, de las medidas terapéuti-
cas adoptadas (véase más adelante).
Normas generales de tratamiento.
1) Tratamiento de la herida de partes
157
escafoides, semilunar (en las luxaciones del carpo), cuerpo del astrágalo.
blandas. No difiere sustancialmente del
empleado en cualquier herida: necesi-
dad de una actuación quirúrgica urgen-
te, máximas precauciones de asepsia,
desbridamiento, extracción de los cuer-
pos extraños y de las esquirlas óseas, re-
gularización de los bordes de la herida
cutánea y sutura de la piel sin tensión.
En términos generales puede decirse
que el objetivo primordial de esta parte
del tratamiento consiste en convertir
la fractura abierta en cerrada. Siempre
que ello sea posible, es decir, siempre que
no exista un grave riesgo de contamina-
ción, o que la superficie cutánea no
pueda cerrarse sin tensión, en cuyo caso
es preferible dejar la fractura abierta.
2) Estabilización de la fractura. Evitar
el empleo de material extraño de osteo-
síntesis, o reducirlo al mínimo indis-
pensable. Salvo en los casos en que
existan motivos razonables para confiar
en una falta de contaminación del foco:
lesionados atendidos en las primeras
horas, fracturas abiertas de primer o se-
gundo grado, con bordes limpios, sin
desvitalizar, etc. En cualquier caso, de-
ben evitarse (o aplicarse con extrema
precaución) los métodos de enclavado
endomedular, por el grave peligro de
extender la infección a toda la diáfisis.
Como alternativa a los métodos de oste-
osíntesis internas deben tenerse en
cuenta las siguientes posibilidades:
fracturas
a) Tratamiento con yesos cerrados. Es
el método de cura oclusiva que ha sido
descrito en otro apartado (véase este
término). Hoy día goza de escaso predi-
camento, suplantado por otros medios
más modernos, pero tuvo su gran mo-
mento, como se sabe, en la guerra civil
española y al inicio de la Segunda Gue-
rra Mundial, en un época (recuérdese)
en la que no existían antibióticos. El tra-
tamiento responde a principios que to-
davía gozan de plena validez: propor-
ciona una buena inmovilización de los
fragmentos; suprime, o disminuye, la
efusión sanguínea a nivel del foco, y
con ello la presencia del hematoma fa-
vorable al cultivo de gérmenes; supri-
me, con el mismo efecto, o disminuye,
la estasis linfática y el edema de los te-
jidos blandos, y atenúa el peligro de
contaminación secundaria por la reno-
vación frecuente de los apósitos. En-
cuentra una indicación muy defendible
como medio de inmovilización después
del cierre quirúrgico de la herida.
b) Métodos de fijación externa. Cons-
tituyen el recurso mejor y más seguro de
alinear e inmovilizar los fragmentos sin
emplear material extraño a nivel del
propio foco de fractura. Es aplicable en
las fracturas abiertas de cualquier gra-
do, y permite el cuidado de las partes
blandas en las de grado 3, cuando no es
posible el cierre primario de la herida.
En términos generales, puede decirse
que es el método de elección en el tra-
tamiento de estas lesiones.
c) Métodos de tracción continua.
Combinados o no con los de suspen-
sión, que permitan la vigilancia y el cui-
dado de las heridas, renovación de los
apósitos, etc. Constituyen una alternati-
va a los procedimientos de fijación ex-
terna, en los casos en que ésta no sea
factible o aconsejable
fractur
fracturas
as expuestas. Véase fractur
fracturas as
abiertas o expuestas.
fractur
fracturas
as fisarias del tobillo. Véase en
el artículo tobillo el apartado fracturas
de los niños y adolescentes.
fractur
fracturas
as infectadas
Osteítis y osteomielitis fracturarias
Etiología. Prácticamente la totalidad de
las fracturas infectadas son la conse-
cuencia, en primer lugar, de fracturas
abiertas. Y en segundo lugar, y con me-
nos frecuencia, de fracturas cerradas
tratadas operatoriamente. Los agentes
más habituales son los gérmenes pióge-
nos más corrientes (estafilococos, es-
treptococos, Pseudomonas, algunos gam-
negativos, etc.). En algunos casos parti-
cularmente desgraciados, por fortuna
Francillon
menos frecuentes, los responsables son
gérmenes del género Clostridium o el
bacilo de Nicolaier (Clostridium tetani),
dando lugar a complicaciones mucho
más graves (gangrena gaseosa o tétanos)
en un terreno que rebasa el específica-
mente traumatológico.
Factores determinantes y predisponen-
tes. En las fracturas abiertas, el peligro
de contaminación depende fundamen-
talmente de dos factores:
1.o Del grado de exposición del foco.
Mínimo, por tanto, en las fracturas ex-
puestas de grado 1, y máximo en las de
grado 3. (Véase fractur
fracturas
as abiertas.)
abiertas.
2.o Del tiempo transcurrido entre el
accidente y el cierre operatorio de la
herida. Se estima que en las primeras 8-
10 horas puede no haberse producido
la contaminación y la lesión ósea evo-
luciona como una fractura cerrada. Pa-
sadas las 10 horas, la contaminación es
casi inevitable. En las fracturas opera-
das, el riesgo depende principalmente
de la duración de la operación y del
traumatismo operatorio (despegamien-
to de partes blandas, magullamiento
muscular, etc.). Pero existen otros fac-
tores predisponentes, algunos loca-
les, como la presencia de tejidos con-
tundidos, desvitalizados o necróticos
en el seno de la herida, hematomas eva-
cuados insuficientemente, y muy espe-
cialmente cuerpos extraños introduci-
dos con el agente vulnerante (tierra,
trozos de tela, etc.). También el edema
por estasis venosa, cuando se trata de
las extremidades inferiores, así como la
existencia de lesiones cutáneas superfi-
ciales (flictenas, abrasiones, quema-
duras, etc.), en el área de la incisión
operatoria, en el caso de las heridas
quirúrgicas. Y otros generales, como
son los tratamientos inmunodepresivos
y la diabetes, así como las enfermeda-
des emaciantes o los estados de hiper-
coagulabilidad sanguínea.
Principales características clínicas. La
aparición de fiebre a los pocos días del
traumatismo sufrido o de la operación
practicada, más aún en forma de aguja,
y sobre todo después de una fase inicial
afebril, debe interpretarse siempre como
un signo de alarma. «Los heridos no tie-
nen derecho a padecer anginas», solía
decir Bastos Ansart a los colaboradores
de sus servicios de traumatología, signi-
ficando con ello la importancia de no
atribuir la fiebre a otras causas distintas
a las de la herida. El aumento del dolor
local, la hinchazón, etc., suelen confir-
mar la sospecha. La evolución ulterior
tiene mucho en común con la de cual-
quier infección local y depende de su
gravedad, de la oportunidad del trata-
miento aplicado y de la respuesta a los
antibióticos, etc. Son una característica
propia de las infecciones óseas y que
condiciona el pronóstico de las mismas
y sobre todo las medidas terapéuticas
locales: la tendencia a la supuración
crónica y a la fistulización, mantenida
principalmente por la presencia de ma-
terial extraño en el seno del foco.
Normas generales de tratamiento. Des-
de el punto de vista general es poco lo
que puede decirse de las infecciones
fracturarias distinto de lo de cualquier
otra infección, particularmente en lo
que respecta a la administración de an-
tibióticos, la elección adecuada de los
mismos, la conveniencia de identificar
el germen y establecer su grado de sen-
sibilidad a la medicación, etc. En cuan-
to al tratamiento local, son precisas al-
gunas consideraciones importantes:
1) Necesidad de abrir la herida y eva-
cuar las secreciones purulentas tan
pronto como se compruebe la existen-
cia de supuración.
2) Eliminación de los tejidos necrosa-
dos, y en particular de los secuestros
óseos o fragmentos sueltos de hueso.
Y por supuesto de los cuerpos extraños
que accidentalmente hayan podido
quedar en el interior de la herida.
3) El lavado continuo de la herida
combinado con el drenaje aspirativo no
parece haber resuelto demasiados pro-
blemas.
4) Puede ser útil la antibioticoterapia
local mediante sustancias especialmen-
te preparadas para la difusión gradual y
prolongada del medicamento en el
seno de la herida. Existen en el merca-
do algunos preparados concebidos con
esta finalidad (Gentamicynkugeln, bo-
las de Gentalline).
5) Un extremo importante del trata-
miento local de estas fracturas es la ne-
cesidad de inmovilizar los fragmentos,
no sólo para lograr la consolidación,
sino también como medida contra la in-
fección, lo cual plantea muchas veces
un dilema de difícil solución cuando el
medio de inmovilización empleado (o
158
que interese emplear) sea una osteo-
síntesis interna, con la presencia, por
tanto, de material extraño en el foco de
infección, que, como se ha dicho, cons-
tituye un factor importante (muchas ve-
ces el único) en el mantenimiento de la
supuración crónica y la fistulización.
De acuerdo con ello, la cuestión pre-
senta un doble aspecto:
Primero: Cuando la infección se ha
producido antes de iniciar el tratamien-
to inmovilizador (o cuando existe un
alto riesgo de que se produzca) es pre-
ferible renunciar a la osteosíntesis inter-
na, dando prioridad a la osteosíntesis
extrafocal, a los fijadores externos o a la
actuación sobre el foco de fractura.
Segundo: La decisión no es tan fácil
cuando la infección sobreviene sobre
una osteosíntesis ya practicada o un en-
clavado endomedular. El tratamiento de
la infección propiamente dicha exige la
retirada del material extraño, de acuer-
do con un precepto quirúrgico que ha
prevalecido durante largo tiempo. Pero
ello es a costa de suprimir la inmoviliza-
ción entre los fragmentos, comprome-
tiendo la consolidación y entorpecien-
do, en cierta medida, las condiciones de
curación de la propia infección. De
acuerdo con ello, algunos autores mo-
dernos, especialmente los de la AO, son
partidarios de mantener la fijación y no
retirarla hasta lograr la consolidación,
dando una importancia secundaria a la
persistencia de las fístulas hasta que el
material pueda ser retirado.
Fr ancillon, operación
operación de. Método ope-
ratorio para la reparación de los liga-
mentos externos del tobillo mediante el
tendón del peroneo lateral corto. (Véa-
se tobillo, lesiones ligamentosas.)
Freiberg, Albert Henry.
Henry. Cirujano norte-
americano (1868-1940). Describió la
osteocondrosis de la epífisis en los ado-
lescentes, llamada enfermedad de Frei-
berg.
Friedrich,
riedrich, Paul
Paul Leopold. Cirujano ale-
mán (1864-1916). Describió el método
de limpieza quirúrgica de las heridas
mediante resección de sus bordes, antes
de suturarlas.

Galeazzi, fractur
fractura-luxación
a-luxación de (de
Riccardo Galeazzi, cirujano italiano,
1866-1952).. Véase en fractur
fractura.
a.
Galeno, Claudius. Cirujano griego de
Pérgamo (hacia 130-210), cuando esta
provincia postalejandrina era colonia ro-
mana. Fue médico personal de los empe-
radores Marco Aurelio, Comodo y Septi-
mio Severo. Aparte de sus numerosas y
bien conocidas aportaciones a la ana-
tomía y a la medicina, describió la que
aún se conoce con el nombre de luxación
de Galeno, o luxación acromioclavicular,
padecida en su propio cuerpo.
Gallié-Le Mesurier,
Mesurier, operación
operación de. In-
tervención para el tratamiento de la lu-
xación recidivante del hombro (véase
este término) mediante la fijación de la
cabeza humeral a la coracoides con ti-
ras de fascia lata.
gammagrafía.
gammagrafía. Método de exploración
para el estudio de órganos, basado en el
registro de las radiaciones gamma emiti-
das por isótopos radiactivos administra-
dos con tal fin. El centelleo producido
por dichas radiaciones se hace visible en
un aparato registrador adecuado (conta-
dor de centelleos). Sin.: escintilografía,
escintigrafía, centelleografía.
Garden, clasificación de. Clasificación
de las fracturas del cuello del fémur en
cuatro grupos, según sea el grado de
desplazamiento: grupo I, sin desplaza-
miento y enclavadas; grupo II, sin des-
plazamiento no enclavadas; grupo III,
desplazadas con contacto parcial entre
los fragmentos; grupo IV, desplazadas
sin contacto entre los fragmentos.
Garden, método de. Tratamiento de las
fracturas del cuello del fémur. Consiste
en introducir dos tornillos intracervica-
les a niveles distintos y convergentes en
la punta a nivel de la cabeza femoral.
(Véase
ells, compás de. Compás
para la inmovilización del cráneo y
tracción craneal empleado principal-
G
mente en las fracturas del raquis cervi-
cal y cervicotorácico. (Véase r aquis
cervical y r aquis torácico.)
torácico.
Gebauer,
Gebauer, Teodoro.
Teodoro. Uno de los más emi-
nentes traumatólogos de Chile, director
a partir de 1937 del Instituto de Trau-
matología de Santiago, donde desarro-
lló una intensa labor asistencial, docen-
te, social y organizativa.
genu (término latino). Rodilla.
Gerdy
Gerdy, Pierre Nicolas. Médico francés
(1797-1856). Describió un tubérculo si-
tuado en la prominencia del borde su-
perior de la tibia, que lleva su nombre,
y la fractura espiroidea de la tibia pro-
ducida por torsión llamada también
fractura de Gerdy o de Gosselin y frac-
tura helicoidal.
Gibney (Virgil).
(Virgil). Cirujano estadouniden-
se (1847-1927). Ideó un vendaje que
lleva su nombre para la inmovilización
del tobillo.
gibosidad.
gibosidad Cifosis.
Gigli, Leonardo. Ginecólogo italiano,
de Florencia (1863-1908). La sierra que
se conoce por su nombre y que toda-
vía se utiliza con frecuencia, fue ideada
para la sección del pubis en los partos.
Gilchrist,
Gilchrist, vendaje
vendaje de (de Thomas Gas-
par Gilchrist, médico estadounidense,
1862-1927). Método inmovilizador del
brazo y del hombro, mediante una ma-
lla tubular que fija el brazo al tronco y
al mismo tiempo hace de cabestrillo.
operación de (de Arthur Bruce Gill,
Gill, operación
cirujano ortopedista estadounidense,
1876-1965). Resección del arco poste-
rior de la L-5 en el tratamiento de las es-
pondilolistesis. (Véase espondilólisis y
espondilolistesis de origen traumá
traumá -
tico.)
tico
Glisson, fronda de (de Francis Glisson,
médico inglés, 1597-1677). Método de
tracción occipitomentoniana, para in-
movilización del cráneo y tracción so-
bre la columna cervical, de uso en las
fracturas de este segmento vertebral.
(Véase r aquis cervical.)
cervical.
Gluck,
Gluck, Themistokles.
Themistokles. Cirujano alemán,
de Berlín (1853-1942). Propuso un mé-
todo para cubrir las pérdidas de sustan-
cia tendinosa mediante hilos de catgut
trenzado o seda tratada por vaporiza-
ción.
Godoy-Moreir
Godoy-Moreira, a, Fr
Fr ancisco de (1899-
1987). Uno de los más notables ciru-
janos ortopédicos y traumatólogos del
Brasil, o al menos uno de los más co-
nocidos internacionalmente, y uno de
los más decisivos impulsores y renova-
dores de la traumatología en su país. En
1934 fundó el Instituto Ortopédico e
Clinica de Fracturas. Entre otras aporta-
ciones al tratamiento de las fracturas,
destaca su contribución a la osteosínte-
sis del cuello del fémur mediante cla-
vos atornillados.
Godo y Moreir a, oper ación de. Méto-
do quirúrgico (1957) para el trata-
miento de las fracturas del cuello del
fémur mediante injertos y tornillos a
compresión introducidos por vía tro-
cantérea.
Goldthwait,
Goldthwait, JoelJoel (1867-1961). Célebre
cirujano ortopédico de Boston, jefe del
departamento de Ortopedia del Massa-
chusetts General Hospital. Particular-
mente conocido por haber propuesto,
en 1911 y en un artículo famoso publi-
cado en el Boston Med. Surg. J., el
tratamiento quirúrgico de los prolapsos
del disco intervertebral con afectación
neurológica. En dicho artículo se des-
cribe el caso de un hombre que, a raíz
de un esfuerzo de extensión del tronco
para levantar un peso, sufrió una ciática
bilateral y fue operado de laminectomía
por Cushing. Más tarde, en 1934, esta
interpretación patogénica de la ciática y
su tratamiento quirúrgico fueron más
ampliamente desarrollados por Mixter
(véase) y Barr.
Goldthwait
Goldthwait,
Goldthwait, operación
operación de (de Joel Ernest
Goldthwait, cirujano estadounidense,
nacido en 1866). Operación para el tra-
tamiento de luxación recidivante de la
rótula, consistente en la alineación de
la misma por trasposición hacia dentro
de la inserción de la mitad externa del
tendón rotuliano. (Véase rótula, luxa-
ciones traumáticas.)
Gomar,
Gomar, técnica de. Método aplicado
para la osteosíntesis de las fracturas uni-
condíleas de la extremidad inferior del
fémur, con tornillo introducido por vía
fémur, fracturas del ex-
posterior. (Véase fémur,
tremo distal.)
Gomar-Darder
Gomar-Darder,, método de. Técnica
para el tratamiento cerrado de las frac-
turas diafisarias de tibia. (Véase tibia,
fracturas diafisarias.)
gonalgia (del gr. gony, rodilla, y algos,
dolor).. Dolor en la rodilla.
González Aguilar,
Aguilar, Juan.
Juan. Eminente ciru-
jano ortopédico y traumatólogo espa-
ñol (1897-1952). Nació en Murcia y fa-
lleció en Córdoba (Argentina). Inició su
especialización con Cardenal, primero,
y con Bastos Ansart seguidamente. En
1933 ganó por oposición el cargo de
director del Sanatorio Marítimo Nacio-
nal de Pedrosa (Santander) y simultá-
neamente tomó posesión como jefe del
Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau-
matología de la Casa de Salud de Val-
decilla, también de Santander. Al ini-
ciarse la guerra civil, fue nombrado jefe
de Sanidad de la Armada, desarrollan-
do una intensa labor como cirujano es-
pecializado durante la guerra. Al fi-
nalizar la contienda (1939), se exilió a
Argentina, donde fue nombrado profe-
sor de la Universidad de Córdoba.
Gosselin, Léon Athanase. Cirujano
francés, de París (1815-1887). Descri-
bió una fractura supramaleolar «en V»
con trazo hasta la articulación del tobi-
llo, llamada también fractura de Gerdy
y fractura helicoidal.
Gosset, operación
operación de. Intervención
para el tratamiento de la luxación reci-
divante del hombro (véase), consistente
en crear un tope óseo preglenoideo me-
diante un injerto a modo de puente en-
tre la coracoides y el reborde de la gle-
noides.
gotiera (del francés gouttière, canal).
gotiera
Aparato destinado a inmovilizar un seg-
mento de miembro o cualquier otra par-
te del cuerpo que ha sufrido una fractu-
ra. La gotiera puede ser de alambre,
aluminio o cinc. Se busca en ella la ri-
gidez, la solidez y la ligereza. También
se la puede acolchar, según los casos.
Goyr
Goyrand,
and, Jean
Jean Gaspard Blaise. Ciruja-
no francés (1803-1866). Describió la
160
fractura de la extremidad inferior del ra-
dio, con desviación de los fragmentos,
en sentido contrario a la de Colles.
Goyr
Goyrand,
and, lesión de (de Jean Gaspard
Blaise Goyrand). Véase pronación do -
lorosa, síndrome de la.
Grisel, enfermedad de. Tortícolis brusco
con enucleación del atlas en posición de
luxación-rotación, debido a una contrac-
tura inflamatoria de los músculos prever-
tebrales, secundaria a infecciones de la
nasofaringe y del espacio retrofaríngeo.
Grov
Groves, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de la rotura de ligamen-
tos cruzados de la articulación de la ro-
dilla. Consiste en reemplazar el liga-
mento cruzado anterior por una tira
sacada de la fascia lata que se introdu-
ce en la articulación según la dirección
de las inserciones anatómicas del liga-
mento en cuestión, a través de un túnel
oblicuo excavado de fuera adentro por
rodilla lesio-
el fémur y la tibia. (Véase rodilla,
nes ligamentosas.)
gubia (del céltico gruuf, barra de hierro)..
Instrumento quirúrgico en forma de cin-
cel vaciado semiesférico y tallado en bi-
sel, para la remoción de hueso u otras
estructuras duras.
Guérin, fractur
fractura
a de (de Alphonse Fran-
çois Marie Guérin, cirujano francés,
1816-1895). Véase en fractur
fractura.
a.

Hackenbroc
Hackenbroch, h, Matthias. Cirujano ale-
mán (1884-1979). Fallecido a la avan-
zada edad de 85 años a consecuencia
de una operación de la vesícula biliar.
Nacido en Colonia, fue nombrado jefe
del Hospital Ortopédico de la Universi-
dad de su ciudad natal a la edad de 35
años, sucediendo a Cramer. Fue presi-
dente de la Sociedad Alemana de Orto-
pedia y Traumatología en 1935 y en
1957, y de la Sociedad Internacional de
Cirugía Ortopédica de 1963 a 1966.
halistéresis (del gr. hals, cal, y steresis,
privación). Disminución del contenido
en calcio en el tejido óseo, sin disminu-
ción del número de trabéculas por uni-
dad de volumen. Sin intervención, por
lo tanto, de los osteoclastos, y diferente
de la osteoporosis.
hallux. Nombre latino del dedo gordo
del pie.
halo. Sistema de inmovilización y trac-
ción de la cabeza, empleado principal-
mente en las fracturas del raquis cervi-
cal, como alternativa a otros procedi-
mientos, como son la fronda de Glisson
(véase este nombre) o los compases de
tracción craneal Crutchfield, Gardner-
Wells (véase estos nombres) y similares.
El halo consiste, conforme a su denomi-
nación, en un arco colocado alrededor
del cráneo y fijado al mismo por cuatro
puntas clavadas a través de la tabla ex-
terna del cráneo. (Véase r aquis cervi-
cervi-
cal, traumatismos.) Existen diversos mo-
delos (Nickel, Stryker, Perry y Garret,
etcétera).
Hamilton, prueba de (de Frank Has-
tings Hamilton, cirujano estadouniden-
se, 1813-1886). Posibilidad de unir
mediante una regla el acromion con el
pericóndilo; positiva en la luxación del
hombro.
Harrington, instrumentación de. Ba-
rras de compresión o distracción provis-
tas en sus extremos de ganchos subla-
minares para la sujeción a las vértebras,
ideadas para el tratamiento de la esco-
H
liosis pero empleadas frecuentemente
para la estabilización de las fracturas
vertebrales. (Véase raquis, traumatis-
mos.)
Harrington, métodos de. Técnicas para
el tratamiento de la espondilolistesis
por oleosíntesis lumbosacra. (Véase es -
pondilólisis y espondilolistesis de
origen traumático.
traumático.)
Harris y Salter.
Salter Clasificación de las le-
siones del cartílago de crecimiento.
(Véase cartílago de crecimiento, trau-
matismos.)
Hartschill,
Hartschill, operación
operación de. Intervención
para el tratamiento de la espondilólisis
y espondilolistesis de la L-5 por medio
de barras metálicas fijadas a las lámi-
nas. (Véase espondilólisis y espondi -
lolistesis de origen traumático.
traumático.)
hemartrosis (del gr. haima, sangre, y ar-
thron, articulación). Derrame de sangre
en una articulación, generalmente de
origen traumático. Su asiento más fre-
cuente es la rodilla. Es especialmente
frecuente en los hemofílicos.
hematoma retroperitoneal. Complica-
ción frecuente y en general grave de las
fracturas de la columna lumbar, lumbo-
sacra y de la pelvis (véanse estos térmi-
nos). Es una de las causas importantes
del shock hipovolémico de los trauma-
tizados de esta parte del organismo, y
de los politraumatizados en general, así
como del íleo paralítico y de la disten-
sión abdominal con que frecuentemen-
te se manifiestan.
hemorragia
hemorragia intrapulmonar
intrapulmonar.. Extravasa-
ción sanguínea en el seno del tejido
pulmonar, producida por un traumatis-
mo de importancia. (Véase torácicos,
traumatismos.)
hemotórax traumático.
hemotórax traumático. Presencia de
sangre en la cavidad pleural a conse-
cuencia de un traumatismo de tórax.
Con frecuencia procedente de una arte-
ria intercostal desgarrada con ocasión
de una fractura de costilla, pero puede
proceder también de las arterias pulmo-
nares, mediastínicas o de la mamaria
interna. (Véase torácicos, traumatis-
mos.)
Henchen,
Henchen, operación
operación de. Ligamento-
plastia (1958) para la fijación del cúbito
al radio mediante tendón del cubital an-
terior para el tratamiento de las luxacio-
nes inveteradas radiocubitales inferio-
res. (Véase muñeca, traumatismos.)
Henle, oper ación de (de Adolf Richard
Henle, cirujano alemán, 1864-1936).
Acortamiento de los huesos del ante-
brazo, para el tratamiento de la con-
tractura isquémica de Volkmann. (Véa-
se contr actur a isquémica de Volk- Volk-
mann.)
mann.
Hennequin (Jules).
(Jules). Cirujano francés
contemporáneo. Ideó un aparato des-
tinado a reducir las fracturas del fémur
y a mantener el miembro en buena po-
sición con la ayuda de la tracción con-
tinua.
Hennequin, posición de. Consiste en
una fuerte flexión palmar e inclinación
cubital de la mano en el tratamiento de
las fracturas de la extremidad del radio
por hiperextensión, fracturas de Colles.
(Véase muñeca, traumatismos.)
Hernández Ros Codorniu, Antonio. Ciru-
jano traumatólogo español (1897-1982).
Inició su larga vida profesional como jefe
del Servicio de Traumatología y Ortope-
dia del Hospital Provincial de Murcia, y
más adelante, en 1957, como profesor
jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología del Gran Hospital del Es-
tado de Madrid. Fue delegado nacional
en la Sociedad Internacional de Cirugía
Ortopédica y Traumatología y presidente
de la Sociedad Española (SECOT) de
1955 a 1958. Creador de numerosas téc-
nicas y aparatos de la especialidad, desa-
rrolló una importante labor asistencial y
docente en el campo de la traumatología.
interver -
hernia del disco. Véase disco interver
tebral,
tebral, síndrome del.
hernia discal. Véase en lumbalgias y
lumbociáticas de origen traumático.
traumático.
heteroinjerto
heteroinjerto. Injerto tomado de un ani-
mal de distinta especie que la del re-
ceptor. Dícese también xenoinjerto.
Hey Grov
Grov es, operación
operación de. Plastia bio-
lógica de la rodilla para la sustitución o
refuerzo del ligamento cruzado anterior
con una tira del tracto iliotibial, pasado
por el cóndilo externo del fémur y por
el platillo tibial interno (1917).
hidrartrosis (del gr. hydor, agua, y arthron,
hidrartrosis
articulación). Derrame seroso en la ca-
vidad de una articulación de causa trau-
mática.
hieralgia.
hieralgia. Dolor en la región sacra; sa-
cralgia.
hiperporosis (del gr. hyper, sobre, y po-
ros, callo). Excesiva formación de callo
después de una fractura ósea.
Hipócrates.
Hipócrates. El más famoso médico de la
antigüedad y de todos los tiempos nació
460 años antes de C. en la isla griega de
Kos, y murió el 375 en Larisa. Descri-
bió, entre muchas otras cosas, los méto-
dos de reducción de las luxaciones, al-
gunos de los cuales todavía se emplean
ocasionalmente, como el de la luxación
glenohumeral.
Hipócrates,
Hipócrates, método de. Método para la
reducción de las luxaciones escapu-
lohumerales. Consiste en combinar la
tracción sobre el brazo con la presión
sobre la axila mediante el pie descalzo
del operador, preferentemente con el
paciente tendido en el suelo.
hiponartecia (del gr. hypo, debajo, y nar-
thex, férula). Tratamiento de las fractu-
ras por la suspensión del miembro.
Hirs, proy
proy ección de. Proyección radio-
gráfica occipito-mento-placa para la ex-
ploración de los traumatismos de la
cara. (Véase cara, traumatismos.)
Hoffa, fractur
fractura a de (de Albert Hoffa, ci-
rujano alemán, 1859-1907). Véase en
el artículo fractur
fractura.a.
Hoffmann, método de. Técnica de fija-
ción externa, uno de los primeros pro-
puestos y que mayor difusión alcanza-
ron, y que ha servido de base a
numerosas modificaciones y adapta-
ciones, todavía ampliamente empleado
en su forma original para el tratamiento
de las fracturas complicadas y en las
seudoartrosis. (Véase seudoartrosis.)
seudoartrosis.
hombro, luxación recidivrecidivante del. Si-
nonimia: luxación recidivante glenohu-
meral o escapulohumeral.
Definición y concepto. El término re-
cidivante, aplicado a la luxación del
hombro, queda bien definido por sí mis-
mo sin más precisiones necesarias que
distinguirlo claramente de la luxación
habitual o voluntaria y de la luxación in-
veterada, o no reducida, conceptos que
tampoco necesitan ser definidos y que
constituyen entidades nosológicas en
cierto modo distintas, en particular des-
de el punto de vista terapéutico.
Factores etiológicos y condicionan-
tes. Una parte importante de las luxa-
ciones traumáticas agudas muestran
tendencia a repetirse y a convertirse en
recidivantes. Ello está condicionado,
sin embargo, a factores de diversa índo-
le, algunos de los cuales se relacionan
con la primera luxación, mientras que
otros son previos a la misma. Interesa
conocer unos y otros.
Factores etiológicos anteriores a la pri-
mera luxación
1) Edad. La posibilidad de recidiva,
después de una luxación aguda, depen-
de, en gran medida de la edad del suje-
to y está en razón inversa a la misma.
Muy frecuentes antes de los 20 años (del
80 al 90 %, según un cómputo global de
las estadísticas publicadas), menos entre
los 20 y los 40 años (del 60 al 70 %),
menos aún después de los 40 años (15
%) y excepcionales en el viejo.
2) Factores anatómicos de inestabili-
dad articular.
Escápula. Orientación defectuosa de la
superficie glenoidea (hacia delante, fa-
voreciendo las luxaciones anteriores, o
hacia atrás, favoreciendo las posterio-
res). Excesivo aplanamiento de la mis-
ma. Alteraciones del reborde glenoi-
deo, anterior o posterior.
Cabeza humeral. La más importante,
como posible causa de la luxación reci-
divante, es la entalladura o muesca pos-
terior de la cabeza, asentada en sentido
vertical en el cuadrante posterosuperior
Rodete intacto
Rodete desprendido
FIG. 1. Corte esquemático del hombro en el plano horizontal, mostrando las principales lesiones
anatomopatológicas de la luxación recidivante. Despegamiento del periostio de la cara anterior de la
escápula (lesión de Bankart), desprendimiento del rodete glenoideo anterior, fractura del reborde
óseo anterior de la glenoides y desplazamiento de la cabeza.
162
de la cabeza, cuyo papel en el meca-
nismo de la luxación es estudiado más
adelante.
Partes blandas periarticulares. Debili-
dad o hiperlaxitud de los elementos
capsuloligamentosos, en especial de los
ligamentos glenohumerales anteriores,
entre los cuales el manguito capsular se
dilata formando recesos en los que tien-
de a albergarse la cabeza humeral. De-
bilidad, atrofia, hipotonía o laxitud de
los elementos musculares o ligamentos
activos de la articulación glenohume-
ral, en especial a cargo del subescapu-
lar. Algunos trastornos deficitarios mo-
tores de origen neuropático, como las
siringomielias, son particularmente pro-
pensos a la inestabilidad de la articula-
ción glenohumeral.
Factores condicionados por las luxacio-
nes previas a su tratamiento
Escápula. Lesiones del rodete glenoi-
deo (rotura, desgarro, desinserción, et-
cétera). No parecen jugar un papel deci-
sivo, por sí mismas, en la génesis de las
recidivas. Pueden asociarse a fracturas
marginales del borde de la glenoides.
Mucho mayor importancia que las lesio-
nes aisladas del rodete tiene su arranca-
miento de la glenoides junto a la des-
inserción de la cápsula en la zona co-
rrespondiente y el despegamiento del
periostio que recubre la cara anterior del
omóplato: la llamada lesión de Bankart,
que equivale a una verdadera bolsa pre-
escapular en la que la cabeza humeral
encuentra facilidad para alojarse (fig. 1).
Cabeza humeral. La fractura por hundi-
miento de su cara posterior produce o
agrava la entalladura o muesca postero-
Despegamiento perióstico de Broca
Músculo subescapular
FIG. 3.
163
externa que ha sido descrita antes y que
es una causa importante de reluxación
(fig. 2).
Partes blandas. Desgarro, rotura, lacera-
ción, etc., del manguito capsuloliga-
mentoso, que puede asociarse a lesio-
nes análogas del subescapular.
Importancia del traumatismo causante
de la luxación o luxaciones previas y
su tratamiento. En términos generales
—pero no absolutos— puede decirse
que cuanto más fácilmente se produce
la primera luxación y más sencillamen-
te se reduce, con más facilidad se vuel-
ve a repetir, lo cual significa, lógica-
mente, que la disposición inicial que
encuentra la cabeza humeral para en-
trar y salir se debe a una inestabilidad
que facilita el camino para nuevas sali-
das. Hecha la salvedad anterior, debe
tenerse en cuenta la posibilidad contra-
ria. Es decir, que un traumatismo de
gran violencia produzca desgarros cap-
suloligamentosos y otras lesiones que
predispongan a ulteriores luxaciones.
Tanto en un caso como en otro resulta
difícil, en la práctica, hacer pronósticos
sobre futuras recidivas, basados en las
particularidades del traumatismo ini-
cial. Con más seguridad puede preverse
el hecho, frecuentemente observado,
del aumento de la facilidad y la fre-
cuencia de las recidivas con las sucesi-
vas luxaciones, así como de la facilidad
1 2
Mecanismo de la luxación por efecto de leva. 1) Posición neutra del brazo. 2) Movimiento de rotación externa que permite el encaje de la en-
talladura de la cabeza en el reborde glenoideo anterior. 3) Luxación producida al recuperar la posición inicial.
hombro
A B C
FIG. 2. Fractura por hundimiento de la cabeza femoral, en las luxaciones traumáticas del hombro,
producida por la presión contra el reborde glenoideo y que deja como secuela un aumento de la en-
talladura o muesca posteroexterna. Factor favorecedor, a su vez, de nuevas luxaciones. A) Antes de
la luxación. B) Cabeza luxada. C) Lesiones residuales en la cabeza.
de reducción, hasta convertirse, en los derar dos circunstancias muy distintas
casos extremos, en luxaciones habitua- entre sí por las cuales la cabeza hume-
les o voluntarias. Menos importancia ral puede luxarse. Cada una de ellas
tiene, en cambio, como factor de reci- comporta un tipo de tratamiento funda-
diva, el tratamiento aplicado en la pri- mentalmente distinto.
mera luxación. Según una experiencia 1) Los golpes directos sobre el hombro
bastante generalizada, el tiempo de in- o los movimientos forzados del brazo. En
movilización después de la reducción ambos casos, el mecanismo de luxación
no condiciona en nada —o muy poco— es una fuerte presión de la cabeza hu-
la posibilidad de nuevas luxaciones. meral contra los elementos capsulares,
Por el contrario, las movilizaciones ligamentosos y musculares de conten-
forzadas o los ejercicios de cinesitera- ción más allá de su límite de resistencia.
pia iniciados muy precozmente, con Es probablemente el más habitual.
objeto de acelerar la recuperación fun- 2) El encaje de la entalladura o surco
cional, pueden interferir desfavorable- posterosuperior de la cabeza humeral
mente en los procesos de reparación en el borde anterior de la glenoides, al
cicatricial y facilitar el camino a nue- hacer un movimiento de rotación exter-
vas luxaciones. na en ligera abducción. Tal encaje im-
Mecanismos de producción. Sin entrar pide que la cabeza gire sobre sí misma
en detalles innecesarios hay que consi- en sentido contrario, al efectuar el mo-
3
heteroinjerto
heteroinjerto. Injerto tomado de un ani-
mal de distinta especie que la del re-
ceptor. Dícese también xenoinjerto.
Hey Grov
Grov es, operación
operación de. Plastia bio-
lógica de la rodilla para la sustitución o
refuerzo del ligamento cruzado anterior
con una tira del tracto iliotibial, pasado
por el cóndilo externo del fémur y por
el platillo tibial interno (1917).
hidrartrosis (del gr. hydor, agua, y arthron,
hidrartrosis
articulación). Derrame seroso en la ca-
vidad de una articulación de causa trau-
mática.
hieralgia.
hieralgia. Dolor en la región sacra; sa-
cralgia.
hiperporosis (del gr. hyper, sobre, y po-
ros, callo). Excesiva formación de callo
después de una fractura ósea.
Hipócrates.
Hipócrates. El más famoso médico de la
antigüedad y de todos los tiempos nació
460 años antes de C. en la isla griega de
Kos, y murió el 375 en Larisa. Descri-
bió, entre muchas otras cosas, los méto-
dos de reducción de las luxaciones, al-
gunos de los cuales todavía se emplean
ocasionalmente, como el de la luxación
glenohumeral.
Hipócrates,
Hipócrates, método de. Método para la
reducción de las luxaciones escapu-
lohumerales. Consiste en combinar la
tracción sobre el brazo con la presión
sobre la axila mediante el pie descalzo
del operador, preferentemente con el
paciente tendido en el suelo.
hiponartecia (del gr. hypo, debajo, y nar-
thex, férula). Tratamiento de las fractu-
ras por la suspensión del miembro.
Hirs, proy
proy ección de. Proyección radio-
gráfica occipito-mento-placa para la ex-
ploración de los traumatismos de la
cara. (Véase cara, traumatismos.)
Hoffa, fractur
fractura a de (de Albert Hoffa, ci-
rujano alemán, 1859-1907). Véase en
el artículo fractur
fractura.a.
Hoffmann, método de. Técnica de fija-
ción externa, uno de los primeros pro-
puestos y que mayor difusión alcanza-
ron, y que ha servido de base a
numerosas modificaciones y adapta-
ciones, todavía ampliamente empleado
en su forma original para el tratamiento
de las fracturas complicadas y en las
seudoartrosis. (Véase seudoartrosis.)
seudoartrosis.
hombro, luxación recidivrecidivante del. Si-
nonimia: luxación recidivante glenohu-
meral o escapulohumeral.
Definición y concepto. El término re-
cidivante, aplicado a la luxación del
hombro, queda bien definido por sí mis-
mo sin más precisiones necesarias que
distinguirlo claramente de la luxación
habitual o voluntaria y de la luxación in-
veterada, o no reducida, conceptos que
tampoco necesitan ser definidos y que
constituyen entidades nosológicas en
cierto modo distintas, en particular des-
de el punto de vista terapéutico.
Factores etiológicos y condicionan-
tes. Una parte importante de las luxa-
ciones traumáticas agudas muestran
tendencia a repetirse y a convertirse en
recidivantes. Ello está condicionado,
sin embargo, a factores de diversa índo-
le, algunos de los cuales se relacionan
con la primera luxación, mientras que
otros son previos a la misma. Interesa
conocer unos y otros.
Factores etiológicos anteriores a la pri-
mera luxación
1) Edad. La posibilidad de recidiva,
después de una luxación aguda, depen-
de, en gran medida de la edad del suje-
to y está en razón inversa a la misma.
Muy frecuentes antes de los 20 años (del
80 al 90 %, según un cómputo global de
las estadísticas publicadas), menos entre
los 20 y los 40 años (del 60 al 70 %),
menos aún después de los 40 años (15
%) y excepcionales en el viejo.
2) Factores anatómicos de inestabili-
dad articular.
Escápula. Orientación defectuosa de la
superficie glenoidea (hacia delante, fa-
voreciendo las luxaciones anteriores, o
hacia atrás, favoreciendo las posterio-
res). Excesivo aplanamiento de la mis-
ma. Alteraciones del reborde glenoi-
deo, anterior o posterior.
Cabeza humeral. La más importante,
como posible causa de la luxación reci-
divante, es la entalladura o muesca pos-
terior de la cabeza, asentada en sentido
vertical en el cuadrante posterosuperior
Rodete intacto
Rodete desprendido
FIG. 1. Corte esquemático del hombro en el plano horizontal, mostrando las principales lesiones
anatomopatológicas de la luxación recidivante. Despegamiento del periostio de la cara anterior de la
escápula (lesión de Bankart), desprendimiento del rodete glenoideo anterior, fractura del reborde
óseo anterior de la glenoides y desplazamiento de la cabeza.
162
de la cabeza, cuyo papel en el meca-
nismo de la luxación es estudiado más
adelante.
Partes blandas periarticulares. Debili-
dad o hiperlaxitud de los elementos
capsuloligamentosos, en especial de los
ligamentos glenohumerales anteriores,
entre los cuales el manguito capsular se
dilata formando recesos en los que tien-
de a albergarse la cabeza humeral. De-
bilidad, atrofia, hipotonía o laxitud de
los elementos musculares o ligamentos
activos de la articulación glenohume-
ral, en especial a cargo del subescapu-
lar. Algunos trastornos deficitarios mo-
tores de origen neuropático, como las
siringomielias, son particularmente pro-
pensos a la inestabilidad de la articula-
ción glenohumeral.
Factores condicionados por las luxacio-
nes previas a su tratamiento
Escápula. Lesiones del rodete glenoi-
deo (rotura, desgarro, desinserción, et-
cétera). No parecen jugar un papel deci-
sivo, por sí mismas, en la génesis de las
recidivas. Pueden asociarse a fracturas
marginales del borde de la glenoides.
Mucho mayor importancia que las lesio-
nes aisladas del rodete tiene su arranca-
miento de la glenoides junto a la des-
inserción de la cápsula en la zona co-
rrespondiente y el despegamiento del
periostio que recubre la cara anterior del
omóplato: la llamada lesión de Bankart,
que equivale a una verdadera bolsa pre-
escapular en la que la cabeza humeral
encuentra facilidad para alojarse (fig. 1).
Cabeza humeral. La fractura por hundi-
miento de su cara posterior produce o
agrava la entalladura o muesca postero-
Despegamiento perióstico de Broca
Músculo subescapular
FIG. 3.
163
externa que ha sido descrita antes y que
es una causa importante de reluxación
(fig. 2).
Partes blandas. Desgarro, rotura, lacera-
ción, etc., del manguito capsuloliga-
mentoso, que puede asociarse a lesio-
nes análogas del subescapular.
Importancia del traumatismo causante
de la luxación o luxaciones previas y
su tratamiento. En términos generales
—pero no absolutos— puede decirse
que cuanto más fácilmente se produce
la primera luxación y más sencillamen-
te se reduce, con más facilidad se vuel-
ve a repetir, lo cual significa, lógica-
mente, que la disposición inicial que
encuentra la cabeza humeral para en-
trar y salir se debe a una inestabilidad
que facilita el camino para nuevas sali-
das. Hecha la salvedad anterior, debe
tenerse en cuenta la posibilidad contra-
ria. Es decir, que un traumatismo de
gran violencia produzca desgarros cap-
suloligamentosos y otras lesiones que
predispongan a ulteriores luxaciones.
Tanto en un caso como en otro resulta
difícil, en la práctica, hacer pronósticos
sobre futuras recidivas, basados en las
particularidades del traumatismo ini-
cial. Con más seguridad puede preverse
el hecho, frecuentemente observado,
del aumento de la facilidad y la fre-
cuencia de las recidivas con las sucesi-
vas luxaciones, así como de la facilidad
1 2
Mecanismo de la luxación por efecto de leva. 1) Posición neutra del brazo. 2) Movimiento de rotación externa que permite el encaje de la en-
talladura de la cabeza en el reborde glenoideo anterior. 3) Luxación producida al recuperar la posición inicial.
hombro
A B C
FIG. 2. Fractura por hundimiento de la cabeza femoral, en las luxaciones traumáticas del hombro,
producida por la presión contra el reborde glenoideo y que deja como secuela un aumento de la en-
talladura o muesca posteroexterna. Factor favorecedor, a su vez, de nuevas luxaciones. A) Antes de
la luxación. B) Cabeza luxada. C) Lesiones residuales en la cabeza.
de reducción, hasta convertirse, en los derar dos circunstancias muy distintas
casos extremos, en luxaciones habitua- entre sí por las cuales la cabeza hume-
les o voluntarias. Menos importancia ral puede luxarse. Cada una de ellas
tiene, en cambio, como factor de reci- comporta un tipo de tratamiento funda-
diva, el tratamiento aplicado en la pri- mentalmente distinto.
mera luxación. Según una experiencia 1) Los golpes directos sobre el hombro
bastante generalizada, el tiempo de in- o los movimientos forzados del brazo. En
movilización después de la reducción ambos casos, el mecanismo de luxación
no condiciona en nada —o muy poco— es una fuerte presión de la cabeza hu-
la posibilidad de nuevas luxaciones. meral contra los elementos capsulares,
Por el contrario, las movilizaciones ligamentosos y musculares de conten-
forzadas o los ejercicios de cinesitera- ción más allá de su límite de resistencia.
pia iniciados muy precozmente, con Es probablemente el más habitual.
objeto de acelerar la recuperación fun- 2) El encaje de la entalladura o surco
cional, pueden interferir desfavorable- posterosuperior de la cabeza humeral
mente en los procesos de reparación en el borde anterior de la glenoides, al
cicatricial y facilitar el camino a nue- hacer un movimiento de rotación exter-
vas luxaciones. na en ligera abducción. Tal encaje im-
Mecanismos de producción. Sin entrar pide que la cabeza gire sobre sí misma
en detalles innecesarios hay que consi- en sentido contrario, al efectuar el mo-
3
hombro
vimiento opuesto, obligándola a luxar-
se (fig. 3). Es el efecto de leva (o effet
came de los autores franceses). Este se-
gundo mecanismo es probablemente
mucho menos frecuente que el anterior,
y para muchos autores incluso inexis-
tente. Pero conviene tenerlo presente,
pues en caso de existir no puede corre-
girse con los procedimientos quirúrgi-
cos más corrientemente empleados, ba-
sados en el refuerzo del sistema de
contención.
Anatomía patológica y clasificación ana-
tomopatológica. La mayoría de las luxa-
ciones recidivantes del hombro (95 %)
son luxaciones anteriores, y en general
subcoracoideas o paracoracoideas (ex-
ternas o internas). Solamente el 5 %
aproximado son luxaciones posteriores.
En cuanto a las lesiones de los tejidos
articulares y periarticulares, véase lo ex-
puesto anteriormente como factores
anatómicos de inestabilidad articular.
Clínica y diagnóstico. Los episodios
recidivantes de luxación no se diferen-
cian sustancialmente de las luxaciones
aisladas, salvo, en todo caso, de la faci-
lidad de producirse en los casos muy re-
petidos. Por otro lado, los intervalos en-
tre las luxaciones son prácticamente
asintomáticos. Solamente en algunos
casos refieren los interesados una sen-
sación subjetiva de inminencia de luxa-
ción, o de inseguridad, que puede con-
firmarse en ocasiones objetivamente
por una facilidad para desplazarse la
cabeza humeral bajo la presión de los
dedos del explorador, que en el lado in-
demne. En cualquier caso, se trata de
manifestaciones muy poco relevantes.
En cuanto al diagnóstico, se establece
por sí mismo ante la repetición de una
luxación en el mismo lado, a pesar de
lo cual los medios actuales de diagnós-
tico por la imagen ofrecen un interés
nada despreciable por la posibilidad de
revelar alteraciones anatómicas que
condicionan el pronóstico de nuevas
luxaciones, el tratamiento adecuado
para evitarlas y sus resultados. Tales me-
dios son, principalmente, los que referi-
mos a continuación.
Radiografía convencional. Es preciso re-
alizarla en diversas proyecciones (ante-
roposterior normal, oblicua anteropos-
terior tangencial a la cavidad glenoidea,
axial y oblicua de arriba abajo en ángu-
lo de 30 grados), siempre comparativa
de los dos lados y preferentemente con
ayuda del amplificador de imágenes.
Puede poner de relieve:
a) fractura del reborde glenoideo; b)
fractura por hundimiento de la cara pos-
terior de la cabeza y «entalladura» pos-
terosuperior; c) otras fracturas asociadas
de la cabeza humeral.
Artrografías con contraste opaco o ga-
seosas. Artrotomografías. Son —o eran—
útiles principalmente para poner de relie-
ve la rotura de la cofia de los rotadores.
En la actualidad, este medio ha sido su-
perado por la tomografía axial computa-
rizada y la resonancia magnética nuclear.
Tomografía axial computarizada y reso-
nancia magnética nuclear. Ambos mé-
todos de exploración proporcionan una
excelente información, en los cortes
axiales, sobre las relaciones relativas de
la cabeza y la glenoides y sobre la exis-
tencia de lesiones adicionales en una y
en la otra que favorezcan la reluxación,
imposibles (o muy difíciles) de recono-
cer por la exploración radiológica: frac-
turas marginales del reborde anterior de
la glenoides, aplanamiento de su cavi-
dad, etc., y muy particularmente, las
muescas o entalladuras sobre la cara
posterior de la cabeza, responsables,
como ya ha sido expuesto, de las luxa-
ciones por efecto de leva, que pueden
ser determinantes del tipo de tratamien-
to quirúrgico indicado. Hoy día estas ex-
ploraciones resultan casi inexcusables
ante todo planteamiento operatorio.
Principios generales sobre el trata-
miento. El único tratamiento posible de
la luxación recidivante del hombro es el
quirúrgico, y el número de procedi-
mientos técnicos propuestos para apli-
carlo es prácticamente inabarcable.
Prueba suficiente de que ninguno de
ellos puede ofrecerse como solución
única y completa del problema, ni está
exento de limitaciones y posibilidades
de fracaso. Muchos de ellos no merecen
más que un recuerdo histórico. En tér-
minos generales, y para tomar contacto
de alguna manera con el tema, puede
decirse que todos —o la mayoría— de
los procedimientos descritos y las innu-
merables variedades y modificaciones
de cada uno de ellos están basados en
los principios siguientes:
1) Métodos de suspensión o de fijación
de la cabeza humeral a la escápula por
medio de plastias ligamentosas o tendi-
nosas más o menos ingeniosamente con-
cebidas. El ejemplo más conocido que
puede citarse es el de la operación de Ni-
cola, basada en la fijación a cargo del
tendón de la porción larga del bíceps, pa-
sado por un túnel practicado en la cabe-
za. Éste y otros procedimientos análogos
de retención con tiras de fascia lata, liga-
mentos artificiales, etc., pertenecen al
apartado de los antecedentes históricos.
164 165
2) Métodos de reparación o refuerzo A B
del sistema de retención capsuloliga-
mentoso y muscular. A este grupo per-
tenecen muchas de las intervenciones
actualmente más en boga, siendo las
operaciones de Putti-Plat, Bankart, Mag-
nuson de las más conocidas. Su finali-
dad es obvia y su indicación parece co-
rrectamente fundada en todos los casos
en que la causa favorecedora de la relu-
xación es la lesión (desgarro, laxitud o
despegamiento) de dicho sistema de re-
tención. El mejor alegato que puede
aducirse a su favor es la posibilidad de
escoger entre una u otra según la índo-
le de las citadas lesiones, o en caso ne-
cesario combinar una con otra. De FIG. 5. Operación de Magnuson. A) Laxitud del tendón del subescapular. B) Sección del mismo. C) Reinserción en el cuello humeral por fuera del ten-
acuerdo con ello, es conveniente preci-
sar los siguientes puntos:
a) La operación de Putti-Plat consiste
A en la sección de la pared capsuloliga-
mentosa anterior, en sentido vertical
(de arriba abajo), y su reconstrucción
en forma de chaqueta cruzada, es de-
cir, superponiendo uno a otro los dos
colgajos capsulares al hacer la sutura
(fig. 4). De esta forma la pared capsulo-
ligamentosa anterior queda reforzada y
tensada.
b) La operación de Magnuson consis-
te en trasladar la inserción humeral del
subescapular a un punto más externo
B del húmero, fijándola a una muesca
previamente labrada en la superficie del
hueso (fig. 5), con lo cual aumenta la
tensión de este ligamento activo y con
ello su posibilidad de contención sobre
la cabeza. Al mismo tiempo se limita
algo la amplitud de la rotación externa
del brazo y con ello uno de los meca-
nismos de reluxación. Esta intervención
puede combinarse (y de hecho se com-
bina casi siempre) con la de Putti-Plat
anteriormente descrita.
c) La operación de Bankart. Los pro-
cedimientos descritos de retensado de
C la pared anterior capsuloligamentosa
(como cualquiera de sus variantes o de
cualquier otro procedimiento basado
en el mismo principio) parten del su-
puesto que el manguito capsuloliga-
mentoso se halla debidamente inserta-
do, a nivel escapular, sobre el reborde
glenoideo, y que el rodete no se halla
desprendido. Que no exista, en una pa-
labra, la lesión de Bankart o, si se pre-
FIG. 4. Representación esquemática de la ope- fiere, el despegamiento de Broca. Cuan-
ración de Putti-Plat. A) Laxitud de la cápsula
do la lesión de Bankart está presente, el
anterior y del músculo subescapular. B) Sutura
en un primer plano, profundo, de la cápsula. retensado de la cápsula o del subesca-
C) Sutura de un segundo plano, superpuesto al pular difícilmente pueden responder a
anterior, a modo de chaqueta cruzada de la cáp- su propósito de contener la salida de la
sula y del tendón del subescapular. cabeza humeral para alojarse en la bol-
hombro
C
dón de la porción larga del bíceps.
sa que le ofrece el periostio despegado, la glenoides y la coracoides (método de
en cuyo caso la única solución viable Gosset). Su principal desventaja es la
exige la fijación del rodete con la inser- de que raramente cumplen con su co-
ción capsular en el reborde óseo de la metido, en parte porque se reabsorben,
glenoides. En esto consiste, básicamen- se desprenden, se reducen de tamaño o
te, la operación de Bankart (fig. 6). La fi- no ofrecen suficiente resistencia al em-
jación del rodete y del manguito capsu- puje de la cabeza, y en parte porque la
lar al reborde óseo de la glenoides cabeza sigue luxándose pasando por
requiere, lógicamente, poder asegurar encima o por debajo del tope inter-
los hilos de sutura sobre dicho reborde, puesto. Más seguridades ofrecen los
lo cual ofrece algunas dificultades téc- procedimientos basados en la trasposi-
nicas no del todo fáciles de superar. En ción de la coracoides con las insercio-
el procedimiento original de Bankart se nes del bíceps y del coracobraquial.
consigue a base de unas perforaciones Este procedimiento tiene evidentes ven-
previamente labradas en el tejido óseo. tajas sobre el empleo de trasplantes li-
Para ello han sido ideados algunos re- bres. Se trata de injertos bien vasculari-
cursos instrumentales como, por ejem- zados y por lo tanto más fáciles de
plo, las pinzas-perforadoras de Merle incorporarse a su nueva función. Y la la-
d’Aubigné que facilitan considerable- bor de contención es compartida por
mente la labor. Otros autores fijan los los músculos del ramillete coracoideo,
hilos mediante una pequeña placa me- que precisamente se atirantan en el mo-
tálica aplicada junto al borde de la gle-
noides (variante de Moseley) o de sim-
ples tornillos o grapas, con el fin de
evitar la transfixión ósea (fig. 7).
3) Métodos de contención con topes
óseos preglenoideos. Su objetivo se
comprende fácilmente: oponerse a la
salida de la cabeza por medio de un in-
jerto óseo colocado en el sitio por don-
de habitualmente se sale. Tales proce-
dimientos tienen una indicación casi
inexcusable, o al menos muy justifica-
ble, en los casos en que la luxación se
produce por el «efecto de leva» que ha
sido descrito anteriormente, y sobre el
cual carecen de eficacia los métodos
de refuerzo capsulomuscular. Algunos de
estos procedimientos se basan en la uti-
lización de un injerto libre fijado al re-
borde glenoideo por medio de tornillos, FIG. 6. Representación esquemática de la
agujas o sistemas más o menos ingenio- operación de Bankart. Fijación de la cápsula al
sos, o tendidos a modo de puente entre borde anterior de la glenoides.
hombro
vimiento opuesto, obligándola a luxar-
se (fig. 3). Es el efecto de leva (o effet
came de los autores franceses). Este se-
gundo mecanismo es probablemente
mucho menos frecuente que el anterior,
y para muchos autores incluso inexis-
tente. Pero conviene tenerlo presente,
pues en caso de existir no puede corre-
girse con los procedimientos quirúrgi-
cos más corrientemente empleados, ba-
sados en el refuerzo del sistema de
contención.
Anatomía patológica y clasificación ana-
tomopatológica. La mayoría de las luxa-
ciones recidivantes del hombro (95 %)
son luxaciones anteriores, y en general
subcoracoideas o paracoracoideas (ex-
ternas o internas). Solamente el 5 %
aproximado son luxaciones posteriores.
En cuanto a las lesiones de los tejidos
articulares y periarticulares, véase lo ex-
puesto anteriormente como factores
anatómicos de inestabilidad articular.
Clínica y diagnóstico. Los episodios
recidivantes de luxación no se diferen-
cian sustancialmente de las luxaciones
aisladas, salvo, en todo caso, de la faci-
lidad de producirse en los casos muy re-
petidos. Por otro lado, los intervalos en-
tre las luxaciones son prácticamente
asintomáticos. Solamente en algunos
casos refieren los interesados una sen-
sación subjetiva de inminencia de luxa-
ción, o de inseguridad, que puede con-
firmarse en ocasiones objetivamente
por una facilidad para desplazarse la
cabeza humeral bajo la presión de los
dedos del explorador, que en el lado in-
demne. En cualquier caso, se trata de
manifestaciones muy poco relevantes.
En cuanto al diagnóstico, se establece
por sí mismo ante la repetición de una
luxación en el mismo lado, a pesar de
lo cual los medios actuales de diagnós-
tico por la imagen ofrecen un interés
nada despreciable por la posibilidad de
revelar alteraciones anatómicas que
condicionan el pronóstico de nuevas
luxaciones, el tratamiento adecuado
para evitarlas y sus resultados. Tales me-
dios son, principalmente, los que referi-
mos a continuación.
Radiografía convencional. Es preciso re-
alizarla en diversas proyecciones (ante-
roposterior normal, oblicua anteropos-
terior tangencial a la cavidad glenoidea,
axial y oblicua de arriba abajo en ángu-
lo de 30 grados), siempre comparativa
de los dos lados y preferentemente con
ayuda del amplificador de imágenes.
Puede poner de relieve:
a) fractura del reborde glenoideo; b)
fractura por hundimiento de la cara pos-
terior de la cabeza y «entalladura» pos-
terosuperior; c) otras fracturas asociadas
de la cabeza humeral.
Artrografías con contraste opaco o ga-
seosas. Artrotomografías. Son —o eran—
útiles principalmente para poner de relie-
ve la rotura de la cofia de los rotadores.
En la actualidad, este medio ha sido su-
perado por la tomografía axial computa-
rizada y la resonancia magnética nuclear.
Tomografía axial computarizada y reso-
nancia magnética nuclear. Ambos mé-
todos de exploración proporcionan una
excelente información, en los cortes
axiales, sobre las relaciones relativas de
la cabeza y la glenoides y sobre la exis-
tencia de lesiones adicionales en una y
en la otra que favorezcan la reluxación,
imposibles (o muy difíciles) de recono-
cer por la exploración radiológica: frac-
turas marginales del reborde anterior de
la glenoides, aplanamiento de su cavi-
dad, etc., y muy particularmente, las
muescas o entalladuras sobre la cara
posterior de la cabeza, responsables,
como ya ha sido expuesto, de las luxa-
ciones por efecto de leva, que pueden
ser determinantes del tipo de tratamien-
to quirúrgico indicado. Hoy día estas ex-
ploraciones resultan casi inexcusables
ante todo planteamiento operatorio.
Principios generales sobre el trata-
miento. El único tratamiento posible de
la luxación recidivante del hombro es el
quirúrgico, y el número de procedi-
mientos técnicos propuestos para apli-
carlo es prácticamente inabarcable.
Prueba suficiente de que ninguno de
ellos puede ofrecerse como solución
única y completa del problema, ni está
exento de limitaciones y posibilidades
de fracaso. Muchos de ellos no merecen
más que un recuerdo histórico. En tér-
minos generales, y para tomar contacto
de alguna manera con el tema, puede
decirse que todos —o la mayoría— de
los procedimientos descritos y las innu-
merables variedades y modificaciones
de cada uno de ellos están basados en
los principios siguientes:
1) Métodos de suspensión o de fijación
de la cabeza humeral a la escápula por
medio de plastias ligamentosas o tendi-
nosas más o menos ingeniosamente con-
cebidas. El ejemplo más conocido que
puede citarse es el de la operación de Ni-
cola, basada en la fijación a cargo del
tendón de la porción larga del bíceps, pa-
sado por un túnel practicado en la cabe-
za. Éste y otros procedimientos análogos
de retención con tiras de fascia lata, liga-
mentos artificiales, etc., pertenecen al
apartado de los antecedentes históricos.
164 165
2) Métodos de reparación o refuerzo A B
del sistema de retención capsuloliga-
mentoso y muscular. A este grupo per-
tenecen muchas de las intervenciones
actualmente más en boga, siendo las
operaciones de Putti-Plat, Bankart, Mag-
nuson de las más conocidas. Su finali-
dad es obvia y su indicación parece co-
rrectamente fundada en todos los casos
en que la causa favorecedora de la relu-
xación es la lesión (desgarro, laxitud o
despegamiento) de dicho sistema de re-
tención. El mejor alegato que puede
aducirse a su favor es la posibilidad de
escoger entre una u otra según la índo-
le de las citadas lesiones, o en caso ne-
cesario combinar una con otra. De FIG. 5. Operación de Magnuson. A) Laxitud del tendón del subescapular. B) Sección del mismo. C) Reinserción en el cuello humeral por fuera del ten-
acuerdo con ello, es conveniente preci-
sar los siguientes puntos:
a) La operación de Putti-Plat consiste
A en la sección de la pared capsuloliga-
mentosa anterior, en sentido vertical
(de arriba abajo), y su reconstrucción
en forma de chaqueta cruzada, es de-
cir, superponiendo uno a otro los dos
colgajos capsulares al hacer la sutura
(fig. 4). De esta forma la pared capsulo-
ligamentosa anterior queda reforzada y
tensada.
b) La operación de Magnuson consis-
te en trasladar la inserción humeral del
subescapular a un punto más externo
B del húmero, fijándola a una muesca
previamente labrada en la superficie del
hueso (fig. 5), con lo cual aumenta la
tensión de este ligamento activo y con
ello su posibilidad de contención sobre
la cabeza. Al mismo tiempo se limita
algo la amplitud de la rotación externa
del brazo y con ello uno de los meca-
nismos de reluxación. Esta intervención
puede combinarse (y de hecho se com-
bina casi siempre) con la de Putti-Plat
anteriormente descrita.
c) La operación de Bankart. Los pro-
cedimientos descritos de retensado de
C la pared anterior capsuloligamentosa
(como cualquiera de sus variantes o de
cualquier otro procedimiento basado
en el mismo principio) parten del su-
puesto que el manguito capsuloliga-
mentoso se halla debidamente inserta-
do, a nivel escapular, sobre el reborde
glenoideo, y que el rodete no se halla
desprendido. Que no exista, en una pa-
labra, la lesión de Bankart o, si se pre-
FIG. 4. Representación esquemática de la ope- fiere, el despegamiento de Broca. Cuan-
ración de Putti-Plat. A) Laxitud de la cápsula
do la lesión de Bankart está presente, el
anterior y del músculo subescapular. B) Sutura
en un primer plano, profundo, de la cápsula. retensado de la cápsula o del subesca-
C) Sutura de un segundo plano, superpuesto al pular difícilmente pueden responder a
anterior, a modo de chaqueta cruzada de la cáp- su propósito de contener la salida de la
sula y del tendón del subescapular. cabeza humeral para alojarse en la bol-
hombro
C
dón de la porción larga del bíceps.
sa que le ofrece el periostio despegado, la glenoides y la coracoides (método de
en cuyo caso la única solución viable Gosset). Su principal desventaja es la
exige la fijación del rodete con la inser- de que raramente cumplen con su co-
ción capsular en el reborde óseo de la metido, en parte porque se reabsorben,
glenoides. En esto consiste, básicamen- se desprenden, se reducen de tamaño o
te, la operación de Bankart (fig. 6). La fi- no ofrecen suficiente resistencia al em-
jación del rodete y del manguito capsu- puje de la cabeza, y en parte porque la
lar al reborde óseo de la glenoides cabeza sigue luxándose pasando por
requiere, lógicamente, poder asegurar encima o por debajo del tope inter-
los hilos de sutura sobre dicho reborde, puesto. Más seguridades ofrecen los
lo cual ofrece algunas dificultades téc- procedimientos basados en la trasposi-
nicas no del todo fáciles de superar. En ción de la coracoides con las insercio-
el procedimiento original de Bankart se nes del bíceps y del coracobraquial.
consigue a base de unas perforaciones Este procedimiento tiene evidentes ven-
previamente labradas en el tejido óseo. tajas sobre el empleo de trasplantes li-
Para ello han sido ideados algunos re- bres. Se trata de injertos bien vasculari-
cursos instrumentales como, por ejem- zados y por lo tanto más fáciles de
plo, las pinzas-perforadoras de Merle incorporarse a su nueva función. Y la la-
d’Aubigné que facilitan considerable- bor de contención es compartida por
mente la labor. Otros autores fijan los los músculos del ramillete coracoideo,
hilos mediante una pequeña placa me- que precisamente se atirantan en el mo-
tálica aplicada junto al borde de la gle-
noides (variante de Moseley) o de sim-
ples tornillos o grapas, con el fin de
evitar la transfixión ósea (fig. 7).
3) Métodos de contención con topes
óseos preglenoideos. Su objetivo se
comprende fácilmente: oponerse a la
salida de la cabeza por medio de un in-
jerto óseo colocado en el sitio por don-
de habitualmente se sale. Tales proce-
dimientos tienen una indicación casi
inexcusable, o al menos muy justifica-
ble, en los casos en que la luxación se
produce por el «efecto de leva» que ha
sido descrito anteriormente, y sobre el
cual carecen de eficacia los métodos
de refuerzo capsulomuscular. Algunos de
estos procedimientos se basan en la uti-
lización de un injerto libre fijado al re-
borde glenoideo por medio de tornillos, FIG. 6. Representación esquemática de la
agujas o sistemas más o menos ingenio- operación de Bankart. Fijación de la cápsula al
sos, o tendidos a modo de puente entre borde anterior de la glenoides.
hombro
Músculo subescapular
Cápsula
Músculo subescapular
FIG. 7. Técnica de la operación de Bankart. El borde de la cápsula seccionada se fija al reborde an-
terior de la glenoides, con unos puntos de sutura pasados por unos orificios previamente practicados
en el mismo.
vimiento de abducción y rotación ex-
terna, es decir, la posición más habitual
de luxación. De estos procedimientos,
uno de los que más predicamento goza
es el llamado de Latarjet, pero existen
numerosas modificaciones y variantes
basadas en el mismo principio (Bristow-
May, Trillat, Patte-Debeyre, etc.).
4) Procedimientos de relleno de la en-
talladura o brecha cefálica. Encuentran
su única indicación en los casos en que
el mecanismo de luxación se debe al
«efecto de leva» descrito en líneas an-
teriores, que no puede ser corregido
por los procedimientos de refuerzo cap-
suloligamentoso o muscular. También
como alternativa a los métodos de con-
tención con tope óseo preglenoideo,
cuando se suponga que resulten insufi-
166
Reborde glenoideo durante los movimientos. Se acompaña
de limitación en los movimientos arti-
culares y aumento progresivo de la re-
sistencia a los movimientos pasivos. Es
más frecuente después de los treinta
años de edad. El examen radiológico y
los datos de laboratorio suelen ser nor-
males en estos pacientes.
homoinjerto. Injerto que procede de un
individuo de la misma especie que aquel
sobre el que se implanta. Dícese también
injerto isoplástico.
hormonas locales. Citoquinas.
Hughston, incisión de. Vía de acceso a
las estructuras ligamentosas posteroin-
ternas de la rodilla (ligamento oblicuo y
ligamento lateral interno e inserción ti-
bial del ligamento cruzado posterior) a
través de una incisión en S sobre la par-
te posterior de su cara interna.
Cápsula
Hughston, operación
operación de. Técnica ope-
Rodete glenoideo ratoria para la reparación del ligamento
oblicuo y lateral interno de la rodilla.
Cápsula (Véase rodilla, lesiones ligamentosas.)
Hughston, prueba de. Prueba para el
diagnóstico de las lesiones del ángulo
posteroexterno de la cápsula articular
de la rodilla. Hiperextensión en rota-
ción interna de la pierna al elevarla pa-
sivamente sobre el plano de la cama.
Hulten, fractur
fracturaa de. Véase en fractur
fractura.a.
húmero Fracturas diafisarias
húmero.
Características generales. Se definen
como tales las fracturas que afectan al hú-
mero desde el borde del pectoral mayor,
por arriba, hasta la inserción del supina-
dor largo, por abajo. Relativamente fre-
cuentes, pueden presentarse en cualquier
edad, incluso en recién nacidos, por trau-
matismo obstétrico. Se trata en cualquier
caso de una lesión importante, incompa-
tible con la función mínimamente acep-
table de la extremidad superior, y que
exige por tanto la consolidación comple-
cientes para oponerse a dicho efecto de ta como resultado del tratamiento, lo cual
leva. Son completamente inútiles en no ocurre siempre, dado que estas fractu-
cualquier otro caso. El relleno propia- ras son una causa particularmente fre-
mente dicho de la entalladura puede cuente de seudoartrosis.
hacerse con un trasplante óseo libre, o Principales características anatómicas.
mejor aún mediante un colgajo del in- Los factores más importantes, desde el
fraespinoso que incluya un fragmento punto de vista anatómico, que condi-
óseo de su inserción en el troquíter cionan la modalidad de estas fracturas,
(operación de Rowe, McLaughlin, De su importancia, la posibilidad de com-
Anquin, etc.). Es una indicación excep- plicaciones y el tipo de tratamiento son,
cional, o muy poco frecuente, en las lu- por un lado, la inserción de potentes
xaciones recidivantes anteriores. grupos musculares, responsables en
hombro doloroso, síndrome del. gran parte del desplazamiento entre los
Cuadro doloroso de origen traumático o fragmentos, y por otro, de la vecindad
inflamatorio a nivel de la región gle- del nervio radial y su trayecto adosado
nohumeral y escapulotorácica. Se ca- a la cara posterior del hueso.
racteriza por dolor durante el reposo Mecanismos de producción
(por compresión del nervio supraesca- 1) Directos, por impacto sobre el hú-
pular en la escotadura coracoidea) y mero (golpe o proyectil). Dan lugar, en
167 húmero
general, a fracturas de trazo transversal y A B C D E F
en ocasiones a fracturas polifragmenta-
rias (con tercer fragmento) o conminutas.
2) Indirectos, que a su vez pueden ser
por inflexión (fracturas de trazo trans-
versal) o por torsión (fracturas espiroi-
deas).
3) Por contracción muscular «asincró-
nica» entre los músculos que participan
en esfuerzos particularmente violentos,
como, por ejemplo, los lanzamientos
deportivos (peso, jabalina, etc.).
4) Fracturas espontáneas o semies-
pontáneas, por la presencia de forma-
ciones tumorales osteolíticas, muy fre-
cuentes en el húmero. El ejemplo más
corriente son los quistes óseos solitarios
del tercio mediosuperior del hueso.
Anatomía patológica y clasificación
Según el trazo de fractura, pueden ser:
transversales oblicuas, espiroideas, en
«ala de mariposa», plurifragmentarias
(con el tercer fragmento interpuesto) o
conminutas (fig. 1). El desplazamiento de
los fragmentos puede ser, como en toda
fractura diafisaria: angular, «ad latus»,
con acabalgamiento o en rotación (figu-
ra 2). En el desplazamiento juegan un
papel importante, como ya se ha dicho, FIG. 1. Diversos tipos anatomopatológicos de fracturas, según el trazo de la misma. A) Transver-
sal. B) Oblicua. C) Espiroidea (por torsión). D) Con fragmento «en ala de mariposa». E) Con ter-
los músculos insertados en la diáfisis hu-
cer fragmento interpuesto. F) Conminutas.
meral, principalmente el supraespinoso,
el pectoral mayor y los flexores-extenso-
res del codo (fig. 3 A y B).
Lesiones asociadas. La más frecuente y A B C D
la más importante, después de los des-
garros vasculares graves, es la lesión del
nervio radial con parálisis consecutiva
en todo su territorio periférico.
Las lesiones de los vasos humerales pue-
den revestir una extrema gravedad in-
mediata, pero son mucho menos fre-
cuentes que las lesiones nerviosas.
Sintomatología y diagnóstico. En gene-
ral, toda fractura de la diáfisis humeral
se manifiesta con un cuadro clínico
muy aparatoso que deja pocas dudas
respecto a la existencia de una lesión
importante y que obliga a tomar medi-
das inmediatas: dolor, impotencia fun-
cional completa que obliga a sujetarse
la extremidad con la otra mano, hin-
chazón, deformidad del brazo y a veces
acortamiento. En ocasiones, puede pre-
sentarse un cuadro circulatorio impor-
tante a nivel de la mano (ausencia del
pulso radial, edema intenso, cianosis,
frialdad), o más frecuentemente, como
se ha dicho, una parálisis en el territorio
del radial.
El examen radiográfico confirma, prácti-
camente en la totalidad de los casos, la
existencia de la fractura y el tipo anató- FIG. 2. Desplazamientos más frecuentes en las fracturas diafisarias del húmero. A) Desplazamien-
mico de la misma. to mínimo. B) Angular. C) Ad latus. D) Acabalgamiento.
hombro
Músculo subescapular
Cápsula
Músculo subescapular
FIG. 7. Técnica de la operación de Bankart. El borde de la cápsula seccionada se fija al reborde an-
terior de la glenoides, con unos puntos de sutura pasados por unos orificios previamente practicados
en el mismo.
vimiento de abducción y rotación ex-
terna, es decir, la posición más habitual
de luxación. De estos procedimientos,
uno de los que más predicamento goza
es el llamado de Latarjet, pero existen
numerosas modificaciones y variantes
basadas en el mismo principio (Bristow-
May, Trillat, Patte-Debeyre, etc.).
4) Procedimientos de relleno de la en-
talladura o brecha cefálica. Encuentran
su única indicación en los casos en que
el mecanismo de luxación se debe al
«efecto de leva» descrito en líneas an-
teriores, que no puede ser corregido
por los procedimientos de refuerzo cap-
suloligamentoso o muscular. También
como alternativa a los métodos de con-
tención con tope óseo preglenoideo,
cuando se suponga que resulten insufi-
166
Reborde glenoideo durante los movimientos. Se acompaña
de limitación en los movimientos arti-
culares y aumento progresivo de la re-
sistencia a los movimientos pasivos. Es
más frecuente después de los treinta
años de edad. El examen radiológico y
los datos de laboratorio suelen ser nor-
males en estos pacientes.
homoinjerto. Injerto que procede de un
individuo de la misma especie que aquel
sobre el que se implanta. Dícese también
injerto isoplástico.
hormonas locales. Citoquinas.
Hughston, incisión de. Vía de acceso a
las estructuras ligamentosas posteroin-
ternas de la rodilla (ligamento oblicuo y
ligamento lateral interno e inserción ti-
bial del ligamento cruzado posterior) a
través de una incisión en S sobre la par-
te posterior de su cara interna.
Cápsula
Hughston, operación
operación de. Técnica ope-
Rodete glenoideo ratoria para la reparación del ligamento
oblicuo y lateral interno de la rodilla.
Cápsula (Véase rodilla, lesiones ligamentosas.)
Hughston, prueba de. Prueba para el
diagnóstico de las lesiones del ángulo
posteroexterno de la cápsula articular
de la rodilla. Hiperextensión en rota-
ción interna de la pierna al elevarla pa-
sivamente sobre el plano de la cama.
Hulten, fractur
fracturaa de. Véase en fractur
fractura.a.
húmero Fracturas diafisarias
húmero.
Características generales. Se definen
como tales las fracturas que afectan al hú-
mero desde el borde del pectoral mayor,
por arriba, hasta la inserción del supina-
dor largo, por abajo. Relativamente fre-
cuentes, pueden presentarse en cualquier
edad, incluso en recién nacidos, por trau-
matismo obstétrico. Se trata en cualquier
caso de una lesión importante, incompa-
tible con la función mínimamente acep-
table de la extremidad superior, y que
exige por tanto la consolidación comple-
cientes para oponerse a dicho efecto de ta como resultado del tratamiento, lo cual
leva. Son completamente inútiles en no ocurre siempre, dado que estas fractu-
cualquier otro caso. El relleno propia- ras son una causa particularmente fre-
mente dicho de la entalladura puede cuente de seudoartrosis.
hacerse con un trasplante óseo libre, o Principales características anatómicas.
mejor aún mediante un colgajo del in- Los factores más importantes, desde el
fraespinoso que incluya un fragmento punto de vista anatómico, que condi-
óseo de su inserción en el troquíter cionan la modalidad de estas fracturas,
(operación de Rowe, McLaughlin, De su importancia, la posibilidad de com-
Anquin, etc.). Es una indicación excep- plicaciones y el tipo de tratamiento son,
cional, o muy poco frecuente, en las lu- por un lado, la inserción de potentes
xaciones recidivantes anteriores. grupos musculares, responsables en
hombro doloroso, síndrome del. gran parte del desplazamiento entre los
Cuadro doloroso de origen traumático o fragmentos, y por otro, de la vecindad
inflamatorio a nivel de la región gle- del nervio radial y su trayecto adosado
nohumeral y escapulotorácica. Se ca- a la cara posterior del hueso.
racteriza por dolor durante el reposo Mecanismos de producción
(por compresión del nervio supraesca- 1) Directos, por impacto sobre el hú-
pular en la escotadura coracoidea) y mero (golpe o proyectil). Dan lugar, en
167 húmero
general, a fracturas de trazo transversal y A B C D E F
en ocasiones a fracturas polifragmenta-
rias (con tercer fragmento) o conminutas.
2) Indirectos, que a su vez pueden ser
por inflexión (fracturas de trazo trans-
versal) o por torsión (fracturas espiroi-
deas).
3) Por contracción muscular «asincró-
nica» entre los músculos que participan
en esfuerzos particularmente violentos,
como, por ejemplo, los lanzamientos
deportivos (peso, jabalina, etc.).
4) Fracturas espontáneas o semies-
pontáneas, por la presencia de forma-
ciones tumorales osteolíticas, muy fre-
cuentes en el húmero. El ejemplo más
corriente son los quistes óseos solitarios
del tercio mediosuperior del hueso.
Anatomía patológica y clasificación
Según el trazo de fractura, pueden ser:
transversales oblicuas, espiroideas, en
«ala de mariposa», plurifragmentarias
(con el tercer fragmento interpuesto) o
conminutas (fig. 1). El desplazamiento de
los fragmentos puede ser, como en toda
fractura diafisaria: angular, «ad latus»,
con acabalgamiento o en rotación (figu-
ra 2). En el desplazamiento juegan un
papel importante, como ya se ha dicho, FIG. 1. Diversos tipos anatomopatológicos de fracturas, según el trazo de la misma. A) Transver-
sal. B) Oblicua. C) Espiroidea (por torsión). D) Con fragmento «en ala de mariposa». E) Con ter-
los músculos insertados en la diáfisis hu-
cer fragmento interpuesto. F) Conminutas.
meral, principalmente el supraespinoso,
el pectoral mayor y los flexores-extenso-
res del codo (fig. 3 A y B).
Lesiones asociadas. La más frecuente y A B C D
la más importante, después de los des-
garros vasculares graves, es la lesión del
nervio radial con parálisis consecutiva
en todo su territorio periférico.
Las lesiones de los vasos humerales pue-
den revestir una extrema gravedad in-
mediata, pero son mucho menos fre-
cuentes que las lesiones nerviosas.
Sintomatología y diagnóstico. En gene-
ral, toda fractura de la diáfisis humeral
se manifiesta con un cuadro clínico
muy aparatoso que deja pocas dudas
respecto a la existencia de una lesión
importante y que obliga a tomar medi-
das inmediatas: dolor, impotencia fun-
cional completa que obliga a sujetarse
la extremidad con la otra mano, hin-
chazón, deformidad del brazo y a veces
acortamiento. En ocasiones, puede pre-
sentarse un cuadro circulatorio impor-
tante a nivel de la mano (ausencia del
pulso radial, edema intenso, cianosis,
frialdad), o más frecuentemente, como
se ha dicho, una parálisis en el territorio
del radial.
El examen radiográfico confirma, prácti-
camente en la totalidad de los casos, la
existencia de la fractura y el tipo anató- FIG. 2. Desplazamientos más frecuentes en las fracturas diafisarias del húmero. A) Desplazamien-
mico de la misma. to mínimo. B) Angular. C) Ad latus. D) Acabalgamiento.
húmero
A B
FIG. 3. Efecto de la musculatura sobre el desplazamiento de los fragmentos en las fracturas del ter-
cio proximal de la diáfisis humeral. A) Línea de fractura situada por debajo de dicha inserción.
Normas generales de tratamiento
1) Las fracturas no desplazadas pue-
den ser tratadas por inmovilización in-
mediata, por los procedimientos ortopé-
dicos que serán descritos más adelante,
o por osteosíntesis.
2) Las fracturas desplazadas tienen,
necesariamente, que ser reducidas. La
reducción puede lograrse por manipu-
lación a cielo cerrado u operatoriamen-
te como medida previa a una osteosín-
tesis programada.
Medidas ortopédicas de inmovilización.
Pueden clasificarse en los dos grupos si-
guientes:
1) Procedimientos de inmovilización
sin inclusión del hombro. A este grupo
pertenecen los yesos colgantes, las féru-
las «en U» de De Palma y los yesos fun-
cionales. El principal inconveniente de
cualquiera de estas medidas es que pro-
porcionan una inmovilización muy pre-
caria, con grave riesgo de desplaza-
mientos secundarios y evolución hacia
la seudoartrosis. Pueden proporcionar,
indiscutiblemente, buenos resultados.
Pero siempre que se trate de casos favo-
rables, con escasas posibilidades de des-
plazamiento y clara tendencia a la con-
solidación (fracturas de trazo oblicuo o
espiroideo, escasamente desplazadas,
sujetos muy jóvenes, localización baja
en el húmero, etc.). Otras desventajas
son las dificultades para adaptarse a las
diversas posiciones del cuerpo, decúbi-
to dorsal o lateral, etc. La necesidad de
controles repetidos o los cambios fre-
cuentes de yeso, etc. En opinión de mu-
168
FIG. 4. Osteosíntesis con placa atornillada.
chos autores (entre los que figura el que cipalmente, en la generalidad de los ca-
escribe estas líneas) los inconvenientes y sos, a factores negativos señalados en lí-
riesgos de estos procedimientos no justi- neas precedentes de los procedimientos
fican —y menos superan— sus discuti- conservadores de inmovilización. Y en
bles ventajas («conservar la función» del segundo lugar, a la necesidad o conve-
hombro mientras dura el tratamiento). niencia de una reducción operatoria
2) Procedimientos de inmovilización cuando resulte imposible o difícil de lo-
que incluyen el hombro, con los venda- grar por vía conservadora. Son los que
jes de Velpeau y similares y los llamados proporcionan una mayor estabilidad de
aparatos de abducción y los yesos tora- la reducción y casi siempre los que me-
cobraquiales. Los vendajes blandos, con jor se toleran por parte de los interesa-
la extremidad adosada al cuerpo (Vel- dos, y permiten una movilidad inmedia-
peau y similares) proporcionan una in- ta o casi inmediata de las articulaciones
movilidad superior a los procedimientos del hombro y del codo. Los recursos del
anteriormente citados y muchas veces tratamiento operatorio son principal-
suficiente. Tienen el inconveniente de mente osteosíntesis con placas atornilla-
no ser fáciles de soportar durante todo el das y el enclavamiento endomedular.
tiempo que requiere la consolidación, Las placas atornilladas, con o sin com-
en especial por intolerancia de la piel de presión interfragmentaria, y con o sin in-
la axila, y de crear dificultades ulteriores jertos óseos añadidos, constituyen el mé-
a la función del hombro, no por la in- todo más seguro. Puede considerarse
movilidad del mismo, pero sí por la como el tratamiento de elección en las
posición mantenida de aducción. Los fracturas diafisarias del húmero, mientras
aparatos de abducción y los yesos tora- no lo impidan las condiciones locales
cobraquiales (en especial estos últimos) (fracturas conminutas o de trazo múlti-
proporcionan la inmovilidad necesaria ple, de difícil reconstrucción, fracturas
de los fragmentos, y por tanto las mejo- abiertas, lesiones importantes de la piel,
res condiciones de consolidación, sien- etcétera) o generales (mal estado general,
do muchas veces los más fáciles de so- otras lesiones traumáticas graves, sujetos
portar, siempre que se trate de sujetos de edad muy avanzada, etc.) (fig. 4).
delgados, jóvenes y preferentemente del Los procedimientos de osteosíntesis
sexo masculino. En caso contrario (obe- endomedular (con clavos de Küntscher,
sos, mujeres con gran desarrollo mama- Hackental, Rush, etc.) encuentran su
rio, sujetos de edad), la inmovilidad del principal indicación en los casos que,
foco puede resultar seriamente compro- por las razones antedichas, no sean prac-
metida, aparte de los inconvenientes ticables las osteosíntesis con placas. Pue-
y engorros que estos medios ocasionan. den ser aplicados por vía subcutánea o a
Indicaciones quirúrgicas. Obedecen prin- través de una incisión mínima, reducien-
169 húmero
do el traumatismo operatorio a las meno- A B C
res proporciones posibles (figs. 5 y 5 bis).
Los procedimientos de tracción conti-
nua al cenit sólo encuentran indicación,
como medios de reducción y de inmo-
vilización, en los casos en que no pueda
hacerse otra cosa, principalmente por la
concomitancia con otras lesiones trau-
máticas graves (politraumatizados).
Los métodos de fijación externa que-
dan reservados para las fracturas abier-
tas y principalmente las infectadas.
Fracturas de la extremidad proximal
Definición y características generales.
Por «extremidad proximal del húmero»
se entiende la parte de este hueso situa-
da por encima de la inserción de los
músculos toracobraquiales, pectoral
mayor, dorsal ancho y redondo mayor
(fig. 6). Las fracturas en esta zona son
frecuentes, en todas las edades, con
mayor incidencia después de los 60
FIG. 5. Diversos medios de osteosíntesis endomedular. A) Con clavos de Hackental. B) Con clavo
años. Pueden presentar multitud de va-
de Küntscher introducido a nivel metafisario inferior. C) Clavo de Küntscher introducido por la ca-
riedades anatomoclínicas que hacen di- beza humeral.
fícil su clasificación, y pueden ser trata-
das de muy diversas maneras, lo que
impide formular normas aplicables a to-
dos los casos.
Etiología y mecanismos de producción.
Cualquier traumatismo, directo o indirec-
to, sobre el hombro, puede traducirse por
una fractura de la extremidad superior del
húmero, pero es interesante recordar,
para los fines prácticos del diagnóstico,
que no es necesario un traumatismo gra-
ve (accidente de tráfico, caída de una
cierta altura, etc.) para que se produzcan
estas lesiones. La mayor parte de las ve-
ces una simple caída, en apariencia sin
importancia, puede ser la causa de una
fractura de este tipo, especialmente,
como se ha dicho, en los sujetos de edad
avanzada. En cuanto a los mecanismos
más frecuentes de producción se trata, en
general, de traumatismos indirectos ac-
tuando sobre el hombro. En especial, las
caídas sobre la mano o sobre el codo, o
los movimientos forzados del brazo, prin-
cipalmente los de retropulsión (en ab-
ducción y hacia atrás), que dan lugar a le-
siones particularmente graves: fracturas,
luxaciones del hombro, fracturas despla-
zadas y complicaciones neurovasculares
añadidas.
Anatomía patológica y criterios de clasi-
ficación. La bibliografía sobre el tema
ofrece una amplia diversidad de clasifi-
caciones propuestas por diferentes au-
tores o escuelas, la mayoría de ellas de
una excesiva complejidad y dudosa uti-
lidad práctica. Ninguna de ellas ha lo-
grado un grado mínimo de aceptación FIG. 5 bis. Ejemplo de fractura diafisaria de húmero con tercer fragmento, tratada mediante
unánime. Tal vez la más generalizada (y osteosíntesis endomedular con clavos de Hackental.
húmero
A B
FIG. 3. Efecto de la musculatura sobre el desplazamiento de los fragmentos en las fracturas del ter-
cio proximal de la diáfisis humeral. A) Línea de fractura situada por debajo de dicha inserción.
Normas generales de tratamiento
1) Las fracturas no desplazadas pue-
den ser tratadas por inmovilización in-
mediata, por los procedimientos ortopé-
dicos que serán descritos más adelante,
o por osteosíntesis.
2) Las fracturas desplazadas tienen,
necesariamente, que ser reducidas. La
reducción puede lograrse por manipu-
lación a cielo cerrado u operatoriamen-
te como medida previa a una osteosín-
tesis programada.
Medidas ortopédicas de inmovilización.
Pueden clasificarse en los dos grupos si-
guientes:
1) Procedimientos de inmovilización
sin inclusión del hombro. A este grupo
pertenecen los yesos colgantes, las féru-
las «en U» de De Palma y los yesos fun-
cionales. El principal inconveniente de
cualquiera de estas medidas es que pro-
porcionan una inmovilización muy pre-
caria, con grave riesgo de desplaza-
mientos secundarios y evolución hacia
la seudoartrosis. Pueden proporcionar,
indiscutiblemente, buenos resultados.
Pero siempre que se trate de casos favo-
rables, con escasas posibilidades de des-
plazamiento y clara tendencia a la con-
solidación (fracturas de trazo oblicuo o
espiroideo, escasamente desplazadas,
sujetos muy jóvenes, localización baja
en el húmero, etc.). Otras desventajas
son las dificultades para adaptarse a las
diversas posiciones del cuerpo, decúbi-
to dorsal o lateral, etc. La necesidad de
controles repetidos o los cambios fre-
cuentes de yeso, etc. En opinión de mu-
168
FIG. 4. Osteosíntesis con placa atornillada.
chos autores (entre los que figura el que cipalmente, en la generalidad de los ca-
escribe estas líneas) los inconvenientes y sos, a factores negativos señalados en lí-
riesgos de estos procedimientos no justi- neas precedentes de los procedimientos
fican —y menos superan— sus discuti- conservadores de inmovilización. Y en
bles ventajas («conservar la función» del segundo lugar, a la necesidad o conve-
hombro mientras dura el tratamiento). niencia de una reducción operatoria
2) Procedimientos de inmovilización cuando resulte imposible o difícil de lo-
que incluyen el hombro, con los venda- grar por vía conservadora. Son los que
jes de Velpeau y similares y los llamados proporcionan una mayor estabilidad de
aparatos de abducción y los yesos tora- la reducción y casi siempre los que me-
cobraquiales. Los vendajes blandos, con jor se toleran por parte de los interesa-
la extremidad adosada al cuerpo (Vel- dos, y permiten una movilidad inmedia-
peau y similares) proporcionan una in- ta o casi inmediata de las articulaciones
movilidad superior a los procedimientos del hombro y del codo. Los recursos del
anteriormente citados y muchas veces tratamiento operatorio son principal-
suficiente. Tienen el inconveniente de mente osteosíntesis con placas atornilla-
no ser fáciles de soportar durante todo el das y el enclavamiento endomedular.
tiempo que requiere la consolidación, Las placas atornilladas, con o sin com-
en especial por intolerancia de la piel de presión interfragmentaria, y con o sin in-
la axila, y de crear dificultades ulteriores jertos óseos añadidos, constituyen el mé-
a la función del hombro, no por la in- todo más seguro. Puede considerarse
movilidad del mismo, pero sí por la como el tratamiento de elección en las
posición mantenida de aducción. Los fracturas diafisarias del húmero, mientras
aparatos de abducción y los yesos tora- no lo impidan las condiciones locales
cobraquiales (en especial estos últimos) (fracturas conminutas o de trazo múlti-
proporcionan la inmovilidad necesaria ple, de difícil reconstrucción, fracturas
de los fragmentos, y por tanto las mejo- abiertas, lesiones importantes de la piel,
res condiciones de consolidación, sien- etcétera) o generales (mal estado general,
do muchas veces los más fáciles de so- otras lesiones traumáticas graves, sujetos
portar, siempre que se trate de sujetos de edad muy avanzada, etc.) (fig. 4).
delgados, jóvenes y preferentemente del Los procedimientos de osteosíntesis
sexo masculino. En caso contrario (obe- endomedular (con clavos de Küntscher,
sos, mujeres con gran desarrollo mama- Hackental, Rush, etc.) encuentran su
rio, sujetos de edad), la inmovilidad del principal indicación en los casos que,
foco puede resultar seriamente compro- por las razones antedichas, no sean prac-
metida, aparte de los inconvenientes ticables las osteosíntesis con placas. Pue-
y engorros que estos medios ocasionan. den ser aplicados por vía subcutánea o a
Indicaciones quirúrgicas. Obedecen prin- través de una incisión mínima, reducien-
169 húmero
do el traumatismo operatorio a las meno- A B C
res proporciones posibles (figs. 5 y 5 bis).
Los procedimientos de tracción conti-
nua al cenit sólo encuentran indicación,
como medios de reducción y de inmo-
vilización, en los casos en que no pueda
hacerse otra cosa, principalmente por la
concomitancia con otras lesiones trau-
máticas graves (politraumatizados).
Los métodos de fijación externa que-
dan reservados para las fracturas abier-
tas y principalmente las infectadas.
Fracturas de la extremidad proximal
Definición y características generales.
Por «extremidad proximal del húmero»
se entiende la parte de este hueso situa-
da por encima de la inserción de los
músculos toracobraquiales, pectoral
mayor, dorsal ancho y redondo mayor
(fig. 6). Las fracturas en esta zona son
frecuentes, en todas las edades, con
mayor incidencia después de los 60
FIG. 5. Diversos medios de osteosíntesis endomedular. A) Con clavos de Hackental. B) Con clavo
años. Pueden presentar multitud de va-
de Küntscher introducido a nivel metafisario inferior. C) Clavo de Küntscher introducido por la ca-
riedades anatomoclínicas que hacen di- beza humeral.
fícil su clasificación, y pueden ser trata-
das de muy diversas maneras, lo que
impide formular normas aplicables a to-
dos los casos.
Etiología y mecanismos de producción.
Cualquier traumatismo, directo o indirec-
to, sobre el hombro, puede traducirse por
una fractura de la extremidad superior del
húmero, pero es interesante recordar,
para los fines prácticos del diagnóstico,
que no es necesario un traumatismo gra-
ve (accidente de tráfico, caída de una
cierta altura, etc.) para que se produzcan
estas lesiones. La mayor parte de las ve-
ces una simple caída, en apariencia sin
importancia, puede ser la causa de una
fractura de este tipo, especialmente,
como se ha dicho, en los sujetos de edad
avanzada. En cuanto a los mecanismos
más frecuentes de producción se trata, en
general, de traumatismos indirectos ac-
tuando sobre el hombro. En especial, las
caídas sobre la mano o sobre el codo, o
los movimientos forzados del brazo, prin-
cipalmente los de retropulsión (en ab-
ducción y hacia atrás), que dan lugar a le-
siones particularmente graves: fracturas,
luxaciones del hombro, fracturas despla-
zadas y complicaciones neurovasculares
añadidas.
Anatomía patológica y criterios de clasi-
ficación. La bibliografía sobre el tema
ofrece una amplia diversidad de clasifi-
caciones propuestas por diferentes au-
tores o escuelas, la mayoría de ellas de
una excesiva complejidad y dudosa uti-
lidad práctica. Ninguna de ellas ha lo-
grado un grado mínimo de aceptación FIG. 5 bis. Ejemplo de fractura diafisaria de húmero con tercer fragmento, tratada mediante
unánime. Tal vez la más generalizada (y osteosíntesis endomedular con clavos de Hackental.
húmero 170 171 húmero

Cuello anatómico d) simples o complicadas (fracturas- A A

luxaciones, con lesiones asociadas, vas-
culonerviosas, etc.; fig. 10);
e) epifisiólisis y fracturas de los niños
Troquíter (fracturas obstétricas, etc.; fig. 11).
(tuberosidad mayor) Lesiones asociadas más frecuentes:
— Luxación de la cabeza humeral.
Corredera bicipital
Existen dos formas anatomopatológicas
de esta lesión, muy distintas en cuanto
a su gravedad y dificultades de trata-
miento:
1) Las luxaciones asociadas a una fractu-
ra del troquíter, que son las menos gra-
Cuello quirúrgico ves y pueden ser tratadas como una lu-
Troquín xación simple, es decir, por reducción
(tuberosidad menor) incruenta (fig. 12).
B B
2) Las fracturas-luxaciones propiamen-
te dichas, o fracturas del cuello quirúrgi-
Inserción del dorsal ancho co con luxación del fragmento capital.
FIG. 10. Luxación glenoidea de la extremidad
Plantean un problema serio de trata-
proximal del húmero con fractura del troquíter.
Inserción del miento, que en general sólo puede ser
pectoral mayor Inserción del redondo mayor resuelto por vía quirúrgica, y expuesto a
complicaciones secundarias (necrosis de
la cabeza) (fig. 13).
— Lesiones de las estructuras capsulo-
FIG. 6. Extremidad proximal del húmero vista por su cara anterior. Principales detalles anatómicos. tendinosas periarticulares («cofia de los
rotadores»). La más frecuente es la ro-
tura, total o parcial, del tendón del su-
praespinoso. Asociada con frecuencia a
Fractura del la fractura del troquíter y producida por
cuello anatómico el mismo mecanismo patogénico que
Fractura marginal
de la cabeza
da lugar al arrancamiento de la inser-
ción humeral de este músculo. La im-
Fractura tuberositaria portancia de estas lesiones y su trata-
(troquíter) miento son diferentes, por razones
fáciles de comprender, en las roturas
parciales y en las completas. La distin-
ción entre unas y otras no es siempre fá- FIG. 9. Dos formas anatomopatológicas muy
cil de establecer por el examen clínico distintas en cuanto a su gravedad y posibilidad
o la radiografía simple, pero puede de- FIG. 8. A) Fractura simple o de trazo único del de tratamiento del cuello quirúrgico del húmero.
terminarse con la necesaria precisión cuello quirúrgico del húmero. B) Ejemplo de A) No desplazada y engranada. B) Desplazada
mediante ecografía o, mejor aún, por fractura plurifragmentaria o de trazo múltiple. con pérdida de contacto entre los fragmentos. FIG. 11. Epifisiólisis de la cabeza del húmero.
resonancia magnética. Por otro lado, la
cicatrización de estas lesiones capsulo-
tendinosas puede dar lugar a reacciones cuente de las fracturas-luxaciones de la características anatomopatológicas. nes necesarias (anteroposterior normal,
Fractura del fibrosas hipertróficas de una cierta enti- cabeza humeral, producidas por un mo- Muy intenso en las fracturas desplaza- anteroposterior oblicua, axial y lateral
cuello quirúrgico dad, que constituyen un obstáculo al vimiento forzado de retropulsión (des- das, con un cuadro clínico muy apara- transtorácica) para descubrir fracturas a
deslizamiento de la cabeza humeral por plazamiento del brazo hacia atrás en toso, puede ser en cambio de poca in- veces poco aparentes.
Fractura tuberositaria debajo del acromion en el movimiento abducción), y puede atribuirse al ati- tensidad en las fracturas engranadas o Principios generales del tratamiento:
(troquín) de abducción del brazo. (Véase síndro- rantamiento de los elementos del pa- empotradas. Si a ello se añade que estas 1) Las fracturas enclavadas o engrana-
me subacromial.) quete, a su compresión por la cabeza lu- últimas pueden producirse por trauma- das (fractura típica de los ancianos) no
— Lesiones del nervio circunflejo. Se xada, o a su sección por el reborde óseo tismos de escasa entidad (sujetos de necesitan ser reducidas ni requieren ape-
FIG. 7. Principales tipos anatomopatológicos de fracturas según el trazo de las mismas. producen principalmente en las fractu- del fragmento diafisario. edad avanzada, osteoporosis) el diag- nas tratamiento. El simple reposo o los
ras del cuello quirúrgico del húmero. — Interposición del tendón de la por- nóstico exclusivamente clínico puede medios más elementales de inmoviliza-
la más sencilla, y por ello, la más útil) es Para mayor precisión, en cada caso parti- No es una lesión frecuente. ción larga del bíceps entre los fragmen- ser difícil y en muchos casos erróneo. Lo ción relativa (cabestrillo) pueden ser sufi-
la propuesta por Merle d’Aubigné y se- cular, pueden añadirse los rasgos anato- — Lesión del paquete vasculonervioso tos en las fracturas del cuello del húme- mismo o muy parecido puede decirse de cientes en la mayoría de los casos.
guida por la escuela francesa, que com- mopatológicos que permiten definirla des- axilar. Es una lesión particularmente gra- ro. Es una complicación engorrosa por la hinchazón, deformidad y demás sín- 2) Las fracturas sin desplazamiento o
prende, básicamente, los siguientes de el punto de vista clínico-terapéutico: ve, como se comprende fácilmente, tan- las dificultades que comporta para lo- tomas locales, que varían considerable- escasamente desplazadas no requieren
grupos (fig. 7): a) localización; to por sus consecuencias inmediatas (is- grar una reducción estable. mente de unos casos a otros, todo lo tampoco reducción. Puede bastar una
a) fracturas del cuello quirúrgico; b) de trazo único o múltiple (sencillas, quemia o trombosis en el territorio de la Clínica y diagnóstico. El dolor y la impo- cual obliga, ante el menor signo de sos- inmovilización algo más rigurosa que en
b) fracturas del cuello anatómico, y plurifragmentarias o conminutas; fig. 8); axila) como tardías (parálisis más o me- tencia funcional son síntomas práctica- pecha o ante cualquier accidente en el caso anterior, a base de vendajes ade-
c) fracturas parcelarias (tuberositarias c) desplazadas, no desplazadas o en- nos completa) del plexo braquial. mente constantes en cualquiera de estas apariencia sin importancia, recurrir al cuados (Velpeau, muñequera colgante
o marginales). granadas (fig. 9); Es una complicación relativamente fre- fracturas, pero muy variable según sus examen radiográfico en las proyeccio- del cuello, etc.), y en algunos casos fé-
húmero 170 171 húmero

Cuello anatómico d) simples o complicadas (fracturas- A A

luxaciones, con lesiones asociadas, vas-
culonerviosas, etc.; fig. 10);
e) epifisiólisis y fracturas de los niños
Troquíter (fracturas obstétricas, etc.; fig. 11).
(tuberosidad mayor) Lesiones asociadas más frecuentes:
— Luxación de la cabeza humeral.
Corredera bicipital
Existen dos formas anatomopatológicas
de esta lesión, muy distintas en cuanto
a su gravedad y dificultades de trata-
miento:
1) Las luxaciones asociadas a una fractu-
ra del troquíter, que son las menos gra-
Cuello quirúrgico ves y pueden ser tratadas como una lu-
Troquín xación simple, es decir, por reducción
(tuberosidad menor) incruenta (fig. 12).
B B
2) Las fracturas-luxaciones propiamen-
te dichas, o fracturas del cuello quirúrgi-
Inserción del dorsal ancho co con luxación del fragmento capital.
FIG. 10. Luxación glenoidea de la extremidad
Plantean un problema serio de trata-
proximal del húmero con fractura del troquíter.
Inserción del miento, que en general sólo puede ser
pectoral mayor Inserción del redondo mayor resuelto por vía quirúrgica, y expuesto a
complicaciones secundarias (necrosis de
la cabeza) (fig. 13).
— Lesiones de las estructuras capsulo-
FIG. 6. Extremidad proximal del húmero vista por su cara anterior. Principales detalles anatómicos. tendinosas periarticulares («cofia de los
rotadores»). La más frecuente es la ro-
tura, total o parcial, del tendón del su-
praespinoso. Asociada con frecuencia a
Fractura del la fractura del troquíter y producida por
cuello anatómico el mismo mecanismo patogénico que
Fractura marginal
de la cabeza
da lugar al arrancamiento de la inser-
ción humeral de este músculo. La im-
Fractura tuberositaria portancia de estas lesiones y su trata-
(troquíter) miento son diferentes, por razones
fáciles de comprender, en las roturas
parciales y en las completas. La distin-
ción entre unas y otras no es siempre fá- FIG. 9. Dos formas anatomopatológicas muy
cil de establecer por el examen clínico distintas en cuanto a su gravedad y posibilidad
o la radiografía simple, pero puede de- FIG. 8. A) Fractura simple o de trazo único del de tratamiento del cuello quirúrgico del húmero.
terminarse con la necesaria precisión cuello quirúrgico del húmero. B) Ejemplo de A) No desplazada y engranada. B) Desplazada
mediante ecografía o, mejor aún, por fractura plurifragmentaria o de trazo múltiple. con pérdida de contacto entre los fragmentos. FIG. 11. Epifisiólisis de la cabeza del húmero.
resonancia magnética. Por otro lado, la
cicatrización de estas lesiones capsulo-
tendinosas puede dar lugar a reacciones cuente de las fracturas-luxaciones de la características anatomopatológicas. nes necesarias (anteroposterior normal,
Fractura del fibrosas hipertróficas de una cierta enti- cabeza humeral, producidas por un mo- Muy intenso en las fracturas desplaza- anteroposterior oblicua, axial y lateral
cuello quirúrgico dad, que constituyen un obstáculo al vimiento forzado de retropulsión (des- das, con un cuadro clínico muy apara- transtorácica) para descubrir fracturas a
deslizamiento de la cabeza humeral por plazamiento del brazo hacia atrás en toso, puede ser en cambio de poca in- veces poco aparentes.
Fractura tuberositaria debajo del acromion en el movimiento abducción), y puede atribuirse al ati- tensidad en las fracturas engranadas o Principios generales del tratamiento:
(troquín) de abducción del brazo. (Véase síndro- rantamiento de los elementos del pa- empotradas. Si a ello se añade que estas 1) Las fracturas enclavadas o engrana-
me subacromial.) quete, a su compresión por la cabeza lu- últimas pueden producirse por trauma- das (fractura típica de los ancianos) no
— Lesiones del nervio circunflejo. Se xada, o a su sección por el reborde óseo tismos de escasa entidad (sujetos de necesitan ser reducidas ni requieren ape-
FIG. 7. Principales tipos anatomopatológicos de fracturas según el trazo de las mismas. producen principalmente en las fractu- del fragmento diafisario. edad avanzada, osteoporosis) el diag- nas tratamiento. El simple reposo o los
ras del cuello quirúrgico del húmero. — Interposición del tendón de la por- nóstico exclusivamente clínico puede medios más elementales de inmoviliza-
la más sencilla, y por ello, la más útil) es Para mayor precisión, en cada caso parti- No es una lesión frecuente. ción larga del bíceps entre los fragmen- ser difícil y en muchos casos erróneo. Lo ción relativa (cabestrillo) pueden ser sufi-
la propuesta por Merle d’Aubigné y se- cular, pueden añadirse los rasgos anato- — Lesión del paquete vasculonervioso tos en las fracturas del cuello del húme- mismo o muy parecido puede decirse de cientes en la mayoría de los casos.
guida por la escuela francesa, que com- mopatológicos que permiten definirla des- axilar. Es una lesión particularmente gra- ro. Es una complicación engorrosa por la hinchazón, deformidad y demás sín- 2) Las fracturas sin desplazamiento o
prende, básicamente, los siguientes de el punto de vista clínico-terapéutico: ve, como se comprende fácilmente, tan- las dificultades que comporta para lo- tomas locales, que varían considerable- escasamente desplazadas no requieren
grupos (fig. 7): a) localización; to por sus consecuencias inmediatas (is- grar una reducción estable. mente de unos casos a otros, todo lo tampoco reducción. Puede bastar una
a) fracturas del cuello quirúrgico; b) de trazo único o múltiple (sencillas, quemia o trombosis en el territorio de la Clínica y diagnóstico. El dolor y la impo- cual obliga, ante el menor signo de sos- inmovilización algo más rigurosa que en
b) fracturas del cuello anatómico, y plurifragmentarias o conminutas; fig. 8); axila) como tardías (parálisis más o me- tencia funcional son síntomas práctica- pecha o ante cualquier accidente en el caso anterior, a base de vendajes ade-
c) fracturas parcelarias (tuberositarias c) desplazadas, no desplazadas o en- nos completa) del plexo braquial. mente constantes en cualquiera de estas apariencia sin importancia, recurrir al cuados (Velpeau, muñequera colgante
o marginales). granadas (fig. 9); Es una complicación relativamente fre- fracturas, pero muy variable según sus examen radiográfico en las proyeccio- del cuello, etc.), y en algunos casos fé-
húmero 172 173 húmero

A B

FIG. 12. Fractura desplazada del troquíter con

tendencia a introducirse en el fragmento tube-
rositario debajo del acromion por la acción del FIG. 16. A) Posibilidad de fijación del fragmento capital en una fractura del cuello anatómico. B) Ejemplo de reconstrucción y fijación de una fractura
supraespinoso. plurifragmentaria de la extremidad proximal del húmero.

FIG. 13. Luxación-fractura propiamente di- FIG. 15. Diversas posibilidades de fijación operatoria de las fracturas del cuello quirúrgico del hú-
cha.
rulas de abducción o yeso toracobra-
quial (sujetos jóvenes y delgados). Los
«yesos colgantes», muy prodigados, tie-
nen más inconvenientes que ventajas
para muchos autores, entre los que se
cuenta el que escribe estas líneas. No
proporcionan mayor inmovilización
del foco que los simples vendajes antes
señalados, son engorrosos y pueden
aumentar la separación entre los frag-
mentos, con el grave riesgo de «desen-
clavar» fracturas medianamente engra-
nadas.
3) Las fracturas muy desplazadas de
cualquier tipo, y sobre todo las fracturas
FIG. 14. Fijación del fragmento tuberositario del cuello anatómico o quirúrgico en
mediante tornillo en un caso de fractura del tro- las que existe pérdida de contacto entre
quíter. los fragmentos, así como las fracturas
mero.
FIG. 16 bis. Prótesis para artroplastia total de
hombro, modelo Neer II. (Cortesía de Orto-im-
tuberositarias en las que el troquíter se
introduzca o amenace introducirse de-
bajo del acromion (fig. 13). La reduc-
ción puede lograrse en forma incruenta,
bajo anestesia y por maniobras adecua-
das, sobre el brazo, ejerciendo tracción
sobre el mismo y orientando debida-
mente el muñón diafisario «en busca»
del fragmento proximal. Cuando la re-
ducción manual de estas fracturas no es
posible o resulta muy difícil y excesiva-
mente laboriosa y traumatizante, debe
recurrirse a la reducción a cielo abierto,
reconociendo y afrontando los frag-
mentos, eliminando los obstáculos que
se oponen entre ellos y eventualmente
fijándolos por medio de osteosíntesis
(véase más adelante).
FIG. 17.
plant.)
4) Las fracturas-luxación deben ser
tratadas, regularmente, por reducción a
cielo abierto, tanto de la luxación como
de la fractura. En ocasiones, cuando la
reducción es muy difícil (formas invete-
radas) o el fragmento capital es muy pe-
queño, reducido a poco más que una
cáscara cartilaginosa con algo de hueso
(fracturas del cuello anatómico con lu-
xación en sujetos de edad) y grave ries-
go de necrosis es preferible su extirpa-
ción quirúrgica inmediata.
5) La fijación operatoria de los frag-
mentos resulta relativamente fácil en
los desprendimientos tuberositarios, por
Fractura conminuta de la extremidad superior del húmero, prácticamente imposible de re-
parar anatómicamente. Artroplastia con prótesis Neer II.
medio de clavos, tornillos, alambre o fin propuesto, son condiciones impres-
simples suturas de las partes blandas ad- cindibles que no pueden ser sustituidas
yacentes (fig. 14). Pero es mucho más di- por normas dictadas de actuación (figu-
fícil de lograr en grado suficiente, y mu- ra 16 A y B). La sustitución de la extre-
cho más expuesta a fracasos o a efectos midad superior del húmero por una pró-
indeseados en las fracturas del cuello tesis parcial o total (fig. 16 bis) es un
anatómico o quirúrgico, y sobre todo en recurso operatorio que no puede dejar
las fracturas polifragmentarias. Los pro- de mencionarse en la lista de los trata-
cedimientos descritos para tal fin son mientos posibles de estas fracturas, pero
numerosos y diversos (fig. 15) sin que que debe reservarse para casos de gran
ninguno de ellos pueda recomendarse destrozo óseo imposibles o difíciles de
como tratamiento de elección. La inicia- reparar anatómicamente (fig. 17).
tiva del cirujano, la imaginación y la Fracturas de la extremidad distal
versatilidad táctica para adoptar en cada Características anatómicas más impor-
caso el recurso que mejor responda al tantes. El húmero, a nivel de su extremo
húmero 172 173 húmero

A B

FIG. 12. Fractura desplazada del troquíter con

tendencia a introducirse en el fragmento tube-
rositario debajo del acromion por la acción del FIG. 16. A) Posibilidad de fijación del fragmento capital en una fractura del cuello anatómico. B) Ejemplo de reconstrucción y fijación de una fractura
supraespinoso. plurifragmentaria de la extremidad proximal del húmero.

FIG. 13. Luxación-fractura propiamente di- FIG. 15. Diversas posibilidades de fijación operatoria de las fracturas del cuello quirúrgico del hú-
cha.
rulas de abducción o yeso toracobra-
quial (sujetos jóvenes y delgados). Los
«yesos colgantes», muy prodigados, tie-
nen más inconvenientes que ventajas
para muchos autores, entre los que se
cuenta el que escribe estas líneas. No
proporcionan mayor inmovilización
del foco que los simples vendajes antes
señalados, son engorrosos y pueden
aumentar la separación entre los frag-
mentos, con el grave riesgo de «desen-
clavar» fracturas medianamente engra-
nadas.
3) Las fracturas muy desplazadas de
cualquier tipo, y sobre todo las fracturas
FIG. 14. Fijación del fragmento tuberositario del cuello anatómico o quirúrgico en
mediante tornillo en un caso de fractura del tro- las que existe pérdida de contacto entre
quíter. los fragmentos, así como las fracturas
mero.
FIG. 16 bis. Prótesis para artroplastia total de
hombro, modelo Neer II. (Cortesía de Orto-im-
tuberositarias en las que el troquíter se
introduzca o amenace introducirse de-
bajo del acromion (fig. 13). La reduc-
ción puede lograrse en forma incruenta,
bajo anestesia y por maniobras adecua-
das, sobre el brazo, ejerciendo tracción
sobre el mismo y orientando debida-
mente el muñón diafisario «en busca»
del fragmento proximal. Cuando la re-
ducción manual de estas fracturas no es
posible o resulta muy difícil y excesiva-
mente laboriosa y traumatizante, debe
recurrirse a la reducción a cielo abierto,
reconociendo y afrontando los frag-
mentos, eliminando los obstáculos que
se oponen entre ellos y eventualmente
fijándolos por medio de osteosíntesis
(véase más adelante).
FIG. 17.
plant.)
4) Las fracturas-luxación deben ser
tratadas, regularmente, por reducción a
cielo abierto, tanto de la luxación como
de la fractura. En ocasiones, cuando la
reducción es muy difícil (formas invete-
radas) o el fragmento capital es muy pe-
queño, reducido a poco más que una
cáscara cartilaginosa con algo de hueso
(fracturas del cuello anatómico con lu-
xación en sujetos de edad) y grave ries-
go de necrosis es preferible su extirpa-
ción quirúrgica inmediata.
5) La fijación operatoria de los frag-
mentos resulta relativamente fácil en
los desprendimientos tuberositarios, por
Fractura conminuta de la extremidad superior del húmero, prácticamente imposible de re-
parar anatómicamente. Artroplastia con prótesis Neer II.
medio de clavos, tornillos, alambre o fin propuesto, son condiciones impres-
simples suturas de las partes blandas ad- cindibles que no pueden ser sustituidas
yacentes (fig. 14). Pero es mucho más di- por normas dictadas de actuación (figu-
fícil de lograr en grado suficiente, y mu- ra 16 A y B). La sustitución de la extre-
cho más expuesta a fracasos o a efectos midad superior del húmero por una pró-
indeseados en las fracturas del cuello tesis parcial o total (fig. 16 bis) es un
anatómico o quirúrgico, y sobre todo en recurso operatorio que no puede dejar
las fracturas polifragmentarias. Los pro- de mencionarse en la lista de los trata-
cedimientos descritos para tal fin son mientos posibles de estas fracturas, pero
numerosos y diversos (fig. 15) sin que que debe reservarse para casos de gran
ninguno de ellos pueda recomendarse destrozo óseo imposibles o difíciles de
como tratamiento de elección. La inicia- reparar anatómicamente (fig. 17).
tiva del cirujano, la imaginación y la Fracturas de la extremidad distal
versatilidad táctica para adoptar en cada Características anatómicas más impor-
caso el recurso que mejor responda al tantes. El húmero, a nivel de su extremo
húmero
FIG. 18. Mecanismos más frecuentes de producción de las fracturas supracondíleas en extensión y
en flexión de los niños.
inferior, se aplana y se ensancha, for-
mando la paleta humeral. La diáfisis se
bifurca en dos pilares o columnas, una
interna y otra externa, que limitan dos
cavidades o fosetas, una posterior y otra
anterior: la foseta olecraniana y la fose-
ta coronoidea. En su porción más distal,
el húmero presenta la parte articular de
la epífisis, formada por la tróclea y el
cóndilo.
Formas clínicas y clasificación. Es clási-
ca la distinción entre las fracturas de los
niños y las de los adultos, basada, apar-
te de en la edad, en la anatomía patoló-
gica de cada uno de estos grupos, y en
la frecuencia relativa de las lesiones
óseas en uno y en otro, lo cual permite
establecer una primera división impor-
tante en su clasificación.
1) Fracturas de los niños. Representa-
das principalmente por las fracturas su-
pracondíleas.
2) Fracturas del adulto. Comprenden
las siguientes modalidades anatomoclí-
nicas:
a) Fracturas supracondíleas y trans-
condíleas, y b) fracturas de la tróclea.
En el presente apartado, y bajo el epí-
grafe que figura en su título, se descri-
FIG. 19. Desplazamiento de los fragmentos
en las fracturas supracondíleas en extensión (A)
ben estos tipos de fracturas de la extre-
midad distal del húmero. En apartados
distintos y por separado se describen
otras variedades que si bien correspon-
den a la misma región anatómica, por
su frecuencia, importancia y caracterís-
ticas clínicas, justifican una descripción
aparte. Véanse al respecto los siguientes
términos: fracturas de la epitróclea;
fracturas del cóndilo humeral; epifisióli-
sis traumática de la extremidad distal
del húmero.
Fracturas de los niños
Fracturas supracondíleas. Son las más
frecuentes de todas las fracturas de la ex-
tremidad inferior del húmero. Afectan
casi exclusivamente a niños entre 5 y 13
años.
Mecanismo de producción. En su forma
más frecuente (75 % de los casos) se pro-
duce por una caída sobre la palma de
la mano, con el codo en extensión (frac-
turas por extensión), pero pueden pro-
ducirse también por un golpe sobre el
olécranon, estando el codo flexionado
(fracturas por flexión). En ambos casos, es
el cúbito el que transmite la fuerza del
impacto a la paleta humeral, que es la
que sufre las consecuencias (fig. 18).
174 175
A del músculo a nivel del olécranon. La fi-
B
FIG. 20. Desplazamiento angular de los frag-
mentos en el plano frontal, en las fracturas in-
fantiles de la extremidad distal del húmero, con
desviación secundaria del antebrazo en cúbito
varo.
res, a veces importantes y de conse-
cuencias desagradables, afectan princi-
palmente al braquial anterior y corren a
cargo del «pico diafisario» desplazado
hacia la cara anterior del brazo, seccio-
y en flexión (B) de los niños. nando o dislacerando las fibras del mús-
culo. Las lesiones de partes blandas más
temibles son, como se comprende, las
Anatomía patológica. En las fracturas de los vasos y nervios que transcurren
por extensión, el trazo de fractura es por la cara anterior del codo, arteria hu-
oblicuo hacia delante y abajo, y el frag- meral y nervio mediano, los cuales pue-
mento distal con el codo se desplaza den sufrir los efectos de la compresión,
hacia atrás. En las fracturas por flexión, el atirantamiento o incluso el desgarro
por el contrario, el trazo de fractura es producido por el fragmento diafisario
oblicuo en el sentido opuesto y el des- desplazado hacia delante.
plazamiento del fragmento distal es ha- Clínica y diagnóstico. El dolor espontá-
cia delante (fig. 19). Aparte de estos neo a nivel del codo, la impotencia fun-
desplazamientos en el plano sagital, el cional, la tumefacción y el edema, la ac-
fragmento distal puede desplazarse en titud de la extremidad en semiflexión, el
el plano frontal, hacia dentro o hacia dolor acusado a la presión un poco por
fuera, es decir, en sentido del varo o del encima del codo y, en ocasiones, la de-
valgo (fig. 20). También puede produ- formidad externa con el olécranon ha-
cirse un desplazamiento angular o, con ciendo prominencia en la cara posterior
menor frecuencia y en menor grado, un del brazo, todo ello en un niño de 5 a 13
acabalgamiento entre los fragmentos. años, debe hacer pensar en una fractura
En cualquiera de las formas antedichas, supracondílea. Diagnóstico que acaba
el desplazamiento puede revestir diver- de confirmar el examen radiográfico,
sos grados, desde nulo, o mínimo, has- con la advertencia importante de que en
ta la pérdida total de contacto entre los los niños de esta edad, dicho examen
fragmentos. puede dar lugar a errores o confusiones
Lesiones asociadas de las partes blan- debido a la falta de osificación definiti-
das. El periostio es despegado y desga- va de la epífisis humeral, razón por la
rrado en mayor o menor grado, según la cual deben hacerse siempre radiografías
importancia del desplazamiento, o pue- comparativas de los dos lados. Es impor-
de conservarse íntegro, en la cara ante- tante, igualmente, tener en cuenta la po-
rior del hueso y en los desplazamientos sibilidad de lesiones vasculonerviosas
angulares simples. Las lesiones muscula- asociadas. Comprobar, en la explora-
húmero
ción inmediata, el estado de circulación ceps, mediante una incisión transtricipi-
de la mano, observando si existe frial- tal o bien por desinserción provisional
dad o cianosis y palpar el pulso radial.
Dentro de lo posible, en los primeros jación de los fragmentos puede hacerse
momentos de mayor agudeza, compro- de dos maneras. Una de ellas, mediante
bar si existe o no déficit muscular en el vendaje escayolado. Aplicado en fle-
territorio del mediano. Basta para ello xión de 90 grados, cuando se trata de
con invitar al sujeto a realizar movi- fracturas por extensión, o en extensión
mientos de oposición con el pulgar. completa del antebrazo en las fracturas
Normas generales de tratamiento. En por flexión, con la precaución impor-
primer lugar, asegurarse de que no exis- tante de no dejar cerrado el yeso al apli-
te un compromiso vascular que ponga carlo inmediatamente a raíz del trauma-
en peligro la circulación del antebrazo tismo, para evitar el serio peligro de
y de la mano. En caso de que exista, in- compresión circular y los graves trastor-
tentar suprimirlo por todos los medios. nos circulatorios que puede ocasionar.
Basta, en ocasiones, con modificar lige- El otro procedimiento de fijación, hoy
ramente y con toda la prudencia nece- día muy en boga, es la osteosíntesis
saria, el ángulo de flexión del antebrazo transcutánea mediante agujas de Kirsch-
o reducir la fractura para que el pulso ner introducidas por el epicóndilo y la
radial se restablezca, o al menos que epitróclea, a través de la piel, en cada
disminuya —o no aumente— la frialdad uno de los pilares que forman la paleta
y cianosis de la mano, y que puedan re- humeral, hasta cruzarse uno con otro a
gistrarse señales en el pletismógrafo di- la altura de la diáfisis por encima de la
gital. Cuando esto no se consigue, hay línea de fractura. Este mismo procedi-
que plantearse muy en serio la necesi- miento de fijación es el que suele usar-
dad de una intervención urgente para se, generalmente, tras la reducción a
reparar el vaso lesionado. (Véase a este cielo abierto (fig. 21).
propósito el apartado sobre vasos san - Complicaciones más frecuentes de las
guíneos, traumatismos.) fracturas supracondíleas de los niños
Reducción de la fractura. Puede hacerse Consolidaciones en posición defectuosa.
manualmente por tracción sobre el ante- Los desplazamientos anteriores del frag-
brazo combinada con la maniobra de mento diafisario pueden ser motivo de
empujar hacia delante el olécranon, con una limitación del movimiento de fle-
el fragmento distal, en las fracturas por xión, por contacto con la apófisis coro-
extensión, y en sentido opuesto en las
de flexión. En cualquier caso, bajo con-
trol radioscópico con amplificador de
imagen y radiografías de comprobación.
Una alternativa a la reducción manual
es la reducción por tracción transesque-
lética sobre el olécranon, con el brazo
en dirección «al cenit», mantenida du-
rante unos días hasta que el fragmento
distal se alinee con el proximal, tratán-
dose de fracturas por extensión con des-
plazamiento hacia atrás del fragmento
distal. La reducción quirúrgica, a cielo
abierto, es excepcional en los niños, por
no ser necesaria, en la mayoría de los
casos, y por los inconvenientes que re-
porta —o puede reportar—, especial-
mente el peligro de mayores rigideces
secundarias. Solamente en los casos con
gran desplazamiento, que no pueda re-
ducirse de otra forma, o en las fracturas
inveteradas, el procedimiento operato-
rio puede encontrar indicación justifica-
da y, en raras ocasiones, inexcusable. La
vía de acceso, en tales casos, varía se-
gún las preferencias de cada cirujano,
pero muchos parecen coincidir en que FIG. 21. Fijación transcutánea con alambres
la que proporciona mejor campo opera- de Kirschner de las fracturas supracondíleas de
torio es la vía posterior, a través del trí- los niños.
húmero
FIG. 18. Mecanismos más frecuentes de producción de las fracturas supracondíleas en extensión y
en flexión de los niños.
inferior, se aplana y se ensancha, for-
mando la paleta humeral. La diáfisis se
bifurca en dos pilares o columnas, una
interna y otra externa, que limitan dos
cavidades o fosetas, una posterior y otra
anterior: la foseta olecraniana y la fose-
ta coronoidea. En su porción más distal,
el húmero presenta la parte articular de
la epífisis, formada por la tróclea y el
cóndilo.
Formas clínicas y clasificación. Es clási-
ca la distinción entre las fracturas de los
niños y las de los adultos, basada, apar-
te de en la edad, en la anatomía patoló-
gica de cada uno de estos grupos, y en
la frecuencia relativa de las lesiones
óseas en uno y en otro, lo cual permite
establecer una primera división impor-
tante en su clasificación.
1) Fracturas de los niños. Representa-
das principalmente por las fracturas su-
pracondíleas.
2) Fracturas del adulto. Comprenden
las siguientes modalidades anatomoclí-
nicas:
a) Fracturas supracondíleas y trans-
condíleas, y b) fracturas de la tróclea.
En el presente apartado, y bajo el epí-
grafe que figura en su título, se descri-
FIG. 19. Desplazamiento de los fragmentos
en las fracturas supracondíleas en extensión (A)
ben estos tipos de fracturas de la extre-
midad distal del húmero. En apartados
distintos y por separado se describen
otras variedades que si bien correspon-
den a la misma región anatómica, por
su frecuencia, importancia y caracterís-
ticas clínicas, justifican una descripción
aparte. Véanse al respecto los siguientes
términos: fracturas de la epitróclea;
fracturas del cóndilo humeral; epifisióli-
sis traumática de la extremidad distal
del húmero.
Fracturas de los niños
Fracturas supracondíleas. Son las más
frecuentes de todas las fracturas de la ex-
tremidad inferior del húmero. Afectan
casi exclusivamente a niños entre 5 y 13
años.
Mecanismo de producción. En su forma
más frecuente (75 % de los casos) se pro-
duce por una caída sobre la palma de
la mano, con el codo en extensión (frac-
turas por extensión), pero pueden pro-
ducirse también por un golpe sobre el
olécranon, estando el codo flexionado
(fracturas por flexión). En ambos casos, es
el cúbito el que transmite la fuerza del
impacto a la paleta humeral, que es la
que sufre las consecuencias (fig. 18).
174 175
A del músculo a nivel del olécranon. La fi-
B
FIG. 20. Desplazamiento angular de los frag-
mentos en el plano frontal, en las fracturas in-
fantiles de la extremidad distal del húmero, con
desviación secundaria del antebrazo en cúbito
varo.
res, a veces importantes y de conse-
cuencias desagradables, afectan princi-
palmente al braquial anterior y corren a
cargo del «pico diafisario» desplazado
hacia la cara anterior del brazo, seccio-
y en flexión (B) de los niños. nando o dislacerando las fibras del mús-
culo. Las lesiones de partes blandas más
temibles son, como se comprende, las
Anatomía patológica. En las fracturas de los vasos y nervios que transcurren
por extensión, el trazo de fractura es por la cara anterior del codo, arteria hu-
oblicuo hacia delante y abajo, y el frag- meral y nervio mediano, los cuales pue-
mento distal con el codo se desplaza den sufrir los efectos de la compresión,
hacia atrás. En las fracturas por flexión, el atirantamiento o incluso el desgarro
por el contrario, el trazo de fractura es producido por el fragmento diafisario
oblicuo en el sentido opuesto y el des- desplazado hacia delante.
plazamiento del fragmento distal es ha- Clínica y diagnóstico. El dolor espontá-
cia delante (fig. 19). Aparte de estos neo a nivel del codo, la impotencia fun-
desplazamientos en el plano sagital, el cional, la tumefacción y el edema, la ac-
fragmento distal puede desplazarse en titud de la extremidad en semiflexión, el
el plano frontal, hacia dentro o hacia dolor acusado a la presión un poco por
fuera, es decir, en sentido del varo o del encima del codo y, en ocasiones, la de-
valgo (fig. 20). También puede produ- formidad externa con el olécranon ha-
cirse un desplazamiento angular o, con ciendo prominencia en la cara posterior
menor frecuencia y en menor grado, un del brazo, todo ello en un niño de 5 a 13
acabalgamiento entre los fragmentos. años, debe hacer pensar en una fractura
En cualquiera de las formas antedichas, supracondílea. Diagnóstico que acaba
el desplazamiento puede revestir diver- de confirmar el examen radiográfico,
sos grados, desde nulo, o mínimo, has- con la advertencia importante de que en
ta la pérdida total de contacto entre los los niños de esta edad, dicho examen
fragmentos. puede dar lugar a errores o confusiones
Lesiones asociadas de las partes blan- debido a la falta de osificación definiti-
das. El periostio es despegado y desga- va de la epífisis humeral, razón por la
rrado en mayor o menor grado, según la cual deben hacerse siempre radiografías
importancia del desplazamiento, o pue- comparativas de los dos lados. Es impor-
de conservarse íntegro, en la cara ante- tante, igualmente, tener en cuenta la po-
rior del hueso y en los desplazamientos sibilidad de lesiones vasculonerviosas
angulares simples. Las lesiones muscula- asociadas. Comprobar, en la explora-
húmero
ción inmediata, el estado de circulación ceps, mediante una incisión transtricipi-
de la mano, observando si existe frial- tal o bien por desinserción provisional
dad o cianosis y palpar el pulso radial.
Dentro de lo posible, en los primeros jación de los fragmentos puede hacerse
momentos de mayor agudeza, compro- de dos maneras. Una de ellas, mediante
bar si existe o no déficit muscular en el vendaje escayolado. Aplicado en fle-
territorio del mediano. Basta para ello xión de 90 grados, cuando se trata de
con invitar al sujeto a realizar movi- fracturas por extensión, o en extensión
mientos de oposición con el pulgar. completa del antebrazo en las fracturas
Normas generales de tratamiento. En por flexión, con la precaución impor-
primer lugar, asegurarse de que no exis- tante de no dejar cerrado el yeso al apli-
te un compromiso vascular que ponga carlo inmediatamente a raíz del trauma-
en peligro la circulación del antebrazo tismo, para evitar el serio peligro de
y de la mano. En caso de que exista, in- compresión circular y los graves trastor-
tentar suprimirlo por todos los medios. nos circulatorios que puede ocasionar.
Basta, en ocasiones, con modificar lige- El otro procedimiento de fijación, hoy
ramente y con toda la prudencia nece- día muy en boga, es la osteosíntesis
saria, el ángulo de flexión del antebrazo transcutánea mediante agujas de Kirsch-
o reducir la fractura para que el pulso ner introducidas por el epicóndilo y la
radial se restablezca, o al menos que epitróclea, a través de la piel, en cada
disminuya —o no aumente— la frialdad uno de los pilares que forman la paleta
y cianosis de la mano, y que puedan re- humeral, hasta cruzarse uno con otro a
gistrarse señales en el pletismógrafo di- la altura de la diáfisis por encima de la
gital. Cuando esto no se consigue, hay línea de fractura. Este mismo procedi-
que plantearse muy en serio la necesi- miento de fijación es el que suele usar-
dad de una intervención urgente para se, generalmente, tras la reducción a
reparar el vaso lesionado. (Véase a este cielo abierto (fig. 21).
propósito el apartado sobre vasos san - Complicaciones más frecuentes de las
guíneos, traumatismos.) fracturas supracondíleas de los niños
Reducción de la fractura. Puede hacerse Consolidaciones en posición defectuosa.
manualmente por tracción sobre el ante- Los desplazamientos anteriores del frag-
brazo combinada con la maniobra de mento diafisario pueden ser motivo de
empujar hacia delante el olécranon, con una limitación del movimiento de fle-
el fragmento distal, en las fracturas por xión, por contacto con la apófisis coro-
extensión, y en sentido opuesto en las
de flexión. En cualquier caso, bajo con-
trol radioscópico con amplificador de
imagen y radiografías de comprobación.
Una alternativa a la reducción manual
es la reducción por tracción transesque-
lética sobre el olécranon, con el brazo
en dirección «al cenit», mantenida du-
rante unos días hasta que el fragmento
distal se alinee con el proximal, tratán-
dose de fracturas por extensión con des-
plazamiento hacia atrás del fragmento
distal. La reducción quirúrgica, a cielo
abierto, es excepcional en los niños, por
no ser necesaria, en la mayoría de los
casos, y por los inconvenientes que re-
porta —o puede reportar—, especial-
mente el peligro de mayores rigideces
secundarias. Solamente en los casos con
gran desplazamiento, que no pueda re-
ducirse de otra forma, o en las fracturas
inveteradas, el procedimiento operato-
rio puede encontrar indicación justifica-
da y, en raras ocasiones, inexcusable. La
vía de acceso, en tales casos, varía se-
gún las preferencias de cada cirujano,
pero muchos parecen coincidir en que FIG. 21. Fijación transcutánea con alambres
la que proporciona mejor campo opera- de Kirschner de las fracturas supracondíleas de
torio es la vía posterior, a través del trí- los niños.
húmero 176 177 húmero

noides del cúbito (fig. 22). El tratamiento

preventivo de esta complicación es,
como se comprende, evitar tales despla-
zamientos con una reducción adecuada,
y en caso de haberse ya producido, la
única corrección posible es la resección
del saliente diafisario que actúa como
tope del movimiento, con resultados no
siempre satisfactorios y, en el mejor caso,
parciales. Más frecuentes son las desvia-
ciones angulares del fragmento distal en
el plano frontal, hacia el lado externo o
el interno, dando lugar a una desviación En «T» En «Y» En «V»
del antebrazo hacia fuera o hacia dentro,
o en otras palabras, a un cúbito valgo o FIG. 25. Diversas modalidades anatomopatológicas de fractura supraintercondílea según el trazo de la misma.
varo (fig. 20). Se trata en ambos casos de
un defecto morfológico más o menos es-
candaloso, que sólo se pone de mani-
fiesto con el codo en extensión, y que no FIG. 22. Limitación de la flexión del codo por
comporta, en general, trastorno funcio- contacto de la apófisis coronoides con el sa-
liente óseo diafisario, en un caso de fractura
nal alguno. El único tratamiento posible
supracondílea por extensión mal reducida.
consiste en la osteotomía metafisaria del
húmero, con resección de una pequeña
cuña, interna o externa, según los casos,
en el borde correspondiente del húmero.
La osteotomía correctora del cúbito val-
go o varo no ofrece, en sí misma, dificul-
tad alguna, como puede comprenderse.
Las dificultades surgen cuando se trata
de fijar los fragmentos de la osteotomía,
Tipo I Tipo II Tipo III
lo mismo si es por procedimientos exter-
nos (yesos) que internos (osteosíntesis de
cualquier índole). Posiblemente la mejor FIG. 26. Clasificación anatomopatológica de las fracturas supraintercondíleas del adulto.
solución a este problema la ofrezcan los
medios de fijación externa a base de dos bién puede observarse en otros trauma- disección posible respecto a los tejidos Anatomía patológica, formas anatomo-
clavos transfixiantes colocados transver- tismos que afectan a dicho músculo, circundantes, pero contando siempre clínicas y clasificación. Los trazos de
salmente respecto al eje del húmero, y como por ejemplo las luxaciones del con el riesgo, altamente probable, de fractura tienen la disposición que define
que unidos al dispositivo de osteotaxis, codo. En su génesis intervienen, como nuevas osificaciones posoperatorias. a este tipo de fracturas, en «Y», en «T»
distractor o constrictor, permiten graduar factores coadyuvantes de primer orden, Fracturas del adulto o más raramente en «V», vistas de de-
a voluntad el grado de corrección tanto las movilizaciones pasivas violentas o Fracturas supracondíleas e intercondí- lante atrás (fig. 25). Lo que determina
en sentido lateral como rotatorio, clavos forzadas del codo con el propósito de leas. Son fracturas en disposición en «Y» principalmente su importancia y su tra-
que pueden ser incorporados a la esca- vencer su rigidez, o las medidas que tan o en «T». tamiento, y lo que permite su clasifica-
yola una vez logrado el grado de correc- desafortunadamente se aconsejan a ve- Definición. Como su nombre indica, ción, es el grado y la índole del despla-
ción deseada. ces con el mismo objetivo, tales como son fracturas en las que al trazo supra- zamiento de los fragmentos. De
Complicaciones vasculares. La mejor llevar pesos en la mano con el brazo col- condíleo, más o menos horizontal, o de acuerdo con ello, casi todos los autores
manera de evitarlas —cuando pueden FIG. 23. Mecanismo directo de producción FIG. 24. Mecanismo indirecto de producción gante, cubos cada vez más llenos de lado a lado del húmero, se une un trazo están de acuerdo en distinguir los tres
evitarse— es, como ya se ha dicho, la re- de las fracturas supraintercondíleas del adulto, de las fracturas supraintercondíleas, por caída agua, ruedas y demás aparatos moviliza- longitudinal que divide la epífisis hu- grupos siguientes (fig. 26): Tipo I, sin
ducción inmediata de la fractura o al por golpe recibido sobre el codo, con el ante- sobre la mano con el antebrazo en extensión. dores, etc. El mejor tratamiento de esta meral en dos fragmentos. Es el tipo más desplazamiento o con desplazamiento
menos los cambios de posición que brazo flexionado. complicación es, por tanto, el preventi- frecuente de fractura en el adulto, pero mínimo. Tipo II, con separación de los
pueden suprimir o aliviar el factor com- vo, a base de una reducción precoz, una menos frecuente que las supracondíleas fragmentos entre sí, pero sin cambios
presivo sobre los vasos arteriales o veno- inmovilización correcta y suficiente- de los niños. En estos últimos es excep- significativos en su orientación respecto
sos. Y cuando esto no es suficiente, del antebrazo, en los magullamientos de un yeso circular apretado. En caso de mente prolongada y, por encima de cional. al eje del húmero. Tipo III, con despla-
abordar quirúrgicamente el paquete vas- musculares del mismo, en las lesiones que se produzca, suprimir lo antes posi- todo, abstenerse de forma absoluta de Mecanismo. En general se producen por zamiento angular de los fragmentos epi-
cular por los procedimientos que serán vasculares aisladas, etc. Por lo que res- ble tales causas, modificando la posi- toda movilización o fuerza ejercida pasi- el «efecto de cuña» que el olécranon fisarios, es decir, con rotación de los
oportunamente descritos. (Véase vasos vamente sobre el codo para «recuperar» ejerce sobre la tróclea, transmitiendo mismos hacia delante.
pecta al caso particular de las fracturas ción de inmovilización o abriendo am-
sanguíneos, traumatismos.) el movimiento. Cuando la miositis ya se un fuerte impacto recibido por el cúbi- Clínica y diagnóstico. Los síntomas lo-
supracondíleas, interesa recordar que pliamente el vendaje.
Retracción isquémica de Volkmann. Es ha establecido, y como es corriente oca- to (fig. 23). Casi siempre se produce es- cales son, en general, muy escandalo-
una complicación corrientemente asig- el mejor tratamiento de esta complica- Miositis osificante. Es debida, principal- siona una seria limitación del movi- tando el codo flexionado y actuando el sos, con una gran tumefacción dolorosa
nada a las fracturas supracondíleas de ción es prevenirla y evitarla, impidien- mente, a una osificación del hematoma miento, el único tratamiento posible es golpe directamente sobre el propio olé- del codo, como corresponde a un trau-
los niños, por ser su causa más frecuen- do toda posibilidad de compromiso fraguado en el seno del músculo bra- la extirpación quirúrgica de la masa cranon, más raramente en las caídas so- matismo grave. Cuando la palpación es
te, pero no la única. También puede vascular, debido a una flexión excesiva- quial anterior. La causa más frecuente, ósea, lo cual no debe hacerse hasta que bre la mano, con el codo en extensión, posible puede apreciarse el ensancha-
presentarse, con los mismos caracteres, mente pronunciada del codo, o bien por tanto, son las fracturas supracondí- la misma haya adquirido el tamaño y los y transmitiéndose el golpe a lo largo del miento anormal entre la epitróclea y el
en las fracturas diafisarias de los huesos —lo que es más frecuente—, por medio leas de los niños, pero no la única. Tam- límites definitivos que permitan la mejor cúbito (fig. 24). epicóndilo (línea de Hütter) y la altera-
húmero 176 177 húmero

noides del cúbito (fig. 22). El tratamiento

preventivo de esta complicación es,
como se comprende, evitar tales despla-
zamientos con una reducción adecuada,
y en caso de haberse ya producido, la
única corrección posible es la resección
del saliente diafisario que actúa como
tope del movimiento, con resultados no
siempre satisfactorios y, en el mejor caso,
parciales. Más frecuentes son las desvia-
ciones angulares del fragmento distal en
el plano frontal, hacia el lado externo o
el interno, dando lugar a una desviación En «T» En «Y» En «V»
del antebrazo hacia fuera o hacia dentro,
o en otras palabras, a un cúbito valgo o FIG. 25. Diversas modalidades anatomopatológicas de fractura supraintercondílea según el trazo de la misma.
varo (fig. 20). Se trata en ambos casos de
un defecto morfológico más o menos es-
candaloso, que sólo se pone de mani-
fiesto con el codo en extensión, y que no FIG. 22. Limitación de la flexión del codo por
comporta, en general, trastorno funcio- contacto de la apófisis coronoides con el sa-
liente óseo diafisario, en un caso de fractura
nal alguno. El único tratamiento posible
supracondílea por extensión mal reducida.
consiste en la osteotomía metafisaria del
húmero, con resección de una pequeña
cuña, interna o externa, según los casos,
en el borde correspondiente del húmero.
La osteotomía correctora del cúbito val-
go o varo no ofrece, en sí misma, dificul-
tad alguna, como puede comprenderse.
Las dificultades surgen cuando se trata
de fijar los fragmentos de la osteotomía,
Tipo I Tipo II Tipo III
lo mismo si es por procedimientos exter-
nos (yesos) que internos (osteosíntesis de
cualquier índole). Posiblemente la mejor FIG. 26. Clasificación anatomopatológica de las fracturas supraintercondíleas del adulto.
solución a este problema la ofrezcan los
medios de fijación externa a base de dos bién puede observarse en otros trauma- disección posible respecto a los tejidos Anatomía patológica, formas anatomo-
clavos transfixiantes colocados transver- tismos que afectan a dicho músculo, circundantes, pero contando siempre clínicas y clasificación. Los trazos de
salmente respecto al eje del húmero, y como por ejemplo las luxaciones del con el riesgo, altamente probable, de fractura tienen la disposición que define
que unidos al dispositivo de osteotaxis, codo. En su génesis intervienen, como nuevas osificaciones posoperatorias. a este tipo de fracturas, en «Y», en «T»
distractor o constrictor, permiten graduar factores coadyuvantes de primer orden, Fracturas del adulto o más raramente en «V», vistas de de-
a voluntad el grado de corrección tanto las movilizaciones pasivas violentas o Fracturas supracondíleas e intercondí- lante atrás (fig. 25). Lo que determina
en sentido lateral como rotatorio, clavos forzadas del codo con el propósito de leas. Son fracturas en disposición en «Y» principalmente su importancia y su tra-
que pueden ser incorporados a la esca- vencer su rigidez, o las medidas que tan o en «T». tamiento, y lo que permite su clasifica-
yola una vez logrado el grado de correc- desafortunadamente se aconsejan a ve- Definición. Como su nombre indica, ción, es el grado y la índole del despla-
ción deseada. ces con el mismo objetivo, tales como son fracturas en las que al trazo supra- zamiento de los fragmentos. De
Complicaciones vasculares. La mejor llevar pesos en la mano con el brazo col- condíleo, más o menos horizontal, o de acuerdo con ello, casi todos los autores
manera de evitarlas —cuando pueden FIG. 23. Mecanismo directo de producción FIG. 24. Mecanismo indirecto de producción gante, cubos cada vez más llenos de lado a lado del húmero, se une un trazo están de acuerdo en distinguir los tres
evitarse— es, como ya se ha dicho, la re- de las fracturas supraintercondíleas del adulto, de las fracturas supraintercondíleas, por caída agua, ruedas y demás aparatos moviliza- longitudinal que divide la epífisis hu- grupos siguientes (fig. 26): Tipo I, sin
ducción inmediata de la fractura o al por golpe recibido sobre el codo, con el ante- sobre la mano con el antebrazo en extensión. dores, etc. El mejor tratamiento de esta meral en dos fragmentos. Es el tipo más desplazamiento o con desplazamiento
menos los cambios de posición que brazo flexionado. complicación es, por tanto, el preventi- frecuente de fractura en el adulto, pero mínimo. Tipo II, con separación de los
pueden suprimir o aliviar el factor com- vo, a base de una reducción precoz, una menos frecuente que las supracondíleas fragmentos entre sí, pero sin cambios
presivo sobre los vasos arteriales o veno- inmovilización correcta y suficiente- de los niños. En estos últimos es excep- significativos en su orientación respecto
sos. Y cuando esto no es suficiente, del antebrazo, en los magullamientos de un yeso circular apretado. En caso de mente prolongada y, por encima de cional. al eje del húmero. Tipo III, con despla-
abordar quirúrgicamente el paquete vas- musculares del mismo, en las lesiones que se produzca, suprimir lo antes posi- todo, abstenerse de forma absoluta de Mecanismo. En general se producen por zamiento angular de los fragmentos epi-
cular por los procedimientos que serán vasculares aisladas, etc. Por lo que res- ble tales causas, modificando la posi- toda movilización o fuerza ejercida pasi- el «efecto de cuña» que el olécranon fisarios, es decir, con rotación de los
oportunamente descritos. (Véase vasos vamente sobre el codo para «recuperar» ejerce sobre la tróclea, transmitiendo mismos hacia delante.
pecta al caso particular de las fracturas ción de inmovilización o abriendo am-
sanguíneos, traumatismos.) el movimiento. Cuando la miositis ya se un fuerte impacto recibido por el cúbi- Clínica y diagnóstico. Los síntomas lo-
supracondíleas, interesa recordar que pliamente el vendaje.
Retracción isquémica de Volkmann. Es ha establecido, y como es corriente oca- to (fig. 23). Casi siempre se produce es- cales son, en general, muy escandalo-
una complicación corrientemente asig- el mejor tratamiento de esta complica- Miositis osificante. Es debida, principal- siona una seria limitación del movi- tando el codo flexionado y actuando el sos, con una gran tumefacción dolorosa
nada a las fracturas supracondíleas de ción es prevenirla y evitarla, impidien- mente, a una osificación del hematoma miento, el único tratamiento posible es golpe directamente sobre el propio olé- del codo, como corresponde a un trau-
los niños, por ser su causa más frecuen- do toda posibilidad de compromiso fraguado en el seno del músculo bra- la extirpación quirúrgica de la masa cranon, más raramente en las caídas so- matismo grave. Cuando la palpación es
te, pero no la única. También puede vascular, debido a una flexión excesiva- quial anterior. La causa más frecuente, ósea, lo cual no debe hacerse hasta que bre la mano, con el codo en extensión, posible puede apreciarse el ensancha-
presentarse, con los mismos caracteres, mente pronunciada del codo, o bien por tanto, son las fracturas supracondí- la misma haya adquirido el tamaño y los y transmitiéndose el golpe a lo largo del miento anormal entre la epitróclea y el
en las fracturas diafisarias de los huesos —lo que es más frecuente—, por medio leas de los niños, pero no la única. Tam- límites definitivos que permitan la mejor cúbito (fig. 24). epicóndilo (línea de Hütter) y la altera-
húmero
A todos están de acuerdo en ajustar las in-
a b
c toria:
B
b
a
c (fig. 28).
FIG. 27. Modificaciones de la forma del codo,
visto por detrás, tomando como puntos de refe-
rencia los salientes óseos: ab, línea de Hütter
(entre epitróclea y epicóndilo); abc, triángulo
de Nélaton. A) Normal. B) Fractura suprain-
tercondílea muy desplazada.
ción de sus relaciones normales con la
punta del olécranon (triángulo de Néla-
ton) (fig. 27). La exploración radiográfi-
ca no deja la menor duda en cuanto al
diagnóstico.
Normas generales sobre el tratamiento.
La inmovilización sin reducción, la re-
ducción manual, la reducción con trac-
ción transolecraniana, o la reducción
quirúrgica, son los recursos sobre los
que todavía se discute al plantear las in-
dicaciones de tratamiento. El tema prin-
FIG. 28. Ejemplos de osteosíntesis con placa y
tornillos de las fracturas supraintercondíleas.
cipal de la discusión se centra en la
elección entre el tratamiento conserva-
dor y el operatorio. La tendencia actual
propende, como es lógico, a favor de
este último, pero son muchos los auto-
res —y algunos altamente calificados—
para los que, reconociendo que la re-
ducción a cielo abierto permite una me-
jor reparación anatómica, sus resulta-
dos funcionales son peores, en especial
en lo que respecta a la movilidad futura
del codo. En términos generales, casi
178
dicaciones a las siguientes normas:
1) Fracturas del tipo I. Inmovilización
sin anestesia y sin reducción, mediante
un yeso abierto o en forma de valva so-
bre la cara dorsal del brazo y antebrazo.
2) Fracturas del tipo II. Reducción ma-
nual, por tracción ejercida sobre el ante-
brazo y presión lateral sobre los frag-
mentos epifisarios para aproximarlos
entre sí. En casos de gran desplazamien-
to, o difíciles de reducir manualmente,
tracción transolecraniana al cenit, com-
binada con suspensión del antebrazo.
3) Fracturas del tipo III. Es casi inevi-
table la reducción a cielo abierto para
restituir los fragmentos, separados entre
sí y rotados, a su posición natural.
Principios generales de técnica opera-
Incisión y vía de acceso al foco de frac-
tura. Han sido propuestas diversas téc-
nicas al respecto, de las cuales la que
parece responder más adecuadamente
a la necesidad de una exposición sufi-
cientemente amplia de las lesiones es la
vía posterior, por incisión longitudinal
ligeramente incurvada, y sección provi-
sional de la punta del olécranon con las
inserciones del tríceps, para poder le-
vantar este músculo y actuar por delan-
te del mismo. El fragmento olecraniano
desprendido se vuelve a fijar, al final de
la intervención, por cualquiera de los
procedimientos empleados en las frac-
turas del olécranon.
Fijación de los fragmentos. Puede ha-
cerse mediante tornillos interfragmenta-
rios o por placas atornilladas, o por la
combinación de ambos procedimientos
Fracturas de la tróclea. Poco frecuentes
en el adulto y excepcionales en el niño,
son fracturas del pilar interno de la pale-
ta humeral, cuyo trazo se extiende hasta
la tróclea entre las dos vertientes de la
misma. Son por tanto fracturas intraarti-
culares. Se producen generalmente por
golpes directos sobre la región olecra-
niana, con el codo flexionado, y que son
transmitidos a la tróclea por la «cuña»
del cúbito. El desplazamiento del frag-
mento interno se hace siempre hacia
arriba, determinando un cúbito varo
más o menos pronunciado (fig. 29).
Clínica y diagnóstico. Aparte de los sín-
tomas comunes a toda fractura del
codo (dolor, tumefacción, impotencia
funcional, etc.), la fractura de la tróclea
se manifiesta en ocasiones por la des-
viación antedicha del antebrazo hacia
dentro o en cúbito varo. El diagnóstico
radiográfico no ofrece ninguna dificul-
179
FIG. 29. Fractura de la tróclea con gran
desplazamiento del fragmento interno hacia
arriba.
tad, y en general con muy poco margen
de duda.
Tratamiento. Como en todas las fractu-
ras de la extremidad inferior del húme-
ro, el tratamiento depende principal-
mente del grado de desplazamiento y
de las posibilidades de corregirlo por
maniobras externas. Conviene recordar,
sin embargo, que en el caso particular
de las fracturas de tróclea, por ser intra-
articulares, es muy necesaria una co-
rrección anatómica perfecta, para evitar
las consecuencias de un «escalón» en
la tróclea humeral, y que la reducción
manual es siempre difícil de lograr en
este tipo de fracturas. De acuerdo con
ello, las normas de tratamiento pueden
ajustarse al siguiente esquema:
A los 18 meses A los 3 años
FIG. 31. Osificación de la epífisis distal del
húmero en el niño de corta edad.
FIG. 30. Ejemplo de osteosíntesis en las frac-
turas aisladas de la tróclea.
1) En las fracturas no desplazadas, in-
movilización con el codo en ángulo
recto, sin reducción.
2) En las fracturas desplazadas, aun-
que el desplazamiento sea mínimo, re-
ducción quirúrgica a cielo abierto y fi-
jación del fragmento con uno o dos
tornillos. Por otro lado, y a favor de esta
segunda solución, debe tenerse en
cuenta que la técnica quirúrgica es su-
mamente sencilla. Una incisión interna
sobre el saliente de la epitróclea permi-
te abordar directamente el fragmento y
el borde interno del húmero. Hacer la
reducción y la osteosíntesis a la vista, y
si es preciso con ayuda del amplifica-
dor de imágenes (fig. 30). Pero con la
única precaución importante de no le-
sionar el nervio cubital, que para ello
debe ser identificado, aislado, rodeado
con una cinta y apartado ligeramente
del campo.
Epifisiólisis del extremo distal
Características generales. Es una lesión
propia de los recién nacidos o de la pri-
mera infancia, hasta los cuatro años, pe-
ríodo durante el cual la extremidad infe-
rior del húmero está formada por una
masa cartilaginosa única en la que apa-
recen sucesivamente los distintos cen-
tros de osificación. El primero de ellos,
recuérdese, el del cóndilo humeral, es
visible en la radiografía hacia los dos
años (fig. 31).
húmero
FIG. 32. Mecanismo de producción de la epi-
fisiólisis distal del húmero por hiperextensión
forzada del antebrazo.
Mecanismos de producción. En los re-
cién nacidos puede producirse por una
maniobra obstétrica de tracción o de
torsión del antebrazo. En los niños de
más edad, por un mecanismo de hiper-
extensión forzada del codo (fig. 32), o
por un golpe sobre la cara posterior del
brazo estando el codo flexionado y la
mano apoyada sobre una base firme
(fig. 33). También puede producirse, en
los lactantes y niños de corta edad, por
un mecanismo de tracción violenta y de
torsión del antebrazo.
Anatomía patológica. La lesión fisaria
corresponde, en prácticamente la totali-
dad de los casos, a los tipos I y II de la
clasificación de Salter y Harris (véanse
los traumatismos de los cartílagos de
crecimiento) (fig. 34). El desplazamiento
del fragmento epifisario con la extremi-
dad superior del cúbito y del radio se
produce casi siempre hacia atrás y hacia
dentro (fig. 35).
Clínica y diagnóstico. Las manifestacio-
nes clínicas son parecidas a las de una
fractura supracondílea por el dolor, la
tumefacción, la impotencia funcional,
etcétera, y a una luxación posterior del
codo por la deformidad visible del codo
o por la imagen radiográfica. Es muy fá-
cil confundirla con una o con otra, has-
ta el punto de que todo diagnóstico de
fractura o de luxación del codo en un
niño de menos de cuatro años debe ha-
húmero
A todos están de acuerdo en ajustar las in-
a b
c toria:
B
b
a
c (fig. 28).
FIG. 27. Modificaciones de la forma del codo,
visto por detrás, tomando como puntos de refe-
rencia los salientes óseos: ab, línea de Hütter
(entre epitróclea y epicóndilo); abc, triángulo
de Nélaton. A) Normal. B) Fractura suprain-
tercondílea muy desplazada.
ción de sus relaciones normales con la
punta del olécranon (triángulo de Néla-
ton) (fig. 27). La exploración radiográfi-
ca no deja la menor duda en cuanto al
diagnóstico.
Normas generales sobre el tratamiento.
La inmovilización sin reducción, la re-
ducción manual, la reducción con trac-
ción transolecraniana, o la reducción
quirúrgica, son los recursos sobre los
que todavía se discute al plantear las in-
dicaciones de tratamiento. El tema prin-
FIG. 28. Ejemplos de osteosíntesis con placa y
tornillos de las fracturas supraintercondíleas.
cipal de la discusión se centra en la
elección entre el tratamiento conserva-
dor y el operatorio. La tendencia actual
propende, como es lógico, a favor de
este último, pero son muchos los auto-
res —y algunos altamente calificados—
para los que, reconociendo que la re-
ducción a cielo abierto permite una me-
jor reparación anatómica, sus resulta-
dos funcionales son peores, en especial
en lo que respecta a la movilidad futura
del codo. En términos generales, casi
178
dicaciones a las siguientes normas:
1) Fracturas del tipo I. Inmovilización
sin anestesia y sin reducción, mediante
un yeso abierto o en forma de valva so-
bre la cara dorsal del brazo y antebrazo.
2) Fracturas del tipo II. Reducción ma-
nual, por tracción ejercida sobre el ante-
brazo y presión lateral sobre los frag-
mentos epifisarios para aproximarlos
entre sí. En casos de gran desplazamien-
to, o difíciles de reducir manualmente,
tracción transolecraniana al cenit, com-
binada con suspensión del antebrazo.
3) Fracturas del tipo III. Es casi inevi-
table la reducción a cielo abierto para
restituir los fragmentos, separados entre
sí y rotados, a su posición natural.
Principios generales de técnica opera-
Incisión y vía de acceso al foco de frac-
tura. Han sido propuestas diversas téc-
nicas al respecto, de las cuales la que
parece responder más adecuadamente
a la necesidad de una exposición sufi-
cientemente amplia de las lesiones es la
vía posterior, por incisión longitudinal
ligeramente incurvada, y sección provi-
sional de la punta del olécranon con las
inserciones del tríceps, para poder le-
vantar este músculo y actuar por delan-
te del mismo. El fragmento olecraniano
desprendido se vuelve a fijar, al final de
la intervención, por cualquiera de los
procedimientos empleados en las frac-
turas del olécranon.
Fijación de los fragmentos. Puede ha-
cerse mediante tornillos interfragmenta-
rios o por placas atornilladas, o por la
combinación de ambos procedimientos
Fracturas de la tróclea. Poco frecuentes
en el adulto y excepcionales en el niño,
son fracturas del pilar interno de la pale-
ta humeral, cuyo trazo se extiende hasta
la tróclea entre las dos vertientes de la
misma. Son por tanto fracturas intraarti-
culares. Se producen generalmente por
golpes directos sobre la región olecra-
niana, con el codo flexionado, y que son
transmitidos a la tróclea por la «cuña»
del cúbito. El desplazamiento del frag-
mento interno se hace siempre hacia
arriba, determinando un cúbito varo
más o menos pronunciado (fig. 29).
Clínica y diagnóstico. Aparte de los sín-
tomas comunes a toda fractura del
codo (dolor, tumefacción, impotencia
funcional, etc.), la fractura de la tróclea
se manifiesta en ocasiones por la des-
viación antedicha del antebrazo hacia
dentro o en cúbito varo. El diagnóstico
radiográfico no ofrece ninguna dificul-
179
FIG. 29. Fractura de la tróclea con gran
desplazamiento del fragmento interno hacia
arriba.
tad, y en general con muy poco margen
de duda.
Tratamiento. Como en todas las fractu-
ras de la extremidad inferior del húme-
ro, el tratamiento depende principal-
mente del grado de desplazamiento y
de las posibilidades de corregirlo por
maniobras externas. Conviene recordar,
sin embargo, que en el caso particular
de las fracturas de tróclea, por ser intra-
articulares, es muy necesaria una co-
rrección anatómica perfecta, para evitar
las consecuencias de un «escalón» en
la tróclea humeral, y que la reducción
manual es siempre difícil de lograr en
este tipo de fracturas. De acuerdo con
ello, las normas de tratamiento pueden
ajustarse al siguiente esquema:
A los 18 meses A los 3 años
FIG. 31. Osificación de la epífisis distal del
húmero en el niño de corta edad.
FIG. 30. Ejemplo de osteosíntesis en las frac-
turas aisladas de la tróclea.
1) En las fracturas no desplazadas, in-
movilización con el codo en ángulo
recto, sin reducción.
2) En las fracturas desplazadas, aun-
que el desplazamiento sea mínimo, re-
ducción quirúrgica a cielo abierto y fi-
jación del fragmento con uno o dos
tornillos. Por otro lado, y a favor de esta
segunda solución, debe tenerse en
cuenta que la técnica quirúrgica es su-
mamente sencilla. Una incisión interna
sobre el saliente de la epitróclea permi-
te abordar directamente el fragmento y
el borde interno del húmero. Hacer la
reducción y la osteosíntesis a la vista, y
si es preciso con ayuda del amplifica-
dor de imágenes (fig. 30). Pero con la
única precaución importante de no le-
sionar el nervio cubital, que para ello
debe ser identificado, aislado, rodeado
con una cinta y apartado ligeramente
del campo.
Epifisiólisis del extremo distal
Características generales. Es una lesión
propia de los recién nacidos o de la pri-
mera infancia, hasta los cuatro años, pe-
ríodo durante el cual la extremidad infe-
rior del húmero está formada por una
masa cartilaginosa única en la que apa-
recen sucesivamente los distintos cen-
tros de osificación. El primero de ellos,
recuérdese, el del cóndilo humeral, es
visible en la radiografía hacia los dos
años (fig. 31).
húmero
FIG. 32. Mecanismo de producción de la epi-
fisiólisis distal del húmero por hiperextensión
forzada del antebrazo.
Mecanismos de producción. En los re-
cién nacidos puede producirse por una
maniobra obstétrica de tracción o de
torsión del antebrazo. En los niños de
más edad, por un mecanismo de hiper-
extensión forzada del codo (fig. 32), o
por un golpe sobre la cara posterior del
brazo estando el codo flexionado y la
mano apoyada sobre una base firme
(fig. 33). También puede producirse, en
los lactantes y niños de corta edad, por
un mecanismo de tracción violenta y de
torsión del antebrazo.
Anatomía patológica. La lesión fisaria
corresponde, en prácticamente la totali-
dad de los casos, a los tipos I y II de la
clasificación de Salter y Harris (véanse
los traumatismos de los cartílagos de
crecimiento) (fig. 34). El desplazamiento
del fragmento epifisario con la extremi-
dad superior del cúbito y del radio se
produce casi siempre hacia atrás y hacia
dentro (fig. 35).
Clínica y diagnóstico. Las manifestacio-
nes clínicas son parecidas a las de una
fractura supracondílea por el dolor, la
tumefacción, la impotencia funcional,
etcétera, y a una luxación posterior del
codo por la deformidad visible del codo
o por la imagen radiográfica. Es muy fá-
cil confundirla con una o con otra, has-
ta el punto de que todo diagnóstico de
fractura o de luxación del codo en un
niño de menos de cuatro años debe ha-
Humphry 180

cerse con la reserva de una posible epi-

fisiólisis. El diagnóstico de certeza es di-
fícil de establecer, incluso por radiogra-
fía, dado que la epífisis desprendida es
cartilaginosa y no da imagen en la pla-
ca salvo cuando se acompaña de un pe-
queño fragmento óseo arrancado de la
metáfisis (lesiones tipo II de Salter y Ha-
rris), o bien cuando ya es visible el nú-
cleo de osificación del cóndilo, poco
antes de los dos años. En cualquier
caso, el diagnóstico de epifisiólisis no
puede establecerse por datos radiográfi-
cos directos, sino por la alteración de
las relaciones normales y la orientación
respectiva de los huesos del antebrazo
con el húmero, y, una vez más, por el
examen comparativo con el otro lado.
FIG. 33. Mecanismo de producción de la epifisiólisis distal del húmero por transmisión de un im- Tratamiento. Debe ser incruento en to-
pacto sobre la mano. dos los casos, a base de reducción e in-
movilización, y debe instaurarse lo antes
posible para que resulte eficaz. La reduc-
ción se logra generalmente sin dificultad
Tipo I Tipo II por maniobras de tracción sobre el ante-
brazo, alineación del mismo con el eje
del brazo, corrigiendo la desviación en
varo y por presión lateral, con los dedos,
sobre la epífisis desplazada. La inmovili-
zación puede hacerse mediante una sim-
ple valva de yeso, que incluya el brazo y
el antebrazo, con el codo en flexión de
algo más de 90 grados, mantenida du-
rante unas tres semanas.
Humphry,
Humphry, George Murra Murray. Anatómico y
cirujano inglés, de Cambridge (1820-
1896). Describió un ligamento (no cons-
tante) de la rodilla, con inserción en el
borde anterior del ligamento cruzado
posterior.
FIG. 34. Modalidades más frecuentes de epifisiólisis del extremo distal del húmero. Humphry,
Humphry, ligamento de. Ligamento que
une el cuerno posterior del menisco in-
terno de la rodilla al cóndilo interno del
fémur, adosado al ligamento cruzado
posterior. (Véase rodilla, lesiones me-
niscales traumáticas.)
Hutchinson,
Hutchinson, Jonathan.
Jonathan. Cirujano inglés
(1828-1913). Describió la fractura de la
apófisis estiloides del radio que hoy se
conoce por su nombre. (Véase muñe -
ca traumatismos.)
ca,
Hutchinson,
Hutchinson, fractur a de. Véase en el ar-
fractura
tículo fractur
fractura.a.
Hutchinson,
Hutchinson, pupila de. Midriasis conse-
cutiva a los traumatismos del cráneo.
(Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos, traumatis-
mos.)
Hütter, línea de (de Karl Albrecht Hüt-
Hütter,
FIG. 35. Desplazamiento habitual del fragmento epifisario, hacia el lado interno y hacia atrás res- ter, cirujano alemán, 1838-1882). Véa-
pecto al eje del húmero. se en húmero (fig. 27).

Ilizarof, método de. Método de fijación
externa con clavos transfixiantes elásti-
cos y de pequeño calibre, fuertemente
atirantados e incorporados a aros o ani-
llos. Su principal aplicación en trauma-
tología se encuentra en el tratamiento
de las seudoartrosis en general, a base
de compresión enérgica y graduada en-
tre los fragmentos, en las seudoartrosis
infectadas y en las seudoartrosis con
gran pérdida de sustancia. (Véase seu -
doartrosis.)
doartrosis.
Inclán, Alberto. Cirujano ortopédico y
traumatólogo cubano (1888-1965) gra-
duado en La Habana en 1910 e iniciado
como especialisma en el Royal Whitman
de Nueva York. Primer profesor de ciru-
gía ortopédica de La Habana, fundador
de la Sociedad Cubana de Ortopedia y
presidente de la Sociedad Latinoameri-
cana de Ortopedia y Traumatología. Se
interesó particularmente en el desarrollo
de los bancos de hueso en Cuba, en una
época en que apenas eran conocidos en
ningún país.
injerto alogeneico. Injerto efectuado
entre dos individuos pertenecientes a la
misma especie, con distintos antígenos
de histocompatibilidad.
injerto animal. Injerto de tejido proce-
dente de un animal inferior al hombre.
injerto argentino. Técnica de injerto de
colgajo fijo o pediculado que utiliza un
órgano para trasladarlo desde el lecho
dador al receptor; es, pues, un procedi-
miento migratorio pero sin pedicula-
ción sostenida. Sin.: injerto de Ivanisse-
vich.
injerto autólogo. Injerto practicado a un
individuo usando sus propios tejidos.
injerto autoplástico. Se dice especial-
mente del injerto que tiene por objeto
llenar o reparar una pérdida de sustan-
cia mediante un colgajo fijo o pedicula-
do tomado de una zona próxima.
injerto cutáneo. Injerto realizado con un
fragmento de piel del que se ha elimina-
do la epidermis y el tejido celular sub-
I
cutáneo. En 1986, el doctor Howard-
Green, de la Universidad de Harvard
(Estados Unidos), ideó y desarrolló una
técnica de injerto de piel, basada en el
cultivo y reproducción in vitro de célu-
las de epitelio, para ser injertadas, lue-
go, en la superficie cutánea del receptor,
generalmente víctima de un accidente
con quemaduras extensas que compro-
meten la vida del sujeto. La técnica con-
siste en la fragmentación mecánica y
luego química, del trozo de piel que se
quiere cultivar hasta obtener un gran nú-
mero de células epiteliales aisladas. Una
solución de tripsina termina la separa-
ción de las células entre sí. Estas células
epiteliales vivas son cultivadas en pe-
queños montoncitos en el fondo de una
solución nutritiva estéril (suero fetal bo-
vino, entre otros componentes). Des-
pués de cinco semanas se forma un ta-
piz continuo sobre el fondo del
recipiente de hasta 3 o 4 capas de célu-
las de espesor. El injerto se coloca sobre
la superficie a tratar en un armazón de
gasa envaselinada para remediar la fra-
gilidad del injerto. Sin.: dermanaplastia.
injerto de Albee. Injerto óseo integral
que comprende periostio, tejido com-
pacto y medula, en la longitud de 10 a
12 cm y de 1 a 2 cm de ancho; se em-
potra sólidamente sobre un surco exca-
vado con sierra doble eléctrica en el
hueso receptor, de modo que forme una
verdadera férula. Se utiliza, por ejem-
plo, en la columna vertebral, para pro-
vocar la anquilosis de un segmento,
colocando un injerto tibial entre las
apófisis espinosas, previamente hendi-
das en dirección paralela a su eje, de
modo que constituya un puente sólido
que fije varias vértebras entre sí.
injerto de Celso. Véase injerto francés.
francés.
injerto de colgajo fijo. Se dice del in-
jerto que conserva una unión directa
con el tejido o zona de donde proviene
y mantiene conexión con su fuente de
origen, la cual lo nutre hasta que forme
con la zona por reparar una sola uni-
dad, momento en que se procede a la
supresión del pedículo. Sin.: injerto pe-
diculado.
injerto de colgajo libre. Injerto que pier-
de todo contacto con el tejido de donde
se tomó, sin mantener con él ninguna
conexión vascular ni nerviosa. Tiene la
finalidad de proporcionar a una herida
la manera más rápida y anatómica de
llegar a su tapizamiento epidérmico. Se
aplica sobre la superficie cruenta o le-
cho en plena granulación aséptica (ocho
días más o menos). La zona dadora
ideal es la cara anteroexterna del muslo
o del brazo; cerca de su raíz. Pueden ser,
según su espesor, delgados, medianos o
gruesos. Sin.: injerto libre.
injerto de Davis.
Davis. Injerto de piel total en
pequeños trozos. Deja cicatrices de as-
pecto desagradable.
injerto de Dragstedt.
Dragstedt. Véase injerto en
acordeón.
injerto de enclavijamiento.
enclavijamiento. Véase in- in-
jerto intramedular
intramedular..
injerto de Ivanissevic
Ivanissevich. h. Véase injerto
argentino.
Injerto de Ollier,
Ollier, Alclav
Alclav e y Davis.
Davis. Pro-
cedimiento de injerto de colgajo libre
delgado, que introduce sobre la superfi-
cie cruenta receptora, después de haber
hecho un hueco apropiado en la mis-
ma, estampillas dermoepidérmicas dis-
continuas tomadas de la zona dadora.
injerto de Ollier-T
Ollier-Thiersc
hiersch. h. Véase in-
in-
jerto de Thiersc
Thiersch.h.
injerto de pedículo doble. Procedi-
miento de injerto pediculado italiano,
indicado para plastias del antebrazo,
muñeca o mano en su cara dorsal. Pue-
de ser en puente o en manguito.
injerto de pedículo único. Procedi-
miento de injerto pediculado italiano
que libera un colgajo de la zona dado-
ra elegida hasta la base, creando así un
pedículo temporal, y lo une a la zona
receptora por medio de puntos sepa-
rados.
injerto
injerto de Reverdin.
Reverdin. Procedimiento de
injerto libre, dermoepidérmico, que
consiste en obtener de la zona donante
islotes pequeños y diseminados, de no
más de 0,5 cm de diámetro y en núme-
ro hasta de 20. Se usa poco, pues pren-
de raramente y deja cicatriz retráctil. Se
aplica para cubrir quemaduras granu-
lantes y acelerar su curación.
injerto dermoepidérmico. Se dice de
los injertos finos que toman en su espe-
sor la epidermis hasta la capa superfi-
cial de la dermis.
injerto de Thiersc
Thiersch.h. Procedimiento de
injerto, dermoepidérmico, libre, que
consiste en obtener de la zona dadora
colgajos amplios a modo de tiras. El in-
jerto se obtiene manteniendo bien fija
la piel de la zona previamente lubrica-
da con aceite de oliva, y cortando las
lonjas con bisturí o navaja de hoja an-
cha, desde la parte distal a la proximal;
éstas se disponen sobre el lecho recep-
tor según su eje longitudinal, unas al
lado de las otras. Prenden con facilidad
por su poco espesor. Sin.: injerto de
Ollier-Thiersch.
injerto de Wolfe-Kr ause. Procedimien-
Wolfe-Krause.
to de injerto libre, grueso, que incluye
todo el espesor de la piel.
injerto en acordeón. Injerto cutáneo en
el que se han practicado hendiduras
múltiples en zigzag, para poder estirar-
lo y cubrir así mayor espacio de área
cruenta. Sin.: injerto de Dragstedt.
injerto en manguito. Véase injerto de
pedículo doble.
injerto en oruga. Procedimiento de in-
jerto de colgajo fijo, tubular, migratorio,
en que éste se va haciendo progresar
desde su origen a distancias dos y tres
veces mayores que su propia extensión,
implantándolo sobre lechos cruentos
que se van labrando sucesivamente y
reemplazando unos a otros una vez
prendido el injerto (por ejemplo, de
muslo a mano, luego de mano a rostro).
injerto en puente. Véase injerto de pe- pe-
dículo doble.
injerto epidérmico. Injerto libre fino o
delgado.
injerto francés.
francés. Injerto fijo o pediculado
que toma el colgajo de los tegumentos
vecinos disecados y movilizados por
deslizamiento. Sin.: injerto de Celso.
injerto grueso. Se dice de los injertos
de colgajo libre que toman de la zona
dadora todo el espesor de la piel y, a ve-
ces, planos más profundos. Pueden rea-
lizarse según la técnica de Wolfe-Krau-
se, que toma toda la piel, o según la de
Hirchsberg, que incluye el plano subcu-
táneo.
injerto heterólogo. Dícese de un injerto
procedente de un animal de distinta es-
pecie. Sin.: heteroinjerto.
injerto homólogo. Dícese del injerto
que se lleva a cabo sobre un animal de
la misma especie. Sería destruido por
un proceso inmunológico.
injerto homoplástico. Véase homoin -
jerto.
injerto homostático. Término propues-
to por Langmire (1953) para designar
aquellos injertos que sólo sirven como
estructuras de soporte (cartílagos, hue-
sos, vasos sanguíneos, córnea). En el
caso de los vasos sanguíneos, las célu-
las del injerto desaparecen en tres se-
manas; en cambio, el tejido elástico
persiste dos años o más. Las células pro-
pias del injerto mueren en un plazo va-
riable de una a cinco semanas y son re-
emplazadas por las células del receptor.
injerto homovital.
homovital. Denominación pro-
puesta por Langmire (1953) para los in-
jertos en los cuales la supervivencia ce-
lular es una condición indispensable
para lograr los resultados deseados
(piel, riñón, glándulas endocrinas).
injerto indiano. Técnica de injerto de
colgajo fijo (autoplastia), llevado por
torsión de cerca de 100 grados, o por in-
clinación lateral desde la zona donante
a la receptora. Se ha usado especial-
mente para plástica de nariz, tomando
la piel de la frente, pudiendo en caso de
necesidad incluirse en el colgajo la ta-
bla externa del frontal para reconstruir
la nariz. Puede también realizarse por
simple flexión, liberándose un colgajo
en la región inmediata y volviéndolo
como la hoja de un libro (generalmente
en ángulo de 180 grados), de modo que
quede sobre el lecho receptor la parte
superficial de la piel del injerto y su su-
perficie cruenta al descubierto; esta úl-
tima se cierra a la vez con un injerto cu-
táneo, o bien seccionando el pedículo y
haciéndolo girar de modo que la cubra.
Se usa generalmente para reparar super-
ficies cavitarias de modo que la piel
quede mirando hacia dentro y tapiza la
cavidad (boca, cavidad nasal, etc.). En
el procedimiento de inclinación lateral
se conocen varias técnicas. El de Dief-
fenbach se usa para cubrir lechos más o
menos triangulares: se hacen uno o dos
colgajos laterales a la zona receptora,
de modo que liberándolos ampliamen-
te puedan deslizarse y cubrir ambos le-
chos cruentos, del receptor y del dador,
para lo que es suficiente una sola cica-
triz. El de Hasner se emplea para cubrir
zonas de forma elíptica por medio de
dos colgajos curvos invertidos a su cos-
182
tado. El de Weber, en fin, utiliza dos
colgajos curvos laterales a la zona re-
ceptora, pero continuados entre sí.
injerto intramedular
intramedular.. Procedimiento de
osteosíntesis por medio de un injerto
óseo que se aplica en el interior de la
cavidad medular del hueso receptor. Se
vacía con cucharilla la medula en un
trecho suficiente, en ambos extremos
del hueso por unir; se coloca el injerto
o clavija en uno de ellos y se manipula
este segmento hasta lograr introducir to-
talmente el injerto en la cavidad medu-
lar del otro; se suturan los planos super-
ficiales y se inmovilizan con yeso. Sin.:
injerto de enclavijamiento.
injerto isogénico. Véase injerto singé-
singé-
nico.
injerto isólogo. Véase injerto singé-
nico.
injerto isoplástico. Véase injerto ho- ho-
mólogo.
injerto italiano. Técnica de injerto de
colgajo fijo o pediculado, traído desde
una zona alejada del sitio por reparar.
Está indicado en caso de plásticas ex-
tensas sobre un miembro en zonas ex-
puestas a roces y presiones. Puede ser
de pedículo único o de pedículo doble
(en puente o en manguito).
injerto libre. Véase injerto de colgajo
libre.
injerto mediano. Injerto de colgajo libre
que incluye en su espesor la epidermis
y la dermis hasta la capa capilar; se ob-
tiene con tijera, generalmente, según la
técnica de Blair.
injerto nervioso. Procedimiento de sín-
tesis cuando la pérdida de sustancia o
separación de los dos extremos del ner-
vio seccionado impide la coaptación de
los mismos. Puede ser:
a) Autoplástico, resecando un nervio
superficial del mismo sujeto, o por des-
doblamiento del cabo inferior del ner-
vio lesionado.
b) Homoplástico, usando segmentos
de nervios humanos mantenidos esté-
riles.
c) Heteroplástico, con elementos ani-
males. Puede usarse también el proce-
dimiento de heteroinjerto muerto de
Nageotte y Sencert, trasplantando un
fragmento de ciático de ternero, muerto
y conservado en alcohol, o bien un tro-
zo de medula espinal de gato, perro,
conejo, etc., que se conserva mucho
tiempo en alcohol de 90 grados, des-
pués de repetidos pasajes por formol y
alcohol. Todos estos injertos sirven de
tutores, permitiendo el rápido creci-
miento y avance de los cilindroejes del
extremo central del nervio seccionado.
183
injerto óseo. Procedimiento de osteosín-
tesis que se utiliza en caso se seudoar-
trosis y fracturas.
injerto pediculado. Véase injerto de
colgajo fijo.
injerto perióstico. Operación de cubrir
con periostio la superficie denudada de
un hueso; utilizado para la consolida-
ción en algunos tipos de fractura, y para
la formación de un buen muñón en am-
putaciones a nivel óseo.
injerto por deslizamiento marginal.
Técnica francesa de injerto de colgajo
fijo o pediculado; se emplea con fre-
cuencia en los traumatismos recientes
que han producido pérdida de piel o
para eliminar las arrugas en cirugía es-
tética.
injerto por deslizamiento perpendi-
perpendi-
cular. Técnica francesa de injerto de
cular.
colgajo fijo, que libera la piel en todo el
perímetro de una herida; se logra por
medio de incisiones longitudinales pa-
ralelas a los labios de la herida, que se
suturan luego con puntos perpendicula-
res a los de la sutura principal, a fin de
obtener un trazo horizontal.
injerto por incrustación. Injerto óseo
que se aplica sobre la diáfisis en casos
de seudoartrosis.
injerto singénico. Injerto que se efectúa
entre miembros de una misma cepa en-
dogámica. Los injertos singénicos son
genéticamente idénticos. Sin.: injerto
iso-génico, injerto isólogo, isoinjerto,
aloinjerto.
injerto tendinoso. Procedimiento de
síntesis tendinosa en caso de que la
coaptación entre los dos cabos del ten-
dón seccionado resulte difícil. Consiste
en trasplantar entre los dos extremos un
fragmento de tendón tomado del mis-
mo individuo (autoplastia), de un suje-
to de la misma especie (homoplastia),
de un animal (heteroplastia), o bien un
trozo de tendón de animal muerto y
conservado en alcohol (técnica de Na-
geotte y Sencert). Se denomina también
injerto o trasplante tendinoso el proce-
dimiento que se utiliza para restaurar el
equilibrio de una articulación cuyos
músculos están paralizados, y que con-
siste en llevar el tendón de un músculo
sano vecino, por canalización subcutá-
nea, hasta la zona de inserción del
músculo inutilizado, donde se le fija
subperiósticamente.
injerto tubular interrumpido. Procedi-
miento de injerto cutáneo semejante al
tubular cutáneo, del cual se diferencia
porque, necesitándose un colgajo lar-
go, se hacen dos tubos cutáneos, uno a
continuación del otro, dejando entre
ellos un puente de piel por lo menos
durante veinte días, en que se secciona,
lográndose de este modo un solo tubo
que servirá de pedículo.
injerto vascular
vascular.. Procedimiento de sínte-
sis vascular en caso de que la separación
de los extremos del vaso seccionado sea
demasiado grande para permitir la sutu-
ra circular. Se utiliza un fragmento de ar-
Iselin
teria o vena del mismo individuo, por
ejemplo de la safena (autoplastia), o de
especie diferente (heteroplastia).
injerto xenogeneico. Injerto entre dos
individuos pertenecientes a dos espe-
cies biológicas diferentes.
inmovilización.
inmovilización. Supresión temporal de
toda clase de movimiento de una parte,
de los huesos fracturados o articulacio-
nes en particular.
Insall, operación
operación de. Técnica operatoria
(1981) para la sustitución o refuerzo del
ligamento cruzado anterior de la rodilla
con un colgajo del tracto iliotibial, se-
gún modificación técnica original de
Hey Groves. (Véase Hey Grov
Grov es, ope-
ope-
r ación de.)
de.
intervalo
intervalo lúcido o libre. Fase de nor-
malidad de la consciencia, o de ten-
dencia a su recuperación, después de
un traumatismo craneoencefálico y an-
tes del empeoramiento subsiguiente.
(Veáse craneoencefálicos
craneoencefálicos, traumatis-
mos.)
Iselin, Marc
Marc Henri. Cirujano francés na-
cido en 1898. Célebre principalmente
por sus aportaciones a la cirugía de la
mano, y entre ellas a la reparación de
las lesiones traumáticas de los tendones
por métodos originales que se conocen
hoy día por su nombre. Describió un
procedimiento de reducción espontá-
nea de las luxaciones del hombro, ba-
sado en un movimiento activo del tron-
co del paciente con el brazo luxado
firmemente sujeto.
injerto
injerto de Reverdin.
Reverdin. Procedimiento de
injerto libre, dermoepidérmico, que
consiste en obtener de la zona donante
islotes pequeños y diseminados, de no
más de 0,5 cm de diámetro y en núme-
ro hasta de 20. Se usa poco, pues pren-
de raramente y deja cicatriz retráctil. Se
aplica para cubrir quemaduras granu-
lantes y acelerar su curación.
injerto dermoepidérmico. Se dice de
los injertos finos que toman en su espe-
sor la epidermis hasta la capa superfi-
cial de la dermis.
injerto de Thiersc
Thiersch.h. Procedimiento de
injerto, dermoepidérmico, libre, que
consiste en obtener de la zona dadora
colgajos amplios a modo de tiras. El in-
jerto se obtiene manteniendo bien fija
la piel de la zona previamente lubrica-
da con aceite de oliva, y cortando las
lonjas con bisturí o navaja de hoja an-
cha, desde la parte distal a la proximal;
éstas se disponen sobre el lecho recep-
tor según su eje longitudinal, unas al
lado de las otras. Prenden con facilidad
por su poco espesor. Sin.: injerto de
Ollier-Thiersch.
injerto de Wolfe-Kr ause. Procedimien-
Wolfe-Krause.
to de injerto libre, grueso, que incluye
todo el espesor de la piel.
injerto en acordeón. Injerto cutáneo en
el que se han practicado hendiduras
múltiples en zigzag, para poder estirar-
lo y cubrir así mayor espacio de área
cruenta. Sin.: injerto de Dragstedt.
injerto en manguito. Véase injerto de
pedículo doble.
injerto en oruga. Procedimiento de in-
jerto de colgajo fijo, tubular, migratorio,
en que éste se va haciendo progresar
desde su origen a distancias dos y tres
veces mayores que su propia extensión,
implantándolo sobre lechos cruentos
que se van labrando sucesivamente y
reemplazando unos a otros una vez
prendido el injerto (por ejemplo, de
muslo a mano, luego de mano a rostro).
injerto en puente. Véase injerto de pe- pe-
dículo doble.
injerto epidérmico. Injerto libre fino o
delgado.
injerto francés.
francés. Injerto fijo o pediculado
que toma el colgajo de los tegumentos
vecinos disecados y movilizados por
deslizamiento. Sin.: injerto de Celso.
injerto grueso. Se dice de los injertos
de colgajo libre que toman de la zona
dadora todo el espesor de la piel y, a ve-
ces, planos más profundos. Pueden rea-
lizarse según la técnica de Wolfe-Krau-
se, que toma toda la piel, o según la de
Hirchsberg, que incluye el plano subcu-
táneo.
injerto heterólogo. Dícese de un injerto
procedente de un animal de distinta es-
pecie. Sin.: heteroinjerto.
injerto homólogo. Dícese del injerto
que se lleva a cabo sobre un animal de
la misma especie. Sería destruido por
un proceso inmunológico.
injerto homoplástico. Véase homoin -
jerto.
injerto homostático. Término propues-
to por Langmire (1953) para designar
aquellos injertos que sólo sirven como
estructuras de soporte (cartílagos, hue-
sos, vasos sanguíneos, córnea). En el
caso de los vasos sanguíneos, las célu-
las del injerto desaparecen en tres se-
manas; en cambio, el tejido elástico
persiste dos años o más. Las células pro-
pias del injerto mueren en un plazo va-
riable de una a cinco semanas y son re-
emplazadas por las células del receptor.
injerto homovital.
homovital. Denominación pro-
puesta por Langmire (1953) para los in-
jertos en los cuales la supervivencia ce-
lular es una condición indispensable
para lograr los resultados deseados
(piel, riñón, glándulas endocrinas).
injerto indiano. Técnica de injerto de
colgajo fijo (autoplastia), llevado por
torsión de cerca de 100 grados, o por in-
clinación lateral desde la zona donante
a la receptora. Se ha usado especial-
mente para plástica de nariz, tomando
la piel de la frente, pudiendo en caso de
necesidad incluirse en el colgajo la ta-
bla externa del frontal para reconstruir
la nariz. Puede también realizarse por
simple flexión, liberándose un colgajo
en la región inmediata y volviéndolo
como la hoja de un libro (generalmente
en ángulo de 180 grados), de modo que
quede sobre el lecho receptor la parte
superficial de la piel del injerto y su su-
perficie cruenta al descubierto; esta úl-
tima se cierra a la vez con un injerto cu-
táneo, o bien seccionando el pedículo y
haciéndolo girar de modo que la cubra.
Se usa generalmente para reparar super-
ficies cavitarias de modo que la piel
quede mirando hacia dentro y tapiza la
cavidad (boca, cavidad nasal, etc.). En
el procedimiento de inclinación lateral
se conocen varias técnicas. El de Dief-
fenbach se usa para cubrir lechos más o
menos triangulares: se hacen uno o dos
colgajos laterales a la zona receptora,
de modo que liberándolos ampliamen-
te puedan deslizarse y cubrir ambos le-
chos cruentos, del receptor y del dador,
para lo que es suficiente una sola cica-
triz. El de Hasner se emplea para cubrir
zonas de forma elíptica por medio de
dos colgajos curvos invertidos a su cos-
182
tado. El de Weber, en fin, utiliza dos
colgajos curvos laterales a la zona re-
ceptora, pero continuados entre sí.
injerto intramedular
intramedular.. Procedimiento de
osteosíntesis por medio de un injerto
óseo que se aplica en el interior de la
cavidad medular del hueso receptor. Se
vacía con cucharilla la medula en un
trecho suficiente, en ambos extremos
del hueso por unir; se coloca el injerto
o clavija en uno de ellos y se manipula
este segmento hasta lograr introducir to-
talmente el injerto en la cavidad medu-
lar del otro; se suturan los planos super-
ficiales y se inmovilizan con yeso. Sin.:
injerto de enclavijamiento.
injerto isogénico. Véase injerto singé-
singé-
nico.
injerto isólogo. Véase injerto singé-
nico.
injerto isoplástico. Véase injerto ho- ho-
mólogo.
injerto italiano. Técnica de injerto de
colgajo fijo o pediculado, traído desde
una zona alejada del sitio por reparar.
Está indicado en caso de plásticas ex-
tensas sobre un miembro en zonas ex-
puestas a roces y presiones. Puede ser
de pedículo único o de pedículo doble
(en puente o en manguito).
injerto libre. Véase injerto de colgajo
libre.
injerto mediano. Injerto de colgajo libre
que incluye en su espesor la epidermis
y la dermis hasta la capa capilar; se ob-
tiene con tijera, generalmente, según la
técnica de Blair.
injerto nervioso. Procedimiento de sín-
tesis cuando la pérdida de sustancia o
separación de los dos extremos del ner-
vio seccionado impide la coaptación de
los mismos. Puede ser:
a) Autoplástico, resecando un nervio
superficial del mismo sujeto, o por des-
doblamiento del cabo inferior del ner-
vio lesionado.
b) Homoplástico, usando segmentos
de nervios humanos mantenidos esté-
riles.
c) Heteroplástico, con elementos ani-
males. Puede usarse también el proce-
dimiento de heteroinjerto muerto de
Nageotte y Sencert, trasplantando un
fragmento de ciático de ternero, muerto
y conservado en alcohol, o bien un tro-
zo de medula espinal de gato, perro,
conejo, etc., que se conserva mucho
tiempo en alcohol de 90 grados, des-
pués de repetidos pasajes por formol y
alcohol. Todos estos injertos sirven de
tutores, permitiendo el rápido creci-
miento y avance de los cilindroejes del
extremo central del nervio seccionado.
183
injerto óseo. Procedimiento de osteosín-
tesis que se utiliza en caso se seudoar-
trosis y fracturas.
injerto pediculado. Véase injerto de
colgajo fijo.
injerto perióstico. Operación de cubrir
con periostio la superficie denudada de
un hueso; utilizado para la consolida-
ción en algunos tipos de fractura, y para
la formación de un buen muñón en am-
putaciones a nivel óseo.
injerto por deslizamiento marginal.
Técnica francesa de injerto de colgajo
fijo o pediculado; se emplea con fre-
cuencia en los traumatismos recientes
que han producido pérdida de piel o
para eliminar las arrugas en cirugía es-
tética.
injerto por deslizamiento perpendi-
perpendi-
cular. Técnica francesa de injerto de
cular.
colgajo fijo, que libera la piel en todo el
perímetro de una herida; se logra por
medio de incisiones longitudinales pa-
ralelas a los labios de la herida, que se
suturan luego con puntos perpendicula-
res a los de la sutura principal, a fin de
obtener un trazo horizontal.
injerto por incrustación. Injerto óseo
que se aplica sobre la diáfisis en casos
de seudoartrosis.
injerto singénico. Injerto que se efectúa
entre miembros de una misma cepa en-
dogámica. Los injertos singénicos son
genéticamente idénticos. Sin.: injerto
iso-génico, injerto isólogo, isoinjerto,
aloinjerto.
injerto tendinoso. Procedimiento de
síntesis tendinosa en caso de que la
coaptación entre los dos cabos del ten-
dón seccionado resulte difícil. Consiste
en trasplantar entre los dos extremos un
fragmento de tendón tomado del mis-
mo individuo (autoplastia), de un suje-
to de la misma especie (homoplastia),
de un animal (heteroplastia), o bien un
trozo de tendón de animal muerto y
conservado en alcohol (técnica de Na-
geotte y Sencert). Se denomina también
injerto o trasplante tendinoso el proce-
dimiento que se utiliza para restaurar el
equilibrio de una articulación cuyos
músculos están paralizados, y que con-
siste en llevar el tendón de un músculo
sano vecino, por canalización subcutá-
nea, hasta la zona de inserción del
músculo inutilizado, donde se le fija
subperiósticamente.
injerto tubular interrumpido. Procedi-
miento de injerto cutáneo semejante al
tubular cutáneo, del cual se diferencia
porque, necesitándose un colgajo lar-
go, se hacen dos tubos cutáneos, uno a
continuación del otro, dejando entre
ellos un puente de piel por lo menos
durante veinte días, en que se secciona,
lográndose de este modo un solo tubo
que servirá de pedículo.
injerto vascular
vascular.. Procedimiento de sínte-
sis vascular en caso de que la separación
de los extremos del vaso seccionado sea
demasiado grande para permitir la sutu-
ra circular. Se utiliza un fragmento de ar-
Iselin
teria o vena del mismo individuo, por
ejemplo de la safena (autoplastia), o de
especie diferente (heteroplastia).
injerto xenogeneico. Injerto entre dos
individuos pertenecientes a dos espe-
cies biológicas diferentes.
inmovilización.
inmovilización. Supresión temporal de
toda clase de movimiento de una parte,
de los huesos fracturados o articulacio-
nes en particular.
Insall, operación
operación de. Técnica operatoria
(1981) para la sustitución o refuerzo del
ligamento cruzado anterior de la rodilla
con un colgajo del tracto iliotibial, se-
gún modificación técnica original de
Hey Groves. (Véase Hey Grov
Grov es, ope-
ope-
r ación de.)
de.
intervalo
intervalo lúcido o libre. Fase de nor-
malidad de la consciencia, o de ten-
dencia a su recuperación, después de
un traumatismo craneoencefálico y an-
tes del empeoramiento subsiguiente.
(Veáse craneoencefálicos
craneoencefálicos, traumatis-
mos.)
Iselin, Marc
Marc Henri. Cirujano francés na-
cido en 1898. Célebre principalmente
por sus aportaciones a la cirugía de la
mano, y entre ellas a la reparación de
las lesiones traumáticas de los tendones
por métodos originales que se conocen
hoy día por su nombre. Describió un
procedimiento de reducción espontá-
nea de las luxaciones del hombro, ba-
sado en un movimiento activo del tron-
co del paciente con el brazo luxado
firmemente sujeto.

Jackson,
ackson, Charles Thomas.
Thomas. Químico y
fisiólogo estadounidense (1805-1880).
Recomendó a su discípulo, el dentista
William T. G. Morton (véase), el empleo
del éter sulfúrico como anestésico (1846).
J acobs, barras
barras de. Barras AO para la es-
tabilización de la columna, modifica-
ción de las barras de Harrington (véase
este nombre), consistente en un mayor
diámetro y un dispositivo en sus extre-
mos, a modo de doble gancho, que per-
mite una mejor fijación a las láminas,
así como una curvatura que permite
una mejor adaptación a la lordosis nor-
mal del raquis lumbar o lumbosacro.
(Véase el tratamiento quirúrgico de los
traumatismos en el artículo r aquis.)
aquis.
J arjav
arjavay, Jean
Jean Fr
Fr ançois. Anatómico y ci-
rujano francés, de París (1815-1868).
Describió una fractura del hueso y tabi-
que nasal con luxación entre la parte
cartilaginosa del mismo y el vómer.
J efferson, fractur
fracturaa de. Véase en el artí-
culo fractura.
J ewett, ortesis de (de Eugene Lyon Je-
wett, cirujano estadounidense, nacido
en 1900). Dispositivo para la sujeción
del tronco en extensión, con apoyo en el
sacro y en el esternón, en el tratamiento
de las lesiones de la columna vertebral.
(Véase r aquis torácico, traumatismos.)
Jimeno Vidal,
Vidal, FrFrancisco. Célebre trau-
matólogo español, de Barcelona (1906-
1978). Inició su dedicación a la trauma-
tología en el «Unfallkrankenhaus» de
Viena con el profesor Lorenz Böhler, y
seguidamente en la cátedra del profesor
J. Trías Pujol hasta la guerra civil españo-
la, durante la cual desarrolló una intensa
labor en la asistencia a los heridos en
campaña. Al inicio de la Segunda Gue-
rra Mundial volvió a Viena, donde tuvo
ocasión de aplicar su gran experiencia
adquirida en la contienda española. En
el año 1945 retornó a España, donde in-
trodujo el método, hasta entonces poco
conocido fuera de Alemania, del encla-
vado endomedular de Küntscher. Fue
J
presidente de la Sociedad Española de tarsiano o apófisis estiloides de este
Cirugía Ortopédica y Traumatología du- hueso. Es la verdadera fractura de Jones
rante los años 1956 a 1958. según la padeció y la describió este au-
Johansson, Sven
Sven Christian. Famoso ciru- tor. La otra es la fractura metafisaria o
jano sueco, nacido en 1880 en Göte- subtuberositaria, propia de los deportis-
borg. Su principal contribución a la trau- tas jóvenes (fig. 2).
matología fue la modificación, en 1932, Cuadro clínico. Nunca falta el antece-
del clavo trilaminar de Smith-Petersen dente de una «torcedura» de tobillo más
(véase) para el tratamiento de las fractu- o menos violenta, con un dolor selectivo
ras del cuello del fémur dotándole de un a la presión sobre la base del quinto me-
conducto en su eje central para el paso tatarsiano, dolor que igualmente puede
de una aguja de Kirschner previamente provocarse instando al sujeto a oponerse
introducida en el cuello a modo de guía, activamente al movimiento pasivo de su-
permitiendo de este modo el enclavado pinación del pie. La radiografía confirma
extraarticular de la fractura. el diagnóstico sin ningún margen de
J ones, Robert. Célebre cirujano ortopédi- duda y con la única precaución de no
co inglés, de Liverpool (1855-1933), so- confundir el trazo de fractura con la lí-
brino y sucesor en la Clínica Ortopédica nea fisaria del crecimiento, cuando se
de esta ciudad de Hugh Owen Thomas
y antecesor de Watson Jones. Describió
y padeció personalmente, en 1920, la
fractura por avulsión del quinto metatar-
siano («fractura de Jones»; véase). Con-
tribuyó en gran medida a divulgar el tra-
tamiento de las fracturas utilizando los
dos grandes avances técnicos apareci-
dos en el transcurso de su vida: la anes-
tesia y los rayos Roentgen. Durante la
Primera Guerra Mundial (1914-1918)
fue jefe de los servicios ortopédicos de
las fuerzas británicas, y sus aportacio-
nes a la gran traumatología de campaña
fueron aceptadas no sólo por los ingle-
ses, sino también por los demás aliados,
en especial los americanos.
J ones, fractur
fracturaa de (de Robert Jones).
Fractura por avulsión de la base del
quinto metatarsiano, debida a la con-
tracción del peroneo lateral corto, in-
sertado en la misma.
Mecanismo de producción. Es siem-
pre un movimiento de inversión del pie,
que motiva una respuesta enérgica del
peroneo lateral corto, para oponerse al
FIG. 1. Mecanismo de producción de las fractu-
mismo (fig. 1).
ras por avulsión de la base del quinto metatarsia-
Anatomía patológica. Existen dos va- no. Movimiento de inversión del pie, que es con-
riedades: una de ellas es la fractura par- trarrestado por una contracción refleja enérgica
cial de la tuberosidad del quinto meta- del peroneo lateral corto.
Jones
A
FIG. 2. Dos modalidades anatomopatológicas de fracturas de la base del quinto metatarsiano. A) Fractura avulsiva de la tuberosidad por arrancamiento
de la inserción del peroneo lateral corto (verdadera fractura de Jones, según la descripción original de este autor). B) Fractura metafisaria de la base, no
necesariamente debida a un mecanismo de avulsión.
FIG. 3. Fijación con tornillo de una fractura
tuberositaria desplazada del quinto metatarsia-
no, con el principal objetivo de reinsertar el
tendón del peroneo lateral corto.
trata de sujetos muy jóvenes, para lo
cual basta con efectuar radiografías
comparativas de los dos pies.
Tratamiento. En la casi totalidad de
los casos es suficiente la inmoviliza-
ción mediante una bota de yeso, sin
necesidad de reducción y carga pre-
coz. En algunos casos de fracturas sub-
tuberositarias muy desplazadas, puede
estar indicada la fijación del fragmento
avulsionado mediante atornillado (fig.
3) como alternativa al escayolado y
con un amplio margen de opción per-
sonal entre uno y otro de estos dos tra-
tamientos.
operación de (de Kenneth G. Jo-
J ones, operación
nes).. Técnica quirúrgica para la recons-
trucción del ligamento cruzado anterior
usando un colgajo del tendón rotuliano
rodilla lesiones liga-
(1963). (Véase rodilla,
mentosas.)
186
B
J uaristi, operación
operación de. Trasplante de los vipédico de Whitman para el tratamien-
tendones del flexor superficial de los de- to de las fracturas de la extremidad su-
dos a los del profundo, seccionados a perior del fémur, y más recientemente
distinto nivel, para el tratamiento de la su método de decorticación en el trata-
contractura isquémica de Volkmann. miento de las seudoartrosis y retardos
(Véase contractur
contractura a isquémica de de consolidación. Fue, junto a su her-
Volkmann.)
olkmann. mano, un precursor de los actuales mé-
J ude, Jean
Jean (1905-1995). Célebre cirujano todos de artroplastia de la cadera con su
ortopédico y traumatólogo francés, her- prótesis de metacrilato (fig. 1).
mano de Robert, con quien colaboró J udet-Letournel, modelo de. Clasifica-
estrechamente durante la vida de este ción de las fracturas acetabulares. (Véa-
último en los numerosos trabajos cientí- se pelvis, traumatismos.)
ficos que dieron merecida fama al ape- J udet-Letournel, vía de. Vía de acceso
llido. «Monsieur Jean» dedicó, durante ilioinguinal para el tratamiento quirúr-
su larga vida, una especial atención a la gico de las fracturas acetabulares. (Véa-
ortopedia y a la traumatología infantil. se pelvis, traumatismos.)
En 1958 publicó, junto a Jean Lagrange, juntura.
juntura. Articulación.
un libro sobre el tratamiento de las frac-
turas de los miembros en los niños, que
ha sido durante muchos años libro de
consulta obligado en los servicios de ur-
gencia franceses y que todavía no ha
perdido actualidad. Presidente en 1965
de la Société Française de Orthopedie
et Traumatologie, miembro durante lar-
gos años del comité de redacción de la
revista de esta sociedad, y presidente en
1986 de la Académie de Chirurgie,
aparte de muchos otros cargos, honores
y distinciones.
J udet, Robert. Insigne cirujano ortopédi-
co y traumatólogo francés (1909-1980),
hermano de Jean, no menos insigne,
con el cual desarrolló una importante
labor técnica y científica difícil de resu-
mir en pocas líneas, pero de la que pue-
de destacarse, entre sus aportaciones
iniciales, la modificación del yeso pel- FIG. 1. Robert Judet.

Kallio, Kalle Emil. Eminente cirujano fi-
landés (1901-1986), fundador de la Es-
cuela de Ortopedia Finlandesa. Nombra-
do profesor de Cirugía General de la
Universidad de Helsinki, su afición a la
ortopedia y a la traumatología le impul-
só, en 1961, a transformar su cátedra en
una cátedra de esta especialidad. El úni-
co servicio universitario de ortopedia de
Finlandia.
Kapell, operación
operación de. Tenodesis doble,
con una tira tomada del tendón del bí-
ceps y otra del tríceps, cruzadas entre sí
a través de una ventana labrada en la
fosa olecraniana del húmero y fijadas la
del bíceps en el olécranon y la del trí-
ceps en la coronoides (1951). Para el
tratamiento de la luxación recidivante
del codo.
Kassab, Mohamed. Cirujano ortopédico
y traumatólogo tunecino (1926-1987),
pero formado en Francia, donde pasó
15 años trabajando en los hospitales de
París. Puede ser considerado como el
creador de la especialidad en Túnez,
donde realizó una intensa labor asisten-
cial y científica. Su nombre merece ser
recordado, además, por su generosa
ayuda al desarrollo de la traumatología
y ortopedia en los países africanos me-
nos favorecidos. Consagrado a esta la-
bor, la muerte le sorprendió en Níger,
donde se hallaba organizando un cen-
tro de cirugía ortopédica.
Keen, signo de (de William Williams
Keen, cirujano estadounidense, 1837-
1932). Ensanchamiento del tobillo en
caso de fractura maleolar.
Keigler,
eigler, fractur
fracturaa de. Véase en el artícu-
lo fractura.
Kienböck,
Kienböck, Robert. Radiólogo austríaco,
de Viena (1871-1953). Aparte de la le-
sión del semilunar, conocida con su
nombre, describió una luxación aislada
de este hueso (luxación de Kienböck).
Kienböck,
Kienböck, enfermedad de. Osteocon-
drosis del semilunar que se observa en
adultos jóvenes, a veces con carácter fa-
K
miliar. Se caracteriza por condensacio- Klumpke-Déjerine, parálisis de. Paráli-
nes marmóreas acompañadas de dolor y sis del plexo braquial causada por trau-
rigidez. matismo obstétrico de sus ramas infe-
kinesiterapia.
kinesiterapia. Cinesiterapia. riores. (Véase plexo braquial,
King, operación
operación de (de Brien Thaxton traumatismos.)
King, cirujano estadounidense, nacido Kocher
ocher,, Emil Theodor
Theodor.. Famoso cirujano
en 1886).. Operación para el tratamien- suizo, de Berna (1841-1917), premio
to de la luxación posterior recidivante Nobel de Medicina en 1909. Introduc-
del codo, mediante fijación a la coro- tor de numerosas técnicas e instrumen-
noides del tendón del bíceps (1939). tos (pinzas de Kocher) en cirugía abdo-
Kirmisson, Édouard. Cirujano francés minal, cervical y urogenital. Autor del
(1848-1927). Introdujo una modifica- procedimiento de reducción de las lu-
ción a la operación de Phelps para la xaciones del hombro (véase este térmi-
corrección del pie de piña. Describió no), de la técnica de la hemipelvecto-
la equimosis transversal a nivel del plie- mía y de las amputaciones altas del
gue del codo, en caso de fractura de la muslo y del brazo (fig. 1).
extremidad inferior del húmero, con Kocher
ocher,, método de. Técnica de reduc-
desplazamiento del fragmento superior ción de las luxaciones del hombro.
hacia delante (signo de Kirmisson). escapulohumeral, luxaciones
(Véase escapulohumeral,
Kirschner
Kirschner,, Martin. Célebre profesor ale- y subluxaciones.)
mán de cirugía en la Universidad de Kocher
ocher-Langenbec
-Langenbeck, k, vía de. Vía de ac-
Heidelberg (1879-1942). Autor de nu- ceso posterolateral para el tratamiento
merosas innovaciones técnicas en ciru- quirúrgico de las fracturas acetabulares.
gía general, contribuyó igualmente con (Véase pelvis, traumatismos.)
importantes aportaciones a la traumato- Kocher
ocher-Lorenz,
-Lorenz, fractur
fracturaa de. Véase en
logía. Los alambres que llevan su nom- el artículo fractur
fracturaa.
bre son utilizados universalmente con
múltiples aplicaciones en el tratamiento
de las fracturas. Su procedimiento de
«astillado subperióstico» (Knochenaufs-
plitterung) (1923), para estimular la for-
mación del callo en las seudoartrosis,
constituye un precedente al método de
decorticación preconizado más tarde
con el mismo fin por los hermanos Ju-
det. Propuso un tipo de férula para el tra-
tamiento de las fracturas y fue uno de los
primeros en utilizar la hemostasia previa
mediante manguito hinchable en cirugía
de las extremidades.
Kleinert, plastia de. Método de recons-
trucción del muñón en las amputaciones
distales de los dedos de la mano, me-
diante plastias de avanzamiento. (Véase
mano, lesiones de las partes blandas.)
Kleinert, sutura
sutura de. Sutura para la unión
de los tendones seccionados. (Véase
mano, lesiones tendinosas.) FIG. 1. Emil Theodor Kocher.
Kowles
Ko wles, tornillos de. Para la fijación y
compresión interfragmentaria en las
fracturas pertrocantéreas y del cuello
del fémur, principalmente en los niños.
Krogius, operación
operación de. Técnica quirúr-
gica para el tratamiento de la luxación
recidivante de la rótula, consistente en
la transposición de la inserción rotulia-
na del vasto interno al borde externo de
la rótula, para desplazar ésta hacia el
lado interno de la articulación. (Véase
rótula, luxaciones traumáticas.)
Krukenberg, Hermann. Cirujano ale-
mán, de Elberfeld (1863-1935). Descri-
bió la técnica para creación de una pin-
za entre los extremos del radio y del
cúbito, útil para la presión, en los casos
de amputación de la mano, recurso con
gran eficacia práctica, especialmente
en los amputados dobles, y que fue am-
pliamente utilizado en Alemania con
los mutilados de la Primera Guerra
Mundial. En España fue igualmente em-
pleado y difundido por Manuel Bastos
Ansart entre los mutilados de la campa-
ña de África.
Kulenkampff, Dietrich.
Dietrich. Cirujano ale-
mán, nacido en 1880. Describió, en
1912, la técnica de la anestesia del ple-
xo braquial, para las intervenciones de
la extremidad superior, conocida hoy
día por su nombre.
Kümmell, Hermann. Cirujano alemán,
de Hamburgo (1852-1937). Describió
(con Verneuil) un cuadro doloroso pos-
traumático por fractura de la columna
dorsolumbar, con tendencia a la cifosis
188
y desplome del tronco hacia delante, la
llamada (y no admitida por todos) en-
fermedad de Kümmell o espondilopatía
traumática (1895).
Kümmell-Verneuil,
Kümmell-Verneuil, síndrome de. Espon-
dilopatía traumática con osteítis verte-
bral, dolor, rigidez del dorso, cifosis in-
constante y fenómenos derivados de
la compresión de la medula espinal.
Es la consecuencia de una hernia intra-
esponjosa del núcleo pulposo de los dis-
cos intervertebrales. Los cuerpos verte-
brales aparecen aplastados en cola de
pescado, en cuña o bizcocho, etc.
Küntscher
Küntscher,, Gerhard. Famoso cirujano
alemán (1900-1972). Probablemente no
hay ningún traumatólogo en el mundo
que no conozca este nombre y lo asocie
al método de tratamiento de las fractu-
ras diafisarias, de todos conocido.
Tal vez algunos no sepan que fue direc-
tor del «Hafenkrankenhau» (el hospital FIG. 1. Gerhard Küntscher.
portuario) de Hamburgo, y muy pocos
los que sabrán que estuvo algún tiempo
trabajando en España, concretamente crito de la segunda edición de su libro
en la provincia de Barcelona, después Praxis der Marknagelung, editado por
de su jubilación. En enero de 1970, mu- primera vez en 1962. El texto de esta
chos traumatólogos españoles tuvieron primera edición, con todas las correc-
ocasión de verle y oírle con motivo de ciones, tachaduras, añadidos y notas al
su participación en los «Fines de sema- margen de la mano de Küntscher, ha
na traumatológicos» invitado por su or- sido editado en forma facsimilar en
ganizador, José de Palacios y Carvajal. 1986 (fig. 1).
Murió estando solo, en su residencia Kutler,
utler, método de. Técnica para la re-
de Gluksburg, y su cuerpo sin vida fue construcción por plastia de avanza-
encontrado, al ir a visitarle, por su ami- miento de los muñones de amputación
go y seguidor el doctor Wolfers. Junto a distal de los dedos. (Véase mano, le-
él, sobre el sofá, se hallaba el manus- siones de las partes blandas.)

laceración
laceración cerebral.
cerebral. Es la alteración
anatomopatológica propia de los focos
contusivos, con destrucción de la es-
tructura nerviosa («papilla cerebral»).
(Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos, trauma trauma--
tismos.)
tismos
Lachmnn-T
Lachmnn-Trillat,
rillat, prueba de. Técnica
para el diagnóstico de las lesiones del
ligamento cruzado anterior. (Véase ro -
dilla, lesiones ligamentosas.)
Lachapelle,
Lachapelle, perritos de, o imagen de
los perritos de. Imagen que aparece
en las radiografías oblicuas del raquis
lumbosacro revelando la existencia de
una espondilólisis. (Véase r aquis lum-lum-
bosacro, traumatismos.) Véase en es -
pondilólisis y espondilolistesis de
origen traumático.
traumático.
Lagoria, signo de. Relajamiento de los
extensores y de la fascia lata, en caso de
fractura del cuello del fémur.
Lambotte, Albin. Eminente cirujano bel-
ga, de Amberes (1866-1955). Contribu-
yó en gran medida al desarrollo de la os-
teosíntesis para el tratamiento de las
fracturas con nuevos métodos e instru-
mentos. Su sistema de fijación externa
(1907) se conoce todavía en los tratados
clásicos como método de Lambotte. De-
sarrolló una intensa labor en todos los
campos de la patología quirúrgica y téc-
nica operatoria. Destacó muy pronto a
partir de 1900 en el tratamiento a cielo
abierto de las fracturas. Describió uno de
los primeros aparatos de fijación externa
y una técnica particular de osteosíntesis
con la creación de instrumentos y mate-
rial de fijación (cintas, tornillos, placas,
etcétera), que hasta hace muy poco
figuraban todavía con su nombre en algu-
nos catálogos. Era particularmente escru-
puloso en la ejecución de las interven-
ciones y un precursor de lo que más
adelante se divulgó como «notouch tech-
nique». Operaba con guantes blancos,
en el sentido literal del término, procu-
rando acabar la intervención sin que se
mancharan de sangre. Con tales precau-
L
ciones combatió eficazmente el mayor Lanthier,
Lanthier, método de. Técnica para el
peligro que ofrecían en aquel tiempo estas tratamiento de las fracturas diafisometa-
intervenciones: el de la infección. (Véase fisarias de la extremidad inferior del fé-
fijadores externos en traumatología
traumatología.) mur (1950), basada en la aplicación de
laminectomía. Resección de láminas ver- clavos flexibles introducidos en la cavi-
tebrales en caso de compresión o tumor dad medular por ambos cóndilos femo-
medular, o con objeto de enderezar la rales.
columna vertebral en el mal de Pott. Lasègue, Ernest Charles. Médico fran-
Lane, William
William Arbuthnot. Cirujano y fi- cés (1816-1883), de París, conocido
siólogo inglés (1856-1943), de Londres. universalmente por su descripción del
Su principal contribución a la traumato- signo para el diagnóstico de la ciática
logía fueron los diferentes modelos de que hoy lleva su nombre.
instrumentos y placas de osteosíntesis Lasègue, signo de. Dolor provocado por
(placas de Lane). la flexión de la cadera sobre la pelvis,
Lange, Fritz.
Fritz. Cirujano ortopédico ale- combinada con la extensión de la pier-
mán (1864-1952), jefe de la Clínica Or- na sobre la cadera; el movimiento es
topédica de Munich. Sus principales pronto detenido por el vivo dolor que
aportaciones a la cirugía especializada siente el enfermo a nivel de la nalga. Se
se centran en el terreno de la ortopedia observa en la ciática y es debido al esti-
y concretamente en el tratamiento de ramiento del nervio afectado.
los trastornos motores y las deformida- Latarjet, operación
operación de. Procedimiento
des. Su contribución a la traumatología quirúrgico para el tratamiento de la lu-
es por ello marginal (aparatos correcto- xación recidivante del hombro (véase
res o de sujeción, osteotomías, etc.). este término), basada en la transposición
Lange, Max. Cirujano ortopédico alemán, de la coracoides, con las inserciones
jefe de la Clínica Ortopédica de Munich, musculares del bíceps y el coracobra-
a partir de 1952, sucediendo a Fritz Lan-
ge. Sus principales aportaciones al cam-
po de la traumatología fueron, como las
de su antecesor, orientadas a la correc-
ción de secuelas y defectos.
Lange, signo de (de Fritz Lange).. Acorta-
miento de la separación entre el trocán-
ter mayor y la horizontal tangente a las
crestas ilíacas, que traduce la elevación
de la extremidad superior del fémur.
(Véase cadera, principales característi-
cas anatomofuncionales.)
Langenbeck,
Langenbeck, Bernhard Rudolph Kon Kon -
r ad von.
von. Cirujano alemán (1810-
1887), jefe de la Clínica Universitaria
de Berlín. Su contribución a la trauma-
tología se debe principalmente a las
vías de acceso propuestas para las ope-
raciones de cadera y de rodilla, así
como por la difusión del vendaje esca-
yolado para la inmovilización de las FIG. 1. Bernhard Rudolf Konrad von Lan-
fracturas y de las osteotomías (fig.1). genbeck (1810-1897).
latigazo
quial al borde anterior de la glenoides.
latigazo, síndrome del (en inglés, whi-
plash syndrome). Lesión de la columna
vertebral cervical producida por un me-
canismo de aceleración y desacelera-
ción. (Véase r aquis cervical, trauma-
tismos.)
Lauge-Hansen, clasificación de. Clasi-
ficación (1942) de las fracturas del tobi-
llo. (Véase este término.)
Laugier,
Laugier, Stanislas. Cirujano francés
(1799-1872). Describió una variedad
rara de hernia crural a través de una
abertura del ligamento de Gimbernat
(hernia de Laugier). Con el nombre de
signo de Laugier se conoce la situación
de la apófisis estiloides del radio y del
cúbito a un mismo nivel, en caso de
fractura de la extremidad inferior del ra-
dio, por ascenso de este último.
Lazo-Cañadell, aparato
aparato de. Aparato li-
neal monolateral (no transfixiante) de fi-
jación externa, con barra externa de lon-
gitud variable, con posibilidades de
biocompresión o dinamización elástica
y de aplicación en el alargamiento de
los miembros. (Véase fijadores exter-
exter-
nos en traumatología.
traumatología.)
Lecene, operación
operación de. Técnica quirúr-
gica para el tratamiento de la luxación
recidivante de la rótula, consistente en
la sección del alerón rotuliano externo
y transposición de la inserción rotuliana
del vasto interno al lado externo de la
rótula, con el fin de desplazar ésta hacia
el lado interno de la articulación. (Véa-
se rótula, luxaciones traumáticas.)
Le Coeur,
Coeur, PolPol (1869-1951). Célebre ciru-
jano ortopédico infantil, conocido prin-
cipalmente por su contribución al estu-
dio y tratamiento de las afecciones
neurológicas de la infancia, en especial
la poliomielitis, y no tanto por su apor-
tación específica en el campo de la
traumatología. Sin embargo, su breve
actuación como traumatólogo merece
un especial recuerdo por parte de los
españoles: en 1939, apenas terminado
su internado, acudió como voluntario a
Perpignan para asistir a los numerosos
heridos de nuestra guerra civil refugia-
dos en Francia.
Le Fort,
Fort, fractur
fractura a de (de Emile Le Fort, ci-
rujano francés, 1869-1951). Véase en el
fractura.
artículo fractur a.
legra.
legra. Instrumento cortante que se emplea
en cirugía para desprender el periostio y
raspar la superficie ósea, y en odontolo-
gía para limpiar el sarro de los dientes.
sutura de. Método de sutura
Lengemann, sutura
tendinosa atraumática, mediante alam-
bre provisional, extirpable.
Lenormant, Charles. Cirujano francés,
de París (1875-1948). Ideó un método
de reducción a cielo abierto de las frac-
turas con hundimiento del calcáneo,
consistente en el relleno de injertos en-
tre los fragmentos después de la reduc-
ción.
Leriche,
Leriche, René. Famoso cirujano francés
(1879-1955), de Lyon, París y Estrasbur-
go, universalmente conocido. En 1923
confirmó la naturaleza vasomotora de
las alteraciones radiográficas descritas
por Paul Sudeck en la por él denomina-
da atrofia ósea dolorosa postraumática.
(Véase este artículo.)
Letournel, técnicas de. Técnicas de os-
teosíntesis de las fracturas acetabulares.
(Véase en pelvis, fracturas acetabulares.)
ley de Serres. Todo hueso que ocupa la
línea media es primitivamente doble
(ley de simetría).
ley de Stokes. El músculo subyacente a
una membrana serosa inflamada se
afecta a menudo de parálisis.
ley de Teev
Teevan.
an. La fractura de cráneo ocu-
rre en la línea de expansión y no en la
de compresión.
ley de Wolff.
Wolff. Todo cambio en el uso o re-
laciones estáticas de un hueso lleva no
sólo a un cambio en su estructura inter-
na y arquitectura, sino también a un
cambio en su conformación exterior y
función.
ligamento (del lat. ligamentum, banda)..
1. Banda de tejido conjuntivo fibroso
blanco, denso y flexible, muy resistente
y casi inextensible, que une las piezas
esqueléticas que entran en la constitu-
ción de una articulación. 2. Pliegues
serosos o láminas que unen los órganos
abdominales entre sí o a las paredes ab-
dominales.
ligamento adiposo. Repliegue de la si-
novial de la articulación de la rodilla,
que prolonga en forma de cordón del-
gado, a menudo filiforme, el paquete
adiposo anterior situado por detrás del
ligamento rotuliano, hasta la parte ante-
rior de la escotadura intercondílea.
ligamento alar.
alar. Cada uno de los dos re-
pliegues falciformes que forma la sino-
vial de la rodilla a cada lado; partiendo
de los bordes laterales de la rótula, se
dirigen oblicuamente hacia abajo, atrás
y adentro, para terminar en la parte me-
dia del ligamento adiposo.
ligamento alar de la odontoides. Cada
uno de los dos ligamentos occipito-
odontoideos laterales que, desde la cara
interna de los cóndilos occipitales, se
dirigen hacia abajo y adentro, para ter-
minar a los lados de la mitad superior
de la odontoides, mientras que los ma-
nojos más elevados ganan la cara pos-
190
terior de esta apófisis y se continúan en
la línea media con los homólogos del
lado opuesto.
ligamento amarillo. Cada una de las for-
maciones anchas y gruesas, de natura-
leza elástica, que completan por detrás
el cierre del conducto raquídeo, llenan-
do el hiato que separa las láminas ver-
tebrales.
ligamento anular.
anular. Ligamento de la arti-
culacion radiocubital superior, que se
inserta por sus dos extremos por delan-
te y por detrás de la cavidad sigmoidea
menor del cúbito y rodea por su parte
media la extremidad superior del radio;
desempeña la doble función de ensan-
chamiento y de contención.
ligamento anular anterior del carpo.
Cinta fibrosa, condensación inferior de
la aponeurosis de la región anterior de
la muñeca, que se extiende transversal-
mente desde uno a otro borde del car-
po. Por su cara profunda envía un tabi-
que fibroso sagital que se fija en la cara
anterior del escafoides y trapecio, de
modo que quedan configuradas dos co-
rrederas osteofibrosas, una externa,
para el paso del tendón del palmar ma-
yor, y otra interna, para el nervio me-
diano y todos los tendones flexores y
sus vainas sinoviales.
ligamento anular anterior del tarso.
Cinta fibrosa que refuerza la aponeuro-
sis de la región anterior de la garganta
del pie, extendiéndose transversalmen-
te por delante de la articulación tibio-
tarsiana.
ligamento anular de Weber Weber.. Fascículo
curvo, visible en la parte posterior e in-
ferior de la articulación coxofemoral,
formado por el reforzamiento a ese ni-
vel de las fibras circulares de la cápsula,
que rodean el cuello a modo de collar.
Sin.: ligamento de Weber.
ligamento anular posterior del carpo.
Engrosamiento inferior de la aponeuro-
sis posterior de la muñeca, que en forma
de cinta transversal se extiende por de-
trás de la articulación radiocarpiana
desde uno a otro borde del carpo, de-
sempeñando el papel de aparato de
contención para los tendones extenso-
res. De su cara profunda parten tabiques
verticales que se fijan en los bordes de
los canales óseos del radio y del cúbito,
formando una serie de correderas osteo-
fibrosas para los tendones extensores.
ligamento arciforme
arciforme del diafragma.
diafragma.
Fibras aponeuróticas que se extienden
del borde inferior de la duodécima cos-
tilla a la cara anterior y borde superior
de la apófisis transversa de la segunda
vértebra lumbar, pasando a manera de
191
puente por delante del músculo cuadra-
do de los lomos. Es una dependencia
del ligamento lumbocostal de Henle y
refuerza, a este nivel, la aponeurosis del
cuadrado lumbar.
ligamento arqueado (ligamento arcua-
tum). Formación ligamentosa que refuer-
za la cápsula posteroexterna de la rodilla,
entre el fémur y la cabeza del peroné, por
detrás del ligamento lateral externo. (Véa-
se rodilla, lesiones ligamentosas.)
ligamento arqueado subpubiano. Véa-
se ligamento subpubiano.
subpubiano
ligamento calcaneocuboideo. Ligamen-
tos que se hallan en las caras superior e
inferior de la articulación del calcáneo
con el cuboides.
ligamento capsular.
capsular. Manguito fibroso pe-
riférico o cápsula articular, que reúne las
extremidades articulares de los huesos
en las articulaciones movibles o diartro-
sis, fijándose fuertemente por ambas cir-
cunferencias en las piezas esqueléticas
correspondientes.
ligamento cervical posterior.
posterior. Lámina
fibrosa triangular, cuyo vértice inferior
se inserta en la apófisis espinosa de la
sexta o séptima vértebra cervical y cuya
base corresponde a la protuberancia
occipital externa y a la cresta media que
la continúa; su borde anterior se fija só-
lidamente en el vértice de las apófisis
espinosas de las vértebras subyacentes;
su borde posterior, libre, se confunde
con las fibras tendinosas de los múscu-
los trapecios, y sus dos caras, derecha e
izquierda, corresponden a las masas
musculares de la región. Órgano rudi-
mentario en el hombre, representa la
porción cervical del ligamento supraes-
pinoso; está muy desarrollado en los
cuadrúpedos, pues en ellos tiene como
función sostener la cabeza y el cuello.
ligamento coccígeo. Prolongación del
fondo del saco dural que envuelve el fi-
lum terminale de la medula espinal a
manera de vaina, desciende con él al
conducto sacro y va a insertarse en la
base del cóccix.
ligamento conoide. Ligamento costo-
clavicular posterointerno; tabique trian-
gular perpendicular al ligamento trape-
zoide. Su extremidad inferior o vértice
se inserta en la base de la apófisis cora-
coides y, desplegándose a la manera de
un abanico, va a fijarse por su ancha
base en el borde posterior de la clavícu-
la, inmediatamente por detrás del liga-
mento trapezoide.
ligamento coracocla vicular.. Ligamen-
coracoclavicular
to que une la apófisis coracoides con la
clavícula.
ligamento coracoideo.
coracoideo. Cinta fibrosa,
aplanada y delgada, que se extiende de
la base de la apófisis coracoides a la
parte superior y posterior de la escota-
dura coracoidea, convirtiéndola así en
un orificio osteofibroso que pone en co-
municación la fosa supraespinosa con
la subescapular y por el cual pasan el
nervio supraescapular y algunas venas.
ligamento costoclavicular
costoclavicular.. Véase liga-
liga-
mento romboideo.
ligamento cruciforme. Conjunto liga-
mentoso retroodontoideo dispuesto en
forma de cruz y formado por los liga-
mentos transverso, transversoaxoideo y
transversooccipital.
ligamento cruzado. Cada uno de los
dos ligamentos de la articulación de la
rodilla que se hallan situados profunda-
mente en la escotadura intercondílea.
Se trata, en realidad, de formaciones
extraarticulares.
ligamento cuadrado.
cuadrado. Lámina fibrosa cua-
drilátera de la articulación radiocubital
superior, que se extiende desde el borde
inferior de la cavidad sigmoidea menor
del cúbito a la parte correspondiente del
cuello del radio. Limita los movimientos
de pronación y supinación del antebra-
zo. Sin.: ligamento de Denucé.
ligamento de Arnold. Véase ligamento
lateral
lateral inferior.
inferior.
ligamento de Bardinet. Fascículo poste-
rior del ligamento lateral interno de la
articulación del codo, que se inserta por
su vértice en la parte posterior e inferior
de la epitróclea y se dirige luego obli-
cuamente hacia abajo y hacia atrás, en
abanico, para fijarse por su base semi-
lunar en la parte interna del olécranon.
ligamento de Bigelow
Bigelow. Véase ligamen -
to iliofemoral.
iliofemoral.
ligamento de Brodie. Véase ligamento
humeral
humeral transv
transverso.
erso.
ligamento de Cooper.
Cooper. 1. Grueso cor-
dón fibroso aplicado sobre la arista
cortante de la cresta pectínea, desde la
espina del pubis a la eminencia iliopec-
tínea. 2. Fascículos arciformes que,
en la articulación del codo, van de la
base del olécranon hasta la base de
la apófisis coronoides, describiendo una
ligera curva de concavidad superior. 3.
Hojillas conjuntivas que se desprenden
de la cara profunda de la dermis y se fi-
jan en el borde cortante de las crestas fi-
broglandulares de Duret, en el tejido ce-
luloadiposo de la región mamaria.
ligamento de Cowper
Cowper.. Porción de la fas-
cia lata que se inserta en la cresta del
pubis.
ligamento de Denucé. Véase ligamen -
to cuadrado.
cuadrado.
ligamento de Falopio.
Falopio. Cinta fibrosa, su-
ligamento
mamente fuerte, tensa y resistente, que
se extiende desde la espina ilíaca ante-
rior a la espina del pubis, cubriendo a
manera de puente todas las formacio-
nes que a este nivel pasan desde la ca-
vidad abdominal al muslo. No es otra
cosa que la porción de la aponeurosis
de inserción del oblicuo mayor corres-
pondiente al borde anterior del hueso
coxal. Topográficamente queda deter-
minado sobre la superficie externa de la
región por el pliegue de la ingle. Sin.: li-
gamento de Poupart.
ligamento de Far Farabeuf.
abeuf. Véase liga- liga-
mento glenohumeral
glenohumeral inferior,
inferior, me-me-
dio y superior,
superior, y ligamento isquio-isquio-
femoral
femoral.
ligamento de GerdyGerdy. Véase ligamento
suspensorio de la axila.
ligamento de Lauth. Véase ligamento
transv
transverso
erso del occipital.
ligamento deltoideo. Capa superficial
del ligamento lateral interno de la arti-
culación tibiotarsiana, que se inserta en
todo el borde inferior del maléolo inter-
no y desciende hasta el tarso en forma
de abanico, terminando por un lado en
el tubérculo de la cara interna del astrá-
galo situado por dentro del conducto
del flexor propio del dedo gordo, y por
otro en la parte interna del cuello del
astrágalo, en la cara superior del esca-
foides y en la apófisis menor del calcá-
neo.
ligamento de Luchska
Luchska . Véase ligamen -
to yugal.
ligamento de Maissiat. Véase ligamen -
to iliotibial.
ligamento de Poupart.
Poupart. Véase ligamen -
to de Falopio.
Falopio.
ligamento de Retzius. Véase ligamen -
to en banda.
ligamento de WeberWeber.. Ligamento anular
de Weber.
Weitbrecht.
ligamento de Weitbrec ht. Cinta fibrosa
mal diferenciada situada por encima de la
membrana interósea del antebrazo y ex-
tendida desde la base de la apófisis coro-
noides a la cara anterior del radio, un poco
por debajo de la tuberosidad bicipital.
ligamento de Winslo
Winslow w. Ligamento pos-
terior de la articulación de la rodilla.
ligamento de Zaglas. Fascículo corto del
plano superficial del ligamento sacroi-
líaco posterior, que se extiende desde la
espina ilíaca posterior y superior al se-
gundo tubérculo conjugado del sacro.
ligamento en banda. Plano profundo
del ligamento anular del tarso. Sin.: li-
gamento de Retzius.
ligamento en V. V. Véase ligamento en Y. Y
ligamento en Y. Y. Ligamento común a las
articulaciones astragaloescafoidea y cal-
latigazo
quial al borde anterior de la glenoides.
latigazo, síndrome del (en inglés, whi-
plash syndrome). Lesión de la columna
vertebral cervical producida por un me-
canismo de aceleración y desacelera-
ción. (Véase r aquis cervical, trauma-
tismos.)
Lauge-Hansen, clasificación de. Clasi-
ficación (1942) de las fracturas del tobi-
llo. (Véase este término.)
Laugier,
Laugier, Stanislas. Cirujano francés
(1799-1872). Describió una variedad
rara de hernia crural a través de una
abertura del ligamento de Gimbernat
(hernia de Laugier). Con el nombre de
signo de Laugier se conoce la situación
de la apófisis estiloides del radio y del
cúbito a un mismo nivel, en caso de
fractura de la extremidad inferior del ra-
dio, por ascenso de este último.
Lazo-Cañadell, aparato
aparato de. Aparato li-
neal monolateral (no transfixiante) de fi-
jación externa, con barra externa de lon-
gitud variable, con posibilidades de
biocompresión o dinamización elástica
y de aplicación en el alargamiento de
los miembros. (Véase fijadores exter-
exter-
nos en traumatología.
traumatología.)
Lecene, operación
operación de. Técnica quirúr-
gica para el tratamiento de la luxación
recidivante de la rótula, consistente en
la sección del alerón rotuliano externo
y transposición de la inserción rotuliana
del vasto interno al lado externo de la
rótula, con el fin de desplazar ésta hacia
el lado interno de la articulación. (Véa-
se rótula, luxaciones traumáticas.)
Le Coeur,
Coeur, PolPol (1869-1951). Célebre ciru-
jano ortopédico infantil, conocido prin-
cipalmente por su contribución al estu-
dio y tratamiento de las afecciones
neurológicas de la infancia, en especial
la poliomielitis, y no tanto por su apor-
tación específica en el campo de la
traumatología. Sin embargo, su breve
actuación como traumatólogo merece
un especial recuerdo por parte de los
españoles: en 1939, apenas terminado
su internado, acudió como voluntario a
Perpignan para asistir a los numerosos
heridos de nuestra guerra civil refugia-
dos en Francia.
Le Fort,
Fort, fractur
fractura a de (de Emile Le Fort, ci-
rujano francés, 1869-1951). Véase en el
fractura.
artículo fractur a.
legra.
legra. Instrumento cortante que se emplea
en cirugía para desprender el periostio y
raspar la superficie ósea, y en odontolo-
gía para limpiar el sarro de los dientes.
sutura de. Método de sutura
Lengemann, sutura
tendinosa atraumática, mediante alam-
bre provisional, extirpable.
Lenormant, Charles. Cirujano francés,
de París (1875-1948). Ideó un método
de reducción a cielo abierto de las frac-
turas con hundimiento del calcáneo,
consistente en el relleno de injertos en-
tre los fragmentos después de la reduc-
ción.
Leriche,
Leriche, René. Famoso cirujano francés
(1879-1955), de Lyon, París y Estrasbur-
go, universalmente conocido. En 1923
confirmó la naturaleza vasomotora de
las alteraciones radiográficas descritas
por Paul Sudeck en la por él denomina-
da atrofia ósea dolorosa postraumática.
(Véase este artículo.)
Letournel, técnicas de. Técnicas de os-
teosíntesis de las fracturas acetabulares.
(Véase en pelvis, fracturas acetabulares.)
ley de Serres. Todo hueso que ocupa la
línea media es primitivamente doble
(ley de simetría).
ley de Stokes. El músculo subyacente a
una membrana serosa inflamada se
afecta a menudo de parálisis.
ley de Teev
Teevan.
an. La fractura de cráneo ocu-
rre en la línea de expansión y no en la
de compresión.
ley de Wolff.
Wolff. Todo cambio en el uso o re-
laciones estáticas de un hueso lleva no
sólo a un cambio en su estructura inter-
na y arquitectura, sino también a un
cambio en su conformación exterior y
función.
ligamento (del lat. ligamentum, banda)..
1. Banda de tejido conjuntivo fibroso
blanco, denso y flexible, muy resistente
y casi inextensible, que une las piezas
esqueléticas que entran en la constitu-
ción de una articulación. 2. Pliegues
serosos o láminas que unen los órganos
abdominales entre sí o a las paredes ab-
dominales.
ligamento adiposo. Repliegue de la si-
novial de la articulación de la rodilla,
que prolonga en forma de cordón del-
gado, a menudo filiforme, el paquete
adiposo anterior situado por detrás del
ligamento rotuliano, hasta la parte ante-
rior de la escotadura intercondílea.
ligamento alar.
alar. Cada uno de los dos re-
pliegues falciformes que forma la sino-
vial de la rodilla a cada lado; partiendo
de los bordes laterales de la rótula, se
dirigen oblicuamente hacia abajo, atrás
y adentro, para terminar en la parte me-
dia del ligamento adiposo.
ligamento alar de la odontoides. Cada
uno de los dos ligamentos occipito-
odontoideos laterales que, desde la cara
interna de los cóndilos occipitales, se
dirigen hacia abajo y adentro, para ter-
minar a los lados de la mitad superior
de la odontoides, mientras que los ma-
nojos más elevados ganan la cara pos-
190
terior de esta apófisis y se continúan en
la línea media con los homólogos del
lado opuesto.
ligamento amarillo. Cada una de las for-
maciones anchas y gruesas, de natura-
leza elástica, que completan por detrás
el cierre del conducto raquídeo, llenan-
do el hiato que separa las láminas ver-
tebrales.
ligamento anular.
anular. Ligamento de la arti-
culacion radiocubital superior, que se
inserta por sus dos extremos por delan-
te y por detrás de la cavidad sigmoidea
menor del cúbito y rodea por su parte
media la extremidad superior del radio;
desempeña la doble función de ensan-
chamiento y de contención.
ligamento anular anterior del carpo.
Cinta fibrosa, condensación inferior de
la aponeurosis de la región anterior de
la muñeca, que se extiende transversal-
mente desde uno a otro borde del car-
po. Por su cara profunda envía un tabi-
que fibroso sagital que se fija en la cara
anterior del escafoides y trapecio, de
modo que quedan configuradas dos co-
rrederas osteofibrosas, una externa,
para el paso del tendón del palmar ma-
yor, y otra interna, para el nervio me-
diano y todos los tendones flexores y
sus vainas sinoviales.
ligamento anular anterior del tarso.
Cinta fibrosa que refuerza la aponeuro-
sis de la región anterior de la garganta
del pie, extendiéndose transversalmen-
te por delante de la articulación tibio-
tarsiana.
ligamento anular de Weber Weber.. Fascículo
curvo, visible en la parte posterior e in-
ferior de la articulación coxofemoral,
formado por el reforzamiento a ese ni-
vel de las fibras circulares de la cápsula,
que rodean el cuello a modo de collar.
Sin.: ligamento de Weber.
ligamento anular posterior del carpo.
Engrosamiento inferior de la aponeuro-
sis posterior de la muñeca, que en forma
de cinta transversal se extiende por de-
trás de la articulación radiocarpiana
desde uno a otro borde del carpo, de-
sempeñando el papel de aparato de
contención para los tendones extenso-
res. De su cara profunda parten tabiques
verticales que se fijan en los bordes de
los canales óseos del radio y del cúbito,
formando una serie de correderas osteo-
fibrosas para los tendones extensores.
ligamento arciforme
arciforme del diafragma.
diafragma.
Fibras aponeuróticas que se extienden
del borde inferior de la duodécima cos-
tilla a la cara anterior y borde superior
de la apófisis transversa de la segunda
vértebra lumbar, pasando a manera de
191
puente por delante del músculo cuadra-
do de los lomos. Es una dependencia
del ligamento lumbocostal de Henle y
refuerza, a este nivel, la aponeurosis del
cuadrado lumbar.
ligamento arqueado (ligamento arcua-
tum). Formación ligamentosa que refuer-
za la cápsula posteroexterna de la rodilla,
entre el fémur y la cabeza del peroné, por
detrás del ligamento lateral externo. (Véa-
se rodilla, lesiones ligamentosas.)
ligamento arqueado subpubiano. Véa-
se ligamento subpubiano.
subpubiano
ligamento calcaneocuboideo. Ligamen-
tos que se hallan en las caras superior e
inferior de la articulación del calcáneo
con el cuboides.
ligamento capsular.
capsular. Manguito fibroso pe-
riférico o cápsula articular, que reúne las
extremidades articulares de los huesos
en las articulaciones movibles o diartro-
sis, fijándose fuertemente por ambas cir-
cunferencias en las piezas esqueléticas
correspondientes.
ligamento cervical posterior.
posterior. Lámina
fibrosa triangular, cuyo vértice inferior
se inserta en la apófisis espinosa de la
sexta o séptima vértebra cervical y cuya
base corresponde a la protuberancia
occipital externa y a la cresta media que
la continúa; su borde anterior se fija só-
lidamente en el vértice de las apófisis
espinosas de las vértebras subyacentes;
su borde posterior, libre, se confunde
con las fibras tendinosas de los múscu-
los trapecios, y sus dos caras, derecha e
izquierda, corresponden a las masas
musculares de la región. Órgano rudi-
mentario en el hombre, representa la
porción cervical del ligamento supraes-
pinoso; está muy desarrollado en los
cuadrúpedos, pues en ellos tiene como
función sostener la cabeza y el cuello.
ligamento coccígeo. Prolongación del
fondo del saco dural que envuelve el fi-
lum terminale de la medula espinal a
manera de vaina, desciende con él al
conducto sacro y va a insertarse en la
base del cóccix.
ligamento conoide. Ligamento costo-
clavicular posterointerno; tabique trian-
gular perpendicular al ligamento trape-
zoide. Su extremidad inferior o vértice
se inserta en la base de la apófisis cora-
coides y, desplegándose a la manera de
un abanico, va a fijarse por su ancha
base en el borde posterior de la clavícu-
la, inmediatamente por detrás del liga-
mento trapezoide.
ligamento coracocla vicular.. Ligamen-
coracoclavicular
to que une la apófisis coracoides con la
clavícula.
ligamento coracoideo.
coracoideo. Cinta fibrosa,
aplanada y delgada, que se extiende de
la base de la apófisis coracoides a la
parte superior y posterior de la escota-
dura coracoidea, convirtiéndola así en
un orificio osteofibroso que pone en co-
municación la fosa supraespinosa con
la subescapular y por el cual pasan el
nervio supraescapular y algunas venas.
ligamento costoclavicular
costoclavicular.. Véase liga-
liga-
mento romboideo.
ligamento cruciforme. Conjunto liga-
mentoso retroodontoideo dispuesto en
forma de cruz y formado por los liga-
mentos transverso, transversoaxoideo y
transversooccipital.
ligamento cruzado. Cada uno de los
dos ligamentos de la articulación de la
rodilla que se hallan situados profunda-
mente en la escotadura intercondílea.
Se trata, en realidad, de formaciones
extraarticulares.
ligamento cuadrado.
cuadrado. Lámina fibrosa cua-
drilátera de la articulación radiocubital
superior, que se extiende desde el borde
inferior de la cavidad sigmoidea menor
del cúbito a la parte correspondiente del
cuello del radio. Limita los movimientos
de pronación y supinación del antebra-
zo. Sin.: ligamento de Denucé.
ligamento de Arnold. Véase ligamento
lateral
lateral inferior.
inferior.
ligamento de Bardinet. Fascículo poste-
rior del ligamento lateral interno de la
articulación del codo, que se inserta por
su vértice en la parte posterior e inferior
de la epitróclea y se dirige luego obli-
cuamente hacia abajo y hacia atrás, en
abanico, para fijarse por su base semi-
lunar en la parte interna del olécranon.
ligamento de Bigelow
Bigelow. Véase ligamen -
to iliofemoral.
iliofemoral.
ligamento de Brodie. Véase ligamento
humeral
humeral transv
transverso.
erso.
ligamento de Cooper.
Cooper. 1. Grueso cor-
dón fibroso aplicado sobre la arista
cortante de la cresta pectínea, desde la
espina del pubis a la eminencia iliopec-
tínea. 2. Fascículos arciformes que,
en la articulación del codo, van de la
base del olécranon hasta la base de
la apófisis coronoides, describiendo una
ligera curva de concavidad superior. 3.
Hojillas conjuntivas que se desprenden
de la cara profunda de la dermis y se fi-
jan en el borde cortante de las crestas fi-
broglandulares de Duret, en el tejido ce-
luloadiposo de la región mamaria.
ligamento de Cowper
Cowper.. Porción de la fas-
cia lata que se inserta en la cresta del
pubis.
ligamento de Denucé. Véase ligamen -
to cuadrado.
cuadrado.
ligamento de Falopio.
Falopio. Cinta fibrosa, su-
ligamento
mamente fuerte, tensa y resistente, que
se extiende desde la espina ilíaca ante-
rior a la espina del pubis, cubriendo a
manera de puente todas las formacio-
nes que a este nivel pasan desde la ca-
vidad abdominal al muslo. No es otra
cosa que la porción de la aponeurosis
de inserción del oblicuo mayor corres-
pondiente al borde anterior del hueso
coxal. Topográficamente queda deter-
minado sobre la superficie externa de la
región por el pliegue de la ingle. Sin.: li-
gamento de Poupart.
ligamento de Far Farabeuf.
abeuf. Véase liga- liga-
mento glenohumeral
glenohumeral inferior,
inferior, me-me-
dio y superior,
superior, y ligamento isquio-isquio-
femoral
femoral.
ligamento de GerdyGerdy. Véase ligamento
suspensorio de la axila.
ligamento de Lauth. Véase ligamento
transv
transverso
erso del occipital.
ligamento deltoideo. Capa superficial
del ligamento lateral interno de la arti-
culación tibiotarsiana, que se inserta en
todo el borde inferior del maléolo inter-
no y desciende hasta el tarso en forma
de abanico, terminando por un lado en
el tubérculo de la cara interna del astrá-
galo situado por dentro del conducto
del flexor propio del dedo gordo, y por
otro en la parte interna del cuello del
astrágalo, en la cara superior del esca-
foides y en la apófisis menor del calcá-
neo.
ligamento de Luchska
Luchska . Véase ligamen -
to yugal.
ligamento de Maissiat. Véase ligamen -
to iliotibial.
ligamento de Poupart.
Poupart. Véase ligamen -
to de Falopio.
Falopio.
ligamento de Retzius. Véase ligamen -
to en banda.
ligamento de WeberWeber.. Ligamento anular
de Weber.
Weitbrecht.
ligamento de Weitbrec ht. Cinta fibrosa
mal diferenciada situada por encima de la
membrana interósea del antebrazo y ex-
tendida desde la base de la apófisis coro-
noides a la cara anterior del radio, un poco
por debajo de la tuberosidad bicipital.
ligamento de Winslo
Winslow w. Ligamento pos-
terior de la articulación de la rodilla.
ligamento de Zaglas. Fascículo corto del
plano superficial del ligamento sacroi-
líaco posterior, que se extiende desde la
espina ilíaca posterior y superior al se-
gundo tubérculo conjugado del sacro.
ligamento en banda. Plano profundo
del ligamento anular del tarso. Sin.: li-
gamento de Retzius.
ligamento en V. V. Véase ligamento en Y. Y
ligamento en Y. Y. Ligamento común a las
articulaciones astragaloescafoidea y cal-
ligamento
caneocuboidea, que es considerado la
llave de la articulación de Chopart. Tie-
ne forma de tabique longitudinal situado
de canto entre ambas articulaciones; se
inserta por detrás en la apófisis mayor
del calcáneo, y por delante se divide en
dos fascículos, de los cuales el interno
se inserta en la parte superoexterna del
escafoides y el externo en la cara dorsal
del cuboides. Sin.: ligamento en V.
ligamento estilomaxilar.
estilomaxilar. Ligamento que
une el vértice de la apófisis estiloidea
con el borde parotídeo del maxilar infe-
rior, un poco por encima del ángulo in-
ferior. Representa uno de los ligamentos
accesorios de la articulación temporo-
maxilar.
ligamento glenohumeral
glenohumeral inferior.
inferior. Li-
gamento de la articulación escapulohu-
meral, que nace en la parte media del
reborde glenoideo y en la parte corres-
pondiente del cuello del omóplato y se
inserta por fuera en la parte anterior e
inferior del cuello quirúrgico, en el es-
pacio comprendido entre la inserción
del músculo subescapular y la del re-
dondo menor. Es el más ancho, largo y
fuerte de los tres ligamentos glenohu-
merales. Sin.: ligamento preglenosub-
humeral inferior de Farabeuf.
ligamento glenohumeral
glenohumeral medio. Liga-
mento de la articulación escapulohu-
meral, que nace en la parte superior del
rodete glenoideo y la superficie ósea
vecina y se extiende hasta la base de la
tuberosidad menor del húmero, donde
se confunde con el tendón del subesca-
pular. Sin.: ligamento supraglenoprehu-
meral de Farabeuf.
ligamento glenohumeral
glenohumeral superior.
superior. Li-
gamento de la articulación escapulohu-
meral que, desde la parte superior del
rodete glenoideo y la superficie ósea
vecina, se dirige a la muesca excavada
en el cuello anatómico entre la cabeza
y la tuberosidad menor del húmero.
Sin.: ligamento supraglenosuprahume-
ral de Farabeuf.
ligamento gran
gran plantar.
plantar. Véase ligamen-
ligamen-
mayor de la planta.
to may
ligamento humeral
humeral transv
transverso.
erso. Con-
junto de fascículos transversales o más
o menos oblicuos que cerca de la inser-
ción externa del ligamento glenohume-
ral superior lo unen al ligamento cora-
cohumeral, yendo de una tuberosidad a
otra del húmero y pasando a manera de
puente sobre la corredera bicipital. Sin.:
ligamento de Brodie.
iliofemoral. Ligamento de la
ligamento iliofemoral.
articulación coxofemoral, que nace por
debajo de la espina ilíaca anteroinferior
y se dirige hacia abajo y afuera abrién-
dose a manera de abanico para termi-
nar en la línea oblicua del fémur. Sin.: li-
gamento de Bigelow.
ligamento iliolumbar.
iliolumbar. Fascículos fibro-
sos que desde el vértice y borde inferior
de la apófisis transversa de la quinta
vértebra lumbar se dirigen transversal-
mente hacia fuera a la porción corres-
pondiente de la cresta ilíaca. Ocupa el
espacio angular que separa la columna
vertebral de la cresta ilíaca, completan-
do en su parte posterosuperior la pared
de la pelvis menor.
ligamento iliotibial. Fibras tendinosas
del músculo tensor de la fascia lata, que
se fusionan con la aponeurosis femoral y
refuerzan en la parte externa de la re-
gión rotuliana la aponeurosis de la rodi-
lla; forman así en la parte externa del
muslo una tirilla longitudinal muy resis-
tente que contribuye a mantener el equi-
librio en la estación sobre un solo pie.
Sin.: ligamento de Maissiat.
ligamento intercla
interclavicular
vicular.. Fibras largas
que partiendo de la parte superior del
extremo interno de una clavícula des-
cienden hasta la horquilla esternal, a la
cual se adhieren íntimamente por el bor-
de inferior salvo en la parte media, cru-
zan la línea media del esternón y suben
a la clavícula del lado opuesto.
ligamento interespinoso. Tabique fibro-
so vertical y medio que llena exacta-
mente el intervalo que existe entre una
apófisis espinosa y otra, a lo largo de la
columna vertebral.
ligamento interóseo. Ligamento dispues-
to en el intervalo entre un hueso y otro.
Generalmente son cortos y resistentes;
están por fuera de la cavidad articular o
separados de ella por la sinovial.
ligamento intertransv
intertransverso.
erso. Cada una de
las formaciones fibrosas que unen las
apófisis transversas de las vértebras espi-
nales entre sí; estos ligamentos están
más desarrollados en la región lumbar.
isquiofemoral de Barrow
ligamento isquiofemoral Barrow.
Ligamento de la articulación coxofe-
moral situado en la región posterior e
inferior de aquélla. Se origina en el ca-
nal subcotiloideo y la porción de la
ceja cotiloidea situada por encima y se
dirige oblicuamente hacia fuera y arri-
ba para terminar en el borde anterior de
la cavidad digital del trocánter mayor.
Es un verdadero ligamento suspensorio
de la pelvis en la bipedestación; limita
los movimientos de rotación del fémur
hacia dentro. Sin.: ligamento de Fara-
beuf.
ligamento isquiosupracervical
isquiosupracervical de Fa Fa -
r abeuf. Véase ligamento isquiofe-
isquiofe-
moral
moral de Barrow
Barrow.
192
ligamento lateral
lateral de la rótula. Véase
ligamento propio de la rótula.
ligamento lateral
lateral inferior.
inferior. Manojo fi-
broso dependiente del ligamento occi-
pitoaxoideo lateral que, de la cara pos-
terior del cuerpo del axis, se dirige
oblicuamente hacia arriba y afuera para
fijarse en las masas laterales del atlas.
Sin.: ligamento de Arnold.
ligamento lumbocostal. Expansión fi-
brosa gruesa y resistente que se extien-
de desde el vértice de las apófisis trans-
versas de las dos primeras vértebras
lumbares hasta el borde inferior de la
duodécima costilla.
ligamento may may or de la planta. Liga-
mento calcaneocuboideo inferior que
se extiende desde las tuberosidades del
calcáneo al cuboides o hasta la extre-
midad posterior de los metacarpianos.
Sin.: ligamento gran plantar.
ligamento oblicuo. Parte posterointerna
de la cápsula articular de la rodilla, que
recubre el polo posterior del cóndilo fe-
moral interno. Se desgarra con frecuencia
en las lesiones del ligamento lateral inter-
no, exigiendo su reparación quirúgica.
(Véase rodilla, lesiones ligamentosas.)
ligamento occipitoodontoideo. Liga-
mentos que en sus tres variantes, uno
medio y dos laterales, conforman la
unión de la apófisis odontoidea al hue-
so occipital. (Véase ligamento alar de
la odontoides y ligamento suspen- suspen-
sorio de la odontoides.)
ligamento poplíteo arqueado. Fibras
propias de la parte media del ligamento
posterior de la articulación de la rodilla;
se compone de dos fascículos que des-
prendiéndose, uno de la cabeza del pe-
roné y otro de la tuberosidad externa de
la tibia, convergen hacia arriba unién-
dose y formando una especie de arco
bajo el cual pasa el músculo poplíteo.
ligamento poplíteo oblicuo. Ancha ex-
pansión triangular que contribuye a for-
mar la parte media del ligamento poste-
rior de la articulación de la rodilla. Se
desprende del tendón del semimembra-
noso y se dirige oblicuamente hacia
arriba y afuera para terminar sobre la
cáscara fibrosa del cóndilo externo y
sobre el fémur mismo, en el espacio
comprendido entre los dos cóndilos.
preglenosubhumeral infe -
ligamento preglenosubhumeral
rior de FarFarabeuf.
abeuf. Véase ligamento
glenohumeral
glenohumeral inferior.
inferior.
ligamento propio de la rótula. Fibras
transversales que van desde los bordes
de la rótula al cóndilo correspondiente,
cubriendo las partes laterales de la sino-
vial de la rodilla. Sin.: ligamento lateral
de la rótula.
193
ligamento pubofemoral.
pubofemoral. Ligamento de
la articulación coxofemoral que nace
por delante en la eminencia iliopectínea,
cresta pectínea, rama horizontal y cuer-
po del pubis y termina en la fosita pre-
trocantérea. Actúa limitando el movi-
miento de abducción.
ligamento redondo del fémur. fémur. Cinta fi-
brosa de 30 mm de largo situada en el
interior de la articulación coxofemoral.
Se inserta, por un lado, en la fosita de la
cabeza femoral, y por el otro lado en el
ligamento transverso del acetábulo, en
los dos bordes de la escotadura isquio-
pubiana y en la cavidad cotiloidea.
ligamento romboideo. Fibras que se ex-
tienden entre la cara inferior de la claví-
cula y la primera costilla. Sin.: ligamen-
to costoclavicular.
ligamento rotuliano. Porción infrarrotu-
liana del tendón del cuádriceps, que se
extiende desde la extremidad anterior
de la rótula hasta la parte media e infe-
rior de la tuberosidad anterior de la tibia.
ligamento rotuliano accesorio. Cada
una de las dos cintillas fibrosas que unen
la parte inferior del borde lateral de la ró-
tula a la tuberosidad tibial correspon-
diente.
ligamento sacrociático may mayor.
or. Manojo
fibroso grueso, ancho y resistente, que
nace de las dos espinas ilíacas posteriores
y de los bordes del sacro y cóccix y se di-
rige hacia abajo, afuera y adelante para
insertarse en la tuberosidad del isquion.
Desempeña un papel muy importante en
el armazón de la pelvis, contribuyendo,
junto con el ligamento sacrociático me-
nor, a formar las escotaduras ciáticas ma-
yor y menor que establecen amplia co-
municación entre la cavidad pelviana y la
región glútea y que son atravesados por
importantes órganos vasculares, nervio-
sos y musculares.
ligamento sacrociático menor. menor. Lámina
triangular situada por delante del liga-
mento sacrociático mayor, cuya base,
dirigida hacia abajo, se inserta en el
borde correspondiente del sacro y del
cóccix y cuyo vértice se fija en la espi-
na ciática. Divide el espacio que separa
el borde posterior del hueso coxal del
ligamento sacrociático mayor en dos
orificios: uno superior, mayor (escota-
dura ciática mayor), y otro inferior, mu-
cho más pequeño (escotadura ciática
menor), por los cuales se establece am-
plia comunicación entre la cavidad pel-
viana y la región glútea, y que son atra-
vesados por importantes órganos vascu-
lares, nerviosos y musculares.
ligamento subpubiano. Lámina fibrosa
muy resistente, situada inmediatamente
por debajo de la sínfisis pubiana, a la
cual prolonga hacia abajo y atrás. Tiene
forma de media luna de concavidad
posteroinferior. Sus dos extremos se in-
sertan a cada lado sobre la parte interna
de la rama ascendente del pubis; su
borde superior convexo está íntima-
mente adherido al fibrocartílago inter-
óseo, y su borde inferior, cóncavo, sua-
viza el ángulo de unión de los dos pubis
formando el arco pubiano de los tocó-
logos, sobre el cual gira la cabeza del
feto al desprenderse del anillo vulvar.
Sin.: ligamento arqueado subpubiano.
ligamento supraespinoso.
supraespinoso. Largo cordón
fibroso, impar y medio, que descansa
sobre el vértice de las apófisis espinosas,
desde una extremidad a otra de la co-
lumna vertebral y adhiriéndose íntima-
mente a dichos vértices. Su mayor desa-
rrollo corresponde a la región cervical,
donde forma el ligamento cervical pos-
terior.
ligamento supraglenoprehumer
supraglenoprehumeral al de
arabeuf. Véase ligamento glenohu-
Farabeuf. glenohu-
meral
meral medio.
ligamento supraglenosupr
supraglenosuprahumer
ahumeral al de
arabeuf. Véase ligamento glenohu-
Farabeuf. glenohu-
meral
meral superior.
superior.
ligamento suprapubiano.
suprapubiano. Fascículos de
la inserción inferior de la línea blanca
abdominal; forman en su conjunto una
lámina triangular fuerte y resistente que
termina en el labio posterior del borde
superior del pubis y envía una prolon-
gación al ligamento de Cooper y a la
cara posterior de la rama horizontal del
pubis hasta alcanzar el orificio interno
del conducto subpubiano.
ligamento suspensorio de la axila.
Porción última de la aponeurosis clavi-
coracoaxilar o pectoral profunda que,
desde el borde inferior del músculo
pectoral menor, desciende verticalmen-
te para terminar en parte en la aponeu-
rosis y piel del hueco axilar (originando
su concavidad característica), y en par-
te en la aponeurosis braquial a nivel del
coracobraquial y braquial anterior. Sin.:
ligamento de Gerdy.
ligamento suspensorio de la odontoi- odontoi-
des. Ligamento occipitoodontoideo im-
par y medio, que se extiende desde la
parte anterior del agujero occipital al
vértice de la apófisis odontoidea. Es, en
realidad, un seudoligamento, y repre-
senta al disco intervertebral que une la
última vértebra cefálica a la primera
cervical o atlas, cuyo cuerpo es la apó-
fisis mencionada.
ligamento transv
transverso.
erso. 1. Cinta fibrosa
que se extiende transversalmente de
una masa lateral del atlas a la otra, des-
ligamento
cribiendo una curva de concavidad an-
terior que abraza la apófisis odontoidea
de modo que cierra, junto con el arco
anterior del atlas, el anillo osteofibroso
de la articulación atloideodontoidea.
2. Fascículo inferior del ligamento poste-
rior de la articulación peroneotibial infe-
rior, notable por su grosor y resistencia.
Ensancha por detrás la mortaja tibiope-
ronea, tomando así parte en la constitu-
ción de la articulación tibiotarsiana.
ligamento transv
transverso
erso del metacarpo.
Cinta fibrosa transversal que une la ex-
tremidad distal de los metacarpianos se-
gundo, tercero, cuarto y quinto, y que
es una dependencia de las articulacio-
nes metacarpofalángicas.
ligamento transv
transverso
erso del metatarso.
Cinta fibrosa que reúne la extremidad
anterior o digital de los metatarsianos,
pasando por debajo de las cinco articu-
laciones metatarsofalángicas.
ligamento transv
transverso
erso del occipital. Pe-
queño cordón ansiforme, de concavidad
superior, que se extiende de un lado a
otro del occipital pasando por detrás de
la apófisis odontoides, y que representa
los manojos más elevados de los liga-
mentos occipitoatloideos laterales. Sin.:
ligamento de Lauth.
ligamento trapezoide.
trapezoide. Ligamento cora-
coclavicular anteroexterno, que se in-
serta por abajo en la parte posterior del
borde interno de la apófisis coracoides
y se dirige oblicuamente hacia arriba y
afuera para terminar cerca de la extre-
midad externa de la clavícula. Adopta
la forma de una lámina cuadrilátera y
está orientado en el plano sagital per-
pendicular al ligamento coronoide.
ligamento triangular.
triangular. Fibrocartílago in-
teróseo de la articulación radiocubital
inferior, que se extiende horizontalmen-
te entre la cabeza del cúbito y la prime-
ra fila del carpo. Se fija por la base en el
borde inferior de la cavidad sigmoidea,
y por el vértice en la ranura que separa
la cabeza del cúbito de su apófisis esti-
loides.
ligamento vertebr al común anterior.
vertebral anterior.
Larga cinta nacarada adaptada a la cara
anterior de la columna vertebral, desde
el axis a la parte superior del sacro; se
adhiere íntimamente por su cara poste-
rior a los cuerpos vertebrales y a los dis-
cos intervertebrales que los separan.
ligamento vertebr
vertebral
al común posterior.
posterior.
Cinta fibrosa que corre en pleno con-
ducto raquídeo, aplicada a la cara pos-
terior de los cuerpos vertebrales, desde
el occipital al sacro. Ancha a nivel de
los discos intervertebrales, se estrecha a
nivel de las vértebras, de modo que sus
ligamento
caneocuboidea, que es considerado la
llave de la articulación de Chopart. Tie-
ne forma de tabique longitudinal situado
de canto entre ambas articulaciones; se
inserta por detrás en la apófisis mayor
del calcáneo, y por delante se divide en
dos fascículos, de los cuales el interno
se inserta en la parte superoexterna del
escafoides y el externo en la cara dorsal
del cuboides. Sin.: ligamento en V.
ligamento estilomaxilar.
estilomaxilar. Ligamento que
une el vértice de la apófisis estiloidea
con el borde parotídeo del maxilar infe-
rior, un poco por encima del ángulo in-
ferior. Representa uno de los ligamentos
accesorios de la articulación temporo-
maxilar.
ligamento glenohumeral
glenohumeral inferior.
inferior. Li-
gamento de la articulación escapulohu-
meral, que nace en la parte media del
reborde glenoideo y en la parte corres-
pondiente del cuello del omóplato y se
inserta por fuera en la parte anterior e
inferior del cuello quirúrgico, en el es-
pacio comprendido entre la inserción
del músculo subescapular y la del re-
dondo menor. Es el más ancho, largo y
fuerte de los tres ligamentos glenohu-
merales. Sin.: ligamento preglenosub-
humeral inferior de Farabeuf.
ligamento glenohumeral
glenohumeral medio. Liga-
mento de la articulación escapulohu-
meral, que nace en la parte superior del
rodete glenoideo y la superficie ósea
vecina y se extiende hasta la base de la
tuberosidad menor del húmero, donde
se confunde con el tendón del subesca-
pular. Sin.: ligamento supraglenoprehu-
meral de Farabeuf.
ligamento glenohumeral
glenohumeral superior.
superior. Li-
gamento de la articulación escapulohu-
meral que, desde la parte superior del
rodete glenoideo y la superficie ósea
vecina, se dirige a la muesca excavada
en el cuello anatómico entre la cabeza
y la tuberosidad menor del húmero.
Sin.: ligamento supraglenosuprahume-
ral de Farabeuf.
ligamento gran
gran plantar.
plantar. Véase ligamen-
ligamen-
mayor de la planta.
to may
ligamento humeral
humeral transv
transverso.
erso. Con-
junto de fascículos transversales o más
o menos oblicuos que cerca de la inser-
ción externa del ligamento glenohume-
ral superior lo unen al ligamento cora-
cohumeral, yendo de una tuberosidad a
otra del húmero y pasando a manera de
puente sobre la corredera bicipital. Sin.:
ligamento de Brodie.
iliofemoral. Ligamento de la
ligamento iliofemoral.
articulación coxofemoral, que nace por
debajo de la espina ilíaca anteroinferior
y se dirige hacia abajo y afuera abrién-
dose a manera de abanico para termi-
nar en la línea oblicua del fémur. Sin.: li-
gamento de Bigelow.
ligamento iliolumbar.
iliolumbar. Fascículos fibro-
sos que desde el vértice y borde inferior
de la apófisis transversa de la quinta
vértebra lumbar se dirigen transversal-
mente hacia fuera a la porción corres-
pondiente de la cresta ilíaca. Ocupa el
espacio angular que separa la columna
vertebral de la cresta ilíaca, completan-
do en su parte posterosuperior la pared
de la pelvis menor.
ligamento iliotibial. Fibras tendinosas
del músculo tensor de la fascia lata, que
se fusionan con la aponeurosis femoral y
refuerzan en la parte externa de la re-
gión rotuliana la aponeurosis de la rodi-
lla; forman así en la parte externa del
muslo una tirilla longitudinal muy resis-
tente que contribuye a mantener el equi-
librio en la estación sobre un solo pie.
Sin.: ligamento de Maissiat.
ligamento intercla
interclavicular
vicular.. Fibras largas
que partiendo de la parte superior del
extremo interno de una clavícula des-
cienden hasta la horquilla esternal, a la
cual se adhieren íntimamente por el bor-
de inferior salvo en la parte media, cru-
zan la línea media del esternón y suben
a la clavícula del lado opuesto.
ligamento interespinoso. Tabique fibro-
so vertical y medio que llena exacta-
mente el intervalo que existe entre una
apófisis espinosa y otra, a lo largo de la
columna vertebral.
ligamento interóseo. Ligamento dispues-
to en el intervalo entre un hueso y otro.
Generalmente son cortos y resistentes;
están por fuera de la cavidad articular o
separados de ella por la sinovial.
ligamento intertransv
intertransverso.
erso. Cada una de
las formaciones fibrosas que unen las
apófisis transversas de las vértebras espi-
nales entre sí; estos ligamentos están
más desarrollados en la región lumbar.
isquiofemoral de Barrow
ligamento isquiofemoral Barrow.
Ligamento de la articulación coxofe-
moral situado en la región posterior e
inferior de aquélla. Se origina en el ca-
nal subcotiloideo y la porción de la
ceja cotiloidea situada por encima y se
dirige oblicuamente hacia fuera y arri-
ba para terminar en el borde anterior de
la cavidad digital del trocánter mayor.
Es un verdadero ligamento suspensorio
de la pelvis en la bipedestación; limita
los movimientos de rotación del fémur
hacia dentro. Sin.: ligamento de Fara-
beuf.
ligamento isquiosupracervical
isquiosupracervical de Fa Fa -
r abeuf. Véase ligamento isquiofe-
isquiofe-
moral
moral de Barrow
Barrow.
192
ligamento lateral
lateral de la rótula. Véase
ligamento propio de la rótula.
ligamento lateral
lateral inferior.
inferior. Manojo fi-
broso dependiente del ligamento occi-
pitoaxoideo lateral que, de la cara pos-
terior del cuerpo del axis, se dirige
oblicuamente hacia arriba y afuera para
fijarse en las masas laterales del atlas.
Sin.: ligamento de Arnold.
ligamento lumbocostal. Expansión fi-
brosa gruesa y resistente que se extien-
de desde el vértice de las apófisis trans-
versas de las dos primeras vértebras
lumbares hasta el borde inferior de la
duodécima costilla.
ligamento may may or de la planta. Liga-
mento calcaneocuboideo inferior que
se extiende desde las tuberosidades del
calcáneo al cuboides o hasta la extre-
midad posterior de los metacarpianos.
Sin.: ligamento gran plantar.
ligamento oblicuo. Parte posterointerna
de la cápsula articular de la rodilla, que
recubre el polo posterior del cóndilo fe-
moral interno. Se desgarra con frecuencia
en las lesiones del ligamento lateral inter-
no, exigiendo su reparación quirúgica.
(Véase rodilla, lesiones ligamentosas.)
ligamento occipitoodontoideo. Liga-
mentos que en sus tres variantes, uno
medio y dos laterales, conforman la
unión de la apófisis odontoidea al hue-
so occipital. (Véase ligamento alar de
la odontoides y ligamento suspen- suspen-
sorio de la odontoides.)
ligamento poplíteo arqueado. Fibras
propias de la parte media del ligamento
posterior de la articulación de la rodilla;
se compone de dos fascículos que des-
prendiéndose, uno de la cabeza del pe-
roné y otro de la tuberosidad externa de
la tibia, convergen hacia arriba unién-
dose y formando una especie de arco
bajo el cual pasa el músculo poplíteo.
ligamento poplíteo oblicuo. Ancha ex-
pansión triangular que contribuye a for-
mar la parte media del ligamento poste-
rior de la articulación de la rodilla. Se
desprende del tendón del semimembra-
noso y se dirige oblicuamente hacia
arriba y afuera para terminar sobre la
cáscara fibrosa del cóndilo externo y
sobre el fémur mismo, en el espacio
comprendido entre los dos cóndilos.
preglenosubhumeral infe -
ligamento preglenosubhumeral
rior de FarFarabeuf.
abeuf. Véase ligamento
glenohumeral
glenohumeral inferior.
inferior.
ligamento propio de la rótula. Fibras
transversales que van desde los bordes
de la rótula al cóndilo correspondiente,
cubriendo las partes laterales de la sino-
vial de la rodilla. Sin.: ligamento lateral
de la rótula.
193
ligamento pubofemoral.
pubofemoral. Ligamento de
la articulación coxofemoral que nace
por delante en la eminencia iliopectínea,
cresta pectínea, rama horizontal y cuer-
po del pubis y termina en la fosita pre-
trocantérea. Actúa limitando el movi-
miento de abducción.
ligamento redondo del fémur. fémur. Cinta fi-
brosa de 30 mm de largo situada en el
interior de la articulación coxofemoral.
Se inserta, por un lado, en la fosita de la
cabeza femoral, y por el otro lado en el
ligamento transverso del acetábulo, en
los dos bordes de la escotadura isquio-
pubiana y en la cavidad cotiloidea.
ligamento romboideo. Fibras que se ex-
tienden entre la cara inferior de la claví-
cula y la primera costilla. Sin.: ligamen-
to costoclavicular.
ligamento rotuliano. Porción infrarrotu-
liana del tendón del cuádriceps, que se
extiende desde la extremidad anterior
de la rótula hasta la parte media e infe-
rior de la tuberosidad anterior de la tibia.
ligamento rotuliano accesorio. Cada
una de las dos cintillas fibrosas que unen
la parte inferior del borde lateral de la ró-
tula a la tuberosidad tibial correspon-
diente.
ligamento sacrociático may mayor.
or. Manojo
fibroso grueso, ancho y resistente, que
nace de las dos espinas ilíacas posteriores
y de los bordes del sacro y cóccix y se di-
rige hacia abajo, afuera y adelante para
insertarse en la tuberosidad del isquion.
Desempeña un papel muy importante en
el armazón de la pelvis, contribuyendo,
junto con el ligamento sacrociático me-
nor, a formar las escotaduras ciáticas ma-
yor y menor que establecen amplia co-
municación entre la cavidad pelviana y la
región glútea y que son atravesados por
importantes órganos vasculares, nervio-
sos y musculares.
ligamento sacrociático menor. menor. Lámina
triangular situada por delante del liga-
mento sacrociático mayor, cuya base,
dirigida hacia abajo, se inserta en el
borde correspondiente del sacro y del
cóccix y cuyo vértice se fija en la espi-
na ciática. Divide el espacio que separa
el borde posterior del hueso coxal del
ligamento sacrociático mayor en dos
orificios: uno superior, mayor (escota-
dura ciática mayor), y otro inferior, mu-
cho más pequeño (escotadura ciática
menor), por los cuales se establece am-
plia comunicación entre la cavidad pel-
viana y la región glútea, y que son atra-
vesados por importantes órganos vascu-
lares, nerviosos y musculares.
ligamento subpubiano. Lámina fibrosa
muy resistente, situada inmediatamente
por debajo de la sínfisis pubiana, a la
cual prolonga hacia abajo y atrás. Tiene
forma de media luna de concavidad
posteroinferior. Sus dos extremos se in-
sertan a cada lado sobre la parte interna
de la rama ascendente del pubis; su
borde superior convexo está íntima-
mente adherido al fibrocartílago inter-
óseo, y su borde inferior, cóncavo, sua-
viza el ángulo de unión de los dos pubis
formando el arco pubiano de los tocó-
logos, sobre el cual gira la cabeza del
feto al desprenderse del anillo vulvar.
Sin.: ligamento arqueado subpubiano.
ligamento supraespinoso.
supraespinoso. Largo cordón
fibroso, impar y medio, que descansa
sobre el vértice de las apófisis espinosas,
desde una extremidad a otra de la co-
lumna vertebral y adhiriéndose íntima-
mente a dichos vértices. Su mayor desa-
rrollo corresponde a la región cervical,
donde forma el ligamento cervical pos-
terior.
ligamento supraglenoprehumer
supraglenoprehumeral al de
arabeuf. Véase ligamento glenohu-
Farabeuf. glenohu-
meral
meral medio.
ligamento supraglenosupr
supraglenosuprahumer
ahumeral al de
arabeuf. Véase ligamento glenohu-
Farabeuf. glenohu-
meral
meral superior.
superior.
ligamento suprapubiano.
suprapubiano. Fascículos de
la inserción inferior de la línea blanca
abdominal; forman en su conjunto una
lámina triangular fuerte y resistente que
termina en el labio posterior del borde
superior del pubis y envía una prolon-
gación al ligamento de Cooper y a la
cara posterior de la rama horizontal del
pubis hasta alcanzar el orificio interno
del conducto subpubiano.
ligamento suspensorio de la axila.
Porción última de la aponeurosis clavi-
coracoaxilar o pectoral profunda que,
desde el borde inferior del músculo
pectoral menor, desciende verticalmen-
te para terminar en parte en la aponeu-
rosis y piel del hueco axilar (originando
su concavidad característica), y en par-
te en la aponeurosis braquial a nivel del
coracobraquial y braquial anterior. Sin.:
ligamento de Gerdy.
ligamento suspensorio de la odontoi- odontoi-
des. Ligamento occipitoodontoideo im-
par y medio, que se extiende desde la
parte anterior del agujero occipital al
vértice de la apófisis odontoidea. Es, en
realidad, un seudoligamento, y repre-
senta al disco intervertebral que une la
última vértebra cefálica a la primera
cervical o atlas, cuyo cuerpo es la apó-
fisis mencionada.
ligamento transv
transverso.
erso. 1. Cinta fibrosa
que se extiende transversalmente de
una masa lateral del atlas a la otra, des-
ligamento
cribiendo una curva de concavidad an-
terior que abraza la apófisis odontoidea
de modo que cierra, junto con el arco
anterior del atlas, el anillo osteofibroso
de la articulación atloideodontoidea.
2. Fascículo inferior del ligamento poste-
rior de la articulación peroneotibial infe-
rior, notable por su grosor y resistencia.
Ensancha por detrás la mortaja tibiope-
ronea, tomando así parte en la constitu-
ción de la articulación tibiotarsiana.
ligamento transv
transverso
erso del metacarpo.
Cinta fibrosa transversal que une la ex-
tremidad distal de los metacarpianos se-
gundo, tercero, cuarto y quinto, y que
es una dependencia de las articulacio-
nes metacarpofalángicas.
ligamento transv
transverso
erso del metatarso.
Cinta fibrosa que reúne la extremidad
anterior o digital de los metatarsianos,
pasando por debajo de las cinco articu-
laciones metatarsofalángicas.
ligamento transv
transverso
erso del occipital. Pe-
queño cordón ansiforme, de concavidad
superior, que se extiende de un lado a
otro del occipital pasando por detrás de
la apófisis odontoides, y que representa
los manojos más elevados de los liga-
mentos occipitoatloideos laterales. Sin.:
ligamento de Lauth.
ligamento trapezoide.
trapezoide. Ligamento cora-
coclavicular anteroexterno, que se in-
serta por abajo en la parte posterior del
borde interno de la apófisis coracoides
y se dirige oblicuamente hacia arriba y
afuera para terminar cerca de la extre-
midad externa de la clavícula. Adopta
la forma de una lámina cuadrilátera y
está orientado en el plano sagital per-
pendicular al ligamento coronoide.
ligamento triangular.
triangular. Fibrocartílago in-
teróseo de la articulación radiocubital
inferior, que se extiende horizontalmen-
te entre la cabeza del cúbito y la prime-
ra fila del carpo. Se fija por la base en el
borde inferior de la cavidad sigmoidea,
y por el vértice en la ranura que separa
la cabeza del cúbito de su apófisis esti-
loides.
ligamento vertebr al común anterior.
vertebral anterior.
Larga cinta nacarada adaptada a la cara
anterior de la columna vertebral, desde
el axis a la parte superior del sacro; se
adhiere íntimamente por su cara poste-
rior a los cuerpos vertebrales y a los dis-
cos intervertebrales que los separan.
ligamento vertebr
vertebral
al común posterior.
posterior.
Cinta fibrosa que corre en pleno con-
ducto raquídeo, aplicada a la cara pos-
terior de los cuerpos vertebrales, desde
el occipital al sacro. Ancha a nivel de
los discos intervertebrales, se estrecha a
nivel de las vértebras, de modo que sus
ligamento
bordes resultan festoneados; los dientes
o picos que circunscriben las ondas se
extienden lateralmente hasta la cara in-
terna de los pedículos, donde se fijan.
ligamento xifoideo. Fascículos verticales
del extremo superior de la línea blanca
abdominal, que se insertan en la punta y
cara inferior del apéndice xifoides.
ligamento yugal. Ligamento transversal
que une en la parte anterior los dos me-
niscos de la articulación de la rodilla.
Sin.: ligamento de Luchska.
Lindemann I y II, método de (de Au-
gust Lindemann, cirujano alemán, naci-
do en 1880).. Método para la recons-
trucción del ligamento cruzado anterior
(I) o del posterior (II), basado en el em-
pleo del tendón del semitendinoso sec-
cionado distalmente y pasado por el
cóndilo femoral externo y el platillo ti-
bial interno (1950). (Véase rodilla, le-
siones ligamentosas.)
línea (del lat. linea).. Estría, señal, surco o
borde largo y estrecho.
línea biestiloidea. Línea que une el vér-
tice de las apófisis estiloideas del cúbi-
to y del radio; tiene importancia en el
diagnóstico de las fracturas de la región.
línea de Albanese. Líneas que se marcan
sobre la placa radiográfica de la articu-
lación coxofemoral y sirven para deli-
mitar el triángulo de Albanese, fisiológi-
camente simétrico en uno y otro lado.
Son tres: la primera es la línea media es-
pinalpubiana; la segunda es horizontal,
tangente a la cabeza femoral y perpen-
dicular a la línea media; la tercera parte
del punto más alto de la epífisis femoral
y rasando el punto más alto del cartíla-
go en Y llega a la línea media. Tienen
importancia para el diagnóstico de la
luxación congénita de la cadera.
línea de Boeckel.
Boeckel. Línea que prolonga la
cara palmar del pulgar colocado en ab-
ducción forzada hasta el borde cubital
de la mano, y que divide la palma en
dos zonas: una inferior o zona poco pe-
ligrosa, y otra superior o zona peligrosa,
en la cual se encuentran todos los órga-
nos importantes (vainas sinoviales, ar-
cos palmares, ramas nerviosas).
línea cementada. Línea refringente que
delimita los sistemas de Havers del res-
to de la sustancia ósea en las secciones
transversales de la diáfisis de los huesos
largos.
línea de Hütter.
Hütter. Línea que señala la dis-
tancia entre el saliente de la epitróclea
y el epicóndilo. (Véase codo, fracturas
y luxaciones.)
línea de Nélaton-Roser.
Nélaton-Roser. Línea iliois-
quiática que une la espina ilíaca ante-
rosuperior con el punto más saliente de
la tuberosidad isquiática, cuando el fé-
mur está flexionado en un ángulo de 45
grados sobre la pelvis. Es normalmente
tangente al borde superior del trocánter
mayor y divide la cavidad cotiloidea en
dos partes iguales. En muchos casos pa-
tológicos (luxación de cadera, fractura
del cuello del fémur), el trocánter mayor
se encuentra por encima de esta línea y
la longitud en que la rebasa da bastante
exactamente la medida de la disloca-
ción. Sin.: línea de Robson.
línea de Neugebauer.
Neugebauer. Línea que une el
borde superior del trocánter mayor a la
cresta ilíaca; normalmente se cruza con
la del lado opuesto por encima de la ca-
beza y en la línea media. Su determina-
ción tiene una considerable importan-
cia obstétrica para el estudio de las
malformaciones de la pelvis.
línea de Ombrédanne. Líneas que se
marcan sobre la placa radiográfica de la
articulación coxofemoral antes de su
osificación, y que determinan el clásico
esquema de Putti para la ubicación de
la posición de la cabeza femoral, muy
importante en el diagnóstico de luxa-
ción congénita de cadera. Son dos, una
horizontal, que pasa a nivel del borde
superior del cuello femoral y fisiológi-
camente alcanza a ambos cotilos a ni-
vel de la cisura isquiopubiana, y otra,
vertical, que baja de la espina ilíaca an-
teroinferior y pasa por el borde interno
del cuello femoral, alcanzando fisioló-
gicamente el techo del cotilo en su par-
te media.
línea de Robson. Véase línea de Néla -
ton-Roser.
ton-Roser.
línea de Schoemaker
Schoemaker.. Línea que parte
del ángulo anterosuperior del trocánter
mayor, pasa por la espina ilíaca antero-
superior y se prolonga hacia arriba en
busca de la línea media, entrecruzán-
dose con la del lado opuesto por enci-
ma del ombligo. En estado patológico,
cuando existe elevación de un trocán-
ter, el entrecruzamiento se efectúa por
debajo del ombligo y por fuera de la lí-
nea media.
línea de Shenton. Línea curva que se
determina en las radiografías de la arti-
culación coxofemoral siguiendo el
contorno inferior del cuello del fémur y
el contorno superior del agujero obtu-
rador, y que fisiológicamente no debe
tener quebraduras ni dislocaciones. Pa-
tológicamente, en caso de luxación
congénita de la cadera, este arco apa-
rece quebrado. Sin.: línea de Skinner.
línea de Skinner.
Skinner. Véase línea de Shenton.
línea iliotrocantérea. Línea en U acos-
tada, determinable en las radiografías
194
de la articulación coxofemoral, que si-
gue el contorno superior del cuello de
la extremidad superior del fémur y se
continúa con el contorno externo del
íleon, sin quebraduras ni dislocaciones.
Patológicamente, tal como en casos de
luxación de cadera, por ejemplo, esta
línea aparece quebrada.
lingismo. Cinesiterapia.
Lisfranc,
Lisfranc, Jacques.
Jacques. Cirujano francés
(1790-1847). Se conoce con su nombre
la amputación parcial del pie, entre el
tarso y el metatarso.
Liston, Robert. Cirujano escocés (1794-
1847). Introdujo la anestesia etérea en
Europa (1846) y describió unos cuchi-
llos especiales de amputación conoci-
dos con su nombre.
Littré, Alexis. Anatomista y cirujano fran-
cés (1658-1726), célebre por la descrip-
ción de las glándulas de la uretra mascu-
lina que hoy llevan su nombre, y de otras
aportaciones a la cirugía general. En el
campo de la traumatología es digno de
recordar por su famosa autopsia (1705) a
un malechor, condenado a suplicio y
que optó por suicidarse arrojándose de
cabeza contra la pared. Al levantar la ca-
lota, Littré se encontró que el cerebro no
presentaba lesiones visibles y su estado
era «natural y perfectamente sano». Des-
de entonces, y durante dos siglos y me-
dio, el término conmoción o contusión
cerebral hacía referencia a esta discor-
dancia entre las manifestaciones clínicas
de los traumatismos craneoencefálicos y
la falta o escasez de alteraciones anato-
mopatológicas en algunos de ellos.
Lloyd-Roberts,
Lloyd-Roberts, operación
operación de. Recons-
trucción del ligamento anular del cúbito
para la estabilización de las luxaciones
de la cabeza radial, mediante colgajo de
fascia tomado del tendón del tríceps.
López Trigo,
Trigo, Tomás.
Tomás. Eminente cirujano
español, nacido en Valencia, presiden-
te de la Sociedad Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología entre 1953
y 1955.
Lorenz, Adolf. Famoso cirujano ortopédi-
co austríaco (1854-1946), de Viena. Au-
tor de numerosas técnicas para el trata-
miento de las fracturas y reposición de
las luxaciones (método de Lorenz de re-
ducción de las luxaciones del hombro),
de yesos en posiciones adecuadas (por
ejemplo, el lecho de reclinación en lor-
dosis para el tratamiento de las fracturas
del raquis), y una osteotomía transversal
subtrocantérea con desplazamiento ha-
cia dentro («Medialisierung») del frag-
mento diafisario, para el tratamiento de
las seudoartrosis del cuello femoral (ope-
ración de Lorenz-Putti).
195 lumbalgias
Louis, ángulo de (de Pierre Charles Ale- los traumatismos, lo cual equivale a re- que pueden plantearse en el terreno le-
xandre Louis, médico francés, 1787- ferirse principalmente (y casi exclusi- gal o laboral y que el traumatólogo muy
1872). Dícese del ángulo formado entre vamente) a los procesos dolorosos de frecuentemente tiene que afrontar.
el manubrio y el cuerpo del esternón. origen discal, los cuales no constituyen Etiopatogenia y mecanismos de produc-
Sin.: ángulo esternal, ángulo de Ludwig. un tema genuinamente traumatológico. ción. Las lesiones discales no se produ-
Louis, método de. Procedimiento de re- Por otro lado, los casos supuestamente cen nunca por traumatismos directos
ducción y fijación de las espondilolistesis provocados o agravados por un trauma- sobre la región lumbosacra, y difícil-
por vía anterior. (Véase raquis lumbosa-
lumbosa- tismo apenas se diferencian, en cuanto mente pueden producirse en los trau-
cro, traumatismos, y espondilólisis y es-
es-
a su clínica, diagnóstico y tratamiento, matismos de mayor entidad que indi-
pondilolistesis de origen traumático.
traumático.)
de los de cualquier otro origen. Su prin- rectamente repercuten sobre la misma
Lov
Lov e, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de hernias del disco in- cipal interés, desde el punto de vista (caídas de una cierta altura, accidente
tervertebral. Extirpación del ligamento traumatológico, reside en los problemas de tráfico, aplastamientos, etc.). En
amarillo y resección de una pequeña
porción de los bordes de las láminas ve- A
cinas, lo que permite llegar al disco pro-
pulsado. Extirpación total del disco con
curetaje de la parte interior necrosada,
de modo que se logre la fusión comple-
ta de ambas caras vertebrales refresca-
das, o sea, la artrodesis vertebral.
Lucas-Championniere, Just. Just. Cirujano
francés (1843-1913), con todos los de-
rechos de ser considerado como un pre-
cusor del tratamiento funcional de las
fracturas. Radicalmente opuesto a los
métodos ortodoxos de inmovilización
de los fragmentos, preconizaba la movi-
lización precoz de los miembros fractu-
rados como medio de estimular la con-
solidación, evitar la atrofia muscular y
prevenir la rigidez articular.
Ludloff, Karl. Cirujano alemán (1864-
1954), de Breslau. Describió una fractu-
ra vertical del ala del sacro por meca-
nismo de compresión lateral de la
pelvis, y del signo que lleva su nombre.
Ludloff, signo de. Imposibilidad de fle-
xionar activamente el muslo desde la B
posición sentada, en las fracturas del
trocánter menor, pudiéndolo hacer, en
cambio, en decúbito dorsal, a cargo del
tensor de la fascia lata. Equimosis a ni-
vel del triángulo de Scarpa, en la misma
fractura.
Ludwig, ángulo de (de Daniel Ludwig,
Ludwig,
anatomista alemán, 1625-1680). Véase
Louis, ángulo de. de
lumbalgias y lumbociáticas de origen
traumático
traumático
Precisión y delimitación del concepto.
El dolor lumbar, asociado o no al dolor
irradiado en el territorio del ciático, es
un síntoma frecuente de los traumatis-
mos de la región lumbosacra, sea cual
sea su origen y naturaleza, en cuyo caso
se trata de una manifestación más o de
una complicación de las lesiones des-
critas en otro lugar de esta obra y bajo
distinto epígrafe. Lo que en este aparta-
FIG. 1. Efecto de la posición del tronco sobre los discos del segmento lumbar bajo, en el movimiento
do se pretende abordar es el problema libre de flexión y extensión. A) En la flexión los espacios discales se abren por detrás y se cierran por
de las lumbociáticas como entidad in- delante. El núcleo pulposo se desplaza ligeramente hacia atrás. B) En la extensión se producen los
dependiente y su posible relación con efectos contrarios.
ligamento
bordes resultan festoneados; los dientes
o picos que circunscriben las ondas se
extienden lateralmente hasta la cara in-
terna de los pedículos, donde se fijan.
ligamento xifoideo. Fascículos verticales
del extremo superior de la línea blanca
abdominal, que se insertan en la punta y
cara inferior del apéndice xifoides.
ligamento yugal. Ligamento transversal
que une en la parte anterior los dos me-
niscos de la articulación de la rodilla.
Sin.: ligamento de Luchska.
Lindemann I y II, método de (de Au-
gust Lindemann, cirujano alemán, naci-
do en 1880).. Método para la recons-
trucción del ligamento cruzado anterior
(I) o del posterior (II), basado en el em-
pleo del tendón del semitendinoso sec-
cionado distalmente y pasado por el
cóndilo femoral externo y el platillo ti-
bial interno (1950). (Véase rodilla, le-
siones ligamentosas.)
línea (del lat. linea).. Estría, señal, surco o
borde largo y estrecho.
línea biestiloidea. Línea que une el vér-
tice de las apófisis estiloideas del cúbi-
to y del radio; tiene importancia en el
diagnóstico de las fracturas de la región.
línea de Albanese. Líneas que se marcan
sobre la placa radiográfica de la articu-
lación coxofemoral y sirven para deli-
mitar el triángulo de Albanese, fisiológi-
camente simétrico en uno y otro lado.
Son tres: la primera es la línea media es-
pinalpubiana; la segunda es horizontal,
tangente a la cabeza femoral y perpen-
dicular a la línea media; la tercera parte
del punto más alto de la epífisis femoral
y rasando el punto más alto del cartíla-
go en Y llega a la línea media. Tienen
importancia para el diagnóstico de la
luxación congénita de la cadera.
línea de Boeckel.
Boeckel. Línea que prolonga la
cara palmar del pulgar colocado en ab-
ducción forzada hasta el borde cubital
de la mano, y que divide la palma en
dos zonas: una inferior o zona poco pe-
ligrosa, y otra superior o zona peligrosa,
en la cual se encuentran todos los órga-
nos importantes (vainas sinoviales, ar-
cos palmares, ramas nerviosas).
línea cementada. Línea refringente que
delimita los sistemas de Havers del res-
to de la sustancia ósea en las secciones
transversales de la diáfisis de los huesos
largos.
línea de Hütter.
Hütter. Línea que señala la dis-
tancia entre el saliente de la epitróclea
y el epicóndilo. (Véase codo, fracturas
y luxaciones.)
línea de Nélaton-Roser.
Nélaton-Roser. Línea iliois-
quiática que une la espina ilíaca ante-
rosuperior con el punto más saliente de
la tuberosidad isquiática, cuando el fé-
mur está flexionado en un ángulo de 45
grados sobre la pelvis. Es normalmente
tangente al borde superior del trocánter
mayor y divide la cavidad cotiloidea en
dos partes iguales. En muchos casos pa-
tológicos (luxación de cadera, fractura
del cuello del fémur), el trocánter mayor
se encuentra por encima de esta línea y
la longitud en que la rebasa da bastante
exactamente la medida de la disloca-
ción. Sin.: línea de Robson.
línea de Neugebauer.
Neugebauer. Línea que une el
borde superior del trocánter mayor a la
cresta ilíaca; normalmente se cruza con
la del lado opuesto por encima de la ca-
beza y en la línea media. Su determina-
ción tiene una considerable importan-
cia obstétrica para el estudio de las
malformaciones de la pelvis.
línea de Ombrédanne. Líneas que se
marcan sobre la placa radiográfica de la
articulación coxofemoral antes de su
osificación, y que determinan el clásico
esquema de Putti para la ubicación de
la posición de la cabeza femoral, muy
importante en el diagnóstico de luxa-
ción congénita de cadera. Son dos, una
horizontal, que pasa a nivel del borde
superior del cuello femoral y fisiológi-
camente alcanza a ambos cotilos a ni-
vel de la cisura isquiopubiana, y otra,
vertical, que baja de la espina ilíaca an-
teroinferior y pasa por el borde interno
del cuello femoral, alcanzando fisioló-
gicamente el techo del cotilo en su par-
te media.
línea de Robson. Véase línea de Néla -
ton-Roser.
ton-Roser.
línea de Schoemaker
Schoemaker.. Línea que parte
del ángulo anterosuperior del trocánter
mayor, pasa por la espina ilíaca antero-
superior y se prolonga hacia arriba en
busca de la línea media, entrecruzán-
dose con la del lado opuesto por enci-
ma del ombligo. En estado patológico,
cuando existe elevación de un trocán-
ter, el entrecruzamiento se efectúa por
debajo del ombligo y por fuera de la lí-
nea media.
línea de Shenton. Línea curva que se
determina en las radiografías de la arti-
culación coxofemoral siguiendo el
contorno inferior del cuello del fémur y
el contorno superior del agujero obtu-
rador, y que fisiológicamente no debe
tener quebraduras ni dislocaciones. Pa-
tológicamente, en caso de luxación
congénita de la cadera, este arco apa-
rece quebrado. Sin.: línea de Skinner.
línea de Skinner.
Skinner. Véase línea de Shenton.
línea iliotrocantérea. Línea en U acos-
tada, determinable en las radiografías
194
de la articulación coxofemoral, que si-
gue el contorno superior del cuello de
la extremidad superior del fémur y se
continúa con el contorno externo del
íleon, sin quebraduras ni dislocaciones.
Patológicamente, tal como en casos de
luxación de cadera, por ejemplo, esta
línea aparece quebrada.
lingismo. Cinesiterapia.
Lisfranc,
Lisfranc, Jacques.
Jacques. Cirujano francés
(1790-1847). Se conoce con su nombre
la amputación parcial del pie, entre el
tarso y el metatarso.
Liston, Robert. Cirujano escocés (1794-
1847). Introdujo la anestesia etérea en
Europa (1846) y describió unos cuchi-
llos especiales de amputación conoci-
dos con su nombre.
Littré, Alexis. Anatomista y cirujano fran-
cés (1658-1726), célebre por la descrip-
ción de las glándulas de la uretra mascu-
lina que hoy llevan su nombre, y de otras
aportaciones a la cirugía general. En el
campo de la traumatología es digno de
recordar por su famosa autopsia (1705) a
un malechor, condenado a suplicio y
que optó por suicidarse arrojándose de
cabeza contra la pared. Al levantar la ca-
lota, Littré se encontró que el cerebro no
presentaba lesiones visibles y su estado
era «natural y perfectamente sano». Des-
de entonces, y durante dos siglos y me-
dio, el término conmoción o contusión
cerebral hacía referencia a esta discor-
dancia entre las manifestaciones clínicas
de los traumatismos craneoencefálicos y
la falta o escasez de alteraciones anato-
mopatológicas en algunos de ellos.
Lloyd-Roberts,
Lloyd-Roberts, operación
operación de. Recons-
trucción del ligamento anular del cúbito
para la estabilización de las luxaciones
de la cabeza radial, mediante colgajo de
fascia tomado del tendón del tríceps.
López Trigo,
Trigo, Tomás.
Tomás. Eminente cirujano
español, nacido en Valencia, presiden-
te de la Sociedad Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología entre 1953
y 1955.
Lorenz, Adolf. Famoso cirujano ortopédi-
co austríaco (1854-1946), de Viena. Au-
tor de numerosas técnicas para el trata-
miento de las fracturas y reposición de
las luxaciones (método de Lorenz de re-
ducción de las luxaciones del hombro),
de yesos en posiciones adecuadas (por
ejemplo, el lecho de reclinación en lor-
dosis para el tratamiento de las fracturas
del raquis), y una osteotomía transversal
subtrocantérea con desplazamiento ha-
cia dentro («Medialisierung») del frag-
mento diafisario, para el tratamiento de
las seudoartrosis del cuello femoral (ope-
ración de Lorenz-Putti).
195 lumbalgias
Louis, ángulo de (de Pierre Charles Ale- los traumatismos, lo cual equivale a re- que pueden plantearse en el terreno le-
xandre Louis, médico francés, 1787- ferirse principalmente (y casi exclusi- gal o laboral y que el traumatólogo muy
1872). Dícese del ángulo formado entre vamente) a los procesos dolorosos de frecuentemente tiene que afrontar.
el manubrio y el cuerpo del esternón. origen discal, los cuales no constituyen Etiopatogenia y mecanismos de produc-
Sin.: ángulo esternal, ángulo de Ludwig. un tema genuinamente traumatológico. ción. Las lesiones discales no se produ-
Louis, método de. Procedimiento de re- Por otro lado, los casos supuestamente cen nunca por traumatismos directos
ducción y fijación de las espondilolistesis provocados o agravados por un trauma- sobre la región lumbosacra, y difícil-
por vía anterior. (Véase raquis lumbosa-
lumbosa- tismo apenas se diferencian, en cuanto mente pueden producirse en los trau-
cro, traumatismos, y espondilólisis y es-
es-
a su clínica, diagnóstico y tratamiento, matismos de mayor entidad que indi-
pondilolistesis de origen traumático.
traumático.)
de los de cualquier otro origen. Su prin- rectamente repercuten sobre la misma
Lov
Lov e, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de hernias del disco in- cipal interés, desde el punto de vista (caídas de una cierta altura, accidente
tervertebral. Extirpación del ligamento traumatológico, reside en los problemas de tráfico, aplastamientos, etc.). En
amarillo y resección de una pequeña
porción de los bordes de las láminas ve- A
cinas, lo que permite llegar al disco pro-
pulsado. Extirpación total del disco con
curetaje de la parte interior necrosada,
de modo que se logre la fusión comple-
ta de ambas caras vertebrales refresca-
das, o sea, la artrodesis vertebral.
Lucas-Championniere, Just. Just. Cirujano
francés (1843-1913), con todos los de-
rechos de ser considerado como un pre-
cusor del tratamiento funcional de las
fracturas. Radicalmente opuesto a los
métodos ortodoxos de inmovilización
de los fragmentos, preconizaba la movi-
lización precoz de los miembros fractu-
rados como medio de estimular la con-
solidación, evitar la atrofia muscular y
prevenir la rigidez articular.
Ludloff, Karl. Cirujano alemán (1864-
1954), de Breslau. Describió una fractu-
ra vertical del ala del sacro por meca-
nismo de compresión lateral de la
pelvis, y del signo que lleva su nombre.
Ludloff, signo de. Imposibilidad de fle-
xionar activamente el muslo desde la B
posición sentada, en las fracturas del
trocánter menor, pudiéndolo hacer, en
cambio, en decúbito dorsal, a cargo del
tensor de la fascia lata. Equimosis a ni-
vel del triángulo de Scarpa, en la misma
fractura.
Ludwig, ángulo de (de Daniel Ludwig,
Ludwig,
anatomista alemán, 1625-1680). Véase
Louis, ángulo de. de
lumbalgias y lumbociáticas de origen
traumático
traumático
Precisión y delimitación del concepto.
El dolor lumbar, asociado o no al dolor
irradiado en el territorio del ciático, es
un síntoma frecuente de los traumatis-
mos de la región lumbosacra, sea cual
sea su origen y naturaleza, en cuyo caso
se trata de una manifestación más o de
una complicación de las lesiones des-
critas en otro lugar de esta obra y bajo
distinto epígrafe. Lo que en este aparta-
FIG. 1. Efecto de la posición del tronco sobre los discos del segmento lumbar bajo, en el movimiento
do se pretende abordar es el problema libre de flexión y extensión. A) En la flexión los espacios discales se abren por detrás y se cierran por
de las lumbociáticas como entidad in- delante. El núcleo pulposo se desplaza ligeramente hacia atrás. B) En la extensión se producen los
dependiente y su posible relación con efectos contrarios.
lumbalgias
FIG. 2. Efecto de la extensión activa del tronco contra una resistencia. Los espacios discales se cie-
rran por detrás sin abrirse por delante y el núcleo pulposo es comprimido contra la parte posterior del
anulus.
cambio, es relativamente fácil que se
produzcan —o se agraven— con deter-
minados esfuerzos, posiciones o movi-
mientos del tronco, aparentemente ino-
cuos: movimientos repetidos de flexión
y extensión, vibraciones y sacudidas
que repercuten sobre esta parte de la
columna (motocicleta, equitación, má-
quinas taladradoras, tractores, etc.) y,
sobre todo, los esfuerzos activos de ex-
tensión contra una resistencia (levantar
un peso del suelo). Este último meca-
nismo es con mucho el más frecuente y
el que mejor permite establecer desde
el punto de vista patogénico, una rela-
ción lógica entre el traumatismo y sus
consecuencias. En el movimiento libre
de extensión del tronco, los espacios
discales tienden a abrirse por delante y
a cerrarse por detrás, como resultado
de la potente acción de los músculos
extensores, lo cual permite al núcleo
pulposo desplazarse ligeramente hacia
delante (fig. 1). Cuando el movimiento
de extensión se realiza contra una re-
sistencia (levantar un peso), la acción
de los extensores está contrarrestada
por una fuerza opuesta representada
por el peso del cuerpo que se pretende
levantar, con lo cual el espacio discal
se cierra por detrás, sin abrirse por de-
lante, y el núcleo pulposo es compri-
mido y empujado hacia atrás, por un
efecto mecánico que algunos autores
franceses comparan al del cascanueces
(fig. 2).
Cuadro clínico. Es idéntico o muy pare-
cido al de todas las lumbociáticas de
origen discal (bien conocido y descrito
en numerosos tratados), salvo en la ma-
nera de producirse y, hasta un cierto
punto, en su manera de evolucionar a
partir del accidente causal. Interesa por
tanto recordar estas características que
permiten identificar (o al menos admitir)
el origen traumático del dolor. En la for-
ma más frecuente y más característica,
ya señalada anteriormente, la acción
traumática se produce al intentar levan-
tar un peso del suelo, con las rodillas ex-
tendidas y el tronco inclinado hacia de-
lante. Con frecuencia, el sujeto percibe
bruscamente un «chasquido» intensa-
mente doloroso que le obliga a suspen-
der el intento. A partir de ese momento
se instala un cuadro de lumbalgia agu-
da, intensa e invalidante, que puede te-
ner tendencia a disminuir e incluso a de-
saparecer en los días sucesivos, pero
que vuelve a producirse con motivo de
un nuevo esfuerzo o movimiento pareci-
do. Y con tendencia, en las crisis sucesi-
vas, a lateralizarse y a irradiarse en el te-
rritorio del ciático; a «bajar», suelen
decir los propios interesados.
Interpretación anatomopatológica de
los síntomas y su evolución. Conviene
tener presente, para interpretar adecua-
damente el cuadro clínico desde el pun-
to de vista anatomopatológico, las rela-
ciones entre las fases descritas del
proceso y las estructuras lesionadas. En
196
particular, el disco, el ligamento común
vertebral posterior, la raíz posterior y el
nervio sinovertebral o de Luschka. Este
último es el que recoge, a través de sus
terminaciones amielínicas, toda la sen-
sibilidad de las estructuras vertebrales.
Es el principal responsable, por tanto,
del dolor lumbar. Sus terminaciones,
como ha demostrado Lang (Lang, J.:
«Morphologie und funktionelle Anato-
mie der Lendenwirbel säule und des be-
nachbarten Nervensystem». En Neuro-
orthopädie 2, Springer, ed., 1984), se
introducen normalmente entre el anulus
y el ligamento común vertebral poste-
rior (fig. 3). En una primera fase, de pro-
lapso o de hernia preligamentosa, tales
terminaciones quedan fuertemente com-
primidas entre el disco prolapsado y el
ligamento común vertebral posterior, in-
tacto. La lesión se traduce por una lum-
balgia de gran intensidad, sin que la raíz
haya sido alcanzada, y por tanto sin irra-
diación ciática (fig. 4). La tomografía
axial computarizada y la resonancia
magnética nuclear, en esta fase, pueden
ser negativas o muy poco expresivas. En
una fase más avanzada, el anulus se
rompe. El ligamento común vertebral
posterior se rompe igualmente o es sor-
teado por la masa herniaria. La compre-
sión del nervio sinovertebral disminuye
y con ella el dolor lumbar propiamente
dicho, dando paso en cambio al dolor
ciático, por compresión de la raíz poste-
rior (fig. 5). La lesión herniaria, en esta
fase, es fácilmente identificable por la
tomografía axial computarizada o la re-
sonancia magnética nuclear. Esta evolu-
ción, esquemáticamente trazada, de
proceso anatomoclínico a partir del es-
fuerzo inicial, es necesaria cuando hay
que resolver el espinoso problema de si
se trata o no de un accidente de trabajo,
o de aconsejar un cambio de ocupa-
ción. La desaparación de los dolores ini-
ciales no significan siempre la curación
del proceso, por las razones que han
sido expuestas, ni su desconexión con
las secuelas dolorosas que puedan apa-
recer más adelante, a veces después de
largo tiempo. Del mismo modo, no
debe olvidarse que la ausencia, en las
fases iniciales del proceso, de datos ob-
jetivos de la exploración, incluso en la
tomografía axial computarizada y en
la resonancia magnética nuclear no se
excluye la posibilidad de haberse pro-
ducido lesiones que más adelante pue-
den manifestarse en forma incompatible
con determinados trabajos.
Normas generales de tratamiento. No
se diferencian en nada —o muy poco—
197 luxación
de las que rigen en toda lumbalgia o
lumbociática de origen discal. Con la
Anulus
única salvedad de acentuar la impor-
tancia del reposo y evitar, en particu-
lar, la repetición de las presumibles
Ligamento
causas desencadenantes de la primera
común Nervio crisis, con las medidas adecuadas so-
vertebral senovertebral bre la actividad laboral: cambios del
o de Luschka
posterior puesto de trabajo, evitar movimientos
repetidos de flexión y extensión del
Raíz tronco, posiciones violentas del mis-
posterior mo, permanecer sentados sobre bases
trepidantes y, sobre todo, levantar
grandes pesos.
Luque, métodos de. Técnicas para el tra-
tamiento de la espondilólisis y espondi-
lolistesis por osteosíntesis lumbosacra.
FIG. 3. Representación esquemática de las relaciones normales entre el disco, el ligamento común (Véase espondilólisis y espondilolis-
espondilolis-
vertebral posterior y el nervio sinuvertebral situado entre los dos. tesis de origen traumático.)
traumático.)
Luschka,
Luschka, nervio de (de Hubert von
Luschka, manatomista alemán, 1820-
1875). Descrito por este autor en 1850.
Rama de la raíz posterior, destacada de
Prolapso discal la misma poco después de su emergen-
preligamentoso
cia del agujero de conjunción, en el
que vuelve a penetrar siguiendo un tra-
yecto recurrente para distribuirse entre
las estructuras del interior del conducto
raquídeo. Recoge y transmite todos los
estímulos dolorosos que se localizan en
dichas estructuras y juega un papel muy
Ligamento importante en la patogenia del dolor
común lumbar y lumbosacro. Sin.: nervio sinu-
vertebral
posterior vertebral, nervio meníngeo. (Véase
lumbalgias y lumbociáticas de ori- ori-
gen traumático.)
traumático.)
luxación (del lat. luxare, dislocar).. Dislo-
FIG. 4. Esquema representando la compresión del nervio sinuvertebral entre el disco prolapsado y el cación o desplazamiento anormal y
ligamento común vertebral posterior. Corresponde a la fase inicial de lumbago, en el cual la raíz no ha permanente de los extremos óseos de
sido alcanzada y no existe irradiación ciática. En esta fase, la tomografía axial computarizada o la re- una articulación, perdiendo las superfi-
sonancia magnética nuclear pueden ser negativas o muy poco expresivas.
cies de contacto su relación recíproca.
Por extensión, se denominan luxaciones
ciertos cambios de lugar de algunos ór-
ganos, como el cristalino. Suele tomar
el nombre del hueso más distante del
centro (en los miembros), el de
la nueva región ocupada por el hueso
luxado, o bien el de la articulación lu-
xada. Las luxacio-nes pueden ser: con-
Hernia discal génitas o adquiridas, completas o in-
Raíz posterior completas, recidivantes, expuestas, etc.
comprimida La lesión principal consiste en el des-
Ligamento común
vertebral posterior
garro capsular, con conservación (por lo
general) de los ligamentos princi-
pales.
luxación erecta. Luxación escapulohu-
meral inferior o subglenoidea por ab-
ducción, en la que el brazo queda diri-
gido verticalmente hacia arriba. (Véase
escapulohumeral, articulación.)
escapulohumeral, articulación.
FIG. 5. Esquema representando el disco herniado, tras la rotura del anulus. El ligamento común ver- luxación escafolunar.
escafolunar. Separación anor-
tebral posterior ha sido también roto o sorteado por la masa herniaria. La compresión del nervio si-
nuvertebral puede disminuir y con ella el dolor lumbar propiamente dicho, dando paso a un dolor en
mal entre el semilunar y el escafoides,
el territorio del ciático, por compresión de la raíz. consecutiva a la rotura de los ligamen-
lumbalgias
FIG. 2. Efecto de la extensión activa del tronco contra una resistencia. Los espacios discales se cie-
rran por detrás sin abrirse por delante y el núcleo pulposo es comprimido contra la parte posterior del
anulus.
cambio, es relativamente fácil que se
produzcan —o se agraven— con deter-
minados esfuerzos, posiciones o movi-
mientos del tronco, aparentemente ino-
cuos: movimientos repetidos de flexión
y extensión, vibraciones y sacudidas
que repercuten sobre esta parte de la
columna (motocicleta, equitación, má-
quinas taladradoras, tractores, etc.) y,
sobre todo, los esfuerzos activos de ex-
tensión contra una resistencia (levantar
un peso del suelo). Este último meca-
nismo es con mucho el más frecuente y
el que mejor permite establecer desde
el punto de vista patogénico, una rela-
ción lógica entre el traumatismo y sus
consecuencias. En el movimiento libre
de extensión del tronco, los espacios
discales tienden a abrirse por delante y
a cerrarse por detrás, como resultado
de la potente acción de los músculos
extensores, lo cual permite al núcleo
pulposo desplazarse ligeramente hacia
delante (fig. 1). Cuando el movimiento
de extensión se realiza contra una re-
sistencia (levantar un peso), la acción
de los extensores está contrarrestada
por una fuerza opuesta representada
por el peso del cuerpo que se pretende
levantar, con lo cual el espacio discal
se cierra por detrás, sin abrirse por de-
lante, y el núcleo pulposo es compri-
mido y empujado hacia atrás, por un
efecto mecánico que algunos autores
franceses comparan al del cascanueces
(fig. 2).
Cuadro clínico. Es idéntico o muy pare-
cido al de todas las lumbociáticas de
origen discal (bien conocido y descrito
en numerosos tratados), salvo en la ma-
nera de producirse y, hasta un cierto
punto, en su manera de evolucionar a
partir del accidente causal. Interesa por
tanto recordar estas características que
permiten identificar (o al menos admitir)
el origen traumático del dolor. En la for-
ma más frecuente y más característica,
ya señalada anteriormente, la acción
traumática se produce al intentar levan-
tar un peso del suelo, con las rodillas ex-
tendidas y el tronco inclinado hacia de-
lante. Con frecuencia, el sujeto percibe
bruscamente un «chasquido» intensa-
mente doloroso que le obliga a suspen-
der el intento. A partir de ese momento
se instala un cuadro de lumbalgia agu-
da, intensa e invalidante, que puede te-
ner tendencia a disminuir e incluso a de-
saparecer en los días sucesivos, pero
que vuelve a producirse con motivo de
un nuevo esfuerzo o movimiento pareci-
do. Y con tendencia, en las crisis sucesi-
vas, a lateralizarse y a irradiarse en el te-
rritorio del ciático; a «bajar», suelen
decir los propios interesados.
Interpretación anatomopatológica de
los síntomas y su evolución. Conviene
tener presente, para interpretar adecua-
damente el cuadro clínico desde el pun-
to de vista anatomopatológico, las rela-
ciones entre las fases descritas del
proceso y las estructuras lesionadas. En
196
particular, el disco, el ligamento común
vertebral posterior, la raíz posterior y el
nervio sinovertebral o de Luschka. Este
último es el que recoge, a través de sus
terminaciones amielínicas, toda la sen-
sibilidad de las estructuras vertebrales.
Es el principal responsable, por tanto,
del dolor lumbar. Sus terminaciones,
como ha demostrado Lang (Lang, J.:
«Morphologie und funktionelle Anato-
mie der Lendenwirbel säule und des be-
nachbarten Nervensystem». En Neuro-
orthopädie 2, Springer, ed., 1984), se
introducen normalmente entre el anulus
y el ligamento común vertebral poste-
rior (fig. 3). En una primera fase, de pro-
lapso o de hernia preligamentosa, tales
terminaciones quedan fuertemente com-
primidas entre el disco prolapsado y el
ligamento común vertebral posterior, in-
tacto. La lesión se traduce por una lum-
balgia de gran intensidad, sin que la raíz
haya sido alcanzada, y por tanto sin irra-
diación ciática (fig. 4). La tomografía
axial computarizada y la resonancia
magnética nuclear, en esta fase, pueden
ser negativas o muy poco expresivas. En
una fase más avanzada, el anulus se
rompe. El ligamento común vertebral
posterior se rompe igualmente o es sor-
teado por la masa herniaria. La compre-
sión del nervio sinovertebral disminuye
y con ella el dolor lumbar propiamente
dicho, dando paso en cambio al dolor
ciático, por compresión de la raíz poste-
rior (fig. 5). La lesión herniaria, en esta
fase, es fácilmente identificable por la
tomografía axial computarizada o la re-
sonancia magnética nuclear. Esta evolu-
ción, esquemáticamente trazada, de
proceso anatomoclínico a partir del es-
fuerzo inicial, es necesaria cuando hay
que resolver el espinoso problema de si
se trata o no de un accidente de trabajo,
o de aconsejar un cambio de ocupa-
ción. La desaparación de los dolores ini-
ciales no significan siempre la curación
del proceso, por las razones que han
sido expuestas, ni su desconexión con
las secuelas dolorosas que puedan apa-
recer más adelante, a veces después de
largo tiempo. Del mismo modo, no
debe olvidarse que la ausencia, en las
fases iniciales del proceso, de datos ob-
jetivos de la exploración, incluso en la
tomografía axial computarizada y en
la resonancia magnética nuclear no se
excluye la posibilidad de haberse pro-
ducido lesiones que más adelante pue-
den manifestarse en forma incompatible
con determinados trabajos.
Normas generales de tratamiento. No
se diferencian en nada —o muy poco—
197 luxación
de las que rigen en toda lumbalgia o
lumbociática de origen discal. Con la
Anulus
única salvedad de acentuar la impor-
tancia del reposo y evitar, en particu-
lar, la repetición de las presumibles
Ligamento
causas desencadenantes de la primera
común Nervio crisis, con las medidas adecuadas so-
vertebral senovertebral bre la actividad laboral: cambios del
o de Luschka
posterior puesto de trabajo, evitar movimientos
repetidos de flexión y extensión del
Raíz tronco, posiciones violentas del mis-
posterior mo, permanecer sentados sobre bases
trepidantes y, sobre todo, levantar
grandes pesos.
Luque, métodos de. Técnicas para el tra-
tamiento de la espondilólisis y espondi-
lolistesis por osteosíntesis lumbosacra.
FIG. 3. Representación esquemática de las relaciones normales entre el disco, el ligamento común (Véase espondilólisis y espondilolis-
espondilolis-
vertebral posterior y el nervio sinuvertebral situado entre los dos. tesis de origen traumático.)
traumático.)
Luschka,
Luschka, nervio de (de Hubert von
Luschka, manatomista alemán, 1820-
1875). Descrito por este autor en 1850.
Rama de la raíz posterior, destacada de
Prolapso discal la misma poco después de su emergen-
preligamentoso
cia del agujero de conjunción, en el
que vuelve a penetrar siguiendo un tra-
yecto recurrente para distribuirse entre
las estructuras del interior del conducto
raquídeo. Recoge y transmite todos los
estímulos dolorosos que se localizan en
dichas estructuras y juega un papel muy
Ligamento importante en la patogenia del dolor
común lumbar y lumbosacro. Sin.: nervio sinu-
vertebral
posterior vertebral, nervio meníngeo. (Véase
lumbalgias y lumbociáticas de ori- ori-
gen traumático.)
traumático.)
luxación (del lat. luxare, dislocar).. Dislo-
FIG. 4. Esquema representando la compresión del nervio sinuvertebral entre el disco prolapsado y el cación o desplazamiento anormal y
ligamento común vertebral posterior. Corresponde a la fase inicial de lumbago, en el cual la raíz no ha permanente de los extremos óseos de
sido alcanzada y no existe irradiación ciática. En esta fase, la tomografía axial computarizada o la re- una articulación, perdiendo las superfi-
sonancia magnética nuclear pueden ser negativas o muy poco expresivas.
cies de contacto su relación recíproca.
Por extensión, se denominan luxaciones
ciertos cambios de lugar de algunos ór-
ganos, como el cristalino. Suele tomar
el nombre del hueso más distante del
centro (en los miembros), el de
la nueva región ocupada por el hueso
luxado, o bien el de la articulación lu-
xada. Las luxacio-nes pueden ser: con-
Hernia discal génitas o adquiridas, completas o in-
Raíz posterior completas, recidivantes, expuestas, etc.
comprimida La lesión principal consiste en el des-
Ligamento común
vertebral posterior
garro capsular, con conservación (por lo
general) de los ligamentos princi-
pales.
luxación erecta. Luxación escapulohu-
meral inferior o subglenoidea por ab-
ducción, en la que el brazo queda diri-
gido verticalmente hacia arriba. (Véase
escapulohumeral, articulación.)
escapulohumeral, articulación.
FIG. 5. Esquema representando el disco herniado, tras la rotura del anulus. El ligamento común ver- luxación escafolunar.
escafolunar. Separación anor-
tebral posterior ha sido también roto o sorteado por la masa herniaria. La compresión del nervio si-
nuvertebral puede disminuir y con ella el dolor lumbar propiamente dicho, dando paso a un dolor en
mal entre el semilunar y el escafoides,
el territorio del ciático, por compresión de la raíz. consecutiva a la rotura de los ligamen-
luxación
tos escafosemilunares. (Véase muñeca,
traumatismos.)
luxación periescafolunar. Véase luxación
retroescafoperilunar.
luxación perilunar del carpo. Luxa-
ción de la totalidad de los huesos del
carpo, excepto el semilunar, que per-
manece unido al radio. (Véase muñe -
ca, traumatismos.)
luxación perilunar transescafoidea.
transescafoidea.
Luxación perilunar asociada a una frac-
tura del escafoides, cuyo fragmento pro-
198
ximal queda unido al semilunar. (Véase xación periescafolunar. (Véase muñe -
muñeca, traumatismos.) ca, traumatismos.)
luxación recidiv
recidivante escapulohume-
escapulohume-
r al. Véase hombro, luxación recidi-
recidi- luxación semilunar.
semilunar. Luxación aislada
vante del. del semilunar. (Véase muñeca, trauma-
luxación recidiv
recidivante glenohumeral.
glenohumeral.
tismos.)
Véase hombro, luxación recidiv
recidivan-
te del. luxación semilunar transescafoidea.
transescafoidea.
luxación retroescafoperilunar.
retroescafoperilunar. Luxa- Luxación del semilunar con el fragmen-
ción de todos los huesos del carpo, ex-
cepto el semilunar y el escafoides, que to proximal del escafoides fracturado.
permanecen solidarios al radio. Sin.: lu- (Véase muñeca, traumatismos.)

Maatz, Richard.
Richard. Cirujano alemán, de
Berlín, nacido en 1905. Método de os-
teosíntesis a compresión elástica inter-
fragmentaria mediante tornillos o mue-
lles intramedulares, para el tratamiento
de las fracturas y luxaciones paraarticu-
lares.
Magerl, fijador de. Fijador externo e in-
terno AO para la unión de los tornillos
transpediculares en las osteosíntesis sa-
crolumbares. (Véase espondilólisis y
espondilolistesis traumáticas.
traumáticas.)
Magnus, Georg. Cirujano y traumatólogo
alemán (1883-1942), de Bochum, Mu-
nich. Fue el primero —o uno de los pri-
meros— en preconizar el tratamiento
funcional de las fracturas vertebrales no
complicadas, a base de reposo en cama
y cinesiterapia activa, prescindiendo de
los intentos de reducción, según los mé-
todos tradicionales, y sobre todo de los
corsés ortopédicos (véase r aquis torá-
torá-
cico, traumatismos). También describió
un método de osteosíntesis por alambra-
do circular de los fragmentos y sistema
de tensado con un dispositivo especial.
Magnuson, Paul
Paul Budd (1884-1968). Au-
tor de uno de los métodos más conoci-
dos y frecuentemente empleados en el
tratamiento de la luxación recidivante
del hombro. Nació en Minnesota en el
seno de una familia de origen sueco y
fue un traumatólogo de gran experien-
cia. Profesor de cirugía y director del
Departamento de Bone and Joint Sur-
gery de la North-Western University. Au-
tor de un libro: Fracturas.
Magnuson, operación
operación de. Método qui-
rúrgico para el tratamiento de la luxación
recidivante escapulohumeral. (Véase
hombro, luxación recidivante del.)
Maisonneuve,
Maisonneuve, Jacques
Jacques Gilles Thomas
Thomas
François. Cirujano francés (1809-1897).
Describió la fractura del peroné asocia-
da a lesiones ligamentosas del tobillo,
conocida hoy día con su nombre.
Maisonneuve,
Maisonneuve, fractur
fracturaa de. Lesión trau-
mática compleja de la pierna que incluye
M
la fractura del peroné a nivel de su tercio capacidad para el apoyo y la marcha,
superior y la rotura ligamentosa a nivel hinchazón, hematoma, etc. A ello se
del tobillo, que afecta principalmente a la une, pero no siempre en forma muy ma-
sindesmosis tibioperonea inferior. Se tra- nifiesta, el dolor a nivel del tercio supe-
ta de una entidad nosológica bien defini- rior de la pierna, correspondiente a la
da que se repite habitualmente con ca- fractura del peroné.
racteres uniformes y bien definidos, por Diagnóstico. Se afirma con frecuencia
lo cual merece una descripción aparte. que la fractura de Maisonneuve puede
Mecanismos de producción. Se trata pasar inadvertida. En realidad, lo que
siempre de un movimiento forzado de
rotación externa del pie respecto a la
pierna, que tiende a desplazar hacia
atrás el maléolo peroneo y pone a prue-
ba la resistencia de los ligamentos que
se oponen al citado movimiento, en par-
ticular el ligamento tibioperoneo ante-
rior y el ligamento deltoideo. El despla-
zamiento hacia atrás del peroné, en su
extremo inferior, se traduce por la frac-
tura de su diáfisis a nivel del tercio supe- Fractura
del peroné
rior y el desgarro de la membrana inte- Desgarro de
la membrana
rósea (fig. 1).
interósea
Anatomía patológica. Son constantes
las lesiones descritas con el mecanismo
de producción. A saber: la fractura del
peroné en su tercio superior, la rotura
del ligamento tibioperoneo inferior y
anterior y los ligamentos de la cara in-
terna del tobillo (ligamento deltoideo).
Puede afectarse también otra estructura
ligamentosa: el ligamento tibioperoneo
posterior e inferior. También pueden Rotura del
producirse una fractura por avulsión del ligamento
tibioperoneo
maléolo interno, correspondiente a la
inserción del ligamento del deltoideo, y
Rotura del
una fractura marginal de la tuberosidad ligamento
posterior de la tibia por la fuerte presión deltoideo
del astrágalo contra la misma. Como
consecuencia de la rotura de los liga-
mentos de la sindesmosis tibioperonea
inferior se produce con frecuencia una
diastasis de la mortaja astragalina, que FIG. 1. Mecanismo de producción de la frac-
constituye uno de los elementos más tura de Maisonneuve por rotación externa for-
importantes y de mayores consecuen- zada del pie. Lesiones anatomopatológicas
constantes: fractura del peroné en su tercio
cias funcionales del proceso (fig. 2).
superior, desgarro de la membrana y rotura del
Cuadro clínico. Corresponde, en lí- ligamento tibioperoneo, rotura del ligamento
neas generales, al de todas las afeccio- tibioperoneo anterior y del ligamento
nes ligamentosas del tobillo: dolor, in- deltoideo.
Maisonneuve
A B
FIG. 2. Posibles lesiones frecuentemente asociadas: fractura por avulsión del maléolo interno (A), fractura del pilón posterior de la tibia y subluxación
posterior del astrágalo (B), diastasis de la mortaja por rotura de los ligamentos tibioperoneos (C).
puede pasar inadvertido es la fractura
del peroné, ante una sintomatología cla-
ramente dominante a nivel del tobillo.
Por ello es conveniente tener en cuenta
tal posibilidad y practicar una radiogra-
fía alta de la pierna siempre que haya
motivos para sospechar la lesión del pe-
roné (dolor espontáneo o a la presión so-
bre la cara externa de la pierna en su ter-
cio superior). Igualmente es necesario,
para formular un diagnóstico radiográfi-
co correcto de las lesiones, tener en
cuenta la posibilidad de una fractura de
la tuberosidad posterior de la tibia, y una
diastasis de la mortaja tibioastragalina.
Normas generales de tratamiento. La
mayor parte de estas fracturas pueden
ser tratadas eficazmente por medios
conservadores de inmovilización en
vendaje de escayola, que incluya la ro-
dilla y el pie, mantenido durante tres a
cinco semanas. El tratamiento quirúrgi-
co está justificado en algunos casos,
principalmente para reparar la sindes-
mosis tibioperonea inferior cuando exis-
te una diastasis importante de la morta-
ja, que compromete la estabilidad del
astrágalo. La reparación debe hacerse
por sutura directa de los ligamentos des-
garrados, por los procedimientos descri-
tos con las lesiones ligamentosas del to-
billo, evitando en cambio la tentadora
solución fácil de fijar con un tornillo
ambos maléolos, con lo cual se com-
promete seriamente la participación de
esta articulación en los movimientos
de flexión y extensión del pie (véase to-to-
billo, lesiones ligamentosas). También
puede apelarse a los recursos quirúrgi-
cos para la fijación de un fragmento
avulsionado del maléolo interno.
Maisonneuve,
Maisonneuve, signo de. Hiperextensibili-
dad de la mano en las fracturas de Colles.
Malgaigne, Joseph
Joseph Fr
François. Cirujano
francés (1806-1865), de París. Autor de
un Traité des fractures et luxations (París,
1855) en el que se describió el primer in-
tento de fijación externa aplicado a una
fractura de rótula. Particularmente inte-
resado en la ortopedia, a la que conside-
raba como «una rama de la cirugía», del
mismo modo que consideraba la trau-
matología como una parte imprescindi-
ble de la ortopedia. En uno y otro caso,
competencia exclusiva de cirujanos
científicamente formados y no de «em-
píricos» o «practicones», como había
sido hasta entonces. Dedicó una gran
parte de su interés al tratamiento de las
fracturas y sus complicaciones, descri-
biendo la contractura isquémica del an-
tebrazo 34 años antes de Volkmann. Fue
el primero, en Francia, en operar bajo
anestesia general (enero de 1847), sólo
tres meses después de haberlo hecho
Morton en Boston. Persona de una gran
erudición, parece ser que no poseía una
especial destreza manual. Uno de sus
detractores decía de él «que tenía dos
manos izquierdas» (fig. 1).
Malgaigne, fractur
fracturaa de. Véase en el ar-
tículo fractura.
tracción integral.
mallas de tracción integral. Dispositi-
vos en forma de dedos, tejidos en malla,
que sirven para ejercer fuerte tracción
sobre los dedos, y a través de éstos so-
200
C Estas fracturas pueden afectar tanto a la
Ligamento
tibioperoneo
posterior
FIG. 1. Joseph-François Malgaigne (1806-
1865), según una caricatura de la época.
bre la muñeca o el antebrazo. Utiliza-
dos principalmente para las maniobras
de tracción en la reducción de fracturas
de la muñeca o de los huesos del ante-
brazo.
«mallet finger» (inglés). Véase martillo,
dedo en.
mano
Traumatismos en general. Los trau-
matismos de la mano constituyen un ca-
pítulo importante de la traumatología.
201
6 diáfisis como a la base, el cuello o la ca-
4 tante desde el punto de vista clínico y
3 terapéutico (fig. 1). Por orden de frecuen-
2 5
1
FIG. 1. Diversos tipos de fracturas del meta-
carpo por orden de frecuencia: 1) de la base
del primer metacarpiano; 2) diafisarias del
cuarto y del quinto metacarpianos; 3) del cue-
llo del quinto metacarpiano; 4) de la diáfisis
del segundo y del tercer metacarpianos; 5) de
la diáfisis del primer metacarpiano; 6) de la ca-
beza.
A B
C D
FIG. 2. Formas anatomopatológicas de las frac-
turas diafisarias de los metacarpianos: A) trans-
versal; B) oblicua; C) espiroidea; D) conminu-
ta o polifragmentaria.
FIG. 3. Fractura diafisaria del quinto metacar-
piano, con desplazamiento angular palmar y
saliente óseo en el dorso de la mano.
FIG. 4. Inmovilización de una fractura diafisa-
ria estable del cuarto metacarpiano en vendaje
de yeso que incluye la muñeca, el cuarto y el
quinto dedo, dejando totalmente libres los de-
más dedos.
No sólo por su frecuencia, sino también
por su complejidad y por las consecuen-
cias que pueden tener para un órgano
tan altamente diferenciado. Su estudio
completo incluye los siguientes temas:
1) Lesiones osteoarticulares, de las cua-
les se estudian las del metacarpo y de los
dedos.
2) Lesiones de las partes blandas.
3) Lesiones tendinosas.
Fracturas del metacarpo
Fracturas de los metacarpianos I al V.
Características generales y clasificación.
mano
beza de los metacarpianos, lo cual per-
mite ya una primera clasificación, impor-
cia, estas lesiones afectan, en primer lugar
a la base del primer metacarpiano, segui-
das de la diáfisis del cuarto y del quinto y
del cuello del quinto (fig. 1). Pueden ser
únicas o múltiples; es decir, pueden afec-
tar a uno o más metacarpianos. Cualquie-
ra de ellas puede ser desplazada o no y
estable o inestable, y como toda fractura,
puede ser intraarticular o extraarticular,
abierta o cerrada y simple o complicada
(por lesiones asociadas de las partes blan-
das o de los vasos y nervios).
a) Fracturas diafisarias de los metacar-
pianos.
Clasificación anatomopatológica. Por el
trazo de fractura se distinguen las moda-
lidades que se detallan en la figura 2.
Características comunes. Las fracturas
de uno o dos metacarpianos son, por lo
general, poco desplazadas y estables,
debido principalmente a la solidaridad
con los otros metacarpianos indemnes.
El desplazamiento, cuando se produce,
es de escasa entidad, angular, y de con-
cavidad palmar y saliente dorsal (fig. 3).
Las fracturas múltiples, por el contrario,
pueden estar más desplazadas y presen-
tar mayores problemas de estabilidad al
faltar la sujeción mutua entre los meta-
carpianos afectados, y por tratarse, en
general, de traumatismos importantes
(aplastamientos de la mano, compresio-
nes violentas sobre el dorso, etc.). Los
síntomas clínicos más destacables son
el dolor y el edema del dorso de la
mano, y en ocasiones una deformidad
apreciable externamente de la angula-
ción dorsal a nivel del foco (fig. 3).
Normas generales de tratamiento. Las
fracturas no desplazadas —o escasa-
mente desplazadas— y estables deben
ser tratadas siempre por medios conser-
vadores: reducción de la angulación, en
caso necesario, por maniobras externas
sencillas para alinear los fragmentos y
suprimir la angulación dorsal; inmovili-
zación en vendaje de escayola que in-
cluya la muñeca y el dedo correspon-
diente al metacarpiano fracturado y, en
ocasiones, al vecino; en posición de li-
gera flexión (fig. 4). Es muy necesario
tener en cuenta la posibilidad de un
edema importante del dorso de la
mano, que puede obligar a retrasar al-
gunos días la aplicación de un vendaje
escayolado, durante los cuales se debe-
rá procurar mantener la mano suspen-
Maisonneuve
A B
FIG. 2. Posibles lesiones frecuentemente asociadas: fractura por avulsión del maléolo interno (A), fractura del pilón posterior de la tibia y subluxación
posterior del astrágalo (B), diastasis de la mortaja por rotura de los ligamentos tibioperoneos (C).
puede pasar inadvertido es la fractura
del peroné, ante una sintomatología cla-
ramente dominante a nivel del tobillo.
Por ello es conveniente tener en cuenta
tal posibilidad y practicar una radiogra-
fía alta de la pierna siempre que haya
motivos para sospechar la lesión del pe-
roné (dolor espontáneo o a la presión so-
bre la cara externa de la pierna en su ter-
cio superior). Igualmente es necesario,
para formular un diagnóstico radiográfi-
co correcto de las lesiones, tener en
cuenta la posibilidad de una fractura de
la tuberosidad posterior de la tibia, y una
diastasis de la mortaja tibioastragalina.
Normas generales de tratamiento. La
mayor parte de estas fracturas pueden
ser tratadas eficazmente por medios
conservadores de inmovilización en
vendaje de escayola, que incluya la ro-
dilla y el pie, mantenido durante tres a
cinco semanas. El tratamiento quirúrgi-
co está justificado en algunos casos,
principalmente para reparar la sindes-
mosis tibioperonea inferior cuando exis-
te una diastasis importante de la morta-
ja, que compromete la estabilidad del
astrágalo. La reparación debe hacerse
por sutura directa de los ligamentos des-
garrados, por los procedimientos descri-
tos con las lesiones ligamentosas del to-
billo, evitando en cambio la tentadora
solución fácil de fijar con un tornillo
ambos maléolos, con lo cual se com-
promete seriamente la participación de
esta articulación en los movimientos
de flexión y extensión del pie (véase to-to-
billo, lesiones ligamentosas). También
puede apelarse a los recursos quirúrgi-
cos para la fijación de un fragmento
avulsionado del maléolo interno.
Maisonneuve,
Maisonneuve, signo de. Hiperextensibili-
dad de la mano en las fracturas de Colles.
Malgaigne, Joseph
Joseph Fr
François. Cirujano
francés (1806-1865), de París. Autor de
un Traité des fractures et luxations (París,
1855) en el que se describió el primer in-
tento de fijación externa aplicado a una
fractura de rótula. Particularmente inte-
resado en la ortopedia, a la que conside-
raba como «una rama de la cirugía», del
mismo modo que consideraba la trau-
matología como una parte imprescindi-
ble de la ortopedia. En uno y otro caso,
competencia exclusiva de cirujanos
científicamente formados y no de «em-
píricos» o «practicones», como había
sido hasta entonces. Dedicó una gran
parte de su interés al tratamiento de las
fracturas y sus complicaciones, descri-
biendo la contractura isquémica del an-
tebrazo 34 años antes de Volkmann. Fue
el primero, en Francia, en operar bajo
anestesia general (enero de 1847), sólo
tres meses después de haberlo hecho
Morton en Boston. Persona de una gran
erudición, parece ser que no poseía una
especial destreza manual. Uno de sus
detractores decía de él «que tenía dos
manos izquierdas» (fig. 1).
Malgaigne, fractur
fracturaa de. Véase en el ar-
tículo fractura.
tracción integral.
mallas de tracción integral. Dispositi-
vos en forma de dedos, tejidos en malla,
que sirven para ejercer fuerte tracción
sobre los dedos, y a través de éstos so-
200
C Estas fracturas pueden afectar tanto a la
Ligamento
tibioperoneo
posterior
FIG. 1. Joseph-François Malgaigne (1806-
1865), según una caricatura de la época.
bre la muñeca o el antebrazo. Utiliza-
dos principalmente para las maniobras
de tracción en la reducción de fracturas
de la muñeca o de los huesos del ante-
brazo.
«mallet finger» (inglés). Véase martillo,
dedo en.
mano
Traumatismos en general. Los trau-
matismos de la mano constituyen un ca-
pítulo importante de la traumatología.
201
6 diáfisis como a la base, el cuello o la ca-
4 tante desde el punto de vista clínico y
3 terapéutico (fig. 1). Por orden de frecuen-
2 5
1
FIG. 1. Diversos tipos de fracturas del meta-
carpo por orden de frecuencia: 1) de la base
del primer metacarpiano; 2) diafisarias del
cuarto y del quinto metacarpianos; 3) del cue-
llo del quinto metacarpiano; 4) de la diáfisis
del segundo y del tercer metacarpianos; 5) de
la diáfisis del primer metacarpiano; 6) de la ca-
beza.
A B
C D
FIG. 2. Formas anatomopatológicas de las frac-
turas diafisarias de los metacarpianos: A) trans-
versal; B) oblicua; C) espiroidea; D) conminu-
ta o polifragmentaria.
FIG. 3. Fractura diafisaria del quinto metacar-
piano, con desplazamiento angular palmar y
saliente óseo en el dorso de la mano.
FIG. 4. Inmovilización de una fractura diafisa-
ria estable del cuarto metacarpiano en vendaje
de yeso que incluye la muñeca, el cuarto y el
quinto dedo, dejando totalmente libres los de-
más dedos.
No sólo por su frecuencia, sino también
por su complejidad y por las consecuen-
cias que pueden tener para un órgano
tan altamente diferenciado. Su estudio
completo incluye los siguientes temas:
1) Lesiones osteoarticulares, de las cua-
les se estudian las del metacarpo y de los
dedos.
2) Lesiones de las partes blandas.
3) Lesiones tendinosas.
Fracturas del metacarpo
Fracturas de los metacarpianos I al V.
Características generales y clasificación.
mano
beza de los metacarpianos, lo cual per-
mite ya una primera clasificación, impor-
cia, estas lesiones afectan, en primer lugar
a la base del primer metacarpiano, segui-
das de la diáfisis del cuarto y del quinto y
del cuello del quinto (fig. 1). Pueden ser
únicas o múltiples; es decir, pueden afec-
tar a uno o más metacarpianos. Cualquie-
ra de ellas puede ser desplazada o no y
estable o inestable, y como toda fractura,
puede ser intraarticular o extraarticular,
abierta o cerrada y simple o complicada
(por lesiones asociadas de las partes blan-
das o de los vasos y nervios).
a) Fracturas diafisarias de los metacar-
pianos.
Clasificación anatomopatológica. Por el
trazo de fractura se distinguen las moda-
lidades que se detallan en la figura 2.
Características comunes. Las fracturas
de uno o dos metacarpianos son, por lo
general, poco desplazadas y estables,
debido principalmente a la solidaridad
con los otros metacarpianos indemnes.
El desplazamiento, cuando se produce,
es de escasa entidad, angular, y de con-
cavidad palmar y saliente dorsal (fig. 3).
Las fracturas múltiples, por el contrario,
pueden estar más desplazadas y presen-
tar mayores problemas de estabilidad al
faltar la sujeción mutua entre los meta-
carpianos afectados, y por tratarse, en
general, de traumatismos importantes
(aplastamientos de la mano, compresio-
nes violentas sobre el dorso, etc.). Los
síntomas clínicos más destacables son
el dolor y el edema del dorso de la
mano, y en ocasiones una deformidad
apreciable externamente de la angula-
ción dorsal a nivel del foco (fig. 3).
Normas generales de tratamiento. Las
fracturas no desplazadas —o escasa-
mente desplazadas— y estables deben
ser tratadas siempre por medios conser-
vadores: reducción de la angulación, en
caso necesario, por maniobras externas
sencillas para alinear los fragmentos y
suprimir la angulación dorsal; inmovili-
zación en vendaje de escayola que in-
cluya la muñeca y el dedo correspon-
diente al metacarpiano fracturado y, en
ocasiones, al vecino; en posición de li-
gera flexión (fig. 4). Es muy necesario
tener en cuenta la posibilidad de un
edema importante del dorso de la
mano, que puede obligar a retrasar al-
gunos días la aplicación de un vendaje
escayolado, durante los cuales se debe-
rá procurar mantener la mano suspen-
mano
FIG. 5. Reducción manual de una fractura
diafisaria del metacarpiano y osteosíntesis con
aguja intramedular transcutánea.
dida en alto y provista de un vendaje
blando compresivo.
Tratamiento quirúrgico. Encuentra su
indicación en las fracturas diafisarias
muy desplazadas, inestables o difíciles
de reducir. Consiste básicamente en la
reducción a cielo abierto y la fijación
interna de los fragmentos. La reducción
a cielo abierto no siempre es necesaria;
basta en muchos casos la alineación
manual de los fragmentos y limitar el
A B C D
FIG. 6. Diversa posibilidad de fijación interna de las fracturas diafisarias de los metacarpianos: A) mediante atornillado simple, en las fracturas de trazo
oblicuo; B) mediante placa atornillada; C) agujas de Kirschner intramedulares, cruzadas (enclavado en X); D) con aguja intramedular enroscable; E) en-
clavado intramedular en fracturas múltiples e inestables; F) fijación a un metacarpiano vecino con agujas enroscadas.
FIG. 7. Fractura del cuello del quinto meta-
carpiano por golpe directo con el puño cerrado
(«fractura del boxeador»). Desplazamiento ha-
bitual hacia delante del fragmento distal. Desa-
parición del relieve del «nudillo».
tratamiento operatorio a los medios de
fijación interna extrafocal (fig. 5). La fi-
jación interna de los fragmentos puede
hacerse de muchas maneras, todas ellas
igualmente válidas, por regla general, y
con ventajas e inconvenientes de unas
respecto a las otras, sobre los cuales no
tiene demasiada utilidad pormenorizar.
Su elección depende en gran parte de
las preferencias personales de cada ci-
rujano o cada escuela (fig. 6).
E F
202
FIG. 8. Maniobra de reducción de la fractura
del cuello del quinto metacarpiano.
b) La fractura de la base de los meta-
carpianos es una lesión casi exclusiva
—y muy frecuente— del primer dedo y
excepcional en los demás. Será estudia-
da con las lesiones propias del pulgar
(véase más adelante).
c) Fractura del cuello de los metacar-
pianos. Es una lesión casi exclusiva y re-
lativamente frecuente del quinto dedo,
aunque también puede afectar al cuar-
to. Se produce, en general, por un gol-
203
FIG. 9. Inmovilización del quinto dedo en las
fracturas del cuello de su metacarpiano, en fé-
rula del flexión de 70-80 grados, dejando el
resto de los dedos libres.
pe directo sobre los nudillos, con el
puño cerrado («fractura del boxeador»)
(fig. 7). El desplazamiento es caracterís-
tico, con angulación del fragmento dis-
tal hacia la palma. Se trata, en general,
de una fractura bastante estable. El sín-
toma característico de la misma es la
desaparación del nudillo del dedo co-
rrespondiente. El tratamiento es casi
siempre conservador: reducción colo-
cando el dedo en pronunciada flexión
palmar a nivel de la articulación meta-
carpofalángica y empujándolo contra la
cabeza del metacarpiano (fig. 8); inmo-
vilización en yeso que incluye la muñe-
ca, el dedo de la fractura y el vecino;
flexión de 70 grados a nivel de la arti-
culación basal y semiflexión de las de-
más (fig. 9).
d) Fracturas de la cabeza de los me-
tacarpianos. También son más frecuen-
tes a nivel del cuarto y del quinto. Son
fracturas intraarticulares, cuyo despla-
zamiento, aun siendo mínimo, puede
dar lugar a enojosas desviaciones del
dedo correspondiente. Difíciles de re-
ducir manualmente, en muchas ocasio-
nes hay que contentarse con alinear el
dedo respecto al metacarpiano de la
mejor manera posible, o recurrir a la fi-
jación operatoria con tornillos de los
pequeños fragmentos (fig. 10). Este pro-
ceder no es siempre fácil de efectuar
debido a las exiguas dimensiones del
FIG. 10. Tratamiento de las fracturas de la
cabeza de los metacarpianos mediante fija-
ción interna con tornillo de pequeños frag-
mentos.
fragmento capital y al riesgo de causar
lesiones adicionales a la articulación
metacarpofalángica.
Lesiones propias del pulgar. Caracte-
rísticas generales y clasificación. El inte-
rés particular de estas lesiones de la
mano y las razones de estudiarlas en un
capítulo aparte se justifica por varios mo-
tivos: 1) por las particularidades anato-
mofuncionales del pulgar, distintas de las
de los demás dedos; 2) por la frecuencia
de algunas de ellas, en especial las que
afectan la base del primer metacarpiano,
y 3) por las características que les son
propias y que les confieren una fisono-
mía clínica y terapéutica independiente.
Tales lesiones pueden clasificarse en los
siguientes grupos: a) fracturas de la diáfi-
sis del primer metacarpiano; b) fracturas
y luxación-fracturas de la base del primer
metacarpiano. (Véase también más ade-
lante fracturas y luxaciones de los dedos.)
a) Las fracturas de la diáfisis del primer
metacarpiano plantean problemas super-
ponibles, con escasas diferencias, a las
del resto del metacarpo, y han sido estu-
diadas en el apartado correspondiente.
Las luxaciones metacarpofalángicas, las
fracturas de las falanges y las luxaciones
interfalángicas del pulgar serán estudia-
das junto a las lesiones de los dedos. El
presente apartado se circunscribe por
consiguiente al estudio de las lesiones
que afectan a la base del primer metacar-
mano
FIG. 11. Mecanismo generalmente admitido
de producción de las fracturas-luxación de la
base del primer metacarpiano (fractura de Ben-
net) por abducción forzada del pulgar.
piano y sus distintas modalidades anato-
moclínicas (fracturas con y sin luxación).
b) Fracturas y luxación-fracturas de la
base del primer metacarpiano. Se trata
de una lesión relativamente frecuente y
que puede afectar seriamente a la fun-
ción del pulgar, dando lugar a una artri-
tis traumática dolorosa trapeciometa-
carpiana y a una limitación importante
de la capacidad prensora de la mano.
Obedece, en general, a violencias de
una cierta entidad que se ejercen for-
zando el movimiento de abducción del
pulgar más allá de sus límites normales
(fig. 11), pero pueden producirse tam-
bién por el mecanismo opuesto, es de-
cir, un movimiento forzado y exagerado
por una fuerza externa, de aducción y
flexión del primer dedo (fig. 12).
Clínica y diagnóstico. Con frecuencia,
la forma de producirse el accidente es
ya un dato orientador para interpretar la
sintomatología, la cual está dominada
por un dolor de gran intensidad que
obliga al interesado a buscar una aten-
ción urgente. El más mínimo intento de
movilización activa o pasiva del dedo
resulta intolerable, y el dolor a la pre-
sión, sumamente acentuado, permite
presumir la localización de la lesión y
su probable diagnóstico, el cual tiene
que ser confirmado, en todos los casos,
por el examen radiográfico.
Principales variedades anatomoclínicas:
mano
FIG. 5. Reducción manual de una fractura
diafisaria del metacarpiano y osteosíntesis con
aguja intramedular transcutánea.
dida en alto y provista de un vendaje
blando compresivo.
Tratamiento quirúrgico. Encuentra su
indicación en las fracturas diafisarias
muy desplazadas, inestables o difíciles
de reducir. Consiste básicamente en la
reducción a cielo abierto y la fijación
interna de los fragmentos. La reducción
a cielo abierto no siempre es necesaria;
basta en muchos casos la alineación
manual de los fragmentos y limitar el
A B C D
FIG. 6. Diversa posibilidad de fijación interna de las fracturas diafisarias de los metacarpianos: A) mediante atornillado simple, en las fracturas de trazo
oblicuo; B) mediante placa atornillada; C) agujas de Kirschner intramedulares, cruzadas (enclavado en X); D) con aguja intramedular enroscable; E) en-
clavado intramedular en fracturas múltiples e inestables; F) fijación a un metacarpiano vecino con agujas enroscadas.
FIG. 7. Fractura del cuello del quinto meta-
carpiano por golpe directo con el puño cerrado
(«fractura del boxeador»). Desplazamiento ha-
bitual hacia delante del fragmento distal. Desa-
parición del relieve del «nudillo».
tratamiento operatorio a los medios de
fijación interna extrafocal (fig. 5). La fi-
jación interna de los fragmentos puede
hacerse de muchas maneras, todas ellas
igualmente válidas, por regla general, y
con ventajas e inconvenientes de unas
respecto a las otras, sobre los cuales no
tiene demasiada utilidad pormenorizar.
Su elección depende en gran parte de
las preferencias personales de cada ci-
rujano o cada escuela (fig. 6).
E F
202
FIG. 8. Maniobra de reducción de la fractura
del cuello del quinto metacarpiano.
b) La fractura de la base de los meta-
carpianos es una lesión casi exclusiva
—y muy frecuente— del primer dedo y
excepcional en los demás. Será estudia-
da con las lesiones propias del pulgar
(véase más adelante).
c) Fractura del cuello de los metacar-
pianos. Es una lesión casi exclusiva y re-
lativamente frecuente del quinto dedo,
aunque también puede afectar al cuar-
to. Se produce, en general, por un gol-
203
FIG. 9. Inmovilización del quinto dedo en las
fracturas del cuello de su metacarpiano, en fé-
rula del flexión de 70-80 grados, dejando el
resto de los dedos libres.
pe directo sobre los nudillos, con el
puño cerrado («fractura del boxeador»)
(fig. 7). El desplazamiento es caracterís-
tico, con angulación del fragmento dis-
tal hacia la palma. Se trata, en general,
de una fractura bastante estable. El sín-
toma característico de la misma es la
desaparación del nudillo del dedo co-
rrespondiente. El tratamiento es casi
siempre conservador: reducción colo-
cando el dedo en pronunciada flexión
palmar a nivel de la articulación meta-
carpofalángica y empujándolo contra la
cabeza del metacarpiano (fig. 8); inmo-
vilización en yeso que incluye la muñe-
ca, el dedo de la fractura y el vecino;
flexión de 70 grados a nivel de la arti-
culación basal y semiflexión de las de-
más (fig. 9).
d) Fracturas de la cabeza de los me-
tacarpianos. También son más frecuen-
tes a nivel del cuarto y del quinto. Son
fracturas intraarticulares, cuyo despla-
zamiento, aun siendo mínimo, puede
dar lugar a enojosas desviaciones del
dedo correspondiente. Difíciles de re-
ducir manualmente, en muchas ocasio-
nes hay que contentarse con alinear el
dedo respecto al metacarpiano de la
mejor manera posible, o recurrir a la fi-
jación operatoria con tornillos de los
pequeños fragmentos (fig. 10). Este pro-
ceder no es siempre fácil de efectuar
debido a las exiguas dimensiones del
FIG. 10. Tratamiento de las fracturas de la
cabeza de los metacarpianos mediante fija-
ción interna con tornillo de pequeños frag-
mentos.
fragmento capital y al riesgo de causar
lesiones adicionales a la articulación
metacarpofalángica.
Lesiones propias del pulgar. Caracte-
rísticas generales y clasificación. El inte-
rés particular de estas lesiones de la
mano y las razones de estudiarlas en un
capítulo aparte se justifica por varios mo-
tivos: 1) por las particularidades anato-
mofuncionales del pulgar, distintas de las
de los demás dedos; 2) por la frecuencia
de algunas de ellas, en especial las que
afectan la base del primer metacarpiano,
y 3) por las características que les son
propias y que les confieren una fisono-
mía clínica y terapéutica independiente.
Tales lesiones pueden clasificarse en los
siguientes grupos: a) fracturas de la diáfi-
sis del primer metacarpiano; b) fracturas
y luxación-fracturas de la base del primer
metacarpiano. (Véase también más ade-
lante fracturas y luxaciones de los dedos.)
a) Las fracturas de la diáfisis del primer
metacarpiano plantean problemas super-
ponibles, con escasas diferencias, a las
del resto del metacarpo, y han sido estu-
diadas en el apartado correspondiente.
Las luxaciones metacarpofalángicas, las
fracturas de las falanges y las luxaciones
interfalángicas del pulgar serán estudia-
das junto a las lesiones de los dedos. El
presente apartado se circunscribe por
consiguiente al estudio de las lesiones
que afectan a la base del primer metacar-
mano
FIG. 11. Mecanismo generalmente admitido
de producción de las fracturas-luxación de la
base del primer metacarpiano (fractura de Ben-
net) por abducción forzada del pulgar.
piano y sus distintas modalidades anato-
moclínicas (fracturas con y sin luxación).
b) Fracturas y luxación-fracturas de la
base del primer metacarpiano. Se trata
de una lesión relativamente frecuente y
que puede afectar seriamente a la fun-
ción del pulgar, dando lugar a una artri-
tis traumática dolorosa trapeciometa-
carpiana y a una limitación importante
de la capacidad prensora de la mano.
Obedece, en general, a violencias de
una cierta entidad que se ejercen for-
zando el movimiento de abducción del
pulgar más allá de sus límites normales
(fig. 11), pero pueden producirse tam-
bién por el mecanismo opuesto, es de-
cir, un movimiento forzado y exagerado
por una fuerza externa, de aducción y
flexión del primer dedo (fig. 12).
Clínica y diagnóstico. Con frecuencia,
la forma de producirse el accidente es
ya un dato orientador para interpretar la
sintomatología, la cual está dominada
por un dolor de gran intensidad que
obliga al interesado a buscar una aten-
ción urgente. El más mínimo intento de
movilización activa o pasiva del dedo
resulta intolerable, y el dolor a la pre-
sión, sumamente acentuado, permite
presumir la localización de la lesión y
su probable diagnóstico, el cual tiene
que ser confirmado, en todos los casos,
por el examen radiográfico.
Principales variedades anatomoclínicas:
mano 204
FIG. 12. Mecanismo probable de producción
de las fracturas-luxación de la base del primer FIG. 13. Fractura intraarticular de la base del FIG. 14. Fractura conminuta o plurifragmenta-
metacarpiano (fractura de Bennet) por aduc- primer metacarpiano, de un solo trazo (fractura ria de la base del primer metacarpiano (frac-
ción forzada del pulgar. de Bennet). tura de Rolando).
no. Fractura de Rolando, con o sin luxa-
ción del metacarpiano, pero siempre
A B con gran destrozo articular, que la con-
vierte en una lesión grave en cuanto al
pronóstico funcional (fig. 14).
c) Fractura extraarticular de la base del
metacarpiano, más o menos desplazada
según los casos y más o menos estable,
pero sin luxación trapeciometacarpiana
del fragmento proximal (fig. 15 A).
El desplazamiento y la estabilidad de
estas fracturas depende en gran parte
de la orientación del trazo de las mis-
mas. Las de trazo transversal son, por lo
general, poco desplazadas y estables.
Las de trazo oblicuo, por el contrario,
muestran marcada tendencia al despla-
zamiento y son por ello poco estables
(fig. 15 B).
Normas generales de tratamiento:
1) Las fracturas-luxación tipo Bennet
FIG. 15. Fractura extraarticular de la base del primer metacarpiano: A) transversal, escasamente son, en general, muy fáciles de reducir
desplazada y estable; B) oblicua, desplazada e inestable. pero muy difíciles de estabilizar o con-
tener por medios externos de fijación.
De acuerdo con ello, la reducción pue-
a) Fractura-luxación. Fractura intraarti- intraarticular; pequeño fragmento inter- de lograrse con relativa facilidad acen-
cular de la base del primer metacarpia- no, triangular, de la base del metacarpia- tuando pasivamente la abducción del
no (fractura de Bennet; fig. 13). Ocupa no, unido al trapecio y no desplazado primer dedo, con su metacarpiano,
un lugar preferente, tanto por su fre- respecto al mismo; luxación externa del para hacer contactar los fragmentos
cuencia como por su importancia, entre resto del metacarpiano, respecto al tra- (fig. 16). La contención sólo puede lo-
los traumatismos de la mano, de carac- pecio, y pérdida de contacto con el frag- grarse, en la mayoría de los casos, por
terísticas anatomicopatológicas bien de- mento interno. medio de la fijación interna, bien sea
finidas y prácticamente constantes en to- b) Fractura conminuta o plurifragmen- con aguja de Kirschner transfixiante,
dos los casos: trazo de fractura oblicuo, taria de la base del primer metacarpia- que solidariza temporalmente al me-
205
FIG. 16. Maniobra de reducción de las frac-
turas de Bennet.
FIG. 19. Fijación de una fractura de Rolando
con alambre de Kirschner para alineación del
fragmento diafisario. Aplastamiento de los frag-
mentos de fractura contra el trapecio.
FIG. 17. Fijación de una fractura de Bennet por
transfixión temporal con alambre de Kirschner
atravesando el fragmento diafisario y clava-
do en el trapecio.
FIG. 20. Osteosíntesis con tornillo de peque-
ños fragmentos para estabilización de una frac-
tura extraarticular inestable de la base del
primer metacarpiano.
tacarpiano con el trapecio (fig. 17), o
bien mediante osteosíntesis a tornillos,
cuando lo permite el tamaño del frag-
mento pequeño (fig. 18).
2) La fractura plurifragmentaria de Ro-
lando es imposible de reponer en con-
diciones anatómicas que se parezcan
algo a las normales. Sin embargo, tiene
escasa tendencia a la luxación del frag-
mento diafisario, y en general es relati-
FIG. 18. Osteosíntesis de una fractura de Ben- vamente fácil lograr y mantener su ali-
net con tornillo de pequeños fragmentos. neación con el trapecio, que es lo único
mano
que puede hacerse en la mayoría de los
casos. Puede bastar para ello un simple
yeso, con el pulgar en posición «funcio-
nal», o un alambre transfixiante entre el
metacarpiano y el trapecio, como en el
caso anterior (fig. 19). Conviene prever
la posibilidad de una artrodesis secun-
daria trapeciometacarpiana, en el caso
probable de una limitación dolorosa
persistente de los movimientos y la fun-
ción del pulgar.
3) Las fracturas extraarticulares de la
base del metacarpiano requieren medi-
das distintas de tratamiento, según se
trate de fracturas estables o inestables.
En el primer caso (fracturas estables, de
trazo transversal) puede ser suficiente
una reducción, aunque no sea perfecta,
por maniobras externas de alineación de
la diáfisis e inmovilización en vendaje
escayolado que incluya la muñeca y el
pulgar. No es necesaria, en la generali-
dad de los casos, la fijación interna de
los fragmentos. En el segundo caso (frac-
turas inestables, de trazo oblicuo) sólo
puede lograrse, por lo general, la nece-
saria estabilidad mediante la fijación
temporal del fragmento diafisario con
el trapecio con alambre de Kirschner,
como en las fracturas de Bennet, o el
atornillado de los fragmentos cuando el
tamaño del proximal lo permite (fig. 20).
Fracturas y luxaciones de los dedos
Principales entidades anatomoclínicas.
Con fines puramente descriptivos con-
viene distinguir los siguientes grupos:
1) lesiones de las articulaciones meta-
carpofalángicas;
2) lesiones de las articulaciones inter-
falángicas;
3) fracturas de las falanges.
Cualquiera de estas lesiones puede
afectar a cualquier dedo. Pero adquie-
ren mayor interés clínico a nivel del pul-
gar, no sólo por ser su localización más
frecuente, sino también por las especia-
les particularidades anatomofunciona-
les del primer dedo y el papel altamente
diferenciado que le corresponde en el
uso de la mano. Sin embargo, todas ellas
presentan rasgos comunes que permiten
un estudio conjunto aplicable a todos
los dedos, con alguna mención adicio-
nal en algún caso particular, evitando de
este modo enojosas repeticiones y des-
cripciones en exceso pormenorizadas.
Lesiones de las articulaciones meta-
carpofalángicas. Principales característi-
cas anatomofuncionales. Las articulacio-
nes metacarpofalángicas —lo mismo
que las interfalángicas— pertenecen al
grupo de las trocleoartrosis o articulacio-
nes ginglimoangulares, lo cual quiere
mano 204
FIG. 12. Mecanismo probable de producción
de las fracturas-luxación de la base del primer FIG. 13. Fractura intraarticular de la base del FIG. 14. Fractura conminuta o plurifragmenta-
metacarpiano (fractura de Bennet) por aduc- primer metacarpiano, de un solo trazo (fractura ria de la base del primer metacarpiano (frac-
ción forzada del pulgar. de Bennet). tura de Rolando).
no. Fractura de Rolando, con o sin luxa-
ción del metacarpiano, pero siempre
A B con gran destrozo articular, que la con-
vierte en una lesión grave en cuanto al
pronóstico funcional (fig. 14).
c) Fractura extraarticular de la base del
metacarpiano, más o menos desplazada
según los casos y más o menos estable,
pero sin luxación trapeciometacarpiana
del fragmento proximal (fig. 15 A).
El desplazamiento y la estabilidad de
estas fracturas depende en gran parte
de la orientación del trazo de las mis-
mas. Las de trazo transversal son, por lo
general, poco desplazadas y estables.
Las de trazo oblicuo, por el contrario,
muestran marcada tendencia al despla-
zamiento y son por ello poco estables
(fig. 15 B).
Normas generales de tratamiento:
1) Las fracturas-luxación tipo Bennet
FIG. 15. Fractura extraarticular de la base del primer metacarpiano: A) transversal, escasamente son, en general, muy fáciles de reducir
desplazada y estable; B) oblicua, desplazada e inestable. pero muy difíciles de estabilizar o con-
tener por medios externos de fijación.
De acuerdo con ello, la reducción pue-
a) Fractura-luxación. Fractura intraarti- intraarticular; pequeño fragmento inter- de lograrse con relativa facilidad acen-
cular de la base del primer metacarpia- no, triangular, de la base del metacarpia- tuando pasivamente la abducción del
no (fractura de Bennet; fig. 13). Ocupa no, unido al trapecio y no desplazado primer dedo, con su metacarpiano,
un lugar preferente, tanto por su fre- respecto al mismo; luxación externa del para hacer contactar los fragmentos
cuencia como por su importancia, entre resto del metacarpiano, respecto al tra- (fig. 16). La contención sólo puede lo-
los traumatismos de la mano, de carac- pecio, y pérdida de contacto con el frag- grarse, en la mayoría de los casos, por
terísticas anatomicopatológicas bien de- mento interno. medio de la fijación interna, bien sea
finidas y prácticamente constantes en to- b) Fractura conminuta o plurifragmen- con aguja de Kirschner transfixiante,
dos los casos: trazo de fractura oblicuo, taria de la base del primer metacarpia- que solidariza temporalmente al me-
205
FIG. 16. Maniobra de reducción de las frac-
turas de Bennet.
FIG. 19. Fijación de una fractura de Rolando
con alambre de Kirschner para alineación del
fragmento diafisario. Aplastamiento de los frag-
mentos de fractura contra el trapecio.
FIG. 17. Fijación de una fractura de Bennet por
transfixión temporal con alambre de Kirschner
atravesando el fragmento diafisario y clava-
do en el trapecio.
FIG. 20. Osteosíntesis con tornillo de peque-
ños fragmentos para estabilización de una frac-
tura extraarticular inestable de la base del
primer metacarpiano.
tacarpiano con el trapecio (fig. 17), o
bien mediante osteosíntesis a tornillos,
cuando lo permite el tamaño del frag-
mento pequeño (fig. 18).
2) La fractura plurifragmentaria de Ro-
lando es imposible de reponer en con-
diciones anatómicas que se parezcan
algo a las normales. Sin embargo, tiene
escasa tendencia a la luxación del frag-
mento diafisario, y en general es relati-
FIG. 18. Osteosíntesis de una fractura de Ben- vamente fácil lograr y mantener su ali-
net con tornillo de pequeños fragmentos. neación con el trapecio, que es lo único
mano
que puede hacerse en la mayoría de los
casos. Puede bastar para ello un simple
yeso, con el pulgar en posición «funcio-
nal», o un alambre transfixiante entre el
metacarpiano y el trapecio, como en el
caso anterior (fig. 19). Conviene prever
la posibilidad de una artrodesis secun-
daria trapeciometacarpiana, en el caso
probable de una limitación dolorosa
persistente de los movimientos y la fun-
ción del pulgar.
3) Las fracturas extraarticulares de la
base del metacarpiano requieren medi-
das distintas de tratamiento, según se
trate de fracturas estables o inestables.
En el primer caso (fracturas estables, de
trazo transversal) puede ser suficiente
una reducción, aunque no sea perfecta,
por maniobras externas de alineación de
la diáfisis e inmovilización en vendaje
escayolado que incluya la muñeca y el
pulgar. No es necesaria, en la generali-
dad de los casos, la fijación interna de
los fragmentos. En el segundo caso (frac-
turas inestables, de trazo oblicuo) sólo
puede lograrse, por lo general, la nece-
saria estabilidad mediante la fijación
temporal del fragmento diafisario con
el trapecio con alambre de Kirschner,
como en las fracturas de Bennet, o el
atornillado de los fragmentos cuando el
tamaño del proximal lo permite (fig. 20).
Fracturas y luxaciones de los dedos
Principales entidades anatomoclínicas.
Con fines puramente descriptivos con-
viene distinguir los siguientes grupos:
1) lesiones de las articulaciones meta-
carpofalángicas;
2) lesiones de las articulaciones inter-
falángicas;
3) fracturas de las falanges.
Cualquiera de estas lesiones puede
afectar a cualquier dedo. Pero adquie-
ren mayor interés clínico a nivel del pul-
gar, no sólo por ser su localización más
frecuente, sino también por las especia-
les particularidades anatomofunciona-
les del primer dedo y el papel altamente
diferenciado que le corresponde en el
uso de la mano. Sin embargo, todas ellas
presentan rasgos comunes que permiten
un estudio conjunto aplicable a todos
los dedos, con alguna mención adicio-
nal en algún caso particular, evitando de
este modo enojosas repeticiones y des-
cripciones en exceso pormenorizadas.
Lesiones de las articulaciones meta-
carpofalángicas. Principales característi-
cas anatomofuncionales. Las articulacio-
nes metacarpofalángicas —lo mismo
que las interfalángicas— pertenecen al
grupo de las trocleoartrosis o articulacio-
nes ginglimoangulares, lo cual quiere
mano
Pars fláccida
de la cápsula
Fibrocartílago
Ligamento
colateral
Tendón del flexor
FIG. 21. Vista lateral de las principales carac-
terísticas anatómicas de la articulación meta-
carpofalángica.
decir que permiten movimientos de una
gran amplitud en un solo plano, el de la
flexoextensión, si bien a nivel de las me-
tacarpofalángicas son posibles también
unos movimientos menos amplios de la-
teralidad cuando se hallan en extensión
completa, pero no cuando están en fle-
xión. En cualquier caso, estos movimien-
tos de lateralidad son casi inexistentes en
el pulgar, o de mucho menor amplitud
que en los demás dedos. La unión entre
la cabeza del metacarpiano y la base de
la primera falange se establece en primer
lugar por los ligamentos colaterales, uno
externo y otro interno, de cada articula-
ción (fig. 21). Tales ligamentos se en-
cuentran relativamente relajados en la
extensión completa de la articulación y
atirantados al máximo en la flexión, lo
cual explica la existencia de los movi-
mientos de lateralidad antes menciona-
dos, cuando la articulación está extendi-
da, y que desaparezcan cuando está
flexionada. La cápsula articular tiene una
importante particularidad. En su parte
anterior presenta un engrosamiento en
forma de semicanal y de consistencia
dura que sirve para alojar los tendones
del flexor común profundo y el flexor
propio. Es el fibrocartílago palmar «placa
fibrocartilaginosa» o fibrocartilagines vo-
laris (fig. 21). El borde inferior de la placa
fibrocartilaginosa se halla fuertemente
unido por su extremo distal a la base de
la primera falange, mientras que su ex-
tremo proximal se une al metacarpiano
por una parte muy débil y laxa (pars flac-
cida) de la cápsula (fig. 21). El semicanal
que forma cada placa fibrocartilaginosa
Fibrocartílago
Ligamentos colaterales
FIG. 22. Representación esquemática de las principales características anatómicas de las articula-
ciones metacarpofalángicas, vistas por su cara palmar.
está cerrado por su parte anterior por una
formación ligamentosa (ligamentum va-
ginale) que lo convierte en un conducto,
parte de la vaina tendinosa (vagina fibro-
sa tendinae), por la cual transcurren los
tendones flexores largos de los dedos
(fig. 22). Por último, el fibrocartílago de
cada dedo (exceptuando el pulgar) se ha-
lla unido al del dedo vecino por otra for-
mación ligamentosa: el ligamento trans-
verso intermetacarpiano (fig. 22).
Lesiones más frecuentes de la articula-
ción metacarpofalángica:
1) Esguinces o roturas capsuloliga-
mentosas. Son lesiones prácticamente
exclusivas del pulgar y excepcionales
en los demás dedos. Se producen por
un movimiento forzado de lateralidad
de la falange basal que sobrepasa los lí-
mites normales del mismo, producien-
do la distensión o la rotura del ligamen-
to colateral interno de la articulación
(fig. 23). Recuérdese al respecto que el
pulgar es el dedo que menos movilidad
lateral presenta a nivel de la articula-
ción metacarpofalángica, lo cual sirve
para explicar la mayor frecuencia de es-
tas lesiones en el primer dedo, a nivel
del cual se la conoce también como
«esguince del esquiador».
Anatomía patológica. Lo que define
principalmente el «esguince del esquia-
dor» es la ausencia de luxación o de
fractura de la base de la primera falan-
ge, y la limitación de las lesiones, por
tanto, a los elementos capsuloligamen-
tosos de la articulación metacarpofa-
lángica. Concretamente, del ligamento
lateral interno, el cual puede sufrir des-
206
Ligamentos transversos
de los metacarpianos
Ligamento vaginal
Tendón del flexor
FIG. 24. Repercusión funcional de la rotura
del ligamento colateral interno de la articula-
ción metacarpofalángica del pulgar, sobre la
FIG. 23. Mecanismo de producción de los es-
guinces de la articulación metacarpofalángica
del pulgar.
de una simple distensión a la rotura
completa de sus fibras.
Sintomatología. El dolor y la movilidad
lateral anormal de la primera falange (au-
sente, recuérdese, o muy escasa en el pri-
mer dedo) son las manifestaciones más
características de las lesiones recientes.
En las lesiones antiguas no curadas el sín-
toma principal es la inestabilidad lateral
de la articulación metacarpofalángica, y
consecutivamente la falta de fuerza o la
limitación dolorosa de la presión en for-
ma de pinza entre el pulgar y el índice
(fig. 24).
Tratamiento. En los esguinces o en los
207 mano
FIG. 25. Férula de yeso «en silla de montar» para la inmovilización de la base del primer dedo, adap-
pinza de presión entre este dedo y el índice. tada al primer espacio interóseo y sujeta con venda blanda normal (no representada en la figura).
desgarros incompletos y en fase aguda
es suficiente la inmovilización del pul-
gar mediante vendaje simple semirrígi-
do (esparadrapo, tensoplast), muñeque-
ra de yeso o, mejor aún, férula amovible
«en silla de montar» aplicada al primer
espacio interóseo y sujeta con venda
blanda (fig. 25). Este último procedi-
miento tiene la ventaja práctica de que
permite prescindir de él progresivamen-
te, en fases sucesivas, por tanteos repeti-
dos y en la medida que desaparece el
dolor.
Tratamiento operatorio. En los desgarros
de mayor entidad, con gran inestabili-
dad lateral, o en los casos antiguos en
que subsista limitación importante de la
pinza prensora, puede encontrar indica-
ción la sutura del desgarro capsuloliga-
mentoso, a través de una incisión sobre FIG. 27. Representación esquemática de una
la cara interna de la articulación. Con- luxación «simple» de la articulación metacar-
viene recordar que la articulación a este FIG. 26. Mecanismo de producción de las lu- pofalángica, sin desplazamiento de la placa fi-
nivel se halla cubierta por el tendón del xaciones metacarpofalángicas del primer dedo. brocartilaginosa.
aductor del pulgar, el cual tiene que ser
seccionado provisionalmente para tener
acceso a la cápsula y al ligamento late- ejercida sobre su cara palmar (fig. 26). carpiano, es un factor condicionante de
ral interno. Anatomía patológica. Es característico la importancia de la lesión, de las posi-
2) Luxación metacarpofalángica. Tam- de las luxaciones la conservación de los bilidades de su tratamiento y de su divi-
bién es una lesión casi exclusiva del pul-
ligamentos colaterales y la rotura de la sión en dos modalidades anatomopato-
gar, aunque también puede afectar, con
cápsula anterior, a nivel de su pars flac- lógicas claramente diferenciadas: las
mucha menos frecuencia, al segundo
cida; es decir, de las conexiones del fi- luxaciones simples y las complejas. En
dedo y al quinto. Es excepcional en los
otros dos. La forma más corriente es la brocartílago con el metacarpiano, mien- las luxaciones simples, el fibrocartílago
luxación posterior o dorsal. Las luxacio- tras se sigue manteniendo fuertemente no se luxa. Permanece delante de la ca-
nes anteriores o palmares son la excep- unido a la falange. El comportamiento beza del metacarpiano, lo cual obliga a
ción. El mecanismo de producción en las del fibrocartílago, unido a la falange lu- la falange a adoptar una dirección per-
luxaciones dorsales es una hiperexten- xada y acompañándola en su desplaza- pendicular al metacarpiano (fig. 27). Es-
sión forzada del dedo, por una violencia miento respecto a la cabeza del meta- tas luxaciones son fáciles de reducir. En
mano
Pars fláccida
de la cápsula
Fibrocartílago
Ligamento
colateral
Tendón del flexor
FIG. 21. Vista lateral de las principales carac-
terísticas anatómicas de la articulación meta-
carpofalángica.
decir que permiten movimientos de una
gran amplitud en un solo plano, el de la
flexoextensión, si bien a nivel de las me-
tacarpofalángicas son posibles también
unos movimientos menos amplios de la-
teralidad cuando se hallan en extensión
completa, pero no cuando están en fle-
xión. En cualquier caso, estos movimien-
tos de lateralidad son casi inexistentes en
el pulgar, o de mucho menor amplitud
que en los demás dedos. La unión entre
la cabeza del metacarpiano y la base de
la primera falange se establece en primer
lugar por los ligamentos colaterales, uno
externo y otro interno, de cada articula-
ción (fig. 21). Tales ligamentos se en-
cuentran relativamente relajados en la
extensión completa de la articulación y
atirantados al máximo en la flexión, lo
cual explica la existencia de los movi-
mientos de lateralidad antes menciona-
dos, cuando la articulación está extendi-
da, y que desaparezcan cuando está
flexionada. La cápsula articular tiene una
importante particularidad. En su parte
anterior presenta un engrosamiento en
forma de semicanal y de consistencia
dura que sirve para alojar los tendones
del flexor común profundo y el flexor
propio. Es el fibrocartílago palmar «placa
fibrocartilaginosa» o fibrocartilagines vo-
laris (fig. 21). El borde inferior de la placa
fibrocartilaginosa se halla fuertemente
unido por su extremo distal a la base de
la primera falange, mientras que su ex-
tremo proximal se une al metacarpiano
por una parte muy débil y laxa (pars flac-
cida) de la cápsula (fig. 21). El semicanal
que forma cada placa fibrocartilaginosa
Fibrocartílago
Ligamentos colaterales
FIG. 22. Representación esquemática de las principales características anatómicas de las articula-
ciones metacarpofalángicas, vistas por su cara palmar.
está cerrado por su parte anterior por una
formación ligamentosa (ligamentum va-
ginale) que lo convierte en un conducto,
parte de la vaina tendinosa (vagina fibro-
sa tendinae), por la cual transcurren los
tendones flexores largos de los dedos
(fig. 22). Por último, el fibrocartílago de
cada dedo (exceptuando el pulgar) se ha-
lla unido al del dedo vecino por otra for-
mación ligamentosa: el ligamento trans-
verso intermetacarpiano (fig. 22).
Lesiones más frecuentes de la articula-
ción metacarpofalángica:
1) Esguinces o roturas capsuloliga-
mentosas. Son lesiones prácticamente
exclusivas del pulgar y excepcionales
en los demás dedos. Se producen por
un movimiento forzado de lateralidad
de la falange basal que sobrepasa los lí-
mites normales del mismo, producien-
do la distensión o la rotura del ligamen-
to colateral interno de la articulación
(fig. 23). Recuérdese al respecto que el
pulgar es el dedo que menos movilidad
lateral presenta a nivel de la articula-
ción metacarpofalángica, lo cual sirve
para explicar la mayor frecuencia de es-
tas lesiones en el primer dedo, a nivel
del cual se la conoce también como
«esguince del esquiador».
Anatomía patológica. Lo que define
principalmente el «esguince del esquia-
dor» es la ausencia de luxación o de
fractura de la base de la primera falan-
ge, y la limitación de las lesiones, por
tanto, a los elementos capsuloligamen-
tosos de la articulación metacarpofa-
lángica. Concretamente, del ligamento
lateral interno, el cual puede sufrir des-
206
Ligamentos transversos
de los metacarpianos
Ligamento vaginal
Tendón del flexor
FIG. 24. Repercusión funcional de la rotura
del ligamento colateral interno de la articula-
ción metacarpofalángica del pulgar, sobre la
FIG. 23. Mecanismo de producción de los es-
guinces de la articulación metacarpofalángica
del pulgar.
de una simple distensión a la rotura
completa de sus fibras.
Sintomatología. El dolor y la movilidad
lateral anormal de la primera falange (au-
sente, recuérdese, o muy escasa en el pri-
mer dedo) son las manifestaciones más
características de las lesiones recientes.
En las lesiones antiguas no curadas el sín-
toma principal es la inestabilidad lateral
de la articulación metacarpofalángica, y
consecutivamente la falta de fuerza o la
limitación dolorosa de la presión en for-
ma de pinza entre el pulgar y el índice
(fig. 24).
Tratamiento. En los esguinces o en los
207 mano
FIG. 25. Férula de yeso «en silla de montar» para la inmovilización de la base del primer dedo, adap-
pinza de presión entre este dedo y el índice. tada al primer espacio interóseo y sujeta con venda blanda normal (no representada en la figura).
desgarros incompletos y en fase aguda
es suficiente la inmovilización del pul-
gar mediante vendaje simple semirrígi-
do (esparadrapo, tensoplast), muñeque-
ra de yeso o, mejor aún, férula amovible
«en silla de montar» aplicada al primer
espacio interóseo y sujeta con venda
blanda (fig. 25). Este último procedi-
miento tiene la ventaja práctica de que
permite prescindir de él progresivamen-
te, en fases sucesivas, por tanteos repeti-
dos y en la medida que desaparece el
dolor.
Tratamiento operatorio. En los desgarros
de mayor entidad, con gran inestabili-
dad lateral, o en los casos antiguos en
que subsista limitación importante de la
pinza prensora, puede encontrar indica-
ción la sutura del desgarro capsuloliga-
mentoso, a través de una incisión sobre FIG. 27. Representación esquemática de una
la cara interna de la articulación. Con- luxación «simple» de la articulación metacar-
viene recordar que la articulación a este FIG. 26. Mecanismo de producción de las lu- pofalángica, sin desplazamiento de la placa fi-
nivel se halla cubierta por el tendón del xaciones metacarpofalángicas del primer dedo. brocartilaginosa.
aductor del pulgar, el cual tiene que ser
seccionado provisionalmente para tener
acceso a la cápsula y al ligamento late- ejercida sobre su cara palmar (fig. 26). carpiano, es un factor condicionante de
ral interno. Anatomía patológica. Es característico la importancia de la lesión, de las posi-
2) Luxación metacarpofalángica. Tam- de las luxaciones la conservación de los bilidades de su tratamiento y de su divi-
bién es una lesión casi exclusiva del pul-
ligamentos colaterales y la rotura de la sión en dos modalidades anatomopato-
gar, aunque también puede afectar, con
cápsula anterior, a nivel de su pars flac- lógicas claramente diferenciadas: las
mucha menos frecuencia, al segundo
cida; es decir, de las conexiones del fi- luxaciones simples y las complejas. En
dedo y al quinto. Es excepcional en los
otros dos. La forma más corriente es la brocartílago con el metacarpiano, mien- las luxaciones simples, el fibrocartílago
luxación posterior o dorsal. Las luxacio- tras se sigue manteniendo fuertemente no se luxa. Permanece delante de la ca-
nes anteriores o palmares son la excep- unido a la falange. El comportamiento beza del metacarpiano, lo cual obliga a
ción. El mecanismo de producción en las del fibrocartílago, unido a la falange lu- la falange a adoptar una dirección per-
luxaciones dorsales es una hiperexten- xada y acompañándola en su desplaza- pendicular al metacarpiano (fig. 27). Es-
sión forzada del dedo, por una violencia miento respecto a la cabeza del meta- tas luxaciones son fáciles de reducir. En
mano
FIG. 28. Representación esquemática de una
luxación metacarpofalángica «compleja» con
desplazamiento dorsal de la placa fibrocartila-
ginosa.
A B
FIG. 30. Deformaciones propias de las luxa-
ciones metacarpofalángicas del pulgar: A) lu-
xación simple; B) luxación compleja.
FIG. 32. Deformaciones propias de las luxacio-
nes metacarpofalángicas del índice, vistas por su
lado externo: a) depresión palmar, y b) saliente
FIG. 31. Deformaciones características del ín-
dice en las luxaciones metacarpofalángicas de
este dedo, vistas por su cara dorsal. Acorta-
miento y desviación lateral.
las luxaciones complejas, el fibrocartíla-
go se luxa con la base de la falange ha-
cia el lado dorsal del primer metacar-
piano, haciendo que la falange adopte
una dirección paralela al metacarpiano
(fig. 28). Esta modalidad es difícil de
reducir por la interposición del fibrocar-
FIG. 29. Luxación-fractura metacarpofalángica del pulgar y del segundo dedo.
b nóstico se impone por sí mismo sin nin-
a luxaciones complejas, por el contrario,
dorsal a nivel de la articulación luxada.
tílago, y muchas veces tiene que ser tra-
tada por métodos operatorios. Es relati-
vamente frecuente la presencia de frac-
turas marginales de la base de la falange
luxada, con un pequeño fragmento de
su reborde de forma triangular (fig. 29).
Tales fracturas, o luxación-fracturas, se
producen por un movimiento de latera-
lización del dedo, asociado al de hiper-
extensión, que pone a prueba la resis-
tencia del ligamento colateral. Se trata
en general de fracturas por avulsión, por
arrancamiento de la inserción en la fa-
lange de dicho ligamento.
Sintomatología y diagnóstico. Aparte de
dolor, la impotencia funcional y los de-
más signos propios de toda lesión trau-
mática de la región, es característica la
deformación del dedo afectado, muy
distinta en las luxaciones simples y en
las complejas. En las luxaciones simples,
el dedo se mantiene en una posición su-
mamente escandalosa de perpendicula-
208
FIG. 33. Maniobras de reducción de las luxaciones metacarpofalángicas simples del pulgar: (1)
tracción sobre el dedo, hasta lograr (2) la separación suficiente entre la base de la falange y la cabe-
ridad respecto al eje del dedo. El diag-
gún margen de duda y sin necesidad si-
quiera de radiografía (fig. 30). En las
el dedo conserva su alineación con el
metacarpiano. La única deformación ex-
terna reveladora de la lesión es un ligero
acortamiento, apenas apreciable, del
dedo afecto, una ligera desviación late-
ral del mismo (fig. 31) y en algunos casos
una depresión a nivel metacarpofalángi-
co por el lado palmar y un saliente al
mismo nivel por el lado dorsal (fig. 32).
Estas luxaciones son difíciles de diag-
nosticar, incluso radiográficamente. Son
necesarias, para lograrlo, radiografías en
distintas proyecciones y siempre compa-
rativas entre las dos manos.
Tratamiento. Las luxaciones simples son
en general fáciles de reducir por manio-
bras intuitivas, realizadas muchas veces
por el propio interesado o algún profa-
no presente en el accidente (fig. 33).
Una vez reducidas no requieren otro
tratamiento que una ligera inmoviliza-
ción durante unas dos semanas, en ven-
daje blando, o mejor con la férula de
yeso «en silla de montar». Las luxacio-
nes complejas exigen unas maniobras
de reducción manual algo mejor pla-
neadas:
1) Tracción enérgica sobre el dedo,
en sentido de su eje longitudinal, con
objeto de suprimir el acabalgamiento
entre los dos huesos.
2) Extensión pronunciada del dedo,
sin ceder la tracción sobre el mismo.
3) Flexión de la falange luxada sobre
209
2
1
3
za del metacarpiano, y (3) flexión del dedo sin ceder la tracción axial sobre el mismo.
el metacarpiano, sin dejar de ejercer
la fuerte tracción axial sobre el dedo e
incluso acentuándola todo lo posible
(fig. 34).
Estas maniobras deben hacerse siempre
bajo anestesia profunda (preferentemen-
te general) y relajación muscular com-
pleta. La reducción no siempre se consi-
gue al primer intento, y no es prudente
repetirlo demasiadas veces, en caso de
no lograrlo a la segunda o a la tercera
tentativa. Una medida prudente de or-
den práctico, ante esta eventualidad, es
iniciar la anestesia teniendo preparado
lo necesario para continuar de inmedia-
to a la reducción a cielo abierto.
Tratamiento quirúrgico. Encuentra su
indicación en las siguientes circunstan-
cias:
1) En las luxaciones complejas difíci-
les de reducir manualmente, según aca-
ba de exponerse.
2) En las luxaciones inveteradas, pasa-
das dos semanas después de producirse.
3) En algunos casos de fractura-luxa-
ción en que esté indicada la extirpación,
o la fijación por atornillado del pequeño
fragmento avulsionado (fig. 35). El acce-
so quirúrgico debe hacerse por la cara
palmar, en el caso de luxaciones irreduc-
tibles, o por vía laterodorsal para la fija-
ción del fragmento desplazado de la fa-
lange basal. La reducción propiamente
dicha, por vía operatoria, exige necesa-
riamente desalojar el fibrocartílago de su
posición en el dorso del metacarpiano,
trasladándolo a su posición normal en la
cara palmar del mismo. Es decir, convir-
mano
2
tiendo una luxación compleja en una lu-
xación simple. Una vez logrado este pri-
mer requisito, la reposición de la falange
luxada en su sitio no ofrece ninguna difi-
cultad. El tratamiento posoperatorio con-
siste en una moderada inmovilización
del pulgar, lo mismo que después de la
reducción manual, durante unas dos se-
manas.
3
Lesiones de las articulaciones interfa-
lángicas. Características generales y clasi-
ficación. Son lesiones relativamente fre-
cuentes. A pesar de su escasa entidad
antómica pueden producir trastornos im- FIG. 34. Maniobras de reducción de una lu-
portantes para la función prensora de la xación metacarpofalángica compleja: 1) Trac-
mano, si no son bien conocidas y tratadas ción enérgica axial sobre el dedo. 2) Movi-
adecuadamente. Son debidas, casi siem- miento de flexión dorsal del mismo, sin ceder
pre, a traumatismos indirectos sobre los la tracción. 3) Movimiento de flexión palmar,
dedos que actúan forzando la articula- manteniendo igualmente la tracción, y presión
ción en el sentido de la hiperextensión o digital sobre la base de la falange luxada.
su desplazamiento lateral, excepcional-
mente en el de la hiperflexión (fig. 36).
Pueden afectar tanto a la articulación in-
terfalángica proximal como a la distal,
siendo más frecuentes las primeras. De
acuerdo con sus diversas maneras de pro-
ducirse, las luxaciones pueden ser dorsa-
les, laterales o palmares. Las dorsales son
con mucho las más frecuentes y también
las de pronóstico más serio por dar lugar
a rigideces dolorosas crónicas del dedo
afecto (fig. 37). Las luxaciones dorsales
pueden ser simples o complejas, lo mis-
mo que las luxaciones metacarpofalángi-
cas y por las mismas causas. Es decir, se-
gún el comportamiento de la placa
fibrocartilaginosa palmar. Sin desplazar, FIG. 35. Osteosíntesis por atornillado de una
en las luxaciones simples y luxada con la fractura-luxación de la base de la primera falange.
mano
FIG. 28. Representación esquemática de una
luxación metacarpofalángica «compleja» con
desplazamiento dorsal de la placa fibrocartila-
ginosa.
A B
FIG. 30. Deformaciones propias de las luxa-
ciones metacarpofalángicas del pulgar: A) lu-
xación simple; B) luxación compleja.
FIG. 32. Deformaciones propias de las luxacio-
nes metacarpofalángicas del índice, vistas por su
lado externo: a) depresión palmar, y b) saliente
FIG. 31. Deformaciones características del ín-
dice en las luxaciones metacarpofalángicas de
este dedo, vistas por su cara dorsal. Acorta-
miento y desviación lateral.
las luxaciones complejas, el fibrocartíla-
go se luxa con la base de la falange ha-
cia el lado dorsal del primer metacar-
piano, haciendo que la falange adopte
una dirección paralela al metacarpiano
(fig. 28). Esta modalidad es difícil de
reducir por la interposición del fibrocar-
FIG. 29. Luxación-fractura metacarpofalángica del pulgar y del segundo dedo.
b nóstico se impone por sí mismo sin nin-
a luxaciones complejas, por el contrario,
dorsal a nivel de la articulación luxada.
tílago, y muchas veces tiene que ser tra-
tada por métodos operatorios. Es relati-
vamente frecuente la presencia de frac-
turas marginales de la base de la falange
luxada, con un pequeño fragmento de
su reborde de forma triangular (fig. 29).
Tales fracturas, o luxación-fracturas, se
producen por un movimiento de latera-
lización del dedo, asociado al de hiper-
extensión, que pone a prueba la resis-
tencia del ligamento colateral. Se trata
en general de fracturas por avulsión, por
arrancamiento de la inserción en la fa-
lange de dicho ligamento.
Sintomatología y diagnóstico. Aparte de
dolor, la impotencia funcional y los de-
más signos propios de toda lesión trau-
mática de la región, es característica la
deformación del dedo afectado, muy
distinta en las luxaciones simples y en
las complejas. En las luxaciones simples,
el dedo se mantiene en una posición su-
mamente escandalosa de perpendicula-
208
FIG. 33. Maniobras de reducción de las luxaciones metacarpofalángicas simples del pulgar: (1)
tracción sobre el dedo, hasta lograr (2) la separación suficiente entre la base de la falange y la cabe-
ridad respecto al eje del dedo. El diag-
gún margen de duda y sin necesidad si-
quiera de radiografía (fig. 30). En las
el dedo conserva su alineación con el
metacarpiano. La única deformación ex-
terna reveladora de la lesión es un ligero
acortamiento, apenas apreciable, del
dedo afecto, una ligera desviación late-
ral del mismo (fig. 31) y en algunos casos
una depresión a nivel metacarpofalángi-
co por el lado palmar y un saliente al
mismo nivel por el lado dorsal (fig. 32).
Estas luxaciones son difíciles de diag-
nosticar, incluso radiográficamente. Son
necesarias, para lograrlo, radiografías en
distintas proyecciones y siempre compa-
rativas entre las dos manos.
Tratamiento. Las luxaciones simples son
en general fáciles de reducir por manio-
bras intuitivas, realizadas muchas veces
por el propio interesado o algún profa-
no presente en el accidente (fig. 33).
Una vez reducidas no requieren otro
tratamiento que una ligera inmoviliza-
ción durante unas dos semanas, en ven-
daje blando, o mejor con la férula de
yeso «en silla de montar». Las luxacio-
nes complejas exigen unas maniobras
de reducción manual algo mejor pla-
neadas:
1) Tracción enérgica sobre el dedo,
en sentido de su eje longitudinal, con
objeto de suprimir el acabalgamiento
entre los dos huesos.
2) Extensión pronunciada del dedo,
sin ceder la tracción sobre el mismo.
3) Flexión de la falange luxada sobre
209
2
1
3
za del metacarpiano, y (3) flexión del dedo sin ceder la tracción axial sobre el mismo.
el metacarpiano, sin dejar de ejercer
la fuerte tracción axial sobre el dedo e
incluso acentuándola todo lo posible
(fig. 34).
Estas maniobras deben hacerse siempre
bajo anestesia profunda (preferentemen-
te general) y relajación muscular com-
pleta. La reducción no siempre se consi-
gue al primer intento, y no es prudente
repetirlo demasiadas veces, en caso de
no lograrlo a la segunda o a la tercera
tentativa. Una medida prudente de or-
den práctico, ante esta eventualidad, es
iniciar la anestesia teniendo preparado
lo necesario para continuar de inmedia-
to a la reducción a cielo abierto.
Tratamiento quirúrgico. Encuentra su
indicación en las siguientes circunstan-
cias:
1) En las luxaciones complejas difíci-
les de reducir manualmente, según aca-
ba de exponerse.
2) En las luxaciones inveteradas, pasa-
das dos semanas después de producirse.
3) En algunos casos de fractura-luxa-
ción en que esté indicada la extirpación,
o la fijación por atornillado del pequeño
fragmento avulsionado (fig. 35). El acce-
so quirúrgico debe hacerse por la cara
palmar, en el caso de luxaciones irreduc-
tibles, o por vía laterodorsal para la fija-
ción del fragmento desplazado de la fa-
lange basal. La reducción propiamente
dicha, por vía operatoria, exige necesa-
riamente desalojar el fibrocartílago de su
posición en el dorso del metacarpiano,
trasladándolo a su posición normal en la
cara palmar del mismo. Es decir, convir-
mano
2
tiendo una luxación compleja en una lu-
xación simple. Una vez logrado este pri-
mer requisito, la reposición de la falange
luxada en su sitio no ofrece ninguna difi-
cultad. El tratamiento posoperatorio con-
siste en una moderada inmovilización
del pulgar, lo mismo que después de la
reducción manual, durante unas dos se-
manas.
3
Lesiones de las articulaciones interfa-
lángicas. Características generales y clasi-
ficación. Son lesiones relativamente fre-
cuentes. A pesar de su escasa entidad
antómica pueden producir trastornos im- FIG. 34. Maniobras de reducción de una lu-
portantes para la función prensora de la xación metacarpofalángica compleja: 1) Trac-
mano, si no son bien conocidas y tratadas ción enérgica axial sobre el dedo. 2) Movi-
adecuadamente. Son debidas, casi siem- miento de flexión dorsal del mismo, sin ceder
pre, a traumatismos indirectos sobre los la tracción. 3) Movimiento de flexión palmar,
dedos que actúan forzando la articula- manteniendo igualmente la tracción, y presión
ción en el sentido de la hiperextensión o digital sobre la base de la falange luxada.
su desplazamiento lateral, excepcional-
mente en el de la hiperflexión (fig. 36).
Pueden afectar tanto a la articulación in-
terfalángica proximal como a la distal,
siendo más frecuentes las primeras. De
acuerdo con sus diversas maneras de pro-
ducirse, las luxaciones pueden ser dorsa-
les, laterales o palmares. Las dorsales son
con mucho las más frecuentes y también
las de pronóstico más serio por dar lugar
a rigideces dolorosas crónicas del dedo
afecto (fig. 37). Las luxaciones dorsales
pueden ser simples o complejas, lo mis-
mo que las luxaciones metacarpofalángi-
cas y por las mismas causas. Es decir, se-
gún el comportamiento de la placa
fibrocartilaginosa palmar. Sin desplazar, FIG. 35. Osteosíntesis por atornillado de una
en las luxaciones simples y luxada con la fractura-luxación de la base de la primera falange.
mano
FIG. 36. Mecanismo habitual de la produc-
ción de las luxaciones interfalángicas dorsales
y palmares.
A solidarizándolo con el dedo vecino me-
B reducidas, y también en algunas luxacio-
C D
FIG. 37. Clasificación de las luxaciones inter-
falángicas según el desplazamiento de la falan-
ge luxada: A) dorsales; B) palmares; C) latera-
les; D) fractura-luxación.
falange correspondiente en las complejas
(véase figs. 27 y 28). Lo mismo que las lu-
xaciones metacarpofalángicas, las inter-
falángicas se asocian con frecuencia a
fracturas marginales de la base de la fa-
lange luxada, clasificándose en el grupo
de las fracturas-luxaciones de los dedos.
Clínica y diagnóstico. El dolor, la hin-
chazón, la deformación del dedo y la
inestabilidad o movilidad anormal del
mismo, son los síntomas característicos
de estas lesiones. En las luxaciones sim-
210
A B
FIG. 38. Imagen radiográfica de una luxación dorsal interfalángica del pulgar: A) proyección dor-
sopalmar; B) proyección de perfil.
semanas, mediante una férula digital o
diante esparadrapo.
Tratamiento operatorio. Encuentra indi-
cación en muy pocos casos. En algunas
fracturas complejas, difíciles de reducir,
así como en algunas fracturas-luxación
con un gran fragmento basal y muy ines-
tables. Es decir, con gran tendencia al
desplazamiento secundario después de
nes inveteradas después de dos semanas
FIG. 39. Mecanismo de producción de las de producirse. En las fracturas complejas
fracturas impactadas de la base de la primera el tratamiento quirúrgico consiste funda-
falange. mentalmente en la artrotomía por vía pal-
mar, como en las luxaciones metacarpo-
falángicas y el desalojo del fibrocartílago
ples, la falange luxada se sitúa más o luxado e interpuesto entre las dos falan-
menos perpendicularmente al eje del ges, que constituye el obstáculo principal
dedo; en las complejas se desplaza pa- a la reducción. En algunas fracturas-luxa-
ralelamente al mismo. El diagnóstico, ción el acceso a la lesión debe hacerse
ante la presencia de estas alteraciones, siempre por el camino más corto al frag-
se impone por sí mismo en muchos ca- mento basal, casi siempre por vía lateral.
sos, pero no en todos. En las luxaciones La fijación se hace mediante tornillos de
laterales o en las complejas, en las que pequeños fragmentos (fig. 35).
la deformidad del dedo no es muy pa- Fracturas de las falanges. Característi-
tente, el diagnóstico preciso sólo puede cas generales y clasificación. Son las le-
establecerse —y no siempre con facili- siones más frecuentes de la mano.
dad— mediante una adecuada explora- A pesar de su escasa entidad anatómica
ción radiográfica. Radiografías compa- y de su tratamiento relativamente senci-
rativas de las dos manos, en proyección llo pueden ser causa de secuelas funcio-
dorsopalmar y lateral. Este examen tam- nales serias de la mano (rigideces, des-
bién es el único que permite constatar viaciones de los dedos) si no se conoce
la presencia de una fractura marginal
suficientemente su patología y no se las
asociada (fig. 38). trata adecuadamente. Estas fracturas se
Normas generales de tratamiento. La producen principalmente por traumatis-
mayor parte de las luxaciones interfa- mos directos de los dedos (aplastamien-
lángicas se reducen con facilidad por tos, martillazos, aprisionamiento en una
una maniobra intuitiva de tracción y ali- puerta, etc.), pero pueden producirse
neación de la falange luxada con el eje también por arrancamiento de las inser-
del dedo, muchas veces realizada por el ciones tendinosas (fracturas por avul-
propio interesado en el momento de sión) o por un movimiento forzado de
producirse, o por las personas presentes los dedos en hiperextensión. Tal es el
en el accidente. En tal caso, el trata- caso de las fracturas por impactación de
miento ulterior se limita a la simple in- la base de la primera falange propias de
movilización del dedo durante unas dos los niños (fig. 39). De acuerdo con el
211 mano
mecanismo causal más habitual (golpe
directo, aplastamiento, etc.), es frecuen-
te que estas fracturas se asocien a lesio-
A nes, muchas veces importantes, de las
partes blandas (fracturas abiertas, heri-
das contusas, pérdida de sustancia cutá-
nea, etc.).
Según su localización, estas fracturas
pueden clasificarse en los siguientes
grupos:
1) Formas más comunes: fracturas dia-
fisarias, fracturas de la base, fracturas de
la extremidad distal.
2) Formas especiales: fracturas condí-
C leas en T de la falange proximal, fractu-
ras impactadas de la base de la primera
falange, fracturas por avulsión de las in-
serciones del flexor o del extensor largo
en la falange distal (fig. 40).
Según el trazo de la fractura estas lesiones
B pueden ser: transversales, oblicuas, espi-
roideas, marginales de los extremos y
plurifragmentarias o conminutas. Pueden
FIG. 40. Modalidades anatomopatológicas especiales de las fracturas de las falanges; A) Fractura ser fracturas no desplazadas y estables o
impactada de la base de la primera falange, en un niño. B) Fractura condílea en T de la cabeza de la desplazadas. En este segundo caso es im-
primera falange. C) Fracturas por avulsión de la tercera falange. portante tener en cuenta las posibilidades
más frecuentes de desplazamiento o la
tendencia a desplazarse secundariamen-
Tendón del extensor te. Las fracturas diafisarias de la primera
falange se desplazan, casi la totalidad de
los casos, en angulación hacia la cara
Interóseo
palmar, debido a la acción de la muscu-
latura intrínseca sobre los fragmentos
(fig. 41). Las fracturas impactadas de la
base de la primera falange presentan tam-
bién, por lo regular, un desplazamiento
Tendón del angular hacia el dorso, obedeciendo a los
flexor profundo
mecanismos que habitualmente produ-
Tendón del
Músculo cen estas lesiones. Las fracturas de la se-
Tendón del flexor superficial
flexor profundo lumbrical gunda falange pueden angularse hacia la
cara palmar o la dorsal, según la situa-
FIG. 41. Desplazamiento habitual de las fracturas diafisarias de la primera falange, debido a la ac- ción del trazo de fractura en relación a la
ción de los músculos intrínsecos (representados en la figura por los lumbricales). inserción del flexor superficial de los de-
dos. Cuando el trazo asienta proximal-
mente respecto a dicha inserción, el frag-
mento distal es desviado hacia la palma
por la acción del flexor superficial y se
produce una angulación palmar (fig. 42
A). Cuando asienta distalmente a la ci-
tada inserción, es el fragmento proximal
A
el que se desvía hacia la palma, y se pro-
duce una angulación en sentido opuesto
(fig. 42 B). Es particularmente importante
tener presente el desplazamiento en sen-
tido de la rotación entre los fragmentos,
especialmente en las fracturas de la fa-
B lange proximal o media, no siempre fácil
de diagnosticar y que puede dar lugar a
un cambio en la orientación del segmen-
to distal del dedo afectado (fig. 43). Las
fracturas por avulsión de la falange distal
FIG. 42. Desplazamiento habitual de los fragmentos en las fracturas de la segunda falange, según la
presentan problemas especiales de des-
situación de la línea de fractura respecto a la inserción del flexor superficial: A) situación proximal:
angulación palmar; B) situación distal: angulación dorsal. plazamiento. Cuando es un arrancamien-
mano
FIG. 36. Mecanismo habitual de la produc-
ción de las luxaciones interfalángicas dorsales
y palmares.
A solidarizándolo con el dedo vecino me-
B reducidas, y también en algunas luxacio-
C D
FIG. 37. Clasificación de las luxaciones inter-
falángicas según el desplazamiento de la falan-
ge luxada: A) dorsales; B) palmares; C) latera-
les; D) fractura-luxación.
falange correspondiente en las complejas
(véase figs. 27 y 28). Lo mismo que las lu-
xaciones metacarpofalángicas, las inter-
falángicas se asocian con frecuencia a
fracturas marginales de la base de la fa-
lange luxada, clasificándose en el grupo
de las fracturas-luxaciones de los dedos.
Clínica y diagnóstico. El dolor, la hin-
chazón, la deformación del dedo y la
inestabilidad o movilidad anormal del
mismo, son los síntomas característicos
de estas lesiones. En las luxaciones sim-
210
A B
FIG. 38. Imagen radiográfica de una luxación dorsal interfalángica del pulgar: A) proyección dor-
sopalmar; B) proyección de perfil.
semanas, mediante una férula digital o
diante esparadrapo.
Tratamiento operatorio. Encuentra indi-
cación en muy pocos casos. En algunas
fracturas complejas, difíciles de reducir,
así como en algunas fracturas-luxación
con un gran fragmento basal y muy ines-
tables. Es decir, con gran tendencia al
desplazamiento secundario después de
nes inveteradas después de dos semanas
FIG. 39. Mecanismo de producción de las de producirse. En las fracturas complejas
fracturas impactadas de la base de la primera el tratamiento quirúrgico consiste funda-
falange. mentalmente en la artrotomía por vía pal-
mar, como en las luxaciones metacarpo-
falángicas y el desalojo del fibrocartílago
ples, la falange luxada se sitúa más o luxado e interpuesto entre las dos falan-
menos perpendicularmente al eje del ges, que constituye el obstáculo principal
dedo; en las complejas se desplaza pa- a la reducción. En algunas fracturas-luxa-
ralelamente al mismo. El diagnóstico, ción el acceso a la lesión debe hacerse
ante la presencia de estas alteraciones, siempre por el camino más corto al frag-
se impone por sí mismo en muchos ca- mento basal, casi siempre por vía lateral.
sos, pero no en todos. En las luxaciones La fijación se hace mediante tornillos de
laterales o en las complejas, en las que pequeños fragmentos (fig. 35).
la deformidad del dedo no es muy pa- Fracturas de las falanges. Característi-
tente, el diagnóstico preciso sólo puede cas generales y clasificación. Son las le-
establecerse —y no siempre con facili- siones más frecuentes de la mano.
dad— mediante una adecuada explora- A pesar de su escasa entidad anatómica
ción radiográfica. Radiografías compa- y de su tratamiento relativamente senci-
rativas de las dos manos, en proyección llo pueden ser causa de secuelas funcio-
dorsopalmar y lateral. Este examen tam- nales serias de la mano (rigideces, des-
bién es el único que permite constatar viaciones de los dedos) si no se conoce
la presencia de una fractura marginal
suficientemente su patología y no se las
asociada (fig. 38). trata adecuadamente. Estas fracturas se
Normas generales de tratamiento. La producen principalmente por traumatis-
mayor parte de las luxaciones interfa- mos directos de los dedos (aplastamien-
lángicas se reducen con facilidad por tos, martillazos, aprisionamiento en una
una maniobra intuitiva de tracción y ali- puerta, etc.), pero pueden producirse
neación de la falange luxada con el eje también por arrancamiento de las inser-
del dedo, muchas veces realizada por el ciones tendinosas (fracturas por avul-
propio interesado en el momento de sión) o por un movimiento forzado de
producirse, o por las personas presentes los dedos en hiperextensión. Tal es el
en el accidente. En tal caso, el trata- caso de las fracturas por impactación de
miento ulterior se limita a la simple in- la base de la primera falange propias de
movilización del dedo durante unas dos los niños (fig. 39). De acuerdo con el
211 mano
mecanismo causal más habitual (golpe
directo, aplastamiento, etc.), es frecuen-
te que estas fracturas se asocien a lesio-
A nes, muchas veces importantes, de las
partes blandas (fracturas abiertas, heri-
das contusas, pérdida de sustancia cutá-
nea, etc.).
Según su localización, estas fracturas
pueden clasificarse en los siguientes
grupos:
1) Formas más comunes: fracturas dia-
fisarias, fracturas de la base, fracturas de
la extremidad distal.
2) Formas especiales: fracturas condí-
C leas en T de la falange proximal, fractu-
ras impactadas de la base de la primera
falange, fracturas por avulsión de las in-
serciones del flexor o del extensor largo
en la falange distal (fig. 40).
Según el trazo de la fractura estas lesiones
B pueden ser: transversales, oblicuas, espi-
roideas, marginales de los extremos y
plurifragmentarias o conminutas. Pueden
FIG. 40. Modalidades anatomopatológicas especiales de las fracturas de las falanges; A) Fractura ser fracturas no desplazadas y estables o
impactada de la base de la primera falange, en un niño. B) Fractura condílea en T de la cabeza de la desplazadas. En este segundo caso es im-
primera falange. C) Fracturas por avulsión de la tercera falange. portante tener en cuenta las posibilidades
más frecuentes de desplazamiento o la
tendencia a desplazarse secundariamen-
Tendón del extensor te. Las fracturas diafisarias de la primera
falange se desplazan, casi la totalidad de
los casos, en angulación hacia la cara
Interóseo
palmar, debido a la acción de la muscu-
latura intrínseca sobre los fragmentos
(fig. 41). Las fracturas impactadas de la
base de la primera falange presentan tam-
bién, por lo regular, un desplazamiento
Tendón del angular hacia el dorso, obedeciendo a los
flexor profundo
mecanismos que habitualmente produ-
Tendón del
Músculo cen estas lesiones. Las fracturas de la se-
Tendón del flexor superficial
flexor profundo lumbrical gunda falange pueden angularse hacia la
cara palmar o la dorsal, según la situa-
FIG. 41. Desplazamiento habitual de las fracturas diafisarias de la primera falange, debido a la ac- ción del trazo de fractura en relación a la
ción de los músculos intrínsecos (representados en la figura por los lumbricales). inserción del flexor superficial de los de-
dos. Cuando el trazo asienta proximal-
mente respecto a dicha inserción, el frag-
mento distal es desviado hacia la palma
por la acción del flexor superficial y se
produce una angulación palmar (fig. 42
A). Cuando asienta distalmente a la ci-
tada inserción, es el fragmento proximal
A
el que se desvía hacia la palma, y se pro-
duce una angulación en sentido opuesto
(fig. 42 B). Es particularmente importante
tener presente el desplazamiento en sen-
tido de la rotación entre los fragmentos,
especialmente en las fracturas de la fa-
B lange proximal o media, no siempre fácil
de diagnosticar y que puede dar lugar a
un cambio en la orientación del segmen-
to distal del dedo afectado (fig. 43). Las
fracturas por avulsión de la falange distal
FIG. 42. Desplazamiento habitual de los fragmentos en las fracturas de la segunda falange, según la
presentan problemas especiales de des-
situación de la línea de fractura respecto a la inserción del flexor superficial: A) situación proximal:
angulación palmar; B) situación distal: angulación dorsal. plazamiento. Cuando es un arrancamien-
mano
A B
FIG. 43. A) Orientación normal de los dedos en flexión coincidente en el tubérculo del escafoides.
B) Desviación del cuarto dedo debida al desplazamiento en rotación de una fractura de su primera
falange.
to del tendón del extensor la falange dis-
tal se desplaza hacia la palma, dando lu-
gar a una deformación muy frecuente en
traumatología de la mano, el «dedo en
martillo» (fig. 44). Por el contrario, el
arrancamiento de la inserción del flexor
largo da lugar a la pérdida de flexión ac-
tiva de la falange distal, que se pone de
manifiesto al cerrar el puño (fig. 45).
Normas generales de tratamiento. La
mayor parte de estas fracturas pueden
ser tratadas eficazmente por medios
conservadores de reducción manual e
inmovilización externa. En las fracturas
no desplazadas y estables, no es nece-
saria siquiera la reducción. Basta con
inmovilizarlas de inmediato por los pro-
cedimientos que se describen más ade-
lante. La mayor parte de las fracturas
desplazadas pueden ser reducidas ma-
nualmente, por simples maniobras de
tracción sobre el segmento distal del
FIG. 45. Imposibilidad de flexionar la tercera dedo fracturado y alineación de los
falange del cuarto dedo, en el cierre completo fragmentos, poniendo especial cuidado
del puño, debido a una fractura por avulsión en evitar el componente rotatorio del
del flexor largo. desplazamiento. La inmovilización por
medios externos de fijación puede ajus-
tarse a la siguiente pauta general:
a) En las fracturas suficientemente esta-
bles, después de reducidas basta muchas
veces con solidarizar el dedo fracturado
con el vecino, mediante tiras de espara-
drapo, sin necesidad de impedir los mo-
vimientos a nivel metacarpofalángico.
b) Si la fractura es inestable se hace
necesaria la inmovilización en yeso in-
FIG. 46. Férula de hiperextensión de la falan- cluyendo el dedo fracturado y la muñe-
ge distal, para el tratamiento del «dedo en mar- ca, ambos en semiflexión, y en general
tillo». con la articulación metacarpofalángica
212
FIG. 44. «Dedo en martillo» debido a una
fractura por arrancamiento del flexor largo, a
nivel de la tercera falange.
en una flexión próxima a los 90 grados
para relajar al máximo los músculos in-
trínsecos de la mano.
c) En el dedo en martillo, la inmoviliza-
ción debe hacerse en hiperextensión de
la falange distal, mediante una férula di-
gital dorsal (fig. 46). Cuando la avulsión
es a cargo del tendón del flexor, y hay la
oportunidad de inmovilizar precozmente
el dedo, la inmovilización debe hacerse
mediante férula o yeso en flexión pro-
nunciada de todo el dedo, para relajar al
máximo el flexor largo.
Tratamiento quirúrgico. Debe reservar-
se para los siguientes casos:
1) Fracturas diafisarias muy oblicuas o
espiroideas en las que resulte relativa-
mente fácil la osteosíntesis con tornillos
de pequeños fragmentos como el mejor
medio de evitar el componente de rota-
ción del desplazamiento (fig. 47 A).
2) Fracturas condíleas en T de la pri-
mera falange, mediante reducción a
cielo abierto y fijación con placa ator-
nillada (fig. 47 B).
3 Algunas fracturas por avulsión en las
que no pueda lograrse la restitución de la
continuidad tendinosa por medios con-
servadores. Esta eventualidad se presen-
ta con especial frecuencia en los arran-
camientos del tendón flexor. La fijación
del tendón desinsertado, en estos casos,
puede hacerse por varios procedimien-
tos, entre ellos los siguientes:
a) Fijación del fragmento óseo des-
prendido mediante aguja de Kirschner
(fig. 47 C).
b) Fijación del extremo desprendido del
extensor mediante hilos de sutura que lo
213
A B
FIG. 48. A) Posición anatómica o funcional de la mano, en la cual ésta debe ser inmovilizada me-
diante férulas o dispositivos externos, para evitar la tendencia a la posición viciosa en flexión (B) que
C
FIG. 47. Diferentes tipos de osteosíntesis de
las falanges: A) Fractura diafisaria oblicua o es-
piroidea. B) Fractura condílea en T de la pri-
mera falange. C) Fractura por avulsión del ten-
dón del flexor largo. Fijación del fragmento
avulsionado con aguja enroscable.
sujetan, pasados por una tunelización de
la falange distal y anudados en la cara pal-
mar de la misma sobre un botón, según la
técnica de Bunnell (véase el apartado Le-
siones traumáticas de los tendones).
Lesiones traumáticas de las partes blan-
das (por Augusto Andrés Trías y Candy
Semeraro)
Criterios básicos en la reconstruc-
ción de partes blandas de la mano. La
mano es un complejo e importante ór-
gano funcional y, por tanto, en el trata-
miento de las lesiones de la misma debe
valorarse cuidadosamente su recupera-
ción, evitando que la preocupación por
la cobertura cutánea pueda conducir a
una mano rígida. Las lesiones de la
mano deben ser valoradas en su con-
junto (óseo, vasculonervioso y tegu-
A B
tiende a adoptar en las heridas de las partes blandas.
mentario) y tratadas en consecuencia.
Tratamiento de las lesiones de partes
blandas:
1) Limpieza de la mano. Valoración
del aporte vascular y de lesiones ner-
viosas y desbridamiento de tejidos ne-
cróticos o inviables.
2) Cierre primario.
3) Cierre por segunda intención.
4) Cierre diferido.
5) Injertos.
6) Colgajos de cobertura cutánea.
7) Colgajos libres.
8) Z-plastias.
1) Limpieza de la herida. La mayoría
de las lesiones traumáticas de la mano
son consecuencia de accidentes labora-
les o de tráfico, por lo que es necesaria
una profunda limpieza de las mismas, re-
tirando los restos de sustancias (grasas,
productos químicos, asfalto, etc.) y cuer-
pos extraños. Después de suprimida la
hemostasia previa, verificaremos la cir-
culación y viabilidad de los tejidos, ex-
tirpando todos aquellos que sean invia-
bles. El desbridamiento de la piel debe
ser el mínimo necesario. En las heridas
con gran contaminación o suciedad,
consideraremos la necesidad de un se-
gundo desbridamiento. La reparación de
los tendones o nervios sólo se practicará
en este momento y si es posible un cierre
primario de la herida. Si se considera un
cierre por segunda intención o diferido,
podemos aplicar en las heridas desbrida-
dores enzimáticos, o apósitos húmedos,
para evitar la desecación de tejidos. El
apósito debe ser oclusivo, con revisión
de la herida cada doce horas; la mano
debe ser inmovilizada con férulas anató-
micas (fig. 48).
2) Cierre primario. El cierre primario
de las heridas debe consistir en aproxi-
mar los tejidos sanos sin tensión. Las su-
turas subcutáneas no son recomenda-
bles en la zona palmar; solamente se
utilizarán materiales de sutura reabsor-
bibles para reparar aponeurosis o es-
tructuras profundas. El material de sutu-
mano
ra cutánea debe ser lo más inerte posi-
ble, siendo el nailón el más recomen-
dable. En el dorso de la mano pueden
aplicarse suturas subcutáneas de ácido
poliglicólico para disminuir la tensión
cutánea, cerrando la piel sin tensión
mediante puntos de nailón. Las suturas
continuas no son aconsejables ya que
es posible la necesidad posterior de li-
berar algún punto para permitir la eva-
cuación de alguna colección. Es acon-
sejable la revisión de las heridas cada
24 horas y practicar una cobertura anti-
biótica.
3) Cierre por segunda intención. El
cierre por segunda intención sólo debe-
rá ser utilizado en pequeñas heridas
cuya cicatrización por segunda inten-
ción no provoque rigideces o retraccio-
nes cicatriciales importantes. Es posible
en pequeñas pérdidas de sustancia en el
pulpejo de los dedos, en el dorso de la
mano y en la zona tenar, pero nunca en
superficies articulares o zona de flexión
y extensión.
4) Cierre diferido. Frecuentemente el
estado de la mano traumática aconseja
diferir el cierre de las zonas cruentas
para delimitar mejor las heridas y per-
mitir una mejor limpieza de las mismas,
con menor riesgo de infecciones, per-
mitiendo efectuar a la vez las reparacio-
nes tendinosas y nerviosas y la cobertu-
ra cutánea.
5) Injertos. Para la cobertura cutánea
de la mano utilizaremos siempre injer-
tos de espesor total o intermedio que
pueden ser tomados de la cara interna
del brazo o de regiones inguinales por
la ausencia de pelo en ambas regiones;
aunque la cara externa del brazo es asi-
mismo una buena zona dadora. Los in-
jertos retraen de forma inversamente
proporcional a su espesor, es decir, a
mayor espesor, menor retracción; por
tanto, los de piel total serán de utiliza-
ción obligada en la cara palmar y los de
espesor intermedio en la cara dorsal de
la mano. El injerto se nutre por imbibi-
mano
A B
FIG. 43. A) Orientación normal de los dedos en flexión coincidente en el tubérculo del escafoides.
B) Desviación del cuarto dedo debida al desplazamiento en rotación de una fractura de su primera
falange.
to del tendón del extensor la falange dis-
tal se desplaza hacia la palma, dando lu-
gar a una deformación muy frecuente en
traumatología de la mano, el «dedo en
martillo» (fig. 44). Por el contrario, el
arrancamiento de la inserción del flexor
largo da lugar a la pérdida de flexión ac-
tiva de la falange distal, que se pone de
manifiesto al cerrar el puño (fig. 45).
Normas generales de tratamiento. La
mayor parte de estas fracturas pueden
ser tratadas eficazmente por medios
conservadores de reducción manual e
inmovilización externa. En las fracturas
no desplazadas y estables, no es nece-
saria siquiera la reducción. Basta con
inmovilizarlas de inmediato por los pro-
cedimientos que se describen más ade-
lante. La mayor parte de las fracturas
desplazadas pueden ser reducidas ma-
nualmente, por simples maniobras de
tracción sobre el segmento distal del
FIG. 45. Imposibilidad de flexionar la tercera dedo fracturado y alineación de los
falange del cuarto dedo, en el cierre completo fragmentos, poniendo especial cuidado
del puño, debido a una fractura por avulsión en evitar el componente rotatorio del
del flexor largo. desplazamiento. La inmovilización por
medios externos de fijación puede ajus-
tarse a la siguiente pauta general:
a) En las fracturas suficientemente esta-
bles, después de reducidas basta muchas
veces con solidarizar el dedo fracturado
con el vecino, mediante tiras de espara-
drapo, sin necesidad de impedir los mo-
vimientos a nivel metacarpofalángico.
b) Si la fractura es inestable se hace
necesaria la inmovilización en yeso in-
FIG. 46. Férula de hiperextensión de la falan- cluyendo el dedo fracturado y la muñe-
ge distal, para el tratamiento del «dedo en mar- ca, ambos en semiflexión, y en general
tillo». con la articulación metacarpofalángica
212
FIG. 44. «Dedo en martillo» debido a una
fractura por arrancamiento del flexor largo, a
nivel de la tercera falange.
en una flexión próxima a los 90 grados
para relajar al máximo los músculos in-
trínsecos de la mano.
c) En el dedo en martillo, la inmoviliza-
ción debe hacerse en hiperextensión de
la falange distal, mediante una férula di-
gital dorsal (fig. 46). Cuando la avulsión
es a cargo del tendón del flexor, y hay la
oportunidad de inmovilizar precozmente
el dedo, la inmovilización debe hacerse
mediante férula o yeso en flexión pro-
nunciada de todo el dedo, para relajar al
máximo el flexor largo.
Tratamiento quirúrgico. Debe reservar-
se para los siguientes casos:
1) Fracturas diafisarias muy oblicuas o
espiroideas en las que resulte relativa-
mente fácil la osteosíntesis con tornillos
de pequeños fragmentos como el mejor
medio de evitar el componente de rota-
ción del desplazamiento (fig. 47 A).
2) Fracturas condíleas en T de la pri-
mera falange, mediante reducción a
cielo abierto y fijación con placa ator-
nillada (fig. 47 B).
3 Algunas fracturas por avulsión en las
que no pueda lograrse la restitución de la
continuidad tendinosa por medios con-
servadores. Esta eventualidad se presen-
ta con especial frecuencia en los arran-
camientos del tendón flexor. La fijación
del tendón desinsertado, en estos casos,
puede hacerse por varios procedimien-
tos, entre ellos los siguientes:
a) Fijación del fragmento óseo des-
prendido mediante aguja de Kirschner
(fig. 47 C).
b) Fijación del extremo desprendido del
extensor mediante hilos de sutura que lo
213
A B
FIG. 48. A) Posición anatómica o funcional de la mano, en la cual ésta debe ser inmovilizada me-
diante férulas o dispositivos externos, para evitar la tendencia a la posición viciosa en flexión (B) que
C
FIG. 47. Diferentes tipos de osteosíntesis de
las falanges: A) Fractura diafisaria oblicua o es-
piroidea. B) Fractura condílea en T de la pri-
mera falange. C) Fractura por avulsión del ten-
dón del flexor largo. Fijación del fragmento
avulsionado con aguja enroscable.
sujetan, pasados por una tunelización de
la falange distal y anudados en la cara pal-
mar de la misma sobre un botón, según la
técnica de Bunnell (véase el apartado Le-
siones traumáticas de los tendones).
Lesiones traumáticas de las partes blan-
das (por Augusto Andrés Trías y Candy
Semeraro)
Criterios básicos en la reconstruc-
ción de partes blandas de la mano. La
mano es un complejo e importante ór-
gano funcional y, por tanto, en el trata-
miento de las lesiones de la misma debe
valorarse cuidadosamente su recupera-
ción, evitando que la preocupación por
la cobertura cutánea pueda conducir a
una mano rígida. Las lesiones de la
mano deben ser valoradas en su con-
junto (óseo, vasculonervioso y tegu-
A B
tiende a adoptar en las heridas de las partes blandas.
mentario) y tratadas en consecuencia.
Tratamiento de las lesiones de partes
blandas:
1) Limpieza de la mano. Valoración
del aporte vascular y de lesiones ner-
viosas y desbridamiento de tejidos ne-
cróticos o inviables.
2) Cierre primario.
3) Cierre por segunda intención.
4) Cierre diferido.
5) Injertos.
6) Colgajos de cobertura cutánea.
7) Colgajos libres.
8) Z-plastias.
1) Limpieza de la herida. La mayoría
de las lesiones traumáticas de la mano
son consecuencia de accidentes labora-
les o de tráfico, por lo que es necesaria
una profunda limpieza de las mismas, re-
tirando los restos de sustancias (grasas,
productos químicos, asfalto, etc.) y cuer-
pos extraños. Después de suprimida la
hemostasia previa, verificaremos la cir-
culación y viabilidad de los tejidos, ex-
tirpando todos aquellos que sean invia-
bles. El desbridamiento de la piel debe
ser el mínimo necesario. En las heridas
con gran contaminación o suciedad,
consideraremos la necesidad de un se-
gundo desbridamiento. La reparación de
los tendones o nervios sólo se practicará
en este momento y si es posible un cierre
primario de la herida. Si se considera un
cierre por segunda intención o diferido,
podemos aplicar en las heridas desbrida-
dores enzimáticos, o apósitos húmedos,
para evitar la desecación de tejidos. El
apósito debe ser oclusivo, con revisión
de la herida cada doce horas; la mano
debe ser inmovilizada con férulas anató-
micas (fig. 48).
2) Cierre primario. El cierre primario
de las heridas debe consistir en aproxi-
mar los tejidos sanos sin tensión. Las su-
turas subcutáneas no son recomenda-
bles en la zona palmar; solamente se
utilizarán materiales de sutura reabsor-
bibles para reparar aponeurosis o es-
tructuras profundas. El material de sutu-
mano
ra cutánea debe ser lo más inerte posi-
ble, siendo el nailón el más recomen-
dable. En el dorso de la mano pueden
aplicarse suturas subcutáneas de ácido
poliglicólico para disminuir la tensión
cutánea, cerrando la piel sin tensión
mediante puntos de nailón. Las suturas
continuas no son aconsejables ya que
es posible la necesidad posterior de li-
berar algún punto para permitir la eva-
cuación de alguna colección. Es acon-
sejable la revisión de las heridas cada
24 horas y practicar una cobertura anti-
biótica.
3) Cierre por segunda intención. El
cierre por segunda intención sólo debe-
rá ser utilizado en pequeñas heridas
cuya cicatrización por segunda inten-
ción no provoque rigideces o retraccio-
nes cicatriciales importantes. Es posible
en pequeñas pérdidas de sustancia en el
pulpejo de los dedos, en el dorso de la
mano y en la zona tenar, pero nunca en
superficies articulares o zona de flexión
y extensión.
4) Cierre diferido. Frecuentemente el
estado de la mano traumática aconseja
diferir el cierre de las zonas cruentas
para delimitar mejor las heridas y per-
mitir una mejor limpieza de las mismas,
con menor riesgo de infecciones, per-
mitiendo efectuar a la vez las reparacio-
nes tendinosas y nerviosas y la cobertu-
ra cutánea.
5) Injertos. Para la cobertura cutánea
de la mano utilizaremos siempre injer-
tos de espesor total o intermedio que
pueden ser tomados de la cara interna
del brazo o de regiones inguinales por
la ausencia de pelo en ambas regiones;
aunque la cara externa del brazo es asi-
mismo una buena zona dadora. Los in-
jertos retraen de forma inversamente
proporcional a su espesor, es decir, a
mayor espesor, menor retracción; por
tanto, los de piel total serán de utiliza-
ción obligada en la cara palmar y los de
espesor intermedio en la cara dorsal de
la mano. El injerto se nutre por imbibi-
mano
A B
Arteria
cubital
FIG. 49. Colgajo cubital para cobertura de una herida de la cara palmar. A) Diseño de la incisión y su relación con la arteria cubital. B) Colgajo levan-
tado. C) El colgajo aplicado sobre la zona receptora. La zona dadora debe recubrirse con injerto laminar.
A B
C Los colgajos tomados del brazo opues-
FIG. 50. Colgajo abdominal. A) Herida con pérdida de sustancia cutánea del dorso de la mano. B) El
colgajo «en solapa» cubriendo el dorso de la mano. C) Variante «en bolsillo» del colgajo abdominal.
ción del lecho durante las primeras ho-
ras, hasta que se inicia una vasculariza-
ción a través de los vasa vasorum. Por
tanto, sólo será útil si el lecho ofrece
buenas posibilidades de vasculariza-
ción. No está indicado sobre un tendón
sin vaina ni sobre superficies articula-
res; tampoco es recomendable en la co-
misura del pulgar por la tendencia a la
retracción. El injerto de piel total debe
ser cuidadosamente desgrasado antes
de su aplicación y sometido a una lige-
C A
Arteria
cubital
ra presión sobre el lecho; a las 24 horas
debe ser inspeccionado para evacuar
posibles hematomas o colecciones que
impidieran su integración. Los injertos
pueden ser utilizados como apósito bio-
lógico en las reconstrucciones diferi-
das.
6) Colgajos de cobertura cutánea de
la mano. Si bien las pérdidas cutáneas
de los dedos pueden ser cubiertas en la
mayoría de los casos con colgajos loca-
les o de vecindad, en las grandes pérdi-
214
das cutáneas debe recurrirse a los col-
gajos más generosos que ofrezcan una
buena cobertura cutánea. Con la evolu-
ción de la microcirugía vascular, la co-
bertura cutánea de la mano ha experi-
mentado notables avances, pero, sin
embargo, los colgajos abdominales y
torácicos siguen manteniendo su utili-
dad en la reconstrucción de la mano.
to son de gran utilidad hoy en día, ya
que la piel que ofrecen es de textura si-
milar a la de la mano, pero presentan
como inconveniente la incapacidad de
ambos brazos durante un período de
tres semanas. Sin embargo, el método
es satisfactorio desde el punto de vista
funcional y estético, no requiriendo de-
sengrasado o adelgazamiento posterior.
Colgajo cubital. El colgajo cubital, basa-
do en la arteria cubital, permite formar
una isla cutánea para recubrir el borde
cubital de la mano. El colgajo debe dise-
ñarse con medidas que no excedan de
7 3 5 cm, con borde cubital antebra-
quial. El pedículo vasculoadiposo se di-
seca hasta la articulación cubitocarpiana
a nivel del hueso pisciforme, permitien-
do esto un arco de giro que a su vez per-
mite cubrir el borde cubital de la mano,
tanto dorsalmente como del lado palmar.
La zona dadora se recubre mediante in-
jerto laminar de piel (fig. 49).
Colgajos abdominales (fig. 50). Los col-
gajos abdominales ofrecen una excelen-
te cobertura para las lesiones del dorso
de la mano y de los dedos. El colgajo se
215
B C
FIG. 51. Colgajo torácico. A) Extensa pérdida de sustancia cutánea del dorso de la mano y muñeca. B) Incisión del colgajo torácico. C) El colgajo
aplicado sobre la lesión y suturado a los bordes de la piel. D) Resultado definitivo.
A B
Músculo
sartorio
Arteria ilíaca
circunfleja superficial
D
Arteria
femoral
E
diseña en la zona infraumbilical, procu- ciente no pueda traccionar el colgajo,
rando que la posición de la mano sea lo para permitir una buena cicatrización
más confortable posible para las tres o de la herida. Tres o cuatro semanas des-
cuatro semanas que durará el primer pués, según la importancia del panículo
tiempo del tratamiento. El diseño del adiposo, se procede a la sección del pe-
colgajo puede ser en solapa o en bolsi- dículo a base del colgajo, acomodándo-
llo. En el primer caso, se levanta un col- lo a la zona receptora. El desgrasado del
gajo de base amplia y de todo el espesor colgajo no debe realizarse antes de seis
de la piel abdominal, cubriendo la apo- meses del segundo tiempo. En los casos
neurosis con un injerto laminar. El col- de mano catastrófica, el colgajo abdo-
gajo de base, siempre superior, se aplica minal debe cubrir toda la mano y al li-
sobre la superficie cruenta del dorso de berar el colgajo debe quedar una mano
la mano, fijándolo por sus tres bordes a con sindactilia o en manopla. La separa-
los bordes de la herida dorsal, e inmovi- ción de los dedos deberá efectuarse es-
lizando el brazo de manera que el pa- calonadamente tres semanas después de
mano
C
Músculo
sartorio Arteria femoral
Arteria circunfleja
ilíaca superficial
FIG. 52. Colgajo inguinal. A) Herida del bor-
de cubital de la mano, con pérdida importante
de sustancia cutánea. B) Diseño del colgajo in-
guinal y principales relaciones anatómicas del
mismo. C) Colgajo levantado con su vaso nu-
tricio, rama de la femoral. D) Cobertura de
la mano. E) Resultado final.
la sección del colgajo. En los colgajos
«en bolsillo» (fig. 50 C) es necesario, en
un segundo tiempo, cubrir el plano apo-
neurótico del campo dador con un in-
jerto laminar.
Colgajos torácicos (fig. 51). El colgajo to-
rácico es útil para la cobertura de defec-
tos de la mano, del antebrazo y, en oca-
siones, del brazo. Este colgajo está
basado en la arteria torácica inferior.
También es muy útil el colgajo delto-
pectoral de Brakamjian vascularizado
por los vasos mamarios internos. Estos
colgajos, al igual que el abdominal o in-
guinal (fig. 52), mantendrán la mano in-
mano
A B
Arteria
cubital
FIG. 49. Colgajo cubital para cobertura de una herida de la cara palmar. A) Diseño de la incisión y su relación con la arteria cubital. B) Colgajo levan-
tado. C) El colgajo aplicado sobre la zona receptora. La zona dadora debe recubrirse con injerto laminar.
A B
C Los colgajos tomados del brazo opues-
FIG. 50. Colgajo abdominal. A) Herida con pérdida de sustancia cutánea del dorso de la mano. B) El
colgajo «en solapa» cubriendo el dorso de la mano. C) Variante «en bolsillo» del colgajo abdominal.
ción del lecho durante las primeras ho-
ras, hasta que se inicia una vasculariza-
ción a través de los vasa vasorum. Por
tanto, sólo será útil si el lecho ofrece
buenas posibilidades de vasculariza-
ción. No está indicado sobre un tendón
sin vaina ni sobre superficies articula-
res; tampoco es recomendable en la co-
misura del pulgar por la tendencia a la
retracción. El injerto de piel total debe
ser cuidadosamente desgrasado antes
de su aplicación y sometido a una lige-
C A
Arteria
cubital
ra presión sobre el lecho; a las 24 horas
debe ser inspeccionado para evacuar
posibles hematomas o colecciones que
impidieran su integración. Los injertos
pueden ser utilizados como apósito bio-
lógico en las reconstrucciones diferi-
das.
6) Colgajos de cobertura cutánea de
la mano. Si bien las pérdidas cutáneas
de los dedos pueden ser cubiertas en la
mayoría de los casos con colgajos loca-
les o de vecindad, en las grandes pérdi-
214
das cutáneas debe recurrirse a los col-
gajos más generosos que ofrezcan una
buena cobertura cutánea. Con la evolu-
ción de la microcirugía vascular, la co-
bertura cutánea de la mano ha experi-
mentado notables avances, pero, sin
embargo, los colgajos abdominales y
torácicos siguen manteniendo su utili-
dad en la reconstrucción de la mano.
to son de gran utilidad hoy en día, ya
que la piel que ofrecen es de textura si-
milar a la de la mano, pero presentan
como inconveniente la incapacidad de
ambos brazos durante un período de
tres semanas. Sin embargo, el método
es satisfactorio desde el punto de vista
funcional y estético, no requiriendo de-
sengrasado o adelgazamiento posterior.
Colgajo cubital. El colgajo cubital, basa-
do en la arteria cubital, permite formar
una isla cutánea para recubrir el borde
cubital de la mano. El colgajo debe dise-
ñarse con medidas que no excedan de
7 3 5 cm, con borde cubital antebra-
quial. El pedículo vasculoadiposo se di-
seca hasta la articulación cubitocarpiana
a nivel del hueso pisciforme, permitien-
do esto un arco de giro que a su vez per-
mite cubrir el borde cubital de la mano,
tanto dorsalmente como del lado palmar.
La zona dadora se recubre mediante in-
jerto laminar de piel (fig. 49).
Colgajos abdominales (fig. 50). Los col-
gajos abdominales ofrecen una excelen-
te cobertura para las lesiones del dorso
de la mano y de los dedos. El colgajo se
215
B C
FIG. 51. Colgajo torácico. A) Extensa pérdida de sustancia cutánea del dorso de la mano y muñeca. B) Incisión del colgajo torácico. C) El colgajo
aplicado sobre la lesión y suturado a los bordes de la piel. D) Resultado definitivo.
A B
Músculo
sartorio
Arteria ilíaca
circunfleja superficial
D
Arteria
femoral
E
diseña en la zona infraumbilical, procu- ciente no pueda traccionar el colgajo,
rando que la posición de la mano sea lo para permitir una buena cicatrización
más confortable posible para las tres o de la herida. Tres o cuatro semanas des-
cuatro semanas que durará el primer pués, según la importancia del panículo
tiempo del tratamiento. El diseño del adiposo, se procede a la sección del pe-
colgajo puede ser en solapa o en bolsi- dículo a base del colgajo, acomodándo-
llo. En el primer caso, se levanta un col- lo a la zona receptora. El desgrasado del
gajo de base amplia y de todo el espesor colgajo no debe realizarse antes de seis
de la piel abdominal, cubriendo la apo- meses del segundo tiempo. En los casos
neurosis con un injerto laminar. El col- de mano catastrófica, el colgajo abdo-
gajo de base, siempre superior, se aplica minal debe cubrir toda la mano y al li-
sobre la superficie cruenta del dorso de berar el colgajo debe quedar una mano
la mano, fijándolo por sus tres bordes a con sindactilia o en manopla. La separa-
los bordes de la herida dorsal, e inmovi- ción de los dedos deberá efectuarse es-
lizando el brazo de manera que el pa- calonadamente tres semanas después de
mano
C
Músculo
sartorio Arteria femoral
Arteria circunfleja
ilíaca superficial
FIG. 52. Colgajo inguinal. A) Herida del bor-
de cubital de la mano, con pérdida importante
de sustancia cutánea. B) Diseño del colgajo in-
guinal y principales relaciones anatómicas del
mismo. C) Colgajo levantado con su vaso nu-
tricio, rama de la femoral. D) Cobertura de
la mano. E) Resultado final.
la sección del colgajo. En los colgajos
«en bolsillo» (fig. 50 C) es necesario, en
un segundo tiempo, cubrir el plano apo-
neurótico del campo dador con un in-
jerto laminar.
Colgajos torácicos (fig. 51). El colgajo to-
rácico es útil para la cobertura de defec-
tos de la mano, del antebrazo y, en oca-
siones, del brazo. Este colgajo está
basado en la arteria torácica inferior.
También es muy útil el colgajo delto-
pectoral de Brakamjian vascularizado
por los vasos mamarios internos. Estos
colgajos, al igual que el abdominal o in-
guinal (fig. 52), mantendrán la mano in-
mano
movilizada durante tres o cuatro sema-
nas hasta que se pueda liberar la base
del colgajo y moldear la zona receptora.
Colgajo del brazo opuesto. La cara in-
terna del brazo es una excelente zona
dadora para la cobertura cutánea de la
mano por la delgadez y textura de la
piel así como por la ausencia de pelo. El
inconveniente es que inmovilizan am-
bas extremidades por un período de tres
semanas, permitiendo sólo el movi-
miento del antebrazo (fig. 53).
7) Colgajos libres. El colgajo «chino»
del antebrazo, basado en la arteria radial
y sus venas satélites, es útil como colga-
jo axial para la cobertura cutánea de la
mano. Popularizado por Song y cols. en
1982, puede utilizarse como colgajo li-
bre o axial. Su principal inconveniente
es la gran cicatriz que deja en el ante-
brazo (fig. 54).
FIG. 53. Colgajo del brazo opuesto.
Colgajo dorsal del pie. El colgajo dorsal
del pie, basado en la arteria pedia y sus
venas satélites, es, junto con el colgajo
radial, la mejor opción de colgajo libre
de la reconstrucción de la mano. El dor-
sal del pie puede tomarse como colgajo
compuesto, incluyendo tendones exten-
sores, para reconstrucciones complejas.
Como inconveniente presenta la gran ci-
catriz en el dorso del pie, así como la li-
mitación funcional del pie cuando se le-
vanta junto con tendones (fig. 55).
Otros colgajos libres utilizados en la re-
construcción de la mano son:
a) Colgajo interno del brazo, basado
Diseño de
la incisión
en la arteria colateral interna superior
(rama de la humeral).
Arteria y
Nervio b) Colgajo externo del brazo, irrigado
vena
mediano por la arteria colateral radial inferior.
radiales
c) Colgajo aponeurótico temporopa-
rietal, basado en la arteria temporal su-
FIG. 54. Colgajo radial del antebrazo. Diseño
perficial.
de la incisión y sus relaciones con los vasos y
nervios de la región.
d) Colgajos escapulares y paraesca-
pulares, basados en la arteria escapular
cutánea.
Los colgajos libres sólo deben ser utili-
zados cuando no existe otra posibilidad
de tratamiento, debido a su alto riesgo
de fracaso, incluso los realizados con
las técnicas más irreprochables y por
los cirujanos más experimentados.
8) Z-plastias. Permiten el alargamiento
de la cicatriz a la vez que evitan las cica-
trizaciones retráctiles. Por tanto, son de
utilidad y obligadas en zonas de pliegues,
para no limitar el movimiento de exten-
sión de los segmentos correspondientes.
Las z-plastias múltiples, descritas por Mir
y Mir, permiten mayor alargamiento de la
FIG. 55. Zona dadora del colgajo libre dorsal cicatriz, con un resultado estético y fun-
del pie, basado en la arteria pedia y sus venas cional satisfactorio.
satélites. Lesiones de las partes blandas de los
216
dedos
A) Lesiones de la punta
1) Lecho ungueal. Las lesiones del le-
cho ungueal deben ser reparadas para
evitar, en lo posible, las deformaciones
posteriores de la uña. La causa más fre-
cuente suelen ser las contusiones, con o
sin fractura de falange, con el consi-
guiente hematoma y levantamiento de
la uña. La reparación debe consistir en
retirar la uña levantada y reparar la ma-
triz, íntimamente unida a la falange dis-
tal, con sutura fina, entre 6 y 8 ceros, de
ácido poliglicocólico tipo «dexon». En
los casos en que el levantamiento de la
uña no presenta compromiso por dis-
continuidad con la matriz, puede ser
suficiente una perforación de la uña
para evacuar el hematoma. El lecho un-
gueal debe ser cuidadosamente repara-
do mediante el cierre de las heridas con
sutura de 6 a 8 ceros reabsorbible. Re-
parados el lecho y la matriz, se puede
reaplicar la uña, después de un cuida-
doso lavado de la misma, practicando
una perforación para permitir el eva-
cuado de hematomas y fijándola al plie-
gue distal. En los casos de avulsión de la
uña y lecho ungueal, deberá reinjertar-
se el conjunto; si parte del lecho un-
gueal se ha perdido, debe tomarse un in-
jerto de espesor parcial del lecho un-
gueal subyacente o de un dedo del pie.
Si la matriz germinativa ha desapareci-
do, es posible tomar un injerto de la
misma con espesor total, también de un
dedo del pie.
2) Partes blandas y lesiones comple-
jas. Las lesiones que afecten solamente
al pulpejo de la falange distal, sin expo-
sición de hueso o periostio, pueden ser
tratadas con injertos libres de piel, de
espesor intermedio, o, si la extensión no
es importante y no afecta a la comisura,
pueden dejarse para cura por segunda
intención; la limpieza o desbridamiento
de los dedos macerados y la utilización
de desbridadores enzimáticos facilita-
rán el cierre secundario. Es posible rein-
jertar la parte del pulpejo amputada si
la recuperamos; se lava cuidadosamen-
te y se desengrasa, se la fija con puntos
de nailón de 3 ceros, dejando los extre-
mos largos para fijar el apósito. La pun-
ta del dedo también puede ser reinjerta-
da si no existe compromiso óseo, o éste
es mínimo; la técnica será la misma que
para el pulpejo, resecando tejido graso
y eliminando el pequeño fragmento
óseo, en caso de que lo haya, y también
aplicaremos un apósito atado. En las
amputaciones de punta compleja, es
posible la reimplantanción, que en este
217 mano
caso deberá incluir la fijación ósea me-
A B C diante una aguja fina y la sutura de las
partes blandas; sin embargo, si éstas son
superiores a un centímetro, la viabili-
dad es mínima. La reposición de extre-
mos distales en adultos y fumadores no
es recomendable por el gran porcentaje
de necrosis.
Amputaciones incompletas. En las am-
putaciones incompletas, que incluyan
parte ósea, deberemos comprobar, en
primer lugar, que el colgajo formado
por la lesión es viable, verificando, por
el sangrado del mismo, su vasculariza-
ción; en estos casos deberá fijarse el
hueso mediante agujas finas y después
proceder a la sutura de las partes blan-
das. La cobertura con antibióticos y el
control frecuente de las heridas com-
pletarán el tratamiento (fig. 56).
3) Colgajos locales en la reconstruc-
FIG. 56. A) Amputación incompleta de un dedo, interesando el esqueleto, con pedículo conserva-
do. B) Fijación de la falange fracturada mediante aguja endomedular. C) Sutura de partes blandas.
ción de la punta. Estos colgajos tienen
como misión la cobertura del muñón de
amputación con hueso expuesto, evi-
tando aumentar el acortamiento del
dedo y dando una buena cobertura cu-
tánea. Los colgajos descritos y con ma-
yor garantía son: colgajo en filete, col-
gajos laterales en V-Y, colgajos en V-Y
de la cara palmar, colgajo palmar de
avance, colgajo tenar y colgajo cruzado
de dedos en las lesiones de la punta.
Colgajo en filete. Indicado para la co-
bertura de la punta del dedo en ampu-
taciones parciales del mismo, consiste
en el despegamiento cuidadoso del bor-
de sano y el avance en arco del mismo
para reconstruir la punta (fig. 57).
Colgajos laterales en V-Y. Adecuados
FIG. 57. Colgajo en filete, para cobertura de amputaciones de la punta.
para la reconstrucción de las amputa-
ciones distales con hueso expuesto; se
B C D diseñan colgajos triangulares de ambos
lados que se avanzan a la línea media,
cerrando la herida en Y (fig. 58).
A Colgajos en V-Y de la cara palmar. Téc-
nica útil para las amputaciones trans-
versales que afectan a la mitad de la
uña; se diseña un colgajo triangular de
la cara palmar, que se libera con cuida-
dosa disección del hueso y la vaina ten-
dinosa, traccionándolo suavemente para
suturarlo sin tensión en Y. El resultado
es, generalmente, bueno, pero puede
presentar molestias a los cambios de
temperatura (fig. 59).
Colgajo palmar de avance. Técnica que
requiere una amplia disección palmar
de todos los tejidos blandos, con su pe-
dículo vasculonervioso, a nivel de la
FIG. 58. Colgajo en V-Y lateral. A) Amputación de la punta y trazado de la incisión en V, en cada
vaina del tendón flexor. El colgajo per-
uno de los lados del dedo. B) Despegamiento y avance en sentido distal de los colgajos triangulares mite un avance máximo de un centíme-
laterales. C) Vista anterior (algo lateralizada) del mismo dedo mostrando los dos colgajos coinci- tro y medio. Está indicado solamente
diendo en la línea media. D) Sutura definitiva en Y. para el dedo pulgar (fig. 60).
mano
movilizada durante tres o cuatro sema-
nas hasta que se pueda liberar la base
del colgajo y moldear la zona receptora.
Colgajo del brazo opuesto. La cara in-
terna del brazo es una excelente zona
dadora para la cobertura cutánea de la
mano por la delgadez y textura de la
piel así como por la ausencia de pelo. El
inconveniente es que inmovilizan am-
bas extremidades por un período de tres
semanas, permitiendo sólo el movi-
miento del antebrazo (fig. 53).
7) Colgajos libres. El colgajo «chino»
del antebrazo, basado en la arteria radial
y sus venas satélites, es útil como colga-
jo axial para la cobertura cutánea de la
mano. Popularizado por Song y cols. en
1982, puede utilizarse como colgajo li-
bre o axial. Su principal inconveniente
es la gran cicatriz que deja en el ante-
brazo (fig. 54).
FIG. 53. Colgajo del brazo opuesto.
Colgajo dorsal del pie. El colgajo dorsal
del pie, basado en la arteria pedia y sus
venas satélites, es, junto con el colgajo
radial, la mejor opción de colgajo libre
de la reconstrucción de la mano. El dor-
sal del pie puede tomarse como colgajo
compuesto, incluyendo tendones exten-
sores, para reconstrucciones complejas.
Como inconveniente presenta la gran ci-
catriz en el dorso del pie, así como la li-
mitación funcional del pie cuando se le-
vanta junto con tendones (fig. 55).
Otros colgajos libres utilizados en la re-
construcción de la mano son:
a) Colgajo interno del brazo, basado
Diseño de
la incisión
en la arteria colateral interna superior
(rama de la humeral).
Arteria y
Nervio b) Colgajo externo del brazo, irrigado
vena
mediano por la arteria colateral radial inferior.
radiales
c) Colgajo aponeurótico temporopa-
rietal, basado en la arteria temporal su-
FIG. 54. Colgajo radial del antebrazo. Diseño
perficial.
de la incisión y sus relaciones con los vasos y
nervios de la región.
d) Colgajos escapulares y paraesca-
pulares, basados en la arteria escapular
cutánea.
Los colgajos libres sólo deben ser utili-
zados cuando no existe otra posibilidad
de tratamiento, debido a su alto riesgo
de fracaso, incluso los realizados con
las técnicas más irreprochables y por
los cirujanos más experimentados.
8) Z-plastias. Permiten el alargamiento
de la cicatriz a la vez que evitan las cica-
trizaciones retráctiles. Por tanto, son de
utilidad y obligadas en zonas de pliegues,
para no limitar el movimiento de exten-
sión de los segmentos correspondientes.
Las z-plastias múltiples, descritas por Mir
y Mir, permiten mayor alargamiento de la
FIG. 55. Zona dadora del colgajo libre dorsal cicatriz, con un resultado estético y fun-
del pie, basado en la arteria pedia y sus venas cional satisfactorio.
satélites. Lesiones de las partes blandas de los
216
dedos
A) Lesiones de la punta
1) Lecho ungueal. Las lesiones del le-
cho ungueal deben ser reparadas para
evitar, en lo posible, las deformaciones
posteriores de la uña. La causa más fre-
cuente suelen ser las contusiones, con o
sin fractura de falange, con el consi-
guiente hematoma y levantamiento de
la uña. La reparación debe consistir en
retirar la uña levantada y reparar la ma-
triz, íntimamente unida a la falange dis-
tal, con sutura fina, entre 6 y 8 ceros, de
ácido poliglicocólico tipo «dexon». En
los casos en que el levantamiento de la
uña no presenta compromiso por dis-
continuidad con la matriz, puede ser
suficiente una perforación de la uña
para evacuar el hematoma. El lecho un-
gueal debe ser cuidadosamente repara-
do mediante el cierre de las heridas con
sutura de 6 a 8 ceros reabsorbible. Re-
parados el lecho y la matriz, se puede
reaplicar la uña, después de un cuida-
doso lavado de la misma, practicando
una perforación para permitir el eva-
cuado de hematomas y fijándola al plie-
gue distal. En los casos de avulsión de la
uña y lecho ungueal, deberá reinjertar-
se el conjunto; si parte del lecho un-
gueal se ha perdido, debe tomarse un in-
jerto de espesor parcial del lecho un-
gueal subyacente o de un dedo del pie.
Si la matriz germinativa ha desapareci-
do, es posible tomar un injerto de la
misma con espesor total, también de un
dedo del pie.
2) Partes blandas y lesiones comple-
jas. Las lesiones que afecten solamente
al pulpejo de la falange distal, sin expo-
sición de hueso o periostio, pueden ser
tratadas con injertos libres de piel, de
espesor intermedio, o, si la extensión no
es importante y no afecta a la comisura,
pueden dejarse para cura por segunda
intención; la limpieza o desbridamiento
de los dedos macerados y la utilización
de desbridadores enzimáticos facilita-
rán el cierre secundario. Es posible rein-
jertar la parte del pulpejo amputada si
la recuperamos; se lava cuidadosamen-
te y se desengrasa, se la fija con puntos
de nailón de 3 ceros, dejando los extre-
mos largos para fijar el apósito. La pun-
ta del dedo también puede ser reinjerta-
da si no existe compromiso óseo, o éste
es mínimo; la técnica será la misma que
para el pulpejo, resecando tejido graso
y eliminando el pequeño fragmento
óseo, en caso de que lo haya, y también
aplicaremos un apósito atado. En las
amputaciones de punta compleja, es
posible la reimplantanción, que en este
217 mano
caso deberá incluir la fijación ósea me-
A B C diante una aguja fina y la sutura de las
partes blandas; sin embargo, si éstas son
superiores a un centímetro, la viabili-
dad es mínima. La reposición de extre-
mos distales en adultos y fumadores no
es recomendable por el gran porcentaje
de necrosis.
Amputaciones incompletas. En las am-
putaciones incompletas, que incluyan
parte ósea, deberemos comprobar, en
primer lugar, que el colgajo formado
por la lesión es viable, verificando, por
el sangrado del mismo, su vasculariza-
ción; en estos casos deberá fijarse el
hueso mediante agujas finas y después
proceder a la sutura de las partes blan-
das. La cobertura con antibióticos y el
control frecuente de las heridas com-
pletarán el tratamiento (fig. 56).
3) Colgajos locales en la reconstruc-
FIG. 56. A) Amputación incompleta de un dedo, interesando el esqueleto, con pedículo conserva-
do. B) Fijación de la falange fracturada mediante aguja endomedular. C) Sutura de partes blandas.
ción de la punta. Estos colgajos tienen
como misión la cobertura del muñón de
amputación con hueso expuesto, evi-
tando aumentar el acortamiento del
dedo y dando una buena cobertura cu-
tánea. Los colgajos descritos y con ma-
yor garantía son: colgajo en filete, col-
gajos laterales en V-Y, colgajos en V-Y
de la cara palmar, colgajo palmar de
avance, colgajo tenar y colgajo cruzado
de dedos en las lesiones de la punta.
Colgajo en filete. Indicado para la co-
bertura de la punta del dedo en ampu-
taciones parciales del mismo, consiste
en el despegamiento cuidadoso del bor-
de sano y el avance en arco del mismo
para reconstruir la punta (fig. 57).
Colgajos laterales en V-Y. Adecuados
FIG. 57. Colgajo en filete, para cobertura de amputaciones de la punta.
para la reconstrucción de las amputa-
ciones distales con hueso expuesto; se
B C D diseñan colgajos triangulares de ambos
lados que se avanzan a la línea media,
cerrando la herida en Y (fig. 58).
A Colgajos en V-Y de la cara palmar. Téc-
nica útil para las amputaciones trans-
versales que afectan a la mitad de la
uña; se diseña un colgajo triangular de
la cara palmar, que se libera con cuida-
dosa disección del hueso y la vaina ten-
dinosa, traccionándolo suavemente para
suturarlo sin tensión en Y. El resultado
es, generalmente, bueno, pero puede
presentar molestias a los cambios de
temperatura (fig. 59).
Colgajo palmar de avance. Técnica que
requiere una amplia disección palmar
de todos los tejidos blandos, con su pe-
dículo vasculonervioso, a nivel de la
FIG. 58. Colgajo en V-Y lateral. A) Amputación de la punta y trazado de la incisión en V, en cada
vaina del tendón flexor. El colgajo per-
uno de los lados del dedo. B) Despegamiento y avance en sentido distal de los colgajos triangulares mite un avance máximo de un centíme-
laterales. C) Vista anterior (algo lateralizada) del mismo dedo mostrando los dos colgajos coinci- tro y medio. Está indicado solamente
diendo en la línea media. D) Sutura definitiva en Y. para el dedo pulgar (fig. 60).
mano 218 219 mano

A B C A B C

FIG. 59. Colgajo en V-Y palmar. A) Amputación de la punta y trazado del colgajo en V. B) Despega-
miento y levantamiento del colgajo triangular palmar. C) Sutura definitiva en Y. Vista palmar y lateral. FIG. 60. Colgajo palmar de avance. FIG. 63. Colgajo cruzado de los dedos para la cobertura de las lesiones de la cara dorsal. A) Lesión del dedo índice. Colgajo levantado de la cara dorsal
del dedo medio. B) Cobertura de la lesión. C) Resultado final, después de cubrir el campo dador con injerto laminar.

Colgajo tenar. Utilizado para la recons-

A B
trucción de la punta de los dedos medios
e índice. Se levanta un colgajo de piel de
la eminencia tenar y se sutura al borde
dorsal de la amputación, flexionando el
dedo y manteniéndolo tres semanas. La
zona cruenta resultante del levantamien-
to del colgajo puede ser cerrada median-
te injerto de piel total o mediante cierre
directo. A las tres semanas se secciona el
borde distal del colgajo que es suturado
en el borde palmar de la herida. A los
siete días de la sección del colgajo debe-
rán iniciarse ejercicios de recuperación
funcional del dedo para recuperar la ple-
na extensión (fig. 61).
Colgajo cruzado de dedos en las lesio-
nes de la punta. El colgajo cruzado de
dedos es más útil para la reconstrucción
FIG. 61. Colgajo tenar, para la reconstrucción del dedo medio. A) Levantamiento del colgajo.
de las lesiones digitales dorsales, pero
puede ser empleado también en las re-
B) Cierre directo de la zona dadora.
construcciones de la punta. Consiste en
A el levantamiento de un colgajo dorsal de
B falange. La zona cruenta resultante se
FIG. 62. Colgajo cruzado de los dedos para cobertura de las lesiones de la punta. Colgajo levantado y cierre directo de la herida del campo dador. B) Co-
bertura de la punta del índice.
A B
Lesión
Colgajo
Colgajo
levantado
FIG. 64. Colgajo arterializado, para la cobertura de defecto dorsal sobre la articulación interfalán-
gica. A) Colgajo levantado, con la arteria digital, pero respetando el nervio. B) Colgajo cubriendo el
defecto dorsal y campo dador cubierto con injerto laminar.
la segunda falange del dedo vecino que
se sutura al borde dorsal de la segunda
cierra mediante un injerto de espesor to-
tal o intermedio. Tres semanas después
se secciona el pedículo del colgajo y se
ajusta a la punta amputada. La flexión
prolongada del dedo receptor obligará a
la recuperación funcional del dedo, que
deberá iniciarse a los seis días de la sec-
ción del pedículo (fig. 62).
B) Lesiones del dorso de los dedos.
Las lesiones por avulsión de las partes
blandas del dorso de los dedos afectan
frecuentemente a más de un dedo y, en
ocasiones, a todo el dorso de la mano
Injerto laminar
sobre zona dadora
(mano catastrófica). Para estos casos será
necesaria la utilización de colgajos ab-
dominales, torácicos o del brazo contra-
lateral (véase anteriormente el apartado
Colgajos de cobertura cutánea de la
mano). Para la reconstrucción del dorso
de los dedos disponemos de dos tipos
de colgajos (colgajos cruzados de dedo,
colgajos arterializados) y de injertos.
Colgajos cruzados de dedo. Consisten,
como ya se ha descrito anteriormente,
en el levantamiento de un colgajo dorsal
del dedo adyacente, pero en este caso
deberá ser desepidermizado para girarlo
180 grados, de manera que la zona des-
epidermizada cubra la lesión, proce-
diéndose a cubrir con un injerto de es-
pesor parcial tanto el dorso del colgajo
como la superficie cruenta del dedo ad-
yacente.
A las tres semanas se procederá a la sec-
ción del colgajo y reajuste de la misma
a la zona receptora (fig. 63).
Colgajos arterializados. Útil cuando no
es posible el colgajo cruzado de dedos.
El colgajo se toma de la superficie pal-
mar-lateral del dedo lesionado. La inci-
sión se inicia en el pliegue de la super-
ficie anterolateral del mismo, a nivel del
pliegue interfalángico, hasta la mem-
brana del espacio interdigital. El colga-
jo se levanta con una arteria digital,
pero preservando el nervio, y se rota ha-
cia la cara dorsal para cubrir el defecto.
La zona cruenta creada se recubre con
un injerto de espesor total. El resultado
de la técnica es, en general, excelente,
manteniendo la sensibilidad del dedo
(fig. 64).
Injertos. Los injertos en el dorso de los
dedos sólo son útiles cuando la avul-
sión de los tejidos respeta la vaina ten-
dinosa y no deja expuesta ninguna es-
tructura ósea. Para el dorso de los dedos
es siempre preferible la utilización de
injertos de espesor total, por la menor
retracción de los mismos.
C) «Degloving injury» (lesión por «de-
senguantado») de los dedos. Consiste en
la avulsión circunferencial proximodistal
o distoproximal de la piel del dedo con
afectación mayor o menor del paquete
vasculonervioso. Estas heridas son pro-
ducidas generalmente por anillo. En ellas
debe valorarse la viabilidad de la piel y
suturar sin tensión. En caso que produz-
mano 218 219 mano

A B C A B C

FIG. 59. Colgajo en V-Y palmar. A) Amputación de la punta y trazado del colgajo en V. B) Despega-
miento y levantamiento del colgajo triangular palmar. C) Sutura definitiva en Y. Vista palmar y lateral. FIG. 60. Colgajo palmar de avance. FIG. 63. Colgajo cruzado de los dedos para la cobertura de las lesiones de la cara dorsal. A) Lesión del dedo índice. Colgajo levantado de la cara dorsal
del dedo medio. B) Cobertura de la lesión. C) Resultado final, después de cubrir el campo dador con injerto laminar.

Colgajo tenar. Utilizado para la recons-

A B
trucción de la punta de los dedos medios
e índice. Se levanta un colgajo de piel de
la eminencia tenar y se sutura al borde
dorsal de la amputación, flexionando el
dedo y manteniéndolo tres semanas. La
zona cruenta resultante del levantamien-
to del colgajo puede ser cerrada median-
te injerto de piel total o mediante cierre
directo. A las tres semanas se secciona el
borde distal del colgajo que es suturado
en el borde palmar de la herida. A los
siete días de la sección del colgajo debe-
rán iniciarse ejercicios de recuperación
funcional del dedo para recuperar la ple-
na extensión (fig. 61).
Colgajo cruzado de dedos en las lesio-
nes de la punta. El colgajo cruzado de
dedos es más útil para la reconstrucción
FIG. 61. Colgajo tenar, para la reconstrucción del dedo medio. A) Levantamiento del colgajo.
de las lesiones digitales dorsales, pero
puede ser empleado también en las re-
B) Cierre directo de la zona dadora.
construcciones de la punta. Consiste en
A el levantamiento de un colgajo dorsal de
B falange. La zona cruenta resultante se
FIG. 62. Colgajo cruzado de los dedos para cobertura de las lesiones de la punta. Colgajo levantado y cierre directo de la herida del campo dador. B) Co-
bertura de la punta del índice.
A B
Lesión
Colgajo
Colgajo
levantado
FIG. 64. Colgajo arterializado, para la cobertura de defecto dorsal sobre la articulación interfalán-
gica. A) Colgajo levantado, con la arteria digital, pero respetando el nervio. B) Colgajo cubriendo el
defecto dorsal y campo dador cubierto con injerto laminar.
la segunda falange del dedo vecino que
se sutura al borde dorsal de la segunda
cierra mediante un injerto de espesor to-
tal o intermedio. Tres semanas después
se secciona el pedículo del colgajo y se
ajusta a la punta amputada. La flexión
prolongada del dedo receptor obligará a
la recuperación funcional del dedo, que
deberá iniciarse a los seis días de la sec-
ción del pedículo (fig. 62).
B) Lesiones del dorso de los dedos.
Las lesiones por avulsión de las partes
blandas del dorso de los dedos afectan
frecuentemente a más de un dedo y, en
ocasiones, a todo el dorso de la mano
Injerto laminar
sobre zona dadora
(mano catastrófica). Para estos casos será
necesaria la utilización de colgajos ab-
dominales, torácicos o del brazo contra-
lateral (véase anteriormente el apartado
Colgajos de cobertura cutánea de la
mano). Para la reconstrucción del dorso
de los dedos disponemos de dos tipos
de colgajos (colgajos cruzados de dedo,
colgajos arterializados) y de injertos.
Colgajos cruzados de dedo. Consisten,
como ya se ha descrito anteriormente,
en el levantamiento de un colgajo dorsal
del dedo adyacente, pero en este caso
deberá ser desepidermizado para girarlo
180 grados, de manera que la zona des-
epidermizada cubra la lesión, proce-
diéndose a cubrir con un injerto de es-
pesor parcial tanto el dorso del colgajo
como la superficie cruenta del dedo ad-
yacente.
A las tres semanas se procederá a la sec-
ción del colgajo y reajuste de la misma
a la zona receptora (fig. 63).
Colgajos arterializados. Útil cuando no
es posible el colgajo cruzado de dedos.
El colgajo se toma de la superficie pal-
mar-lateral del dedo lesionado. La inci-
sión se inicia en el pliegue de la super-
ficie anterolateral del mismo, a nivel del
pliegue interfalángico, hasta la mem-
brana del espacio interdigital. El colga-
jo se levanta con una arteria digital,
pero preservando el nervio, y se rota ha-
cia la cara dorsal para cubrir el defecto.
La zona cruenta creada se recubre con
un injerto de espesor total. El resultado
de la técnica es, en general, excelente,
manteniendo la sensibilidad del dedo
(fig. 64).
Injertos. Los injertos en el dorso de los
dedos sólo son útiles cuando la avul-
sión de los tejidos respeta la vaina ten-
dinosa y no deja expuesta ninguna es-
tructura ósea. Para el dorso de los dedos
es siempre preferible la utilización de
injertos de espesor total, por la menor
retracción de los mismos.
C) «Degloving injury» (lesión por «de-
senguantado») de los dedos. Consiste en
la avulsión circunferencial proximodistal
o distoproximal de la piel del dedo con
afectación mayor o menor del paquete
vasculonervioso. Estas heridas son pro-
ducidas generalmente por anillo. En ellas
debe valorarse la viabilidad de la piel y
suturar sin tensión. En caso que produz-
mano 220
A B rior a 40 grados indica que hay una ro-
tura completa del aparato extensor, por
tanto el tratamiento adecuado es una
Tendón reparación quirúrgica suturando el ten-
del flexor dón e inmovilizando la interfalángica
distal con una aguja de Kirschner.
b) Si la pérdida de extensión es menor
a 40 grados, indica que no hay una ro-
tura completa del aparato extensor, por
lo que se puede efectuar un tratamiento
conservador, con inmovilización du-
rante cinco semanas.
c) Si existe un arrancamiento óseo y el
fragmento es superior a un tercio de la
Tendón del
superficie articular se debe reponer ana-
extensor
tómicamente por métodos quirúrgicos.
2) A nivel de la articulación interfalán-
gica proximal. Si hay una lesión del apa-
rato extensor producida por una herida
FIG. 65. «Degloving injury» (lesión por «desenguantado») o denudado circular del dedo anular, incisa, se procede a la sutura primaria
producida habitualmente por avulsión a cargo de un anillo. del tendón con monofilamento de 4 o 5
ceros y sutura primaria de la piel. Se in-
movilizará la articulación en extensión
durante cuatro semanas. Si la lesión es
producida por heridas contusas o por
roce, se producen auténticas quemadu-
ras y por tanto se ha de proceder a una
limpieza cuidadosa, reparación del ten-
dón si es posible, extirpación de la piel
necrótica y cobertura con un injerto de
piel total. Se inmovilizará la articulación
en extensión durante cuatro semanas. Si
se produjera un auténtico «boutonniè-
re», la conducta será la misma, pero es
aconsejable fijar la articulación interfa-
lángica con una aguja de Kirschner du-
rante cuatro semanas.
3) A nivel de la articulación metacar-
pofalángica. Si la lesión es producida
por una herida incisa se revisará cuida-
dosamente la herida y se procederá a
la reconstrucción del aparato extensor
FIG. 66. Representación esquemática de las
cinco zonas topográficas de la palma de la mano
con monofilamento de 4 o 5 ceros. Se
que atraviesan los tendones flexores, distintas en inmovilizará la articulación metacarpo-
cuanto a la gravedad de sus lesiones y las posi- falángica en extensión y discreta flexión
bilidades de reparación quirúrgica (explicación de las interfalángicas durante cuatro se-
en el texto). Las zonas PI, PII y PIII corresponden FIG. 67. Las mismas zonas de la figura ante- manas. Si la lesión es producida por
al trayecto del flexor largo del pulgar. rior, en una proyección de perfil. una herida contusa se procederá a la
limpieza quirúrgica de la herida, extir-
lángica distal. Las roturas a este nivel del pación de la piel necrótica, reconstruc-
ca una denudación total del hueso debe- aparato extensor darán lugar al denomi- ción del aparato extensor y cobertura
rá valorarse la amputación (fig. 65). nado «dedo en martillo». Si ha existido de la pérdida de sustancia con injerto
Lesiones traumáticas de los tendones una herida que ha producido una sec- de piel total.
(por José Valle Buriel) ción del tendón extensor, se procederá 4) A nivel de los metacarpianos. Si la
A) Lesiones de los tendones exten- a la sutura primaria con material irreab- lesión es producida por una herida in-
sores. Hemos dividido el aparato ex- sorbible de 5 o 6 ceros, a la inmoviliza- cisa, se procederá a la localización
tensor de los dedos en diferentes zonas ción de la interfalángica distal a 10 gra- de los tendones seccionados y suturas de
y describiremos brevemente las lesio- dos de hiperextensión y de la los mismos con monofilamento de 3
nes en cada nivel junto con el trata- interfalángica proximal a 40 grados de o 4 ceros. Si es producida por heridas
miento y los cuidados posoperatorios. flexión. Si el traumatismo ha sido cerra- contusas, se procederá a la limpieza de
Estas zonas son las que detallamos a do, nos podemos encontrar con las si- la zona, extirpación de los tejidos ne-
continuación. guientes eventualidades: cróticos y sutura de los tendones. Siem-
1) A nivel de la articulación interfa- a) Si la pérdida de extensión es supe- pre se ha de proceder a la cobertura
221
cutánea, si es posible aproximando los
bordes, o mediante un injerto por rota-
ción, y si esta última eventualidad no
fuera posible, entonces con un injerto
pediculado, abdominal, torácico, del
otro brazo, etc. No dejar nunca los ten-
dones extensores al descubierto ni cu-
brirlos con un injerto de piel parcial. In-
movilización en extensión de los dedos
durante cuatro semanas.
B) Lesiones de los tendones flexo-
res. Antes de especificar el tratamiento
de las lesiones de los flexores es impor-
tante conocer las zonas en las que divi-
dimos la mano y los principios genera-
les de su tratamiento. Se considera
dividida la palma de la mano en las si-
guientes zonas (figs. 66 y 67).
Zona I. Desde la inserción del flexor
profundo a nivel de la falange distal
hasta la inserción del flexor superficial a
nivel de la falange media.
Zona II. «No man’s-land» de Bunnell.
Desde la inserción del flexor superficial
hasta el inicio de la polea flexora a ni-
vel de la metacarpofalángica.
Zona III. Corresponde a la palma de
la mano, desde la polea flexora de la
metacarpofalángica al retináculo flexor
a nivel de la muñeca.
Zona IV. Corresponde al retináculo fle-
xor (muñeca).
Zona V. A nivel del antebrazo en un
trayecto proximal respecto a la zona an-
terior.
Principios generales de la reparación
quirúrgica de los tendones flexores. He-
mos de tener en cuenta que el potencial
de reparación intrínseco de los tendo-
nes es mínimo, y se produce por inva-
sión fibroblástica; por tanto la técnica
ha de ser extremadamente cuidadosa
para evitar adherencias. Como normas
generales vamos a citar las siguientes:
1) No introducir pinzas tipo mosquito
en el interior de la vaina para intentar
localizar el cabo proximal.
2) Tener en cuenta que dependiendo
de la posición en que se halle el dedo
en el momento de la herida, el cabo dis-
tal puede estar alejado de la misma.
3) El cabo proximal se retrae siempre,
por tanto hay que intentar abocarlo por
la herida colocando la muñeca en fle-
xión y haciendo un masaje suave; si aun
así no aparece, hay que buscarlo a dis-
tancia.
4) Se deben utilizar pinzas sin dientes
tipo Addson, procurando no deshilachar
los cabos tendinosos. Si éstos se encon-
traran deshilachados, se deben cortar
unos milímetros con una hoja tipo Gi-
llette, no con bisturí.
FIG. 68. Sutura tendinosa según la técnica de
Kleinert.
5 En el momento en que los cabos
tendinosos han sido abocados por la
herida se ha de procurar manipular lo
menos posible, para lo cual se pueden
fijar los cabos con dos agujas.
6) La sutura que se recomienda sobre
todo en la zona II es la sutura tipo Klei-
nert (fig. 68).
Tratamiento de las lesiones de los ten-
dones flexores según su zona:
Zona I. En esta zona se halla única-
mente el flexor profundo; por tanto, si la
rotura está muy próxima a la inserción
en la falange distal se procederá a una
sutura tipo «pull-out». Si la lesión está
más proximal se practicará una sutura
término-terminal tipo Bunnell. En pa-
cientes de edad superior a los cuarenta
años hay que valorar si procede la repa-
ración tendinosa o si se efectúa una te-
nodesis, excepción hecha del pulgar y
del meñique.
Zona II. En esta zona existen tres ten-
dones: el flexor profundo y las dos ban-
deletas del flexor superficial. La sutura
en esta zona debe estar muy bien he-
cha y el éxito dependerá fundamental-
mente de la meticulosidad con la que
efectuemos la cirugía. Normalmente se
han de suturar todas las estructuras le-
sionadas, incluido si es posible la vai-
na, aunque si sospechamos que la su-
tura de la vaina va a ser motivo de
adherencias es preferible resecarla en-
tre dos poleas. Si solamente existe una
sección del flexor profundo se tratará
como en la zona I.
Zona III. En esta zona se han de sutu-
rar los dos tendones siguiendo la técni-
ca descrita en la zona II. Hay que tener
MAST
en cuenta en esta zona que normal-
mente una lesión tendinosa va acompa-
ñada de lesión también de las estructu-
ras vasculonerviosas.
Zona IV. En esta zona no son frecuen-
tes las lesiones tendinosas por la pro-
tección que supone el retináculo flexor.
Siempre van acompañadas de lesiones
del nervio mediano. La técnica quirúr-
gica es la descrita anteriormente.
Zona V. En esta zona las lesiones ten-
dinosas pueden ser múltiples y normal-
mente se acompañan de lesiones vas-
culares y nerviosas. Siempre se ha de
intentar reconstruir todas las estructuras
lesionadas.
Inmovilización. Dependerá de la zona
lesionada y de la técnica quirúrgica que
hayamos utilizado. Normalmente utili-
zamos la técnica preconizada por Klei-
nert durante cinco semanas, teniendo
en cuenta la colaboración y personali-
dad de cada paciente, ya que es fre-
cuente que se produzcan dehiscencias
de la sutura.
Marmor,
Marmor, fractur
fracturaa de. Véase en frac-frac-
tura.
tura.
Marshall, operación
operación de. Método quirúr-
gico (1979) para la reconstrucción del
ligamento cruzado anterior, usando una
tira del tendón rotuliano, según una
modificación de la técnica original de
Jones. (Véase J ones, Kenneth
Kenneth G.,
operación
operación de.)
de.
martillo, dedo en. (En inglés, mallet fin-
ger.) Deformación en flexión de la fa-
lange distal de los dedos, debida a una
fractura por arrancamiento de la inser-
ción del extensor. (Véase fracturas de
las falanges, en el artículo mano.)
mano
Martínez García,
García, José.
José. Distinguido trau-
matólogo y cirujano ortopédico español
(1924-1989). Dedicó gran parte de su in-
tensa vida profesional a la colaboración
con la Sociedad Española de Cirugía Or-
topédica y Traumatología, en la que de-
sempeñó numerosos cargos, todos ellos
con dedicación y eficacia. Fue jefe del
Servicio de Traumatología y Ortopedia
del Hospital «La Paz», de Madrid, donde
desarrolló una intensa labor asistencial y
docente.
Martínez Mosquera,
Mosquera, Valentín.
Valentín. Eminen-
te cirujano ortopédico y traumatólogo
argentino (1919-1991). Profesor titular
de la especialidad en la Universidad de
Buenos Aires y presidente de la Asocia-
ción Argentina de Ortopedia y Trauma-
tología, de la cual fue, además, uno de
sus más destacados impulsores.
masoterapia (del gr. masseo, amasar, y
masoterapia
therapeia, curación).. Procedimiento te-
rapéutico que emplea el masaje, solo o
mano 220
A B rior a 40 grados indica que hay una ro-
tura completa del aparato extensor, por
tanto el tratamiento adecuado es una
Tendón reparación quirúrgica suturando el ten-
del flexor dón e inmovilizando la interfalángica
distal con una aguja de Kirschner.
b) Si la pérdida de extensión es menor
a 40 grados, indica que no hay una ro-
tura completa del aparato extensor, por
lo que se puede efectuar un tratamiento
conservador, con inmovilización du-
rante cinco semanas.
c) Si existe un arrancamiento óseo y el
fragmento es superior a un tercio de la
Tendón del
superficie articular se debe reponer ana-
extensor
tómicamente por métodos quirúrgicos.
2) A nivel de la articulación interfalán-
gica proximal. Si hay una lesión del apa-
rato extensor producida por una herida
FIG. 65. «Degloving injury» (lesión por «desenguantado») o denudado circular del dedo anular, incisa, se procede a la sutura primaria
producida habitualmente por avulsión a cargo de un anillo. del tendón con monofilamento de 4 o 5
ceros y sutura primaria de la piel. Se in-
movilizará la articulación en extensión
durante cuatro semanas. Si la lesión es
producida por heridas contusas o por
roce, se producen auténticas quemadu-
ras y por tanto se ha de proceder a una
limpieza cuidadosa, reparación del ten-
dón si es posible, extirpación de la piel
necrótica y cobertura con un injerto de
piel total. Se inmovilizará la articulación
en extensión durante cuatro semanas. Si
se produjera un auténtico «boutonniè-
re», la conducta será la misma, pero es
aconsejable fijar la articulación interfa-
lángica con una aguja de Kirschner du-
rante cuatro semanas.
3) A nivel de la articulación metacar-
pofalángica. Si la lesión es producida
por una herida incisa se revisará cuida-
dosamente la herida y se procederá a
la reconstrucción del aparato extensor
FIG. 66. Representación esquemática de las
cinco zonas topográficas de la palma de la mano
con monofilamento de 4 o 5 ceros. Se
que atraviesan los tendones flexores, distintas en inmovilizará la articulación metacarpo-
cuanto a la gravedad de sus lesiones y las posi- falángica en extensión y discreta flexión
bilidades de reparación quirúrgica (explicación de las interfalángicas durante cuatro se-
en el texto). Las zonas PI, PII y PIII corresponden FIG. 67. Las mismas zonas de la figura ante- manas. Si la lesión es producida por
al trayecto del flexor largo del pulgar. rior, en una proyección de perfil. una herida contusa se procederá a la
limpieza quirúrgica de la herida, extir-
lángica distal. Las roturas a este nivel del pación de la piel necrótica, reconstruc-
ca una denudación total del hueso debe- aparato extensor darán lugar al denomi- ción del aparato extensor y cobertura
rá valorarse la amputación (fig. 65). nado «dedo en martillo». Si ha existido de la pérdida de sustancia con injerto
Lesiones traumáticas de los tendones una herida que ha producido una sec- de piel total.
(por José Valle Buriel) ción del tendón extensor, se procederá 4) A nivel de los metacarpianos. Si la
A) Lesiones de los tendones exten- a la sutura primaria con material irreab- lesión es producida por una herida in-
sores. Hemos dividido el aparato ex- sorbible de 5 o 6 ceros, a la inmoviliza- cisa, se procederá a la localización
tensor de los dedos en diferentes zonas ción de la interfalángica distal a 10 gra- de los tendones seccionados y suturas de
y describiremos brevemente las lesio- dos de hiperextensión y de la los mismos con monofilamento de 3
nes en cada nivel junto con el trata- interfalángica proximal a 40 grados de o 4 ceros. Si es producida por heridas
miento y los cuidados posoperatorios. flexión. Si el traumatismo ha sido cerra- contusas, se procederá a la limpieza de
Estas zonas son las que detallamos a do, nos podemos encontrar con las si- la zona, extirpación de los tejidos ne-
continuación. guientes eventualidades: cróticos y sutura de los tendones. Siem-
1) A nivel de la articulación interfa- a) Si la pérdida de extensión es supe- pre se ha de proceder a la cobertura
221
cutánea, si es posible aproximando los
bordes, o mediante un injerto por rota-
ción, y si esta última eventualidad no
fuera posible, entonces con un injerto
pediculado, abdominal, torácico, del
otro brazo, etc. No dejar nunca los ten-
dones extensores al descubierto ni cu-
brirlos con un injerto de piel parcial. In-
movilización en extensión de los dedos
durante cuatro semanas.
B) Lesiones de los tendones flexo-
res. Antes de especificar el tratamiento
de las lesiones de los flexores es impor-
tante conocer las zonas en las que divi-
dimos la mano y los principios genera-
les de su tratamiento. Se considera
dividida la palma de la mano en las si-
guientes zonas (figs. 66 y 67).
Zona I. Desde la inserción del flexor
profundo a nivel de la falange distal
hasta la inserción del flexor superficial a
nivel de la falange media.
Zona II. «No man’s-land» de Bunnell.
Desde la inserción del flexor superficial
hasta el inicio de la polea flexora a ni-
vel de la metacarpofalángica.
Zona III. Corresponde a la palma de
la mano, desde la polea flexora de la
metacarpofalángica al retináculo flexor
a nivel de la muñeca.
Zona IV. Corresponde al retináculo fle-
xor (muñeca).
Zona V. A nivel del antebrazo en un
trayecto proximal respecto a la zona an-
terior.
Principios generales de la reparación
quirúrgica de los tendones flexores. He-
mos de tener en cuenta que el potencial
de reparación intrínseco de los tendo-
nes es mínimo, y se produce por inva-
sión fibroblástica; por tanto la técnica
ha de ser extremadamente cuidadosa
para evitar adherencias. Como normas
generales vamos a citar las siguientes:
1) No introducir pinzas tipo mosquito
en el interior de la vaina para intentar
localizar el cabo proximal.
2) Tener en cuenta que dependiendo
de la posición en que se halle el dedo
en el momento de la herida, el cabo dis-
tal puede estar alejado de la misma.
3) El cabo proximal se retrae siempre,
por tanto hay que intentar abocarlo por
la herida colocando la muñeca en fle-
xión y haciendo un masaje suave; si aun
así no aparece, hay que buscarlo a dis-
tancia.
4) Se deben utilizar pinzas sin dientes
tipo Addson, procurando no deshilachar
los cabos tendinosos. Si éstos se encon-
traran deshilachados, se deben cortar
unos milímetros con una hoja tipo Gi-
llette, no con bisturí.
FIG. 68. Sutura tendinosa según la técnica de
Kleinert.
5 En el momento en que los cabos
tendinosos han sido abocados por la
herida se ha de procurar manipular lo
menos posible, para lo cual se pueden
fijar los cabos con dos agujas.
6) La sutura que se recomienda sobre
todo en la zona II es la sutura tipo Klei-
nert (fig. 68).
Tratamiento de las lesiones de los ten-
dones flexores según su zona:
Zona I. En esta zona se halla única-
mente el flexor profundo; por tanto, si la
rotura está muy próxima a la inserción
en la falange distal se procederá a una
sutura tipo «pull-out». Si la lesión está
más proximal se practicará una sutura
término-terminal tipo Bunnell. En pa-
cientes de edad superior a los cuarenta
años hay que valorar si procede la repa-
ración tendinosa o si se efectúa una te-
nodesis, excepción hecha del pulgar y
del meñique.
Zona II. En esta zona existen tres ten-
dones: el flexor profundo y las dos ban-
deletas del flexor superficial. La sutura
en esta zona debe estar muy bien he-
cha y el éxito dependerá fundamental-
mente de la meticulosidad con la que
efectuemos la cirugía. Normalmente se
han de suturar todas las estructuras le-
sionadas, incluido si es posible la vai-
na, aunque si sospechamos que la su-
tura de la vaina va a ser motivo de
adherencias es preferible resecarla en-
tre dos poleas. Si solamente existe una
sección del flexor profundo se tratará
como en la zona I.
Zona III. En esta zona se han de sutu-
rar los dos tendones siguiendo la técni-
ca descrita en la zona II. Hay que tener
MAST
en cuenta en esta zona que normal-
mente una lesión tendinosa va acompa-
ñada de lesión también de las estructu-
ras vasculonerviosas.
Zona IV. En esta zona no son frecuen-
tes las lesiones tendinosas por la pro-
tección que supone el retináculo flexor.
Siempre van acompañadas de lesiones
del nervio mediano. La técnica quirúr-
gica es la descrita anteriormente.
Zona V. En esta zona las lesiones ten-
dinosas pueden ser múltiples y normal-
mente se acompañan de lesiones vas-
culares y nerviosas. Siempre se ha de
intentar reconstruir todas las estructuras
lesionadas.
Inmovilización. Dependerá de la zona
lesionada y de la técnica quirúrgica que
hayamos utilizado. Normalmente utili-
zamos la técnica preconizada por Klei-
nert durante cinco semanas, teniendo
en cuenta la colaboración y personali-
dad de cada paciente, ya que es fre-
cuente que se produzcan dehiscencias
de la sutura.
Marmor,
Marmor, fractur
fracturaa de. Véase en frac-frac-
tura.
tura.
Marshall, operación
operación de. Método quirúr-
gico (1979) para la reconstrucción del
ligamento cruzado anterior, usando una
tira del tendón rotuliano, según una
modificación de la técnica original de
Jones. (Véase J ones, Kenneth
Kenneth G.,
operación
operación de.)
de.
martillo, dedo en. (En inglés, mallet fin-
ger.) Deformación en flexión de la fa-
lange distal de los dedos, debida a una
fractura por arrancamiento de la inser-
ción del extensor. (Véase fracturas de
las falanges, en el artículo mano.)
mano
Martínez García,
García, José.
José. Distinguido trau-
matólogo y cirujano ortopédico español
(1924-1989). Dedicó gran parte de su in-
tensa vida profesional a la colaboración
con la Sociedad Española de Cirugía Or-
topédica y Traumatología, en la que de-
sempeñó numerosos cargos, todos ellos
con dedicación y eficacia. Fue jefe del
Servicio de Traumatología y Ortopedia
del Hospital «La Paz», de Madrid, donde
desarrolló una intensa labor asistencial y
docente.
Martínez Mosquera,
Mosquera, Valentín.
Valentín. Eminen-
te cirujano ortopédico y traumatólogo
argentino (1919-1991). Profesor titular
de la especialidad en la Universidad de
Buenos Aires y presidente de la Asocia-
ción Argentina de Ortopedia y Trauma-
tología, de la cual fue, además, uno de
sus más destacados impulsores.
masoterapia (del gr. masseo, amasar, y
masoterapia
therapeia, curación).. Procedimiento te-
rapéutico que emplea el masaje, solo o
masurio
asociado a otro modo de tratamiento.
Puede ser sedante o estimulante.
MAST (siglas inglesas de military anti-
shock trouser). Pantalón hinchable que
permite una cierta inmovilización de
las fracturas de la pelvis y de la extremi-
dad inferior y, sobre todo, deriva la san-
gre de esta parte del cuerpo hacia la cir-
culación central actuando a modo de
«autotransfusión» para combatir el
shock. (Véase en pelvis, fracturas del
anillo pelviano.)
masurio. Tecnecio.
Mathysen,
Mathysen, Antonio. Cirujano militar ho-
landés (1805-1878), verdadero inicia-
dor y difusor de la inmovilización en
yeso para el tratamiento de las fracturas,
a través de un opúsculo publicado en
1852 bajo el título Nuevo método de
aplicación de los vendajes enyesados en
las fracturas. Una contribución a la ciru-
gía militar.
Matti, Herman. Cirujano suizo (1879-
1941), de Berna. Describió un méto-
do de tratamiento de las seudoartrosis
por medio de injertos óseos de espon-
josa aplicados en torno al foco o re-
llenando los espacios huecos («plom-
bage»).
Mays-Neufield,
Mays-Neufield, método de. Técnica
para el tratamiento de las fracturas dia-
fisarias del fémur por medio de trac-
ción transesquelética combinada con
posibilidad de movimientos de flexión
a nivel de la cadera y la rodilla, llama-
do también tracción esquelética diná-
mica.
McCarthy
McCarthy y VonVon Demark, fractur
fracturaa de.
Véase en fractur
fracturaa.
McFarland,
McFarland, fractur
fracturaa de. Véase en frac
frac--
tura.
tura.
McIntosh, método de. de Técnica para la
reinserción femoral del ligamento cru-
zado anterior (1972), abordado por vía
posterior y suturado simplemente a los
tejidos blandos de la parte posterior del
cóndilo externo.
McLaughlin, clav
clavo-placa de. Placa para
el tratamiento de las fracturas de la ex-
tremidad superior del fémur, utilizada a
veces también para las de la extremidad
inferior de este mismo hueso. Consiste
en una placa que se atornilla a la diáfisis
unida a un clavo intracervical que se
hace pasar por el orificio de uno de sus
extremos.
McLaughlin, operación
operación de. Operación
para el tratamiento de la luxación reci-
divante del hombro. Relleno del hueco
que queda por el hundimiento de la ca-
beza humeral con el troquíter despren-
dido del húmero junto a la inserción del
infraespinoso. (Véase también hombro,
luxación recidivante del.)
McMurra
McMurray, operación
operación de (de Thomas
Porter McMurray, cirujano inglés, 1887-
1949). Operación para el tratamiento de
las seudoartrosis del cuello del fémur.
(Véase Pauwels, operación
operación de.)
de
McMurra
McMurray, signo de. Signo de dolor pro-
vocado por la rotación externa de la
pierna en las fracturas del cuerno poste-
rior del menisco interno, acompañado
en ocasiones de un chasquido percepti-
ble al oído o a la palpación. (Véase ro-
ro-
dilla, lesiones meniscales.)
mecanoterapia (del gr. mechane, máqui-
mecanoterapia
na, y therapeio, cuidar). Método de tra-
tamiento que consiste en hacer ejecutar
a las articulaciones movimientos acti-
vos o pasivos por medio de aparatos es-
peciales (Bonnet, 1848).
melosalgia (del gr. melos, extremidades
inferiores, y algos, dolor). Dolor a nivel
de los miembros inferiores.
Merle d’Aubigné,
d’Aubigné, Robert. Figura señera
de la cirugía ortopédica y la traumato-
logía moderna, no sólo en Francia sino
en el mundo entero. Sucesor de Mat-
hieu en el hospital Cochin de París, sus
aportaciones al campo de la especiali-
dad resultan casi imposible de exponer
—ni siquiera de enumerar— en un bre-
ve resumen. En 1982 publicó un intere-
sante trabajo en el que describe la re-
ciente historia de la cirugía ortopédica
francesa, vista a través de su larga y fe-
cunda vida profesional: Surfing de
wave: 50 years in the growth of french
orthopaedics. (Clin. Orthop., 171, 3.)
(fig. 1).
Merle d’Aubigné,
d’Aubigné, operación
operación de. 1. Opera-
ción para el tratamiento de la luxación
acromioclavicular. Sustitución de los li-
gamentos coracoclaviculares desgarra-
dos por el tendón del plantar delgado.
2. Técnica para el tratamiento de la lu-
xación recidivante del hombro (véase).
Consiste en una modificación de la téc-
nica de Bankart (véase), basada princi-
palmente en la utilización de un instru-
mental especial para perforar el reborde
óseo de la glenoides.
metalosis. Reacción local a los metales
empleados en los implantes óseos (os-
teosíntesis, endoprótesis), bien sea por
acción mecánica de los mismos (pre-
sión, roce, etc.) o, lo que es más fre-
cuente, por las alteraciones químicas del
propio metal (oxidación, corrosión, gal-
vanización, etcétera), en general con
desprendimiento de partículas ioniza-
das que comprometen la vitalidad celu-
lar y dan lugar a una proliferación reac-
tiva, inflamación y necrosis.
metatarso. FrFr acturas
acturas y luxaciones
222
FIG. 1. Merle d’Aubigné, Robert.
Fracturas de los metatarsianos
Características generales. Son lesiones
relativamente frecuentes. Obedecen, en
general, a traumatismos directos sobre
el dorso del pie, que lo aplastan contra
el suelo. Para que un mecanismo pro-
duzca una fractura, la fuerza vulnerante
tiene que ser de una cierta entidad (caí-
da de un objeto pesado sobre el pie, rue-
da de un vehículo, etc.). Sin embargo,
curiosamente estos huesos también pue-
den fracturarse, más que ningún otro,
sin necesidad de traumatismo alguno
(por sobrecarga, estrés o fatiga), dando
lugar a las llamadas «fracturas de mar-
cha» o de Deutschländer. O bien se frac-
turan por la acción de la propia muscu-
latura, como ocurre en las fracturas por
avulsión de la base del V metatarsiano,
debidas a la contracción del peroneo la-
teral corto, o «fractura de Jones» (fig. 1).
Anatomía patológica. La lesión puede
afectar a uno o varios metatarsianos.
Puede localizarse en la base (general-
mente asociada a la luxación tarsome-
tatarsiana; véase más adelante), en la
parte central de la diáfisis o en el cue-
llo o tercio distal de la misma. Esta últi-
ma localización es la más frecuente,
por el doble motivo de ser la parte más
fina del hueso y la más expuesta, por
razones geométricas, a las fuerzas
compresivas que actúan sobre el dorso
del pie y tienden a aplanar la bóveda.
El trazo puede ser transversal u oblicuo
(fig. 1). El desplazamiento puede variar
mucho de unos casos a otros. En las
fracturas por fatiga es nulo. En las de un
solo metatarsiano, puede ser mínimo,
debido a la fijación que proporcionan
223
b
a
a
d FIG. 3. Fractura de los metatarsianos 3.o, 4.o y
c
5.o con desviación angular hacia la planta.
FIG. 1. Diversas modalidades anatomopatoló-
gicas de fracturas de los metatarsianos: a) frac-
tura diafisaria del trazo oblicuo del primero y
del cuarto; b) fractura de marcha o de fatiga,
de trazo transversal del cuello; c) fractura de la
base del segundo; d) fractura por avulsión de
la base del quinto, o fractura de Jones.
FIG. 4. Fractura diafisaria del primer metatar-
siano con desviación angular hacia el dorso,
aplanamiento de la bóveda del pie y posibili-
dad de presión dolorosa sobre la angulación al
apoyo plantar.
sión del pie que tienden a aplanar la
bóveda. Este tipo de desplazamiento
puede tener consecuencias desagrada-
bles si no se reduce, por dar lugar a una
compresión dolorosa del vértice de la
angulación contra el suelo al apoyo de
la planta (fig. 4).
Cuadro clínico. No hay mucho que de-
cir acerca del mismo. El dolor puede ser
FIG. 2. Fractura múltiple del metatarso, con
moderado, permitiendo un apoyo que
desviación ad latus de los fragmentos.
se parece al normal. En particular, en las
fracturas por sobrecarga, las de un solo
los huesos vecinos, y puede ser impor- metatarsiano o las de Jones, hasta el
tante cuando son todos o la mayoría los punto que muchas veces estas lesiones
metatarsianos fracturados (fig. 2). Se sólo son diagnosticadas al cabo de al-
gún tiempo de haberse producido y
trata, con frecuencia, de un desplaza-
ante la persistencia de un dolor difícil
miento angular hacia la planta, debido
de interpretar. La radiografía, en tales
a la acción de la musculatura intrínse- casos, suele aclarar el diagnóstico, con
ca del pie (fig. 3). Pero también puede la salvedad de que las fracturas por so-
producirse una angulación dorsal, con brecarga pueden no verse hasta que la
el vértice dirigido hacia la planta, espe- sombra de un callo las pone de mani-
cialmente en las fracturas por compre- fiesto.
metatarso
A
B
FIG. 5. Ejemplos de recursos quirúrgicos para
inmovilización o estabilización de las fracturas
de los metatarsianos. A) Por osteosíntesis con
placa atornillada. B) Por alineación transitoria
mediante agujas intramedulares.
Tratamiento. Muchas de estas fracturas
no necesitan siquiera ser reducidas.
Basta la inmovilización en una bota es-
cayolada de marcha durante 4-5 sema-
nas. Cuando se trata de fracturas muy
desplazadas y de varios metatarsianos,
la reducción lógicamente es necesaria.
Pero no siempre es fácil, y menos aún
la contención suficientemente estable
por medios externos de fijación (esca-
yola). En tales casos se impone muchas
veces la reducción y fijación operato-
ria, bien sea una fijación transitoria
con agujas intramedulares de alinea-
ción, o por osteosíntesis con placas y
tornillos de los pequeños fragmentos,
como aconsejan los de la AO (figs. 5 y
6), particularmente en las fracturas de
los metatarsianos I y V. Procedimiento
más seguro, en cuanto a la inmovilidad
de los fragmentos, pero también más
complicado y no siempre necesario, y
que no evita, en la mayoría de los ca-
masurio
asociado a otro modo de tratamiento.
Puede ser sedante o estimulante.
MAST (siglas inglesas de military anti-
shock trouser). Pantalón hinchable que
permite una cierta inmovilización de
las fracturas de la pelvis y de la extremi-
dad inferior y, sobre todo, deriva la san-
gre de esta parte del cuerpo hacia la cir-
culación central actuando a modo de
«autotransfusión» para combatir el
shock. (Véase en pelvis, fracturas del
anillo pelviano.)
masurio. Tecnecio.
Mathysen,
Mathysen, Antonio. Cirujano militar ho-
landés (1805-1878), verdadero inicia-
dor y difusor de la inmovilización en
yeso para el tratamiento de las fracturas,
a través de un opúsculo publicado en
1852 bajo el título Nuevo método de
aplicación de los vendajes enyesados en
las fracturas. Una contribución a la ciru-
gía militar.
Matti, Herman. Cirujano suizo (1879-
1941), de Berna. Describió un méto-
do de tratamiento de las seudoartrosis
por medio de injertos óseos de espon-
josa aplicados en torno al foco o re-
llenando los espacios huecos («plom-
bage»).
Mays-Neufield,
Mays-Neufield, método de. Técnica
para el tratamiento de las fracturas dia-
fisarias del fémur por medio de trac-
ción transesquelética combinada con
posibilidad de movimientos de flexión
a nivel de la cadera y la rodilla, llama-
do también tracción esquelética diná-
mica.
McCarthy
McCarthy y VonVon Demark, fractur
fracturaa de.
Véase en fractur
fracturaa.
McFarland,
McFarland, fractur
fracturaa de. Véase en frac
frac--
tura.
tura.
McIntosh, método de. de Técnica para la
reinserción femoral del ligamento cru-
zado anterior (1972), abordado por vía
posterior y suturado simplemente a los
tejidos blandos de la parte posterior del
cóndilo externo.
McLaughlin, clav
clavo-placa de. Placa para
el tratamiento de las fracturas de la ex-
tremidad superior del fémur, utilizada a
veces también para las de la extremidad
inferior de este mismo hueso. Consiste
en una placa que se atornilla a la diáfisis
unida a un clavo intracervical que se
hace pasar por el orificio de uno de sus
extremos.
McLaughlin, operación
operación de. Operación
para el tratamiento de la luxación reci-
divante del hombro. Relleno del hueco
que queda por el hundimiento de la ca-
beza humeral con el troquíter despren-
dido del húmero junto a la inserción del
infraespinoso. (Véase también hombro,
luxación recidivante del.)
McMurra
McMurray, operación
operación de (de Thomas
Porter McMurray, cirujano inglés, 1887-
1949). Operación para el tratamiento de
las seudoartrosis del cuello del fémur.
(Véase Pauwels, operación
operación de.)
de
McMurra
McMurray, signo de. Signo de dolor pro-
vocado por la rotación externa de la
pierna en las fracturas del cuerno poste-
rior del menisco interno, acompañado
en ocasiones de un chasquido percepti-
ble al oído o a la palpación. (Véase ro-
ro-
dilla, lesiones meniscales.)
mecanoterapia (del gr. mechane, máqui-
mecanoterapia
na, y therapeio, cuidar). Método de tra-
tamiento que consiste en hacer ejecutar
a las articulaciones movimientos acti-
vos o pasivos por medio de aparatos es-
peciales (Bonnet, 1848).
melosalgia (del gr. melos, extremidades
inferiores, y algos, dolor). Dolor a nivel
de los miembros inferiores.
Merle d’Aubigné,
d’Aubigné, Robert. Figura señera
de la cirugía ortopédica y la traumato-
logía moderna, no sólo en Francia sino
en el mundo entero. Sucesor de Mat-
hieu en el hospital Cochin de París, sus
aportaciones al campo de la especiali-
dad resultan casi imposible de exponer
—ni siquiera de enumerar— en un bre-
ve resumen. En 1982 publicó un intere-
sante trabajo en el que describe la re-
ciente historia de la cirugía ortopédica
francesa, vista a través de su larga y fe-
cunda vida profesional: Surfing de
wave: 50 years in the growth of french
orthopaedics. (Clin. Orthop., 171, 3.)
(fig. 1).
Merle d’Aubigné,
d’Aubigné, operación
operación de. 1. Opera-
ción para el tratamiento de la luxación
acromioclavicular. Sustitución de los li-
gamentos coracoclaviculares desgarra-
dos por el tendón del plantar delgado.
2. Técnica para el tratamiento de la lu-
xación recidivante del hombro (véase).
Consiste en una modificación de la téc-
nica de Bankart (véase), basada princi-
palmente en la utilización de un instru-
mental especial para perforar el reborde
óseo de la glenoides.
metalosis. Reacción local a los metales
empleados en los implantes óseos (os-
teosíntesis, endoprótesis), bien sea por
acción mecánica de los mismos (pre-
sión, roce, etc.) o, lo que es más fre-
cuente, por las alteraciones químicas del
propio metal (oxidación, corrosión, gal-
vanización, etcétera), en general con
desprendimiento de partículas ioniza-
das que comprometen la vitalidad celu-
lar y dan lugar a una proliferación reac-
tiva, inflamación y necrosis.
metatarso. FrFr acturas
acturas y luxaciones
222
FIG. 1. Merle d’Aubigné, Robert.
Fracturas de los metatarsianos
Características generales. Son lesiones
relativamente frecuentes. Obedecen, en
general, a traumatismos directos sobre
el dorso del pie, que lo aplastan contra
el suelo. Para que un mecanismo pro-
duzca una fractura, la fuerza vulnerante
tiene que ser de una cierta entidad (caí-
da de un objeto pesado sobre el pie, rue-
da de un vehículo, etc.). Sin embargo,
curiosamente estos huesos también pue-
den fracturarse, más que ningún otro,
sin necesidad de traumatismo alguno
(por sobrecarga, estrés o fatiga), dando
lugar a las llamadas «fracturas de mar-
cha» o de Deutschländer. O bien se frac-
turan por la acción de la propia muscu-
latura, como ocurre en las fracturas por
avulsión de la base del V metatarsiano,
debidas a la contracción del peroneo la-
teral corto, o «fractura de Jones» (fig. 1).
Anatomía patológica. La lesión puede
afectar a uno o varios metatarsianos.
Puede localizarse en la base (general-
mente asociada a la luxación tarsome-
tatarsiana; véase más adelante), en la
parte central de la diáfisis o en el cue-
llo o tercio distal de la misma. Esta últi-
ma localización es la más frecuente,
por el doble motivo de ser la parte más
fina del hueso y la más expuesta, por
razones geométricas, a las fuerzas
compresivas que actúan sobre el dorso
del pie y tienden a aplanar la bóveda.
El trazo puede ser transversal u oblicuo
(fig. 1). El desplazamiento puede variar
mucho de unos casos a otros. En las
fracturas por fatiga es nulo. En las de un
solo metatarsiano, puede ser mínimo,
debido a la fijación que proporcionan
223
b
a
a
d FIG. 3. Fractura de los metatarsianos 3.o, 4.o y
c
5.o con desviación angular hacia la planta.
FIG. 1. Diversas modalidades anatomopatoló-
gicas de fracturas de los metatarsianos: a) frac-
tura diafisaria del trazo oblicuo del primero y
del cuarto; b) fractura de marcha o de fatiga,
de trazo transversal del cuello; c) fractura de la
base del segundo; d) fractura por avulsión de
la base del quinto, o fractura de Jones.
FIG. 4. Fractura diafisaria del primer metatar-
siano con desviación angular hacia el dorso,
aplanamiento de la bóveda del pie y posibili-
dad de presión dolorosa sobre la angulación al
apoyo plantar.
sión del pie que tienden a aplanar la
bóveda. Este tipo de desplazamiento
puede tener consecuencias desagrada-
bles si no se reduce, por dar lugar a una
compresión dolorosa del vértice de la
angulación contra el suelo al apoyo de
la planta (fig. 4).
Cuadro clínico. No hay mucho que de-
cir acerca del mismo. El dolor puede ser
FIG. 2. Fractura múltiple del metatarso, con
moderado, permitiendo un apoyo que
desviación ad latus de los fragmentos.
se parece al normal. En particular, en las
fracturas por sobrecarga, las de un solo
los huesos vecinos, y puede ser impor- metatarsiano o las de Jones, hasta el
tante cuando son todos o la mayoría los punto que muchas veces estas lesiones
metatarsianos fracturados (fig. 2). Se sólo son diagnosticadas al cabo de al-
gún tiempo de haberse producido y
trata, con frecuencia, de un desplaza-
ante la persistencia de un dolor difícil
miento angular hacia la planta, debido
de interpretar. La radiografía, en tales
a la acción de la musculatura intrínse- casos, suele aclarar el diagnóstico, con
ca del pie (fig. 3). Pero también puede la salvedad de que las fracturas por so-
producirse una angulación dorsal, con brecarga pueden no verse hasta que la
el vértice dirigido hacia la planta, espe- sombra de un callo las pone de mani-
cialmente en las fracturas por compre- fiesto.
metatarso
A
B
FIG. 5. Ejemplos de recursos quirúrgicos para
inmovilización o estabilización de las fracturas
de los metatarsianos. A) Por osteosíntesis con
placa atornillada. B) Por alineación transitoria
mediante agujas intramedulares.
Tratamiento. Muchas de estas fracturas
no necesitan siquiera ser reducidas.
Basta la inmovilización en una bota es-
cayolada de marcha durante 4-5 sema-
nas. Cuando se trata de fracturas muy
desplazadas y de varios metatarsianos,
la reducción lógicamente es necesaria.
Pero no siempre es fácil, y menos aún
la contención suficientemente estable
por medios externos de fijación (esca-
yola). En tales casos se impone muchas
veces la reducción y fijación operato-
ria, bien sea una fijación transitoria
con agujas intramedulares de alinea-
ción, o por osteosíntesis con placas y
tornillos de los pequeños fragmentos,
como aconsejan los de la AO (figs. 5 y
6), particularmente en las fracturas de
los metatarsianos I y V. Procedimiento
más seguro, en cuanto a la inmovilidad
de los fragmentos, pero también más
complicado y no siempre necesario, y
que no evita, en la mayoría de los ca-
masurio
FIG. 6. Técnica del enclavado intramedular
con aguja para reducción a cielo abierto y es-
tabilización de una fractura diafisaria del pri-
mer metatarsiano.
FIG. 8. Representación esquemática de las re-
laciones de unión entre el metatarso y los meta-
tarsianos, mostradas en la figura anterior y vistas
por la cara dorsal. Puede verse: 1.0, la falta de li-
gamento transverso entre el primero y el segun-
do metatarsiano; 2.0, el fuerte encaje de la base
del segundo entre la primera y tercera cuña, y
3.0, la existencia de una doble unión ligamento-
sa entre dicha cabeza y las dos primeras cuñas.
FIG. 9. Fractura de la base del segundo meta-
tarsiano, en un caso de luxación múltiple, de-
bido a la fuerte unión de su base con las cuñas.
A Ligamentos
intermetatarsianos
Ligamentos
tarsometatarsianos CARA PLANTAR
FIG. 7. Disposición anatómica de los ligamentos tarsometatarsianos, vistos por la cara plantar y dor-
sal del pie.
sos, el empleo pos-operatorio de yeso
si se quiere permitir una carga precoz.
Para la fractura por avulsión de la base
del V metatarsiano, véase J ones, frac frac -
tur a de.
Luxaciones y fracturas-luxaciones
tarsometatarsianas (luxaciones de la
articulación de Lisfranc)
Principales características anatomofun-
cionales. La articulación de Lisfranc
presenta unas particularidades anató-
micas que condicionan en gran medida
las posibilidades de luxación de los me-
tatarsianos, su asociación con otras le-
siones óseas (fracturas de los propios
metatarsianos o de los huesos vecinos)
y sus distintas modalidades anatomopa-
tológicas. Estas características son fun-
damentalmente las siguientes:
1) La unión ligamentosa entre el tarso y
la base de los metatarsianos y entre los
metatarsianos entre sí es distinta a nivel
del primero y de los demás. El primero se
halla unido por su base únicamente a la
primera cuña, en tanto que los otros cua-
tro, además de estar unidos a las otras cu-
ñas y al cuboides, se hallan unidos unos
a otros, en sus bases, por los ligamentos
intermetatarsianos basales, dorsales y
plantares (ligg. basium ossium metatarsi
dorsalia et plantaria) (fig. 7). Esta disposi-
ción permite que el primer metatarsiano
pueda luxarse independientemente de
los demás, mientras que éstos se luxan,
en general, conjuntamente.
2) La unión más firme entre el tarso y
el metatarso se establece a nivel del se-
gundo. En primer lugar, por el encaje de
su base entre la primera cuña y la terce-
ra. Y segundo, por la existencia de una
224 225 metatarso
B A B C D
Ligamentos
intermetatarsianos
Ligamentos
FIG. 10. Principales modalidades anatomopatológicas de luxación tarsometatarsiana. A) Luxación total. B) Luxación parcial columnar (del primer me-
tarsometatarsianos CARA DORSAL
tatarsiano o columna). C) Luxación parcial espatular (de los otros cuatro o espátula). D) Luxación total divergente.
A B
doble unión ligamentosa con la primera
cuña y con la segunda (fig. 8). Por esta
doble causa es frecuente que la luxación
carpometatarsiana se produzca a expen-
sas de la fractura del segundo metatar-
siano, cuya base permenece fuertemen-
te unida a las cuñas, mientras el resto de
hueso se desplaza con los otros metatar-
sianos (fig. 9).
Mecanismos de producción. Se trata,
por lo general, de traumatismos impor-
tantes, en los cuales el antepié es des-
plazado violentamente respecto al resto
del pie. Parece ser que una de las cau-
sas de tales traumatismos es —era— las
caídas de caballo en las que el pie que-
daba aprisionado y retorcido bajo el
peso del propio jinete o del caballo, fre-
cuentes en traumatología de guerra en FIG. 11. Estabilización de la reducción me-
la época de Lisfranc. diante agujas o clavos provisionales entre los FIG. 12. Ejemplo de fractura (de la primera cuña en este caso) asociada a una luxación tarsometa-
Anatomía patológica. Es clásica la dis- metatarsianos y el tarso. tarsiana (A), y fijación por atornillado de los fragmentos (B).
tinción entre luxaciones (o fracturas-lu-
fracturas, tanto de los propios metatar- debe hacerse con carácter urgente 1) Cuando por el motivo citado ante-
xaciones) parciales y totales, y dentro
sianos, y en particular de la base del se- dentro de las primeras horas y siempre riormente (luxaciones divergentes) o por
de estas últimas, las convergentes y las
divergentes (fig. 10). Las luxaciones to- gundo, por las razones anteriormente bajo anestesia profunda y relajación cualquier otro (interposición de tendo-
tales son aquellas en las que se luxan to- expuestas, como del escafoides y del muscular completa. En general, puede nes o de otras partes blandas) la reduc-
dos los metatarsianos, y parciales aque- cuboides (fig. 12). lograrse una reducción satisfactoria ción manual no sea posible.
llas en que solamente se luxan algunos, Cuadro clínico. El dolor es siempre muy por medios conservadores de tracción 2) Cuando después de lograda no que-
que en general son el primero (luxacio- intenso a nivel del medio pie, con inca- enérgica sobre el antepié y desplaza- de suficientemente estable.
nes columnares) o los otros cuatro con- pacidad para el apoyo total o casi total. miento del mismo en el sentido opues- 3) Cuando existan fracturas asocia-
juntamente (luxaciones espatulares). El pie aparece (o puede aparecer) defor- to al de la luxación. Esta maniobra das con gran desplazamiento de los
Son luxaciones convergentes aquellas mado por desviación del antepié, o resulta relativamente fácil en las luxa- fragmentos, imposibles de reducir y de
en las que todos los metatarsianos (el acortado. El edema y el hematoma no ciones parciales o en las totales conver- estabilizar por maniobras externas, se
primero y los demás) se luxan hacia el tardan en aparecer. gentes, en las que todos los metatarsia- impone en tales casos el acceso a los
mismo lado (casi siempre el externo) Normas generales de tratamiento. La nos luxados es hacia el mismo lado, huesos luxados o fracturados por vía
del pie, y divergentes aquellas en las reducción es la medida más necesaria pero puede ser considerablemente más dorsal, superointerna o superoexterna,
que el primer metatarsiano se luxa ha- y más inmediata en todos los casos. La difícil en las divergentes por la razón según los casos, y la reducción a la vis-
cia el lado interno y los demás hacia el forma de lograrla y, sobre todo, la for- contraria. ta. La estabilización puede lograrse
lado externo del pie (fig. 10). En las le- ma de estabilizarla puede ser distinta Tratamiento quirúrgico. Encuentra indi- mediante fijación provisional con
siones asociadas son muy frecuentes las en unos y en otros. En cualquier caso, cación en los siguientes casos: alambres de Kirschner transcutáneos,
masurio
FIG. 6. Técnica del enclavado intramedular
con aguja para reducción a cielo abierto y es-
tabilización de una fractura diafisaria del pri-
mer metatarsiano.
FIG. 8. Representación esquemática de las re-
laciones de unión entre el metatarso y los meta-
tarsianos, mostradas en la figura anterior y vistas
por la cara dorsal. Puede verse: 1.0, la falta de li-
gamento transverso entre el primero y el segun-
do metatarsiano; 2.0, el fuerte encaje de la base
del segundo entre la primera y tercera cuña, y
3.0, la existencia de una doble unión ligamento-
sa entre dicha cabeza y las dos primeras cuñas.
FIG. 9. Fractura de la base del segundo meta-
tarsiano, en un caso de luxación múltiple, de-
bido a la fuerte unión de su base con las cuñas.
A Ligamentos
intermetatarsianos
Ligamentos
tarsometatarsianos CARA PLANTAR
FIG. 7. Disposición anatómica de los ligamentos tarsometatarsianos, vistos por la cara plantar y dor-
sal del pie.
sos, el empleo pos-operatorio de yeso
si se quiere permitir una carga precoz.
Para la fractura por avulsión de la base
del V metatarsiano, véase J ones, frac frac -
tur a de.
Luxaciones y fracturas-luxaciones
tarsometatarsianas (luxaciones de la
articulación de Lisfranc)
Principales características anatomofun-
cionales. La articulación de Lisfranc
presenta unas particularidades anató-
micas que condicionan en gran medida
las posibilidades de luxación de los me-
tatarsianos, su asociación con otras le-
siones óseas (fracturas de los propios
metatarsianos o de los huesos vecinos)
y sus distintas modalidades anatomopa-
tológicas. Estas características son fun-
damentalmente las siguientes:
1) La unión ligamentosa entre el tarso y
la base de los metatarsianos y entre los
metatarsianos entre sí es distinta a nivel
del primero y de los demás. El primero se
halla unido por su base únicamente a la
primera cuña, en tanto que los otros cua-
tro, además de estar unidos a las otras cu-
ñas y al cuboides, se hallan unidos unos
a otros, en sus bases, por los ligamentos
intermetatarsianos basales, dorsales y
plantares (ligg. basium ossium metatarsi
dorsalia et plantaria) (fig. 7). Esta disposi-
ción permite que el primer metatarsiano
pueda luxarse independientemente de
los demás, mientras que éstos se luxan,
en general, conjuntamente.
2) La unión más firme entre el tarso y
el metatarso se establece a nivel del se-
gundo. En primer lugar, por el encaje de
su base entre la primera cuña y la terce-
ra. Y segundo, por la existencia de una
224 225 metatarso
B A B C D
Ligamentos
intermetatarsianos
Ligamentos
FIG. 10. Principales modalidades anatomopatológicas de luxación tarsometatarsiana. A) Luxación total. B) Luxación parcial columnar (del primer me-
tarsometatarsianos CARA DORSAL
tatarsiano o columna). C) Luxación parcial espatular (de los otros cuatro o espátula). D) Luxación total divergente.
A B
doble unión ligamentosa con la primera
cuña y con la segunda (fig. 8). Por esta
doble causa es frecuente que la luxación
carpometatarsiana se produzca a expen-
sas de la fractura del segundo metatar-
siano, cuya base permenece fuertemen-
te unida a las cuñas, mientras el resto de
hueso se desplaza con los otros metatar-
sianos (fig. 9).
Mecanismos de producción. Se trata,
por lo general, de traumatismos impor-
tantes, en los cuales el antepié es des-
plazado violentamente respecto al resto
del pie. Parece ser que una de las cau-
sas de tales traumatismos es —era— las
caídas de caballo en las que el pie que-
daba aprisionado y retorcido bajo el
peso del propio jinete o del caballo, fre-
cuentes en traumatología de guerra en FIG. 11. Estabilización de la reducción me-
la época de Lisfranc. diante agujas o clavos provisionales entre los FIG. 12. Ejemplo de fractura (de la primera cuña en este caso) asociada a una luxación tarsometa-
Anatomía patológica. Es clásica la dis- metatarsianos y el tarso. tarsiana (A), y fijación por atornillado de los fragmentos (B).
tinción entre luxaciones (o fracturas-lu-
fracturas, tanto de los propios metatar- debe hacerse con carácter urgente 1) Cuando por el motivo citado ante-
xaciones) parciales y totales, y dentro
sianos, y en particular de la base del se- dentro de las primeras horas y siempre riormente (luxaciones divergentes) o por
de estas últimas, las convergentes y las
divergentes (fig. 10). Las luxaciones to- gundo, por las razones anteriormente bajo anestesia profunda y relajación cualquier otro (interposición de tendo-
tales son aquellas en las que se luxan to- expuestas, como del escafoides y del muscular completa. En general, puede nes o de otras partes blandas) la reduc-
dos los metatarsianos, y parciales aque- cuboides (fig. 12). lograrse una reducción satisfactoria ción manual no sea posible.
llas en que solamente se luxan algunos, Cuadro clínico. El dolor es siempre muy por medios conservadores de tracción 2) Cuando después de lograda no que-
que en general son el primero (luxacio- intenso a nivel del medio pie, con inca- enérgica sobre el antepié y desplaza- de suficientemente estable.
nes columnares) o los otros cuatro con- pacidad para el apoyo total o casi total. miento del mismo en el sentido opues- 3) Cuando existan fracturas asocia-
juntamente (luxaciones espatulares). El pie aparece (o puede aparecer) defor- to al de la luxación. Esta maniobra das con gran desplazamiento de los
Son luxaciones convergentes aquellas mado por desviación del antepié, o resulta relativamente fácil en las luxa- fragmentos, imposibles de reducir y de
en las que todos los metatarsianos (el acortado. El edema y el hematoma no ciones parciales o en las totales conver- estabilizar por maniobras externas, se
primero y los demás) se luxan hacia el tardan en aparecer. gentes, en las que todos los metatarsia- impone en tales casos el acceso a los
mismo lado (casi siempre el externo) Normas generales de tratamiento. La nos luxados es hacia el mismo lado, huesos luxados o fracturados por vía
del pie, y divergentes aquellas en las reducción es la medida más necesaria pero puede ser considerablemente más dorsal, superointerna o superoexterna,
que el primer metatarsiano se luxa ha- y más inmediata en todos los casos. La difícil en las divergentes por la razón según los casos, y la reducción a la vis-
cia el lado interno y los demás hacia el forma de lograrla y, sobre todo, la for- contraria. ta. La estabilización puede lograrse
lado externo del pie (fig. 10). En las le- ma de estabilizarla puede ser distinta Tratamiento quirúrgico. Encuentra indi- mediante fijación provisional con
siones asociadas son muy frecuentes las en unos y en otros. En cualquier caso, cación en los siguientes casos: alambres de Kirschner transcutáneos,
Meurign
entre los metatarsianos luxados y el tar-
so, o mediante tornillos, cuando las
fracturas asociadas ofrezcan condicio-
nes favorables para su aplicación (figu-
ras 11 y 12).
Meurign-Williams,
Meurign-Williams, placas de. Placas
atornilladas a las apófisis espinosas para
osteosíntesis interespinosa y estabiliza-
ción de las fracturas vertebrales. (Véase
toracolumbar,, traumatismos.)
r aquis toracolumbar
MGH. Siglas de Massachusset General
Hospital.
midriasis. Dilatación de la pupila como
signo de gravedad y de pronóstico en los
traumatismos craneoencefálicos. (Véase
craneoencefálicos,
craneoencefálicos, traumatismos.)
mieloplaxa. Osteoclasto.
Milch,
Milch, operación
operación de. 1. Ligamentoplastia
con una tira de fascia lata para la fijación
de la cabeza del cúbito al radio en el tra-
tamiento de las luxaciones radiocubitales
inferiores inveteradas (1926). (Véase mu-mu-
ñeca, traumatismos.) 2. Aplicación de un
injerto óseo, a modo de tope, sobre la
apófisis coronoides del cúbito, para trata-
miento de las luxaciones recidivantes del
codo (1936).
minerva (del lat. Minerva, diosa de la sa-
minerva
biduría). 1. Nombre dado en cirugía or-
topédica a los aparatos destinados a
mantener la cabeza en buena posición
en caso de tortícolis muscular perma-
nente o de artritis de las articulaciones
vertebrales. 2. Corsé confeccionado
con yeso, que puede abarcar desde la
cresta ilíaca hasta el mentón y la cabe-
za, indicado en las fracturas vertebrales.
miocele (del gr. mys, músculo, y kele, her-
nia). Hernia de las fibras musculares a
través de la aponeurosis de un músculo.
miodiastasis (del gr. mys, músculo, y
diastasis, distensión). Alargamiento sin
rotura de las fibras musculares, a conse-
cuencia de un esfuerzo.
miorrafia (del gr. mys, músculo, y raphe,
miorrafia
sutura). Sutura muscular.
miositis osificante. En su sentido más am-
plio, el término sirve para designar todo
tipo de osificación heterotópica localiza-
da que tiene lugar en el espesor del tejido
muscular, y que puede reconocer diver-
sos orígenes, no todos ellos de naturaleza
traumática, siendo en la mayoría de los
casos de dudoso carácter inflamatorio,
como parece sugerir el término miositis.
Puede observarse, por ejemplo, en algu-
nas neuropatías crónicas, como la tabes,
paraplejía, siringomielia, etc., y excep-
cionalmente, en algunos procesos articu-
lares de naturaleza reumática o degene-
rativa (miositis osificante paraartrítica). El
cuadro, con estas características genera-
les, fue descrito por primera vez en 1910
por Kütter en una monografía con el
nombre de myositis ossificans circuns-
cripta. En un sentido más restringido, el
nombre de miositis osificante responde
casi exclusivamente a procesos de origen
traumático, que lo hacen prácticamente
sinónimo del de miositis osificante trau-
mática, la cual es, con gran diferencia, la
forma más frecuente de todas las descri-
tas por Kütter en su monografía. Como tal
constituye la respuesta a traumatismos de
diversa índole, en general cerrados y ro-
mos, como por ejemplo los magulla-
mientos musculares. Una forma descrita
repetidamente en los tratados clásicos es
la osificación del cuádriceps como con-
secuencia de una coz recibida en la cara
anterior del muslo. Existe, sin embargo,
una localización del proceso osificante
que es la más frecuente y que restringe
aún más el significado del término, redu-
ciéndolo prácticamente a un tipo de le-
sión traumática: la osificación del bra-
quial anterior, como consecuencia de las
fracturas supracondíleas del húmero en
los niños, o de las luxaciones del codo en
los adultos, que no sólo es la forma más
frecuente de miositis osificante, sino tam-
bién la más importante por su significado
clínico y sus consecuencias funcionales.
Principales factores etiológicos, pre-
disponentes o determinantes. Como aca-
ba de exponerse, las fracturas o luxacio-
nes del codo constituyen la causa más
frecuente y prácticamente la única de
las miositis osificantes, en respuesta a
factores preexistentes o sobreañadidos
que condicionan su aparición en deter-
minados casos y no en otros. Tales fac-
tores son solamente conocidos en parte.
Se sabe, por ejemplo, que existe una
cierta relación entre la violencia del
traumatismo o su repetición (luxaciones
recidivantes del codo) y la aparición del
fenómeno osificante. Pero, en general,
es poco lo que sabemos sobre las cau-
sas del proceso, y menos aún la forma
de influir sobre las mismas. Una causa,
sin embargo, está bien establecida y ge-
neralmente admitida, sobre la cual no
solamente es posible actuar, sino que la
actuación del traumatólogo es clara-
mente decisiva y proyecta sobre el mis-
mo una gran responsabilidad. Es la mio-
sitis osificante del braquial anterior, en
las lesiones del codo, que se produce
en la mayoría de los casos, o al menos
se agrava, como respuesta a violencias
ejercidas con fines terapéuticos. Tanto
en las maniobras de reducción, como,
sobre todo, en las intempestivas movili-
zaciones pasivas subsiguientes, realiza-
das con la finalidad de vencer la limita-
226
A su movilidad o gran parte de la misma.
B
FIG. 1. Miositis osificante del braquial ante-
rior en un paciente de 19 años, consecutiva a
una luxación posterior del codo. A) Imagen ra-
diográfica a las tres semanas del accidente.
Sombra inicial de osificación de escasa opaci-
dad y contornos poco precisos. B) El mismo
caso a los tres meses del traumatismo. La som-
bra se ha hecho mucho más densa, de forma
alargada característica y de contornos lineales
bien definidos.
ción de los movimientos del codo, y con
resultado, como se comprende, diame-
tralmente contrario al propuesto.
Clínica y diagnóstico. La manifesta-
ción inicial es siempre una limitación
dolorosa de los movimientos del codo.
En ocasiones, un hematoma en la cara
anterior del brazo, algo por encima de la
flexura del codo, que sorprende por su
magnitud, y con frecuencia un dolor
persistente en la misma zona. Radiográ-
ficamente, el cuadro se inicia por una
sombra difusa, de contornos imprecisos
y de escasa opacidad sobre la misma
zona, sombra que se hace cada vez más
densa, adquiriendo contornos lineales y
forma alargada, dando lugar a una ima-
gen sumamente característica e incon-
fundible (fig. 1). En esta fase definitiva, el
codo puede llegar a perder totalmente
227
Tratamiento. Lo mejor que puede ha-
cerse para evitar la evolución descrita es
abstenerse totalmente de toda violencia
externa, incluso la ejercida por el propio
interesado con la otra mano, así como
los masajes sobre la masa muscular
afectada. El reposo, el calor local mode-
rado, los baños calientes y las corrientes
con microondas o similares son recursos
casi obligados, aunque de alcance casi
siempre limitado. Los medicamentos de
pretendida acción osteolítica, como la
hialuronidasa o los corticoides, son de
dudosa eficacia. La extirpación quirúrgi-
ca de la masa osificada ofrece el serio
peligro de recidiva y de agravar el pro-
blema, o al menos de no resolverlo. So-
lamente está justificada en los casos an-
tiguos, con una masa ósea claramente
definida y bien limitada, y ante una si-
tuación de inmovilidad completa o casi
completa del codo, en la cual haya poco
que perder, sobre todo cuando se trata
de una inmovilidad particularmente an-
tifuncional en extensión o semiexten-
sión del antebrazo. En esta situación, el
resultado de la intervención puede ser,
en el peor de los casos, crear una actitud
más funcional del codo, en algo menos
de 90 grados.
Mixter,
Mixter, J. W.W. Cirujano norteamericano
del Massachusetts General Hospital,
que con J. S. Barr, del mismo hospital,
puede ser considerado el primero, o
uno de los primeros, en describir las
hernias del disco intervertebral como
causa de lumbociática en un famoso
artículo en el New England J. Med. en
1934 con el título Rupture of the inter-
verbral disc with involmement of the
spinal canal. En el mismo se afirma que
su experiencia, basada en 19 casos
operados, «ha demostrado que un sor-
prendente elevado número de estas le-
siones, clasificadas como condromas,
no son en realidad tumores cartilagino-
sos, sino prolapsos del núcleo pulposo
por rotura del ánulus». Estos mismos au-
tores resaltaron el papel de la mielogra-
fía con lipiodol en el diagnóstico de es-
tas lesiones.
miotomía (del gr. mys, músculo, y tonos,
tensión). 1. Sección quirúrgica de un mús-
culo. 2. Anatomía de los músculos.
Mock,
Mock, punto de. Corresponde a la inser-
ción femoral del ligamento lateral inter-
no de la rodilla y un síntoma claro de le-
sión del mismo cuando es doloroso a la
presión.
Monteggia, GiovGiovanni Battista. Ciruja-
no italiano (1762-1815). Describió la
fractura de la diáfisis cubital acompaña-
da de luxación de la cabeza del radio
hacia delante, especialmente frecuente
en los niños (fractura de Monteggia).
(Véase en el artículo fractur
fracturaa y en an -
tebrazo, fracturas y luxaciones.)
tebrazo,
Montoza, sistema de. Sistema de clasifi-
cación (1992) de las epifisiólisis de la
extremidad distal de la tibia según los
factores de riesgo. (Véase tobillo, frac-
turas de los niños y adolescentes.)
Moore, Austin
Austin Talley
Talley.. Cirujano estado-
unidense, nacido en 1899, de Colum-
bia, Carolina del Sur. Describió un cla-
voplaca para el tratamiento de las
fracturas pertrocantéreas, algunos tipos
de placas para osteosíntesis y un méto-
do de artrodesis vertebral con injertos
óseos de cortical fijados con hilos de
sutura a las apófisis espinosas. Pero es
principalmente conocido hoy día por su
prótesis cefálica para el tratamiento de
las fracturas de la cabeza y cuello fe-
morales.
Moragas,
Moragas, prueba de. Prueba para el diag-
nóstico de las lesiones del ligamento la-
teral externo de la rodilla. Por palpación
se aprecia la ausencia de dicho ligamen-
to explorando al enfermo en decúbito
supino, con el pie de la extremidad afec-
ta sobre la rodilla del otro lado y hacien-
do fuerte presión hacia abajo sobre la ro-
dilla del lado explorado.
Moragas-Cabot,
Moragas-Cabot, signo o maniobra
maniobra de.
Técnica para la exploración de las le-
siones meniscales. (Véase rodilla, lesio-
nes meniscales traumáticas.)
Morel-Lavalee, absceso de. Colección
Morel-Lav
de líquido linfático en el espacio sub-
cutáneo, producido por deslizamiento
de la piel sobre un plano profundo
duro, con degüello de vasos linfáticos.
Morestin, mancha
mancha equimótica de. Equi-
mosis de la cara que se producen como
consecuencia de la estasis de la circula-
ción de retorno en el territorio de la cava
superior. Se presenta en las lesiones trau-
máticas graves como síntoma de aumen-
to de la presión intratorácica.
Morton, William
William Thomas
Thomas Green. Den-
tista estadounidense (1819-1868). Des-
cubrió las propiedades anestésicas del
éter sulfúrico, y por consejo de su maes-
tro, Charles Thomas Jackson, demos-
tró su valor en odontología. Después
disputó tenazmente la paternidad del
descubrimiento con su antiguo maes-
tro, no habiéndose dilucidado hasta el
presente el derecho de prioridad del
descubrimiento de la narcosis por inha-
lación.
Moseley,
Moseley, operación
operación de. 1. Modificación
técnica de la operación de Bankart para
el tratamiento de la luxación recidivan-
muñeca
te del hombro. (Véase hombro, luxa-
ción recidivante del, y Bankart, ope- ope-
r ación de.)
de 2. Técnica quirúrgica para
el tratamiento de la luxación acromio-
clavicular. Sustitución de los ligamentos
coracoclaviculares desgarrados por un
colgajo libre de fascia lata.
Mothe, método de. Técnica para la re-
ducción de la luxación escapulohume-
ral, consistente en ejercer fuerte tracción
sobre el brazo colocado en abducción,
y contratracción, al mismo tiempo, so-
bre el tronco.
muñeca, traumatismos
traumatismos
Definición y contenido del tema. La
palabra «muñeca» (wrist, poignet o
Handwurzel) hace referencia a una re-
gión anatómica que sirve de articula-
ción entre la mano y el antebrazo y que
está formada por la extremidad distal de
los huesos del antebrazo y el carpo.
Comprende tres articulaciones: la radio-
carpiana, la mediocarpiana y la radiocu-
bital inferior. Los traumatismos localiza-
dos en esta zona afectan —o pueden
afectar— tanto al esqueleto del antebra-
zo como al de la mano. Unos y otros tie-
nen en común entre sí, aparte de la ve-
cindad, su forma de producirse y de
manifestarse, lo cual justifica englobar
su estudio bajo el mismo epígrafe, en
vez de incluirlos artificiosamente entre
los traumatismos del antebrazo por un
lado y los de la mano por otro. De
acuerdo con este punto de vista, el estu-
dio de los traumatismos de la muñeca
comprende los siguientes apartados:
1) Fracturas de la extremidad inferior del
radio. 2) Luxaciones de la articulación
radiocubital inferior. 3) Fracturas y luxa-
ciones de los huesos del carpo.
Fracturas de la extremidad inferior
del radio
Principales características generales.
Son lesiones muy frecuentes (aproxima-
damente el 30 % de la totalidad de las
fracturas), que se observan en todas las
edades —sin excluir a los niños—, con
una mayor incidencia después de los 60
años. La causa más frecuente de las
mismas son las caídas sobre la mano en
el intento de parar el golpe con la mis-
ma, aunque también son característicos
otros mecanismos, como por ejemplo el
retroceso de la manivela de puesta en
marcha de los motores de explosión
(«fractura de los chóferes»). Todas estas
fracturas tienen inicialmente formas
muy parecidas de manifestarse: dolor
intenso, impotencia funcional, hincha-
zón y en muchos casos deformación vi-
sible, cuyas características dependen
del tipo de lesión anatomopatológica.
Meurign
entre los metatarsianos luxados y el tar-
so, o mediante tornillos, cuando las
fracturas asociadas ofrezcan condicio-
nes favorables para su aplicación (figu-
ras 11 y 12).
Meurign-Williams,
Meurign-Williams, placas de. Placas
atornilladas a las apófisis espinosas para
osteosíntesis interespinosa y estabiliza-
ción de las fracturas vertebrales. (Véase
toracolumbar,, traumatismos.)
r aquis toracolumbar
MGH. Siglas de Massachusset General
Hospital.
midriasis. Dilatación de la pupila como
signo de gravedad y de pronóstico en los
traumatismos craneoencefálicos. (Véase
craneoencefálicos,
craneoencefálicos, traumatismos.)
mieloplaxa. Osteoclasto.
Milch,
Milch, operación
operación de. 1. Ligamentoplastia
con una tira de fascia lata para la fijación
de la cabeza del cúbito al radio en el tra-
tamiento de las luxaciones radiocubitales
inferiores inveteradas (1926). (Véase mu-mu-
ñeca, traumatismos.) 2. Aplicación de un
injerto óseo, a modo de tope, sobre la
apófisis coronoides del cúbito, para trata-
miento de las luxaciones recidivantes del
codo (1936).
minerva (del lat. Minerva, diosa de la sa-
minerva
biduría). 1. Nombre dado en cirugía or-
topédica a los aparatos destinados a
mantener la cabeza en buena posición
en caso de tortícolis muscular perma-
nente o de artritis de las articulaciones
vertebrales. 2. Corsé confeccionado
con yeso, que puede abarcar desde la
cresta ilíaca hasta el mentón y la cabe-
za, indicado en las fracturas vertebrales.
miocele (del gr. mys, músculo, y kele, her-
nia). Hernia de las fibras musculares a
través de la aponeurosis de un músculo.
miodiastasis (del gr. mys, músculo, y
diastasis, distensión). Alargamiento sin
rotura de las fibras musculares, a conse-
cuencia de un esfuerzo.
miorrafia (del gr. mys, músculo, y raphe,
miorrafia
sutura). Sutura muscular.
miositis osificante. En su sentido más am-
plio, el término sirve para designar todo
tipo de osificación heterotópica localiza-
da que tiene lugar en el espesor del tejido
muscular, y que puede reconocer diver-
sos orígenes, no todos ellos de naturaleza
traumática, siendo en la mayoría de los
casos de dudoso carácter inflamatorio,
como parece sugerir el término miositis.
Puede observarse, por ejemplo, en algu-
nas neuropatías crónicas, como la tabes,
paraplejía, siringomielia, etc., y excep-
cionalmente, en algunos procesos articu-
lares de naturaleza reumática o degene-
rativa (miositis osificante paraartrítica). El
cuadro, con estas características genera-
les, fue descrito por primera vez en 1910
por Kütter en una monografía con el
nombre de myositis ossificans circuns-
cripta. En un sentido más restringido, el
nombre de miositis osificante responde
casi exclusivamente a procesos de origen
traumático, que lo hacen prácticamente
sinónimo del de miositis osificante trau-
mática, la cual es, con gran diferencia, la
forma más frecuente de todas las descri-
tas por Kütter en su monografía. Como tal
constituye la respuesta a traumatismos de
diversa índole, en general cerrados y ro-
mos, como por ejemplo los magulla-
mientos musculares. Una forma descrita
repetidamente en los tratados clásicos es
la osificación del cuádriceps como con-
secuencia de una coz recibida en la cara
anterior del muslo. Existe, sin embargo,
una localización del proceso osificante
que es la más frecuente y que restringe
aún más el significado del término, redu-
ciéndolo prácticamente a un tipo de le-
sión traumática: la osificación del bra-
quial anterior, como consecuencia de las
fracturas supracondíleas del húmero en
los niños, o de las luxaciones del codo en
los adultos, que no sólo es la forma más
frecuente de miositis osificante, sino tam-
bién la más importante por su significado
clínico y sus consecuencias funcionales.
Principales factores etiológicos, pre-
disponentes o determinantes. Como aca-
ba de exponerse, las fracturas o luxacio-
nes del codo constituyen la causa más
frecuente y prácticamente la única de
las miositis osificantes, en respuesta a
factores preexistentes o sobreañadidos
que condicionan su aparición en deter-
minados casos y no en otros. Tales fac-
tores son solamente conocidos en parte.
Se sabe, por ejemplo, que existe una
cierta relación entre la violencia del
traumatismo o su repetición (luxaciones
recidivantes del codo) y la aparición del
fenómeno osificante. Pero, en general,
es poco lo que sabemos sobre las cau-
sas del proceso, y menos aún la forma
de influir sobre las mismas. Una causa,
sin embargo, está bien establecida y ge-
neralmente admitida, sobre la cual no
solamente es posible actuar, sino que la
actuación del traumatólogo es clara-
mente decisiva y proyecta sobre el mis-
mo una gran responsabilidad. Es la mio-
sitis osificante del braquial anterior, en
las lesiones del codo, que se produce
en la mayoría de los casos, o al menos
se agrava, como respuesta a violencias
ejercidas con fines terapéuticos. Tanto
en las maniobras de reducción, como,
sobre todo, en las intempestivas movili-
zaciones pasivas subsiguientes, realiza-
das con la finalidad de vencer la limita-
226
A su movilidad o gran parte de la misma.
B
FIG. 1. Miositis osificante del braquial ante-
rior en un paciente de 19 años, consecutiva a
una luxación posterior del codo. A) Imagen ra-
diográfica a las tres semanas del accidente.
Sombra inicial de osificación de escasa opaci-
dad y contornos poco precisos. B) El mismo
caso a los tres meses del traumatismo. La som-
bra se ha hecho mucho más densa, de forma
alargada característica y de contornos lineales
bien definidos.
ción de los movimientos del codo, y con
resultado, como se comprende, diame-
tralmente contrario al propuesto.
Clínica y diagnóstico. La manifesta-
ción inicial es siempre una limitación
dolorosa de los movimientos del codo.
En ocasiones, un hematoma en la cara
anterior del brazo, algo por encima de la
flexura del codo, que sorprende por su
magnitud, y con frecuencia un dolor
persistente en la misma zona. Radiográ-
ficamente, el cuadro se inicia por una
sombra difusa, de contornos imprecisos
y de escasa opacidad sobre la misma
zona, sombra que se hace cada vez más
densa, adquiriendo contornos lineales y
forma alargada, dando lugar a una ima-
gen sumamente característica e incon-
fundible (fig. 1). En esta fase definitiva, el
codo puede llegar a perder totalmente
227
Tratamiento. Lo mejor que puede ha-
cerse para evitar la evolución descrita es
abstenerse totalmente de toda violencia
externa, incluso la ejercida por el propio
interesado con la otra mano, así como
los masajes sobre la masa muscular
afectada. El reposo, el calor local mode-
rado, los baños calientes y las corrientes
con microondas o similares son recursos
casi obligados, aunque de alcance casi
siempre limitado. Los medicamentos de
pretendida acción osteolítica, como la
hialuronidasa o los corticoides, son de
dudosa eficacia. La extirpación quirúrgi-
ca de la masa osificada ofrece el serio
peligro de recidiva y de agravar el pro-
blema, o al menos de no resolverlo. So-
lamente está justificada en los casos an-
tiguos, con una masa ósea claramente
definida y bien limitada, y ante una si-
tuación de inmovilidad completa o casi
completa del codo, en la cual haya poco
que perder, sobre todo cuando se trata
de una inmovilidad particularmente an-
tifuncional en extensión o semiexten-
sión del antebrazo. En esta situación, el
resultado de la intervención puede ser,
en el peor de los casos, crear una actitud
más funcional del codo, en algo menos
de 90 grados.
Mixter,
Mixter, J. W.W. Cirujano norteamericano
del Massachusetts General Hospital,
que con J. S. Barr, del mismo hospital,
puede ser considerado el primero, o
uno de los primeros, en describir las
hernias del disco intervertebral como
causa de lumbociática en un famoso
artículo en el New England J. Med. en
1934 con el título Rupture of the inter-
verbral disc with involmement of the
spinal canal. En el mismo se afirma que
su experiencia, basada en 19 casos
operados, «ha demostrado que un sor-
prendente elevado número de estas le-
siones, clasificadas como condromas,
no son en realidad tumores cartilagino-
sos, sino prolapsos del núcleo pulposo
por rotura del ánulus». Estos mismos au-
tores resaltaron el papel de la mielogra-
fía con lipiodol en el diagnóstico de es-
tas lesiones.
miotomía (del gr. mys, músculo, y tonos,
tensión). 1. Sección quirúrgica de un mús-
culo. 2. Anatomía de los músculos.
Mock,
Mock, punto de. Corresponde a la inser-
ción femoral del ligamento lateral inter-
no de la rodilla y un síntoma claro de le-
sión del mismo cuando es doloroso a la
presión.
Monteggia, GiovGiovanni Battista. Ciruja-
no italiano (1762-1815). Describió la
fractura de la diáfisis cubital acompaña-
da de luxación de la cabeza del radio
hacia delante, especialmente frecuente
en los niños (fractura de Monteggia).
(Véase en el artículo fractur
fracturaa y en an -
tebrazo, fracturas y luxaciones.)
tebrazo,
Montoza, sistema de. Sistema de clasifi-
cación (1992) de las epifisiólisis de la
extremidad distal de la tibia según los
factores de riesgo. (Véase tobillo, frac-
turas de los niños y adolescentes.)
Moore, Austin
Austin Talley
Talley.. Cirujano estado-
unidense, nacido en 1899, de Colum-
bia, Carolina del Sur. Describió un cla-
voplaca para el tratamiento de las
fracturas pertrocantéreas, algunos tipos
de placas para osteosíntesis y un méto-
do de artrodesis vertebral con injertos
óseos de cortical fijados con hilos de
sutura a las apófisis espinosas. Pero es
principalmente conocido hoy día por su
prótesis cefálica para el tratamiento de
las fracturas de la cabeza y cuello fe-
morales.
Moragas,
Moragas, prueba de. Prueba para el diag-
nóstico de las lesiones del ligamento la-
teral externo de la rodilla. Por palpación
se aprecia la ausencia de dicho ligamen-
to explorando al enfermo en decúbito
supino, con el pie de la extremidad afec-
ta sobre la rodilla del otro lado y hacien-
do fuerte presión hacia abajo sobre la ro-
dilla del lado explorado.
Moragas-Cabot,
Moragas-Cabot, signo o maniobra
maniobra de.
Técnica para la exploración de las le-
siones meniscales. (Véase rodilla, lesio-
nes meniscales traumáticas.)
Morel-Lavalee, absceso de. Colección
Morel-Lav
de líquido linfático en el espacio sub-
cutáneo, producido por deslizamiento
de la piel sobre un plano profundo
duro, con degüello de vasos linfáticos.
Morestin, mancha
mancha equimótica de. Equi-
mosis de la cara que se producen como
consecuencia de la estasis de la circula-
ción de retorno en el territorio de la cava
superior. Se presenta en las lesiones trau-
máticas graves como síntoma de aumen-
to de la presión intratorácica.
Morton, William
William Thomas
Thomas Green. Den-
tista estadounidense (1819-1868). Des-
cubrió las propiedades anestésicas del
éter sulfúrico, y por consejo de su maes-
tro, Charles Thomas Jackson, demos-
tró su valor en odontología. Después
disputó tenazmente la paternidad del
descubrimiento con su antiguo maes-
tro, no habiéndose dilucidado hasta el
presente el derecho de prioridad del
descubrimiento de la narcosis por inha-
lación.
Moseley,
Moseley, operación
operación de. 1. Modificación
técnica de la operación de Bankart para
el tratamiento de la luxación recidivan-
muñeca
te del hombro. (Véase hombro, luxa-
ción recidivante del, y Bankart, ope- ope-
r ación de.)
de 2. Técnica quirúrgica para
el tratamiento de la luxación acromio-
clavicular. Sustitución de los ligamentos
coracoclaviculares desgarrados por un
colgajo libre de fascia lata.
Mothe, método de. Técnica para la re-
ducción de la luxación escapulohume-
ral, consistente en ejercer fuerte tracción
sobre el brazo colocado en abducción,
y contratracción, al mismo tiempo, so-
bre el tronco.
muñeca, traumatismos
traumatismos
Definición y contenido del tema. La
palabra «muñeca» (wrist, poignet o
Handwurzel) hace referencia a una re-
gión anatómica que sirve de articula-
ción entre la mano y el antebrazo y que
está formada por la extremidad distal de
los huesos del antebrazo y el carpo.
Comprende tres articulaciones: la radio-
carpiana, la mediocarpiana y la radiocu-
bital inferior. Los traumatismos localiza-
dos en esta zona afectan —o pueden
afectar— tanto al esqueleto del antebra-
zo como al de la mano. Unos y otros tie-
nen en común entre sí, aparte de la ve-
cindad, su forma de producirse y de
manifestarse, lo cual justifica englobar
su estudio bajo el mismo epígrafe, en
vez de incluirlos artificiosamente entre
los traumatismos del antebrazo por un
lado y los de la mano por otro. De
acuerdo con este punto de vista, el estu-
dio de los traumatismos de la muñeca
comprende los siguientes apartados:
1) Fracturas de la extremidad inferior del
radio. 2) Luxaciones de la articulación
radiocubital inferior. 3) Fracturas y luxa-
ciones de los huesos del carpo.
Fracturas de la extremidad inferior
del radio
Principales características generales.
Son lesiones muy frecuentes (aproxima-
damente el 30 % de la totalidad de las
fracturas), que se observan en todas las
edades —sin excluir a los niños—, con
una mayor incidencia después de los 60
años. La causa más frecuente de las
mismas son las caídas sobre la mano en
el intento de parar el golpe con la mis-
ma, aunque también son característicos
otros mecanismos, como por ejemplo el
retroceso de la manivela de puesta en
marcha de los motores de explosión
(«fractura de los chóferes»). Todas estas
fracturas tienen inicialmente formas
muy parecidas de manifestarse: dolor
intenso, impotencia funcional, hincha-
zón y en muchos casos deformación vi-
sible, cuyas características dependen
del tipo de lesión anatomopatológica.
muñeca
A B
C lancamiento y presión digital sobre el
FIG. 1. Principales formas anatomoclínicas de la fractura de la extremidad distal del radio. A) Fractura de Colles. B) Fractura de Smith. C) Fractura de
Cualquier intento de movilidad, activa
o pasiva tanto de flexoextensión de la
mano como de pronosupinación, lo
mismo que hacer fuerza de prensión
con los dedos, es evitado cuidadosa-
mente por el interesado. El cuadro, en
general, deja pocas dudas sobre la exis-
tencia de un traumatismo importante de
la muñeca que reclama una asistencia
urgente. Su tratamiento, sin embargo,
depende del tipo anatomopatológico
de la fractura, que sólo puede precisar-
se por el examen radiográfico, y que
obliga a distinguir las variedades que a
continuación se describen.
Clasificación anatomopatológica. Las
modalidades anatomoclínicas más fre-
cuentes y que es necesario estudiar por
separado son las siguientes:
a) fractura de Colles (o de Pouteau-
Colles) con desviación del fragmento
distal hacia el lado dorsal, o «fractura
por hiperextensión» (fig. 1 A);
b) fractura de Smith (o de Goyrand-
Smith), con desplazamiento del frag-
mento distal hacia la cara palmar, o
«fractura por hiperflexión» (fig. 1 B);
Barton. D) Fractura de Hutchinson.
c) fractura marginal de la superficie
articular del radio, o fractura de Barton
(o de Rhea-Barton) (fig. 1 C);
d) fractura de la apófisis estiloide ra-
dial, o fractura de Hutchinson (fig. 1 D).
a) Fractura de Colles. Es la más fre-
cuente de todas la fracturas de la muñe-
ca (aproximadamente el 20 % de las
fracturas de todo el esqueleto), con má-
xima incidencia en las edades avan-
zadas.
Mecanismo de producción. Casi en to-
dos los casos es el impacto recibido so-
bre la palma, en el intento de parar el
golpe de la caída con la mano extendi-
da, según ha sido dicho anteriormente.
Anatomía patológica. Lo más caracterís-
tico desde este punto de vista es la des-
viación del fragmento distal hacia la
cara dorsal del antebrazo, y la deforma-
ción típica «en dorso de tenedor» de la
muñeca (fig. 1 A). Es también frecuente
el empotramiento del fragmento diafisa-
rio en el fragmento distal, dando lugar a
un acortamiento relativo del radio, y la
deformidad, también muy característica
«en bayoneta», del eje de la mano res-
228
D
FIG. 2. Fractura de Colles empotrada. Acorta-
miento relativo del radio respecto al cúbito.
Desviación «en bayoneta» del eje de la mano
respecto al del antebrazo.
229
FIG. 3. Fractura polifragmentaria «en T» de la
extremidad distal del radio.
FIG. 4. Fractura de Colles no desplazada.
FIG. 5. Fractura de Colles muy desplazada,
con pérdida de contacto entre los fragmentos.
FIG. 6. Fijación por osteotaxis de una fractura
de la extremidad distal del radio.
FIG. 7. Fijación por atornillado de los fragmen-
tos epifisarios entre sí en una fractura «en T».
pecto al del antebrazo, en el plano fron-
tal (fig. 2). El trazo de fractura suele ser
único y orientado transversalmente
(fracturas de Colles simple, extraarticu-
lar), pero puede ser múltiple, con un
segmento en dirección longitudinal,
que llega hasta la articulación (fracturas
complejas, plurifragmentarias, intraarti-
culares o «en T» (fig. 3), o puede dar lu-
gar a verdaderos estallidos de la epífisis
radial, en forma de fracturas conminu-
tas. El desplazamiento entre los frag-
mentos puede ser de diverso orden: mí-
nimo (fig. 4), empotramiento mutuo,
desviación angular sin pérdida de con-
tacto (fig. 1 A), o luxación posterior del
fragmento distal con pérdida total de
muñeca
contacto con el diafisario (fig. 5). En
ocasiones, la combinación de estas di-
versas modalidades.
Normas generales de tratamiento.
Como en la casi totalidad de las fractu-
ras, se basan en dos objetivos primor-
diales: la reducción y la contención. La
reducción puede lograrse, en la mayo-
ría de los casos, por simples maniobras
externas: tracción sobre la mano y so-
bre el dedo pulgar en dirección axial;
contratracción sobre el brazo con el
codo flexionado; desimpactación, apa-
fragmento desplazado en el sentido
contrario a la dirección del desplaza-
miento. Siempre bajo anestesia, prefe-
rentemente general, por ser la que ga-
rantiza un mayor grado de analgesia y,
sobre todo, de relajación muscular. So-
lamente en caso de estar contraindica-
da, o simplemente por razones de tipo
práctico (tratamientos ambulatorios),
encuentra justificación la anestesia lo-
cal o regional. La contención se obtiene
habitualmente mediante vendaje enye-
sado, con la mano en alineación con el
eje del antebrazo o en flexión e inclina-
ción cubital. Según el grado de inesta-
bilidad de la fractura es necesario in-
cluir en el yeso la base del primer dedo
(con la primera falange) o el codo, en
flexión de 90 grados para evitar los mo-
vimientos de pronosupinación, y en ac-
titud de supinación de la mano, para
evitar la tirantez del supinador largo.
Siempre se debe dejar libre el movi-
miento de flexión de los cuatro últimos
dedos. Solamente en casos excepciona-
les, con gran tendencia al desplaza-
miento secundario, encuentran indica-
ción los métodos de transfixión ósea de
los metacarpianos y de los huesos del
antebrazo, con clavos de Steinmann o
agujas de Kirschner, que se incorporan
al vendaje enyesado. En la actualidad
adquieren cada vez mayor difusión los
métodos de osteotaxis por medio de fi-
jaciones externas a base de agujas in-
troducidas por un lado en los metacar-
pianos y por otro en los huesos del
antebrazo.
Fijación quirúrgica del foco. Encuentra
indicación en fracturas irreductibles, de
difícil contención o fracturas plurifrag-
mentarias «en T», y en general tratán-
dose de sujetos jóvenes. Puede recu-
rrirse en tales casos a los siguientes
medios: 1) Transfixión transcutánea
con clavo de Steinmann introducido
oblicuamente a través del fragmento
distal, por la apófisis estiloides del ra-
dio y clavado en la cortical opuesta del
muñeca
A B
C lancamiento y presión digital sobre el
FIG. 1. Principales formas anatomoclínicas de la fractura de la extremidad distal del radio. A) Fractura de Colles. B) Fractura de Smith. C) Fractura de
Cualquier intento de movilidad, activa
o pasiva tanto de flexoextensión de la
mano como de pronosupinación, lo
mismo que hacer fuerza de prensión
con los dedos, es evitado cuidadosa-
mente por el interesado. El cuadro, en
general, deja pocas dudas sobre la exis-
tencia de un traumatismo importante de
la muñeca que reclama una asistencia
urgente. Su tratamiento, sin embargo,
depende del tipo anatomopatológico
de la fractura, que sólo puede precisar-
se por el examen radiográfico, y que
obliga a distinguir las variedades que a
continuación se describen.
Clasificación anatomopatológica. Las
modalidades anatomoclínicas más fre-
cuentes y que es necesario estudiar por
separado son las siguientes:
a) fractura de Colles (o de Pouteau-
Colles) con desviación del fragmento
distal hacia el lado dorsal, o «fractura
por hiperextensión» (fig. 1 A);
b) fractura de Smith (o de Goyrand-
Smith), con desplazamiento del frag-
mento distal hacia la cara palmar, o
«fractura por hiperflexión» (fig. 1 B);
Barton. D) Fractura de Hutchinson.
c) fractura marginal de la superficie
articular del radio, o fractura de Barton
(o de Rhea-Barton) (fig. 1 C);
d) fractura de la apófisis estiloide ra-
dial, o fractura de Hutchinson (fig. 1 D).
a) Fractura de Colles. Es la más fre-
cuente de todas la fracturas de la muñe-
ca (aproximadamente el 20 % de las
fracturas de todo el esqueleto), con má-
xima incidencia en las edades avan-
zadas.
Mecanismo de producción. Casi en to-
dos los casos es el impacto recibido so-
bre la palma, en el intento de parar el
golpe de la caída con la mano extendi-
da, según ha sido dicho anteriormente.
Anatomía patológica. Lo más caracterís-
tico desde este punto de vista es la des-
viación del fragmento distal hacia la
cara dorsal del antebrazo, y la deforma-
ción típica «en dorso de tenedor» de la
muñeca (fig. 1 A). Es también frecuente
el empotramiento del fragmento diafisa-
rio en el fragmento distal, dando lugar a
un acortamiento relativo del radio, y la
deformidad, también muy característica
«en bayoneta», del eje de la mano res-
228
D
FIG. 2. Fractura de Colles empotrada. Acorta-
miento relativo del radio respecto al cúbito.
Desviación «en bayoneta» del eje de la mano
respecto al del antebrazo.
229
FIG. 3. Fractura polifragmentaria «en T» de la
extremidad distal del radio.
FIG. 4. Fractura de Colles no desplazada.
FIG. 5. Fractura de Colles muy desplazada,
con pérdida de contacto entre los fragmentos.
FIG. 6. Fijación por osteotaxis de una fractura
de la extremidad distal del radio.
FIG. 7. Fijación por atornillado de los fragmen-
tos epifisarios entre sí en una fractura «en T».
pecto al del antebrazo, en el plano fron-
tal (fig. 2). El trazo de fractura suele ser
único y orientado transversalmente
(fracturas de Colles simple, extraarticu-
lar), pero puede ser múltiple, con un
segmento en dirección longitudinal,
que llega hasta la articulación (fracturas
complejas, plurifragmentarias, intraarti-
culares o «en T» (fig. 3), o puede dar lu-
gar a verdaderos estallidos de la epífisis
radial, en forma de fracturas conminu-
tas. El desplazamiento entre los frag-
mentos puede ser de diverso orden: mí-
nimo (fig. 4), empotramiento mutuo,
desviación angular sin pérdida de con-
tacto (fig. 1 A), o luxación posterior del
fragmento distal con pérdida total de
muñeca
contacto con el diafisario (fig. 5). En
ocasiones, la combinación de estas di-
versas modalidades.
Normas generales de tratamiento.
Como en la casi totalidad de las fractu-
ras, se basan en dos objetivos primor-
diales: la reducción y la contención. La
reducción puede lograrse, en la mayo-
ría de los casos, por simples maniobras
externas: tracción sobre la mano y so-
bre el dedo pulgar en dirección axial;
contratracción sobre el brazo con el
codo flexionado; desimpactación, apa-
fragmento desplazado en el sentido
contrario a la dirección del desplaza-
miento. Siempre bajo anestesia, prefe-
rentemente general, por ser la que ga-
rantiza un mayor grado de analgesia y,
sobre todo, de relajación muscular. So-
lamente en caso de estar contraindica-
da, o simplemente por razones de tipo
práctico (tratamientos ambulatorios),
encuentra justificación la anestesia lo-
cal o regional. La contención se obtiene
habitualmente mediante vendaje enye-
sado, con la mano en alineación con el
eje del antebrazo o en flexión e inclina-
ción cubital. Según el grado de inesta-
bilidad de la fractura es necesario in-
cluir en el yeso la base del primer dedo
(con la primera falange) o el codo, en
flexión de 90 grados para evitar los mo-
vimientos de pronosupinación, y en ac-
titud de supinación de la mano, para
evitar la tirantez del supinador largo.
Siempre se debe dejar libre el movi-
miento de flexión de los cuatro últimos
dedos. Solamente en casos excepciona-
les, con gran tendencia al desplaza-
miento secundario, encuentran indica-
ción los métodos de transfixión ósea de
los metacarpianos y de los huesos del
antebrazo, con clavos de Steinmann o
agujas de Kirschner, que se incorporan
al vendaje enyesado. En la actualidad
adquieren cada vez mayor difusión los
métodos de osteotaxis por medio de fi-
jaciones externas a base de agujas in-
troducidas por un lado en los metacar-
pianos y por otro en los huesos del
antebrazo.
Fijación quirúrgica del foco. Encuentra
indicación en fracturas irreductibles, de
difícil contención o fracturas plurifrag-
mentarias «en T», y en general tratán-
dose de sujetos jóvenes. Puede recu-
rrirse en tales casos a los siguientes
medios: 1) Transfixión transcutánea
con clavo de Steinmann introducido
oblicuamente a través del fragmento
distal, por la apófisis estiloides del ra-
dio y clavado en la cortical opuesta del
muñeca
A B
FIG. 8. Osteosíntesis AO de una fractura de Colles plurifragmentaria mediante placa en T atornillada.
fragmento diafisario (De Palma, 1952)
FIG. 9. Mecanismo de producción de las frac-
turas «por hiperflexión» o de Smith. La mano
queda fijada al suelo en la caída, mientras el
cuerpo es proyectado hacia delante.
FIG. 10. Fractura de Barton, con fragmento
marginal anterior muy desplazado y subluxa-
ción palmar del carpo.
(fig. 6). Vendaje de yeso adicional. Re-
tirada del clavo a los dos meses. 2) Os-
teosíntesis mediante tornillo para la fi-
jación entre sí de los dos fragmentos
epifisarios, en las fracturas «en T» (fig. 7).
3) Osteosíntesis mediante placas en T
entre los fragmentos epifisarios y la diá-
fisis, según técnica preconizada por la
AO (fig. 8).
b) Fractura de Smith, fractura de la ex-
tremidad inferior del radio por hiperfle-
xión. Menos frecuente que la fractura de
Colles (aproximadamente el 7 % de to-
das las fracturas de la extremidad infe-
rior del radio), con mayor incidencia en
niños y adultos jóvenes. Se diferencia
principalmente de ellas en que el frag-
mento distal se desplaza hacia el lado
palmar del antebrazo. La deformación
de la muñeca es la contraria, por tanto,
de la que se observa en la fractura de
Colles (fig. 1 B).
Mecanismo de producción. El desplaza-
miento hacia la cara palmar parece su-
gerir un mecanismo de flexión forzada
de la muñeca, por una violencia ejerci-
da sobre el dorso de la mano, como cau-
sa de estas fracturas, que por algo se lla-
man «de hiperflexión». Así es posible
que ocurra con los golpes directos reci-
bidos sobre el dorso de la mano en al-
gunos traumatismos graves. Pero para
aplicar esta misma explicación a las
simples caídas al suelo (que es la causa
más frecuente de estas fracturas) habría
que suponer que el golpe se recibe so-
bre el dorso de la mano. Y así lo suponía
el propio Smith en la primera descrip-
ción de las fracturas que hoy llevan su
nombre, en 1854. Sin embargo, la caída
al suelo parando el golpe con el dorso
de la mano no es la forma más habitual
de caerse, y hay que admitir por tanto
otra explicación más verosímil. La otra
explicación más verosímil —y más sen-
cilla— presupone la caída sobre la
mano extendida, fijando la palma en el
suelo mientras el cuerpo es proyectado
hacia delante, como es lo habitual en las
caídas producidas al correr, y que se tra-
230
duce, a nivel de la muñeca, por un es-
fuerzo cizallante de atrás adelante, que
desplaza el fragmento distal del radio,
junto a la mano, hacia la cara palmar del
antebrazo (fig. 9). Anatomía patológica.
La principal característica anatomopato-
lógica de estas fracturas, y la que las
identifica, es la que ya se ha dicho: el
desplazamiento hacia la cara palmar del
fragmento distal. El trazo de fractura es
casi siempre transversal, aunque tam-
bién puede ser oblicuo, y en ocasiones
llegar hasta la línea articular. También
puede ser múltiple, como en las fractu-
ras de Colles. El desplazamiento de los
fragmentos es, en general, menos pro-
nunciado que en el de Colles, y pocas
veces llega a una pérdida completa de
contacto entre los mismos, pero en ge-
neral es, sin embargo, peor tolerado.
Normas generales de tratamiento. La re-
ducción se efectúa por maniobras de
tracción, contratracción, apalancamien-
to y presión digital sobre los fragmentos
desplazados, en forma análoga a la re-
ducción del Colles. En cuanto a la con-
tención rigen los mismos principios —o
muy parecidos— a los de las fracturas
por hiperextensión. Con una diferencia
importante: en las fracturas de Smith tie-
nen más cabida, a juzgar por la biblio-
grafía, los procedimientos de osteosínte-
sis con placa atornillada, aplicada por
vía palmar, que en otras fracturas de la
extremidad inferior del radio. Probable-
mente por ser más difícil la contención
con yeso y evitar con ella los desplaza-
mientos secundarios, y ser éstos, como
se ha dicho, peor tolerados.
c) Fracturas marginales o fracturas de
Barton. Son fracturas del margen ante-
rior o posterior de la superficie articular
del radio, acompañadas de la luxación o
subluxación del carpo junto al fragmen-
to marginal desprendido, siendo, por
tanto, luxación-fracturas (fig. 10). El me-
canismo de producción es el mismo, o
muy parecido, al de las fraturas de Co-
lles o las de Smith. Es decir, caídas sobre
la mano en las que actúa un componen-
te dinámico de impulso del cuerpo ha-
cia delante, quedando la mano fija al
suelo.
Principales formas anatomopatológicas.
La fractura marginal (y con ella la luxa-
ción del carpo) puede ser posterior o an-
terior. Esta última es muy parecida a la
fractura de Smith, y de hecho muchos
autores utilizan indistintamente un
nombre u otro para definirlas. Normas
generales de tratamiento. La reducción
manual de la luxación del carpo se logra
siempre, o casi siempre, sin dificultad, y
231 muñeca
con ella la reducción de los fragmentos,
a base simplemente de colocar la mano
en la posición adecuada, en la cual la
primera fila del carpo se apoya sobre la
zona conservada de la superficie articu-
lar del radio. Algunas fracturas margina-
les anteriores, parecidas a las de Smith,
y como ellas difíciles de contener, de-
ben ser tratadas por medio de una placa
atornillada aplicada por vía palmar
(fig. 11).
d) Fractura de la apófisis estiloides del
radio o fractura de Hutchinson (fig. 1 D).
Llamada también «fractura de los chó-
FIG. 11. Fijación del fragmento palmar mediante placa en T atornillada y aplicada por la cara pal-
feres», por producirse frecuentemente
mar, según los principios de la AO, en una fractura marginal anterior desplazada.
por el retroceso de la manivela al poner
en marcha el motor de los coches anti-
guos, aunque, lógicamente, puede pro-
ducirla igualmente cualquier golpe
seco sobre el talón de la mano. Sus ca-
racterísticas anatomopatológicas que-
dan incluidas en su misma definición.
El tamaño del fragmento de la apófisis
estiloides radial fracturado puede variar
de unos casos a otros, lo mismo que su
desplazamiento respecto al radio. En
fracturas con gran fragmento desplaza-
do puede producirse una luxación o sub-
luxación lateral del carpo (fig. 12). Las
manifestaciones clínicas (el dolor y de-
más síntomas locales) pueden ser de es-
casa entidad y confundirse inicialmente FIG. 12. Fractura de la apófisis estiloides del radio muy desplazada, con subluxación lateral del car-
con simples «esguinces» de la muñeca. po y fijación del fragmento estiloideo mediante agujas de Kirschner transfixiantes.
Este error es fácil de evitar teniendo en
cuenta el tipo de traumatismo causal, y
recordando que estas fracturas se pro- inferior del radio. La más temible, y por los casos tratados ambulatoriamente, pre-
ducen siempre por un mecanismo di- desgracia una de las más frecuentes, es venir insistentemente a los interesados so-
recto (golpe de una cierta violencia) y la compresión a cargo de un yeso exce- bre el riesgo de una compresión del yeso
nunca por el movimiento forzado que sivamente apretado, y los trastornos y la necesidad de actuar con urgencia en
provocan los esguinces. En cualquier consiguientes de la circulación arterial caso de presentarse.
caso, la radiografía permite establecer y, sobre todo, venosa: edema de la Luxaciones de la articulación radio-
el diagnóstico con muy poco margen de mano y de los dedos, frialdad, cianosis. cubital inferior. Es una lesión relativa-
error. El tratamiento puede limitarse, en Las consecuencias tardías de este la- mente frecuente en asociación a otras
los casos de un fragmento pequeño o mentable descuido en el tratamiento lesiones del esqueleto de la muñeca,
no desplazado, con la simple inmovili- son la distrofia ósea tipo Sudeck, la rigi- pero más bien rara como lesión aislada.
zación en muñequera escayolada. dez dolorosa de los dedos y la dificultad Sin embargo, la mayoría de autores pa-
Cuando el desplazamiento es mayor, la o imposibilidad de lograr el cierre com- recen coincidir en la opinión de que
reduccion puede obtenerse por manio- pleto del puño, cuando no ocurren co- probablemente es más frecuente de lo
sas peores (síndrome isquémico, retrac- que registran, habitualmente, las esta-
bras de tracción sobre la mano, inclina-
ción de Volkmann). Otra complicación dísticas, debido a que no todos los ca-
ción cubital de la misma y presión digi-
tal sobre el fragmento de la estiloides, precoz con la que hay que contar es el sos son diagnosticados.
seguida igualmente de un yeso antebra- desplazamiento secundario de los frag- Mecanismo de producción. No está sufi-
quial. En los casos de un gran fragmen- mentos dentro del yeso, después de una cientemente claro, si bien parece que
to desplazado que comprometa la esta- reducción satisfactoriamente lograda, con puede atribuirse, al menos en la mayoría
bilidad del carpo y amenace con una la consecuencia ulterior, si no se reme- de los casos, a un movimiento forzado de
luxación lateral del mismo, la conten- dian oportunamente, de callos viciosos, supinación y, sobre todo, de pronación,
ción debe hacerse mediante una o dos deformidad y defectos de alineación de la que sobrepasa los límites normales de
agujas de Kirschner introducidas percu- mano, etc. La manera de evitar estas com- este movimiento (figs. 13 y 14).
táneamente, atravesando el fragmento plicaciones es, como se comprende, la Anatomía patológica. Se admite en ge-
estiloideo y fijándolo a la metáfisis del cuidadosa vigilancia del caso, las radio- neral que existen dos formas de luxa-
radio (fig. 12). grafías de control repetidas y frecuentes, y ción radiocubital inferior. La luxación
Posibles complicaciones en el trata- en caso necesario la modificación del dorsal y la palmar, según la cabeza del
miento de las fracturas de la extremidad yeso o incluso del tipo de tratamiento. En cúbito se desplace hacia atrás o hacia
muñeca
A B
FIG. 8. Osteosíntesis AO de una fractura de Colles plurifragmentaria mediante placa en T atornillada.
fragmento diafisario (De Palma, 1952)
FIG. 9. Mecanismo de producción de las frac-
turas «por hiperflexión» o de Smith. La mano
queda fijada al suelo en la caída, mientras el
cuerpo es proyectado hacia delante.
FIG. 10. Fractura de Barton, con fragmento
marginal anterior muy desplazado y subluxa-
ción palmar del carpo.
(fig. 6). Vendaje de yeso adicional. Re-
tirada del clavo a los dos meses. 2) Os-
teosíntesis mediante tornillo para la fi-
jación entre sí de los dos fragmentos
epifisarios, en las fracturas «en T» (fig. 7).
3) Osteosíntesis mediante placas en T
entre los fragmentos epifisarios y la diá-
fisis, según técnica preconizada por la
AO (fig. 8).
b) Fractura de Smith, fractura de la ex-
tremidad inferior del radio por hiperfle-
xión. Menos frecuente que la fractura de
Colles (aproximadamente el 7 % de to-
das las fracturas de la extremidad infe-
rior del radio), con mayor incidencia en
niños y adultos jóvenes. Se diferencia
principalmente de ellas en que el frag-
mento distal se desplaza hacia el lado
palmar del antebrazo. La deformación
de la muñeca es la contraria, por tanto,
de la que se observa en la fractura de
Colles (fig. 1 B).
Mecanismo de producción. El desplaza-
miento hacia la cara palmar parece su-
gerir un mecanismo de flexión forzada
de la muñeca, por una violencia ejerci-
da sobre el dorso de la mano, como cau-
sa de estas fracturas, que por algo se lla-
man «de hiperflexión». Así es posible
que ocurra con los golpes directos reci-
bidos sobre el dorso de la mano en al-
gunos traumatismos graves. Pero para
aplicar esta misma explicación a las
simples caídas al suelo (que es la causa
más frecuente de estas fracturas) habría
que suponer que el golpe se recibe so-
bre el dorso de la mano. Y así lo suponía
el propio Smith en la primera descrip-
ción de las fracturas que hoy llevan su
nombre, en 1854. Sin embargo, la caída
al suelo parando el golpe con el dorso
de la mano no es la forma más habitual
de caerse, y hay que admitir por tanto
otra explicación más verosímil. La otra
explicación más verosímil —y más sen-
cilla— presupone la caída sobre la
mano extendida, fijando la palma en el
suelo mientras el cuerpo es proyectado
hacia delante, como es lo habitual en las
caídas producidas al correr, y que se tra-
230
duce, a nivel de la muñeca, por un es-
fuerzo cizallante de atrás adelante, que
desplaza el fragmento distal del radio,
junto a la mano, hacia la cara palmar del
antebrazo (fig. 9). Anatomía patológica.
La principal característica anatomopato-
lógica de estas fracturas, y la que las
identifica, es la que ya se ha dicho: el
desplazamiento hacia la cara palmar del
fragmento distal. El trazo de fractura es
casi siempre transversal, aunque tam-
bién puede ser oblicuo, y en ocasiones
llegar hasta la línea articular. También
puede ser múltiple, como en las fractu-
ras de Colles. El desplazamiento de los
fragmentos es, en general, menos pro-
nunciado que en el de Colles, y pocas
veces llega a una pérdida completa de
contacto entre los mismos, pero en ge-
neral es, sin embargo, peor tolerado.
Normas generales de tratamiento. La re-
ducción se efectúa por maniobras de
tracción, contratracción, apalancamien-
to y presión digital sobre los fragmentos
desplazados, en forma análoga a la re-
ducción del Colles. En cuanto a la con-
tención rigen los mismos principios —o
muy parecidos— a los de las fracturas
por hiperextensión. Con una diferencia
importante: en las fracturas de Smith tie-
nen más cabida, a juzgar por la biblio-
grafía, los procedimientos de osteosínte-
sis con placa atornillada, aplicada por
vía palmar, que en otras fracturas de la
extremidad inferior del radio. Probable-
mente por ser más difícil la contención
con yeso y evitar con ella los desplaza-
mientos secundarios, y ser éstos, como
se ha dicho, peor tolerados.
c) Fracturas marginales o fracturas de
Barton. Son fracturas del margen ante-
rior o posterior de la superficie articular
del radio, acompañadas de la luxación o
subluxación del carpo junto al fragmen-
to marginal desprendido, siendo, por
tanto, luxación-fracturas (fig. 10). El me-
canismo de producción es el mismo, o
muy parecido, al de las fraturas de Co-
lles o las de Smith. Es decir, caídas sobre
la mano en las que actúa un componen-
te dinámico de impulso del cuerpo ha-
cia delante, quedando la mano fija al
suelo.
Principales formas anatomopatológicas.
La fractura marginal (y con ella la luxa-
ción del carpo) puede ser posterior o an-
terior. Esta última es muy parecida a la
fractura de Smith, y de hecho muchos
autores utilizan indistintamente un
nombre u otro para definirlas. Normas
generales de tratamiento. La reducción
manual de la luxación del carpo se logra
siempre, o casi siempre, sin dificultad, y
231 muñeca
con ella la reducción de los fragmentos,
a base simplemente de colocar la mano
en la posición adecuada, en la cual la
primera fila del carpo se apoya sobre la
zona conservada de la superficie articu-
lar del radio. Algunas fracturas margina-
les anteriores, parecidas a las de Smith,
y como ellas difíciles de contener, de-
ben ser tratadas por medio de una placa
atornillada aplicada por vía palmar
(fig. 11).
d) Fractura de la apófisis estiloides del
radio o fractura de Hutchinson (fig. 1 D).
Llamada también «fractura de los chó-
FIG. 11. Fijación del fragmento palmar mediante placa en T atornillada y aplicada por la cara pal-
feres», por producirse frecuentemente
mar, según los principios de la AO, en una fractura marginal anterior desplazada.
por el retroceso de la manivela al poner
en marcha el motor de los coches anti-
guos, aunque, lógicamente, puede pro-
ducirla igualmente cualquier golpe
seco sobre el talón de la mano. Sus ca-
racterísticas anatomopatológicas que-
dan incluidas en su misma definición.
El tamaño del fragmento de la apófisis
estiloides radial fracturado puede variar
de unos casos a otros, lo mismo que su
desplazamiento respecto al radio. En
fracturas con gran fragmento desplaza-
do puede producirse una luxación o sub-
luxación lateral del carpo (fig. 12). Las
manifestaciones clínicas (el dolor y de-
más síntomas locales) pueden ser de es-
casa entidad y confundirse inicialmente FIG. 12. Fractura de la apófisis estiloides del radio muy desplazada, con subluxación lateral del car-
con simples «esguinces» de la muñeca. po y fijación del fragmento estiloideo mediante agujas de Kirschner transfixiantes.
Este error es fácil de evitar teniendo en
cuenta el tipo de traumatismo causal, y
recordando que estas fracturas se pro- inferior del radio. La más temible, y por los casos tratados ambulatoriamente, pre-
ducen siempre por un mecanismo di- desgracia una de las más frecuentes, es venir insistentemente a los interesados so-
recto (golpe de una cierta violencia) y la compresión a cargo de un yeso exce- bre el riesgo de una compresión del yeso
nunca por el movimiento forzado que sivamente apretado, y los trastornos y la necesidad de actuar con urgencia en
provocan los esguinces. En cualquier consiguientes de la circulación arterial caso de presentarse.
caso, la radiografía permite establecer y, sobre todo, venosa: edema de la Luxaciones de la articulación radio-
el diagnóstico con muy poco margen de mano y de los dedos, frialdad, cianosis. cubital inferior. Es una lesión relativa-
error. El tratamiento puede limitarse, en Las consecuencias tardías de este la- mente frecuente en asociación a otras
los casos de un fragmento pequeño o mentable descuido en el tratamiento lesiones del esqueleto de la muñeca,
no desplazado, con la simple inmovili- son la distrofia ósea tipo Sudeck, la rigi- pero más bien rara como lesión aislada.
zación en muñequera escayolada. dez dolorosa de los dedos y la dificultad Sin embargo, la mayoría de autores pa-
Cuando el desplazamiento es mayor, la o imposibilidad de lograr el cierre com- recen coincidir en la opinión de que
reduccion puede obtenerse por manio- pleto del puño, cuando no ocurren co- probablemente es más frecuente de lo
sas peores (síndrome isquémico, retrac- que registran, habitualmente, las esta-
bras de tracción sobre la mano, inclina-
ción de Volkmann). Otra complicación dísticas, debido a que no todos los ca-
ción cubital de la misma y presión digi-
tal sobre el fragmento de la estiloides, precoz con la que hay que contar es el sos son diagnosticados.
seguida igualmente de un yeso antebra- desplazamiento secundario de los frag- Mecanismo de producción. No está sufi-
quial. En los casos de un gran fragmen- mentos dentro del yeso, después de una cientemente claro, si bien parece que
to desplazado que comprometa la esta- reducción satisfactoriamente lograda, con puede atribuirse, al menos en la mayoría
bilidad del carpo y amenace con una la consecuencia ulterior, si no se reme- de los casos, a un movimiento forzado de
luxación lateral del mismo, la conten- dian oportunamente, de callos viciosos, supinación y, sobre todo, de pronación,
ción debe hacerse mediante una o dos deformidad y defectos de alineación de la que sobrepasa los límites normales de
agujas de Kirschner introducidas percu- mano, etc. La manera de evitar estas com- este movimiento (figs. 13 y 14).
táneamente, atravesando el fragmento plicaciones es, como se comprende, la Anatomía patológica. Se admite en ge-
estiloideo y fijándolo a la metáfisis del cuidadosa vigilancia del caso, las radio- neral que existen dos formas de luxa-
radio (fig. 12). grafías de control repetidas y frecuentes, y ción radiocubital inferior. La luxación
Posibles complicaciones en el trata- en caso necesario la modificación del dorsal y la palmar, según la cabeza del
miento de las fracturas de la extremidad yeso o incluso del tipo de tratamiento. En cúbito se desplace hacia atrás o hacia
muñeca
SUPINACIÓN PRONACIÓN
Ligamento
Ligamento
radiocubital anterior
radiocubital posterior
Cartílago
Ligamento triangular Ligamento
radiocubital posterior radiocubital anterior
FIG. 13. Representación esquemática de los movimientos normales de pronosupinación, mostran-
do las relaciones entre sí de las extremidades distales del cúbito y del radio, así como la participación
en los mismos de los ligamentos radiocubitales.
delante respecto al radio. Sin embargo,
de estas dos formas la más frecuente y la
que por ello reviste un interés clínico es
la dorsal. Este tipo de luxación parece
responder a un mecanismo de prona-
ción forzada (fig. 14). Para que se pro-
duzca la luxación es necesario que se
desgarren, al menos en parte, los liga-
Ligamento
mentos de esta articulación, que son,
radiocubital
anterior recuérdese, el cartílago triangular y los
ligamentos radiocubitales, anterior y
posterior (figs. 14 y 15).
Sintomatología. En general, es poco lla-
mativa, lo que concuerda con el hecho
de que muchas de estas lesiones que-
den sin diagnosticar y sin tratar. En al-
gunos casos es motivo de dolor en los
movimientos de la muñeca (en especial
Cartílago
triangular
los de pronación o supinación) y al ha-
cer fuerza prensora con la mano. En las
FIG. 15. Medios de unión entre la extremidad luxaciones dorsales de una cierta enti-
distal del radio y la del cúbito, vistos por su cara dad resulta muy aparente el relieve de
anterior. la extremidad inferior desplazada del
232
Semilunar 7 %
Pisiforme 1 %
Piramidal 20 %
Hueso ganchoso 1 %
FIG. 16.
FIG. 14. Presumibles lesiones ligamentosas de
la articulación radiocubital inferior en las luxa-
ciones producidas por mecanismo de prona-
ción forzada.
cúbito en el dorso de la muñeca.
Tratamiento. Las luxaciones dorsales
agudas completas, cuando son diagnos-
ticadas a tiempo, deben ser reducidas
por maniobras adecuadas. Consisten
fundamentalmente en realizar una pre-
sión digital enérgica (bajo anestesia,
preferentemente general) sobre el ex-
tremo luxado del cúbito, seguida de in-
mediato, sin dejar de presionar sobre el
cúbito, de un movimiento de supina-
ción igualmente enérgico. La reducción
debe percibirse por un chasquido muy
claro, y debe ir seguida de la aplicación
de una muñequera escayolada durante
un período mínimo de cuatro semanas,
para evitar posibles recidivas, dada la
probabilidad de que existan lesiones li-
gamentosas importantes. En los casos
antiguos o inveterados no es posible, ló-
gicamente, lograr una reducción esta-
ble por maniobras externas, y se plantea
la indicación de una reducción opera-
233
Hueso grande 2 %
Frecuencia relativa de las fracturas de los distintos huesos del carpo (datos aproximados).
toria como única medida resolutiva. Sin
embargo, la conveniencia de llevarla o
no a cabo debe supeditarse a la impor-
tancia de las molestias que causa y a las
exigencias funcionales del interesado:
los métodos operatorios son fundamen-
talmente dos:
1) La fijación de la extremidad inferior
del cúbito mediante plastias ligamento-
sas de diversa índole, casi todas basadas
en el empleo del tendón de uno de los
músculos cubitales. Estas operaciones
tienen el serio inconveniente de ser, por
lo general, de una complejidad despro-
porcionada a la escasa entidad clínica
del proceso, y por lo mismo muy ex-
puestas al fracaso.
2) La resección de la extremidad lu-
xada del cúbito, mediante osteotomía
en bisel. Operación en extremo sencilla
y de resultados que pueden considerar-
se seguros. No requiere ninguna medi-
da de inmovilización posoperatoria.
Fracturas y luxaciones de los huesos
del carpo
Generalidades. Principales caracteres co-
munes. Todos los huesos del carpo pue-
den fracturarse como consecuencia de
un traumatismo de muñeca. La fractura
más frecuente, y la de mayor significado
clínico, es la del escafoides (aproximada-
mente un 70 % de todas las fracturas del
carpo, según un cómputo global de las
estadísticas publicadas), seguida de la pi-
ramidal, que viene a sumar un 20 % del
total de las fracturas carpianas. Las de los
demás huesos del carpo son mucho más
raras. Su frecuencia relativa queda refle-
jada (con datos aproximados) en la figu-
ra 16. Su máxima incidencia se observa
Escafoides 65 %
Trapecio 3 %
Trapezoides 1 %
FIG. 17. Mecanismo de producción de las
fracturas del escafoides por efecto flexor sobre
en los adultos jóvenes varones, con clara
preferencia por la mano derecha. Las for-
mas bilaterales son excepcionales.
Mecanismo de producción. El más fre-
cuente es la caída sobre la mano en
extensión, como en la mayoría de los
traumatismos de la muñeca. Pueden pro-
ducirse también por otros mecanismos,
como por ejemplo el golpe del mango de
una raqueta o un bate de béisbol, recibi-
do sobre el talón de la mano.
Anatomía patológica. La fractura de un
hueso del carpo puede presentarse como
una lesión aislada. Lo más frecuente, sin
embargo, es que se asocie a otras lesio-
nes, principalmente las luxaciones del
carpo (véase más adelante).
Sintomatología. El dolor es el síntoma
más importante y el que pone, en gene-
ral, sobre la pista de una posible lesión
fracturaria de la muñeca. Sin embargo,
en muchas fracturas de estos huesos el
dolor puede ser de poca entidad, hasta
el punto de que algunas de ellas pueden
quedar inicialmente sin diagnosticar, y
sólo son descubiertas tardíamente, al
buscar la causa de una persistente limi-
tación dolorosa de los movimientos de
la muñeca. En ocasiones, pero no siem-
pre, es posible identificar el hueso frac-
turado por el dolor localizado a la pal-
pación. La hinchazón, las actitudes
antiálgicas, la deformación de la muñe-
ca, etc., son —o pueden ser— síntomas
acompañantes del dolor y de la limita-
ción dolorosa de la movilidad.
Diagnóstico. Sólo puede establecerse
con la necesaria seguridad y precisión
mediante la exploración radiográfica,
la cual no debe omitirse nunca ante
muñeca
el mismo.
un traumatismo de muñeca, aunque
en apariencia sea insignificante. Es ne-
cesario tener presente que el diagnósti-
co radiográfico no siempre es fácil de es-
tablecer, y la fractura puede no ser
detectada en las radiografías practicadas
en las dos proyecciones convenciona-
les, anteroposterior y perfil. Ello exige,
en primer lugar, hacer siempre radiogra-
fías comparativas de las dos muñecas, y
segundo, recurrir a proyecciones espe-
ciales: anteroposterior palmar, dorsal y
oblicuas, así como de perfil, oblicuas,
en posición neutra de la mano y en ex-
tensión, flexión e inclinación lateral de
la misma. Es muy conveniente realizar
esta exploración mediante radioscopia
previa en pantalla fluorescente, por ser
lo único que permite, muchas veces, ha-
cer coincidir el plano de incidencia de
los rayos con el de la fractura.
Fracturas del escafoides. Son las más fre-
cuentes de todas las fracturas del carpo.
Son también las más importantes, desde
el punto de vista clínico, por la posibili-
dad de secuelas crónicas (necrosis del
fragmento proximal o seudoartrosis) que
limitan la función de la muñeca y la uti-
lización normal de la mano. Pueden
producirse en todas la edades, con má-
xima incidencia en los adultos jóvenes
varones y en la mano derecha.
Mecanismos de producción. El más fre-
cuente es la caída parando el golpe con
la mano extendida. En estas condiciones,
el escafoides es sometido a un esfuerzo
flexor entre su porción proximal, solida-
ria al radio, y su porción distal, solidaria
a la segunda fila del carpo, quebrándose
por su parte más estrecha, porción cen-
muñeca
SUPINACIÓN PRONACIÓN
Ligamento
Ligamento
radiocubital anterior
radiocubital posterior
Cartílago
Ligamento triangular Ligamento
radiocubital posterior radiocubital anterior
FIG. 13. Representación esquemática de los movimientos normales de pronosupinación, mostran-
do las relaciones entre sí de las extremidades distales del cúbito y del radio, así como la participación
en los mismos de los ligamentos radiocubitales.
delante respecto al radio. Sin embargo,
de estas dos formas la más frecuente y la
que por ello reviste un interés clínico es
la dorsal. Este tipo de luxación parece
responder a un mecanismo de prona-
ción forzada (fig. 14). Para que se pro-
duzca la luxación es necesario que se
desgarren, al menos en parte, los liga-
Ligamento
mentos de esta articulación, que son,
radiocubital
anterior recuérdese, el cartílago triangular y los
ligamentos radiocubitales, anterior y
posterior (figs. 14 y 15).
Sintomatología. En general, es poco lla-
mativa, lo que concuerda con el hecho
de que muchas de estas lesiones que-
den sin diagnosticar y sin tratar. En al-
gunos casos es motivo de dolor en los
movimientos de la muñeca (en especial
Cartílago
triangular
los de pronación o supinación) y al ha-
cer fuerza prensora con la mano. En las
FIG. 15. Medios de unión entre la extremidad luxaciones dorsales de una cierta enti-
distal del radio y la del cúbito, vistos por su cara dad resulta muy aparente el relieve de
anterior. la extremidad inferior desplazada del
232
Semilunar 7 %
Pisiforme 1 %
Piramidal 20 %
Hueso ganchoso 1 %
FIG. 16.
FIG. 14. Presumibles lesiones ligamentosas de
la articulación radiocubital inferior en las luxa-
ciones producidas por mecanismo de prona-
ción forzada.
cúbito en el dorso de la muñeca.
Tratamiento. Las luxaciones dorsales
agudas completas, cuando son diagnos-
ticadas a tiempo, deben ser reducidas
por maniobras adecuadas. Consisten
fundamentalmente en realizar una pre-
sión digital enérgica (bajo anestesia,
preferentemente general) sobre el ex-
tremo luxado del cúbito, seguida de in-
mediato, sin dejar de presionar sobre el
cúbito, de un movimiento de supina-
ción igualmente enérgico. La reducción
debe percibirse por un chasquido muy
claro, y debe ir seguida de la aplicación
de una muñequera escayolada durante
un período mínimo de cuatro semanas,
para evitar posibles recidivas, dada la
probabilidad de que existan lesiones li-
gamentosas importantes. En los casos
antiguos o inveterados no es posible, ló-
gicamente, lograr una reducción esta-
ble por maniobras externas, y se plantea
la indicación de una reducción opera-
233
Hueso grande 2 %
Frecuencia relativa de las fracturas de los distintos huesos del carpo (datos aproximados).
toria como única medida resolutiva. Sin
embargo, la conveniencia de llevarla o
no a cabo debe supeditarse a la impor-
tancia de las molestias que causa y a las
exigencias funcionales del interesado:
los métodos operatorios son fundamen-
talmente dos:
1) La fijación de la extremidad inferior
del cúbito mediante plastias ligamento-
sas de diversa índole, casi todas basadas
en el empleo del tendón de uno de los
músculos cubitales. Estas operaciones
tienen el serio inconveniente de ser, por
lo general, de una complejidad despro-
porcionada a la escasa entidad clínica
del proceso, y por lo mismo muy ex-
puestas al fracaso.
2) La resección de la extremidad lu-
xada del cúbito, mediante osteotomía
en bisel. Operación en extremo sencilla
y de resultados que pueden considerar-
se seguros. No requiere ninguna medi-
da de inmovilización posoperatoria.
Fracturas y luxaciones de los huesos
del carpo
Generalidades. Principales caracteres co-
munes. Todos los huesos del carpo pue-
den fracturarse como consecuencia de
un traumatismo de muñeca. La fractura
más frecuente, y la de mayor significado
clínico, es la del escafoides (aproximada-
mente un 70 % de todas las fracturas del
carpo, según un cómputo global de las
estadísticas publicadas), seguida de la pi-
ramidal, que viene a sumar un 20 % del
total de las fracturas carpianas. Las de los
demás huesos del carpo son mucho más
raras. Su frecuencia relativa queda refle-
jada (con datos aproximados) en la figu-
ra 16. Su máxima incidencia se observa
Escafoides 65 %
Trapecio 3 %
Trapezoides 1 %
FIG. 17. Mecanismo de producción de las
fracturas del escafoides por efecto flexor sobre
en los adultos jóvenes varones, con clara
preferencia por la mano derecha. Las for-
mas bilaterales son excepcionales.
Mecanismo de producción. El más fre-
cuente es la caída sobre la mano en
extensión, como en la mayoría de los
traumatismos de la muñeca. Pueden pro-
ducirse también por otros mecanismos,
como por ejemplo el golpe del mango de
una raqueta o un bate de béisbol, recibi-
do sobre el talón de la mano.
Anatomía patológica. La fractura de un
hueso del carpo puede presentarse como
una lesión aislada. Lo más frecuente, sin
embargo, es que se asocie a otras lesio-
nes, principalmente las luxaciones del
carpo (véase más adelante).
Sintomatología. El dolor es el síntoma
más importante y el que pone, en gene-
ral, sobre la pista de una posible lesión
fracturaria de la muñeca. Sin embargo,
en muchas fracturas de estos huesos el
dolor puede ser de poca entidad, hasta
el punto de que algunas de ellas pueden
quedar inicialmente sin diagnosticar, y
sólo son descubiertas tardíamente, al
buscar la causa de una persistente limi-
tación dolorosa de los movimientos de
la muñeca. En ocasiones, pero no siem-
pre, es posible identificar el hueso frac-
turado por el dolor localizado a la pal-
pación. La hinchazón, las actitudes
antiálgicas, la deformación de la muñe-
ca, etc., son —o pueden ser— síntomas
acompañantes del dolor y de la limita-
ción dolorosa de la movilidad.
Diagnóstico. Sólo puede establecerse
con la necesaria seguridad y precisión
mediante la exploración radiográfica,
la cual no debe omitirse nunca ante
muñeca
el mismo.
un traumatismo de muñeca, aunque
en apariencia sea insignificante. Es ne-
cesario tener presente que el diagnósti-
co radiográfico no siempre es fácil de es-
tablecer, y la fractura puede no ser
detectada en las radiografías practicadas
en las dos proyecciones convenciona-
les, anteroposterior y perfil. Ello exige,
en primer lugar, hacer siempre radiogra-
fías comparativas de las dos muñecas, y
segundo, recurrir a proyecciones espe-
ciales: anteroposterior palmar, dorsal y
oblicuas, así como de perfil, oblicuas,
en posición neutra de la mano y en ex-
tensión, flexión e inclinación lateral de
la misma. Es muy conveniente realizar
esta exploración mediante radioscopia
previa en pantalla fluorescente, por ser
lo único que permite, muchas veces, ha-
cer coincidir el plano de incidencia de
los rayos con el de la fractura.
Fracturas del escafoides. Son las más fre-
cuentes de todas las fracturas del carpo.
Son también las más importantes, desde
el punto de vista clínico, por la posibili-
dad de secuelas crónicas (necrosis del
fragmento proximal o seudoartrosis) que
limitan la función de la muñeca y la uti-
lización normal de la mano. Pueden
producirse en todas la edades, con má-
xima incidencia en los adultos jóvenes
varones y en la mano derecha.
Mecanismos de producción. El más fre-
cuente es la caída parando el golpe con
la mano extendida. En estas condiciones,
el escafoides es sometido a un esfuerzo
flexor entre su porción proximal, solida-
ria al radio, y su porción distal, solidaria
a la segunda fila del carpo, quebrándose
por su parte más estrecha, porción cen-
muñeca
FIG. 18. Mecanismo de producción de las
fracturas del escafoides por cizallamiento del
radio contra el suelo, en las caídas sobre la
mano en hiperextensión y en desviación radial.
tral o talle (fig. 17). En ocasiones, esta
misma caída con la mano extendida
pero inclinada hacia el lado radial pro-
duce un efecto de cizallamiento entre
dos fuerzas paralelas actuando en senti-
do contrario: el radio, que actúa de arri-
ba abajo, y la resistencia del terreno, que
lo hace en sentido opuesto (fig. 18). De
esta forma se producen las fracturas de
trazo longitudinal, llamadas también de
cizallamiento, en general desplazadas e
inestables.
Anatomía patológica. La clasificación
anatomoclínica de estas lesiones puede
establecerse de acuerdo a la situación y
dirección del trazo de fractura (fig. 19).
Es lo que condiciona en gran medida su
evolución, pronóstico y tratamiento de
estas lesiones-fractura, por favorecer el
desplazamiento entre los fragmentos
(fracturas de trazo longitudinal) o por la
posibilidad de interferir en la vasculari-
zación de uno de ellos (véase más ade-
lante). El desplazamiento de los frag-
mentos, en las fracturas de escafoides,
es en general mínimo. Apenas plantea
problemas de reducción y no interfiere,
o interfiere muy poco, en el proceso de
consolidación, con excepción de las
fracturas longitudinales o por cizalla-
miento. Relación entre el trazo de frac-
tura y la vascularización del escafoides.
Las arterias del escafoides proceden de
la radial y penetran en el hueso por su
lado externo y por su cara dorsal y pal-
mar, a nivel de su porción central. El nú-
mero, localización respecto al hueso y
puntos de penetración en el mismo va-
rían de unos casos a otros, ofreciendo
distintas posibilidades de interrupción
del aporte sanguíneo a uno de los frag-
mentos por la línea de fractura (fig. 20).
Esta posibilidad afecta exclusivamente
al segmento proximal del hueso, y nunca al
segmento distal, cuya vascularización no
234 235
A B
C D
FIG. 21. Osteosíntesis con tornillo en el trata-
miento de las fracturas longitudinales del cuer-
po del escafoides.
E queda comprometida en ningún caso.
Sintomatología y diagnóstico. Los sínto-
mas iniciales en las fracturas recientes
no se diferencian en nada —o muy
poco— de los de todos los traumatis-
mos de la muñeca. El dolor a la presión
FIG. 19. Modalidades anatomopatológicas de localizado sobre el escafoides puede
fracturas del escafoides, según el trazo de las ser un signo distintivo en algunos casos.
mismas. A) Fractura transversal a nivel del ter- El diagnóstico, en cualquiera de ellos,
cio medio. B) Fractura intraarticular del polo tiene que establecerse por el examen
distal. C) Fractura extraarticular del polo distal. radiográfico, en las condiciones que an-
D) Fractura del polo proximal. E) Fractura lon-
gitudinal, por cizallamiento.
teriormente han sido señaladas.
Normas generales de tratamiento. En
términos generales puede afirmarse que
A B todas las fracturas del escafoides pueden
ser tratadas por procedimientos conser-
vadores a base de reposo e inmoviliza-
ción, con la única excepción de las de
trazo longitudinal, que requieren, por lo
regular, una osteosíntesis a tornillo. La
pauta general de tratamiento puede es-
tablecerse en los siguientes términos:
1) Las fracturas extraarticulares del
polo distal. Pueden curar con simple re-
poso, sin que sea imprescindible el ven-
daje de escayola.
2) Las fracturas del polo distal intraar-
C ticulares pueden ser tratadas por una
muñequera de yeso que incluya el me-
tacarpo y la base del primer dedo.
3) Las fracturas transversales y oblicuas
del tercio medio, no desplazadas y esta-
bles, poco dolorosas, igualmente median-
te una muñequera escayolada, como las
FIG. 20. Variedades de la vascularización ar- anteriores.
terial del escafoides, vistas por la cara dorsal y
4) Las fracturas transversales y obli-
diversas posibilidades de interrupción del
aporte sanguíneo y de necrosis del fragmento
cuas del tercio medio, con tendencia a
proximal, según el trazo de fractura. (No están desplazarse o muy dolorosas, con yeso
representadas en los dibujos las arterias pal- que incluya el codo, para evitar los mo-
mares.) vimientos de pronosupinación.
A B
FIG. 22. Tratamiento de las seudoartrosis del escafoides mediante aplicación de un injerto a modo
de puente entre los fragmentos. A) Estiloidectomía radial para facilitar el acceso operatorio al esca-
foides. B) Introducción del injerto en el lecho previamente labrado en el escafoides.
5) Las fracturas de trazo longitudinal,
por cizallamiento, desplazadas o muy
inestables, mediante reducción y atorni-
llado de los fragmentos (fig. 21), comple-
tado con un vendaje escayolado posope-
ratorio. En cualquier caso, el tratamiento
inmovilizador debe durar de 6 a 10 se-
manas.
Complicaciones más frecuentes de las
fracturas de escafoides.
1) Necrosis del fragmento proximal.
Las causas de esta complicación ya han
sido descritas. Su sintomatología se ca-
racteriza, fundamentalmente, por la rea-
parición del dolor, después de haber de-
sapararecido o de un período de mejoría
progresiva. Tales síntomas suelen obser-
varse entre los dos y tres meses después
del accidente causal. En la fase inicial,
la radiología puede ser negativa. Los
primeros signos radiográficos aparecen
después de este período y se caracteri-
zan por una mayor condensación ósea
del fragmento proximal. Antes de apare-
cer este signo, en el período prerradio-ló-
gico, la gammagrafía ósea puede aportar
datos positivos a favor del diagnóstico de
necrosis.
Posibilidades de evolución y de trata-
miento. Inicialmente, el fragmento ne-
crosado conserva sus contornos norma-
les. En esta situación es posible todavía
una revascularización a expensas de va-
sos procedentes del fragmento no necro-
sado y a beneficio de una inmovilización
rigurosa del foco. En caso de no revascu-
larizarse, se produce secundariamente
un aplastamiento y deformación del frag-
mento necrosado, cuyas posibilidades
de revitalización a partir de ese momen-
muñeca
to son totalmente nulas. El único trata-
miento posible ante esta situación es la
extirpación del fragmento necrosado y
su sustitución por una pieza de silastic, o
la artrodesis del carpo.
2) Seudoartrosis del escafoides. Sus
causas pueden ser mecánicas, por una
inmovilización insuficiente del foco de-
bida a la falta de tratamiento o un trata-
miento inadecuado, o vasculares, por la
deficiente vascularización del fragmen-
to proximal. También por ambos facto-
res a la vez. La sintomatología consiste,
principalmente, en la persistencia del
dolor a nivel de la muñeca, pero las ca-
racterísticas del mismo pueden ser muy
distintas en las seudoartrosis de causa
mecánica y las de origen vascular. Las
primeras pueden ser poco dolorosas o
incluso indoloras. A la larga, cada uno
de los fragmentos se comporta como un
hueso aislado y se manifiesta en las ra-
diografías como un escafoides bipartito,
prácticamente asintomático. Las segun-
das, por el contrario, acostumbran ser
muy dolorosas e invalidantes, con limi-
tación dolorosa de la fuerza prensora de
la mano y pérdida progresiva de los mo-
vimientos de la muñeca.
El tratamiento puede orientarse en tres
sentidos distintos: 1) Prolongar la inmo-
vilización en vendaje escayolado, es de-
cir, tratando la seudoartrosis como un
retardo de consolidación. 2) Injerto
óseo entre los dos fragmentos, aplicado
por la cara externa del hueso. La ejecu-
ción técnica de esta medida requiere
muchas veces una estiloidectomía del
radio para disponer de una vía de acce-
so y campo suficiente de actuación so-
muñeca
FIG. 18. Mecanismo de producción de las
fracturas del escafoides por cizallamiento del
radio contra el suelo, en las caídas sobre la
mano en hiperextensión y en desviación radial.
tral o talle (fig. 17). En ocasiones, esta
misma caída con la mano extendida
pero inclinada hacia el lado radial pro-
duce un efecto de cizallamiento entre
dos fuerzas paralelas actuando en senti-
do contrario: el radio, que actúa de arri-
ba abajo, y la resistencia del terreno, que
lo hace en sentido opuesto (fig. 18). De
esta forma se producen las fracturas de
trazo longitudinal, llamadas también de
cizallamiento, en general desplazadas e
inestables.
Anatomía patológica. La clasificación
anatomoclínica de estas lesiones puede
establecerse de acuerdo a la situación y
dirección del trazo de fractura (fig. 19).
Es lo que condiciona en gran medida su
evolución, pronóstico y tratamiento de
estas lesiones-fractura, por favorecer el
desplazamiento entre los fragmentos
(fracturas de trazo longitudinal) o por la
posibilidad de interferir en la vasculari-
zación de uno de ellos (véase más ade-
lante). El desplazamiento de los frag-
mentos, en las fracturas de escafoides,
es en general mínimo. Apenas plantea
problemas de reducción y no interfiere,
o interfiere muy poco, en el proceso de
consolidación, con excepción de las
fracturas longitudinales o por cizalla-
miento. Relación entre el trazo de frac-
tura y la vascularización del escafoides.
Las arterias del escafoides proceden de
la radial y penetran en el hueso por su
lado externo y por su cara dorsal y pal-
mar, a nivel de su porción central. El nú-
mero, localización respecto al hueso y
puntos de penetración en el mismo va-
rían de unos casos a otros, ofreciendo
distintas posibilidades de interrupción
del aporte sanguíneo a uno de los frag-
mentos por la línea de fractura (fig. 20).
Esta posibilidad afecta exclusivamente
al segmento proximal del hueso, y nunca al
segmento distal, cuya vascularización no
234 235
A B
C D
FIG. 21. Osteosíntesis con tornillo en el trata-
miento de las fracturas longitudinales del cuer-
po del escafoides.
E queda comprometida en ningún caso.
Sintomatología y diagnóstico. Los sínto-
mas iniciales en las fracturas recientes
no se diferencian en nada —o muy
poco— de los de todos los traumatis-
mos de la muñeca. El dolor a la presión
FIG. 19. Modalidades anatomopatológicas de localizado sobre el escafoides puede
fracturas del escafoides, según el trazo de las ser un signo distintivo en algunos casos.
mismas. A) Fractura transversal a nivel del ter- El diagnóstico, en cualquiera de ellos,
cio medio. B) Fractura intraarticular del polo tiene que establecerse por el examen
distal. C) Fractura extraarticular del polo distal. radiográfico, en las condiciones que an-
D) Fractura del polo proximal. E) Fractura lon-
gitudinal, por cizallamiento.
teriormente han sido señaladas.
Normas generales de tratamiento. En
términos generales puede afirmarse que
A B todas las fracturas del escafoides pueden
ser tratadas por procedimientos conser-
vadores a base de reposo e inmoviliza-
ción, con la única excepción de las de
trazo longitudinal, que requieren, por lo
regular, una osteosíntesis a tornillo. La
pauta general de tratamiento puede es-
tablecerse en los siguientes términos:
1) Las fracturas extraarticulares del
polo distal. Pueden curar con simple re-
poso, sin que sea imprescindible el ven-
daje de escayola.
2) Las fracturas del polo distal intraar-
C ticulares pueden ser tratadas por una
muñequera de yeso que incluya el me-
tacarpo y la base del primer dedo.
3) Las fracturas transversales y oblicuas
del tercio medio, no desplazadas y esta-
bles, poco dolorosas, igualmente median-
te una muñequera escayolada, como las
FIG. 20. Variedades de la vascularización ar- anteriores.
terial del escafoides, vistas por la cara dorsal y
4) Las fracturas transversales y obli-
diversas posibilidades de interrupción del
aporte sanguíneo y de necrosis del fragmento
cuas del tercio medio, con tendencia a
proximal, según el trazo de fractura. (No están desplazarse o muy dolorosas, con yeso
representadas en los dibujos las arterias pal- que incluya el codo, para evitar los mo-
mares.) vimientos de pronosupinación.
A B
FIG. 22. Tratamiento de las seudoartrosis del escafoides mediante aplicación de un injerto a modo
de puente entre los fragmentos. A) Estiloidectomía radial para facilitar el acceso operatorio al esca-
foides. B) Introducción del injerto en el lecho previamente labrado en el escafoides.
5) Las fracturas de trazo longitudinal,
por cizallamiento, desplazadas o muy
inestables, mediante reducción y atorni-
llado de los fragmentos (fig. 21), comple-
tado con un vendaje escayolado posope-
ratorio. En cualquier caso, el tratamiento
inmovilizador debe durar de 6 a 10 se-
manas.
Complicaciones más frecuentes de las
fracturas de escafoides.
1) Necrosis del fragmento proximal.
Las causas de esta complicación ya han
sido descritas. Su sintomatología se ca-
racteriza, fundamentalmente, por la rea-
parición del dolor, después de haber de-
sapararecido o de un período de mejoría
progresiva. Tales síntomas suelen obser-
varse entre los dos y tres meses después
del accidente causal. En la fase inicial,
la radiología puede ser negativa. Los
primeros signos radiográficos aparecen
después de este período y se caracteri-
zan por una mayor condensación ósea
del fragmento proximal. Antes de apare-
cer este signo, en el período prerradio-ló-
gico, la gammagrafía ósea puede aportar
datos positivos a favor del diagnóstico de
necrosis.
Posibilidades de evolución y de trata-
miento. Inicialmente, el fragmento ne-
crosado conserva sus contornos norma-
les. En esta situación es posible todavía
una revascularización a expensas de va-
sos procedentes del fragmento no necro-
sado y a beneficio de una inmovilización
rigurosa del foco. En caso de no revascu-
larizarse, se produce secundariamente
un aplastamiento y deformación del frag-
mento necrosado, cuyas posibilidades
de revitalización a partir de ese momen-
muñeca
to son totalmente nulas. El único trata-
miento posible ante esta situación es la
extirpación del fragmento necrosado y
su sustitución por una pieza de silastic, o
la artrodesis del carpo.
2) Seudoartrosis del escafoides. Sus
causas pueden ser mecánicas, por una
inmovilización insuficiente del foco de-
bida a la falta de tratamiento o un trata-
miento inadecuado, o vasculares, por la
deficiente vascularización del fragmen-
to proximal. También por ambos facto-
res a la vez. La sintomatología consiste,
principalmente, en la persistencia del
dolor a nivel de la muñeca, pero las ca-
racterísticas del mismo pueden ser muy
distintas en las seudoartrosis de causa
mecánica y las de origen vascular. Las
primeras pueden ser poco dolorosas o
incluso indoloras. A la larga, cada uno
de los fragmentos se comporta como un
hueso aislado y se manifiesta en las ra-
diografías como un escafoides bipartito,
prácticamente asintomático. Las segun-
das, por el contrario, acostumbran ser
muy dolorosas e invalidantes, con limi-
tación dolorosa de la fuerza prensora de
la mano y pérdida progresiva de los mo-
vimientos de la muñeca.
El tratamiento puede orientarse en tres
sentidos distintos: 1) Prolongar la inmo-
vilización en vendaje escayolado, es de-
cir, tratando la seudoartrosis como un
retardo de consolidación. 2) Injerto
óseo entre los dos fragmentos, aplicado
por la cara externa del hueso. La ejecu-
ción técnica de esta medida requiere
muchas veces una estiloidectomía del
radio para disponer de una vía de acce-
so y campo suficiente de actuación so-
muñeca
FIG. 23. Fractura del piramidal. De trazo ver-
tical, según el tipo más corriente.
FIG. 24. Mecanismo de producción de las
fracturas del hueso grande y rotación de 180
grados del fragmento proximal.
FIG. 25. Trazo habitual de fractura del hueso
grande, de dirección transversal en su parte
media.
bre el escafoides fracturado (fig. 22). Ello
la convierte en una operación de alguna
importancia, cuyos resultados no siem-
pre responden a sus propósitos: desapa-
rición del dolor y recuperación funcio-
nal de la mano en condiciones
satisfactorias. 3) La artrodesis del carpo,
en casos antiguos, con artrosis secunda-
ria importante, muy dolorosos e invali-
dantes, y en sujetos que necesiten una
mano totalmente indolora para efectuar
trabajos rudos.
Fracturas de los demás huesos del carpo.
Consideraciones generales. Mucho me-
nos frecuentes que las fracturas del esca-
foides y algunas de ellas excepcionales.
Su significado clínico, en cuanto a la
gravedad de los síntomas, posibilidades
evolutivas y posibles consecuencias, es
también menor, con la única excepción
de algunas fracturas poco frecuentes del
hueso grande y trapecio que pueden
causar problemas serios para la función
de la muñeca o del pulgar y en ocasio-
nes sólo pueden ser tratadas operatoria-
mente. Casi todas estas fracturas obede-
cen a los mismos, o muy parecidos,
mecanismos de producción responsa-
bles de todas —o la mayoría— de las le-
siones traumáticas de la región: hiperex-
tensión de la muñeca en las caídas sobre
la mano, con escasas diferencias de ma-
tiz entre unas y otras, difíciles de esta-
blecer y que tiene muy poco interés
práctico, presentando casi todas ellas,
en la fase aguda inmediata, una sinto-
matología muy parecida que no permite
un diagnóstico clínico diferencial entre
unas y otras, el cual sólo puede estable-
cerse —cuando se puede— por el exa-
men radiográfico. La mayoría responde
al mismo tratamiento: inmovilización de
la muñeca en vendaje escayolado y en la
posición adecuada. Cualquiera de estas
fracturas puede presentarse como una
lesión aislada. Pero lo más frecuente es
la asociación con otras lesiones carpia-
nas, como puede ser la fractura de otro
de sus huesos, la fractura del hueso gran-
de y del escafoides o, lo que es más co-
rriente, una luxación del carpo. Por
ejemplo, la luxación perilunar asociada
a una fractura del hueso grande. Estas le-
siones son estudiadas con las luxaciones
carpianas. De todas estas fracturas, las
únicas que, en el terreno de la práctica,
merecen un breve comentario aparte
son las fracturas del piramidal, por su
frecuencia relativa, y las del hueso gran-
de y del trapecio, por sus posibles reper-
cusiones funcionales y la frecuencia con
que deben ser tratadas quirúrgicamente.
Fracturas del piramidal. Son las más fre-
cuentes de los huesos del carpo des-
pués de las del escafoides, y es proba-
ble que su frecuencia sea mayor de lo
que habitualmente se admite, si se tiene
en cuenta la posibilidad de que muchas
de ellas queden sin diagnosticar. Se ca-
racterizan en general por un trazo de
fractura longitudinal, en relación al eje
del miembro, sin desplazamiento o mí-
nimamente desplazada y síntomas poco
aparatosos. Curan sin secuelas práctica-
mente en la totalidad de los casos con
236
la inmovilización de la muñeca durante
tres o cuatro semanas en vendaje de es-
cayola (fig. 23).
Fracturas del hueso grande. Son muy
poco frecuentes. Pero deben ser tenidas
en cuenta como uno de los posibles
diagnósticos ante un traumatismo de
muñeca de cierta entidad, por su grave-
dad y por la necesidad, muchas veces,
de ser tratadas quirúrgicamente. Su me-
canismo de producción parece ser, en la
mayoría de los casos, un traumatismo in-
directo causado por una hiperextensión
forzada y muy pronunciada de la muñe-
ca en las caídas sobre la mano. Se trata,
en cualquier caso, de un traumatismo de
gran entidad que obliga a una asistencia
urgente. Este mismo mecanismo de pro-
ducción de la fractura es el que da lugar
al componente más grave de la misma: la
rotación de casi 180 grados del fragmen-
to proximal (fig. 24). El trazo de fractura,
con o sin rotación del fragmento proxi-
mal, es siempre transversal, dividiendo el
cuerpo del hueso grande en dos frag-
mentos de parecido tamaño (figura 25).
El tratamiento en los casos no desplaza-
dos o de escaso desplazamiento puede
limitarse a la inmovilización en vendaje
escayolado. Cuando existe el desplaza-
miento rotatorio antes señalado, el único
tratamiento posible es la reducción y fi-
jación operatoria. El foco de fractura se
aborda a través de una incisión transver-
sal en la cara dorsal de la muñeca, sobre
el hueso grande y con la mano fuerte-
mente flexionada. El fragmento proximal
invertido se coloca en su posición natu-
ral y se fija al fragmento distal mediante
una aguja transfixiante o clavo (fig. 26).
Fracturas del trapecio. Son también ra-
ras, pero su importancia principal reside
en el hecho de que pueden interferir se-
riamente en la función del pulgar, crean-
do una limitación dolorosa para la acti-
vidad global de la mano. Ello depende,
en gran parte, del trazo de fractura, del
número de fragmentos y del desplaza-
miento entre los mismos. El trazo en las
fracturas simples (no conminutas) puede
ser transversal o longitudinal (fig. 27). En
el primer caso no interesa a la articula-
ción con el primer metacarpiano y no
amenaza, por tanto, a la función del pul-
gar. Las de trazo longitudinal, por el
contrario, son intraarticulares y, por lo
regular, muy desplazadas, con lo que la
articulación carpometacarpiana del pri-
mer dedo queda seriamente comprome-
tida. Este compromiso es aún mayor,
como se comprende, en las fracturas
conminutas o plurifragmentarias. El tra-
tamiento es también muy distinto, como
237 muñeca
igualmente se comprende, en un caso y A B
en otro. En las fracturas extraarticulares
basta con la inmovilización en yeso, sin
necesidad de reducción previa ni otras
maniobras. Por el contrario, las fracturas
que afectan a la articulación, y en espe-
cial en las que uno de los fragmentos
está muy desplazado o invertido, o en
las conminutas, se plantea seriamente la
conveniencia de un tratamiento opera-
torio, consistente en la reducción y fija-
ción de los fragmentos, siempre que su
tamaño lo permita, o su extirpación en
caso contrario.
Luxaciones y luxaciones-fracturas del
carpo
Características comunes. Son lesiones re-
C
lativamente frecuentes, producidas, en
general, por el mecanismo indirecto ha-
bitual de todas las lesiones traumáticas de
la muñeca: caída sobre la mano extendi-
da en dorsiflexión más o menos pronun-
ciada. Se manifiestan inicialmente por los
mismos síntomas —o muy parecidos— a
los de todas ellas, de las cuales es difícil
clínicamente diferenciarlas. Pueden pre- FIG. 26. Reducción a cielo abierto y fijación
sentarse como luxaciones aisladas, o aso- de las fracturas del hueso grande con fragmento
ciadas a fracturas de los huesos del carpo proximal invertido. A) Incisión sobre el dorso
de la mano. B) Posición de la mano y vía de ac-
de las cuales la más frecuente es la del es-
ceso al foco de fractura. C) Osteosíntesis de los
cafoides, seguida a cierta distancia de la fragmentos con aguja enroscada.
del hueso grande. La asociación con las
fracturas de los demás huesos carpianos
es excepcional. En cambio, es relativa- A B
mente frecuente la asociación con una
fractura de la extremidad inferior del ra-
dio. En cualquier caso se trata de lesiones
importantes, que interfieren gravemente
en la función de la mano y que pueden
dejar como secuela una inestabilidad
crónica y dolorosa de la muñeca si no
son tratadas adecuada y oportunamente.
Es decir, reducidas en los primeros mo-
mentos e inmovilizadas durante el tiem-
po necesario.
Principales formas anatomopatológicas.
Nomenclatura, definición y precisión
de conceptos
A) Formas fundamentales más fre-
cuentes: FIG. 27. Formas habituales de fractura del tra-
pecio. A) Transversales o «extraarticulares»
1) Luxación perilunar. Se trata de una
(sin interesar la articulación trapeciometacar-
luxación de todos los huesos del carpo, piana). B) Longitudinales o intraarticulares.
respecto a los del antebrazo, excepto el
semilunar, que se mantiene solidario lado palmar (luxación semilunar pal-
al radio. El desplazamiento de los hue- mar) (fig. 29). el distal es desplazado con el resto del
sos luxados se hace, prácticamente 3) Cualquiera de estas dos formas carpo (luxación perilunar transescafoi-
en la totalidad de los casos, hacia el anatomopatológicas fundamentales pue- dea) (fig. 30). En segundo lugar, en or-
lado dorsal (luxación perilunar dorsal) de presentarse de forma aislada o aso-
den de frecuencia, el hueso grande. El
(fig. 28). ciada a la fractura de un hueso carpiano
escafoides es también el hueso que más
2) Luxación semilunar. En este caso es (fractura-luxación del carpo). El hueso
el semilunar el que se luxa mientras los que con más frecuencia se fractura en se fractura en las luxaciones semiluna-
demás huesos del carpo permanecen en las luxaciones perilunares es el escafoi- res. El fragmento proximal del hueso
su sitio. El desplazamiento del semilu- des, cuyo fragmento proximal permane- fracturado se luxa con el semilunar ha-
nar luxado se hace siempre hacia el ce solidario con el semilunar, mientras cia el lado palmar de la muñeca (luxa-
muñeca
FIG. 23. Fractura del piramidal. De trazo ver-
tical, según el tipo más corriente.
FIG. 24. Mecanismo de producción de las
fracturas del hueso grande y rotación de 180
grados del fragmento proximal.
FIG. 25. Trazo habitual de fractura del hueso
grande, de dirección transversal en su parte
media.
bre el escafoides fracturado (fig. 22). Ello
la convierte en una operación de alguna
importancia, cuyos resultados no siem-
pre responden a sus propósitos: desapa-
rición del dolor y recuperación funcio-
nal de la mano en condiciones
satisfactorias. 3) La artrodesis del carpo,
en casos antiguos, con artrosis secunda-
ria importante, muy dolorosos e invali-
dantes, y en sujetos que necesiten una
mano totalmente indolora para efectuar
trabajos rudos.
Fracturas de los demás huesos del carpo.
Consideraciones generales. Mucho me-
nos frecuentes que las fracturas del esca-
foides y algunas de ellas excepcionales.
Su significado clínico, en cuanto a la
gravedad de los síntomas, posibilidades
evolutivas y posibles consecuencias, es
también menor, con la única excepción
de algunas fracturas poco frecuentes del
hueso grande y trapecio que pueden
causar problemas serios para la función
de la muñeca o del pulgar y en ocasio-
nes sólo pueden ser tratadas operatoria-
mente. Casi todas estas fracturas obede-
cen a los mismos, o muy parecidos,
mecanismos de producción responsa-
bles de todas —o la mayoría— de las le-
siones traumáticas de la región: hiperex-
tensión de la muñeca en las caídas sobre
la mano, con escasas diferencias de ma-
tiz entre unas y otras, difíciles de esta-
blecer y que tiene muy poco interés
práctico, presentando casi todas ellas,
en la fase aguda inmediata, una sinto-
matología muy parecida que no permite
un diagnóstico clínico diferencial entre
unas y otras, el cual sólo puede estable-
cerse —cuando se puede— por el exa-
men radiográfico. La mayoría responde
al mismo tratamiento: inmovilización de
la muñeca en vendaje escayolado y en la
posición adecuada. Cualquiera de estas
fracturas puede presentarse como una
lesión aislada. Pero lo más frecuente es
la asociación con otras lesiones carpia-
nas, como puede ser la fractura de otro
de sus huesos, la fractura del hueso gran-
de y del escafoides o, lo que es más co-
rriente, una luxación del carpo. Por
ejemplo, la luxación perilunar asociada
a una fractura del hueso grande. Estas le-
siones son estudiadas con las luxaciones
carpianas. De todas estas fracturas, las
únicas que, en el terreno de la práctica,
merecen un breve comentario aparte
son las fracturas del piramidal, por su
frecuencia relativa, y las del hueso gran-
de y del trapecio, por sus posibles reper-
cusiones funcionales y la frecuencia con
que deben ser tratadas quirúrgicamente.
Fracturas del piramidal. Son las más fre-
cuentes de los huesos del carpo des-
pués de las del escafoides, y es proba-
ble que su frecuencia sea mayor de lo
que habitualmente se admite, si se tiene
en cuenta la posibilidad de que muchas
de ellas queden sin diagnosticar. Se ca-
racterizan en general por un trazo de
fractura longitudinal, en relación al eje
del miembro, sin desplazamiento o mí-
nimamente desplazada y síntomas poco
aparatosos. Curan sin secuelas práctica-
mente en la totalidad de los casos con
236
la inmovilización de la muñeca durante
tres o cuatro semanas en vendaje de es-
cayola (fig. 23).
Fracturas del hueso grande. Son muy
poco frecuentes. Pero deben ser tenidas
en cuenta como uno de los posibles
diagnósticos ante un traumatismo de
muñeca de cierta entidad, por su grave-
dad y por la necesidad, muchas veces,
de ser tratadas quirúrgicamente. Su me-
canismo de producción parece ser, en la
mayoría de los casos, un traumatismo in-
directo causado por una hiperextensión
forzada y muy pronunciada de la muñe-
ca en las caídas sobre la mano. Se trata,
en cualquier caso, de un traumatismo de
gran entidad que obliga a una asistencia
urgente. Este mismo mecanismo de pro-
ducción de la fractura es el que da lugar
al componente más grave de la misma: la
rotación de casi 180 grados del fragmen-
to proximal (fig. 24). El trazo de fractura,
con o sin rotación del fragmento proxi-
mal, es siempre transversal, dividiendo el
cuerpo del hueso grande en dos frag-
mentos de parecido tamaño (figura 25).
El tratamiento en los casos no desplaza-
dos o de escaso desplazamiento puede
limitarse a la inmovilización en vendaje
escayolado. Cuando existe el desplaza-
miento rotatorio antes señalado, el único
tratamiento posible es la reducción y fi-
jación operatoria. El foco de fractura se
aborda a través de una incisión transver-
sal en la cara dorsal de la muñeca, sobre
el hueso grande y con la mano fuerte-
mente flexionada. El fragmento proximal
invertido se coloca en su posición natu-
ral y se fija al fragmento distal mediante
una aguja transfixiante o clavo (fig. 26).
Fracturas del trapecio. Son también ra-
ras, pero su importancia principal reside
en el hecho de que pueden interferir se-
riamente en la función del pulgar, crean-
do una limitación dolorosa para la acti-
vidad global de la mano. Ello depende,
en gran parte, del trazo de fractura, del
número de fragmentos y del desplaza-
miento entre los mismos. El trazo en las
fracturas simples (no conminutas) puede
ser transversal o longitudinal (fig. 27). En
el primer caso no interesa a la articula-
ción con el primer metacarpiano y no
amenaza, por tanto, a la función del pul-
gar. Las de trazo longitudinal, por el
contrario, son intraarticulares y, por lo
regular, muy desplazadas, con lo que la
articulación carpometacarpiana del pri-
mer dedo queda seriamente comprome-
tida. Este compromiso es aún mayor,
como se comprende, en las fracturas
conminutas o plurifragmentarias. El tra-
tamiento es también muy distinto, como
237 muñeca
igualmente se comprende, en un caso y A B
en otro. En las fracturas extraarticulares
basta con la inmovilización en yeso, sin
necesidad de reducción previa ni otras
maniobras. Por el contrario, las fracturas
que afectan a la articulación, y en espe-
cial en las que uno de los fragmentos
está muy desplazado o invertido, o en
las conminutas, se plantea seriamente la
conveniencia de un tratamiento opera-
torio, consistente en la reducción y fija-
ción de los fragmentos, siempre que su
tamaño lo permita, o su extirpación en
caso contrario.
Luxaciones y luxaciones-fracturas del
carpo
Características comunes. Son lesiones re-
C
lativamente frecuentes, producidas, en
general, por el mecanismo indirecto ha-
bitual de todas las lesiones traumáticas de
la muñeca: caída sobre la mano extendi-
da en dorsiflexión más o menos pronun-
ciada. Se manifiestan inicialmente por los
mismos síntomas —o muy parecidos— a
los de todas ellas, de las cuales es difícil
clínicamente diferenciarlas. Pueden pre- FIG. 26. Reducción a cielo abierto y fijación
sentarse como luxaciones aisladas, o aso- de las fracturas del hueso grande con fragmento
ciadas a fracturas de los huesos del carpo proximal invertido. A) Incisión sobre el dorso
de la mano. B) Posición de la mano y vía de ac-
de las cuales la más frecuente es la del es-
ceso al foco de fractura. C) Osteosíntesis de los
cafoides, seguida a cierta distancia de la fragmentos con aguja enroscada.
del hueso grande. La asociación con las
fracturas de los demás huesos carpianos
es excepcional. En cambio, es relativa- A B
mente frecuente la asociación con una
fractura de la extremidad inferior del ra-
dio. En cualquier caso se trata de lesiones
importantes, que interfieren gravemente
en la función de la mano y que pueden
dejar como secuela una inestabilidad
crónica y dolorosa de la muñeca si no
son tratadas adecuada y oportunamente.
Es decir, reducidas en los primeros mo-
mentos e inmovilizadas durante el tiem-
po necesario.
Principales formas anatomopatológicas.
Nomenclatura, definición y precisión
de conceptos
A) Formas fundamentales más fre-
cuentes: FIG. 27. Formas habituales de fractura del tra-
pecio. A) Transversales o «extraarticulares»
1) Luxación perilunar. Se trata de una
(sin interesar la articulación trapeciometacar-
luxación de todos los huesos del carpo, piana). B) Longitudinales o intraarticulares.
respecto a los del antebrazo, excepto el
semilunar, que se mantiene solidario lado palmar (luxación semilunar pal-
al radio. El desplazamiento de los hue- mar) (fig. 29). el distal es desplazado con el resto del
sos luxados se hace, prácticamente 3) Cualquiera de estas dos formas carpo (luxación perilunar transescafoi-
en la totalidad de los casos, hacia el anatomopatológicas fundamentales pue- dea) (fig. 30). En segundo lugar, en or-
lado dorsal (luxación perilunar dorsal) de presentarse de forma aislada o aso-
den de frecuencia, el hueso grande. El
(fig. 28). ciada a la fractura de un hueso carpiano
escafoides es también el hueso que más
2) Luxación semilunar. En este caso es (fractura-luxación del carpo). El hueso
el semilunar el que se luxa mientras los que con más frecuencia se fractura en se fractura en las luxaciones semiluna-
demás huesos del carpo permanecen en las luxaciones perilunares es el escafoi- res. El fragmento proximal del hueso
su sitio. El desplazamiento del semilu- des, cuyo fragmento proximal permane- fracturado se luxa con el semilunar ha-
nar luxado se hace siempre hacia el ce solidario con el semilunar, mientras cia el lado palmar de la muñeca (luxa-
muñeca
FIG. 28. Luxación perilunar dorsal del carpo.
FIG. 29. Luxación palmar del semilunar.
FIG. 30. Luxación perilunar con fractura del
escafoides (luxación perilunar transescafoidea).
ción semilunar transescafoidea). Las
fracturas de la extremidad inferior del
radio, con luxación o subluxación de la
primera fila del carpo, son estudiadas
en el apartado destinado a estas lesio-
nes de la muñeca.
B) Formas poco frecuentes o excep-
cionales:
1) Luxación escafolunar. Pérdida de
contacto y separación entre el semilu-
nar y el escafoides, con rotación de este
último sobre sí mismo. No se produce
nunca de forma primaria aislada, sino
A B
FIG. 31. A) Luxación escafolunar, secundaria a una luxación perilunar reducida, por rotura de los
ligamentos escafolunares. Separación anormal entre el semilunar y el escafoides. Rotación del esca-
foides sobre su propio eje longitudinal. B) Fijación de los dos huesos entre sí mediante aguja enros-
cada, previa reducción que con frecuencia tiene que ser quirúrgica.
como complicación secundaria de una
luxación perilunar o semilunar, después
de reducida, como consecuencia de la
rotura de la unión ligamentosa entre el
semilunar y el escafoides (fig. 31). Poco
frecuente, pero no excepcional.
2) Luxación perilunar palmar. Es ex-
cepcional.
3) Luxación retroescafoperilunar. Es lo
mismo que la luxación perilunar con
fractura del escafoides, pero sin fractura
de este último hueso. Dicho de otra for-
ma: luxación dorsal de todos los huesos
del carpo, excepto el semilunar y el es-
cafoides, que permanecen solidarios
con el radio. Es excepcional.
4) Las luxaciones de otros huesos del
carpo (pisiforme, trapecio, etc.) son del
todo excepcionales.
Sintomatología y diagnóstico. El cuadro
clínico en todas estas lesiones es en ge-
neral muy aparatoso, obligando al inte-
resado a buscar una asistencia urgente.
El dolor es intenso y la impotencia fun-
cional muy acusada. En algunos casos,
como en el de las luxaciones periluna-
res, puede apreciarse una deformación
importante de la mano, en «dorso de te-
nedor», ensanchada y acortada. Pero en
general estos síntomas iniciales no per-
miten formular un diagnóstico de la le-
sión anatomopatológica, que sólo puede
establecerse con la necesaria precisión
mediante el examen radiográfico.
Normas generales de tratamiento
1) Tratamiento conservador. Indica-
ciones generales. Las luxaciones aisla-
das (no acompañadas de fracturas) tanto
perilunares como semilunares pueden
ser tratadas, en la generalidad de los ca-
sos, mediante reducción manual, siem-
pre que se trate de lesiones recientes (de
238
menos de una semana de evolución). Las
luxaciones con fractura pueden ser
igualmente tratadas en ocasiones —pero
no siempre— por reducción incruenta
manual. Normas fundamentales de ac-
tuación. En cualquier caso la reducción
debe hacerse bajo anestesia profunda
(preferentemente general) y relajación
muscular completa. Las maniobras de re-
ducción propiamente dicha consisten
fundamentalmente en una tracción so-
bre la mano en el sentido axial, suficien-
temente enérgica y mantenida durante
un tiempo prolongado (varios minutos)
para lograr el máximo espacio posible
entre los huesos luxados. Con la tracción
axial, en las condiciones antedichas, es
posible lograr en ocasiones la reducción
espontánea, o casi espontánea, de la lu-
xación. En caso contrario, es necesario
completar esta maniobra con una pre-
sión digital sobre los huesos luxados,
acompañada de los movimientos de fle-
xión y extensión de la muñeca mientras
se mantiene la tracción (figs. 32 y 33).
2) Tratamiento quirúrgico. Indicacio-
nes generales.
a) Las luxaciones o fracturas-luxacio-
nes de más de una semana de duración
sin reducir.
b) Obviamente, las luxaciones de cual-
quier tipo que no se reduzcan por manio-
bras externas, o que resulten difíciles de
reducir. Una prudente medida de tipo
práctico, muy aconsejable ante esta even-
tualidad, consiste en no iniciar nunca un
intento de reducción manual sin estar pre-
parados para continuarla, en caso necesa-
rio, por vía operatoria (fig. 34).
c) Las luxaciones o luxación-fractura
que después de reducidas no queden su-
ficientemente estables. En estas condi-
239 muñeca
A B A
C
FIG. 34. Diferentes tipos de luxación palmar
del semilunar, según el grado de rotación del
mismo, que condicionan las posibilidades de la
reducción manual. A) Escasamente rotado. Po-
sibilidades favorables de reducción. B) Media-
FIG. 32. Maniobra de reducción de las luxaciones perilunares. A) Tracción sobre la mano en senti- namente rotado. Reducción posible pero difí-
do axial y presión digital sobre el hueso grande luxado. B) Movimiento de flexión dorsal de la mano cil. C) Muy rotado y desplazado. Reducción
para completar y asegurar la reducción. manual imposible o muy difícil.
ciones se encuentran con frecuencia las
A B luxaciones con fracturas del escafoides y
las luxaciones escafolunares. Las prime-
ras deben ser tratadas quirúrgicamente
por los procedimientos descritos en el
apartado correspondiente a las fracturas
aisladas del escafoides. En cuanto a las
luxaciones escafolunares, suele ser sufi-
ciente la fijación entre los dos huesos
mediante aguja percutánea de Kirschner
enroscada (fig. 31).
Normas generales de táctica operatoria.
La reducción a cielo abierto debe hacer-
se por las incisiones que permitan el ac-
ceso a la primera fila del carpo y sobre
los huesos luxados. Por vía dorsal en el
caso de las luxaciones perilunares y por
vía palmar en las semilunares. La osteo-
síntesis de los huesos carpianos fractura-
dos debe hacerse siguiendo las líneas
descritas en el apartado correspondiente
a los mismos. En algunos casos (luxacio-
nes escafolunares) es suficiente la fija-
ción transitoria con aguja de Kirschner
transcutánea.
muñón (del francés moignon). Porción de
un miembro amputado, comprendida
entre la superficie de sección y la arti-
culación inmediata.
Murra
Murray, operación
operación de. Procedimiento
operatorio para el tratamiento de las
FIG. 33. Maniobra de reducción de las fracturas palmares del semilunar. A) Tracción en sentido seudoartrosis de escafoides, que consis-
axial sobre la mano y presión digital sobre el semilunar luxado. B) Posición de flexión palmar, que te en la introducción de un injerto óseo
permite «acomodarse» al hueso reducido. por vía extraarticular.
muñeca
FIG. 28. Luxación perilunar dorsal del carpo.
FIG. 29. Luxación palmar del semilunar.
FIG. 30. Luxación perilunar con fractura del
escafoides (luxación perilunar transescafoidea).
ción semilunar transescafoidea). Las
fracturas de la extremidad inferior del
radio, con luxación o subluxación de la
primera fila del carpo, son estudiadas
en el apartado destinado a estas lesio-
nes de la muñeca.
B) Formas poco frecuentes o excep-
cionales:
1) Luxación escafolunar. Pérdida de
contacto y separación entre el semilu-
nar y el escafoides, con rotación de este
último sobre sí mismo. No se produce
nunca de forma primaria aislada, sino
A B
FIG. 31. A) Luxación escafolunar, secundaria a una luxación perilunar reducida, por rotura de los
ligamentos escafolunares. Separación anormal entre el semilunar y el escafoides. Rotación del esca-
foides sobre su propio eje longitudinal. B) Fijación de los dos huesos entre sí mediante aguja enros-
cada, previa reducción que con frecuencia tiene que ser quirúrgica.
como complicación secundaria de una
luxación perilunar o semilunar, después
de reducida, como consecuencia de la
rotura de la unión ligamentosa entre el
semilunar y el escafoides (fig. 31). Poco
frecuente, pero no excepcional.
2) Luxación perilunar palmar. Es ex-
cepcional.
3) Luxación retroescafoperilunar. Es lo
mismo que la luxación perilunar con
fractura del escafoides, pero sin fractura
de este último hueso. Dicho de otra for-
ma: luxación dorsal de todos los huesos
del carpo, excepto el semilunar y el es-
cafoides, que permanecen solidarios
con el radio. Es excepcional.
4) Las luxaciones de otros huesos del
carpo (pisiforme, trapecio, etc.) son del
todo excepcionales.
Sintomatología y diagnóstico. El cuadro
clínico en todas estas lesiones es en ge-
neral muy aparatoso, obligando al inte-
resado a buscar una asistencia urgente.
El dolor es intenso y la impotencia fun-
cional muy acusada. En algunos casos,
como en el de las luxaciones periluna-
res, puede apreciarse una deformación
importante de la mano, en «dorso de te-
nedor», ensanchada y acortada. Pero en
general estos síntomas iniciales no per-
miten formular un diagnóstico de la le-
sión anatomopatológica, que sólo puede
establecerse con la necesaria precisión
mediante el examen radiográfico.
Normas generales de tratamiento
1) Tratamiento conservador. Indica-
ciones generales. Las luxaciones aisla-
das (no acompañadas de fracturas) tanto
perilunares como semilunares pueden
ser tratadas, en la generalidad de los ca-
sos, mediante reducción manual, siem-
pre que se trate de lesiones recientes (de
238
menos de una semana de evolución). Las
luxaciones con fractura pueden ser
igualmente tratadas en ocasiones —pero
no siempre— por reducción incruenta
manual. Normas fundamentales de ac-
tuación. En cualquier caso la reducción
debe hacerse bajo anestesia profunda
(preferentemente general) y relajación
muscular completa. Las maniobras de re-
ducción propiamente dicha consisten
fundamentalmente en una tracción so-
bre la mano en el sentido axial, suficien-
temente enérgica y mantenida durante
un tiempo prolongado (varios minutos)
para lograr el máximo espacio posible
entre los huesos luxados. Con la tracción
axial, en las condiciones antedichas, es
posible lograr en ocasiones la reducción
espontánea, o casi espontánea, de la lu-
xación. En caso contrario, es necesario
completar esta maniobra con una pre-
sión digital sobre los huesos luxados,
acompañada de los movimientos de fle-
xión y extensión de la muñeca mientras
se mantiene la tracción (figs. 32 y 33).
2) Tratamiento quirúrgico. Indicacio-
nes generales.
a) Las luxaciones o fracturas-luxacio-
nes de más de una semana de duración
sin reducir.
b) Obviamente, las luxaciones de cual-
quier tipo que no se reduzcan por manio-
bras externas, o que resulten difíciles de
reducir. Una prudente medida de tipo
práctico, muy aconsejable ante esta even-
tualidad, consiste en no iniciar nunca un
intento de reducción manual sin estar pre-
parados para continuarla, en caso necesa-
rio, por vía operatoria (fig. 34).
c) Las luxaciones o luxación-fractura
que después de reducidas no queden su-
ficientemente estables. En estas condi-
239 muñeca
A B A
C
FIG. 34. Diferentes tipos de luxación palmar
del semilunar, según el grado de rotación del
mismo, que condicionan las posibilidades de la
reducción manual. A) Escasamente rotado. Po-
sibilidades favorables de reducción. B) Media-
FIG. 32. Maniobra de reducción de las luxaciones perilunares. A) Tracción sobre la mano en senti- namente rotado. Reducción posible pero difí-
do axial y presión digital sobre el hueso grande luxado. B) Movimiento de flexión dorsal de la mano cil. C) Muy rotado y desplazado. Reducción
para completar y asegurar la reducción. manual imposible o muy difícil.
ciones se encuentran con frecuencia las
A B luxaciones con fracturas del escafoides y
las luxaciones escafolunares. Las prime-
ras deben ser tratadas quirúrgicamente
por los procedimientos descritos en el
apartado correspondiente a las fracturas
aisladas del escafoides. En cuanto a las
luxaciones escafolunares, suele ser sufi-
ciente la fijación entre los dos huesos
mediante aguja percutánea de Kirschner
enroscada (fig. 31).
Normas generales de táctica operatoria.
La reducción a cielo abierto debe hacer-
se por las incisiones que permitan el ac-
ceso a la primera fila del carpo y sobre
los huesos luxados. Por vía dorsal en el
caso de las luxaciones perilunares y por
vía palmar en las semilunares. La osteo-
síntesis de los huesos carpianos fractura-
dos debe hacerse siguiendo las líneas
descritas en el apartado correspondiente
a los mismos. En algunos casos (luxacio-
nes escafolunares) es suficiente la fija-
ción transitoria con aguja de Kirschner
transcutánea.
muñón (del francés moignon). Porción de
un miembro amputado, comprendida
entre la superficie de sección y la arti-
culación inmediata.
Murra
Murray, operación
operación de. Procedimiento
operatorio para el tratamiento de las
FIG. 33. Maniobra de reducción de las fracturas palmares del semilunar. A) Tracción en sentido seudoartrosis de escafoides, que consis-
axial sobre la mano y presión digital sobre el semilunar luxado. B) Posición de flexión palmar, que te en la introducción de un injerto óseo
permite «acomodarse» al hueso reducido. por vía extraarticular.

neartrosis (del gr. neos, nuevo, y arthron,
articulación). Articulación artificial o
falsa.
Nélaton, triángulo de (de Auguste Néla-
ton, cirujano francés, 1807-1873)..
Triángulo formado por la línea epicón-
dilo-epitroclear (línea de Hütter) y las lí-
neas que unen los extremos de ésta con
la punta del olécranon, estando el codo
flexionado. Sirve como referencia para
comprobar las relaciones entre los hue-
sos del codo en las fracturas y luxacio-
nes del mismo.
Nélaton-Roser,
Nélaton-Roser, línea de. Línea que une
el isquion con la espina ilíaca, por de-
bajo de la cual debe estar normalmente
el punto más saliente del trocánter ma-
cadera, principales caracte-
yor. (Véase cadera,
rísticas anatomofuncionales.)
Nelson, operación
operación de. Intervención
para la reparación de los ligamentos ex-
ternos del tobillo, mediante el tendón
del peroneo lateral corto. (Véase tobi-
tobi-
llo, lesiones ligamentosas.)
nervio meníngeo. Véase Luschka,
Luschka, ner-
ner-
vio de.
sinuvertebral.
nervio sinuvertebr al. Véase Luschka,
Luschka,
nervio de.
nervios periféricos. Tr Traumatismos (por
José Valle Buriel)
Definicición de conceptos y plantea-
miento general del tema. Los nervios,
como cualquier estructura del organis-
mo, son susceptibles de sufrir lesiones
por traumatismo. Dichas lesiones con-
dicionarán alteraciones en la anatomía
del nervio y consecuentemente en la
función. Nos ocuparemos, en primer lu-
gar, de hacer un recuerdo anatomofun-
cional de los nervios periféricos para
luego hacer una clasificación de las le-
siones y posteriormente la reparación
desde el punto de vista quirúrgico.
Recuerdo anatomofuncional. En un
nervio periférico se encuentran funda-
mentalmente dos tipos de fibras nervio-
sas: mielínicas y amielínicas. Las prime-
ras representan la vía eferente de las
N
Cilindro endoneural
Vaina de mielina
Estrangulación de
Ranvier
Núcleo Axón
Célula de Schwann
FIG. 1. Representación esquemática de la estructura de una fibra nerviosa mielínica.
motoneuronas del asta anterior y las
aferentes de la neurona sensitiva gan-
glionar. Las fibras amielínicas represen-
tan la vía simpaticovegetativa. Desde el
punto de vista anatómico, las fibras
mielínicas están formadas por un eje de
estructura fibrilar que es el axón, o ci-
lindroeje, que tiene un diámetro que
oscila entre 0,5 y 20 micras y una lon-
gitud que puede llegar hasta los dos
metros (fig. 1). En íntimo contacto y en-
volviéndolo se encuentra la vaina de
mielina. Más externamente, la vaina de
Schwann, que recubre toda la fibra ner-
viosa hasta su terminación. Hay unas
estrangulaciones periódicas denomina-
FIG. 2. Esquema demostrando la distribución
das nódulos de Ranvier. Alrededor de
irregular y entrecruzada de los fascículos en el
la vaina de Schwann se halla el cilindro espesor de un tronco nervioso periférico.
endoneural, cuya misión es la de prote-
ger la fibra nerviosa. Todas estas estruc- la membrana que rodea a los fascículos
turas se hallan agrupadas en fascículos agregados del nervio por cuya superfi-
(fig. 2). Cada fascículo se halla rodeado cie discurren vasos longitudinales.
de una membrana elástica y resistente, Clasificación de las lesiones nerviosas
formada por tejido conjuntivo, que se Clasificación de Seddon. Seddon, en el
denomina perineuro. El perineuro es año 1943, describió tres grados de le-
atravesado por arteriolas y vénulas que sión de la fibra nerviosa, que en orden
formarán una red capilar alrededor de creciente son:
la fibra nerviosa. El tejido conectivo a) Neuropraxia (fig. 3 A). Es la interrup-
que rodea los fascículos se denomina ción de la conducción nerviosa, a nivel
espacio interfascicular y el epineuro es de la zona del traumatismo, pero existe
nervios
A lar. La evolución será más lenta y ven-
B algunos potenciales de unidad motora
C En estas condiciones, los axones na-
FIG. 3. Representación esquemática de las le-
siones anatomopatológicas de los nervios perifé-
ricos, según la clasificación de Seddon. A) Neu-
ropraxia. B) Axonotmesis. C) Neurotmesis.
una continuidad anatómica de todos los
componentes de la fibra nerviosa. La
única manifestación microscópica es la
fragmentación de la vaina de mielina en
la zona del traumatismo y ello solamen-
te ocurre en las fibras de mayor calibre.
Desde el punto de vista clínico, la única
manifestación es una parálisis motora
completa, no existiendo pérdida sensiti-
va ni vegetativa. La evolución es la vuel-
ta a la normalidad siempre de una forma
total, sin secuelas y la mayoría de las
veces explosiva. La causa más frecuente
es la compresión del nervio: parálisis por
manguito, parálisis del borracho, del
sueño, etc.
b) Axonotmesis (fig. 3 B). Consiste en la
interrupción de la conducción nerviosa,
a nivel del traumatismo, pero existiendo
rotura del axón y de la vaina de mielina,
quedando preservados los cilindros en-
doneurales, el endoneuro y el perineuro.
Anatomopatológicamente se comprueba
integridad de los cilindros endoneurales
y rotura del axón y de la vaina de mieli-
na, apareciendo, lógicamente, fenóme-
nos histológicos de degeneración walle-
riana en la zona distal al traumatismo. A
los pocos días se inicia el proceso de re-
generación axónica, y en su avance el
axón se va conduciendo por el cilindro
endoneural que originalmente ocupaba.
De este modo, el patrón de fibras después
de la reinervación es idéntico al de antes
de la lesión; por tanto, existirá una res-
tauración completa de la función. Clíni-
camente existirá de entrada una pérdida
completa de las funciones motoras y sen-
sitivas y el electromiograma mostrará fi-
brilación en reposo. La velocidad de re-
generación vendrá condicionada por el
FIG. 4. Técnica de la sutura epineural.
nivel de la lesión y se producirá a razón
de 1 a 3 mm al día. Esta lesión es la más
frecuente en los traumatismos nerviosos.
c) Neurotmesis (fig. 3 C). Consiste en
la rotura completa de todos los elementos
de la fibra nerviosa, ya sea por sección
anatómica del nervio o bien por una fi-
brosis intraneural que haga imposible la
regeneración espontánea. Clínicamente
existe un síndrome de interrupción total
de las propiedades motoras, sensitivas
y simpático-vegetativas del nervio, y el
electromiograma lógicamente ofrecerá
un trazado de fibrilación en reposo. La
evolución nunca es hacia la regeneración
espontánea, por lo que la única posibili-
dad de recuperación viene condicionada
a la reparación quirúrgica.
Clasificación de Sunderland. Sunder-
land, en el año 1951, hizo una clasifi-
cación basada más en el efecto del trau-
ma que en el agente causal y en la cual
de una manera sistemática describe cin-
co tipos de lesión:
a) Lesión de primer grado. Correspon-
de a la neuropraxia de Seddon.
b) Lesión de segundo grado. Corres-
ponde a la axonotmesis.
c) Lesión de tercer grado. Es cuando
existe, además de una desintegración
del axón, una desorganización de la es-
tructura interna del fascículo, permane-
242
ciendo íntegro el perineuro; por tanto
no existirá alteración del patrón fascicu-
drá condicionada por la fibrosis que en
ocasiones se produce y que podrá ser
un serio obstáculo para la regeneración.
d) Lesión de cuarto grado. A todas las
alteraciones anteriormente citadas se
añade la rotura del perineuro, lo cual
llevará consigo una desorgazinación de
los fascículos a pesar de la apariencia
macroscópica de integridad del nervio.
cientes se perderán en el tejido interfas-
cicular, ocupándose todo el espacio de
tejido fibroso. La clínica dependerá del
número de fascículos afectados, y a pe-
sar de que exista una cierta recupera-
ción ésta será siempre incompleta.
e) Lesión de quinto grado. Es cuando
existe una pérdida de continuidad del
tronco nervioso y corresponde a la neu-
rotmesis de Seddon.
Reparación quirúrgica de los nervios
periféricos. Cuando nos enfrentamos a
la reparación quirúrgica de un nervio
periférico, tenemos a nuestra disposi-
ción diferentes técnicas, las cuales de-
bemos conocer para elegir en cada caso
la más adecuada. Las técnicas de que
disponemos son las siguientes:
Reparación primaria
a) Sutura epineural (fig. 4). Es el méto-
do más empleado, y consiste en conse-
guir la continuidad del nervio sin ten-
sión y con la alineación correcta. Se
precisa microscopio quirúrgico y la téc-
nica consiste en localizar los vasos del
epineuro y dar los puntos necesarios
para evitar la rotación. Se utiliza mate-
rial irreabsorbible de nueve ceros y el
hilo se pasa por el epineuro proximal y
posteriormente por el distal. El segundo
punto se realiza a 180 grados del pri-
mero, teniendo en cuenta que nunca
debemos poner un punto a tensión y
que hemos de colocar los menos posi-
bles. El objetivo es únicamente lograr
un buen afrontamiento de los cabos. Si
el afrontamiento no es perfecto, es pre-
ferible hacer una sutura secundaria.
b) Sutura fascicular (fig. 5). Solamente
se puede efectuar en aquellos nervios
que tienen pocos fascículos, como por
ejemplo los nervios colaterales de los
dedos. Otro nervio donde también se
puede efectuar este tipo de sutura es el
cubital a nivel del codo. La sutura fasci-
cular ha de hacerse también con mi-
croscopio y se utilizará sutura monofila-
mento de diez ceros dando el punto a
través del perineuro.
c) Sutura fascicular por grupos. Con-
243
Resección del epineuro
Orientación
Sutura fascicular
FIG. 5. Técnica de la sutura fascicular.
siste en afrontar grupos fasciculares;
para ello debemos disecar el cabo pro-
ximal y distal y afrontar los grupos fasci-
culares de cada cabo. En el antebrazo,
en el mediano, por ejemplo, se pueden
localizar cinco grupos fasciculares y en
el cubital, cuatro.
Reparación secundaria. Cuando existe
una pérdida de sustancia a nivel del ner-
vio, o ha existido una retracción de los
cabos, como ya hemos dicho anterior-
mente, nunca se puede efectuar una su-
tura a tensión; por tanto, tenemos que
disponer de otras técnicas para lograr
una continuidad del nervio, y de estas
técnicas la única que se ha comprobado
que es útil es el injerto nervioso.
Técnica de los injertos nerviosos. Se
han descrito diferentes técnicas de injer-
tos nerviosos. Una de ellas es el injerto li-
bre de un tronco nervioso a otro, aunque
tiene el inconveniente de que suprime la
función del nervio sacrificado, y por otra
parte, difícilmente el injerto sobrevive,
ya que se produce una zona isquémica
en el centro que condicionará una ne-
crosis y por tanto un déficit de función.
Otra técnica es el injerto vascularizado
que solventa el problema isquémico,
pero la realización técnica es extrema-
damente difícil. La técnica que ha per-
durado en el tiempo y que normalmente
se utiliza es el injerto por grupos fascicu-
lares. Se toman como injertos nervios cu-
táneos poco importantes desde el punto
de vista funcional, como el safeno exter-
no o el braquial cutáneo interno, y pre-
via disección por grupos fasciculares de
FIG. 6. Reconstrucción de la continuidad ner-
viosa mediante injertos fasciculares.
los cabos del nervio, se colocan los in-
jertos, hasta conseguir el mismo diáme-
tro del nervio (fig. 6). Como resumen po-
demos decir lo siguiente: a) Ante una
lesión reciente, si el corte es limpio, su-
tura primaria. b) Si la herida es contusa y
los tejidos tienen una vitalidad dudosa o
ha existido pérdida de sustancia, injerto
nervioso en un segundo tiempo. c) Ante
una lesión antigua, injerto nervioso por
grupos fasciculares.
neumotórax (del gr. pneuma, aire, y tho-
neumotórax
rax, tórax). Aunque literalmente signifi-
ca «aire en el pecho», este término se
emplea desde hace tiempo para indicar
la presencia de aire en la cavidad pleu-
ral. Puede ser accidental o traumático y
artificial, provocado o terapéutico.
neumotórax
neumotórax abierto. Neumotórax pro-
ducido por una herida penetrante de la
pared torácica que pone en comunica-
ción la cavidad pleural con el exterior.
Sin.: neumotórax aspirativo.
neumotórax
neumotórax a presión. Neumotórax de-
bido al acúmulo progresivo de aire en la
cavidad pleural, a través de un desgarro
en la superficie del pulmón que actúa a
modo de válvula, permitiendo el escape
del aire inspirado pero no su entrada.
Puede ser una complicación particular-
mente grave de los traumatismos del tó-
tórax). Sin.: neumotórax val-
rax (véase tórax
vular.
neumotórax
neumotórax aspirati
aspirativ v o. Véase neumo -
tórax
tórax abierto.
neumotórax
neumotórax cerrado.
cerrado. Neumotórax sin
comunicación con el exterior ni con el
árbol bronquial.
neumotórax
neumotórax traumático.
traumático. Presencia de
aire en la cavidad pleural como conse-
cuencia de los traumatismos torácicos.
Puede ser neumotórax abierto y cerra-
do, valvular, a presión. (Véase toráci-
toráci-
cos, traumatismos.)
neumotórax
neumotórax valvular
valvular.. Véase neumotó -
r ax a presión.
neuropraxia. Lesión de un nervio periféri-
neuropraxia.
co sin interrupción de la continuidad del
axón, y por lo tanto recuperable, según
Nicola
la clasificación de Seddon de las lesiones
traumáticas de los nervios. Clínicamente
se caracteriza por una parálisis sensitivo-
motora transitoria en el territorio infrale-
sional del nervio afectado. La explora-
ción eléctrica revela los siguientes datos:
ausencia de potenciales de denervación;
en la contracción voluntaria; ausencia
de reacción de degeneración; curva in-
tensidad-tiempo parecida a la normal,
aumento de la cronaxia; bloqueo par-
cial, conducción nerviosa a través de la
lesión conservada pero más lenta de lo
normal; conducción normal en el trayec-
to infralesional del nervio afectado.
neurotmesis. Interrupción completa de un
nervio, sin posibilidades de recupera-
ción, según la clasificación de Seddon,
por sección anatómica del mismo o por
formación de un neuroma cicatricial. Clí-
nicamente se caracteriza por la parálisis
sensitivomotora completa en todo el te-
rritorio infralesional. Las principales ca-
racterísticas de la exploración eléctrica
son las siguientes: ausencia completa de
potenciales de unidad motora; potencia-
les de denervación a partir de la segunda
semana; reacción de degeneración a par-
tir de la tercera semana; curva intensidad-
tiempo propia de la denervación comple-
ta; bloqueo total a nivel de la lesión.
Neviasev,
Neviasev, método de. Procedimiento
(1966) para el tratamiento quirúrgico
de las luxaciones acromioclaviculares
mediante la reconstrucción de los liga-
mentos coracoclaviculares rotos con el
ligamento acromiocoracoideo. Es lla-
mado también método de Weaver y
Dunn. (Véase acromioclavicular
acromioclavicular,, lu-
xaciones.)
no man’s
man’s land. Término inglés introdu-
cido por Bunnell para designar el terri-
torio topográfico de la palma de la
mano, correspondiente al trayecto de
los flexores largos de los dedos, entre la
inserción del flexor profundo en la pri-
mera falange y el borde distal de la po-
lea flexora a nivel de la articulación
metacarpofalángica. Es un territorio en
el cual la sección tendinosa es más di-
mano lesiones
fícil de reparar. (Véase mano,
tendinosas.)
Nicola, Toufic
Toufick.
k. Cirujano estadouniden-
se, nacido en 1894. Conocido por la
operación que lleva su nombre.
Nicola, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de la luxación recidivante
del hombro mediante tunelización de la
cabeza humeral para el paso del tendón
de la porción larga del bíceps y fijación
con el mismo al omóplato (1929).
nervios
A lar. La evolución será más lenta y ven-
B algunos potenciales de unidad motora
C En estas condiciones, los axones na-
FIG. 3. Representación esquemática de las le-
siones anatomopatológicas de los nervios perifé-
ricos, según la clasificación de Seddon. A) Neu-
ropraxia. B) Axonotmesis. C) Neurotmesis.
una continuidad anatómica de todos los
componentes de la fibra nerviosa. La
única manifestación microscópica es la
fragmentación de la vaina de mielina en
la zona del traumatismo y ello solamen-
te ocurre en las fibras de mayor calibre.
Desde el punto de vista clínico, la única
manifestación es una parálisis motora
completa, no existiendo pérdida sensiti-
va ni vegetativa. La evolución es la vuel-
ta a la normalidad siempre de una forma
total, sin secuelas y la mayoría de las
veces explosiva. La causa más frecuente
es la compresión del nervio: parálisis por
manguito, parálisis del borracho, del
sueño, etc.
b) Axonotmesis (fig. 3 B). Consiste en la
interrupción de la conducción nerviosa,
a nivel del traumatismo, pero existiendo
rotura del axón y de la vaina de mielina,
quedando preservados los cilindros en-
doneurales, el endoneuro y el perineuro.
Anatomopatológicamente se comprueba
integridad de los cilindros endoneurales
y rotura del axón y de la vaina de mieli-
na, apareciendo, lógicamente, fenóme-
nos histológicos de degeneración walle-
riana en la zona distal al traumatismo. A
los pocos días se inicia el proceso de re-
generación axónica, y en su avance el
axón se va conduciendo por el cilindro
endoneural que originalmente ocupaba.
De este modo, el patrón de fibras después
de la reinervación es idéntico al de antes
de la lesión; por tanto, existirá una res-
tauración completa de la función. Clíni-
camente existirá de entrada una pérdida
completa de las funciones motoras y sen-
sitivas y el electromiograma mostrará fi-
brilación en reposo. La velocidad de re-
generación vendrá condicionada por el
FIG. 4. Técnica de la sutura epineural.
nivel de la lesión y se producirá a razón
de 1 a 3 mm al día. Esta lesión es la más
frecuente en los traumatismos nerviosos.
c) Neurotmesis (fig. 3 C). Consiste en
la rotura completa de todos los elementos
de la fibra nerviosa, ya sea por sección
anatómica del nervio o bien por una fi-
brosis intraneural que haga imposible la
regeneración espontánea. Clínicamente
existe un síndrome de interrupción total
de las propiedades motoras, sensitivas
y simpático-vegetativas del nervio, y el
electromiograma lógicamente ofrecerá
un trazado de fibrilación en reposo. La
evolución nunca es hacia la regeneración
espontánea, por lo que la única posibili-
dad de recuperación viene condicionada
a la reparación quirúrgica.
Clasificación de Sunderland. Sunder-
land, en el año 1951, hizo una clasifi-
cación basada más en el efecto del trau-
ma que en el agente causal y en la cual
de una manera sistemática describe cin-
co tipos de lesión:
a) Lesión de primer grado. Correspon-
de a la neuropraxia de Seddon.
b) Lesión de segundo grado. Corres-
ponde a la axonotmesis.
c) Lesión de tercer grado. Es cuando
existe, además de una desintegración
del axón, una desorganización de la es-
tructura interna del fascículo, permane-
242
ciendo íntegro el perineuro; por tanto
no existirá alteración del patrón fascicu-
drá condicionada por la fibrosis que en
ocasiones se produce y que podrá ser
un serio obstáculo para la regeneración.
d) Lesión de cuarto grado. A todas las
alteraciones anteriormente citadas se
añade la rotura del perineuro, lo cual
llevará consigo una desorgazinación de
los fascículos a pesar de la apariencia
macroscópica de integridad del nervio.
cientes se perderán en el tejido interfas-
cicular, ocupándose todo el espacio de
tejido fibroso. La clínica dependerá del
número de fascículos afectados, y a pe-
sar de que exista una cierta recupera-
ción ésta será siempre incompleta.
e) Lesión de quinto grado. Es cuando
existe una pérdida de continuidad del
tronco nervioso y corresponde a la neu-
rotmesis de Seddon.
Reparación quirúrgica de los nervios
periféricos. Cuando nos enfrentamos a
la reparación quirúrgica de un nervio
periférico, tenemos a nuestra disposi-
ción diferentes técnicas, las cuales de-
bemos conocer para elegir en cada caso
la más adecuada. Las técnicas de que
disponemos son las siguientes:
Reparación primaria
a) Sutura epineural (fig. 4). Es el méto-
do más empleado, y consiste en conse-
guir la continuidad del nervio sin ten-
sión y con la alineación correcta. Se
precisa microscopio quirúrgico y la téc-
nica consiste en localizar los vasos del
epineuro y dar los puntos necesarios
para evitar la rotación. Se utiliza mate-
rial irreabsorbible de nueve ceros y el
hilo se pasa por el epineuro proximal y
posteriormente por el distal. El segundo
punto se realiza a 180 grados del pri-
mero, teniendo en cuenta que nunca
debemos poner un punto a tensión y
que hemos de colocar los menos posi-
bles. El objetivo es únicamente lograr
un buen afrontamiento de los cabos. Si
el afrontamiento no es perfecto, es pre-
ferible hacer una sutura secundaria.
b) Sutura fascicular (fig. 5). Solamente
se puede efectuar en aquellos nervios
que tienen pocos fascículos, como por
ejemplo los nervios colaterales de los
dedos. Otro nervio donde también se
puede efectuar este tipo de sutura es el
cubital a nivel del codo. La sutura fasci-
cular ha de hacerse también con mi-
croscopio y se utilizará sutura monofila-
mento de diez ceros dando el punto a
través del perineuro.
c) Sutura fascicular por grupos. Con-
243
Resección del epineuro
Orientación
Sutura fascicular
FIG. 5. Técnica de la sutura fascicular.
siste en afrontar grupos fasciculares;
para ello debemos disecar el cabo pro-
ximal y distal y afrontar los grupos fasci-
culares de cada cabo. En el antebrazo,
en el mediano, por ejemplo, se pueden
localizar cinco grupos fasciculares y en
el cubital, cuatro.
Reparación secundaria. Cuando existe
una pérdida de sustancia a nivel del ner-
vio, o ha existido una retracción de los
cabos, como ya hemos dicho anterior-
mente, nunca se puede efectuar una su-
tura a tensión; por tanto, tenemos que
disponer de otras técnicas para lograr
una continuidad del nervio, y de estas
técnicas la única que se ha comprobado
que es útil es el injerto nervioso.
Técnica de los injertos nerviosos. Se
han descrito diferentes técnicas de injer-
tos nerviosos. Una de ellas es el injerto li-
bre de un tronco nervioso a otro, aunque
tiene el inconveniente de que suprime la
función del nervio sacrificado, y por otra
parte, difícilmente el injerto sobrevive,
ya que se produce una zona isquémica
en el centro que condicionará una ne-
crosis y por tanto un déficit de función.
Otra técnica es el injerto vascularizado
que solventa el problema isquémico,
pero la realización técnica es extrema-
damente difícil. La técnica que ha per-
durado en el tiempo y que normalmente
se utiliza es el injerto por grupos fascicu-
lares. Se toman como injertos nervios cu-
táneos poco importantes desde el punto
de vista funcional, como el safeno exter-
no o el braquial cutáneo interno, y pre-
via disección por grupos fasciculares de
FIG. 6. Reconstrucción de la continuidad ner-
viosa mediante injertos fasciculares.
los cabos del nervio, se colocan los in-
jertos, hasta conseguir el mismo diáme-
tro del nervio (fig. 6). Como resumen po-
demos decir lo siguiente: a) Ante una
lesión reciente, si el corte es limpio, su-
tura primaria. b) Si la herida es contusa y
los tejidos tienen una vitalidad dudosa o
ha existido pérdida de sustancia, injerto
nervioso en un segundo tiempo. c) Ante
una lesión antigua, injerto nervioso por
grupos fasciculares.
neumotórax (del gr. pneuma, aire, y tho-
neumotórax
rax, tórax). Aunque literalmente signifi-
ca «aire en el pecho», este término se
emplea desde hace tiempo para indicar
la presencia de aire en la cavidad pleu-
ral. Puede ser accidental o traumático y
artificial, provocado o terapéutico.
neumotórax
neumotórax abierto. Neumotórax pro-
ducido por una herida penetrante de la
pared torácica que pone en comunica-
ción la cavidad pleural con el exterior.
Sin.: neumotórax aspirativo.
neumotórax
neumotórax a presión. Neumotórax de-
bido al acúmulo progresivo de aire en la
cavidad pleural, a través de un desgarro
en la superficie del pulmón que actúa a
modo de válvula, permitiendo el escape
del aire inspirado pero no su entrada.
Puede ser una complicación particular-
mente grave de los traumatismos del tó-
tórax). Sin.: neumotórax val-
rax (véase tórax
vular.
neumotórax
neumotórax aspirati
aspirativ v o. Véase neumo -
tórax
tórax abierto.
neumotórax
neumotórax cerrado.
cerrado. Neumotórax sin
comunicación con el exterior ni con el
árbol bronquial.
neumotórax
neumotórax traumático.
traumático. Presencia de
aire en la cavidad pleural como conse-
cuencia de los traumatismos torácicos.
Puede ser neumotórax abierto y cerra-
do, valvular, a presión. (Véase toráci-
toráci-
cos, traumatismos.)
neumotórax
neumotórax valvular
valvular.. Véase neumotó -
r ax a presión.
neuropraxia. Lesión de un nervio periféri-
neuropraxia.
co sin interrupción de la continuidad del
axón, y por lo tanto recuperable, según
Nicola
la clasificación de Seddon de las lesiones
traumáticas de los nervios. Clínicamente
se caracteriza por una parálisis sensitivo-
motora transitoria en el territorio infrale-
sional del nervio afectado. La explora-
ción eléctrica revela los siguientes datos:
ausencia de potenciales de denervación;
en la contracción voluntaria; ausencia
de reacción de degeneración; curva in-
tensidad-tiempo parecida a la normal,
aumento de la cronaxia; bloqueo par-
cial, conducción nerviosa a través de la
lesión conservada pero más lenta de lo
normal; conducción normal en el trayec-
to infralesional del nervio afectado.
neurotmesis. Interrupción completa de un
nervio, sin posibilidades de recupera-
ción, según la clasificación de Seddon,
por sección anatómica del mismo o por
formación de un neuroma cicatricial. Clí-
nicamente se caracteriza por la parálisis
sensitivomotora completa en todo el te-
rritorio infralesional. Las principales ca-
racterísticas de la exploración eléctrica
son las siguientes: ausencia completa de
potenciales de unidad motora; potencia-
les de denervación a partir de la segunda
semana; reacción de degeneración a par-
tir de la tercera semana; curva intensidad-
tiempo propia de la denervación comple-
ta; bloqueo total a nivel de la lesión.
Neviasev,
Neviasev, método de. Procedimiento
(1966) para el tratamiento quirúrgico
de las luxaciones acromioclaviculares
mediante la reconstrucción de los liga-
mentos coracoclaviculares rotos con el
ligamento acromiocoracoideo. Es lla-
mado también método de Weaver y
Dunn. (Véase acromioclavicular
acromioclavicular,, lu-
xaciones.)
no man’s
man’s land. Término inglés introdu-
cido por Bunnell para designar el terri-
torio topográfico de la palma de la
mano, correspondiente al trayecto de
los flexores largos de los dedos, entre la
inserción del flexor profundo en la pri-
mera falange y el borde distal de la po-
lea flexora a nivel de la articulación
metacarpofalángica. Es un territorio en
el cual la sección tendinosa es más di-
mano lesiones
fícil de reparar. (Véase mano,
tendinosas.)
Nicola, Toufic
Toufick.
k. Cirujano estadouniden-
se, nacido en 1894. Conocido por la
operación que lleva su nombre.
Nicola, operación
operación de. Intervención para
el tratamiento de la luxación recidivante
del hombro mediante tunelización de la
cabeza humeral para el paso del tendón
de la porción larga del bíceps y fijación
con el mismo al omóplato (1929).

O’Donoghue, operación
operación de. Técnica
quirúrgica consistente en una modifica-
ción de la técnica de Hey Groves (véase
este nombre), basada en el empleo de
una tira del tracto iliotibial para la susti-
tución o refuerzo del ligamento cruzado
anterior (1963).
oftalmoplejía. En los traumatismos de
cráneo se aplica el término generalmen-
te y en forma restrictiva a la parálisis del
motor ocular común (ptosis palpebral,
midriasis, ausencia de reflejo fotomotor
y estrabismo divergente). (Véase craneo-
craneo-
encefálicos, traumatismos.
traumatismos.)
ojos de oso panda, o de mapache.
mapache. Véa-
se oso panda, ojos de.
olécranon, fracturas
olécranon, fractur as del
Incidencia y características genera-
les. Las fracturas del olécranon son re-
lativamente frecuentes en los adultos
jóvenes, muy raras en los viejos y ex-
cepcionales en los niños. Desde el pun-
to de vista anatómico, la extremidad
superior del cúbito presenta algunas ca-
racterísticas importantes que condicio-
nan la fisonomía clínica de estas fractu-
ras (fig. 1): 1) La situación superficial de
esta parte del hueso, que la hace muy
vulnerable a los golpes directos sobre la
cara posterior del codo. 2) Las insercio-
nes en la misma del tríceps, que cons-
tituye un factor importante de los des-
plazamientos. 3) El hecho de que casi la
totalidad de las fracturas son intraarti-
culares, por lo cual la reducción in-
completa o defectuosa de las mismas
entraña un serio peligro de artrosis se-
cundarias y limitación dolorosa de la
movilidad.
Mecanismos de producción. Las fracturas
más frecuentes son producidas por un
mecanismo directo, es decir, un golpe re-
cibido directamente sobre la cara poste-
rior del olécranon, apenas protegido en
esta zona por el recubrimiento cutáneo,
dando lugar a una fractura simple, de tra-
zo único, o a una fractura conminuta,
plurifragmentaria o de trazo múltiple.
O
Pero pueden ser producidas también por
un mecanismo indirecto, como resultado
de una caída sobre la mano, que tiende a
doblar bruscamente el codo, provocando
una contracción refleja enérgica del trí-
ceps, que arranca un fragmento óseo del
olécranon. El trazo de fractura, en estos
casos, es único, y el desplazamiento es
máximo, debido, precisamente, a la ac-
ción del tríceps.
Tríceps
«Aparato
extensor
de reserva»
del codo
Ancóneo
FIG. 1. Músculos insertados en el olécranon y
que condicionan el desplazamiento de los frag-
mentos en las fracturas, y «aparato extensor de
reserva» del codo, que limita la acción del trí-
ceps y el desplazamiento hacia arriba del frag-
mento olecraniano.
Anatomía patológica y principales
variedades anatomoclínicas. Según la
dirección y la complejidad del trazo de
fractura pueden distinguirse las siguien-
tes formas anatomopatológicas (fig. 2):
1) Fracturas de trazo único transversal
respecto al eje del cúbito que dividen el
olécranon en dos partes aproximada-
mente iguales. Son las más frecuentes.
Siempre intraarticulares.
2) Fracturas de trazo oblicuo en las
que la masa del olécranon queda sepa-
rada de la base de la apófisis coronoi-
des («fracturas de la base», fig. 3). Son
también, como las anteriores, intraarti-
culares. Estas fracturas muestran una
gran tendencia al desplazamiento de
los dos huesos del antebrazo —luxa-
ción cúbito-radial anterior— al faltar la
sujeción que normalmente ofrece la ca-
vidad sigmoidea del cúbito. Hay que
2
3
1
FIG. 2. Diversos tipos de fracturas del olécra-
non según el trazo de las mismas: 1) fractura
transversal; 2) oblicua; 3) de la punta.
FIG. 3. Fractura inestable del olécranon, con
tendencia a la luxación anterior del codo.
olécranon
FIG. 4. Representación esquemática de una
fractura conminuta del olécranon.
FIG. 5. Osteosíntesis insuficiente de una frac-
tura transversal del olécranon por alambrado
simple.
FIG. 6. Alambrado «en 8» de una fractura
transversal del olécranon.
clasificarlas, por tanto, entre las fractu-
ras inestables, con tendencia a la luxa-
ción o subluxación.
3) Fracturas extraarticulares del vértice
del olécranon. Son las menos frecuentes
y se producen por arrancamiento óseo
de las inserciones del tríceps.
4) Fracturas conminutas, plurifragmen-
tarias o de trazo múltiple. Son debidas
siempre a un traumatismo directo sobre
el olécranon. Pueden ofrecer, como se
comprende, múltiples variedades (fig. 4).
Desplazamiento. Hay que precisar lo
que se entiende por este término. Por un
lado, el desplazamiento de los huesos
del antebrazo respecto al húmero, es de-
cir, las luxaciones o subluxaciones aso-
ciadas a la fractura del olécranon, como
ha sido descrita en relación a las fractu-
ras de la base y que son exclusivas de las
mismas o de las fracturas conminutas
con grandes destrozos. Y por otro lado,
la separación de los fragmentos olecra-
nianos entre sí. Dicha separación entre
los fragmentos está condicionada, como
se ha dicho, a la potente acción del trí-
ceps sobre la porción del olécranon en
que se inserta. Para que se produzca no
basta, sin embargo, con la lesión ósea.
Es necesario, además, el desgarro de las
formaciones fibrosas que rodean las es-
tructuras óseas y que, estando íntegras,
fijan el fragmento olecraniano evitando
—o limitando— su desplazamiento ha-
cia arriba. Este importante papel de fija-
ción se asigna, generalmente, a los lla-
mados «alerones olecranianos» de la
aponeurosis tricipital. Pero es bastante
probable que el papel principal en este
sentido corresponda a las fibras longitu-
dinales que prolongan distalmente las
inserciones del tendón tricipital por el
lado radial del mismo, garantizando de
este modo la continuidad del sistema
tricipital, lo que los autores alemanes
denominan «aparato extensor de reser-
va» del codo.
Clínica y diagnóstico. Es frecuente
el antecedente reciente de un traumatis-
mo de cierta entidad que requiere una
atención de urgencia. Son constantes el
dolor, la tumefacción, la impotencia
funcional y todos los demás síntomas
de una lesión traumática a nivel del
codo, acompañada en ocasiones de
una deformidad del mismo, cuando
existe un desplazamiento importante,
así como una alteración de las relacio-
nes normales entre los relieves óseos (lí-
nea de Hütter, triángulo de Nélaton, et-
cétera; véase húmero, fracturas de la
extremidad distal), no siempre fácil de
apreciar por palpación a causa de la
246 247 Ollier
hinchazón y el dolor. Sobre todo el do-
lor localizado a la presión sobre el olé-
cranon, que es el rasgo más orientativo
del diagnóstico clínico, diagnóstico que
confirma con muy poco margen de
duda la exploración radiográfica.
Normas generales de tratamiento. Es
muy necesaria la reducción anatómica
de los fragmentos, en todas las fracturas
intraarticulares, que son la mayoría,
para evitar las irregularidades en la su-
perficie articular del cúbito y las conse-
cuencias tardías sobre la función del
codo. Tal reducción anatómica es muy
difícil de lograr por procedimientos or- FIG. 7. Osteosíntesis del olécranon mediante FIG. 8. Osteosíntesis por atornillado bicor-
topédicos, y es fácil de conseguir, en tornillo intramedular. tical.
cambio, operatoriamente, sobre todo
en las fracturas de trazo simple. Más di-
fícil, como puede comprenderse, y de FIG. 10. Gancho olecraniano de Pascual Mes-
tres, fijado a la cortical con un tornillo. (Según
resultados más aleatorios, en las fractu-
Pascual Vivó.)
ras conminutas. Pero en uno y otro
caso, por regla general, y con muy po-
cas excepciones, la reducción de las 2
1
fracturas intraarticulares del olécranon
debe hacerse siempre a cielo abierto y a
través —ya se comprende— de una in-
cisión longitudinal posterior sobre la
extremidad proximal del cúbito, que 1
permite un fácil acceso al foco de frac-
tura y el necesario afrontamiento de los
fragmentos. En cuanto a la fijación de
los mismos se han descrito numerosos
procedimientos que pueden clasificarse
en los siguientes grupos:
1) «Cerclaje» simple, con alambre
transfixiante entre los dos fragmentos,
sobre las caras laterales del olécranon. FIG. 11. Osteosíntesis del olécranon con pla-
Tiene el inconveniente de proporcionar ca atornillada, particularmente indicada en las
fracturas plurifragmentarias.
una unión muy poco estable, con fácil
tendencia al desplazamiento secundario
por «bostezo posterior» entre las super- ción en algunas fracturas en las que es
ficies afrontadas (fig. 5). Para evitar este in- imposible o muy difícil (o inútil, por su
conveniente puede hacerse un «cerclaje» 2
reducido tamaño) restituir en su sitio pe-
con alambre cruzado «en 8» sobre la cara queños fragmentos del vértice olecra-
posterior del olécranon (fig. 6). niano. Puede ser también, por el mismo
2) Fijación con tornillo intramedular. FIG. 9. Alambrado sobre clavos intramedulares, que permiten ejercer una compresión dinámica en- motivo, una solución para algunas frac-
Proporciona una estabilidad mayor que tre los fragmentos por el «principio del tirante», según la AO, o «del obenque» (hauban), según los turas plurifragmentarias. Siempre a con-
con el método precedente. Pero aun así franceses. La fuerza ejercida en sentido oblicuo (1) se traduce por una fuerza compresiva en sentido dición de que la cavidad sigmoidea del
insuficiente muchas veces, por la holgu- axial (2), lo mismo que en los obenques en la arboladura de las embarcaciones. cúbito —el «gancho» coronoideo— sea
ra que puede ofrecer la cavidad medular lo suficientemente grande para garanti-
al tornillo, permitiendo un desplaza- zar la estabilidad de este hueso sobre la
miento secundario entre las superficies este método, rodean a las agujas pre- rior, muy fácil de aplicar y que propor- tróclea humeral.
inicialmente bien afrontadas (fig. 7). viamente colocadas en la cavidad intra- ciona una fijación muy estable, siempre olistesis (del gr. olisthanein, deslizar)..
3) Atornillado bicortical. El tornillo, medular, de forma que permiten ejercer a condición de que el fragmento proxi- Deslizamiento, por ejemplo, de los hue-
en este caso, no se introduce en la cavi- sobre las mismas una fuerte tracción, mal del olécranon sea lo suficientemen- sos de una articulación a partir de su re-
dad medular del cúbito, sino que se fija como «los obenques sobre un mástil» te grande (fig. 10). lación articular normal. Sin.: olistía.
a la cortical anterior del cúbito. En- (en «hauban», según los franceses), 6) Osteosíntesis con placa atornillada. olistía. Olistesis.
cuentra su principal indicación en las comprimiendo una superficie de fractu- Encuentra indicación en algunas fractu- Ollier, Xavier
Ollier, Xavier Édouard Leopold. Famo-
fracturas de trazo oblicuo o fracturas de ra contra la otra. Es un procedimiento ras conminutas como única medida ca- so cirujano francés (1830-1900), de
la base del olécranon. Proporciona una seguro, sencillo y muy usado (fig. 9). paz de acoplar los diferentes fragmentos Lyon, conocido principalmente por la
fijación suficientemente estable (fig. 8). 5) Gancho olecraniano fijado a la cor- entre sí (fig. 11). descripción de diversas afecciones óseas
4) «Cerclaje» a compresión sobre cla- tical (método de Pascual Mestres). Se Otros métodos quirúrgicos. Resección que hoy llevan su nombre. Describió
vos intramedulares. Los alambres, en basa en un principio parecido al ante- parcial del olécranon. Encuentra indica- asimismo una incisión en U invertida,
olécranon
FIG. 4. Representación esquemática de una
fractura conminuta del olécranon.
FIG. 5. Osteosíntesis insuficiente de una frac-
tura transversal del olécranon por alambrado
simple.
FIG. 6. Alambrado «en 8» de una fractura
transversal del olécranon.
clasificarlas, por tanto, entre las fractu-
ras inestables, con tendencia a la luxa-
ción o subluxación.
3) Fracturas extraarticulares del vértice
del olécranon. Son las menos frecuentes
y se producen por arrancamiento óseo
de las inserciones del tríceps.
4) Fracturas conminutas, plurifragmen-
tarias o de trazo múltiple. Son debidas
siempre a un traumatismo directo sobre
el olécranon. Pueden ofrecer, como se
comprende, múltiples variedades (fig. 4).
Desplazamiento. Hay que precisar lo
que se entiende por este término. Por un
lado, el desplazamiento de los huesos
del antebrazo respecto al húmero, es de-
cir, las luxaciones o subluxaciones aso-
ciadas a la fractura del olécranon, como
ha sido descrita en relación a las fractu-
ras de la base y que son exclusivas de las
mismas o de las fracturas conminutas
con grandes destrozos. Y por otro lado,
la separación de los fragmentos olecra-
nianos entre sí. Dicha separación entre
los fragmentos está condicionada, como
se ha dicho, a la potente acción del trí-
ceps sobre la porción del olécranon en
que se inserta. Para que se produzca no
basta, sin embargo, con la lesión ósea.
Es necesario, además, el desgarro de las
formaciones fibrosas que rodean las es-
tructuras óseas y que, estando íntegras,
fijan el fragmento olecraniano evitando
—o limitando— su desplazamiento ha-
cia arriba. Este importante papel de fija-
ción se asigna, generalmente, a los lla-
mados «alerones olecranianos» de la
aponeurosis tricipital. Pero es bastante
probable que el papel principal en este
sentido corresponda a las fibras longitu-
dinales que prolongan distalmente las
inserciones del tendón tricipital por el
lado radial del mismo, garantizando de
este modo la continuidad del sistema
tricipital, lo que los autores alemanes
denominan «aparato extensor de reser-
va» del codo.
Clínica y diagnóstico. Es frecuente
el antecedente reciente de un traumatis-
mo de cierta entidad que requiere una
atención de urgencia. Son constantes el
dolor, la tumefacción, la impotencia
funcional y todos los demás síntomas
de una lesión traumática a nivel del
codo, acompañada en ocasiones de
una deformidad del mismo, cuando
existe un desplazamiento importante,
así como una alteración de las relacio-
nes normales entre los relieves óseos (lí-
nea de Hütter, triángulo de Nélaton, et-
cétera; véase húmero, fracturas de la
extremidad distal), no siempre fácil de
apreciar por palpación a causa de la
246 247 Ollier
hinchazón y el dolor. Sobre todo el do-
lor localizado a la presión sobre el olé-
cranon, que es el rasgo más orientativo
del diagnóstico clínico, diagnóstico que
confirma con muy poco margen de
duda la exploración radiográfica.
Normas generales de tratamiento. Es
muy necesaria la reducción anatómica
de los fragmentos, en todas las fracturas
intraarticulares, que son la mayoría,
para evitar las irregularidades en la su-
perficie articular del cúbito y las conse-
cuencias tardías sobre la función del
codo. Tal reducción anatómica es muy
difícil de lograr por procedimientos or- FIG. 7. Osteosíntesis del olécranon mediante FIG. 8. Osteosíntesis por atornillado bicor-
topédicos, y es fácil de conseguir, en tornillo intramedular. tical.
cambio, operatoriamente, sobre todo
en las fracturas de trazo simple. Más di-
fícil, como puede comprenderse, y de FIG. 10. Gancho olecraniano de Pascual Mes-
tres, fijado a la cortical con un tornillo. (Según
resultados más aleatorios, en las fractu-
Pascual Vivó.)
ras conminutas. Pero en uno y otro
caso, por regla general, y con muy po-
cas excepciones, la reducción de las 2
1
fracturas intraarticulares del olécranon
debe hacerse siempre a cielo abierto y a
través —ya se comprende— de una in-
cisión longitudinal posterior sobre la
extremidad proximal del cúbito, que 1
permite un fácil acceso al foco de frac-
tura y el necesario afrontamiento de los
fragmentos. En cuanto a la fijación de
los mismos se han descrito numerosos
procedimientos que pueden clasificarse
en los siguientes grupos:
1) «Cerclaje» simple, con alambre
transfixiante entre los dos fragmentos,
sobre las caras laterales del olécranon. FIG. 11. Osteosíntesis del olécranon con pla-
Tiene el inconveniente de proporcionar ca atornillada, particularmente indicada en las
fracturas plurifragmentarias.
una unión muy poco estable, con fácil
tendencia al desplazamiento secundario
por «bostezo posterior» entre las super- ción en algunas fracturas en las que es
ficies afrontadas (fig. 5). Para evitar este in- imposible o muy difícil (o inútil, por su
conveniente puede hacerse un «cerclaje» 2
reducido tamaño) restituir en su sitio pe-
con alambre cruzado «en 8» sobre la cara queños fragmentos del vértice olecra-
posterior del olécranon (fig. 6). niano. Puede ser también, por el mismo
2) Fijación con tornillo intramedular. FIG. 9. Alambrado sobre clavos intramedulares, que permiten ejercer una compresión dinámica en- motivo, una solución para algunas frac-
Proporciona una estabilidad mayor que tre los fragmentos por el «principio del tirante», según la AO, o «del obenque» (hauban), según los turas plurifragmentarias. Siempre a con-
con el método precedente. Pero aun así franceses. La fuerza ejercida en sentido oblicuo (1) se traduce por una fuerza compresiva en sentido dición de que la cavidad sigmoidea del
insuficiente muchas veces, por la holgu- axial (2), lo mismo que en los obenques en la arboladura de las embarcaciones. cúbito —el «gancho» coronoideo— sea
ra que puede ofrecer la cavidad medular lo suficientemente grande para garanti-
al tornillo, permitiendo un desplaza- zar la estabilidad de este hueso sobre la
miento secundario entre las superficies este método, rodean a las agujas pre- rior, muy fácil de aplicar y que propor- tróclea humeral.
inicialmente bien afrontadas (fig. 7). viamente colocadas en la cavidad intra- ciona una fijación muy estable, siempre olistesis (del gr. olisthanein, deslizar)..
3) Atornillado bicortical. El tornillo, medular, de forma que permiten ejercer a condición de que el fragmento proxi- Deslizamiento, por ejemplo, de los hue-
en este caso, no se introduce en la cavi- sobre las mismas una fuerte tracción, mal del olécranon sea lo suficientemen- sos de una articulación a partir de su re-
dad medular del cúbito, sino que se fija como «los obenques sobre un mástil» te grande (fig. 10). lación articular normal. Sin.: olistía.
a la cortical anterior del cúbito. En- (en «hauban», según los franceses), 6) Osteosíntesis con placa atornillada. olistía. Olistesis.
cuentra su principal indicación en las comprimiendo una superficie de fractu- Encuentra indicación en algunas fractu- Ollier, Xavier
Ollier, Xavier Édouard Leopold. Famo-
fracturas de trazo oblicuo o fracturas de ra contra la otra. Es un procedimiento ras conminutas como única medida ca- so cirujano francés (1830-1900), de
la base del olécranon. Proporciona una seguro, sencillo y muy usado (fig. 9). paz de acoplar los diferentes fragmentos Lyon, conocido principalmente por la
fijación suficientemente estable (fig. 8). 5) Gancho olecraniano fijado a la cor- entre sí (fig. 11). descripción de diversas afecciones óseas
4) «Cerclaje» a compresión sobre cla- tical (método de Pascual Mestres). Se Otros métodos quirúrgicos. Resección que hoy llevan su nombre. Describió
vos intramedulares. Los alambres, en basa en un principio parecido al ante- parcial del olécranon. Encuentra indica- asimismo una incisión en U invertida,
omalgia
con vértice en el trocánter mayor, para
acceso quirúrgico de la cadera, emplea-
da hoy día en algunas artroplastias. En
el campo de la traumatología fue uno
de los precursores de la cura oclusiva o
retardada (1872), basada en la inmovili-
zación de las fracturas abiertas sin reno-
var el apósito mientras el herido estu-
viese apirético.
omalgia (del gr. omos, hombro, y algos,
dolor). Dolor en el hombro; omodinia.
omodinia (del gr. omos, hombro, y odyne,
dolor). Dolor en el hombro; omalgia.
ORIF. Siglas inglesas que significan open
ORIF.
reduction internal fixation para referirse
a la táctica basada en estas normas para
el tratamiento de las fracturas en gene-
ral y las de la pelvis en particular.
Orr,
Orr, Hiram
Hiram Winnett.
Winnett. Cirujano estadou-
nidense (1877-1950). Introdujo el méto-
do de la cura retardada (método de Orr)
para el tratamiento de las heridas y en
las fracturas abiertas, método que ya ha-
bía sido ensayado por Ollier, en 1792, y
por Pirogoff en la guerra de Crimea
(1854-1855). El método fue empleado
por Bastos Ansart en 1934 en los heridos
de la campaña de Asturias y descrito en
todos sus detalles en su libro Las heridas
por arma de fuego, difundido más tarde
por Trueta entre los heridos de la Segun-
da Guerra Mundial y conocido general-
mente como método español del trata-
miento de las heridas.
ortesis. Dispositivo ortopédico que reem-
plaza parcial o totalmente las funciones
de un miembro con incapacidad física
o invalidez, como las férulas, corsés, tu-
tores, sillas ortopédicas, etc.
os capitatum. Hueso grande.
os hamantum. Hueso ganchoso del carpo.
os lunatum. Hueso semilunar.
os multangulum majus. Hueso trapecio.
os multangulum minus. Hueso trape-
zoides.
os naviculare
naviculare manus. Hueso escafoides
carpiano.
os triquetrum. Hueso piramidal del carpo.
Osborne y Cotterill, operación
operación de. In-
tervención para el tratamiento de la lu-
xación recidivante del codo. Consiste
en colapsar la bolsa subcapsular exter-
na, donde se aloja la cabeza del radio al
luxarse. Para ello se hace una herida
capsular cuyos bordes se fijan al plano
óseo mediante unas hebras de sutura
previamente pasadas a través del epi-
cóndilo.
osisdemosis. Proceso de calcificación a
nivel de los ligamentos articulares.
oso panda, ojos de. Dícese también ojos
de mapache. Aspecto de la cara que re-
cuerda el de estos animales, debido al
hematoma periorbitario, en las hemorra-
gias extradurales de la fosa anterior. (Vé-
ase craneoencefálicos,
craneoencefálicos, traumatis-
traumatis-
mos.)
mos.
osteítis fractur
fracturarias
arias.. Véase fractur
fracturasas
infectadas.
osteoanagénesis (del gr. osteon, hueso,
ana, de nuevo, y genesis, producción)..
Regeneración ósea.
osteoblasto (del gr. osteon, hueso, y blas-
tos, germen). Célula de la zona osteoide
del cartílago que presenta los caracteres
siguientes: tamaño considerable (20 a
40 µ), forma oval, citoplasma basófilo
con arcoplasma muy neto en el centro
de la célula, núcleo excéntrico de cro-
matina fina y nucléolos azulados muy
nítidos. Forman grupos de una decena
de elementos.
osteocia (del gr. osteon, hueso, y okys, li-
gero). Término empleado para describir
la disminución de la densidad y consis-
tencia óseas consecutiva a la descalcifi-
cación.
osteoclasia (del gr. osteon, hueso, y klasein,
romper). 1. Fractura intencional quirúr-
gica, manual o instrumental de un hueso,
para la corrección de una desviación o
deformidad. 2. Resorción y destrucción
del tejido óseo por los osteoclastos.
osteoclasto (del gr. osteon, hueso, y klas-
tos, roto). 1. Célula gigante multinucle-
ar de la médula ósea que presenta los
caracteres morfológicos siguientes: ta-
maño considerable (hasta 100 µ), cito-
plasma azul pálido con granulaciones
azurófilas finas y núcleos muy numero-
sos (entre 3 y 100) de cromatina fina
conteniendo cada uno un nucléolo azul
claro muy nítido. Sin.: policariocito,
mieloplaxa. 2. Instrumento empleado
para la fractura quirúrgica de los huesos.
osteodinia (del gr. ostoen, hueso, y ody-
ne, dolor). Dolor en un hueso o huesos.
osteogénesis (del gr. osteon, hueso, y ge-
nesis, producción). Formación y desa-
rrollo del tejido óseo; osificación.
osteogénesis imperfecta. Término de
Vrolik (1845) para una enfermedad con-
génita rara del esqueleto, que comienza
en la vida intrauterina y se manifiesta en
la infancia o en la adolescencia. Se ca-
racteriza por una fragilidad particular de
los huesos («hombres de vidrio») que
produce en los mismos frecuentes frac-
turas, poco dolorosas, que consolidan
con facilidad, escleróticas azules, tras-
tornos auditivos, enanismo, relajación
de los ligamentos con luxaciones múlti-
ples y otosclerosis. La radiografía mues-
tra osteoporosis intensa generalizada,
adelgazamiento de la cortical, estrechez
de la diáfisis ósea y de la bóveda cra-
248
neal. Se transmite con carácter domi-
nante. Según algunos autores, el nombre
de síndrome de Vrolik debe ser reserva-
do para las formas fetales. Puede ir aso-
ciada con aminoaciduria familiar y dis-
minución de la creatina en la sangre. El
primer caso de esta afección parece ha-
ber sido descrito por Malebranche en
1674, y Lobstein, en 1833, la denominó
osteopsatirosis. Con el nombre de sín-
drome de osteogénesis imperfecta tarda
se describe una afección congénita, no
hereditaria, que se distingue de la forma
clásica por su aparición tardía y la au-
sencia de fracturas y de signos radiográ-
ficos típicos. Sin.: síndrome de Adair-
Dighton.
osteohalistéresis (del gr. osteon, hueso,
hals, sal, y steresis, privación).. Reblan-
decimiento de los huesos por absorción
o aporte insuficiente de sales minerales.
osteoide (del gr. osteo, hueso, y eidos, se-
mejanza). 1. Semejante al hueso; se
dice de algunos tumores. 2. Tejido
óseo joven antes de la calcificación.
osteólisis (del gr. osteon, hueso, y lysis,
disolución).. Resorción, destrucción o
necrosis gradual del tejido óseo.
osteomalacia (del gr. osteon, hueso, y ma-
lachia, reblandecimiento). Enfermedad
del adulto, debida a una deficiente calci-
ficación de la matriz ósea neoformada
(tejido osteoide) como consecuencia de
una concentración inadecuada de calcio
y fósforo en los humores (por disminu-
ción de la absorción, aumento de la eli-
minación o depósito anormalmente rápi-
do de calcio y fósforo en los huesos), y
deficiencia de vitamina D, con estimula-
ción compensadora de las paratiroides.
Se caracteriza por descalcificación ósea
generalizada con adelgazamiento de la
cortical, trabéculas muy disminuidas y
espacios medulares anchos. El cuadro
clínico comprende: a) dolores óseos in-
tensos espontáneos y a la menor presión;
b) astenia acentuada; c) marcha «de
pato» con oscilación de las caderas al an-
dar; d) transparencia generalizada de los
huesos al examen radiológico; e) fractu-
ras óseas y grandes deformidades del es-
queleto; f) signos de tetania en caso de
hipocalcemia. Existe aumento de la fosfa-
tasa alcalina, disminución del fósforo y
calcemia normal o baja, así como hipo-
calciuria e hiperfosfaturia. Es más fre-
cuente en la mujer embarazada. En la ac-
tualidad se está de acuerdo en que la
osteomalacia y el raquitismo son la mis-
ma enfermedad. Tratamiento: ingestión
elevada de calcio (30 g diarios de lactato
de calcio) y vitamina D (50.000 unidades
por día).
249
osteomielitis fractur
fracturarias.
arias. Véase frac
frac -
turas
turas infectadas.
osteoporosis (del gr. osteon, hueso, y po-
ros, poro). Osteopatía metabólica carac-
terizada por la reducción de la masa ósea
por hipoplasia de la matriz del hueso,
como consecuencia de un desequilibrio
entre la actividad de los osteoblastos y la
de los osteoclastos a favor de estos últi-
mos. Puede ser debida a causas diversas
(deficiencia de estrógenos o andrógenos,
hipovitaminosis C, hipertiroidismo, sín-
drome de Cushing, etc.). Pero las formas
más corrientes, en ausencia de estos pro-
cesos, es la osteoporosis posmenopáusi-
ca, en la mujer, y la osteoporosis senil.
Puede afectar a todo el esqueleto, pero es
especialmente frecuente y acentuada a
nivel de la columna vertebral, de la pelvis
y la cadera. Siempre respeta el cráneo.
Como problema traumatológico, la osteo-
porosis tiene interés por ser una causa fre-
cuente de fracturas y al mismo tiempo
una consecuencia posible de las mismas
o de ciertos traumatismos. (Véase atrofia
ósea dolorosa postraumática
postraumática.)
El diagnóstico de la osteoporosis no es
fácil de establecer por la radiografía
convencional ni por los exámenes de la-
boratorio. Los niveles de calcio, fosfata-
sa alcalina y fósforo en el suero acos-
tumbran ser normales o muy cerca de la
normalidad. Únicamente la eliminación
aumentada de calcio por la orina puede
poner sobre la pista de un aumento de la
actividad osteoclástica con pérdida de
la masa ósea. Por el contrario, la densi-
tometría porporciona datos muy fiables,
no sólo para el diagnóstico de la osteo-
porosis, sino sobre el grado de la misma,
y en consecuencia sobre el riesgo de
fractura.
El tratamiento de la osteoporosis (pre-
ventivo o curativo) debe basarse, en lí-
neas generales, en las siguientes medi-
das (según Laporte, Costa y Arnau):
1) Ejercicio moderado.
2) Evitar estímulos dolorosos (sobre
todo en la atrofia ósea dolorosa pos-
traumática).
3) Administración de Ca a la dosis de
1 a 2 g diarios, en forma medicamento-
sa o con la alimentación (leche, queso,
etcétera). Asociado a la vitamina D.
4) Anabolizantes (se supone que favo-
recen la formación de nuevo tejido
óseo, sin datos seguros que lo confir-
men en las osteoporosis establecidas).
5) Estrógenos (con las debidas pre-
cauciones) en las formas posclimaté-
ricas.
6) Calcitonina. Hoy día muy en boga,
a pesar de que su efecto sobre la osteo-
porosis es muy discutible, por lo cual
no es recomendable para el tratamiento
de la misma en forma rutinaria o incon-
trolada.
7) El fluoruro sódico estimula la acti-
vidad de los osteoblastos y se incorpora
al hueso en forma de fluoroapatita. Con
ello reduciría el riesgo de fractura, pero
tiene —o puede tener— efectos desfa-
vorables difíciles de controlar.
8) Los difosfonatos podrían igualmen-
te disminuir el riesgo de fracturas. Pero
este efecto todavía no ha sido suficien-
temente comprobado.
osteopsatirosis (del gr. osteon, hueso, y
psathyros, friable). Nombre dado por
Lobstein, en 1833, a una enfermedad
caracterizada por fragilidad extrema de
los huesos que, según su expresión, «se
rompen como vidrio».
osteorrafia (del gr. osteon, hueso, y rha-
osteorrafia
phe, sutura). Unión entre los fragmentos
de fractura realizada con materiales no
metálicos (hilos de sutura no reabsorbi-
ble, principalmente. (Véase osteosín -
tesis.)
tesis.
osteorrexis (del gr. osteon, hueso, y rhe-
xis, rotura). Fractura ósea.
osteosclerosis (del gr. osteon, hueso, y
skleros, duro). Endurecimiento anormal
o eburnación del hueso.
osteosíntesis (del gr. osteon, hueso, y syn-
thesis, unión). Procedimiento quirúrgico
de unión ósea usando materiales metáli-
cos (alambres, tornillos, placas, clavos
intramedulares, etc.), empleado princi-
palmente en el tratamiento de las fractu-
ras, pero también en las osteotomías o
incluso en determinadas anomalías del
esqueleto, como es el caso de las osteo-
síntesis vertebrales en las espondilólisis
o espondilolistesis. Cuando la unión en-
tre los fragmentos de fractura se realiza
con materiales no metálicos (hilos de su-
tura no reabsorbible, principalmente) el
nombre más apropiado para designarla
es el de osteorrafia.
Datos históricos. A los que practican
actualmente la osteosíntesis como uno
de los recursos más modernos de la trau-
matología actual, tal vez les sorprenda
saber que el método tiene antecedentes
remotos. El primer caso conocido de su
empleo (según un artículo de Guthrie,
publicado en 1903) se remonta a 1775,
y se refiere a un intento de los cirujanos
franceses Lapuyade y Sicre de suturar los
fragmentos de una fractura humeral me-
diante alambre. Al parecer con dudoso
resultado, pues el paciente falleció a los
dos días de la intervención, según testi-
monio escrito de otro cirujano también
francés y contemporáneo de los anterio-
osteosíntesis
res (Icart, 1975). En 1827, J. H. Rodgers,
cirujano de Nueva York, publicó un caso
de fractura de húmero tratada mediante
fijación con alambre entre los fragmen-
tos, esta vez con éxito. Y poco más o me-
nos por la misma fecha, otro gran ciruja-
no inglés, Astley Cooper (1768-1841),
discípulo de John Hunter, y autor del pri-
mer libro moderno sobre el tratamiento
de las fracturas, realizaba, también con
éxito, una sutura metálica entre los frag-
mentos de una fractura de rótula. Pero
estas primeras aportaciones al tema de la
osteosíntesis apenas fueron tenidas en
cuenta por sus contemporáneos, como
tampoco lo fueron otras posteriores,
como las de Berenger-Ferrand, el prime-
ro en describir (1870) el uso de tornillos
para mantener unidos los fragmentos de
las fracturas diafisarias. El empleo a ma-
yor escala de la osteosíntesis metálica se
inicia a principios del presente siglo, con
los trabajos de William Arbuthnot Lane
(1856-1943), Albin Lambotte (1856-
1912), de Bélgica, Robert Danis (1880-
1962), también belga, lo mismo que
J. Verbrugge, continuador de Lambotte,
W. O. Sherman, etc. La lista sería inter-
minable. Hasta nuestros días, en que si-
guen aportándose nuevos perfecciona-
mientos al método y precisando cada
vez mejor sus indicaciones, sin que a pe-
sar de ello se haya acallado del todo
la eterna polémica a favor de los méto-
dos conservadores o los quirúrgicos. En
1940, Gerhard Küntscher presentó, en el
Congreso Alemán de Cirugía, el método
que se conoce universalmente por su
nombre, a pesar de que la prioridad del
mismo fue reclamada por el traumatólo-
go francés P. L. Chigot en un artículo pu-
blicado en 1946 en la Presse Medicale, y
donde dice haber practicado el enclava-
do intramedular desde 1937. Pero en
cualquier caso, fue Küntscher quien le
dio mayor impulso empleándolo exten-
samente en los heridos alemanes de la
Segunda Guerra Mundial. Debido preci-
samente a esta contienda, el método
apenas salió de las fronteras alemanas o
de los países ocupados por Alemania,
con muy pocas excepciones: G. Lauren-
ce, de la Francia ocupada, en un artículo
publicado en 1944; A. Westerborn, de
Suecia, en otro publicado en el mismo
año; el español F. Jimeno Vidal; L. Gutt-
ner en 1943, en Chile, y pocos más. Los
cirujanos americanos e ingleses empeza-
ron a conocer el método al final de la
guerra, a través de los prisioneros alema-
nes que habían sido previamente opera-
dos. En España fue introducido, recién
acabada la guerra, por Jimeno Vidal, jun-
omalgia
con vértice en el trocánter mayor, para
acceso quirúrgico de la cadera, emplea-
da hoy día en algunas artroplastias. En
el campo de la traumatología fue uno
de los precursores de la cura oclusiva o
retardada (1872), basada en la inmovili-
zación de las fracturas abiertas sin reno-
var el apósito mientras el herido estu-
viese apirético.
omalgia (del gr. omos, hombro, y algos,
dolor). Dolor en el hombro; omodinia.
omodinia (del gr. omos, hombro, y odyne,
dolor). Dolor en el hombro; omalgia.
ORIF. Siglas inglesas que significan open
ORIF.
reduction internal fixation para referirse
a la táctica basada en estas normas para
el tratamiento de las fracturas en gene-
ral y las de la pelvis en particular.
Orr,
Orr, Hiram
Hiram Winnett.
Winnett. Cirujano estadou-
nidense (1877-1950). Introdujo el méto-
do de la cura retardada (método de Orr)
para el tratamiento de las heridas y en
las fracturas abiertas, método que ya ha-
bía sido ensayado por Ollier, en 1792, y
por Pirogoff en la guerra de Crimea
(1854-1855). El método fue empleado
por Bastos Ansart en 1934 en los heridos
de la campaña de Asturias y descrito en
todos sus detalles en su libro Las heridas
por arma de fuego, difundido más tarde
por Trueta entre los heridos de la Segun-
da Guerra Mundial y conocido general-
mente como método español del trata-
miento de las heridas.
ortesis. Dispositivo ortopédico que reem-
plaza parcial o totalmente las funciones
de un miembro con incapacidad física
o invalidez, como las férulas, corsés, tu-
tores, sillas ortopédicas, etc.
os capitatum. Hueso grande.
os hamantum. Hueso ganchoso del carpo.
os lunatum. Hueso semilunar.
os multangulum majus. Hueso trapecio.
os multangulum minus. Hueso trape-
zoides.
os naviculare
naviculare manus. Hueso escafoides
carpiano.
os triquetrum. Hueso piramidal del carpo.
Osborne y Cotterill, operación
operación de. In-
tervención para el tratamiento de la lu-
xación recidivante del codo. Consiste
en colapsar la bolsa subcapsular exter-
na, donde se aloja la cabeza del radio al
luxarse. Para ello se hace una herida
capsular cuyos bordes se fijan al plano
óseo mediante unas hebras de sutura
previamente pasadas a través del epi-
cóndilo.
osisdemosis. Proceso de calcificación a
nivel de los ligamentos articulares.
oso panda, ojos de. Dícese también ojos
de mapache. Aspecto de la cara que re-
cuerda el de estos animales, debido al
hematoma periorbitario, en las hemorra-
gias extradurales de la fosa anterior. (Vé-
ase craneoencefálicos,
craneoencefálicos, traumatis-
traumatis-
mos.)
mos.
osteítis fractur
fracturarias
arias.. Véase fractur
fracturasas
infectadas.
osteoanagénesis (del gr. osteon, hueso,
ana, de nuevo, y genesis, producción)..
Regeneración ósea.
osteoblasto (del gr. osteon, hueso, y blas-
tos, germen). Célula de la zona osteoide
del cartílago que presenta los caracteres
siguientes: tamaño considerable (20 a
40 µ), forma oval, citoplasma basófilo
con arcoplasma muy neto en el centro
de la célula, núcleo excéntrico de cro-
matina fina y nucléolos azulados muy
nítidos. Forman grupos de una decena
de elementos.
osteocia (del gr. osteon, hueso, y okys, li-
gero). Término empleado para describir
la disminución de la densidad y consis-
tencia óseas consecutiva a la descalcifi-
cación.
osteoclasia (del gr. osteon, hueso, y klasein,
romper). 1. Fractura intencional quirúr-
gica, manual o instrumental de un hueso,
para la corrección de una desviación o
deformidad. 2. Resorción y destrucción
del tejido óseo por los osteoclastos.
osteoclasto (del gr. osteon, hueso, y klas-
tos, roto). 1. Célula gigante multinucle-
ar de la médula ósea que presenta los
caracteres morfológicos siguientes: ta-
maño considerable (hasta 100 µ), cito-
plasma azul pálido con granulaciones
azurófilas finas y núcleos muy numero-
sos (entre 3 y 100) de cromatina fina
conteniendo cada uno un nucléolo azul
claro muy nítido. Sin.: policariocito,
mieloplaxa. 2. Instrumento empleado
para la fractura quirúrgica de los huesos.
osteodinia (del gr. ostoen, hueso, y ody-
ne, dolor). Dolor en un hueso o huesos.
osteogénesis (del gr. osteon, hueso, y ge-
nesis, producción). Formación y desa-
rrollo del tejido óseo; osificación.
osteogénesis imperfecta. Término de
Vrolik (1845) para una enfermedad con-
génita rara del esqueleto, que comienza
en la vida intrauterina y se manifiesta en
la infancia o en la adolescencia. Se ca-
racteriza por una fragilidad particular de
los huesos («hombres de vidrio») que
produce en los mismos frecuentes frac-
turas, poco dolorosas, que consolidan
con facilidad, escleróticas azules, tras-
tornos auditivos, enanismo, relajación
de los ligamentos con luxaciones múlti-
ples y otosclerosis. La radiografía mues-
tra osteoporosis intensa generalizada,
adelgazamiento de la cortical, estrechez
de la diáfisis ósea y de la bóveda cra-
248
neal. Se transmite con carácter domi-
nante. Según algunos autores, el nombre
de síndrome de Vrolik debe ser reserva-
do para las formas fetales. Puede ir aso-
ciada con aminoaciduria familiar y dis-
minución de la creatina en la sangre. El
primer caso de esta afección parece ha-
ber sido descrito por Malebranche en
1674, y Lobstein, en 1833, la denominó
osteopsatirosis. Con el nombre de sín-
drome de osteogénesis imperfecta tarda
se describe una afección congénita, no
hereditaria, que se distingue de la forma
clásica por su aparición tardía y la au-
sencia de fracturas y de signos radiográ-
ficos típicos. Sin.: síndrome de Adair-
Dighton.
osteohalistéresis (del gr. osteon, hueso,
hals, sal, y steresis, privación).. Reblan-
decimiento de los huesos por absorción
o aporte insuficiente de sales minerales.
osteoide (del gr. osteo, hueso, y eidos, se-
mejanza). 1. Semejante al hueso; se
dice de algunos tumores. 2. Tejido
óseo joven antes de la calcificación.
osteólisis (del gr. osteon, hueso, y lysis,
disolución).. Resorción, destrucción o
necrosis gradual del tejido óseo.
osteomalacia (del gr. osteon, hueso, y ma-
lachia, reblandecimiento). Enfermedad
del adulto, debida a una deficiente calci-
ficación de la matriz ósea neoformada
(tejido osteoide) como consecuencia de
una concentración inadecuada de calcio
y fósforo en los humores (por disminu-
ción de la absorción, aumento de la eli-
minación o depósito anormalmente rápi-
do de calcio y fósforo en los huesos), y
deficiencia de vitamina D, con estimula-
ción compensadora de las paratiroides.
Se caracteriza por descalcificación ósea
generalizada con adelgazamiento de la
cortical, trabéculas muy disminuidas y
espacios medulares anchos. El cuadro
clínico comprende: a) dolores óseos in-
tensos espontáneos y a la menor presión;
b) astenia acentuada; c) marcha «de
pato» con oscilación de las caderas al an-
dar; d) transparencia generalizada de los
huesos al examen radiológico; e) fractu-
ras óseas y grandes deformidades del es-
queleto; f) signos de tetania en caso de
hipocalcemia. Existe aumento de la fosfa-
tasa alcalina, disminución del fósforo y
calcemia normal o baja, así como hipo-
calciuria e hiperfosfaturia. Es más fre-
cuente en la mujer embarazada. En la ac-
tualidad se está de acuerdo en que la
osteomalacia y el raquitismo son la mis-
ma enfermedad. Tratamiento: ingestión
elevada de calcio (30 g diarios de lactato
de calcio) y vitamina D (50.000 unidades
por día).
249
osteomielitis fractur
fracturarias.
arias. Véase frac
frac -
turas
turas infectadas.
osteoporosis (del gr. osteon, hueso, y po-
ros, poro). Osteopatía metabólica carac-
terizada por la reducción de la masa ósea
por hipoplasia de la matriz del hueso,
como consecuencia de un desequilibrio
entre la actividad de los osteoblastos y la
de los osteoclastos a favor de estos últi-
mos. Puede ser debida a causas diversas
(deficiencia de estrógenos o andrógenos,
hipovitaminosis C, hipertiroidismo, sín-
drome de Cushing, etc.). Pero las formas
más corrientes, en ausencia de estos pro-
cesos, es la osteoporosis posmenopáusi-
ca, en la mujer, y la osteoporosis senil.
Puede afectar a todo el esqueleto, pero es
especialmente frecuente y acentuada a
nivel de la columna vertebral, de la pelvis
y la cadera. Siempre respeta el cráneo.
Como problema traumatológico, la osteo-
porosis tiene interés por ser una causa fre-
cuente de fracturas y al mismo tiempo
una consecuencia posible de las mismas
o de ciertos traumatismos. (Véase atrofia
ósea dolorosa postraumática
postraumática.)
El diagnóstico de la osteoporosis no es
fácil de establecer por la radiografía
convencional ni por los exámenes de la-
boratorio. Los niveles de calcio, fosfata-
sa alcalina y fósforo en el suero acos-
tumbran ser normales o muy cerca de la
normalidad. Únicamente la eliminación
aumentada de calcio por la orina puede
poner sobre la pista de un aumento de la
actividad osteoclástica con pérdida de
la masa ósea. Por el contrario, la densi-
tometría porporciona datos muy fiables,
no sólo para el diagnóstico de la osteo-
porosis, sino sobre el grado de la misma,
y en consecuencia sobre el riesgo de
fractura.
El tratamiento de la osteoporosis (pre-
ventivo o curativo) debe basarse, en lí-
neas generales, en las siguientes medi-
das (según Laporte, Costa y Arnau):
1) Ejercicio moderado.
2) Evitar estímulos dolorosos (sobre
todo en la atrofia ósea dolorosa pos-
traumática).
3) Administración de Ca a la dosis de
1 a 2 g diarios, en forma medicamento-
sa o con la alimentación (leche, queso,
etcétera). Asociado a la vitamina D.
4) Anabolizantes (se supone que favo-
recen la formación de nuevo tejido
óseo, sin datos seguros que lo confir-
men en las osteoporosis establecidas).
5) Estrógenos (con las debidas pre-
cauciones) en las formas posclimaté-
ricas.
6) Calcitonina. Hoy día muy en boga,
a pesar de que su efecto sobre la osteo-
porosis es muy discutible, por lo cual
no es recomendable para el tratamiento
de la misma en forma rutinaria o incon-
trolada.
7) El fluoruro sódico estimula la acti-
vidad de los osteoblastos y se incorpora
al hueso en forma de fluoroapatita. Con
ello reduciría el riesgo de fractura, pero
tiene —o puede tener— efectos desfa-
vorables difíciles de controlar.
8) Los difosfonatos podrían igualmen-
te disminuir el riesgo de fracturas. Pero
este efecto todavía no ha sido suficien-
temente comprobado.
osteopsatirosis (del gr. osteon, hueso, y
psathyros, friable). Nombre dado por
Lobstein, en 1833, a una enfermedad
caracterizada por fragilidad extrema de
los huesos que, según su expresión, «se
rompen como vidrio».
osteorrafia (del gr. osteon, hueso, y rha-
osteorrafia
phe, sutura). Unión entre los fragmentos
de fractura realizada con materiales no
metálicos (hilos de sutura no reabsorbi-
ble, principalmente. (Véase osteosín -
tesis.)
tesis.
osteorrexis (del gr. osteon, hueso, y rhe-
xis, rotura). Fractura ósea.
osteosclerosis (del gr. osteon, hueso, y
skleros, duro). Endurecimiento anormal
o eburnación del hueso.
osteosíntesis (del gr. osteon, hueso, y syn-
thesis, unión). Procedimiento quirúrgico
de unión ósea usando materiales metáli-
cos (alambres, tornillos, placas, clavos
intramedulares, etc.), empleado princi-
palmente en el tratamiento de las fractu-
ras, pero también en las osteotomías o
incluso en determinadas anomalías del
esqueleto, como es el caso de las osteo-
síntesis vertebrales en las espondilólisis
o espondilolistesis. Cuando la unión en-
tre los fragmentos de fractura se realiza
con materiales no metálicos (hilos de su-
tura no reabsorbible, principalmente) el
nombre más apropiado para designarla
es el de osteorrafia.
Datos históricos. A los que practican
actualmente la osteosíntesis como uno
de los recursos más modernos de la trau-
matología actual, tal vez les sorprenda
saber que el método tiene antecedentes
remotos. El primer caso conocido de su
empleo (según un artículo de Guthrie,
publicado en 1903) se remonta a 1775,
y se refiere a un intento de los cirujanos
franceses Lapuyade y Sicre de suturar los
fragmentos de una fractura humeral me-
diante alambre. Al parecer con dudoso
resultado, pues el paciente falleció a los
dos días de la intervención, según testi-
monio escrito de otro cirujano también
francés y contemporáneo de los anterio-
osteosíntesis
res (Icart, 1975). En 1827, J. H. Rodgers,
cirujano de Nueva York, publicó un caso
de fractura de húmero tratada mediante
fijación con alambre entre los fragmen-
tos, esta vez con éxito. Y poco más o me-
nos por la misma fecha, otro gran ciruja-
no inglés, Astley Cooper (1768-1841),
discípulo de John Hunter, y autor del pri-
mer libro moderno sobre el tratamiento
de las fracturas, realizaba, también con
éxito, una sutura metálica entre los frag-
mentos de una fractura de rótula. Pero
estas primeras aportaciones al tema de la
osteosíntesis apenas fueron tenidas en
cuenta por sus contemporáneos, como
tampoco lo fueron otras posteriores,
como las de Berenger-Ferrand, el prime-
ro en describir (1870) el uso de tornillos
para mantener unidos los fragmentos de
las fracturas diafisarias. El empleo a ma-
yor escala de la osteosíntesis metálica se
inicia a principios del presente siglo, con
los trabajos de William Arbuthnot Lane
(1856-1943), Albin Lambotte (1856-
1912), de Bélgica, Robert Danis (1880-
1962), también belga, lo mismo que
J. Verbrugge, continuador de Lambotte,
W. O. Sherman, etc. La lista sería inter-
minable. Hasta nuestros días, en que si-
guen aportándose nuevos perfecciona-
mientos al método y precisando cada
vez mejor sus indicaciones, sin que a pe-
sar de ello se haya acallado del todo
la eterna polémica a favor de los méto-
dos conservadores o los quirúrgicos. En
1940, Gerhard Küntscher presentó, en el
Congreso Alemán de Cirugía, el método
que se conoce universalmente por su
nombre, a pesar de que la prioridad del
mismo fue reclamada por el traumatólo-
go francés P. L. Chigot en un artículo pu-
blicado en 1946 en la Presse Medicale, y
donde dice haber practicado el enclava-
do intramedular desde 1937. Pero en
cualquier caso, fue Küntscher quien le
dio mayor impulso empleándolo exten-
samente en los heridos alemanes de la
Segunda Guerra Mundial. Debido preci-
samente a esta contienda, el método
apenas salió de las fronteras alemanas o
de los países ocupados por Alemania,
con muy pocas excepciones: G. Lauren-
ce, de la Francia ocupada, en un artículo
publicado en 1944; A. Westerborn, de
Suecia, en otro publicado en el mismo
año; el español F. Jimeno Vidal; L. Gutt-
ner en 1943, en Chile, y pocos más. Los
cirujanos americanos e ingleses empeza-
ron a conocer el método al final de la
guerra, a través de los prisioneros alema-
nes que habían sido previamente opera-
dos. En España fue introducido, recién
acabada la guerra, por Jimeno Vidal, jun-
osteosíntesis
to a su inmensa experiencia adquirida en
Austria durante la campaña.
Principales objetivos y bases funda-
mentales de la osteosíntesis. Reducir la
fractura, aproximar los fragmentos, fijar-
los entre sí y mantenerlos unidos hasta
consumarse la consolidación, son los
objetivos básicos a que responde el tra-
tamiento y que prevalecen hoy día en
todas las modificaciones propuestas
desde las primeras tentativas. A ellos hay
que añadir los principios de biomecáni-
ca y los perfeccionamientos técnicos in-
troducidos principalmente por la AO, en
particular el principio de la respuesta
ósea a la compresión interfragmentaria y
la aplicación de las leyes de biomecáni-
ca para obtener el máximo provecho de
la acción compresiva (aparte de muchas
otras innovaciones, igualmente valiosas,
aportadas por esta escuela al empleo de
la osteosíntesis en el tratamiento de las
fracturas). Según el primero de estos
principios, la mutua presión entre los
fragmentos a cuenta de la osteosíntesis
permite, en primer lugar, una máxima
estabilidad y firmeza del montaje, y con
ello la posibilidad de movilización pre-
coz de las articulaciones vecinas, sin
riesgo —o con menos riesgo— de movi-
lizar el foco. En segundo lugar, tal inmo-
vilidad conduce a la consolidación ósea
primaria, es decir, a la formación direc-
ta de tejido óseo haversiano entre las
corticales fracturadas, sin pasar por una
fase intermedia de cartílago y hueso fi-
brilar, y sin formación
—o muy escasa— de callo perióstico o
endóstico. El aprovechamiento de las le-
yes biomecánicas para obtener la máxi-
ma compresión interfragmentaria, y con
ella una mayor estabilidad de la osteo-
síntesis, se basa fundamentalmente en
los principios de Pauwels, según los cua-
les el efecto de la carga sobre los huesos
diafisarios puede traducirse en esfuerzos
nocivos de distensión, o por el contrario,
en efectos positivos de compresión. Y en
determinadas condiciones, un esfuerzo
de flexión puede convertirse, a benefi-
cio de la osteosíntesis, en una fuerza
compresiva, merced al llamado «efecto
del tensor», o del «hauban» («oben-
que»), según los franceses, o «compre-
sión dinámica», según la AO. (Para más
información sobre el tema
véase la obra de Pauwels, Principios de
biomecánica aplicados al tratamiento de
las fracturas.)
Respuesta del organismo a los materia-
les de osteosíntesis. Peligros e inconve-
nientes del empleo de material metálico.
1) Posibilidad de reacción a cuerpo ex-
traño. Rechazo del implante. Poco fre-
cuente en la actualidad con el empleo de
materiales inertes o casi inertes. Como
son también poco frecuentes reacciones
de otro tipo (necrosis tisular, metalosis,
reacción inflamatoria dolorosa, etc.).
2) Posibilidad de reabsorción ósea
como reacción al material metálico. Es
uno de los fenómenos sobre los que más
se ha insistido en toda la historia de la os-
teosíntesis y uno de los más conocidos,
cuyos ejemplos más a mano los suminis-
tran los aflojamientos de los tornillos, los
túneles creados en torno a los alambres a
su paso por el hueso, o las zonas de os-
teólisis en virola creadas por los anillos
de Lambotte. Los cirujanos de la AO pre-
tenden haber demostrado, sin embargo,
que estos fenómenos de reabsorción se
presentan únicamente como reacción a
los micromovimientos entre el material
metálico y el hueso, y no se presentan,
por tanto (siempre según la citada escue-
la), cuando estos movimientos se evitan
a beneficio de una fijación suficiente-
mente firme y estable.
3) Peligro de crear un punto débil, ex-
puesto a una nueva fractura, en el extre-
mo de la placa diafisaria, debido a la di-
ferencia de elasticidad que existe entre el
hueso sano diafisario y la zona, mucho
más rígida, cubierta por la placa.
Respuesta del material de osteosínte-
sis al organismo. La introducción de un
cuerpo metálico en el organismo da —o
puede dar— lugar a unos fenómenos
comparables a su introducción en una
solución salina, de los cuales el más im-
portante es la producción de un poten-
cial eléctrico entre el metal y los líquidos
circundantes. O dicho de otra forma, de
una corriente galvánica que va del polo
positivo (el ánodo, representado por el
metal) al negativo (el cátodo, representa-
do por los líquidos orgánicos). Con ello
el hierro pierde electrones, el ion férrico
se convierte en ion ferroso, o en otras pa-
labras, se oxida. El resultado es la corro-
sión del metal. No todos los metales dan
250
lugar a este fenómeno en la misma me-
dida, y ninguno de los empleados ac-
tualmente en la osteosíntesis lo hace en
la misma forma que el hierro o el acero
de mala calidad. Los metales nobles, en-
cabezados por el platino y seguidos del
oro y la plata, tienen poca tendencia
a liberar electrones. En condiciones pa-
recidas se encuentra el titanio, el acero
inoxidable de alta calidad y algunas alea-
ciones como el vitalio, etc. Según los
autores de la AO, con los metales em-
pleados en sus materiales de osteosínte-
sis la corriente galvánica se establece en
sentido opuesto al anteriormente descri-
to, con lo cual es inocua. El mayor po-
tencial galvánico se establece entre dos
metales o aleaciones metálicas diferen-
tes, en cuyo caso la corrosión predomina
en el metal menos noble, y es tanto ma-
yor cuanto mayor sea la diferencia entre
uno y otro en la escala de la serie galvá-
nica, encabezada por el platino y termi-
nada en el hierro.
osteosíntesis extrafocal.
extrafocal. Véase fijado-
fijado-
res externos en traumatología.
traumatología.
osteosíntesis lumbosacra.
lumbosacra. Método com-
binado de injerto óseo y fijación metá-
lica, para la artrodesis entre los últimos
segmentos lumbares y el sacro. (Véase
espondilólisis y espondilolistesis de
origen traumático.)
traumático.)
osteotaxis. Véase fijadores externos
en traumatología.
traumatología.
osteotilo (del gr. osteon, hueso, y tylos,
callosidad). Callo óseo.
osteotomía (del gr. osteon, hueso, y tome,
incisión). Sección quirúrgica de un hueso.
osteótomo (del gr. osteon, hueso, y tome,
incisión). Cuchillo, cincel o escoplo
para la práctica de la osteotomía.
otorrea de líquido cefalorraquídeo.
cefalorraquídeo.
Complicación de las fracturas de la
base del cráneo a nivel de la fosa me-
dia. (Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos, trautrau -
matismos.)
matismos
Ottolenghi, Carlos. Famoso cirujano
ortopédico y traumatólogo argentino
(1904-1984). Profesor titular de la Uni-
versidad de Buenos Aires y jefe del Ser-
vicio de Ortopedia y Traumatología del
Hospital Italiano de dicha ciudad. Presi-
dente de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
Owren, prueba de. de Véase prueba del
trombo.

Page, operación
operación de. Desprendimiento y
descenso de la insercion proximal de
los músculos retraídos para el trata-
miento de la contractura isquémica de
contractura
Volkmann (1923). (Véase contractur a obras que sirvieron de enseñanza duran-
isquémica de Volkmann.
Volkmann.)
Palazzi Duarte, Ángel Santos. Insig-
ne traumatólogo y cirujano ortopédico
(1909-1993) nacido en Ciudad Bolívar
(Venezuela) y establecido en Barcelona,
donde ejerció una larga y fructífera ac-
tividad asistencial y docente, de la que
destacan, entre muchas otras, sus apor-
taciones a la reparación de las lesiones
tendinosas de la mano. Fue jefe del Ser-
vicio de Cirugía Ortopédica y Trauma-
tología del Hospital del Sagrado Cora-
zón de Barcelona y presidente de la
SECOT entre 1966 y 1968. De su labor
docente destaca en primer término los
«Ciclos de Cirugía Ortopédica» cele-
brados en su servicio desde 1959 y por
los que desfilaron figuras tan prestigio-
sas de la especialidad como Müller, Mi-
lesi, Narakas, etc. En 1961, Raul Hoff-
man, en uno de estos ciclos, colocó por
primera vez en España su fijador exter-
no en un caso de seudoartrosis.
pantalón antishock.
antishock. Véase MAST.
MAST.
papiro de Smith. Antiguo papiro egipcio
llamado así por su descubridor, Edwin
Smith, en 1962. Procede del siglo XVII
antes de Cristo y se considera el tratado
más antiguo conocido de cirugía de ur-
gencia.
paradoja
paradoja del sodio. Tipo de respuesta
metabólica a los traumatismos craneo-
encefálicos, en virtud de la cual se pro-
duce una retención de sodio con hipo-
craneoencefálicos,
natremia. (Véase craneoencefálicos,
traumatismos.
traumatismos.)
parálisis de la noche
noche del sábado. Pará-
lisis del radial en individuos ebrios que
se han quedado dormidos con el brazo
apoyado en el respaldo de la silla.
Paré, Ambrosio. Cirujano militar francés
(1510-1590), de extraordinaria impor-
tancia en el desarrollo de la gran trau-
P
matología de guerra. Introdujo la ligadu-
ra de las arterias, en lugar de la cauteri-
zación, y la cura racional de las heridas
de arma de fuego. Autor de numerosas
te mucho tiempo (figs. 1 y 2).
Parrot, Joseph
Joseph Marie Jules. Jules. Pediatra
francés (1839-1883). Describió la epifi-
siólisis de la cabeza humeral indolora
en los recién nacidos afectos de sífilis
hereditaria, distinguiéndola de la pará-
lisis obstétrica del plexo braquial (seu-
doparálisis de Parrot).
Pascual Mestres, método de (de Neme-
sio Pascual Mestres, cirujano español,
1911-1987). Procedimiento para el tra-
tamiento de las fracturas del olécranon
mediante un clavo curvo en forma de
gancho, uno de cuyos extremos se in-
troduce en el fragmento olecraniano y
FIG. 1. Ambrosio Paré. el otro se atornilla a la diáfisis del cúbi-
to. (Véase olécranon,
olécranon, fractur
fracturas.
as.)
patelar (del lat. patella, rótula). Rotuliano.
Trickey
Paterson y Tric key,, método de. Para la
reconstrucción del ligamento cruzado
anterior con una tira del tendón rotulia-
no, según una modificación de la técni-
ca original de K. G. Jones. (Véase J ones,
operación
operación de.)de
Patte-Debeyre, operación
operación de. Interven-
ción para el tratamiento de la luxación re-
cidivante escapulohumeral. (Véase hom-hom-
bro, luxación recidiv
recidivante del.)
del.
Pauwels, Friedric
Friedrich.h. Insigne cirujano ale-
mán (1885-1980), nacido en Aachen
(Aquisgrán). Discípulo de Shanz, en
Dresden, y más tarde de Lorenz, en Vie-
na. En 1924 fue nombrado jefe del de-
partamento de ortopedia del «Luisen
Hospital», en Aquisgrán, y en 1934 jefe
de ortopedia de los Servicios Hospitala-
rios Municipales («Stadtische Kranke-
nanstalten») de la misma ciudad, donde
permaneció hasta su jubilación en 1960.
FIG. 2. Ingenioso aparato, ideado por Paré, Sus importantes aportaciones al estu-
que permite ejercer simultáneamente (girando dio de la biomecánica aplicada al tra-
la manivela en un único sentido) tracción y tamiento de las fracturas se iniciaron
contratracción sobre un miembro. con la revisión crítica de los trabajos
Pauwels
FIG. 1. Friedrich Pauwels.
de W. Roux y otros grandes anatomistas
consagrados, corrigiendo sus defectos y
sentando las bases de una anatomía fun-
cional. En 1927 propuso la osteotomía
correctora o valguizante para el trata-
miento de las seudoartrosis del cuello
del fémur, consideradas hasta entonces
como incurables. En 1935 publicó su
trabajo La fractura del cuello femoral
como problema mecánico, que conti-
núa siendo una pieza clásica sobre el
tema. El conjunto de sus sucesivos tra-
bajos fue publicado más tarde bajo el tí-
tulo de Gesammelte Abhandlungen zur
funktionellen Anatomie des Bewegungs-
apparates (fig. 1).
Pauwels, clasificación de. Clasifica-
ción de las fracturas del cuello del fé-
mur en tres tipos, según la inclinación
del trazo de fractura respecto a la hori-
zontal, lo cual condiciona la gravedad
de la lesión y las posibilidades de con-
solidación. Tipo I, con una inclinación
de menos de 30 grados respecto a la ho-
rizontal. Tipo II, entre 30 y 50 grados.
Tipo III, con más de 50 grados (fig. 2).
Pauwels, operación
operación de. La operación pro-
puesta por Pauwels (análoga a la de Mc-
Murray) para el tratamiento de las seudo-
artrosis o retardos de consolidación
de estas fracturas, consiste fundamental-
mente en una osteotomía valguizante in-
tertrocantérea para horizontalizar la línea
de fractura y convertir una fractura de
tipo III en otra de tipo II o de tipo I (fig. 3).
Pauwels, teoría de las columnas. Teo-
ría según la cual el efecto de la carga
ejercida en sentido axial sobre una co-
252 253 pelvis
lumna (un hueso diafisario, como el fé-
mur o la tibia) puede traducirse en fuer-
zas de presión o de tracción según el
punto en que actúe dicha carga respec-
to al eje central de la columna. 1) Cuan-
100 kg
do la carga se ejerce sobre el eje cen-
tral, su efecto se traduce por una fuerza
30º de presión repartida uniformemente en
toda la superficie de sección de la co-
30º 50º Obenque lumna (fig. 4 A). 2) Cuando la carga se
50º
100 kg
20 kg/cm2 ejerce en situación excéntrica respecto
al eje de la columna, su efecto se tradu-
ce por una fuerza de presión sobre el
Tipo I Tipo II Tipo III lado de la carga, y por una fuerza de
tracción sobre el lado opuesto a la mis-
FIG. 2. Clasificación de Pauwels de las fractturas del cuello del fémur. ma (fig. 4 B).
Teoría de las columnas y el principio del
tensor o del obenque. Un tensor (u
obenque, «hauban» para los franceses)
A B contrapuesto a la carga excéntrica al
otro lado de la columna, anula el efec-
to distractor de la misma y lo convierte
en un efecto de compresión axial supe-
FIG. 5. Efecto del tensor u obenque. La acción
rior al de la propia carga (fig. 5).
del mismo convierte las fuerzas asimétricas de
distracción y de flexión de la carga asimétrica FIG. 6. Modelo de la columna de Pauwels Teoría de las columnas aplicada al fémur.
Este hueso constituye el ejemplo más ca-
en fuerzas de compresión. con carga simétrica aplicada al fémur.
racterístico de la columna ósea sometida
a una carga excéntrica (el peso del cuer-
po más la acción de los abductores de la
cadera, fig. 6). Debido a ello, una fractu-
ra diafisaria, de trazo transversal, tiende a
abrirse por el lado opuesto a dicha carga
(el de la convexidad del arco formado
por el cuello y la diáfisis, fig. 7 A). Como
FIG. 3. Operación de Pauwels (análoga a la de McMurray) para horizontalizar la línea de fractura
consecuencia de ello, en el terreno tera-
a beneficio de una osteotomía intertrocantérea valguizante.
péutico, las placas de osteosíntesis apli-
cadas sobre el lado de la flexión (cónca-
vo) no corrigen y pueden aumentar el
efecto distractor de la carga (fig. 7 B). Por
el contrario, las placas aplicadas sobre el
lado opuesto actúan a modo de tensor u
100 kg 100 kg
obenque (fig. 7 C).
Pelegrín Sola, Enrique. Eminente trau-
matólogo y cirujano ortopédico español
(1924-1992). Fue jefe del Departamento
de Traumatología del Hospital Miguel
Servet de Zaragoza, donde realizó una
importante labor asistencial y docente.
Presión Formaba parte de la junta directiva de la
10 kg/cm2 Sociedad Española de la Rodilla, y orga-
nizó con gran éxito el congreso de esta
Flexión sociedad, celebrado en Zaragoza bajo
su presidencia.
C
Tracción Pellegrini-Stieda, síndrome de. Com-
B
plicación de las lesiones del ligamento
interno de la rodilla, con calcificación
A parcial del mismo y causante de dolor
en la zona.
A B pelvis. Anillo óseo en forma de bacía que
forma la parte inferior del tronco y está
FIG. 4. La carga axial centrada sobre el eje de la columna se reparte uniformemente por toda la super- FIG. 7. Efecto de la carga excéntrica sobre una fractura diafisaria del fémur (A). Efecto desfavorable sostenido por los miembros inferiores,
ficie de sección de la misma, en forma de presión (A). Por el contrario, la carga excéntrica (B) se tradu- de una placa colocada sobre el lado de la carga (cóncavo, B) y efecto del tensor de la misma placa con los que se articula. Está formada
ce por un efecto de presión sobre el mismo lado y un esfuerzo de tracción o distractor sobre el opuesto. colocada sobre el lado opuesto a la carga (convexo, C). por los huesos coxales, sacro y cóccix,
Pauwels
FIG. 1. Friedrich Pauwels.
de W. Roux y otros grandes anatomistas
consagrados, corrigiendo sus defectos y
sentando las bases de una anatomía fun-
cional. En 1927 propuso la osteotomía
correctora o valguizante para el trata-
miento de las seudoartrosis del cuello
del fémur, consideradas hasta entonces
como incurables. En 1935 publicó su
trabajo La fractura del cuello femoral
como problema mecánico, que conti-
núa siendo una pieza clásica sobre el
tema. El conjunto de sus sucesivos tra-
bajos fue publicado más tarde bajo el tí-
tulo de Gesammelte Abhandlungen zur
funktionellen Anatomie des Bewegungs-
apparates (fig. 1).
Pauwels, clasificación de. Clasifica-
ción de las fracturas del cuello del fé-
mur en tres tipos, según la inclinación
del trazo de fractura respecto a la hori-
zontal, lo cual condiciona la gravedad
de la lesión y las posibilidades de con-
solidación. Tipo I, con una inclinación
de menos de 30 grados respecto a la ho-
rizontal. Tipo II, entre 30 y 50 grados.
Tipo III, con más de 50 grados (fig. 2).
Pauwels, operación
operación de. La operación pro-
puesta por Pauwels (análoga a la de Mc-
Murray) para el tratamiento de las seudo-
artrosis o retardos de consolidación
de estas fracturas, consiste fundamental-
mente en una osteotomía valguizante in-
tertrocantérea para horizontalizar la línea
de fractura y convertir una fractura de
tipo III en otra de tipo II o de tipo I (fig. 3).
Pauwels, teoría de las columnas. Teo-
ría según la cual el efecto de la carga
ejercida en sentido axial sobre una co-
252 253 pelvis
lumna (un hueso diafisario, como el fé-
mur o la tibia) puede traducirse en fuer-
zas de presión o de tracción según el
punto en que actúe dicha carga respec-
to al eje central de la columna. 1) Cuan-
100 kg
do la carga se ejerce sobre el eje cen-
tral, su efecto se traduce por una fuerza
30º de presión repartida uniformemente en
toda la superficie de sección de la co-
30º 50º Obenque lumna (fig. 4 A). 2) Cuando la carga se
50º
100 kg
20 kg/cm2 ejerce en situación excéntrica respecto
al eje de la columna, su efecto se tradu-
ce por una fuerza de presión sobre el
Tipo I Tipo II Tipo III lado de la carga, y por una fuerza de
tracción sobre el lado opuesto a la mis-
FIG. 2. Clasificación de Pauwels de las fractturas del cuello del fémur. ma (fig. 4 B).
Teoría de las columnas y el principio del
tensor o del obenque. Un tensor (u
obenque, «hauban» para los franceses)
A B contrapuesto a la carga excéntrica al
otro lado de la columna, anula el efec-
to distractor de la misma y lo convierte
en un efecto de compresión axial supe-
FIG. 5. Efecto del tensor u obenque. La acción
rior al de la propia carga (fig. 5).
del mismo convierte las fuerzas asimétricas de
distracción y de flexión de la carga asimétrica FIG. 6. Modelo de la columna de Pauwels Teoría de las columnas aplicada al fémur.
Este hueso constituye el ejemplo más ca-
en fuerzas de compresión. con carga simétrica aplicada al fémur.
racterístico de la columna ósea sometida
a una carga excéntrica (el peso del cuer-
po más la acción de los abductores de la
cadera, fig. 6). Debido a ello, una fractu-
ra diafisaria, de trazo transversal, tiende a
abrirse por el lado opuesto a dicha carga
(el de la convexidad del arco formado
por el cuello y la diáfisis, fig. 7 A). Como
FIG. 3. Operación de Pauwels (análoga a la de McMurray) para horizontalizar la línea de fractura
consecuencia de ello, en el terreno tera-
a beneficio de una osteotomía intertrocantérea valguizante.
péutico, las placas de osteosíntesis apli-
cadas sobre el lado de la flexión (cónca-
vo) no corrigen y pueden aumentar el
efecto distractor de la carga (fig. 7 B). Por
el contrario, las placas aplicadas sobre el
lado opuesto actúan a modo de tensor u
100 kg 100 kg
obenque (fig. 7 C).
Pelegrín Sola, Enrique. Eminente trau-
matólogo y cirujano ortopédico español
(1924-1992). Fue jefe del Departamento
de Traumatología del Hospital Miguel
Servet de Zaragoza, donde realizó una
importante labor asistencial y docente.
Presión Formaba parte de la junta directiva de la
10 kg/cm2 Sociedad Española de la Rodilla, y orga-
nizó con gran éxito el congreso de esta
Flexión sociedad, celebrado en Zaragoza bajo
su presidencia.
C
Tracción Pellegrini-Stieda, síndrome de. Com-
B
plicación de las lesiones del ligamento
interno de la rodilla, con calcificación
A parcial del mismo y causante de dolor
en la zona.
A B pelvis. Anillo óseo en forma de bacía que
forma la parte inferior del tronco y está
FIG. 4. La carga axial centrada sobre el eje de la columna se reparte uniformemente por toda la super- FIG. 7. Efecto de la carga excéntrica sobre una fractura diafisaria del fémur (A). Efecto desfavorable sostenido por los miembros inferiores,
ficie de sección de la misma, en forma de presión (A). Por el contrario, la carga excéntrica (B) se tradu- de una placa colocada sobre el lado de la carga (cóncavo, B) y efecto del tensor de la misma placa con los que se articula. Está formada
ce por un efecto de presión sobre el mismo lado y un esfuerzo de tracción o distractor sobre el opuesto. colocada sobre el lado opuesto a la carga (convexo, C). por los huesos coxales, sacro y cóccix,
pelvis
unidos entre sí por sínfisis y sostenidos
por un gran número de ligamentos, y di-
vidida por la línea iliopectínea en la
pelvis mayor o falsa y pelvis menor, ver-
dadera o excavación pelviana, limitada
esta última por dos estrechos: superior o
abdominal e inferior o perineal.
pelvis. Tr
Tr aumatismos
Planteamiento general del tema. Las
fracturas y luxaciones del esqueleto pel-
viano pueden adoptar tres categorías
nosológicas distintas, que sólo tienen
de común su localización anatómica,
pero que difieren sustancialmente en
cuanto a su etiología, significado clíni-
co y tratamiento, lo cual justifica un es-
tudio por separado de cada una de
ellas. Son las siguientes:
1) Fracturas marginales o parcelares,
sin solución de continuidad del anillo
pelviano.
2) Fracturas y luxaciones del anillo
pelviano.
3) Fracturas acetabulares o fracturas
transcondíleas de la pelvis.
Fracturas marginales. Fracturas par-
celares. Definición y precisión del con-
cepto. Se incluyen en este apartado
todas las fracturas que afectan a cual-
quiera de los huesos constitutivos de la
pelvis (ilíaco, pubis, isquion, sacro y
cóccix) sin que produzcan solución de
continuidad del anillo pelviano. La im-
portancia de estas fracturas es mínima
2
1 sa y difícil de tratar. El tratamiento, en
7 pués de una marcha larga o de un es-
FIG. 1. Principales tipos anatomopatológicos de fracturas marginales de la pelvis. 1) Fractura del ala
ilíaca (fractura de Duverney). 2) De la espina ilíaca posterosuperior. 3) De la espina ilíaca anterosu-
perior. 4) Del sacro. 5) Del cóccix. 6) De la tuberosidad isquiática. 7) Por sobrecarga de la
rama isquiopubiana (fractura de McCarty-Von Demark).
254
comparada con la gravedad que habi- Formas anatomoclínicas especiales:
tualmente revisten las de la pelvis des- 1) Fracturas del sacro. Este hueso pue-
critas en los apartados siguientes. Es de- de fracturarse en sentido longitudinal
cir, las fracturas y luxaciones del anillo (de arriba abajo) siguiendo generalmen-
pelviano y las fracturas acetabulares. te la zona de menor resistencia formada
Mecanismos de producción. Son princi- por los agujeros sacros. Es el tipo de le-
palmente dos: los golpes directos sobre siones que se producen en algunas frac-
el esqueleto pelviano (caídas de lado o turas del anillo pelviano (fractura de
en posición sentada), o por avulsión, Voillemier) y que son estudiadas en el
debidas a una contracción muscular apartado siguiente. Las fracturas sacras
particularmente enérgica. A estos dos que se estudian en este lugar son las
mecanismos, que son los más frecuen- fracturas aisladas de este hueso, a nivel
tes, hay que añadir una tercera posibili- de su zona media, y de trazo transver-
dad más rara, que son las fracturas por sal, en general poco desplazadas. Estas
sobrecarga o fatiga de la rama isquiopu- fracturas se producen por golpes direc-
biana. tos sobre la región sacra, habitualmente
Anatomía patológica y clasificación. El por caídas en posición sentada. Son
tipo de fractura queda definido princi- causa de un gran dolor, que se acentúa
palmente por el trazo de la misma, dan- al sentarse y que se pone fácilmente de
do lugar a las variedades que muestra la manifiesto por la presión externa sobre
figura 1. El desplazamiento de los frag- el sacro o por tacto rectal. Las compli-
mentos es, en general, mínimo en todas caciones son poco frecuentes. En oca-
ellas. Las lesiones asociadas o compli- siones se manifiestan por afectación de
caciones por parte de los vasos y ner- las raíces sacras, con manifestaciones
vios o de los órganos intrapelvianos son sensitivas en la zona perineal (anestesia
excepcionales. «en silla de montar») y trastornos esfin-
Cuadro clínico general. En general es de terianos. El tratamiento se reduce, en la
escaso relieve, sobre todo si se compa- mayoría de los casos, a reposo en cama
ra con la aparatosidad de las fracturas hasta que desaparece el dolor intenso
del anillo pelviano o transcondíleas. El inicial, y a evitar durante algún tiempo
dolor es el síntoma principal, al cual la posición sentada.
puede añadirse una relativa impotencia 2) Fracturas del cóccix. Se parecen
funcional (dificultad para andar), hema- mucho, por su forma de producirse, sus
toma de la zona contundida, etc. manifestaciones clínicas y su tratamien-
to, a las fracturas transversales del sa-
cro. Las complicaciones inmediatas son
prácticamente inexistentes, pero pue-
den dar lugar, secundariamente, a una
coccigodinia persistente, a veces inten-
3 tales casos, debe consistir en las medi-
das sintomáticas habituales, evitar la
posición sentada, y eventualmente, in-
filtraciones de antiinflamatorios y anes-
tésicos locales del nervio coccígeo a ni-
vel de la escotadura sacra.
4 visibles. El tratamiento se limita al simple
3) Fracturas por sobrecarga de la rama
isquiopubiana. Su interés principal resi-
de habitualmente en los problemas de
diagnóstico ante un dolor persistente de
5
la región isquiática de causa indetermi-
nada, y que pueden resolverse con faci-
lidad teniendo en cuenta, simplemente,
la posibilidad de una fractura de esta ín-
dole. En general suele presentarse des-
fuerzo superior al habitual, pero este
6 dato no es constante. Como en todas las
fracturas por sobrecarga, los síntomas
clínicos pueden preceder a los radiográ-
ficos, lo cual puede acentuar las dificul-
tades de diagnóstico en las fases iniciales
del proceso. Ello obliga a ser cauto con
255
A B
C
FIG. 3. Fractura por impactación del sacro, en
los mecanismos de compresión lateral. No siem-
pre visible en las radiografías convencionales.
los diagnósticos negativos en presencia
de un dolor claramente localizado a la
presión sobre la rama isquiopubiana y en
ausencia de lesiones radiográficamente
reposo en todos los casos hasta la desa-
parición del dolor.
Fracturas y luxaciones del anillo pel-
viano. Definición y precisión del con-
cepto. Se incluyen bajo este epígrafe to-
das las fracturas que, de acuerdo con su
propia definición, rompen la continui-
dad del anillo pelviano. Con una excep-
ción importante: las fracturas acetabulares
o transcondíleas, que aun cumpliendo
con esta condición, son estudiadas en
el apartado siguiente.
Características generales. Son lesiones
particularmente graves, por varios mo-
tivos. a) En primer lugar, porque casi
siempre responden a traumatismos de
FIG. 2. Principales mecanismos de produc-
ción de las fracturas y luxaciones del anillo pel-
viano. A) Fuerza de compresión lateral (LC). B)
Fuerza de compresión anteroposterior (APC).
C) Fuerza de compresión vertical (VC).
FIG. 4. Fractura por impactación del sacro,
claramente apreciable en la tomografía axial
computarizada.
una gran violencia que afectan, o pue-
den afectar, a las funciones vitales y
causar lesiones asociadas graves en
otras partes del cuerpo (craneoencefáli-
cas, torácicas, fracturas múltiples, etc.).
b) Segundo, por comprometer la esta-
bilidad del esqueleto pelviano y su fun-
ción como elemento de transmisión de
fuerzas entre el tronco y las extremida-
des inferiores en la posición de pie, o el
apoyo isquiático en la posición sentada.
c) Tercero (y lo que es más importante),
por la frecuencia que afectan a las es-
tructuras de importancia vital adosadas
a las paredes de la pelvis (vasos y ner-
vios) o alojadas en su interior (aparato
genitourinario, órganos abdominales en
general).
Etiología y mecanismos de producción.
En algunos casos pueden producirse por
simples caídas al suelo en circunstancias
pelvis
ordinarias (domestic falls), recibiendo el
golpe sobre la pelvis, casi siempre sobre
un lado de la misma. Tal es el caso rela-
tivamente frecuente de los sujetos ancia-
nos y osteoporóticos. En la mayoría de
los casos, sin embargo, se producen por
traumatismos de una gran violencia.
Caídas desde una gran altura, aplasta-
mientos o —lo más habitual— accidentes
graves de tráfico, lo que justifica el ape-
lativo de high energy fractures con que
las designan algunos autores de habla
inglesa. En cualquier caso es interesante
tener en cuenta la dirección en que ac-
túa el agente vulnerante en relación al
cuerpo, de acuerdo con los siguientes
mecanismos (fig. 2): 1) Compresión late-
ral. 2) Compresión anteroposterior. 3)
Impacto vertical o cizallamiento.
Anatomía patológica. La rotura del ani-
llo pelviano puede ser única o doble
(fracturas unifocales o bifocales), excep-
cionalmente triple. En casi la totalidad
de los casos se trata de una solución de
continuidad anterior a nivel del pubis y
de otra posterior a nivel de la articula-
ción sacroilíaca. En realidad, la mayor
parte de las fracturas del anillo pelviano
son bifocales con una lesión anterior y
otra posterior, aunque esta última no
siempre «se ve» en la radiografía. Una
fuerza externa, capaz de deformar un
anillo rígido (o poco elástico) hasta el lí-
mite de romperlo, difícilmente puede
hacerlo si no lo moviliza en dos puntos
de su perímetro. La lesión anterior pue-
de ser una diastasis del pubis o una frac-
tura de las dos ramas pubianas, en uno
o los dos lados (figs. 5 y 6). La lesión
posterior puede ser una disyunción de
la articulación sacroilíaca, una luxa-
ción o una fractura yuxtaarticular del
ala ilíaca o del sacro. En cualquier caso,
la rotura de los elementos posteriores,
lo mismo si es el ala ilíaca, los ligamen-
tos sacroilíacos o el propio sacro, sigue
en una dirección orientada de arriba
abajo. Cuando afecta al sacro, transcu-
rre generalmente por la zona más débil
del hueso, a lo largo de los orificios de
conjunción.
Las fracturas del sacro, en este tipo de
lesiones, merecen una consideración
especial. Con frecuencia se trata de
fracturas por impactación (fig. 3), sin se-
paración de los fragmentos, muchas ve-
ces no visibles en la radiografía y que
por lo tanto no se diagnostican, pero
que se ponen de relieve con toda evi-
dencia en las tomografías axiales com-
putarizadas (fig. 4). Confirma la afirma-
ción anteriormente enunciada, según la
cual el anillo pélvico difícilmente pue-
pelvis
unidos entre sí por sínfisis y sostenidos
por un gran número de ligamentos, y di-
vidida por la línea iliopectínea en la
pelvis mayor o falsa y pelvis menor, ver-
dadera o excavación pelviana, limitada
esta última por dos estrechos: superior o
abdominal e inferior o perineal.
pelvis. Tr
Tr aumatismos
Planteamiento general del tema. Las
fracturas y luxaciones del esqueleto pel-
viano pueden adoptar tres categorías
nosológicas distintas, que sólo tienen
de común su localización anatómica,
pero que difieren sustancialmente en
cuanto a su etiología, significado clíni-
co y tratamiento, lo cual justifica un es-
tudio por separado de cada una de
ellas. Son las siguientes:
1) Fracturas marginales o parcelares,
sin solución de continuidad del anillo
pelviano.
2) Fracturas y luxaciones del anillo
pelviano.
3) Fracturas acetabulares o fracturas
transcondíleas de la pelvis.
Fracturas marginales. Fracturas par-
celares. Definición y precisión del con-
cepto. Se incluyen en este apartado
todas las fracturas que afectan a cual-
quiera de los huesos constitutivos de la
pelvis (ilíaco, pubis, isquion, sacro y
cóccix) sin que produzcan solución de
continuidad del anillo pelviano. La im-
portancia de estas fracturas es mínima
2
1 sa y difícil de tratar. El tratamiento, en
7 pués de una marcha larga o de un es-
FIG. 1. Principales tipos anatomopatológicos de fracturas marginales de la pelvis. 1) Fractura del ala
ilíaca (fractura de Duverney). 2) De la espina ilíaca posterosuperior. 3) De la espina ilíaca anterosu-
perior. 4) Del sacro. 5) Del cóccix. 6) De la tuberosidad isquiática. 7) Por sobrecarga de la
rama isquiopubiana (fractura de McCarty-Von Demark).
254
comparada con la gravedad que habi- Formas anatomoclínicas especiales:
tualmente revisten las de la pelvis des- 1) Fracturas del sacro. Este hueso pue-
critas en los apartados siguientes. Es de- de fracturarse en sentido longitudinal
cir, las fracturas y luxaciones del anillo (de arriba abajo) siguiendo generalmen-
pelviano y las fracturas acetabulares. te la zona de menor resistencia formada
Mecanismos de producción. Son princi- por los agujeros sacros. Es el tipo de le-
palmente dos: los golpes directos sobre siones que se producen en algunas frac-
el esqueleto pelviano (caídas de lado o turas del anillo pelviano (fractura de
en posición sentada), o por avulsión, Voillemier) y que son estudiadas en el
debidas a una contracción muscular apartado siguiente. Las fracturas sacras
particularmente enérgica. A estos dos que se estudian en este lugar son las
mecanismos, que son los más frecuen- fracturas aisladas de este hueso, a nivel
tes, hay que añadir una tercera posibili- de su zona media, y de trazo transver-
dad más rara, que son las fracturas por sal, en general poco desplazadas. Estas
sobrecarga o fatiga de la rama isquiopu- fracturas se producen por golpes direc-
biana. tos sobre la región sacra, habitualmente
Anatomía patológica y clasificación. El por caídas en posición sentada. Son
tipo de fractura queda definido princi- causa de un gran dolor, que se acentúa
palmente por el trazo de la misma, dan- al sentarse y que se pone fácilmente de
do lugar a las variedades que muestra la manifiesto por la presión externa sobre
figura 1. El desplazamiento de los frag- el sacro o por tacto rectal. Las compli-
mentos es, en general, mínimo en todas caciones son poco frecuentes. En oca-
ellas. Las lesiones asociadas o compli- siones se manifiestan por afectación de
caciones por parte de los vasos y ner- las raíces sacras, con manifestaciones
vios o de los órganos intrapelvianos son sensitivas en la zona perineal (anestesia
excepcionales. «en silla de montar») y trastornos esfin-
Cuadro clínico general. En general es de terianos. El tratamiento se reduce, en la
escaso relieve, sobre todo si se compa- mayoría de los casos, a reposo en cama
ra con la aparatosidad de las fracturas hasta que desaparece el dolor intenso
del anillo pelviano o transcondíleas. El inicial, y a evitar durante algún tiempo
dolor es el síntoma principal, al cual la posición sentada.
puede añadirse una relativa impotencia 2) Fracturas del cóccix. Se parecen
funcional (dificultad para andar), hema- mucho, por su forma de producirse, sus
toma de la zona contundida, etc. manifestaciones clínicas y su tratamien-
to, a las fracturas transversales del sa-
cro. Las complicaciones inmediatas son
prácticamente inexistentes, pero pue-
den dar lugar, secundariamente, a una
coccigodinia persistente, a veces inten-
3 tales casos, debe consistir en las medi-
das sintomáticas habituales, evitar la
posición sentada, y eventualmente, in-
filtraciones de antiinflamatorios y anes-
tésicos locales del nervio coccígeo a ni-
vel de la escotadura sacra.
4 visibles. El tratamiento se limita al simple
3) Fracturas por sobrecarga de la rama
isquiopubiana. Su interés principal resi-
de habitualmente en los problemas de
diagnóstico ante un dolor persistente de
5
la región isquiática de causa indetermi-
nada, y que pueden resolverse con faci-
lidad teniendo en cuenta, simplemente,
la posibilidad de una fractura de esta ín-
dole. En general suele presentarse des-
fuerzo superior al habitual, pero este
6 dato no es constante. Como en todas las
fracturas por sobrecarga, los síntomas
clínicos pueden preceder a los radiográ-
ficos, lo cual puede acentuar las dificul-
tades de diagnóstico en las fases iniciales
del proceso. Ello obliga a ser cauto con
255
A B
C
FIG. 3. Fractura por impactación del sacro, en
los mecanismos de compresión lateral. No siem-
pre visible en las radiografías convencionales.
los diagnósticos negativos en presencia
de un dolor claramente localizado a la
presión sobre la rama isquiopubiana y en
ausencia de lesiones radiográficamente
reposo en todos los casos hasta la desa-
parición del dolor.
Fracturas y luxaciones del anillo pel-
viano. Definición y precisión del con-
cepto. Se incluyen bajo este epígrafe to-
das las fracturas que, de acuerdo con su
propia definición, rompen la continui-
dad del anillo pelviano. Con una excep-
ción importante: las fracturas acetabulares
o transcondíleas, que aun cumpliendo
con esta condición, son estudiadas en
el apartado siguiente.
Características generales. Son lesiones
particularmente graves, por varios mo-
tivos. a) En primer lugar, porque casi
siempre responden a traumatismos de
FIG. 2. Principales mecanismos de produc-
ción de las fracturas y luxaciones del anillo pel-
viano. A) Fuerza de compresión lateral (LC). B)
Fuerza de compresión anteroposterior (APC).
C) Fuerza de compresión vertical (VC).
FIG. 4. Fractura por impactación del sacro,
claramente apreciable en la tomografía axial
computarizada.
una gran violencia que afectan, o pue-
den afectar, a las funciones vitales y
causar lesiones asociadas graves en
otras partes del cuerpo (craneoencefáli-
cas, torácicas, fracturas múltiples, etc.).
b) Segundo, por comprometer la esta-
bilidad del esqueleto pelviano y su fun-
ción como elemento de transmisión de
fuerzas entre el tronco y las extremida-
des inferiores en la posición de pie, o el
apoyo isquiático en la posición sentada.
c) Tercero (y lo que es más importante),
por la frecuencia que afectan a las es-
tructuras de importancia vital adosadas
a las paredes de la pelvis (vasos y ner-
vios) o alojadas en su interior (aparato
genitourinario, órganos abdominales en
general).
Etiología y mecanismos de producción.
En algunos casos pueden producirse por
simples caídas al suelo en circunstancias
pelvis
ordinarias (domestic falls), recibiendo el
golpe sobre la pelvis, casi siempre sobre
un lado de la misma. Tal es el caso rela-
tivamente frecuente de los sujetos ancia-
nos y osteoporóticos. En la mayoría de
los casos, sin embargo, se producen por
traumatismos de una gran violencia.
Caídas desde una gran altura, aplasta-
mientos o —lo más habitual— accidentes
graves de tráfico, lo que justifica el ape-
lativo de high energy fractures con que
las designan algunos autores de habla
inglesa. En cualquier caso es interesante
tener en cuenta la dirección en que ac-
túa el agente vulnerante en relación al
cuerpo, de acuerdo con los siguientes
mecanismos (fig. 2): 1) Compresión late-
ral. 2) Compresión anteroposterior. 3)
Impacto vertical o cizallamiento.
Anatomía patológica. La rotura del ani-
llo pelviano puede ser única o doble
(fracturas unifocales o bifocales), excep-
cionalmente triple. En casi la totalidad
de los casos se trata de una solución de
continuidad anterior a nivel del pubis y
de otra posterior a nivel de la articula-
ción sacroilíaca. En realidad, la mayor
parte de las fracturas del anillo pelviano
son bifocales con una lesión anterior y
otra posterior, aunque esta última no
siempre «se ve» en la radiografía. Una
fuerza externa, capaz de deformar un
anillo rígido (o poco elástico) hasta el lí-
mite de romperlo, difícilmente puede
hacerlo si no lo moviliza en dos puntos
de su perímetro. La lesión anterior pue-
de ser una diastasis del pubis o una frac-
tura de las dos ramas pubianas, en uno
o los dos lados (figs. 5 y 6). La lesión
posterior puede ser una disyunción de
la articulación sacroilíaca, una luxa-
ción o una fractura yuxtaarticular del
ala ilíaca o del sacro. En cualquier caso,
la rotura de los elementos posteriores,
lo mismo si es el ala ilíaca, los ligamen-
tos sacroilíacos o el propio sacro, sigue
en una dirección orientada de arriba
abajo. Cuando afecta al sacro, transcu-
rre generalmente por la zona más débil
del hueso, a lo largo de los orificios de
conjunción.
Las fracturas del sacro, en este tipo de
lesiones, merecen una consideración
especial. Con frecuencia se trata de
fracturas por impactación (fig. 3), sin se-
paración de los fragmentos, muchas ve-
ces no visibles en la radiografía y que
por lo tanto no se diagnostican, pero
que se ponen de relieve con toda evi-
dencia en las tomografías axiales com-
putarizadas (fig. 4). Confirma la afirma-
ción anteriormente enunciada, según la
cual el anillo pélvico difícilmente pue-
pelvis
A B
FIG. 5. Dos tipos frecuentes de fractura del anillo pelviano por LC-1 y LC-2 (en la clasificación de
Young). A) Fractura de las dos ramas del pubis y del ala ilíaca (fractura de Malgaigne) (LC-1). B) Frac-
tura de Volliemier (LC-2). En este caso el trazo de fractura posterior pasa por el sacro.
FIG. 6. Lesión por compresión anteroposterior
(APC-1) del anillo pelviano. Diastasis del pu-
bis. Disyunción parcial de las articulaciones
sacroilíacas (lesión en «libro abierto»), difícil-
mente apreciable en las radiografías.
de romperse por delante si no se rompe
también —o al menos se moviliza—
por detrás. El desplazamiento de los
fragmentos puede ser en sentido trans-
versal, anteroposterior o vertical, si-
guiendo la dirección de la violencia
causal. En general no es muy pronun-
ciado y con frecuencia es mínimo.
Lesiones asociadas:
a) Lesiones vasculares. Son las más fre-
cuentes y las más graves, debido a la ro-
tura o desgarro de los grandes vasos que
transcurren adosados a la pared interna
de la pelvis. Dan lugar a hemorragias
que pueden ser importantes (incluso
mortales), a hematomas retroperitonea-
les acompañados de un cuadro de shock
hipovolémico y seguidos de síntomas di-
gestivos más o menos acentuados (ilio
paralítico, distensión abdominal), o a
tromboembolismos originados a nivel de
las venas intrapélvicas.
b) Lesiones nerviosas. Por afectación
de las raíces del plexo lumbosacro o de
alguna de sus ramas terminales. La más
importante es el ciático mayor.
c) Lesiones del aparato urinario. Rotu-
ra de la uretra o estallido de la vejiga
(extraperitoneal o intraperitoneal).
FIG. 7. Fractura del anillo pelviano por meca-
nismo de compresión vertical (VS). Desplaza-
miento hacia arriba del lado fracturado de la
pelvis.
d) Lesiones asociadas menos frecuen-
tes. Estallidos del recto, perforación de
las asas intestinales, roturas del bazo o
del hígado, desgarros de los mesos. En
general muy graves y frecuente causa de
mortalidad.
Criterios de clasificación. Es uno de los
temas de mayor confusión en torno a
estas lesiones y sobre la cual no se ha
llegado a soluciones definitivas. Duran-
te mucho tiempo, estas lesiones se han
clasificado de acuerdo a su anatomía
patológica (fracturas del pubis, del sa-
cro, del ala ilíaca, luxaciones sacroilía-
cas, diastasis del pubis, etc.). Muy útil
para definir un caso aislado, pero que
no refleja la realidad (según sus detrac-
tores) a nivel estadístico y de grandes re-
visiones. Otros autores se basan en el
criterio de estabilidad y de inestabili-
dad, no siempre fácil de establecer.
Tampoco traduce, si acaso muy parcial-
mente, la realidad clínica. Hoy día tie-
nen mayor predicamento, al menos en
las grandes estadísticas y las revisiones
globales, las clasificaciones basadas en
los mecanismos de producción, que
son, recuérdese, los de compresión la-
teral (en inglés, LC), anteroposterior
256
(APC) y por cizallamiento o vertical
(VC), o la combinación de dos de ellos
(CM), con sus correspondientes subva-
riedades (LC-I, LC-II, APC-I, APC-II, et-
cétera). Tal es el sistema de Young (ba-
sado en otro parecido y anterior de
Tile), muy difundido en las publicacio-
nes de habla inglesa, y del cual se
muestran en este trabajo las variedades
más importantes (figs. 5, 6 y 7). Sea cual
sea la clasificación escogida, ninguna
es suficiente si no va acompañada de
una referencia, por somera que sea, al
tipo anatomopatológico de la lesión, y
sobre todo de la existencia o no de
complicaciones, afectaciones del esta-
do general o lesiones asociadas.
Cuadro clínico:
a) Síntomas generales. El más impor-
tante es el shock traumático o hipovolé-
mico, motivado o agravado por la pér-
dida hemática a nivel del foco, hema-
toma retroperitoneal, etc. Puede estar
agravado también por el dolor.
b) Síntomas locales. El dolor, en gene-
ral de una gran intensidad, no falta nun-
ca, va asociado a una impotencia fun-
cional completa o muy acusada. El
sujeto es incapaz de incorporarse por sí
mismo, permaneciendo en el suelo has-
ta ser atendido. En ocasiones (pero no
siempre) puede apreciarse una deformi-
dad de la parte baja del tronco o una
asimetría de las extremidades inferiores
(acortamiento de una de ellas). Equimo-
sis, hematomas, etc.
c) Lesiones urinarias. 1) Roturas de la
uretra (muy raras en la mujer). Se mani-
fiestan inicialmente por una retención
urinaria acompañada de intensos deseos
de orinar. Generalmente, con uretrorra-
gia. Dificultad para sondar con posibili-
dad de seguir una falsa vía. 2) Estallido
de la vejiga. Ausencia de micción, sin de-
seos de orinar. Ausencia de globo vesi-
cal. Posible cuadro de shock. Signos de
defensa peritoneal. La cistografía retró-
grada con contraste da la clave del diag-
nóstico con poco margen de dudas.
d) Lesiones nerviosas. Se manifiestan
principalmente por el déficit sensitivo-
motor en el territorio del nervio lesiona-
do, generalmente el ciático mayor. A
veces en forma parcial (ciático poplíteo
externo), más raramente en el de otro
tronco nervioso importante (obturador,
excepcionalmente, el crural).
e) Lesiones viscerales digestivas. Poco
frecuentes, pero en extremo graves. Su
mortalidad supera el 50 %. Se mani-
fiestan principalmente por un cuadro
importante de abdomen agudo que re-
quiere la confirmación diagnóstica y la
257
A
Articulación
sacroilíaca
B C
Placa
FIG. 8. Proyecciones especiales para exploración radiográfica de las lesiones de las articulaciones
sacroilíacas o en su vecindad. A) y B) Proyección oblicua en el plano sagital. C) Proyección oblicua
en el plano transversal.
intervención de un equipo quirúrgico de
cirugía abdominal. Diagnóstico. Las ra-
diografías en diversas proyecciones (in-
cluyendo las oblicuas en el plano sagital
y transversal, fig. 8) son imprescindibles.
Algunas lesiones, como las fracturas por
impactación del sacro, antes menciona-
das, y las fracturas yuxtaarticulares del
ala ilíaca, son más claramente objetiva-
bles en la tomografía axial computari-
zada (fig. 9). La arteriografía puede ser
necesaria en caso de hemorragia no
controlada, como medio de localización
de la pérdida hemática y tratamien-
to adecuado. La cistografía retrógrada,
como se ha dicho, sirve para el diagnós-
tico de posibles roturas vesicales.
Normas y recursos generales de trata-
miento.
Cuidados inmediatos. Deben empezar
en el propio terreno del accidente con
las medidas de recogida y traslado, evi-
tando las maniobras bruscas o los cam-
FIG. 9. Tomografía axial computarizada de la
pelvis que permite apreciar claramente una
Articulación
sacroilíaca
Placa
bios innecesarios de posición, e inten-
tando controlar, dentro de lo posible, el
shock y la pérdida hemática. Los MAST
(«military anti-shock trousers») o panta-
lones hinchables constituyen un méto-
do excelente para combatir el shock, en
el caso (por desgracia poco probable)
de poder disponer de ellos en el mo-
mento oportuno. Las medidas subsi-
guientes corresponden a los equipos de
urgencia donde ingresa el accidentado
y son las de rigor en todo traumatizado
grave: tratamiento del shock, control de
la hemorragia, reconocimiento de todas
las posibles lesiones asociadas y de las
complicaciones inmediatas, etc.
Tratamiento de las lesiones esqueléti-
cas. Debe sustentarse en los siguientes
principios:
1) Un número importante de fracturas
del anillo pelviano no necesitan ser re-
ducidas, por no estar desplazadas o por
presentar un desplazamiento mínimo.
pelvis
fractura yuxtaarticular del ala ilíaca.
2) Tampoco necesitan ser reducidas
las fracturas estables, con muy poca
tendencia, o ninguna, a los desplaza-
mientos secundarios.
3) Todas las fracturas del anillo tienen
una marcada tendencia a consolidar.
Las seudoartrosis o la falta de consoli-
dación no se conocen en este tipo de le-
siones.
4) Un cierto grado de desplazamiento
y de deformación de la pelvis es com-
patible con una función completamen-
te normal, incluso para el parto.
5) La reducción es difícil en muchos
casos y con cualquiera de los métodos
disponibles para ello.
Principales recursos del tratamiento
conservador. Uno de ellos es el simple
reposo en cama durante seis semanas.
Suficiente en todos los casos de fractu-
ras sin desplazamiento o escasamente
desplazadas y estables. El tratamiento
mediante hamacas, con suspensores
paralelos o cruzados, puede tener efica-
cia en las diastasis del pubis. Pero no es
aconsejable en las fracturas inestables
transversalmente (por mecanismo de
compresión lateral) en las que puede re-
sultar perjudicial, y es inútil en las ines-
tables verticalmente (por cizallamien-
to). La tracción transesquelética sobre el
fémur, ejercida en sentido axial, y a ve-
ces combinada con la suspensión en
hamaca, puede ser eficaz para reducir
las fracturas con desplazamiento verti-
cal (por cizallamiento), pero exigen una
fuerza de tracción considerable (más de
15 kg), y a pesar de ello no siempre se
consigue el resultado propuesto. Es un
tratamiento incómodo para el paciente
y los que le atienden. La reducción ma-
nual precoz (durante las primeras 48
horas después del traumatismo) puede
ser la solución en algunos casos: ac-
tuando bajo anestesia, en mesa ortopé-
dica, combinando la tracción sobre el
pelvis
A B
FIG. 5. Dos tipos frecuentes de fractura del anillo pelviano por LC-1 y LC-2 (en la clasificación de
Young). A) Fractura de las dos ramas del pubis y del ala ilíaca (fractura de Malgaigne) (LC-1). B) Frac-
tura de Volliemier (LC-2). En este caso el trazo de fractura posterior pasa por el sacro.
FIG. 6. Lesión por compresión anteroposterior
(APC-1) del anillo pelviano. Diastasis del pu-
bis. Disyunción parcial de las articulaciones
sacroilíacas (lesión en «libro abierto»), difícil-
mente apreciable en las radiografías.
de romperse por delante si no se rompe
también —o al menos se moviliza—
por detrás. El desplazamiento de los
fragmentos puede ser en sentido trans-
versal, anteroposterior o vertical, si-
guiendo la dirección de la violencia
causal. En general no es muy pronun-
ciado y con frecuencia es mínimo.
Lesiones asociadas:
a) Lesiones vasculares. Son las más fre-
cuentes y las más graves, debido a la ro-
tura o desgarro de los grandes vasos que
transcurren adosados a la pared interna
de la pelvis. Dan lugar a hemorragias
que pueden ser importantes (incluso
mortales), a hematomas retroperitonea-
les acompañados de un cuadro de shock
hipovolémico y seguidos de síntomas di-
gestivos más o menos acentuados (ilio
paralítico, distensión abdominal), o a
tromboembolismos originados a nivel de
las venas intrapélvicas.
b) Lesiones nerviosas. Por afectación
de las raíces del plexo lumbosacro o de
alguna de sus ramas terminales. La más
importante es el ciático mayor.
c) Lesiones del aparato urinario. Rotu-
ra de la uretra o estallido de la vejiga
(extraperitoneal o intraperitoneal).
FIG. 7. Fractura del anillo pelviano por meca-
nismo de compresión vertical (VS). Desplaza-
miento hacia arriba del lado fracturado de la
pelvis.
d) Lesiones asociadas menos frecuen-
tes. Estallidos del recto, perforación de
las asas intestinales, roturas del bazo o
del hígado, desgarros de los mesos. En
general muy graves y frecuente causa de
mortalidad.
Criterios de clasificación. Es uno de los
temas de mayor confusión en torno a
estas lesiones y sobre la cual no se ha
llegado a soluciones definitivas. Duran-
te mucho tiempo, estas lesiones se han
clasificado de acuerdo a su anatomía
patológica (fracturas del pubis, del sa-
cro, del ala ilíaca, luxaciones sacroilía-
cas, diastasis del pubis, etc.). Muy útil
para definir un caso aislado, pero que
no refleja la realidad (según sus detrac-
tores) a nivel estadístico y de grandes re-
visiones. Otros autores se basan en el
criterio de estabilidad y de inestabili-
dad, no siempre fácil de establecer.
Tampoco traduce, si acaso muy parcial-
mente, la realidad clínica. Hoy día tie-
nen mayor predicamento, al menos en
las grandes estadísticas y las revisiones
globales, las clasificaciones basadas en
los mecanismos de producción, que
son, recuérdese, los de compresión la-
teral (en inglés, LC), anteroposterior
256
(APC) y por cizallamiento o vertical
(VC), o la combinación de dos de ellos
(CM), con sus correspondientes subva-
riedades (LC-I, LC-II, APC-I, APC-II, et-
cétera). Tal es el sistema de Young (ba-
sado en otro parecido y anterior de
Tile), muy difundido en las publicacio-
nes de habla inglesa, y del cual se
muestran en este trabajo las variedades
más importantes (figs. 5, 6 y 7). Sea cual
sea la clasificación escogida, ninguna
es suficiente si no va acompañada de
una referencia, por somera que sea, al
tipo anatomopatológico de la lesión, y
sobre todo de la existencia o no de
complicaciones, afectaciones del esta-
do general o lesiones asociadas.
Cuadro clínico:
a) Síntomas generales. El más impor-
tante es el shock traumático o hipovolé-
mico, motivado o agravado por la pér-
dida hemática a nivel del foco, hema-
toma retroperitoneal, etc. Puede estar
agravado también por el dolor.
b) Síntomas locales. El dolor, en gene-
ral de una gran intensidad, no falta nun-
ca, va asociado a una impotencia fun-
cional completa o muy acusada. El
sujeto es incapaz de incorporarse por sí
mismo, permaneciendo en el suelo has-
ta ser atendido. En ocasiones (pero no
siempre) puede apreciarse una deformi-
dad de la parte baja del tronco o una
asimetría de las extremidades inferiores
(acortamiento de una de ellas). Equimo-
sis, hematomas, etc.
c) Lesiones urinarias. 1) Roturas de la
uretra (muy raras en la mujer). Se mani-
fiestan inicialmente por una retención
urinaria acompañada de intensos deseos
de orinar. Generalmente, con uretrorra-
gia. Dificultad para sondar con posibili-
dad de seguir una falsa vía. 2) Estallido
de la vejiga. Ausencia de micción, sin de-
seos de orinar. Ausencia de globo vesi-
cal. Posible cuadro de shock. Signos de
defensa peritoneal. La cistografía retró-
grada con contraste da la clave del diag-
nóstico con poco margen de dudas.
d) Lesiones nerviosas. Se manifiestan
principalmente por el déficit sensitivo-
motor en el territorio del nervio lesiona-
do, generalmente el ciático mayor. A
veces en forma parcial (ciático poplíteo
externo), más raramente en el de otro
tronco nervioso importante (obturador,
excepcionalmente, el crural).
e) Lesiones viscerales digestivas. Poco
frecuentes, pero en extremo graves. Su
mortalidad supera el 50 %. Se mani-
fiestan principalmente por un cuadro
importante de abdomen agudo que re-
quiere la confirmación diagnóstica y la
257
A
Articulación
sacroilíaca
B C
Placa
FIG. 8. Proyecciones especiales para exploración radiográfica de las lesiones de las articulaciones
sacroilíacas o en su vecindad. A) y B) Proyección oblicua en el plano sagital. C) Proyección oblicua
en el plano transversal.
intervención de un equipo quirúrgico de
cirugía abdominal. Diagnóstico. Las ra-
diografías en diversas proyecciones (in-
cluyendo las oblicuas en el plano sagital
y transversal, fig. 8) son imprescindibles.
Algunas lesiones, como las fracturas por
impactación del sacro, antes menciona-
das, y las fracturas yuxtaarticulares del
ala ilíaca, son más claramente objetiva-
bles en la tomografía axial computari-
zada (fig. 9). La arteriografía puede ser
necesaria en caso de hemorragia no
controlada, como medio de localización
de la pérdida hemática y tratamien-
to adecuado. La cistografía retrógrada,
como se ha dicho, sirve para el diagnós-
tico de posibles roturas vesicales.
Normas y recursos generales de trata-
miento.
Cuidados inmediatos. Deben empezar
en el propio terreno del accidente con
las medidas de recogida y traslado, evi-
tando las maniobras bruscas o los cam-
FIG. 9. Tomografía axial computarizada de la
pelvis que permite apreciar claramente una
Articulación
sacroilíaca
Placa
bios innecesarios de posición, e inten-
tando controlar, dentro de lo posible, el
shock y la pérdida hemática. Los MAST
(«military anti-shock trousers») o panta-
lones hinchables constituyen un méto-
do excelente para combatir el shock, en
el caso (por desgracia poco probable)
de poder disponer de ellos en el mo-
mento oportuno. Las medidas subsi-
guientes corresponden a los equipos de
urgencia donde ingresa el accidentado
y son las de rigor en todo traumatizado
grave: tratamiento del shock, control de
la hemorragia, reconocimiento de todas
las posibles lesiones asociadas y de las
complicaciones inmediatas, etc.
Tratamiento de las lesiones esqueléti-
cas. Debe sustentarse en los siguientes
principios:
1) Un número importante de fracturas
del anillo pelviano no necesitan ser re-
ducidas, por no estar desplazadas o por
presentar un desplazamiento mínimo.
pelvis
fractura yuxtaarticular del ala ilíaca.
2) Tampoco necesitan ser reducidas
las fracturas estables, con muy poca
tendencia, o ninguna, a los desplaza-
mientos secundarios.
3) Todas las fracturas del anillo tienen
una marcada tendencia a consolidar.
Las seudoartrosis o la falta de consoli-
dación no se conocen en este tipo de le-
siones.
4) Un cierto grado de desplazamiento
y de deformación de la pelvis es com-
patible con una función completamen-
te normal, incluso para el parto.
5) La reducción es difícil en muchos
casos y con cualquiera de los métodos
disponibles para ello.
Principales recursos del tratamiento
conservador. Uno de ellos es el simple
reposo en cama durante seis semanas.
Suficiente en todos los casos de fractu-
ras sin desplazamiento o escasamente
desplazadas y estables. El tratamiento
mediante hamacas, con suspensores
paralelos o cruzados, puede tener efica-
cia en las diastasis del pubis. Pero no es
aconsejable en las fracturas inestables
transversalmente (por mecanismo de
compresión lateral) en las que puede re-
sultar perjudicial, y es inútil en las ines-
tables verticalmente (por cizallamien-
to). La tracción transesquelética sobre el
fémur, ejercida en sentido axial, y a ve-
ces combinada con la suspensión en
hamaca, puede ser eficaz para reducir
las fracturas con desplazamiento verti-
cal (por cizallamiento), pero exigen una
fuerza de tracción considerable (más de
15 kg), y a pesar de ello no siempre se
consigue el resultado propuesto. Es un
tratamiento incómodo para el paciente
y los que le atienden. La reducción ma-
nual precoz (durante las primeras 48
horas después del traumatismo) puede
ser la solución en algunos casos: ac-
tuando bajo anestesia, en mesa ortopé-
dica, combinando la tracción sobre el
pelvis 258
miembro del lado fracturado y la pre-
sión manual sobre las crestas ilíacas.
Pero no en la mayoría, ya que en mu-
chos es innecesaria y en todos es difícil.
Los fijadores externos, con «pins» clava-
dos en las crestas ilíacas, y barras trans-
versales de unión, son un excelente mé-
todo para reducir fracturas inestables o
muy desplazadas, y sobre todo para
mantener una inmovilidad rigurosa en-
tre los fragmentos. Existen numerosos
modelos en el mercado (fig. 10).
Tratamiento quirúrgico
Objetivos, indicaciones, métodos y limi-
taciones de la cirugía. Los objetivos
consisten fundamentalmente en reducir
a cielo abierto las fracturas y luxaciones
desplazadas que no pueden ser reduci-
das de otra forma, y sobre todo fijar las
lesiones más inestables. La principal in-
dicación la plantean por consiguiente
las lesiones que reúnen estas caracterís-
ticas. En particular, la diastasis del pubis
de una cierta magnitud (más de 3 cm de
separación), por ser la más asequible a
las medidas operatorias, y algunas luxa-
ciones de la articulación sacroilíaca,
con rotura completa de todo el sistema
ligamentoso, o en las fracturas yuxtaar-
ticulares del ilíaco, con marcada sepa-
FIG. 10. Representación esquemática de un ejemplo de fijación externa para el tratamiento de las
fracturas del anillo pelviano.
ración de los fragmentos. El método
quirúrgico, en las diastasis del pubis,
consiste fundamentalmente, con algu-
nas variaciones, en la síntesis metálica
entre los dos huesos separados, me-
diante sutura alámbrica, unión con
alambre entre dos tornillos colocados a
un lado y otro de la sínfisis o, preferen-
temente —por ser lo más seguro—, con
placa metálica fijada con tornillos (dos
en cada una de las ramas iliopubianas;
fig. 11). Es una solución fácil (aunque
no exenta de riesgos) que puede ofre-
cerse con ventaja a los procedimientos
de reducción en hamaca. En las fractu-
ras y luxaciones posteriores, la mayoría
de los métodos recomendados se basan
en la reducción a cielo abierto del des-
plazamiento y la fijación mediante tor-
nillos de gran longitud, introducidos
por el ilíaco hasta alcanzar el sacro,
usando una vía de acceso posterior,
como se comprende, y en decúbito pro-
no (fig. 12). Algunos autores prefieren la
vía anterior intrapélvica para abordar la
articulación sacroíliaca por delante y fi-
jar los fragmentos mediante placas de
osteosíntesis atornilladas (fig. 13). Cual-
quiera de estos dos últimos métodos
ofrece dificultades, riesgos y limitacio-
nes. En ocasiones, la reducción no se
logra de una forma suficientemente sa-
FIG. 11. Osteosíntesis con placa atornillada para la reducción y fijación de la diastasis del pubis. tisfactoria y hay que contentarse con fi-
259
FIG. 12. Osteosíntesis por vía posterior de las fracturas del ala ilíaca, mediante tornillos largos in-
troducidos a través del ilíaco y atornillados al sacro.
FIG. 13. Osteosíntesis del ilíaco por vía anterior. Placa atornillada entre los dos fragmentos y el sacro.
jar los fragmentos desplazados. La fija-
ción no siempre es segura, dado la es-
tructura principalmente esponjosa de
los elementos óseos, y el riesgo de le-
sionar las raíces de la cauda equina o
los vasos importantes es elevado.
Fracturas acetabulares o fracturas
transcondíleas de la pelvis. Definición y
precisión del concepto. La definición de
estas lesiones queda claramente expresa-
da en su enunciado. Se trata de fracturas
cuyo trazo atraviesa la cavidad co-
tiloidea, dividiéndola en dos o más frag-
mentos. Muchas de estas fracturas (aun-
que no todas) dividen también el anillo
pelviano, rompiendo su continuidad, en
forma análoga a como lo hacen las le-
FIG. 14. División de la pelvis en dos pilares,
anterior y posterior, según el modelo de Judet-
siones encuadradas en el apartado ante-
rior, o grupo II de las lesiones pelvianas.
Su inclusión en un grupo distinto es de-
bido a que sus principales características
anatomopatológicas, clínicas, evolutivas
y terapéuticas están condicionadas a la
lesión del acetábulo más que a la rotura
del anillo.
Características generales más importan-
tes. Son lesiones frecuentes que ocupan
el 50 % aproximadamente de todas las
fracturas pelvianas, según las estadísti-
cas más recientes. Son también las más
graves, las más difíciles de diagnosticar,
por las dificultades que ofrecen para in-
terpretar las imágenes radiográficas, y
las más difíciles de tratar. Su pronóstico
pelvis
Pilar anterior
Pilar posterior
Letournel.
quod functionem, aun en los casos me-
jor tratados, está ensombrecido por las
irregularidades residuales de la cavidad
cotiloidea, difíciles de evitar, y sus re-
percusiones sobre la articulación de la
cadera. Más frecuentes en los hombres
que en las mujeres, en una proporción
aproximada de 2 a 1, con máxima inci-
dencia entre los 20 y los 50 años. Son
raras en los ancianos y excepcionales
en los niños o adolescentes.
Principales características anatómicas.
Su conocimiento y el del exacto signi-
ficado de los términos empleados
para describirlas son indispensables para
comprender la compleja anatomía pa-
tológica de estas lesiones, su interpreta-
ción radiográfica y las posibilidades de
tratamiento adecuadas a cada caso, en
particular las del tratamiento quirúrgi-
co. Según el modelo descrito por Judet-
Letournel, actualmente vigente y acep-
tado por una gran mayoría, cada
hemipelvis está constituida, desde el
punto de vista arquitectónico, por dos
pilares: uno anterior y otro posterior,
dispuestos en forma de Y invertida, re-
presentados en la figura 14. Por otro
lado, en la cavidad cotiloidea, según
Mazas, hay que considerar cuatro zo-
nas, delimitadas por dos líneas oblicuas
y perpendiculares entre sí, según mues-
tra la figura 15. Las dos superiores (su-
peroanterior y superoposterior) forman
el techo del acetábulo y son las zonas
de carga cuya integridad es indispensa-
ble para el apoyo y la movilidad de la
cabeza del fémur. Las dos inferiores, no
de carga (anteroinferior y posteroinfe-
rior), cumplen con una misión práctica-
mente nula en estas dos funciones. Es
importante distinguir claramente entre
dos términos barajados con frecuencia
pelvis 258
miembro del lado fracturado y la pre-
sión manual sobre las crestas ilíacas.
Pero no en la mayoría, ya que en mu-
chos es innecesaria y en todos es difícil.
Los fijadores externos, con «pins» clava-
dos en las crestas ilíacas, y barras trans-
versales de unión, son un excelente mé-
todo para reducir fracturas inestables o
muy desplazadas, y sobre todo para
mantener una inmovilidad rigurosa en-
tre los fragmentos. Existen numerosos
modelos en el mercado (fig. 10).
Tratamiento quirúrgico
Objetivos, indicaciones, métodos y limi-
taciones de la cirugía. Los objetivos
consisten fundamentalmente en reducir
a cielo abierto las fracturas y luxaciones
desplazadas que no pueden ser reduci-
das de otra forma, y sobre todo fijar las
lesiones más inestables. La principal in-
dicación la plantean por consiguiente
las lesiones que reúnen estas caracterís-
ticas. En particular, la diastasis del pubis
de una cierta magnitud (más de 3 cm de
separación), por ser la más asequible a
las medidas operatorias, y algunas luxa-
ciones de la articulación sacroilíaca,
con rotura completa de todo el sistema
ligamentoso, o en las fracturas yuxtaar-
ticulares del ilíaco, con marcada sepa-
FIG. 10. Representación esquemática de un ejemplo de fijación externa para el tratamiento de las
fracturas del anillo pelviano.
ración de los fragmentos. El método
quirúrgico, en las diastasis del pubis,
consiste fundamentalmente, con algu-
nas variaciones, en la síntesis metálica
entre los dos huesos separados, me-
diante sutura alámbrica, unión con
alambre entre dos tornillos colocados a
un lado y otro de la sínfisis o, preferen-
temente —por ser lo más seguro—, con
placa metálica fijada con tornillos (dos
en cada una de las ramas iliopubianas;
fig. 11). Es una solución fácil (aunque
no exenta de riesgos) que puede ofre-
cerse con ventaja a los procedimientos
de reducción en hamaca. En las fractu-
ras y luxaciones posteriores, la mayoría
de los métodos recomendados se basan
en la reducción a cielo abierto del des-
plazamiento y la fijación mediante tor-
nillos de gran longitud, introducidos
por el ilíaco hasta alcanzar el sacro,
usando una vía de acceso posterior,
como se comprende, y en decúbito pro-
no (fig. 12). Algunos autores prefieren la
vía anterior intrapélvica para abordar la
articulación sacroíliaca por delante y fi-
jar los fragmentos mediante placas de
osteosíntesis atornilladas (fig. 13). Cual-
quiera de estos dos últimos métodos
ofrece dificultades, riesgos y limitacio-
nes. En ocasiones, la reducción no se
logra de una forma suficientemente sa-
FIG. 11. Osteosíntesis con placa atornillada para la reducción y fijación de la diastasis del pubis. tisfactoria y hay que contentarse con fi-
259
FIG. 12. Osteosíntesis por vía posterior de las fracturas del ala ilíaca, mediante tornillos largos in-
troducidos a través del ilíaco y atornillados al sacro.
FIG. 13. Osteosíntesis del ilíaco por vía anterior. Placa atornillada entre los dos fragmentos y el sacro.
jar los fragmentos desplazados. La fija-
ción no siempre es segura, dado la es-
tructura principalmente esponjosa de
los elementos óseos, y el riesgo de le-
sionar las raíces de la cauda equina o
los vasos importantes es elevado.
Fracturas acetabulares o fracturas
transcondíleas de la pelvis. Definición y
precisión del concepto. La definición de
estas lesiones queda claramente expresa-
da en su enunciado. Se trata de fracturas
cuyo trazo atraviesa la cavidad co-
tiloidea, dividiéndola en dos o más frag-
mentos. Muchas de estas fracturas (aun-
que no todas) dividen también el anillo
pelviano, rompiendo su continuidad, en
forma análoga a como lo hacen las le-
FIG. 14. División de la pelvis en dos pilares,
anterior y posterior, según el modelo de Judet-
siones encuadradas en el apartado ante-
rior, o grupo II de las lesiones pelvianas.
Su inclusión en un grupo distinto es de-
bido a que sus principales características
anatomopatológicas, clínicas, evolutivas
y terapéuticas están condicionadas a la
lesión del acetábulo más que a la rotura
del anillo.
Características generales más importan-
tes. Son lesiones frecuentes que ocupan
el 50 % aproximadamente de todas las
fracturas pelvianas, según las estadísti-
cas más recientes. Son también las más
graves, las más difíciles de diagnosticar,
por las dificultades que ofrecen para in-
terpretar las imágenes radiográficas, y
las más difíciles de tratar. Su pronóstico
pelvis
Pilar anterior
Pilar posterior
Letournel.
quod functionem, aun en los casos me-
jor tratados, está ensombrecido por las
irregularidades residuales de la cavidad
cotiloidea, difíciles de evitar, y sus re-
percusiones sobre la articulación de la
cadera. Más frecuentes en los hombres
que en las mujeres, en una proporción
aproximada de 2 a 1, con máxima inci-
dencia entre los 20 y los 50 años. Son
raras en los ancianos y excepcionales
en los niños o adolescentes.
Principales características anatómicas.
Su conocimiento y el del exacto signi-
ficado de los términos empleados
para describirlas son indispensables para
comprender la compleja anatomía pa-
tológica de estas lesiones, su interpreta-
ción radiográfica y las posibilidades de
tratamiento adecuadas a cada caso, en
particular las del tratamiento quirúrgi-
co. Según el modelo descrito por Judet-
Letournel, actualmente vigente y acep-
tado por una gran mayoría, cada
hemipelvis está constituida, desde el
punto de vista arquitectónico, por dos
pilares: uno anterior y otro posterior,
dispuestos en forma de Y invertida, re-
presentados en la figura 14. Por otro
lado, en la cavidad cotiloidea, según
Mazas, hay que considerar cuatro zo-
nas, delimitadas por dos líneas oblicuas
y perpendiculares entre sí, según mues-
tra la figura 15. Las dos superiores (su-
peroanterior y superoposterior) forman
el techo del acetábulo y son las zonas
de carga cuya integridad es indispensa-
ble para el apoyo y la movilidad de la
cabeza del fémur. Las dos inferiores, no
de carga (anteroinferior y posteroinfe-
rior), cumplen con una misión práctica-
mente nula en estas dos funciones. Es
importante distinguir claramente entre
dos términos barajados con frecuencia
pelvis 260 261 pelvis

AS

PS

AI Anteroposterior

PI
A1 A3-1 C1 B1-1

Pared posterior Pared anterior

Ambos pilares Transversa

Anterior Posterior

FIG. 15. División de la cavidad acetabular en

cuatro zonas, según el modelo de Mazas. Las
Oblicua obturatriz
dos superiores, anterosuperior y posterosupe-
rior, son las zonas de carga y por ello su inte-
gridad es de máxima importancia para la fun-
ción de la cadera.

en la descripción de las fracturas aceta-

bulares: las fracturas de los pilares, que
dividen el anillo pelviano a través del
anillo correspondiente (anterior, poste-
rior o ambos) y las fracturas de las pare-
des (anterior o posterior) del acetábulo.
No debe confundirse, por ejemplo, una
fractura del pilar posterior con otra de la
pared posterior.
Mecanismos de producción. Todas las
fracturas acetabulares tienen una carac-
terística común: estar producidas por
una violencia transmitida a través de la
cabeza femoral y recibida por el fémur,
bien sea actuando sobre la región tro-
cantérea, o bien sobre su extremo infe-
rior (a nivel de la rodilla). En este último
caso, la posición del fémur respecto a la
pelvis, es decir, su grado de flexión o de
abducción, es uno de los factores deter-
minantes del tipo de fractura acetabular
que se produce. El ejemplo más conoci-
do es la fractura del «tablier», por im-
pacto recibido en la rodilla con la cade-
ra flexionada del conductor sentado.
Anatomía patológica y clasificación ana-
tomopatológica. Constituye uno de los
aspectos más difíciles de este grupo de
lesiones. En términos muy generales y
para tomar contacto de alguna manera
con el tema, hay que distinguir, como ha
sido expuesto en un apartado anterior,
entre las fracturas de los pilares y las de
las paredes, y en unas y otras las anterio-
res y las posteriores (fig. 16). Es preciso,
A2
Pilar posterior
FIG. 16. Fracturas simples, de trazo único, que afectan a una de las paredes del acetábulo o a uno
de los dos pilares, según Judet-Letournel. (Las letras y números al lado de cada figura corresponden
a la clasificación AO.)
por otro lado, considerar las fracturas
transversales que afectan a los dos pila-
res, que pueden ser de trazo único, o
asociado a un trazo vertical u oblicuo,
que las convierte en «fracturas en T»
(fig. 17). La combinación de estas posi-
bles lesiones da lugar a las diferentes mo-
dalidades anatomopatológicas, una de
cuyas clasificaciones, la de la AO, se re-
produce en las figuras 16 y 17.
Lesiones asociadas:
1) Del esqueleto pelviano. Es frecuen-
te —casi constante— en las fracturas de
la pared posterior del acetábulo la luxa-
ción posterior de la cabeza femoral. En
ocasiones pueden producirse fracturas
completas o parcelarias de la cabeza fe-
moral, o lesiones de sus vasos que con-
ducen, secundariamente, a una necro-
sis de la misma.
2) De los órganos pelvianos. Lesiones
de los vasos, de los nervios o de las vís-
ceras. En general menos frecuentes que
en las fracturas del anillo pelviano, y en
cualquier caso iguales o muy parecidas a
los de éstos (véase anteriormente las frac-
turas y luxaciones del anillo pelviano).
A3-2
Pilar anterior B2 B3
Oblicua ilíaca
«En T» Transversa y pared anterior
FIG. 18. Proyecciones necesarias para el diag-
nóstico radiográfico de las fracturas acetabula-
Cuadro clínico. No difiere sustancial- FIG. 17. Tipos anatomopatológicos de fracturas complejas afectando a ambos pilares, según Judett res: anteroposterior, oblicua obturatriz y obli-
mente del de las fracturas del anillo pel-
Letournel. cua ilíaca.
viano. Es más frecuente, en las fracturas
del cotilo, la actitud anómala de la extre-
midad inferior del lado afectado, debido A B C
a la luxación de la cadera o al desplaza-
miento de los fragmentos acetabulares.
Diagnóstico. Es otro de los problemas di-
fíciles que plantean las fracturas aceta-
bulares: el de interpretar su imagen ra- Línea
diográfica y determinar, a través de ella, iliopectínea
la modalidad anatomopatológica de que Pilar
se trata. Dato que condiciona en gran anterior
medida el tratamiento adecuado en cada Pared Pared Pilar
caso, es prácticamente imposible expo-
anterior posterior posterior
ner, en un trabajo como el presente, to-
das las modalidades posibles de fracturas
y la imagen radiográfica que correspon-
de a cada una de ellas. Pero es necesario
tener en cuenta algunas pautas generales
de exploración que sirvan como de pun-
to de partida para una mayor aproxima-
ción a la solución del problema. Tales
pautas son las siguientes: Anteroposterior Oblicua obturatriz Oblicua ilíaca
1) La radiografía anteroposterior de la
pelvis no es suficiente. Son necesarias, FIG. 19. Representación esquemática de los contornos radiográficos correspondientes a cada una de las proyecciones estándar para exploración de las
en todos los casos, dos proyecciones fracturas acetabulares.
pelvis 260 261 pelvis

AS

PS

AI Anteroposterior

PI
A1 A3-1 C1 B1-1

Pared posterior Pared anterior

Ambos pilares Transversa

Anterior Posterior

FIG. 15. División de la cavidad acetabular en

cuatro zonas, según el modelo de Mazas. Las
Oblicua obturatriz
dos superiores, anterosuperior y posterosupe-
rior, son las zonas de carga y por ello su inte-
gridad es de máxima importancia para la fun-
ción de la cadera.

en la descripción de las fracturas aceta-

bulares: las fracturas de los pilares, que
dividen el anillo pelviano a través del
anillo correspondiente (anterior, poste-
rior o ambos) y las fracturas de las pare-
des (anterior o posterior) del acetábulo.
No debe confundirse, por ejemplo, una
fractura del pilar posterior con otra de la
pared posterior.
Mecanismos de producción. Todas las
fracturas acetabulares tienen una carac-
terística común: estar producidas por
una violencia transmitida a través de la
cabeza femoral y recibida por el fémur,
bien sea actuando sobre la región tro-
cantérea, o bien sobre su extremo infe-
rior (a nivel de la rodilla). En este último
caso, la posición del fémur respecto a la
pelvis, es decir, su grado de flexión o de
abducción, es uno de los factores deter-
minantes del tipo de fractura acetabular
que se produce. El ejemplo más conoci-
do es la fractura del «tablier», por im-
pacto recibido en la rodilla con la cade-
ra flexionada del conductor sentado.
Anatomía patológica y clasificación ana-
tomopatológica. Constituye uno de los
aspectos más difíciles de este grupo de
lesiones. En términos muy generales y
para tomar contacto de alguna manera
con el tema, hay que distinguir, como ha
sido expuesto en un apartado anterior,
entre las fracturas de los pilares y las de
las paredes, y en unas y otras las anterio-
res y las posteriores (fig. 16). Es preciso,
A2
Pilar posterior
FIG. 16. Fracturas simples, de trazo único, que afectan a una de las paredes del acetábulo o a uno
de los dos pilares, según Judet-Letournel. (Las letras y números al lado de cada figura corresponden
a la clasificación AO.)
por otro lado, considerar las fracturas
transversales que afectan a los dos pila-
res, que pueden ser de trazo único, o
asociado a un trazo vertical u oblicuo,
que las convierte en «fracturas en T»
(fig. 17). La combinación de estas posi-
bles lesiones da lugar a las diferentes mo-
dalidades anatomopatológicas, una de
cuyas clasificaciones, la de la AO, se re-
produce en las figuras 16 y 17.
Lesiones asociadas:
1) Del esqueleto pelviano. Es frecuen-
te —casi constante— en las fracturas de
la pared posterior del acetábulo la luxa-
ción posterior de la cabeza femoral. En
ocasiones pueden producirse fracturas
completas o parcelarias de la cabeza fe-
moral, o lesiones de sus vasos que con-
ducen, secundariamente, a una necro-
sis de la misma.
2) De los órganos pelvianos. Lesiones
de los vasos, de los nervios o de las vís-
ceras. En general menos frecuentes que
en las fracturas del anillo pelviano, y en
cualquier caso iguales o muy parecidas a
los de éstos (véase anteriormente las frac-
turas y luxaciones del anillo pelviano).
A3-2
Pilar anterior B2 B3
Oblicua ilíaca
«En T» Transversa y pared anterior
FIG. 18. Proyecciones necesarias para el diag-
nóstico radiográfico de las fracturas acetabula-
Cuadro clínico. No difiere sustancial- FIG. 17. Tipos anatomopatológicos de fracturas complejas afectando a ambos pilares, según Judett res: anteroposterior, oblicua obturatriz y obli-
mente del de las fracturas del anillo pel-
Letournel. cua ilíaca.
viano. Es más frecuente, en las fracturas
del cotilo, la actitud anómala de la extre-
midad inferior del lado afectado, debido A B C
a la luxación de la cadera o al desplaza-
miento de los fragmentos acetabulares.
Diagnóstico. Es otro de los problemas di-
fíciles que plantean las fracturas aceta-
bulares: el de interpretar su imagen ra- Línea
diográfica y determinar, a través de ella, iliopectínea
la modalidad anatomopatológica de que Pilar
se trata. Dato que condiciona en gran anterior
medida el tratamiento adecuado en cada Pared Pared Pilar
caso, es prácticamente imposible expo-
anterior posterior posterior
ner, en un trabajo como el presente, to-
das las modalidades posibles de fracturas
y la imagen radiográfica que correspon-
de a cada una de ellas. Pero es necesario
tener en cuenta algunas pautas generales
de exploración que sirvan como de pun-
to de partida para una mayor aproxima-
ción a la solución del problema. Tales
pautas son las siguientes: Anteroposterior Oblicua obturatriz Oblicua ilíaca
1) La radiografía anteroposterior de la
pelvis no es suficiente. Son necesarias, FIG. 19. Representación esquemática de los contornos radiográficos correspondientes a cada una de las proyecciones estándar para exploración de las
en todos los casos, dos proyecciones fracturas acetabulares.
pelvis
A queda virtualmente resuelto. Pero el re-
Pilar
anterior
Anteroposterior Oblicua ilíaca
B Pilar
posterior
Anteroposterior Oblicua obturatriz
FIG. 20. Calco de la imagen radiográfica obtenida en tres proyecciones, mostrando la fractura del pilar anterior (A) en la oblicua obturatriz, y la del pi-
lar posterior (B) en la oblicua ilíaca.
oblicuas adicionales: la proyección obli- 5) La tomografía axial computarizada y
cua obturatriz y la oblicua ilíaca (fig. 18). la resonancia magnética nuclear conven-
2) La proyección anteroposterior pone cionales porporcionan —o pueden pro-
de relieve, en general, la existencia de porcionar— imágenes muy demostrativas
una fractura importante y, con frecuen- en un plano no asequible a la exploración
cia, un desplazamiento de la cabeza del radiográfica (fig. 21), pero que no son su-
fémur. Pero con pocas precisiones más ficientes, en muchos casos, para una re-
(fig. 19 A). presentación mental de las alteraciones
3) La oblicua obturatriz pone princi- presentes en los tres planos del espacio.
palmente de manifiesto la fractura del 6) La tomografía axial computariza-
pilar anterior (figs. 19 B y 20 A). da tridimensional proporciona imáge-
4) La oblicua ilíaca pone de manifies- nes de sorprendente fidelidad y una in-
to, principalmente, la fractura del pilar formación de gran utilidad sobre la
posterior (figs. 19 C y 20 B). orientación en el espacio de los com-
262
Oblicua obturatriz
Oblicua ilíaca
plicados planos de fractura, con la
ventaja adicional de poder modificar a
voluntad en la pantalla la posición del
hueso explorado. Pero tiene la limita-
ción de no disponerse habitualmente
de las instalaciones necesarias en los
centros de acogida de estos traumati-
zados, por otro lado difíciles de trasla-
dar (fig. 22).
Tratamiento
1) Tratamiento conservador
a) Reducción por maniobras externas.
Sólo encuentra indicación en las fractu-
ras de la pared posterior del acetábulo
263
FIG. 21. Tomografía axial computarizada de
la pelvis mostrando una fractura de la pared
posterior en el lado izquierdo, luxación de la
cabeza femoral y la presencia de un fragmento
intraarticular.
FIG. 22. Esta sorprendente imagen de una frac-
tura transacetabular de la pelvis ha sido obteni-
da en un ser vivo, por medio de la tomografía
axial computarizada tridimensional. Su repro-
ducción gráfica no da idea de todas las extraor-
dinarias posibilidades del método. En la panta-
lla es posible girar la imagen a voluntad en
cualquier dirección del espacio y observar los
planos de fractura desde cualquier punto de vis-
ta. (Según Rockwood, jr., y Green, en Fractures
in Adults, tomo 2, J. B. Lippincott Co. editor.)
con luxación de la cadera. Esta manio-
bra debe hacerse siempre bajo anestesia
general y máxima relajación muscular.
Y siempre con carácter de urgencia, tan
pronto como se diagnostica. Al reducir
la luxación es bastante frecuente que se
reduzca también la fractura de la pared
posterior. Es decir, que el fragmento ace-
tabular se coloque en su sitio, arrastrado
por la cabeza. El problema en tal caso se
parece mucho al de las luxaciones pos-
teriores de la cadera, y el resultado pue-
de ser una reducción suficientemente
estable, con lo cual dicho problema
sultado puede ser también una reduc-
ción inestable. Las causas de inestabili-
dad pueden ser principalmente dos:
1) un fragmento demasiado grande de la
pared acetabular que no asegure la con-
tención de la cabeza después de reduci-
da, y 2) su interposición, dentro de la ca-
vidad articular, entre la cabeza y el
cotilo (fig. 21). Cualquiera de los dos ca-
sos plantea la indicación, prácticamente
inexcusable, de un tratamiento quirúrgi-
co para fijar el fragmento acetabular o
para extirparlo.
b) Tracción continua. Constituye uno
de los métodos tradicionales de trata-
miento que aún conserva su vigencia
cuando no puede hacerse otra cosa (su-
jetos ancianos, politraumatizados gra-
ves, fracturas muy conminutas en las
que es imposible la reposición de los
fragmentos, etc.), o por el contrario, en
los casos mínimamente desplazados.
También como medida transitoria de ur-
gencia, mientras se toman otras decisio-
nes, o como medida complementaria
después de lograda la reducción por
otros medios. La principal eficacia del
método consiste en proporcionar un
relativo reposo y evitar un mayor des-
plazamiento, disminuyendo favorable-
mente la presión de la cabeza femoral
contra el foco de fractura. Mucho más
difícil es conseguir una reducción sufi-
ciente del desplazamiento inicial. En
cualquier caso, la tracción debe hacer-
se en sentido axial (en el del eje del
miembro) con aguja de transfixión so-
bre el fémur, a nivel supracondíleo, y
una carga que puede oscilar entre los 4
y los 12 kg. La tracción en sentido late-
ral (del eje del cuello), preconizada en
su día por Putti y Leveuf, está hoy día
prácticamente abandonada.
2) Tratamiento quirúrgico. Los proce-
dimientos de reducción a cielo abierto y
osteosíntesis han adquirido un gran im-
pulso con los trabajos de Judet y Letour-
nel, a partir de los años 60, como único
medio de reparar adecuadamente los
destrozos de la cavidad cotiloidea, con
resultados que superan en gran medida
los del tratamiento conservador. Pero
continúa siendo un tratamiento particu-
larmente difícil, lo cual es un factor res-
trictivo de tales resultados, por limitarlos
a los cirujanos o centros con gran expe-
riencia en este tipo de cirugía. Por la
misma razón resulta difícil, en un trata-
do de divulgación, ofrecer soluciones
concretas a la diversidad de problemas
técnicos que plantean estas lesiones y
que tengan un valor práctico que no sea
pelvis
meramente orientativo y como punto de
partida para un análisis más completo.
A título orientativo puede empezarse di-
ciendo que el tratamiento quirúrgico tie-
ne carácter perentorio en todos los ca-
sos, pero no urgente. Debe aplicarse en
los primeros días después del traumatis-
mo (a lo sumo en las primeras semanas),
pero no necesariamente en el primer
día. Casi siempre es necesario un dete-
nido estudio previo de la situación para
definir las lesiones y un planteamiento
de la táctica operatoria adecuada a cada
caso particular que requiere tiempo,
aparte del que se necesita para normali-
zar las constantes vitales del lesionado,
atender a otras lesiones asociadas, etc.
Indicaciones generales. Se plantean en
todos los casos en que es necesaria la
reconstrucción de la cavidad cotiloidea
para asegurar su congruencia con la ca-
beza femoral. Es decir, todas las fractu-
ras cuyo trazo atraviese uno de los cua-
drantes superiores del techo acetabular,
que son la mayoría. Igualmente se plan-
tean en las fracturas inestables o muy
desplazadas, difíciles —o imposibles—
de reducir o de estabilizar por procedi-
mientos conservadores.
Indicaciones particulares y principales
vías de acceso:
1) Fracturas de la pared posterior del
acetábulo con luxación de la cadera y
reducción inestable, por las razones ex-
puestas anteriormente. Las lesiones se
alcanzan fácilmente por vía posterola-
teral (vía posterior de Kocher-Langen-
beck, fig. 23 A). La fijación del frag-
mento acetabular se hace fácilmente
por simple atornillado.
2) Fracturas del pilar posterior. El frag-
mento posterior con la cabeza se des-
plaza hacia dentro y hacia atrás, de for-
ma que resulta muy difícil o imposible
la reducción por tracción axial. El acce-
so al foco puede hacerse por la vía pos-
terolateral, como en el caso anterior, o
ampliada, preferiblemente por el levan-
tamiento del trocánter mayor (vía trans-
trocantérea, fig. 23 A) para obtener me-
jor visibilidad sobre el plano óseo a
nivel de la fractura. La osteosíntesis
debe hacerse con placa atornillada (fi-
gura 24 A).
3) Fracturas de la pared anterior. Con
frecuencia, el fragmento acetabular, co-
rrespondiente al cuadrante superoante-
rior, está desplazado y girado sobre sí
mismo, en cuyo caso la reducción por
medidas externas es prácticamente im-
posible. La vía de acceso tiene que ser
la anterior o vía ilioinguinal de Judet-
Letournel (fig. 23 B). Es la única que
pelvis
A queda virtualmente resuelto. Pero el re-
Pilar
anterior
Anteroposterior Oblicua ilíaca
B Pilar
posterior
Anteroposterior Oblicua obturatriz
FIG. 20. Calco de la imagen radiográfica obtenida en tres proyecciones, mostrando la fractura del pilar anterior (A) en la oblicua obturatriz, y la del pi-
lar posterior (B) en la oblicua ilíaca.
oblicuas adicionales: la proyección obli- 5) La tomografía axial computarizada y
cua obturatriz y la oblicua ilíaca (fig. 18). la resonancia magnética nuclear conven-
2) La proyección anteroposterior pone cionales porporcionan —o pueden pro-
de relieve, en general, la existencia de porcionar— imágenes muy demostrativas
una fractura importante y, con frecuen- en un plano no asequible a la exploración
cia, un desplazamiento de la cabeza del radiográfica (fig. 21), pero que no son su-
fémur. Pero con pocas precisiones más ficientes, en muchos casos, para una re-
(fig. 19 A). presentación mental de las alteraciones
3) La oblicua obturatriz pone princi- presentes en los tres planos del espacio.
palmente de manifiesto la fractura del 6) La tomografía axial computariza-
pilar anterior (figs. 19 B y 20 A). da tridimensional proporciona imáge-
4) La oblicua ilíaca pone de manifies- nes de sorprendente fidelidad y una in-
to, principalmente, la fractura del pilar formación de gran utilidad sobre la
posterior (figs. 19 C y 20 B). orientación en el espacio de los com-
262
Oblicua obturatriz
Oblicua ilíaca
plicados planos de fractura, con la
ventaja adicional de poder modificar a
voluntad en la pantalla la posición del
hueso explorado. Pero tiene la limita-
ción de no disponerse habitualmente
de las instalaciones necesarias en los
centros de acogida de estos traumati-
zados, por otro lado difíciles de trasla-
dar (fig. 22).
Tratamiento
1) Tratamiento conservador
a) Reducción por maniobras externas.
Sólo encuentra indicación en las fractu-
ras de la pared posterior del acetábulo
263
FIG. 21. Tomografía axial computarizada de
la pelvis mostrando una fractura de la pared
posterior en el lado izquierdo, luxación de la
cabeza femoral y la presencia de un fragmento
intraarticular.
FIG. 22. Esta sorprendente imagen de una frac-
tura transacetabular de la pelvis ha sido obteni-
da en un ser vivo, por medio de la tomografía
axial computarizada tridimensional. Su repro-
ducción gráfica no da idea de todas las extraor-
dinarias posibilidades del método. En la panta-
lla es posible girar la imagen a voluntad en
cualquier dirección del espacio y observar los
planos de fractura desde cualquier punto de vis-
ta. (Según Rockwood, jr., y Green, en Fractures
in Adults, tomo 2, J. B. Lippincott Co. editor.)
con luxación de la cadera. Esta manio-
bra debe hacerse siempre bajo anestesia
general y máxima relajación muscular.
Y siempre con carácter de urgencia, tan
pronto como se diagnostica. Al reducir
la luxación es bastante frecuente que se
reduzca también la fractura de la pared
posterior. Es decir, que el fragmento ace-
tabular se coloque en su sitio, arrastrado
por la cabeza. El problema en tal caso se
parece mucho al de las luxaciones pos-
teriores de la cadera, y el resultado pue-
de ser una reducción suficientemente
estable, con lo cual dicho problema
sultado puede ser también una reduc-
ción inestable. Las causas de inestabili-
dad pueden ser principalmente dos:
1) un fragmento demasiado grande de la
pared acetabular que no asegure la con-
tención de la cabeza después de reduci-
da, y 2) su interposición, dentro de la ca-
vidad articular, entre la cabeza y el
cotilo (fig. 21). Cualquiera de los dos ca-
sos plantea la indicación, prácticamente
inexcusable, de un tratamiento quirúrgi-
co para fijar el fragmento acetabular o
para extirparlo.
b) Tracción continua. Constituye uno
de los métodos tradicionales de trata-
miento que aún conserva su vigencia
cuando no puede hacerse otra cosa (su-
jetos ancianos, politraumatizados gra-
ves, fracturas muy conminutas en las
que es imposible la reposición de los
fragmentos, etc.), o por el contrario, en
los casos mínimamente desplazados.
También como medida transitoria de ur-
gencia, mientras se toman otras decisio-
nes, o como medida complementaria
después de lograda la reducción por
otros medios. La principal eficacia del
método consiste en proporcionar un
relativo reposo y evitar un mayor des-
plazamiento, disminuyendo favorable-
mente la presión de la cabeza femoral
contra el foco de fractura. Mucho más
difícil es conseguir una reducción sufi-
ciente del desplazamiento inicial. En
cualquier caso, la tracción debe hacer-
se en sentido axial (en el del eje del
miembro) con aguja de transfixión so-
bre el fémur, a nivel supracondíleo, y
una carga que puede oscilar entre los 4
y los 12 kg. La tracción en sentido late-
ral (del eje del cuello), preconizada en
su día por Putti y Leveuf, está hoy día
prácticamente abandonada.
2) Tratamiento quirúrgico. Los proce-
dimientos de reducción a cielo abierto y
osteosíntesis han adquirido un gran im-
pulso con los trabajos de Judet y Letour-
nel, a partir de los años 60, como único
medio de reparar adecuadamente los
destrozos de la cavidad cotiloidea, con
resultados que superan en gran medida
los del tratamiento conservador. Pero
continúa siendo un tratamiento particu-
larmente difícil, lo cual es un factor res-
trictivo de tales resultados, por limitarlos
a los cirujanos o centros con gran expe-
riencia en este tipo de cirugía. Por la
misma razón resulta difícil, en un trata-
do de divulgación, ofrecer soluciones
concretas a la diversidad de problemas
técnicos que plantean estas lesiones y
que tengan un valor práctico que no sea
pelvis
meramente orientativo y como punto de
partida para un análisis más completo.
A título orientativo puede empezarse di-
ciendo que el tratamiento quirúrgico tie-
ne carácter perentorio en todos los ca-
sos, pero no urgente. Debe aplicarse en
los primeros días después del traumatis-
mo (a lo sumo en las primeras semanas),
pero no necesariamente en el primer
día. Casi siempre es necesario un dete-
nido estudio previo de la situación para
definir las lesiones y un planteamiento
de la táctica operatoria adecuada a cada
caso particular que requiere tiempo,
aparte del que se necesita para normali-
zar las constantes vitales del lesionado,
atender a otras lesiones asociadas, etc.
Indicaciones generales. Se plantean en
todos los casos en que es necesaria la
reconstrucción de la cavidad cotiloidea
para asegurar su congruencia con la ca-
beza femoral. Es decir, todas las fractu-
ras cuyo trazo atraviese uno de los cua-
drantes superiores del techo acetabular,
que son la mayoría. Igualmente se plan-
tean en las fracturas inestables o muy
desplazadas, difíciles —o imposibles—
de reducir o de estabilizar por procedi-
mientos conservadores.
Indicaciones particulares y principales
vías de acceso:
1) Fracturas de la pared posterior del
acetábulo con luxación de la cadera y
reducción inestable, por las razones ex-
puestas anteriormente. Las lesiones se
alcanzan fácilmente por vía posterola-
teral (vía posterior de Kocher-Langen-
beck, fig. 23 A). La fijación del frag-
mento acetabular se hace fácilmente
por simple atornillado.
2) Fracturas del pilar posterior. El frag-
mento posterior con la cabeza se des-
plaza hacia dentro y hacia atrás, de for-
ma que resulta muy difícil o imposible
la reducción por tracción axial. El acce-
so al foco puede hacerse por la vía pos-
terolateral, como en el caso anterior, o
ampliada, preferiblemente por el levan-
tamiento del trocánter mayor (vía trans-
trocantérea, fig. 23 A) para obtener me-
jor visibilidad sobre el plano óseo a
nivel de la fractura. La osteosíntesis
debe hacerse con placa atornillada (fi-
gura 24 A).
3) Fracturas de la pared anterior. Con
frecuencia, el fragmento acetabular, co-
rrespondiente al cuadrante superoante-
rior, está desplazado y girado sobre sí
mismo, en cuyo caso la reducción por
medidas externas es prácticamente im-
posible. La vía de acceso tiene que ser
la anterior o vía ilioinguinal de Judet-
Letournel (fig. 23 B). Es la única que
Penrose 264 265 pie

A B C pentada interna. Lesión compleja de El tratamiento en las fracturas diafisarias

b teon, hueso). Membrana fibrovascular
FIG. 23. Principales vías de acceso al foco de las fracturas acetabulares: A) Posterolateral de Kocher-Langenbeck: b) posibilidad de ampliación anterior
para el acceso transtrocantéreo. B) Ilioinguinal de Judet-Letournel. C) Iliofemoral.
A B
FIG. 24. Ejemplos de osteosíntesis posibles en distintos tipos de fracturas acetabulares (según Letournel): A) Del pilar posterior. B) Del pilar anterior.
permite llegar hasta el fragmento des-
plazado, seccionando para ello la apo-
neurosis de los oblicuos y separando el
psoas ilíaco, el cordón espermático y
los vasos ilíacos. La fijación se hace con
placa atornillada.
4) Fracturas del pilar anterior. La línea
de fractura suele ser «alta», prolongán-
dose hacia arriba hasta la cresta ilíaca.
En tal caso resulta asequible con relativa
facilidad a través de la incisión iliofemo-
ral, que permite descubrir la superficie
interna del ilíaco (hueso) despegando
subperiósticamente el ilíaco (músculo)
(fig. 23 C). Fijación con placa o placas
atornilladas (fig. 24 B).
5) Fracturas de los dos pilares. Fractu-
C) De las fracturas «en T».
ras transversales y en T. En cualquiera
de estos casos, la línea fracturaria inte-
resa tanto a los elementos óseos ante-
riores como a los posteriores de la he-
mipelvis. La táctica operatoria puede
limitarse a reducir y fijar una de las co-
lumnas y con ello obtener la necesaria
estabilidad, o hacerlo con las dos (figu-
ra 24 C). En este último caso, puede
operarse por una doble vía, simultánea-
mente o en dos tiempos, con las dificul-
tades que son fáciles de imaginar. Otra
solución es utilizar una vía que permita,
al menos parcialmente, el acceso a las
dos columnas. Para ello puede ser útil la
vía transtrocantérica posterolateral, a
través de una incisión de Kocher-Lan-
periostio (del gr. peri, alrededor, y os-
peroné. FrFr acturas.
C clínica, aparte de ser poco frecuentes.
genbeck y en decúbito lateral, amplián-
dola hacia delante en dirección de la
espina ilíaca anterosuperior (fig. 23 A).
Penrose, Charles Bingham. Cirujano es-
tadounidense (1862-1925), de Filadel-
fia, conocido hoy día por su sistema de
drenaje de las heridas mediante un tubo
envuelto en gasa, a modo de cigarrillo.
pentada. Palabra propuesta por Trillat
para designar algunas lesiones comple-
jas de la rodilla que afectan a cinco ele-
mentos anatómicos importantes de la
misma: los ligamentos cruzados, los
meniscos y un ligamento lateral.
pentada externa. Lesión compleja de
ambos ligamentos cruzados, ambos me-
niscos y el ligamento lateral externo.
ambos ligamentos cruzados, ambos
meniscos y el ligamento lateral interno.
Pueden haber variaciones de este es-
quema y otros elementos anatómicos
de la rodilla interesados.
que rodea las piezas óseas con excep-
ción de las superficies articulares. Sirve
de lecho de sostén para los vasos san-
guíneos y los nervios que van al hueso
y para la fijación de los tendones y liga-
mentos. Presenta dos zonas: a) externa,
fibrosa, rica en vasos y nervios, que se
continúa con el tejido conectivo, próxi-
mo, y b) interna, en íntima relación con
el hueso y de la que parten fibras colá-
genas y elásticas (fibras arciformes o
perforadas) que dan origen a las fibras
de Sharpey.
acturas. Las fracturas del pe-
roné, y en particular las fracturas diafi-
sarias, tienen muy escasa importancia
Muchos tratados de traumatología, par-
ticularmente completos y detallados, ni
siquiera las mencionan. En realidad, su
significado clínico adquiere un cierto
relieve en algunas circunstancias espe-
ciales y bien determinadas:
1) Las fracturas de su extremidad
proximal, por la posibilidad de una le-
sión asociada del ciático poplíteo ex-
terno.
2) Las fracturas de su extremidad dis-
tal, que pertenecen al capítulo de las
fracturas del tobillo (véase en el artícu-
lo tobillo los apartados fracturas, frac-
turas de los niños y adolescentes y le-
siones ligamentosas).
3) Las fracturas diafisarias asociadas a
las fracturas de la tibia, en las que el pe-
roné pierde su papel como «factor esta-
bilizador» de esta última. (Véase tibia,
fracturas diafisarias.)
4) Por la relativa frecuencia de la lo-
calización en la diáfisis del peroné, de
las «fracturas espontáneas por sobrecar-
ga o fatiga» y los problemas de diag-
nóstico que pueden plantearse ante su
presencia.
5) Un caso especial, que merece una
consideración aparte, lo constituye la
llamada fractura de Maisonneuve. Frac-
tura diafisaria del peroné a nivel de su
tercio superior, asociada a una lesión li-
gamentosa a nivel del tobillo, y produ-
cida por un movimiento forzado de ro-
tación externa del pie. Esta fractura se
describe, como entidad nosológica pro-
pia, en el apartado de Maisonneuve,
Maisonneuve,
fractur
fractura a de.
aisladas se reduce a la simple inmovili-
zación con un yeso de marcha, como
«medida sintomática» contra el dolor,
durante los días necesarios hasta que
desaparezca.
peroné pro tibia. Nombre dado a la
operación de incorporación del peroné
a la tibia para el tratamiento de las seu-
doartrosis graves o con gran pérdida de
sustancia de esta última. (Véase seudo -
artrosis.)
artrosis.
Perthes, Georg Clemens. Cirujano ale-
mán (1869-1927), de Tübingen. Su
nombre es conocido por la afección de
la cadera descrita por él, junto a Legg y
Calvé. En el campo de la traumatología FIG. 1. Luxación metatarsofalángica, sin luxa-
describió un método de reconstrucción ción de la placa fibrocartilaginosa.
de las articulaciones mediante el remo-
delado de los extremos óseos e interpo-
sición de plastias de fascia, método se-
guido más tarde por Ludloff. También
describió una plastia tendinosa para el
tratamiento paliativo de la parálisis del
radial.
etar, línea de (de Charles Félix Michel Pe-
Petar,
tar, cirujano francés, 1824-1893). Línea
horizontal tangente al borde superior de
la sínfisis púbica, que normalmente pasa
por encima de los trocánteres mayores,
excepto cuando éstos están ascendidos,
por fractura del cuello femoral, etcétera.
Phelps, Abel Max. Cirujano ortopédico
y traumatólogo estadounidense (1851- FIG. 2. Luxación metatarsofalángica con luxa-
1902), de Vermont. Describió un osteo- ción de la placa cartilaginosa.
clasto para la corrección de las fracturas
del calcáneo defectuosamente consoli-
dadas. Anatomía patológica. La luxación de la
Phelps, operación
operación de. Tratamiento ope- falange basal siempre se produce hacia el
ratorio del pie varo equino congénito. lado dorsal del metatarsiano. Lo mismo
Consiste en realizar, al descubierto, la que a nivel de la mano (véase mano, frac-
sección de las partes blandas del borde turas y luxaciones de los dedos), exis-ten
interno de la planta del pie que se opo- dos tipos de luxación dependientes del
nen al enderezamiento. (Véase Kirmis - comportamiento de la placa fibrocartilagi-
son, Édouard.)
Édouard. nosa o fibrocartílago palmar: a) Tipo I. El
piartrosis (del gr. pyon, pus, y arthrosis, fibrocartílago no está luxado. La falange
articulación). Presencia de pus en la ca- basal adopta una dirección perpendicu-
vidad de una articulación. Sin.: artrem- lar respecto al metatarsiano (fig. 1). b)
piesis. Tipo II. El fibrocartílago está luxado hacia
pie el dorso del metatarsiano. La falange
Traumatismos en general. En rela- adopta una dirección paralela al meta-
ción con los traumatismos en general tarsiano (fig. 2).
del pie, véanse los siguientes términos: Cuadro clínico. Es poco lo que puede
astrágalo, fracturas; calcáneo, fractu- decirse acerca del mismo. En las luxa-
ras; J ones, fractur
fracturaa de;
de; metatarso, ciones tipo I, la desviación del dedo es
fracturas y luxaciones; tarso, fracturas y evidente y muy escandalosa. En las del
luxaciones; tobillo, fracturas, fracturas tipo II puede ser más difícil de apreciar e
de los niños y adolescentes y lesiones li- interpretar. La radiografía, en cualquier
gamentosas. caso, permite salir de dudas.
Luxaciones y fracturas de los dedos Tratamiento. Debe aplicarse siempre
A) Luxaciones metatarsofalángicas. Son con carácter urgente. Pasadas las prime-
lesiones poco frecuentes, siendo el pri- ras 48 horas, la reducción (en general
mer dedo el más afectado. múy fácil) puede tropezar con dificulta-
Penrose 264 265 pie

A B C pentada interna. Lesión compleja de El tratamiento en las fracturas diafisarias

b teon, hueso). Membrana fibrovascular
FIG. 23. Principales vías de acceso al foco de las fracturas acetabulares: A) Posterolateral de Kocher-Langenbeck: b) posibilidad de ampliación anterior
para el acceso transtrocantéreo. B) Ilioinguinal de Judet-Letournel. C) Iliofemoral.
A B
FIG. 24. Ejemplos de osteosíntesis posibles en distintos tipos de fracturas acetabulares (según Letournel): A) Del pilar posterior. B) Del pilar anterior.
permite llegar hasta el fragmento des-
plazado, seccionando para ello la apo-
neurosis de los oblicuos y separando el
psoas ilíaco, el cordón espermático y
los vasos ilíacos. La fijación se hace con
placa atornillada.
4) Fracturas del pilar anterior. La línea
de fractura suele ser «alta», prolongán-
dose hacia arriba hasta la cresta ilíaca.
En tal caso resulta asequible con relativa
facilidad a través de la incisión iliofemo-
ral, que permite descubrir la superficie
interna del ilíaco (hueso) despegando
subperiósticamente el ilíaco (músculo)
(fig. 23 C). Fijación con placa o placas
atornilladas (fig. 24 B).
5) Fracturas de los dos pilares. Fractu-
C) De las fracturas «en T».
ras transversales y en T. En cualquiera
de estos casos, la línea fracturaria inte-
resa tanto a los elementos óseos ante-
riores como a los posteriores de la he-
mipelvis. La táctica operatoria puede
limitarse a reducir y fijar una de las co-
lumnas y con ello obtener la necesaria
estabilidad, o hacerlo con las dos (figu-
ra 24 C). En este último caso, puede
operarse por una doble vía, simultánea-
mente o en dos tiempos, con las dificul-
tades que son fáciles de imaginar. Otra
solución es utilizar una vía que permita,
al menos parcialmente, el acceso a las
dos columnas. Para ello puede ser útil la
vía transtrocantérica posterolateral, a
través de una incisión de Kocher-Lan-
periostio (del gr. peri, alrededor, y os-
peroné. FrFr acturas.
C clínica, aparte de ser poco frecuentes.
genbeck y en decúbito lateral, amplián-
dola hacia delante en dirección de la
espina ilíaca anterosuperior (fig. 23 A).
Penrose, Charles Bingham. Cirujano es-
tadounidense (1862-1925), de Filadel-
fia, conocido hoy día por su sistema de
drenaje de las heridas mediante un tubo
envuelto en gasa, a modo de cigarrillo.
pentada. Palabra propuesta por Trillat
para designar algunas lesiones comple-
jas de la rodilla que afectan a cinco ele-
mentos anatómicos importantes de la
misma: los ligamentos cruzados, los
meniscos y un ligamento lateral.
pentada externa. Lesión compleja de
ambos ligamentos cruzados, ambos me-
niscos y el ligamento lateral externo.
ambos ligamentos cruzados, ambos
meniscos y el ligamento lateral interno.
Pueden haber variaciones de este es-
quema y otros elementos anatómicos
de la rodilla interesados.
que rodea las piezas óseas con excep-
ción de las superficies articulares. Sirve
de lecho de sostén para los vasos san-
guíneos y los nervios que van al hueso
y para la fijación de los tendones y liga-
mentos. Presenta dos zonas: a) externa,
fibrosa, rica en vasos y nervios, que se
continúa con el tejido conectivo, próxi-
mo, y b) interna, en íntima relación con
el hueso y de la que parten fibras colá-
genas y elásticas (fibras arciformes o
perforadas) que dan origen a las fibras
de Sharpey.
acturas. Las fracturas del pe-
roné, y en particular las fracturas diafi-
sarias, tienen muy escasa importancia
Muchos tratados de traumatología, par-
ticularmente completos y detallados, ni
siquiera las mencionan. En realidad, su
significado clínico adquiere un cierto
relieve en algunas circunstancias espe-
ciales y bien determinadas:
1) Las fracturas de su extremidad
proximal, por la posibilidad de una le-
sión asociada del ciático poplíteo ex-
terno.
2) Las fracturas de su extremidad dis-
tal, que pertenecen al capítulo de las
fracturas del tobillo (véase en el artícu-
lo tobillo los apartados fracturas, frac-
turas de los niños y adolescentes y le-
siones ligamentosas).
3) Las fracturas diafisarias asociadas a
las fracturas de la tibia, en las que el pe-
roné pierde su papel como «factor esta-
bilizador» de esta última. (Véase tibia,
fracturas diafisarias.)
4) Por la relativa frecuencia de la lo-
calización en la diáfisis del peroné, de
las «fracturas espontáneas por sobrecar-
ga o fatiga» y los problemas de diag-
nóstico que pueden plantearse ante su
presencia.
5) Un caso especial, que merece una
consideración aparte, lo constituye la
llamada fractura de Maisonneuve. Frac-
tura diafisaria del peroné a nivel de su
tercio superior, asociada a una lesión li-
gamentosa a nivel del tobillo, y produ-
cida por un movimiento forzado de ro-
tación externa del pie. Esta fractura se
describe, como entidad nosológica pro-
pia, en el apartado de Maisonneuve,
Maisonneuve,
fractur
fractura a de.
aisladas se reduce a la simple inmovili-
zación con un yeso de marcha, como
«medida sintomática» contra el dolor,
durante los días necesarios hasta que
desaparezca.
peroné pro tibia. Nombre dado a la
operación de incorporación del peroné
a la tibia para el tratamiento de las seu-
doartrosis graves o con gran pérdida de
sustancia de esta última. (Véase seudo -
artrosis.)
artrosis.
Perthes, Georg Clemens. Cirujano ale-
mán (1869-1927), de Tübingen. Su
nombre es conocido por la afección de
la cadera descrita por él, junto a Legg y
Calvé. En el campo de la traumatología FIG. 1. Luxación metatarsofalángica, sin luxa-
describió un método de reconstrucción ción de la placa fibrocartilaginosa.
de las articulaciones mediante el remo-
delado de los extremos óseos e interpo-
sición de plastias de fascia, método se-
guido más tarde por Ludloff. También
describió una plastia tendinosa para el
tratamiento paliativo de la parálisis del
radial.
etar, línea de (de Charles Félix Michel Pe-
Petar,
tar, cirujano francés, 1824-1893). Línea
horizontal tangente al borde superior de
la sínfisis púbica, que normalmente pasa
por encima de los trocánteres mayores,
excepto cuando éstos están ascendidos,
por fractura del cuello femoral, etcétera.
Phelps, Abel Max. Cirujano ortopédico
y traumatólogo estadounidense (1851- FIG. 2. Luxación metatarsofalángica con luxa-
1902), de Vermont. Describió un osteo- ción de la placa cartilaginosa.
clasto para la corrección de las fracturas
del calcáneo defectuosamente consoli-
dadas. Anatomía patológica. La luxación de la
Phelps, operación
operación de. Tratamiento ope- falange basal siempre se produce hacia el
ratorio del pie varo equino congénito. lado dorsal del metatarsiano. Lo mismo
Consiste en realizar, al descubierto, la que a nivel de la mano (véase mano, frac-
sección de las partes blandas del borde turas y luxaciones de los dedos), exis-ten
interno de la planta del pie que se opo- dos tipos de luxación dependientes del
nen al enderezamiento. (Véase Kirmis - comportamiento de la placa fibrocartilagi-
son, Édouard.)
Édouard. nosa o fibrocartílago palmar: a) Tipo I. El
piartrosis (del gr. pyon, pus, y arthrosis, fibrocartílago no está luxado. La falange
articulación). Presencia de pus en la ca- basal adopta una dirección perpendicu-
vidad de una articulación. Sin.: artrem- lar respecto al metatarsiano (fig. 1). b)
piesis. Tipo II. El fibrocartílago está luxado hacia
pie el dorso del metatarsiano. La falange
Traumatismos en general. En rela- adopta una dirección paralela al meta-
ción con los traumatismos en general tarsiano (fig. 2).
del pie, véanse los siguientes términos: Cuadro clínico. Es poco lo que puede
astrágalo, fracturas; calcáneo, fractu- decirse acerca del mismo. En las luxa-
ras; J ones, fractur
fracturaa de;
de; metatarso, ciones tipo I, la desviación del dedo es
fracturas y luxaciones; tarso, fracturas y evidente y muy escandalosa. En las del
luxaciones; tobillo, fracturas, fracturas tipo II puede ser más difícil de apreciar e
de los niños y adolescentes y lesiones li- interpretar. La radiografía, en cualquier
gamentosas. caso, permite salir de dudas.
Luxaciones y fracturas de los dedos Tratamiento. Debe aplicarse siempre
A) Luxaciones metatarsofalángicas. Son con carácter urgente. Pasadas las prime-
lesiones poco frecuentes, siendo el pri- ras 48 horas, la reducción (en general
mer dedo el más afectado. múy fácil) puede tropezar con dificulta-
pie
des y, sobre todo, resultar inestable, con
tendencia a la reluxación. La reducción
manual bajo anestesia local o general, e
incluso, en ocasiones, sin anestesia, se
logra mediante fuerte tracción sobre el
dedo luxado y un movimiento combina-
do de flexión plantar del mismo. En al-
gunas luxaciones tipo II, con fibrocartí-
lago interpuesto, la reducción manual
puede tropezar con dificultades insupe-
rables. En tales casos está justificada una
reducción operatoria, cuyo principal
objetivo consiste en desalojar el fibro-
cartílago luxado, en forma parecida a la
empleada a nivel de la mano. (Véase en
el artículo mano, fracturas y luxaciones
de los dedos.) En los dos casos, un ven-
daje blando, haciendo ligera presión
sobre el dorso de la primera falange, y
un apoyo restringido durante unas dos
semanas, es todo lo que se necesita en
casi todos los casos para completar el
tratamiento. En algunas reducciones
particularmente inestables puede ser ne-
cesaria una fijación provisional con
alambre de Kirschner entre la primera
falange y el primer metatarsiano.
B) Luxaciones interfalángicas. Prácti-
camente sólo se producen a nivel del
primer dedo. Pueden ser consecuencia
de un golpe violento sobre la punta del
mismo (una patada contra un objeto
duro). Con frecuencia se asocia a una
fractura de la base de la falange luxada,
por lo cual la radiografía es necesaria en
cualquier caso. La sintomatología, apar-
te del dolor, está caracterizada princi-
palmente por la deformidad muy osten-
sible del dedo.
Tratamiento. Reducción manual inme-
diata por tracción sobre la falange luxa-
da y movimiento combinado de flexión
de la misma. La indicación de reduc-
ción operatoria es excepcional (luxa-
ciones inveteradas, reducción manual
difícil o imposible por interposición del
fibrocartílago plantar). En algunos casos
es conveniente asegurar la estabilidad
de la reducción lograda mediante fija-
ción provisional interfalángica con agu-
ja transcutánea de Kirschner.
C) Fracturas de las falanges. Pueden
afectar a cualquiera de las tres falanges
de cualquier dedo, o a las dos del pri-
mero. Pero las más frecuentes son las de
este último. Son casi siempre diafisa-
rias, pero pueden ser también fracturas
marginales de la base, asociadas a luxa-
ciones interfalángicas o metatarsofalán-
gicas. Son consecuencia, en la mayoría
de los casos, de traumatismos directos
por aplastamiento de los dedos, y en
ocasiones por golpes sobre la punta, al
andar descalzo por un suelo irregular
(entre rocas, en verano). La sintomatolo-
gía no tiene mucho de particular. Dolor
acentuado al principio en el dedo afec-
tado, seguido de hinchazón y hemato-
ma. A veces deformación visible exter-
namente. Escasa incapacidad
funcional. El tratamiento consiste en la
reducción manual, en los pocos casos
en los que existe un desplazamiento de
los fragmentos, e inmovilización del
dedo afecto solidarizándolo al vecino
con vendaje blando o esparadrapo.
pie forzado. Véase Deutschländer
Deutschländer,, en -
fermedad de.
pie plano valgo
valgo doloroso. Tarsalgia.
Pirogoff, Nikolai Iwano
Iwanowitsc
witsch.
h. Ciruja-
no ruso (1810-1881), profesor en San
Petersburgo. Conocido en traumatolo-
gía por la operación del pie, que hoy se
designa con su nombre, a nivel del tar-
so, conservando el calcáneo, así como
por haber difundido casi al mismo tiem-
po que Mathysen y Van der Loo (véanse
estos nombres) el empleo del vendaje
escayolado para el tratamiento de las
fracturas. (Véase y eso.)
eso
placa en mariposa o autorreductora
autorreductora
de Cabot. Placa con atornillado trans-
pedicular para la reducción-fijación de
las espondilolistesis (según Roca Bur-
niol). (Véase lumbosacros, traumatrauma--
tismos.)
tismos.
Platt, sir Harry (1886-1986). Uno de los
últimos discípulos del gran Robert Jones,
maestro de John Charnley, y uno de los
más reputados especialistas en Gran
Bretaña. Quien se haya fijado en las fe-
chas de su nacimiento y de su muerte,
habrá podido comprobar que vivió 100
años, gran parte de los cuales estuvieron
dedicados a la ortopedia en general y a
la traumatología en particular. Entre
1913 y 1914 dirigió la primera clínica
en Gran Bretaña —y posiblemente en
Europa— dedicada específicamente al
tratamiento de las fracturas. Su larga
vida le permitió prestar sus servicios
como especialista en las dos guerras
mundiales. Recibió el título nobiliario
en 1948 y fue el primer cirujano ortopé-
dico que presidió (entre 1954 y 1957) el
Royal College of Surgeons of England.
pletismógrafo (del gr. plethein, estar lle-
pletismógrafo
no, y graphein, describir).. Aparato que
registra gráficamente las variaciones de
volumen de un órgano, de un miembro
o parte de él, por la influencia de la cir-
culación sanguínea.
Tr aumatismos. El plexo
braquial. Tr
plexo braquial.
braquial es particularmente vulnerable
a los traumatismos por algunas caracte-
rísticas que no se dan a nivel del plexo
266
cervical o lumbar:
1) Por la situación relativamente su-
perficial y escasamente protegida de sus
ramas, principalmente en su trayecto
supraclavicular.
2) Por su relación con estructuras
óseas que a su vez están expuestas a le-
siones traumáticas que pueden repercu-
tir sobre las ramas nerviosas (fracturas
de clavícula, luxaciones del hombro).
3) Por la unión de sus ramas, en sus
extremos, a segmentos esqueléticos
muy movibles (el cuello y el hombro) y
expuestas por ello a los efectos de la
tracción, elongación, desgarro o arran-
camiento. Debido a estos factores, las
lesiones traumáticas del plexo braquial
son relativamente frecuentes y ocupan
por ello un lugar destacado en la trau-
matología, o más exactamente, dos lu-
gares claramente diferenciados entre sí:
los traumatismos del adulto y los del re-
cién nacido, o lesiones obstétricas del
plexo braquial, que en consecuencia
deben ser estudiados por separado.
Traumatismos del plexo braquial en
los adultos
Principales mecanismos de producción.
Como es fácil comprender, el plexo bra-
quial puede ser traumatizado de muy di-
versas maneras (armas de fuego, heridas
penetrantes, etc.). Pero existen algunos
mecanismos que por su frecuencia y ca-
racterísticas específicas deben ser parti-
cularmente tenidos en cuenta:
a) Los golpes directos sobre la cara la-
teral del cuello (el «golpe de karate»).
b) Los golpes que actúan sobre el
hombro en sentido craneocaudal, ha-
ciéndolo descender y atirantando vio-
lentamente de este modo las ramas del
plexo. El llamado «golpe del leñador»
es un buen ejemplo de ello.
c) Por una abducción forzada del bra-
zo, como puede ser el que se produce
en una persona al ser arrastrada por un
vehículo al cual se agarra con la mano.
d) Como complicación de las lesio-
nes esqueléticas de la vecindad, princi-
palmente las fracturas de clavícula y las
luxaciones escapulohumerales.
Anatomía patológica. Cualquiera de los
mecanismos de producción que acaban
de ser señalados puede producir, en las
ramas del plexo, las lesiones que son
propias de todo traumatismo de los ner-
vios periféricos: neuropraxia, axonotme-
sis y neurotmesis. Existen, sin embargo, a
nivel precisamente del plexo braquial,
dos modalidades anatomopatológicas que
tienen importancia decisiva en cuanto al
pronóstico y las posibilidades de repara-
ción: las lesiones preganglionares y las
267 plexo
posganglionares, según asienten antes o
C3 después del ganglio raquídeo en el trayec-
to de la rama afectada. Las lesiones pre-
ganglionares (verdaderos arrancamientos
C4 de las raíces a nivel de la medula) son
prácticamente irrecuperables e irrepara-
bles (fig. 1). Las posganglionares son po-
C5 tencialmente recuperables y pueden ser
Nervio frénico difíciles —pero no imposibles— de repa-
rar (fig. 2). El diagnóstico diferencial entre
C6 las lesiones preganglionares y posganglio-
nares es difícil de precisar, como puede
comprenderse. Pero puede establecerse
con un cierto grado de aproximación a
C7
partir de los dos datos siguientes:
1) La afectación o no del nervio frénico.
El origen de este nervio, en el plexo, se
Musculocutáneo C8 halla próximo al ganglio raquídeo. Si no
está afectado (si no existe parálisis unila-
teral del diafragma) la lesión necesaria-
D1 mente es posganglionar. En el caso con-
Circunflejo
trario, existen muchas probabilidades de
que sea preganglionar (figs. 1 y 2).
Radial 2) El examen electromiográfico de los
músculos paravertebrales. El ramo mo-
Mediano tor que inerva estos músculos se desta-
ca de la raíz motora en el trayecto pre-
Cubital
ganglionar (fig. 3). Una parálisis en su
territorio indica necesariamente que la
lesión es preganglionar. Una ausencia
FIG. 1. Esquema mostrando las lesiones preganglionares del plexo braquial.
de la misma, que es posganglionar.
Sintomatología. Se caracteriza funda-
mentalmente, como es fácil prever, por
una parálisis en el territorio inervado
C3 por la rama o ramas afectadas del plexo.
De distribución variable por tanto, y de
intensidad que depende, lo mismo que
C4 su evolución, del grado de la lesión
anatomopatológica.
Tratamiento. Se reduce a dos posibilida-
C5 des de reparación quirúrgica. La prime-
Nervio frénico
ra consiste en restituir la continuidad de
la corriente nerviosa a través de las ra-
C6
mas lesionadas del plexo, por medio de
operaciones parecidas a las empleadas
en toda lesión de los nervios periféricos,
C7 con las dificultades que son fáciles de
adivinar, tanto en lo que se refiere a las
decisiones adecuadas en cada caso par-
ticular, de acuerdo al diagnóstico ana-
Musculocutáneo C8
tomopatológico preciso de la lesión
existente (no siempre fácil de estable-
D1 cer) como a las condiciones técnicas de
Circunflejo su ejecución. La superación de estas di-
ficultades es competencia exclusiva de
Radial
una cirugía altamente especializada,
que rebasa los límites de un tratado ge-
neral de traumatología. (Sobre este tema,
Mediano
véase «Lesiones del plexo braquial», de
S. Palazzi y cols., en Tratado de cirugía,
Cubital de Balibrea Cantero, tomo III, Barcelo-
na, 1989.) La segunda posibilidad de
FIG. 2. Esquema mostrando las lesiones posganglionares del plexo braquial. reparación quirúrgica reside en las ope-
pie
des y, sobre todo, resultar inestable, con
tendencia a la reluxación. La reducción
manual bajo anestesia local o general, e
incluso, en ocasiones, sin anestesia, se
logra mediante fuerte tracción sobre el
dedo luxado y un movimiento combina-
do de flexión plantar del mismo. En al-
gunas luxaciones tipo II, con fibrocartí-
lago interpuesto, la reducción manual
puede tropezar con dificultades insupe-
rables. En tales casos está justificada una
reducción operatoria, cuyo principal
objetivo consiste en desalojar el fibro-
cartílago luxado, en forma parecida a la
empleada a nivel de la mano. (Véase en
el artículo mano, fracturas y luxaciones
de los dedos.) En los dos casos, un ven-
daje blando, haciendo ligera presión
sobre el dorso de la primera falange, y
un apoyo restringido durante unas dos
semanas, es todo lo que se necesita en
casi todos los casos para completar el
tratamiento. En algunas reducciones
particularmente inestables puede ser ne-
cesaria una fijación provisional con
alambre de Kirschner entre la primera
falange y el primer metatarsiano.
B) Luxaciones interfalángicas. Prácti-
camente sólo se producen a nivel del
primer dedo. Pueden ser consecuencia
de un golpe violento sobre la punta del
mismo (una patada contra un objeto
duro). Con frecuencia se asocia a una
fractura de la base de la falange luxada,
por lo cual la radiografía es necesaria en
cualquier caso. La sintomatología, apar-
te del dolor, está caracterizada princi-
palmente por la deformidad muy osten-
sible del dedo.
Tratamiento. Reducción manual inme-
diata por tracción sobre la falange luxa-
da y movimiento combinado de flexión
de la misma. La indicación de reduc-
ción operatoria es excepcional (luxa-
ciones inveteradas, reducción manual
difícil o imposible por interposición del
fibrocartílago plantar). En algunos casos
es conveniente asegurar la estabilidad
de la reducción lograda mediante fija-
ción provisional interfalángica con agu-
ja transcutánea de Kirschner.
C) Fracturas de las falanges. Pueden
afectar a cualquiera de las tres falanges
de cualquier dedo, o a las dos del pri-
mero. Pero las más frecuentes son las de
este último. Son casi siempre diafisa-
rias, pero pueden ser también fracturas
marginales de la base, asociadas a luxa-
ciones interfalángicas o metatarsofalán-
gicas. Son consecuencia, en la mayoría
de los casos, de traumatismos directos
por aplastamiento de los dedos, y en
ocasiones por golpes sobre la punta, al
andar descalzo por un suelo irregular
(entre rocas, en verano). La sintomatolo-
gía no tiene mucho de particular. Dolor
acentuado al principio en el dedo afec-
tado, seguido de hinchazón y hemato-
ma. A veces deformación visible exter-
namente. Escasa incapacidad
funcional. El tratamiento consiste en la
reducción manual, en los pocos casos
en los que existe un desplazamiento de
los fragmentos, e inmovilización del
dedo afecto solidarizándolo al vecino
con vendaje blando o esparadrapo.
pie forzado. Véase Deutschländer
Deutschländer,, en -
fermedad de.
pie plano valgo
valgo doloroso. Tarsalgia.
Pirogoff, Nikolai Iwano
Iwanowitsc
witsch.
h. Ciruja-
no ruso (1810-1881), profesor en San
Petersburgo. Conocido en traumatolo-
gía por la operación del pie, que hoy se
designa con su nombre, a nivel del tar-
so, conservando el calcáneo, así como
por haber difundido casi al mismo tiem-
po que Mathysen y Van der Loo (véanse
estos nombres) el empleo del vendaje
escayolado para el tratamiento de las
fracturas. (Véase y eso.)
eso
placa en mariposa o autorreductora
autorreductora
de Cabot. Placa con atornillado trans-
pedicular para la reducción-fijación de
las espondilolistesis (según Roca Bur-
niol). (Véase lumbosacros, traumatrauma--
tismos.)
tismos.
Platt, sir Harry (1886-1986). Uno de los
últimos discípulos del gran Robert Jones,
maestro de John Charnley, y uno de los
más reputados especialistas en Gran
Bretaña. Quien se haya fijado en las fe-
chas de su nacimiento y de su muerte,
habrá podido comprobar que vivió 100
años, gran parte de los cuales estuvieron
dedicados a la ortopedia en general y a
la traumatología en particular. Entre
1913 y 1914 dirigió la primera clínica
en Gran Bretaña —y posiblemente en
Europa— dedicada específicamente al
tratamiento de las fracturas. Su larga
vida le permitió prestar sus servicios
como especialista en las dos guerras
mundiales. Recibió el título nobiliario
en 1948 y fue el primer cirujano ortopé-
dico que presidió (entre 1954 y 1957) el
Royal College of Surgeons of England.
pletismógrafo (del gr. plethein, estar lle-
pletismógrafo
no, y graphein, describir).. Aparato que
registra gráficamente las variaciones de
volumen de un órgano, de un miembro
o parte de él, por la influencia de la cir-
culación sanguínea.
Tr aumatismos. El plexo
braquial. Tr
plexo braquial.
braquial es particularmente vulnerable
a los traumatismos por algunas caracte-
rísticas que no se dan a nivel del plexo
266
cervical o lumbar:
1) Por la situación relativamente su-
perficial y escasamente protegida de sus
ramas, principalmente en su trayecto
supraclavicular.
2) Por su relación con estructuras
óseas que a su vez están expuestas a le-
siones traumáticas que pueden repercu-
tir sobre las ramas nerviosas (fracturas
de clavícula, luxaciones del hombro).
3) Por la unión de sus ramas, en sus
extremos, a segmentos esqueléticos
muy movibles (el cuello y el hombro) y
expuestas por ello a los efectos de la
tracción, elongación, desgarro o arran-
camiento. Debido a estos factores, las
lesiones traumáticas del plexo braquial
son relativamente frecuentes y ocupan
por ello un lugar destacado en la trau-
matología, o más exactamente, dos lu-
gares claramente diferenciados entre sí:
los traumatismos del adulto y los del re-
cién nacido, o lesiones obstétricas del
plexo braquial, que en consecuencia
deben ser estudiados por separado.
Traumatismos del plexo braquial en
los adultos
Principales mecanismos de producción.
Como es fácil comprender, el plexo bra-
quial puede ser traumatizado de muy di-
versas maneras (armas de fuego, heridas
penetrantes, etc.). Pero existen algunos
mecanismos que por su frecuencia y ca-
racterísticas específicas deben ser parti-
cularmente tenidos en cuenta:
a) Los golpes directos sobre la cara la-
teral del cuello (el «golpe de karate»).
b) Los golpes que actúan sobre el
hombro en sentido craneocaudal, ha-
ciéndolo descender y atirantando vio-
lentamente de este modo las ramas del
plexo. El llamado «golpe del leñador»
es un buen ejemplo de ello.
c) Por una abducción forzada del bra-
zo, como puede ser el que se produce
en una persona al ser arrastrada por un
vehículo al cual se agarra con la mano.
d) Como complicación de las lesio-
nes esqueléticas de la vecindad, princi-
palmente las fracturas de clavícula y las
luxaciones escapulohumerales.
Anatomía patológica. Cualquiera de los
mecanismos de producción que acaban
de ser señalados puede producir, en las
ramas del plexo, las lesiones que son
propias de todo traumatismo de los ner-
vios periféricos: neuropraxia, axonotme-
sis y neurotmesis. Existen, sin embargo, a
nivel precisamente del plexo braquial,
dos modalidades anatomopatológicas que
tienen importancia decisiva en cuanto al
pronóstico y las posibilidades de repara-
ción: las lesiones preganglionares y las
267 plexo
posganglionares, según asienten antes o
C3 después del ganglio raquídeo en el trayec-
to de la rama afectada. Las lesiones pre-
ganglionares (verdaderos arrancamientos
C4 de las raíces a nivel de la medula) son
prácticamente irrecuperables e irrepara-
bles (fig. 1). Las posganglionares son po-
C5 tencialmente recuperables y pueden ser
Nervio frénico difíciles —pero no imposibles— de repa-
rar (fig. 2). El diagnóstico diferencial entre
C6 las lesiones preganglionares y posganglio-
nares es difícil de precisar, como puede
comprenderse. Pero puede establecerse
con un cierto grado de aproximación a
C7
partir de los dos datos siguientes:
1) La afectación o no del nervio frénico.
El origen de este nervio, en el plexo, se
Musculocutáneo C8 halla próximo al ganglio raquídeo. Si no
está afectado (si no existe parálisis unila-
teral del diafragma) la lesión necesaria-
D1 mente es posganglionar. En el caso con-
Circunflejo
trario, existen muchas probabilidades de
que sea preganglionar (figs. 1 y 2).
Radial 2) El examen electromiográfico de los
músculos paravertebrales. El ramo mo-
Mediano tor que inerva estos músculos se desta-
ca de la raíz motora en el trayecto pre-
Cubital
ganglionar (fig. 3). Una parálisis en su
territorio indica necesariamente que la
lesión es preganglionar. Una ausencia
FIG. 1. Esquema mostrando las lesiones preganglionares del plexo braquial.
de la misma, que es posganglionar.
Sintomatología. Se caracteriza funda-
mentalmente, como es fácil prever, por
una parálisis en el territorio inervado
C3 por la rama o ramas afectadas del plexo.
De distribución variable por tanto, y de
intensidad que depende, lo mismo que
C4 su evolución, del grado de la lesión
anatomopatológica.
Tratamiento. Se reduce a dos posibilida-
C5 des de reparación quirúrgica. La prime-
Nervio frénico
ra consiste en restituir la continuidad de
la corriente nerviosa a través de las ra-
C6
mas lesionadas del plexo, por medio de
operaciones parecidas a las empleadas
en toda lesión de los nervios periféricos,
C7 con las dificultades que son fáciles de
adivinar, tanto en lo que se refiere a las
decisiones adecuadas en cada caso par-
ticular, de acuerdo al diagnóstico ana-
Musculocutáneo C8
tomopatológico preciso de la lesión
existente (no siempre fácil de estable-
D1 cer) como a las condiciones técnicas de
Circunflejo su ejecución. La superación de estas di-
ficultades es competencia exclusiva de
Radial
una cirugía altamente especializada,
que rebasa los límites de un tratado ge-
neral de traumatología. (Sobre este tema,
Mediano
véase «Lesiones del plexo braquial», de
S. Palazzi y cols., en Tratado de cirugía,
Cubital de Balibrea Cantero, tomo III, Barcelo-
na, 1989.) La segunda posibilidad de
FIG. 2. Esquema mostrando las lesiones posganglionares del plexo braquial. reparación quirúrgica reside en las ope-
plexo
Músculos
paravertebrales
FIG. 3. Esquema mostrando el ramo posterior de la raíz motora, destinado a los músculos paraverte-
brales y destacándose de la raíz en el trayecto posganglionar de la misma: 1, a nivel de la lesión pre-
ganglionar; 2, a nivel de la lesión posganglionar.
ción. Como corresponde a su denomi-
nación, la causa de esta afección son los
traumatismos obstétricos. Más concreta-
mente, los que dan lugar a una fuerte
tracción ejercida sobre la cabeza, du-
rante la expulsión, mientras los hombros
quedan retenidos en la pelvis materna.
Se trata, por consiguiente, de un meca-
nismo de tracción, elongación, desgarro
o arrancamiento. De acuerdo con ello,
este tipo de lesiones se dan —se da-
FIG. 5. «Gesto del trompetero» en un caso de ban— con mayor frecuencia en las pri-
parálisis alta del plexo, con imposibilidad de míparas, con recién nacidos de más
rotación externa activa del brazo, que obliga a
peso del normal y en presentaciones de
una abducción exagerada del mismo para lle-
gar con la mano a la cara. cabeza. Es necesario advertir, sin embar-
go, que este mecanismo es el más fre-
cuente, pero probablemente no el úni-
raciones paliativas sobre el sistema co. Las lesiones del plexo pueden
musculotendinoso periférico, que son producirse por otras causas obstétricas
norma en el tratamiento quirúrgico de (los bordes del fórceps, o los dedos del
las parálisis y que pertenecen al campo comadrón, pueden ser una de ellas, o la
procidencia del miembro superior), o in-
de la cirugía ortopédica.
cluso por mecanismos ajenos al parto.
Traumatismos obstétricos del plexo
Tal vez la cabeza del feto, fuertemente
braquial. Este tipo de lesiones ofrece
ladeada en el interior del útero, u otra
características especiales que le con-
causa prenatal, como hacen suponer al-
fieren una personalidad propia dentro
gunos casos (raros, pero no excepciona-
de la traumatología y le hacen acree- les) en que el trastorno se presenta en ni-
dor de una descripción independien- ños nacidos mediante cesárea.
te, tanto por su etiopatogenia como Anatomía patológica. Es la misma, en
por su manera de manifestarse y por líneas generales, que la descrita en las le-
los problemas terapéuticos que plan- siones de los adultos. Con una particula-
tea. ridad importante que conviene recordar:
Etiopatogenia y mecanismo de produc- la localización a diferentes niveles del
268
FIG. 4. Actitud en rotación interna pronuncia-
da de la extremidad afecta, en un caso de pará-
lisis tipo Erb-Duchenne de un niño de pocos
meses.
plexo, que correponden, como pronto se
verá, a modalidades clínicas bien indivi-
dualizadas.
Sintomatología. El trastorno se manifies-
ta con toda evidencia desde el momen-
to mismo de nacer. Se caracteriza por
una parálisis más o menos completa de
la extremidad afectada que cuelga iner-
te a lo largo del cuerpo. Muy poco tiem-
po después se manifiesta, en la genera-
lidad de los casos, una clara tendencia
a la rotación interna del brazo (fig. 4).
Principales modalidades anatomoclíni-
cas. Se establecen principalmente por la
distribución del trastorno motor, que
confiere a cada una de ellas característi-
cas propias bien definidas. Son funda-
mentalmente las siguientes: 1) Parálisis
de las ramas altas del plexo (C5-C6). Pa-
rálisis tipo Erb-Duchenne. Afecta princi-
palmente a los rotadores externos del
brazo, con marcada tendencia a la rota-
ción interna, que constituye con mucha
frecuencia el trastorno motor más desta-
cable (fig. 5). Constituyen el 80 % apro-
ximadamente de todas las parálisis obs-
tétricas, y es de suponer que responden
al mecanismo de tracción entre la cabe-
za y los hombros, descrito anteriormen-
te, y que por razones geométricas reper-
cute más sobre las ramas altas del plexo.
Predomina claramente sobre los seg-
mentos proximales del miembro, respe-
tando, en general, la mano. 2) Parálisis de
269
FIG. 6. Lesión obstétrica baja del plexo, o pa-
rálisis tipo Klumpke-Dejerine, por lesión de las
raíces C8-T1. Tendencia a la supinación del an-
tebrazo (síndrome supinatorio).
las ramas bajas del plexo (C8-T1). Paráli-
sis tipo Klumpke-Déjerine. Predomina
sobre la musculatura distal, afectando to-
tal o parcialmente a la mano y al ante-
FIG. 8. Alteraciones del crecimiento esquelé-
tico en un caso grave de parálisis obstétrica del
plexo braquial.
A B
FIG. 7. A) Limitación de la flexión activa del codo debida a la cocontracción del tríceps, con im-
posibilidad de llegar con la mano a la cara. B) Ausencia de limitación de la flexión pasiva. C) Fuer-
za suficiente de los flexores del codo.
brazo, con tendencia a la supinación
(síndrome supinatorio). Corresponden al
10 % de todas las parálisis obstétricas del
plexo braquial (fig. 6). 3) Formas atípicas,
o de distribución irregular, que son,
aproximadamente, el 6 % del total de las
lesiones obstétricas del plexo. De acuer-
do a su denominación, la distribución
del trastorno motor no responde a ningu-
na pauta preestablecida. 4) Formas tota-
les, que afectan a toda la musculatura de
la extremidad superior (aproximadamen-
te el 4 % de todas las parálisis obstétricas
del plexo braquial).
Otras alteraciones dinámicas. Es fre-
cuente el fenómeno de las cocontrac-
ciones, que no se observa en ningún
otro tipo de parálisis. Consiste en una
contracción involuntaria de los grupos
musculares antagonistas de un movi-
miento (por ejemplo, los extensores del
codo) en respuesta al propósito volunta-
rio de contraer los protagonistas de ese
mismo movimiento (los flexores del
codo, en el ejemplo citado). Este curio-
so fenómeno (sobre el que todavía no se
ha encontrado una explicación convin-
cente) tiene importancia porque puede
interferir en la ejecución de determina-
dos movimientos que son pasivamente
posibles y para los cuales los protago-
nistas tienen fuerza suficiente (impedir
la flexión activa del codo, en el ejemplo
citado, pese a la suficiencia de los fle-
xores) (fig. 7).
Otras alteraciones no dinámicas. Es fre-
cuente la limitación pasiva de los movi-
mientos de rotación (tanto interna como
externa) a nivel del hombro. También
puede observarse, en las formas totales
o graves, un retraso del crecimiento es-
quelético, a veces pronunciado (fig. 8).
Los trastornos sensitivos o vegetativos
potenciales
C
son, en general, de muy escasa entidad
y muchas veces inexistentes.
Tratamiento. Es de la competencia in-
discutible y exclusiva de los cirujanos
ortopédicos o de los rehabilitadores,
por procedimientos que muy poco tie-
nen que ver con la traumatología, pero
que pueden resumirse en las siguientes
líneas:
1) Medidas posturales, de cinesitera-
pia o de estimuloterapia neuromuscular
en las primeras fases del proceso.
2) Posibilidad de reparación quirúrgi-
ca de las lesiones del plexo, con las di-
ficultades (ampliadas y multiplicadas) a
que se ha hecho referencia en el caso
de los adultos.
3) Operaciones paliativas para la co-
rrección de la disfunción motora a nivel
periférico. En este sentido encuentra
una indicación particularmente intere-
sante y frecuente la corrección de la
disfunción rotatoria del brazo en las pa-
rálisis altas, tipo Erb-Duchenne, supri-
miendo la rotación interna del brazo
por medio de las oportunas operaciones
musculotendinosas (transposición de
los rotadores internos —redondo mayor
y dorsal ancho— a los rotadores exter-
nos —redondo menor— y tenotomía
del subescapular, operación descrita
por Bastos Mora), o por medio de la os-
teotomía desrotatoria del húmero.
podalgia. Tarsalgia.
pododinia. Tarsalgia.
policariocito. Osteoclasto.
poplíteo (del lat. poples, hueco de la ro-
dilla). Relativo a la cara posterior de la
rodilla.
evocados (so-
potenciales sensoriales evocados
matosensoriales y dermatosensoriales).
Método para explorar la transmisión a
lo largo de la medula de los estímulos
plexo
Músculos
paravertebrales
FIG. 3. Esquema mostrando el ramo posterior de la raíz motora, destinado a los músculos paraverte-
brales y destacándose de la raíz en el trayecto posganglionar de la misma: 1, a nivel de la lesión pre-
ganglionar; 2, a nivel de la lesión posganglionar.
ción. Como corresponde a su denomi-
nación, la causa de esta afección son los
traumatismos obstétricos. Más concreta-
mente, los que dan lugar a una fuerte
tracción ejercida sobre la cabeza, du-
rante la expulsión, mientras los hombros
quedan retenidos en la pelvis materna.
Se trata, por consiguiente, de un meca-
nismo de tracción, elongación, desgarro
o arrancamiento. De acuerdo con ello,
este tipo de lesiones se dan —se da-
FIG. 5. «Gesto del trompetero» en un caso de ban— con mayor frecuencia en las pri-
parálisis alta del plexo, con imposibilidad de míparas, con recién nacidos de más
rotación externa activa del brazo, que obliga a
peso del normal y en presentaciones de
una abducción exagerada del mismo para lle-
gar con la mano a la cara. cabeza. Es necesario advertir, sin embar-
go, que este mecanismo es el más fre-
cuente, pero probablemente no el úni-
raciones paliativas sobre el sistema co. Las lesiones del plexo pueden
musculotendinoso periférico, que son producirse por otras causas obstétricas
norma en el tratamiento quirúrgico de (los bordes del fórceps, o los dedos del
las parálisis y que pertenecen al campo comadrón, pueden ser una de ellas, o la
procidencia del miembro superior), o in-
de la cirugía ortopédica.
cluso por mecanismos ajenos al parto.
Traumatismos obstétricos del plexo
Tal vez la cabeza del feto, fuertemente
braquial. Este tipo de lesiones ofrece
ladeada en el interior del útero, u otra
características especiales que le con-
causa prenatal, como hacen suponer al-
fieren una personalidad propia dentro
gunos casos (raros, pero no excepciona-
de la traumatología y le hacen acree- les) en que el trastorno se presenta en ni-
dor de una descripción independien- ños nacidos mediante cesárea.
te, tanto por su etiopatogenia como Anatomía patológica. Es la misma, en
por su manera de manifestarse y por líneas generales, que la descrita en las le-
los problemas terapéuticos que plan- siones de los adultos. Con una particula-
tea. ridad importante que conviene recordar:
Etiopatogenia y mecanismo de produc- la localización a diferentes niveles del
268
FIG. 4. Actitud en rotación interna pronuncia-
da de la extremidad afecta, en un caso de pará-
lisis tipo Erb-Duchenne de un niño de pocos
meses.
plexo, que correponden, como pronto se
verá, a modalidades clínicas bien indivi-
dualizadas.
Sintomatología. El trastorno se manifies-
ta con toda evidencia desde el momen-
to mismo de nacer. Se caracteriza por
una parálisis más o menos completa de
la extremidad afectada que cuelga iner-
te a lo largo del cuerpo. Muy poco tiem-
po después se manifiesta, en la genera-
lidad de los casos, una clara tendencia
a la rotación interna del brazo (fig. 4).
Principales modalidades anatomoclíni-
cas. Se establecen principalmente por la
distribución del trastorno motor, que
confiere a cada una de ellas característi-
cas propias bien definidas. Son funda-
mentalmente las siguientes: 1) Parálisis
de las ramas altas del plexo (C5-C6). Pa-
rálisis tipo Erb-Duchenne. Afecta princi-
palmente a los rotadores externos del
brazo, con marcada tendencia a la rota-
ción interna, que constituye con mucha
frecuencia el trastorno motor más desta-
cable (fig. 5). Constituyen el 80 % apro-
ximadamente de todas las parálisis obs-
tétricas, y es de suponer que responden
al mecanismo de tracción entre la cabe-
za y los hombros, descrito anteriormen-
te, y que por razones geométricas reper-
cute más sobre las ramas altas del plexo.
Predomina claramente sobre los seg-
mentos proximales del miembro, respe-
tando, en general, la mano. 2) Parálisis de
269
FIG. 6. Lesión obstétrica baja del plexo, o pa-
rálisis tipo Klumpke-Dejerine, por lesión de las
raíces C8-T1. Tendencia a la supinación del an-
tebrazo (síndrome supinatorio).
las ramas bajas del plexo (C8-T1). Paráli-
sis tipo Klumpke-Déjerine. Predomina
sobre la musculatura distal, afectando to-
tal o parcialmente a la mano y al ante-
FIG. 8. Alteraciones del crecimiento esquelé-
tico en un caso grave de parálisis obstétrica del
plexo braquial.
A B
FIG. 7. A) Limitación de la flexión activa del codo debida a la cocontracción del tríceps, con im-
posibilidad de llegar con la mano a la cara. B) Ausencia de limitación de la flexión pasiva. C) Fuer-
za suficiente de los flexores del codo.
brazo, con tendencia a la supinación
(síndrome supinatorio). Corresponden al
10 % de todas las parálisis obstétricas del
plexo braquial (fig. 6). 3) Formas atípicas,
o de distribución irregular, que son,
aproximadamente, el 6 % del total de las
lesiones obstétricas del plexo. De acuer-
do a su denominación, la distribución
del trastorno motor no responde a ningu-
na pauta preestablecida. 4) Formas tota-
les, que afectan a toda la musculatura de
la extremidad superior (aproximadamen-
te el 4 % de todas las parálisis obstétricas
del plexo braquial).
Otras alteraciones dinámicas. Es fre-
cuente el fenómeno de las cocontrac-
ciones, que no se observa en ningún
otro tipo de parálisis. Consiste en una
contracción involuntaria de los grupos
musculares antagonistas de un movi-
miento (por ejemplo, los extensores del
codo) en respuesta al propósito volunta-
rio de contraer los protagonistas de ese
mismo movimiento (los flexores del
codo, en el ejemplo citado). Este curio-
so fenómeno (sobre el que todavía no se
ha encontrado una explicación convin-
cente) tiene importancia porque puede
interferir en la ejecución de determina-
dos movimientos que son pasivamente
posibles y para los cuales los protago-
nistas tienen fuerza suficiente (impedir
la flexión activa del codo, en el ejemplo
citado, pese a la suficiencia de los fle-
xores) (fig. 7).
Otras alteraciones no dinámicas. Es fre-
cuente la limitación pasiva de los movi-
mientos de rotación (tanto interna como
externa) a nivel del hombro. También
puede observarse, en las formas totales
o graves, un retraso del crecimiento es-
quelético, a veces pronunciado (fig. 8).
Los trastornos sensitivos o vegetativos
potenciales
C
son, en general, de muy escasa entidad
y muchas veces inexistentes.
Tratamiento. Es de la competencia in-
discutible y exclusiva de los cirujanos
ortopédicos o de los rehabilitadores,
por procedimientos que muy poco tie-
nen que ver con la traumatología, pero
que pueden resumirse en las siguientes
líneas:
1) Medidas posturales, de cinesitera-
pia o de estimuloterapia neuromuscular
en las primeras fases del proceso.
2) Posibilidad de reparación quirúrgi-
ca de las lesiones del plexo, con las di-
ficultades (ampliadas y multiplicadas) a
que se ha hecho referencia en el caso
de los adultos.
3) Operaciones paliativas para la co-
rrección de la disfunción motora a nivel
periférico. En este sentido encuentra
una indicación particularmente intere-
sante y frecuente la corrección de la
disfunción rotatoria del brazo en las pa-
rálisis altas, tipo Erb-Duchenne, supri-
miendo la rotación interna del brazo
por medio de las oportunas operaciones
musculotendinosas (transposición de
los rotadores internos —redondo mayor
y dorsal ancho— a los rotadores exter-
nos —redondo menor— y tenotomía
del subescapular, operación descrita
por Bastos Mora), o por medio de la os-
teotomía desrotatoria del húmero.
podalgia. Tarsalgia.
pododinia. Tarsalgia.
policariocito. Osteoclasto.
poplíteo (del lat. poples, hueco de la ro-
dilla). Relativo a la cara posterior de la
rodilla.
evocados (so-
potenciales sensoriales evocados
matosensoriales y dermatosensoriales).
Método para explorar la transmisión a
lo largo de la medula de los estímulos
Pott
sensitivos aplicados en la periferia, re-
gistrando su respuesta a nivel del cere-
bro. (Véase raquis, traumatismos, lesio-
nes neurológicas.)
Pott, fractur
fractura a de (de Percival Pott, ciru-
jano inglés, 1713-1788). Fractura bima-
leolar por eversión del pie, conocida
más generalmente por fractura de Du-
puytren, a pesar de haber sido descrita
anteriormente por Pott (1768). (Véase
tobillo, fracturas.)
Pouteau, fractur
fractura
a de. Fractura por hi-
perextensión de la extremidad inferior
del radio (fractura de Colles), descrita
por este autor en 1783, llamada tam-
bién fractura de Pouteau-Colles. (Véase
muñeca, traumatismos
traumatismos.)
priapismo. Signo de pésimo significado
en todas las lesiones neurológicas de
los traumatismos vertebrales. (Véase r a -
quis, lesiones neurológicas.)
neurológicas.
prolapso discal. Véase en lumbalgias y
lumbociáticas de origen traumático.
traumático.
promontorio. Ángulo sacrovertebral.
pronación (del lat. pronus, inclinado ha-
cia delante). Movimiento del antebrazo
que tiene como resultado poner el dor-
so de la mano hacia delante o arriba:
opuesto a supinación.
pronación dolorosa, síndrome de la.
Cuadro descrito por Goyrand (por lo
que también se le llama lesión de Goy-
rand), propio de los niños, caracteriza-
do por un bloqueo doloroso de la supi-
nación, provocado por un mecanismo
combinado de tracción y pronación del
antebrazo estando el codo extendido.
Casi siempre es producido por el propio
niño al tratar de soltarse de la mano del
adulto que le sujeta. Parece ser debido a
una subluxación de la cabeza del radio.
El cuadro clínico se caracteriza por un
dolor súbito manifestado por un llanto
repentino, una actitud de pronación y
una limitación dolorosa del movimien-
to de supinación. El tratamiento, en la
generalidad de los casos, se limita a re-
ducir la subluxación por un movimien-
to, enérgico y decidido, de supinación
pasiva del antebrazo con una mano
mientras se sujeta el brazo con la otra.
Un chasquido a nivel del codo y un ali-
vio instantáneo del dolor indica que se
ha logrado el objetivo propuesto.
prótesis (del gr. protithemi, poner en su
sitio). 1. Rama de la terapéutica quirúr-
gica que tiene por objeto reemplazar la
falta de un órgano o parte por otro ór-
gano o parte artificial. 2. Aparato que
reemplaza, temporal o permanente-
mente, la falta de un órgano o de parte
del mismo.
prueba del trombo. Prueba ideada por
Owren destinada a facilitar el trata-
miento con agentes anticoagulantes
por vía bucal (dicumarol, derivados de
la fenilindanediona, etc.). Estos anticoa-
gulantes ocasionan una disminución
del factor antihemofílico B (factor IX)
del sistema intrínseco, de la proconver-
tina del sistema extrínseco y de la pro-
trombina y el factor Stuart-Prower que
intervienen en ambos sistemas de la
coagulación en el hombre. El método
de Owren, sensible para todos los fac-
tores citados, consiste en el empleo de
un reactivo que contiene cefalina,
tromboplastina (de actividad baja), cal-
cio y un sistema plasmático con un
contenido elevado de aquellos factores
que no son influidos por la medicación
anticoagulante. La prueba puede ha-
cerse con sangre capilar (siendo sufi-
ciente 0,1 ml de sangre para realizar la
prueba), o con sangre venosa recogida
en tubos plásticos o siliconados. El
tiempo de coagulación normal oscila
entre treinta y seis y cuarenta segundos,
debiendo mantenerse entre setenta y
cien segundos durante el tratamiento
anticoagulante. Sin.: prueba de Owren,
trombotest.
pseudoartrosis. Véase seudoartrosis.
PTB (Siglas inglesas de patellar tendon be-
aring.) Método de inmovilización de las
fracturas de la tibia, propuesto por Sar-
miento, basado en la aplicación de un
yeso bien moldeado sobre los platillos
tibiales y apoyado en el tendón rotulia-
no. (Véase tibia, fracturas diafisarias.)
«pull-out». Expresión inglesa adoptada
generalmente para designar el procedi-
miento de eliminar el material de sutu-
ra de los tendones, tirando de él me-
diante un hilo o alambre fino que lo
rodea y exteriorizado a través de la piel.
(Véase mano, lesiones tendinosas.)
pulmón de shock.
shock. Trastorno fisiopatoló-
gico producido por la mezcla de la san-
gre arterial con la venosa procedente de
territorios alveolares mal ventilados.
Puede ser una lesión consecutiva a un
traumatismo torácico grave.
punto costal de Gegenbaur.
Gegenbaur. Cada uno
de los tres o cuatro puntos de osifica-
ción especiales que en el período fetal
270
se encuentran en las partes anterolate-
rales del sacro y que corresponden
exactamente a los puntos de osificación
de las costillas.
punto de Valleix.
Valleix. Cada uno de los pun-
tos especialmente dolorosos a la pre-
sión en la zona en que un nervio emer-
ge de un agujero óseo, atraviesa un
músculo o aponeurosis, o descansa so-
bre una superficie ósea o resistente, en
casos de procesos inflamatorios o irrita-
tivos del nervio.
punto diafisario. Punto de osificación
de la diáfisis de los huesos largos, pri-
mitivo con respecto a los epifisarios.
punto doloroso de Malgaigne. Punto
de máximo dolor en la palpación de las
fracturas, que corresponde justo al foco;
se explica por la irritación de las termi-
naciones nerviosas del periostio y por la
contractura de los músculos circundan-
tes. Su hallazgo resulta de tanto valor
que puede hacerse un diagnóstico pre-
suntivo aun en ausencia de desplaza-
miento.
punto epifisario. Punto de osificación si-
tuado en los extremos de los huesos lar-
gos, del que depende la individualidad
de las epífisis, independiente de los
puntos diafisarios; aparece con poste-
rioridad a estos últimos.
Putti, Vittorio.
Vittorio. Famoso cirujano ortopé-
dico italiano (1880-1940), universal-
mente conocido, que fue director del
Instituto Rizzoli de Bolonia. Entre sus
aportaciones a la traumatología, cabe
citar la llamada operación de Putti-Platt
para el tratamiento de la luxación re-
cidivante del hombro, la artrodesis gle-
nohumeral extraarticular, la moviliza-
ción de la rigidez de rodilla por remo-
delado óseo e interposición de fascia,
etcétera.
Putti-Leveuf,
Putti-Leveuf, método. Método de trac-
ción continua transtrocantérea en el
sentido del eje del cuello femoral para
la reducción de las fracturas acetabula-
res. (Véase pelvis, traumatismos.
traumatismos.)
Putti-Plat, operación
operación de. Intervención
para el tratamiento de la luxación reci-
divante escapulohumeral. (Véase hom -
bro, luxación recidiv
recidivante del.)
del.
PWB, sistema (siglas de Puno-Winter-
PWB,
Byrd). Procedimiento para la osteosín-
tesis lumbosacra a base de tornillos
transpediculares unidos entre sí por ba-
rras longitudinales y transversales. (Véa-
se r aquis, traumatismos.
traumatismos.)

Quénu, Edouard André VictorVictor Alfred.
Cirujano francés (1852-1933), de París.
Particularmente interesado en problemas
de cirugía del recto, pero también en al-
gunos aspectos de la traumatología.
Quénu, teoría de. Teoría según la cual
los productos de desintegración causa-
dos por un traumatismo conducen a un
trastorno de la permeabilidad vascular y
Q
de la vasomotricidad, y con ello al esta-
do de shock.
Quénu y Küss, concepción de. Juicio
(1909) sobre la estructura arquitectónica
de la bóveda plantar, formada por dos
arcos: el interno, o sistema columnario,
a lo largo del primer metatarsiano, que
es el que soporta la carga; el externo, o
espatular, formado por los otros meta-
tarsianos, que sirve principalmente para
controlar los desplazamientos del mis-
mo hacia los lados. (Véase metatarso,
fractur
fracturas
as y luxaciones.)
luxaciones.
Quigley,
Quigley, método de. Método de trac-
ción-suspensión de la pierna mediante
media tubular elástica aplicada a toda
la extremidad, para el tratamiento de las
fracturas de tobillo (1959).
 R
r adio. Fr
Fr acturas
acturas de la extremidad pro- pro-
ximal
Características generales. Se incluyen
en este grupo todas las fracturas que tie-
nen lugar por encima de la tuberosidad
bicipital del radio. Pueden afectar tanto
a la cabeza de este hueso como al cue-
llo del mismo. Las primeras son casi ex-
clusivas de los adultos, mientras que las A
segundas se dan casi únicamente en los
niños por debajo de los 12 años. En un
caso y en otro estas fracturas pueden
observarse como lesiones aisladas, aun- B
que con frecuencia se asocien a otras
lesiones traumáticas de la región, prin-
cipalmente las luxaciones del codo.
Mecanismos de producción. Es excep-
cional que una fractura de la extremi-
dad proximal del radio se produzca por
un traumatismo directo. Lo más fre-
cuente es que obedezcan a un trauma- FIG. 1. Mecanismo habitual de producción de
tismo indirecto, por un golpe recibido las fracturas de la extremidad proximal del ra-
sobre el talón de la mano y transmitido dio, por transmisión de un golpe recibido sobre FIG. 2. A) Fractura intraarticular de la cabe-
a lo largo del radio, estando el antebra- la mano, estando el codo en extensión y el an- za, propia del adulto. B) Fractura del cuello,
zo en extensión o en semiextensión y li- tebrazo en inclinación radial. propia de los niños.
geramente desviado en sentido del val-
go. De esta forma, la fuerza en sentido
axial se suma al esfuerzo angular que
repercute directamente sobre la articu-
lación radiohumeral (fig. 1).
Anatomía patológica y formas anatomo-
clínicas. Es clásica la división entre las
fracturas de la cabeza radial, propias del
adulto, y las del cuello del radio, que se Ligamento
dan principalmente y casi exclusiva- lateral externo
mente en los niños, como ha sido ante-
riormente señalado. Entre unas y otras
existen diferencias importantes, aparte Ligamento
de la edad, que obliga considerarlas lateral interno
Ligamento anular
como dos entidades nosológicas distin-
tas y describirlas por separado (fig. 2). La
línea de fractura, en las fracturas de la
cabeza, divide a ésta en dos o más frag-
mentos. Son siempre fracturas intraarti-
culares. En las fracturas del cuello, la ca-
beza radial se conserva íntegra, pero
separada de la diáfisis. Son siempre ex- FIG. 3. Relaciones anatómicas de la extremidad superior del radio con la cavidad articular (en negro),
traarticulares (fig. 3). Lesiones asociadas que explica el carácter intraarticular de las fracturas de la cabeza y extraarticular de las del cuello.
radio
FIG. 5.
FIG. 4. Desgarro del ligamento lateral interno
del codo, por el mismo esfuerzo que produce la
fractura de la cabeza, y que puede producir, de
la misma manera, un arrancamiento de la epi-
tróclea.
comunes a los dos tipos de fracturas: son
relativamente frecuentes las roturas del
ligamento lateral interno del codo y, en
ocasiones, el arrancamiento de un frag-
mento de la epitróclea, por el mismo es-
fuerzo angular que produce la fractura
del radio y que tiende a desviar el ante-
brazo en valgo (fig. 4). Las lesiones aso-
ciadas del nervio radial, descritas por
algunos autores, son posibles, pero ex-
cepcionales.
Fracturas propias del adulto. El trazo
de fractura puede ser único o múltiple,
y pueden ser desplazadas o sin despla-
zar, dando lugar a los diferentes tipos
anatomopatológicos que se muestran
en la figura 5.
Clínica y diagnóstico. Nunca falta el an-
tecedente inmediato de un traumatismo
de una cierta entidad. En general, una
caída sobre la mano. Las consecuencias
subjetivas y objetivas de la misma (do-
lor espontáneo y a la presión, tumefac-
ción, equimosis) se manifiestan princi-
palmente sobre el lado externo de la
articulación. El dolor selectivo a la pre-
sión sobre la epitróclea —muy frecuen-
te— no está en contra del diagnóstico,
sino que lo confirma, por corresponder
a la lesión asociada del ligamento late-
ral interno a la que anteriormente se ha
hecho referencia. Los movimientos acti-
vos o pasivos de pronosupinación son
particularmente dolorosos y de un sig-
nificado claramente orientativo.
I II
Modalidades anatomopatológicas de fracturas de la cabeza del radio: I, simple sin despla-
zamiento; II, simple desplazada, y III, conminuta o polifragmentaria.
Normas generales de tratamiento:
1) Las fracturas de la cabeza del radio
no desplazadas no requieren otras
medidas que la simple inmovilización
en vendaje de escayola y con el codo en
flexión de 90 grados durante cuatro se-
manas, a partir de las cuales puede per-
mitirse la movilidad activa prudente,
evitando toda violencia y, sobre todo,
evitando cualquier maniobra de movili-
zación pasiva forzada.
2) En las fracturas simples —de trazo
único— pero desplazadas (tipo II) debe
intentarse siempre la reducción manual
a base de una tracción sobre el antebra-
zo y una presión moderada sobre la ca-
beza radial. Conviene tener presente
que, en general, una reducción incom-
pleta con un desplazamiento no muy
pronunciado del fragmento capital es
compatible con una función del codo
normal e indolora, muchas veces prefe-
rible al resultado que se logra por pro-
cedimientos operatorios.
3) En las fracturas muy desplazadas,
en las que los intentos de reducción ma-
nual no consigan un resultado acepta-
ble, y sobre todo en las fracturas pluri-
fragmentarias (tipo III), se impone la
resección de la cabeza del radio. Esta in-
tervención tiene ventajas e inconvenien-
tes que conviene señalar. La ventaja más
importante se basa en el argumento de
que es preferible para la función del
codo la ausencia de la cabeza radial que
una cabeza muy alterada, que da lugar
a una incongruencia pronunciada de la
articulación correspondiente. Una ven-
taja subsidiaria, pero importante, es que
permite una movilización casi inmedia-
ta y acorta considerablemente el tiempo
de tratamiento. Entre los inconvenientes,
tal vez el más importante es la posible
274
III
FIG. 6. Tipos de fractura del cuello del radio, según la clasificación de Judet: I, sin desplazamiento;
II, ligeramente desplazada; III, con desplazamiento angular importante, y IV, con pérdida de contac-
inestabilidad lateral del codo, al faltar el
apoyo de la cabeza radial en el cóndilo
humeral. Por otro lado, supone un lige-
ro acortamiento relativo del radio, res-
pecto al cúbito, que puede repercutir so-
bre la articulación radiocubital inferior y
sobre la propia muñeca, dando lugar a
una limitación dolorosa de sus movi-
mientos y en casos extremos a una dis-
minución de la fuerza prensora. Es difí-
cil dictar normas que permitan
establecer un balance adecuado entre
las ventajas descritas y los inconvenien-
tes, a las que deben ajustarse, conse-
cuentemente, las decisiones terapéuti-
cas. Pero puede decirse, como principio
general de actuación, lo siguiente: 1. Las
ventajas de la operación superan, con
mucho, los supuestos inconvenientes en
todos los casos en que existe un gran
desplazamiento o una fractura conmi-
nuta, en los cuales, por otro lado, dicho
tratamiento se impone como única me-
dida posible. 2. Este razonamiento no
debe, sin embargo, ser llevado a la exa-
geración, y no hay que olvidar el princi-
pio anteriormente señalado según el
cual una fractura algo desplazada es
compatible con una función normal y,
con muchas probabilidades, mejor de la
que se logra operatoriamente. Ello equi-
vale a decir que no todas las fracturas
desplazadas de la cabeza del radio en el
adulto deben ser tratadas por resección
de la misma. El buen juicio de cada cual
es imprescindible para adoptar la deci-
sión adecuada.
Endoprótesis para sustitución de la ca-
beza del radio. El objetivo del método
es evidente y queda definido por su pro-
pio enunciado. Se trata de aplicar una
pieza de silastic, de la misma forma y
tamaño que la cabeza extirpada del ra-
275
I II
to entre los fragmentos.
dio, provista de un vástago que sirve
para implantarla en la diáfisis radial.
Con ello se pretende evitar las supues-
tas desventajas, anteriormente señala-
das, imputables a la resección pura y
simple. El método fue propuesto por
Swanson en 1967 y adoptado en algu-
nos centros. Su técnica de implantación
no puede ser más sencilla, pero los re-
sultados publicados no parecen haber
contribuido a su aceptación general.
Fracturas de los niños. El trazo de
fractura es muy parecido en todos los
casos. Separa la cabeza del radio de la
diáfisis, en un plano transversal que
pasa algo por encima de la tuberosidad
bicipital del radio. Lo que define el tipo
anatomoclínico de estas fracturas es el
desplazamiento de la cabeza, lo que
permite, en consecuencia, establecer las
cuatro formas mostradas en la figura 6
según la clasificación de R. y J. Judet.
Clínica y diagnóstico. Las manifestacio-
nes de estas fracturas son comunes a to-
das la lesiones traumáticas del codo de
una cierta entidad. La flexión y exten-
sión del codo puede estar relativamente
bien conservada, sin ser muy dolorosa,
en contraste con el dolor intenso que
provoca cualquier intento de moviliza-
ción, activa o pasiva, de la pronosupi-
nación. El dolor espontáneo y a la pre-
sión sobre la cara externa del codo
puede estar acompañado, como en las
fracturas del adulto y por las mismas
causas, de un dolor selectivo a la pre-
sión sobre la epitróclea. El examen ra-
diográfico puede ser de dudosa inter-
pretación o parecer negativo, debido a
la falta de osificación de la cabeza ra-
dial en los niños de menos de 9 años,
por lo cual se impone siempre un cui-
dadoso examen comparativo de los dos
lados, teniendo siempre en cuenta que
radio
III IV
60º
una imagen negativa no excluye el
diagnóstico de fractura de este tipo.
Normas generales de tratamiento. Es
aconsejable, en todas estas fracturas, la
evacuación por punción del derrame
hemático intraarticular, con el doble fin
de aliviar el dolor causado por la ten-
sión del mismo y facilitar las maniobras
de reducción al permitir una mejor pal-
pación de los relieves óseos. En cuanto
a la actuación sobre la fractura propia-
FIG. 7. Desplazamiento angular de 60 grados,
considerado como límite máximo para la indi-
mente dicha deben tenerse en cuenta cación del tratamiento conservador.
las siguientes normas:
1) Las fracturas del tipo I y II, según la
clasificación de Judet, no requieren más
entre la superficie articular del radio y
tratamiento que la simple inmoviliza-
la diáfisis (figura 7). Algunos autores
ción con el codo flexionado en ángulo
aconsejan valerse de agujas percutá-
recto durante unas cuatro semanas, a
neas clavadas en el fragmento capital
partir de las cuales puede permitirse la
con el fin de poderlo movilizar y colo-
movilidad activa. Debe evitarse al má-
car en su sitio, maniobra ciertamente
ximo cualquier violencia y, sobre todo,
difícil teniendo en cuenta el reducido
cualquier intento de movilización pasi-
tamaño de dicho fragmento y la dificul-
va con la pretensión de lograr antes la tad por lo tanto de que ofrezca una
movilidad completa, así como todos los base suficientemente firme para ejer-
recursos en mala hora ingeniados para cer sobre ella la acción de palanca que
hacer que el codo se extienda, como el se pretende. Cuando la reducción no se
cubo sostenido con la mano, al que se consigue al menos en parte, es necesa-
añade cada vez más agua, etc. rio recurrir a la cirugía, según se des-
2) Las fracturas del tipo III, de la cla- cribe a continuación.
sificación descrita, requieren una re- 3) Las fracturas del tipo IV, o las del
ducción, la cual puede intentarse por grupo III en las que no se haya logrado
maniobras ortopédicas, siempre bajo una reducción mínimamente acepta-
anestesia general, con relajación mus- ble, es necesario hacerla a cielo abier-
cular completa y bajo control radioscó- to. Una incisión en la cara externa del
pico con intensificador de imágenes. codo, sobre la cabeza radial, permite
La presión directa sobre la cabeza ra- descubrir sin dificultad el fragmento
dial, combinada con una desviación desplazado y reponerlo en su sitio nor-
del antebrazo hacia el lado cubital, mal. La fijación puede hacerse por sim-
permite en ocasiones —pero no siem- ple sutura del periostio, o por medio de
pre— obtener una reducción acepta- una aguja de Kirschner introducida
ble, entendiendo por aceptable aquella diagonalmente un poco por debajo de
en la que se logra mantener el contac- la tuberosidad bicipital en dirección a la
to entre los fragmentos y se consigue cabeza, sin llegar a la articulación (figu-
una angulación no menor de 60 grados ra 8). Algunos autores prefieren la intro-
radio
FIG. 5.
FIG. 4. Desgarro del ligamento lateral interno
del codo, por el mismo esfuerzo que produce la
fractura de la cabeza, y que puede producir, de
la misma manera, un arrancamiento de la epi-
tróclea.
comunes a los dos tipos de fracturas: son
relativamente frecuentes las roturas del
ligamento lateral interno del codo y, en
ocasiones, el arrancamiento de un frag-
mento de la epitróclea, por el mismo es-
fuerzo angular que produce la fractura
del radio y que tiende a desviar el ante-
brazo en valgo (fig. 4). Las lesiones aso-
ciadas del nervio radial, descritas por
algunos autores, son posibles, pero ex-
cepcionales.
Fracturas propias del adulto. El trazo
de fractura puede ser único o múltiple,
y pueden ser desplazadas o sin despla-
zar, dando lugar a los diferentes tipos
anatomopatológicos que se muestran
en la figura 5.
Clínica y diagnóstico. Nunca falta el an-
tecedente inmediato de un traumatismo
de una cierta entidad. En general, una
caída sobre la mano. Las consecuencias
subjetivas y objetivas de la misma (do-
lor espontáneo y a la presión, tumefac-
ción, equimosis) se manifiestan princi-
palmente sobre el lado externo de la
articulación. El dolor selectivo a la pre-
sión sobre la epitróclea —muy frecuen-
te— no está en contra del diagnóstico,
sino que lo confirma, por corresponder
a la lesión asociada del ligamento late-
ral interno a la que anteriormente se ha
hecho referencia. Los movimientos acti-
vos o pasivos de pronosupinación son
particularmente dolorosos y de un sig-
nificado claramente orientativo.
I II
Modalidades anatomopatológicas de fracturas de la cabeza del radio: I, simple sin despla-
zamiento; II, simple desplazada, y III, conminuta o polifragmentaria.
Normas generales de tratamiento:
1) Las fracturas de la cabeza del radio
no desplazadas no requieren otras
medidas que la simple inmovilización
en vendaje de escayola y con el codo en
flexión de 90 grados durante cuatro se-
manas, a partir de las cuales puede per-
mitirse la movilidad activa prudente,
evitando toda violencia y, sobre todo,
evitando cualquier maniobra de movili-
zación pasiva forzada.
2) En las fracturas simples —de trazo
único— pero desplazadas (tipo II) debe
intentarse siempre la reducción manual
a base de una tracción sobre el antebra-
zo y una presión moderada sobre la ca-
beza radial. Conviene tener presente
que, en general, una reducción incom-
pleta con un desplazamiento no muy
pronunciado del fragmento capital es
compatible con una función del codo
normal e indolora, muchas veces prefe-
rible al resultado que se logra por pro-
cedimientos operatorios.
3) En las fracturas muy desplazadas,
en las que los intentos de reducción ma-
nual no consigan un resultado acepta-
ble, y sobre todo en las fracturas pluri-
fragmentarias (tipo III), se impone la
resección de la cabeza del radio. Esta in-
tervención tiene ventajas e inconvenien-
tes que conviene señalar. La ventaja más
importante se basa en el argumento de
que es preferible para la función del
codo la ausencia de la cabeza radial que
una cabeza muy alterada, que da lugar
a una incongruencia pronunciada de la
articulación correspondiente. Una ven-
taja subsidiaria, pero importante, es que
permite una movilización casi inmedia-
ta y acorta considerablemente el tiempo
de tratamiento. Entre los inconvenientes,
tal vez el más importante es la posible
274
III
FIG. 6. Tipos de fractura del cuello del radio, según la clasificación de Judet: I, sin desplazamiento;
II, ligeramente desplazada; III, con desplazamiento angular importante, y IV, con pérdida de contac-
inestabilidad lateral del codo, al faltar el
apoyo de la cabeza radial en el cóndilo
humeral. Por otro lado, supone un lige-
ro acortamiento relativo del radio, res-
pecto al cúbito, que puede repercutir so-
bre la articulación radiocubital inferior y
sobre la propia muñeca, dando lugar a
una limitación dolorosa de sus movi-
mientos y en casos extremos a una dis-
minución de la fuerza prensora. Es difí-
cil dictar normas que permitan
establecer un balance adecuado entre
las ventajas descritas y los inconvenien-
tes, a las que deben ajustarse, conse-
cuentemente, las decisiones terapéuti-
cas. Pero puede decirse, como principio
general de actuación, lo siguiente: 1. Las
ventajas de la operación superan, con
mucho, los supuestos inconvenientes en
todos los casos en que existe un gran
desplazamiento o una fractura conmi-
nuta, en los cuales, por otro lado, dicho
tratamiento se impone como única me-
dida posible. 2. Este razonamiento no
debe, sin embargo, ser llevado a la exa-
geración, y no hay que olvidar el princi-
pio anteriormente señalado según el
cual una fractura algo desplazada es
compatible con una función normal y,
con muchas probabilidades, mejor de la
que se logra operatoriamente. Ello equi-
vale a decir que no todas las fracturas
desplazadas de la cabeza del radio en el
adulto deben ser tratadas por resección
de la misma. El buen juicio de cada cual
es imprescindible para adoptar la deci-
sión adecuada.
Endoprótesis para sustitución de la ca-
beza del radio. El objetivo del método
es evidente y queda definido por su pro-
pio enunciado. Se trata de aplicar una
pieza de silastic, de la misma forma y
tamaño que la cabeza extirpada del ra-
275
I II
to entre los fragmentos.
dio, provista de un vástago que sirve
para implantarla en la diáfisis radial.
Con ello se pretende evitar las supues-
tas desventajas, anteriormente señala-
das, imputables a la resección pura y
simple. El método fue propuesto por
Swanson en 1967 y adoptado en algu-
nos centros. Su técnica de implantación
no puede ser más sencilla, pero los re-
sultados publicados no parecen haber
contribuido a su aceptación general.
Fracturas de los niños. El trazo de
fractura es muy parecido en todos los
casos. Separa la cabeza del radio de la
diáfisis, en un plano transversal que
pasa algo por encima de la tuberosidad
bicipital del radio. Lo que define el tipo
anatomoclínico de estas fracturas es el
desplazamiento de la cabeza, lo que
permite, en consecuencia, establecer las
cuatro formas mostradas en la figura 6
según la clasificación de R. y J. Judet.
Clínica y diagnóstico. Las manifestacio-
nes de estas fracturas son comunes a to-
das la lesiones traumáticas del codo de
una cierta entidad. La flexión y exten-
sión del codo puede estar relativamente
bien conservada, sin ser muy dolorosa,
en contraste con el dolor intenso que
provoca cualquier intento de moviliza-
ción, activa o pasiva, de la pronosupi-
nación. El dolor espontáneo y a la pre-
sión sobre la cara externa del codo
puede estar acompañado, como en las
fracturas del adulto y por las mismas
causas, de un dolor selectivo a la pre-
sión sobre la epitróclea. El examen ra-
diográfico puede ser de dudosa inter-
pretación o parecer negativo, debido a
la falta de osificación de la cabeza ra-
dial en los niños de menos de 9 años,
por lo cual se impone siempre un cui-
dadoso examen comparativo de los dos
lados, teniendo siempre en cuenta que
radio
III IV
60º
una imagen negativa no excluye el
diagnóstico de fractura de este tipo.
Normas generales de tratamiento. Es
aconsejable, en todas estas fracturas, la
evacuación por punción del derrame
hemático intraarticular, con el doble fin
de aliviar el dolor causado por la ten-
sión del mismo y facilitar las maniobras
de reducción al permitir una mejor pal-
pación de los relieves óseos. En cuanto
a la actuación sobre la fractura propia-
FIG. 7. Desplazamiento angular de 60 grados,
considerado como límite máximo para la indi-
mente dicha deben tenerse en cuenta cación del tratamiento conservador.
las siguientes normas:
1) Las fracturas del tipo I y II, según la
clasificación de Judet, no requieren más
entre la superficie articular del radio y
tratamiento que la simple inmoviliza-
la diáfisis (figura 7). Algunos autores
ción con el codo flexionado en ángulo
aconsejan valerse de agujas percutá-
recto durante unas cuatro semanas, a
neas clavadas en el fragmento capital
partir de las cuales puede permitirse la
con el fin de poderlo movilizar y colo-
movilidad activa. Debe evitarse al má-
car en su sitio, maniobra ciertamente
ximo cualquier violencia y, sobre todo,
difícil teniendo en cuenta el reducido
cualquier intento de movilización pasi-
tamaño de dicho fragmento y la dificul-
va con la pretensión de lograr antes la tad por lo tanto de que ofrezca una
movilidad completa, así como todos los base suficientemente firme para ejer-
recursos en mala hora ingeniados para cer sobre ella la acción de palanca que
hacer que el codo se extienda, como el se pretende. Cuando la reducción no se
cubo sostenido con la mano, al que se consigue al menos en parte, es necesa-
añade cada vez más agua, etc. rio recurrir a la cirugía, según se des-
2) Las fracturas del tipo III, de la cla- cribe a continuación.
sificación descrita, requieren una re- 3) Las fracturas del tipo IV, o las del
ducción, la cual puede intentarse por grupo III en las que no se haya logrado
maniobras ortopédicas, siempre bajo una reducción mínimamente acepta-
anestesia general, con relajación mus- ble, es necesario hacerla a cielo abier-
cular completa y bajo control radioscó- to. Una incisión en la cara externa del
pico con intensificador de imágenes. codo, sobre la cabeza radial, permite
La presión directa sobre la cabeza ra- descubrir sin dificultad el fragmento
dial, combinada con una desviación desplazado y reponerlo en su sitio nor-
del antebrazo hacia el lado cubital, mal. La fijación puede hacerse por sim-
permite en ocasiones —pero no siem- ple sutura del periostio, o por medio de
pre— obtener una reducción acepta- una aguja de Kirschner introducida
ble, entendiendo por aceptable aquella diagonalmente un poco por debajo de
en la que se logra mantener el contac- la tuberosidad bicipital en dirección a la
to entre los fragmentos y se consigue cabeza, sin llegar a la articulación (figu-
una angulación no menor de 60 grados ra 8). Algunos autores prefieren la intro-
Ramadier
FIG. 8. Fijación de una fractura del cuello del
radio mediante simple aguja transcutánea.
ducción de la aguja a través del cóndilo
humeral, hasta la cavidad medular del
radio, atravesando el fragmento capital.
Cuestión de preferencias, aunque pare-
ce más fácil de defender el primero de
estos procedimientos, por su carácter
menos agresivo para la articulación del
codo. En ningún caso, tratándose de ni-
ños, debe hacerse la resección de la ca-
beza del radio.
Ramadier,
Ramadier, Jacques
Jacques O.O. (1920-1994). Uno
de los más destacados promotores, bajo
la orientación de Jacques Leveuf y Mer-
le d’Aubigné y junto a sus colegas y ami-
gos Ttubiana, Meary, Postel y Mauer, de
la moderna cirugía ortopédica francesa
tal como hoy la conocemos. Profesor ti-
tular y jefe de servicio del Hospital de
Poissy, y más adelante del Hospital Am-
broise Paré. Presidente de la Société
Française de Orthopédie et Traumatolo-
gie y redactor jefe, durante largos años,
de su revista. Particularmente interesado
en la cirugía de la rodilla, fue uno de los
primeros en crear un departamento de
artroscopia y el que más contribuyó al
desarrollo y perfeccionamiento de esta
técnica.
Ranvier,, anillo de (de Louis Antoine
Ranvier
Ranvier, patólogo francés, 1835-1922).
Formación fibrosa, rica en células (zona
celular de Ranvier) que rodea la fisis o
cartílago de conjunción de los huesos
largos, a modo de anillo, y contribuye a
la fijación de la epífisis y la metáfisis.
Sin.: anillo pericondral. (Véase cartíla -
go de crecimiento.)
crecimiento.
r aquianestesia. Anestesia raquídea.
r aquis. Tr
Tr aumatismos
Características generales. Los trauma-
tismos de la columna vertebral ocupan
uno de los capítulos más importantes de
la traumatología, tanto por su frecuencia
como por su gravedad. En especial, la
que depende de las lesiones neurológi-
cas asociadas. La importancia de su es-
tudio queda reflejada en el hecho de que
en los últimos 20 años ha disminuido en
forma muy apreciable tanto su mortali-
dad como sus graves consecuencias neu-
rológicas y de estabilidad, atribuible tan-
to a una racionalización de las medidas
de asistencia inmediata (recogida, trasla-
do, etcétera) y de los tratamientos inicia-
dos con la máxima urgencia, como al
perfeccionamiento de los métodos qui-
rúrgicos de estabilización.
Etiología. Las causas más importantes
son, por orden de frecuencia, los acci-
dentes de tráfico (automóvil, motocicleta
y atropello de peatones), seguidos a corta
distancia de las caídas (incluyendo las
zambullidas en aguas poco profundas) y
en tercer lugar las heridas por arma de
fuego (en tiempos de paz). Por último, los
deportes de diversa índole, aparte del
motociclismo, derrumbamientos, acci-
dentes de aviación, etc. Entre los factores
predisponentes, figuran en primer lugar
los procesos reumáticos de la columna
vertebral que cursan con una limitación
importante de la movilidad, osteoporosis
y, en ocasiones, degeneración ligamento-
sa (artrosis, espondilitis anquilopoyética,
artritis reumatoidea, etc.).
Mecanismos de producción. Son, en
la mayoría de los casos, indirectos, a
cargo de movimientos extremos o vio-
lencias externas (aplastamientos, de-
rrumbamientos, etc.), que fuerzan la
movilidad de la columna por encima de
sus límites normales. Pero pueden ser
también directos, por arma de fuego,
golpe sobre la columna, paso de la rue-
da de un vehículo sobre el tronco, etc.).
Anatomía patológica. Definición de
las lesiones esqueléticas más importan-
tes (figs. 1, 2 y 3).
1) De las partes óseas.
A) Fracturas.
a) Fracturas de los cuerpos. Pue-
den ser: fracturas por aplastamiento
simple (fracturas en cuña); fracturas plu-
rifragmentarias (dos o más fragmentos);
fracturas conminutas o «por estallido»;
formas especiales por el trazo de fractu-
ra: oblicuo, paralelo a la superficie dis-
cal (fractura «en rodaja»), etc.
b) Fracturas de las apófisis articu-
lares.
c) De los arcos posteriores (lámi-
nas).
d) De la apófisis odontoides.
e) Fracturas por avulsión de las
apófisis transversas o espinosas.
B) Luxaciones.
a) De las apófisis articulares. Cons-
tituyen uno de los factores más impor-
tantes de inestabilidad de la columna.
276
b) De la totalidad de la columna,
o cambios de alineación entre el seg-
mento supralesional y el inferior. Puede
ser anterior, posterior, lateral o rotatoria.
Luxación atloaxoidea. Espondilolistesis
de la L-5 o de la L-4.
2) De los discos.
a) Rotura del anulus con protru-
sión o hernia discal en el conducto ra-
quídeo y posible compresión radicular.
A
b) Despegamiento del disco de
la plataforma discal.
3) De las estructuras ligamentosas.
a) Rotura del ligamento común
anterior o posterior.
b) De la cápsula de las articula-
ciones interapofisarias.
Anterior Medio Posterior
B se r aquis cervical).
FIG. 3. Inestabilidad de la columna debida a
la fractura de dos de sus pilares, según el mo-
FIG. 1. Modelo de los tres pilares, según De-
nis, como elementos de estabilidad de la co-
lumna vertebral.
FIG. 2. Fractura aislada del pilar anterior de la
columna, que no compromete su estabilidad.
277
delo de Denis.
c) De los ligamentos interespino-
sos o supraespinosos.
d) De los ligamentos amarillos.
e) Del ligamento transverso del
atlas.
4) De las estructuras nerviosas. (Véase
r aquis, lesiones neurológicas.)
neurológicas.
Sintomatología general. Criterios de
clasificación clínica:
1) Con lesión neurológica o sin lesión
neurológica.
2) Estado general (normal, afectado,
grave, etc.).
3) Dolor. Localizado en la columna o
irradiado a los territorios radiculares.
4) Lesión vertebral. A un solo nivel de
la columna o a varios niveles (contiguos
o separados).
5) Incapacidad funcional (imposibili-
dad de ponerse en pie), total o parcial.
6) Lesiones asociadas (craneoencefá-
licas, torácicas, abdominales, fracturas
de los miembros, etc.).
Diagnóstico. Inexcusable la radiogra-
fía en distintas proyecciones y en todos
los casos. El escáner o la resonancia
magnética nuclear son de gran valor
para precisar la naturaleza y alcance de
las lesiones.
Criterios de estabilidad e inestabilidad.
Constituyen uno de los elementos más
importantes para valorar adecuadamen-
te la gravedad de toda lesión vertebral y
para aplicar en cada caso el tratamien-
to. Como punto de partida para la ex-
posición del tema puede empezarse di-
ciendo que las lesiones de los cuerpos
vertebrales no son necesariamente cau-
sa, por sí mismas, de inestabilidad ver-
tebral. Ésta depende en mucho mayor
medida de la integridad de las articula-
ciones interapofisarias, de los elementos
blandos intervertebrales y del llamado
muro posterior vertebral, constituido por
el borde posterior de los cuerpos, por las
articulaciones interapofisarias y por los
arcos posteriores. Las articulaciones in-
terapofisarias juegan un importante pa-
pel estabilizador en toda la columna,
pero muy especialmente a nivel cervi-
cal, donde constituyen, en su conjunto,
un pilar de soporte más sólido que el de
los mismos cuerpos, y que constituyen
el segmento vertebral medio, según
Roy-Camille, de máxima importancia
para la estabilidad de la columna (véa-
cervical De acuerdo con
ello, las fracturas o luxaciones de estas
articulaciones, sobre todo si son bilate-
rales, crean necesariamente un estado
de inestabilidad que sólo puede resol-
verse, según el autor citado, por medios
operatorios. Las partes blandas interver-
tebrales (discos y ligamentos) forman un
potente medio de unión entre dos vér-
tebras contiguas, y constituyen en su
conjunto lo que Junghanns ha denomi-
nado segmento móvil de la columna.
Son, de delante atrás, el ligamento co-
mún vertebral anterior, el disco, el liga-
mento común vertebral posterior, la
cápsula de las articulaciones interapofi-
sarias, los ligamentos amarillos, los li-
gamentos interespinosos y el supraespi-
noso (véase r aquis cervical,
cervical y r aquis
dorsal).
dorsal El desgarro o la rotura de estos
elementos es una causa importante de
inestabilidad, incluso en ausencia de
fractura o luxación interapofisaria, pero
mucho más, como se comprende, en
presencia de las mismas. El llamado
muro posterior, según Rienau, está for-
mado principalmente por la cortical de
la cara posterior de los cuerpos, particu-
larmente consistente y de mayor densi-
dad trabecular, reforzada por los arcos
posteriores y los ligamentos que los
unen. Este muro adquiere particular sig-
nificado, como elemento de estabilidad,
en las fracturas del raquis toracolumbar
y lumbar (véase estos términos). Una
mayor precisión en cuanto al diagnósti-
co de estabilidad o inestabilidad a nivel
de la columna toracolumbar puede es-
raquis
tablecerse en base al modelo de los tres
pilares de la columna de Denis. Según
este modelo y los autores que reciente-
mente se han ocupado del tema (F. Ma-
gerl y J. Harms, 1986), la rotura de uno
de estos tres pilares no da lugar necesa-
riamente a inestabilidad, mientras que
la rotura de dos de ellos la produce
siempre o casi siempre.
Tratamiento. Principios generales.
Objetivos fundamentales: Permitir la
curación de las lesiones y el restableci-
miento de la función normal de soporte
de la columna. Evitar el dolor. Reducir
las desviaciones, angulaciones o luxa-
ciones. Evitar el desplazamiento o la in-
curvación adicional. Restituir a la co-
lumna la estabilidad perdida en los
casos de inestabilidad. Curar las lesio-
nes neurológicas producidas o evitar
que se produzcan otras nuevas; atender
y prevenir las complicaciones (trastor-
nos esfinterianos, úlceras de decúbito,
etcétera.). Constituye el objetivo más
importante del tratamiento, pero tam-
bién el más difícil. (Véase r aquis, lesio-
nes neurológicas.)
Recursos generales del tratamiento. Re-
poso en decúbito. Procedimientos de
reducción por medio de posiciones for-
zadas del tronco (hiperextensión en
las fracturas por flexión, etc.). Medios
de inmovilización-sujeción externa (ye-
sos, corsés, ortesis, etc.). Tracción es-
quelética. Tracción craneal para reduc-
ción, inmovilización y sujeción de las
fracturas del raquis cervical o torácico.
Halos de tracción en decúbito o incor-
porados al yeso o a la ortesis torácica.
Ejercicios de fisioterapia activa para for-
talecer la musculatura del tronco.
Objetivos generales más importantes
del tratamiento quirúrgico.
a) Actuar beneficiosamente sobre la
lesión medular, en los pocos casos en
que es posible, y cuando responden a
una indicación claramente establecida.
b) Evitar o corregir las lesiones radicu-
lares.
c) Reducir operatoriamente los des-
plazamientos o luxaciones cuando es
necesario reducirlos y no pueden redu-
cirse por medios conservadores.
d) Proporcionar al raquis la estabili-
dad necesaria.
Principales recursos quirúrgicos para el
tratamiento de la inestabilidad vertebral.
Procedimientos de reducción-artrodesis
intersomática, principalmente a nivel
cervical, con o sin osteosíntesis me-
diante placa atornillada. Artrodesis in-
tersomática a otros niveles. Artrodesis
de los arcos posteriores. Artrodesis inter-
Ramadier
FIG. 8. Fijación de una fractura del cuello del
radio mediante simple aguja transcutánea.
ducción de la aguja a través del cóndilo
humeral, hasta la cavidad medular del
radio, atravesando el fragmento capital.
Cuestión de preferencias, aunque pare-
ce más fácil de defender el primero de
estos procedimientos, por su carácter
menos agresivo para la articulación del
codo. En ningún caso, tratándose de ni-
ños, debe hacerse la resección de la ca-
beza del radio.
Ramadier,
Ramadier, Jacques
Jacques O.O. (1920-1994). Uno
de los más destacados promotores, bajo
la orientación de Jacques Leveuf y Mer-
le d’Aubigné y junto a sus colegas y ami-
gos Ttubiana, Meary, Postel y Mauer, de
la moderna cirugía ortopédica francesa
tal como hoy la conocemos. Profesor ti-
tular y jefe de servicio del Hospital de
Poissy, y más adelante del Hospital Am-
broise Paré. Presidente de la Société
Française de Orthopédie et Traumatolo-
gie y redactor jefe, durante largos años,
de su revista. Particularmente interesado
en la cirugía de la rodilla, fue uno de los
primeros en crear un departamento de
artroscopia y el que más contribuyó al
desarrollo y perfeccionamiento de esta
técnica.
Ranvier,, anillo de (de Louis Antoine
Ranvier
Ranvier, patólogo francés, 1835-1922).
Formación fibrosa, rica en células (zona
celular de Ranvier) que rodea la fisis o
cartílago de conjunción de los huesos
largos, a modo de anillo, y contribuye a
la fijación de la epífisis y la metáfisis.
Sin.: anillo pericondral. (Véase cartíla -
go de crecimiento.)
crecimiento.
r aquianestesia. Anestesia raquídea.
r aquis. Tr
Tr aumatismos
Características generales. Los trauma-
tismos de la columna vertebral ocupan
uno de los capítulos más importantes de
la traumatología, tanto por su frecuencia
como por su gravedad. En especial, la
que depende de las lesiones neurológi-
cas asociadas. La importancia de su es-
tudio queda reflejada en el hecho de que
en los últimos 20 años ha disminuido en
forma muy apreciable tanto su mortali-
dad como sus graves consecuencias neu-
rológicas y de estabilidad, atribuible tan-
to a una racionalización de las medidas
de asistencia inmediata (recogida, trasla-
do, etcétera) y de los tratamientos inicia-
dos con la máxima urgencia, como al
perfeccionamiento de los métodos qui-
rúrgicos de estabilización.
Etiología. Las causas más importantes
son, por orden de frecuencia, los acci-
dentes de tráfico (automóvil, motocicleta
y atropello de peatones), seguidos a corta
distancia de las caídas (incluyendo las
zambullidas en aguas poco profundas) y
en tercer lugar las heridas por arma de
fuego (en tiempos de paz). Por último, los
deportes de diversa índole, aparte del
motociclismo, derrumbamientos, acci-
dentes de aviación, etc. Entre los factores
predisponentes, figuran en primer lugar
los procesos reumáticos de la columna
vertebral que cursan con una limitación
importante de la movilidad, osteoporosis
y, en ocasiones, degeneración ligamento-
sa (artrosis, espondilitis anquilopoyética,
artritis reumatoidea, etc.).
Mecanismos de producción. Son, en
la mayoría de los casos, indirectos, a
cargo de movimientos extremos o vio-
lencias externas (aplastamientos, de-
rrumbamientos, etc.), que fuerzan la
movilidad de la columna por encima de
sus límites normales. Pero pueden ser
también directos, por arma de fuego,
golpe sobre la columna, paso de la rue-
da de un vehículo sobre el tronco, etc.).
Anatomía patológica. Definición de
las lesiones esqueléticas más importan-
tes (figs. 1, 2 y 3).
1) De las partes óseas.
A) Fracturas.
a) Fracturas de los cuerpos. Pue-
den ser: fracturas por aplastamiento
simple (fracturas en cuña); fracturas plu-
rifragmentarias (dos o más fragmentos);
fracturas conminutas o «por estallido»;
formas especiales por el trazo de fractu-
ra: oblicuo, paralelo a la superficie dis-
cal (fractura «en rodaja»), etc.
b) Fracturas de las apófisis articu-
lares.
c) De los arcos posteriores (lámi-
nas).
d) De la apófisis odontoides.
e) Fracturas por avulsión de las
apófisis transversas o espinosas.
B) Luxaciones.
a) De las apófisis articulares. Cons-
tituyen uno de los factores más impor-
tantes de inestabilidad de la columna.
276
b) De la totalidad de la columna,
o cambios de alineación entre el seg-
mento supralesional y el inferior. Puede
ser anterior, posterior, lateral o rotatoria.
Luxación atloaxoidea. Espondilolistesis
de la L-5 o de la L-4.
2) De los discos.
a) Rotura del anulus con protru-
sión o hernia discal en el conducto ra-
quídeo y posible compresión radicular.
A
b) Despegamiento del disco de
la plataforma discal.
3) De las estructuras ligamentosas.
a) Rotura del ligamento común
anterior o posterior.
b) De la cápsula de las articula-
ciones interapofisarias.
Anterior Medio Posterior
B se r aquis cervical).
FIG. 3. Inestabilidad de la columna debida a
la fractura de dos de sus pilares, según el mo-
FIG. 1. Modelo de los tres pilares, según De-
nis, como elementos de estabilidad de la co-
lumna vertebral.
FIG. 2. Fractura aislada del pilar anterior de la
columna, que no compromete su estabilidad.
277
delo de Denis.
c) De los ligamentos interespino-
sos o supraespinosos.
d) De los ligamentos amarillos.
e) Del ligamento transverso del
atlas.
4) De las estructuras nerviosas. (Véase
r aquis, lesiones neurológicas.)
neurológicas.
Sintomatología general. Criterios de
clasificación clínica:
1) Con lesión neurológica o sin lesión
neurológica.
2) Estado general (normal, afectado,
grave, etc.).
3) Dolor. Localizado en la columna o
irradiado a los territorios radiculares.
4) Lesión vertebral. A un solo nivel de
la columna o a varios niveles (contiguos
o separados).
5) Incapacidad funcional (imposibili-
dad de ponerse en pie), total o parcial.
6) Lesiones asociadas (craneoencefá-
licas, torácicas, abdominales, fracturas
de los miembros, etc.).
Diagnóstico. Inexcusable la radiogra-
fía en distintas proyecciones y en todos
los casos. El escáner o la resonancia
magnética nuclear son de gran valor
para precisar la naturaleza y alcance de
las lesiones.
Criterios de estabilidad e inestabilidad.
Constituyen uno de los elementos más
importantes para valorar adecuadamen-
te la gravedad de toda lesión vertebral y
para aplicar en cada caso el tratamien-
to. Como punto de partida para la ex-
posición del tema puede empezarse di-
ciendo que las lesiones de los cuerpos
vertebrales no son necesariamente cau-
sa, por sí mismas, de inestabilidad ver-
tebral. Ésta depende en mucho mayor
medida de la integridad de las articula-
ciones interapofisarias, de los elementos
blandos intervertebrales y del llamado
muro posterior vertebral, constituido por
el borde posterior de los cuerpos, por las
articulaciones interapofisarias y por los
arcos posteriores. Las articulaciones in-
terapofisarias juegan un importante pa-
pel estabilizador en toda la columna,
pero muy especialmente a nivel cervi-
cal, donde constituyen, en su conjunto,
un pilar de soporte más sólido que el de
los mismos cuerpos, y que constituyen
el segmento vertebral medio, según
Roy-Camille, de máxima importancia
para la estabilidad de la columna (véa-
cervical De acuerdo con
ello, las fracturas o luxaciones de estas
articulaciones, sobre todo si son bilate-
rales, crean necesariamente un estado
de inestabilidad que sólo puede resol-
verse, según el autor citado, por medios
operatorios. Las partes blandas interver-
tebrales (discos y ligamentos) forman un
potente medio de unión entre dos vér-
tebras contiguas, y constituyen en su
conjunto lo que Junghanns ha denomi-
nado segmento móvil de la columna.
Son, de delante atrás, el ligamento co-
mún vertebral anterior, el disco, el liga-
mento común vertebral posterior, la
cápsula de las articulaciones interapofi-
sarias, los ligamentos amarillos, los li-
gamentos interespinosos y el supraespi-
noso (véase r aquis cervical,
cervical y r aquis
dorsal).
dorsal El desgarro o la rotura de estos
elementos es una causa importante de
inestabilidad, incluso en ausencia de
fractura o luxación interapofisaria, pero
mucho más, como se comprende, en
presencia de las mismas. El llamado
muro posterior, según Rienau, está for-
mado principalmente por la cortical de
la cara posterior de los cuerpos, particu-
larmente consistente y de mayor densi-
dad trabecular, reforzada por los arcos
posteriores y los ligamentos que los
unen. Este muro adquiere particular sig-
nificado, como elemento de estabilidad,
en las fracturas del raquis toracolumbar
y lumbar (véase estos términos). Una
mayor precisión en cuanto al diagnósti-
co de estabilidad o inestabilidad a nivel
de la columna toracolumbar puede es-
raquis
tablecerse en base al modelo de los tres
pilares de la columna de Denis. Según
este modelo y los autores que reciente-
mente se han ocupado del tema (F. Ma-
gerl y J. Harms, 1986), la rotura de uno
de estos tres pilares no da lugar necesa-
riamente a inestabilidad, mientras que
la rotura de dos de ellos la produce
siempre o casi siempre.
Tratamiento. Principios generales.
Objetivos fundamentales: Permitir la
curación de las lesiones y el restableci-
miento de la función normal de soporte
de la columna. Evitar el dolor. Reducir
las desviaciones, angulaciones o luxa-
ciones. Evitar el desplazamiento o la in-
curvación adicional. Restituir a la co-
lumna la estabilidad perdida en los
casos de inestabilidad. Curar las lesio-
nes neurológicas producidas o evitar
que se produzcan otras nuevas; atender
y prevenir las complicaciones (trastor-
nos esfinterianos, úlceras de decúbito,
etcétera.). Constituye el objetivo más
importante del tratamiento, pero tam-
bién el más difícil. (Véase r aquis, lesio-
nes neurológicas.)
Recursos generales del tratamiento. Re-
poso en decúbito. Procedimientos de
reducción por medio de posiciones for-
zadas del tronco (hiperextensión en
las fracturas por flexión, etc.). Medios
de inmovilización-sujeción externa (ye-
sos, corsés, ortesis, etc.). Tracción es-
quelética. Tracción craneal para reduc-
ción, inmovilización y sujeción de las
fracturas del raquis cervical o torácico.
Halos de tracción en decúbito o incor-
porados al yeso o a la ortesis torácica.
Ejercicios de fisioterapia activa para for-
talecer la musculatura del tronco.
Objetivos generales más importantes
del tratamiento quirúrgico.
a) Actuar beneficiosamente sobre la
lesión medular, en los pocos casos en
que es posible, y cuando responden a
una indicación claramente establecida.
b) Evitar o corregir las lesiones radicu-
lares.
c) Reducir operatoriamente los des-
plazamientos o luxaciones cuando es
necesario reducirlos y no pueden redu-
cirse por medios conservadores.
d) Proporcionar al raquis la estabili-
dad necesaria.
Principales recursos quirúrgicos para el
tratamiento de la inestabilidad vertebral.
Procedimientos de reducción-artrodesis
intersomática, principalmente a nivel
cervical, con o sin osteosíntesis me-
diante placa atornillada. Artrodesis in-
tersomática a otros niveles. Artrodesis
de los arcos posteriores. Artrodesis inter-
raquis
apofisarias (a nivel cervical alto) y ar-
trodesis occipitocervicales. Artrodesis
intertransversa o transversosacra, prin-
cipalmente en las lesiones del segmen-
to lumbosacro (espondilólisis y espon-
dilolistesis).
Procedimientos de osteosíntesis metáli-
ca de la columna vertebral. Por su inte-
rés, variedad de soluciones propuestas
y por la rápida evolución y el perfeccio-
namiento que han experimentado en
los últimos veinte años, estos procedi-
mientos merecen una descripción apar-
te que permita, al menos, una visión
global de los mismos, sin pretender es-
tablecer juicios valorativos sobre cada
uno de ellos.
r aquis cervical. TrTr aumatismos
Consideraciones generales. No es
necesario encarecer la importancia de
las lesiones de la columna cervical en
traumatología, tanto por su frecuencia
como por su gravedad y por la diversi-
dad y complejidad de problemas que
plantea de diagnóstico y, sobre todo, de
tratamiento, de cuya solución depende
en gran medida la vida del traumatiza-
do o la posibilidad de evitar las temibles
secuelas motoras.
Principales características anatomo-
funcionales
Anatomía. Las particularidades morfo-
lógicas de especial interés en traumato-
logía y los nombres anatómicos que
con más frecuencia se manejan en la
descripción de estas lesiones están re-
presentados en las figuras 1 a 5 sin ne-
cesidad de explicaciones adicionales.
Tampoco es necesario recordar que las
estructuras esqueléticas representadas
en dichas figuras no son más que una
parte, y no la más importante, de esta
región anatómica, ni las únicas que su-
fren los efectos de los traumatismos. La
medula, el tallo cerebral, las raíces ner-
viosas y las arterias vertebrales son los
principales elementos con los que tam-
bién y con más motivo hay que contar.
Movimientos de la columna cervical. El
segmento cervical es la parte más movi-
ble del raquis, lo cual la convierte tam-
bién en la parte más vulnerable a los
agentes traumáticos. Asentada en su ex-
tremo inferior sobre una base fija —o
prácticamente fija—, soporta en su ex-
tremo superior la cabeza con un peso
aproximado de 3,5 kg, a la que confie-
re una amplia movilidad de «cuarto gra-
do»: flexión, extensión, lateralidad y ro-
tación. La amplitud máxima de cada
movimiento aislado (muy variable de
unos individuos a otros y según la edad)
puede estimarse en los siguientes valo-
278 279 raquis
res: a) entre la flexión y la extensión má- Tubérculo anterior Cuerpo memente entre las demás vértebras. El o interespinosos. b) Rotura del ligamen- 3) Lesiones de los cuerpos: a) Fracturas
ximas, de 100 a 140 grados, según los de la apófisis transversa Foramen movimiento de flexión-extensión y el de to común vertebral anterior o posterior. por aplastamiento o cuneiformes (fig. 7).
transverso
individuos; b) la inclinación lateral, de rotación exige, a nivel de las articula- c) Rotura de los ligamentos amarillos. b) Fracturas por estallido o plurifragmen-
30 a 45 grados a cada lado aproxima- ciones interapofisarias, un deslizamien- d) Pliegue de los ligamentos amarillos tarias (fig. 8). c) Luxación y fractura-luxa-
damente; c) la rotación, de 60 a 80 gra- to de la carilla superior sobre la inferior, en el interior del conducto raquídeo con ción, anterior o posterior, de una vértebra
dos a cada lado. De este movimiento, deslizamiento que puede convertirse en estrechamiento del mismo y peligro de respecto a la inferior (fig. 9). d) Fractura
un 70 % corresponde a la articulación una luxación en el movimiento extremo compresión medular (en el movimiento de la apófisis odontoides (fig. 10).
atloaxoidea; el resto se reparte unifor- de hiperextensión). e) Rotura del liga-
de rotación o de flexión, nunca en el de
mento transverso del atlas.
extensión (fig. 6).
2) Lesiones de los discos: a) Despren-
Pedículo Anatomía patológica. Lesiones aisla- dimiento del disco del platillo vertebral
das más importantes o más frecuentes. superior o inferior. b) Rotura del anulus
C2 B Tubérculo 1) Lesiones de los ligamentos: a) Des- y hernia discal.
Carilla articular
posterior
superior
garro de los ligamentos supraespinosos
FIG. 3. Vértebra cervical (C-3-C-6) vista por
su cara superior. A
Arco anterior
Foramen 3 2
transverso
1
B
Carillas articulares Arco posterior
con el occipital
FIG. 4. Atlas, visto por su cara superior.
D1
FIG. 7. Fractura estable por aplastamiento del FIG. 9. Fractura-luxación anterior, por fractura
cuerpo vertebral, o cuneiforme. del cuerpo (1) y de la apófisis articular de la
A
Apófisis odontoides vértebra inferior (2), con desgarro del ligamen-
to interespinoso (3), en una lesión por mecanis-
FIG. 1. Columna cervical vista de perfil. Es fá- mo de flexión.
cil comprobar que la columna formada por las Carilla articular Foramen transverso
articulaciones apofisarias (B) o «segmento ver- superior
tebral medio» es por lo menos tan sólida como
la formada por los cuerpos (A). (Copiada de
C
Netter, en la Colección Ciba de Ilustraciones Fractura del ápice Fractura del cuello
Médicas, tomo 8-1.)
Fractura
Plataforma discal de la base
Pedículo
superior
Carilla articular
superior Cuerpo
Arco Apófisis
posterior transversa
Cuerpo
FIG. 6. Representación esquemática del desli-
zamiento mutuo entre las superficies de las ar-
Plataforma discal
Carilla articular
ticulaciones interapofisarias, en el movimiento
FIG. 8. Fractura plurifragmentaria (en este
inferior
Apófisis espinosa de extensión (A) y de flexión (B) de la colum-
inferior caso de sólo dos fragmentos) del cuerpo verte-
na cervical, y luxación de la carilla superior so- FIG. 10. Diversos tipos anatomopatológicos
bral («tear drop fracture»). Estable por la inte-
bre la inferior en el movimiento de flexión for-
FIG. 2. Vértebra cervical vista de perfil. FIG. 5. Axis visto por su cara posterosuperior. gridad de las interapofisarias. de fracturas de la apófisis odontoides.
zada (C).
raquis
apofisarias (a nivel cervical alto) y ar-
trodesis occipitocervicales. Artrodesis
intertransversa o transversosacra, prin-
cipalmente en las lesiones del segmen-
to lumbosacro (espondilólisis y espon-
dilolistesis).
Procedimientos de osteosíntesis metáli-
ca de la columna vertebral. Por su inte-
rés, variedad de soluciones propuestas
y por la rápida evolución y el perfeccio-
namiento que han experimentado en
los últimos veinte años, estos procedi-
mientos merecen una descripción apar-
te que permita, al menos, una visión
global de los mismos, sin pretender es-
tablecer juicios valorativos sobre cada
uno de ellos.
r aquis cervical. TrTr aumatismos
Consideraciones generales. No es
necesario encarecer la importancia de
las lesiones de la columna cervical en
traumatología, tanto por su frecuencia
como por su gravedad y por la diversi-
dad y complejidad de problemas que
plantea de diagnóstico y, sobre todo, de
tratamiento, de cuya solución depende
en gran medida la vida del traumatiza-
do o la posibilidad de evitar las temibles
secuelas motoras.
Principales características anatomo-
funcionales
Anatomía. Las particularidades morfo-
lógicas de especial interés en traumato-
logía y los nombres anatómicos que
con más frecuencia se manejan en la
descripción de estas lesiones están re-
presentados en las figuras 1 a 5 sin ne-
cesidad de explicaciones adicionales.
Tampoco es necesario recordar que las
estructuras esqueléticas representadas
en dichas figuras no son más que una
parte, y no la más importante, de esta
región anatómica, ni las únicas que su-
fren los efectos de los traumatismos. La
medula, el tallo cerebral, las raíces ner-
viosas y las arterias vertebrales son los
principales elementos con los que tam-
bién y con más motivo hay que contar.
Movimientos de la columna cervical. El
segmento cervical es la parte más movi-
ble del raquis, lo cual la convierte tam-
bién en la parte más vulnerable a los
agentes traumáticos. Asentada en su ex-
tremo inferior sobre una base fija —o
prácticamente fija—, soporta en su ex-
tremo superior la cabeza con un peso
aproximado de 3,5 kg, a la que confie-
re una amplia movilidad de «cuarto gra-
do»: flexión, extensión, lateralidad y ro-
tación. La amplitud máxima de cada
movimiento aislado (muy variable de
unos individuos a otros y según la edad)
puede estimarse en los siguientes valo-
278 279 raquis
res: a) entre la flexión y la extensión má- Tubérculo anterior Cuerpo memente entre las demás vértebras. El o interespinosos. b) Rotura del ligamen- 3) Lesiones de los cuerpos: a) Fracturas
ximas, de 100 a 140 grados, según los de la apófisis transversa Foramen movimiento de flexión-extensión y el de to común vertebral anterior o posterior. por aplastamiento o cuneiformes (fig. 7).
transverso
individuos; b) la inclinación lateral, de rotación exige, a nivel de las articula- c) Rotura de los ligamentos amarillos. b) Fracturas por estallido o plurifragmen-
30 a 45 grados a cada lado aproxima- ciones interapofisarias, un deslizamien- d) Pliegue de los ligamentos amarillos tarias (fig. 8). c) Luxación y fractura-luxa-
damente; c) la rotación, de 60 a 80 gra- to de la carilla superior sobre la inferior, en el interior del conducto raquídeo con ción, anterior o posterior, de una vértebra
dos a cada lado. De este movimiento, deslizamiento que puede convertirse en estrechamiento del mismo y peligro de respecto a la inferior (fig. 9). d) Fractura
un 70 % corresponde a la articulación una luxación en el movimiento extremo compresión medular (en el movimiento de la apófisis odontoides (fig. 10).
atloaxoidea; el resto se reparte unifor- de hiperextensión). e) Rotura del liga-
de rotación o de flexión, nunca en el de
mento transverso del atlas.
extensión (fig. 6).
2) Lesiones de los discos: a) Despren-
Pedículo Anatomía patológica. Lesiones aisla- dimiento del disco del platillo vertebral
das más importantes o más frecuentes. superior o inferior. b) Rotura del anulus
C2 B Tubérculo 1) Lesiones de los ligamentos: a) Des- y hernia discal.
Carilla articular
posterior
superior
garro de los ligamentos supraespinosos
FIG. 3. Vértebra cervical (C-3-C-6) vista por
su cara superior. A
Arco anterior
Foramen 3 2
transverso
1
B
Carillas articulares Arco posterior
con el occipital
FIG. 4. Atlas, visto por su cara superior.
D1
FIG. 7. Fractura estable por aplastamiento del FIG. 9. Fractura-luxación anterior, por fractura
cuerpo vertebral, o cuneiforme. del cuerpo (1) y de la apófisis articular de la
A
Apófisis odontoides vértebra inferior (2), con desgarro del ligamen-
to interespinoso (3), en una lesión por mecanis-
FIG. 1. Columna cervical vista de perfil. Es fá- mo de flexión.
cil comprobar que la columna formada por las Carilla articular Foramen transverso
articulaciones apofisarias (B) o «segmento ver- superior
tebral medio» es por lo menos tan sólida como
la formada por los cuerpos (A). (Copiada de
C
Netter, en la Colección Ciba de Ilustraciones Fractura del ápice Fractura del cuello
Médicas, tomo 8-1.)
Fractura
Plataforma discal de la base
Pedículo
superior
Carilla articular
superior Cuerpo
Arco Apófisis
posterior transversa
Cuerpo
FIG. 6. Representación esquemática del desli-
zamiento mutuo entre las superficies de las ar-
Plataforma discal
Carilla articular
ticulaciones interapofisarias, en el movimiento
FIG. 8. Fractura plurifragmentaria (en este
inferior
Apófisis espinosa de extensión (A) y de flexión (B) de la colum-
inferior caso de sólo dos fragmentos) del cuerpo verte-
na cervical, y luxación de la carilla superior so- FIG. 10. Diversos tipos anatomopatológicos
bral («tear drop fracture»). Estable por la inte-
bre la inferior en el movimiento de flexión for-
FIG. 2. Vértebra cervical vista de perfil. FIG. 5. Axis visto por su cara posterosuperior. gridad de las interapofisarias. de fracturas de la apófisis odontoides.
zada (C).
raquis
4) Lesiones de los arcos: a) Fracturas terior, formado por las apófisis articula-
de las láminas. b) Fracturas por avul- res, o segmento vertebral medio, según
sión de las apófisis espinosas. c) Fractu- Roy-Camille (fig. 14). Las lesiones del
ras del anillo del atlas. pilar anterior son —o pueden ser— re-
5) Lesiones de las apófisis articulares: lativamente estables y pueden ser trata-
a) Luxación unilateral o bilateral (figu- das por medios conservadores. Las del
ra 11). b) Fractura y fractura-luxación «segmento vertebral medio» (fracturas o
(figura 12). c) Fractura de los pedículos luxaciones de las apófisis articulares)
(figura 13). son siempre inestables y tributarias de
Lesiones estables e inestables. La fun- tratamiento quirúrgico. Por otro lado, la
ción de soporte de la columna cervical unión mutua entre las vértebras corre a
corre a cargo de dos «pilares» o seg- cargo de las estructuras ligamentosas y
mentos de carga. Uno anterior, formado de los discos intervertebrales (el seg-
por los cuerpos vertebrales, y otro pos- mento móvil de la columna, según
Junghanns). Las lesiones de estas estruc-
turas (desgarros de los ligamentos, des-
prendimientos de los discos) da —o
puede dar— lugar al desplazamiento
C IV mutuo entre las vértebras y constituye
por tanto un factor importante de ines-
tabilidad (fig. 15).
Mecanismos de producción. Son, en
CV
la mayoría de los casos, mecanismos in-
FIG. 11. Luxación unilateral de la C-4 sobre la
C-5.
Fractura de las láminas
FIG. 14. El segmento vertebral medio, según
Roy-Camille, cuya integridad es fundamental,
según este autor, para la estabilidad de la co-
lumna cervical.
3
Fractura de la apófisis
articular inferior de la 2
vértebra superior
1 4
FIG. 12. Fractura muy inestable de las apófisis
articulares y de las láminas.
5 6
FIG. 15. Segmento vertebral móvil, según
Junghanns, o factor de estabilidad de la colum-
na cervical formado por elementos blandos in-
tervertebrales: 1, ligamento común vertebral
anterior; 2, disco; 3, ligamento común vertebral
posterior; 4, cápsula de las articulaciones inte-
rapofisarias;5, ligamentos amarillos; 6, liga-
FIG. 13. Fractura del pedículo. mentos interespinosos.
280
directos causados por fuerzas externas
que actúan sobre la cabeza forzando
los movimientos normales del cuello
más allá de los límites normales, en fle-
xión, extensión, rotación o inclinación
lateral. El mecanismo de flexión-exten-
sión forzada puede producirse también
en ausencia de una fuerza externa, por
el propio peso e inercia de la cabeza, en
un movimiento de aceleración-desace-
leración (mecanismo del «latigazo» o
«whiplash»). También se trata, en algu-
nos casos, de mecanismos de compre-
sión axial, por impactos recibidos sobre
el vértex. Lo más frecuente por zambu-
llidas en aguas poco profundas («fractu-
ras por zambullida» o «diving fractu-
res»). En otros casos, menos frecuentes,
se trata de mecanismos directos, por
golpes sobre la región cervical, heridas
de bala, etc.
Correspondencia entre el mecanismo
causal y la lesión resultante.
1) Los traumatismos por flexión dan
lugar, preferentemente, a las siguientes
lesiones:
a) distensión o desgarro de los liga-
mentos interespinoso y supraespinoso;
b) fracturas por avulsión de la apófisis
espinosa;
c) fracturas por aplastamiento (en
cuña) del cuerpo vertebral;
d) luxación de las articulaciones in-
ter-apofisarias.
En casos extremos:
a) fractura de las apófisis articulares;
b) rotura del ligamento común verte-
bral posterior;
c) rotura de los ligamentos amarillos.
2) Los traumatismos por extensión
dan —o pueden dar— lugar, preferente-
mente, a las siguientes lesiones:
a) desprendimiento del disco inter-
vertebral de la plataforma discal, supe-
rior o inferior, de la vértebra correspon-
diente;
b) rotura del ligamento común verte-
bral anterior.
En casos extremos:
a) rotura del ligamento común verte-
bral posterior;
b) rotura de la lámina de la vértebra
subyacente.
3) Los mecanismos de rotación, gene-
ralmente combinados con los de flexión
o extensión, dan lugar preferentemente
a luxaciones unilaterales interapofisa-
rias.
4) Los mecanismos de compresión
axial dan lugar a las siguientes lesiones:
a) fracturas plurifragmentarias del atlas
(«fractura de Jefferson»);
b) fractura por estallido o plurifragmen-
281
taria del cuerpo de las otras vértebras.
Criterios de clasificación
1) Traumatismos cervicales con o sin
afectación medular. Constituye el pri-
mer rasgo distintivo (y el más importan-
te) para catalogar cualquier tipo de trau-
matismo vertebral.
2) Por el nivel de la lesión. Lesiones
del segmento vertebral alto (occipito-
atloaxoideo) y del segmento cervical
bajo (de la C-3 a la C-7).
3) Clasificación anatomopatológica.
Aparentemente la más lógica, pero difí-
cil de reducir a un esquema de utilidad
práctica, dada la diversidad de las lesio-
nes aisladas y, sobre todo, de las posi-
bles combinaciones entre las mismas.
4) Por el mecanismo de producción.
Flexión, extensión, etc. Basado en el su-
puesto de que a cada mecanismo le co-
rresponde un tipo preferente de lesión,
lo cual viene a ser como otra forma de
clasificación anatomopatológica, con
la desventaja de que en la práctica es
muchas veces muy difícil o imposible
conocer la forma de haberse producido
el traumatismo. A pesar de ello es una
de las más generalmente adoptadas.
5) Criterios de estabilidad o inestabili-
dad. Constituye un punto de vista muy
útil, adoptado en la actualidad por nu-
merosos autores para la elección del
tratamiento adecuado en cada caso.
Cuadro clínico
1) Síntomas iniciales de gravedad in-
mediata.
a) Trastornos respiratorios. Apnea o
dificultad para respirar. Pueden ser de-
bidos a diversos factores, actuando in-
dependientemente o potencializándose
mutuamente: parálisis respiratoria por
lesión medular por encima de la C-4.
Aspiración de sangre, secreciones o vó-
mito. Dificultad para expectorar por de-
bilidad de la espiración y por la tos. Dis-
tensión abdominal. Coexistencia de un
traumatismo torácico con alteraciones
graves de la función respiratoria (volet
costal o neumotórax a presión).
b) Trastornos cardiovasculares. Hipo-
tensión sistólica y diastólica (máxima y
mínima, disminuidas). Disminución con-
secutiva del riego cerebral y posibilidad
de lipotimia con pérdida de consciencia,
especialmente al intentar incorporarse.
Puede obedecer a dos causas muy distin-
tas y que requieren distinto tratamiento:
1.a Shock traumático o hipovolémico. Se
inicia unas horas después del accidente y
tiende a empeorar. Se acompaña de ta-
quicardia. Requiere administración larga
manu de líquidos de perfusión. 2.a Shock
espinal, por lesión medular. Se inicia pre-
cozmente pero tiene tendencia a estabili-
zarse. Se acompaña de bradicardia. Un
exceso de líquidos por vía endovenosa
puede agravar la sobrecarga del corazón.
c) Lesiones medulares. En el individuo
consciente son fáciles de detectar, por
el déficit motor y los trastornos de la
sensibilidad. En el sujeto inconsciente
pueden detectarse por la ausencia de
reflejos musculotendinosos normales y
por la presencia de reflejos anormales
(Babinski y similares). Para un diagnós-
tico más exacto de las lesiones medula-
res en el individuo inconsciente (o para
la valoración y control evolutivo de las
mismas en cualquier caso) puede recu-
rrirse a la exploración de los potencia-
les somatosensoriales evocados. (Véase
r aquis, lesiones neurológicas.)
neurológicas
2) Síntomas residuales o subagudos.
Cuando no existe afectación medular, el
cuadro clínico está caracterizado princi-
palmente por una sintomatología local a
nivel del cuello. Dolor, rigidez, limita-
ción dolorosa de los movimientos, pun-
tos dolorosos en zonas determinadas,
etcétera, y en ocasiones deformación
apreciable del cuello o desviación de
la cara a modo de tortícolis. A esta sin-
tomatología local pueden añadirse sínto-
mas a distancia representados princi-
palmente por los cuadros radiculares
sensitivos y motores, y con menos fre-
cuencia y menor entidad por los trastor-
nos encefálicos causados por la afecta-
ción de las arterias vertebrales o del
«simpático posterior» (cefaleas, vértigos,
trastornos oculares o de la audición, o un
dolor de oído relativamente frecuente en
los traumatismos cervicales de difícil ex-
plicación). Cuando existe participación
medular en el proceso, el cuadro clínico
es mucho más complicado, que será des-
crito en un espacio aparte. (Véase ra -
quis, lesiones neurológicas.)
neurológicas
Diagnóstico. Los síntomas clínicos,
por sí solos o por la forma de producir-
se el traumatismo, pueden orientar ha-
cia la existencia o no de una lesión cer-
vical. Pero en general no son suficien-
tes para diagnosticar el tipo de la mis-
ma. Para ello es inexcusable, en todos
los casos, el examen radiográfico, y en
la mayoría de ellos, la tomografía sim-
ple, la tomografía axial computarizada o
la resonancia magnética nuclear, dejan-
do a un lado los cuadros de lesión me-
dular o de complicación radicular que
requieren una exploración aparte y un
diagnóstico por otros medios. Las ex-
ploraciones mencionadas merecen al-
gunas advertencias previas.
1) La primera y más importante, evitar
raquis
totalmente los movimientos del cuello o
los cambios de posición en los traslados
a las salas de exploración o en las ma-
niobras exploratorias.
2) Una radiografía negativa no exclu-
ye la posible existencia de una lesión
cervical, que puede ser grave.
3) Algunas lesiones son difíciles de
ver en las radiografías convencionales,
lo cual exige, casi rutinariamente, la
práctica de proyecciones diversas:
a) Anteroposterior y de perfil.
b) En la proyección de perfil, los hom-
bros pueden ocultar la C-7 o el espacio
discal C-7-D-1. Puede evitarse tirando
de los brazos hacia abajo. En cualquier
caso, hay que asegurarse de que la C-7
se ve en su totalidad.
c) Oblicuas derecha e izquierda, con
una inclinación de 35 grados respecto
al plano horizontal.
d) Transbucal anteroposterior, con la
boca abierta.
e) Siempre que no signifique riesgo
para la medula, radiografías funcionales
(en flexión y extensión) en proyección
de perfil.
Tratamiento
A) Normas generales de actuación en
la fase aguda inmediata.
1) Primeros auxilios. En ningún trauma-
tismo de cualquier tipo (si se excep-
túan los craneoencefálicos) puede resul-
tar tan decisiva una primera asistencia
adecuada como en las lesiones traumá-
ticas del raquis cervical. Cuando estas
lesiones asientan por encima del nivel
C-4 dan lugar con frecuencia a una pa-
rálisis respiratoria grave y muchas veces
mortal. Pero en ocasiones es transitoria,
y por tanto recuperable, si se aplican
oportunamente los medios de urgencia
necesarios de respiración asistida. Por
otro lado, una asistencia inadecuada en
los primeros momentos puede tener
consecuencias graves e irreparables. Se-
gún Gomar, casi un 10 % de las lesiones
medulares a nivel cervical se producen
o se agravan por una actuación desafor-
tunada en la recogida o traslado de estos
accidentados.
2) Recogida y traslado de los acciden-
tados.
a) Reconocer la existencia de una po-
sible lesión cervical en todo traumatis-
mo grave. Si el sujeto está inconsciente,
indagar sobre la presencia de lesiones
superficiales visibles (heridas, erosio-
nes, etc.) en la cara, en el cráneo o en el
cuello. En cualquier caso y aun en au-
sencia de todo signo externo de sospe-
cha, admitir la posibilidad de una lesión
cervical y actuar en consecuencia. Si
raquis
4) Lesiones de los arcos: a) Fracturas terior, formado por las apófisis articula-
de las láminas. b) Fracturas por avul- res, o segmento vertebral medio, según
sión de las apófisis espinosas. c) Fractu- Roy-Camille (fig. 14). Las lesiones del
ras del anillo del atlas. pilar anterior son —o pueden ser— re-
5) Lesiones de las apófisis articulares: lativamente estables y pueden ser trata-
a) Luxación unilateral o bilateral (figu- das por medios conservadores. Las del
ra 11). b) Fractura y fractura-luxación «segmento vertebral medio» (fracturas o
(figura 12). c) Fractura de los pedículos luxaciones de las apófisis articulares)
(figura 13). son siempre inestables y tributarias de
Lesiones estables e inestables. La fun- tratamiento quirúrgico. Por otro lado, la
ción de soporte de la columna cervical unión mutua entre las vértebras corre a
corre a cargo de dos «pilares» o seg- cargo de las estructuras ligamentosas y
mentos de carga. Uno anterior, formado de los discos intervertebrales (el seg-
por los cuerpos vertebrales, y otro pos- mento móvil de la columna, según
Junghanns). Las lesiones de estas estruc-
turas (desgarros de los ligamentos, des-
prendimientos de los discos) da —o
puede dar— lugar al desplazamiento
C IV mutuo entre las vértebras y constituye
por tanto un factor importante de ines-
tabilidad (fig. 15).
Mecanismos de producción. Son, en
CV
la mayoría de los casos, mecanismos in-
FIG. 11. Luxación unilateral de la C-4 sobre la
C-5.
Fractura de las láminas
FIG. 14. El segmento vertebral medio, según
Roy-Camille, cuya integridad es fundamental,
según este autor, para la estabilidad de la co-
lumna cervical.
3
Fractura de la apófisis
articular inferior de la 2
vértebra superior
1 4
FIG. 12. Fractura muy inestable de las apófisis
articulares y de las láminas.
5 6
FIG. 15. Segmento vertebral móvil, según
Junghanns, o factor de estabilidad de la colum-
na cervical formado por elementos blandos in-
tervertebrales: 1, ligamento común vertebral
anterior; 2, disco; 3, ligamento común vertebral
posterior; 4, cápsula de las articulaciones inte-
rapofisarias;5, ligamentos amarillos; 6, liga-
FIG. 13. Fractura del pedículo. mentos interespinosos.
280
directos causados por fuerzas externas
que actúan sobre la cabeza forzando
los movimientos normales del cuello
más allá de los límites normales, en fle-
xión, extensión, rotación o inclinación
lateral. El mecanismo de flexión-exten-
sión forzada puede producirse también
en ausencia de una fuerza externa, por
el propio peso e inercia de la cabeza, en
un movimiento de aceleración-desace-
leración (mecanismo del «latigazo» o
«whiplash»). También se trata, en algu-
nos casos, de mecanismos de compre-
sión axial, por impactos recibidos sobre
el vértex. Lo más frecuente por zambu-
llidas en aguas poco profundas («fractu-
ras por zambullida» o «diving fractu-
res»). En otros casos, menos frecuentes,
se trata de mecanismos directos, por
golpes sobre la región cervical, heridas
de bala, etc.
Correspondencia entre el mecanismo
causal y la lesión resultante.
1) Los traumatismos por flexión dan
lugar, preferentemente, a las siguientes
lesiones:
a) distensión o desgarro de los liga-
mentos interespinoso y supraespinoso;
b) fracturas por avulsión de la apófisis
espinosa;
c) fracturas por aplastamiento (en
cuña) del cuerpo vertebral;
d) luxación de las articulaciones in-
ter-apofisarias.
En casos extremos:
a) fractura de las apófisis articulares;
b) rotura del ligamento común verte-
bral posterior;
c) rotura de los ligamentos amarillos.
2) Los traumatismos por extensión
dan —o pueden dar— lugar, preferente-
mente, a las siguientes lesiones:
a) desprendimiento del disco inter-
vertebral de la plataforma discal, supe-
rior o inferior, de la vértebra correspon-
diente;
b) rotura del ligamento común verte-
bral anterior.
En casos extremos:
a) rotura del ligamento común verte-
bral posterior;
b) rotura de la lámina de la vértebra
subyacente.
3) Los mecanismos de rotación, gene-
ralmente combinados con los de flexión
o extensión, dan lugar preferentemente
a luxaciones unilaterales interapofisa-
rias.
4) Los mecanismos de compresión
axial dan lugar a las siguientes lesiones:
a) fracturas plurifragmentarias del atlas
(«fractura de Jefferson»);
b) fractura por estallido o plurifragmen-
281
taria del cuerpo de las otras vértebras.
Criterios de clasificación
1) Traumatismos cervicales con o sin
afectación medular. Constituye el pri-
mer rasgo distintivo (y el más importan-
te) para catalogar cualquier tipo de trau-
matismo vertebral.
2) Por el nivel de la lesión. Lesiones
del segmento vertebral alto (occipito-
atloaxoideo) y del segmento cervical
bajo (de la C-3 a la C-7).
3) Clasificación anatomopatológica.
Aparentemente la más lógica, pero difí-
cil de reducir a un esquema de utilidad
práctica, dada la diversidad de las lesio-
nes aisladas y, sobre todo, de las posi-
bles combinaciones entre las mismas.
4) Por el mecanismo de producción.
Flexión, extensión, etc. Basado en el su-
puesto de que a cada mecanismo le co-
rresponde un tipo preferente de lesión,
lo cual viene a ser como otra forma de
clasificación anatomopatológica, con
la desventaja de que en la práctica es
muchas veces muy difícil o imposible
conocer la forma de haberse producido
el traumatismo. A pesar de ello es una
de las más generalmente adoptadas.
5) Criterios de estabilidad o inestabili-
dad. Constituye un punto de vista muy
útil, adoptado en la actualidad por nu-
merosos autores para la elección del
tratamiento adecuado en cada caso.
Cuadro clínico
1) Síntomas iniciales de gravedad in-
mediata.
a) Trastornos respiratorios. Apnea o
dificultad para respirar. Pueden ser de-
bidos a diversos factores, actuando in-
dependientemente o potencializándose
mutuamente: parálisis respiratoria por
lesión medular por encima de la C-4.
Aspiración de sangre, secreciones o vó-
mito. Dificultad para expectorar por de-
bilidad de la espiración y por la tos. Dis-
tensión abdominal. Coexistencia de un
traumatismo torácico con alteraciones
graves de la función respiratoria (volet
costal o neumotórax a presión).
b) Trastornos cardiovasculares. Hipo-
tensión sistólica y diastólica (máxima y
mínima, disminuidas). Disminución con-
secutiva del riego cerebral y posibilidad
de lipotimia con pérdida de consciencia,
especialmente al intentar incorporarse.
Puede obedecer a dos causas muy distin-
tas y que requieren distinto tratamiento:
1.a Shock traumático o hipovolémico. Se
inicia unas horas después del accidente y
tiende a empeorar. Se acompaña de ta-
quicardia. Requiere administración larga
manu de líquidos de perfusión. 2.a Shock
espinal, por lesión medular. Se inicia pre-
cozmente pero tiene tendencia a estabili-
zarse. Se acompaña de bradicardia. Un
exceso de líquidos por vía endovenosa
puede agravar la sobrecarga del corazón.
c) Lesiones medulares. En el individuo
consciente son fáciles de detectar, por
el déficit motor y los trastornos de la
sensibilidad. En el sujeto inconsciente
pueden detectarse por la ausencia de
reflejos musculotendinosos normales y
por la presencia de reflejos anormales
(Babinski y similares). Para un diagnós-
tico más exacto de las lesiones medula-
res en el individuo inconsciente (o para
la valoración y control evolutivo de las
mismas en cualquier caso) puede recu-
rrirse a la exploración de los potencia-
les somatosensoriales evocados. (Véase
r aquis, lesiones neurológicas.)
neurológicas
2) Síntomas residuales o subagudos.
Cuando no existe afectación medular, el
cuadro clínico está caracterizado princi-
palmente por una sintomatología local a
nivel del cuello. Dolor, rigidez, limita-
ción dolorosa de los movimientos, pun-
tos dolorosos en zonas determinadas,
etcétera, y en ocasiones deformación
apreciable del cuello o desviación de
la cara a modo de tortícolis. A esta sin-
tomatología local pueden añadirse sínto-
mas a distancia representados princi-
palmente por los cuadros radiculares
sensitivos y motores, y con menos fre-
cuencia y menor entidad por los trastor-
nos encefálicos causados por la afecta-
ción de las arterias vertebrales o del
«simpático posterior» (cefaleas, vértigos,
trastornos oculares o de la audición, o un
dolor de oído relativamente frecuente en
los traumatismos cervicales de difícil ex-
plicación). Cuando existe participación
medular en el proceso, el cuadro clínico
es mucho más complicado, que será des-
crito en un espacio aparte. (Véase ra -
quis, lesiones neurológicas.)
neurológicas
Diagnóstico. Los síntomas clínicos,
por sí solos o por la forma de producir-
se el traumatismo, pueden orientar ha-
cia la existencia o no de una lesión cer-
vical. Pero en general no son suficien-
tes para diagnosticar el tipo de la mis-
ma. Para ello es inexcusable, en todos
los casos, el examen radiográfico, y en
la mayoría de ellos, la tomografía sim-
ple, la tomografía axial computarizada o
la resonancia magnética nuclear, dejan-
do a un lado los cuadros de lesión me-
dular o de complicación radicular que
requieren una exploración aparte y un
diagnóstico por otros medios. Las ex-
ploraciones mencionadas merecen al-
gunas advertencias previas.
1) La primera y más importante, evitar
raquis
totalmente los movimientos del cuello o
los cambios de posición en los traslados
a las salas de exploración o en las ma-
niobras exploratorias.
2) Una radiografía negativa no exclu-
ye la posible existencia de una lesión
cervical, que puede ser grave.
3) Algunas lesiones son difíciles de
ver en las radiografías convencionales,
lo cual exige, casi rutinariamente, la
práctica de proyecciones diversas:
a) Anteroposterior y de perfil.
b) En la proyección de perfil, los hom-
bros pueden ocultar la C-7 o el espacio
discal C-7-D-1. Puede evitarse tirando
de los brazos hacia abajo. En cualquier
caso, hay que asegurarse de que la C-7
se ve en su totalidad.
c) Oblicuas derecha e izquierda, con
una inclinación de 35 grados respecto
al plano horizontal.
d) Transbucal anteroposterior, con la
boca abierta.
e) Siempre que no signifique riesgo
para la medula, radiografías funcionales
(en flexión y extensión) en proyección
de perfil.
Tratamiento
A) Normas generales de actuación en
la fase aguda inmediata.
1) Primeros auxilios. En ningún trauma-
tismo de cualquier tipo (si se excep-
túan los craneoencefálicos) puede resul-
tar tan decisiva una primera asistencia
adecuada como en las lesiones traumá-
ticas del raquis cervical. Cuando estas
lesiones asientan por encima del nivel
C-4 dan lugar con frecuencia a una pa-
rálisis respiratoria grave y muchas veces
mortal. Pero en ocasiones es transitoria,
y por tanto recuperable, si se aplican
oportunamente los medios de urgencia
necesarios de respiración asistida. Por
otro lado, una asistencia inadecuada en
los primeros momentos puede tener
consecuencias graves e irreparables. Se-
gún Gomar, casi un 10 % de las lesiones
medulares a nivel cervical se producen
o se agravan por una actuación desafor-
tunada en la recogida o traslado de estos
accidentados.
2) Recogida y traslado de los acciden-
tados.
a) Reconocer la existencia de una po-
sible lesión cervical en todo traumatis-
mo grave. Si el sujeto está inconsciente,
indagar sobre la presencia de lesiones
superficiales visibles (heridas, erosio-
nes, etc.) en la cara, en el cráneo o en el
cuello. En cualquier caso y aun en au-
sencia de todo signo externo de sospe-
cha, admitir la posibilidad de una lesión
cervical y actuar en consecuencia. Si
raquis
está consciente, preguntar si le duele el
cuello, los hombros, los brazos o la re-
gión escapular. Si puede mover, o si
siente, el tronco y las extremidades.
b) Dar prioridad a la recuperación de
las funciones vitales, y en particular la
respiratoria. Si el sujeto presenta dificul-
tades para respirar, ventilación asistida
urgente por los medios disponibles so-
bre el terreno: boca a boca, tubo de
Mayo, mascarilla conectada a un apara-
to de insuflación manual, si es posible
—preferentemente— tubo nasotraqueal.
c) Evitar cuidadosamente todo movi-
miento o cambio de posición de la ca-
beza. Movilizar siempre al sujeto entre
un mínimo de tres personas, una de
ellas encargada exclusivamente de
mantener la alineación del cuello con
el tronco. No quitar el casco a los mo-
toristas, para evitar peligrosos movi-
mientos del cuello. Sujetar la cabeza e
inmovilizar el cuello de la mejor mane-
ra posible en el momento: entablillado,
collarete a modo de bufanda con abun-
dantes telas arrolladas alrededor del
cuelo o —preferentemente— tracción
manual con una fronda occipitomento-
niana (fig. 16). O, si se dispone de ello,
una fronda Glisson, collar tipo «Filadel-
fia» (fig. 17) o cualquier otro medio or-
tésico de inmovilización provisional.
Decúbito lateral durante el traslado para
evitar la aspiración de sangre, secrecio-
nes o vómitos.
3) Protocolo de actuación en la sala
de urgencias.
a) Asegurar una ventilación pulmonar
adecuada. Si es preciso, tubo nasotra-
queal, intubación o traqueotomía. Res-
pirador mecánico. Tener presente que
las dificultades respiratorias pueden
obedecer a diversas causas: parálisis de
los músculos respiratorios; aspiración
de secreciones, sangre o vómitos; difi-
cultad para expulsarlas por debilidad de
la expectoración; meteorismo abdomi-
nal; lesiones pleuropulmonares asocia-
FIG. 16. Recurso sencillo y eficaz para la in-
movilización del raquis cervical durante el
transporte del lesionado, mediante fronda occi-
pitomentoniana improvisada. (Según Gomar,
en Traumatología.)
A B
FIG. 17. Ejemplos de ortesis para inmovilización del raquis cervical. A) Collar tipo «Filadelfia». B)
Aparato SOMI («sternal occipital mandibular immobilizer»).
das. En consecuencia, posible necesi-
dad de aspiración traqueal o bronquial
con fibrobroncoscopio, distender el ab-
domen, o actuar sobre las lesiones torá-
cicas.
b) Asegurar las vías venosas de entra-
da. Administración adecuada de líqui-
dos de perfusión, con especial cuidado
en no sobrecargar el sistema cardiovas-
cular. Establecer diagnóstico diferencial
entre shock espinal e hipovolémico
(véase anteriormente el cuadro clínico).
c) Exploración radiográfica con las
máximas precauciones para evitar los
movimientos del cuello.
d) Inmovilización adecuada de la re-
gión cervical. Tracción craneal, en caso
necesario, según el tipo de lesión.
e) Demás medidas inmediatas en todo
traumatismo grave: sonda uretral, aten-
ción a posibles lesiones asociadas, con-
trol de la hemorragia, profilaxia antite-
tánica, antibioterapia.
f) En caso de lesión medular, o sospe-
cha de la misma, posición adecuada,
cambios posturales frecuentes, etc.
Planteamiento de indicación operatoria
de urgencia. (Véase r aquis, lesiones
neurológicas.)
neurológicas
B) Objetivos y recursos generales del
tratamiento en la fase subaguda.
1) Objetivos primordiales inmediatos.
a) Corregir los desplazamientos. Resta-
blecer y mantener la correcta alinea-
ción de la columna y el diámetro nor-
mal del conducto raquídeo.
b) Inmovilizar el cuello y la cabeza
para evitar o disminuir el dolor, evitar
desplazamientos secundarios y mayo-
res daños medulares y facilitar la cica-
trización de las partes blandas o la con-
282
FIG. 19. Artrodesis posterior entre la C-2 y la
C-3 mediante alambrado e injerto interespinosos.
solidación de las lesiones óseas.
c) Ocasionalmente, suprimir por vía
operatoria posibles causas de compre-
sión medular.
2) Recursos generales.
1.o Tracción sobre el cráneo:
a) Puede ser inicialmente occipito-
mentoniana, con fronda de Glisson o si-
milar. Mal tolerada y difícil de mantener
más de 24 horas.
b) Tracción craneal transesquelética,
con compás o con halo. Es la mejor to-
lerada y la que permite una tracción
mayor y más duradera. Permite igual-
mente modificar con facilidad el ángu-
lo de la tracción (mayor o menor flexión
o extensión) (fig. 18).
2.o Inmovilización del cuello y la ca-
beza:
a) Con los mismos medios de tracción
(fronda, compás o halo).
b) Con los medios externos de fija-
ción: «Minerva» de yeso, sistemas de
apoyo occipitomentonianos (collaretes
tipo «Filadelfia» o normales), halo con
apoyo esternal o incorporados a un
yeso torácico, halos-chaleco, etc.
FIG. 18. Tracción craneal transesquelética: a)
punto adecuado para la implantación de las
puntas del compás.
283 raquis
Zona afectada de la medula
Ligamento longitudinal
anterior
Disco intacto
Injerto corticoesponjoso
Rotura del disco
Rotura del ligamento y del ligamento
longitudinal posterior longitudinal anterior
c) Sobre las operaciones para evitar la
compresión medular, véase Medulares,
traumatismos.
C) Objetivos y recursos principales Espacio peridural
Alambre sublaminar
del tratamiento definitivo. El objetivo
más importante (prácticamente el úni- FIG. 20. Artrodesis por vía posterior a dos niveles del segmento cervical C-3-C-7, mediante injerto
co) es lograr la estabilidad definitiva del corticoesponjoso adosado a los arcos posteriores, previa resección de las espinas, con alambrado su-
raquis cervical. Para ello se dispone de blaminar. (Según Meyer, en Surgery of Spine Trauma.)
los siguientes recursos principales:
a) Artrodesis occipitoatloaxoidea.
Con alambrado entre los arcos posterio-
res de la C-2 y la C-3 e interposición de
injertos óseos (fig. 19).
b) Artrodesis por vía posterior del seg-
mento C-3-C-7, mediante injerto in-
terespinoso o adosado a arcos posterio-
res, con o sin fijación mediante sutura
alámbrica (fig. 20).
c) Placas de osteosíntesis con atorni-
llado transpedicular, según método de
Roy-Camille.
d) Artrodesis intersomática por vía an-
terior, con o sin placa atornillada adi-
cional (AO), a uno o dos niveles (fig. 21).
e) Osteosíntesis de la apófisis odontoi-
des por atornillado axial. Método descri-
to por J. Böhler en 1991 y que supone
una innovación importante, desde el
punto de vista técnico, en el tratamiento
de las fracturas de la base de la odontoi-
des. Esta técnica ha sido desarrollada en
España, entre otros, por Sahuquillo Ba-
rris y Martín Ferrer (fig. 21 bis).
Principales modalidades anatomo-
clínicas
A) Lesiones del segmento cervical alto
(traumatismos occipitoatloaxoi-deos).
A C
Consideraciones generales. Las lesiones
a este nivel constituyen la causa más fre-
cuente de muerte instantánea por acci- FIG. 21. Posibilidad de alineación y estabilización de una fractura-luxación del segmento C-3-C-7,
dentes de tráfico en el lugar mismo de mediante artrodesis intersomática por vía anterior, según técnica de Robinson-Smith.
raquis
está consciente, preguntar si le duele el
cuello, los hombros, los brazos o la re-
gión escapular. Si puede mover, o si
siente, el tronco y las extremidades.
b) Dar prioridad a la recuperación de
las funciones vitales, y en particular la
respiratoria. Si el sujeto presenta dificul-
tades para respirar, ventilación asistida
urgente por los medios disponibles so-
bre el terreno: boca a boca, tubo de
Mayo, mascarilla conectada a un apara-
to de insuflación manual, si es posible
—preferentemente— tubo nasotraqueal.
c) Evitar cuidadosamente todo movi-
miento o cambio de posición de la ca-
beza. Movilizar siempre al sujeto entre
un mínimo de tres personas, una de
ellas encargada exclusivamente de
mantener la alineación del cuello con
el tronco. No quitar el casco a los mo-
toristas, para evitar peligrosos movi-
mientos del cuello. Sujetar la cabeza e
inmovilizar el cuello de la mejor mane-
ra posible en el momento: entablillado,
collarete a modo de bufanda con abun-
dantes telas arrolladas alrededor del
cuelo o —preferentemente— tracción
manual con una fronda occipitomento-
niana (fig. 16). O, si se dispone de ello,
una fronda Glisson, collar tipo «Filadel-
fia» (fig. 17) o cualquier otro medio or-
tésico de inmovilización provisional.
Decúbito lateral durante el traslado para
evitar la aspiración de sangre, secrecio-
nes o vómitos.
3) Protocolo de actuación en la sala
de urgencias.
a) Asegurar una ventilación pulmonar
adecuada. Si es preciso, tubo nasotra-
queal, intubación o traqueotomía. Res-
pirador mecánico. Tener presente que
las dificultades respiratorias pueden
obedecer a diversas causas: parálisis de
los músculos respiratorios; aspiración
de secreciones, sangre o vómitos; difi-
cultad para expulsarlas por debilidad de
la expectoración; meteorismo abdomi-
nal; lesiones pleuropulmonares asocia-
FIG. 16. Recurso sencillo y eficaz para la in-
movilización del raquis cervical durante el
transporte del lesionado, mediante fronda occi-
pitomentoniana improvisada. (Según Gomar,
en Traumatología.)
A B
FIG. 17. Ejemplos de ortesis para inmovilización del raquis cervical. A) Collar tipo «Filadelfia». B)
Aparato SOMI («sternal occipital mandibular immobilizer»).
das. En consecuencia, posible necesi-
dad de aspiración traqueal o bronquial
con fibrobroncoscopio, distender el ab-
domen, o actuar sobre las lesiones torá-
cicas.
b) Asegurar las vías venosas de entra-
da. Administración adecuada de líqui-
dos de perfusión, con especial cuidado
en no sobrecargar el sistema cardiovas-
cular. Establecer diagnóstico diferencial
entre shock espinal e hipovolémico
(véase anteriormente el cuadro clínico).
c) Exploración radiográfica con las
máximas precauciones para evitar los
movimientos del cuello.
d) Inmovilización adecuada de la re-
gión cervical. Tracción craneal, en caso
necesario, según el tipo de lesión.
e) Demás medidas inmediatas en todo
traumatismo grave: sonda uretral, aten-
ción a posibles lesiones asociadas, con-
trol de la hemorragia, profilaxia antite-
tánica, antibioterapia.
f) En caso de lesión medular, o sospe-
cha de la misma, posición adecuada,
cambios posturales frecuentes, etc.
Planteamiento de indicación operatoria
de urgencia. (Véase r aquis, lesiones
neurológicas.)
neurológicas
B) Objetivos y recursos generales del
tratamiento en la fase subaguda.
1) Objetivos primordiales inmediatos.
a) Corregir los desplazamientos. Resta-
blecer y mantener la correcta alinea-
ción de la columna y el diámetro nor-
mal del conducto raquídeo.
b) Inmovilizar el cuello y la cabeza
para evitar o disminuir el dolor, evitar
desplazamientos secundarios y mayo-
res daños medulares y facilitar la cica-
trización de las partes blandas o la con-
282
FIG. 19. Artrodesis posterior entre la C-2 y la
C-3 mediante alambrado e injerto interespinosos.
solidación de las lesiones óseas.
c) Ocasionalmente, suprimir por vía
operatoria posibles causas de compre-
sión medular.
2) Recursos generales.
1.o Tracción sobre el cráneo:
a) Puede ser inicialmente occipito-
mentoniana, con fronda de Glisson o si-
milar. Mal tolerada y difícil de mantener
más de 24 horas.
b) Tracción craneal transesquelética,
con compás o con halo. Es la mejor to-
lerada y la que permite una tracción
mayor y más duradera. Permite igual-
mente modificar con facilidad el ángu-
lo de la tracción (mayor o menor flexión
o extensión) (fig. 18).
2.o Inmovilización del cuello y la ca-
beza:
a) Con los mismos medios de tracción
(fronda, compás o halo).
b) Con los medios externos de fija-
ción: «Minerva» de yeso, sistemas de
apoyo occipitomentonianos (collaretes
tipo «Filadelfia» o normales), halo con
apoyo esternal o incorporados a un
yeso torácico, halos-chaleco, etc.
FIG. 18. Tracción craneal transesquelética: a)
punto adecuado para la implantación de las
puntas del compás.
283 raquis
Zona afectada de la medula
Ligamento longitudinal
anterior
Disco intacto
Injerto corticoesponjoso
Rotura del disco
Rotura del ligamento y del ligamento
longitudinal posterior longitudinal anterior
c) Sobre las operaciones para evitar la
compresión medular, véase Medulares,
traumatismos.
C) Objetivos y recursos principales Espacio peridural
Alambre sublaminar
del tratamiento definitivo. El objetivo
más importante (prácticamente el úni- FIG. 20. Artrodesis por vía posterior a dos niveles del segmento cervical C-3-C-7, mediante injerto
co) es lograr la estabilidad definitiva del corticoesponjoso adosado a los arcos posteriores, previa resección de las espinas, con alambrado su-
raquis cervical. Para ello se dispone de blaminar. (Según Meyer, en Surgery of Spine Trauma.)
los siguientes recursos principales:
a) Artrodesis occipitoatloaxoidea.
Con alambrado entre los arcos posterio-
res de la C-2 y la C-3 e interposición de
injertos óseos (fig. 19).
b) Artrodesis por vía posterior del seg-
mento C-3-C-7, mediante injerto in-
terespinoso o adosado a arcos posterio-
res, con o sin fijación mediante sutura
alámbrica (fig. 20).
c) Placas de osteosíntesis con atorni-
llado transpedicular, según método de
Roy-Camille.
d) Artrodesis intersomática por vía an-
terior, con o sin placa atornillada adi-
cional (AO), a uno o dos niveles (fig. 21).
e) Osteosíntesis de la apófisis odontoi-
des por atornillado axial. Método descri-
to por J. Böhler en 1991 y que supone
una innovación importante, desde el
punto de vista técnico, en el tratamiento
de las fracturas de la base de la odontoi-
des. Esta técnica ha sido desarrollada en
España, entre otros, por Sahuquillo Ba-
rris y Martín Ferrer (fig. 21 bis).
Principales modalidades anatomo-
clínicas
A) Lesiones del segmento cervical alto
(traumatismos occipitoatloaxoi-deos).
A C
Consideraciones generales. Las lesiones
a este nivel constituyen la causa más fre-
cuente de muerte instantánea por acci- FIG. 21. Posibilidad de alineación y estabilización de una fractura-luxación del segmento C-3-C-7,
dentes de tráfico en el lugar mismo de mediante artrodesis intersomática por vía anterior, según técnica de Robinson-Smith.
raquis
B
A en el 13 % (P. R. Meyer, jr.).
FIG. 21 bis. Osteosíntesis de la odontoides por atornillado axial a través del cuerpo de C-2 para el
tratamiento de una fractura reciente de la base de la apófisis. Técnica original de J. Böhler y de Na-
kanishi (1981). Caso operado por Martín y Ferrer. (Cortesía de A. Grifé, del Instituto Radiológico Es-
pecializado en Cabeza y Cuello, de Barcelona.)
producirse. La mayor parte de estas
muertes son debidas a una parálisis res-
piratoria transitoria, y por tanto recupera-
ble, si se aplican oportunamente los me-
dios de ventilación asistida. Con una
particularidad interesante: en los suje-
tos que sobreviven a esta prueba, los
trastornos medulares son con frecuencia
de escasa entidad o no existen en abso-
luto. Las principales modalidades anato-
mopatológicas son las siguientes: a) frac-
turas del atlas; b) luxación atloaxoidea;
FIG. 22. Fractura del atlas, tipo Jefferson, ines- c) fracturas del axis.
table y con riesgo de desplazamiento. 1) Fracturas del atlas. Fractura de
Jefferson, fracturas del anillo («ring frac-
tures») del atlas (fig. 22). Se produce
casi siempre por un mecanismo de
compresión axial (zambullida en aguas
poco profundas). El resultado es la rotu-
ra de la continuidad del anillo del atlas
por varios sitios, casi siempre a nivel del
arco anterior y del posterior, con luxa-
ción hacia los lados de las masas latera-
Normal les. Así se describe, clásicamente, la
fractura de Jefferson verdadera (figs. 22
y 23). Otra forma anatomopatológica
mucho más benigna es la fractura aisla-
da del arco posterior del atlas, o fractu-
ra de Sherk (fig. 24), igualmente citada
en las descripciones clásicas. Las explo-
raciones mediante tomografía axial
computarizada han demostrado, sin
embargo, la posibilidad de muchos tra-
zos irregulares que no siempre respon-
den a las dos modalidades clásicamen-
te admitidas (fig. 25). En cualquier caso,
las fracturas del atlas, tanto en sus for-
Fractura del atlas mas típicas como atípicas, suelen tener
menos repercusiones clínicas de lo que
sería de esperar de una lesión importan-
FIG. 23. Imagen de las articulaciones atloa- te a un nivel tan alto. Algunos casos no
xoideas, por radiografía anteroposterior trans- son siquiera diagnosticados inicialmen-
bucal, en un caso normal y en una fractura del te y sólo se descubren más tarde ante la
atlas desplazada.
284
persistencia de un dolor en la región su-
boccipital, no siempre importante. Más
que la fractura en sí misma, lo que cau-
sa mayores molestias es la subluxación
o luxación hacia fuera de las masas la-
terales del atlas, y consecuentemente,
la incongruencia de las articulaciones
atloaxoideas, manifestada, aparte de
por el dolor, por una limitación impor-
tante de los movimientos de rotación.
La afectación medular se observa en el
25 % de los casos, y sólo es completa
Tratamiento. En muchos casos puede
ser suficiente la inmovilización median-
te dispositivos ortésicos de apoyo occi-
pitomentoniano unidos a la sujeción en
hombros y tórax (collar tipo «Filadel-
fia», aparato SOMI, etc.).
2) Luxaciones atloaxoideas. Existen
dos modalidades anatomoclínicas de
esta lesión, muy distintas entre sí en
cuanto a su gravedad, pronóstico y tra-
tamiento: a) la luxación unilateral; b) la
luxación bilateral por rotura del liga-
mento transverso del atlas.
a) Luxación atloaxoidea unilateral,
asociada frecuentemente a un proceso
infeccioso nasofaríngeo (tortícolis naso-
FIG. 24. Fractura del anillo posterior del atlas,
tipo Sherk, muy estable y sin riesgo de despla-
zamiento secundario.
FIG. 25. Fractura atípica del atlas, inestable y
con desplazamiento importante de la apófisis
odontoides.
285
faríngeo, de Grisel; luxación hiperhé-
mica del atlas, de Watson-Jones; luxa-
ción inflamatoria del atlas, de Fritzwi-
lliams; subluxación espontánea
atlantoaxoidea, de Gomar, etc.) (fig.
26). Muchas de sus principales caracte-
rísticas se hallan ya contenidas en estas
definiciones. Asociada a un proceso in-
feccioso de la región, espontánea o se-
miespontánea, o en todo caso como
consecuencia de traumatismos míni-
mos. Siempre unilateral. Produce un
tortícolis permanente y afecta con mu-
cha frecuencia (aunque no exclusiva-
mente) a los niños. No afecta nunca a la
medula.
Diagnóstico. Aparte de las característi-
cas clínicas señaladas, la radiografía an-
teroposterior transbucal pone de mani-
fiesto una asimetría de las articulaciones
atloaxoideas (fig. 27).
Tratamiento. En los casos recientes, y
sobre todo en niños, puede lograrse la
reducción por maniobras de tracción
sobre el cuello y rotación axial, ejerci-
das con suavidad y preferentemente sin
anestesia. En adultos, en casos antiguos
o irreductibles, puede ser necesaria una
tracción continua sobre el cráneo, me-
diante fronda occipitomentoniana o
transesquelética con compás, con un
peso entre 3 y 9 kg, durante dos-tres se-
manas. Inmovilización subsiguiente en
«Minerva» o dispositivo análogo. La ar-
trodesis occipitoatloaxoidea, preconi-
zada por algunos autores (Gomar), no
parece necesaria en la mayoría de los
casos, por el inconveniente de limitar
seriamente el movimiento de rotación
del cuello.
b) Luxación atloaxoidea anterior por
rotura del ligamento transverso. Es una
lesión particularmente grave, que en
FIG. 27. Imagen de la luxación atloaxoidea uni-
lateral, en las radiografías transbucales. Asimetría
FIG. 28. Rotura del ligamento transverso del
atlas, con luxación posterior de la apófisis odon-
FIG. 26. Actitud típica de tortícolis en las frac-
turas unilaterales atloaxoideas.
la mayoría de los casos produce una
muerte instantánea, al desplazarse ha-
cia delante el atlas, llevando consigo a
la medula, e impactar sobre ésta la apó-
fisis odontoides (fig. 28). En los sujetos
normales es muy poco frecuente y re-
quiere, para producirse, un mecanismo
de flexión particularmente violento,
casi siempre por accidentes de tráfico.
Por el contrario, es relativamente fre-
cuente en los sujetos afectos de artritis
reumatoidea, en los que el proceso in-
flamatorio produce, a nivel cervical,
una debilitación progresiva del liga-
mento transverso del atlas, que permite
Normal
Luxación atloaxoidea
de las articulaciones entre las dos vértebras.
toides y compresión grave de la medula.
raquis
la rotura brusca del mismo. Un trauma-
tismo de intensidad moderada basta
para romperlo, permitiendo la luxación
hacia delante del atlas. El tratamiento,
en los pocos casos que sobreviven al
traumatismo, consiste, en primer lugar,
en la aplicación urgente de ventilación
pulmonar asistida por el procedimiento
que se tenga más a mano y la tracción
cervical sobre el cráneo, hasta poder
practicar una operación estabilizadora
entre las dos primeras vértebras cervica-
les, por medio de cerclado de alambre
entre sus arcos posterior y artrodesis in-
terespinosa.
3) Fracturas del axis. Hay que consi-
derar por separado dos modalidades
anatomopatológicas: 1.a, las fracturas
de la apófisis odontoides; 2.a, las fractu-
ras de las apófisis articulares («fracturas
del ahorcado»).
a) Fracturas de la apófisis odontoides.
Se producen, en la mayoría de los ca-
sos, por un mecanismo de hiperexten-
sión particularmente violento, que tien-
de a desplazar hacia atrás el atlas,
rompiendo la odontoides, que normal-
mente se opone a este desplazamiento.
El trazo de fractura puede asentar en el
vértice de la odontoides, en su parte
media o cuello o en su base (fig. 10). Las
únicas que plantean problemas real-
mente serios son estas últimas, las de la
base, por la posibilidad de desplaza-
miento hacia atrás del atlas, junto con
la odontoides fracturada, hasta compri-
mir la medula. La gravedad de esta frac-
tura se reducen a un problema de esta-
bilidad y por tanto a la posibilidad de
un desplazamiento secundario, sin ape-
nas manifestaciones clínicas (o muy es-
casas) mientras tal desplazamiento no
se produzca. Pueden ser tratadas por
simple inmovilización en «Minerva» o
dispositivo análogo durante unos dos
meses. Las fracturas de la odontoides
desplazadas o «fractura-luxación atlo-
axoidea posterior» son, en cambio,
unas lesiones muy graves, con mucha
frecuencia mortales sobre el terreno del
accidente o en las primeras 48 horas.
O pueden ser la causa de una tetraple-
jía definitiva. El tratamiento, en los ca-
sos de supervivencia y en líneas gene-
rales, debe basarse en los siguientes
recursos: ventilación pulmonar asistida
de máxima urgencia; reducción precoz,
por maniobras pasivas muy prudentes,
sin anestesia, de flexión de la cabeza;
inmovilización inmediata mediante
tracción craneal moderada, para evitar
la distracción de los fragmentos; segui-
da, cuando el sujeto puede —si llega a
raquis
B
A en el 13 % (P. R. Meyer, jr.).
FIG. 21 bis. Osteosíntesis de la odontoides por atornillado axial a través del cuerpo de C-2 para el
tratamiento de una fractura reciente de la base de la apófisis. Técnica original de J. Böhler y de Na-
kanishi (1981). Caso operado por Martín y Ferrer. (Cortesía de A. Grifé, del Instituto Radiológico Es-
pecializado en Cabeza y Cuello, de Barcelona.)
producirse. La mayor parte de estas
muertes son debidas a una parálisis res-
piratoria transitoria, y por tanto recupera-
ble, si se aplican oportunamente los me-
dios de ventilación asistida. Con una
particularidad interesante: en los suje-
tos que sobreviven a esta prueba, los
trastornos medulares son con frecuencia
de escasa entidad o no existen en abso-
luto. Las principales modalidades anato-
mopatológicas son las siguientes: a) frac-
turas del atlas; b) luxación atloaxoidea;
FIG. 22. Fractura del atlas, tipo Jefferson, ines- c) fracturas del axis.
table y con riesgo de desplazamiento. 1) Fracturas del atlas. Fractura de
Jefferson, fracturas del anillo («ring frac-
tures») del atlas (fig. 22). Se produce
casi siempre por un mecanismo de
compresión axial (zambullida en aguas
poco profundas). El resultado es la rotu-
ra de la continuidad del anillo del atlas
por varios sitios, casi siempre a nivel del
arco anterior y del posterior, con luxa-
ción hacia los lados de las masas latera-
Normal les. Así se describe, clásicamente, la
fractura de Jefferson verdadera (figs. 22
y 23). Otra forma anatomopatológica
mucho más benigna es la fractura aisla-
da del arco posterior del atlas, o fractu-
ra de Sherk (fig. 24), igualmente citada
en las descripciones clásicas. Las explo-
raciones mediante tomografía axial
computarizada han demostrado, sin
embargo, la posibilidad de muchos tra-
zos irregulares que no siempre respon-
den a las dos modalidades clásicamen-
te admitidas (fig. 25). En cualquier caso,
las fracturas del atlas, tanto en sus for-
Fractura del atlas mas típicas como atípicas, suelen tener
menos repercusiones clínicas de lo que
sería de esperar de una lesión importan-
FIG. 23. Imagen de las articulaciones atloa- te a un nivel tan alto. Algunos casos no
xoideas, por radiografía anteroposterior trans- son siquiera diagnosticados inicialmen-
bucal, en un caso normal y en una fractura del te y sólo se descubren más tarde ante la
atlas desplazada.
284
persistencia de un dolor en la región su-
boccipital, no siempre importante. Más
que la fractura en sí misma, lo que cau-
sa mayores molestias es la subluxación
o luxación hacia fuera de las masas la-
terales del atlas, y consecuentemente,
la incongruencia de las articulaciones
atloaxoideas, manifestada, aparte de
por el dolor, por una limitación impor-
tante de los movimientos de rotación.
La afectación medular se observa en el
25 % de los casos, y sólo es completa
Tratamiento. En muchos casos puede
ser suficiente la inmovilización median-
te dispositivos ortésicos de apoyo occi-
pitomentoniano unidos a la sujeción en
hombros y tórax (collar tipo «Filadel-
fia», aparato SOMI, etc.).
2) Luxaciones atloaxoideas. Existen
dos modalidades anatomoclínicas de
esta lesión, muy distintas entre sí en
cuanto a su gravedad, pronóstico y tra-
tamiento: a) la luxación unilateral; b) la
luxación bilateral por rotura del liga-
mento transverso del atlas.
a) Luxación atloaxoidea unilateral,
asociada frecuentemente a un proceso
infeccioso nasofaríngeo (tortícolis naso-
FIG. 24. Fractura del anillo posterior del atlas,
tipo Sherk, muy estable y sin riesgo de despla-
zamiento secundario.
FIG. 25. Fractura atípica del atlas, inestable y
con desplazamiento importante de la apófisis
odontoides.
285
faríngeo, de Grisel; luxación hiperhé-
mica del atlas, de Watson-Jones; luxa-
ción inflamatoria del atlas, de Fritzwi-
lliams; subluxación espontánea
atlantoaxoidea, de Gomar, etc.) (fig.
26). Muchas de sus principales caracte-
rísticas se hallan ya contenidas en estas
definiciones. Asociada a un proceso in-
feccioso de la región, espontánea o se-
miespontánea, o en todo caso como
consecuencia de traumatismos míni-
mos. Siempre unilateral. Produce un
tortícolis permanente y afecta con mu-
cha frecuencia (aunque no exclusiva-
mente) a los niños. No afecta nunca a la
medula.
Diagnóstico. Aparte de las característi-
cas clínicas señaladas, la radiografía an-
teroposterior transbucal pone de mani-
fiesto una asimetría de las articulaciones
atloaxoideas (fig. 27).
Tratamiento. En los casos recientes, y
sobre todo en niños, puede lograrse la
reducción por maniobras de tracción
sobre el cuello y rotación axial, ejerci-
das con suavidad y preferentemente sin
anestesia. En adultos, en casos antiguos
o irreductibles, puede ser necesaria una
tracción continua sobre el cráneo, me-
diante fronda occipitomentoniana o
transesquelética con compás, con un
peso entre 3 y 9 kg, durante dos-tres se-
manas. Inmovilización subsiguiente en
«Minerva» o dispositivo análogo. La ar-
trodesis occipitoatloaxoidea, preconi-
zada por algunos autores (Gomar), no
parece necesaria en la mayoría de los
casos, por el inconveniente de limitar
seriamente el movimiento de rotación
del cuello.
b) Luxación atloaxoidea anterior por
rotura del ligamento transverso. Es una
lesión particularmente grave, que en
FIG. 27. Imagen de la luxación atloaxoidea uni-
lateral, en las radiografías transbucales. Asimetría
FIG. 28. Rotura del ligamento transverso del
atlas, con luxación posterior de la apófisis odon-
FIG. 26. Actitud típica de tortícolis en las frac-
turas unilaterales atloaxoideas.
la mayoría de los casos produce una
muerte instantánea, al desplazarse ha-
cia delante el atlas, llevando consigo a
la medula, e impactar sobre ésta la apó-
fisis odontoides (fig. 28). En los sujetos
normales es muy poco frecuente y re-
quiere, para producirse, un mecanismo
de flexión particularmente violento,
casi siempre por accidentes de tráfico.
Por el contrario, es relativamente fre-
cuente en los sujetos afectos de artritis
reumatoidea, en los que el proceso in-
flamatorio produce, a nivel cervical,
una debilitación progresiva del liga-
mento transverso del atlas, que permite
Normal
Luxación atloaxoidea
de las articulaciones entre las dos vértebras.
toides y compresión grave de la medula.
raquis
la rotura brusca del mismo. Un trauma-
tismo de intensidad moderada basta
para romperlo, permitiendo la luxación
hacia delante del atlas. El tratamiento,
en los pocos casos que sobreviven al
traumatismo, consiste, en primer lugar,
en la aplicación urgente de ventilación
pulmonar asistida por el procedimiento
que se tenga más a mano y la tracción
cervical sobre el cráneo, hasta poder
practicar una operación estabilizadora
entre las dos primeras vértebras cervica-
les, por medio de cerclado de alambre
entre sus arcos posterior y artrodesis in-
terespinosa.
3) Fracturas del axis. Hay que consi-
derar por separado dos modalidades
anatomopatológicas: 1.a, las fracturas
de la apófisis odontoides; 2.a, las fractu-
ras de las apófisis articulares («fracturas
del ahorcado»).
a) Fracturas de la apófisis odontoides.
Se producen, en la mayoría de los ca-
sos, por un mecanismo de hiperexten-
sión particularmente violento, que tien-
de a desplazar hacia atrás el atlas,
rompiendo la odontoides, que normal-
mente se opone a este desplazamiento.
El trazo de fractura puede asentar en el
vértice de la odontoides, en su parte
media o cuello o en su base (fig. 10). Las
únicas que plantean problemas real-
mente serios son estas últimas, las de la
base, por la posibilidad de desplaza-
miento hacia atrás del atlas, junto con
la odontoides fracturada, hasta compri-
mir la medula. La gravedad de esta frac-
tura se reducen a un problema de esta-
bilidad y por tanto a la posibilidad de
un desplazamiento secundario, sin ape-
nas manifestaciones clínicas (o muy es-
casas) mientras tal desplazamiento no
se produzca. Pueden ser tratadas por
simple inmovilización en «Minerva» o
dispositivo análogo durante unos dos
meses. Las fracturas de la odontoides
desplazadas o «fractura-luxación atlo-
axoidea posterior» son, en cambio,
unas lesiones muy graves, con mucha
frecuencia mortales sobre el terreno del
accidente o en las primeras 48 horas.
O pueden ser la causa de una tetraple-
jía definitiva. El tratamiento, en los ca-
sos de supervivencia y en líneas gene-
rales, debe basarse en los siguientes
recursos: ventilación pulmonar asistida
de máxima urgencia; reducción precoz,
por maniobras pasivas muy prudentes,
sin anestesia, de flexión de la cabeza;
inmovilización inmediata mediante
tracción craneal moderada, para evitar
la distracción de los fragmentos; segui-
da, cuando el sujeto puede —si llega a
raquis
A B
FIG. 29. Diversas modalidades anatomopatológicas de la fractura transpedicular del axis o fractura del ahorcado (según Effendi). A) Tipo I: fractura ais-
lada del pedículo de la C-2, no desplazada o con muy poco desplazamiento. B) Tipo II: rotura propagada al disco C-2-C-3, con desplazamiento impor-
tante. C) Tipo III: fractura-luxación entre la C-2 y la C-3, muy desplazada, con casi pérdida de contacto entre las dos vértebras.
poder— levantarse, de una «Minerva» o
halo.
b) Fractura-luxación de las apófisis ar-
ticulares del axis. Fractura del ahorcado
(sobre el significado y sinonimia de este
concepto, veáse el término ahorcado,
ahorcado,
fractur
fractura a del).
del Se trata inicialmente de
una fractura de las apófisis articulares
superiores del axis, a nivel de los pedí-
culos, que puede extenderse al resto del
segmento móvil entre la C-2 y la C-3,
produciendo una luxación de una sobre
la otra. Según el grado de la misma se
establecen tres tipos distintos, según Ef-
fendi (fig. 29): Tipo I. Fractura aislada de
los pedículos, sin desplazamiento o
muy poco desplazada (fig. 29 A), con
integridad de los ligamentos longitudi-
nales anterior y posterior. Tipo II. Propa-
gación de la lesión al disco entre los
cuerpos de la C-2 y C-3, con separación
entre los mismos y desplazamiento (fig.
29 B). Tipo III. Rotura de los ligamentos
longitudinales; luxación anterior de la
C-2 sobre C-3 (fig. 29 C). El hallazgo de
estas lesiones en individuos muertos
por ahorcamiento hizo considerarlas,
lógicamente, como causa de la muerte
por la brutal compresión del tallo cere-
bral a cargo de los fragmentos vertebra-
les desplazados. Sin embargo, parece
que no es así, y que la muerte en estos
casos se produce por el violento estira-
miento que sufre el neuroeje entre la
cabeza colgada de la cuerda y el cuer-
po suspendido. Sin entrar en mayores
precisiones sobre el tema, lo cierto es
que estas mismas lesiones se producen
con una cierta frecuencia en otros suje-
tos y en circunstancias muy distintas,
por un mecanismo particularmente vio-
lento de hiperextensión de la cabeza.
Con la interesante particularidad de
que, en la mayoría de estos casos, no
sólo se produce la muerte sino que las
lesiones medulares o no existen o son
de escasa entidad y, en general, con
perspectivas favorables de recuperación
(fig. 30).
Tratamiento. Las lesiones del tipo I y II
son fracturas estables que pueden ser
tratadas por medidas conservadoras de
simple inmovilización. Las lesiones del
tipo III son fracturas inestables, que
también pueden ser tratadas por medios
conservadores, pero que exigen, en el
mejor de los casos, un período más lar-
go de tratamiento y observación. Cuan-
do a pesar del mismo persiste la ines-
tabilidad, la única solución es el trata-
miento quirúrgico: fijación con alambre
y artrodesis interespinosa entre la C-1 y
la C-3, siempre que el arco posterior del
atlas no esté también fracturado, como
ocurre con alguna frecuencia (P. R. Me-
yer, jr.).
B) Lesiones del segmento cervical
bajo (traumatismos de la C-3-C-7). Las
principales modalidades anatomopato-
lógicas son las siguientes:
a) Luxaciones interapofisarias unilate-
rales.
b) Fracturas por compresión simple
del cuerpo vertebral.
c) Fracturas plurifragmentarias «por
estallido» del cuerpo vertebral.
d) Luxación o fractura-luxación ante-
rior (por flexión).
286
C craneal, preferentemente sin anestesia
e) Luxación o fractura-luxación poste-
rior (por hiperextensión).
f) Lesiones por aceleración-desacele-
ración. Síndrome del latigazo o «whi-
plash».
a) Luxaciones interapofisarias unilate-
rales (luxación rotatoria del segmento
cervical bajo). Es una lesión relativa-
mente frecuente, producida por un me-
canismo combinado de rotación y de
flexión del cuello. No se acompaña
nunca —o casi nunca— de alteraciones
medulares. En cambio, son muy fre-
cuentes los síntomas radiculares, por
FIG. 30. Fractura del ahorcado tipo I, estable
y con poco desplazamiento.
287
compresión de la raíz situada entre las
vértebras luxadas (fig. 31). Es una lesión
bastante estable, pero difícil de reducir.
En el cuadro clínico destaca principal-
mente (aparte del dolor, la incomodi-
dad y la limitación dolorosa de los mo-
vimientos) la inclinación de la cabeza
hacia el lado de la luxación y la desvia-
ción de la cara hacia el lado opuesto
(actitud de tortícolis permanente).
Tratamiento. Contrariamente a lo que se
observa en las luxaciones unilaterales
atloaxoideas y en las del segmento verte-
bral bajo, no es posible la reducción por
simple manipulación, que ni siquiera
debe intentarse. El primer paso del trata-
miento es la aplicación de una tracción
general (únicamente valium y analgési-
cos), con aumento progresivo del peso
(de 6 a 12 kg, aproximadamente) duran-
te las primeras 24 horas. Si de esta forma
no se consigue la reducción, comproba-
da en las radiografías de control, pueden
intentarse maniobras adicionales de re-
ducción manual (sin suprimir la tracción)
a base de movimientos suaves de exten-
sión y rotación del cuello. Cuando a pe-
sar de ello persiste la luxación (o se re-
produce con facilidad al suprimir la
tracción), es necesaria la reducción a
cielo abierto por vía posterior y la estabi-
lización de la columna cervical por la
misma vía o por la anterior.
b) Fracturas por compresión simple
del cuerpo vertebral (aplastamientos en
cuña; fracturas cuneiformes no despla-
zadas). Es una lesión benigna y estable
como lesión aislada, es decir, mientras
no se asocie a la de otros elementos res-
ponsables de la estabilidad (apófisis ar-
A espinal anterior, cuando no provocan la
FIG. 31. Repercusión sobre el par raquídeo
de las luxaciones unilaterales del segmento
C-3-C-7 (A).
ticulares, pedículos, ligamentos interes-
pinosos, etc.). No produce nunca —o
casi nunca— afectación medular, o en
todo caso la produce en grado mínimo
y con carácter transitorio. Tampoco son
frecuentes los trastornos radiculares. Es
debida a un mecanismo de hiperflexión
aislada o combinada con una compre-
sión axial. El cuadro clínico, caracteri-
zado casi exclusivamente por dolor y ri-
gidez del cuello, es en general poco
relevante. Hasta el punto que algunas
de estas fracturas quedan sin diagnosti-
car durante algún tiempo, o confundi-
das con simples «esguinces». La radio-
grafía de perfil de la columna cervical
permite evitar este error con muy poco
margen de duda.
Tratamiento. Puede limitarse a sostener
e inmovilizar la columna cervical por el
dispositivo adecuado, que puede ser un
simple collar rígido con apoyo occipito-
mentoniano, hasta que desaparezca el
dolor. La «reducción» propiamente di-
cha de la fractura (la reposición de la for-
ma y altura normal del cuerpo vertebral
aplastado) sólo puede lograrse —cuan-
do se logra— por medio de tracción cra-
neal continua, con aumento progresivo
del peso, en ligera extensión del cuello.
Esta medida puede encontrar indicación
en casos de aplastamientos particular-
mente pronunciados. Es discutible si re-
sulta necesaria en todos los demás. En la
mayoría de ellos, la curación clínica se
alcanza a pesar de una deformación en
cuña permanente de la vértebra afecta-
da. Es excepcional tener que recurrir al
tratamiento quirúrgico de estabiliza-
ción, siempre que, como se ha dicho, no
se asocien otras lesiones desestabiliza-
doras que amenacen con una luxación
anterior o fractura-luxación del tipo que
se describe más adelante.
c) Fracturas plurifragmentarias «por
estallido» del cuerpo vertebral (fracturas
somáticas plurifragmentarias o conmi-
nutas; fracturas por compresión axial;
fracturas «en lágrima» o «tear drop frac-
tures» (sobre el significado de este tér-
mino y otras sinonimias, véase lágri -
ma, fractur
fracturaa en).
en Son siempre lesiones
muy graves, que comprometen seria-
mente la estabilidad de la columna cer-
vical y dan lugar, casi regularmente, a la
compresión de la medula o de la arteria
muerte instantánea en el mismo lugar
del accidente o a los pocos días. Se pro-
ducen siempre por un mecanismo de
compresión axial sobre el vértex. Su for-
ma más típica es por caídas de cabeza
desde una cierta altura o por zambulli-
raquis
da en aguas poco profundas («diving
fractures»).
Cuadro clínico. Siempre muy aparatoso
desde los primeros momentos y con
tendencia muchas veces a empeorar en
los sucesivos, hasta acabar, frecuente-
mente, en exitus. Casi siempre hay un
síndrome medular grave y con frecuen-
cia parálisis respiratoria.
Diagnóstico. La lesión vertebral se diag-
nostica sin ninguna dificultad mediante
la radiografía simple. Pero el escáner o
la resonancia magnética nuclear es muy
útil y prácticamente imprescindible para
diagnosticar la presencia de fragmentos
óseos o de un disco herniado en el inte-
rior del conducto raquídeo y su posible
impacto sobre la médula.
Tratamiento. Lo primero y más inmedia-
to es tratar de salvar la vida del acci-
dentado. Respiración asistida, aspira-
ción endotraqueal, atención al shock,
etcétera. Tracción vertebral en sentido
axial, iniciada con 6 kg de peso aproxi-
madamente y aumento progresivo del
mismo durante las primeras 24 horas
hasta 15-20 kg. Controles radiográficos
repetidos. Cambios posturales para evi-
tar decúbitos. Este régimen de tracción
debe mantenerse durante un período
mínimo de dos meses, al cabo de los
cuales (si el cuadro motor lo permite)
se sustituye por un medio de fijación
halo-pélvico, «Minerva», etc., manteni-
do durante un período mínimo de dos
meses. Aparte de las medidas señala-
das, estas lesiones plantean la indica-
ción, ante un cuadro medular persisten-
te o con tendencia a agravarse, por la
posibilidad de una compresión a cargo
de un fragmento intrarraquídeo, de una
operación precoz de descompresión y
estabilización, por vía anterior. (Véase
r aquis, lesiones neurológicas.)
neurológicas
d) Luxación o fractura-luxación ante-
rior (por flexión). Esta modalidad presu-
pone una lesión grave del segmento
vertebral medio, es decir, una fractura o
luxación de las apófisis articulares, una
lesión también importante del segmen-
to móvil (ligamentos, discos) o —lo que
es más frecuente— ambas cosas a la
vez. Con una pérdida de la estabilidad
que conduce (o puede conducir) a la lu-
xación anterior del segmento suprale-
sional sobre el inferior (fig. 32). Se pro-
duce por un mecanismo de flexión. Y es
siempre una lesión grave, tanto por sus
consecuencias inmediatas, de las que
pocas veces se escapa la medula, como
por las tardías, causadas por la gran
inestabilidad y tendencia al desplaza-
miento.
raquis
A B
FIG. 29. Diversas modalidades anatomopatológicas de la fractura transpedicular del axis o fractura del ahorcado (según Effendi). A) Tipo I: fractura ais-
lada del pedículo de la C-2, no desplazada o con muy poco desplazamiento. B) Tipo II: rotura propagada al disco C-2-C-3, con desplazamiento impor-
tante. C) Tipo III: fractura-luxación entre la C-2 y la C-3, muy desplazada, con casi pérdida de contacto entre las dos vértebras.
poder— levantarse, de una «Minerva» o
halo.
b) Fractura-luxación de las apófisis ar-
ticulares del axis. Fractura del ahorcado
(sobre el significado y sinonimia de este
concepto, veáse el término ahorcado,
ahorcado,
fractur
fractura a del).
del Se trata inicialmente de
una fractura de las apófisis articulares
superiores del axis, a nivel de los pedí-
culos, que puede extenderse al resto del
segmento móvil entre la C-2 y la C-3,
produciendo una luxación de una sobre
la otra. Según el grado de la misma se
establecen tres tipos distintos, según Ef-
fendi (fig. 29): Tipo I. Fractura aislada de
los pedículos, sin desplazamiento o
muy poco desplazada (fig. 29 A), con
integridad de los ligamentos longitudi-
nales anterior y posterior. Tipo II. Propa-
gación de la lesión al disco entre los
cuerpos de la C-2 y C-3, con separación
entre los mismos y desplazamiento (fig.
29 B). Tipo III. Rotura de los ligamentos
longitudinales; luxación anterior de la
C-2 sobre C-3 (fig. 29 C). El hallazgo de
estas lesiones en individuos muertos
por ahorcamiento hizo considerarlas,
lógicamente, como causa de la muerte
por la brutal compresión del tallo cere-
bral a cargo de los fragmentos vertebra-
les desplazados. Sin embargo, parece
que no es así, y que la muerte en estos
casos se produce por el violento estira-
miento que sufre el neuroeje entre la
cabeza colgada de la cuerda y el cuer-
po suspendido. Sin entrar en mayores
precisiones sobre el tema, lo cierto es
que estas mismas lesiones se producen
con una cierta frecuencia en otros suje-
tos y en circunstancias muy distintas,
por un mecanismo particularmente vio-
lento de hiperextensión de la cabeza.
Con la interesante particularidad de
que, en la mayoría de estos casos, no
sólo se produce la muerte sino que las
lesiones medulares o no existen o son
de escasa entidad y, en general, con
perspectivas favorables de recuperación
(fig. 30).
Tratamiento. Las lesiones del tipo I y II
son fracturas estables que pueden ser
tratadas por medidas conservadoras de
simple inmovilización. Las lesiones del
tipo III son fracturas inestables, que
también pueden ser tratadas por medios
conservadores, pero que exigen, en el
mejor de los casos, un período más lar-
go de tratamiento y observación. Cuan-
do a pesar del mismo persiste la ines-
tabilidad, la única solución es el trata-
miento quirúrgico: fijación con alambre
y artrodesis interespinosa entre la C-1 y
la C-3, siempre que el arco posterior del
atlas no esté también fracturado, como
ocurre con alguna frecuencia (P. R. Me-
yer, jr.).
B) Lesiones del segmento cervical
bajo (traumatismos de la C-3-C-7). Las
principales modalidades anatomopato-
lógicas son las siguientes:
a) Luxaciones interapofisarias unilate-
rales.
b) Fracturas por compresión simple
del cuerpo vertebral.
c) Fracturas plurifragmentarias «por
estallido» del cuerpo vertebral.
d) Luxación o fractura-luxación ante-
rior (por flexión).
286
C craneal, preferentemente sin anestesia
e) Luxación o fractura-luxación poste-
rior (por hiperextensión).
f) Lesiones por aceleración-desacele-
ración. Síndrome del latigazo o «whi-
plash».
a) Luxaciones interapofisarias unilate-
rales (luxación rotatoria del segmento
cervical bajo). Es una lesión relativa-
mente frecuente, producida por un me-
canismo combinado de rotación y de
flexión del cuello. No se acompaña
nunca —o casi nunca— de alteraciones
medulares. En cambio, son muy fre-
cuentes los síntomas radiculares, por
FIG. 30. Fractura del ahorcado tipo I, estable
y con poco desplazamiento.
287
compresión de la raíz situada entre las
vértebras luxadas (fig. 31). Es una lesión
bastante estable, pero difícil de reducir.
En el cuadro clínico destaca principal-
mente (aparte del dolor, la incomodi-
dad y la limitación dolorosa de los mo-
vimientos) la inclinación de la cabeza
hacia el lado de la luxación y la desvia-
ción de la cara hacia el lado opuesto
(actitud de tortícolis permanente).
Tratamiento. Contrariamente a lo que se
observa en las luxaciones unilaterales
atloaxoideas y en las del segmento verte-
bral bajo, no es posible la reducción por
simple manipulación, que ni siquiera
debe intentarse. El primer paso del trata-
miento es la aplicación de una tracción
general (únicamente valium y analgési-
cos), con aumento progresivo del peso
(de 6 a 12 kg, aproximadamente) duran-
te las primeras 24 horas. Si de esta forma
no se consigue la reducción, comproba-
da en las radiografías de control, pueden
intentarse maniobras adicionales de re-
ducción manual (sin suprimir la tracción)
a base de movimientos suaves de exten-
sión y rotación del cuello. Cuando a pe-
sar de ello persiste la luxación (o se re-
produce con facilidad al suprimir la
tracción), es necesaria la reducción a
cielo abierto por vía posterior y la estabi-
lización de la columna cervical por la
misma vía o por la anterior.
b) Fracturas por compresión simple
del cuerpo vertebral (aplastamientos en
cuña; fracturas cuneiformes no despla-
zadas). Es una lesión benigna y estable
como lesión aislada, es decir, mientras
no se asocie a la de otros elementos res-
ponsables de la estabilidad (apófisis ar-
A espinal anterior, cuando no provocan la
FIG. 31. Repercusión sobre el par raquídeo
de las luxaciones unilaterales del segmento
C-3-C-7 (A).
ticulares, pedículos, ligamentos interes-
pinosos, etc.). No produce nunca —o
casi nunca— afectación medular, o en
todo caso la produce en grado mínimo
y con carácter transitorio. Tampoco son
frecuentes los trastornos radiculares. Es
debida a un mecanismo de hiperflexión
aislada o combinada con una compre-
sión axial. El cuadro clínico, caracteri-
zado casi exclusivamente por dolor y ri-
gidez del cuello, es en general poco
relevante. Hasta el punto que algunas
de estas fracturas quedan sin diagnosti-
car durante algún tiempo, o confundi-
das con simples «esguinces». La radio-
grafía de perfil de la columna cervical
permite evitar este error con muy poco
margen de duda.
Tratamiento. Puede limitarse a sostener
e inmovilizar la columna cervical por el
dispositivo adecuado, que puede ser un
simple collar rígido con apoyo occipito-
mentoniano, hasta que desaparezca el
dolor. La «reducción» propiamente di-
cha de la fractura (la reposición de la for-
ma y altura normal del cuerpo vertebral
aplastado) sólo puede lograrse —cuan-
do se logra— por medio de tracción cra-
neal continua, con aumento progresivo
del peso, en ligera extensión del cuello.
Esta medida puede encontrar indicación
en casos de aplastamientos particular-
mente pronunciados. Es discutible si re-
sulta necesaria en todos los demás. En la
mayoría de ellos, la curación clínica se
alcanza a pesar de una deformación en
cuña permanente de la vértebra afecta-
da. Es excepcional tener que recurrir al
tratamiento quirúrgico de estabiliza-
ción, siempre que, como se ha dicho, no
se asocien otras lesiones desestabiliza-
doras que amenacen con una luxación
anterior o fractura-luxación del tipo que
se describe más adelante.
c) Fracturas plurifragmentarias «por
estallido» del cuerpo vertebral (fracturas
somáticas plurifragmentarias o conmi-
nutas; fracturas por compresión axial;
fracturas «en lágrima» o «tear drop frac-
tures» (sobre el significado de este tér-
mino y otras sinonimias, véase lágri -
ma, fractur
fracturaa en).
en Son siempre lesiones
muy graves, que comprometen seria-
mente la estabilidad de la columna cer-
vical y dan lugar, casi regularmente, a la
compresión de la medula o de la arteria
muerte instantánea en el mismo lugar
del accidente o a los pocos días. Se pro-
ducen siempre por un mecanismo de
compresión axial sobre el vértex. Su for-
ma más típica es por caídas de cabeza
desde una cierta altura o por zambulli-
raquis
da en aguas poco profundas («diving
fractures»).
Cuadro clínico. Siempre muy aparatoso
desde los primeros momentos y con
tendencia muchas veces a empeorar en
los sucesivos, hasta acabar, frecuente-
mente, en exitus. Casi siempre hay un
síndrome medular grave y con frecuen-
cia parálisis respiratoria.
Diagnóstico. La lesión vertebral se diag-
nostica sin ninguna dificultad mediante
la radiografía simple. Pero el escáner o
la resonancia magnética nuclear es muy
útil y prácticamente imprescindible para
diagnosticar la presencia de fragmentos
óseos o de un disco herniado en el inte-
rior del conducto raquídeo y su posible
impacto sobre la médula.
Tratamiento. Lo primero y más inmedia-
to es tratar de salvar la vida del acci-
dentado. Respiración asistida, aspira-
ción endotraqueal, atención al shock,
etcétera. Tracción vertebral en sentido
axial, iniciada con 6 kg de peso aproxi-
madamente y aumento progresivo del
mismo durante las primeras 24 horas
hasta 15-20 kg. Controles radiográficos
repetidos. Cambios posturales para evi-
tar decúbitos. Este régimen de tracción
debe mantenerse durante un período
mínimo de dos meses, al cabo de los
cuales (si el cuadro motor lo permite)
se sustituye por un medio de fijación
halo-pélvico, «Minerva», etc., manteni-
do durante un período mínimo de dos
meses. Aparte de las medidas señala-
das, estas lesiones plantean la indica-
ción, ante un cuadro medular persisten-
te o con tendencia a agravarse, por la
posibilidad de una compresión a cargo
de un fragmento intrarraquídeo, de una
operación precoz de descompresión y
estabilización, por vía anterior. (Véase
r aquis, lesiones neurológicas.)
neurológicas
d) Luxación o fractura-luxación ante-
rior (por flexión). Esta modalidad presu-
pone una lesión grave del segmento
vertebral medio, es decir, una fractura o
luxación de las apófisis articulares, una
lesión también importante del segmen-
to móvil (ligamentos, discos) o —lo que
es más frecuente— ambas cosas a la
vez. Con una pérdida de la estabilidad
que conduce (o puede conducir) a la lu-
xación anterior del segmento suprale-
sional sobre el inferior (fig. 32). Se pro-
duce por un mecanismo de flexión. Y es
siempre una lesión grave, tanto por sus
consecuencias inmediatas, de las que
pocas veces se escapa la medula, como
por las tardías, causadas por la gran
inestabilidad y tendencia al desplaza-
miento.
raquis
1 2
FIG. 32. Fractura-luxación grave, muy inesta-
ble y desplazada, de los arcos posterior (1) y
de las apófisis articulares (2) con integridad de
los cuerpos. Imagen radiográfica representada
en el esquema de la figura 12.
Tratamiento. Tracción craneal, con au-
mento progresivo del peso hasta lograr
una alineación aceptable de los seg-
mentos cervicales. A continuación, in-
movilización en «Minerva» o en collar
con apoyo occipitomentoniano. En los
casos de inestabilidad persistente, con
tendencia al desplazamiento, artrode-
sis, preferentemente intersomática por
vía anterior, a uno o dos niveles, con o
sin placa atornillada.
e) Luxación o fractura-luxación poste-
rior (por hiperextensión). Características
generales. En los individuos normales,
las lesiones por hiperextensión del seg-
mento C-3-C-7 no son en general tan
graves como las producidas por hiper-
flexión. Sin embargo, estas mismas le-
siones adquieren una marcada gravedad
en los casos en que existe una limitación
patológica importante del movimiento
de la columna cervical, por cervicoar-
trosis o por espondiloartritis anquilopo-
yética, principalmente, o cuando existe
una estenosis del conducto raquídeo a
nivel cervical. En este tipo de traumatis-
mos por extensión se produce con más
frecuencia que en cualquier otro una le-
sión medular de características especia-
les. El llamado «síndrome de Schnei-
der», «síndrome medular central» o
«paraplejía suspendida de las extremi-
dades superiores». (Véase r aquis, le- le-
Schneider,,
siones neurológicas, y Schneider
síndrome de.)
de
Formas menos graves. Se produce una
rotura del ligamento común vertebral
anterior y un despegamiento entre el
disco y la plataforma vertebral. El espa-
cio discal «se abre» hacia delante, pero
vuelve a cerrarse al rectificar la posi-
ción del cuello. No hay cambios en la
alineación de la columna y la lesión pa-
decida apenas es reconocible en la ra-
diografía. En el individuo normal joven,
sus consecuencias pueden ser relativa-
mente poco importantes. En los estados
patológicos antes mencionados, es fácil
que se produzca un cuadro de compre-
sión medular serio.
Formas graves. Además de las lesiones
descritas, se produce una rotura del li-
gamento común posterior y de los arcos
posteriores, dando lugar a un desplaza-
miento hacia atrás del segmento supe-
rior. La medula resulta dañada, casi ine-
vitablemente, en cualquier caso. Pero
más y con más frecuencia en los sujetos
ancianos con artrosis, en los espondilo-
artríticos o cuando existe una estenosis
del conducto. El defecto de alineación
de la columna se hace evidente en la ra-
diografía de perfil.
Tratamiento. Las formas menos graves,
sin cambios de alineación en la colum-
na, pueden ser tratados por los medios
ortopédicos habituales de inmoviliza-
ción, sin tracción. Las formas graves de-
ben ser tratadas inicialmente por trac-
ción craneal con la finalidad de alinear
en lo posible la columna cervical. Pos-
teriormente, es casi inevitable tener que
recurrir a alguna de las operaciones es-
tabilizadoras de la columna cervical:
artrodesis intersomática y placa atorni-
llada a dos niveles; placas con tornillos
transpediculares (Roy-Camille); fusión
posterior con injertos adosados y suje-
tos con alambres (Meyer).
f) Lesiones por aceleración-desacele-
ración. Síndrome del latigazo o «whi-
plash». Características generales. Se tra-
ta de una afección traumática bien
definida e individualizada por su meca-
nismo de producirse, por su anatomía
patológica, por su cuadro clínico y ra-
diológico, por sus implicaciones legales
y por su tratamiento.
Mecanismo de producción. Es siempre
—o casi siempre— un desplazamiento
de la cabeza hacia atrás (en hiperexten-
sión del cuello) en respuesta a un des-
plazamiento brusco del cuerpo hacia
delante (aceleración). Es seguido de un
movimiento opuesto de flexión (desace-
leración) como reacción al primero, sin
que intervenga, como en otros trauma-
tismos, violencia alguna que actúe so-
bre la cabeza. La causa más corriente
son las colisiones recibidas por la parte
trasera de un coche, estando éste para-
do, sin frenar, o moviéndose muy lenta-
mente hacia delante.
Anatomía patológica. Las estructuras
que más se resienten por el «latigazo»
288
son las partes blandas: músculos y liga-
mentos en los que se producen disten-
siones o roturas parciales. Nunca —o
casi nunca— existen lesiones óseas, o si
acaso quedan reducidas a pequeños
arrancamientos de las inserciones liga-
mentosas. Por ello la radiología es prác-
ticamente negativa en todos los casos.
Tampoco se producen casi nunca lesio-
nes medulares, excepto en sujetos de
edad avanzada, con procesos artrósicos
y una gran limitación de los movimien-
tos normales del cuello. Y por el mismo
motivo, en los enfermos de espondilo-
artritis.
Cuadro clínico y radiológico. El primero
se caracteriza principalmente por dolor
de nuca y por la rigidez dolorosa del
cuello. Es bastante característico que
estos síntomas aparezcan o se acentúen
en los días siguientes al accidente. En
ocasiones se acompañan de síntomas
cefálicos, principalmente vértigos y ce-
faleas, atribuibles a la participación de
las arterias vertebrales o del nervio sim-
pático que las acompaña en el proceso,
y de un dolor de oído de difícil explica-
ción. La radiografía, por las razones que
han sido expuestas, es siempre negativa
o muy poco demostrativa.
Implicaciones legales. Es corriente que
el traumatólogo tenga que informar pe-
ricialmente ante las reclamaciones pre-
sentadas por las víctimas de estos acci-
dentes, en cuyo caso es muy necesario
recordar que no se necesita una com-
probación radiográfica para formular o
aceptar el diagnóstico del síndrome
descrito.
Tratamiento. Siempre conservador, co-
mo es fácil suponer. Calor local, reposo,
inmovilización del cuello con collarete,
fisioterapia antiálgica, evitar cualquier
tipo de ejercicios, movilizaciones o ma-
nipulaciones del cuello, y administra-
ción de analgésicos y antiinflamatorios.
r aquis dorsal (D-1 a D-10). Tr auma-
tismos
Definición y contenido del tema.
Desde el punto de vista estrictamente
anatómico, no existe más que una defi-
nición para lo que entendemos por ra-
quis dorsal o segmento torácico o dorsal
de la columna vertebral. Desde el pun-
to de vista traumatológico, sin embargo,
esta definición requiere mati-
zaciones que obligan a estudiar por se-
parado dos zonas claramente diferen-
ciadas. La zona superior, que abarca
desde la D-1 a la D-10, o raquis dorsal
propiamente dicho, y la inferior, raquis
dorsolumbar, que incluye, además de
la D-11 y D-12, la L-1. Las lesiones de la
289 raquis
Vértebra D-6 zona superior (D-1-D-10) son relativa-
mente poco frecuentes (fig. 1) y respon-
den casi siempre a la misma modali-
dad anatomopatológica relativamente
simple. Son, por lo general, lesiones es-
tables, que pueden ser tratadas por me-
dios conservadores. La región dorso-
lumbar (D-11-L-1), por el contrario,
constituye la localización más frecuen-
te de todos los traumatismos vertebra-
les, con excepción de los de la colum-
Carillas articulares na cervical. Las lesiones a este nivel son
de D-7 de mayor complejidad, y por lo general
inestables, que requieren, en la mayoría
de los casos, tratamiento quirúrgico. En
A Nivel dorsal medio el segmento torácico superior existe un
cierto grado de movilidad rotatoria, de-
D-12
bido a la orientación en el plano frontal
de las carillas articulares. Como conse-
cuencia de ello, el componente de rota-
ción, en los mecanismos de produc-
ción, mueve las vértebras antes de
romperlas (fig. 1 A). Las lesiones por ro-
tación a este nivel son excepcionales.
Por el contrario, en el segmento toraco-
lumbar, el movimiento de rotación
Fractura axial desaparece o se reduce mucho,
del pedículo debido a la orientación de las carillas
articulares en el plano sagital. Como
Fractura consecuencia de ello, las fuerzas rota-
del cuerpo
L-1
B Nivel dorsolumbar torias externas no mueven —no pueden
mover— las vértebras en el sentido de
FIG. 1. Movilidad en rotación de la columna a nivel del segmento torácico D-1-D-10 y del segmento la rotación, sino que las rompen. Las le-
dorsolumbar. A) Segmento torácico: las fuerzas de rotación mueven las vértebras antes de romper- siones por rotación son, a este nivel, fre-
las. B) A nivel dorsolumbar, los mismos esfuerzos no mueven las vértebras sino que las rompen. (To- cuentes y graves (fig. 1 B). Estas diferen-
mado de P. R. Meyer, jr.) cias justifican un estudio por separado
de ambas regiones. De acuerdo con
ello (y de la mayoría de los autores inte-
resados por el tema), bajo el epígrafe
que encabeza este apartado se estudian
Carilla articular exclusivamente los traumatismos de la
Carilla costal
superior del cuerpo costal de la región torácica alta (D-1-D-10).
apófisis transversa Características anatómicas y funcio-
Carilla superior de nales más importantes (fig. 2). El raquis
la articulación dorsal es la parte más estable y menos
interapofisaria
Carilla costal movible de la columna, debido a la fir-
superior del cuerpo meza que le proporcionan las costillas y
el esternón. Y por ello es el menos ex-
puesto a las lesiones esqueléticas causa-
das por movimientos extremos. Como
contrapartida, la medula es particular-
mente vulnerable a este nivel, y sus le-
Carilla articular siones son por lo general graves o irrepa-
costal de la
apófisis transversa
rables. Ello se debe principalmente a dos
causas: 1.a A nivel dorsal, el conducto
raquídeo es relativamente estrecho, y
la medula ocupa aproximadamente el
Articulación 50 % del mismo, en tanto que a nivel
Carilla inferior de
Carilla costal la articulación
interapofisaria cervical o dorsolumbar ocupa menos de
inferior del cuerpo interapofisaria A B su tercio. 2.a La medula, a nivel torácico,
está pobremente vascularizada, en com-
FIG. 2. Principales características anatómicas de las vértebras torácicas: (A) vistas de perfil y (B) paración con la medula cervical, con po-
vistas por su cara superior. cas anastomosis y, por lo tanto, con
raquis
1 2
FIG. 32. Fractura-luxación grave, muy inesta-
ble y desplazada, de los arcos posterior (1) y
de las apófisis articulares (2) con integridad de
los cuerpos. Imagen radiográfica representada
en el esquema de la figura 12.
Tratamiento. Tracción craneal, con au-
mento progresivo del peso hasta lograr
una alineación aceptable de los seg-
mentos cervicales. A continuación, in-
movilización en «Minerva» o en collar
con apoyo occipitomentoniano. En los
casos de inestabilidad persistente, con
tendencia al desplazamiento, artrode-
sis, preferentemente intersomática por
vía anterior, a uno o dos niveles, con o
sin placa atornillada.
e) Luxación o fractura-luxación poste-
rior (por hiperextensión). Características
generales. En los individuos normales,
las lesiones por hiperextensión del seg-
mento C-3-C-7 no son en general tan
graves como las producidas por hiper-
flexión. Sin embargo, estas mismas le-
siones adquieren una marcada gravedad
en los casos en que existe una limitación
patológica importante del movimiento
de la columna cervical, por cervicoar-
trosis o por espondiloartritis anquilopo-
yética, principalmente, o cuando existe
una estenosis del conducto raquídeo a
nivel cervical. En este tipo de traumatis-
mos por extensión se produce con más
frecuencia que en cualquier otro una le-
sión medular de características especia-
les. El llamado «síndrome de Schnei-
der», «síndrome medular central» o
«paraplejía suspendida de las extremi-
dades superiores». (Véase r aquis, le- le-
Schneider,,
siones neurológicas, y Schneider
síndrome de.)
de
Formas menos graves. Se produce una
rotura del ligamento común vertebral
anterior y un despegamiento entre el
disco y la plataforma vertebral. El espa-
cio discal «se abre» hacia delante, pero
vuelve a cerrarse al rectificar la posi-
ción del cuello. No hay cambios en la
alineación de la columna y la lesión pa-
decida apenas es reconocible en la ra-
diografía. En el individuo normal joven,
sus consecuencias pueden ser relativa-
mente poco importantes. En los estados
patológicos antes mencionados, es fácil
que se produzca un cuadro de compre-
sión medular serio.
Formas graves. Además de las lesiones
descritas, se produce una rotura del li-
gamento común posterior y de los arcos
posteriores, dando lugar a un desplaza-
miento hacia atrás del segmento supe-
rior. La medula resulta dañada, casi ine-
vitablemente, en cualquier caso. Pero
más y con más frecuencia en los sujetos
ancianos con artrosis, en los espondilo-
artríticos o cuando existe una estenosis
del conducto. El defecto de alineación
de la columna se hace evidente en la ra-
diografía de perfil.
Tratamiento. Las formas menos graves,
sin cambios de alineación en la colum-
na, pueden ser tratados por los medios
ortopédicos habituales de inmoviliza-
ción, sin tracción. Las formas graves de-
ben ser tratadas inicialmente por trac-
ción craneal con la finalidad de alinear
en lo posible la columna cervical. Pos-
teriormente, es casi inevitable tener que
recurrir a alguna de las operaciones es-
tabilizadoras de la columna cervical:
artrodesis intersomática y placa atorni-
llada a dos niveles; placas con tornillos
transpediculares (Roy-Camille); fusión
posterior con injertos adosados y suje-
tos con alambres (Meyer).
f) Lesiones por aceleración-desacele-
ración. Síndrome del latigazo o «whi-
plash». Características generales. Se tra-
ta de una afección traumática bien
definida e individualizada por su meca-
nismo de producirse, por su anatomía
patológica, por su cuadro clínico y ra-
diológico, por sus implicaciones legales
y por su tratamiento.
Mecanismo de producción. Es siempre
—o casi siempre— un desplazamiento
de la cabeza hacia atrás (en hiperexten-
sión del cuello) en respuesta a un des-
plazamiento brusco del cuerpo hacia
delante (aceleración). Es seguido de un
movimiento opuesto de flexión (desace-
leración) como reacción al primero, sin
que intervenga, como en otros trauma-
tismos, violencia alguna que actúe so-
bre la cabeza. La causa más corriente
son las colisiones recibidas por la parte
trasera de un coche, estando éste para-
do, sin frenar, o moviéndose muy lenta-
mente hacia delante.
Anatomía patológica. Las estructuras
que más se resienten por el «latigazo»
288
son las partes blandas: músculos y liga-
mentos en los que se producen disten-
siones o roturas parciales. Nunca —o
casi nunca— existen lesiones óseas, o si
acaso quedan reducidas a pequeños
arrancamientos de las inserciones liga-
mentosas. Por ello la radiología es prác-
ticamente negativa en todos los casos.
Tampoco se producen casi nunca lesio-
nes medulares, excepto en sujetos de
edad avanzada, con procesos artrósicos
y una gran limitación de los movimien-
tos normales del cuello. Y por el mismo
motivo, en los enfermos de espondilo-
artritis.
Cuadro clínico y radiológico. El primero
se caracteriza principalmente por dolor
de nuca y por la rigidez dolorosa del
cuello. Es bastante característico que
estos síntomas aparezcan o se acentúen
en los días siguientes al accidente. En
ocasiones se acompañan de síntomas
cefálicos, principalmente vértigos y ce-
faleas, atribuibles a la participación de
las arterias vertebrales o del nervio sim-
pático que las acompaña en el proceso,
y de un dolor de oído de difícil explica-
ción. La radiografía, por las razones que
han sido expuestas, es siempre negativa
o muy poco demostrativa.
Implicaciones legales. Es corriente que
el traumatólogo tenga que informar pe-
ricialmente ante las reclamaciones pre-
sentadas por las víctimas de estos acci-
dentes, en cuyo caso es muy necesario
recordar que no se necesita una com-
probación radiográfica para formular o
aceptar el diagnóstico del síndrome
descrito.
Tratamiento. Siempre conservador, co-
mo es fácil suponer. Calor local, reposo,
inmovilización del cuello con collarete,
fisioterapia antiálgica, evitar cualquier
tipo de ejercicios, movilizaciones o ma-
nipulaciones del cuello, y administra-
ción de analgésicos y antiinflamatorios.
r aquis dorsal (D-1 a D-10). Tr auma-
tismos
Definición y contenido del tema.
Desde el punto de vista estrictamente
anatómico, no existe más que una defi-
nición para lo que entendemos por ra-
quis dorsal o segmento torácico o dorsal
de la columna vertebral. Desde el pun-
to de vista traumatológico, sin embargo,
esta definición requiere mati-
zaciones que obligan a estudiar por se-
parado dos zonas claramente diferen-
ciadas. La zona superior, que abarca
desde la D-1 a la D-10, o raquis dorsal
propiamente dicho, y la inferior, raquis
dorsolumbar, que incluye, además de
la D-11 y D-12, la L-1. Las lesiones de la
289 raquis
Vértebra D-6 zona superior (D-1-D-10) son relativa-
mente poco frecuentes (fig. 1) y respon-
den casi siempre a la misma modali-
dad anatomopatológica relativamente
simple. Son, por lo general, lesiones es-
tables, que pueden ser tratadas por me-
dios conservadores. La región dorso-
lumbar (D-11-L-1), por el contrario,
constituye la localización más frecuen-
te de todos los traumatismos vertebra-
les, con excepción de los de la colum-
Carillas articulares na cervical. Las lesiones a este nivel son
de D-7 de mayor complejidad, y por lo general
inestables, que requieren, en la mayoría
de los casos, tratamiento quirúrgico. En
A Nivel dorsal medio el segmento torácico superior existe un
cierto grado de movilidad rotatoria, de-
D-12
bido a la orientación en el plano frontal
de las carillas articulares. Como conse-
cuencia de ello, el componente de rota-
ción, en los mecanismos de produc-
ción, mueve las vértebras antes de
romperlas (fig. 1 A). Las lesiones por ro-
tación a este nivel son excepcionales.
Por el contrario, en el segmento toraco-
lumbar, el movimiento de rotación
Fractura axial desaparece o se reduce mucho,
del pedículo debido a la orientación de las carillas
articulares en el plano sagital. Como
Fractura consecuencia de ello, las fuerzas rota-
del cuerpo
L-1
B Nivel dorsolumbar torias externas no mueven —no pueden
mover— las vértebras en el sentido de
FIG. 1. Movilidad en rotación de la columna a nivel del segmento torácico D-1-D-10 y del segmento la rotación, sino que las rompen. Las le-
dorsolumbar. A) Segmento torácico: las fuerzas de rotación mueven las vértebras antes de romper- siones por rotación son, a este nivel, fre-
las. B) A nivel dorsolumbar, los mismos esfuerzos no mueven las vértebras sino que las rompen. (To- cuentes y graves (fig. 1 B). Estas diferen-
mado de P. R. Meyer, jr.) cias justifican un estudio por separado
de ambas regiones. De acuerdo con
ello (y de la mayoría de los autores inte-
resados por el tema), bajo el epígrafe
que encabeza este apartado se estudian
Carilla articular exclusivamente los traumatismos de la
Carilla costal
superior del cuerpo costal de la región torácica alta (D-1-D-10).
apófisis transversa Características anatómicas y funcio-
Carilla superior de nales más importantes (fig. 2). El raquis
la articulación dorsal es la parte más estable y menos
interapofisaria
Carilla costal movible de la columna, debido a la fir-
superior del cuerpo meza que le proporcionan las costillas y
el esternón. Y por ello es el menos ex-
puesto a las lesiones esqueléticas causa-
das por movimientos extremos. Como
contrapartida, la medula es particular-
mente vulnerable a este nivel, y sus le-
Carilla articular siones son por lo general graves o irrepa-
costal de la
apófisis transversa
rables. Ello se debe principalmente a dos
causas: 1.a A nivel dorsal, el conducto
raquídeo es relativamente estrecho, y
la medula ocupa aproximadamente el
Articulación 50 % del mismo, en tanto que a nivel
Carilla inferior de
Carilla costal la articulación
interapofisaria cervical o dorsolumbar ocupa menos de
inferior del cuerpo interapofisaria A B su tercio. 2.a La medula, a nivel torácico,
está pobremente vascularizada, en com-
FIG. 2. Principales características anatómicas de las vértebras torácicas: (A) vistas de perfil y (B) paración con la medula cervical, con po-
vistas por su cara superior. cas anastomosis y, por lo tanto, con
raquis 290 291 raquis

Ligamento común vertebral posterior Ligamento común pocas posibilidades de establecer circu- Ligamento
vertebral anterior lación compensadora cuando se lesio- costobertebral
nan. Los elementos blandos de sujeción
entre las piezas óseas (el «segmento mó-
vil de la columna», según Junghanns)
son los mismos que en el raquis cervical
y lumbar,y se hallan representados en la
Ligamento figura 3. A ellos hay que añadir, en el ra-
supraespinoso quis dorsal, los ligamentos costoverte-
brales, los costotransversos y los inter-
transversos (figs. 4 y 5).
Disco
intervertebral Movimientos del raquis dorsal. Por las
razones que han sido expuestas, los
Ligamento movimientos de flexión, extensión e in-
interespinoso clinación lateral son bastante limitados
C4
a nivel torácico. Solamente el de fle-
xión puede llegar a los 40 grados a par-
tir de la posición vertical normal. Los Ligamento Ligamento C5
otros no pasan de un máximo de 20-25 costotransverso costotransverso
posterior
Ligamento amarillo grados. Por el contrario, y por las razo-
nes igualmente señaladas, el movi-
miento rotación axial es relativamente FIG. 5. Sistema de unión ligamentosa costovertebral, visto por la superficie superior de una vértebra.
FIG. 3. «Segmento móvil» del raquis torácico, según Junghanns (no están representadas las articu- amplio, llegando hasta los 35-40 gra-
laciones interapofisarias con sus cápsulas). dos hacia cada lado (es decir, una am-
plitud total máxima de 70-80 grados).
Aproximadamente el 70 % de la totali-
Carilla costal superior del cuerpo
dad del movimiento rotatorio que reali-
zan conjuntamente la columna dorsal y
Carilla costal inferior
Carilla costal de la apófisis lumbar. C
transversa Mecanismos de producción de las lesio- C
nes. Los más frecuentes (prácticamente A
los únicos) son los de flexión y los de A
compresión axial. O lo que es más fre- B
cuente, de ambos a la vez, en virtud de D D B
lo cual una fuerza compresiva en senti-
do axial se transforma en un movimien-
Ligamento to forzado de flexión (fig. 6). A este do-
intertransverso ble mecanismo se une, en ocasiones, un
componente rotatorio, cuyo efecto so- A B
bre el raquis dorsal es en general limita-
do, por las razones anteriormente ex-
FIG. 6. Mecanismo frecuente de producción
puestas: la protección que ejerce la caja AB > 50% CD AB < 35% CD
de las fracturas por aplastamiento de los cuer-
torácica y la posibilidad de que la fuer- pos vertebrales entre D-1 y D-10. La compre-
za rotatoria sea absorbida por el movi- FIG. 7. A) Fractura estable por aplastamiento del cuerpo vertebral de menos del 50 % e integridad sión axial se transforma en parte en un compo-
miento de rotación axial normal de las de los ligamentos interespinosos. B) Fractura potencialmente inestable, por aplastamiento de más de nente de flexión, dando lugar a un mecanismo
vértebras torácicas. Los demás mecanis- un 35 % del cuerpo vertebral y rotura de los ligamentos interespinosos. mixto de compresión-flexión.
mos (extensión, distracción, flexión la-
Ligamentos teral o cizallamiento) o las posibles
costotransversos combinaciones de unos con otros son Especialmente en los casos de osteoporo- sis angular. La tendencia a la cifosis angu- nerlos en cuenta (fig 7). Este peligro es
excepcionales. sis. Se trata en general de lesiones esta- lar progresiva, y con ella el peligro de una mayor, lógicamente, cuando son varias
Anatomía patológica. La lesión más bles, en las que los elementos de sostén lesión medular secundaria dependen las vértebras aplastadas. Cuando predo-
frecuente es la fractura por aplastamien- entre las vértebras (ligamentos supraespi- principalmente (ya se ha dicho) de la in- mina el mecanismo de compresión axial
to en cuña del cuerpo vertebral. Esta le- nosos e interespinosos, articulaciones in- tegridad de los elementos del «segmento se produce un estallido del cuerpo verte-
Apófisis
sión se produce muchas veces por un terapofisarias, etc.) se hallan intactos. So- móvil de la columna». Pero también del bral en varios fragmentos, algunos de los
espinosa
movimiento de flexión poco importante, lamente en traumatismos de una cierta grado de acuñamiento o del número de cuales pueden desplazarse hacia el inte-
cuando existen factores predisponen- violencia se producen lesiones de los ele- vértebras afectadas. rior del conducto raquídeo y ser causa de
tes que debilitan la consistencia ósea. mentos de sostén antedichos (ligamentos Se admite en general que cuando la altura compresión medular, o bien una fractura
Son por este motivo particularmente fre- supraespinosos e interespinosos, etc.), del borde anterior (aplastado) del cuerpo por aplastamiento en cuña unida a una
cuentes en los casos de osteoporosis. Se creando una situación de inestabilidad vertebral afectado es menor del 35 % en fractura plurifragmentaria del borde ante-
Ligamento costotransverso Ligamento localizan preferentemente en los seg- con tendencia a la luxación anterior del relación al borde posterior (intacto) de la rior del cuerpo vertebral (fig. 8). Se trata
intertransverso mentos dorsales D-4-D-6, y afectan con segmento supralesional, o lo que es mu- misma vértebra, ambos peligros (el de evidentemente de lesiones más graves
frecuencia a más de una vértebra, a ni- cho más frecuente, una tendencia pro- la cifosis progresiva y el de la lesión me- que las anteriormente descritas. Pero a
FIG. 4. Sistema de unión ligamentosa costovertebral, visto de perfil. veles contiguos o separados. gresiva al aumento secundario de la ci-fo- dular secundaria) existen y hay que te- pesar de todo son con mucha frecuencia
raquis 290 291 raquis

Ligamento común vertebral posterior Ligamento común pocas posibilidades de establecer circu- Ligamento
vertebral anterior lación compensadora cuando se lesio- costobertebral
nan. Los elementos blandos de sujeción
entre las piezas óseas (el «segmento mó-
vil de la columna», según Junghanns)
son los mismos que en el raquis cervical
y lumbar,y se hallan representados en la
Ligamento figura 3. A ellos hay que añadir, en el ra-
supraespinoso quis dorsal, los ligamentos costoverte-
brales, los costotransversos y los inter-
transversos (figs. 4 y 5).
Disco
intervertebral Movimientos del raquis dorsal. Por las
razones que han sido expuestas, los
Ligamento movimientos de flexión, extensión e in-
interespinoso clinación lateral son bastante limitados
C4
a nivel torácico. Solamente el de fle-
xión puede llegar a los 40 grados a par-
tir de la posición vertical normal. Los Ligamento Ligamento C5
otros no pasan de un máximo de 20-25 costotransverso costotransverso
posterior
Ligamento amarillo grados. Por el contrario, y por las razo-
nes igualmente señaladas, el movi-
miento rotación axial es relativamente FIG. 5. Sistema de unión ligamentosa costovertebral, visto por la superficie superior de una vértebra.
FIG. 3. «Segmento móvil» del raquis torácico, según Junghanns (no están representadas las articu- amplio, llegando hasta los 35-40 gra-
laciones interapofisarias con sus cápsulas). dos hacia cada lado (es decir, una am-
plitud total máxima de 70-80 grados).
Aproximadamente el 70 % de la totali-
Carilla costal superior del cuerpo
dad del movimiento rotatorio que reali-
zan conjuntamente la columna dorsal y
Carilla costal inferior
Carilla costal de la apófisis lumbar. C
transversa Mecanismos de producción de las lesio- C
nes. Los más frecuentes (prácticamente A
los únicos) son los de flexión y los de A
compresión axial. O lo que es más fre- B
cuente, de ambos a la vez, en virtud de D D B
lo cual una fuerza compresiva en senti-
do axial se transforma en un movimien-
Ligamento to forzado de flexión (fig. 6). A este do-
intertransverso ble mecanismo se une, en ocasiones, un
componente rotatorio, cuyo efecto so- A B
bre el raquis dorsal es en general limita-
do, por las razones anteriormente ex-
FIG. 6. Mecanismo frecuente de producción
puestas: la protección que ejerce la caja AB > 50% CD AB < 35% CD
de las fracturas por aplastamiento de los cuer-
torácica y la posibilidad de que la fuer- pos vertebrales entre D-1 y D-10. La compre-
za rotatoria sea absorbida por el movi- FIG. 7. A) Fractura estable por aplastamiento del cuerpo vertebral de menos del 50 % e integridad sión axial se transforma en parte en un compo-
miento de rotación axial normal de las de los ligamentos interespinosos. B) Fractura potencialmente inestable, por aplastamiento de más de nente de flexión, dando lugar a un mecanismo
vértebras torácicas. Los demás mecanis- un 35 % del cuerpo vertebral y rotura de los ligamentos interespinosos. mixto de compresión-flexión.
mos (extensión, distracción, flexión la-
Ligamentos teral o cizallamiento) o las posibles
costotransversos combinaciones de unos con otros son Especialmente en los casos de osteoporo- sis angular. La tendencia a la cifosis angu- nerlos en cuenta (fig 7). Este peligro es
excepcionales. sis. Se trata en general de lesiones esta- lar progresiva, y con ella el peligro de una mayor, lógicamente, cuando son varias
Anatomía patológica. La lesión más bles, en las que los elementos de sostén lesión medular secundaria dependen las vértebras aplastadas. Cuando predo-
frecuente es la fractura por aplastamien- entre las vértebras (ligamentos supraespi- principalmente (ya se ha dicho) de la in- mina el mecanismo de compresión axial
to en cuña del cuerpo vertebral. Esta le- nosos e interespinosos, articulaciones in- tegridad de los elementos del «segmento se produce un estallido del cuerpo verte-
Apófisis
sión se produce muchas veces por un terapofisarias, etc.) se hallan intactos. So- móvil de la columna». Pero también del bral en varios fragmentos, algunos de los
espinosa
movimiento de flexión poco importante, lamente en traumatismos de una cierta grado de acuñamiento o del número de cuales pueden desplazarse hacia el inte-
cuando existen factores predisponen- violencia se producen lesiones de los ele- vértebras afectadas. rior del conducto raquídeo y ser causa de
tes que debilitan la consistencia ósea. mentos de sostén antedichos (ligamentos Se admite en general que cuando la altura compresión medular, o bien una fractura
Son por este motivo particularmente fre- supraespinosos e interespinosos, etc.), del borde anterior (aplastado) del cuerpo por aplastamiento en cuña unida a una
cuentes en los casos de osteoporosis. Se creando una situación de inestabilidad vertebral afectado es menor del 35 % en fractura plurifragmentaria del borde ante-
Ligamento costotransverso Ligamento localizan preferentemente en los seg- con tendencia a la luxación anterior del relación al borde posterior (intacto) de la rior del cuerpo vertebral (fig. 8). Se trata
intertransverso mentos dorsales D-4-D-6, y afectan con segmento supralesional, o lo que es mu- misma vértebra, ambos peligros (el de evidentemente de lesiones más graves
frecuencia a más de una vértebra, a ni- cho más frecuente, una tendencia pro- la cifosis progresiva y el de la lesión me- que las anteriormente descritas. Pero a
FIG. 4. Sistema de unión ligamentosa costovertebral, visto de perfil. veles contiguos o separados. gresiva al aumento secundario de la ci-fo- dular secundaria) existen y hay que te- pesar de todo son con mucha frecuencia
raquis
FIG. 8. Fractura plurifragmentaria del cuerpo
vertebral producida por un mecanismo violento
de compresión axial, con posibilidad de com-
presión medular a cargo de un fragmento des-
plazado en el interior del conducto raquídeo.
estables, siempre que no se acompañen
de un desplazamiento ad latus del seg-
mento supralesional respecto al infrale-
sional (Holdsworth). Excepcionalmente,
cuando el componente de rotación es
muy acusado, pueden producirse lesio-
nes más graves, parecidas a las que son
propias del segmento toracolumbar y
que se describen en el apartado corres-
dorsolumbar,
pondiente. (Véase raquis dorsolumbar,
trau matismos.) En cuanto a las lesio-
traumatismos
nes medulares, véase raquis, lesiones
neurológicas.
Cuadro clínico y diagnóstico. El sín-
toma más importante y que nunca —o
casi nunca— falta es el dolor. Tanto el
espontáneo, en forma de raquialgia dor-
sal, como el provocado por la presión
sobre las apófisis espinosas a un nivel
claramente localizable, o el dolor irra-
diado hacia los costados, en el trayecto
de los nervios intercostales. La cifosis
angular a nivel de la vértebra lesionada
es el otro síntoma que, unido al dolor,
tiene significado casi patognomónico.
Tanto uno como otro pueden ser, sin
embargo, de escasa entidad, hasta el
punto de que muchas fracturas verte-
brales son compatibles con una vida
casi normal, o no son diagnosticadas
más que algún tiempo después de ha-
berse producido ante la persistencia de
un dolor dorsal después de un acciden-
te en apariencia sin consecuencias in-
DIV
DVII
FIG. 10. Imagen obtenida por tomografía
axial computarizada de una fractura por com-
FIG. 9. Típica fractura por aplastamiento a do-
ble nivel (D-4 y D-7), claramente apreciable en
la radiografía convencional de perfil.
mediatas. En cuanto a los síntomas de
afectación medular (los más importan-
neuroló-
tes), véase r aquis, lesiones neuroló-
gicas El diagnóstico puede confirmar-
gicas.
se, en la mayoría de los casos, con muy
poco margen de duda, mediante la ra-
diografía de perfil (fig. 9). La tomografía
axial computarizada o la resonancia
magnética nuclear proporcionan imá-
genes más definitorias, útiles muchas
veces para diagnosticar la invasión del
conducto raquídeo por un fragmento de
fractura (fig. 10).
Normas generales de tratamiento. La
mayor parte de las lesiones traumáticas
del raquis dorsal entre la D-1 y la D-10
(incluyendo aquellas con afectación me-
dular) pueden y deben ser tratadas por
medios conservadores. Este principio ge-
neral se basa en los siguientes razona-
mientos:
1) La experiencia general (incluso la
de los centros más proclives a la cirugía)
parece haber demostrado que el trata-
miento quirúrgico tiene más posibilida-
des de empeorar las lesiones (principal-
mente las neurológicas) que de
mejorarlas o prevenirlas.
2) Este riesgo de empeoramiento con
la cirugía se debe a las particulares con-
diciones anatómicas de la región: es-
trechez relativa del conducto raquídeo,
con peligro de aumentar a causa del
edema, la hemorragia o las manipula-
292
presión del cuerpo de la D-10.
ciones quirúrgicas en el espacio peri-
dural (ganchos, alambrado sublaminar,
etcétera).
3) Muchos de los métodos empleados
para la fijación interna por vía posterior
(Harrington, Wiscosin, Jacobs, etc.) se
adaptan mal a la curva cifótica de la co-
lumna dorsal. Y en ocasiones, el ende-
rezamiento que porporcionan de la
misma, por distracción o compresión,
puede agravar la lesión de los cuerpos.
4) Las lesiones esqueléticas son en ge-
neral muy estables, por razones bien
conocidas. Las operaciones de estabi-
lización son, por tanto, innecesarias o
aportan muy pocas ventajas.
5) La laminectomía descompresiva
para el tratamiento de la paraplejía tiene
muy pocas posibilidades de eficacia y en
cambio supone un riesgo importante de
crear o agravar una inestabilidad. (Véase
raquis, lesiones neurológicas.)
neurológicas
Normas generales sobre el tratamiento
conservador. La reducción de las fractu-
ras por acuñamiento del segmento torá-
cico, por los métodos tradicionales de
hiperextensión seguidos de inmoviliza-
ción en esta posición forzada, no es po-
sible ni necesaria.
El mejor tratamiento de estas lesiones,
insustituible en la mayoría de los casos,
es el reposo en decúbito. Al menos
mientras persista el dolor o haya moti-
vos para temer un agravamiento progre-
sivo de la angulación cifótica, asociado
cuanto antes a los ejercicios de exten-
sión activa del tronco para fortalecer la
musculatura extensora y demás medi-
das habituales de rehabilitación precoz.
Sobre los medios de sujeción externa
(yesos, corsés, ortesis de soporte) las opi-
niones son distintas y en muchos casos
contrapuestas. Para unos autores, como
Magnus, De Palma, Vallina, Gomar y
293
FIG. 11. Aparato de sujeción de Jewett, con
apoyo en el pubis y en el esternón y con sopor-
te occipitomentoniano adicional para la inmo-
vilización de las fracturas del raquis torácico
por encima de la D-6.
muchos otros, entre los cuales modesta-
mente se incluye el que escribe estas lí-
neas, tales medios son inútiles, engorro-
sos y perjudiciales (según Magnus, «el
corsé, con la paraplejía, es la complica-
ción más seria de las fracturas de la co-
lumna vertebral», cit. por Lance y We-
ber). Otros autores, en cambio, como P.
R. Meyer, jr., aconsejan emplearlos in-
cluso en la cama, para evitar los movi-
mientos de rotación a nivel de la lesión.
En cualquier caso, antes de prescribir es-
tos recursos, es necesario tener en cuen-
ta los siguientes puntos fundamentales:
1) En las lesiones por encima de la D-6,
los procedimientos estándar de inmovili-
zación (corsés de yeso del tronco, corsés
ortopédicos) no solamente no inmovili-
zan el segmento lesionado, sino que con-
tribuyen a aumentar su movilidad y la
tendencia a la cifosis, al suprimir inútil-
mente el movimiento del segmento infra-
lesional y dejar libre, en cambio, el de la
lesión.
2) En tales casos, la inmovilización
por encima de la D-6 sólo puede lo-
grarse eficazmente mediante la adición
al corsé de un dispositivo para la inmo-
vilización de la columna cervical, por
medio de un soporte occipitomentonia-
no (fig. 11).
3) Para la inmovilización de las lesio-
nes por debajo de la D-6 son preferibles
las ortesis con apoyo esternal, tipo Ja-
wett o similares, a los corsés de yeso o
a las fajas ortopédicas convencionales.
Indicaciones generales del tratamiento
quirúrgico. Se limitan a los siguientes
casos:
1) Lesiones particularmente inesta-
bles, como son los casos excepcionales
de fractura-luxación por torsión del seg-
mento torácico o defectos graves de ali-
neación.
2) Cuando existan motivos para temer
un aumento progresivo de la cifosis con
amenaza para la medula. Por ejemplo,
aplastamientos cuneiformes muy pro-
nunciados o múltiples.
3) La existencia de lesiones medula-
res no plantea por sí misma, en general,
la indicación de un tratamiento quirúr-
gico, salvo en casos excepcionales y
por motivos claramente justificados.
En cuanto a los recursos más usuales de
tratamiento quirúrgico son los mismos,
o muy parecidos, a los empleados en el
segmento toracolumbar (véase este apar-
tado).
r aquis dorsolumbar (D-11-L-1). Tr Tr au -
matismos
Características generales. Esta parte
de la columna presenta, desde el pun-
to de vista traumatológico, característi-
cas propias que la distinguen de los
otros segmentos vertebrales y justifican
su estudio por separado. Es la localiza-
ción más frecuente de los trauma-
tismos vertebrales, con notable dife-
rencia respecto a las demás zonas,
excepto la cervical. Constituye una
zona de transición brusca entre el seg-
mento torácico, cifótico y relativamen-
te fijo, y el segmento lumbar, lordótico
y móvil, lo cual la hace particularmen-
te vulnerable a los traumatismos indi-
rectos, por movimientos forzados o ex-
tremos. Son frecuentes en esta zona las
fracturas por flexión-rotación, particu-
larmente graves e inestables (véase más
adelante r aquis dorsal).
dorsal Las lesiones
vertebrales dorsolumbares (lo mismo
que las lumbares) se acompañan con
frecuencia de complicaciones abdomi-
nales, en particular los hematomas re-
troperitoneales, de consecuencias a
veces graves. Las lesiones neurológicas
raquis
10
L1 11
L2
L3 12
L4
L5
S1
S2 L1
S3
S4
S5
FIG. 1. Relaciones topográficas del segmento
vertebral toracolumbar con la medula, el cono
medular y la cola de caballo.
a este nivel afectan —o pueden afec-
tar— a los últimos segmentos lumbares
(L-3-L-5), al cono medular o a las raí-
ces de la cola de caballo con conse-
cuencias distintas, en cada caso, en
cuanto a los trastornos resultantes y, so-
bre todo, sus posibilidades de recupe-
ración (fig. 1).
Mecanismos de producción más
frecuentes. Son los de flexión y los de
rotación. O preferentemente, los de
flexión-rotación combinados. Con mu-
cha menos frecuencia, los de hiperex-
tensión, flexión lateral, distracción, com-
presión axial o cizallamiento, aparte
de los directos, por arma de fuego,
aplastamiento del tronco por la rueda
de un vehículo, etc. Los mecanismos
de flexión-rotación son particularmen-
te temibles en esta zona. Como ya se
expuso oportunamente (véase r aquis
dorsal),
dorsal la falta de movilidad rotato-
ria a nivel D-12-L-1, debido a la orien-
tación sagital de las articulaciones
interapofisarias, hace que los movi-
mientos forzados de rotación del tórax,
estando la pelvis fija, no se transmitan
a estas vértebras, sin que las rompan,
en vez de moverlas (véase más adelan-
te) (fig. 2).
Anatomía patológica. Tipos de frac-
tura más frecuentes.
1) Fracturas por aplastamiento en
cuña. Producidas por un mecanismo
de hiperflexión. Son lesiones estables, de
escasa gravedad por sí mismas (si no se
raquis
FIG. 8. Fractura plurifragmentaria del cuerpo
vertebral producida por un mecanismo violento
de compresión axial, con posibilidad de com-
presión medular a cargo de un fragmento des-
plazado en el interior del conducto raquídeo.
estables, siempre que no se acompañen
de un desplazamiento ad latus del seg-
mento supralesional respecto al infrale-
sional (Holdsworth). Excepcionalmente,
cuando el componente de rotación es
muy acusado, pueden producirse lesio-
nes más graves, parecidas a las que son
propias del segmento toracolumbar y
que se describen en el apartado corres-
dorsolumbar,
pondiente. (Véase raquis dorsolumbar,
trau matismos.) En cuanto a las lesio-
traumatismos
nes medulares, véase raquis, lesiones
neurológicas.
Cuadro clínico y diagnóstico. El sín-
toma más importante y que nunca —o
casi nunca— falta es el dolor. Tanto el
espontáneo, en forma de raquialgia dor-
sal, como el provocado por la presión
sobre las apófisis espinosas a un nivel
claramente localizable, o el dolor irra-
diado hacia los costados, en el trayecto
de los nervios intercostales. La cifosis
angular a nivel de la vértebra lesionada
es el otro síntoma que, unido al dolor,
tiene significado casi patognomónico.
Tanto uno como otro pueden ser, sin
embargo, de escasa entidad, hasta el
punto de que muchas fracturas verte-
brales son compatibles con una vida
casi normal, o no son diagnosticadas
más que algún tiempo después de ha-
berse producido ante la persistencia de
un dolor dorsal después de un acciden-
te en apariencia sin consecuencias in-
DIV
DVII
FIG. 10. Imagen obtenida por tomografía
axial computarizada de una fractura por com-
FIG. 9. Típica fractura por aplastamiento a do-
ble nivel (D-4 y D-7), claramente apreciable en
la radiografía convencional de perfil.
mediatas. En cuanto a los síntomas de
afectación medular (los más importan-
neuroló-
tes), véase r aquis, lesiones neuroló-
gicas El diagnóstico puede confirmar-
gicas.
se, en la mayoría de los casos, con muy
poco margen de duda, mediante la ra-
diografía de perfil (fig. 9). La tomografía
axial computarizada o la resonancia
magnética nuclear proporcionan imá-
genes más definitorias, útiles muchas
veces para diagnosticar la invasión del
conducto raquídeo por un fragmento de
fractura (fig. 10).
Normas generales de tratamiento. La
mayor parte de las lesiones traumáticas
del raquis dorsal entre la D-1 y la D-10
(incluyendo aquellas con afectación me-
dular) pueden y deben ser tratadas por
medios conservadores. Este principio ge-
neral se basa en los siguientes razona-
mientos:
1) La experiencia general (incluso la
de los centros más proclives a la cirugía)
parece haber demostrado que el trata-
miento quirúrgico tiene más posibilida-
des de empeorar las lesiones (principal-
mente las neurológicas) que de
mejorarlas o prevenirlas.
2) Este riesgo de empeoramiento con
la cirugía se debe a las particulares con-
diciones anatómicas de la región: es-
trechez relativa del conducto raquídeo,
con peligro de aumentar a causa del
edema, la hemorragia o las manipula-
292
presión del cuerpo de la D-10.
ciones quirúrgicas en el espacio peri-
dural (ganchos, alambrado sublaminar,
etcétera).
3) Muchos de los métodos empleados
para la fijación interna por vía posterior
(Harrington, Wiscosin, Jacobs, etc.) se
adaptan mal a la curva cifótica de la co-
lumna dorsal. Y en ocasiones, el ende-
rezamiento que porporcionan de la
misma, por distracción o compresión,
puede agravar la lesión de los cuerpos.
4) Las lesiones esqueléticas son en ge-
neral muy estables, por razones bien
conocidas. Las operaciones de estabi-
lización son, por tanto, innecesarias o
aportan muy pocas ventajas.
5) La laminectomía descompresiva
para el tratamiento de la paraplejía tiene
muy pocas posibilidades de eficacia y en
cambio supone un riesgo importante de
crear o agravar una inestabilidad. (Véase
raquis, lesiones neurológicas.)
neurológicas
Normas generales sobre el tratamiento
conservador. La reducción de las fractu-
ras por acuñamiento del segmento torá-
cico, por los métodos tradicionales de
hiperextensión seguidos de inmoviliza-
ción en esta posición forzada, no es po-
sible ni necesaria.
El mejor tratamiento de estas lesiones,
insustituible en la mayoría de los casos,
es el reposo en decúbito. Al menos
mientras persista el dolor o haya moti-
vos para temer un agravamiento progre-
sivo de la angulación cifótica, asociado
cuanto antes a los ejercicios de exten-
sión activa del tronco para fortalecer la
musculatura extensora y demás medi-
das habituales de rehabilitación precoz.
Sobre los medios de sujeción externa
(yesos, corsés, ortesis de soporte) las opi-
niones son distintas y en muchos casos
contrapuestas. Para unos autores, como
Magnus, De Palma, Vallina, Gomar y
293
FIG. 11. Aparato de sujeción de Jewett, con
apoyo en el pubis y en el esternón y con sopor-
te occipitomentoniano adicional para la inmo-
vilización de las fracturas del raquis torácico
por encima de la D-6.
muchos otros, entre los cuales modesta-
mente se incluye el que escribe estas lí-
neas, tales medios son inútiles, engorro-
sos y perjudiciales (según Magnus, «el
corsé, con la paraplejía, es la complica-
ción más seria de las fracturas de la co-
lumna vertebral», cit. por Lance y We-
ber). Otros autores, en cambio, como P.
R. Meyer, jr., aconsejan emplearlos in-
cluso en la cama, para evitar los movi-
mientos de rotación a nivel de la lesión.
En cualquier caso, antes de prescribir es-
tos recursos, es necesario tener en cuen-
ta los siguientes puntos fundamentales:
1) En las lesiones por encima de la D-6,
los procedimientos estándar de inmovili-
zación (corsés de yeso del tronco, corsés
ortopédicos) no solamente no inmovili-
zan el segmento lesionado, sino que con-
tribuyen a aumentar su movilidad y la
tendencia a la cifosis, al suprimir inútil-
mente el movimiento del segmento infra-
lesional y dejar libre, en cambio, el de la
lesión.
2) En tales casos, la inmovilización
por encima de la D-6 sólo puede lo-
grarse eficazmente mediante la adición
al corsé de un dispositivo para la inmo-
vilización de la columna cervical, por
medio de un soporte occipitomentonia-
no (fig. 11).
3) Para la inmovilización de las lesio-
nes por debajo de la D-6 son preferibles
las ortesis con apoyo esternal, tipo Ja-
wett o similares, a los corsés de yeso o
a las fajas ortopédicas convencionales.
Indicaciones generales del tratamiento
quirúrgico. Se limitan a los siguientes
casos:
1) Lesiones particularmente inesta-
bles, como son los casos excepcionales
de fractura-luxación por torsión del seg-
mento torácico o defectos graves de ali-
neación.
2) Cuando existan motivos para temer
un aumento progresivo de la cifosis con
amenaza para la medula. Por ejemplo,
aplastamientos cuneiformes muy pro-
nunciados o múltiples.
3) La existencia de lesiones medula-
res no plantea por sí misma, en general,
la indicación de un tratamiento quirúr-
gico, salvo en casos excepcionales y
por motivos claramente justificados.
En cuanto a los recursos más usuales de
tratamiento quirúrgico son los mismos,
o muy parecidos, a los empleados en el
segmento toracolumbar (véase este apar-
tado).
r aquis dorsolumbar (D-11-L-1). Tr Tr au -
matismos
Características generales. Esta parte
de la columna presenta, desde el pun-
to de vista traumatológico, característi-
cas propias que la distinguen de los
otros segmentos vertebrales y justifican
su estudio por separado. Es la localiza-
ción más frecuente de los trauma-
tismos vertebrales, con notable dife-
rencia respecto a las demás zonas,
excepto la cervical. Constituye una
zona de transición brusca entre el seg-
mento torácico, cifótico y relativamen-
te fijo, y el segmento lumbar, lordótico
y móvil, lo cual la hace particularmen-
te vulnerable a los traumatismos indi-
rectos, por movimientos forzados o ex-
tremos. Son frecuentes en esta zona las
fracturas por flexión-rotación, particu-
larmente graves e inestables (véase más
adelante r aquis dorsal).
dorsal Las lesiones
vertebrales dorsolumbares (lo mismo
que las lumbares) se acompañan con
frecuencia de complicaciones abdomi-
nales, en particular los hematomas re-
troperitoneales, de consecuencias a
veces graves. Las lesiones neurológicas
raquis
10
L1 11
L2
L3 12
L4
L5
S1
S2 L1
S3
S4
S5
FIG. 1. Relaciones topográficas del segmento
vertebral toracolumbar con la medula, el cono
medular y la cola de caballo.
a este nivel afectan —o pueden afec-
tar— a los últimos segmentos lumbares
(L-3-L-5), al cono medular o a las raí-
ces de la cola de caballo con conse-
cuencias distintas, en cada caso, en
cuanto a los trastornos resultantes y, so-
bre todo, sus posibilidades de recupe-
ración (fig. 1).
Mecanismos de producción más
frecuentes. Son los de flexión y los de
rotación. O preferentemente, los de
flexión-rotación combinados. Con mu-
cha menos frecuencia, los de hiperex-
tensión, flexión lateral, distracción, com-
presión axial o cizallamiento, aparte
de los directos, por arma de fuego,
aplastamiento del tronco por la rueda
de un vehículo, etc. Los mecanismos
de flexión-rotación son particularmen-
te temibles en esta zona. Como ya se
expuso oportunamente (véase r aquis
dorsal),
dorsal la falta de movilidad rotato-
ria a nivel D-12-L-1, debido a la orien-
tación sagital de las articulaciones
interapofisarias, hace que los movi-
mientos forzados de rotación del tórax,
estando la pelvis fija, no se transmitan
a estas vértebras, sin que las rompan,
en vez de moverlas (véase más adelan-
te) (fig. 2).
Anatomía patológica. Tipos de frac-
tura más frecuentes.
1) Fracturas por aplastamiento en
cuña. Producidas por un mecanismo
de hiperflexión. Son lesiones estables, de
escasa gravedad por sí mismas (si no se
raquis 294
Carilla articular Carilla
superior de la D-11 articular costal
DXI
Articulación D XII
interapofisaria
de la D-11
con la D-12
DXII L-I
Carilla articular
de la D-12 con la L-1
FIG. 2. Vértebras D-XI y D-XII, vistas de perfil, mostrando la distinta orientación de las carillas arti-
culares, en el plano frontal o coronal en las vértebras torácicas y en el plano sagital en las lumbares.
FIG. 4. Fractura grave y muy inestable por me-
canismo de flexión-rotación a nivel del raquis
A B toracolumbar. Trazo transversal que divide el
cuerpo vertebral horizontalmente (fractura en
«rodaja»), prolongado a los elementos del arco
FIG. 5. Otra modalidad de fractura grave e
posterior. (Copiado de Gomar.)
inestable por mecanismo de flexión con com-
ponente de rotación muy acusado. Trazo obli-
DXII DXII
cuo propagado al cuerpo de la vértebra subya-
acompañan de trastornos neurológicos)
cente a través del disco. (Copiado de Gomar.)
(fig. 3 A).
2) Fracturas conminutas o plurifrag-
LI mentarias, por «estallido». Producidas
LI
por un mecanismo de hiperflexión más
violento o asociado a un componente
de compresión axial. Cuando no existen
lesiones ligamentosas asociadas, o frac-
II
tura-luxación de las interapofisarias, son
en general bastante estables, aunque po-
tencialmente graves por el peligro de le-
sión neurológica (fig. 3 B y C).
3) Fracturas por flexión-rotación.
III Constituyen una lesión propia de la
zona, por el mecanismo expuesto ante-
C riormente, particularmente grave e ines-
table. El trazo de fractura del cuerpo
vertebral es generalmente horizontal,
paralelo a la plataforma discal superior
y próximo a la misma (fracturas en ro-
daja o «slice fractures») (fig. 4). En oca-
siones es oblicuo, prolongándose a tra-
vés del disco inferior y de la vértebra
subyacente (fig. 5). En cualquier caso se
FIG. 3. Modalidades anatomopatológicas más acompaña regularmente de fractura o
frecuentes de las fracturas de los cuerpos verte- luxación de las apófisis articulares y
brales a nivel toracolumbar. A) Fractura estable desgarro de los ligamentos interespino-
por aplastamiento simple o en cuña. B) Fractu- so y supraespinoso, todo lo cual deter-
ra polifragmentaria, también estable. C) Frac-
mina su acusada inestabilidad (fig. 6).
tura polifragmentaria asociada a fractura de las
apófisis articulares y desgarro de los ligamentos Defectos de alineación. El más frecuen-
interespinosos y supraespinosos, inestables por te es el desplazamiento anterior del seg-
este motivo. mento supralesional sobre el inferior.
295
FIG. 6. Pieza de necropsia mostrando lesiones
análogas a las señaladas en la figura anterior.
Particularmente frecuente en las frac-
turas por flexión-rotación. Presupone
siempre la fractura o la luxación de las
apófisis articulares. El desplazamiento
ad latus es menos frecuente y sólo se
observa en las fracturas por flexión-ro-
tación particularmente graves. El des-
plazamiento o luxación posterior, por
un mecanismo de hiperextensión, es
excepcional.
Cuadro clínico. Varía considerable-
mente de unos casos a otros y según las
lesiones anatomopatológicas. Y como
es lógico, según la presencia o ausen-
cia de lesiones neurológicas. En las
fracturas por aplastamiento simple del
cuerpo vertebral la sintomatología pue-
de ser muy poco relevante, hasta el
punto de que algunos traumatizados no
acuden a consultar y no se diagnosti-
can hasta varios días (o semanas) des-
pués del accidente, ante la persistencia
de unos dolores que se consideraban
pasajeros. En otros casos, por el contra-
rio, como en las fracturas por flexión-
rotación, el cuadro clínico es muy apa-
ratoso desde los primeros momentos. El
sujeto no puede trasladarse por sí mis-
mo a un centro de reconocimiento,
D 11
D 12
L1
(Según Hopf.)
sino que tiene que ser llevado. Lo que
domina en el cuadro clínico de estos
casos graves es el dolor intenso a nivel
de la cintura, acentuado ante cualquier
movimiento o tentativa de ponerse en
pie o sentarse, lo cual puede resultar
totalmente imposible, y no siempre por
la lesión neurológica asociada, sino
simplemente por la intensidad del do-
lor y la falta de solidez de la columna.
El cuadro general puede estar seria-
mente afectado por el shock traumáti-
co, con tendencia rápida a empeorar
en caso de hematoma retroperitoneal,
íleo paralítico, distensión del abdo-
men, etc.
Lesiones neurológicas. Son menos fre-
cuentes que a nivel torácico, y en gene-
ral menos graves, debido a una mayor
amplitud del conducto raquídeo y una
mejor vascularización de la medula.
Por otro lado, estas lesiones tienen la
particularidad de poder afectar tanto a
la medula lumbar propiamente dicha,
como al cono medular y a las raíces de
la cauda equina, dando lugar a cuadros
anatomoclínicos distintos en cuanto a
sus manifestaciones y posibilidades de
recuperación. (Véase r aquis, lesiones
raquis
neurológicas.)
neurológicas
Diagnóstico. La radiografía simple,
en las dos proyecciones habituales, sue-
le ser suficiente para formular el dicta-
men de una fractura vertebral. Aunque
no siempre es tan fácil interpretar ade-
cuadamente el trazo de la misma y los
pormenores anatomopatológicos de la
lesión. La tomografía simple, la tomo-
grafía axial computarizada y la resonan-
cia magnética nuclear pueden propor-
cionar información adicional muy útil
en este sentido, sobre todo para valorar
la posible repercusión de las lesiones
esqueléticas (fragmentos desplazados,
etcétera) sobre las estructuras nerviosas.
Normas generales de tratamiento
1) Las fracturas por aplastamiento en
cuña deben ser tratadas por procedi-
mientos conservadores. Reposo en cama
de 4 a 8 semanas, seguido de sujeción
del tronco en moderada extensión me-
diante ortesis de soporte durante dos o
tres meses más, asociada a medidas de
rehabilitación a base de fisioterapia acti-
va. No debe intentarse la reducción del
aplastamiento del cuerpo. La presencia
de lesiones neurológicas no plantea, en
este tipo de fracturas, indicación de tra-
tamiento quirúrgico.
2) Las fracturas plurifragmentarias es-
tables (con el muro vertebral posterior
conservado, véase r aquis, traumatis
traumatis--
mos)
mos también deben ser tratadas por los
mismos procedimientos conservadores
y en caso necesario ampliados en cuan-
to al tiempo de reposo, inmovilización y
fisioterapia. Tampoco debe intentarse,
en estas fracturas, la reducción por hipe-
rextensión. La presencia de un cuadro
neurológico tampoco justifica la inter-
vención operatoria, salvo en casos ex-
cepcionales en que la tomografía axial
computarizada o la resonancia magnéti-
ca nuclear ponen en clara evidencia la
compresión de la medula a cargo de un
fragmento desplazado en el interior del
conducto raquídeo. Y aun en estos casos
es poco lo que cabe esperar de las ope-
raciones descompresivas.
3) Las fracturas por flexión-rotación
son muy inestables y tributarias, por
tanto, de un tratamiento quirúrgico es-
tabilizador en la mayoría de los casos,
independientemente de si existe o no
compromiso medular. Los métodos pro-
puestos para estabilizar estas fracturas
son múltiples y su elección depende en
gran parte de las preferencias o la expe-
riencia de cada cirujano. Pero en líneas
generales deben responder a los dos ob-
jetivos inmediatos siguientes: 1.o Re-
ducción a cielo abierto del despla-
raquis 294
Carilla articular Carilla
superior de la D-11 articular costal
DXI
Articulación D XII
interapofisaria
de la D-11
con la D-12
DXII L-I
Carilla articular
de la D-12 con la L-1
FIG. 2. Vértebras D-XI y D-XII, vistas de perfil, mostrando la distinta orientación de las carillas arti-
culares, en el plano frontal o coronal en las vértebras torácicas y en el plano sagital en las lumbares.
FIG. 4. Fractura grave y muy inestable por me-
canismo de flexión-rotación a nivel del raquis
A B toracolumbar. Trazo transversal que divide el
cuerpo vertebral horizontalmente (fractura en
«rodaja»), prolongado a los elementos del arco
FIG. 5. Otra modalidad de fractura grave e
posterior. (Copiado de Gomar.)
inestable por mecanismo de flexión con com-
ponente de rotación muy acusado. Trazo obli-
DXII DXII
cuo propagado al cuerpo de la vértebra subya-
acompañan de trastornos neurológicos)
cente a través del disco. (Copiado de Gomar.)
(fig. 3 A).
2) Fracturas conminutas o plurifrag-
LI mentarias, por «estallido». Producidas
LI
por un mecanismo de hiperflexión más
violento o asociado a un componente
de compresión axial. Cuando no existen
lesiones ligamentosas asociadas, o frac-
II
tura-luxación de las interapofisarias, son
en general bastante estables, aunque po-
tencialmente graves por el peligro de le-
sión neurológica (fig. 3 B y C).
3) Fracturas por flexión-rotación.
III Constituyen una lesión propia de la
zona, por el mecanismo expuesto ante-
C riormente, particularmente grave e ines-
table. El trazo de fractura del cuerpo
vertebral es generalmente horizontal,
paralelo a la plataforma discal superior
y próximo a la misma (fracturas en ro-
daja o «slice fractures») (fig. 4). En oca-
siones es oblicuo, prolongándose a tra-
vés del disco inferior y de la vértebra
subyacente (fig. 5). En cualquier caso se
FIG. 3. Modalidades anatomopatológicas más acompaña regularmente de fractura o
frecuentes de las fracturas de los cuerpos verte- luxación de las apófisis articulares y
brales a nivel toracolumbar. A) Fractura estable desgarro de los ligamentos interespino-
por aplastamiento simple o en cuña. B) Fractu- so y supraespinoso, todo lo cual deter-
ra polifragmentaria, también estable. C) Frac-
mina su acusada inestabilidad (fig. 6).
tura polifragmentaria asociada a fractura de las
apófisis articulares y desgarro de los ligamentos Defectos de alineación. El más frecuen-
interespinosos y supraespinosos, inestables por te es el desplazamiento anterior del seg-
este motivo. mento supralesional sobre el inferior.
295
FIG. 6. Pieza de necropsia mostrando lesiones
análogas a las señaladas en la figura anterior.
Particularmente frecuente en las frac-
turas por flexión-rotación. Presupone
siempre la fractura o la luxación de las
apófisis articulares. El desplazamiento
ad latus es menos frecuente y sólo se
observa en las fracturas por flexión-ro-
tación particularmente graves. El des-
plazamiento o luxación posterior, por
un mecanismo de hiperextensión, es
excepcional.
Cuadro clínico. Varía considerable-
mente de unos casos a otros y según las
lesiones anatomopatológicas. Y como
es lógico, según la presencia o ausen-
cia de lesiones neurológicas. En las
fracturas por aplastamiento simple del
cuerpo vertebral la sintomatología pue-
de ser muy poco relevante, hasta el
punto de que algunos traumatizados no
acuden a consultar y no se diagnosti-
can hasta varios días (o semanas) des-
pués del accidente, ante la persistencia
de unos dolores que se consideraban
pasajeros. En otros casos, por el contra-
rio, como en las fracturas por flexión-
rotación, el cuadro clínico es muy apa-
ratoso desde los primeros momentos. El
sujeto no puede trasladarse por sí mis-
mo a un centro de reconocimiento,
D 11
D 12
L1
(Según Hopf.)
sino que tiene que ser llevado. Lo que
domina en el cuadro clínico de estos
casos graves es el dolor intenso a nivel
de la cintura, acentuado ante cualquier
movimiento o tentativa de ponerse en
pie o sentarse, lo cual puede resultar
totalmente imposible, y no siempre por
la lesión neurológica asociada, sino
simplemente por la intensidad del do-
lor y la falta de solidez de la columna.
El cuadro general puede estar seria-
mente afectado por el shock traumáti-
co, con tendencia rápida a empeorar
en caso de hematoma retroperitoneal,
íleo paralítico, distensión del abdo-
men, etc.
Lesiones neurológicas. Son menos fre-
cuentes que a nivel torácico, y en gene-
ral menos graves, debido a una mayor
amplitud del conducto raquídeo y una
mejor vascularización de la medula.
Por otro lado, estas lesiones tienen la
particularidad de poder afectar tanto a
la medula lumbar propiamente dicha,
como al cono medular y a las raíces de
la cauda equina, dando lugar a cuadros
anatomoclínicos distintos en cuanto a
sus manifestaciones y posibilidades de
recuperación. (Véase r aquis, lesiones
raquis
neurológicas.)
neurológicas
Diagnóstico. La radiografía simple,
en las dos proyecciones habituales, sue-
le ser suficiente para formular el dicta-
men de una fractura vertebral. Aunque
no siempre es tan fácil interpretar ade-
cuadamente el trazo de la misma y los
pormenores anatomopatológicos de la
lesión. La tomografía simple, la tomo-
grafía axial computarizada y la resonan-
cia magnética nuclear pueden propor-
cionar información adicional muy útil
en este sentido, sobre todo para valorar
la posible repercusión de las lesiones
esqueléticas (fragmentos desplazados,
etcétera) sobre las estructuras nerviosas.
Normas generales de tratamiento
1) Las fracturas por aplastamiento en
cuña deben ser tratadas por procedi-
mientos conservadores. Reposo en cama
de 4 a 8 semanas, seguido de sujeción
del tronco en moderada extensión me-
diante ortesis de soporte durante dos o
tres meses más, asociada a medidas de
rehabilitación a base de fisioterapia acti-
va. No debe intentarse la reducción del
aplastamiento del cuerpo. La presencia
de lesiones neurológicas no plantea, en
este tipo de fracturas, indicación de tra-
tamiento quirúrgico.
2) Las fracturas plurifragmentarias es-
tables (con el muro vertebral posterior
conservado, véase r aquis, traumatis
traumatis--
mos)
mos también deben ser tratadas por los
mismos procedimientos conservadores
y en caso necesario ampliados en cuan-
to al tiempo de reposo, inmovilización y
fisioterapia. Tampoco debe intentarse,
en estas fracturas, la reducción por hipe-
rextensión. La presencia de un cuadro
neurológico tampoco justifica la inter-
vención operatoria, salvo en casos ex-
cepcionales en que la tomografía axial
computarizada o la resonancia magnéti-
ca nuclear ponen en clara evidencia la
compresión de la medula a cargo de un
fragmento desplazado en el interior del
conducto raquídeo. Y aun en estos casos
es poco lo que cabe esperar de las ope-
raciones descompresivas.
3) Las fracturas por flexión-rotación
son muy inestables y tributarias, por
tanto, de un tratamiento quirúrgico es-
tabilizador en la mayoría de los casos,
independientemente de si existe o no
compromiso medular. Los métodos pro-
puestos para estabilizar estas fracturas
son múltiples y su elección depende en
gran parte de las preferencias o la expe-
riencia de cada cirujano. Pero en líneas
generales deben responder a los dos ob-
jetivos inmediatos siguientes: 1.o Re-
ducción a cielo abierto del despla-
raquis
Tubérculo
mamilar
Carillas articulares
L1
Carilla articular
de la apófisis inferior
FIG. 1. Principales detalles anatómicos de las vértebras lumbares. Es de destacar la orientación en
un plano más o menos sagital de las carillas articulares.
FIG. 3. Radiografía de una vértebra lumbar
mostrando la mayor densidad ósea del muro
posterior y de las plataformas discales, en com-
paración con la débil estructura trabecular de
la pared anterior del cuerpo.
zamiento entre los segmentos vertebra-
les por encima y debajo de la lesión.
A base de una vía de acceso posterior
y manipulación de las apófisis espino-
sas mediante fuertes pinzas de pren-
sión, para alinearlas convenientemente.
2.o Utilización de alguno de los medios
de fijación interna sobre los arcos pos-
teriores, con posibilidades de compre-
sión-distracción (Harrington, Roy-Cami-
lle, Wilson, Meuring-Williams, placas
AO, Viscosin, Cotrel-Dubousset, etc.;
véase r aquis, traumatismos
traumatismos).
raquis lumbar (L-2-L-5). Tr Traumatismos
Definición y precisión del concepto.
Desde el punto de vista traumatológico
debe entenderse por raquis lumbar el
segmento vertebral comprendido entre
la L-2 y la L-5, ambas inclusive, toda vez
que la L-1 pertenece, desde este punto
de vista, al raquis dorsolumbar. Y el seg-
mento L-5-S-1, con su particular patolo-
gía traumática (espondilólisis y espondi-
lolistesis traumáticas, lesiones discales)
pertenece al raquis lumbosacro.
Apófisis articular
superior
L-1
FIG. 4. Fractura-luxación particularmente gra-
ve de la L-3, con sección completa de los ele-
mentos del muro medio y posterior.
Características generales. Las lesio-
nes traumáticas a este nivel son menos
frecuentes que a nivel torácico y mucho
menos que a nivel dorsolumbar, en una
proporción aproximada de 1 a 6, según
las estadísticas más recientes. Las frac-
turas de la L-2 a la L-5 son las menos
frecuentes de todas las de la columna
vertebral, exceptuando las del sacro.
A pesar de ello, el estudio de estas le-
siones a estos dos niveles (lumbar y
296
Sistema trabecular Sistema trabecular
inferior superior
FIG. 2. Sistemas trabeculares oblicuos de las
vértebras lumbares.
lumbosacro) y su tratamiento ha adqui-
rido un renovado interés y es de los que
más han evolucionado a partir de 1975,
debido a los avances logrados con los
métodos de fijación y estabilización
posterior, merced a los trabajos de Roy-
Camille, Luque, Louis, Ziekel, Magerl,
Kostuik, Steffee, Wiltse y Bradford, Me-
yer jr., etc.
Principales características anatomo-
funcionales. Los datos anatómicos de
más interés de las vértebras lumbares
están representados en la figura 1.
La columna lumbar presenta una am-
plia movilidad en el sentido de la flexo-
extensión (85 grados de amplitud total).
Más reducida en el de la flexión lateral
(20-30 grados) y prácticamente nula en
el de la rotación, debido a la orienta-
ción de las articulaciones interapofisa-
rias en el plano sagital.
En su conjunto, la columna lumbar se
muestra como un segmento vertebral
movible pero muy sólido. Esta solidez
está particularmente marcada en la mi-
tad posterior de las vértebras, o «muro
posterior», debido a la disposición del
sistema trabecular (figs. 2 y 3), el tama-
ño de las apófisis articulares y la resis-
tencia de los ligamentos interespinoso y
supraespinoso. Por el contrario, la parte
anterior de los cuerpos es una zona po-
bre en trabéculas y escasamente resis-
tente a las fuerzas de compresión.
Esto último explica la frecuencia de las
fracturas por aplastamiento cuneiforme
de los cuerpos vertebrales, y el que las
fracturas del «muro posterior» sean re-
lativamente poco frecuentes, pero que,
cuando se producen, sean casi siempre
muy inestables y de extrema gravedad
(fig. 4).
297
FIG. 5. Fractura por aplastamiento simple del
cuerpo vertebral, con integridad de los elemen-
tos posteriores y estables.
FIG. 6. Fractura plurifragmentaria, por fle-
xión-compresión axial relativamente estable a
beneficio de la integridad de los elementos del
muro medio y posterior.
Mecanismos de producción más fre-
cuentes
1) Por flexión.
2) Por compresión axial.
3) Por ambos mecanismos combina-
dos (flexión-compresión).
4) Por avulsión de las apófisis trans-
versas o espinosas, debida a una enérgi-
ca contracción muscular.
5) Con mucha menos frecuencia por ci-
zallamiento, extensión o distracción.
6) Un mecanismo especial, responsa-
ble de un tipo especial de fractura lum-
bar (fractura del cinturón de seguridad)
FIG. 7. Fractura plurifragmentaria del cuerpo
de la L-3, poco estable y con ligera retrolistesis
de la vértebra fracturada respecto a la subya-
cente.
es el de flexión-distracción, cuando la
parte superior del cuerpo es proyectada
por inercia hacia delante, en los cho-
ques frontales, y la parte inferior es re-
tenida por el cinturón de seguridad (su-
poniendo que el cinturón se limite a la
cintura, como el de los aviones, sin la
bandolera, como el de los coches ac-
tuales) (véase más adelante).
FIG. 8. Mecanismos de producción de las fracturas por el cinturón de seguridad, por un mecanismo
combinado de flexión-distracción, o «fracturas de Chance».
raquis
Anatomía patológica
1) Fracturas por aplastamiento simple
del cuerpo vertebral. Son las más fre-
cuentes y debidas a un mecanismo de
flexión. El aplastamiento corre a cargo
casi siempre de la plataforma somática
superior. En general son lesiones esta-
bles, fáciles de tratar y de pronóstico fa-
vorable (fig. 5).
2) Fracturas plurifragmentarias. Por un
mecanismo de hiperflexión y de com-
presión axial. Limitadas muchas veces a
dos fragmentos, uno anterior y otro pos-
terior. Pero en ocasiones, de varios frag-
mentos, conminutas o «por estallido».
Pueden ser estables, mientras no se rom-
pan (como es frecuente) los elementos
del muro medio y posterior (fig. 6). Pero
son muy inestables en caso contrario
(fig. 7).
3) Fracturas por hiperflexión-distrac-
ción, o fracturas por el cinturón de se-
guridad, llamadas también fracturas de
Chance (1948). Son fracturas propias del
raquis lumbar, producidas por el meca-
nismo descrito anteriormente (fig. 8).
Este mecanismo produce siempre una
rotura de todos los elementos del muro
posterior. Pero en algunos casos, la rotu-
ra se propaga hacia delante, a través del
cuerpo vertebral o del disco, dando lu-
gar a una verdadera sección transversal
completa de la columna (fig. 9). Se trata,
como se comprende, de una lesión par-
ticularmente inestable y grave.
Cuadro clínico. El dolor es el síntoma
prácticamente constante, en mayor o me-
nor grado, en estas fracturas, lo mismo
que en todas las del raquis. Pero con al-
gunas características particulares: cuan-
do están afectadas las raíces de la cauda
raquis
Tubérculo
mamilar
Carillas articulares
L1
Carilla articular
de la apófisis inferior
FIG. 1. Principales detalles anatómicos de las vértebras lumbares. Es de destacar la orientación en
un plano más o menos sagital de las carillas articulares.
FIG. 3. Radiografía de una vértebra lumbar
mostrando la mayor densidad ósea del muro
posterior y de las plataformas discales, en com-
paración con la débil estructura trabecular de
la pared anterior del cuerpo.
zamiento entre los segmentos vertebra-
les por encima y debajo de la lesión.
A base de una vía de acceso posterior
y manipulación de las apófisis espino-
sas mediante fuertes pinzas de pren-
sión, para alinearlas convenientemente.
2.o Utilización de alguno de los medios
de fijación interna sobre los arcos pos-
teriores, con posibilidades de compre-
sión-distracción (Harrington, Roy-Cami-
lle, Wilson, Meuring-Williams, placas
AO, Viscosin, Cotrel-Dubousset, etc.;
véase r aquis, traumatismos
traumatismos).
raquis lumbar (L-2-L-5). Tr Traumatismos
Definición y precisión del concepto.
Desde el punto de vista traumatológico
debe entenderse por raquis lumbar el
segmento vertebral comprendido entre
la L-2 y la L-5, ambas inclusive, toda vez
que la L-1 pertenece, desde este punto
de vista, al raquis dorsolumbar. Y el seg-
mento L-5-S-1, con su particular patolo-
gía traumática (espondilólisis y espondi-
lolistesis traumáticas, lesiones discales)
pertenece al raquis lumbosacro.
Apófisis articular
superior
L-1
FIG. 4. Fractura-luxación particularmente gra-
ve de la L-3, con sección completa de los ele-
mentos del muro medio y posterior.
Características generales. Las lesio-
nes traumáticas a este nivel son menos
frecuentes que a nivel torácico y mucho
menos que a nivel dorsolumbar, en una
proporción aproximada de 1 a 6, según
las estadísticas más recientes. Las frac-
turas de la L-2 a la L-5 son las menos
frecuentes de todas las de la columna
vertebral, exceptuando las del sacro.
A pesar de ello, el estudio de estas le-
siones a estos dos niveles (lumbar y
296
Sistema trabecular Sistema trabecular
inferior superior
FIG. 2. Sistemas trabeculares oblicuos de las
vértebras lumbares.
lumbosacro) y su tratamiento ha adqui-
rido un renovado interés y es de los que
más han evolucionado a partir de 1975,
debido a los avances logrados con los
métodos de fijación y estabilización
posterior, merced a los trabajos de Roy-
Camille, Luque, Louis, Ziekel, Magerl,
Kostuik, Steffee, Wiltse y Bradford, Me-
yer jr., etc.
Principales características anatomo-
funcionales. Los datos anatómicos de
más interés de las vértebras lumbares
están representados en la figura 1.
La columna lumbar presenta una am-
plia movilidad en el sentido de la flexo-
extensión (85 grados de amplitud total).
Más reducida en el de la flexión lateral
(20-30 grados) y prácticamente nula en
el de la rotación, debido a la orienta-
ción de las articulaciones interapofisa-
rias en el plano sagital.
En su conjunto, la columna lumbar se
muestra como un segmento vertebral
movible pero muy sólido. Esta solidez
está particularmente marcada en la mi-
tad posterior de las vértebras, o «muro
posterior», debido a la disposición del
sistema trabecular (figs. 2 y 3), el tama-
ño de las apófisis articulares y la resis-
tencia de los ligamentos interespinoso y
supraespinoso. Por el contrario, la parte
anterior de los cuerpos es una zona po-
bre en trabéculas y escasamente resis-
tente a las fuerzas de compresión.
Esto último explica la frecuencia de las
fracturas por aplastamiento cuneiforme
de los cuerpos vertebrales, y el que las
fracturas del «muro posterior» sean re-
lativamente poco frecuentes, pero que,
cuando se producen, sean casi siempre
muy inestables y de extrema gravedad
(fig. 4).
297
FIG. 5. Fractura por aplastamiento simple del
cuerpo vertebral, con integridad de los elemen-
tos posteriores y estables.
FIG. 6. Fractura plurifragmentaria, por fle-
xión-compresión axial relativamente estable a
beneficio de la integridad de los elementos del
muro medio y posterior.
Mecanismos de producción más fre-
cuentes
1) Por flexión.
2) Por compresión axial.
3) Por ambos mecanismos combina-
dos (flexión-compresión).
4) Por avulsión de las apófisis trans-
versas o espinosas, debida a una enérgi-
ca contracción muscular.
5) Con mucha menos frecuencia por ci-
zallamiento, extensión o distracción.
6) Un mecanismo especial, responsa-
ble de un tipo especial de fractura lum-
bar (fractura del cinturón de seguridad)
FIG. 7. Fractura plurifragmentaria del cuerpo
de la L-3, poco estable y con ligera retrolistesis
de la vértebra fracturada respecto a la subya-
cente.
es el de flexión-distracción, cuando la
parte superior del cuerpo es proyectada
por inercia hacia delante, en los cho-
ques frontales, y la parte inferior es re-
tenida por el cinturón de seguridad (su-
poniendo que el cinturón se limite a la
cintura, como el de los aviones, sin la
bandolera, como el de los coches ac-
tuales) (véase más adelante).
FIG. 8. Mecanismos de producción de las fracturas por el cinturón de seguridad, por un mecanismo
combinado de flexión-distracción, o «fracturas de Chance».
raquis
Anatomía patológica
1) Fracturas por aplastamiento simple
del cuerpo vertebral. Son las más fre-
cuentes y debidas a un mecanismo de
flexión. El aplastamiento corre a cargo
casi siempre de la plataforma somática
superior. En general son lesiones esta-
bles, fáciles de tratar y de pronóstico fa-
vorable (fig. 5).
2) Fracturas plurifragmentarias. Por un
mecanismo de hiperflexión y de com-
presión axial. Limitadas muchas veces a
dos fragmentos, uno anterior y otro pos-
terior. Pero en ocasiones, de varios frag-
mentos, conminutas o «por estallido».
Pueden ser estables, mientras no se rom-
pan (como es frecuente) los elementos
del muro medio y posterior (fig. 6). Pero
son muy inestables en caso contrario
(fig. 7).
3) Fracturas por hiperflexión-distrac-
ción, o fracturas por el cinturón de se-
guridad, llamadas también fracturas de
Chance (1948). Son fracturas propias del
raquis lumbar, producidas por el meca-
nismo descrito anteriormente (fig. 8).
Este mecanismo produce siempre una
rotura de todos los elementos del muro
posterior. Pero en algunos casos, la rotu-
ra se propaga hacia delante, a través del
cuerpo vertebral o del disco, dando lu-
gar a una verdadera sección transversal
completa de la columna (fig. 9). Se trata,
como se comprende, de una lesión par-
ticularmente inestable y grave.
Cuadro clínico. El dolor es el síntoma
prácticamente constante, en mayor o me-
nor grado, en estas fracturas, lo mismo
que en todas las del raquis. Pero con al-
gunas características particulares: cuan-
do están afectadas las raíces de la cauda
raquis
FIG. 9. Diversas modalidades anatomopatológicas de fracturas de Chance. (Según P. R. Meyer, jr.)
tarios y trastornos de la sensibilidad en los
territorios correspondientes a las raíces
afectadas, así como trastornos esfinteria-
nos, muy frecuentes. Los síntomas sensiti-
1 vomotores pueden —en principio— co-
2 rresponder a un «síndrome completo de
3 D12 la cauda equina», con parálisis de todo el
4
territorio muscular situado por debajo de
5 12
L1 la L-2 y anestesia de la nalga, cara poste-
rior del muslo, de la pierna y parte del
1
pie, por afectación de todas las raíces.
L2 Pero esto es excepcional que se produz-
2 ca, teniendo en cuenta la anchura relati-
va del conducto raquídeo a nivel lumbar.
L3
El cuadro más frecuente, cuando hay
3 compromiso radicular en este tipo de le-
siones, es el de trastornos esfinterianos
L4
más o menos acusados (micción impe-
4
riosa, retención, incontinencia, etc.),
anestesia en «silla de montar» y déficit
L5
motor limitado a la musculatura retroti-
5 bial y, con frecuencia, a la ausencia del
S1 reflejo aquíleo. En cualquier caso, estos
2 trastornos radiculares son siempre de mu-
S1 cho mejor pronóstico que los medulares.
3
Las posibilidades de recuperación fun-
4 2
cional pueden durar meses después del
5 3 accidente. Son frecuentes los síntomas
4 abdominales por lesión directa de los ór-
5 ganos internos del abdomen o por el he-
matoma retroperitoneal (íleo paralítico,
C
meteorismo, distensión abdominal), pro-
pio de las lesiones vertebrales a este ni-
FIG. 10. Relaciones topográficas entre las vér- vel, lo mismo que a nivel dorsolumbar, a
tebras lumbares y las raíces lumbosacras. lo cual puede añadirse, por la misma
causa, síntomas generales de gravedad
(shock hipovolémico, anemia aguda).
equina (fig. 10), al dolor local a nivel de Normas generales de tratamiento. Las
la cintura o de la región lumbar se añade fracturas estables por aplastamiento sim-
un dolor irradiado hacia la nalga y cara ple en cuña pueden curar siempre con el
posterior de los muslos, en ocasiones simple reposo en cama de 4 a 8 semanas,
seguido (no necesariamente en todos los
hasta la cara posterior de la pierna y el
pie, casi siempre bilateral. La afectación casos) de una inmovilización mediante
de la cola de caballo puede manifestarse un lumbostato simple y las adecuadas
igualmente por síntomas motores defici- medidas de fisioterapia. Sin necesidad de
298
maniobras previas de reducción. Las frac-
turas plurifragmentarias estables pueden
ser tratadas igualmente por procedimien-
tos conservadores de reposo, inmoviliza-
ción y fisioterapia algo más prolongados
y rigurosos que en el caso anterior. En
caso de dudas sobre su estabilidad, pue-
den plantear una razonable indicación
de tratamiento quirúrgico. Las fracturas
inestables, plurifragmentarias, con rotura
de los elementos del muro medio y pos-
terior, así como las graves fracturas por
flexión-distracción, plantean una indica-
ción prácticamente incuestionable de tra-
tamiento quirúrgico.
Los recursos quirúrgicos generales para
responder a esta indicación se basan
fundamentalmente en la fijación esque-
lética posterior del raquis, que breve-
mente resumidos son los siguientes:
1) Procedimientos de reducción ope-
ratoria por vía posterior y osteosíntesis
interapofisarias con placas atornilladas
a las apófisis espinosas, con o sin injer-
to adicional (placas de Wilson, de Meu-
rig-Williams, etc.; fijador interno AO).
2) Osteosíntesis con placas fijadas me-
diante tornillos transpediculares (Roy-
Camille y sus múltiples variantes intro-
ducidas en los catálogos de instrumental
quirúrgico).
3) Barras de fijación segmentaria múl-
tiple por alambrado sublaminar (Luque,
etcétera).
4) Sistemas de fijación y compresión-
distracción con enganche sublaminar.
Barras de Harrington, o alguna de sus
modificaciones (Cotrel-Dubousset, etc.).
5) Procedimientos mixtos de compre-
sión-distracción con barras rígidas, uni-
dos a fijación segmentaria sublaminar
(Jacobs, sistema AO).
6) Procedimientos de fijación-artro-
desis intersomática a nivel lumbar, con
atornillado de los cuerpos (Dwyer, Zie-
kel, VDS, placas a compresión AO,
etcétera), combinados con injertos apli-
cados o introducidos en los cuerpos
vertebrales.
Resulta difícil (prácticamente imposi-
ble) ofrecer una visión pormenorizada
sobre cada uno de estos procedimien-
tos, sus ventajas, inconvenientes, ries-
gos y resultados. La experiencia y las
preferencias de cada cirujano son facto-
res decisivos en el momento de elegir el
más adecuado a cada caso.
r aquis lumbosacro. Tr Tr aumatismos
Definición y contenido del tema. La
quinta vértebra lumbar puede ser la lo-
calización de lesiones óseas o ligamen-
tosas iguales o muy parecidas a las de
cualquier otro segmento lumbar, y que
299
no justificarían, por sí mismas, una des-
cripción aparte. Las fracturas del sacro,
por otro lado, son muy poco frecuentes;
obedecen a traumatismos directos de
una gran violencia que en general in-
teresan al conjunto de la pelvis, y son
descritas en el apartado dedicado a esta
región anatómica. (Véase pelvis, trautrau -
matismos.)
matismos Sin embargo, a nivel lum-
bosacro existen lesiones que sin ser es-
pecífica o exclusivamente traumáticas,
pueden serlo en algunos casos. Y sobre
todo, tienen particular interés desde el
punto de vista traumatológico por los
problemas de índole médico-legal que
muchas veces pueden plantear. Estas le-
siones son, por un lado, las espondilóli-
sis y espondilolistesis de la L-5 (excep-
cionalmente de la L-4) y las lesiones
discales a nivel de la L-5 (discos L-4-L-5
y L-5-S-1), por otro. Respecto a las pri-
meras, véase espondilólisis y espon -
dilolistesis de origen traumático.
traumático.
En cuanto a las segundas, véase lum- lum-
balgias y lumbociáticas de origen
traumático.
traumático.
r aquis. Lesiones neurológicas
Definición y precisión de conceptos.
Por lesiones neurológicas en los trauma-
tismos de la columna vertebral deben
entenderse tanto las lesiones medulares
como las radiculares. El significado, la
importancia, el pronóstico y el trata-
miento de unas y otras es distinto y re-
quiere, por lo mismo, un estudio por se-
parado.
A) Lesiones medulares. Son las más
graves y también las más frecuentes. Se
manifiestan generalmente de una forma
inmediata en el momento del traumatis-
mo, aunque en ocasiones pueden apa-
recer o agravarse en las horas o días su-
cesivos. Una vez instauradas tienen
muy poca tendencia a regresar y si lo
hacen es en el transcurso de las prime-
ras 24 horas. Pasado este período, las
posibilidades de recuperación son prác-
ticamente nulas o muy escasas. Se ma-
nifiestan siempre por síntomas deficita-
rios (parálisis motora, anestesia), y muy
raramente por síntomas irritativos (do-
lor). El área de distribución de los sínto-
mas es todo el territorio infralesional.
Mecanismos de producción y relación
con las lesiones esqueléticas. Una lesión
medular puede producirse de distintas
maneras en los traumatismos del raquis:
a) Por sección directa a cargo del
agente vulnerable (heridas de armas de
fuego, lesiones penetrantes en general)
capaz de interrumpir la continuidad
anatómica de la medula.
b) Por impacto directo o compresión
raquis
FIG. 1. Grave lesión medular por compresión,
a cargo del desplazamiento y la angulación de
la columna vertebral en un caso de fractura-lu- FIG. 2. Mecanismo de compresión y elonga-
xación de la misma. Pieza de necropsia, según ción de la medula en una fractura inestable con
Matti. angulación vertebral. (Según Bastos Ansart.)
circunscrita, a cargo de un fragmento
vertebral desplazado, por la angulación
del raquis en las fracturas o por el des-
plazamiento de un segmento sobre otro
en las luxaciones vertebrales (fig. 1).
Con menos frecuencia, por un prolapso
discal.
c) Por compresión global, debida a una
hemorragia intrarraquídea o por el pro-
pio edema de la medula, que puede lle-
gar a ahogarla dentro de su estuche óseo.
d) Por elongación, en las lesiones del
raquis por hiperextensión, como es el
caso relativamente frecuente del «lati-
gazo» o «whiplash» de la columna cer-
vical (fig. 2).
e) Por isquemia, debida a la obstruc-
ción de un vaso que prive del riego san-
guíneo a una parte de la medula. Por FIG. 2 bis. Imagen obtenida por RMN mos-
ejemplo, las lesiones de la arteria verte- trando una lesión importante a nivel del seg-
bral anterior (fig. 2 bis) en los traumatis- mento medular C-3, producida por una luxa-
mos cervicales, o de la arteria de Adam- ción entre las vértebras C-III y C-IV. (Cortesía
kiewicz en los torácicos. del Dr. J. L. Dolz Jordi, del Centre Diagnostic
Factores predisponentes. La estenosis Pedralbes, Barcelona.)
del conducto raquídeo, la artrosis verte-
bral, la espondilitis anquilosante, la ar-
tritis reumatoidea, y por las causas que (o puede producirse) en las heridas pe-
acaban de exponerse, en todos los tras- netrantes de bala, metralla, arma blan-
tornos de la coagulación (hemofilia, fra- ca, etc. En la mayoría de los casos se tra-
gilidad capilar, tratamientos prolonga-
ta de lesiones intramedulares que
dos con anticoagulantes, etc.).
Anatomía patológica. La sección anató- comprometen, en mayor o menor gra-
mica de la medula, o transección me- do, la integridad de la estructura ner-
dular, con dos cabos sueltos y sepa- viosa (hemorragias perivasculares o
rados, es excepcional. Sólo se produce masivas, edema, necrosis celular, disla-
raquis
FIG. 9. Diversas modalidades anatomopatológicas de fracturas de Chance. (Según P. R. Meyer, jr.)
tarios y trastornos de la sensibilidad en los
territorios correspondientes a las raíces
afectadas, así como trastornos esfinteria-
nos, muy frecuentes. Los síntomas sensiti-
1 vomotores pueden —en principio— co-
2 rresponder a un «síndrome completo de
3 D12 la cauda equina», con parálisis de todo el
4
territorio muscular situado por debajo de
5 12
L1 la L-2 y anestesia de la nalga, cara poste-
rior del muslo, de la pierna y parte del
1
pie, por afectación de todas las raíces.
L2 Pero esto es excepcional que se produz-
2 ca, teniendo en cuenta la anchura relati-
va del conducto raquídeo a nivel lumbar.
L3
El cuadro más frecuente, cuando hay
3 compromiso radicular en este tipo de le-
siones, es el de trastornos esfinterianos
L4
más o menos acusados (micción impe-
4
riosa, retención, incontinencia, etc.),
anestesia en «silla de montar» y déficit
L5
motor limitado a la musculatura retroti-
5 bial y, con frecuencia, a la ausencia del
S1 reflejo aquíleo. En cualquier caso, estos
2 trastornos radiculares son siempre de mu-
S1 cho mejor pronóstico que los medulares.
3
Las posibilidades de recuperación fun-
4 2
cional pueden durar meses después del
5 3 accidente. Son frecuentes los síntomas
4 abdominales por lesión directa de los ór-
5 ganos internos del abdomen o por el he-
matoma retroperitoneal (íleo paralítico,
C
meteorismo, distensión abdominal), pro-
pio de las lesiones vertebrales a este ni-
FIG. 10. Relaciones topográficas entre las vér- vel, lo mismo que a nivel dorsolumbar, a
tebras lumbares y las raíces lumbosacras. lo cual puede añadirse, por la misma
causa, síntomas generales de gravedad
(shock hipovolémico, anemia aguda).
equina (fig. 10), al dolor local a nivel de Normas generales de tratamiento. Las
la cintura o de la región lumbar se añade fracturas estables por aplastamiento sim-
un dolor irradiado hacia la nalga y cara ple en cuña pueden curar siempre con el
posterior de los muslos, en ocasiones simple reposo en cama de 4 a 8 semanas,
seguido (no necesariamente en todos los
hasta la cara posterior de la pierna y el
pie, casi siempre bilateral. La afectación casos) de una inmovilización mediante
de la cola de caballo puede manifestarse un lumbostato simple y las adecuadas
igualmente por síntomas motores defici- medidas de fisioterapia. Sin necesidad de
298
maniobras previas de reducción. Las frac-
turas plurifragmentarias estables pueden
ser tratadas igualmente por procedimien-
tos conservadores de reposo, inmoviliza-
ción y fisioterapia algo más prolongados
y rigurosos que en el caso anterior. En
caso de dudas sobre su estabilidad, pue-
den plantear una razonable indicación
de tratamiento quirúrgico. Las fracturas
inestables, plurifragmentarias, con rotura
de los elementos del muro medio y pos-
terior, así como las graves fracturas por
flexión-distracción, plantean una indica-
ción prácticamente incuestionable de tra-
tamiento quirúrgico.
Los recursos quirúrgicos generales para
responder a esta indicación se basan
fundamentalmente en la fijación esque-
lética posterior del raquis, que breve-
mente resumidos son los siguientes:
1) Procedimientos de reducción ope-
ratoria por vía posterior y osteosíntesis
interapofisarias con placas atornilladas
a las apófisis espinosas, con o sin injer-
to adicional (placas de Wilson, de Meu-
rig-Williams, etc.; fijador interno AO).
2) Osteosíntesis con placas fijadas me-
diante tornillos transpediculares (Roy-
Camille y sus múltiples variantes intro-
ducidas en los catálogos de instrumental
quirúrgico).
3) Barras de fijación segmentaria múl-
tiple por alambrado sublaminar (Luque,
etcétera).
4) Sistemas de fijación y compresión-
distracción con enganche sublaminar.
Barras de Harrington, o alguna de sus
modificaciones (Cotrel-Dubousset, etc.).
5) Procedimientos mixtos de compre-
sión-distracción con barras rígidas, uni-
dos a fijación segmentaria sublaminar
(Jacobs, sistema AO).
6) Procedimientos de fijación-artro-
desis intersomática a nivel lumbar, con
atornillado de los cuerpos (Dwyer, Zie-
kel, VDS, placas a compresión AO,
etcétera), combinados con injertos apli-
cados o introducidos en los cuerpos
vertebrales.
Resulta difícil (prácticamente imposi-
ble) ofrecer una visión pormenorizada
sobre cada uno de estos procedimien-
tos, sus ventajas, inconvenientes, ries-
gos y resultados. La experiencia y las
preferencias de cada cirujano son facto-
res decisivos en el momento de elegir el
más adecuado a cada caso.
r aquis lumbosacro. Tr Tr aumatismos
Definición y contenido del tema. La
quinta vértebra lumbar puede ser la lo-
calización de lesiones óseas o ligamen-
tosas iguales o muy parecidas a las de
cualquier otro segmento lumbar, y que
299
no justificarían, por sí mismas, una des-
cripción aparte. Las fracturas del sacro,
por otro lado, son muy poco frecuentes;
obedecen a traumatismos directos de
una gran violencia que en general in-
teresan al conjunto de la pelvis, y son
descritas en el apartado dedicado a esta
región anatómica. (Véase pelvis, trautrau -
matismos.)
matismos Sin embargo, a nivel lum-
bosacro existen lesiones que sin ser es-
pecífica o exclusivamente traumáticas,
pueden serlo en algunos casos. Y sobre
todo, tienen particular interés desde el
punto de vista traumatológico por los
problemas de índole médico-legal que
muchas veces pueden plantear. Estas le-
siones son, por un lado, las espondilóli-
sis y espondilolistesis de la L-5 (excep-
cionalmente de la L-4) y las lesiones
discales a nivel de la L-5 (discos L-4-L-5
y L-5-S-1), por otro. Respecto a las pri-
meras, véase espondilólisis y espon -
dilolistesis de origen traumático.
traumático.
En cuanto a las segundas, véase lum- lum-
balgias y lumbociáticas de origen
traumático.
traumático.
r aquis. Lesiones neurológicas
Definición y precisión de conceptos.
Por lesiones neurológicas en los trauma-
tismos de la columna vertebral deben
entenderse tanto las lesiones medulares
como las radiculares. El significado, la
importancia, el pronóstico y el trata-
miento de unas y otras es distinto y re-
quiere, por lo mismo, un estudio por se-
parado.
A) Lesiones medulares. Son las más
graves y también las más frecuentes. Se
manifiestan generalmente de una forma
inmediata en el momento del traumatis-
mo, aunque en ocasiones pueden apa-
recer o agravarse en las horas o días su-
cesivos. Una vez instauradas tienen
muy poca tendencia a regresar y si lo
hacen es en el transcurso de las prime-
ras 24 horas. Pasado este período, las
posibilidades de recuperación son prác-
ticamente nulas o muy escasas. Se ma-
nifiestan siempre por síntomas deficita-
rios (parálisis motora, anestesia), y muy
raramente por síntomas irritativos (do-
lor). El área de distribución de los sínto-
mas es todo el territorio infralesional.
Mecanismos de producción y relación
con las lesiones esqueléticas. Una lesión
medular puede producirse de distintas
maneras en los traumatismos del raquis:
a) Por sección directa a cargo del
agente vulnerable (heridas de armas de
fuego, lesiones penetrantes en general)
capaz de interrumpir la continuidad
anatómica de la medula.
b) Por impacto directo o compresión
raquis
FIG. 1. Grave lesión medular por compresión,
a cargo del desplazamiento y la angulación de
la columna vertebral en un caso de fractura-lu- FIG. 2. Mecanismo de compresión y elonga-
xación de la misma. Pieza de necropsia, según ción de la medula en una fractura inestable con
Matti. angulación vertebral. (Según Bastos Ansart.)
circunscrita, a cargo de un fragmento
vertebral desplazado, por la angulación
del raquis en las fracturas o por el des-
plazamiento de un segmento sobre otro
en las luxaciones vertebrales (fig. 1).
Con menos frecuencia, por un prolapso
discal.
c) Por compresión global, debida a una
hemorragia intrarraquídea o por el pro-
pio edema de la medula, que puede lle-
gar a ahogarla dentro de su estuche óseo.
d) Por elongación, en las lesiones del
raquis por hiperextensión, como es el
caso relativamente frecuente del «lati-
gazo» o «whiplash» de la columna cer-
vical (fig. 2).
e) Por isquemia, debida a la obstruc-
ción de un vaso que prive del riego san-
guíneo a una parte de la medula. Por FIG. 2 bis. Imagen obtenida por RMN mos-
ejemplo, las lesiones de la arteria verte- trando una lesión importante a nivel del seg-
bral anterior (fig. 2 bis) en los traumatis- mento medular C-3, producida por una luxa-
mos cervicales, o de la arteria de Adam- ción entre las vértebras C-III y C-IV. (Cortesía
kiewicz en los torácicos. del Dr. J. L. Dolz Jordi, del Centre Diagnostic
Factores predisponentes. La estenosis Pedralbes, Barcelona.)
del conducto raquídeo, la artrosis verte-
bral, la espondilitis anquilosante, la ar-
tritis reumatoidea, y por las causas que (o puede producirse) en las heridas pe-
acaban de exponerse, en todos los tras- netrantes de bala, metralla, arma blan-
tornos de la coagulación (hemofilia, fra- ca, etc. En la mayoría de los casos se tra-
gilidad capilar, tratamientos prolonga-
ta de lesiones intramedulares que
dos con anticoagulantes, etc.).
Anatomía patológica. La sección anató- comprometen, en mayor o menor gra-
mica de la medula, o transección me- do, la integridad de la estructura ner-
dular, con dos cabos sueltos y sepa- viosa (hemorragias perivasculares o
rados, es excepcional. Sólo se produce masivas, edema, necrosis celular, disla-
raquis 300 301 raquis

1 dencia a empeorar. Cursa con taquicar- sicamente en la anestesia en todo el te- AEP
1 1 dia. rritorio infralesional. Puede ser comple-
2
2 3 3) La falta de sensibilidad en una par- ta, afectando a la sensibilidad de todo
2 C-4
Músculos respiratorios
te importante del cuerpo puede enmas- tipo (térmica, dolorosa, táctil, profunda),
3 Haz piramidal
3 del diafragma carar la presencia de lesiones asociadas o incompleta, con conservación (total o cruzado
4 5
4 en el tórax, abdomen, miembros, etc. parcial) de alguna de ellas (véase más Cordones posteriores
6 4) En el enfermo consciente es muy adelante en Modalidades anatomoclíni- SENSIBILIDAD PROFUNDA
C-8
5
7
5
Músculos
fácil detectar la existencia de una pará- cas más frecuentes). CONSCIENTE
6
intrínsecos lisis sensitivomotora. 3) Trastornos esfinterianos. En las le-
6
7 de la mano 5) En el enfermo inconsciente, hay siones medulares altas (por encima de
1
que sospecharla siempre ante todo trau- los segmentos sacros S-2-S-3) se produ-
7 2
1 matismo del cuello o del tronco. ce retención urinaria y fecal, con ausen- Cordón
1 3 Síntomas medulares propiamente dichos. cia de la sensación de plenitud de la ve- anterolateral
2 La característica clínica constante y más jiga o el recto y por tanto del deseo de
2 4 importante de las lesiones medulares orinar o defecar. Secundariamente, se
traumáticas son los trastornos deficitarios instaura un automatismo de los centros TACTO
5 3
3 motores, sensitivos, esfinterianos y sexua- reguladores de estas funciones situados DOLOR
les. A ellos se añaden los trastornos vaso- en el cono medular, y la vejiga puede TEMPERATURA...
6
4 motores y tróficos en el territorio infrale- vaciarse del todo —o casi del todo— AEA
4
sional, o trastornos neurovegetativos de por un mecanismo reflejo inconsciente
7 menor entidad clínica (termorregulación, e involuntario. Cuando la lesión afecta a FIG. 4. Corte esquemático mostrando los te-
5 5 sudoración, etc.). Los trastornos sensiti- los segmentos sacros S-2-S-3 (fracturas rritorios medulares irrigados por la arteria espi-
nal anterior a nivel cervical. AEA, arteria espi-
vos irritativos (dolor, hiperestesia), tan fre- de la vértebra D-12) los centros automá-
8 nal anterior. AEP, arteria espinal posterior. En
6 cuentes en las lesiones radiculares, ape- ticos de la micción quedan destruidos y punteado, zonas principalmente afectadas por FIG. 5. Sección transversa incompleta de la medula, en el síndrome de la arteria espinal anterior. En
nas ocupan un lugar en la semiología no pueden por lo tanto recuperar su au- la lesión de la arteria espinal anterior. oscuro, zona afectada por la isquemia.
FIG. 3. Representación esquemática de las re-
medular traumática. tomatismo. El reflejo vesical desaparece
laciones entre los niveles vertebrales y las raí-
ces a nivel cervical y cervicotorácico. Centros 1) Trastornos motores. Son debidos y la vejiga sólo puede evacuarse por re-
respiratorios medulares y centros motores de la a dos tipos de lesiones: a) Por un lado, a bosamiento. Este trastorno puede ser sensibilidad dolorosa, táctil y térmi- Extremidad superior
musculatura intrínseca de la mano. las lesiones neuronales del asta anterior parcial en muchos casos, manifestándo- ca. d) Conservación de la sensibilidad
de la medula, a nivel de la lesión, que se por una dificultad para iniciar la emi- Tronco
profunda consciente (sensibilidad este-
ceración de la estructura fibrilar de la se traduce por una parálisis fláccida sión de orina más que por una retención reognóstica, sentido vibratorio).
sustancia blanca, etc.). En general, estas (con arreflexia y atrofia) en el territorio completa. 2) Síndrome medular central («central Extremidad inferior

alteraciones se inician en la sustancia muscular correspondiente al segmento Modalidades anatomoclínicas más fre- cord syndrome»). Síndrome de Schnei-
gris central, desde donde se propagan medular afectado. Por ejemplo, las le- cuentes de lesiones traumáticas medu- der (1954), paraplejía suspendida de las
hacia la periferia de la medula. siones del segmento cervical C-8 dan lares. extremidades superiores. Es una modali-
Sintomatología general lugar a una atrofia de los músculos in- 1) Según el grado de interrupción de dad poco frecuente (pero no excepcio-
Síntomas iniciales en la fase aguda. Un trínsecos de la mano (fig. 3). b) Por otro las vías medulares ascendentes y des- nal) de lesión medular traumática a nivel
traumatismo medular siempre es —o lado, la lesión medular da lugar a la in- cendentes, dando lugar al cuadro neu- cervical, de características clínicas, neu-
suele ser— una lesión grave desde el pri- terrupción de las vías descendentes de rológico de sección medular transversa, rológicas y evolutivas bien definidas que
mer momento, dando lugar, por lo ge- la motilidad y a una parálisis (completa total o parcial. permiten su identificación como entidad
neral, a una sintomatología muy apara- o incompleta, según los casos) en el te- 2) Por la distribución del síndrome de- nosológica independiente. Son las si-
tosa, con afectación de las funciones rritorio infralesional. Parálisis de tipo es- ficitario, según la altura de la lesión. guientes: a) Parálisis espástica bilateral y
vitales con las siguientes consecuencias: pástico, debida al automatismo de los Formas tetrapléjicas o dipléjicas. más o menos simétrica de las extremi-
1) La función respiratoria suele estar centros medulares situados por debajo Modalidades anatomoclínicas especia- dades superiores. b) Parálisis menos
siempre deprimida, y en ocasiones seria- de la lesión, y cuyas principales carac- les de lesión medular. acentuada o ausente en las extremida-
mente afectada. Principalmente en las terísticas son las siguientes: pérdida (to- 1) Síndrome de la arteria espinal ante- des inferiores. c) Trastornos sensitivos y Haz piramidal cruzado
lesiones de la medula cervical, a nivel de tal o parcial) de la motilidad voluntaria; rior. Se produce principalmente (casi esfinterianos ausentes o de escasa enti-
los segmentos C-3-C-5, donde se en- falta de atrofia muscular; hipertonía; exclusivamente) a nivel cervical. Y res- dad. d) Pronóstico favorable con posibi-
cuentran los centros respiratorios (fig. 3). hiperreflexia musculotendinosa; apari- ponde a las causas contenidas en su de- lidades de mejoría espontánea equiva-
2) La función cardiovascular suele es- ción de reflejos anormales (Babinski y finición: una lesión de la arteria espinal lente, en muchos casos, a la curación
tar asimismo muy afectada. Tanto por la similares); persistencia y aumento de anterior que da lugar a una isquemia de completa, o dejando trastornos residua- FIG. 6. Representación esquemática de las lesiones medulares en el síndrome de Schneider. Hemo-
propia lesión medular (shock espinal) los reflejos bulbocavernosos. Como es los cordones anteriores y laterales de la les motores y sensitivos en las extremida- rragia central periepindimaria que afecta selectivamente a las vías motoras de la extremidad superior
como por la violencia del traumatismo fácil suponer, ambos tipos de paráli- medula (fig. 4), por donde transcurren des superiores de relativa poca impor- en el haz piramidal cruzado.
o la existencia de lesiones asociadas, sis pueden combinarse (y de hecho se las vías descendentes de la motilidad y tancia. El cuadro descrito obedece a una
pérdidas hemáticas en otras partes del combinan) en muchos casos de lesión las vías ascendentes de la sensibilidad, hemorragia central periepindimaria que
cuerpo, etc. (shock traumático o hipo- medular. Volviendo al ejemplo antes ci- con excepción de la profunda, y con afecta principalmente (o exclusivamen- B) Lesiones radiculares. Son menos cundarias. Su pronóstico es siempre me-
volémico). Es muy importante distinguir tado, una lesión a nivel del segmento conservación de los cordones posterio- te) a las fibras del haz piramidal cruzado frecuentes y menos graves que las me- jor que el de las lesiones medulares. Y a
entre una y otra de ambas modalidades: medular C-8 (fractura o luxación de la res, por donde transcurre esta última situadas más cerca del centro de la me- dulares. Se manifiestan, por lo regular, diferencia de éstas, la recuperación pue-
a) El shock espinal se inicia precozmen- vértebra C-6) da lugar a una parálisis (fig. 5). El resultado es el siguiente: dula, y que son las destinadas a las ex-
en forma inmediata con el traumatismo, de iniciarse mucho después del trauma-
te pero tiene tendencia a estabilizarse. fláccida de la musculatura intrínseca de a) Parálisis de tipo espástico en todo el tremidades superiores, en tanto que las
Cursa con bradicardia. b) El shock trau- la mano y a una parálisis espástica de territorio muscular infralesional. b) Pér- destinadas a las extremidades inferiores, aunque en ocasiones (hernias discales, tismo causal. Se manifiestan (como las
mático o hipovolémico se inicia unas las extremidades inferiores (fig. 3). dida de control sobre los esfínteres y situadas más periféricamente, quedan al por ejemplo) pueden aparecer tardía- medulares) por síntomas deficitarios,
horas después del accidente y tiene ten- 2) Trastornos sensitivos. Consisten bá- de la actividad sexual. c) Pérdida de la margen de la lesión central (fig. 6). mente en forma de complicaciones se- motores y sensitivos. Pero también es
raquis 300 301 raquis

1 dencia a empeorar. Cursa con taquicar- sicamente en la anestesia en todo el te- AEP
1 1 dia. rritorio infralesional. Puede ser comple-
2
2 3 3) La falta de sensibilidad en una par- ta, afectando a la sensibilidad de todo
2 C-4
Músculos respiratorios
te importante del cuerpo puede enmas- tipo (térmica, dolorosa, táctil, profunda),
3 Haz piramidal
3 del diafragma carar la presencia de lesiones asociadas o incompleta, con conservación (total o cruzado
4 5
4 en el tórax, abdomen, miembros, etc. parcial) de alguna de ellas (véase más Cordones posteriores
6 4) En el enfermo consciente es muy adelante en Modalidades anatomoclíni- SENSIBILIDAD PROFUNDA
C-8
5
7
5
Músculos
fácil detectar la existencia de una pará- cas más frecuentes). CONSCIENTE
6
intrínsecos lisis sensitivomotora. 3) Trastornos esfinterianos. En las le-
6
7 de la mano 5) En el enfermo inconsciente, hay siones medulares altas (por encima de
1
que sospecharla siempre ante todo trau- los segmentos sacros S-2-S-3) se produ-
7 2
1 matismo del cuello o del tronco. ce retención urinaria y fecal, con ausen- Cordón
1 3 Síntomas medulares propiamente dichos. cia de la sensación de plenitud de la ve- anterolateral
2 La característica clínica constante y más jiga o el recto y por tanto del deseo de
2 4 importante de las lesiones medulares orinar o defecar. Secundariamente, se
traumáticas son los trastornos deficitarios instaura un automatismo de los centros TACTO
5 3
3 motores, sensitivos, esfinterianos y sexua- reguladores de estas funciones situados DOLOR
les. A ellos se añaden los trastornos vaso- en el cono medular, y la vejiga puede TEMPERATURA...
6
4 motores y tróficos en el territorio infrale- vaciarse del todo —o casi del todo— AEA
4
sional, o trastornos neurovegetativos de por un mecanismo reflejo inconsciente
7 menor entidad clínica (termorregulación, e involuntario. Cuando la lesión afecta a FIG. 4. Corte esquemático mostrando los te-
5 5 sudoración, etc.). Los trastornos sensiti- los segmentos sacros S-2-S-3 (fracturas rritorios medulares irrigados por la arteria espi-
nal anterior a nivel cervical. AEA, arteria espi-
vos irritativos (dolor, hiperestesia), tan fre- de la vértebra D-12) los centros automá-
8 nal anterior. AEP, arteria espinal posterior. En
6 cuentes en las lesiones radiculares, ape- ticos de la micción quedan destruidos y punteado, zonas principalmente afectadas por FIG. 5. Sección transversa incompleta de la medula, en el síndrome de la arteria espinal anterior. En
nas ocupan un lugar en la semiología no pueden por lo tanto recuperar su au- la lesión de la arteria espinal anterior. oscuro, zona afectada por la isquemia.
FIG. 3. Representación esquemática de las re-
medular traumática. tomatismo. El reflejo vesical desaparece
laciones entre los niveles vertebrales y las raí-
ces a nivel cervical y cervicotorácico. Centros 1) Trastornos motores. Son debidos y la vejiga sólo puede evacuarse por re-
respiratorios medulares y centros motores de la a dos tipos de lesiones: a) Por un lado, a bosamiento. Este trastorno puede ser sensibilidad dolorosa, táctil y térmi- Extremidad superior
musculatura intrínseca de la mano. las lesiones neuronales del asta anterior parcial en muchos casos, manifestándo- ca. d) Conservación de la sensibilidad
de la medula, a nivel de la lesión, que se por una dificultad para iniciar la emi- Tronco
profunda consciente (sensibilidad este-
ceración de la estructura fibrilar de la se traduce por una parálisis fláccida sión de orina más que por una retención reognóstica, sentido vibratorio).
sustancia blanca, etc.). En general, estas (con arreflexia y atrofia) en el territorio completa. 2) Síndrome medular central («central Extremidad inferior

alteraciones se inician en la sustancia muscular correspondiente al segmento Modalidades anatomoclínicas más fre- cord syndrome»). Síndrome de Schnei-
gris central, desde donde se propagan medular afectado. Por ejemplo, las le- cuentes de lesiones traumáticas medu- der (1954), paraplejía suspendida de las
hacia la periferia de la medula. siones del segmento cervical C-8 dan lares. extremidades superiores. Es una modali-
Sintomatología general lugar a una atrofia de los músculos in- 1) Según el grado de interrupción de dad poco frecuente (pero no excepcio-
Síntomas iniciales en la fase aguda. Un trínsecos de la mano (fig. 3). b) Por otro las vías medulares ascendentes y des- nal) de lesión medular traumática a nivel
traumatismo medular siempre es —o lado, la lesión medular da lugar a la in- cendentes, dando lugar al cuadro neu- cervical, de características clínicas, neu-
suele ser— una lesión grave desde el pri- terrupción de las vías descendentes de rológico de sección medular transversa, rológicas y evolutivas bien definidas que
mer momento, dando lugar, por lo ge- la motilidad y a una parálisis (completa total o parcial. permiten su identificación como entidad
neral, a una sintomatología muy apara- o incompleta, según los casos) en el te- 2) Por la distribución del síndrome de- nosológica independiente. Son las si-
tosa, con afectación de las funciones rritorio infralesional. Parálisis de tipo es- ficitario, según la altura de la lesión. guientes: a) Parálisis espástica bilateral y
vitales con las siguientes consecuencias: pástico, debida al automatismo de los Formas tetrapléjicas o dipléjicas. más o menos simétrica de las extremi-
1) La función respiratoria suele estar centros medulares situados por debajo Modalidades anatomoclínicas especia- dades superiores. b) Parálisis menos
siempre deprimida, y en ocasiones seria- de la lesión, y cuyas principales carac- les de lesión medular. acentuada o ausente en las extremida-
mente afectada. Principalmente en las terísticas son las siguientes: pérdida (to- 1) Síndrome de la arteria espinal ante- des inferiores. c) Trastornos sensitivos y Haz piramidal cruzado
lesiones de la medula cervical, a nivel de tal o parcial) de la motilidad voluntaria; rior. Se produce principalmente (casi esfinterianos ausentes o de escasa enti-
los segmentos C-3-C-5, donde se en- falta de atrofia muscular; hipertonía; exclusivamente) a nivel cervical. Y res- dad. d) Pronóstico favorable con posibi-
cuentran los centros respiratorios (fig. 3). hiperreflexia musculotendinosa; apari- ponde a las causas contenidas en su de- lidades de mejoría espontánea equiva-
2) La función cardiovascular suele es- ción de reflejos anormales (Babinski y finición: una lesión de la arteria espinal lente, en muchos casos, a la curación
tar asimismo muy afectada. Tanto por la similares); persistencia y aumento de anterior que da lugar a una isquemia de completa, o dejando trastornos residua- FIG. 6. Representación esquemática de las lesiones medulares en el síndrome de Schneider. Hemo-
propia lesión medular (shock espinal) los reflejos bulbocavernosos. Como es los cordones anteriores y laterales de la les motores y sensitivos en las extremida- rragia central periepindimaria que afecta selectivamente a las vías motoras de la extremidad superior
como por la violencia del traumatismo fácil suponer, ambos tipos de paráli- medula (fig. 4), por donde transcurren des superiores de relativa poca impor- en el haz piramidal cruzado.
o la existencia de lesiones asociadas, sis pueden combinarse (y de hecho se las vías descendentes de la motilidad y tancia. El cuadro descrito obedece a una
pérdidas hemáticas en otras partes del combinan) en muchos casos de lesión las vías ascendentes de la sensibilidad, hemorragia central periepindimaria que
cuerpo, etc. (shock traumático o hipo- medular. Volviendo al ejemplo antes ci- con excepción de la profunda, y con afecta principalmente (o exclusivamen- B) Lesiones radiculares. Son menos cundarias. Su pronóstico es siempre me-
volémico). Es muy importante distinguir tado, una lesión a nivel del segmento conservación de los cordones posterio- te) a las fibras del haz piramidal cruzado frecuentes y menos graves que las me- jor que el de las lesiones medulares. Y a
entre una y otra de ambas modalidades: medular C-8 (fractura o luxación de la res, por donde transcurre esta última situadas más cerca del centro de la me- dulares. Se manifiestan, por lo regular, diferencia de éstas, la recuperación pue-
a) El shock espinal se inicia precozmen- vértebra C-6) da lugar a una parálisis (fig. 5). El resultado es el siguiente: dula, y que son las destinadas a las ex-
en forma inmediata con el traumatismo, de iniciarse mucho después del trauma-
te pero tiene tendencia a estabilizarse. fláccida de la musculatura intrínseca de a) Parálisis de tipo espástico en todo el tremidades superiores, en tanto que las
Cursa con bradicardia. b) El shock trau- la mano y a una parálisis espástica de territorio muscular infralesional. b) Pér- destinadas a las extremidades inferiores, aunque en ocasiones (hernias discales, tismo causal. Se manifiestan (como las
mático o hipovolémico se inicia unas las extremidades inferiores (fig. 3). dida de control sobre los esfínteres y situadas más periféricamente, quedan al por ejemplo) pueden aparecer tardía- medulares) por síntomas deficitarios,
horas después del accidente y tiene ten- 2) Trastornos sensitivos. Consisten bá- de la actividad sexual. c) Pérdida de la margen de la lesión central (fig. 6). mente en forma de complicaciones se- motores y sensitivos. Pero también es
raquis
m
A S2
B
FIG. 7. Esquema mostrando la disposición de
las raíces nerviosas, sensitiva (S) y motora (m),
en el orificio de conjunción y posibilidad de
compresión en los casos de luxación interapo-
fisaria.
C-VI
C-VII
B
FIG. 8. Radiografía en proyección oblicua
mostrando el colapso del agujero de conjun-
ción y compresión de la raíz C-7 en un caso de
luxación entre las vértebras C-6 y la C-7.
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S4
S5
L1
L2
L3
FIG. 9. Representación esquemática de las lesiones del cono y de las raíces lumbares por fractura
de la D-12.
frecuente la manifestación predominan-
temente irritativa (dolor). La distribución
de los trastornos corresponde, como se
comprende, al territorio de la raíz afec-
tada. Pueden afectar a cualquier seg-
mento vertebral, pero adquieren fisono-
mía propia en las lesiones del cono
medular y de la cola de caballo (véase
más adelante).
Mecanismos de producción. Pueden ser,
principalmente, por compresión. (Lo
más frecuente por estrechamiento brus-
co del orificio de conjunción, en las
fracturas, y sobre todo en las luxaciones
vertebrales [figs. 7 y 8]. En ocasiones,
por una hernia discal.) O por tracción,
incluyendo en este último caso los
arrancamientos a nivel de la medula.
Anatomía patológica. Es superponible
a la de los nervios periféricos (neuropra-
xia, axonotmesis y neurotmesis; véase
nervios periféricos, traumatismos
traumatismos),
con características evolutivas muy pare-
cidas, exceptuando los arrancamientos
a nivel medular, cuya evolución deja
muy poco margen a las posibilidades de
recuperación.
302
DXII
Principales modalidades anatomoclíni-
cas de lesiones traumáticas radiculares
o mielorradiculares.
1) Cuadros mixtos mielorradiculares.
Lesiones del cono (fracturas de la D-12
y L-1) (fig. 9). Estas lesiones se caracteri-
zan principalmente por un predominio
de los trastornos esfinterianos y genita-
les (medulares) sobre los sensitivomo-
tores (radiculares), dando lugar a las si-
guientes manifestaciones: a) Retención
urinaria más o menos acusada. b) In-
continencia del esfínter anal para lí-
quidos y gases. c) Ausencia de con-
tracciones voluntarias del esfínter anal.
d) Ausencia de reflejos bulbocavernosos.
e) Pérdida de la erección y eyaculación.
f) Anestesia perianal («en silla de mon-
tar») (fig. 10).
Los síntomas motores de origen radicu-
lar (raíces L-1 a S-2) son poco frecuen-
tes y, en general, poco acusados en los
traumatismos del raquis a este nivel. Pa-
rece como si las raíces (más resistentes
a las violencias externas que el tejido
medular) tuviesen facilidad de escapar
o salvarse del traumatismo (los autores
303
FIG. 10. Zona de anestesia perianal en las le-
siones del cono medular (anestesia en silla de FIG. 12. Zonas de anestesia posible (pocas veces tan extensa) en las lesiones completas de la cau-
montar). da equina, por fractura lumbar. (Según A. Surace.)
7 9 anglosajones describen este fenómeno
7 como «root escape»). En cualquier caso
10
8 se limitan, por lo general, a una paresia
11 8 de la musculatura del pie.
9 2) Cuadros exclusivamente radicula-
12 9 res (véase también lumbalgias y lum- lum-
10
1 bociáticas de origen traumático
traumático).
2 Lesiones de la cauda equina (fracturas
10
11 3 del raquis lumbar, de la L-2 a la L-5). El
4 síndrome completo de la cauda equina
5 11
1 incluye la parálisis de todos los múscu-
12
3
2
los del pie, de la pierna y de la cara pos-
4 12 terior del muslo y parte de los glúteos,
5
L1
con anestesia de la cara posterior de las
1 extremidades inferiores y de todo el pie.
Pero este cuadro completo es excepcio-
2 nal en las fracturas del raquis lumbar (fi-
2 gura 11). Lo más frecuente es que las le-
siones traumáticas a este nivel se
3
Lesiones 3
manifiesten por un cuadro incompleto
de la cauda de la cauda equina: a) Trastornos esfin-
esquina
4
terianos y genitales que pueden ser de
4 escasa entidad (dificultad para orinar y
defecar, impotencia masculina) o inclu-
so estar ausentes. b) Ausencia (no cons-
5 5
tante) de contracciones voluntarias del
esfínter anal y de reflejos bulbocaverno-
sos. c) Anestesia en silla de montar,
como en el síndrome del cono, pero
con una zona de hipoestesia en la cara
posterior de los muslos que puede lle-
gar hasta los pies (fig. 12). d) Paresia de
Esfínter la musculatura del pie con abolición
S2
anal y
vesical
}
Genitales
S3
del reflejo aquíleo.
Principales medios de diagnóstico,
valoración y pronóstico de las lesiones
neurológicas. Es muy importante una
apreciación objetiva, lo más precisa po-
FIG. 11. Esquema mostrando las relaciones de sible, a partir del primer examen, de los
la columna lumbar con las raíces de la cauda trastornos ocasionados por lesión me-
equina. dular. En primer lugar, para diferenciar,
raquis
dentro de lo posible, entre una sección
medular completa e incompleta. Y en
segundo lugar, porque proporciona (o
puede proporcionar) valiosos elemen-
tos de comparación con exámenes su-
cesivos, para determinar las posibilida-
des de evolución. Los principales
medios para tal fin son los que estudia-
mos a continuación.
1) Datos clínicos.
Exploración neurológica de la región pe-
rianal. Esta parte del cuerpo representa
el extremo más distal de la inervación
sensitiva o motora procedente de la me-
dula. Su exploración puede proporcio-
nar datos más precisos sobre el estado
de la medula que de otras zonas. Dicha
exploración incluye las siguientes prue-
bas:
a) Sensibilidad perianal. Su presencia,
ante los estímulos dolorosos o táctiles,
revela una sección incompleta de la
medula, con posibilidades de recupera-
ción. Su ausencia, en las lesiones altas
de la columna (por encima del cono
medular, fractura de la D-12 o más alta),
es indicativa de una sección comple-
ta con pocas perspectivas de mejoría.
A niveles más bajos (fracturas por deba-
jo de la D-12) su ausencia se debe a una
lesión de las raíces S-4-5 de la cola de
caballo. Lesión radicular, por tanto,
de mejor pronóstico.
b) Contracciones voluntarias del ano.
Su presencia, en las lesiones raquídeas
«altas» indica una lesión incompleta
con posibilidades de recuperación. Su
ausencia, en estas lesiones, es indicati-
va, por el contrario, de una sección
completa con escasa o nulas perspecti-
vas de recuperarse. En las lesiones «ba-
raquis
m
A S2
B
FIG. 7. Esquema mostrando la disposición de
las raíces nerviosas, sensitiva (S) y motora (m),
en el orificio de conjunción y posibilidad de
compresión en los casos de luxación interapo-
fisaria.
C-VI
C-VII
B
FIG. 8. Radiografía en proyección oblicua
mostrando el colapso del agujero de conjun-
ción y compresión de la raíz C-7 en un caso de
luxación entre las vértebras C-6 y la C-7.
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S4
S5
L1
L2
L3
FIG. 9. Representación esquemática de las lesiones del cono y de las raíces lumbares por fractura
de la D-12.
frecuente la manifestación predominan-
temente irritativa (dolor). La distribución
de los trastornos corresponde, como se
comprende, al territorio de la raíz afec-
tada. Pueden afectar a cualquier seg-
mento vertebral, pero adquieren fisono-
mía propia en las lesiones del cono
medular y de la cola de caballo (véase
más adelante).
Mecanismos de producción. Pueden ser,
principalmente, por compresión. (Lo
más frecuente por estrechamiento brus-
co del orificio de conjunción, en las
fracturas, y sobre todo en las luxaciones
vertebrales [figs. 7 y 8]. En ocasiones,
por una hernia discal.) O por tracción,
incluyendo en este último caso los
arrancamientos a nivel de la medula.
Anatomía patológica. Es superponible
a la de los nervios periféricos (neuropra-
xia, axonotmesis y neurotmesis; véase
nervios periféricos, traumatismos
traumatismos),
con características evolutivas muy pare-
cidas, exceptuando los arrancamientos
a nivel medular, cuya evolución deja
muy poco margen a las posibilidades de
recuperación.
302
DXII
Principales modalidades anatomoclíni-
cas de lesiones traumáticas radiculares
o mielorradiculares.
1) Cuadros mixtos mielorradiculares.
Lesiones del cono (fracturas de la D-12
y L-1) (fig. 9). Estas lesiones se caracteri-
zan principalmente por un predominio
de los trastornos esfinterianos y genita-
les (medulares) sobre los sensitivomo-
tores (radiculares), dando lugar a las si-
guientes manifestaciones: a) Retención
urinaria más o menos acusada. b) In-
continencia del esfínter anal para lí-
quidos y gases. c) Ausencia de con-
tracciones voluntarias del esfínter anal.
d) Ausencia de reflejos bulbocavernosos.
e) Pérdida de la erección y eyaculación.
f) Anestesia perianal («en silla de mon-
tar») (fig. 10).
Los síntomas motores de origen radicu-
lar (raíces L-1 a S-2) son poco frecuen-
tes y, en general, poco acusados en los
traumatismos del raquis a este nivel. Pa-
rece como si las raíces (más resistentes
a las violencias externas que el tejido
medular) tuviesen facilidad de escapar
o salvarse del traumatismo (los autores
303
FIG. 10. Zona de anestesia perianal en las le-
siones del cono medular (anestesia en silla de FIG. 12. Zonas de anestesia posible (pocas veces tan extensa) en las lesiones completas de la cau-
montar). da equina, por fractura lumbar. (Según A. Surace.)
7 9 anglosajones describen este fenómeno
7 como «root escape»). En cualquier caso
10
8 se limitan, por lo general, a una paresia
11 8 de la musculatura del pie.
9 2) Cuadros exclusivamente radicula-
12 9 res (véase también lumbalgias y lum- lum-
10
1 bociáticas de origen traumático
traumático).
2 Lesiones de la cauda equina (fracturas
10
11 3 del raquis lumbar, de la L-2 a la L-5). El
4 síndrome completo de la cauda equina
5 11
1 incluye la parálisis de todos los múscu-
12
3
2
los del pie, de la pierna y de la cara pos-
4 12 terior del muslo y parte de los glúteos,
5
L1
con anestesia de la cara posterior de las
1 extremidades inferiores y de todo el pie.
Pero este cuadro completo es excepcio-
2 nal en las fracturas del raquis lumbar (fi-
2 gura 11). Lo más frecuente es que las le-
siones traumáticas a este nivel se
3
Lesiones 3
manifiesten por un cuadro incompleto
de la cauda de la cauda equina: a) Trastornos esfin-
esquina
4
terianos y genitales que pueden ser de
4 escasa entidad (dificultad para orinar y
defecar, impotencia masculina) o inclu-
so estar ausentes. b) Ausencia (no cons-
5 5
tante) de contracciones voluntarias del
esfínter anal y de reflejos bulbocaverno-
sos. c) Anestesia en silla de montar,
como en el síndrome del cono, pero
con una zona de hipoestesia en la cara
posterior de los muslos que puede lle-
gar hasta los pies (fig. 12). d) Paresia de
Esfínter la musculatura del pie con abolición
S2
anal y
vesical
}
Genitales
S3
del reflejo aquíleo.
Principales medios de diagnóstico,
valoración y pronóstico de las lesiones
neurológicas. Es muy importante una
apreciación objetiva, lo más precisa po-
FIG. 11. Esquema mostrando las relaciones de sible, a partir del primer examen, de los
la columna lumbar con las raíces de la cauda trastornos ocasionados por lesión me-
equina. dular. En primer lugar, para diferenciar,
raquis
dentro de lo posible, entre una sección
medular completa e incompleta. Y en
segundo lugar, porque proporciona (o
puede proporcionar) valiosos elemen-
tos de comparación con exámenes su-
cesivos, para determinar las posibilida-
des de evolución. Los principales
medios para tal fin son los que estudia-
mos a continuación.
1) Datos clínicos.
Exploración neurológica de la región pe-
rianal. Esta parte del cuerpo representa
el extremo más distal de la inervación
sensitiva o motora procedente de la me-
dula. Su exploración puede proporcio-
nar datos más precisos sobre el estado
de la medula que de otras zonas. Dicha
exploración incluye las siguientes prue-
bas:
a) Sensibilidad perianal. Su presencia,
ante los estímulos dolorosos o táctiles,
revela una sección incompleta de la
medula, con posibilidades de recupera-
ción. Su ausencia, en las lesiones altas
de la columna (por encima del cono
medular, fractura de la D-12 o más alta),
es indicativa de una sección comple-
ta con pocas perspectivas de mejoría.
A niveles más bajos (fracturas por deba-
jo de la D-12) su ausencia se debe a una
lesión de las raíces S-4-5 de la cola de
caballo. Lesión radicular, por tanto,
de mejor pronóstico.
b) Contracciones voluntarias del ano.
Su presencia, en las lesiones raquídeas
«altas» indica una lesión incompleta
con posibilidades de recuperación. Su
ausencia, en estas lesiones, es indicati-
va, por el contrario, de una sección
completa con escasa o nulas perspecti-
vas de recuperarse. En las lesiones «ba-
raquis
FIG. 13. Ideas sobre la transmisión de los estímulos dolorosos en el siglo XVII, desde la periferia has-
ta el cerebro, y concretamente hasta la glándula pineal, la sede del alma, según un dibujo de Des-
cartes, en el Traité de l’Homme (1664).
jas» (fracturas por debajo de la D-12) su
ausencia es atribuible a una lesión de
las raíces S-3-5, y es por ello de mejor
pronóstico.
c) Reflejos bulbocavernosos (contrac-
ciones reflejas del esfínter anal en res-
puesta a la estimulación del glande o a
los movimientos de la sonda uretral). Su
presencia, en las lesiones altas del ra-
quis, y en ausencia de contracciones vo-
luntarias del esfínter anal, es un signo de
muy mal pronóstico que debe interpre-
tarse como un fenómeno de automatis-
mo medular de los centros sacros. En las
lesiones bajas (fracturas por debajo de la
D-12) su presencia es un signo favora-
ble, que excluye una lesión radicular a
nivel de la cauda equina. Su ausencia,
debida a dicha lesión, ofrece posibili-
dades de recuperación a largo plazo,
como todas las lesiones radiculares.
d) El priapismo es siempre un signo de
pésimo pronóstico, conocido desde
hace tiempo, revelador de una sección
medular completa sin posibilidad algu-
na de recuperación. El significado del
priapismo y de los reflejos bulbocaver-
nosos ha sido señalado en nuestros días
por Holdswoth (1970). Sin embargo, se-
gún Elsberg (1931), «la presencia de
priapismo en ausencia de control sobre
el intestino y la vejiga» ya había sido
observada 2.500 o 3.000 años antes de
C, como consta en el papiro quirúrgico
de Edwin Smith.
2) Registro de los potenciales senso-
riales evocados.
Fundamento del método. Los estímulos
aplicados a cualquier parte de la super-
ficie del cuerpo son transmitidos a lo
largo de la medula hasta el cerebro,
donde son registrados en forma de per-
cepciones subjetivas, como es bien co-
nocido desde hace tiempo (fig. 13). De
acuerdo con ello, la forma más sencilla
de conocer la capacidad transmisora
de la medula consiste en preguntar al
sujeto si «percibe» el estímulo aplica-
do en la periferia. No otra cosa es la ex-
ploración clínica de la sensibilidad.
La exploración clínica de la sensibili-
dad es un medio necesario e imprescin-
dible de diagnóstico en todos los casos
de lesión medular o radicular. Pero tie-
ne sus limitaciones. No es aplicable en
los sujetos inconscientes o simplemen-
te poco colaboradores. Tampoco lo es
en los sujetos anestesiados y por tanto
en las operaciones de la columna verte-
bral. Y tiene un amplio margen de sub-
jetividad, tanto por parte del explorador
como del explorado, que lo hace poco
preciso. Estas limitaciones pueden ser
soslayadas por los métodos menciona-
dos en el encabezamiento de este apar-
tado.
304
Registro
Córtex
ms 100
sensitivo
Mediano
Estímulos
Tibial posterior
FIG. 14. Esquema representando el registro, a
nivel del cerebro, de los potenciales somato-
sensitivos evocados (SSEP, «somato sensitive
evoked potentials») por estimulación de un
nervio periférico.
El estudio de los potenciales sensitivos
evocados se basa fundamentalmente en
registrar, por medio de un electroencefa-
lógrafo convenientemente adaptado, los
estímulos sensitivos aplicados en la peri-
feria del cuerpo. Con ello se añade un
importante grado de objetividad a la ex-
ploración y precisiones muy valiosas so-
bre la gravedad de las lesiones medula-
res y sus posibilidades de recuperación.
Cuando estos estímulos se aplican sobre
un nervio de la extremidad superior o in-
ferior (mediano o tibial posterior) se ha-
bla de «potenciales sensitivo-somáticos
evocados» (SSEP, «somato sensitive evo-
ked potentials») (fig. 14). Cuando se apli-
ca a los diferentes dermatomas situados
a distintos niveles, se habla de «poten-
ciales dermatosensoriales evocados»
(DEP, «dermatomal evoked potentials»)
(fig. 15). Cada uno tiene sus ventajas y
sus limitaciones, que tal vez no sea opor-
tuno analizar en detalle. Baste con decir
305
FIG. 15. Esquema representando los registros de los potenciales evocados por estimulación de dis-
tintos dermatomas (DEP, «dermatomal evoked potentials»), según P. R. Meyer, jr. Las líneas ondula-
das de la derecha representan los registros cerebrales correspondientes a cada dermatoma. Las fle-
chas indican el inicio del estímulo.
que los SSEP tienen su principal aplica-
ción en el estudio de las lesiones medu-
lares y los DEP en el de las radiculares, y
que estos últimos, los DEP, permiten es-
tablecer con más seguridad que aquellos
el nivel de la lesión medular. Se trata, en
cualquier caso, de una exploración par-
ticularmente compleja, tanto en su apli-
cación como en su interpretación, cuyos
resultados no caben dentro de los límites
razonables del presente trabajo. Pero
pueden resumirse —según quienes co-
nocen el método y lo practican (Me-
yer)— en los siguientes términos:
a) La ausencia total de potenciales
evocados, pasadas las primeras 24 ho-
ras, es prueba inequívoca de una sec-
ción medular completa e irreparable.
b) La ausencia de los potenciales evo-
cados durante las primeras 24 horas
después del traumatismo, es compatible
con una lesión incompleta y (al menos
parcialmente) recuperable. En tal caso,
los potenciales pueden aparecer a las
C4
C6
C8
T2
T6
T10
Time (msec) 50
L2
L4
S1
S4
Time (msec) 100
24 horas.
c) Cuando la medula está intacta, los
potenciales evocados son normales, con
la única posible excepción (en algunos
casos) de una ausencia o alteración de los
mismos durante las primeras 24 horas.
d) Pasadas esas primeras 24 horas, la
evolución de los registros proporciona
datos (en sentido favorable o desfavora-
ble) que anticipan la evolución clínica
del proceso hacia la mejoría o el em-
peoramiento.
r atón articular.
articular. Cartílago u otro cuerpo
extraño libre situado en el interior de
una cavidad articular.
Redon, drenaje de (de Henri Redon, ci-
rujano francés).. Drenaje por aspiración
de las heridas operatorias por medio de
tubos de plástico transcutáneos conec-
tados con un recipiente de vacío. Per-
mite evitar la acumulación de sangre y
líquidos de exudación en el interior de
las heridas.
reflejo en masa. Fenómeno reflejo com-
Rizzoli
plejo provocado por la estimulación,
por debajo del nivel de una lesión trans-
versa completa de la medula espinal,
caracterizado por flexión de las piernas,
defecación y evacuación involuntaria
de la vejiga y sudación debajo del ni-vel
de la lesión. Sin.: reflejo de Riddoch.
Regan y Bichel,
Bichel, operación
operación de. Liga-
mentoplastia (1945) con tira de fascia
lata para la fijación de la cabeza del cú-
bito al radio, en las luxaciones radiocu-
bitales inferiores inveteradas o inesta-
bles después de reducidas.
Reichenheim,
Reichenheim, operación
operación de. Trasplan-
tación (1947) de la inserción radial del
bíceps a la apófisis coronoides del cú-
bito, para el tratamiento de la luxación
recidivante del codo.
respiración
respiración paradójica.
paradójica. Movimiento
anormal de la pared torácica producido
por la pérdida de rigidez de la misma a
consecuencia de una fractura costal múl-
tiple. En la inspiración, la parte fractura-
da de la pared se deprime, y en la inspi-
ración se expande. Puede dar lugar al
fenómeno del aire pendular (véase este
término).
retracción
retracción isquémica de Volkmann. Volkmann.
Véase contractur
contractura a isquémica de
Volkmann.
olkmann
retracción
retracción muscular.
muscular. Disminución per-
manente de la longitud de los músculos
en los casos de fractura, luxación, etc.
Rhea-Barton, operación
operación de. Osteo-
tomía cuneiforme de la parte inferior de
la diáfisis del fémur en la anquilosis
de la rodilla.
Richards,
Richards, método de. Técnica quirúrgi-
ca para el tratamiento de las fracturas
del cuello del fémur basado en el prin-
cipio placa-tornillo compresivo con cla-
vo deslizante.
Riddoch
Riddoch (George). Neurólogo inglés
(1889-1947). Describió un reflejo pre-
sente en caso de traumatismo grave de
la medula espinal: la estimulación enér-
gica de cualquier parte de una de las
piernas paralizadas es seguida de con-
tracción de la cadera, rodilla y tobillo
del mismo lado, y cuando el estímulo es
aplicado sobre la línea media del cuer-
po, de ambos lados (reflejo de Rid-
doch).
Riddoch,
Riddoch, reflejo de. Véase reflejo en
masa.
rigidez de descerebración
descerebración y de decor-
decor-
ticación. Véase en craneoencefáli
craneoencefáli--
cos, traumatismos.
traumatismos.
rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
cefalorraquídeo.
Complicación de las fracturas de la
base del cráneo, a nivel de la fosa ante-
rior. (Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos, trau trau -
matismos.)
matismos
raquis
FIG. 13. Ideas sobre la transmisión de los estímulos dolorosos en el siglo XVII, desde la periferia has-
ta el cerebro, y concretamente hasta la glándula pineal, la sede del alma, según un dibujo de Des-
cartes, en el Traité de l’Homme (1664).
jas» (fracturas por debajo de la D-12) su
ausencia es atribuible a una lesión de
las raíces S-3-5, y es por ello de mejor
pronóstico.
c) Reflejos bulbocavernosos (contrac-
ciones reflejas del esfínter anal en res-
puesta a la estimulación del glande o a
los movimientos de la sonda uretral). Su
presencia, en las lesiones altas del ra-
quis, y en ausencia de contracciones vo-
luntarias del esfínter anal, es un signo de
muy mal pronóstico que debe interpre-
tarse como un fenómeno de automatis-
mo medular de los centros sacros. En las
lesiones bajas (fracturas por debajo de la
D-12) su presencia es un signo favora-
ble, que excluye una lesión radicular a
nivel de la cauda equina. Su ausencia,
debida a dicha lesión, ofrece posibili-
dades de recuperación a largo plazo,
como todas las lesiones radiculares.
d) El priapismo es siempre un signo de
pésimo pronóstico, conocido desde
hace tiempo, revelador de una sección
medular completa sin posibilidad algu-
na de recuperación. El significado del
priapismo y de los reflejos bulbocaver-
nosos ha sido señalado en nuestros días
por Holdswoth (1970). Sin embargo, se-
gún Elsberg (1931), «la presencia de
priapismo en ausencia de control sobre
el intestino y la vejiga» ya había sido
observada 2.500 o 3.000 años antes de
C, como consta en el papiro quirúrgico
de Edwin Smith.
2) Registro de los potenciales senso-
riales evocados.
Fundamento del método. Los estímulos
aplicados a cualquier parte de la super-
ficie del cuerpo son transmitidos a lo
largo de la medula hasta el cerebro,
donde son registrados en forma de per-
cepciones subjetivas, como es bien co-
nocido desde hace tiempo (fig. 13). De
acuerdo con ello, la forma más sencilla
de conocer la capacidad transmisora
de la medula consiste en preguntar al
sujeto si «percibe» el estímulo aplica-
do en la periferia. No otra cosa es la ex-
ploración clínica de la sensibilidad.
La exploración clínica de la sensibili-
dad es un medio necesario e imprescin-
dible de diagnóstico en todos los casos
de lesión medular o radicular. Pero tie-
ne sus limitaciones. No es aplicable en
los sujetos inconscientes o simplemen-
te poco colaboradores. Tampoco lo es
en los sujetos anestesiados y por tanto
en las operaciones de la columna verte-
bral. Y tiene un amplio margen de sub-
jetividad, tanto por parte del explorador
como del explorado, que lo hace poco
preciso. Estas limitaciones pueden ser
soslayadas por los métodos menciona-
dos en el encabezamiento de este apar-
tado.
304
Registro
Córtex
ms 100
sensitivo
Mediano
Estímulos
Tibial posterior
FIG. 14. Esquema representando el registro, a
nivel del cerebro, de los potenciales somato-
sensitivos evocados (SSEP, «somato sensitive
evoked potentials») por estimulación de un
nervio periférico.
El estudio de los potenciales sensitivos
evocados se basa fundamentalmente en
registrar, por medio de un electroencefa-
lógrafo convenientemente adaptado, los
estímulos sensitivos aplicados en la peri-
feria del cuerpo. Con ello se añade un
importante grado de objetividad a la ex-
ploración y precisiones muy valiosas so-
bre la gravedad de las lesiones medula-
res y sus posibilidades de recuperación.
Cuando estos estímulos se aplican sobre
un nervio de la extremidad superior o in-
ferior (mediano o tibial posterior) se ha-
bla de «potenciales sensitivo-somáticos
evocados» (SSEP, «somato sensitive evo-
ked potentials») (fig. 14). Cuando se apli-
ca a los diferentes dermatomas situados
a distintos niveles, se habla de «poten-
ciales dermatosensoriales evocados»
(DEP, «dermatomal evoked potentials»)
(fig. 15). Cada uno tiene sus ventajas y
sus limitaciones, que tal vez no sea opor-
tuno analizar en detalle. Baste con decir
305
FIG. 15. Esquema representando los registros de los potenciales evocados por estimulación de dis-
tintos dermatomas (DEP, «dermatomal evoked potentials»), según P. R. Meyer, jr. Las líneas ondula-
das de la derecha representan los registros cerebrales correspondientes a cada dermatoma. Las fle-
chas indican el inicio del estímulo.
que los SSEP tienen su principal aplica-
ción en el estudio de las lesiones medu-
lares y los DEP en el de las radiculares, y
que estos últimos, los DEP, permiten es-
tablecer con más seguridad que aquellos
el nivel de la lesión medular. Se trata, en
cualquier caso, de una exploración par-
ticularmente compleja, tanto en su apli-
cación como en su interpretación, cuyos
resultados no caben dentro de los límites
razonables del presente trabajo. Pero
pueden resumirse —según quienes co-
nocen el método y lo practican (Me-
yer)— en los siguientes términos:
a) La ausencia total de potenciales
evocados, pasadas las primeras 24 ho-
ras, es prueba inequívoca de una sec-
ción medular completa e irreparable.
b) La ausencia de los potenciales evo-
cados durante las primeras 24 horas
después del traumatismo, es compatible
con una lesión incompleta y (al menos
parcialmente) recuperable. En tal caso,
los potenciales pueden aparecer a las
C4
C6
C8
T2
T6
T10
Time (msec) 50
L2
L4
S1
S4
Time (msec) 100
24 horas.
c) Cuando la medula está intacta, los
potenciales evocados son normales, con
la única posible excepción (en algunos
casos) de una ausencia o alteración de los
mismos durante las primeras 24 horas.
d) Pasadas esas primeras 24 horas, la
evolución de los registros proporciona
datos (en sentido favorable o desfavora-
ble) que anticipan la evolución clínica
del proceso hacia la mejoría o el em-
peoramiento.
r atón articular.
articular. Cartílago u otro cuerpo
extraño libre situado en el interior de
una cavidad articular.
Redon, drenaje de (de Henri Redon, ci-
rujano francés).. Drenaje por aspiración
de las heridas operatorias por medio de
tubos de plástico transcutáneos conec-
tados con un recipiente de vacío. Per-
mite evitar la acumulación de sangre y
líquidos de exudación en el interior de
las heridas.
reflejo en masa. Fenómeno reflejo com-
Rizzoli
plejo provocado por la estimulación,
por debajo del nivel de una lesión trans-
versa completa de la medula espinal,
caracterizado por flexión de las piernas,
defecación y evacuación involuntaria
de la vejiga y sudación debajo del ni-vel
de la lesión. Sin.: reflejo de Riddoch.
Regan y Bichel,
Bichel, operación
operación de. Liga-
mentoplastia (1945) con tira de fascia
lata para la fijación de la cabeza del cú-
bito al radio, en las luxaciones radiocu-
bitales inferiores inveteradas o inesta-
bles después de reducidas.
Reichenheim,
Reichenheim, operación
operación de. Trasplan-
tación (1947) de la inserción radial del
bíceps a la apófisis coronoides del cú-
bito, para el tratamiento de la luxación
recidivante del codo.
respiración
respiración paradójica.
paradójica. Movimiento
anormal de la pared torácica producido
por la pérdida de rigidez de la misma a
consecuencia de una fractura costal múl-
tiple. En la inspiración, la parte fractura-
da de la pared se deprime, y en la inspi-
ración se expande. Puede dar lugar al
fenómeno del aire pendular (véase este
término).
retracción
retracción isquémica de Volkmann. Volkmann.
Véase contractur
contractura a isquémica de
Volkmann.
olkmann
retracción
retracción muscular.
muscular. Disminución per-
manente de la longitud de los músculos
en los casos de fractura, luxación, etc.
Rhea-Barton, operación
operación de. Osteo-
tomía cuneiforme de la parte inferior de
la diáfisis del fémur en la anquilosis
de la rodilla.
Richards,
Richards, método de. Técnica quirúrgi-
ca para el tratamiento de las fracturas
del cuello del fémur basado en el prin-
cipio placa-tornillo compresivo con cla-
vo deslizante.
Riddoch
Riddoch (George). Neurólogo inglés
(1889-1947). Describió un reflejo pre-
sente en caso de traumatismo grave de
la medula espinal: la estimulación enér-
gica de cualquier parte de una de las
piernas paralizadas es seguida de con-
tracción de la cadera, rodilla y tobillo
del mismo lado, y cuando el estímulo es
aplicado sobre la línea media del cuer-
po, de ambos lados (reflejo de Rid-
doch).
Riddoch,
Riddoch, reflejo de. Véase reflejo en
masa.
rigidez de descerebración
descerebración y de decor-
decor-
ticación. Véase en craneoencefáli
craneoencefáli--
cos, traumatismos.
traumatismos.
rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
cefalorraquídeo.
Complicación de las fracturas de la
base del cráneo, a nivel de la fosa ante-
rior. (Véase craneoencefálicos,
craneoencefálicos, trau trau -
matismos.)
matismos
Robinson
Rizzoli, FrFr ancesco (1762-1815). Este
nombre evoca inmediatamente el del
mundialmente famoso Instituto Ortopé-
dico de Bolonia. Sin embargo, Rizzoli
no era propiamente hablando un espe-
cialista en ortopedia, sino un profesor
de cirugía y obstetricia de la Universi-
dad de Bolonia. El Instituto no se fundó
hasta 16 años después de su muerte,
con sus bienes dejados en herencia
para tal fin. Desde 1899 a 1911 fue di-
rigido por Codivilla, que fue sustituido
por Putti. Durante su vida y en el terre-
no de la cirugía ósea, Rizzoli se interesó
particularmente por las osteotomías,
que practicó en numerosas ocasiones
para corregir los defectos debidos —en-
tre otras causas— a consolidaciones vi-
ciosas de las fracturas. Inventó para este
fin una machinetta ossifraga u osteo-
clasto, que todavía puede verse en su
instituto.
Robinson-Smith, método de. Técnica
de artrodesis intersomática cervical por
vía anterior. (Véase r aquis cervical,
traumatismos.
traumatismos.)
rodilla
Traumatismos en general. Los trau-
matismos de la rodilla afectan a las dis-
tintas estructuras de esta articulación,
cada una de las cuales constituye un ca-
pítulo importante de la traumatología y
merece, por este motivo, una descrip-
ción independiente. Para una mayor in-
formación acerca de las mismas, véan-
se en este artículo los apartados sobre
luxaciones femorotibiales, lesiones me-
niscales traumáticas y lesiones ligamen-
tosas, y además los siguientes términos:
fémur, fracturas de la extremidad distal;
fémur,
rótula, fracturas y luxaciones traumáti-
cas; rotuliano, tendón, roturas y de-
sinserciones, y tibia, fracturas de la ex-
tremidad proximal.
Luxaciones femorotibiales. Las lu-
xaciones traumáticas de la rodilla son
poco frecuentes pero muy graves, tanto
por sus consecuencias inmediatas como
mo por sus frecuentes repercusiones tar-
días sobre la función de la rodilla. Son
siempre debidas a accidentes de una
gran violencia, causantes con frecuen-
cia de lesiones múltiples y del cuadro
clínico propio de los «politraumatiza-
dos», del cual la luxación de la rodilla,
con ser muy grave, no es más que una
parte. La gravedad inmediata de estas lu-
xaciones está determinada principal-
mente por los siguientes factores: 1) La
posible afectación del estado general
(shock, hipotensión, coma, etc.) con que
hay que contar en todo traumatismo im-
portante, y más aún en todo politrauma-
A B
C D
FIG. 1. Diferentes modalidades anatomopatológicas de luxación traumática de la rodilla: A) Ante-
rior. B) Posterior. C) Lateral externa. D) Anterolateral externa.
tismo. 2) La frecuente asociación de
otras lesiones traumáticas, esqueléticas,
viscerales o craneoencefálicas. 3) Las
frecuentes complicaciones vasculares
que amenazan —o pueden amenazar—
seriamente la irrigación de la pierna y el
pie. 4) La posibilidad, igualmente fre-
cuente, de complicaciones nerviosas.
En especial, del ciático poplíteo externo,
con parálisis a veces definitiva en el te-
rritorio infralesional de este nervio. 5)
Las posibles lesiones cutáneas, por atri-
ción, herida contusa o necrosis de la
piel, fuertemente atirantada, en ocasio-
nes, por el desplazamiento de los hue-
sos luxados, y que pueden dar lugar a
una exteriorización de las lesiones es-
queléticas. Las repercusiones secunda-
rias o tardías son debidas al gran destro-
zo de los tejidos articulares y periarti-
306
FIG. 2.
culares, causado, necesariamente, por
el brutal desplazamiento de la tibia res-
pecto al fémur, y en particular del sis-
tema capsuloligamentoso, con rotura
completa de los ligamentos cruzado an-
terior y posterior e inestabilidad resi-
dual, a veces muy pronunciada, de la
rodilla. Entre las complicaciones a dis-
tancia de la luxación hay que contar la
posible parálisis, ya mencionada, del
ciático poplíteo externo, y con mucha
menos frecuencia del interno.
Anatomía patológica y clasificación. El
desplazamiento de la tibia respecto al
fémur puede ser anterior, posterior o la-
teral (fig. 1). Esta última puede ser inter-
na o externa. De todas ellas la más fre-
cuente es la anterior, en forma aislada o
—lo que es más frecuente— en forma
mixta, anterolateral, externa o interna.
307
A B
Interposición de los músculos de la pata de ganso entre los cóndilos femorales, en algunas
luxaciones anterolaterales externas.
Las luxaciones anteriores, aparte de ser
las más frecuentes, son las que princi-
palmente amenazan (por el borde poste-
rior de la meseta tibial) a los vasos po-
plíteos. Las luxaciones laterales externas
son las que mayor repercusión tienen
sobre el ciático poplíteo externo, debido
al atirantamiento del mismo producido
por el desplazamiento del peroné. En es-
tas luxaciones laterales externas, o ante-
roexternas, se produce con frecuencia la
interposición de los tendones flexores
de la cara interna de la rodilla (músculos
de la pata de ganso y semimembranoso)
que quedan alojados entre los dos cón-
dilos femorales y constituyen un obstá-
culo, muchas veces insuperable, para la
reducción a cielo cerrado (fig. 2). Algu-
nas luxaciones laterales externas se
acompañan de una fractura del platillo
tibial interno. Se trata en estos casos de
lesiones particularmente inestables, que
requieren, en general, un tratamiento
quirúrgico especial (fig. 3). Las compli-
caciones y lesiones asociadas de estas
luxaciones ya han sido descritas en lí-
neas anteriores.
Cuadro clínico. Es siempre de una gran
aparatosidad. Estos lesionados nunca
acuden por sus propios medios al servi-
cio de urgencia, sino que son traslada-
dos desde el lugar de donde son recogi-
dos. El dolor intenso, la incapacidad
funcional total y la deformación de la
rodilla
A
B
rodilla nunca faltan en el cuadro. A ello
se une con frecuencia la alteración del
estado general (shock traumático más o
menos acusado) y las posibles lesiones
asociadas a que anteriormente se ha he-
cho referencia. Apenas es necesario
añadir que en el reconocimiento y valo-
ración de los síntomas es imprescindi-
ble tener muy en cuenta la posibilidad
de una lesión de la arteria poplítea y
una isquemia en el territorio infralesio-
nal de este vaso, lo cual exige, como
FIG. 3. A) Luxación-fractura anteroexterna.
primera medida, el control riguroso de B) Tratamiento mediante reducción y atornilla-
la temperatura del pie y el latido de la ti- do del fragmento tibial.
bial posterior y de la pedia, y en caso de
duda recurrir a los medios auxiliares de
diagnóstico de las lesiones vasculares, luxación no es, en general, difícil, ex-
anteponiéndolos a cualquier otra medi- cepto en los casos de interposición de
da. (Véase vasos sanguíneos, trauma- elementos musculotendinosos, como ya
tismos.) ha sido expuesto (luxaciones anterolate-
Normas generales de tratamiento. En rales externas). Debe hacerse siempre
primer lugar, atender al estado general, bajo anestesia profunda, preferentemen-
tratamiento del shock traumático, cuan- te general, y con relajación muscular
do existe, y de las lesiones asociadas
completa. En las luxaciones posteriores
que puedan exigir una atención priorita-
basta con flexionar la rodilla y empujar
ria. En segundo lugar, y por las razones
que ya han sido expuestas, reconocer y al mismo tiempo la tibia de atrás ade-
valorar adecuadamente las posibles lante. En las anteriores es necesaria una
complicaciones vasculares. En caso de fuerte tracción en sentido axial, sobre la
comprobarse una rotura completa de la pierna en extensión, y empujar fuerte-
arteria poplítea, proceder a su repara- mente la tibia hacia atrás. Después de la
ción quirúrgica, inmediatamente a con- reducción es frecuente tener que eva-
tinuación de la reducción y bajo la mis- cuar la hemartrosis por medio de pun-
ma anestesia. La reducción manual de la ción. La rodilla debe inmovilizarse en li-
Robinson
Rizzoli, FrFr ancesco (1762-1815). Este
nombre evoca inmediatamente el del
mundialmente famoso Instituto Ortopé-
dico de Bolonia. Sin embargo, Rizzoli
no era propiamente hablando un espe-
cialista en ortopedia, sino un profesor
de cirugía y obstetricia de la Universi-
dad de Bolonia. El Instituto no se fundó
hasta 16 años después de su muerte,
con sus bienes dejados en herencia
para tal fin. Desde 1899 a 1911 fue di-
rigido por Codivilla, que fue sustituido
por Putti. Durante su vida y en el terre-
no de la cirugía ósea, Rizzoli se interesó
particularmente por las osteotomías,
que practicó en numerosas ocasiones
para corregir los defectos debidos —en-
tre otras causas— a consolidaciones vi-
ciosas de las fracturas. Inventó para este
fin una machinetta ossifraga u osteo-
clasto, que todavía puede verse en su
instituto.
Robinson-Smith, método de. Técnica
de artrodesis intersomática cervical por
vía anterior. (Véase r aquis cervical,
traumatismos.
traumatismos.)
rodilla
Traumatismos en general. Los trau-
matismos de la rodilla afectan a las dis-
tintas estructuras de esta articulación,
cada una de las cuales constituye un ca-
pítulo importante de la traumatología y
merece, por este motivo, una descrip-
ción independiente. Para una mayor in-
formación acerca de las mismas, véan-
se en este artículo los apartados sobre
luxaciones femorotibiales, lesiones me-
niscales traumáticas y lesiones ligamen-
tosas, y además los siguientes términos:
fémur, fracturas de la extremidad distal;
fémur,
rótula, fracturas y luxaciones traumáti-
cas; rotuliano, tendón, roturas y de-
sinserciones, y tibia, fracturas de la ex-
tremidad proximal.
Luxaciones femorotibiales. Las lu-
xaciones traumáticas de la rodilla son
poco frecuentes pero muy graves, tanto
por sus consecuencias inmediatas como
mo por sus frecuentes repercusiones tar-
días sobre la función de la rodilla. Son
siempre debidas a accidentes de una
gran violencia, causantes con frecuen-
cia de lesiones múltiples y del cuadro
clínico propio de los «politraumatiza-
dos», del cual la luxación de la rodilla,
con ser muy grave, no es más que una
parte. La gravedad inmediata de estas lu-
xaciones está determinada principal-
mente por los siguientes factores: 1) La
posible afectación del estado general
(shock, hipotensión, coma, etc.) con que
hay que contar en todo traumatismo im-
portante, y más aún en todo politrauma-
A B
C D
FIG. 1. Diferentes modalidades anatomopatológicas de luxación traumática de la rodilla: A) Ante-
rior. B) Posterior. C) Lateral externa. D) Anterolateral externa.
tismo. 2) La frecuente asociación de
otras lesiones traumáticas, esqueléticas,
viscerales o craneoencefálicas. 3) Las
frecuentes complicaciones vasculares
que amenazan —o pueden amenazar—
seriamente la irrigación de la pierna y el
pie. 4) La posibilidad, igualmente fre-
cuente, de complicaciones nerviosas.
En especial, del ciático poplíteo externo,
con parálisis a veces definitiva en el te-
rritorio infralesional de este nervio. 5)
Las posibles lesiones cutáneas, por atri-
ción, herida contusa o necrosis de la
piel, fuertemente atirantada, en ocasio-
nes, por el desplazamiento de los hue-
sos luxados, y que pueden dar lugar a
una exteriorización de las lesiones es-
queléticas. Las repercusiones secunda-
rias o tardías son debidas al gran destro-
zo de los tejidos articulares y periarti-
306
FIG. 2.
culares, causado, necesariamente, por
el brutal desplazamiento de la tibia res-
pecto al fémur, y en particular del sis-
tema capsuloligamentoso, con rotura
completa de los ligamentos cruzado an-
terior y posterior e inestabilidad resi-
dual, a veces muy pronunciada, de la
rodilla. Entre las complicaciones a dis-
tancia de la luxación hay que contar la
posible parálisis, ya mencionada, del
ciático poplíteo externo, y con mucha
menos frecuencia del interno.
Anatomía patológica y clasificación. El
desplazamiento de la tibia respecto al
fémur puede ser anterior, posterior o la-
teral (fig. 1). Esta última puede ser inter-
na o externa. De todas ellas la más fre-
cuente es la anterior, en forma aislada o
—lo que es más frecuente— en forma
mixta, anterolateral, externa o interna.
307
A B
Interposición de los músculos de la pata de ganso entre los cóndilos femorales, en algunas
luxaciones anterolaterales externas.
Las luxaciones anteriores, aparte de ser
las más frecuentes, son las que princi-
palmente amenazan (por el borde poste-
rior de la meseta tibial) a los vasos po-
plíteos. Las luxaciones laterales externas
son las que mayor repercusión tienen
sobre el ciático poplíteo externo, debido
al atirantamiento del mismo producido
por el desplazamiento del peroné. En es-
tas luxaciones laterales externas, o ante-
roexternas, se produce con frecuencia la
interposición de los tendones flexores
de la cara interna de la rodilla (músculos
de la pata de ganso y semimembranoso)
que quedan alojados entre los dos cón-
dilos femorales y constituyen un obstá-
culo, muchas veces insuperable, para la
reducción a cielo cerrado (fig. 2). Algu-
nas luxaciones laterales externas se
acompañan de una fractura del platillo
tibial interno. Se trata en estos casos de
lesiones particularmente inestables, que
requieren, en general, un tratamiento
quirúrgico especial (fig. 3). Las compli-
caciones y lesiones asociadas de estas
luxaciones ya han sido descritas en lí-
neas anteriores.
Cuadro clínico. Es siempre de una gran
aparatosidad. Estos lesionados nunca
acuden por sus propios medios al servi-
cio de urgencia, sino que son traslada-
dos desde el lugar de donde son recogi-
dos. El dolor intenso, la incapacidad
funcional total y la deformación de la
rodilla
A
B
rodilla nunca faltan en el cuadro. A ello
se une con frecuencia la alteración del
estado general (shock traumático más o
menos acusado) y las posibles lesiones
asociadas a que anteriormente se ha he-
cho referencia. Apenas es necesario
añadir que en el reconocimiento y valo-
ración de los síntomas es imprescindi-
ble tener muy en cuenta la posibilidad
de una lesión de la arteria poplítea y
una isquemia en el territorio infralesio-
nal de este vaso, lo cual exige, como
FIG. 3. A) Luxación-fractura anteroexterna.
primera medida, el control riguroso de B) Tratamiento mediante reducción y atornilla-
la temperatura del pie y el latido de la ti- do del fragmento tibial.
bial posterior y de la pedia, y en caso de
duda recurrir a los medios auxiliares de
diagnóstico de las lesiones vasculares, luxación no es, en general, difícil, ex-
anteponiéndolos a cualquier otra medi- cepto en los casos de interposición de
da. (Véase vasos sanguíneos, trauma- elementos musculotendinosos, como ya
tismos.) ha sido expuesto (luxaciones anterolate-
Normas generales de tratamiento. En rales externas). Debe hacerse siempre
primer lugar, atender al estado general, bajo anestesia profunda, preferentemen-
tratamiento del shock traumático, cuan- te general, y con relajación muscular
do existe, y de las lesiones asociadas
completa. En las luxaciones posteriores
que puedan exigir una atención priorita-
basta con flexionar la rodilla y empujar
ria. En segundo lugar, y por las razones
que ya han sido expuestas, reconocer y al mismo tiempo la tibia de atrás ade-
valorar adecuadamente las posibles lante. En las anteriores es necesaria una
complicaciones vasculares. En caso de fuerte tracción en sentido axial, sobre la
comprobarse una rotura completa de la pierna en extensión, y empujar fuerte-
arteria poplítea, proceder a su repara- mente la tibia hacia atrás. Después de la
ción quirúrgica, inmediatamente a con- reducción es frecuente tener que eva-
tinuación de la reducción y bajo la mis- cuar la hemartrosis por medio de pun-
ma anestesia. La reducción manual de la ción. La rodilla debe inmovilizarse en li-
rodilla
gera flexión con vendaje escayolado du-
rante unas cuatro semanas.
Tratamiento quirúrgico. Encuentra indi-
cación en los siguientes casos:
1) En las luxaciones irreductibles, por
interposición de los músculos y tendo-
nes flexores (luxaciones anteroexternas)
o por cualquier otra causa menos fre-
cuente.
2) Las luxaciones lateroexternas con
fractura de la meseta tibial.
3) En la mayor parte de los casos es ne-
cesario el tratamiento operatorio —in-
mediato o diferido— para la reparación
de los ligamentos lesionados, especial-
mente los cruzados, por las técnicas des-
critas en el lugar correspondiente (véase
al apartado de lesiones ligamentosas).
4) En opinión de algunos autores, la
reparación de los ligamentos lesionados
es más fácil y de resultados más seguros
cuando se realiza en la fase aguda, evi-
tando la necesidad de sindesmoplastias
secundarias, más o menos complicadas
y de resultados más inciertos. Es una ra-
zón, en opinión de los citados autores,
para proceder a la reducción quirúgica
inmediata y la reparación de las lesio-
nes capsuloligamentosas en todas, o en
la mayoría, de las luxaciones femoroti-
biales traumáticas.
Lesiones meniscales traumáticas.
Constituyen una de las lesiones traumáti-
cas internas más frecuentes de la rodilla.
También es una de las mejor conocidas y
que exigen, por parte del traumatólogo,
un diagnóstico exacto y un tratamiento
quirúrgico, en la mayoría de los casos, re-
solutivo. Tal vez interese saber que este
tratamiento, que hoy día goza de can-
dente actualidad y para el que se dispone
de los más avanzados recursos técnicos,
ya se practicaba con éxito a finales del si-
glo pasado. El primer caso de meniscec-
tomía descrito en la bibliografía data
nada menos que de 1866, y fue publica-
do por Brodshurst (Brodshurst, H.: «On
the loose cartilages in the knee joint». St.
George’s Hosp. Reports, 1866). Años
después, en 1882, apareció en la prensa
italiana un segundo caso, llevado a cabo
por Margary (Margary, G.: «Estirpazione
della cartilagine semilunare interna del
ginocchio sinistro». Gior. Roy. Acad.
Med. Torino, 1882), y a partir de enton-
ces son cada vez más numerosas las refe-
rencias bibliográficas al método en casi
todos los países de Europa y en Estados
Unidos. En 1906, Robert Jones, de la Li-
verpool Clinic (Jones, R.: Clinical Journal,
mayo 1906), describió una técnica de ar-
trotomía para la extirpación de los menis-
cos que ha prevalecido hasta ser sustitui-
308 309 rodilla
Ligamento lateral Interno
EXTENSIÓN
Externo Interno Externo
Ligamento lateral interno 6 mm 12 mm ROTACIÓN EXTERNA
externo
FIG. 4. Representación esquemática de las relaciones de los meniscos con los ligamentos laterales FLEXIÓN ROTACIÓN INTERNA
de la rodilla. El menisco interno se halla unido, por su borde periférico, al ligamento lateral corres-
pondiente, o ligamento condilotibial, mientras que el menisco externo está separado del ligamento FIG. 6. Desplazamiento normal hacia atrás FIG. 7. Desplazamiento normal de los menis- FIG. 8. Desplazamiento de los meniscos so-
condiloperoneo. del fémur sobre la plataforma tibial en el movi- cos sobre la plataforma tibial en los movimien- bre la plataforma tibial en los movimientos de
miento de flexión de la rodilla. tos de flexión y extensión de la pierna. rotación interna y externa de la pierna.
Ligamento cruzado Tuberosidad anterior de la tibia mite una cierta movilidad de los menis- (unión con el ligamento lateral interno). A
anterior
cos respecto al plano capsular. Participación de los meniscos en los mo-
3) El menisco interno se halla fuerte- vimientos normales de la rodilla. Durante
Ligamento transverso
mente unido, además, al potente liga- la flexión se produce, como es sabido, un
Borde anterior del mento lateral interno, que transcurre desplazamiento de los cóndilos femora-
platillo tibial externo adosado a la cápsula articular y cuyas les hacia atrás respecto a la tibia (fig. 6).
fibras se confunden con la misma. Esta En este desplazamiento participan tam-
unión ligamentosa limita considerable- bién los meniscos, que son empujados
6 mm
mente los movimientos del menisco in- hacia atrás por los cóndilos femorales
Menisco
terno respecto a la plataforma tibial co- (fig. 7). En el movimiento de rotación ex-
Ligamento externo
cruzado rrespondiente. terna de la pierna respecto al fémur, el
posterior 4) Esta última circunstancia no se da menisco externo es desplazado hacia de-
en el lado externo, en el cual el liga- lante mientras que el interno es desplaza-
Menisco
interno mento lateral transcurre en su trayecto do hacia atrás (fig. 8). Por el contrario, en
Cabeza condiloperoneo separado del plano el movimiento de rotación interna de la B
del peroné capsular (fig. 4). Debido a ello, el me- pierna respecto al fémur, es el menisco
Borde posterior nisco externo es sensiblemente más interno el que se desplaza hacia delante,
del platillo tibial interno Ligamento de Humphrey Ligamento de Wrisberg
movible, respecto a la superficie tibial, mientras el externo lo hace hacia atrás.
que el interno. En el movimiento conjunto de flexión y
FIG. 5. Plataforma tibial mostrando los meniscos y sus relaciones con las estructuras anatómicas 5) Los meniscos, solidarios, como se ha rotación externa de la pierna el menisco
vecinas. dicho, de los platillos tibiales, presentan interno es desplazado al máximo hacia
sin embargo un cierto grado de desplaza- atrás (fig. 9), por los efectos sumados de
miento respecto a los mismos. Son em- ambos movimientos.
da en nuestros días por los métodos de ar- las lesiones traumáticas, y en especial pujados de delante atrás o de atrás ade- Mecanismos de producción de las lesio-
troscopia quirúrgica. con la participación de estas estructuras lante por los cóndilos femorales en los nes meniscales. Las roturas de menisco
Características anatómicas y funciona- en los movimientos normales de la ro- movimientos de flexión-extensión de la se producen siempre por la compre-
les. La forma y la función de los menis- dilla. rodilla o en los de rotación interna o ex- sión, aprisionamiento o pellizcamiento
cos de la rodilla son suficientemente 1) Ambos meniscos, tanto el externo terna de la pierna. De esta forma se cons- del mismo entre el fémur y la tibia. Tal
bien conocidas para poder prescindir como el interno, se hallan solidariamen- tituyen en lo que los alemanes denomi- aprisionamiento se produce a su vez
de una descripción pormenorizada de te unidos a las plataformas tibiales co- nan «acolchado movible», que absorbe por un movimiento anormal («asincró-
las mismas, que no sería más que una rrespondientes. Esta unión se establece en parte, por su condición elástica, y dis- nico», lo llaman algunos autores) du-
repetición de lo que puede encontrarse principalmente por la inserción fibrosa, tribuye adecuadamente la fuerte presión rante el cual el menisco no participa en
en cualquier libro de anatomía. Algu- fuerte e inextensible, del cuerpo anterior del fémur contra la tibia, manteniendo en el movimiento de la rodilla como debe-
FIG. 9. Mecanismo más frecuente de fractura
nos de estos detalles anatómicos están y posterior de cada uno de ello en el cualquier posición la congruencia entre ría participar y como ha sido descrito en
de menisco interno por compresión entre el
representados en las figuras 4 y 5. Inte- área intercondílea de la tibia (fig. 5). las dos superficies articulares. Tal despla- líneas precedentes. El ejemplo más cla- cóndilo femoral y el platillo tibial, en el movi-
resa recordar, sin embargo, algunas ca- 2) Por su borde periférico, o capsular, zamiento es sensiblemente mayor a nivel ro y más frecuente (aunque no el único) miento de flexión-rotación externa, seguida del
racterísticas específicamente relaciona- se hallan unidos a la cápsula articular. del menisco externo que del interno, por de este mecanismo patogénico lo ofre- movimiento opuesto de extensión-rotación in-
das con el mecanismo patogénico de Esta unión es relativamente laxa y per- las razones que ya han sido expuestas ce el movimiento de flexión de la rodi- terna.
rodilla
gera flexión con vendaje escayolado du-
rante unas cuatro semanas.
Tratamiento quirúrgico. Encuentra indi-
cación en los siguientes casos:
1) En las luxaciones irreductibles, por
interposición de los músculos y tendo-
nes flexores (luxaciones anteroexternas)
o por cualquier otra causa menos fre-
cuente.
2) Las luxaciones lateroexternas con
fractura de la meseta tibial.
3) En la mayor parte de los casos es ne-
cesario el tratamiento operatorio —in-
mediato o diferido— para la reparación
de los ligamentos lesionados, especial-
mente los cruzados, por las técnicas des-
critas en el lugar correspondiente (véase
al apartado de lesiones ligamentosas).
4) En opinión de algunos autores, la
reparación de los ligamentos lesionados
es más fácil y de resultados más seguros
cuando se realiza en la fase aguda, evi-
tando la necesidad de sindesmoplastias
secundarias, más o menos complicadas
y de resultados más inciertos. Es una ra-
zón, en opinión de los citados autores,
para proceder a la reducción quirúgica
inmediata y la reparación de las lesio-
nes capsuloligamentosas en todas, o en
la mayoría, de las luxaciones femoroti-
biales traumáticas.
Lesiones meniscales traumáticas.
Constituyen una de las lesiones traumáti-
cas internas más frecuentes de la rodilla.
También es una de las mejor conocidas y
que exigen, por parte del traumatólogo,
un diagnóstico exacto y un tratamiento
quirúrgico, en la mayoría de los casos, re-
solutivo. Tal vez interese saber que este
tratamiento, que hoy día goza de can-
dente actualidad y para el que se dispone
de los más avanzados recursos técnicos,
ya se practicaba con éxito a finales del si-
glo pasado. El primer caso de meniscec-
tomía descrito en la bibliografía data
nada menos que de 1866, y fue publica-
do por Brodshurst (Brodshurst, H.: «On
the loose cartilages in the knee joint». St.
George’s Hosp. Reports, 1866). Años
después, en 1882, apareció en la prensa
italiana un segundo caso, llevado a cabo
por Margary (Margary, G.: «Estirpazione
della cartilagine semilunare interna del
ginocchio sinistro». Gior. Roy. Acad.
Med. Torino, 1882), y a partir de enton-
ces son cada vez más numerosas las refe-
rencias bibliográficas al método en casi
todos los países de Europa y en Estados
Unidos. En 1906, Robert Jones, de la Li-
verpool Clinic (Jones, R.: Clinical Journal,
mayo 1906), describió una técnica de ar-
trotomía para la extirpación de los menis-
cos que ha prevalecido hasta ser sustitui-
308 309 rodilla
Ligamento lateral Interno
EXTENSIÓN
Externo Interno Externo
Ligamento lateral interno 6 mm 12 mm ROTACIÓN EXTERNA
externo
FIG. 4. Representación esquemática de las relaciones de los meniscos con los ligamentos laterales FLEXIÓN ROTACIÓN INTERNA
de la rodilla. El menisco interno se halla unido, por su borde periférico, al ligamento lateral corres-
pondiente, o ligamento condilotibial, mientras que el menisco externo está separado del ligamento FIG. 6. Desplazamiento normal hacia atrás FIG. 7. Desplazamiento normal de los menis- FIG. 8. Desplazamiento de los meniscos so-
condiloperoneo. del fémur sobre la plataforma tibial en el movi- cos sobre la plataforma tibial en los movimien- bre la plataforma tibial en los movimientos de
miento de flexión de la rodilla. tos de flexión y extensión de la pierna. rotación interna y externa de la pierna.
Ligamento cruzado Tuberosidad anterior de la tibia mite una cierta movilidad de los menis- (unión con el ligamento lateral interno). A
anterior
cos respecto al plano capsular. Participación de los meniscos en los mo-
3) El menisco interno se halla fuerte- vimientos normales de la rodilla. Durante
Ligamento transverso
mente unido, además, al potente liga- la flexión se produce, como es sabido, un
Borde anterior del mento lateral interno, que transcurre desplazamiento de los cóndilos femora-
platillo tibial externo adosado a la cápsula articular y cuyas les hacia atrás respecto a la tibia (fig. 6).
fibras se confunden con la misma. Esta En este desplazamiento participan tam-
unión ligamentosa limita considerable- bién los meniscos, que son empujados
6 mm
mente los movimientos del menisco in- hacia atrás por los cóndilos femorales
Menisco
terno respecto a la plataforma tibial co- (fig. 7). En el movimiento de rotación ex-
Ligamento externo
cruzado rrespondiente. terna de la pierna respecto al fémur, el
posterior 4) Esta última circunstancia no se da menisco externo es desplazado hacia de-
en el lado externo, en el cual el liga- lante mientras que el interno es desplaza-
Menisco
interno mento lateral transcurre en su trayecto do hacia atrás (fig. 8). Por el contrario, en
Cabeza condiloperoneo separado del plano el movimiento de rotación interna de la B
del peroné capsular (fig. 4). Debido a ello, el me- pierna respecto al fémur, es el menisco
Borde posterior nisco externo es sensiblemente más interno el que se desplaza hacia delante,
del platillo tibial interno Ligamento de Humphrey Ligamento de Wrisberg
movible, respecto a la superficie tibial, mientras el externo lo hace hacia atrás.
que el interno. En el movimiento conjunto de flexión y
FIG. 5. Plataforma tibial mostrando los meniscos y sus relaciones con las estructuras anatómicas 5) Los meniscos, solidarios, como se ha rotación externa de la pierna el menisco
vecinas. dicho, de los platillos tibiales, presentan interno es desplazado al máximo hacia
sin embargo un cierto grado de desplaza- atrás (fig. 9), por los efectos sumados de
miento respecto a los mismos. Son em- ambos movimientos.
da en nuestros días por los métodos de ar- las lesiones traumáticas, y en especial pujados de delante atrás o de atrás ade- Mecanismos de producción de las lesio-
troscopia quirúrgica. con la participación de estas estructuras lante por los cóndilos femorales en los nes meniscales. Las roturas de menisco
Características anatómicas y funciona- en los movimientos normales de la ro- movimientos de flexión-extensión de la se producen siempre por la compre-
les. La forma y la función de los menis- dilla. rodilla o en los de rotación interna o ex- sión, aprisionamiento o pellizcamiento
cos de la rodilla son suficientemente 1) Ambos meniscos, tanto el externo terna de la pierna. De esta forma se cons- del mismo entre el fémur y la tibia. Tal
bien conocidas para poder prescindir como el interno, se hallan solidariamen- tituyen en lo que los alemanes denomi- aprisionamiento se produce a su vez
de una descripción pormenorizada de te unidos a las plataformas tibiales co- nan «acolchado movible», que absorbe por un movimiento anormal («asincró-
las mismas, que no sería más que una rrespondientes. Esta unión se establece en parte, por su condición elástica, y dis- nico», lo llaman algunos autores) du-
repetición de lo que puede encontrarse principalmente por la inserción fibrosa, tribuye adecuadamente la fuerte presión rante el cual el menisco no participa en
en cualquier libro de anatomía. Algu- fuerte e inextensible, del cuerpo anterior del fémur contra la tibia, manteniendo en el movimiento de la rodilla como debe-
FIG. 9. Mecanismo más frecuente de fractura
nos de estos detalles anatómicos están y posterior de cada uno de ello en el cualquier posición la congruencia entre ría participar y como ha sido descrito en
de menisco interno por compresión entre el
representados en las figuras 4 y 5. Inte- área intercondílea de la tibia (fig. 5). las dos superficies articulares. Tal despla- líneas precedentes. El ejemplo más cla- cóndilo femoral y el platillo tibial, en el movi-
resa recordar, sin embargo, algunas ca- 2) Por su borde periférico, o capsular, zamiento es sensiblemente mayor a nivel ro y más frecuente (aunque no el único) miento de flexión-rotación externa, seguida del
racterísticas específicamente relaciona- se hallan unidos a la cápsula articular. del menisco externo que del interno, por de este mecanismo patogénico lo ofre- movimiento opuesto de extensión-rotación in-
das con el mecanismo patogénico de Esta unión es relativamente laxa y per- las razones que ya han sido expuestas ce el movimiento de flexión de la rodi- terna.
rodilla
A B
C D
E F
G H
FIG. 10. Modalidades anatomopatológicas de lesiones meniscales traumáticas: A) Rotura transver-
sal del menisco interno. B) Desinserción del menisco interno. C) Fractura del cuerno posterior. D)
Fractura del cuerno anterior. E) Fractura longitudinal, no desplazada. F) Fractura longitudinal con
fragmento luxado en la escotadura intercondílea (fractura en asa de cubo). G) Fractura longitudinal
de sección semihorizontal. H) Fractura pediculada o en lengüeta.
lla asociado al de rotación externa de la
pierna, seguido de un movimiento de
extensión o enderezamiento consecuti-
vo (fig. 9). Durante la primera fase de
este movimiento combinado (flexión-
rotación externa) el menisco interno es
desplazado hacia atrás, en forma tal
que al producirse el movimiento opues-
to de enderazamiento es «pellizcado»
por el cóndilo interno contra el platillo
tibial antes de haber «tenido tiempo» de
recuperar su posición inicial. Tal cir-
cunstancia se produce principalmente
cuando es el cuerpo el que gira respec-
to a la pierna, fijada en el suelo, como
es frecuente en el fútbol o en el esquí.
Etiología. Todas las lesiones meniscales
traumáticas se producen siempre por el
310
mecanismo descrito en líneas anterio-
res, o por mecanismos parecidos en los
que se suceden de una manera incoor-
dinada los movimientos de flexión-rota-
ción de la pierna con los de extensión o
enderezamiento subsiguiente. Son par-
ticularmente frecuentes, como ha sido
dicho, en los deportes que obligan a
efectuar forzadamente dichos movi-
mientos, pero pueden producirse igual-
mente por el simple hecho de endere-
zarse a partir de la posición en cuclillas
o desde un asiento bajo, o simplemente,
al volverse para mirar hacia atrás en la
posición de pie. Como no se producen
nunca, ni pueden producirse, es por una
contusión directa sobre la rodilla, dato
muy digno de ser consignado en la
anamnesis con fines de diagnóstico. Las
lesiones meniscales son más frecuentes
en el sexo masculino y casi exclusivas
de adultos jóvenes. Como factores etio-
lógicos predisponentes suelen citarse
algunas alteraciones anatomofisiológi-
cas, tales como una excesiva laxitud
capsuloligamentosa, menisco externo
discoideo, lesiones degenerativas del
propio menisco con pérdida de su con-
sistencia normal, consecutivas a enfer-
merdades articulares crónicas (artritis
reumatoi-deas), alteraciones de los ejes
del miembro (genu valgo o varo), etc.
Anatomía patológica y clasificación ana-
tomopatológica. El menisco interno se
fractura aproximadamente unas veinte
veces más que el externo, por las carac-
terísticas anatomofuncionales de uno y
otro descritas en líneas precedentes:
menor movilidad del menisco interno
respecto al plano tibial, unido a una
mayor delgadez del menisco interno en
su parte anterior. La lesión meniscal
propiamente dicha puede tener las di-
versas formas anatomopatológicas que
se describen en la figura 10. Son muy
frecuentes las lesiones articulares aso-
ciadas, la rotura del ligamento cruzado
anterior, del ligamento lateral interno o
de ambos (tríada de Hughston).
Clínica y diagnóstico. La rotura típica y
aislada del menisco interno se produce
de una manera muy característica y, en
general, muy llamativa, que sugiere cla-
ramente la posible naturaleza de la le-
sión producida: un dolor muy vivo, pre-
sentado de una manera brusca con
motivo de un movimiento no necesaria-
mente violento y acompañado de la sen-
sación subjetiva de que algo «ha salta-
do» dentro de la rodilla. Es seguido, muy
poco después, de hinchazón y derrame,
más o menos pronunciado, y la persis-
tencia del dolor y la dificultad para an-
311
A B
FIG. 11. Signo de Steinmann II. La presión sobre la interlínea, en su parte anterior, es indolora con
la rodilla flexionada. Pero es intensamente dolorosa al extenderla en caso de fractura meniscal, de-
bido al desplazamiento hacia delante del menisco interno, que permite la presión sobre el mismo.
dar. En tales casos, la anamnesis basta
para formular un diagnóstico de proba-
bilidad, que lógicamente deberá ser
confirmado por otros medios. No siem-
pre, sin embargo, las cosas se producen
de una manera tan clara, en especial
con motivo de accidentes de una cierta
entidad, en los que el sujeto rueda por el
suelo y sólo puede recordar con preci-
sión una fuerte distorsión de la rodilla
seguida de intenso dolor, hinchazón, in-
capacidad funcional, etc. Estos síntomas
responden a lesiones internas importan-
tes de la articulación, una de las cuales
puede ser la rotura del menisco. En cual-
quier caso, es interesante recordar, con
fines de un diagnóstico clínico, que las
lesiones de menisco no son nunca la
consecuencia de un traumatismo direc-
to de la rodilla —golpe, contusión—,
sino de una distorsión más o menos vio-
lenta entre la pierna y el muslo.
Síntomas propios de la lesión meniscal.
Superada la fase aguda y las consecuen-
cias inmediatas del traumatismo causal
(dolor, derrame, dificultad para andar,
etcétera), hay, en el curso ulterior, dos
manifestaciones clínicas que son prácti-
camente patognomónicas de lesión me-
niscal: el bloqueo articular y las crisis
de enclavamiento. El bloqueo articular
es una situación en la cual persiste una
limitación de unos grados de la exten-
sión completa. En general no muy dolo-
rosa y poco invalidante, compatible
con una marcha casi normal. Las crisis
de enclavamiento son episodios brus-
cos que se presentan inopinadamente
en situaciones por lo demás asintomáti-
cas: al dar un paso durante la marcha
normal, al levantarse de un asiento, al
correr, al subir o bajar escaleras, etc. Es
decir, en el curso de actividades total-
mente habituales. Se manifiestan por una
sensación inconfundible de «chasqui-
FIG. 11 bis. Imagen obtenida por RMN, mos-
do» doloroso en el interior de la rodilla,
que obliga a suspender la marcha y que
en muchas ocasiones recuerda la sensa-
ción subjetiva experimentada en el ac-
cidente causal. Los afectados suelen ex-
presarlo como «fallos» de la rodilla.
Principales signos clínicos objetivos de
lesión meniscal:
1) Dolor a la presión sobre la interlí-
nea interna (en las lesiones del menisco
interno). Es un dolor muy selectivo, lo-
calizado exactamente en la interlínea,
es decir, sobre el menisco, pero no en
las zonas vecinas del fémur o la tibia.
Cuando la rodilla se flexiona 90 grados,
la interlínea se abre por su parte ante-
rior, entre el cóndilo femoral y el plati-
llo tibial, al lado del tendón rotuliano.
El menisco, en esta posición, se despla-
za hacia atrás y no es fácil apretarlo. La
presión manual sobre esta zona puede
no ser dolorosa. Sin embargo, cuando
la pierna se extiende, el menisco «sale»
o se desplaza hacia delante, siendo
muy fácil percibirlo claramente bajo los
dedos, pudiendo comprobar claramen-
te el dolor a la presión sobre el mismo
en los casos de lesión (signo de Stein-
mann II, fig. 11).
2) Maniobra de McMurray. Viene a ser
algo así como una crisis de enclava-
miento provocada. Tiene un claro signi-
ficado diagnóstico cuando es positiva. El
sujeto se coloca en decúbito supino.
El explorador flexiona la cadera al máxi-
mo con la rodilla flexionada en ángulo
recto. Seguidamente, el explorador ex-
tiende la cadera hasta los 90 grados, al
mismo tiempo que realiza movimientos
de rotación externa e interna con la pier-
na. En caso de lesión meniscal se perci-
be, al efectuar dichos movimientos de
rotación, un chasquido doloroso a nivel
del menisco lesionado.
3) Signo de Steinmann I. Es parecido
rodilla
trando rotura del menisco interno.
al anterior. La rotación forzada de la
pierna, con la rodilla flexionada en án-
gulo recto, determina un dolor a nivel
del menisco lesionado; en el interno,
cuando la rotación es externa y en el
externo cuando la rotación es interna.
Se dice que «el talón señala el lado del
menisco afectado».
4) Maniobra de Moragas-Cabot. Sirve
para diagnosticar las lesiones del menis-
co externo. La rodilla flexionada en án-
gulo recto y la cadera en rotación exter-
na máxima. El pie del lado explorado
sobre la región suprarrotuliana del otro
lado. Se hace presión hacia abajo con la
mano, sobre el lado afecto, para acen-
tuar esta posición, al mismo tiempo que
se invita al paciente a extender activa-
mente la rodilla. En caso positivo se pro-
duce un dolor intenso en la interlínea
externa.
Exploraciones especiales para el diag-
nóstico de lesión meniscal. La radiogra-
fía simple no pone de relieve las lesio-
nes meniscales. Sólo tiene, por tanto,
un valor negativo para excluir otras po-
sibles lesiones. La artrografía de contras-
te o gaseosa puede revelar roturas me-
niscales muy claras, pero no en todos
los casos. Con frecuencia proporciona
imágenes de difícil interpretación. Ha
contribuido durante años al mejor co-
nocimiento de la patología traumática
de los meniscos. Actualmente ha sido
superada por procedimientos de mayor
precisión (resonancia magnética nu-
clear y, sobre todo, artroscopia). La tomo-
grafía computarizada (escáner), aislada o
combinada con la neumoartrografía,
en cortes axiales o sagitales, puede pro-
porcionar información valiosa sobre la
morfología meniscal y sus posibles le-
siones, pero no siempre. Con frecuen-
cia, las imágenes son confusas. En la
práctica corriente, al menos por ahora,
rodilla 310 311 rodilla

A B mecanismo descrito en líneas anterio- A B

res, o por mecanismos parecidos en los
que se suceden de una manera incoor-
dinada los movimientos de flexión-rota-
ción de la pierna con los de extensión o
enderezamiento subsiguiente. Son par-
ticularmente frecuentes, como ha sido
dicho, en los deportes que obligan a
efectuar forzadamente dichos movi-
mientos, pero pueden producirse igual-
mente por el simple hecho de endere-
zarse a partir de la posición en cuclillas
C D o desde un asiento bajo, o simplemente,
al volverse para mirar hacia atrás en la
FIG. 11. Signo de Steinmann II. La presión sobre la interlínea, en su parte anterior, es indolora con
posición de pie. Como no se producen la rodilla flexionada. Pero es intensamente dolorosa al extenderla en caso de fractura meniscal, de- FIG. 11 bis. Imagen obtenida por RMN, mos-
nunca, ni pueden producirse, es por una bido al desplazamiento hacia delante del menisco interno, que permite la presión sobre el mismo. trando rotura del menisco interno.
contusión directa sobre la rodilla, dato
muy digno de ser consignado en la
anamnesis con fines de diagnóstico. Las dar. En tales casos, la anamnesis basta do» doloroso en el interior de la rodilla, al anterior. La rotación forzada de la
lesiones meniscales son más frecuentes para formular un diagnóstico de proba- que obliga a suspender la marcha y que pierna, con la rodilla flexionada en án-
en el sexo masculino y casi exclusivas bilidad, que lógicamente deberá ser en muchas ocasiones recuerda la sensa- gulo recto, determina un dolor a nivel
de adultos jóvenes. Como factores etio- confirmado por otros medios. No siem- ción subjetiva experimentada en el ac- del menisco lesionado; en el interno,
lógicos predisponentes suelen citarse pre, sin embargo, las cosas se producen cidente causal. Los afectados suelen ex- cuando la rotación es externa y en el
E F algunas alteraciones anatomofisiológi- de una manera tan clara, en especial presarlo como «fallos» de la rodilla. externo cuando la rotación es interna.
cas, tales como una excesiva laxitud con motivo de accidentes de una cierta Principales signos clínicos objetivos de Se dice que «el talón señala el lado del
capsuloligamentosa, menisco externo entidad, en los que el sujeto rueda por el lesión meniscal: menisco afectado».
discoideo, lesiones degenerativas del suelo y sólo puede recordar con preci- 1) Dolor a la presión sobre la interlí- 4) Maniobra de Moragas-Cabot. Sirve
propio menisco con pérdida de su con- sión una fuerte distorsión de la rodilla nea interna (en las lesiones del menisco para diagnosticar las lesiones del menis-
sistencia normal, consecutivas a enfer- seguida de intenso dolor, hinchazón, in- interno). Es un dolor muy selectivo, lo- co externo. La rodilla flexionada en án-
merdades articulares crónicas (artritis capacidad funcional, etc. Estos síntomas calizado exactamente en la interlínea, gulo recto y la cadera en rotación ex