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Edmundo G randa
Jaime Breilh
^ cnmpv
Título original
Investigación de la SALUD en la SOCIEDAD
Guia Pedagógico sobre un Nue vo Enfoque dei Método Epidemiológico
C onselho editorial
Amélia Cohn, Everardo Duarte Nunes, Regina M. Giffoni Marsiglia, Rita de Cássia Barradas
Barata.
C apa
Edição de arte: Roberto Yukio Matuo
Ilustração: Milton José de Almeida
Arte-final: Maria Regina Da Silva
Supervisão editorial
Antonio de Paulo Silva
B reilh, Jaim e
Investigação da saúde na sociedade : guia pedagógico sobre um novo enfoque do
m étodo epidem iológico / Jaim e B reilh, E dm undo G randa ; [tradução José da Rocha
C arvalheiro ... et. al.]. - - 2. cd. - - São P aulo : C o rte z : Instituto de Saúde ; R io de J a
n eiro : Associação B rasileira de P ós-G raduação em Saúde C oletiva. — (Coleção pen
sam ento social c saúde ; 4)
ISB N 8 5 -2 4 9 -0 2 0 0 -0
C D D -614.4
-362.10425
89-1033 -614
Sehor Doctor
Paulo M archiori Buss
S e c re ta rio ABRASOO
Rua Leopoldo Bulhões, 1400 S ala 321
21041 - Manguinhos - R. J a n e iro - R .J.
B ra s il
Q uerido Paulo:
Atentam ente
Adj: Lo in d ic a d o .
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO AO MÉTODO
DE INVESTIGAÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA
1. OBJETIVOS
2. NOTAS TEORICO-METODOLÓGICAS
O delineamento de toda investigação tem uma sequência lógica geral que se resume
nas seguintes etapas: colocação e delimitação do objeto problema de estudo; estruturação
do marco teórico; construção das hipóteses; elaboração de um plano de observações e
aplicação das técnicas e instrumento escolhidos para a realização da observação; análise
dos resultados; obtenção de conclusões que levam a confirmar ou rejeitar parcial ou
totalmente as hipóteses e a definição do valor de uso ou valor prático da investigação.
a) Colocação do problema: é a delimitação dos processos que caracterizam o objeto
de estudo. É passar do nível sensorial lógico do conhecimento.
Delimitar: encontrar as características principais, essenciais e necessárias do objeto
de estudo.
Processo: tudo o que integra o universo está em constante movimento e
transformação.
Nível sensorial: sensações, percepções, representações.
Nível lógico: conceitos, juízos, raciocínios.
b) Marco teórico: constitue basicamente a concepção científica do universo e os
postulados científicos sobre a teoria do conhecimento.
Universo: conjunto de todos os processos concatenados em três níveis: geral,
particular e individual, regulados por relações invariáveis conhecidas como leis.
Com o apoio do marco teórico, o investigador delimita o problema e constrói as
hipóteses.
c) Hipótese: constitui a possível resposta lógica ao problema (ou pergunta)
apresentado. É constituída pelas premissas ou juízos antecedentes (que se assentam sobre
as leis dos processos) e o juízo provável ou inferência que deriva logicamente das
premissas.
A hipótese é o eixo fundamental no processo de investigação; nela se
condensa o conteúdo lógico e o conhecimento que o marco teórico traz para a
interpretação do problema objeto.
Em epidemiologia, as hipóteses sobre a origem e comportamento da saúde e
da doença, não devem circunscrever-se unicamente às relações de associação (causais)
13
entre “fatores" de risco e doenças, mas devem incorporar a explicação de todos os
processos, sujeitos a diferentes tipos de leis que determinam tal origem e comportamento.
Operacionalização de Variáveis
15
indireto das condições gerais em que se desenvolve essa sociedade e das condições
particulares em que se desenvolve uma determinada classe social, e portanto para sua
compreensão é necessário o conhecimento das leis estruturais (gerais) e aquelas que
condicionam a reprodução social (2) da classe. As possibilidades de explicação do
processo saúde-doença por parte da epidemiologia são mais globais, sempre e quando se
assentem sobre a interpretação científica do universo e suas leis e a adequada
compreensão das leis gerais e sua relação com as leis que regem os processos particulares e
individuais. Os limites da capacidade explicativa da epidemiologia, estão também
condicionados pelo desenvolvimento da ciência e da tecnologia em um momento
determinado.
Os limites e possibilidades dos métodos clínico e epidemiológico podem ser
compreendidos de melhor forma através da seguinte comparação: três autores propõem
possíveis explicações de problemas relacionados com o "stress” ou sobrecarga psíquica:
19
econômicos da África, Ásia e América Latina, fez com que a teoria unicausal recuperasse
nova força, o que pode ser explicado por:
— O imenso desenvolvimento tecnológico das ciências físico- químicas e
naturais forjado no industrialismo que permitiram o grande avanço da medicina e,
paulatinamente, a substituição das explicações de caráter sobrenatural.
— As descobertas microbiológicas estimuladas pelas empresas de exploração
em territórios tropicais que impulsionaram decididamente a reconceituação da
causalidade. Nesta conceituação, o parasita, a bactéria e, posteriormente, o vírus passaram
a ser as causas últimas e únicas das doenças e substituíram as dominantes concepções
sobrenaturais, que prevaleceram na Idade Média, e as frágeis proposições Virchowianas de
casualidade social.
— A necessidade das forças hegemônicas da sociedade de esconder os
transtornos sociais produzidos pelo sistema irracional de exploração capitalista.
b) Teoria Multicausal da Doença: a teoria muiti causal da doença se consolidou na
década de 60 e substituiu a teoria unicausal. Esta teoria coloca que a causa da doença não
é única, mas coexiste com várias outras causas.
A teoria unicausal havia perdido paulatinamente a capacidade de propiciar
uma resposta adequada ás necessidades do sistema no campo da epidemiologia. Havia
conduzido no campo dos serviços á formulação de complicados sistemas de atenção
apoiados numa custosa infraestrutura técnica de diagnóstico e tratamento, e as imensas
inversões nesse tipo de atenção médica, permitiram o acesso de pequenos grupos
pertencentes às classes dominantes ou daqueles grupos de trabalhadores qualificados, e
portanto, de alto custo e indispensáveis para a produção capitalista de rotina. Este
fenômeno se fez presente mais notoriamente nos países “subdesenvolvidos”, onde
imensas massas continuam sem a proteção dos serviços estatais.
Esses fatos se somam à crise do capitalismo que se iniciou na década de 60, e
que se caracterizou por um déficit fiscal agudo (receita estatal insuficiente para manter as
despesas), que obrigou e obriga a uma constante diminuição dos gastos estatais (educação,
saúde, previdência social, etc.).
Além disso, a conscientização e o crescimento concomitante da luta popular,
especialmente daqueles imensos setores "marginalizados”, contribuiu para que o sistema
tivesse que desenvolver um novo marco de interpretação do processo saúde-doença que
tomasse factível conduzir ações conseqüentes com essas necessidades: descobrir fatores
causais na produção do problema fáceis de atacar, com medidass baratas e que
permitissem implementar medidas coletivas de controle. Não se tratava de chegar ás
verdadeiras causas do problema, mas colocar uma cortina ideológica que distorcesse a
realiade, mas que permitisse ao mesmo tempo obter resultados pragmáticos adequados.
É por isso que Mac Mahon e os multicausalistas afirmam que “a epidemiologia
pretende ter o propósito prático de descobrir as relações que ofereçam possibilidades para
a prevenção da doença. Não somos capazes, muitas vezes, de descobrir algum poder ou
conexão necessária, alguma qualidade que ligue o efeito à causa e faça com que um seja
conseqüêncáa infalível da outra” . (4)
Este modelo nãopermite portanto buscar as verdadeiras causas do problema,
as causas “necessárias” senão dar uma resposta “prática”, (segundo as próprias palavras de
(4 ) M ac M a h o n , B .; P u g h , T . - P rin c íp io s y M é to d o s de
E p id e m io lo g ia. M éx ico , L a P ren sa M édica M exicana, 1 9 7 5 , 2 d a . E d ., p . 15.
20
Mac Mahon) cortando a cadeia causal mediante a supressão ou modificação de uma das
variáveis intervenientes no aparecimento do problema com o fim de conseguir diminuí-lo
a níveis toleráveis, sem tocar as causas estruturais que podem “desequilibrar” o sistema.
c) O modelo da Tríade Ecológica de Leavell e Gark: uma variante mais dinâmica e
desenvolvida do modelo multicausal é aquela da Tríade Ecológica de Leavell e Clark.
Segundo esta, as causas se ordenam dentro de três possíveis categorias ou fatores que
intervém e condicionam o aparecimento e desenvolvimento da doença. Estes três
“fatores” são: o agente, o hospedeiro e o ambiente, os quais se encontram
interrelacionados em um constante equilíbrio. O comportamento anormal de um dos
fatores pode causar alterações nos outros. Assim, a presença de um ambiente desfavorável
(ex: existência limitada de alimentos), ocasiona transtornos no hospedeiro (diminuição
das defesas) e ativação do agente que permanecia em estado não agressivo (ex: bacilo de
Koch) e a conseqliente ruptura do equilíbrio de todo o sistema, com o aparecimento da
tuberculose.
Ainda que este modelo permita explicar de forma mais sistemática e dinâmica
o processo saúde-doença, não obstante, se baseia em critérios que traduzem profundos
erros:
a) Ignora-se a categoria social do homem, transformando-o em um “fator
eminentemente biológico” . Isto permite “esconder as profundas diferenças de classe que
existem entre os homens". (5)
Permite restaurar as condições biológicas para que o homem como força de
trabalho se mantenha no mercado. Ao separar artificialmente o “sujeito social (fator
homem) de sua produção (a cultura é classificada como um integrante do fator meio
ambiente) se desvanece a origem social desses produtos que aparecem como um ser
estranho, como um poder independente do produto e que pode lesá-lo, sem que a própria
organização do 'fator humano’ tenha que ver com o problema”. (6)
b) O mesmo acontece com os outros fatores, agente e meio, que aparecem
como elementos históricos. Esta interpretação deformada permite propor medidas
corretivas biológico-ecológicas e em nenhum momento buscar transformações estruturais
que atentem contra o equilíbrio do sistema.
3. Exemplos Práticos
21
GRÁFICO Nr 1
TUBERCULOSE PULMONAR; TAXAS MÉDIAS ANUAIS DE MORTALIDADE
(PADRONIZADO PARA A POPULAÇÃO DE 1901):
INGLATERRA E GAL ES (7)
4000
/*“X
| 3500.
Identificação do bacilo da tuberculose
u>
O 3000 .
O,
'w '
w
Q 2500.
< Quimioterapia
Q \
nJ 2000.
<
\
eá 1500. X
O X
S Vacinação
X
w 1000. \ BCG
Q
C/2
500
H
0
1838 50 60 70 80 90 1900 10 20 30 40 50 60 1970
22
Com o fim de determinar a contribuição do tratamento quimioterápico para a
diminuição das taxas de mortalidade por tuberculose, Mc Keown estudou o
comportamento da Tuberculose antes e depois do seu aparecimento.
Como o comportamento da doença é diferente de acordo com o sexo e a idade,
estudou-a diferenciando os grupos masculinos e femininos, considerando três grupos
etários: menores de 15 anos; 15-44; 45 e mais anos. Assumindo que sem a estreptomicina
a diminuição da mortalidade teria continuado na mesma tendência de diminuição
observada entre 1921 e 1946, estimou que a estreptomicina reduziu a mortalidade em
51% desde 1948, quando foi introduzida para uso até 1971 e contribuiu em 3,2% para a
redução da Tuberculose desde que a mortalidade começou a ser registrada na Inglaterra e
Gales, de 1848 até 1971.
Considerações,
a) As medidas implementadas pela medicina tiveram na Inglaterra e Gales um
pequeno peso relativo na redução das taxas de mortalidade por Tuberculose e doenças
semelhantes, contrariamente ao que se afirma.
b) São outros os determinantes fundamentais no comportamento do processo
saúde-doença em geral e em particular na Tuberculose, que não podem ser explicados
através da análise clínica, individualizada do problema.
c) A explicação da queda da Tuberculose pode ser encontrada no estudo dos
processos gerais: as transformações que ocorreram na estrutura social da Inglaterra e Gales
como parte da transformação capitalista mundial:
- As transformações ocorridas no processo produtivo:
*o surgimento da máquina (Revolução Industrial);
* a reordenação das relações de produção;
*o imenso crescimento da produção.
d) A explicação da diminuição das taxas de Tuberculose se encontra também no
estudo dos processos particulares, isto é, no nível de vida dos grupos sociais (classes).
e) Em resumo, Mc Keown consegue superar as limitações da epidemiologia
tradicional e não parte do individual para tratar de compreender o particular e o geral.
Procede inversamente na colocação do problema do processo saúde-doença.
23
As províncias foram classificadas em uma escala qualitativa de alto (A), médio
(B)e baixo desenvolvimento sódo-econômico(C).Os resultados do estudo se resumem no
seguinte gráfico:
GRÁFICO Nr 2
TENDÊNCIA DA MORTALIDADE INFANTIL EM
TRÊS TIPOS DE ESTADOS’
MÉXICO 1950 - 1970
altamente educadas e que consomem um tipo de medicina cara e sofisticada. Com base
nestas colocações, Argandona sustenta as seguintes hipóteses:
1) Em uma determinada sociedade, com grupos sociais diferenciados por
25
determinantes sócio-culturais, as modalidades de depressão se tomam diferenciadas pelos
mesmos determinantes.
2) O êxito ou fracasso da prevenção e tratamento da depressão depende
desses determinantes e não dos recursos da atenção médica.
Através da aplicação de um questionário demográfico-social para caracterizar o
grupo social a que pertence o paciente e mediante a aplicação de um questionário clinico
para diagnóstico da depressão através da medida de sintomas característicos (tristeza,
perda de apetite, perda de peso, insônia, fraqueza, idéias de suicídio) e sinais ou sintomas
somáticos, neuróticos e reativos, o autor chega ás conclusões que resumimos:
GRUPO A: Agricultores de subsistência: as depressões psicogênicas, reativas e
neuróticas são diagnosticadas e curadas na comunidade (Ayllu).
GRUPO B: Grupos "marginais” (subempregados): insônia e fraqueza, sintomas
somáticos localizados no peito, pouca neuroticidade, porém marcada reatividade
especialmente aos problemas sociais e econômicos que têm que suportar. A maior parte
dos pacientes apresentam depressão de curta duração (-1 ano). Os pacientes não retornam
em geral após a primeira consulta e os resultados do tratamento são negativos.
GRUPO C: Empregados urbanos pobres: sintomas característicos, alta prevalência
de sintomas neuróticos e baixa reatividade. Apesar de que a maior parte dos pacientes
apresentavam longa duração de doença, os resultados do tratamento foram positivos.
GRUPO D: Trabalhadores industriais: entre os sintomas característicos somente a
insônia está presente com maior freqüência; sintomas somáticos acompanhados de cólera
e irritabilidade marcada, e reconhecimento de que o trabalho é o causador de sua doença.
Grande perseverança no tratamento porém resultados muito pobres.
GRUPO E: Grupos urbanos ricos: sintomas característicos, alta prevalência de
sintomas neuróticos. A depressão em geral está ligada a problemas familiares (ex. divórcio,
infidelidade, separação). Longa duração da enfermidade, perseverança no tratamento e
resultados favoráveis na maior parte dos pacientes.
QUADRO N: 1
SINTOMATOLOGIA DA DEPRESSÃO POR GRUPOS
SÓCIO-ECONÓMICOS EM COCHABAMBA
GRUPOS
SINTOMAS A B C D E
Diagnóstico-Tratamento ++
Comunitário
Característicos + ++ + -f
Neuróticos -M- ++
Somáticos + + -f
Reativos ++ ++
Fonte: Argandona, M.
26
Como se pode observar no quadro de resumo de sintomatologia, encontra-se
uma semelhança na sintomatologia dos grupos (B e D) e (C e E), que o autor atribue a
situações similares determinantes e portanto de doença. Assim os grupos “B” e "D”
apresentam uma grande reatividade; "B” ligado a atuações econômicas (miséria) e “D” ao
trabalho alienante a que se acha submetido. Os grupos “C” e "E” apresentam um
componente de neuroticidade acentuado. A reatividade do grupo E está mais ligada a
condições familiares.
Assim também a terapêutica é util unicamente para os grupos cujos valores culturais
“ocidentais”, por sua própria inserção social, permite uma continuidade do tratamento e
efeitos benéficos.
Mário Argandoíía supera a deficiência da Epidemiologia tradicional, que somente
encontra diferenças de idade, sexo, estado civil, etc. na população de um país e não
considera em absoluto os determinantes sociais, econômicos e as classes sociais.
O autor adota como critério fundamental o estudo dos processos gerais (a situação
sódo-econômica do país e as classes sociais). Estabelece que cada classe tem um perfil
reprodutivo espedal que condidonaria o comportamento da doença e a resposta ao
tratamento. Desta maneira, Argandona consegue explicar mais globalmente a depressão
em sua dimensão social.
4. EXERCÍCIOS METODOLÓGICOS
COMPONENTES DE MORTALIDADE
CUBA
EQUADOR
NOTA: (1) Corresponde a uma redução percentual menor que a cifra mais baixa obtida
pela região cubana de piores condições de saúde.
VARIAÇÃO
TIPOS DE CAUSA TAXAS POR 1.000(1) PERCENTUAL
(Código CID). 70 73 75 77 (70 a 77)
DOENÇAS PREVENIVEIS
POR VACINAS
DOENÇAS
INFECCIOSAS NÃO
PREVENÍVEIS POR
VACINAS
- Enterites e
Diarreias (5) 10,3 17,6 13,1 15,0 + 45,6
- Respiratórias
agudas (89);
Influenza (90) e
Pneumonia (92) 10,7 12,3 8,7 8,2 -23,4
NOTAS: (1) Para reconstruir a tendência se utilizou o conceito de Nascidos Vivos antes
de 1975.
QUADRO N; 4
RAZÕES STANDARD DE MORTALIDADE (S M R) PARA CERTAS “CAUSAS”
SEGUNDO ESTRATO SOCIAL DE HOMENS - INGLATERRA E GALES 59/63
ESTRATOS SOCIAIS
CAUSA I II III IV V
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- D IR E C C IO N N A C IO N A L D E E ST A D 1S T IC A S Y S E C R E T A R IA D E IN D U S T R IA Y C O M E R C IO . -
E v a lu a c ió n d e la M o rta lid a d I n fa n til en la R e p ú b lic a M ex ican a 1 9 3 0 -1 9 7 0 - M éxico, D iciem b re,
1974.
- B R E IL H , J. y G R A N D A , E . - Acumulación E c o n ó m ic a y S a lu d - e n fe rm e d a d : L a M o rb im o ta lid a d en
la E ra d el P e tr ó le o e n E c u a d o r - R e v ista L a tin o a m c ric a n a de S a lu d , M éxico, (em p ren sa).
31
CAPÍTULO II
PRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO
DA SAÚDE-DOENÇA
COMO FATO COLETIVO
1. OBJETIVOS
2. NOTAS TEÓRICO-METODOLÓGICAS
Estruturais:
F. p.
^ R. S. Superestruturais
r '
Classes sociais com Instituições e Formas de conhecimentos; e
formas de vida dife práticas de transmissão a respeito do
rentes (Perfis de saúde processo saúde-doença
Reprodução Social)
o
•a
-o
o Diferentes tipos e
Probabilidade de:
cu
X)
Perfil Epi<
Riscos Potencialidades
ESQUEMA N : 2
Fatores Efeito
Aborto
38
Enfoque científico
A colocação científica do problema do aborto requer um rigoroso processo de
delimitação que não desarticule, como objeto de estudo, o aborto do processo geral da
sociedade, e ao mesmo tempo, permita reconhecer seus aspectos específicos e situar suas
expressões individuais.
ESQUEMA N? 3
CARACTERÍSTICAS
Dimensões da
Análise Essenciais Secundárias ou aparentes
Processos gerais * Acumulação e concentração * Distribuição desigual
(estrutura) economica da renda
* Exclusão de amplos setores dos
bens e riquezas produzidas (empobre
cimento)
* Desenvolvimento produtivo e * Transculturação
"modernização” da força de trabalho
* Decomposição de formas agrícolas * Migração e urbani-
tradicionais zação
* Mudanças na divisão social do * Mudanças de padrão
trabalho e assalariamento de vida
* Transformações ideológicas
Processos Parti- * Transformações das formas de * Excesso relativo de
culares trabalho materno população (em certos
(Classe social) grupos)
* Transformação do valor economico * Limitação da renda
e social dos filhos economica
* Trabalho infantil * Alimentação deficitária
* Mudanças nas formas de consumo * Crise educacional
simples e ampliado e moral
Processos * Decomposição da família extensa * Conflitos conjugais
individuais e tradicional * Manutenção do status
(família) sócio economico
* Repercussão dos problemas de * Estado nutricional
consumo na fertilidade da mãe deficitário e outros
efeitos de crise
* Repercussão do problema produtivo * Estado d vil
(trabalho) na fecundidade. * Retaliação moral
* Transformação de
valores culturais
* Idade, paridade, raça,
addente, infecções, etc.
39
2.3. O processo saúde-doença
Do ponto de vista da epidemiologia, o processo saúde-doença é a síntese do
conjunto de determinações que operam numa sociedade concreta, produzindo nos
diferentes grupos sociais o aparecimento de riscos ou potencialidades característicos, por
sua vez manifestos na forma de perfis ou padrões de doença ou saúde. Certamente a
qualidade de vida a que cada grupo sócio-econômico está exposto é diferente e portanto é
igualmente diferente sua exposição a processos de risco que produzem o aparecimento de
doenças e formas de morte especificas assim como seu acesso a processos benéficos ou
potendalizadores da saúde e da vida.
Cada grupo social leva inscrito em sua condição de vida e correspondente perfil de
saúde-doença uma complexa trama de processos e formas de determinação que a
investigação epidemiológica deve separar e ordenar através da análise:
a) Existe uma dimensão estrutural, formada pelos processos de desenvolvimento da
capacidade produtiva e das relações sociais que operam no contexto onde apareceu um
dado problema epidemiológico. O estudo deste tipo de processos explica ao epidemiólogo
quais as tendências sociais mais importantes e as formas principais da organização
coletiva;
b) existe uma dimensão particular formada pelos processos ditos de reprodução
social, isto é, aqueles relativos a forma especifica de produzir e consumir de cada grupo
sódo-economico. A investigação destes processos serve ao epidemiólogo como elemento
interpretativo de enlace entre os fatos e mudanças estruturais e suas conseqüencias
individuais de saúde-doença; constitui assim um nível intermediário do estudo que explica
o padrão de vida do grupo como base para explicar achados empíricos de doença ou saúde
nos indivíduos que o compõe; *
c) existe uma dimensão individual, formada pelos processos que, em última
instância levam a adoecer ou morrer ou que, ao contrário, sustentam a normalidade e o
desenvolvimento somáticos e psiquícos. As medidas e análises que o epidemiólogo realiza
em séries de indivíduos classificados como sadios e doentes constituem a informação, a
nível do concreto-epírico, utilizada na comparação com as inferências e predições
estabelecidas com base nos dois níveis anteriores do estudo.
A interpretação de cada tipo de processo requer um marco especial de
conhecimentos que o investigador deve manejar e explicitar no chamado “marco teórico”
do estudo. A bibliografia assinalada para esta Unidade cobre os aspectos mais relevantes
do marco teórico da epidemiologia e, por essa razão, cabe aqui apenas apontar:
a) As leis dos processos relacionados com a saúde-doença.
Como se explicou acima, o objeto de estudo da epidemiologia é a saúde-doença em
sua dimensão coletiva e esta constitui a expressão real em um certo momento e situação
de um processo de transformações ou variações (1) que não se dão em forma caótica e
desomada, mas estão sujeitos a uma rigorosa determinação, explicadas por leis científicas.
As principais leis que atuam na determinação dos fenômenos epidemiológicos se
resumem como se indica no esquema seguinte (ver Esquema n : 4).
* Uma explicação mais ampla sobre os processos de trabalho e consumo são apresenta
dos no Anexo nr 1 desta unidade.
40
ESQUEMA N: 4
As leis descritas bem como os processos reais que elas explicam, mantém uma
estreita unidade; nenhuma delas rege isoladamente. Entretanto, na determinação de cada
processo específico, uma delas pode mostrar um maior poder de determinação direta.
Dentre estas leis, as principais são:
As leis de automovimento, uma vez que elas atuam como princípio diretor de todas
as demais, explicando a base da mudança de todos os processos e, sobretudo, dos
processos fundamentais que se dão na dimensão social geral (estrutura social) e particular
(reprodução social).
As leis causais, que explicam o efeito de causas externas que incidem sobre os
processos, neles produzindo certos efeitos, têm sido consideradas pela epidemiologia
tradicional, ainda que de forma restrita e isolada. Assim, esta epidemiologia se refere a
“fatores” das doenças e âs “causas" últimas ou etiológicas. Ainda que estes fatores e
41
causas sejam parte do problema, não o são de maneira isolada e estática mas como
expressões circunstanciais, particulares, de uma realidade em mudança onde atuam
também as demais determinações e, acima de todas, as determinações sociais gerais. Assim
o anterior implica em que, para compreender a origem e o sentido verdadeiros destes
“fatores” ou “causas” etiológicas, bem como toda forma muito particular de
determinação, é indispensável primeiro reconhecer as leis básicas e dirigir a atenção para
os processos mais gerais.
As leis funcionais que atuam em todos os chamados sistemas (sistemas de atenção
médica, sistemas e aparelhos orgânicos), explicam o desenvolvimento de funções
executadas em determinados níveis da realidade; funções que se caracterizam por uma
seqüênda de ações e reações que, em conjunto, estabelecem uma "Retroalimentação” no
interior de cada sistema.
Cada sistema, em seu funcionamento, tende para o equilíbrio relativo das
funções, mas este equilíbrio é apenas relativo, uma vez que as demais leis que regem a
transformação contínua dos processos, acabam por impor modificações na marcha dos
sistemas. Dito de outro modo, este equilíbrio relativo (i.e.: homeostasis) é parte do
movimento dos processos e apenas a curto prazo pode aparecer como “não mudança” ou
imutabilidade.
As leis estatísticas que explicam a distribuição quantitativa dos processos e a
probabilidade de ocorrência de certas manifestações constituem uma importante
ferramenta da investigação epidemiológica, permitindo ordenar as observações de fatos
concretos aparentes e processar os resultados de contagens e medidas de tal modo que
tomam possível comparar os conhecimentos e suposições teóricas com os dados
empíricos registrados de maneira precisa e confiável.
É muito importante reconhecer a especificidade das leis estatísticas, para identificar
seu verdadeiro valor como instrumento da investigação. Como se explicou anteriormente,
os processos ocorrem e se transformam em níveis diferentes e sob leis diversas, o que
significa que estão determinados ou condicionados por outras leis, mas de qualquer
forma, fica sempre uma margem para o acaso no desenvolvimento dos processos
individuais independentes e, mais ainda, este acaso também está regido por leis,
precisamente as leis estatísticas.
Para obter-se uma melhor comprensão das leis que se mencionaram recorra-se ao
exemplo exposto na seçaõ n ; 3 desta unidade.
O perfil epidemiólogo das classes sodais como instrumento para ordenar e
hierarquizar os processos de saúde-doença.
Até este ponto, foram explicados os processos que configuram a saúde-doença, suas
dimensões e níveis, e as leis que os explicam. £ indispensável agora sistematizar estas
colocações e reuni-las sob uma categoria conceituai que é a de Perfil Epidemiológico de
Classe. (3). No desenvolvimento de cada classe social aparecem condições benéficas e
condições negativas que são o resultado do processo histórico no qual esta classe social
está inscrita. Tanto as condições favoráveis, que se denominaram valores ou bens, quanto
as condições adversas, que se denominaram contravalores, constituem um conjunto de
contradições que se estabelecem como perfil reprodutivo social da classe. (4) Cada vez
42
que se intensificam os contravalores (5) da classe seja em suas condições objetivas, assim
como em suas expressões de consciência e organização de classe desenvolve-se o polo
doença e a mortalidade do perfil de saúde-doença deste grupo social. (6) O esquema
seguinte resume os elementos do perfil epidemiológico de classe (esquema n : 5).
ESQUEMA N; 5
Perfil Epidemiológico
Perfil Reprodutivo
Estrutura de Bens
valores de uso Domínio Contra-valores
(5 ) Ib id e m p ag . 2 2 0 .
(6 ) Ib id e m pag. 2 2 0 .
43
3. EXEMPLO PRÁTICO
PARTE I - CONSUMO
Componentes do Trabalho Prindpais Impactos Processos de
e Consumo
Grupos Associados
Problemas Prioritários Idades (2)
Domínio
E ronômico de
esenvolvimento
i
Especial ITrabalho IConsumo
Consumo "Alimentação Privação G A R (l) P.N/0-3 * Oligofrenia
simples moradia, e/ou dete- Urbanos G.D.C (3) - Ga met opa tias
(microdima, rioração - Subempre- 0-3/ • Fetopatias
serviços) alimentar, gados • Trauma addental
(Repro vestuário de moradia de - Assala- - Displasia neurológica
dução (f isico) roupas, lúdica riados • Transtor-
bio-so- diversão e de proteçío Rurais no senso- perceptivo
P.N71-3
dal e proteção fadiga, polui- - Campone-
precoce. ses P.N./1-3
repouso • Físico- • Assala- 4-5 e Patologia
consumos química riados outras cerebral organica
„.mediatos - biológica crianças * Patologia organica
Adultos com impacto
mental (stress e dieta)
* Stress por privação
Consumo Recreação for Privação G.A.R. 3-5/ * Transtor
Ampliado mativa 6-12 nos do Desen-
(Repro (Passatempos Conteúdos 12-14/ volvi merit o mental
dução estruturados; aliénantes G.D.M (4) - Pxico- afetivo (pré-
sódo- esporte; artís 14-16/ escolar e escolar)
cultu- tica; artesanal; 16-22 - Consdenda
ral) dentifico- Todos individual
técnica) 16-2?/A - Psico do ideação
- Consdenda
coletiva e sodal
# Alcoolismo
to O"
Comunicação Isolamento, Todos 3.D.M. * Trahstornc# da
sodal conflito, C onsqênda e
- Relações carcnda transtornos
interpessoais afetiva de caráter
• Comunicação conteúdo Todos 3.D.M/A * Stress por
em massa aliénantes oonflito e
8
• Educação Formal Esteriotipos 3
patologia
• Serviços privação; orgânica assoa o da
13
(Saúde e oocrção G.A.R. G.D.M.
n
Transporte) * Transtor <
nos da Cons
3
- Organização- d en d a (escolares) 3
partidpação - Privação; G.A.R. PN/N ' Embriopatias
^da coletividade h i i n qua- Precoce/ * Trans, senso-
lidadc e GDM/A motores precoces
cobertura
* Trauma obstétrico
* Patologia orgânica
ortopédica
* Transtornos mentais
avançados
Margina G.A.R. 16-22/A * Transtornos da
lização consdenda sodal
ineficácia reflexiva -< CS
45
CONTINUAÇÃO ESQUEMA N: 6
PARTE II - TRABALHO
Componentes do Trabalho Principais Impactos Processos de
e Consumo Grupos Saúde Mental
Problema Idades
Prioritários Associados
Domínio " Modelo sócio-
geral economico de
_desenvolvimento
Domínio Trabalho Consumo
Especial descrito na
parte I * Patologia
- Micro - Privação Grupos de Força de Organica
Ambiente e/ou dete- trabalho trabalho Ortopédica e
(luz; ruído; rioção (Urbano - Infantil outros com
temperatura; Inadequação e Rural) - Adulta impacto
umidade; ven Contaminação Grupos de * Patologia
tilação; am biológica trabalho dos Órgãos
biente bioló (urbano dos Sentidos
gico) e rural) com impacto
46
4. EXERCÍCIO m e t o d o l ó g i c o
O estudante deve revisar cuidadosamente a informação do exercício a fim de
responder as questões colocadas e estabelecer suas próprias conclusões.
EXERCÍCIO l - o problema da coqueluche, sua tendência secular (8) e
sua participação no perfil epidemiológico das classes sociais.
A - Para a elaboração deste exercício, recorreu-se á informação epidemiológica dos
países das Ilhas Britânicas. Tal informação foi escolhida para o presente exercício por
razões de confiabilidade dos dados e sobretudo pelo caráter integral dos estudos
epidemiológicos que se efetuaram sobre a coqueluche, nesses países.
Analise a informação e a seguir responda:
1. Quais foram as principais formas de determinação da tendência secular da
coqueluche nos países acima mencionados;
2. explique em linhas gerais os possíveis elementos do perfil epidemiológico dos
trabalhadores industriais destes países (que vivem em zonas urbanas densamente
povoadas), que permitem interpretar os problemas relacionados com a coqueluche.
47
GRAFICO N ;1
48
essa causa no período de 1.848-1.931. Isto é, a diminuição produzida na mortalidade por
coqueluche antes da introdução das medidas específicas (que no gráfico n? 1 é
simbolizada pelo vetor (d) constitui 90% do total obtido no período 1.848-1.971);
* Quanto á morbidade, cujo nível se expressa segundo o índice de notificações da
doença, encontra-se:
a - seu comportamento tampouco parece estar condicionado principalmente à
implementação de medidas específicas, pois no período que se següiu á introdução dos
quimioterápicos como medida específica (1.938), teve um aumento considerável; além
disso, durante o período de maior queda apresentada pela curva de notificações, que se
inicia a partir de 1.950, aparece uma queda acentuada na etapa inicial (1950-1957), antes
de se iniciar a vacinação (13-14) (Ver Gráfico n: 2);
GRÁFICO N : 2
3) Ib id em pg 8 9 .
4) D E P A R T A M E N T O F H E A L T H A N D S O C IA L S E C U R IT Y - W hooping C ough
V a c c in a tio n , L o n d o n , H er M a je sty ’^ S ta tio n a ry O ffic e , 1 9 7 7 , pg. 3.
5) M cK eow n - o p . c it. p g 8 9 .
49
b — a evolução das taxas de morbidade (notificações), segundo vários
investigadores, guarda uma associação mais estreita com os indicadores sócio-econômicos,
que com as taxas de vacinação. As condições sócio-econômicas referidas por aqueles
investigadores são: a proporção de operários trabalhadores manuais na população
economicamente ativa e a aglomeração. Onde existiu maior proporção de habitantes
deste grupo social e aglomeração, observaram-se maiores taxas de mortalidade por
coqueluche (16-17);
c — durante um surto epidêmico ocorrido na capital da Escócia em 1.976,
observou-se que aproximadamente 30% dos casos eram crianças que haviam completado
seu esquema de vacinação anti-coqueluche.
Finalmente, o investigador inglês Backett publicou um artigo com dados que podem
ser úteis para inferir possíveis características imunológicas da coqueluche. Mesmo que o
estudo não se refira diretamente a esta doença, mas a outra doença transmissível, ele
explica de que modo a distribuição de anticorpos é diferente segundo as classes sociais
(18).
O investigador acima citado determinou, no período anterior ao início da vacinação
antipólio, que os tipos de anticorpos antipoliomielíticos se distribuem diferentemente nas
crianças segundo a classe social das mesmas.
Análise sorológica prévia de amostras de sangue de 287 crianças da capital da
Irlanda do Norte, apresentou resultados como os resumidos no gráfico n ; 3:
GRÁFICO N-. 3
Distribuição dos títulos de Anticorpo Antipolio virus em 287 crianças da cidade de
Belfast, segundo a classe social.
(1 6 ) D E P A R T A M E N T O F H E A L T H A N D S O C IA L S E C U R IT Y , o p c it. p g. 16.
(1 7 ) B A S S IL I, W a n d S T E W A R T , G . - E p id e m io lo g ical E v a lu a tio n o f Im m u n iz a tio n an d
o th e r f a c to rs in th e c o n tr o l o f w h o o p in g -co u g h - th e L a n c e t, f e b ru a ry 2 8 :
4 7 1 - 4 7 3 ,1 9 7 6 .
(1 8 ) B A C K E T T , M. - S o cial P a tte r n s o f A n tib o d y to P o lio v iru s - T h e L a n c e t, A p ril 13:
7 7 8 -7 8 3 , 1 9 5 7 .
50
5. GUIA DE PERGUNTAS
NÚMERO TOTAL DE PERGUNTAS - 10
TIPOS DE PERGUNTAS: Fechadas, de múltipla escolha.
DISTRIBUIÇÃO: Processos - 2
6. R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S
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