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Feggy Ostrosky
Directora Laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología
Facultad de Psicología
Universidad Nacional Autónoma de México
Profesora: Feggy Ostrosky
Las investigaciones neuropsicológicas y con técnicas de neuroimagen señalan que los lóbulos frontales son
un centro de coordinación de actividades básicas (atención, memoria y actividad motora) y el sitio
principal de algunas funciones ejecutivas como las funciones de autorregulación, metacognición, memoria
de trabajo y flexibilidad cognitiva. Las lesiones de los lóbulos frontales, en especial de las regiones
prefrontales, se asocian con alteraciones en las funciones ejecutivas.
Se describen tres síndromes disejecutivos asociados con alteraciones en diferentes regiones de los lóbulos
frontales, así como las técnicas neuropsicológicas para realizar tanto el diagnóstico como la rehabilitación de
los síndromes prefrontales y las disfunciones ejecutivas.
Objetivos:
Generales
Aportar información científica relacionada con el concepto, el desarrollo y las alteraciones de las
funciones ejecutivas.
Describir la relación entre las funciones ejecutivas y los lóbulos frontales.
Revisar la anatomía funcional de los lóbulos frontales, su desarrollo, la neuropsicología del daño
frontal y su diagnóstico, así como exponer los principios generales para su rehabilitación.
Específicos
Definir el concepto de funciones ejecutivas.
Analizar los modelos propuestos de las funciones ejecutivas.
Describir y analizar la relación entre los lóbulos frontales y las funciones ejecutivas.
Describir la estructura de los lóbulos frontales y de la corteza prefrontal.
Describir el desarrollo filogenético y ontogenético de la corteza prefrontal.
Describir las conexiones aferentes y eferentes de la corteza prefrontal.
Describir los efectos de los diferentes neurotransmisores y neuromoduladores en la corteza
prefrontal.
Describir la neuroanatomía funcional de la corteza prefrontal y de funciones neuropsicológicas
soportadas por cada una de estas áreas.
Describir y analizar el comportamiento de sujetos con daño frontal y trastornos disejecutivos.
Describir la forma de evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas y de los lóbulos
frontales.
Analizar la estructura de la valoración neuropsicológica relacionadas con áreas frontales:
orbitofrontal, frontomedial y dorsolateral y prefrontal anterior; y los criterios para la población
hispanohablante.
Describir técnicas de rehabilitación de las disfunciones ejecutivas.
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Esquema de conceptos básicos
I. Introducción y consideraciones generales
El término de función ejecutiva o funciones ejecutivas (FE) no se refiere a un proceso
cognitivo unitario sino a un constructo psicológico que incluye un conjunto de
habilidades que controlan y regulan otras habilidades y conductas. Son habilidades de
alto orden que influyen sobre habilidades más básicas como la atención, la memoria y
las habilidades motoras.
Las FE son aquellas que le permiten a un individuo organizar,
integrar y manipular la información adquirida. De este modo, al estar
dichas funciones particularmente desarrolladas en el ser humano le
dotan a éste de la capacidad de crear, anticipar, planear, y abstraer,
entre otras. Las FE permiten organizar el comportamiento con el fin
de lograr una meta a largo plazo, regular nuestras emociones y en
general, regular nuestro comportamiento. Estas funciones también
están involucradas en la conducta social, ya que le permiten al
individuo anticipar el estado de ánimo o pensar de otros, asimismo,
participan en la emisión de juicios basados en estados afectivos.
En la vida real, estas habilidades juegan un papel relevante en la
adaptación y la ejecución adecuada, permiten que el individuo inicie
y termine las tareas y, cuando se presenten dificultades, persevere hasta que alcance el objetivo. Debido a
que el medio ambiente no siempre es predecible, las FE son indispensables para poder reconocer la
significancia de situaciones inesperadas y poder hacer planes alternativos cuando surjen eventos inusuales
que interfieran con las rutinas normales. Así, las FE contribuyen a poder tener éxito en el desempeño de
las actividades de la vida diaria en el aspecto individual, social y ocupacional.
Las FE también permiten inhibir conductas inapropiadas. Las personas con deficientes FE tienen problemas
para interactuar con otras personas ya que pueden hacer o decir cosas que son ofensivas o inapropiadas
para los demás, como por ejemplo hacer comentarios sexuales explícitos a extraños o comentarios
negativos sobre la apariencia de los demás, o insultar a figuras de autoridad como un maestro, un jefe o un
policía. Es por esto que las FE son de alta relevancia en las interacciones sociales.
Las alteraciones en las FE han sido identificadas en diversos trastornos del desarrollo y psiquiátricos, como
el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, la Dislexia, el Trastorno ObsesivoCompulsivo, la
Esquizofrenia, la Enfermedad de Parkinson y la Demencia Fronto temporal. También se han asociado con
la personalidad antisocial y la psicopatía y en sujetos que manifiestan dependencia a drogas y al alcohol.
Diversas FE declinan con la edad y las alteraciones en las FE pueden ser predictoras de un deterioro
asociado con diversos tipos de demencias.
Debido a que las FE dirigen y controlan diversas habilidades básicas, actualmente existe controversia acerca
de las bases neuranatómicas y funcionales de estas habilidades. Sin embargo, diversas investigaciones han
señalado que los lóbulos frontales juegan un papel muy importante en el desempeño de las FE. Es
importante tomar encuenta que los términos de FE y funciones de los lóbulos frontales se refieren a
dimensiones diferentes. Mientras que los lóbulos frontales se relacionan con términos anatómicos e
incluyen áreas funcionalmente distintas, las FE son un constructo psicológico que incorpora diversas
habilidades.
Investigaciones neuropsicológicas y con técnicas de neuroimagen señalan que los
lóbulos frontales son un centro de coordinación de actividades básicas (atención,
memoria y actividad motora) y el sitio principal de algunas FE como las funciones de
autorregulación, metacognición, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva.
Los lóbulos frontales ocupan un 30% de la corteza cerebral. Es el sitio en donde los procesos menos
complejos, incluyendo la sensación y la percepción, son procesados e integrados en pensamientos,
memorias y habilidades, así como donde se inician las acciones y los planes. Las personas que sufren una
lesión estructural o funcional en los lóbulos frontales presentan deficiencias en los procesos de alto orden
que sustentan las FE. Debido a su complejidad, la corteza frontal tiene un desarrollo más lento y
prolongado que otras áreas cerebrales y por esto muchas de las FE no están completamente desarrolladas
hasta finales de la segunda década de la vida.
Hay múltiples definiciones relacionadas con el constructo de FE y a pesar de que estas definiciones son
muy amplias debido a los múltiples constructos que incluyen, existen puntos en común entre ellas. Muchas
de estas definiciones están basadas en modelos teóricos, los cuales influyen sobre la investigación y la
practica clínica. Debido que estos modelos y definiciones operacionales son relevantes para el desarrollo de
herramientas de evaluación, para interpretar la ejecución de la conducta cotidiana y para entender el
desarrollo y las alteraciones de las FE, a continuación se presentan las definiciones y los modelos
conceptuales de las FE.
En la segunda parte del módulo se presenta una revisión de la anatomía de funcional de los lóbulos
frontales, su desarrollo, la neuropsicología del daño frontal y los síndromes frontales, la evaluación
neuropsicológica de los lóbulos frontales y de las disfunciones ejecutivas para finalizar con las técnicas de
rehabilitación neuropsicológica del daño frontal.
II. Qué son las funciones ejecutivas
Definiciones
Capacidad intelectual y funciones ejecutivas
1. Definiciones
Actualmente existen múltiples definiciones sin que
haya aún consenso. A continuación se presentan
varias de ellas que han tratado de capturar la
esencia de los procesos que constituyen a las FE.
De acuerdo a Wecker, Kramer, Wisniewski, Delis &
Kaplan (2000), son las habilidades ejecutivas que
sirven para integrar, sintetizar, y organizar otros
procesos cognitivos.
Lezak (2004) describe los procesos ejecutivos como las capacidades mentales necesarias para formular
metas, planear cómo se van a lograr y llevar a cabo los planes de manera efectiva. Señala que son parte
de las actividades sociales, constructivas y creativas.
Las FE son una colección de funciones o procesos interrelacionados responsables de las conductas dirigidas
a lograr una meta o conductas orientadas hacia el futuro, y han sido referidas como el “conductor” que
controla, organiza y dirige la actividad cognitiva, las respuestas emocionales y la conducta (Gioia, Isquith &
Guy, 2001).
De acuerdo a Collete, Hogge, Salmon & van der Linden (2006), las FE constan de un grupo de habilidades
cognoscitivas que tienen como objetivo la adaptación del individuo a situaciones nuevas y complejas que
van más allá de conductas habituales y automáticas.
Las FE no son mecanismos ni estructuras cognoscitivas, sino constructos conductuales, definidos por sus
resultados, es decir, lo que con ellas se logra (Zelazo & Müller, 2002).
Se trata de procesos mentales que permiten el autocontrol físico, cognoscitivo y emocional (Lezak, 1994) y
son necesarias para mantener una conducta dirigida de manera efectiva. El funcionamiento ejecutivo es
responsable de la comunicación entre el medio interno y los cambios del ambiente, para ajustar la conducta
humana de forma flexible a situaciones que requieren la resistencia a una conducta habitual o la resistencia
a la tentación (Norman & Shallice, 2000).
Se puede resumir que el término de FE se refiere a un conjunto de habilidades, que no
son necesariamente independientes, que permiten la actividad dirigida a la solución de
problemas (Stuss, Gallup & Alexander, 2001; Lezak, 2004).
Aunque las FE trabajan en conjunto y están involucradas de manera íntegra en la vida cotidiana, se han
clasificado de acuerdo a funciones particulares y a su substrato anatómico. Dichas clasificaciones consideran
a menudo las siguientes funciones:
Abstracción: Es la capacidad de deducir o inducir lógicamente factores que no le son presentados
explícitamente al individuo.
Inhibición de respuestas: Es la habilidad de evaluar o pensar sobre determinada situación antes de
actuar.
Memoria de trabajo: Es la habilidad para mantener información a corto plazo y manipularla conforme
a las demandas del ambiente.
Autorregulación del afecto: Es la capacidad para controlar y dirigir apropiadamente las emociones
propias.
Iniciación de tareas: Se trata de la habilidad a iniciar a un tiempo adecuado los deberes.
Planeación: Es la habilidad de anticipar las necesidades y circunstancias, actuando secuencialmente
conforme a ello para llevar a cabo efectivamente una tarea.
Flexibilidad: Se trata de la capacidad para cambiar un patrón de respuestas ante una situación que
así lo demanda y de adaptarse a nuevas circunstancias.
Mentalización: Se refiere a la capacidad de anticipar el sentir o pensar de otras personas en
determinadas circunstancias.
Metacognición: Es la capacidad para automonitorear el propio desempeño evaluando errores,
estrategias, tiempos, etc.
Atención sostenida: Es la habilidad para mantener enfocada la atención en determinada situación por
un tiempo considerable.
Manejo del tiempo: Es la capacidad para evaluar el factor temporal de modo adecuado. Por ejemplo:
estimar efectivamente el tiempo para llevar a cabo una tarea o tener noción de la urgencia para
terminar en un momento dado.
Fluidez: Se refiere a la capacidad de generar determinado tipo de información que la situación
demanda en un momento dado.
Las FE no solo abarcan los procesos cognoscitivos sino que también incluyen las respuestas emocionales y
las acciones comportamentales. Zelazo & Muller (2002) proponen dos procesos que integran las FE, se
pueden dicotomizar como procesos ejecutivos “fríos” o “calientes”.
Los procesos ejecutivos “fríos” se consideran puramente cognitivos, mientras que los
“calientes” se refieren a los aspectos afectivos de la función ejecutiva y se requieren
cuando una situación es altamente significativa para el individuo e involucra la
regulación del afecto y de la motivación.
2. Capacidad intelectual y funciones ejecutivas
Aparentemente es necesario distinguir entre las FE y el conocimiento. Las FE se relacionan con la toma de
decisiones y la ejecución de funciones adaptativas, el conocimiento se refiere a la retención y la
organización de una serie de datos y hechos. Las FE involucran respuestas motoras que serán adaptativas
y adecuadas a las demandas externas, mientras que el conocimiento involucra una retención pasiva de
información. En resumen mientras que las FE son procesos activos el conocimiento es pasivo.
Se ha postulado que las habilidades ejecutivas solo se activan ante situaciones novedosas o durante
actividades complejas, por ejemplo cuando es necesario inhibir conductas, formular nuevos planes y
estrategias y monitorear la ejecución. En contraste tareas simples y rutinarias se ejecutan sin la necesidad
de activar los procesos cognoscitivos (Shallice & Burguess, 1991).
Por ello, la valoración de las FE requiere de tareas que sean novedosas, complejas y que
involucren integración de la información.
III. Modelos teóricos de funciones ejecutivas
Modelos de factores únicos
Algunos autores han conceptualizado las FE como de naturaleza unitaria, es decir que tienen un tronco
común y están estrechamente relacionadas entre sí (RodríguezAranda & Sudent, 2006). Salthouse
(2005) sostiene que las habilidades de razonamiento y rapidez perceptual actúan como funciones básicas
para cualquier otro tipo de tarea ejecutiva.
Modelo de autorregulación
La autorregulación es el principal elemento y principio en el modelo propuesto por Barkeley (1997) quién
postula que el concepto de autorregulación incluye la mayoría de los componentes claves del
funcionamiento ejecutivo: generación de metas, dirección de la actividad, autoregulación (lenguaje), reglas,
planes y control de impulsos. Propone que la autoregulación es la capacidad de los individuos para dirigir su
propia conducta hacia el cumplimiento de metas. Argumenta como prerequisito la inhibición.
La autorregulación a su vez incluye cuatro dominios: memoria de trabajo, autoregulación del afecto,
motivación o activación, internalización del lenguaje y reconstitución (análisis y síntesis antes situaciones
novedosas).
El modelo de autorregulación fue esencialmente desarrollado para explicar los déficits cognitivos y
conductuales asociados con el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), sin embargo es
posible la aplicación de este modelo a otras poblaciones con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo
(Anderson, 2008).
El sistema de resolución de problemas
Más que la conceptualización de las FE como un grupo de subdominios, el grupo de Zelazo proponen el
sistema de resolución de problemas, distinguiendo distintas fases del funcionamiento ejecutivo, describiendo
cómo distintos procesos ejecutivos operan de manera integral para resolver problemas o cumplir ciertas
metas (Anderson, 2008).
Zelazo et al. (1997) sugieren al menos 4 fases:
1. Representación del problema
2. Planeación (selección de las acciones en una secuencia específica)
3. Ejecución (realización de pasos)
4. Evaluación (monitoreo, detección del error y corrección)
Este sistema de resolución de problemas enfatiza en la aproximación integral de varios procesos ejecutivos,
en el trabajo conjunto (Anderson, 2008).
2. Modelos de tres a cuatro factores
La posición unitaria ha sido debatida por otros autores que postulan que las FE son multifacéticas, es decir,
que involucran varios procesos cognitivos independientes que tienen una representación neuronal
relativamente focalizada (Baddeley, 1990; Stuss & Levine, 2002). Esta característica de las FE se sugiere
por estudios conductuales en los que se aplican baterías de tareas de FE, las cuales muestran correlaciones
bajas o no significativas entre las tareas mientras que los análisis factoriales exploratorios han arrojado
múltiples factores (Brocki & Bohlin, 2004; Culbertson & Zillmer, 1998; Lehto, 1996; Levin, Song, Swing
Cobbs, Roberson, 2001; Pennington, 1996; Robbins,1998; Welsh, 1991).
Los estudios de neuroimagen también aportan evidencia en apoyo de la naturaleza
multifacética de las FE, ya que diferentes componentes de las FE se han asociado con el
funcionamiento de distintas áreas de la corteza prefrontal (CPF).
Sistema de Control Ejecutivo
El sistema de control ejecutivo comprende 4 distintos dominios: el control atencional, flexibilidad cognitiva,
orientación de la meta y procesamiento de la información. Estos dominios son considerados independientes
y han mostrado distintas trayectorias de desarrollo (Anderson, 2008).
1. El control atencional incluye la capacidad para seleccionar y atender a estímulos específicos y la
habilidad para mantener la atención por periodos prolongados. Además incluye la regulación y
monitoreo de las acciones (detección de errores y corrección).
2. Flexibilidad cognitiva es considerado el componente principal de las funciones ejecutivas. Este
dominio incluye la habilidad para cambiar entre dominios cognitivos, aprender de errores, idear
estrategias alternativas, atención dividida y memoria de trabajo.
3. Orientación de la meta. Incluye la habilidad para iniciar y completar la actividad. Involucra la
anticipación al futuro, la formulación de las metas, la organización de pasos para la realización de la
meta.
4. Procesamiento de la información.
El modelo de Stuss y Alexander (2000) incluye cuatro componentes distintos pero relacionados que
denominan: Flexibilidad Cognitiva; Establecimiento de objetivos; Procesamiento de información y Control
Atencional.
El Control Atencional incluye varios subprocesos: atención selectiva y sostenida, autorregulación y
autocontrol, automonitoreo para la corrección de errores y solución de tareas e inhibición de
respuestas preponderantes.
La Flexibilidad Cognitiva incluye: cambio entre conjunto de respuestas; habilidad de aprender de los
propios errores y de la retroalimentación, atención dividida y MT.
El Procesamiento de información requiere eficiencia, fluidez y velocidad del mismo.
Las críticas a este modelo se relacionan con el hecho de que no se refiere explícitamente a la toma de
decisiones y a la solución de problemas (Arnsten & Robbins, 2002) ni a la orientación temporal (Barkley,
1997; Fuster, 1999), a la secuenciación, al manejo de tareas (Smidts, Jacobs & Anderson, 2004) o a la
actualización de información en la MT (Miyake, Friedman, Emerson, Witzki, Howerter & Wager, 2000).
Para estos autores, el control atencional incluye tanto a la atención como a la inhibición. Otros autores dan
mayor importancia a la inhibición y consideran a la atención como un constructo relacionado (Barkley,
1997; Miyake et al., 2000).
Miyake et al. (2000); Anderson, Enderson, Northam, Jacobs & Catroppa, (2001) y Diamond, Kirkham &
Amso (2002) propusieron la existencia de tres componentes básicos de las FE: Miyake et al. (2000) las
denomina como inhibición, flexibilidad mental, monitoreo y actualización, mientras que Diamond et al.
(2002) incluyen la MT, la flexibilidad y al control inhibitorio.
Anderson et al. (2001) señalan como factores: a) Control atencional: atención selectiva, atención
sostenida, e inhibición de respuestas, b) Establecimiento de metas: iniciación, planeación, solución de
problemas y conductas estratégicas y c) Flexibilidad cognitiva: MT y transferencia atencional y conceptual.
A través de un análisis correlacional confirmatorio, estos autores sugieren que estos tres componentes
subyacen a los procesos que se han considerado como FE porque son funciones básicas que pueden ser
operacionalizadas de manera precisa, pueden ser estudiadas usando diversas tareas y subyacen al
desempeño en tareas más complejas que miden FE. Otros estudios que han utilizado diversas baterías y
poblaciones que varían en edad, coinciden en incluir entre las funciones ejecutivas, la atención selectiva
(Mirsky, Anthony Duncan, Ahearn & Kellam, 1991) la planeación (Kelly, 2000), el razonamiento
conceptual (Kelly, 2000) y la fluidez /rapidez de las respuestas (Kelly, 2000; Welsh, 1991).
3. Modelos que enfatizan el desarrollo jerárquico y la solución
de problemas
Este marco teórico enfatiza una aproximación funcional integrativa, en el que se enfoca
en cómo varios procesos ejecutivos o subfunciones trabajan en conjunto para alcanzar la
meta de resolver un problema. Se señala que a pesar de que las funciones cognitivas
superiores están compuestas por varios subprocesos y subsistemas, es contraproductivo
considerarlos fuera del sistema del que forman parte.
De acuerdo a Zelazo & Muller (2002), durante el desarrollo, cada uno de los subcomponentes madura a su
propio ritmo, dependiendo del crecimiento de la CPF, hasta llegar a un sistema funcional que se hace
progresivamente más complejo a medida que pasan los años. La complejidad de cada uno de los
componentes y sus ritmos de maduraciones se combinan integralmente en la efectividad del sistema en
las diversas etapas del desarrollo.
IV. Funciones ejecutivas y lóbulos frontales
Por tanto, la integridad de la CPF es una condición necesaria pero no suficiente para que
exista un funcionamiento ejecutivo intacto.
Desde una perspectiva neuropsicológica es importante considerar que a pesar de que las FE se pueden
afectar por lesiones posteriores o subcorticales, la característica del trastorno es diferente. Es importante
recordar el concepto de sistema funcional postulado por Luria (1989), el cual marca un avance significativo
respecto del concepto estricto de la localización de funciones en áreas corticales discretas. De acuerdo con
Luria, las funciones psíquicas superiores sólo pueden existir gracias a la interacción de estructuras
altamente diferenciadas, cada una de las cuales hacen un aporte específico propio al todo dinámico y
participa en el funcionamiento del sistema cumpliendo funciones propias. El daño en algún eslabón del
sistema funcional ocasiona un tipo muy específico de trastorno en estos procesos conductuales complejos.
Por lo tanto, según las características del trastorno en el sistema funcional se puede precisar el área cortical
del sistema funcional que se ha afectado.
Las FE y las funciones frontales son conceptos separados aunque relacionados, la CPF esta asociada con
los procesos ejecutivos, pero éstos también dependen del adecuado funcionamiento de regiones cerebrales
posteriores y subcorticales.
En resumen, las FE son un constructo psicológico y los sistemas neuronales que incluyen
a la CPF y los sistemas y redes relacionados aportan una información importante acerca
de la integración de estas funciones.
Como señalan De Luca y Levender (2008) la búsqueda por un homúnculo frontal ha sido remplazada con
un concepto psicológico más amplio de un sistema frontal que enfatiza la capacidad de monitoreo de la CPF
y al mismo tiempo enfatiza la importancia de un sistema más amplio. La CPF se encuentra en una posición
única para coordinar las habilidades a medida que comparte circuitos asociados con otros sistemas
funcionales cerebrales incluyendo el hipotálamo, el hipocampo y otras estructuras límbicas, cortezas de
asociación parietales, temporales y occipitales y el tálamo anterior y dorsolateral ejecutivas (Cummings,
1993; Fuster, 2002.)
Las lesiones, conexiones inadecuadas o alteraciones en el desarrollo de diversas vías y
vías de retroalimentación de este sistema frontal son la causa de los déficits ejecutivos
característicos tanto de trastornos adquiridos como del desarrollo.
1. Alteraciones de las funciones ejecutivas
Las alteraciones en las FE o disfunciones ejecutivas no
son un trastorno unitario. Se pueden manifestar
como una inhabilidad para mantener o enfocar la
atención, impulsividad, desinhibición, reducción en la
MT, dificultad para monitorear o regular la ejecución,
inhabilidad para anticipar y planear acciones,
desorganización, pobre capacidad de razonamiento,
dificultad para generar y/o implementar estrategias,
conductas perseverativas y resistencia a cambiar de
actividades, dificultad para cambiar ante demandas
conflictivas y deficiente aprendizaje de los errores
(Anderson et al., 2008). Por esto las disfunciones
ejecutivas se asocian con el logro académico y profesional. También se han asociado con alteraciones
afectivas, con apatía y con la conducta social y moral (OstroskySolís, Lozano, Ramírez & Ardila, 2007;
OstroskySolís, Madrazo y Vélez, 2008; Ostrosky, Velez, Santana, Perez & Ardila, 2008; Ardila y Ostrosky,
2009).
Los pacientes con disfunción ejecutiva pueden presentar apatía, falta de motivación o
impulsividad, ser argumentativos, hacer preguntas o bromas inapropiadas, o ignorar las
reglas y convenciones sociales.
V. Neuroanatomía de los lóbulos frontales
El lóbulo frontal (Figura 1) se encuentra situado en la parte central y anterior de la corteza cerebral, ocupa
toda la parte de la cara superolateral, situada por delante del surco central y por encima del surco lateral. La
cara medial de este lóbulo está formada por la porción anterior del cuerpo calloso y se limita por una línea
imaginaria entre el surco central y el cuerpo calloso. La superficie inferior se encuentra situada
exactamente por encima de la porción orbital del hueso frontal (Barr & Kiernan, 1993).
Figura 1 Lóbulo frontal. De izquierda a derecha, A. Corte
Sagital, B. Plano Frontal, C. Plano Dorsal y D. Plano
Sagital
El lóbulo frontal es el de mayor extensión y el de mayor importancia funcional en la
especie humana, ya que regula todas las funciones cognitivas superiores (Portellano,
2005). Dentro de la zona frontal, la zona prefrontal ocupa la porción más extensa
(Kaufer & Lewis, 1999).
1. Áreas del lóbulo frontal
El lóbulo frontal se divide en dos grandes áreas: la corteza motora y la CPF, que ocupan, respectivamente,
la mitad posterior y la mitad anterior de su superficie. Atendiendo a la estructura histológica de la Capa I
del cortex, se divide en la corteza agranular, que corresponde a la corteza motora y que alberga también a
la corteza promotora, y en la corteza granular, que corresponde a la CPF (Junqué, 1995; Portellano, 2005).
La corteza motora esta involucrada con la coordinación fina de los movimientos y la corteza premotora
influye en toda la organización de los movimientos (Miller & Cohen, 2001). La CPF corresponde a la corteza
de asociación del lóbulo frontal (Fuster, 2002). En la Figura 2 se muestra la localización de las áreas.
Figura 2 Principales divisiones del Lóbulo Frontal
2. Anatomía de la corteza prefrontal (CPF)
La CPF se refiere al área de la corteza cerebral que abarca el polo anterior del lóbulo frontal (Afifi &
Bergman, 2001), corresponde a las áreas de Brodmann 9, 10 y 11. La CPF se encuentra bien desarrollada
únicamente en los primates y especialmente en los seres humanos (Barr & Kiernan, 1993; Afifi & Bergman,
2001).
Figura 3 Corteza Prefrontal; constituye la mitad anterior
del Lóbulo Frontal. A. Corte Sagital; B. Plano Sagital
3. Filogenia y ontogenia de la corteza prefrontal
Las porciones prefrontales de la sustancia
cortical del cerebro se forman únicamente
en las etapas tardías de la filogénesis.
Solamente en los monos inferiores se
comienza por diferenciar áreas aisladas de
CPF y obtienen un importante desarrollo
en los primates; sin embargo, sólo en el
ser humano las porciones convexas de la
corteza de la región prefrontal adquieren
una estructura suficientemente diferenciada (Luria, 1986).
En relación a otras áreas cerebrales, las neuronas de la CPF presentan una mayor densidad de espinas y
dendrita (Elston, BenavidesPiccione & DeFelipe, 2001). Esto permite mayor capacidad para integrar
información diversa y compleja y ejecutar planes complicados. Los lóbulos frontales son los primeros en
degenerarse ya sea en el envejecimiento normal o como parte de diversos cuadros demenciales incluyendo
la demencia frontotemporal y la de tipo Alzheimer, las cuales son más prevalentes en el envejecimiento
(OstroskySolís, Madrazo y Velez, 2008).
La maduración de los lóbulos frontales involucra un gran número de procesos dinámicos, tanto genéticos
como relacionados con la estimulación ambiental. Incluye mecanismos positivos como proliferación y
diferenciación neuronal (sustancia gris), arborización axonal y dendrítica (sustancia blanca) y mecanismos
negativos: como apoptosis (De Luca et al., 2008).
Los axones de los lóbulos frontales pasan por un proceso prolongado de mielinización que continúa hasta la
tercera década de la vida (Klingberg, Vaidya, Gabrieli, Moseley & Hedehus, 1999). Este balance de
influencias positivas y negativas de crecimiento neuronal y de la conectividad y la mielinización de la
substancia blanca en las áreas anteriores frontales es necesario para el desarrollo óptimo de los circuitos
complejos que son necesarios para el desarrollo cognitivo sano y apropiado de las funciones ejecutivas de
acuerdo a las etapas de desarrollo (Anderson,Jacobs & Anderson, 2008).
El conocimiento acerca de la maduración del SNC y el desarrollo cognoscitivo asociado a este proceso ha
aumentado gradualmente gracias al desarrollo de nuevas técnicas de neuroimagen. El peso cerebral
incrementa de 400 gramos al nacimiento a 1500 gramos en la etapa adulta, y la mayor maduración ocurre
durante la primera década de la vida. Mientras que el desarrollo prenatal se caracteriza por una gran
actividad dinámica, éste está relacionado con una formación estructural muy gruesa que en el momento del
nacimiento aún esta incompleta (Casey, Giedd & Thomas, 2000) y que sólo alcanza su madurez en la
pubertad. Existen cambios cualitativos y cuantitativos sutiles que están asociados con la elaboración del
SNC y que progresan desde la etapa postnatal hasta la adolescencia, procesos como la arborización
dendrítica, mielinizacón y sinaptogénesis progresan rápidamente durante la infancia y la niñez, de manera
jerárquica, en donde las regiones anteriores son las últimas en madurar (Gogtay et al., 2004). La
maduración sigue una secuencia en donde las áreas primarias y sensoriomotoras maduran primero y el
resto de las estructuras se desarrollan en una dirección posterior–anterior. Las áreas filogenéticamente más
antiguas maduran antes que las nuevas y la maduración frontal procede en dirección posterior a anterior,
iniciando con la corteza motora primaria (cisura precentral) y esparciéndose anteriormente sobre el área
superior e inferior frontal, con el desarrollo la CPF al final. Dentro de la CPF, el polo frontal y la corteza
precentral maduran antes y la corteza dorsolateral madura más tarde, coincidiendo con su mielinización,
que es más tardía (Gogtay et al., 2004).
Algunos estudios neurofisiológicos han refutado la visión histórica de que los lóbulos frontales son
funcionalmente “silenciosos” en la infancia y la niñez y que las funciones ejecutivas no se podían medir
hasta la segunda década de la vida. Por ejemplo Chugani, Phelps y Mazziota (2002) midieron las tasas del
metabolismo cerebral y encontraron activación desde los 6 meses de edad. Estudios con EEG han
documentado cambios en las regiones frontales durante el primer año de vida que se correlacionan con
mejorías comportamentales (Bell & Fox, 1992).
En relación al cambio en el desempeño de las funciones ejecutivas, las regiones prefrontales también
muestran una continua maduración hasta la adultez temprana. La CPF recibe aferencias de la neocorteza
frontal y posterior, por lo que los datos sensoriales y perceptuales son procesados en los lóbulos frontales en
donde las acciones son organizadas y ejecutadas. Este patrón de conectividad sugiere que mientras las
regiones prefrontales son las que dirigen u orquestan la conducta, a su vez dependen de la entrada de otras
áreas cerebrales y la ejecución eficiente dependerá de la calidad de la información que recibe de esas otras
regiones cerebrales (Anderson.Jacobs y Anderson, 2008).
Diamond et al. (2002), basándose en el incremento de las FE, aporta una cronología estructural y
metabólica del desarrollo de la CPF, categorizando como elementos de desarrollo criticos: menos de 1 año,
de 1 a 3 años, de 3 a 7 años y más de 7 años. Con base en esta aproximación señala que durante el primer
año se presenta un incremento en la CPF en la longitud dendrítica, un incremento en la densidad neuronal
hasta el 55 % del nivel adulto y un incremento en los niveles de metabolismo de la glucosa,
neurotransmisores y receptores (dopamina, acetilcolinesterasa). En contraste con estos cambios múltiples,
en el periodo entre 1 y 3 años no se presentan muchos cambios, mientras que en el período entre 3 y 7
años se presentan cambios tanto en las FE como en la CPF. De manera específica, la CPF toma una
apariencia más cercana a la del adulto, con densidad neuronal y sinápticas 10% mayor a la del adulto, lo
que refleja una poda substancial durante la infancia. Se presenta también una marcada expansión en las
arborizaciones dendríticas en la CPF dorsolateral. Los cambios prefrontales continúan después de los 7 años
hasta la etapa adulta, algunos investigadores han reportado un incremento en la substancia gris dentro de
la corteza frontal hasta los 12 años y posteriormente observan una reducción.
Como señalan Anderson, Jacobs y Anderson (2008), asociados con estos cambios está el concepto de
periodos críticos, que son una etapa en la secuencia del desarrollo durante la cual algunos aspectos de la
función conductual pueden experimentar una progresión mayor. Estos periodos críticos han sido
conceptualizados como ventanas de oportunidad durante las cuales es necesario que las habilidades se
consoliden para que el sistema involucrado pueda entonces establecer interconexiones con otros sistemas.
Las alteraciones en el proceso maduracional durante estos periodos críticos puede causar que se detenga el
desarrollo o alterar el curso del desarrollo futuro. Así por ejemplo, se ha reportado que si existe una
privación lingüista o visual durante estos periodos críticos se producen efectos irreversibles necesarios para
la maduración y el desarrollo último de un proceso particular (Blakemore, 1974). En las regiones
prefrontales podría provocar problemas en la autoconciencia o en las habilidades ejecutivas. Debido a que la
CPF es la estructura que más tarda en alcanzar su neurodesarrollo, tiene mayor sensibilidad a las
condiciones ambientales enriquecedoras, pero también a lo negativo como las toxinas y los estresores
(Flores, OstroskySolís y Lozano, 2008).
En resumen, el desarrollo cortical ocurre de manera jerárquica, con las áreas
heteromodales, incluyendo las áreas frontales, madurando al final. Los índices de
desarrollo sugieren que existe una maduración por etapas, y a pesar de que en la
adolescencia se encuentra una mayor madurez, algunos índices continúan su
maduración hasta el final de los 30 años. Estos procesos se estabilizan, para declinar en
la vejez, como una “U invertida” (Diamond et al., 2002).
4. Conexiones de la corteza prefrontal
Las regiones de la CPF también están interconectadas entre sí. Precisamente, gracias a la cantidad de
conexiones con diferentes estructuras subcorticales y conexiones intracorticales, la CPF es capaz de integrar
y procesar la información de todas las modalidades sensoriales para modular la conducta.
La CPF granular tiene amplias conexiones corticocorticales con prácticamente todo tipo de corteza
asociativa, sensorial y paralímbica. La diversidad de enlaces anatómicos y sus especiales conexiones con el
resto de áreas cerebrales complejas es importante para conocer sus implicaciones funcionales. Estas
conexiones permiten monitorizar la información en todos los niveles de complejidad. Debido también a esas
conexiones, el lóbulo frontal es capaz de activar o inhibir una determinada región para influenciar un
determinado tipo de conexión neural. Los lóbulos frontales permiten la más alta representación interna del
mundo externo (GoldmanRakic, 1998).
La actividad cortical de los lóbulos frontales está regulada por varios circuitos frontosubcorticales paralelos y
segregados. Alexander, De Long y Strick (1986) introdujeron el concepto de circuitos frontosubcorticales
para designar a los diversos circuitos de la CPF implicados en diferentes procesos: un circuito motor que se
origina en el área motora suplementaria; el oculomotor que se origina en los campos visuales frontales; el
prefrontal dorsolateral que se origina en la misma región prefrontal y media las funciones ejecutivas; el del
cíngulo anterior, involucrado en mecanismos motivacionales; y otro orbitofrontal originado en la corteza
orbital frontal y que consta de una división medial y otra lateral. La división medial permite la integración de
funciones amígdaloviscerales con el estado interno del organismo y la lateral integra información límbica y
emocional en respuestas conductuales específicas.
Estos circuitos permiten seleccionar y mantener la actividad en determinadas regiones
corticales relacionadas con tareas o conductas relevantes, al mismo tiempo que se
inhiben las conductas no relevantes, y constituyen el mecanismo funcional básico del
sistema atencional anterior. De este modo, se regulan tanto las actividades motoras
como las cognitivas, la conducta social y las respuestas emocionales.
5. Neuroanatomía funcional
Mesulam (2002) y Luria (1989) proponen
modelos de organización funcional que
aportan información neuroanatómica
relevante para comprender la
neuropsicología de los lóbulos frontales.
De acuerdo a Mesulam, los 20 millones de
neuronas de la corteza cerebral se
encuentran sobre una superficie de 2 a 3
metros cuadrados que está doblada en
múltiples cisuras y circunvoluciones de los
hemisferios cerebrales. Se han publicado
númerosos mapas citoaquitectonicos de la
corteza cerebral que van en complejidad
desde el mapa de Exner que incluye mas
de 500 zonas, el Brodman con 46 y el de
Bailey y von Bonin basado en solo 9.
Existe acuerdo en la localización de las cortezas primarias sensoriales y motoras en donde se observa una
correspondencia uno a uno entre citoarquitectura y función. Sin embargo no existe acuerdo entre los
investigadores acerca de los límites de la corteza de asociación y sólo se encuentra muy poca
correspondencia uno a uno entre conductas especificas y subregiones de asociaciones específicas. Es por ello
que en lugar de una aproximación estricta citoarquitectónica se han postulado aproximaciones funcionales
para mapear las funciones cerebrales.
Luria (1989) percibe la organización de las regiones frontales en un arreglo jerárquico similar a su división
de las zonas posteriores cerebrales en primarias (sensoriales), secundarias (asociación) y terciarias
(supramodales o integrativas). Así, en las regiones frontales incluye a la corteza motora, la corteza
premotora (organización motora) y la CPF (integración superior). Esto conlleva el concepto de dos tipos de
síndromes: el premotor y el prefrontal.
De acuerdo a Luria las regiones prefrontales sirven como zonas terciarias tanto para el sistema límbico
como para el sistema motor. Posee conexiones muy ricas con a) las partes superiores del tallo cerebral y el
tálamo y b) con otras zonas corticales. A través de las conexiones con regiones prefrontales,
particularmente las áreas basales y mediales, se encuentran íntimamente involucradas en el estado de
alerta del organismo, mientras que las conexiones con las áreas de recepción posteriores y la corteza
motora permiten que la región lateral de la CPF organice y ejecute las más complejas actividades
propositivas y dirigidas alcanzar metas especificas.
Mesulam (2002) propone una subdivisión funcional de la corteza cerebral en 5 áreas: primarias sensorial y
motora, asociación unimodal, paralímbica y límbica. Las áreas primarias sensoriales y motora de la corteza
cerebral aportan una interfase inmediata con el medioambiente extrapersonal, mientras que las áreas
límbicas no reciben entradas directas visuales, auditivas o somatosensoriales y tienen una conexión extensa
con el hipotálamo y el medioambiente interno. Las áreas unimodales aportan un sitio para la elaboración
específica de información sensorial y las áreas heteromodales para la integración de entradas de más de
una modalidad sensorial. Existen dos áreas hetermodales: las CPF y la circunvolución angular situada en el
lóbulo parietal posterior y lóbulo temporal lateral.
Las cortezas unimodales, heteromodales y paralímbicas funcionan como un puente
neuronal entre el mundo interno y externo para que las necesidades del mundo interno
puedan ser descargadas de acuerdo a las oportunidades y restricciones que prevalecen
en el mundo externo. Estas tres zonas median la elaboración asociativa y la codificación
de la información sensorial, su enlace con las estrategias motoras y la integración de la
experiencia con la motivación, la emoción y los estados viscerales.
La CPF incluye los componentes paralímbicos y heteromodales de los lóbulos frontales. La corteza
heteromodal prefrontal se conecta con las otras cortezas heteromodales y unimodales así como con áreas
orbitofrontales y paralímbicas, especialmente con el cíngulo. Comparadas con otras áreas heteromodales
(circunvolución angular), la corteza heteromodal posee amplias conexiones con zonas paralímbicas, una
característica que puede subyacer a su papel distintivo para integrar la información sensorial con estados
viscerales y límbicos. La CPF también se caracteriza por prominentes proyecciones subcorticales. Sus
componentes heteromodales y paralímbicos envían proyecciones axonales a la cabeza del núcleo caudado.
Con respecto al tálamo, la CPF heteromodal está conectada con la parte parvocelular del núcleo
dorsomedial. Los componentes paralímbicos y heteromodales de la CPF también reciben entradas
monoaminérgicas y colinérgicas. Los neurotransmisores dopaminérgicos y colinérgicos son muy importantes
en el funcionamiento de la CPF.
VI. Sistemas de neurotransmisión y modulación neuroquímica
La CPF es altamente sensible al ambiente
neuroquímico debido a que recibe
entradas ascendentes de los principales
sistemas de neurotransmisión. Es la
principal región a donde se proyectan los
sistemas monoaminérgicos y colinérgicos,
incluyendo células dopaminérgicas del
área ventral tegmental, neuronas
noradrénergicas del locus coeruleus y
neuronas colinérgicas del cerebro basal;
además del sistema serotoninérgico (Cools
& Robbins, 2004; Slachevsky, Labos,
Fuentes & Manes, 2008).
La distinción entre neurotransmisor y neuromodulador, es especialmente importante en el contexto de la
fisiología de la CPF. Los neurotransmisores, se caracterizan por tener efectos rápidos sobre los canales
iónicos que modulan la transmisión sináptica, en la CPF el Glutamato y el Acido Gamaaminobutírico (GABA)
son las sustancias químicas que actúan como neurotransmisores propiamente. Por otro lado, los
neuromoduladores, se caracterizan por tener acciones relativamente lentas afectando la eficacia que tendrá
el neurotransmisor para abrir canales, por lo tanto modula el efecto del neurotransmisor, en la CPF la
acetilcolina y las monoaminas tienen estas acciones, de hecho se sabe que estas ultimas modulan las
acciones de las neuronas Gabaérgicas y Glutamatergicas. Incluso el GABA y el Glutamato pueden actuar
como neuromoduladores (Fuster, 2002).
Fuster (1999) integra los aportes de diversas investigaciones y describe la implicación de los diferentes
neurotransmisores y neuromoduladores en la CPF, a continuación se resumen estos resultados:
1. Aminoácidos
Al actuar como neurotransmisores se ha visto, por
ejemplo, que las células piramidales
glutamatérgicas de la CPF interconectan en la
rápida y persistente actividad durante la MT,
mientras que las células Gabaérgicas ayudan a
modular esta red de disparo por la inhibición de
respuestas a estímulos irrelevantes.
A. Glutamato
Es el principal neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso; se encuentra en grandes cantidades en el
cerebro. Se ha propuesto que el Glutamato juega un papel importante en la conexión recíproca entre el
hipocampo y la CPF. Algunas investigaciones sugieren que el hipocampo tiene implicaciones importantes en
la potenciación a largo plazo en la CPF Además, la cotransmisión entre los neurotransmisores (Glutamato
Dopamina) y sus receptores (NMetilDAspartato y D1, respectivamente) sugiere que pueden constituir las
bases fisiológicas de la adquisición de la memoria ejecutiva en vías asociativas de la CPF.
B. GABA
Es el neurotransmisor más abundante y es el principal trasmisor inhibitorio sináptico. El GABA regula las
inhibiciones locales y las transmisiones excitatorias de las neuronas prefrontales en el ejercicio de sus
funciones principales.
En el cerebro de monos, se ha visto la importancia del GABA en la inhibición de respuesta a estímulos
irrelevantes en tareas de MT (GoldmanRakic, 1998).
2. Monoaminas – Catecolaminas
En una revisión sobre neurotrasmisores y
CPF Arnstein & Robbins, 2002 señalan
que la función de la CPF es
particularmente sensible a la modulación
de DA. La relación (función) entre el
desempeño cognitivo y los niveles de DA
es en forma de “U invertida” por lo que
mucha o muy poca DA tiene como
consecuencia deficiencias cognitivas. Se
sabe que la DA tiene un papel crucial en la
función de la MT de la CPF, lo cual se ha
podido ver en animales y en humanos.
En un estudio con marmosets, utilizando una adaptación de un test para función frontal (WCST), en el cual
hay aprendizaje discriminativo incluyendo cambios intra y extradimensionales, se vio que la depletación de
DA en la CPF parece facilitar los cambios extradimensionales de cambio de set cognitivo, mientras que no
tiene otros efectos en otros aspectos del aprendizaje discriminativo, o bien de cambios de set
intradimensionales (Arnsten & Robbins, 2002).
La depletación de DA en la CPF mejora el desempeño de tareas de cambio de atención que requiere la
habilidad de alterar el comportamiento de acuerdo a cambios en la relevancia de las dimensiones en un
estímulo multidimensional (Cools & Robbins, 2004).
Tanto en ratas, como en monos, las deficiencias seguidas del incremento de DA inducido por drogas, se
caracteriza por la perseveración, donde el animal repite la respuesta inapropiada previa. En contraste, en
marmosets se vio que la depletación de DA en la CPF causa deficiencias en el desempeño de tareas de
respuesta demorada con altas demandas de mantenimiento de información (Cools & Robbins, 2004).
La evidencia del rol de la DA en la CPF en humanos, se deriva de los pacientes con desórdenes que implican
al sistema DA y los estudio con fármacos dopaminérgicos en sujetos sanos. Muchos de los síntomas del
Parkinson, son similares a los que se ve en la disfunción frontal e incluye deficiencias en la MT, planeación y
flexibilidad cognitiva (Robbins, 1998). Lange et al. (1992) mostró que la abstinencia de LDopa en pacientes
con Parkinson causó deficiencias en el desempeño de algunos test del CANTAB como en el de MT espacial,
planeación y algunas variedades de aprendizaje discriminativo visual. Tanto la latencia como la precisión de
pensamiento en la tarea de planeación se vieron afectadas (Arnsten & Robbins, 2002).
Estudios de Mattay et al. (1996) mostraron un incremento después de la administración de anfetaminas y
metafentaminas en el desempeño de paradigmas asociados a la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL)
como el WCST y señalamiento autodirigido en un grupo de voluntarios normales sanos. Mejoras
significativas en el desempeño del CANTAB en los test de señalamiento autodirigido y planeación se
produjeron por la administración oral de metanfetamina (Elliot, Dolan & Frith, 2000). Estas mejoras sólo se
vieron en la primera sesión, en la segunda se incrementó la velocidad pero disminuyó la precisión. Un
estudio más reciente mostró que el metilfenidato produce mejoras en la tarea de cambio de set
extradimensional, pero al costo de un desempeño más lento y un incremento en los errores en el control de
cambio de set intradimensional. Mientras que las drogas como el metilfenidato (y presumiblemente
anfetaminas) hace que el sujeto, en un modo alterado del funcionamiento, mejore algunas formas de
desempeño, como la MT, recuperación de memoria y respuesta a estímulos anteriormente irrelevantes, hay
costo de otras capacidades (Arnsten & Robbins, 2002).
La liberación de dopamina hacia el estriado ventral (núcleo acumbens) y el estriado dorsal (caudado y
putamen) es provocada por señales excitatorias de la corteza y de otras áreas cerebrales que estimulan la
actividad dopaminérgica en la porción ventral del estriado así como de la sustancia negra; sin embargo el
sistema ventral y dorsal están implicados en procesos distintos: el sistema dorsal se relaciona con la
iniciación y ejecución de conductas motrices, la MT, así como con el mantenimiento de conductas
habituales, en tanto que el sistema ventral se encuentra implicado en los estados motivacionales, la
recompensa (Swartz, 1999), el reforzamiento subjetivo y el aprendizaje de conductas nuevas (Chambers,
Taylor & Potenza, 2003).
En conclusión, la DA en la CPF es inhibitoria y se ha relacionado con procesos como la MT
(Knable & Weinberg, 1997); también participa activamente en los mecanismos de
recompensa (Schultz, 2000), y en funciones como la flexibilidad mental y la capacidad
de planeación (Slachevsky et al., 2008).
D. Noradrenalina (NA)
Estudios con roedores, monos y humanos
han mostrado la influencia benéfica en el
desempeño de tareas de MT espacial a través de su acción sobre los receptores alfa 2 adrenérgicos, por lo
que se sugiere que este receptor tiene el mayor efecto en la cognición. Monos jóvenes con deficiencias en la
MT inducido por depletación de catecolaminas en la CPF de forma local (Arnsten & GoldmannRakic, 1985) o
global (Arnsten & Cai, 1993) mejoran su desempeño considerablemente con la administración de agonistas
del alfa 2 (Arnsten & Robbins, 2002; Ramos & Arnsten, 2007).
La investigación con humanos se ha centrado en compuestos afines al alfa 2, y se ha visto que agonistas de
este receptor mejoran el desempeño de tareas de MT, planeación y pares asociados en jóvenes adultos
normales. En pacientes con amnesia de Korsakoff, se han observado mejoras en tareas que involucran a la
CPF, pero no en aquellas que no la involucran. En niños con Trastorno por Déficit de Atención, además de
reducir los síntomas, mejora el desempeño de tareas de la CPF, como el Stroop y tareas de MT (Scahill et
al., 2001).
En conclusión, la NA en la CPF, ha sido relacionada con la atención selectiva, la
flexibilidad cognitiva y la MT (Slachevsky et al., 2008).
3. Monoamina – Indoleamida
E. Serotonina (5HT)
F. Acetilcolina (ACh)
E. Serotonina (5HT)
Se ha planteado que el sistema serotoninégico puede ser el sistema de mayor influencia
sobre la COF (además también del acetilcolina), pero no para la CPFDL.
Algunos estudios en adultos humanos han encontrado que la depleción de este neurotransmisor no afecta
el desempeño en pruebas ejecutivas (como la prueba de clasificación de cartas de Wisconsin), pero sí lo
hace en la prueba de cartas “Iowa” (Arnsten & Robbins, 2002), la cual es una prueba que requiere del
procesamiento complejo riesgobeneficio (castigorecompensa subjetivos) para realizar elecciones
ventajosas para el sujeto y cuyo desempeño requiere principalmente de la COF (Bechara, 2003). Debido a
esto se ha sugerido una doble disociación entre el funcionamiento neuropsicológico de la COF y la
serotonina, y el funcionamiento neuropsicológico de la CPFDL y la dopaminanorepinefrina (Arnsten &
Robbins, 2002), aunque esta división debe de ser precisada con mayor detalle. Sobre todo porque el
sistema serotoninérgico en la COF se ha relacionado con la conducta impulsiva, sin embargo en especies
inferiores se ha encontrado que la dopamina en la COF es primordial para la modulación de la sensibilidad en
la determinación de la magnitud y la frecuencia de los reforzadores.
Existen varios métodos para manipular la 5HT en el cerebro humano, pero determinar con precisión los
efectos en la CPF, depende necesariamente de métodos indirectos de inferencia en tareas cognitivas
conocidas como sensibles al daño en la CPF. Por ejemplo: usando agonistas indirectos de la 5HT, se vio un
efecto negativo sobre las FE como el Stroop y la Fluidez Verbal, mientras que no afecta el desempeño de
tareas menos ejecutivas (Caycedo, 1994; en Arnsten & Robbins, 2002).
La técnica de depletación de triptofano también sirve para manipular a la 5HT y consiste en dar al sujeto
una dieta deficiente en el aminoácido triptofano y debido a que el triptofano es necesario para la síntesis de
5HT se asume una deficiencia serotoninérgica. Con esta técnica se ha visto, por ejemplo, que no hay
efecto en tareas como la Torre de Londres y el señalamiento autodirigido. Pero sí se encontraron
deficiencias en paradigmas de cambio de atención y de aprendizaje invertido (es decir, inhibición de
respuesta aprendida, a favor de una nueva), que se ha relacionado con la CPF orbitomedial (Arnsten &
Robbins, 2002).
Para probar la hipótesis de que la manipulación de 5HT afecta a funciones más controladas por la COF que
por la CPDL, se compararon los efectos de un agente catecolaminérgico (metilfenidato) con aquellos
producidos por la depletación de triptofano en otras tareas que han probado ser sensibles a la COF, como el
IGT (test de toma de decisiones). La depletación de triptofano tuvo efectos en el desempeño que imitan a
algunos de los producidos por daño en la COF; mientras que el metilfenidato, no tuvo efectos (Arnsten &
Robbins, 2002). Por lo tanto, la 5HT parece modular funciones controladas por la COF, más que en la
CPFDL.
F. Acetilcolina (ACh)
La Acetilcolina (ACh) actúa como neurotransmisor excitatorio en el SN Periférico, pero en el SNC actúa
como neuromodulador en las sinapsis glutamatérgicas y gabaérgicas, por lo que puede tener efectos
excitatorios e inhibitorios.
La modulación de la atención, tanto arribaabajo y abajoarriba, está mediada por la
liberación de ACh en las neuronas del cerebro anterior basal que proyectan a todo lo
largo de la corteza, particularmente en la CPF medial. La modulación arribaabajo, o
voluntaria, implica una estimulación directa de las neuronas colinérgicas del cerebro
anterior basal, por las neuronas del lóbulo frontal.
En la enfermedad de Alzheimer y algunas demencias se ha demostrado una pérdida de ACh en el SNC, que
explica los déficits cognitivos. En modelos animales, con experimentos que usan microdiálisis se ha
demostrado que los niveles de ACh extracelular incrementa en las estructuras del lóbulo frontal durante
tareas que demandan atención (Amici & Boxer, 2007). Se ha encontrado que la estimulación de receptores
nicotínicos mejora el desempeño de procesamiento de información visual rápida de atención sostenida, que
es parte de la MT (Arnsten & Robbins, 2002).
VII. Regiones de la corteza prefrontal
En humanos, la CPF se divide anatómicamente y funcionalmente en tres regiones principales (Figura 4):
CPF Dorsolateral, CPF Medial y CPF Orbital (también llamada ventral) y cada una de ellas presenta una
organización funcional particular (Fuster, 2002; Rains, 2002; Flores & OstroskySolís, 2008). Los
componentes límbicos del lóbulo frontal incluyen el cíngulo anterior y el sector posterior de la superficie
frontal orbital (Damasio, 1998).
Figura 4. Regiones de la CPF, localización de acuerdo al mapa de Brodmann. Porción lateral, a nivel de la
convexidad cerebral (áreas 8, 9, 10, 11, 44, 45, 46, 47); Porción orbital o ventral (áreas 10, 11, 13, 47) y
Porción interna o medial, constituida por la circunvolución cíngular, incluido el sistema límbico que
comprenden las áreas 24 y 32 y la parte interna de las áreas 8, 9, 10 y 12.
1. Corteza Prefrontal Orbital o Corteza Órbito Frontal (COF)
Situada en la cara basal anterior de cada lóbulo frontal, en la zona situada por encima de las órbitas
oculares (Figura 5). Recibe aferencias del sistema límbico y olfatorio (amígdala, polo temporal, corteza
entorrinal, nervio olfatorio); áreas inferotemporales, vías visuales ventrales y tiene eferencias a
musculatura autonómica y sistema endocrino (sistema colinérgico basal anterior, caudado, sistema
autonómico).
Participa en la regulación de las emociones y en las conductas afectivas y sociales, así como en la toma de
decisiones basadas en estados afectivos (Damasio, 1998).
Figura 5 Localización de la COF. A. Plano sagital,
B. Corte sagital y C. Plano ventral
El modelo de marcadores somáticos de Damasio (1998) destaca que, durante el desarrollo, la corteza COF
es el soporte cerebral de los procesos de aprendizaje para las conductas y relaciones sociales. A su vez, estas
conductas están basadas en procesos afectivos. El funcionamiento adecuado de esta zona permite marcar
las experiencias y conductas, tanto negativas como positivas, con “marcadores somáticos”, relacionando un
estado fisiológicoafectivo con una situación o conducta social específica.
La COF está involucrada en el procesamiento de información relacionada con la recompensa, permitiendo la
detección de cambios en las condiciones de reforzamiento. Esta detección es necesaria para realizar los
ajustes y/o cambios de conducta durante el desarrollo de una acción. Uno de los aportes fundamentales de
la toma de decisiones ocurre cuando se presentan situaciones inespecíficas o impredecibles, donde la COF
participa marcando o señalando el valor o la relevancia de la conducta de cada una de las respuestas
disponibles para la situación dada (Elliot, Dolan & Frith, 2000).
Se ha reportado que cuando hay un daño en la COF se produce un síndrome
neurocomportamental caracterizado por la perdida del “tacto” social, el uso de un
lenguaje crudo, inhabilidad para regular su conducta y emociones (desinhibición),
labilidad emocional, insensibilidad a las necesidades de los otros, y actos antisociales,
distractibilidad y desinterés por los sucesos actuales (Blumer & Benson, 1975;
Cummings, 1985; Stuss & Benson, 1986).
2. Corteza Prefrontal Medial o Corteza FrontoMedial (CFM)
Se localiza en las caras mediales de ambos lóbulos frontales, en la mitad anterior del fascículo cingulado
(por lo que también es llamada Área cingulada). Incluye áreas pertenecientes al córtex premotor, prefrontal
y límbico (Figura 6). Soporta procesos como la inhibición, detección y solución de conflictos, al igual que la
regulación y el esfuerzo atencional. También participa en la regulación de la agresión y de los estados
motivacionales (Fuster, 2002).
Figura 6. Localización de la CFM. Corte sagital
Cada actividad humana empieza por una intención definida que se dirige a una meta específica y que se
regula por un programa definido que demanda un tono cortical constante. El área medial de la CPF participa
con la formación reticular, por medio sus conexiones, en el mantenimiento de este tono cortical (Luria,
1989).
Una función importante de esta zona se da durante los procesos de habituación y aprendizaje, que
mantiene la consistencia temporal durante las respuestas conductuales, así como la integración de las
respuestas atencionales relacionadas con el flujo de los procesos afectivos. De esta forma, esta zona junto
con la COF, integran influencias inhibitorias y excitatorias, lo que en su lugar modula la consistencia
temporal de la habituación de la conducta y la atención (Cohen, 1993).
El daño en esta región, produce un síndrome neurocomportamental, caracterizado por
apatía, pérdida de motivación e interés en su medio ambiente, pérdida de espontaneidad
y dificultad para iniciar movimientos y lenguaje, retardo psicomotor, pérdida del
ambiente social y reducciones en la comunicación; así como incapacidad para concentrar
la atención en comportamientos o tareas cognitivas (Cummings, 1995).
3. Corteza Prefrontal Dorsolateral
Situada en la zona rostral externa del lóbulo frontal (Figura 7), es la estructura cerebral más compleja y
más desarrollada funcionalmente hablando en los humanos, siendo una característica propia de la especie
su extenso desarrollo y su organización funcional (Stuss & Levine, 2002). También se le considera una área
de asociación plurimodal y supramodal ya que no procesa estímulos sensoriales directos, es decir, son más
cognitivos (Junqué, 1995).
La CPFDL es la región más relacionada con procesos cognitivos complejos, como las FE y MT; que se
describirán en apartados posteriores.
Figura 7. Localización d e la CPFDL. A.Plano frontal,
B. Plano sagital.
Mucho de lo que se sabe de las funciones del lóbulo frontal, se basan en pacientes con alteraciones en esta
área, por ello se han relacionado sus procesos cognitivos con las FE (Stuss & Levine, 2002).
Esta corteza parece ser la principal involucrada en el monitoreo y la manipulación de la información, es
decir, la MT (Owen, Milner, Petrides & Evans, 1996; en Stuss & Levine, 2002). De acuerdo a Goldman
Rakic (1998) la CPFDL tiene una función genérica de procesamiento de información en línea “on line” o MT
al servicio de un amplio rango de funciones cognitivas.
EL CPFDL recibe e integra información acerca del ambiente externo, del interno, y del estado emocional del
organismo. Estos circuitos proveen esencialmente al organismo de la habilidad de guiar su comportamiento
a través de representaciones mentales del mundo percibido (por ejemplo: MT) y también puede actuar libre
de la influencia de su ambiente.
En pacientes con lesiones en esta zona se observa que los defectos predominan en el
control, regulación e integración de actividades cognitivas (Lezak, 2004). En el síndrome
dorsolateral, el defecto más frecuente es la incapacidad de organizar una respuesta
comportamental ante la presencia de estímulos nuevos o complejos. Los síntomas siguen
todo un proceso e incluyen la incapacidad de alternar las conductas, utilizar estrategias
apropiadas y organizar la información para adaptarse a los cambios ambientales.
4. Diferencias hemisféricas
La CPF izquierda se relaciona más con decisiones que tienen una lógica, condiciones determinadas y un
espacio de decisión conocido; a este tipo de decisiones se les ha denominado “verídicas”, ya que con
independencia del sujeto que las haga el resultado es prácticamente el mismo, por ejemplo ante la
situación: ¿qué línea de metro tomo para ir a la universidad? sólo hay una respuesta correcta y está
decisión se realizará con relativa independencia del sujeto que la haga.
En cambio la CPF derecha se relaciona más con decisiones subjetivas y adaptativas que no son lógicas, son
relativas al momento y espacio de un sujeto en particular, sus condiciones no son claras ni el espacio en
donde se desarrollan son completamente conocidos (por ejemplo: situaciones de la vida diaria como: ¿qué
ropa me pondré hoy para ir al cine?, ¿qué película veo? ¿voy al cine o al teatro?) (Goldberg & Podell,
1999).
A pesar de que la mayoría de las diferencias hemisféricas citadas se relacionan principalmente con la
CPFDL, algunas de ellas dependen de otras regiones de la CPF o incluso de toda la CPF en su conjunto.
En resumen, podemos decir que las tres áreas descritas anteriormente y que conforman
la CPF desempeñan un papel central para establecer fines y objetivos y se encarga,
asimismo, de concebir los planes de acción necesarios para alcanzar dichos fines.
Además, selecciona las habilidades cognitivas necesarias para implementar los planes,
coordinar dichas habilidades y aplicarlas en el orden correcto. Por último, también es
responsable de evaluar el éxito o el fracaso de las acciones en relación con las
intenciones (Goldberg, 2001).
Los lóbulos frontales se han asociado con conductas ligadas a la consciencia como la autorregulación, la
autoconciencia, la intencionalidad y la moralidad. El desarrollo y funcionamiento de los lóbulos frontales es
lo que diferencia a los seres humanos de otros animales. Como señala Banyas (1999), los datos
antropológicos de la evolución de los homínidos revelan la importancia del desarrollo de los lóbulos frontales
en el desarrollo de las capacidades conceptuales como planear y secuenciar, la habilidad para fabricar
herramientas y sobre todo lo que nos hace únicos como humanos, la autoconsciencia y el surgimiento de
la consciencia y el altruismo. Los primeros rasgos de estas conductas fueron vistos cuando los seres
humanos primitivos compartieron tanto el alimento como lugares de convivencia, la evidencia de la
consciencia se encontró en el hombre de Neanderthal por su respeto a los muertos con rituales para
enterrarlos. También existen evidencias de que cuidaban a los heridos. De acuerdo a Dobzhansky (1967) la
autoconsciencia es una de las características más fundamentales de la especie humana, sin embargo esta
autoconciencia también generó miedo, ansiedad y consciencia de la muerte.
La civilización humana y la consciencia son inseparables del surgimiento de los lóbulos
frontales. Como señala Lopera (2008), la mayor evolución de la corteza cerebral ha sido
la emergencia del lenguaje y de las FE.
5. Desarrollo de las funciones ejecutivas
Los estudios que se enfocan al estudio del desarrollo ejecutivo han descrito una campana de Gauss en la
adquisición y la pérdida posterior de estas habilidades, subrayando la existencia de trayectorias no lineales
(De Luca y Leventer, 2008).
Estudios del desarrollo de las FE “han permitido identificar que a los 12 meses los niños, son capaces de
detectar la meta reconocida como el objeto deseado. Las primeras señales de memoria de trabajo y control
inhibitorio surgen entre los 7 y 8 meses (relacionados con la actividad dorsolateral y órbitofrontal de la CPF)
(Diamond, 1985).
Esto pese a la percepción de que las habilidades afectivas, relacionadas con la región órbitofrontal de la CPF,
emergen antes de las FE “frías” relacionadas con regiones laterales. En la tabla 1 se presentan los hallazgos
reportados en la infancia temprana.
Tabla 1. Hallazgos reportados en la infancia temprana
Prenatal Inicio de desarrollo del SNC a
los 18 días
6 semanas
neuroblastos precursores de la
región frontal
24 semanas
migración completada
Nacimiento Cerebro inmielinizado
Desarrollo preescolar
En la edad preescolar los lóbulos frontales, la materia gris y la sustancia blanca continúan incrementando
su volumen. Estudios patológicos y de neuroimagen reportan un incremento de 1 mm por año, durante la
infancia temprana.
Diversos autores argumentan los mayores incrementos en este rango de edad en tareas de inhibición y
memoria de trabajo. En la tabla 2, se muestran los hallazgos reportados en la edad preescolar.
Tabla 2. Hallazgos reportados en la edad preescolar
Entre los 3 y 5 años se reportan incremento en tareas de control inhibitorio, como en la tarea “stroop: día
noche”. A los 5 años los niños muestran un mejor control inhibitorio que a los 3 y a los 4 años.
Mientras que en tareas de control motor como el “tapping taks”, se reporta un incremento en la velocidad
de ejecución entre los 3 años y medio y 6 años.
Durante esta etapa también se ha reconocido un incremento en la formación de conceptos y tareas de
flexibilidad mental. De los 4 a los 8 años, el volumen de memoria incrementa, siendo la base, para el
desarrollo de estrategias más elaboradas.
En tareas de clasificación mental se observa un incremento en la ejecución entre los 3 y 7 años, con
mayores ganancias entre los 4 y 5 años.
Además a los 5 años los niños comienzan a incrementar su habilidad para mantener y manipular
información de manera mental.
Diversos autores argumentan los mayores incrementos en este rango de edad en tareas de inhibición y
memoria de trabajo.
Preadolescencia
La preadolescencia marca una serie de cambios significativos en la materia gris de los lóbulos frontales,
mientras que la sustancia blanca continúa su proceso regular. En la infancia tardía o preadolescencia,
diversas habilidades continúan madurando, particularmente la habilidad de flexibilidad cognitiva (cambio de
set mental).
Entre los 9 y 12 años de edad existe un salto importante en la capacidad y eficiencia en procesos de
memoria de trabajo, se reconoce menor sensibilidad a la interferencia, las estrategias de pensamiento
incrementan.
A los 12 años las tareas de fluidez incrementan, existe una mejor eficacia en las conductas dirigidas a
metas; estos cambios se han asociado particularmente a la habilidad para monitorear y cambiar su
conducta en función de las demandas del ambiente. En la tabla 3 se muestran los principales hallazgos
reportados en la infancia tardía.
Tabla 3. Hallazgos reportados en la edad escolar
10 años Incremento en la sustancia
blanca en regiones frontales
11 años Segundo bloque sinaptogenésis
en niñas
Adolescencia
En la transición de la infancia a la adolescencia, se observa un importante incremento y reorganización en
la capacidad de flexibilidad mental, en la habilidad para implementar estrategias y la capacidad para evaluar
varias alternativas a la vez.
En la tabla 4 se muestran los principales hallazgos reportados en la adolescencia.
Tabla 4. Hallazgos reportados en la adolescencia
13 años Incremento en la sustancia
blanca en regiones frontales
Reducción de la densidad
sináptica.
Edad Adulta y envejecimiento normal
Durante la etapa adulta se logra la madurez completa de las regiones frontales y también se alcanzan los
niveles más altos de FE. En el envejecimiento normal se reconoce y la posterior pérdida de estas
habilidades. En la tabla 6, se muestra el desarrollo del FE en la etapa adulta y en el envejecimiento normal.
Tabla 5. Hallazgos reportados en la edad adulta y el envejecimiento normal
3049 años El peso cerebral comienza a
declinar (10%)
En resumen, la maduración de los lóbulos frontales es necesaria para el óptimo
desarrollo de las FE, además de la estimulación ambiental.
El desarrollo de las FE sigue trayectorias no lineales. El desarrollo de cada dominio es
distinto y requiere la eficiencia en otros procesos cognitivos.
VIII. Neuropsicología de los lóbulos frontales y las funciones
ejecutivas
Los organismos estamos constantemente bombardeados por un número infinito de
señales externas e internas. La atención ajusta esta entrada de información con respecto
a la capacidad disponible del individuo, facilitando la selección de la información
relevante y la asignación del procesamiento cognoscitivo apropiado para esa
información. Por lo tanto, la atención actúa como una compuerta para el flujo de
información que llega al cerebro (Posner y Dehaene, 1994). Dado que la atención nos
permite seleccionar en un ambiente complejo y cambiante los estímulos relevantes para
una tarea, es un prerrequisito para el adecuado funcionamiento de procesos tales como
el aprendizaje y la memoria.
El proceso de atención ha sido estudiado con la ayuda de diversas tareas y, dado que cada una de ellas
impone demandas diferentes, con frecuencia al hablar de atención, ésta se ha dividido en diferentes
categorías o tipos. Algunos de estos tipos son los procesos automáticos, la atención sostenida, la atención
selectiva, la atención dividida y el control atencional.
Atención sostenida. Se refiere a la habilidad para mantener una repuesta conductual consistente durante
una actividad continua y repetitiva. La atención sostenida puede ser demandante por razones diferentes a
las tareas de corta duración que requieren la detección de un estímulo entre una multitud de distractores.
Este componente de la atención se ha estudiado mediante el uso de las tareas de ejecución continua. En
estas tareas se miden los tiempos de reacción ante la presentación de estímulos blanco, requiriendo el
mantenimiento de la atención durante períodos largos de tiempo.
Atención selectiva. Se refiere a la habilidad para elegir los estímulos relevantes para una tarea, evitando la
distracción por estímulos irrelevantes.
Atención dividida. Involucra la habilidad para responder simultáneamente a tareas múltiples o a demandas
múltiples de una tarea.
Control atencional. Las FE incluyen procesos como la capacidad de planear y organizar la conducta, la
inhibición de conductas inapropiadas para la realización de una tarea y el mantenimiento de un
pensamiento flexible durante la resolución de problemas. Todos estos aspectos de las FE mantienen una
fuerte relación con la atención y, por lo tanto, han sido también denominados como aspectos de alto orden
de la atención o control atencional
La CPF tiene una función primordial en la regulación de los procesos atencionales, es responsable de la
atención sostenida y selectiva, siendo fundamental en los procesos de control voluntario de la atención
(Portellano, 2005; Flores & OstroskySolís, 2008).
La distractibilidad y la contaminación de las tareas por las estimulaciones procedentes del contexto (efecto
de campo, denominado por Luria) testimonian las dificultades atencionales de los sujetos con lesiones
frontales. La atención supone, a la vez, una orientaciónconcentración mental hacia una tarea y la
inhibición de las actividades competidoras (Gil, 2005).
Las áreas dorsolaterales y cinguladas están más implicadas en el control y regulación de la atención. Así
mismo, el lóbulo frontal derecho tiene mayor importancia en el control de los procesos atencionales
(Portellano, 2005).
2. Control inhibitorio
La inhibición es la habilidad para ignorar distracciones y permanecer enfocados. Premite
tener control sobre nuestra atención y nuestras acciones, en lugar de ser controlados por
estímulos externos o por nuestras emociones o tendencias comportamentales. La
inhibición hace posible la atención selectiva y la atención sostenida.
Por medio del control inhibitorio la CPF puede:
1. Inhibir una respuesta ecopráxica o impulsiva en relación a un estímulo
2. Regular la competencia de activación entre diversas opciones de respuesta
3. Permitir que se active la representación adecuada para generar la respuesta correcta
4. Inhibir este patrón de respuesta cuando ya no sea relevante o útil
En una serie de estudios clásicos Lhermitte (1983) describió la conducta de utilización en donde el paciente
usa lo que encuentra en su medio como reacción primaria al estímulo. Si se encuentra un peine se peina o
si es un lápiz se pone a escribir. En los casos más extremos presenta ecolalia (imitación del habla) y
ecopraxia (imitación de la acción). De acuerdo a Lhermitte, la conducta de utilización y de imitación son
síntomas de desconexión frontoparietal. Al liberase los lóbulos parietales de la influencia inhibitoria de los
lóbulos frontales, el paciente queda a merced de los estímulos del medio ambiente sobre los cuales pierde su
autonomía y su autocontrol ejecutivo.
3. Planeación
La flexibilidad cognitiva se refiere a la habilidad de ser capaces de cambiar de perspectiva o adaptarse
rápidamente a los cambios o pensar fuera de lo convencional. Es importante para poder resolver
problemas de manera creativa (Diamond et al., 2002).
Como señalan Flores y OstroskySolís (2008), el ser humano puede verse obligado a elegir entre varias
opciones de respuesta y, posteriormente, en función de las contingencias, cambiar de elección, lo que
supone inhibir la primera acción y dirigirse hacia otra.
Así pues, la flexibilidad mental se define como la capacidad de adaptar las elecciones a
las contingencias de forma rápida en un ambiente no anticipado así como la habilidad de
cambiar un set cognitivo.
La capacidad para cambiar un esquema de
acción o pensamiento depende de la
evaluación del resultado, de su eficiencia y
dependencia relativa a los cambios en las
condiciones del medio y/o de las
condiciones en que se realiza una tarea
específica, además, se requiere de la
capacidad para inhibir este patrón de
respuestas para poder cambiar de
estrategia (Robbins, 1998). También
implica la generación y selección de
nuevas estrategias de trabajo dentro de
las múltiples opciones que existen para
desarrollar una tarea (Miller & Cohen,
2001).
Se ha identificado que la CPFDL izquierda es el área más importante durante la realización de tareas que
requieren flexibilidad (Konishi et al., 2002; Monchi, Petrides, Petre, Worsley & Dagher, 2001; Nagahama,
Fukuyama, Yamauchi & Matsuzaki, 1996).
Como señala Lopera (2008), la alteración de la flexibilidad se puede expresar como conductas de
perseveración, en donde el paso de una tarea a otra es imposible y fragmentos de la tarea previa se unen a
la nueva. La perseveración es la repetición anormal de un comportamiento específico, debido a rigidez y
falta de flexibilidad en los programas de acción. Afecta los actos motores o los verbales; si se le pide al
paciente con lesión frontal dibujar un círculo, tiende a realizar dicha actividad de manera repetitiva y no
puede controlar la tendencia a la perseveración. El mecanismo de acción motora está intacto pero lo que
falla es el mecanismo de autocontrol del movimiento, ya que el paciente no puede parar la actividad. Ha
perdido la función ejecutiva que permite programar la acción de parada de la acción.
Otra modalidad de perseveración es el comportamiento motor estereotipado, en donde el paciente repite la
misma acción como respuesta a solicitudes diferentes. Por ejemplo, cuando se le pide dibujar una cruz, el
paciente puede hacerla, pero al solicitarle inmediatamente después hacer un cuadrado, el paciente dibuja de
nuevo la cruz y así sucesivamente, ante nuevas órdenes sigue produciendo la misma respuesta.
Lopera (2008), señala que cada tipo de perseveración está provocada por la ruptura del control ejecutivo
ejercido por los lóbulos frontales sobre una parte distinta de la corteza. Cuando se le pide al paciente con
lesión frontal que dibuje un círculo y persevera realizando múltiples círculos esta acción refleja el fracaso de
la función ejecutiva para guiar a la corteza motora. Cuando se le pide que dibuje una cruz, un círculo y un
cuadrado y persevera dibujando la cruz y luego el círculo con una cruz en el interior y luego un cuadrado
con una cruz en su interior, este tipo de perseveración refleja el fracaso de la función ejecutiva para guiar la
corteza premotora.
5. Productividad
La velocidad y precisión en la búsqueda y
actualización de la información, así como
en la producción de elementos específicos
en un tiempo eficiente son importantes
capacidades de la CPF y se relacionan con
la FE de productividad (Lezak, 2004).
Debido a la naturaleza afectiva de las relaciones sociales, las personas deben tomar
decisiones personales, laborales y sociales basadas en estados afectivos y en las
consecuencias psicológicas de estas decisiones. La toma de decisiones (TD), es la
habilidad para seleccionar el mecanismo de acción más adaptativa y favorable para el
organismo, dentro de una serie de conductas alternas, por tanto tiene una relación
estrecha con la COF (Bechara, 2003). De acuerdo a Damasio (1998), la TD depende de
funciones como la atención y la MT, y de operaciones neurobiológicas conscientes e
inconscientes así como del conocimiento o experiencias previas.
Se han realizado estudios que buscan elucidar el papel que la COF ejerce en la TD (Damasio, 1998; Wallis,
2007). Damasio (1998) relaciona el daño en la corteza órbitofrontal (COF) y/o ventromedial (CVM) con
deficiencias en la TD a nivel personal y social, relacionando la sintomatología típica de pacientes frontales y
las conexiones que la COF mantiene, especialmente con el sistema límbico. En la Figura 8 se presenta la
COF.
Figura 8. a) Corteza orbitofrontal (COF) b) Vista sagital de la COF derecha c) Vista ventral de la COF
Por otra parte, la COF se ha asociado con el procesamiento de la recompensa, esto es, integra la
información relacionada con ella y calcula su valor para posteriormente ser almacenada en la MT en la
CPFDL y entonces planear y organizar una acción que le permita obtener dicha recompensa. Experimentos
en macacos con lesiones órbitofrontales han encontrado la ausencia de reversibilidad en experimentos de
asociación estímulorecompensa: los macacos respondían a estímulos que ya no eran reforzados o a
estímulos que nunca lo fueron (Wallis, 2007). Esas deficiencias también se observan en humanos, en
donde además, la ejecución en este tipo de tareas se correlaciona con la incapacidad diaria de los pacientes.
Estos resultados surgen como una posible explicación de las deficiencias que presentan los pacientes
órbitofrontales, al ser incapaces de modificar su conducta como respuesta al feedback negativo.
7. Abstracción
La metacognición es el proceso con más jerarquía cognitiva
y no se considera una FE sino un proceso de mayor nivel;
sin embargo, es un área que se ha empezado a estudiar en
neuropsicología por su estrecha relación con la CPF y las FE
(FernándezDuque, Baird & Posner, 2000).
La MT se refiere a la capacidad de mantener la información mentalmente mientras
trabajamos con ella o la actualizamos. Esta habilidad permite que recordemos nuestros
planes así como instrucciones, considerar alternativas y relacionar ideas y datos,
incluyendo relacionar el presente con el futuro y el pasado.
La MT (Baddeley, 1990) es la retención temporal de un ítem de información, para la solución de un
problema o para una operación mental. Es una memoria “para el corto plazo” más que una memoria “de
corto plazo”. Otra manera de definirla es como la atención centrada en una representación interna (Fuster,
2002).
La MT se define como un sistema que mantiene y manipula la información de una manera temporal, por lo
que interviene en importantes procesos cognitivos, como la comprensión del lenguaje, de la lectura y de
diversas formas de razonamiento (TirapuUstárroz & Muñoz, 2005). Actúa como un sistema que provee el
almacenamiento temporal de la información, permitiendo el aprendizaje de nuevas tareas. Gracias a la MT
se pueden realizar simultáneamente dos o más tareas. De acuerdo a Baddeley (Baddeley, 2003), la MT es
una memoria en línea que se utiliza para realizar objetivos inmediatos y a corto plazo, así como para
resolver problemas utilizando información de forma activa.
El modelo de MT contrasta con los modelos pasivos de depósito a corto plazo ejerciendo un control dinámico
y activo (Baddeley, 2003). Además, en la MT se produce, independientemente del almacenamiento
temporal, un procesamiento activo de la información (manipulación), que puede mantenerse durante
cierto tiempo, de modo que se puede realizar una acción o una serie de acciones o resolver problemas.
El modelo de MT de Baddeley y Hitch (1974; en Baddeley, 1990) supone la existencia de un sistema de
atención controlador de varios sistemas subordinados. Este controlador se denomina ejecutivo central o
administrador central y los sistemas subordinados son el bucle fonológico y el boceto visoespacial, ambos
responsables del mantenimiento temporal de la información (Figura 9).
Figura 9. Modelo multicomponente de MT (Baddeley, 1990, 2003). En color azul el sistema fluido y en
color rosa el sistema cristalizado.
A continuación se describen los componentes de este modelo:
Ejecutivo central: es el componente principal. Es responsable del procesamiento ejecutivo, incluyendo
acciones, la dirección de la atención a la información relevante, supresión de la información irrelevante y de
las acciones no deseadas, la supervisión de la integración de información, la coordinación de múltiples
procesos cognitivos que se desarrollan en paralelo y la coordinación de los subsistemas de la MT. Baddeley
(1990) identifica cuatro funciones:
1. La coordinación de tareas dobles o la capacidad de realizar dos actividades mentales
simultáneamente
2. Los cambios en las estrategias de evocación
3. La activación de información almacenada en la memoria a largo plazo
4. Las funciones de atención selectiva
Loop o circuito fonológico: se encarga del almacenamiento temporal de los estímulos verbales. Se compone
de un almacén fonológico y de un subsistema de recapitulación articulatorio.
Boceto o registro visoespacial: se encarga de crear y manipular imágenes visoespaciales que puede ser
utilizado para planificar los movimientos y para reorganizar el contenido del almacén visual.
GoldmanRakic (1987) propuso que la CPF es esencial para la MT, haciendo referencia al modelo de
Baddeley respecto del mantenimiento a corto plazo de la información que es relevante para una tarea.
Muchas de las pruebas de memoria se realizan sólo evocando palabras; en la vida real, las personas deben
decidir qué información les es útil retener y deben manipular la información de acuerdo a la actividad del
momento, por lo tanto, las pruebas de MT deben incluir la manipulación de la información que se retiene
(Goldberg, 2001).
Existen diversas modalidades en las pruebas de MT, la esencia de cada una de ellas es el mantenimiento de
una información por un tiempo relativamente corto, mientras se realiza una acción o proceso cognitivo
basándose en esta información (Baddeley, 2003). Una forma de clasificar las pruebas de MT es la división
verbal/no verbal. La CPFDL izquierda se relaciona más con las pruebas verbales y la CPFDLl derecha se
relaciona más con las pruebas visoespaciales. Se ha identificado que las zonas de la CPF, que se involucran
en la retención simple de la información, son distintas de las zonas que se activan al manipular activamente
la información retenida (Tsukiura, Fujii, Takahashi, 2001). Desde el punto de vista cognitivo, la
manipulación activa de la información requiere que el administrador central se involucre más, implicando
mayores recursos neurocognitivos que cuando solo se retiene la información (Collete & Andrés, 1999).
IX. Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas y
de la integridad de los lóbulos frontales
Otros investigadores incluyen procesos como MT, generación e implementación de estrategias y atención
enfocada y sostenida (Fuster, 2002; Mesulam, 2002; Stuss & Benson, 1986; Anderson et al., 2008).
La visión actual refuta la noción de una función ejecutiva unitaria, postulándose modelos
multidimensionales que incorporan diversos componentes separados pero que interactúan. Así por ejemplo
Stuss y Levine (2002) postulan un modelo integrado que enfatiza aspectos cognitivos de las FE e incluye
habilidades separadas pero interrelacionadas que permiten que el individuo desarrolle metas, las mantenga
activamente en la memoria, las ponga en práctica, monitorice la ejecución y controle interferencias para
poder alcanzarlas.
Se ha postulado que las FE abarcan no sólo aspectos cognitivos (“funciones frías”) sino también afectivas
(calientes”) que incluyen dominios sociales y emocionales como autoconsciencia, control emocional,
estado de ánimo, procesamiento de información social, conducta moral (Eslinger, FlahertyCraig & Benton
2004; Gioia et al., 2001; Stuss & Anderson 2004). Las deficiencias en los aspectos “calientes” resultarán
en un rango de síntomas que incluyen apatía, reducción de iniciativa, afecto aplanado o agresión, conductas
socialmente inapropiadas e hiperactividad (Anderson & Genevieve, 1999; Eslinger et al., 2004). Hay
evidencia de que existen bases neuroanatómicas diferentes, así las FE cognitivas o frías estarían
relacionadas con la corteza dorsolateral mientras que las afectivas o calientes con las regiones
órbitofrontales y ventromediales (Stuss & Anderson, 2004; Tranel, 2002).
Como señalan Anderson, Anderson, Jacobs & Spencer (2008) los modelos localizacionistas han identificado
tests aislados como la Figura Compleja del Rey o la Tarea de Clasificación de Cartas de Wisconsin como
indicadores del funcionamiento de los lóbulos frontales, sin embargo las teorías neuropsicológicas
contemporáneas establecen que esta aproximación es simplista. La eficacia de las FE y de los lóbulos
frontales es mediada por otros procesos menos complejos, por lo que las FE deben ser consideradas en el
contexto de estas funciones y las herramientas de evaluación deben ser capaces de aislar o por lo menos
identificar tanto las habilidades menos complejas como los componentes específicos de las FE que intentan
medir.
Utilizando una aproximación guiada por hipótesis, la evaluación y aislamiento de las déficits ejecutivos
deben apoyarse en la administración de múltiples tareas, enfocándose cada una de ellas en aspectos
específicos y estableciendo habilidades intactas o deficientes. Es necesario tomar en cuenta que puede ser
difícil detectar las alteraciones en ambientes estructurados y estandarizados y considerar que las
valoraciones se llevan a cabo en ambientes estructurados, sin distracciones, en donde el evaluador inicia y
dirige la respuesta del paciente.
Para establecer medidas válidas, es necesario incluir los diversos componentes de las FE, las tareas deben
ser novedosas, complejas y que integren información, el análisis de las tareas debe permitir separar los
componentes ejecutivos y no ejecutivos, necesarios para realizar la tarea. Esto es, los datos cuantitativos
deben suplementarse con observaciones cualitativas que permitan distinguir los elementos ejecutivos
específicos, de las habilidades que no son ejecutivas. Por ejemplo una deficiente ejecución en la fluidez
verbal o en la copia de la figura compleja puede reflejar tanto alteraciones en prerequisitos y/o habilidades
básicas como pobre coordinación motora o en la articulación, en lugar de un trastorno en la función
ejecutiva.
El concepto de sistema funcional postulado por Luria (1989) permite seguir una aproximación
neuropsicológica en la valoración de las FE, esto es, a pesar de que la CPF requiere de la información que se
procesa en otras áreas corticales y subcorticales, el daño en estas áreas afecta de forma secundaria las FE,
el análisis de las características de los errores y aciertos afecta diferencialmente el sistema funcional y
permitirá determinar el mecanismo cerebral y el área que se encuentra dañada. Así, por ejemplo, en la
reproducción de un dibujo, las lesiones premotoras causan dificultad o imposibilidad para realizar
movimientos finos mientras que en las lesiones prefrontales la secuencia se hace simétrica y se elimina
uno de los movimientos (Ardila & Ostrosky Solís, 2000).
Además es necesario contar con datos normativos que permitan poner en perspectiva los efectos de la
edad, género y nivel educativo (OstroskySolis.et al, 1999, OstroskySolis et al, 2007).
1. Evaluación de las funciones ejecutivas en la edad preescolar
En las primeras aproximaciones al estudio
del desarrollo de las FE en la etapa
preescolar se utilizaban instrumentos de
evaluación para adultos bajo la suposición
de que medían habilidades equivalentes;
hoy en día se sabe que no es pertinente
tratar a los niños de igual manera que a
los adultos (Hunter & Donders, 2007).
Emerge entonces la necesidad del
establecimiento de métodos diferenciados
de evaluación (Carlson & Moses, 2001;
Diamond, Kirkham & Amso, 2000; Espy,
1997; Espy, Kaufmann, Glisky &
McDiarmid, 2001; Hughes, 1998; Hughes
& Graham, 2002; Zelazo, Müller, Frye &
Marcoitch, 2003), que intenten minimizar la complejidad de las instrucciones, así como la demanda de
respuesta verbales (Wiebe et al., 2011). Estos métodos utilizan material familiar a la experiencia diaria de
los niños, como crayolas, dulces, colores y animales (Espy et al., 1999; Konchanska, 2000). Muchas de
estas tareas simplificadas logran evaluar un único componente de FE, evitando así el problema de
impureza, de las tareas complejas utilizadas en adultos que requieren demandas de múltiples componentes
(Hughes & Graham, 2002; Miyake et al, 2000).
Pese a las limitantes en estudio de las FE en etapas tempranas, el interés se ha desplazado hacia el
desarrollo normal del funcionamiento ejecutivo en la edad preescolar (Carlson & Moses, 2001; Diamond,
Kirkham & Amso, 2000; Espy, 1997; Espy, Kaufmann, Glisky & Mc Diarmid, 2001; Hughes, 1998, Hughes
& Graham, 2002; Zelazo, Müller, Frye & Marcoitch, 2003), subrayando la importancia del estudio en este
periodo en la identificación de los inicios de los diversos componente de FE (Best, 2009).
2. Pruebas neuropsicológicas
Para la valoración de las FE se utilizan pruebas neuropsicológica y cuestionarios que evalúan conductas
cotidianas calificadas tanto por el paciente como por un informante. De acuerdo a Rabbit (1998), los
instrumentos que frecuentemente se utilizan en la práctica clínica son:
1. Test de Clasificación de Cartas de
Wisconsin
2. Figura Compleja del ReyOsterrieth
3. Test de categorías de Halstead
4. Test de Trail Making
5. Fluidez Verbal Fonológica (FAS)
6. Diseño con bloques
7. Wechsler Adult Intelligence Scale WAIS
8. Test de Stroop
9. Arreglo de Historietas
10. Laberintos de Porteus
11. Test de Ejecución Táctil
12. Semejanzas
13. Test de categorías
14. Fluidez no verbal de Ruff
15. Torre de Londres
3. Pruebas neuropsicológicas que evalúan el funcionamiento
ejecutivo en la edad preescolar
1. Stroop Día – Noche
2. Stroop Pasto – Nieve
3. Stroop Oso – Dragón
4. Stroop Ángel – Diablo
5. Puño – Dedo
6. Estatua
7. Dimensional Change Card Sort
8. Switch Task for Children
9. Demora de la Gratificación
10. Regalo Inesperado
4. Baterías neuropsicológicas
Entre las baterías de pruebas que incluyen subpruebas para evaluar las FE se encuentran:
NEPSY (512 años) (Korkman, Kirk & Kemp, 1998). Cuenta con normas para población de Estados
Unidos de Norteamérica
Neuropsi Atención y Memoria 6 a 85 años (OstroskySolis et al., 2003). Cuenta con normas de
acuerdo a edad y escolaridad para la población hispanohablante.
Evaluación Neuropsicológica Infantil 6 a 12 años (ENI) (Matute, Rosselli, Ardila & OstroskySolís,
2007). Cuenta con normas para población hispanohablante de 6 a 16 años).
Delis –Kaplan Executive Function System (Delis, Kaplan & Kramer, 2001) cuenta con datos
normativos para Estados Unidos de Norteamérica.
Evaluación Neuropsicológica de Funciones Frontales y Ejecutivas 6 a 85 años (Flores, Ostrosky y
Lozano, 2008) cuenta con datos normativos de acuerdo a edad y escolaridad para población
hispanohablante de 6 a 85 años.
Batería Neuropsicológica para Preescolares (Ostrosky, Lozano y González 2016), cuenta con datos
normativos de 3 a 5 años 11 meses.
5. Mediciones generales
A pesar de que estas tareas tienen una alta generalización y permiten evaluar los efectos funcionales de las
lesiones, no permiten determinar con exactitud los procesos afectados y no son sensibles en la detección
de alteraciones ejecutivas en pacientes con un alto nivel premórbido.
6. Cuestionarios
La ventaja de estos cuestionarios es el diagnóstico funcional y la desventaja, que puede existir una pobre
apreciación de los problemas que realmente presenta el paciente. Como señalan Sohlberg y Mateer (2001)
una de las limitaciones de los cuestionarios es que sólo indican la percepción de las preguntas incluidas en
los cuestionarios, y estos pueden no tener reactivos relacionados con los cambios comportamentales que
presenta el paciente. Algunos pacientes pueden no indicar cambios en diversas habilidades después del
tratamiento, sin embargo reportan mejorías, por ejemplo en su capacidad de mantener la atención
durante películas completas, recordar números telefónicos o realizar dos tareas al mismo tiempo (escuchar
radio y conducir), pero como estos reactivos no se incluyen en los cuestionarios no existe un registro de
mejoría. Por tanto, es necesario combinar entrevistas estructuradas con cuestionarios para poder detectar
las alteraciones en la funcionalidad.
En resumen, en la evaluación del impacto de una lesión o disfunción cerebral interviene
un gran número de variables que permitirán la adaptación y el ajuste a largo plazo del
individuo; el uso de pruebas y baterías estandarizadas permite una mejor comprensión
de la naturaleza de recuperación del daño, así como de los efectos de la rehabilitación.
Sohlberg y Mateer (2001) señalan que los siguientes principios deben guiar la evaluación de los individuos
que presentan trastornos:
1. El examinador deberá tener conocimientos acerca de los sistemas cognoscitivos y la selección de
instrumentos que se pueden utilizar para la valoración.
2. Los lnstrumentos de evaluación deben ser apropiados a la edad, el nivel educativo, los antecedentes
culturales y lingüísticos y el funcionamiento cognoscitivo actual del paciente.
3. Se deberán seleccionar los instrumentos tomando en cuenta la sensibilidad y la especificidad de
acuerdo a los dominios cognoscitivos de interés y la etiología de los problemas del paciente.
4. Debido a que los efectos de una lesión cerebral dependen de múltiples factores, la evaluación deberá
ser comprensiva, y deberá incluir datos acerca del nivel prelesión y postlesión de variables físicas,
cognoscitivas, emocionales, personalidad, sociales y contextuales.
5. La combinación de pruebas psicométricas, observaciones estructuradas en ambientes funcionales y
evaluaciones estandarizadas del paciente, familia y/o cuidadores y terapeutas puede aportar
información que complemente el estado funcional actual del interesado.
6. Los hallazgos de la evaluación, en relación a los efectos de la lesión o la enfermedad, deberán ser
congruentes con la perspectiva patofisiológica, neurológica y neuropsicológica y con los hallazgos de
la literatura.
7. Es importante identificar tanto las debilidades como las fortalezas cognitivas y psicológicas.
8. La valoración debe identificar los dominios alterados y las limitaciones funcionales para poder
alcanzar una perspectiva integrada.
9. La integración de datos del individuo, de la familia y del equipo de evaluación y tratamiento permitirá
obtener una evaluación realista para poder planear el programa de rehabilitación.
X. Síndromes frontales y disejecutivos
Ardila y Ostrosky (2000) señalan
que frecuentemente el daño
prefrontal no se manifiesta en
deficiencias especificas en el
lenguaje, la memoria, la
percepción, etc., sino en cambios
en el estilo de conducta del
paciente: se torna apático, pueril
y desinhibido, conductas éstas
que no siempre pueden ser
reconocidas en una evaluación
neuropsicológica estándar. Así la historia del paciente se convierte en el dato fundamental. Las alteraciones
que se presentan son:
1. Motricidad. Además de los trastornos motores debidos al daño en las zonas implicadas en la motricidad, el
síndrome prefrontal suele incluir al menos los siguientes cambios:
a. Aparición de reflejos patológicos, como el reflejo de presión, el palmomentoniano, el de succión, el de
trompa, y el signo de Babinski.
b. Hiperreactividad a los estímulos actuales, lo cual conduce a un cuadro de aparente hiperactividad. La
respuesta orientativaexploratoria, como forma sensorial básica de atención, puede mostrarse
prácticamente inextinguible, en tanto que la atención dirigida (o voluntaria, o controlada por la tarea
y/o el lenguaje) aparece notablemente disminuida.
c. Desintegración conductual, que puede adoptar la forma de adinamia (apatía, ausencia de actividad,
falta de interés) o aparente hipomanía (hiperactividad, labilidad emocional, etc.). En cualquiera de los
dos casos, el paciente es incapaz de lograr una programación conductual.
d. Perseveración, considerada como la imposibilidad para introducir cambios en el comportamiento, que
se manifiesta en diferentes niveles (motor, verbal, mnésico, etcétera).
2. Atención. Los trastornos atentivos observados en pacientes que tienen daño prefrontal implican, por una
parte, un aumento en las formas sensoriales (exoevocadas) de atención y, por la otra, una disminución en
las formas dirigidas de atención, y representan uno de los factores básicos subyacentes al síndrome
prefrontal, que se manifestará en diferentes tipos de tareas.
3. Lenguaje. En casos de daño frontal izquierdo en zonas anteriores al área de Broca, se ha descrito un
cuadro de alteración del lenguaje conocido como afasia dinámica, que se caracteriza por una disminución o
ausencia de lenguaje espontáneo, con tendencia a la ecolalia y buen lenguaje repetitivo. Sin embargo,
aspectos de tipo conceptual y lógicoformal se alteran, como regla general, en presencia de compromiso de
las zonas prefrontales del cerebro.
4. Percepción. Si se exceptúan las posibles dificultades en la discriminación olfatoria, el daño prefrontal no
implica alteraciones en la discriminación sensorial. Sin embargo, en los pacientes que han sufrido este tipo
de lesiones pueden observarse las siguientes anomalías:
a. Errores en el reconocimiento de personas, lugares y objetos (paragnosias, fenómenos de
reduplicación);
b. Dificultades en la realización de movimientos oculares en el sentido contralateral al foco de la lesión,
y negligencia espacial;
c. Dificultades de transferencia intermodal;
d. Interpretacion perceptual incorrecta, resultante de fallas atentivas, fragmentación e inadecuada
exploración visual.
5. Conducta emocional. El daño prefrontal no necesariamente conlleva la ausencia de respuestas
emocionales, sino más exactamente puerilidad, inmediatez y elaboración pobre. En estos casos, es
frecuente hallar cuadros de apatía y falta de respuesta emocional ante los estímulos actuales o, por el
contrario, respuestas emocionales fuertes que pueden fácilmente cambiar de un momento a otro. Los
aspectos más complejos de la conducta emocional (el establecimiento de vínculos emocionales, la
apreciación artística) se ven afectados y la respuesta emocional se presenta ante el estímulo actual, de
manera similar a lo que sucede con los procesos atentivos. Pueden aparecer entonces conductas
sociopáticas, inadecuación en la conducta sexual y comportamientos similares, que resultan de la
inmediatez de las respuestas ante los estímulos actuales; si el estímulo esta presente, se da entonces la
respuesta: es difícil diferirla y lograr una prospección de la conducta.
6. Memoria. La controversia más importante en relación con el papel desempeñado por los lóbulos frontales
en la conducta, se refiere a su participación en la memoria. En la práctica clínica se observa que pacientes
con daño prefrontal muestran una serie de cambios en su actividad mnésica que podrían interpretarse
como resultado de trastornos atentivos, fenómenos perseverativos, ausencia de estrategias y de planeación
conductual, etc. Por lo menos, cabe destacar los siguientes fenómenos:
a. improductividad en tareas de retención, sea con ausencia de acumulación de elementos de un
ensayo a otro, o bien con la creación de estereotipos inertes (perseveración);
b. amnesia anterógrada inespecífica acompañada de confabulación y confusión; en consecuencia, una
amnesia de tipo Korsakoff, la que generalmente aparece cuando se encuentran afectadas las
regiones orbitales de los lóbulos frontales;
c. desorganización de la memoria secuencial: que sucedió antes, que ocurrió después, como se sitúan
temporalmente los eventos que hemos retenido en la memoria, lo cual implica necesariamente una
perdida del sentido de temporalidad en la conducta y la ausencia de conciencia del tiempo.
7. Actividad intelectual. Los pacientes con daño de las regiones prefrontales del cerebro muestran gran
dificultad en la realización de distintas tareas intelectuales a consecuencia de sus defectos en la atención, de
sus dificultades para organizar y planear la conducta, de la inmediatez de sus respuestas y de sus
ocasionales fenómenos perseverativos. Este fenómeno se manifiesta en diferentes niveles y en distintas
situaciones: realización de cálculos (acalculia frontal), solución de problemas, planeación de estrategias de
conducta, problemas lógicos, extracción del sentido de un texto, similitudes, generación verbal, etc. Así, a
pesar de no existir necesariamente defectos primarios en la percepción, en el lenguaje, etc., toda la
actividad intelectual del paciente puede hallarse seriamente afectada. En ocasiones se observa que son
precisamente los aspectos intelectuales y conceptuales más elaborados los que se afectan, al tiempo que el
sujeto conserva una aparente integridad intelectual: el ingeniero que sin ninguna dificultad realiza cálculos
numéricos sencillos utilizados en la evaluación de habilidades aritméticas, pero ya no es capaz de integrar y
derivar como antes lo hacía; el músico profesional que reconoce fácilmente ritmos y melodías, pero no logra
leer en el pentagrama y apreciar los tiempos con la misma habilidad anterior.
Finalmente, se ha señalado la existencia de cierta asimetría en las características actuales del síndrome
prefrontal. En caso de daño frontal izquierdo son más frecuentes fenómenos tales como la apatía, la afasia
dinámica, la perseveraron, etc., en tanto que en la lesión derecha son más comunes la desinhibición
conductual, la hiperreactividad, el comportamiento lúdico y pueril y similares, dificultades en el monitoreo
así como en la coordinación de la cognición y la emoción.
1. Déficits ejecutivos en la edad infantil
Además se ha reconocido que niños con ambientes
desventajosos (caóticos, desorganizados) también
muestran fallas en la autoregulación, por lo que
diversos programas de intervención se dirigen a promover las habilidades autorreguladoras (Ylvisaker y
Feeney, 2008)
2. Síndromes disejecutivos
En lugar de enfatizar la presencia
de un síndrome frontal, Baddley
(1990) propuso él término de
síndrome disejecutivo para
especificar las características comportamentales. Como se menciono anteriormente, el síndrome
prefrontal y las FE o son sinónimos y a pesar de que la CPF juega un papel clave en el monitoreo de las FE
también participan otras áreas del cerebro.
El punto de vista actual es que a pesar de que las FE están mediadas por redes dinámicas
y flexibles, la CPF juega un papel principal en el control y en el monitoreo, así como en
la coordinación de la cognición y la emoción.
Alexander et al. (1986) describen cinco circuitos paralelos y funcionalmente segregados, cada uno con
conexión a una región especifica en los lóbulos frontales, el área motora suplementaria, el campo ocular, la
corteza dorsolateral, la corteza órbitofrontal o la corteza medial. Basándose en estos trabajos
neuroanatómicos, Cummings (1993) y Mega y Cummings (1994) postulan un modelo que liga tres
síndromes frontales con tres circuitos frontoestriado talámicos:
El circuito prefrontal dorsolateral ha sido asociado con disfunción en funciones cognoscitivas
La corteza orbitofrontal se ha asociado con trastornos en autorregulación, control de impulsos y
desinhibición
El cíngulo anterior/corteza frontal mesial se ha asociado con trastornos en la activación y en la
conducta espontánea resultando en síndromes de apatía y abulia.
Actualmente sabemos que los efectos que produce una lesión van a depender de la zona afectada. En la
siguiente tabla se muestran las áreas afectadas con los principales síntomas.
Sintomatología del síndrome frontal, según el área afectada
(adaptada de Portellano, 2005)
ÁREA LESIONADA SINTOMATOLOGÍA
Dorsolateral Incapacidad para generar nuevas hipótesis
Dificultad para la resolución de problemas complejos
Pérdida de la flexibilidad cognitiva y marcada tendencia a
perseverar
Disminución de la fluidez verbal
Pérdida de estrategias para realizar nuevos aprendizajes
Deficiencias para iniciar la programación motora
Deficiencias para ejecutar movimientos alternos motoros
Alteración del recuerdo temporal de los acontecimientos
Medial (cingular) Reducción de la actividad espontánea
Apatía y pérdida de iniciativa
Alexitimia (incapacidad para identificar y expresar
emociones)
Hipolalia (disminución o retraso en expresión verbal) y
restricción del lenguaje
Laconismo en respuestas verbales, con frecuencia
monosilábica
Trastornos pseudodepresivos
Orbital Trastornos pseudopsicopáticos
Cambios de personalidad
Desinhibición
Irritabilidad
Agresividad
Ecopraxia (repetición involuntaria por imitación de los
movimientos de otros)
Incapacidad para adaptarse a las normas sociales
Conducta emocional inadaptada a la situación
Euforia
Hipomanía
XI. Batería neuropsicológica para la valoración de funciones
ejecutivas y lóbulos frontales (BLF)
Presentación
Sensibilidad al
desarrollo
Complejidad vs.
precisión en
neuropsicología
Estructura de la batería
Escala comportamental
Datos normativos
1. Presentación
La selección y diseño de la batería se basó
en 4 aspectos principales:
a. División de procesos y sistemas
dentro de la CPF
b. Correlato anátomofuncional
c. Enfoque neuropsicológico clínico
(validez y confiabilidad clínico
neuropsicológica)
d. Soporte de estudios experimentales de neuroimagen funcional
Las pruebas que conforman la batería se seleccionaron en base a su validez neuropsicológica: son pruebas
ampliamente utilizadas por la comunidad internacional, con suficiente soporte en la literatura científica, con
especificidad de área, determinada tanto por estudios con sujetos con daño cerebral, así como también con
estudios de neuroimagen funcional que apoyan esta especificidad de área; este es un procedimiento de
validez convergente y clínica propuesto para la neuropsicología (Stuss & Levine, 2002). Debido a que las
pruebas se utilizan ampliamente por la comunidad internacional se garantiza la generalización y
comparación de resultados entre diversos grupos de investigación.
2. Sensibilidad al desarrollo
Las pruebas que integran la batería se seleccionaron y dividieron principalmente en base al criterio
anatómofuncional: pruebas que evalúan funciones complejas que dependen de la corteza órbitofrontal
(COF), CPF medial (CPFM), CPF dorsolateral (CPFDL) y de la CPF anterior (CPFA).
El siguiente esquema representa un mapa conceptual de la batería en relación a la relativa menormayor
complejidad de los procesos evaluados:
Metamemoria
METAFUNCIONES CPFA) Comprensión de sentido figurado
Actitud abstracta
Fluidez verbal
Productividad
Flexibilidad mental
FUNCIONES EJECUTIVAS (CPFDL) Planeación visoespacial
Planeación secuencial
Secuenciación inversa
Control de codificación
Memoria de trabajo visual autodirigida
MEMORIA DE TRABAJO (CPFDL) Memoria de trabajo verbalordenamiento
Memoria de trabajo visoespacialsecuencial
Control inhibitorio
FUNCIONES BÁSICAS (COF y CPFM) Seguimiento de reglas
Procesamiento riesgo beneficio
La aplicación de la prueba se basa en un análisis cuantitativo y cualitativo de los aciertos y de los errores. El
analisis cualitativo de la ejecución considera el concepto de sistema funcional postulado por Luria (1989)
de acuerdo al cual las funciones psíquicas superiores solo pueden existir gracias a la interacción de
estructuras altamente diferenciadas, cada una de las cuales hace un aporte especifico propio al todo
dinámico y participa en el funcionamiento del sistema cumpliendo funciones propias. El daño en algún
eslabón del sistema funcional ocasiona un tipo muy específico de trastorno en estos procesos conductuales
complejos. Por lo tanto según las características del trastorno en el sistema funcional podemos precisar el
área cortical del sistema funcional que se ha afectado.
El tiempo de aplicación de la batería es de 40 a 50 minutos.
5. Descripción de las pruebas que integran la batería
En adultos, la relación entre el desempeño en la prueba de stroop y la CFM es una de las más reportadas en
la literatura, con al menos 15 estudios de neuroimagen funcional que coinciden en esta relación (Chafetz &
Matthews, 2004). Se ha planteado que el trabajo de la corteza anterior del cíngulo para el desempeño en la
prueba representa un mecanismo detector y ejecutor en el procesamiento de conflicto (Braver, Barch, Gray,
Molfese & Snyder, 2001; MarkelaLerenc et al., 2004), así como una zona indispensable para la selectividad
de las respuestas (Coull, Frackowiak & Frith, 1998). Los estudios de neuroimagen también han encontrado
activación de la CFM (Adleman et al., 2002; Schroeter et al., 2004).
La prueba consta de dos partes. En la primera prueba, denominada StroopA, se pide al sujeto que lea lo
que está escrito, excepto en los casos en que la palabra esta subrayada, en tal caso se pide que se
denomine el nombre del color en que esta impresa y no lo que está escrito. Un ejemplo de los estímulos:
AZUL AZUL
VERDE ROJO
En la segunda versión, StroopB, el evaluador va señalando las columnas de palabras que están impresas
en color y se pide que lea lo que esta escrito, pero cuando el evaluador diga la palabra “color” el sujeto debe
denominar el color en que están impresas las palabras y no lo que está escrito.
En ambas versiones se registran dos tipos de errores y el tiempo de ejecución, los tipos de errores que se
pueden cometer son:
Errores stroop: Cuando se denomina mal el color.
Errores no stroop: Cuando no leyó correctamente la palabra.
Laberintos. Se conforma de cinco laberintos que incrementan su nivel de dificultad, debido a que
progresivamente se tienen que realizar planeaciones con mayor anticipación espacial para llegar a la meta
final. Evalúa la capacidad del sujeto para respetar límites (control de impulsividad) y planear la ejecución
motriz para llegar a una meta especificada (Stuss & Levine, 2002); involucra principalmente áreas fronto
mediales, órbitofrontales (control motriz) y dorsolaterales (planeación) (Stevens, Kaplan & Heseelbrock,
2003). Los estudios con Resonancia Magnética Funcional en adultos han encontrado activación de la CPFDL
en tareas de planeación (Morris et al., 1993; Baker et al., 1996) y en particular de la CPFDL derecha en
tareas de planeación visoespacial (Unterrainer et al., 2005). En particular se han encontrado activaciones
en el área 8 prefrontal, el área 6 y el área 49 y 47 (Ghatan et al., 1995), la activación que se presenta en
la porción media del área 6, representa una capacidad del área para escoger objetivos en base a claves por
lo que se ha propuesto a ésta área como el área “suplementaria” al campo ocular 8. La activación del área
49 y 47 se relaciona con la implementación de la MT esencial para recordar claves visoespaciales mientras
se realiza la tarea. Levin et al. (2001) estudiaron la sensibilidad de este tipo de prueba en 276 niños con
traumatismo craneoencefálico entre 9 y 12 años, encontrando sensibilidad para el daño circunscrito a la
corteza frontal, particularmente encontraron una relación significativa entres las lesiones en el giro órbital,
el giro recto y los errores de seguimiento de reglas.
En esta prueba se le pide al sujeto que los resuelva en el menor tiempo posible, sin tocar las paredes, ni
atravesarlas y que trate de no levantar el lápiz una vez que ha iniciado.
Se registra, el número de veces que toca las paredes, que las atraviesa y cada vez que entra a un camino
sin salida (error de planeación). Igualmente, se registra el tiempo de ejecución. La Figura 10 es un ejemplo
típico de una tarea de laberintos.
Figura 10. Ejemplo de estímulo para la prueba
de Laberintos
Prueba de cartas “Iowa.” Es una adaptación de la versión sugerida y desarrollada para niños de la
prueba de cartas “Iowa” (Bechara, 2003; Crone & Van der Molen, 2004; Kerr & Zelazo, 2003). Evalúa la
capacidad para operar en una condición incierta y aprender relaciones riesgobeneficio, de forma que se
realicen selecciones (en base a riesgos calculados) que sean lo más ventajosas posibles para el sujeto. Es
particularmente sensible al daño en la región órbitofrontal, particularmente ventromedial (Bechara,
Tranel, Damasio & Damasio 1996).
El objetivo de la prueba es obtener las mayores ganancias posibles, se dan pocas instrucciones al sujeto
para crear un escenario incierto. Los grupos de cartas con el que se obtienen mayores ganancias en el corto
plazo son a su vez los grupos de cartas que más pérdidas representan; en el otro extremo, el grupo de
cartas que representan menos pérdidas en el corto plazo, tampoco proporciona una cantidad significativa de
ganancias en el corto plazo. Los sujetos tienen que establecer las relaciones riesgobeneficio no explícitas de
la prueba, de forma que progresivamente se dejen de seleccionar cartas con ganancias altas pero con
mayores riesgos de pérdidas y seleccionar cartas con ganancias moderadas o bajas en el corto plazo, pero
que en el largo plazo representan ganancias (Bechara, 2003). Por medio de neuroimagen funcional se ha
encontrado activación de la COF durante el desarrollo de esta prueba (Bolla, Eldreth, Matochik & Cadet
2004), también se ha encontrado activación de la COF en la toma de decisiones que marcan o señalan el
valor o relevancia emocional de la conducta o selección para cada una de las respuestas disponibles en una
situación dada (Elliot, Dolan &, Frith, 2000).
En la BFE se incluye una versión modificada del Iowa gambling task llamada Juego de Cartas. Los estímulos
de las cartas son números que van del 1 al 5 y representan puntos. Las cartas 1, 2 y 3 tienen castigos
menores y aparecen con menor frecuencia. Las cartas con más puntos (4 y 5) tienen castigos más costosos
y más frecuentes. Se registran los puntos obtenidos, así como el porcentaje de riesgo, que resulta al
promediar las selecciones de las cartas 4 y 5.
Memoria de trabajo visoespacial autodirigida. La prueba de MT autodirigida se conforma de una
lámina con figuras de objetos y animales, el objetivo es señalar con el dedo todas las figuras sin omitir ni
repetir ninguna de ellas, una de las condiciones de la tarea es que supere por mucho el número de
elementos totales que un sujeto puede recordar produciendo un efecto “supraspan” (Curtis, Zaid & Pardo,
2000). El sujeto tiene que desarrollar una estrategia de acción y a la vez mantener en su MT las figuras que
ya señaló, para no repetir u omitir ninguna (perseverar u omitir en los señalamientos). Evalúa la capacidad
del sujeto para desarrollar una estrategia eficaz a la vez que desarrolla una tarea de MT visoespacial.
Involucra áreas prefrontales dorsolaterales (Lamar & Resnick, 2004; Petrides, 1995) principalmente sus
porciones ventrales, las cuales forman parte del sistema visualventral para el mantenimiento de objetos en
la MT (GoldmanRakic, 1998; Owen et al., 1996). En adultos se ha probado que esta prueba es
particularmente sensible al daño en la CPFDL y aun más al daño en su porción ventral (Petrides & Milner,
1982; Petrides, 2000).
Memoria de trabajo visoespacial secuencial. Está basada en la prueba de Cubos de Corsi (Lezak,
1994), pero introduce la variante propuesta por GoldmanRakic (1998) y Petrides (2000) de señalar
figuras que representan objetos reales. Evalúa la capacidad para mantener la identidad de objetos situados
con un orden y en un espacio específico, para que posteriormente el sujeto señale las figuras en el mismo
orden en que fueron presentados. Por medio de estudios con lesiones en monos (GoldmanRakic, 1998),
lesiones en humanos (Petrides, 1995) y estudios de neuroimagen funcional en sujetos normales (Coull et
al., 1998; Klingberg, Forssberg & Westerberg, 2002; Lamar & Resnick, 2004), se ha identificado que una
propiedad funcional de la CPFDL es el mantenimiento de la MT y el procesamiento del orden serial de los
estímulos visuales; así como también el monitoreo y comparación de la información visual (Petrides,
2000). En base a una lámina con figuras de objetos distribuidas simétricamente, el evaluador señala un
número de figuras (de 4 a 9), al finalizar, el sujeto tiene que señalar en el mismo orden las mismas figuras
señaladas por el evaluador.
La activación de la CPFDL durante el desempeño en tareas de MT visoespacial es observable desde la
infancia (Klingberg et al., 2002).
Memoria de trabajo verbalordenamiento. Es una tarea propuesta para la neuropsicología por Collete y
Andres (1999). Ha sido utilizada en pacientes con daño frontal evaluando la capacidad de uno de los
componentes del sistema de MT: el administrador central; además de mantener en la MT una cantidad de
material verbal para después reproducirlo, se debe ordenar activamente esta información. Esta variante
requiere más recursos cognitivos soportados por la CPF que el solo mantenimiento de la información en la
MT, por lo que es más sensible al daño frontal (Collete & Andres, 1999; Collete et al., 1999).
Se presentan al sujeto (de forma desordenada) de cinco a siete palabras que empiezan con una vocal o una
consonante, el objetivo de la prueba es ordenar mentalmente y reproducir por orden alfabético estas
palabras. Evalúa la capacidad para mantener información en la MT y manipularla de forma mental. Diversos
estudios con neurimagen funcional han encontrado que ante el desempeño en el ordenamiento mental en
pruebas de MT, se presentan activaciones en el giro frontal medio y en el área 9/46 (Collete et al., 1999; D
´Esposito et al, Postle, Ballard & Lease, 1999; Tsujimoto, Yamamoto, Kawaguchi, Koizumi & Sawaguchi,
2004; Tusikiura et al., 2001).
Clasificación de cartas. La prueba de clasificación de cartas está basada en la prueba Wisconsin Card
Sorting Test y evalúa la capacidad de flexibilidad mental, muy directamente relacionada con la CPFDL
(Heaton, Chelune, Talley, Kay & Curtiss, 2001); consiste en una base de 4 cartas que tienen 4 figuras
geométricas diferentes (círculo, cruz, estrella y triángulo), las cuales a su vez tienen dos propiedades:
número y color.
Al sujeto se le proporcionan un grupo de 64 cartas con estas mismas características, las cuales tiene que
acomodar debajo de una de las cuatro cartas de base que se presentan en una lámina, por medio de un
criterio que el sujeto mismo tiene que generar (color, forma o número). Cualquier carta tiene la misma
posibilidad de relacionarse con los tres criterios, no existe un patrón perceptual que guíe la toma de
decisión, la decisión correcta es establecida por un criterio arbitrario del evaluador (Miller & Cohen, 2001).
La versión de 64 cartas ha probado ser igualmente sensible al daño prefrontal tanto en adultos (Love,
Greve, Sherwin & Mathias, 2003; Stuss et al., 2000) como en niños (Donder & Wildeboer, 2004), ésta
versión es la que se utiliza para esta batería.
Evalúa la capacidad para generar criterios de clasificación, pero sobre todo la capacidad para cambiar de
criterio de clasificación (flexibilidad) en base a cambios repentinos en las condiciones de la prueba, este
proceso involucra y requiere de la integridad funcional de la CPFDL principalmente izquierda (Stuss et al.,
2000); se ha relacionado el daño en la CPFDL izquierda con las perseveraciones en los criterios de
clasificación (Milner, 1963, Stuss et al., 2000). La relación entre los errores perseverativos y la CPFDL es
una de las relaciones más estudiadas en neuropsicología tanto en sujetos con daño frontal como en
estudios de neuroimagen funcional en adultos (Konishi et al., 2002; Monchi et al., 2001; Nagahama et al.,
1996; Stuss et al., 2000) y niños (Dibbets, Bakker & Jollies, 2006) . La figura muestra las tarjetas deque
se utilizan en la prueba.
Figura 11 Estímulos de la prueba de WCST
En el registro de la prueba se consideran los aciertos, es decir la correspondencia del criterio de clasificación
del sujeto con el criterio del evaluador (indicado por la secuencia establecida por la prueba. Asimismo, se
registran los siguientes tipos de errores:
La nocorrespondencia del criterio de clasificación del sujeto con
Error normal el criterio del evaluador indicado por la secuencia establecida
por la prueba
Cuando el sujeto vuelve a usar el criterio equivocado que había
Perseveraciones escogido en alguno de los cuatro intentos anteriores. No se
de criterio considera perseveración de criterio al considerar el que
antecede inmediatamente, en cuyo caso sería perseveración.
Torre de Hanoi. Esta prueba evalúa la capacidad para planear una serie de acciones que sólo juntas y en
secuencia, conllevan a una meta específica (Dehaene & Changeux, 1997). Se conforma de una base de
madera con tres estacas y tres fichas de distinto tamaño. La tarea tiene tres reglas: sólo se puede mover
una de las fichas a la vez, una ficha más pequeña no puede estar debajo de una ficha más grande y
siempre que se tome una ficha ésta tiene que ser depositada de nuevo. El sujeto tiene que trasladar una
configuración en forma de pirámide de un extremo de la base al otro moviendo las fichas por las estacas.
La CPFDL representa un mecanismo esencial en la organización secuencial de pasos directos e indirectos
(Luria, 1986), y se ha propuesto que dentro de las redes cerebrales que soportan los procesos de
planeación, la CPF representa el nodo con mayor jerarquía (Dehaene & Changeux, 1997). Los estudios
clínicos han encontrado que la CPFDL (principalmente izquierda), representa el mecanismo principal para el
óptimo desarrollo de esta prueba (Luria, 1989; Shallice, 1982; Stuss et al, 2000). Diversos estudios con
neuroimagen funcional han confirmado ésta relación y han destacado a la CPFDL (principalmente
izquierda) como soporte para el proceso de planeación secuencial en ésta prueba (Baker et al., 1996;
Dagher, Owen, Boecker & Brooks, 1996). También por medio de neuroimagen funcional se ha destacado el
papel de la CPFpolar en el mantenimiento y desarrollo de pruebas (como ésta) que requieren el
mantenimiento de submetas (Curtis et al., 2000).
El instrumento consiste en una tabla con 3 postes y discos de diferentes tamaños (ver Figura 12). Los
discos están dispuestos de manera decreciente en el poste A y pueden ser desplazados a los otros dos
postes. El objetivo de la tarea es desplazar los discos de la posición A a la C, de manera que formen de
nuevo la pirámide, sin que, en ninguna de las posiciones intermedias, un disco grande descanse sobre uno
más pequeño. Las instrucciones son: “debe pasar los discos del poste A al C, para lo que deberá tener en
cuenta las siguientes reglas:
sólo puede mover los discos de uno en uno y cuando saque uno debe introducirlo en otro poste;
siempre que coloque un disco encima de otro el que se situé encima deberá ser de menor tamaño
que el de abajo, y
deberá realizarlo en el menor número de movimientos posibles” (Tirapu Ustárroz & Muñoz, 2005).
Figura 12. Torre de Hanoi (problema con tres fichas)
Resta consecutiva. Esta prueba de resta consecutiva fue extraída del esquema de evaluación
neuropsicológica (Ardila & OstroskySolís, 1996). Es una tarea propuesta por Luria (1986), en base a la
sensibilidad que encontró para las lesiones de la CPFDL izquierda. Evalúa la capacidad para realizar
operaciones de cálculo simple, pero en secuencia inversa tanto intra como entre decenas, lo cual requiere
de mantener en la MT resultados parciales, a la vez que se realizan sustracciones continuas. También
requiere inhibir la tendencia de sumar, a favor de la tendencia de restar “normalizando” la operación, una
capacidad que se afecta por el daño frontal (Ardila & OstroskySolís, 1996; Luria, 1986). Por medio de
estudios de neuroimagen funcional se ha encontrado que la CPFDL se activa bilateralmente de forma
significativa durante la realización de esta tarea; se plantea que estas activaciones reflejan diversos
procedimientos: ordenamiento de las secuencias, monitoreo de la ejecución y MT (Burbaud, 2000; Dehaene
& Changeux, 1997; Gruber, Rogowska, Holcomb, Soraci & YurgelunTodd, 2002). Se ha propuesto que las
activaciones bilaterales de la CPFDL durante la realización de esta tarea también indican el uso y la
manipulación activa de las representaciones semánticas del conocimiento aritmético almacenado en la
corteza posterior, principalmente parietal (Kazui, Kitagaki & Mori, 2000).
Fluidez verbal. Evalúa la capacidad para seleccionar y producir de forma eficiente y en un tiempo límite,
la mayor cantidad de verbos (acciones) posibles. Requiere de la activación de áreas dorsolaterales
izquierdas, particularmente el área de Broca (Piatt, Fields, Paolo & Troster, 1999). Diversos estudios han
reportado mayor especificidad y sensibilidad de esta prueba a las alteraciones frontales izquierdas (Daniele,
Giustolisi, Silveri, Colosimo & Gainotti, 1994) y frontoestriatales, comparada con la fluidez semántica
(Woods et al., 2005). Por medio de neuroimagen funcional se han encontrado que en los adultos las zonas
más activas para la realización de esta tarea son las zonas premotora y dorsolateral izquierdas, en particular
el área 44 y 45 ó área de Broca (Weiss, Siedentopf, Hofer & Deisenhammer, 2003). En niños desde los 7
años se han encontrado activaciones similares (Holland, Plante & Byars 2001; Wood et al., 2004).
Comprensión y selección de refranes. La prueba de comprensión de refranes es propuesta para la
neuropsicología por Luria (1986) y Lezak (1994). Su aplicación en el estudio de pacientes con daño frontal
comparando el desempeño de este tipo de pacientes con pacientes con lesiones en diversas zonas del
cerebro (nofrontales), ha mostrado especificidad al daño frontal y aún mayores dificultades para
seleccionar entre varias alternativas de respuesta (Luria, 1989; Thoma & Daum, 2006). Un componente
cognitivo básico en la comprensión de un refrán se logra por medio del análisis activo de las palabras que lo
componen, de forma tal que se acceda al conocimiento semántico para determinar el significado de cada
uno de sus elementos (Nippold & Haq, 1996), pero la determinación del sentido figurado va más allá de la
comprensión lingüística, semántica y sintáctica del mismo, requiere del trabajo activo de la CPF para
descifrar un significado que viene implícito en el mensaje verbal (Luria, 1980; Nippold & Haq, 1998).
Los refranes que se utilizan en esta batería se seleccionaron en base a la organización sugerida por Barth,
Kufferie (2001), Nippold, Haq (1998) y Lezak (1994). Se presentan de forma impresa cinco refranes, los
cuales tienen tres respuestas posibles, cada una de las tres respuestas representan tres opciones: a) una
respuesta no correcta, b) una respuesta cercana y c) una respuesta que es la correcta. Con esta prueba se
evalúa la capacidad para analizar y comparar de forma abstracta tres posibles soluciones para determinar el
sentido de una frase, lo cual requiere de la participación de áreas anteriores de la CPF (Luria, 1989;
Ferretti, Schwint & Katz, 2006; Thoma & Daum, 2006).
Generación de categorías semánticas. Propuesta por Delis, Squire, Bihrle y Massman (1992). Se
presenta una lámina con 30 figuras de animales, se pide al sujeto generar todas las clasificaciones que
pueda, en un tiempo límite de 5 minutos. Evalúa la capacidad para analizar y agrupar en categorías
semánticas una serie de figuras de animales en el mayor número posible de categorías.
El desarrollo de la prueba requiere de las capacidades de abstracción, iniciativa y flexibilidad mental.
Involucra principalmente áreas de la CPFDL y de la CPFA (Delis et al., 1992; O´Reilly, Noelle, Braver &
Cohen, 2000). Por medio de estudios con neuroimagen funcional, se ha encontrado que las áreas de la
CPFDLizquierda, en particular el giro frontal inferior (Bright, Moss & Tyler, 2004; Vanderberghe, Price,
Wide, Josephs & Frackowiak, 1996), participan directamente en el procesamiento y el acceso semántico en
este tipo de tareas de categorización (Peranni et al., 1999), representando una regulación jerárquica
(“topdown”) sobre estructuras cerebrales posteriores (Noppeney, Price, Penny & Friston, 2005). En
particular se ha encontrado que el área 10 (CPFA) se activa de forma significativa ante la
categorización visual de objetos (Bright et al., 2004; Noppeney et al., 2005; Reber, Stark & Squire
1998). También se ha encontrado una relación significativa entre una mayor complejidad de la comparación
y el análisis de relaciones y atributos semánticos, y la activación de la CPFA, particularmente izquierda
(Kroger et al., 2002).
Curva de metamemoria. Esta prueba fue propuesta y utilizada por Luria (1986) por su especificidad de
área para evaluar juicios de desempeño en pacientes con daño frontal, actualmente se utiliza tanto en
niños como en adultos (DeMarie & Ferron, 2002; Shimamura, 2000) y forma parte de baterías como la
Batería de metamemoria (Belmont & Borkowski, 1988).
Evalúa la capacidad para realizar predicciones (Juicio de desempeño) basadas tanto en la predicción como en
el monitoreo del desempeño, también evalúa la capacidad para desplegar un control efectivo sobre la
estrategia de memoria que se utiliza para resolver la tarea (Luria, 1989). Involucra áreas prefrontales
anteriores (monitoreo del proceso y resultado de memorización) dorsolaterales (estrategia y ejecución) y
mediales (control de memorización) (FernándezDuque et al., 2000; Shimamura, 2000).
El objetivo de esta prueba es aprenderse 9 palabras que son presentadas en el mismo orden durante cinco
ensayos, antes de cada ensayo se pregunta al sujeto: ¿cuántas palabras cree que se puede aprender?. Esta
prueba presenta sensibilidad y especificidad a lesiones prefrontales tanto en adultos (Luria, 1986), como en
niños (Hanten & Martin, 2001). Se registran las palabras aprendidas, las intrusiones (es decir, palabras que
no están en la lista original) y las perseveraciones (es decir, repetir una palabra). Pero más importante aún
es registrar la cantidad de:
1. Errores positivos que resultan de la sobrestimación del número de palabras predichas por el sujeto,
y
2. Errores negativos que resultan de la subestimación del sujeto.
Por medio de neuroimagen funcional se ha encontrado que diversos procesos metacognitivos como los
juicios metacognitivos activan porciones anteriores de la CPF (Kikyo, Ohki & Miyashita, 2002; Maril,
Simons, Mitchell & Schwartz, 2003).
6. Escala comportamental
Área prefrontal anterior, por ejemplo,
Participo en actividades espontáneamente.
Comienzo tareas pero no las termino.
Tengo dificultad para iniciar una actividad, me falta iniciativa, motivación.
Área Orbitofrontal
Me enojo o irrito fácilmente, tengo arrebatos emocionales sin una buena razón.
Hago las cosas impulsivamente.
Río o lloro fácilmente.
Área dorsolateral
Repito ciertas acciones o me quedo fijo en ciertas ideas.
Cometo los mismos errores una y otra vez, no aprendo de la experiencia pasada.
No soy consciente de los problemas o cuando cometo errores.
7. Datos normativos
Los criterios de inclusión fueron:
1. No tener antecedentes de
alteraciones neurológicas ni psiquiátricas de acuerdo a una historia clínica
2. No tener antecedentes de alcoholismo ni farmacodependencia
3. No tener limitaciones físicas que impidieran ejecución en pruebas
4. Tener una agudeza visual y auditiva normal o corregida
5. En el caso de los niños, que no tuvieran antecedentes de repetición escolar y un promedio escolar
mínimo de ocho
6. En el caso de los adultos, que fueran funcionalmente independientes.
La Batería de FE permite obtener no sólo un índice global del desempeño en la batería sino también un
índice del funcionamiento de las 3 áreas prefrontales evaluadas: corteza orbitomedial, dorsolateral y
prefrontal anterior. Las puntuaciones normalizadas tienen una media de 100 y una desviación estándar de
15, la interpretación de la puntuación total, así como la de cada una de las áreas permite clasificar la
ejecución de una persona de la siguiente manera: normal alto (116 en adelante), normal (85 115),
alteraciones leves a moderas (70 84) y alteraciones severas (menos de 69).
Esta batería también cuenta con un perfil de ejecución en el cual se puede observar gráficamente un
resumen de las puntuaciones normalizadas correspondientes a cada una de las subpruebas. Este perfil
señala las habilidades e inhabilidades del sujeto en cada una de las áreas cognoscitivas evaluadas. Las
puntuaciones normalizadas de las subpruebas tienen una media de 10 y una desviación estándar de 3. Al
igual que con la puntuación total, los parámetros de normalización permiten obtener un grado o nivel de
alteración de las funciones cognoscitivas que se clasifican en: 1) normal alto, 2) normal, 3) alteraciones
leves a moderadas, o 4) alteraciones severas para cada una de las subpruebas.
La batería de FE y lóbulos frontales representa una propuesta de evaluación neuropsicológica, amplia y a la
vez precisa, en un tiempo relativamente corto de aplicación (de 30 a 40 minutos). Permite la evaluación de
muy diversas capacidades que dependen de la CPF, tanto en adultos como en niños. También permite
determinar qué áreas dentro de las diversas regiones de la CPF se encuentran comprometidas por el daño o
la disfunción de los lóbulos frontales. Se cuentan con datos normativos para 450 sujetos entre 6 y 85 años.
XII. Batería neuropsicológica para preescolares (BANPE)
Presentación
Sensibilidad al desarrollo
Estructura de la batería
Datos normativos
Conclusiones
1. Presentación
Las pruebas que conforman la batería se seleccionaron con base en su validez neuropsicológica, es decir han
mostrado ser sensibles a los cambios asociados a la edad y han mostrado ser válidas respecto al proceso
cognitivo evaluado en población infantil, determinada tanto por estudios en población con algún tipo de
trastorno, como en niños con un curso de desarrollo normotípico; este es un procedimiento de validez
convergente y clínica propuesto para la neuropsicología (Stuss & Levine, 2002).
3. Estructura de la batería
La aplicación de la prueba se basa en un análisis cuantitativo y cualitativo de los aciertos y de los errores. El
análisis cualitativo de la ejecución considera el concepto de sistema funcional postulado por Luria (1989)
de acuerdo al cual las funciones psíquicas superiores solo pueden existir gracias a la interacción de
estructuras altamente diferenciadas, cada una de las cuales hace un aporte especifico propio al todo
dinámico y participa en el funcionamiento del sistema cumpliendo funciones propias. El daño en algún
eslabón del sistema funcional ocasiona un tipo muy específico de trastorno en estos procesos conductuales
complejos. Por lo tanto según las características del trastorno en el sistema funcional podemos precisar el
área cortical del sistema funcional que se ha afectado.
El tiempo de aplicación de la batería es de 2 sesiones de 60 minutos.
4. Datos normativos
Se establecieron los siguientes criterios de
inclusión:
1. No tener antecedentes de
alteraciones prenatales, perinatales
y postnatales de acuerdo a una
historia clínica aplicada a los padres
2. No tener antecedentes de
traumatismos craneoencefálicos
con pérdida de consciencia, alteraciones neurológicas, alteraciones psiquiátricas ni trastornos del
desarrollo
3. No presentar limitaciones físicas que impidieran la ejecución de las pruebas
4. Tener una agudeza visual y auditiva normal o corregida
5. Estar cursando la educación preescolar.
La muestra de niños se dividió de acuerdo al rango de edad. El grupo de 3 años estuvo conformada por 102
niños (46% niños y 54% niñas), el grupo de 4 años estuvo conformado por 139 niños (48% niños y 52%
niñas), por último, el grupo de 5 años estuvo conformado por 244 niños (50% niños y 50% niñas).
Esta batería permite obtener un índice del desempeño en los procesos de orientación, atención y
concentración, memoria, lenguaje (articulación, comprensión, expresión), coordinación motora, habilidades
académicas, inhibición, memoria de trabajo, flexibilidad, planeación, abstracción, teoría de la mente, riesgo
beneficio y emociones.
Las puntuaciones totales normalizadas de cada proceso tienen una media de 100 y una desviación estándar
de 15, la interpretación de la puntuación total permite clasificar la ejecución de la siguiente manera: normal
alto (116 en adelante), normal (85 – 115), alteraciones leves a moderas (70 84) y alteraciones severas
(menos de 69).
También se cuenta con un perfil de ejecución en el cual se puede observar gráficamente un resumen de las
puntuaciones correspondientes a cada una de las subpruebas. Este perfil señala las habilidades e
inhabilidades del niño en cada una de las áreas cognoscitivas evaluadas.
En las columnas externas del lado izquierdo y derecho del perfil, se encuentran las puntuaciones
normalizadas de cada subpruebas correspondientes a las puntuaciones naturales obtenidas en cada una de
ellas. Éstas tienen una media de 10 y una desviación estándar de 3. Al igual que con la puntuación total por
cada proceso, los parámetros de normalización permiten obtener un grado o nivel de alteración de las
funciones cognoscitivas que se clasifican en: 1) normal alto (11 o más), 2) normal (7 a 10), 3) alteraciones
leves a moderadas (4 a 6), o 4) alteraciones severas (1 a 3) para cada una de las subpruebas.
De esta forma, la información cuantitativa de la prueba permite determinar qué proceso o procesos
cognitivos se encuentran comprometidos en esta etapa de desarrollo, lo cual contribuirá no solo al
diagnóstico clínico sino también permitirá establecer objetivos terapéuticos dirigidos a funcionalizar aquellos
procesos que muestren alteraciones.
5. Conclusiones
Objetivos y plan de acción
Desarrollo de un rapport terapéutico
Control medioambiental
Manipulación de factores físicos
Enseñar rutinas para cada tarea
Planeación de escenarios
Realizar tareas o encargos
Estrategias metacognitivas/autoinstrucción
1. Objetivos y plan de acción
El manejo de las disfunciones ejecutivas requiere que el terapeuta sea capaz de incorporar tanto la
aproximación funcional como los procesos específicos. Por ejemplo, en algunos casos será necesario
enfocar los esfuerzos de rehabilitación para incrementar los niveles de atención enfocada y dividida pero
analizando en dónde y cuándo ocurren estos problemas. El entrenamiento ayudará a que los procesos
afectados se vuelvan automáticos y así la funcionalidad mejore.
Como señalan Sohlberg y Mateer (2001) la elección de la terapia dependerá de:
Tiempo transcurrido desde la lesión
Severidad de los síntomas disejecutivos
Coocurrencia de otros trastornos cognoscitivos
Nivel de consciencia de enfermedad del paciente
Prioridades de rehabilitación de acuerdo al paciente, los familiares y el personal de apoyo
Apoyos disponibles en el medio ambiente en el que se desempeña el paciente.
Arango y Parra (2008) señalan que actualmente los programas de rehabilitación para personas con
alteraciones de las FE se llevan a cabo como parte de un programa de rehabilitación integral, que incluye a
su vez terapia física, terapia ocupacional, terapia vocacional, psicoterapia, trabajo con familias y tratamiento
farmacológico.
El objetivo principal de los programas de rehabilitación de las FE consiste en ayudar a los pacientes a
mejorar sus problemas en:
1. La iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento;
2. La solución de problemas;
3. El razonamiento abstracto; y
4. Las alteraciones de la autoconciencia dela enfermedad.
Para ello, es necesario que el terapeuta desarrolle un plan de acción que:
1. Haga énfasis en aquellas áreas que se encuentren más conservadas, con el fin de apoyarse en ellas a
la hora de intervenir en las que se encuentren más afectadas, y revise el plan de tratamiento
periódicamente para observar la posible existencia de beneficios y adaptar el programa a las
circunstancias nuevas que vayan surgiendo.
2. Tenga en cuenta el tipo y gravedad de la alteración cognitiva, ya que muchas de las técnicas que se
emplean no suelen ser útiles en todo tipo de pacientes.
3. Evalúe el grado de conciencia de la enfermedad y la motivación del paciente, puesto que algunas de
las estrategias cognitivas que se utilizan requieren de una participación activa del mismo y,
finalmente, que involucre a la familia en todo el proceso de rehabilitación del paciente.
2. Desarrollo de un rapport terapéutico
a. Temas relacionados con su área de interés y experiencia previa.
b. Desarrollar una sociedad entre el cliente y el clínico para trabajar en las metas de rehabilitación.
c. Empatía, con énfasis en la comprensión de los desafíos que experimenta el paciente
d. Mostrar y cuantificar el progreso que el cliente esta alcanzando.
2. Cuando el cliente persevera en situaciones molestas, el clínico debe redirigir la atención a otros temas o
eventos y reforzar respuestas a temas que sean más adaptativos.
a. La postura física debe ser abierta y receptiva. El clínico debe sentarse o pararse en ángulo de cara a
cara y así evitar invadir el espacio personal del paciente.
b. El contacto visual debe trasmitir respeto y preocupación.
c. El tono de la voz debe ser sincero pero no condescendiente.
El desarrollo de una relación terapéutica que esté basada en empatía, respeto y confianza
incrementará la cooperatividad con el tratamiento.
A continuación se revisan cuatro aproximaciones propuestas por Sohlberg y Mateer (2001) para el
manejo de trastornos disejecutivos.
3. Control medioambiental
Organización del espacio físico
Es necesario realizar una evaluación
sistemática del ambiente espacial en
donde se desenvuelve el paciente que
ayude a identificar las modificaciones
medioambientales y con ello a controlar y
prevenir problemas relacionados con la
iniciación y la autorregulación. Estas
modificaciones dependerán de cada
paciente e incluyen:
Etiquetar el contenido de botellas y tazas
Utilizar pizarrones que intensifiquen secciones diferentes para cada tipo de información
Designar gavetas en la cocina o refrigerador para tipos de comidas especificas
Establecer zonas especificas para reactivos o material que no es esencial
Establecer sistemas para pagar cuentas especificas
Utilizar calendarios amplios que ayuden a planear actividades
Colocar un centro de mensajes familiares en la puerta del refrigerador
Establecer cajones que tengan etiquetas relacionadas con asuntos necesarios y relacionados con el
funcionamiento de la familia.
Una extensión del espacio físico es tener un lugar para claves que incrementen la conducta adaptativa que
compensa a las disfunciones ejecutivas. Tener claves escritas o dibujos que le recuerden al paciente alguna
actividad. Por ejemplo.
Algo que le recuerde que deberá llevar diariamente a la escuela o al trabajo, y se podrá colocar en la
puerta de salida (por ejemplo, llaves, cartera, almuerzo, tarjeta del metro o autobús).
Rutina de aseo colocada en el espejo del baño
Menús de comidas especificas colocados en la puerta del refrigerador
Antes de acostarse o levantarse, lista de actividades como apagar la luz, la calefacción, poner el
despertador o tomar las medicinas)
Recordar los procedimientos para operar con la lavadora, el lavavajillas o el ordenador cerca de cada
aparato
Álbum con fotografías de la familia o de amigos que ayuden a iniciar o mantener una conversación
Rutinas que establecen cómo deberá manejar su tiempo y sus actividades.
El manejo medioambiental deberá ser un esfuerzo de colaboración entre el paciente, el
terapeuta y la familia, para poder establecer las modificaciones y ajustes necesarios
para cada paciente.
4. Manipulación de factores físicos
El daño cerebral frecuentemente afecta o
tiene impacto en factores fisiológicos que
regulan los estados internos y afectan la
ejecución cognitiva. Es necesario
considerar:
Esta es una segunda aproximación para el
manejo de las disfunciones ejecutivas. El
objetivo es enseñarle al paciente un
conjunto de conductas adaptativas para
que las aplique en medio ambientes
específicos. Una vez que se entrena la
habilidad específica el paciente deberá ser
capaz de iniciar y mantener una nueva
conducta independiente.
Una vez que se ha modificado una tarea se genera una rutina para subsecuentemente incrementar la
independencia de los pacientes con severas disfunciones ejecutivas. La presencia de trastornos como
perseverancias, impulsividad, falta de iniciación pueden estar interfiriendo con la ejecución y una opción es
enseñarles secuencias especificas de pasos que les permitan vestirse, lavar los platos, viajar en un
autobús, realizar tareas de limpieza, escribir cartas, lavar la ropa, escribir correos electrónicos, hacer
llamadas telefónicas, hacer jardinería o pintar, y operar con la TV y el estéreo. Las técnicas de
programación comportamental se aplican al desempeño de estas tareas. Los requisitos incluyen:
1. Escribir un análisis de la tarea, en la que la rutina se separa en una secuencia de pasos lógicos
2. Desarrollar e implementar una lista de chequeo que hace explícito cada paso de la rutina para que el
paciente pueda juzgar cuándo ha completado cada paso.
3. Aportar práctica suficiente para cada paso utilizando la técnica de aprendizaje sin errores.
4. Aportar reforzamiento y motivación para que se logre realizar en los pasos individuales y en la tarea
en conjunto.
6. Entrenamiento en la selección y ejecución de planes
cognoscitivos
En contraste con rutinas de tareas especificas que
intentan instalar respuestas automáticas para
procedimientos específicos sin esperar una
generalización, los ejercicios en esta aproximación
requieren:
Inicialmente el paciente escribe o indica los pasos y tareas necesarias para planear una actividad o un
evento, y gradualmente se le da la oportunidad y los requisitos necesarios para llevar a cabo el plan. Por
ejemplo:
Incrementar la exactitud necesaria para escuchar los pasos esenciales en una tarea que requiere
varios componentes,
Incrementar la exactitud de la secuencia, esto es el paciente puede saber los pasos pero tiene
dificultad para ordenarlos correctamente.
Incrementar la organización y la eficacia en la planeación como por ejemplo incrementar la habilidad
del paciente para agrupar tareas similares, y enseñarle estrategias sistemáticas para poder completar
las tareas planeadas.
Se pueden planear actividades hipotéticas como hacer una barbacoa, un proyecto para generar fondos para
alguna causa altruista o actividades recreacionales. Planear el orden de las tareas que se realizarán en la
siguiente sesión terapéutica, y planear actividades para realizar con la familia o el cuidador/a.
8. Realizar tareas o encargos
Tareas concretas dentro del hospital o clínica
Por ejemplo ir a la tienda de regalos del hospital y averiguar el horario de atención, ir a la cafetería para
conocer el menú del día o ir a la oficina de información para obtener una tarjeta de comentarios de los
pacientes.
Tareas concretas dentro de la comunidad
Encontrar el precio de una hamburguesa en un restaurante de servicio rápido
Comprar un timbre postal
Obtener el horario del autobús
Encontrar el horario de servicios en sábado de alguna tienda.
Tareas abstractas que requieren planeación
Obtener algo gratis
Imprimir un documento
Encontrar los requisitos para obtener un pasaporte.
Dependiendo del paciente se pueden modificar las tareas para hacerlas más difíciles, como realizar tareas
que obliguen a cambiar el plan inicial, por ejemplo mandarlo a un lugar que esté cerrado y tenga que ser
flexible para implementar un nuevo plan. Si se planteó un evento social, tener un plan alternativo por si
algún invitado es vegetariano o alérgico a los mariscos. El objetivo es que el paciente genere soluciones
alternativas para planear como va a completar la tarea.
Tareas que requieren manejo del tiempo
Los pacientes con disfunciones ejecutivas se benefician de tareas que les ayuden a regular su conducta de
acuerdo a restricciones temporales. Un componente importante del manejo del tiempo es la habilidad para
juzgar cuánto tiempo ha pasado. Este tipo de tarea se puede practicar dentro de un formato de una tarea
simple (sin distracciones) o dentro de una tarea dual (con distracciones). Se le pide al paciente que estime
cuánto tiempo (por ejemplo determinados minutos) ha pasado y que le informe al terapeuta. En ese
lapso de tiempo el paciente puede realizar tareas dentro de la terapia (con distracción) o simplemente
quedarse sentado (formato sin distracciones).
Dentro de los ejercicios de planear y organizar su terapia o realizar actividades se les puede enseñar a
seguir una agenda, registrar el tiempo y señalarle al terapeuta cuando es tiempo de cambiar de
actividades.
9. Estrategias metacognitivas/autoinstrucción
Se enseña a los pacientes a regular su conducta a
través de la autoinstrucción. De acuerdo a Luria y
Vygotsky (1980) la conducta voluntaria no se
origina en actos mentales sino que está mediada
por el lenguaje interno. Postularon que en el niño,
el lenguaje externo sirve para regular su conducta
y eventualmente se transforma en la práctica
autoregulatoria del adulto a la autoinstrucción
interna. Los lóbulos frontales son una parte
integral del lenguaje interno y la lesión de estos
produce los síndromes disejecutivos que se
caracterizan por una pobre autorregulación (por
ejemplo impulsividad, perseveración, reducción en
la capacidad de planear y deficiente solución de
problemas).
1. Preguntarse cuáles son las demandas de la tarea
2. Aportar las respuestas a estas preguntas a través de planear y repasar
3. Autodirigirse acerca de los pasos en el proceso para aportar una autoguía durante la realización de la
tarea
4. Autoreforzamiento al finalizar la tarea.
Al finalizar estos 4 pasos se le enseña a llevar a cabo los elementos de autoinstrucción que han sido
modelados. El paciente implementa la autoinstrucción sin el modelado, posteriormente la autoinstrucción
se da en susurro para finalmente realizarla de manera encubierta. Se utilizan tareas que requieren la
solución de problemas complejos.
Los componentes del entrenamiento metacognitivo/autoinstrucción incluyen:
1. Identificar las tareas o los problemas en donde las alteraciones en las FE interfieren (por ejemplo, tareas
vocacionales específicas o manejo de las tareas del hogar). Seleccionar actividades que mejoren el
funcionamiento cotidiano. Identificar la naturaleza de la disfunción ejecutiva (por ejemplo, impulsividad,
respuestas perseverativas, falta de planeación, pobre solución de problemas, falta de detección de errores,
etc.)
2. Diseñar un procedimiento de autoinstrucción o escoger una estrategia metacognitiva que puede asistir
en el manejo del problema (por ej. verbalizar cada paso a medida que se van realizando una tarea,
“primero selecciono la receta, tomo los ingredientes, leo la receta en voz alta, ahora coloco la harina......”).
Otra técnica es definir la tarea principal, enlistar los pasos para completarla, aprender estos pasos, ejecutar
la tarea y confirmar.
3. Modelar la realización de la tarea utilizando cada paso o etapa en el procedimiento de autoinstrucción.
4. Hacer que el paciente practique la tarea y que mientras la realiza utilizar la autoinstrucción externa.
5. Para ayudar al paciente a utilizar la estrategia de autoinstrucción utilice tarjetas con claves.
6. Cuando el paciente pueda ejecutar la tarea utilizando procedimientos de autoinstrucción, hacer que la
realice pero susurrando la instrucción.
7. Desvanecer el susurro a lenguaje interno.
8. Evaluar si los procedimientos de autoinstrucción se pueden generalizar a otras tareas y aplicarlo en
diversas tareas.
9. Si es posible la generalización, hacer que el paciente mantenga un registro del número de veces que
utiliza la autoinstrucción y cuándo fue útil.
De acuerdo a Sohlberg y Mateer (2001) este tipo de aproximación es de gran utilidad para pacientes que
tienen cierta introspección y conciencia de sus deficiencias y se sienten motivados para resolverlos. Los
pacientes con deficiente autoconciencia requieren de mucha estructura y apoyo para que puedan transferir
estas estrategias a su funcionamiento cotidiano. Personas con amnesia o con alteraciones severas pueden
ser incapaces de internalizar la autoinstrucción por lo que en ellas el aprendizaje de rutinas específicas es
más útil. Pacientes con un extenso daño frontal izquierdo pueden ser incapaces de utilizar mediación
verbal. Por lo tanto, la localización y la extensión de la lesión pueden determinar el beneficio potencial de
esta estrategia.
XIV. Intervenciones de las disfunciones ejecutivas en la
infancia
La intervención neuropsicológica en niños con disfunción ejecutiva debe promover el uso
de recursos propios.
Técnicas de soporte
En la mayoría de programas de intervención es imprescindible el uso de técnicas de soporte que
incrementan los beneficios de intervención. Entre las técnicas más utilizadas se encuentran:
Rutina Diaria
Metaobstáculoplanacciónverificación
Organizadores gráficos
Momento positivo
Reducción de errores
Comunicación
Técnica de Rutina Diaria (elección y negociación). Consiste en que las tareas escolares diarias son analizadas
(crean actividades a realizar) y se toman decisiones acerca del momento y tiempo de realización de las
tareas. Por ejemplo, realizar los siguientes 5 problemas en 10 minutos; posteriormente esta tarea será
eliminada de la rutina.
Técnica Metaobstáculoplanacciónverificación. Consiste en la facilitación de mapas en los que se debe
representar la secuencia de actividades generales para la realización de la meta: ¿cuál es la meta?, ¿cuáles
son la dificultades?, creación de un plan (¿qué pasos hay que seguir?), poner en acción el plan y verificar la
realización del plan.
Organizadores gráficos. En algunos casos el uso de dibujos o fotografías permiten orientar la realización de
las tareas, los niños escogen el contenido de las fotos o imágenes y se propicia la organización de las
actividades a realizar.
Estrategias académicas. La facilitación de estrategias académicas favorecen los componentes de la
autoregulación, estas deben incluir:
Sensibilidad al contexto: necesitan ser contextualizada a las actividades cotidianas
Instrucciones dirigidas: instrucciones clara (múltiples ensayos)
Intensivos: deben ser parte de la vida diaria
Significado personal: reconociéndose que cada cual es responsable de su éxito académico
En estudiantes con dificultades en la comprensión de la lectura, se pueden adquirir hábitos antes de leer,
como revisar el título y suponer de que tratará, presentar preguntas que serán contestadas; durante la
lectura: periodos de resumen; después de la lectura: resumir y revisar el contenido del texto.
XV. Aproximación farmacológica a los desórdenes ejecutivos
Sin embargo, a pesar de que se pueden utilizar algunos fármacos, es necesario
complementar la terapia farmacológica con los programas de rehabilitación cognitiva.
Ejercicios de autoevaluación
1. El término de FE se refiere a:
a. Habilidades cognitivas simples
b. Solo a procesos afectivos
c. Amplio constructo de funciones corticales de alto orden
d. La organización temporal de la información
2. Los procesos ejecutivos “fríos” hacen referencia a:
a. Procesos cognitivos que se dirigen a un objetivo
b. Procesos afectivos
c. Procesos que regulan la motivación.
d. Procesos que regulan el afecto
3. La Flexibilidad Cognitiva describe la habilidad de:
a. Fluidez
b. Velocidad de procesamiento
c. Aprender de los propios errores
d. Atención selectiva
4. Las críticas al modelo de Alexander y Stuss son:
a. no se refiere explícitamente a la toma de decisiones y solución de problemas
b. propone un marco que describe fases distintivas de las funciones ejecutivas
c. aborda las FE como un sistema funcional con múltiples componentes
d. evalúa el control atencional
5. Los modelos que enfatizan en el desarrollo jerárquico de las FE:
a. abordan las FE como un sistema funcional con pocos componentes
b. evalúan sólo la toma de decisiones
c. describen fases distintivas de las funciones ejecutivas
d. sólo se enfocan en la solución de problema
6. La disfunción ejecutiva se asocia:
a. Sólo con daño en la CPF
b. Con daño en la sustancia blanca
c. Regiones subcorticales
d. Con daño en la CPF y el inadecuado funcionamiento de redes neuronales relacionadas.
7. Los sistemas neuronales que incluyen la CPF:
a. Aportan e integran información.
b. Se relacionan solo con procesos ejecutivos
c. Dependen simplemente de regiones subcorticales
d. Dependen simplemente de regiones cerebrales posteriores.
8. Algunas características de los lóbulos frontales son:
a. Se sitúan por delante del surco central y por encima del surco lateral y ocupan una cuarta
parte de la corteza cerebral.
b. Están formados solo por el cuerpo calloso, el de mayor importancia en la especie humana.
c. Son los más evolucionados en la escala filogenética y el último en madurar desde el punto de
vista ontogenético.
d. Permiten integrar información diversa y compleja, son poco evolucionados en la escala
filogenética.
9. La maduración de los lóbulos frontales dependerá de:
a. Arborización dendrítica, mielinización y sinaptogenésis.
b. Tamaño
c. Sólo factores genéticos
d. Factores medioambientales únicamente.
10. Estas regiones prefrontales se relacionan con el estado de alerta:
a. CPF granular
b. Áreas basales y mediales
c. Región lateral
d. Orbitales
11. Además de su actividad en forma de “U” invertida se sabe que la dopamina juega un
papel importante en:
a. Toma de decisiones
b. Planeación
c. Memoria de Trabajo
d. Latencia
12. Esta región frontal se ha descrito que tiene altas proyecciones serotoninérgicas:
a. CPFDL
b. COF
c. CFM
d. CPF
13. La CPF se divide anatómicamente y funcionalmente en:
a. Región medial, ventral y orbital
b. Dorsolateral, medial
c. Orbitofrontal, dorsolateral, frontomedial
d. Ventral, frontomedial, dorsolateral
14. Está área de la CPF se relaciona con procesos como: construcción y diseño de
objetos, cognición social, conducta, entre otras:
a. Orbitofrontal
b. CPF derecha
c. CPF izquierda
d. Dorsolateral
15. El daño frontal izquierdo se relaciona con alteraciones en:
a. Las respuestas emocionales
b. Memoria
c. Lenguaje
d. Conducta espontánea
16. Alteraciones en regiones orbitales de los lóbulos frontales será representada en
consecuencia por:
a. Amnesia retrograda
b. Amnesia anterograda
c. Puerilidad
d. Síndrome de apatía
17. Las áreas dorsolaterales al igual que las cinguladas están implicadas en:
a. La toma de decisiones
b. Capacidad de abstracción
c. Capacidad de comprensión
d. Control y regulación de la atención
18. El daño en la corteza orbitofrontal y /o vetromedial se relaciona con déficits en:
a. La toma de decisiones
b. Capacidad de abstracción
c. Capacidad de comprensión
d. Control y regulación de la atención
19. La reducción de la actividad espontánea es un síntoma del síndrome disejecutivo de
la porción:
a. Dorsolateral
b. Medial
c. Orbital
d. Orbitofrontal
20. Su uso permite la valoración de las FE
a. Pruebas psicométricas
b. Escalas de Inteligencia
c. Pruebas neuropsicológicas
d. Pruebas Proyectivas
21. La aplicación de pruebas y baterías estandarizadas permite:
a. Explicación etiológica del daño
b. Los efectos de la rehabilitación
c. Evaluación diagnóstica, la comprensión de recuperación del daño y los efectos de la
rehabilitación
d. La recuperación funcional
22. Estas pruebas evalúan funciones que dependen de la CPF medial:
a. Comprensión de sentido figurado
b. Generación de categorías semánticas
c. Metamemoria
d. Señalamiento autodirigido
23. La prueba de generación de categorías semánticas requiere la activación de áreas:
a. dorsolaterales izquierdas
b. frontoestriatales
c. porciones ventrales
d. dorsolateral y anterior
24. Una de las pruebas que incluye la batería neuropsicológica para preescolares para
evaluar aspectos de inhibición es:
a. Conteo
b. Cubos en regresión
c. Stroop ángel diablo
d. Torre de Hanoi
25. Para rehabilitar los principales problemas ejecutivos asociados a la lesión en los
lóbulos frontales se debe:
a. favorecer el funcionamiento global o a mejorar los procesos cognoscitivos que pueden
contribuir a un cambio en las habilidades cognoscitivas
b. favorecer la solución de problemas
c. La iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento
d. favorecer el razonamiento abstracto
26. Para favorecer la rehabilitación se debe hacer énfasis en:
a. identificar la naturaleza de la disfunción ejecutiva
b. identificar los problemas en donde las alteraciones en las FE interfieren
c. en aquellas áreas que se encuentren más conservadas, con el fin de apoyarse en ellas a la
hora de intervenir en las que se encuentren más afectadas.
d. diseñar un programa de autoinstrucción
27. Una de las intervenciones más efectivas en la disfunción ejecutiva en niños,
consiste en:
a. Favorecer la autoconciencia de la enfermedad
b. Favorecer la autoregulación
c. Realizar listas de chequeo
d. Favorecer la solución de problemas
ENVIAR RESPUESTAS
Anexos
Resumen
Bibliografía
Resumen
El conjunto de procesos cognoscitivos que constituyen las FE son considerados “de orden superior” y están
relacionados con el desarrollo de los lóbulos frontales (LF) del cerebro. Dichas estructuras cerebrales son las
de más reciente desarrollo y evolución en el cerebro humano. La corteza prefrontal, como otros sistemas
funcionales interactivos, implica la integración de varios subsistemas. Los LF reciben la información de
cambios que se producen en el organismo y participan en la regulación de los estados de ánimo,
constituyendo así un sistema que regula la información exterior con la interior.
En este módulo hemos realizado una revisión actualizada sobre el concepto, el desarrollo y las alteraciones
de las funciones ejecutivas. Hemos visto las definiciones y los modelos conceptuales de las FE así como la
relación que existe entre las funciones ejecutivas y los lóbulos frontales. Hemos revisado la neuroanatomía
y neuroquímica de los lóbulos frontales, la sintomatología del síndrome frontal de acuerdo al área dañada y
también el término de síndrome disejecutivo para especificar las características comportamentales
asociadas. Así mismo hemos estudiado los principios que deben guiar la valoración neuropsicológica de las
funciones ejecutivas y su relación con los lóbulos frontales y los instrumentos (pruebas individuales,
baterías, cuestionarios y mediciones generales) más utilizados para su valoración.
El módulo incluye la descripción de baterías para la valoración de los lóbulos frontales y funciones ejecutivas
y, finalmente, una revisión de los programas para la rehabilitación de los principales problemas ejecutivos
asociados a la lesión en los lóbulos frontales.
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