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HISTORIA CLÍNICA Dr. Roberto Avilés Gonzaga
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
Dr. Roberto Avilés Gonzaga
Dr. Roberto Avilés Gonzaga
RELACION MEDICO PACIENTE
RELACION MEDICO PACIENTE
RELACION MEDICO PACIENTE
RELACION MEDICO PACIENTE
RELACION MEDICO PACIENTE
RELACION MEDICO PACIENTE
RELACION MEDICO PACIENTE
RELACION MEDICO PACIENTE
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA DEFINICION: Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos
DEFINICION: Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos
DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificación de la
enfermedad, establecer su pronóstico y el
tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA  Debe estar completa y actualizada .  Debe ser

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA

CLINICA

Debe estar completa y actualizada.

Debe ser recuperable en el momento y en el lugar en el que sea necesaria.

Debe tener una serie de datos mínimos y fiables para

que los resultados que se desprendan de su utilización sean

válidos.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA  Asistencial.  Investigación clínico-epidemiológica.  Docente. 

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

Asistencial. Investigación clínico-epidemiológica. Docente. Médico-legal. Control de la gestión y planificación sanitaria.

SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLÍNICA
SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Papel escrito, en editores de texto bajo soporte informático, vídeo fotografía
Papel escrito,
en editores de texto bajo soporte
informático,
vídeo
fotografía
CLÍNICA Papel escrito, en editores de texto bajo soporte informático, vídeo fotografía estudios radiológicos

estudios radiológicos

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA I.-Anamnesis o Interrogatorio II.-Examen Clínico III.-Plan de Trabajo IV.- Evolución
I.-Anamnesis o Interrogatorio II.-Examen Clínico III.-Plan de Trabajo IV.- Evolución Médica V.- Notas de
I.-Anamnesis o Interrogatorio
II.-Examen Clínico
III.-Plan de Trabajo
IV.- Evolución Médica
V.- Notas de Enfermería
VI.- Epicrisis
*HojaEstadística
*Hoja de Gráfico
*Prescripciones u Hojaterapéutica
Nota de Ingreso (MR1)
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR: Relación de confianza, respeto mutuo y sin c eridad . Mostrar
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR: Relación de confianza, respeto mutuo y sin c eridad . Mostrar
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relación de confianza, respeto mutuo y
sin c eridad .
Mostrar interés por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Reco g er la anamnesis requiere de un ambiente
silencioso y libre de interrupciones.
cómodo,
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
específico
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS TIPOS: 1. DIRECTA : Se interroga al paciente. 2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares
TIPOS: 1. DIRECTA : Se interroga al paciente. 2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares
TIPOS:
1. DIRECTA :
Se interroga al paciente.
2. INDIRECTA:
Se interroga a los familiares o
personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, niños pequeños.
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS E M E R G E N C I A HOSPITALIZACION

EMERGENCIA

ANAMNESIS E M E R G E N C I A HOSPITALIZACION
ANAMNESIS E M E R G E N C I A HOSPITALIZACION

HOSPITALIZACION

ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” Korner
“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” Korner
“Una buena anamnesis representa
la mitad del diagnóstico”
Korner
ANAMNESIS
ANAMNESIS
1.- Filiación Nombre y Apellidos Lugar y fecha de Nacimiento Edad …… 2.- Enfermedad Actual
1.- Filiación
Nombre y Apellidos
Lugar y fecha de Nacimiento
Edad
……
2.- Enfermedad Actual
Síntomas principales
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso de la enfermedad
Relato cronológico de la
enfermedad
Funciones biológicas
de enfermedad Forma de inicio Curso de la enfermedad Relato cronológico de la enfermedad Funciones biológicas
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS 3.- Antecedentes A.- Personales *Generales *Pediátricos *Gineco-obstetricos *Patológicos B.- Familiares
3.- Antecedentes A.- Personales *Generales *Pediátricos *Gineco-obstetricos *Patológicos B.- Familiares
3.- Antecedentes
A.- Personales
*Generales
*Pediátricos
*Gineco-obstetricos
*Patológicos
B.- Familiares
**Revisión Anamnésica por Aparatosy Sistemas (RASA)
REVISIONANAMNESICA DEAPARATOS YSISTEMAS
REVISIONANAMNESICA DEAPARATOS
YSISTEMAS
REVISIONANAMNESICA DEAPARATOS YSISTEMAS  Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o
 Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato. 
 Es una descripción global de los trastornos
atribuibles a cada sistema o aparato.
 Su finalidad es:
1. Valoración cabal del estado presente de
cada
aparato o
sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relación
con la enfermedad actual .
 Registrar la ausencia y presencia de síntomas por
cada sistemarevisado.
 En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a
la enfermedad actual, antecedentes patológicos
o en caso contrario quedarse en este item.
REVISIONANAMNESICA DEAPARATOS YSISTEMAS
REVISIONANAMNESICA DEAPARATOS
YSISTEMAS
REVISIONANAMNESICA DEAPARATOS YSISTEMAS EJEMPLO: Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea. Ojos: Miopía
EJEMPLO: Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea. Ojos: Miopía desde los 18 años de edad,
EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos:
Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio:
Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc:
Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.
EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO:
Tamaño de lesión, características de soplos, etc.
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO 1.- Funciones vitales 2.- General 3.- Regional **Resumen de HistoriaClinica **Presunción diagnóstica
1.- Funciones vitales 2.- General 3.- Regional **Resumen de HistoriaClinica **Presunción diagnóstica **Plan de
1.- Funciones vitales
2.- General
3.- Regional
**Resumen de HistoriaClinica
**Presunción diagnóstica
**Plan de Trabajo
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA 1.- Debe ser sumario 2.- Datos positivos de la anamnesis y exámen
1.- Debe ser sumario 2.- Datos positivos de la anamnesis y exámen clínico 3.- Los
1.- Debe ser sumario
2.- Datos positivos de la anamnesis y exámen
clínico
3.- Los datos negativos de importancia también
serán consignados.
4.- Los datos agruparlos por sindromes.
PRESUNCION DIAGNOSTICA
PRESUNCION DIAGNOSTICA
PRESUNCION DIAGNOSTICA Se consignarán las diferentes posibilidades diagnósticas en orden de importancia: Diagnóstico
Se consignarán las diferentes posibilidades diagnósticas en orden de importancia: Diagnóstico principal Diagnóstico
Se consignarán las diferentes posibilidades diagnósticas
en orden de importancia:
Diagnóstico principal
Diagnóstico secundario
Diagnóstico por descartar
Si no es posible plantear diagnóstico nosográfico, plantear por
problemas o sindromes
PLAN DE TRABAJO
PLAN DE TRABAJO
PLAN DE TRABAJO De acuerdo con las posibilidades diagnósticas se solicitará 1.-Exámenes auxiliares de laboratorio
De acuerdo con las posibilidades diagnósticas se solicitará 1.-Exámenes auxiliares de laboratorio (hematológicos,
De acuerdo con las posibilidades diagnósticas se solicitará
1.-Exámenes auxiliares de laboratorio (hematológicos,
Bioquímicos, inmunológicos, microbiológicos)
2.-Estudio de imágenes
3.-Procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento
4.-Interconsultas a otras especialidades
PROCESO DIAGNOSTICO
PROCESO DIAGNOSTICO
PROCESO DIAGNOSTICO Anamnesis DIAGNOSTICO DESCARTADO Ex. Fisico PROBLEMAS HIPOTESIS DIAGNOSTICO DE SALUD
Anamnesis DIAGNOSTICO DESCARTADO Ex. Fisico PROBLEMAS HIPOTESIS DIAGNOSTICO DE SALUD DIAGNOSTICA CONFIRMADO Ex
Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO
Ex. Fisico
PROBLEMAS
HIPOTESIS
DIAGNOSTICO
DE SALUD
DIAGNOSTICA
CONFIRMADO
Ex laboratorio
Análisis
Imágenes
PLAN
Experiencia
DIAG NOSTIC O
Conocimiento
PRESCRIPCIONESUHOJA DETERAPIA
PRESCRIPCIONESUHOJA DETERAPIA
1.- Dieta 2.-Posición 3.-Actividad física 4.-Control de funciones vitales, balance hídrico 5.-Medidas de
1.- Dieta
2.-Posición
3.-Actividad física
4.-Control de funciones vitales, balance
hídrico
5.-Medidas de precaución
6.-Tratamiento específico de la enfermedad
7.-Tratamiento sintomático (analgésicos,

antipiréticos, hipnóticos)

EVOLUCION MEDICA
EVOLUCION MEDICA
1.- Datos Subjetivos (S) 2.- Datos O b jetivos (O) 3.- Apreciación (A) 4.- Plan
1.- Datos Subjetivos (S)
2.- Datos O b jetivos (O)
3.- Apreciación
(A)
4.- Plan de Trabajo
(P)
EVOLUCION MEDICA 1.- Datos Subjetivos (S) 2.- Datos O b jetivos (O) 3.- Apreciación (A) 4.-
ANOTACIONES DE ENFERMERIA Revisar las evoluciones y ejecución de las indicaciones. Verificar correlación con el
ANOTACIONES DE ENFERMERIA Revisar las evoluciones y ejecución de las indicaciones. Verificar correlación con el
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Revisar las evoluciones y ejecución de las indicaciones.
Verificar correlación con el Kardex médico
Revisar eventos durante la madrugada
HOJA ESTADISTICA
Lo maneja el Servicio de Estadística
Datos de filiación
Diagnóstico final y diagnósticos secundarios,
codificados Código CIE - 10
EPICRISIS
EPICRISIS
EPICRISIS 1.-Fecha y hora de ingreso 2.-Via de admisión 3.-N° de cama 4.-Servicio 5.-Referido/transferido
1.-Fecha y hora de ingreso 2.-Via de admisión 3.-N° de cama 4.-Servicio 5.-Referido/transferido 6.-Diagnóstico de
1.-Fecha y hora de ingreso
2.-Via de admisión
3.-N° de cama
4.-Servicio
5.-Referido/transferido
6.-Diagnóstico de ingreso
7.-Transferencia al servicio
8.-Procedimientos terapeuticos y diagnósticos
9.-Fecha y hora de egreso
10.-Estadia total
11.-Tipo de alta 12.-Pronostico. 13.-Necropsia.
HOJA DE GRAFICO
HOJA DE GRAFICO
HOJA DE GRAFICO Es la primera hoja de la historia clinica donde consta: 1.-El calendario(Fecha de
Es la primera hoja de la historia clinica donde consta: 1.-El calendario(Fecha de ingreso y
Es la primera hoja de la historia clinica donde consta:
1.-El calendario(Fecha de ingreso y dias de
hospitalización)
2.-El gráfico de los valores del pulso, presión arterial,
respiraciones y temperatura.
3.-Recuadro para registro del peso y la talla.
4.-Registro del volúmen urinario, balance hídrico
diario y deposiciones.
5.-Registro abreviado de los principales tratamientos
(medicamentos, hemoderivados, procedimientos)
ANAMNESIS (Tipo y calidad de información)
ANAMNESIS
(Tipo y calidad de información)
ANAMNESIS (Tipo y calidad de información) 1.- FILIACION *Nombre y apellidos *Fecha de nacimiento *Edad *Sexo
1.- FILIACION *Nombre y apellidos *Fecha de nacimiento *Edad *Sexo *Estado civil *Dirección yteléfonos *Grado
1.- FILIACION
*Nombre y apellidos
*Fecha de nacimiento
*Edad
*Sexo
*Estado civil
*Dirección yteléfonos
*Grado de instrucción
*Religión
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS 1.- FILIACION *Ocupación *Lugar de nacimiento *Lugar de procedencia *Viajes en elúltimo año *Persona
1.- FILIACION *Ocupación *Lugar de nacimiento *Lugar de procedencia *Viajes en elúltimo año *Persona responsable
1.- FILIACION
*Ocupación
*Lugar de nacimiento
*Lugar de procedencia
*Viajes en elúltimo año
*Persona responsable
*Domicilio y telefonopersona responsable
*Fecha de ingreso al servicio
*Fecha confección de la HC
FILIACION
FILIACION
FILIACION EJEMPLO: Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, c asado, religión
EJEMPLO: Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, c asado, religión católica,
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama García, 45 años,
sexo masculino, raza mestiza, c asado, religión
católica, 5to de primaria, albañil, natural de
Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr
Grau 154, Trujillo. Persona responsable: María
Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002
FILIACION
FILIACION
FILIACION ENFERMEDADES POR GRUPOSETAREOS Recien nacido (0-30 d) Enf. Congénitas Lactante (30 d – 1 a)
ENFERMEDADES POR GRUPOSETAREOS Recien nacido (0-30 d) Enf. Congénitas Lactante (30 d – 1 a)
ENFERMEDADES POR GRUPOSETAREOS
Recien nacido (0-30 d) Enf. Congénitas
Lactante (30 d – 1 a) Enf digestivas, nutricionales
Pre-escolar (1 – 4 a) Accidentes
Escolar (4 - 14 a) Enf. Infectocontagiosas
Adolescencia (14 – 18 a) Enf. Infecciosas, drogas
Jovenes (18 –30) Enf infecciosas
Adultos (30 – 60 a) Enf metabólicas
Gerontes ( >60 a) Enf. Degenerativas, neoplásicas
FILIACION
FILIACION
FILIACION Grupos etnicos yEnfermedades Hemocromatosis Suecos (7.5%) Raro indios, chinos Intolerancia lactosa Europa del
Grupos etnicos yEnfermedades Hemocromatosis Suecos (7.5%) Raro indios, chinos Intolerancia lactosa Europa del norte,
Grupos etnicos yEnfermedades
Hemocromatosis Suecos (7.5%) Raro indios, chinos
Intolerancia lactosa Europa del norte, latinos
Afroamericanos HTA, DM, Ca próstata, glaucoma
Anemia falciforme, ACV
Vietnamitas Ca cuello uterino
Asiaticos ECC, ECA, CA hígado y estómago,
Osteoporosis
Caucásicos Ca mama y de piel, osteoporosis
Hispanos DM, HTA, Ca cuello uterino
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES OCUPACIONALES ENFERMEDADES CAUSADAS POR EXPOSICIÓN A BIOLÓGICOS. AGENTES Tuberculosis por Mycobacterium
ENFERMEDADES CAUSADAS POR EXPOSICIÓN A BIOLÓGICOS. AGENTES Tuberculosis por Mycobacterium Tuberculosum en personal de
ENFERMEDADES CAUSADAS POR EXPOSICIÓN A
BIOLÓGICOS.
AGENTES
Tuberculosis por Mycobacterium Tuberculosum en personal de salud.
Carbunco por Bacillus Anthracis.
Brucellosis por Brucella Abortus.
Leptospirosis por Leptospira Interrogans.
Tétanos por Clostridium Tetani
Hepatitis
Hepatitis
Viral – B en personal de salud.
Viral – C en personal de salud.
Enfermedad por HIV en personal de salud.
Histoplasmosis por Histoplasma Capsulatum.
Toxoplasmosis por Toxoplasma Gondii.
Ancylostomiasis por Ancylostoma.
Leishmaniasis cutánea
ENFERMEDADES OCUPACIONALES ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 1.Neumoconiosis causada por polvos minerales
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
1.Neumoconiosis causada por polvos minerales
esclerógenos: Silicosis - Asbestosis –Antracosis – Antracosilicosis
y Silicotuberculosis, siempre que la silicosis sea una causa
determinante ocupacional.
2.Asma Profesional causada por agentes sensibilizantes o
irritantes
3.-Neumonitis por restos orgánicos :Bisinosis,Bagasosis.
Neumonitis por restos inorgánicos :Siderosis.
5.Bronconeupatías causadas por el polvo de metales duros.
6.Bronquitis y Neumonitis por químicos, gases, humos y
vapores.
7.Edema Pulmonar Aguda por químicos, gases, humos y
vapores.
8.Enfisema Intersticial por químicos, gases, humos y
vapores.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES OCUPACIONALES ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS 1.Dermatitis alérgica de contacto por : Metales, adhesivos,
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS 1.Dermatitis alérgica de contacto por : Metales, adhesivos, cosméticos, drogas, tintes,
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
1.Dermatitis alérgica de contacto por :
Metales, adhesivos, cosméticos, drogas,
tintes, alimentos y plantas.
2.Dermatitis irritante de contacto por :
Detergentes, aceites, vaselinas, solventes,
cosméticos, drogas yalimentos.
3.Radiodermitis por Radiaciones Ionizantes
4.Vitiligo profesional
ENFERMEDADES OCUPACIONALES ENFERMEDADES MÚSCULO ESQUELÉTICAS Enfermedades causadas por determinadas actividades o
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES MÚSCULO ESQUELÉTICAS
Enfermedades causadas por determinadas actividades o medios
ambientes de trabajo en que existen factores de riesgo específicos
como: Movimientos rápidos o repetitivos, concentración excesiva de
esfuerzos mecánicos, posturas forzadas, vibraciones (Sinovitis, Bursitis,
Lumbago, Discopatias, Reumatismos de partes blandas y síndromes
compresivos)
ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO
Anemia Hemolítica adquirida por exposición a sustancias químicas
(Naphtalina, Arsénico, Trinitrotolueno).
Anemia Aplasica por :Bromuro y Radiaciones Ionizantes.
Anemia Sideroblastica por Plomo.
Agranulocitosis por :Bromuro, Radiaciones Ionizantes.
Metahemoglobinemia por Aminas Aromáticas.
. DESORDENES MENTALES
1.Desordenes Cognitivos moderados por :Solventes Orgánicos y
Plomo.
2.Síndrome Post Confusional por Mercurio.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
ENFERMEDADES OCUPACIONALES ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 1. 2. Parkinson Secundario por Manganeso. Mononeuropatías

1.

2.

Parkinson Secundario por Manganeso.

Mononeuropatías del Miembro Superior por trabajos repetitivos,

posturas extremas y por vibración :Síndrome del Túnel Carpiano.

3. Polineuropatía debido a: Arsénico, Oxido de Etileno, Plomo, Mercurio,

Órganos Fosforados, Radiaciones yVibraciones.

4. Encefalopatía tóxica por :Plomo, mercurio, solventes.

ENFERMEDADES DEL OJO

1.

Conjuntivitis por sustancias químicas, biológicas.

Queratitis por Radiación UV.

2.

3.

Radiaciones Infrarroja, Oxido de Etileno, Solventes, Sustancias tóxicas

químicas.

Cataratas Específica por Microondas, Radiaciones Ionizantes,

ENFERMEDADES DEL SISTEMACIRCULATORIO

1.

2.

Enfermedad de Raynaud por vibraciones.

Enfermedad Tóxica del Hígado por sustancias química, plaguicidas.

ENFERMEDADES OCUPACIONALES CÁNCER OCUPACIONAL Neoplasia Maligna de Hígado por Cloruro de Vinilo. Neoplasia Maligna
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
CÁNCER OCUPACIONAL
Neoplasia Maligna de Hígado por Cloruro de
Vinilo.
Neoplasia Maligna de Faringe por Asbesto.
Neoplasia Maligna de Bronquios y Pulmón por
Asbesto, Arsénico, Cromo, Níquel, Sílice, Berilio,
Alquitrán de Hulla, Benceno, Cloruro de Vinilo.
Neoplasia Maligna de Piel por Arsénico y
Radiaciones Ionizantes
Mesotelioma de Pleura y Peritoneo por Asbesto
Neoplasia Maligna de Vejiga por Aminas
Aromáticas
Leucemia por Radiaciones Ionizantes y por
FILIACION
FILIACION
FILIACION Lugar de procedencia Carbunco: Lima, Ica, Cajamarca, Huancavelica Peste: Jaen, Chota, Cutervo, Lambayeque
Lugar de procedencia Carbunco: Lima, Ica, Cajamarca, Huancavelica Peste: Jaen, Chota, Cutervo, Lambayeque Malaria: Alto
Lugar de procedencia
Carbunco: Lima, Ica, Cajamarca, Huancavelica
Peste: Jaen, Chota, Cutervo, Lambayeque
Malaria: Alto riesgo Loreto, San Martin
Mediano riesgo Tumbes, Piura, Amazonas,
Ucayali, Madre de Dios, Pasco Junin, Cuzco,
Ayacucho
Dengue: Piura, Loreto, Ucayali, Huanuco, Amazonas
Bartonella: Ancash, La Libertad, Cajamarca. Piura,
Amazonas, Cuzco, Huanuco, San Martin
FILIACION
FILIACION
FILIACION Lugar de procedencia Chagas: Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ucayali, Apurimac, Amazonas, Cajamarca. TBC:
Lugar de procedencia Chagas: Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ucayali, Apurimac, Amazonas, Cajamarca. TBC: Madre de
Lugar de procedencia
Chagas: Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ucayali,
Apurimac, Amazonas, Cajamarca.
TBC: Madre de Dios, Lima y Callao, Tacna, ucayali,
Loreto
SIDA: Lima. Trasmision sexual 96% 20-45ª
Fiebre amarilla: Madre de Dios, San Martin, Pasco,
Junin, Huanuco, Puno,Amazonas
Tifus exantemático: Cuzco.
FILIACION
FILIACION
FILIACION Lugar de procedencia Leishmaniasis mucocutanea: Loreto, Madre de Dios, Huanuco, Ucayali, Pasco, Junín,
Lugar de procedencia Leishmaniasis mucocutanea: Loreto, Madre de Dios, Huanuco, Ucayali, Pasco, Junín, Ayacucho.
Lugar de procedencia
Leishmaniasis mucocutanea: Loreto, Madre de Dios,
Huanuco, Ucayali, Pasco, Junín, Ayacucho.
Leishmaniasis cutanea: Ancash,Cajamarca,
Amazonas, Cuzco, Madre de Dios.
Hepatitis B: Ayacucho, Cuzco, Huanuco, Pasco,
Loreto
Leptospirosis: Ucayali, Madre de Dios, Huanuco,
Loreto
Fasciolasis: Puno, Cajamarca, Junin
Hidatidosis: Junin Puno

HISTORIACLINICA

Anamnesis, enfermedad actual y

antecedentes

“ Documento médico legal en el cual se consigna de manera ordenada los datos obtenidos
“ Documento médico legal en el
cual se consigna de manera
ordenada los datos obtenidos
durante la evaluación y
tratamiento de un paciente”
HISTORIACLINICA
HISTORIACLINICA
HISTORIACLINICA I. HOJA CLINICA 1. FILIACIÓN II. ANAMNESIS 2.ENFERMEDAD ACTUAL 3.FUNCIONES BIOLÓGICAS
I. HOJA CLINICA 1. FILIACIÓN II. ANAMNESIS 2.ENFERMEDAD ACTUAL 3.FUNCIONES BIOLÓGICAS 4.ANTECEDENTES 1.
I.
HOJA CLINICA
1.
FILIACIÓN
II.
ANAMNESIS
2.ENFERMEDAD ACTUAL
3.FUNCIONES BIOLÓGICAS
4.ANTECEDENTES
1. PERSONALES
A. PERSONALES
B. FISIOLÓGICOS
C. GINECO-OBSTETRICOS
D. PATOLÓGICOS
2. FAMILIARES
5. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
III.EXAMEN FISICO GENERAL REGIONAL IV. RESUMEN V. PRESUNCION DIAGNOSTICA VI.PLAN DE TRABAJO VII.TRATAMIENTO (HOJA
III.EXAMEN
FISICO
GENERAL
REGIONAL
IV. RESUMEN
V. PRESUNCION DIAGNOSTICA
VI.PLAN DE TRABAJO
VII.TRATAMIENTO (HOJA TERAPEUTICA)
VIII.RESULTADOS DE AXAMENES AUXILIARES
IX EVOLUCION MEDICA
X ANOTACIONES DE ENFERMERIA
XIHOJA ESTADISTICA

XII EPICRISIS

VIII.RESULTADOS DE AXAMENES AUXILIARES IX EVOLUCION MEDICA X ANOTACIONES DE ENFERMERIA XIHOJA ESTADISTICA XII EPICRISIS
HOJA CLINICA
HOJA CLINICA
HOJA CLINICA La primera hoja de la historia clínica donde consta el calendario (empezando por la
La primera hoja de la historia clínica donde consta el calendario (empezando por la fecha
La primera hoja de la historia clínica donde consta
el calendario (empezando por la fecha de ingreso,
el numero de días de hospitalización), gráficas de
temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca
y frecuencia respiratoria.
Peso y evacuaciones( volumen urinario y
deposiciones)
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS Fuente de información Calidad de la información (confianza que merece) 1.Filiación: -Nombre -Ocupación
Fuente de información Calidad de la información (confianza que merece) 1.Filiación: -Nombre -Ocupación -Edad
Fuente de información
Calidad de la información (confianza que merece)
1.Filiación:
-Nombre
-Ocupación
-Edad
-Lugar de nacimiento
-Genero
-Estado civil
-Lugar de procedencia
-Lugar de residencia (domicilio actual)
-Religión
- Fecha de ingreso al hospital
2.Enfermedad actual 1.Signos / síntomas principales 2.Tiempo de enfermedad 3.Forma de inicio: Brusco o insidioso
2.Enfermedad actual 1.Signos / síntomas principales 2.Tiempo de enfermedad 3.Forma de inicio: Brusco o insidioso
2.Enfermedad actual
1.Signos / síntomas principales
2.Tiempo de enfermedad
3.Forma de inicio: Brusco o insidioso
4.Curso de la enfermedad: agudo, subagudo,
crónico, crónico reagudizado.
2.5 Relato cronológico de la enfermedad a. Primeros síntomas, circunstancias en que se produjeron b.
2.5 Relato cronológico de la enfermedad a. Primeros síntomas, circunstancias en que se produjeron b.
2.5 Relato cronológico de la enfermedad
a.
Primeros síntomas, circunstancias en que se produjeron
b.
Aparición de otros síntomas
c.
Evolución cronológica de los síntomas
d.
Características semiológicas de los síntomas
e.
Información negativa importante
f. Tratamiento previo y durante la enfermedad
g.
Síntoma que produjo mas molestia
h.
Síntomas que motivaron que el paciente solicite atención
médica
Enfermedad actual: Ejemplo
Enfermedad actual: Ejemplo
Enfermedad actual: Ejemplo Paciente refiere que dos días antes de su ingreso estando a p a
Paciente refiere que dos días antes de su ingreso estando a p a re n
Paciente refiere que dos días antes de su ingreso estando
a p a re n t e m e n t e sano presentó dolor a b d o m i n a l difuso,
tipo
cólico, de m o d e r a d a intensidad, que se intensifica con
la
ingesta de alimentos. C o n co m ita n tem en te se presentó
deposiciones
líquidas, sin moco sin sangre con u n v o l u m e n
a p ro x i m a d o
de 150 cc por c á m a r a con una frecuencia de 5
veces al día.
U n día antes del ingreso persiste la sintomatología descrita
agregándose sensación de alta térmica.
El día de su ingreso se intensifica la sintomatología con
in crem en to del n ú m e ro de c á m a r a s e n a p ro x i m a d a m e n t e 8
veces por día e in crem en to de v o l u m e n 250 cc por c á m a r a
a d e m á s se a c o m p a ñ a de vómitos. Debido a la persistencia de
los síntomas acude a emergencia e n donde se decide su
hospitalización
Tr a t a m i e n t o recibido: D ie t a blanda, sales de rehidratación
oral.
3. Funciones biológicas Apetito, sed, orina, deposiciones, variaciones de peso y sueño. 4.Antecedentes A. Personales
3. Funciones biológicas Apetito, sed, orina, deposiciones, variaciones de peso y sueño. 4.Antecedentes A. Personales
3. Funciones biológicas
Apetito, sed, orina, deposiciones, variaciones de peso y
sueño.
4.Antecedentes
A. Personales
a. Generales:
-Residencias anteriores: indicar cronológicamente
los lugares donde ha vivido y el tiempo de
permanencia
-Aspectos socioeconómicos: Grado de instrucción Ocupaciones indicando la actual y la anterior Posibles riesgo de
-Aspectos socioeconómicos: Grado de instrucción Ocupaciones indicando la actual y la anterior Posibles riesgo de
-Aspectos socioeconómicos:
Grado de instrucción
Ocupaciones indicando la actual y la anterior
Posibles riesgo de trabajo
Remuneración: Grado de satisfacción con su trabajo
Vivienda: Casa independiente o de departamento
Material de construcción.
Número de habitaciones. Servicios higiénicos
Ventilación número de personas que la habitan
Vestido. Condiciones de limpieza: buena aceptable o
mala
Alimento: Cantidad y calidad de los alimentos
b. Fisiológicos Desarrollo físico: Datos prenatales, embarazo de la madre Condiciones del nacimiento: prematuro, a
b. Fisiológicos Desarrollo físico: Datos prenatales, embarazo de la madre Condiciones del nacimiento: prematuro, a
b. Fisiológicos
Desarrollo físico: Datos prenatales, embarazo de la
madre
Condiciones del nacimiento: prematuro, a término ,
eutócico, distócico
Primeros pasos. Primeras palabras
Dentición. Crecimiento
Desarrollo psíquico. Alteraciones en la niñez,
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar.
Rendimiento escolar
c. Antecedentes ginecológicos y obstétricos: Menarquia Fecha de última menstruación Régimen catamenial
c. Antecedentes ginecológicos y obstétricos: Menarquia Fecha de última menstruación Régimen catamenial
c. Antecedentes ginecológicos y obstétricos:
Menarquia
Fecha de última menstruación
Régimen catamenial
Dismenorrea
Gravidez y paridad: Número de partos, pretérmino,
abortos y número de hijos vivos.
Fecha último parto
Antecedente de toxemia
Lactancia a los hijos. Ablactancia
Resultados último examen ginecológico Resultado último papanicolau Métodos anticonceptivos Intervenciones
Resultados último examen ginecológico Resultado último papanicolau Métodos anticonceptivos Intervenciones
Resultados último examen ginecológico
Resultado último papanicolau
Métodos anticonceptivos
Intervenciones quirúrgicas ginecológicas u
obstétricas
d. Antecedentes patológicos: Referir cronológicamente -Enfermedades anteriores y sutratamiento -Hospitalizaciones
d. Antecedentes patológicos: Referir cronológicamente -Enfermedades anteriores y sutratamiento -Hospitalizaciones
d. Antecedentes patológicos: Referir cronológicamente
-Enfermedades anteriores y sutratamiento
-Hospitalizaciones previas
-Intervenciones quirúrgicas
-Accidentes y secuelas
-Vacunaciones, sueros y transfusiones
- Resultado última radiografía de pulmones
-Resultado última control oftalmológico
-Alergia a medicamentos y/o alimentos
-Medicina de consumo frecuente
- Hábitos nocivos: cuantificar consumo de alcohol, tabaco, drogas . Alteraciones de la esfera sexual:
- Hábitos nocivos: cuantificar consumo de alcohol, tabaco, drogas . Alteraciones de la esfera sexual:
- Hábitos nocivos: cuantificar consumo de alcohol,
tabaco, drogas
. Alteraciones de la esfera sexual: disfunción eréctil,
eyaculación precoz,frigidez, etc.
B. Familiares
Edad, estado de salud o enfermedad y hábitos
nocivos de los padres, hermanos, cónyuges, hijos y
personas que han estado en contacto con el
paciente
De los fallecidos: edad en que murieron y causa
Investigar enfermedades hereditarias e infecto
contagiosas. Consignar presencia o ausencia de
diabetes mellitus, hipertensión arterial, neoplasias
alergias, contactos con tuberculosos
Revisión anamnésica de sistemas y aparatos
Revisión anamnésica de sistemas y aparatos
Tiene por objeto recolectar , mediante el interrogatorio dirigido, toda aquella información que haya sido
Tiene por objeto recolectar , mediante el interrogatorio
dirigido, toda aquella información que haya sido
omitida por el paciente y que pudiera tener alguna
importancia en su evaluación general
Se debe evaluar en forma ordenada por todos los
aparatos y sistemas, sin repetir lo que ya se consignó en
el interrogatorio previo.
Piel y anexos: Lesiones ( tipo carácter y frecuencia), cambios de pigmentación y textura, cambios
Piel y anexos: Lesiones ( tipo carácter y frecuencia), cambios de pigmentación y textura, cambios
Piel y anexos: Lesiones ( tipo carácter y frecuencia),
cambios de pigmentación y textura, cambios de
temperatura,,prurito, equimosis, petequias, seborrea,
sequedad de piel.
Sistema piloso: caída de cabello, hipertricosis, hirsutismo,
alopecia
Uñas: Fragilidad, cambios de coloración, surcos,
deformaciones
Tejido celular subcutáneo: Enfisema, celulitis,tumoraciones,
nódulos, edema
Sistema osteoarticular: Limitación funcional, rigidez, debilidad muscular, Dolor e hinchazón, localización,
Sistema osteoarticular: Limitación funcional, rigidez, debilidad muscular, Dolor e hinchazón, localización,
Sistema osteoarticular: Limitación funcional, rigidez,
debilidad muscular,
Dolor e hinchazón, localización, circunstancias en que
aparecieron, carácter, ritmo, duración, factores que
agravan o alivias, manifestaciones asociadas
Precisar compromiso articular en: Distribución (simétrica o
asimétrica), Presentación (migratoria o aditiva) y Número:
monoartritis ( 1), oligoartritis ( 2-4) y poliartritis ( 5 a mas)
Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar, localizada o
generalizada, signos de inflamación, supuración u otro tipo
de drenaje
Cabeza: Cefalea( descripción),traumatismos, exostosis. Ojos: Alteraciones de la visión en uno a ambos ojos( Visión
Cabeza: Cefalea( descripción),traumatismos, exostosis. Ojos: Alteraciones de la visión en uno a ambos ojos( Visión
Cabeza: Cefalea( descripción),traumatismos, exostosis.
Ojos: Alteraciones de la visión en uno a ambos ojos( Visión
de cerca, de lejos, uso de correctores),cataratas, diplopía,
escotomas.
Dolor ocular, secreciones, sensación de ojo seco,
traumatismo ocular.
Párpados: orzuelo, chalazio, ptosis palpebral, pterigión
Oídos: Alteración de la audición, tinnitus, vértigo, dolor,
secreciones.
Nariz: Alteraciones de la olfación ( anosmia, hiposmia),
rinorrea, epistaxis, obstrucción de fosas nasales, prurito
nasal, dolor en senosparanasales
Boca: dientes, dolor, pérdida de piezas, rechinamiento, dentadura, mala oclusión, Encías: Tumefacción,
Boca: dientes, dolor, pérdida de piezas, rechinamiento, dentadura, mala oclusión, Encías: Tumefacción,
Boca: dientes, dolor, pérdida de piezas, rechinamiento,
dentadura, mala oclusión,
Encías: Tumefacción, sangrado,aftas orales,
Lesiones bucales: halitosis, sequedad excesiva de boca.
Lengua: Alteraciones del gusto ( ageusia, disgeusia), hinchazón,
color, papilas, dificultad para mover la lengua
Faringe y amígdalas: Odinofagia, disfagia ( sólidos, líquidos o
ambos) Inflamación de las amígdalas, supuración
Laringe: Ronquera, cambios de voz, disfonía, afonía ,estridor
Cuello: Dolor, rigidez, presencia de ganglios palpables,
crecimiento y/o dolor en tiroides, otras tumoraciones
Glándulas mamarias: Alteraciones del tamaño, número (polimastia), politelia. Tumoraciones, mastodinea, galactorrea,
Glándulas mamarias: Alteraciones del tamaño, número (polimastia), politelia. Tumoraciones, mastodinea, galactorrea,
Glándulas mamarias: Alteraciones del tamaño, número
(polimastia), politelia. Tumoraciones, mastodinea,
galactorrea, otras secreciones, cambios en la piel de la
mama
Aparato respiratorio: Tos, expectoración, hemoptisis,
disnea, cianosis, dolor torácico, sibilancias, roncantes
Aparato cardiovascular. Taquicardia, palpitaciones, disnea
de esfuerzo, disnea en reposo, disnea en decúbito(
ortopnea) y disnea paroxística nocturna. Dolor precordial y
retroesternal, edema, cianosis. Hipertensión arterial,
hipotensión arterial. Claudicación intermitente, dilatación
de la venas superficiales, pesadez en piernas, úlceras
venosas, calambres
Aparato gastrointestinal: Pirosis, regurgitación, eructos, flatulencia, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,
Aparato gastrointestinal: Pirosis, regurgitación, eructos, flatulencia, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,

Aparato gastrointestinal: Pirosis, regurgitación, eructos,

flatulencia, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,

hematoquezia, rectorragia,. Dolor abdominal, distensión

abdominal, diarrea, estreñimiento, uso de laxantes, ictericia,

coluria, hipocolia, acolia, intolerancia a determinados

alimentos, Lesiones anales; hemorroides, fisuras, abscesos,

prurito anal, prolapso anal,dolor anal.

Aparato genitourinario: Disuria, polaquiuria ,urgencia urinaria, incontinencia , nicturia, nocturia, poliuria, oliguria, anuria.fisuras, abscesos, prurito anal, prolapso anal,dolor anal. Aspecto de la orina: color, turbidez,. Hematuria,

, nicturia, nocturia, poliuria, oliguria, anuria. Aspecto de la orina: color, turbidez,. Hematuria,

Aspecto de la orina: color, turbidez,. Hematuria, eliminación

de cálculos, quiluria.

turbidez,. Hematuria, eliminación de cálculos, quiluria. Dolor lumbar, cólico urinario. Tenesmo vesical, pujo,

Dolor lumbar, cólico urinario. Tenesmo vesical, pujo, cambios

en la potencia del chorro urinario. Disfunción eréctil,

secreciones o lesiones en pene, infertilidad masculina, masa

o dolor testicular

Neuro psiquiátrico: pérdida de la conciencia. Alteración del juicio y la memoria. Mareos, vértigo, Paresias,
Neuro psiquiátrico: pérdida de la conciencia. Alteración del juicio y la memoria. Mareos, vértigo, Paresias,
Neuro psiquiátrico: pérdida de la conciencia. Alteración
del juicio y la memoria. Mareos, vértigo, Paresias,
parálisis,. Neuralgia, dolores radiculares, parestesias,
anestesia, hipoestesia, incoordinación, temblor,
convulsión, mioclonía, fasciculaciones, trastornos del
lenguaje y habla.
Estabilidad emocional, cambios del ánimo,
alteración del pensamiento y la percepción.
Dificultad para concentrarse. Nerviosismo, tensión
irritabilidad. Ideas suicida. Alteración del sueño.
Adaptación a su ambiente. Historia de enfermedades

psiquiátricas