Form Isian Pelaporan Narkotika & Psikotropika

Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

No: 023-123-05-2008

Form ini untuk diisi oleh Unit Layanan (Rumah Sakit, Apotik atau Puskesmas) untuk pendataan penggunaan
sediaan jadi narkotika dan psikotropika secara nasional. Form ini harap dibuat salinannya (copy) untuk
kemudian dilengkapi dan dikembalikan ke Dinas Kesehatan di wilayah anda, yaitu ke alamat berikut ini:

JALAN SAMUDERA LHOKSEUMAWE

Pengisian form ini dilakukan pada awal setiap bulan untuk laporan tentang bulan sebelumnya.
Form yang terisi harap dikirimkan sampai ke alamat di atas paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.

Adapun form ini terdiri atas 2 halaman (Excel Sheets) yang harus diisi:

1. Narkotika
Bagian ini untuk dilengkapi sesuai dengan pemasukan, atau penggunaan
sediaan jadi narkotika pada bulan yang dilaporkan.
Bagian ini terdiri dari:
Nama: Nama-nama sediaan jadi narkotika yang dilaporkan
Satuan: bentuk satuan unit dari sediaan jadi yang dilaporkan
Saldo Awal: Saldo awal pada bulan yang dilaporkan.
PEMASUKAN Dari: nama farmasi sumber pemasukan atau penambahan sediaan jadi, khusus
untuk narkotika hanya diperoleh dari KF atau KIMIA FARMA.
PEMASUKAN Jumlah: Jumlah pemasukan atau penambahaan sediaan jadi pada bulan yang
dilaporkan.
PENGGUNAAN Untuk: Tujuan penggunaan sediaan jadi yang dikeluarkan, misalnya : RESEP
PENGGUNAAN Jumlah: Jumlah sediaan jadi yang dikeluarkan
Saldo Akhir: Saldo yang dihitung secara otomatis oleh Excel, merupakan jumlah dari saldo
awal dan selisih pemasukan dan penggunaan.

2. Psikotropika
Bagian ini untuk dilengkapi sesuai dengan pemasukan, atau penggunaan
sediaan jadi psikotropika pada bulan yang dilaporkan.
Bagian ini terdiri dari:
Nama: Nama-nama sediaan jadi psikotropika yang dilaporkan
Satuan: bentuk satuan unit dari sediaan yang dilaporkan
Saldo Awal: Saldo awal pada bulan yang dilaporkan.
PEMASUKAN Dari: nama farmasi sumber pemasukan atau penambahan sediaan jadi, misalnya:
KIMIA FARMA
PEMASUKAN Jumlah: Jumlah pemasukan atau penambahaan sediaan jadi pada bulan yang
dilaporkan.
PENGGUNAAN Untuk: Tujuan penggunaan sediaan jadi yang dikeluarkan, misalnya : RESEP
PENGGUNAAN Jumlah: Jumlah sediaan jadi yang dikeluarkan
Saldo Akhir: Saldo yang dihitung secara otomatis oleh Excel, merupakan jumlah dari saldo
awal dan selisih pemasukan dan penggunaan.

Berikut penjelasan untuk halaman-halaman yang lain:

1. Data Pelapor
Bagian ini sebagian akan dilengkapi sebelumnya oleh Dinas Kesehatan, yaitu terdiri dari:
Nama Unit Layanan: Nama Apotik/RS/Puskesmas yang dilaporkan
sesuai yang sudah diterima Dinas Kesehatan.
Alamat: alamat apotik/rs/puskesmas
Apoteker/Penanggung Jawab: kolom (noinitelpon) sesuai yang
dapat dirubah, diisi sudah
untuk diterima
nama yangDinas Kesehatan.
ditunjuk sebagai
penanggung jawab.
Bulan: kolom ini dapat dirubah, sesuai dengan bulan yang dilaporkan, dalam angka (01 s/d 12)
Tahun: kolom ini dapat dirubah sesuai dengan tahun dari bulan yang dilaporkan.
Telpon: kolom ini dapat dirubah untuk nomor telpon.
Kode: kolom ini kode dari Unit layanan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan.
Apabila halaman ini kosong, mohon CD dikembalikan ke Dinas Kesehatan.

2. Cetak Narkotika
Bagian ini dapat dipergunakan untuk mencetak laporan Narkotika,
sebagai arsip dan/atau lampiran laporan bersama-sama dengan CD atau piranti lunak Excel file ini.
Untuk mengupdate halaman ini, setelah halaman Narkotika selesai diisi,
klik kanan pada bagian data halaman ini (diantara bagian judul tabel dan garis dibawahnya),
atau dengan klik menu Data, kemudian klik "! Refresh data"

3. Cetak Psikotropika
Bagian ini dapat dipergunakan untuk mencetak laporan Psikotropika,
sebagai arsip dan/atau lampiran laporan bersama-sama dengan CD atau piranti lunak Excel file ini.
Untuk mengupdate halaman ini, setelah halaman Psikotropika selesai diisi,
klik kanan pada bagian data halaman ini (diantara bagian judul tabel dan garis dibawahnya),
atau dengan klik menu Data, kemudian klik "! Refresh data"
K
o
d
e

F
o
r
m Nama Unit Layanan Alamat
NINSTALASI FARMASI RSU JL. MEDAN - BANDA ACEH BUKET
oCUT MEUTIA RATA
:

0
2
3
-
1
2
3
-
0
5
-
2
0
0
8
 Apoteker / Penanggung Jawab Bulan Tahun Telp Kode
MAINAL FURQAN,M.Si, Apt 01 2017 006
 Saldo PEMASUKAN PEMASUKAN PENGGUNAAN
Nama Satuan Awal Dari Jumlah Untuk
Codein 10 mg Tablet Tablet 54 20000 0 RESEP
Codein 15 mg Tablet Tablet 0 0 0
Codein 20 mg Tablet Tablet 21 10000 0 RESEP
Codein Pulvis mg 0 0 0 0
Codipront Capsul Kapsul 0 0 0 0
Codipront Cum Exp Kapsul Kapsul 0 0 0 0
Codipront Cum Exp Syrup Botol 0 0 0 0
Codipront Syrup Botol 0 0 0 0
Doveri 100 mg Tablet Tablet 0 0 0 0
Doveri 150 mg Tablet Tablet 0 0 0 0
Doveri 200 mg Tablet Tablet 0 0 0 0
Durogesic 12,5 MU Sac 0 0 0 0
Durogesic 25 MU Sac 0 0 0 0
Durogesic 50 MU Sac 0 0 0 0
Fentanyl 0.05 mg/ml Inj Ampul 0 0 0 0
Fentanyl 0.5 mg/ml 2 ml Inj Ampul 62 0 0 RESEP
Morphine HCl 10 mg/ml Inj Ampul 0 0 0 RESEP
Morphine Syrup Botol 0 0 0 0
MST Continous 10 mg Tablet 0 0 0 0
MST Continous 15 mg Tablet 0 0 0 0
MST Continous 30 mg Tablet 0 0 0 0
Pethidine HCl 50 mg/ml Inj Ampul 226 0 0 RESEP
Sufenta 0.005 mg Inj Ampul 0 0 0 0
Coditam 30 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Coditam Tab. (Askes) Tablet 448 0 0 RESEP
Durogesic Matrix 12,5 MU Ampul 0 0 0 0
Fentanyl Inj (Abbot) Vial 0 0 0 0
Morphin 20 mg Tablet 0 0 0 0
MST Continous 60 mg Tablet 0 0 0 0
MST Continous 10 mg Tablet 248 0 0 RESEP
Sufenta 0.005 mg Inj (forte) Ampul 0 0 0 0
PENGGUNAAN Saldo
Jumlah Akhir
2735 21018
0
3026 6995
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 1000
0 0 2500
55 78 2500000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
68 158
0 0
0 0
0 448
0 0
0 0
0 0
0 0
130 118
0 0
 Saldo PEMASUKAN PEMASUKAN PENGGUNAAN
Nama Satuan Awal Dari Jumlah Untuk
Alganax 0.25 mg Tablet 0 0 0 0
Alganax 0.5 mg Tablet 0 0 0 0
Alganax 1 mg Tablet 0 0 0 0
Actazolam 0,5 mg Tablet 0 0 0 0
Actazolam 1 mg Tablet 0 0 0 0
Alprazolam 0.5 mg Tablet 1016 5000 0 RESEP
Alprazolam 0.25 mg Tablet 0 0 0 0
Alprazolam 1 mg Tablet 605 10000 0 RESEP
Alviz 0.25 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Alviz 0.5 mg Tablet 0 0 0 0
Alviz 1 mg Tablet 0 0 0 0
Analsik Tab Tablet 0 0 0 0
Anxibloc tab Tablet 0 0 0 0
Apisate Tab Tablet 0 0 0 0
Asabium 10 mg Tab Tablet 2307 0 0 RESEP
Atarax 0.25 Tablet 0 0 0 0
Atarax 0.5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Ativan 0.5 mg Tablet 0 0 0 0
Ativan 1 mg Tablet 0 0 0 0
Ativan 2 mg Tablet 0 0 0 0
Bellaphen Tab Tablet 0 0 0 0
Braxidin Tab Tablet 0 0 0 0
Calmlet 0.25 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Calmlet 0.5 mg Tablet 0 0 0 0
Calmlet 1 mg Tablet 0 0 0 0
Calmlet 2 mg Tablet 0 0 0 0
CeTabrium 10 mg Tablet 0 0 0 0
CeTabrium 5 mg Tablet 0 0 0 0
Cetalgin Tablet 0 0 0 0
Cliad Tablet 0 0 0 0
Clobazam 10 mg Tablet 7393 0 0 RESEP
Danalgin Tab Tablet 0 0 0 0
Decazepam 5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Diazepam 10 ml Inj Ampul 0 0 0 0
Diazepam 2 mg Tablet 462 5000 0 RESEP
Diazepam 5 mg Tablet 0 0 0 0
Diobrium 10 mg Caps Kapsul 0 0 0 0
Diobrium 5 mg Caps Kapsul 0 0 0 0
Ditalin Tab Tablet 0 0 0 0
Dormicum 15 mg/ampul Inj Ampul 0 0 0 0
Dormicum 5 mg/ampul Inj Ampul 0 0 0 0
Dumolid 5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Elgran 1 mg Tablet 73 0 0 RESEP
Esilgan 1 mg Tablet 0 0 0 0
Esligan 2 mg Tablet 115 0 0 RESEP
Fortanest 15 mg Ampul 0 0 0 0
Fortanest 5 mg Ampul 0 0 0 0
Frisium 10 mg Tablet 0 0 0 0
Frixitas 0.25 mg Tablet 0 0 0 0
Frixitas 0.5 mg Tablet 0 0 0 0
Frixitas 1 mg Ampul 0 0 0 0
Hedix Tablet 0 0 0 0
Klidibrax Tablet 0 0 0 0
Lexotan 1.5 mg Tablet 0 0 0 0
Lexotan 3 mg Tablet 0 0 0 0
Lexotan 6 mg Tablet 0 0 0 0
Librax Tablet 0 0 0 0
Luminal 100 mg Tablet 0 0 0 0
Melidox Tablet 0 0 0 0
Mentalium 10 mg Tablet 0 0 0 0
Mentalium 2 mg Tablet 0 0 0 0
Mentalium 5 mg Tablet 0 0 0 0
Merlopam 0.5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Merlopam 2 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Metaneuron Tablet 0 0 0 0
Midazolam 15 mg Inj Ampul 0 0 0 0
Midazolam 5 mg Inj Ampul 70 0 0 RESEP
Miloz 15 mg/3ml Inj Ampul 0 0 0 0
Miloz 5 mg/ 5 ml Inj Ampul 0 0 0 0
Neo Protal Tab Tablet 0 0 0 0
Neoroval Tablet 0 0 0 0
Neurodial 5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Neurogen Tab Tablet 0 0 0 0
Neuropyron Tab Tablet 0 0 0 0
Luminal 30 mg Tablet 4503 0 0 RESEP
Luminal 50 mg Tablet 0 0 0 0
Luminal 60 mg/ml Inj Ampul 0 0 0 0
Piptal Pet drops 0.5 ml Botol 0 0 0 0
Proclozam 10 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Proneuron Tablet 0 0 0 0
Prozepam 2 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Prozepam 5 mg Tablet 0 0 0 0
Renagas 6 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Renaquil 1 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Ritalin 10 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Ritalin LA 20 mg Tablet 0 0 0 0
Rivotril 2 mg Tablet 0 0 0 0
Sedacum inj 5 mg Ampul Ampul 0 0 0 0
Serlof Tablet 0 0 0 0
Sibital Inj Ampul 0 0 0 0
Spasmium 5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Stesolid 2 mg Tablet 0 0 0 0
Stesolid 5 mg Tablet 0 0 0 0
Stesolid Inj. 10 ml Ampul 990 0 0 RESEP
Stesolid rectal 10 mg Tube Tube 29 0 0 RESEP
Stesolid rectal 5 mg Tube Tube 24 0 0 RESEP
Stesolid Syrup Botol 0 0 0 0
Teronac Tab Tablet 0 0 0 0
Trazep Rectal Tube 5 mg/2.5ml Tube 0 0 0 0
Valdimex 10 mg/ 2ml Inj Ampul 24 0 0 RESEP
Valdimex 5 mg Tab Tablet 140 0 0 RESEP
Valium 10 mg Tablet 0 0 0 0
Valium 10 mg Inj Ampul 0 0 0 0
Valium 2 mg Tablet 0 0 0 0
Valium 5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Valizanbe 2 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Valizanbe 5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Valisanbe injeksi Ampul 0 0 0 0
Xanax 0.25 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Xanax 0.5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Xanax 1 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Yekalgin Kaplet Kaplet 0 0 0 0
Zolastin 1 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Zolmia 10 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Zyparon Tablet 0 0 0 0
Zypraz 0.25 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Zypraz 0.5 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Zypraz 1 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Hufralgin Tablet 0 0 0 0
Zolastin 0,5 mg Tablet 0 0 0 0
Librium 5mg Tablet 0 0 0 0
Librium 10 mg Tablet 0 0 0 0
Limbritol Tablet 0 0 0 0
Omegastri Tablet 0 0 0 0
Pehaspas Tablet 0 0 0 0
Ritalin 30 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Ritalin 40 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Ritalin SR 20 mg Tab Tablet 0 0 0 0
Riklona 2 mg Tablet 0 0 0 0
Soxietas 0.5 mg Tablet 0 0 0 0
Stilnox Tablet 0 0 0 0
Tranquam 5 mg Tablet 0 0 0 0
Unagen with AMR UAP Tablet 0 0 0 0
PENGGUNAAN Saldo
Jumlah Akhir
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4650 1366
0 0
3814 6791
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1432 875
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 25223
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
692 6701
0 0
0 0
0 0
1090 4372
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 73
0 0
17 98
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 70
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2231 2272
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
138 852
11 18
10 14
0 0
0 0
0 0
0 24
110 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Laporan Narkotika Bulan Januari 2017
Unit Layanan = APOTIK BINTANG TIMUR
Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: RIZAYANI, S.Farm.,Apt
Tanggal: 1-Jan-17

Saldo PEMASUKAN PENGGUNAAN

Count of NamaNama Satuan Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Saldo Akhir
Nama Satuan Saldo AwaPEMASUKAN DaPEMASUKAN JuPENGGUNAAN U
PENGGUNAAN Saldo
J Akhir
Codein 10 mg Tablet Tablet 54 20000 0 RESEP 2735 21018
Codein 20 mg Tablet Tablet 21 10000 0 RESEP 3026 6995
Codein Pulvis mg 0 0 0 0 0 0
Codipront Capsul Kapsul 0 0 0 0 0 0
Codipront Cum Exp Kapsul Kapsul 0 0 0 0 0 0
Codipront Cum Exp Syrup Botol 0 0 0 0 0 0
Codipront Syrup Botol 0 0 0 0 0 0
Doveri 100 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0
Doveri 150 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0
Doveri 200 mg Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0
Durogesic 25 MU Sac 0 0 0 0 0 0
Durogesic 50 MU Sac 0 0 0 0 0 0
Fentanyl 0.05 mg/ml Inj Ampul 0 0 0 0 0 0
Fentanyl 0.5 mg/ml 2 ml Inj Ampul 62 0 0 RESEP 55 78
Morphine HCl 10 mg/ml Inj Ampul 0 0 0 RESEP 0 0
Morphine Syrup Botol 0 0 0 0 0 0
Pethidine HCl 50 mg/ml Inj Ampul 226 0 0 RESEP 68 158
Sufenta 0.005 mg Inj Ampul 0 0 0 0 0 0
MST Continous 10 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
248 0 0 RESEP 130 118
MST Continous 15 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
MST Continous 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
Coditam 30 mg Tab Tablet 0 0 0 0 0 0
Coditam Tab. (Askes) Tablet 448 0 0 RESEP 0 448
Durogesic Matrix 12,5 MU
Fentanyl Inj (Abbot) Vial 0 0 0 0 0 0
Morphin 20 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
MST Continous 60 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
Sufenta 0.005 mg Inj (forte) Ampul 0 0 0 0 0 0
Durogesic 12,5 MU Sac 0 0 0 0 0 0
 Laporan Psikotropika Bulan Januari 2017
Unit Layanan: INSTALASI FARMASI RSU CUT MEUTIA
Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: MAINAL FURQAN, M.Si,Apt
Tanggal: 1-Jan-17
`
Saldo PEMASUKAN PENGGUNAAN
Count of Nama Nama Satuan Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Saldo Akhir
Nama Satuan Saldo AwaPEMASUKAN DaPEMASUKAN JuPENGGUNAAN U
PENGGUNAAN JSaldo Akhir
Alprazolam 0.5 mg Tablet 1016 5000 0 RESEP 4650 1366
Alprazolam 1 mg Tablet 605 10000 0 RESEP 3814 6791
Clobazam 10 mg Tablet 7393 0 0 RESEP 692 6701
Diazepam 2 mg Tablet 462 5000 0 RESEP 1090 4372
Esligan 2 mg Tablet 115 0 0 RESEP 17 98
Luminal 30 mg Tablet 4503 0 0 RESEP 2231 2272
Midazolam 5 mg Inj Ampul 70 0 0 RESEP 0 70
Stesolid Inj. 10 ml Ampul 990 0 0 RESEP 138 852
Stesolid rectal 10 mg Tube Tube 29 0 0 RESEP 11 18
Stesolid rectal 5 mg Tube Tube 24 0 0 RESEP 10 14
Valdimex 10 mg/ 2ml Inj Ampul 24 0 0 RESEP 0 24
Valdimex 5 mg Tab Tablet 140 0 0 RESEP 110 30
Asabium 10 mg Tab Tablet 2307 0 0 RESEP 1432 875
Elgran 1 mg Tablet 73 0 0 RESEP 0 73
 Laporan Narkotika Bulan Desember 2017
Unit Layanan = APOTIK BINTANG TIMUR
Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: RIZAYANI, S.Farm.,Apt
Tanggal: Desember 2017
PEMASUKAN PENGGUNAAN
No Nama Satuan Saldo Awal Saldo Akhir
Dari Jumlah Untuk Jumlah

1 Codein 10 mg Tablet Tablet

2 Codein 15 mg Tablet Tablet

3 Codein 20 mg Tablet Tablet

4 Codein Pulvis mg

5 Codipront Capsul Kapsul

6 Codipront Cum Exp Kapsul Kapsul

NIHIL
7 Codipront Cum Exp Syrup Botol

8 Codipront Syrup Botol

9 Doveri 100 mg Tablet Tablet

10 Doveri 150 mg Tablet Tablet

11 Doveri 200 mg Tablet Tablet

12 Durogesic 25 MU Sac

13 Durogesic 50 MU Sac

14 Fentanyl 0.05 mg/ml Inj Ampul

15 Fentanyl 0.5 mg/ml 2 ml Inj Ampul

16 Morphine HCl 10 mg/ml Inj Ampul

17 Morphine Syrup Botol

18 Pethidine HCl 50 mg/ml Inj Ampul

19 Sufenta 0.005 mg Inj Ampul

20 MST Continous 10 mg Tablet

22 MST Continous 15 mg Tablet

23 MST Continous 30 mg Tablet

24 Coditam 30 mg Tab Tablet

25 Coditam Tab. (Askes) Tablet

26 Durogesic Matrix 12,5 MU

27 Fentanyl Inj (Abbot) Vial

28 Morphin 20 mg Tablet

29 MST Continous 60 mg Tablet

30 Sufenta 0.005 mg Inj (forte) Ampul

31 Durogesic 12,5 MU Sac

Matangglumpangdua, 01 Januari 2018

APOTEKER

RIZAYANI, S.Farm,Apt.
 Laporan Psikotropika Bulan Agustus 2017
Unit Layanan = APOTIK BINTANG TIMUR
Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: RIZAYANI, S.Farm.,Apt
Tanggal: Agustus 2017
PEMASUKAN PENGGUNAAN
No Nama Satuan Saldo Awal Saldo Akhir
Dari Jumlah Untuk Jumlah

1 Alprazolam 0.5 mg Tablet

2 Alprazolam 1 mg Tablet

3 Clobazam 10 mg Tablet

NIHIL
4 Diazepam 2 mg Tablet

5 Esligan 2 mg Tablet

6 Luminal 30 mg Tablet

7 Midazolam 5 mg Inj Ampul

8 Stesolid Inj. 10 ml Ampul

9 Stesolid rectal 10 mg Tube Tube

10 Stesolid rectal 5 mg Tube Tube

11 Valdimex 10 mg/ 2ml Inj Ampul

12 Valdimex 5 mg Tab Tablet

13 Asabium 10 mg Tab Tablet

14 Elgran 1 mg Tablet

Matangglumpangdua, 01 September 2017

APOTEKER

RIZAYANI, S.Farm,Apt.
 Laporan Narkotika Bulan Agustus 2017
Unit Layanan = APOTIK JAKARTA
Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: MUTTAQIN, S.Farm.,Apt
Tanggal: Agustus 2017
PEMASUKAN PENGGUNAAN
No Nama Satuan Saldo Awal Saldo Akhir
Dari Jumlah Untuk Jumlah

1 Codein 10 mg Tablet Tablet

2 Codein 15 mg Tablet Tablet

3 Codein 20 mg Tablet Tablet

4 Codein Pulvis mg

5 Codipront Capsul Kapsul

6 Codipront Cum Exp Kapsul Kapsul

NIHIL
7 Codipront Cum Exp Syrup Botol

8 Codipront Syrup Botol

9 Doveri 100 mg Tablet Tablet

10 Doveri 150 mg Tablet Tablet

11 Doveri 200 mg Tablet Tablet

12 Durogesic 25 MU Sac

13 Durogesic 50 MU Sac

14 Fentanyl 0.05 mg/ml Inj Ampul

15 Fentanyl 0.5 mg/ml 2 ml Inj Ampul

16 Morphine HCl 10 mg/ml Inj Ampul

17 Morphine Syrup Botol

18 Pethidine HCl 50 mg/ml Inj Ampul

19 Sufenta 0.005 mg Inj Ampul

20 MST Continous 10 mg Tablet

22 MST Continous 15 mg Tablet

23 MST Continous 30 mg Tablet

24 Coditam 30 mg Tab Tablet

25 Coditam Tab. (Askes) Tablet

26 Durogesic Matrix 12,5 MU

27 Fentanyl Inj (Abbot) Vial

28 Morphin 20 mg Tablet

29 MST Continous 60 mg Tablet

30 Sufenta 0.005 mg Inj (forte) Ampul

31 Durogesic 12,5 MU Sac

Matangglumpangdua, 01 September 2017

APOTEKER

MUTTAQIN, S.Farm,Apt.
 Laporan Psikotropika Bulan Agustus 2017
Unit Layanan = APOTIK JAKARTA
Data ini sudah di verifikasi oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotik: MUTTAQIN, S.Farm.,Apt
Tanggal: Agustus 2017
PEMASUKAN PENGGUNAAN
No Nama Satuan Saldo Awal Saldo Akhir
Dari Jumlah Untuk Jumlah

1 Alprazolam 0.5 mg Tablet

2 Alprazolam 1 mg Tablet

3 Clobazam 10 mg Tablet

NIHIL
4 Diazepam 2 mg Tablet

5 Esligan 2 mg Tablet

6 Luminal 30 mg Tablet

7 Midazolam 5 mg Inj Ampul

8 Stesolid Inj. 10 ml Ampul

9 Stesolid rectal 10 mg Tube Tube

10 Stesolid rectal 5 mg Tube Tube

11 Valdimex 10 mg/ 2ml Inj Ampul

12 Valdimex 5 mg Tab Tablet

13 Asabium 10 mg Tab Tablet

14 Elgran 1 mg Tablet

Matangglumpangdua, 01 September 2017

APOTEKER

MUTTAQIN, S.Farm,Apt.