Wasah, 12 Nopember 2015

Perihal : Permohonan Cuti tahunan 2015

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Norliani,S.ST
NIP : 19620824 1998303 2 013
Pangkat/ golongan ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 9 (sembilan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 21 Desember 2015 s/d 02 Januari 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Jl.Bukhari Sungai Paring
Kec.Kandangan Kab.HSS, nomor kontak yang dapat dihubungi 081348483143
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin Hj.Norliana, S.ST
5. Cuti Karena Alasan Penting NIP. 19620824 1998303 2 013
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas Wasah

Hj. Laila Latifah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 22 Juli 2015
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asrani,Amd.Kep
NIP : 19790505 200502 1 008
Pangkat/ golongan ruang : Penata Muda TK. I / IIIb
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2015 Selama 9 (sembilan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 29 Juli s/d 07 Agustus 2015
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Desa Asam Kecamatan Kandangan,
nomor kontak yang dapat dihubungi 082157071948
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Asrani,Amd.Kep
4. Cuti Bersalin NIP. 19790505 200502 1 008
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas Wasah

Hj. Laila Latifah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 28 Nopember 2015
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Noorliana
NIP : 19680530 199101 2 003
Pangkat/ golongan ruang : Pengatur / IIIc
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2015 Selama 9 (sembilan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 19 Desember s/d 31 Desember 2015
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Desa Sungai Paring Kec.Kaandangan
Kab.HSS, nomor kontak yang dapat dihubungi 08125014666
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Hj. Noorliana
4. Cuti Bersalin NIP. 19680530 199101 2 003
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas Wasah

Hj. Laila Latifah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 01 Desember 2015
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rini Listiana,AMK
NIP : 19801005 200701 2 011
Pangkat/ golongan ruang : Pengatur Muda/ III a
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2015 Selama 9 (sembilan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 19 Desember s/d 31 Desember 2015
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Jl.Alfalah Komplek Ar.Raudah
Kandangan Kab.HSS, nomor kontak yang dapat dihubungi 081349708709
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Rini Listiana, AMK
4. Cuti Bersalin NIP. 19801005 200701 2 011
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas Wasah

Hj. Laila Latifah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 02 Desember 2015
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akhmad Rifa’i,Amd
NIP : 19770904 201001 1 003
Pangkat/ golongan ruang : Pengatur Tk.I/ II d
Jabatan : Pranata Komputer
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2015 Selama 9 (sembilan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 19 Desember s/d 31 Desember 2015
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Jl Kayu Tangi II Jalur 2 RT 16 No.116a
Kelurahan Pangeran Kecamatan Banjar Utara, nomor kontak yang dapat dihubungi
081349790302
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Akhmad Rifa’i, Amd
4. Cuti Bersalin NIP. 19770904 201001 1 003
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas Wasah

Hj. Laila Latifah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 07 Desember 2015
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aliah
NIP : 19680405 198903 2 011
Pangkat/ golongan ruang : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Penyuluh
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2015 Selama 9 (sembilan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 14 Desember s/d 23 Desember 2015
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya Wasah Hulu Kecamatan Simpur, nomor
kontak yang dapat dihubungi 081258305526
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Aliah
4. Cuti Bersalin NIP. 19680405 198903 2 011
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas Wasah

Hj. Laila Latifah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 01 Desember 2015
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusita Kartini, S.ST
NIP : 19690421 199011 2 003
Pangkat/ golongan ruang : Penata Tk.I/ IIId
Jabatan : Nutrisinis Muda
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2015 Selama 9 (sembilan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 01` Desember s/d 11 Desember 2015
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya Perumnas Hamalau Blok B No 3
Kandangan, nomor kontak yang dapat dihubungi 082250385050
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Yusita Kartini, S.ST
4. Cuti Bersalin NIP. 19690421 199011 2 003
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas Wasah

Hj. Laila Latifah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 18 April 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Akhmad Fauzi,AMK
NIP : 19741010 199602 1 002
Pangkat/ golongan ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2016 Selama 9 (sembilan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 28 April s/d 10 Mei 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya Jl. Baluti No.24 RT 006 RW 003
Kec.Kandangan, nomor kontak yang dapat dihubungi 085251447341
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit H.Akhmad Fauzi,AMK
4. Cuti Bersalin NIP. 19741010 199602 1 002
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas

Hj. Laila Latipah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 08 Agustus 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Isma Mariati,AMK
NIP : 19800321 200701 2 011
Pangkat/ golongan ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2016 Selama 8 (delapan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 03 s/d 11 Oktober 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya Jl. Zafri Zam-Zam Amawang kiri
Kec.Kandangan, nomor kontak yang dapat dihubungi 085248253418
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Sri Isma Mariati,AMK
4. Cuti Bersalin NIP. 19800321 200701 2 011
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas

Hj. Laila Latipah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 09 Agustus 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risnawati,S.ST
NIP : 19780917 200604 2 025
Pangkat/ golongan ruang : Pengatur TK.I/ IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2016 Selama 8 (delapan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 05 s/d 14 September 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya Jl.Lembaga Perum Sungai Paring Asri
Kec,Simpur nomor kontak yang dapat dihubungi 08125057512
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Risnawati, S.ST
4. Cuti Bersalin NIP. 19780917 200604 2 025
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas

Hj. Laila Latipah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 29 Agustus 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusmina Agustini
NIP : 19850827 200312 2 002
Pangkat/ golongan ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Asisten Apotiker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2016 Selama 8 (delapan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 22 s/d 30 September 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya Jl.Bukhari No.109 RT 1 Sungai Paring
Kec,Kandangan nomor kontak yang dapat dihubungi 082139059007
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Rusmina Agustini
4. Cuti Bersalin NIP. 19850827 200312 2 002
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Plh.Kepala Puskesmas

Srinawati,SE
NIP. 19720814 199203 2 007

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 07 September 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Rupinawati,Amd.Keb
NIP : 19720929 199301 2 002
Pangkat/ golongan ruang : Penata TK.I IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2016 Selama 8 (delapan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 12 s/d 20 Oktober 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya Desa Garunggang RT 1 RK 1 No. 52
Kec,Simpur nomor kontak yang dapat dihubungi 082251657667
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Hj. Rupinawati,Amd.Keb
4. Cuti Bersalin NIP. 19720929 199301 2 002
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Plh.Kepala Puskesmas

Srinawati,SE
NIP. 19720814 199203 2 007

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 13 September 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Mastinah
NIP : 19650302 198412 2 003
Pangkat/ golongan ruang : Penata TK.I IIId
Jabatan : Epidemiologi Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2016 Selama 8 (delapan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 23 September 2016 s/d 1 Oktober 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya Desa Ulin RT 3 RK 2 Kec.Simpur.
nomor kontak yang dapat dihubungi 081251793059
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Hj. Mastinah
4. Cuti Bersalin NIP. 19650302 198412 2 003
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Plh.Kepala Puskesmas

Srinawati,SE
NIP. 19720814 199203 2 007

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 28 Oktober 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurmiati, Amd. AK.
NIP : 19750309 199603 2003
Pangkat/ golongan ruang : Penata / III c
Jabatan : Pranata Lab. Kes. Pel. Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2016 Selama 8 (delapan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 07 s/d 15 Nopember 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Desa Sungai Paring Kec. Kandangan.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin Nurmiati, Amd. AK.
5. Cuti Karena Alasan Penting NIP : 19750309 199603 2003
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas

Hj. Laila Latipah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004
 Wasah, 28 Oktober 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Tahun 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rudiansyah
N I P/ NIK : 08.010.089
Pangkat/ golongan ruang : -
Jabatan : Staf Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Wasah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2016 Selama 8 (delapan ) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 16 s/d 24 Nopember 2016
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Desa Sungai Paring Kec. Kandangan.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 Hormat Saya,

Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin Rudiansyah
5. Cuti Karena Alasan Penting NIK. 08.010.089
6. Ket. Lain

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui / menyetujui :

Kepala Puskesmas

Hj. Laila Latipah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001

CATATAN / PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MENBERIKAN CUTI MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina
NIP. 19710723 200212 2 004