Вы находитесь на странице: 1из 89

2

3
ОГЛАВЛЕНИЕ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА 4
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 6
ОСТРЫЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 25
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 38
АБСЦЕСС ПОЧКИ 44
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ 48
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 55
ПИОНЕФРОЗ 63
ПАРАНЕФРИТ 65
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 72
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 77
ОТВЕТЫ К МАТЕРИАЛАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 79
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 80
ПРИЛОЖЕНИЯ 81

4
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

Пиелонефрит (от греч. pýelos – лоханка, nephrós – почка, itis – воспале-


ние) – неспецифическое воспалительное заболевание почек бактериальной
этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), ча-
шечек и паренхимы почки (в основном еѐ межуточной ткани).
Понятие пиелонефрит включает в себя следующие состояния:
 острую или хронически активную инфекцию;
 резидуальные поражения и рубцы прошедшей инфекции;
 локальный иммунный воспалительный ответ на инфекцию;
 комбинацию всех этих процессов.
Возбудителями инфекционного пиелонефрита в первую очередь слу-
жат грамотрицательные или грамположительные бактерии, обычно вызы-
вающие инфекцию мочевых путей (бактериальный пиелонефрит). Другими
возможными возбудителями пиелонефрита могут быть Mycobacterium
tuberculosis (почечный туберкулѐз), дрожжевые грибки (кандидозный пиело-
нефрит), другие грибки и вирусы.
Высокий риск возникновения тяжелой инфекции почек существует у
пациентов с обструкцией и нейрогенными аномалиями мочевых путей, са-
харным диабетом, поликистозом почек, камнями и функционирующими мо-
чевыми катетерами. Инфекция, вызываемая уреазопродуцирующими микро-
организмами, приводит к образованию инфекционных (струвитных) камней.
У пациентов с сахарным диабетом повышен риск развития гнойных форм за-
болевания: апостематозного и эмфизематозного пиелонефрита, карбункула и
абсцесса почки, папиллярного некроза. У пациентов с длительно сохраняю-
щейся, осложнѐнной инфекцией может возникнуть редкое состояние, извест-
ное как ксантогранулематозный пиелонефрит.
Эпидемиология.
Пиелонефрит – встречается в любом возрасте и занимает по распро-
страненности второе место после острых респираторно-вирусных инфекций.
У 33% больных развиваются гнойно-деструктивные формы воспаления. Час-
5
тота возникновения острого пиелонефрита в Росси составляет 0,9-1,3млн.
случаев ежегодно, или 100 больных на 100тыс. человек. Среди детского на-
селения страны заболеваемость высокая и составляет – 24-32 случая на 1000
детей.
В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефри-
том имеет 3 возрастных пика, сопряженных с полом. Первый и второй пики
приходятся на ранее детство и активный репродуктивный возраст, они харак-
теризуются значительным преобладанием женщин, что связано с особенно-
стями строения женской мочеполовой сферы. В детском возрасте девочки
болеют чаще мальчиков в 8 раз. В среднем возрасте у женщин пиелонефрит
возникает в 7 раз чаще, чем у мужчин. Третий пик заболеваемости пиелонеф-
ритом приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется про-
грессирующим увеличением заболеваемости у мужчин. Начиная с 60-летнего
возраста, количество заболевших мужчин и женщин постепенно выравнива-
ется, а к 80-летнему возрасту начинают преобладать мужчины. Это связано с
прогрессирующим снижением функциональной активности предстательной
железы и нарастанием частоты развития в ней опухолевых процессов, веду-
щих к нарушению уродинамики.
О высокой распространѐнности пиелонефрита свидетельствуют секци-
онные данные. Во время вскрытия пиелонефрит выявляется у 20-30% лиц по-
гибших от различных заболеваний, причем в 30% наблюдений при жизни за-
болевание диагностировано не было.
Классификация пиелонефрита.
1. По количеству пораженных почек: односторонний, двухсторонний.
2. По условиям возникновения: первичный, вторичный.
3. По характеру течения: острый, хронический, рецидивирующий.
4. По пути проникновения инфекционного агента: гематогенный; восходя-
щий (уриногенный) по просвету мочеточника, по стенке мочеточника.
5. По состоянию проходимости мочевыводящих путей: необструктивный,
обструктивный.
6
6. По форме: серозный, гнойный, апостематозный, карбункул почки, абс-
цесс почки.
7. По фазе течения процесса: фаза активного воспаления, фаза латентного
воспаления, фаза ремиссии.
8. По особенностям клинического течения в связи с возрастом, полом, со-
путствующими заболеваниями и прочими факторами патогенеза: пиело-
нефрит новорожденных, пиелонефрит пожилых, пиелонефрит беремен-
ных, пиелонефрит больных сахарным диабетом, пиелонефрит больных с
поражениями спинного мозга.
9. Исходы острого пиелонефрита: выздоровление, хронизация процесса.
10. Исходы хронического пиелонефрита: вторичное сморщивание почки,
пионефроз.
11. Осложнения: острая почечная недостаточность (ОПН), хроническая по-
чечная недостаточность (ХПН), некротический папиллит, паранефрит,
уросепсис.
12. Редкие формы пиелонефрита: эмфизематозный пиелонефрит, ксантогра-
нулематозный пиелонефрит.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Острый бактериальный пиелонефрит – заболевание характеризующее-
ся острым началом и сопровождающееся лихорадкой, болями в пояснице,
напряжением мышц в рѐберно-позвоночном углу на стороне поражения, бо-
лезненным мочеиспусканием, лейкоцитозом, лейкоцитурией и бактериурией.
Пиелонефрит – этот клинический диагноз, который выставляется при
наличии воспаления почки и почечной лоханки. Термин «инфекция мочевых
путей» употребляют в тех случаях, когда инфекция, безусловно, присутству-
ет, но нет явных признаков прямого поражения почек. Термин «бактериурия»
применяют с целью указать, что бактерии не только постоянно присутствуют
в мочевых путях, но и активно размножаются.
Этиология острого пиелонефрита. Чаще всего пиелонефрит вызыва-
ют бактерии, обитающие в толстой кишке. От 80 до 90% первичных инфек-
7
ций мочевых путей вызывает Escherichia coli, в большом количестве присут-
ствующая в кале.
Штаммы кишечной палочки, выделенные при бактериологическом ис-
следовании мочи, обнаруживают на коже вокруг наружного отверстия моче-
испускательного канала, во влагалище, в прямой кишке. Не все штаммы ки-
шечной палочки обладают факторами вирулентности. Из многочисленного
числа штаммов кишечной палочки (свыше 150), только некоторые уропат-
генны, в частности серотипы 01,02,04,06,07,075,0150.
К частым возбудителям мочевой инфекции также относят других гра-
мотрицательных (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans;
Proteus spp.) и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus
saprophyticus) бактерий семейства Enterobacteriaceae. Анаэробные бактерии,
присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко
поражают почки.
Необходимо отметить, что хламидии и уреаплазмы не выступают в ро-
ли возбудителей пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический ваги-
нит, заболевания, передающиеся половым путѐм (вызванные хламидиями,
гонококками, вирусом герпеса), а также кандидозный и трихомонадный ва-
гинит, при которых также возникает учащѐнное мочеиспускание, не относят
к инфекциям мочевых путей.
Среди патогенных возбудителей большую роль играет Proteus mirabilis.
Он вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину на углекислый газ и ам-
миак. В результате происходит ощелачивание мочи, и образуются трипель-
фосфатные камни, оседающие в них бактерии защищены от действия анти-
биотиков. Размножение Proteus mirabilis способствует дальнейшему ощела-
чиванию мочи, осаждению кристаллов трипельфосфатов и формированию
больших коралловидных камней.
К уреазопродуцирующим микроорганизмам также относят: Ureaplasma
ureatyticum; Proteus spp.; Staphylococcus aureus; Klebsiella spp.; Pseudomonas
spp.; E. coli.
8
Смешанные инфекции мочевых путей, когда из мочи выделяют не-
сколько возбудителей, при остром первичном пиелонефрите редки. Однако
при остром осложнѐнном пиелонефрите, вызванном госпитальными (внутри-
больничными) штаммами микроорганизмов, особенно у больных на фоне
различных катетеров и дренажей, камней в мочевых путях, после кишечных
пластик мочевого пузыря нередко выделяют смешанную инфекцию.
Патогенез острого пиелонефрита. Развитие бактериального пиело-
нефрита, безусловно, начинается с внедрения бактерий в мочевые пути.
Дальнейшее течение процесса определяется вирулентностью микроорганиз-
ма, состоянием общих и местных защитных механизмов макроорганизма, его
восприимчивостью к инфекциям мочевых путей.
Известно 3 пути проникновения патогенных микроорганизмов в моче-
вые пути:
 восходящий (заселение бактериями кишечной группы наружного от-
верстия мочеиспускательного канала, откуда они проникают в мочеис-
пускательный канал и мочевой пузырь);
 гематогенный (например, отсев возбудителя в почки с образованием
абсцесса при стафилококковой бактериемии);
 контактный (распространение микроорганизмов из соседних органов,
например, при пузырно-кишечном свище, формировании мочевого пу-
зыря из сегмента кишки).
Наиболее распространѐнный путь восходящий. По короткому женско-
му мочеиспускательному каналу уропатогенные микроорганизмы, заселив-
шие его, легко проникают в мочевой пузырь, особенно во время полового ак-
та, поэтому у женщин, ведущих активную половую жизнь, инфекции моче-
вых путей встречаются чаще. У мужчин риск восходящих инфекций меньше,
благодаря длине мочеиспускательного канала, удалѐнности его наружного
отверстия от ануса и антимикробным свойствам секрета простаты. У моло-
дых мужчин, живущих активной половой жизнью, а также у пожилых муж-
чин скопление бактерий в складках крайней плоти, несоблюдение гигиены и
9
недержание кала способствуют колонизации мочевых путей уропатогенными
бактериями.
Катетеризация мочевого пузыря и другие эндоскопические вмешатель-
ства на мочевых путях повышают риск их инфицирования у лиц обоего пола.
После однократной катетеризации риск составляет 1-4%; при постоянной ка-
тетеризации и использовании открытых дренажных систем инфицирование
мочи и мочевых путей неизбежно возникает через несколько суток.
Микроорганизмы, в том числе микобактерии и грибы, могут проникать
в почки, мочевой пузырь и простату гематогенным путѐм из первичного оча-
га инфекции в других органах.
Непосредственное распространение инфекции из кишечника в мочевой
пузырь встречается при пузырно-кишечных свищах, при этом в моче нередко
обнаруживают большое количество разных видов энтеробактерий (смешан-
ные инфекции), газ (пневматурия) и кал.
Различные топические формы острого воспаления почки характеризу-
ются и разными путями еѐ инфицирования: для пиелита обычен восходящий
(уриногенный) путь инфицирования, для пиелонефрита - уриногенный и
уриногенно-гематогенный, для гнойного нефрита - гематогенный.
Гематогенный путь инфицирования или реинфицирования почки мо-
жет осложнить течение острого неосложнѐнного уриногенного пиелонефрита
при развитии бактериемии, когда очагом инфекции в организме служит сама
поражѐнная почка.
К факторам риска развития абсцесса почки относят: наличие в анамне-
зе инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни (МКБ), пузырно-
мочеточникового рефлюкса, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, са-
харного диабета, а также свойства самих микроорганизмов, которые выраба-
тывают и приобретают гены патогенности, высокой вирулентности и рези-
стентность к антибактериальным препаратам.
Течение пиелонефрита и риск осложнений определяются первичным
или вторичным характером инфекции. Первичный (неосложнѐнный) пиело-
10
нефрит хорошо поддаѐтся антибактериальной терапии и не приводит к по-
вреждению почки. Тяжѐлое течение первичного пиелонефрита может при-
вести к сморщиванию коркового вещества, однако отдалѐнное влияние этого
осложнения на функцию почек неизвестно. При вторичных инфекциях пора-
жения паренхимы почек более тяжѐлое, имеется высокая вероятность разви-
тия деструктивных процессов в почке и околопочечном пространстве (абс-
цесс, паранефрит).
Клиническая картина острого пиелонефрита. При остром неослож-
нѐнном пиелонефрите локальные признаки могут быть выражены слабо. Со-
стояние больного средней тяжести или тяжѐлое. Больные жалуются на недо-
могание, общую слабость, повышение температуры тела до 39-40°С, озноб,
потливость, боли в боку или в поясничной области, тошноту, рвоту, голов-
ную боль, учащенное мочеиспускание. При осмотре наблюдается покрасне-
ние лица, тахикардия, а пальпация и поколачивание в рѐберно-позвоночном
углу на стороне поражения болезненны.
При остром неосложнѐнном пиелонефрите, как правило, отмечается
нормальное артериальное давление (АД). В 10-15% случаев возможна микро-
или макрогематурия. В тяжѐлых случаях развивается уросепсис, вызванный
грамотрицательными бактериями (бактериемия выявляется у 20% больных),
некроз почечных сосочков, острая почечная недостаточность с олигурией
или анурией, абсцесс почки, паранефрит.
При вторичном осложнѐнном пиелонефрите, в том числе у госпитали-
зированных пациентов и больных с постоянными мочевыми катетерами,
клиническая симптоматика колеблется от бессимптомной бактериурии до
тяжѐлого уросепсиса и инфекционно-токсического шока. Ухудшение состоя-
ния может начаться с резкого усиления болей в поясничной области или при-
ступа почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из лоханки почки.
Характерна гектическая лихорадка, когда гипертермия до 39-40°С сменяется
критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр с пролив-
ным потом и постепенным снижением интенсивности болей, вплоть до пол-
11
ного исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, со-
стояние больного вновь ухудшается, усиливаются боли в области почек и по-
вторно возникает лихорадка с ознобом. Выраженность клинической картины
заболевания варьирует в зависимости от возраста, пола, предшествующего
состояния почек и мочевыводящих путей, наличия госпитализаций до на-
стоящего поступления.
У больных пожилого и старческого возраста, ослабленных больных на
фоне иммуносупрессивного состояния клинические проявления заболевания
могут быть стѐрты или извращены.
У детей часто преобладает общая симптоматика: повышается темпера-
тура тела, возникают рвота, боли в животе, иногда жидкий стул. У младенцев
и маленьких детей клиническая картина заболевания может быть стертой, и
представлена только возбудимостью и лихорадкой. Мать может отметить не-
приятный запах мочи и признаки напряжения при мочеиспускании. Диагноз
устанавливают, если в анализе свежевыпущенной мочи обнаруживают гной,
лейкоциты и бактерии.
Возбудители осложненных инфекций мочевых путей чаще бывают
смешанными. Труднее поддаются лечению, более вирулентны и устойчивы к
антибактериальным препаратам. Если у госпитализированного больного вне-
запно возникли признаки септического шока (особенно после катетеризации
мочевого пузыря или эндоскопических вмешательств на мочевых путях), да-
же в отсутствие симптомов инфекции мочевых путей следует заподозрить
уросепсис. При осложнѐнных (вторичных) инфекциях мочевых путей риск
уросепсиса, некроза почечных сосочков, абсцесса почки и паранефрита осо-
бенно высок.
У больных с острым пиелонефритом принципиальное значение имеет
оценка тяжести состояния, срочность постановки диагноза, выявление об-
струкции мочевых путей. Часто бывает трудно определить стадию развития
инфекционно-воспалительного процесса в почке, которая не всегда соответ-
ствует клинической картине заболевания, и уровень поражения мочевыводя-
12
щих путей, который дифференцируют по клиническим данным. Даже такие
признаки, как лихорадка и боли в боку, не являются строго диагностически-
ми для пиелонефрита, так как встречаются при инфекции нижних мочевыво-
дящих путей (цистит) и наоборот. Примерно 75% пациентов с острым пиело-
нефритом имели в анамнезе предшествующие инфекции нижних мочевыво-
дящих путей.
Острый пиелонефрит может симулировать симптомы поражения желу-
дочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявляться болями в животе, тошнотой,
рвотой, диареей. Асимптомное течение острого пиелонефрита с последую-
щим переходом его в хронический наблюдается у больных с иммунным де-
фицитом.
Лабораторная диагностика острого пиелонефрита. Диагноз инфек-
ции мочевых путей устанавливают на основании общего анализа мочи и бак-
териологического исследования мочи на микрофлору и чувствительность к
антибактериальным препаратам. Протеинурия возможна, как при неослож-
нѐнном, так и при осложнѐнном пиелонефрите. Снижение концентрационной
способности почек - наиболее постоянный признак пиелонефрита. Большое
значение имеет правильный сбор мочи.
Для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном
мочеиспускании - у мужчин предварительно отводят крайнюю плоть и об-
мывают головку полового члена водой с мылом. Первые 10 мл мочи - смыв с
мочеиспускательного канала, далее - моча из мочевого пузыря. У женщин
вероятность загрязнения гораздо выше. Избежать загрязнения мочи микро-
флорой мочеиспускательного канала можно только при надлобковой пунк-
ции мочевого пузыря. Таким способом могут получать мочу у грудных детей
и больных с повреждением спинного мозга. В других случаях к нему прибе-
гают, когда другими способами получить мочу невозможно.
В анализах мочи лейкоцитурия и бактериурия выявляется не у всех па-
циентов с острым пиелонефритом. При исследовании мочи у пациентов с
преимущественно корковым расположением очагов инфекции (апостематоз-
13
ный пиелонефрит, абсцесс почки, перинефритический абсцесс) или при об-
структивном пиелонефрите (при блокировании отхождения мочи из пора-
жѐнной почки) лейкоцитурии, бактериурии может и не быть. Присутствие
эритроцитов в анализах может свидетельствовать о наличии некротического
папиллита, камней в мочевых путях, воспалительном процессе в шейке моче-
вого пузыря и т.п.
При подозрении на пиелонефрит обязателен бактериологический ана-
лиз мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Принято счи-
тать диагностически значимым микробным титром 104 КОЕ/мл для диагноза
острый неосложнѐнный пиелонефрит у женщин. При культуральном иссле-
довании мочи идентификация микроорганизмов возможна только в трети
случаев. В 20% случаев концентрация бактерий в моче бывает ниже 105
КОЕ/мл.
В общем анализе крови обычно выявляют лейкоцитоз со сдвигом лей-
коцитарной формулы влево. Концентрация мочевины и креатинина в сыво-
ротке крови обычно в пределах нормы. У пациентов с длительной осложнѐн-
ной инфекцией почек может быть азотемия и анемия, если в воспалительный
процесс вовлечены обе почки. Микроорганизмы при бактериологическом ис-
следовании крови выявляются в 15-20% случаев. Выявление множества мик-
роорганизмов, часто указывает на паранефральный абсцесс.
Инструментальная диагностика острого пиелонефрита. Для диаг-
ностики острого пиелонефрита используют: ультразвуковое сканирование,
рентгенологические и радионуклидные методы. Выбор метода, последова-
тельность применения и объѐм исследований должны быть достаточными
для установления диагноза, определения стадии процесса, его осложнений,
выявления функционального состояния и уродинамики поражѐнной и кон-
тралатеральной почек. Среди методов диагностики ультразвуковое сканиро-
вание почек занимает первое место.

14
Ультразвуковое исследование. Ультразвуковая картина при остром
пиелонефрите меняется в зависимости от стадии процесса и наличия или от-
сутствия обтурации мочевых путей (прил. рис. 1).
Острый первичный (необструктивный) пиелонефрит в начальном пе-
риоде, в фазе серозного воспаления, может сопровождаться нормальной
ультразвуковой картиной при исследовании почек. При вторичных (ослож-
нѐнных, обструктивных) пиелонефритах в этой стадии воспаления могут
быть выявлены только признаки обтурации мочевых путей: увеличение раз-
меров почки, расширение еѐ чашек и лоханки. По мере прогрессирования
инфекционно-воспалительного процесса, нарастания интерстициального отѐ-
ка эхогенность паренхимы почки увеличивается, лучше дифференцируются
еѐ корковый слой и пирамиды.
При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина может
быть такой же, как при фазе серозного воспаления. Однако подвижность
почки чаще уменьшается или отсутствует, иногда границы почки теряют
чѐткость, слабее дифференцируются корковый и мозговой слои, иногда вы-
являются бесформенные структуры с неоднородной эхогенностью.
При карбункуле почки возможно выбухание еѐ внешнего контура, не-
однородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между
корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса выявляют гипо-
эхогенные структуры, иногда наблюдают уровень жидкости и капсулу абс-
цесса. При паранефрите, выходе гнойного процесса за пределы фиброзной
капсулы почки, на эхограммах видна картина неоднородной структуры с
преобладанием эхонегативных компонентов. Внешние контуры почки неров-
ные, нечѐткие.
При различных обструкциях (камни, стриктуры, опухоли, врождѐнные
обструкции и др.) верхних мочевых путей (ВМП) наблюдают расширение
чашечек, лоханки, иногда верхней трети мочеточника. При наличии гноя,
воспалительного детрита в них появляются неоднородные и однородные

15
эхопозитивные структуры. Ультразвуковой мониторинг широко применяют
для динамического наблюдения за развитием острого пиелонефрита.
Рентгенологические методы исследования. В прошлом в основном
применяли экскреторную урографию. Однако это исследование выявляет из-
менения в мочевых путях только у 25-30% пациентов страдающих пиело-
нефритом.
Рентгенологическая симптоматика при острых необструктивных пие-
лонефритах на ранних стадиях (серозное воспаление) выражена слабо. Внут-
ривенную урографию не рекомендуют проводить в течение первых несколь-
ких дней после начала острого пиелонефрита по следующим причинам: поч-
ка не способна концентрировать контрастное вещество; дилатированный
сегмент проксимальной части мочеточника может быть спутан с обструкцией
мочеточника; рентгеноконтарастное вещество (РКВ) может вызвать ОПН у
дегидратированного больного.
Функция почек, уродинамика на экскреторных урограммах может быть
в пределах нормы. Возможно небольшое увеличение в размерах контуров
почки и ограничение еѐ подвижности. Однако если процесс переходит в
гнойную фазу с формированием карбункулов или абсцесса, развития пара-
нефрита, рентгенологическая картина принимает характерные изменения
(прил. рис. 2).
На обзорных урограммах можно увидеть увеличение в размерах конту-
ров почки, ограничение или отсутствие еѐ подвижности на вдохе и выдохе
(прил. рис. 3), ореол разряжения вокруг почки из-за отѐчной клетчатки, вы-
бухание контуров почки из-за карбункула или абсцесса, наличие теней кон-
крементов, нечѐткость, сглаженность контуров большой поясничной мышцы,
искривление позвоночника вследствие ригидности поясничных мышц и ино-
гда смещение почки. Экскреторная урография позволяет получить важные
сведения о функции почек, уродинамике, рентгеновской анатомии почек и
мочевыводящих путей. Из-за воспаления и отѐка интерстициальной ткани у
20% больных отмечают увеличение почки или еѐ части. Застой мочи в ка-
16
нальцах, обусловленный отѐком, и сужение почечных сосудов замедляют
выведение контрастного вещества.
При обструкции мочевых путей выявляют симптомы блокады: «немая
или белая» почка (нефрограмма), контуры почки увеличены, подвижность еѐ
ограничена или отсутствует. При частичной обструкции мочевых путей на
экскреторных урограммах через 30-60 мин можно увидеть расширенные ча-
шечки, лоханку, мочеточник до уровня обструкции. Задержку рентгенокон-
трастного вещества (РКВ) в расширенных полостях почки можно наблюдать
в течение длительного времени.
При остром некротическом папиллите (при обструкции мочевыводя-
щих путей или на фоне сахарного диабета) возможно увидеть деструкцию
сосочков, изъеденность еѐ контуров, деформацию сводов форниксов проник-
новение контрастного вещества в паренхиму почки по типу тубулярных реф-
люксов (прил. рис. 4).
Компьютерная томография (КТ) вместе с ультразвуковой сонографией
наиболее специфический метод оценки и локализации абсцесса почки и пе-
ринефритического абсцесса, однако метод дорогостоящий. Часто на скано-
граммах можно увидеть клинообразную плотную область, которая исчезает
после нескольких недель успешного лечения. При остром пиелонефрите ар-
териолы сужаются, вызывая ишемию почечной паренхимы. Участки ишемии
выявляют при КТ с контрастированием. На томограммах они выглядят как
одиночные или множественные очаги пониженной плотности. Возможно и
диффузное поражение почки. При КТ у больных с перинефральным абсцес-
сом выявляют смещение почки, жидкость или газ в периренальном простран-
стве. Компьютерная томография – более чувствительный метод, чем УЗИ.
Она показана пациентам с обструктивным пиелонефритом, бактериемией,
параплегией, сахарным диабетом или больным с гипертермией, не купирую-
щейся в течение нескольких дней медикаментозной терапией.
Другие рентгеновские методы диагностики: ядерно-магнитная резо-
нансная томография, ангиография при остром пиелонефрите применяют ред-
17
ко и по специальным показаниям. Они показаны при дифференциальной ди-
агностике поздних гнойных проявлений или осложнений карбункулов, абс-
цессов, паранефрита, нагноившихся кист с опухолями и другими заболева-
ниями.
Радионуклеидные исследования. Эти методы исследования для экс-
тренной диагностики острого пиелонефрита применяют редко. Они дают
ценную информацию о функции, кровообращении почек и уродинамике, но
на этапах динамического наблюдения и выявления поздних осложнений.
Сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью, как и КТ
при выявлении ишемии возникшей на фоне острого пиелонефрита. Радиоме-
99
ченный Тс, локализуясь в клетках проксимальных канальцев, в корковом
веществе почки, позволяет визуализировать функционирующую почечную
паренхиму. Сканирование почек особенно полезно у детей и помогает диф-
ференцировать рефлюкс-нефропатию от локального пиелонефрита.
На ренограммах при остром первичном необструктивном пиелонефри-
те сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены в 2-3 раза, фа-
за экскреции выражена слабо или не прослеживается. В фазе гнойного воспа-
ления за счѐт нарушения кровообращения значительно снижается контраст-
ность сосудистого сегмента, секреторный сегмент уплощѐн и замедлен, слабо
выражен экскреторный сегмент. При тотальном поражении гнойным процес-
сом почки можно получить обструктивную кривую линию при отсутствии
обтурации ВМП. При острых вторичных (обструктивных) пиелонефритах на
ренограммах на всех стадиях воспаления можно получить обструктивный
тип кривой, сосудистый сегмент низкий, секреторный замедлен, а экскретор-
ный сегмент отсутствует на стороне поражения.
Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита. Пациент с
острым пиелонефритом может предъявлять жалобы на боль в низу живота, а
не на характерные боли в боку или в области почек. Диагноз можно спутать с
острым холециститом, аппендицитом. Аппендикулярный, тубоовариальный
или дивертикулярный абсцессы, прилегающие к мочеточнику или мочевому
18
пузырю могут сопровождаться пиурией. Боль от прохождения камня по мо-
четочнику может имитировать острый пиелонефрит, но у пациента обычно
не бывает лихорадки или лейкоцитоза. В моче часто выявляют эритроциты
без бактериурии или пиурии, если, конечно, у него нет сопутствующей ин-
фекции мочевых путей.
Лечение острого пиелонефрита. При отсутствии тошноты, рвоты,
обезвоживания и симптомов сепсиса (системной генерализованной реакции
организма) первичный неосложнѐнный острый пиелонефрит можно лечить
амбулаторно, но при условии, что больной будет соблюдать предписания
врача. В остальных случаях больных с первичным острым пиелитом и пие-
лонефритом (а также беременных) госпитализируют. При всех формах остро-
го пиелонефрита показан постельный режим.
Медикаментозное лечение. Амбулаторным больным назначают 2-х не-
дельный курс антибактериальной терапии. В качестве первой линии терапии
в регионах с сохраняющейся низкой частотой резистентности Е. coli к фтор-
хинолонам (<10%) используют их пероральные формы в течение 7 дней. В
случае обнаружения грамположительного микроорганизма при микроскопии
окрашенного по Грамму мазка может быть рекомендована терапия ингиби-
торзащищѐнными аминопенициллинами (амоксиклав).
В более тяжѐлых случаях острого неосложнѐнного пиелонефрита пока-
зана госпитализация пациента и проведение парентеральной терапии фтор-
хинолонами (цилрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринами III по-
коления или ингибиторзащищѐнными амино/ациламинопенициллинами в за-
висимости от состояния пациента и с учѐтом локальных данных о чувстви-
тельности возбудителя к антибиотикам. При улучшении состояния пациента
можно перейти на приѐм внутрь фторхинолонов для завершения 1-го или 2-х
недельного курса лечения соответственно. В регионах с наблюдающимся
ростом резистентности Е. coli к фторхинолонам, а также у пациентов, имею-
щих к ним противопоказания (например – беременность, лактация, детский

19
возраст), рекомендуют пероральные лекарственные формы цефалоспоринов
II или III поколений.
При отсутствии симптомов заболевания проведение культурального
исследования мочи после лечения не показано; для последующего наблюде-
ния достаточно обычного анализа. У женщин с рецидивом симптомов пиело-
нефрита в течение 2-х недель после лечения необходимо провести повторное
культуральное исследование мочи с определением чувствительности выде-
ленного возбудителя к антибиотикам и дополнительные исследования для
исключения структурных нарушений со стороны мочевыводящих путей. При
рецидивной инфекции антибактериальное лечение продолжают до 6 недель.
Если лихорадка и боль в поясничной области, боковых отделах живота со-
храняются больше 72 часов после начала лечения острого неосложнѐнного
пиелонефрита, показаны повторные бактериологические анализы мочи и
крови, а также УЗИ и КТ почек для исключения осложняющих факторов: об-
струкции мочевыводящих путей, анатомических аномалий, абсцесса почки и
паранефрита. Через 2 недели после лечения бактериологический анализ мочи
повторяют. При обострении инфекции мочевых путей на фоне мочекаменной
болезни, нефросклероза, сахарного диабета, некроза почечных сосочков не-
обходим 6-недельный курс антибактериальной терапии (можно ограничиться
двухнедельным курсом и возобновить его лишь в случае рецидива инфек-
ции).
Необходимо помнить, что применение сульфаметоксазо-
ла/триметоприма в России при инфекции мочевых путей при пиелонефритах
не рекомендуют из-за высокой частоты встречаемости резистентных штам-
мов микроорганизмов – возбудителей мочевой инфекции (свыше 20-30%).
При правильном лечении первичный острый пиелонефрит у взрослых
излечивается, не оставляя последствий. У детей, когда формирование почки
ещѐ не завершено, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозу и
почечной недостаточности.

20
При выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии
клинически выраженных осложнѐнных, вторичных пиелонефритов следует
учитывать относительно большое количество возможных возбудителей и тя-
жесть заболевания. Госпитализированным пациентам с острым пиелонефри-
том и сепсисом сначала эмпирически назначают антибиотики широкого
спектра действия, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa, семейства
Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (тикарциллин/клавуланат или амокси-
циллин/клавуланат + гентамицин или амикацин; цефалоспорины III поколе-
ния; азтреонам; ципрофлоксациы; левофлоксацин или карбапенемы). После
получения бактериологического анализа мочи и крови терапию корректиру-
ют в зависимости от результатов.
При вторичном, осложнѐнном пиелонефрите лечение продолжают до 2-
3 недель в зависимости от клинической картины заболевания. Через 1-2 не-
дели после окончания терапии повторно производят бактериологический
анализ мочи. При клинически выраженной возвратной инфекции назначают
более длительную антибактериальную терапию – до 6 недель.
При лечении осложнѐнного или вторичного пиелонефрита необходимо
помнить, что, если не будут устранены анатомические или функциональные
нарушения мочевых путей, камни, дренажи, пиелонефрит будет рецидивиро-
вать. У больных с постоянными дренажами в мочевых путях будет постоян-
ная бактериурия и обострение инфекции мочевых путей, несмотря на успеш-
ное лечение. Риск таких инфекций можно снизить при соблюдении правил
асептики, использовании закрытых дренажных систем. Строго рекомендуют
не промывать дренажи, чтобы избежать смыва биоплѐнок в лоханку почки с
последующей бактериемией и реинфицированием почки! Периодическая ин-
термиттируюшая катетеризация мочевого пузыря реже приводит к бактериу-
рии, чем установка постоянных катетеров. Медикаментозная профилактика
инфекций мочевых путей у больных с постоянными катетерами, дренажами
не эффективна.

21
Оперативное лечение острого пиелонефрита. Деструкция почечной па-
ренхимы, нарушение уродинамики у пациентов с острым пиелонефритом яв-
ляется показанием к оперативному лечению. Оперативное лечение острого
гнойного пиелонефрита, как правило, проводят по экстренным показаниям.
Отмечают повышение частоты летального исхода (65%) у пациентов, лечен-
ных только медикаментозно, по сравнению с пациентами, оперированными
по поводу абсцесса почки (23%). Нефрэктомия (прил. рис. 5) – классический
вид лечения нефункционирующей или сильно поражѐнной инфекционным
процессом почки. Некоторые авторы считают возможным перкутанную ас-
пирацию и дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем. Однако
перкутанное дренирование противопоказано при больших абсцессах, запол-
ненных густым гноем.
Катетеризация мочеточника при его окклюзии не всегда является адек-
ватным методом дренирования мочевыводящих путей. Однако она показана
при остром обструктивном пиелонефрите при камне, стриктуре мочеточника,
опухоли. Она может быть выполнена в период подготовки больного к опера-
ции, а также при наличии у больного тяжѐлых сопутствующих заболеваний,
когда оперативное лечение невозможно. Применение мочеточниковых стен-
тов (самоудерживающихся катетеров) для восстановления пассажа мочи при
остром пиелонефрите ограничено вследствие невозможности контролировать
функцию стента и определять почечный диурез, а также в связи с возможным
рефлюксом мочи в почку.
Чрескожная пункционная нефростомия (прил. рис. 6) может быть при-
менена по показаниям при остром обструктивном пиелонефрите. В случае
ухудшения состояния больного, первых признаках гнойного воспаления в
почке, несмотря на функционирующую нефростому, применяют открытое
оперативное вмешательство для дренирования гнойных очагов (абсцесса
почки, паранефрального абсцесса).

22
Перед оперативным вмешательством необходимо информировать па-
циента о возможных осложнениях, в частности, при нефрэктомии, на кото-
рую он должен дать своѐ письменное согласие.
Необходимо помнить, что отсрочка в диагностике абсцесса почки и пе-
ринефрального абсцесса имеет большое значение для прогноза заболевания.
Важность дифференциальной диагностики между острым пиелонефритом и
абсцессом почки, перинефральным абсцессом имеет принципиальное значе-
ние.
Выделяют 2 фактора, которые могут помочь в дифференциальной ди-
агностике: у большинства пациентов с неосложнѐнным пиелонефритом кли-
нические симптомы заболевания развились менее чем за 5 дней до госпита-
лизации, в то время как у большинства больных с перинефральным абсцес-
сом клиническая картина заболевания была более 5 дней; у пациентов с ост-
рым пиелонефритом фебрильная температура тела длится не более 4 дней
после начала антибактериальной терапии; а у пациентов с перинефральным
абсцессом лихорадка сохраняется более чем 5 дней, в среднем около 7 суток.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью, поликистозом
почек довольно часто прогрессирование острой инфекции мочевых путей
приводит к развитию перинефральных абсцессов.
Перед операцией, помимо ЭКГ, рентгенографии лѐгких, состояния
пульса и АД, необходимы сведения о функции контралатеральной почки.
Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих опера-
ций следующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку,
осматривают ее на предмет отѐка, признаков воспаления. Далее выделяют
лоханку и лоханочно-мочеточниковое соустье. При педункулите, паранеф-
ральном и парауретральном склерозе изменѐнные ткани удаляют. Вскрывают
лоханку чаще в виде задней поперечной внутрисинусной пиелотомии. При
наличии камня в лоханке или в верхней трети мочеточника его удаляют.
Камни, расположенные более низко в мочеточнике, удаляют при последую-

23
щих этапах лечения, после стихания воспалительного процесса, чаще путѐм
дистанционной литотрепсии (ДЛТ).
При ревизии почки отмечают еѐ увеличение, отѐк, венозное полнокро-
вие, скопление серозно-гнойной жидкости под фиброзной капсулой, абсцес-
сы, карбункулы, апостемы, инфаркты, паранефрит. Дальнейшая тактика за-
висит от выявленных изменений.
При необходимости дренирования нефростому лучше устанавливать до
вскрытия фиброзной капсулы почки. Через разрез в лоханку вводят изогну-
тый зажим и через среднюю или нижнюю чашку перфорируют паренхиму
почки. В лоханку вводят нефростомический дренаж чтобы кончик распола-
гался свободно в еѐ просвете (прил. рис. 7) и фиксируют его к паренхиме
почки вместе с фиброзной капсулой. После ушивания лоханки почку при по-
казаниях декапсулируют (прил. рис. 8) с целью снятия отека и ишемии по-
чечной ткани, а так же дренирования гнойных очагов. Кусочки воспалитель-
но-измененной паренхимы почки направляют как на гистологическое, так и
на бактериологическое исследование.
При наличии карбункулов их иссекают, абсцесс почки либо вскрывают,
либо иссекают с капсулой. Операцию заканчивают широким дренированием
околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и пара-
нефральных гнойных полостей. Во время перевязок не следует использовать
мази и антибиотики.
Принятие решения о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите
является трудным и требует консилиума врачей. В каждом конкретном слу-
чае показания к нефрэктомии должны определяться строго индивидуально с
учѐтом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния
организма, состояния другой почки, возраста пациента (особенно у детей),
наличия сопутствующих заболеваний, характера течения воспалительного
процесса, включая возможность развития сепсиса и других осложнений в по-
слеоперационном периоде.

24
Нефрэктомия может быть абсолютно показанной при гнойно-
деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечения в
гнойный процесс более 2/3 массы почки, при множественных сливных кар-
бункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и нефункциони-
рующей почке, у ослабленных пациентов вследствие имеющихся у них со-
путствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц пожилого и
старческого возраста, а также при уросепсисе и после инфекционно-
токсического шока при нестабильном состоянии жизненно важных органов.
Иногда нефрэктомию выполняют во время операции из-за возникшего кро-
вотечения из поражѐнной гнойным процессом почки. У ослабленных пациен-
тов, которым в остром периоде по жизненным показаниям было возможно
проведение только дренирования околопочечного абсцесса или абсцесса
почки, включая и чрескожную пункционную нефростомию, почку удаляют
вторым этапом. Показанием к нефрэктомии с широким иссечением околопо-
чечной клетчатки и дренированием раны является неэффективность в после-
операционном периоде антибактериальной, детоксикационной терапии, ме-
стного лечения.
Исходы острого пиелонефрита. При остром неосложнѐнном пиело-
нефрите обычно быстро получают ответ на антибактериальную терапию с
минимальными резидуальными повреждениями почек. Повторные эпизоды
редки.
У детей острые изменения при пиелонефрите обычно обратимы и не
ведут к новым почечным рубцам или потере функции почек в большинстве
случаев. Небольшие рубцы, демонстрируемые при динамической нефрос-
цинтиграфии не уменьшают уровень гломерулярной фильтрации. У детей с
повторными эпизодами пиелонефрита и большими рубцами на экскреторных
урограммах отмечается более низкий уровень гломерулярной фильтрации,
чем у здоровых детей.
У взрослых пациентов редко отмечают резидуальное снижение функ-
ции почек или рубцы после острого неосложненного пиелонефрита. Рубцы
25
на почке обычно появляются вследствие рефлюкс-нефропатии, которая была
у пациента в детстве. Несмотря на доброкачественное течение острого неос-
ложненного пиелонефрита, описаны единичные случаи острой почечной не-
достаточности, которая на фоне своевременного лечения благополучно раз-
решается.
Септический синдром, характеризующийся гипотензией и диссемини-
рованной внутрисосудистой коагуляцией, также относительно редко встреча-
ется у пациентов с неосложнѐнным острым пиелонефритом. Он развивается у
больных с сахарным диабета или при осложнѐнном остром пиелонефрите.
ОСТРЫЙ ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) осложняет течение бере-
менности более чем у 10% женщин. В России ОГП (особенно с гнойно-
деструктивными поражениями почек) в последние годы регистрируют на-
много чаще, чем у беременных в других странах. Рост распространенности
ОГП и его осложнений связан с неблагоприятными экологическими и соци-
альными факторами, создающими условия для снижения защитных механиз-
мов беременной. Их срыву способствуют также переутомление, авитаминоз,
снижение иммунитета, сопутствующие инфекционные заболевания и другие
факторы.
Острый гестационный пиелонефрит относят к заболеваниям, оказы-
вающим неблагоприятное воздействие, как на организм матери, так и на раз-
вивающийся плод. Его возникновение может привести к таким серьѐзным
осложнениям, как гнойно-некротическое поражение почки и сепсис. При
ОГП увеличивается вероятность преждевременных родов, выкидышей, внут-
риутробной гибели плода и других акушерских осложнений. При обследова-
нии в отдалѐнные сроки после перенесѐнного ОГП у многих женщин обна-
руживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, нефросклероз, артери-
альная гипертензия (АГ).
Выделяют ОГП беременных (обнаруживают чаще всего), рожениц и
родильниц (послеродовый пиелонефрит). Около 10% беременных с острым
26
пиелонефритом переносят гнойно-деструктивные формы заболевания. У
большинства беременных развивается односторонний острый пиелонефрит,
при этом правосторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще, чем лево-
сторонний. В настоящее время пиелонефрит занимает второе место по часто-
те среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Острым гестацион-
ным пиелонефритом чаще страдают женщины во время первой беременности
(70-85%) и первородящие, чем повторнородящие. Это объясняют недоста-
точностью механизмов адаптации к иммунологическим, гормональным и
другим изменениям, возникающим в организме женщины во время гестаци-
онного периода.
Чаще ОГП возникает во II и III триместрах беременности. Критически-
ми сроками его развития считают 24-26 и 32-34 недели беременности, что
можно объяснить особенностями патогенеза заболевания у беременных. Реже
ОГП манифестирует во время родов. Пиелонефрит родильниц возникает
обычно на 4-12 день послеродового периода.
Этиология острого гестационного пиелонефрита. Этиологические
факторы ОГП разнообразны: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Наибо-
лее часто острый пиелонефрит во время беременности вызывают условно-
патогенные микроорганизмы кишечной группы (кишечная палочка, протей).
В большинстве случаев он возникает как продолжение пиелонефрита детско-
го возраста. Активизация воспалительного процесса зачастую происходит в
период полового созревания или в начале половой жизни (при возникнове-
нии дефлорационного цистита и беременности).
Этиологический микробный фактор одинаков для всех клинических
форм ОГП, а инфекцию мочевых путей в анамнезе встречают более чем у
половины женщин, страдающих ОГП. Бессимптомная бактериури обнаружи-
ваемая у беременных, – один из факторов риска развития заболевания. Бес-
симптомную бактериурию отмечают у 4-10% беременных, а у 30-80% по-
следних обнаруживают острый пиелонефрит. Бактериурия у беременной –
один из факторов риска развития пиелонефрита у родившихся детей. Она
27
опасна для матери и плода, так как может привести к преждевременным ро-
дам, преэклампсии и гибели плода.
Моча беременной – хорошая среда для размножения бактерий (особен-
но кишечной палочки). Именно поэтому особое значение для предупрежде-
ния возможных осложнений приобретает своевременное обнаружение и ле-
чение бактериурии.
На частоту возникновения бессимптомной бактериурии у беременных
влияет половая активность женщины до беременности, наличие различных
пороков развития мочевых путей, нарушение личной гигиены.
Патогенез острого гестационного пиелонефрита. В патогенезе ОГП
играют роль различные факторы, при этом механизмы гемо- и уродинамиче-
ских нарушений могут изменяться в зависимости от сроков беременности.
Важная роль в патогенезе ОГП принадлежит нарушениям уродинамики
ВМП, причинами которых могут быть как гормональные, так и компресси-
онные факторы. В ранние сроки беременности отмечают изменение соотно-
шения половых гормонов с последующим нейрогуморальным воздействием
на α- и β-адренорецепторы, приводящим к снижению тонуса ВМП. Ведущим
патогенетическим фактором ОГП в более поздние сроки беременности счи-
тают механическое давление матки на мочеточники.
Кроме вышеперечисленных механизмов, важную роль в развитии ОГП
играют уродинамические изменения ВМП, пузырно-мочеточниково-
лоханочный рефлюкс, угнетение иммунной системы и генетическая предрас-
положенность.
Дилатацию ЧЛС отмечают с 6-10 недели беременности и наблюдают
почти у 90% беременных. Именно в эти сроки наступает гормональная дис-
социация: содержание в крови эстрона и эстрадиола в значительной степени
возрастает на 7-13 неделе, а прогестерона – на 11-13 неделе беременности. На
22-28 неделе беременности увеличивается концентрация в крови глюкокор-
тикоидов. Установлено, что воздействие прогестерона на мочеточник подоб-
но β-адренергической стимуляции и приводит к гипотонии и дискинезии
28
ВМП. При повышении уровня эстрадиола уменьшается α-рецепторная ак-
тивность. Из-за нарушения равновесия гормонов возникает расстройство
уродинамики ВМП, снижается тонус ЧЛС и мочеточников и замедляется их
кинетическая реакция.
Нарушение оттока мочи вследствие атонии мочевыводящих путей при-
водит к активации патогенной микрофлоры, а возникающие патологические
рефлюксы способствуют проникновению микроорганизмов в межуточное
вещество мозгового слоя почечной паренхимы.
Таким образом, возникающие у беременных воспалительные измене-
ния почек вторичны и связаны с нарушением уродинамики ВМП вследствие
гормонального дисбаланса.
Изменение концентрации эстрогенов способствует росту патогенных
бактерий, и прежде всего кишечной палочки, что вызвано снижением функ-
ции лимфоцитов. При этом пиелонефрита, как такового, может и не быть,
возникает лишь бактериурия. В дальнейшем на фоне нарушения уродинами-
ки ВМП развивается пиелонефрит. Нарастание концентрации глюкокорти-
коидов в крови на 22-28 неделе беременности способствует активизации на-
чавшегося ранее латентного воспалительного процесса в почках.
В поздние сроки беременности к нарушению оттока мочи из почек
приводит сдавление увеличенной маткой нижних отделов мочеточников
(особенно правого). Нарушения уродинамики мочевыводящих путей во вто-
рой половине беременности, когда чаще всего возникает острый пиелонеф-
рит, большинство авторов объясняют динамическими анатомо-
топографическими взаимоотношениями между передней брюшной стенкой,
маткой с плодом, тазовым костным кольцом и мочеточниками. Сдавление
мочеточника увеличенной и ротированной вокруг продольной оси вправо
маткой способствует дилатации ВМП и развитию пиелонефрита. Установле-
но, что расширение ВМП возникает уже на 7-8 неделе беременности, когда
ещѐ отсутствует механическое воздействие беременной матки на мочеточ-
ник. Считают, что чем больше степень дилатации ВМП, тем выше риск раз-
29
вития ОГП. В той или иной степени выраженное расширение ЧЛС и моче-
точника до перекреста с подвздошными сосудами наблюдают у 80% бере-
менных и у 95% первородящих.
Нарушение уродинамики ВМП у беременных нередко связано с пред-
лежанием плода. Так, например, сдавление мочеточников отмечают у боль-
шинства беременных с головным предлежанием плода и не регистрируют
при ягодичном или поперечном положении последнего. В некоторых случаях
нарушение пассажа мочи из ВМП у беременных может быть связано с син-
дромом правой яичниковой вены. В этом случае мочеточник и правая яични-
ковая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. При увеличении
диаметра вены и повышении давления в ней при беременности происходит
сдавление правого мочеточника в средней трети, приводящее к нарушению
оттока мочи из почки. Расширение правой яичниковой вены может быть свя-
зано с тем. что она под прямым углом впадает в почечную вену. Синдром
правой яичниковой вены объясняет более часто встречающееся развитие ост-
рого правостороннего пиелонефрита у беременных.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс один из патогенетиче-
ских механизмов развития ОГП. Его отмечают почти у 18% клинически здо-
ровых беременных. У беременных, ранее перенѐсших острый пиелонефрит,
его распространѐнность составляет более 45%.
Исследования последних лет показали, что к несостоятельности пузыр-
но-мочеточникового сегмента и возникновению пузырно-мочеточникового
рефлюкса у беременных приводят как гормональная дискорреляция, так и
поражение базальных мембран лейомиоцитов мочевыводящих путей на всех
уровнях. Разрыв свода чашечки следствие лоханочно-почечного рефлюкса и
мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса,
возникшая в результате этого, сопровождаются острым нарушением крово-
обращения в почке и гипоксией органа, что также создаѐт благоприятную
почву для развития пиелонефрита.

30
В норме при наполнении мочевого пузыря естественным путѐм до фи-
зиологического позыва на мочеиспускание напряжение брюшного пресса и
опорожнение мочевого пузыря не вызывает дилатации ЧЛС, т.е. рефлюкса
нет. По данным УЗИ различают следующие типы пузырно-мочеточникового
рефлюкса у беременных:
 при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до
возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания
отмечают расширение ЧЛС, но в течение 30 мин после опорожнения
ЧЛС почки полностью сокращаются;
 при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до
возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания
отмечают расширение ЧЛС, но в течение 30 мин после опорожнения
ЧЛС опорожняется только наполовину от первоначального размера;
 ЧЛС расширена до мочеиспускания, а после него ретенция ещѐ более
увеличивается и к первоначальным размерам через 30 мин не возвра-
щается.
При беременности происходит перестройка лимфоидных органов, что
связано с мобилизацией супрессорных клеток. Беременность сопровождается
инволюцией вилочковой железы, уменьшение массы которой в 3-4 раза по
сравнению с исходной происходит уже к 14 суткам беременности. Гипотро-
фия железы сохраняется более 3 недель после родов. Существенно снижается
не только количество Т-клеток, но и их функциональная активность, что свя-
зывают с прямым и опосредованным (через надпочечники) влиянием на неѐ
стероидных половых гормонов. У беременных, страдающих острым пиело-
нефритом, более выражено снижение количества Т-лимфоцитов и увеличе-
ние содержания В-лимфоцитов, чем у женщин с нормально протекающей бе-
ременностью. Нормализация этих показателей в процессе лечения может
служить критерием выздоровления. У беременных с острым пиелонефритом
отмечают не только снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и фаго-

31
цитарного индекса, но и угнетение неспецифических факторов защиты (сни-
жение содержания компонентов комплемента и лизоцима).
В ближайшем послеродовом периоде не только сохраняются прежние
факторы риска развития острого пиелонефрита, что и во время беременности,
но и возникают новые:
 медленное сокращение матки, способной еще 5-6 дней после родов
создавать компрессию мочеточников;
 гормоны беременности, сохраняющиеся в организме матери до 3 мес.
после родов и поддерживающие дилатацию мочевыводящих путей;
 осложнения послеродового периода (неполная отслойка плаценты, кро-
вотечения, гипо- и атония матки);
 воспалительные заболевания половых органов;
 урологические осложнения раннего послеродового периода (острая за-
держка мочеиспускания и длительная катетеризация мочевого пузыря).
Довольно часто острый послеродовый пиелонефрит обнаруживают у
родильниц, перенѐсших ОГП во время беременности.
Клиническая картина острого гестационного пиелонефрита. Сим-
птоматика ОГП в последние годы изменилась, что затрудняет раннюю диаг-
ностику. Клинические признаки острого пиелонефрита беременных обуслов-
лены развитием воспаления на фоне нарушенного оттока мочи из почки. На-
чало заболевания обычно острое. Если острый пиелонефрит развивается до
11-12 недели беременности, то у больных преобладают общие симптомы
воспаления (лихорадка, озноб, потливость, высокая температура тела, голов-
ная боль). Отмечают слабость, адинамию, тахикардию. В более поздние сро-
ки беременности возникают и локальные симптомы (боль в поясничной об-
ласти, болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения моче-
вого пузыря, макрогематурия).
Боль в поясничной области может иррадиировать в верхнюю часть жи-
вота, паховую область, большие половые губы. Гектическое повышение тем-
пературы, возникающее у больных через определѐнные промежутки времени,
32
можно связать с формированием в почке гнойных очагов и бактериемией.
При родах симптомы ОГП завуалированы реакцией организма на родовой
акт.
У некоторых родильниц с острым пиелонефритом ошибочно диагно-
стируют эндометрит, периметрит, сепсис, аппендицит. Обычно он возникает
на 13-14 день после родов и характеризуется напряжением, болью в мышцах
правой подвздошной области, иррадиирующей в поясницу, высокой темпе-
ратурой, ознобом, нечѐткими симптомами раздражения брюшины, что не-
редко служит поводом для выполнения аппендэктомии.
Диагностика острого гестационного пиелонефрита. Применение
многих методов диагностики ОГП во время беременности ограничено. Осо-
бенно это касается рентгенологического обследования. Лучевая нагрузка на
плод не должна превышать 0,4-1,0 рад. Экскреторная урография даже в та-
ком режиме представляет серьѐзную угрозу для него. Известно, что при об-
лучении от 0,16 до 4 рад (средняя доза – 1,0 рад) опасность развития у ребен-
ка лейкемии возрастает почти в два раза, а риск развития злокачественных
новообразований у новорождѐнных - в три раза и более. Экскреторную уро-
графию применяют у беременных лишь в исключительных случаях – при
крайне тяжѐлых формах ОГП. Обычно еѐ назначают лишь тем больным, ко-
торым по медицинским оказаниям будет выполнено прерывание беременно-
сти.
Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования рекомен-
дую применять только в ближайшем послеродовом периоде для диагностики
послеродового пиелонефрита.
Лабораторные исследования обязательный метод диагностики ОГП. В
комплекс обследования включают общий анализ мочи и крови, определение
функциональной активности тромбоцитов, бактериологический анализ мочи
с определением степени бактериурии и чувствительности выделенных орга-
низмов к антибиотикам.

33
Наиболее информативные и объективные критерии тяжести острого
пиелонефрита – показатели свѐртывающей системы крови и иммунологиче-
ских тестов, лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание среднемоле-
кулярных пептидов.
Предложен метод расчѐта температуры почек по их микроволновому
излучению, который совершенно безвреден для матери и плода и может быть
использован в качестве дополнительного метода диагностики ОГП.
Инструментальные методы диагностики ОГП. в том числе катетериза-
цию мочеточников и почечных лоханок, применяют редко. Опасным считают
даже выполнение беременным надлобковой пункции мочевого пузыря для
взятия мочи на анализ, что связано с возможным изменением топографо-
анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов во время бе-
ременности.
Не рекомендована катетеризация мочевого пузыря, так как всякое про-
ведение инструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь чре-
вато заносом инфекции из передней в заднюю часть мочеиспускательного
канала и мочевой пузырь. Однако если в лечебных целях предполагают вве-
сти мочеточниковый катетер или стент, то для получения мочи из поражѐн-
ной почки (с целью селективного исследования) целесообразна предвари-
тельная катетеризация мочеточников.
Ведущая роль в диагностике ОГП принадлежит УЗИ почек. Оно позво-
ляет не только определить степень дилатации ВМП и состояние почечной
паренхимы, но и обнаружить косвенные признаки пузырно-мочеточникового
рефлюкса. При УЗИ определяют ореол разрежения вокруг почки, ограниче-
ние еѐ подвижности, уменьшение дилатации ВМП в различных положениях
тела. К ультрасонографическим признакам ОГП относят: увеличение разме-
ров почки, снижение эхогености паренхимы, возникновение очагов пони-
женной эхогенности овально-округлой формы (пирамиды) и уменьшение
подвижности почки. Иногда отмечают увеличение толщины паренхимы поч-
ки до 2,1±0,3 см и повышение еѐ эхогености. При карбункулах и абсцессах
34
определяют неоднородность паренхимы в сочетании с неравномерностью еѐ
толщины, очаги изменѐнной эхогенности диаметром 1,7-2,7 см., полное от-
сутствие подвижности почки при глубоком дыхании и расширение ЧЛС. Со-
временные ультразвуковые аппараты предоставляют возможность количест-
венной оценки эхоплотности для диагностики ОГП.
Другой метод количественной оценки – допплерография с определени-
ем индекса интенсивности и пульсативности систоло-диастолического отно-
шения объѐмной скорости кровотока и диаметра почечной артерии.
Диагностика деструктивных форм ОГП представляет значительные
трудности и основана на клинических, лабораторные и ультразвуковых дан-
ных, проанализированных в динамике. Ведущий критерий тяжести состояния
– выраженность интоксикации. Тревожными признаками, указывающими на
деструктивные изменения в почке, считают постоянно высокую температуру
тела, резистентную к антибиотикотерапии, повышение концентрации креа-
тинина и билирубина в крови.
При карбункуле почки визуализируют крупноочаговые участки парен-
химы с повышением или понижением эхогенности (в зависимости от фазы
развития процесса) и деформацию наружного контура почки. Абсцесс почки
определяют в виде округлого образования с содержимым пониженной эхо-
генности.
Лечение острого гестационного пиелонефрита. В последние годы
частота осложненных форм ОГП, требующих оперативного лечения, остаѐтся
высокой. При обследовании женщин в отдалѐнные сроки после перенесѐнно-
го ОГП часто обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, АГ
ХПН и другие заболевания, поэтому проблемы профилактики, своевремен-
ной диагностики и лечения ОГП считают весьма актуальными.
Лечение женщин, страдающих ОГП, осуществляют только в стацио-
нарных условиях. Ранняя госпитализация больных способствует улучшению
результатов лечения.

35
Лечебные мероприятия при ОГП начинают с восстановления оттока
мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую тера-
пию, для чего беременную укладывают на здоровый бок или в коленно-
локтевое положение. Одновременно назначают спазмолитические средства.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетери-
зацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или
стент. Иногда выполняют чрескожную пункционную или открытую нефро-
стомию, которая имеет определѐнные преимущества по сравнению с внут-
ренним дренированием: формируют хорошо контролируемый короткий на-
ружный дренирующий канал; дренирование не сопровождается пузырно-
мочеточниковым рефлюксом; уход за дренажем прост, нет необходимости в
повторных цистоскопиях для его замены.
На фоне восстановления оттока мочи из лоханки проводят антибакте-
риальное лечение, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию.
При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать особен-
ности их фармакокинетики и возможное токсическое влияние на организм
матери и плода. При гнойно-деструктивных формах ОГП выполняют опера-
тивное вмешательство, чаще – органосохраняющее (нефростомию, декапсу-
ляцию почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов), реже - нефрэк-
томию.
При выборе способа дренирования ВМП при ОГП необходимо учиты-
вать следующие факторы: длительность атаки пиелонефрита; особенности
микрофлоры; степень дилатации ЧЛС; наличие пузырно-мочеточникового
рефлюкса; сроки беременности.
Наилучших результатов дренирования мочевыводящих путей достига-
ют при сочетании позиционной и антибактериальной терапии, удовлетвори-
тельных – при установке стента, а наихудших – при катетеризации почки
обычным мочеточниковым катетером (может выпадать, в связи с чем необ-
ходимо многократное повторение процедуры).

36
На фоне восстановленного оттока мочи из почки проводят консерва-
тивное лечение ОГП, которое включает этиологическую (антибактериаль-
ную) и патогенетическую терапию. В комплекс последней включают несте-
роидные противовоспалительные средства (НПВС), ангиопротекторы и салу-
ретики. Следует учитывать особенности фармакокинетики антибактериаль-
ных препаратов, их способность проникать через плаценту, в грудное моло-
ко.
При лечении пиелонефрита у родильниц возможна сенсибилизация но-
ворождѐнного вследствие поступления в организм антибиотиков с молоком
матери. Женщинам с ОГП предпочтительно назначать природные и полусин-
тетические пенициллины (лишѐны эмбриотоксических и тератогенных
свойств) и цефалоспорины. В последние годы широкое применение получили
макролидные антибиотики (рокситромицин, кларитромицин, джозамицин и
др.). Пипемидовая кислота (уротрактин), относящаяся к группе хинолонов,
лишь в незначительном количестве проникает через плаценту. Содержание
препарата в молоке родильниц через 2 ч после приѐма дозы 250 мг не пре-
вышает 2,65 мкг/мл а затем постепенно снижается и через 8 ч не определяет-
ся вовсе. Аминогликозиды следует вводить с осторожностью и не более де-
сяти дней. Сульфаниламиды не рекомендовано применять в течение всей бе-
ременности. У беременных сульфаниламиды нарушают связывание билиру-
бина с альбумином и могут спровоцировать гипербилирубинемию новорож-
денных. Гентамицин назначают с осторожностью, так как возможно пораже-
ние VIII черепного нерва у плода.
Важный компонент дезинтоксикационной терапии при осложнѐнных
формах ОГП – применение экстракорпоральных методов детоксикации, на-
пример плазмафереза. Достоинства метода: простота выполнения, хорошая
переносимость больными, отсутствие противопоказаний к его применению у
беременных. При плазмаферезе происходит устранение дефицита клеточного
и гуморального иммунитета. Уже после первого сеанса у большинства боль-
ных нормализуется температура тела, уменьшается выраженность клиниче-
37
ских и лабораторных признаков интоксикации, улучшается самочувствие;
наступает стабилизация состояния больных, что позволяет произвести опера-
тивное вмешательство с минимальным риском.
В комплексное лечение ОГП рекомендовано включать ультрафиолето-
вое облучение аутокрови. Наиболее эффективно ранее применение этого ме-
тода (до перехода серозной стадии заболевания в гнойную).
Показания к оперативному лечению ОГП:
 неэффективность антибактериальной терапии в течение 1-2 сут (нарас-
тание лейкоцитоза, увеличение количества нейтрофилов в крови и
СОЭ, повышение концентрации креатинина);
 обструкция мочевыводящих путей, обусловленная конкрементами;
 невозможность восстановления уродинамики ВМП.
Только выполнение ранних и адекватных по объѐму операций у бере-
менных с гнойно-деструктивным пиелонефритом способно купировать ин-
фекционно-воспалительный процесс в почке и обеспечить нормальное разви-
тие плода.
Выбор метода операции зависит от особенностей клинического течения
ОГП: степени выраженности интоксикации, поражения других органов, мак-
роскопических изменений почек. Своевременное выполнение оперативного
вмешательства в большинстве случаев позволяет сохранить почку и предот-
вратить развитие септических осложнений.
При гнойно-деструктивных изменениях, ограниченных 1-2 сегментами
почки, адекватным методом оперативного лечения считают нефростомию и
декапсуляцию почки. При распространѐнном гнойно-деструктивном пораже-
нии органа и тяжѐлой интоксикации, угрожающей жизни беременной и пло-
да, наиболее обоснована нефрэктомия. У 97,3% беременных применение раз-
личных оперативных вмешательств позволило достичь клинического излече-
ния гнойно-деструктивного пиелонефрита.
Прерывание беременности при ОГП осуществляют редко, при:
 гипоксии плода;
38
 острой почечно-печѐночной недостаточности;
 внутриутробной гибели плода;
 выкидыше или преждевременных родах;
 тяжѐлой гипертензии у беременной;
 тяжѐлом гестозе (в случае безуспешной терапии в течение 10-14 дней).
Рецидивирование ОГП отмечают у 17-28% женщин при неполноцен-
ном или поздно начатом лечении. Для профилактики рецидивов заболевания
рекомендовано диспансерное наблюдение за женщинами, перенѐсшими ОГП,
тщательное обследование их после родов, позволяющее своевременно диаг-
ностировать различные урологические заболевания, предупредить осложне-
ния, а также спланировать последующие беременности.
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Апостематозный нефрит – гнойно-воспалительный процесс с образова-
нием множественных мелких гнойничков (апостем) в паренхиме, преимуще-
ственно в корковом веществе почки. Это один из видов острого гнойного
пиелонефрита (прил. рис. 9).
Различают первичный и вторичный острый гнойный пиелонефрит.
Первичный острый гнойный пиелонефрит возникает на фоне неизменѐнной
до этого почки, вторичный - на фоне имеющегося заболевания (например,
МКБ). При обструкции мочевыводящих путей процесс бывает односторон-
ним, при гематогенном происхождении – двусторонним.
Выделяют четыре патогенетических момента, приводящих к возникно-
вению апостематозного нефрита.
1) Повторяющаяся кратковременная бактериемия. Микроорганизмы
могут попадать в кровь путѐм пиелолимфатических и пиеловенозных реф-
люксов из экстраренальных очагов инфекции, находящихся в органах моче-
вой системы. Небольшое поступление инфекции не приводит к развитию
сепсиса. Бактерии погибают, а продукты их распада выводятся с мочой. При
этом повреждается мембрана гемокапилляров клубочков, которая становится
проницаемой для микроорганизмов.
39
2) При повторяющемся поступлении бактерий в кровь некоторое их
количество может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а да-
лее - в просвет извитого канальца I порядка. Если отток по внутрипочечным
канальцам не нарушен, процесс может ограничиться появлением бактериу-
рии.
3) При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по каналь-
цам (обструкция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание орга-
низма) микроорганизмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого
канальца I порядка, начинают быстро размножаться. Несмотря на контакт с
очагами инфекции, в этих отделах не нарушены эпителий и базальная мем-
брана.
4) По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся мик-
роорганизмы попадают в мочу, которая является для них неблагоприятной
средой. Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо
защищенных клеток канальцевого эпителия. Одновременно происходит бур-
ная, но запоздалая лейкоцитарная реакция, сопровождающаяся проникнове-
нием большого количества лейкоцитов в просвет канальцев. Клетки эпителия
Распадаются и гибнут. Базальная мембрана во многих местах разрывается.
Сильно инфицированное содержимое извитого канальца II порядка проника-
ет в межуточную ткань почки. Если микрофлора достаточно вирулентна, а
защитные реакции организма ослаблены, первичные перитубулярные ин-
фильтраты нагнаиваются. Гнойники локализуются в поверхностных слоях
коркового вещества почки, так как именно здесь расположена большая часть
извитых канальцев II порядка, имеют небольшие размеры (перитубулярные
инфильтраты не могут достигать больших размеров), их много (массивная
инвазия инфекции происходит через значительное число клубочков), слабо
отграничены лейкоцитарным и соединительнотканным валом. Из-за недоста-
точной изоляции наблюдается значительная резорбция продуктов гнойного
воспаления. Это может привести как к местным (острая дегенерация, вплоть
до некроза канальцевого эпителия), так и общим нарушениям, обусловлен-
40
ным остро развившейся инфекционно-септической токсемией. Среди общих
нарушений на первый план выступают изменения функций сердечно-
сосудистой, нервной дыхательной систем, печени. Возможны вторичные
(токсико-септические) дегенеративные изменения в контралатеральной поч-
ке, вплоть до тотального некроза канальцевого эпителия и кортикального
некроза, приводящие к развитию ОПН.
При затянувшемся течении апостематозного нефрита могут наблю-
даться другие проявления патологического процесса. При удовлетворитель-
ной защитной реакции и обычной вирулентности флоры отдельные апостемы
сливаются, отграничиваются более плотным клеточным, а затем и соедини-
тельнотканным валом, превращаясь в абсцессы. Одновременно усиливается
фибропластическая реакция. Соединительная ткань почки разрастается, гру-
беет. В ней возникают очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и
плазматических клеток. Утолщается интима многих внутрипочечных арте-
рий. Некоторые вены тромбируются. Вследствие этого могут возникнуть зо-
ны относительной ишемии паренхимы почки. В других случаях воспалитель-
ный процесс распространяется на всю соединительнотканную строму органа,
которая подвергается диффузной массивной инфильтрации полиморфноя-
дерными лейкоцитами. Именно поэтому возникают тяжѐлые изменения во
внутрипочечных сосудах (тромбоз артерий) с формированием зон местной
ишемии. Нередко суперинфекция может привести к возникновению на фоне
апостематозного нефрита карбункула почки.
Почка, поражѐнная апостематозным нефритом, увеличена, сине-
вишнѐвого или сине-багрового цвета. Фиброзная капсула еѐ утолщена, око-
лопочечная жировая капсула отѐчна. После снятия капсулы поверхность кро-
воточит. На ней видны множественные очаги воспаления, имеющие вид
гнойничков величиной 1-2,5 мм в диаметре, расположенных одиночно или
группами. При большом количестве гнойничков почка становится дряблой
(вследствие отѐка и дистрофии паренхимы) Мелкие гнойнички видны не

41
только в корковом, но и в мозговом веществе (в редких случаях они содер-
жатся только в мозговом веществе).
Клиническая картина апостематозного нефрита. Клиническое тече-
ние апостематозного нефрита во многом зависит от степени нарушения пас-
сажа мочи. При гематогенном (первичном) апостематозном нефрите болезнь
проявляется внезапно (часто после переохлаждения или переутомления пе-
ренесѐнной интеркуррентной инфекции). Заболевание начинается с резкого
повышения температуры тела (до 39-40°С), которая затем быстро снижается,
потрясающего озноба, обильной потливости. Развивается клиническая кар-
тина тяжѐлой интоксикации: слабость, тахикардия, головная боль, тошнота,
рвота, адинамия, снижение АД. На 5-7 сутки усиливается боль в поясничной
области, которая в начале заболевания бывает тупой. Это объясняется вовле-
чением в процесс фиброзной капсулы почки или прорывом гнойничков.
Обычно с самого начала заболевания определяют болезненность при пальпа-
ции соответствующей области, увеличение почки. При первичном апостема-
тозном нефрите процесс может быть двусторонним, но заболевание не всегда
начинается одновременно с обеих сторон. В моче изменений сначала может
не быть. Позже выявляют лейкоцитурию, протеинурию, истинную бактериу-
рию, микрогематурию. Картина крови характерна для сепсиса: гиперлейко-
цитоз, сдвиг формулы крови влево, токсигенная зернистость лейкоцитов, ги-
похромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия.
При затяжном течении боль в области почки усиливается, появляются
ригидность мышц передней брюшной стенки на стороне поражения и сим-
птомы раздражения брюшины. Инфекция по лимфатическим путям может
проникать в плевру и вызывать развитие экссудативного плеврита, эмпиемы.
Возникают септицемия, септикопиемия. Можно наблюдать внепочечные
очаги гнойного воспаления – в лѐгких (метастатическая пневмония), в голов-
ном мозге (абсцесс мозга, базальный менингит), в печени (абсцесс печени) и
других органах. Развиваются острая почечная и печѐночная недостаточность,
возникает желтуха.
42
Апостематозный нефрит при несвоевременном и неправильном лече-
нии может привести к уросепсису.
Вторичный апостематозный нефрит, в отличие от первичного, обычно
начинается через 2-3 суток (иногда позже) после приступа почечной колики.
Он развивается на фоне хронической обструкции мочевыводящих путей, а
также вскоре после операции, предпринятой на почке или мочеточнике по
поводу МКБ, после резекции мочевого пузыря, аденомэктомии. Чаше всего
процесс появляется при осложнении послеоперационного периода обструк-
цией мочевыводящих путей, мочевого свища почки или мочеточника. Забо-
левание начинается с озноба и усиления боли в поясничной области. В даль-
нейшем первичный и вторичный апостематозный нефрит протекают почти
одинаково.
Диагностика апостематозного нефрита. Диагноз основывается на
анализе анамнестических данных, клинических признаков, результатов лабо-
раторных, рентгенологических и радиологических методов исследования.
Сравнивают уровень лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих пояснич-
ных областей (на стороне поражения лейкоцитоз будет выше). На обзорной
рентгенограмме поясничной области тень поражѐнной почки увеличена, от-
сутствует или сглажен контур поясничной мышцы на этой стороне, отмечают
искривление позвоночного столба в сторону поражѐнного органа. Вследствие
воспалительного отѐка околопочечной клетчатки виден ободок разрежения
вокруг почки. При развитии патологического процесса в лоханке или моче-
точнике наблюдают тень мочевого камня. Информативна экскреторная уро-
графия. На урограммах отсутствует подвижность почки при дыхании. Моче-
выделительная Функция снижена или отсутствует, интенсивность тени кон-
трастного вещества, выделяемого поражѐнной почкой, низкая, орган увели-
чен, чашечки II порядка не контурируются либо деформированы. Увеличение
почки может быть обнаружено с помощью томограммы и УЗИ.
При эхографическом исследовании выявляют следующие симптомы
апостематозного пиелонефрита: гипоэхогенные очаги в паренхиме с изна-
43
чальными размерами до 2-4 мм; утолщение коркового и мозгового слоев
почки; повышение эхогенности околопочечной клетчатки; утолщение капсу-
лы до 1-2 мм; деформация чашечек и лоханки; утолщение стенок лоханки.
При допплерографическом исследовании определяют локальное обеднение
сосудистого рисунка, больше в корковом слое.
При динамической сцинтиграфии отмечают нарушение васкуляриза-
нии. секреции и экскреции. Обтурационный тип ренограммы свидетельству-
ет о патологическом процессе в почке. При проведении спиральной КТ уда-
ется получить следующие признаки заболевания: неоднородное снижение
плотности почки; утолщение паренхимы почки.
Первичный апостематозный нефрит дифференцируют от инфекцион-
ных заболеваний, поддиафрагмального абсцесса, острого холецистопанкреа-
тита, острого холангита, острого аппендицита, острого плеврита.
Лечение апостематозного нефрита. Лечение апостематозного нефри-
та заключается в экстренном оперативном вмешательстве. Почку обнажают
подрѐберной люмботомией, затем производят ее декапсуляцию. Вскрывают
гнойники. Дренируют забрюшинное пространство, при нарушенном пассаже
мочи обеспечивают свободный еѐ отток путем наложения нефростомы. По-
чечный дренаж сохраняют до восстановления проходимости мочевыводящих
путей, ликвидации воспалительного процесса, нормализации функции почки.
В последнее время всѐ шире используется внутреннее дренирование
почки путѐм установки стента. Большинство урологов проводят дренирова-
ние почечной лоханки как при первичном, так и при вторичном апостематоз-
ном нефрите. Однако ряд урологов при первичном апостематозном нефрите
почку не дренируют. Как показывает опыт, установленный во время опера-
ции нефростомический дренаж при нормальном оттоке мочи после операции
не функционирует. Сброс мочи идѐт естественным путѐм. При двустороннем
тяжѐлом процессе дренирование почки обязательно. В послеоперационном
периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию,

44
коррекцию общих нарушений. После стихания острого воспаления лечение
проводят по схеме, применяемой при хроническом пиелонефрите.
При тотальном гнойничковом поражении почки у пожилых больных
при наличии выраженной интоксикации, хорошей функции противополож-
ной почки рекомендуют сразу производить нефрэктомию. Однако в связи с
тем, что при первичном апостематозном пиелонефрите не исключена воз-
можность поражения второй почки, показания к нефрэктомии должны быть
резко ограничены. Органосохраняющая операция при своевременном и пра-
вильном еѐ выполнении, адекватном послеоперационном лечении обеспечи-
вает удовлетворительный результат.
К сожалению, иногда операция оказывается запоздалой. Надо помнить,
что интенсификация антибактериальной терапии без сочетанного воздейст-
вия на местный очаг не даѐт ожидаемого результата. В таком случае следует
рекомендовать раннее оперативное лечение.
Профилактика апостематозного нефрита заключается в своевременной
диагностике и лечении пиелонефрита, устранении препятствий, нарушающих
отток мочи из ВМП, санации очагов инфекции в организме.
Прогноз при двустороннем апостематозном пиелонефрите неблагопри-
ятный, летальность достигает 15%. Возможность развития поздних тяжѐлых
осложнений после органосохраняющих операций (частые обострения хрони-
ческого пиелонефрита, нефрогенная АГ, сморщивание оперированной почки,
образование камней) диктует необходимость пожизненной активной диспан-
серизации этого контингента больных.
АБСЦЕСС ПОЧКИ
Абсцесс почки достаточно редкая форма острого гнойного пиелонеф-
рита. Он представляет собой ограниченное воспаление с расплавлением тка-
ни почки и образованием гнойной полости, окружѐнной грануляционным ва-
лом, который отграничивает гнойный очаг от окружающих здоровых тканей
(прил. рис. 10).

45
Абсцесс почки может быть и следствием слияния гнойничков при апо-
стематозном пиелонефрите, абсцедировании карбункула почки. Абсцесс
почки нередко осложняет МКБ. Он может быть прямым следствием конкре-
мента в лоханке или мочеточнике или образовываться после операции на
почке по поводу МКБ. При этом отмечают тяжѐлое течение послеоперацион-
ного периода, образование мочевого свища. При уириногенном (восходящем)
пиелонефрите возбудитель проникает в почку через почечный сосочек. В од-
них случаях процесс ограничен зоной сосочков, а в других распространяется
на другие ткани, образуя крупный солитарный абсцесс с вовлечением приле-
гающей околопочечной клетчатки. При таком абсцессе среди скопления гноя
находят комочки секвестрированной почечной ткани.
В ряде случаев, когда абсцесс располагается в пределах верхнего или
нижнего сегмента почки, может наступить секвестрация большого участка
почечной паренхимы. Описаны случаи образования абсцесса после ножевого
ранения почки. Наблюдаются и так называемые метастатические абсцессы
почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов
воспаления. Источник инфекции чаще всего локализуется в лѐгких (деструк-
тивная пневмония) или сердце (септический эндокардит). Абсцессы почек
редко бывают множественными и двусторонними.
Образовавшийся абсцесс кортикального вещества почки может
вскрыться через капсулу почки в околопочечную клетчатку и образовать па-
ранефральный абсцесс. Иногда он прорывается в ЧЛС и опорожняется через
систему мочевыводящих путей. В некоторых случаях абсцесс изливается в
свободную брюшную полость или принимает хроническое течение, симули-
руя опухоль почки.
Клиническая картина абсцесса почки. В клинической картине забо-
левания превалируют симптомы, характерные для острого пиелонефрита, что
затрудняет своевременную диагностику. До операции правильный диагноз
устанавливают только у 28-36% больных. При проходимости мочевыводя-
щих путей заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры
46
тела, появления боли в области поясницы. Учащаются пульс и дыхание. Об-
щее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести. При на-
рушении пассажа мочи развивается картина острого гнойно-воспалительного
процесса в почке: температура тела гектического характера, потрясающий
озноб, частые пульс и дыхание, слабость, недомогание, головная боль, жаж-
да, рвота, нередко иктеричность склер, адинамия, боль в области почки. При
двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжѐлой септической
интоксикации, почечно-печѐночной недостаточности. При солитарном абс-
цессе изменения в моче часто отсутствуют. При проходимости мочевыводя-
щих путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы кро-
ви влево, увеличение СОЭ. при нарушении пассажа мочи гиперлейкоцитоз
крови, выраженная анемия, гипопротеинемия. В моче изменений нет, либо
наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия и лей-
коцитурия (при прорыве абсцесса в почечную лоханку).
При объективном исследовании прощупывается увеличенная болез-
ненная почка. Симптом Пастернацкого положительный. При расположении
абсцесса на передней поверхности почки и распространении его на парие-
тальную брюшину могут быть положительными симптомы раздражения
брюшины. Из дополнительных методов обследования применяют обзорную
урографию, экскреторную урографию, УЗИ, КТ.
На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночного
столба в сторону патологического процесса и отсутствие тени поясничной
мышцы на этой же стороне, увеличение почки. Иногда в области локализа-
ции абсцесса отмечают выбухание наружного ее контура. На экскреторных
урограммах определяют снижение выделительной функции почки, сдавление
почечной лоханки или чашечек, их ампутацию, ограничение подвижности
почки на высоте вдоха и после выдоха.
Более информативна КТ (прил. рис. 11), которая выявляет абсцесс поч-
ки в виде зоны пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме
почки в виде единичных или множественных полостей распада, которые,
47
сливаясь, превращаются в крупные абсцессы. Гнойник имеет вид округлого
образования повышенной прозрачности. При контрольном исследовании от-
мечается четкая отграниченость очага деструкции от паренхимы почки.
При прорыве гноя в ЧЛС на урограмме видна полость, заполненная
РКВ. На динамических сцинтиграммах в области абсцесса выявляется бессо-
судистое объѐмное образование.
КТ дает возможность выявить не только внутрипочечные или околопо-
чечные скопления жидкости, но и наличие газа в полости абсцесса. С помо-
щью этого метода можно установить также пути распространения инфекции
в окружающие ткани. Эти данные могут быть полезными при выборе опера-
тивного доступа и определении объѐма оперативного вмешательства.
При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса почки: гипо-
эхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и выше; неров-
ность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса; значительное
снижение экскурсии почки; снижение эхогенности паренхимы.
На допплерограммах сосудистый рисунок в зоне абсцесса отсутствует.
В клинической картине метастатических абсцессов почки часто доминируют
симптомы тяжѐлого экстраренального воспалительного процесса (септиче-
ский эндокардит, пневмония, остеомиелит и др.). Основанием для активного
поиска почечных метастатических гнойников должно быть «немотивирован-
ное» ухудшение общего состояния больного.
Лечение абсцесса почки. Лечение абсцесса оперативное. Показана
экстренная операция. Она заключается в декапсуляции почки, вскрытии абс-
цесса, обработке гнойной полости антисептическим раствором, широком
дренировании этой полости и забрюшинного пространства. Абсцесс чаще
всего располагается непосредственно под собственной капсулой почки и хо-
рошо виден. При локализации его в глубоко лежащих слоях отмечают выбу-
хание ткани. Как правило, образование мягкое, флюктуирует и при пальпа-
ции чувствуется, что имеется полость с жидкостью. Пункция и аспирация
гноя помогают правильно установить диагноз. Содержимое абсцесса направ-
48
ляют на бактериологическое исследование и определение чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам.
Абсцесс вскрывают широким разрезом. При нарушении пассажа мочи
операцию заканчивают нефростомией. В послеоперационном периоде про-
должают интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
В последние годы для лечения абсцесса почки предлагают проводить чре-
скожную пункцию с эвакуацией содержимого, установлением дренажа с по-
следующим промыванием полости абсцесса антисептиками. При двусторон-
нем поражении почек операцию проводят с обеих сторон. Метастатические
абсцессы также подлежат удалению.
Прогноз при консервативной терапии неблагоприятный, так как в 75%
случаев отмечают летальный исход. При своевременном оперативном вме-
шательстве больные, как правило, выздоравливают.
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ
Карбункул почки гнойно-некротическое поражение с образованием ог-
раниченного инфильтрата в корковом веществе почки (прил. рис. 12).
Карбункул почки или является одной из форм гнойного пиелонефрита,
и возникает вследствие проникновения гематогенным путѐм инфекции в кор-
ковое вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме.
Нередко карбункулу почки предшествуют заболевания верхних дыхательных
путей, гнойничковые поражения кожи, фурункулѐз, карбункул, панариций,
мастит, паратонзиллярный абсцесс и др. К моменту поражения почки боль-
ные часто забывают о первичном гнойном очаге. Обычно в процесс вовлека-
ются здоровые почки. Возможно возникновение карбункула при нарушении
пассажа мочи вследствие обтурации мочеточника конкрементом, наличия ра-
ка мочевого пузыря и простаты, аденомы простаты, беременности, стриктуры
мочеиспускательного канала, Рака яичников и матки.
Существуют различные механизмы формирования карбункула почки:
 септический эмбол попадает в почечную артерию, вызывая септиче-
ский инфаркт почки и карбункул;
49
 ветвь почечной артерии может не полностью обтурироваться эмболом,
но в нѐм развивается распространяющаяся дальше инфекция;
 инфекция локализуется в одном месте, из которого распространяется
на ткань почки, вызывая некроз и супурацию.
Следовательно, для образования карбункула необязательно наличие
большого микробного эмбола, закупоривающего крупный почечный сосуд. В
зоне, окружающей поражѐнный участок, возникает воспалительный процесс
с образованием грануляционного защитного вала. Инфильтрат распространя-
ется на область чашечек или почечной лоханки. В околопочечной клетчатке
развивается реактивный отек, а затем гнойное воспаление, нередко с образо-
ванием паранефрального абсцесса. Очаг воспаления может долго не расплав-
ляться, в результате чего омертвевшая вследствие обширного инфаркта с ин-
фильтрацией по окружности почечная ткань пропитывается гноем. Развива-
ется такая же картина, как при карбункуле кожи. Карбункул почки имеет
разную величину – тот чечевичного зерна до куриного яйца.
Наиболее частыми возбудителями карбункула почки становится пред-
ставители грамотрицательной (кишечная палочка, протей, синегнойная па-
лочка) и смешанной флоры. После прорыва инфицированного содержимого
извитых канальцев II порядка в соединительную ткань почки начинается
воспаление межуточной ткани. Процесс носит выраженный очаговый харак-
тер. В соединительной ткани почки можно увидеть лейкоцитарные инфильт-
раты, формирование лейкоцитарных «муфт» вокруг собирательных трубочек.
В просветах канальцев и капсулах клубочков определяют большое количест-
во микроорганизмов, что свидетельствует о продолжающейся агрессии. При
своевременном оказании помощи воспалительный процесс может затихнуть.
Если воспаление не лечить, во внутриорганных артериях, проходящих через
очаги воспаления, происходит воспалительная инфильтрация стенок, возни-
кает эластофиброз, вызывающий тромбоз артериол с полным прекращением
кровотока. В результате этого зона почки, снабжаемая поражѐнной артерией,
подвергается острой ишемии, вплоть до инфаркта.
50
При обычном течении острого пиелонефрита ишемизированный (нек-
ротизированный) участок сморщивается, в паренхиме почки возникает один
из втягивающих рубцов.
Возможно и другое течение, приводящее непосредственно к возникно-
вению карбункула почки. На этом этапе возникает суперинфекция ишемизи-
рованного (некротизированного) участка почки. Бактерии, попавшие в нек-
ротизированные или резко ишемизированные ткани, получают благоприят-
ные условия для размножения.
Начинающийся гнойно-некротический процесс приводит к образова-
нию конусовидного (повторяющего строение ишемизированной зоны почки),
отграниченного от окружающей почечной ткани участка гнойно-
некротического распада карбункула.
Существенное значение в этиологии карбункула придаѐтся возбудите-
лям некротизирующего воспаления. Внедряясь в резко ишемизированную
ткань, протей и синегнойная палочка обусловливают еѐ окончательный гной-
но-некротический распад.
Согласно данным литературы, карбункул почки в 2 раза чаще локали-
зуется справа (преимущественно в верхнем сегменте). Воспалительный про-
цесс у 95% больных развивается в одной почке, но может быть и двусторон-
ним. Иногда в одной почке встречаются множественные карбункулы.
У 84% больных карбункул почки возникает на фоне различных сопут-
ствующих заболеваний, ослабляющих защитные силы организма (сахарный
диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиосклероз, распространѐн-
ный атеросклероз, хронический холецистопанкреатит, хроническое воспале-
ние внутренних половых органов у женщин).
Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблю-
дают у 38% больных.
Клиническая картина карбункула почки. Карбункул почки может
протекать латентно и бурно, с типичными симптомами. Наиболее постоян-
ными признаками заболевания являются озноб, высокая температура тела,
51
тошнота, рвота, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Рано наступают
выраженные локальные симптомы: тупая, ноющая боль в поясничной облас-
ти, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого;
нередко увеличение почки.
Клиническая картина зависит от остроты течения воспалительного
процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений проходимости
мочевыводящих путей, функции почек и наличия сопутствующих болезней.
Если карбункул находится в верхнем сегменте почки, инфекция может рас-
пространиться по лимфатическим путям и перейти на плевру.
Раздражение заднего листка париетальной брюшины сопровождается
признаками, которые могут симулировать клинику острого живота. При ло-
кализации карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильт-
рат может перейти на надпочечник, вызвав синдром гипофункции надпочеч-
ника. Болезненность, напряжение и припухлость в области поясницы явля-
ются поздними признаками заболевания. У всех больных повышен уровень
лейкоцитов (10-20×109/л). У больных с первичным карбункулом моча в ран-
ней стадии заболевания стерильна. Позднее появляется умеренная пиурия.
Типичные симптомы карбункула почки встречаются редко. Стѐртые и ати-
пичные формы заболевания протекают без гипертермии и боли; без измене-
ний гемограммы или с изменениями, не характерными для острых воспали-
тельных процессов; без изменения состава мочи или с нетипичными наруше-
ниями; с превалированием симптомов общих нарушений и предшествующих
заболеваний или состояний. У многих больных карбункул почки протекает
под разными масками: сердечно-сосудистых, абдоминальных, гастроинте-
стинальных. лѐгочных, нейропсихоморфных, нефро- и гепатопатических,
тромбоэмболических заболеваний.
При карбункуле почки, протекающем по типу сердечно-сосудистых за-
болеваний, на первый план выступают симптомы поражения сердечно-
сосудистой системы. Так, при общей тенденции к тахикардии и артериальной
гипотензии возможны повышение АД, брадикардия. Выражены симптомы
52
острой дистрофии миокарда, правожелудочковой недостаточности. Встреча-
ются очаговые нарушения кровоснабжения миокарда, внутрисердечной про-
водимости, возможны периферические отѐки циркуляторного типа. Это в ос-
новном наблюдают у лиц пожилого и старческого возраста. Обычно они по-
ступают в терапевтические или кардиологические отделения с диагнозом
«острая сердечная недостаточность», «инфаркт миокарда» и т.д. Нередко
окончательный Диагноз устанавливается только во время вскрытия.
Больные с «абдоминальными» клиническими проявлениями жалуются
в основном на острую разлитую или локализованную боль в животе. Часто
бывает рвота, выражены перитонеальные симптомы. Нередко такие больные
сначала поступают в общехирургические отделения.
У больных с гастроинтестинальными проявлениями заболевание начи-
нается с боли в надчревной области. Отмечается частая болезненная дефека-
ция, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. В кале содержатся кровь и
слизь. Таких пациентов нередко госпитализируют в инфекционные отделе-
ния с диагнозом «острая дизентерия».
При поздней диагностике и неадекватном лечении нередко наблюдают
пневмонию, лѐгочную недостаточность, отѐк лѐгких в результате гематоген-
ного токсико-септического поражения лѐгких. Иногда лѐгочная симптомати-
ка может приобретать самостоятельное значение, обусловливая неправиль-
ную диагностику и лечебную тактику.
Возможна нейропсихоморфная симптоматика. У таких больных доми-
нируют симптомы двигательного возбуждения, бред, тонические и клониче-
ские судороги, симптомы стволовых нарушений. Только квалифицирован-
ный анализ неврологических симптомов позволяет установить их вторичный
(интоксикационный) генез.
Иногда при слабой выраженности локальных симптомов и без измене-
ния состава мочи на первый план выступают симптомы тяжѐлого поражения
печени - остро возникшая желтуха, увеличение размеров печени. Тяжѐлое
токсико-септическое поражение печени наблюдают у пожилых и ослаблен-
53
ных больных с множественными и двусторонними карбункулами почек. У
них на первый план иногда выступают симптомы ОПН или печѐночно-
почечной недостаточности.
Иногда возникает септическая тромбоэмболия лѐгочной артерии или
головного мозга. Обычно эти больные погибают. Карбункул почки у них об-
наруживают только на вскрытии.
Диагностика карбункула почки. Диагностика карбункула почки
трудна, так как нет патогномоничных клинических признаков. Диагноз в
большинстве случаев ставят предположительно на основании острого, септи-
ческого начала заболевания, наличия локальной боли и данных рентгеноло-
гического и УЗИ.
Нередко у больных сначала устанавливают диагнозы: бронхопневмо-
ния, опухоль почки, холецистит, панкреатит, аппендицит. МКБ, пионефроз,
острый пиелонефрит. При одиночном первичном карбункуле почки моча
нормальная или в ней выявляют изменения, обычные для острых воспали-
тельных процессов мочевой системы (протеинурия, лейкоцитурия, бактериу-
рия, микрогематурия). В крови отмечают характерные для неспецифического
воспалительного процесса изменения – высокий лейкоцитоз, увеличение
СОЭ. гипохромная анемия, гипопротеинемия. Диагноз облегчается при со-
общении гнойника с ЧЛС почки, так как при этом возникает массивная лей-
коцитурия.
Наибольшие трудности наблюдают в тех случаях, когда гнойник рас-
положен в корковом веществе почки и проходимость ВМП не нарушена.
Наиболее объективными методами диагностики считают радионуклид-
ное сканирование почек, ультрасонографию и КТ.
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить увеличение размеров
одного из сегментов почки, исчезновение контура поясничной мышцы на
стороне поражения, тени мочевых конкрементов. Из косвенных признаков -
снижение дыхательной экскурсии диафрагмы, иногда – выпот в диафраг-
мальном синусе.
54
При экскреторной урографии отмечают снижение функции соответст-
вующей почки у 6% больных. Видны деформации и сужение почечной ло-
ханки, а у части больных смещение и стирание контура чашечек. Иногда на
рентгенограмме выявляют признаки, характерные для опухоли почки. На
компьютерных томограммах карбункул почки выглядит в виде участка. по
плотности равного окружающей ткани или имеющего повышенную прозрач-
ность На спиральной компьютерной томографии с контрастированием опре-
деляют участок неоднородный по структуре, в котором отсутствует накопле-
ние контрастного вещества, окруженный по периферии ободком повышен-
ной плотности.
При проведении УЗИ (прил. рис. 13) выделяют следующие признаки
карбункула почки: увеличение толщины коркового слоя в области формиро-
вания карбункула; неровность и выбухание контура почки в месте формиро-
вания карбункула; утолщение стенок лоханки, коркового и мозгового слоев;
снижение экскурсии почки.
При допплерографическом исследовании в очаге определяют значи-
тельное обеднение сосудистого рисунка или бессосудистую зону вокруг
формирующегося карбункула.
Карбункул почки необходимо дифференцировать от инфекционных
процессов, опухолей паренхимы почки, нагноившейся солитарной кисты
почки, острого холецистита, поддиафрагмального абсцесса, панкреатита, ту-
беркулѐза почки. В неясных ситуациях в проведении дифференциальной ди-
агностики помогает КТ почки.
Лечение карбункула почки. Показана экстренная операция. Еѐ начи-
нают с люмботомии, освобождения и осмотра почки. Оперативное вмеша-
тельство зависит от характера патологических изменений, общего состояния
больного и функции противоположной почки. У большинства больных про-
водят вскрытие и дренирование карбункула. Зону карбункула рассекают кре-
стообразным разрезом до появления в глубине раны свежей крови. В случаях

55
разрушения большого участка почки или при множественном поражении
проводят нефрэктомию.
Интенсивная антибактериальная терапия как самостоятельный способ
может быть рекомендована только в начальной стадии заболевания при ак-
тивном наблюдении уролога.
Разработана методика сочетанного применения антибактериальной те-
рапии с введением криопреципитата. Его введение способствует повышению
концентрации фибронектина в крови, что в свою очередь приводит к восста-
новлению кровотока в зоне ишемии, проникновению в очаг воспаления ан-
тибактериальных средств, постепенном обратному развитию воспалительно-
го процесса в почке.
Этот способ лечения у больных 84,1% карбункулом позволяет добиться
положительных клинических| результатов. По данным УЗИ. наступает вос-
становление кровотока в зоне карбункула и исчезновение признаков ишемии
почки.
К профилактическим мероприятиям относится своевременное и адек-
ватное лечение по поводу острого пиелонефрита и гнойно-воспалительных
процессов различной локализации. У больных с одиночным карбункулом и
ненарушенной уродинамикой при своевременном оперативном вмешательст-
ве прогноз благоприятный, После операции больные нуждаются в диспан-
серном наблюдении.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Хронический пиелонефрит развивается в результате перехода острого
пиелонефрита в хроническую стадию. Этому способствуют рецидивы остро-
го пиелонефрита, вызванные нарушением проходимости мочевых путей, на-
личием конкремента или другого урологического заболевания. Иногда реци-
дивы возникают в связи с наличием постоянного инфекционного очага, рас-
положенного вне мочевой системы. Возможна также реинфекция из мочевых
путей. У 1/3 больных хроническим пиелонефритом признаки воспалительных
изменений в мочевых путях отсутствуют. Болезнь с самого начала представ-
56
ляет собой вяло текущее неспецифическое воспаление почки и почечной ло-
ханки. В большинстве случаев заболевание обнаруживают много лет спустя
при случайном исследовании мочи либо при детальном обследовании боль-
ного в связи с гипертонией, симптомами почечной недостаточности или по-
чечнокаменной болезнью.
Установлено, что хронический пиелонефрит чаще всего возникает в
детском возрасте. У девочек заболевание характеризуется своеобразным и
закономерным течением. Болезнь проявляется периодическим повышением
температуры, чаще всего субфебрильного типа, головными болями, слабо-
стью, недомоганием, снижением аппетита, дизурией, тупыми болями в пояс-
нице. Периодически эти симптомы исчезают и заболевание принимает скры-
тую, латентную форму. Обострение пиелонефрита возникает в первые дни
после замужества и протекает обычно под диагнозом «дефлорационный цис-
тит», а в период беременности – в виде так называемого пиелита беремен-
ных. После беременности и родов, в связи с восстановлением нормального
пассажа мочи, болезнь вновь принимает бессимптомное течение. В воспали-
тельный процесс вовлекаются все новые участки почечной паренхимы, что
приводит к постепенной гибели почек и возникновению хронической почеч-
ной недостаточности или осложнений данного заболевания (почечнокамен-
ной болезни, нефрогенной гипертонии). Лечение хронического пиелонефрита
сложное и часто малоэффективное. В силу этого важное значение приобрета-
ет своевременное выявление больных хроническим пиелонефритом.
Для хронического пиелонефрита характерна полиморфность и очаго-
вость поражения почки, т.е. одновременно имеются и рубцовые очаги, и уча-
стки неизмененной почечной паренхимы, а также фокусы воспаления в раз-
личных стадиях развития. Часто бывает поражена только одна почка. При
хроническом пиелонефрите воспалительный процесс распространяется по
интерстицнальной ткани почки и повреждает главным образом тубулярную
систему. Атрофия канальцев наступает вследствие инфильтрации и рубцева-
ния интерстициальной ткани между ними. Слизистая оболочка лоханки бы-
57
вает фиброзно измененной и утолщенной. Позже одновременно с гибелью
дистальных отделов нефронов возникают продуктивный эндартериит, гипер-
плазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Только в терминаль-
ной стадии болезни в патологический процесс постепенно вовлекаются клу-
бочки. В результате разрастания соединительной ткани на месте воспали-
тельных инфильтратов на поверхности почки образуются рубцовые втяже-
ния, между которыми сохранившиеся нормальные участки почечной ткани
образуют выпячивания в виде долек.
Исходом хронического пиелонефрита является пионефроз или смор-
щивание почки в зависимости от степени нарушения пассажа мочи. Стойкое
нарушение оттока мочи из почечной лоханки способствует более бурному
течению воспалительного процесса в почке и почечной лоханке и развитию
деструктивных изменений в паренхиме (пионефроз). Кроме того, окклюзия
мочеточника приводит к скоплению мочи и гноя в почечной лоханке и уве-
личению размеров почки. Удовлетворительный пассаж мочи или восстанов-
ление проходимости мочеточника при хроническом пиелонефрите обеспечи-
вают свободный выход гноя из лоханки. В этом случае развивается пиело-
нефритическое сморщивание почки.
Течение хронического пиелонефрита с исходом в сморщивание почки
делят на четыре стадии.
В первой стадии имеется равномерная атрофия собирательных каналь-
цев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани.
Клубочки почки хорошо сохранены.
Во второй стадии атрофия канальцев выражена в еще большей степени.
Отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации и разрастание со-
единительной ткани. Значительное количество канальцев имеет расширен-
ный просвет и выполнено коллоидной массой. Начинается гиалинизация
клубочков.
В третьей стадии отмечается гибель многих клубочков. Преобладаю-
щее большинство канальцев резко расширено, выстлано низким недиффе-
58
ренцированным эпителием и выполнено коллоидной массой. Гистологиче-
ская структура в этой стадии хронического пиелонефрита весьма напоминает
строение щитовидной железы, в связи с чем данную картину пиелонефрити-
чески сморщенной почки принято называть «щитовидной почкой».
В четвертой стадии происходит гибель большинства канальцев и клу-
бочков почки. Разросшаяся соединительная ткань становится бедной сосуда-
ми, бледной и плотной, резко сокращается в размерах и почка превращается
в конгломерат плотных рубцов с небольшими островками функционирую-
щей паренхимы.
Раннее повреждение тубулярной системы и вовлечение клубочков в
воспалительный процесс лишь в терминальной стадии обусловливают функ-
циональную характеристику почек при хроническом пиелонефрите: наруше-
ние концентрационной способности почек выражено намного сильнее, чем
нарушение клубочковой фильтрации.
Диагностика хронического пиелонефрита. Диагностика хроническо-
го пиелонефрита трудна. Обусловлено это тем, что у многих больных хрони-
ческий пиелонефрит длительное время протекает латентно. В силу этого
весьма важное значение приобретает своевременное выявление хронического
пиелонефрита в скрытой фазе. Наиболее частыми его признаками являются
пиурия и бактериурия. Поэтому исследование мочи играет основную роль в
распознавании данного заболевания. Однако наличие микробов в моче еще
не говорит об инфекционном процессе в почках или мочевых путях. Микро-
бы могут находиться в моче совершенно здоровых людей в результате за-
грязнения мочи микрофлорой, постоянно вегетирующей в мочеиспускатель-
ном канале. При этом количество микробов в моче бывает, как правило, не-
значительным и не превышает 10 000 в 1 мл. Только наличие 100 000 и более
микробов в 1 мл мочи указывает на инфекцию в почке или мочевых путях.
Поэтому в диагностике хронического пиелонефрита большое значение при-
дают определению степени бактериурии.

59
Большую помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказыва-
ет определение количества лейкоцитов в моче. О пиурии принято говорить
тогда, когда в осадке мочи имеется 6 лейкоцитов и более в поле зрения. Из-
вестно, что обычными методами исследования осадка мочи выявить пиурию
не всегда удается. Поэтому при подозрении на хронический пиелонефрит не-
обходимо определять наличие пиурии и степень ее по методу Каковского-
Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество
лейкоцитов, выделяющихся с мочой за 1 минуту), Нечипоренко (количество
лейкоцитов в 1 мл мочи). Однако эти способы, а также определение степени
бактериурии не позволяют установить источник пиурии, каковым может
быть как почечная паренхима, так и любой участок мочевых путей и половых
органов. Поэтому большое значение придают исследованию морфологиче-
ских особенностей лейкоцитов мочи (выявлению клеток Штернгаймера-
Мальбина и активных лейкоцитов). Лишь обнаружение в моче так называе-
мых активных лейкоцитов, проникающих в нее из очага воспаления в почеч-
ной паренхиме, позволяет говорить о пиелонефрите.
В тех случаях, когда эти методы не выявляют скрытой пиурии, следует
применять провокационные (пирогенный или преднизолоновый) тесты.
Внутривенное введение 30-40 мг преднизолона провоцирует выход в мочу
«живых», активных лейкоцитов из очага воспаления в почечной паренхиме.
Преднизолоновый тест следует считать положительным в случае выделения с
мочой после введения преднизолона за 1 час более 400 000 лейкоцитов при
условии наличия в осадке мочи значительного количества активных лейко-
цитов.
Поскольку при хроническом пиелонефрите в основном поражается ка-
пальцевып аппарат и отмечается значительное снижение его функции по
сравнению с функцией клубочков, у больных имеются полпурия и гипоизо-
стенурия. У 1/3 больных хроническим пиелонефритом бывает нарушено вы-
деление индигокармина пораженной почкой. Известное диагностическое

60
значение имеет определение функционального состояния парциальных
функций почек при помощи клиренс-тестов.
В последние годы находят широкое применение изотопная ренография
и скеннирование почек. Изотопная ренография позволяет судить о функцио-
нальном состоянии почек и верхних мочевых путей, а скеннирование содей-
ствует выяснению некоторых морфологических особенностей почки при
пиелонефрите. С помощью этих методов у 72% больных хроническим пие-
лонефритом удается установить в пораженной почке неравномерное наруше-
ние кровообращения, секреторной функции канальцев и экскреции, у 1/3
больных – уменьшение размеров почки.
Важное значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют
рентгенологические методы исследования. На обзорной рентгенограмме и
томограмме можно обнаружить вертикальное расположение почки, умень-
шение ее размеров, а также неровность контуров. Более четкие сведения
можно получить при экскреторной урографии и ретроградной пиелографии,
которые позволяют установить изменения размеров почек и их контуров, де-
формацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей и
другие характерные для хронического пиелонефрита изменения (прил. рис.
14). На экскреторных урограммах в начальных стадиях пиелонефрита можно
отметить уменьшение концентрационной способности почки и замедленное
выделение ею рентгеноконтрастного вещества.
Постепенно происходит деформация чашечек. Они становятся округ-
ленными, грибовидной формы, с уплощенными сосочками и суженными
шейками.
Изменения со стороны сосудов при хроническом пиелонефрите и соот-
ветственно этому стадию его развития можно установить при помощи почеч-
ной ангиографии. По ангиографическим признакам различают три стадии
хронического пиелонефрита.
Первая стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сег-
ментарных артерий вплоть до полного их исчезновения. Крупные сегментар-
61
ные артерии короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют
ветвей; они напоминают вид «обгорелого» дерева.
Для второй стадии пиелонефрита характерно диффузное сужение арте-
риального дерева всей почки. Почечная артерия обычно уже артерии здоро-
вой почки. Мелкие ветви междолевых артерий отсутствуют. Нефрограмма
имеет неровные контуры и негомогенную тень в области коркового вещества
почки. Размеры ее уменьшены.
Третьей стадии соответствует сморщенная почка: резкое сужение всех
ее сосудов, их деформация, уменьшение количества. Размеры почки значи-
тельно уменьшены, а контуры неровные. Для диагностики хронического
пиелонефрита применяется также урокимография, урокинематография, кото-
рые позволяют установить значительное ослабление и даже отсутствие мо-
торной функции верхних мочевых путей.
Следует помнить, что в начальных стадиях развития хронического пие-
лонефрита ни один из указанных выше методов исследования не является аб-
солютно доказательным, в силу чего необходимо всегда при подозрениях на
данное заболевание проводить тщательное обследование больного с приме-
нением всего комплекса лабораторных, функциональных, рентгенологиче-
ских и других методов исследования, вплоть до почечной ангиографии и
пункциониой биопсии почек.
Лечение хронического пиелонефрита. При лечении больного хрони-
ческим пиелонефритом необходимо прежде всего устранить очаг инфекции в
организме (хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронические запоры,
фурункулез и пр.) и ликвидировать те изменения, которые приводят к нару-
шению пассажа мочи, крово- и лимфообращения в почке. Если не устранен
очаг инфекции, а также не восстановлен нормальный пассаж мочи, то в ко-
нечном счете все виды консервативного лечения неэффективны. Противо-
воспалительная терапия должна проводиться с учетом посевов мочи, показа-
телей антибиотикограммы, эффективности действия антибактериального
препарата, продолжительности циркуляции его в организме, способа и места
62
его выделения (почками, печенью и т.д.), состояния функции почки, ретику-
ло-эндотелиального аппарата и иммунобиологического состояния организма.
Антибиотики следует менять в процессе лечения, поскольку могут до-
вольно быстро возникнуть резистентные штаммы микробов. Высокоэффек-
тивны при пиелонефрите нитрофураны (фурадонин, фурагин). Нитрофураны
активно фильтруются клубочками и секретируются канальцами, в результате
чего достигают эффективной концентрации на всем протяжении нефрона.
Эти препараты обладают широким спектром действия.
Хороший эффект в некоторых случаях дают сульфаниламиды (зтазол,
уросульфан, сульфадиметоксин), уротропин, цилотропин, бензойнокислый
натрий; клюквенный экстракт. Всем больным необходимо назначать ком-
плекс витаминов С, А, В, а также проводить лечение, направленное на сти-
муляцию иммунобиологических сил организма, ретикуло-эндотелиальной
системы. Поскольку лечение должно проводиться длительно, до полной лик-
видации флоры мочи, с целью предупреждения рецидива заболевания необ-
ходим постоянный контроль за результатами терапии.
При хроническом пиелонефрите (особенно двустороннем) всегда на-
рушается концентрационная способность канальцев почки, что сопровожда-
ется полиурией, потерей натрия и гиперхлоремическим ацидозом.
Пиелонефритическая почка теряет способность сберегать воду и на-
трий в организме. В связи с этим больные хроническим пиелонефритом
должны употреблять достаточное количество соли и жидкости; ни в коем
случае нельзя рекомендовать им бессолевую диету. В общем арсенале тера-
пии хронического пиелонефрита важное место должно быть отведено сана-
торно-курортному лечению (Трускавец, Железноводск), соответствующей
диете.
При далеко зашедшем одностороннем пиелонефрите, не поддающемся
терапии, пиелонефритическом сморщивании почки, осложнившемся гипер-
тонией, показана нефрэктомня. В терминальной стадии двустороннего хро-
нического пиелонефрита, при почечной недостаточности, уремии, необходим
63
постоянный хронический гемодиализ, а при соответствующих показаниях -
трансплантация почки.
Своевременное выявление хронического пиелонефрита, особенно у де-
тей, путем диспансеризации различных контингентов населения обеспечива-
ет при надлежащей комплексной терапии значительно лучшие результаты в
борьбе с этим частым и тяжелым заболеванием.
ПИОНЕФРОЗ
Пионефроз - заболевание, возникающее вследствие активного специ-
фического или неспецифического вторичного пиелонефрита, для которого
характерны гнойно-деструктивный процесс в почке, гнойное расплавление
почечной паренхимы и практически полное угнетение еѐ функций. Пионеф-
роз всегда сопровождают пери- или паранефрит, интоксикация организма.
Возбудители: Staphylococcus spp. - преимущественно распространяется гема-
тогенно; Escherichia coli, - характерен восходящий путь. Туберкулѐзный пио-
нефроз - конечная стадия туберкулѐза почки. К факторам риска относят ин-
фекцию мочевыводящих путей в анамнезе, МКБ, пузырно-мочеточниковый
рефлюкс, сахарный диабет, беременность и др. Пионефроз возникает чаще у
взрослых и пожилых людей.
Клиническая картина и диагностика пионефроза. Состояние боль-
ного, как правило, крайне тяжѐлое. Отмечают высокую температуру, ознобы,
боли в пояснице. Если нет полной обструкции мочеточника (открытый пио-
нефроз), то с помощью бактериологического исследования мочи возможно
выделение возбудителя инфекции. Моча мутная, с гнойным осадком. В ана-
лизах крови гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Почка прощу-
пывается в виде плотного малоподвижного образования, умеренно болезнен-
ного. При обструкции мочеточника симптомы интоксикации нарастают осо-
бенно быстро.
При УЗИ выявляют расширение ЧЛС, заполненной неоднородным со-
держимым: жидкостью, гноем, фрагментами тканей. При МКБ определяют
камни почки или мочеточника.
64
На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей тень почки плот-
ная, увеличенная, контур поясничной мышцы отсутствует.
При внутривенной урографии функции почки отсутствуют, либо через
1-1,5 часа и позже возникают бесформенные тени контрастного вещества в
полостной системе Существенную помощь в установлении диагноза может
оказать КТ. При цистоскопии определяют выделение густого гноя из устья
мочеточника - «как из тюбика».
Лечение пионефроза. Пионефроз – состояние неотложное. Показана
антибактериальная и дезинтоксикационная терапия и на этом фоне оператив-
ное лечение, как правило, заключающееся в нефрэктомии или нефруретеро-
эктомии при обструкции мочеточника. У больных пожилого возраста с ин-
теркуррентными заболеваниями первым этапом нередко показана паллиа-
тивная операция – нефростомия или перкутанная нефростомия с последую-
щим удалением почки после улучшения состояния больного.
Оперативные вмешательства по поводу пионефроза имеют особенно-
сти. Они связаны с основным процессом, вызывающим спаянность почки с
окружающими органами и тканями.
При выделении почки следует соблюдать осторожность, чтобы не по-
ранить соседние органы – брюшину, кишечник, селезѐнку, нижнюю полую
вену и др. В некоторых случаях, при увеличении почки, применяют пункцию
почки с аспирацией содержимого. Это уменьшает еѐ размеры, облегчает еѐ
выделение и снижает опасность развития сепсиса, в том числе бактериоток-
сического шока вследствие попадания бактерий в кровь. Иногда приходится
прибегать к субкапсулярной нефрэктомии по Фѐдорову.
В послеоперационном периоде необходимы интенсивная дезинтокси-
кационная внутривенная терапия с введением различных солевых растворов,
витаминов, гемодеза, плазмы, белковых препаратов. Нередко показаны также
гемосорбция, плазмаферез, гемотрансфузия.
Ближайшие и отдалѐнные результаты операции по поводу пионефроза
удовлетворительные, а прогноз вполне благоприятный.
65
ПАРАНЕФРИТ
Паранефрит (от греч. para - возле, мимо, вне и nephritis, от nephros -
почка) - гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки. Его вызы-
вают те же микроорганизмы, что и абсцесс почки, но чаще всего обнаружи-
вают Escherichia coli, распространяющиеся восходящим путѐм, реже -
Staphylococcus spp., распространяющиеся гематогенно. Факторами риска па-
ранефрита считают застой мочи, обструкцию мочевыводящих путей. МКБ,
нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, сахарный диабет. В настоящее
время благодаря широкому применению антибиотиков паранефрит возникает
значительно реже.
По механизму возникновения различают первичный и вторичный па-
ранефрит.
При первичном паранефрите заболевание самой почки отсутствует.
Микроорганизмы попадают в околопочечную клетчатку гематогенно из дру-
гих очагов воспаления (фурункул, остеомиелит, фолликулярная ангина). Ча-
ше это случается в следствие иммунодефицита, переохлаждения или пере-
гревания организма. Также может возникнуть после травмы поясничной об-
ласти, после оперативного вмешательства на почке. В некоторых наблюдени-
ях к паранефриту приводят воспалительные процессы соседних органов -
матки, яичников, прямой кишки, аппендикса.
Вторичный паранефрит обычно бывает осложнением гнойно-
воспалительного процесса в самой почке (абсцесс, карбункул почки, пионеф-
роз). При этом воспалительный процесс в почечной паренхимы распростра-
няется на околопочечную, жировую клетчатку.
В зависимости от распространения гнойно-воспалительного процесса в
паранефральной клетчатке различают верхний, нижний, передний, задний и
тотальный паранефрит (прил. рис. 15).
При верхнем паранефрите гнойный процесс находится в области верх-
него сегмента почки, при нижнем - в области нижнего сегмента, при перед-
нем – по передней поверхности почки, при заднем – по еѐ задней поверхно-
66
сти, при тотальном паранефрите в воспалительный процесс вовлечены все
отделы паранефральной клетчатки. Хотя и крайне редко, но существуют слу-
чаи двустороннего паранефрита. По клиническому течению паранефрит мо-
жет быть острым и хроническим.
Острый паранефрит. Острый паранефрит вначале проходит стадию
экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному разви-
тию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в околопочечной
клетчатке имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются
межфасциальные перегородки, и. достигнув больших размеров, гной может
распространиться за пределы клетчатки, образуя обширные гнойные затѐки
(может спуститься вниз по ходу мочеточника, по подвздошной мышце в ма-
лый таз). Возможно образование флегмоны забрюшинного пространства.
Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полости, в
мочевой пузырь или под кожу паховой области, через запирательное отвер-
стие распространиться на внутреннюю поверхность бедра. Верхний паранеф-
рит осложняется поддиафрагмальным абсцессом с прорывом гноя в плевру, а
иногда и в лѐгкое. В исключительных случаях гнойник прорывается наружу в
область поясницы. Дифференциальную диагностику следует проводить с
острым аппендицитом, абсцессом поддиафрагмального пространства, пнев-
монией.
Клиническая картина острого паранефрита в начальной стадии заболе-
вания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый вос-
палительный процесс с повышения температуры тела до 39-40°С, озноба, не-
домогания. Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый
паранефрит нередко принимают за инфекционное заболевание. Спустя 3-4
дня, а иногда и позже возникают локальные признаки в виде болей в пояс-
ничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в
костовертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокраще-
ния поясничных мышц, болезненности при поколачивании в этой области.
Иногда в поясничной области на стороне поражения присутствуют гипере-
67
мия и отѐчность кожи. Несколько позже обнаруживают искривление позво-
ночника в больную сторону за счѐт защитного сокращения поясничных
мышц, характерное положение больного в постели с приведѐнной ногой к
животу и резкую болезненность при еѐ разгибании (так называемый псоас-
симптом, или симптом «прилипшей пятки»). Распознать острый паранефрит
в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления выражены
слабо или клиническая картина маскируется проявлением того заболевания,
осложнением которого служит паранефрит. Нередко течение болезни напо-
минает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией оча-
га. И не случайно таких больных довольно часто госпитализируют в инфек-
ционные и терапевтические отделения, гораздо реже - в хирургические и
урологические. Клиническая картина заболевания во многом зависит от ло-
кализации гнойного процесса.
При переднем паранефрите во время пальпации живота в области соот-
ветствующего подреберья нередко возникает болезненность, в отдельных си-
туациях присутствует напряжение мышц брюшной стенки. Иногда в области
подреберья или несколько ниже удаѐтся прощупать плотный, болезненный,
неподвижный опухолевидный воспалительный инфильтрат.
При верхнем паранефрите нередко отмечаются симптомы со стороны
плевры и боли в плече со стороны поражения, ограничение подвижности ку-
пола диафрагмы. При этом возможно смещение почки книзу, поэтому она
становится доступной при пальпации.
Для нижнего паранефрита характерно низкое расположение воспали-
тельного инфильтрата, пальпируемого через брюшную стенку, а также выра-
женный псоас-симптом.
Диагностика острого паранефрита. Убедительное подтверждение
гнойного паранефрита получение гноя при пункции околопочечной клетчат-
ки. Однако отрицательный результат исследования не исключает гнойного
воспаления.

68
На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаружи-
вают искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения,
отчѐтливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с
этой стороны. Контуры почки, в зависимости от размеров и распространения
инфильтрата, в одних случаях нормальные, в других - сглажены и даже от-
сутствуют. Возможно также высокое стояние и неподвижность диафрагмы,
выпот в плевральном синусе с больной стороны.
На экскреторных урограммах можно выявить деформацию лоханки и
чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтратом.
Верхний отдел мочеточника нередко смещѐн в здоровую сторону. На сним-
ках, выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек
одинаковая на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это
свидетельствует о неподвижности или резком ограничении подвижности по-
ражѐнной почки.
Ценную информацию при остром гнойном паранефрите могут дать КТ,
УЗИ и радиоизотопные методы исследования. У некоторых больных прибе-
гают к диагностической пункции околопочечного инфильтрата.
При тяжѐлом септическом состоянии больного возможна истинная
альбуминурия, а также наличие в моче цилиндров (как результат токсическо-
го нефрита).
Дифференциальная диагностика острого паранефрита. Дифферен-
циальную диагностику проводят со многими заболеваниями, в первую оче-
редь с гидронефрозом, острым пиелонефритом, туберкулѐзом почки. Нали-
чие в анамнезе хронического воспалительного процесса в почке, пиурия, бак-
териурия, активные лейкоциты в моче, деформация ЧЛС, характерные для
пиелонефрита, выявление других заболеваний почек при соответствующей
клинической картине свидетельствует в пользу паранефрита. Следует иметь в
виду необходимость дифференцирования острого паранефрита от новообра-
зования почки.

69
Лечение острого паранефрита. Назначают антибиотики широкого
спектра действия, сочетая их с сульфаниламидными препаратами и уроанти-
септиками. Обязательна дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия -
инфузии глюкозы, солевых и коллоидных растворов, назначают витамины,
сердечные средства, по показаниям проводят переливание крови. Примене-
ние антибактериальной терапии и активных лечебных мероприятий в ранней
стадии острого паранефрита у ряда больных позволяет добиться обратного
развития воспалительного процесса, что приводит к выздоровлению без опе-
ративного вмешательства.
При сформировавшемся абсцессе или при безуспешности консерватив-
ного лечения в течение 4-5 дней, когда клиническая симптоматика нарастает,
показано оперативное лечение - ревизия забрюшинного пространства, вскры-
тие абсцесса и дренирование околопочечного пространства. Косым пояснич-
ным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойный
очаг. При расположении последнего у верхнего сегмента или по передней
поверхности почки найти его бывает не всегда просто. После вскрытия ос-
новного гнойного очага тупо разрушают фасциальные перемычки, среди ко-
торых могут располагаться мелкие гнойники. После вскрытия гнойного очага
его необходимо хорошо дренировать. Задний угол раны следует оставить не-
зашитым.
При паранефрите почечного происхождения (пионефроз, апостематоз-
ный нефрит, карбункул почки), если возникает показание к нефрэктомии, а
состояние больных тяжѐлое, операцию целесообразно провести в два этапа:
первый – вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного пространства,
второй – нефрэктомия через 2-3 недели с учѐтом состояния больного. Лече-
ние антибиотиками, а также общеукрепляющую терапию необходимо про-
должать длительное время до стабилизации состояния больного.
Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном
паранефрите, поскольку он служит осложнением одного из урологических
заболеваний, прогноз зависит от характера последнего.
70
Хронический паранефрит обусловлен длительным воспалительным
процессом в околопочечной клетчатке, возникает как осложнение хрониче-
ского калькулѐзного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями,
либо служит исходом острого. В некоторых случаях хронический паранеф-
рит возникает после проведения оперативных вмешательств на почке. Про-
цесс протекает по типу продуктивного воспаления с замещением околопо-
чечной клетчатки соединительной или фиброзно-липоматозной тканью.
Вследствие развития забрюшинного фиброза у больного нередко возникают
гидронефротическая трансформация, ХПН, нефрогенная АГ.
Клиническая картина хронического паранефрита, как правило, более
стѐртая, специфические симптомы данного патологического состояния от-
сутствуют. У больного часто отмечают тупые боли в поясничной области на
стороне поражения, болезненность при еѐ пальпации, субфебрильную темпе-
ратуру тела.
При диагностике хронического паранефрита используют те же методы,
что и при остром паранефрите, но обнаружить его значительно сложнее. Ди-
агностика основана на данных анамнеза, объективного и инструментального
обследования. При рентгенологическом и УЗИ определяют отсутствие кон-
туров почки, а также контуров поясничной мышцы на стороне поражения,
выявляют диффузное, умеренно выраженное затемнение в этой области.
Дифференциальную диагностику проводят преимущественно с гидронефро-
зом, пионефрозом, туберкулѐзом почки.
Лечение хронического паранефрита в зависимости от характера забо-
левания может быть консервативным и оперативным (в большинстве наблю-
дений). Консервативное лечение проводят при отсутствии осложнений (неф-
рогенной АГ), оно состоит из противовоспалительной, антибактериальной и
антисклеротической терапии. Назначают диатермию, грязевые аппликации и
горячие ванны, а также общеукрепляющие средства, электрофорез с гиалу-
ронидазой, алоэ.

71
Оперативное лечение включает иссечение изменѐнной паранефральной
клетчатки, дренирование забрюшинной области. В послеоперационном пе-
риоде показано назначение антибактериальных препаратов (лучше цефалос-
порины и фторхинолоны), обладающих широким спектром антимикробной
активности. Прогноз благоприятный в случае своевременного установления
диагноза и проведения адекватного лечения.

72
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ответьте на поставленный вопрос, выбрав один правильный ответ.

1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ЧАЩЕ ВСЕГО ВОЗНИКАЕТ


1) у новорожденных
2) в детском возрасте
3) в юношеском возрасте
4) в среднем возрасте
5) в пожилом и старческом возрасте

2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В СВЯЗИ С


ПОЛОМ ИМЕЕТ СЛЕДУЮЩУЮ ЗАКОНОМЕРНОСТЬ
1) мужчины заболевают в 4 раза чаще
2) мужчины заболевают в 2 раза чаще
3) мужчины и женщины заболевают одинаково часто
4) женщины заболевают в 2 раза чаще
5) женщины заболевают в 4 раза чаще

3. РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАНЕФ-


РИТА
1) гнойно-некротическую
2) фиброзно-склеротическую
3) фиброзно-липоматозную
4) латентную
5) правильно 2) и 3)

4. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО


1) диффузное поражение почки
2) очаговое, полиморфное поражение почки
3) очаговое мономорфное поражение почки
4) поражение клубочков почки
5) поражение канальцев почки

5. ЧАЩЕ ВСЕГО ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ВЫЗЫВАЮТ


1) стафилококк
2) кишечная палочка
3) протей
4) энтерококк
5) палочка сине-зеленого гноя

6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ПАРАНЕФРИТА ЯВЛЯ-


ЮТСЯ
1) пневмококк
2) микобакгерии туберкулеза
73
3) стафилококк и кишечная палочка
4) палочка сине-зеленого гноя и энтерококк
5) вирусы

7. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ИЗНАЧАЛЬНО ПОРАЖАЮТ-


СЯ
1) сосудистые петли клубочка почки
2) капсула Шумлянского - Боумена
3) канальцы почки
4) нисходящее колено петли Генле
5) восходящее колено петли Генле

8. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ


1) нарушение функции канальцев
2) нарушение функции клубочков
3) нарушение функции чашечек
4) нарушение фильтрационной функции почки
5) нарушение функции почечной лоханки

9. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЛО-


НЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1) увеличение размеров пораженной почки
2) разная степень нарушения функции правой и левой почки
3) уменьшение размеров пораженной почки
4) одинаковая степень нарушения функции правой и левой почки
5) большее нарушение функции правой почки по сравнению с левой

10. ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА


1) хроническая почечная недостаточность
2) пионефроз
3) сморщенная почка
4) все перечисленное
5) правильно 2) и 3)

11. МИНИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В ОСАДКЕ МОЧИ,


УКАЗЫВАЮЩЕЕ НА НАЛИЧИЕ ЛЕЙКОЦИТУРИИ, СОСТАВЛЯЕТ
1) 2-5 лейкоцитов в поле зрения
2) больше 6 лейкоцитов в поле зрения
3) больше 10 лейкоцитов в поле зрения
4) больше 20 лейкоцитов в поле зрения
5) лейкоциты покрывают все поля зрения

12. НА НАЛИЧИЕ ЛЕЙКОЦИТУРИИ УКАЗЫВАЕТ СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЙ-


КОЦИТОВ В 1 МЛ «СРЕДНЕЙ» ПОРЦИИ МОЧИ
1) менее 1000
74
2) от 1000 до 2000
3) от 2000 до 4000
4) больше 4000
5) больше 5000

13. СКРЫТАЯ ЛЕЙКОЦИТУРИЯ ВЫЯВЛЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ


1) клинического анализа мочи
2) метода Каковского - Аддиса
3) пробы Нечипоренко
4) преднизолонового и пирогеналового тестов
5) всех перечисленных методов

14. У БОЛЬНОГО 42 ЛЕТ ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ УСТАНОВЛЕНА


ЛЕЙКОЦИТУРИЯ, ДО 35-40 ЛЕЙКОЦИТОВ В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ, ДЛЯ ВЫ-
ЯВЛЕНИЯ ИСТОЧНИКА ЛЕЙКОЦИТУРИИ (УРЕТРА, ПРЕДСТАТЕЛЬ-
НАЯ ЖЕЛЕЗА, ПОЧКИ ИЛИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ) ЕМУ НЕОБХОДИМО
ПРОВЕСТИ
1) анализ мочи общий
2) двухстаканную или трехстаканную пробу
3) пробу Нечипоренко
4) исследование мочи, полученной путем кате-
теризации мочевого пузыря
5) провокационный преднизолоновый тест

15. НАЛИЧИЕ КЛЕТОК ШТЕРНГАЙМЕРА-МАЛЬБИНА И АКТИВНЫХ


ЛЕЙКОЦИТОВ В ОСАДКЕ МОЧИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) острого гломерулонефрита
2) хронического гломерулонефрита
3) острого пиелонефрита
4) хронического пиелонефрита в стадии ремиссии
5) туберкулеза почки

16. У БОЛЬНОЙ 34 ЛЕТ В ПРОЦЕССЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОБНАРУ-


ЖЕНО В ОСАДКЕ МОЧИ 25-30 ЛЕЙКОЦИТОВ В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ, ЖАЛОБ
НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЕТ, В АНАМНЕЗЕ УКАЗАНИЙ НА УРОЛОГИЧЕСКОЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ НЕТ, НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
1) хронический пиелонефрит
2) хронический цистит
3) хронический уретрит
4) пиелит
5) беременность

17. СИМПТОМ ХОДСОНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ОС-


НОВАН НА
1) изменении тонуса чашечек
75
2) изменении тонуса почечной лоханки
3) уменьшении размеров почки
4) очаговости и полиморфности воспали-
тельных изменений в почке
5) нарушении функции почки

18. ПОКАЗАТЕЛЬ РЕНО-КОРТИКАЛЬНОГО ИНДЕКСА, УКАЗЫВАЮ-


ЩИЙ НА НАЛИЧИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
1) меньше 20%
2) меньше 40%
3) меньше 60%
4) больше 60%
5) больше 80%

19. ОПТИМАЛЬНЫЙ КУРС ЛЕЧЕНИЯ ОДНИМ ЦЕФАЛОСПОРИНОВЫМ


АНТИБИОТИКОМ (КЛАФОРАН, ЦЕФАМЕЗИН И ДР.), АМИНОГЛИКО-
ЗИДАМИ (ГЕНТАМИЦИН, БРУЛАМИЦИН И ДР.) ПРИ ОСТРОМ СЕРОЗ-
НОМ (ГНОЙНОМ) ПИЕЛОНЕФРИТЕ СОСТАВЛЯЕТ
1) 2 дня
2) 5-6 дней
3) 10-15 дней
4) 15-20 дней
5) более 20 дней

20. ПРИ КИСЛОЙ РЕАКЦИИ МОЧИ ЛУЧШИЙ ЭФФЕКТ ДАЮТ


1) пенициллин
2) гентамицин
3) эритромицин
4) канамицин, стрептомицин
5) невиграмон, сульфаниламиды

21. ПРИ ЩЕЛОЧНОЙ РЕАКЦИИ МОЧИ ДАЮТ ЛУЧШИЙ ЛЕЧЕБНЫЙ


ЭФФЕКТ
1) ампициллин
2) тетрациклин
3) нитроксолин
4) фурадонин
5) эритромицин

22. К ПРЕПАРАТАМ, ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ КОТОРЫХ НЕ ЗАВИСИТ ОТ


РЕАКЦИИ МОЧИ, ОТНОСЯТСЯ
1) тетрациклин
2) полусинтетические пенициллины
3) левомицетин, ристомицин, фура-
золидон
76
4) канамицин
5) сульфаниламиды

23. МИНИМАЛЬНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ВВОДИМОГО АНТИБИОТИКА У


БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
1) в крови
2) в тканях
3) в чашечно-лоханочной системе
4) в непораженной части почки
5) в очаге воспаления почечной паренхимы

24. БАКТЕРИЦИДНЫМИ СВОЙСТВАМИ ОБЛАДАЮТ


1) тетрациклины
2) пенициллины
3) аминогликозиды
4) цефалоспорины
5) правильно 2), 3), 4)

30. БОЛЬНОМУ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ БЕЗ НАРУШЕНИЯ


ФУНКЦИИ ПОЧЕК СЛЕДУЕТ ВКЛЮЧАТЬ В ДИЕТУ
1) белки (мясо, рыба)
2) жиры
3) молочные продукты
4) овощи и фрукты
5) все перечисленное

31. БОЛЬНОМУ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ


НЕФРОСКЛЕРОЗОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНО-
СТЬЮ I И II СТАДИИ, НЕ СЛЕДУЕТ ВКЛЮЧАТЬ В ДИЕТУ
1) белки (мясо, рыба)
2) жиры (сливочное, растительное масло)
3) молочные продукты
4) овощи, фрукты
5) жареное мясо, ливерные продукты

32. БОЛЬНОМУ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ


ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ III СТАДИИ, СЛЕ-
ДУЕТ ОГРАНИЧИТЬ В ДИЕТЕ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ
1) белков (мясо, рыба)
2) жиров (сливочное, растительное масло)
3) молочных продуктов
4) овощей, фруктов

77
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Девочка 14 лет поступила в урологическое отделение с жалобами на


слабость, быструю утомляемость, сухость во рту. Из анамнеза – 1-2 раза в
год блеет ангиной, 5 лет назад выявлена пиурия. В последний год лейкоцитов
в моче не определяли.
Ваш диагноз?
Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

2. Больной 25 лет поступил с жалобами на повышение температуры те-


ла, ознобы, боль в правой поясничной области. В анамнезе - аппендэктомия
по поводу катарального аппендицита. При амбулаторном обследовании вы-
явлена пиурия.
Ваш диагноз?
Какие лабораторные методы исследования необходимо назначить?

3. У больного с характерной клиникой хронического пиелонефрита в


общем анализе мочи и при исследовании мочи по методу Нечипоренко пато-
логии не выявлено. На обзорной ренограмме и во время УЗИ патологии со
стороны почек не выявлено.
Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диаг-
ноза пиелонефрита?

4. Больная поступила в урологическое отделение с жалобами на боли в


поясничной области, больше слева, высокую температуру, ознобы, пиурию.
На обзорном снимке определяется тень камня в проекции левой почки разме-
ром 2x3 см. На экскреторной урографии - умеренное нарушение функции ле-
вой почки и пиелоэктазня.
Ваш диагноз?
Врачебная тактика?

78
5. Молодой мужчина находится в инфекционной больнице 6-е сутки.
Поступил в тяжелом состоянии, с высокой температурой, ознобом. В анамне-
зе частые ангины, мочекаменная болезнь, камень правой почки. По поводу
болей в правой подвздошно-боковой области к больному приглашен хирург,
который обнаружил сглаженность контуров поясничной области справа, вы-
раженный симптом Пастернацкого, сгибательную контрактуру правою бедра.
Ваш диагноз?
Врачебная тактика?

6. Больной в срочном порядке оперируется по поводу острого обтура-


ционного правостороннего пиелонефрита и блокады функции правой почки.
Предполагалось больному произвести пиелолитотомию с пиелостомией. Во
время операции хирург обнаружил по всей поверхности почки множествен-
ные подкапсулярные гнойные апостемы.
Ваш диагноз?
Какую операцию должен сделать хирург?

7. Больная поступила в урологическое отделение на обследование по


поводу постоянной пиурии в течение 1,5 месяцев. Состояние удовлетвори-
тельное. Из анамнеза установлено, что больная 2 месяца назад перенесла ата-
ку острого пиелонефрита, лечилась в хирургическом отделении. Объективно:
слабоположительный симптом Пастернацкого справа. В анализе мочи - пиу-
рия. При цистоскопии – из правого устья мочеточника выделяется густой
гной.
Какое осложнение пиелонефрита возникло у больной?

79
ОТВЕТЫ К МАТЕРИАЛАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ответы к тестовым заданиям


1-2 5-2 9-2 13-5 17-4 21-5 25-1 29-1
2-5 6-3 10-4 14-2 18-3 22-3 26-1 30-5
3-5 7-3 11-2 15-4 19-2 23-5 27-5 31-5
4-2 8-1 12-3 16-1 20-1 24-5 28-4 32-4

Ответы к ситуационным задачам


1. Хронический пиелонефрит. Моча по Нечипоренко, преднизолоновый
тест, посев мочи, УЗИ, ренографию, выделительную урографию.
2. Правосторонний пиелонефрит. Стаканная проба, посев мочи на фло-
ру и чувствительность к антибиотикам, остаточный азот, мочевина, проба
Зимницкого.
3. Провокационный тест с преднизолоном, выделительная урография.
4. Вторичный острый левосторонний калькулезный пиелонефрит.
Срочная операция – пиелолитотомия, пиелостомия, декапсуляция почки при
обнаружении апостематозного нефрита.
5. Вторичный гнойный правосторонний пиелонефрит с переходом в
паранефрит. Срочная операция – люмботомия, ревизия почки, дренирование
полостной системы лоханки и паранефрия.
6. Пиелолитотомию, пиелостомию, декапсуляцию почки, дренирование
паранефрия.
7. Пионефроз правой почки.

80
РЕКОМЕДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Комяков Б.К. Урология: учебник - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. - 464 с.
2. Лопаткин Н.А. Урологиия: учебник - М.: ГОЭТАР, 2011. - 816 с.
3. Пугачѐв А.В. Урология: учебник - М.: МИА, 2008. - 248 с.
Дополнительная:
1. Котяковский Е.А. Ультрасонография и доплерография в диагностике
почек /Котяковский Е.А., Котяковская Т.А. – Днепропетровск: Новая
идеология, 2005. – 318 с.
2. Лопаткин Н.А. Урология: национальное руководство /под. ред. Лопат-
кина Н.А.. – М:. ГОЭТАГ-Медиа, 2009. – 1024с.
3. Лопаткин Н.А. Рациональная фармакотерапия в урологии. Руководство
для практикующих врачей / Перепанова Т.С., Алленов С.Н. – М.: Лит-
тера, 2006. – 824 с.
4. Шилов Е.М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского обра-
зования /под ред. Шилова Е.М.. - М:. ГОЭТАГ-Медиа, 2007. – 668с.

81
ПРИЛОЖЕНИЯ

а б

Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма почек больного с острым пиелонефри-


том (инфильтративная форма): а) в проекции нижнего фрагмента почки оп-
ределяется нечетко отграниченная зона гетерогенного повышения эхогенно-
сти до 5 см в диаметре, контур почки неровный, кортико-медуллярная диф-
ференцировка достоверно не прослеживается, б) в зоне повышения эхогенно-
сти интраренальный сосудистый рисунок значительно обеднен.

Рис. 2. Ретроградная пиелограмма при карбункуле правой почки: а) до лече-


ния антибиотиками – большой воспалительный инфильтрат сдавил лоханку и
отодвинул кверху нижнюю чашечку; б) спустя 11 дней от начала лечения –
инфильтрат рассосался.

82
Рис. 3. Двусторонняя ретроградная пиелограмма при правостороннем остром
пиелонефрите. Снимок сделан на одной пленке при вдохе и выдохе: справа
подвижность почки резко ограничена, слева — удвоение теней лоханки и
чашечек, указывающее на нормальную подвижность почки.

Рис. 4. Ретроградная пиелограмма. Некроз сосочков. В средней чашечке со-


сочек окружен демаркационным валом. Отмечается затекание контрастной
жидкости в нижние разрушенные сосочки.

83
Рис. 5 Нефрэктомия: а) пересечение мочеточника между лигатурами; б) ос-
вобождение сосудистой ножки почки от окружающих тканей; наложение ли-
гатуры на почечную ножку; в) пересечение сосудов почки; г) ушивание по-
чечной ножки с помощью сшивающего аппарата УКЛ-40.

Рис. 6. Черескожная пункционная нефростомия.

84
Рис. 7. Пиелостомия. а) в лоханку введена дренажная трубка;
б), в) пиелостомия по С. П. Федорову.

Рис. 8. Декапсуляция почки. а) рассечение собственной капсулы почки;


б) отделение капсулы от паренхимы; в) отсечение капсулы.

85
Рис. 9. Апостематозный нефрит: а - внешний вид почки; б - почка на разрезе.

Рис. 10. Абсцесс почки (ультразвуковое исследование).

86
Рис. 11. Подковообразная почка. Абсцесс правой половины (КТ).

Рис. 12. Внешний вид почки с карбункулом.

87
Рис. 13. Карбункул почки (острый пиелонефрит).

Рис 14. Ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит: деформация


чашечек и лоханки.

88
Рис. 15. Места распространения гнойно-воспалительного процесса в пара-
нефральной клетчатке.

89