HISTORIA CLÍNICA

Establecimiento de salud/Hospital : hospital de apoyo Sullana II

Servicio : hospitalización – cardiología
Cama : 02
Condición : Asegurado O No Asegurado O SIS O

I.-ANAMNESIS:

Tipo : Directa O Indirecta O Mixta O

Fecha de Ingreso : 27/08/17
Fecha de H. C. : 13/09/17
Hora : am
Fuente : Confiable O No Confiable O

1. FILIACION:

▪ Apellidos y Nombres : Villegas Castillo Dorila

▪ Edad : 65 años
▪ Sexo : Masculino O Femenino O
▪ Raza : mestiza
▪ Estado civil : viuda
▪ Grado de instrucción : ninguna
▪ Ocupación : ama de casa
▪ Residencia Habitual : Santa Elena 751
▪ Lugar de procedencia : Sullana
▪ Religión : católica
▪ N° de DNI : 03653909
▪ N° de Teléfono Fijo/Celular :
▪ Dirección : Santa Elena 751
▪ Idioma : castellano
▪ Lugar de nacimiento : campo
▪ Fecha de nacimiento : 20/12/52
▪ Fecha de ingreso : 27/08/17
▪ Hora de ingreso : am
▪ Forma de ingreso : Emergencia O Consultorio Externo O Otros

O….
▪ Persona Responsable : Maribel Domínguez – hija menor
2. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD:

HTA
ICC
ERC
Diabetes mellitus
anemia

2.2 MOTIVO DE CONSULTA : dolor de pecho - cansancio

2.3 RELATO CRONOLÓGICA

Tiempo de enfermedad : 18 días
Forma de inicio : insidioso
Curso : progresivo

Familiar refiere que la paciente, días previos de su ingreso a urgencia presento dolor
precordial de tipo opresivo irradiada hacia al cuello optando por diferentes posiciones
pero el dolor no calmaba era en una escala de 8/10 además presento fatiga, cansancio,
astenia, disfagia. También refiere que en el mes de julio fue diagnosticada de ICC y HTA
contratamientos de ASA, losartan y trayenta para la diabetes; el día que se le realizo la
historia clínica se notaba pálida

2.4 DATOS NEGATIVOS PERTINENTES

Ardor
Enrojecimiento
Hinchazón
Escozor
Endurecimiento

Funciones Biológicas:
* Apetito: normal
* Sed: normal
* Orina: normal
* Deposiciones: normal
* Sueño: normal
* Variaciones de peso: Peso Actual: 69 kg. Peso Usual: 69
kg.
3. ANTECEDENTES:
3.1.-Antecedentes Personales:
3.1. A. Antecedentes personales generales:

✓ Vivienda
● Material : noble
● Servicios básicos : agua, electricidad, desagüe
● Número de habitaciones :8
● Número de habitantes :7
● Crianza de animales : animales de granja

✓ Deportes y ejercicio : no hace actividad física

✓ Hábitos nocivos:
● Tabaquismo : no
● Alcohol : no
● Otros Tóxicos : no
● Exposición a Tóxicos: humo de leña

3.1.C Antecedentes personales patológicos:

3.1.C.a ENFERMEDADES MEDICAS

● Enfermedades congénitas:
● Enfermedades propias de la infancia:
✓ Difteria : no
✓ Escarlatina : no
✓ Parotiditis : no
✓ Roséala : no
✓ Rubéola : no
✓ Sarampión : no
✓ Tos ferina : no
✓ Varicela : no
✓ Hepatitis : no

● Otras Enfermedades:

✓ Cardiovasculares : HTA
✓ Pulmonares : ninguno
✓ Genitourinario : litiasis
✓ Gastrointestinales : litiasis vesicular
✓ Osteoarticulares : ninguno
 ✓ Neurológicas : ninguno
✓ Endocrinológicas : ninguno
✓ Mentales : ninguno
✓ Infecciosas : ninguno
✓ SIDA : ninguno
✓ Micosis : ninguno
✓ Parasitosis : ninguno
✓ De los sentidos : ninguno

3.1. C.b Antecedentes Quirúrgicos:

− extracción de vesícula (hace 5años)

− extracción de cálculos renales

3.1. C.c Traumatismos : no

3.1. C.d. Alergias : si

3.1. C.e. Transfusiones : no

3.1. C.f Hospitalizaciones Previas : si

II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN GENERAL

1.-a) Signos vitales:

▪ Tº : 37 º C (oral, axilar, rectal )
▪ P.A. : 130/90 mmHg
▪ Pulso : 86 puls. /min.
▪ F.R. : 19 resp. /min.

b) Antropometría
▪ Peso : 69 kg
▪ Talla : 1.54 m
▪ IMC : 29.09 (kg/m2) sobrepeso

2.-Apreciación general del paciente

✓ Apariencia General:
Paciente despierto, en aparente regular estado general, con actitud activa, mal estado
nutricional, en aparente buen estado de hidratación.

✓ Estado Mental :
▪ Estado de conciencia (ESCALA DE GLASGOW) 15
▪ Lucida orientada en tiempo espacio y persona
II.B. EXAMEN REGIONAL
Piel y anexos

✓ Piel: normocrómica, normotérmica humedad y elasticidad conservada, no edema, se

observa lesión primaria con signo de flogosis a nivel de hemicara derecha
✓ Pelo: buena implantación, brilloso
▪ Cabello: negro ondulado
▪ Vello: negro, cantidad normal
✓ Tejido Celular Subcutáneo: aumentado, distribución ginecoide
✓ Uñas : brillosas, normocrómica

Aparato Locomotor: (Inspección, palpación, percusión y auscultación)

✓ Miembros Superiores: simétricos, movimientos conservados

✓ Miembros Inferiores: simétricos, movimientos conservados

✓ Columna vertebral: recta, no palpo anormalidades

Cabeza
✓ Cráneo: simétrico de tamaño normal, no se palpan masa, no dolorosa la palpación
✓ Cara: lesión primaria en hemicara derecha con signo de flogosis(+)
✓ Ojos:
▪ Cejas: simétricas, pobladas
▪ Pestañas:
▪ Párpados: asimétricos , inflamación lado derecho
▪ Aparato lacrimal: conservado
▪ Conjuntivas: normal
▪ Esclerótica: sin alteración
▪ Córnea: tamaño y brillo normal
▪ Iris: marrón oscuro
▪ Pupila: fotorreactiva
▪ Fondo de ojo: normal
▪ Agudeza visual: conservada
✓ Nariz:
▪ Forma: pequeña y ancha
▪ Fosas Nasales: gruesas y grandes
▪ Mucosa nasal: conservada

✓ Boca y faringe
 ▪ Labios: simétricos , color rosado oscuro
▪ Mucosa oral: conservada
▪ Lengua: simétrica rosada humedad conservada
▪ Paladar: simétrico
▪ Úvula: simétrica de tamaño normal
✓ Oídos:
▪ Pabellón auricular: tamaño normal

Cuello
✓ Inspección: simétrico cilíndrico
✓ Palpación: no palpo masas, no dolorosa, tiroides no palpable, ingurgitación yugular (-)

Tórax, pulmones
✓ Inspección: simétrico, respiración costal superior
✓ Palpación: cuerdas vocales conservadas
✓ Percusión: timpanismo conservado sonoridad normal
✓ Auscultación: buen pasaje MV, no ausculto ruidos agregados

Tórax, corazón
✓ Inspección: choque de puntas no visibles
✓ Palpación: choque de puntas no palpable
✓ Percusión: sonoridad normal
✓ Auscultación: no ausculto soplos, ruidos cardiacos normales F.C: 80 latidos/minuto

Abdomen, hígado, estómago, intestinos, páncreas y bazo

✓ Inspección: simétrico globoso, cicatriz en flanco derecho
✓ Palpación: no dolorosa, no palpo masas ni anormalidades de órganos
✓ Percusión: matidez conservada
✓ Auscultación: presencia de ruidos hidroaereos

Neurológico
✓ Sensitivo : sensibilidad conservada
✓ Motor : movimientos conservados
✓ Reflejos :
✓ Examen de pares craneales :
✓ Signos meníngeos : ninguno

Genitourinario:
✓ Inspección:
✓ Palpación:
▪ Puntos dolorosos renoureterales. No
▪ Puntos dolorosos renales. No
▪ Examen de la vejiga
▪ Genitales masculinos: Examen de genitales externos e internos. (Tacto Rectal)
▪ Genitales femeninos: Examen de genitales externos e internos. (Especuloscopía,
tacto vaginal y rectal)
✓ Percusión:
✓ Auscultación:

BASE DE DATOS

1.-DATOS IMPORTANTES
55 años
HTA
Sobrepeso
Alergia al medicamento

DATOS RELEVANTES

1) hinchazón en lado derecho de la cara

2) dolor urente
3) enrojecimiento
4) ardor
5) Endurecimiento

PROBLEMAS DE SALUD

A. Síndrome doloroso 2
B. Signo de flogosis 1, 3, 4, 5

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

I. Dermatitis A, B
II. Celulitis A, B