HASIL TELUSUR LAPANGAN

TELAAH REKAM MEDIS DI RUANG PERAWATAN

SENIN, 17 APRIL 2017

1. Sebanyak lima (5) berkas rekam medis (BRM) yang dilakukan telaah.
2. Adapun lima (5) berkas rekam medis dengan diagnosa sebagai berikut:
a. Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Irreponible post op Herniorraphy
b. Obs. Febris hari ke 3 ec Bacterial Infection
c. CHF FC II-III dan Pneumonia
d. DHF gr. I
e. P2A0 post SC a/i Kepala diatas PAP
3. Dari lima BRM yang dilakukan tindakan bedah ada dua BRM.
4. Dari lima BRM didapatkan hasil sebagai berikut :
a. Pengisian general consent secara lengkap : semua terisi.
b. Pengisian persetujuan tindakan operasi/ informed consent dari 2 BRM yang dilakukan
tindakan bedah : terisi namun ada beberapa bagian yang tidak terisi lengkap.
c. Pengisian kebutuhan medis pasien dari lima BRM : semua terisi.
d. Kebutuhan keperawatan pasien dari lima BRM : semua terisi.
e. Pengisian asuhan medis awal dalam 24 jam : semua terisi, ada beberapa bagian
yang tidak terisi dengan lengkap.
f. Pengisian asesmen keperawatan dalam 24 jam : semua terisi
g. Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi : Dari 2 BRM terisi
h. Asesmen Gizi dan status fungsional : semua terisi.
i. Asesmen Nyeri terdokumentasi : terisi 3 dari 5 BRM.
j. Asesmen awal untuk rencana pemulangan pasien dari RS : terisi tiga dari lima BRM.
k. Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam ) : terisi
l. Monitoring selama sedasi : terisi
m. Kriteria sadar kembali : terisi
n. Asesmen pra anestesi dan pra induksi : terisi
o. Asesmen setiap hari oleh Dokter (SOAP) : ada 2 dari 5 BRM belum diisi sesuai SOAP
dan beberapa tidak ditulis tanggal, jam, nama dengan lengkap.
p. Pencatatan setiap keterlambatan tindakan: Belum terisi.
q. Resume pulang pasien : alasan dirawat dan instruksi tindak lanjut masih belum diisi.
r. Susunan BRM tidak beraturan sehingga menyulitkan PPA (professional pemberi
asuhan) untuk dengan cepat menemukan data yang dibutuhkan.

5. Kesimpulan :
a. Kebiasaan menulis tanggal, jam, nama lengkap pemberi asuhan masih belum
membudaya dan belum ada komitmen.
b. Dokter belum menulis sesuai SOAP pada catatan perkembangan terintegrasi secara
lengkap.
c. Formulir penundaan pelayanan masih belum tersosialisasi ke semua unit pelayanan.
6. Saran dan tindak lanjut :
a. Pembatas file pada BRM agar diberlakukan lagi sehingga bisa membantu PPA
menemukan data yang dibutuhkan dengan cepat.
b. Pembuatan stempel nama DPJP dan SOAP untuk semua unit pelayanan.
c. Sosialisasi kepada DPJP agar menuliskan tanggal dan jam.
d. Sosialisasi ulang formulir penundaan pelayanan.
e. Sosialisasi ulang mengenai pengisian informed consent, penulisan SOAP,
perencanaan pulang pada pasien, dan pengisian resume medis secara lengkap
kepada DPJP dan pemberi asuhan lainnya.
f. Telusur lapangan agar dijadikan agenda yang rutin untuk Departemen Pelayanan
Medik.

Depok, 20 April 2017

Dr. Farhana Alhaddad

Koordinator Tim Charlie