ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (Tgl………..)
1. Data umum
a. Kepala keluarga (KK) :
b. Alamat dan Tlp :
c. Pekerjaan KK :
d. Pendidikan KK :
e. Komposisi keluarga :

No Nama JK Hub.dgn Umur Pendidikan Pekerjaan

KK

f. Genogram :

g. Tipe keluarga :
h. Suku bangsa :
i. Agama :
j. Status social ekonomi keluarga
:
k. Aktifitas rekreasi keluarga
:

2. Riwayat dan tahap pekembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
:
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
:
c. Riwayat kesehatan keluarga inti
:
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
:
3. Data lingkungan
a. Karakteristik rumah
 :
Denah rumah :

b. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

:
c. Mobilitas geografis keluarga
:
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
:
e. Sistem pendukung keluarga
:

4. Struktur keluarga
a. Struktur peran
:
b. Nilai atau norma keluarga
:
c. Pola komunikasi keluarga
:
d. Struktur kekuatan keluarga
:

5. Fungsi keluarga
a. Fungsi ekonomi
:
b. Fungsi mendapatkan status social
:
c. Fungsi pendidikan
:
d. Fungsi social
:
e. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
 Mengenal masalah kesehatan :
 Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan :
 Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit :
 Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yg
sehat :
  Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan :
f. Fungsi religious
:
g. Fungsi rekreasi
:
h. Fungsi reproduksi
:
i. Fungsi efeksi
:

6. Stress dan koping keluarga

a. Stressor jangka pendek dan panjang
:
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
:
c. Strategi koping yang digunakan
:
d. Strategi adaptasi disfungsional
:

7. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga

:
8. Harapan keluarga
:

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisis Data
No DATA MASALAH PENYEBAB
1 Subyektif :
Obyektif :
2 Subyektif :
Obyektif :
3 Subyektif :
Obyektif :

2. Pemeriksaan diagnosis keperawatan

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
2
3
 3. Penilain (scoring) diagnosis keperawatan
1)
No KRITERIA SKOR PEMBENARAN
1

TOTAL SKOR

2)
No KRITERIA SKOR PEMBENARAN
2

TOTAL SKOR

3)
No KRITERIA SKOR PEMBENARAN
3

TOTAL SKOR

4. Prioritas diagnosis keperawatan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN SKOR

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa keperawatan
:
TUJUAN KRITERIA HASIL/STANDAR INTERVENSI

Diagnose keperawatan
:
TUJUAN KRITERIA HASIL/STANDAR INTERVENSI
 Diagnose keperawatan
:
TUJUAN KRITERIA HASIL/STANDAR INTERVENSI

D. IMPLEMENTASI
No TANGGAL/JAM NO IMPLEMENTASI
DX
1 1
2 2
3 3

E. EVALUASI
NO TGL/JAM NO DX EVALUASI
1
2
3