Guia de Rehabilitacion RSP

NOMBRE DE LA GUIA
REHABILITACION PULMONAR
ELABORADA POR:
LIC. TR MARTHA YOLANDA VELASQUEZ MORENO
ESPECIALISTA DOCENCIA UNIVERSITARIA E INVESTIGACION
DIRECTORA ACADEMICA MIE
OBJETIVOS
1. Interpretar y aplicar las escalas de valoración muscular enfocadas hacia los

procesos fisiopatológicos cardiorespiratorios de los pacientes
2. Actuar rápida y eficientemente sobre los diferentes trastornos que afectan la

bomba muscular respiratoria
3. Diseñar y Aplicar programas de Rehabilitación Pulmonar encaminados a la

prescripción de ejercicio
4. Conocer y comprender la importancia de la Rehabilitación Pulmonar para los

pacientes con enfermedad respiratoria crónica y enfermedades neuromusculares
que afecten la función del sistema cardiorespiratorio.
5. Interpretar las señales clínicas que demuestran evolución favorable durante el

tratamiento y hacer de este una interacción dinámica entre el paciente, familia y
grupo rehabilitador.
6. Diseñar planes individualizados de Rehabilitación Pulmonar según las necesidades

del paciente y los recursos disponibles para su desarrollo.
METODOLOGIA A UTILIZAR
Tutoría Virtual
INTRODUCCION
La inclusión de la rehabilitación respiratoria en la práctica médica ha sido muy

cuestionada y su ejecución difícil de llevar a cabo a lo largo de los últimos años,
debido a diversas circunstancias relacionadas sobre todo con la dificultad en la
demostración de su beneficio terapéutico y la complejidad de los programas
definidos. Además sólo se han realizado estudios con buena calidad de evidencia
científica en EPOC, siendo, probablemente, muchas otras enfermedades susceptibles
de mejoría con este tipo de intervención terapéutica. También el cambio de
mentalidad de la actuación médica científica dirigida a la mejora de la calidad de vida
del paciente más que al incremento de los valores de su funcionalismo pulmonar o de
otros parámetros bioquímicos o analíticos, ha hecho que se incremente la utilización
de diferentes modalidades de terapia física y rehabilitación respiratoria.
No obstante todavía siguen siendo poco utilizadas y es muy conveniente su

adecuado conocimiento para aumentar y mejorar su uso en todos los centros que
tratan pacientes con patología respiratoria. Para ello sería interesante intensificar la
enseñanza y conocimiento de estos tratamientos, disminuir la complejidad y coste de
los programas de rehabilitación respiratoria e incrementar el número de ensayos
clínicos aleatorizados que demuestren la evidencia del beneficio de este tipo de
actuación en diferentes enfermedades y a diversas edades.
La utilización de diferentes tipos de rehabilitación respiratoria constituye una

parte fundamental en el tratamiento de enfermos con patología cardiopulmonar ya
sea de tipo agudo o crónico. Se ha utilizado históricamente en pacientes con
tuberculosis, EPOC y fibrosis quística (FQ) aunque hoy en día se está incrementando
su uso en enfermos con patología intersticial, bronquiectasias, patología
Neuromuscular, anomalías de la caja torácica y pacientes sometidos a diferentes tipos
de cirugía.
En los enfermos con patología respiratoria, su empleo va a ir encaminado a

mejorar la sintomatología y efectos secundarios relacionados con la disnea y el
acúmulo de secreciones en las vías aéreas. Su acción también se dirige a mejorar la
potencia y acción de la musculatura respiratoria y de los miembros superiores e
inferiores y a evitar las deformidades encontradas en muchas ocasiones en pacientes
crónicos.
Estas modalidades de tratamiento utilizan diferentes técnicas y aparatos para la

realización de fisioterapia respiratoria, establecen planes de ejercicio gradual e
individualizado, instauran una terapia postural dirigida a la prevención de las
deformidades. No hay que olvidar el papel fundamental de la educación sanitaria
encargada de clarificar todos los aspectos relacionados con la enfermedad, sus
síntomas y las posibles terapias, como tampoco la intervención en los aspectos
psicosociales, con la participación de un equipo multidisciplinario de especialistas
(Médicos, Enfermeras, Terapeutas Respiratorios, especialistas en Terapia
Ocupacional, Psicólogos, Nutriólogos, Trabajadores Sociales y otros, según
necesidades) que ponga en marcha toda esta sistemática de trabajo tanto para el
enfermo como para su familia y entorno social. En esencia, la finalidad fundamental
de este tipo de terapias es la mejora de la calidad de vida de estos pacientes.
El equipo de rehabilitación está formado por personal médico y paramédico, con

un fin común: conseguir la máxima independencia del paciente. Este trabajo
multidisciplinar, coordinado y dirigido por un médico especialista en Rehabilitación
Respiratoria o Neumólogo, es el tipo de trabajo al que van encaminados los nuevos
modelos de gestión, en los que se pretende dar al paciente una atención
interdisciplinar durante todo el proceso clínico, que garantice la continuidad y los
cuidados a distintos niveles asistenciales.
La rehabilitación ha sido definida por la OMS como el conjunto coordinado de

medidas médicas, sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al
paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posibles. Este concepto
define un programa orientado hacia una reeducación del potencial máximo de cada
paciente.
La rehabilitación respiratoria ha sido definida por diversos grupos en los últimos

años; así, en 1974, el American College of Physicians la define como un arte de la
práctica médica a través del cual se formula un programa multidisciplinario de
trabajo tras un diagnóstico seguro para proporcionar una terapia, un soporte
emocional y una educación, con el fin de estabilizar o revertir las alteraciones
fisiológicas y psicopatológicas de diversas enfermedades respiratorias. Su fin último
sería devolver al paciente la mayor capacidad funcional permisible por su patología
respiratoria y situación vital.
Para un grupo de trabajo del instituto nacional de la salud Americano (1994) la

rehabilitación respiratoria es una agrupación multidimensional de servicios dirigidos
a enfermos con patología respiratoria y sus familias, coordinados por un grupo
interdisciplinario de especialistas con el objetivo de conseguir y mantener un grado
máximo de independencia y funcionamiento en la comunidad.
Por último, la American Thoracic Society (1999), la define como un programa

multidisciplinario de asistencia a pacientes con patología respiratoria crónica, que se
lleva acabo de una forma individualizada intentando conseguir la máxima actividad
física y social con la mayor autonomía posible según la gravedad de la enfermedad de
base.
De aquí pueden extraerse varios conceptos esenciales sobre los que se basa la
rehabilitación respiratoria como son la individualización del tratamiento, la
ampliación de los servicios ofertados al paciente abarcando no sólo los aspectos
físicos sino también los aspectos psicológicos o los sociales, y la puesta en marcha de
una asistencia multidisciplinaria mediante el trabajo en común de un grupo de
expertos.
Los objetivos fundamentales de la rehabilitación respiratoria son la mejoría de la

sintomatología y el incremento de la actividad funcional y, consecuentemente, de la
actividad personal, en familia y en sociedad.
Estos objetivos van a:
– Devolver al paciente al mayor grado posible de funcionalidad para

conseguir independencia de la familia, de su entorno social y de los mismos
profesionales de salud.
– Movilizar y drenar las secreciones mediante la fisioterapia respiratoria y

el ejercicio aeróbico con el fin de conseguir la desobstrucción de las vías aéreas
disminuyendo la resistencia a ese nivel, incrementando el intercambio
gaseoso, disminuyendo la posibilidad de infección-inflamación secundarias y
permitiendo la reducción en el trabajo respiratorio.
– Prevenir y reducir la disnea mediante diferentes terapias médicas y

quirúrgicas como el ejercicio controlado, fortalecimiento de los músculos
inspiratorios, oxigenoterapia, terapia farmacológica, cirugía de reducción del
volumen pulmonar y técnicas de relajación y respiración controlada, sin
olvidar en ningún momento la importancia de una nutrición adecuada.
– Evitar las deformidades como la cifosis dorsal tan frecuentes en enfermos

crónicos, sobre todo en la etapa de la adolescencia, con la realización de
ejercicios correctores.
La indicación de la rehabilitación respiratoria y terapia física debe realizarse

mediante una selección cuidadosa de los pacientes que se puedan beneficiar de su
uso. Incluye a todo enfermo con patología respiratoria crónica sintomática en fase
estable con incremento de secreciones y sintomatología respiratoria moderada o
importante que acepte voluntariamente las condiciones establecidas y explicadas
previamente. Además debe estar motivado reconociendo su enfermedad y dispuesto a
participar en su mejoría y tiene que cumplir unos requisitos personales, familiares y
sociales mínimos que aseguren su cumplimiento. No todos los pacientes con patología
broncopulmonar crónica van a ser candidatos a Rehabilitación Respiratoria y es
importante el abandono del tabaquismo tanto activo como pasivo así como iniciar el
tratamiento lo más precozmente posible. Habitualmente son pacientes crónicos que, a
pesar del tratamiento habitual, se encuentran disneicos, con disminución de la
tolerancia al ejercicio y restricción de las actividades habituales.
Es imprescindible, antes del inicio de la rehabilitación y terapia física, una historia

clínica adecuada, exploración completa y pruebas complementarias como son el
estudio de función pulmonar, gases sanguíneos y pruebas de imagen, así como
evaluación psicosocial del paciente y su entorno. Se debe estimar previamente la
sintomatología general, expectoración, grados de disnea, valoración del estado
nutricional, patología osteoarticular acompañante, calidad de vida y resultados de
pruebas de ejercicio para poder valorar la indicación de este tipo de terapia y la
respuesta al tratamiento. Además el paciente debe estar recibiendo un tratamiento
adecuado y completo de su enfermedad de base.
En referencia a la rehabilitación respiratoria, en enfermos con EPOC, la revisión

de los escasos ensayos bien diseñados que ofrecen una clara evidencia, en relación a
los abundantemente publicados, determina una mejoría de la disnea, de la tolerancia
al ejercicio y de la calidad de vida reduciendo el número de hospitalizaciones y días
de estancia, sin haber obtenido datos determinantes de incremento de la
supervivencia.
Son necesarios más estudios para confirmar si la rehabilitación respiratoria es

también efectiva en otras enfermedades crónicas del aparato respiratorio. En
pacientes pediátricos la rehabilitación respiratoria en sí misma probablemente será
beneficiosa en las diferentes patologías respiratorias crónicas, aunque son necesarios
también estudios bien diseñados en este grupo de edad.
No obstante, el verdadero beneficio de este tipo de terapia en muchas
enfermedades pulmonares crónicas está aún por demostrar, sobre todo en niños; lo
mismo ocurre en neonatos intubados y, en muchos casos, en pretérminos donde
existen estudios con diferentes resultados.
ELEMENTOS ANATOMICOS DEL FUELLE TORACOABDOMINAL
 PARED ABDOMINAL: El desequilibrio de los músculos abdominales tiene gran

importancia en las patologías digestivas, respiratorias, e incluso generales. Por
esta razón se debe vigilar en los pacientes la aparición de una hipotonía de los
músculos de la pared abdominal, que pueden tener múltiples repercusiones
(actitud lordótica, cifosis dorsal, hernias, eventraciones y complicaciones
postoperatorias con limitación de la ventilación).
También dificultan la ventilación la aerofagia, y las eventraciones

abdominales quirúrgicas o traumáticas. La insuficiencia de la pared abdominal
puede agravar el pronóstico de los insuficientes respiratorios, y en casos
excepcionales sin insuficiencia respiratoria previa puede ser la causa de una
insuficiencia respiratoria crónica. Por estas razones, se debe prestar cuidadosa
atención a la tonificación de la pared abdominal. Los cirujanos que deben
intervenir la pared abdominal de niños y adultos deberán evitar toda incisión
transversal, y de todas maneras, respetar la función de los músculos
abdominales. Las aerofagias pueden ceder con una buena educación
ventilatoria y digestiva.
 DIAFRAGMA: Es un músculo esencial para la inspiración y le corresponde la

misión de agrandar el diámetro vertical de la caja torácica. Las modificaciones
de forma y, sobre todo, de posición de este músculo pueden alterar su
movilidad. Así el diafragma puede estar deformado, bloqueado en posición
inspiratoria. El enfisema pulmonar y las sinequias pleurodiafragmáticas son
las causas de la mayoría de las deformaciones diafragmáticas. Estas sinequias
de localización anterior, posterior o mediastínica pueden explicarse por los
antecedentes (pleuresía, traumatismos, intervenciones torácicas, parálisis
frénica, etc.), pero a veces la etiología no es evidente.
FUERZAS DE CONTRACCION MUSCULAR QUE CAMBIAN LAS DIMENSIONES DE

LA CAJA TORACICA
En los pacientes con secuelas pleurales, el impacto es más bien unilateral y
las secuelas pleurodiafragmáticas, cuando existen, son importantes,
produciendo una hipoventilación alveolar en el lado afectado. En el lado
opuesto, “el hemitórax compensador” terminará por presentar costillas
horizontalizadas y un diafragma en posición inspiradora poco móvil.
En sentido opuesto al de los enfisematosos se puede encontrar un

diafragma desplazado hacia la posición fisiológica espiradora. Esta situación
provoca alteraciones funcionales (flujos instantáneos débiles). Todo lo que
pueda provocar una hiperpresión intraabdominal, como en personas muy
obesas, con grandes aerofagias o ascitis, parálisis diafragmáticas, etc., asciende
la posición del diafragma.
Las parálisis diafragmáticas son las patologías (o accidentes quirúrgicos)

más graves funcionalmente, ya que puede llevar a hipoventilación alveolar e
ineficacia en la tos.
 ESTRUCTURA ESQUELETICA Y MUSCULAR DEL TÓRAX: La caja torácica,
constituida por las vértebras dorsales, las costillas, los cartílagos costales, el
esternón y la musculatura cervicotorácica desempeña una función importante
en la ventilación. Las deformaciones de cualquiera de sus componentes
provocan alteraciones funcionales y mecánicas de la ventilación, que deben
evitarse o corregirse.
INICIO DEL PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA
DEFINICION
“Programa multidisciplinario para pacientes con deterioro pulmonar crónico,

diseñado individualmente, cuyo objetivo es optimizar la capacidad física, social y la
autonomía”. (ATS 1995)
“Conjunto de servicios que con la participación en un equipo multidisciplinario de

especialistas y con la participación de la familia del paciente, busca que éste pueda
alcanzar un nivel máximo de independencia personal y de participación en las
actividades de su comunidad” (Instituto Nacional de Salud USA )
OBJETIVOS Y BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE REHABILITACON PULMONAR
 Aumentar capacidad funcional.

 Aumentar autonomía e independencia.
 Disminuir sintomatología.
 Disminuir ingresos y costos hospitalarios.
 Mejorar la CALIDAD DE VIDA.
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
 Terapia Médica
 Terapia Respiratoria
 Apoyo Nutricional
 Apoyo Psicológico
 Educación
 Entrenamiento
 Miembros Superiores
 Miembros Inferiores
 Ventilatorio
REQUERIMIENTOS
 Conocimiento claro de la historia clínica del paciente, estado clínico actual y

diagnóstico.
 Examen Físico Respiratorio.
 Valoración Musculatura Respiratoria principal y accesoria.
 Educación en cuanto hábitos de higiene respiratoria .
 Intervenciones de Rehabilitación de acuerdo a lo anterior.
1. FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR
Todo paciente que presente síntomas de alteración respiratoria secundarios a una

enfermedad pulmonar crónica es considerado apto para ingresar a unprograma de
rehabilitación pulmonar. Dentro de las fases se encuentran aspectos importantes
como la selección del paciente, evaluación, determinación de objetivos, desarrollo del
programa, seguimiento y control.
1.1 Selección del paciente: El programa de rehabilitación pulmonar debe adaptarse

a las necesidades y capacidades de cada paciente. Dentro de las indicaciones para
remitir un paciente a rehabilitación pulmonar se encuentran:
 La disnea en reposo o aquella capaz de limitar al paciente,
 La disminución en la tolerancia al ejercicio o incapacidad para realizar

actividades de la vida diaria,
 La presencia de hipoxemia que requiera adoptar oxigenoterapia,
 Ventilación Mecánica prolongada,
 Pacientes en proceso de decanulación de traqueostomía.
 Pre y post-operatorios de intervenciones quirúrgicas torácicas, cardiovasculares

y abdominales
 Enfermedades neuromusculares,
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
 Asma
 Bronquiectasias
 Alteraciones de la Pared Torácica y del Diafragma
 Fibrosis Quística
 Enfermedades Pulmonares Restrictivas
 Fibrotórax
 Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
 Condición post-SDRA
 Casos seleccionados de Cáncer Broncogénico
 Hipertensión Pulmonar
Antes de admitir un paciente en un programa de rehabilitación se deben tener en cuenta

factores personales que puedan influir o alterar el desarrollo satisfactorio del proceso
rehabilitador.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN UN PROGRAMA DE

REHABILITACION
Recursos Médicos
Disminución de la actividad física
Cambios en el desempeño laboral
Cambios en la calidad de vida del paciente
Dependencia e independencia en actividades diarias
Efectos de la enfermedad pulmonar en el aspecto

psicosocial
Colaboración y capacidad de comprensión del paciente
Ansiedad y Depresión
Facilidad de transporte del paciente
Apoyo y colaboración de la familia
Disponibilidad de tiempo y recursos económicos
1.2 Evaluación: En esta fase se determina el estado físico y patológico con que
ingresa el paciente al programa de Rehabilitación Pulmonar. En una fase
inicial se debe determinar el estado del paciente y sus logros durante el
programa, el objetivo es confirmar el diagnóstico, determinar la severidad de
los síntomas y la calidad de vida del paciente. En esta fase se determina la
evaluación médica; historia clínica completa, examen físico general, presencia
de signos y síntomas ya sea de insuficiencia respiratoria o cardíaca,
alteraciones músculo-esqueléticas incapacitantes, compromiso de la
capacidad de aprendizaje y disnea, evaluada a través de la escala de Borg,
evaluar dolor con la escala análoga del dolor. Un aspecto diferencial de la
evaluación del paciente durante el tratamiento, es la valoración específica que
va dirigida a detectar anomalías en la caja torácica o en la respiración del
paciente. Esta valoración incluye:
 Inspección Estática del Tórax: Morfología Torácica, alteraciones óseas,

contracturas o hipotonías musculares, simetría torácica.
 Inspección dinámica del Tórax: Tipo de respiración, frecuencia

respiratoria, anomalías del ritmo respiratorio, existencia o no de signos
de dificultad respiratoria, defectos de la expansión torácica y presencia
o no de respiración paradójica. Al efectuar el análisis respiratorio, debe
tenerse en cuenta el tipo de tórax del paciente (brevilíneo o longilíneo),
el patrón (diafragmático, costal alto o mixto), amplitud (superficial o
profunda), ritmo (regular o irregular), modalidad (nasal, bucal o mixta)
y expansión (simétrica o asimétrica)
En una fase media de evaluación se revisan los resultados individuales del

programa multidisciplinario, determinando así los requerimientos de complemento
en Terapia Respiratoria, Física y Ocupacional, estado psicológico, nutricional y el
análisis del impacto de la enfermedad sobre su calidad de vida.
En los pacientes con EPOC es importante, frente al desarrollo del proceso

patológico, tener en cuenta la calidad de vida que se le puede ofrecer al paciente.
Según Cullen un parámetro importante para evaluar medidas clínicas, es el estudio
funcional.
En una revisión que incluye tres publicaciones (Chest, European Respiratory

Journal y Quality of Life Research) encuentran 37 evaluaciones sobre calidad de vida
en EPOC. Un estudio más amplio de Kaptein identificó más de 5000 cuestionarios
sobre calidad de vida en la literatura, pero no hay un cuestionario que haya logrado
un absoluto consenso, siendo algunos cortos y otros más largos, con diversos tiempos
de llenado por los pacientes.
Quizás los más utilizados hayan sido los Cuestionarios de Saint George – CSRG,
desarrollado por Jones. Este cuestionario, ya ha sido validado en su versión español,
mostrando ser un instrumento útil, confiable y reproducible, como lo ratificó el
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), de la Ciudad de México,
D.F. A continuación se presenta el cuestionario:
CUESTIONARIO RESPIRATORIO DE SAINT GEORGE (CRSG)
Instrucciones: Este cuestionario ha sido diseñado para ayudarnos a saber

mucho más sobre sus problemas respiratorios y cómo le afectan a su vida. Usamos el
cuestionario para saber qué aspectos de su enfermedad son los que le causan más
problemas. Por favor, lea atentamente las instrucciones y pregunte lo que no
entienda. No use demasiado tiempo para decidir las respuestas. Recuerde que
necesitamos que responda a las frases solamente cuando este seguro (a) que lo (a)
describen y que se deba a su estado de salud.
NOMBRE DEL PACIENTE: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

FECHA: EXPEDIENTE O HISTORIA CLINICA:
EDAD: SEXO: Masculino ( ) Femenino ( )
PARTE 1
A continuación, algunas
preguntas para saber cuántos
problemas respiratorios ha
tenido durante el último año.
Por favor, marque una sola
respuesta en cada pregunta.
MARQUE CON
PREGUNTA RESPUESTA
UNA “X”
1. Durante el último año, he La mayor parte de
tenido tos los días de la semana
Varios días a la
semana
Unos pocos días a la
semana
Sólo cuando tuve
infección en los
pulmones o bronquios
Nada en absoluto
sacado flemas (sacar gargajos) los días de la semana
Varios días a la
semana
semana
Sólo cuando tuve
infección en los
Nada en absoluto
tenido falta de aire los días de la semana
Varios días a la
semana
semana
Sólo cuando tuve
infección en los
Nada en absoluto
4. Durante el último año, he
tenido ataques de silbidos La mayor parte de
(ruidos en el pecho). los días de la semana
Varios días a la
semana
semana
Sólo cuando tuve
infección en los
Nada en absoluto
5. Durante el último año
cuántos ataques por problemas
Más de tres ataques
respiratorios tuvo que fueran
graves o muy desagradables?
Tres ataques
Dos ataques
Un ataque
Ningún ataque
6. Cuánto le duró el peor de
los ataques que tuvo por
problemas respiratorios? (si no
Una semana o más
tuvo ningún ataque serio vaya
directamente a la pregunta No.
7)
De tres a seis días
Uno o dos días
Menos de un día
7. Durante el último año
cuántos días a la semana fueron Ningún día fue
buenos? (con pocos problemas bueno
respiratorios)
Uno o dos días
fueron buenos
De tres a seis días
Casi todos los días
Todos los días han
sido buenos
8. Si tiene silbidos en el
pecho (bronquios), son peores
por la mañana? (si no tiene
No
silbidos en los pulmones vaya
directamente a la pregunta No.
9)
Sí
PARTE 2
Sección 1
9. Cómo describiría usted su Es el problema más
condición de los pulmones? importante que tengo
Me causa bastantes
problemas
Me causa pocos
problemas
No me causa ningún
problema
10. Si ha tenido un trabajo
con sueldo. Por favor marque Mis problemas
una sola de las siguientes frases: respiratorios me
(si no ha tenido un trabajo con obligaron a dejar de
sueldo vaya directamente a la trabajar
pregunta No. 11)
Mis problemas
respiratorios me
dificultan mi trabajo o
me obligaron a cambiar
de trabajo
Mis problemas
respiratorios no afectan
(o no afectaron) mi
trabajo
SECCIÓN 2
11. A CONTINUACIÓN, ALGUNAS

PREGUNTAS SOBRE OTRAS
ACTIVIDADES QUE
NORMALMENTE LE PUEDEN
HACER SENTIR QUE LE FALTA LA
RESPIRACIÓN. POR FAVOR,
MARQUE TODAS LAS
RESPUESTAS QUE
CORRESPONDAN A CÓMO USTED
ESTÉ ACTUALMENTE:
PREGUNTA CIERTO FALSO
Me duele al toser
Me canso cuando toso
Me falta la respiración
cuando hablo
Me falta la espiración cuando
me agacho
La tos o la respiración
interrumpen mi sueño
Fácilmente me agoto
SECCIÓN 4
13. A continuación,
algunas preguntas sobre otras
consecuencias que sus
problemas respiratorios le
pueden causar. Por favor,
marque todas las respuestas a
cómo esté usted en estos días:
La tos o la respiración me
apenan en público
Mis problemas respiratorios
son una molestia para mi familia,
mis amigos o mis vecinos
Me asusto o me alarmo
cuando no puedo respirar
Siento que no puedo
controlar mis problemas
respiratorios
No espero que mis
problemas respiratorios mejoren
Por causa de mis problemas
respiratorios me he convertido
en una persona insegura o
inválida
Hacer ejercicio no es seguro
para mí
Cualquier cosa que hago me
parece que es un esfuerzo
excesivo
SECCIÓN 5
14. A CONTINUACIÓN, ALGUNAS

PREGUNTAS SOBRE SU
MEDICACIÓN. (SI NO ESTÁ
TOMANDO NINGÚN
MEDICAMENTO, VAYA
DIRECTAMENTE A LA PREGUNTA
NO. 15)
Mis medicamentos no me
ayudan mucho
Me apena usar mis
medicamentos en público
Mis medicamentos me
producen efectos desagradables
Mis medicamentos afectan
mucho mi vida
SECCIÓN 6
15. ESTAS PREGUNTAS SE

REFIEREN A CÓMO SUS
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
PUEDEN AFECTAR SUS
ACTIVIDADES. POR FAVOR,
MARQUE CIERTO SÍ USTED CREE
QUE UNA O MÁS PARTES DE
CADA FRASE LE DESCRIBEN, DE
LO CONTRARIO MARQUE FALSO:
Me tardo mucho tiempo para
lavarme o vestirme
No me puedo bañar o me
tardo mucho tiempo
Camino más despacio que
los demás o tengo que parar a
descansar
Tardo mucho para hacer
trabajos como las tareas
domésticas o tengo que parar a
descansar
Para subir un tramo de
escaleras, tengo que ir más
despacio o parar
Si corro o camino rápido,
tengo que parar o ir más
despacio
me dificultan hacer cosas tales
como caminar de subida, cargar
cosas subiendo escaleras,
caminar durante un buen rato,
arreglar un poco el jardín, bailar
o jugar boliche
como, llevar cosas pesadas,
caminar a unos 7 kilómetros por
hora, trotar, nadar, jugar tenis,
escarbar en el jardín o en el
campo
como, un trabajo manual muy
pesado, correr, ir en bicicleta,
nadar rápido o practicar
deportes de competencia
SECCIÓN 7
16. Nos gustaría saber
ahora cómo sus problemas
respiratorios afectan
normalmente su vida diaria.
Por favor, marque cierto si
aplica la frase a usted debido a
sus problemas respiratorios:
No puedo hacer deportes o
jugar
No puedo salir a distraerme
o divertirme
No puedo salir de casa para
ir de compras
No puedo hacer el trabajo de
la casa
No puedo alejarme mucho
de la cama o la silla
A continuación, hay una lista de otras actividades que sus problemas respiratorios
pueden impedirle hacer (no tiene que marcarlas, sólo son para recordarle la manera
cómo sus problemas respiratorios pueden afectarle)
 Ir a pasear o sacar al perro
 Hacer cosas en la casa o en el jardín
 Tener relaciones sexuales
 Ir a la iglesia o a un lugar de distracción
 Salir cuando hace mal tiempo o estar en habitaciones llenas de humo, visitar
a la familia o a los amigos, o jugar con los niños
POR FAVOR, ESCRIBA AQUI CUALQUIER OTRA ACTIVIDAD IMPORTANTE QUE

SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE IMPIDA HACER:
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-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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A continuación podrá marcar sólo una frase que usted crea que describe mejor cómo
le afectan sus problemas respiratorios?
 No me impiden hacer nada de lo que me gustaría hacer

 Me impiden hacer una o dos cosas de las que me gustaría hacer
 Me impiden hacer la mayoría de las cosas que me gustaría hacer
 Me impiden hacer todo lo que me gustaría hacer
Gracias por contestar el cuestionario.
2. EXAMEN FISICO RESPIRATORIO (PARME)
 Patrón Respiratorio: Es importante observar al paciente en respiraciones

espontáneas, no dirigidas, qué tipo de patrón respiratorio tiene antes de
iniciar el tratamiento, observando los movimientos respiratorios de la caja
torácica; y asi definir si el patrón es Costal, Diafragmático o Mixto.
 Amplitud: Hace referencia a la profundidad de la respiración, siendo evaluable

en respiraciones espontáneas del paciente, definiéndola como Superficial o
Profunda.
 Ritmo: Se observa al paciente y se evalúa la regularidad de la respiración,

determinando en un período de seis respiraciones espontáneas si es Regular o
Irregular.
 Modalidad: Observar al paciente si su flujo inspiratorio es Nasal o Bucal.

 Expansión: Observar los movimientos de la caja torácica, en la inspiración, a
su vez, Colocar los dedos pulgares a lado y lado del apéndice xifoides, el resto
de la mano está bajo el reborde de la última costilla y determinar en seis
respiraciones espontáneas si la expansión del tórax es Simétrica o Asimétrica.
PARME: Es una sigla que abrevia el examen físico respiratorio para la valoración
del paciente; así como está descrito en el párrafo anterior.
3. VALORACION MUSCULAR
Debe tenerse en cuenta que se debe aplicar una escala de valoración muscular, que permite
determinar el tipo de trabajo que desde el punto de vista de Rehabilitación se va a llevar a cabo,
estas escalas son las siguientes:
3.1 ESCALA DE FUERZA MUSCULAR MODIFICADA DEL MRC (MEDICAL

RESEARCH COUNCIL)
0 Ausente: Parálisis total.
1 Mínima: Contracción muscular

visible sin movimiento
2 Movimiento eliminada la
Escasa: gravedad.
3 Regular: Movimiento parcial sólo

contra gravedad.
3+ Movimiento completo
Regular +: sólo contra gravedad.
4- Buena -: Movimiento completo
contra gravedad y
resistencia mínima. Buena:
movimiento completo
contra gravedad y
resistencia moderada.
4+ Buena +: Movimiento completo
contra gravedad y fuerte
resistencia.
5 Normal: Movimiento completo
contra resistencia total.
Fuente: Medical Research Council of the UK, Aids to the investigation of Peripheral Nerve
Injuries, Memorando No. London, Pendragon House 1976;6-7.
3.2 ESCALA "ASIA" PARA LA EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR
(Escala cuantitativa de defecto motor, creada en 1992 por la American Spinal cord
Injury Association). Permite hacer un estimado bastante objetivo de la fuerza muscular en
los 4 miembros (independientemente del examinador), y tomarlo como punto de partida
para ulteriores comparaciones. Los niveles de fuerza van desde un mínimo de 0 hasta la
normalidad con 5.
0
Parálisis total (no contracción visible,
ni palpable).
Ligera contracción muscular (visible,

1
palpable o detectable por técnicas
electrofisiológicas; pero sin
movimiento articular).
2 Movimiento articular en el plano

horizontal (con la gravedad y roce
eliminados).
3
Movimiento articular contra gravedad
(sin extensión completa).
4 Movimiento activo contra gravedad

(extensión articular completa contra la
gravedad; pero no contra resistencia).
Fuerza normal (fuerza y amplitud

5 articular completas, contra la resistencia del
examinador. Tener en cuenta la edad,
desarrollo físico y lateralidad del
examinado).
 DIAFRAGMA: hay cuatro formas de valorar el diafragma, el Terapista elige de
acuerdo a la condición y posición del paciente, incisión quirúrgica (si la hay),
es muy importante explicar siempre antes al paciente, esto puede generar
incomodidad. Cuando estén realizando la maniobra de valoración es clave que
NO le indiquen al paciente una forma de respiración particular, simplemente
evalúan en seis (6) respiraciones así:
 Una mano en tórax y otra en abdomen.
 Dedos pulgares a lado y lado de apéndice xifoides y otros dedos

rodeando el reborde costal.
 Dedos en pinza 2 cms. debajo del apéndice xifoides.
 Introducir pulpejos de los dedos debajo del reborde costal.

 MÚSCULOS INSPIRATORIOS (TEPEI): Trapecio, Escalenos, Pectorales,
Esternocleidomastoideo e Intercostales Externos.
 Trapecios: Se valoran con el paciente en prono o sentado, el Terapista

Respiratorio coloca la mano en el espacio interescapular y le pide al
paciente que lleve un brazo hacia atrás durante la inspiración profunda,
y evalúa contracción aplicando escalas.
 Escalenos: Se valoran con el paciente sentado o de pie, el Terapista

Respiratorio coloca los dedos índice y medio debajo de la clavícula en el
lado que desea valorar y la otra mano en forma de puño en la mejilla del
lado contrario, le solicita al paciente que mientras inspira gire la cabeza
hacia el lado donde el TR hace presión, evalúa contracción y aplica
escalas.
 Pectorales: Se valoran con el paciente sentado, el Terapista Respiratorio

coloca las manos sobre la región mamaria del paciente, el paciente
entrecruza sus brazos y hace presión con la mano contraria sobre el
antebrazo mientras realiza inspiración profunda, el Terapista evalúa
contracción y aplica escalas.
 Esternocleidomastoideo: Se valoran con el paciente sentado o de pie, el

Terapista Respiratorio coloca los dedos índice y medio arriba de la
clavícula que lado que desea valorar y la otra mano en forma de puño en
la mejilla del lado contrario, le solicita al paciente que mientras inspira
gire la cabeza hacia el lado donde el Terapist hace presión, evalúa
 Intercostales Externos: Se valoran con el paciente sentado o en decúbito

supino, el Terapista Respiratorio coloca las yemas de todos los dedos de
la mano (excepto el pulgar) en los espacios intercostales, mientras le
pide al paciente que realice una inspiración profunda y entrecortada
como un suspiro, el Terapista evalúa contracción y aplica escalas.
 MÚSCULOS ESPIRATORIOS (SORTI): Serratos, Oblicuos, Recto Abdominal,

Transverso del Abdomen e Intercostales Internos
 Serratos: Se valoran con el paciente sentado, el Terapista Respiratorio

coloca la mano debajo de la axila del lado que desea valorar y le pide al
paciente que lleve los brazos al frente y gire al lado contrario de donde se
está valorando mientras realiza una espiración lenta, el Terapista evalúa
 Oblicuos: Se valoran con el paciente sentado, el TR coloca la mano de forma

diagonal en la región pélvica del lado que desea valorar y le pide al paciente
que lleve los brazos al frente y gire al lado contrario de donde se está
valorando mientras realiza una espiración lenta, el TR evalúa contracción y
aplica escalas.
 Recto Abdominal: Este músculo cuenta con dos grupos de fibras unas
superiores y otras inferiores, para valorar este músculo el paciente debe
estar en decúbito supino, cuando se van a valorar las fibras superiores, es
decir las que quedan en la región supraumbilical, el TR coloca la mano en
esta región mientras le pide al paciente que inclinándose hacia delante,
realice una espiración lenta y prolongada; para valorar las fibras inferiores,
es decir las que están anatómicamente ubicadas en la región infraumbilical,
el TR coloca la mano en esta región mientras le pide al paciente que
elevando las piernas, realice una espiración lenta y prolongada, el TR evalúa
 Transverso Abdominal: es un músculo que anatómicamente está dispuesto
detrás del recto abdominal y los oblicuos, por lo tanto no es posible su
valoración.
 Intercostales Internos: son músculos que anatómicamente están dispuestos

detrás de los intercostales externos, por lo tanto no es posible su
valoración.
4. INTERVENCIONES
 Teniendo en cuenta la condición fisiopatológica del paciente, la valoración

muscular, se determina qué tipo de Entrenamiento se llevará a cabo, es decir
se elige si es adecuado para el paciente realizar:
 Entrenamiento Ventilatorio
 Entrenamiento de Miembros Superiores
 Entrenamiento de Miembros Inferiores
5. PLAN A SEGUIR:
 Elegir tipo de entrenamiento: Si se realiza en Fuerza o Resistencia.
 VENTAJAS DE TRABAJO EN FUERZA
 Fuerza: Aumento masa muscular y fuerza de los músculos

entrenados. Es la capacidad de los músculos respiratorios de
superar resistencia mediante la contracción muscular.
 Produce mejorías del metabolismo oxidativo, con aumento de

capilares por fibra.
 Depende de:
 Masa muscular
 Contractilidad
 Carga mecánica
 Longitud muscular
 Velocidad de acortamiento
 El trabajo en fuerza se debe progresar incrementalmente las

cargas conocidas y alternar frecuencias.
 Al inicio de la sesión se realiza 1 Sesión de 10 Repeticiones.
 Se manejan Cargas medibles como: Bandas Elásticas

(Theraband), Mancuernas, Pesas, Inspirómetro Incentivo.
 BENEFICIOS DE TRABAJAR EN RESISITENCIA
 Resistencia: Capacidad de los músculos respiratorios de generar

y sostener altas presiones. Genera una reducción en la
producción de ácido láctico y mejoría de la capacidad de las
enzimas oxidativas musculares, así como disminución en la
ventilación (VE) para un nivel de esfuerzo determinado.
 Depende de:
 Tipo de fibra
 Flujo sanguíneo
 Disponibilidad de sustratos
 Densidad mitocondrial
 Concentración de enzimas metabólicas
 Al trabajar en resistencia se manejan Cargas bajas con

frecuencias altas.
 Iniciando el tratamiento se realizan: 3 Sesiones de 8

Repeticiones.
 Instrumentos cuyas cargas sean bajas o no medibles: Bastón,

Escalerilla, etc.
 Qué grupo muscular se trabajará por sesión.
 Músculos Respiratorios: Entrenamiento Ventilatorio.
 Miembros Superiores: Dirigido a Músculos Respiratorios de acción en la

fase inspiratoria.
 Miembros Inferiores: Dirigido a Músculos Respiratorios de acción en la

fase espiratoria.
 Tipo de Ejercicio.
 Isotónico: Ejercicio Dinámico, genera una contracción muscular con

movimiento. El músculo se acorta, pero la tensión del mismo permanece
constante.
 Isométrico: Ejercicio Estático, genera una contracción muscular sin

movimiento. La longitud del músculo no se acorta durante la
contracción.
 Instrumento a utilizar.
 Bandas Elásticas.
 Mancuernas.
 Bastones, escalerillas.
 Pesas.
 Inspirómetro Incentivo.
 Escala de Borg:
 Permite cuantificación subjetiva de la disnea.
 Es una percepción al esfuerzo, pero NO a la fatiga.
 “ LA SEVERIDAD DE LA DIFICULTAD PARA RESPIRAR QUE

EXPERIMENTA EN ESTE MOMENTO ES...”
 Evaluar Arcos de Movimiento.
 Evaluar disminución en la amplitud de los mismos, con los movimientos

de los miembros superiores, en sentido Anterior, Lateral y Posterior.
No deben causar dolor
 Establecer una relación con actividades básicas cotidianas.
 Aplicar Escala de Borg y monitorizar comportamiento clínico.
6. PLANIFICACION DEL EJERCICIO:
La planificación y diseño del programa de ejercicio individualizado debe

incluir componentes importantes, que son capaces de sobrecargar a una dosis
apropiada los sistemas fisiológicos/orgánicos del participante durante cada
sesión de ejercicio, de manera que los tejidos puedan adaptarse a la carga bajo
la cual se someten; consecuentemente, el resultado o adaptación crónica (a
largo plazo) sería un aumento en la capacidad funcional. Esto garantiza un alto
nivel de seguridad y efectividad para el programa. Según el Colegio Americano
de Medicina Deportiva, los componentes que debe incluir una prescripción de
ejercicio dirigido a desarrollar la tolerancia son:
 El tipo o tipos de ejercicio a ser incorporado en el programa
 La intensidad
 La duración de las sesiones de ejercicio
 La frecuencia o veces por semana en que se llevará a cabo cada sesión de
ejercicio y,
 La progresión del programa de ejercicio.
 TIPO DE EJERCICIO:
Se Recomienda aquellas actividades que ayuden a desarrollar la capacidad
o tolerancia cardiorespiratoria (aeróbica), ya que un nivel bajo de aptitud
aeróbica aumenta la capacidad de padecer enfermedad coronaria. A
continuación se presentan los tipos de ejercicio:
 De resistencia cardiorespiratoria o aeróbico: Son aquellas

actividades que se realizan con grandes grupos musculares de forma
rítmica, continua con una baja intensidad y larga duración, son las que
más aumentan el consumo máximo y benefician los sistemas
cardiovascular, respiratorio y metabólico. Esta actividad se practica
según características y tolerancia del paciente. Existen muchas
clasificaciones de los grupos de actividades de resistencia
cardiorespiratoria, un ejemplo es la siguiente:
CLASIFICACION DE LOS GRUPOS DE ACTIVIDADES DE RESISTENCIA

CARDIORESPIRATORIA
GRUPO MODALIDAD UTILIDAD EJEMPLOS
1 Actividades que se Deseables para Caminar,

pueden mantener un control más correr,
fácilmente a una preciso de la pedalear
intensidad constante y intensidad del
de gasto energético esfuerzo
bajo
2 Actividades en las También en la Nadar,

que la tasa de gasto etapa inicial del esquiar, remar,
energético está entrenamiento patinar
altamente relacionada físico teniendo en
con la destreza, pero cuenta el nivel de
pueden proporcionar destreza
una intensidad
constante para el
paciente
3 Actividades en las Proporciona Baloncesto,

que la destreza y la interacción de deportes de
intensidad del esfuerzo grupo y variedad raqueta
son altamente variables en el ejercicio.
 De Fuerza-Resistencia muscular o Anaeróbico: Los ejercicios
anaeróbicos son aquellos en los que el oxígeno no participa en la formación
de energía, lo hace o a partir del ATP-PC o a partir de la glucosa, con la
consiguiente formación de ácido láctico. Se caracterizan por ser esfuerzos de
corta duración y alta intensidad.
La fuerza muscular se trabaja mejor con pesas o cargas que desarrollan

t3ensión muscular máxima con pocas repeticiones y la resistencia muscular
se trabaja mejor con cargas más ligeras y mayor número de repeticiones (8
a 12 repeticiones por ejercicio).
La fuerza resistencia muscular se trabaja con bandas de goma elástica

que oponen resistencia a su estiramiento, movilizando pesas de mano
(mancuernas, halteras).
Los ejercicios anaeróbicos están más relacionados con la ejercitación de

movimientos contra resistencia o de fuerza muscular. Tonifican al músculo,
le aumentas su poder de contracción y estimulan la mineralización ósea. En
este aspecto existen variadas formas de entrenamiento se sobre carga que
podríamos diferenciarlos en tres grupos:
CLASIFICACION DE LOS GRUPOS DE ACTIVIDADES DE FUERZA
GRUPO MODALIDAD UTILIDAD
1 Los Que con movimientos respetando leyes elementales

ejecutados con el de biomecánica o anatomo- funcionales, se pueden
propio peso estimular grandes masas musculares, favoreciendo
corporal además de la fuerza, la coordinación, equilibrio y
dominio del cuerpo en movimiento. Tiene el
inconveniente que los pesos sólo pueden ser
modificables entre ciertos límites
2 Los Que permiten aislar cada parte del cuerpo, fijar los
ejecutados en segmentos dentro de límites normales y ofrecen un
máquinas de rango de seguridad importante, pero no se detectan las
fuerza asimetrías funcionales entre los segmentos, ya que los
pesos se vencen olevantan en bloque sin saber que lado o
miembro coroporal está efectuando más o menos fuerza.
Por otro lado el equilibrio no está estimulado y las
posiciones no son posibles de adecuar a las alteraciones
o antropometría específica de cada paciente
3 Los Muy útiles, quizá menos cómodos y menos seguros,

ejecutados con pero estimulan la coordinación, el equilibrio y permite
barras y pesos detectar si existen diferencias entre la capacidad
libres funcional entre los segmentos corporales. Por otro lado
requieren de la supervisión y o compañía constante y de
un importante proceso de aprendizaje previo.
 INTENSIDAD: La intensidad se refiere al porcentaje de la capacidad máxima
del ejercicio a practicarse. Representa la presión fisiológica bajo el cual se
somete el individuo. La clasificación de la intensidad, está diseñada con base
en el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima de reserva: (FC máx –
Reserva) del ejercicio durante un período de 30 a 60 minutos. Este sistema es
aplicable para la mayor parte de la población.
Se debe tener en cuenta que la intensidad debe ser calculada

individualmente y monitoreada adecuadamente. En sedentarios la intensidad
para el individuo, se debe considerar los siguientes factores:
 El tipo de población incorporada en el programa, teniendo en cuenta las

condiciones médicas, edad, limitaciones ortopédicas, pobre nivel de
fuerza y tolerancia muscular, obesidad, asma o broncoespasmo inducido
por el ejercicio, enfermedades vasculares, hipertensos, entre otros.
 Comportamientos y estilos de vida que afectan la salud (fumar, consumo

de alcohol, sedentarismo, incapacidad para controlar situaciones
psicosociales de tensión/estrés, entre otras).
 Condiciones ambientales y facilidades físicas bajo las cuales se llevará a

cabo el programa de ejercicio. Por ejemplo, la temperatura, humedad
relativa, altitud, nivel de contaminación, donde se llevará a cabo el
ejercicio.
 Recursos, equipos necesarios para implementar un programa de

rehabilitación completo e integral para el paciente.
 Dosis de ejercicio: La intensidad y duración del ejercicio son elementos

inversamente relacionados (es decir, entre mayor sea la intensidad del
ejercicio, más corta será la duración de la sesión del ejercicio, y
viceversa). Esto quiere decir que la selección de una baja intensidad
debería ser acompañada de mayor duración en la sesión del ejercicio.
PRESCRIPCION DEL EJERCICIO SEGÚN LA POBLACION
GRUPO POBLACI FRECUE INTENSI DURACO TIPO DE

ON O NIVEL NCIA DAD (FC N EJERCICIO
DE (VECES/SEM máx – (MINUTOS)
EJERCICIO ANA) reserva)
1 Obesos, 3/seman 40-60% 10-20 Caminar,

cardiopatas, a ejercicios
geriátricos, en el agua,
sedentarios, ciclismo,
problemas deportes
ortopédicos recreativos
y de bajo
enfermedad impacto,
es crónicas Ejercicios
con
resistencias
livianas
2 Individu 3/seman 50-70% 15-30 Caminar,

o que a ciclismo,
realiza natación,
ejercicio deportes
esporádico recreativos
o
sedentaris
mo leve
3 Ejercita 3/seman 60-90% 20-60 Trotar,

nte a correr,
moderado ciclismo,
natación,
remo
4 Atleta 5- 75-95% 60-300 Correr,

competitivo 7/semana destrezas y
y elite prácticas
deportivas
competitiva
s,
entrenamie
nto con
pesas
El nivel de intensidad prescrita puede ser determinado utilizando valores

absolutos (vatios) o relativos (porcentaje de la capacidad funcional). Cuando
empleamos el porcentaje de la capacidad funcional, se puede tomar en
consideración uno m más de los siguientes índices y/o parámetros:
 Frecuencia cardíaca
 Consumo de O2 (VO2)
 METs
 Percepción del esfuerzo (RPE) o escala de Borg
Por ejemplo para adultos saludables, se prescribe una intensidad relativa

que fluctúa de 60-705 de la capacidad funcional (ej. Cardíacos), la intensidad
establecida será de 40-60% de su capacidad funcional.
La intensidad recomendada para adultos aparentemente saludables debe
fluctuar:
 De 50 a 85% de la frecuencia cardíaca máxima de reserva (FC máx-reserva) o

consumo de oxígeno de reserva (VO2R)
 De 55 a 90% de la frecuencia cardíaca máxima (FC máx)
 De 50 a 85% del consumo de oxígeno Máximo (VO2 máx)
Para el caso del gripo de la tabla anterior de Prescripción del Ejercicio

según la población, el propósito debe ser conseguir un beneficio que mejore e l
estado de salud del participante y un estilo de vida más activo. Se debe iniciar
con el porcentaje más bajo, evitando posibles lesiones músculo-esqueléticas, la
aparición de eventos cardiovasculares y mejora la adherencia al programa de
los participantes.
INDICE POSIBLES ZONAS DE FORMULA

ENTRENAR
% FC máx-reserva 50-85% ((FCmáx – FC

reposo)(%entrenar)+FC reposo
% FC máx 60-90% (FC máx)(%entrenar)
%VO2 máx 50-85% (VO2 máx)(%entrenar)
METS 50-85% (METs máx)(%entrenar)
RPE o escala de 12-16 Ver escala

Borg
 DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA (FC):
Hay varias formas para determinar la intensidad del ejercicio, una de las
más comunes y fáciles es utilizando la frecuencia cardíaca o pulso . Un método
sencillo es el de calcular un porcentaje dado para la frecuencia cardíaca
máxima (FCmáx) ajustada a la edad. Lo primero que se hace es determinar la
frecuencia cardíaca máxima. En términos generales, la FC máx representa la
frecuencia cardíaca registrada a la intensidad más alta obtenida durante una
prueba ergométrica máxima de esfuerzo. Este valor se puede determinar
directamente por medio de una prueba de ergométrica de tolerancia
cardiorespiratoria a niveles máximos, donde se monitoriza la frecuencia
cardíaca. De no ser posible llevar a cabo esta prueba, la FC máx se puede
estimar así:
FC máx. = 220 – edad del individuo (personas sedentarias)
FC máx. = 205 – edad del individuo (personas con algún entrenamiento)

 DERTERMINACION DE LA INTENSIDAD UTILIZANDO LA PERCEPCION DEL
ESFUERZO (RPE) O ESCALA DE BORG:
La percepción del ejercicio físico es una determina mayor frecuencia de

señales, más intensas son las percepciones de la actividad física. La precepción
del esfuerzo refleja la interacción entre la mente y el cerebro, es decir que este
parámetro psicológico está relacionado a muchos eventos que ocurren en el
cuerpo durante el ejercicio físico. Estos eventos se pueden dividir en
fisiológicos y metabólicos como la ventilación y el consumo de oxígeno) y
periféricos (metabolismo celular, producción de calor y utilización de
sustratos energéticos).
Se ha demostrado que una disminución de las reservas musculares de

carbohidratos y un incremento en la ventilación, en el consumo de oxígeno y
en la acidosis metabólica están asociados a una percepción del esfuerzo más
intensa.
La escala de Borg es una descripción o escala de clasificación del esfuerzo

producido durante el ejercicio. Esta escala involucra señales integradoras de
los músculos y articulaciones periféricas activas durante el ejercicio. La escala
de la precepción del esfuerzo (RPE) que diseñó originalmente Borg enfocaba la
asociación de la respuesta perceptual y la frecuencia cardíaca como un índice
del nivel de esfuerzo/intensidad del ejercicio.
La RPE comúnmente utilizada, es aquella con una escala numérica que

fluctúa de 6 a 20, con una descripción verbal. La literatura indica que la RPE es
un indicador confiable del nivel del esfuerzo físico durante un ejercicio
submáximo es estado estable. La literatura científica evidencia que la RPE
independientemente o en una combinación con la frecuencia del pulso puede
ser efectivamente utilizada para prescribir la intensidad del ejercicio.
ESCALA DE BORG – PERCEPCION DEL ESFUERZO
PERCEPCION DEL FRECUENCIA CARDIACA MAXIMA

ESFUERZO APROXIMADA (latidos / minuto)
6 60
7 Bien, bien liviano 70
8 80
9 Bien liviano 90
10 100
11 Liviano 110
12 120
13 Algo Fuerte 130
14 140
15 fuerte 150
16 160
17 Bien Fuerte 170
18 180
19 Muy Fuerte 190
20 200
La respuesta de la RPE registradas durante una prueba ergométrica

progresiva de esfuerzo puede ser utilizada para especificar un nivel dado de
RPE para la fase inicial del acondicionamiento. Para la etapa de mantenimiento
(obesos, edad avanzada) se recomienda un RPE equivalente al 60% de la
frecuencia cardíaca máxima de reserva, de 12 a 13 (Algo Fuerte). Este nivel es
apropiado para el mantenimiento de la aptitud aeróbica, composición corporal
y tolerancia muscular.
7. TECNICAS DE ENTRENAMIENTO:
Corroborando la indicación médica, el Terapeuta Respiratorio evaluará clínica y

semiológicamente al paciente así:
 Analizar el estado general del paciente: bueno, regular o malo
 Tomar signos vitales
 Verificar si el paciente recibe oxígeno suplementario: de ser así debe tener

cuenta qué sistema de oxígeno tiene adaptado el paciente la FIO 2 se está
proporcionando.
 Identificar la presencia de signos de dificultad respiratoria (taquipnea,

polipnea, disnea, tirajes intercostales, desaturación, broncoespasmo
 Auscultar
 Para los pacientes en fase Post-operatoria verificar la incisión quirúrgica y

registrar localización, estado de la misma.
 Presencia de tubo de tórax o mediastinal, en caso de tener tubo, cuántos?
 Si el drenaje del tubo es por gravedad o por succión
 Ubicación anatómica del tubo de tórax o mediastinal, espacios intercostales,

línea axilar media, anterior o posterior, subxifoideo, etc.
 En los pacientes con tubo de tórax o mediastinal es muy importante verificar

cada 24 horas el drenaje, cuando un tubo drena menos de 100 ml (tórax) 30 ml
(mediastino) en 24 horas se considera que si el tubo está en adecuada
posición, no está obstruido o acodado puede pensarse en retiro, posterior a
radiografía de tórax de control.
 La verificación del drenaje se hace a partir del 2º. día de rehabilitación o si se

encuentra documentado en la historia clínica se parte de este dato, aunque es
importante tener una hora de referencia para que sea una evaluación real
durante las 24 horas. Esta actividad se realiza observando la cámara de
recolección de los sistemas pleurevack que cuentan con indicadores numéricos
para facilitar esta labor.
 Debe registrarse la característica del material drenado, es decir hemático,

seroso, purulento, etc., teniendo en cuenta que un cambio en el aspecto del
material puede indicar alteraciones en el curso clínico como infecciones.
 Otro aspecto que se evalúa es el drenaje actual, es decir en qué punto de la

cámara recolectora se encuentra el material al inicio de la sesión, con el fin de
compararlo con el drenaje posterior al tratamiento rehabilitador.
 La oscilación es una forma de determinar la presencia de presión positiva

dentro del tórax, causada por la presencia de líquido en el espacio pleural,
donde por supuesto debe haber presión negativa para garantizar la
inspiración, en el espacio mediastinal esta condición no se cumple, así que para
los pacientes que tengan tubo de tórax, se debe observar la oscilación, esta
corresponde a la evaluación de la cámara de sellado bajo agua, la cual toma un
color azul al colocar agua o solución salina, este color de hecho se utiliza para
distinguir la cámara de las demás, teniendo en cuenta su relevancia clínica. La
oscilación se evalúa mirando el límite superior del agua en el interior de la
cámara en reposo, se le pide al paciente que realice una inspiración profunda y
se observa hasta que punto sube el nivel de agua, la oscilación es la diferencia
del líquido entre el límite observado en reposo y el punto alcanzado durante la
inspiración profunda. Se considera que una oscilación inferior a 5 cm indica
que el líquido o aire que está a nivel pleural ya ha sido drenado o que por el
contrario, el tubo de tórax podría estar obstruido o acodado. De ser así debe
compararse este criterio con el drenaje en 24 horas y con la radiografía de
tórax y la clínica: auscultación, palpación y expansión. Por ejemplo: observo
que el límite superior en reposo está en 6 cm, le pido al paciente que realice
una inspiración profunda y observo el límite alcanzado supongamos que sube a
15 cm, esto significa que la oscilación es de 9 cm, teniendo en cuenta lo
anterior, no puede retirarse aún el retiro del tubo de tórax, porque
seguramente la cantidad de líquido drenado es superior a los 100 ml en 24
horas.
 Se evalúa también la presión negativa, esta resulta en la cámara de control de

succión, la cual de acuerdo a la cantidad de líquido en el interior permite
generar la presión negativa necesaria para lograr el drenaje de líquido o aire.
La cantidad de líquido que generalmente colocan en el momento de instalar en
el sistema es 350 ml, lo cual garantiza una presión negativa de aprox. – 25
cmH20. Esta condición se evalúa de esta forma cuando el sistema está
drenando por gravedad, pero cuando el paciente tiene drenaje por succión, se
evalúa la presión negativa que entrega el vacutrón, entendiendo que debe ser
necesariamente mayor al considerarse que si el sistema está con succión
mecánica es por presencia de coágulos, empiema tabicado, etc.
 Al finalizar la sesión los terapistas deben observar el drenaje del tubo, oscilación y
tomar signos vitales, especificando en qué posición queda el paciente y en qué
condición clínica. Así mismo deben registrar las recomendaciones que se
realizaron para verificar al día siguiente.
Cuando se aplica una de las formas de valoración, el Terapista debe determinar

de acuerdo a las escalas, en qué valor se encuentra el músculo que está valorando y
establece conducta a seguir, en el caso particular del diafragma se debe decidir si
iniciar en un plan de Reeducación o Fortalecimiento Diafragmático, lo más común
es reeducar debido al reposo de los pacientes, de ser así debe tenerse en cuenta
que reeducar el diafragma no es una tarea fácil y requiere paciencia.
 Decidir si reeducar o fortalecer, depende del completo análisis realizado

por los Terapistas y adicionalmente de la valoración, se considera que
una valoración igual o menor a 3 indica que hay debilidad muscular, por
lo tanto el plan que se sugiere es reeducar;
 Si por el contrario la valoración es 4 ó 5, el plan terapéutico de
Rehabilitación será destinado a Fortalecimiento, aunque esta decisión
debe ir ligada a la evaluación de patrón respiratorio, expansión,
auscultación, etc.
Antes de iniciar una de las conductas ya sea reeducar o fortalecer, debe
buscarse un cambio de posición del paciente, es decir evitar al máximo la actitud
sedentaria, evitar realizar la RHB con el paciente en decúbito supino (a menos que
la condición clínica no lo permita), sino incorporarlo a la posición sedente
inicialmente y posteriormente según tolerancia a bipedestación, los Terapistas
poco a poco irán aprendiendo a movilizar a los pacientes solos, teniendo en cuenta
la hipotensión ortostática, el dolor, etc. Adicionalmente, debe indicársele al
paciente la Escala de Borg, para esto cada Terapista debe tener su propia escala y
se la enseñe al paciente antes y después de cada ejercicio, es una forma de
controlar la presencia de disnea o valorar la percepción al esfuerzo.
En los grupos de pacientes de cirugía de tórax y cirugía abdominal, así como en

patologías obstructivas crónicas, debe conjugarse todo tipo de entrenamiento, es decir
tanto el de miembros superiores como el de inferiores, pero se sugiere reforzar aún
más el trabajo en relación con la afectación muscular y la fase respiratoria que
corresponda por los grupos que se trabajan.
 Es importante resaltar que durante las sesiones de Rehabilitación se pretende no sólo

mejorar la condición física del paciente, sino también su calidad de vida, deben
crearse continuamente estrategias para educar al paciente en la importancia de las
técnicas de rehabilitación, indicar ejercicios sencillos para practicar en el día, explicar
la importancia del uso periódico del incentivo con la técnica adecuada, realizar
caminatas acompañados o sosteniéndose de las barandas de las áreas de
hospitalización, evitar estar en decúbito supino, etc.
7.1 ENTRENAMIENTO VENTILATORIO:
Los músculos respiratorios pueden ser selectivamente entrenados,

logrando mejorar la capacidad física del paciente. Se ha demostrado que el
entrenamiento de los músculos inspiratorios produce un aumento de la
presión inspiratoria máxima (PIMax), de la tolerancia a la fatiga y de la
potencia máxima de los músculos respiratorios. Junto a ello se ha observado
una mejoría de la disnea, un aumento de la capacidad física y una caída del
consumo de oxígeno a igual nivel de ejercicio.
Consideraciones:
 Los ejercicios para optimizar el patrón ventilatorio buscan una mayor

eficacia de la ventilación y mejor utilización del VO 2.
 Optimiza la función de los músculos respiratorios.
 Mejora la respuesta cardiovascular y el metabolismo muscular.
 Genera una desensibilización a la disnea.

La mejoría obtenida se relaciona al desarrollo de cambios de estrategia
durante la respiración con cargas, consistentes en acortar el tiempo
inspiratorio, aumentar el flujo inspiratorio medio y prolongar el tiempo
espiratorio. Esta inspiración más corta con volúmenes altos, permite un mayor
tiempo de descanso a los músculos durante la espiración y con ello mejorar su
capacidad frente a mayores cargas, lo que podría ser útil durante el ejercicio y
las descompensaciones, en las que el paciente sería capaz de mantener una
ventilación adecuada con mayor facilidad. Los efectos a mediano plazo
demuestran una mejoría en la calidad de vida, disminución en el número de
hospitalizaciones y mejor respuesta terapéutica durante las
descompensaciones.
El principal objetivo del entrenamiento de los músculos ventilatorios, es el

incremento en la fuerza, es el incremento en la fuerza y en la resistencia a la
fatiga para evitar de este modo la insuficiencia ventilatoria consecuencia de la
fatiga muscular. Este objetivo se consigue al mejorar las condiciones de
trabajo de los músculos a entrenar.
Para el entrenamiento de los músculos ventilatorios en cuanto a fuerza, se

recomiendan estímulos de alta intensidad y baja frecuencia utilizando
incrementos en la resistencia inspiratoria y para el entrenamiento de los
músculos ventilatorios en cuanto a resistencia a la fatiga, se recomiendan
estímulos de baja intensidad y alta frecuencia.
7.1.1 Técnicas de Entrenamiento Ventilatorio:
 Respiración Diafragmática: Aumenta la fuerza contráctil del diafragma,

Aumenta volumen corriente, Disminuye flujo inspiratorio y frecuencia
ventilatoria.
 Reeducación diafragmática: la reeducación se realiza con la mano del

Terapista debajo del apéndice xifoides, ejerciendo presión hacia adentro y
hacia arriba, esto busca potenciar la memoria elástica que tiene el músculo,
al ejecutar la maniobra se observará que la siguiente inspiración es con un
patrón más diafragmático. La reeducación se considera prioritaria en el
manejo de TODOS los pacientes que son sometidos a Rehabilitación, no se
puede pretender realizar otras maniobras cuando esta no se ha dominado.
Esta técnica por no aplicar ningún instrumento y por ser un trabajo manual,
se considera un tipo de entrenamiento basado en resistencia y de acuerdo a
los conceptos al entrenar bajo resistencia deben utilizarse bajar cargas por
periodos largos de tiempo. Para reeducar diafragma entonces, se utilizarán
esquemas de tiempo de 3 sesiones 8 repeticiones.
 Fortalecimiento diafragmático: cuando ya se ha cumplido el objetivo de

reeducar el diafragma, puede iniciarse el plan de fortalecimiento, esto
puede ser durante la misma sesión o en la siguiente, de acuerdo a la
valoración realizada diariamente por los Terapistas con cada uno de sus
pacientes. El fortalecimiento diafragmático se realiza partiendo de los
conceptos de fuerza en el cual deben utilizarse cargas altas por cortos
periodos de tiempo. Por lo tanto usar cargas altas implica la aplicación de
algún instrumento del cual conozcamos su carga o peso, pueden utilizarse
para fortalecer pesas sobre el abdomen (sacos), o bandas elásticas
colocándolas en el hemidiafragma que se busca fortalecer y se ejerce
presión hacia el lado contrario mientras el paciente inspira, aquí se aplican
esquemas de 1 sesión 10 repeticiones.
 Ventilación Lenta Controlada: Provoca una desagradable sensación de

incomodidad, Taquipnea: Es un modo de optimizar la longitud inicial de los
músculos y demorar la fatiga, Permite incremento en SpO 2 y Disminución
de PaCO2.
 Ventilación Dirigida: Busca crear un nuevo ritmo ventilatorio en reposo y

durante el ejercicio, Diafragmático y abdominal, de frecuencia lenta y de
mayor amplitud, Corrige asincronismos y movimientos paradójicos.
• Concientización ventilatoria.
• Manejo de diferentes volúmenes corrientes, con tiempos

inspiratorios adecuados para mejorar volúmenes pulmonares.
• Tos y expectoración “dirigidas”.
• Automatismo ventilatorio durante el ejercicio.
• Automatismo ventilatorio en reposo.

 Ejercicios de expansión contralateral: Permite mejorar la ventilación y los
volúmenes pulmonares del hemitórax afectado, al realizar bloqueo del
hemitórax contrario, el cual puede ser manual, con banda elástica o
cualquier instrumento que nos permita aplicar fuerza en un hemitórax,
durante la fase inspiratoria.
• Espiración con labios fruncidos: Beneficios:
• Aumento de 5 a 12 mmHg de la Presión Bucal, secundaria al

pinzamiento labial,
• Aumenta de forma retrógrada la presión intrabronquial, como

mecanismo de presión positiva en forma de CPAP.
• Aumenta el Volumen Corriente, a expensas de un mayor vaciamiento

alveolar, disminuye la Frecuencia Respiratoria,
• Produce mayor eficacia músculos respiratorios. Disminuye la sensación

de disnea.
• Desplaza el punto de presiones iguales hacia la parte proximal del árbol

bronquial.
• Evita colapso de los bronquios.
• Reduce el pico inicial de flujo espiratorio y disminuye la presión

transmural y la resistencia espiratoria.
 Inclinación hacia delante: Beneficios:
• Genera un aumento de la presión abdominal, favoreciendo la

actividad de músculos accesorios de la espiración, contribuyendo al
desatrapamiento de aire.
• Posición que estimula la contractilidad diafragmática.
• Menor uso musculatura accesoria.
• Estabilización miembros superiores.
 Drenaje Autógeno:
• Técnica de inspiración y espiración controlada.
• El paciente selecciona su Frecuencia Respiratoria, Volumen corriente

y sectorización de la ventilación.
• Facilita la eliminación de las secreciones.
• Paciente en posición sedente con el tronco erguido en ángulo recto.
• Evita el colapso de la vía aérea.

• Facilita el aclaramiento mucociliar en zonas determinadas del árbol
bronquial.
• Cambio progresivo de volúmenes y flujos crecientes, dirige

secreciones hacia la boca.
• Utilidad: Bronquitis y Fibrosis Quística.
 Umbral de Presión: El entrenamiento con umbral de carga respiratoria, se

consigue mediante dispositivos que permiten el flujo de aire durante la
inspiración únicamente después de alcanzar una cierta presión inspiratoria
(threshold loading), de tal manera que la fuerza requerida para el
entrenamiento de los músculos respiratorios es independiente del flujo
inspiratorio y dependiente del umbral de presión predeterminado por la
válvula del dispositivo.
 Resistencias: Inspirómetro Incentivo. El incentivo es el instrumento con el

cual se cierra cada sesión de rehabilitación, la idea es incrementar
progresivamente las cargas pero buscando siempre que al iniciar el
tratamiento, el paciente logre sostener la esfera en la parte superior al
menos durante 3 segundos, si no es así debe buscarse la carga ideal.
Durante la realización de este ejercicio y de los demás debe siempre estar
manteniéndose la respiración diafragmática aprendida por medio de la
reeducación, de lo contrario los ejercicios no tendrán el efecto terapéutico
buscado, los estudiantes tienen que ser absolutamente concientes de esto.
Después de finalizar el uso del incentivo, se recomienda que los

Terapistas acompañen a los pacientes a realizar pequeñas caminatas por el
área donde se encuentran hospitalizados, inicialmente en la habitación,
posteriormente unos metros alrededor e ir incrementando las distancias
progresivamente es un tipo de entrenamiento en resistencia muy benéfico
para los pacientes.
• Imita suspiro o bostezo naturales.
• Proporciona señal visual o respuesta positiva.
• Paciente inhala una predeterminada proporción de flujo o volumen,

lo que se manifiesta con incremento en el volumen corriente, por la
maniobra de hiperinsuflación conciente por el paciente.
• Sostiene inflación por un mínimo de 3 segundos.
 Hiperventilación Isocápnica: La hiperpnea isocápnica ventilatoria,

requiere que el paciente realice periodos prolongados de hiperpnea (hasta
15 minutos), según tolerancia, generalmente dos veces al día. Este patrón
es muy similar al utilizado para mejorar la resistencia a la fatiga y para el
ejercicio físico corporal total. hiperventilación durante el ejercicio se asocia
con una sobrecarga de volumen, con un incremento de la Frecuencia
Respiratoria y con un descenso del tiempo inspiratorio (Ti) o aumento de la
velocidad de contracción de la musculatura inspiratoria, parámetros que se
asemejan mucho más al ejercicio realizado al entrenar con técnica de
hiperventilación que con técnica o modo de resistencia.
El indicador clave para determinar el nivel de hiperpnea que debe

alcanzar el paciente, es la capacidad ventilatoria máxima sostenida, que se
define como el nivel máximo de ventilación que puede ser mantenido en
condiciones isocápnicas durante 15 minutos.
7.2 ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO DE MIEMBROS SUPERIORES E

INFERIORES:
Los fenómenos de limitación de flujo, la insuflación dinámica y, en general,

sus alteraciones mecánicas son sin duda una buena parte del problema del
paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se ha relacionado la
influencia de la fatiga muscular respiratoria durante el esfuerzo, con el
aumento de las complicaciones frecuentes en este tipo de pacientes
(hipertensión arterial pulmonar, disfunción de las cavidades cardíacas
derechas, entre otros), pero parece poco probable incluso a esfuerzos
máximos. Hay evidencias recientes de que la disminución de la fuerza de la
musculatura periférica de las extremidades sería un determinante importante
de la capacidad de ejercicio de estos pacientes. No sólo influyen la disnea y las
molestias circulatorias y musculares de los miembros inferiores, sino también
el grado de motivación, la malnutrición el tratamiento con esteroides
(generador de miopatías), y el estado de ansiedad o depresión, tan frecuentes
en la edad avanzada.
7.2.1 Entrenamiento con ejercicio de las Extremidades Superiores:
Se relaciona con una mayor demanda ventilatoria y debe realizarse en los

pacientes existe dificultad para ejecutar ciertas actividades de la vida diaria,
que requieren la utilización intensa de los brazos, la simple elevación de las
brazos determina un aumento de los requerimientos ventilatorios en los
pacientes con obstrucción respiratoria, debido a que estas actividades reclutan
los músculos accesorios del tórax disminuyendo su aporte a la función
respiratoria.
Es frecuente que pacientes con EPOC refieran disnea incapacitante cuando

llevan a cabo tareas de la vida diaria aparentemente fáciles con los brazos y sin
apoyo (peinarse, afeitarse, cepillar los dientes, entre otras). Para este tipo de
tareas se utilizan los músculos de la parte superior del tórax, cuello y cintura
escapular, con una función menor como músculos accesorios de la respiración
mientras se realizan estas tareas.
El tipo de entrenamiento empleado ha sido variado, desde la utilización de

bicicleta ergómetrica de brazos, a la utilización de pequeños pesos y
realización de una serie de ejercicios sin apoyo de brazos que parecen ser más
eficaces. Si se pretende entrenar a resistencia, la intensidad debe ser baja a
intermedia con alta duración.
Consideraciones:
 Están en relación con las actividades básicas cotidianas.
 Mayor demanda ventilatoria.
 La contracción de MMSS contrae indirectamente los músculos accesorios de

la inspiración.
 Ejercicios compensan esta situación reduciendo las necesidades metabólicas y

ventilatorias.
 Para dar inicio al entrenamiento de extremidades, deben evaluarse los arcos de

movimiento, es decir la capacidad que tiene el paciente de lograr el movimiento
hacia diferentes direcciones, ya sea anterior, lateral o posterior. Para evaluar los
arcos de movimiento de miembros superiores, se le pide al paciente que eleve los
brazos lo que más pueda y se determina si el arco de movimiento es eficaz, esto es
si se logra una amplitud mayor a 45º, igualmente para miembros inferiores, se le
pide que eleve las extremidades y se determina la amplitud de movimiento.
 Esta evaluación permite determinar si el entrenamiento de extremidades se

hará por fuerza o por resistencia, si el paciente logra un arco de movimiento
inferior a los 45º se iniciará el entrenamiento por resistencia y si el paciente
logra un arco de movimiento superior a los 45º el entrenamiento se iniciará
bajo el concepto de fuerza.
 Para realizar entrenamiento dirigido a miembros superiores por resistencia se

utiliza el bastón y la escalerilla, el paciente de Cirugía Cardiovascular puede apoyar
los brazos en el bastón a la altura que lo tolere y hacer elevaciones de miembros
superiores mientras inspira, teniendo en cuenta que los músculos que se
contraerán son los de la caja torácica. Este ejercicio también es benéfico para los
pacientes de Cirugía Torácica. Al ser de resistencia, debido a que no se impone
ninguna carga medible, los tiempos de entrenamiento son largos, es decir 3
sesiones 8 repeticiones. La idea es que progresivamente con el entrenamiento, los
arcos de movimiento se optimizan y se puede iniciar el fortalecimiento.
 Otra opción de entrenamiento es que el paciente con el brazo afectado, en caso de

que haya tubo de tórax unilateral, se utiliza también el bastón, el paciente sostiene
el bastón y eleva el brazo del lado afectado mientras inspira, igualmente por ser de
resistencia son 3 sesiones 8 repeticiones. Se busca trabajar los 3 arcos de
movimiento, es decir desplazar la extremidad hacia delante (anterior), hacia el
lado (lateral) y hacia atrás (posterior). Hacia cada arco de movimiento se harán 3
sesiones 8 repeticiones. Este ejercicio también es útil para los pacientes con
cirugía cardiovascular, pero deben trabajarse las dos extremidades.
 El entrenamiento con escalerilla, es útil para pacientes tanto de cirugía torácica
como cardiovascular, aunque requiere de una buena técnica para su efectividad; se
le pide al paciente que coloque sus dedos índice y medio en los escalones más
bajos de la escalera, la cual se ubica frente al paciente, se le pide que suba
progresivamente los dedos por los escalones mientras inspira, en el punto donde
no tolere más, debe empezar a descender espirando lentamente. Por ser
entrenamiento en resistencia, se aplica el esquema de duración de 3 sesiones 8
repeticiones.
 Para realizar entrenamiento basado en fuerza para miembros superiores se

pueden utilizar bandas elásticas (theraband) y mancuernas (pesas), esta decisión
parte de la valoración de los arcos de movimiento.
 Si decide iniciarse el entrenamiento con bandas, se elegirá inicialmente la banda

amarilla, por ser fuerza se utilizan periodos cortos de tiempo, es decir esquemas
de 1 sesión 10 repeticiones, al día siguiente se sugiere no aumentar la carga sino el
periodo del tiempo, es decir banda amarilla pero 2 sesiones 10 repeticiones cada
una de ellas, para un total de 20, al tercer día se puede utilizar la misma banda
amarilla pero se incrementan las repeticiones 3 sesiones 10 repeticiones, al cuarto
día se utiliza aumento de carga, es decir banda roja pero nuevamente con el
esquema inicial de 1 sesión 10 repeticiones, banda roja 2 sesiones 10 repeticiones
y así sucesivamente.
 Las bandas recomendadas para rehabilitación cardiopulmonar son amarilla – roja

– verde y azul, en este orden se van incrementando las cargas progresivamente.
 Si se utilizan pesas se inicia con la de 1 Lb., al día siguiente se sugiere aumentar no

la carga sino el periodo del tiempo, es decir 1 Lb pero 2 sesiones 10 repeticiones
cada una de ellas, para un total de 20, al tercer día se puede utilizar la misma pesa
de 1 Lb. pero se incrementan las repeticiones 3 sesiones 10 repeticiones, al cuarto
día se utiliza aumento de carga, es decir 2 Lb. pero nuevamente con el esquema
inicial de 1 sesión 10 repeticiones, quinto día 2 Lb. 2 sesiones 10 repeticiones y así
sucesivamente.
 Otra opción que es válida cuando la condición física del paciente lo permite
(generalmente pacientes jóvenes), es al segundo día durante el plan de
fortalecimiento es incrementar la carga no el tiempo, entonces se incrementa de 1
a 2 Lb. y se mantiene el esquema inicial de 1 sesión 10 repeticiones y se continúa el
esquema descrito anteriormente, 2 Lb. 2 sesiones 10 repeticiones, etc.
 Para continuar el tratamiento rehabilitador, debe tenerse en cuenta la condición

basal del paciente y todo el análisis realizado anteriormente. Al efectuar esta
valoración deben surgir varios objetivos dentro de los cuales se consideran el
entrenamiento de extremidades. Se recomienda para los pacientes con Cirugía
Torácica o Cardiovascular, realizar entrenamiento de miembros superiores,
teniendo en cuenta que los pacientes con este tipo de alteraciones, sufren afección
principalmente de los músculos de la caja torácica y es inevitable la relación entre
el movimiento de miembros superiores en fase inspiratoria y la contracción de los
músculos inspiratorios, es decir los de la caja torácica.
 EJERCICIOS DE MMSS CON CARGAS LIBRES
 Levantar mancuernas o bandas elásticas hasta el nivel de los hombros, en la

inspiración
 Aumentar cargas hasta lo máximo tolerado.
 Total 20 - 30 minutos. Alternando con ejercicios diafragmáticos
 Frecuencia: 1 sesión de 10 repeticiones; en sentido anterior, lateral y posterior
 Monitorizar disnea y fatiga.

 EJERCICIOS CON ERGOMETRO DE BRAZOS:
 Iniciar el ejercicio sin carga a 50 rpm, sincronizando el movimiento con las

fases de la respiración
 Progresar incremental y gradualmente iniciando con 5 watt hasta la máxima

carga tolerada.
 Total 20 - 30 minutos
 Monitorizar disnea y fatiga.
7.2.2 Entrenamiento con Ejercicio de Extremidades Inferiores:
Existe consenso en la actualidad que los programas de rehabilitación en la

EPOC, deben incluir como componente fundamental el ejercicio de extremidades
inferiores. Se realiza principalmente con la bicicleta ergométrica o la banda sin fin
en los programas intrahospitalarios. En los programas domiciliarios o en las fases
de mantenimiento, aunque continúa siendo útil la bicicleta, por problemas de
accesibilidad se emplea el caminar a un paso determinado, subir estrategias o
estrategias mixtas, manteniendo coordinación con las fase de la respiración y una
relación I/E= 1/2 ó 1/3; todo esto según porcentaje predeterminado de la
frecuencia cardíaca máxima a entrenar, aunque la frecuencia cardíaca tiene sólo
una remota relación con la condición del músculo ejercitado, por lo que la base
teórica para utilizar este parámetro es necesariamente débil.
Más frecuente es determinar la carga en términos de un porcentaje de su VO 2

máx (40 al 60%), aunque hay quien va aumentando progresivamente en el tiempo
la carga, y algunos trabajan incluso cerca de sus máximos iniciales. Otros prefieren
elegir la intensidad del entrenamiento por síntomas y según estos ir aumentando
progresivamente. Una proposición en teoría razonable, plantea emplear las cifras
de lactato o el umbral anaerobio (AT) para elegir u n nivel de carga suficiente.
Entrenar por encima de él, podría dar lugar a una mejoría de la capacidad
aeróbica de los pacientes, con una disminución del ácido láctico y
consiguientemente de la ventilación para un esfuerzo determinado. Entrenar al
90% consigue al parecer más efectos que hacerlo con cargas más bajas. Por
último, hay quien propone la utilidad de introducir picos de 1 minuto a alta
intensidad anaerobia, alternándolos con períodos de entrenamiento aeróbico
(interval training)
La duración de cada sesión debe ser superior a 20 minutos al día, con un

mínimo de 4 semanas, aunque lo más habitual son programas de 8 o 12 semanas.
Posiblemente dividir las sesiones de entrenamiento en 2 o 3 sesiones cortas por
día tenga efectos parecidos, aunque existen pocos datos que evalúen estas
circunstancias.
Se ha determinado que con el programa de rehabilitación se logra un efecto de

entrenamiento como en el sujeto normal, aunque de menor intensidad,
caracterizado por una mayor capacidad oxidativa muscular y una reducción del
ácido láctico para un nivel de ejercicio determinado. Aunque lo habitual en
intentar conseguir un aumento de resistencia en los pacientes y que mejoren para
trabajos intermedios, la constatación de la debilidad muscular periférica de las
extremidades en estos pacientes parece abrir la posibilidad poco explorada de
entrenamientos a fuerza, con mayores intensidades de la carga y menor número
de repeticiones.
Se ha descrito la utilización de la musculatura abdominal, especialmente del

músculo transverso, en respiración normal en la EPOC estable, con una
correlación aceptable con el grado de obstrucción. Teóricamente, al menos
podrían ser de utilidad estrategias de entrenamiento de la musculatura
abdominal. Las posiciones y ejercicios más extendidos para conseguirlo, sin
embargo, no son de lo más adecuado para estos pacientes.
Consideraciones:
 Relacionado con la marcha como actividad básica cotidiana. Ejercicio Bien

tolerado, al realizarlo en forma gradual y según tolerancia del paciente.
 Favorece aporte sanguíneo.
 Como instrumento se utiliza la Bicicleta Estática y Banda Sinfín, representa un

Ejercicio Isoquinético.
 La contracción de MMII contrae indirectamente la musculatura abdominal.
 Para miembros inferiores no existen instrumentos como bastón o escalerilla para

realizar el entrenamiento en resistencia, pero pedirle al paciente que realice
contracciones isotónicas o isométricas de las extremidades (se dice que una
contracción muscular es isométrica cuando la longitud del músculo no se acorta
durante la contracción; es isotónica cuando el músculo se acorta, pero la tensión
del mismo permanece constante), se considera entrenamiento de resistencia y se
aplica el esquema de 3 x 8. Al realizar entrenamiento de miembros inferiores, debe
tenerse en cuenta que las contracciones musculares deben ir acompañadas por la
espiración lenta y prolongada.
 Por el contrario, teniendo en cuenta la disposición anatómica de los músculos

abdominales o espiratorios, cuyo punto de inserción en general es cresta iliaca y
pubis, se sugiere el trabajo principal de miembros inferiores, entendiendo que la
contracción de estas extremidades producirá la contracción de los abdominales.
Por lo tanto este tipo de entrenamiento estará recomendado para pacientes con
Cirugía Abdominal y Enfermedades Obstructivas.
NIVELES DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIÓN EN REHABILITACION
PULMONAR
ENTRENAMIENTO RECOMENDACIONES GRADO

Entrenamiento Mejora La tolerancia al A
aeróbico de MMII ejercicio y se recomienda
como parte de un
programa de
Rehabilitación Pulmonar
Entrenamiento El entrenamiento de B
aeróbico de MMSS fuerza y resistencia
mejora la función de los
brazos, debería ser
incluido en un programa
de Rehabilitación
Pulmonar
Entrenamiento de La evidencia científica C
músculos respiratorios no sustenta el uso
rutinario en RHP, debe ser
considerado en pacientes
seleccionados con
reducción de la fuerza de
los músculos
respiratorios y disnea
BIBLIOGRAFIA
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Rehabilitation. Joint Evidence-Based Guidelines. Chest 1997;
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MUSCULATURA
RESPIRATORIA
PRINCIPAL Y
ACCESORIA
MÚSCULO FUNCIÓN ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN RESPIRATORIA
DIAFRAGMA Inspiración Centro tendinoso de Costal: 6 Ultimas Moviliza 75% volumen pulmonar.
la cúpula. Costillas y apéndice Aumenta diámetro anteroposterior,
xifoides. disminuye presión intratorácica, protuir
Crural: Superficie vísceras hacia adelante.
interna de las 3 primeras
vértebras lumbares y
pared abdominal.
INTERCOSTALES Músculo Costillas superiores. Costillas inferiores. Ascender costillas. Mayor actividad en
EXTERNOS accesorio inspiración forzada.
Inspiración.
ESCALENOS
 Anterior Músculo 5ª - 6ª. Vértebras Clavícula y 1ª - 2ª Ascender 1ª y 2ª costillas. El tórax alto
 Medio accesorio Cervicales. Costillas. asciende cuando los músculos están activos.
 Posterior Inspiración.
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Músculo Manubrio esternal y Apófisis mastoides Elevar clavícula, 1ª. Costilla y esternón.
accesorio Clavícula. hueso occipital.
Inspiración.
TRAPECIO
 Superior Músculo Hueso occipital, 7ª Escápula y tercio Rotar la escápula, ascender los hombros
 Medio accesorio Vértebra cervical y todas lateral de la clavícula. y extender la cabeza hacia delante y/o atrás.
 Inferior Inspiración. las vértebras torácicas.
PECTORALES Músculo Clavícula y Esternón.

 Mayor accesorio Húmero Elevar y fijar costillas.
Inspiración.
 Menor Porción anterior de
las costillas 3ª - 5ª. Escápula
INTERCOSTALES Espiración Costillas inferiores Costillas superiores Halar las costillas lo cual resulta en
INTERNOS compresión de la caja torácica.
OBLICUOS Superficie anterior de Línea alba, cresta Llevar la pared abdominal hacia el
 Externo Espiración las 8 costillas inferiores y iliaca y ligamento interior.
aponeurosis abdominal. inguinal.
 Interno Vértebras lumbares,
cresta iliaca y ligamento Región costal de las
inguinal. costillas y pubis.
Espiración 6 Costillas inferiores, Llevar la pared abdominal hacia el
TRANSVERSO DEL cresta iliaca y ligamento Línea alba (Banda de interior.
ABDOMEN inguinal. tejido conectivo en la
superficie medio anterior
del abdomen)
RECTO ABDOMINAL Espiración Pubis

Región Costal de las Llevar la pared abdominal hacia el
costillas 5ª - 7ª, apófisis interior.
xifoides.
SERRATOS Escápula
 Anterior Región costal de las 8 Comprimen el tórax cuando los brazos
costillas superiores. están estables.
 Postero Superior Costillas posteriores
Vértebras cervicales 2ª - 5ª. Halar las costillas descendentemente.
Espiración bajas y vértebras
 Postero Inferior torácicas altas.
Costillas posteriores Halar las costillas descendentemente.
Vértebras torácicas 9ª - 12ª.
bajas y vértebras
lumbares altas.

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NOMBRE DE LA GUIA

LIC. TR MARTHA YOLANDA VELASQUEZ MORENO

ESPECIALISTA DOCENCIA UNIVERSITARIA E INVESTIGACION

DIRECTORA ACADEMICA MIE

1. Interpretar y aplicar las escalas de valoración muscular enfocadas hacia los

2. Actuar rápida y eficientemente sobre los diferentes trastornos que afectan la

3. Diseñar y Aplicar programas de Rehabilitación Pulmonar encaminados a la

4. Conocer y comprender la importancia de la Rehabilitación Pulmonar para los

5. Interpretar las señales clínicas que demuestran evolución favorable durante el

6. Diseñar planes individualizados de Rehabilitación Pulmonar según las necesidades

La inclusión de la rehabilitación respiratoria en la práctica médica ha sido muy

No obstante todavía siguen siendo poco utilizadas y es muy conveniente su

La utilización de diferentes tipos de rehabilitación respiratoria constituye una

En los enfermos con patología respiratoria, su empleo va a ir encaminado a

Estas modalidades de tratamiento utilizan diferentes técnicas y aparatos para la

El equipo de rehabilitación está formado por personal médico y paramédico, con

La rehabilitación ha sido definida por la OMS como el conjunto coordinado de

La rehabilitación respiratoria ha sido definida por diversos grupos en los últimos

Para un grupo de trabajo del instituto nacional de la salud Americano (1994) la

Por último, la American Thoracic Society (1999), la define como un programa

Los objetivos fundamentales de la rehabilitación respiratoria son la mejoría de la

Estos objetivos van a:

– Devolver al paciente al mayor grado posible de funcionalidad para

– Movilizar y drenar las secreciones mediante la fisioterapia respiratoria y

– Prevenir y reducir la disnea mediante diferentes terapias médicas y

– Evitar las deformidades como la cifosis dorsal tan frecuentes en enfermos

La indicación de la rehabilitación respiratoria y terapia física debe realizarse

Es imprescindible, antes del inicio de la rehabilitación y terapia física, una historia

En referencia a la rehabilitación respiratoria, en enfermos con EPOC, la revisión

Son necesarios más estudios para confirmar si la rehabilitación respiratoria es

ELEMENTOS ANATOMICOS DEL FUELLE TORACOABDOMINAL

 PARED ABDOMINAL: El desequilibrio de los músculos abdominales tiene gran

También dificultan la ventilación la aerofagia, y las eventraciones

 DIAFRAGMA: Es un músculo esencial para la inspiración y le corresponde la

FUERZAS DE CONTRACCION MUSCULAR QUE CAMBIAN LAS DIMENSIONES DE

En sentido opuesto al de los enfisematosos se puede encontrar un

Las parálisis diafragmáticas son las patologías (o accidentes quirúrgicos)

INICIO DEL PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA

“Programa multidisciplinario para pacientes con deterioro pulmonar crónico,

“Conjunto de servicios que con la participación en un equipo multidisciplinario de

OBJETIVOS Y BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE REHABILITACON PULMONAR

 Aumentar capacidad funcional.

COMPONENTES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR

 Conocimiento claro de la historia clínica del paciente, estado clínico actual y

 Examen Físico Respiratorio.

 Valoración Musculatura Respiratoria principal y accesoria.

 Educación en cuanto hábitos de higiene respiratoria .

 Intervenciones de Rehabilitación de acuerdo a lo anterior.

1. FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR

Todo paciente que presente síntomas de alteración respiratoria secundarios a una

1.1 Selección del paciente: El programa de rehabilitación pulmonar debe adaptarse

 La disnea en reposo o aquella capaz de limitar al paciente,

 La disminución en la tolerancia al ejercicio o incapacidad para realizar

 Ventilación Mecánica prolongada,

 Pacientes en proceso de decanulación de traqueostomía.

 Pre y post-operatorios de intervenciones quirúrgicas torácicas, cardiovasculares

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

 Alteraciones de la Pared Torácica y del Diafragma

 Enfermedades Pulmonares Restrictivas

 Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa

 Casos seleccionados de Cáncer Broncogénico

Antes de admitir un paciente en un programa de rehabilitación se deben tener en cuenta

FACTORES QUE INTERVIENEN EN UN PROGRAMA DE