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Recomendaciones clínicas
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y procedimientos
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las
fototipias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información,
sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN 978-84-693-5969-3
Depósito legal SA-xxx-2011
10/636 - Imprenta Regional de Cantabria
Con motivo del XXV aniversario de la creación de nuestra Unidad de
PRÓLOGO Hospitalización a Domicilio (HaD) de Santander surgió la idea de realizar una
publicación que recogiera el trabajo que se está desarrollando en nuestras unidades
y que facilitase el consenso de los distintos procedimientos y protocolos.
El proyecto prometía ser muy laborioso por la dificultad que entraña implicar
y coordinar al mayor número posible de profesionales de las unidades de todo el
país. Por este motivo sentimos una gran satisfacción por los resultados obtenidos.
Es de importancia capital que nos hayamos unido profesionales de diferentes
centros para consensuar procedimientos que suponen una parte muy importante
de la actividad que desarrollamos de una forma silenciosa, y sobre la que, en
algunos casos, no disponemos de recomendaciones por parte de sociedades
científicas.
En este manual han intervenido más de 160 profesionales de más de 40 centros
y unidades de todo el país. Se ha conseguido un texto eminentemente práctico que
deseamos sirva de apoyo para cualquier profesional interesado en la asistencia
sanitaria prestada en el domicilio y que quiera poner en marcha nuevos protocolos.
También puede ser de ayuda para la creación de nuevas unidades de HaD,
facilitando el conocimiento de las principales líneas de trabajo de las unidades
actualmente en funcionamiento en el país.
Las materias abordadas abarcan desde procedimientos organizativos y de
gestión, a procedimientos y recomendaciones clínicas o la estandarización de
cuidados de enfermería. Se echa de menos información de otros procedimientos,
pero las limitaciones lógicas de espacio y manejo nos obligaron a marcar
prioridades.
Esperamos que esta primera experiencia anime a posteriores ediciones en las
que puedan recogerse las ausencias actuales.
Por último, sólo nos queda agradecer a todos los profesionales, médicos y
enfermeras, el enorme esfuerzo que han realizado para que este proyecto salga
adelante, a los compañeros del hospital que nos estimulan con su rigor, nos
sorprenden por su idea vanguardista de lo que es la HaD y nos animan a ir
venciendo dificultades y a ampliar nuestra cartera de servicios de forma que cada
vez se abra más el abanico de procedimientos a atender en el ámbito domiciliario,
y se amplíe el perfil de pacientes que pueda beneficiarse de esta modalidad
asistencial.
SECCIÓN I
Protocolos organizativos y generales
Capítulo 1
Introducción
1. Introducción y justificación 7
1.1 Conceptos y situación actual 8
1.2 Revisión de la literatura científica 9
índice
2.1 Definición de la misión 12
2.2 Definición de la visión 13
2.3 Definición de los valores 13
Bibliografía 14
Capítulo 2
Organización y funcionamiento
1. Ámbito de competencia 21
1.1 La cartera de servicios 21
1.2 Modalidades asistenciales 21
1.3 Producción clínica: tipo de pacientes 22
1.4 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos 22
1.5 Admisión y flujo de pacientes 23
2. Gestión del proceso 24
2.1 Proceso asistencial 26
2.2 Proceso docente 30
2.3 Proceso investigador 31
i
4. Modelo de relación de la Unidad 36
4.1 Recursos del hospital vs. área de salud 36
4.2 Recursos de otras áreas de salud 38
Anexos 39
Capítulo 3
Estructura y recursos
1. Estructura básica 51
2. Recursos humanos 51
2.1 Composición 51
2.2 Descripción de puestos 51
2.3 Formación continuada 52
2.4 Programas de acogida 52
3. Recursos estructurales 52
3.1 Camas vs. capacidad asistencial 52
3.2 Locales 53
3.3 Equipamiento 53
3.4 Transporte 53
Anexos 54
Capítulo 4
Sistema de gestión
1. Sistema de gestión 85
1.1 Órganos de gobierno 85
1.2 Modelo de gestión 86
1.3 Control y auditoría de resultados clave 87
1.4 Modelo de revisión y ajuste 88
1.5 Tratamiento de quejas y sugerencias 89
1.6 Sistema de información 89
ii
2. Sistema de gestión de calidad: procedimientos 90
Anexos
Anexo I. Encuestas de satisfacción 142
Anexo II. Valoración de la satisfacción 156
Capítulo 5
Gestión de la información
índice
3. Sistemas de clasificación de pacientes 188
Bibliografía 191
Anexos 192
Capítulo 6
Normalización del proceso asistencial
iii
Capítulo 7
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
SECCIÓN II
Procesos médicos
Capítulo 1
Valoración geriátrica
1. Introducción 391
2. ¿Qué es la valoración geriátrica integral? 391
iv
3. Caídas 394
4. Polifarmacia 395
5. Incontinencia de orina 396
6. Valoración funcional 398
7. Valoración mental 399
8. Valoración nutricional 400
9. Valoración social 400
10. Valoración cognitiva 401
Bibliografía 402
Anexos 404
Capítulo 2
índice
Atención al paciente pluripatológico en HaD
1. Introducción 419
2. Identificación del paciente pluripatológico en la HaD 420
3. Procedencia del paciente pluripatológico de la HaD 421
4. Abordaje del paciente pluripatológico en la HaD 421
Bibliografía 426
Capítulo 3
Síndrome confusional agudo
1. Introducción 433
2. Tipos de delirium 434
3. Factores precipitantes 434
4. Clínica del delirium 436
5. Diagnóstico del delirium 436
6. Criterios de ingreso en HaD 438
7. Criterios de exclusión 439
8. Procedencia del paciente 439
9. Tratamiento sindrómico del delirium 440
10. Cronograma de visitas 442
v
11. Criterios de reingreso en el hospital 442
12. Criterios de alta 442
13. Prevención 443
14. Pronóstico 443
Bibliografía 444
Anexo 445
Capítulo 4
Insuficiencia cardiaca
1. Introducción 451
2. Criterios de inclusión 451
3. Criterios de exclusión 452
4. Procedencia del paciente y pruebas complementarias al ingreso 453
5. Tratamiento actualizado basado en la evidencia 453
6. Fármacos 454
7. Educación sanitaria. hábitos y estilos de vida 458
8. Cronograma de visitas médico/enfermera 462
Bibliografía 463
Capítulo 5
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
1. Introducción 469
2. Objetivos del protocolo 469
3. Definición de EPOC 469
4. Exacerbación/agudización de EPOC (AEPOC) 470
5. Criterios de ingreso hospitalario 471
6. Criterios de ingreso en HaD 471
7. Criterios de exclusión de ingreso en HaD 472
8. Procedencia de los pacientes con AEPOC 473
9. Actuación aún en urgencias 473
10. Tratamiento farmacológico 473
vi
11. Seguimiento del paciente durante su estancia en HaD 479
12. Criterios de reingreso en el hospital 482
13. Alta del paciente con AEPOC 482
14. Paciente EPOC en fase terminal 484
Bibliografía 485
Anexos 486
Capítulo 6
Asma agudizado
1. Introducción 501
2. Asma agudizado y HaD 502
índice
3. Criterios de ingreso del asma agudizado en HAD 503
4. Organización de una uhd para el manejo de asma agudizado 507
5. Tratamiento de la exacerbación asmática en HaD 509
Bibliografía 517
Capítulo 7
Neumonía
1. Introducción 523
2. Criterios de inclusión 523
3. Criterios de exclusión 526
4. Evaluación 526
5. Tratamiento 527
6. Evolución y seguimiento 529
7. Cronograma 531
Bibliografía 532
Capítulo 8
Neumonía aspirativa
1. Definición 539
2. Etiopatogenia 539
vii
3. Microbiología 539
4. Diagnostico 540
5. Tratamiento 541
6. Complicaciones 543
7. Criterios de inclusión en HaD 544
8. Criterios de exclusión de HaD 544
9. Actuación en el domicilio 545
10. Cronograma de seguimiento 545
11. Complicaciones en el seguimiento 547
Bibliografía 549
Capítulo 9
Ventilación mecánica domiciliaria
1. Introducción 555
2. Objetivos del protocolo 555
3. Indicaciones de ventilación mecánica 555
4. Procedencia de los pacientes 556
5. Pruebas clínicas iniciales 556
6. Elección del ventilador 557
7. Elección de los parámetros del ventilador 557
8. Vía aérea de acceso 558
9. Criterios de ingreso en HaD 559
10. Cronograma 560
11. Rehabilitación 561
12. Controles posteriores 562
Bibliografía 566
Anexos 567
viii
Capítulo 10
Enfermedad tromboembólica venosa
1. Introducción 573
2. Trombosis Venosa Profunda (TVP) 573
3. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 577
4. Criterios de reingreso en hospitalización convencional
de pacientes con enfermedad tromboembólica venosa
en tratamiento en HaD 579
Bibliografía 580
Tablas 581
Anexo 583
índice
Capítulo 11
Endocarditis infecciosa
1. Introducción 589
2. Definición 589
3. Etiología 589
4. Diagnóstico 591
5. Criterios de inclusión en HaD 592
6. Criterios de exclusión de Had 593
7. Tratamiento antibiótico en pacientes con EI 593
8. Otros tratamientos 596
9. Actuación en el domicilio 596
10. Cronograma de seguimiento 598
11. Complicaciones en el seguimiento de la EI 599
Bibliografía 608
Anexos 609
ix
Capítulo 12
Infecciones asociadas a catéter
1. Introducción 617
2. Concepto y definiciones 617
3. Epidemiología 618
4. Patogenia 618
5. Etiología 618
6. Manifestaciones clínicas 619
7. Diagnóstico 619
8. Tratamiento 620
9. Prevención 623
10. En el domicilio 625
Bibliografía 627
Capítulo 13
Absceso periamigdalino
1. Introducción 633
2. Criterios de inclusión/exclusión en protocolo 633
3. Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial 634
4. Procedencia del paciente 635
5. Tratamiento actualizado basado en evidencia disponible,
con alternativas en caso de alergias 635
6. Dieta y cuidados 636
7. Pruebas complementarias al ingreso 636
8. Criterios de reevaluación urgente por ORL y reingreso hospitalario 636
9. Interconsultas al servicio de ORL 637
10. Cronograma de visitas de médico y enfermería 637
Bibliografía 638
x
Capítulo 14
Infecciones intraabdominales
1. Definición 643
2. Criterios de gravedad 644
3. Factores de riesgo de mala evolución 644
4. Tratamiento 645
5. Rescate del tratamiento antibiótico empírico 646
6. Objetivo del protocolo 646
7. Criterios de inclusión en HaD 646
8. Criterios de exclusión de HaD 647
9. Criterios de reingreso hospitalario 647
índice
10. Seguimiento en HaD 647
11. Realización de pruebas complementarias en HaD 648
12. Valoración por cirugía general 649
13. Seguimiento al alta 649
Bibliografía 650
Capítulo 15
Absceso hepático
1. Definición 655
2. Etiopatogenia 655
3. Microbiología 655
4. Diagnóstico 656
5. Tratamiento 657
6. Complicaciones 660
7. Criterios de inclusión en HaD 661
8. Criterios de exclusión de HaD 661
9. Actuación en el domicilio 661
xi
10. Cronograma de seguimiento 662
11. Complicaciones en el seguimiento 664
Bibliografía 666
Capítulo 16
Colecistitis aguda
1. Introducción 671
2. Clínica 671
3. Diagnóstico por imagen 672
4. Datos de gravedad 673
5. Diagnóstico diferencial 673
6. Sospecha clínica de colecistitis aguda 673
7. Tratamiento 674
8. Objetivo del protocolo 675
9. Criterios de inclusión en HaD 675
10. Criterios de exclusión de HaD 676
11. Criterios de reingreso hospitalario 676
12. Seguimiento en HaD 676
13. Realización de pruebas complementarias en HaD 677
14. Valoración por cirugía general 678
15. Seguimiento al alta 678
Bibliografía 679
Capítulo 17
Diverticulitis
1. Objetivo 685
2. Definición y epidemiología 685
3. Patogénesis 685
4. Microbiología 685
5. Clínica 686
6. Formas clínicas de presentación 686
xii
7. Otras complicaciones de la diverticulitis 687
8. Diagnóstico 689
9. Exploraciones complementarias 689
10. Diagnóstico diferencial 690
11. Pruebas a realizar ante la sospecha de diverticulitis aguda 690
12. Tratamiento 690
13. Evolución 694
14. Actuación tras el diagnóstico de diverticulitis 694
15. Criterios de inclusión en HaD 695
16. Criterios de exclusión de HaD 696
17. Criterios de reingreso hospitalario 696
18. Seguimiento en HaD 696
índice
19. Realización de pruebas complementarias en HaD 697
20. Valoración por cirugía general 698
21. Seguimiento al alta 698
Bibliografía 699
Capítulo 18
Infecciones del tracto urinario
1. Introducción 705
2. Objetivos 705
3. Criterios de inclusión EN HaD 705
4. Criterios de exclusión DE HaD 706
5. Criterios de reingreso hospitalario 706
6. Definiciones 706
7. Microbiología 707
8. Clínica 707
9. Diagnóstico 708
10. Tratamiento 711
11. Complicaciones 713
12. Derivación al urólogo al alta 715
xiii
13. Situaciones especiales 716
Bibliografía 722
Anexos 723
Capítulo 19
Prostatitis
1. Introducción 731
2. Criterios de inclusión en HaD 732
3. Criterios de exclusión de HaD 732
4. Actitud previa en el servicio de procedencia 732
5. Tratamiento antibiótico empírico inicial 733
6. Tratamiento en HaD 734
7. Alta de HaD 735
Bibliografía 736
Capítulo 20
Infecciones osteoarticulares
1. Introducción 741
2. Artritis séptica 741
3. Osteomielitis 743
4. Infección osteoarticular sobre material protésico 746
5. Tratamiento antibiótico según etiología en infección osteoarticular 748
Bibliografía 752
Capítulo 21
Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo
1. Introducción 757
2. Definición y localización 757
3. Patogenia 757
4. Etiología 758
5. Clínica 758
xiv
6. Diagnóstico 759
7. Objetivos del protocolo 760
8. Criterios de inclusión en HaD 760
9. Criterios de exclusión de HaD 761
10. Criterios de reingreso hospitalario 761
11. Tratamiento y programa de visitas 761
Bibliografía 765
Anexo 766
Capítulo 22
Control domiciliario de pacientes con neutropenia
índice
1. Introducción 771
2. Definición de neutropenia 771
3. Estratificación del riesgo en el paciente con neutropenia 771
4. Criterios de inclusión en HaD 773
5. Cuidados del paciente neutropénico severo 773
6. Fiebre neutropénica 777
7. Criterios de reingreso hospitalario 785
8. Conclusiones 785
Bibliografía 786
Capítulo 23
Reacciones adversas medicamentosas
1. Definición 791
2. Clasificación general 791
3. Clasificación de las RAM no previsibles según la patogenia 792
4. Clasificación de las RAM no previsibles según el periodo de latencia 794
5. Criterios para establecer la naturaleza alérgica de una RAM 794
6. Presentaciones más frecuentes de las RAM alérgicas 795
7. Fármacos más prevalentes en las RAM alérgicas 795
8. Particularidades de la RAM alérgicas 795
xv
9. Diagnóstico diferencial 796
10. Manejo de la RAM alérgicas más comunes 797
11. Estrategia a seguir ante la sospecha de una RAM 801
12. Criterios de reingreso hospitalario 805
Bibliografía 806
Anexos 807
TOMO II
SECCIÓN III
Procesos quirúrgicos
Capítulo 1
Analgesia postoperatoria domiciliaria
1. Introducción 819
2. Criterios de inclusión en el protocolo 820
3. Criterios de exclusión del protocolo 820
4. Cumplimentación del consentimiento informado 820
5. Protocolización del tratamiento analgésico 820
6. Criterios de reingreso hospitalario 823
Bibliografía 824
Capítulo 2
Alta temprana tras mastectomía
1. Introducción 829
2. Criterios de inclusión en protocolo 829
3. Criterios de exclusión del protocolo 829
4. Plan de actividades 830
5. Complicaciones 838
6. Criterios de reingreso hospitalario 841
Bibliografía 842
Anexos 843
xvi
Capítulo 3
Alta temprana tras cirugía urológica
1. Introducción 857
2. Cirugía prostática 857
3. Cirugía renal 862
4. Cirugía vesical 865
Bibliografía 869
Capítulo 4
Alta temprana tras by-pass coronario o periférico
1. Introducción 875
índice
2. Criterios de inclusión en programa de alta temprana 875
3. Criterios de exclusión en programa de alta temprana 875
4. Criterios de reingreso en hospital 876
5. Valoración postoperatoria por HaD 876
6. Seguimiento en HaD 876
7. Infección del By-pass 877
Bibliografía 884
Capítulo 5
Alta temprana tras artroplastia total de extremidades inferiores
1. Introducción 889
2. Criterios de inclusión en el protocolo 889
3. Criterios de exclusión 890
4. Procedencia del paciente 890
5. Cumplimentación del consentimiento informado
en caso de que sea necesario 890
6. Traslado al domicilio en relación con la intervención 890
7. Tratamiento actualizado basado en la evidencia disponible.
Alternativas (en caso de alergias) 890
8. Duración del tratamiento 890
xvii
9. Cronograma de visitas del médico y el/la enfermero/a 891
10. Protocolización de medidas preventivas 891
11. Documentación gráfica explicativa de los cuidados a realizar
en el domicilio del paciente 891
12. Protocolización de dietas y cuidados 891
13. Protocolización de la analgesia 891
14. Criterios de solicitud de nuevas exploraciones complementarias
a lo largo de la evolución 892
15. Complicaciones más frecuentes con los parámetros
a vigilar y la conducta a seguir 892
16. Establecer las escalas necesarias para medir la gravedad
de las posibles complicaciones 892
17. Cuidados, periodicidad de curas y retirada de suturas 892
18. Tipo de acceso vascular 892
19. Protocolización de interconsultas a otros servicios, si se precisa 892
20. Momento del alta 893
21. Tipos de alta 893
22. Criterios de reingreso en el hospital 893
23. Criterios de alta 893
24. Recomendaciones, cuidados y controles después del alta 893
Bibliografía 894
Anexos 895
Capítulo 6
Alta temprana tras trasplante hepático
1. Introducción 903
2. Plan de cuidados 903
3. Rutina en el domicilio 905
4. Controles y Actitudes 906
5. Medicación habitual 908
6. Exacciones y toma de muestras 911
7. Seguimiento microbiológico 911
8. Profilaxis 912
xviii
9. Otras consideraciones 914
10. Trasplante hepático en pacientes con VIH 915
11. Uso de inmunoglobulina anti hepatitis B EV en el trasplante hepático 915
Bibliografía 917
SECCIÓN IV
Cuidados paliativos
Capítulo 1
Administración de medicación por vía subcutánea
1. Introducción 925
índice
2. Indicaciones de uso 925
3. Ventajas de la vía subcutánea 926
4. Inconvenientes de la vía subcutánea 926
5. Bases farmacológicas de la vía subcutánea 927
6. Factores que influyen en la absorción de fármacos por vía subcutánea 927
7. Fármacos a utilizar 927
8. Técnica de punción 929
9. Técnicas de administración 929
10. Bombas de infusión portátiles 930
11. Instrucciones de llenado 930
12. Hipodermoclisis 931
13. Procedimiento de educación sanitaria al cuidador 933
Bibliografía 935
Capítulo 2
Dolor en el paciente oncológico
1. Introducción 941
2. Definición y clasificación 941
3. Principios generales en el tratamiento del dolor 942
4. Tratamiento (1º, 2º y 3er escalón) 943
xix
5. Dolor episódico 950
6. Efectos secundarios de los opioides 952
7. Deprivación de opioides 953
8. Rotación de opioides 954
9. Coadyuvantes analgésicos 957
10. Tratamientos analgésicos invasivos 961
11. Tratamientos no farmacológicos del dolor 964
Bibliografía 966
Capítulo 3
Disnea en el paciente paliativo
Capítulo 4
Urgencias en cuidados paliativos
1. Introducción 985
2. Síndrome de vena cava superior 985
3. Síndrome de compresión medular 987
4. Crisis convulsivas 988
5. Cuadros neurológicos centrales 990
6. Delirium 992
7. Obstrucción intestinal 995
8. Hemorragia masiva 996
9. Hipercalcemia (HCa) 998
Bibliografía 1001
xx
Capítulo 5
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
1. Introducción 1007
2. Cuidados de: 1007
2.1 Boca 1007
2.2 Piel 1013
2.3 Heridas 1015
2.4 Estreñimiento 1020
2.5 Alimentación 1026
2.6 Confort 1030
2.7 Agonía 1031
Bibliografía 1034
índice
Capítulo 6
Atención al duelo en hospitalización domiciliaria
1. Introducción 1041
2. Conceptos generales 1041
3. Condicionantes del duelo 1041
4. Fases del duelo 1042
5. Identificación del duelo complicado 1042
6. Intervenciones del equipo sanitario durante el seguimiento
del paciente 1042
7. Intervenciones del equipo sanitario después del fallecimiento
del paciente 1043
8. Aspectos terapéuticos para una evolución saludable del duelo 1043
9. Actuación 1044
Bibliografía 1045
xxi
Capítulo 7
Sedación paliativa domiciliaria
1. Introducción 1051
2. Definiciones 1051
2.1 Enfermedad terminal 1051
2.2 Agonía 1052
2.3 Síntoma refractario 1052
2.4 Síntoma difícil 1052
2.5 Sedación paliativa 1052
2.6 Sedación en la agonía 1052
2.7 Diferencia sedación-eutanasia 1052
SECCIÓN V
Cuidado de los pacientes con heridas
Capítulo 1
Aspectos generales
1. Introducción 1067
2. Objetivo 1067
3. Método de trabajo 1068
4. Personal 1069
5. Material 1070
6. Aspectos comunes 1071
7. Observaciones 1073
8. Documentos aportados por las diferentes HaD 1073
xxii
Guías, documentos y bibliografías consultadas 1077
Web consultadas 1077
Capítulo 2
Plan de cuidados para pacientes con heridas
1. Plan de cuidados al paciente con riesgo de Úlcera Por Presión (UPP) 1083
2. Plan de cuidados al paciente con heridas. “Tratamiento de la herida” 1085
3. Plan de cuidados del paciente con lesiones en el pie (pie diabético) 1092
4. Plan de cuidados del paciente con lesiones vasculares
en Miembros Inferiores (MMII) 1104
5. Plan de Cuidados al paciente con herida quirúrgica
abdominal anfractuosa 1110
índice
Guías, manuales y protocolos consultados 1115
Bibliografía 1116
Capítulo 3
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
Capítulo 4
Técnicas relacionadas con las heridas
xxiii
4. Técnica Mölndal aplicada para el cuidado de fijación de catéteres
y drenajes (canalizaciones venosas centrales, reservorios, drenajes
pulmonares, biliares, abdominales, redones...) 1158
5. Técnica de aplicación de fibrinolítico (Uroquinasa)
en heridas infectadas 1162
6. Técnica de terapia compresiva en lesiones venosas 1164
7. Técnica de toma de muestras para estudio bacteriológico
en piel y tejidos blandos en el domicilio 1168
Guías, manuales y protocolos consultados 1171
Bibliografía 1172
Capítulo 5
Documentos con recomendaciones y educación sanitaria
para profesionales, paciente y cuidador
1. Introducción 1177
2. Pautas de prevención de Úlceras Por Presión (UPP)
en función del riesgo de adquirirla 1177
3. Cuidados asociados al paciente con úlceras por presión 1177
4. Recomendaciones para el cuidado de la piel 1179
5. Recomendaciones para movilizar al paciente dependiente 1180
6. Recomendaciones para posicionar al paciente dependiente 1181
7. Recomendaciones para adquisición de Superficies Especiales
para el Manejo de la Presión (SEMP) 1182
8. Recomendaciones al paciente con úlceras vasculares en MMII 1183
9. Recomendaciones para la prevención de lesiones en el pie diabético 1185
10. Recomendaciones al paciente con herida abdominal abierta 1187
11. Pautas de tratamiento de las heridas en función de la fase
de cicatrización en la que se encuentren 1188
Guías consultadas 1188
Bibliografía 1189
xxiv
Anexos
Anexo I. Proceso de cicatrización 1195
Anexo II. Clasificación de las UPP 1197
Anexo III. Cuadro de información sobre productos incluidos
en el protocolo de prevención de UPP y tratamiento
de las heridas 1197
Anexo IV. Material que se ha de desplazar al domicilio 1202
Anexo V. Consentimiento informado para la realización de “pruebas
fotográficas” 1203
Anexo VI. Normas para el registro básico del paciente con lesiones 1204
SECCIÓN VI
índice
Los cuidados informales en la HaD
Capítulo 1
Los cuidados informales en la HaD
1. Introducción 1213
2. Una sociedad que cambia 1213
3. El sistema informal de cuidados 1214
4. El cuidador principal 1215
5. El sistema formal de cuidados 1216
6. Características de los pacientes de HaD 1217
7. Valoración del paciente y del cuidador 1217
8. En el domicilio del paciente 1218
9. Cuidados que realiza el cuidador 1220
10. Síndrome del cuidador 1222
Bibliografía 1223
xxv
SECCIÓN VII
Tratamientos parenterales
Capítulo 1
Nuevas tecnologías
1. Introducción 1231
2. Consideraciones especiales en accesos vasculares y sistemas
de administración de tratamientos en domicilio 1231
3. Accesos 1232
3.1 Acceso subcutáneo 1232
3.2 Acceso endovenoso 1236
4. Sistemas de administración de medicación 1249
4.1 Administración intravenosa lenta, bolus 1249
4.2 Administración “a gravedad” 1250
4.3 Administración mediante bomba de infusión 1250
5. Buscando el acceso vascular más apropiado y el mejor sistema
de administración 1251
Bibliografía 1253
Anexo 1255
Capítulo 2
Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE)
1. Concepto 1267
2. Circuitos de admisión y alta 1267
3. Equipo asistencial 1268
4. Selección de los pacientes 1269
5. Selección de los procesos infecciosos 1270
6. Selección y características de los antimicrobianos 1271
xxvi
7. Catéteres y accesos venosos 1284
8. Dispositivos de infusión 1287
9. Registro de información 1289
Bibliografía 1291
Anexo 1292
Capítulo 3
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
1. Introducción 1299
2. Dónde transfundir 1299
3. Cuándo y qué producto transfundir 1301
índice
4. Cantidad a transfundir 1304
5. Procedimiento transfusional 1304
6. Reacciones transfusionales 1309
Bibliografía 1315
Anexos 1317
Capítulo 4
Otros tratamientos parenterales
1. Introducción 1323
2. Tratamiento con alprostadil 1323
3. Tratamiento con bolus de corticoides 1327
4. Tratamiento con hierro endovenoso 1330
5. Inmunoterapia endovenosa con gammaglobulinas 1334
6. Tratamiento con alfa-1 Antitripsina (ATT) 1338
7. Tratamiento con ácido zolendrónico 1341
xxvii
SECCIÓN VIII
Nutrición artificial domiciliaria
Capítulo 1
Nutrición artificial enteral
Capítulo 2
Nutrición artificial parenteral
SECCIÓN IX
Técnicas realizables en domicilio
Capítulo 1
Técnicas realizables a domicilio
1. Introducción 1397
2. Toracocentesis 1397
xxviii
3. Paracentesis evacuadora 1399
4. Artrocentesis 1401
5. Recambio de sonda de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) 1402
6. Administración de enemas por colostomía 1403
7. Sondaje vesical 1405
8. Administración de citostáticos intravesicales 1406
9. Transporte de muestras 1411
Bibliografía 1414
SECCIÓN X
Telemedicina
índice
Capítulo I
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
Capítulo 2
Telemetría y videollamada en el hospital sin paredes
xxix
SECCIÓN XI
Índices y escalas
xxx
H
a
Autores
D
Abad Suero, Aquilino
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
índice de autores
Alba Moratilla, Carmen
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Valencia
I
Armiñanzas Castillo, Carlos
Hospital Sierrallana. Torrelavega
Cantabria
II
Belloch Miralles, Vanessa
Hospital de Denia
Alicante
índice de autores
Carballada Rico, Carmen
Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide Prof. Novoa Santos
A Coruña
III
Cueto-Felgueroso, José
Hospital de Cabueñes
Gijón
IV
Faubel Cava, Raquel
Unidad de Investigación Conjunta en Ingeniería Biomédica
(Fundación Hospital La Fe e ITACATSB/UPV)
Valencia
índice de autores
Bilbao
García-Berasaluce, Asunción
Hospital de Cruces. Baracaldo
Bilbao
V
García Pérez, Francisca
Hospital de Denia
Alicante
GarcíaPesquera, Mª Jesús
Complejo Asistencial Universitario de Burgos
Burgos
VI
González Ramallo, Víctor José
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
índice de autores
Guezala Oyarbide, Arrate
Hospital de Bidasoa. Hondarribia
San Sebastián
VII
Iglesias Gallego, Marina
Hospital de Barbanza. Santa Eugenia de Ribeira
A Coruña
VIII
Lozano Cabrero, Julián
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Las Palmas de Gran canaria
índice de autores
Logroño
IX
Merino García, Luis Carlos
Hospital Clínico Universitario
Valladolid
X
Ortiz Ribes, Jesús
Hospital Donostia
San Sebastián
índice de autores
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
XI
Ponce González, Miguel Ángel
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín
Las Palmas de Gran Canaria
RodríguezCerrillo, Matilde
Hospital Clínico San Carlos
Madrid
XII
Salmón García, Mª Belén
Complejo Hospitalario de Navarra
Servicio Navarro de Salud
Pamplona
índice de autores
Sánchez Martos, Eva Ángeles
Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell
Barcelona
XIII
Solà Aznar, Joan
Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell
Barcelona
XIV
Vallejo Martín, Manuel
Hospital Clínico Universitario
Valladolid
índice de autores
Yáñez San Segundo, Lucrecia
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Servicio de Hematología
Santander
XV
Recomendaciones clínicas
y procedimientos
Tomo II
Hospitalización Domiciliaria
y procedimientos
Recomendaciones clínicas
H
a
SECCIÓN I
D
Protocolos organizativos y generales
I
H
a
D
Capítulo 1
Introducción
Coordinación:
Valdivieso Martínez, Bernardo.
Autores:
Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa.
Faubel Cava, Raquel / Bahamontes Mulió, Amparo.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN 7
BIBLIOGRAFÍA 14
1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
I
La aparición de nuevos fármacos, los avances de la cirugía mínimamente invasiva, el
desarrollo de las tecnologías de la información, la miniaturización de aparatos y las nuevas
fórmulas de gestión están modificando las actuales pautas de asistencia y van a generar en
el futuro grandes cambios en el sector de la salud. Será un campo ante todo descentralizado,
personal y cada vez más autoadministrado donde el médico propondrá opciones al paciente,
que será quién tenga la última palabra la mayoría de las ocasiones. Además, las previsiones del
envejecimiento de la población general hacen que se dibuje un horizonte de ancianos de mayor
edad que permanecerán la mayor parte del tiempo en sus hogares.
Es necesario, por tanto, un proceso de modernización y adaptación que dé respuesta a las
demandas generadas por los ciudadanos y los profesionales, dirigiendo los esfuerzos hacia
la reorientación del servicio al paciente, a mejorar la atención de éstos y a asegurar la mayor
eficiencia posible en la utilización de los recursos disponibles. Es en los hospitales donde se
prevén los cambios más profundos, destinados a desarrollarse como centros de alta tecnología
diagnóstica y para la realización de tratamientos altamente especializados con estancias cada vez
más reducidas en todo tipo de procesos. Por ello se están desarrollando desde los hospitales nuevas
fórmulas asistenciales para la atención especializada -alternativas a la hospitalización tradicional-
tanto en régimen ambulatorio (consultas externas, hospitales de día, cirugía ambulatoria),
domiciliario (atención domiciliaria basada en el hospital u Hospitalización a Domicilio (HaD))
como a distancia (telemedicina) que sustituirán en gran parte los cuidados proporcionados, hasta
hoy, por profesionales en las salas de hospitalización de los grandes hospitales.
Estas premisas garantizan el incremento de recursos destinados al desarrollo de la atención
domiciliaria en su globalidad; de un lado, por la reorientación de recursos actuales de la atención
especializada, Atención Primaria (AP) y corporaciones locales, y de otro por la incorporación de
nuevos profesionales destinados a tal fin. Es, por tanto, uno de los sectores identificados como
“nuevo yacimiento de empleo” al ser un área con amplia demanda (la mayoría de los pacientes
afectados de dependencia preferirían recibir atención en sus domicilios), fácil implementación,
barata y efectiva.
Será imprescindible que la amplia cartera de servicios que configura la atención domiciliaria,
y que debe ser desarrollada desde los hospitales, equipos de AP y corporaciones locales, tenga
un nivel de desarrollo adecuado y equilibrado que garantice la continuidad asistencial a través
de una adecuada coordinación que permita ubicar al usuario en el recurso más idóneo para su
atención y su rápida derivación de un recurso a otro ante eventuales cambios de sus necesidades.
Todo ello supondrá un alto nivel de modernización y optimización de nuestro Sistema Nacional
de Salud.
Indudablemente, en los albores del siglo XXI, el futuro de la HaD está inexcusablemente
ligado a la humanización de la enfermedad, a la asistencia cualificada, al desarrollo de la
atención domiciliaria en su globalidad así como al desarrollo de alianzas con todos los recursos
asistenciales.
El objetivo de esta apartado del libro es describir la situación actual de la HaD en nuestro país,
presentar los esquemas asistenciales que bajo este epígrafe se desarrollan en nuestro medio y en
otros países, mostrar la evidencia científica existente respecto a sus resultados, exponer el grado
de desarrollo actual y describir las bases que cimentarán su desarrollo futuro.
7
Introducción
1.1 Conceptos y situación actual.
La HaD, también identificada como Atención Domiciliaria Basada en el Hospital (ATDBH), se
caracteriza por proporcionar, en el domicilio del paciente, cuidados de intensidad y/o complejidad
equiparables a los dispensados en el hospital. Depende estructuralmente de los hospitales, es
prestada por profesionales especializados a tal fin y engloba a su vez diversos esquemas asistenciales
en función del objetivo perseguido y del estado evolutivo de los pacientes atendidos.
Se define como una alternativa asistencial capaz de proporcionar en el domicilio niveles
de diagnóstico, cuidados y tratamiento similares a los dispensados en los hospitales. Es
proporcionada por profesionales de salud especializados, durante un periodo de tiempo
limitado, a pacientes que de otra manera hubieran precisado atención en un hospital de agudos
en cualquiera de sus áreas de atención.
La HaD fue iniciada en el Hospital “Guido Montefiore” de Nueva York en 1947 por el doctor
EM Bluestone con la finalidad de descongestionar el hospital, encontrar un clima psicológico
más favorable para el enfermo y paliar las dificultades debidas a la ausencia de seguro médico
en los estratos más bajos de la sociedad, extendiéndose posteriormente a todo el país. Desde
entonces los hospitales han incrementado su uso y hoy existen en Estados Unidos casi 3.000
agencias certificadas por la Health Care Financing Administration (HCFA) que proporcionan
cuidados de rango hospitalario en el domicilio. En Europa, la HaD se inicia en 1951 en el Hospital
Tenon de París con el nombre de Hospitalisation à domicile. A partir de finales de los años 60 se
ha ido implantando en diversos países con diferentes nombres: Hospital Care at Home en Gran
Bretaña, Hôpital Extra-mural en Canadá, Hospital Based at Home en Suecia, Trattamento a Domicilio o
Ospedalizzazione a Domicilio en Italia y Haüslische Krankenpflege en Alemania.
En España, bajo el nombre de HaD, se inicia en 1981 en el Hospital Provincial de Madrid
surgiendo posteriormente iniciativas similares en diversos hospitales. En 1983 se puso en marcha
un plan piloto de HaD en el Hospital de Cruces de Bilbao (Vizcaya) lo que supuso la primera
experiencia de HaD dentro de la red, gestionada entonces por el Instituto Nacional de Salud
(INSALUD), adquiriendo en 1986 el reconocimiento de Servicio de HaD. Otros grandes hospitales
crearon sus unidades en años posteriores: Hospital Universitario Virgen del Rocío, en Sevilla
(1984); Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Santander (1984); Hospital General
Yagüe, en Burgos (1985); Hospital Complejo Universitario de A Coruña (1987). La transferencia
de competencias en materia de sanidad a las Comunidades Autónomas ha posibilitado, tanto en
el País Vasco, Galicia como en la Comunidad Valenciana, el crecimiento de este tipo de actividad.
El Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) a raíz de la implementación del programa de
alternativas a la hospitalización tradicional (1992) ha conseguido incrementar a siete el número
de hospitales que cuentan con HaD, proporcionar cobertura al 70% de la población del País Vasco
y ofertar una media de 225 plazas/día.
La Generalidad Valenciana, a través de la Consejería de Sanidad, ha impulsado desde 1990 el
desarrollo de esta alternativa asistencial, existiendo actualmente Unidades de HaD en dieciocho de
los veintitrés hospitales de la Comunidad Valenciana. Estas unidades atendieron durante el año 2005
a 25.000 enfermos y proporcionaron cobertura asistencial al 75% de la población de la Comunidad
Valenciana, que alcanzó el 93% en las áreas donde estaba presente la HaD. Estos datos representaron
una actividad asistencial equivalente a un hospital de agudos de 1.030 camas pero con costes
alternativos entre 3 y 6 veces menores que los de la hospitalización clásica.
8
Protocolos organizativos y generales
I
9
Introducción
La insuficiencia cardiaca es una de las patologías que puede beneficiarse de la hospitalización
domiciliaria y varios estudios han comparado sus resultados con el tratamiento habitual. Así,
Mendoza et al.4 y Tibaldi et al.5 analizaron en sendos ensayos aleatorizados la factibilidad de
HaD en las descompensaciones, observando que se mantienen los resultados (mortalidad,
morbilidad, readmisión, …) y se reducen los costes. Giordano et al.6 compararon un programa de
telemanagement a domicilio con el manejo habitual de la insuficiencia cardiaca crónica durante
un año de seguimiento en otro ensayo randomizado observando una reducción de los costes
y de las readmisiones hospitalarias. Resultados similares hallaron Ho et al.7 comparando el
programa de HaD utilizando los resultados del mismo grupo de pacientes en los seis meses
previos: se reducen los efectos adversos (especialmente la readmisión hospitalaria), la duración
de las estancias hospitalarias y los costes relacionados. Stewart et al.8, en 1999, ya observaron
que se reduce a la mitad el número de reingresos con respecto al grupo que no fue visitado en
su domicilio tras su alta hospitalaria y que estas diferencias se mantenían a los tres meses. Los
factores que predijeron el reingreso fueron el índice de Charlson, el tener soporte en el domicilio
y la estancia previa de los reingresos en los últimos 6 meses; la mortalidad no se vio afectada por
la intervención. Todos estos resultados sugieren que la HaD es una medida no farmacológica
barata que disminuye de forma importante las readmisiones por insuficiencia cardiaca.
Otra de las patologías habitualmente tratada en la hospitalización domiciliaria es el ictus. Una
revisión sistemática9, publicada en Lancet, analiza ensayos randomizados que evalúan los efectos
y costes de la descarga temprana de enfermos de ictus con la HaD considerando, como variables
resultado, éxitus y dependencia tras el periodo de seguimiento. Los pacientes en HaD tuvieron
una estancia 8 días más corta, y mostraron una mejoría significativa en las actividades de vida
diaria, la dependencia a largo plazo y la satisfacción con los servicios.
Varios trabajos analizan el impacto de la HaD en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) observando que es una alternativa de tratamiento válida10,11 y segura12, que mejora los
resultados clínicos13,14,15 y reduce costes13,15,16,17,. Aimonino et al.13 evaluaron las tasas de readmisión
y la mortalidad en seis meses de seguimiento en ancianos con exacerbaciones agudas de EPOC
comparando los resultados de la HaD con el tratamiento habitual mediante un ensayo aleatorizado
observando que la HaD se asociaba con la reducción de riesgo de admisión, mejor calidad de vida
y menores costes asistenciales. Pushparajah et al.14 observaron resultados similares al comparar
el programa de HaD con datos previos de los mismos pacientes antes de ser atendidos mediante
HaD: aumentaron los días sin exacerbaciones, se redujo la estancia hospitalaria y el total de los días
que el paciente estuvo en el hospital. En todos estos casos, los beneficios clínicos fueron mayores
cuanto más severo era el estadio de la patología. En España, tres estudios han analizado mediante
ensayos aleatorizados, la atención hospitalaria a domicilio en las exacerbaciones de pacientes
con EPOC. Puig-Junoy et al.17 examinaron el impacto de la HaD en los costes sanitarios directos,
comparando con la hospitalización convencional en las exacerbaciones de la EPOC: observaron
que el coste de HaD era más bajo, con una diferencia de 810 euros (95% CI, euro 418-1,169) en
el coste medio por paciente. Díaz-Lobato et al.11 también encontraron que los pacientes en HaD
requerían menos días de cuidados: 9,2 días (4 en el hospital y 5 en el domicilio) comparado con
12,2 días en la hospitalización convencional aunque no observaron diferencias en los resultados
clínicos. Hernández et al.15 tras ocho semanas de seguimiento tras la exacerbación afirman que la
HaD es una alternativa más coste-efectiva ya que, los pacientes atendidos mediante HaD realizaron
menos visitas a urgencias y mostraron mejor calidad de vida, mejor conocimiento y manejo de la
enfermedad y mayor satisfacción con el tratamiento. Además, los costes fueron también menores
para la HaD debido a la menor estancia hospitalaria. En el ámbito respiratorio, la HaD también
10
Protocolos organizativos y generales
permite llevar a cabo procedimientos que habitualmente se realizan en el entorno hospitalario,
I
como la adaptación y el seguimiento a la ventilación mecánica no invasiva a domicilio, observando
resultados clínicos similares18,19 y reduciendo los costes.20.
Los estudios entre los enfermos terminales sugieren que éstos prefieren permanecer en sus
domicilios. Sin embargo, la tecnificación sanitaria, la presión familiar por el desbordamiento
emocional y el escaso soporte institucional hacen que los enfermos sean atendidos fuera del
domicilio. Hay pocos ensayos clínicos al respecto y el resultado principal evaluado -aumento de
la proporción de muertes en el domicilio- no se revela efectivo después de la intervención. Así, un
reciente ensayo clínico de Nural et al.21 no ha observado diferencias con el tratamiento habitual en
cuanto a dolor, desempeño y calidad de vida de pacientes terminales de cáncer gastrointestinal.
En los últimos años, la evaluación económica de las tecnologías e intervenciones sanitarias ha
adquirido una gran relevancia. La valoración de los beneficios clínicos en relación con los costes
de la intervención resulta fundamental para poner en contexto las distintas estrategias y para la
toma de decisiones. La HaD como alternativa asistencial requiere un exhaustivo conocimiento
de los recursos implicados y los resultados obtenidos. En los últimos años, numerosos estudios
han ido confirmando la evidencia científica de la HaD mostrándola como una alternativa coste-
efectiva. Así, Frick et al.22, observaron menores costes con la HaD respecto al manejo habitual
en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca o EPOC. Jester et al.23,24, realizaron un estudio
de coste-efectividad desde la perspectiva social, con pacientes que habían sido sometidos a
intervenciones de prótesis articular: observaron que la HaD es más efectiva respecto a dolor,
discapacidad y complicaciones postoperatorias con un coste menor. Un estudio microeconómico
realizado desde la perspectiva del proveedor de servicios por Kouli et al.25 también observó
menores costes en pacientes con neoplasias malignas. Resultados similares se hallaron en otros
estudios26,27,28 independientemente de la patología considerada, la intervención de HaD valorada,
el diseño o la perspectiva del estudio.
En relación a la satisfacción de los enfermos atendidos en HaD, en la literatura existen buenos
niveles de opinión a partir de encuestas de satisfacción por parte de los usuarios y aumento en
la satisfacción respecto a los cuidados recibidos1,29. Por ejemplo, Leff et al.30 observó, en ancianos
con neumonía, celulitis o exacerbaciones de insuficiencia cardiaca o EPOC, que los pacientes y
los cuidadores estaban más satisfechos con la HaD, respecto a la hospitalización convencional.
En el mismo estudio, también fue menor el estrés familiar lo que les permite afirmar que la carga
de la responsabilidad del cuidado no se traslada al entorno familiar31. Además, datos recientes
de nuestra casuística demuestran de forma significativamente estadística un elevado nivel de
satisfacción de los cuidadores respecto a los cuidados prestados por la HaD, la forma en que
fueron derivados a AP y la continuidad de los cuidados mantenida por parte del equipo de AP
posteriormente. En esta muestra, los cuidadores presentaban una satisfacción elevada con su rol
y con su nivel de preparación en el momento del alta, observándose al mes de seguimiento un
aumento significativo de la satisfacción con la preparación.
Muchos de los estudios revisados se han realizado con el modelo del Reino Unido donde
la HaD ha evolucionado a partir de las visitas a domicilio de las enfermeras y el control del
médico de cabecera, con mayor duración de los cuidados. Así, diversos autores32,33 encuentran
hasta un 47% de estancias que superan los 3 meses y estancias de al menos tres meses con una
visita casi diaria del médico de cabecera. Los procesos desarrollados en nuestro país tienen
estancias medias mucho más cortas (alrededor de 10 días), con frecuentación diaria de visitas
de enfermeras y médicos del hospital convergiendo, además, con visitas de otros profesionales
11
Introducción
como fisioterapeutas, trabajadores sociales y auxiliares de enfermería en los casos necesarios.
En nuestro medio, el 80% de la HaD desarrolla el esquema de alta temprana o descarga capaz
de proporcionar en el domicilio niveles de diagnóstico, tratamientos y cuidados similares a los
proporcionados en una sala de hospitalización. Este hecho diferencial exige un análisis más
profundo de los programas de HaD llevados a cabo en nuestro entorno.
En resumen, bajo el mismo epígrafe de los MeSH aparecen diferentes tecnologías organizativas
frente a diferentes necesidades por lo que su estructura, atención prestada, consumo de recursos
y costes son diferentes. Los estudios revisados incluyen programas muy diversos que contemplan
intervenciones, poblaciones y resultados heterogéneos lo que complica el análisis de los resultados.
Por tanto, a pesar de la evidencia científica que nos ofrece los estudios previos, se requiere un mayor
conocimiento de los programas de HaD tanto en cuanto a beneficios clínicos y variables de salud
centradas en el paciente (efectividad) como de recursos y costes relacionados con la intervención.
12
Protocolos organizativos y generales
- Por un lado, sustituir al hospital en sus distintas áreas asistenciales (salas de hospitalización,
I
hospital de día, consultas externas) en aquellos pacientes para quienes por su enfermedad
o el estadio evolutivo de la misma, el domicilio, en régimen de hospitalización, es la mejor
ubicación asistencial.
- Por otro, colaborar y facilitar el desarrollo de los programas de gestión de enfermedades
para el cuidado de condiciones crónicas que por su complejidad necesitan ser desarrollados
y tutelados por servicios o unidades hospitalarias específicas (programas de cuidados
paliativos, de atención geriátrica a domicilio, etc) con el objetivo fundamental de mantener
la estabilidad de aquellos pacientes difíciles de controlar por su complejidad y/o morbilidad.
13
Introducción
BIBLIOGRAFÍA
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14
Protocolos organizativos y generales
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19. Chatwin M, Nickol AH, Morrell MJ, Polkey MI, Simonds AK. Randomised trial of inpatient
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20. Luján M, Moreno A, Veigas C, Montón C, Pomares X, Domingo C. Non-invasive home
mechanical ventilation: effectiveness and efficiency of an outpatient initiation protocol
compared with the standard in-hospital model. Respir Med 2007;101:1177-82.
21. Nural N, Hintistan S, Gürsoy AA, Duman EN. The effect of home healthcare on quality of life
in patients diagnosed with gastrointestinal cancer. Gastroenterol Nurs 2009;32:273-83.
22. Frick KD, Burton LC, Clark R, Mader SI, Naughton WB, Burl JB et al. Substitutive Hospital at
Home for older persons: effects on costs. Am J Manag Care 2009;15:49-56.
23. Jester R, Hicks C. Using cost-effectiveness analysis to compare Hospital at Home and in-
patient interventions. Part 1. J Clin Nurs 2003;12:13-9.
24. Jester R, Hicks C. Using cost-effectiveness analysis to compare Hospital at Home and in-
patient interventions. Part 2. J Clin Nurs 2003;12:20-7.
25. Kouli E, Kaitelidou D, Kalokerinou-Anagnostopoulou A, Siskou O. The cost of home care for
patients with malignant neoplasms. Home Healthc Nurse 2008;26:594-9.
26. Salvetti XM, Oliveira JA, Servantes DM, Vincenzo de Paola AA. How much do the benefits
cost? Effects of a home-based training programme on cardiovascular fitness, quality of life,
programme cost and adherence for patients with coronary disease. Clin Rehabil2008;22:987-96.
27. Tsai SL, Chen MB, Yin TJ. A comparison of the cost-effectiveness of hospital-based home care
with that of a conventional outpatient follow-up for patients with mental illness. J Nurs Res
2005;13:165-73.
28. Harris R, Ashton T, Broad J, Connolly G, Richmond D. The effectiveness, acceptability
and costs of a hospital-at-home service compared with acute hospital care: a randomized
controlled trial. J Health Serv Res Policy 2005;10:158-66.
29. Caplan GA, Ward JA, Brennan NJ, Coconis J, Board N, Brown A. Hospital in the home: a
randomised controlled trial. Med J Aust 1999;170:156-60.
15
Introducción
30. Leff B, Burton L, Mader S, Naughton B, Burl J, Clark R. Satisfaction with hospital at home
care. J Am Geriatr Soc 2006;54:1355-63.
31. Leff B, Burton L, Mader SL, Naughton B, Burl J, Koehn D, Clark R et al. Comparison of stress
experienced by family members of patients treated in hospital at home with that of those
receiving traditional acute hospital care. J Am Geriatr Soc 2008;56:117-23.
32. Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, Jones J, et al. Randomised controlled trial
of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ
1999;319:1542-6.
33. Jones J, Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spyers N, et al. Economic evaluation of hospital
at home versus hospital care: minimisation analysis of data from randomised controlled trial.
BMJ 1999;319:1547-50.
16
Protocolos organizativos y generales
I
H
a
D
Capítulo 2
Organización y funcionamiento
Coordinación:
Valdivieso Martínez, Bernardo.
Autores:
Bahamontes Mulió, Amparo / Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa.
Cuende Garcés, Ana / Millet Sampedro, Manuel / Torres Corts, Anna.
Villegas Bruguera, Eulalia / Massa Domínguez, Beatriz / Solà Aznar, Joan.
Fernández-Miera, Manuel F. / Iglesias Gallego, Marina / Faubel Cava, Raquel.
ÍNDICE
1. ÁMBITO DE COMPETENCIA 21
ANEXOS 39
1. ÁMBITO DE COMPETENCIA
I
21
Organización y funcionamiento
En el anexo I se muestra detalladamente este esquema asistencial presente en algunas de las
UHD en España.
Patología quirúrgica:
- Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
- Cirugía de alta precoz
- Cirugía complicada
- Cirugía de trasplante
Patología médica:
- Aguda
- Crónica reagudizada o descompensada
Cuidados paliativos
Salud mental
Otras
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Laboratorio:
- Hematología y bioquímica*
- Gasometrías*
- Hormonas y Medicina Nuclear
* Con posibilidad de realizarla mediante autoanalizadores de química seca en el domicilio.
Biopatología:
- Hemocultivos
- Urinocultivos
- Coprocultivos
- Muestra de tracto faringo-amigdalino
- Muestra de tracto respiratorio inferior
- Muestras de líquidos orgánicos: peritoneal, pleural, cefalorraquídeo, articular
- Catéteres y drenajes
- Piel y tejidos blandos
22
Protocolos organizativos y generales
I
Otras técnicas diagnósticas:
- Electrocardiografía**
- Pulsioximetría**
- Electrodos transcutáneos para cuantificar pO2 y pCO2
- Sistemas de monitorización invasivos**
- Sistemas de monitorización no invasivos**
- Pulsioximetría nocturna de SaO2**
- Poligrafía respiratoria**
- Polisomnografía completa**
- Espirometrías**
** Con posibilidad de transmisión transtelefónica desde el punto de cuidados e interpretación a distancia.
PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS
- Oxigenoterapia
- Aerosolterapia
- Ventilación mecánica
- Infusión subcutánea (SC) de fármacos
- Infusión intravenosa (EV) de fármacos
- Antibióticos
- Drogas vasoactivas
- Prostaglandinas
- Fluidoterapia EV
- Nutrición artificial: enteral y parenteral
- Transfusiones de sangre y hemoderivados
- Sangrías
- Quimioterapia
- Paracentesis
- Artrocentesis
- Curas complejas
- Rehabilitación
- Etc.
23
Organización y funcionamiento
a) Área de hospitalización:
- El facultativo responsable del paciente cumplimenta y remite una hoja de solicitud de
interconsulta a la UHD. Es recomendable, realizar la propuesta con 48 horas de antelación
para planificar el alta hospitalaria.
- En la solicitud se deberán hacer constar los siguientes datos: a) del paciente (nombre,
domicilio, historia clínica, ubicación y teléfono); b) del facultativo que realiza la propuesta
(nombre, servicio o especialidad); c) motivo de la propuesta (diagnósticos y necesidad de
cuidados), y d) fecha de solicitud de la propuesta.
b) Área ambulatoria de atención especializada:
- Se seguirá el mismo procedimiento que en el área de hospitalización.
c) Área de urgencias hospitalarias:
- El médico responsable de la atención en urgencias/observación contactará telefónicamente
con la UHD:
d) AP:
- El médico de AP contactará telefónicamente con la UHD (supervisora o cualquiera de los
facultativos).
- En la solicitud se deberán hacer constar los siguientes datos: a) del paciente (nombre,
domicilio, y teléfono); b) del facultativo que realiza la propuesta (nombre y centro de salud
o consultorio); c) motivo de la propuesta (diagnósticos y necesidad de cuidados), y d) fecha
de solicitud de la propuesta.
A partir de la recepción de la propuesta de ingreso, bien la supervisora o bien el coordinador
médico de la UHD contactan telefónicamente con los responsables de la propuesta con el objeto
de fijar la fecha de la valoración integral con la mayor celeridad posible, tanto en el hospital como
en el propio domicilio en los casos necesarios.
24
Protocolos organizativos y generales
El formulario siguiente es un ejemplo de la documentación del proceso de HaD.
I
ȱȱȱȱX X
Xȱȱ
ȱȱȱȱ
ȱȱX
En la arquitectura de procesos de una UHD (figura 2) se deben recoger todas las actividades que se
llevan a cabo y que son necesarias para asegurar de forma eficiente la atención a domicilio en régimen
de hospitalización. Los procesos asistenciales clave de las UHD son: 1) proceso de gestión, valoración
y admisión; 2) proceso intervención social; 3) proceso atención programada en los diferentes esquemas
desarrollados-hospitalización, consultas externas, hospital de día y gestión de enfermedades; 4) proceso
de atención urgente; 5) proceso de preparación de material y fármacos, y 6) proceso de alta y derivación.
MAPA DE PROCESOS.
Unidad de Hospitalizacion a Domicilio
Investigación
Hospitalización
Proceso Asistencial
A. Primaria
Unidad Médica de
Corta Estancia
Sala de Atención urgente
C. Externas Gestión de
Alta y derivación
enfermedades C. Externas
C. Especialidades
Consulta Externa
C. Especialidades
Hospital de Dia
Docencia
Archivo de Historias
Ingeniería Sistemas Informáticos Aprovisionamiento Esterilización Nutrición y Dietética
Clínicas
25
Organización y funcionamiento
2.1 Proceso asistencial.
La cobertura asistencial de una UHD debe ser de 24 h, de lunes a domingo. En los casos en que
la atención urgente no pueda garantizarse durante las 24 h por la propia Unidad, se deben establecer
procedimientos de respuesta específicos a través de la coordinación con otros recursos, como el Centro
Coordinador de Urgencias u otros disponibles en la red asistencial en la que la UHD esté integrada.
2.1.1 Actividad programada.
Los procesos incluidos en la asistencia programada de la UHD son los siguientes:
- Gestión, valoración y admisión de propuestas:
Definición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por el equipo multidisciplinar
de la UHD que incluyen: 1) recepción y gestión de la propuesta de ingreso del paciente;
2) programación de la fecha de valoración; 3) información sobre la unidad; 4) valoración y
comprobación de cumplimiento de los criterios de ingreso; 5) cumplimentación del ingreso;
6) revisión del tratamiento; 7) coordinación con otros servicios; 8) dotación de medicación
y material sanitario; 9) inclusión en la aplicación informática con asignación a un equipo
asistencial, y 10) información al equipo de la UHD del ingreso del paciente.
isión: comprobar los criterios de ingreso, facilitar los posteriores cuidados y asegurar, en los
M
casos necesarios, el traslado al domicilio.
bjetivos: llevar a cabo la valoración de los pacientes remitidos a HaD para proceder a su
O
ingreso, asignación a un equipo asistencial e información al equipo.
Descripción: las valoraciones de pacientes se llevarán a cabo a petición tanto de los facultativos
especialistas de las distintas áreas asistenciales del hospital como de los médicos de cabecera
de los equipos de AP. Por ello, se realizarán en distintos ámbitos: hospital, residencia asistida
o domicilio del paciente.
I ncluye la valoración integral (clínica, funcional, mental y social) de los pacientes, comprobando
si cumplen criterios de ingreso en HaD, y la elaboración de un plan de cuidados y tratamiento.
Será realizada por un médico, una enfermera y una trabajadora social.
- Valoraciones hospitalarias:
ras recibir la propuesta de ingreso de un paciente en la UHD (hoja de interconsulta), se
T
contacta con la supervisora de la sala y el médico responsable del paciente para, tras conocer
la fecha prevista de alta hospitalaria, programar la valoración del paciente a primera hora
de la mañana por el médico y la enfermera de la UHD y, si cumple los criterios de ingreso,
proceder al mismo y coordinar el traslado del paciente al domicilio.
i en el momento de la valoración hospitalaria se detecta un posible problema social o de sobrecarga
S
familiar, se contacta con la trabajadora social para que realice la valoración social del caso.
En el caso de rechazo del ingreso en la unidad, se hace constar cual ha sido el motivo de éste.
- Valoraciones domiciliarias:
e realiza la valoración integral del paciente en su domicilio por el equipo de HaD a petición
S
habitualmente de su médico de cabecera u otro recurso del área (consultas externas, hospital
de día, otras UHDs) tras contacto telefónico de la Unidad con el paciente y/o cuidador para
concertar la fecha de la valoración en el domicilio.
26
Protocolos organizativos y generales
e procede a cumplimentar el ingreso en la unidad y se contacta con el equipo de AP para
S
I
comunicarles que el enfermo permanece en su domicilio bajo el régimen de HaD. En aquellas
unidades en las que sea el servicio de urgencias hospitalarias o extrahospitalarias el encargado
de dar cobertura al paciente en los horarios que no cubra la UHD, deberá remitirse un informe
del episodio a los citados servicios.
- Intervención social:
efinición funcional: conjunto de actividades que incluyen: 1) la valoración social; 2) la
D
información, orientación y asesoramiento a los pacientes/cuidadores/familiares de los
recursos sociales existentes y de la tramitación de los mismos, así como de las ayudas técnicas.
isión: proporcionar en el domicilio atención social integral y personalizada al paciente ingresado
M
en la UHD, cuyo riesgo y/o problema social sea susceptible de la intervención del trabajador social.
bjetivos: aportar al equipo de la UHD los factores sociales que intervienen en las situaciones
O
salud/enfermedad, proporcionar a los pacientes y sus familiares el apoyo social necesario para
que puedan afrontar los cambios que la enfermedad les ocasione, contribuir a la recuperación
de la calidad de vida del paciente/familia y asegurar la continuidad de la asistencia socio-
sanitaria al alta hospitalaria.
- Esquema de hospitalización o “descarga temprana”:
Definición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por el equipo multidisciplinar
de la UHD que incluyen: 1) reunión de equipo; 2) asistencia integral mediante visitas al
domicilio; 3) valoración integral; 4) elaboración de un plan individualizado de cuidados
y tratamiento; 5) dotación de medicación y material sanitario; 6) coordinación con otros
profesionales, servicios y especialidades del hospital, y 7) valoración prealta.
isión: asegurar durante un período de tiempo limitado, normalmente de días, la asistencia
M
y los cuidados de intensidad y complejidad propiamente hospitalarios a aquellos pacientes
agudos, crónicos reagudizados, posquirúrgicos, traumatológicos o en situación terminal con
descompensación de síntomas que, tras la fase diagnóstica y el control inicial de la enfermedad,
todavía necesitan cuidados propios de hospital durante un periodo determinado hasta conseguir
los objetivos terapéuticos planteados: mejoría clínica o estabilización de la enfermedad y, en los
pacientes terminales, ayudar a lograr una muerte digna en el domicilio.
bjetivos: conseguir los objetivos terapéuticos en el menor tiempo posible, con el menor
O
número de complicaciones y con la mejor utilización de los recursos disponibles.
- Esquema de hospital de día:
efinición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por el equipo multidisciplinar de
D
la UHD a pacientes estables en su enfermedad que precisan de la aplicación de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos complejos en el domicilio, con una duración aproximada de la
atención de 2-3 días, que incluye: 1) reunión de equipo; 2) valoración; 3) visita en el domicilio;
4) realización de procedimientos complejos; 5) ajuste de tratamiento y plan de cuidados; 6)
programación, y 7) valoración de criterios de alta y derivación.
isión: asegurar la atención puntual en el domicilio a pacientes estables en su enfermedad
M
pero que precisan de la aplicación de procedimientos terapéuticos o diagnósticos complejos
(administración de hemoderivados, nutrición artificial, infusión EV de antibióticos,
quimioterapia, etc.) por condiciones de inmunodepresión o discapacidad.
27
Organización y funcionamiento
bjetivos: aplicar procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos en el domicilio
O
a pacientes estables pero con necesidad de estos cuidados para mantener períodos de
estabilidad clínica prolongados y mejorar su calidad de vida.
- Esquema de consultas externas:
Definición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por el equipo multidisciplinar
de la UHD a pacientes estables en su enfermedad que precisan de valoración clínica y/o
analítica, con una duración aproximada de la atención de 1-2 días, que incluye: 1) reunión
de equipo; 2) visita en el domicilio; 3) realización de procedimientos si precisa; 4) ajuste de
tratamiento y plan de cuidados, y 5) valoración de criterios de alta y derivación.
isión: asegurar la atención puntual en el domicilio a pacientes estables en su enfermedad
M
que precisan de valoraciones clínicas y/o procedimientos diagnósticos/terapéuticos simples
(habitualmente para la gestión de casos complejos) así como de labores de coordinación con
otros recursos sociosanitarios del área.
bjetivos: proporcionar soporte y apoyo a AP para la gestión de casos complejos y
O
coordinación con los recursos sociosanitarios del área.
- Esquema de gestión de enfermedades:
Definición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por los profesionales de una
red integrada de atención que incluye: 1) comprobar los criterios de inclusión; 2) información
al paciente/cuidadores sobre el programa; 3) realizar valoración inicial; 4) elaboración de un
plan individualizado de tratamiento y cuidados; 5) derivación a la gestora de casos; 6) registro
del paciente; 7) seguimiento programado mediante atención telefónica, telemonitorización,
televisita, actividades de feed-back y plan de visitas domiciliarias; 8) información y apoyo al
cuidador principal; 9) evaluación periódica para el ajuste del tratamiento y plan de cuidados;
10) atención de la demanda urgente en los casos necesarios; 11) dotación de medicación y
material sanitario, y 12) la coordinación con otros niveles asistenciales sanitarios y sociales.
isión: prestar atención integral a pacientes afectos de enfermedades crónicas y en situación
M
terminal que precisan de un control especializado por su complejidad terapéutica o psico-
social, continuado en el tiempo, que realiza la enfermera gestora de casos, con el fin de
asegurar la cobertura de las necesidades del paciente y cuidador y la coordinación de los
servicios socio-sanitarios.
bjetivos: proporcionar atención activa, continuada e integral a los pacientes y cuidadores, mejorar la
O
calidad de vida, bienestar y el control de síntomas con la detección precoz de las descompensaciones,
proporcionar apoyo emocional y comunicación al paciente y su cuidador, potenciar las medidas de
prevención, educación sanitaria y el autocuidado, garantizar una muerte digna, si ocurre y coordinar
los diversos recursos implicados en la atención con una utilización eficiente de los mismos.
- Alta y derivación:
Definición funcional: conjunto de actividades llevadas a cabo por el equipo multidisciplinar
de la UHD, cuando el paciente cumple criterios de alta y derivación, que incluyen: 1) visita
de alta; 2) confirmación del alta en la reunión de equipo; 3) derivación y coordinación con
otros niveles asistenciales (AP, hospital de media-larga estancia, residencia asistida, otra
UHD, hospital de agudos); 4) traslado del paciente en los casos necesarios; 5) proceder al alta
administrativa, y 6) remitir la historia clínica a archivos.
28
Protocolos organizativos y generales
isión: asegurar la cobertura de las necesidades y la continuidad asistencial de los pacientes
M
I
que cumplen criterios de alta/derivación por cualquier circunstancia, garantizando un uso
eficiente de los recursos.
bjetivo: ubicar al paciente en el lugar terapéutico más adecuado y garantizar la continuidad
O
asistencial.
Descripción: tras el ingreso del paciente en la Unidad y la estabilización y/o mejoría de su
proceso se evalúa su situación y el logro de los objetivos planteados con el fin de asegurar que
el enfermo está en condiciones de ser alta de la Unidad.
demás del habitual informe clínico de alta se considera de enorme importancia, siempre que
A
sea posible, contactar con el equipo de AP por vía telefónica, fax o personalmente en el centro
de Salud o mediante visita conjunta en el domicilio del paciente.
uando se trate de pacientes terminales, quirúrgicos complejos, pacientes con elevado grado
C
de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, que permanecen encamados en
su domicilio o que precisan una continuidad de sus cuidados se adjunta al informe médico
un informe de continuidad de cuidados de enfermería y, si fuera preciso, se realiza una visita
conjunta con el profesional de enfermería.
i la trabajadora social ha realizado determinadas gestiones sociales durante el ingreso del
S
enfermo en la Unidad, contacta con los servicios sociales comunitarios en el momento del
alta para llevar a cabo un relevo socio-sanitario que garantice la continuidad de su asistencia.
- Prescripción de tratamiento y preparación de material:
efinición funcional del proceso: conjunto de actividades llevadas a cabo por médicos,
D
enfermeras y auxiliares de enfermería de la UHD que incluyen: 1) prescripción de tratamiento
médico; 2) solicitud de material fungible y fármacos; 3) preparación; 4) distribución, y 5) entrega
al paciente.
isión: asegurar la provisión del material necesario para los procedimientos terapéuticos
M
y diagnósticos que se realizan en el domicilio, los fármacos necesarios para el tratamiento
de las enfermedades, y controlar las entradas y salidas del almacén, todo ello realizado con
celeridad y sin errores.
bjetivo: disponer del material y medicación necesaria en el domicilio durante todo el
O
proceso asistencial en HaD.
2.1.2 Actividad urgente:
La asistencia urgente se debe garantizar por la UHD de forma directa o a través de la coordinación
de otros recursos pertenecientes a la red. Para ello se debe proporcionar a los pacientes y cuidadores
una hoja informativa de contacto telefónico (mediante teléfono móvil y/o central de mensajería)
para facilitar las consultas urgentes y, según la demanda, la visita urgente por enfermera y/o
médico de guardia de presencia física.
En la mayoría de las UHD existentes el servicio de urgencias extrahospitalarias u hospitalario
garantiza la asistencia urgente nocturna desde las 22 h a las 8 h del día siguiente. Para ello se establecen
procedimientos de coordinación que garanticen la información actualizada de los pacientes incluidos
en la UHD y de las urgencias atendidas por los recursos implicados en las incidencias nocturnas de
la guardia, buscando en todo momento una adecuada respuesta y una continuidad de la asistencia.
29
Organización y funcionamiento
efinición funcional: conjunto de actividades encaminadas a prestar atención urgente a los
D
pacientes ingresados en la UHD que incluye: 1) recepción de la llamada urgente por parte de la
enfermería; 2) identificación del paciente que solicita la atención urgente; 3) triaje, y 4) pauta de
actuación en función del nivel de la urgencia detectada.
isión: prestar asistencia urgente a los pacientes ingresados en la UHD, en cualquier esquema
M
asistencial, mediante herramientas de evaluación que permitan adecuar la respuesta urgente.
Objetivos: asegurar una respuesta y atención urgente eficaz.
Descripción: en relación a la asistencia urgente, un médico y una enfermera de guardia deben
garantizar la respuesta. Es la enfermera la que atiende en primera instancia la demanda
urgente generada, desplazándose al domicilio en caso necesario. En un segundo nivel, el
médico actúa a demanda de la enfermera, resolviendo telefónicamente o mediante presencia
física los problemas planteados en la guardia. En caso de precisar el paciente reingreso
hospitalario por descompensación clínica, se procede a contactar con el servicio de urgencias
del hospital para comentar el caso y proporcionar la historia clínica del paciente.
30
Protocolos organizativos y generales
- Participación en programas de formación continuada.
I
- Rotación de médicos y enfermeras integrantes de nuevos equipos de HaD.
- Rotación de médicos y enfermeras de equipos de AP del área de salud.
- Participación en la organización y realización de cursos y másteres relacionados con la
disciplina de HaD y patología relacionada.
2.2.4 Sesiones de servicio.
Es muy importante la formación del personal de nueva incorporación al trabajo en la Unidad
(programa de acogida) así como la elaboración de un programa anual de formación continuada
relacionado con la cartera de servicios de la Unidad, su estrategia y las necesidades detectadas
entre los diferentes profesionales a partir de la realización de una encuesta dirigida.
Durante el programa anual de formación es aconsejable realizar:
- Sesiones clínicas interdisciplinares, llevadas a cabo tanto por los profesionales de la Unidad
como por personal del hospital, invitados de otros centros o profesionales de los recursos
sociosanitarios con los que exista coordinación en el desempeño de las actividades propias
de la HaD, con el objetivo de actualización de conocimientos, presentación de casos clínicos,
revisiones bibliográficas, etc.
- Sesiones teóricas y talleres para personal de enfermería de la UHD sobre educación sanitaria,
fisioterapia respiratoria, taller de la muerte, etc.
31
Organización y funcionamiento
- Actividades asistenciales, procedimientos y técnicas innovadoras e investigaciones
desarrolladas en HaD en el mundo.
- Análisis de la actividad desarrollada, de los costes, etc. en la Unidad.
- Identificación de variables relacionadas con el consumo de recursos en HaD. Desarrollo de
un sistema de clasificación de pacientes.
- Identificación de variables relacionadas con los efectos adversos en HaD (reingresos y
mortalidad).
- Estudios sobre el cuidador.
- Estudios sobre satisfacción y calidad.
- Aplicación de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) al sector sanitario, en
concreto centrados en:
- El desarrollo de historiales clínicos multiplataforma que permitan la movilidad de la
información y su fácil uso en el punto de cuidados.
- El desarrollo de los cuidados a distancia síncronos y asíncronos, en sus formatos de
teleconsulta, televisiva y monitorización.
- La aplicación de estándares de práctica clínica, basados en la mejor evidencia disponible
en formato de planes de cuidados y/o vías clínicas de fácil e intuitivo uso.
- El desarrollo de inteligencia artificial que permita mejorar la toma de decisiones.
- El desarrollo de plataforma Push and Pull que permitan la gestión integral de los procesos
a través de la conexión y comunicación de los distintos agentes implicados en la atención.
2.3.2 Fuentes de financiación.
El desarrollo de la investigación y/o de los productos desarrollados, así como su implantación
inicial, se debe pretender que sean en su mayor parte autofinanciadas por lo que se deben
identificar y buscar las posibles fuentes de financiación, en coordinación con la Fundación para
la Investigación del Hospital en caso de existir para buscar sinergias. Algunas de las vías de
financiación son:
- Proyectos de investigación financiados por la ayuda del Fondo de Investigación Sanitaria
(FIS) tanto a nivel del estado español como de las Comunidades Autónomas.
- Programas internacionales de cooperación científica, con especial referencia al Programa
Marco de I+D de la Unión Europea.
- Becas del Ministerio de Ciencia y Tecnología.
- Becas y premios de fundaciones y entidades privadas (Beca para Investigación de la
Fundación MAFRE-Medicina, Premio Fundación Grühnental a la “Investigación en dolor”,
Premios Alberto Sols de la Comunidad Valenciana, Becas de la Fundación Envejecimiento y
Salud, Premio Nutricia, Premio Beltrán Báguena, etc.).
2.3.3 Foros nacionales e internacionales.
Participación en las sociedades autonómicas y nacional de HaD, así como en congresos como
el congreso nacional de HaD, congreso nacional de geriatría y gerontología, congreso europeo
32
Protocolos organizativos y generales
de gerontología, congreso de la asociación europea de cuidados paliativos, congreso nacional
I
de la sociedad española de medicina interna, congreso de la sociedad española de medicina
familiar y comunitaria, conferencia internacional de Alzheimer y Parkinson, congreso europeo
de microbiología clínica y enfermedades infecciosas, congreso de la sociedad española del dolor,
congreso de la sociedad europea de oncología médica, etc.
33
Organización y funcionamiento
34
Protocolos organizativos y generales
I
35
Organización y funcionamiento
4. MODELO DE RELACIÓN DE LA UNIDAD
El funcionamiento básico de la Unidad respeta el siguiente modelo de relación: la UHD oferta
sus servicios sanitarios al hospital para la asistencia de determinados pacientes que éste, en
cualquier caso, debe atender. Para ello, en ocasiones, la UHD solicitará del hospital la prestación
de ciertos servicios asistenciales que la UHD no dispone y que precisa para la adecuada realización
de sus tareas asistenciales y de gestión interna.
Para todos aquellos aspectos que afecten a las competencias directas del coordinador de la
UHD, comité de dirección de la Unidad o al acuerdo de gestión, la interlocución se establecerá en
primera instancia con el responsable del equipo directivo de referencia.
De acuerdo con las funciones que se establecen, la dirección de la Unidad es autónoma para
la toma de decisiones que tengan como ámbito exclusivo de aplicación la gestión operativa
interna de los recursos y funcionamiento del Unidad. Este nivel de autonomía excluye cualquier
autorización previa de los órganos de dirección de la organización de pertenencia, con las únicas
limitaciones de:
- Que altere la normativa legal o de desarrollo reglamentario vigente y de aplicación actual
al hospital.
- Que produzca, directa o indirectamente, cambios en la organización y/o en el funcionamiento
de otras áreas/servicios o unidades del hospital.
- Cualquier decisión que afecte a la Unidad, pero que requiera modificaciones en el
funcionamiento y/o en la organización de otras unidades, servicios o estructuras del hospital
es de la exclusiva competencia de la dirección del área de salud.
36
Protocolos organizativos y generales
para prevenir desbordamientos familiares e institucionalizaciones a largo plazo. Así mismo,
I
se ejerce una función de coordinación con asociaciones de voluntarios con el fin de reforzar
la “ayuda informal”.
- Servicios del área de diagnóstico y medicamento: la atención en el domicilio de pacientes,
junto al carácter agudo de los pacientes ingresados en esa unidad, obliga a que los servicios
de apoyo en el diagnóstico otorguen una prioridad de atención con el objetivo de garantizar
cuidados de rango hospitalario en el domicilio de los pacientes.
4.1.2 Servicios proveedores vs. clientes internos de la Unidad: son otros centros, que solicitan
la colaboración de la Unidad para la asistencia a sus pacientes. La relación de la Unidad con todos
ellos está sujeta a la normativa general del hospital y, secundariamente, a las propias normas de
la Unidad.
La cartera de servicios a implantar se consensuará con cada uno de los servicios implicados.
Se asegurará la participación de especialistas en grado de consultores a fin de asegurar la
calidad en los cuidados, tanto con vistas al ingreso como al alta hospitalaria definitiva. Se
procederá igualmente a establecer relaciones con aquellos servicios cuyas patologías representen
las principales fuentes de ingreso de la unidad, a fin de crear guías de actuación clínica y
normalización de las tareas asistenciales.
4.1.3 Servicios, secciones o unidades funcionales asociadas con la HaD del área de salud: son
aquellos servicios proveedores que comparten y colaboran de forma decisiva en las tareas de la
Unidad, conservando sin embargo su propia identidad y dependencia directa actual. El correcto
funcionamiento de la Unidad va a depender en gran medida de esta coordinación. Su nivel de
participación en los órganos de gobierno y participación de la Unidad, así como en la toma de
decisiones deberá ser contemplado específicamente. Destacables por su importancia son:
- Unidad médica de corta estancia: con el fin de asegurar los objetivos de estancia máxima
propuestos y facilitar el regreso temprano al domicilio de pacientes con condición crónica
avanzada y/o terminales, resulta fundamental la existencia de una interrelación fluida con
esta unidad, facilitando la salida hospitalaria de determinados pacientes y asegurándose la
continuidad asistencial en el domicilio. Para ello se consensuarán los criterios de ingreso y
se priorizará la asignación de camas de HaD.
- Urgencias y observación: con el fin de asegurar los objetivos de estancia máxima propuestos
de 24 horas, resulta fundamental la existencia de una interrelación fluida con esta unidad,
facilitando la salida hospitalaria de determinados pacientes y asegurándose la continuidad
asistencial en el domicilio. Para ello se consensuarán los criterios de ingreso y se priorizará
la asignación de camas de HaD.
- Equipos de AP: con el fin de asegurar los objetivos de continuidad asistencial y de impulsar
el programa de atención resulta fundamental la existencia de una interrelación fluida con
estos equipos, facilitando el flujo adecuado de los pacientes en ambas direcciones.
- Centro coordinador de urgencias y emergencias: con el objetivo de asegurar la adecuada
respuesta a la emergencia y urgencia en nuestros pacientes atendido en régimen de HaD.
- Puntos de atención continuada de AP responsables de las urgencias extrahospitalarias: con
el objetivo de asegurar la adecuada respuesta a la urgencia en nuestros pacientes atendidos
en régimen de HaD.
37
Organización y funcionamiento
Los facultativos que desempeñen su labor en la UHD participarán en las sesiones clínicas
conjuntas con los servicios, secciones o unidades funcionales asociados, analizando los problemas
detectados en el funcionamiento e interrelación de las unidades y detectando pacientes con
tendencia al ingreso y la frecuentación hospitalaria.
38
Protocolos organizativos y generales
ANEXO I
I
Esquema de HaD para centros sociosanitarios
39
Organización y funcionamiento
40
Protocolos organizativos y generales
I
41
Organización y funcionamiento
42
Protocolos organizativos y generales
ANEXO II
I
GUÍA DOCENTE
1. DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD
Coordinador de la Unidad:
Tutor de residentes:
2. OBJETIVOS DOCENTES
¿Existe hospitalización? No
- Supervisora de enfermería
- Médicos adjuntos.
- Enfermeras
- Otros.
a) Formación integral en los aspectos humanos y científicos para el ejercicio de la profesión médica.
b) Diagnóstico y seguimiento en el domicilio de los pacientes ingresados en la UHD, tutelados por los
médicos de plantilla.
- Capacidad para orientar dicha anamnesis por patologías, aparatos, sospecha clínica y situación
socio-sanitaria.
43
Organización y funcionamiento
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Capacidad para llevar a cabo una valoración integral del paciente mediante la utilización de escalas.
- Seguimiento de los pacientes ingresados hasta su alta de la Unidad. Elaboración del informe médico
de alta, supervisado por el adjunto responsable.
- Coordinación con los equipos de AP para asegurar la continuidad de los cuidados al alta.
- Patología geriátrica, manejo del paciente geriátrico, valoración geriátrica, utilización de escalas.
Conocimiento de síndromes geriátricos.
- Patología quirúrgica complicada, tanto por complicación de la herida quirúrgica como por
complicación médica.
44
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Teleconsulta.
- Telemonitorización.
a) Sesiones clínicas propias de la Unidad, con presentación de casos clínicos, revisiones y actualizaciones
de temas de interés.
c) Sesión clínica orientada a comentar los pacientes ingresados y las incidencias durante la guardia del
fin de semana.
4. ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN
La evaluación continua del propio trabajo con el objeto de mejorar de forma continua es uno de los
valores en los que se apoya la política de calidad de la Unidad y es necesario para saber si lo que
hacemos es eficiente.
- Finanzas
- Mejorar productividad
- Potenciar la autofinanciación
- Clientes
45
Organización y funcionamiento
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Procesos internos
- Recursos
- Telemonitorización
- Inteligencia artificial
- Insuficiencia cardiaca
- Cuidados paliativos
- Demencias
- Patología quirúrgica
- Patología médica
- Patología mixta
46
Protocolos organizativos y generales
I
H
a
D
Capítulo 3
Estructura y recursos
Coordinación:
Valdivieso Martínez, Bernardo.
Autores:
Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa.
Bahamontes Mulió, Amparo / Faubel Cava, Raquel / Iglesias Gallego, Marina.
ÍNDICE
1. ESTRUCTURA BÁSICA 51
2. RECURSOS HUMANOS 51
2.1 Composición 51
3. RECURSOS ESTRUCTURALES 52
3.2 Locales 53
3.3 Equipamiento 53
3.4 Transporte 53
ANEXOS 54
1. ESTRUCTURA BÁSICA
I
Las UHD se engloban en las alternativas a la hospitalización tradicional. Son dispositivos
asistenciales capaces de proporcionar atención integral con rango hospitalario, en el
domicilio, a pacientes del área de salud que de otra manera hubieran precisado de atención
en un hospital de agudos.
Las UHD son unidades interdisciplinares que desarrollan trabajo interdisciplinar en equipo
y en coordinación con el resto de recursos sociosanitarios del sistema. Cuentan con equipos
integrados por médico/as, enfermero/as, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería, trabajadores
sociales, psicólogos y personal administrativo.
Los médicos y enfermeras, para un mejor rendimiento de la UHD y para mantener la relación
médico-enfermera-paciente, es aconsejable se organicen en equipos (Unidades Básicas de
Atención (UBA)) integradas por 1 médico y 2-3 enfermeras. Las UBA son apoyadas por el resto
de disciplinas pertenecientes a las UHD.
2. RECURSOS HUMANOS
2.1 Composición.
La Unidad debe contar con un equipo interdisciplinar integrado idealmente por médico/
as, enfermero/as, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales y
personal administrativo.
Con respecto a los profesionales que componen la UHD, se deben promover los aspectos de
compromiso, motivación e ilusión en la realización de un trabajo de calidad científica y técnica,
definiendo al médico como el responsable último de un equipo integrado por personas que
trabajan para y por la seguridad, confort y mejora del estado de salud del paciente.
Médicos y enfermeras, para un mejor rendimiento de la Unidad y para mantener la relación
médico-enfermera-paciente, se distribuyen en equipos (UBA) formados por 1 médico y 2-3
enfermeras, donde se integran el fisioterapeuta, las auxiliares de enfermería, la trabajadora social
y el personal en formación. Los equipos asistenciales se distribuyen el área geográfica a cubrir
por la Unidad.
Los recursos humanos que forman la Unidad son gestionados por el coordinador médico y
la supervisora.
Idóneamente, todo el personal estará dedicado a tiempo total a la Unidad, aunque en
ocasiones y dependiendo del tamaño de la UHD, estamentos como fisioterapeutas, auxiliares de
enfermería, psicólogos y trabajadores sociales, pueden tener dedicación parcial y compaginar su
labor con otras unidades o servicios hospitalarios.
51
Estructura y recursos
Por ello, es necesario describir las relaciones de dependencia, requisitos (formación,
experiencia, capacidades,…) responsabilidades y funciones de todos los puestos de trabajo que
habitualmente componen una Unidad. En el anexo 1 se muestran los perfiles de los distintos
profesionales que forman parte del equipo multidisciplinar de UHD.
3. RECURSOS ESTRUCTURALES
52
Protocolos organizativos y generales
atender simultáneamente en el domicilio en régimen de hospitalización a 12-15 pacientes en
I
función de la dispersión geográfica y la casuística atendida.
El tamaño mínimo aconsejable de una UHD es al menos de 2 equipos o UBAs lo que permite
atender de forma simultánea 30 pacientes de promedio y mantener una continuidad a lo largo
del año.
3.2 Locales.
La UHD presta su asistencia en el domicilio de los pacientes, sin embargo necesita locales
ubicados en el hospital para el trabajo no domiciliario y equipamientos.
El local debe estar ubicado en zona con salida cercana al exterior para facilitar la entrada y
salida de los profesionales y debe disponer de suficiente dotación: material de oficina, líneas
telefónicas de voz, línea telefónica para fax, red de puestos de informática con acceso a la red del
hospital y conexión a internet.
3.3 Equipamiento.
Por cada UBA será necesario un número mínimo de equipos de electromedicina, de
telecomunicaciones e informáticos. Es muy aconsejable que los equipos tengan capacidades para
la transmisión de datos, comunicaciones inalámbricas e incluso control remoto para facilitar la
remisión de la información desde la fuente primaria, la monitorización de pacientes y la toma
adecuada de decisiones.
3.4 Transporte.
Es necesario organizar fórmulas que permitan el traslado de los profesionales de la UHD a los
domicilios de los pacientes. Existen diversas fórmulas en el momento actual:
- Transporte con conductor: propio o concertado con una cooperativa de taxis.
- Transporte sin conductor: utilizando coches propios de la organización o a través de servicios
de renting o leasing.
- Coches propios de los profesionales a los que se les pagan dietas y kilometrajes por el uso
de los mismos. En este caso, es necesario exigir carnet de conducir a la hora de seleccionar los
profesionales.
Estas fórmulas tiene costes directos distintos, sin embargo, siempre habrá que valorar los
costes indirectos derivados que suponen la selección de cada una de ellas en lo referente a la falta
de aprovechamiento del tiempo asistencial de los profesionales de la Unidad puesto que ese coste
representa el recurso más caro de las UHD, ascendiendo aproximadamente al 70% del total.
53
Estructura y recursos
ANEXO I
DESCRIPCIÓN DE PUESTOS DE TRABAJO
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
Experiencia a valorar
- Experiencia profesional (> 5 años) en ámbito asistencial hospitalario (se tendrá en consideración
el período de formación como MIR), APP, atención socio-sanitaria y entorno domiciliario.
- Conocimientos y experiencia (> 5 años) en gestión de servicios clínicos.
- Experiencia en trabajo de equipo y habilidades interpersonales.
- Experiencia en la atención de pacientes relacionados en la cartera de servicios propia de la HaD.
Otros:
54
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
RESPONSABILIDADES:
FUNCIONES:
Además de las tareas asistenciales que en su caso tenga asignadas, el coordinador asumirá las siguientes
competencias:
- Coordinar sus actividades con las subdirecciones del hospital en aquellas áreas asistenciales en las
que se realiza su actividad, esto es: área ambulatoria y de las alternativas a la hospitalización, área
quirúrgica y de críticos, área de hospitalización y área del diagnóstico y farmacoterapia, y en los
casos necesarios con otras áreas de procesos clínicos y otros servicios o unidades.
- Trasladar los objetivos estratégicos y operativos del cuadro de mando integral del hospital a su
servicio.
- Supervisar la creación de los cuadros de mando de segundo nivel dentro de su servicio, en sus
secciones o unidades funcionales para mantener la coherencia con las líneas estratégicas del
Servicio.
- Promover la eficiencia en la gestión de los recursos materiales, valorar y priorizar las propuestas
de nuevas adquisiciones, o de renovación de las existentes, exigiendo los requisitos de
evaluación de la eficacia de nuevas tecnologías en función de la evidencia científica existente,
garantizando el beneficio y la seguridad de los pacientes.
- Impulsar la gestión por procesos como base del nuevo modelo organizativo.
- Asegurar que las secciones o unidades disponen de todos los medios organizativos para su
gestión con criterios de autonomía y eficiencia.
- Participar en la elaboración del “Pacto de Objetivos” del servicio, firmarlo en su nombre y velar
por su cumplimiento.
55
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Impulsar la coordinación con otros servicios y/o recursos (AP, hospitales media y larga estancia,
etc.) implicados en la atención para garantizar la continuidad asistencial.
- Aquellas otras funciones referidas a su servicio que expresamente le sean encomendadas por el
director del hospital.
- En materia de personal, el jefe de servicio o coordinador, ejercerá específicamente las siguientes
competencias:
- Asumir la jefatura de todo el personal que con carácter orgánico o funcional esté a su
cargo, asegurar la gestión eficiente del mismo y la eficiencia en la gestión de los recursos
materiales.
- Dirigir y coordinar las actividades, tareas y funciones del personal adscrito al AGC,
asignándole turno, puesto y jornada de trabajo.
- Autorizar, seleccionar y formalizar la contratación de carácter temporal con destino al Servicio,
y a través del procedimiento reglamentariamente establecido, del personal facultativo.
- Formular, en relación al ámbito del servicio, propuestas de adscripción de personal
cuando lo aconsejen necesidades de los servicios o ventajas organizativas.
- Velar por el cumplimiento del horario y del régimen vigente de permisos, licencias,
vacaciones y desplazamientos del personal adscrito al servicio.
56
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES: E
l médico/a adjunto/a a la coordinación asume las funciones del jefe
coordinador de la UHD y del responsable de calidad en ausencia de ambos.
FUNCIÓN DE GESTIÓN:
- Coordinar las reuniones de trabajo con los grupos de mejora y dirigir las sesiones de análisis de
problemas.
- Realizar labores de formación, asesoramiento y apoyo metodológico en materia de calidad a los grupos
de procesos y de mejora.
FUNCIÓN ASISTENCIAL:
- Asegurar la continuidad asistencial al ingreso de los pacientes en HaD, mediante la coordinación con
los facultativos del hospital.
FUNCIÓN DE COORDINACIÓN:
Coordinación con la Agencia Valenciana de Salud para el desarrollo de todas las líneas de actuación
o programas relacionados con la HaD, mediante la participación en grupos de trabajo en la Agencia
Valenciana de Salud y supervisando el seguimiento de la implantación de las líneas de trabajo en la
Unidad.
- Coordinación con los equipos de AP para organizar la formación postgrado de otros facultativos del
área de salud en la HaD.
57
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
FUNCIÓN ADMINISTRATIVA:
58
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
- Diplomatura en enfermería.
Experiencia:
- Funcionamiento de la UHD.
- Planificación estratégica.
Otros:
- Adaptabilidad / flexibilidad.
- Compromiso / implicación.
RESPONSABILIDADES:
59
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
FUNCIONES:
- Coordinar las reuniones de trabajo con los grupos de mejora y dirigir las sesiones de análisis de
problemas.
- Implantar las normativas para los procedimientos, procesos, sistemas y actividades de la UHD,
siguiendo las indicaciones marcadas por el coordinador médico y la supervisora de la Unidad.
- Realizar aquellas funciones relacionadas con el desempeño de su puesto que le sean encomendadas
para contribuir al buen funcionamiento de la UHD.
60
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
Diplomatura de Enfermería.
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 5 años) en ámbito asistencial hospitalario, AP, atención socio-sanitaria
y entorno domiciliario.
- Experiencia en gestión de los cuidados enfermeros.
- Experiencia en trabajo de equipo y habilidades interpersonales.
- Experiencia en la atención de paciente relacionados en la cartera de servicios propia de la HaD.
Otros:
RESPONSABILIDADES:
FUNCIONES:
- Función de gestión
61
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Función asistencial
- Realizar en el hospital las valoraciones de las propuesta de ingreso en la Unidad adecuando los
recursos idóneos.
- Asegurar la continuidad asistencial durante el proceso.
- Asegurar la adecuación de los cuidados mediante el control de los planes de cuidados.
- Cooperar con el equipo en la resolución de los problemas asistenciales.
- Función de coordinación
- Coordinación con el equipo médico de la Unidad para la mejor asistencia de los enfermos.
- Coordinación con el resto de servicios del hospital.
- Coordinación con los recursos sociosanitarios del área (equipos de AP, hospitales de media-
larga estancia, otras UHD, etc.)
- Coordinar el traslado al domicilio de los pacientes.
- Coordinación con empresas proveedoras de servicios (terapias respiratorias, cooperativa de
taxis, etc.)
- Gestión del programa de gestión de casos.
- Función administrativa
62
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
- Licenciado en Medicina y Cirugía.
- Formación postgrado vía MIR en las especialidades de Medicina Interna, Geriatría, Medicina Familiar
y Comunitaria, Neumología o de las especialidades que se consideren necesarias en función de la
“cartera de servicios de la Unidad”.
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 3 años) en ámbito asistencial hospitalario (se tendrá en consideración el
período de formación como MIR), AP, atención socio-sanitaria y entorno domiciliario.
- Conocimientos y experiencia en la atención de pacientes relacionados en la cartera de servicios propia
de la HaD.
- Experiencia en el trabajo de equipo y habilidades interpersonales.
Otros:
- Destreza en el manejo de la tecnología, equipamiento y utillajes, tanto hospitalario como domiciliario,
necesarios para la atención de pacientes en régimen de HaD.
- Conocimiento y aplicación de los protocolos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos incluidos en
la cartera de servicios propios de la HaD.
- Experiencia en el trabajo de equipo y habilidades interpersonales.
- Capacidad de comunicación y empatía.
- Amabilidad y respeto en el trato a los pacientes y familiares.
- Conocimiento y manejo de ordenadores.
- Capacidad de improvisación para adecuar el domicilio del paciente a las necesidades de cuidados.
- Participación activa de los profesionales en la identificación, análisis y resolución de problemas.
- Estar en posesión del carné de conducción de vehículos a motor.
- Conocimientos en modelos de calidad total y gestión por procesos en el ámbito sanitario, una ventaja.
- Conocimientos en gestión clínica, una ventaja.
- Conocimientos en investigación clínica, una ventaja.
- Conocimiento de idiomas, una ventaja.
RESPONSABILIDADES:
- Proveer los servicios médicos de la Unidad.
- Participe de entrenar programas para mejorar habilidades técnicas y administrativas del personal.
63
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Apoyar y coordinar todos los servicios sanitarios de la Unidad propios o contratados a terceros.
- Apoyar la formación del personal de la Unidad.
FUNCIONES:
Función asistencial
- Prestar asistencia médica en las diferentes modalidades o esquemas de atención como responsable del
equipo multidisciplinar y reflejando dicha actividad en la historia clínica del paciente y demás registros.
- Prestar atención médica en su domicilio a pacientes agudos, crónicos reagudizados, geriátricos y
enfermos terminales con descompensación de síntomas.
- Realizar las guardias médicas establecidas.
- Llevar a cabo las valoraciones en el domicilio a petición de los facultativos del área.
- Participar en la elaboración y ejecución de protocolos así como en todas las tareas comunes de la Unidad.
- Participar en el establecimiento de la dotación de material a fin de que se adecue a las necesidades de
la asistencia.
- Coordinar la actividad asistencial del equipo de UHD del que es responsable.
- Participación en las actividades de prevención y promoción de la salud.
Función de gestión
- Participar en la actividad de gestión/coordinación establecida por los órganos competentes y aquella
determinada por el Jefe de la Unidad, siendo debidamente autorizadas por la gerencia de área.
- Gestionar los procesos de los que se es responsable.
Función de coordinación
- Coordinación con los equipos de AP mediante visitas al centro de salud o visitas conjuntas en el
domicilio del paciente para asegurar la continuidad de los cuidados.
- Coordinación con otros recursos sociosanitarios del área de salud como hospitales de larga-media
estancia, otras UHD, residencias asistidas, etc.
Función administrativa
- Cumplimentar diariamente los documentos oficiales que se deriven de su actuación, informes clínicos
y aquellos que sean requeridos.
- Registro y evaluación las actividades realizadas en el sistema informático de la Unidad.
64
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
- Diplomatura de Enfermería.
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 5 años) en ámbito asistencial hospitalario, AP, Atención socio-sanitaria y
entorno domiciliario.
Otros:
- Capacidad de improvisación para adecuar el domicilio del paciente a las necesidades de cuidados.
- Conocimientos en modelos de calidad total y gestión por procesosen el ámbito sanitario, una ventaja.
RESPONSABILIDADES:
- Participe de entrenar programas para mejorar habilidades técnicas y administrativas del personal.
65
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
FUNCIONES:
Función asistencial
- Efectuar control y seguimiento de los pacientes que son atendidos por la Unidad, mediante visita
domiciliaria o desde la propia Unidad.
- Realizar visitas domiciliarias a los pacientes ingresados, bien de forma individual o conjunta con el
médico u otros componentes de la Unidad.
- Cumplimentación de los diferentes registros, elaboración del listado de problemas y plan de cuidados
en la historia clínica.
Función de coordinación
- Coordinación con los equipos de AP mediante visitas al centro de salud o visitas conjuntas en el
domicilio del paciente para asegurar la continuidad de los cuidados.
- Coordinación con los distintos servicios del hospital para asegurar la continuidad de los cuidados.
- Promover y colaborar en la elaboración de planes de docencia, así como en los trabajos de investigación.
66
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
Función administrativa
- Cumplimentar los datos de la valoración del paciente al alta de la Unidad en el sistema informático.
- Programación de la ruta.
67
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 3 años) en el ámbito asistencial hospitalario, de la AP, y/o atención socio-
sanitaria.
Otros:
- Capacidad de improvisación para adecuar el domicilio del paciente a las necesidades de cuidados.
- Conocimientos en modelos de calidad total y gestión por procesosen el ámbito sanitario, una ventaja.
RESPONSABILIDADES:
- Participe de entrenar programas para mejorar habilidades técnicas y administrativas del personal.
68
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
FUNCIONES:
Función asistencial:
- Tener prevista la farmacia en todo momento para cubrir las necesidades del servicio, llevar a cabo la
recogida y almacenamiento de los medicamentos y material.
- Preparar la medicación y material necesario para los nuevos ingresos y semanalmente para todos los
enfermos ingresados en la unidad.
- Recoger y acompañar a los enfermos a los distintos servicios para realizar las pruebas complementarias
solicitadas (radiología, consultas, etc.).
- Entregar al paciente y cuidador el pack de medicación, material, hoja de tratamiento y hoja de contacto
telefónico con la Unidad.
- Acudir a los domicilios de los pacientes ingresados para adiestrar a la familia en el aseo personal del
enfermo encamado, movilización y colocación del colchón antiescaras.
- Preparar el material para curas, transfusiones, sondas nasogástricas, sondas vesicales, etc.
Función docente
Función administrativa
- Realizar pedidos en los almacenes de material fungible, laboratorio, nutrición enteral, etc.
- Registrar el gasto por enfermo desde su ingreso en la unidad hasta el momento del alta, utilizando el
ordenador.
69
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
- Diplomatura en Fisioterapia
Experiencia:
- Experiencia profesional (>3 años) en el ámbito asistencial hospitalario, de la AP, y/o socio-sanitaria.
Otros:
- Capacidad de improvisación para adecuar el domicilio del paciente a las necesidades de cuidados.
- Conocimientos en modelos de calidad total y gestión por procesosen el ámbito sanitario, una ventaja.
RESPONSABILIDADES:
- Participe de entrenar programas para mejorar habilidades técnicas y administrativas del personal.
70
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
FUNCIONES:
Función asistencial
- Efectuar control y seguimiento de los pacientes que son atendidos por la Unidad y precisan de
fisioterapia mediante visita domiciliaria o desde la propia Unidad con el objetivo de rehabilitar y
recuperar las funciones deterioradas o perdidas.
- Realizar visitas domiciliarias solo o conjunta con el médico u otros componentes de la Unidad.
Función de coordinación
- Contactar en los casos necesarios con los servicios de rehabilitación del área.
- Participar en los estudios epidemiológicos y otras labores de investigación desarrolladas por la Unidad.
Función administrativa
71
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
Experiencia:
- Experiencia profesional (> 3 años) en el ámbito asistencial hospitalario, de la AP, y/o atención socio-
sanitaria.
Otros:
- Conocimientos en modelos de calidad total y gestión por procesosen el ámbito sanitario, una ventaja.
RESPONSABILIDADES:
- Participe de entrenar programas para mejorar habilidades técnicas y administrativas del personal.
FUNCIONES:
Función asistencial
- Realización de valoración social del paciente admitido en la UHD ante criterios de riesgo social,
mediante recogida de datos.
72
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Entrevista con los familiares, con el fin de conseguir una movilización familiar, es decir, su implicación
en el proceso de recuperación.
- En los casos de problemática social: aportar información, asesoramiento y orientación de los recursos
sociales (residencias, SAD, pensiones, prestaciones de la Seguridad Social, ayudas técnicas, ONG).
Función de coordinación
- Profesionales de servicios sociales de zona: AP, atención especializada, servicios sociales de base, USM.
- Durante el ingreso en nuestra Unidad estrecha coordinación con la Unión Democrática de Pensionistas
(UDP) para facilitar en los casos necesarios “ayuda básica” en el cuidado de los enfermos.
- Coordinación al alta de nuestra Unidad con los equipos sociales de base para que, en los casos
requeridos, se proporcione el programa de ayuda a domicilio o teleasistencia que cubran las
necesidades de “ayuda básica” para que el paciente y familia queden en las mejores condiciones al
alta, de forma que se prevengan desbordamientos familiares e institucionalizaciones a largo plazo.
- Coordinación con asociaciones que movilizan voluntariado para solicitar su apoyo en los casos
necesarios, para reforzar la “ayuda informal” como es el caso de Cáritas, Cruz Roja, Banca, etc.
- Toda aquella formación o adiestramiento que se pueda aportar para conseguir la movilización familiar.
- Participar en reuniones, sesiones clínicas, actividades de investigación y docentes propias del equipo
de la Unidad.
- El trabajador social deberá integrarse en toda actividad investigadora que se realice en la UHD si se
requiere su aportación o participación desde el ámbito de lo social.
Función administrativa
73
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
REQUISITOS PERSONALES:
Formación:
- Administrativa
Experiencia:
Otros:
- Conocimientos en modelos de calidad total y gestión por procesosen el ámbito sanitario, una ventaja.
RESPONSABILIDADES:
- Participe de entrenar programas para mejorar habilidades técnicas y administrativas del personal.
FUNCIONES:
- Control y manejo del sistema de información, registro, distribución y archivo de historias clínicas.
- Entrega diaria a la UDCA de la documentación de los ingresos del día anterior en la Unidad procedentes
del Hospital General La Fe.
74
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Arreglo y relación de las historias clínicas de los pacientes dados de alta en la Unidad para su
devolución a la UDCA correspondiente.
- Transcripción escrita al ordenador de los informes de alta de pacientes, dictados previamente por los
facultativos.
- Tramitación de la apertura de historia clínica en el hospital a aquellos pacientes sin ingresos previos
en el Hospital La Fe.
- Control del material administrativo, del equipamiento y petición de suministros del mismo.
75
Estructura y recursos
ANEXO II
OBJETIVO: ayudar y apoyar en la actividad profesional del médico/a que se incorpora en la UHD.
ACTIVIDADES:
- Informar sobre las actividades relacionadas con la misión de la Unidad en el ámbito de la asistencia,
docencia e investigación.
- Incentivar la formación continuada para el desempeño y la mejora de las habilidades relacionadas con
la actividad asistencial integral, conocimientos informáticos, conocimientos de la gestión por procesos.
76
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje de la enfermera/o que se incorpora a
la UHD.
ACTIVIDADES:
- Cómo preparar la reunión de equipo, hacer las peticiones de material necesario y gestionar las
peticiones de analítica.
77
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje de la auxiliar de enfermería que se
incorpore en la UHD.
ACTIVIDADES:
- Presentación del hospital para el conocimiento de los distintos servicios (rayos, laboratorio, farmacia ...)
- Ficha de medicación.
78
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje del fisioterapeuta que se incorpore a
la UHD.
ACTIVIDADES:
- Información sobre el funcionamiento de los aparatos que habitualmente se utilizan en la Unidad: fax,
fotocopiadora ...
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje de la trabajadora social que se
incorpore a la UHD.
ACTIVIDADES:
- Establecimiento de una comunicación abierta, con el/la trabajador/a social que forma parte del equipo.
- Utilización del transporte, horario de salida a los domicilios, horario de reunión de equipo.
- Preparación de la reunión de equipo y presentación diaria de seguimiento de los casos que lleva
el trabajador social con cada uno de los equipos.
- Como manejar los instrumentos de registro que utiliza el trabajador social en UHD.
79
Estructura y recursos
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
OBJETIVO: prestar ayuda y apoyo en las experiencias de aprendizaje del administrativo/a se incorpore a
la UHD.
ACTIVIDADES:
- Listados de pacientes:
- Solicitar talonarios de recetas. Cuando la petición esté cumplimentada por el médico y firmada, hay
que llevarla a administración junto con el sello del médico.
- Archivar la correspondencia.
80
Protocolos organizativos y generales
I
H
a
D
Capítulo 4
Sistema de gestión
Coordinación:
Valdivieso Martínez, Bernardo.
Autores:
Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa.
Antón Botella, Francisco / Bahamontes Mulió, Amparo / Faubel Cava, Raquel.
Villegas Bruguera, Eulalia / Torres Corts, Anna / Compadre Serrano, Jesús M.
Millet Sampedro, Manuel / Mazo Casaus, Sara / Lama Rincón, José Mª de la.
ÍNDICE
1. SISTEMA DE GESTIÓN 85
ANEXOS
Modelo Organizativo
Comisión de Dirección
Director Unidad
Responsable Docencia
Organización Docencia
Organización Asistencial Ajunto
A
Coordinador
En la figura 3 se expone un modelo ideal de Sistema de Gestión de una UHD con la siguiente
composición:
a) Comité de Dirección Permanente.
Máximo órgano ejecutivo del sistema de gestión presidido por el coordinador y compuesto
por el médico adjunto a la coordinación, responsable de enfermería y responsable de calidad y
cuidados de la Unidad. Su función principal es dar soporte técnico al coordinador en los procesos
estratégicos, promover y supervisar la evolución de los principales proyectos de la Unidad e
impulsar el adecuado funcionamiento del sistema de gestión.
b) Comité de Dirección.
Órgano ejecutivo del sistema de gestión que depende del equipo directivo del hospital,
presidido por el coordinador médico y compuesto por médicos adjuntos, supervisora, responsable
de investigación y docencia, miembros de enfermería y trabajador social. Es el órgano encargado
85
Sistema de Gestión
de impulsar la estrategia de la organización de pertenencia en su área de responsabilidad,
monitorizándola para asegurar el alcance de las metas establecidas.
Composición
Director Unidad
Adjunto a la Coordinacion
Responsable Enfermeria
Responsable Docencia
Responsable Calidad y Cuidados
Comisión de Dirección
Responsable Investigacion
Enfermera asistencia� l
Enfermera asistencia� 2
Responsables Medico Equipos Asistenciales
86
Protocolos organizativos y generales
I
El modelo EFQM (figura 5), es una modelo de gestión que posibilita orientar la organización
hacia el cliente, siendo uno de sus frutos la sensibilización del equipo directivo y del staff en aras
de la mejora de sus productos y/o servicios.
La base del modelo es la autoevaluación, entendida como un examen global y sistemático de
las actividades y resultados de una organización que se compara con un modelo de excelencia.
Aunque suele ser aplicada al conjunto de la organización, también puede evaluarse una Unidad.
Su realización periódica permite identificar claramente los puntos fuertes, áreas de mejora,
reconocer las carencias más significativas, de tal modo que podamos sugerir e iniciar planes de
acción con los que fortalecer nuestra organización.
87
Sistema de Gestión
mejora continua de los procesos y sus resultados que, como ya se ha dicho, son los que
determinan la calidad de los servicios y productos.
- Deben revisarse periódicamente por el Comité de Dirección de la Unidad.
- Los indicadores deben abarcar todas las perspectivas básicas de un cuadro de mandos
integral (pacientes, económica, procesos, recursos, innovación y aprendizaje).
MISIN
Misin procesos
VALORES
Sistema Sanitario
PLAN ESTRATGICO
medio plazo CLIENTES
Sociedad
PROCESOS
Estratgicos
Autoevaluacin
Resultados
EFQM
Clave
Soporte
Para asegurar este modelo de dirección la UHD debe establecer las revisiones del sistema de
gestión para asegurar su correcta implantación y eficacia, tal y como se describe a continuación:
a) En las reuniones periódicas del Comité de Dirección de la UHD se revisan los temas
relevantes del sistema de gestión. Entre otros, cabe señalar:
- Información proporcionada por los clientes (quejas y reclamaciones, sugerencias de mejora,
felicitaciones, etc.)
88
Protocolos organizativos y generales
- Información económica: costes de la unidad de producción, gastos de farmacia, fungible, I
transporte, etc.
- Funcionamiento de los procesos y servicios, indicadores y objetivos y no conformidades
- Resultado de auditorías y situación de acciones correctivas y preventivas (apertura,
seguimiento y cierre).
- Seguimiento de la cumplimentación de los indicadores incluidos en los acuerdos de gestión
- Recomendaciones para la mejora.
- Acciones de seguimiento de revisiones y situación de proyectos.
b) Reuniones del equipo médico y de enfermería, en paralelo, en las que se revisan las incidencias
de la operativa diaria para resolverlas o, en caso contrario, se remiten al Comité permanente para
darles viabilidad, contenidos de actividad operativa o de procesos para los que es necesario una
puesta en común o llegar a un consenso, e incorporarlo al procedimiento o proceso correspondiente.
c) Sesión administrativa trimestral, guiada por el coordinador de la UHD, para informar de
la evolución de las incidencias, situación de la operativa y acciones de mejora con el objetivo
de identificar, analizar y proponer soluciones a problemas o ineficiencias del propio trabajo o
actividad del área, en aras de una mejora constante en la UHD.
d) Además se realiza anualmente:
- Revisión global del sistema de gestión, con lo que se asegura su adecuación y su eficacia
continuada para cumplir con los requisitos establecidos.
- Reunión formal con la Dirección del hospital a principios de año, para revisar la
cumplimentación de los objetivos del año y de planificación de objetivos para el año nuevo,
en línea con la estrategia vigente que debe incluir las acciones acordadas asociadas a mejora
del sistema de calidad y sus procesos, mejora del servicio en relación con los requisitos de
los clientes y necesidades de recursos.
89
Sistema de Gestión
- Servicios de información proporcionados por el Sistema de Información Económica (SIE).
Contabilidad analítica con referencia a los costes por unidades.
- Servicios de información existentes en el hospital en las áreas de calidad, docencia e
investigación.
- Servicios de información de farmacia con el consumo interno y externo.
- Servicios de información existentes en el servicio de atención e información al paciente.
- Bases de datos propias de la Unidad con información de detalle relacionada con la atención
de los procesos asistenciales, docentes e investigadores. Implantando para ello la recogida
del CMBD propuesto por el grupo de trabajo de la Federación de HaD y las directrices
vigentes en las Organizaciones de pertenencia lo que nos permita objetivar la casuística
atendida, el esquema asistencial desarrollado, el consumo de recursos, utilizar sistemas
de clasificación de pacientes frente al isoconsumo de recursos existentes o desarrollados
a través de la investigación y con ello facilitar la comparabilidad entre las UHD y de éstas
frente otras alternativas asistenciales.
- Auditorías de historias clínicas, donde comprobar trazabilidad del proceso asistencial,
cumplimentación de registros, adherencia a protocolos, etc.
- Registro y seguimiento de la gestión de quejas, sugerencias, acciones correctoras, proyectos, etc.
- Encuestas de satisfacción a pacientes, cuidadores y proveedores, donde comprobar si
se cumplen las expectativas de los grupos de interés. En el anexo 1 se incluyen diversas
encuestas de satisfacción de UHDs.
- Encuesta de clima laboral, para comprobar el grado de satisfacción de los profesionales
implicados en la Unidad.
90
Protocolos organizativos y generales
- Promover la evaluación de la calidad tanto en el ámbito de la asistencia como de la enseñanza
I
y el de la investigación. De esta manera se contribuiría a la potenciación de la “cultura
evaluativa” en el área.
- Utilizar la metodología propuesta por la EFQM para propiciar la contextualización nacional
y europea.
Para establecer un sistema de gestión de calidad deben documentarse los procedimientos
-redactados de forma clara, concisa y completa- considerando todos los aspectos relevantes
para el sistema de gestión: requisitos de la documentación, responsabilidad de la dirección,
puestos de trabajo, gestión de los recursos, mantenimiento de los equipos, gestión de las quejas,
compras, producto (procesos asistenciales y clínicos), medidas de análisis y mejora, auditorías,
instrucciones generales, médicas y de enfermería y el propio sistema de gestión.
Estos procedimientos describen la realización de una actividad habitual que se ejecuta de
forma repetitiva, con la finalidad de desarrollarla adecuadamente. Esta descripción deberá
permitirnos:
- Establecer directrices normalizadas para la realización de las actividades, de forma que éstas
se ejecuten rápida, precisa y eficazmente.
- Determinar la capacitación del personal para una actividad no conocida previamente, así
como la consulta en casos de duda.
- Facilitar los procesos de decisión en los asuntos de rutina.
- Coordinar los diversos ámbitos del área de salud.
A continuación se muestra, a modo de ejemplo, el índice de procedimientos del sistema a
considerar para el sistema de gestión de calidad en una UHD. Asimismo, aparecen detallados
algunos de los procedimientos del sistema, provenientes de diferentes UHD, que cubren los
distintos aspectos del sistema de gestión de calidad.
91
Sistema de Gestión
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
92
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
93
Sistema de Gestión
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
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Protocolos organizativos y generales
I
95
Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
100
Protocolos organizativos y generales
I
101
Sistema de Gestión
102
Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
104
Protocolos organizativos y generales
I
105
Sistema de Gestión
106
Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
110
Protocolos organizativos y generales
I
111
Sistema de Gestión
112
Protocolos organizativos y generales
I
113
Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
116
Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
121
Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
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Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
125
Sistema de Gestión
126
Protocolos organizativos y generales
I
127
Sistema de Gestión
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Protocolos organizativos y generales
I
129
Sistema de Gestión
130
Protocolos organizativos y generales
I
131
Sistema de Gestión
PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA: TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS
1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo de UHD respecto al tratamiento de los residuos generados
en la UHD del Hospital Universitari La Fe.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, tanto en el hospital como en el domicilio y
de forma especial a los procedimientos que generan desecho material fungible y a las muestras de
laboratorio, ya que los líquidos y residuos orgánicos en el domicilio se consideran residuos urbanos.
3. DESCRIPCIÓN
3.3. Quimioterapia:
El material fungible utilizado en la quimioterapia se recopila del domicilio para depositarlo en los
recipientes que tiene el hospital adecuados para ese fin. Si es necesario, se dan las medidas necesarias a
la familia para la gestión de residuos orgánicos en el domicilio.
3.4. Transfusión:
El material fungible utilizado en la transfusión de hemoderivados se recopila en el domicilio y se entrega
a la auxiliar de enfermería de la UHD, que a su vez lo deposita en el Banco de Sangre.
4. REGISTROS
5. DOCUMENTOS
132
Protocolos organizativos y generales
I
PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA: SISTEMA DE GESTIÓN
1. OBJETO
2. ALCANCE
Afecta a todas las actividades de la UHD que se desprendan del sistema de gestión de calidad.
3. DESCRIPCIÓN
- Constitución
- El sistema de gestión de la calidad se crea por acuerdo del jefe de servicio y supervisora de la UHD, con los
objetivos que a continuación se expresan y que coinciden plenamente con los planes estratégicos vigentes
de la Consejería de Sanidad y del Departamento de Salud La Fe.
- Objetivos:
- Utilizar la metodología propuesta por la EFQM para propiciar la contextualización nacional y europea.
- Composición:
El sistema de gestión de la Unidad se constituye con todas las personas que trabajan en la UHD: jefe de
servicio, jefe de sección, supervisoras, médicos, enfermeras, fisioterapeuta, trabajadoras sociales y auxiliares
de enfermería. Se articula en los siguientes comités y grupos:
- Equipo de UHD
- Definición: máximo órgano ejecutivo del sistema de gestión de la UHD, depende del Comité Técnico de
Atención Especializada y es presidido por el jefe de servicio.
- Composición:
- Supervisora
133
Sistema de Gestión
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Periodicidad reuniones:
- Quincenal. En el periodo vacacional ordinario (julio, agosto y septiembre) se realizará una reunión
mensual, esto no excluye que pueda convocarse una reunión fuera de calendario.
- En el mes de febrero de cada año se realizará reunión extraordinaria para la revisión por la Dirección
del hospital de la cumplimentación de los objetivos y negociación y cierre de los objetivos del próximo
periodo.
- Funciones:
- Elaborar las líneas estratégicas y las políticas y los planes de desarrollo de la Unidad en asistencia,
docencia e investigación, según las directrices y el marco global de actuación del departamento.
- Elaborar propuesta anual de Acuerdo de Gestión para negociar con el equipo directivo del
departamento.
- Elaborar las iniciativas estratégicas necesarias para el cumplimiento de la estrategia vigente y de los
objetivos anuales pactados en el Acuerdo de Gestión con el departamento.
- Innovar de forma constante la cartera de servicios de la Unidad en base a los planteamientos del
responsable de la Unidad y en el marco del departamento para su elevación al equipo directivo.
- Documentar y mantener actualizada la Guía Docente del Servicio en base a los procedimientos del
sistema de gestión del departamento.
- Preparar el proceso de definición y negociación de los acuerdos de gestión, impulsarlo y trabajar para
el cumplimiento de objetivos incluidos en los mismos a través de:
- El seguimiento de las acciones preventivas y/o correctoras que aseguren el cumplimiento de los
objetivos pactados.
- El impulso y seguimiento de las iniciativas de cambio y mejora alineadas por la estrategia del
departamento.
134
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Elaborar las normas y los criterios básicos para la gestión del flujo de pacientes en la Unidad,
impulsando la integración de los procesos asistenciales en el mismo, con el objeto de garantizar la
continuidad asistencial.
- Impulsar el desarrollo, ético y sostenible, de una asistencia segura y apropiada desde la práctica
médica y los cuidados de enfermería, coordinando su implantación y seguimiento en el marco del
departamento.
- Elaborar las políticas y planes de recursos humanos de los profesionales pertenecientes al Servicio, en
línea con las directrices del departamento.
- Ejercer las competencias del personal en materia de cumplimiento del régimen interno y disciplinario
y considerar y aprobar las medidas y acciones correctoras correspondientes
- Elaborar la propuesta de memoria anual de actividad junto con el análisis de debilidades, amenazas,
fortalezas, oportunidades e iniciativas de mejora para el siguiente ejercicio para ser presentada al
equipo directivo, para su revisión.
- Revisar las quejas y sugerencias que reporta el responsable de calidad, para darles viabilidad.
- Establecer el orden del día del Comité de Dirección para que este cumpla adecuadamente sus funciones
- Dar soporte técnico al jefe de Unidad en los procesos estratégicos, su diseño, implantación,
monitorización, ajuste y mejora de los mismos
- Definición: órgano ejecutivo del Sistema de Gestión del Área presidido por el jefe de servicio. Depende
del Comité Técnico de Atención Especializada, está compuesto por los responsables de equipos, y su
función principal es la de impulsar la estrategia del departamento en sus áreas de responsabilidad,
monitorizándola para asegurar el alcance de las metas establecidas.
- Composición:
- Supervisora
135
Sistema de Gestión
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Invitados:
- Otras personas que considere oportuno el presidente en función de los temas a tratar
- Periodicidad reuniones:
- Mensual, en el periodo vacacional ordinario (julio, agosto y septiembre) se realizará al menos una
reunión, esto no excluye que pueda convocarse una reunión fuera de calendario.
- El primer trimestre de cada año se realizará reunión extraordinaria para la revisión de la
cumplimentación de los objetivos y propuesta de los objetivos del próximo período.
- Funciones:
- Impulsar las líneas estratégicas y las políticas y los planes de desarrollo de la Unidad en Asistencia,
Docencia e Investigación, según las directrices y el marco global de actuación del departamento.
- Consensuar la cartera de servicios del servicio en base a los planteamientos del responsable de la
Unidad y en el marco del departamento para su elevación al equipo directivo.
- Consensuar el reglamento de funcionamiento del servicio en base a los procedimientos del sistema de
gestión del departamento.
- Impulsar y mantener actualizada la Guía Docente del Servicio en base a los procedimientos del sistema
de gestión del departamento.
- Aprobar las propuestas de reestructuración del servicio para su elevación al equipo directivo
- El seguimiento de las acciones preventivas y/o correctoras que aseguren el cumplimiento de los
objetivos pactados.
- El impulso y seguimiento de las iniciativas de cambio y mejora alineadas por la estrategia del
departamento.
- Analizar y consensuar las normas y los criterios básicos para la gestión del flujo de pacientes en
la Unidad, impulsando la integración de los procesos asistenciales en el mismo, con el objeto de
garantizar la continuidad asistencial.
- Analizar y consensuar el desarrollo, ético y sostenible, de una asistencia segura y apropiada desde la
práctica médica y los cuidados de enfermería, coordinando su implantación y seguimiento en el marco
del departamento.
136
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Participar, analizar y consensuar las políticas y planes de recursos humanos de los profesionales
pertenecientes al servicio, en línea con las directrices del departamento.
- Ejercer las competencias del personal en materia de cumplimiento del régimen interno y disciplinario
y considerar y aprobar las medidas y acciones correctoras correspondientes
- Consensuar la propuesta de memoria anual de actividad junto con el análisis de debilidades, amenazas,
fortalezas, oportunidades e iniciativas de mejora para el siguiente ejercicio para ser presentada al
equipo directivo, para su revisión.
- Definición: grupo constituido por los profesionales integrantes de los equipos asistenciales de la UHD
y encargados de llevar adelante la operativa diaria, desempeñando funciones clínicas, asistenciales,
docentes e investigadoras.
- Composición:
- Médicos
- Enfermeras
- Fisioterapeuta
- Trabajadora social
- Administrativa
- Auxiliar de enfermería
- Psicóloga
- Periodicidad de las reuniones: bimensual, guiadas por el jefe de servicio y en su ausencia por el jefe de
sección, en la que se informa del acuerdo de gestión, proyectos y acciones de mejora.
- Funciones:
137
Sistema de Gestión
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
4. VIGENCIA
Los procedimientos y anexos originales a este documento que queden obsoletos se guardarán 3 años a
partir de la fecha de la modificación, en el archivo del responsable asignado (responsable de calidad) e
identificados como obsoletos.
5. DOCUMENTOS
138
Protocolos organizativos y generales
I
PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA: AUDITORÍA INTERNA
1. OBJETO
Definir el sistema establecido por la UHD para realizar las auditorías internas, que permitan verificar
la conformidad de los elementos del Sistema de Gestión de la Calidad con la Norma ISO 9001:2000, y
mejorarlos.
2. ALCANCE
3. DESCRIPCIÓN
3.1. Periodicidad
- Anualmente, de acuerdo con un programa establecido por el director de calidad del hospital, y
aprobado por el coordinador de UHD y responsable de la UHD en reunión del Comité de la UHD.
El personal auditor deberá ser independiente del área auditada. Asimismo, deberá poseer suficientes
conocimientos, autoridad y autonomía organizativa para que las auditorías resulten significativas y
eficaces.
El coordinador de la UHD junto con el director de calidad del hospital, serán los responsables de
determinar si la auditoría la realiza personal interno del Hospital La Fe, o si se subcontrata a una
empresa externa especializada en la materia.
- Auditor subcontratado:
139
Sistema de Gestión
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
El responsable de calidad del hospital junto con el coordinador de la UHD, prepararán a finales de cada
año el programa de auditorías internas a realizar durante el año siguiente.
Este programa será presentado al Comité de la UHD y contemplará, entre otros, los siguientes puntos:
- Calendario.
Este programa, una vez consensuado, será aprobado por el responsable de la UHD.
Al comienzo del proceso de auditoría, el auditor deberá revisar la documentación del sistema de
calidad de la empresa (política, manuales, programas, registros, etc.), y la contrastará con los criterios de
la norma para determinar los puntos de no conformidad. El auditor se puede apoyar en la elaboración
de una lista de comprobaciones, cuestionarios, o cualquier otra documentación de apoyo que le servirá
como guión para la posterior recogida de evidencias.
Cuando el auditor sea subcontratado, éste mantendrá, a ser posible, una reunión inicial con la dirección
o responsable designado por ésta, en la que se realizarán las presentaciones necesarias, se confirmará la
agenda de la auditoria y se revisarán el alcance, objetivos y disponibilidad de recursos e instalaciones
previstos para la misma.
Finalmente, y antes de proceder a la elaboración del informe de auditoría, el auditor revisará las
evidencias encontradas con el objeto de resolver las dudas acerca de algún punto conflictivo con los
responsables de los departamentos auditados.
Tras la realización de una auditoria se emitirá el correspondiente informe, a fin de aportar las
conclusiones obtenidas sobre los resultados de dicha auditoria y las deficiencias detectadas. A partir de
este informe se elaborará la propuesta de acciones correctivas a tomar.
La emisión del informe de auditoria será responsabilidad del auditor, irá firmado y fechado por él y
contendrá, al menos, lo siguiente:
- Fecha de realización.
- Áreas auditadas.
- No Conformidades encontradas.
Como norma general, el informe de las auditorías internas realizadas por personal del Hospital La Fe
se emitirá en el formato “Informe de Auditoría Interna” contenido en el anexo AX(8511-PS-82-01A) 01.
140
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
El responsable de calidad realizará el seguimiento de las mismas, y verificará que se han eliminado las
causas y efectos de cada No Conformidad. Una vez estén todas corregidas se cerrará la auditoria.
Para documentar esas acciones correctivas y realizar el seguimiento de las mismas, se utilizará el
formato de “Seguimiento de acciones correctivas” AX-(8511-PS-82-01)-02, en el que se establecerá el
responsable de llevar a cabo la acción, el plazo previsto para su implantación, el cierre de la misma y la
comprobación de la eficacia.
4. REGISTROS
5. DOCUMENTOS
141
Sistema de Gestión
ANEXO I
Encuestas de satisfacción
DÍGANOS SU OPINIÓN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
142
Protocolos organizativos y generales
BIDASOA OSPITALEA I
ETXEKO OSPITALIZAZIOA
Servicio Vasco de Salud HOSPITAL BIDASOA
HOSPITACIÓN A DOMICILIO
ENCUESTA DE Zubieta Soro, Mendelu auzoa, 20280 HONDARRIBIA
SATISFACCIÓN HaD Telefonoa 94 300 77 12 - Faxa 94 300 77 01
4. Respecto a los recursos materiales y medios técnicos utilizados para su atención, ¿cómo los considera?
Más que suficientes
Suficientes
Insuficientes
Muy insuficientes
5. El trato personal que ha recibido tras la operación por los profesionales sanitarios de la UHD, lo valora
como:
Muy bueno
Bueno
Malo
Muy malo
6. Si tuviera que recomendar a algún familiar o amigo esta forma de atención en domicilio, ¿cómo la
calificaría?
Muy recomendable
Recomendable
Poco recomendable
Nada recomendable
143
Sistema de Gestión
Encuesta de Satisfacción de la UHD
de la Fundación Hospital Calahorra
- La calidad de la asistencia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- La calidad de los cuidados de enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- La información recibida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- El trato recibido ¿Fue el personal amable y eficiente? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- La cantidad de visitas del personal sanitario 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Valoración de su familia de la atención recibida en el domicilio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Adecuación a sus necesidades de horario y tratamiento recibido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Disponibilidad del personal cuando pidió hablar con ellos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Opinión global de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En su opinión ¿qué cosas puede hacer la UHD para mejorar su servicio? . .............................................................
. .............................................................................................................................................................................................................................................................
. .............................................................................................................................................................................................................................................................
144
Protocolos organizativos y generales
I
PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA: SATISFACCIÓN DE CLIENTES EN UHD
1. OBJETO
Medir la satisfacción percibida por el cliente atendido en la UHD, pacientes, supervisoras de las salas
de hospitalización y equipos de AP para evaluar la satisfacción e incorporar las mejoras necesarias para
satisfacer las expectativas del cliente.
2. ALCANCE
Todas las actividades sometidas a la realización y evaluación de la satisfacción del cliente externo y
cliente interno en la UHD.
3. DESCRIPCIÓN
- Accesibilidad/información
- Capacidad de respuesta
- Atención y trato
- Elementos tangibles/medicación
- Transporte en ambulancia
3.1.1.2. Datos demográficos del cliente: edad, sexo, nivel de estudios. Fecha de cumplimentación.
3.1.1.3. Diez enunciados aseverativos sobre el proceso asistencial de la UHD: atención al cliente al
ingreso en la UHD, atención durante del proceso asistencial y atención al alta, con 5 posibles
opciones (muy en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente, de acuerdo, muy de acuerdo).
3.1.1.4. Un apartado sobre el traslado al domicilio en ambulancia (si ha precisado del mismo) con
cuatro preguntas de 5 posibles opciones (muy en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente,
de acuerdo, muy de acuerdo).
145
Sistema de Gestión
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
Estoy satisfecho/a con el trato recibido con: médico, enfermera, fisioterapeuta, trabajador/a social.
- Ante un problema urgente durante la noche la atención del servicio de urgencias fue satisfactoria.
3.1.3. Procedimiento:
3.1.3.2. Entrega del formulario: tras la valoración y aceptación del ingreso del paciente en UHD,
la supervisora o enfermera entrega la encuesta y el sobre al paciente/familiar marcando
con una x los recuadros que corresponden a la codificación:
Asistencia:
Atención:
2. Cirugía
5. Cuidados paliativos
6. Oncológico
146
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
Paciente:
1. Crónico
2. Geriátrico
3. Pluripatológico
4. Terminal oncológico
5. Oncológico
6. Terminal no oncológico
7. Transplantado
8. VIH
9. Adulto
El cuestionario se entrega a todos los pacientes informándoles del objeto del estudio, por ejemplo:
“Pretendemos mejorar la atención que Ud. recibe, para lograrlo necesitamos su ayuda y conocer su
opinión. Le voy a entregar esta encuesta, para que la responda antes de que sea dado de alta. La encuesta
es anónima y voluntaria. Puede rellenarla con lápiz o bolígrafo con tinta de color negra o azul”.
Se aclara que la cumplimentación de la encuesta es voluntaria, que tiene como objetivo recopilar si la
atención de la UHD ha cubierto sus expectativas y que la recogida será en sobre cerrado para asegurar
el anonimato.
En la visita domiciliaria al alta, la enfermera o médico que recoge la encuesta dentro del sobre cerrado,
se encargará de recibir y custodiar los cuestionarios hasta ubicarlos en el bandejero situado en secretaría.
Los sobres con las encuestas se remiten por correo a la Unidad de Gestión de Calidad.
La UGIC reportará el análisis de las encuestas de forma sistemática cuando disponga de una muestra
significativa.
El resultado de este análisis y las acciones correctivas derivadas del mismo, se presentan para su
aprobación en el Comité permanente, quedando reflejadas en el acta del día.
- Accesibilidad/información
- Coordinación
147
Sistema de Gestión
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
3.2.3. Selección:
Se han seleccionado las salas de hospitalización de los servicios que más propuestas de ingreso de
pacientes han derivado a la UHD:
- Neurología
- Medicina interna
- Neumología
- Hematología
- Oncología
3.2.4. Procedimiento.
El formulario se introduce en un sobre cerrado, se remite a las supervisoras de las salas de hospitalización
de los servicios mencionados en el apartado 3.2.3 de este documento, por correo interno.
3.2.5. Evaluación.
El análisis de los formularios lo realiza la responsable de calidad de la UHD, evaluando cada enunciado
y realizando el porcentaje global de satisfacción. El análisis se presenta en un informe al Comité
permanente por si fuera necesario poner en marcha acciones correctivas.
- Accesibilidad/información
- Alta/información
148
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
3.3.2. Selección.
Se han seleccionado los centro de AP a los que se derivan más pacientes al alta de UHD
3.3.3. Procedimiento:
- La responsable de calidad de la UHD remite en sobre cerrado y por correo interno la encuesta de
satisfacción a los centros de salud.
3.3.4. Evaluación
4. REGISTROS
5. DOCUMENTOS
149
Sistema de Gestión
150
Protocolos organizativos y generales
I
151
Sistema de Gestión
152
n
Sistema de Gestión
153
I
154
Protocolos organizativos y generales
I
155
Sistema de Gestión
ANEXO II
Valoración de la satisfacción
a) Introducción.
A la hora de valorar la calidad de nuestro trabajo, los profesionales pensamos normalmente
en el lado técnico, y no siempre tenemos en cuenta la “calidad percibida” por el paciente.
Sin embargo, ambas variables están relacionadas. En un trabajo publicado por Jha et al.,
los autores compararon los resultados de una encuesta nacional de satisfacción de pacientes
(HCAHPS) con los resultados clínicos obtenidos. Observaron que los hospitales que estaban
en el cuartil superior de puntuaciones de satisfacción, comparados con los hospitales situados
en el cuartil inferior, también cumplían mejor los protocolos de tratamiento en patologías clave
(infarto de miocardio o neumonía), comparado con el estándar.
En la norma ISO 9001 se define como uno de los requisitos para un sistema de gestión de la
calidad: “aumentar la satisfacción del cliente [paciente/usuario] a través de la aplicación eficaz
del sistema, incluidos los procesos para la mejora continua del sistema y el aseguramiento de la
conformidad con los requisitos del cliente y los legales y reglamentos aplicables”1.
La misma norma define que “la organización debe realizar el seguimiento de la información
relativa a la percepción del cliente con respecto al cumplimiento de sus requisitos”, que puede
incluir “fuentes como las encuestas de satisfacción, los datos del cliente sobre la calidad del
producto entregado, las encuestas de opinión del usuario, […] o las felicitaciones”.
Por lo tanto, cualquier política de mejora continua requiere que conozcamos de primera mano
la situación real del servicio que prestamos, y que detectemos los aspectos que tenemos que
mejorar, tanto los técnicos como los percibidos por el usuario.
Todo ello implica que debemos conocer lo que el paciente necesita y lo que opina, realmente,
de nuestro trabajo. De lo contrario, difícilmente vamos a poder ofrecérselo ni seremos capaces de
responder ante cambios en sus patrones de comportamiento.
Uno de los problemas a los que nos enfrentamos es que la satisfacción del paciente domiciliario
es una variable muy compleja de calcular y difícil de monitorizar. Hay abundante bibliografía
sobre la metodología relativa al entorno hospitalario, pero el volumen de evidencia es menor en
relación a la asistencia a domicilio. En los últimos años, se ha publicado más acerca de este aspecto
fundamental, al hilo de la implantación de mejoras en la calidad de la asistencia realizada1,2,3.
A continuación, ofrecemos algunas ideas prácticas para implantar o mejorar nuestros sistemas
de evaluación de la satisfacción de los pacientes.
b) Fundamentos.
Satisfacción, según el Diccionario de la Real Academia de la lengua, puede definirse como
“Cumplimiento del deseo o del gusto”, es decir, incide especialmente en la respuesta afectiva del
paciente a nuestros cuidados. Según algunos autores, sin embargo, la satisfacción implica una
experiencia cognitiva y afectiva, ambas relacionadas con la expectativa previa5,6.
Nuestro punto de partida es que la valoración de la satisfacción es multidimensional; es decir,
que los pacientes tienen en cuenta diversas variables a la hora de evaluarla. Cualquier instrumento
156
Protocolos organizativos y generales
que utilicemos, debería tener en cuenta este aspecto. Esto no contradice que se pueda estimar un
I
valor “global”, aunque parece lógico pensar que algunas variables influyen más que otras.
Un buen ejemplo es el artículo publicado por Geron et al., donde diseñaron una encuesta
orientada a pacientes ancianos en tratamiento domiciliario (Home Care Satisfaction Measure),
teniendo en cuenta diversas variables8. Evaluaron diversos aspectos: generales, servicio de
gestión de casos, servicio de envío de comidas a domicilio, etc. Posteriormente, validaron la
herramienta con 228 pacientes. Los investigadores trasladaron los resultados de la encuesta a
tres dimensiones: competencia, adecuación y relación interpersonal. Más adelante volveremos a
mencionar este trabajo.
c) Consejos prácticos.
c.1) Defina el universo y el tipo de encuesta.
ebemos identificar a los pacientes a los que queremos encuestar. Una posibilidad es realizar
D
una encuesta a todos los pacientes de la Unidad. Otra opción sería que nos orientemos solo
a un subgrupo determinado. Por ejemplo: pacientes pertenecientes a un grupo patológico en
concreto, pacientes con una estancia media superior a un determinado umbral, pacientes que
provengan de un servicio concreto, etc. También habrá que definir el horizonte temporal de
la encuesta (por ejemplo, ingresados entre dos fechas determinadas) y si se va a solicitar la
colaboración a los familiares de pacientes fallecidos, trasladados o ingresados.
c.2) Decida sobre qué áreas desea obtener información.
ntes de sentarnos a diseñar nuestra encuesta, primero tenemos que tener claro sobre qué aspectos
A
queremos incidir, y que, posiblemente, responderán a las áreas clave de nuestra actividad.
egún Shelton9 et al., las necesidades del paciente se podrían dividir en varias áreas. A
S
continuación, las citamos y añadimos algunos ejemplos relativos a la actividad domiciliaria
(como orientación):
- Acceso: facilidad para contactar con el equipo, rapidez en la atención en casos de necesidad
de información o empeoramiento.
- Comodidad: proceso de derivación al domicilio, adaptación de las visitas a la dinámica
familiar, gestión de la medicación y fungible necesarios durante el ingreso, realización de
pruebas complementarias (si procede).
- Comunicación: información recibida, en cantidad y calidad, explicaciones al paciente y la
familia -sobre todo, para situaciones inesperadas o reagudizaciones- disponibilidad del
equipo para escuchar al paciente y la familia.
- Calidad percibida de la atención: duración y frecuencia de las visitas, profesionalidad del
equipo, solvencia y resolución de problemas.
- Atención personal: amabilidad y respeto en el trato recibido, privacidad.
c.3) Balancee las preguntas “positivas” y “negativas”.
Los pacientes tienen tendencia a la aquiescencia (es decir, a contestar lo que ellos “creen” que
queremos que contesten)9. Por lo tanto, deberíamos alternar preguntas formuladas positiva y
negativamente, para aumentar la fiabilidad. A título de ejemplo, el cuestionario general de Geron
tenía las siguientes preguntas, cada una de ellas, con 5 opciones:
157
Sistema de Gestión
1. Mi asistencial es muy completo.
2. Mi asistencial termina demasiado pronto las visitas.
3. Mi asistencial se ha convertido en una persona de confianza.
4. Mi asistencial es grosero conmigo.
5. Mi asistencial se interesa en mí como persona.
6. Necesito más horas de atención domiciliaria cada semana.
7. Necesito que me hagan más visitas por semana.
8. Mi asistencial hace las cosas de la forma que quiero que se hagan.
9. Mi asistencial no es puntual a la hora de hacerme las visitas.
10. Mi asistencial conoce su trabajo.
11. Mi asistencial no me hace caso cuando le digo cómo me gusta hacer las cosas.
12. Mi asistencial se asigna suficiente tiempo para realizar el trabajo necesario.
c.4) Utilice preguntas con múltiples opciones.
as contestaciones deberían estar ordenadas en una gradación que permita discriminar
L
diferencias relevantes. Tenga en cuenta que, según el informe “El paciente en España”, de
Farmaindustria, el 81% de los pacientes tienen estudios primarios o menos11 y, posiblemente,
la encuesta será más fácil de entender para ellos si las preguntas están ordenadas según una
leyenda cualitativa:
- Muy bien, Completamente de acuerdo, etc.
- Bien, De acuerdo, etc.
- Regular, Más o menos, etc.
- Mal, En desacuerdo, etc.
- Muy mal, Completamente en desacuerdo, etc.
c.5) Decida el formato que más se adapte a sus necesidades.
Existen básicamente tres maneras de realizar una encuesta: por correo, por teléfono o por
internet. La tercera opción se podría descartar, dado el poco acceso a internet que tienen los
pacientes. Nuestra experiencia es que, en un gran porcentaje, los cuidadores también son
mayores y no son una población con gran acceso a la red. Por lo tanto, la opción más aceptable
es la encuesta por escrito.
La entrevista telefónica tiene varias ventajas: es rápida de implantar, podemos introducir
un elemento de interactividad entre paciente y entrevistador, y la entrevista es más dinámica y
espontánea. Por otro lado, podemos establecer árboles de preguntas, en función de las respuestas
del paciente o cuidador, dotando de más complejidad a nuestra encuesta. Por ejemplo, si dentro
de la misma queremos preguntar sobre el servicio telefónico de nuestra Unidad, podemos incluir
una pregunta: “¿Ha utilizado el servicio telefónico?”. En función de la respuesta del paciente, se
saltaría a un árbol de preguntas específico. Este tipo de diseño, en una entrevista escrita, no sería
tan fácil de implantar.
158
Protocolos organizativos y generales
Sin embargo, hay que tener en cuenta que puede darse un sesgo si el entrevistador no adquiere
I
un tono neutro a la hora de preguntar, que probablemente influirá en el paciente.
159
Sistema de Gestión
evaluación desde la perspectiva de los usuarios no ha quedado en un mero registro de datos.
Al presentar los datos, debemos especificar el motivo de las pérdidas y el tratamiento que
hemos dado a las mismas.
d) Conclusiones.
Las encuestas de satisfacción nos permiten conocer la opinión de los pacientes y cuidadores
sobre los servicios sanitarios que reciben. Podemos apoyarnos en ellas para implantar mejoras en
la calidad de la atención.
BIBLIOGRAFÍA
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States. N Engl J Med. 2008;359:1921-31.
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topic/WS_HLM2_HOM/Use-patient-satisfaction-information-to-improve-care-and-
performance.html.
160
Protocolos organizativos y generales
I
H
a
D
Capítulo 5
Gestión de la información
Coordinación:
Valdivieso Martínez, Bernardo.
Autores:
Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa.
Marset García, Silvia / Gallud Romero, Juan.
Bahamontes Mulió, Amparo / Faubel Cava, Raquel / Compadre Serrano, Jesús M.
ÍNDICE
BIBLIOGRAFÍA 191
ANEXOS 192
1. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN EN UNA UHD
I
La HaD es una alternativa asistencial reciente en nuestro país y desde sus inicios ha venido
acompañada de diversas polémicas e interrogantes: ¿AP/atención especializada?, ¿mayor o
menor eficacia que la hospitalización tradicional?, ¿sobrecarga de los cuidadores?, etc.
Existe escasez en la literatura sobre las características epidemiológicas esenciales de los
pacientes atendidos, el análisis de la productividad en la actividad asistencial desarrollada, la
evaluación de resultados en HaD, la comparación de la atención entre distintos proveedores.
El estudio de la investigación en HaD plantea ciertos problemas difíciles de solucionar como
la heterogeneidad de los pacientes, la heterogeneidad en las intervenciones que se realizan y la
heterogeneidad en sus objetivos. La carencia de información normalizada en este campo es en
la actualidad la mayor debilidad de la HaD, dificulta la evaluación y la investigación y pone en
peligro su fase de consolidación y/o expansión.
La construcción y consenso tanto nacional como internacional de un sistema de información
sanitario específico de HaD e integrado con el actualmente existente en los sistemas de salud es
una línea inmediata de actuación y necesaria para el desarrollo de la HaD.
165
Gestión de la información
En línea con las últimas tendencias es muy útil utilizar el Cuadro de Mando Integral (CMI)
como herramienta para la dirección de las organizaciones en el corto y en el largo plazo. Esta
herramienta incluye no solo indicadores desde la perspectiva de procesos, sino que añade
indicadores en otras perspectivas, como la de clientes o agentes de interés (pacientes y ente
financiador), financiera, recursos, innovación y cambio.
El CMI combina indicadores financieros y no financieros lo que permite en primer lugar
adelantar tendencias y realizar una política estratégica proactiva, y en segundo lugar, ofrecer
un método estructurado para seleccionar los indicadores. Una vez definidos los diferentes tipos
indicadores que configurarán el CMI la primera labor a realizar con los citados indicadores debe
consistir en:
- Concretar los objetivos de los indicadores de modo que éstos sean coherentes con la estrategia
vigente.
- Establecer la periodicidad de su medición para garantizar la efectividad del enfoque y que
el despliegue se está llevando a cabo.
- Establecer comparaciones y relacionarlos con actividades de benchmarking y/o actividades
de aprendizaje y/o actividades de reingeniería.
- Guardar por lo menos los datos de los cinco últimos años para poder evidenciar las
tendencias de los mismos.
Finalmente el CMI en su implantación asegura el alineamiento de acciones y recursos frente
a los objetivos planteados lo que facilita la adecuada dirección de la organización enfocada a la
estrategia planteada.
166
Protocolos organizativos y generales
A
componen:
mejora continua.
continuación
se
unidad esté inmersa en la
mismas, de forma que la
comunicar la estrategia y
desarrollar un CMI para
La UHD también debe
Gestión de la información
167
Perspectiva Innovación y cambio
Orientar la organización a la estrategia y al cambio Impulsar mejoras en el Sistema de Gestión
I
168
Protocolos organizativos y generales
I
169
Gestión de la información
170
Protocolos organizativos y generales
I
171
Gestión de la información
172
Protocolos organizativos y generales
I
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Gestión de la información
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I
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Gestión de la información
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Gestión de la información
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Protocolos organizativos y generales
I
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Gestión de la información
180
Protocolos organizativos y generales
I
181
Gestión de la información
182
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
2009
1º
2º Trim 3º Trim Total
INDICADOR STD OBJ 2008 Ene Feb Mar Trim. Abr May Jun Jul Ag Sep Oct Nov Dic
acum acum 2009
Acum
Nº ingresos Medición
Nº visitas Medición
24
2. BASES DE DATOS CLÍNICO-ADMINISTRATIVAS. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE
I
DATOS (CMBD)
Para el análisis de resultados se dispone de tres fuentes básicas de información: datos
obtenidos directamente del paciente en entrevistas “ad hoc” o durante la atención, las historias
clínicas y los registros, incluyendo aquí desde algunos registros específicos de enfermedad a las
bases de datos clínico-administrativas.
Cada una de estas fuentes tienen implicaciones en cuanto a coste, logística, factibilidad y
confidencialidad, pero también en cuanto a su credibilidad clínica y posibilidades de utilización.
Tomar datos derivados directamente de los pacientes es la forma de obtener la información
que no consta habitualmente en los registros e historias clínicas (por ejemplo: la satisfacción con la
atención recibida, la calidad de vida relacionada con la salud, los datos de estado funcional, etc.)
Suelen ser imprescindibles para obtener información sobre aspectos socioeconómicos, hábitos y
algunos antecedentes que son sistemáticamente subregistrados en las historias clínicas (como el
alcoholismo o la comorbilidad crónica).
La historia clínica recoge datos como los síntomas, signos, parámetros, diagnóstico, etc., suele
ser una excelente fuente de información y es la fuente usual en los estudios clínicos. Obviamente,
tanto las entrevistas, como la revisión de historias, tienen el problema de su elevado coste.
Los registros se traducen en bases de datos diseñadas con un fin específico. Algunas bases han
sido especialmente diseñadas para el estudio de un procedimiento (procedimientos quirúrgicos,
fármacos, diálisis, transplantes, tratamientos en unidades de cuidados intensivos, etc.), grupos
diagnósticos (registros oncológicos) o sucesos (mortalidad perinatal, infecciones nosocomiales).
Estos sistemas de información pueden tener un origen administrativo y base poblacional pero,
en su mayor parte, provienen de estudios multicéntricos. Los registros constituyen una fuente
muy importante para los estudios de efectividad ya que contienen gran cantidad de información
clínica relevante y la calidad de la misma suele ser superior a la de bases de datos con finalidad
administrativa, dado que cuentan con una buena estandarización de las variables y los clínicos
están comprometidos en la cumplimentación de los datos. Otras ventajas de los registros son el
seguimiento de los pacientes, lo que permite disponer de resultados a largo plazo, y la inclusión
de información sobre un gran número de pacientes y médicos. Su principal limitación es que su
desarrollo y mantenimiento requiere un elevado esfuerzo.
Las bases de datos clínico-administrativas, que tienen como prototipo al CMBD al alta
hospitalaria o los registros de mortalidad existentes en muchas Comunidades Autónomas
(CCAA), suelen incluir a gran número de pacientes, servicios y médicos, aspecto del que
derivan sus principales ventajas (ver tabla: bajo coste, posibilidad de analizar resultados raros,
seguimiento en el tiempo, etc.)
Eficiencia en el estudio:
- Datos preexistentes
183
Gestión de la información
VENTAJAS DE LAS BASES DE DATOS CLÍNICO-ADMINISTRATIVAS
184
Protocolos organizativos y generales
El CMBD utiliza para la codificación de diagnósticos y procedimientos la Clasificación
I
Internacional de Enfermedades -9ª revisión- Modificación Clínica (CIE-9-MC), una variante de la
9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9). La CIE tiene su origen en la
Clasificación Of. Causes Of. Dean desarrollada por William Mar en 1855 que es actualizada desde 1940
por la Organización Mundial de la Salud, entrando en vigor la 9ª revisión en 1979. El principal
objetivo de la CIE-9-MC era, precisamente, adaptar para uso clínico una nomenclatura que se
había desarrollado para clasificar causas de muerte. La CIE-9-MC, que en Estados Unidos tiene
fuertes implicaciones para el reembolso hospitalario, es actualizada por una comisión en la que
participan la American Hospital Asociación, la American Récords Asociación y la Comisión Professional
Andy Hospital Activities, y las modificaciones deben ser aprobadas por la Health Care Financing
Administration y el National Center for Health Statistics. En España existe también una Comisión
dependiente del Consejo Interterritorial del SNS encargada de actualizar la Clasificación.
Los problemas de la pulcritud y precisión de la codificación diagnóstica son una de las
principales limitaciones del CMBD. En Estados Unidos distintos estudios encontraron tasas
de errores muy elevadas, siendo los más frecuentes la falta de especificación del diagnóstico,
la codificación errónea, la secuencia incorrecta de asignación y los errores simples como la
transposición de dígitos.
El CMBD es generalmente cumplimentado en soporte magnético en cada hospital por personal
de las unidades de documentación clínica y admisión, previamente formado en codificación
de diagnósticos y procedimientos, y consolidado, tras un proceso de validación mecánica que
elimina los errores más groseros, en bases de datos únicas a nivel del Insalud o de los Servicios de
Salud de las CCAA. El soporte inicial recoge una veintena de variables y el tratamiento posterior
con agrupadores de diagnósticos comerciales permite incluir las variables Grupo de Diagnóstico
Relacionado (GDR) y Categoría Diagnóstica Mayor (CDM). Posteriormente, tanto las CCAA como
el Insalud lo remiten a una base de datos dependiente del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud, que también realiza su propia validación mecánica, para su agregación al
CMBD estatal.
Existen variaciones entre algunas Comunidades de las que cabe destacar: la codificación
llevada a cabo por personal no especializado en algunas Comunidades, el empleo de codificadores
automáticos comerciales, la utilización de otros agrupadores de diagnósticos (como los Patient
Management Categories u otras versiones de GDR), y el número y tipo de variables definidas en
el CMBD. En la tabla, tomada de Compañ et al., se presentan algunas comparaciones entre CMBD
diferentes, así como con la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH).
185
Gestión de la información
COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES DE DISTINTOS CMBD Y EMH
I C S E
U
VARIABLES N A V M
E
S T S H
Residencia X X X X X2
Financiación X X X
Fecha de ingreso X X X
Circunstancia de ingreso X X X X
Servicio de ingreso X
Diagnóstico principal X X X X X
Otros diagnósticos X X X X
Procedimientos X X X X
Otros procedimientos X X X X
Fecha de intervención X
Fecha de alta X X X X
Circunstancias de alta X X X X X
Médico X
Cirujano
Servicio de alta X
Peso recién nacido X X
Tiempo de gestación X
Código E X X
Días de estancia X X
Estado civil X X
Raza
Diagnóstico de entrada X
Caso nuevo/caso antiguo X
Clasificación básica X
Factor de elevación X
Varianzas de las estimaciones X
186
Protocolos organizativos y generales
Todo ello permite conocer las características de los casos que atienden los hospitales siendo por
I
tanto un importante instrumento de apoyo en las tareas de financiación y gestión. Sin embargo,
sólo muestran una parte del sistema sanitario por lo que actualmente uno de los objetivos
planteados es el conocer otras partes del proceso asistencial, careciendo hasta el momento actual
de sistemas de clasificación similares para otros modelos asistenciales.
La aparición de alternativas a la hospitalización tradicional está generando carencias en los
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) actuales que se manifiestan irregulares y frágiles en el
tratamiento de estas nuevas fórmulas asistenciales. En HaD no existe todavía un sistema de
información sanitaria específico ni tampoco ningún consenso respecto al CMBD a utilizar.
En el momento actual, existen dos ambiciosos proyectos en la comunidad internacional
para aplicar SIS específicos a la Atención Domiciliaria Basada en el Hospital (ATDBH) para la
obtención del case mix atendido, monitorizar la utilización de recursos, evaluar los resultados y
valorar la calidad de atención prestada:
- Outcome and Asessment Information Set (OASIS).
- Minimum Data Set-Home Care (MDS-HC).
Ambos presentan el inconveniente de requerir un amplio conjunto de datos médicos y la
necesidad de realizar al menos dos cortes (uno al ingreso y otro al alta de cada episodio), lo que
representa un elevado tiempo de recogida de los datos.
En el ámbito nacional, en la mayoría de las Comunidades en las que se ha desarrollado la
HaD, no hay implantados registros específicos aunque sí se recogen mensualmente indicadores
globales de actividad como el número de ingresos, número de altas, circunstancia del alta,
número de estancias, estancia media, número de visitas, visitas por estamento, etc., es decir,
indicadores intermedios de la actividad realizada que dejan de lado la casuística y/o complejidad
de los procesos atendidos.
En la Comunidad Valenciana, la Consejería de Sanidad de la Generalidad Valenciana
implantó en 1993 un SIS específico para la HaD denominado Conjunto Mínimo Básico de Datos
en Hospitalización a Domicilio (CMBDHaD), compuesto por 78 ítems y que, con las mismas
características de exhaustividad, homogeneidad, indización y codificación de los diagnósticos
que el CMBD hospitalario, fue de obligatorio cumplimiento durante 6 años, desestimándose
finalmente su utilización por presentar algunas debilidades referentes a descripción de la
casuística atendida, identificación del esquema asistencial desarrollado dentro de la cartera de
servicios de la HaD, carencia de información respecto al cuidador principal y del apoyo social
en el entorno del paciente, inclusión de ítems “basura” poco rentables y no estar integrado en el
restante sistema de información sanitario hospitalario.
Posteriormente, la Federación Española de Hospitalización a Domicilio (hoy Sociedad
Española de Hospitalización a Domicilio) en el 2003, a través de uno de sus grupos de trabajo,
elaboró una propuesta de CMBD que incluía 26 variables que adjuntamos en los anexos de este
capítulo.
Actualmente, la Consejería de Sanidad de la Generalidad Valenciana está revisando su
CMBDHaD con el objetivo de corregir debilidades identificadas y ponerlo en marcha coincidiendo
con la implantación y extensión de la historia clínica electrónica en esta alternativa asistencial.
Propuesta todavía en diseño que adjuntamos en los anexos de este capítulo.
187
Gestión de la información
3. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
El hospital es una empresa de servicios multiproducto, es decir, se caracteriza por la existencia
de una gran variedad de procesos productivos que dan lugar a un número potencial de productos
muy elevado. Es posible contemplar el hospital como un proceso productivo único, en el cual
tiene lugar la sucesiva agregación de unidades de servicio.
La medición de la actividad asistencial en los servicios de salud se enfrenta a importantes
problemas conceptuales y prácticos, tanto en la definición del recurso como en la del producto.
Tradicionalmente, las medidas de actividad empleadas en los servicios de salud han intentado
valorar la productividad de los recursos sanitarios entendida como la relación entre los costes
(quirófanos, camas, médicos, etc.) y los productos intermedios o procesos (intervenciones,
ingresos, estancias, etc.). Los indicadores clásicos de la atención sanitaria se basan sobre todo en
un producto intermedio vinculado al recurso cama: la estancia media, porcentaje de ocupación,
índice de rotación, intervalo de sustitución, etc.
Los indicadores intermedios están muy influidos por el tipo de pacientes que se tratan.
Por eso, una alternativa es ajustar estos indicadores por el tipo de pacientes tratados mediante
algún sistema de clasificación de pacientes con el objetivo de comparar los resultados de los
proveedores previo ajuste de las diferencias entre los pacientes que se atienden. Los SCP son,
simplificando, sistemas que cuantifican la probabilidad que tienen los pacientes de obtener un
determinado resultado.
La utilidad primaria de los SCP deriva del resultado que se desea medir. Existen diversos
sistemas de clasificación de pacientes en función del resultado que pretenden ajustar que,
básicamente, puede ser un resultado de consumo de recursos como los Diagnosis Related
Groups (GDR), Patient Management Categories (PMC), Therapeutic Intervention Scoring System
(TISS), etc. o un resultado clínico: Disease Staging (DS), Acute Phisiology Age Chronic Health
Evaluation (APACHE), etc.
188
Protocolos organizativos y generales
BIDASOA OSPITALEA - ETXEKO OSPITALIZAZIOA
HOSPITAL BIDASOA - HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Diagnosis Related All Patients Diagnosis Refined Diagnosis Patient Management PMC Relative Intensity
Sistema PMC Severity Score.
Groups Related Groups Related Groups Categories Score.
Combinaciones
Costes por proceso Costes o duración
Costes totales o duración normativas de Intensidad relativa de Morbilidad y mortalidad
Resultado hospitalario o duración estancia por proceso
de la estancia diagnósticos y consumo de recursos intrahospitalaria
estancia hospitalario
procedimientos
Todos los pacientes Todos los pacientes Todos los pacientes Todos los pacientes Todos los pacientes Todos los pacientes
Población diana
hospitalizados hospitalizados hospitalizados hospitalizados hospitalizados hospitalizados
Datos Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD Base de datos tipo CMBD
Toma de datos Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta Resumen de datos al alta
Gestión de la información
189
I
En los hospitales es usual utilizar los Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDR) como
sistema de ajuste de riesgo frente al consumo de recursos y a través de ellos poder comparar los
resultados final de los centros en base a ese ajuste.
Las innovaciones tecnológicas y organizativas actuales en el ámbito hospitalario están
trasladando buena parte de la atención que se realizaba en el ingreso hospitalario al medio
ambulatorio, con la subsiguiente pérdida de poder de este recurso para medir la actividad global
hospitalaria.
La HaD es una de las alternativas asistenciales que más crecimiento está teniendo, y aunque
la mayoría están de acuerdo en que la HaD es una alternativa eficaz para reducir costes, mejorar
la calidad de la asistencia y la satisfacción de los pacientes, la literatura sobre los resultados y la
evaluación de la HaD es aún escasa.
Para abordar esta problemática, además de la puesta en marcha de registros o bases de
datos clínico-administrativas, de la normalización de los indicadores para el control de gestión
y monitorización de la actividad intermedia, será imprescindible disponer de un sistema de
clasificación de pacientes que aplicar en HaD para poder comparar resultados entre Unidades
previo ajuste de las diferencias de pacientes atendidos.
En la actualidad no hay disponible ningún sistema de clasificación de pacientes frente
al isoconsumo de recursos que haya demostrado capacidad explicativa suficiente para ser
empleado de forma rutinaria en HaD y aunque existen algunos estudios preliminares en esta
línea es necesario profundizar más.
La carencia de conocimientos en este campo es en la actualidad la mayor debilidad de la
HaD y pone en peligro su fase de consolidación y/o expansión. La construcción y consenso
tanto nacional como internacional de un sistema de información sanitario específico de HaD
y coordinado con el actualmente existente en los sistemas de salud es una línea inmediata de
investigación, necesaria para el desarrollo de la HaD y la atención domiciliaria.
El desarrollo y utilización de perfiles de práctica médica a partir de bases de datos
administrativas es uno de los desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud, en la medida
que la monitorización de resultados ajustados por gravedad es una necesidad para la práctica
clínica, la gestión sanitaria y cualquier política de incentivos.
190
Protocolos organizativos y generales
BIBLIOGRAFIA
I
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a Domicilio. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. 1998.
13. Soriano E. Diseño de un Sistema de Clasificación de Pacientes en Hospitalización a Domicilio.
Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. 2000.
191
Gestión de la información
ANEXO I
Propuestas de CMBD. Comunidad Valenciana 1993
192
Protocolos organizativos y generales
ANEXO II
I
Propuestas de CMBD. FEHaD 2003
193
Gestión de la información
ANEXO III
Propuestas de CMBD. Comunidad valenciana 2010
194
Protocolos organizativos y generales
I
BLOQUE Nº CAMPO DESCRIPCIÓN TIPO ANCHO OPCIONES
1. Urgencias
2. UMCE
3. AP
4. Autoderivación
5. Sala hospitalización
6. C. externas-C.
Área asistencial
especialidades
13 ÁREA de procedencia Carácter 2
7. H. Día
propuesta
8. Unidad de salud
mental
9. HACLE
PROCEDENCIA 10. Residencia asistida
11. Otra UHD u hospital
12. CMA
Servicio de
25 SERPRO procedencia Carácter 4 Cod. Servicios
propuesta
Número de
asistencia
del ingreso
NICU Carácter
hospitalario
previo a inclusión
en HaD
1. Consulta externa
Función 2. H. Día
FUNCIÓN 26 TIPING Carácter 1
asistencial 3. Hospitalización
4. Sgtº programado
1. Agudo con patología
crónica de base
2. Agudo sin patología
crónica de base
3. Posquirúrgico simple
4. Posquirúrgico
complicado
5. Crónico
monoorgánico
TIPO DE 6. Crónico
30 TIPACIEN Tipo de paciente Carácter 2
PACIENTE pluripatológico
7. Oncológicos en
tratamiento activo
8. Paliativo oncológico
9. Paliativo no
oncológico
10. Postrasplantado
médico
11. Postrasplantado
quirúrgico
195
Gestión de la información
BLOQUE Nº CAMPO DESCRIPCIÓN TIPO ANCHO OPCIONES
Diagnóstico
43 DIAGPRIN Carácter 6
principal en HaD
Diagnóstico
44 DIAG1 secundario 1 en Carácter 6
HaD
Diagnóstico
45 DIAG2 secundario 2 en Carácter 6
HaD
Diagnóstico
46 DIAG3 secundario 3 en Carácter 6
HaD
Diagnóstico
47 DIAG4 secundario 4 en Carácter 6
HaD
Diagnóstico
DIAGNÓSTICOS
48 DIAG5 secundario 5 en Carácter 6
HaD
Diagnóstico
49 DIAG6 secundario 6 en Carácter 6
HaD
Diagnóstico
50 DIAG7 secundario 7 en Carácter 6
HaD
Diagnóstico
51 DIAG8 secundario 8 en Carácter 6
HaD
Código E1 en
52 CODE1 Carácter 6
HaD
Código V1 en
53 CODV1 Carácter 6 V66.7
HaD
Procedimiento
principal en
intervención
52 PROPRIN Carácter 5
quirúrgica
PROC.
realizada en el
QUIRÚRGICO
hospital
Fecha de
53 FECINT intervención Fecha 10 dd/mm/aaaa
quirúrgica
196
Protocolos organizativos y generales
I
BLOQUE Nº CAMPO DESCRIPCIÓN TIPO ANCHO OPCIONES
Procedimiento en
54 PROC1 Carácter 5
HaD 1
Procedimiento en
55 PROC2 Carácter 5
HaD 2
Procedimiento en
56 PROC3 Carácter 5
HaD 3
Procedimiento en
57 PROC4 Carácter 5
HaD 4
PROC. EN HAD
Procedimiento en
58 PROC5 Carácter 5
HaD 5
Procedimiento en
59 PROC6 Carácter 5
HaD 6
Procedimiento en
60 PROC7 Carácter 5
HaD 7
Procedimiento en
61 PROC8 Carácter 5
HaD 8
Terapias y
62 TECN1 tecnologías 1 en Carácter
HaD [NUTRICIÓN
ENTERAL /
Terapias y
NUTRICIÓN
63 TECN2 tecnologías 2 en Carácter
PARENTERAL /
HaD
OXÍGENO
Terapias y
TERAPIA / AERO
64 TECN3 tecnologías 3 en Carácter
SOLTERAPIA /
HaD
VENTILADOR
Terapias y
MECÁNICO /
65 TECN4 tecnologías 4 en Carácter
CPAP / TOS ASISTIDA
TERAPIAS Y HaD
/ SNG / PEG / VÍA
TECNOLOGÍAS Terapias y
VENOSA CENTRAL /
66 TECN5 tecnologías 5 en Carácter
RESERVORIO /
HaD
VÍA VENOSA
Terapias y
PERIFÉRICA / SONDA
67 TECN6 tecnologías 6 en Carácter
VESICAL /
HaD
CATETER
Terapias y
SUPRAPÚBICO /
68 TECN7 tecnologías 7 en Carácter
SONDA OSTOMÍA
HaD
CUTÁNEA /
Terapias y COLOSTOMÍA]
69 TECN8 tecnologías 8 en Carácter
HaD
Numero de
70 NULC úlceras de éstasis Numérico 1
o UPP
PIEL
El mayor grado
71 GRADULC de las UPP Numérico 1
existentes
197
Gestión de la información
BLOQUE Nº CAMPO DESCRIPCIÓN TIPO ANCHO OPCIONES
Dependencia
72 BARTHEL Carácter 2
física
DEPENDENCIA
Dependencia
73 PFEIFFER Carácter 1
cognitiva
Cuidador
76 REMUNERADO Carácter 1 1.-Sí 2.-No
remunerado
Parentesco
77 PARENTESCO cuidador Carácter
principal
Servicio de
78 SAD Asistencia en Carácter 1 1.-Sí 2.-No
Domicilio
Unidades
Relativas de
79 URTMED Numérico
Tiempo de
Médico
Unidades
Relativas de
CONSUMO Y 80 URTENF Numérico
Tiempo de
COSTE Enfermería
81 VISMED Visitas Médicas Numérico
Visitas de
82 VISENF Numérico
Enfermería
Llamadas de
83 LLENF Numérico
Enfermería
198
Protocolos organizativos y generales
I
BLOQUE Nº CAMPO DESCRIPCIÓN TIPO ANCHO OPCIONES
Fecha alta en
84 FECALT Fecha 10 dd/mm/aaaa
UHD
1. AP
2. Unidad de salud
mental
3. Ingreso en hospital
por causa médica
4. Ingreso en hospital
programado para
diágnostico o
tratamiento
5. Ingreso en hospital
por urgencias
Circunstancia
85 CIRALT Carácter extrahospital (SES)
del alta
6. Ingreso en hospital
ALTA por decisión de
paciente o familiar
7. Traslado a HACLE
8. Traslado a residencia
asistida
9. Traslado a otra UHD
10. Éxitus
11. Alta voluntaria
12. Seguimiento
programado
Enfermera
Gestión
Comunitaria
86 EGC Carácter 1 1.-Sí 2.-No
receptora del
paciente al alta
de la UHD
199
Gestión de la información
I
H
a
D
Capítulo 6
Normalización del proceso asistencial
Coordinación:
Valdivieso Martínez, Bernardo.
Autores:
Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa.
Antón Botella, Francisco / Bahamontes Mulió, Amparo / Faubel Cava, Raquel.
ÍNDICE
GUÍAS
RECURSOS
206
Protocolos organizativos y generales
I
MAPA DE PROCESOS.
Unidad de Hospitalizacion a Domicilio
Investigación
Hospitalización
Proceso Asistencial
A. Primaria
Unidad Médica de
Corta Estancia
Sala de Atención urgente
C. Externas Gestión de
Alta y derivación
C. Externas
enfermedades
C. Especialidades
Consulta Externa
C. Especialidades
Hospital de Dia
Docencia
Archivo de Historias
Ingeniería Sistemas Informáticos Aprovisionamiento Esterilización Nutrición y Dietética
Clínicas
Figura 2. Mapa
Figura deldel
2. Mapa proceso
procesode
de UHD
UHD
UnaUnavezvez identificados
identificados sussus procesos,
procesos, una una organización
organización excelente
excelente debe debe tenerlos
tenerlos definidos y
documentados
definidos con el suficiente nivel
y documentados con de
el detalle quenivel
suficiente garantice su ejecución
de detalle de acuerdo
que garantice su a los
requisitos de calidad establecidos y poder controlarlos periódicamente.
ejecución de acuerdo a los requisitos de calidad establecidos y poder
Lascontrolarlos
etapas que se deben cumplir para la descripción de un proceso son las siguientes:
periódicamente.
1. Definición global del proceso.
Las etapas que se deben cumplir para la descripción de un proceso son las
- Nombrar un responsable del mismo, también llamado gestor de proceso. En general, se
siguientes:
designa responsable de un proceso a quien tiene mayor influencia sobre el mismo en cuanto
a recursos y, por tanto, posibilidad de actuar sobre éste, capacidad de liderazgo, experiencia
1. Definición global del proceso:
y conocimiento del proceso.
- Grupo deNombrar
proceso:un responsable
el gestor del mismo,
del proceso también llamado
será el responsable gestor de
de seleccionar proceso.
aquellas personas
que, a suEn
juicio, puedan
general, seaportar
designamás teniendo ende
responsable cuenta que tengan
un proceso experiencia,
a quien que tengan
tiene mayor
capacidad creativa e innovadora y que exista una persona como mínimo por cada uno de los
influencia sobre el mismo en cuanto a recursos y, por tanto, posibilidad
departamentos que realizan actividades en el proceso.
de actuar sobre éste, capacidad de liderazgo, experiencia y
- Designación del proceso: identificar el proceso con un nombre que represente “lo que ocurre
dentro”. conocimiento del proceso.
- Definir
laGrupo
misión:de
debe dar respuesta
proceso: a qué del
el gestor haceproceso
el proceso, con el
será quéresponsable
características,dequién o
quiénes reciben el resultado del proceso.
seleccionar aquellas personas que, a su juicio, puedan aportar más
207
6
Normalización del proceso asistencial
- Definición funcional del proceso: listado secuencial de las principales actividades que se
realizan, de forma clara y práctica.
- Límites del proceso: límite inicial (hace referencia a la primera actividad que se realiza y
que determina el inicio del proceso) y límite final (última actividad que da por finalizado el
proceso).
- Identificar los destinatarios del proceso: aquellas personas, áreas, unidades o servicios que
reciben la salida (producto o servicio) del proceso. Los destinatarios o clientes deben exigir al
proceso que funcione correctamente y satisfaga sus necesidades. Satisfacer las necesidades
de los destinatarios del proceso es la razón de ser del mismo, por tanto, este concepto debe
guiar todas las actividades que se realicen.
- Identificar las expectativas de los clientes: son las creencias sobre cómo debe ser el servicio
o el producto que van a recibir los clientes o destinatarios del proceso y deben contemplar
dimensiones como atención, accesibilidad, información, capacidad de respuesta, confianza, etc.
- Identificar los requerimientos de calidad, es decir, requisitos definidos en términos de
características observables y mensurables.
2. Actividades del proceso.
- Identificar las personas o grupos de personas que intervienen en el proceso realizando
alguna actividad concreta.
- Representar gráficamente, y de forma esquemática, los detalles de un proceso mediante un
diagrama de flujo o un mapa de proceso.
- Identificar las características de calidad de las actividades: las circunstancias de ejecución
previstas para cada actividad, cómo y con qué nivel de calidad se van a realizar las
actividades previstas.
- Identificar los recursos y requisitos de calidad: las necesidades para que el proceso se lleve a
cabo según los flujos de salida y características de calidad previstas.
3. Evaluación del proceso.
- Establecer la estructura de indicadores del proceso, que nos permita la medición regular de
cómo está funcionando el proceso. Los indicadores son mediciones de las características de
un proceso que sirven para analizar la situación, establecer objetivos y evaluar objetivamente
el trabajo de las personas y equipos implicados. Los indicadores deben ser representativos,
fiables, los estrictamente necesarios y gestionarse de modo sistemático.
- Monitorización sistemática de indicadores: los indicadores proporcionan información
periódica sobre el nivel de efectividad y eficiencia de los procesos, así como del grado
de satisfacción de las personas o clientes a quien van dirigidos. Su medición sistemática
y planificada permite identificar situaciones problemáticas sobre las que hubiera que
intervenir.
En los próximos años el esfuerzo de las UHD, como hemos dicho al inicio de este capítulo,
debería ir en la línea de gestionar sus procesos. Por ello, y para facilitar esta ardua tarea, hemos
utilizado este capítulo del libro para poner al alcance de todos un ejemplo de la documentación
mínima necesaria para certificar el proceso asistencial y el sistema de gestión de una UHD bajo
los requisitos de la Norma ISO 9001.
208
Protocolos organizativos y generales
El alcance de la normalización ideal debería contemplar procesos asistenciales, clínicos,
I
procedimientos del sistema, instrucciones generales, médicas y de enfermería. Como procesos
asistenciales, se ha definido el proceso completo de HaD y los subprocesos asistenciales: proceso
de gestión, valoración y admisión de propuestas, proceso de intervención social, proceso de
hospitalización, proceso de gestión de enfermedades, proceso de consulta externa, proceso de
hospital de día, proceso de atención urgente, proceso de preparación de material y fármacos,
proceso de alta y derivación. Los códigos de los procesos refieren a los procedimientos del
sistema, instrucciones generales o instrucciones médicas y de enfermería que también aparecen
descritos a continuación.
209
Normalización del proceso asistencial
Unidad de Hospitalización a Domicilio
210
CONSELLERIA DE SANITAT
10
Unidad de Hospitalización a Domicilio
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
212
Unidad de Hospitalización a Domicilio CONSELLERIA DE SANITAT
Otras UHDs
Hospitales de media-larga estancia Protocolos de derivación
Servicios Sociales Protocolos de coordinación con servicios sociales y de actuación ante emergencia
social
ONG CARENA Soporte Psicológico a pacientes con enfermedades paliativas y sus cuidadores
12
UnidadUnidad
de deHospitalización
Hospitalización a Domicilio
a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
Investigación
Hospitalización A. Primaria
Proceso Asistencial
Unidad Médica de
Corta Estancia
Atención urgente Hospitalización
Sala de
Urgencias Hospitalización
Urgencias
C. Externas Seguimiento
Programado
por UHD
C. Especialidades C. Externas
Consulta Externa
Alta y derivación
Hospital de Dia
C. Especialidades
Otras UHDs
Otras UHDs
Pruebas diagnósticas Planificación y
y procedimientos dispensación de
A. Primaria C. Sociosanitarios
terapéuticos Farmacia
Docencia
Archivo de Historias
Ingeniería Sistemas Informáticos Aprovisionamiento Esterilización Nutrición y Dietética
Clínicas
13
Unidad de Hospitalización a Domicilio
Unidad de Hospitalización a Domicilio
214
CONSELLERIA DE SANITAT
14
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
216
CONSELLERIA DE SANITAT
16
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
218
Unidad de Hospitalización a Domicilio CONSELLERIA DE SANITAT
Paciente independiente y cuidador Atención Primaria Implantación y adherencia a los protocolos de alta y derivación
Unidad de Salud Mental Equipo de A. primaria identificado
Paciente dependiente y cuidador Paciente acompañado de su cuidador
Paciente y cuidador informados
Informe médico con diagnóstico y tratamiento actualizado
Informe de continuidad de cuidados si precisa
Recomendaciones al alta
Informe social
Recordatorio en el informe de alta próximas citas (analíticas, CCEE,...) del paciente
Médico de UHD identificado
Historia clínica cumplimentada
Paciente de UHD ingresado en sala de hospitalización Hospitalización Adherencia al protocolo de traslados si es un ingreso programado
18
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
Paciente independiente y cuidador Hospital de Día Implantación y adherencia a los protocolos de alta y derivación
Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes (acude por sus propios medios,
Paciente dependiente y cuidador con taxi, con trasporte sanitario, con oxígeno, etc.)
Condiciones adecuadas de transporte y seguridad
Paciente acompañado de su cuidador
Paciente y cuidador informados. Información escrita
Informe médico con diagnóstico y tratamiento actualizado
Informe de continuidad de cuidados si precisa
Recomendaciones al alta
Informe social
Recordatorio en el informe de alta próximas citas (analíticas, CCEE,...) del paciente
Médico de UHD identificado
Historia clínica cumplimentada
Paciente independiente y cuidador Urgencias Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes
Condiciones adecuadas de transporte y seguridad
Paciente dependiente y cuidador Paciente acompañado de su cuidador
Paciente y cuidador informados
Informe con diagnóstico y tratamiento
Médico de UHD remitente identificado
Historia clínica cumplimentada
Contacto telefónico del médico de UHD para comentar la situación actual del enfermo a Urgencias
Recordar al cuidador de que aporte el plan de tratamiento actual
Paciente ingresado en sala de hospitalización Otras UHDs Adherencia a los criterios de ingreso en HAD
Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes
Paciente en domicilio Condiciones adecuadas de transporte y seguridad si el paciente está ingresado en sala de
hospitalización
Paciente acompañado de su cuidador
Paciente y cuidador informados
Contacto telefónico con la otra UHD para comunicar la fecha prevista de alta
Informe médico con diagnóstico y tratamiento actualizado remitido por fax a la otra UHD
Informe de continuidad de los cuidados
Informe social
Médico remitente identificado
Historia clínica cumplimentada
Paciente de UHD con ingreso programado en hospital Hospitales de media-larga Implantación y adherencia protocolos de alta y derivación
de media-larga estancia estancia Paciente y cuidador informados
Contacto telefónico previo con el HML y remisión de informe por fax
Confirmar fecha prevista de ingreso en HML
Adherencia al protocolo de traslados entre centros
Condiciones adecuadas de transporte y seguridad
Informe médico con diagnóstico y tratamiento actualizado
Informe de continuidad de los cuidados
Informe social
Médico de UHD remitente identificado
Historia clínica cumplim entada
Paciente en residencia Residencias asistidas Implantación y adherencia protocolos de alta y derivación
Paciente y profesionales de la residencia informados
Informe médico con diagnóstico y tratamiento actualizado
220
CONSELLERIA DE SANITAT
Paciente andando atendido en la consulta de UHD Domicilio Implantación y adherencia protocolos de transferencia de pacientes
Condiciones adecuadas de transporte y seguridad hasta el domicilio
Paciente en silla de ruedas atendido en la consulta de Paciente identificado con brazalete de radiofrecuencia
Paciente acompañado de su cuidador
UHD Paciente y cuidador informados
Historia clínica cumplimentada
Paciente en UHD que precisa SAMU Centro Coordinador de Urgencias Informe médico con diagnóstico y tratamiento remitido al CICU por fax. Hacer constar si el paciente
CICU es paliativo, reanimable o no.
Médico de UHD identificado
Informes con letra clara y legible
Paciente y cuidador informados
Historia clínica cumplimentada
Paciente éxitus en domicilio Gremio de funerarias Adherencia al Procedimiento de actuación ante éxitus en domicilio
Confirmar el éxitus, cumplimentar certificado de defunción, realizar epicrisis
Subproceso: Gestión, Valoración y Adminisión
Subproceso: Gestión, Valoración y Admisión
21
Unidad de Hospitalización a Domicilio
222
CONSELLERIA DE SANITAT
23
Unidad de Hospitalización a Domicilio
224
CONSELLERIA DE SANITAT
25
Unidad de Hospitalización a Domicilio
226
CONSELLERIA DE SANITAT
27
Unidad de Hospitalización a Domicilio
228
CONSELLERIA DE SANITAT
29
Unidad de Hospitalización a Domicilio
230
CONSELLERIA DE SANITAT
31
Unidad de Hospitalización a Domicilio
232
CONSELLERIA DE SANITAT
33
Unidad de Hospitalización a Domicilio
234
CONSELLERIA DE SANITAT
236
CONSELLERIA DE SANITAT
37
Unidad de Hospitalización a Domicilio
238
CONSELLERIA DE SANITAT
39
Unidad de Hospitalización a Domicilio
240
CONSELLERIA DE SANITAT
41
Unidad de Hospitalización a Domicilio
242
CONSELLERIA DE SANITAT
43
Unidad de Hospitalización a Domicilio
244
CONSELLERIA DE SANITAT
45
Unidad de Hospitalización a Domicilio
246
CONSELLERIA DE SANITAT
47
Subproceso:
Subproceso:Intervención Social
Intervención Social
248
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
250
CONSELLERIA DE SANITAT
252
CONSELLERIA DE SANITAT
254
CONSELLERIA DE SANITAT
256
CONSELLERIA DE SANITAT
258
CONSELLERIA DE SANITAT
260
CONSELLERIA DE SANITAT
262
CONSELLERIA DE SANITAT
264
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
65
Unidad de Hospitalización a Domicilio
266
CONSELLERIA DE SANITAT
67
Unidad de Hospitalización a Domicilio
268
CONSELLERIA DE SANITAT
69
Unidad de Hospitalización a Domicilio
270
CONSELLERIA DE SANITAT
71
Unidad de Hospitalización a Domicilio
272
CONSELLERIA DE SANITAT
73
Unidad de Hospitalización a Domicilio
274
CONSELLERIA DE SANITAT
75
Unidad de Hospitalización a Domicilio
276
CONSELLERIA DE SANITAT
77
Unidad de Hospitalización a Domicilio
278
CONSELLERIA DE SANITAT
79
Unidad de Hospitalización a Domicilio
280
CONSELLERIA DE SANITAT
81
Unidad de Hospitalización a Domicilio
282
CONSELLERIA DE SANITAT
83
Unidad de Hospitalización a Domicilio
284
CONSELLERIA DE SANITAT
85
Unidad de Hospitalización a Domicilio
286
CONSELLERIA DE SANITAT
87
Unidad de Hospitalización a Domicilio
288
CONSELLERIA DE SANITAT
89
Unidad de Hospitalización a Domicilio
290
CONSELLERIA DE SANITAT
91
Subproceso: Hospital de Día
Subproceso: Hospital de Día
292
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
93
Unidad de Hospitalización a Domicilio
294
CONSELLERIA DE SANITAT
95
Unidad de Hospitalización a Domicilio
296
CONSELLERIA DE SANITAT
97
Unidad de Hospitalización a Domicilio
298
CONSELLERIA DE SANITAT
99
Unidad de Hospitalización a Domicilio
300
CONSELLERIA DE SANITAT
302
CONSELLERIA DE SANITAT
304
CONSELLERIA DE SANITAT
105
Unidad de Hospitalización a Domicilio
306
CONSELLERIA DE SANITAT
308
CONSELLERIA DE SANITAT
H
a
D
Capítulo 7
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Coordinador:
Valdivieso Martínez, Bernardo.
Autores:
Valdivieso Martínez, Bernardo / Soriano Melchor, Elisa / Bahamontes Mulió, Amparo.
Faubel Cava, Raquel / Compadre Serrano, Jesús M. / López Soto, Rosa Mª.
Lerrajaga Bonilla, Minerva / Cervera Navarro, Mª Ángeles / Rosales Almazán, Mª Dolores.
Massa Domínguez, Beatriz / Guerra López, Cristina / Morán Casado, Dolores.
Sánchez Veneros, Espino / Fernández Cadena, Mª Carmen / Muñoz Guadalajara, Nieves A.
ÍNDICE
315
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
abecedario empezando por la A en la primera edición), fecha de entrada en vigor, nombre del
procedimiento, nombre, cargo y firma de la persona responsable de la elaboración y edición del
procedimiento, del responsable de su revisión y de su aprobación.
La estructura de la documentación de un procedimiento suele ser la siguiente:
1. Objeto: definición de las actividades reguladas por el procedimiento y el propósito de las
mismas.
2. Alcance: campo de aplicación del procedimiento y áreas afectadas.
3. Descripción: los procedimientos describen la realización de una actividad habitual que se
realiza de forma repetitiva, con la finalidad de realizarla adecuadamente. Por lo tanto esa
descripción deberá permitirnos:
- Establecer directrices normalizadas para la realización de las actividades, de forma que
éstas se ejecuten rápida, precisa y eficazmente.
- Determinar la capacitación del personal para una actividad no conocida previamente, así
como la consulta en casos de duda.
- Facilitar los procesos de decisión en los asuntos de rutina.
- Coordinar las diversas áreas de atención.
Para ello deberá estar redactado de forma clara, concisa y completa.
4. Registros: si es necesario se enumerarán los documentos asociados al procedimiento
definiendo área responsable de su archivo, tiempo mínimo que se considera necesario
guardarlos y forma de clasificación.
5. Documentos: se citarán aquellos documentos que puedan contribuir a una mejor comprensión
del procedimiento así como aquellos impresos o formatos que se adjunten como anexos.
6. Anexos: aunque van ligados al procedimiento en el que se generan, se consideran
documentos independientes
A continuación se presentan algunos ejemplos de procedimientos generales e instrucciones
de trabajo.
1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo de la UHD respecto a la recepción y registro de las
propuestas de valoración e ingreso en la Unidad.
2. ALCANCE
316
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
3. DESCRIPCIÓN
Las propuestas de valoración e ingreso en la UHD pueden remitirse por diferentes vías (hoja de
solicitud de interconsulta, fax, teléfono) en función del origen de la propuesta.
- Recepción de llamada telefónica. Se solicitará al facultativo del hospital que contacta con la
UHD que cumplimente la hoja de interconsulta.
- Recepción del fax con la solicitud. Comprobar que el fax es para la UHD.
Las propuestas urgentes, a partir de las 15 horas, las recibe el equipo de guardia de UHD y
procede a su entrega a la administrativa al día siguiente para el registro de las mismas.
- Procedencia de la propuesta.
317
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- En el caso de carecer de alguno de los datos, ponerse en contacto con la supervisora, con el
médico que firma la propuesta, etc. para completarlos.
4. REGISTROS
Propuesta de AP.
5. DOCUMENTOS
318
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: VALORACIÓN INTEGRAL
1.-OBJETO
2.-ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, en especial a la supervisora, médico, enfermería,
trabajadora social y auxiliar de enfermería, cuando se realiza la valoración integral (clínica, funcional,
mental y social) de los pacientes ingresados en la Unidad.
3.-DESCRIPCIÓN
La valoración integral se lleva a cabo en la sala de hospital o en el domicilio del paciente, debiendo
completarse en las primeras 48 horas del ingreso. En el hospital, se realiza por la supervisora y el
médico de UHD; en el domicilio por el médico de UHD y la enfermera.
- Nº historia clínica.
- Nº SIP o nº SS.
- NICU (si el paciente procede de una sala de hospitalización). El NICU corresponde al número
de asistencia asignado al episodio de atención hospitalario.
- Nº DNI.
- Teléfono.
- En pacientes ya conocidos que ingresan para hospital de día o consulta externa analítica, si
disponemos de los datos administrativos del paciente y no existen cambios en los mismos, no
es necesario recogerlos de nuevo.
319
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Fecha de la propuesta: fecha en que se solicita la propuesta de ingreso en UHD por parte de un
médico de cualquier área asistencial.
- Fecha prevista de alta de la sala de hospital: fecha en que está previsto por el servicio que solicita
la propuesta dar de alta al paciente hospitalizado.
- Fecha de ingreso en UHD: fecha en la que tras ser valorado el paciente se decide su ingreso en
UHD. Si el paciente se valora en su domicilio (no está ingresado en el hospital) e ingresa en
UHD, la fecha de ingreso en hospital y la fecha de ingreso en UHD es la misma.
- Equipo de valoración: nombre de médico y enfermera de la UHD que llevan a cabo la valoración.
- Equipo UHD asignado: médico y enfermera de UHD que se va a hacer cargo del paciente.
- Nombre de los profesionales referentes del hospital: médico que hace la propuesta y que es el
profesional de referencia para el paciente en el hospital. Debe constar su nombre y servicio.
El médico de la UHD procede a la valoración clínica del paciente y recoge los siguientes datos en la hoja
de valoración:
320
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
321
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Cirugía del trasplante: pacientes trasplantados pueden ser derivados a UHD para evitar
infecciones nosocomiales y favorecer la autonomía y recuperación del enfermo. Se
realizarían en el domicilio curas, extracciones analíticas, detección precoz de posibles
complicaciones y educación sanitaria.
- Cirugía de alta precoz: Se trata de pacientes con comorbilidad que precisan de un control
clínico tras el procedimiento realizado en el hospital, normalmente hasta la retirada del
material de sutura.
- Edad ≥ 75 años
- Presenta pluripatología
- Enfermedades con carácter invalidante
- Problemática social en relación con su estado de salud
- Patología mental acompañante
- Anciano frágil: personas mayores que residen en la comunidad y que, sin cumplir todavía
criterios de pacientes geriátricos, se encuentran en un estado de equilibrio inestable que
aumenta el riesgo de necesidades de cuidados y/o de requerir atención institucional.
Son pacientes de riesgo: los > 80 años, los que viven solos, los que tienen bajos ingresos
económicos, los que han sido hospitalizados recientemente, los que tienen caídas con
frecuencia o toman múltiples medicamentos.
- Crónico: paciente afecto de patología médica crónica con afectación de un solo órgano,
sistema o patología. Puede ser cardíaco, respiratorio, neurológico, etc.
- Terminal no oncológico:
- Geriátrico terminal
- SIDA terminal
322
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Disfagia
- Malnutrición
- Úlceras por presión
- Polifarmacia
- Caídas
- Incontinencia urinaria
- Incontinencia fecal
- Delirium
- Demencia
- Inmovilidad
- Insomnio
- Estreñimiento
- Exploración física
323
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
La supervisora o enfermera que lleva a cabo la valoración procede a realizar el diagnóstico de problemas
de enfermería con taxonomía NANDA utilizando los patrones de Gordon (patrón de percepción
y control de la salud, patrón nutricional-metabólico, etc.) se seleccionan en la hoja de valoración y
cumplimentan en la hoja de listado de problemas de enfermería.
La valoración geriátrica se realiza a los pacientes con edad ≥ 75 años y/o enfermedad crónica o en
situación de terminalidad. Se lleva a cabo una valoración funcional, del estado cognitivo, sensorial y
del nivel de conciencia.
En caso de proceso crónico estable en paciente ya conocido se debería realizar la valoración geriátrica
cada 6 meses en AP y en residencias.
La supervisora o enfermera en su caso, realiza una valoración funcional de las actividades básicas
de la vida diaria.
Se utiliza Índice de Barthel sobre 100 que valora diez actividades básicas de la vida diaria.
Permite detectar el deterioro funcional o la discapacidad, reversible o no reversible, secundaria a
su patología orgánica. Su objetivo final es el de preservar la función mediante la planificación de
un tratamiento rehabilitador individualizado.
- Índice de Barthel basal, entendiendo como basal la situación funcional del paciente en el mes
previo a su ingreso hospitalario, enfermedad actual o agudización motivo de nuestra valoración
en domicilio. Se registrará con color azul en la hoja de valoración en la parte correspondiente
a las escalas.
- Índice de Barthel al ingreso, que corresponde al momento del ingreso del paciente en UHD y
que se registrará en la hoja de valoración en la parte correspondiente a las escalas en color rojo.
- Índice de Barthel al alta, que corresponde al momento del alta del paciente en UHD y que se
registrará en la hoja de en color negro.
Las respuestas del paciente se contrastarán siempre con el cuidador. Si el paciente tiene alterado
el patrón de comunicación, la información nos la proporcionará el cuidador.
- El test de Pfeiffer consta de 10 ítems y se contabilizan los errores. El punto de corte es de 3 o más
errores en el caso de personas que al menos sepan leer y escribir, y de 4 o más para los analfabetos.
324
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Debe tenerse en cuenta el nivel de instrucción del paciente y el nivel de conciencia ya que sólo
si el paciente está alerta es subsidiario de contestar el test de Pfeiffer.
Si el test de Pfeiffer está alterado, tras la estabilización del proceso agudo, previo al alta de UHD
se procede a pasar de nuevo el cuestionario y, si continua alterado, procederemos a la realización
del Test del Informador (TIN corto) al cuidador principal.
Si el TIN constata probable deterioro cognitivo (> 57) se realizará el Mini Mental State Examination-
Lobo para confirmar el screening y podemos solicitar pruebas complementarias para iniciar el
estudio de demencia (Vit B12, ácido fólico, hormonastiroideas, VDRL) y remitir al alta de UHD
al paciente a Neurología para proseguir diagnóstico y tratamiento.
También valora en función del grado de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria
y el plan de cuidados, la necesidad de adiestramiento del cuidador en la movilización e higiene del
paciente, manejo de la nutrición enteral, etc.
325
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Encuesta de satisfacción de pacientes codificada y un sobre. Se le explica que es una encuesta anónima,
voluntaria, que se recogerá en el domicilio al alta de la atención en UHD. (8511-PS-002)
4.-REGISTROS
5.-DOCUMENTOS
326
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: CUIDADO INTEGRAL EN UHD
Un arte en el que la actuación del profesional: médico, enfermera,.. se apoya sobre cuatro
pilares fundamentales:
1. VALORACIÓN
2. CURACIÓN = CUIDADO ESPECÍFICO
3. EDUCACIÓN
4. COORDINACIÓN
327
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Para que una construcción se mantenga estable en el tiempo es importante:
Que todos los pilares se trabajen a la vez.
Que se estudie bien el terreno en el que se va a construir (características de la persona
enferma y entorno cuidador) para así poder elegir y/o adaptar mejor las herramientas y
proceso requerido (desde los recursos disponibles).
Que se tengan en cuenta las características ambientales (posibilidades de los recursos
sanitarios humanos y técnicos con los que podemos contar y los que se pueden desarrollar).
CONCLUSIONES FINALES:
1. Una buena VALORACIÓN, entendiendo por buena: integral, completa y detallada:
Puede llevarnos a una buena adecuación de cuidados.
Y, como consecuencia, a conseguir los mejores resultados posibles en gasto sanitario y,
sobre todo, en calidad y bienestar de la persona atendida.
2. El PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO de cuidados en la atención integral al estado de
salud de la persona, y desde un razonamiento científico y contrastado en equipo:
Unifica y homologa la actividad profesional al establecer protocolos de trabajo.
Garantiza al usuario un tratamiento homogéneo, sea cual sea el profesional que lo atiende.
Contempla actividades autónomas o delegadas, que el profesional sanitario específico
(enfermera,...) realiza para la curación, rehabilitación y/o readaptación del paciente a su
nueva situación.
328
Protocolos organizativos y generales
3. La EDUCACIÓN SANITARIA adaptada a las posibilidades de comprensión y manejo del
I
paciente y/o cuidador:
Disminuye el gradiente de dolor y ansiedad por el proceso.
Facilita la implicación del paciente/cuidador.
Favorece la seguridad y confianza mutua para el mejor control del proceso.
Agiliza la continuidad de cuidados y derivación al alta hospitalaria.
4. La COORDINACIÓN entre niveles e intrahospitalaria:
Desarrolla cauces de comunicación efectivos.
Facilita el control del proceso.
Posibilita acuerdos en líneas de trabajo e investigación.
Acerca a los profesionales en objetivos comunes.
Favorece la optimización del manejo de recursos.
329
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN GENERAL: COORDINACIÓN DEL INGRESO EN UHD
1.-OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo de UHD respecto a los contactos con los distintos
servicios del hospital y con los proveedores para coordinar el ingreso de nuevos pacientes en la Unidad
del Hospital Universitario La Fe.
2.-ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, y de forma especial a la supervisora y enfermería
en relación al ingreso de nuevos pacientes.
3.-DESCRIPCIÓN
Tras decidir el ingreso del paciente en UHD, la supervisora o enfermera de la Unidad realiza las
siguientes actividades:
Contactar con la supervisora de la sala para confirmar el medio de transporte para el traslado del
paciente al domicilio (ambulancia, con oxígeno, acompañante etc.).
- Contactar telefónicamente con los proveedores de gases medicinales Air Liquide y GasMedic
para petición de oxigenoterapia y/o aerosolterapia domiciliaria cuando se hayan prescrito.
- Entregar a la auxiliar de enfermería el informe de alta y hoja de gráfica para que ésta proceda a
la preparación y entrega de medicación y material (8511-IG-75-012).
330
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
Tras la valoración del paciente en el domicilio y decidir su ingreso en UHD, la enfermera que ha
realizado la valoración lleva a cabo las siguientes actividades:
- La enfermera confirma el ingreso del paciente valorado en el domicilio y entrega a la supervisora
la hoja de valoración cumplimentada y firmada por el médico para su ingreso administrativo
(8511-IG-75-011)
- Contactar telefónicamente con los proveedores de gases medicinales Air Liquide y GasMedic
para petición de oxigenoterapia y/o aerosolterapia domiciliaria cuando se hayan prescrito.
- Entregar a la auxiliar de enfermería la relación de medicación y/o material sanitario que precise
el paciente en el documento correspondiente (PR-10) donde consta equipo médico, nombre del
paciente y nombre de la enfermera que realiza la solicitud.
4.- REGISTROS
5-DOCUMENTOS
331
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN GENERAL: CLASIFICACIÓN DE LAS LLAMADAS
1. OBJETO
2. ALCANCE
3. DESCRIPCIÓN
- TIPO 1
- TIPO 2
- TIPO 3
- TIPO 4
Llamada urgente o no urgente de un cliente que solicita contacto con un componente concreto
de la Unidad.
Los pacientes atendidos en la UHD conocen el nombre del médico y enfermera que tienen asignado,
(se deja por escrito en la hoja de tratamiento) con el objetivo, de que, cuando llaman a la Unidad
preguntan a la administrativa directamente por el responsable con el que precisan contactar, facilitando
la respuesta telefónica.
4.-DOCUMENTOS
332
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: COORDINACIÓN DEL ALTA DE UHD
1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el equipo multidisciplinar de la UHD en la coordinación del alta
y/o derivación por diferentes circunstancias de los pacientes ingresados en cualquiera de los esquemas
asistenciales desarrollados en la Unidad del Hospital Universitario La Fe, con el fin de asegurar la
cobertura de las necesidades y la continuidad asistencial de estos pacientes.
2. ALCANCE
Este protocolo afecta a todos los componentes del equipo interdisciplinar, en especial a médicos,
supervisora, enfermería y administrativa, en el momento en el que se procede al alta y derivación al
recurso asistencial adecuado de los pacientes ingresados en la Unidad.
3. DESCRIPCIÓN
3.1.1. Alta por curación o mejoría a AP, consultas externas, residencia asistida
3.1.2. Alta por éxitus
3.1.3. Alta voluntaria
3.1.4. Reingreso en HML
3.1.5. Reingreso en hospital de agudos (programado y urgente)
3.1.6. Alta a otra UHD
3.1.1. Coordinación del alta por curación o mejoría a AP, consultas externas o residencia asistida
Son aquellos pacientes en los que, tras su estabilización, curación o mejoría, se da por finalizado
el proceso de atención dejándolo en manos de los equipos de AP. Se incluyen los pacientes
derivados a una residencia no asistida por ser éste su domicilio habitual y aquellos pacientes cuyo
destino al alta sea una residencia o centro sociosanitario sustitutivo del propio domicilio (se trata
de pacientes con discapacidades y problemas sanitarios no agudos que requieren tratamiento
preventivo o rehabilitador permanente, así como control médico y farmacológico continuado).
- Al equipo de AP:
- Informe médico de alta (8511-IM-75-002) remitido por fax o por correo ordinario
- Entrega, en algunos casos, durante la visita médica de alta (8511-IM-75-001) de una copia del
informe médico de alta en un sobre dirigido al médico de cabecera para que se le entregue en
mano por el paciente o cuidador.
333
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- En algunos casos considerados complejos (elevada dependencia para las actividades básicas de
la vida diaria con necesidad de continuidad de cuidados, riesgo social, etc.) se puede comenta
el caso personalmente, mediante:
- Contacto telefónico
- Visita al centro de salud
- Visita conjunta al domicilio
La enfermera de UHD, en aquellos casos en los que el paciente precisa cuidados o procedimientos
complejos pero asumibles por AP, contactará con la enfermera del centro de salud responsable
del paciente para:
- Programar una visita al domicilio para revisar conjuntamente las necesidades de cuidados
respecto a:
- La enfermera notifica a la familia que ésta debe ponerse en contacto con la funeraria para agilizar
los trámites de certificación de la defunción. En caso de que se tratara de un éxitus esperado,
esta información debe darse con antelación al mismo.
334
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Realización de la epicrisis (informe clínico de alta, 8511-IM-75-002) donde debe constar como
motivo de alta “éxitus”, la fecha del mismo así como la evolución del paciente y circunstancias
de fallecimiento. Se imprime el informe y se incorpora a la historia clínica
- Al médico del hospital de hematología y oncología, que ha remitido el paciente a UHD para
cuidados paliativos, se le comunica el fallecimiento del enfermo mediante contacto telefónico
y/o envío de la epicrisis por correo interno.
Es recomendable el contacto del equipo con los familiares del paciente en los días posteriores,
bien mediante llamada telefónica o mediante visita en el domicilio, para expresar el pésame de
todo el equipo por el fallecimiento y hacer el seguimiento del duelo.
Esta circunstancia de alta se corresponde con aquellos pacientes que, por petición propia o de sus
cuidadores, desistan de ser atendidos por las UHD sin indicación médica.
Ante la solicitud por parte de un paciente de alta voluntaria de la UHD, el médico de UHD
procede a informar al paciente de su situación clínica, diagnóstico, tratamiento y aparición de
posibles complicaciones así como de su obligación de firmar la petición de alta de voluntaria.
- Se entrega el impreso cumplimentado y firmado por el médico responsable del paciente para su
firma por el paciente. Se entregan 2 copias, una para el paciente y otra para la historia.
- Se entrega al paciente el informe clínico (8511-IM-75-002) en el que debe constar como motivo de
alta: “alta voluntaria” y las recetas médicas de la medicación indicada en el tratamiento.
335
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Al médico de AP: contacto telefónico o envío del informe clínico por fax o por correo ordinario
al centro de salud.
Aquellos pacientes que son trasladados desde la UHD a un HML por desbordamiento familiar o
imposibilidad de mantener los cuidados de especialidad necesarios en su domicilio, con el fin de
continuar prestando una asistencia especializada.
- El médico de UHD elabora el informe clínico (8511-IM-75-002) donde debe constar como motivo
de alta “reingreso a HML” y el nombre del centro sanitario (Hospital Dr. Moliner, Malvarrosa,
etc.) al que se deriva el paciente.
- Contacta telefónicamente con admisión del HML para solicitar el ingreso del paciente
- Tras confirmar la aceptación del ingreso del paciente en el HML, se concierta el día y la hora de
traslado desde el domicilio al centro sanitario.
- En el caso de pacientes valorados en el hospital que precisen de ingreso en HML, se remite la
solicitud de interconsulta a la UMCE para la tramitación del mismo.
- Al equipo de AP mediante contacto telefónico y/o envío del informe por correo o fax.
- Al paciente y cuidador: se les informa de la necesidad de ingreso en hospital de agudos para
completar estudio diagnóstico en su caso y tratamiento.
336
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Servicio de urgencias del hospital: el médico de UHD contacta personalmente o por teléfono
con los médicos adjuntos de urgencias del hospital o especialistas de guardia, para comunicar
el traslado del paciente y comentar personalmente el caso. Cuando la descompensación del
paciente tiene lugar a partir de las 15 horas, corresponde al personal de guardia de UHD (médico
y enfermera de guardia) realizar la coordinación del reingreso (8511-PR-75-02-4). La enfermera
o la auxiliar de enfermería entrega la historia clínica del paciente al servicio de urgencias.
- Al equipo de UHD: en la reunión de equipo (8511-IG-75-001). Cuando el reingreso del paciente
tiene lugar sin contacto previo con la UHD se le comunica al equipo tras contacto telefónico con
el servicio de urgencias extrahospitalarias 085 a primera hora de la mañana y comprobación del
ingreso hospitalario del paciente en admisión.
- Una vez confirmado el reingreso del paciente, el médico elabora el informe de alta 8511-IM-75-
002 y procede a su alta en el sistema informático de UHD, siendo el motivo de alta “reingreso
en hospital de agudos”. Se procede a dar el alta definitiva en la aplicación informática e-HaD
(apartado 3.1.1.2)
Aquellos pacientes cuyo destino al alta es el traslado para atención por otra UHD, bien por
cambio de domicilio o bien por estar el domicilio en un área geográfica más accesible a otra UHD.
- La supervisora contacta telefónicamente con la supervisora de la otra UHD para planificar el
traslado y confirma fecha prevista de alta.
- El médico elabora el informe médico 8511-IM-75-002 donde debe constar como motivo de alta
“otra UHD”
- Al paciente y cuidador: se les informa durante la visita en el domicilio (8511-IM-75-001 y 8511-
IE-75-001) de que va a proseguir su atención por otra UHD por criterios geográficos y se le
proporciona medicación suficiente hasta la asistencia por la otra UHD.
- Al equipo de UHD: en la reunión de equipo (8511-IG-75-001). Se procede a dar el alta definitiva
en la aplicación informática e-HaD (apartado 3.1.1.2)
- La enfermera de UHD procede a gestionar el traslado del paciente en ambulancia desde el domicilio
hasta el HML estancia u hospital de agudos para el ingreso del paciente, cumplimentando la solicitud
de transporte sanitario correspondiente y contactando telefónicamente con la empresa de transporte
sanitario para agilizar el mismo.
- Contacta telefónicamente con el domicilio para confirmar la hora de traslado del paciente
337
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
4- REGISTROS
5. DOCUMENTOS
338
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO
1. OBJETO
Establecer un sistema que regule las distintas actividades realizadas por la UHD cuando se precisa
realizar pruebas de laboratorio a los pacientes ingresados en la Unidad.
2. ALCANCE
A toda la actividad que realiza enfermeras, médico y auxiliares de la UHD cuando se realizan pruebas
de laboratorio.
3. DESCRIPCIÓN
3.1.1 El médico cumplimenta la solicitud de la prueba analítica en los volantes correspondientes
a las diferentes pruebas que se encuentran disponibles en los despachos de la UHD; datos a
cumplimentar:
- Diagnóstico
- Fecha de solicitud
- Identificación de la UHD
3.1.2 La enfermera registra en la gráfica del paciente el día en se debe de realizar la prueba, revisa el
volante de petición y lo entrega a la auxiliar de enfermería
La auxiliar de enfermería guarda el volante ordenado por fecha de solicitud de la prueba y el día previo
a la realización de la prueba registra en el libro de pruebas de laboratorio los datos siguientes:
- Tipo de prueba
Prepara el material fungible en una bolsa individual para cada prueba, anotando en la cara externa de
la bolsa el nombre y apellido del paciente con mayúsculas. Los paquetes y el volante de solicitud se
depositan en la antesala del almacén de farmacia para su distribución.
3.3.1 La enfermera recoge el material necesario para la prueba en la antesala de la farmacia y realiza la
visita al domicilio (8511-IE-75-002), realiza la extracción de la muestra de acuerdo al procedimiento
de enfermería documentado en el hospital y durante la ruta acude al hospital a depositar las
muestras. Si la carga de visitas es elevada, es el taxista quien lleva la muestra.
339
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Recipientes identificados con la etiqueta de código de barras, bien cerrados y con el volante de
solicitud cumplimentado.
- Si la muestra es de sangre arterial o venosa para realizar una gasometría se introduce en una
nevera.
Las muestras se entregan al celador de conserjería que avisa telefónicamente a la auxiliar de la UHD
para el traslado de la muestra al laboratorio
Tras recibir el aviso del celador la auxiliar acude a conserjería y realiza los siguientes pasos:
Por último en el libro de registro de pruebas de laboratorio de la UHD confirma (punteado en azul) que
la muestra está en el laboratorio.
Actualmente los resultados de las analíticas se visualizan en los ordenadores existentes en cada
despacho, accediendo al programa informático “MIZAR”. El laboratorio imprime los resultados en
papel como se hace tradicionalmente, para incorporarlos a la historia clínica, por este motivo, la auxiliar
acude pasadas dos o tres horas al laboratorio para recoger los resultados. Si a las 15 horas no han salido,
a primera hora de la mañana del día siguiente pasa por el laboratorio para recoger los resultados y
entregarlos al médico solicitante (si éste no está, se entrega a la enfermera responsable del paciente o
en su defecto a una enfermera del equipo). Cuando el resultado está entregado confirma en el libro de
registro (punteado en rojo) que ya ha sido entregado
3.5.1 En el proceso de atención urgente se ha decidido de común acuerdo que la enfermera cumplimentará
los volantes de solicitud de pruebas (si el médico y enfermera no están en el mismo lugar) con el
fin de agilizar la atención urgente del paciente; el médico solicita la prueba telefónicamente y la
enfermera cumplimenta el volante como se ha descrito en el apartado 3.1.1 de este procedimiento.
3.5.2 La enfermera cuando confirma que están los resultados acude al laboratorio para recogerlos, los
comunica al médico y los incluye en la historia clínica del paciente.
340
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
4. DOCUMENTOS
341
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN GENERAL: VALORACIÓN INICIAL DE LAS PROPUESTAS DE INGRESO
1. OBJETO
2. ALCANCE
3. DESCRIPCIÓN
Las propuestas de ingreso en UHD procedentes de la UMCE se valoran por la supervisora de UHD
únicamente, ya que la comprobación de los criterios médicos de ingreso en la Unidad la asumen los
facultativos de UMCE.
El médico de la UHD que realiza la valoración inicial revisa la historia clínica del paciente y el borrador
del informe médico de alta, si está disponible, para comprobar que el paciente precisa de atención por
UHD en su domicilio (apartado 3.2.2. del procedimiento 8511-IG-75-010).
Si lo considera necesario, contacta con el médico que solicita el ingreso en UHD o la supervisora de sala,
para cualquier aclaración.
3.3. Presentación
El equipo valorador acude a la habitación del paciente, donde se presenta al paciente y cuidador como
profesionales de la UHD. Se identifica al cuidador principal. En caso de no encontrarse el familiar con el
paciente en ese momento, se demora la valoración hasta contactar con el cuidador principal y concertar
el momento de la valoración.
- Nombre y apellidos
- Nº historia clínica
342
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Nº SIP-SS
- Domicilio
- Comprobar que el paciente cumple los criterios médicos, geográficos y sociales de ingreso (apartado
3.2. del procedimiento 8511-IG-75-010).
- Confirmar la voluntariedad del paciente y cuidador para su ingreso en UHD. En caso de existir
negativa a la atención en su domicilio se hace constar en motivo de rechazo “negativa del paciente/
cuidador”
- Médico: no cumple los criterios médicos de ingreso o está en situación excesivamente inestable
para ser dado de alta al domicilio o supera la capacidad de cuidados que puede proporcionar la
UHD (en cuanto a frecuencia o complejidad)
- Anulación de la propuesta: cuando por cualquier motivo (éxitus, empeoramiento clínico, etc.) el
médico solicitante anula la propuesta.
- Otros
La supervisora cumplimenta y/o revisa en la hoja de valoración: la fecha de valoración, lugar valoración,
fecha prevista de alta de la sala y motivo de rechazo o derivación
El médico de UHD que valora el paciente en el hospital hace constar en la historia clínica (en la hoja de
evolución médica) el ingreso en HaD o el motivo de rechazo del mismo.
Si el paciente cumple los criterios de ingreso en UHD el médico de la Unidad registra en la hoja de
evolución médica de la historia clínica del paciente que el paciente ingresa en UHD para proseguir
cuidados y tratamiento.
343
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
4. REGISTROS
5. DOCUMENTOS
Cartera de servicios
Historia clínica
344
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: PROPUESTA DE VALORACIÓN Y CRITERIOS DE INGRESO
1. OBJETO
Describir los requisitos de las propuestas de solicitud de valoración y los criterios de ingreso en la UHD
del Hospital Universitario La Fe.
2. ALCANCE
A cualquier facultativo del Departamento 7 de salud, tanto de AP como atención especializada, que
solicite una propuesta de valoración e ingreso de un paciente en la UHD del Hospital Universitario La Fe.
3. DESCRIPCIÓN
Cualquier facultativo del departamento, tanto de AP como de atención especializada, puede solicitar la
valoración e ingreso del paciente en la UHD. En función del origen de la solicitud, distinguimos:
3.1.1 Propuesta desde sala de hospitalización, consultas externas, centro de especialidades y hospital
de día:
3.1.1.1 El facultativo responsable del paciente cumplimenta una hoja de solicitud de interconsulta
y/o contacta telefónicamente con la UHD. Cuando se contacta telefónicamente, se le
insta a cumplimentar la hoja de interconsulta. Las propuestas procedentes de la UMCE
se solicitan telefónicamente por los médicos o la supervisora de dicha Unidad, y es la
supervisora de UHD la que cumplimenta la hoja de interconsulta poniendo “solicitud
telefónica”.
3.1.2.1. Contacto telefónico del médico de AP con la UHD (supervisora o médico). Se cumplimenta
por el médico o supervisora de UHD la hoja de interconsulta, haciendo constar que la
solicitud es telefónica.
345
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Teléfono de contacto
- Motivo de la solicitud
3.1.2.3. En ocasiones, los médicos de cabecera remiten solicitud de valoración del paciente
mediante documento P-10 que entregan los familiares del paciente a la administrativa
de la UHD.
3.1.3.2. Cumplimentar la hoja de interconsulta con los datos referidos en el apartado 3.1.1.2.
haciendo constar que es solicitud telefónica.
- Teléfono de contacto
- Diagnósticos
3.1.5.1. Contacto telefónico del médico de HML con la supervisora o médico de la UHD
Los criterios de ingreso en la UHD del Hospital Universitario La Fe son los siguientes:
3.2.1. Voluntariedad del paciente y cuidador. En el caso de que el paciente o el cuidador principal no
acepten de forma voluntaria ser atendidos por la UHD en su domicilio, se hará constar en la hoja
de valoración, en motivo de rechazo de la propuesta “negativa del paciente/cuidador”.
346
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
Son subsidiarios de HaD aquellos pacientes con patología médica que, tras su diagnóstico
y una primera fase de estabilización, requieren de cuidados clínicos frecuentes así como de
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos complejos hasta su estabilización definitiva
(enfermos con patología crónica agudizada, patología aguda, enfermos terminales con mal
control de síntomas para cuidados paliativos), enfermos quirúrgicos con cirugía de alta precoz,
con complicaciones médicas y/o de la herida quirúrgica, cirugía del trasplante , etc.
Pacientes con domicilio en el área geográfica adscrita a la UHD o del área metropolitana ingresados
o con historia clínica en nuestro hospital, en la que se garantice una adecuada atención asistencial
(isocrona de 30 minutos). Existe una relación de los municipios con cobertura por nuestra UHD
documentada en la cartera de servicios.
Es necesario disponer de un cuidador principal que colabore en los cuidados que precisa el
paciente, un teléfono accesible y una vivienda con unas mínimas condiciones higiénicas.
4. REGISTROS
5. DOCUMENTOS
347
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN GENERAL:
INFORMACIÓN Y ENTREGA DE MEDICACIÓN Y MATERIAL
1. OBJETO
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por el equipo de UHD, y de forma especial a la auxiliar de enfermería
y a la enfermería, en relación al ingreso de nuevos pacientes.
3. DESCRIPCIÓN
Cuando el paciente está ingresado en el hospital, la auxiliar de enfermería de UHD, tras recibir el informe
médico de alta del paciente, la prescripción del tratamiento médico y la información suministrada por
la supervisora procede a:
- El mismo procedimiento se sigue para la preparación del resto de material sanitario
(sondas, material de curas, etc.) que precise el paciente.
- El material no sanitario que se proporciona al paciente, como incontinentes, empapadores, etc. se
prepara en bolsas de plástico en las que se rotula el nombre del paciente con letras mayúsculas.
348
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
Tras haber preparado la medicación y material y la carpeta del nuevo paciente ingresado en
UHD, la auxiliar de enfermería acude a la habitación del paciente en la sala del hospital, donde
debe:
- En pacientes portadores de alimentación enteral, asesorar al cuidador sobre los cuidados
necesarios.
Cuando el paciente ingresa en UHD, tras ser valorado en el domicilio, la auxiliar de enfermería de la
Unidad, tras recibir la hoja de petición de medicación cumplimentada por la enfermera (donde debe
constar el nombre del paciente, equipo asistencial y nombre de la enfermera) procede a realizar la
actividad descrita en el apartado 3.1.1.1 de este documento.
- Cumplimentar la hoja de medicación del paciente en el domicilio con el tratamiento prescrito por el
médico de UHD
- Entregar y revisar con el paciente y cuidador la carpeta de medicación con las Instrucciones de contacto
telefónico con la UHD y el servicio de urgencias extrahospitalarias y la hoja de información general
349
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
4. REGISTROS
5. DOCUMENTOS
350
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: SALVAGUARDIA Y ORDEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. OBJETO
Describir el contenido de la historia clínica de los pacientes atendidos en la UHD y los pasos a seguir
respecto a:
2. ALCANCE
3. DESCRIPCIÓN
- Gráfica
- Informes de alta
3.0.2 Documentos internos: la UHD presta una asistencia integral desarrollada por un equipo
interdisciplinar en el domicilio, para lo que utiliza herramientas de valoración que no se utilizan
en otros servicios del hospital como son:
- Escala de Barthel
- Escala de Norton
Cuando la historia se devuelve al archivo de historias clínicas del hospital los documentos
internos se sacan de la historia y los guarda la administrativa en un AZ durante cuatro años.
351
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
3.1.1 Paciente valorado en el hospital: la administrativa mediante el programa IRIS solicita al Archivo
la Historia del paciente, con lo que deja constancia de que la historia clínica está ubicada en la
UHD.
Cuando la historia antigua llega a la Unidad se deposita en la mesa del equipo responsable del
paciente.
3.1.2 Paciente valorado en el domicilio: la administrativa mediante el programa IRIS solicita al archivo
la historia del paciente, si no tiene historia clínica en el hospital la administrativa solicita apertura
de historia en admisión. elementos necesarios para la apertura de historia:
- Número de SIP
- DNI
Admisión entrega la hoja administrativa y etiquetas, por último se solicita la historia mediante el
programa IRIS.
- En la UHD, existen seis despachos asignados a los médicos que están numerados con un rótulo en la
puerta con el siguiente orden :
- A la entrada de cada despacho existe un mueble para ubicar las historias clínicas y las radiografías de
los pacientes.
Con el objetivo de asegurar la accesibilidad a la historia clínica de un paciente ingresado en la UHD que
acude a puertas de urgencias de 22 a 8 horas se seguirá el siguiente procedimiento:
352
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
3.3.1. La llave de la UHD es única (común a todos los despachos) está en la conserjería del hospital como
obliga la norma del Hospital.
3.3.2. Todos los días se dejará un listado de los pacientes ingresados en la UHD en una bandeja situada
en la mesa de la administrativa identificado como LISTADO HISTORIAS en el que constará:
- Nombre y apellidos del paciente, nº de historia, y número de despacho (al pie de página figura
el número que corresponde a cada médico).
3.3.3. En el caso de que el paciente acuda por la noche a puertas de urgencias y la supervisora/o general
precise retirar la historia de la UHD, dejará una nota en la mesa de la administrativa.
Alta de un paciente: la enfermera/o responsable del paciente prepara la historia clínica que entrega a la
administrativa de la UHD para su devolución al Archivo, dejando la historia en el mueble que hay justo
debajo del casillero. Actividad documentada en el proceso 8511-PR-75-02-6 (alta y derivación Nº 7).
Gestión de enfermedades (8511-IG-75- 013): la enfermera/o responsable del paciente prepara la historia
clínica que entrega a la administrativa de la UHD para su devolución al archivo, actividad Nº 7 descrita
en el proceso 8511-PR-75-02-6 (alta y derivación) con una hoja adjunta (PR-21) en la que se informa de
que en la UHD puede haber hoja de evolución médica y de enfermería, analítica reciente y gráfica del
paciente.
Se solicita la historia al archivo y se incluye la documentación generada para asegurar que el dossier
está actualizado.
4. REGISTROS
Préstamo
Listado de pacientes
5. DOCUMENTOS
353
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN GENERAL: DERIVACIÓN A PSICÓLOGO/A
1. OBJETO
Describir la estrategia de derivación al psicólogo que el profesional de enfermería realiza en las visitas
en el domicilio de los pacientes ingresados en el programa de paliativos desarrollados en la UHD del
Hospital Universitario La Fe de Valencia.
2. ALCANCE
A la actividad que desarrolla enfermería durante la visita a los pacientes paliativos ingresados en
esquema de hospitalización y durante la atención telefónica de los pacientes paliativos incluidos en el
esquema de seguimiento programado.
3. DESCRIPCIÓN
- Antes de entregar el cuestionario a los pacientes se identifica con la etiqueta del paciente y en caso de
aquellos que no sean capaces de mantener una conversación y de comprender las preguntas incluidas
se registra en observaciones como no realizado.
- Se harán las preguntas en el orden descrito en el cuestionario y sólo si el paciente muestra predisposición
para ello
- Si se considera adecuada, una forma de introducir la evaluación del malestar emocional puede ser con
las siguientes palabras: “Ahora me gustaría hacerle unas preguntas para tratar de conocer cómo se
siente e intentar ayudarle en todo lo que esté en nuestras manos”.
- Se abandonará la evaluación si se observa que se incomoda al paciente o que éste prefiere dejarlo para
otra ocasión. En este caso se harán constar los signos externos de malestar emocional detectados y se
anotará en observaciones. Se registrará en la historia clínica.
- Si la puntuación resultante es 14 o superior, y/o se observan dos o más signos en el ítem 5 (signos
externos de malestar), se aconseja derivar al paciente al servicio de psicología
- Si en el ítem 3 la respuesta es afirmativa se derivará al profesional que decida el equipo sanitario
referente, según su criterio
- Si la puntuación resultante en la primera visita de enfermería fuera menos de 14 o se observan menos
de dos signos de malestar en el ítem 5, el cuestionario se pasará con la periodicidad de 15 días o ante
signos externos de malestar que correspondan con la pregunta 5. En caso de que la puntuación variase
se derivaría al servicio de psicología
354
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Si el paciente o el cuidador principal refieren malestar emocional y solicitan ser atendidos por el
psicólogo, aún no habiendo puntuado malestar en las anteriores ocasiones, se le administrará el
cuestionario y se le remitirá al servicio de psicología.
El cuestionario será administrado por enfermería en la primera visita realizada en gestión de casos y
las visitas sucesivas.
La gestora del caso evaluará durante el contacto telefónico aquellos signos de malestar correspondientes
a la pregunta 5 excepto la correspondiente a la expresión facial.
Al alta de enfermería se vuelve a administrar el cuestionario DME-08 tanto al paciente como al cuidador
principal.
Los ítems 2 y 4 se suman de la siguiente forma: (10 menos el valor del ítem2) + el valor del ítem 4.
5. DOCUMENTOS
6.-REGISTROS
Hoja de enfermería
7. ANEXO I
Algoritmo de actuación
8. ANEXO II
Cuestionario DME-08
355
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN GENERAL: VEHÍCULOS DE UHD
BIDASOAKO OSPITALEA
ETXEKO OSPITALIZAZIOA
HOSPITAL BIDASOA
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
FICHA VEHÍCULO
9999ZZZ
Marca: Renault
Modelo: Clio 3p. 1.5 DCI Emotion ECO2 70 CV.
Color: Blanco
Matrícula: 9999ZZZ
Ago/sept. 2010
INCIDENCIAS
No funciona Parrot/Ruido
09/03/09 11/03/09 Reparación en concesionario.
en limpiaparabrisas.
Limpieza interior/exterior
05/08/09 05/08/09 Limpieza vehículo
vehículo
356
Protocolos organizativos y generales
I
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: ACCTRA
Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
ACCIDENTE DE TRÁFICO
Página: 1 de 1
ACTIVIDAD RESPONSABLE
2. Declaración del accidente y las circunstancias del mismo a BBVA renting y, en su
caso, avisar a la grúa. Administrativo
- Tel. BBVA renting (902 11 73 00) (Tel. 24 h.)* (L-V)/
* El teléfono está grabado en los móviles corporativos
3. Envío por fax a BBVA renting (91 417 48 53) del parte de declaración de accidente. Administrativo
357
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: ANULDE
Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
ANULACIÓN DE DENUNCIA
Página: 1 de 1
ACTIVIDAD RESPONSABLE
358
Protocolos organizativos y generales
I
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: AVERÍA
Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
AVERÍAS
Página: 1 de 1
ACTIVIDAD RESPONSABLE
1. Comunicación de avería a BBVA renting y, en su caso, petición de grúa. Administrativo (L-V)/
ACTIVIDAD RESPONSABLE
1. Solicitar importe de limpieza al departamento de contabilidad. Personal HaD
2. Entrega del vehículo y concertar hora de recogida
Personal HaD
Lugar: lavadero automático del C.C. TXINGUDI.
3. Recogida del vehículo. Personal HaD
4. Entrega del ticket al administrativo Personal HaD
5. Fotocopiar ticket y entrega del original al departamento de contabilidad. Administrativo
6. Archivar copia en carpeta “Vehículos” Administrativo
7. Registrar la fecha de la limpieza en la ficha del vehículo que corresponda Administrativo
359
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Código: REPVEH
Revisión: 0
Fecha: 10/09/2009
REPOSTAR COMBUSTIBLE
Página: 1 de 1
ACTIVIDAD RESPONSABLE
1. Repostaje de combustible
Personal HaD
Lugar: gasolinera ALCAMPO
ACTIVIDAD RESPONSABLE
4. Retirada del vehículo (la misma tarde a última hora o al día siguiente) Personal HaD
360
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: MATERIAL DE LA MALETA PARA EL COCHE
1. DEFINICIÓN:
Este procedimiento detalla el contenido y define el conjunto de normas de mantenimiento de
la maleta para el coche de HaD para atender al paciente en su domicilio en cualquier momento
sin necesidad de viajar al hospital salvo en caso de complicaciones.
2. OBJETIVOS:
Mantenimiento de la maleta para el coche de HaD en perfectas condiciones en todo momento.
4. ACTIVIDADES:
- Hacer controles de enfermería la primera semana de cada mes o en su defecto por exceso de
trabajo, la segunda (o el siguiente día laborable) en el turno de tarde, para comprobar que se
encuentra todo el material disponible.
- Revisión de fechas de caducidad el 1 de abril y el 1 de octubre (o el siguiente día laborable)
de cada año en el turno de tarde.
- En cada revisión se registrará la tarea en el impreso de control de firmas disponible en la
unidad (anexo 1).
- Reponer todo el material y medicación usados en cada actuación inmediatamente después
de la llegada al hospital.
- La composición de la maleta debe ser la siguiente:
361
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Balda superior:
3 botes de orina
1 glucometer con tiras y lancetas 1 pomada Silvederma
1 guedel nº 4 1 pomada Pasta Lasar
2 paquetes “Stire strip” 1 pomada vaselina
4 apósitos pequeños
1 pinza disección s/d 1 pomada Iruxol mono
Varios guantes M 1 pomada Betadine
Varios guantes S 4 isopos cultivo
Cajón superior:
2 Paños estériles fenestrados 2 Paños estériles
Cepillos de Betadine 1 Méfix
2 Jeringas de 50 cc cono ancho 2 Apósitos grandes
1 Jeringas de 50 cc cono estrecho 4 Apósitos medanos
3 Tulgrasum cicatrizante mediano 2 Apósito hidrocelular
2 Espongostan 7 Compresas
8 Gasas 3 Guantes estériles G
2 Guantes estériles 6,5 2 Guantes estériles 7
4 Apósito vía 3 Bolsa basura verde
1 Esparadrapo de tela 1 Esparadrapo de papel
1 Esparadrapo trasparente 2 Sujeción SNG
2 Tapón sonda 1 Set de curas
4 Jeringas de 10 cc 4 Jeringas de 5 cc
3 Jeringas de 2 cc 2 Jeringas de 1 cc
10 Jeringas Insulina 10 Agujas IV
10 Agujas IM 10 Agujas SC
1 perfalgan 2 catéter venoso nº 22
10 Agujas de cargar 2 catéter venoso nº 24
4 catéter venoso nº 18 1 Quita grapas
4 catéter venoso nº 20 2 Palomillas
3 Llaves de tres vías
3 Sonda evacuadota femenina
Cajón medicación:
Exterior:
2 Primperan amp. 2 Urbason 40 amp.
2 Adrenalina amp. 1 Naloxona amp.
2 Dormicum 15mg 1 Ventolin solución
3 Tramadol amp. 3 Atrovent 500
362
Protocolos organizativos y generales
3 Nolotil amp.
I
3 Buscapina compositum
3 Buscapina simple
1 Sinogan IV
3 Dogmatil IV
2 Seguril amp.
1 Glucosmon amp.
2 Polaramine amp.
1 Anexate amp.
2 Urbason comp.
2 Zantac comp. 4 Suero Fisiológico 10cc
2 Omeprazol comp. 4 Agua Estéril 10cc
2 Flumil 600 efv.
5 Termalgin comp.
2 Dogmatil comp.
2 Espidifen 600
2 Capoten 25 comp.
5 Efferalgan efv.
5 Nolotil cap.
2 Diclofenaco comp.
2 Enalapril 20 comp.
Interior:
2 Lorazepan comp
2 Lexatin comp
2 Diazepam comp
Cajón inferior:
1 S. Fisiológico 500 cc 1 S. Glucosalino 500 cc
2 S. Fisiológico 100 cc 1 S. Ringer 500 cc
2 S. Lavador 100 cc 1 Venda de gasa 10 x 10
Venda de gasa pequeña 1 Bote de agua oxigenada
2 Vendas de algodón medianas 1 Venda de crepe grande
1 Venda Peha-Haft grande 1 Bote Multistix
1 Bomba elastomérica 2 Sistemas de suero
1 Bata desechable 1 Ventimax adulto
1 Mascarilla nebulización adulto 1 Gafas nasales
1 Bolsa de orina 1 Caja de curas
363
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
2 Set de curas 2 Set analíticas
1 Apósito sacro 1 Agujas reservorio
7 Depresores 2 Empapadores
1 Tira de gasa 2 Rasuradoras
1 Bisturí con mango 2 Dialaflow
Sonda vesical 1 Mascarilla
Sonda Nasogástrica
Bolsillo exterior:
1 tensiómetro
1 Pulsioxímetro
Enema cassen
6. PRECAUCIONES
Mantenimiento correcto.
7. CRITERIOS NORMATIVOS
- La enfermera colocará la maleta en el lugar preestablecido a tal efecto (maletero del coche
de HaD).
- Se repondrá el material cuando sea usado inmediatamente después de llegar al hospital.
- La enfermera revisará la maleta una vez al mes según lo establecido en el punto 4 (Actividades).
- La enfermera vigilará fechas de caducidad cada seis meses y lo registrará en el Anexo I.
8. CRITERIOS EXPLÍCITOS
9. FECHAS
- De implantación: junio 2005.
- De vigencia: 2 años.
- Fecha de revisión: 2 años.
- Fecha de elaboración de procedimiento: segundo semestre 2008.
10. AUTORES
- Minerva Lejárraga
- Carmen Muro
- Susana Oronoz
- Carolina Suescun
364
Protocolos organizativos y generales
11. BIBLIOGRAFÍA:
I
- Procedimiento de mantenimiento del carro de paradas FHC.
- López Perona, Francisco. Revista enfermería global: ”Qué es la unidad de hospitalización
domiciliaria y la introducción a su gestión”, noviembre 2003.
- Julio Vielva Asejo. IX certamen de enfermería española “San Juan de Dios”: “Hospitalización
a Domicilio y Enfermería”.
- Tomás García de Cortázar. I Jornadas de Enfermería en alternativas a la Hospitalización
tradicional: “Hospitalización a domicilio”.
- El carro de urgencias. Peiró, A. (Unidad Coronaria-Hospital general Universitario de
Valencia).
ANEXO 1
REGISTRO CONTROL DE FIRMAS
365
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN GENERAL: HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE
BIDASOAKO OSPITALEA
ETXEKO OSPITALIZAZIOA
HOSPITAL BIDASOA
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Las visitas del equipo sanitario de HaD (médico y/o enfermera) se realizarán
habitualmente en horario de mañana, entre las 9 y las 14 horas, inclusive los fines de
semana y festivos cuando su situación así lo requiera. En ocasiones, y debido a necesidades
del servicio, Ud. podrá ser visitado en horario de tarde. En este último caso, no se preocupe,
se le avisará con antelación.
En caso de urgencia:
Llame al ______________________________
(Diga que está siendo atendido por Hospitalización a Domicilio.
Llame al ______________________________
( Entregue al conductor el volante de ambulancia ya firmado.
366
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN GENERAL: CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La enfermedad que Ud. presenta puede ser tratada por un equipo médico del hospital
médico irá controlando su situación clínica así como el tratamiento y le harán los controles
funcionamiento del servicio, así como establecer con usted el plan de visitas.
D/Dª: . ..................................................................................................................................................................................................................
HOSPITAL ..............................................................................................................................................................................................................
Firma: ..............................................................................................
DNI: ..................................................................................................
Fecha: ..............................................................................................
367
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN MÉDICA: VISITA MÉDICA
1. OBJETO
Describir la actividad que desarrollan los médicos durante la visita realizada al domicilio de los
pacientes ingresados en cualquiera de los esquemas asistenciales desarrollados en la UHD.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por los médicos de la UHD, en la visita que se realiza al domicilio de
los pacientes.
3. DESCRIPCIÓN
- Revisar posibles modificaciones del tratamiento y/o cambios en la situación clínica durante la guardia.
3.1.2. Presentación:
- Actitud de empatía
3.1.3. Valoración integral: el médico de la UHD procede a revisar y completar la valoración médica del
paciente siguiendo 8511-IG-75-004 y cumplimenta la hoja de evolución médica.
- Anamnesis (datos subjetivos del paciente). Si el paciente es ≥ 75 años realizar una anamnesis
dirigida hacia la detección de posibles síndromes geriátricos.
368
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Diagnóstico y pronóstico
- Revisar posibles modificaciones del tratamiento y/o cambios en la situación clínica durante la guardia
3.2.2. Presentación:
- Mantener buen contacto visual, no tener prisa y mantener una actitud de empatía
3.2.4. Exploración física: auscultación cardíaca y pulmonar, resto de aparatos en función de la patología
y situación clínica
- Evolución
369
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Revisar posibles modificaciones del tratamiento y/o cambios en la situación clínica durante la guardia
- Revisar informe médico de alta (8511-IM-75-002), imprimir tres copias y coger un sobre
- Hoja de ruta
3.3.2. Presentación
- Mantener buen contacto visual, no tener prisa y mantener una actitud de empatía
- Informar sobre el contacto con el equipo de AP y otros recursos sociosanitarios del área.
3.3.9. Entregar el informe médico de alta al paciente/cuidador. En ocasiones se puede dar otra copia
del informe dentro de un sobre para su entrega en mano al médico de cabecera por el paciente/
cuidador, en cuyo caso no se le remite por fax o correo al centro de salud. La tercera copia del
informe se deja en la historia clínica.
3.3.11. Confirmar con el paciente/cuidador que han entregado a la enfermera la encuesta de satisfacción
dentro de un sobre cerrado, en caso negativo será el médico quien la recoja.
- Hoja de evolución médica con la firma del médico, donde consta que el paciente es alta de UHD.
3.3.13. Despedida
370
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
4. REGISTROS
Talonario de recetas
5. DOCUMENTOS
371
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN MÉDICA: INFORME DE ALTA
1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla el médico de la UHD en la realización del informe médico de alta
de los pacientes ingresados en cualquiera de los esquemas asistenciales desarrollados en la Unidad,
con el fin de proceder a su alta/derivación y asegurar la cobertura de las necesidades y la continuidad
asistencial de estos pacientes.
2. ALCANCE
Este protocolo afecta a los médicos de la UHD en el momento en el que se procede alta y derivación al
recurso asistencial adecuado de los pacientes ingresados en la Unidad.
3. DESCRIPCIÓN
Para realizar el informe médico de alta el facultativo de UHD dispone de la aplicación informática de
la unidad (e-HaD).
- Nombre y apellidos
- Sexo
- Domicilio y población
- Teléfono
- Motivo de ingreso. Hace referencia a la función o esquema asistencial desarrollado durante el ingreso
en UHD:
- Sala de hospitalización
- Consultas externas
- Hospital de día
- Gestión de enfermedades
- Antecedentes personales
372
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Enfermedad actual.
- Exploraciones complementarias.
- Derivación a AP
- Alta voluntaria
- Consultas externas
- Éxitus
- Gestión de enfermedades
- Residencia asistida
- Reingreso programado
- Reingreso urgente
- Otra UHD
- Otros
- Diagnóstico principal: se define como el proceso que, tras el estudio y al alta de la HaD, se considera
el responsable del ingreso del paciente en la Unidad. Se codificará según la Clasificación Internacional
de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC)
- Diagnósticos secundarios: los procesos patológicos que no son el principal y que coexisten con el
mismo en el momento del ingreso o que se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, o que
influyen en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Se contemplarán hasta un total
de 9 diagnósticos. No se incluirán los diagnósticos relacionados con un episodio anterior y que no
tienen que ver con el que ha ocasionado la actual estancia en la UHD. Se codificarán con la CIE-9-MC.
- Fecha de informe
373
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Acceder a pacientes, “listado” y aparecen los pacientes actualmente ingresados en ese equipo
asistencial.
- Seleccionamos el paciente al que queremos dar de alta y con “doble clic” accedemos a los datos
de ese paciente.
- Si el motivo de alta es éxitus, se marca “Éxitus” y se cumplimentan otros campos complementarios
(judicial o no, causa del éxitus, etc.)
- Se revisan y completan los distintos apartados del alta. Algunos apartados como los diagnósticos
y el tratamiento, el programa los cumplimenta automáticamente.
Habitualmente se imprimen tres copias del informe médico, una para el paciente, otra para el médico
de cabecera y la tercera copia para incluirla en la historia clínica del paciente.
4. REGISTROS:
5. DOCUMENTOS:
374
Protocolos organizativos y generales
I
INSTRUCCIÓN DE ENFERMERÍA: VISITA DE ENFERMERÍA A DOMICILIO
1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla enfermería, durante la visita diaria (excepto sábados y domingos
en los que se selecciona los pacientes a visitar en función de las necesidades) que se lleva a cabo en el
domicilio de los pacientes ingresados en cualquiera de los esquemas asistenciales desarrollados en la
UHD del Hospital Universitario La Fe de Valencia.
2. ALCANCE
A toda la actividad desarrollada por enfermería en la visita que se realiza al domicilio de los pacientes
ingresados en la UHD.
3. DESCRIPCIÓN
- Revisar posibles modificaciones del tratamiento y/o cambios en la situación clínica durante la guardia.
3.1.2. Presentación
3.1.3. Entrevista
3.1.4. Realizar y/o completar la valoración integral siguiendo 8511-IG-75-004 en las primeras 48 horas de
la estancia del paciente en el domicilio.
375
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Valoración del estado cognitivo: mediante el test de Pfeiffer si no existe deterioro cognitivo
previo conocido.
- Valoración del déficit sensorial: valora la existencia de déficit visual y/o auditivo.
- Valoración del riesgo de úlceras por presión mediante la Escala de Norton y valoración
de las úlceras por presión que presente el paciente en el momento del ingreso (número de
úlceras, grado, localización y dimensiones).
- Revisar con el paciente y/o cuidador la hoja de medicación y confirmar que manejan el
tratamiento prescrito adecuadamente.
3.1.7. Información
- Asegurar que el paciente y/o cuidador conocen la manera correcta de contactar con el equipo de UHD
3.1.8. Cumplimentar los registros: gráfica, hoja de valoración, hoja de listado de problemas, hoja de
evolución de enfermería.
376
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
3.2.3. Entrevista
- Revisar con el paciente y/o cuidador la hoja de medicación y confirmar que manejan el
tratamiento prescrito adecuadamente.
- Valoración geriátrica del paciente al alta, con la utilización de diferentes escalas siguiendo 8511-
IG-75-004:
- Valoración del estado cognitivo: en función de los resultados del test de Pfeiffer al ingreso,
realizar nuevo test de Pfeiffer tras lograr la estabilidad del proceso agudo, TIN corto, Lobo,
estudio de demencia (apartado 3.7.2 del procedimiento (8511-IG-75-004).
- Valoración del riesgo de úlceras por presión al alta de UHD mediante la Escala de Norton y
valoración de la situación de las úlceras por presión que presente el paciente en el momento de
su alta (número de úlceras, grado, localización y dimensiones).
- Confirmar el adecuado manejo y aprendizaje del paciente y/o cuidador respecto a la educación
sanitaria impartida y la medicación prescrita.
- Si existe algún tipo de medicación, de difícil obtención, establecer las conexiones necesarias para
asegurar el suministro tras el alta de UHD.
- Que está en condiciones de ser dado de alta y la fecha prevista de alta de UHD.
3.2.10. Cumplimentar los registros: gráfica, hoja de valoración, hoja de listado de problemas, hoja de
enfermería, hoja de registro de la documentación entregada.
377
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Revisar posibles modificaciones del tratamiento y/o cambios en la situación clínica durante la guardia.
3.3.3. Entrevista
- Revisar con el paciente y/o cuidador la hoja de medicación y confirmar que manejan el
tratamiento prescrito adecuadamente.
3.3.10. Cumplimentar los registros: gráfica, hoja de listado de problemas, hoja de enfermería, hoja
registro de la documentación entregada
378
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
4. DOCUMENTOS
5. REGISTROS
Hoja de enfermería
379
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
INSTRUCCIÓN DE ENFERMERÍA: INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y
RECOMENDACIONES AL ALTA
1. OBJETO
Describir la actividad que desarrolla la enfermería de la UHD en la realización del informe de continuidad
de los cuidados y de las recomendaciones al alta, de los pacientes ingresados en cualquiera de los
esquemas asistenciales desarrollados en la Unidad, con el fin asegurar la cobertura de las necesidades y
la continuidad asistencial de estos pacientes.
2. ALCANCE
Este protocolo afecta a todo el personal de enfermería de la UHD en el momento en el que se procede al
alta y derivación al recurso asistencial adecuado de los pacientes ingresados en la Unidad que precisen
de cuidados y/o recomendaciones al alta.
3. DESCRIPCIÓN
- Recomendaciones al alta.
a) Hospitalario:
Asegurar los cuidados que precisa el paciente durante su proceso, en cualquier departamento del hospital.
- Déficit de conocimientos del paciente y/o cuidador que debe de tener un seguimiento por AP.
- Nombre y apellidos
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Domicilio y población
- Teléfono
380
Protocolos organizativos y generales
I
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Motivo de ingreso. Hace referencia a la función o esquema asistencial desarrollado durante el ingreso
en UHD:
- Sala de hospitalización
- Consultas externas
- Hospital de día
- Gestión de enfermedades
- Antecedentes personales:
- Alergias
- Datos de la valoración funcional y mental, en función del grupo patológico del paciente (8511-
PR-75-02-01).
- Intervención social, si ha tenido lugar
- Entorno familiar y cuidador principal
Informe escrito con las recomendaciones que debe de seguir el paciente y/o cuidador para conseguir el
objetivo planteado al alta o derivación en los casos siguientes:
- Déficit de conocimientos del paciente o cuidador
- Dificultad ligera en el manejo del autocuidado por motivos como: edad avanzada del paciente y/o
cuidador, dificultad o falta de destreza manual.
- Datos administrativos del paciente
- Nombre y apellidos
- Número de tarjeta sanitaria
- Número de historia clínica
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Domicilio y población
- Teléfono
381
Procedimientos generales e instrucciones de trabajo
Unidad de Hospitalización a Domicilio
CONSELLERIA DE SANITAT
- Fecha de informe
4. REGISTROS:
5. DOCUMENTOS:
382
Protocolos organizativos y generales
H
a
SECCIÓN II
D
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 1
D
Valoración geriátrica
Coordinación:
Aguilera Zubizarreta, Ana.
Autores:
Aguilera Zubizarreta, Ana / Escalada Sarabia, Carmen.
Bahamontes Mulió, Amparo / Lama Rincón, José Mª de la / García Secada, Luis A.
Pi-Figueras Valls, María / Miralles Basseda, Ramón / Villegas Bruguera, Eulalia.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 391
3. CAÍDAS 394
4. POLIFARMACIA 395
BIBLIOGRAFÍA 402
ANEXOS 404
1. INTRODUCCIÓN
Los conocimientos sobre los cambios dependientes de la edad en la función celular y
orgánica son importantes en el cuidado de las personas de edad avanzada. La velocidad
del envejecimiento fisiológico varía de una persona a otra, apreciándose variaciones
interindividuales significativas. En la actualidad existen diversas teorías sobre el envejecimiento II
que intentan responder a los interrogantes sobre qué controla al envejecimiento.
Podríamos decir que el objetivo de la medicina geriátrica para el anciano es: “Dar vida a los años
más que años a la vida”. Principalmente se pretende preservar la situación funcional mediante la
prevención de la yatrogenia, diagnosticando enfermedades potencialmente tratables y diseñando
planes de atención y rehabilitación interdisciplinar. Con todo ello obtendremos unos beneficios:
- Diagnosticar problemas de salud no diagnosticados previamente.
- Disminuir la polifarmacia.
- Mejorar la función física, afectiva y cognitiva.
- Aumentar la supervivencia.
- Mejorar la utilización de recursos y reducir la estancia media.
- Aumentar los programas de ayuda en domicilio.
391
Valoración geriátrica
- Anciano sano.
ANCIANO ENFERMO - Con una enfermedad aguda.
- Se comporta parecido a un enfermo adulto.
392
Procesos médicos
Una ventaja de la VGI es que puede llevarse a cabo en diferentes entornos asistenciales:
domicilio, hospital o centro de día, residencia o institución geriátrica, en un centro socio-sanitario
(media y larga estancia), en un hospital de agudos, consultas ambulatorias, urgencias. Habrá
modificaciones del proceso de la evaluación, así como de los instrumentos utilizados en función
del tiempo disponible. Asimismo, la intervención deberá adaptarse a los espacios, a los recursos
disponibles y situación clínica del enfermo.
II
Esta valoración permite descubrir muchos de los grandes síndromes geriátricos. También
permite elaborar un plan de actuación, en el que la intervención de todos los miembros del
equipo interdisciplinar, el espacio donde desarrollarlo y el tiempo a dedicar es importante.
En resumen, la valoración geriátrica consta de cuatro etapas básicas:
1ª Etapa: situación basal ¿cuál es el grado de independencia?, ¿existe deterioro cognitivo?
¿qué soportes necesita y dónde, para mantenerse en la comunidad?
2ª Etapa: valoración exhaustiva. Detección de problemas médicos, síndromes geriátricos,
necesidad de cuidados y situación familiar (excellent profesional assessment).
3ª Etapa: formulación objetivos (lista de problemas).
4ª Etapa: intervenciones.
Los grandes síndromes geriátricos son: caídas, delirium, depresión, demencia, desnutrición,
deterioro sensorial (vista y oído), inmovilidad, incontinencia, constipación, polifarmacia
(yatrogenia) y úlceras por presión.
Las esferas de la persona que deben incluirse en la valoración integral básica abarcan la
evaluación clínica, el estudio de la situación funcional y mental y un análisis de la situación
social (tabla 1).
VALORACIÓN BÁSICA
- Nº y tipo de enfermedades.
- Nº y tipo de fármacos.
Clínica
- Enfermedad actual.
- Exploración física.
- Evaluación cognitiva.
Mental
- Evaluación afectiva.
393
Valoración geriátrica
VALORACIÓN DE ASPECTOS ESPECÍFICOS
Movilidad/caídas.
Incontinencia urinaria/fecal.
Malnutrición.
Problemas de los sentidos calidad de vida.
Otros síndromes geriátricos.
3. CAÍDAS
Mary Tinetti y su equipo, uno de los grupos más activos en el estudio de las caídas, han
publicado diversos métodos de valoración del equilibrio, la marcha y las caídas. La observación
de problemas para realizar cada una de estas tareas (levantarse, caminar, girar, etc) permite
pensar en determinadas etiologías y diseñar medidas terapéuticas, rehabilitadotas, preventivas
y adaptativas.
Existen tres versiones de la Escala de evaluación del equilibrio y de la marcha de Tinetti, una
más antigua sobre 35 puntos, otra simplificada sobre 28 puntos (que es la que se ha utilizado en más
estudios) y otra reciente, más breve, poco extendida aún. Esta escala es una de las más utilizadas en
la valoración de una persona con alto riesgo de caídas, con trastorno de la marcha o que sufre caídas
de repetición. Consta de dos subescalas, una de valoración de la marcha y otra de valoración del
equilibrio, que en ocasiones se han usado de forma separada. La escala de evaluación del equilibrio y
de la marcha de Tinetti puede ser aplicada por un médico, una enfermera o un fisioterapeuta con un
breve entrenamiento (anexo 1).
Esta escala ha sido validada en la población adulta y mayor, tanto en la comunidad como en
las residencias. La escala está indicada para la valoración de los pacientes que consulten por sufrir
caídas o trastornos de equilibrio, o en aquellos con enfermedades neurológicas o del aparato
locomotor. Tiene la ventaja de no precisar equipamiento complejo y ofrecer más información que
la exploración neurológica clásica de la marcha y el equilibrio (anexo 2).
Existen diferentes intervenciones que se pueden realizar para disminuir el riesgo de caídas.
(Anexos 3 y 4).
Existen otras escalas de valoración del riesgo de caídas como el Test Timed get up and go:
394
Procesos médicos
En la valoración clínica rápida podemos utilizar un acrónimo: SCLAT
Síntomas asociados a la caída (dolor torácico, palpitaciones, etc).
Caídas previas (Sí o no).
Lugar de la caída (calle, domicilio, habitación, baño, etc...) II
Actividad en momento de la caída (peligrosa o no).
Tiempo o momento del día en que ocurrió (¿de día?, ¿de noche?...)
4. POLIFARMACIA
Cuando se realiza la anamnesis de un paciente hay que incluir una historia farmacológica
completa, en la que se deberían realizar las preguntas siguientes:
1. ¿Son todas las medicaciones estrictamente necesarias?
2. Contrastar cada fármaco que toma con los diagnósticos y síntomas que tiene el anciano (evaluar
la posibilidad de que alguno de los síntomas pueda ser el efecto indeseable de algún fármaco).
3. Retirar fármacos de eficacia dudosa, o bien con indicaciones poco definidas.
4. Aplicar protocolos de utilización de algunos fármacos (benzodiacepinas, neurolépticos, etc).
5. Evitar la prescripción en cascada: utilizar fármacos para tratar efectos indeseables de otros
fármacos (Por ejemplo: antiparkinsonianos para la rigidez por neurolépticos).
En la historia farmacológica de los ancianos hallamos frecuentemente fármacos con
indicaciones poco definidas y de eficacia dudosa:
Indicaciones poco definidas:
395
Valoración geriátrica
5. INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria se define clásicamente como “pérdida involuntaria de orina que
condiciona un problema higiénico y/o social y que puede ser demostrado objetivamente”.
Actualmente hablamos de incontinencia de orina en “cualquier escape de orina que provoque
molestias al paciente”.
La incontinencia urinaria tiene unas cifras de prevalencia variable:
- Comunidad > 65 años: 10-15%.
- Ingreso en agudos: 30-40%.
- Institucionalizados: 50-60%.
La incontinencia urinaria constituye uno de los cuatro síndromes geriátricos clásicos caracterizados
por la geriatría desde hace algo más de tres décadas. Es un síndrome multifactorial producido por una
combinación de patología genitourinaria, cambios relacionados con la edad y procesos de comorbilidad
que deterioran la micción normal y/o capacidad funcional para orinar a voluntad. Su correcto estudio se
considera esencial, puesto que el diagnóstico es una de las claves para su tratamiento eficaz.
Es importante remarcar que el envejecimiento fisiológico predispone, pero no causa
incontinencia. La incontinencia urinaria tiene repercusiones:
- Médicas: erupciones perineales, úlceras cutáneas, infecciones urinarias, caídas, riesgo de
hospitalización.
- Psicológicas: pérdida de autoestima, depresión, ansiedad...
- Sociales: estigmatización, aislamiento, más riesgo institucionalización, carga de trabajo para
el cuidador...
- Económicas: elevado coste medidas diagnósticas y terapéuticas, así como complicaciones.
DRIP DIAPERS
D: delirium D: delirium
drogas I: infección
R: restricción ambiental A: atrofia (vaginitis, uretritis)
RAO P: polifarmacia
I: infección, inflamación psicológica
inmovilidad E: endocrinopatía
impactación fecal R: restricción movilidad
P: polifarmacia S: stool (fecal)
poliuria (nicturia frecuente)
396
Procesos médicos
B. Incontinencia urinaria crónica. Clasificación (Anexo 6).
B.1 Funcional (demencia, incapacidad física). Diagnóstico por exclusión.
B.2 De urgencia – hiperreflexia del detrusor (vejiga espástica).
B.2.1 Inestabilidad primaria del detrusor: envejecimiento. II
B.2.2 Inestabilidad secundaria del detrusor:
- Lesión córtex prefrontal (accidente vasculo cerebral, Alzheimer).
- Lesión alta médula espinal.
- Tumor, litiasis vesical.
B.3. Por rebosamiento.
Arreflexia (vejiga flácida):
- Lesión baja médula espinal.
- Neuropatía periférica/disautonómica (DM-II).
Obstrucción:
- Hipertrofia benigna de próstata, estenosis uretral, compresión extrínseca.
B.4. De esfuerzo ginecológicas: debilidad del suelo pélvico (obesidad, partos múltiples,
hipoestrogenismo), cirugía pélvica previa, atrofia uretral.
Prostatectomía
B.5 Mixta.
397
Valoración geriátrica
Valoración Especializada:
- Urología.
- Ginecología.
Ante evidencia o sospecha de patología subyacente:
- Dificultad para el sondaje.
- Residuo postmiccional elevado.
- Infecciones urinarias de repetición.
- Hematuria sin causa aparente:
- Cambios anatómicos (prolapso uterino, cistocele, hiperplasia prostática).
- Persistencia de incontinencia tras tratar la causa transitoria.
- Etiología desconocida y que el paciente pueda mejorar con su intervención.
6. VALORACIÓN FUNCIONAL
Consiste en la valoración de la capacidad funcional del anciano para realizar su actividad
habitual, con la finalidad de detectar cambios recientes potencialmente reversibles para mantener
su independencia en el medio en que se encuentra. La valoración la realiza en general la enfermera
en el momento del ingreso y es preciso recoger la situación actual, en el momento del ingreso y
la previa o situación basal (por ejemplo un mes antes).
398
Procesos médicos
Existen muchas escalas de valoración funcional pero son especialmente útiles las siguientes:
Índice de BARTHEL: es la más extendida a nivel internacional, lo que la hace especialmente útil
a la hora de comparar datos. Mide 10 actividades (baño, aseo, vestido, uso del WC, trasferencias,
deambulación , capacidad para subir escaleras, continencia fecal y urinaria y alimentación).
Puntúa del 0 al 100, siendo 100 completamente independiente. Presenta valor predictivo sobre II
mortalidad, estancia hospitalaria y ubicación al alta en el grupo de pacientes con ACVA.
Índice de KATZ: se basa en la medición de 6 actividades (baño, vestido, uso del WC,
trasferencias, continencia y alimentación), evalúa en cada una de ellas si el anciano es dependiente
o no. Es jerárquica, indicando que la pérdida de las funciones va desde la más compleja a la más
simple. Va de la A a la G, siendo la G la máxima dependencia.
Cualquiera de ellas o de las muchas que existen es apropiada, pero es importante realizar
siempre la misma en cada paciente, con la finalidad de poder evaluar la evolución de la capacidad
funcional. (Anexo 7).
Índice de Lawton y Brody: evalúa la capacidad para realizar las actividades instrumentales
(usar el teléfono, compras, preparar la comida, lavar la ropa, control del dinero, la medicación,
tareas del hogar y utilizar transportes), son actividades más complejas, por lo tanto el test es más
sensible para detectar una alteración funcional antes de que sea clínicamente evidente.
Una alteración reciente en la capacidad funcional nos debe hacer buscar una causa que lo
justifique y deberemos valorar si es conveniente la realización de rehabilitación.
7. VALORACIÓN MENTAL
La evaluación del estado mental es imprescindible, hay que tener en cuenta que un 25% de los
ancianos presenta una alteración de la esfera afectiva ya sea en forma de depresión o de ansiedad
y hasta un 20% de los mayores de 80 años presentan una alteración cognitiva , en ocasiones no
filiada.
399
Valoración geriátrica
secundario y reversible, como déficit de B12, de ácido fólico, alteraciones tiroideas (tabla 2) y
remitir a la consulta de neurología, psiquiatría o geriatría (según el protocolo del hospital) para
completar estudio.
8. VALORACIÓN NUTRICIONAL
Para la valoración nutricional utilizaremos varios instrumentos:
1) En la analítica de ingreso de estos pacientes se deben incluir los siguientes parámetros:
hemoglobina, albumina, hematocrito, perfil lipídico.
2) Es conveniente pesar y tallar al enfermo para calcular el Índice De Masa Corporal (IMC) (siendo
<23 indicativo de bajo peso).
3) Preguntar sobre cambios en el patrón alimentario y de la pérdida de peso en los 3 últimos
meses (>del 10%).
4) Indagar acerca de la ingesta hídrica.
5) Evaluar el modo de nutrición, si existe autonomía, tiene dificultad o requiere asistencia.
6) Registrar si tiene disfagia.
9. VALORACIÓN SOCIAL
Consiste en evaluar las relaciones entre el paciente y su entorno con el objetivo de detectar
situaciones de riesgo. La evaluación exhaustiva de la situación social debe ser llevada a cabo por
un trabajador social no obstante es importante recoger todos aquellos datos que puedan tener
una repercusión sobre el anciano , para detectar la fragilidad social dado que puede contraindicar
el ingreso en domicilio.
400
Procesos médicos
La escala de valoración socio familiar de Gijón es sencilla y fácil de realizar y ha demostrado
ser útil para evaluar el riesgo social y familiar en las personas mayores que viven en su domicilio.
Evalúa cinco áreas de riesgo social: situación familiar , vivienda, relaciones y contactos sociales,
apoyos de la red social y situación económica. (Anexo general).
La escala de Zarit útil para detectar la de sobrecarga del cuidador de pacientes con demencia, II
se desarrollo con la finalidad de evaluar el grado en que el cuidador percibía que su trabajo de
asistencia al enfermo con demencia alteraba su propia salud física y emocional, así como su
situación económica. Debería realizarse para el despistaje sistemático en familiares de pacientes
con demencia especialmente en las que cursen con síntomas psíquicos y conductuales (Anexo 9).
401
Valoración geriátrica
BIBLIOGRAFÍA
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Procesos médicos
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403
Valoración geriátrica
ANEXO 1. EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI (10)
EQUILIBRIO: El paciente está situado en una silla dura sin apoyabrazos.
Se realizan las siguientes maniobras:
1. Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla____________________________________________________________ = 0
Se mantiene seguro_______________________________________________________________________ = 1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda______________________________________________________________________ = 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse_ __________________________________________________ = 1
Capaz sin usar los brazos__________________________________________________________________ = 2
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable________________________________________________________________________________ = 0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados >10 cm ),
o bien usa bastón u otro soporte__________________________________________________________ = 1
Apoyo estrecho sin soporte________________________________________________________________ = 2
9. Sentarse
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla______________________________________________ = 0
Usa los brazos o el movimiento es brusco____________________________________________________ = 1
Seguro, movimiento suave_ _______________________________________________________________ = 2
404
Procesos médicos
EVALUACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI (10)
MARCHA: E
l paciente permanecerá de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos
ocho metros) a “paso normal”, luego regresa a “paso rápido pero seguro”.
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
Desviación grave de la trayectoria__________________________________________________________ = 0
Leve / moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria__________________________ = 1
Sin desviación o ayudas___________________________________________________________________ = 2
15. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas____________________________________________________________ = 0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar_________________ = 1
No se balancea , no flexiona, no usa los brazos ni otras ayudas_ ________________________________ = 2
405
Valoración geriátrica
ANEXO 2
ALGORITMO DIAGNÓSTICO CAÍDA
Explorar equilibrio y
Explorar Revisar
marcha (Tinetti / Get up go)
Hipotensión ortostática fármacos
y Frecuencia cardiaca y corregir
si es posible Alterados
Explorar
Aparato locomotor: Exploración Explorar
En caso de vista y
- Rigideces neurológica
alteraciones oido
- Acortamientos minuciosa
NO
- Atrofias
Concluyente concluyente
- Deformidades
- Problemas pies
Diagnóstico:
- Revisar fármacos y
- Demencia No alteraciones Alterados
corregir En caso de - AVC concluyentes
- Revisar causas H. Ortost. alteraciones - Neuropatias
- Revisar posible arritmia valorar - Mielopatias
y tratarla Sdr. desaferencias
- Parkinson
- Deg. cerebelosa sensoriales: Tapón cerumen
- Enf. vestibular Det. vestibular corregir
Tratar el dolor, vista,
Det. s. propioceptiva
corrección ortopédica audífono
revisar calzado Trat. médico
RHB y ayudas para RHB y ayudas para Ayudas para
la marcha la marcha, la marcha,
revisar calzado revisar calzado
406
Procesos médicos
ANEXO 3
INTERVENCIONES PARA DISMINUIR RIESGO DE CAÍDAS9
Uso de benzodiacepinas, u otros - Intentar disminuir las dosis si era posible, educación sobre el uso
sedantes correcto de sedantes e hipnóticos (evitar alcohol, interacciones con otros
fármacos, cumplimiento adecuado).
- Consejos sobre medidas no farmacológicas para los problemas del sueño
(evitar dormir de día, ejercicio físico o actividad antes de ir a dormir,
bebidas calientes, técnicas de relajación).
Toma ≥ 4 fármacos al día - Revisar si todas las medicaciones son estrictamente necesarias. Revisar
las dosis.
- Evitar el uso de fármacos de eficacia dudosa o no demostrada.
Entorno y ambiente con riesgo y - Cambios y adaptaciones necesarios (orden en habitación, evitar objetos
peligro de caídas en suelo, sillas), y mobiliario seguro (altura, estabilidad), instalaciones y
estructuras seguras (barandas en escaleras, iluminación, evitar alfombras
sueltas, etc...). Ver listado de comprobación de seguridad domiciliaria.
407
Valoración geriátrica
ANEXO 4: VALORACIÓN E INTERVENCIÓN EN EL ANCIANO CON
ANTECEDENTE DE CAÍDA ANEXO 4
408
Procesos médicos
ANEXO 5. INCONTINENCIA URINARIA AGUDA
II
TTO
CAUSAS
MEJORA
SÍ NO
PROBLEMAS
MOVILIDAD
SÍ NO
REHABILITACIÓN VALORAR
+ CUIDADOS OTROS TIPOS:
ENFERMERÍA - Urgencia
- Esfuerzo
- Rebosamiento
SI MEJORA NO MEJORA
TERAPIAS
NO MEJORA
DE CONDUCTA
409
Valoración geriátrica
ANEXO 6. INCONTINENCIA URINARIA CRÓNICA
INCONTINENCIA CRÓNICA II
(> 1 mes o inc. funcional de inicio reciente no resuelta)
Volumen residual
postmiccional < 100 CC
POSITIVAS NEGATIVAS
DE ESFUERZO FUNCIONAL
NO RESUELTA
O
DE URGENCIA
GINECOLOGÍA
TERAPIAS
DE CONDUCTA
MEJORÍA NO MEJORÍA
Fármacos
anticolinérgicos
(si urgencia
miccional)
410
Procesos médicos
ANEXO 7
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o
se baña completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se
lava solo.
Vestirse:
Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse
los zapatos).
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede
usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
Movilidad:
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes
mecánicos).
Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos
Continencia:
Alimentación:
Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la
mantequilla o similar).
Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral.
411
Valoración geriátrica
ANEXO 8. DEMENCIA
Déficit cognitivo múltiple que afecta a la memoria (alteración en la capacidad de aprender nueva información
o recordar información previamente aprendida) y uno o más de los siguientes trastornos; afasia, agnosia,
apraxia o deterioro de las funciones ejecutivas (secuencias correctas, planificación, pensamiento abstracto)
Los déficits no se presentan únicamente en el curso de un delirium ni pueden ser atribuido a una depresión
¿Tiene vida social? ¿Contacto con familiares, amigos? ¿Con que frecuencia?
412
Procesos médicos
ANEXO 9
ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR DE ZARIT
(CAREGIVER BURDEN INTERVIEW)
413
Valoración geriátrica
H II
a
Capítulo 2
D
Atención al paciente pluripatológico en HaD
Coordinación y autoría:
Fernández Miera, Manuel F..
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 419
BIBLIOGRAFÍA 426
1. INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, en los países de nuestro entorno, estamos asistiendo a un espectacular
incremento en la esperanza de vida de sus ciudadanos. Mucha de la culpa de esta realidad
la tiene la transformación en morbilidad de lo que antes era mortalidad, haciendo que la
proporción entre enfermedades agudas y crónicas se decante cada vez más hacia éstas últimas. II
Esta situación se ha acompañado de un aumento en la cantidad de “ancianos frágiles” y ha
generado un incremento en los costes socio-sanitarios por el aumento en la cantidad de años
vividos con discapacidad1.
El hecho cierto es que cada vez con más frecuencia los médicos atendemos a pacientes con
una evidente fragilidad clínica, que suelen distinguirse del resto por varias de las siguientes
características2:
a) Superan los 65 años.
b) Padecen varias enfermedades al tiempo, con una historia natural hacia el progresivo
deterioro.
c) Están polimedicados.
d) Sufren una disminución gradual de su autonomía personal y de su capacidad funcional,
con importantes repercusiones socio-familiares, emocionales y económicas.
e) Demandan con frecuencia atención no programable (urgente).
f) Precisan ingresos hospitalarios múltiples y frecuentes por reagudización de sus
enfermedades crónicas.
Para referirse a este tipo especial de enfermo, en los últimos tiempos se ha ido consolidando
entre todos los profesionales sanitarios el término de Paciente Pluripatológico (PPP); existiendo
acuerdo sobre la necesidad de que, más que ningún otro, este tipo de paciente debe disponer
de una atención sustentada en la continuidad asistencial, mediante una estrecha coordinación
entre el nivel especializado y el primario, así como de ambos con los servicios sociales de la
comunidad2-4.
A nivel hospitalario se ha podido constatar cómo el PPP está cada vez más presente en
cualquier Servicio, en algunos casos en mayor proporción incluso que en el mismísimo Servicio
de Medicina Interna (SMI), donde cualquiera por lógica tendería a situarlos de forma preferente5.
Esta situación está obligando a los hospitales a replantearse el tipo de asistencia clásica, basada
en una organización de los cuidados en unidades médicas especializadas y con el único
propósito de manejar de forma puntual (sólo durante el episodio de ingreso) las enfermedades
agudas del paciente sano o las descompensaciones agudas del paciente crónico. De modo que
se están potenciando cada vez más unidades, multidisciplinares y polivalentes, capaces de
dar una respuesta integral a la descompensación simultánea de las múltiples enfermedades
crónicas que padecen estos PPP, bien en forma de secciones específicas dentro de los SMI6-8 o bien
aprovechando aquellas unidades de tipo horizontal que desde hace años se han venido poniendo
en marcha en muchos de nuestros hospitales como alternativa a la asistencia tradicional (UHD9,
Unidades Médicas de Corta Estancia, Hospitales de Día, Consultas de Alta Resolución, Consultas
de Atención Inmediata,...) y que son capaces de manejar al PPP sin necesidad de su ingreso en
una planta de hospitalización tradicional.
419
Atención al paciente pluripatológico en HaD
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HaD
No existe aún una definición universalmente aceptada de PPP, por lo que los diferentes
autores vienen utilizando ciertos índices de comorbilidad (Charlson, CIRS, ICED…) para intentar
encuadrar a estos pacientes; con el inconveniente común de que tales índices no valoran bien el
deterioro funcional que tales enfermedades provocan en el paciente y están más orientados a
valorar la carga de “morbilidad añadida” a un proceso determinado (agudo o también crónico)
que a evaluar el fenómeno en sí de la multimorbilidad o pluripatología en su conjunto.
Sin embargo, desde 2002 (y actualizada en 2008) existe en nuestro país una “definición funcional”
de PPP, elaborada por profesionales sanitarios de la Comunidad Autónoma de Andalucía2-3, que
ha demostrado en varias publicaciones su valor discriminativo de este grupo especial de pacientes,
tanto en el ámbito de la atención primaria como en el ámbito hospitalario6-14. Así, se considera PPP
a todo aquel que sufre patologías crónicas de al menos dos de las categorías clínicas de la tabla 1.
1. Ataque cerebrovascular
2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para
E las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60)
3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado
(cuestionario de Pfeiffer con 5 o más errores)
1. Arteriopatía periférica sintomática
F
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente Hb < 10 mg/dl en 2 determinaciones separadas > 3 meses
G
2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención
curativa
1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las
H
actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60)
420
Procesos médicos
3. PROCEDENCIA DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO DE LA HAD
En todos los servicios del hospital existen PPP5 y, por lo tanto, todos pueden remitir a la
HaD un PPP desde su planta de hospitalización o desde sus consultas externas. En el caso de
los servicios médicos, lo más habitual es que lo hagan para iniciar o continuar la atención clínica
del mismo por una reagudización de sus enfermedades crónicas; que o bien ha sido per se el II
motivo inicial de ingreso o bien se ha añadido al proceso que causó el mismo. En el caso de los
servicios quirúrgicos, lo más frecuente es que, con ocasión del proceso quirúrgico sufrido por
el PPP, alguna de sus enfermedades crónicas se haya descompensado; o bien que, dada su gran
comorbilidad de base, el cirujano considere necesario un periodo de vigilancia del PPP en el
postoperatorio inmediato mayor de lo habitual.
En otras ocasiones, bien desde el servicio de urgencias directamente o bien desde alguna de
las otras alternativas a la hospitalización tradicional (hospital de día, unidad de corta estancia,
consulta de alta resolución…) el paciente es derivado a la HaD sin necesidad de pasar por una
planta de hospitalización tradicional, conformando los que se han dado en llamar “circuitos
asistenciales alternativos”, que consiguen de esta manera ubicar al PPP en el mejor lugar
terapéutico en cada momento15
No es tampoco raro que un paciente ingresado inicialmente en la HaD sin la etiqueta de PPP,
sea finalmente diagnosticado en la misma de algunas patologías crónicas (EPOC, Insuficiencia
Cardiaca, Insuficiencia Renal…) desconocidas hasta entonces y acabe finalmente con tal apelativo9
con lo que ello debería conllevar para su manejo actual y futuro, como veremos a continuación.
421
Atención al paciente pluripatológico en HaD
A continuación se esquematizan, agrupadas por áreas de conocimiento, algunas de las tareas
que los diversos profesionales deberían llevar a cabo para conformar una completa valoración
integral de un PPP:
VALORACIÓN CLÍNICA
• Realización de anamnesis, exploración y pruebas complementarias para determinar al menos:
- Hábitos tóxicos.
- Factores de riesgo cardiovascular (enumeración y grado de severidad).
- Enfermedades crónicas de la definición de PPP (duración, repercusión funcional según
escalas estandarizadas):
· Clasificación de la NYHA de insuficiencia cardiaca.
· Sistema de clasificación de la angina de esfuerzo de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense.
· Clasificación del British Medical Research (MRC) de la disnea en la EPOC.
· Clasificación Child-Pugh de la cirrosis hepática.
· Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica.
· Clasificación de salud de pacientes con cáncer de la ECOG (o Índice de Karnofsky).
· Clasificación de La Fontaine de la severidad clínica de la enfermedad arterial
periférica.
- Otras enfermedades crónicas presentes (enumeración y grado de severidad).
- Problemas auditivos (test del susurro).
- Problemas de visión (tablas de Snellen).
- Grado de comorbilidad:
· Número de categorías de la definición de PPP.
· Índice de Charlson.
- Fármacos (alergias, otras reacciones medicamentosas, medicación activa, polifarmacia,
adherencia al tratamiento, conciliación del tratamiento).
• Valoración enfermera según patrones funcionales de Salud de M. Gordon o según
necesidades básicas de V. Henderson, centrándose prioritariamente en:
- Capacidad para el autocuidado.
- Necesidades de cuidados no cubiertas.
- Problemas de colaboración.
- Diagnósticos de enfermería activos.
422
Procesos médicos
VALORACIÓN FUNCIONAL
• Aplicación de una escala de actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel).
• Empleo de una escala de actividades instrumentales de la vida diaria (Índice de Lawton y Brody).
• Utilización del test de “levántate y anda”. II
• Situación y grado de movilidad funcional, grado de dolor, grado de competencia vesical.
• Valoración de la vivienda y de ayudas técnicas de adaptación y movilidad.
VALORACIÓN PSICOAFECTIVA
• Aplicación del cuestionario de estado mental de Pfeiffer (y si se sospecha deterioro
cognoscitivo emplear también el miniexamen cognoscitivo de Lobo).
• Utilización de la escala de depresión geriátrica de Yesavage.
423
Atención al paciente pluripatológico en HaD
VALORACIÓN NUTRICIONAL Y DE LA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA
• Aplicación del cuestionario Mini-Nutritional Assessment.
• Empleo del cuestionario EuroQol (EQ-5D).
Como resultado final de todas las valoraciones antedichas, se debería elaborar un Informe
de Valoración Integral (IVI) que sirviera de resumen de la situación del PPP en cada momento,
siendo recomendable que incluyera al menos las siguientes secciones o epígrafes:
424
Procesos médicos
de sus problemas; y sin olvidar uno de los aspectos más importantes en este tipo de paciente
como es la prevención de la dependencia, sobre la cual existen amplios consensos basados en la
evidencia18. El PTI debiera incluir al menos las siguientes secciones o epígrafes:
Finalmente se debiera determinar el Mejor Lugar Terapéutico (MLT) para el PPP en cada
momento15, entendido como aquel en el que, sin menoscabo de la eficacia y de la seguridad,
las enfermedades del PPP puedan ser tratadas lo más rápidamente posible, con la mayor
confortabilidad viable y a unos costes asumibles por la sociedad. Para ello es imprescindible
que todos los profesionales conozcan en profundidad los criterios para atender al PPP en cada
uno de los dispositivos sanitarios (de Atención Primaria o de Atención Especializada) y/o en los
establecimientos sociosanitarios del entorno.
Por supuesto, tanto el IVI como el PTI y el MLT irán variando a medida que las circunstancias de la
historia natural del PPP así lo demanden, hasta que llegue un momento en el que el deterioro clínico
y funcional del PPP lo convierta en un paciente terminal. En tal sentido algunas escalas nos dan la
posibilidad de hacer una valoración pronóstica sobre el declive funcional del PPP en el momento de
ingresar en el hospital por una enfermedad aguda19; mientras que otras, como el índice PROFUND
(pendiente de publicación por parte del grupo de trabajo de paciente pluripatológico y edad avanzada
de la Sociedad Española de Medicina Interna - SEMI), nos deberían permitir predecir en cualquier
momento el pronóstico funcional y la mortalidad a un año vista. Esto nos debería ayudar, junto a otras
herramientas20, a definir con mayor precisión la situación terminal de los pacientes con enfermedades
crónicas (en este sentido, el mismo grupo de la SEMI está desarrollando en esto momentos un estudio
al respecto en España centrado específicamente en los PPP).
425
Atención al paciente pluripatológico en HaD
BIBLIOGRAFÍA
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426
Procesos médicos
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Sistema Nacional de Salud. Disponible en(04/05/2010): http://www.msc.es/organizacion/sns/
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19. Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M y cols. “Hospital Admission Risk Profile (HARP):
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hospitalization”. J Am Geriatr Soc 1996;44:251-257.
20. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. 2007. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Disponible en(04/05/2010): http://www.msc.es/organizacion/sns/
planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/
estrategiaCuidadosPaliativos.pdf.
427
Atención al paciente pluripatológico en HaD
H II
a
Capítulo 3
D
Síndrome confusional agudo
Coordinación:
Aguilera Zubizarreta, Ana.
Autores:
Aguilera Zubizarreta, Ana / Escalada Sarabia, Carmen / Lama Rincón, José Mª de la.
García Secada, Luis A. / Pi-Figueras Valls, María / Belloch Miralles, Vanessa.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 433
BIBLIOGRAFÍA 444
ANEXO 445
1. INTRODUCCIÓN
Sinónimos: síndrome cerebral agudo, delirium, encefalopatía toxico- metabólica.
El delirium es un cuadro agudo, fluctuante y reversible caracterizado por una alteración del
nivel de conciencia con dificultad para discriminar e interpretar adecuadamente los estímulos
sensoriales. Suele comenzar con desorientación temporo-espacial, aumento o descenso de la
II
actividad psicomotriz (somnolencia o agitación) y alteración en el ciclo vigilia-sueño.
La instauración es aguda (horas, días). Es un cuadro reversible, con una duración de hasta
tres meses. Podríamos considerarlo como un “fallo cerebral agudo”. Es importante recordar que
los pacientes “no se demencian bruscamente”.
El Síndrome Confusional Agudo (SCA) es un problema frecuente en los hospitales. Entre un
10-15% de ancianos lo presentan en el momento del ingreso en un hospital; entre un 5-30% lo
desarrollarán durante el ingreso y es una complicación postoperatoria relativamente frecuente
(10-60%): 10% cirugía general; 30% cirugía cardiaca y hasta en un 50% de los pacientes con
fractura de fémur.
La prevalencia de delirium es variable en función del ambiente asistencial estudiado, así en el
caso de un paciente anciano con demencia es del 39% y sin demencia del 12%, mientras que en el
anciano que vive en la comunidad es del 1% y puede llegar hasta un 58% entre los ancianos que
viven en residencias.
Existe la percepción de que, en general, el domicilio es un lugar “protector” para el paciente
anciano, asociado a un menor riesgo de que se presente esta complicación. No hay un gran
número de estudios adecuadamente diseñados que se centren en este problema. Por ejemplo, en
un trabajo publicado por Isaia et al, los autores analizaron a 144 pacientes mayores de 75 años
y observaron una menor tasa de delirio asociada al tratamiento domiciliario (4,7%) comparado
con el de los pacientes ingresados en hospital (16,6%). Además, en los pacientes ingresados en
hospital, el delirio debutó antes y tuvo mayor duración que en el otro grupo.
La aparición de síndrome confusional agudo conlleva un deterioro funcional, pérdida de
autonomía y aumenta el riesgo de institucionalización y el de muerte.
En cuanto a la causa, es a menudo multifactorial, de forma similar a otros síndromes
geriátricos (por ejemplo: incontinencia, caídas, úlceras por presión). La importancia del modelo
multifactorial reside en que tratando únicamente un factor aislado, no es suficiente para resolver
el delirium.
El delirium es más frecuente en pacientes susceptibles sobre los que actúa un factor
desencadenante. La susceptibilidad viene condicionada por la reserva neuronal previa del
paciente, los factores predisponentes que condicionan mayor susceptibilidad y los factores
desencadenantes. Todos ellos vienen descritos en la tabla 1. Cuanto mayor sea la vulnerabilidad
del paciente menos grave puede ser el desencadenante del síndrome confusional agudo. Por
ejemplo, en un anciano con una demencia severa, una infección de orina puede desencadenar un
síndrome confusional agudo, mientras que en una persona sana habría que sospechar un evento
más grave (meningitis, TCE…)
433
Síndrome confusional agudo
Tabla 1. Factores predisponentes y precipitantes del Síndrome Confusional agudo
2. TIPOS DE DELIRIUM
- Hiperactivo 15-25% (agitación, ideas delirantes manifiestas, alucinaciones, hipervigilia, etc.).
El de mejor pronóstico. Se asocia con mayor frecuencia a fármacos (intoxicación o abstinencia,
fármacos anticolinérgicos).
- Hipoactivo 20-25% (inactividad, apatía, ideas de muerte, humor triste, letargia, se confunde
con depresión). Tiene peor pronóstico. Además suele pasar desapercibido y por lo tanto es
infradiagnosticado. Se asocia con más frecuencia a alteraciones metabólicas.
- Mixto 35-50.
- Inclasificable 15%.
Es fundamental saber reconocer a los pacientes más vulnerables, sobre todo con la intención
de prevenir el síndrome confusional agudo. La demencia es el factor de riesgo más frecuente: el
25-50% de los pacientes tienen una demencia de base y el desarrollo de síndrome confusional
agudo incrementa el riesgo de desarrollar demencia de 2 a 5 veces en los meses posteriores.
3. FACTORES PRECIPITANTES
Dentro de los factores predisponentes recogidos en la tabla 1, cabe destacar por su mayor
importancia los fármacos, las alteraciones endocrino-metabólicas y las enfermedades neurológicas.
434
Procesos médicos
Tablas 2 y 3. Fármacos relacionados con el SCA
435
Síndrome confusional agudo
- Deshidratación.
- Alteraciones iónicas; hipo o hipernatremía; del Ca; Mg; P…
- Alteraciones endocrinológicas (tiroideas, paratiroideas, panhipopituitarismo).
- Déficit vitamínicos; ácido fólico; nicotínico; tiamina.
5. DIAGNÓSTICO DE DELIRIUM
El diagnóstico del síndrome confusional agudo consta de dos fases: reconocer el síndrome
clínico y posteriormente realizar el diagnóstico etiológico.
Para identificar el síndrome confusional agudo, es útil apoyarse en escalas diagnosticas como
puede ser la CAM (Confussional Assesment Method) o en los criterios diagnósticos DSM IV (ver
tablas 4 y 5).
436
Procesos médicos
Tablas 4 y 5. Herramientas para el diagnóstico del SCA
5.3 Hacer un diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden producir
alteraciones cognitivas.
En la tabla 6 se pueden observar las principales diferencias con la demencia y la depresión.
437
Síndrome confusional agudo
5.4. Identificar el proceso subyacente
Historia clínica: interrogatorio sobre hechos que preceden al SCA (fiebre reciente, deterioro
orgánico reciente, lista de fármacos, alcohol o drogas, Síndrome depresivo reciente...)
Exploración física: disnea en un EPOC, ictericia en insuficiencia hepática, estigmas de
insuficiencia renal, labios color cereza en la intoxicación por CO, olor a alcohol, fetor hepático,
urémico, cetosis…
Es importante no olvidar que en los ancianos la presentación de las enfermedades es atípica:
El síndrome de abstinencia a drogas o fármacos puede parecer un delirium por el estimulo
del sistema nervioso autónomo, pero no es lo más frecuente en ancianos ya que tienen un déficit
de la respuesta autonómica.
La toxicidad por anticolinérgicos puede causar SCA sin otros signos de toxicidad atropínica
(midriasis, fiebre, taquicardia.)
La sepsis puede cursar sin fiebre clara ni síntomas localizados. Puede estar afebril aunque
tenga una infección, una neumonía puede cursar con radiología normal y un proceso abdominal
sin peritonismo.
Exploración neurológica; estado mental de rutina, sobre todo nivel de conciencia, pérdida de
atención, desorientación, alucinaciones visuales, focalidad neurológica, alteraciones del sueño.
Revisión de la lista de fármacos; tanto habituales como los que se han introducido más
recientemente, intentando establecer un orden cronológico con la aparición de los síntomas,
recordar que es una de las causas más frecuentes, incluso sin una relación cronológica clara.
Exploraciones complementarias en función de sospecha clínica:
De primera línea:
- Analítica; hemograma, bioquímica con glucosa, creatinina, urea e iones, pruebas de función
hepática, enzimas cardiacos; hormonas tirioideas, coagulación; gasometría, ácido fólico, B12.
- ECG.
- Rx de torax.
- TAC craneal.
De segunda línea (según sospecha):
- RNM, punción lumbar, tóxicos en sangre y orina, niveles de fármacos, serología de sífilis
o VIH, porfirinas en orina…
438
Procesos médicos
- Existencia de un cuidador principal adecuado en domicilio, que se comprometa a colaborar
en el cumplimiento del tratamiento y solicitar ayuda en caso de complicación. Es importante
tener en cuenta que son pacientes de muy difícil manejo, por la agitación, somnolencia, deterioro
funcional secundario.
- Aceptación voluntaria del paciente si es posible o de su cuidador principal. II
6.2 Criterios clínicos.
Dado que el SCA puede tener múltiples causas, la necesidad de ingreso vendrá definida por
esta y el tratamiento especifico que sea necesario.
Ya que uno de los principales factores de riesgo de delirium es el ingreso hospitalario, entre
otras cosas, por sacar al anciano de su entorno, es lógico pensar que la evolución del mismo será
mejor si se mantiene al paciente en su domicilio, actuando sobre las medidas de entorno que sea
posible.
De una manera general los criterios de ingreso del paciente con HaD son:
- Incapacidad para la hidratación y/o tratamientos por VO.
- Enfermedad severa con deterioro del estado general, fiebre alta...
- Clínica de agitación de difícil manejo.
- Patología de base que pueda complicar la evolución y respuesta al tratamiento.
- Necesidad de exploraciones complementarias para completar el estudio que requieran el
ingreso hospitalario.
7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Negativa del paciente o de sus familiares.
- Inestabilidad hemodinámica o que la enfermedad causal del SCA sea pueda inestabilizar al
paciente de una manera más o menos aguda; hemorragía subaracnoidea, Ictus etc...
- Ausencia de diagnóstico o sospecha etiológica.
439
Síndrome confusional agudo
9. TRATAMIENTO SINDRÓMICO DEL DELIRIUM
440
Procesos médicos
retirar el fármaco, reducir la dosis o sustituir por una alternativa menos tóxica. Recordar que
existe el riesgo de la agitación paradójica o la perpetuación del delirio.
Por tanto la utilización de fármacos para controlar la agitación y la conducta en el delirium
debe reservarse cuando interfiere en un proceso médico (intubación, vías centrales) o si es
estrictamente necesario. II
Es decir, cuando exista agitación y angustia importantes que ponen en peligro la seguridad
del paciente o de su entorno y siempre que el nivel de conciencia no esté deprimido. La finalidad
no es sedar al enfermo si no disminuir la clínica teniendo al paciente lo más despierto posible
(evitando así complicaciones como aspiraciones, apnea, inmovilidad).
Tabla 7. Tratamiento
Neurolépticos típicos
Aumento de peso
BENZODIACEPINAS: VO 0,5-2 mg / 8 h SOLO cuando se sospeche la Cuidado con el Midazolam Pueden empeorar
Lorazepam (vida media: 10- abstinencia a BZD o alcohol. porque puede producir agitación confusión o
15 h) paradójica. disminuir el nivel
de conciencia
También asociadas al
haloperidol en delirium
refractario.
TRAZODONA VO 100-150 mg día en 3 Es un antidepresivo con
tomas o en una sola efecto sedante
nocturna
QUETIAPINA VO Iniciar con dosis En SCA que no responde y
de 25 mg cada 24 en pacientes con enfermedad
horas e intentar de Parkinson (que no pueden
reducir la dosis de recibir neurolépticos)
mantenimiento
441
Síndrome confusional agudo
Vía Dosis Indicación Efectos secundarios Contraindicado
442
Procesos médicos
13. PREVENCIÓN
La prevención primaria es la estrategia más efectiva para disminuir el delirium y sus
complicaciones.
Estas estrategias preventivas deben dirigirse a los factores de riesgo del delirium (tanto
factores precipitantes como predisponentes).
II
Además, habrá que tener especialmente en cuenta:
- Evitar cambios repetidos de entorno.
- Disponer de iluminación adecuada.
- Fomentar la comunicación con el enfermo, especialmente en relación con su ubicación.
- Facilitar información de las maniobras que se realizan, tanto las simples y habituales como
la higiene y los cambios posturales, como las diagnósticas y terapéuticas.
- Informarle periódicamente de los planes de cuidados
- Vigilar y evitar las situaciones de riesgo. Las caídas o lesiones por confusión no son raras;
pueden echar a correr por un peligro imaginario, o las alucinaciones, arrancarse las sondas,
tubos, etc..., no es excepcional.
A veces es necesario contención mecánica para protegerle. Entonces vigilar cada 1–2 horas si está
sujeto. El riesgo de suicidio en estos pacientes es muy alto, aparte de su confusión y mal control de los
impulsos, no calculan los peligros de las situaciones. Las restricciones físicas deben emplearse sólo en
casos extremos porque provocan más miedo y agitación, intentándo retirarlas lo antes posible.
- Corregir defectos sensoriales, gafas, audífonos, etc.
- Intentar que se cumpla el ciclo sueño/vigilia, promoviendo actividades y/o ejercicios que
estimulen al paciente y a su vez mantengan la capacidad de realizar las actividades de la vida
diaria.
14. PRONÓSTICO
La aparición de delirium conlleva una alta mortalidad, aumenta la estancia hospitalaria, la
aparición de dependencia, de deterioro cognitivo y institucionalización.
Normalmente desaparece la clínica paulatinamente tras la retirada del estimulo, pero puede
durar hasta 3 meses.
443
Síndrome confusional agudo
BIBLIOGRAFÍA
444
Procesos médicos
ANEXO 1
Intervención sobre los factores de riesgo y precipitantes de delirium en el anciano
revención de delirium en pacientes susceptibles; Adaptado y traducido de; Hazzard´s: Principles of Geriatric
P
Medicine: Delirium: Inouye SK et al (2006).
I ntervención sobre los factores precipitantes: Adaptado y traducido de; Hazzard´s: Principles of Geriatric
Medicine: Delirium: Inouye SK et al (2006).
445
Síndrome confusional agudo
H II
a
Capítulo 4
D
Insuficiencia cardiaca
Coordinación:
Escalada Sarabia, Carmen.
Autores:
Escalada Sarabia, Carmen / Álvarez Álvarez, Belén.
Cueto Felgueroso, José Mª / Bahamontes Mulió, Amparo / Goinetxe del Río, Muskilda.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 451
6. FÁRMACOS 454
BIBLIOGRAFÍA 463
1. INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es una patología que supone un importante problema de
salud publica en nuestro país, tanto por su elevada morbimortalidad como por el alto coste
sanitario que provoca, siendo este 1,8-3,1% del presupuesto sanitario público.
La IC tiene una alta incidencia y prevalencia; en España ronda 7-8% de prevalencia. Cerca del
II
1% de la población mayor de 40 años presenta IC. La prevalencia de esta enfermedad se dobla
con cada década de edad y se sitúa alrededor del 10% en los mayores de 70 años.
Por otro lado, es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y supone el 5% de
todas las hospitalizaciones. En España, la IC genera cerca de 100.000 hospitalizaciones por año.
La IC es un trastorno progresivo y letal a pesar de un tratamiento adecuado. La supervivencia
es de alrededor del 50% a los 5 años del diagnóstico. Es la tercera causa de muerte cardiovascular
en España por detrás de la cardiopatía isquémica y del accidente cerebrovascular. Sin embargo,
la mejora en el pronóstico y supervivencia de estos pacientes, gracias a la disponibilidad de
tratamientos más efectivos, ha hecho que pase de ser una enfermedad maligna a una enfermedad
crónica. La tasa de mortalidad ha descendido progresivamente en las ultimas décadas, aunque el
número total de defunciones ha aumentado debido al incremento del tamaño de la población y
a su envejecimiento progresivo.
En las ultimas décadas, la prevalencia y las hospitalizaciones por IC han aumentado de
manera considerable en los países desarrollados. Se espera que su frecuencia siga aumentando
en los próximos años así como su morbilidad, dado que no ha habido descensos apreciables en
su incidencia. En este aumento también influye la existencia de factores como el envejecimiento
de la población, una mayor supervivencia tras el IAM- que es la causa más frecuente de IC-, un
tratamiento de la HTA que sigue siendo insuficiente y una mejora en el pronostico de pacientes
con IC establecida.
Esto datos epidemiológicos muestran el problema de salud publico que plantea la IC; así
pues, es crucial poner en marcha estrategias eficaces para hacer frente a este problema. En este
sentido, ocupa un lugar principal la necesidad de disponer de servicios de asistencia óptimos que
atiendan esta población de pacientes.
La IC es el prototipo de patología crónica con frecuentes desestabilizaciones que precisa un
manejo coordinado o compartido entre los profesionales de la salud implicados en su prevención,
diagnóstico y tratamiento intra/extrahospitalario Entre las nuevas formulas asistenciales, la HaD
es una buena alternativa para estos pacientes, con una reducción del gasto sanitario, con un
alto grado de satisfacción y aceptación por el paciente y su familia, y una buena opción para
realizar educación sanitaria en una enfermedad donde modificaciones y cambios en los hábitos
y estilos de vida, suponen una mejora en la calidad de vida y una disminución en el numero de
descompensaciones e ingresos hospitalarios.
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a) Criterios generales de ingreso en una Unidad de Hospitalización Domiciliaria:
- Aceptación por parte del paciente y allegados.
- Lugar de residencia del paciente en área de cobertura de la Unidad.
451
Insuficiencia cardiaca
- Domicilio que reúna las condiciones mínimas.
- Existencia de un cuidador principal que pueda responsabilizarse de las siguientes tareas:
- Cuidado personal del paciente.
- Cumplimiento de tratamiento, así como ser parte activa en suministrar dicho
tratamiento.
- Contactar con la Unidad siempre que sea necesario.
b) Criterios específicos:
- Paciente con IC descompensada en clase funcional II/IV (NYHA) con factores de
comorbilidad asociados: broncopatía crónica, diabetes mellitus, síndrome febril, proceso
infeccioso, alteración iónica o de la función renal que precise control analítico seriado.
- Paciente con IC descompensada en clase funcional III/IV (NYHA).
- Paciente con IC descompensada en clase funcional IV/IV (NYHA) sin opción de
tratamiento etiológico corrector.
- Paciente con IC grave en situación terminal con el fin de hacer de unidad puente entre
el hospital y Atención Primaria, ESAD (Equipos de Soporte de Atención Primaria) y/o
Unidad de Cuidados Paliativos.
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a) Criterios generales:
- Pacientes que no cumplen alguno de los criterios generales de ingreso en una UHD.
- Pacientes que aún cumpliendo los criterios generales van a permanecer solos en el
domicilio en un periodo del día de forma diaria.
b) Criterios específicos:
- Primer episodio de descompensación cardiaca.
- Pacientes con un deterioro súbito respecto a la situación basal (empeoramiento de < 24 horas
de evolución encontrándose en edema agudo de pulmón (EAP) a su llegada a urgencias).
- Factores de mal pronóstico:
- Signos de inestabilidad hemodinámica.
- FA con respuesta ventricular rápida.
- Taquicardia ventricular o ectopia ventricular compleja.
- BAV segundo grado o completo.
- Fallos del marcapasos.
- Angina inestable o IAM en los últimos 3 meses.
- Ausencia de respuesta al tratamiento médico iniciado en urgencias.
452
Procesos médicos
4. PROCEDENCIA DEL PACIENTE Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEGÚN
PROCEDENCIA Y DIAGNÓSTICO
A) Atención Primaria.
B) Urgencias.
II
C) Consultas externas.
D) Planta de hospitalización convencional.
E) Hospitalización alternativa:
- Unidades de corta estancia médicas y quirúrgicas.
- Hospital día médico.
- Hospital día quirúrgico.
El paciente ingresado previamente en planta de hospitalización podrá ser trasladado a HaD
en el momento que cumpla los criterios de inclusión/exclusión generales y de IC.
Todo paciente que ingresa en nuestra Unidad debería tener las siguientes pruebas
complementarias:
1. ECG.
2. Rx tórax.
3. Analítica con hemograma, función renal, electrolitos, función hepática, enzimas
cardiacas, análisis de orina.
453
Insuficiencia cardiaca
Grado de IECAs ARA-II Diuréticos B-B Antagonistas Digoxina
disfunción de la
sistólica de VI aldosterona
Disfunción Indicados Intolerancia No indicados Postinfarto No indicados No indicados
de VI a IECAs agudo de salvo FA
asintomática miocardio
IC sintomática Indicados Indicados Indicados Indicados No indicados No indicados
(NYHA II) solos o con signos de salvo FA
asociados a congestión
IECAs pulmonar o
sistémica
IC progresiva Indicados Indicados Indicados, Indicados Indicados Si persisten
(NYHA III-IV) solos o combinaciones síntomas a
asociados a de diuréticos pesar del tto
IECAs
6. FÁRMACOS
A) IECAs.
Efectos:
a) Mejoría de los síntomas.
b) Influyen en el remodelado cardiaco, lo que mejora la Fracción de Eyección (FE).
c) Inhibe la fibrosis miocárdica lo que disminuye la progresión de la IC.
d) Disminuye la morbi/mortalidad.
e) Disminuye el riesgo de hospitalización por IC.
Dosis: inicio/óptima:
- Enalapril: 2,5/20 mg día.
- Captopril: 2,5-6,25/25-50 mg/8 h.
Iniciar la dosis más baja posible evitando la hipotensión y aumentar gradualmente hasta
conseguir la dosis objetivo o la dosis máxima que el paciente tolere
Su efecto beneficioso sobre la supervivencia no es dosis-dependiente
Contraindicaciones:
a) Creatinina > 3 mg/dl.
b) PA sistólica < 85 mmHg.
c) K> 5,5 mEq/l.
454
Procesos médicos
Reducción/supresión del fármaco:
a) Incremento de la creatinina mas del 50% sobre la basal o > 3 mg/dl (al inicio del tratamiento
con IECAs puede aumentar los niveles de creatinina 10-15%, pero pueden volver a la
normalidad tras varias semanas de tratamiento).
b) Potasemia superior a 5,5 mEq/l.
II
c) Hipotensión: reducir antes las dosis de diurético si no hay síntomas congestivos.
B) Beta-Bloqueantes.
Efectos:
a) Aumenta la supervivencia (mayor si asociados a IECAs).
b) Disminuye el riesgo de muerte súbita.
c) Disminuye el riesgo de hospitalización.
Dosis: inicio/óptima.
- Carvedilol: 3,125 mg/25 mg/ 12 h.
- Bisoprolol: 1,25/10 mg/24 h.
- Metoprolol: 12,5/200 mg/24 h.
- Nevibolol: 1,25/10 mg/24 h.
Comenzar el tratamiento cuando el paciente esté en una situación estable sin signos de
congestión. Iniciar con dosis bajas y aumentar lentamente.
Su efecto beneficioso sobre la supervivencia es dosis dependiente.
Contraindicaciones:
- Asma bronquial.
- EPOC grave.
- PA sistólica < 85 mmHg.
- FC< 60 l.p.m.
- BAV de 2º-3ª grado, enfermedad del seno.
- PR > 0,24 s.
Reducción/supresión:
a) Bradicardia sintomática.
b) Hipotensión sintomática: reducir dosis de diurético si no hay signos de congestión.
c) Hipoperfusión.
Al inicio del tratamiento con beta-bloqueante, puede existir un leve empeoramiento
sintomático en las primeras 4-10 semanas que no es motivo suficiente en muchos casos para la
suspensión del mismo y se puede resolver aumentando la dosis del diurético.
455
Insuficiencia cardiaca
En un paciente con reagudización de IC caracterizado por síntomas congestivos, en
tratamiento previo de mantenimiento con B-B, no se debe reducir la dosis sino intensificar la
pauta de diuréticos. La suspensión brusca de B-B (los retiraremos en situación de bajo gasto) se
asocia a un incremento de la morbi/mortalidad por IC.
D. ARA II.
Efectos:
a) Disminuye los fenómenos de fibrosis ventricular izquierda.
b) Disminuyen la mortalidad (igual de eficaces que los IECAs).
c) Asociación IECAs/ARA-II reduce el riesgo de muerte y de hospitalización por IC.
Dosis inicio/óptima:
- Candesartan: 4 mg/16-32 mg día (tiene la evidencia más consistente en beneficio morbi/
mortalidad).
- Valsartan: 20 mg/160-320 mg día.
- Losartan: 12,5/100 mg día.
- Irbesartan: 75 mg/300 mg día.
- Telmisartan: 20 mg/80 mg día.
456
Procesos médicos
Contraindicaciones:
- Las mismas que los IECas.
- No administrar conjuntamente IECAs/ARA-II/Antagonistas del calcio en el anciano (en
clase funcional IV es preferible IECAs+beta-bloqueantes+antagonistas del calcio).
II
Reducción/supresión:
Las mismas que los IECAs.
E) Diuréticos.
Efectos:
a) Mejoría sintomática.
b) Disminuyen la disnea y mejoran la tolerancia al ejercicio.
c) No influyen en la mortalidad a largo plazo.
Dosis inicio/optima:
- Clortalidona: 25 mg/día/50-100 mg/día.
- Hidroclorotiazida: 25 mg/día/50-100 mg/día.
- Hidroclorotiazida + amiloride: ½ / 1 comprimido/día.
- Furosemida: 20-40 mg/día/160-200 mg/día.
- Torasemida: 5-10 mg/día/40-80 mg/día.
Tratamiento sintomático cuando existen signos de retención hidrosalina.
Los diuréticos de asa son los de elección en el tratamiento de los síntomas congestivos
asociados a la IC.
No iniciar ni incrementar la dosis de IECAs al mismo tiempo que se intensifica el tratamiento
diurético.
Valorar la retirada transitoria de diurético al introducir IECAs.
A medida que la situación congestiva se resuelva , reduciremos la dosis hasta conseguir la
dosis mínima necesaria para mantener un balance equilibrado.
Útiles en pacientes que empeoran su sintomatología tras iniciar o aumentar el tratamiento
con beta-bloqueante, permitiendo controlar los síntomas sin necesidad de suspender los mismos.
Tratamiento adyuvante cuando persiste sintomatología a pesar de recibir IECA+Beta-
bloqueante.
No útiles en monoterapia para mantener la estabilidad clínica.
Reducción/supresión de dosis:
a) Balance negativo >1000 cc día durante la fase aguda.
b) Elevación de la creatinina > 50% basal.
c) Hipotensión sintomática.
457
Insuficiencia cardiaca
F) Digitálicos.
Efectos:
a) Mejora la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo.
b) No aumenta la supervivencia.
c) Disminuye la tasa por hospitalización por IC.
Indicado en pacientes con disfunción sistólica que continúan sintomáticos (CF II-IV) a pesar
de tratamiento con IECAs + B-B (tratamiento adyuvante).
No indicado iniciar su administración en el manejo agudo del paciente con descompensación
en ritmo sinusal, ni en estenosis mitral en ritmo sinusal.
Contraindicaciones:
FC< 60.
Bloqueo AV de > 2º grado.
Enfermedad del Seno.
Enfermedad de Wolf-Parkinson-White.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Reducción/supresión de dosis:
a) Insuficiencia renal.
G) Hidralacina+nitratos.
Efectos:
a) Actúan sobre precarga y postcarga disminuyendo las presiones de llenado
intraventricular y favoreciendo el gasto cardiaco.
b) Reducen la mortalidad.
Dosis inicio/optima:
Hidralazina: 10 mg/8h/ 50-75 mg/8 horas.
Dinitrato de isosorbide: 20 mg /8 horas/ 40 mg/8 horas.
Indicaciones:
- Tratamiento alternativo cuando hay intolerancia a IECAs y ARA II.
- Con síntomas persistentes a pesar de tratamiento con IECAs, B-B y ARA II o antagonistas
de la aldosterona.
458
Procesos médicos
puede conseguir una mejoría importante en su calidad de vida, así como prolongar ésta.
Comprender los factores pronósticos y saber la información sobre el impacto del tratamiento en
el pronóstico puede motivar al paciente a seguir las recomendaciones.
2. Dieta.
Se recomienda lo siguiente:
- Comer con poca sal, así como una restricción de su ingesta en los casos de IC sintomática:
Alimentos con alto contenido en sal:
Pan y bollería.
Embutidos.
Salsa tipo mayonesa, ketchup,mostaza.
Todas las conservas.
Todos los alimentos congelados.
Leche en polvo y leche condensada.
Quesos (salvo en queso fresco).
Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas, frutos secos.
Bebidas embotelladas incluida el agua.
- Evitar alimentos con alto contenido en grasas saturadas y colesterol:
459
Insuficiencia cardiaca
Alimentos con alto contenido en grasas y colesterol:
Embutidos.
Leche entera.
Mantequilla.
Quesos.
Bollería y pastelería.
Carne rojas.
Yema de huevo.
Fritos y rebozados.
- Si toma diuréticos que disminuyen los niveles de potasio en sangre, tomar alimentos ricos
en potasio: frutas y verduras frescas como plátano, kiwi, tomate...
- Restricción de líquidos a 1,5-2 litros/día en pacientes con síntomas graves de IC, sobre todo
en presencia de hiponatremia.
En pacientes con síntoma leves o moderados la restricción de líquidos aparentemente no
aporta beneficios
4. Alcohol.
Pude tener un efecto inotrópico negativo, asociándose a un aumento de la presión arterial y
riesgo de arritmias, por lo que el consumo excesivo es perjudicial.
Limitaremos el consumo a 10-20 g/día de etanol (1-2 copas de vino/día).
En pacientes con una miocardiopatía de origen alcohólica se recomienda la abstención
absoluta de alcohol.
460
Procesos médicos
5. Tabaco.
Se recomienda dejar de fumar ya que el tabaco es un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Aunque no hay estudios prospectivos que evalúen los efectos de dejar de fumar en pacientes
con IC, en estudios observacionales parece que hay relación entre dejar de fumar y una
II
disminución de la morbimortalidad.
6. Inmunización.
Se recomienda valorar la vacunación contra el neumococo y la gripe en pacientes con IC
sintomática siempre que no haya contraindicaciones.
8. Viajes.
Se desaconsejan los viajes a grandes altitudes (>1.500 m sobre el nivel del mar) y a los lugares
con clima húmedo y cálido a los pacientes con IC sintomática.
Por lo general, es preferible viajar en avión que en otros medios de transporte en viajes largos.
9. Actividad sexual.
Los problemas sexuales relacionados con la enfermedad cardiovascular, el tratamiento médico
(B-B), o con factores psicológicos como fatiga y depresión son frecuentes en pacientes con IC.
Hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en el estado clínico de los
pacientes con síntomas leves o moderados.
Se ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensación causado por la actividad
sexual en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA
Rara vez ,se presentan síntomas cardiovasculares, como disnea, palpitaciones o angina
durante la actividad sexual en pacientes que no sufren estos síntomas al realizar un ejercicio que
requiera un esfuerzo moderado.
Se aconsejará al paciente el uso profiláctico de nitroglicerina sublingual contra la disnea y el
dolor torácico durante la actividad sexual.
461
Insuficiencia cardiaca
8. CRONOGRAMA DE VISITAS MÉDICO/ENFERMERA
462
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
ASISTENCIA
Primera visita Seguimiento Seguimiento Alta
MÉDICA
ASISTENCIA
Primera visita Seguimiento Seguimiento Seguimiento
ENFERMERÍA
Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e Dieta hiposódica e
Procesos médicos
Dieta hiposódica e
DIETA hipocalórica. hipocalórica. hipocalórica. hipocalórica. hipocalórica. hipocalórica.
hipocalórica.
Restricción líquida Restricción líquida Restricción líquida Restricción líquida Restricción líquida Restricción líquida
Furosemida VO
O2 si satO2 <93% O2 si satO2 <93%
IECAs
Furosemida 20-60 mg Furosemida 20-60 Furosemida VO
Bbloqueantes si Furosemida VO
según grado de mg según grado de IECAs
situación de Furosemida VO Furosemida VO
congestión y niveles congestión y niveles HBPM profiláctica IECAs
euvolemia
MEDICACIÓN de creatinina de creatinina (si no Bbloqueantes IECAs IECAs
HBPM profiláctica (si
IECAs IECAs anticoagulados Bbloqueantes Bbloqueantes
no previamente
HBPM profiláctica (si HBPM profiláctica (si previamente)
anticoagulados
no previamente no previamente
anticoagulados anticoagulados
Vigilancia de
Vigilancia de
síntomas/signos
síntomas/signos
clínicos : disnea, Vigilancia Vigilancia
clínicos : disnea,
dolor torácico, síntomas/signos : síntomas/signos :
dolor torácico,
edemas disnea. Dolor disnea. Dolor
CUIDADOS DE edemas
Control de torácico, edemas torácico, edemas Informe de alta
ENFERMERÍA Control de constantes
constantes vitales: Constantes vitales: Constantes vitales:
vitales: TA,FC,Tª, FR
TA,FC,Tª, FR FR,TA,FC,Tª FR,TA,FC,Tª
Acceso venoso
Acceso venoso Ingesta/diuresis Ingesta/diuresis
Pulsioximetría
Pulsioximetría
Ingesta/diuresis
Ingesta/diuresis
Ecocardiograma:
Analítica: creatinina, indicada en la Analítica:
EXPLORACIONES Analítica:
iones, hormonas valoración Creatinina/iones
COMPLEMENTARIAS Creatinina/iones
tiroideas, perfil completo inicial/modificación EKG
del curso clínico
EDUCACIÓN
Hábitos / estilos vida Hábitos / estilos vida Hábitos / estilos vida Hábitos / estilos vida
SANITARIA
BIBLIOGRAFÍA
1. Mendoza Ruiz de Zuazu H, Regalado de los Cobos J. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca II
en régimen de Hospitalización a Domicilio. Med Clin (Barc) 2003;120(11):405-7.
2. Rodriguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca. Rev
Esp Cardiol. 2004;57(2):163-70.
3. Rodríguez Fernández JA, Garrido Bravo IP. Criterios de ingreso hospitalario de la insuficiencia
cardiaca. Medicine 2005;9(35):2342-2344.
4. McDonald K. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca: un reflejo de lo bueno y lo malo de la
asistencia cardiovascular moderna. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1010-2.
5. Grupo de trabajo de la insuficiencia cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna.
Insuficiencia cardiaca. Recomendaciones diagnosticas y terapéuticas. Madrid: Jarpyo
Editores; 2007.
6. Rodríguez Fernández J.A., Aldamiz-Echevarria Iraurgui B. Guía clínica de la insuficiencia
cardiaca. Guías clínicas Fisterra. (Consultado en Sept 2009) Disponible en URL: http// www.
fisterra.com/
7. Grupo de trabajo de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
(2008) Guía de practica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.(2008) Rev Esp Cardiol. 2008; 61(12):
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8. Alamiz-Echevarria Iraugui B, Castro Beiras A. Información para pacientes sobre la insuficiencia
cardiaca. Guías clínicas Fisterra. (Consultado en Sept 2009) Disponible en URL: http// www.
fisterra.com/
9. Manzano Espinosa L, (coordinador). Protocolo de actuación terapéutica farmacológica en la
insuficiencia cardiaca crónica del anciano. Madrid: Scientific Communication Management;
2005.
463
Insuficiencia cardiaca
H II
a
Capítulo 5
D
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Coordinación:
González Fernández, Carmen R.
Autores:
Cueto Felgueroso, José Mª / Cuxart Mèlich, Alfons.
Escudero Berasategui, José Mª. / Garde Orbaiz, Carmen / Garnica Martínez, Iratxe.
Garijo Gómez, Emilio / González Fernández, Carmen R. / Merino García, Luis C.
López Soto, Rosa Mª / Massa Domínguez, Beatriz / Perales Ferrándiz, Rafael.
Ponce González, Miguel Á. / Bautista Suárez, Glenda / Villegas Bruguera, Eulalia.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 469
BIBLIOGRAFÍA 485
ANEXOS 486
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica constituye, en la actualidad, un problema de
salud pública de primera magnitud:
- Elevada prevalencia: (9% en personas entre 40 y 70 años).
II
- Gasto sanitario ocasionado por los pacientes con EPOC: 2% del presupuesto total de Sanidad. El
60% de tal gasto se debe a la hospitalización del paciente durante los periodos de agudización.
Ésta, afecta a la calidad de vida del paciente y empeora su pronóstico de mortalidad.
3. DEFINICIÓN DE EPOC
Enfermedad prevenible y tratable, con efectos extra-pulmonares que influyen en el
pronóstico. Caracterizada por una limitación crónica y progresiva del flujo aéreo (Tiff < 70%
tras broncodilatadores), no totalmente reversible (aumento del VEMS <200ml o 12%). Dicha
obstrucción es secundaria a una anormal respuesta inflamatoria de la vía aérea a humo de tabaco,
otras partículas nocivas y gases.
El diagnóstico se realiza con espirometría: Cociente FEV1/FVC post-broncodilatador < 0,7 (o
por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años).
La gravedad del EPOC viene determinada por el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo:
469
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Escala de gravedad FEV1 postbroncodilatadores
Grave ≥ 30 y < 50%
Muy grave < 30% o < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica
(PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 ≥ 50
mm Hg) a nivel del mar, respirando aire ambiente)
a) Definición:
- Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria, que
cursa con aumento de la disnea y la expectoración, aparición de expectoración purulenta o una
combinación de alguno de estos tres síntomas y que requiere cambios en el tratamiento habitual.
- Para valorar la intensidad de la disnea durante la exacerbación que presenta el paciente,
puede usarse la Escala del Medical Research Council (MRC):
-Resulta también de mucha utilidad el uso de la escala visual analógica para disnea (EVA):
470
Procesos médicos
b) Etiología:
- Infecciosa (50-75%):
- No infecciosa:
- Aumento de la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos. II
- Mal cumplimiento terapéutico o cambios en el tratamiento.
- Neumotórax, tromboembolismo pulmonar, depresión respiratoria por drogas o alcohol,
claudicación muscular, cáncer...
- Insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, infección no respiratoria, traumatismos
costo-vertebrales...
- Sin identificar (hasta 1/3 de los casos).
471
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Existencia de un teléfono de comunicación directa con el paciente y/o sus cuidadores.
- Existencia de un cuidador principal adecuado en el domicilio que asuma las necesidades del
paciente y pueda solicitar ayuda en caso de complicación.
- Aceptación voluntaria del paciente y/o de sus tutores/familiares.
- Diagnóstico establecido. En todo caso, se podrían valorar pacientes estables con dudas
diagnósticas, pendientes de pruebas complementarias que podrían ser realizadas durante
su ingreso en la UHD.
- Paciente estable y con evolución favorable en las horas siguientes al inicio del tratamiento en
urgencias: mejoría del estado general, disminución de la frecuencia respiratoria, mejoría de
la insuficiencia cardiaca... No será excluyente que persista la insuficiencia respiratoria si la
evolución clínica del paciente es favorable.
- No será excluyente que el paciente tenga una comorbilidad asociada grave siempre y cuando
esté bien controlada.
- Ausencia de criterios de exclusión.
472
Procesos médicos
CRITERIOS INCLUSIÓN EXCLUSIÓN
Disnea Menor que al inicio del tratamiento Igual o peor que al inicio del tratamiento
Broncoespasmo Mejor que al inicio del tratamiento Igual o peor que al inicio del tratamiento
Frecuencia respiratoria ≤ 25 > 25
Gasometría arterial - pO2 ≥ 60 mmHg o Sat O2 > 91% con O2 - pO2 ≤ 60 mmHg o SatO2 < 91% con O2 a II
a un flujo ≤ 3 lpm con gafas nasales un flujo ≤ 3 lpm con gafas nasales
- pCO2 < 55 mmHg
- pCO2 ≥ 55 mmHg sin datos de - Encefalopatía hipercápnica
encefalopatía
- pH ≥ 7,35 - pH < 7,35
473
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Si el paciente está en buenas condiciones, considerar la opción del uso de inhaladores con
cámara (4 inhalaciones hasta cada 2-4 horas).
- Budesonida: El uso de corticoides inhalados mientras se están administrando vía EV no
aportan nada.
- Corticoides endovenosos:
- 40 mg/24 h durante 7-10 días (sería recomendable administrarlos por vía EV al menos las
primeras 24 - 48 h).
- Su uso durante más de 14 días no aporta nada.
- Su uso inhalado mientras estamos usando la vía sistémica no está justificado.
- Teofilina EV:
- Dosis de carga (ampollas de 200 mg en 250 ml de suero glucosado): 5 mg/kg (en pacientes
en tratamiento previo con teofilina oral, 2,5 - 3 mg/kg) y manteniendo un ritmo de < 25
mg/min a pasar en 20-30 minutos.
- Dosis de mantenimiento (ampollas de 200 mg en 500 ml de suero glucosado cada 8 horas)
variables:
· 0,6 mg/kg/hora en pacientes fumadores.
· 0,4 mg/kg/hora en pacientes no fumadores.
· 0,1-0,2 mg/kg/hora en pacientes con insuficiencia cardiaca o hepática y en pacientes
ancianos o con cor pulmonale.
- En el caso concreto de los pacientes ingresados en la unidad de HaD sería recomendable
no utilizar este tratamiento endovenoso, que puede provocar efectos adversos de difícil
control en domicilio, excepto en aquellos pacientes en los que se haya acordado junto con
el propio paciente y/o la familia no tomar medidas terapéuticas agresivas, y el resto del
tratamiento no haya permitido mejorar la disnea.
b) Oxigenoterapia:
- Objetivo: proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado. Para ello, suele ser necesario el uso de mascarilla al 24-35%
ó gafas hasta 3 lpm (lo suficiente para alcanzar una pO2 de 60 o una saturación de O2 de 90%
sin provocar acidosis).
- Ante clínica sospechosa de hipercapnia o descenso mantenido de la pO2, debe realizarse
gasometría.
- Es importante comprobar en cada visita que la concentración y el flujo corresponden a lo
prescrito por el facultativo y enseñar al paciente y/ó la familia a hacerlo.
- Avisar al paciente y sus cuidadores de la necesidad de no fumar ni encender mecheros,
encendedores, braseros, etc cerca de donde se está administrando el oxígeno. No usar
productos inflamables en la limpieza del sistema (alcohol, aceites, éter, etc), ni en las
superficies en contacto o cerca de él.
474
Procesos médicos
- En el domicilio, es conveniente comprobar el funcionamiento, las conexiones y la ausencia
de fugas del sistema y enseñar a la familia a detectar y solventar posibles fugas. Se colocará
alargadera para favorecer la autonomía del paciente comprobando también aquí la presencia
de fugas. Hay que evitar acodamientos en el sistema de conducción e instruir a la familia en
la importancia de la integridad de las tubuladuras.
II
- Es conveniente también comprobar la permeabilidad de la vía aérea.
- Cuando se usen gafas nasales: introducir las gafas en las ventanas nasales, pasarlas por
detrás y por encima de las orejas, juntándolas bajo el mentón.
- Cuando se use mascarilla: adaptarla a la nariz y boca y pasar la tira elástica por detrás de las
orejas. Evitar fugas que provoquen irritación en los ojos.
- Conviene vigilar la aparición de lesiones en piel y mucosas y enseñar a la familia a prevenir
lesiones y proteger zonas de riesgo evitando vaselinas y productos oleosos (riesgo de
abrasiones cutáneas) en zonas que puedan tener contacto con el oxígeno.
- Es recomendable cambiar las gafas y la mascarilla una vez a la semana y siempre que precise.
c) Omeprazol:
Si el paciente está en dieta absoluta, 40 mg/24 h EV (pasar a VO en cuanto el paciente tolere:
20 mg/24 h VO).
f) Antibióticos:
- Criterios de Anthonisen:
- Aumento del grado de disnea.
- Aumento del volumen del esputo.
- Purulencia del esputo (tener en cuenta que a veces los pacientes no expectoran).
475
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- La exacerbación es de tipo 1 cuando están presentes los tres criterios; de tipo 2 cuando hay
presentes dos criterios (uno debe ser la purulencia del esputo) y tipo 3 cuándo el criterio es la
purulencia del esputo.
- El tratamiento antibiótico estaría indicado en las exacerbaciones tipo 1 y 2.
CEFDITORENO
(La biodisponibilidad aumenta significativamente si se
- 400 mg / 12 h VO 5 días
administra con comida y disminuye si se administra con
antiácidos)
CIPROFLOXACINO
(La absorción intestinal disminuye si se administra con - 750 mg / 12 h VO
10 días
preparados que contengan Al, Fe, Mg, Zn o Ca y con - 400 mg / 12 h EV
sucralfato)
LEVOFLOXACINO
- 500 mg / 12 -24 h VO o EV 5 días
(Lo mismo que para ciprofloxacino)
MOXIFLOXACINO
- 400 mg/24 h VO 5 días
(Lo mismo que para ciprofloxacino)
AZITROMICINA - 500 mg/24 h VO 3 días
476
Procesos médicos
ANTIBIÓTICO DOSIS, INTERVALO Y VÍA DURACIÓN DEL
DE ADMINISTRACIÓN TRATAMIENTO
PIPERACILINA/TAZOBACTAM - 4-0,5 g/6-8 h EV 10-14 días
477
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
efectividad se han demostrado con dosis de al menos 300 mg dos veces al día). Si se precisara
utilizar otros antibióticos, puede considerarse el uso de las preparaciones intravenosas,
que deben ser lo más isotónicas posibles y sin aditivos (amoxicilina, ceftazidima (1 g/12
horas), aztreonam, gentamicina (80 mg/8 h)), aunque hay pocos estudios que demuestren
su eficacia. Dado que la tobramicina sin aditivos se administra en períodos intermitentes de
28 días, hay que valorar si los pacientes con infección bronquial de difícil control pueden
requerir otro antibiótico, oral o inhalado, durante los períodos de descanso.
- Los antibióticos inhalados pueden producir broncoespasmo (relacionado en parte con
la presencia de sustancias aditivas como sulfitos y fenoles (aminoglucósidos) o con la
osmolaridad de la solución (colistina)), aumento de la disnea o molestias torácicas que deben
controlarse. Son recomendables la administración de un broncodilatador de acción rápida
y el drenaje de secreciones antes de su administración. Con el fin de evaluar la tolerancia y
asegurar que la preparación y la administración del tratamiento son las correctas, la primera
dosis debe administrarse en presencia de personal sanitario cualificado, que además instruirá
al paciente y a sus familiares sobre las medidas a adoptar en caso de broncoespasmo.
- Existe una gran variedad de nebulizadores (ultrasónicos o jet) y compresores disponibles
con diferencias importantes entre ellos. Para la correcta nebulización de los antibióticos se
recomienda emplear un compresor de alto flujo (≥ 6-8 l/min) y un nebulizador tipo jet que
genere el mayor número posible de partículas entre 3 y 5 μ de diámetro en el menor tiempo
posible. Estudios recientes han comprobado la equivalencia de algunos de los compresores
más utilizados en Europa (SystAm23ST®, Medic Aid CR50®, CR60® y Pari Master®).
-La solución del antibiótico a nebulizar debe prepararse con 4 a 6 ml (2,5 ml en nebulizadores
con bajo volumen residual) de agua destilada o suero fisiológico para conseguir soluciones
lo más isotónicas posibles. Debe evitarse la contaminación bronquial bacteriana y fúngica,
cumpliendo con las normas de manejo y limpieza que deben ser aportados por los proveedores
de los nebulizadores. Estas normas deben incluir los siguientes puntos:
1. Cambio de los filtros externos del compresor cada tres meses.
2. Cambio del filtro bacteriano interno cada año.
3. Renovación de los nebulizadores cada 6-12 meses.
ras su utilización se procederá a la limpieza de los nebulizadores con agua y jabón,
T
esterilización de todas las partes por inmersión en ácido paracético o lejía, secado al aire
libre con una gasa estéril o con un secador de mano, y uso de material desechable para la
preparación de la medicación.
- En el caso de una colonización crónica por pseudomonas, los estudios recomiendan el uso
de pautas intermitentes de tratamiento: 28 días de tratamiento y 28 días de descanso.
También son habituales pautas largas (meses o incluso años) de tratamiento con antibiótico
nebulizado sin descanso. Los estudios llevados a cabo con una u otra pauta confirman que
no se incrementan las resistencias bacterianas a los antibióticos nebulizados y que, cuando
éstas aparecen, suelen ser reversibles tras la supresión del antibiótico.
- Con respecto a los efectos secundarios, no se han comunicado casos de toxicidad renal
ni auditiva con el uso de tobramicina (u otros aminoglucósidos) por vía nebulizada. Su
monitorización sistemática no es necesaria salvo en casos de insuficiencia renal. La función
renal tampoco precisa de un control específico: es suficiente realizar un estudio cada 6-12
478
Procesos médicos
meses, junto con el resto de parámetros analíticos que se practican a los pacientes de manera
habitual. Se aconseja llevar a cabo una audiometría con periodicidad anual o ante la aparición
de síntomas.
- Se han descrito disfonía o sequedad de boca y náuseas en el 39 y 28% de los pacientes
tratados, respectivamente, generalmente de carácter leve o moderado, y en pocas ocasiones II
fue preciso retirar el antibiótico o sustituirlo por otro. Para minimizar estos efectos adversos
se debe instar a los pacientes a que realicen una limpieza correcta de la cavidad oral tras la
nebulización del antibiótico, y valorar la suspensión temporal de corticoides inhalados.
j) Antitusivos:
- No se recomienda el uso de en los pacientes con EPOC.
479
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
II. Educación sanitaria. Recomendaciones sobre:
- Movilización y expulsión de secreciones: beber más líquidos de lo habitual si no hay
contraindicación; fisioterapia (ver anexo 2).
- Alimentación: suave, variada y completa; comer menos, más veces al día; evitar alimentos
que producen gases, control del ritmo intestinal; higiene oral antes de las comidas; reposo
antes de las comidas...
- Forma de uso del oxígeno y los broncodilatadores (ver anexo 1).
- Cabecera de la cama elevada evitando inclinación forzada del cuello.
- Higiene personal: enseñar métodos de ayuda que faciliten la realización de estas actividades
con menor esfuerzo (pausas breves y frecuentes, uso de oxígeno durante la higiene...);
enseñar al cuidador; enseñar a vigilar y prevenir alteraciones cutáneas por inmovilidad o
por roce de gafas o mascarilla o por presencia de vía venosa; enseñar cuidados de la zona de
vía venosa y cómo retirársela si procede; enseñar higiene buco-nasal...
- Control de sobreinfección: control de la temperatura 2-3 veces al día; si nota tiritona y antes
de la toma de antitérmicos...
- Detección de signos y síntomas de alarma. Adiestramiento del paciente/cuidador en su
reconocimiento precoz y actuación ante ellos.
III. Valoración de signos y síntomas:
- Características de las secreciones.
- Grado de disnea.
- Control de características del pulso y frecuencia cardiaca.
- Presencia de dolor torácico o edemas en extremidades inferiores.
- Presencia de fiebre.
- Enseñar al paciente y sus cuidadores a reconocer estos signos y síntomas.
M Corticoide EV
Corticoide EV
Corticoide VO Corticoide VO
Corticoide VO Corticoide VO
o VO en reducción en reducción.
E Suspender
Heparina de bajo Heparina de bajo
D heparina de bajo
peso molecular peso molecular
peso molecular
I Suspender
Broncodilatadores Broncodilatadores Inhaladores Inhaladores Inhaladores
nebulizados e
C nebulizados nebulizados igual igual igual
iniciar inhalados
A Antibióticos si Antibióticos si Antibióticos si Antibióticos si Antibióticos si Antibióticos si
precisa precisa precisa precisa precisa precisa
C Omeprazol Omeprazol Omeprazol Omeprazol Omeprazol Omeprazol
I Diuréticos si Diuréticos si Diuréticos si Diuréticos si Diuréticos si Diuréticos si
precisa. precisa. precisa precisa precisa precisa
Ó
Oxigenoterapia Oxigenoterapia Oxigenoterapia Oxigenoterapia Oxigenoterapia Oxigenoterapia
N
480
Procesos médicos
C) Cambios en el tratamiento. Broncodilatadores:
- Si se objetiva mejoría clínica, a los 3-4 días del ingreso pasar de nebulizados a inhalados:
- Beta2-agonistas de acción prolongada:
- Salmeterol: 50-100 mg/12 h. II
- Formoterol: 12 mg/12 h.
- Anticolinérgicos de acción prolongada:
- Bromuro de tiotropio: 18 mg/24 h.
- Evaluar la técnica inhalatoria del paciente y el buen uso del inhalador.
- Valorar la necesidad de mantener broncodilatadores nebulizados al alta en pacientes con
EPOC severa incapaces de realizar, tras una adecuada instrucción, las maniobras necesarias
para una utilización eficiente de los sistemas presurizados o de polvo seco.
G) Controles analíticos:
-Hemograma: según criterio médico (control de leucocitosis, anemia...)
-Bioquímica: según criterio médico (diabetes, insuficiencia renal...)
-Gasometría si hay:
- Cambios clínicos en la situación del paciente (aumento de la disnea, disminución del
nivel de conciencia...)
481
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Cambios importantes en la pulsioximetría (disminución de la saturación O2 por debajo
del 90% no existente previamente).
A) Criterios de alta:
- Estabilidad clínica durante al menos 24 horas.
- Gases arteriales estables durante al menos 24 horas.
- No requerir β2-agonistas de acción corta con una frecuencia superior a 4 horas.
- Capacidad para deambular dentro de la habitación (si la poseía antes del episodio de
agudización actual).
- Capacidad para comer sin interferencia por su disnea (si la poseía antes del episodio de
agudización actual).
- Calidad de sueño suficiente sin despertares repetidos por disnea (si la poseía antes del
episodio de agudización actual).
- Capacidad del paciente y sus cuidadores de comprender el uso correcto de la medicación.
- Confianza por parte del médico, paciente y familia de que el paciente puede seguir el
tratamiento con éxito en su domicilio.
- Al alta, nos pondremos en contacto con el Centro de Salud del paciente y su médico habitual
y, si es preciso y posible, se pondrá al paciente en contacto con los fisioterapeutas de dicho
centro. Remitir informe de alta médico y de enfermería.
482
Procesos médicos
B) Revisión en consulta de neumología al alta (en casos en los que esta revisión no sea la
norma):
- Diagnóstico inicial.
- Evaluación periódica de pacientes en grado moderado-grave (si no están ya en consulta de
neumología).
II
- Tratamiento de tabaquismo en pacientes con fracasos previos o que soliciten ayuda para
dejar de fumar.
- Presencia de cor pulmonale.
- Pacientes con enfisema y presencia de bullas.
- Pacientes jóvenes o con antecedentes familiares que hagan sospechar déficit de α1antitripsina.
- Valoración de incapacidad laboral.
- Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos.
483
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Poner al paciente en contacto con los rehabilitadores y fisioterapeutas de los centros de
Atención Primaria
- Cuando el paciente esté estable (al menos 2 meses tras el alta):
- Estimar su VEMS basal.
- Realizar gasometría sin O2 para determinar la necesidad de reiniciar o mantener la
oxigenoterapia crónica domiciliaria. Después, evaluación anual.
- Valorar la necesidad de utilizar nebulizadores domiciliarios en lugar de inhaladores.
- La coordinación con atención primaria facilita en gran medida la confianza, seguridad y
continuidad de cuidados.
- La información a atención primaria de pruebas pendientes y revisiones, facilitan el mejor
control del proceso y optimización de recursos.
484
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
1. Celli BR, MacNee W, and committee members. ATS /ERS TASK FORCE. Standards for the II
diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.
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2. De Lucas Ramos P, De Miguel Díez J., López Martín S., Rodríguez González-Moro J.M. La
broncodilatación en la EPOC. EPOC: normativas, guías, vías clínicas. Arch Bronconeumol.
2004;40(Supl 1):9-15.
3. Garde C., Millet M., Goenaga M.A., Arzelus E., Cuende A., Sarasqueta C., Carrera J.A.
Tratamiento de la infección respiratoria por Pseudomonas aeruginosa en pacientes adultos
en hospitalización a domicilio: características clínicas y evolutivas así como análisis de los
factores pronósticos de recidiva. Enferm. Infecc. Microbiol Clin. 2009;27(5):257-262.
4. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006. Disponible en www.goldcopd.org. Última
consulta: Enero 2010.
5. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. Disponible en www.separ.es. Última consulta: Enero 2010.
6. Hernández C., Casas A., Escarrabill J., Alonso J., Puig-Junoy J., Farrero E., Vilagut G.,
Collvinent B., Rodríguez-Roisin R., Roca J., and partners of the CHRONIC project. Home
hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur. Respir. J.
2003;21:58–67.
7. Mendoza Ruiz de Zuazu H, Gómez Rodríguez de Mendarozqueta M., Regalado de los Cobos
J., Altuna Basurto E., Marcaide Ruiz de Apodaca M.A., Aizpuru Barandiarán F., Cía. Ruiz
J.M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en hospitalización a domicilio. Estudio de 522
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8. S F Ram F., A Wedzicha J., Wright J., Greenstone M. Hospital at home for patients with acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ.
2004;329:315.
485
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ANEXO 1
FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN RESPIRATORIAS
- Si es posible, según la situación clínica del paciente, se deben iniciar lo antes posible y
mantener en lo posible una actividad física diaria. La fisioterapia es útil si se mantiene un
periodo de 8-12 semanas.
- Se ha demostrado que la rehabilitación mejora la disnea, previene las exacerbaciones, la
capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud.
- Los programas de rehabilitación deben incluir entrenamiento de extremidades inferiores y
superiores.
1. EJERCICIOS RESPIRATORIOS
a) OBJETIVO GENERAL: mejorar la dinámica respiratoria del paciente y evitar la aparición
de complicaciones respiratorias.
b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
I) Respiración torácica general. Provocar una inspiración máxima prolongada. Controlar la
espiración y facilitar el máximo vaciamiento de los alvéolos, manteniendo una presión
positiva en las vías aéreas. Prevenir el acumulo de secreciones
II) Respiración torácica localizada. Mismo objetivo que en el apartado a), dirigido a una zona
concreta (basal, media y apical).
III) Respiración abdominal o diafragmática. Incrementar la expansión pulmonar al utilizar los
músculos abdominales y el diafragma como estructuras principales de la respiración en
lugar de como músculos accesorios.
IV) Inspirómetro incentivo. Conseguir una inspiración máxima prolongada.
c) PRECAUCIONES:
I) Adaptar el tipo de fisioterapia a la situación del paciente y objetivos de la misma.
II) Comprobar la permeabilidad de las vías nasales antes de comenzar los ejercicios respiratorios.
III) Es conveniente que el paciente se movilice lo antes posible, si no existe contraindicación
médica.
IV) No efectuar la fisioterapia respiratoria en los siguientes casos:
- Comida reciente.
- Contraindicación médica: hemoptisis, HTA severa, lesiones cerebrales recientes,
neumotórax sin drenaje pleural, dehiscencia de suturas, fístula broncopleural por
neumonectomía, estado asmático, estado epiléptico, aumento de la presión intracraneal...
- En pacientes con dolor, realizar la fisioterapia respiratoria cuando se obtenga la máxima
eficacia analgésica.
- En pacientes quirúrgicos comenzar la enseñanza de los ejercicios de fisioterapia
respiratoria en el preoperatorio.
486
Procesos médicos
- Proporcionar una adecuada hidratación.
- Mantener la habitación bien aireada.
d) PREPARACIÓN DEL PACIENTE:
I) Informar al paciente y estimularle para que colabore. II
II) La posición del paciente dependerá del tipo de fisioterapia a realizar.
e) EJECUCIÓN:
I) Respiración torácica general. Indique al paciente lo siguiente:
I.a posición semifowler o sentado.
I.b. Inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y pequeña pausa al final de la
inspiración.
I.c. Poner los labios como para apagar una vela o silbar.
I.d. Espirar poco a poco, con los labios semicerrados o fruncidos, de manera que se cree un
efecto soplante. La espiración debe prolongarse el doble de tiempo que la inspiración.
II) Respiración torácica localizada.
II.a Ejercicios de expansión basal. Indique al paciente lo siguiente:
1. Posición semifowler o sentado.
2. Manos en el área inferior de las costillas, sobre la línea media axilar y ejercer presión
moderada.
3. Inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y tratar de llevar el aire hacia
la parte inferior torácica, expandiéndola contra la presión de las manos.
4. Realizar una pequeña pausa después de la inspiración profunda contando lentamente
unos 4 tiempos.
5. Espire lentamente con los labios fruncidos intentando expulsar todo el aire y que
ejerza una ligera presión con las manos a la vez.
6. Después de la espiración espere 1 minuto y repita el proceso unas 5-10 veces cada
hora que esté despierto, dependiendo del estado del paciente.
5. Espirar lentamente con los labios fruncidos intentando expulsar todo el aire y al final
de la misma ejercer una ligera presión con la toalla para prolongarla.
487
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
6. Después de la espiración espere 1 minuto y repita el proceso unas 5-10 veces cada
hora que esté despierto, dependiendo del estado del paciente.
II.c. Ejercicios de expansión apical. Indique al paciente lo siguiente:
1. Posición semifowler o sentado.
2. Manos por debajo de ambas clavículas y ejercer presión moderada.
3. Realizar una inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y tratar de llevar
el aire hacia la parte superior del tórax, expandiéndolo contra la presión de las manos.
4. Pausa después de la inspiración profunda contando lentamente unos 4 tiempos.
5. Espire lentamente con los labios fruncidos intentando expulsar todo el aire y que
ejerza una ligera presión con las manos a la vez.
6. Después de la espiración espere 1 minuto y repita el proceso unas 5-10 veces cada
hora que esté despierto, dependiendo del estado del paciente.
III) Respiración abdominal o diafragmática. Indique al paciente lo siguiente:
1. Posición semifowler o sentado.
2. Manos por debajo de la apófisis xifoides (abdomen superior).
3. Inspiración profunda por la nariz (con la boca cerrada) y tratar de llevar el aire donde
están las manos, notando la distensión del diafragma que empuja éstas hacia fuera. La
mano colocada sobre el abdomen del paciente debe elevarse.
4. Pausa después de la inspiración profunda contando lentamente unos 4 tiempos.
5. Espirar lentamente con los labios fruncidos al mismo tiempo que mete los músculos
abdominales. La espiración debe prolongarse el doble de tiempo que la inspiración.
6. Después de la espiración espere 1 minuto y repita el proceso unas 5-10 veces cada hora
que esté despierto, dependiendo del estado del paciente.
IV) Otras técnicas que completan la fisioterapia respiratoria: Inspirómetro incentivo.
Indique al paciente lo siguiente:
1. Posición fowler o sentado.
2. Exhalar con normalidad y colocar la boquilla cerrando los labios fuertemente alrededor
de ella.
3. Inspiración profunda hasta conseguir la elevación del mayor número de bolas que pueda.
4. Mantenga la inspiración aproximadamente tres segundos.
5. Suelte la boquilla y exhale con normalidad.
6. Realice varias respiraciones normales antes de intentar repetir el ejercicio.
7. Repita el proceso 10 veces cada hora, respetando las horas de sueño.
488
Procesos médicos
2. ELIMINACIÓN DE SECRECIONES BRONQUIALES
a) OBJETIVO GENERAL: mejorar la dinámica respiratoria del paciente y facilitar la eliminación
de las secreciones bronquiales para evitar la obstrucción e infección respiratoria.
b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
II
I) Tos asistida. Enseñar al paciente a toser de manera eficaz y controlada.
II) Drenaje postural. Conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad hacia los
bronquios principales y la tráquea hasta conseguir expulsarlas con la tos.
III) Clapping, vibraciones y vibrador. Desalojar mecánicamente las secreciones adheridas a
las paredes bronquiales.
c) PRECAUCIONES:
I) Planificar las sesiones de tos asistida y las posturas que facilitan el drenaje postural
adecuándolas a la tolerancia y necesidades de cada paciente.
II) Indicar al paciente que expulse las secreciones por la boca, sin tragarlas y procurar una
buena higiene oral.
III) El resto de recomendaciones son las mismas que las indicadas en el apartado de ejercicios
respiratorios.
d) PREPARACIÓN DEL PACIENTE: la misma que la indicada en el apartado de ejercicios
respiratorios.
e) EJECUCIÓN
I) Tos asistida. Indique al paciente lo siguiente:
1. Posición semifowler o sentado.
2. Inmovilice la zona de la incisión (pacientes quirúrgicos).
3. Realice una respiración torácica general según el procedimiento relatado en ejercicios
respiratorios (respiración torácica general).
4. Realice una segunda inspiración, contenga la respiración y tosa de forma brusca y en un
golpe de tos desde lo profundo del pecho (no desde la garganta).
5. Repita el proceso 3-4 veces al día, media hora antes de las comidas y al acostarse.
6. Descanse 30 minutos después de cada sesión.
II) Drenaje postural.
1. Coloque al paciente en la posición más adecuada según el área específica del pulmón
que desee drenar.
2. Mientras el paciente permanece en cada una de las posturas, realice sobre el área a
drenar clapping y/o vibraciones.
III) Clapping.
1. Tenga especial cuidado en la práctica de esta técnica debido a que se pueden ocasionar
lesiones no deseadas por la fuerza del golpeteo.
489
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
2. Coloque al paciente en la posición de drenaje específica.
3. Golpee la pared torácica desde la zona diafragmática hacia la clavicular, colocando las
palmas de las manos huecas y percutiendo rítmicamente.
4. Ejerza el movimiento de las manos a partir de las muñecas y no del codo.
5. Después de realizar el clapping durante aproximadamente un minuto, instruya al
paciente para que realice los ejercicios de tos asistida ya comentados.
IV) Vibraciones.
1. Realice ejercicios de respiración torácica localizada según el procedimiento relatado en
ejercicios respiratorios.
2. Durante la fase final de la espiración mueva las palmas de las manos haciendo vibrar la
pared torácica.
3. Interrumpa la vibración durante la inhalación.
4. Después de realizar las vibraciones instruya al paciente para que realice los ejercicios de
tos asistida (ver apartado “a”).
V) Vibrador.
1. Coloque al paciente en decúbito lateral o sentado, en posición cómoda.
2. Enchufe el vibrador.
3. Coloque una gasa en la ventosa del vibrador.
4. Adapte la intensidad de vibración a lo que el paciente necesite o tolere.
5. Efectúe la vibración de forma ascendente, durante 3 ó 4 minutos en cada hemitórax.
6. Después de realizar los ejercicios con el vibrador instruya al paciente para que realice
los ejercicios de tos asistida.
f) OBSERVACIONES:
- El clapping, las vibraciones y el uso del vibrador se debe realizar evitando la columna
vertebral, fosas renales, suturas recientes…
- Además de las contraindicaciones generales de la fisioterapia respiratoria, estas técnicas
no se deben realizar en el caso de alto riesgo de fracturas por osteoporosis o por metástasis
óseas, volet costal reciente…
- La expulsión de secreciones bronquiales se ve facilitada por la administración de
nebulizaciones que tienen la función de fluidificar las secreciones.
490
Procesos médicos
ANEXO 2
PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE NEBULIZACIONES
- Es nuestro deber conseguir que el paciente sea capaz de administrarse correctamente las II
nebulizaciones y que comprenda y lleve a cabo correctamente el mantenimiento del aparato.
- Hay que tener en consideración una serie de precauciones:
- El porcentaje que llega a vía aérea terminal es pequeño, por eso precisan aumento de dosis.
- A mayores dosis, mayores efectos indeseables.
- Requiere mayor tiempo de administración que otros tratamientos (inhaladores).
- Requiere un equipo transportable y necesidad de energía
- Riesgo de hiperactividad bronquial.
- Su eficacia depende de la técnica y del tamaño de las partículas:
• Partículas < 0,5 μm se exhalan (carecen de fuerza para depositarse).
• Partículas 0,5 - 2 μm se depositan a nivel alveolar.
• Partículas 2 - 5 μm llegan a vías respiratorias inferiores. ÓPTIMO para nivel
traqueo-bronquial.
• Partículas > 5μm se depositan por impactación en la nasofaringe, epiglotis y vías
aéreas superiores. NO efecto traqueo-bronquial.
- Lo ideal es que el 80-90% de las partículas inhaladas sean menores de 5μ.
- En el reservorio siempre quedará 1 ml que por mucho tiempo que se prolongue la inhalación
nunca podrá inhalarse (volumen residual).
- Siempre que sea posible, facilitaremos dispositivos de nebulización con pipeta porque
favorecen la colaboración y evitan la apnea involuntaria del paciente así como el depósito
de partículas en la cara.
- Con el bromuro de ipratropio utilizar siempre pipeta. Si no es posible, cubrir los ojos del
paciente con gasas o paños humedecidos para evitar el glaucoma de ángulo cerrado.
- Los dispositivos de inhalación nebulizada precisan una mantenimiento especial:
- Vaciar y lavar con agua el recipiente colector tras cada inhalación (indicar que tengan
cuidado con la pieza central del colector).
- Dejar secar o incluso secar con el secador para evitar humedad y proliferación bacteriana.
- Lavar una vez al día con agua y jabón la mascarilla o pipeta y el recipiente colector. Secar
concienzudamente.
- Cambiar el sistema de nebulización una vez por semana.
491
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
-Las recomendaciones para el paciente son las siguientes:
- Indicar la posición correcta (fowler o semifowler) para favorecer la expansión pulmonar
y la progresión adecuada de las partículas hasta su lugar de acción.
- Si el dispositivo de nebulización consta de mascarilla, pedir al paciente que respire
normalmente, si puede ser aumentando un poco la profundidad de la respiración.
- Si el dispositivo de nebulización es de pipeta, sellar con los labios la boquilla y respirar
normalmente aumentando la profundidad de las respiraciones.
- El desarrollo de la técnica será el siguiente:
- Paciente sentado o semi sentado.
- Mantener vertical el reservorio del nebulizador.
- Diluir el fármaco hasta 4-5 ml de suero salino o agua bidestilada (siempre isotónicos para
evitar broncoconstricción). En caso de nebulizadores portátiles por su escasa potencia,
diluir sólo hasta 4 ml.
- Depositar el fármaco en el recipiente colector (mucho cuidado de no perder la pieza
central del dispositivo).
- Conectar el nebulizador portátil a la red eléctrica.
- Pulsar el botón para encender el aparato.
- Comprobar que está nebulizando correctamente (pequeña nube de aerosol).
- Indicar al paciente que realice inspiraciones lentas y profundas por la boca.
- Mantener la nebulización hasta su completa vaporización o volumen residual.
• Broncodilatadores 10-15 min.
• Antibióticos o corticoides 15-20 min.
- Si el paciente es portador de oxigenoterapia la mantendremos. En caso de utilizar
ventimask, sustituir por gafas nasales.
- Indicar al paciente que procure no hablar mientras dure la nebulización.
- Continuar inhalando hasta 1 minuto después de desaparecer la nube de aerosol.
- Golpear el nebulizador para desprender las partículas de las paredes durante la
nebulización mejora el rendimiento hasta en un 50%.
- Tras la realización de la técnica, conviene revisarla, corregir errores y resolver dudas.
492
Procesos médicos
ANEXO 3
INSTRUCCIÓN AL PACIENTE EN LAS DISTINTAS TÉCNICAS DE AEROSOLTERAPIA
1. DISPOSITIVOS Y TÉCNICAS:
a) Cartucho presurizado:
I. Paciente incorporado o semiincorporado (máxima expansión torácica).
II. Destapar.
III. Agitar (para homogeneizar el fármaco con el aire a presión. Si nos saltamos este paso sólo
inhalaremos aire).
IV. Expulsar el aire con una espiración profunda.
493
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
V. Colocarse el inhalador en la boca: Cogerlo con los dientes, mantener la lengua en la parte
inferior y sellar con los labios.
VI. Empezar a coger aire.
VII. Disparar el dispositivo en medio de la inspiración, se deberá seguir inspirando
normalmente sin interrumpirla con el disparo.
VIII. Terminar la inspiración y aguantar la respiración 10 segundos.
IX. Esperar 30 segundos si se debe tomar más de una dosis (tiempo necesario para que los
receptores se desaturen y se preparen para recibir una nueva dosis). Agitar el cartucho
antes de administrar una segunda dosis.
X. Enjuagarse la boca para eliminar las partículas impactadas en la boca y orofaringe (no solo
con los corticoides).
b) Cámara de inhalación:
I. Paciente incorporado o semincorporado (máxima expansión pulmonar).
II. Destapar.
III. Agitar.
IV. Introducir el inhalador en la cámara.
V. Hacer una espiración profunda.
VI. Pulsar el inhalador una vez y realizar una inspiración profunda (puede realizar una 2ª
inhalación para asegurar el vaciado total de la cámara).
VII. Aguantar la respiración 10 minutos.
VIII. Esperar 30 segundos si debe tomar más de una dosis. Agitar el cartucho antes de la 2ª dosis.
IX. Enjuagar la boca con agua.
c) Sistema turbuhaler:
I. Posición fowler o semisentado.
II. Destapar.
III. Cargar la dosis girando la base hasta oir un “clic” (siempre en posición vertical). Aunque
se gire más de una vez, mientras no se consuma la dosis cargada no se cargará otra.
IV. Espiración profunda.
V. Colocar boquilla entre los labios (posición horizontal), realizar inspiración profunda y
aguantar la respiración durante 10 segundos.
VI. Esperar 30 segundos si se debe tomar más de una dosis.
VII. Enjuagar la boca con agua.
494
Procesos médicos
d) Sistema accuhaler:
I. Posición fowler o semi-fowler.
II. Abrir el inhalador colocando el primer dedo en la muesca y deslizando el protector.
III. Cargar la dosis bajando la pestaña en posición horizontal. II
IV. Expulsar el aire con una espiración profunda.
V. Colocar la boquilla entre los labios, realizar una inspiración profunda y aguantar la
respiración durante 10 segundos.
VI. Esperar 30 segundos si se debe tomar más de una dosis.
VII. Enjuagar la boca con agua.
e) Sistema handihaler:
I. Posición fowler o semi-fowler.
II. Destapar el inhalador y levantar la boquilla.
III. Colocar la cápsula en el orificio y bajar la boquilla.
IV. Apretar el pulsador.
V. Expulsar el aire con una espiración profunda.
VI. Colocar la boquilla entre los labios, realizar una inspiración profunda y aguantar la
respiración durante 10 segundos.
VII. Retirar la cápsula y verificar que se ha perforado correctamente.
VIII. Esperar 30 segundos si se debe tomar más de una dosis.
IX. Enjuagar la boca con agua.
2. CONTROL POSTERIOR
Una vez realizada la técnica, puede convenir revisarla, corregir errores y resolver dudas.
Se deben ofrecer otros dispositivos si es necesario (cámara de inhalación) y explicar
procedimiento.
495
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
H II
a
Capítulo 6
D
Asma agudizado
Coordinación:
Ponce González, Miguel A.
Autores:
Ponce González, Miguel A. / Hernández Viera, Carmen.
Bautista Suárez, Glenda / Mendoza Mendoza, Guaxara / Santana Rodríguez, Norberto.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 501
BIBLIOGRAFÍA 517
1. INTRODUCCIÓN
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas que se asocia a una marcada
hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos originando una obstrucción bronquial
de intensidad variable.
La prevalencia en adultos está en torno al 5% mientras que en pediatría puede llegar a alcanzar
II
el 10%1. Afecta a la calidad de vida y cuando el control de los síntomas es inadecuado es causa
de un importante absentismo escolar y laboral. Conseguir un buen control del asma significa:
controlar los síntomas y en consecuencia, reducir la necesidad de medicación de rescate, prevenir
las exacerbaciones, lograr la mejor función pulmonar posible y finalmente, mejorar la calidad de
vida del paciente.
Múltiples han sido los criterios para clasificar el asma, pero por su utilidad para el manejo
del paciente, nos parece oportuno mencionar las dos clasificaciones que se proponen en el último
documento de la GINA 20072.
1. Según severidad y características clínicas: asma intermitente, persistente leve, moderado
y grave.
2. Según grados de control: asma controlado, parcialmente controlado y no controlado. (Tabla 1).
Control parcial
Buen control
(cualquier medida presente en Mal control
(todos los siguientes)
cualquier semana)
No (dos veces o menos
Síntomas diurnos Más de dos veces/ semana
por semana)
Limitación de
No Cualquiera
actividades
Tres o más características
Síntomas nocturnos/
No Cualquiera de asma parcialmente
despertares
controlada presentes
Tratamiento de No (dos veces o menos
Más de dos veces por semana
rescate/alivio por semana)
Función Pulmonar < 80% previsto o mejor
Normal
(PEF o FEV1)‡ personal (si se conoce)
501
Asma agudizado
actividades y exacerbaciones, y presenta unas pruebas de función pulmonar normales. En este
caso, se mantendría el tratamiento intentando una reducción del mismo sin perder el control.
Del mismo modo, en un paciente parcialmente controlado o no controlado, deberemos plantear
modificaciones del tratamiento controlador, en base a conseguir un control de los síntomas,
evitar exacerbaciones y reducir la necesidad de medicación de rescate.
La introducción de esta nueva manera de abordar la enfermedad conlleva una participación
activa del paciente en el reconocimiento de sus síntomas (para ello existen una serie de
cuestionarios) e identificación del riesgo de tener una crisis.
502
Procesos médicos
Tipo de patología Pacientes
TEP estables 5 (4,8%)
Hipertensión pulmonar grave 3 (2,8%)
Enfermedades neuromusculares 3 (2,8%)
Fibrosis quística 8 (5,8%) II
Total = 136
Existen trabajos publicados que han demostrado que el tratamiento de las exacerbaciones
respiratorias de estos pacientes pueden realizarse de forma apropiada en muchos casos, en el
domicilio del enfermo, con lo que se consigue una reducción en el número de ingresos o un
acortamiento de la estancia hospitalaria. Estos estudios han sido realizados habitualmente en
pacientes con EPOC agudizado, siendo el primero de ellos el llevado a cabo por Gravil et al.3 en
1998 en la prestigiosa revista Lancet.
Como hemos comentado, es prácticamente inexistente la literatura para pacientes
diagnosticados de asma agudizado. Antoñana et al4 publicó unos de los pocos estudios en España
en 2001 sobre un programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en EPOC y asma agudizado
con muy buenos resultados en cuanto a reducción de estancias y alto grado de satisfacción por
parte de los pacientes.
Los trabajos realizados sobre pacientes con asma bronquial en HaD son básicamente
destinados a programas de educación de gran importancia para estos pacientes5-6, pero no en
cuanto al manejo de agudizaciones asmáticas.
Es por ello que se hacen necesarios estudios para este grupo concreto de pacientes respiratorios
y así nos proponemos en este capítulo exponer un esquema de manejo de estos pacientes en una
unidad de HaD.
503
Asma agudizado
- TA: Sistólica > 9 mmHg y < 16 mmHg
diastólica > 6 mmHg y < 9,5 mmHg.
- Frecuencia cardiaca > 60 y < 100 lpm; Descartar arritmias graves.
- Ausencia de trabajo respiratorio (FR < 24 rpm).
- Descartar alteraciones hidroelectrolíticas o gasométricas severas:
Na+: 130 - 145 meq/L; K+ : 3 - 5,5 meq/L
PH arterial : 7,35 - 7,45
PCO2: 35 - 45 mmHg
3.- Condiciones no médicas: existen otra serie de requisitos básicos que deben ser tenidos en cuenta:
- Aceptación por parte del paciente y la familia del ingreso en esta unidad mediante la firma
de un consentimiento informado, como opción asistencial plenamente establecida.
- Se debería considerar como norma general la posibilidad de admitir pacientes que vivan como
domicilio habitual en un radio cercano del hospital en coche por si existieran complicaciones.
- Confirmar siempre dirección y teléfono de contacto (fijo y móvil).
- Que el paciente tenga las condiciones sociofamiliares óptimas. Hay que destacar que dichos
problemas sociofamiliares nunca deben ser la causa de inclusión de los pacientes en el servicio.
- Es imprescindible para la ingreso en HaD la existencia del denominado cuidador principal.
Es importante que una persona, preferiblemente familiar del paciente, esté en condiciones
de colaborar con el equipo médico y de enfermería en los cuidados que requiere el enfermo
y que sirva de interlocutor, más si cabe en el caso de que se trate de niños o jóvenes, una
vez y el paciente esté sólo en el domicilio. Para ello se hará hincapié en el adiestramiento y
aprendizaje para que pueda ser capaz de llevar a cabo determinadas tareas más técnicas.
Centrándonos en los pacientes con asma agudizado hay un consenso a este respecto publicado
por la GINA2 con una versión española publicada este mismo año 2009 por la GEMA1 que define
la agudización asmática y los criterios de gravedad de la misma así como su manejo, donde
debemos decir que no se menciona a la HaD como alternativa asistencial para su manejo.
De esta manera consideramos que como criterio de inclusión para ingreso de estos pacientes
en Hospitalización a Domicilio es que esté diagnosticado de asma, presente una agudización y
no tenga criterios de gravedad para valorar hospitalización en planta o UMI obligatoria según
dicha guía GEMA (ver tabla 3).
504
Procesos médicos
PACIENTE ASMA AGUDIZADO (GEMA 2009)
Hipotensión arterial
Silencio auscultatorio
Imposibilidad de hablar
PEF o FEV 1 < 50% inestable II
SatO2 < 90 %
PO2 basal < 60 mm Hg, PCO2 > 40 mmHg, PH arterial < 7,35
La existencia de una acidosis respiratoria o la incapacidad para lograr que los valores de la
PaO2 sean aceptables, pese a recurrir a la oxigenoterapia, contraindican el manejo domiciliario de
estos pacientes, ya que en esto casos se debe valorar la instauración de ventilación no invasiva o
IOT bajo vigilancia estricta.
En ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoración de la gravedad se realizará en función
del grado de obstrucción al flujo aéreo, obtenido sea con la medición del flujo espiratorio máximo
(PEF) o bien mediante la determinación del FEV 1. La medición del PEF utilizando el peak-flow
meter debe ser una práctica común en la valoración del tratamiento de la exacerbación asmática.
El enfermo realiza 2 ó 3 maniobras espiratorias máximas, anotando el mejor resultado obtenido.
Los valores se expresan en cifras absolutas (L/m) o como porcentaje sobre su valor teórico.
De acuerdo con la medición del PEF clasificaremos la gravedad de la exacerbación en:
a) Leve: cuando el FEM es mayor del 70% del teórico o 300 l/m.
b) Moderada: si el FEM está entre el 50 y 70% o entre 150 y 300 l/m.
c) Grave: cuando el FEM es inferior al 50% o menor de 150 l/m.
Por otra parte expresamos en la siguiente tabla los criterios globales que sugerimos como
criterios de inclusión para ingresar en una unidad de hospitalización a domicilio en pacientes
diagnosticados de ASMA agudizado: (Ver Tabla 4).
Además de estas normas generales, algunos autores han utilizado criterios de exclusión no
siempre compartidos por todos los investigadores y que van en función de las características,
medios e idiosincrasia de cada hospital. En todo caso lo que no debe ser un criterio de exclusión
es la necesidad de recibir por parte del paciente de terapia intravenosa. Hoy día, el desarrollo
505
Asma agudizado
tecnológico nos permite mantener terapéutica endovenosa de duración variable en el domicilio
de los pacientes , incluyendo terapia continua durante 24 horas, con una actuación única por
parte de enfermería, muy importante en pacientes con asma grave como puede ser corticoterapia
endovenosa o antibióticos (Foto 1).
En la actualidad existe un gran desarrollo del material médico que nos permite asistir al
paciente con asma agudizado en el domicilio como las mismas garantías de cómo si estuviera
en el hospital, ya que se trata de un material de simplicidad de manejo para el paciente. De
esta forma la mayoría de pruebas diagnosticas básicas y terapéuticas que necesita el paciente
con asma agudizado para completar su recuperación pueden ser realizadas en el domicilio del
paciente. Si a todo ello unimos la llegada de la telemedicina que nos permite el control de las
constantes vitales del enfermo sin desplazarnos del hospital, queda claro que la HaD es una
opción segura y fiable:
A) Técnicas o procedimientos diagnósticos posibles:
- Analíticas.
- Gasometria arterial.
- Muestras microbiológicas: Esputo.
- ECG.
- Pulsioximetría domiciliaria (Foto 2).
- Peak flow.
- Espirometría domiciliaria.
506
Procesos médicos
B) Técnicas o procedimientos terapéuticos posibles:
- Oxigenoterapia domiciliaria.
- Aerosolterapia domiciliaria (Foto 2).
- Infusión de antibióticos o corticoides vía EV o SC (bombas). II
- Fisioterapia respiratoria.
a) Lugar de derivación:
Por ejemplo una de la preguntas que podríamos hacernos sería si sería imprescindible el ingreso
hospitalario como paso previo a la HaD. Para ello vamos basarnos en los estudios realizados en
507
Asma agudizado
pacientes con otra patología obstructiva de la vía aérea como es el EPOC agudizado, dado que
no existe literatura para asma agudizado. De esta manera se pueden identificar dos tendencias:
1. Estudios controlados que han seguido a los pacientes sin ingreso previo desde el servicio
de urgencias. El reclutamiento de los pacientes se realizó en el servicio de urgencias todos
los días de la semana.
2. Hay otros estudios que plantean un alta temprana pero permaneciendo el paciente unos
días en planta de hospitalización previamente.
Incluso hay otros grupos como el de Hernández et al7 que proponen un modelo mixto
derivando pacientes tanto desde el servicio de urgencias en pacientes con evolución favorable
tras tratamiento broncodilatador nebulizado y corticoterapia parenteral en dicho servicio, como
desde la planta hospitalaria, el cual nos parece el más óptimo y que aplicamos en la actualidad
en nuestra unidad hospitalaria.
El criterio básico para remitir un paciente a la HaD es el criterio clínico del médico responsable.
El médico responsable de planta o urgencias ha de prever la posibilidad de ingreso en HaD el
día del ingreso en planta o bien tras buena evolución en el servicio de urgencias y comentarla
al enfermo y familiares, así como dar información desde el primer contacto. En el momento del
alta hospitalaria, es también imprescindible que el enfermo acepte, por escrito, su seguimiento
domiciliario firmando un formulario de consentimiento informado normalizado y se le hará
entrega de una tarjeta de identificación que utilizará en caso de acudir al Servicio de Urgencias
del Hospital nuevamente por mala evolución.
En cuanto a la medicación, el médico responsable de la HaD será el encargado de ajustar el
tratamiento que ha pautado previamente el médico de planta o del servicio de urgencias en el
momento del alta, haciendo hincapié en los fármacos de uso hospitalario y de más complicado
uso (por ejemplo detallar los días que faltan para completar corticoides parenterales, dosificación
de aerosolterapia domiciliaria, etc.) Además con la intención de la máxima racionalización y
buen uso de los mismos, sugerimos la posible preparación de una bolsa o sobre que contendrá las
recetas medicas ajustando el resto de medicación del paciente y una hoja explicativa con gráficos
sencillos que expliquen las formas de toma y posología de los diferentes fármacos. El objetivo es
intentar que el paciente y el cuidador entiendan la forma de administración de la medicación para
evitar confusiones o errores que no en pocas ocasiones puede ocasionar reingresos hospitalarios
por yatrogenia o mal cumplimiento.
b) Visitas a domicilio:
Respecto a las visitas a domicilio al paciente tampoco hay unanimidad. Hay estudios en
pacientes con EPOC agudizado en los que se realizan visitas diarias, aunque en ocasiones se
decidieron de forma discrecional, basándose en el criterio del personal de enfermería encargado
del seguimiento domiciliario del paciente.
Por todo ello podemos concluir que el régimen de organización de visitas puede ser valorado
individualmente por las UHD, adaptándose a los pacientes y a las características de cada hospital.
En todo caso consideramos que la visita diaria de enfermería es imprescindible y la médica lo
más habitual posible en el contexto de pacientes con asma agudizado, principalmente durante
los primeros días hasta observar una mejoría de la clínica del paciente, disminución de sibilantes
en la auscultación y mejoría de los niveles de peak-flow diario.
508
Procesos médicos
c) Cobertura asistencial:
Respecto a la cobertura asistencial del paciente con asma agudizado en su domicilio fuera de
la jornada laboral habitual hay estudios en EPOC agudizado en donde es solamente el personal de
enfermería de atención primaria el que asumía la asistencia de los pacientes en horas nocturnas.
Hay equipos como el de Díaz Lobato et al8 que cubren las 24 horas del día por personal médico y II
de enfermería.
Por otra parte otro aspecto a tener en cuenta es el grado de participación médica en estas unidades
ya que habitualmente esta vigilancia suele ser realizada por los equipos de enfermería. Nuestro
grupo es partidario de una intervención médica directa conjuntamente y de forma coordinada
con el personal de enfermería. Consideramos que un seguimiento directo médico de los pacientes
garantizará que los cuidados aportados en una unidad de HaD sean de las mismas características
que en los pacientes ingresados en planta convencional. Se trata pues de una especie de “pase de
planta” en los domicilios de los pacientes. Además consideramos que desde un punto de vista
legal quizás sea imprescindible contar con la supervisión médica ante posibles eventualidades, que
si ocurren y son de gravedad, deberán ser manejadas previo traslado al servicio de urgencias del
hospital de referencia. El médico garantizará la responsabilidad de instaurar el tratamiento, valorar
el curso evolutivo del paciente con asma agudizado, detectar la posible aparición de complicaciones
y decidir el momento del alta o derivación al hospital en caso de evolución tórpida.
d) Intensidad de la intervencion:
La intensidad de la intervención de las UHD es variable según la literatura. Varía entre
una intervención puntual hasta una atención más completa e integral como la que ofrecemos
en nuestra unidad, con la participación coordinada de un equipo multidisciplinar compuesto
por fisioterapeutas, trabajadores sociales, médicos y personal de enfermería. Nuestra unidad
dispone de equipo de fisioterapia respiratoria para los pacientes con asma agudizado realizando
la misma en el domicilio completando la fase de convalecencia de dicho proceso agudo en su casa
y mientras dure su ingreso en HaD.
509
Asma agudizado
minutos del inicio del tratamiento. La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción al flujo aéreo
es el principal factor pronóstico en la valoración de la crisis.
Las crisis más leves pueden tratarse, además de en los servicios de urgencias hospitalarios,
en casa por el propio paciente y en centros de AP siempre que se asegure una correcta valoración
clínica del PEF y de la respuesta al tratamiento en las primeras dos horas, no precisando ingreso
en las unidades de HaD, excepto que sean recurrentes y se plantee la posibilidad de seguimiento.
La pauta de tratamiento que hay que seguir no depende del lugar en donde se atiende al
paciente. Éste básicamente debe incluir la administración de broncodilatadores agonistas β2
adrenérgicos de acción rápida (salbutamol o terbutalina) y glucocorticoides orales. Los agonistas
β2 adrenérgicos de acción corta inhalados son los fármacos broncodilatadores más eficaces y
rápidos en el tratamiento de la exacerbación asmática. Se emplea salbutamol (o terbutalina) a
dosis de 200 a 400 μg con cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante
la primera hora.
Son las exacerbaciones moderadas-graves las que si existe una evolución satisfactoria bien
en el propio servicio de urgencias o bien tras pocos días de ingreso en planta y que cumplan los
criterios de inclusión generales comentados anteriormente, las que podrían ser más susceptibles
de ingreso en una UHD. (Tabla 5).
Respecto al manejo del paciente con una exacerbación asmática, podemos dividirlo en
medidas farmacológicas y no farmacológicas:
510
Procesos médicos
a) Fármacos:
- BETA 2 Adrenérgicos de vida media corta (SABA).
Es conveniente administrar un agonista β2 adrenérgico de acción corta. La administración en
forma repetida a intervalos regulares valorando la respuesta al tratamiento, ha demostrado ser
eficaz en la respuesta broncodilatadora de las crisis asmáticas, preferiblemente nebulizado en los
II
primeras horas o días de la agudización.
- Anticolinérgicos.
La utilización de bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) en la fase inicial de las crisis
asmáticas en pacientes con asma grave o con pobre respuesta inicial a los agonistas β2 adrenérgicos
proporciona un incremento significativo de la broncodilatación.
- Glucocorticoides.
Los glucocorticoides sistémicos deben ser administrados precozmente (en la primera hora del
tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves o que no
responden al tratamiento inicial. Una revisión sistemática demostró que la administración precoz
de esteroides disminuye la tasa de reingresos y hospitalizaciones en pacientes con exacerbación
asmática. La dosis de esteroides recomendada es de hidrocortisona 100-200 mg al inicio o 40-60
mg de metilprednisolona.
Los estudios disponibles no han mostrado diferencias entre dosis altas y bajas ni entre la
administración intravenosa y la oral, por lo que normalmente son usados por vía parenteral
durante los primeros días y posteriormente se pautan VO en dosis descendente hasta su retirada
progresiva.
En cuanto a los glucocorticoides nebulizados junto con broncodilatadores de forma repetida,
pueden ser utilizados para pacientes con respuesta clínica tórpida.
Posteriormente y si la evolución del paciente es favorable puede usarse la medicación
broncodilatadora con los dispositivos presurizados con o sin cámaras de inhalación o bien los
de polvo seco, haciendo hincapié de forma especial en la técnica inhalatoria: a) espiración previa
lenta y profunda; b) inspiración lenta y profunda, que en el caso del cartucho presurizado sin
cámara debería ser sincronizada tras el inicio de la inspiración y c) apnea posterior durante 10
segundos.
- Otros.
En cuanto a otro tipo de fármacos, en el caso de pacientes con crisis muy graves y mala
respuesta al tratamiento se puede utilizar sulfato de magnesio endovenoso en dosis única de 1-2
gramos durante 20 minutos.
Los antileucotrienos y las aminofilinas en las agudizaciones asmáticas no parecen haber
demostrado buenos resultados, a diferencia del asma estable.
Sólo la presencia de fiebre y esputo purulento justifica la administración de antibióticos.
En estos casos es conveniente confirmar la presencia de una infección bacteriana y realizar un
hemograma y Rx de tórax.
511
Asma agudizado
Tabla 6. Fármacos y dosis comúnmente empleados en el tratamiento
de la exacerbación asmática (GEMA 2009)
GRUPOS
FÁRMACOS DOSIS
TERAPÉUTICOS
Salbutamol o terbutalina - 4-8 pulsaciones (100 µg/pulsación)
c/10-15 min (IP + cámara)
Agonistas β2 adrenérgicos - 2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente)
inhalados - 10-15 mg/h (NEB continua)
b) Medidas no farmacológicas:
- Oxigenoterapia domiciliaria.
La primera acción en una paciente con asma agudizada consiste en administrar oxígeno
para mantener una SatO2 superior al 90%, evitando administrar concentraciones elevadas
que pueden conducir a una insuficiencia respiratoria hipercápnica, especialmente en aquellos
pacientes con una mayor obstrucción. Si lo precisa el paciente puede desplazarse a su domicilio
previa instauración de oxigenoterapia domiciliaria para su uso durante la agudización, para ir
valorando su posterior y progresiva retirada.
- Control diario de constantes.
Durante su seguimiento domiciliario deberán medirse los siguientes parámetros diarios por
parte de la DUE responsable del paciente:
- Peak Flow diario
- Temperatura
- Tensión arterial y frecuencia cardiaca
- SatO2
512
Procesos médicos
- Frecuencia respiratoria
- Grado de disnea (escala BMRC)
513
Asma agudizado
- Rx Tórax: se realizará en las siguientes situaciones:
- Falta de respuesta al tratamiento.
- Dolor torácico.
- Fiebre y/o afectación del estado general.
- Educación sanitaria.
La educación del paciente asmático reduce el riesgo de padecer una exacerbación, aumenta su
calidad de vida y reduce los costes sanitarios, por lo que forma parte indispensable del tratamiento
integral de la enfermedad. La educación tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los
conocimientos y las habilidades necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento terapéutico.
Ello conlleva un óptimo control de la enfermedad y una mayor autonomía para el paciente.
Respecto a la información que el paciente debe recibir sobre el asma, se deben considerar sus
necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias, su edad, la gravedad del asma que padece
y el grado de implicación necesario en su autocontrol y tratamiento.
Para que la educación sea efectiva es importante establecer una relación de confianza entre
el equipo sanitario y el paciente, de forma que éste pueda exponer sus dudas, preocupaciones
y miedos. La HaD constituye una de las fórmulas asistenciales más exitosas para conseguir este
objetivo. El profesional sanitario deberá utilizar un lenguaje comprensible para los pacientes y/o
sus familiares, aclarando aquellos conceptos expuestos que no hayan sido del todo comprendidos
e invitándoles a exponer las dudas y preguntas que hayan podido surgir. Entre los objetivos a
conseguir tenemos (tabla 7):
- Terapia inhalatoria.
- Dispositivos PDI.
- Dispositivos polvo seco: Turbuhaller, Handihaller, Accuhaller, Aerolizer, etc.
- Cámaras inhalatorias.
- Aersolterapia domiciliaria.
- Uso de peak flow diario.
- Promover actividad física.
- Estrategias para reducción del efecto disneizante en crisis y reconocimiento de las mismas.
- Reeducación modalidad ventilatoria.
- Posturas de relajación.
- Control de accesos de tos no productiva.
- Evitación de desencadenantes alergenos.
- Antiácaros: Fundas colchones, acaricidas, etc.
- Higiene del dormitorio.
- Animales en domicilio.
- Humedades en domicilio.
514
Procesos médicos
Tabla 7. Información y habilidades básicas que debe conocer el paciente con asma bronquial (GEMA 2009)
Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias.
Diferenciar los fármacos “controladores” de la inflamación, de los “aliviadores” de la obstrucción.
Reconocer los síntomas de la enfermedad.
II
Usar correctamente los inhaladores.
Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes.
Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF).
Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control).
Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación.
515
Asma agudizado
En pacientes con reingresos de repetición, visitas a urgencias repetidas o ingresos previos en
UCI (asma de riesgo vital) se podría plantear contactar con médico de atención primaria para
seguimiento mas estricto del paciente o visita domiciliaria conjunta si fuera posible.
3. Criterios de reingreso hospitalario.
Diversos estudios han constatado que, una vez alcanzada la meseta de respuesta máxima
broncodilatadora, la administración de más medicación no se traduce en una mayor mejoría
clínica. Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento adecuado durante varios días y
permanecen sintomáticos, que requieren oxigenoterapia para mantener una SatO2 superior al
90% y que muestran una reducción persistente de la función pulmonar (FEV 1 o PEF inferior al
40%), deben ser hospitalizados.
Por otra parte deberán ser igualmente reingresados aquellos pacientes que por cualquier
motivo sufren un deterioro agudo apareciendo los criterios de gravedad de asma comentados
previamente (tabla 3).
516
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
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publicaciones/consensos/GEMA-2009.pdf EMA. Guía española para el manejo del Asma.
www.gemasma.com 2009. [Última consulta: Marzo 2009].
2. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention; 2007. Disponible en URL:
http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=60. [Última consulta:
Noviembre 2009].
3. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM et al. Home treatment of exacerbations of chronic
pulmonary disease by an acute respiratory assesment service. Lancet. 1998;351:1853-1855.
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a hospital-based asthma education programme in patients of low socioeconomic status in
Hong Kong. Clin Exp Allergy. 1999;29(1):84-90.
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8. Diaz Lobato S, Gonzalez Lorenzo F, Gómez Mendieta M.A., Mayorales Alises S, et al. Arch
Bronconeumol. 2005;41(1):5-10.
9. Shelledy D, Legrand TS, Gardner DD, Peters J. A randomized , controlled study to evaluate
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10. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, MacGregor G, Stewart C, et al. Early
discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Thorax. 2000;55:902-906.
517
Asma agudizado
H II
a
Capítulo 7
D
Neumonía
Coordinación:
García Sánchez, Dora.
Autores:
García Sánchez, Dora / Álvarez Álvarez, Belén.
Cueto Felgueroso, José / Lamelo Alfonsín, Fernando.
Carrera Macazaba, Jose A. / Cuxart Mèlich, Alfons / López Soto, Rosa Mª.
Hernández Peris, Manuel / Merino García, Luis C. / Solà Aznar, Joan.
Doménech Clar, Rosalía / Regalado de los Cobos, José / Santiago Avarza, Martín.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 523
4. EVALUACIÓN 526
5. TRATAMIENTO 527
7. CRONOGRAMA 531
BIBLIOGRAFÍA 532
1. INTRODUCCIÓN
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima
pulmonar que se desarrolla dentro de la población general.
Este documento se circunscribe a adultos inmunocompetentes (quedando excluidos niños,
inmunodeprimidos, pacientes dados de alta en los 10 días previos (neumonías nosocomiales) y
II
pacientes institucionalizados).
Etiología: el agente causal preciso (confirmación bacteriológica) se desconoce en el 40-60%
de los casos. En el caso de NAC hospitalizadas, el streptococcus pneumoniae, es el germen más
frecuente, seguido de patógenos atípicos como M. Pneumoniae que suele ser más frecuente en
jóvenes, virus, chlamidia pneumoniae, legionella pneumóphilla, H. influenzae. Etiología mixta en un
10% de los casos.
Hay una serie de factores de riesgo para el desarrollo de NAC: tabaquismo, ancianos,
enfermedades crónicas (EPOC, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, DM,
alcoholismo), demencia...
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Criterios generales de ingreso en HaD:
- Aceptación voluntaria.
- Lugar de residencia del paciente en área de cobertura de la Unidad.
- Adulto que acepta responsabilizarse del cumplimiento del tratamiento y de contactar con el
equipo de HaD en caso de surgir algún problema.
- Posibilidad de establecer contacto telefónico entre equipo de HaD y paciente.
Criterios específicos de neumonía:
- Diagnóstico clínico: clínica compatible con perfil típico (fiebre elevada, escalofríos, tos productiva
y dolor torácico pleurítico), o atípico (más subagudo, con cefalea, mialgias, artralgias y tos).
- Diagnóstico radiológico: infiltrado parenquimatoso o intersticial.
- Criterios de ingreso hospitalario:
- Edad ≥ 65 años.
- Existencia de comorbilidad: (EPOC, insuficiencia cardiaca, enfermedad neoplásica,
enfermedad cerebrovascular, hepatopatía crónica o insuficiencia renal crónica (Cr < 2,5
mg/dl), DM, alcoholismo, inmunodepresión parcial (incluido VIH sin SIDA).
- Sospecha de aspiración:
- Presencia de criterios de gravedad, pero sin inestabilidad clínica:
- Taquipnea (más de 16 respiraciones/minuto), sin trabajo respiratorio.
- Insuficiencia respiratoria con hipoxemia moderada (pO2 60-70 mmHg) o grave (pO2
< 60 mmHg).
523
Neumonía
- Insuficiencia renal aguda (creatinina < 2,5 mg/dl).
- Hiponatremia, leucopenia o leucocitosis severa, anemia.
- Derrame pleural significativo, no masivo.
- Falta de respuesta al tratamiento empírico correcto en 48-72 h.
Escalas pronósticas y decisión de ingreso hospitalario.
Hay estudios que proporcionan escalas pronósticas capaces de estimar la probabilidad de
muerte de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad.
La British Thoracic Society, confeccionó una escala pronóstica que se simplificó usando solo
4 variables llamada CURB-Index. (Índice pronóstico de la NAC validado en diversos estudios).
Fine et al han obtenido una escala pronóstica que estratifica los pacientes en 5 grupos, según
su riesgo de defunción (clase de riesgo de Fine o PSI Pneumonia severity index). Validado en un
estudio español. Clase I y II recibirían tratamiento ambulatorio. Clase III precisará hospitalización
en observación y Clase EV o V ingreso en el hospital.
524
Procesos médicos
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS♥
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y
RADIOLÓGICOS
PH Arterial < 7,35 +30
Urea ≥ 30 mg/dL (11 mmol/L) +20
Sodio < 130 mmol/L +20 II
Glucosa ≥ 250 mg /dL (14 mmol/L) +10
Hematocrito < 30% +10
PO2 < 60 mm Hg♠ +10
Derrame Pleural +10
PUNTUACIÓN TOTAL
♥ La puntuación total se obtiene sumando la edad en años (menos 10 si es mujer) y los puntos de cada uno de
los otros parámetros.
♣ Enfermedad neoplásica: cualquier cáncer excepto cáncer de células basales o de células escamosas de la piel
que está en actividad en la actualidad o que ha sido diagnosticado en el último año. Hepatopatía: cirrosis
diagnosticada clínica o histológicamente o cualquier forma de enfermedad hepática crónica, como hepatitis
crónica activa. Insuficiencia cardiaca congestiva: disfunción ventricular sistólica o diastólica documentada
por historia, examen físico, Rx tórax, ecocardiograma o ventriculografía. Enfermedad cerebrovascular:
diagnóstico clínico o radiológico (TAC o RMN) de ACVA o de TIA. Enfermedad renal: historia de enfermedad
renal crónica o cifras de Urea y Creatinina elevadas.
♦ Estado mental alterado: desorientación con respecto a personas, lugar o tiempo que no se conoce crónica,
estupor o coma.
♠ Una saturación de O2 de menos de 90% en el pulsioximetro o intubación antes del ingreso.
Lugar terapéutico
Grado de riesgo Nº puntos Mortalidad%
recomendado
I No predictores 0,1% Ambulatorio
de gravedad
II ≤ 70 0,6% Ambulatorio
III 71-90 0,9-2,8% Hospital (corto)
IV 91-130 8,2-9,3% Hospital
V >130 27-29,2% Hospital
La combinación de distintos scores junto con el buen juicio clínico es lo mejor. Nosotros
utilizaremos la escala de Fine, por ser la más aceptada y la más utilizada para guías clínicas.
Siguiendo dicha escala, se incluirán en el protocolo a los pacientes en clase III y aquellos pacientes
en clase I y II que requieran ingreso hospitalario (PaO2 < 60 mmHg, derrame pleural, hiponatremia,
etc.), e incluso, en ciertos casos, pacientes en clases IV y V, siempre que estén clínicamente estables.
Predicción de complicaciones: (podría aconsejarse ingreso en hospitalización convencional).
- Afectación bilateral, de dos o más lóbulos.
- Derrame pleural significativo.
- Insuficiencia renal crónica con Cr > 2,5.
- Insuficiencia hepatocelular Child C.
- Aspiración, alcoholismo.
525
Neumonía
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Insuficiencia respiratoria grave: SaO2 < 90%, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg a pesar
de oxigenoterapia en pacientes sin neumopatía crónica.
- Insuficiencia respiratoria grave: p(O2)/ FiO2 < 250 mm de Hg o < 200 si es EPOC.
- Taquipnea con más de 30 respiraciones /minuto y aumento del trabajo respiratorio.
- Indicación de ventilación invasiva.
- Fatiga diafragmática evidente.
- Parada cardiorrespiratoria.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Shock con tensión arterial sistólica < 90 mmHg o tensión arterial diastólica < 60 mmHg, u
oliguria < 20 ml/hora.
- Insuficiencia renal que obliga a diálisis.
- Coagulación intravascular diseminada (CID).
- Evidencia de metástasis sépticas a cualquier nivel (meningitis, artritis, endocarditis,
pericarditis, peritonitis o empiema).
- Confusión, desorientación, coma.
- Afectación de más de 2 lóbulos.
- Leucopenia < 4.000/mm. Trombocitopenia < 100.000/mm en paciente grave.
- Hipotermia.
- Derrame pleural importante.
4. EVALUACIÓN
526
Procesos médicos
- Signos radiológicos indicativos de germen no habitual: cavitación.
- Sospecha de aspiración.
5. TRATAMIENTO
527
Neumonía
5.2 Tratamiento antibiótico. Alternativas si hay alergias.
La antibioterapia ha de iniciarse precozmente, si es posible en las primeras 4 horas.
El tratamiento empírico inicial se indicará teniendo en cuenta la edad y la presencia o no
de comorbilidad y de signos de gravedad. Si el paciente tiene riesgo de patógenos resistentes a
fármacos como pseudomonas o MARSA se incluirá cobertura para los mismos.
Las alternativas son: (ver tabla 1 con dosificación de antimicrobianos).
- Monoterapia: levofloxacino EV 2-4 días, seguido de VO.
o
- Terapia combinada:
- Cefalosporina de 3º generación (cefotaxima o ceftriaxona) EV o amoxicilina-clavulánico
EV. En casos seleccionados, se puede valorar usar amoxicilina-clavulánico VO.
+
- Macrólido (azitromicina o claritromicina).
- Si hay alergia a β-lactámico: fluoroquinolona (levofloxacino).
- Si se sospecha aspiración: amoxicilina-clavulánico EV durante 14 días. Como alternativas,
podemos usar moxifloxacino VO, ertapenem EV o clindamicina EV más cefalosporina de
tercera generación.
- Si se sospecha infección por pseudomonas:
- Cefalosporina de 3ª generación antipseudomónica o de 4ª, o piperacilina-tazobactam o
carbapenem asociados a quinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) o aminoglucósido
(tobramicina o amikacina).
528
Procesos médicos
FÁRMACO VÍA DOSIS
Claritromicina EV 500 mg/12 h
Clindamicina VO 300 mg/6 h
Clindamicina EV 600 mg/8 h
Ertapenem EV 1 g/24 h
II
Imipenem EV 1 g/8 h
500 mg/24 h (dosis inicial
Levofloxacino VO 500 mg/12 h los 3 primeros
días)
Levofloxacino EV 500 mg/12-/24 h
Meropenem EV 1 g/8 h
Moxifloxacino VO 400 mg/ 24 h
Piperacilina-tazobactam EV 4-0’5 g/6-8 h
Tobramicina EV 6 mg/kg/24 h
* En caso de infección producida por un microorganismo con CIM > 0,5 mg/L, es conveniente administrar
el antimicrobiano cada 8 h para evitar la selección de cepas resistentes.
5.4 Duración.
7-10 días. Aunque hay estudios que sugieren regímenes de tratamientos cortos, mínimo 5 días.
Si el agente causal es L. pneumophila, S. aureus o pseudomonas aeruginosa, o se sospecha
aspiración, el tratamiento será de al menos 14 días, y en caso de cavitación puede llegar a 4
semanas.
6. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
El seguimiento del paciente con neumonía comunitaria, se basa en la valoración clínica,
bacteriológica y de parámetros analíticos desde el inicio del tratamiento.
529
Neumonía
Valoración a las 48-72 horas:
- Valoración clínica y pulsioximetría.
pcional: determinación de hemograma completo, test de función renal (creatinina, urea,
O
iones), gasometría arterial si insuficiencia respiratoria o SaO2 < 90%. Si deterioro clínico o
persistencia de fiebre se repetirá Rx tórax PA y lateral.
- Las causas más frecuentes de mala respuesta son las infecciosas y obligan a un cambio
en el tratamiento empírico inicial, aumentando la cobertura del agente antimicrobiano.
El tratamiento debe hacerse con terapia combinada y la cobertura debe ampliarse para
anaerobios, pseudomonas aeruginosa y S. aureus, manteniendo la de microorganismos
habituales. Se podrían emplear betalactamicos antipseudomonas (cefepime, meropenem,
piperacilina- tazobactam), asociados a fluorquinolonas EV.
Valoración a los 7-10 días:
Valoración clínica, pulsioximetría. Determinación de hemograma completo, VSG, perfil
bioquímico con determinación de enzimas hepáticos y función renal, y gasometría arterial si
insuficiencia respiratoria o SaO2 < 90%. Para la realización de este control no será necesario que
el paciente siga ingresado en la UHD.
El alta de la UHD será después de mejoría clínica y analítica y permanecer un mínimo de 72
horas afebril, realizándose los posteriores controles de forma ambulatoria, sin necesidad de que
el paciente continúe ingresado.
Valoración a las 7-12 semanas:
Todo paciente atendido en la HaD, será citado al alta para posterior control clínico y radiológico
en consulta de neumología o de HaD, puesto que la curación radiológica es posterior a la clínica.
Criterios de reingreso:
- Pacientes que no demuestran mejoría clínica en 72 horas: se considerará que son no
respondedores. Considerar posibilidades de fracaso terapéutico y criterios de ingreso en el
hospital:
- Resistencia del microorganismo a la antibioterapia pautada.
- Presencia de derrame pleural complicado o empiema.
- Complicaciones sépticas extrapulmonares. Por ejemplo: endocarditis.
- Otros tipos de infección o sobreinfección nosocomial.
- Que se trate de patología pulmonar no infecciosa (neoplasia bronquial o metastásica, TEP,
atelectasia, edema pulmonar, neumonía eosinofilica, neumonía organizativa, vasculitis,
hemorragia pulmonar, neumonitis por fármacos etc.)
-Aparición de cualquiera de los criterios de gravedad incluidos en los criterios de exclusión.
530
Procesos médicos
7. CRONOGRAMA
531
Neumonía
BIBLIOGRAFÍA
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Procesos médicos
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533
Neumonía
H II
a
Capítulo 8
D
Neumonía aspirativa
Coordinación:
Pajarón Guerrero, Marcos.
Autores:
Pajarón Guerrero, Marcos / González Fernández, Carmen R.
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN 539
2. ETIOPATOGENIA 539
3. MICROBIOLOGÍA 539
4. DIAGNÓSTICO 540
5. TRATAMIENTO 541
6. COMPLICACIONES 543
BIBLIOGRAFÍA 549
1. DEFINICIÓN
La Neumonía Aspirativa (NA) consiste en la presencia de una condensación pulmonar,
confirmada radiologicamente, causada por el paso al árbol traqueobronquial de una cantidad
importante de secreciones contaminadas por bacterias patógenas, ya sean orofaríngeas o del
aparato digestivo alto, en pacientes con alteraciones de la motilidad orofaríngea o gastroesofágica. II
La aspiración de secreciones orofaríngeas suele producirse en pacientes con disfagia orofaríngea,
mientras que la aspiración de secreciones gastroesofágicas se produce en pacientes que presentan
vómitos, regurgitación o reflujo gastroesofágico.
Se calcula que la neumonía aspirativa ocurre hasta un 10% de todas las neumonías comunitarias
y su mortalidad esta cercana al 40%. En pacientes con enfermedades neurodegenerativas
(enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer y traumatismo craneoencefálico, entre
otras), la aspiración es la principal causa de morbilidad y mortalidad.
2. ETIOPATOGENIA
La patogenia de la NA consiste en la aspiración de material procedente de la secreciones
orofaríngeas o secreciones gastroesofágicas, siendo imprescindible que el material aspirado esté
colonizado por bacterias. No todas las aspiraciones se asocian con infección: el inóculo debe ser
grande y contener bacterias virulentas en un número elevado, sumado a mecanismos de defensa
deteriorados locales del aparato respiratorio.
Factores de riesgo:
a) Alteración del nivel de conciencia: etilismo, drogadicción, fármacos, anestesia, accidentes
cerebrovasculares, convulsiones, encefalopatía.
b) Existen ciertas enfermedades neurodegenerativas que ocasionan disfagia aumentando
el riesgo de NA debido a la prolongación de la latencia del reflejo de la deglución y la
depresión del reflejo de la tos.
c) El tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica alteran la actividad ciliar y
el reflejo de la tos.
d) El reflujo gastroesofágico es un factor de riesgo importante de aspiración en ancianos, por
la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior. Múltiples fármacos (sobre todo
utilizados en este grupo de pacientes) y el envejecimiento reducen la presión del esfínter.
e) Instrumentalización de las barreras anatómicas (intubación, broncoscopía, traqueotomía).
f) La producción de saliva y la deglución adecuadas evitan la colonización por gram
negativos en la orofaringe. Las enfermedades de la boca y vías aéreas superiores junto
con la desnutrición y la alimentación por sonda nasogástrica son factores que favorecen la
colonización de la orofaringe y la consecuente NA.
3. MICROBIOLOGÍA
Las NNAA de origen comunitario están ocasionadas por microorganismos como el S. aureus,
H. influenzae y S. Pneumoniae. En cambio las NNAA de origen nosocomial son secundarias a
539
Neumonía aspirativa
BGN aerobios fundamentalmente (K. pneumoniae, E. coli, Serratia marcenses y Proteus mirabilis).
Al contrario de lo que antes se creía, la implicación de microorganismos anaerobios no es tan
importante. En una serie reciente de 95 pacientes mayores de 65 años se obtuvo diagnóstico
microbiológico en la mitad de ellos, y de éstos, un 20% correspondió a gérmenes anaerobios
(prevotella, fusobacterium, bacteroides, peptostreptococcus), pero la mayoría de estos aislamientos se
acompañaban de los BGN entéricos. Además, en este estudio se demostró la buena evolución
clínica de las NA sin tratamiento anaerobicida especifico.
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la neumonía por aspiración es clínico y radiológico, basándose en la
imagen radiológica compatible con neumonía junto con factores de riesgo de sufrir aspiración.
El cuadro clínico dependerá de la cantidad y calidad del material aspirado. Habitualmente la
clínica será aguda si el material aspirado es importante (momento de la aspiración ) consistiendo
en taquipnea, taquicardia y cianosis. En la auscultación pulmonar será frecuente la presencia
de jadeos, estertores y roncus y es posible que se presente expectoración de importantes
volúmenes de esputo sanguinolento y espumoso. En cambio, la bronco-aspiración grave cursa
con insuficiencia respiratoria con una combinación de acidosis metabólica y respiratoria.
Habitualmente ante la sospecha de neumonía se realizan determinadas pruebas
complementarias que ayudan a confirmar el diagnóstico y completan el estudio para proporcionar
una mejor estrategia terapéutica.
Pruebas complementarias.
Analíticas básicas: los datos biológicos reflejan una infección bacteriana sistémica: leucocitosis
o leucopenia, alteraciones de la coagulación, acidosis. Actualmente se utilizan nuevos marcadores
biológicos como el lactato, PCR y procalcitonina como marcadores de gravedad de la respuesta
inflamatoria o infecciosa.
Radiografía de tórax: póstero-anterior y lateral. Es la prueba gold-estándar para el diagnóstico
de neumonía. Habitualmente el infiltrado se localiza en los segmentos posteriores de los lóbulos
superiores y en los apicales de los inferiores. Sirve además para completar estudio: localización,
extensión, complicaciones y posibles enfermedades asociadas.
Documentación microbiológica:
- Gram y cultivo de esputo. Es difícil obtener muestras adecuadas. Se recomienda,
especialmente, si ha fallado el tratamiento antibiótico, hay lesiones cavitadas, alcoholismo,
EPOC, positividad en orina de los antígenos para neumococo y legionella, derrame pleural.
- Antígenos urinarios de neumococo y legionella. Se recomienda en toda neumonía hospitalizada.
- Hemocultivos. Están indicados sobre todo en situaciones de sepsis grave y en determinadas
situaciones clínicas como la presencia de infiltrados cavitados, alcoholismo, enfermedad
hepática crónica, asplenia, antígeno de neumococo en orina positivo y derrame pleural de
cuantía moderada.
540
Procesos médicos
Pulsioximetría o gasometría arterial. Es muy útil para el seguimiento, y una herramienta
inocua y sencilla que nos indica de forma aproximada la oxigenación de un paciente en un
momento determinado. La gasometría indicada si las cifras de SaO2 < 90-94% o signos de
insuficiencia respiratoria.
Toracocentesis diagnóstica. Indicada en casos de derrame pleural significativo con repercusión II
clínica (persistencia de fiebre, sospecha de empiema, evolución desfavorable en los parámetros
analíticos). Se ha de solicitar formula leucocitaria, estudio anatomo-patológico, bioquímica con
pH y cultivos con Gram de líquido pleural. Es fundamental para descartar empiema.
Criterios de gravedad.
La British Thoracic Society confeccionó una escala pronostica que se simplificó usando solo
4 variables y la edad y que se llama CURB-Index (índice pronóstico de la NAC validado en
diversos estudios).
En pacientes con E-curb mayor de 3 puntos serían pacientes que se excluirían de ingresar
en HaD ya que serían pacientes de riesgo elevado en cuanto a morbimortalidad. Además en
pacientes con insuficiencia renal moderada o derrame pleural significativo, son candidatos de
presentar evolución tórpida por lo que seria recomendable, que dichos pacientes permanecieran
en el hospital para un seguimiento mas estrecho.
5. TRATAMIENTO
1. Medidas generales.
Ante un caso de broncoaspiración severa, es imprescindible la actuación inmediata, si se
tiene material, aspirar de inmediato la tráquea, aplicación de oxigenoterapia preferiblemente
alto flujo. Si existe insuficiencia respiratoria a pesar de oxigenoterapia esta indicada la intubación
endotraqueal y ventilación mecánica. Estos pacientes deben permanecer en unidades de
vigilancia intensiva. En las aspiraciones menos severas, es suficiente la oxigenoterapia a bajo
flujo acompañándose de broncodilatadores nebulizados dado que a menudo se acompañan de
signos de broncoespasmo en estos pacientes.
2. Terapia antibiótica.
El tratamiento antibiótico siempre esta indicado en una bronco aspiración ante los signos
clínicos acompañados de infección. La elección del antibiótico dependerá de las circunstancias
en la que ocurre la aspiración y de la salud general del paciente. Resumimos tres posibles pautas
de antibióticos en función de determinadas circunstancias clínicas:
541
Neumonía aspirativa
1. En el caso de neumonías por síndrome de aspiración extrahospitalario, los patógenos
predominantes incluyen a staphylococcus aureus meticilin sensibles, streptococcus pneumoniae y
haemophilus influenzae, por lo que se recomienda el empleo de levofloxacina y/o ceftriaxona, o
amoxicilina-clavulánico, o ertapenem, o clindamicina asociado a levofloxacino, o ceftriaxona.
2. En contraste, en la neumonía intrashospitalaria predominan organismos gramnegativos,
y/o staphylococcus aureus MR que requieren el empleo de levofloxacina, piperacilina-
tazobactam o ceftazidima acompañándose de vancomicina o teicoplanina o linezolid.
3. En los pacientes con enfermedad periodontal, esputo pútrido, neumonía necrotizante y
absceso pulmonar predominan los organismos anaerobios, en cuyo caso deben utilizarse
dosis altas de los siguientes antibióticos: amoxililina-clavulamico, o ertapenem, o
clindamicina sino se objetiva una evolución favorable lo recomendable seria la utilizacion
de piperacilina-tazobactam o un carbapenemico (imipenem,meropenem) o la combinación
de 2 antibióticos (levofloxacino, ciprofloxacino, o ceftriaxona asociada a clindamicina).
La duración del tratamiento en neumonías por aspiración no complicadas habitualmente de
7 a 10 días, sin embargo en el empiema y/o absceso pulmonar la terapia se prolongara al menos
como mínimo 6 semanas. En la siguiente tabla se muestran las principales antimicrobianos y su
dosificaciones en el tratamiento de la neumonía aspirativa.
ANTIBIÓTICO DOSIS EV
542
Procesos médicos
c) La selección adecuada de pacientes con disfagia para indicación de colocación de la Sonda
Nasogástrica (SNG) o Gastrostomia Endoscópica Percutánea (PEG) evitan de forma significativa
la aspiración. La nutrición con SNG debería ser utilizada en pacientes con disfagia, sobre todo
si son potencialmente rehabilitables (< de 4 - 6 semanas) sin embargo la nutrición con PEG en
aquellos pacientes que no toleran la SNG o que van a necesitar soporte nutricional a largo plazo
(> de 4-6 semanas).
II
d) La evidencia indica que la higiene oral adecuada disminuye la latencia del reflejo de
deglución, además impide la colonización de gérmenes virulentos disminuyendo por tanto la NA.
e) La dieta con reducción del bolo alimenticio complementado con espesantes en los ancianos
con disfagia reduce la aspiración.
f) Evitar en lo posible el uso de sedantes con el fin de prevenir la relajación excesiva de la
musculatura orofaríngea, disminuyendo la probabilidad de aspiración.
6. COMPLICACIONES
1. La insuficiencia respiratoria aguda es la complicación más grave de la bronco aspiración,
pero las secuelas crónicas incluyen fibrosis y abscesos pulmonares, además de empiema. La
mortalidad varía entre 40-70%. El tratamiento consiste en la oxigenoterapia a alto flujo, sino existe
respuesta, aspiración de contenido traqueobronquial y/o intubación orotraqueal para obtener
adecuada ventilación. Así como tratamiento broncodilatador nebulizado.
2. Absceso pulmonar. Es una cavitación en el parénquima pulmonar que surge como
resultado de la supuración local con necrosis central, usualmente después de bronco aspiración
de secreciones bucofaríngeas que aparece una a dos semanas después de aquella. Los signos y
síntomas abarcan tos productiva con esputo sanguinolento y maloliente, fiebre, dolor torácico, falta
de aire, debilidad y disminución ponderal. El diagnóstico se confirma por la cavidad observable
en la radiografía torácica. El tratamiento antibiótico consiste amoxicilina-ácido clavulánico, dosis
de 1-2 g cada 8 horas EV. Con amplia cobertura sobre la gran mayoría de las bacterias anaerobias,
así como de las aerobias, fundamentalmente entero bacterias. La clindamicina a dosis de 600-
900 mg cada 6 horas EV en el tratamiento del absceso pulmonar ha demostrado eficacia con
una mayor rapidez de resolución clínica, la buena penetrancia en el parénquima pulmonar y sa
tisfactorios resultados objetivados por imagen El moxifloxacino puede ser una alternativa puesto
es activa frente a las bacterias aerobias, como a anaerobios. Otra alternativa podría ser el empleo
de clindamicina asociada o cefalosporina de tercera generación. El tratamiento antibiótico debe
administrarse por lo menos 4 semanas, y en algunos casos hasta 8-12 semanas, que es el tiempo
que puede llegar a tardar en resolverse el cuadro. Es importante la fisioterapia respiratoria junto
con las cambios posturales para facilitar el drenaje del absceso.
La falta de respuesta al tratamiento antibiótico puede deberse por:
a) Obstrucción del bronquio de drenaje.
b) Absceso de gran tamaño o de larga evolución.
c) Infección por microorganismo resistente al tratamiento administrado (pseudomonas,
tuberculosis, aspergilosis, actinomicosis).
543
Neumonía aspirativa
El tratamiento quirúrgico es excepcional, ya que cerca del 80-90% de los casos evolucionan
favorablemente con el tratamiento médico. En situaciones de mala evolución, se puede intentar
el drenaje percutáneo, es una técnica controvertida, parece que en los últimos tiempos se están
consiguiendo buenos resultados.
3. Empiema. Es la acumulación de material purulento en el espacio pleural o su loculación
entre cisuras. Por lo general aparece de manera secundaria a diseminación hematógena o
linfática como resultado de neumonía, o por extensión o rotura directas de un absceso pulmonar
en el espacio pleural. Los signos y síntomas principales consisten en fiebre y escalofríos, dolor
pleurítico y falta de aire. En el examen, son evidentes la matidez a la percusión, disminución de
los ruidos respiratorios y de la excursión del hemitórax afectado. En la radiografía torácica, se
advierte un nivel hidroaéreo en el espacio pleural. El diagnóstico se elabora por toracocentesis con
el análisis de la aspiración demostrando material purulento. El tratamiento fundamentalmente es
el drenaje del liquido pleural mediante colocación de tubo de tórax combinada con antibioterapia
de amplio espectro.
544
Procesos médicos
9. ACTUACIÓN EN EL DOMICILIO
c) Al alta, entregar informe clínico definitivo y completo con las citas de revisión de forma
ambulatoria con el servicio de cirugía torácica y/o infecciosas, neumología.
545
Neumonía aspirativa
para completar el tratamiento antibiótico y realizar el control evolutivo del proceso en la UHD. El
seguimiento en HaD se realizará con el siguiente esquema:
Día +1:
- Visita de médico y enfermería con realización de las funciones comentadas previamente.
- Solicitar hemograma y VSG semanalmente. La coagulación siempre se indicará al inicio del
proceso, posteriormente en función de la evolución clínica.
- Perfil bioquímico semanal para la evaluación de parámetros hepáticos (vigilar daño hepático
por terapia antibiótica). Determinación de PCR semanal.
- Control de la función renal semanalmente o cada 2-3 días si la función renal de base está
alterada o se están administrando fármacos nefrotóxicos (gentamicina o vancomicina) en un
intento de evitar daño renal secundario al tratamiento médico.
- Hemocultivos: si durante la evolución clínica el paciente presentase fiebre, se procederá a la
recogida de hemocultivos según la técnica habitual.
- Recogida semanal de muestras de esputo espontáneo.
- Radiografía de tórax cada 15 días para la detección de complicaciones pleuropulmonares.
- La determinación de estas pruebas analíticas se realizará fuera de estos periodos si la
evolución del paciente así lo requiere.
- TAC torácico: se recomienda su realización ante sospecha de absceso pulmonar y/o complica
ciones pleurales.
Día +2:
Visita médico y enfermería.
- Si el paciente permanece estable clínicamente, es decir está afebril y aceptable estado general
será suficiente la visita alternando un día el médico y otro día enfermería, de tal forma que el
paciente sea visto a diario con realización de las funciones comentadas previamente.
- Si el paciente se encuentra con fiebre o clínicamente con deterioro del estado general , las
visitas serán diarias por parte del médico y enfermería.
546
Procesos médicos
11. COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO
11.1 Fiebre.
Evaluación urgente por parte del médico:
Realización de anamnesis y según los hallazgos del examen físico dictaminar si existen datos
II
de sepsis/shock. La valoración clínica será completa porque de ella dependerá si el paciente
permanece en su domicilio para completar estudio de la fiebre o bien precisa seguimiento más
estrecho, por lo que se trasladaría al hospital.
Es obligada la extracción de hemocultivos, así como un perfil de sepsis urgente.
- Si existen datos de sepsis grave:
a) Con estabilidad hemodinámica: se procederá al traslado urgente al hospital para ingreso en
unidad de corta estancia (si existe en el hospital) o en el área de observación de urgencias,
dicho traslado no precisara de ambulancia medicalizada.
b) Si en la valoración inicial se observa datos de shock séptico, se procederá al traslado urgente
a la unidad de cuidados intensivos. Dicho traslado se realizara a través de ambulancia
medicalizada.
- Si no existen datos de sepsis grave:
l paciente permanecerá en su domicilio bajo supervisión diaria por parte del facultativo y
E
enfermería. Se indicará radiografía de tórax, la premura en la realización de dicha prueba
dependerá de la situación clínica del paciente.
- Si se aprecia derrame pleural significativo se procederá a realizar toracocentesis diagnóstica
en la búsqueda de posible empiema. Si se confirma se indicara colocación de drenaje torácico.
Precisando para la realización de ambos procedimientos el traslado del paciente al hospital .
- Si se descarta complicaciones a nivel pulmonar, se procederá a identificar otras causas de fiebre:
a) Bacteriemia asociado a catéter. Valorar signos de infección/flebitis y duración del catéter.
Revisar los hemocultivos cuantitativos simultáneos comparando sangre extraída del
catéter sospechoso con sangre periférica.
b) Infección intercurrente: valorar la posibilidad de infección urinaria mediante la clínica
y apoyándose en el elemental y sedimento de orina, cultivo de orina.
c) Fiebre medicamentosa. Diagnóstico de exclusión tras estudio exhaustivo descartando
todos los procesos previamente descritos, además de entidades clínicas de fiebre de
origen no infeccioso.
547
Neumonía aspirativa
- Si datos de gravedad extrema: taquipnea mayor 30 resp /min, trabajo respiratorio con
saturación de oxigeno menos 90%, e hipotensión arterial, se solicitará ambulancia
medicalizada para traslado inmediato al hospital.
- Si no se aprecian signos de gravedad inmediata, se iniciará oxigenoterapia de bajo flujo y
tratamiento broncodilatador nebulizado con salbutamol y bromuro ipratopio. En caso de
fiebre se iniciará terapia antibiótica empírica como se ha comentado previamente. Si existe
mejoría clínica y no presenta signos de gravedad extrema permanecerá en el domicilio. En
caso contrario se realizará traslado en ambulancia convencional con oxigenoterapia.
548
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
549
Neumonía aspirativa
H II
a
Capítulo 9
D
Ventilación mecánica domiciliaria
Coordinación:
González Fernández, Carmen R.
Autores:
Nauffal Manzur, Dolores / Doménech Clar, Rosalía.
Merino García, Luis C. / González Fernández, Carmen R.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 555
BIBLIOGRAFÍA 566
ANEXOS 567
1. INTRODUCCIÓN
El inicio de la Ventilación Mecánica Domiciliaria (VMD) comenzó, en una primera fase, en
1950, cuando los supervivientes a la poliomielitis volvieron a su domicilio con asistencia
ventilatoria. Posteriormente, se comenzó a utilizar en otras etiologías, como las enfermedades
neuromusculares y deformidades de la caja torácica, adquiriéndose la suficiente experiencia II
como para comenzar a sentar las indicaciones de la VMD. Es a partir de 1985, en un tercer
periodo aún no concluido, cuando con la utilización de mascarillas faciales como método no
invasivo, está alcanzando un desarrollo casi exponencial en el tratamiento de determinados tipos
de insuficiencia respiratoria.
La VMD puede ser esencialmente nocturna permitiendo la ventilación espontánea durante
el día o necesaria de forma casi continua para evitar una asfixia inmediata. Existen situaciones
intermedias debido a que los pacientes pueden deteriorarse con el tiempo, o bien necesitar varias
horas de VMD durante el día.
Actualmente se acepta llevar a cabo el tratamiento en domicilio de pacientes que dependen de
la ventilación prácticamente las 24 horas del día, ya sea a través de traqueotomía o con accesos no
invasivos de la vía aérea gracias a la existencia de pequeños ventiladores de fácil manejo.
555
Ventilación mecánica domiciliaria
b) Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con antecedentes de insuficiencia respiratoria
crónica con pCO2 habitualmente ≥ 45 mmHg.
demás, insuficiencia respiratoria aguda en UCI que no pueden dejar de recibir ventilación
A
mecánica.
c) Situaciones que sugieren fracaso de la bomba ventilatoria con pCO2 que puede ser normal
- CVF < 20% del teórico, < 15 ml/Kg u 800 ml en valores absolutos (50% en caso de pacientes
con enfermedad neuromuscular).
- Pim menor de –40 cmH2O (menor de –60 cm H2O en pacientes con enfermedad
neuromuscular).
- Empeoramiento de la función muscular manifestado por intolerancia al decúbito,
disminución del tono de voz, tos ineficaz, cefalea matutina y despertar con sensación de
falta de aire.
- Signos clínicos de hipoventilación nocturna: cefalea matutina, somnolencia diurna,
poliglobulia (hematocrito > 55%).
- Empeoramiento clínico: disminución de las actividades de la vida diaria, mayor número
de visitas a urgencias e ingresos en el último año (especialmente, si en estos casos se ha
detectado hipercapnia).
d) Saturación de O2 durante el sueño < 88% durante más de cinco minutos consecutivos.
556
Procesos médicos
- Pulsioximetría nocturna: sin oxígeno si tolera.
- Escalas de disnea: Escala Visual Analógica (ver protocolo de EPOC).
- Cuestionario calidad de vida: SF-36.
b) Pacientes en fase aguda: II
- Gasometría arterial
c) Realización de las pruebas: Según procedencia del pacienten. En domicilio, lo único que no
pueden realizarse son los volúmenes pulmonares.
557
Ventilación mecánica domiciliaria
- Alarma de presión máxima: 45-55 cm H2O.
- Alarma presión mínima: 5-10 cm H2O.
- Frecuencia respiratoria: 2-3 respiraciones menos de las que tenga el paciente en situación
basal (habitualmente entre 15-18).
- Trigger a -3 cmH2O.
558
Procesos médicos
9. CRITERIOS DE INGRESO EN HaD
a) Criterios generales.
- Vivir en el área geográfica de cobertura de la unidad.
- Comprobar condiciones del domicilio. II
- Cuidador adecuado.
- Voluntariedad del paciente y el cuidador.
- Al alta hospitalaria, el paciente debe disponer de:
- Un informe detallado sobre su enfermedad y el tratamiento a seguir.
- El ventilador, accesorios necesarios, libro de instrucciones del aparato e indicaciones
precisas para su manejo diario.
- Información sobre el mantenimiento del aparato y forma de ponerse en contacto con la
empresa proveedora para cualquier problema que pueda surgir derivado del uso del
ventilador o sus accesorios.
- Sabrá cómo ponerse en contacto con el personal de la UHD.
b) Criterios clínicos.
- Paciente estable las últimas tres semanas:
- Disnea controlada.
- Vía aérea estable.
- Gasometría arterial estable con FiO2 > 40%.
- Estabilidad del estado metabólico y ácido –base.
- Ausencia del trastorno cardíaco amenazante o arritmias no controladas.
- Nutrición adecuada.
- Estabilidad clínica que no haga sospechar agudización o reingreso precoz.
- En pacientes procedentes de la unidad de cuidados intensivos, que el ventilador sea la
única razón para permanecer en dicha unidad. Al salir de dicha unidad, el paciente pasa a
una planta de hospitalización convencional durante un periodo de 7-15 días para facilitar
el traslado a domicilio aprovechando este periodo para realizar el cuestionario de calidad
de vida y escalas de disnea, así como alguna de las exploraciones iniciales que no se haya
podido realizar hasta ese momento. Además, los familiares aprenderán las técnicas básicas
que tendrán que asumir cuando el paciente se traslade a su domicilio.
c) Pacientes con ventilación mecánica invasiva.
Es especialmente importante establecer un plan para los cuidados del enfermo en su domicilio.
El paciente/cuidador, debe disponer de :
- Información acerca de la enfermedad: situación clínica, pronóstico, posibles complicaciones
y alternativas terapéuticas.
559
Ventilación mecánica domiciliaria
- Uso de aparatos y suministros: uso del ventilador, aspirador de secreciones, humidificación,
conexiones de oxigeno, recambios de cánula.
- Medidas higiénicas y profilácticas: aspiración periódica de secreciones, limpieza del
traqueostomía, medicación, cambio de cánula.
- Mantenimiento básico del equipamiento.
- Plan de seguimiento: establecer el programa de visitas (como describimos) pero con controles
diarios en el domicilio del paciente durante las dos o tres primeras semanas.
- Adiestramiento básico de los familiares en las situaciones de emergencia (uso del Ambú,
cánulas de pequeño calibre...)
10. CRONOGRAMA
a) Paciente ingresado.
- Primer día: cuestionarios de calidad de vida (SF-36); escala de disnea (Escala Visual
Analógica) y grado de independencia (Barthel).
- Segundo día: ventilación diurna, 2 horas por la mañana y 2 horas por la tarde.
- Tercer y cuarto días: iniciar ventilación nocturna durante un mínimo de 8 horas. Mantener
ventilación diurna igual.
Entre el segundo y el cuarto días, valoración por fisioterapeuta.
- Quinto día: ventilación nocturna únicamente.
Valorar la eficacia con:
- Gasometría en situación basal (3 horas después de terminar la ventilación nocturna). Eficaz
si la pO2 es > 60 mmHg y la pCO2 es < 45 mmHg o hay un descenso importante respecto al
valor basal. Si la hipercapnia disminuye pero persiste la hipoxemia, añadiremos oxígeno.
- Medición del CO2 en aire espirado: en el caso de pacientes neuromusculares, especialmente
en la enfermedad de Duchenne, sustituimos la gasometría arterial por la capnografía +
pulsioximetría porque se ha observado que existe una buena correlación con el valor de
pCO2 obtenido por gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna, durante la ventilación. La ventilación es eficaz si no existe
disminución por debajo del 88% de la saturación de O2 durante más de cinco minutos
consecutivos a lo largo de la noche.
Si los resultados son de eficacia, se da de alta al paciente.
Si la ventilación con ventilador de presión binivel no es eficaz o el paciente no consigue
adaptarse, se pasa a ventilador volumétrico en 24-48 horas. Si aún así el paciente no responde,
plantear traqueostomía.
b) Paciente en su domicilio.
En los casos en los que se vaya a utilizar ventilación no invasiva, se puede intentar adaptar al
paciente en su propio domicilio.
560
Procesos médicos
En este caso, el procedimiento a seguir será similar al indicado en sala de hospitalización, con
algunas variantes hasta conseguir una adaptación completa al ventilador:
- Primer día: valorar adaptación del tipo de mascarilla y parámetros del ventilador, tanto de
presión como volumétrico. Con ello se inicia ventilación 1-2 h.
- Segundo y tercer días: llamada telefónica de enfermería para comprobar si tolera el
II
ventilador y/o han surgido problemas.
- Tercer o cuarto días: iniciar ejercicios de rehabilitación respiratoria.
Visita de enfermería especializada para comprobar que el paciente ha podido tolerar el
aparato al menos dos horas.
Realización cuestionario inicial SF-36, Borg y Barthel.
- Cuarto o quinto días: visita de enfermería para comprobar adherencia al tratamiento
gasometría para valorar eficacia de la ventilación.
- Sexto o séptimo días: visita médica para dar alta y resolver dudas finales.
Esta forma de actuación puede en algunos casos mejorar la atención al adiestrar al paciente
y cuidador en el propio domicilio, evitándose infecciones nosocomiales añadidas e ingresos
hospitalarios para mayor comodidad de los pacientes.
11. REHABILITACIÓN
Si la rehabilitación respiratoria constituye una herramienta fundamental para un correcto
tratamiento en los pacientes respiratorios, cobra una especial relevancia en los pacientes
sometidos a VMD. Sus principales objetivos en estos pacientes deben ser mejorar la dinámica
pulmonar, mantener una adecuada ventilación alveolar a lo largo del tiempo y eliminar las
secreciones de la vía aérea.
La realización de cortas sesiones de ejercicio para los músculos respiratorios en pacientes
estables o con un deterioro lentamente progresivo no tienen efecto en la espirometría o en las
presiones máximas estáticas, aunque mejoran la endurance de los músculos respiratorios. Por
otra parte la rehabilitación de dicha musculatura es eficaz en la mayoría de los pacientes con
suficiente función orofaringea para el lenguaje efectivo y la deglución, pudiendo actuar tanto
sobre la musculatura inspiratoria como sobre la espiratoria con diferentes técnicas:
a) Respiración glosofaringea: utiliza la lengua y los músculos faríngeos en el esfuerzo inspiratorio
para proyectar hacia la vía aérea pequeños bolos de aire. Una respiración se puede realizar con
6 – 9 “bolos” de 60 – 100 ml cada uno. Esta técnica proporciona a individuos con debilidad en los
músculos inspiratorios una pequeña capacidad vital para fallos del ventilador o cortos períodos
de tiempo libres del mismo, aunque resulta ineficaz en pacientes con tubo endotraqueal.
b) Técnicas de accesos de tos asistidos: El mantenimiento de un pico espiratorio adecuado durante
la tos es extremadamente importante para prevenir complicaciones pulmonares en estos
pacientes. Se pueden realizar espiraciones forzadas asistidas manualmente combinadas con
ejercicios de respiración diafragmática. Muchas veces es inefectivo en pacientes con escoliosis
importante y se debe realizar con cuidado en pacientes con osteoporosis. Para su correcta
realización se requiere la colaboración del paciente y una buena coordinación con el cuidador.
561
Ventilación mecánica domiciliaria
- Tos asistida manual: Cuando el pico flujo de tos es inferior a 4,25 L/s el riesgo de que la
tos se vuelva inefectiva en el curso de una infección bronquial es muy grande. En este
momento se adiestrará a paciente y cuidador en la tos asistida manuales.
- Tos asistida mecánica (Cough Assist): Si el pico flujo de tos disminuye por debajo de 2,70
L/s, se iniciará tos asistida mecánica con Cough -Assist, ya que se considera que este es el
límite de la efectividad de la tos asistida mecánica.
c) Técnicas de insuflación: La eficacia de la espiración mejora si es precedida de fuertes
insuflaciones, que se pueden realizar con “Ambú”, presión positiva intermitente o
insufladores. Los aparatos de insuflación mecánica realizan una presión negativa de unos
40 cmH2O, y al alcanzar este pico se vuelve a la presión atmosférica iniciándose la espiración
pasiva. Resulta adecuado para eliminar las secreciones de la vía aérea y evitar atelectasias.
Actualmente se utiliza menos con el uso del Cough- Assist.
562
Procesos médicos
- Pruebas de función respiratoria. En domicilio pueden realizarse espirometría y presiones.
- Gasometría arterial/ pulsioximetría nocturna.
- Revisión mascarilla y aparato.
- Test de marcha. II
- Visita del fisioterapeuta.
- Del octavo al décimo mes: visita de enfermería y gasometría arterial.
- Al año:
- Visita clínica y cuestionarios: en consultas externas de neumología o en domicilio.
- Visita fisioterapeuta: en consultas externas de neumología o en domicilio.
- Pruebas de función respiratoria.
- Gasometría arterial/ pulsioximetría nocturna.
- Test de marcha.
- A partir del primer año:
- Cada tres meses: visita clínica de enfermería y gasometría arterial.
- Cada 6 meses:
- Visita médica con cuestionarios. En consultas externas o en domicilio.
- Gasometría arterial / pulsioximetría nocturna.
- Test de marcha.
- Visita de fisioterapeuta.
- Cada año: pruebas de función respiratoria.
b) Ventilación mecánica invasiva.
- Primera semana:
- Visita diaria de enfermería especializada de la UHD.
- Gasometría arterial a los 7 días.
- Una visita médica.
- Visita del fisioterapeuta.
- Tres primeras semanas:
- Visita semanal de enfermería especializada de la UHD.
- Visita semanal del fisioterapeuta.
- Primer mes:
- Gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna.
563
Ventilación mecánica domiciliaria
- Llamada telefónica semanal.
- Visita cada 15 días por la enfermería.
- Visita del fisioterapeuta al finalizar el primer mes.
- Visita de control por médico al finalizar el primer mes.
- Segundo mes:
- Visita de la enfermería de la UHD.
- Llamada telefónica quincenal.
- Tercer mes:
- Gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna.
- Visita de control por médico de HaD.
- Visita del fisioterapeuta.
- Pruebas de función respiratoria.
- Cuestionarios: SF-36, Escala Visual Analógica de disnea, Barthel.
- Cuarto y quinto meses:
- Visita de enfermería de la UHD o llamada telefónica quincenal.
- Sexto mes:
- Gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna.
- Revisión mascarilla.
- Visita de control de médico de HaD.
- Visita del fisioterapeuta.
- Cuestionarios : SF-36, Escala Visual Analógica de disnea, Barthel.
- Pruebas de función respiratoria.
- Séptimo y octavo meses: visita de enfermería de la UHD.
- Noveno mes:
- Gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna.
- Visita de control del médico de HaD.
- Visita del fisioterapeuta.
- Visita de control en domicilio del paciente por enfermería de la UHD.
564
Procesos médicos
- Primer año:
- Gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna.
- Revisión mascarilla y aparato. II
- Visita de control del médico de HaD.
- Visita del fisioterapeuta.
- Pruebas de función respiratoria.
- A partir del primer año:
- Cada mes: llamada telefónica por enfermería.
- Cada 2 meses: visita control en domicilio por enfermera de la UHD.
- Cada 3 meses:
- Gasometría arterial.
- Pulsioximetría nocturna.
- Visita control del médico de HaD.
- Visita del fisioterapeuta.
- Revisión de mascarilla y aparato.
- Cuestionarios : SF-36, Escala Visual Analógica de disnea, Barthel.
- Cada año:
- Pruebas de función respiratoria.
565
Ventilación mecánica domiciliaria
BIBLIOGRAFÍA
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Alternative to Tracheostomy for 257 Ventilator Users. Chest. 1993;103:174-182.
2. BTS guideline. Non Invasive ventilation in acute respiratory faliure. Thorax. 2002;57:192-211.
3. Consensus Conference Report. Clinical indications for noninvasive positive pressure
ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal
hypoventilation. Chest. 1999;116:521-53.
4. Estopá Miró R, Villasante Fernández-Montes C, De Lucas Ramos P, Ponce de León Martínez
L, Mosteiro Añón M, Masa Jiménez JM, Servera Pieras E y Quiroga JM. Grupo de Trabajo de la
Ventilación Mecánica a Domicilio. Normativa Separ: Normativa sobre la ventilación mecánica
a domicilio. Arch Bronconeumol. 2001; 37(3):142-149. Disponible en http://www.separ.es/
doc/publicaciones/normativa/Normativa_sobre_la_ventilaci%C3%B3n_mec%C3%A1nica_a_
domicilio.pdf. (Última consulta en mayo de 2010).
5. Internacional Consensus Conferences in intensive care medicine: Non invasive positive
pressure in acute respiratory faliure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:283-291.
6. Kinnear WJM, Sheneerson JM. Assisted ventilation at home: is it worth considering?. Br J Dis
Chest. 1985;79:313-351.
7. Masa Jimenez JF. Ventilación mecánica domiciliaria: perspectivas actuales. Arch.
Bronconeumol. 1994;30:29-39.
8. Metha S.and Hill N. Noninvasive ventilation Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.
566
Procesos médicos
ANEXO I
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA. CONTROLES
Sospecha Clínica:
Gasometría Arterial II
Pruebas Funcionales Respiratorias
Pulsioximetría
Test de marcha (opcional)
Paciente Restrictivo:
-Hipercapnia > 45 torr
-En ausencia de hipercapnia:
.CVF<20%, 15 ml/Kg, 800ml
.Pim<40
.Deterioro función muscular
-SaO2 <88%: > 5’ de la noche
No
Sí
Sí No
Revisiones
Ventilación Invasiva:
-Cuidados diarios 1ª semana 1/M y 5 /E
-Cuidados semanales 3 semanas siguientes 1/E
-Cuidados cada 15 dias 2º mes y mensuales por 2/E
Enfermera hasta 1 año
- Cuidados trimestrales a partir del primer año 4/E
-Visitas trimestrales neumólogo y fisioterapia 4/M, 4/F
567
Ventilación mecánica domiciliaria
ANEXO II
EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE
568
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 10
D
Enfermedad tromboembólica venosa
Coordinación:
González Ramallo, Víctor J.
Autores:
González Ramallo, Víctor J. / Segado Soriano, Antonio.
Silva César, Miguel Á. / Massa Domínguez, Beatriz / Millet Sampedro, Manuel.
Iglesias Gallego, Marina / Pardillos Tomé, Ana / Santiago Ayarza, Martín.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 573
BIBLIOGRAFÍA 580
TABLAS 581
ANEXO 583
1. INTRODUCCIÓN
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la Embolia Pulmonar (EP) se consideran
manifestaciones de una misma entidad: la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV).
El tratamiento en las UHD de las ETEV es una alternativa válida y reconocida en diversos
documentos de consenso ya existentes avalados por diversas sociedades científicas1,2. A pesar
II
de este concepto unitario existen algunas diferencias, sobre todo en los criterios de ingreso y/o
exclusión para el tratamiento en UHD, por ello trataremos ambos procesos de forma diferenciada.
El ingreso en UHD para el tratamiento de la ETEV supone una alternativa terapéutica a la
hospitalización tradicional, debiendo realizarse mediante un protocolo que defina los criterios,
adaptándolo a las peculiaridades de cada hospital en función de sus recursos y de los servicios
que puedan participar en el tratamiento del paciente con ETEV.
Esta alternativa debe guiarse por los conceptos de seguridad medida en la incidencia de
complicaciones y mortalidad secundarias al tratamiento y la eficacia medida con la valoración
de la presencia de enfermedad tromboembólica recidivante durante el tratamiento. Diversos
estudios han demostrado la igualdad en la incidencia de recidiva tromboembólica, hemorragias y
tasas de mortalidad en el ámbito domiciliario comparado con el ingreso hospitalario de la ETEV,
siendo la mayoría de ellos referidos a TVP3. Aunque los resultados del tratamiento domiciliario
de pacientes con ETEV en cuanto a eficacia, seguridad y coste-efectividad son iguales o mejores
que el tratamiento hospitalario, solo se debe considerar esta modalidad cuando se cuenta con
la infraestructura sanitaria adecuada, fundamentada en las UHD, no debiéndose extrapolar
los resultados a otras áreas ni ceñirse a criterios socioeconómicos a pesar del menor coste del
tratamiento domiciliario de la ETEV3.
El diagnóstico de la ETEV actualmente se basa en la utilización de algoritmos diagnósticos
que combinan probabilidad clínica, Dímero-D y confirmación mediante pruebas de imagen
indicadas en cada caso.
573
Enfermedad tromboembólica venosa
- Sangrado activo o elevado riesgo de sangrado: antecedentes de trombopenia inducida por
heparina, ictus las seis semanas previas, anemia con Hb < 7,5 g/dl o trombopenia < 75.000,
antecedentes de coagulopatía familiar, hepatopatía avanzada.
- Asociación a tromboembolismo pulmonar masivo, submasivo, con inestabilidad
hemodinámica o insuficiencia respiratoria.
- Criterios genéricos de exclusión de ingreso en HaD, fundamentalmente la negativa del
paciente o cuidador, o la ausencia del mismo
- Patología tumoral activa y en tratamiento con quimioterapia, donde no está recomendado el
tratamiento con acenocumarol, sólo con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)4. En base
a diversos estudios, se prefiere el uso de HBPM para el tratamiento de ETEV en pacientes
con cáncer activo, tanto como tratamiento inicial como en profilaxis secundaria a largo
plazo, consiguiéndose menor tasa de recurrencias y siendo más segura que el acenocumarol,
además de que parece ser que puede incluso mejorar la supervivencia en pacientes con
tumores sólidos (colon, pulmón) debido a efectos inhibidores en la angiogénesis, en la
proliferación tumoral o por interacción sobre radicales libres4. Salvo excepciones sólo
requerirían un control analítico que podría hacerse en su centro de salud y seguimiento
cercano por oncología.
2.5 Tratamiento.
1. Consideraciones generales:
- No es necesario una búsqueda sistemática de TEP salvo alta sospecha clínica con síntomas
respiratorios.
- En caso de TVP asociado a TEP asintomático, estable, o con bajo riesgo de complicaciones,
no se contraindica el ingreso en HaD, al precisar el mismo tratamiento.
574
Procesos médicos
- El tratamiento de la TVP debe realizarse desde el inicio simultáneamente con HBPM y
dicumarínicos5.
- Todas las HBPM tienen similar eficacia y seguridad, las diferencias existentes no alcanzan
significación estadística.
- La dosis de HBPM a administrar se establece según el peso del paciente y ajustarse para II
administración única diaria.
- El personal de enfermería de la UHD debe enseñar e implicar al cuidador o al paciente
en el conocimiento de la forma de inyección y explicarle las reacciones adversas que el
tratamiento pueda provocar.
- Se ha demostrado la eficacia sobre todo en la prevención del síndrome postrombótico del
uso de medias elásticas, siendo fundamental su aplicación desde el diagnóstico de TVP y
enseñar su utilización al paciente por parte del personal de enfermería de la UHD.
- El tratamiento con anticoagulantes orales debe realizarse desde el inicio conjuntamente con
la HBPM hasta alcanzar un rango de INR entre 2-3, siendo necesario un mínimo de 5 días de
tratamiento conjunto como viene indicado en las guías de consenso, aún incluso habiéndose
alcanzado rango terapéutico de anticoagulación oral5.
- En los últimos años han aparecido nuevos anticoagulantes orales, que precisan menos
controles analíticos y que han demostrado igual eficacia y seguridad que las HBPM si bien sus
indicaciones oficiales en España se limitan de momento a la profilaxis. Entre los primeros en
ser comercializados están dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. Su eficacia clínica demostrable
en el futuro puede hacer cambiar el tratamiento y control de los pacientes con ETEV.
2. Medidas físico-dietéticas:
El tratamiento de la TVP de forma correcta en fase aguda puede disminuir la incidencia de
síndrome postrombótico, habiéndose relacionado esta menor incidencia con los niveles correctos
de anticoagulación, el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular desde el inicio y el uso
de medias elásticas en fase aguda.
Las medidas que debemos explicar al paciente son dos:
edidas higiénico-dietético-posturales: su finalidad es facilitar el drenaje venoso y evitar
M
la hipertensión venosa. Elevación de miembro afectado cuando el paciente esté en reposo,
cuidados de la piel con limpieza e hidratación adecuadas. Actualmente se recomienda la
deambulación temprana en la fase aguda, ya que reduce la sintomatología asociada a la TVP
(dolor e inflamación) sin aumentar la incidencia de TEP.
ompresión elástica: su uso es básico de forma sistemática y rutinaria una vez establecido el
C
diagnóstico. Es recomendable el uso de compresión media o fuerte por encima de la localización
del trombo en la extremidad afecta, siendo recomendable su uso de forma bilateral en casos
de factor de riesgo no corregible como por ejemplo, insuficiencia venosa crónica bilateral. Las
medias compresivas producen una serie de efectos beneficiosos, entre los cuales se encuentran
corregir el flujo venoso, reducir el volumen venoso de las extremidades inferiores, aumentar
la velocidad del flujo venoso en territorio femoropoplíteo, mejorar la presión transcutánea de
oxígeno, pudiendo restaurar la función valvular en algunos casos. La media de compresión
elástica terapéutica debe mantenerse durante el tiempo de tratamiento, en los casos de factor
de riesgo crónico o de que la decisión sea anticoagulación crónica, pasados los primeros 6
meses es recomendable media de compresión elástica profiláctica.
575
Enfermedad tromboembólica venosa
3. Tratamiento farmacológico:
Pauta de tratamiento con HBPM (dosis única diaria) reflejada en tabla 1.
Pauta de tratamiento conjunto con acenocumarol oral siempre que no exista contraindicación:
- Si peso es menor de 50 kg o en mayores de 70 años: ½ comp. al día (2 mg/día).
- Si peso es mayor de 50 kg: ¾ de comp. al día (3 mg/día).
La duración mínima del tratamiento conjunto debe ser de 5 días.
El primer control de INR deber realizarse a los tres días de inicio del tratamiento con
acenocumarol.
El primer control analítico es recomendable que incluya hemograma y bioquímica con
transaminasas para valorar posibles efectos adversos de ambos tratamientos.
576
Procesos médicos
- Entrega de la carpeta de historia domiciliaria al cuidador o paciente y de la medicación
necesaria.
- Visita diaria a domicilio al menos los primeros dos días de tratamiento con HBPM para
comprobar su adecuada administración por paciente o cuidador.
- Determinación de INR a las 72 horas de iniciada anticoagulación oral. Para ello son muy útiles
II
los dispositivos portátiles de determinación automática de INR (Coagucheck®) que agilizan el
ajuste de la medicación y evitan el transporte de las muestras sanguíneas al hospital.
- Comunicar al paciente o al cuidador la pauta a seguir de acenocumarol y la continuación o
no con HBPM.
- Realizar un breve informe de alta de enfermería entregando hoja de recomendaciones acerca
del tratamiento con acenocumarol (Anexo 1).
577
Enfermedad tromboembólica venosa
- En el caso de la angio-TC su rentabilidad diagnóstica es mayor y por tanto, la detección de
un trombo en el árbol vascular pulmonar hasta ramas segmentarias es una prueba científica
suficiente para el diagnóstico de TEP, el resultado negativo es excluyente.
- En el caso de la gammagrafía, una gammagrafía de V/Q normal o de baja probabilidad
con baja probabilidad clínica excluye el diagnóstico, mientras que una gammagrafía de V/Q
con alta probabilidad en un paciente con probabilidad clínica alta confirman el diagnóstico.
El resto de combinaciones de resultados gammagráficos y probabilidades clínicas no es
concluyente y requerirían otras exploraciones de imagen. En centros hospitalarios donde
sólo se dispone de gammagrafía o en el caso de contraindicaciones de angio-TC, las
combinaciones gammagráficas/clínicas dudosas son excluyentes para el ingreso en HaD.
578
Procesos médicos
Las contraindicaciones generales al tratamiento del TEP en UHD son las mismas que en el
caso de la TVP añadiendo la TEP sintomática, y los índices de PESI IV-V o de Wells.
El consentimiento informado y la procedencia de los pacientes son similares a los referidos
en el caso de la TVP.
II
3.3 Tratamiento.
Es el mismo que en el caso de la TVP en cuanto a anticoagulación, medidas generales dietéticas
y media elástica en caso de TVP. No incluimos la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria
porque en caso de disnea con o sin insuficiencia respiratoria el paciente debe quedar ingresado
en hospitalización convencional.
La pauta de anticoagulación con HBPM, dicumarínicos, y actividades del médico y DUE son
las mismas que en el caso de la TVP, debiendo prestar especial atención a la aparición de disnea
o empeoramiento de síntomas existentes.
579
Enfermedad tromboembólica venosa
BIBLIOGRAFIA
580
Procesos médicos
TABLAS
Tabla 1
Tabla 2
DEMOGRAFÍA
Edad (años) Edad
Varón +10
COMORBILIDAD
Cáncer + 30
Insuficiencia cardíaca + 10
Enfermedad pulmonar crónica + 10
HALLAZGOS CLÍNICOS
Frecuencia cardíaca > 110 lpm + 20
Presión arterial sistólica < 100 mmHg + 30
Frecuencia respiratoria > 30 rpm + 20
Temperatura < 36ºC + 20
Alteración del estado mental* + 60
Saturación arterial de oxígeno < 90%** + 20
581
Enfermedad tromboembólica venosa
Tabla 3
PROCESO PUNTUACIÓN
≥ 65 años 1
Ictus previo 1
582
Procesos médicos
ANEXO I
NORMAS Y RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE CON TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE ORAL
II
Usted está siendo tratado(a) con anticoagulantes orales para profilaxis o tratamiento de la
enfermedad tromboembólica.
Para evitar complicaciones es MUY IMPORTANTE que siga las siguientes recomendaciones:
- Tome el medicamento siempre a la misma hora.
- Tome exactamente la dosis indicada y nunca la modifique por su cuenta.
- Si olvida tomarla a su hora, puede tomar esa dosis a lo largo del día (lo antes posible).
- Mantenga siempre una dieta equilibrada.
- Tiene absolutamente prohibida la ingesta abusiva de alcohol.
- Como en caso de sufrir una herida sangraría más de lo habitual, evitará los deportes violentos
y cualquier situación que aporte riesgo de accidente.
- Durante el tratamiento evitará las inyecciones intramusculares.
- Si precisase infiltraciones, exodoncias, intervenciones quirúrgicas, etc. lo notificará con una
semana de antelación al médico que le controla la anticoagulación.
- Como algunos fármacos pueden potenciar o inhibir a los anticoagulantes orales, no asociará
ninguna otra medicación sin la autorización previa de su médico.
- Por el hecho de estar anticoagulado(a) tiene prohibida la ingesta de aspirina y derivados
para combatir la fiebre o el dolor.
- Cualquier episodio de sangrado por leve que sea (nasal, encías, hematoma, etc.), lo informará
cuanto antes a su médico. Si el sangrado es importante, acudirá a la urgencia del hospital.
- Deberá llevar siempre consigo una fotocopia de este documento.
- En caso de embarazo contactará lo antes posible con su médico.
583
Enfermedad tromboembólica venosa
H II
a
Capítulo 11
D
Endocarditis infecciosa
Coordinación:
Pajarón Guerrero, Marcos.
Autores:
Pajarón Guerrero, Marcos / González Ramallo, Víctor J. / Cuxart Mèlich, Alfons.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 589
2. DEFINICIÓN 589
3. ETIOLOGÍA 589
4. DIAGNÓSTICO 591
BIBLIOGRAFÍA 608
ANEXOS 609
1. INTRODUCCIÓN
La Endocarditis Infecciosa (EI) es uno de los cuadros en los que progresivamente se van
acumulando datos de los beneficios del tratamiento domiciliario, aunque aun son escasos y
en los trabajos revisados, los pacientes incluidos estaban muy seleccionados. La mayor parte
de la experiencia recogida en la literatura en el tratamiento y seguimiento de la EI en unidades de II
HaD, se debe a EI producidas por S. viridans y, en mucha menor medida, por microorganismos
del grupo HACEK, S. aureus.
La selección de los pacientes subsidiarios de recibir el tratamiento en su domicilio, se llevará a
cabo mediante la decisión conjunta de los servicios involucrados, siguiendo las recomendaciones
establecidas por la estratificación de la EI en dos fases según la probabilidad de presentar
complicaciones durante la evolución de la enfermedad: una primera fase crítica de máximo
riesgo de aparición de abscesos valvulares, fenómenos embólicos o insuficiencia valvular aguda
que suele ocurrir en las primeras dos semanas, y una segunda fase de continuación a partir de la
tercera semana, donde es poco frecuente la aparición de complicaciones. Los autores recomiendan
el manejo intrahospitalario en la fase crítica, y la fase de continuación sería subsidiaria de manejo
por las unidades de HaD. El modelo asistencial que actualmente se presta en estas unidades, con
la incorporación progresiva de nuevos recursos tecnológicos (telemedicina, telemonitorización)
y gracias a la colaboración con los distintos servicios hospitalarios, los criterios de selección de
pacientes podrían ser más flexibles de tal forma que si el paciente reúne criterios de estabilidad
clínica y datos ecocardiográficos de EI de bajo riesgo, podría considerarse el tratamiento en HaD
a partir de los 7 días.
2. DEFINICIÓN
El término de EI es utilizado para describir la entidad anatomo-clínica causada por la
infección del endocardio valvular, mural y de cualquier material protésico intracardiaco por
microorganismos patógenos.
3. ETIOLOGÍA
Cualquier microorganismo tiene potencialmente la capacidad de producir una EI. Según los
resultados microbiológicos, se proponen las siguientes categorías:
1. EI con hemocultivos positivos: 85% de todas las EI.
a) EI por estafilococo: en válvula nativa (EIVN) se debe a S. aureus. En cambio, sobre válvula
protésica se debe con mayor frecuencia al estafilococo coagulasa negativo (ECN). El ECN
puede ser causa de EIVN, sobre todo S. lugdunensis.
b) EI por estreptococos: los estreptococos orales (antiguamente viridans) forman un grupo
variado que incluye S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans y gemella morbillorum. Los
miembros del grupo S. milleri o S. anginosus (S. anginosus, S. constellatus) forman abscesos
requiriendo mayor duración de la terapia antibiótica. Los estreptococos nutricionalmente
variantes «defectuosos», son difíciles de aislar, recientemente reclasificados en otras
especies (abiotrophia y granulicatella. Los estreptococos del grupo D forman el complejo S.
bovis/S. equinus, que incluye las especies del tracto intestinal humano.
589
Endocarditis infecciosa
c) EI por enterococos: menos del 10%. E faecalis es el más frecuente. Le siguen E. Faecium y, en
menor grado, E. durans.
2. EI con hemocultivos negativos debido a tratamiento antibiótico previo: pacientes que
reciben antibióticos por fiebre inexplicada antes de haber realizado un hemocultivo y en quienes
no se consideró el diagnóstico de EI. Los hemocultivos pueden ser negativos durante muchos
días después del abandono de los antibióticos, y los organismos causales son los estreptococos
orales, ECN, bacilos negativos entéricos y pseudomonas.
3. EI frecuentemente asociada a hemocultivos negativos: suele ser producida por
microrganismos exigentes, como los estreptococos nutricionalmente variantes, los bacilos
gramnegativos del grupo HACEK (haemophylus parainfluenzae, H. paraphrophilus H. influenzae,
actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella corrodens, kingella kingae),
brucella y hongos (las candidas representan el 75%, el resto son aspergilus sp).
4. EI asociada a hemocultivos constantemente negativos: son las bacterias intracelulares
como coxiella burnetii, bartonella, legionela, clamydia y tropheryma whipplei. Suponen hasta el 5% de
toda la EI. El diagnóstico en estos casos depende de la prueba serológica, el cultivo celular y la
amplificación del gen.
590
Procesos médicos
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de EI debe basarse en un alto grado de sospecha clínica que es necesario
confirmar lo antes posible por medio de una ecocardiografía y/o métodos microbiológicos
Los criterios diagnósticos de EI son clínicos (tabla 2), ecocardiograficos y bacteriológicos,
aunque la ausencia de manifestaciones clínicas no excluye el diagnóstico. Debe sospecharse una
II
EI ante una fiebre inexplicable y un soplo cardiaco que duran como mínimo una semana.
Criterios Mayores
1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
a) Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa en dos hemocultivos separados: S. Viridans, S. Bovis,
HACEK, S. aureus o enterococo adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario.
b) Hemocultivos persistentemente positivos por microorganismos no típicos de endocarditis: extraídos con
más de 12 h de separación o 3/3 positivos o la mayoría de 4 o más hemocultivos separados siempre que
entre el primero y el último haya al menos una hora.
c) Un único Hemocultivo positivo para coxiella burnetii o título de anticuerposIgG antifase I > 1:800.
2. Evidencia de afectación endocárdica
a) Ecocardiograma positivo:
- Vegetación en válvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet
- Absceso.
- Nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica.
b) Nueva regurgitación valvular (incremento o cambio en un soplo preexistente no es suficiente).
591
Endocarditis infecciosa
Criterios Menores
– Predisposición: cardiopatía predisponente o ser adicto a drogas por vía parenteral.
– Fiebre de 38 °C.
– Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
– Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide.
– Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores, excluyendo un solo
hemocultivo con SCN y microorganismos no asociados con endocarditis infecciosa o evidencia serológica de
infección activa con un microorganismo que produce endocarditis infecciosa.
Criterios modificados para el diagnóstico de endocarditis infecciosa
1. Definitiva
a) Criterios patológicos
– Microorganismos demostrados en la vegetación por cultivo o histología o en un émbolo periférico o en un
absceso intracardiaco.
– Vegetación o absceso intracardiaco confirmados histológicamente que muestran endocarditis activa.
b) Criterios clínicos
– Dos criterios mayores o uno mayor y tres menores o cinco menores
2. Posible
– Un criterio mayor más un criterio menor, o tres criterios menores.
3. Rechazo o descartada
– Diagnóstico distinto que justifique los hallazgos.
– Resolución de las manifestaciones clínicas con 4 días o menos de tratamiento antibiótico.
– Sin evidencia histológica de EI en cirugía o en autopsia tras 4 días o menos de tratamiento antibiótico.
592
Procesos médicos
- Confirmación de estabilidad clínica: estado afebril, paciente hemodinamicamente estable,
sin datos de insuficiencia cardiaca, sin focalidad neurológica y sin deterioro progresivo de
la función renal.
- Ecocardiograma de control, preferiblemente tras 7 días de tratamiento antibiótico adecuado
para EI, donde se muestren hallazgos ecocardiograficos de EI de bajo riesgo: sin datos de II
insuficiencia valvular severa, ni verrugas mayores de 15 mm, ni disfunción sistólica severa
ni EI localmente complicada.
- Realización reciente de hemograma, perfil bioquímico con PCR-VSG, elemental y sedimento
de orina, ECG, radiografía de tórax.
- Adecuado acceso venoso (preferiblemente, catéter central de inserción periférica). Si
se dispone ya de ello, valorar permeabilidad, descartar infección del orificio de entrada,
duración de la misma, si existen dudas, proponer nuevo acceso venoso central previo el
traslado a HaD.
593
Endocarditis infecciosa
Tabla 6. Régimen terapéutico empírico para EIVN.
TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO
FORMAS CLÍNICAS ETIOLÓGICAS
ELECCIÓN ALTERNATIVO
Endocarditis izquierda de curso agudo
S. Aureus, Vancomicina 1 g/12 h EV o
Cloxacilina 2 g/4 h EV
S. pyogenes Daptomicina 6 mg/kg EV
+
S. pneumoniae +
Ampicilina 2 g/4 h EV
Enterococo Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
+
Otros estreptococos beta-hemolíticos +
Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
Gram negativos Ciprofloxacino 500 mg /12 h
Endocarditis izquierda de curso subagudo
S. viridans
PenicilinaG sódica 2-4 mUI/4 h
S. bovis Vancomicina 1 g/12 h EV
Ampicilina 2 g/4 g EV
Enterococo +
+
S. epidermidis Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
Gentamicina 1mg/Kg/8 h EV
HACEK
Endocarditis derecha del AVDP
Vancomicina 1 g/12 h EV o
Cloxacilina 2 g/4 h EV
Daptomicina 6 mg/kg EV
S. Aureus +
+
Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO
FORMAS CLÍNICAS ETIOLÓGICAS
ELECCIÓN ALTERNATIVO
Menos de un año desde la intervención
Vancomicina 1 g/12 h EV Teicoplanina 12 mg/kg /24 h EV
S. epidermidis
+ +
S. Aureus
Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
Gram negativos
+ +
Difteroides
Rifampicina 300 mg/8 h VO Rifampicina 300 mg/8h VO
Mas de un año desde la intervención
Vancomicina 1 g/12 h EV Cloxacilina 2 g/4 h EV
S. epidermidis
+ +
S. Aureus
Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV Ampicilina 2 g/4 h EV
Estreptococos
+ +
Enterococo
Rifampicina 300 mg/8 h VO Gentamicina 1 mg/kg/8 h EV
HACEK
594
Procesos médicos
Tabla 8. Tratamiento especifico de EI por S. viridans, S bovis, enterococos y grupo HACEK.
TRATAMIENTO
MICROORGANISMO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
ALTERNATIVO
Vancomicina 1 g/12h EV 4
595
Endocarditis infecciosa
Tabla 10. Tratamiento antibiótico especifico de la endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo.
8. OTROS TRATAMIENTOS
No existen evidencias que justifiquen el empleo de terapia antitrombótica (trombolíticos,
anticoagulantes o antiplaquetarios) durante la fase activa de la EI. Las recomendaciones para el
manejo de la terapia anticoagulante en pacientes previamente anticoagulados se fundamentan
con bajo nivel de evidencia por lo que las decisiones deberían tomarse en cada caso concreto y
después de un debate multidisciplinario.
9. ACTUACIÓN EN EL DOMICILIO
596
Procesos médicos
- Aparecen complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida o la asistencia adecuada
a criterio del médico que lo atiende (absceso valvular, insuficiencia cardiaca aguda o no
controlada, sepsis, ictus).
- Los miembros del equipo de HaD consideran que aumenta el riesgo del paciente por no reunir
las condiciones higiénicas mínimas o por no disponer del principal cuidador adecuado. II
- Lo piden la familia o del paciente
d) Revisión de las pruebas complementarias para detectar complicaciones derivadas del
tratamiento antimicrobiano como deterioro de la función renal, alteraciones en la formula
sanguínea, de las pruebas de función hepática. Por otro lado evaluación de las pruebas de
imagen para asegurar una adcuada evolución de la EI, y en función de las mismas valorar
la indicación de nuevas exploraciones a realizar.
e) Si existen dudas del tratamiento o de la evolución clínica consultar con los facultativos de
referencia (infectólogos, cardiólogos).
f) Al alta, entregar informe clínico definitivo y completo con las citas de revisión de forma
ambulatoria con el servicio de cardiología (1 mes), y con el servicio de infecciosas
(1 mes, previa extracción de hemocultivos aproximadamente 2 semanas después de
finalizar el tratamiento antibiótico). Además se informará de la importancia de seguir las
recomendaciones de profilaxis para EI y se adjuntará un tríptico sobre en que situaciones
esta justificada la misma.
597
Endocarditis infecciosa
Comprobar en estas visitas la adecuada recogida de los parámetros diarios previamente
establecidos.
g) Vigilar datos clínicos relevantes de reciente aparición informando de forma inmediata al
facultativo de los mismos.
h) Extracción de muestras biológicas siguiendo las indicaciones de los facultativos según lo
estipulado en el presente protocolo. Es de vital importancia la aplicación de una adecuada
técnica de extracción de hemocultivos.
i) Asesorará sobre la utilización y el desecho de materiales hospitalarios. Se suministrarán los
contenedores y los equipos para su utilización sin riesgo, que serán retirados tras el alta.
j) Informará de que se dispone de una rápida y eficaz comunicación telefónica y se asegurará
de que la hoja informativa esté siempre visible.
598
Procesos médicos
para confirmar la adecuada aplicación del protocolo de recogida de muestras en la EI. Si
durante la evolución clínica el paciente presentase fiebre, se procederá a la recogida de
hemocultivos según la técnica habitual.
- La determinación de estas pruebas analíticas se realizará fuera de estos periodos si la
evolución del paciente así lo requiere. II
10.2 Si ingresa en la HaD, a partir de la tercera semana hasta el fin del tratamiento:
- Visita de médico y enfermería alternativamente de tal manera que el paciente sea visto a
diario con realización de las funciones comentadas previamente.
- Realización de analíticas complementarias como se ha referido en el apartado anterior:
hemograma, VSG y perfil bioquímico semanales (función renal más frecuentemente si
usamos antibióticos nefrotóxicos o la función renal basal del paciente estaba alterada).
Niveles de antibióticos según recomendaciones del servicio de farmacología. ECG semanal.
- Ecocardiograma: según las recomendaciones sugeridas en las guías clínicas actuales,
se realizará al diagnóstico, posteriormente a la semana de haber iniciado el tratamiento
antibiótico adecuado y por último, previo a la finalización del tratamiento. Dependiendo de
las características del paciente se realizará ecocardiograma transtorácico o transesofágico.
Posteriormente al alta y de forma ambulatoria se recomienda nueva ecocardiograma a los
3-6 meses del episodio de EI. Si la evolución clínica del paciente lo requiere, se solicitará
ecocardiograma fuera de estos periodos recomendados.
- TAC tóraco-abdominal: se recomienda su realización para descartar abscesos esplénicos o
pulmonares durante las primeras semanas de tratamiento. Si durante el ingreso hospitalario
no se hubiera realizado, lo solicitaremos desde nuestra unidad.
11.1 Fiebre.
Evaluación urgente por parte del médico: según los hallazgos del examen físico dictaminar
si existen datos de sepsis/shock. Es obligado la extracción de hemocultivos así como un perfil
599
Endocarditis infecciosa
de sepsis urgente La valoración clínica será completa porque de ella dependerá si el paciente
permanece en su domicilio para completar estudio de la fiebre o bien precisa seguimiento más
estrecho, por lo que se trasladaría al hospital.
11.1.1 Si existen datos de sepsis:
a) Con estabilidad hemodinámica: traslado al hospital para ingreso en unidad de corta
estancia (si existe en el hospital) o en el área de observación de urgencias.
b) Si en la valoración inicial se observan datos de sepsis grave o shock séptico, se procederá al
traslado urgente a la unidad de cuidados intensivos (de cardiología si existe en el hospital
o general en caso contrario). Traslado a través de ambulancia medicalizada.
11.1.2. Si no existen datos de sepsis:
l paciente permanecerá en su domicilio bajo supervisión diaria por parte del facultativo y
E
enfermería.
- Será preciso realizar ecocardiograma para descartar o confirmar EI complicada. Descartar
afectación perivalvular. Según el resultado se valoraría la indicación de ecocardiograma
transesofágico. Si la EI complicada se confirma, se solicitará traslado a la unidad de cuidados
intermedios o planta de hospitalización convencional para valoración clínica por cardiología,
CCV e infecciosas con vistas a posible indicación quirúrgica.
La premura en la realización de esta prueba, dependerá de la situación clínica del paciente.
na vez descartada de forma razonable esta complicación, se procederá a identificar otras
U
causas de fiebre:
a) Bacteriemia asociado a catéter. Valorar signos de infección/flebitis y duración del catéter.
Revisar los hemocultivos cuantitativos simultáneos comparando sangre extraída del catéter
sospechoso con sangre periférica
b) Infección intrabdominal: descartar absceso esplénico. Se realizará prueba de imagen
(Ecografía/TAC abdominal). Si el resultado es positivo, se valorará drenaje percutaneo,
drenaje quirúrgico o esplenectomía.
c) Infección osteoarticular metastásica (de predominio vertebral): descartar osteomielitis
vertebral mediante gammagrafia con galio.
d) Infección intercurrente: valorar la posibilidad de infección respiratoria/urinaria mediante
la clínica y apoyándose en la radiografía de tórax, elemental y sedimento de orina, cultivo
de esputo y orina.
e) Fiebre medicamentosa. Diagnóstico de exclusión tras estudio exhaustivo descartando
todos los procesos previamente descritos, además de entidades clínicas de fiebre de origen
no infeccioso.
600
Procesos médicos
Algoritmo de actuación de la fiebre en paciente con EI ingresado en HaD
FIEBRE
II
¿PRESENTA SEPSIS?
SÍ
NO
NO SÍ
¿EI complicada?
NO SÍ
601
Endocarditis infecciosa
11.2. Focalidad neurológica aguda.
Evaluación urgente por parte del médico: valoración de signos neurológicos deficitarios. Ante
la confirmación de focalidad neurológica se traslada el paciente al servicio de Urgencias para
valoración por parte del neurólogo, activando previamente el CÓDIGO ICTUS si se dispone
en la comunidad. Se puede ir solicitando prueba de imagen (tac craneal urgente y/o angio-tac
craneal si se dispone de él). En función de los hallazgos, indicará ingreso hospitalario en la
unidad de cuidados intermedios o, si presenta hematoma cerebral con criterios de gravedad, en
la unidad de cuidados intensivos con valoración por Neurocirugía. En general, en los casos de
Ictus minor y si presenta datos de EI complicada con criterios de tratamiento quirúrgico se debe
considerar la cirugía cardiaca. En ictus con importante afectación neurológica el manejo suele
ser conservador. En ningún caso esta indicado el tratamiento fibrinolitico por el mayor riesgo de
sangrado cerebral en estos pacientes, siendo esta una contraindicación absoluta. En el caso de
los aneurismas infecciosos habitualmente el tratamiento suele ser médico, siendo suficiente con
la terapia antibiótica. Sin embargo en determinadas circunstancias es necesario el tratamiento
invasivo bien mediante terapia neuroendovascular o neuroquirurgica.
602
Procesos médicos
Algoritmo de actuación ante focalidad neurológica en paciente con EI
FOCALIDAD II
NEUROLÓGICA
VALORACIÓN CLÍNICA
URGENTE
Realización Urgente
TAC cerebral
Hemorragia cerebral
Ictus grave
Aneurisma Infeccioso
¿Criterios de ingreso en
Cuidados Intensivos?
SÍ
NO Ingreso en Cuidados
Intensivos
Si aneurisma infeccioso y EI
Si Ictus minor y EI Si ictus mayor o hemorragia complicada:
complicada: cerebral y EI complicada Absceso
Absceso Absceso Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Infección no controlada
Infección no controlada Infección no controlada Alto riesgo embólico
Alto riesgo embolico Alto riesgo embólico
Valoración multidisciplinar
Considerar Cirugía Tratamiento conservador Neurólogo
Neurorradiólogo
Neurocirujano
603
Endocarditis infecciosa
11.3 Insuficiencia renal:
Ante la presencia de cifras elevadas de creatinina sérica de reciente aparición en analíticas
programadas, hay que hacer una valoración urgente por parte del médico. La ananmnesis y
exploración guiarán la posible etiología de la insuficiencia renal. Así, el dolor abdominal en
hipogastrio o el dolor en fosa renal respectivamente sugieren la presencia de globo vesical o
infarto renal secundario a fragmentos embolizados de vegetaciones. Se evaluarán los signos
de retención hidrosalina, así como de retención aguda de orina. Descartar lo antes posible
alteraciones electrolíticas graves como la hiper-hipopotasemia y la hipomagnesemia. Se realizará
en estos pacientes de forma urgente: bioquímica en sangre con creatinina, urea, iones, LDH,
niveles de antibióticos potencialmente nefrotóxicos (si los está recibiendo), como vancomicina,
gentamicina o teicoplanina, estudio inmunológico completo para descartar glomerulonefritis
secundaria a deposito por inmunocomplejos y elemental y sedimento en orina que nos puede
indicar la presencia de patología intrarenal.
Las causas mas frecuentes de Insuficiencia renal en el curso de una EI son:
a) IRA prerrenal: signos de deshidratación, discordancia urea-creatinina.
b) IRA renal por fármacos nefrotóxicos: retirada del potencial fármaco nefrotóxico o, si se
sospecha secundaria al tratamiento antibiótico, se ajustará la dosis en función del servicio de
farmacología. En éste último caso son gentamicina, vancomicina, teicoplanina, penicilinas
o Aines, los agentes farmacológicos mas frecuentemente involucrados.
c) IRA secundaria a infarto renal : suele cursar con dolor en fosa renal y se debe a embolización
de verruga. La ecografía ayudará a confirmar la sospecha clínica. Si es positiva, considerar
reevaluar las estructuras cardiacas por medio del ecocardiograma.
d) IRA secundaria a glomerulonefritis. Si se descartan las opciones previas de forma razonable
y persiste deterioro progresivo, sospechar una glomérulonefritis por inmunocomplejos.
Se realizará interconsulta a nefrología en caso de:
- Persistencia de insuficiencia renal a pesar del restablecimiento de la hemodinámica sistémica
(suspensión de diuréticos, hidratación) y retirada de posibles fármacos nefrotoxicos o ajustes
de los mismos.
-Ante sospecha de patología intrarenal renal.
Si existe evidente deterioro clínico y/o progresivo deterioro renal, valorar el traslado a la
unidad de cuidados intermedios para seguimiento estrecho junto con la valoración del servicio
de nefrología o bien de acuerdo con el servicio de nefrología se trasladará a su planta de
hospitalización convencional.
604
Procesos médicos
Algoritmo de actuación de la insuficiencia renal en paciente con EI ingresado en HaD
II
INSUFICIENCIA RENAL
¿Sospecha de patología
¿Mejoría clínica y/o
renal secundaria a EI?
analítica?
SÍ NO NO
SÍ
605
Endocarditis infecciosa
ecocardiografica urgente se decidirá por parte de cardiología y cirugía cardiaca la indicación
de cirugía emergente/urgente o programada.
2. Si no existen datos de shock pero se aprecian signos de insuficiencia cardiaca, la ubicación
se decidirá en función de la situación clínica del paciente que puede permanecer en su
domicilio o bien ingresar en el hospital.
a) IC leve: el paciente permanecerá en el domicilio con control clínico diario estrecho y con
instauración de tratamiento adecuado para IC a la espera del resultado del ecocardiograma.
Si se objetiva EI complicada con indicación quirúrgica, se procederá al ingreso hospitalario.
En caso contrario permanecerá en su domicilio.
b) IC moderada: traslado preferentemente a una unidad de cuidados intermedios o a la zona
de observación de urgencias. Desde ahí se valorará si precisa de ingreso en UCI-coronarias.
c) IC severa o edema agudo de pulmón: se procederá al traslado urgente a la UCI-coronarias
a través de ambulancia medicalizada, previo contacto telefónico con el médico de dicha
unidad.
606
Procesos médicos
Algoritmo de actuación de la insuficiencia cardiaca en paciente con EI ingresado en HaD
INSUFICIENCIA CARDIACA
II
VALORACIÓN CLÍNICA URGENTE
Y
EXTRACCIÓN ANALÍTICA Y REALIZACIÓN ECG
·
Estabilidad hemodinámica
Disnea a moderados esfuerzos Estabilidad Hemodinámica Paciente con:
Crepitantes básales Disnea de reposo Inestabilidad Hemodinámica
Saturación de oxígeno> 95% Crepitantes hasta campos medios
Analítica sin alteraciones Saturación de oxígeno <95%
ECG sin hallazgos significativos Alteraciones analíticas
ECG con alteraciones del ritmo
IC leve
Shock cardiogénico
IC moderada-grave
Permanecerá en HaD
Control clínico diario
Iniciar tratamiento para IC Traslado Hospitalario
urgente a Unidad Cuidados Traslado Hospitalario
Intermedios o Urgencias urgente a
UCI coronarias
Ecocardiograma Preferente
Ecocardiograma Urgente
NO SÍ
NO
Sí
607
Endocarditis infecciosa
BIBILIOGRAFÍA
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2009). The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis
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Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and
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10. Durack DT, Lukes AS, Bright DJ. New criteria for diagnosis of infective endocarditis.
Utilization of specific echocardiographics findings. Am J Med. 1994;96:200-209.
11. Di salvo G, Aviv G, Pergola V. Echocardiography predics embolic events in infective
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608
Procesos médicos
ANEXO 1
PACIENTE:____________________________________________________________
10 h
16 h
22 h
TEMPERATURA
__ h
__ h
__ h
Desayuno
Comida
Merienda
INGESTA DE LÍQUIDOS
Cena
Otras
TOTAL
VOLUMEN ORINA 24 h
(8h a 8h del día sig.)
BALANCE LÍQUIDOS
NÚMERO DEPOSICIONES
609
Endocarditis infecciosa
ANEXO 2
HORARIO Desayuno
Comida Cena Dormir
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
ALIMENTACIÓN:
OTRAS MEDIDAS:
610
Procesos médicos
ANEXO 3
La profilaxis antibiótica sólo debe emplearse en pacientes con riesgo de Endocarditis Infecciosa
Procedimientos dentales: la profilaxis antibiótica debería plantearse para los procedimientos dentales que
precisan manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral.
No se recomienda la profilaxis para las inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminación
de suturas, rayos X dentales, colocación o ajuste de aparatos o correctores prostodónticos u ortodónticos
movibles, la extracción de dientes deciduos o de traumatismo labial y de mucosa oral. No existen
evidencias para recomendar profilaxis en aquellos procedimientos diagnósticos invasivos a nivel del tracto
respiratorio, ni del tracto digestivo ni de la piel.
611
Endocarditis infecciosa
H II
a
Capítulo 12
D
Infecciones asociadas a catéter
Coordinación:
Mirón Rubio, Manuel.
Autores:
Mirón Rubio, Manuel / Garde Orbaiz, Carmen.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 617
3. EPIDEMIOLOGÍA 618
4. PATOGENIA 618
5. ETIOLOGÍA 618
7. DIAGNÓSTICO 619
8. TRATAMIENTO 620
9. PREVENCIÓN 623
BIBLIOGRAFÍA 627
1. INTRODUCCIÓN
La presencia de fiebre sin foco aparente en un paciente portador de un catéter intravascular
nos debe alertar sobre la posibilidad de una Infección Asociada al Catéter (IAC). El diagnóstico
en las infecciones de catéter periférico se establece generalmente por la presencia de signos
inflamatorios locales que a menudo se resuelven tras la retirada del mismo. En las infecciones II
de catéter central el diagnóstico puede no resultar tan evidente y si no se actúa a tiempo, el
cuadro puede comprometer la vida del paciente. En el domicilio, esta situación supone un riesgo
especial y se recomienda el retorno al hospital cuando no se dispone de los recursos humanos y
materiales suficientes para realizar un control y tratamiento adecuados.
El enfoque para el manejo de la IAC incluye, en primer lugar, la necesidad de mantener o
retirar el catéter. Se debe ser metódico y riguroso en la correcta obtención y transporte de las
muestras para cultivo. El tratamiento antimicrobiano debe elegirse en base a las características del
paciente, los microorganismos responsables de la infección, el perfil de seguridad y tolerancia, la
comodidad de uso, tanto para el personal sanitario como para el paciente, y los costes. La duración
del tratamiento se establece en base a la presencia o no de complicaciones y a los aislamientos
microbiológicos. Finalmente, se debe ser extraordinariamente cuidadoso en la manipulación de
los catéteres, especialmente en el domicilio, donde las condiciones de asepsia son diferentes a las
del ámbito hospitalario.
2. CONCEPTO Y DEFINICIONES
La IAC se define como la presencia de microorganismos en algún segmento del catéter que
puede generar inflamación en el paciente. Se clasifica en dos categorías:
a) Infecciones locales, que incluyen: colonización del catéter, flebitis, infección del punto de
entrada, infección del túnel, infección del reservorio.
b) Infecciones sistémicas, que incluyen: Bacteriemia Relacionada con Catéter (BRC),
tromboflebitis supurada y complicaciones a distancia (endocarditis, metástasis sépticas).
Colonización del catéter: presencia de >15 unidades formadoras de colonias (ufc) de un
microorganismo aislado del fragmento distal del catéter por cultivo semicuantitativo o más de
1.000 ufc/ml de un microorganismo aislado de la luz del catéter por cultivo cuantitativo (lavado
intraluminal) en ausencia de signos de infección local o bacteriemia por el mismo microorganismo.
Infección del sitio de inserción o salida: eritema e induración en los 2 cm de piel situada
alrededor del orificio de inserción o salida del catéter. Puede presentarse con exudado purulento
en el punto de inserción.
Flebitis: se manifiesta por una vena inflamada y palpable. Puede asociarse con infección en el
punto de inserción pero la mayoría de casos de flebitis se deben a factores fisicoquímicos.
Infección del túnel: dolor, eritema e induración que se extiende más de 2 cm desde el orificio
de salida del catéter a lo largo del trayecto del túnel subcutáneo.
Infección del puerto o reservorio: eritema, calor y dolor a la palpación de la piel que cubre el
reservorio de un catéter totalmente implantado o exudado purulento en la bolsa subcutánea que
contiene el reservorio.
617
Infecciones asociadas a catéter
BAC: clásicamente se deben cumplir 3 requisitos: a) aislamiento del mismo microorganismo en
el catéter y en al menos un hemocultivo obtenido de sangre periférica (ver criterios de positividad
en el apartado de diagnóstico), b) los estudios clínicos y microbiológicos no revelan una fuente
alternativa de bacteriemia, c) cultivo negativo del líquido de infusión (este procedimiento no
se realiza de forma rutinaria). En ausencia de confirmación de laboratorio, la desaparición del
cuadro infeccioso después de retirar el catéter en un paciente con bacteriemia se considera una
evidencia indirecta de bacteriemia asociada a catéter.
Tromboflebitis supurada: es la infección del trombo que rodea el catéter intravascular con
extensión e invasión de la vena canalizada.
Complicaciones a distancia: son las que se producen en otros órganos o tejidos por
diseminación de la infección del catéter a través del torrente sanguíneo.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Los catéteres intravasculares son la causa más frecuente de bacteriemia nosocomial. Se estima
que cada año en EEUU entre 50.000 y 120.000 pacientes adquieren una infección asociada a catéter
de origen nosocomial. La mayoría de los casos tiene su origen en catéteres venosos centrales,
pero también pueden estar asociadas a catéteres venosos periféricos y catéteres arteriales.
La mortalidad de los pacientes con BRC puede alcanzar el 20% y su presencia incrementa
significativamente la estancia media hospitalaria y el gasto económico.
4. PATOGENIA
El mecanismo de infección más frecuente consiste en la migración extraluminal de los
microorganismos desde la piel hasta la punta del catéter. También puede producirse diseminación
intraluminal por contaminación de la conexión del catéter. Este es el mecanismo de infección más
frecuente en catéteres tunelizados. Mucho menos frecuentemente la infección tiene su origen en
una solución para infusión contaminada o en un foco infeccioso distante que alcanza el catéter
por diseminación hematógena.
5. ETIOLOGÍA
Los microorganismos que con más frecuencia causan infección asociada a catéter son
staphylococcus coagulasa-negativo y staphylococcus aureus. Proceden de la piel del paciente o de
las manos del personal sanitario. Aunque los staphylococcus coagulasa-negativo son los más
comunes, S. aureus es el que causa con mayor frecuencia bacteriemia, endocarditis y metástasis
sépticas. Con menor frecuencia se aíslan enterobacterias, pseudomonas aeruginosa, enterococcus y
candida spp.
- Gram positivos >75%: staphylococcus coagulasa negativo, staphylococcus aureus, streptococcus spp.,
enterococcus spp.
- Gram negativos 10-15%: escherichia coli, klebsiella spp., enterobacter spp., serratia spp. se observan
con más frecuencia en catéteres insertados en vena femoral.
618
Procesos médicos
- Levaduras 5-10%: candida albicans. Se observan con más frecuencia en pacientes que reciben
nutrición parenteral y en neutropénicos.
- Polimicrobiana y otros microorganismos <5%.
II
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones de las infecciones locales se describen en el apartado de concepto y
definiciones. La BRC se debe sospechar en todo paciente portador de un catéter intravascular que
presenta fiebre sin foco aparente. No es infrecuente que la fiebre se presente de forma intermitente
en relación con la utilización del catéter.
La endocarditis infecciosa debe sospecharse cuando persiste la fiebre a pesar de haber
retirado el catéter. Puede afectar a válvulas derechas pero también a las válvulas izquierdas en
pacientes con valvulopatía subyacente o portadores de prótesis valvular. Los microorganismos
que más frecuentemente se asocian a endocarditis son S. aureus, enterococcus spp. y algunos bacilos
gramnegativos. La endocarditis tricuspídea puede manifestarse en forma de émbolos sépticos
pulmonares.
Otras metástasis sépticas a distancia incluyen: abscesos viscerales abdominales, meningitis,
abscesos cerebrales, artritis sépticas, osteomielitis, aneurismas micóticos, coriorretinitis e
infecciones del material protésico. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de complicación.
La tromboflebitis supurada es un cuadro grave que se manifiesta con inflamación, induración
local y edema de la extremidad afecta con fiebre en agujas y estado séptico. El diagnóstico puede
ser difícil cuando afecta a vasos profundos.
7. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico.
Las manifestaciones clínicas de la bacteriemia asociada a catéter son indistinguibles de la
bacteriemia originada en otros focos. El cuadro se manifiesta con fiebre y sepsis que puede
evolucionar hacia inestabilidad hemodinámica y shock séptico. En ocasiones la clínica puede
cursar sin fiebre ni leucocitosis. La presencia de signos inflamatorios en la puerta de entrada o en
el trayecto cutáneo sugiere que el catéter es el origen de la bacteriemia. La fiebre sin foco, la que
aparece en relación con el uso del catéter o la que desaparece tras la retirada del mismo son otros
signos indirectos de infección. Sin embargo, el diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del
microorganismo causal.
Diagnóstico microbiológico.
El diagnóstico de BRC requiere el aislamiento de un microorganismo en una muestra de
sangre periférica y en el catéter. La obtención de muestras del foco de infección - catéter - puede
realizarse retirando o manteniendo insertado el catéter.
619
Infecciones asociadas a catéter
a) Cultivo cualitativo del catéter. Este método no permite saber si el catéter está infectado o
colonizado pero si el microorganismo coincide con el aislado en un hemocultivo obtenido
por vena periférica permite efectuar el diagnóstico.
b) Cultivo semicuantitativo del catéter (Maki). Se hace rodar el extremo distal del catéter
sobre una placa de agar. Si el número de unidades formadoras de colonias (ufc) es superior
a 15 se considera infección y si es menor, colonización. El inconveniente principal es que no
sirve para valorar la porción endoluminal del catéter.
c) Cultivo cuantitativo del catéter. Requiere la realización de lavados intraluminales y
diluciones. Un recuento superior a 1.000 ufc/ml se considera criterio de infección del catéter.
Se trata de técnicas laboriosas. Combinado con el método de Maki permite la evaluación de
la superficie endoluminal y exoluminal.
a) Cultivos cuantitativos. Se obtiene sangre a través del catéter y de una vena periférica. Si
el número de ufc del hemocultivo obtenido a través del catéter es 3-5 veces mayor que el
obtenido a través de sangre periférica se considera que el catéter es el foco de infección.
b) Tiempo de positividad de hemocultivos pareados. Para la extracción de muestras se procede
como en el caso anterior. Se considera criterio de positividad una diferencia superior a dos
horas en el aislamiento de un microorganismo en la muestra obtenida a través del catéter
con respecto a la obtenida en vena periférica.
c) Cepillado endoluminal. Consiste en introducir hasta el extremo distal del catéter un cepillo
insertado en una guía y después cultivarlo. Se toma como significativos crecimientos de más
de 100 ufc. La técnica tiene una sensibilidad y especificidad del 95 y 84%, respectivamente.
El principal inconveniente es el riesgo de bacteriemia (6%).
d) Técnicas de diagnóstico rápido. Tinción de Gram de la sangre sin centrifugar obtenida del
catéter (sensibilidad del 78%, especificidad del 100% en los casos de bacteriemia conformada)
y tinción de Gram y de naranja de acridina de la capa leucocitaria obtenida por centrifugación
de la sangre obtenida a través del catéter (sensibilidad 96%, especificidad 92%).
e) Cultivos de frotis del orificio de inserción y de la conexión. Tienen muchos falsos positivos
(VPP 53%). Su utilidad radica en el alto valor predictivo negativo (hasta el 97%) lo que
permite conservar el catéter cuando el resultado es negativo.
8. TRATAMIENTO
La presencia de fiebre sin foco aparente en un paciente portador de un catéter intravascular
plantea, en primer lugar, la necesidad de mantener o retirar el catéter. No siempre está indicado
retirar el catéter ya que algunos estudios demuestran que más del 70% de los catéteres retirados
por sospecha de infección son estériles Se debe retirar siempre que sea fácil volverlo a colocar, en
los casos con sepsis grave o shock séptico, inmunodepresión, metástasis sépticas, tromboflebitis
supurada, en pacientes con valvulopatías, marcapasos o material protésico y cuando existen
signos evidentes de infección local (flebitis, celulitis, exudado purulento). En el resto de casos el
620
Procesos médicos
catéter puede mantenerse hasta disponer del resultado de los cultivos. El aislamiento de s. aureus,
pseudomonas aeruginosa, candida spp, enterococcus, corynebacterium jk, mycobacterium spp, aspergyllus
spp y bacilos Gram negativos multirresistentes también es indicación de retirada de catéter.
A continuación se debe iniciar el tratamiento empírico por vía sistémica con antibióticos
activos frente a Gram positivos y Gram negativos. Se recomienda la asociación de daptomicina 6 II
mg/kg/día, vancomicina 1 g/12 horas, teicoplanina 6-12 mg/kg/día, o linezolid 600 mg/12 horas +
aminoglucósido o betalactámico, preferiblemente antipseudomónico.
Adicionalmente, cuando se mantiene el catéter, se puede realizar el sellado de la luz
(antibiotic-lock). Este procedimiento consiste en instilar antibióticos a una concentración varias
veces superior a la concentración mínima inhibitoria a través de la luz de catéter. Se puede utilizar
teicoplanina 5 mg/mL, vancomicina 5 mg/mL, gentamicina 5 mg/mL + 50-100 UI de heparina o
ciprofloxacino 2 mg/mL (la dilución con heparina puede precipitar). Se administran 3-5 ml del
preparado en cada una de las luces del catéter o en el reservorio subcutáneo y se deja actuar al
menos 12 horas diarias. Alternativamente se puede utilizar minociclina 3 mg/mL + 30 mg/mL
de EDTA en 25% de etanol e instilar 2 mL de la solución por cada luz del catéter y mantener en
contacto un mínimo de 2 horas. Tigeciclina puede usarse como alternativa a minociclina. En las
fungemias la solución se prepara con anfotericina B 2,5 mg/mL.
En todos los casos se debe retirar el catéter si la fiebre persiste tras 48-72 horas de tratamiento
empírico correcto.
El resultado de los hemocultivos plantea, de nuevo, la necesidad de retirar el catéter en los
casos que se mantiene inicialmente insertado y permite realizar el tratamiento antimicrobiano
ajustado al antibiograma según el siguiente esquema:
- Staphylococcus coagulasa negativo. Si es sensible a meticilina, cloxacilina EV 2 g/ 4-6 horas o
cefazolina 2 g/8 horas; en alergia a betalactámicos, vancomicina 1 g/12 horas o teicoplanina
6-12 mg/kg/día; si es resitente a meticilina, daptomicina 6 mg/kg/día vancomicina 1 g/12
horas o teicoplanina 6-12 mg/kg/día. Cuando no está contraindicado por otros motivos se
puede mantener el catéter.
- Staphylococcus aureus. Si es sensible a oxacilina, cloxacilina EV 2 g/4 horas. Si es resistente
a oxacilina y en alergia a betalactámicos, daptomicina 6 mg/kg/día o vancomicina 1g/12
horas o teicoplanina 6-12 mg/kg/día. Si no se ha hecho previamente se recomienda retirar el
catéter. Se debe solicitar ecocardiograma para descartar endocarditis.
- Gram negativos. Tratamiento dirigido según antibiograma. Si no se ha hecho previamente
se recomienda retirar el catéter en infecciones por bacilos Gram negativos multirresistentes.
- Candida spp. Fluconazol EV 400 mg/24 horas, caspofungina 70 mg/día el día 1º seguidos
de 50 mg/d los siguientes días o voriconazol 3 mg/kg/12 horas. En infecciones por C.
glabrata, C. Krusei, neutropenia < 500 cels/mL o tratamiento previo con azoles se recomienda
anfoterizina B 1 mg/kg/día. Si no se ha hecho previamente se recomienda retirar el catéter.
Se debe realizar estudio del fondo de ojo para descartar coriorretinitis.
El antibiótico utilizado para el sellado del catéter, si es el caso, también debe seleccionarse en
base a las sensibilidades de los microorganismos.
La duración del tratamiento antimicrobiano depende del aislamiento microbiológico, de si el
catéter se retira o se mantiene y de la presencia o no de complicaciones.
621
Infecciones asociadas a catéter
a) Infecciones asociadas a catéter sin complicaciones.
- Si se retira el catéter y tanto los hemocultivos como los cultivos de la punta son negativos el
tratamiento antibiótico puede suspenderse al tercer día de la defervescencia o tras la mejoría
de la clínica local.
- En las infecciones por estafilococo coagulasa negativo y bacilos Gram negativos, si se retira el
catéter, el tratamiento puede suspenderse a los 3-5 días de la defervescencia y si se mantiene
insertado el tratamiento se prolonga durante 14 días.
- Si se aísla S. aureus en los hemocultivos el tratamiento debe mantenerse un mínimo de 15 días.
- La infección por candida spp requiere continuar el tratamiento hasta 15 días después del
último hemocultivo positivo.
b) Infecciones asociadas a catéter con complicaciones.
Se recomienda retirar el catéter en todos los casos.
- Estafilococo coagulasa-negativo con metástasis sépticas, endocarditis o tromboflebitis séptica,
mantener el tratamiento 4 semanas.
- S. aureus con endocarditis, mantener el tratamiento 4-6 semanas.
- Bacilos Gram negativos con endocarditis o tromboflebitis séptica, mantener el tratamiento 4-6
semanas.
- Candida spp con afectación en el fondo de ojo, mantener el tratamiento 4 semanas
Cuando no se retira el catéter se recomienda mantener el sellado durante 10-15 días.
622
Procesos médicos
Para el tratamiento empírico de la infección asociada a catéter insertado por vía femoral
puede utilizarse piperazilina-tazobactam o imipenem en monoterapia.
9. PREVENCIÓN
El riesgo de infección asociada a catéter depende de varios factores (tabla 1). En igualdad de II
condiciones, y siempre que sea posible, se deben evitar las situaciones de más riesgo.
Tabla 2. Recomendaciones para la prevención de las infecciones asociadas a catéteres venosos periféricos.
Lugar de inserción:
- En los adultos es preferible canalizar venas de extremidades superiores. Se deben evitar las zonas de
flexión.
Higiene de manos y utilización guantes:
- Lavar las manos con una solución alcohólica (si están limpias) o con agua y jabón antiséptico (si están
sucias) antes y después de palpar, insertar, cambiar el apósito y acceder a un catéter vascular.
- Utilizar guantes limpios o estériles para insertar el catéter y cambiar el apósito.
- El uso de guantes no obvia la higiene de manos.
- Evitar palpar el lugar de inserción una vez se ha aplicado el antiséptico.
623
Infecciones asociadas a catéter
Inserción del catéter:
- Antisepsia cutánea: Limpiar la piel del lugar de inserción con agua y jabón, a continuación aplicar
clorhexidina, preferiblemente clorhexidina alcohólica al 2%, y esperar que se seque.
- Registrar de forma estandarizada la fecha, hora, lugar de inserción y los cambios de apósito.
Apósito:
- Utilizar apósitos estériles de gasa o transparentes.
- Cambiar el apósito si está sucio, húmedo o desenganchado y cuando se cambie el catéter.
Cambio de catéter:
- Cambiar los catéteres venosos periféricos siempre y cuando el paciente presente signos de flebitis.
- Retirar el catéter cuando ya no sea necesario.
- Se recomienda cambiar los catéteres cortos cada 72 h y antes de 48h si se ha colocado en urgencias.
- No se recomienda cambiar los catéteres medios de forma rutinaria.
Cambio de equipo de infusión:
- Cambiar el equipo de infusión que se ha utilizado para administrar sangre y derivados.
- De rutina cambiarlo cada 72 h.
- Si se utilizan tapones “luer” para el equipo dosificador, se tienen que cambiar en cada desconexión.
Administración de medicamentos por catéter:
- Antes de acceder al sistema desinfectar el punto de acceso con alcohol.
Observación del catéter y actuación ante la sospecha de sepsis por catéter.
- Diariamente palpar la zona de inserción (por encima del apósito) para valorar la posible inflamación.
- Educar al paciente a que manifieste si ha detectado cambios en el punto de inserción o disconfort.
- Si aparece fiebre o flebitis realizar hemocultivos (vena donde no esté insertado el catéter) y cultivo de la
punta del catéter.
Tabla 3. Recomendaciones para la prevención de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales
624
Procesos médicos
Inserción del catéter:
- Máximas medidas de barrera: la persona que inserta el catéter debe usar bata y guantes estériles, máscara,
protección ocular y casquete. Las tallas tienen que ser estériles y suficientemente amplías.
- Antisepsia cutánea: Limpiar la piel del lugar de inserción con agua y jabón, a continuación aplicar
clorhexidina, preferiblemente clorhexidina alcohólica al 2%, y esperar que se seque. II
- Fijar el catéter para evitar que pueda salir.
- Evitar la utilización de llaves de tres vías y conectores innecesarios.
- No aplicar pomadas o cremas antibióticas en el punto de inserción.
- Registrar de forma estandarizada la fecha, hora, lugar de inserción y los cambios de apósito.
Apósito:
- Utilizar apósitos estériles.
- Cambiar el apósito cada 72 h los de gasa, cada 7 días los transparentes y siempre que esté sucio, húmedo o
desenganchado.
Cambio de catéter:
- No cambiar de rutina los catéteres venosos centrales.
Cambio de equipo de infusión:
- Cambiar el equipo de infusión, dosifix, llaves de tres vías y conectores cada 72 h, excepto los equipos para
administrar para administrar sangre y derivados, que se retiran cada vez que se acabe la transfusión.
Administración de medicamentos o nutrición por catéter:
- Antes de acceder al sistema, desinfectar el punto de acceso.
- Utilizar una vía o luz exclusivamente para la nutrición.
Observación del catéter y actuación ante la sospecha de sepsia por catéter.
- Diariamente palpar la zona de inserción (por encima del apósito) para valorar la posible inflamación.
- Educar al paciente a que manifieste si ha detectado cambios en el punto de inserción o disconfort.
- Si aparece fiebre o flebitis hacer hemocultivos (vena donde no esté insertado el catéter) y cultivo de la punta
del catéter.
10. EN EL DOMICILIO
Nos podemos encontrar con dos tipos de situaciones:
- Casos que requieren continuidad de controles y tratamiento de las infecciones diagnosticadas
previamente en el hospital.
- Casos de infecciones asociadas a catéter que debutan después del alta hospitalaria. Éste
es, a priori, el que supone un mayor riesgo para el paciente y el que obliga, por tanto, a
realizar un control más estricto. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para realizar
recomendaciones específicas ajustadas a cada situación.
En opinión de los autores, las infecciones locales de catéteres no insertados quirúrgicamente
pueden manejarse en el domicilio siguiendo las recomendaciones previamente descritas. Los
catéteres insertados quirúrgicamente se retiran, cuando está indicado, en el ámbito hospitalario.
La tromboflebitis supurada, las complicaciones sépticas a distancia y la inestabilidad
hemodinámica son indicaciones de retorno al hospital. La bacteriemia asociada a catéter es la
situación que puede causar más controversia en el manejo. Se recomienda el retorno al hospital
625
Infecciones asociadas a catéter
cuando no se dispone de los recursos humanos y materiales suficientes para realizar un control y
tratamiento adecuados. En el resto de casos pueden retirarse el catéter, si está indicado, e iniciar
el tratamiento antimicrobiano después de obtener las muestras para estudios microbiológicos. El
empeoramiento clínico o la persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento también son
indicaciones de traslado al hospital. En todos los casos la canalización de una nueva vía central,
si es necesaria, se debe realizar en dependencias hospitalarias para comprobar la colocación del
catéter y actuar con rapidez en caso complicación.
Los procedimientos diagnósticos no difieren de los que se practican en el medio hospitalario.
Sin embargo, considerando la distancia entre el domicilio y el laboratorio de microbiología hay
que prestar especial atención a las condiciones y el tiempo de transporte de las muestras. Las
muestras de sangre para cultivos se deben enviar al laboratorio de forma inmediata. Cuando
no es posible se pueden incubar a 35-37ºC; nunca se deben refrigerar. El catéter se debe extraer
en condiciones de máxima asepsia, colocarlo en un contenedor hermético estéril y enviarlo
al laboratorio antes de 15 minutos a temperatura ambiente. Cuando no sea posible se puede
mantener a 2-8 ºC sin superar 24 horas.
La elección del tratamiento antimicrobiano debe realizarse en base a las características del
paciente, los microorganismos más frecuentemente implicados en la infección, el perfil de
seguridad y tolerancia, la comodidad de uso y los costes.
626
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
1. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz II
RJ, Warren DK. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular
catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis. 2009;49(1):1-45.
2. Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-
related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005;142(6):451-66.
3. Maki, DG, Kluger, DM, Crnich, CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different
intravascular devices: A systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin
Proc 2006;81:1159.
4. Infección de un catéter endovenoso. Contaminación de un líquido perfundida. En: Mensa J,
Gatell JM, Azanza JR, Domínguez-Gil A, García JE, Jiménez de Anta MT, et al, editores. Guía
de terapéutica antimicrobiana. 18ª edición. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008. p. 408-10.
627
Infecciones asociadas a catéter
H II
a
Capítulo 13
D
Absceso periamigdalino
Coordinadora:
González Barrera, Soledad.
Autor:
González Barrera, Soledad / Morales Angulo, Carmelo.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 633
BIBLIOGRAFÍA 638
1. INTRODUCCIÓN
Concepto: se define como una colección purulenta localizada entre la cápsula amígdalina,
el músculo constrictor superior de la faringe y el músculo palatofaringeo. También conocido
como absceso de Quincy.
Epidemiología: la incidencia anual estimada es de 30 por 100.000 personas. Es más frecuente
II
en adolescentes y adultos jóvenes.
Microbiología: habitualmente son polimicrobianos, siendo los microorganismos mas
frecuentemente aislados los siguientes:
Staphylococcus aureus
Streptococcus alfa-hemolíticos,
Bacterias aerobias Streptococcus pyogenes
Haemophilus sp.
Neisseria sp.
633
Absceso periamigdalino
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3.1 Presuntivo.
Por las manifestaciones clínicas y la presencia de leucocitosis con predominio de los
polimorfonuclelares. Las exploraciones de imagen como TAC (con contraste) o RM no son
necesarias habitualmente en los de presentación típica si la exploración clínica es bien evidente,
pero son indicadas para diferenciar el APA de abscesos de otros espacios profundos del cuello
o si existe la sospecha de que el absceso se extiende a espacios adyacentes y en aquellos en que
por la presencia de trismus la exploración se hace dificultosa. La ecografía intraoral es útil para
distinguirlo de un flemón periamigdalino.
634
Procesos médicos
b) Con abscesos del espacio parafaríngeo que está adyacente y lateral a la amígdala. Recuerda
un APA y presenta inicialmente síntomas similares con una exploración local casi idéntica,
excepto que la mucosa amigdalar no está eritematosa, observándose un abombamiento o
protrusión detrás del pilar posterior de la amígdala, más que en la parte superior de ésta.
La aspiración por aguja raramente extrae pus que sugiera un APA por lo que un TAC
definirá mejor el diagnóstico.
II
c) Con inflamaciones dentógenas por impactación de la muela del juicio.
d) Epiglotitis.
e) Faringoamigdalitis severa (por EBV, Coxackievirus, difteria, gonorrea).
635
Absceso periamigdalino
e) En alérgicos a la penicilina, clindamicina (600-900 mg /8 h EV).
f) En áreas con prevalencia intensa de SARM se debe emplear clindamicina, y si el paciente no
responde adecuadamente se empleará vancomicina EV (2 g/24 h) o teicoplanina EV.
5.2.3. Antibióticos VO: el tratamiento vía parenteral se mantiene al menos 72 horas y hasta
que el paciente presenta mejoría clínica, analítica y sin fiebre, comprobando que tolera
la VO. Los antibióticos parenterales deberán sustituirse por sus equivalentes orales
hasta completar 14 días de tratamiento.
5.2.4. Analgésicos y antiinflamatorios: Los corticoides han sido ampliamente usados, si bien
con limitadas evidencias: dosis únicas de dexametasona (4 mg) o metilprednisolona (2-3
mg/kg.) parecen tener un importante efecto antiinflamatorio y analgésico.
- Pauta recomendada: metilprednisolona 1-2 mg/kg EV en bolo único. No se recomienda
su uso posterior ya que con frecuencia enmascara la evolución del paciente.
- AINES EV: dexketoprofeno 50 mg/8-12 h: máximo 150 mg/día, máximo 2 días EV. No
superar 50 mg/día en insuficiencia renal o hepática leves. VO: 12,5 mg/6-8 h, ó 25 mg/8 h.
aracetamol 1 g/8 h (EV o VO) en caso de contraindicación de AINES. Tan pronto el
P
paciente esté sin dolor se deben retirar, pues la ausencia de odinofagia es el síntoma clave
en pacientes con buena evolución.
- Omeprazol 40 mg/24 h EV o 20 mg/24 h VO.
6. DIETA Y CUIDADOS
- Dieta oral si tolera a base de líquidos y alimentos de consistencia pastosa, helados y similares.
- Control de temperatura cada 8 h y siempre antes de administrar antitérmicos.
636
Procesos médicos
9. INTERCONSULTAS AL SERVICIO DE ORL
e manera protocolizada el paciente acudirá a consulta de ORL el día +3 del proceso, para lo
D
cual previamente se habrá citado/ acordado esta revisión con el Servicio de ORL.
II
10. CRONOGRAMA DE VISITAS DE MÉDICO Y ENFERMERÍA
Día 0: el paciente acude al servicio de urgencias y/o consulta de ORL siendo valorado y
diagnosticado de APA, drenado el absceso, y realizada la valoración por HaD. Se extrae
la analítica correspondiente si no se ha realizado en urgencias, se comprueba la vía y se
inicia el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio según la pauta descrita. Se tendrá en
cuenta la necesidad de sueroterapia endovenosa.
Día +1: visita por médico y enfermería de HaD para valorar evolución clínica y extracción de
analítica si no se realizó el día anterior. Se comentará con paciente la visita del día +2.
Día +2: visita de enfermería. Se extraerá analítica urgente y rutina (bioquímica urgente con
PCR, hemograma urgente y perfil bioquímico con VSG)
Día +3: el paciente acudirá al hospital para ser valorado en consulta de ORL y en la unidad
de HaD para ser valorado por su médico. Si la evolución es favorable clínica y
analíticamente será el último día de tratamiento endovenoso. Se valora Temperatura,
odinofaga, trismus, tolerancia a VO, faringoscopia directa, clínica en general, y analítica.
Se pautará tratamiento VO para comenzar el día +4, para completar 14 días de
tratamiento antibiótico.
Día +4: visita de su médico y enfermera y alta a domicilio. Se concertará consulta de revisión
por ORL, si no se concertó el día previo.
637
Absceso periamigdalino
BIBLIOGRAFÍA
638
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 14
D
Infecciones intraabdominales
Coordinación:
Negueruela García, Mª Begoña.
Autores:
Negueruela García, Mª Begoña / Armiñanzas Castillo, Carlos.
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN 643
4. TRATAMIENTO 645
BIBLIOGRAFÍA 650
1. DEFINICIÓN
Al hablar de Infección Intraabdominal (IIA) hacemos referencia a:
- Infecciones intraperitoneales: originadas en la cavidad cubierta por el peritoneo visceral y
parietal (duodeno, intestino delgado, colon, recto, hígado, bazo, vía biliar).
II
- Infecciones retroperitoneales o extraperitoneales: localizadas en los órganos situados entre
el peritoneo y la masa muscular abdominal dorsal (duodeno posterior, colon posterior,
páncreas, riñones, aorta, cava...)
Fundamentalmente podemos encontrar dos tipos de procesos:
- Abscesos intraabdominales: resultado de la tabicación y aislamiento de un inóculo bacteriano
en la acción conjunta de la respuesta inmune.
- Peritonitis: afectación del espacio peritoneal. A su vez se clasifica en:
- Primaria: el tracto gastrointestinal aparece macroscópicamente íntegro. Suele ser
monomicrobiana y se asocia a enfermedad hepática, diálisis peritoneal,...
- Secundaria: en relación a la perforación de víscera hueca. Normalmente es debida a flora
mixta (anaerobios, enterobacterias y cocos gram positivos) y precisa tratamiento mixto
(médico y quirúrgico).
- Terciaria: grave cuadro donde se produce infección peritoneal tras la resolución de otra (debe
distinguirse de la infección persistente/recurrente, donde el foco no llega a controlarse).
Normalmente tiene lugar en pacientes ingresados en intensivos, poli-intervenidos
o multi-infectados, intervenciones quirúrgicas. Por ser básicamente nosocomial, los
microorganismos causantes suelen ser gram positivos resistentes (estafilococos coagulasa
negativos y enterococos), bacilos gram negativos no fermentadores y candida.
La clínica varía según la causa y extensión de proceso. Puede aparecer dolor de diverso
grado y características (agravado por los movimientos, asociado a defensa y rigidez de la pared
abdominal...), náuseas y vómitos, fiebre y escalofríos, sed, oliguria, íleo paralítico...
En el diagnóstico, además de la clínica, pueden ser de utilidad:
- Determinaciones analíticas básicas: leucocitosis o leucopenia, acidosis, alteraciones del
líquido ascítico...
- Marcadores biológicos, entre los que destacan:
- Lactato: indicador de hipoxia. Su elevación se correlaciona con mortalidad.
- PCR: marcador de respuesta inflamatoria e indicador pronóstico (la tendencia a la
normalización entre primer y cuarto día se relaciona con la recuperación).
- Procalcitonina (PCT): aunque también se eleva proporcionalmente a la gravedad de la
inflamación o infección, es menos útil en pacientes quirúrgicos.
- Pruebas de imagen: radiografía simple y de cúpulas diafragmáticas, ecografía, TAC,...
643
Infecciones intraabdominales
2. CRITERIOS DE GRAVEDAD
Existen diferentes criterios para la valorar la gravedad del proceso. Entre las más aceptadas
están la escala APACHE y los criterios de SIRS:
1. Frecuencia cardiaca >90 lpm;
2. Frecuencia respiratoria >20 rpm;
3. Temperatura >38 o <34ºC, y
4. Recuento leucocitario >12.000 o <4.000 /mm3 o >10% cayados.
Además, técnicas analíticas como la medición del lactato venoso, ayudan a discriminar la
hipoperfusión tisular incipiente.
En función de todo esto se distinguen por tanto:
- IIA leve-moderada: APACHE <15 ó 2-3 criterios SIRS con lactato venoso <2 mmol/l.
- IIA grave: APACHE >15 ó 4 criterios SIRS ó 2-3 criterios con datos de fallo orgánico, shock
séptico o lactato venoso >2 mmol/l.
644
Procesos médicos
4. TRATAMIENTO
Incluye: control quirúrgico, radiográfico o endoscópico del foco de infección, antibioterapia,
la administración de líquido y las medidas de soporte de los órganos insuficientes.
ontrol del foco: esencial para la adecuada evolución del cuadro. En caso de precisarse
C
intervención quirúrgica o drenaje, deberá realizarse lo más precozmente posible.
II
Tratamiento antibiótico:
- Objetivo: el objetivo de la terapia antimicrobiana es cooperar con las defensas locales en la
reducción del inóculo bacteriano, eliminando la contaminación y evitando o controlando la
bacteriemia.
- Duración: el tratamiento antibiótico no debe prolongarse innecesariamente para evitar la
toxicidad, costes excesivos y selección de cepas resistentes. En general, puede suprimirse
ante la apirexia durante más de 24 horas, leucocitosis <12.000/mm3, buena tolerancia oral
y adecuada motilidad intestinal. En los casos de IIA leve-moderada con intervención
quirúrgica curativa precoz (apendicectomía, colecistectomía, cierre de perforación intestinal
traumática <12 h o perforación gastroduodenal <24 h), el tratamiento no suelen precisarse
más de 24-72 h; los pacientes más graves, con control precoz y buena evolución, pueden
requerir hasta 5 días.
- Elección: la elección inicial es determinante en la evolución, pues si el antibiótico no es adecuado,
su sustitución tras 48 h no modifica el pronóstico. El fracaso terapéutico se asocia también a
retraso en la administración de la primera dosis, infradosificación y aparición de patógenos
resistentes. Así, existen unas pautas para la elección del antibiótico más apropiado (de entre las
distintas posibilidades, se seleccionarán en función de los factores de riesgo y gravedad):
Paciente sin factores de riesgo de mala evolución:
DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
- IIA comunitaria leve: amoxicilina-clavulánico,
Amoxicilina-clavulánico: 1-2 g/6-8 h
cefalosporina de 3ª generación + metronidazol;
ertapenem. Piperacilina-tazobactam: 4 g/6-8 h
Cefotaxima: 1-2 g/6-8 h
- IIA comunitaria grave, o nosocomial Ceftriaxona: 1-2 g/12-24 h
postoperatoria: piperacilina-tazobactam;
Metronidazol: 250-750 mg/8-12 h
ertapenem; fluconazol.
Ertapenem: 1 g/12-24 h.
- IIA nosocomial recidivante-resistente: Meropenem: 0,5-1 g/6-8 h
meropenem o imipenem; linezolid, daptomicina Imipenem: 500 mg/6-8 h
o glucopéptido; fluconazol o candina. Linezolid: 600 mg/12 h
Paciente con factores de riesgo de mala evolución: Daptomicina: 4-6 mg/kg/24 h
Vancomicina: 1 g/12 h
- IIA comunitaria leve: ertapenem.
Tigeciclina: 100 mg de carga y
- IIA comunitaria grave: meropenem o después 50 mg/12 h
imipenem; tigeciclina; fluconazol o candina. Fluconazol: 400-800 mg/24 h
- IIA nosocomial postoperatoria: meropenem o Caspofungina: 70 mg primer día y
imipenem; tigeciclina; fluconazol o candina. después 50 mg/24 h
645
Infecciones intraabdominales
5. RESCATE DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
El paciente con infección intraabdominal debe ser reevaluado en las 72-96 h tras el inicio del
tratamiento. Si existen datos de mala evolución clínica o biológica (persistencia o incremento de
criterios de SIRS o PCR), será precisa la aplicación de ajustes terapéuticos de rescate:
- Datos clínicos o radiológicos de mal control del foco: nuevo abordaje quirúrgico.
RIESGO DE COCO
Carbapenémico u otros beta- Tigeciclina (pudiendo asociarse anti-
GRAM POSITIVO
lactámicos. pseudomónico)
MULTIRESISTENTE
646
Procesos médicos
8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE HAD
- No aceptación por parte del paciente o cuidador.
- Intolerancia oral (vómitos).
- Signos de sepsis grave. II
- Lugar de residencia fuera del área de HaD.
- Incumplimiento de criterios generales de ingreso en HaD.
647
Infecciones intraabdominales
ruebas complementarias: hemograma, bioquímica completa, PCR, VSG, actividad de
P
protrombina, proteinograma.
Valorar toma de muestras para cultivos.
- En función de la gravedad del cuadro clínico se instaurará tratamiento específico.
- Se entregará a los pacientes una hoja con el tipo de dieta adecuada en cada momento
que deberán seguir en su domicilio.
Día +2: visita médico y enfermería.
Valoración clínica y exploración física del paciente.
Dieta progresiva en función de evolución.
A partir de aquí las visitas se individualizarán en función de la severidad de la enfermedad, la
situación y evolución del paciente, realizándose visitas diarias y control clínico estrecho en caso
de presentar fiebre, dolor abdominal, etc. Ante la aparición de signos de alarma será preciso la
realización de pruebas complementarias para detectar complicaciones.
648
Procesos médicos
12. VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL
La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico,
presenta mala evolución, precisa tratamiento quirúrgico o cuando hay dudas diagnósticas.
Se contactará con cirujano general de guardia y se individualizará la actitud a seguir.
II
649
Infecciones intraabdominales
BIBLIOGRAFÍA
1. Guirao Garriga X., Arias Díaz J. Infecciones Quirúrgicas. Guía Clínica de la AEC. Asociación
Española de Cirujanos. Ediciones Arán S.L. Madrid 2006;148-175.
2. Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica (SEIMC). Peritonitis. En: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos.
3. Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica (SEIMC). Abscesos intraabdominales. En: http//www.seimc.org/documentos/
protocolos/clinicos.
4. Guirao X., Arias J., Badía J.Mª, García-Rodríguez J.A., Mensa J., Álvarez-Lerma F., et al.
Consenso: Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intrabdominales. Rev
Esp Quimioter 2009; 22(3):151-172.
5. Barberán J., Mensa J., Fariñas C., Llinares P., Olaechea P., Palomar M., et al. Recomendaciones
de tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámicos. Rev Esp
Quimioter 2008;21(1):60-82.
6. Mensa J, Gatell J.M., García-Sánchez J.E., Letang E., López-Suñé E. Abscesos intrabdominales
y peritoneales. En: Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 19 ed. Barcelona:Escofer Zamora SL;
2009. p. 326-329.
7. Mensa J, Gatell J.M., García-Sánchez J.E., Letang E., López-Suñé E. Peritonitis. En: Guía de
Terapéutica Antimicrobiana. 19 ed. Barcelona:Escofer Zamora SL; 2009. p. 432-434.
8. N. Gilbert D, C. Moellering R, M. Eliopoulos G, A. Sande M. Guía Sanford de terapéutica
antimicrobiana 2009. Edición 39ª. León:AWWE; 2010.
650
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 15
D
Absceso hepático
Coordinación:
Pajarón Guerrero, Marcos.
Autores:
Pajarón Guerrero, Marcos / Cuxart Mèlich, Alfons.
Negueruela García, Begoña / Sanroma Mendizábal, Pedro.
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN 655
2. ETIOPATOGENIA 655
3. MICROBIOLOGÍA 655
4. DIAGNÓSTICO 656
5. TRATAMIENTO 657
6. COMPLICACIONES 660
BIBLIOGRAFÍA 666
1. DEFINICIÓN
El Absceso Hepático (AH) se define como una colección de pus rodeada de una cápsula
fibrosa, localizada en el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destrucción
de parénquima y estroma hepático.
Representa el absceso visceral más frecuente. La incidencia del AH piógeno varía de 1,1 a 2,3
II
casos por 100.000 habitantes / año, sin embargo la del absceso amebiano se estima de 0,1 por 100.000
habitantes/año. Esta incidencia se incrementa con los estados de inmunosupresión como neoplasias,
diabetes mellitus, terapias inmunosupresoras, la edad avanzada y hepatopatias crónicas, así como
en pacientes con patología biliopancreática subyacente o con trasplante hepático.
El AH es una situación clínica grave, con una mortalidad entre el 0 y el 15% en los países
desarrollados, que , sin embargo, alcanza el 100% en pacientes no tratados. Hay factores asociados
a mayor mortalidad como por ejemplo la necesidad de drenaje abierto, enfermedad maligna
subyacente o las infecciones debidas a gérmenes anaerobios.
2. ETIOPATOGENIA
Desde el punto de vista etiopatogénico, los gérmenes pueden invadir el hígado a través de
diferentes vías.
- Biliar (40,1%): por litiasis, estenosis o neoplasia, mediante colangitis ascendente.
- Portal (16,1%): secundario a procesos como apendicitis, diverticulitis o enfermedad
inflamatoria intestinal, comprometiendo la circulación venosa portal.
- Infección por contiguidad desde una estructura vecina (5,8%), como la vesícula o colon, con
extensión directa al hígado.
- Diseminación hematógena por bacteriemias de cualquier foco (7,3%).
- Traumatismos hepáticos (4,5%).
- Criptogénicas (26,2%) cuando a pesar de un estudio completo no se encuentra el origen del
absceso.
3. MICROBIOLOGÍA
Según el microorganismo que lo produce, lo clasificaremos en:
- Bacteriano o Piógeno (AHP).
- Amebiano (AHA): por colonización hepática por trofozoitos de Entamoeba histolytica a través
de la circulación portal.
- Micótico (AHM).
- Tuberculoso (AHT).
En la tabla 1 podemos ver los gérmenes más frecuentemente aislados en estos pacientes7.
Si bien el E. coli y otras bacterias entéricas son los microorganismos más frecuentemente
responsables, prácticamente cualquier bacteria puede ser aislada en un absceso hepático, sin
655
Absceso hepático
olvidarnos de los gérmenes gram positivos y anaerobios. Debemos asimismo tener en cuenta que
hasta en un 35 % de las ocasiones los aislamientos son polimicrobianos. Los abscesos micóticos,
así como los tuberculosos, son muy infrecuentes.
Germen causal %
Escherichia coli 20,5
Streptococcus millerii 18
Klebsiella pneumoniae 10
Streptococcus faecalis 6,8
Streptococcus viridans 5,5
Staphylococcus aureus 5,5
Peptostreptococcus 4
Fusobacterium 4
Flora mixta 4
Klebsiella oxytoca 3
Clostridium spp. 3
Bacteroides spp. 3
P. aeruginosa 3
Enterobacter spp. 3
Proteus mirabilis 3
Haemophilus spp 1
Serratia spp 1
Candida álbicans 1
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del paciente con AH continúa siendo, aún hoy, un difícil reto para el clínico.
Debe sospecharse en todo paciente con la presencia de síntomas y signos clásicos (fiebre, ictericia
y dolor en hipocondrio derecho) junto con alteraciones radiológicas sugestivas (atelectasia y
derrame pleural), en el contexto de un paciente con factores predisponentes para la enfermedad.
Sin embargo, estos síntomas y signos característicos pueden estar ausentes en un alto porcentaje
de pacientes y se deben considerar otras manifestaciones como el síndrome general. Es importante
el diagnóstico precoz, dadas las implicaciones pronósticas.
En los absceso monomicrobianos debidos a Streptococcus o Staphylococcus, debe realizarse
estudio completo para descartar infecciones metastásicas (endocarditis, etc).
Habitualmente ante la sospecha de AH se realizan determinadas pruebas complementarias
que ayudan a confirmar el diagnóstico y completan el estudio para proporcionar una mejor
estrategia terapéutica.
656
Procesos médicos
- Determinaciones analíticas básicas:
Al igual que la clínica, los datos biológicos son también inespecíficos en la mayor parte de los
pacientes con AHP, reflejando una infección bacteriana sistémica.
- Pruebas de imagen:
II
La ecografía y la TAC son las técnicas esenciales para el diagnóstico de esta enfermedad.
Las ventajas de la TAC sobre la ecografía son que se pueden detectar colecciones de hasta
0,5 cm de diámetro y la posibilidad de explorar correctamente la zona posterosuperior hepática;
además, puede aportar información acerca de la existencia de una enfermedad abdominal
asociada relacionada con el absceso, como apendicitis, diverticulitis. Es considerada el Gold
Standard como procedimiento diagnóstico. La ecografía, además de diagnóstica, es de gran
utilidad para el seguimiento evolutivo. Si bien no son diagnósticos, hay una serie de hallazgos
radiológicos comunes en la Rx simple de tórax, como la elevación del hemidiafragma derecho, las
atelectasias basales y el derrame pleural, que pueden observarse en un 25-60% de los pacientes.
- Documentación microbiológica:
El aislamiento microbiológico es crucial para la instauración de pautas antibióticas especificas.
Para esto son esenciales los cultivos de aspirados obtenidos con control radiológico, así como los
hemocultivos. Los hemocultivos son positivos hasta en un 50% de los casos.
Ante la posible sospecha de etiología amebiana se solicitara estudio serológico considerándose
reacción positiva a títulos >1/160. Se utiliza la detección de antígenos específicos (adhesina Gal-
GalNac) y de anticuerpos séricos frente a E. histolytica. La prueba serológica (hemaglutinación
indirecta) es la más sensible, la técnica de PCR se considera de referencia en los inmigrantes
de zonas endémicas y en viajeros habituales que tienen anticuerpos de E. histolytica durante
varios años tras la infección. En la actualidad, la presencia de adhesina Gal-GalNac en el suero es
una técnica muy específica para el diagnóstico de AHA, siempre que el sujeto no haya recibido
tratamiento con amebicidas.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento se ha modificado de forma notable en las últimas décadas, realizándose en
la actualidad un manejo terapéutico más conservador gracias al desarrollo de la radiología
intervencionista y a la alta eficacia de las pautas de antibioterapia. Con estos esquemas de
actuación se ha objetivado un descenso importante de la morbimortalidad relacionada con
esta enfermedad, disminuyendo la necesidad de proceder al drenaje mediante cirugía abierta.
El tratamiento de los AH puede realizarse mediante antibioterapia aislada, mediante drenaje
percutáneo o drenaje quirúrgico, o mediante la combinación de ambos.
657
Absceso hepático
- Cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona 1 ó 2 g/día junto con metronidazol
500 mg/8 h EV.
- Carbapenem: ertapenem 1 g EV/24 h. En caso de sospecha de infección por Pseudomonas,
meropenem 1 g EV/8 h.
- En caso de intolerancia a betalactámicos: un glicopéptido como teicoplanina, vancomicina
o daptomicina junto con metronidazol 500 mg EV/8 h y aztreonam 1 g EV/8 h.
- En cuanto a los AHA el tratamiento de elección es el metronidazol, recomendándose
posteriormente de forma secuencial la paramomicina para evitar la situación de portador
asintomático.
- El tratamiento de los AHM fundamentalmente ocasionados por candida se basa en la
terapia con fluconazol, voriconazol o caspofungina.
- En el tratamiento del AHT será suficiente la utilización de la triple terapia habitual para
las afecciones por tuberculosis.
En cualquier caso, la pauta antimicrobiana se modificará en función de los resultados de los
antibiogramas resultantes de los aislamientos microbiológicos.
Existen situaciones clínicas en las que el tratamiento antibioterápico aislado adecuado puede
ser suficiente para tratar un absceso hepático, obteniendo buenos resultados sin precisar drenaje.
Estas situaciones son:
- Pacientes clínicamente estables con abscesos solitarios pequeños.
- Pacientes clínicamente estables con abscesos múltiples.
La duración del tratamiento antibiótico debería individualizarse en función del número
de abscesos, la respuesta clínica y la toxicidad de los fármacos. En general, se admite que los
enfermos con abscesos múltiples deberían de ser tratados, al menos, durante 3-4 semanas por
vía parenteral y, posteriormente, 2-4 semanas más con antibióticos por VO. En pacientes con un
absceso solitario drenado puede realizarse un curso antibioterápico mas corto, manteniéndose el
mismo siete días después de retirar el drenaje.
En resumen , la duración del tratamiento dependerá de la estabilidad clínica junto con la
estabilización de los parámetros analíticos (recuento leucocitaria, PCR) y la evolución seriada de
las pruebas de imagen, sin olvidar que las imágenes radiológicas se resuelven mas lentamente
que los marcadores clínicos y bioquímicos. En la siguiente tabla se muestran las principales
antimicrobianos y su dosificaciones en el tratamiento del absceso hepático.
ANTIBIÓTICO DOSIS EV
Amikacina 15–20 mg/kg/d
Amoxicilina-clavulánico 1–2 g/6–8 h
Aztreonam 1–2 g/8 h
Cefotaxima 1–2 g/6–8 h
658
Procesos médicos
ANTIBIÓTICO DOSIS EV
Ceftriaxona 1–2 g/12–24 h
Colistina 2–3 MU/8 h
Daptomicina 4–6 mg/kg/d
Ertapenem 1 g/12–24 h
II
Gentamicina 5–7 mg/kg/d
Imipenem 0,5 g/6–8 h
Linezolid 600 mg/12 h
Meropenem 0,5–1 g/6–8 h
Metronidazol 250–750 mg/8–12 h
Piperacilina-tazobactam 4 g/6–8 h
Tigeciclina 100 mg de inicio y 50 mg/12
ANTIAMEBIANO DOSIS VO
Paramomicina 30 mg/kg/d VO en 3 dosis
Tinidazol 2 g día
Furoato de diloxanida 500 mg/8 h
ANTIFÚNGICO DOSIS EV
Fluconazol 400–800 mg/d
Caspofungina 70 mg 1er día y después 50 mg/d
5.2 Drenaje.
Drenaje percutáneo:
Las técnicas de drenaje percutáneo utilizadas son el catéter drenaje y la aspiración cerrada,
guiadas por ecografía o TAC. El catéter drenaje consigue elevados porcentajes de resolución del
absceso, que oscilan entre el 69-90%, preconizándose, incluso, la colocación de varios catéteres en
lesiones múltiples. La aspiración percutánea, única o múltiple, ha ganado cada vez más adeptos;
los porcentajes de éxito varían entre el 58-88% similares a los obtenidos con el catéter drenaje,
aunque se recomienda su utilización en función del criterio del radiólogo.
Las indicaciones del drenaje percutáneo son:
- Abscesos de menos de 5 cm de diámetro que no ha respondido a tratamiento médico previo.
- Abscesos de gran tamaño (> 5 cm).
- Situaciones de sepsis grave o shock séptico que no responden a tratamiento antibioterápico
adecuado después de 72 horas de la instauración del mismo.
Recomendaciones para la retirada del catéter de drenaje percutáneo.
- El débito es menor de 15 cc día durante tres días consecutivos.
- Confirmación por las pruebas de imagen de colapso de la cavidad.
Además se recomienda la administración de antibiótico 7 días post-retirada del drenaje.
659
Absceso hepático
Drenaje quirúrgico:
Se ha constatado un uso más restringido del tratamiento quirúrgico en detrimento de las
técnicas conservadoras.
Las indicaciones del drenaje laparotómico son:
- Fracaso del drenaje percutáneo.
- Existencia de enfermedad abdominal concomitante que requiera solución quirúrgica.
- Ruptura del absceso con peritonitis.
- Contraindicaciones anatómicas para las técnicas percutáneas.
- Hallazgo casual de un absceso en el transcurso de una laparotomía.
Drenaje por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
Se utiliza en aquellas situaciones de AH que comunican con el árbol biliar .
5.3 Tratamiento de los AHA:
Consiste en la administración de amebicidas intraluminales y sistémicos lo antes posible. El
medicamento de elección es el metronidazol, que resuelve el 90% de los AHA no complicados.
Se debe prescribir metronidazol 1 g EV como dosis inicial y posteriormente 750 mg/8 h durante
10 días. Posteriormente se debe administrar paramomicina 30 mg/kg/día VO en 3 dosis al día
durante 10 días. La alternativa al metronidazol sería el tinidazol 2 g día durante 5 días, y la
alternativa a la paramomicina sería el furoato de diloxanida 500 mg/8 h durante 10 días; si no se
administra este último el riesgo de recaída sería del 10%.
Las indicaciones del drenaje son más y selectivas, ya que en su mayoría el AHA cura con el
uso exclusivo de la terapia antibiótica específica.
Las indicaciones del drenaje percutáneo son:
- Los abscesos de gran tamaño (> 8 cm).
- Fracaso del tratamiento médico.
Las indicaciones del drenaje quirúrgico son:
- Fracaso del drenaje percutáneo
- Presencia de complicaciones locales
- Ruptura a cavidad intraabdominal o cavidad intratorácica.
6. COMPLICACIONES
El pronóstico de un AH se ve influido favorablemente por la rapidez y la exactitud del
diagnóstico y la rápida instauración del tratamiento adecuado con antibióticos y drenaje. En
el momento del ingreso hospitalario muchos pacientes ya presentan complicaciones, como
bacteriemia y shock, ruptura o fistulización del absceso o afecciones pleuropulmonares. Entre
las complicaciones más comunes estan la recidiva del absceso y/o sepsis relacionada y las
complicaciones respiratorias, como atelectasia, neumonía y derrame o empiema. La mortalidad
660
Procesos médicos
suele deberse más a la presencia de una enfermedad subyacente, ya sea una sepsis intraabdominal
no identificada o malignidad en estadios avanzados, que al propio absceso. Las causas más
frecuentes de fallecimiento en este tipo de enfermos suele ser la sepsis y el fallo multiorgánico.
Por tanto es vital identificar aquellos pacientes con presencia de sepsis o fallo multiorgánico para
una rápido manejo en unidades de cuidados intensivos.
II
9. ACTUACIÓN EN EL DOMICILIO
661
Absceso hepático
c) Indicar reingreso hospitalario cuando sea preciso, gestionando el traslado al hospital, así
como la adecuada ubicación del paciente. El reingreso está indicado si:
- Aparecen complicaciones clínicas que pongan en peligro la vida o la asistencia
adecuada a criterio del médico que lo atiende (peritonitis aguda, sepsis grave, afectación
pleuropulmonar secundaria).
- Los miembros del equipo de HaD consideran que aumenta el riesgo del paciente por
no reunir las condiciones higiénicas mínimas o por no disponer del principal cuidador
adecuado.
- Lo solicita la familia o el paciente.
d) Al alta, entregar informe clínico definitivo y completo con las citas de revisión de forma
ambulatoria con el servicio de cirugía general y/o infecciosas, digestivo.
662
Procesos médicos
Día +1:
- Visita de médico y enfermería con realización de las funciones comentadas previamente.
- Solicitar hemograma y VSG semanalmente. La coagulación siempre se indicará al inicio del
proceso y posteriormente en función de la evolución clínica, solicitándola si existe situación
de sepsis, o si se va a realizar punción y/o colocación de drenaje percutáneo.
II
- Perfil bioquímico semanal para la evaluación de parámetros hepáticos (vigilar daño hepático
por terapia antibiótica). Determinación de PCR semanalmente.
- Determinación de niveles de antibióticos nefrotóxicos (vancomicina, gentamicina,
teicoplanina, etc.) para evitar deterioro de la función renal. La frecuencia la suele determinar
el servicio de farmacología, pero si hace más de tres días desde último control, debemos
solicitarlos.
- Control de la función renal semanalmente o cada 2-3 días si la función renal de base está
alterada ó se están administrando fármacos nefrotóxicos.
- Hemocultivos: si durante la evolución clínica el paciente presentase fiebre.
- Recogida semanal de muestras de exudado a través del drenaje percutáneo o quirúrgico, así
como de exudado procedente de la herida quirúrgica, si ha precisado cirugía previa.
- Radiografía de tórax semanal para la detección de complicaciones pleuropulmonares.
- Ecografía/TAC abdominal. Se recomienda TAC al diagnóstico, para un estudio más completo del
absceso y para descartar otras patologías a nivel intraabdominal. En el seguimiento es suficiente
con la ecografía, teniendo gran importancia la destreza del radiólogo. Habitualmente, si el
absceso es de gran tamaño, se recomiendo ecografía semanal y posteriormente, dependiendo
de la evolución clínica, es suficiente cada 15 días. En los casos de pacientes portadores de
drenaje percutáneo o quirúrgico es suficiente su realización de forma semanal.
- La determinación de estas pruebas se realizará fuera de estos periodos si la evolución del
paciente así lo requiere.
Día +2: visita médico y enfermería.
A partir de aquí, si el paciente permanece estable clínicamente, es decir esta afebril y con buen
estado general, será suficiente la visita alternando un día el médico y otro día enfermería, de tal
forma que sea visto a diario con realización de las funciones comentadas previamente.
Sin embargo si el paciente tiene fiebre o presenta deterioro del estado general pero sin datos
de SIRS, las visitas serán diarias por parte del médico y enfermería.
Fin del tratamiento:
- Se entregará el informe de alta definitivo y completo donde se resuma de forma clara y
concisa la evolución del AH y de los resultados relevantes de las pruebas complementarias
realizadas durante el proceso.
- Se solicitará consulta externa ambulatoria al servicio del cual procedía el enfermo en el
plazo de cuatro semanas. Además se entregarán al paciente volantes de petición de analítica
rutinaria para su realización, 10 días antes de la consulta, en su centro de AP.
663
Absceso hepático
11. COMPLICACIONES EN EL SEGUIMIENTO
11.1 Fiebre.
Evaluación urgente por parte del médico: examen físico estricto para dictaminar si existen
datos de sepsis/shock. Es obligado la extracción de hemocultivos así como de un perfil de sepsis
urgente De esta valoración dependerá si el paciente permanece en su domicilio para completar
estudio de la fiebre o bien precisa seguimiento más estrecho, por lo que se trasladaría al hospital.
11.1.1. Si existen datos de sepsis:
a) Con estabilidad hemodinámica: se procederá al traslado urgente al hospital para ingreso en
unidad de corta estancia (si existe en el hospital) o en el área de observación de urgencias,
y dicho traslado no precisará de ambulancia medicalizada.
b) Si en la valoración inicial se observan datos de sepsis grave o shock séptico, se procederá al
traslado urgente a la UCI. Dicho traslado se realizará en ambulancia medicalizada.
11.1.2. Si no existen datos de sepsis:
l paciente permanecerá en su domicilio bajo supervisión diaria por parte del facultativo y
E
enfermería. Se solicitará ecografía y/o TAC abdominal y la premura en la realización de dicha
prueba dependerá de la situación clínica del paciente, siendo habitual primero la realización
de la ecografía y si existen dudas se realizara TAC abdominal, todo ello para descartar un
aumento del tamaño del absceso y/o complicaciones locales como extensión de la infección a
otros órganos que pudiera precisar intervención quirúrgica urgente.
- Si se aprecia incremento del tamaño del AH, y es mayor de 5 cm, está indicado preferiblemente
su drenaje percutaneo. Si no es posible o hay deterioro clínico importante, se indicará
tratamiento quirúrgico.
- Si se aprecia líquido libre dentro de la cavidad abdominal, probablemente exista perforación
del absceso y contaminación de la pared abdominal, por lo que está indicada la intervención
quirúrgica de forma urgente.
- Si se aprecia derrame pleural cuantioso, podríamos estar ante un empiema secundario
a fistulización a cavidad pleural, por lo que si se confirma mediante toracocentesis, está
indicado el drenaje del absceso hepático. Si no mejorase el empiema, estaría indicada la
colocación de tubo de tórax.
- Si se descartan complicaciones a nivel local, se procederá a identificar otras causas de fiebre:
a) Bacteriemia asociado a catéter: valorar signos de infección/flebitis y duración del catéter.
Revisar los hemocultivos cuantitativos simultáneos comparando sangre extraída del
catéter sospechoso con sangre periférica.
b) Infección intercurrente: valorar la posibilidad de infección urinaria mediante la clínica
y apoyándose en el elemental y sedimento de orina y cultivo de orina.
c) Fiebre medicamentosa: diagnóstico de exclusión tras estudio exhaustivo descartando
todos los procesos previamente descritos.
d) Descartar otras entidades clínicas de fiebre de origen no infeccioso.
664
Procesos médicos
11.2 Dolor abdominal agudo:
Evaluación urgente por parte del médico. Según los hallazgos de la anamnesis y del examen
físico, dictaminar si existen datos de abdomen agudo quirúrgico, secundario a ruptura del AH.
- Si la sospecha es alta (deterioro del estado general, dolor abdominal intenso, signos de
irritación peritoneal), se procederá al traslado urgente del paciente al hospital en ambulancia
II
medicalizada para valoración por cirugía.
- Si la sospecha es baja, se realizarán pruebas complementarias, como perfil de sepsis y
ecografía abdominal, y en función de resultados, valorar si presenta indicación de drenaje
percutáneo y/o valoración por cirugía
665
Absceso hepático
BIBLIOGRAFÍA
1. Pardos-Gea J, et al. Home intravenous antibiotic therapy of hepatic abscess: Safety, efficacy
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666
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 16
D
Colecistitis aguda
Coordinación:
Negueruela García, Mª Begoña.
Autores:
Negueruela García, Mª Begoña / Armiñanzas Castillo, Carlos / Río Vizoso, Manuel del.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 671
2. CLÍNICA 671
7. TRATAMIENTO 674
BIBLIOGRAFÍA 679
1. INTRODUCCIÓN
Se denomina colecistitis aguda a la inflamación de la vesícula biliar, caracterizada por la tríada de
dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Suele asociarse a la presencia de cálculos biliares (colecistitis
litiásica) aproximadamente en el 90-95% de los casos. Los cálculos provocan la obstrucción del
conducto cístico y desencadenan la inflamación por la combinación de tres mecanismos: II
- Químico: liberación de lisolecitina y otros factores tisulares locales.
- Mecánico: isquemia de pared y mucosa por aumento de presión intraluminal. Este aumento de
la presión a nivel de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de su pared, produciéndose
necrosis de la misma (gangrena vesicular) y perforación (10%). Consecuencia de estas
complicaciones son la peritonitis local o generalizada, la formación de absceso local o una fístula
colecistoentérica. El paso de cálculos de gran tamaño y su impactación a nivel de la luz intestinal
puede producir un íleo biliar. El síndrome de Mirizzi se produce por la fistulización de un cálculo
vesicular al hepático común o al colédoco, aunque la compresión extrínseca producida por un
cálculo impactado en el cístico o el cuello vesicular producirían un cuadro similar.
- Infeccioso: sobreinfección del material biliar por diferentes microorganismos, entre los que
destaca E. coli y diversas especies de Klebsiella, enterococos y enterobacterias. En casos más
graves pueden aparecer Pseudomonas aeruginosa o anaerobios.
En un 10% de los casos de colecistitis aguda no existen cálculos implicados (colecistitis
alitiásica). En estas situaciones, que afectan especialmente a pacientes críticos (grandes quemados,
traumatismos importantes, sepsis severas, transfusiones masivas,...) se presupone una etiología
multifactorial (deshidratación, nutrición parenteral, determinadas infecciones (Campylobacter,
Salmonella, fiebre Q,...), afectación vascular asociada a vasculitis sistémicas como panarteritis
nodosa, lupus eritematoso sistémico,...); espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos). La
infección bacteriana, en estos casos, suele ser secundaria pero puede favorecer la formación de una
colecistitis gangrenosa o enfisematosa.
2. CLÍNICA
Se manifiesta por dolor abdominal constante de presentación aguda, localizado en epigastrio o
hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado a la espalda y asociado a náuseas, vómitos y fiebre.
A la exploración abdominal se encuentra sensibilidad en hipocondrio derecho, defensa
abdominal localizada en la misma zona y signo de Murphy positivo. A veces se palpa la vesícula.000
En la analítica frecuentemente se objetiva leucocitosis con aumento de transaminasas,
bilirrubina, fosfatasa alcalina y amilasa en torno a 2 ó 3 veces por encima de los parámetros
normales. Los ascensos de las enzimas hepáticas por encima de dichos valores deben sugerir la
existencia de obstrucción biliar, colangitis o pancreatitis.
Signos que indican gravedad y existencia de complicaciones supurativas:
671
Colecistitis aguda
Sospecha de perforación con peritonitis generalizada:
Ecografía abdominal.
Es la técnica diagnóstica de elección. Tiene una sensibilidad del 90-95% y una especificidad de
entre el 70-90%. Es operador dependiente, con un VPP del 92%.
Criterios mayores de colecistitis aguda:
- Presencia de colelitiasis.
- Engrosamiento de pared vesicular (>4 mm).
- Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis.
- Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida.
- Dilatación vesicular (>5 mm).
- Forma esférica.
Gammagrafía.
Técnica sensible y específica para la evaluación de pacientes con sospecha de colecistitis
aguda. Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99 mTc. La sensibilidad oscila
672
Procesos médicos
entre el 95-97%; y la especificidad entre el 90-97%. Excluye el diagnóstico la visualización de la
vesícula una hora tras la inyección del radionucleido. La ausencia de relleno vesicular evidencia
la obstrucción del cístico y es la característica de la colecistitis aguda. Es preciso tomar imágenes
tardías, ya que en caso de coledocolitiasis o enfermedad hepática el relleno vesicular puede ser
más tardío. Para acortar la duración de la exploración y el número de falsos positivos se utiliza
morfina o colecistoquinina, ya que aumentan la presión del esfínter de Oddi y favorecen el reflujo
II
de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crónica, ayuno prolongado,
nutrición parenteral total, hepatopatía y enfermos críticos.
Otras técnicas.
La TAC y RMN están indicadas en el diagnóstico diferencial en casos seleccionados.
La CPRE está indicada en casos de cálculos enclavados en el colédoco.
4. DATOS DE GRAVEDAD
Los siguientes datos orientan hacia procesos especialmente severos o complicados (abscesos,
perforación...):
- Inestabilidad hemodinámica, taquipnea o fiebre >39ºC o escalofríos.
- Signos de afectación abdominal: datos de irritación peritoneal, íleo paralítico, vesícula
palpable o distensión abdominal.
- Leucocitosis >14.000/mm3 o acidosis metabólica.
- Líquido perivesicular o abdominal en la ecografía.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debemos distinguir la colecistitis aguda de otros procesos que puedan presentarse con clínica
similar, como el cólico biliar (donde el dolor se resuelve espontáneamente en horas, no existe
inflamación de vesícula y no suele acompañarse de fiebre), pancreatitis, apendicitis aguda, ulcus
péptico, afectación hepática aguda o renal o pulmonar derechas...
-Hemograma.
Sospecha clínica -Bioq. con Bil, Amilasa, GOT, Rx tórax
Colecistitis aguda GPT, FosfAlc, GGT, PCR. Rx abdomen ECO/TAC urgente
-Coagulación. ECG
-E y S orina.
-Hemos y urocultivo.
673
Colecistitis aguda
7. TRATAMIENTO
El cuadro puede resolverse espontáneamente en 7-10 días, pero el riesgo de aparición de
complicaciones graves (gangrena de pared, perforación, fistulización entérica e íleo biliar)
hace recomendable el tratamiento activo. Los pacientes requieren ingreso hospitalario para la
aplicación del tratamiento óptimo.
- Medidas de soporte: dieta absoluta, hidratación endovenosa (individualizando en cada caso
en función del grado de deshidratación, antecedentes personales, colecistitis complicadas,
estabilidad hemodinámica del paciente,...), analgesia (AINE u opioides) y sondaje nasogástrico
si fuera preciso para evitar la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.
- Antibioterapia: aunque la colecistitis sea un proceso primariamente inflamatorio, la posible
sobreinfección hace recomendable, previa obtención de hemocultivos, el uso de antibióticos con
cobertura para los microorganismos más comunes. La elección del antibiótico se hace en función
de la gravedad del cuadro clínico, características del paciente y flora bacteriana más común en cada
situación, comenzando desde el primer momento antes de la confirmación del diagnóstico, ya que
está demostrado que disminuye las complicaciones supurativas y las infecciones posquirúrgicas.
- Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h, o
- Ceftriaxona 1 g/24 h + metronidazol 500 mg/8 h, o
- Carbapenem en monoterapia (imipenem 500 mg/6 h, o meropenem 1 g/8 h, o ertapenem
1 g/24 h), o
- Fluorquinolona (ciprofloxacino 400 mg/12 h, o levofloxacino 500 mg/24 h) + metronidazol
500 mg/8 h.
La duración del tratamiento depende de la evolución clínica. En los pacientes intervenidos
quirúrgicamente, se prolonga 24-48 horas después de la intervención; en los que no precisen
cirugía, se mantiene 48-72 horas tras la resolución de la clínica.
Puede ser necesario, en función de la sospecha clínica, asociar terapia específica contra gram
positivos resistentes (por ejemplo, vancomicina 1 g/12 h) o antifúngica (por ejemplo, fluconazol:
400-800 mg/24 h), especialmente en pacientes con colecistitis alitiásica, con afectación grave y uso
previo de antibioterapia de amplio espectro.
- Cirugía: es el tratamiento definitivo, siendo el objetivo la ESCALA ASA
colecistectomía. El momento de su aplicación dependerá I: individuo sano.
de la repercusión clínica del proceso y del riesgo quirúrgico II: a fectación sistémica
(estratificado en la escala ASA). Los casos graves (gangrena moderada.
o perforación, inestabilidad hemodinámica,...) se consideran III: afectación
urgencias y requieren intervención inmediata. En las demás sistémica severa no
situaciones puede ser útil esta clasificación: incapacitante.
- Bajo riesgo quirúrgico (ASA I-II): IV: a fectación sistémica
severa con riesgo vital
- Estabilidad clínica: colecistectomía durante el ingreso. V: moribundo, con
- Inestabilidad clínica: colecistectomía urgente. expectativa vital
menor de 24 horas con
- Alto riesgo quirúrgico (ASA III-V): existen alternativas en o sin intervención.
aquellos casos en los que la cirugía implica una elevada
674
Procesos médicos
mortalidad, como por ejemplo colecistostomía percutánea, drenaje endoscópico transpapilar.
Una vez superado el proceso deberá reevaluarse la actitud terapéutica definitiva (colecistectomía
diferida, disolución o extracción de cálculos a través del agujero de colecistostomía).
COLECISTITIS AGUDA II
INGRESO
TRATAMIENTO DE
SOPORTE
ANTIBIOTERAPIA:
Piperacilina/Tazobactam
Ceftriaxona/FQ + Metronidazol
Carbapeneme
VALORAR VANCOMICINA/
FLUCONAZOL
675
Colecistitis aguda
- Residencia en el área de HAD.
- Disposición de camas en la Unidad.
676
Procesos médicos
En cada caso se individualizará el seguimiento en HaD, pero de forma general se seguirá el
siguiente esquema:
Día +1: visita médico y enfermería.
Se realizará historia clínica completa, así como exploración física.
II
ruebas complementarias: hemograma, bioquímica completa, PCR, VSG, actividad de
P
protrombina, proteinograma.
Valorar toma de muestras para cultivos.
- En función de la gravedad del cuadro clínico se instaurará tratamiento específico.
- Se entregará a los pacientes una hoja con el tipo de dieta adecuada en cada momento
que deberán seguir en su domicilio.
Día +2: visita médico y enfermería.
Valoración clínica y exploración física del paciente.
Dieta progresiva en función de evolución.
A partir de aquí, las visitas se individualizarán en función de la severidad de la enfermedad,
la situación y evolución del paciente, realizándose visitas diarias y control clínico estrecho en
caso de presentar fiebre o dolor abdominal. Ante la aparición de signos de alarma será preciso la
realización de pruebas complementarias para detectar complicaciones.
677
Colecistitis aguda
14. VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL
La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico,
presenta mala evolución, precisa tratamiento quirúrgico o cuando hay dudas diagnósticas.
Se contactará con cirujano general de guardia y se individualizará la actitud a seguir.
678
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
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antimicrobiana 2009. Edición 39ª. León:AWWE; 2010.
679
Colecistitis aguda
H II
a
Capítulo 17
D
Diverticulitis
Coordinación:
Negueruela García, Mª Begoña.
Autores:
Negueruela García, Mª Begoña / Salmón García, Mª Belén / Garde del Río, Carmen.
Apezetxea Celaya, Antxón / Cuxart Mèlich, Alfons / Florit Serra, Lidia.
ÍNDICE
1. OBJETIVO 685
3. PATOGÉNESIS 685
4. MICROBIOLOGÍA 685
5. CLÍNICA 686
8. DIAGNÓSTICO 689
BIBLIOGRAFÍA 699
1. OBJETIVO
El objetivo del presente protocolo es la coordinación de los servicios de urgencias, cirugía
general y HaD para el tratamiento y seguimiento de los pacientes con diagnóstico de
diverticulitis.
II
2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La diverticulosis colónica es la presencia de herniaciones de mucosa, submucosa y serosa
a través de la musculatura de la pared del intestino grueso. Diverticulosis y enfermedad
diverticular se utilizan para describir la presencia de divertículos no inflamados. Es una causa
relativamente común de sangrado gastrointestinal agudo bajo. Diverticulitis es la inflamación de
un divertículo, acompañada por una perforación macro o microscópica. Puede afectar a cualquier
zona del colon. La localización más frecuente es el sigma, probablemente por tratarse de la zona
de colon con mayor presión endoluminal, menor motilidad y elevada rigidez de su pared. En el
95% de las ocasiones afecta al sigma y en el 60% de los casos es el único segmento implicado.
Otras localizaciones son: colon descendente 40%; colon transverso 10%; colon ascendente 10%;
Ciego 5%.
Factores que aumentan la prevalencia: la edad (afecta a un 2-5% de los menores de 40 años,
un 5-10% de los mayores de 45 años, al 50% de los mayores de 70 años y al 50-65% de los mayores
de 85 años), la ausencia de actividad física, la obesidad, el estreñimiento, el tabaco, el uso de
antiinflamatorios no esteroideos, la dieta pobre en fibra y el estrés.
La probabilidad de que un paciente padezca una diverticulitis se incrementa con los años de
evolución de la diverticulosis, siendo aproximadamente un 10% a los 5 años y de un 35% a los
20 años.
3. PATOGÉNESIS
Los fenómenos fisiopatológicos que están involucrados incluyen disminución de la resistencia
de la pared intestinal (en zonas especialmente sensibles como las áreas donde se encuentran
los vasa recta, por cambios estructurales en la capa muscular o por alteración del colágeno en
probable relación con el envejecimiento), además de alteraciones en la motilidad intestinal
(podría estar involucrada una alteración en los receptores M3 del músculo liso).
La obstrucción del cuello de un divertículo con material fecal, supone un aumento de la presión
intraluminal que origina una erosión en la pared diverticular y como consecuencia inflamación,
necrosis focal y finalmente perforación diverticular. Es la extensión de esta perforación la que
determina el proceso clínico (inflamación, absceso, peritonitis…). Habitualmente se inflama un
solo divertículo y raramente se afectan más de tres o cuatro.
4. MICROBIOLOGÍA
Los patógenos más comúnmente aislados en los cultivos de líquido peritoneal y de colecciones
secundarias a diverticulitis complicada incluyen flora mixta:
685
Diverticulitis
- Anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium y Fusobacterium.
- Bacilos aerobios gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella spp, y en ocasiones P. aeruginosa.
- Bacterias gram positivas facultativas: Streptococcus α-Haemoliticus, Streptococcus β-Haemoliticus,
Streptococcus del grupo D.
5. CLÍNICA
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo y signos de irritación peritoneal localizada (93-
100%), que se puede generalizar a todo el abdomen según la evolución. Fiebre (más frecuente
febrícula) y leucocitosis. Puede acompañarse de náuseas y vómitos, así como alteraciones del
tránsito intestinal (estreñimiento/diarrea). Rectorragias (10% de los pacientes). Shock séptico en
los casos graves. La sintomatología urinaria que acompaña en ocasiones se debe habitualmente a
la irritación que produce la masa inflamatoria en la vecindad del aparato genitourinario.
Diverticulitis no complicada.
De esta forma se presentan el 70% de los procesos inflamatorios peridiverticulares. Se
trata de un flemón delimitado a la pared del colon y/o afectación de grasa mesentérica con
microperforación, sin que existan otros datos de enfermedad complicada.
Los pacientes presentan signos de irritación peritoneal localizada, con o sin fiebre y leucocitosis.
Para clasificar la diverticulitis en complicada o no se debe utilizar siempre una prueba de
imagen: TAC abdominopélvico o ecografía abdominal.
Los hallazgos característicos de la TAC en el caso de una diverticulitis aguda no complicada son:
Diverticulitis complicada.
Cuando existe progresión del proceso inflamatorio con macroperforación manifestada por
la aparición de un absceso, fístula, obstrucción o peritonitis, se trata de una diverticulitis aguda
complicada.
En los casos de diverticulitis aguda y correcto tratamiento médico hay que sospechar
complicación ante la persistencia o incremento de la fiebre, la leucocitosis y la irritación peritoneal
con sensación de masa en fosa iliaca izquierda.
686
Procesos médicos
La clasificación de Hinchey es la más aceptada para subdividir esta forma clínica:
- Grado I: absceso pericólico o mesentérico menor de 5 cm.
- Grado II: absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico), o absceso mayor de 5 cm.
- Grado III: peritonitis purulenta, secundaria a la ruptura de un absceso no comunicado con II
la luz del colon.
- Grado IV: peritonitis fecaloidea, causada por una perforación libre de un divertículo
comunicado con la luz del colon.
Una serie de factores indican mayor probabilidad de desarrollar complicaciones, como
ataques recurrentes de inflamación local, masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca izquierda,
disuria asociada con diverticulosis de sigma, diarrea, estreñimiento, distensión o dolor asociados,
rápida progresión de la clínica, edad < 50 años, sobre todo en varones (más agresiva en < 40 años),
inmunodeficiencias, tratamiento previo con corticoides, dudas diagnósticas con el carcinoma, e
importante deformidad u obstrucción de sigma en estudio baritado.
En los pacientes inmunodeprimidos suele cursar con escasos signos y síntomas, por lo que
es mayor el retraso diagnóstico y puede favorecer un mayor porcentaje de perforaciones libres y
peritonitis.
Fístulas.
Resultado de la perforación de un divertículo que involucra una estructura adyacente a la
que drena material purulento, fecaloideo o gas. La incidencia varía entre 5-33% de los casos.
Las más frecuentes son: colovesicales (65%), colocutáneas (más frecuentes tras una cirugía o tras
drenaje percutáneo, las colocutáneas primarias son excepcionales) y colovaginales (25%). Las
primeras predominan 2:1 en varones, debido al efecto protector del útero. Menos frecuentes son
las colouterinas, coloentéricas y coloureterales.
Hay que sospechar fístula cuando el paciente con diverticulitis presenta cistitis de repetición,
neumaturia o fecaluria.
El diagnóstico se realiza mediante TAC. El enema opaco puede mostrar el trayecto fistuloso
en la mitad de los casos, y la fistulografía puede ser de utilidad cuando se ha identificado el
orificio fistuloso.
El tratamiento es siempre quirúrgico, con resección del tramo afectado, anastomosis primaria
y la reparación del órgano fistulizado.
Obstrucción.
La obstrucción completa es excepcional en la diverticulitis. La inflamación y/o la compresión
por colecciones pericólicas originan un cierto componente obstructivo que desaparece al
resolverse el cuadro. Los episodios repetidos condicionan fibrosis pericólica que producen
obstrucción crónica de grado variable.
687
Diverticulitis
Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras causas de estenosis colónica, sobre todo con
la neoplasia de colon mediante colonoscopia. Si no es posible descartar neoplasia, se deberá
realizar resección colónica y estudio anatomopatológico. En caso contrario se puede intentar la
dilatación endoscópica.
En caso de presentar cuadro obstructivo es preciso valorar la necesidad de sonda nasogástrica
y agregar antibióticos EV de amplio espectro. En caso de no responder a tratamiento médico,
valorar la cirugía.
Peritonitis generalizada.
No es frecuente, ya que la localización mayoritaria de los divertículos en el margen mesentérico
del colon “protege” de las perforaciones libres. La incidencia es 1-2% de las diverticulitis agudas.
Supone una urgencia quirúrgica.
La mortalidad global es del 13% en las peritonitis purulentas y del 43% en las fecaloideas.
Hemorragia diverticular.
Si la enfermedad diverticular causa un sangrado activo y severo, se debe resecar el segmento
involucrado.
Para localizar el punto del sangrado se pueden utilizar el lavado colónico intraoperatorio y
la endoscopia.
En ocasiones no se consigue localizar el segmento causante del sangrado, en cuyo caso está
indicada la colectomía subtotal. Se puede intentar el tratamiento endoscópico, que ha demostrado
ser efectivo, considerando la posibilidad de efectuar una cirugía electiva posterior.
688
Procesos médicos
8. DIAGNÓSTICO
Una adecuada anamnesis, una exploración abdominopélvica, incluido el tacto rectal
(abombamiento del saco de Douglas), junto con una radiografía simple de abdomen y una
analítica de sangre y orina, pueden ser suficientes para orientar el diagnóstico, pero es preciso
la realización de ecografía y/o TAC abdominal para estratificar correctamente la enfermedad II
diverticular, establecer el tratamiento más adecuado y valorar la necesidad de drenaje percutáneo
de las colecciones.
9. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Analítica. El hemograma y la bioquímica básica pueden ser normales, aunque suele haber
leucocitosis y aumento de polimorfonucleares.
- Radiografía simple de tórax y abdomen. Muy inespecífica, pero útil para descartar otras
causas de dolor abdominal y la existencia de posibles complicaciones. En el 50% de los casos
es normal.
- Ecografía abdominal. Ventajas: bajo coste económico e inocuidad de la prueba. Los criterios
ecográficos para el diagnóstico de la diverticulitis son:
Engrosamiento de la pared,
Presencia de divertículos,
Presencia de absceso, y
Existencia de hiperecogenicidad rígida del colon secundaria a la inflamación.
a sensibilidad de la prueba es del 84-98%, con una especificidad del 80-98%. El valor
L
predictivo positivo es del 76% y la precisión para detectar abscesos es del 90-97%.
- TAC con contraste. Método de elección para el diagnóstico y seguimiento de la diverticulitis
aguda complicada. Permite orientar el tratamiento adecuado en cada caso, así como la
necesidad o no de drenaje percutáneo de las colecciones. Los criterios diagnósticos para la
diverticulitis por TAC abdominal son:
Presencia de divertículos,
Engrosamiento de la pared del colon > a 4 mm,
Afectación de la grasa pericólica,
Presencia de abscesos pericólicos o a distancia, y
Existencia de gas extraluminal.
a sensibilidad diagnóstica de diverticulitis por TAC es del 90-95%, con una especificidad del
L
72% y una tasa de falsos negativos que oscilan del 7-21%.
- Enema de bario. Está contraindicado durante el episodio agudo por riesgo de extravasación
de contraste en caso de perforación. Una vez resuelto el episodio inflamatorio agudo se puede
utilizar junto con la endoscopia para establecer el diagnóstico diferencial del cáncer de colon.
- Enema con contraste hidrosoluble. Puede utilizarse en el diagnóstico de diverticulitis aguda
con una sensibilidad del 94% y una baja tasa de falsos negativos (2-15%).
689
Diverticulitis
- Colonoscopia/enema de bario + sigmoidoscopia. Deben evitarse ante la sospecha de
diverticulitis aguda por el riesgo de perforación o de exacerbación de la enfermedad. Tiene
indicación la sigmoidoscopia con mínima insuflación en casos puntuales de duda diagnóstica
de enfermedad inflamatoria o colitis isquémica. Se prefiere realizar cuando el proceso agudo
ya se ha resuelto, después de unas 6 semanas, para descartar otras enfermedades, como el
cáncer y la enfermedad intestinal inflamatoria.
Hemograma.
Sospecha clínica Bioquímica urgente, PCR. Rx tórax TAC/ECO urgente
Diverticulitis aguda Coagulación. Rx abdomen
E y S orina.
Hemos y urocultivo.
Valoración por Cirugía General
según hallazgos radiológicos.
12. TRATAMIENTO
Las recomendaciones terapéuticas de la diverticulitis están basadas más en la experiencia
clínica y el consenso que en los resultados de ensayos clínicos controlados. La gravedad de la
presentación clínica debe orientar el tratamiento inicial.
690
Procesos médicos
Con hallazgo radiológico de inflamación diverticular sin existencia de inflamación de grasa
pericólica o inflamación < de 4 mm.
Exclusión tratamiento ambulatorio: >80 años, comorbilidad (DM, cardiopatía, IRenal,
obesidad,...), tratamiento antibiótico previo, inmunosupresión o tratamiento con corticoides,
afectación del estado general. II
- Dieta líquida y sin residuos durante 48-72 h para evitar aumento sobre la presión colónica. En
función de la mejoría de los síntomas, irá regularizándose progresivamente hasta normalizarse
pasados 7-10 días. Posteriormente, se debe recomendar una dieta progresivamente más rica en
fibra hasta alcanzar los 32 g/día. Aunque no hay estudios concluyentes, tras la resolución del
cuadro agudo parece que una dieta rica en residuos protege de episodios recurrentes.
- Dolor: analgésicos no narcóticos. Evitar AINES. Tanto el paracetamol como el metamizol
son adecuados.
- Antibióticos: debe cubrir la flora mixta (gérmenes gramnegativos y anaerobios) teniendo en
cuenta en cada caso la comorbilidad del paciente y la toma previa de antibióticos. Existen
diferentes pautas basadas más en consensos que en ensayos clínicos.
- Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h VO + metronidazol 500 mg/6-8 h VO.
- Trimetoprim-sulfametoxazol 800-160/12 h + metronidazol 500 mg/6-8 h VO.
Como alternativa:
- Amoxicilina-clavulánico 500-875/125 mg/8 h VO.
- Moxifloxacino 400 mg/24 h VO.
a mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días, en caso contrario valorar replantearse el diagnóstico
L
o estadiaje.
El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días.
Seguimiento:
Si el dolor, la fiebre y la leucocitosis no mejoran en 2-3 días, o si el examen físico revela la
aparición de signos nuevos o evidencia de empeoramiento, es conveniente repetir la TAC y valorar
la necesidad de realizar una intervención percutánea o quirúrgica, o cambio de antibiótico ante
la posibilidad de gérmenes nosocomiales o resistentes (pacientes que han recibido tratamiento
antibiótico durante las 72 horas previas, inmunodeprimidos, tratamiento corticoideo previo,
pacientes procedentes de diálisis, hospital de día, HaD, ingresados en los cuatro meses previos o
residentes de centros sociosanitarios o residencias medicalizadas).
La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico
o presenta episodios repetidos; cuando hay un absceso o una fístula, obstrucción o perforación
libre o, cuando hay dudas diagnósticas.
121.2 Tratamiento hospitalario: en pacientes con intolerancia a dieta oral, edad mayor de 80
años, dolor mal controlado con analgesia habitual, mala respuesta a tratamiento oral o sospecha
de gérmenes resistentes.
- Reposo digestivo, instaurando dieta líquida o absoluta. Asegurar una adecuada hidratación
con fluidos intravenosos. Vigilar el equilibrio electrolítico.
691
Diverticulitis
- Control del dolor. En caso de precisar analgésicos narcóticos evitar morfina, ya que produce
aumento de la presión colónica. La meperidina disminuye la presión colónica.
- Antibioterapia vía EV previa toma de hemo y urocultivos. Deben tratarse bacterias
gramnegativas tanto aerobias como anaerobias y gérmenes anaerobios. Los patógenos
más comúnmente aislados son los anaerobios (especies bacteroides, Peptostreptococcus,
Clostridium y Fusobacterium).
Formas moderadas:
- Ceftriaxona 1 ó 2 g/24 h o, cefotaxima 1 ó 2 g/6 h + metronidazol IV.
- Ertapenem 1 g/24 h IV.
- Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h EV (si presenta inmunodeficiencia o inmunosupresión
o ha recibido antibioterapia de amplio espectro en las 72 horas previas).
Como alternativa:
- Ciprofloxacino 400 mg/12 h EV o levofloxacino 500 mg/24 h EV + metronidazol 500 mg/6-8
horas IV.
- Aztreonam 1 g/8 h o gentamicina 240 mg/24 h + metronidazol 500 mg/6-8 h (si presenta
inmunodeficiencia o inmunosupresión o ha recibido antibioterapia de amplio espectro en
las 72 horas previas).
- Tigeciclina 100 mg EV 1ª dosis seguida de 50 mg/12 h IV.
- Amikacina 500 mg/12 h EV + metronidazol 500 mg/6-8 h IV.
Valorar en cada caso añadir aminoglucósidos hasta la obtención de cultivos.
Es preciso incluir fármacos activos frente a enterococo en pacientes con valvulopatías.
Control estrecho del paciente para detectar posibles complicaciones.
Duración del tratamiento:
La antibioticoterapia puede suprimirse si (*):
-Temperatura inferior a 37,5º durante 24 h.
-Recuento de leucocitos inferior a 12.000/mm3.
-Tolerancia oral, motilidad intestinal recuperada.
(*) En estas condiciones, la posibilidad de que persista un foco de infección residual es
prácticamente nula.
Formas graves que comprometen la vida:
Precisa ingreso en UCI:
- Piperacilina-tazobactam.
- Imipenem 500 mg/6 h EV o meropenem 1 g/8 h IV.
Como alternativa:
- Aztreonam + metronidazol + vancomicina.
692
Procesos médicos
- Ampicilina 2 g/6 h EV + metronidazol 500 mg/ 6 h EV + (ciprofloxacino 400/12 h EV o
levofloxacino 750 mg/24 h IV).
- Ampicilina 2 g/6 h EV + metronidazol 500 mg/6 h EV + penicilina antipseudomónica.
Valorar en cada caso añadir aminoglucósidos hasta la obtención de cultivos.
II
12.1.3 Tratamiento quirúrgico.
Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda requiere tratamiento quirúrgico
en el mismo ingreso. Las indicaciones y el momento de la intervención están determinados
principalmente por la gravedad de la enfermedad diverticular, pero también deben tenerse en
cuenta otros factores como la edad y la comorbilidad.
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico urgente son:
- Peritonitis generalizada,
- Sepsis mal controlada,
- Perforación visceral no bloqueada,
- Presencia de un absceso grande inaccesible al drenaje, y
- La falta de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros días del manejo médico.
Estos cuadros son característicos de los estadios III y IV de Hinchey. Muchos cirujanos prefieren
un abordaje de un solo paso, siempre que sea posible, aunque también puede necesitarse un
procedimiento de dos pasos.
Para los pacientes que requieren la intervención quirúrgica urgente, el estado físico y el
grado de disfunción orgánica preoperatorio son predictores clínicos importantes de la evolución
posquirúrgica.
La hipotensión preoperatoria, la insuficiencia renal, la diabetes, la malnutrición, la deficiencia
inmunitaria y la ascitis se asocian con mayor mortalidad.
693
Diverticulitis
El drenaje percutáneo es el procedimiento de elección en el 70-90% de los pacientes con
absceso diverticular. En caso de no poder acceder al drenaje percutáneo, cuando este no soluciona
la sintomatología, en lesiones multiloculares o con contenido fecaloideo en el VO/IV.
A TB aspirado hay que
recurrir a la cirugía urgente. Seguimiento clínico.
13. EVOLUCIÓN
Como Hinchey I +
(Absceso
La tasa de recurrencia se sitúa en el 25-30%. En los aquedistancia
precisaron tratamiento
Drenaje porquirúrgico
TAC. es
o pericólico >5cm.)
del 10%. Los episodios subsiguientes tienen menos posibilidades de responder al tratamiento
médico. Un 3% de los pacientes precisan reintervención.
(peritonitis purulenta
por rotura de absceso)
14. ACTUACIÓN TRAS EL DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITIS ATB IV+Fluidoterapia
+ Cirugía urgente.
En función de las necesidades asistenciales de los pacientes diagnosticados de diverticulitis
(peritonitis fecaloidea
aguda, éstos podrán quedar ingresados en el área
por de observación
perforación libre) de urgencias, unidades de corta
estancia o en planta de cirugía general.
En caso de cumplir criterios de ingreso para tratamiento en la UHD se contactará con dicha
Unidad para valorar al paciente.
694
Procesos médicos
Una vez ubicado el paciente, la estadificación, actuación y tratamiento de la diverticulitis en
función de los hallazgos por imagen sería la siguiente:
ATB VO/IV.
Seguimiento clínico. II
Fiebre persistente, pers /dolor, intol.
dieta, otros signos de alarma.
(peritonitis purulenta
por rotura de absceso)
ATB IV+Fluidoterapia
+ Cirugía urgente.
(peritonitis fecaloidea
por perforación libre)
15. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN HaD
- Estabilidad clínica del paciente que no presuponga la necesidad de una UCI de forma
inmediata.
Diverticulitis Aguda Diverticulitis Aguda
- Aceptación voluntaria
No Complicada
por parte del paciente y de la familia.
Complicada
- Existencia de un cuidador principal en el domicilio que colabore con el equipo de HaD en
los cuidados del paciente y solicite ayuda en caso de complicación.
Individualizar tratamiento y Valoración Cirugía General
- Paciente con tolerancia oral (no vómitos).
Contactar Cirugía General/HaD
- No signos de sepsis grave: hipotensión (TAS < 90 mmHg) o hipoperfusión (acidosis láctica,
oliguria, alteración aguda de la conciencia,…) Estabilización del paciente y abordaje
No cumple Cumple quirúrgico en caso necesario
criteriossociofamiliar adecuada.
- Cobertura criterios
696
Procesos médicos
ruebas complementarias: hemograma, bioquímica completa, PCR, VSG, actividad de
P
protombina, proteinograma.
Valorar toma de muestras para cultivos.
- En función de la gravedad del cuadro clínico se instaurará tratamiento específico (ver
tratamiento diverticulitis).
II
- Se entregará a los pacientes una hoja con el tipo de dieta adecuada en cada momento
que deberán seguir en su domicilio.
Día +2: visita médico y enfermería.
Valoración clínica y exploración física del paciente.
Dieta progresiva en función de evolución.
A partir de aquí las visitas se individualizarán en función de la severidad de la enfermedad y
la situación y evolución del paciente, realizándose visitas diarias y control clínico estrecho en caso
de presentar fiebre, dolor abdominal, etc. Ante la aparición de signos de alarma será preciso la
realización de pruebas complementarias para detectar complicaciones o realizar nuevo estadiaje.
697
Diverticulitis
20. VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL
La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico o
presenta episodios repetidos; cuando hay un absceso, una fístula, obstrucción o perforación libre
o cuando hay dudas diagnósticas.
Se contactará con cirujano general de guardia y se individualizará la actitud a seguir.
698
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
699
Diverticulitis
H II
a
Capítulo 18
D
Infecciones del tracto urinario
Coordinación:
Pereda Fernández, Iliana..
Autores:
Pereda Fernández, Iliana / Mirón Rubio, Manuel.
Regalado de los Cobos, José / Delgado Vicente, Miriam / Fernández Cadena, Carmen.
Cuxart Mèlich, Alfons / González Fernández, Carmen R. / Segado Soriano, Antonio.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 705
2. OBJETIVOS 705
6. DEFINICIONES 706
7. MICROBIOLOGÍA 707
8. CLÍNICA 707
9. DIAGNÓSTICO 708
BIBLIOGRAFÍA 722
ANEXOS 723
1. INTRODUCCIÓN
La Infección del Tracto Urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente, y la segunda
más habitual en la comunidad después de las infecciones respiratorias. Constituye la
infección nosocomial más frecuente y ya hay series en HaD en las que constituye la principal
causa de TADE. II
La Pielonefritis Aguda (PNA), infección del parénquima renal, puede tener un curso favorable
con rápida respuesta al tratamiento antibiótico, pero existe la posibilidad de complicaciones,
incluidas sepsis y fallecimiento del paciente. Por ello, la HaD es útil tanto para adelantar el
alta de pacientes ingresados en plantas de hospitalización convencional como para ofrecer
una alternativa válida al ingreso de muchos pacientes que acuden a los servicios de urgencias
hospitalarias.
2. OBJETIVOS
a) Definir una pauta de actuación unificada en el manejo de la ITU, consensuada entre los
profesionales integrantes de los servicios de urología, urgencias y HaD, metodológicamente
sencilla y eficiente.
b) Mejorar el aprovechamiento de los recursos hospitalarios al permitir acortar o evitar
estancias en los servicios de urología y urgencias, liberando camas que puedan ser utilizadas por
otros pacientes con patología diferente y permitiendo la reorganización asistencial de los mismos
c) Efectuar la asistencia al paciente en el “mejor lugar terapéutico” en cada caso, de forma
que su aplicación sea integral, más humanizada e individualizada, al tiempo que se potencie la
autonomía funcional, la independencia socio-familiar y los autocuidados
d) Realizar labor de “puente” entre el hospital y AP en el momento de dar el alta al paciente,
de tal manera que se asegure el diagnóstico precoz de posibles recidivas y reinfecciones
e) Mejorar el nivel sanitario mediante actuaciones directas en el propio domicilio del paciente,
en donde es más fácil modificar hábitos y actividades negativas, que ayuden a incrementar el
nivel de salud del paciente.
705
Infecciones del tracto urinario
3.2 Criterios clínicos.
- Incapacidad para hidratación y/o tratamientos por VO.
- Enfermedad severa, deterioro del estado general o fiebre alta.
- Clínica de complicación local (dolor, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda).
- Patología de base que pueda influir en la etiología y en la respuesta al tratamiento (ancianos,
diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados).
- Factores de riesgo para gérmenes multirresistentes.
- Mujer embarazada.
- Otros criterios de ITU complicada.
6. DEFINICIONES
- ITU no complicada (al diagnóstico): mujer no embarazada, joven y sana.
- ITU complicada (tracto urinario superior e inferior): paciente con alteración funcional,
metabólica, anormalidad anatómica del tracto urinario o infección causada por patógenos
multirresistentes.
- ITU superior o pielonefritis aguda: infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal.
- ITU inferior: infección que afecta a la uretra y vejiga.
De forma práctica se considera ITU complicada en las siguientes situaciones: obstrucción,
divertículo, fístula, derivación ileal y otras derivaciones urinarias, vejiga neurógena, reflujo
706
Procesos médicos
vesico-ureteral, catéter intravesical, stent ureteral, tubo de nefrostomía, embarazo, diabetes,
fallo renal, trasplante renal, inmunosupresión, patógenos urinarios multirresistentes e infección
nosocomial.
II
7. MICROBIOLOGÍA
- ITU no complicada:
- E. coli: 70-95% (cistitis/pielonefritis).
- Staphylococcus saprophyticus: 5-20% ( Más frecuente en cistitis).
- Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterococcus spp.
- Ureaplasma urealyticum.
- Mycoplasma hominis.
- ITU complicada:
- E. coli, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp,
Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp, hongos.
8. CLÍNICA
- La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria y micción urgente
acompañadas a menudo de dolor suprapúbico y orina maloliente. En la mujer y en el anciano es
relativamente frecuente la incontinencia urinaria
- La PNA tiene un espectro clínico que oscila entre una sepsis grave y un síndrome cístico con
ligero dolor lumbar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre con escalofríos, el
dolor en la fosa lumbar y el síndrome cístico
- Según técnicas de imagen el 30% de las cistitis presentan afectación del tracto urinario superior
subclínica. Existe riesgo de infección renal silente (colonización) en todos los varones y en las
mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 años, infección
previa en el último mes, clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes,
insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria o infección por Proteus spp.
- La presencia de polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico se presentan con igual frecuencia
en la PNA que en la cistitis.
707
Infecciones del tracto urinario
- La presencia de síntomas como dolor en flanco, náuseas y vómitos aparece con más
frecuencia en la PNA.
- La fiebre es el síntoma/signo de mayor valor predictivo en la afectación del tracto urinario
superior.
- En el anciano, la ITU puede cursar con caídas al suelo, confusión mental, malestar general
y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella, y sin dolor lumbar. Asimismo, la PNA puede
presentarse como shock séptico.
9. DIAGNÓSTICO
708
Procesos médicos
b) Detección de nitritos.
roceden de la acción de una enzima bacteriana (nitrato reductasa) sobre los nitratos de los
P
alimentos. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color rosa en un minuto. Las
bacterias deben permanecer en contacto con los nitratos alrededor de 4 horas para producir
niveles detectables de nitritos. Posee una sensibilidad del 50% y una especificidad de más del II
90%. La sensibilidad disminuye si:
- Densidad de gérmenes baja (<103 UFC/mL).
- Tiempo de permanencia de la orina en la vejiga corto (< 4 horas).
- Infección producida por algunos microorganismos cocos grampositivos, Pseudomonas,
Enterococcus, Acinetobacter y Candida que no producen nitrato-reductasa.
En caso de detectarse hematuria, ésta no tiene valor predictivo de ITU complicada, ni implica
necesidad de prolongar el tratamiento. Debe considerarse el diagnóstico diferencial con uretritis/
vaginitis.
9.3 Microbiología.
a) Urocultivo.
rueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de ITU, identificar su agente causal
P
y su sensibilidad a los antibióticos, así como para confirmar la curación bacteriológica. Se realiza
con una muestra de orina de la primera hora de la mañana o, en su defecto, con una muestra de
orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la micción,
habiéndose lavado previamente los genitales sin emplear antisépticos. Si no es posible obtener la
orina por micción espontánea puede realizarse un sondaje vesical. Siempre que la orina no pueda
llegar al laboratorio en el plazo de 1 hora, deberá mantenerse a 4ºC un tiempo máximo de 24 horas.
Se considera positivo:
- >104 UFC/mL (S 90%-95%).
- >103 UFC/mL + síndrome miccional.
El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de:
- Varón.
- Tratamiento antibiótico previo.
- Micción reciente.
- Obstrucción ureteral.
- pH urinario muy bajo.
- Microorganismos exigentes o de crecimiento lento (Pseudomonas, Enterobacter, Moraxella,
Serratia, Klebsiella).
b) Tinción de Gram.
l interés principal es determinar si la flora implicada es grampositiva, puesto que en tal caso el
E
tratamiento debe incluir un antibiótico activo frente a Enterococcus, más frecuentemente presente en:
709
Infecciones del tracto urinario
- Ancianos con hipertrofia prostática.
- Postoperados.
- Portador de sonda uretral.
- Pacientes que hayan recibido tratamiento previo con una cefalosporina o aztreonam.
c) Hemocultivos.
I ndicado en pacientes con criterios de ingreso hospitalario. Alrededor de un 20-30% de
pacientes con PNA sufren bacteriemia. Esta es más frecuente en:
- Ancianos.
- Diabéticos.
- Obstrucción al flujo urinario.
- Insuficiencia renal.
- Clínica de más de cinco días de evolución.
- Infección por Klebsiella y Serratia.
b) Ecografía urológica.
- No indicada:
a) Mujer sana, joven, con pielonefritis aguda no complicada.
b) Mujer sana, joven, con recurrencia pero que responde bien al tratamiento.
- Indicación urgente:
a) Shock séptico.
b) Insuficiencia renal.
c) Síntomas de cólico renal o imagen compatible en Rx de abdomen.
d) Hematuria franca.
e) Masa renal.
f) Persistencia de fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al
microorganismo aislado o ausencia de mejoría clínica ( obstrucción del tracto urinario,
absceso intrarrenal o perirrenal).
710
Procesos médicos
- Indicación diferida:
a) Varón (aumenta la frecuencia de anormalidades anatómicas).
b) Monorreno.
c) Dos o más recurrencias en 6 meses. II
d) Recurrencia por el mismo germen en menos de 2 semanas.
e) Sospecha de patología urológica asociada.
f) Gérmenes no habituales (por ejemplo: Pseudomonas).
3. TAC (helicoidal/contraste).
ás sensible para identificar abscesos de pequeño tamaño (< 2 cm) y áreas de nefritis focal
M
aguda.
4. Urografía endovenosa con placa postmiccional.
a de retrasarse hasta 2-4 semanas después del episodio agudo y hasta 8 semanas en la
H
pielonefritis postparto. Esta prueba junto con la cistografía retrógrada, permite descartar:
a) Reflujo vesicoureteral o retención postmiccional.
b) Complicaciones (abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crónica y
necrosis papilar).
Indicado en la PNA de repetición en la mujer (3 o más episodios).
10. TRATAMIENTO
711
Infecciones del tracto urinario
con cualquiera de las otras dos opciones (B,III). No obstante, la resistencia a quinolonas de cepas
procedentes de pacientes con PNA es sensiblemente inferior (en torno al 10%).
Si se dispone de una tinción de gram de la orina que muestre que el microorganismo causante
del cuadro es un coco grampositivo, puede emplearse la asociación de amoxicilina-clavulánico
con o sin un aminoglucósido (B,III).
Tras la defervescencia (habitualmente en 48/72 h) y tras conocer el antibiograma, se recomienda
pasar a VO dando preferencia a las fluorquinolonas y al cotrimoxazol (B,III).
- Un paciente que ha recibido antibióticos recientemente, es portador de una sonda urinaria,
ha sufrido una manipulación de la vía urinaria o está hospitalizado puede padecer una PNA
producida por enterobacterias multirresistentes, P. aeruginosa o Enterococcus spp. En estos casos,
considerar que:
- Los únicos antibióticos cuyo espectro posibilita la monoterapia son los carbapenemes y
la piperacilina-tazobactam.
- El meropenem es menos activo frente a Enterococcus faecalis que el imipenem.
- Como alternativas a la monoterapia pueden emplearse ampicilina asociada a una
cefalosporina activa frente a P. aeuruginosa (cefepima, ceftazidima) o aztreonam.
- Es caso de shock séptico es aconsejable añadir un aminoglucósido con actividad antipseudomónica
a cualquiera de las opciones elegidas, al menos durante los tres primeros días.
- Por otra parte, cada vez es más frecuente ver infecciones comunitarias producidas por
enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). Serían factores de
riesgo para estas infecciones: hospitalización previa, tratamiento antibiótico en los meses previos
(cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, penicilinas y quinolonas), infección urinaria recurrente,
edad avanzada, diabetes mellitus y varones.
Estas bacterias son resistentes a quinolonas (78%) y beta-lactámicos asociados a inhibidores de
beta-lactamasas por lo que el tratamiento de elección sería un carbapenem (inicialmente el ertapenem).
10.2 Duración.
Tanto la PNA complicada como la no complicada se tratan 14 días, excepto en los siguientes casos:
- 10 días si enfermedad leve-moderada que responde rápidamente (<48 h).
- 14-21 días si respuesta más lenta o ITU complicada.
- Si se utilizan βlactámicos: más de 14 días por aumento de las recidivas.
- Si Pseudomonas o enterococos: tratamientos prolongados.
712
Procesos médicos
10.4 Control posterior.
- Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 48-72 horas de tratamiento antibiótico,
si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infección del tracto
urinario complicada.
- Habitualmente el cultivo se negativiza en 2-3 días y la piuria desaparece en 2-5 días.
II
- El alivio de los síntomas NO siempre significa curación bacteriológica.
- Al terminar el tratamiento, cada ciclo terapéutico debe clasificarse como fracaso (los
síntomas, la bacteriuria o ambos no han sido erradicados durante el tratamiento o en el cultivo
tomado inmediatamente tras el tratamiento) o como curativo (desaparición de los síntomas y de
la bacteriuria).
- PNA no complicada: no indicado urocultivo post tratamiento en pacientes asintomáticos.
- PNA complicada: siempre repetir urocultivo 1-2 semanas después de finalizado el
tratamiento.
11. COMPLICACIONES
La persistencia de fiebre a las 72 horas de tratamiento adecuado o un empeoramiento clínico
en cualquier momento de la evolución, OBLIGA a descartar:
1. Microorganismo resistente.
713
Infecciones del tracto urinario
- Diagnóstico: TAC (de elección) o ecografía si no es posible realizar TAC.
Diagnóstico de sospecha si hay:
- Urocultivo con flora polimicrobiana.
- Fiebre y piuria con urocultivo estéril.
- Historia de litiasis renal.
- Tratamiento:
Antibioterapia + drenaje (punción aspiración percutánea).
- Asociado a bacteriemia por staphylococcus:
- Cloxacilina 2 g/6-8 h EV.
- Vancomicina 15 mg/kg/24 h EV.
- Asociado a pielonefritis : tratamiento de pielonefritis complicada.
- Si obstrucción ureteral con pionefrosis (habitualmente por urolitiasis): drenaje
mediante cateterización ureteral retrógrada urgente o nefrectomía urgente.
3. Nefritis focal aguda.
- Paso previo a la formación de un absceso.
- Más frecuente en diabéticos.
- Sospecha:
- Forma grave de pielonefritis.
- Bacteriemia.
- Respuesta lenta al antibiótico.
4. Necrosis papilar.
- Factores de riesgo:
- Diabetes.
- Drepanocitosis.
- Alcoholismo crónico.
- Procesos vasculares.
- Clínica:
- Más frecuente afectación bilateral.
- Hematuria.
- Dolor en abdomen o flanco.
- Fiebre.
- Fracaso renal agudo con oligo-anuria.
714
Procesos médicos
5. Pielonefritis enfisematosa.
Infección renal con gas en el sistema colector y alrededor del riñón.
- Asociado a:
- Diabetes: 75%. Precisa tratamiento quirúrgico urgente. II
- Obstrucción.
- Diagnóstico:
- Rx abdominal/TAC.
- Tratamiento:
- Obstrucción o riñón funcionante: drenaje mediante nefrostomía percutánea, catéter
ureteral y valorar evolución con tratamiento médico.
Si fracaso de tratamiento médico indicar nefrectomía.
- No obstrucción o riñón no funcionante à nefrectomía urgente.
En todos estos casos en los que aparece una complicación, el paciente debe ser valorado por
el urólogo.
a) Recidivas.
- Representan el 20% de las recurrencias.
- Se presentan en las primeras semanas tras la aparente curación de la infección urinaria
y son debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de infección, bien por un
tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto, bien por la existencia de una
anomalía genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al
antibiótico (litiasis renal, prostatitis crónica, absceso renal).
- Algunos pacientes presentan recidivas sin causa aparente, es decir, después de realizar
tratamiento antibiótico correcto durante un tiempo adecuado y a pesar de tener un
estudio urológico normal. En esta situación se aconseja administrar el antibiótico según
antibiograma, durante 4-6 semanas.
b) Reinfecciones.
- Son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta.
- Aproximadamente un 20% de las mujeres jóvenes con actividad sexual que presentan
un primer episodio de infección del tracto urinario padecen reinfecciones sin tener
una anomalía de las vías urinarias. Por este motivo, en ausencia de datos de patología
715
Infecciones del tracto urinario
urológica (antecedentes de cólico nefrítico, hematuria persistente, sospecha de vejiga
neurógena) o antecedentes de más de un episodio de pielonefritis, no es necesario
realizar estudio radiourológico.
- En mujeres postmenopaúsicas, los casos no relacionados con una patología urológica
subyacente (residuo urinario por vejiga neurógena, incontinencia urinaria asociada a
prolapso genitourinario, etc.), la presencia de reinfecciones se ha relacionado con niveles
bajos de estrógenos, lo cual condicionaría una disminución en la concentración vaginal
de Lactobacillus spp y, como consecuencia, un aumento en el pH vaginal que a su vez
favorecería la presencia de enterobacterias.
- En el varón la infección urinaria recurrente se asocia casi siempre a una anomalía
urológica, y la solución es corregir dicha alteración siempre que se pueda.
c) Profilaxis.
- La profilaxis está indicada en casos de ITU recurrente (3 episodios anuales) en la mujer
sin anomalía urológica demostrable.
- S
e pueden utilizar dosis bajas de cotrimoxazol (40/200 mg) VO una vez al día o tres veces
por semana o de una fluorquinolona (250 mg de ciprofloxacino) en dosis única. Como
alternativa se puede utilizar cefalexina 250 mg/día o nitrofurantoína 50 mg/día.
- El antibiótico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el
último episodio.
- L
a pauta de profilaxis se mantiene durante 6 meses y en caso de que al retirarla se
presenten de nuevo recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos más prolongados
(1-2 años).
- S
i los episodios de cistitis/pielonefritis tienen relación con el coito, puede administrarse
un comprimido de cotrimoxazol o de una quinolona después del mismo.
- Otras medidas aconsejables son mantener una ingesta hídrica abundante y realizar
micciones frecuentes, también después del coito.
716
Procesos médicos
· Evaluación urológica temprana (por la elevada frecuencia de litiasis).
· 95% afebril a las 48 horas del tratamiento eficaz. No existe aumento de la mortalidad con
tratamiento adecuado.
- Tratamiento.
II
Igual dependiendo de que sea complicada o no.
717
Infecciones del tracto urinario
- Absceso perirrenal:
1. Staphylococo aureus (hematógena).
2. E. coli, Proteus (vía ascendente).
- Diagnóstico.
- Pielonefritis: urocultivo +/- ecografía/TAC.
- Pielonefritis enfisematosa: Rx abdomen/TAC.
- Absceso perinefrítico: ecografía/TAC.
- Tratamiento.
- Pielonefritis:
1. Fluorquinolonas: ciprofloxacino (400 mg/12 h EV).
3. Ampicilina (2 g/6 h EV) + gentamicina (1 mg/kg/8 h).
4. Ceftriaxona (2 g/24 h EV).
5. Piperacilina/tazobactam (4 g/6-8 h).
- Absceso perirrenal:
1. Con bacteriemia (Staphylococo):
- Cloxacilina (2 g/4 h EV): de elección.
- Vancomicina 15 mg/kg/6 h EV.
2. Con pielonefritis, igual que en pielonefritis aguda.
13.4 Embarazada.
- Pielonefritis severa (20% complicaciones).
- Anemia por hemólisis.
- Síndrome de distress respiratorio.
- Insuficiencia renal/absceso perinefrítico.
- Parto pretérmino.
- Hospitalización hasta permanecer 24 horas afebril.
- Tratamiento.
Evitar:
- Fluorquinolonas (alteración del cartílago y huesos).
- Cotrimoxazol:
1. Sulfamidas (hiperbilirrubinemia).
2. Trimetroprim (riesgo de inhibición de la dehidrofolato reductasa).
718
Procesos médicos
Pueden utilizarse los siguientes (ver tabla 1).
719
Infecciones del tracto urinario
- Gramnegativos: piperacilina- tazobactam +/-amikacina.
meropenem / imipenem +/- amikacina.
- Se recomienda el recambio de catéter urinario una vez iniciado el tratamiento antibiótico
por la presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo.
- Las opciones terapéuticas empíricas deben considerar la presencia de P. aeruginosa y
Enterococcus spp, algunos de los regímenes indicados serían:
- Ceftazidima o aztreonam + ampicilina.
- Piperacilina/tazobactam o imipenem (si alta incidencia de Enterobacter o K. peumoniae).
Pseudomonas aeruginosa (hasta conocer sensibilidad):
- Ceftazidima 1 g/8 h EV.
- Ciprofloxacino 500 mg/12 h VO; 400/12 h EV).
- Gentamicina/tobramicina 5 mg/kg/24 h, ajustado a la función renal.
Enterococo:
- Ampicilina.
- Vancomicina.
Staphylococcus epidermidis:
- Vancomicina 2 g/24 h en 2 ó 4 dosis.
i hay síntomas severos o hemocultivos positivos: añadir aminoglucósidos cada 8 horas por
S
su efecto sinérgico.
l antibiótico empírico debe ser sustituido por otro de espectro más limitado en el momento
E
que se conozca el antibiograma del microorganismo causante de la infección.
- Clínica.
Fiebre y dolor en el flanco.
- Diagnóstico diferencial: PNA VS infección quiste.
La presencia de cilindros de células blancas suele ser indicativo de PNA.
- Diagnóstico diferencial: infección quiste/hemorragia intraquistica.
- Cultivo negativo: el quiste no comunica con el sistema colector o hay hemorragia.
- Dolor en flanco súbito en ausencia de disuria y polaquiuria +/- fiebre +/- leucocitosis:
hemorragia.
720
Procesos médicos
- Piuria: infección (45% en ausencia de infección).
- TAC (puede no discriminar entre infección y hemorragia reciente o antigua )/ Galio (inflamación).
- Si hay respuesta incompleta al tratamiento a los 5-7 días, sospechar infección del quiste.
II
- Tratamiento.
- PNA: igual que en pacientes sin enfermedad poliquística.
- Infección del quiste:
- Cotrimoxazol. Cloranfenicol. Ciprofloxacino.
- Evitar los aminoglucósidos y la penicilina.
- Staphylococcus/Streptococcus: vancomicina.
- Anaerobios: añadir metronidazol o clindamicina.
- Duración: 4- 6 semanas (2-3 meses) +/- drenaje.
721
Infecciones del tracto urinario
BIBLIOGRAFÍA
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acute pyelonephritis. Clin Infect Dis 1999;29(4):745-58.
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Med Clin. 2008;130(13):481-6.
722
Procesos médicos
ANEXO 1
MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ITU
Si No No
Drenaje si es
Tratamiento antibiótico preciso
parenteral específico hasta
defervescencia
723
Infecciones del tracto urinario
ANEXO 2
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
GRADO DE
SITUACIÓN TRATAMIENTO
EVIDENCIA
B/III
B/III B/III
Monodosis de cefalosporina de amplio espectro
B/II
1. PNA sin riesgo de infección por o de aminoglucósido o fluorquinolona EV/IM,
B/I
microorganismos resistentes y sin observación 6-24 h y alta con cefalosporina de amplio
A/II
criterios de ingresob espectro, o fluoroquinolona oral hasta completar 7-14
B/I
días, o todo el ciclo por VO
A/I
A/II
A/II
Ingreso hospitalario + antibióticos EV: cefalosporina1 B/III
de amplio espectro, o aminoglucósido2 hasta la B/III
2. PNA sin riesgo de infección por
defervescencia seguido de fluorquinolona3, o A/II
microrganismos resistentesa y con
cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol B/I
criterios de ingresob HaD
(si microorganismo sensiblec) hasta completar 7-14 B/II
días B/I
A/I
Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o B/III
ampicilina+cefepime o ceftazidima, seguido de B/III
3. PNA con riesgo de infección por
fluoroquinolona, o cefalosporina de amplio espectro A/II
microorganismos resistentesa y con
oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible), B/I
criterios de ingresob HaD
o amoxicilina si se trata de un coco gram positivo, B/II
hasta completar 14 días B/III
Piperacilina-tazobatam o carbapenem, o B/III
4. PNA con shock séptico ampicilina+cefepime (o ceftazidima), asociados a un B/III
aminoglicósido antipseudomónico B/III
5. PNA obstructiva Pauta 2, 3 ó 4 según corresponda, y drenaje
a) Manipulación urológica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibiótico previo, infección
adquirida en el hospital.
b) Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda),
patología de base (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados), los pacientes que no se
estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico y los que no puedan
cumplir el tratamiento por VO (vómitos, distocia social).
c) Si el urocultivo y hemocultivos de entrada son negativos se recomienda completar el ciclo con cefalosporinas
de tercera generación VO con o sin amoxicilina si se sospecha infección por Enterococcus spp.
1. Aumento de recidivas con ß-lactámicos y necesidad de tratamientos más prolongados
2. Mayor concentración en tejido renal que ß-lactámico. Gentamicina/tobramicina 3-5 mg/kg/24 h.
3. Bactericidas, niveles elevados en médula renal y orina. Ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24
h son preferibles por VO ya que mantienen la misma biodisponibilidad, incluyendo pacientes bacteriémicos.
724
Procesos médicos
ANEXO 3
CRONOGRAMA
725
Infecciones del tracto urinario
H II
a
Capítulo 19
D
Prostatitis
Coordinación:
Regalado de los Cobos, José.
Autores:
Regalado de los Cobos, José / Delgado Vicente, Miriam
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 731
BIBLIOGRAFÍA 736
1. INTRODUCCIÓN
En las prostatitis crónicas tipos II y III, los antibióticos pueden ser útiles en algunas ocasiones
y, aunque el cultivo de orina es frecuentemente negativo, se recomienda realizar un tratamiento
antibiótico de prueba por VO y prolongado (4–6 semanas), con antibióticos con buena penetración
en el tejido prostático (fluoroquinolonas o trimetoprim).
Por el contrario, en la prostatitis aguda el tratamiento antibiótico resulta curativo y si se
sospecha este cuadro el diagnóstico y tratamiento han de ser precoces para evitar complicaciones,
como sepsis, absceso prostático y evolución a prostatitis crónica.
731
Prostatitis
Se puede considerar como una infección sistémica grave, con potenciales complicaciones
sistémicas (sepsis), metastásicas (infección espinal o sacroiliaca) y locales. Entre estas se
encuentran: obstrucción urinaria, orquiepididimitis, absceso prostático (más frecuente en los
casos relacionados con manipulación urológica y en pacientes VIH7) y desarrollo de prostatitis
bacteriana crónica1,2,3. Es objeto de debate si la susceptibilidad al cáncer de próstata puede estar
aumentada en pacientes con historia de prostatitis8.
El tratamiento debe ser precoz para evitar complicaciones. Y debe ser prolongado por la
limitada penetrancia de los antibióticos y el desarrollo de microcolonias bacterianas protegidas
en la profundidad del parénquima prostático. Inicialmente será empírico y por vía intravenosa.
En el paciente sin sepsis grave puede ser administrado en HaD como en otras infecciones
agudas, bien como continuación de un tratamiento iniciado en la planta de hospitalización
convencional, o bien desde su inicio, tras una adecuada valoración en el servicio de urgencias
hospitalarias.
732
Procesos médicos
- Tacto rectal: es muy característico encontrar una próstata grande y dolorosa al contacto. El
tacto enérgico es molesto y puede provocar bacteriemia.
- Sedimento de orina y analítica de sangre que incluya hemograma y función renal. PSA:
suele estar elevado en la prostatitis aguda y se normaliza con el tratamiento al cabo de 30
días. II
- Se debe recoger cultivo de orina (del tramo central de la micción) y hemocultivos antes de
iniciar tratamiento antibiótico.
- Mejorar el estado del paciente aliviando la fiebre y el dolor. Hitratación parenteral forzada.
- Canalizar un acceso venoso e iniciar el tratamiento antibiótico EV.
- Si existe obstrucción, realizar sondaje suprapúbico, no uretral, consultando a urología.
- En pacientes con sondaje uretral prolongado, sustituir sonda tras la primera dosis de antibiótico.
- Explicar funcionamiento de y medios de contacto con la UHD.
- Indicar con claridad el tratamiento en el domicilio, incluyendo normas de hidratación
adecuada, control de diuresis y pautas de actuación ante las posibles incidencias (dolor,
fiebre, retención urinaria...)
733
Prostatitis
mismos antibióticos que en otras infecciones severas del aparato urinario1. No se recomiendan las
quinolonas como tratamiento empírico inicial por el porcentaje elevado de E. coli resistentes, aunque
este porcentaje es menor en los aislados de prostatitis aguda que en los aislados de cistitis aguda.
En pacientes con sonda o manipulación urológica reciente se debe elegir una pauta que,
además de enterobacterias cubra P. aeruginosa y Enterococcus9,10. Pero la pauta de ampicilina/6
horas que se indica habitualmente para cubrir al segundo de estos microorganismos es inviable
en HaD porque no se puede administrar con bomba de infusión programable, al no ser estable
la solución 24 horas.
En pacientes colonizados por gérmenes productores de betalactamasas de espectro ampliado
(BLEE) o en quienes se sospecha, se recomienda utilizar carbapenems, pero imipenem, meropenem,
doripenem se administran cada 6-8 horas y no son estables en solución a temperatura ambiente
durante 24 horas lo que imposibilita su administración con bombas de infusión programables.
Podrían utilizarse sólo en caso de autoadministración. Meropenem sería útil en pacientes con
insuficienca renal y FG < 50, en los que debe administrarse cada 12 h. Ertapenem no es activo
frente a P. aeruginosa. De acuerdo con lo anterior se proponen en HaD las pautas siguientes:
6. TRATAMIENTO EN HaD
734
Procesos médicos
- Medidas preventivas de enfermedad tromboembólica. De acuerdo con recomendaciones
incluidas en guía PRETEMED-200711 una infección aguda grave confiere 2 puntos. Con una
suma de 4 está recomendado realizar profilaxis con HBPM.
7. ALTA DE HaD
- Criterios de alta de HaD.
1. La mejoría es evidente en clínica y sedimento de orina.
2. No se han detectado o se han resuelto complicaciones de la enfermedad o del tratamiento.
3. Se ha decidido el tratamiento antibiótico oral de continuación en base al resultado de
urocultivo y antibiograma.
- Procedimiento de alta y controles posteriores.
1. El día de alta se entrega al paciente informe de alta y receta para la medicación que
precise en los días siguientes.
2. En el informe se indicará de forma clara el nombre y posología del antibiótico, así como
la fecha de finalización del tratamiento.
3. Se indicará también realizar sedimento y cultivo de orina de control a los 15 y 30 días de
tratamiento y 1 y 6 meses tras su finalización.
4. En casos con PSA elevado, es recomendable repetir su determinación pasadas 4–6
semanas de la infección. En ese momento debería haber vuelto a su nivel basal.
5. Se indicará seguimiento en AP. La derivación a urología puede quedar a juicio del
médico de AP. Se podría recomendar la derivación en pacientes sin factor predisponente
conocido, pues en ellos se recomienda descartar estenosis uretral, y en casos con recidiva
durante o tras el tratamiento, o en casos en que el PSA no desciende tras el tratamiento.
735
Prostatitis
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyrier A, Fekete T, Calderwood SB, Baron EL. Acute and chronic bacterial prostatitis. In:
UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
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4. Wagenlehner FME, Naber KG. Current challenges in the treatment of complicated urinary
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human immunodeficiency syndrome. Urology 1994;43:629.
8. Cheng I, Witte JS, Jacobsen SJ, Haque R, Quinn VP, Quesenberry CP, Caan JB and Van Den
Eeden SK. Prostatitis, Sexually Transmitted Diseases and Prostate Cancer: The California
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9. Losa García JE, Martín de Cabo MR, Espinosa Gimeno A, Velasco Arribas M. Capítulo V.
Infecciones de las vías urinarias. Protocolos de enfermedades infecciosas de la Sociedad
Española de Medicina Interna. Pág 185-200. En http://www.fesemi.org/publicaciones/
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10. Mensa J, Gatell JM, García-Sánchez JE, Letang E, López-Suñé E. Prostatitis bacteriana. En: Guía
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11. Guía PRETEMED. Sociedad Andaluza de Medicina Interna. En: http://www.sademi.com/
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12. Arakawa S, Kamidono S. Assessment of the UTI criteria for bacterial prostatitis in Japan.
Infection. 1992;20(suppl 3):S232.
736
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 20
D
Infecciones osteoarticulares
Coordinador:
Mateos Chaparro, Francisco M.
Autores:
Mateos Chaparro, Francisco M. / Gutiérrez Cuadra, Manuel / Cuxart Mèlich, Alfons.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 741
3. OSTEOMIELITIS 743
BIBLIOGRAFÍA 752
1. INTRODUCCIÓN
A pesar de los continuos avances en el diagnóstico, el desarrollo de nuevos antibióticos y
procedimientos quirúrgicos, el tratamiento de la infección osteoarticular sigue siendo difícil.
Es preciso un alto grado de sospecha clínica y una respuesta rápida y enérgica para evitar la
desestructuración anatómica, la pérdida funcional y el desarrollo de secuelas. II
Al referirnos a infecciones osteoarticulares debemos diferenciar dos grandes grupos: las artritis
sépticas y las osteítis u osteomielitis, en función de la afectación articular u ósea respectivamente.
2. ARTRITIS SÉPTICA
741
Infecciones osteoarticulares
sospecha de artritis séptica en articulaciones de las que es difícil obtener material por punción. Su
principal inconveniente es la falta de especificidad. La ecografía se limita a confirmar la presencia
de líquido articular en articulaciones profundas y sirve de guía para la artrocentesis. La TAC puede
estar indicada para evaluar la afectación de articulaciones con escasa movilidad y se sospechen
abscesos en partes blandas. La RM puede ser útil en la planificación preoperatoria (desbridamento).
2.2. Tratamiento.
El tratamiento de las artritis sépticas se basa en el drenaje del líquido intraarticular infectado
(en ocasiones purulento), la terapia antibiótica y una correcta inmovilización de la articulación
en posición funcional.
El tratamiento antibiótico empírico se iniciará de forma precoz por vía parenteral atendiendo
a los factores de riesgo y enfermedades de base del paciente y a los resultados del Gram del
líquido articular, aunque deberá adecuarse cuando el resultado de los cultivos esté disponible.
Los antibióticos deben administrarse por vía parenteral al inicio, y puede realizarse en régimen
de HaD una vez conseguida la estabilidad clínica del paciente.
El drenaje del líquido articular, mediante artrocentesis evacuadora si es posible, o incluso
artrotomía, debe realizarse de forma precoz para disminuir la destrucción articular. La frecuencia
de las artrocentesis evacuadoras se hará de forma individualizada según la evolución clínica
(se aconseja diaria hasta que el derrame desaparezca y los cultivos sean negativos). El drenaje
quirúrgico se reservará para las articulaciones profundas (hombro, cadera) en las que el drenaje
articular sea difícil, el líquido articular poco fluido o con tabicaciones y para aquellos casos que
no responden al tratamiento en un plazo aproximado de 7 días.
Asimismo se realizará una inmovilización de la articulación en posición funcional durante la
primera semana, siguiendo después con movilización pasiva si la evolución es adecuada (mejoría
del dolor).
La duración aproximada del tratamiento antibiótico será de 2 a 6 semanas, dependiendo de la
etiología, la respuesta clínica y la presencia de osteítis subyacente en que se alargará a 6 semanas.
La duración del tratamiento antibiótico en la artritis séptica causada por N. gonorrhoeae y N.
meningitidis será de 2 semanas; por Streptococcus spp. o Haemophilus spp. de 2-4 semanas y por S.
aureus o bacilos gramnegativos de, al menos, 4 semanas (se recomienda ampliarlo hasta 6 semanas).
El tratamiento antibiótico puede ser completado por VO si la evolución clínica y analítica ha sido
favorable. Después de aproximadamente 2 semanas el tratamiento puede ser proseguido por
VO, según el germen, el antibiótico empleado y la evolución. Es posible el tratamiento oral desde
el comienzo si el germen es sensible, el antibiótico tiene buena biodisponibilidad oral o no puede
usarse la vía venosa.
Las pautas de tratamiento se describen en la tabla 1.
Indicaciones de tratamiento antibiótico parenteral de la artritis séptica en la HaD.
1. Cumple criterios de adecuación de HaD incluyendo acceso venoso adecuado, comorbilidad
controlable en domicilio y estabilidad clínica (disminución del derrame articular, control del
dolor, remisión de la fiebre durante 48 horas), analítica (disminución de la cifra de leucocitos,
VSG y PCR) y microbiológica (muestra recogida para cultivo de líquido articular).
2. Indicación de tratamiento antibiótico empírico EV (con evolución favorable del proceso) o
antibiótico específico tras confirmar germen causal (siempre que sea posible).
742
Procesos médicos
3. Que esté asegurada la rápida comunicación con otros servicios asistenciales ante la aparición
de complicaciones.
Criterios de exclusión para el tratamiento domiciliario.
No cumplir alguno de los criterios de inclusión; uso de drogas vía parenteral, patología psiquiátrica,
discapacidad física o mental del paciente o cuidador que condicione riesgos en el proceso.
II
3. OSTEOMIELITIS
3.1. Clasificación.
Las osteomielitis pueden clasificarse en: osteomielitis de hueso largo en paciente sin
alteraciones locales ni inmunodepresión sistémica; osteomielitis en el paciente diabético o con
insuficiencia vascular periférica u osteomielitis vertebral. Los tres tipos pueden ser, a su vez,
agudas o crónicas.
La osteomielitis de huesos largos puede ser adquirida por vía hematógena, por la entrada
de microorganismos a través de la piel o por contigüidad. Mientras que la etiología de las
osteomielitis de origen hematógeno suele ser monobacteriana, la osteomielitis por contigüidad
suele tener una etiología polimicrobiana. En su forma crónica, la osteomielitis de hueso largo
presenta un curso tórpido, con periodos de reagudización (reaparición de orificios fistulosos y
supuración) y periodos en los cuales el paciente está asintomático.
743
Infecciones osteoarticulares
La osteomielitis del paciente con diabetes mellitus se localiza típicamente en el pie y da
lugar a parte del síndrome conocido como “pie diabético”. Esta predisposición para desarrollar
infecciones es debida fundamentalmente a la alteración de la macro y microcirculación.
En los pacientes con insuficiencia vascular arterial, los mecanismos para el desarrollo de
osteomielitis son similares a los del paciente con diabetes. En este caso, la revascularización del
miembro afecto es muy importante en la prevención y tratamiento de la osteomielitis.
La osteomielitis vertebral (espondilitis) y las espondilodiscitis son infecciones primarias de
vértebra y disco intervertebral, y pueden estar asociadas o no a absceso epidural o del músculo
psoas. En la mayoría de las ocasiones son producidas por una diseminación hematógena
bacteriana a partir de infecciones de piel y partes blandas, del tracto genitourinario, endocarditis
infecciosa, infecciones intravasculares, asociadas a uso de drogas por EV en infecciones del tracto
respiratorio. La espondilodiscitis nosocomial puede ser una complicación postoperatoria de la
cirugía raquídea. Siempre deberá descartarse una endocarditis cuando la osteomielitis vertebral
se acompaña de bacteriemia por un microorganismo típicamente asociado a endocarditis.
744
Procesos médicos
3.3. Tratamiento.
El objetivo del tratamiento en la osteomielitis de hueso largo es erradicar la infección y
conservar la funcionalidad, intentando evitar la amputación del miembro afecto.
En el caso de la osteomielitis vertebral los objetivos del tratamiento incluyen también el
control del dolor, preservación neurológica y mantener la estática de la columna vertebral.
II
El tratamiento antibiótico de la osteomielitis en el paciente diabético o con insuficiencia
vascular deberá adecuarse al aislamiento microbiológico y tener actividad frente a anaerobios.
La duración del tratamiento de la osteomielitis aguda de hueso largo no está bien establecida.
La mayoría de los autores recomiendan realizar tratamiento antibiótico durante 4 a 6 semanas.
Nuestra recomendación para dicho tratamiento sería comenzar con tratamiento EV hasta
completar 3 a 4 semanas y valorar continuar con tratamiento secuencial oral según la respuesta
clínica y de marcadores de fase aguda para completar 4 a 6 semanas en total. La monitorización
de la respuesta al tratamiento se realizará por la respuesta clínica, la normalización de la PCR
y/o la disminución de la VSG (al menos a la mitad) al final del tratamiento. En cuanto a la
espondilodiscitis la mayor parte de ellas pueden tratarse únicamente con antibióticos y sólo una
minoría precisan de cirugía vertebral, generalmente por complicaciones neurológicas, falta de
respuesta al tratamiento o inestabilidad vertebral. La mayoría de expertos aconsejan una duración
de tratamiento de 4 a 6 semanas por EV, en algunos casos completar 3 a 6 meses de tratamiento
por VO, aunque probablemente ciclos más cortos sean igualmente eficaces. La monitorización
de la respuesta al tratamiento se realizará por la respuesta clínica, la normalización de la PCR y
la disminución de la VSG (al menos a la mitad) al final del tratamiento. Cuando la osteomielitis
vertebral se acompaña de afectación de partes blandas adyacentes (por ejemplo, absceso de psoas
o absceso epidural) será necesario objetivar la resolución de dichas colecciones mediante TAC o
RMN finalizando el tratamiento. La gammagrafía puede ser útil para decidir la finalización del
tratamiento.
Las pautas de tratamiento antibiótico de las osteomielitis según su etiología se describen en
la tabla 1.
Indicaciones de tratamiento antibiótico parenteral de la osteomielitis en la HaD.
1. Cumple criterios de HaD incluyendo acceso venoso adecuado, estabilidad clínica de
enfermedades de base del paciente, adecuadas respuesta clínica (control del dolor,
disminución de signos flogóticos, remisión de la fiebre durante 48 horas, ausencia de
complicaciones neurológicas) y analítica (disminución de la leucocitosis, de la VSG y PCR).
2. Tratamiento antibiótico adecuado y quirúrgico (si estaba indicado) en régimen hospitalario
confirmando mejoría analítica tras su instauración y estado afebril 48 horas.
745
Infecciones osteoarticulares
una RMN si existía afectación neurológica, aunque las alteraciones radiológicas pueden
persistir sin tener correlación con la respuesta clínica. La TAC, RMN o la gammagrafía ósea
puede ser útil en algunos casos de osteomielitis para decidir la finalización del tratamiento.
También útiles para confirmar resolución de abscesos una vez finalizado el tratamiento.
Al alta, el paciente será citado en consultas externas de infecciosas, medicina interna o
reumatología. Si el paciente mantiene tratamiento oral prolongado se puede realizar alta
contactada con AP para controles clínicos y analíticos, si bien debe mantener una cita con atención
especializada para control final del tratamiento.
Reingreso en hospital.
El paciente reingresará en el hospital si: lo solicita el paciente y/o la familia, mal cumplimiento
del tratamiento, inestabilidad clínica de las enfermedades de base y respuesta clínica desfavorable
a pesar de tratamiento (empeoramiento del proceso, valorado a través de pruebas de imagen,
mal control del dolor, alteración neurológica o fiebre que no cede con el tratamiento actual o el
reajuste de antibiótico; empeoramiento analítico progresivo y cultivos positivos mantenidos a
pesar del tratamiento correcto).
4.1. Clasificación.
Existen múltiples clasificaciones, una de las más extendidas se basa en el tiempo trascurrido
tras la intervención quirúrgica.
1. Infección postoperatoria precoz (primer mes tras la intervención). Se debe a la contaminación
perioperatoria de la herida y suele estar causada por microorganismos más virulentos,
generalmente Staphylococcus aureus.
2. Infección tardía o crónica (a partir del primer mes de la cirugía). Se atribuye a la contaminación
perioperatoria de la prótesis con microorganismos menos virulentos o virulentos con inóculo
de escasa cuantía. Está causada generalmente por estafilococos coagulasa negativos, aunque
también puede deberse a S. aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos o anaerobios.
3. Infección tardía hematógena aguda (generalmente más de 24 meses tras la cirugía). Suele
deberse a S. aureus o patógenos urinarios.
4. Cultivos intraoperatorios positivos en un paciente con recambio de prótesis sin sospecha
de infección. Se atribuye a la contaminación perioperatoria con microorganismos poco
virulentos o con un inóculo bajo.
746
Procesos médicos
aséptica del material protésico. La asociación de Galio67 o leucocitos marcados con In111 aumenta
la sensibilidad pero su especificidad no es superior al 80%. La negatividad de la gammagrafía es
altamente indicativa de la ausencia de infección, aunque no la descarta de forma definitiva.
La aspiración articular permite obtener muestras para estudios bioquímicos y de recuento
celular (aumento de los leucocitos y proteínas, descenso de la glucosa), así como realización de II
una tinción de Gram y cultivo. La positividad del cultivo confirma el diagnóstico de infección del
material protésico articular pero su negatividad no descarta la infección. El cultivo del exudado
de la fístula presenta una escasa correlación con los microorganismos que causan la infección
profunda, ya que puede corresponder a una infección superficial o a una contaminación; por ese
motivo es aconsejable realizar cultivos intraoperatorios de varias muestras pertenecientes a la
interfase tejido periprotésico-prótesis articular.
4.3. Tratamiento.
El tratamiento de la infección protésica articular se basa en la combinación de tratamiento
quirúrgico y antibiótico parenteral y secuencial oral. Existen algunas particularidades según el
tipo de infección.
1. Infección aguda postoperatoria y hematógena.
esbridamiento quirúrgico precoz (en menos de 2 semanas) con retención de la prótesis si
D
permanece estable (bien fijada) y tratamiento antibiótico parenteral 2-6 semanas seguido por
tratamiento secuencial oral hasta completar 3-6 meses (en cadera y rodilla respectivamente).
2. Infecciones tardías con prótesis aflojada.
ecambio en dos tiempos: retirada de la prótesis, colocar espaciador con antibióticos y
R
realizar tratamiento antibiótico durante 6 semanas (por vía parenteral durante las primeras
3-4 semanas). Al acabar el tratamiento se dejará un intervalo de aproximadamente 7 días
sin tratamiento hasta la implantación de la prótesis, momento en que se realizarán cultivos
del lecho quirúrgico. Está indicada si se observa pus o la infección está causada por
microorganismos más virulentos (S. aureus o bacilos gramnegativos).
etirada de la prótesis y reimplante en un tiempo con adición de antibiótico al cemento y
R
antibioticoterapia sistémica. Está indicada en ausencia de pus al abrir la articulación y si se
aíslan microorganismos poco virulentos, aunque es menos utilizada que el recambio en dos
tiempos ya que tiene peores resultados a largo plazo. Se mantendrá el tratamiento antibiótico
durante 3 a 6 meses (endovenoso durante las primeras 4 a 6 semanas).
etirada del material de osteosíntesis y desbridamiento sin reimplante: con realización de
R
artrodesis en articulación de la rodilla o artroplastia de Girdlestone en la de la cadera. Si existe
una imposibilidad de reimplante por enfermedad de base grave o en los casos en que una
nueva artroplastia no proporcionaría beneficio funcional para el paciente.
3. Infecciones tardías con prótesis estable o imposibilidad para el reimplante.
e iniciará el tratamiento antibiótico por vía parenteral durante varias semanas y después
S
se continuará con un tratamiento antibiótico supresor crónico por VO. Está indicado en
infecciones causadas por microorganismos poco virulentos, pacientes encamados con mala
calidad de vida y en ausencia de signos de infección sistémica y de factores locales de mal
pronóstico como fístulas o fibrosis.
747
Infecciones osteoarticulares
4. Cultivo intraoperatorio o tinción de Gram positivos en el recambio articular por
aflojamiento.
ratamiento antibiótico parenteral y secuencial oral para completar 6 semanas en total, las 3
T
a 4 primeras por vía parenteral.
I ndicaciones de tratamiento antibiótico parenteral en las infecciones osteoarticulares
asociadas a material protésico en la HaD.
a) Cumple criterios de HaD incluyendo acceso venoso adecuado, estabilidad clínica de
las enfermedades de base y respuesta clínica (disminución de los datos de inflamación
local, control del dolor, remisión de la fiebre durante al menos 48 horas) y analítica
(disminución de la cifra de leucocitos, VSG y PCR).
b) Diagnóstico etiológico (siempre que sea posible).
4.4. Controles.
1. Clínicos al menos 2 veces por semana.
2. Analíticos cada semana incluyendo hemograma, perfil hepático, función renal, CPK (si
tratamiento con daptomicina), VSG y PCR. Más frecuentes en caso de uso de fármacos con
potenciales efectos adversos (por ejemplo, glucopéptidos, aminoglucósidos o colistina).
3. Microbiológicos según evolución.
4. Radiológicos y mediante gammagrafía según evolución.
Al alta el paciente será citado a consultas externas de infecciosas o medicina interna. Si ha
precisado durante la evolución del proceso interconsulta con traumatología también se dará cita
en este servicio tras el alta. En caso de necesitar tratamiento oral prolongado, se puede dar alta
contactada con AP para controles cínicos y analíticos, manteniendo las consultas con especialistas.
748
Procesos médicos
y seguir con 400 mg/24 h EV o IM. La utilización de la vancomicina (15 mg/kg) es poco práctica
en la HaD, debido a que se administra habitualmente cada 12 h y de forma lenta (durante una
hora) aunque es una opción, más aún en situaciones en que puede ser suficiente una dosis única
(reajuste en insuficiencia renal). Si no es posible la administración de teicoplanina (insuficiencia
renal, alergia…) pueden utilizarse la daptomicina (4 a 6 mg/kg en una única administración diaria
EV) o linezolid (600 mg/12 h VO). Dado que son fármacos con potencial toxicidad con su uso
II
prolongado, deberá monitorizarse la aparición de efectos adversos como la miopatía en el caso
de daptomicina (monitorización de CPK) y la toxicidad hematológica (anemia y trombopenia) y
neurológica (neuritis óptica) en el caso del linezolid.
Es aconsejable añadir rifampicina oral a dosis de 600 mg/24 h en presencia de material
protésico.
5.5. Enterococos.
En el caso de enterococos sensibles a ampicilina, el tratamiento de elección es ampicilina
a dosis de 12 g/24 h EV mediante el uso de bomba de infusión adecuada a la estabilidad de la
ampicilina (8 horas a temperatura ambiente). En el caso de enterococos resistentes a ampicilina
deberemos optar por teicoplanina, daptomicina o linezolid VO.
749
Infecciones osteoarticulares
endovenosos o aminoglucósidos en dosis única EV (aunque su penetración en tejido óseo es
errática y su eficacia en monoterapia es muy baja) o incluso colistina EV en el caso de Pseudomonas
aeruginosa multirresistente. Siempre que se pueda, en el tratamiento de la infección por
Pseudomonas aeruginosa es conveniente utilizar tratamiento combinado con 2 antipseudomónicos
(betalactámico más aminoglucósido o quinolonas) para evitar el desarrollo de resistencias.
9. Candida spp.
Si precisa antifúngico EV, la elección es caspofungina en dosis 50 mg/d. Como alternativas,
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) administrada en una sola dosis durante 1 hora. Como
opciones orales, fluconazol si el germen es sensible.
750
Procesos médicos
Tabla 1. Esquema resumen del tratamiento antibiótico parenteral en función del microorganismo aislado en HaD.
Material protésico
Infecciones osteoarticulares
751
II
BIBLIOGRAFÍA
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Yancey RW, Williams DN; IDSA. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial
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8. Mirón Rubio M; Estrada Cuxart O; González Ramallo VJ, coord. Tratamiento antimicrobiano
domiciliario endovenoso (TADE). 1ª edición. Madrid: Sociedad Española de Medicina Interna
y Elsevier España, 2008. ISBN 978-84-691-3742-0.
9. Murillo O. Orthopedic device-related infections. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26(6):380-
90.
752
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 21
D
Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo
Coordinación:
García Sánchez, Dora.
Autores:
García Sánchez, Dora / Acha Salazar, Olga.
Garde del Río, Carmen / Vázquez Vizcaíno, Begoña.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 757
3. PATOGENIA 757
4. ETIOLOGÍA 758
5. CLÍNICA 758
6. DIAGNÓSTICO 759
BIBLIOGRAFÍA 765
ANEXO 766
1. INTRODUCCIÓN
Este grupo de infecciones afectan a la piel, anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias
y músculos esqueléticos.
La piel es el órgano más grande y visible del cuerpo y su principal función es protegerlo
contra los microbios y otras agresiones no microbianas. Los principales factores que aseguran la
II
protección de la piel frente a las infecciones son:
- Locales: su integridad, pH ácido, secreción pilosebácea y equilibrio ecológico entre flora
saprofítica (S. epidermidis, Micrococcus, Corynebacterium, Propionibacterium y Peptostreptococcus)
y la flora potencialmente patógena (S. aureus, S. pyogenes, bacilos gramnegativos, Candida).
- Generales: ausencia de enfermedades y situaciones que condicionan inmunodeficiencia
(diabetes, UDVP, hemodiálisis, inmunodeficiencia primaria, infección por VIH, neoplasias,
inmunosupresores, antibióticos de amplio espectro).
2. DEFINICIÓN Y LOCALIZACIÓN
La celulitis es la infección difusa del tejido celular subcutáneo y de la capa profunda de la
dermis. Puede afectar a cualquier parte de la superficie cutánea y, a menudo se produce a partir
de pequeños traumatismos o sobre lesiones previas (forúnculos ó ulceras). Muchas veces, la
solución de continuidad de la piel es clínicamente inaparente.
Las extremidades inferiores son el lugar más común de infección. Otras formas de celulitis
son la celulitis periorbitaria, de pared abdominal, bucal y perianal.
3. PATOGENIA
- Inoculación externa: traumatismo, cirugía, inoculaciones, dermatitis previas.
- Invasión desde foco endógeno: adyacente (contigüidad), a distancia (vía hematógena).
- Mecanismos indirectos: toxinas, reacciones inmunológicas, alteraciones de la coagulación.
1. Diabetes.
2. Enfermedad vascular periférica.
3. Obesidad.
4. Malnutrición.
5. Usuarios de Drogas por Vía Parenteral (UDVP).
6. Traumatismos, disrupción de la barrera cutánea por traumatismos o heridas cutáneas
penetrantes.
7. Quemaduras.
757
Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo
8. Cirugía: obstrucción linfática tras cirugía (safenectomía, disección axilar tras mastectomía
radical por carcinoma de mama, vulvectomia o histerectomía radical).
9. Neuropatía.
10. Inmunodepresión, enfermedad neoplásica.
11. Alcoholismo.
12. Inflamación, eczema, o radioterapia.
13. Infección previa de la piel, impétigo o tinea pedis (rotura de la piel entre los dedos e
intértrigo).
14. Edema por insuficiencia venosa crónica.
15. Úlcera.
16. Mordeduras de animales o humanas.
4. ETIOLOGÍA
Los agentes etiológicos más frecuentes son Streptococcus βhemolíticos, otros patógenos:
Staphylococcus aureus, incluyendo SARM, bacilos gramnegativos y anaerobios.
5. CLÍNICA
Celulitis.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor, edema, calor y eritema que aumentan rápidamente y,
con frecuencia, se acompañan de fiebre, escalofríos y malestar general, en ausencia de foco supurativo
758
Procesos médicos
subyacente. Los bordes no están sobreelevados ni bien definidos; en las etapas iniciales, puede ser
difícil diferenciar de erisipela. Suelen estar presentes las adenopatías regionales. Pueden aparecer
vesículas, flictenas, bullas, y hemorragias cutáneas (petequias y equimosis) que si son extensas indican
complicación, necrosis parcelares, supuración con formación de abscesos subcutáneos, sobreinfección,
bacteriemia y en pacientes predispuestos se puede complicar con TVP, fascitis necrotizante o focos
sépticos a distancia. La bacteriemia ocurre en menos de un 10% de los casos.
II
Erisipela.
Se trata de una dermo-hipodermitis infecciosa aguda, con compromiso linfático. Aparece
como una placa eritematosa, elevada, dolorosa y caliente y donde la fiebre es una característica
importante, y donde hay una clara línea de demarcación, entre tejidos afectados y no afectados.
La etiología más frecuente es por Streptococcus pyogenes grupo A.
- Ambos procesos se pueden acompañar de linfangitis e inflamación regional de nódulos linfáticos.
Complicaciones clínicas.
- Absceso.
- En UDVP puede ocurrir combinación de celulitis y absceso debido a S. aureus en la
extremidad superior.
- Síndrome shock tóxico-like: puede complicar una celulitis por Streptococcus pyogenes.
- Infección metastásica: poco frecuente debido a las pocas veces que estos pacientes presentan
bacteriemia.
- Endocarditis infecciosa.
- Osteomielitis.
- Formación de abscesos a distancia.
- Celulitis gangrenosa, produce necrosis del tejido celular subcutáneo y piel subyacente.
6. DIAGNÓSTICO
6.1 Etiológico (microbiológico): los cultivos no suelen ser útiles en infecciones moderadas.
Estarían indicados en pacientes con sospecha de toxicidad sistémica, afectación extensa y
comorbilidad importante subyacente (linfedema, malignidad, neutropenia, inmunosupresión,
diabetes mellitus, exposiciones especiales o celulitis recurrente)
- Punción subcutánea y aspiración con aguja o biopsia de tejidos para Gram y cultivo. El
diagnóstico etiológico sólo se consigue en el 20% de los casos en ausencia de tratamiento
antibiótico previo. Esto sugiere que existen pocas bacterias y que la celulitis se debe en gran
parte a toxinas o a la respuesta del huésped frente a la infección.
- Podría ser útil la toma de muestras de la puerta de entrada o cultivos obtenidos de espacios
interdigitales en pacientes con celulitis de extremidad inferior e intértrigo por tinea pedis,
aunque tienen baja rentabilidad.
- Hemocultivos x2: positivos en menos del 5% de los casos. La bacteriemia es rara en las celulitis.
759
Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo
6.2 Clínico: interesa distinguir entre:
- Celulitis sin necrosis, que es de tratamiento médico, y
- Celulitis con necrosis, que requiere tratamiento quirúrgico urgente. Compromete tejido
subcutáneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de la piel y tejidos subyacentes.
Los signos locales y generales se agravan rápidamente. Se acompaña de severo compromiso
del estado general.
- Erisipela: dermo-hipodermitis infecciosa aguda, con compromiso linfático. Presenta unos
bordes elevados bien delimitados, a diferencia de la celulitis.
6.3 Diagnóstico diferencial.
ascitis necrotizante, gangrena gaseosa, síndrome de shock tóxico, bursitis, osteomielitis,
F
herpes zoster, eritema migrans, dermatitis de contacto (prurito pero no dolor), trombosis
venosa superficial y profunda, gota aguda, reacciones a drogas, picaduras de insectos, tumores,
lipodermatoesclerosis aguda (forma de paniculitis), eritromelalgia, síndrome de Sweet.
760
Procesos médicos
9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE HaD
- No cumplir los criterios de inclusión.
- Formas necrosantes graves, con tendencia a la diseminación. Precisan reposición
hidroelectrolítica, iniciar tratamiento antibiótico EV, guiado por los gérmenes responsables
más frecuentes y el estudio bacteriológico directo y tratamiento quirúrgico urgente. Nos harán
II
sospechar necrosis los siguiente datos: zonas de cianosis, despegamiento bulloso, equímosis o
placas necrosadas, en un contexto de síndrome toxo-infeccioso o empeoramiento de los signos
locales y/o generales a pesar del tratamiento antibiótico.
761
Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo
un paciente homosexual, es un paciente UDVP, está en tratamiento con hemodiálisis,
presenta una incarceración o ha habido riesgos de pinchazos.
El tratamiento empírico de la celulitis en general podrá ser con:
- Cefazolina 1-2 g/8 h EV o ceftriaxona 1-2 g/24 h EV, sobre todo si se sospecha infección
por bacilos gramnegativos. Por ejemplo: celulitis asociada a otitis media o sinusitis por
H. influenza.
- Cloxacilina 2 g/4 h EV. Requiere colocación de vía central (ya sea de acceso periférico ó
central) para evitar flebitis.
- Amoxicilina-clavulámico 1 g/8 h EV si se sospecha erisipela o en diabéticos con déficit
circulatorio.
- Ertapenem 1 g/24 h EV, también indicado en diabéticos con déficit circulatorio.
- Piperacilina tazobactam 4 g/8 h EV.
- Cualquiera de estos 3 últimos, pueden usarse en caso de celulitis tras mordedura de
animal o humana.
n infecciones severas, o que no responden a antibioterapia pautada, o sospecha de
E
infección por SARM.
- Vancomicina 1 g/12 h o teicoplanina 6 mg/kg/12 h 3 dosis, posteriormente cada 24 h.
- Linezolid 600 mg/12 h EV o VO.
- Daptomicina 4 mg/kg /24 h.
En alérgicos a βlactámicos:
- Clindamicina 600 mg/6-8 h con /sin aminoglicósido.
- Vancomicina 30-50 mg/kg/día (en general, 2 g/ día) en dos dosis EV (1 g/12 h), disueltos
en 100-250 ml de suero glucosado o fisiológico 0,9%.
- Teicoplanina 6 mg/kg (en general, 400 mg) IM o EV, 3 dosis a intervalos de 12 horas,
seguidos de 6 mg/kg/día en una dosis.
- Daptomicina: 4 mg/kg/24 horas EV.
- Levofloxacino 500 mg/24 h EV o VO.
En la fascitis, celulitis y miositis necrosante:
- Ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxima 4-6 g/24 h en 4 dosis EV + metronidazol 500 mg/8 h EV
(preferible en infecciones en abdomen, periné o extremidades donde probablemente estén
implicados Bacteroides fragilis) o clindamicina (en infecciones en cabeza, cuello y tórax
donde probablemente estén implicados Clostridium perfringens) +/- aminoglucósidos.
- Aminopenicilina + fluorquinolona.
- Imipenen, meropenem o piperacilina-tazobactam.
- Si alergia: fluorquinolona + clindamicina con/sin aminoglucósido o clindamicina +
aminoglucósido.
762
Procesos médicos
n celulitis graves, en inmunodeprimidos y si se sospecha etiología por bacilos gram
E
negativos: asociar cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona 2 g/día) o quinolona
(ciprofloxacino o levofloxacino) al tratamiento antiestafilocócico o antiestreptocócico
(cloxacilina, amoxicilina-clavulánico).
En heridas expuestas al agua de mar, usar doxiciclina 100 mg/12 horas EV o VO. II
Otras recomendaciones de tratamiento:
- Reposo y elevación de la zona afectada, para reducir hinchazón y disminuir el dolor
local. La piel será hidratada adecuadamente, para evitar sequedad y fisuras.
- Tratamiento de la puerta de entrada: herida, intértrigo, micosis interdigital.
- Pacientes con celulitis recurrente y fisuras interdigitales por tinea pedis: tratamiento
antifúngico tópico (nistatina).
- Prevenir tromboflebitis. Si hay factores de riesgo para TVP (celulitis en extremidades
inferiores) administrar HBPM a dosis profilácticas: por ejemplo, enoxaparina 40 mg/24
horas SC.
- Actualización de inmunización antitetánica (ver anexo 1).
- Tratamiento analgésico: metamizol 2 g cada 8 h EV o 500-1.000 mg/6-8 h VO o
paracetamol 500-1.000 mg /8 h VO.
- Muchos pacientes tienen factores subyacentes que predisponen al desarrollo de
celulitis recurrente (linfedema, insuficiencia venosa crónica). En este caso, se tratará
la condición predisponente. Los pacientes con edema, se pueden beneficiar de medias
compresivas y tratamiento diurético (por ejemplo, ½ comprimido de furosemida, si no
hay contraindicación).
- Si fiebre, extracción de hemocultivos (2 aerobios y 1 anaerobios).
Día +2: visita de enfermería. Se extraerá hemograma, VSG, perfil bioquímico y PCR.
Día +3: visita médica. Valorar temperatura, estado general y descartar complicaciones. Si el
paciente está afebril y con evolución favorable (hallazgos cutáneos en resolución) iniciar
tratamiento VO:
- Cloxacilina 500-1.000 mg/6 h VO o amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h VO o
linezolid 600 mg/12 h VO.
- En alérgicos: clindamicina (300 mg/6 h ó 450 mg/8 h) o, levofloxacino 500 mg/24 h VO.
Mantener el antibiótico oral durante 7-11 días más.
763
Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo
abitualmente los pacientes presentan mejoría sintomática en 24-48 horas, aunque la
H
mejoría de las manifestaciones cutáneas puede tardar hasta 72 horas. El mantenimiento
de la extensión del eritema o empeoramiento de síntomas sistémicos, más allá de 72
horas, hará sospechar gérmenes resistentes o diagnósticos alternativos y hace necesario
el mantenimiento de la vía EV. En algunos casos, se produce empeoramiento del eritema
después de empezar tratamiento antimicrobiano que puede ser debido a destrucción de
patógenos que liberan enzimas e incrementan la inflamación local.
Día +5: visita médica. Valorar temperatura, estado general y descartar complicaciones. Si
el paciente está afebril y con evolución favorable (hallazgos cutáneos en resolución)
y no se inició previamente, iniciar tratamiento VO con la misma pauta comentada
previamente (cloxacilina o amoxicilina-clavulánico o clindamicina o levofloxacino en
pacientes alérgicos a beta-lactámicos).
Mantener el antibiótico oral durante 5-10 días más.
Día +8: visita de enfermería para control analítico: hemograma con VSG y perfil bioquímico
con PCR, en caso de evolución lenta.
Día +9: visita médica. Alta en caso favorable.
- Se pasará el antibiótico a VO cuando el paciente esté afebril y los hallazgos cutáneos
estén en resolución (habitualmente en 3-5 días) y la duración del tratamiento será de
10-14 días aunque es preciso continuar con tratamiento oral hasta la resolución del
eritema, pudiendo prolongarse más de 14 días si hay enfermedad severa.
764
Procesos médicos
BIBLIOGRAFÍA
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6. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez J, Mirzoyev SA, Baddour LM. A
predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch
Intern Med. 2007;167(7):709-15.
765
Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo
ANEXO I
ACTUALIZACIÓN DE INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA
HERIDAS
HERIDAS LIMPIAS ANFRACTUOSAS Y
HISTORIA DE VACUNACIÓN CONTAMINADAS
No vacunado / desconocida o
SÍ1 NO SÍ1 SÍ
menos de 3 dosis
* Se dará una dosis vacunal si han trascurrido más de 10 años desde la última.
** Se dará una dosis vacunal si han trascurrido más de 5 años desde la última.
1
Comenzar o completar vacunación.
IGT (inmunogammaglobulina antitetánica). Por vía IM, en lugar y con aguja diferente a la de vacuna
Dosis: 250 UI niños < 25 kg
500 UI el resto
766
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 22
D
Control domiciliario de pacientes con neutropenia
Coordinación:
Sanroma Mendizábal, Pedro.
Autores:
Sanroma Mendizábal, Pedro / Yañez Sansegundo, Lucrecia.
Aguilera Zubizarreta, Ana / Sampedro García, Isabel / Benito Pacual, J. Manuel.
Damborenea González, Mª Dolores de / Cereijo Quintero, Mª José.
García Martínez, Mª Aranzazu / Solà Aznar, Joan / Cuxart Mèlich, Alfons.
Cueto Felgueroso, José / Torrego Jiménez, Ana.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 771
8. CONCLUSIONES 785
BIBLIOGRAFÍA 786
1. INTRODUCCIÓN
La neutropenia es una complicación frecuente en pacientes onco-hematológicos que puede
ser originada por la propia enfermedad, o lo más frecuente, tras recibir un tratamiento
de quimioterapia y/o radioterapia. Cuando se relaciona con el tratamiento, su aparición,
intensidad y duración viene determinada por el tipo de citostático y dosis utilizada. En general, II
el descenso de la cifra de neutrófilos se produce al cabo de 1-2 semanas del inicio del tratamiento
y en general apenas produce sintomatología, excepto cuando es profunda y duradera o aparece
un proceso infeccioso intercurrente.
El mejor conocimiento de los factores de riesgo en cada paciente, permite clasificar la
neutropenia en bajo, moderado o alto riesgo. Es en estos dos últimos grupos es donde nuestras
UHD pueden ser una importante herramienta para la administración de cuidados durante esta
fase de máximo riesgo de adquisición de infecciones, fundamentalmente nosocomiales.
En este capítulo se revisarán los aspectos generales del cuidado del paciente neutropénico
severo y el manejo de sus complicaciones más importantes, con un mayor énfasis sobre la fiebre
neutropénica.
2. DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA
Si bien son diversas las definiciones aceptadas de neutropenia, la Sociedad Americana
de Enfermedades Infecciosas (IDSA) define la neutropenia como el recuento de neutrófilos
<500/mL, o <1.000/mL que se prevea que vaya a bajar de 500 en las siguientes 48 horas. Hablamos
de neutropenia profunda cuando el recuento absoluto de neutrófilos es inferior a 100/mL.
CARACTERÍSTICA PUNTUACIÓN
1. Asintomático o síntomas leves 5
2. Ausencia de hipotensión (TAS > 90 mm Hg) 5
3. No EPOC 4
4. Tumor sólido o ausencia de infección fúngica previa 4
5. Paciente ambulatorio 3
771
Paciente neutropénico en HaD
CARACTERÍSTICA PUNTUACIÓN
6. Ausencia de deshidratación 3
7. Síntomas moderados 3
8. Edad < 60 años 2
Así mismo, hay que saber que el riesgo de infección en el paciente con neutropenia dependerá de:
a) La intensidad: la probabilidad y severidad de la infección es inversamente proporcional al
recuento de neutrófilos. De este modo podemos dividir el riesgo en:
- No significativo: 1.000-1.500 neutrófilos/mL
- Moderado: 500-1.000 neutrófilos /mL
- Alto: < 500 neutrófilos /mL
- Muy alto: < 200 neutrófilos /mL
b) La duración: mayor riesgo a mayor duración de la neutropenia.
c) El descenso de las cifras de neutrófilos: a mayor rapidez mayor riesgo.
d) La asociación de otros factores como son: la alteración de barreras mucocutáneas
(mucositis, utilización de catéteres vasculares, invasión tumoral), la exposición a patógenos
hospitalarios y la alteración de otros mecanismos del sistema inmune celular o humoral.
Por tanto debemos distinguir tres grandes grupos de riesgo (tabla 2):
- Neutropenia de bajo riesgo: pacientes que presentan una neutropenia con una duración
prevista inferior a 7 días y no presentan comorbilidad, o esta es poco importante.
- Neutropenia de riesgo moderado: pacientes que presentan una neutropenia con una
duración prevista entre 7 y 10 días y no presentan comorbilidad o esta es poco importante,
o han sido tratados con análogos de las purinas.
- Neutropenia de alto riesgo: pacientes que presentan una neutropenia con una duración
prevista superior a 10 días, presentan una comorbilidad importante o rotura de barreras
(mucositis, portador de CVC).
772
Procesos médicos
Los pacientes con neutropenia de bajo riesgo, y la gran mayoría de pacientes con neutropenia
de riesgo moderado pueden seguir un régimen ambulatorio, sin embargo, los pacientes de alto
riesgo deben de tener un seguimiento más intenso.
773
Paciente neutropénico en HaD
- Se recomienda lavado diario del suelo de la habitación.
- Se debe prohibir la presencia en la habitación de animales o plantas.
- Se recomienda utilización de aparataje médico exclusivo para el paciente (fonendo,
esfigmomanómetro, etc.)
- En la mayoría de los casos, la neutropenia se acompañará de déficit de las otras series
celulares, por lo que debemos poder realizar transfusiones domiciliarias tanto de hematíes
como de plaquetas.
b) Medidas dietéticas:
El estado nutricional debe cuidarse, recurriendo a la nutrición enteral o parenteral si fuese
necesario.
Se debe administrar comida con baja carga microbiana. Los alimentos deben ser cocinados,
evitando ensaladas, verduras y fruta fresca, así como quesos, yogures y otros productos frescos.
El agua debe ser mineral embotellada.
c) Balances hídricos:
Únicamente en pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos se realizará
control de ingesta y diuresis, debiendo además tener en cuenta 800 cc de pérdidas insensibles,
200 cc de pérdidas por cada grado por encima de 37ºC y 100 cc de pérdidas por cada deposición.
d) Profilaxis antiinfecciosa:
Su uso es debatido pues puede favorecer la selección de cepas resistentes. En nuestra práctica
diaria en pacientes en seguimiento ambulatorio o en HaD sometidos a un trasplante de progenitores
hematopoyéticos y las neutropenias de alto riesgo realizamos el siguiente esquema de profilaxis.
- Profilaxis antibacteriana: recomendada en aquellos casos en que haya alto riesgo de
neutropenia profunda prolongada (menos de 100 neutrófilos /mL durante más de 7 días) (grado
A/1), especialmente en pacientes con trasplante alogénico o en tratamiento de inducción de
leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico de alto riesgo.
evofloxacino: 500 mg VO cada 24 horas. Existen diferentes pautas, ya que en algunos centros
L
se inicia desde 5-6 días antes de la aparición de la neutropenia, y en otros, tras la finalización
del tratamiento. El antibiótico debe mantenerse hasta la resolución de la neutropenia (> 500
neutrófilos/mL ) o hasta el inicio de antibioterapia EV empírica. Si aparece clínica de mucositis,
sin acompañarse de fiebre, se pasará a la vía EV a la misma dosis.
i existe alergia a fluorquinolonas se realizará la profilaxis con cotrimoxazol 160/800 mg VO
S
cada 12 horas.
- Profilaxis antifúngica primaria:
luconazol: 200 mg VO cada 12 horas, desde el inicio de la neutropenia hasta llegar a 500
F
neutrófilos en sangre periférica o iniciar caspofungina. Si aparece clínica de mucositis, sin
acompañarse de fiebre, se pasará a la vía EV a la misma dosis.
osaconazol: 200 mg VO cada 8 horas. Debe administrarse con comidas grasas. Indicado
P
para tratamiento de inducción de LMA y SMD de alto riesgo. En caso de intolerancia a la VO,
sustituir por equinocandina (anidulafungina, caspofungina, micafungina).
774
Procesos médicos
a profilaxis se mantendrá hasta la resolución de la neutropenia (> 500 neutrófilos/mL ) o
L
hasta el inicio de antibioterapia EV empírica.
- Profilaxis antivírica: recomendada únicamente en pacientes serológicamente positivos para
HSV o VVZ sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (autólogo y alogénico), o
que reciben tratamiento de inducción para leucemia mieloblástica aguda. II
Aciclovir: 800 mg VO cada 12 horas, desde el inicio de la neutropenia hasta la recuperación
de la misma en el caso de tratamiento de leucemia mieloblástica aguda y trasplante autólogo,
y hasta el descenso o retirada de la inmunosupresión en el caso del trasplante alogénico.
Si es necesario utilizar la vía EV se administrarán 120-200 mg/m2 de superficie corporal cada
12 horas.
775
Paciente neutropénico en HaD
En caso de que el paciente no pueda tragar y requiera nutrición parenteral total, se derivará al
centro hospitalario. Si es necesario, se puede utilizar cloruro mórfico, 5 mg/6 h SC, aumentando
paulatinamente la dosis si no se obtiene la analgesia suficiente.
776
Procesos médicos
- Emesis:
- En la emesis aguda postquimioterapia se administrará ondansetrón a dosis de 8 mg EV/8 h
o tropisetrón 5 mg EV/24 h más dexametasona 4 mg EV/12 h. Tanto el ondansetrón coma el
tropisetrón se pasarán a VO tras el control de síntomas y se mantendrán 5-6 días a partir de
la fecha de finalización de la quimioterapia. II
- En los casos de emesis retardada postquimioterapia, que suele aparecer a la semana de
administrada ésta, se dará metoclopramida 20 mg en infusión EV continua durante 24 horas
y si no es efectiva se podrá añadir dexametasona 4-8 mg EV/12 h durante 2-3 días (teniendo
en cuenta que durante el período de neutropenia puede favorecer la aparición de infecciones
oportunistas cuanto más tiempo se mantenga). En caso de que no se controlen los síntomas
se añadirá diazepam 5-10 mg EV.
Aunque la inmensa mayoría de las veces los vómitos tendrán una evidente relación con el
acondicionamiento, bien sea la quimioterapia o la radioterapia, debemos tener en mente otras
causas como, por ejemplo, hipertensión intracraneal, obstrucción de vía digestiva, trastornos
metabólicos (uremia, hiponatremia, hipercalcemia, etc.) u otros tratamientos.
En caso de utilizar la metoclopramida a dosis altas pueden aparecer efectos extrapiramidales,
por lo que le asociaremos trihexifenidilo a dosis de 1 mg/12 h subiendo progresivamente hasta
llegar a 5-10 mg/día o al control sintomático.
h) Estudios complementarios:
En un paciente neutropénico de riesgo se deberán realizar las siguientes determinaciones
analíticas de forma sistemática:
- Diariamente: hemograma completo y bioquímica (glucosa, urea, creatinina e iones) urgentes.
- Semanalmente: perfil bioquímico completo.
i) Transfusiones:
Ver capítulo de transfusión de hemoderivados para ver las normas y política transfusional a
seguir en estos pacientes. Como norma general, se transfundirán siempre productos radiados y
filtrados, y si es posible, se administrarán productos CMV negativos en aquellos pacientes con
serología negativa.
6. FIEBRE NEUTROPÉNICA
La infección en el paciente neutropénico puede ser poco sintomática, incluso manifestarse sin
fiebre, especialmente en pacientes ancianos o en los que están recibiendo tratamiento esteroideo.
Debe reconocerse la hipotensión, hipotermia o el deterioro general como posibles signos
clínicos de infección, que justifican el inicio de antibioterapia empírica, aún en ausencia de fiebre.
Tanto el interrogatorio como la exploración clínica deben ir encaminados a buscar los focos de
infección más frecuentes: cavidad orofaríngea, senos paranasales, pulmón, abdomen, región
perineal, piel y zonas de punción y entrada de los catéteres centrales.
Es esencial la evaluación diaria del paciente con revisión de síntomas y exploración física.
777
Paciente neutropénico en HaD
a) Microbiología de la neutropenia febril:
En más del 50-60% de los casos de fiebre neutropénica existe una infección oculta, aunque
sólo en el 30% de los casos se documentará microbiológicamente. El 80% de las infecciones son
provocadas por microorganismos provenientes de la flora endógena. El uso de catéteres EV y el
desarrollo de mucositis, explican la mayoría de los episodios febriles infecciosos, y son la sangre
y el tracto urinario las localizaciones más frecuentes de aislamiento microbiológico.
En la tabla 5 se exponen los patógenos más frecuentes.
Tabla 5: Patógenos encontrados en pacientes con neutropenia febril (adaptado de: Freifeld AG, Bow EJ,
Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients
with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e56.
778
Procesos médicos
relacionadas con estos dispositivos se producen bien en el sitio de inserción o en la zona subcutánea
(tunelitis), pudiendo generar secundariamente bacteriemias y sepsis. La identificación precoz de
los signos clínicos de infección como eritema, exudado purulento e induración en el lugar de
inserción debe ser el resultado de una vigilancia continua de estos dispositivos intravasculares.
Los patógenos comensales de la piel, estafilococos coagulasa negativos así como S. aureus son los
gérmenes más frecuentemente aislados.
II
La infección del túnel subcutáneo (tunelitis) es más difícil de controlar y requiere la retirada
del dispositivo intravascular y en ocasiones el desbridamiento quirúrgico. La retirada del catéter
también debe realizarse en casos de aislamiento en los hemocultivos de S. aureus, bacilos gram
negativos, funguemia o bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado,
o en presencia de signos o síntomas de sepsis grave. En el resto de los casos, el catéter puede ser
recuperado con el sellado de antibióticos alternando todas las vías para su administración.
Los signos cutáneos de infección en enfermos neutropénicos pueden representar un foco
primario o una diseminación a distancia (émbolos sépticos). Generalmente son la manifestación
de infecciones por S. aureus o Pseudomona aeruginosa (ectima gangrenoso), aunque también
pueden aparecer por otros gérmenes (Fusarium, Candida…).
Las infecciones por los virus del grupo herpes pueden afectar a la piel de los labios y zona
perioral, a los genitales y muslos.
La celulitis perianal es una infección bastante frecuente en estos enfermos. Se caracteriza
por una zona indurada, eritematosa y dolorosa en donde generalmente se cultivan gérmenes
anaerobios y bacilos gramnegativos en infecciones casi siempre polimicrobianas. La recurrencia
de estas infecciones es frecuente aún sin antecedentes de fístula anal o hemorroides y el riesgo
de diseminación y bacteriemia con grave repercusión vital es importante. El tratamiento será
médico, con un régimen antibiótico de amplio espectro que contenga un aminoglucósido, una
cefalosporina de tercera generación o un βlactámico antipseudomona y un agente anaerobicida
(clindamicina o metronidazol). Tras la recuperación granulocitaria si no existe drenaje espontáneo
y es evidente la colección deberá ser drenada de forma quirúrgica.
779
Paciente neutropénico en HaD
diseminada y se relaciona con el grado y duración de la neutropenia. En todos los casos, es
necesaria una buena higiene oral ya que pueden producirse sobreinfecciones candidiásicas y en
ocasiones específicas, será necesario administrar aciclovir para evitar reactivaciones herpéticas.
- Infecciones del tracto digestivo inferior:
La diarrea es un síntoma común en el enfermo neutropénico y puede tener diferentes
etiologías. Dentro de las causas infecciosas, destacan la enterocolitis por Clostridium difficile y la
tiflitis o enterocolitis necrotizante.
La colonización por Clostridium difficile es bastante habitual en enfermos con ingresos
hospitalarios prolongados y con regímenes repetidos de antibióticos de amplio espectro. La
colitis pseudomembranosa o enterocolitis por toxina elaborada por C. difficile suele cursar con
dolor abdominal y diarrea acuosa con o sin sangre. La muestra de toda diarrea en este tipo de
enfermos debería ser cultivada para C. difficile y detección de toxina. El tratamiento se hará con
metronidazol o vancomicina oral. Las recaídas suelen ser frecuentes, sobre todo después de la
quimioterapia antineoplásica.
La enterocolitis necrotizante o tiflitis es un cuadro en muchos casos fatal y con una alta
incidencia en enfermos neutropénicos. Las lesiones pueden ir desde inflamación de la pared del
intestino hasta necrosis y perforación rápidamente fatal, para acabar en un porcentaje alto de
casos en una bacteriemia y sepsis. Clínicamente se manifiesta por importante dolor abdominal
y distensión difusos, aunque en muchos casos localizados en el cuadrante inferior derecho, ileo
paralítico con nauseas y vómitos, diarrea acuosa o sanguinolenta, fiebre y postración general.
El diagnóstico es primero de sospecha, pudiendo ayudarnos las técnicas de imagen, como la
ecografía o la TAC. El tratamiento es sobre todo médico con antibióticoterapia que incluya una
cefalosporina de tercera generación o βlactámico antipseudomona más un aminoglucósido y un
anaerobicida. El tratamiento quirúrgico se propone como última opción.
En pacientes severamente inmunodeprimidos (trasplante alogénico, utilización de
alemtuzumab), se tendrá que tener en cuenta la etiología viral, fundamentalmente CMV y
adenovirus.
Aunque en la actualidad la utilización de profilaxis antifúngica con fluconazol ha disminuido
la incidencia de este tipo de infecciones, otras causas de dolor abdominal y diarrea son las
generadas por hongos, fundamentalmente Candida sp, candidiasis intestinal y candidiasis
hepatoesplénica. Esta última se caracteriza por persistencia de la fiebre tras la recuperación de la
neutropenia asociada a hepatoesplenomegalia y LOES en las pruebas de imagen.
- Infecciones del tracto respiratorio:
La sinusitis en el paciente neutropénico, puede deberse a gérmenes aerobios o anaerobios,
pero en un gran número de pacientes está relacionada con una infección fúngica filamentosa. Esta
última debe sospecharse, ante la presencia de ulceración, costras, sangrado nasal o dolor sinusal.
Se debe realizar un frotis nasal con cultivo para hongos e iniciar un tratamiento antifúngico de
amplio espectro (anfotericina, posaconazol), y si el resultado es positivo es obligado realizar una
limpieza quirúrgica de inmediato.
La presencia de infiltrados pulmonares durante el período de neutropenia puede ser originado
por causas infecciosas y no infecciosas (fallo cardíaco, síndrome del distress respiratorio,
hemorragia pulmonar, toxicidad del tratamiento de quimio-radioterapia…). La mayoría de las
neumonías serán bacterianas, por gérmenes grampositivos o gramnegativos, o fúngicas. Desde
780
Procesos médicos
el punto de vista diagnóstico, hay que tener en cuenta que la radiografía de tórax inicialmente
puede ser normal, debiendo de realizarse una TACAR siempre que existan sospechas de
afectación pulmonar. Generalmente se producen infiltrados localizados, siendo característico la
presencia de macronódulos, algunos de ellos con “el signo del halo” y que cuando se produce la
recuperación granulocitaria se cavitan en las infecciones producidas por hongos filamentosos.
II
El análisis de esputo, cultivo y tinción de gram, puede representar un primer paso en
la evaluación del enfermo con riesgo de una infección pulmonar. La presencia de hongos
filamentosos en un esputo obtenido de un enfermo neutropénico con fiebre persistente tiene
una alta probabilidad de ser una aspergilosis pulmonar invasiva. En caso de imposibilidad
para expectorar, la fibrobroncoscopia puede ayudar a una adecuada evaluación microbiológica,
aunque sólo en un 30-55% de los casos se alcanzará un diagnóstico específico.
d) Actitud ante el inicio del episodio febril:
Un paciente con neutropenia severa y fiebre es una urgencia vital, por tanto, es necesario
iniciar un tratamiento empírico de amplio espectro al primer signo de infección.
El tratamiento debe tener en cuenta el grado de riesgo de la neutropenia, así como la existencia
de alergias medicamentosas, la prevalencia de infecciones por gérmenes multiresistentes de cada
centro, incluidas infecciones por enterococos resistentes a vancomicina, y gérmenes productores
de betalactamasa de espectro ampliado, la colonización o infecciones previas por cepas de SAMR
y los tratamientos antibióticos previos.
- Normas generales de tratamiento.
Una vez iniciado el tratamiento antibiótico, deberá evaluarse diariamente la respuesta al
mismo, y si no hay respuesta en 3-5 días, se asociará tratamiento antifúngico que cubra hongos
filamentosos tipo aspergillus dada la morbi-mortalidad asociada con este tipo de infecciones
fúngicas invasivas. La exploración física debe repetirse diariamente y debe incluir la inspección
de piel, senos paranasales, fondo de ojo y área perirectal, sin embargo debe evitarse cualquier
manipulación rectal (tacto, toma de temperatura, etc) durante la neutropenia.
Debe vigilarse estrechamente el aspecto de la inserción de los catéteres venosos, cualquier
mínimo eritema puede indicarnos importantes infecciones, así como los defectos en su
funcionamiento.
En estos pacientes, hay que tener en cuenta que, la ausencia de neutrófilos hace que los signos
inflamatorios sean mínimos.
Se debe de realizar cobertura antianaerobios en caso de presentar mucositis necrotizante,
sinusitis, absceso periodontal, absceso o celulitis perirectal, infección intraabdominal o pélvica y
enterocolitis neutropénica o bacteriemia por anaerobios.
- Estudios complementarios durante el episodio febril.
Ante todo pico febril único de 38,3ºC o 38ºC repetido en dos ocasiones en el plazo de una
hora, salvo que tenga una relación evidente con la transfusión de hemoderivados en las 2 horas
previas, o en aquellos pacientes en los que, a pesar de permanecer afebriles, se sospecha que
presente cuadro infeccioso, se realizarán las siguientes determinaciones analíticas:
- Hemocultivos, con dos muestras para cultivo convencional, una para cultivo en medio
anaerobio y otra para cultivo de hongos. Repetiremos los hemocultivos si persiste el pico
781
Paciente neutropénico en HaD
febril a las 72 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico, así como aparición de tiritona
o inestabilidad hemodinámica, o aparición de nueva clínica. Si el paciente es portador de un
catéter venoso se tomaran hemocultivos tanto del catéter como de vena. En caso de repetirse
hemocultivos por nuevos picos febriles dentro de un mismo episodio, se tomará solo una
muestra de aerobios y una de anaerobios de la vía.
- Urocultivo.
- Cultivo y gram de esputo, si existe clínica respiratoria.
- Cultivo y gram de orificio de entrada de catéter, en caso de existir inflamación o
supuración del mismo.
- Las zonas de celulitis y las lesiones cutáneas deben aspirarse o biopsiarse, si es posible. Si
existen lesiones cutáneas vesiculares o ulceradas, se tomará cultivo de virus.
- Si existe diarrea, se tomará coprocultivo y determinación de la toxina y cultivo de
clostridium difficile.
- Cultivo de aerobios y de hongos en un frotis nasal si hay secreciones.
- Cultivo de cualquier tipo de lesión que presente el paciente (úlceras cutáneas, orales, etc.).
- Cultivo de la bolsa de NPT si se le está administrando en ese momento.
- En pacientes con neutropenias prolongadas o muy inmunodeprimidos (leucemia
aguda y trasplante), se solicitará la determinación del antígeno de Aspergillus en suero,
galactomanano, 2 veces por semana.
- Radiografías del tórax y de senos paranasales si existe clínica sugestiva, y falta de respuesta
al tratamiento empírico, pudiendo completarse el estudio con TACAR.
- Perfil de sepsis con enzimas hepáticas, función renal, procalcitonina, PCR, lactato, estudio
de coagulación y gasometría venosa en caso de signos de sepsis grave.
- Inicio de antibioterapia empírica en pacientes con neutropenia de riesgo intermedio-alto en
hospitalización domiciliaria.
Si el paciente estaba recibiendo antibioterapia profiláctica, inmediatamente tras retirar los
mismos, se iniciará tratamiento empírico de amplio espectro:
Si bien son múltiples las pautas aprobadas, no hay una clara diferencia de unas a otras. En
nuestro medio utilizamos cefepima 2 g/8 h (como alternativa se podrán usar meropenem o
piperacilina/tazobactam) añadido al antifúngico profiláctico.
La asociación de un glicopéptido se realizará en caso de sospecha de infección proveniente
del catéter, mucositis importante, tras la documentación microbiológica o en caso de signos de
sepsis grave, previamente o durante el traslado al centro hospitalario. Los nuevos fármacos con
actividad de amplio espectro contra grampositivos (daptomicina, quinupristin/dalfopristin y
tigeciclina) deben reservarse para gérmenes con resistencias demostradas.
La utilización de aminoglucósidos se realizará si el paciente presenta signos de sepsis grave,
previamente o durante el traslado al centro hospitalario, o tras la documentación en hemocultivos
de Pseudomona sp en combinación con un anti-pseudomónico.
782
Procesos médicos
En caso de alergia a βlactámicos o a carbapenemes, se utilizará aztreonam 2 g/8 h junto con
teicoplanina,
En caso de utilizarse aminoglucósidos o glicopéptidos, se deteminarán los niveles plasmáticos
de los mismos a los 3 días de iniciada su administración y posteriormente según se precise.
Si el paciente esta inestable, sería indicación de reingreso hospitalario.
II
783
Paciente neutropénico en HaD
- Continuidad del tratamiento antibiótico
Se valorará la evolución a los 3 días, teniendo en cuenta que el tiempo medio para la
defervescencia de la fiebre suele ser cinco días en pacientes con hemopatía, y dos días en los
tumores de órgano sólido.
- Si hay buena respuesta clínica y se aísla un patógeno, se tratará de alcanzar la máxima
actividad bactericida contra éste, pero manteniendo la cobertura de amplio espectro:
- Se podrá retirar el glicopéptido si se aísla un gramnegativo.
- Se mantendrá el tratamiento para gramnegativos a pesar de aislarse un grampositivo.
- Si la fiebre persiste de 3 a 5 días, y no hay documentación microbiológica se recultivará,
se añadirá de forma empírica un antifúngico con espectro frente a hongos filamentosos,
o se sustituirá el posaconazol profiláctico por otro antifúngico (preferiblemente no azol)
y si el paciente está estable y no tiene mucositis severa o signos de infección del catéter se
suspenderá la teicoplanina.
- Si hay documentación microbiológica pero la fiebre persiste, asegurar la dosis del antibiótico
y el antibiograma del germen y descartar otros focos de infección.
- Duración del tratamiento antibiótico.
Una vez iniciado el tratamiento antibiótico, con o sin documentación clínica o bacteriológica,
se mantendrá el mismo hasta permanecer 5-7 días afebril y recuperarse los neutrófilos (500 en
sangre periférica). Se sospechará infección viral ó fúngica si persiste la fiebre tras la recuperación
de los neutrófilos.
Si el paciente queda afebril tras el tratamiento antibiótico empírico y ha habido documentación
microbiológica, ajustaremos el tratamiento según el antibiograma y se tratará el tiempo requerido
(tabla 6).
Si el paciente queda afebril pero no hay documentación mantendremos el tratamiento sin cambios.
Es recomendable en los pacientes con neutropenia febril que recuperan la cifra de neutrófilos
>500 mL, y que han obtenido respuesta a la pauta antibiótica, continuar 5-7 días adicionales de
tratamiento antibiótico.
Si la cifra de neutrófilos no alcanza los 500/mL, pero el paciente lleva 5-7 días afebril se debe
continuar tratamiento antibiótico.
Si la fiebre es persistente, pero se ha producido la recuperación de neutrófilos >500 mL, y la
situación clínica es estable, se puede interrumpir el tratamiento y revalorar el caso.
Si la fiebre es persistente, pero no se ha producido la recuperación de neutrófilos >500 mL, se
debe continuar el tratamiento 2 semanas más, y revalorar el caso.
784
Procesos médicos
Funguemia por levaduras Al menos 2 semanas tras negativizarse el cultivo
Infección invasiva por hongos Mínimo 12 semanas (dosis total en lugar
filamentosos (Aspergillus) de tiempo)
Infecciones localizadas en piel 7-14 días
y/o tejidos blandos
Neumonía bacteriana 10-21 días
II
Sinusitis 10-21 días
Fiebre de origen desconocido Hasta alcanzar 500 neutrófilos/mL
8. CONCLUSIONES
- Las UHD pueden ser una importante herramienta para la administración de cuidados
durante la fase de neutropenia.
- Existen diferentes grupos de riesgo dentro de una neutropenia.
- La infección es la principal responsable de la mortalidad asociada a neutropenia de riesgo
moderado-alto.
- La medida más útil para evitar la transmisión de infecciones es el estricto lavado de manos
antes y después del contacto con el enfermo.
- La fiebre en el paciente neutropénico es una emergencia médica, ya que la demora en el
inicio del tratamiento antibiótico aumenta significativamente la mortalidad asociada.
- El inicio de antibioterapia empírica debe iniciarse en un paciente neutropénico febril o en un
paciente neutropénico sin fiebre pero que presenta deterioro del estado general o signos de sepsis
(hipotermia, hipotensión, confusión…).
785
Paciente neutropénico en HaD
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786
Procesos médicos
H II
a
Capítulo 23
D
Reacciones adversas medicamentosas
Coordinación y autoría:
Antón Casas, M. Encarnación
ÍNDICE
1. DEFINICIÓN 791
BIBLIOGRAFÍA 806
ANEXOS 807
1. DEFINICIÓN
Reacción Alérgica Medicamentosa (RAM) es cualquier efecto perjudicial que ocurre con un
medicamento, en el curso del uso clínico del mismo y a las dosis utilizadas para la prevención,
el diagnóstico o el tratamiento (OMS 1969).
Por lo tanto, no incluye los errores en la administración y dosificación, el incumplimiento o la
II
no obtención de efecto terapéutico.
2. CLASIFICACIÓN GENERAL
791
Reacciones adversas medicamentosas
con alteraciones del metabolismo o enzimáticas. Son ejemplos la anemia hemolítica por
primaquina en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, las crisis de porfiria en la
porfiria hepática precipitada por tratamiento con barbitúricos.
c) Alergia o hipersensibilidad: son el 5-10% de la RAM. Se trata de una respuesta anormal a
un fármaco por medio de un mecanismo inmunológico. Su denominación está basada en la
clasificación de Gell y Coombs (I,II,III,IV).
d) Seudoalérgicas o anafilactoides: mimetizan las reacciones alérgicas pero no están
inmunológicamente mediadas o esto no es demostrable. Pueden ser desencadenadas por
liberación inespecífica de mediadores de mastocitos (opiáceos).
792
Procesos médicos
c) Histaminoliberación inespecífica: los fármacos mimetizan la respuesta alérgica inmediata
pero no hay evidencia de mecanismo IgE mediado, por ejemplo los opiáceos.
Tabla 1. Clasificación de las RAM alérgicas: aspectos clínicos y posibles agentes etiológicos.
793
Reacciones adversas medicamentosas
REACCIONES ÓRGANO- EJEMPLOS DE AGENTES
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
ESPECÍFICAS CAUSALES
Anafilaxia - Urticaria/angioedema, - βlactámicos, anticuerpos
broncoespasmo, síntomas monoclonales
gastrointestinales, hipotensión
DRESS - Erupcion cutánea, fiebre, - Anticonvulsivantes, Sulfamidas,
eosinofilia, disfunción hepática, Minociclina Alopurinol
linfadenopatía
Enfermedad del suero -Urticaria, artralgias, fiebre - Anticuerpos heterólogos, infliximab
Lupus eritematoso sistémico -Artralgias, mialgias, fiebre - Hidralazina, isoniazida,
procainamida
Vasculitis -Cutánea o visceral - Propiltiouracilo, hidralazina,
penicilamina
794
Procesos médicos
f) Que pueda reproducirse después de administrar fármacos de similar estructura química
(reacciones cruzadas entre betalactámicos).
g) Que la reacción remita, más tarde o más temprano, después de suspender el fármaco
inductor.
II
795
Reacciones adversas medicamentosas
c) Las reacciones cutáneas más severas son el SSJ y la NET. Conllevan riesgo vital.
d) Una erupción cutánea por drogas que asocia eosinofilia importante en sangre y afectación
multiorgánica es el denominado DRESS. Puede conllevar un riesgo vital para el paciente. Es
una erupción atípica en su comportamiento si la comparamos con las reacciones alérgicas
a fármacos, ya que suele aparecer de forma tardía entre 2 y 8 semanas después de iniciado
el tratamiento, la sintomatología suele empeorar al suspender el agente causal e incluso
puede persistir semanas o meses aunque se haya interrumpido el fármaco que lo originó.
e) La anafilaxia sistémica se caracteriza por la afectación multiorgánica (urticaria, edema
laríngeo, hipotensión, broncoespasmo, etc). Académicamente se considera anafilaxia cuando
existe afectación de dos o más órganos (piel, gastrointestinal, respiratorio, cardiovascular).
e deben considerar signos de alarma la existencia de prurito palmo-plantar y el eritema
S
y/o prurito generalizado. A veces no se asocia clínica cutánea siendo más difícil establecer el
diagnóstico. El grado de severidad suele ir vinculado a la rapidez de aparición de los síntomas
durante o inmediatamente después de la administración del fármaco.
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a) Descartar patologías de base por la historia clínica. Por ejemplo pacientes que padecen una
urticaria crónica y que refieren múltiples reacciones a fármacos.
n realidad lo que están presentando son manifestaciones de su urticaria exacerbadas o no
E
por los fármacos administrados (AINES). Esto suele sospecharse cuando el paciente presenta
el mismo cuadro clínico de urticaria sin haber tomado ningún fármaco.
b) Indicación de realizar una biopsia. Ante la sospecha de erupciones cutáneas no sugestivas
de reacciones a los fármacos administrados. A veces hay una mera coincidencia en el
tiempo entre su aparición y la administración del medicamento (psoriasis, pitiriasis rosada
de Gibert, erupciones liquenoides generalizadas).
c) Determinación de triptasa sérica en el caso de sospecha de anafilaxia sistémica. Se eleva
entre la primera media hora y las dos horas después del inicio de la reacción. Hay que
compararla con una triptasa basal del paciente previa u obtenida días después.
d) Siempre hay que tener en cuenta la existencia de patologías infecciosas concomitantes que
pueden aumentar el riesgo de reacción adversa no específica:
I) Infección VIH y tratamiento con fármacos (sulfametoxazol-trimetroprín).
II) Infección por estreptococo y tratamiento con amoxicilina.
III) SSJ producido por una infección vírica. Determinación de serología vírica para
diagnóstico diferencial etiológico.
IV) Mononucleosis infecciosa y tratamiento con amoxicilina. Serología de Epstein-Barr.
e) También hay que conocer si el paciente ha tolerado posteriormente el fármaco al que refiere ser
alérgico. En muchas ocasiones los pacientes han tomado el medicamento en varias ocasiones antes
de la reacción pero lo que realmente tiene importancia es si el paciente lo ha tolerado después. La
tolerancia posterior garantiza la ausencia de sensibilización en ese momento (o el paciente nunca
fue verdaderamente alérgico o su alergia medicamentosa ha desaparecido con el tiempo).
796
Procesos médicos
10. MANEJO DE LAS RAM ALÉRGICAS MÁS COMUNES
797
Reacciones adversas medicamentosas
El test de administración cautelar se realizará en:
1. Aquellos pacientes en los cuales los test cutáneos hayan resultado negativos.
2. Y tengan historia clínica sugestiva de alergia.
3. El cuadro clínico haya sido leve/dudoso.
4. Y carezcan de comorbilidades.
5. Y necesiten un tratamiento con βlactámicos.
El procedimiento de inducción de tolerancia se utilizará en:
1. Aquellos pacientes en los cuales los test cutáneos hayan resultado negativos.
2. Y hayan presentado un cuadro sugestivo de alérgico moderado-grave.
3. Y/o presenten comorbilidades.
4. Y necesiten ser tratados con un βlactámicos.
Tanto en el caso del test de desensibilización como en el procedimiento de inducción de
tolerancia, esto solo nos servirá mientras el paciente esté recibiendo el fármaco sin interrupción.
Al finalizar este tratamiento el paciente vuelve a su condición de alérgico a βlactámicos. Es
necesario volver a realizar la desensibilización o inducción de tolerancia si el paciente vuelve a
requerir otro tratamiento con βlactámicos.
En el supuesto de un paciente alérgico a amoxicilina, ampicilina o penicilina los tratamientos
con cefalosporinas deben evitarse. Existe un cierto grado de reactividad cruzada que va a estar
en función de la similitud estructural de la cadena lateral de la cefalosporina en cuestión y del
βlactámicos implicado en la reacción. En general, según los resultados de los test cutáneos y/o de
la historia clínica de la reacción se aconsejará practicar una prueba de administración cautelar,
desensibilización o inducción de tolerancia.
En cuanto a los carbapenems, el planteamiento es similar al propuesto para las cefalosporinas.
En cuanto al aztreonam, el planteamiento es similar a lo referido con otros βlactámicos, aunque
este antibiótico suele ser tolerado.
798
Procesos médicos
10.3 RAM secundarias a AINES.
Los AINES pueden ocasionar un amplio espectro de manifestaciones desde asma o
exacerbación de la enfermedad respiratoria de base, urticaria/angioedema, anafilaxia, hasta
cuadros más raros de meningitis y neumonitis. Anexo 3.
Existen varios tipos de reacciones frente a AINES
II
a) Selectivas: el paciente presenta problemas con un AINE tolerando el resto. Suelen estar
inmunológicamente mediadas. Los cuadros de anafilaxia con AINES suelen entrar en esta
categoría. El planteamiento es evitar el AINE implicado y los del mismo grupo, liberando la
posibilidad de prescribir AINES del resto de grupos. Por ejemplo, un paciente ha presentado una
urticaria en relación con metamizol habiendo sido esto confirmado a través de estudio alergológico
con test cutáneos y test de provocación. Se le indica evitar pirazolonas, pudiendo tomar otros
AINES como el ibuprofeno (grupo arilpropiónico) o la aspirina (grupo ácido carboxílico).
b) No selectivas. Existe una especie de reactividad cruzada entre todos los AINES. El mecanismo
de acción en este tipo de reacciones es enzimático a través de las prostaglandinas. En estos
casos se indica evitar todos los AINES. Hay que tener en cuenta que el paracetamol y el
meloxican son débiles inhibidores de la cox-1 y que si se indica una dosis elevada (1 gramo
de paracetamol por ejemplo), pueden también ocasionar reacciones en este tipo de pacientes.
os más seguros son los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa-2, como el celecoxib y
L
eterocoxib. Es aconsejable confirmar la tolerancia a través de estudio alergológico antes de
permitirse su prescripción.
c) Manifestándose como un empeoramiento de la enfermedad subyacente. Es el caso de los
pacientes con asma bronquial y poliposis, en los cuales los AINES exacerban la enfermedad
respiratoria. Algo similar ocurre en pacientes con urticaria/angioedema de base, en los
cuales los AINES provocan brotes urticariales.
n todos estos casos, suelen estar implicados todos los AINES inhibidores de la cox-1, siendo
E
el procedimiento como en el caso de los no selectivos, es decir, evitación de todos.
ambién puede realizarse un procedimiento de desensibilización al Ácido Acetil-Salicílico
T
(AAS). Esto está indicado para mejorar la enfermedad respiratoria subyacente (nasal y
asmática) y permite recibir AAS como antiagregante.
799
Reacciones adversas medicamentosas
El síndrome de hipersensibilidad se caracteriza por fiebre, adenopatías, alteraciones
dermatológicas, hematológicas y hepáticas. Suelen estar implicados los anticonvulsivantes
aromáticos (fenitoína, carbamacepina, primidona, fenobarbital). Dentro de las hipótesis de su
etiopatogenesis se barajan además de la hipersensibilidad la reactivación de herpes virus-6.
El DRESS puede tratarse de una variante del anterior.
800
Procesos médicos
periférico, pleural, hipotensión y fallo multiorgánico. El mecanismo del daño endotelial, y la
subsiguiente extravasación de líquido y proteínas, es desconocido, pero parece estar relacionado
con los efectos biológicos inherentes a estas citokinas.
Las reacciones a TNF, monoclonales (infliximab, etanercept, adalimumab) son frecuentes
(hipotensión/hipertensión, dolor torácico, disnea, urticaria/angioedema, fiebre). Ocurren a veces II
con la primera infusión y pueden prevenirse con premedicación de corticoides y antihistamínicos.
801
Reacciones adversas medicamentosas
ALGORITMO I
PACIENTE CON SOSPECHA DE SER ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO
No
Si
Si no se conoce el fármaco
ESTUDIO ALERGOLÓGICO implicado SE ACONSEJA
prescribir los que resulten menos
prevalentes en las RAM y si no se
puede valorar un
Si se conocen los posibles
fármacos implicados, se harán TEST DE ADMINISTRACIÓN
CAUTELAR.
TEST CUTÁNEOS.
TEST DE DESENSIBILIZACIÓN.
802
Procesos médicos
ALGORITMO II
ACTITUD A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON UNA REACCIÓN ALÉRGICA
804
Reconocimiento precoz de los síntomas: 80% síntomas cutáneos. Otros: respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares,
neurológicos.
Signos de alarma: rápida progresión de los síntomas, distress respiratorio (taquipnea, hipoxemia, cianosis), broncoespasmo (sibilancias),
edema laríngeo (afonía, sialorrea, estridor), vómitos persistentes, hipotensión, arritmias, síncope, confusión, somnolencia, coma.
Procesos médicos
Valorar permeabilidad vía aérea, respiración, estado cardiocirculatorio
Medio extrahospitalario:
Solicitar ayuda (Tel 112, 061).
Eliminar exposición al alérgeno (medicamentos, alimentos, picaduras).
Adoptar posición de Trendelenburg.
ADRENALINA IM
En cara anterolateral de muslo, en medio extrahospitalario 0,01 mg/kg.
0,3 mg (niños), 0,3-0,5 mg (adultos). Repetir cada 5 ó 15 min según gravedad y
tolerancia del paciente.
REPETIR DOSIS ADRENALINA IM cada 5-15 min según gravedad y tolerancia del paciente.
Iniciar perfusión adrenalina IV3.
Glucagón4 si tratamiento con beta bloqueantes.
Atropina5 si bradicardia prolongada.
Vasopresores6,7 (dopamina, NA) si hipotensión refractaria.
12. CRITERIOS DE REINGRESO HOSPITALARIO
1. Anafilaxia sistémica.
La sintomatología puede manifestarse de forma bifásica. Es aconsejable monitorizar durante
las primeras 24 horas. II
2. SSJ/Lyell.
La piel “escaldada” que presentan estos pacientes, requiere tratamiento específico, en
ocasiones en unidades de quemados.
805
Reacciones adversas medicamentosas
BIBLIOGRAFÍA
1. Khan DA, Solensky R. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):S126-S137.
2. Reacciones alérgicas inducidas por fármacos. Capítulos 66 a 78. En: Peláez Hernández
A, Dávila González, IJ (Eds). Tratado de Alergología de la SEAIC. Madrid: Ergon. 2007.
Disponible para socios de la SEAIC en: http://www.seaic.org/profesionales/biblioteca-virtual/
tratado-de-alergologia.
3. Alergia a medicamentos. Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.
Monografía de la SEAIC.
4. Yates AB. Management of patients with a history of allergy to betalactams antibiotics. Am J
Med. 2008;121(7):572-6. Review.
5. Canto MG, Andreu I, Fernández J, Blanca M. Selective immediate hypersensitivity reactions
to NSAIDs. Curr Opin Allergy Immunol. 2009;9(4):293-7. Review.
6. Viola M, Quaratino D, Gaeta F, Rumi G, Caruso C, Romano A. Cross reactive reactions to
nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Curr Pharm Des 2008;14(27):2826-32. Review.
7. Cardona Dahl V, et alt. Guía de Actuación en anafiLAXIA: GALAXIA. Disponible en: http://
www.seaic.org/profesionales/guias-y-protocolos. Última consulta en mayo 2010.
806
Procesos médicos
ANEXO 1
FOTOS DE RAM FRECUENTES
807
Reacciones adversas medicamentosas
ANEXO 2
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS βLACTÁMICOS.
3. Carboxipenicilinas: ticarcilina.
4. Amidinopenicilinas: pivmecillinam.
7. Cefalosporinas:
a) Primera generación: cefazolina, cefalotina, cefradina cefalexina, cefadroxilo.
b) Segunda generación: cefamandol, cefuroxima, cefonicida, cefaclor, cefuroxima-
axetil, cefprozilo, ceforanida, cefoxitina, cefotetán, cefmetazol.
c) Tercera generación: ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima, ceftibuteno, cefdinir,
cefixima, cefpodoxima, ceftazidima, cefoperazona.
d) Cuarta generación: cefepime.
9. Monobactámicos: aztreonam.
808
Procesos médicos
ANEXO 3
CLASIFICACIÓN DE LOS AINES (INHIBIDORES DE COX-1)
809
Reacciones adversas medicamentosas
H
a
SECCIÓN III
D
Procesos quirúrgicos
H
a III
Capítulo 1
D
Analgesia postoperatoria domiciliaria
Coordinación:
Solà Aznar, Joan.
Autores:
Solà Aznar, Joan / Mujal Martínez, Abel / Hernández Ávila, Manuel.
Serra Domínguez, Magda / Planell Piqueras, José / Bescós Silano, Pilar.
Valle Dalmases, Teresa / Maye Pérez, Ingrid / Sánchez Martos, Eva A.
Alfonso Santiago, Natalia de / Cubillo de Pablo, Concepción.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 819
BIBLIOGRAFÍA 824
1. INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio es una de las principales causas de estancias prolongadas e ingresos
no deseados en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). En los procedimientos con dolor
moderado-severo las técnicas analgésicas convencionales son habitualmente insuficientes,
por lo que se deben buscar mecanismos alternativos para disminuir el dolor con los mínimos
efectos indeseables.
El dolor postoperatorio moderado-severo en CMA sigue siendo uno de los principales
motivos de reingreso en los hospitales. Hasta un 30-40% de los pacientes refieren dolor moderado
a severo durante las primeras 24-48 horas postoperatorias, a pesar de la medicación pautada.
El crecimiento de la cirugía ambulatoria hace necesario protocolizar pautas analgésicas que no III
obliguen al ingreso hospitalario de estos pacientes para el control del dolor. El empleo de técnicas
invasivas domiciliarias permite mejorar la calidad de la analgesia.
La tendencia actual está en la práctica de la analgesia multimodal que tiene como objeto
alcanzar un buen nivel analgésico con el menor número de efectos no deseados, y que consiste
en combinar dos o más fármacos o estrategias, como infiltración de campo con anestésicos
locales y AINES, bloqueos periféricos con anestésicos locales y AINES y/u opioides, y también la
administración de AINES y analgésicos menores con o sin opioides mediante bomba elastomérica
en infusión continua. Como fármacos coadyuvantes de los anestésicos locales y de los opioides
tenemos la clonidina y la 2-dexmetomidine, que nos sirven para poder disminuir dosis totales y
por lo tanto minimizar sus efectos secundarios.
Se ha demostrado que el dolor agudo postoperatorio empeora la recuperación en la Unidad
de Recuperación Post Anestésica (URPA) y en la Sala de Cirugía Ambulatoria (SAM), siendo la
causa más frecuente de retraso en el alta de la unidad.
Es esencial elaborar una estrategia que incluya todo el proceso perioperatorio: información,
control de ansiedad, anestesia-analgesia multimodal y control del dolor postoperatorio en el
domicilio con ingreso en la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD).
Procedimientos que se benefician de analgesia invasiva domiciliaria:
- Cirugía de hombro: acromioplastias, artroscopias.
- Cirugía de miembro superior: artroplastias, rizartrosis, osteotomías, osteosíntesis.
- Cirugía de miembro inferior: ligamentoplastias de rodilla, hallux valgus, osteotomías del
pie, artroplastias del pie.
- Cirugía abdominal: hernia inguinal bilateral, colecistectomía laparascópica.
- Cirugía proctológica: hemorroidectomía.
- Radiología intervencionista: embolización de miomas uterinos.
819
Analgesia postoperatoria domiciliaria
2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROTOCOLO
Pacientes sometidos a intervención quirúrgica en régimen de CMA que, por las características
del procedimiento, requieren analgesia parenteral para el control del dolor en los días posteriores
a la intervención quirúrgica.
Los procedimientos quirúrgicos susceptibles de ingreso en HaD son los siguientes:
COT:
- Acromioplastias y artroscopias de hombro.
- Artroplastias, rizartrosis, osteotomías y osteosíntesis de miembro superior.
- Ligamentoplastias de rodilla , hallux valgus, osteotomías del pie, artroplastias del pie.
Cirugía abdominal y coloproctológica:
- Herniorrafia inguinal bilateral, colecistectomía laparoscópica, hemorroidectomía.
Radiología intervencionista:
- Embolización de miomas uterinos.
820
Procesos quirúrgicos
Dentro del quirófano se procederá a efectuar la técnica anestésica más adecuada para cada
procedimiento.
Se recomienda la administración EV de AINES preincisionales 20’ antes del inicio de la cirugía.
En algunos procedimentos, sobre todo si realizamos una anestesia general, se aconseja
administrar dexametasona (5-8 mg) previa a la intervención, como antiemético y analgésico.
La bomba elastomérica se conectará al paciente durante la intervención quirúrgica (por vía
periférica endovenosa), o bien a su llegada a la URPA, según la técnica anestésica realizada.
La composición de las pautas analgésicas en perfusión continua, que se utilizarán según el
procedimiento quirúrgico empleado, serán las siguientes:
III
Pauta 1:
- Tramadol 300 mg + dexketoprofeno 200 mg + suero fisiológico (volumen total de 100 cc), a
una velocidad de 2 ml/h durante 48 h.
- Paracetamol 1 g VO/6 h.
- Protector gástrico.
- Metoclopramida 10 mg VO/12 h si nauseas y/o vómitos.
Pauta 2:
- Tramadol 300 mg + metamizol 12 g + SSF (volumen total de 100 cc), a una velocidad de 2
ml/h durante 48 h.
- Paracetamol 1 g VO/6 h.
- Protector gástrico.
- Metoclopramida 10 mg VO/12 h si nauseas y/o vómitos.
Pauta 3:
- Tramadol 200 mg + dexketoprofeno 100 mg + SSF (volumen total de 50 cc), a una velocidad
de 2 ml/h durante 24 h.
- Paracetamol 1 g VO/6 h.
- Protector gástrico.
- Metoclopramida 10 mg VO/12 h. Si nauseas y/o vómitos.
Pauta 4:
- Dexketoprofeno 200 mg en suero fisiológico (volumen total de 100 cc) a una velocidad de 2
ml /h durante 48 h.
- Paracetamol 1 g VO/6 h.
- Protector gástrico.
Pauta 5:
- Dexketoprofeno 100 mg en SSF (volumen total 50 cc) a una velocidad de 2 ml /h durante 24 h.
- Paracetamol 1 g VO/6 h.
- Protector gástrico.
821
Analgesia postoperatoria domiciliaria
Pauta 6:
- Cloruro mórfico 2% 50 mg + dexketoprofeno 300 mg + ondansetron 24 mg en SSF (volumen
total 100 cc) a una velocidad de 2 ml/h durante 48 h.
- Protector gástrico.
- Tramadol 50 mg VO de rescate.
Pauta 7:
- Tramadol 500 mg. + metamizol 16 g + ondansetron 16 mg en SSF (volumen total de 100 cc),
a una velocidad de 2 ml/h durante 48 h.
- Protector gástrico.
La tarde del día de la intervención, previa al alta hospitalaria, una enfermera de HaD acudirá
a la URPA e informará al paciente y familia del plan de curas. Una adecuada información ha
demostrado que disminuye la ansiedad, el dolor postquirúrgico y mejora el grado de satisfacción. Se
le entregará un tríptico informativo de la UHD, con los teléfonos de contacto, hoja de instrucciones
al alta (específica para cada procedimiento quirúrgico) y la hoja de recogida de datos.
En la hoja de recogida de datos se hará constar:
- La analgesia intraoperatoria.
- En la URPA , en la SAM y en el domicilio se hará:
- La valoración del dolor según la escala verbal.
- Registro de efectos secundarios (nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, etc.)
- Necesidad de rescate analgésico y número de ellos.
- Necesidad de antieméticos.
- Grado de satisfacción.
- Problemas con el sistema infusor.
La enfermera retirará la llave de 3 vías y comprobará el funcionamiento del elastómero. Se le
suministrará la medicación oral que precisará el paciente (analgesia oral y de rescate, protector
gástrico, metoclopramida,...)
El día siguiente a la intervención se realizará la primera visita al domicilio del paciente por
parte del equipo de HaD.
El control domiciliario consistirá en:
- Revisión de la integridad del sistema infusor y de la vía EV.
- Revisión de la hoja de recogida de datos.
- Detección de posibles efectos indeseables atribuibles a los analgésicos administrados
(náuseas, vómitos, ortostatismo) y al sistema infusor (molestias en zona de venopunción,
incomodidad del reservorio).
- Efectuar retiradas precoces del sistema en casos necesarios a criterio del personal de la
unidad de HaD, facilitando el paso a medicación oral.
822
Procesos quirúrgicos
- Valoración del dolor mediante escala y del grado de satisfacción de los pacientes con el
sistema infusor.
- Revisión del punto de punción (embolectomía de miomas uterinos) y de la herida
quirúrgica en otros procedimientos.
Nuevo control en el domicilio por el equipo de HaD el segundo día post-intervención.
Se realizarán los mismos controles que en la primera visita y se procederá a la retirada del
sistema infusor y de la vía, suministrando la medicación analgésica oral de acuerdo con el
protocolo de terapia secuencial.
Contacto telefónico con el paciente por parte del equipo de HaD los días 3 y 4 post-cirugía, III
para detección de complicaciones y/o control incompleto del dolor.
Nuevo control en el domicilio por el equipo de HaD el quinto día post-intervención, en el que se
entregará el alta hospitalaria si no ha habido complicaciones. Se entregarán las recomendaciones
post-alta en función del procedimiento quirúrgico específico, así como documentación de los
controles post-alta por parte de los servicios correspondientes.
823
Analgesia postoperatoria domiciliaria
BIBLIOGRAFÍA
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America 1999;79:401-30.
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abdominal hysterectomy for treatment – A prospective, randomized and controlled clinical
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surgery of stiff elbow: elastomeric vs electronic pumb. Minerva Anestesiol 2001;67(suppl
1):117-20.
824
Procesos quirúrgicos
H
a III
Capítulo 2
D
Alta temprana tras mastectomía
Coordinación:
Abad Suero, Aquilino.
Autores:
Abad Suero, Aquilino / Toca Saiz, Silvia / Cuxart Mèlich, Alfons / Fontanals Jacas, Elena.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 829
5. COMPLICACIONES 838
BIBLIOGRAFÍA 842
ANEXOS 843
1. INTRODUCCIÓN
En el mundo occidental, el cáncer de mama en la mujer constituye el primero en incidencia
y es la primera o segunda causa de mortalidad por cáncer, dependiendo del país que se
considere.
Para que el diagnóstico y tratamiento puedan llevarse a cabo de forma integral es necesaria la
existencia de un grupo de trabajo multidisciplinar bien coordinado, que utilice como herramienta
de trabajo un protocolo común basado en la evidencia científica y que englobe todas las fases de
actuación de la vía clínica.
En el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, cada vez con mayor frecuencia se utilizan III
técnicas conservadoras poco invasivas y de bajo riesgo, lo cual unido al empleo de esquemas
anestésicos específicos, permiten el alta precoz de los pacientes y el seguimiento de los cuidados
postoperatorios en las UHD u otros niveles asistenciales, dependiendo del grado de intensidad
de cuidados.
El objetivo es la estandarización de los cuidados a aplicar en aquellos pacientes sometidos a
cirugía de mama y trasladados a la UHD, para disminuir la variabilidad en su seguimiento.
829
Alta temprana tras mastectomía
Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa
o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas
CLASE III
vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada
a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza
constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo:
CLASE IV insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente,
miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros
órganos, etc.
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de
24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque
CLASE V hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo
pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como médida heroica
con anestesia muy superficial.
4. PLAN DE ACTIVIDADES
Se detalla a continuación la asistencia a estos pacientes desde el día previo a la intervención
quirúrgica:
DÍA –1 HOSPITAL
Evaluaciones y asistencia Personal médico y de enfermería.
Pruebas complementarias Verificar estudio preoperatorio y ECG.
Pruebas cruzadas.
Actividad médica y cuidados de Ingreso a la hora indicada por el servicio de admisión.
enfermería Historia clínica, indicación terapéutica, verificación de estudios previos.
Informe preanestésico.
Comprobar informe preoperatorio.
Valoración y plan de cuidados de enfermería.
Control de constantes vitales.
Petición de pruebas cruzadas (reservar 2 unidades de concentrado de
hematíes).
Rasurado de la axila a las 20:30 h.
Medicación Enema Casen a las 21 h.
Premedicación anestésica si la hubiera.
Profilaxis antibiótica.
Profilaxis antitrombótica con HBPM si precisa y a criterio de evaluación
anestésica:
Estado de hipercoagulabilidad.
Enfermedad tromboembólica previa.
Obesidad.
Insuficiencia cardiaca.
Inmovilidad.
Edad avanzada.
Quimioterapia neoadyuvante.
Actividad Higiene corporal.
Nutrición Dieta habitual (a partir de las 24 h permanecerá en ayunas para la
intervención quirúrgica).
830
Procesos quirúrgicos
DÍA –1 HOSPITAL
Información Consentimiento informado (ginecología y anestesia). Designar
acompañante. Información general del servicio y hospital.
Acomodar a la paciente, informándola de: las normas de la unidad, del
ayuno, de la ducha y de que debe bajar a quirófano sin esmalte de uñas,
sin maquillaje y sin prótesis dentales.
Criterios y objetivos Tratamiento de tumoración mamaria susceptible de terapia loco-regional.
Valorar la información que tiene la enferma sobre la intervención que se le
va a realizar y aclarar las dudas que le puedan surgir.
III
DÍA 0 HOSPITAL
Evaluaciones y asistencia Personal médico, de enfermería, de anestesia, cirujanos.
Pruebas complementarias -
Actividad médica y cuidados de Planta:
enfermería Higiene corporal a las 7 h.
Preparar cama limpia a las 7 h.
Comprobar que la paciente esta en ayunas.
Quirófano:
Acomodación de la paciente.
Comprobación de la identificación de la paciente.
Monitorización.
Canalización de vía periférica.
Hoja circulante.
Intervención quirúrgica.
Muestra para anatomía patológica.
Informe operatorio y registro anestésico.
Registro de reanimación y traslado a planta.
Planta:
Revisión de la documentación e inicio de pauta médica.
Control de constantes vitales cada 6 h.
Control del dolor.
Control de que la micción sea espontánea en las primeras 6 h.
Cuidados del catéter. Si tolera, dejar la vía salinizada.
Valorar sentido de la orientación y respuesta a estímulos .
Valorar sangrado por la herida quirúrgica y drenaje.
Enseñar a la enferma a que realice ejercicios respiratorios
(respiraciones profundas pausadas) con el fin de evitar posibles
complicaciones torácicas y facilitar la relajación.
Medicación Dar premedicación anestésica si la hubiera.
Fluidoterapia.
Anestesia y analgesia.
Actividad Reposo absoluto.
Colocar brazo afecto en posición elevada para facilitar el drenaje de las vías
linfáticas y venosas.
Intentar sentarse a las 4-6 h post IQ.
Nutrición Hidratación EV y oral.
Dieta absoluta hasta pasadas 6-8 h de IQ.
Tolerancia oral.
831
Alta temprana tras mastectomía
DÍA 0 HOSPITAL
Información Informar a la familia de que permanecerá un tiempo en reanimación
después de la intervención.
Información verbal específica del ginecólogo, anestesista y enfermería.
Criterios y objetivos Nivel de conciencia, parámetros hemodinámicos y respiratorios correctos,
control del dolor.
DÍA +1 HOSPITAL
Evaluaciones y asistencia Personal médico, de enfermería y de rehabilitación.
Pruebas complementarias Extracción de analítica postoperatoria (hemograma).
Actividad médica y cuidados de Control del dolor.
enfermería Evolución clínica, visita del médico rehabilitador.
Constantes vitales/6 h, control de drenajes, micción.
Levantar apósito y vendaje compresivo.
Cuidados de la herida quirúrgica, valoración de la incisión por si aparecen
signos de infección (calor, rubor, tumor y dolor).
Cura con un antiséptico de elección (por ejemplo Betadine®).
Revisión de la documentación, tratamiento y prescripción.
Retirada de vía periférica.
Vaciado, valoración y computo del líquido drenado cada 24 h. Cura del
punto de inserción.
Colocación del drenaje en posición cómoda, por ejemplo llevar el colector
en el bolsillo de la bata.
Valorar actitud de la enferma frente a su nueva imagen corporal.
Apoyar y ayudar a la enferma y a la familia a aceptar su nueva imagen
personal (incitar a la enferma a que se mire la herida, a que exprese sus
sentimientos).
Siempre con el permiso previo de la enferma, invitar a la pareja y/o principal
cuidador a que permanezca en la habitación mientras efectuamos las curas
(con ello le proporcionamos a la enferma una ayuda para el enfrentamiento
de su nueva imagen física frente a los miembros de la familia).
Medicación Analgesia oral/rectal.
Tratamiento habitual.
Actividad Higiene independiente.
Favorecer la postura sedente y la deambulación.
Comenzar a realizar ejercicios de rehabilitación.
Nutrición Dieta habitual.
Información La familia siempre debe conocer la información que se le dé a la enferma, para
evitar contradicciones y que su apoyo sea favorable en la recuperación.
Explicarle a la enferma: causas del dolor de espalda (posición de
quirófano), causas de las parestesias y hormigueo en axila y brazo (se
debe a la sección de nervios intercostales y desinserciones musculares).
Criterios y objetivos Evitar complicaciones.
Confort y tratamiento del dolor.
Deambulación.
832
Procesos quirúrgicos
DÍA +2 HOSPITAL / DOMICILIO
Actividad médica y cuidados de Evolución clínica, valoración del dolor.
enfermería Visita del médico rehabilitador para exposición de los ejercicios básicos
(gráficos por escrito) y cita para la consulta posterior.
Enfermería: control de constantes vitales/6 h, control de herida quirúrgica,
drenajes.
Revisión de tratamiento y prescripción.
Valoración del apósito de la herida por si existiese sangrado y necesitase
levantamiento.
Valoración de la aparición de hematoma o infección en la herida quirúrgica.
Valoración del exudado drenado y cómputo.
III
El drenaje se retirará cuando su contenido sea inferior a 30 ml durante 2
días consecutivos. Posible alta en ese momento con retirada de puntos/
sutura contínua en el Centro de Salud de referencia .
Dar recomendaciones a la paciente y a la familia para que puedan despejar
sus dudas de cara al alta.
Aconsejar a la enferma y a la familia dar paseos por la unidad (le ayudará
a relacionarse con otras personas y a mantener una actividad física) .
Valorar qué le inquieta, dudas y sensaciones que tiene.
Medicación Analgesia oral/rectal.
Tratamiento habitual.
Actividad Higiene independiente.
Favorecer la postura sedente y la deambulación.
Realizar ejercicios de rehabilitación.
Nutrición Dieta habitual.
Información Información a paciente y familiares sobre la evolución postoperatoria.
Despejar dudas que surjan a la paciente y familiares con respecto a las
recomendaciones que han de seguir.
Información sobre restricciones de actividad, cuidados, analgesia, signos
de alarma.
Información sobre los requisitos que debe reunir para ser trasladada a la
UHD y funcionamiento de la misma.
Recomendaciones generales.
En turno de mañana o tarde se irá a su domicilio.
Criterios y objetivos Evitar complicaciones.
Confort y tratamiento del dolor.
Deambulación.
DÍA +3 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Personal médico, de enfermería y visita del equipo de HaD.
Pruebas complementarias -
Actividad médica y cuidados de Facultativo: cumplimentación de historia clínica, exploración física,
enfermería verificación de estudios y tratamientos previos, descartar complicaciones de
herida quirúrgica, complicaciones sistémicas o malfunción de los drenajes.
Revisión de tratamiento y prescripción.
Enfermería: historia y plan de cuidados.
Control de constantes vitales, control del dolor.
Vigilar débito del drenaje, cómputo y retirar si procede.
Revisión de tratamiento y prescripción.
Repasar los ejercicios de rehabilitación.
833
Alta temprana tras mastectomía
DÍA +3 DOMICILIO
Medicación Analgesia oral.
Tratamiento habitual.
Actividad Higiene independiente.
Favorecer la deambulación.
Realizar rehabilitación en series de 5 a 7 ejercicios de 2 a 3 veces al día cada
movimiento.
Nutrición Dieta habitual.
Información Repasar el funcionamiento de la UHD, citas previstas, evolución clínica.
Información sobre restricciones de actividad, cuidados, analgesia, signos
de alarma.
Explicarle a la enferma: causas del dolor de espalda, causas de las
parestesias y hormigueo en axila y brazo.
Despejar dudas que surjan a la paciente y cuidador en cuanto a las
recomendaciones que han de seguir y hacerlos partícipes en las decisiones.
Recomendaciones generales.
Criterios y objetivos Evitar complicaciones.
Confort y tratamiento del dolor tolerable.
Deambulación.
Tolerancia de la dieta.
Ausencia de signos de infección.
Compresión de la información.
Consulta de rehabilitación.
DÍA +4 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Visita enfermera de HaD.
Pruebas complementarias En función de las complicaciones locales o generales, aplicar las medidas
diagnósticas oportunas detalladas en el apartado correspondiente.
Actividad médica y cuidados de Evolución clínica, control del dolor, visita y valoración por HaD (médico
enfermería y/o DUE).
Enfermería: constantes vitales, cuidados de herida quirúrgica, punto del
drenaje y vigilar posibles complicaciones.
Valoración y cura de la herida quirúrgica, inserción de los drenajes y
vigilar posibles complicaciones.
Adiestrar en el manejo del drenaje y mantenimiento del vacío (enseñar
vaciado y cómputo a la paciente y al cuidador principal).
Llevar paquete para la cura y medicación si tuviese.
Dejar hoja de control de temperatura para que realice toma de la misma 3
veces al día.
Repasar las citas de consulta solicitadas.
Repasar ejercicios de rehabilitación.
Medicación Analgesia oral (diclofenaco o metamizol +/- tramadol)/rectal. Tratamiento
habitual.
Profilaxis antitrombótica si precisa (ver criterios en apartados anteriores) y
a criterio de evaluación anestésica.
Actividad Higiene independiente.
Favorecer la deambulación.
Realizar rehabilitación en series de 5 a 7 ejercicios de 2 a 3 veces al día cada
movimiento.
Nutrición Dieta habitual.
834
Procesos quirúrgicos
DÍA +4 DOMICILIO
Información Restricciones de actividad, cuidados, analgesia, signos de alarma.
Despejar dudas que surjan a la paciente y cuidador en cuanto a las
recomendaciones que han de seguir y hacerlos partícipes en las decisiones.
Recomendaciones generales.
Criterios y objetivos Ausencia de complicaciones.
Tratamiento del dolor. Deambulación.
Comprensión de la información.
Estabilidad psicológica.
DÍA +6 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Visita personal médico (enfermera si precisa).
Pruebas complementarias En función de complicaciones locales o generales, aplicar las medidas
diagnósticas oportunas detalladas en el apartado correspondiente.
Actividad médica y cuidados de Revisión de tratamiento y prescripción.
enfermería Valoración del estado de la herida quirúrgica, inserción de los drenajes y
vigilar posibles complicaciones.
Tª/8 h, vaciado y computo del débito del drenaje.
Medicación Analgesia oral.
Tratamiento habitual.
Tratamiento específico de la complicación si existiese.
Actividad Higiene corporal independiente.
Realizar rehabilitación en series de 5 a 7 ejercicios de 2 a 3 veces al día cada
movimiento.
Nutrición Dieta habitual.
Información Información de la evolución a paciente y cuidador.
835
Alta temprana tras mastectomía
DÍA +6 DOMICILIO
Criterios y objetivos Ausencia de complicaciones.
Tratamiento del dolor.
Deambulación.
Comprensión de la información.
Estabilidad psicológica.
DÍA +7 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Visita de enfermería y, en función de la evolución clínica, visita médico.
Pruebas complementarias -
Actividad médica y cuidados de Revisión de tratamiento y prescripción.
enfermería Valoración del estado de la herida quirúrgica, inserción de los drenajes y
vigilar posibles complicaciones.
Confirmar el adecuado manejo del drenaje, su computo, valoración del
exudado drenado y mantenimiento del vacío.
Valorar su retirada cuando su contenido sea inferior a 30 ml durante 2 días
consecutivos. Posible alta en ese momento con retirada de puntos/sutura
contínua en el centro de salud de referencia.
Dar recomendaciones a la paciente y a la familia.
Repasar ejercicios de rehabilitación y verificación de resultados: viendo
que eleva el brazo afecto por encima de 90º del tronco. Si no es así, insistir
en la realización correcta de los ejercicios.
Medicación Analgesia oral.
Tratamiento habitual.
Actividad Higiene corporal independiente.
Realizar rehabilitación en series de 5 a 7 ejercicios de 2 a 3 veces al día cada
movimiento.
Nutrición Dieta habitual.
Información -
Criterios y objetivos Los mismos.
DÍA +8 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Si precisa, en función de la evolución clínica, visita enfermera.
Pruebas complementarias -
Actividad médica y cuidados de Facultativo: evolución clínica, control del dolor, indicar retirada del drenaje
enfermería si el débito es serohemático y menor de 30 cc durante 2 días consecutivos.
Posible alta en ese momento con retirada de puntos/sutura contínua en el
centro de salud de referencia.
Revisión del tratamiento y prescripción.
Vigilar complicaciones de herida quirúrgica.
Medicación Analgesia oral. Tratamiento habitual.
Tratamiento específico de la complicación si existiese.
Actividad Higiene corporal independiente.
Realizar rehabilitación en series de 5 a 7 ejercicios de 2 a 3 veces al día cada
movimiento.
Nutrición Dieta habitual.
Información Información de la evolución a paciente y cuidador.
836
Procesos quirúrgicos
DÍA +8 DOMICILIO
Criterios y objetivos Ausencia de complicaciones.
Tratamiento del dolor.
Deambulación.
Comprensión de la información.
Estabilidad psicológica.
DÍA +9 DOMICILIO
Evaluaciones y asistencia Visita de enfermería y, en función de la evolución clínica, visita médico).
Pruebas complementarias Las que precise en función de las complicaciones sospechadas.
Actividad médica y cuidados de Control de constantes, cuidados y recomendaciones. III
enfermería Retirada de la mitad de puntos de sutura de la herida de mastectomía.
Si procede, retirada del drenaje.
Medicación Analgesia oral.
Tratamiento habitual.
Actividad Higiene, deambulación.
Repasar ejercicios de rehabilitación y verificación de resultados: viendo
que eleva el brazo afecto por encima de 90º del tronco. Si no es así, insistir
en la realización correcta de los ejercicios y comunicárselo al facultativo
para posible adelantamiento de la consulta de rehabilitación.
Nutrición Dieta habitual.
Información Información de la evolución a paciente y cuidador.
Intensificación analgésica si retirada de puntos y/o drenaje.
Criterios y objetivos Los mismos.
837
Alta temprana tras mastectomía
DÍA +10 DOMICILIO
Nutrición Dieta habitual.
Información Información de la evolución a paciente y familiares.
Intensificación analgésica.
Autocuidado.
Confirmar citas y continuidad del plan terapéutico.
Criterios y objetivos Control del dolor.
Retirada de puntos de sutura y drenajes.
Ausencia de complicaciones médicas.
Comprensión de la información.
Estabilidad psicológica.
5. COMPLICACIONES
838
Procesos quirúrgicos
- Prevención:
- Hemostasia.
- Cuidado y desobstrucción de los drenajes.
- Evitar infección de herida quirúrgica.
5.2.2 Infección de herida quirúrgica:
- Raras (menos del 15% de las pacientes sometidas a mastectomía).
Se manifiesta por tumefacción, eritema, dolor, secreción a través de la herida, fiebre.
III
- Actitud:
- Se debe intentar alcanzar un diagnóstico microbiológico mediante toma de muestras de
productos biológicos y cobertura antibiótica según antibiograma.
- Tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico de 1ª elección.
* Los abscesos localizados son más frecuentes tras cirugía conservadora y requieren
desbridamiento o punción-aspiración, bajo cobertura antibiótica según antibiograma.
* Las infecciones por anaerobios son aún más raras. Se aprecian edema, necrosis y enfisema de
partes blandas. Requieren exéresis amplias, fluidoterapia, antibioterapia y oxígeno hiperbárico.
5.2.3 Celulitis de mama:
- Factores predisponentes:
- Cirugía conservadora.
- Drenajes de hematomas o seromas.
- Equimosis en el postoperatorio.
- Linfedema.
- Amplio volumen de tejido mamario resecado en cirugía no radical.
- Actitud:
ratamiento antibiótico empírico según protocolo específico en paciente con enfermedad
T
subyacente (cefalosporinas 3ª generación +/- cloxacilina como 1ª elección).
5.2.4 Dehiscencia de la herida:
- Actitud:
- Por regla general requiere cierre por segunda intención con peores resultados estéticos
(en casos aislados se puede valorar sutura secundaria).
- Si los bordes quirúrgicos se necrosan por isquemia es necesario realizar Friederich.
5.2.5 Dolor de herida quirúrgica:
- Mejora ostensiblemente a las 48-72 horas con analgésicos menores.
Diclofenaco o metamizol VO +/- tramadol VO
839
Alta temprana tras mastectomía
5.2.6 Hematomas:
- Actitud:
- En una fase inicial, pueden evacuarse mediante punción-aspiración.
- Posteriormente requerirá abertura de la herida quirúrgica y drenaje de los coágulos.
5.2.7 Obstrucción del drenaje Jackson-Pratt:
- Causas: acumulo de restos de fibrina, coágulos, mala técnica de vaciado...
- Actitud:
- “Ordeño” del drenaje.
- Movilización del drenaje con nuevo punto de fijación a orificio cutáneo.
* Se desaconseja introducción de sustancias esclerosantes por vía ascendente.
5.2.8 Alteración de la movilidad del hombro:
- Causa: movilidad dolorosa por manipulaciones a nivel axilar.
- Actitud: requiere tratamiento rehabilitador inmediato.
5.2.9 Parestesias en axila y cara interna del brazo:
- Causa: sección de nervios intercostales.
Pueden persistir durante meses.
Pronóstico favorable.
5.2.10 Sensación de opresión en hemitórax:
- Causa: despegamientos cutáneos y sección de terminaciones nerviosas. Persiste después de
la cicatrización.
5.2.11 Lesión de paquete vasculonervioso axilar:
- Causa: estiramiento del nervio torácico largo.
Provoca alteraciones sensitivas y/o motoras y limitación de la abducción del brazo.
Buen pronóstico en 3-6 meses.
* La sección del nervio produce “escápula alata”.
* Lesión del nervio toracodorsal da lugar a limitación en la rotación interna y abducción del
brazo, pero no es incapacitante.
5.2.12 Enfermedad de Mondor o tromboflebitis de venas subcutáneas de la pared costal:
- Causa: se debe normalmente a traumatismos sobre la misma.
- Tratamiento: cede con antiinflamatorios.
5.2.13 Efectos adversos psicológicos:
La mama es un símbolo cultural de feminidad, sexualidad, reproducción y capacidad de
nutrición. El diagnóstico de cáncer de mama conlleva sentimientos de tristeza, pérdida y fracaso.
840
Procesos quirúrgicos
Hay distintas manifestaciones psicológicas en cada una de las etapas del proceso diagnóstico
y terapéutico (pánico, miedo, culpa, ansiedad, incertidumbre,...)
Actitud: algunos pacientes se benefician al ser remitidos a grupos de soporte. Se debe realizar
un seguimiento a largo plazo y descartar trastornos ansioso-depresivos.
841
Alta temprana tras mastectomía
BIBLIOGRAFÍA
1. Winchester DP, Cox JD. Standards for Diagnosis and Management of Invasive Breast
Carcinoma. CA Cancer J Clin. 1998; 48: 83-107.
2. Scarth H, Cantin J, Levine M, for the Steering Committee on Clinical Practice Guidelines
for the Care and Treatment of Breast Cancer: Mastectomy or lumpectomy? The choice of
operation for clinical stages I and II breast cancer (summary of the 2002 update). JAMC.
2002;167(2):154-155.
3. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL,
Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York, 2002. Pp. 223-240.
4. Martelli G, Miceli R, De Palo G. Is axillary lymph node dissection necessary in elderly patients
with breast carcinoma who have a clinically uninvolved axilla?. Cancer 2003; 97: 1156.
5. Sabel MS, Pierce LJ. Mastectomy and breast conserving therapy for invasive breast cancer. In:
UpToDate, Rose BD (Ed), Up to date, Waltham, Ma,2003.
6. Mertz KR, Baddour LM, Bell JL, Gwin JL. Breast cellulitis following breast conservation
therapy: a novel complication of medical progress. Clin Infect Dis. 1998; 26: 481.
7. Krag D, Weaver D, Ashikaga T. The sentinel node in breast cancer: a multicenter validation
study. N Engl J Med 1998; 339: 941.
8. Hurria A, Joyce RM, Come SE. Primary care of breast cancer survivors: Patterns of relapse and
long-term complications of breast cancer therapy. In: UpToDate, Rose BD (Ed), Up to date,
Waltham, Ma, 2003.
9. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast cancer patients.
J Natl Cancer Inst. 2001;93(2):96-111.
10. Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of
compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema.
Cancer 1998; 83: 28-21.
11. Carpenito L J. Diagnóstico de Enfermería. 5ª ed., McGraw-Hill Interamericana,Madrid 2000.
842
Procesos quirúrgicos
ANEXO I. PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
RIESGO
2500 UI/24 h 0,3 ml/24 h 20 mg/24 h 2500 UI/24 h 3500 UI/24 h
MODERADO
RIESGO III
5000 UI/24 h 0,6 ml/24 h 40 mg/24 h 3500 UI/24 h 4500 UI/24 h
ALTO
Pacientes quirúrgicos.
RIESGO BAJO:
- Pacientes menores de 40 años + sin factores de riesgo.
- Cirugía menor.
- Duración de anestesia general < 30 min.
RIESGO MODERADO:
- Cirugía mayor sin factores de riesgo + menor de 40 años.
- Cirugía menor con uno o más factores de riesgo.
- Cirugía menor sin factores de riesgo + mayor 40 años y/o duración de anestesia general
mayor de 30 min.
RIESGO ALTO:
- Pacientes menores de 40 años sometidos a:
Cirugía oncológica (abdomen o pelvis) u ortopédica de cadera, pelvis o MMII.
- Pacientes mayores de 40 años sometidos a:
Cirugía mayor con 1 o más factores de riesgo y anestesia general superior a 30 minutos.
843
Alta temprana tras mastectomía
Factores de riesgo adquiridos.
Dependientes del paciente:
a) No corregibles: edad.
b) Corregibles: ingesta de estrógenos (anticonceptivos o THS), obesidad, varices, hiperlipemias,
HTA, EPOC.
Dependientes de la situación clínica:
c) Encamamiento prolongado por politraumatismos, grandes quemaduras, lesión medular
aguda, accidente cerebrovascular agudo, neoplasia avanzada y metastatizante.
d) Situaciones que favorecen la hipercoagulabilidad de la sangre por éstasis o pérdida o
alteración de las proteínas de coagulación como en ICC, shock, IAM, enfermedades
mieloproliferativas, cardiopatía valvular, puerperio, embarazo, síndrome nefrótico,
grandes quemaduras, síndrome antifosfolípido.
Dependientes de la cirugía:
e) Intervención prolongada en localización abdómino–pélvica (aumenta el riesgo si existe
neoplasia) u ortopédica de extremidades inferiores y utilización de anestesia general de
modo prolongado porque favorecen el encamamiento del paciente.
Hasta el año 2003, la única HBPM que ha demostrado eficacia y seguridad en la prevención
de la ETEV tanto en pacientes médicos como quirúrgicos, en estudios con grado de evidencia IA,
es la enoxaparina.
Duración: dependiente de los factores de riesgo del individuo. En principio, debe durar como
mínimo 5–7 días o al menos hasta la deambulación. Para los pacientes con riesgo muy elevado,
puede ser necesario prolongarla durante al menos varias semanas o meses.
844
Procesos quirúrgicos
ANEXO II: REHABILITACIÓN Y EJERCICIOS FÍSICOS
- Los factores de riesgo de desarrollar linfedema van a ser resultado tanto de los procedimientos
quirúrgicos y terapias complementarias empleadas, como de las complicaciones, estadío del
tumor y susceptibilidad individual del propio paciente.
- Los objetivos de la rehabilitación son recuperar la función del hombro y evitar el linfedema,
mediante movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones externas e internas,
con mayor estímulo. Deben ser ejecutados de forma suave, progresiva y sin brusquedades, con el
fin de evitar el edema del brazo y del hemitórax, ya que al hacer un vaciamiento axilar, el drenaje
linfático y venoso es deficiente. III
- La mujer mastectomizada presenta insensibilidad y acorchamiento, que desaparecerán poco
a poco, y que se deben a las desinserciones musculares y, menos frecuentemente, a la sección de
terminaciones nerviosas que se producen durante la IQ.
El tratamiento de Rehabilitación actúa en dos etapas diferentes.
845
Alta temprana tras mastectomía
3. Movilización del brazo:
- Sentada o tumbada boca arriba.
- Ejercicio 1: e ntrelazando las manos, estirar los codos y llevar los brazos hacia adelante y
arriba.
- Ejercicio 2: s ubir el brazo hacia delante y arriba, con el codo estirado y la palma de la mano
hacia abajo.
- Estos ejercicios deben favorecer la recuperación de la movilidad del brazo afecto de forma
progresiva. Para ello comenzarán a realizarlos sin forzar los movimientos comentando que no
deben sentir una gran tensión sobre la herida quirúrgica que les produzca dolor.
- Cada movimiento a realizar lo han de repetir en series de 5 a 7 veces, y a lo largo del día lo
llevarán a cabo al menos de 2 a 3 veces.
- Se ha de valorar cómo realiza los ejercicios y un dato muy importante es que a los 7 días de
la intervención quirúrgica, la paciente tiene que ser capaz de elevar su brazo afecto por encima
de 90º con respecto al tronco. Si es así, la paciente está teniendo una buena recuperación de
la movilidad del brazo. Si por el contrario la paciente no supera los 90º, nuestra actuación va
encaminada a volver a explicar los ejercicios y a insistir en que debe realizarlos.
846
Procesos quirúrgicos
2.- EJERCICIOS A REALIZAR A PARTIR DE LA 4ª SEMANA DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
PARA RECUPERAR LA FUNCIONALIDAD DEL HOMBRO SI PROCEDEN
III
847
Alta temprana tras mastectomía
ANEXO III. RECOMENDACIONES GENERALES AL PACIENTE
Los cuidados generales van encaminados a evitar posibles complicaciones en el brazo afecto
y a detectarlas precozmente:
1. Uso de guantes protectores para actividades que comporten un riesgo: jardinería, cocina,
utilizar dedal para coser, llevar guantes de goma cuando se utilicen detergentes fuertes
y/o estropajos de fibras metálicas.
2. Evitar compresión en mangas y puños.
3. No usar joyas que puedan comprimir la extremidad: anillos, pulseras, relojes.
4. No exponer la extremidad al sol sin utilizar crema con filtro solar, FP 15 o superior.
5. Evitar en el brazo afecto inyecciones, vacunas y tomas de tensión arterial.
6. Prevenir el sobrepeso, evitando el exceso de sal en las comidas.
7. Realizar regularmente los ejercicios de fortalecimiento. Practicar la natación.
8. Mantener el brazo en elevación el mayor tiempo posible y durante la noche.
9. Aplicar crema de manos para evitar la piel seca.
10. Emplear rasuradora eléctrica para quitarse el vello axilar, con el fin de evitar la erosión de
la piel.
11. Emplear repelente de insectos para evitar las picaduras.
12. Evitar quemaduras (plancha, cigarrillos, cocina) en el brazo afecto, y en caso de que éstas
se produzcan: aplicar hielo y dejarlo expuesto al aire hasta que se rompan las ampollas.
Después lavarlo con agua y jabón, aplicar solución antiséptica (yodo) y cubrir el área con
un apósito. Notificar al profesional sanitario si la zona no sana.
13. Ante cualquier herida en el brazo afecto, lavarlo con agua y jabón, aplicar solución
antiséptica (yodo) y cubrir con un apósito. Notificar al profesional sanitario si la zona no
sana.
14. Llamar al profesional sanitario si se presenta enrojecimiento, dolor o si aumenta el
hinchazón.
15. Ducharse manteniendo el chorro del agua alejado de la incisión y secarlo bien, para evitar
maceraciones.
16. Utilizar cremas hidratantes y dar masajes en la zona de la cicatriz para evitar adherencias
a planos profundos y lograr una cicatriz elástica. Para la tranquilidad de la mujer, se le
explicará que el proceso de cicatrización durará más o menos 20 días y que posiblemente
quedará una cicatriz más ancha.
848
Procesos quirúrgicos
ANEXO IV. MANEJO DEL LINFEDEMA
a) En el trabajo y en la casa:
- Evitar los traumatismos, los sobreesfuerzos, el frío y el calor excesivo.
- Cuidado con los cuchillos de la cocina.
- Cuidado con las agujas de coser (utilización de dedal).
- No lavarse con agua excesivamente caliente.
III
- No limpiar ventanas o muebles que obliguen a permanecer con los brazos elevados.
- No llevar maletas o paquetes de peso.
- Cuidado al planchar.
- No fumar con la mano del brazo hinchado.
- En los trabajos caseros, llevar guantes de goma.
849
Alta temprana tras mastectomía
d) Normas médicas:
- No poner inyecciones EV, SC o IM en el brazo hinchado.
- No extraer sangre de venas del brazo afecto.
- No aplicar agujas de acupuntura.
- No tomar la tensión arterial en el brazo afecto.
850
Procesos quirúrgicos
ANEXO V. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN
Peor Mejor
¿Qué valor le da usted a conocer el nombre del médico
que le ha atendido? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III
¿Qué valor le da usted a conocer el nombre de la enfermera
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
que le ha cuidado?
851
Alta temprana tras mastectomía
H
a III
Capítulo 3
D
Alta temprana tras cirugía urológica
Coordinación:
Mirón Rubio, Manuel.
Autores:
Ascaso Til, Helena / Segarra Tomas, José / Mirón Rubio, Manuel.
Spuch Sánchez, Juan A. / Florit Serra, Lidia.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 857
BIBLIOGRAFÍA 869
1. INTRODUCCIÓN
El objetivo de este capítulo es establecer pautas de actuación para el manejo y control
domiciliario de los pacientes con patología urológica sometidos a cirugía. Con este propósito,
se describen las cirugías más habituales en este campo, se establecen vías clínicas y se
comentan las principales complicaciones postoperatorias que estos pacientes pueden presentar
durante su estancia hospitalaria y posteriormente en HaD.
2. CIRUGÍA PROSTÁTICA
III
2.1 Prostatectomía radical.
La Prostatectomía Radical (PR) es la intervención quirúrgica estándar para el tratamiento
del cáncer de próstata localizado. Consiste en la exéresis completa de la próstata y vesículas
seminales, realizando una anastomosis entre cuello vesical y uretra.
Existen diferentes vías de abordaje: perineal, retropúbica y laparoscópica. Las principales
ventajas de la PR laparoscópica son una disección más precisa de las estructuras anatómicas, la
disminución de las pérdidas hemáticas y la aceleración de la recuperación postoperatoria.
El manejo postoperatorio de los pacientes tras PR, en la gran mayoría de casos, puede
estandarizarse siguiendo una vía clínica, similar a la que proponemos a continuación. En el caso
de que el acceso sea laparoscópico, se acelera el postoperatorio, pudiendo ser alta al tercer día
postquirúrgico.
Confirmar:
Test de - Prequirúrgico.
Analítica
laboratorio -C onsentimiento
de sangre Alta con HaD.
Exámenes informado.
de control.
Procedimientos - Reserva de
sangre.
Cura herida.
Fisioterapia
Medias elásticas. Retirada de
respiratoria.
Historia clínica/ Lavado y grapas a los
Enfermería Movilización Cura herida. Cura herida.
alergias. rasurado zona 7-8 días de la
activa de EEII.
quirúrgica. cirugía, según
Cura herida.
estado herida.
Iniciar tolerancia Dieta libre. Dieta libre.
Absoluta desde Dieta libre.
Dieta Absoluta. según peristal Forzar Forzar
medianoche. Forzar líquidos.
tismo. líquidos. líquidos.
857
Alta temprana tras cirugía urológica
PRE- DÍA DE LA SEGUNDO
PRIMER DÍA TERCER DÍA CUARTO DÍA
QUIRÚRGICO CIRUGÍA DÍA
(DÍA 1) (DÍA 3) (DÍA 4 )
(DÍA -1) (DÍA 0) (DÍA 2)
Sueroterapia.
Premedicación Medicación
Analgesia EV. Mantener
Enema de anestésica. oral. Medicación
Tratamiento Ajustar profilaxis TEP2
limpieza. Quimioprofilaxis.1 Retirar sueros oral.
medicación y analgesia.
Profilaxis TEP.2
si procede.
habitual.
Retirada de la
sonda vesical
a partir del
Sonda vesical 7º día según
Sondas / (no cambiarla Retirar drenaje indicación del
Catéteres / ni modificar el abdominal cirujano3
Drenajes globo sin orden según debito.
médica). No cambiarla
ni modificar
el globo sin
orden médica.
1
Según protocolo de cada centro.
Otros 2
HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención.
3
Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro.
858
Procesos quirúrgicos
b) Infección de herida quirúrgica y/o dehiscencia de la misma (13,8%).
- Si existe fiebre, y ésta persiste a pesar de las curas de herida quirúrgica, se ha de sospechar la
existencia de una colección subcutánea o intraabdominal no drenada. Se deben retirar algunas
grapas para facilitar el drenaje del pus, y ocasionalmente colocar drenaje tipo penrose.
c) Hematoma del lecho quirúrgico (0.8%).
- Si es la causa de la fiebre, se solicitará valoración urológica por si es preciso el drenaje del
mismo. Si no está infectado, la conducta es expectante.
d) Hematuria.
III
- Se debe aumentar el aporte de líquidos para forzar la diuresis e intentar evitar la obstrucción
de la sonda vesical, pues una retención urinaria podría comprometer la integridad de la
anastomosis. En caso de obstrucción de la sonda, pueden realizarse lavados manuales
suaves, en condiciones de asepsia y extremando el cuidado en la manipulación de la sonda.
Se deberá administrar profilaxis antibiótica por la manipulación.
e) Caída de sonda vesical.
- Si se produce a < de 7 días de la intervención: recolocación por urólogo.
- Si se produce a > de 7 días de la intervención y el paciente puede orinar: no recolocar. Si no
puede orinar, avisar al urólogo para recolocación.
f) Imposibilidad de retirar la sonda vesical.
Nos podemos encontrar ante 2 situaciones:
- El globo de la sonda se puede deshinchar: significa que la sonda está atrapada por
un punto de la anastomosis. Se debe avisar al urólogo. Como la sutura se realiza con
material reabsorbible, la actitud es conservadora, vaciando el globo, y con el tiempo, la
sonda caerá espontáneamente por gravedad.
- El globo no se puede deshinchar: significa que el canal está obturado, por lo que se puede
intentar cortar la sonda para vaciarlo. En caso de no conseguirlo, contactar con el urólogo.
Las complicaciones médicas que pueden aparecer, son: íleo paralítico (0,8%), angina (1,6%),
tromboembolismo pulmonar (0,8%) y arritmia (0,8%)1.
859
Alta temprana tras cirugía urológica
simultáneamente, y en caso de grandes litiasis vesicales, ya que su fragmentación transuretral
puede presentar dificultades.
La AR consiste en la realización de una laparotomía media infraumbilical para la enucleación
del adenoma prostático (no de toda la próstata como en la prostatectomía radical) a través de una
incisión en la cápsula prostática, que después será suturada.
El manejo postoperatorio de los pacientes tras AR, en la gran mayoría de casos, puede
estandarizarse siguiendo una vía clínica, similar a la que proponemos a continuación:
Confirmar:
Test de - Prequirúrgico.
Analítica de
laboratorio -C onsentimiento
sangre de Alta con HaD.
Exámenes informado.
control.
Procedimientos - Reserva de
sangre.
Cura herida.
Fisioterapia
Retirada de
Medias elásticas. respiratoria.
Historia clínica/ grapas a los
Enfermería Lavado y rasurado Movilización Cura herida. Cura herida.
alergias. 7-8 días de la
zona quirúrgica. activa de EEII
cirugía, según
Cura herida.
estado herida.
Iniciar tolerancia Dieta libre. Dieta libre.
Absoluta desde Dieta libre.
Dieta Absoluta. según Forzar Forzar
medianoche. Forzar líquidos.
peristaltismo. líquidos. líquidos.
Premedicación Sueroterapia.
Medicación
anestésica. Analgesia EV. Mantener
oral. Medicación
Tratamiento Quimioprofilaxis.1 Ajustar profilaxis TEP2
Retirar sueros oral.
Profilaxis TEP.2 medicación y analgesia.
si procede.
habitual.
Retirada de la
Sonda vesical
sonda vesical
(no cambiarla Lavado vesical
a partir del
ni modificar el continuo.
Retirar lavado 5º día según
Sondas / globo sin orden Disminuir ritmo Retirar drenaje
vesical indicación del
Catéteres / médica). paulatinamente abdominal
continuo si cirujano.3
Drenajes Lavado vesical manteniendo según debito.
orina clara. No cambiarla
continuo para orina rosada-
ni modificar
mantenerlo clara.
el globo sin
rosado-claro.
orden médica.
1
Según protocolo de cada centro.
Otros 2
HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención.
3
Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro.
860
Procesos quirúrgicos
Al igual que en la PR, cuando el paciente tolera dieta y no es portador de drenaje abdominal,
puede ser dado de alta hospitalaria y seguir control en su domicilio.
861
Alta temprana tras cirugía urológica
Los acontecimientos adversos no urológicos más frecuentes son trombosis venosa profunda,
embolia pulmonar, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La incidencia de cualquiera
de estas complicaciones es menor del 1%.5
3. CIRUGÍA RENAL
862
Procesos quirúrgicos
grasa perinéfrica ocurre en el 25% de los pacientes. También se extirpa la glándula suprarrenal
homolateral si el tumor compromete ampliamente el riñón o está localizado en la porción
superior de éste.
El abordaje quirúrgico para este tipo de cirugía se determina por el tamaño y la localización
del tumor. Por lo general se lleva a cabo a través de una incisión trasnperitoneal para permitir la
exploración abdominal en busca de enfermedad metastásica y para el acceso inmediato a los vasos
renales con manipulación mínima del tumor. La incisión dependerá del tamaño y localización
del tumor, pudiendo ser laparoscópica, subcostal extendida o bilateral o bien toracoabdominal.
En el caso de riñones únicos con tumor, tumores bilaterales o tumores unilaterales y un riñón
contralateral funcionante pero con alguna afección que puede amenazar su función futura, III
estaría indicada la nefrectomía parcial o cirugía conservadora de nefronas, para evitar la diálisis
al paciente. Cualquiera de las incisiones anteriormente expuestas es válida para esta cirugía.
Por último, cuando se trata de un tumor de vías, y no de un CCR, la cirugía indicada es la
nefroureterectomía (laparoscópica o abierta) con desinserción del meato ureteral (endoscópica o
abierta, según la localización del tumor). De nuevo se puede usar cualquiera de las vías abiertas
o laparoscópicas descritas previamente.
El postoperatorio de las cirugías por vía abierta se puede estandarizar siguiendo una vía
clínica como la que proponemos a continuación. En el caso de la laparoscopia, el postoperatorio
se acelera, pudiendo darse el alta al segundo o tercer día postoperatorio.
PRE- DÍA DE LA
PRIMER DÍA SEGUNDO DÍA TERCER DÍA CUARTO DÍA
QUIRÚRGICO CIRUGÍA
(DÍA 1) (DÍA 2) (DÍA 3) (DÍA 4 )
(DÍA -1) (DÍA 0)
Confirmar:
Test de - Prequirúrgico.
Analítica de
laboratorio -C onsentimiento
sangre de Alta con HaD.
Exámenes informado.
control.
Procedimientos - Reserva de
sangre.
Cura herida.
Fisioterapia Retirada de
Medias elásticas.
respiratoria. grapas a los
Historia clínica/ Lavado y
Enfermería Movilización Cura herida. Cura herida. 7-8 días de
alergias. rasurado zona
activa de EEII. la cirugía,
quirúrgica.
Cura herida. según estado
herida.
Iniciar tolerancia Dieta libre Dieta libre.
Absoluta desde
Dieta Absoluta. Absoluta. según peristal Forzar Forzar
medianoche.
tismo. líquidos. líquidos.
Premedicación Mantener
Medicación oral.
anestésica. Sueroterapia Medicación profilaxis
Tratamiento Retirar sueros si
Quimioprofilaxis.1 Analgesia EV. oral. TEP2 y
procede.
Profilaxis TEP.2 analgesia.
863
Alta temprana tras cirugía urológica
PRE- DÍA DE LA
PRIMER DÍA SEGUNDO DÍA TERCER DÍA CUARTO DÍA
QUIRÚRGICO CIRUGÍA
(DÍA 1) (DÍA 2) (DÍA 3) (DÍA 4 )
(DÍA -1) (DÍA 0)
Retirar sonda
vesical3 (en
nefrectomía, Retirada de la
Sonda vesical. Lavado vesical
Sondas / no en nefroure Retirar drenaje sonda vesical
Lavado vesical continuo. 4
Catéteres / terectomia). abdominal a partir del
continuo lento si Disminuir ritmo
Drenajes Retirada de según debito. 8º día de la
orina hemática.4 paulatinamente.
lavado vesical cirugía.3-4
continuo si
orina clara.4
1
Según protocolo de cada centro
2
HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención
Otros 3
Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro
4
En nefroureterectomia abierta con desinserción
864
Procesos quirúrgicos
- En el caso de la nefrectomía parcial, es una complicación temida. Se puede manifestar por
salida de orina por la herida quirúrgica o por lo presencia de un urinoma con o sin fiebre.
En caso de ser diagnosticada, se ha de contactar con el urólogo para su tratamiento, que
consistirá en derivación urinaria y colocación o no de un drenaje percutáneo.
f) Evisceración/eventración.
- En el caso de las cirugías transperitoneales, con incisiones anteriores. El primer signo de
alarma es la salida de abundante líquido como “agua de lavar carne” por la herida quirúrgica.
El paciente ha de ser valorado por el urólogo para descartar una evisceración, ya que se trata
de una urgencia quirúrgica.
III
4. CIRUGÍA VESICAL
Tabla 4. Vía clínica de Cistectomía Radical (CR) con neovejiga ileal/conducto ileal
Confirmar:
Test de laboratorio - Prequirúrgico.
Analítica de sangre de
Exámenes - Consentimiento
control.
Procedimientos informado.
- Reserva de sangre.
865
Alta temprana tras cirugía urológica
PRE-QUIRÚRGICO DÍA DE LA CIRUGÍA PRIMER DÍA SEGUNDO DÍA
(DÍA -1) (DÍA 0) (DÍA 1) (DÍA 2)
Absoluta desde
Dieta Absoluta. Absoluta. Absoluta.
medianoche.
Premedicación anestésica.
Enema limpieza. Sueroterapia. Sueroterapia.
Tratamiento Quimioprofilaxis.1
Preparación intestinal. Analgesia EV. Analgesia EV.
Profilaxis TEP.2
Test de laboratorio
Exámenes Analítica control. Alta con HaD.
Procedimientos
Deambulación (usar faja Deambulación (usar faja Deambulación (usar faja Deambulación (usar
Actividad
elástica). elástica). elástica). faja elástica).
Retirada de grapas a los
Enfermería Cura herida. 7-8 días de la cirugía,
según estado herida.
Iniciar dieta hídrica si hay
Dieta progresiva.
peristaltismo. Dieta progresiva.
Dieta Iniciar NTP si presiste Dieta libre.
Dieta absoluta si ausencia Retirar sueros si procede.
ileo paralítico.
de peristaltismo.
Sueroterapia. Mantener profilaxis
Tratamiento
Analgesia EV. TEP2 y analgesia.
4-5
Retirada catéteres
4-5
ureterales a los 14
Sondas /Catéteres / días.3
Retirar drenaje 4-5
Drenajes Retirar sonda si tolera Retirada sonda de
abdominal según
pinzamiento. neovejiga a los 21
debito.
días.3
1
Según protocolo de cada centro.
2
HBPM. Según protocolo de cada centro. Mantener 10 días tras la intervención.
3
Profilaxis antibiótica previa retirada de la sonda vesical según protocolo de cada centro.
Otros 4
Neovejiga: sonda uretral y catéteres ureterales; confirmar permeabilidad cada 6 h. Si obstrucción
catéteres inyectar 10-15 cc SSF para repermeabilizar. Lavado sonda con 50 cc SSF cada 6 h (sacar moco).
5
Conducto: catéteres ureterales; confirmar permeabilidad cada 6 h. Si obstrucción catéteres inyectar 10-15
cc SSF para repermeabilizar.
866
Procesos quirúrgicos
¿Qué complicaciones se pueden presentar en el postoperatorio inmediato (hospital) y a
medio plazo (domicilio)?
Para entender algunas de las posibles complicaciones postquirúrgicas, se ha de saber que esta
cirugía consta de varios pasos importantes, como son la sección de un asa de ileon terminal, lo
que requiere de una anastomosis intestinal (manual o mecánica) para reconstruir el tránsito, una
anastomosis entre ambos uréteres y otra entre éstos y el ileon seleccionado, y en el caso del Studer, una
sutura del asa ileal destubularizada para formar una neovejiga, que a su vez deberá anastomosarse a
la uretra. En el caso del conducto ileal, uno de los extremos del asa de intestino se exterioriza a modo
de estoma cutáneo. Es una cirugía muy técnica, que requiere de importantes controles postquirúrgicos
para detectar y corregir el fallo de alguna de las suturas previamente descritas, lo que comportaría III
complicaciones que en algún caso pueden suponer la muerte del paciente.
Postoperatorio inmediato (paciente hospitalizado).
En un artículo publicado por Segura4, se observó algún tipo de complicación postoperatoria
inmediata en el 47,5% de los pacientes. Las complicaciones postoperatorias inmediatas más
frecuentes fueron las respiratorias, incluyendo neumonías nosocomiales e insuficiencia
respiratoria por reagudización de cuadros de broncopatía obstructiva crónica, las cuales afectaron
al 12,6%. Les siguió en frecuencia la existencia de un íleo paralítico intestinal prolongado en el
10,8% y un 9,0% de cuadros de hemorragia pélvica e infección de la herida quirúrgica.
Otras complicaciones fueron: fístula urinaria ureteral (4,2%), sepsis (3,6%), infección
urinaria (3%), evisceración (3%), fístula urinaria de origen intestinal (2,4%), abscesos pélvicos o
intraabdominales (2,4%), trombosis venosa profunda (1,8%), necrosis del asa intestinal (1,8%),
fístulas digestivas (1,2%), insuficiencia renal aguda (1,2%), obstrucción intestinal mecánica
(0.6%), tromboembolismo pulmonar (0,6%).
Postoperatorio a medio plazo (paciente en domicilio).
De nuevo podemos encontrar:
a) Fiebre.
b) Infección de herida quirúrgica y/o dehiscencia de la misma.
c) Hematoma del lecho quirúrgico y/o absceso.
d) Hematuria.
e) Fístula urinaria.
f) Evisceración /eventración.
El diagnóstico y tratamiento es idéntico a los referidos anteriormente.
g) Oclusión o suboclusión intestinal.
- Por adherencias o por herniación interna. El paciente se distiende, se ausculta peristaltismo
de lucha, no hay tránsito intestinal y presenta náuseas y vómitos. Debe ser trasladado al
hospital para valoración urgente.
h) Íleo paralítico.
- En este caso, hay ausencia de peristaltismo. Cuando el paciente presenta un íleo paralítico
tras haber restablecido el tránsito intestinal, se ha de pensar en un urinoma por fístula
urinaria (irritación intestinal) o en un hematoma (sobreinfectado o no).
867
Alta temprana tras cirugía urológica
i) Linfocele.
- Una vez en domicilio, el paciente no lleva drenaje, por lo que el linfocele puede manifestarse
por fiebre o salida espontánea de líquido amarillento por el orificio del drenaje previo o
herida quirúrgica. Debe realizarse un análisis bioquímico para diferenciarlo de una fístula
urinaria. En caso de que sea sintomático, se ha de contactar con urología para valoración de
drenaje del mismo.
j) Caída de catéteres ureterales.
- No se debe hacer nada.
k) No se pueden retirar los catéteres ureterales al 14º día, porque se nota resistencia.
- Se deben dejar y no forzar su extracción. Como están fijados con material reabsorbible
acabarán cayendo solos.
868
Procesos quirúrgicos
BIBLIOGRAFÍA
1. Shin-ichi Hisasue et al. Early and Late Complications of Radical Retropubic Prostatectomy:
Experience in a Single Institution. Jpn J Clin Oncol 2004;34:274–279.
2. Ballesteros Sampol JJ. Indicaciones y morbimortalidad de la nefrectomía abierta. Análisis de
681 casos y revisión de la literatura. Arch Esp Urol 2006;59:59-70.
3. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, et al. Complications of nephron sparing surgery for III
renal tumors. J Urol 1994;151:1177-1180.
4. Segura M. Complicaciones tras la cistectomía radical en pacientes con carcinoma vesical. Arch
Esp Urol 2002;55:383-394.
5. Walsh, Patrick C, Retik Alan B, Stamey Thomas A. Campbell Urología. 8ª edición. Madrid:
Editorial Medica Panamericana; 2005.
869
Alta temprana tras cirugía urológica
H
a III
Capítulo 4
D
Alta temprana tras by-pass coronario o periférico
Coordinación:
Mateos Chaparro, Francisco M.
Autores:
Mateos Chaparro, Francisco M. / Arnaiz García, Ana Mª / Gutiérrez Díez, José F.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 875
BIBLIOGRAFÍA 884
1. INTRODUCCIÓN
Los continuos avances en la cirugía cardiovascular han hecho posible que la mayoría de las
arteriopatías (a nivel coronario y periférico) sean susceptibles de cirugía.
La obstrucción arterial es corregida mediante una ruta alternativa que supera el bloqueo
arterial utilizando venas del propio paciente o dispositivos cardiovasculares (injertos protésicos
no valvulares).
Los adelantos técnicos en los dispositivos cardiovasculares no valvulares han sido más
evidentes con el desarrollo de las nuevas generaciones de injertos protésicos vasculares. Las
complicaciones relacionadas con el uso de estos injertos se han visto reducidas con las mejoras III
del diseño de estos injertos. Además, los injertos de tejido vascular natural siguen usándose en
algunas circunstancias clínicas y, es menos probable que se compliquen con una infección si
se comparan con las prótesis de injertos vasculares. A pesar de ello, pueden producirse graves
complicaciones, como la infección del injerto, que pueden ocasionar una nueva cirugía, la pérdida
del injerto o del miembro afectado o la muerte del paciente.
Esta cirugía permite en un porcentaje significativo una agresión sistémica menor, reducción
en el tiempo de cirugía y estancia en la unidad de cuidados intensivos y de hospitalización total.
La perspectiva de un postoperatorio más benigno plantea la posibilidad del seguimiento en HaD.
875
Alta temprana tras by-pas coronario o periférico
- Repetición de angina o dolor isquémico.
- Arritmia completa por fibrilación auricular sintomática.
- Clínica de insuficiencia cardiaca congestiva.
- Semiología de déficit neurológico de reciente comienzo.
- Complicaciones vasculares periféricas.
- Complicaciones mecánicas respiratorias: neumotórax, derrame pleural significativo, etc,
subsidiarias de tratamiento hospitalario.
- Complicaciones precoces postquirúrgicas: infección de herida esternal, mediastinitis.
- Fracaso renal agudo tras la IQ, mientras no se confirme recuperación analítica.
- Trombosis precoz del injerto periférico.
6. SEGUIMIENTO EN HaD
Todos los pacientes recibirán una visita de médico y enfermera en las primeras 24 horas
de estancia en su domicilio. Las visitas se realizarán diariamente (al inicio del seguimiento) y,
posteriormente, según evolución (mínimo 2 visitas/semana) hasta la fecha del alta.
En las primeras 24 horas se realizará un control analítico (al menos hemograma y bioquímica
urgente) que confirme la no presencia de complicaciones (anemización, fracaso renal agudo,
876
Procesos quirúrgicos
alteración iónica, leucocitosis con desviación izquierda) y se prestará especial atención a la
herida quirúrgica (curas locales) y control de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y control de líquidos.
El paciente registrará diariamente la temperatura/8 horas y la ingesta de líquidos y diuresis,
asimismo anotará si hace deposición. En cada visita se tomará la tensión arterial, la frecuencia
cardiaca y respiratoria. Control diario de pulsos periféricos y con Doppler al 5º día.
Durante el seguimiento domiciliario se extraerán un hemograma y bioquímica (glucosa,
urea, creatinina e iones) urgentes cada 48 horas. Si se trata de un by-pass coronario se realizará
una determinación de CK-MB masa y troponina a las 96 horas de la intervención.
III
El paciente recibirá una inyección SC de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), a dosis
profiláctica (enoxaparina, dalteparina, etc) cada 24 horas, durante los 7 primeros días o hasta que
comience la movilización, un antiagregante (AAS o clopidogrel) diario y un protector gástrico
(omeprazol o pantoprazol en caso de toma de clopidogrel).
Tras el by-pass coronario, antes de ser dados de alta, se realizará un ECG a todos los pacientes.
Si no hubo incidencias el paciente será dado de alta de HaD al octavo día, debiendo ser citado
en la consulta de Cirugía Cardiovascular (CCV) para revisión al cabo de un mes (con control
analítico que se extraerá una semana antes en la unidad de extracciones del hospital o en su
centro de salud).
7.1 Patogenia.
Se conocen distintas rutas de contaminación bacteriana como origen de la infección de los
injertos vasculares: la contaminación durante el acto operatorio de su implantación o en el
postoperatorio inmediato, la extensión de la infección desde un foco adyacente, la diseminación
hematógena desde un foco distante de infección y la manipulación posterior de un injerto
implantado mediante procedimientos quirúrgicos o percutáneos.
La contaminación del material implantado en la cirugía es el mecanismo mas frecuente de
infección de los injertos vasculares. Las bacterias que permanecen en la pared arterial proliferan
877
Alta temprana tras by-pas coronario o periférico
en la zona de unión entre el material implantado y la arteria, diseminándose a través de la
superficie exterior del vaso y dando lugar a una colección purulenta que rodea toda la prótesis
y que progresa por los tejidos adyacentes. Cuando la infección se produce como consecuencia
de una herida contaminada adyacente, el injerto queda englobado dentro del tejido infectado
afectando a toda la superficie externa del mismo, así como también a los puntos de sutura arterial.
La erosión del injerto de aorta abdominal sobre el tubo digestivo, más frecuentemente sobre la
pared duodenal, puede ocasionar un contacto de la misma con la luz intestinal y una infección
aguda o crónica de la misma, que generalmente es de una gravedad extrema, siendo causa de
una hemorragia digestiva masiva por erosión de los vasos adyacentes.
7.2 Microbiología.
Los microorganismos causantes de la infección de los injertos vasculares, tanto realizados con material
artificial (dacron y PTFE) como aquellos realizados con material biológico (autoinjertos arteriales y vena
safena invertida o in situ), varían dependiendo del mecanismo patogénico implicado.Así, en las infecciones
precoces de los injertos vasculares, el principal agente etiológico es Staphylococcus aureus (25-35% de los
casos), seguido de enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Cuando se produce una comunicación entre
el injerto vascular y el intestino, pueden aislarse, a partir del hemocultivo, enterobacterias, enterococos
y anaerobios. En estos casos, las infecciones son polimicrobianas en el 15-35% de los pacientes. Las
infecciones tardías de los injertos vasculares suelen estar causadas por Staphylococcus epidermidis (patógeno
de comportamiento menos virulento que los anteriores). En los pacientes sometidos a hemodiálisis a
través de un injerto arteriovenoso, los mircroorganismos más frecuentes son S. aureus, S. epidermidis
y enterobacterias. Con frecuencia los estafilococos son resistentes a la cloxacilina, por lo que como se
comentará más adelante, se aconseja iniciar el tratamiento empírico con antibióticos que cubran dicha
posibilidad.
878
Procesos quirúrgicos
b) En relación a la cronología de aparición de síntomas y signos propios de infección tras la
cirugía, se puede dividir su presentación clínica en dos períodos:
- Periodo postoperatorio precoz: en los tres primeros meses tras la cirugía. Característicamente
aparecen signos inflamatorios locales que indican infección del sitio de la cirugía. Pueden
formarse abscesos locales, formación de tractos fistulosos, hemorragias, oclusión de los
injertos, pseudoaneurismas, exposición del injerto, embolias sépticas e isquemia del tejido
distal. Los signos sistémicos de sepsis pueden acompañar a los hallazgos locales, sobre todo
cuando están presentes los patógenos más agresivos como Staphylococcus aureus, apareciendo
fiebre, distermia, leucocitosis, bacteriemia o incluso, fungemia.
- Periodo postoperatorio tardío: tras los tres primeros meses de la cirugía. Suele caracterizarse III
por tener menor repercusión sistémica. Prevalecen los signos locales de las complicaciones
de cicatrización de los injertos, los aneurismas anastomóticos y las erosiones entéricas del
injerto o el desarrollo de fístulas. También se ha observado isquemia distal secundaria a
embolización o trombosis del injerto.
7.4 Diagnóstico.
a) Clínica sugestiva: deberá alertarnos la presencia de signos locales de infección, la
hemorragia anastomótica, la trombosis del injerto o la aparición de un pseudoaneurisma.
La observación de un trayecto fistuloso adyacente al injerto o el propio injerto en el fondo
de una herida abierta son también signos claros de infección del mismo.
b) Pruebas microbiológicas: en la actualidad, muchas bacterias menos virulentas que son
parte de la microflora normal de la piel son responsables de una parte del aumento de las
infecciones de los injertos vasculares, incluyendo los estafilococos coagulasa negativos,
Corynebacterium spp y Propionibacterium acnes. Las infecciones de los injertos causadas por
estos microorganismos tienden a aparecer más tarde. Por el contrario, las infecciones de los
injertos relacionadas con S. aureus se producen antes, frecuentemente tras la implantación
del injerto. La administración de antibióticos profilácticos durante la operación junto con la
mejora de las técnicas quirúrgicas ha hecho que el predominio de infecciones de los injertos
por S. aureus haya decrecido. Se han identificado bacterias anaerobias, especies de enterococos
e incluso Candida spp., como agentes patógenos en las infecciones de los injertos vasculares.
Hemocultivos: deben ser siempre realizados antes del inicio de la antibioterapia. Son
generalmente negativos, dado que la infección no afecta a la luz de la prótesis.
Tinción de Gram y cultivo tanto del material de la colección periinjerto obtenida por
punción y aspiración guiada por una técnica de imagen o durante la cirugía de reparación
de la infección, o por el cultivo directo del injerto explantado. Los microorganismos están
incorporados en una biocapa alrededor del injerto, por lo que es aconsejable realizar una
sonicación previa del mismo para incrementar la rentabilidad de los cultivos bacterianos.
c) Pruebas de imagen:
Tomografía Axial Computerizada (TAC): técnica fundamental para el diagnóstico, con una
sensibilidad superior al 90% y una especificidad superior al 70%. Permite visualizar signos
de infección, como son la ausencia de incorporación del injerto a los tejidos contiguos, la
presencia de pseudoaneurismas, colecciones periinjerto o aire adyacente al mismo, o bien,
sangre retroperitoneal si existe una dehiscencia de la anastomosis. Los resultados de la TAC
879
Alta temprana tras by-pas coronario o periférico
que apoyan una infección complicada incluyen la presencia de líquido alrededor del injerto
que no puede atribuirse al implante reciente del injerto (≤ 3 meses), aumento del líquido
alrededor del injerto justo después de la cirugía, líquido alrededor del injerto con restos de
grasa y burbujas de gas, falta de planos de grasa entre el injerto y el intestino, y aneurismas
anastomóticos. La sensibilidad de la TAC se reduce considerablemente en los pacientes con
la infección más indolente. En los casos en que no se detectan los pseudoaneurismas en la
TAC, debe considerarse realizar una aspiración percutánea del líquido de alrededor del injerto
guiada por imagen, enviando el líquido para su procesamiento citológico y microbiológico.
Algunos de estos hallazgos sugestivos de infección pueden observarse también al principio
del estado postoperatorio de forma habitual, por lo que a menudo son difíciles de interpretar.
Resonancia Magnética Nuclear (RMN): la experiencia con la RMN es menos extensa. Tiene
una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%. La RMN puede resultar beneficiosa
en pacientes en los que se ha realizado la TAC con resultados negativos o dudosos debido a
infección por un microorganismo poco agresivo y una respuesta inflamatoria pequeña. La
RMN puede mostrar mejor los cambios inflamatorios sutiles alrededor del injerto que la TAC.
rteriografía: utilidad para demostrar la permeabilidad del injerto vascular y ofrecer un
A
mapa arterial preoperatorio adecuado. Sin embargo es una técnica invasora con riesgo
de complicaciones asociadas, por lo que su uso con vistas a establecer el diagnóstico de
infección, ha quedado relegado.
cografía: únicamente útiles para la detección de pseudoaneurismas, masas inguinales
E
o de colecciones periinjerto a nivel de prótesis superficiales. No permite distinguir entre
hematoma y colección infecciosa.
Gammagrafía con leucocitos marcados con Indio: los resultados falsamente positivos
suelen darse poco tiempo después de la cirugía. El tratamiento previo con antibióticos
puede reducir la sensibilidad de la prueba. Recientemente la combinación de pruebas
como la Tomografía con Emisión de Positrones (PET) y TAC, se está descubriendo como
una herramienta de gran utilidad en el caso de resultados dudosos en las anteriores
pruebas, aportando tasas de sensibilidad del 93% y de especificidad del 91%.
880
Procesos quirúrgicos
- Sangrado, taponamiento cardiaco o disfunción del injerto.
- Aparición de datos sugestivos de necrosis miocárdica (en el by-pass coronario), tanto clínicos
como enzimáticos o electrocardiográficos o de isquemia de tejidos a nivel distal al injerto.
- Angina o dolor isquémico.
- Arritmia completa por fibrilación auricular sintomática.
- Clínica de insuficiencia cardiaca congestiva.
- Semiología de déficit neurológico de reciente comienzo.
- Complicaciones vasculares periféricas. III
- Complicaciones mecánicas respiratorias: neumotórax, derrame pleural significativo, etc,
subsidiarias de tratamiento hospitalario.
- Complicaciones precoces postquirúrgicas: infección de herida esternal, mediastinitis.
- Fracaso renal agudo, mientras no se confirme recuperación analítica.
- Inestabilidad hemodinámica, empeoramiento clínico o analítico.
- Trombosis precoz del injerto.
7.8 Tratamiento.
De manera general, en el tratamiento de las infecciones de los injertos vasculares, tanto los
realizados con material sintético como biológico, debe considerarse la realización de:
- Retirada del injerto infectado.
- Desbridamiento completo de todos los tejidos infectados (no sólo del injerto).
- Identificación del agente microbiológico causante de la infección y administración de
tratamiento parenteral dirigido durante aproximadamente 6 semanas.
- Revascularización a las 24-48 h de la escisión del injerto.
881
Alta temprana tras by-pas coronario o periférico
El tratamiento de la infección del injerto debe ser individualizado para cada paciente según la
cirugía realizada, la localización del by-pass, la comorbilidad asociada a cada paciente y el tipo
de infección.
a) Tratamiento quirúrgico: la infección de los injertos vasculares requiere siempre una
evaluación del cirujano especializado para su reparación quirúrgica. En la mayoría de las
ocasiones se precisa la extracción amplia del material infectado y la reperfusión del área
afectada mediante la colocación de un nuevo injerto a través de una zona extraanatómica
no infectada. En algunos pacientes, puede implantarse un homoinjerto criopreservado,
una vena autóloga en la misma zona de la infección o una nueva prótesis impregnada de
antibióticos (posibilidad esta última que en recientes estudios se ha visto que disminuye
la colonización bacteriana de los injertos vasculares sintéticos, si bien de una forma
estadísticamente no significativa), una vez efectuada una adecuada limpieza quirúrgica
de la misma. En un reciente metaanálisis se concluye que, a pesar de las limitaciones
metodológicas de los estudios analizados, no existen diferencias significativas entre las
técnicas empleadas y que, por lo tanto, debería cuestionarse la elección en primera instancia
de la derivación extraanatómica en estas infecciones. En aquellos pacientes seleccionados en
los que existe un elevado riesgo quirúrgico, puede intentarse un tratamiento conservador,
manteniendo el injerto.
b) Tratamiento antibiótico: el tratamiento antimicrobiano de estas infecciones no está bien
establecido.
as pautas empíricas de las infecciones precoces deben incluir cobertura para S. aureus y
L
bacilos gramnegativos, durante al menos un periodo de 4 a 6 semanas, según la evolución
clínica, radiológica y analítica que muestre normalización de los parámetros propios de
inflamación aguda.
n las infecciones de aparición tardía es necesario ampliar cobertura para estafilococos
E
coagulasa negativos. La obtención de cultivos positivos del material quirúrgico de la
reparación permite adecuar el tratamiento antimicrobiano, que en muchas ocasiones se
administra durante un periodo de 3 a 6 meses.
En base a los puntos anteriores, el diseño de pautas antibióticas empíricas con cobertura
amplia para grampositivos, gramnegativos y anaerobios resulta fundamental.
Como pautas aceptables hasta recibir resultados microbiológicos están:
Glucopéptido + penicilina antipseudomónica o carbapenémico o cefalosporina de 3ª o 4ª
generación o quinolonas +/- rifampicina (deberá valorarse su administración sobre todo en
aquellos casos de infección de injertos vasculares realizados con material sintético (dacron y
PTFE) y etiología infecciosa por microorganismos grampositivos como S. aureus y S. epidermidis).
En caso de presencia de insuficiencia renal, se valorará la sustitución del glucopéptido por
linezolid o daptomicina.
Una vez se obtengan los resultados microbiológicos y sean éstos positivos, se procurará
el ajuste del tratamiento antibiótico lo antes posible para evitar la selección de resistencias
antimicrobianas.
El tratamiento deberá mantenerse una media de seis semanas, de las que al menos las cuatro
primeras serán vía parenteral (haciendo la salvedad del tratamiento con linezolid y ciprofloxacino,
882
Procesos quirúrgicos
que al tener prácticamente la misma biodisponibilidad VO que EV, la duración del tratamiento
endovenoso puede ser menor, completando el resto del tratamiento de forma oral).
Se recomienda la realización de determinaciones analíticas con hemograma, bioquímica
general, con transaminasas, proteína C reactiva y creatin-fosfoquinasa (ésta en el caso de
administración de daptomicina, por el riesgo existente de desarrollo de rabdomiolisis) al
menos dos veces por semana para vigilar un posible desarrollo de toxicidad hematológica,
renal y/o hepática asociadas a la utilización de los antibióticos antes referidos. En lo referente
a la realización de pruebas de imagen como monitorización de la respuesta de la infección a la
antibioterapia, debe tenerse en cuenta que a menudo sus resultados son de difícil interpretación
dada la proximidad de la cirugía realizada, por lo que se aconseja diferir su realización hasta III
transcurridos uno o dos meses tras la cirugía.
883
Alta temprana tras by-pas coronario o periférico
BIBLIOGRAFÍA
1. Doluoglu HH, Curl GR, Doerr RJ, et al. Stent-related iliac artery and iliac vein infections: Two
unreported presentations and review of the literature. J Endovasc Ther. 2001;8:202- 209.
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3. Oderich GS, Panneton JM. Aortic graft infection: What have we learned during the last
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5. Keidar Z, Nitecki S. FDG-PET for the detection of infected vascular grafts. Q J Nucl Med Mol
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6. Fischer PE, Schroeppel TJ, Fabian TC, deRijk WG, Edwards NM, Magnotti LJ, Doty DH, Croce
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7. Blanch M, Berjón J, Vila R, Simeón JM, Romera A, Riera S, Cairols MA. The Management of
Aortic Stent-Graft Infection: Endograft Removal Versus Conservative Treatment. Ann Vasc
Surg. 2010 Jan 22. [Epub ahead of print].
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Daptomycin for treatment of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis saphenectomy
wound infection after coronary artery by-pass graft operation (CABG): a case report. J
Cardiothorac Surg. 2009 Sep;4: 47.
884
Procesos quirúrgicos
H
a III
Capítulo 5
D
Alta temprana tras artroplastia total
de extremidades inferiores
Coordinación:
Cuxart Mèlich, Alfons.
Autores:
Cuxart Mèlich, Alfons / Riera Riezo, Cristina / Sanroma Mendizábal, Pedro.
Hernández Peris, Manuel / Baraldés Farre, Antonia / Rodríguez Farrés, Anna.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 889
BIBLIOGRAFÍA 894
ANEXOS 895
1. INTRODUCCIÓN
El conjunto de indicaciones descritas a continuación pretende ayudar a las UHD dispuestas
a atender pacientes intervenidos mediante cirugía protésica total de cadera y de rodilla.
Alguna de las actuaciones de esta secuencia admiten variaciones según las características
de los agentes implicados en el proceso, mientras que otras deberían seguirse estrictamente para
asegurar los buenos resultados.
La cirugía protésica de la cadera y de la rodilla ofrece actualmente una solución efectiva a los
pacientes con enfermedad articular degenerativa al mejorar el dolor y la capacidad funcional.
Su éxito se basa en una indicación correcta, una intervención precoz, para evitar el deterioro
funcional y el tratamiento rehabilitador post-intervención, para optimizar los resultados de la III
cirugía.
El modelo que se postula aquí consiste en la implantación de la prótesis, el inicio precoz del
tratamiento rehabilitador y el traslado al domicilio para seguir la atención por parte de la HaD.
Cuando se traslada al domicilio, el paciente no lleva drenajes, mantiene la bipedestación y puede
caminar con muletas; necesita las curas de la herida quirúrgica, la profilaxis de la enfermedad
tromboembólica y la fisioterapia.
Al ser dado de alta de la HaD ya se han retirado los puntos de sutura y prosigue el tratamiento
rehabilitador ambulatoriamente.
El modelo descrito podría resumirse así: corta estancia en el servicio de cirugía ortopédica y
traumatología, seguida de HaD con inicio precoz de la rehabilitación que puede seguirse en el
mismo domicilio del paciente hasta el final del proceso.
889
Alta temprana tras artroplastia total de extremidades inferiores
3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Tener el domicilio fuera del área de influencia de la unidad.
- No existencia de una persona cuidadora.
- Inestabilidad clínica, mala evolución funcional o imposibilidad del control de la
sintomatología o de la co-morbilidad en el domicilio.
- Negativa del paciente o de los familiares.
890
Procesos quirúrgicos
9. CRONOGRAMA DE VISITAS DEL MÉDICO Y EL/LA ENFERMERO/A
9.1. Primer día de estancia en el domicilio: vista conjunta médico y enfermera.
9.2. Curas de la herida por parte de la enfermera a días alternos.
9.3. El día de la retirada de los puntos, visita conjunta médico y enfermera.
9.4. El tratamiento rehabilitador se efectúa de forma diaria o a días alternos según el estado
funcional de la articulación intervenida.
III
10. PROTOCOLIZACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica del paciente intervenido de prótesis del miembro
inferior.
10.1. Administración del tratamiento anticoagulante: Heparina de Bajo Peso Molecular
(HBPM), efectuada por el paciente o la persona cuidadora, o anticoagulación oral
durante las 4 a 6 semanas posteriores a la intervención.
10.2. Medición de los perímetros de ambos miembros inferiores los días de la visita del médico
y/o de la enfermera.
891
Alta temprana tras artroplastia total de extremidades inferiores
14. CRITERIOS DE SOLICITUD DE NUEVAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN
14.1. Sospecha clínica de enfermedad troboembólica:
- Trombosis venosa profunda: ecoflebografia y flebografia si procede.
- Tromboembolismo pulmonar: prueba de imagen disponible según hospital.
14.2. Sospecha de infección de la herida quirúrgica. Cultivo del frotis. Determinación de
hemograma y reactantes de fase aguda.
892
Procesos quirúrgicos
19.4. Consulta al servicio de urgencias de angiología y cirugía vascular en los casos de
sospecha de enfermedad tromboembólica.
893
Alta temprana tras artroplastia total de extremidades inferiores
BIBLIOGRAFÍA
1. Kramer FJ, Speechley M, Bourne et al. Comparison of clinic and home-based rehabilitation
programs after total knee arthroplasty. Cin Orthop 2003;410:225-2.
2. Mabrey JD, Toohey JS, Armstrong DA, et al. Clinical Pathway management of total knee
arthroplasty. Clin Orthop 1997;(345):125.
3. Iyengar KP, Nadkarnij B, Ivanovic N, Mahale A. Targeted early rehabilitation at home after
total hip and knee joint replacement: does it work?. Disabil Rehabil 2007;30;29(6):4.
4. Mahomed NN, Davis AM, Hawker G,. Inpatient Compared with Home-Based rehabilitation
Following primary Unilateral Total Hip or Knee Replacement: A Randomised Controlled
Trial. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1673.
894
Procesos quirúrgicos
ANEXO 1
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre y apellidos:
Edad: Número de historia clínica: III
Domicilio:
Población: Teléfono:
Profesional que propone la Hospitalización a Domicilio:
Equipo que la realizará: La Unidad de Hospitalización Domiciliaria.
Fecha de inicio:
Descripción del tratamiento propuesto:
Se me ha informado suficientemente de la posibilidad de disfrutar de este servicio, de sus
inconvenientes, así como de la posible necesidad de modificar el protocolo para resolver mi
problema.
Me han aclarado las dudas al oír la información recibida, se también que puedo negarme a
recibir este servicio y que siempre puedo renunciar de la decisión que ahora tome.
Lugar y fecha:
895
Alta temprana tras artroplastia total de extremidades inferiores
ANEXO 2
PAUTAS DE REHABILITACIÓN EN LA ARTROPLASTIA TOTAL
DE CADERA Y RODILLA
1. FISIOTERAPIA
2. TERAPIA OCUPACIONAL
1. FISIOTERAPIA
1.1 Ejercicios pasivos: movilizaciones pasivas por parte del fisioterapeuta de la articulación
intervenida hasta el límite del dolor (en el caso de la cadera, evitando aquellos movimientos que
pueden facilitar la luxación de la prótesis: flexión, y adducción forzadas.)
1.2 Ejercicios activo-asistidos: asistidos por el fisioterapeuta y con participación activa
del paciente, de: músculos glúteos, psoas, abductores y adductores de cadera, cuadriceps,
isquiotibiales, tibial anterior y posterior, peroneos y tríceps sural.
1.3 Ejercicios activos:
- Isotónicos: músculos glúteos, psoas, abductores y adductores de cadera, cuadriceps,
isquiotibiales, tibial anterior y posterior, peroneos y tríceps sural, insistiendo en ejercicios de
tobillo de la extremidad intervenida, como profilaxis de la TVP.
Ejercicios activos analíticos de los músculos de la extremidad contralateral así como de las
extremidades superiores.
- Isométricos: cuádriceps, glúteos e isquiotibiales de ambas extremidades.
1.4 Higiene postural:
- Cadera:
Evitar dormir sobre el lado contralateral a la extremidad intervenida para evitar la adducción
de la cadera operada. En caso de requerirse decúbito lateral sobre el lado contralateral a la
intervención para la cura de la herida quirúrgica, colocar una almohada entre las piernas para
conseguir una posición neutra de la extremidad operada.
Para dormir utilizar las posiciones de decúbito-supino o decúbito–lateral sobre la extremidad
intervenida.
Evitar posturas que mantengan la cadera intervenida en flexión superior a 90º (utilizar camas
elevadas, sillas altas y elevadores para el WC).
Favorecer la posición neutra o en ligera abducción de la cadera, tanto en decúbito como en
sedente mediante la colocación de una almohada entre ambas extremidades inferiores.
- Rodilla:
Evitar la postura de semi-flexión de la rodilla intervenida en decúbito–supino, (colocando
almohadas bajo la rodilla) para no favorecer una futura flexión de rodilla irreducible.
896
Procesos quirúrgicos
Evitar la postura sedente prolongada con la rodilla intervenida flexionada. Mientras
permanezca sentado, colocar el pie elevado entre 20-40 cm sobre el nivel del suelo para favorecer
el retorno venoso y prevenir el edema de pierna y pie.
1.5 Reeducación de la marcha:
- Deambulación con 2 bastones en una primera fase y posteriormente con un bastón (que debe
utilizarse con la extremidad superior de la extremidad NO intervenida).
- Subir y bajar escaleras: la subida debe iniciarse con la extremidad NO intervenida. Y la
bajada debe iniciarse con la extremidad intervenida.
Tanto en la artroplastia total de rodilla como en la artroplastia total de cadera es conveniente III
utilizar la crioterapia (frío local), sobre la articulación sustituida con objeto de mejorar el dolor
tanto en reposo como tras la realización de la tanda de ejercicios.
2. TERAPIA OCUPACIONAL
Se instruye al paciente para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
(deambulación, vestido, higiene etc) y las transferencias del decúbito a sentado y a bipedestación
mediante el aprendizaje y utilización de las ayudas técnicas que se precisen en cada caso.
En pacientes con limitaciones osteoarticulares por patología concomitante o bien con otros
factores de comorbilidad (insuficiencia respiratoria, cardiaca, enfermedades reumatológicas,
neurológicas, etc) que condicionen una disminución de la funcionalidad previa, se añaden
técnicas de economía articular y ahorro energético.
897
Alta temprana tras artroplastia total de extremidades inferiores
H
a III
Capítulo 6
D
Alta temprana tras trasplante hepático
Coordinación:
Arroyo Herrero, Gloria.
Autores:
Arroyo Herrero, Gloria / Damborenea González, Mª Dolores de / García Domínguez, Mª Victoria.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 903
8. PROFILAXIS 912
BIBLIOGRAFÍA 917
1. INTRODUCCIÓN
El paciente trasplantado hepático suele ser dado de alta del hospital entre el 9º y 15º día
postrasplante, de forma coordinada con el servicio de HaD, quien a partir de ese momento,
se responsabiliza de los cuidados en el domicilio.
Hay que tener en cuenta que la aparición de complicaciones es la regla y no la excepción en
el paciente con trasplante hepático. Algunas de ellas pueden presentarse de manera solapada o
poco llamativa, por ello se recomienda mantener un permanente estado de alerta y no engañarse
con el aparente buen estado general del paciente.
III
2. PLAN DE CUIDADOS
903
Alta temprana tras trasplante hepático
Ejercicio: progresivamente hay que procurar andar y pasear todos los días. Se puede realizar
una gimnasia ligera. Hay que evitar levantar pesos mayores de 6-8 kg en los dos primeros meses
después del alta. Posteriormente hay que evitar tareas pesadas.
Relaciones sexuales: progresivamente se puede reanudar una actividad sexual normal.
Dada la posibilidad teratogénica de los inmunosupresores, no se recomienda el embarazo,
aunque habría que consultarlo con el médico de transplantes y el ginecólogo. Para evitar el
embarazo se recomienda el uso de preservativo y el diafragma con espermicidas; no se recomienda
el control hormonal. También se puede plantear la vasectomía o la ligadura de trompas.
Vida social: se recomienda no recibir en casa demasiadas visitas, alejarse de ambientes con
niños con varicela, sarampión etc, y no tener contacto con pacientes con enfermedades infecciosos.
Deberá utilizarse mascarilla durante los 6 primeros meses siempre que se permanezca en un
lugar cerrado con gran cantidad de gente.
Control por otros médicos:
Dentista: ante una extracción o empaste, se deberá tomar amoxicilina-clavulánico 875/125
mg cada 8 h desde 24 horas antes del tratamiento hasta 48 horas tras la intervención. En caso de
alergia a betalactámicos, se tomará eritromicina 500 mg/6 h.
Ginecólogo: evitar los anticonceptivos hormonales, pudiendo usar métodos de barrera.
Médico de cabecera: el contacto con enfermos con viriasis, puede implicar un tratamiento
especial. Ninguna medicación debe ser suspendida sin la autorización del equipo de trasplante.
No se deben recibir vacunas de virus vivos. Sí hay que recibir la vacuna antigripal cada año y la
antineumocócica cada 4 años.
904
Procesos quirúrgicos
- Esputo: cultivo y BK (tres días seguidos. Se realiza una vez al mes hasta el 6º mes; luego a
los 9 y 12 meses.)
2.4 Agrafes.
Retirar a los 30-40 días de la intervención.
3. RUTINA EN EL DOMICILIO
1. Desde la 3ª semana: visita/48 h.
La primera visita será efectuada siempre por médico y DUE, y posteriormente según criterio
médico, aunque las visitas de enfermería se realizarán con una frecuencia mínima de tres veces
por semana.
- En cada visita se realiza interrogatorio sobre fiebre, malestar general, dolor abdominal,
ritmo intestinal, etc.
- Realizar curas del tubo de Kehr cada 48 h, con guantes y mascarilla, de forma estéril con
antiséptico, colocando apósito transparente para poder detectar cualquier alteración. Uso de
guantes y mascarilla sólo durante la cura y si el personal sanitario sufriera viriasis todo el
tiempo que se permanezca en el domicilio.
- Toma de tensión arterial y temperatura a diario y anotarlo en la gráfica.
2. A partir de la 4ª semana: visita 3 veces por semana.
- Interrogatorio programado.
- Realizar curas del tubo de Kehr tres veces por semana.
- Toma de tensión arterial en cada visita.
- Retirada de agrafes a los 30-45 días de la intervención, en dos tiempos, colocar suturas
cutáneas adhesivas (Steri-Strip®), y a la semana retirar la otra mitad.
3. A partir de la 7ª semana: visita una vez por semana.
- Interrogatorio programado
- Curas del tubo de Kehr en cada visita
- Toma de tensión arterial en cada visita.
A partir de este momento, la responsabilidad del seguimiento del paciente la asumirá el
equipo de trasplantes del hospital coordinado con el equipo de AP del paciente.
905
Alta temprana tras trasplante hepático
4. CONTROLES Y ACTITUDES
4.1 Tensión arterial.
Debe mantenerse un estrecho control, ya que la Hipertensión Arterial (HTA) es una situación
considerada de urgencia.
- HTA maligna: cuando la sistólica es > 200 mm Hg y/o la diastólica de 140 mm Hg.
- Repetir la toma de tensión en 20 minutos
- Administrar nifedipino: 1 cáp. perforada de 10 mg., sublingual + 1 ampolla EV de
furosemida.
- Ingreso en UVI: nitroprusiato +/- furosemida.
- HTA simple: cuando la sistólica es > 160 mm Hg y/o la diastólica entre 90-100 mm Hg.
- Inicio: Nifedipino SL + furosemida.
- Tratamiento de fondo: nifedipino 10 mg: 1 cáp./8 horas o nifedipino retard 20 mg/12 h
+ Amilorida hidrocloruro-hidroclorotiazida + captopril (25 - 50 - 100 mg), comenzando
por 25 mg/8 h.
- Interconsulta con nefrología.
906
Procesos quirúrgicos
- Abscesos.
- Colangitis.
- Infección respiratoria.
- Infección urinaria.
- En caso de bacteriemia sin foco aparente, se descartará infección de catéter, abscesos ocultos,
endocarditis, sepsis en neutropénicos, flebitis séptica.
Procedimientos:
- Exploración física. III
- Analítica hepática, renal, hemograma, coagulación, ácido-base.
- Se le citará en el hospital para realización de Rx de tórax y broncoscopia, con lavado
bronquioalveolar en caso de objetivarse infiltrado. Cuando el infiltrado es localizado habrá
que descartar gramnegativos y S. Aureus. Con infiltrado bilateral, Pneumocystis jirovecii,
CMV y TBC. Con absceso nodular se debe realizar aspiración percutánea. Gérmenes: S.
Aureus, anaerobios, Legionella, Aspergillus o Nocardia.
- Cultivo de secreciones, sangre, orina, y LCR, si procede.
- Serología de CMV.
- Colangiografía Trans-Kehr.
- Ecografía-Doppler / TAC.
Iniciar tratamiento antibiótico empírico (que cubra S. Aureus y Pseudomonas).
Otras causas de fiebre no infecciosa pueden ser:
- Rechazo.
- Tromboembolismo pulmonar.
- TVP.
- Toxicidad por medicamentos.
- Hemólisis.
907
Alta temprana tras trasplante hepático
4.2.4 Fiebre después del 6º mes: el riesgo de infección grave es menor, salvo que por rechazo
haya sido necesario intensificar la inmunosupresión.
4.2.5 Fiebre prolongada sin foco: traslado al hospital.
- Examen de fondo de ojo.
- TAC craneal si cefalea.
4.3 Profilaxis VHB tras trasplante hepático con gammaglobulina hiperinmune anti VHB
(HBIg).
5. MEDICACIÓN HABITUAL
5.1 Azatioprina.
- Nombre comercial: Imurel®. Presentación: comprimidos de 50 mg.
- Dosis: 1,5 mg/kg/día o bien 4 mg/kg al inicio y 1-4 mg/kg/día de mantenimiento.
- Debe tomarse con alimentos.
- Duración: el tratamiento se mantiene durante 30 días.
- Controles: si leucocitos < 3.000 hay que disminuir la dosis.
Si leucocitos < 1.000 hay que suspender el tratamiento.
- Efectos secundarios: depresión de la médula ósea. Macrocitosis. Hemorragias. Intolerancia
digestiva. Pancreatitis. Úlcera. Perforación. Síndrome veno-oclusivo. Manifestaciones alérgicas. Otros.
908
Procesos quirúrgicos
- Propiedades: es un polipéptido cíclico formado por 11 aminoácidos. Inhibe el desarrollo de
las reacciones mediadas por células. Inhibe la producción y la liberación de linfocinas. No
deprime la hematopoyesis ni la acción de los fagotitos.
- Dosis: 2 mg/kg vía EV o 10 mg/kg VO. Modificación de la dosis: las dosis se modifican según
los niveles en el plasma. Para reducir, suspender la dosis nocturna y comenzar a la mañana
siguiente con un 20% menos de la dosis marcada inicialmente.
- Niveles: se extraerá la muestra sanguínea antes de la primera toma de la mañana.
- Efectos secundarios: incremento de los niveles de urea, creatinina, ácido úrico, K, bilirrubina,
colesterol. Descenso de los niveles de Mg. HTA. Cefalea. Afasia. Erupciones. Quemazón. III
Trastornos gastrointestinales. Diabetes. Toxicidad hepática y renal. Hipertrofia gingival.
Hipertricosis. Anemia.
La alteración de la función renal y hepática es dosis independiente y reversible, respondiendo
generalmente a una disminución de la dosis.
- Interacciones: fármacos nefrotóxicos, como por ejemplo aminoglucósidos, anfotericina B,
ciprofloxacino, trimetropin, AINES.
- Aumentan los niveles de ciclosporina: furosemida, metilprednisolona, andrógenos,
ketoconazol, macrólidos (eritromicina y josamicina), doxiciclina, cimetidina, ranitidina,
antagonistas del Ca o quinidina.
- Disminuyen los niveles de CyA: metamizol, anticonvulsivantes, dihidroergotoxina,
rifampicina, isoniacida, trimetropin EV, o nafcilina.
5.3 Muromonab-CD3.
- Nombre comercial: OKT 3®
- Medicamento de uso hospitalario.
- Características: anticuerpos monoclonales murinos contra receptores CD3 de los linfocitos T.
- Indicaciones: en pacientes con alteración de función renal.
- Dosis: 5 mg EV/día (en una dosis), durante 10-14 días.
- Premedicar con: metilprednisolona 500 mg EV 1-4 horas antes de la 1ª y 2ª dosis, y con un
antihistamínico y paracetamol oral 1 hora antes de cada dosis.
- Profilaxis con: ganciclovir 5 mg/kg/12 EV durante 14 días, si existe riesgo de infección por
CMV y trimetropin-cotrimoxazol un comprimido/día durante un año, si existe riesgo de
infección por Pneumocystis jirovecii.
5.4 Tacrolimus.
- Nombre comercial: Prograf®, Advagraf® (tacrolimus de liberación prolongada). Presen
tación: comprimidos de 0,5 mg; 1 mg y 5 mg.
- Características: inmunosupresor de tipo macrólido, con propiedades inmunosupresoras
similares a la CyA.
- Dosis: 0,05 mg/kg a 0,1 mg/kg cada 12 horas. En las formas de liberación prolongada 1,5-2
mg/kg en dosis única por las mañanas.
909
Alta temprana tras trasplante hepático
- Niveles: mantener niveles de 5 a 20 mg/dL. Se extraerá la muestra sanguínea antes de la
primera toma de la mañana.
- Interacciones:
Demostradas:
- Aumentan los niveles de tacrolimus: imidazoles (cotrimazol, fluconazol, ketoconazol),
macrólidos, danazol y omeprazol.
- Disminuye los niveles de tacrolimus: rifampicina.
Potenciales:
- Inhiben el citocromo P4503A4 (aumentan los niveles de tacrolimus): cortisol, estrógenos,
zumo de pomelo, otros imidazoles y macrolidos y calcio antagonistas.
- Inducen el citocromo P4503A4 (disminuyen los niveles de tacrolimus): antiepilepticos,
metamizol.
- Efectos secundarios: neurotoxicidad (insomnio, temblor, cefalea, mialgias, fatiga, fotofobia),
nefrotoxicidad e hiperglucemia
5.5 Aciclovir.
- Nombre comercial: Zovirax®. Presentación: viales de 250 mg y comprimidos de 200 mg y
800 mg.
- Dosis: 5 mg/kg EV, cada 8 horas o 200 mg cada 6 horas VO.
- Efectos secundarios: erupciones cutáneas, alteraciones gastrointestinales y excepcionalmente,
aumento de bilirrubina y creatinina.
5.6 Fluconazol.
- Nombre comercial: Diflucan®. Presentación: viales de 200 mg, cápsulas 100 mg y 200 mg.
- Dosis: 100 mg/día durante 30 días.
- Interacciones:
- Aumenta el efecto de: sulfonilureas, sintrom, fenitoina y teofilina.
- Se ve potenciada su acción por las tiazidas y disminuida por la rifampicina.
- Efectos secundarios: alteraciones gastrointestinales, alteraciones renales, exantema y dudosa
alteración hepática.
910
Procesos quirúrgicos
- Interacciones: los antiácidos disminuyen la absorción, la colestiramina disminuye la
absorción un 40%.
- Efectos secundarios: astenia, cefalea, síndrome gripal, pancitopenia, equimosis, infecciones
urinarias, hematuria, necrosis tubular aguda (NTA), hipertensión arterial, fibrilación
auricular, hipotensión postural, aumento de colesterol, glucosa, enzimas hepáticos,
creatinina y calcio en sangre, alteraciones en el potasio y disminución del fluor. Insomnio,
ansiedad, depresión, mialgia, miastenia.
7. SEGUIMIENTO MICROBIOLÓGICO
Cultivos de control según precise:
- Vía central: cuando se retire.
- Drenajes: cuando se retiren.
- Bilis: en presencia de fiebre o reapertura de tubo de drenaje.
- Esputo (x3) y orina (x3) para micobacterias. Solicitar una vez al mes hasta el 6º mes y
posteriormente el mes 9º y el 12º.
Serologías:
- CMV: antígeno CMV y cultivo en sangre semanalmente, comenzando el día 7, durante los
tres primeros meses; quincenal hasta el 4º mes y mensual hasta el 6º mes. Posteriormente,
cuando se considere indicado.
- Paciente VHC (+): determinación de carga viral VHC en el 1er mes, 3er mes y 1er año. Luego
según evolución clínica y posibilidad de tratamiento antiviral.
- Paciente HBsAg (-), VHB (-): vacunación pre-trasplante hepático. En el post-trasplante,
determinación de serología VHB en el 3er mes y 1er año, y vacunación si procede.
- Determinación HBs Ag, Anti HBs días 3, 5 y 7 post-trasplante (en el hospital) y luego previo
a la administración de la gammaglobulina.
- Paciente HBsAg (+) Infección VHB (+). Según protocolo establecido por hepatología y unidad
de infecciosas.
911
Alta temprana tras trasplante hepático
- Enfermos VIH: además de los controles ordinarios, se realizarán determinaciones de CD4 y
cargas virales en los meses 1, 2, 3, 4, 5, 12 y 18 del post-trasplante.
8. PROFILAXIS
912
Procesos quirúrgicos
8.2.2 Profilaxis para Aspergillus spp.
- Indicaciones: fallo hepático fulminante pre-trasplante, diálisis, retrasplante, mala función
del injerto (principalmente fallo primario).
- Pauta: caspofungina 70 mg EV el primer día, seguido de 50 mg/día EV. Si hay alteración
analítica hepática, disminuir a 35 mg/día EV.
913
Alta temprana tras trasplante hepático
Repetir pauta de valganciclovir o ganciclovir si es necesario.
Si la antigenemia es < 10 células/200.000 leucocitos se aconseja repetir sin tratar.
8.4.3 Pacientes de bajo riesgo:
Donante y receptor seronegativos para CMV.
Utilizar hemoderivados libres de CMV.
No monitorización ni administrar ganciclovir o valgamciclovir.
9. OTRAS CONSIDERACIONES
914
Procesos quirúrgicos
10. TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES CON VIH
915
Alta temprana tras trasplante hepático
Antes de la administración: la solución debe ser analizada visualmente, las soluciones no
transparentes o que presenten sedimento, no deben ser utilizadas. La solución debe ser calentada
a temperatura ambiente o corporal.
Conservación: los viales se deben almacenar en nevera entre 2 -8ºC. No congelar.
No utilizar después de la fecha de caducidad.
La solución debe ser administrada inmediatamente después de la apertura del envase.
Cualquier solución no utilizada, debe ser desechada debido al riesgo de contaminación bacteriana.
916
Procesos quirúrgicos
BIBLIOGRAFÍA
III
917
Alta temprana tras trasplante hepático
H
a
SECCIÓN IV
D
Cuidados paliativos
H
a
D
Capítulo 1
IV
Coordinación:
Damborenea González, Mª Dolores de.
Autor:
Damborenea González, Mª Dolores de / García Domínguez, Mª Victoria.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 925
BIBLIOGRAFÍA 935
1. INTRODUCCIÓN
Administrar un medicamento por vía Subcutánea (SC) es introducirlo mediante punción
directa en el tejido conectivo laxo y en el tejido adiposo situado debajo de la piel, con fines
preventivos y/o terapéuticos.
La vía SC es una de las vías parenterales que existen para la inyección de medicamentos.
Fue utilizada entre 1860 y 1950 exclusivamente para la hidratación y clásicamente para la
administración de insulina, heparina y vacunas. Con el desarrollo de la vía EV, la vía SC cayó
en desuso hasta que en 1984 HAYS describe el uso de hipodermoclisis para la administración de
fluidos y narcóticos a pacientes con cáncer avanzado. A partir de ese momento, la vía SC vuelve a
ser utilizada y adquiere protagonismo, sobre todo, en unidades de cuidados paliativos.
Permite administrar la mayoría de fármacos útiles en cuidados paliativos, bien en bolos o bien
en Infusión Continua Subcutánea (ICSC), con biodisponibilidad similar a la vía EV, por lo que es
una alternativa que debe estar presente en el tratamiento de pacientes terminales, ya que además,
en los últimos días de la vida o en situación de agonía puede ser la única opción posible, facilitando IV
una muerte digna del paciente y una buena elaboración del duelo por parte de la familia.
2. INDICACIONES DE USO
La vía SC se utilizará en aquellas situaciones en las que la medicación no pueda administrarse
por vía oral o cuando no se consiga un control sintomático satisfactorio con los fármacos orales.
Estas situaciones aparecen en las siguientes circunstancias:
a) Imposibilidad deglutoria.
- Disfagia intensa por tumores digestivos altos o de cabeza y cuello.
- Intolerancia oral a dosis altas de opioides. En este caso, la administración será transitoria
hasta que revierta el cuadro.
- Administración definitiva ante la presencia de oclusión intestinal.
- Estados confusionales o disminución del nivel de conciencia, coma.
- Debilidad extrema.
- Hidratación parenteral en domicilio.
- Agitación terminal.
- Agonía.
b) Síntomas de difícil control por vía oral.
- Dificultad para el alivio del dolor con fármacos administrados por vía oral. La vía SC es
la alternativa adecuada cuando se precisa administrar un alto número de comprimidos
de morfina por vía oral para el control del dolor. Para algunos autores, la eficacia que
presenta la morfina administrada por esta vía es superior a la que se obtiene con su
utilización oral. (4º escalón de la OMS).
- Sedación.
- Náuseas y vómitos.
925
Administración de medicación por vía subcutánea
c) Síntomas más frecuentes a tratar.
- Dolor.
- Disnea.
- Tos.
- Secreciones respiratorias o digestivas.
- Náuseas y vómitos.
- Ansiedad y agitación.
- Fiebre.
- Convulsiones.
- Otras.
926
Cuidados paliativos
- Reflujo de medicación por el orificio de punción.
- Reacción adversa al material.
- Reacción adversa a la medicación.
- El inicio del efecto de los fármacos es más tardío que con la vía EV.
7. FÁRMACOS A UTILIZAR
927
Administración de medicación por vía subcutánea
USO HABITUAL MENOS FRECUENTES
Tramadol Furosemida
Levopromazina
Neostigmina
NO PUEDEN USARSE
Diazepam, clorpromazina y medicamentos oleosos
928
Cuidados paliativos
- Otras mezclas estables:
Morfina + haloperidol + escopolamina o buscapina.
Morfina + metoclopramida +/- buscapina.
8. TÉCNICA DE PUNCIÓN
a) Material necesario.
- Guantes estériles.
- Gasas.
- Povidona yodada.
- Palomillas de pequeño calibre: 21-23-25 G.
- Tapón de silicona. IV
- Apósito oclusivo transparente.
b) Inserción de la vía.
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Elegir un punto de inserción que sea cómodo para el paciente.
- Lavarse las manos.
- Colocarse los guantes.
- Limpiar la piel con povidona yodada y dejar secar.
- Purgar la palomilla con el producto a infundir.
- Coger un pellizco en la piel e insertar la palomilla dentro del tejido subcutáneo en un
ángulo de 30-45 grados.
- Colocar el apósito oclusivo transparente.
Según diferentes autores, la recomendación de cambio de una vía SC va de 3-5 días a tres
semanas y siempre que se detecte algún problema o complicación.
A la hora de instaurar una vía SC, tendremos en cuenta no colocarla en zonas radiadas, donde
existan cicatrices, quemaduras o haya edemas.
9. TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
- Punción directa con aguja y jeringa, cuando se precisa administrar medicación puntualmente.
- Inserción permanente de una palomilla para administración de medicación en bolos, o
colocación de una bomba de infusión continua.
Administración en relación a la frecuencia:
- Para la administración de medicación puntual, utilizamos jeringas de 1 ml con aguja,
puncionando directamente en un pliegue de la superficie cutánea.
929
Administración de medicación por vía subcutánea
- Para la administración de medicación en bolos, colocaremos una palomilla permanente con
tapón de silicona. Utilizaremos también jeringas de 1-2 ml con aguja, perforando el tapón
de silicona y administrando la dosis de medicación de forma intermitente o a demanda. Se
recomienda un volumen máximo de 2 ml.
emos de tener en cuenta, que con este tipo de administración de medicamentos tendremos
H
un efecto “sierra” con “picos” y “valles” con lo que en ocasiones no se consigue un control
total de la sintomatología.
- En los casos en los que se precise la infusión continua, se utilizarán bombas de infusión
continua conectadas a la vía SC. Con la infusión continua se consigue mantener los niveles
de analgesia y es posible la asociación de más de un medicamento.
- Para la hipodermoclisis utilizaremos sueros con microgoteros o dosificadores de flujo.
Contraindicaciones.
- Edema generalizado.
- Circulación periférica muy disminuida (shock).
- Coagulopatías.
- Infecciones de repetición en el punto de inserción.
930
Cuidados paliativos
- Retirar el protector Luer con aletas y guardarlo.
- Retirar el tapón de la toma de llenado y guardarlo.
- Conectar la jeringa a la toma de llenado.
- Impulsar el líquido de la jeringa dentro del reservorio.
- Retirar la jeringa y colocar el tapón de la línea de llenado. La medicación fluirá automáticamente
purgando la línea de infusión. Colocar el protector Luer con aletas.
12. HIPODERMOCLISIS
Se denomina hipodermoclisis a la hidratación con fluidos administrados por vía SC. Se
utiliza sobre todo en enfermos en los que esté indicada una hidratación parenteral por síntomas
secundarios a deshidratación, como alternativa a la vía EV fue utilizada ampliamente durante las
décadas 40 y 50, hasta que fue reemplazada por la vía EV. IV
Inicialmente, su uso fue en pacientes pediátricos pero complicaciones como dolor, sepsis y
shok secundarios a problemas relacionados con errores prácticos, hizo que se abandonara.
Estudios realizados, han demostrado que administrando subcutáneamente una infusión
salina marcada con tritio y tecnecio se absorbe de modo tan efectivo como mediante infusión
vía EV. A pesar de todos los estudios y de su probada utilidad, hoy en día su uso sigue sin estar
extendido y muchos médicos y personal de enfermería no están familiarizados con esta técnica
tan efectiva y segura.
El antiguo modelo bioético de cuidados a los pacientes, insistía en la hidratación universal,
incluso para los pacientes terminales. Sin embargo, los modelos de los hospicios tradicionales
fomentaron inicialmente el concepto de que no estaba indicado ningún fluido parenteral en la
fase terminal de una enfermedad incurable. Ambos planteamientos reflejan visiones totalmente
arbitrarias.
La astenia y la debilidad muscular propias de la etapa terminal, se asocian a una disminución
progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una deshidratación lenta y a un descenso
del débito urinario.
Consideraciones para hidratar.
La presencia de la sensación de sed y otras molestias asociadas, afectan a la calidad de vida
de los últimos días del enfermo, siendo ello fuente de gran ansiedad familiar que puede llegar a
crear problemas éticos en el entorno familiar al considerar que, si el enfermo no ingiere alimentos
o líquidos, ésto puede suponer algo así como un suicidio asistido e incluso negligencia.
Ningún estudio ha demostrado claramente que la hidratación prolongue la supervivencia al
final de la vida.
12.1 Indicaciones.
- Dificultad en la ingesta oral por vómitos, alteración de la deglución, alteración de la
conciencia y/o delirio.
- Pérdida de fluidos aumentada por diarrea, vómitos o tratamiento diurético.
931
Administración de medicación por vía subcutánea
- Hipertermia.
- Prevención de un síndrome confusional secundario a deshidratación, asegurando el
mantenimiento de un contacto del paciente con la familia y los cuidadores.
- Hipercalcemia.
- Sed sintomática.
- Hidratación compasiva.
- Dificultad de acceso venoso periférico para realizar hidratación.
12.2 Contraindicaciones.
- Situaciones de emergencia: colapso, shock, alteraciones electrolíticas severas, deshidratación
severa.
- Alteraciones en la coagulación
- Alteraciones cardiacas severas (contraindicación relativa).
12.4 Administración.
La administración de líquido subcutáneo puede realizarse de las siguientes formas:
- Mediante infusión continua a 40-80 ml/hora, bien por caída libre secundaria a la gravedad
o con bomba de infusión.
- Infusión nocturna hasta 1 litro, por presión de la gravedad. Indicada en el domicilio.
- Mediante bolos, inyectando de forma lenta y repetida volúmenes de hasta 500 ml que
pueden introducirse en una hora.
La hipodermoclisis se facilita si se añade hialuronidasa, una enzima que hidroliza el ácido
hialurónico de la barrera intersticial, lo que origina una rápida difusión y absorción de los fluidos.
El coste de la hialuronidasa y las reacciones locales ocasionales son impedimentos para su uso.
La adición de potasio a la solución no es esencial, pero puede asegurar un mínimo aporte (es
preferible no exceder de 2 g Clk/l de solución).
932
Cuidados paliativos
12.5 Monitorizar el tratamiento.
Monitorizar los parámetros clínicos. Puede ser necesario ajustar los volúmenes de forma
regular, asegurándonos que el paciente no esté siendo sobrehidratado.
Si el paciente se halla en estadio terminal y a punto de fallecer, puede resultar adecuado
interrumpir la hidratación. Asimismo, sería prudente ajustar la dosis de otros medicamentos,
teniendo en cuenta la posibilidad de deterioro renal, que puede provocar la acumulación de
fármacos/metabolitos.
Monitorizar los emplazamientos de hipodermoclisis para observar las reacciones o infecciones.
933
Administración de medicación por vía subcutánea
a) Información específica.
La familia debe estar informada sobre:
- La técnica que se va a realizar.
- Manejo y cuidados de la palomilla para que sepan detectar las posibles complicaciones como:
- Enrojecimiento. - Inflamación.
- Infección. - Salida de la palomilla.
- El funcionamiento del infusor, para que puedan vigilar el correcto vaciado.
- Realizar el cambio de infusores.
Pautas a seguir:
1º Lavado de manos.
2º Limpiar el tapón de silicona con una gasa impregnada de antiséptico.
3º Pinchar el tapón de silicona e introducir la medicación despacio.
4º Limpiar el tapón de silicona con un antiséptico.
934
Cuidados paliativos
BIBLIOGRAFÍA
935
Administración de medicación por vía subcutánea
H
a
D
Capítulo 2
IV
Coordinación:
Damborenea González, Mª Dolores de.
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Llorente Díez, Begoña.
Fernández Iglesias, Alfonso / Salán Puebla, José Mª.
Cueto-Felgueroso, José Mª / Ruiz García, Vicente / Rosales Almazán, Mª Dolores.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 941
4. TRATAMIENTO (1º, 2º Y 3 ER
ESCALÓN) 943
BIBLIOGRAFÍA 966
1. INTRODUCCIÓN
El dolor constituye uno de los síntomas más frecuentes de los enfermos oncológicos
terminales y, sin duda, el que más preocupación y temores genera tanto en el paciente como
en sus familiares.
La prevalencia de dolor en el cáncer es diferente según el momento evolutivo de la
enfermedad: 21-46% después de tratamiento curativo de la enfermedad, 44-73% en el periodo
del tratamiento activo, 58-69% si están en estadio avanzado de enfermedad y mayor al 50% si se
estima de forma global, siendo la prevalencia mayor, un 70% (51-88%) en pacientes con cáncer
de cabeza y cuello. Otros autores magnifican las cifras anteriores: desde un 80% a un 96% de las
personas con cáncer, experimentará dolor a lo largo de su enfermedad, y la mayoría necesitan
opioides para ser controlados.
Cuando en 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer el método de la
escalera analgésica, proporcionó una guía de tratamiento del dolor oncológico basada en el uso
de unos pocos fármacos, bien conocidos y baratos, utilizados a intervalos regulares, por vía oral y IV
a dosis individualizadas. El opioide potente que la OMS tomó como referencia fue la morfina, y la
publicación coincidió en España con la comercialización de la primera morfina oral de liberación
prolongada, lo que supuso un importante incremento en el consumo de morfina en nuestro país.
Actualmente, la morfina oral sigue siendo el opioide de elección, aunque más por motivos
de disponibilidad, familiaridad y comodidad de uso, que por ventajas clínicas, ya que no existe
evidencia que demuestre que haya un agonista opioide con mejor perfil de efectos secundarios
que los demás. A lo largo de estos años, ha mejorado el conocimiento de la farmacología de
los opioides y han aparecido nuevas presentaciones, lo que ha contribuido a definir cual es el
agonista más adecuado para determinadas situaciones clínicas. Además se ha establecido que la
respuesta individual a los opioides es muy variable, de modo que pueden ser precisas pruebas
secuenciales con diferentes opioides, para establecer cual de ellos ofrece el mejor balance entre
analgesia y efectos secundarios (rotación de opioides). Se hace pues necesario conocer algunas
características de estos fármacos alternativos.
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una sensación
o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o
potencial”.
El dolor es una sensación subjetiva nociceptiva que incluye aspectos de la personalidad,
afectividad y la emoción, así como a las relaciones psicosociales, lo que explica la variabilidad en
la respuesta tanto a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Los abordajes parciales
pueden explicar el fracaso de los abordajes unidimensionales.
Clasificación del dolor:
1. Por su duración:
a) Agudo (< 6 meses).
b) Crónico (> 6 meses).
941
Dolor en el paciente oncológico
2. Por su mecanismo:
a) Nociceptivo.
- Somático:
- Estímulos nociceptivos de estructuras somáticas (piel, hueso, articulaciones,
músculo y partes blandas).
- Bien localizado, pulsátil, punzante o como roer.
- Visceral:
- Órganos inervados por el simpático (vísceras u órganos incluyendo sus mucosas,
serosas, músculos lisos y vasos).
- Profundo, sordo, difuso.
b) Neuropático.
- Afectación de estructuras nerviosas.
- Descargas, corriente (lancinante), quemazón, acorchamiento, presión (disestésico).
- Central.
- Periférico
- Simpático.
3. Por su curso:
- Continuo. Persiste a lo largo del día (ascensos y descensos).
- Episódico.
- Incidental: aparece al realizar alguna actividad.
- Intermitente: aparece de forma espontánea sin factor desencadenante.
- Fallo final de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de analgésico.
942
Cuidados paliativos
d) Pautar el analgésico a intervalos regulares, procurando evitar la aparición del dolor antes
de la siguiente toma. Si el dolor no es muy importante y responde bien al tratamiento analgésico,
se podrá recurrir a la analgesia “a demanda”. Debe preverse la analgesia de rescate para el dolor
irruptivo.
e) Adaptar la vía de administración a las necesidades del paciente. Se preferirá la vía oral
mientras ésta sea practicable. Si existe intolerancia a la vía oral, se utilizará la vía transdérmica
(parches) o la vía SC, administrándose el medicamento mediante inyecciones repetidas o bien
infusión continua (infusor, bomba PCA).
f) Seguir una escala lógica de tratamiento, comenzando por los analgésicos más débiles antes
de recurrir a los opioides potentes. Se utiliza la escala de la OMS de 1986:
1.º Analgésicos no opioides, con/sin adyuvantes.
2.º Opioides débiles + no opioides, con/sin adyuvantes.
3.º Opioides mayores, con/sin no opioides, con/sin adyuvantes. IV
Normas para el uso de la escala analgésica.
- La subida de peldaño analgésico depende exclusivamente del fallo del escalón anterior (uso
de fármacos a dosis plenas).
- Si hay un fallo en un escalón, el intercambio entre fármacos del mismo escalón no mejora la
analgesia (excepto en el escalón 3).
- Si no hay una buena analgesia en el escalón 2, no hay que entretenerse y subir al escalón 3.
- Los coanalgésicos deben prescribirse en base a la causa.
Cuando se sube el escalón analgésico, debe mantenerse el coanalgésico.
La revisión sistemática que hace el American College of Physicians (ACP) sobre
recomendaciones para el control del dolor al final de la vida, incluye como recomendables por
su mayor nivel de evidencia: AINES, opiodes, bisfosfonatos, y la radioterapia. Los bisfosfonatos
son específicos para el dolor óseo.
943
Dolor en el paciente oncológico
FÁRMACO DOSIS ORAL INTERVALO VÍA DOSIS MÁX.
(MG) EN HORAS (MG/DÍA)
Paracetamol 500-1.000 4-6 Oral 6.000
Aas 500-1.000 4-6 Oral 6.000
Metamizol 500-2.000 6-8 Oral / rectal/ 8.000
parenteral
Ibuprofeno 400-600 4-6 Oral / rectal 2.400
Naproxeno 250-500 8-12 Oral / rectal 1.000-1.500
Indometacina 50 8 Oral / rectal 200
Antes de entrar en el segundo escalón, es necesario puntualizar algunas cosas sobre los
analgésicos opioides:
- Los analgésicos opioides son un grupo de fármacos que actúan sobre receptores específicos
denominados receptores opioides, que se encuentran distribuidos ampliamente en sistema
nervioso central y periférico. Se denominan con las letras griegas µ, κ y δ. Aunque todos
los opioides interaccionan prioritariamente con el receptor µ, también lo hacen con los
receptores κ y δ, con distinto grado de afinidad: por ejemplo, la morfina se liga al receptor
µ, la metadona al δ, la buprenorfina y en menor medida la naloxona se ligan con avidez a
los 3 receptores.
- En general, los receptores µ y δ serían responsables de los efectos depresores (sedación,
depresión respiratoria, estreñimiento, retención urinaria, euforia), mientras que la
estimulación del receptor κ provocaría disforia y reacciones psicotomiméticas con menor
depresión respiratoria y miosis.
- Según su afinidad por los receptores, se clasifican los opioides como:
a) Agonistas puros: actúan casi exclusivamente sobre receptores µ y no tienen techo
analgésico. A este grupo pertenecen la mayoría de los opioides, morfina, oxicodona,
heroína , metadona, meperidina, fentanilo.
b) Agonistas-antagonistas mixtos: su acción agonista la ejercen sobre receptores κ y
su acción antagonista (o agonista parcial), sobre receptores µ. No tienen utilidad
clínica. A este grupo pertenece la pentazocina.
c) Agonistas parciales de receptores µ: su actividad intrínseca es inferior a la máxima,
de forma que si se administra junto a un agonista puro y consigue desplazarlo,
reducirá la acción de éste y manifestará un cierto antagonismo. La buprenorfina es
el paradigma de este grupo de opiaceos.
d) Antagonistas puros: son opioides que tienen gran afinidad por los receptores, pero
carecen de actividad intrínseca. Pertenecen a este grupo la naloxona y la naltrexona,
que presentan afinidad por todos los tipos de receptores opioides.
944
Cuidados paliativos
2º Escalón: analgésicos opioides débiles.
A efectos prácticos, los analgésicos opioides pueden clasificarse en opioides débiles y
opioides mayores. Esta distinción se basa en la existencia de “techo analgésico” y en la manera
de prescribir habitualmente estas drogas.
OPIOIDES DÉBILES
FÁRMACO DOSIS (MG/H) DOSIS MÁX. BIODISP. VM PICO METABOL.
(MG/DÍA) ORAL ACTIVOS
Codeína 30-60/4-8 h 360 12-84% 2-3 h 1,5-2 h Morfina
O-demetil-
Tramadol 50-100/6 h 400 60-70% - -
tramadol
Codeína:
- Dosis inicial: 30 mg/4-6 h VO. IV
- Dosis máxima: 60 mg/4 h VO.
- Comprimidos 30 mg y formulación retardada (perduretas de codeína de 50 mg).
- Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 de AAS.
- Pacientes que reciben tratamiento con 240-360 mg/día de codeína, pueden cambiar a
morfina 60 mg/día (relación 4-6:1).
- Precauciones: insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
- Prescribir laxante de forma profiláctica.
Tramadol:
- Dosis inicial: 50 mg/6-8 h.
- Dosis máxima: 400 mg/día repartidos/ 6-8 h.
- Vía: oral, rectal, SC, IM y EV.
- Cápsulas 50 mg, comprimidos de liberación prolongada 50/100/150/200 mg, gotas 100
mg/mL, supositorios 100 mg, solución inyectable 100 mg/2 mL).
- Controlado el dolor presentación de liberación retardada (50 mg/6 h equivalen a 100
mg/12 h).
- Potencia analgésica: 10 mg de tramadol equivalen aproximadamente a 2 mg de morfina oral.
- Eficaz en el dolor neuropático.
- Disminuye el umbral convulsivo (evitar en pacientes epilépticos).
- Menos estreñimiento que la codeína pero se recomienda laxante profiláctico.
- En pacientes ancianos reducir la dosis a la mitad.
945
Dolor en el paciente oncológico
3er Escalón: analgésicos opioides mayores.
Consideraciones farmacodinámicas.
Debemos considerar varios factores a la hora de prescribir opioides:
- Utilización previa.
- Severidad y naturaleza del dolor.
- Edad del paciente.
- Grado de afectación renal y hepática.
- Enfermedades concurrentes.
DOSIFICACIÓN
FÁRMACO PICO DURACIÓN VIDA MEDIA USO EN IR
EQUIVALENTE
Morfina oral 10 mg/4 h 1,5-2 h 4-7 h 2-3 h No
A demanda y en
Morfina SC Dosis oral: 2-3 ½-1 h 3-6 h 2-3 h
periodos cortos
A demanda y en
Morfina EV Dosis oral: 2-3 - - -
periodos cortos
Morfina oral
30 mg/12 h 3-4 h - - No
retardada
Fentanilo
25 µg/h - 48-72 h 13-22 h Sí
Transdérmico (TD)
Fentanilo
transmucosa (TM) 200 µg/dosis 20-30 m. 2h 7h Sí
bucal
Fentanilo TM nasal 50 µg/dosis - - - Sí
Oxicodona retard 15 mg/12 h 3-4 h 8-12 h - Reducir dosis
Oxicodona 5 mg/4 h 1h 3-6 h 2-3 h Como rescate
Sí. Precaución
Metadona oral 2-4 mg/8 h - 4-8 h 10-70 h en IRC terminal
y hemodiálisis
Buprenorfina TD 35 µg/h - 96 h - Sí
Hidromorfona oral
12 mg/24 h - 18-24 h 13-16 h -
retardada
946
Cuidados paliativos
OPIOIDE EFECTO DE LA IR ACTITUD
Utilizar con precaución
Metadona Acumulación potencial en pacientes con IRC
en pacientes en ERT/ diálisis
Acumulación del metabolito activo (norpetidina). Contraindicada en Enfermedad Renal
Petidina
Puede causar convulsiones Terminal (ERT) o diálisis
Se han comunicado casos Espaciar las dosis o usar
Codeina
que han desarrollado narcosis un agente alternativo
Espaciar las dosis o usar
Tramadol Incrementa x 2 la vida media
un agente alternativo
Algunas enfermedades hepáticas y renales así como la malnutrición severa, cursan con
hipoalbuminemia. Ésto reduce la fracción unida a proteínas y aumenta la acción de los opioides.
Morfina.
- La morfina es el opioide más ampliamente utilizado en el dolor oncológico. IV
- Por vía oral se absorbe bien, pero su biodisponibilidad es baja y variable de un individuo
a otro entre el 15 y el 65%. Puesto que existe una buena relación entre la concentración
plasmática y la intensidad del efecto farmacológico, se deduce que es fácil ajustar la dosis
requerida, pero imprescindible adaptarla a la capacidad metabólica de cada paciente.
- Por VO tarda 1,5-2 h en alcanzar la concentración máxima.
- Por vía SC oscila entre 30-60 min.
- Por vía epidural, la concentración máxima en LCR se alcanza en 15-60 min, y la analgesia
puede prolongarse 24 h.
- La dosis inicial es de 10 mg/4 h en pacientes procedentes del 2º escalón. Si se omite el 2º
escalón de la escala analgésica, puede que sea suficiente con 5 mg/4 h.
- Si en 24 h no se controla el dolor, hay que aumentar la dosis un 30-50%. Si tras las primeras
dosis el paciente se encuentra somnoliento y sin dolor, reducir las dosis posteriores a la
mitad.
- No deberemos utilizar inicialmente fórmulas de liberación retardada ya que el dolor
puede permanecer mal controlado durante un largo periodo. Es preferible comenzar
con preparados de liberación rápida y sustituirlos una vez controlado el dolor. Las dosis
diarias de ambos tipos de preparados son iguales.
- Si aparece una crisis de dolor, debemos dar inmediatamente una dosis de rescate de
aproximadamente 1/6-1/10 de la dosis diaria total, que podrá repetirse al cabo de 1 hora
en caso necesario. Posteriormente se revisará la dosis regular en función del promedio
diario de medicación de rescate utilizada.
- La mayoría de los pacientes se controlan con dosis que oscilan entre 10-30 mg/4 h, aunque
algunos necesitan dosis bastante mayores.
- La dosis parenteral equivalente (indistintamente que sea SC o EV) será de 1/2 – 1/3 de la
dosis oral.
947
Dolor en el paciente oncológico
Oxicodona.
- Es un derivado semisintético de la morfina. Se liga al receptor µ con afinidad algo inferior
a la morfina y metadona.
- Posee una alta biodisponibilidad (> 60%) y una potencia 1,5-2 veces mayor que la morfina.
- La formulación retardada alcanza niveles terapéuticos en 1 h y niveles máximos en 3-4 h
por lo que puede utilizarse desde el inicio para titular la dosificación.
- Su metabolismo es hepático por el CYP 2D6 que la transforma en oximorfona y
noroxicodona. Pese a ser un metabolito activo, la oximorfona contribuye a la analgesia
de forma discreta.
- Sufre interacciones con medicamentos que comparten el CYP 2D6; por ejemplo se
informa de que la administración de oxicodona y sertralina puede provocar un síndrome
serotoninérgico caracterizado por sudoración, fiebre, mioclonias, rigidez muscular,
ataxia y desorientación. También interacciona con la ciclosporina.
- La dosis equianalgesica con la morfina oscila entre 1,5-2:1.
- La oxicodona causa menos alucinaciones y prurito que la morfina.
Fentanilo.
l fentanilo es un agonista puro, utilizado ampliamente en anestesia por su escasa actividad
E
sobre el aparato cardiovascular.
dministrado EV atraviesa con gran rapidez la barrera hematoencefálica, alcanzando el
A
efecto máximo en tan solo 4-5 minutos.
l fentanilo es muy liposoluble. Se acumula en los tejidos que actúan como depósito, del que va
E
saliendo lentamente para su ulterior metabolización, alcanzando los niveles estables en unas 72 h.
Dosis repetidas producen acumulación tisular y prolongación de la Vm terminal de eliminación.
Fentanilo Transdérmico (TD).
- Los parches TD liberan el fentanilo a razón de 12-25-50-100 µg/h, según la presentación.
- Tarda 10-15 h en alcanzar niveles analgésicos, y 72 h en alcanzar niveles estables. Se
recomienda mantener el tratamiento previo con opioides durante 12 h tras la colocación
del parche por primera vez.
- Tras la retirada del parche los niveles de fentanilo caen un 50% en las primeras 18 h.
- Los efectos secundarios son similares a la morfina, aunque parece producir menos
estreñimiento.
Fentanilo Transmucosa (TM) bucal:
- Se presenta en forma de bastoncillo aplicador de citrato de fentanilo compactado en
dosis de 200 a 1.600 µg. Es utilizado como analgesia de rescate en el dolor irruptivo.
Se administra frotando sobre la mucosa oral con presencia de saliva e hidratación oral
adecuada. Debe ser consumido totalmente en menos de 15 minutos.
948
Cuidados paliativos
- El 25% se absorbe vía t.m. evitando la metabolización de primer paso hepático. Otro
25% se absorbe a través de la mucosa gástrica en los siguientes 90 minutos. Su Vm de
eliminación terminal es de 7 h.
- No se puede predecir la dosis de rescate a utilizar basándonos en la dosis diaria de
opioide como ocurre por ejemplo con las dosis de rescate de morfina o de oxicodona.
- Debemos pues comenzar siempre con la dosis menor (200 µg) que repetiremos a los 15
minutos si no hay respuesta analgésica. Si tampoco hay respuesta, recurriremos a otro
opioide de rescate.
- Un nuevo episodio de dolor irruptivo será tratado con la dosis inmediatamente superior
(400 µg) y la misma pauta de administración.
- En la mayoría de los pacientes cuyo dolor se controla con una formulación de liberación
prolongada (morfina, oxicodona, fentanilo td, metadona) una dosis razonable de inicio
seria 400 µg. Sin embargo, en ancianos, pacientes con antecedentes de sensibilidad a
opioides o enfermedad pulmonar se recomienda una dosis inicial de 200 µg. IV
- Si el paciente presenta mas de 4 episodios/día de dolor irruptivo durante mas de 4 días,
valorar aumentar la dosis de opioide basal.
- Para una máxima eficacia es importante consumir el comprimido o bastoncillo en menos
de 15 minutos para lo cual es precisa una salivación e hidratación oral adecuadas,
condiciones que no son frecuentes en cuidados paliativos.
Fentanilo TM nasal.
la fecha actual aun no comercializado en nuestro país. La dosis inicial es de 50 µg y se
A
utiliza con la misma pauta del fentanilo bucal.
Metadona.
a metadona es un opioide sintético con potencia algo superior a la morfina con una alta
L
biodisponibilidad, superior al 85%. En el dolor agudo, 10 mg de metadona equivalen a 10 mg
de morfina (parenteral). Las dosis posteriores se administrarán cada 6-8 h. En administración
crónica de metadona oral, la Vm oscila entre 10-70 h, por lo que el tiempo necesario para
alcanzar el nivel plasmático estacionario oscila entre 2-10 días, con una media de 5 días.
- En tratamientos prolongados, no existe un paralelismo entre la actividad analgésica y
la depresión respiratoria, de forma que puede desaparecer la analgesia y persistir la
depresión respiratoria.
- Precaución en pacientes ancianos y en insuficiencia respiratoria, renal o hepática.
- La rifampicina acelera el metabolismo de la metadona, pudiendo llegar a precipitar un
síndrome de abstinencia.
Meperidina o petidina.
a meperidina o petidina es un opioide sintético con acción agonista similar a la morfina.
L
Produce menor espasmo de músculo liso, estreñimiento y retención urinaria que la morfina.
949
Dolor en el paciente oncológico
s metabolizada en el hígado por demetilación a norpetidina, metabolito activo que posee
E
la mitad de la potencia analgésica y 2 veces mas potencia proconvulsivante. Su acumulación
por dosis repetidas o por insuficiencia renal produce síntomas excitatorios del SNC y
convulsiones, lo cual proscribe su uso en el tratamiento del dolor crónico.
Buprenorfina.
a buprenorfina es un agonista parcial, con baja actividad intrínseca y alta afinidad por los
L
receptores µ. Tiene “techo analgésico” y puede teóricamente bloquear los efectos de la morfina
en la rotación de opioides. Sin embargo, el techo analgésico se alcanza a dosis relativamente
altas (8-16 mg/dia).
ctualmente se utiliza por vía TD en presentaciones de 35, 52,5 y 70 µg/h. 2 parches de 70
A
µg/h equivalen a 3-4 mg/día. Así pues, a las dosis habituales, la buprenorfina se comporta
como un agonista puro.
Una dosis de 0,4 mg/8 h sl produce una analgesia similar a 10 mg/4 h de morfina IM.
o parece un opioide adecuado para tratamientos prolongados donde previsiblemente se
N
van a producir fenómenos de tolerancia.
5. DOLOR EPISÓDICO
El dolor episódico, también llamado irruptivo, se define como la exacerbación transitoria
de dolor en el contexto de un paciente con dolor persistente pero estable. Se presenta hasta en
dos tercios de los pacientes con dolor crónico bien controlado, aunque la prevalencia es muy
variable de unos estudios a otros, debido a las diferencias en su definición y medición, y a las
diferencias en el tipo de enfermos estudiados (40-80% según autor/contexto). Un 20% de los casos
se relaciona con el movimiento. Es más frecuente cuanto más avanzada está la enfermedad y
cuanto más elevada es la dosis basal de opioides.
Es un fenómeno heterogéneo, diferente para cada individuo y puede variar en el mismo
individuo. Llega a ser incapacitante y tener un impacto severo sobre la calidad de vida. Constituye
un importante factor pronóstico del control del dolor, y es uno de los criterios para la clasificación
de Edmonton II.
El dolor episódico requiere una valoración por separado del dolor continuo.
Etiología:
Como cualquier dolor en enfermos oncológicos puede estar causado por efecto directo del
tumor, por los tratamientos aplicados o por otras causas.
En la mayoría de los casos su fisiopatología y cualidades son las mismas que el dolor o dolores
de fondo:
Nociceptivo: somático o visceral.
Neuropático.
Mixto.
950
Cuidados paliativos
Valoración:
- Localización del dolor (en relación con el dolor basal).
- Severidad (usando la escala visual analógica).
- Características temporales (frecuencia, inicio, duración).
- Relación con la analgesia.
- Eventos precipitantes (movimiento, tos, etc).
- Predictibilidad.
- Fisiopatología (somático, visceral, neuropático, mixto).
- Etiología (relación con la enfermedad de base).
- Factores que lo disminuyen o palian.
Clasificación: IV
- Idiopático/espontáneo: aparece de forma espontánea sin que se pueda identificar un
factor desencadenante.
- Incidental: aparece al realizar alguna actividad: por movimiento, al toser, defecar,
valsalva, etc.
- Fallo de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y
que controla bien el dolor.
Características:
- Intensidad: de moderada a severa.
- Aparición: en más del 60% de los casos su inicio es brusco (<3 min en el 43% de los
pacientes) y en la mitad de los casos se identifica un factor precipitante.
- Duración: es muy variable, tanto de un enfermo a otro como en un mismo enfermo (de
3 a 30 min.).
- Frecuencia: suele haber varios episodios al día (1 a 7), siendo más frecuentes los episodios
por el día que por la noche excepto en enfermos con delirio.
- Generan ansiedad, depresión, deterioro funcional e insatisfacción con el tratamiento.
- Suele ser subestimado por los cuidadores.
- Tratamiento:
l abordaje terapéutico del dolor episódico es difícil debido a sus características. Se deben
E
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Educación sanitaria: explorar mitos y miedos, involucrar a los cuidadores, discutir
opciones de tratamiento.
- Cambios en el estilo de vida: adaptaciones en la vivienda, ayuda en las actividades de la
vida diaria.
- Tratamientos no farmacológicos: acupuntura, TENS, técnicas de relajación, fisioterapia.
951
Dolor en el paciente oncológico
- Corregir factores exacerbantes: tos, estreñimiento, infecciones.
- Procedimientos oncoespecíficos: QT, RT, cirugía.
- Analgésicos regulares: optimizar el régimen opioide. Uso de coadyuvantes. Bloqueos
nerviosos. Analgesia espinal.
- Analgesia a demanda.
Analgesia a demanda:
Es importante saber que:
- El tratamiento oral presenta, como principal inconveniente, que la absorción por esta vía no
produce niveles analgésicos en plasma lo suficientemente rápidos, por lo que, para cuando
alcanza estos niveles, el dolor episódico, generalmente, ya ha desaparecido.
- El tratamiento parenteral (en los domicilios, en general, SC) produce una mejoría más
rápida del dolor, pero presenta algunos inconvenientes: requiere una mayor infraestructura
sanitaria, mayores costes, más personal entrenado para la administración, etc, que nuestras
unidades pueden ofrecer.
- Clásicamente, en el manejo del dolor episódico, se han utilizado los preparados de liberación
rápida del mismo medicamento empleado para el dolor basal, por lo general morfina, a
razón de un sexto (1/6) de la dosis total diaria de morfina. También existen experiencias con
otros opioides , como la oxicodona o la hidromorfona.
- El citrato de fentanilo oral TM (y más recientemente otras 2 presentaciones de fentanilo
bucal) se ha mostrado superior que la morfina oral de liberación rápida en el alivio del dolor
episódico en los diferentes estudios realizados, siendo, actualmente, los únicos productos
específicamente diseñados para el tratamiento del dolor episódico, y aprobados con esta
indicación.
952
Cuidados paliativos
Sedación y alteración de las funciones cognitivas:
- Puede mejorar espontáneamente después de 3-5 días con una dosis constante, sin
embargo, si la sedación es intensa puede ser necesario reducir la dosis.
- Una causa de sedación es el uso simultáneo de psicotrópicos. La reducción de la dosis
de estos últimos, o el uso de una alternativa menos sedante (por ejemplo haloperidol en
lugar de clorpromacina) disminuirá este efecto.
- Ocasionalmente será útil un psicoestimulante como metilfenidato en dosis de 2,5 - 5 mg,
1 ó 2 veces al día. Otras veces se podrá cambiar el opioide (por ejemplo metadona).
- Alteraciones cognitivas: neurolépticos.
- El cambio de morfina vía oral a SC o de un opioide por otro puede disminuir los efectos
secundarios.
Depresión respiratoria:
IV
- No es frecuente porque el dolor es un antagonista fisiológico de los efectos depresores
de los opioides. Ocurre inicialmente en la fase de impregnación o más adelante por una
disfunción metabólica.
- Puede ser revertida inmediatamente con 0,2-0,4 mg de naloxona EV (disolver una
ampolla de 0,4 mg en 10 mL de SSF y se administran 0,5 cc EV o SC cada 2 minutos hasta
restablecimiento de una respiración satisfactoria.
- Debemos tener en cuenta que la naloxona puede producir un síndrome de abstinencia
brusco. Debe utilizarse pues, solo si está estrictamente indicada.
- En pacientes que están tomando drogas con una larga Vm como metadona, puede ser
necesario administrar naloxona cada 2-3 horas. Pueden ser necesarias altas dosis de
naloxona (hasta 4 mg), para revertir la depresión respiratoria causada por la buprenorfina
debido a la alta afinidad de esta ultima por los receptores.
Otros:
- Ocasionalmente aparecen síntomas psicóticos inducidos por opioides (confusión,
disforia, alucinaciones), mareos, mioclonias u otros relacionados con la liberación de
histamina (prurito, broncoconstricción).
- Para las mioclonias puede utilizarse clonazepam 0,5-2 mg cada 8 horas + hidratación.
- Los opioides aumentan el tono del músculo liso y ocasionalmente originan retención
urinaria por un aumento del tono esfinteriano, que requerirá sondaje.
7. DEPRIVACIÓN DE OPIOIDES
El uso de analgésicos opioides va asociado con el desarrollo de dependencia física y tolerancia.
Estas son respuestas normales por el uso continuado de estas drogas, pero debemos subrayar
que se pueden retirar los opioides si logramos controlar la causa del dolor con un tratamiento
antineoplásico como radioterapia o quimioterapia. Para evitar síntomas de abstinencia debemos
reducir la dosis gradualmente, inicialmente 25%, con reducciones sucesivas cada 2-3 días, hasta
la supresión del tratamiento.
953
Dolor en el paciente oncológico
8. ROTACIÓN DE OPIOIDES
Cuando el alivio del dolor es inadecuado para una dosis de opioide que causa efectos
secundarios intolerables, debe considerarse el tratamiento con el mismo opioide por distinta vía
o bien otro opioide por la misma vía.
Antes de realizar el cambio, debemos evaluar la situación clínica, el uso de coadyuvantes
analgésicos y la corrección de cualquier anomalía bioquímica incluyendo la rehidratación. La
hipodermoclisis es un método fácil y eficaz de rehidratación en enfermos terminales.
Indicaciones:
- Mal control del dolor y/o aparición de toxicidad.
- Neurotoxicidad.
- Dolor refractario o dolor difícil.
- Insuficiencia renal.
- Dosis elevadas de opioide que hacen difícil o impracticable su administración.
- Medidas socioeconómicas.
Cómo realizar la rotación de opioides:
a) Cambios en la vía de administración:
- Las concentraciones de los metabolitos de la morfina M6G y M3G son mayores tras
administración oral que EV. En un estudio los pacientes que recibían morfina oral tenían
3 veces más mioclonias y mayores niveles plasmáticos de glucuronoconjugados que los
que la recibían por vía parenteral.
- Así pues, el cambio de vía oral a parenteral puede reducir la formación de metabolitos y
la toxicidad debida a su acumulación. La dosis equivalente de morfina oral/parenteral es
aproximadamente 2-3:1.
b) Cambio del fármaco opioide:
- Principalmente se cambia de opioide por la aparición de efectos secundarios. Hay pacientes
en tratamiento crónico con morfina que por deshidratación o deterioro renal de otro origen
sufren acumulación de metabolitos activos de la morfina, desarrollando delirio, mioclonias
o náuseas intratables. Es entonces cuando está indicado el cambio de opioide.
- En nuestro medio están disponibles fundamentalmente el fentanilo, oxicodona,
hidromorfona y metadona. La meperidina no ofrece una alternativa válida por su
toxicidad en administración crónica, y la buprenorfina no tiene un papel claro en la
rotación de opioides por su caracter de agonista parcial.
Premisas:
- Calcular la dosis diaria total que está tomando el paciente.
- Calcular la dosis total diaria del nuevo opioide según dosis equianalgésicas.
- Reducir del 30-50% de la dosis equianalgésica resultante:
- En ancianos o en pacientas con enfermedad hepática o renal, reducir más la dosis.
954
Cuidados paliativos
- En dolor intenso considerar menor reducción de dosis.
- Dosis de rescate del nuevo opiode, 1/6 de la dosis total.
- Reevaluar al paciente con frecuencia.
- Debe evitarse cuando no se dispone de experiencia o no se puede garantizar el
seguimiento del paciente.
Cambio morfina/metadona.
La sustitución de morfina por metadona es delicada y debe hacerse de forma gradual, con un
seguimiento estrecho a veces incluso en el ámbito hospitalario.
Se ha usado la metadona en rotación de opioides por su bajo coste y ausencia de metabolitos
activos conocidos. A esto hay que añadir su posible acción inhibidora de los receptores NMDA
que la haría eficaz donde hay una afectación neuropática asociada a la tolerancia.
Según las tablas equianalgésicas al uso, la potencia analgésica de la morfina es equivalente a la IV
metadona en dosis única por vía parenteral (morfina 1: metadona 1). Sin embargo, la prolongada
Vm de la metadona hace inútil esta equivalencia en la administración crónica.
Por vía oral, una equivalencia más adecuada seria morfina 10: metadona 1 en administración crónica.
En un estudio retrospectivo publicado en 1998 se controlan 20 rotaciones de opiaceos (14 de
morfina a metadona, y 6 de metadona a morfina).
La conversión morfina/metadona se realizó de la forma siguiente:
- Día 1: se reduce 1/3 la dosis previa de morfina, sustituyéndola por metadona oral en 3 dosis/
día usando una relación de 10:1 (morfina 10: metadona 1).
- Día 2: si el control del dolor es aceptable, sustituir otro 1/3 de la dosis previa de morfina.
Dosis de rescate con opioides de acción corta (morfina).
- Día 3: retirar el último 1/3 de morfina sin sustituir por su equivalente en metadona.
Metadona/8 horas, más el 10% de la dosis diaria como rescate cuando precise. La
titulación de la dosis se hará después de unos días cuando se alcance una dosis estable.
De las 14 rotaciones morfina/metadona, se definieron 2 grupos de 7 pacientes cada uno, de
< 1.165 mg/día y de > 1.165 mg/día de morfina. Se comprobó que en el grupo de < 1.165 mg/día,
la relación de conversión morfina/metadona era mucho menor (5,42) que en el grupo de > 1.165
mg/día de morfina (16,84).
La explicación reside en que la metadona presenta una tolerancia cruzada con la morfina
tan solo parcial. Por otra parte la metadona (su isomero D) es un antagonista de los receptores
NMDA responsables del fenómeno de tolerancia.
955
Dolor en el paciente oncológico
Cambio fentanilo TD/metadona oral.
- Se inicia con metadona cada 8-24 h tras la retirada del fentanilo.
- Se calcula la conversión fentanilo TD (µg/h) a morfina oral 24 h (mg/día) según la relación
conocida 25 µg/h: 60 mg/día.
- Conversión de la dosis calculada de morfina oral a metadona oral según una relación que
oscila entre 5:1 para dosis inferiores a 240 mg/día y 10:1 para dosis superiores a 720 mg/día.
Esta rotación es eficaz total o parcialmente en 80% y 20% respectivamente de casos de dolor
somático. El delirio y mioclonias mejoraron en un 80% y 100% de pacientes respectivamente. El
dolor neuropático no se modifica por el cambio de opioide.
Cambio morfina/oxicodona.
1.5-2:1
Obsérvese que la relación de conversión no es más que una regla nemotécnica ya que compara
unidades diferentes (mg/día y µg/h).
Procedimiento:
- Mantener las dosis habituales de morfina hasta 12 h después de la colocación del parche.
- A partir de ahí, se podrán administrar cada 4 h dosis de rescate de 1/6 de la dosis diaria total.
- Si las necesidades diarias de morfina están en torno a 60 mg., deberíamos incrementar la
dosis de fentanilo en 25 µg/h.
CAMBIO
CÁLCULO DE DOSIS
DE A
Codeina oral Morfina oral Dividir entre 10
Tramadol oral Morfina oral Dividir entre 5
956
Cuidados paliativos
CAMBIO
CÁLCULO DE DOSIS
DE A
Morfina oral Oxicodona Dividir entre 2
Morfina oral Hidromorfona oral Dividir entre 5
Morfina oral Morfina EV Dividir entre 2-3
Morfina oral Morfina SC Dividir entre 2-3
Oxicodona oral Morfina SC Sin cambios
Oxicodona oraL Oxicodona SC Dividir entre 2
Morfina SC o IM Morfina EV Sin cambios
9. COADYUVANTES ANALGÉSICOS
- Son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero que tienen actividad analgésica IV
en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.
- En cuidados paliativos se usan junto con el analgésico, cuando el dolor es refractario o para
disminuir las dosis de opioide y disminuir efectos secundarios.
- Se debe considerar el conalgésico desde el primer escalón.
a) Corticoides.
- Se supone que producen la analgesia reduciendo el edema peritumoral y la concentración
tisular de mediadores de la inflamación.
- Tienen una importante indicación en urgencias oncológicas como la compresión medular,
hipertensión intracraneal y síndrome de vena cava superior.
- También se utilizan en el dolor por metástasis óseas, dolor neuropático por compresión o
infiltración, obstrucción de víscera hueca o distensión de cápsula hepática.
- A dosis bajas (< 4 mg) mejoran el apetito, náuseas y malestar general, mejorando de forma
importante la calidad de vida.
- Son bien tolerados en periodos cortos, aunque pueden aparecer trastornos gastrointestinales
o retención hidrosalina. En administración crónica producen hábito cushingoide, aumento
de peso, hipertensión, osteoporosis, miopatía, riesgo de infección, hiperglucemia, toxicidad
gastrointestinal y trastornos neuropsíquicos tardíos.
- La administración a largo plazo de corticosteroides dobla el riesgo de ulcera péptica. Este
riesgo se potencia por la administración de AINEs lo cual contraindica relativamente su uso
combinado en cuidados paliativos.
exametasona es el corticoide de elección por su alta potencia, Vm larga y escaso efecto
D
mineralocorticoide. La dosis será reducida a la mínima eficaz para minimizar los efectos
secundarios:
- Bolus iniciales: 20-40 mg.
- Dolor neuropático por infiltración o compresión nerviosa: 4 mg/12 h.
957
Dolor en el paciente oncológico
- Cefalea por hipertensión intracraneal: 4-8 mg/12 h.
- Compresión medular: 4-8 mg/6 h.
- Dolor nociceptivo: 2-4 mg/24 h.
Vía oral, SC y EV.
b) Antidepresivos.
- Los antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia analgésica en diversos estados
patológicos incluyendo dolor neuropático. El mejor conocido y estudiado de todos ellos es
la amitriptilina.
- Entre los no tricíclicos solo han demostrado su eficacia la paroxetina y maprotilina. Son
limitados los datos que apoyan la eficacia de citalopram, venlafaxina y bupropion.
- Los efectos secundarios de los antidepresivos son más importantes en el grupo de los
tricíclicos y sobre todo en las aminas terciaras. El efecto más serio es la cardiotoxicidad, que
aunque no es frecuente, contraindica su uso en cardiopatías (trastornos de la conducción,
arritmias, fallo cardiaco).
- Los pacientes que sufren una neuropatía autonómica no deben recibir antidepresivos tricíclicos.
- Producen alteración del estado cognitivo (somnolencia, desorientación, delirio), más
probable en ancianos con demencia, metástasis cerebrales o RTP craneal reciente y efectos
anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento). Ocasionalmente precipitan
una crisis de glaucoma de ángulo cerrado, estreñimiento severo o retención urinaria.
Indicaciones:
- La principal indicación como coadyuvante analgésico es el dolor neuropático con mala
respuesta a opioides.
- Será más útil para controlar las disestesias continuas que el dolor lancinante.
- La amitriptilina se utilizará en pacientes relativamente jóvenes, con menor predisposición a
sufrir efectos cardiovasculares, anticolinérgicos o sedantes.
- Si el paciente no cumple estas condiciones, usaremos una amina secundaria, desipramina o
nortriptilina o bien pasar a paroxetina, citalopram, venlafaxina o bupropion.
- Podemos elegir un heterocíclico, maprotilina si nos interesa su efecto sedante.
Amitriptilina: (Tryptizol® 10, 25, 50, 75 mg).
- Dosis inicial: 25 mg al acostarse (10 mg en ancianos y enfermos frágiles).
- Incrementos de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.
- La dosis eficaz es de 50-150 mg.
- Dosis máxima: 100-150 mg/día.
- Vía oral.
- Contraindicada: trastorno bipolar, estados maníacos o IAM reciente.
958
Cuidados paliativos
La paroxetina y citalopram se inician con 10-20 mg y se aumenta gradualmente hasta 20-40 mg/día.
La venlafaxina se inicia con 50-75 mg hasta 225-375 mg/día.
Después de una utilización de más de 6 semanas, la suspensión del antidepresivo debe
hacerse a lo largo de 2 semanas.
c) Anticonvulsivantes.
- Su indicación principal es el dolor neuropático.
- Son útiles: gabapentina, pregabalina, carbamazepina, clonacepam, lamotrigina, fenitoína y
valproato.
- Dosis se determina de modo individual.
- Efecto analgésico puede tardar 4 semanas.
959
Dolor en el paciente oncológico
Clonazepam (rivotril® cápsulas 0,5 y 2 mg, gotas orales 2,5 mg/ml y solución inyectable 1 mg):
- Dosis inicial: 0,5-1 mg a la noche.
- Incremento de dosis: al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12-8 h. Cada semana incrementos
progresivos hasta dosis máxima.
- Dosis máxima: 4-8 mg/día repartidos cada 8 h.
- Vía oral, SC y EV.
- Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad.
d) Antagonistas NMDA.
Metadona: el isómero D es el único que tiene la propiedad de bloquear el receptor NMDA.
En muchos países la metadona esta disponible en forma de mezcla racémica. Por el momento no
hay claros datos que apoyen que la metadona sea mejor que otros opioides en el tratamiento del
dolor neuropático.
Dextrometorfano (Romilar® comp 15 mg). Antitusígeno no opioide. Combinado con morfina
en proporción 1:1 parece reducir la aparición de tolerancia. Resultados poco consistentes: mejora
la hiperalgesia térmica y neuropatía diabética pero no la alodinia y neuralgia postherpética.
Amantadina.Agente antiviral con propiedades antiparkinsonianas. Eficaz en dolor
neuropático por vía EV. No beneficio demostrado por vía oral.
Nemantina. Mas eficaz que otros antagonistas de receptores NMDA en reducir la alodinia en
dolor neuropático.
Ketamina (Ketolar® solución intectable 50 mg/mL).
I ndicada en dolor moderado-severo (sobre todo neuropático) no controlado a pesar de la
escalada de opioides.
- Dosis inicial: 0,5-1 mg/kg/día. En infusión continua.
- Incremento de dosis: 25 mg cada día según eficacia analgésica.
- Vía oral, SC (cambiar la palomilla SC/24 h por toxicidad cutánea), IM, EV, rectal y nasal.
- Efectos psicomiméticos asociar benzodiazepinas al iniciar el tto.
- Potencia analgesia opioide reducir dosis del opioáceo un 50%.
- Tóxico contraindicado en enfermos frágiles y psicóticos.
fectos secundarios: confusión, sensación de disociación e irrealidad, alucinaciones.
E
Salivación, nauseas, taquicardia, HTA.
Medicación adyuvante: midazolan o haloperidol.
e) Neurolépticos.
No han demostrado eficacia analgésica “per se” salvo la levomepromazina, aunque mejoran
el control del dolor cuando se usan junto con los opioides.
960
Cuidados paliativos
Tienen efecto antiemético, beneficioso para contrarrestar los vómitos inducidos por opioides.
Pero su mayor utilidad es en cuadros psicóticos y confusionales tan frecuentes en pacientes
graves en tratamiento con opioides y psicofármacos.
El haloperidol produce menor sedación y efectos anticolinérgicos y más efectos
extrapiramidales. Como antiemético se utilizan dosis de 1-2 mg/día que se pueden incrementar
hasta un máximo de 5 mg/día. Como antipsicótico se suelen utilizar más de 15 mg/día.
La clorpromacina tiene mayor efecto sedante. La dosis inicial es de 25 mg/día, y puede
incrementarse gradualmente si es preciso hasta 500 mg/día.
La levomepromacina, como la clorpromacina tiene mayor efecto sedante y anticolinérgico.
Olanzapina es un antipsicótico atípico, de segunda generación con menores efectos
extrapiramidales.
Efectos secundarios de los neurolépticos:
- Sedación, mareos ortostáticos, efectos anticolinérgicos. IV
- Aunque raras, se dan reacciones idiosincrásicas (discrasias sanguíneas, dermatosis,
fotosensibilidad, alteración hepática).
- Trastornos extrapiramidales: distonías, acatisia, parkinsonismo. La reacción mas grave es
el síndrome maligno por neurolépticos.
- La acatisia, un trastorno caracterizado por la imposibilidad de permanecer quieto puede
tratarse con benzodiacepinas. También es útil el propanolol.
f) Bisfosfonatos.
- Su indicación principal es la hipercalcemia maligna. Sin embargo también son útiles en el
tratamiento del dolor óseo.
- El efecto analgésico empieza a las 2-3 semanas y su duración puede durar 4-6 semanas. Se
administran EV.
- Se ha comprobado el efecto analgésico del clodronato en varios tipos de cánceres. Tiene una
buena biodisponibilidad por vía oral y se usa en dosis de 1.600 mg/día.
- Entre los bisfosfonatos de Vm larga, el pamidronato se usa en dosis de 60-90 mg EV cada 3-4
semanas. Los únicos efectos secundarios observados son hipocalcemia ocasional y náuseas.
- El zoledronato, se administra en dosis de 4 mg por vía EV en 15 minutos, con una periodicidad
mensual.
- Recientes estudios indican que zoledronato y pamidronato reducen la tasa de complicaciones
esqueléticas en pacientes con mieloma y cáncer de mama.
961
Dolor en el paciente oncológico
a) Administración de analgésicos por vía espinal.
En estudios comparativos de la eficacia de la Analgesia Espinal (AE) con tratamiento médico
convencional, se ha demostrado que los pacientes con AE obtuvieron más del 20% de reducción
del dolor, sufrieron menor toxicidad por el tratamiento (particularmente depresión del nivel de
conciencia), y tuvieron mayor supervivencia a los 6 meses que con el tratamiento médico convencional.
Indicaciones:
- Enfermos con cáncer que no obtienen alivio con la medicación convencional (escalera
terapéutica de la OMS).
- Aquellos que presentan efectos secundarios exagerados con opioides por vía oral o
parenteral.
Contraindicaciones:
- Alteraciones de la coagulación.
- Alergia a opioides.
- Dolor psicógeno.
- Malformaciones anatómicas.
- Dificultad de supervisión del paciente.
Vía epidural.
Consiste en un catéter insertado en el espacio epidural lumbar y tunelizado subcutáneamente,
que emerge por la pared abdominal. Permite limitar la analgesia a unos pocos dermatomas. La
medicación (habitualmente opioides) se administra con la ayuda de bombas de infusión como el
Infusor elastomérico que infunde un volumen de 60 cc a lo largo de 5 días con un flujo constante,
o bien la Patient Controlled Analgesia (PCA), bomba programable que permite al paciente
autoadministrarse bolus de forma controlada.
Complicaciones:
- Salida accidental del catéter.
- Dolor a la inyección del medicamento. Es debido al roce de la punta del catéter con una raíz
nerviosa. Es preciso retirar 1-2 cm el catéter e inyectar una solución de anestésico local con
un corticoide.
- Fibrosis epidural. Puede aparecer al cabo de unas semanas y se debe a una reacción a cuerpo
extraño. Disminuye la eficacia de los opioides epidurales por alteración de su absorción.
- Infección epidural grave. Se diagnostica mediante TAC o RMN. Se obtiene muestra para
tinción y cultivo, se retira el catéter y se inicia antibioterapia EV.
Vía intratecal.
Consiste en un catéter insertado en espacio subaracnoideo, y conectado a un dispositivo de
localización subcutánea:
962
Cuidados paliativos
Reservorio epidural: posee una membrana de silicona que, puncionada con un gripper,
permite la infusión programada con una bomba tipo PCA.
I ndicado en pacientes con una expectativa de vida corta. Permite la autoadministración de
bolus analgésicos a intervalos limitados.
ombas implantables y programables desde el exterior mediante un ordenador provisto de
B
un sistema de telemetría.
ombas implantables de flujo constante. En este caso la modificación de la dosis se realiza
B
actuando sobre la concentración del medicamento.
os dos últimos tipos disponen de una pequeña membrana de silicona para la recarga.
L
Indicados en pacientes con una expectativa de vida superior a 3 meses.
Ventajas sobre la vía epidural:
- No se produce fibrosis epidural.
IV
- Se obtiene una analgesia de mayor calidad, con dosis de opioides hasta 10 veces inferiores.
Complicaciones:
- Cefalea post-punción.
- Meningitis.
- Depresión respiratoria: la difusión gradual de la morfina a través del LCR en dirección
craneal puede causar depresión respiratoria hasta 12-18 h después de la inyección.
963
Dolor en el paciente oncológico
Por vía intratecal la solución inicial contendría:
1 ml de bupivacaina al 0,5%.
15 mcg de clonidina.
Morfina según la dosis previa de opioide.
964
Cuidados paliativos
4. Técnicas neuroablativas.
Indicado en:
- Dolor bien localizado y que no ha respondido a otros tratamientos.
5. Cirugía paliativa.
Indicada en:
- Fracturas patológicas.
- Plexopatías metastásicas.
- Obstrucción intestinal.
- Compresión epidural de la médula espinal.
7. Cementoplastia.
- Metástasis pélvicas.
8. Terapia psicológica.
965
Dolor en el paciente oncológico
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IV
967
Dolor en el paciente oncológico
H
a
D
Capítulo 3
IV
Coordinación:
Damborenea González, Mª Dolores de.
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Lama Rincón, José Mª de la / Llorente Díez, Begoña.
ÍNDICE
2. ETIOLOGÍA 973
3. TRATAMIENTO 974
BIBLIOGRAFÍA 979
1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
Para la SECPAL, en la guía de cuidados paliativos, la disnea es: “una sensación subjetiva
que se define como la conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incrementar
la ventilación, por lo que sólo el enfermo puede cuantificar su intensidad y características.
Conviene tener presente que taquipnea no implica disnea necesariamente y que, en caso de
dificultades de comunicación, el uso de la musculatura respiratoria accesoria es el signo más
evidente de disnea.”
Se trata de un síntoma pluridimensional que, además de la percepción propiamente
ventilatoria, implica la dimensión emocional y cognitiva (sobre el paciente y su entorno), en
función de experiencias previas, entorno personal, otros síntomas, etc. Para su valoración puede
emplearse la escala de Borg (0 = no disnea; 10 = disnea) a juicio del propio paciente, además
de otras variables, como por ejemplo, la falta de aliento, frases cortas o entrecortadas, o si se
perciben sibilantes o tos audible.
Se trata de uno de los síntomas más frecuentes, especialmente en el cáncer avanzado, y su IV
prevalencia se incrementa a medida que la patología progresa. Su incidencia es, como mínimo,
del 50% en pacientes paliativos y del 70% en los diagnosticados de tumores broncopulmonares
y constituye el síntoma principal en la fase de enfermedad avanzada. En función del contexto
familiar y personal del paciente, quizás debamos informarles de forma precoz acerca de este
síntoma y de la forma de manejarlo.
En el medio domiciliario, hay que vigilar especialmente la ansiedad, que puede incluso derivar
en un ataque de pánico respiratorio, cuando el paciente cree que va a morir inmediatamente.
2. ETIOLOGÍA
En la valoración de estos pacientes, es básico descartar aquellas etiologías que, en función del
pronóstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento: anemia, infección, insuficiencia cardiaca
u obstrucción bronquial reversible.
Hay que destacar que la disnea será de difícil control en casos de infiltración masiva
del parénquima pulmonar, linfagitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan a
toracocentesis o pleurodesis.
1. Debidas al tumor:
- Proliferación tumoral.
- Obstrucción de la vía aérea.
- Derrame pleural/ pericárdico.
- Distensión abdominal/ ascitis.
- Parálisis del nervio frénico.
2. Debidas al tratamiento:
- Radioterapia (fibrosis post-radioterapia).
- Neumectomía.
- Toxicidad de la quimioterapia.
973
Disnea en el paciente paliativo
3. Debido a complicaciones:
- Anemia.
- Atelectasia.
- TEP.
- Infecciones (neumonía).
- Síndrome de vena cava superior.
- Linfangitis carcinomatosa.
4. Otras causas:
- Ansiedad.
- EPOC.
- Asma.
- Debilidad (caquexia).
- Neumotórax.
- Fibrosis pulmonar.
- Insuficiencia cardiaca/ valvulopatías.
- Deformidades de la caja torácica.
3. TRATAMIENTO
Consideraciones previas:
Siempre que sea posible, se debe intentar descartar una causa o patología asociada tratable:
broncoespasmo, secreciones respiratorias o fallo derecho.
Si hay sospecha de obstrucción de la vía aérea (estridor, sensación de opresión por parte del
paciente, disfagia de reciente aparición, etc): valorar interconsulta hospitalaria para diagnóstico
o tratamiento (RT local, Cirugía o Láser).
Una complicación infrecuente, pero tratable, consecuencia del tratamiento con neurolépticos,
es la distonía supraglótica.
Si la disnea se acompaña de ansiedad puede utilizarse un ansiolótico como el lorazepam
(0,5 mg-2 mg cada 6-8 h; VO) o sublingual. Si no puede utilizarse la vía oral, utilizaremos
midazolam por vía SC (0,4-0,8 mg/hora).
Tratamiento:
Se basa en:
a) Modificación del proceso patológico de base (tratamiento de la causa si es posible).
b) Tratamiento sintomático:
- Medidas no farmacológicas.
- Medidas farmacológicas.
974
Cuidados paliativos
3.1 Modificación del proceso patológico de base.
- Toracocentesis/paracentesis: si la causa es la existencia de derrame pleural o ascitis severos
o recidivantes.
- Toracocentesis: el 50% de los pacientes que presentan derrame pleural maligno, también presentan
disnea. Habitualmente, el paciente ya nos vendrá desde el hospital con el diagnóstico de derrame pleural
maligno, por lo que tendremos información acerca de su localización, magnitud y tratamientos previos.
La única decisión que tendremos que tomar, una vez en el domicilio, será la de realizar la toracocentesis
evacuadora o no. En caso de que se hayan realizado otras toracocentesis previas, que hayan mejorado
significativamente la sintomatología del paciente y, considerando la expectativa de vida, podríamos
plantearnos diversas alternativas: toracocentesis evacuadoras en el domicilio o derivación al hospital
para interconsulta con cirugía torácica, que valorará, entre otras opciones, la inserción de un tubo de
drenaje o la pleurodesis química. La toracocentesis evacuadora, sobre todo si es repetida, incrementa
el riesgo de neumotórax y empiema. Posiblemente, solamente en casos muy determinados se deberá
realizar este procedimiento en el domicilio. El volumen de líquido a extraer estará en torno a 1-1,5
litros, y extraer una cantidad menor probablemente no se reflejará en una mejora de la sintomatología. IV
Una buena opción será analizar los volúmenes extraídos en las toracocentesis previas, realizadas en
urgencias o en el hospital, y comentar con el paciente y su familia los riesgos y opciones disponibles.
- Antibióticos: si hay infección.
- Broncodilatadores: si hay broncoespasmo.
- Diuréticos ± digoxina ± IECA: si hay insuficiencia cardiaca.
- Transfusión sanguínea: si hay anemia.
- Anticoagulación con HBPM: en el TEP siempre y cuando la situación previa y la calidad de
vida del paciente los hacen indicados (karnofsky ≥ 30).
- Oxígeno: si hay hipoxemia.
975
Disnea en el paciente paliativo
- Evitar el uso de prendas constrictivas.
- Modificar la altura de la cama para evitar esfuerzos al acostarse y levantarse.
- Disminuir frecuencia e intensidad de ejercicios.
- Evitar aquellas causas que puedan precipitar las crisis de disnea (estreñimiento, ingesta de
alimentos, fiebre,...)
b) Medidas generales:
- Técnicas de relajación.
- Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y respiración efectiva).
- Controles de oximetría.
- Humidificar el ambiente.
- Levantar el cabezal de la cama.
c) Medidas específicas de tratamiento en la crisis de disnea:
- Ambiente tranquilo. Transmitir confianza y control de la situación.
- Compañía tranquilizadora que sea capaz de satisfacer sus demandas de ayuda durante la
crisis de disnea.
- Limitar el número de personas en la habitación.
- Posición confortable: colocar al paciente en la posición más cómoda para él (sentado o semisentado).
- Evitar el estrés emocional.
- Facilitar que el enfermo pueda acceder a corrientes de aire, mediante ventiladores o
colocando la cama cerca de la ventana.
- Tratar enérgicamente la fiebre que puede aumentar la disnea.
Medidas farmacológicas:
a) Oxigenoterapia.
- Decisión individualizada.
- Debe considerarse como parte del tratamiento integral que ayuda a los enfermos a mejorar
su sintomatología y no a los valores aportados por la gasometría o pulsoximetría.
- Pacientes con disnea de reposo y una saturación de O2 < 90% se benefician de la oxigenoterapia.
- Si la saturación de O2 > 90% la utilidad es controvertida y el paciente puede encontrar más
alivio al recibir aire fresco sobre la cara.
- Iniciar siempre un tratamiento de prueba y determinar la respuesta clínica individual.
b) Opioides.
- Grupo terapéutico de elección en el manejo de la disnea refractaria del enfermo terminal.
- Disminuyen la percepción de la disnea y la ansiedad.
976
Cuidados paliativos
1. Morfina.
El mecanismo de acción de la morfina consiste en una disminución de la frecuencia
respiratoria, que disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia. Igualmente,
tiene un efecto ansiolítico, disminuye la precarga y la tolerancia al ejercicio. Es el tratamiento
farmacológico de primera elección en el paciente paliativo. Aunque algunos estudios en los que
se ha observado alteración de la saturación de oxígeno, asociada a su uso, parece que el riesgo
de depresión respiratoria es mínimo, incluso en pacientes no previamente tratados con opioides.
Se ajustará la dosis hasta que se dé una adecuada respuesta terapéutica y se mantendrá
mientras sea tolerable por parte del paciente.
Paciente no tratado previamente con opioides:
- Morfina de liberación rápida (Sevredol®): 2,5 - 5 mg v. oral /4-6 h (doble dosis nocturna).
- Morfina de liberación retardada (MST continuos®): 10 - 30 mg/12 h VO.
- Aumentar progresivamente un 50% hasta 15 mg/ 4 h o 30 mg/12 h VO.
- Cloruro mórfico s.c. (ampolla 1% de 1 mL – 10 mg-): ½ ampolla/4-6 h.
IV
Paciente tratado previamente con morfina:
- Incremento de la dosis de morfina previa en un 50%.
Crisis de disnea en paciente tratado con morfina:
- Dosis extra de morfina s.c. equivalente a un 50% de la dosis que toma cada 4 h.
- Morfina inhalada:
- Controvertida. La morfina nebulizada se ha estudiado como una vía alternativa de
administración en estos pacientes, pero hay muy pocos datos de estudios comparativos
bien diseñados.
- La experiencia clínica muestra que la morfina inhalada no está exenta de efectos
secundarios, siendo el principal el broncoespasmo.
- La dosis experimentada es de 8 mg/ml (volumen máximo de 3 ml), cada 4 horas.
Existen otras opciones, pero se deben considerar como de uso compasivo, ya que también son
controvertidas y no están apoyadas en estudios lo suficientemente sólidos. Son la hidromorfona
y el fentanilo ambos de forma nebulizada.
En cualquier caso, cuando utilicemos fármacos nebulizados, debemos tener en cuenta los cuidados
de la boca y administrar, si es posible, un broncodilatador previamente al fármaco que utilicemos.
2. Fentanilo.
Fentanilo nebulizado:
50 – 100 mcg.
e utilizará cuando las otras vías de administración se hayan agotado y con una
S
nebulización previa de broncodilatadores.
Fentanilo transmucoso.
En crisis de disnea.
200 – 600 mcg.
977
Disnea en el paciente paliativo
c) Ansiolíticos.
Indicados cuando la ansiedad agrava la sensación de disnea.
Lorazepam:
- Dosis para alivio rápido: 0,5 - 2 mg sl.
- Control ansiedad: 2 - 6 mg/día siendo 10 mg la dosis máxima.
Diazepam:
- Dosis: 5 - 10 mg/8-12 h VO o rectal.
Midazolam:
- Vida media corta.
- Dosis inicial: 2,5 mg en bolo.
- Si es eficaz: perfusión 0,4 - 0,8 mg/h que se modificará según necesidades hasta 20 - 80
mg/24 h o 5-10 mg/6 -8 h hasta 60 - 120 mg/día.
- Crisis de angustia: 5 - 15 mg en bolus.
Neurolepticos:
Pueden añadirse a los previos si no son suficientes.
- Clorpromacina:
Fenotiacina con importantes efectos sedantes.
Alternativa al midazolam.
25 mg por la noche.
d) Corticoides.
eben pautarse cuando existe componente obstructivo como origen de la disnea o, daño
D
pulmonar agudo inducido por la radioterapia/quimioterapia.
Dexametasona:
Inicio: 16 - 40 mg de choque.
2-4 mg/6-8 h hasta 16 - 24 mg/día SC.
e) Broncodilatadores:
Útiles en pacientes con EPOC previa.
- Nebulización en mascarilla con Ventolin® (0,5 cc) + Atrovent® (2 cc) + SSF (1,5 cc)/6-8 h
a pasar en 10 - 15 min.
f) Anticolinergicos.
Cuando hay aumento de las secreciones bronquiales.
- Hioscina:
Dosis: 10-20 mg/6 - 8 h VO, rectal o SC.
978
Cuidados paliativos
BIBLIOGRAFÍA
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980
Cuidados paliativos
H
a
D
Capítulo 4
IV
Coordinación:
Damborenea González, Mª Dolores de.
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Cereijo Quintero, Mª José.
Daporta Rodríguez, Luis / García Martínez, Mª Aránzazu / Lama Rincón, José Mª de la.
Benito Pacual, Juan M. / Berecibar Oyarzabal, Cristina.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 985
6. DELIRIUM 992
BIBLIOGRAFÍA 1001
1. INTRODUCCIÓN
Las urgencias en cuidados paliativos son aquellas situaciones que requieren una acción
inmediata para aliviar el sufrimiento del paciente y/o su familia. En sentido amplio se pueden
llamar “crisis de necesidad”.
Clasificación.
1. Necesidades psico-emocionales o espirituales:
a) Expresión emocional intensa.
b) Crisis de angustia.
2. Necesidades socio-familiares:
a) Claudicación familiar.
b) Ausencia de cuidador.
IV
Para ambos grupos: prevención, mediante,
- Comunicación adecuada y continuada con el enfermo y su familia.
- Instrucciones claras, verbales y escritas, sobre las medicaciones de rescate y técnicas a
emplear.
- Instrucciones claras para el contacto con el equipo correspondiente o el servicio de urgencias.
3. Necesidades físicas o somáticas:
Nos centraremos en aquellos cuadros clásicamente descritos como “urgentes”, si bien
cualquier síntoma, como una crisis de dolor, de disnea o el delirium, puede ser considerado una
urgencia en cuidados paliativos.
En este apartado describiremos los siguientes cuadros:
a) S. de vena cava superior.
b) S. de compresión medular.
c) Crisis convulsivas.
d) Obstrucción intestinal.
e) Hemorragia masiva.
f) Neutropenia febril.
g) Hipercalcemia.
985
Urgencias en cuidados paliativos
Etiología.
- Tumores:
- Carcinoma pulmonar (75%).
- Linfomas (15%).
- Otros tumores: timoma, metástasis de tumores sólidos (mama), tumor de células
germinales, fibrosis mediastínica tumoral.
- Otros: trombosis por el uso de catéteres centrales o trastornos de coagulación paraneoplásicos.
Clínica.
- Síntomas:
- Disnea que empeora con el decúbito.
- Cefalea.
- Embotamiento cefálico y sensación de hinchazón en cara y cuello.
- Visión borrosa y acúfenos.
- S. mediastínico: disfagia, hemoptisis, afección del nervio frénico y del recurrente, dolor
retroesternal, estridor, síncope.
- Signos:
- Edema en esclavina.
- Cianosis en cara y miembros superiores.
- Circulación colateral.
- Ingurgitación yugular.
Diagnóstico.
El diagnóstico de confirmación es la TAC de tórax con contraste, aunque una Rx simple de
tórax puede ser diagnóstica (ensanchamiento mediastínico.
Se debe valorar la realización de pruebas complementarias que impliquen traslados y
molestias para el paciente, en función de su estado general y expectativa de vida.
Tratamiento.
- Medidas generales:
- Postura semiincorporada (cama elevada 45º).
- Evitar esfuerzos que aumenten la presión intratorácica (tos, estreñimiento).
- Oxigenoterapia.
- Tratamiento farmacológico general:
- Dexametasona: 4-10 mg/6 horas VO. Si instauración brusca, 40 mg EV.
- Cloruro mórfico para la disnea y/o el dolor (5 mg/4 h VO).
- Diuréticos: su uso es controvertido.
986
Cuidados paliativos
- Tratamiento específico:
Implica traslado al hospital.
- Radioterapia paliativa. Altamente efectiva. Se debe contemplar en función de expectativa
de vida.
- Quimioterapia paliativa si está indicada para el tumor.
- Retirada de catéter central y anticoagulación si es por trombosis así como valorar
colocación de prótesis autexpandibles.
- Si no hay respuesta o empeoramiento rápido: sedación.
987
Urgencias en cuidados paliativos
Diagnóstico.
- Ante la sospecha clínica se iniciará tratamiento con dexametasona y se derivará urgente a
centro hospitalario.
- Diagnóstico de confirmación: RMN.
Tratamiento.
- Medidas generales: reposo absoluto.
- Tratamiento farmacológico ante la sospecha clínica:
- Dexametasona, 10-20 mg en bolus y después 4-6 mg/6 horas (No hay acuerdo en dosis
óptima. Hay quien sugiere Inicio con dexametasona 80-100 mg/EV en bolo en 10´ y
continuar 24 mg/6 h e ir bajando según evolución hasta 4-6 mg/6 h).
- Analgésicos.
- Tratamiento específico:
- Radioterapia precozmente.
- Cirugía de descompresión en determinados casos (laminectomía).
- Quimioterapia en tumores sensibles.
4. CRISIS CONVULSIVAS
Definición.
Es una manifestación clínica paroxística, generalmente breve, originada por la alteración
abrupta de la actividad cortical eléctrica de un grupo de neuronas, que origina una respuesta
clínica exagerada e hipersincrónica, produciendo un cambio en la conciencia, síntomas motores,
sensoriales o de la conducta (crisis parciales, crisis parciales complejas, ausencias, estatus
epiléptico).
Etiología.
- Tumores cerebrales primarios y metástasis cerebrales (con menos frecuencia que los
primarios) especialmente cáncer de pulmón y melanoma. En un tercio de ellos es el primer
síntoma y la mitad lo sufre a lo largo de su enfermedad.
- Trastornos metabólicos: hiponatremia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal,
hipoglucemia. Muchas veces inducidos por fármacos (hiponatremia por ciclofosfamida,
hipocalcemia por bisfosfonatos, hipomagnesemia por cisplatino).
- Quimioterapia: especialmente si es a dosis altas o en insuficiencia hepática o renal, siendo
uno de los factores limitantes de la dosis de quimioterapia.
- Radioterapia craneal (encefalopatía aguda por radiación y necrosis diferida)
- ACV previo o complicaciones cerebrovasculares (trombosis de senos venosos, hemorragia
cerebral).
- Epilepsia previa.
988
Cuidados paliativos
- Toxicidad farmacológica: interacción de los antiepilépticos con otros fármacos.
- Otros: síndromes paraneoplásicos, infecciones del SNC (herpéticas sobre todo), traumatismos
craneoencefálicos, alcoholismo.
Clínica.
1. Fase tónica: contracción tónica en flexión o extensión. Durante esta fase aparece cianosis.
2. Fase clónica: sacudidas en principio pequeñas, que se continúan con movimientos amplios,
violentos y espaciados.
3. Fase post-crítica: predomina el estupor.
Diagnóstico.
- Básicamente clínico: fundamental obtener una descripción minuciosa del episodio junto con
los antecedentes. Deben distinguirse de otros tipos de contracciones musculares involuntarias
episódicas como el mioclonus (por ejemplo, inducido por opioide), hipercinesias (p. ej. IV
inducidas por haloperidol u ortopramidas) o patrones de movimientos relacionados con
una elevación de la presión intracraneal.
- Completar el estudio con analítica para descartar alteraciones metabólicas, función renal y
hepática y niveles de anticomiciales en su caso.
- TAC craneal con contraste o RMN (más sensible) y, si se considera, EEG.
- Los estudios que requieran ingreso hospitalario deben valorarse en función de esperanza de vida.
Tratamiento.
No hay que tratar las crisis si son breves o no son molestas. Las crisis tónico-clónicas
generalizadas de varios minutos de duración se deben tratar rápidamente; son espectaculares y
provocan ansiedad a los familiares. El estatus epiléptico se define como una crisis que dura más
de 30 minutos o la sucesión de dos o más crisis sin recuperar completamente la conciencia; es una
emergencia médica.
1. Tratamiento de la crisis.
- Benzodiacepinas: su elección depende del contexto clínico y de la vía accesible en el momento.
- Diazepam: 10 mg vía endovenosa o rectal.
- Lorazepam: 2 mg. subcutáneos.
- Midazolam: 10-15 mg endovenoso, intramuscular o subcutáneo.
- Clonazepam: 1 mg endovenoso hasta que desaparezca la clínica.
- Repetir a los 15-30 minutos si no hay respuesta.
989
Urgencias en cuidados paliativos
paciente presente crisis a pesar del tratamiento. En caso de crisis a pesar de niveles adecuados
debe añadirse otro antiepiléptico, generalmente ácido valpróico a dosis bajas inicialmente.
- En status convulsivo: fenitoína intravenosa: 15-18 mg/kg diluido en suero salino, a pasar en
30’. Monitorizar ECG por riesgo de arritmias.
2. Tratamiento de base.
- Medidas generales: evitar traumatismos y colocar al paciente en decúbito lateral para evitar
broncoaspirado.
- Corticoides: se pueden emplear después de la crisis a dosis de 16-24 mg/día VO (dexametasona)
- Corregir los factores tratables: alteraciones bioquímicas, edema cerebral (ajustar la dosis de
corticoides), niveles anticonvulsivantes...
- No está indicada la profilaxis primaria con antiepilépticos en las lesiones intracraneales. Sólo
estaría justificado en pacientes con lesiones en áreas epileptógenas, como la corteza motora,
en aquellos con tumores que frecuentemente invaden la corteza, como el melanoma o en
aquellos en los que coinciden metástasis cerebrales y leptomeníngeas.
- Tras una intervención quirúrgica, si no han presentado crisis anteriormente, la recomendación
más aceptada es la suspensión del fármaco una semana después de la intervención, siempre
que el paciente no presente crisis.
- Después de la crisis, conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial si se considera
necesario. El tratamiento debe instaurarse precozmente y puede hacerse con fármacos como
la fenitoína, carbamazepina y ácido valproico (el más recomendado si queremos evitar
interacciones medicamentosas).
1. Metástasis cerebrales.
Son la causa más frecuente de tumores cerebrales (de 5 a 10 veces más frecuentes que los
tumores primarios) y, en general, un fenómeno tardío en la evolución de las neoplasias. Suelen
aparecer cuando la enfermedad ya presenta extensión metastásica en otras localizaciones.
Etiología.
Los tumores que con mayor frecuencia las presentan son: pulmón, mama, primario
desconocido, melanoma y colon.
Clínica.
Es debida a la hipertensión intracraneal o a la compresión/destrucción de estructuras. Los
síntomas suelen aparecer de forma gradual salvo que se presenten dentro de un cuadro de
convulsiones o de sangrado tumoral.
Los síntomas más frecuentes son: cefalea; náuseas; vómitos; trastornos motores; alteración en
la ideación, el habla o el comportamiento; Crisis comiciales e inestabilidad.
Diagnóstico.
- Sospecha clínica (historia de paciente neoplásico que desarrolla síntomas neurológicos).
990
Cuidados paliativos
- Prueba de imagen: TAC, o mejor, RMN (evaluar extensión, edema asociado y desplazamiento
de la línea media).
Tratamiento.
Sin tratamiento la supervivencia es de aproximadamente 1 mes; con esteroides aumenta a
unos 2 meses y con radioterapia de 3 a 6 meses. Aproximadamente el 50% presenta resolución de
los síntomas con esteroides y el 80% hace respuesta clínica a la radioterapia.
- Corticoides:
- Disminuyen el edema peritumoral al reducir la permeabilidad capilar.
- Dexametasona: inicio: 10-100 mg. Dosis de mantenimiento: 4 mg/6 h VO.
- Tras finalizar la RT reducir la dosis de esteroides a la mínima efectiva.
- En tratamientos prolongados, considerar la profilaxis anti-pneumocystis.
- Manitol: en caso de edema cerebral importante con posibilidad de herniación. Utilizar al IV
20% en infusión de 30 minutos cada 6 horas, durante las primeras 48 horas.
- Quimiterapia: si las metástasis son quimiosensibles.
- Radiocirugía: en metástasis única puede plantearse la radiocirugía y la RT holocraneal. El
uso de la cirugía viene limitado por la cantidad de lesiones, la extensión extracerebral del
tumor, la localización de la lesión y la condición neurológica del paciente.
- Radioterapia: piedra angular en el tratamiento de las metástasis cerebrales. Las limitaciones
de uso vienen dadas por el estado general y neurológico del paciente. En metástasis múltiples:
si hay menos de 5 metástasis y son menores de 2 cm, puede plantearse radiocirugía y RT
holocraneal.
- Anticonvulsivantes: no utlilizar de forma profiláctica. Si fuera necesario (tras la 1ª crisis
comicial), se iniciará tratamiento con fenitoina a dosis de 100 mg cada 8 horas VO.
2. Carcinomatosis meníngea.
Su incidencia es mayor de lo que se detecta clínicamente (hasta el 52% en autopsias). Puede
preceder a la presentación tumoral o constituir una recidiva aislada y tardía (en tumores sólidos).
En neoplasias hematológicas, su presencia desde el inicio es más frecuente.
Clínica.
Los síntomas son debidos a la afectación cerebral de pares craneales (sobre todo óculo-
motores) o a la afectación espinal (no es típica como manifestación inicial. En la evolución
aparecen debilidad y parestesias). Otros síntomas acompañantes son: cefalea y alteraciones
mentales, de memoria e ideación.
Diagnóstico.
Se debe sospechar cuando aparece sintomatología neurológica no explicable por una sola
localización. Se puede hacer TAC o RMN, pero el análisis del LCR es lo más importante (la
citología es positiva en el 50% de los casos en el diagnóstico y en el 90% en la evolución).
Aunque una punción lumbar puede hacerse en domicilio, si se quiere completar con TAC (o
diagnosticar si la punción es negativa), el paciente debe ser trasladado al hospital.
991
Urgencias en cuidados paliativos
Tratamiento.
Es hospitalario:
- Quimioterapia intratecal: metrotexate o ARA-C, el reservorio de omaya para terapia
intraventricular, facilita su administración. El uso de quimioterápicos intratecales dependerá
de la situación funcional, el deterioro neurológico, la enfermedad de base y la circulación
del LCR.
- Radioterapia localizada: en las zonas de mayor carga tumoral (base de cráneo y cola de
caballo).
6. DELIRIUM
Definición.
También llamado síndrome confusional agudo, síndrome orgánico cerebral y psicosis exógena. Es un
trastorno del nivel de consciencia y de la capacidad cognitiva, derivado de una disfunción cerebral
difusa, que se manifiesta con alteraciones de la consciencia, atención, memoria, orientación y ritmo
sueño-vigilia. Genera mucha angustia al paciente, a la familia y a los propios sanitarios. En un paciente
con enfermedad avanzada y compleja es un signo de mal pronóstico y de corta expectativa de vida.
Prevalencia: es un cuadro frecuente, que afecta hasta al 85% de los pacientes en la última
semana, pero en el 50% no se identificará la causa que lo origina.
Se distingue de la demencia en su comienzo agudo y su carácter fluctuante, y en que en
ocasiones es reversible.
Etiología.
Suele ser multifactorial. Es necesario descartar todas las causas potencialmente reversibles (40%).
1. Causas directas: tumor endocraneal, primario o metastásico; carcinomatosis meníngea.
2. Causas indirectas: enfermedades sistémicas,
- Trastornos metabólicos: deshidratación, hipo/hipernatremia; hipo/hipercalcemia; hipo/
hipermagnesemia; hipopotasemia; hipoglucemia; hipoxia; hipercapnia; anemia.
- Fallo de órgano: insuficiencia hepática o renal, anoxia cerebral.
- Infecciones: del SNC, sepsis. Hipertermia.
- Déficit vitamínico o nutricional (hipoalbuminemia, déficit de tiamina, ácido fólico o
vitamina B12).
- Síndrome de abstinencia: opioides, benzodiazepinas, alcohol.
- Sufrimiento emocional (muerte inminente, real o temida).
- Malestar general: globo vesical, fiebre, prurito, impactación fecal, dolor no controlado.
- Fármacos: corticoides, psicotrópicos, digoxina, antiarrítmicos, AINE, opioides, benzo
diazepinas, anticomiciales, anticolinérgicos (atropina, antihistamínicos, antiparkin
sonianos...), diuréticos, ciertos quimioterápicos (metotrexathe, 5 FU, bleomicina,
cisplatino), anfotericina B, aciclovir, interleucina-2, interferón, procarbacina...
992
Cuidados paliativos
Clínica.
Consiste en una alteración del nivel de consciencia y de la capacidad cognitiva, de instauración
brusca, con fluctuaciones, y en muchas ocasiones reversible, que generalmente cursa con aumento
de la actividad psicomotriz, aunque hay casos de hipoactividad motora. Se acompaña de otros
síntomas:
- Desconexión con el entorno con trastorno de la atención, la comprensión y el pensamiento
abstracto.
- Alteración de la memoria, tanto reciente como remota (probablemente por déficit de
atención), con paramnesias.
- Alteración del lenguaje: mutismo, disnomia, parafasias. Alteración de la compresión del
lenguaje oral y el escrito.
- Desorientación en tiempo, espacio y persona.
- Trastornos afectivos: labilidad emocional, miedo, euforia, ansiedad, irritabilidad, apatía, IV
perplejidad...
- Trastornos del nivel de alerta y del ritmo sueño-vigilia; clásicamente, empeoramiento
vespertino.
- Trastornos de percepción: alucinaciones auditivas, visuales o táctiles. Ilusiones. Como
consecuencia, alteración del pensamiento, con ideas paranoides y delirantes.
- Y como resultado, ansiedad, agitación e incluso agresividad de difícil manejo.
- Se distinguen tres tipos de delirium:
- Delirium hiperactivo: en el que predomina la agitación.
- Delirium hipoactivo: predomina la obnubilación, no hay agitación ni alteraciones de
la percepción, y la conversación es a base de monosílabos; se vive como paciente poco
demandante, y el diagnóstico es más difícil.
- Delirium mixto: con síntomas de agitación y obnubilación.
Diagnóstico.
Es siempre clínico. Los criterios DSM-IV o ciertos instrumentos de valoración psicopatológica,
como el Confusion Assessment Method (CAM), o el Mini Mental Test (MMT) se emplean en la
detección, pero no miden ni la gravedad, ni la profundidad del delirium, y no es fácil aplicarlos
en pacientes hiperactivos, por ello, son más útiles en el delirio hipoactivo. Se diferencia de la
depresión en la instauración brusca y en su carácter fluctuante.
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Urgencias en cuidados paliativos
1. Inicio agudo y curso fluctuante
2. Inatención Se requieren las dos primeras
CAM
3. Pensamiento desorganizado y una de las otras dos
4. Nivel de consciencia alterado
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Cuidados paliativos
- Benzodiazepinas: preferiblemente las de vida media corta y sin metabolitos activos.
Puede utilizarse lorazepam, o midazolam, sólos o en asociación con neurolépticos.
- Anestésicos, si no responde: propofol.
7. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Definición.
Interrupción del tránsito intestinal, por causa funcional o mecánica.
Clasificación y etiología:
1. Parcial o funcional (suboclusión): fármacos (opioides, anticolinérgicos, diuréticos,
anticomiciales, hierro...), trastornos hidroelectrolíticos (deshidratación, hipercalcemia,
hipopotasemia, uremia, diabetes, hipotiroidismo), trastornos neurológicos (tumor cerebral,
compresión medular, compresión plexo sacro...)
2. Completa o mecánica (obstrucción): intramural, intraluminal, extraluminal o carcinomatosis
peritoneal (neoplasia de estómago, ovario, páncreas, colon).
Clínica.
Distensión abdominal, dolor tipo cólico, nauseas y vómitos, ausencia de emisión de gas y
heces con aumento del peristaltismo, con ruidos hidroaéreos si la obstrucción es mecánica o
silencio abdominal si es de tipo funcional o en fase tardía.
Tratamiento.
Al abordar la obstrucción intestinal lo primero es descartar estreñimiento:
- Tacto rectal, Rx de abdomen.
- Laxantes ablandadores de las heces, si no hay dolor cólico y se sospecha que la lesión es
colónica y subaguda.
995
Urgencias en cuidados paliativos
1. Solución quirúrgica.
- Si sospecha de causa benigna (bridas, hernias, vólvulos, cuerpos extraños) solicitar valoración
quirúrgica.
- Si sospecha de causa maligna, valorar estado general, morbilidad y mortalidad de la
cirugía en función de la calidad y expectativas de vida. Posibilidad de utilizar prótesis
autoexpandibles.
- Suelen ser contraindicaciones: esperanza de vida inferior a dos meses, presencia de
ascitis, masas abdominales palpables, obstrucción a varios niveles, metástasis a distancia,
radioterapia abdominal previa, derrame pleural, cirugías abdominales previas por
obstrucción, fallo hepático o renal y deseo del paciente.
2. Solución no quirúrgica.
uando la cirugía no está indicada, el control/alivio de síntomas es la finalidad del tratamiento,
C
evitando lavado-aspiración que puede ser molesto e ineficaz para el 80% de los pacientes.
- Si la obstrucción es incompleta o funcional, se puede resolver. Intentaremos:
- Disminuir el edema de la pared intestinal: dexametasona, 8-16 mg, durante 3 días,
retirándola si no hay mejoría.
- Estimular la motilidad intestinal: metoclopramida, 30-120 mg en infusión subcutánea.
Posible aumento del dolor cólico. Detener la infusión si no desaparece la obstrucción.
- Si la obstrucción es completa o no se resuelve: centrarse en los síntomas más que en la causa.
- No se recomienda SNG e hidratación EV salvo cuando los vómitos son intratables.
- La mejor vía de administración es la SC.
Suspender fármacos procinéticos y laxantes osmóticos.
3. Náuseas y vómitos: haloperidol o levomepromacina en infusión subcutánea. En algunos
casos se emplean como antieméticos: ondasetrón, 8-16 mg/día y/o dexametasona, 4-10 mg
cada 4-6 h.
4. Dolor cólico-retortijones: butilbromuro de hioscina 40-100 mg/24 horas o clorhidrato de
escopolamina 0,5 o 1 mg/día. Si se precisa, morfina subcutánea.
5. Reducir o favorecer la absorción de las secreciones intestinales: octreótido, 300-800 mcg/24
horas en infusión subcutánea (sandostatín, viales de 1 mg/5 ml o ampollas de 50 mcg/ml y
100 mcg/ml).
6. Si los vómitos no ceden, son muy incómodos o son fecaloideos: sonda nasogástrica, previo
consentimiento del paciente y cuidadores.
8. HEMORRAGIA MASIVA
Definición.
Se considera hemorragia masiva cuando se pierde el equivalente en litros del 7% del peso en
24 horas.
996
Cuidados paliativos
Etiología.
- Invasión tumoral local:
- Sangrado carotídeo en tumores de cabeza y cuello.
- Hemorragia digestiva en cáncer gástrico ulcerado o cáncer de colon.
- Hemoptisis masiva en tumores pulmonares o de ORL.
- Epístaxis en tumores de ORL.
- Sangrado vaginal masivo por cáncer cérvico-uterino.
- Hematuria en cáncer de próstata y vejiga.
- Desgarro arterial por úlceras cutáneas malignas.
- Factores sistémicos con riesgo de sangrado:
- Infiltración de médula ósea en neoplasias hematológicas sobretodo. IV
- Supresión de médula ósea por quimioterapia o radioterapia.
- Insuficiencia hepática.
- Medicación: corticoides, AINES, anticoagulantes, etc.
Tratamiento.
- Medidas generales:
- Identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico.
- Adecuada comunicación e información del riesgo con pacientes y cuidadores.
- Asegurar al paciente-familia contacto con el equipo en caso necesario.
- Recomendar toallas, mantas y bolsas oscuras, para disminuir el impacto psicológico.
- Tratamiento específico: dependiente del lugar de sangrado y el pronóstico del paciente.
- Local.
- Vendajes compresivos.
- Taponamientos nasales.
- Agentes hemostáticos locales y vasoconstrictores (cuidado en hematuria por el riesgo de
coágulos y obstrucción).
- Sistémico:
- Hemorragia digestiva alta: inhibidores de la bomba de protones.
- Vitamina K.
- Agentes antifibrinolíticos (por ejemplo, ácido tranexámico: 1 g/8 horas).
- Octreótido.
- Transfusión de plaquetas y/o transfusión de otros hemoderivados si procede.
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Urgencias en cuidados paliativos
- Técnicas especiales:
- Radioterapia: útil en neoplasia pulmonar, de origen genitourinario y otros tumores
superficiales, sobre todo.
- Ligadura de vasos sangrantes por cirugía o endoscopia.
- Embolización de vaso sangrante por radiología intervencionista.
9. HIPERCALCEMIA (HCa)
Definición.
Es el trastorno metabólico que aparece cuando la concentración de calcio plasmático total es
superior a 10,5 mg/dl (2,6 mmol/L), y es la urgencia metabólica más frecuente en los pacientes
oncológicos. Afecta al 10-30% de los pacientes con cáncer avanzado, y no siempre es necesario
que haya metástasis para que se produzca esta complicación (en casi un 20% no hay metástasis).
Etiología.
El aumento de las cifras de calcio puede deberse al incremento de la resorción ósea (metástasis líticas,
ciertas sustancias mediadoras) y/o al aumento de la reabsorción tubular renal y/o, aunque en menor
medida, al aumento de la absorción intestinal (linfoma) y/o a otros procesos asociados, que actúan
como facilitadores: ciertos fármacos (tiazidas, litio, vitamina D, calcio); inmovilización; deshidratación e
insuficiencia prerrenal; tratamientos hormonales (estrógenos, antiestrógenos); Addison; rabdomiolisis.
- Tumores (65% de las hipercalcemiass en medio hospitalario):
- Metástasis osteolíticas: sobre todo, asociadas a carcinoma broncogénico, mama, mieloma
múltiple, cabeza y cuello, origen desconocido, riñón y linfoma-leucemia. Es rara en los
de próstata.
- Producción de sustancias paraneoplásicas hipercalcemiantes: microcítico de pulmón,
riñón, ovarios.
- Hiperparatiroidismo (la mayoría de las hipercalcemias en medio ambulatorio).
Clínica.
Los síntomas son generalmente inespecíficos y pueden confundirse con los de la enfermedad
inicial. Varían con la calcemia y la velocidad de aparición de ésta:
- Astenia, debilidad muscular.
- Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo.
- Nefrolitiasis.
- HTA, bradicardia y otras arritmias, asistolia.
- Poliuria, polidipsia, deshidratación.
- Prurito.
- Síntomas neuropsiquiátricos: convulsiones, confusión, letargia, incluso coma. Hiporreflexia.
- En la hipercalcemia maligna aparece alcalosis metabólica hipoclorémica y disminución de
paratohormona.
998
Cuidados paliativos
Diagnóstico.
Dado que en los pacientes paliativos oncológicos es frecuente la hipoalbuminemia, se debe
corregir el valor con la albúmina plasmática (el 50% del calcio está libre en plasma, en forma iónica).
- Determinación de las cifras de calcio sérico.
- Hay que calcular el nivel de calcio corregido. Existen varias fórmulas para el cálculo, en
función de las cifras de albúmina o proteínas totales:
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + 0,8 (4 - albúmina sangre).
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) – (albúmina + 4).
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl)/0,6 + proteínas totales/18,5.
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl)/(proteínas totales/16) + 0,55.
Calcio corregido (mmol/dl)= calcio medido (mmol/ l) + 0,02 (42 - albúmina g/l).
IV
Tratamiento.
Indicado siempre que el calcio sérico sea > 12 mg/dl (o > 3,5 mmol/L) y siempre que haya
clínica aún con cifras inferiores.
Aunque el tratamiento sintomático mejora la calidad de vida, antes de comenzar siempre
ha de considerarse la situación global del paciente, ya que la hipercalcemia severa sugiere
un pronóstico infausto a corto plazo, por lo que en pacientes en etapa muy avanzada, puede
considerarse un tratamiento fútil (la evolución inexorable de la HCa no tratada es hacia el coma)
revenir: se basa en hidratación adecuada, sal (si no hay contraindicación), movilización del
P
paciente y evitar fármacos potenciadotes.
- Tratar la causa siempre que sea posible.
- Corregir la deshidratación, mediante SSF, empezando por 200-500 cc/hora, las primeras 3 horas,
y luego, ajustar para completar 3-5 L en 24 horas. Añadir 10 mEq clK/4 h. Considerar la situación
cardiovascular del paciente, y ajustar para mantener una diuresis de 100-150 cc/hora.
- Diuréticos: furosemida, 20-40 mg/6 horas). No empezar hasta que la hidratación sea
adecuada. Las dosis mayores se aplicarán a pacientes con riesgo de ICC. Monitorizar las
cifras de sodio y la función renal. Las tiazidas están contraindicadas.
- En general, no es necesario reducir la ingesta de calcio con la dieta, ya que la absorción está
per se disminuida.
- Promover la movilización si es posible.
Tratamiento citorreductor:
- Inhibir la resorción ósea y la absorción intestinal:
1. Corticoides: 25-100 mg/día de prednisona oral, o 100-400 mg/día de hidrocortisona. Útiles
en tumores que son sensibles a su efecto citostático.
2. Bisfosfonatos: el efecto es largo en el tiempo, pero no alcanza el máximo hasta las 48 horas. Tienen
utilidad demostrada en la hipercalcemia, dolor óseo y prevención de fracturas patológicas. Los
efectos secundarios, febrícula y mialgias, pueden prevenirse utilizando paracetamol.
999
Urgencias en cuidados paliativos
- Zolendronato (Zometa®): 4-8 mg, en 50-100 cc de suero fisiológico o glucosado 5%, a pasar
en 15-30 minutos cada 4 semanas si persisten los factores de riesgo.
- Pamidronato (Aredia®): 30-90 mg en 500 cc de suero fisiológico o glucosado 5%, a pasar
en 2-4 horas.
- Clodronato (Mebonat®): 1,5 g en 500 de fisiológico, en 1-4 horas.
3. Calcitonina de salmón: disminución rápida pero fugaz. Indicada en la HCa grave: 4-8 UI/
kg/6-12 horas, por vía subcutánea o intramuscular.
4. Picamicina (mitramicina) poco usada por toxicidad renal y hepática, que son acumulativas.
Dosis: 25 mg/kg, a pasar en 2-6 horas. Es útil en pacientes con insuficiencia cardiaca o riesgo
de sobrecarga de volumen.
5. Nitrato de galio: muy potente, pero muy nefrotóxica, por lo que su uso está restringido.
Dosis: 200 mg/m2/día, durante 5 días.
6. Disminución de la absorción de calcio en el intestino: si la hipercalcemia es grave, se puede
asociar fósforo por vía oral (259 mg/6 horas).
7. Calcimiméticos (Cinacalcet®): en el hiperparatiroidismo, sea primario o secundario.
LEVE, CRÓNICA,
MODERADA GRAVE EXTREMA(1)
ASINTOMÁTICOS
Ca < 12 mg/dl Ca: 12-14 mg/dl Ca >15 mg/dl Ca >18 mg/dl
- Hidratación oral + dieta - SSF - SSF - SSF
rica en sal (si es posible) - Furosemida - Furosemida - Furosemida
- Furosemida - Zolendronato - Zolendronato - Zolendronato
- Corticoides (u otro bisfosfonato) (u otro bisfosfonato) (u otro bisfosfonato)
- Corticoides - Corticoides - Corticoides
- Calcitonina - Calcitonina
- Diálisis
(1) Generalmente asociada a síntomas neurológicos
1000
Cuidados paliativos
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1002
Cuidados paliativos
H
a
D
Capítulo 5
IV
Coordinación:
Damborenea González, Mª Dolores de.
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / López Soto, Rosa Mª / Ossa Sendra, Mª Pilar de la.
Más Llull, Mª José / Pascual Fernández, Nieves.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1007
BIBLIOGRAFÍA 1034
1. INTRODUCCIÓN
La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos los define como: “los cuidados activos totales e
integrales que se proporcionan a los pacientes con una enfermedad en fase avanzada y progresiva,
potencialmente mortal a corto plazo y que ya no responde al tratamiento curativo”. Su objetivo es
proporcionar bienestar y soporte al paciente y su familia. Se basan en la atención integral de
la persona, la concepción del enfermo y la familia como unidad a tratar, la promoción de la
autonomía y la dignidad del enfermo y una concepción terapéutica activa.
La creación de un ambiente de respeto, confort, soporte y comunicación influye de
manera decisiva en el control de síntomas. Este ambiente depende tanto de las actitudes de
los profesionales sanitarios y de la familia, como de medidas organizativas que proporcionen
seguridad y comodidad al enfermo.
Los cuidados paliativos deben ser proporcionados por un equipo interdisciplinar con
capacidad para tratar tanto una situación compleja y cambiante a lo largo del proceso de la
enfermedad como el gran impacto emocional que la cercanía de la muerte produce en el enfermo, IV
la familia y el propio equipo terapéutico.
Dentro de este equipo, el papel de la enfermería es proporcionar cuidados que se basen en
las necesidades del paciente y su familia. Los planes de cuidados estandarizados suponen una
herramienta muy útil en la práctica asistencial. Reflejan la línea de decisión y actuación de los
profesionales de enfermería reduciendo la variabilidad en la práctica profesional, determinando
el nivel adecuado de los resultados esperados y estableciendo guías de actuación para la
continuidad de cuidados.
Nuestro objetivo en éste protocolo es proporcionar herramientas que sirvan de guía tanto
en la valoración del paciente terminal y en la instauración del plan de cuidados, como en el
cuidado propiamente dicho, ofrecido como respuesta a los problemas que más a menudo sufren
este tipo de pacientes.
2. CUIDADOS DE:
2.1 La boca.
Las alteraciones de la cavidad bucal tienen un gran impacto en la calidad de vida del paciente
en fase terminal. Su riesgo y frecuencia es elevada. Conllevan alto gradiente de dolor y disconfort
e importantes dificultades para mantener una higiene bucal y alimentación oral adecuada, y por
tanto, déficit en el aporte nutricional requerido, mayor riesgo de infecciones, deterioro general y
mayor riesgo de aislamiento social.
Factores sistémicos que influyen en el estado de la boca:
- Medicamentos (esteroides, quimioterapia, antibióticos).
- Estado nutricional (deshidratación, síndrome caquéctico).
- Enfermedades inmunológicas.
- Tumores locales.
1007
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
Problemas específicos:
- Boca dolorosa:
- Relacionado con radio-quimioterapia, infecciones, inflamación, tumor local y/o prótesis dental.
- Manifestado por inflamación (mucositis o estomatitis), expresión de dolor en distintos
gradientes, rechazo o miedo a comer.
- Boca seca:
Es el más frecuente de los problemas bucales, lo sufren hasta el 60-70% de enfermos terminales.
- Relacionado con deshidratación, reducción en la secreción salivar, algunos medicamentos
o deterioro general.
- Manifestado por xerostomía (sequedad), sensación de quemazón y hormigueo, dificultad
para hablar y para tragar, grietas o fisuras y/o ansiedad producida por los propios síntomas.
- Infecciones:
úngicas, bacterianas o virales. Las más frecuentes son las infecciones fúngicas, tipo aspergilus
F
y cándida albicans.
- Relacionado con alteraciones de la composición de la saliva, mala higiene bucal,
xerostomía, desbridamiento mecánico bajo (en pacientes con nutrición parenteral y/o
comatosos), inmunosupresión en procesos o tratamientos con quimio o radioterapia,
terapias con esteroides o alteración del estado nutricional.
- Manifestado por aftas (úlceras dolorosas en la mucosa bucal), depapilaciones o placas
blanquecinas en el dorso de la lengua (candidiasis atrófica aguda), eritema y edema
(candidiasis atrófica crónica), dolor, enrojecimiento y grietas en esquinas de la boca
(candidiasis atrófica crónica). La estomatitis siempre está presente en la infección.
- Tumores bucales:
- Relacionado con procesos de tumor local con afectación bucal.
- Manifestado por exudación o secreción de la cavidad bucal que genera problemas para
tragar (disfagia), sabor crónico malo y halitosis.
- Objetivo: salud bucal:
- Mantener labios y mucosas limpias.
- Retirar la placa y los restos alimenticios.
- Aliviar el dolor y molestias, e incrementar en lo posible la ingesta líquida.
- Prevenir lesiones de la mucosa bucal en pacientes sometidos a tratamientos antineoplásicos
y farmacológicos.
- Minimizar la angustia psicológica y el aislamiento social, e incrementar el compromiso familiar.
- Intervención de enfermería: restablecimiento de la salud bucal:
- Establecer la rutina de cuidados bucales.
- Aplicar lubricante (no vaselina) para humectar labios y mucosa oral.
1008
Cuidados paliativos
- Retirar dentadura postiza en caso de estomatitis graves.
- Utilizar cepillo de dientes suave.
- Fomentar enjuagues frecuentes con: solución de bicarbonato, agua oxigenada.
- Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal tras cada comida.
- Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos.
- Evitar el uso de limón-glicerina cuando hay lesión.
- Aplicar anestésicos tópicos, pasta de protección labial o analgésicos sistémicos, si es preciso.
- Valoración:
xploración del estado de la mucosa oral y hábitos de higiene bucal. Así mismo se hace
E
necesario explicar al paciente y familiar que continúe los cuidados y nos informe de dudas y
cambios o alteraciones que detecte.
IV
- Higiene bucal (método, uso de producto).
- Dentaduras (tipos).
- Dolor, hemorragias, úlceras.
- Xerostomía o boca seca.
- Alteración del gusto.
- Disfagia.
- Tumor local.
- Lesiones por quimio-radioterapia.
- Terapia de oxígeno, respiración bucal.
- Infecciones (viral, micótica, bacteriana).
1009
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
- Carbometilcelulosa.
- Miel rosada (Milrosina®).
- Enjuagues de manzanilla varias veces al día.
- Sistemas analgésicos.
- Evitar cítricos, alcohol, comida picante o ácida y con exceso de sal.
- Evitar el uso de peróxido de hidrogeno en estomatitis.
- Pasta dental salicílica 8% ó 7%, 3 ó 4 veces al día.
1010
Cuidados paliativos
- Pequeños y frecuentes sorbos de agua.
- Alimentos de alto contenido en agua, salsas y aderezos.
- Glicerina en hisopos.
- No utilizar vaselinas porque taponan y no permiten transpiración-absorción hídrica
en la mucosa.
- Sequedad por fármacos:
- Reducir en lo posible la dosis de estos, o cambiarlos.
- Aplicar gel fluorado para evitar daños dentales.
- Sequedad por deterioro general:
- Higiene bucal 2 veces al día.
- Cepillado a modo de masaje suave, con cepillo muy suave pequeño (incluso extrasuave IV
como los de bebé).
- Gárgaras con soluciones de sal, peróxido de hidrógeno (no dar en estomatitis) o
bicarbonato sódico (no en candidiasis).
- Correcto uso y preparación del colutorio.
- Adiestrar a la familia en el examen bucal.
- Medidas para bienestar del paciente.
- En los estados más terminales o agónicos puede ser útil la solución de vaselina liquida +
limón + manzanilla + hielo.
Infección.
Presente con frecuencia en aftas u otras lesiones:
- Si lleva prótesis móvil: sumergirla en solución de nistatina toda la noche (o en hipoclorito
sódico al 1% si no lleva metal).
- Enjuagues desbridantes que no dañen:
¾ partes de suero + ¼ de peróxido de hidrógeno.
½ cucharadita de bicarbonato en un vaso grande de agua.
½ cucharadita de sal + ½ de bicarbonato en vaso grande.
- Enjuagues antisépticos que inhiban la placa bacteriana:
Povidona yodada al 10% diluyendo 2 cucharadas en ½ vaso de agua.
Violeta de genciana (0,5 al 10% en infección menor).
Clorhexidina dilución al 0,2%.
Enjuagues de llantén (plantago mayor) 100 g planta seca en 1 litro de agua.
1011
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
- Antifúngicos locales, en candidiasis leves oral y/o esofágica, administrar siempre antes de
comidas, no después:
Nistatina 100.000 U/ml: 5 ml en contacto unos minutos y luego tragar, c/4-6 horas.
Nistatina + agua en forma de hielo (aporta frescor y asegura tiempo de exposición).
Clotrimazol pastillas a diluir en boca, 10 mg/5 veces al día.
iconazol gel durante 15 minutos de contacto o en pastillas diluidas en boca, 150 a 250
M
mg/4 veces al día.
Yogurt natural es eficaz y barato.
No usar bicarbonato sódico ante infección fúngica.
- Antifúngicos sistémicos (con prescripción médica correspondiente) en casos de candidiasis
recurrente generalmente asociada a inmunodepresión:
Fluconazol (50 a 150 mg/día), itraconazol (100-200 mg/día), u otros.
Tumores.
La exudación o secreción tumoral de la cavidad bucal, causa problemas para tragar, disfagia
y sabor crónico malo. Las heridas por tumores de afectación orofaríngea dificultan mucho la
higiene bucal y están fácilmente colonizadas por gérmenes anaerobios:
- Enjuagues con peróxido de hidrógeno (al 3%=10 vol): diluir al 50% en agua no fría (útil para
sacar restos del tumor).
- Benzidamina clorhidrato como analgésico antiinflamatorio (tantum bucal® nebulizador) 3-6
veces/día s/p.
- Gargarismos o algodones con producto antiséptico (controla también la halitosis en boca séptica).
- Chorros de agua.
- Antibiótico si hay infección y/o dolor local: el metronidazol actúa de forma eficaz controlando
a su vez el mal olor de la secreción.
- Avisar a la familia de posibles emergencias que pudieran surgir (hemorragias, aspiraciones...)
Hemorragia bucal.
- No cepillado.
- Uso de soluciones salinas.
- Antisépticos: povidona yodada, perborato sódico, hexetidina al 0,1%, bicarbonato sódico.
- Fármacos antihemorrágicos en gasas empapadas (Amchafibrin®, Caproamin®...)
- Ante un sangrado suave y ocasional por irritación y congestión de encías o garganta,
el plantago (llantén) tiene cierto poder cicatrizante, descongestionante y hemostático
(preparado como infusión para enjuagues).
Como en otras situaciones de sangrado importante: utilizar paños oscuros para empape.
1012
Cuidados paliativos
2.2 La piel.
En estos pacientes adquiere especial relevancia la prevención de lesiones cutáneas. La
debilidad, tendencia al encamamiento y el déficit nutricional, que fácilmente acompañan al
deterioro progresivo de la enfermedad del paciente en fase terminal, favorecen el deterioro de la
integridad cutánea y el difícil control de los signos y síntomas cuando las heridas están presentes.
El efecto inmunosupresor y/o de agresión tisular local de algunos tratamientos o fármacos
específicos también favorecen o aceleran el desarrollo de lesiones cutáneas.
- Objetivos:
Integridad tisular. Garantizar una continuidad cutánea con buen estado de hidratación.
Prevención: identificar factores de riesgo.
Mantener la piel limpia, elástica y protegida.
Mantener en buen estado de nutrición.
IV
Educar a la familia en la importancia de los cuidados.
Si la úlcera aparece:
- Detectar los primeros síntomas.
- Prevenir la extensión de la úlcera.
- Reducir o eliminar las complicaciones.
- Factores que favorecen las lesiones en piel:
- Externos: jabones, lencería, radiaciones y/o manipulación inadecuada.
- Internos: caquexia, astenia, proceso oncológico, otras enfermedades.
- Problemas específicos:
iel seca: eritema, descamación, prurito, lesiones por rascado. Es bastante frecuente, sobre
P
todo en fases avanzadas de la enfermedad y/o con colestasis biliar (prurito colestásico).
Prurito colestásico: estasis biliar con piel seca, aumento de opioides endógenos y aumento de
liberación de serotonina. La persistencia de un prurito no controlado genera gran disconfort
y complicaciones.
Piel húmeda: enrojecimiento, maceración, candidiasis, dermatitis por sudor, úlcera por
incontinencia. Es frecuente en pliegues cutáneos y región genital y en las zonas de apoyo de
fácil sudoración como la zona sacro-coxígea o circundantes a heridas muy exudativas.
lceras por presión: el riesgo aumenta por el deterioro y debilitamiento global progresivo en
U
el proceso de la enfermedad.
Heridas neoplásicas: lesiones por infiltración tumoral cutánea, heridas que no cierran, con
tejido friable en desarrollo donde los síntomas predominantes y de difícil control son el dolor,
mal olor y sangrado.
Heridas de otras etiologías: quirúrgicas con bordes dehiscentes y potencial de infección,
fístulas, vasculares en extremidades, acompañando a dispositivos como ostomías, vías de
catéteres venosos...
1013
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
Tratamiento.
Piel seca:
- Usar jabones de Ph neutro y toallas suaves.
- Poner compresas húmedas unos minutos sobre zonas de descamación.
- Aplicar cremas emolientes e hidratantes. A mayor concentración de grasa en la crema es
mayor la protección local.
- Para control del prurito: evitar el rascado y el exceso de calor y considerar incluir medidas
farmacológicas:
- Medidas tópicas: crema de hidrocortisona al 1% si está la piel inflamada, y crema
antiprurito (alcanfor 0,5% + lidocaína 2% + mentol 0,5%).
- Antihistamínicos con perfil más sedante (anti H1): hidroxicina, dexclorfeniramina...
- Asociar anti H2: ranitidina...
- Asociar antidepresivos: doxepina, paroxetina, mirtazapina.
Prurito colestásico:
- Informar al médico para, en lo posible, tratar o paliar la etiología (derivación biliar con stent,
evitar en lo posible fármacos que aumentan el prurito [rotación de opioides], etc) y aplicar
medidas específicas en el tratamiento:
- Antagonistas de la serotonina (anti 5HT3): ondansentron... (nunca asociados a los
antidepresivos referidos antes, por ineficacia).
- Rifampicina.
- Estanazolol.
Piel húmeda:
- Usar jabones de ph neutro, baños de corta duración y secar minuciosamente
- Aplicar cremas protectoras, en concreto son muy útiles las que contienen óxido de zinc
(Mytosil®...)
- En lo posible evitar tiempos prolongados de contacto con materiales plásticos que favorecen
sudoración y maceración local. En incontinencia: atención a los dispositivos, movilización y
protección cutánea referida.
Prevención de úlceras por presión:
- Valorar factores de riesgo.
- Cuidados locales de la piel, de la movilización y de la nutrición.
- Mantener la piel limpia, elástica y protegida:
- Higiene correcta: lavar con jabones neutros y agua tibia. Aclarar y secar sin friccionar.
- Hidratación de la piel: aplicar crema hidratante procurando su completa absorción. No
usar alcoholes.
1014
Cuidados paliativos
- Protección en las zonas de presión, cambios posturales frecuentes en lo posible c/2
horas y utilizar dispositivos especiales de prevención si procede (mullidos, almohadas,
colchones antiescaras...)
- La cama con la sábana bajera limpia y sin arrugas, entremetida para alejar más el contacto
del cuerpo con el aislante plástico de la cama y para los cambios posturales.
- Ante una muerte inminente las curas y cambios posturales se realizarán sólo a la vez que
el aseo o cambio de pañal del paciente. Es habitual que en esta última fase del proceso se
produzcan ulceras por presión con mucha facilidad debido al déficit vascular más acusado.
- Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar aparición de Úlceras Por Presión (UPP)
y realizar los cuidados referidos con la frecuencia y rigor requeridos para el confort del paciente.
- Productos de interés en prevención: ácidos grasos híper oxigenados, productos barrera
(como las pomadas con óxido de zinc), apósitos protectores (como hidrocoloides extrafinos,
espumas o foam de poliuretano,... en distintas formas y tamaños para talones, sacro...)
IV
Condiciones que debe reunir el tratamiento que se aplique a las UPP:
Se aplicarán los cuidados habituales según estadio de la úlcera, teniendo en cuenta que:
- Cree en la herida un ambiente fisiológico.
- No tenga efectos alergizantes.
- Al aplicarlo no dificulte la epitelización inicial, adhiriéndose y fijándose bien.
- Elimine secreciones y absorba exudados.
- Elimine y evite el olor desagradable.
- No sea doloroso y sea de fácil aplicación.
- Al retirarlo no se produzcan molestias.
- Proporcione confort al paciente.
2.3 Heridas.
Conceptos básicos.
- Lesión: herida, daño o cambio patológico de un tejido corporal. Anomalía local, visible, de
los tejidos de la piel.
- Herida: cualquier lesión física que conlleva la rotura de la piel, habitualmente provocada por
una acción o accidente y no por una enfermedad. Herida abierta: herida que interrumpe la
integridad de la piel...
- Ulcera: solución de continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula tendencia a la
cicatrización espontánea. Herida crónica, abierta a exterior, de curación lenta, a menudo
asociada a procesos infecciosos y a deficiencia de riego sanguíneo.
Problemas relevantes.
- Personas con heridas crónicas.
- Dolor local/general.
- Potencial de infección.
1015
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
- Procesos de deterioro progresivo y prolongado.
- Complicaciones / enfermedades anexas.
- Dificultades en la movilidad y/o autonomía.
- Necesidad de cuidados específicos.
- Déficit de conocimientos para dichos autocuidados.
- Afectación emocional, de la imagen corporal y psicosocial.
2. Valoración psicosocial: hay que tener en cuenta las posibles repercusiones en la imagen
corporal, deformidades, olor, aspecto, pérdida de autoestima y aislamiento social.
- Su atención requiere una relación de confianza y escucha activa, que facilite la expresión
y discusión de los problemas y su participación activa en la toma de decisiones en el
desarrollo del proceder.
- Así mismo es necesario desarrollar habilidades técnicas de vendajes y apósitos pensando
en la imagen corporal y comodidad del paciente.
3. Valoración del entorno de cuidados: hemos de considerar las posibilidades reales de
adecuación de los cuidados requeridos en domicilio.
- Evaluar las capacidades y recursos disponibles del enfermo y cuidadores para una
correcta y responsable toma de decisiones en relación a las posibilidades reales de
aplicación de los cuidados en domicilio.
- Identificar necesidades de información y aprendizaje específico.
1016
Cuidados paliativos
Los 10 puntos clave a tener en cuenta en el tratamiento de heridas/úlceras:
1. Cuidado y confort.
2. Trabajo en equipo multidisciplinar.
3. Enfermo y familia como unidad a tratar.
4. Valoración continua.
5. Cuidados adaptados e individualizados.
6. Promoción de la autonomía.
7. Respeto a la dignidad.
8. Control del dolor.
9. Información y comunicación en continuo proceso.
10. Implicación y colaboración familiar. IV
1017
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
7. Control de la presión (en UPP).
8. Control de la vascularización /edemas.
9. Control de la piel perilesional.
10. Control de la granulación.
11. Control del aspecto/adaptación.
El desarrollo específico del procedimiento de curas, en sus características y especificaciones
de cuidados quedan recogidos en el capítulo que hace referencia a los cuidados de las personas
con heridas y procedimientos específicos.
Úlcera tumoral o neoplásica.
Se produce por crecimiento del tumor primario o metástasis. Es una lesión progresiva e
inviable en cuanto a su curación.
- Frecuentemente relacionadas con cáncer de mama, sarcomas, cáncer de células escamosas o
melanomas, o consecuencia de una exéresis (ostomías de traqueo, laringe, colon...) o de un
tratamiento (radio o quimioterapia).
- Características: forma irregular, fondo necrótico, abundante tejido desvitalizado, bordes
elevados, irregulares y friables, que se desmenuzan fácil y tienden a aumentar de tamaño y
afectar a otros tejidos (vasos sanguíneos y linfáticos).
- Tratamiento sintomático: limpieza, control del dolor, olor, exudado, sangrado, infección,
aspecto, fístulas, prurito...
- La limpieza con solución salina. También podemos utilizar solución antiséptica de
clorhexidina al 0,1%, o de povidona yodada al 1%, pero nunca por rutina, y siempre
respetando los tiempos de exposición para que sean efectivas.
- Para control del mal olor el tratamiento de elección es el metronidazol. También pueden
ser útiles las apósitos con carbón activado al atraer las moléculas responsables del mal
olor o, en algunos casos, apósitos con plata iónica como agente bacteriostático.
- En las úlceras con tendencia al sangrado: aplicar agentes antifibrinolíticos (vía oral o
local) como el ácido aminocaproico 4 g/8 h. Y si sangra durante la cura: colocar apósitos
de alginato cálcico, lámina de Spongostan® o gasas empapadas con adrenalina al 1/1.000
o en agua oxigenada de 10 vol (al 3%).
- En las úlceras dolorosas es útil aplicar gasa impregnadas en lidocaína viscosa 2% (Xilocaína
gel®). Y atención a los productos y técnica utilizada en el proceder evitando agresividad de
los productos y de la manipulación. Analgésico un rato previo a la cura si precisa.
- En las úlceras muy exudativas utilizar apósitos de gran empape, o absorbentes con o sin
plata en su composición (según otros requerimientos) y controlar el riesgo de maceración
y/o contaminación perilesional protegiendo esta si es preciso con productos barrera
adhesivos o no adhesivos u otros dispositivos.
- Sobre el tejido de granulación tumoral que es friable y muy doloroso conviene colocar una
lámina o tul de protección y separación de los apósitos de empape de la cura, para que
en su retirada no arrastren este tejido. Al respecto nos vale un tul vaselinado (Unitul®) o
siliconado (Mepitel®).
1018
Cuidados paliativos
UPP.
Por la presión y/o rozamiento sostenidos entre dos planos duros, donde al menos uno de
ellos corresponde a una prominencia ósea del enfermo se produce una hipoxia tisular, isquemia,
trastornos metabólicos y, si no se ataja a tiempo, una necrosis. El tejido muerto es irrecuperable y
las posibilidades de regeneración tisular en estos pacientes son generalmente insuficientes.
Hay factores agravantes del proceso, tanto externos (presión, temperatura y humedad) como
internos (patologías, derivados de tratamientos, astenia-dolor-fiebre) y asistenciales (cuidados
deficitarios).
La prevención va orientada al control de los factores referidos, es decir:
- Disminuir la presión externa y aumentar la tolerancia de los tejidos.
- Mantener una piel limpia, seca e hidratada, aunque para una comprensión más fácil de los
cuidados a aplicar mejor diríamos: limpia, elástica y protegida.
- Así la prevención se resume en cuatro claves de actuación: IV
- Control de la higiene de la piel.
- Control de la humedad.
- Control de alivio de la presión.
- Control del aporte nutricional.
Cuidados de la úlcera: limpieza y desbridamiento no agresivo y en lo posible alivio de la
presión y evitar la progresión.
Úlceras vasculares y neuropáticas.
Habitualmente localizadas en extremidades inferiores.
- Vasculares: isquémicas, venosas, o acompañando a linfedema.
- Neuropáticos: secundario a diabetes, espina bífida, o lesiones nerviosas periféricas.
- Mixtas: neuroisquémicas...
Con características diferentes, pero con objetivos comunes en su atención.
Tratamiento.
Sintomático: limpieza, control del dolor (muy acusado y de muy difícil control en las de
componente isquémico), control de la vascularización/edema y de la infección.
- Cuando el dolor es muy acusado: durante la cura podemos aplicar un rato antes de la limpieza
un gel anestésico local (Emla®) además de que pueda requerir un analgésico sistémico. Los
apósitos de empape, aislamiento y mullido que sean en lo posible no adhesivos. Asimismo
existen apósitos con propiedades analgésicas o antiinflamatorias en su composición que en
algunos casos pueden facilitar el control del dolor local entre curas.
- En heridas de componente isquémico facilitar el declive de la extremidad y nunca realizar
vendaje compresivo. Por el contrario en caso de edemas venosos o linfáticos facilitar la elevación
alternante y si no incomoda al paciente colocarle vendaje de contención, sin forzar la compresión.
1019
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
Requieren de la atención conjunta de médico y enfermera, la implicación directa de la familia
en los cuidados requeridos e incluso la intervención de otros profesionales como el trabajador
social cuando las posibilidades de implicación familiar en los cuidados se descubra insuficiente.
En todos los cuidados referidos no olvidar aplicar las medidas que mejor se adapten a la
confortabilidad del paciente y momento del proceso, lo que a veces limita mucho las posibilidades
de evitar la aparición o desarrollo de la lesión; en cuyo caso paliar los síntomas y minimizar las
complicaciones serán la prioridad para atender los requerimientos de calidad y bienestar del
paciente.
Los registros enfermeros y la evaluación de cuidados con la periodicidad que se marque (y
siempre al menos semanalmente) son imprescindibles para detectar los cambios y adaptar los
cuidados así como para facilitar la coordinación y continuidad de cuidados.
Fístulas.
Es una complicación quirúrgica o patológica que cursa con piel circundante húmeda y
macerada por irritación química (exudado) o física (manipulación).
Cuidados peri lesión: limpieza, control del eritema, irritación, maceración y dolor.
Es importante considerar las pérdidas en aspecto y cantidad y posibles factores agravantes:
- Para mejor control del débito, son útiles los dispositivos de ostomías, a veces precisándolos
de medidas especiales.
- Para control de la irritación: aplicar un producto barrera de pasta con oxido de zinc (que
actúa como protector y secante). A mayor porcentaje de de óxido de zinc, mayor protección
y duración en horas, pero más difícil resultará retirar los restos de producto.
2.4 Estreñimiento.
El estreñimiento lo podríamos definir como la defecación menos de tres veces por semana,
heces de consistencia dura y seca. Es un problema relativamente común. Es un síntoma
infravalorado y muchas veces mal diagnosticado, con una alta incidencia. Aumenta con la edad y
es más frecuente en mujeres, resultando un proceso doloroso y estresante para algunos pacientes.
Se observa en un 70%-80% en los pacientes en situación de últimos días, en 40%-50% en
pacientes con enfermedades avanzadas y en 90% en los pacientes en tratamiento con opioides.
Causas.
Estructurales: compresión por crecimiento de tumor, estrechamiento por RT.
eurológicas: compresión medular, infiltración nervios sacros, alteraciones en el sistema
N
nervioso simpático y parasimpático.
Fármacos: opioides, antidepresivos, neurolépticos, anticolinérgicos.
Debilidad: encamamiento / inactividad, confusión.
Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras, habituación a laxantes.
Metabólicas: uremia, deshidratación, hipercalcemia, hipotiroidismo.
1020
Cuidados paliativos
Complicaciones comunes:
- Dolor.
- Pseudo-obstrucción.
- Retención de orina.
- Hemorroides y fisuras.
- Náuseas y vómitos.
- Gases.
Diagnóstico:
El diagnóstico se hará por:
1. Historia clínica (última deposición, frecuencia, consistencia, dieta, ingesta de líquidos,
toma de medicamentos...): síntomas asociados (dolor abdominal, abdomen globuloso, IV
halitosis, nauseas, flatulencias...)
2. Examen físico: debe ser rutinario así como el tacto rectal y el examen de las heces.
3. Pruebas complementarias, que en algunas ocasiones será necesario realizar: Rx simple de
abdomen y enema opaco si hay dudas.
Manejo del estreñimiento/impactación:
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento/impactación fecal.
- Instruir sobre el uso de laxantes y enemas.
- Administración de medicamentos.
- Identificar los factores de riesgo (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan ser
causa del estreñimiento.
- Instruir a la persona/familia sobre dieta, ejercicio, líquidos, si procede.
- Registrar la frecuencia de las deposiciones, color, volumen y consistencia.
- No hacer esperar al paciente cuando comente la necesidad de evacuar.
- Permitirle cierto grado de intimidad y comodidad.
- Acompañarle al baño mientras sea posible, si no puede levantarse de la cama, buscar la
posición más cómoda posible.
- Estimular la ingesta de líquidos (agua, zumos, infusiones, etc.) para que las heces se hidraten
y sean menos duras.
- Aumentar el contenido de fibra en la dieta.
- Utilizar aceite de oliva virgen para cocinar y aliñar.
- En el caso de que el paciente lleve 3 días sin realizar una deposición es aconsejable que lo
comente con enfermería o con el médico para que valoren la necesidad de añadir algún tipo
de medicación.
1021
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
- Aplicación de compresas calientes para favorecer la dilatación anal y lubrificación con
lubricante anestésico.
- Extracción o movilización manual de heces.
- En la medida de lo posible el paciente debe movilizarse.
- Fomentar el ejercicio.
- Mantener niveles de higiene adecuados.
- Vigilancia de la piel y ostomias.
- Cuidados de la ostomía.
- Disminución de la flatulencia.
- Curar lesiones de piel y uro-genitales.
- Colocar pañales higiénicos, preferentemente por la noche y realizar cambios programados.
1022
Cuidados paliativos
- Lactitiol (Oponaf®) 15-30 ml/día.
- Sales de magnesio 2-4 g/día.
- Polietilenglicol (Movicol®) 30-60 g/día.
d) Estimulantes o purgantes: actúan por estimulación directa de la motilidad intestinal,
disminuyendo la absorción de líquidos y electrolitos. Están contraindicados en la oclusión
intestinal. Entre ellos se encuentran:
- Senósido (X-prep®) 15-30 mg/día.
- Bisacodilo (Dulco-laxo®) 5-10 mg/día.
- Picosulfato (Evacuol®) 5-15 mg/día.
Posibilidades de tratamiento:
Iniciar con laxante osmótico (Movicol® o Duphalac®) 2-3 veces al día, y reevaluar a las 48-72
horas si no efectivo mezclar laxante osmótico + lubricante u osmótico + estimulante si a las 72 IV
horas no hay deposición poner supositorio de bisacodilo y revaluar.
Las medidas rectales serán necesarias en la impactación fecal. No tiene que ser nunca
tratamiento de base. La forma de administración es siempre en forma de enemas. La eficacia
del enema no depende del volumen de éste sino de la capacidad de retención del paciente. La
elección del laxante rectal dependerá del tacto rectal.
Impactación fecal: se define como la formación de una gran masa fecal, en su tratamiento
utilizaremos inicialmente la vía oral: Movicol® (de 6-8 sobres) disueltos en 1 litro de agua durante
un intervalo de 4-6 horas y si no fuese efectivo, tras un tacto rectal utilizaremos medidas rectales:
- Si la ampolla rectal está llena de heces duras se recomienda supositorio de glicerina.
- Si la ampolla está llena de heces blandas, aplicar enema por encima del recto con sonda rectal.
- Si hay inercia colónica, utilizaremos supositorio de bisacodilo.
- Si hay sospecha de heces por encima de recto, primero aplicar enema de aceite de oliva y
después enema de fosfatos con sonda rectal.
La solución de enema de 250 ml: enema casen + 10% lactulosa + 10% de aceite de oliva+
lubricante (Micralax®).
La solución de enema de 1.000 ml: agua templada 38-40 ºC + 10% lactulosa + 10% aceite de
oliva y/o 2 lubricantes (Micralax®).
Preparación del paciente para la colocación del enema:
- Valorar el grado de conocimiento del paciente sobre el enema de limpieza.
- Explicar el procedimiento que se le va a realizar y que debe mantener la solución unos 10
minutos.
- Colocar una toalla o salva cama debajo del paciente.
- Poner al paciente en decúbito lateral izquierdo, e indicarle que flexione ambas rodillas, la
superior más que la inferior, si no hay contraindicación. Si no tolera esta postura debemos
utilizar el decúbito supino, con ambas piernas flexionadas.
1023
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
- Para tacto rectal, previa administración de lubricante anestésico hidrosoluble, utilizaremos
dedo índice e indicaremos al paciente que haga fuerzas como para defecar.
Procedimiento.
- Lubricar los últimos 8 cm de la cánula, purgar el sistema de irrigación.
- Separar las nalgas e introducir la cánula 10-12 cm.
- Iniciar la irrigación, manteniendo el irrigador unos 60 cm por encima del paciente,
posteriormente procurar que el paciente retenga la solución 10 minutos.
- Valorar que es efectivo. Posterior limpieza y secado de la zona aplicando crema hidratante
o analgésica para refrescar.
Extracción manual del fecaloma:
- Vaciar 2 cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble en la ampolla rectal y esperar que actúe.
- Impregnar el dedo índice en anestésico hidrosoluble, introducirlo en el recto suavemente,
con movimientos circulares.
- Romper la masa fecal en pedazos más pequeños e ir sacándolos con movimientos de
retracción del dedo.
- Al finalizar la maniobra, administrar enema de 250 ml para limpiar la ampolla rectal.
- Limpieza y secado de la zona aplicando crema hidratante o analgésica para aliviar las
posibles molestias.
A tener en cuenta:
1. No confundir una pseudodiarrea por rebosamiento con una diarrea ya que con medicación
astringente podríamos empeorar el cuadro.
2. Se recomienda antes de prescribir un tratamiento con laxantes descartar la presencia de
fecalomas.
3. Un tacto rectal libre de heces no descarta un fecaloma ya que la impactación puede ser más alta.
4. Con reacciones vagales suspender inmediatamente las maniobras de extracción de fecaloma.
5. En las extracciones de fecalomas se podría utilizar sedación suave con benzodiacepinas
(Midazolam®).
1024
Cuidados paliativos
SOSPECHA�CLÍNICA�DE�ESTREÑIMIENTO
¿Toma�fármacos�que�puedan�
causar�estreñimiento?
NO SÍ
Cambiar�
medicación�y�
valorar�respuesta
¿Hay�lesiones� No� IV
en�la�inspección� Mejoría
mejoría
anal?
NO SÍ
¿Hay�sospecha�de�
enfermedades�y�
condiciones�que�causan�
estreñimiento?
� Dolor�abdominal
� Pérdida�de�peso
Sangre�en�heces
NO SÍ
Realizar�estudio
Pruebas�complementarias
Normal Anormal
TRATAMIENTO�EMPÍRICO:
Laxantes TRATAMIENTO�ESPECÍFICO
Ingesta�de�líquidos
1025
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
2.5 Alimentación.
Introducción.
Cuando un paciente es incapaz de alimentarse e hidratarse, como lo hacía antes de la
enfermedad, se genera, tanto en él como en su familia, un estado de angustia y malestar. Es
frecuente que aparezca astenia, caquexia, anorexia, falta de apetito y deshidratación que implican
adelgazamiento con pérdida progresiva de los tejidos corporales y cambios en la composición
corporal: pérdida de masa muscular y atrofia del tejido celular subcutáneo que afectan a
la condición clínica y emocional del paciente, deterioran su calidad de vida provocando una
debilidad generalizada, dificultad para la movilización y un cierto grado de letargo.
Objetivos.
- Mantener nivel de hidratación y nutrición adecuados.
- Ingestión alimentaria y de líquidos.
- Controlar los síntomas más comunes que afectan a la alimentación: vómitos, disfagia,
estreñimiento, boca seca.
- Procurar un buen estado de la boca, limpia e hidratada.
- Adaptación del enfermo y la familia a esta situación.
Problemas.
- Dificultad para tragar o disfagia.
- Náuseas y vómitos.
- Alteraciones en el sabor o disgeusia: cambios en el gusto o alteración en la percepción de
sabores, sensación de sabor metálico.
- Sequedad de la boca o xerostomía: repercute significativamente a la hora de comer.
- Problemas de la mucosa oral: úlceras en la boca o aftas que dificultan la masticación y
deglución de las comidas.
- Disminución en el peso.
- Disminución en la ingesta oral.
- Debilidad.
- Alimentación a deshoras.
- Obstrucción intestinal.
1026
Cuidados paliativos
- Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
- Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
- Proporcionar ayuda física, si es necesario.
- Proporcionar la higiene bucal antes de las comidas.
- Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar un huevo.
- Animar al paciente a que coma en el comedor, si estuviera disponible.
- Proporcionar interacción social, si procede.
Manejo de la nutrición.
- Determinar las preferencias de comida del paciente.
- Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.
- Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento. IV
- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que
puedan consumirse fácilmente.
- Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
Monitorización nutricional.
- Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que
implican comidas y comer.
- Controlar la turgencia de la piel si procede.
- Observar si se producen náuseas y vómitos.
- Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad.
- Observar si la boca/labios están inflamados, enrojecidos y agrietados.
- Determinar si el paciente necesita dieta especial.
Monitorización de líquidos.
- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquido y hábito de eliminación.
- Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.
- Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
- Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
- Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse.
- Administrar líquido, si procede.
Asesoramiento nutricional.
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
- Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/
recomendada.
1027
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
- Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
- Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, el comer y el
cambio nutricional necesario del paciente.
- Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas.
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Terapia nutricional.
- Determinar las preferencias de comidas del paciente considerando las preferencias
culturales y religiosas.
- Elegir suplementos nutricionales, si procede.
- Animar al paciente a que seleccione alimentos semiblandos si la falta de saliva dificulta
la deglución.
- Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que
puedan consumirse fácilmente, si procede.
- Administrar alimentación enteral, cuando sea preciso.
- Estructurar el ambiente para crear una atmósfera agradable y relajante.
- Presentar la comida de una manera atractiva, agradable, con consideración al color,
textura y variedad.
- Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas si es preciso.
- Ayudar al paciente a sentarse antes de la comida y/o a comer.
Manejo de energía.
- Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
- Corregir el déficit del estado fisiológico como objetivo prioritario.
- Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías
farmacológicas y no farmacológicas, si procede.
- Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
- Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
- Animar a realizar ejercicios aeróbicos según tolerancia.
- Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía (requisitos
para la restricción de actividad o reposo en cama).
- Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.
- Descartar la presencia de fecalomas.
Precauciones para evitar la aspiración.
- Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva.
1028
Cuidados paliativos
- Mantener la vía aérea permeable.
- Colocar en posición vertical a 90º o lo más incorporado posible.
- Alimentación en pequeñas cantidades.
- Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
- Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
- Trocear los alimentos en cantidades pequeñas.
- Mantener el cabecero de la cama elevado de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
Terapia de deglución.
- Evitar el uso de pajas para beber.
- Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
- Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
IV
- Proporcionar un período de descanso antes de comer/hacer ejercicio para evitar una
fatiga excesiva.
- Enseñar a la familia/cuidador a comprobar si han quedado restos de comida después de comer.
- Enseñar a la familia/curador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
- Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
- Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los ahogos.
Manejo de las náuseas.
- Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad, especialmente en neonatos,
niños y todos aquellos pacientes incapaces de comunicarse de manera eficaz, como los
individuos con enfermedad de alzheimer.
- Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de vida.
- Identificar factores (por ejemplo, medicación y procedimientos) que pueden contribuir
a las náuseas.
- Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas
siempre que haya sido posible.
- Controlar los factores ambientales que puedan evocar náuseas (por ejemplo, malos
olores, ruido y estimulación visual desagradable).
- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas
(ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento).
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las náuseas.
- Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso
estimule las náuseas.
- Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas para la
persona con náuseas.
- Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.
- Ayudar a solicitar y proporcionar apoyo emocional.
1029
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
Administración de medicación.
- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para la administración precisa y
segura de medicamentos.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de
acuerdo con las guías de la institución.
2.6 Confort.
Cuidados de confort: son todos aquéllos que cubren las necesidades básicas y logran el
bienestar físico y moral del paciente.
Objetivos: ayudar al paciente y a su familia a alcanzar la máxima calidad de vida cubriendo sus
necesidades básicas una vez que la enfermedad progresa y se agotan los tratamientos disponibles.
Higiene:
- Realizarla con cuidado y sin prisa, procurando que sea algo grato, dejando que el paciente
haga todo el trabajo que pueda.
- Baño diario o aseo en la propia cama, para librar al cuerpo de olores desagradables y por la
sudoración excesiva que les incomoda.
- Aprovechar para valorar condición del paciente (movilidad, estado de la piel, edemas, etc.)
- Secado a conciencia de los pliegues de la piel para evitar maceraciones, finalizando con
ligero masaje con crema hidratante.
- Encontrar el momento adecuado, respetar la intimidad.
- Utilizar sus efectos personales.
- Ayudarle en los cuidados de la piel, cabello y uñas.
- Ayudarle a realizar la higiene bucal.
- Permitirle e incluso animarle a maquillarse y perfumarse.
- Elegir su ropa y complementos.
Actividad física:
Depende de la capacidad de movimiento de cada paciente. Ideal que se mantenga tan activo
como sea posible.
- Si es autónomo: pasear y hacer todas las actividades físicas que no impliquen riesgo.
- Si existe incapacidad que mejora con ayuda de aparatos, ayudarle a conseguirlos.
- Si necesita ayuda de otra persona, intentar dársela despacio y con suavidad.
- Si está inmovilizado: hacer los cambios posturales pertinentes, buscando posición adecuada
en la cama/ realizar ejercicios pasivos (movilización de articulaciones y ejercicios isométricos).
- Evitar pliegues y arrugas en la sábana/ utilizar almohadas.
1030
Cuidados paliativos
- Disponer la cama en el lugar que desee.
- Dejar a mano sus efectos personales.
Reposo y sueño:
Es usual la alteración del patrón del sueño, siendo habitualmente la causa de tipo emocional.
- Entorno cómodo y relajado: evitar ruidos, habitación con luz, aire y temperatura adecuada.
- Proporcionarle seguridad y compañía: acompañarle de forma continua, que sepa que
alguien le atenderá si es necesario, transmitirle cariño y confianza.
- Mantener los hábitos previos al sueño: baño, vaso de leche, oír la radio, leer, etc.
- Si es posible, que duerma en su postura habitual.
- Estimular los ejercicios de relajación.
- Dar masaje suave para fomentar relajación emocional y muscular.
- Administrar medicación para dormir y analgésicos si están prescritos. IV
Tiempo libre:
Siempre que el paciente esté en condiciones, procurar que haga aquello que más le apetezca
(tomar el sol, pasear, leer y escribir, ver la televisión, oír música, recibir visitas, tomar una copa,
fumar un cigarro...)
Nutrición:
No es un objetivo prioritario en un paciente terminal, pero suele generar ansiedad en la
familia. Recordar que el paciente no se muere porque deja de comer, sino que deja de comer
porque se está muriendo.
- Comer en menor cantidad y con mayor frecuencia, flexibilizando horarios
- Adecuar la dieta y la textura de los alimentos a la situación del paciente
- Hidratar mediante uso fraccionado de líquidos (agua, infusiones, ...) mejor que con fluidoterapia.
- No obligar al paciente a comer.
2.7 Agonía.
- Es la fase en la que el proceso de morir se ha establecido claramente y la muerte se espera
en un tiempo muy corto. Es el momento más crítico de los cuidados, por las grandes cargas
emocionales que conlleva.
- Duración habitualmente inferior a una semana.
- También llamada situación de los últimos días.
Se manifiesta:
- A nivel físico: deterioro muy importante del estado general.
- Disminución del nivel de conciencia: coma, desorientación, agitación.
- Respiración irregular y/o estertorosa por acúmulo de secreciones.
- Incapacidad para la ingesta.
1031
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
- A nivel emocional reacción por la percepción de la muerte cercana tanto en paciente como
en familia:
- Ansiedad, depresión, resignación, miedo.
Objetivos.
- Proporcionar confort al enfermo, tanto emocional como físico, eliminando aquellos cuidados
innecesarios y desproporcionados.
- Prevenir la aparición de síntomas molestos y preparar respuesta rápida si aparecen.
- Prevenir duelos patológicos en la familia.
Cuidados físicos.
- Cuidados de confort: higiene y cambios posturales con suavidad, evitar arrugas en la cama,
colocarlo en su posición favorita, ambiente tranquilo, luz indirecta, clima de respeto.
- Cuidados de la piel: cuidados habituales. Posición en decúbito lateral disminuye ruido
por estertores y facilita acceso a vía rectal. En úlceras el objetivo es control de dolor, mal olor
y sangrado, no la curación. Curas fáciles, cómodas y rápidas. Si dolor: analgesia/cambios
posturales c/4-6 h, no c/2 h. Si mal olor: apósitos de carbón activado. Si sangrado: adrenalina
tópica/ compresión con gasas.
- Cuidados de la boca, labios y fosas nasales: hidratación frecuente con agua e infusiones, con
torunda, gasas o jeringa, y en labios crema de labios. Evitar clorhexidina y vaselina. Limpiar fosas
nasales con suero salino para facilitar respiración.
- Medicación: administración de medicación exclusivamente necesaria para control de
síntomas. No es necesaria sueroterapia ni sondaje nasogástrico.
- Eliminación fecal: si estreñimiento no incomodar con laxantes, enemas o tactos rectales.
Cambios de empapadores si existen fugas fecales.
- Eliminación urinaria: el sondaje urinario no esta indicado para control/verificación de
diuresis, sí procede en caso de que el cambio de pañal o existencia de lesiones sean molestos para
el enfermo. Si existe agitación, comprobar globo vesical (la retención urinaria puede ser la causa).
- Fiebre: tratar solo si provoca disconfort (sudoración, escalofríos). No aplicar compresas frías
que son muy molestas. Administrar antitérmicos.
Cuidados psicológicos.
- Apoyar, comprender, escuchar y empatizar con el paciente.
- Mantener en todo momento la comunicación y el contacto físico con el paciente. Facilitar
que identifique y exprese emociones (miedo, rabia, pena, preocupación,...)
- Si el paciente está confuso o somnoliento, hablar con él con frases cortas y preguntas sencillas
para conocer sus necesidades y deseos.
- Facilitar que el paciente pueda despedirse de sus familiares y amigos.
Cuidados espirituales.
- Facilitar, si el paciente lo pide, la presencia de un sacerdote.
1032
Cuidados paliativos
- Ante paciente inconsciente, recordar a la familia la posibilidad de cumplir con sus creencias
religiosas.
Cuidados a la familia.
- Dar especial importancia a la comunicación: aumentar la disponibilidad del equipo, explicitar que
el paciente está en fase agónica para que puedan tomar decisiones, informar de los cambios clínicos y
su significado, informar y aclarar dudas sobre la estrategia terapéutica, el objetivo de la atención y la
evolución esperada (evita demandas terapéuticas poco realistas y reingresos en el hospital).
- Prevenir crisis: identificar signos de agotamiento físico y emocional del cuidador, valorar
y ofrecer reingreso si la familia está desbordada por la situación, explicar el proceso de muerte
sobretodo si no hay experiencia previa.
- Promover la participación en la atención, para evitar sentimiento de inutilidad y pérdida
de la función cuidadora.
- Favorecer la expresión de sentimientos: aliviar sentimientos de culpa reconociendo los cuidados IV
al enfermo, identificar familiares con riesgo de desarrollar duelo patológico para control posterior.
Consideraciones de interés:
- Vías alternativas a la vía oral:
- SC: administración en bolus o bomba de infusión continua.
- EV: de elección si estaba disponible antes de la fase agónica, si fármacos de uso exclusivo
EV, si anasarca, si riesgo de hemorragia.
- IM: muy dolorosa, solo si no hay alternativa.
- Rectal: incómoda porque hay que mover al paciente. Ampolla rectal debe estar vacía y el
esfínter tener tono. Uso puntual.
- Espinal: usar si el síntoma está bien controlado.
- Intradérmica: usar si el síntoma está bien controlado.
- Medicamentos a retirar en esta fase:
- Corticoides.
- Antiinflamatorios no esteroideos.
- Antibióticos.
- Hipoglucemiantes orales/insulina.
- Antidepresivos.
- Diuréticos.
- Antihipertensivos, antiarrítmicos.
- Laxantes.
- Suplementos de hierro, vitaminas.
- Warfarina.
- Broncodilatadores, dantrolona y nutrición enteral.
1033
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
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IV
1035
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
H
a
D
Capítulo 6
IV
Coordinación:
Damborenea González, Mª Dolores de.
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Massa Domínguez, Beatriz.
González Vega, Consuelo.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1041
9. ACTUACIÓN 1044
BIBLIOGRAFÍA 1045
1. INTRODUCCIÓN
Las Unidades de Hospitalización Domiciliaria (UHD) atienden, al igual que las Unidades de
Cuidados Paliativos (CP), a un número importante de pacientes en situación terminal, sean
éstos oncológicos o no. La atención dada se entiende como integral, abordando no solo los
problemas clínicos sino también la dimensión psicológica, social y emocional.
En la HaD se hace más relevante el entorno familiar donde, por regla general, los familiares
actúan como cuidadores y el vínculo que se crea con el equipo sanitario es mucho más estrecho
que en otros niveles asistenciales, por lo que es más fácil detectar factores de riesgo de cara a
desarrollar un duelo patológico.
Con este protocolo se pretende que, antes de producirse el fallecimiento de la persona
querida y una vez detectados los factores de riesgo, se actúe para prevenir un duelo complicado
o patológico, facilitando un proceso de adaptación.
IV
2. CONCEPTOS GENERALES
uelo: la situación de cualquiera que haya perdido una persona con la que se sentía vinculada
D
y que provoca unas reacciones emocionales y conductuales.
Aflicción: las reacciones psicológicas y emocionales al duelo.
Luto: el aspecto social de la aflicción.
1041
Atención al duelo en hospitalización domiciliaria
4. FASES DEL DUELO
1. Embotamiento: dura desde algunas horas a una semana después del fallecimiento. Ocurren
episodios intensos de aflicción y/o cólera. Hay largos momentos de aturdimiento, incluso la
forma de actuar parece la de un autómata. Hay que respetar lo que suceda en esos momentos.
2. Anhelo y búsqueda de la persona perdida: suele aparecer al cabo de unos días. Se ve la
necesidad de encontrar a la persona perdida, acudir a lugares a los que asistía asiduamente,
necesidad de contacto con ciertos objetos, llanto incontrolable, alteraciones del sueño. Episodios
de cólera hacia quienes se considera responsables de la pérdida.
3. Fase de desorganización y desesperanza: hay un reconocimiento intelectual de la pérdida.
Ya no hay tanto esfuerzo para mantener presente a la persona fallecida. La derrota después de tal
lucha provoca menor energía y sensación de abatimiento. Soledad más patente. La ayuda de los
demás disminuye o no es tan efectiva. En esta fase la salud puede ser más frágil, presentándose
con frecuencia cefaleas, ansiedad, tensión y fatiga.
4. Reorganización: se intenta reanudar la vida social. Puede resultar difícil y no solo depende
de la persona, de sus capacidades y predisposición, sino que estará condicionada por la situación
social y laboral previas, las posibilidades económicas y laborales y la predisposición del entorno
1042
Cuidados paliativos
- Proporcionar información a la familia.
- Ayudar a la familia a aceptar el futuro próximo del enfermo.
- Promover la conservación de otros roles distintos al de cuidador.
- Promover el papel activo en la atención y control de síntomas y reforzar la sensación de utilidad.
- Ayudar a repartir tareas entre los miembros de la familia para que todos se sientan partícipes
y útiles.
- Favorecer la ruptura de la negación desadaptativa de la persona que comprometa los cuidados.
- Favorecer la ruptura de la conspiración de silencio si no hay negación adaptativa en el paciente.
- Favorecer la ruptura de la incomunicación emocional.
- Facilitar que los familiares expresen los sentimientos con nosotros o con otros.
- Explorar miedos y prever la organización de aspectos prácticos si el familiar se puede
encontrar solo en el momento del fallecimiento.
IV
- Animar a resolver asuntos emocionales pendientes.
- Facilitar aquellos rituales que ayuden a los familiares a despedirse de su ser querido.
- Animar a resolver asuntos pendientes prácticos.
1043
Atención al duelo en hospitalización domiciliaria
- Señalar a la familia que las vivencias depresivas en esta época son normales.
- Ayudarles a reconocer los propios recursos y los límites de sus capacidades, entendiendo
que durante un periodo prolongado puede haber mucha vulnerabilidad.
- Aprobar los ritos que la familia proponga en memoria del fallecido.
- Recomendar no precipitarse en la toma de decisiones.
- Ayudar a estructurar su tiempo, actividades y descanso.
- Ofrecer los recursos comunitarios que estén disponibles y beneficien al sujeto, grupos de
autoayuda, asociaciones de voluntariado, centros de día, consultas de duelo del sistema de
salud y ayudas de la Asociación Española de la lucha Contra el Cáncer (AECC).
- Recomendar la aceptación de soporte y la oportunidad de crear nuevos lazos.
9. ACTUACIÓN
La forma de actuación de los profesionales de HaD, será la que se establezca en cada servicio,
pero deberán estar planificadas:
- Las visitas tanto de médico como de enfermería, sean terapéuticas, de educación sanitaria o
informativas.
- Las consultas telefónicas: de control clínico o emocional de acompañantes.
- La recogida de datos en el formulario establecido a tal efecto y que va a permitir pronosticar
necesidades.
1044
Cuidados paliativos
BIBLIOGRAFÍA
1045
Atención al duelo en hospitalización domiciliaria
H
a
D
Capítulo 7
IV
Coordinación:
Damborenea González, Mª Dolores de.
Autores:
Damborenea González, Mª Dolores de / Álvarez Hernández, Manuel.
Carballada Rico, Carmen / Irurzun Zuazabal, Josu / Massa Domínguez, Beatriz.
Soriano Melchor, Elisa / Baydal Cardona, Mª Rosario.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1051
2. DEFINICIONES 1051
6. TRATAMIENTO 1055
BIBLIOGRAFÍA 1059
1. INTRODUCCIÓN
”Solo puede afrontarse la toma de decisiones ante conflictos éticos en el final de la vida,
entendiendo que un cuidado de calidad es el que se centra en la voluntad del paciente, el que
tiene en cuenta el respeto a sus valores y preferencias, el que ofrece la información precisa
en términos claros, el que promueve la autonomía en esta toma de decisiones y el que atiende a
sus necesidades de comodidad física y apoyo emocional” (informe de la Organización Mundial
de la Salud. 2004).
El objetivo del presente documento es ofrecer una serie de recomendaciones sobre las
indicaciones, aspectos éticos, fármacos y dosis a utilizar en aquellos enfermos, atendidos en el
domicilio, que precisen sedación paliativa.
La sedación es una maniobra terapéutica muy útil, que será indicada por los profesionales en
aquellas situaciones en las que se quiera proteger al enfermo de un distrés (estrés desagradable),
y esto únicamente sea posible recurriendo a la disminución del nivel de conciencia del paciente. IV
Se debe utilizar ante la presencia de un síntoma refractario en pacientes en situación agónica
terminal.
La prevalencia de la sedación es muy variable (1-72%) entre unos autores y otros, aceptándose
como norma lógica un promedio entre el 25% y el 45%, que evidentemente va a estar sujeto a
múltiples variaciones en función de diferencias culturales, étnicas y religiosas, o bien del diseño
del estudio, el tipo de sedación empleado o el lugar donde se realiza. Es decir aproximadamente
1 de cada 3-4 enfermos precisará la sedación.
La supervivencia de un paciente una vez realizada la sedación profunda, viene a ser
aproximadamente de 36-48 horas, similar a la duración de la agonía en los pacientes que no
precisaron sedación.
Dentro de la cartera de servicios en HaD debe figurar la atención a los enfermos terminales,
ya que el derecho a morir en casa bien atendido no admite ninguna discusión. Es importante
conocer de antemano todo lo referente al paciente y su entorno familiar, sus valores, si consta
registro de voluntades anticipadas, si tiene toda la información necesaria para un consentimiento
informado y si es capaz de realizarlo.
2. DEFINICIONES
En el proceso de elaboración de la sedación es importante tener claro lo que significa cada
término utilizado, para poder ser lo más escrupuloso y fiel posible a la hora de tomar dicha
determinación.
1051
Sedación paliativa domiciliaria
2.2 Agonía.
La situación de agonía o de últimos días es la fase que precede a la muerte cuando esta ocurre
gradualmente. Se manifiesta por la presencia de deterioro físico severo, debilidad extrema,
trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico final de días,
en el curso de una enfermedad con diagnóstico y pronóstico sin posibilidad de tratamiento curativo.
3. CLASIFICACIÓN DE LA SEDACIÓN
La sedación en la agonía la podemos clasificar en función del objetivo, de la temporalidad, de
la intensidad y del momento en que se realiza. Así:
a) Según el objetivo:
- Primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente que se busca como finalidad de
una intervención terapéutica.
1052
Cuidados paliativos
- Secundaria (mejor denominarla, somnolencia): la disminución de la conciencia es efecto
secundario de la medicación.
b) Según la temporalidad:
-Intermitente: es aquélla que permite períodos de alerta del paciente.
-Continua: la disminución del nivel de conciencia es de forma permanente.
c) Según la intensidad:
- Superficial: es aquélla que permite la comunicación del paciente (verbal o no verbal).
- Profunda: aquélla que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.
d) S
egún el momento en que se realiza podríamos distinguir entre sedación urgente y no
urgente o programada.
IV
4. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
1053
Sedación paliativa domiciliaria
- Solicitar siempre el consentimiento para la maniobra terapéutica de sedación y si es posible
hacerlo con la suficiente antelación, antes de que acontezca la crisis.
- El consentimiento puede ser delegado en caso de imposibilidad de que sea el paciente quien
lo otorgue.
- Es necesario obtener y registrar en la historia clínica el consentimiento informado, así como
los tratamientos instaurados y la resistencia a estos.
- La sedación debe plantearse ante la presencia de un síntoma refractario, no ante un síntoma
de difícil control.
- Cuando el síntoma refractario es el sufrimiento emocional se aconseja que este hecho sea
corroborado por otro profesional y que se haya contemplado la intervención de profesionales
especializados en el abordaje del sufrimiento psicológico.
- Sólo es aceptable la indicación de sedación, cuando se trata de un paciente en situación de
muerte cercana.
- La intención es aliviar el sufrimiento.
- Debe utilizarse la dosis adecuada y proporcionada para obtener el alivio del síntoma refractario.
- Hay que monitorizar la respuesta con la escala de Ramsay (tabla 1) y hacerlo constar en el
evolutivo clínico.
5. INDICACIÓN DE SEDACIÓN
1054
Cuidados paliativos
- Delirium.
- Disnea insoportable o de imposible control.
- Dolor insoportable.
- Distrés psicológico (crisis de angustia-pánico).
- Hemorragia masiva con inestabilidad hemodinámica de cualquier órgano.
- Obstrucción de la vía aérea.
6. TRATAMIENTO
6.2. Farmacologia.
A) En el delirio. Por orden de prioridad, se utilizarán los siguientes fármacos:
1º Levopromacina.
2º Midazolam.
3º Fenobarbital.
4º Propofol.
B) En otros síntomas:
1º Midazolam.
2º Levomepromazina.
3º Fenobarbital.
4º Propofol.
1055
Sedación paliativa domiciliaria
Las dosis que se recomiendan están ajustadas para pacientes ancianos y/o muy frágiles, por
lo que se deberán ajustar rápidamente acorde a la respuesta obtenida.
Midazolam:
Es una benzodiacepina hidrosoluble que se puede administrar de forma segura por vía SC. Es
de segunda elección en caso de que el síntoma refractario que conduce a la sedación sea el delirio
y de primera elección en el resto de síntomas.
Es 2-3 veces más potente que el diazepam.
El inicio de acción, por vía SC, es de 5 a 10 minutos.
La vida media plasmática es de 2-5 horas.
- Dosificación.
1) Pacientes que no tomaban previamente benzodiacepinas:
- Inducción: 2,5 - 5 mg.
- Mantenimiento: 0,4 - 0,8 mg/h (infusión continua SC).
- Rescate: 2,5 - 5 mg.
1056
Cuidados paliativos
2) Pacientes que tomaban previamente benzodiacepinas:
- Inducción: 5 - 10 mg.
- Mantenimiento 1 - 2 mg/h (infusión continua SC).
- Rescate 5 - 10 mg.
Levopromacina:
Es una fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es de primera elección en
caso de que el síntoma refractario que conduce a la sedación sea el delirio y de segunda elección
en el resto de síntomas.
Es un potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5HT2.
Puede producir hipotensión que es dosis-dependiente.
La vida media plasmática es de 15-30 horas.
IV
- Dosificación:
- Inducción: 12,5 - 25 mg.
- Mantenimiento 100 mg (infusión continua SC).
- Rescate 12,5 mg.
- Dosis máxima: 300 mg/día.
Fenobarbital:
Indicado cuando fracasan midazolam y levomepromazina.
Vida plasmática entre 50 y 150 horas.
Antes de iniciar su administración se suspenden las BZD y los neurolépticos y se reducen los
opioides al 50%.
- Dosificación:
- Inducción: 100 ó 200 mg IM Pico plasmático tras la inyección IM a las 2 h.
- Rescate: 100 mg IM o SC.
- Mantenimiento: infusión continua SC inicialmente 600 mg/24 horas y se ajustará en días
sucesivos según respuesta, sin mezclar con otros fármacos.
Propofol:
Se emplea por vía EV de forma exclusiva.
Indicado cuando fallan los anteriores o para una sedación breve.
Antes de usarlo hay que retirar BZD y neurolépticos y reducir los opioides a la mitad.
Aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes epilépticos y puede producir mioclonías.
- Dosificación:
- Inducción: 1-1,5 mg/kg EV en 1 a 3 minutos.
1057
Sedación paliativa domiciliaria
- Rescate: el 50% de la dosis de inducción.
- Mantenimiento: infusión continua EV de 1-2 mg/kg/h y se ajusta según la respuesta.
6.3. Monitorizacion.
Realizaremos la monitorización de la sedación con la Ramsay Sedation Score que consta de
6 grados:
1058
Cuidados paliativos
BIBLIOGRAFÍA
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IV
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16. Nabal Vicuña M, Porta i Sales J, Naudí Farré C, Altisent Trota R, Tres Sánchez A. Estimación
de la supervivencia en Cuidados Paliativos (I): el valor de la impresión clínica. Med Pal.
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1059
Sedación paliativa domiciliaria
17. Nabal Vicuña M, Porta i Sales J, Naudí Farré C, Altisent Trota R, Tres Sánchez A. Estimación
de la supervivencia en Cuidados Paliativos (II): el valor del estado funcional y los síntomas.
Med Pal 2002;9(1):87-95.
18. Nabal Vicuña M, Porta i Sales J, Naudí Farré C, Altisent Trota R, Tres Sánchez A. Estimación
de la supervivencia en Cuidados Paliativos (III): el valor de la calidad de vida y los factores
psicosociales. Med Pal 2002;9(1):134-138.
19. Nabal Vicuña M, Porta i Sales J, Naudí Farré C, Altisent Trota R, Tres Sánchez A. Estimación
de la supervivencia en Cuidados Paliativos (IV) el valor de los factores biológicos. Med Pal
2002;9(1).
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Paliativos. Med Pal. 2002;9(2):96-101.
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de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos.
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Cuidados Paliativos. 2004. p 220-232.
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médica colegial. Madrid; 2006. p 111-123.
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28. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-
alphadolone. Br Med J 1974;2:656–659.
1060
Cuidados paliativos
H
a
SECCIÓN V
D
Cuidado de los pacientes con heridas
H
a
D
Capítulo 1
Aspectos generales
V
Coordinación:
Alba Moratilla, Carmen.
Autoras:
Alba Moratilla, Carmen / López Soto, Rosa Mª.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1067
2. OBJETIVO 1067
4. PERSONAL 1069
5. MATERIAL 1070
7. OBSERVACIONES 1073
2. OBJETIVO
El objetivo común en este capítulo es el de presentar una serie de recomendaciones que faciliten
la recuperación temprana de los pacientes con heridas atendidos en el domicilio, la organización
en las unidades y la formación del personal que se incorpore a la unidad, proporcionándoles
una guía práctica como herramienta de trabajo, que favorezca la colaboración del paciente y la
familia.
1067
Aspectos generales
3. MÉTODO DE TRABAJO
Cuando se aplica el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a los pacientes en su propio
domicilio, se consigue una visión más integral del individuo al conocer su entorno, y los cuidados
que se realicen han de tener igual efectividad y seguridad que los realizados en el hospital. El PAE
nos ayuda a gestionar los cuidados. Se han de ejecutar todas las etapas en el proceso enfermero:
3.1 Valoración.
Se recogerán todos los datos que afectan al individuo y su entorno con la finalidad de definir
la situación del paciente. Prestaremos especial atención a la valoración de los datos que se
relacionen con las heridas, se hará con técnicas de monitoreo que nos informen de la situación
del paciente como escalas de valoración validadas y fiables que nos ayuden a asignar recursos
preventivos y planificar cuidados específicos. A modo de ejemplo son recomendables:
- La escala SPMSQ de Pfeiffer que mide las funciones de orientación, memoria de evocación,
concentración y cálculo.
- Escala Visual Análoga (EVA), que mide el dolor que siente el paciente.
- El Índice de Katz que mide la independencia en las actividades de la vida diaria.
- Escala de Zarit (Caregiver Burden Interview) que mide sobrecarga del cuidador.
- Escalas de valoración (Braden, EMINA...) que mide el riesgo de desarrollar una UPP.
Las guías de práctica clínica recomiendan realizar una valoración del riesgo en todas las
personas en su primer contacto con el sistema sanitario, tanto en hospitales como en centros
geriátricos o en pacientes atendidos en sus domicilios.
- La escala de Wagner que mide los grados de severidad del pie diabético.
3.3 Planificación.
Se realizará siempre pensando en el “paciente/entorno/nivel de conocimiento/posibilidad de
recursos”.
Los cuidados en HaD se han de delegar, esto obliga al profesional a disponer de herramientas
de apoyo donde las instrucciones estén claras, sean comprensibles y fáciles de aplicar. La educación
sanitaria es, en gran medida, la clave para el éxito o fracaso de los procesos en los domicilios.
Las instrucciones que se faciliten al paciente/cuidador, deben estar adaptadas a las necesidades
detectadas, pero siempre se han de basar en estándares validados por estudios y evidencias.
3.4 Intervención.
Las acciones que se realicen en el domicilio al paciente tienen que estar claramente delimitadas,
tenemos que considerar que cuando trabajamos con personas que están pasando por un proceso
1068
Cuidado de los pacientes con heridas
complicado, incluso de duelo, el paciente y sus cuidadores se encuentra en una situación poco
habitual y con una alta carga emocional, pueden sentir pánico ante acciones simples como el
cambio de una bolsa de orina o la aplicación de cremas donde al paciente le duele, por estas
razones tenemos que tener en cuenta aspectos como:
- Facilitar la comunicación y comprobar que han entendido las instrucciones. Ayudarles a
expresar lo que no entienden.
- Planificar y consensuar objetivos medibles y realistas.
- Dosificar la educación sanitaria (higiene, alimentación, administración de medicación oral,
cambios posturales...)
Cuando las funciones que han de realizar son las de observación (signos de infección, dolor,
agitación...), las instrucciones tienen que ser muy precisas y dejarlas anotadas en el domicilio,
(horarios, vías de administración y modo de ejecución), es aconsejable que nos apoyemos en
instrucciones claras y, a ser posible, visuales, con dípticos detallados donde marcaremos qué es lo
que ellos tienen que realizar (cuidados de la herida abdominal, cuidados de prevención de UPP,
cuidados de lesiones vasculares, recomendaciones nutricionales).
4. PERSONAL
El cuidado de los pacientes en los domicilios requiere de la atención de un equipo multidisciplinar
teniendo siempre en consideración los cuidados de colaboración que han de realizar los propios
pacientes, familiares y cuidadores. Este equipo estará formado básicamente por:
4.2 Médico.
Es el responsable del control terapéutico, farmacológico y dietético.
Función: solicitar en cada momento las pruebas complementarias que se precisen y realizar
interconsultas con los especialistas que requiera la situación particular del paciente.
4.3 Enfermería.
Será la responsable de la planificación de cuidados.
1069
Aspectos generales
Función: cumplir las órdenes médicas, realizar las curas y la educación sanitaria del paciente
y su entorno. En el momento del alta será la encargada de asegurar la continuidad
de los cuidados realizando los contactos que se precisen con el personal que asuma
el cambio de responsabilidad y dejará por escrito la relación de los mismos.
4.4 Psicólogo.
Si el equipo dispone de él, y en el caso de que se precise, será el encargado de valorar los
problemas psicológicos que se deriven de la enfermedad.
Función: programar planes de actuación en colaboración con el resto del equipo multi–
disciplinar.
4.5 Paciente/familia/cuidador.
Cada uno de ellos tiene un papel importante en los cuidados que se presten al paciente en
el domicilio ya que ellos son quienes, probablemente, reconozcan en primer lugar los signos de
riesgo.
Función: van a realizar los cuidados de higiene y prevención, sin olvidarnos de que serán los
responsables de la administración de fármacos por vía oral.
4.6 Fisioterapeuta.
Si el equipo dispone de él, atenderá las necesidades rehabilitadoras de los pacientes,
fisioterapia respiratoria, de movilización...
Función: programar planes de actuación en colaboración con el resto del equipo multi–
disciplinar.
5. MATERIAL
Al ingreso del paciente y durante toda la estancia en HaD, se le ha de facilitar al paciente todo
el material que precise para asegurar una resolución temprana de su proceso o una calidad de
vida adecuada en el caso de que la resolución no sea posible.
La adjudicación o facilitación de este material va a depender de la protocolización al respecto
de las diferentes unidades y de la comunidad donde se encuentre y las prestaciones que
tengan estipuladas, pero básicamente se ha de facilitar o gestionar al paciente todo el material
terapéutico/preventivo como si la ubicación del paciente fuera el propio hospital y que asegure
el objetivo que nos ocupa.
En cada plan de cuidados, protocolo o procedimiento se detallará el material específico para
la realización de la actividad.
1070
Cuidado de los pacientes con heridas
5.2 Aportado por AP.
Puede asumir parte del material terapéutico/preventivo como todo lo que ya tenga estipulado
con anterioridad el paciente (recetas de crónico), o precise la inspección médica (pañales,
nutrición, fármacos...). De esta forma se mantiene el contacto con su equipo médico y enfermero
habitual y se les mantiene indirectamente informados de la evolución del paciente.
V
6. ASPECTOS COMUNES
En el desarrollo de todas las secciones de este capítulo de “Cuidados de los pacientes con
heridas” se tendrán en consideración aspectos que son comunes a todos los planes de cuidados,
protocolos y técnicas como:
1071
Aspectos generales
- AP: con o sin visita conjunta, pero siempre con recomendaciones escritas de cuidados y
controles post-alta si los precisa; suministrando toda la documentación necesaria para
realización de pruebas en dichos controles.
- Especializada: con reingreso en el hospital o derivando a las diferentes especialidades
incluida la propia HaD, en calidad de gestor de casos. Si se considera esta posibilidad se
ha de dejar marcado claramente por escrito cómo y cuándo el paciente se ha de poner en
contacto con el equipo de HaD.
1072
Cuidado de los pacientes con heridas
- Educar al paciente y la familia, sobre su proceso y sobre hábitos de nutrición, movilización
e higiene, adecuándolo a su fase evolutiva.
- Registrar en la hoja de evolución de enfermería.
7. OBSERVACIONES
Dadas las características del capítulo, las observaciones específicas se marcarán en cada técnica
y en este apartado se marcarán una serie de recomendaciones conjuntas, como consideraciones
a tener en cuenta y características que se ha de considerar para un correcto registro del
procedimiento en la historia conjunta del paciente.
1073
Aspectos generales
- Protocolo estandarizado de cuidados de enfermería a personas con heridas vasculares y/o
pie diabético complicado por infección y/o evolución tórpida de la herida, desde una UHD.
Mayo 2002. Autora: Rosa Mª López Soto, DUE en Hospitalización a Domicilio.
- PAE con personas con heridas vasculares complejas y/o pie diabético: diagnósticos, claves en
el proceder y educación sanitaria. Autora: Rosa Mª López Soto. Publicado en www.codem.
es/tribuna/hemeroteca/tribuna_153, págs. 19-23. Diciembre 2002.
- Listado de productos comerciales para Úlceras Por Presión (UPP) y otras heridas crónicas.
Autora: Rosa Mª López Soto. Publicado en www.codem.es/.../listadoproductoscomerciales-
uppyotrasheridas.pdf
1074
Cuidado de los pacientes con heridas
- Procedimiento para curas con uroquinasa. Hospital CAID de Barcelona. Autoras: Torres
Corts, Anna; Villegas Bruguera, Eulalia.
1075
Aspectos generales
- Cuadro de información sobre productos incluidos en el protocolo de prevención de UPP y
tratamiento de las heridas. Autora: Carmen Alba.
- Clasificación de las UPP. Autora: Carmen Alba.
- Pautas de tratamiento de las heridas en función de la fase de cicatrización en la que se
encuentren.
- Documentos para la organización interna.
- Normas para el registro básico del paciente con lesiones. Autora: Carmen Alba.
1076
Cuidado de los pacientes con heridas
GUÍAS, DOCUMENTOS Y BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003.
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- Servicio Andaluz de Salud. Consejería de salud. Junta de Andalucía. Guía de práctica clínica
para la prevención y el tratamiento de la úlceras por presión. 2008.
WEB CONSULTADAS
- ANEDIDIC Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del deterioro
de la Integridad Cutánea. http://www.anedidic.org http://www.enfervalencia.org/anedidic.
- EWMA Asociación Europea para el Manejo de Heridas. http://www.ewma.org.
- Andrés Roldán http://www.ulceras.net.
- EPUAP Grupo Consultivo Europeo para el Estudio de las Úlceras por Presión. http://www. V
epuap.org.
- GNEAUPP Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas. http://www.gneaupp.org.
- NPUAP Grupo Consultivo Nacional para el Estudio de las Úlceras por Presión. http://www.
npuap.org.
Queremos agradecer la colaboración de Isabel Juan Verdú, enfermera del Centro de Salud de Xátiva. Miembro de
la Comisión para el Cuidado Integral de Úlceras y HC, y a Mª Jesús Nuez Hernández, enfermera del C. Salud Serrería
1. Dpto. Hospital Clínico-Malvarrosa, por su contribución a la revisión de los diagnósticos enfermeros; al Grupo de
Trabajo UPP y HC del Departamento Marina Baixa de Villajoyosa por su ayuda a los compañeros de HaD.
1077
Aspectos generales
H
a
D
Capítulo 2
Plan de cuidados para pacientes con heridas
V
Coordinación:
Alba Moratilla, Carmen.
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Alepuz Vidal, Laura / Ardanaz Pérez, Mª Begoña.
Alfonso Santiago, Natalia de / López Soto, Rosa Mª / Ortiz Ribes, Jesús.
Pejenaute Peñalva, Mª José / Sánchez García, Eloísa / Vila Iglesias, Isabel.
Torres Corts, Anna / Solà Aznar, Joan / Ubierna Gómez, Belén.
Villegas Bruguera, Eulalia / Baños Canales, Mª Teresa.
ÍNDICE
BIBLIOGRAFÍA 1116
1. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
(UPP)
Objetivo.
Evitar y/o minimizar la aparición de úlceras en los pacientes ingresados en nuestra unidad, a
través de la formación al paciente y cuidador para que sean capaces de:
- Conocer los factores de riesgo que favorecen la aparición de las UPP.
- Aplicar las medidas preventivas.
- Identificar úlceras de primer grado.
- Mantener la integridad de la piel.
Población diana.
Todos los pacientes ingresados en HaD que presenten riesgo de desarrollar UPP obtenido
según escalas recomendadas, así como los cuidadores de aquellos pacientes que presenten un
grado de dependencia relacionado con la movilidad o nivel de conciencia.
Definiciones.
V
UPP. Es una lesión de la piel y los tejidos subyacentes, cuya etiología es la presión que origina
una isquemia en los tejidos, y como resultado de la hipoxia tisular, en la zona aparece inicialmente
un sufrimiento tisular o eritema. Si la presión se mantiene, puede afectar a los planos profundos,
llegando a dañar músculo e incluso hueso. La aparición de esta lesión puede estar potenciada por
factores de riesgo como son la desnutrición, patologías que disminuyan la oxigenación tisular,
como son las enfermedades cardiacas, respiratorias o los fármacos con los que se tratan.
Úlcera por fricción, cizallamiento o una combinación de las mismas. Es la lesión que se
produce por roces, en el paciente encamado o sentado. El roce con las sabanas o superficies
rugosas produce fuerzas de fricción sobre la piel que acaba lesionada, sobre todo durante las
movilizaciones al arrastrar al paciente (la piel se mueve en una dirección y los huesos en otra).
Úlcera por humedad. Es la lesión cutánea que se produce por un exceso de humedad en la
piel al alterarse la barrera cutánea. La incontinencia mixta (heces y orina) erosionan la piel y la
lesionan pudiendo infectarse por bacterias o por hongos.
Plan de cuidados.
- Valoración de enfermería: la valoración inicial debe ser realizada por el profesional de enfer
mería. Lo hará de forma integral, considerando todos los aspectos que puedan influir en la
formación de UPP. La medición de los factores de riesgos se hará de forma estructurada utilizando:
- Escalas de valoración de riesgo validadas (Braden, EMINA, Norton...) donde se valorará el
estado de conciencia, la movilidad, la incontinencia, la nutrición y la actividad del paciente.
- Valoración de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) con las que se medirá el
conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad,
que le dotan de autonomía e independencia y le permite vivir sin precisar ayuda continua de
otros (Índice de Barthel, Índice de Katz). Clasifica a los pacientes en grupos de dependencia.
1083
Plan de cuidados para pacientes con heridas
- Valoración del estado nutricional con encuestas estructuradas (Mini Nutritional Assessment).
- Controles bioquímicos: albúmina sérica, proteínas, aporte calórico, minerales, vitaminas.
- Enfermedades de riesgo: diabetes, alteraciones vasculares, respiratorias, cáncer...
- Tratamientos farmacológicos potenciadores: corticoides, inmunosupresores...
- Entorno psicosocial: principalmente su cuidador principal, su habilidad y motivación.
- Recursos disponibles para el cuidado del paciente.
- Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE): cuando tratamos a los pacientes
en su propio domicilio, una de las primeras y principales intervenciones de enfermería es la de
identificar al cuidador principal. A él se le transmitirán los conocimientos y las instrucciones
específicas. Los cambios posturales, el mantenimiento de la mejor nutrición posible y la higiene e
hidratación de la piel son cuidados apropiados para prevenir la aparición de las UPP.
En las recomendaciones que se faciliten al paciente/cuidador estarán incluidas las normas
universales sobre prevención de transmisión de infecciones y recomendaciones sobre movilización
del paciente y su higiene corporal.
Todas las actividades irán dirigidas a enseñar al paciente y/o cuidador medidas para prevenir
las úlceras por presión en base a:
- Alimentación adecuada.
- Realización de cambios posturales que alivien la presión, utilización de SEMP adecuadas
en la medida de las necesidades y recursos.
- Realización de ejercicios activos/pasivos dependiendo del grado de movilidad.
- Cuidados y vigilancia de la piel con productos de hidratación y protección cutánea
prestando especial atención a la incontinencia urinaria/fecal.
- Evitar pliegues en la sabana y ropa personal.
- Prestar atención y apoyo al cuidador principal y familia.
Se informará de los materiales que se precisan para conseguir la integridad de la piel y se les
orientará/facilitará la adquisición del material ortopédico, apósitos y demás productos específicos
para la prevención y tratamiento.
El plan de cuidados se orientará a cubrir los posibles diagnósticos de enfermería detectados. Solo
desarrollamos en este apartado de prevención el de “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea”.
1084
Cuidado de los pacientes con heridas
DIAGNÓSTICOS DE RESULTADOS DESEABLES INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA DE LA NANDA (NOC) ENFERMERÍA/CUIDADOR (NIC)
0500 Continencia intestinal
00016 Incontinencia fecal 0410 Cuidados incontinencia
0501 Eliminación intestinal
Objetivo.
En términos generales, es el de restablecer la integridad de la piel del paciente con heridas,
proporcionándole unas condiciones óptimas para una evolución y recuperación satisfactoria.
Para lograr este objetivo, cuando se les atiende en el propio domicilio, es imprescindible
atender a las características especiales del paciente y de su entorno, proporcionando cuidados
individualizados y la educación sanitaria que se requiera al paciente y/o cuidador.
1085
Plan de cuidados para pacientes con heridas
Población diana.
Todos los pacientes ingresados en HaD con heridas que precisen tratamientos activos y en los
que el objetivo no sea la paliación, amputación o momificación.
Definiciones.
- Cicatrización: proceso de neoformación o reparación de los tejidos lesionados en una herida.
- Por primera intención: cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida
de sustancia permite la unión inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice
que es una cicatrización por primera intención o primaria.
- Por segunda intención: cuando existe pérdida de sustancia que impide el cierre primario,
o la herida está infectada, no se puede suturar. En este caso la cicatrización se produce a
partir de tejido de granulación procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que
rellena el vacío y se cubre de epidermis.
- Contaminación: cuando el patógeno no supera con éxito las defensas del huésped por lo que
no se multiplicará ni sobrevivirá. Su presencia será transitoria y no interfiere en el proceso
de cicatrización.
- Colonización: cuando el patógeno logra crecer y multiplicarse, pero no producen daños al
huésped ni desarrolla la infección. Se retasa el proceso de cicatrización.
- Infección: cuando el patógeno logra crecer y multiplicarse, afecta a tejidos del huésped y provoca
reacciones inmunitarias manifiestas en el mismo, interrumpiendo la cicatrización. La infección es
el resultado de las interacciones dinámicas que ocurren entre un huésped, un patógeno potencial
y el entorno. En la actualidad, se considera también como infección los criterios adicionales
propuestos por un grupo de expertos, como son, el retraso de la cicatrización previsible, la
decoloración, que exista un tejido de granulación friable que sangra con facilidad, la existencia
de dolor espontáneo imprevisto a la palpación, la formación de ampollas en el lecho de la herida
o de puentes de epitelio o de tejido blando, el olor anómalo o la dehiscencia de la herida.
Plan de cuidados.
Las heridas que se atienden en HaD suelen ser de etiología diversa (quirúrgica, diabética,
vascular, crónicas...) y de gran complejidad, por lo que se requiere un abordaje multidisciplinar
(médico, enfermería) y la valoración integral del paciente considerando incluso su entorno, las
condiciones higiénicas del paciente y domicilio, formación, recursos humanos..., y con todo ello
planificar objetivos y estrategias de intervención específicos en cada caso. Es importante realizar
una valoración previa al traslado al domicilio de las recursos que se precisan para el cuidado del
paciente y facilitarlos desde el propio hospital.
- Valoración médica: atendiendo a la situación del paciente y la patología que motiva el
ingreso, se revisará el historial considerando otras enfermedades y se solicitarán, en caso
necesario, las pruebas diagnósticas que se consideren oportunas para lograr una cicatrización
en un periodo razonable. El control metabólico del paciente es importante. La hiperglicemia,
deshidratación o desnutrición entre otros, interfieren en la evolución, por lo que además de los
controles bioquímicos habituales, se recomienda realizar un estudio nutricional si existe sospecha
de malnutrición; controles microbiológicos, si existe sospecha de infección; radiológicos ante
sospecha de osteomielitis, déficit circulatorio, abscesos, etc.
1086
Cuidado de los pacientes con heridas
Es importante tomar en consideración los tratamientos farmacológicos a los que son sometidos
los pacientes, la influencia de muchos de ellos en el proceso de cicatrización está ampliamente
avalada por la bibliografía por lo que, si no es viable modificar dichos tratamientos, se adecuará el
tratamiento de la lesión tomando en consideración el riesgo de los mismos (exceso de neutrófilos,
riesgo de colonización, riesgo de sangrado, angiogénesis enlentecida...)
La asistencia a los pacientes de HaD posibilita una amplia gama de tratamientos equiparables
a los de la hospitalización convencional y por ello, si el paciente lo requiere, se pueden
administrar tratamientos intravenosos de antibióticos o vasodilatadores que requieran de un
control meticuloso.
- Valoración de enfermería: no se ha de valorar exclusivamente la herida. Antes de iniciar
cualquier pauta es necesario realizar una valoración más integral y se hará considerando todos
los aspectos que puedan influir en la evolución de la herida; el más relevante es la propia
valoración del paciente, considerando todos los factores de riesgo que puedan interferir en el
proceso de cicatrización, como son la desnutrición y los tratamientos farmacológicos entre otros.
Es aconsejable seguir las mismas pautas de valoración que para la prevención de UPP, como son
la “escala de valoración de riesgo de UPP”, la “valoración de las actividades básicas de la vida
diaria” y la “valoración del estado nutricional”, las cuales se podrían realizar con anterioridad al
ingreso en HaD.
Para poder realizar una adecuada valoración de la lesión es imprescindible conocer el V
proceso de cicatrización y los signos clínicos de infección que varían de unas lesiones a otras. La
“celulitis”, el “mal olor”, el “dolor”, el “retraso de la cicatrización” o la “dehiscencia de la herida”
son los criterios de infección comunes a todos los tipos de heridas. El “aumento del volumen
del exudado” se identificó como criterio de infección en todos los tipos de heridas salvo en las
agudas que cicatrizaban por primera intención y en las quemaduras (de tercer grado).
Conocer la fase de cicatrización en la que se encuentra la lesión es determinante para la
selección del tratamiento. En la fase detersiva nos podemos encontrar con tejido necrótico negro
y duro o blando y esfacelado. En la fase de proliferación/granulación el tejido ha de ser rojizo y
sin esfácelos. En la fase de epitelización aparece más sonrosado. Independientemente de estos
aspectos se ha de considerar la cantidad de exudado, la existencia de biofilm o de zona periulceral
con eritema que junto con el dolor, olor o retraso en la cicatrización pueden ser indicativos de
colonización /infección.
Factores que afectan a la integridad cutánea:
- Intrínsecos: son los propios del paciente, como edad, estado nutricional, déficit inmunológico
de circulación sanguínea o de la sensibilidad.
- Extrínsecos: los que no dependen del paciente y por lo tanto son más controlables, como la
presión prolongada provocada por la inmovilidad, los factores mecánicos como la fricción
o la humedad, los fármacos o los cambios de frío o calor que interfieren en la circulación
sanguínea.
Con todos los datos de la valoración del paciente desarrollaremos el plan de cuidados con
los diagnósticos enfermeros, y programaremos las intervenciones necesarias para lograr los
objetivos marcados. En la aplicación del PAE se desarrollarán algunos de los más relevantes.
1087
Plan de cuidados para pacientes con heridas
Ejecución del PAE.
Previo al abordaje de la lesión es importante identificar al cuidador principal. Interesa
que desde el primer momento se implique en los cuidados de la herida y conozca tanto las
características físicas de la misma, como los problemas potenciales que puedan surgir. Parte de
estas actividades irán encaminadas a cuidados generales ya descritos en el “Plan de cuidados de
UPP”: alimentación adecuada, cambios posturales con ejercicios activos/pasivos dependiendo de
la situación y el grado de movilidad, o cuidados higiénicos como lavarse con apósitos.
Las actividades o intervenciones de enfermería que se han de realizar para conseguir los
objetivos son todas aquellas que impliquen el cuidado de las heridas. La primera de todas ellas
es la de seguir las normas universales sobre prevención de transmisión de infecciones.
1088
Cuidado de los pacientes con heridas
- Para la limpieza de la herida se recomienda:
Zona periulceral:
a) Retirar restos de cremas o detritus en la zona periulceral con soluciones oleosas o agua
y jabón. Realizar movimientos en espiral de dentro hacia fuera sin ejercer presión y
procurando no tocar la lesión.
b) Aclarar con Suero Salino Fisiológico (SSF) con la misma maniobra y fuerza.
En la lesión:
a) SSF a temperatura ambiente y a una presión que no dañe el tejido neoformado, se
recomienda hacerlo con la bolsa o botella de SSF de 100 cm3 y una aguja de calibre similar
al catéter nº 19.
b) Aplicar polyhexanide con betaina en solución (fomentos) o gel (lesión) durante 15 minutos
en la zona perilesional, para así disminuir los microorganismos de la lesión y de la zona
circundante, y ayudar a la eliminación de fibrina.
El tratamiento de las heridas se ha de basar en términos generales en objetivos concretos
válidos para todas las fases de la cicatrización (detersiva, proliferativa). Estos objetivos son:
- Disminuir la carga bacteriana.
- Eliminar tejido necrótico.
V
- Mantener el nivel de humedad óptimo.
- Aislar la herida.
1089
Plan de cuidados para pacientes con heridas
- El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial.
- En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
- Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las UPP.
- No utilice antisépticos locales.
Criterios adicionales
Reducción de la carga Apósito con plata +
FASE propuestos por la
Bajo/Medio bacteriana/Control del Apósito de poliuretano
DETERSIVA EWMA exudado (mínimo 5 cambios)
(Colonización crítica)
c) Tejido necrótico seco: ante lesiones con tejido desvitalizado necrótico que no tienen exudado
y la superficie es dura y seca, existen varias opciones a realizar en los domicilios. Inicialmente, si
no es viable el desbridamiento cortante con bisturí, nuestro objetivo primario será el reblandecer la
lesión y aplicaremos hidrogel (hacer incisiones sobre la costra y aplicarlo) durante 24-48 horas con
hidrocoloide para favorecer el ablandamiento de la lesión. También cabe la posibilidad de inyectar
1090
Cuidado de los pacientes con heridas
colagenasa bajo la necrosis (en tejido esfacelado blando) para conseguir la destrucción de los puentes
de colágeno adheridos a la necrosis. No se recomienda usar apósitos de alta absorción como los
alginatos o fibras de hidrocoloide. Realizaremos la cura cada 2-3- días, hasta conseguir el objetivo.
El desbridamiento cortante se ha de hacer extremando las precauciones y, en caso de sangrado,
utilizaremos apósitos secos y productos hemostáticos durante las 8-24 horas siguientes.
Las úlceras de talón con escaras secas se han de valorar meticulosamente, y en caso de edema
periulceral, eritema, fluctuación o drenaje, se recomienda el desbridamiento quirúrgico realizado
por cirujano con el fin de evitar la necrosis del calcáneo.
El desbridamiento autolítico es más selectivo y atraumático. Se produce por la conjunción
de tres factores: la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas
endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Cualquier apósito que mantenga la humedad es
capaz por si solo de favorecer el desbridamiento autolítico.
d) Tejido necrótico húmedo con exudado alto: es indicativo de lesión con signos de colonización o
infección por lo que el objetivo primario de disminuir la carga bacteriana se consigue retirando todo
el tejido desvitalizado. Los productos descontaminantes en esta fase de la lesión actúan con dificultad
por lo que se aconseja inicialmente el desbridamiento cortante y la aplicación de pomada enzimática
cada 24 horas. Los primeros días aplicar con jeringa o cánula, poniendo poca cantidad solo en el lecho
de la herida, protegiendo la piel periulceral con cremas barrera para evitar la maceración.
V
Si se precisa descontaminar y desbridar en la misma cura, podemos aplicar apósitos de
poliacrilato impregnados en Ringer o hidrogel salino a una concentración del 20%. Como apósito
secundario se puede utilizar un apósito tradicional. La frecuencia de la cura se programará cada
24-48 horas, según la saturación del apósito o la gravedad de la infección.
- Fase proliferativa: en esta fase se ha de prestar especial atención al nivel del exudado y a la
progresión de la lesión. En el caso de que continúen zonas con tejido desvitalizado, se ha de tratar
primordialmente la eliminación del tejido desvitalizado y evaluar constantemente los signos de
colonización de la herida y, particularmente, la cantidad de exudado. A medida que disminuye
la colonización, progresa la epitelización.
TIPO DE
EXUDADO OBJETIVO HERRAMIENTAS
TEJIDO
Granulación Alto Gestión del Alginato cálcico/fibra de hidrocoloide
exceso de + apósito de poliuretano (espuma)
exudado
FASE
Granulación Medio Mantener el nivel Apósito bioactivo
PROLIFERATIVA
de humedad + apósito de poliuretano (espuma)
Granulación Bajo/nulo Humectar Hidrogel/hidrocoloide
+ apósito de poliuretano (espuma)
Epitelización Bajo/nulo Protección Hidrocoloide/apósito de silicona/
apósito de poliuretano
1091
Plan de cuidados para pacientes con heridas
de exudado. Valorar el empleo de terapia de presión negativa dependiendo de la importancia de
la lesión, su tamaño y profundidad. Si persiste el exceso de exudado durante 15 días, valorar la
posibilidad de colonización/infección de la herida y el reiniciar pauta de tratamiento si la lesión
cumple con alguno de los “criterios adicionales propuestos por la EWMA”, y se ha de tratar con
apósitos descontaminantes (plata, Polyhexanide (PHMB), gasa impregnada de Dialkyl carbamoil
cloride (DACC)...)
b) Tejido de granulación con exudado medio: en esta fase el objetivo es mantener la humedad
idónea. Valoraremos qué apósito o apósitos se precisa en cada caso: alginato, fibra de hidrocoloide
y como secundario más apósitos de espuma poliuretano. Las curas las realizaremos dos o tres
veces por semana.
c) Tejido de granulación con exudado bajo o nulo: el objetivo es conseguir una humedad
óptima y la lesión precisa de aminoácidos. Valoraremos la aplicación de hidrogel y como
secundario espumas de poliuretano o apósito de hidrocoloide o silicona. La frecuencia de las
curas se puede distanciar y pueden ser una o dos veces por semana. La retirada del apósito se
realizará procurando no dañar el tejido formado.
d) Tejido en fase de epitelización: el objetivo es conseguir la protección del tejido de
neoformación. Podemos utilizar apósitos de hidrocoloide, silicona o de poliuretano y se podrán
alargar las curas incluso una a la semana, dependiendo del apósito de elección.
- Educación sanitaria: en los domicilios es conveniente conseguir la implicación y colaboración
de la familia, tienen que ser capaces de interpretar los signos clínicos de infección y de solucionar
pequeños problemas que puedan surgir incluso el cambio de apósitos en caso de saturación. Han
de saber cuales son las medidas universales de prevención de infección. Durante las curas es
conveniente que ayuden en la movilización del paciente, faciliten material y observen la técnica
de cura por si es preciso que la realicen ante cualquier imprevisto como pérdida de apósitos o por
que se manchen con heces, orina...
- El profesional de enfermería ha de conocer el “Proceso de cicatrización / Clasificación de
las UPP” (Capítulo 5. página 1177) y saber qué producto es el adecuado para su tratamiento
“Cuadro de información sobre productos incluidos en el protocolo de prevención de
UPP y tratamiento de las heridas” (Capítulo 6. página 1197).
Objetivo.
El objetivo fundamental se centra en conseguir la estabilidad del proceso y el confort de la
persona con las heridas referidas conociendo el diagnóstico, tratamiento y prevención
- Objetivo general:
- Combatir la colonización o infección bacteriana.
- Controlar el factor de vasculopatía y neuropatía asociados.
- Favorecer el proceso de cicatrización de la herida y la recuperación global de la persona.
- Vigilar y atender de forma integral a la persona, en su evolución hacia la estabilidad.
1092
Cuidado de los pacientes con heridas
- La estancia en HaD dependerá del motivo de ingreso; en el caso de ser exclusivamente
para la administración de la terapia IV se ajustará a la duración del tratamiento.
- Objetivo específico:
- Cura específica de la/s herida/as.
- Educación sanitaria del paciente y/o cuidador en los aspectos relevantes.
- Implicación del paciente y/o cuidador en su proceso de recuperación.
- Coordinación con el centro de salud, al alta de HaD, para la continuidad de los cuidados.
Población diana.
Todos los pacientes que requieran la realización de curas complejas en tiempo, técnica y/o
riesgo de inestabilidad y/o que precisen tratamientos antibióticos intravenosos (iv) que no
puedan ser asumidos por AP.
El perfil más habitual de los pacientes atendidos en HaD es un paciente con una edad media
superior a 70 años, y una patología con componente de vasculopatía (predomino isquémico) y/o
neuropatía, y que ha sido sometido a un proceso quirúrgico específico, con una enfermedad de
base como Diabetes Mellitus (DM) o isquemia arterial, etc. y/o con pluripatología asociada, o con
tratamientos concurrentes que favorecen la infección o retraso de la cicatrización (corticosteroides, V
tratamientos inmunosupresores, etc.) y/o estancias hospitalarias prolongadas y generalmente,
repetitivas.
Requisitos del paciente:
- Estabilidad clínica y diagnóstico etiológico o decisión consensuada de tratamiento empírico.
- Acceso venoso adecuado en caso de tratamiento intravenoso.
- Cuidador principal y paciente que acepten.
Definiciones.
- Pie diabético: alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se
produce lesión y/o ulceración del pie.
- El síndrome de pie diabético es definido por la OMS como la ulceración, infección y/o gangrena
del pie, asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica.
1093
Plan de cuidados para pacientes con heridas
- Valoración médica: la valoración inicial debe ser realizada por el médico considerando todos
los aspectos que se precisen para el correcto diagnóstico:
- Exploraciones por técnicas de imagen como radiografía simple y, en caso de sospecha
clínica de osteomielitis, TAC o RMN.
- Exploración clínica vascular.
- Exploraciones funcionales hemodinámicas (Índices Doppler).
- Estudio angiográfico si se prevé necesidad de revascularización.
- Controles bioquímicos necesarios para conocer la situación actual del paciente (glucemia
glicosilada, albúmina sérica, proteínas, aporte calórico).
- Controles microbiológicos para confirmar la presencia o no de infección en la lesión.
- Conocimiento de otras patologías que puedan influir en el desarrollo evolutivo de la
lesión: cardiológicas, respiratorias, autoinmunes, reumatológicas.
- Conocimiento de tratamientos farmacológicos que interfieran en la cicatrización:
anticoagulantes, corticosteroides, inmunosupresores, etc.
- Valoración de enfermería:
- Valoración del paciente: siguiendo el “Modelo de cuidados de Virginia Henderson”, se
revisarán las necesidades del paciente y su entorno. Algunos de los probables diagnósticos
se desarrollan en la “Aplicación del PAE“.
Pie Normal
- Valoración de factores desencadenantes: la
Factores predisponentes
invasión bacteriana en la zona de herida unido
Pie con riesgo de lesión
al componente de vasculopatía y/o neuropatía
Factores desencadenantes
periféricas crónicas y alteración de la biomecánica
del pie. La fisiopatología de la úlcera del pie LESIÓN
Factores agravantes
diabético se describe en el cuadro.
LESIÓN CRÍTICA
- Valoración de factores de riesgo: si bien son
muchos y variados, su importancia se verá minimizada o maximizada en función del
Infección leve
grado de control metabólico y de los conocimientos sobre las técnicas de autovaloración
No
y cuidados del pie. No obstante podríamos explicitar: Sí Tratamiento IV
OSTIOMIELITIS Hospitalización / HaD
1094
Cuidado de los pacientes con heridas
- Valoración de la lesión: la American Diabetes Association (ADA), en sus recomendaciones
para la práctica clínica, estima que para proporcionar una atención adecuada a las úlceras
del pie, deben recogerse los siguientes aspectos:
- Establecer la etiología de la úlcera.
- Medir su tamaño.
- Establecer su profundidad y determinar la afectación de estructuras profundas.
- Observar la presencia de exudado purulento, necrosis, trayectos fistulosos y olor.
- Valorar tejidos periulcerosos por si presenta edema, celulitis, absceso y fluctuación.
- Excluir infección sistémica.
- Realizar un examen vascular.
Inspección Pie caliente, voluminoso. “Pie en garra” Pie frío, piel atrófica
1095
Plan de cuidados para pacientes con heridas
2. Valoración de la gravedad de lesión: se ha de realizar durante todo el proceso tanto por
enfermería como por el equipo médico y fundamentalmente se ha de observar la profundidad
y los signos clínicos de infección. La infección superficial afecta solo a la piel y al tejido celular
subcutáneo, mientras la profunda afecta a fascia profunda, el músculo, la articulación o el hueso.
Según la clínica:
· 0 no infección.
· 1 infección leve, superficial, con unos criterios claros.
· 2 moderada, amenaza la pierna.
· 3 severa, amenaza la vida. Es prioritario tratarla.
Para una valoración mas detallada realizaremos:
a) Valoración de la herida: localización de la herida, bordes, lecho de la herida, tejidos
periulcerosos, palpación de estructuras que puedan estar afectadas, signos clínicos y
microbiológicos de infección (punción o biopsia), grado de afectación. La clasificación mas
utilizada es la de Meggitt- Wagner que valora la lesión. Se basa en tres parámetros pero no
diferencia la presencia de isquemia e infección:
- Profundidad de la úlcera.
- Grado de infección.
- Extensión de la gangrena.
GRADO CARACTERÍSTICAS
0 Pie clínicamente normal, pero al que un grado de neuropatía y la
Pie de riesgo presencia de deformidades óseas lo sitúa como “pie de riesgo”
1 Úlcera superficial que no afecta al tejido celular subcutáneo.
Úlcera superficial Celulitis superficial
2 Úlcera profunda no complicada, que afecta tendón, hueso, cápsula,
Úlcera profunda no complicada pero con ausencia de osteomielitis
3 Úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas:
Úlcera profunda complicada ostiomielitis, abceso
4
Gangrena necrotizante limitada (digital, antepié, talón)
Gangrena limitada
5
Gangrena extensa
Gangrena extensa
1096
Cuidado de los pacientes con heridas
Tabla 8. Valoración de la infección en el pie diabético
VALORACIÓN DE LA INFECCIÓN
GRADO CARACTERÍSTICAS
Grado 1 Sin signos ni síntomas de infección
Afectación de la piel y del tejido subcutáneo más un mínimo de 2 de los
siguientes criterios (hay que excluir otras causas que puedan provocar
una reacción inflamatoria de la piel):
- Endurecimiento cutáneo y local
Grado 2
- Eritema > de 0,5 – 2 cm periúlcera
- Hipersensibilidad o dolor local
- Calor local
- Secreción purulenta
Eritema > 2 cm más uno de los siguientes criterios:
- Endurecimiento local
- Hipersensibilidad local
- Calor local
- Supuración o bien Infecciones que afectan a tejidos profundos:
Grado 3
- Abscesos
- Osteomielitis
- Artritis séptica
- Fascitis V
Sin signos de respuesta inflamatoria sistémica.
Cualquier infección presente en un pie diabético seguido de la presencia
de respuesta inflamatoria sistémica.
Ésta se considera presente con la manifestación de dos o más de los
siguientes parámetros:
- Fiebre > 38º C o temperatura < 36º C
Grado 4
- FC > 90 latidos por minuto
- FR > 20 respiraciones por minuto
- PaCO2 < 32 mm Hg
- Leucocitos en sangre: > 12.000 o < 4.000/mm3
- 10% de leucocitos en formas inmaduras
Para poder realizar una adecuada valoración de la lesión es imprescindible conocer el proceso
de cicatrización y los signos clínicos de infección.
- Celulitis.
- Linfangitis.
- Flemón.
- Exudado purulento.
- Pus / absceso.
- Crepitación en la articulación.
- Eritema.
- Fluctuación.
- Aumento del volumen del exudado.
1097
Plan de cuidados para pacientes con heridas
- Induración.
- Dolor localizado en un pie normalmente insensible.
- Mal olor.
- Contacto sonda-hueso.
- Dolor inesperado / hipersensibilidad al tacto.
- Coloración azul negruzca y hemorragia (halo).
- Exposición del hueso o del tendón en la base de la úlcera.
- Retraso / detención de la cicatrización pese a la descarga y el desbridamiento.
- Deterioro de la herida.
- Tejido de granulación friable que sangra con facilidad.
- Edema local.
- Fistulización de la úlcera.
- Necrosis / gangrena crecientes.
- Cambio de la base de la úlcera de rosado saludable a amarillento o gris.
1098
Cuidado de los pacientes con heridas
Tabla 9. Diagnósticos enfermeros para paciente diabético con herida en el pie
1099
Plan de cuidados para pacientes con heridas
Tabla 10. Tratamiento en función de la Escala Wagner
GRADO CARACTERÍSTICAS
- Profilaxis
0
- Propiciar educación sanitaria del paciente diabético
Pie de riesgo
- Balance basal vascular, radiológico y analítica
Las del grado 0, más:
- Antibioterapia según cultivo
1
- Restricción o modificación de cargas
Úlcera superficial
- Resección ósea si procede
- Revascularización si procede
2 Las del grado 1, más:
Úlcera profunda - Desbridamiento precoz de los trayectos fistulosos
no complicada
3 Ingreso hospitalario obligado:
Úlcera profunda - Desbridamiento extenso
complicada
4 - Amputación menor
Gangrena limitada
5 - Amputación mayor
Gangrena extensa
Gráfico 1 Gráfico 2
No
No Isquemia No Isquemia
Atención Primaria No Osteomielitis
Sí Revascularización
Antibiótico
No 2 semanas
Mejora en 48 horas
Sí Osteomielitis
Antibiótico
6-8 semanas
1100
Cuidado de los pacientes con heridas
Tabla 11. Antibióticos orales: dosis y farmacocinética
BIODISPONIBILIDAD
DOSIS T 1/2(H)
(%)
Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg/8 h 80 1
Clindamicina 300 mg/8 h. 90 3
Cotimoxazol* 160/800 mg/8-12 h > 90 6-17/9
Levofloxacino 500 mg/12-24 h 95 7
Linezolid 600 mg/12 h 100 5
Metronidazol 500 mg/8 h 90 >7
Moxifloxacino 400 mg/24 h 90 13
*Trimetoprim/sulfametoxazol
- Infecciones leves (grado 1). Linfangitis, celulitis. Flora habitual monomicrobiana. Tratar con:
amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina por vía oral.1
- Infecciones moderadas (grado 2). Tratar con: ertapenem.
- Úlcera profunda no complicada subaguda y crónica. Flora habitual polimicrobiana. Previo
antibiograma, clindamicina + gentamicina y precisa control especializado (hospitalario/ V
HaD).
- Infecciones extensas. Flora habitual mixta. Previo cultivo y antibiograma, vancomicina,
o metronidazol, o aminoglucósidos, o imipenem. Precisa control especializado (hospitalario/
HaD).
- Pautas de compensación metabólica.
- Pautas farmacológicas del componente isquémico.
- Administración de agentes reológicos.
- Terapia vasoactiva.
- Terapia antiagregante plaquetaria.
- Trombolíticos.
1101
Plan de cuidados para pacientes con heridas
Los aspectos más relevantes del tratamiento son:
a) Evitar y tratar la infección. Simultáneamente tendremos que potenciar los mecanismos
fisiológicos de cicatrización aportando los elementos deficitarios de la misma. Siempre ha
de iniciarse con la higiene de toda la pierna, con agua y jabón, con ello disminuiremos
los riesgos de contaminación e infección. Es aconsejable, como medidas de prevención de
futuras lesiones, realizar la higiene en ambos miembros.
b) Evitar y tratar la presión. La deformidad del pie diabético se ha de tratar con descarga y,
si no se consigue, el paciente ha de permanecer en reposo durante el tiempo que presente
la lesión. Es de vital importancia contactar con los servicios ortopédicos para acoplar
plantillas específicas a cada caso.
c) Atender el dolor y la vascularización.
El apósito ha de conseguir mantener un grado óptimo de humedad, que no macere o seque la
piel periulceral, ni la lesione por su adherencia. Son aconsejables los apósitos semioclusivos con
un alto nivel de transpirabilidad.
Otros productos tópicos susceptibles de emplear en los domicilios, y no descritos en el
“Cuadro de información sobre productos incluidos en el protocolo de prevención de UPP y
tratamiento de las heridas”, son:
- Uroquinasa: es un enzima que activa la transformación del plasminógeno del coágulo en
plasmina. (Técnica de aplicación de fibrinolítico (uroquinasa) en heridas infectadas).
- Aspiración negativa en la lesión para favorecer la angiogénesis. (Técnica de cura con el
sistema de “Presión Negativa Tópica (PNT))”.
- Compresión venosa para pacientes sin compromiso vascular. (Técnica de terapia compresiva
en lesiones venosa).
- Terapia electromagnética.
- Estimulación eléctrica (ondas de baja intensidad).
- Compresión neumática intermitente: emplea una bomba de aire para insuflar y desinsuflar
una bolsa hermética envuelta alrededor de la pierna.
- Ácido hialurónico: glicosaminoglicano que es parte de la Matriz Extracelular (MEC). Favorece
la hidratación de los tejidos permitiendo la migración celular, de elección en pacientes que
han sido sometidos a tratamiento con corticosteroides.
- Hialuronato de Zinc (AHZn). El zinc actúa como filtro antimicrobiano y modera el proceso
inflamatorio.
- Inhibidor de las metaloproteasas. Estimula los factores de crecimiento endógenos con
apósitos de colágeno y celulosa oxidada y regenerada.
- Colágeno porcino + factores de crecimiento + lípidos.
- Colágeno bovino + celulosa oxidada y regenerada.
- Colágeno bovino micronizado: 73,5% de proteínas, 18,1% de carbohidratos, 4,9% de otros
componentes de cartílago y 3,5% de material inerte.
1102
Cuidado de los pacientes con heridas
- Colágeno de origen equino impregnado de sales de sulfato y crobefato de gentamicina.
- Amilogenina gel. Proporciona una proteína de MEC provisional que favorece la adhesión
celular.
- Factores de Crecimiento (FCC). Son esenciales en el proceso cicatricial. Para el tratamiento
del pie diabético los más habituales son:
- Los derivados de las plaquetas autólogas (extracción de sangre).
- Heterólogas por biosíntesis (becaplermina). Es el factor de crecimiento plaquetario humano
recombinante, recomendado para potenciar la estimulación en úlceras neuropáticas de
pequeño tamaño. No apta para lesiones infectadas, con osteomielitis ni si se sospecha
neoplasias.
- Sustitutos epidérmicos aplicados por los plásticos y que requieren cuidados específicos.
Alta a AP: debe de realizarse siempre una visita conjunta para el cambio de responsabilidad
y especificándole al paciente la importancia de las revisiones periódicas en especializada.
Dependiendo de la categoría de la lesión y del perfil de riesgo del paciente, programaremos la
frecuencia de visitas.
0 No neuropatía Anual
1 Neuropatía Semestral
1103
Plan de cuidados para pacientes con heridas
4. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON LESIONES VASCULARES EN MIEMBROS
INFERIORES (MMII)
Objetivo.
De modo general, el objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno gracias a
la acción conjunta del equipo asistencial y a una ES personalizada que implique al paciente y/o
cuidador en su proceso de recuperación.
El objetivo fundamental del tratamiento de las úlceras es potenciar los mecanismos fisiológicos
de cicatrización.
La duración de la estancia en HaD estará en función del motivo del ingreso y éste puede ser
por la administración de tratamientos EV (antibióticos, prostaglandinas, etc.) y tópicos (terapia
uroquinasa, aspiración negativa, etc.)
Como objetivo secundario estaría el logro de la continuidad de cuidados al alta del paciente para
evitar recidiva en la lesión venosa, agravamiento en la arterial o traumatismo en la neuropática.
Población diana.
Todos los pacientes que requieran la realización de curas complejas en tiempo, técnica y/o riesgo de
inestabilidad y precisen tratamientos de antibióticos intravenosos y/o prostaglandinas intravenosas o
terapias que requieran un control especializado y que no puedan ser asumidos por AP.
En la actualidad la atención a los pacientes con lesiones en MMII no es atendida con la calidad
asistencial que precisa en ninguno de los niveles asistenciales. Probablemente esto es debido a
diversos factores como: presión asistencial, déficit cultural con hábitos de vida perjudiciales, falta
de formación en los profesionales y grandes cargas de trabajo en el tratamiento de las lesiones;
estos son parte de los motivos por los que se cronifican incluso por años. Por estas razones, la
estancia de cualquier paciente ingresado en la HaD, que recibe una atención integral, ha de tratar
estas patologías sean o no las que motiven el ingreso.
La comunicación entre especializada y primaria ha de ser fluida y la estancia en HaD ha de
servir como un periodo de refuerzo en la formación a los pacientes y profesionales implicados.
Definiciones.
- Lesión en miembros inferiores: pérdida de la integridad cutánea en la región comprendida
entre la pierna y el pie, de diferente etiología. Se consideran crónicas cuando su duración es igual
o superior a seis semanas.
- Una úlcera es una herida o pérdida de tejido (generalmente
piel o mucosa) sin tendencia a la cicatrización espontánea. Su
origen puede estar determinado en un trastorno de la irrigación
(úlcera arterial), del drenaje venoso (úlcera venosa), de la presión
(úlcera por presión) o en un sin número de otras causas menos
frecuentes: neoplasia, alteraciones hematológicas, metabólicas,
endocrinas o dermatológicas.
1104
Cuidado de los pacientes con heridas
- La insuficiencia venosa es la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en
sentido cardiópeto, adaptado a las necesidades del drenaje de los tejidos, termorregulación y
reserva hemodinámica, con independencia de su posición y actividad.
Ilustración 2. Revisión de la insuficiencia venosa6
1105
Plan de cuidados para pacientes con heridas
Aparecen entonces trastornos concomitantes como disminución del volumen plasmático
debido a la fuga de líquido hacia el intersticio, sobre todo en posición de pie (edema ortostático),
aumento de fibrinógeno y del volumen corpuscular facilitando la hiperviscosidad y riesgo de
trombosis, acumulación de proteínas en el espacio extravascular favoreciendo la aparición de
procesos inflamatorios y atrapamiento de glóbulos blancos.
- Valoración médica: el 95% de las úlceras de las piernas se encuadran en tres tipos diferentes,
isquémicas, neuropáticas y venosas o de éstasis, siendo estas últimas las más frecuentes, pues
suponen un 75% del total de úlceras de MMII. Con una exploración clínica protocolizada
acompañada de un índice tobillo/brazo y una ecografía-doppler, se puede llegar al diagnóstico
en más del 95% de las úlceras.
La clasificación de la insuficiencia venosa crónica valora: La Clínica, la Etiología, la Anatómica
y la Fisiopatología (CEAP).
- Clasificación clínica (marcando la C = presencia de síntomas; marcando la S = sintomática,
y marcando la A = asintomático).
0. Ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa.
1. Telangiectasias o venas reticulares.
2. Venas varicosas.
3. Edema.
4. Alteración cutánea (eczema, pigmentación) sin úlcera.
5. Alteración cutánea y ulceración cicatrizada.
6. Alteración cutánea y ulceración activa.
- Clasificación etiológica.
- Ec Congénita.
- Ep Primaria.
- Es Secundaria.
- Clasificación anatómica.
- Venas superficiales:
1. Telangiectasias o venas reticulares.
2. Vena safena interna por encima de la rodilla.
3. Vena safena interna por debajo de la rodilla.
4. Vena safena externa.
5. Sistema no safeno.
- Venas profundas:
6. Vena cava inferior.
7. Vena iliaca común.
1106
Cuidado de los pacientes con heridas
8. Vena iliaca interna.
9. Vena iliaca externa.
10. Venas pélvicas y gonadales.
11. Vena femoral común.
12. Vena femoral profunda.
13. Vena femoral superficial.
14. Vena poplítea.
15. Venas crurales.
16. Venas del soleo.
- Venas perforantes.
17. Muslo.
18. Pantorrilla.
- Clasificación fisiopatología:
- Fr Con reflujo. V
- Fo Con obstrucción.
- Fr +Fo Con ambos.
- Valoración de enfermería: la valoración es el primer paso para conocer el estado de salud de
una persona. En las enfermedades vasculares que afectan a los MMII, esta recogida de datos ha
de ser estructurada, con datos medibles y que nos orienten respecto al diagnostico diferencial de
la lesión.
Posteriormente valoraremos datos subjetivos, pero no menos importantes, conocer aspectos
intelectuales, sociales y anímicos del paciente y sus cuidadores nos ayudarán a elaborar un plan
de atención individualizado a sus necesidades concretas. La cronificación de la lesión, el dolor
y las dificultades que representan las curas, acaban afectando a todo el entorno del paciente
llegando incluso a aislarle socialmente.
- Ejecución del PAE. En los planes de cuidados se han de abordar todas estas cuestiones y es
importante, que tanto el paciente como su cuidador, conozcan los factores que intervienen en el
desencadenante de la lesión y los factores que favorecen la cicatrización de la misma. Tener éxito
va a depender de la colaboración y el compromiso del paciente.
Conocer los diagnósticos médicos y de enfermería, y la capacidad de aprendizaje del paciente
y su cuidador, van a ser el eje en la planificación de los cuidados. Básicamente las intervenciones
irán dirigidas a la educación sanitaria, el propio paciente ha de asumir, en la medida de lo posible,
los cuidados básicos de las lesiones, siendo el profesional quien marque las pautas y revisiones
periódicas.
El plan de cuidados se orientará a cubrir los posibles diagnósticos de enfermería detectados
en el paciente, y a continuación marcaremos los más relevantes en las lesiones de MMII.
1107
Plan de cuidados para pacientes con heridas
Tabla 13. Diagnósticos enfermeros para pacientes con lesiones en MMII
1108
Cuidado de los pacientes con heridas
Relacionados con la familia
7110 Fomento de la implicación familiar
Participación de la familia en la
2605 5614 Enseñanza alimentación
asistencia sanitaria profesional
5616 Enseñanza medicamentos
Afrontamiento familiar 2604 Normalización de la familia 5612 Enseñanza actividad física
00074
comprometido Participación: decisiones sobre
1606
asistencia sanitaria Intercambio de información de
7960
Preparación del cuidador familiar cuidados de salud
2202
domiciliario
Ejecución del tratamiento médico: tenemos que considerar que el tratamiento de estas lesiones
no se limita a la aplicación de fármacos o pautas de curas. Para la resolución de las lesiones se ha
de tratar la causa etiopatógenica y corregir el factor predisponerte con:
- Revascularización en lesiones arteriales previo al ingreso en HaD si procede y si no es viable
el tratamiento será conservador.
- Descarga en las lesiones neuropáticas (recomendaciones podológicas, ortopedia).
- Compresión elastomérica en las lesiones venosas (Técnica de terapia compresiva en lesiones
venosas).
- En el tratamiento tópico de las lesiones de MMII se han de tener en cuenta principalmente V
la etiología y el pronóstico: en las lesiones isquémicas el tratamiento ha de ser conservador
y seguiremos las pautas de tratamiento recomendadas en la “Técnica de cura en ambiente
húmedo” (Capítulo 4. página 1150) si está seca se aporta humedad con hidrogel o apósitos que
favorezcan y retengan la humedad. En las lesiones venosas el tratamiento básico será el
control de la humedad con apósitos absorbentes, no adhesivos y la piel siempre protegida
con productos barrera, pero la clave está en la compresión y básicamente aplicaremos el
plan de cuidados al paciente con heridas. “Tratamiento de la lesión”, considerando las
características especiales de la cicatrización en el paciente diabético.
1109
Plan de cuidados para pacientes con heridas
5. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON HERIDA QUIRÚRGICA ABDOMINAL
ANFRACTUOSA
Objetivo.
- Conseguir con los cuidados enfermeros la recuperación del paciente, favoreciendo el proceso
de cicatrización de la herida y lograr el cierre de la lesión por segunda intención o al menos la
estabilidad de la herida, controlando el proceso infeccioso.
- Implicar al paciente y/o cuidador, proporcionando la educación sanitaria especifica que
precisen.
- Acortar la recuperación del paciente a una estancia media en hospitalización a domicilio de
una a dos semanas dependiendo del proceso y asegurar la continuidad de los cuidados en todos
los niveles asistenciales.
Población diana.
Pacientes con heridas abdominales complicadas:
- Infección, dehiscencia, hematoma, seromas, drenajes, fístulas y/o estomas irregulares,
que requieren un control y seguimiento de rango hospitalario antes de poder realizar la
derivación a AP.
- Procesos tumorales, en que el tipo de patología en general está asociada a cirugía abdominal
complicada. Con frecuencia junto a la herida abierta presentan otras heridas en periné u
ostomía de difícil control.
- Que requieren continuidad de cuidados y reevaluar hasta completar un tratamiento de
antibioterapia sistémico.
- Ingresos hospitalarios de larga duración, en los que se añaden componentes de gran ansiedad
por el tiempo de ingreso, pacientes desnutridos, con dolor y polimedicados.
Definiciones.
- Heridas complicadas: son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante;
generalmente hay lesiones en músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y
puede o no presentarse perforación visceral.
- Heridas abdominales complicadas: nos referimos a heridas quirúrgicas abdominales
abiertas, en proceso de cierre por segunda intención, con potencial de infección y que tienden a
la cronicidad. Con ostomía, drenajes que dificultan los cuidados de enfermería en la herida.
1110
Cuidado de los pacientes con heridas
- Valoración médica.
- Valoración general del paciente: examen físico, antecedentes clínicos, riesgos asociados a
patologías concomitantes y tratamiento medico.
- Solicitará si se precisan pruebas diagnosticas e interconsultas con otros especialistas.
- Tratamiento médico para control de dolor, infección y efectos adversos del tratamiento.
- Valoración de enfermería. Siguiendo el PAE, su actuación irá apoyada en cuatro pilares
fundamentales: valoración, curación, educación y coordinación.
Valoración: integral y especifica, inicial y continuada; de la persona, entorno y lesión.
Factores de riego:
- Revisión de la anamnesis: perfil del paciente (edad, hábitos...), proceso quirúrgico específico
(urgente, sucio...), fecha de la intervención, enfermedad que motivó la cirugía (neoplasia,
peritonitis, íleo paralítico, absceso, enfermedad de Crohn, diverticulitis...), otras enfermedades
o tratamientos concurrentes que pueden favorecer la infección o retraso en la cicatrización:
diabetes, déficits nutricionales, metabólicos, de la oxigenación o perfusión tisular... (diabetes,
EPOC...), inmunodeficiencias por procesos tumorales (cada vez mas habituales en cirugía
abdominal), tratamiento inmunosupresor (corticoides, quimioterapia...)
- Situación global del paciente (estado general, nutritivo, grado de actividad). V
- Alergias (antisépticos, látex…)
- Fármacos (anticoagulantes, inmunosupresores etc.)
Valoración de la herida:
- Germen contaminante/colonizante (SARM, Pseudomonas, Proteus, E. faecalis, E. coli, Serratia...)
- Aspecto de la/s herida/as: localización, medidas, bordes, fondo, tejido, exudado, proceso...
- Otros datos o síntomas relevantes: fiebre, dolor, irritación cutánea circundante...
Valoración psicosocial y entorno:
- Condiciones higiénico sanitarias del domicilio.
- Disponibilidad de material.
- Nivel de ansiedad/ temor.
- Comportamiento para el mantenimiento de la salud.
- Conocimiento de la enfermedad y de su tratamiento.
- Sistemas de apoyo: del paciente/ familia/ cuidador.
- Perfil de cobertura ambiental/ económica/ asistencial.
- Aceptación de la institución de cuidados.
- Ejecución del PAE: el plan de cuidados se orientará a cubrir los posibles diagnósticos de
enfermería detectados. Solo desarrollamos en este apartado los previsibles en pacientes que han
sido intervenidos y la evolución ha sido infructuosa.
1111
Plan de cuidados para pacientes con heridas
Tabla 14. Diagnósticos enfermeros para pacientes con heridas
1112
Cuidado de los pacientes con heridas
DIAGNÓSTICOS DE RESULTADOS DESEABLES INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA /
ENFERMERÍA DE LA NANDA (NOC) CUIDADOR (NIC)
Relacionados con la familia
Participación de la 7110 Fomento de la implicación familiar
2605 familia en la asistencia 5614 Enseñanza alimentación
sanitaria profesional 5616 Enseñanza medicamentos
Afrontamiento familiar Normalización de la
00074 2604 5612 Enseñanza actividad física
comprometido familia
Participación:
Intercambio de información de
1606 decisiones sobre 7960
cuidados de salud
asistencia sanitaria
Las actividades o intervenciones de enfermería que se han de realizar para conseguir los
objetivos son todas aquellas que se detallan en el “Plan de Cuidados al paciente con heridas.
Tratamiento de la herida” pero atendiendo a las características de su localización abdominal
como son:
a) Limpieza de el interior con suero fisiológico o poliexanida con betaina utilizando sonda USO.
b) Secado de la lesión prestando atención a la zona perilesional.
c) Aplicación del proceder y producto específico seleccionados en atención al exudado, carga
bacteriana y lecho de la herida. Contención de bordes dehiscentes. V
d) Protección de la piel perilesional con producto barrera sobre piel integra (polímero de
poliacrilato en spray) u otro si la piel ya está erosionada.
e) Aislamiento con apósito secundario y sujeción con esparadrapo poroso si procede.
f) Contención externa abdominal con faja abdominal velcro algodón.
g) Programación de la siguiente cura en función del grado de infección, nivel de exudado y
terapia aplicada. En el caso de utilizar apósitos de gasa, se recomienda cura diaria; si se
realiza con apósitos en base a la cura húmeda, se programará en función de la saturación
de los mismos y si se emplea la terapia de aspiración negativa, no ha de exceder las 72
horas entre las curas.
h) Formadión del paciente y cuidadores principalmente en técnicas de movilización, higiene
y alimentación.
Educación Sanitaria: las claves u objetivos operativos en la educación sanitaria a estos
pacientes: autonomía, implicación, seguridad y responsabilidad.
- Aspectos relevantes en la educación sanitaria:
- Respiración: ejercicios respiratorios / fisioterapia si precisa.
- Alimentación: dieta variada, acorde a los requerimientos, con atención especial al aporte de
proteínas y vitaminas.
- Eliminación: vigilancia del ritmo de eliminación intestinal (y otros si precisa) y atención si
precisa (medidas caseras en la dieta...)
- Movilización: paseos en llano. Evitar esfuerzos. Actividad repartida y en aumento progresivo.
1113
Plan de cuidados para pacientes con heridas
- Descanso/sueño: control del dolor. Evitar encamamiento diurno mantenido.
- Higiene: ducha sin mojarse la cura Cómo mantener cura seca en exterior. Higiene específica
de genitales, uñas y estomas si precisa.
- Seguridad: temperatura 1-2 veces/día mientras tenga herida. Conocimiento y manejo correcto
de la medicación prescrita y del plan terapéutico. Manejo adecuado de la faja si precisa.
Cuidados de ostomías si precisa. Identificación ante signos de alerta: fiebre, aumento del
exudado, otros signos de infección (inflamación, dolor...), edemas, estreñimiento/ diarrea...
- Otros: Identificación de otros problemas/recursos (ansiedad..., enfermedades asociadas...)
En su desarrollo haremos una previsión y priorización de la información y se facilitará al
paciente una hoja informativa de autocuidados, y todo ello siempre en dialogo y colaboración.
Por último, en la derivación de los cuidados a AP, en la atención a los pacientes con heridas
abdominales complejas, es importante referir la conveniencia e importancia de una coordinación
con visita conjunta en el domicilio del paciente, con el enfermero/a de AP, que facilite la
comprensión del manejo y continuidad de cuidados.
1114
Cuidado de los pacientes con heridas
GUÍAS, MANUALES Y PROTOCOLOS CONSULTADOS
- Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en
el pie del diabético. Asociación Española de Cirujanos (AEC), Sociedad Española de
Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
y Sociedad Española de Quimioterapia(SEQ). http://www.fesemi.org/grupos/e_infecciosas/
publicaciones/consenso_trat_antimicrobiano_infecciones_pie_diabetico_2007.pdf.
- Consenso sobre cicatrización de heridas 2008. Sociedad Argentina de Dermatología. En:
http://www.sad.org.ar/revista/pdf/cicatrizacion.pdf.
- Manual de prevención y cuidados locales de úlceras por presión. Servicio Cántabro de Salud.
2003. En: http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/manual_valdecilla.pdf.
- Guía de práctica clínica. Deterioro de la integridad cutánea. ASANEC (Asociación Andaluza
de Enfermería Comunitaria). 2005. En: http://www.faecap.com/Documentos.nueva/
Documentos_Cientificos/Guia_Deterioro_Integridad_Cutanea_ASANEC.pdf.
- Johnson M, McCloskey J, Bulechek G, Maas M, Moorhead S. NANDA: diagnósticos
enfermeros: definiciones y clasificación 2003-2004. Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC). 3ªEdición. Harcouver, S:A: 2001.
- Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. NANDA de VV.AA.
Barcelona. Elsevier España, S.L; 2008. V
- Documentos de posicionamiento de la EWMA Identificación de los criterios de infección en
heridas. En: ewma.org/fileadmin/.../EWMA/..._/Spanish_pos_doc_final.pdf (revisado 2010-
5-10).
- Documentos de posicionamiento de la EWMA. Tratamiento de la infección en heridas.
European Wound Management Association (EWMA) ewma.org/fileadmin/user.../EWMA/.../
Spanish_pos_doc_2006.pdf (revisado 2010-5-10).
- Documento de posicionamiento de la EWMA. Preparación del lecho de la herida en la práctica.
En: ewma.org/fileadmin/.../EWMA/.../pos_doc_Spanish_04_final.pdf (revisado 2010-5-10).
- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP). Documento Técnico nº 8. Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos
en el cuidado de heridas crónicas. En: http://www.gneaupp.org/descargas.htm.
Agradecemos la colaboración del Dr. J.I. Blanes-Mompó, Jefe de Servicio de Cirugía Vascular, H. Comarcal
Manises (Valencia), por la revisión en los planes de cuidados del paciente con lesiones en el pie (pie diabético) y con
lesiones vasculares en EEII. Al Dr. Rafael Tellez Catalán, adjunto de Cirugía Vascular del Consorci Sanitari Integral,
por su colaboración en los documentos aportados por el CSI.
1115
Plan de cuidados para pacientes con heridas
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en heridas: Revisited. Gerokomos (Madr., Ed. impr.) [revista en la Internet]. 2006 Mar
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4. Blanes JI, Plaza A, Torres A, Zaragoza J, Briones J, Martínez Parreño C, et al. Alternativas
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&ip=193.146.74.108&articuloid=13047412&revistaid=20.
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de pie diabético. Capitulo V. En: www.sld.cu/.../lesiones_cutaneas_asociadas_al_pie_
diabetico.pdf (fecha acceso 7-5-2010).
8. Marinel.lo Roura J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Ed. Glosa; 2005.
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heridas crónicas. www.codem.es/.../listadoproductoscomercialesuppyotrasheridas.pdf.
11. López Soto, RM. Protocolo de PAE con personas con heridas vasculares complejas y/o “pie
diabético”: diagnósticos de enfermería, claves en el proceder de curas y educación sanitaria;
desde una Unidad de Hospitalización a Domicilio. Tribuna Sanitaria del Colegio Oficial de
Diplomados de Enfermería de Madrid. 2002;154:19-22.
1116
Cuidado de los pacientes con heridas
H
a
D
Capítulo 3
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
V
Coordinación:
Alba Moratilla, Carmen.
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Abasolo Rojas, Laura Mª / Alepuz Vidal, Laura.
Ausín de Domingo, Rosa Mª / Espasa Sandalinas, Silvia / Ortiz Ribes, Jesús.
Sánchez García, Eloísa / Torres Corts, Anna / Vila Iglesias, Isabel / Baños Canales, Mª Teresa.
ÍNDICE
BIBLIOGRAFÍA 1143
1. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN
(UPP)
Justificación.
La comunidad científica nacional mantiene que las UPP se pueden evitar prácticamente en su
totalidad. Se considera que el 98% pueden ser evitables, en muchos casos a través de simplificadas
pautas de cuidados y con un arsenal terapéutico básico, pero que desgraciadamente a menudo ausente
de las dotaciones de instituciones sanitarias o socio-sanitarias (soluciones limpiadoras con escaso
poder irritativo, ácidos grasos híper-oxigenados, películas barrera, superficies especiales de apoyo,
etc.) En los casos de mayor riesgo, por su situación de inmovilidad, vulnerabilidad, etc., la conjunción
de cuidados individualizados, adecuados en tiempo y forma (establecidos de acuerdo a las directrices
vigentes basadas en las últimas evidencias disponibles) junto a la utilización de superficies especiales
para el manejo de la presión de mayores prestaciones y otras ayudas técnicas (para la reducción de la
presión, fricción, adecuada movilización) nos permitirán también salvar esas situaciones.
Se considera unánimemente que la responsabilidad de los cuidados descansa en el profesional
de enfermería (diplomado y por delegación, en el auxiliar), correspondiendo al personal médico el
diagnóstico médico y la prescripción farmacológica y dietética. La enfermera y/o el médico, establecerán
pautas sobre el régimen de reposo o movilización, ayudas técnicas a implementar en el cuidado, etc.(1)
Objetivo. V
- Restablecer la integridad de la piel.
- Proporcionar al paciente condiciones óptimas para una evolución o recuperación satisfactoria.
- Proporcionar educación sanitaria al paciente y/o cuidador.
Definiciones.
- Úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, por lo general
sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la
cizalla. Un número de factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian con las
úlceras por presión; la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado.
- Fases de la cicatrización de las heridas: la cicatrización empieza en el momento en que se
pierde la integridad física de la piel. Es un proceso reparativo que conduce a la regeneración del
epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colágeno. Las nuevas
fibras son más cortas y desorganizadas por lo que la cicatriz nunca llegará a tener la misma
fuerza tensora que la piel normal. La cicatrización se puede dividir en varias fases descritas en el
documento “Proceso de cicatrización/Clasificación de las úlceras por presión”.
1121
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
y considerando siempre la relación coste/beneficio. Los productos para el tratamiento de
UPP basados en cura en ambiente húmedo tienen mayor eficacia clínica (cicatrización) que el
tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco).2
Productos y apósitos:
- Cura seca: gasa, gasa con tejido adherente.
- Antisépticos: yodo, clorhexidina, eosina, polyhexanide y povidona yodada,
permanaganato potásico.
- Curación avanzada:
- Cura húmeda (alginatos, hidrocoloides, poliuretano hidropoliméricos, siliconas...)
- Interactivos, impregnados (plata, colágeno, ácidos grasos, ácido hialurónico, zinc, miel…)
- Sistemas de cura: terapia Presión Negativa (PN).
Nota: descripción de los productos habituales en el “Cuadro de información sobre productos
incluidos en el protocolo de prevención de UPP y tratamiento de las heridas”.
Plan de actuación.
Si el paciente ya es portador de alguna úlcera por presión nuestro objetivo ha de ser el evitar
que aparezcan nuevas lesiones por lo que se informará a la familia de las medidas necesarias para
conseguirlo.
1. Enfermería:
Previo a la cura valorará:
- La situación del paciente y su entorno, de la lesión y de la piel perilesional en cada visita que
se realice al domicilio.
- El riesgo de UPP con escalas de valoración validadas (EMINA, Braden, Norton...)
- El estado nutricional con cuestionarios estructurados como Mini Nutricional Assessment
(MNA test).
- El dolor con escalas unidimensionales recomendadas por la OMS como la escala verbal
numérica o la Escala Visual Analógica (EVA).
- Si el paciente es dependiente para las actividades de la vida diaria se pueden utilizar
herramientas como los test de valoración geriátrica (Índice de Katz y la escala de Barthel...)
1122
Cuidado de los pacientes con heridas
- Utilizando los productos más adecuados considerando la fase en la que se encuentre la
lesión (detersiva/proliferativa) y si tiene o no signos de infección.
- Tratará la lesión con “Tratamiento de Cura en ambiente húmedo” que ha demostrado mayor
efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional marcada como evidencia alta2.
- Programará la secuencia de las visitas/curas.
- Registrará el proceso en documento accesible (familia/profesionales).
- Formará al cuidador: en los cuidados que se precisen para conseguir que la lesión cicatrice, se
les enseñara a identificar signos que sean sugestivos de empeoramiento, edema, enrojecimiento,
olor, dolor.
- Se informara/facilitará (gestión de recursos sociales) y formará al cuidador principal de los
recursos necesarios para aplicar el “plan de cuidados de prevención de UPP”.
2. Médico:
- Valorará:
Al paciente con examen físico completo y revisión de los antecedentes clínicos del paciente.
a lesión y los riesgos concomitantes como las patologías asociadas (cardiovasculares,
L
neumológicas, cáncer, diabetes...), fármacos (corticoides, inmunosupresores...) que V
puedan interferir o dificultar la cicatrización.
- Solicitará si se precisan:
ruebas diagnósticas necesarias para el completo diagnóstico de la lesión (hemograma y
P
estudio nutricional analítico, radiografías simples, resonancia, ganmagrafias, cultivos...)
Interconsultas con otros departamentos (vascular, endocrino, infecciosos...)
- Realizará valoraciones de apoyo social.
- Pautará los tratamientos que se precisen en cada caso (alimentación, antibióticos, analgésicos, etc.)
- Programará la secuencia de las visitas/curas.
- Registrará el proceso en documento accesible (familia/profesionales).
Descripción de la actuación.
1. Aplicar las medidas universales de prevención de transmisión de enfermedades.
2. Preparar todo el material necesario antes de iniciar la cura, posicionar al paciente, dar al
cuidador las instrucciones que se precisen para la realización de la cura.
3. Retirar los apósitos de la lesión procurando no dañar o lesionar los tejidos.
4. Valorar la lesión observando todos los aspectos de la misma: localización, etiología, tipo
de tejido en el lecho, si tiene o no signos de infección, si existen o no fístulas, la cantidad y tipo
de exudado, el olor, etc., y prestar especial atención a la zona periulceral observando si existen
maceración en bordes.
5. Limpiar la herida con Suero Salino Fisiológico (SSF), agua destilada o del grifo. No se han
hallado diferencia en la tasa de infección y cura de heridas, lavadas tanto con solución salina
1123
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
normal (no estéril) como con agua del grifo.3 En la actualidad existen productos como la solución
de polyhexanide (PHMB) y povidona yodada para la higiene de las lesiones de los que de momento
se carecen de estudios que evidencien resultados frente a sistemas de higiene tradicionales. El uso
de antisépticos solo se recomienda cuando se precisa controlar la carga bacteriana.
6. Realizar la cura en ambiente húmedo considerando que los productos seleccionados deben
controlar el exudado, proteger la piel periulceral y reducir la carga bacteriana. Los estudios
realizados sobre la efectividad clínica de los productos de tratamiento en ambiente húmedo, no
evidencian diferencias, por tanto, para su selección se hará considerando las características de la
lesión y el tiempo del cuidador.2
a) Lesión en fase detersiva: el objetivo de la cura irá encaminado a eliminar los tejidos
desvitalizados de la lesión y reducir con ello la carga bacteriana, solo si existen signos
clínicos de infección se emplearan productos descontaminantes (plata, PHMB...)
b) Lesión en fase proliferativa: el objetivo de la cura irá encaminado a favorecer la angiogénesis,
la fibroplasia y la contracción de la herida. En esta fase es importante el control del exudado
y los productos descontaminantes (plata, PHMB...) que solo se emplearán si los signos
clínicos de infección son sugerentes de colonización crítica.
c) Lesión en fase de remodelación: donde la dermis produce colágeno y proteínas de la
matriz. El objetivo de la cura ha de ser mantener los niveles óptimos de humedad y evitar
la contaminación.
7. Registrar el proceso y facilitar por escrito la información necesaria que precisen los
cuidadores para realizar la cura en caso de que fuera preciso.
Observaciones.
Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las úlceras por presión, sino
que también puede evitar la aparición de éstas.
Una parte importante de la cicatrización es local y ocurre incluso con disfunciones
nutricionales, aunque la comunidad científica admite que una situación nutricional deficiente
produce un retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones y favorece la aparición
de nuevas.
Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están aumentadas. La
dieta del paciente con úlceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de: calorías
(30-35 Kcal x Kq peso/día ) y Proteínas ( 1,25 - 1,5 gr/Kg peso/día). En el caso de los aminoácidos,
la arginina es un aminoácido esencial y puede estimular la función inmunológica al aumentar
el número de leucocitos. También está relacionada con la producción de colágeno por lo que es
importante su aporte en estos pacientes.
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a
suplementos hiperproteicos de nutrición enteral oral para evitar situaciones carenciales.
La frecuencia de las curas dependerá siempre de la lesión (saturación de los apósitos, signos
clínicos...) y se acordará con los cuidadores/familia la realización de la misma siendo aconsejable
que tengan conocimientos y documentación escrita que les oriente en su realización.
El protocolo de actuación en pacientes en paliativos se considera en apartado independiente.
1124
Cuidado de los pacientes con heridas
2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL PACIENTES PALIATIVO Y TERMINAL CON
HERIDAS
Justificación.
En España fallecen anualmente 380.000 personas, de las que entre el 50–60%, lo hace tras
recorrer una etapa avanzada y terminal.
Por diversas razones, entre las que destaca una orientación predominantemente curativa de
la medicina actual y una limitada formación en cuidados paliativos, la atención estándar recibida
por los enfermos en fase paliativa y terminal, no alcanza el grado de desarrollo necesario.
Esto puede observarse también en los cuidados de las lesiones en este tipo de pacientes, en los
que se ha evidenciado, en muchas ocasiones, la coexistencia de situaciones de encarnizamiento
y de abandono terapéutico.
En las fases finales de la vida se agudizan factores de riesgo como la malnutrición, la
deshidratación, la medicación o el encamamiento que contribuyen a la aparición de alteraciones
en la textura y resistencia de la piel, aumentando el riesgo de alteraciones de la misma (desde
problemas leves como prurito, hasta complicadas UPP).
Que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica que se haya de
claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión u otras lesiones. Si a pesar V
de las medidas de prevención aparecen, el tratamiento debe basarse en la valoración integral del
paciente y no sólo de las características de la lesión y debe ser realista en sus objetivos.
Objetivo.
- Es minimizar el impacto de las lesiones en la calidad de vida del paciente. Los objetivos se
han de adecuar constantemente. El tratar la lesión del paciente no ha de suponer agresividad,
dolor y malestar. El objetivo es proporcionar bienestar con una esperanza de vida limitada.
Como objetivos secundarios estarían:
- Respetar la autonomía del paciente, decidiendo con él el tratamiento a seguir y el objetivo
de la cura.
- Hacer partícipe a la familia en los cuidados y en la toma de decisiones.
Definiciones.
- Cuidados Paliativos: es el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que
se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de
la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
- Paciente en la fase final de la vida: toda persona que haya sido diagnosticada con certeza de un
padecimiento avanzado, incurable, progresivo, que no responde a tratamiento específico y que
tiene una expectativa de vida limitada.. Por lo que el tratamiento base será paliativo.
- Cura conservadora o paliativa: tiene como objetivo aplacar y calmar los síntomas que producen
las lesiones y que puedan crear disconfort en el paciente. No busca la resolución de la lesión.
1125
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
Plan de actuación.
1. Enfermería.
Previo a la cura, valorará la fase de la enfermedad en la que se encuentra el paciente, así como
el tipo de lesión que presenta.
Según esto se acordará de forma conjunta con el paciente el tipo de cura que se llevará a cabo,
siendo siempre realistas al marcar los objetivos:
a) Cura activa (buscar confort o mantenimiento).
b) Cura paliativa.
2. Médico.
Valorará al paciente y marcará las pautas para:
- Control del dolor.
- Control de la infección.
- Control de los efectos adversos del tratamiento.
- Sedación paliativa si fuera necesario.
Descripción de la actuación.
Una vez marcados los objetivos y el tipo de cura, si se tratase de una cura activa procederíamos a su
ejecución tal y como se describe en los diferentes apartados de este capítulo dependiendo del tipo de
lesión de la que se trate (UPP, úlceras vasculares, lesiones en pie diabético, lesiones neoplásicas,…), no
con el objetivo de la curación sino con el del confort, aportar higiene y evita empeoramiento del proceso.
Si se trata de una cura paliativa se debe tener el cuenta que el objetivo principal es minimizar
el impacto de las lesiones en la calidad de vida del paciente, y si las medidas implementadas no
contribuyen a aumentar el confort del paciente, hay que replantearse el tratamiento.
Dadas las características de este tipo de pacientes se evitarán curas excesivamente minuciosas
y molestas, evitando desbridamiento quirúrgico.
La actitud a tomar estará relacionada con la velocidad de deterioro del enfermo, atendiendo
a criterios de tiempo.
- Si el éxitus es claramente inminente: buscar el confort y evitar el dolor, mal olor o tratamientos
incómodos.
1126
Cuidado de los pacientes con heridas
- Si es fase agónica muy avanzada: buscar el mantenimiento (que no empeore) y evitar la
progresión de las lesiones, los factores de riesgo y mantener las lesiones limpias.
- Si es previsible el fallecimiento sin estar el paciente agónico: valorar posibilidad de
mantenimiento o curación. Si el deterioro del paciente es lento, medir bien si es posible curar
y cuales son las herramientas que se van a emplear, planteándonos si vamos o no a producir
daño y cual va a ser el beneficio.
Los aspectos más importantes a tener en cuenta en este tipo de curas son el control del dolor,
del exudado y del olor.
1. Control del dolor:
- Administrar analgesia pautada previa a la cura.
- Seleccionar apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el
disconfort causado por este procedimiento.
2. Control del exudado:
- Seleccionar apósitos que garanticen buena absorción, cuando el nivel exudativo lo requiera como
son alginatos, hidrofibra de hidrocoloide y espumas poliméricas como apósito secundario.
3. Control del olor:
V
- Irrigaciones o fomentos con metronidazol, en líquido o en crema.
- Apósitos que neutralicen el olor (apósitos con plata combinados con carbón activado).
Observaciones.
Las lesiones de la piel, en especial las UPP, son una complicación frecuente, a pesar de aplicar
cuidados para su prevención, por el deterioro de la perfusión tisular en los pacientes en la fase
final de la vida. Debemos evitar culpabilizar al entorno de cuidados de la aparición de las lesiones.
La atención en los últimos días del paciente implica un diagnóstico adecuado, comprender
las características del sufrimiento del enfermo, proporcionar los mejores cuidados y apoyar a la
familia y a los allegados.
En situación de agonía se priorizará el control de síntomas y el alivio del sufrimiento
psicológico, espiritual y emocional del paciente o de la familia.
Justificación.
El cuidado de la piel es uno de los aspectos que hay que tener en cuenta en el enfermo con
cáncer, pues puede verse comprometida su calidad de vida.
El tratamiento de las lesiones neoplásicas adecuado a cada estadio de la lesión requiere la
intervención específica de enfermería por el impacto psicosocial (ansiedad y rechazo) que su
aspecto produce tanto en el paciente como en la familia.
1127
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
Estas lesiones, en su primer diagnóstico, se presentan de forma discreta en forma de nódulos
que se pueden tratar. Pero cuando se han agotado los recursos por inefectivos o inapropiados,
desaparece la posibilidad de cicatrización, y requieren un tratamiento paliativo.
Objetivo.
- Mejorar los síntomas que provoque la lesión.
- Disminuir ansiedad, proporcionar confort.
- Lograr con unos cuidados estandarizados minimizar los problemas que generan el cuidado
de estas lesiones en el ambiente familiar, mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno.
Definiciones.
- Radiodermitis: lesión cutánea originada por una exposición excesiva a las radiaciones
ionizantes.
- Las neoplasias cutáneas: son crecimientos de novo, es decir, poblaciones celulares que
se caracterizan por un crecimiento descontrolado y anormal, cuya proliferación excesiva no
puede ser coordinada por los tejidos normales del organismo y tampoco van a responder a los
mecanismos de regulación normal.
- Herida neoplásica: cuando afecta a la piel. Es una lesión que aumenta progresivamente
de tamaño dando lugar a una úlcera abierta que no cicatriza y destruye el tejido circundante,
asociándose además a complicaciones post-radioterapia y post-quirúrgicas, así como a infecciones
y sangrado.
La etiología de la lesión cutánea puede ser por4:
- Tumores primarios de piel (carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, melanoma,
dermatofibrosarcoma, sarcoma, linfomas cutáneos).
- Infiltrado metastático (mama, cuello, cabeza, pulmón, ovario, colon, genitales), por
exéresis tumoral (colostomía, traqueostomía, …).
- Complicación de procedimientos terapéuticos (radioterapia),
- Cronificación de dermatosis, úlceras crónicas que desembocan en carcinomas, …
El estadiaje:
- Nivel 1: Lesión con eritema o induración.
- Nivel 2: Lesiones nodulares sin pérdida de la integridad de la piel.
- Nivel 3: Lesión cutánea exofítica o en forma de cavidad con pérdida de la integridad de
la piel.
- Nivel 4: Lesión exofítica asociada a ostomías o fistulizaciones.
Plan de actuación.
Es importante tener en cuenta el impacto de la patología cutánea sobre la percepción de la
propia imagen y su impacto en la vida del paciente y de sus cuidadores. Las lesiones oncológicas
cutáneas generan gran ansiedad al pacientes y sus familiares. El cambio de imagen, el deterioro
1128
Cuidado de los pacientes con heridas
físico, el dolor, el miedo a que sangren o el mal olor aíslan al paciente y en ocasiones incluso
a la propia familia. El abordaje debe atender no solo los aspectos físicos o terapéuticos de la
lesión, sino también el aspecto psicosocial y espiritual. El paciente y su familia tienen que conocer
las pautas, los posibles tratamientos y las eventuales consecuencias de los mismos. El abordaje
multidisciplinar y las actuaciones protocolizadas, ayudan a solucionar situaciones complejas
para pacientes y profesionales.
1 Enfermería:
La valoración de enfermería se centrará en la búsqueda de objetivos que mejoren la calidad
de vida del paciente. Planes de cuidados que disminuyan el dolor en las curas, minimicen el
olor, evitando o controlando el sangrado y potenciando la autoestima para evitar el aislamiento
social. La selección de productos para la cura irán también encaminados a mantener una higiene
y presencia digna.
La derivación al dermatólogo o la biopsia se realizará siempre se que sospeche malignización
en lesiones no diagnosticadas previamente.
2. Médico:
Valorará y marcará las pautas específicas para:
- Manejo del dolor. V
- Manejo del sangrado.
- Control del olor y del exudado.
- Control de la infección.
- Control de los efectos adversos del tratamiento.
1129
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
Descripción de la actuación.
1. Conocer la lesión para identificar el estado de la úlcera y poder determinar la pauta a
seguir. Se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
- Etiología (estudio histopatológico).
- Localización y número de lesiones, tamaño, incluyendo la profundidad y la presencia de
trayectos fistulosos.
- Aspecto de la lesión.
- Riesgo de Hemorragia.
2. Realización de la cura:
- Retirada del apósito: humedecer el conjunto de los apósitos del paciente con el fin de que su
desprendimiento sea lo menos lesivo (riesgo de sangrado).
- Limpieza de la lesión:
- Fomento de polyhexanide (PHMB) y povidona yodada durante unos 10-15 minutos que
actúa como descontaminante y “disolvente” de la fibrina.
- Irrigación suave con fisiológico templado para minimizar el dolor. (no friccionar).
- Secar por absorción.
3. Valorar la lesión:
- Aspecto de la lesión: Color, tipo de tejido presente (necrótico, esfacelado, purulento,…),
exudado (características y cantidad), signos de infección (olor), piel perilesional (color e
integridad).
- Existencia de Hemorragia.
4. Tratar la lesión atendiendo sus características:
Pauta en afectaciones en la mucosa oral:
- Mantener los labios y la mucosa oral limpios.
- Eliminar la placa y los restos.
- Prevenir la infección oral.
- Utilizar estimulantes de la salivación.
- Tratamientos tópicos con antifúngicos si se precisan.
Pauta en radiodermitis en función de su estadiaje:
- Lavar a diario con infusión de manzanilla (aplicar compresas).
- Proteger la piel con productos barrera ricos en zinc.
- Hidratar con cremas de avena, ácido hialurónico, …
- Valorar el uso de antiinflamatorios sistémicos (AINEs, corticoides...)
- En caso de infección realizar cultivo del exudado y pautar tratamiento antibiótico específico.
1130
Cuidado de los pacientes con heridas
Pauta en úlcera dolorosa:
- Aplicación local de analgesia en solución o crema (lidocaina 2%, prilocaína) previas a las
curas.
- Valorar la analgesia continua y/o dosis extra media hora antes de la cura, según la escalera
analgésica de la OMS.
- Valorar radioterapia antiálgica (si procede).
- Seleccionar apósitos que no dañen la zona lesionada y nos permitan espaciar las curas.
- Administrar antibióticos si el dolor es por infección.
Pauta en úlcera maloliente:
- Higiene ambiental: habitación ventilada, empleo de sustancias desodorantes (carbón
desodorante, ambientadores o balsámicos, velas...)
- Valorar el uso de metronidazol en crema (4 g metronidazol + vaselina filante 40 g + vaselina
líquida 40 g) o solución en fomentos (gasa impregnada al 0,5%) o por vía sistémica.
- Emplear apósitos descontaminantes y desodorizantes (carbón activado con plata),
valorar la aplicación de apósitos de malla de silicona para evitar la adherencia.
Pauta en úlcera sangrante: V
- Si existe riesgo de sangrado masivo se ha de elaborar un plan de formación/información
a la familia con instrucciones concretas, como el empleo de toallas oscuras, para evitar
el impacto que produce la sangre, tranquilizar a la familia y prever pautas de sedación.
- Curas hemostáticas: cauterizar los puntos sangrantes con compresión directa, gasas
empapadas en ácido aminocaproico o ácido tranexámico. Valorar el uso de nitrato de
plata, gasas empapadas en adrenalina (precaución por posible necrosis por isquemia, el
uso de sucralfato por sus propiedades citoprotectoras y si el sangrado es abundante la
posibilidad de radioterapia.
- Cura con productos hemostáticos como malla hemostática de celulosa oxidada, esponjas
hemostáticas de gelatina o apósitos de alginato cálcico. Cubrir con mallas vaselinizadas
o de silicona o con apósitos no adherentes.
Pauta en úlcera muy exudativa:
- Cuando las heridas son muy exudativas se aconseja apósitos de carbón activado con plata
(reduce la contaminación, no potencia la angiogénesis ni el sangrado, no se disgrega y
controla el olor). Su retirada se ha de realizar extremando las precauciones (humedecer
10 minutos) si se ha adherido a la lesión.
- Aplicar apósitos absorbentes de alginato cálcico y espumas poliméricas como secundarios.
- Aplicar bolsa de ostomía si existe fístula exudativa.
Pauta en úlcera necrótica:
- No desbridar ni química ni mecánicamente debido al alto riesgo de sangrado de estas
lesiones (valorar el uso de desbridamiento autolítico).
1131
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
Pauta en úlceras con gusanos:
- Aplicar compresas con éter puro.
5. Cubrir la lesión con apósitos no adherentes (Silicona en malla...), descontaminantes (carbón
activado con plata) y como secundario valorar aplicar apósito absorbente no adhesivo (espuma,
silicona,…) o gasas sujetas con esparadrapo de silicona o en su defecto con el menos lesivo del
que se disponga.
Observaciones.
La implicación familiar en los cuidados de las lesiones contribuye a la higiene y confort del
paciente, pero en ocasiones el deseo del paciente de no sobrecargar a las familias y el miedo
a hacer daño por parte de los familiares dificulta el que asuman estos cuidados y potencia la
ansiedad en el ambiente familiar. En la medida de lo posible se planificarán con el paciente los
horarios de las curas así como las pautas de tratamiento a seguir en cada caso.
También se dejará siempre en domicilio material suficiente para hacer una cura si precisara y
pautas de actuación escritas ante un posible sangrado.
1. Favorecer el confort (psicológico y espiritual) y la estética.
- Apoyo emocional y escucha activa: animándole a expresar lo que siente y cómo se ve a
sí mismo.
- Asesoramiento.
- Acuerdo con el paciente en las medidas a seguir.
- Potenciación de su autoestima.
- Ofrecer la ayuda del psicólogo.
2. Prevención del riesgo de cansancio del cuidador.
- Apoyo emocional y escucha activa al cuidador principal.
- Asesoramiento.
- Fomento de la implantación familiar.
- Derivación a la trabajadora social si precisa.
- Ofrecer ayuda del psicólogo.
Justificación.
Cuando a una persona se le ha practicado una ostomía, sea del tipo que sea, ha sido en un medio
hospitalario, a través de un acto quirúrgico, motivado además por un problema de salud relevante.
Se ha producido un cambio importante, y además probablemente, tenga que convivir con él
de por vida; por lo tanto, estamos ante una situación nueva para él, en la que necesita la guía del
equipo sanitario.
1132
Cuidado de los pacientes con heridas
Tras su estancia hospitalaria, el paciente puede:
- Recuperarse y estar en situación de alta hospitalaria: los cuidados de enfermería y educación
para la salud, corresponderá a la enfermera del hospital y de su equipo de AP.
- Seguir con un problema de salud o alteración, pero ser susceptible de seguir su proceso de
recuperación en el domicilio, la función la realizara la enfermera de HaD, fundamentalmente:
- Aplicando cuidados generales o tratamientos que precise el paciente.
- Atención directa de cuidado del estoma y otras heridas quirúrgicas, habitualmente
complicaciones infecciosas.
- Educación sanitaria tanto al paciente como a sus familiares, para que adquiera los
conocimientos y habilidades necesarias para hacerse cargo de su ostomía, y otros
conocimientos para adaptarse a su nueva situación y favorecer la incorporación más
eficaz a su vida social, familiar o laboral.
Objetivo.
- Lograr los cuidados adecuados para mantener la integridad de la piel periestomal y prevenir
complicaciones.
- Aportar conocimientos al paciente y al cuidador para el correcto cuidado de la ostomía y V
ayudarles a elegir los productos más adecuados.
- Adaptación del paciente y del cuidador principal al ingreso en el servicio HaD. Conseguir la
adaptación social y emocional a su nuevo estado de salud.
- Educar al paciente sobre las situaciones o signos y síntomas en las que debe avisar al equipo HaD.
- Mantener limpia y permeable la vía aérea en el caso de las traqueostomías.
Definiciones.
- Estoma: abertura creada mediante cirugía desde un área del interior del cuerpo hasta el
exterior.
- Según el tiempo una ostomía pueden ser:
- Temporal: se hacen para resolver fases agudas o para evitar la aparición de complicaciones
postquirúrgicas.
- Definitiva: cuando no sea posible restablecer la función normal.
- Según la localización una ostomía pueden ser:
- Ostomía digestiva: es la derivación quirúrgica de una víscera a la superficie cutánea a
través de un orificio llamado estoma con un fin terapéutico.
- De entrada de nutrientes:
- Gastrostomías: técnica quirúrgica que consiste en la creación de un orificio artificial
del estómago a la pared abdominal con el fin de administrar alimentos.
- Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG), es la gastrostomía que se coloca por
vía endoscópica.
1133
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
- Yeyunostomía: técnica quirúrgica que consiste en la creación de un orificio artificial
que comunica el intestino delgado proximal con la pared abdominal con la finalidad
de administrar nutrición enteral a través de una sonda cuando el aparato digestivo se
encuentra dañado o interrumpido.
- De eliminación:
- Colostomía: es la exteriorización del colon a piel a través de la pared abdominal,
abocando a la piel con el objetivo de crear una salida artificial del contenido intestinal.
- Ileostomía: es la exteriorización del último tramo del íleon a la pared abdominal con
el objetivo de crear una salida artificial del contenido intestinal.
- Ostomía urinaria: apertura de la vía urinaria al exterior. En función del tramo que se
exteriorice hablaremos de:
- Urostomías: es la exteriorización del aparato urinario a la pared abdominal.
- Nefrostomía: derivación del curso de la orina desde el riñón a piel a través de una sonda
o catéter.
- Ureterestomía: derivación del curso de la orina desde uréteres a la piel. Estos pueden ser:
- Vejiga ileal o tipo Briker: se realiza con una técnica que elimina la vejiga y conecta los
uréteres al íleon, el cual se aboca al exterior formando un estoma.
- Drenaje abdominal, torácico,…: es la colocación de un tubo u otros elementos (drenajes) en
la cavidad (abdominal, pulmonar,…) abocado al exterior para evacuar líquidos u otras sustancias,
por diferentes motivos: traumatismos, abscesos o debido a una intervención quirúrgica para
drenar el contenido residual.
- Ostomía respiratorias: son orificios artificiales que se realizan en la base del cuello para
obtener una vía aérea permeable.
- Traqueostomía: técnica quirúrgica que consiste en la creación de un orificio en la tráquea
para procurar y asegurar una vía respiratoria. La creación de este orificio (estoma) puede
ser temporal o definitivo, en función de la necesidad del paciente al igual que en los
demás estomas.
Plan de actuación.
1. Enfermería.
Aclarara las dudas e inquietudes del paciente y familia explicándoles la técnica y la finalidad
del estoma y los cuidados que precisa:
2. Médico.
Realizará un examen físico completo y revisará los antecedentes clínicos del paciente.
1134
Cuidado de los pacientes con heridas
Material específico:
Estomas de alimentación: los productos necesarios para la administración de nutrientes son
dispensados por la Seguridad Social; algunos, como las bombas de nutrición, por los servicios
hospitalarios, y otros, como los sistemas de alimentación por bomba y jeringas, en algunas
comunidades son administrados por la AP.
- Equipos de nutrición enteral, jeringas de alimentación.
- Bomba y sistema si precisa.
- PEG repuesto.
- Sistema de fijación de la PEG.
Estomas de eliminación: en cada paciente seleccionaremos el material específico.
- Dispositivo o bolsa de recambio (transparente, opacas,…)
- Abiertos con pinza o cierre de velcro: heces semisólidas o liquidas.
- Cerrados: heces sólidas.
- Sistema doble o triple: una base adhesiva, bolsa colectora.
- Sistema de una pieza única: la base adhesiva y protectora. V
- Placas autoadhesivas, convexas o planas.
- Crema de barrera o pasta moldeable.
- Tijeras curvas, espejo, medidor del estoma.
- Cinturones, bases del cinturón.
- Sistemas de irrigación. Pinzas.
- Lociones limpiadoras.
- Desodorantes, polvos cicatrizantes, pastillas gelificantes.
- Tapón para filtro, obturadores, tapón de continencia fecal.
Estoma respiratorio: traqueostomía.
- Cánula de traqueostomía del tipo y número adecuado.
- Lubricante estéril.
- Jeringas de 10 cc.
- Cinta de tela o venda de fijación.
- Pinzas de Kocher curvas y largas.
- Celulosas o babero.
- Equipo de aspiración de secreciones completo.
- Sistema de oxigeno.
1135
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
Descripción de la actuación (en cada tipo de estoma).
Actuaciones comunes a todos los estomas:
- Aclarar dudas e inquietudes explicando la técnica que se le ha realizado y la finalidad de la
misma, y si es o no temporal.
- Lavado de manos antes y después de la técnica y colocación de guantes.
- Realizar la higiene en lugar cómodo y con buena visibilidad. En la urostomía, se aconseja
realizar la higiene antes del desayuno (volumen menor de orina). Procurar tener todo el
material preparado antes de la higiene.
- Despegar el adhesivo en la dirección del vello suavemente sujetando la piel de abajo para
no dar tirones.
- Limpiar suavemente la piel alrededor del estoma con agua templada y jabón neutro, de
fuera hacia adentro.
- Secar con una toalla a toquecitos, evitando frotar y el uso del secador por riesgo de
quemadura.
Estomas de alimentación:
1. Explicar la técnica y la finalidad de la gastrostomía al paciente y familia.
2. Enseñar los cuidados del estoma y de la sonda. Incidir en la importancia de continuar con
una higiene bucal adecuada.
3. Enseñar el procedimiento de administración de alimentos y medicamentos, pautas dietéticas
adecuadas, problemas relacionados con la administración…
4. En caso de precisar bomba de infusión, explicar el funcionamiento y el procedimiento a
seguir en caso de saltar alguna alarma.
5. Aconsejar el uso adecuado de ropa sin que oprima el estoma. En niños no poner el pañal
directamente sobre el estoma.
6. Animar al paciente a llevar a cabo su estilo de vida habitual.
7. Informar de la periodicidad del cambio de la sonda y circuito asistencial (hospital, primaria,
HaD).
8. Proporcionar la forma de ponerse en contacto con los profesionales del servicio HaD ante
cualquier duda o complicación.
9. Informar sobre las situaciones en las que tienen que avisar a la servicio HaD:
- Obstrucción de la sonda: en este caso se indicará lavar con agua tibia.
- Perdida de contenido gástrico alrededor del estoma.
- Signos de infección o dermatitis alrededor del estoma.
- Por salida accidental de la sonda al exterior: en este caso explicar que deben evitar que
se cierre el estoma hasta la llegada del profesional introduciendo la sonda de nuevo y
tapándolo con gasas. Es conveniente que conozcan la técnica de reimplantación.
1136
Cuidado de los pacientes con heridas
- Otras situaciones como: fiebre, malestar general, diarrea, estreñimiento, vómitos, abdomen
distendido o cualquier signo o síntoma que refiera el paciente fuera de lo normal.
- Cuidados de la sonda (PEG).
- Limpiar suavemente la parte externa de la sonda con agua tibia y jabón.
- Aclarar y secar.
- Comprobar en cada toma la posición de la sonda para asegurarnos que están introducidos
los centímetros adecuados.
- Girar con suavidad la sonda para evitar adherencias.
- Comprobar el volumen de agua del balón de la sonda cada dos semanas aspirando
contenido para luego introducir de nuevo la misma cantidad.
- Cambiar la sonda cada seis meses.
- Administración de medicación:
- Si son comprimidos o similar, triturar y diluir en agua caliente antes de su administración.
- Si se trata de medicamentos líquidos administrarlos directamente con jeringa.
- No mezclar medicamentos incompatibles entre sí, ni mezclarlos con la alimentación. V
- Lavar la sonda con agua templada siempre antes y después de cada medicación.
Estomas de eliminación de heces: colostomía/ileostomía.
1. Educarle para el auto cuidado:
a) Retirada del dispositivo.
b) Higiene del estoma y piel periestomal.
c) Colocación del dispositivo.
d) Elección del tipo de dispositivo advirtiéndole que sería conveniente valorar mejor
las ventajas y los inconvenientes.
2. Limpiar suavemente la piel alrededor del estoma con agua tibia y una gasa con movimientos
circulares de dentro a fuera, levantando con cuidado el soporte externo de la sonda.
3. Secar cuidadosamente.
4. Aplicar los primeros días un antiséptico (povidona yodada, clorhexidina al 2%) con una
bastoncillo alrededor del estoma.
5. Posteriormente mantener la piel hidratada mediante cremas.
Retirada del dispositivo:
6. Si la bolsa es abierta vaciar cuando el nivel este en 2/3 de su capacidad.
7. Si la bolsa es cerrada retirarla. Para ello despegar el adhesivo de arriba hacia abajo con
suavidad, sujetando siempre la piel circundante al estoma.
8. Desechar la bolsa introduciéndola en una bolsa de plástico.
1137
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
Colocación del dispositivo:
9. Elección del tipo de dispositivo. Se tendrá que tener en cuenta los siguientes factores:
a) Consistencia de heces:
- Tamaño y protuberancia.
- Ubicación y dificultad de la misma.
b) Complicaciones locales del estoma: hundimiento, prolapso, estenosis.
10. Asegurarse la visibilidad de el estoma en una habitación con luz delante de un espejo.
11. Asegurarse un entorno óptimo: tranquilidad e intimidad.
12. Asegurarse que la piel periestomal se encuentre limpia y seca.
13. Medir el estoma con guía milimetrada, una vez por semana durante los 3 primeros meses.
14. Recortar el dispositivo según el diámetro medio del estoma, teniendo en cuenta que
debe quedar como máximo 5 mm de separación del estoma (el recorte es más sencillo
con tijeras curvas).
15. Colocar el dispositivo adhesivo retirando el film protector trasparente y centrando el
disco alrededor del estoma.
16. Se presiona suavemente y cuidadosamente sobre la piel comenzando alrededor del
estoma y con movimientos circulares hacia fuera.
Colocación de la bolsa:
17. Asegurarse de que el disco está limpio y seco.
18. Para limpiar el disco usar solo agua.
19. Retirar el papel adhesivo que protege el anillo adhesivo de la bolsa.
20. Pegar la bolsa sobre el disco de abajo arriba o asegurándose de que encaja la bolsa con
el dispositivo usando los aros de conexión.
Observación al cambio de la bolsa:
- Si se trata de una única pieza cerrada, el cambio deberá hacerse a diario o cuando el contenido
supere la mitad de la bolsa. En caso de que el dispositivo sea de una única pieza abierta, se deberá
vaciar el contenido de la bolsa cuando éste supere la mitad de su capacidad y será cambiada a diario.
- Si se trata de un dispositivo de dos o tres piezas, la base adhesiva se cambiará cuando
comience a despegarse. Si la base adhesiva permanece en buen estado podremos realizar los
cambios cada 3 ó 4 días, teniendo en cuenta que las bolsas (cerradas o abiertas) se cambiarán
diariamente o cuando estén sobrepasando la mitad de su capacidad, para evitar que el peso del
contenido ayude a despegar la base adhesiva.
Estomas de eliminación de orina:
- Urostomía:
1. Realizar la higiene descrita.
2. Para evitar que la orina moje su piel, se puede colocar una torunda de gasa en el orificio
del estoma.
1138
Cuidado de los pacientes con heridas
3. Usar productos protectores de la piel no oleosos que permita la adherencia de las placas
de fijación.
4. Si hay vello alrededor del estoma no rasurar.
Retirada del dispositivo:
5. Si la placa o disco adhesivo permanece en buenas condiciones podremos realizar los
cambios cada tres o cuatro días, cambiando a diario la bolsa, vaciando siempre que esté
hasta la mitad de su capacidad.
Colocación del dispositivo:
6. Elección de la bolsa adecuada: son abiertas con un sistema de vaciado (grifo, pinza, tipo
botón...) por la parte inferior, se puede acoplar una bolsa de recogida de diuresis de mayor
capacidad, puede ser de sujeción en la pierna o de mayor capacidad para la noche.
7. Recortar el adhesivo ajustando la medida al diámetro del estoma.
8. Retirar el film transparente que protege el adhesivo pegando el adhesivo cuidadosamente
sobre la piel de abajo a arriba, asegurándonos de que la piel esté seca.
Cambio de la bolsa:
9. Cambiarlas a diario para evitar en lo posible las infecciones. V
- Si es de una pieza: cambiar la bolsa a diario o cada dos días y vaciar siempre que
supere la mitad de la capacidad de la bolsa.
- Si es de dos piezas: cambiaremos la placa cuando tengamos sospecha de fuga.
- Nefrostomia:
Cuidado del punto de inserción del catéter:
1. La fijación del catéter a la piel se suele realizar con puntos de seda.
2. Limpiaremos la piel alrededor del catéter con agua y jabón, secaremos cuidadosamente
y se aplicara un antiséptico.
3. Protección del punto de inserción:
- Con gasa y esparadrapo.
- Con placas comercializadas para tal fin.
- Con bolsa de urostomía de dos piezas.
- Con la “Técnica MÖLNDAL” que se describe en este capítulo.
4. Observar la longitud del catéter que queda por el exterior regularmente, para comprobar
la correcta colocación del mismo.
5. Lavado del catéter: con 10 cc de suero fisiológico con técnica estéril.
Sistema de recogida de orina:
6. Introducir directamente el catéter en una bolsa de urostomía o conectar directamente a
una bolsa de recogida de orina.
1139
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
- Estomas respiratorio:
Traqueostomía:
1. Explicar la técnica y la finalidad de la traqueostomía al paciente y a la familia.
2. Enseñar la higiene y los cuidados de la traqueostomía y el manejo de la cánula
correspondiente al paciente y a la familia.
3. Aclarar dudas e inquietudes sobre la técnica y los cuidados.
Cuidados del estoma:
4. Realizar curas cada 12/24 horas según necesidad: lavar con agua y jabón de adentro
hacia afuera, secar cuidadosamente, aplicar un antiséptico, cubrir la zona periestomal
con el babero para mantener la zona seca y cambiarlo cuando se ensucie.
5. Cambiar la cinta de fijación si se afloja. Para comprobarlo hay que saber que debe
permitir el paso de un dedo entre la cinta y el cuello.
6. No utilizar algodón ni materiales que pueden introducirse dentro del estoma.
Cuidado de la cánula:
7. Poner al paciente en posición sentada con el cuello hiperextendido.
8. Lavado de manos y colocación de guantes.
9. Proteger la zona circundante de la tráquea con un paño estéril.
10. Depositar la nueva cánula sobre el paño estéril, aplicando lubricante y dejando
preparada la cinta de fijación y el babero.
11. Comprobar en el caso de las cánulas con balón, la permeabilidad del mismo con una jeringa.
12. Si precisa, aspirar secreciones en tráquea y nasofaringe y ayudarse de las pinzas Kocher
para retirar posibles tapones mucosos.
13. Retirar la cánula con una mano (si tiene balón, desinflar éste primero) e inmediatamente
introducir la nueva con la otra mano.
14. Fijar la cánula al cuello con las cintas de sujeción a la distancia correspondiente.
15. Inflar el balón si lo tuviera.
16. Comprobar la permeabilidad de vía aérea y si fuera necesario volver a aspirar.
La cánula interna se cambiará cada 8 horas si se precisa para evitar posibles obstrucciones.
La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada 7 días, aunque si lo precisa, se
realizarán cambios más frecuentes.
El material retirado deberá desinfectarse con un antiséptico adecuado (clorhexidina o similar).
Observaciones.
- Aclarar dudas sobre:
- La existencia de otros accesorios en el mercado.
1140
Cuidado de los pacientes con heridas
- Trámites que para conseguir los dispositivos necesarios a través de su médico.
- Problemas de normalización de la vida sexual.
- Complicaciones inmediatas que pueden surgir:
- Necrosis por problemas vasculares.
- Hemorragia:
- Dehiscencia: si afecta a una pequeña parte utilizar una crema barrera o pasta moldeable,
si es total volver a suturar.
- Edema: es la inflamación fisiológica y el aumento del componente hídrico intersticial de
la mucosa del estoma, propia de la manipulación del acto quirúrgico.
- Oclusión: reducción o perdida de la luz del intestino por la aparición de una válvula o
bridas que obstaculizan el orificio parietal. Debemos valorar la funcionabilidad del estoma.
- Evisceración: exteriorización brusca de un tramo intestinal a través del orificio abdominal
alrededor del estoma. Es una situación de emergencia que requiere tratamiento quirúrgico
inmediato.
- Absceso infección periestomal: cuadro típico inflamatorio con calor, rubor, dolor y
supuración alrededor del estoma.
- Complicaciones tardías: V
- Estenosis: estrechamiento de la luz pudiendo llegar incluso al cierre.
- Retracción: hundimiento del estoma debido a aumento de peso. Conviene usar discos
convexos y la aplicación de pasta niveladora en la zona irregular para conseguir un buen
ajuste del dispositivo y evitar fugas hacia el interior del abdomen.
- Prolapso: protusión de un asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen a través del estoma.
- Hernia o eventración: evitar esfuerzos físicos y el aumento de peso.
- Granuloma: pequeñas masas carnosas en la mucosa del estoma. En este caso sería preciso
realizar una cauterización con nitrato de plata.
- Irritaciones cutáneas: dermatitis química.
- Sellar bien el estoma sin dejar piel al aire.
- Utilizar dispositivos de dos piezas.
- Si el estoma fuera plano, con pliegues o retorcido, utilizar un dispositivo convexo.
- Usar cremas barrera.
- Tratamiento farmacológico con antimicóticos si infección por hongos.
- Referente a la traqueostomía será importante:
- Mantener un ambiente húmedo con nebulizadores y vaporizadores, o en caso de
precisarlo, poseer un adaptador de mascarilla con oxígeno húmedo.
- Mantener una higiene de la zona periestomal adecuada. El empleo de polyhexanide
con betaina facilita el desprendimiento de las secreciones sin irritar la zona periestomal
y contribuyendo a la descontaminación de la zona.
1141
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
- Vigilar posibles complicaciones especificas de este tipo de ostomía, como pueden ser:
- Complicaciones inmediatas: neumotórax, enfisema subcutáneo, lesión de las
cuerdas vocales, embolia gaseosa.
- Complicaciones tardías: obstrucción de vías respiratorias por acumulación de
secreciones, infección, disfagia, necrosis, dilatación traqueal o isquemia, rotura del
tronco arterial braquiocefálico, afonía por el uso prolongado de la traqueostomía.
1142
Cuidado de los pacientes con heridas
BIBLIOGRAFÍA
1. Soldevilla Agreda JJ, Navarro Rodríguez S. Aspectos legales relacionados con las úlceras
por presión. Gerokomos [revista en la Internet]. 2006 Dic [citado 2010 Mayo 08]; 17(4):
203-224. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2006000400005&lng=es.
2. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J, Soldevilla Agreda JJ, Rodríguez
Palma M, Gago Fornells M, Martínez Cuervo F, Rueda López J. Eficacia de los productos
para el tratamiento de las úlceras por presión: una revisión sistemática con metaanálisis.
Gerokomos. 2007;18(1):44-59.
3. Joanna Briggs Institute. Solutions, techniques and pressure for wound cleansing, Best Practice.
2003; 7:1. en: http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/BPISEng_7_1.pdf.
4. Astudillo W, Orbegozo A, Latiegi A, Urdaneta E. Cuidados de las úlceras neoplásicas y
manejo del linfedema. En: Javier Soldevilla A. Cuidados Paliativos en Enfermería. 1ª Edición.
San Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos; 2003. p. 95-107.
1143
Técnicas especiales en los pacientes con heridas
H
a
D
Capítulo 4
Técnicas relacionadas con las heridas
V
Coordinación:
Alba Moratilla, Carmen.
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Alepuz Vidal, Laura / Sánchez García, Eloísa.
Amaia Sánchez / Torres Corts, Anna / Ortiz Ribes, Jesús / Villegas Bruguera, Eulalia.
ÍNDICE
BIBLIOGRAFÍA 1172
1. TÉCNICA DE CURA EN AMBIENTE SECO (CAS)
Objetivo.
Conseguir el cierre de la herida por primera intención o delimitar la necrosis y conseguir
la exéresis de la porción necrosada (gangrena seca del pie) con antisépticos tópicos y apósitos
pasivos.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica de CAS para el tratamiento de las heridas: la cura tradicional
es aquella que se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa tópicos (antisépticos,
antimicrobianos, otros) y es de frecuencia diaria o mayor.1
- Precauciones: prestar especial atención al cambio de apósito. Los pacientes suelen referirse a
esta situación como la causa más frecuente de dolor en el cuidado de la heridas.
- Preparación del material (aportado por HaD):
- Set básico de herida compleja o sencilla dependiendo de la lesión.
- Set básico de material quirúrgico de cura si la lesión lo precisa.
- Antisépticos, apósitos de gasa y esparadrapos de tamaño adecuado a la herida. V
- Preparación del paciente/familia: se informará del procedimiento del cuidado de la herida
advirtiendo que si el objetivo es la amputación puede suceder de forma espontánea durante la
cura.
- Técnica:
1. Preparar el material, colocar entremetida absorbente si se precisa y paño estéril con el
resto de los productos que se requieran para la cura.
2. Retirada del apósito extremando el cuidado y considerando que la retirada de
esparadrapos es muy probable que sea dolorosa, se recomienda humedecer previamente
para minimizar el dolor.
3. Limpieza de la herida con suero fisiológico o esponja quirúrgica antiséptica.
4. Desbridamiento quirúrgico/mecánico: valorar si se precisa la retirada del tejido no viable
con bisturí (aplicar antisépticos tópicos antes y después del desbridamiento), se puede
producir con el propio apósito cuando este se deseca (técnica muy dolorosa).
5. Valorar la lesión observando la evolución, prestando especial atención a la aparición de
signos clínicos de colonización/infección y aumento de la necrosis. Informar al paciente
del estado de la lesión y evolución esperable.
6. Colocar antiséptico seleccionado y apósito de gasa si se requiere.
7. Retirar material empleado con las adecuadas medidas de asepsia.
Observaciones.
Para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención esta demostrado que los
productos de Cura en Ambiente Húmedo (CAH) son más cómodos y disminuyen el dolor en los
1149
Técnicas relacionadas con las heridas
pacientes. Para este tipo de lesiones la cura seca y la CAH son igual de efectivas en las tasas de
cicatrización total; la CAH aporta mayor confort, menor dolor al paciente y disminuye costes.2
Educación Sanitaria.
- El paciente/cuidador deberá ser capaz de realizar la técnica aséptica de la cura siempre que
sea posible.
- Detección precoz de signos clínicos de infección.
- Potenciar el autocuidado: aconsejar si es posible el baño diario del paciente marcando pautas
básicas ante problemas previsibles como la pérdida parcial o total del apósito.
Cuidados posteriores.
Programar la frecuencia de las curas con el paciente/cuidador.
Objetivo.
Conseguir la resolución de la herida proporcionándole un medio semioclusivo y húmedo
que mantiene un pH levemente ácido (5,5-6,6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie de
la herida, lo que estimula la angiogénesis. Además, se mantienen una temperatura y humedad
adecuadas que favorecen las reacciones químicas, la migración celular y el desbridamiento
de tejido esfacelado. Todas estas cualidades que aportan los nuevos conceptos de CAH son
las mismas características que tiene una herida en las primeras etapas durante su evolución
fisiológica1.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica de CAH para el tratamiento de las heridas: se entiende por CAH
el procedimiento que llevamos a cabo en el cuidado de la herida procurando aportar el grado
necesario de humedad para que se lleven a cabo los procesos necesarios para la cicatrización en
base a dos mecanismos fundamentales:
Desbridamiento autolítico: el desbridamiento autolítico ocurre de forma natural en todas
las heridas. Los fagocitos presentes en el lecho de la lesión, junto a macrófagos y enzimas
proteolíticas, licúan y separan los tejidos necróticos. Esta autodigestión de los tejidos
desvitalizados se propicia con la CAH. Es un método de elección cuando no pueden ser
utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante
y enzimático. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien
aceptado por el paciente y no requiriere habilidades clínicas especiales.
Formación del nuevo tejido: estos mismos fenómenos junto con la presencia de otros componentes
(colágeno, proteasas, oligoelementos, factores de crecimiento...) intervienen en la estimulación de
1150
Cuidado de los pacientes con heridas
la proliferación celular favoreciendo la formación de la Matriz Extracelular (MEC). Las condiciones
adecuadas de humedad, se obtiene gracias al exudado de la herida aunque las condiciones de
sequedad o humedad extrema afectan de forma negativa a la cicatrización.
- Precauciones:
Se debe valorar el nivel y tipo de exudado para lograr el manejo adecuado y solucionar los
problemas relacionados con el mismo, como son la alteración en la piel perilesional y la alteración
del lecho y bordes de la herida.
No utilizar antisépticos tópicos por la desecación que produce en los tejidos y las posibles
incompatibilidades con productos destinados a la CAH.
- Preparación del material (aportado por HaD):
- Set básico de herida compleja o sencilla dependiendo de la lesión.
- Set básico de material quirúrgico de cura si la lesión lo precisa.
- Apósitos específicos a la fase de cicatrización en la que se encuentre la lesión según las
“Pautas de tratamiento de las heridas en función de la fase de cicatrización en la que se
encuentren”. (Capítulo 6, página 1188.)
- Preparación del paciente/familia: se informará el procedimiento del cuidado de la herida
solicitando su colaboración, explicándole la importancia del mantenimiento de los apósitos y V
realizando la educación sanitaria adaptada a la aptitud y capacidad del cuidador.
- Técnica:
1. Preparar el material considerando que se ha de seleccionar el producto adecuado a las
características de la lesión. Se aplicará el procedimiento de cura húmeda a todos los
pacientes que presenten una lesión crónica independientemente de su mecanismo de
producción. Colocar entremetida absorbente si se precisa y paño estéril con el resto de los
productos que se requieran para la cura.
2. Retirada del apósito.
3. Limpieza de la herida: vigilar la temperatura del producto utilizado, no debe estar frío
para no descender la temperatura de la herida y retrasar la cicatrización.
- Zona periulceral: con Suero Salino Fisiológico (SSF) o esponja quirúrgica antiséptica.
- Herida: con SSF a presión o polihexanida y undecilenamidopropil betaina. Como norma
general, lavar con SSF estéril y limpiar por arrastre ejerciendo para ello una presión
adecuada. Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/
cm2 (jeringa de 20 a 35 ml con una aguja o catéter de 19 mm que proyecta el SSF sobre la
herida a una presión de 2 kg/cm2).
4. Desbridamiento quirúrgico/enzimatico/autolítico: valorar si se precisa la retirada de
tejido no viable con bisturí. Esta técnica puede requerir el uso de antisépticos tópicos que
luego deben retirarse con SSF.
5. Secar y proteger la zona periulceral con productos barrera si se precisa.
6. Valorar la lesión: observando la progresión de la misma y atentos a la aparición de signos clínicos
de colonización/infección. Informar al paciente del estado de la lesión y evolución esperable.
1151
Técnicas relacionadas con las heridas
7. Colocar apósito o apósitos elegidos según requerimientos de la herida (“Pautas de
tratamiento de las heridas en función de la fase de cicatrización en la que se encuentren”).
8. Retirar material empleado con las adecuadas medidas de asepsia.
9. Programar/valorar próxima cura con el paciente que se realizará en función de la carga
bacteriana, nivel de saturación de los apósitos y productos empleados.
Observaciones.
Desde que en 1962 apareció la primera publicación científica que avaló las ventajas del medio
húmedo en la cicatrización de las heridas, la CAH ha demostrado, con un alto nivel de evidencia,
mayor efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional.
Los productos para el tratamiento de UPP basados en CAH tienen mayor efectividad clínica
en la cicatrización que el tratamiento tradicional con gasa (CAS).3
Los resultados encontrados están expresados en evidencias (N) y Grado de Recomendación
(GR) con la clasificación del Joanna Briggs Institute (JBI) y son los siguientes:4
- Los productos para el tratamiento de UPP basados en CAH tienen mayor efectividad clínica
y son más rentables que el tratamiento tradicional de CAS3. (N-I GR-A).
- En el tratamiento de las úlceras venosas tienen mayor efectividad clínica la asociación de
CAH con vendaje compresivo.5 (N-I GR-A).
- En UPP y venosas las espumas de poliuretano y los alginatos presentan mayor efectividad
en la absorción del exudado.3 (N-I GR-A).
- En el tratamiento de UPP y vasculares son más eficientes los productos de CAH en la
reducción del tiempo total empleado por paciente y úlcera.3 (N-II GR-B).
- No existen diferencias de efectividad clínica entre los diferentes apósitos utilizados en
CAH.3 (N-II GR-B).
- En el tratamiento de heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención los productos
basados en CAH son más cómodos y disminuyen el dolor.2 (N-II GR-B).
- El tratamiento de úlceras de pie diabético con productos de bioingeniería tiene mayor
efectividad clínica (en el tiempo de cicatrización, curación) y eficiencia que la cura tradicional
seca (N-II GR-B).
- En el tratamiento de úlceras vasculares arteriales, ni los productos de CAH, ni los agentes
tópicos mejoran la efectividad clínica.6 (N-II GR-B).
Por tanto hoy en día es incuestionable en la práctica enfermera la indicación de la CAH en
todas las lesiones crónicas independientemente de su localización o etiología exceptuando las de
origen isquémico arterial pendientes de vascularización.
Educación sanitaria.
Realizarla adaptada a la capacidad de los cuidadores y a las necesidades detectadas,
básicamente irá dirigida a:
1152
Cuidado de los pacientes con heridas
Potenciar el autocuidado: se debe formar al paciente y/o cuidador de pautas básicas ante
problemas previsibles más frecuentes como pérdida parcial o total del apósito, rápida saturación
del mismo por exceso de exudado, o contaminación por contacto con fluidos corporales (orina
sudor, heces). Siempre que sea posible el paciente/cuidador deberá ser capaz de realizar una
sencilla cura hasta que podamos acudir al domicilio.
Cuidados posteriores.
La periodicidad de las curas se realizará en función de la característica de lesión y del producto
empleado.
Objetivo. V
Favorecer la cicatrización de las heridas en base a la CAH y aislada con la aspiración del flujo
sanguíneo y el aporte de oxígeno que conlleva la aspiración negativa en el lecho de la herida (elimina
el exceso de exudado, estimula la granulación de los tejidos, disminuye la colonización bacteriana).
Procedimiento.
Descripción de la técnica de PNT para el tratamiento de las heridas: la presión negativa es
un término que se utiliza para describir una presión inferior a la presión atmosférica normal, es
decir un sistema de aspiración que genera vacío. Esta puede conseguirse sacando moléculas de
gas fuera de la zona de interés como la zona de una herida.
Los diferentes sistemas de aspiración que se comercializan nos permite alcanzar presiones
desde -50 mm Hg hasta -200 mm Hg de manera continua o discontinua. Lo más habitual es
aplicar presión de -125 mm Hg que ha demostrado ser la más eficaz, ya que el flujo sanguíneo
llega a cuadruplicarse.
A nivel básico, el sistema VAC constituye un apósito sofisticado, estéril y cerrado con
propiedades que hacen que el entorno para la cicatrización sea húmedo. También se ha confirmado
que existen diversos mecanismos que ayudan a la cicatrización. Entre ellos figuran los siguientes:
- Aumento del flujo sanguíneo local.
- Reducción del edema.
- Estimulación de la formación de tejido de granulación.
- Estimulación de la proliferación celular.
- Eliminación de inhibidores solubles de la cicatrización de la herida.
1153
Técnicas relacionadas con las heridas
- Reducción de la carga bacteriana.
- Acercamiento de los bordes de la herida entre sí.
Precauciones:
- Se ha de realizar por personal preparado en el manejo de la técnica.
- No se ha de utilizar cuando exista tejido necrótico, heridas malignas u oncológicas ni con
osteomielitis no tratada.
- Prestar especial atención a exposiciones óseas o tendones para evitar la desecación o
destrucción. Se puede aplicar sobre malla protésica abdominal (Marlex®, Prolene®, Gore-tex®)
con el peritoneo intacto, pero no sobre vasos ni órganos expuestos.
- Se han de valorar los riesgos si se utiliza en pacientes anticoagulados o que tengan alterada
la hemostasia, si existen zonas fistulizadas o de lesiones.
- En heridas infectadas se puede utilizar si se extreman las precauciones y si el paciente está
siendo tratado por vía sistémica.
- Se ha de utilizar con precaución en pacientes con déficit circulatorio en MMII.
- Para los domicilios se aconseja bombas de presión negativa portátiles y ligeras que permitan
al paciente la movilización y una recuperación temprana de las actividades de la vida cotidiana.
Preparación del material (aportado por HaD):
- Set básico de herida compleja.
- Set básico de material quirúrgico de cura.
- Set de terapia negativa, se administrará el material necesario para la realización de la técnica
y el mantenimiento de la terapia. Variará según la casa comercial.
- KCI CLINIC con apósito transparente de poliuretano, tubo de drenaje incorporado a la
“almohadilla Sensa TRAC®”, una esponja con tamaños y formas adaptables a la lesión
(abdomen, cavitadas, mano, pie,…) y opcionalmente con Instilación/aspiración.
- Apósitos VAC® GranuFoam® es una esponja negra de poliuretano reticulado de poros
abiertos apta para heridas profundas o cavitadas.
- Granu Foam Silver Dressing es una esponja gris de poliuretano reticulado de poros
abiertos con plata metálica microligada para lesiones infectadas/contaminadas.
- White Foam Dressingses una esponja blanca microporosa de polivinilalcohol (heridas
poco profundas, con exposición tendinosa o tejido por epitelizar y para protección de
tejidos blandos).
- GranuFoam® Bridge.
- Smith&Nephew con apósito transparente de poliuretano, tubo de drenaje perforado
(diferentes tamaños según el set), toallita limpiadora, pasta de hidrocoloide a la placa
TRAC, ampolla de SSF y un apósito de esponja o gasa.
- RENASYS-F Kit apósitos de espuma.
- RENASYS-G Kit apósitos de gasa.
1154
Cuidado de los pacientes con heridas
- Material para cura alternativa en previsión de fallos (perdida de vacío) que no solucionen los
equipos de urgencia. En cada paciente se acordará individualmente los productos recomendados
para la retirada de la terapia de presión negativa tópica.
- Preparación del paciente: se aconseja que para optimizar la terapia de PNT la lesión esté
con un lecho granulado sano o recién desbridado y el paciente estabilizado desde el punto de
vista médico con buena hidratación y nutrición, constantes vitales dentro de la normalidad y sin
procesos sépticos o en tratamiento sistémico. Se informará al paciente/familia el procedimiento
del cuidado de la herida, solicitando su colaboración, explicándole los riesgos de la PNT, se
reforzarán las medidas de actuación aconsejadas realizando la educación sanitaria adaptada a las
necesidades como son el cambio de depósito, medidas que aseguren la estanqueidad del sistema,
pautas de cura alternativa por si aparecen fugas, control de batería, instrucciones de la guía para
el usuario (las instrucciones que se facilitan ayudan a reducir el miedo y la ansiedad). El paciente
y la familia han de saber cuando han de comunicar las anomalías que detecten.
- Técnica:
1. Preparar el material considerando que se ha de seleccionar el producto adecuado (esponja
o gasa) dependiendo del fabricante y de las características de la lesión. Montar el sistema
con el contenedor de drenaje y seguir las recomendaciones del fabricante.
2. Desconectar la presión y alarmas.
V
3. Posicionar al paciente y, si se necesita la colaboración del cuidador, se detallarán
claramente las instrucciones precisas antes de iniciar la técnica.
4. Retirada del apósito muy suavemente para no dañar la zona periulceral y minimizar
las molestias al paciente. Se recomienda inyectar en la esponja SSF o de polihexanida y
undecilenamidopropil betaina para disminuir la adherencia y lograr retirarla sin lesionar
el tejido neoformado.
5. Limpieza de la lesión y zona periulceral.
- Zona periulceral con SSF o esponja quirúrgica antiséptica.
- Herida con SSF a presión o polihexanida y undecilenamidopropil betaina.
- Secar y proteger la zona periulceral con productos barrera que permitan y favorezcan la
posterior adherencia de los apósitos. En ocasiones puede ser aconsejable aplicar en piel
sana, apósitos de espuma de poliuretano, o hidrocoloides si existe riesgo de lesiones por
presión de los circuitos.
6. Valorar la lesión.
- En heridas crónicas: si la inflamación ha aumentado, se planteará la suspensión del
tratamiento. El tejido de granulación debe crecer alrededor del 3% al 5% al día.
- En heridas infectadas: si persiste la infección o se deteriora la lesión, suspender la
aplicación de la PNT y valorar la pauta antimicrobiana.
n determinadas ocasiones está indicado utilizar una modificación moderna del sistema VAC
E
(VAC Instill®) para tratar las heridas con una infección grave (como las infecciones de las
prótesis de cadera y rodilla o del material de osteosíntesis). Con este sistema se instila un
líquido adecuado en el lecho de la herida, como por ejemplo una solución antibiótica tópica.
1155
Técnicas relacionadas con las heridas
- En heridas abdominales: hay que proteger de forma adecuada el intestino expuesto
mediante la interposición de una capa no adherente para evitar la formación de fístulas
y otras complicaciones.
7. Adecuar la esponja/gasa a la medida y forma de la lesión (siempre unos cm menor) y si
la lesión es irregular, se han de rellenar todos los recovecos para asegurar la cicatrización
por segunda intención.
8. Aplicar la esponja o gasa en la herida rellenando los recovecos de la misma, en ocasiones
se precisa fijarla con tiras de apósito de polietileno.
9. Sellar con apósito de poliuretano transparente teniendo la precaución de que no se
arrugue y que cubra más de 5 cm alrededor de la herida.
10. Aplicar TRAC/tubo de drenaje: durante el procedimiento se ha de aplicar el dispositivo/
tubo de drenaje que dependiendo de la casa comercial se hará antes o después del sellado
y se conectará a la bomba de vacío.
11. Programar los parámetros de aspiración (-50, -200 mm Hg), modalidad (continua/
discontinua), las alarmas y bloqueos de seguridad.
12. Encender la bomba de vacío y comprobar la hermeticidad del sistema, (se colapsa la
esponja/gasa sin sonar las alarmas).
Observaciones.
Se recomienda su uso en aquellas heridas que con tratamiento convencional no han disminuido
al menos el 50% de su tamaño en el período de un mes.
Si al cabo de una o dos semanas la superficie de la herida se ha reducido (por ejemplo un
15%), se tendrá muy en cuenta la continuación del tratamiento con VAC haciendo una evaluación
clínica continua. Después de otra semana de tratamiento se repite la evaluación. Si no hay
mejoría, se suspende el tratamiento con VAC y se instaura un tratamiento alternativo. En una
etapa posterior se podrá volver a considerar el tratamiento con VAC. Las curas se realizaran cada
48-72 horas o cuando por cualquier circunstancia se precise.
El tratamiento con el sistema VAC debe formar parte de un plan de tratamiento personalizado
e integral y está indicado tanto en heridas agudas como en heridas crónicas.
Los datos indican que el tratamiento VAC incrementa la vascularización y la formación de
tejido de granulación en comparación al tratamiento control.
El uso de la terapia VAC disminuye el tiempo de cicatrización postoperatorio de los pies
diabéticos, comparado al tratamiento convencional con gasas y suero salino.
Educación sanitaria.
Cuando los pacientes con PNT son atendidos en su domicilio, la formación sanitaria ha de ser
muy específica. Es aconsejable implicar en la técnica y los cuidados al cuidador y al propio paciente
que han de ser capaces de asumir los cuidados generales de higiene y movilización para minimizar
posibles incidentes de perdida de vacío (humedad, tirones...)
Es aconsejable que antes de salir del hospital se realice un entrenamiento de las actividades
que los pacientes/cuidadores han de asumir en el domicilio y dejar por escrito las instrucciones.
1156
Cuidado de los pacientes con heridas
Realizar educación sanitaria adaptada a la capacidad de los cuidadores y a las necesidades
detectadas. Básicamente irá dirigida a:
- Higiene del paciente sin humedecer la zona de la lesión.
- Movilización del paciente con la bomba de vacío.
- Control de alarmas sin interferir en la programación establecida (pinzamiento, descarga
batería, fugas, depósito lleno...)
- El cambio de depósito han de realizarlo los cuidadores por lo que se recomienda que se
realice un entrenamiento en presencia del profesional sanitario.
- Conocer los cuidados de la herida y la técnica de cura con PNT, sus beneficios para disminuir
la ansiedad y que sean capaces de reconocer cualquier anomalía.
Con el fin de evitar reingresos hospitalarios es conveniente dejar escritas recomendaciones
para la realización de curas alternativas basadas en la CAH que sean sencillas de realizar en caso
de pérdida del vacío y no poder ser atendidos por el equipo de HaD.
1157
Técnicas relacionadas con las heridas
4. TÉCNICA MÖLNDAL APLICADA PARA EL CUIDADO DE FIJACIÓN DE CATÉTERES
Y DRENAJES (CANALIZACIONES VENOSAS CENTRALES, RESERVORIOS,
DRENAJES PULMONARES, BILIARES, ABDOMINALES, REDONES...)
Objetivo.
Prevenir la colonización/infección en el punto de inserción cutáneo.
Asegurar una mayor fijación y permanencia del catéter o drenaje, disminuir el riesgo de
contaminación de los puntos de inserción y aumentar el confort y seguridad del paciente.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica Mölndal: se basa en el uso de los apósitos de Tecnología Hydrofiber®,
junto a un film de poliuretano transparente como apósito secundario. El conocimiento del
comportamiento de los apósitos de Tecnología Hydrofiber® en la gestión del exudado y el control
de la carga bacteriana, nos ha llevado a ampliar su uso a indicaciones en las que hemos obtenido
unos resultados altamente satisfactorios, en términos de gestión de exudado, prevención y control
de la infección y disminución de tiempos de enfermería y gastos globales sanitarios.
- Precauciones: durante la técnica, tomar medidas para evitar la pérdida del dispositivo
canalizado (catéter, drenaje...)
- Preparación del material (aportado por HaD):
- Set básico de material quirúrgico de cura (estéril).
- Set básico de herida limpia.
Otros materiales:
- Compresas de gasa tejida estériles.
- Torunda para cultivo de exudado si procede o se aprecian signos de infección en el punto
de inserción.
- Protector barrera para la piel perilesional que permita y favorezca la adhesión de los
apósitos como los spray de silicona.
1158
Cuidado de los pacientes con heridas
- Apósitos de:
1. Descontaminación/absorción: apósito de fibra de hidrocolide (opcional con plata si se
considera riesgo de infección).
2. Protección: placa de hidrocoloide fino.
3. Fijación especifica.
4. Vía venosa: film de poliuretano adhesivo y transparente (tamaño adecuado a la vía de
acceso).
5. Drenajes, paracentesis, redón: apósito de fijación específico.
6. Prevención de decúbito: apósito de espuma.
7. Seguridad: film de poliuretano adhesivo y transparente.
- Esparadrapo en cinta estrecha para vías y ancho torácico.
- Vendaje tubular de compresión vertical en el caso de fijación de catéteres en miembros.
1159
Técnicas relacionadas con las heridas
- Limpieza zona de inserción: tras su secado es aconsejable el uso de gel de polihexanida y
undecilenamidopropil betaina con el objeto de desincrustar posibles depósitos orgánicos
desecados como sangre o fibrina. Tras unos minutos se retiran los residuos orgánicos y
se seca la zona con gasa de algodón.
4. Secar y proteger la zona periulceral: si se dispone de spray de silicona (Cavilon®) o de tiram
con polimetacrilato ácido (Nobencutan®), se aplicará siguiendo las recomendaciones del
producto y asegurándonos de que se ha secado. A continuación se colocará por capas.
n caso de ser la primera cura, tras la inserción del catéter o drenaje, se aplicará tras la
E
compresión de la zona, un hemostático como malla de celulosa oxidada (Surgicel®) en
cantidad necesaria que asegure la hemostasia de la zona de punción.
5. Realizar la fijación del catéter o drenaje: es aconsejable el empleo de apósitos específicos
para tal fin que aseguren mayor estabilidad y que inmovilicen el drenaje sin clampado
de la luz de drenaje. En el caso de no disponer de estos apósitos específicos, tendremos
que asegurarnos la permeabilidad de la vía con apósitos de “acolchamiento” y protección
como sucede con la fijación de drenaje torácico y pleural. Para una correcta fijación del
drenaje aplicaremos también por capas, según se describe a continuación:
1º. La placa de hidrocoloide, introduciendo el catéter en sentido ascendente por la ranura
precortada, y superponer fibra de hidrocoloide precortada. Si se sospecha o existe
riesgo de infección se optará por fibra de hidrocoloide con plata.
2º. Apósito específico de fijación: para vía venosa, vía venosa yugular o subclavia, vía
venosa central de acceso periférico, fijación de drenajes, paracentesis, redón...
3º. Film de poliuretano adhesivo y transparente que se adhiera sin sobrepasar el apósito
de hidrocoloide con el fin de proteger la piel perilesional.
4º. Apósito de espuma o silicona bajo la zona distal del catéter de drenaje y conexiones.
Esparadrapo en el tamaño adecuado que asegure e inmovilice las conexiones y evite
el balanceo de las mismas.
1160
Cuidado de los pacientes con heridas
3º Fijación transparente
Observaciones.
La técnica Mölndanl junto con el apoyo de otros productos como la placa de hidrocoloide V
extrafino, los films de poliuretano adhesivo transparentes se pueden aplicar para la fijación y
protección de todo tipo de catéteres, asegurando una mayor inmovilización, mayor protección de
la piel periulceral y una disminución en el riesgo de infección en el punto de inserción.
Educación sanitaria.
Valorar en cada caso la capacitación y colaboración familiar y en caso de ser adecuada revisar
con el paciente/cuidador la técnica de fijación para capacitarles a solucionar posibles problemas
de pérdida de fijación. Revisar las posturas adecuadas durante el reposo y la movilización para
minimizar los riesgos de pérdida de fijación o extravasación de catéteres o drenajes.
Cuidados posteriores.
Frecuencia de la periodicidad de la cura aconsejada: sin tener datos epidemiológicos que lo
avalen se comprueba en la practica clínica diaria que:
- La permanencia del apósito sin sufrir deterioro es mayor.
- El punto de inserción cicatriza, no se dilata al no estar expuesto a movilizaciones
involuntarias
- El punto de inserción se mantiene libre de materia orgánica y de signos inflamatorios
Por todos estos aspectos se aconseja el cambio de apósito cada:
- Primera cura a las 48-72 horas como medida de seguridad.
1161
Técnicas relacionadas con las heridas
- Sucesivas cada 5, 7, 10 días dependiendo de en qué situación estuviera el punto de inserción
en la cura anterior, del tipo de drenaje y del estado de los apósitos y del paciente. Se ha de
valorar en cada caso el riesgo de pérdida del catéter o riesgo de infección. Considerando
todos estos factores, ajustaremos la secuencia de cura.
- En los pacientes en situación terminal se ha de valorar también las molestias derivadas
de la manipulación y la posición que ha de adoptar el paciente en el momento de la cura.
En el caso de que esta sea indispensable, se valorará la dosificación puntual de analgesia.
Objetivo.
Preparar el lecho de la lesión para conseguir un proceso de cicatrización controlado y evitar
o erradicar la fibrina.
En el caso de las heridas de origen traumático ayuda a eliminar restos de coágulos y
hematomas enquistados.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica de aplicación de fibrinolítico (uroquinasa) en heridas infectadas: el
mecanismo de acción de la uroquinasa actúa sobre el sistema fibrinolítico endógeno para convertir
el plasminógeno a plasmina rompiendo directamente el enlace arginina-valina en el plasminógeno.
La plasmina degrada la fibrina y el fibrinógeno y también los factores procoagulantes V y VIII.
- Precauciones: no se aplicara uroquinasa en heridas con prótesis expuestas a nivel de
anastomosis ni en lesiones arteriales no revascularizables (ITB < 0,5) o con osteomielitis subyacente
(descartar con estudio radiológico).
Previo a la aplicación, realizar cultivo de la herida por punción/biopsia. El médico pautará si
se precisa, tratamiento antibiótico empírico a la espera del resultado del cultivo.
- Preparación del material (aportado por HaD):
- Set básico de herida compleja o sencilla dependiendo de la lesión.
- Set básico de material quirúrgico de cura si la lesión lo precisa.
- Uroquinasa en dilución.
- Apósito de cura húmeda no oclusivo.
- Preparación del paciente/familia: se informará del procedimiento para el cuidado de
la herida solicitando su colaboración, explicándole la importancia del mantenimiento de los
apósitos y realizando la educación sanitaria adaptada a la aptitud y capacidad del cuidador.
- Técnica:
1. Preparar el material:
- Preparación del producto: disolver urokinasa 100.000 UI en un SSF de 50 a 100 cc dependiendo
de la extensión de la lesión.
1162
Cuidado de los pacientes con heridas
· 2.000 UI/ml para lesión pequeña < 10 cm2.
· 1.000 UI/ml para lesión de > 10 cm2.
2. Limpieza de la herida.
- Limpiar zona periulceral con cepillo de clorhexidrina o de povidona yodada con movimientos
circulares en espiral, comenzando en la zona proximal hacia el exterior
- Aplicar compresa impregnada de polyhexanide con betaina durante 10-15 minutos y aclarar con
SSF a presión (jeringa de 20 ml y aguja EV) para facilitar el desprendimiento de la fibrina.
3. Secar y proteger la zona periulceral con productos barrera si se precisa.
4. Valorar la lesión: observando el porcentaje de tejido desvitalizado y la reducción o aumento
de los signos inflamatorios en el lecho de la herida.
5. Aplicar la uroquinasa diluida y el apósito de espuma cada 24 horas.
6. Retirar el material empleado con las adecuadas medidas de asepsia.
Observaciones.
La uroquinasa es una enzima producida por los riñones. Es un trombolítico parenteral
indicado para la lisis de los émbolos pulmonares, los trombos de las arterias coronarias causantes V
de los infartos transmurales y la eliminación de oclusiones en los catéteres intravenosos. Debido
a que es un producto endógeno, las reacciones de hipersensibilidad son menos frecuentes que
con la estreptokinasa, aunque esta última es mucho más barata.
Se recomienda la aplicación tópica de uroquinasa en:
- Lesión tórpida con tejido desvitalizado que precise desbridamiento tópico (no quirúrgico)
que ya ha sido tratado con desbridantes enzimáticos o autolíticos.
- Heridas tróficas infectadas desbridadas quirúrgicamente.
Educación sanitaria.
La familia será la encargada de la conservación de la dilución: 24 h a temperatura ambiente,
48 h entre 2-8º C y 9 meses congelado.
Para facilitar su conservación es conveniente hacerlo como monodosis en jeringas de 10 o de
20 ml con tapón (llave de tres pasos).
1163
Técnicas relacionadas con las heridas
Cuidados posteriores.
Repetir el cultivo cada 7 días, hasta la desaparición del patógeno causante de la infección.
Si la lesión es de predominio venosa, aplicar venda o media compresiva terapéutica.
Finaliza el tratamiento cuando se aprecia tejido de granulación, disminuye la extensión de la
herida o se confirma la curación bacteriológica.
Objetivo.
Conseguir una compresión terapéutica, capaz de favorecer el retorno venoso, reducir los
edemas y la hipertensión venosa en el MMII.
Procedimiento.
- Descripción de la técnica de “Terapia compresiva” para el tratamiento de las lesiones
con predominio venoso. Son sistemas de compresión terapéuticos que se pueden realizar con
vendas, medias o sistemas de presoterapia. La compresión es siempre el elemento terapéutico
fundamental en el tratamiento de la éstasis venosa y linfática, actuando sobre la reabsorción de
los líquidos y de las proteínas siempre presentes en los diferentes tipos de edema, a través del
aumento de la presión intersticial y mediante los mecanismos del propio tutor elástico.
En la práctica, la presión debajo del vendaje puede variar y suele ser más baja cuando el
paciente está tumbado (presión de reposo), mientras que se registran presiones más altas al hacer
ejercicio (presión de trabajo).7
La presión de la venda está en relación con:
- El número de capas ancho estándar de 10 cm.
· 2 capas de venda (5 cm de venda libre) en cada vuelta producen una presión de 15 mm
Hg aproximadamente,
· 5 capas de venda (2 cm de venda libre en cada vuelta), que producirán 40 mm Hg
aproximadamente (la elasticidad del vendaje decrece con la aplicación de múltiples
capas).
- La densidad del material, de la trama y del hilo determina las propiedades elásticas de la
venda de compresión.
- Las vendas de tejido elástico son las extensibles simplemente por su trama y no contienen
fibras elastoméricas.
- Las vendas permanentemente elásticas contienen un pequeño porcentaje de hilos de
caucho, nilón o poliuretano que recuperan casi totalmente su estado original tras la
extensión.
Hay variaciones internacionales en la clasificación de las presiones. Recientemente se ha
recomendado la pauta siguiente:
1164
Cuidado de los pacientes con heridas
- Ligera (< 20 mm Hg).
- Moderada (21–40 mm Hg).
- Fuerte (41–60 mm Hg).
- Muy fuerte (≥ 61 mm Hg).
La compresión que se genera depende de los parámetros físicos específicos y de las
propiedades del material utilizado:
Según la extensibilidad de la venda:
- Vendas de baja elasticidad (más toleradas, menos riesgo):
- Índice de elasticidad (30-90%) el doble de su longitud.
- Fuerza de restauración es baja.
- Presión en reposo baja.
- Venda de alta elasticidad (menor tolerancia, mayor riesgo al comprometer la circulación
arterial):
- Índice de elasticidad (100-200%) de 1,5 hasta 3 veces su longitud inicial.
- Fuerza de restauración alta (muy elásticos). V
- Presión en reposo alta.
Según las diferencias de elaboración de las medias de compresión.8
- Tricotado circular sin costuras. Las distintas circunferencias de la pierna son adaptadas por
pre-estiramiento de las fibras elásticas.
- Tricotado plano, tejidas hilera a hilera. Las diferencias en las circunferencias son creadas
alterando el número de puntos por hilera.
Según la clase de compresión (en reposo) de la media emplearemos:
- Clase de compresión I (presión aproximada de 18-21 mm Hg): adecuada para prevención de
varices, por ejemplo durante el embarazo o con oficios ejercidos de pie o sentado.
- Clase de compresión II (presión aproximada de 21-32 mm Hg): adecuada para varices
marcadas, tras trombosis, con lesiones venosas, etc.
- Clase de compresión III (presión aproximada de 31-46 mm Hg): compresión intensa a causa
de una debilidad venosa crónica.
- Clase de compresión IV (presión aproximada > 46 mm Hg): para cuadros clínicos graves
como linfedemas y lipoedemas. (Medias de tricotado plano con costura).
1165
Técnicas relacionadas con las heridas
GRUPO TIPO NORMATIVA DE PRESIÓN (MM HG)
NIVEL DE COMPRESIÓN
RAL-GZ BS 7505 Británica Alemana
3 3C Moderado 31-40 36,4-46,5
4 3D Alto 41,60 >59
1166
Cuidado de los pacientes con heridas
- Vendaje circular: superponer cada vuelta en la mitad de la anterior en sentido ascendente
(distal a proximal), manteniendo la misma presión durante todo el vendaje. Indicada en
procesos edematosos para favorecer el drenaje.
- Vendaje en espiga: la venda avanza y retrocede de tal forma que superpone y enlaza el vendaje.
Indicada en procesos inflamatorios al producir doble presión contralateral. Los expertos en
vendajes siempre recomiendan utilizar las vendas en forma de espiga y siempre utilizando
vendas de distinta anchura: pie de 8 cm, pantorrilla de 10 cm y muslo de 12 cm de anchura.
Al fijar la parte final de la venda se hará con esparadrapo ancho, es conveniente fijarla también
longitudinalmente en especial la zona del talón para evitar deslizamientos.
Observaciones.
- El grado de compresión producido por todo sistema de vendaje, durante un periodo de
tiempo, viene determinado por las complejas interacciones entre cuatro factores principales:
- La estructura física y las propiedades elastoméricas del vendaje.
- El tamaño y la forma de la extremidad en la que se aplica.
- Las aptitudes y la técnica de la persona que realiza el vendaje.
- La naturaleza de cualquier actividad física que realice el paciente.
V
- La compresión se define como la presión ejercida en los tejidos mediante una ortesis externa
(media, vendaje, sistema de presoterapia), o internamente por expansión del músculo que
presiona contra una pared resistente.
- La presión generada, se expresa en mm Hg. La cantidad de presión ejercida por los materiales
elásticos puede calcularse por:
- La Ley de Laplace.
P= T/R la Presión es directamente proporcional a la Tensión del material utilizado e
inversamente proporcional al Radio de curvatura.
- La Ley de Einarsson para vendajes multi-capa:
P = Tn/Ra. Siendo n = número de capas y a = anchura de la venda.
- Aspectos clave de la compresión.
- La compresión es el componente más importante en el tratamiento conservador de las
úlceras venosas de la pierna y del linfedema.
- Se debe realizar siempre una valoración mediante evaluación Doppler antes de aplicar
la compresión, con revaloraciones frecuentes para garantizar que el flujo arterial en la
pierna es el adecuado.
- Cuando se trata de pacientes que puedan deambular sin problemas y sufran insuficiencia
venosa, se requiere una compresión alta (por ejemplo, 40-50 mm Hg) para obtener efectos
hemodinámicos beneficiosos.
- Cuando existe deterioro del drenaje linfático secundario a insuficiencia crónica grave, se
puede mejorar con la compresión.
- Es necesario mantener la compresión para evitar la recurrencia.
1167
Técnicas relacionadas con las heridas
Educación sanitaria.
Realizar ES detallada y pactada con el paciente/cuidador con el objetivo de ir incrementando la
actividad del paciente y con ello la actividad vascular. Básicamente irá dirigida a:
- Adiestramiento en la técnica: el paciente/familia han de ser capaces de realizar el vendaje
o aplicación de la media correctamente sin arrugas y sin provocar éstasis (efectos ventana);
reconocer la pérdida de efectividad y adquirir de nuevo el producto (en el caso de utilizar
medias, se han de medir siempre por el ortopeda).
- La posición más adecuada para realizar el vendaje compresivo es en posición de Trendelenburg
y, a ser posible, antes de levantarse de la cama. No debe hacerse con el paciente sentado ni
con la pierna en declive.
- Los hábitos de vida son parte fundamental en la técnica de compresión. El paciente para
conseguir una terapia compresiva efectiva, ha de realizar ejercicios físicos para favorecer
el retorno venoso con paseos diarios, elevar los pies de la cama con el fin de favorecer el
drenaje vascular y suprimir productos vasoconstrictores como el tabaco o el alcohol.
Cuidados posteriores.
- Caminar mínimo una hora dos veces al día.
- No permanecer de pie durante periodos prolongados.
- Al descansar, colocar la pierna por encima del nivel del corazón.
- Hidratar la piel.
Objetivo.
Obtener una muestra de exudado o tejido en cantidad y calidad suficientes para determinar
la presencia en la herida de microorganismos patógenos responsables del proceso infeccioso.
Procedimiento.
- Precauciones: la selección de una muestra determinante del patógeno causante de la
infección es imprescindible para obtener datos certeros. El empleo de escobillones puede llevar a
diagnósticos erróneos y a tratamientos inapropiados.
1168
Cuidado de los pacientes con heridas
Para realizar la toma de muestras para piel y tejidos blandos (impétigo, foliculitis, erisipela,
celulitis, úlceras, infecciones gangrenosas, abscesos cutáneos, heridas y quemaduras), se aspirará
con jeringa o se realizarán biopsias de tejido, tal y como lo recomiendan los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los EEUU. Son menos recomendables las
muestras tomadas con torunda.
Por regla general, la muestra se deberá tomar antes de dar antibióticos, y si esta circunstancia
no fuera posible se ha de informar de ello en el documento de petición.
La muestra se debe tomar únicamente de aquellas lesiones que presenten signos clínicos de
infección, que se estén deteriorando o que no cicatricen después de un periodo de tiempo largo.9
Preparación del material:
- Solución antiséptica (clorhexidina al 2% o etanol 70º, povidona yodada 10%).
- “Set básico de herida limpia” o “Set básico de herida sucia”, según la lesión.
- Material especifico de la técnica a realizar (hisopo, jeringa 1 ml y aguja IM (0,8 x 40),
sacabocados “punch”, cuchilla cilíndrica hueca...)
- Contenedores / tubos de transporte específicos para la técnica realizada.
- Estudio de aerobios (medio de transporte de Stuart).
V
- Estudio de aerobios/anaerobios:
- Muestras líquidas: (medio de transporte Port-a-cull vial).
- Muestras sólidas: (medio de transporte Port-a-cull tubo).
- Volante de petición perfectamente identificado (información demográfica, fecha y hora de la
toma, tratamiento antimicrobiano previo, fármacos, enfermedad de base, etc.)
- Técnica:
Preparación del paciente y profesional.
- Informar y posicionar al paciente para la técnica. Si se precisa la colaboración familiar se
informará con antelación del procedimiento y de la ayuda que se requiera (posición del
paciente, entrega de material...)
- Realizar las medidas universales de bioseguridad.
1. Todo fluido humano o animal debe tratarse como potencialmente contagioso.
2. Uso rutinario de guantes.
3. Lavado de manos antes y después de utilizar guantes.
4. Utilizar material de un solo uso (agujas, jeringas...)
5. No reencapuchar las agujas.
6. Utilizar contenedores rígidos.
7. Los restos de curas (gasas, vendas, algodones, etc.) u otro tipo de material potencialmente
contagiosos (sea humano o animal) se desecharán en cubos con bolsas resistentes. Éstas se
manipularán con guantes y separadas del cuerpo.
1169
Técnicas relacionadas con las heridas
8. Las lesiones exudativas de piel (dermatitis...) o heridas deberemos aislarlas mediante
apósitos y uso de guantes.
9. Sobre superficies manchadas con sangre u otros fluidos se verterá lejía doméstica diluida
(1 parte de lejía y 10 de agua), cubriéndose con servilletas de papel o similar y deberá
recogerse siempre con guantes.
10. Ante accidente con riesgo biológico seguir el protocolo específico.
Limpieza y desinfección del área de la toma.
1. Heridas cerradas: con clorhexidina al 2% o etanol de 70º, seguidamente “pintar” con
povidona yodada al 10%, dejar secar y eliminar el yodo con etanol antes de tomar la
muestra.
2. Heridas abiertas: se recomienda eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados
y lavar “a chorro” con SSF.
Toma de muestra (utilizar contenedores apropiados para cada tipo de muestra).
3. Aspiración percutánea (abscesos cerrados):
- Aspirar con jeringa y aguja a través de una zona de piel sana el pus (se puede inyectar
SSF subcutáneo, y volver a aspirar).
- Expulsar el aire, cambiar la aguja por otra estéril e inocular el contenido en un vial de
transporte para anaerobios (técnica estéril).
4. Frotis con hisopo (heridas abiertas):
- Muestrear (sin presionar con fuerza) con el hisopo estéril sobre el tejido celular
subcutáneo de los bordes de la herida en un área aproximado de 1 cm2 abarcando diez
puntos distintos de la lesión (impregnar la torunda con SSF en heridas secas). Descartar
el tejido muerto o esfacelar.
- Colocar el hisopo dentro de su tubo para el transporte.
5. Biopsia tisular (quemaduras, heridas crónicas): estas muestras pueden obtenerse mediante
punción-aspiración con aguja fina, dispositivo sacabocados (punch), procedimiento
quirúrgico abierto. Se ha de valorar la necesidad de realizar el estudio histológico de la
lesión y en ese caso recoger doble muestra.
- Fragmentos grandes: realizar dos incisiones paralelas de unos 1-2 cm de longitud lo
suficientemente profunda como para llegar hasta el tejido viable (se recomienda recoger
más de una muestra).
- Fragmentos pequeños: se inoculan en un sistema de transporte para anaerobios.
Transporte de material biológico.
6. Seguir las recomendaciones marcadas por el propio hospital de referencia (horarios,
embalajes...). En términos generales se recomienda que los recipientes estén protegidos
de la luz, correctamente identificados con etiquetas donde figuren los datos del paciente.
Serán recipientes herméticos a prueba de fugas de líquidos, debiendo mantener la
temperatura entre 2 y 25º C. El tiempo de transporte no deberá de superar las 2 horas.
1170
Cuidado de los pacientes con heridas
Observaciones.
El tratamiento antimicrobiano tópico previo a la obtención de la muestra puede alterar los
resultados de los cultivos.
1171
Técnicas relacionadas con las heridas
BIBLIOGRAFÍA
1. Andrades P, et al. Curación avanzada de heridas. Centro de Heridas, Equipo de Cirugía
Plástica, Hospital J. J. Aguirre. Departamento de Cirugía, Universidad de Chile. Rev. Chilena
de Cirugía. 2004; 56(4): 396-406. Disponible en: www.cirujanosdechile.cl/Revista/...04/Rev.
Cir.4.04.(18).AV.pdf.
2. Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, de Vos R, Legemate D. Apósitos y agentes tópicos
para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención. Revisión Cochrane 2007, no4.
Disponible en: http://www.update-software.com [consultado el 3/3/2008].
3. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Verdú Soriano J, Soldevilla Agreda JJ, Rodríguez
Palma M, Gago Fornells M et al. Eficacia de los productos para el tratamiento de las úlceras
por presión: una revisión sistemática con metaanálisis. Gerokomos [revista en la Internet].
2007 Mar [citado 2010 Mayo 10] ; 18(1): 36-48. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000100006&lng=es.
4. Fraile Caviedes C, Fernández Ramajo MªA, Herrero García R, Sánchez Gómez MB, Duarte
Clíments G. En busca del mejor apósito. Revisión sistemática. Evidentia. 2009; 6(25).
Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n25/ev0725.php (Consultado el 10-5-2010).
5. Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, Michaels JA. Apósitos para la cicatrización de las úlceras
venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 22 de mayo de 2006.
6. Nelson EA, Bradley MD. Apósitos y agentes tópicos para el tratamiento de las úlceras
arteriales en las piernas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
7. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas:
Compresión en las úlceras venosas de las extremidades inferiores. Documento de consenso.
Londres: MEP Ltd, 2008. Disponible en: http://www.wuwhs.org/datas/2_1/9/Compression_
VLU_Spanish_WEB.pdf.
8. Velásquez N. Técnico Ortoprotesista. Terapia de Compresión. Anales de Patología Vascular
2008:2(4):246-248. Disponible en: www.nexusmedica.com/web/articulos/r668/.../pato-2-4-007.pdf.
9. Burillo A, Moreno A, Salas C. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de piel y tejidos
blandos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25(9):579-86.
1172
Cuidado de los pacientes con heridas
H
a
D
Capítulo 5
Documentos con recomendaciones y educación
sanitaria para profesionales, paciente y cuidador V
Coordinación:
Alba Moratilla, Carmen.
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Alepuz Vidal, Laura.
López Soto, Rosa Mª / Sánchez García, Eloísa.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1177
BIBLIOGRAFÍA 1189
1. INTRODUCCIÓN
Recordando algunos de los objetivos de este manual como son la organización en las unidades
y la formación del personal que se incorpore a ellas , así como proporcionar una herramienta
de trabajo que favorezca el autocuidado del paciente y la colaboración de la familia,
desarrollamos a continuación una serie de documentos para profesionales y recomendaciones en
lenguaje sencillo para el paciente y sus cuidadores.
Tabla 1
Información.
El paciente en situación de riesgo de tener una UPP precisa de una serie de cuidados que han
de realizar la familia y el propio paciente, en especial si son atendidos en su propio domicilio.
Básicamente, vamos a desarrollar los cuidados imprescindibles. Para impedir la aparición de las
lesiones se ha de conocer cual es el problema.
1177
Documentos con recomendaciones
¿Qué es una úlcera por presión?
La propia palabra la define, las que se producen en cualquier parte del cuerpo que sufre una
presión prolongada.
¿Qué presión?
- Presión directa, como la que realiza el peso del cuerpo al apretar los tejidos entre la cama y el hueso.
- Presión indirecta: podríamos considerar que al subir al paciente hacia la cabecera
arrastrándolo, se produce una fuerza (fricción) o que cuando el paciente está sentado y se va
resbalando poco a poco (deslizamiento) la piel del paciente se daña.
¿Prolongada?
- Pensemos que cuando mantenemos la presión durante mucho tiempo, impedimos que la
sangre fluya y acaba produciéndose la lesión.
¿Cuánto tiempo podemos estar en la misma posición sin que se dañe la piel?
El máximo tiempo permitido en la misma postura es de 2 horas.
¿Qué otros factores favorecen la aparición de la úlceras por presión?
- La desnutrición.
- La falta de higiene.
- La incontinencia.
Formación.
¿Cómo se pueden evitar?
Sepamos que son evitables en el 98% de los casos si realizamos las medidas y cuidados que
estos pacientes precisan.
1º Quitando la presión.
a) Con cambios de postura. Estimulando a que cambie los puntos de apoyo en la cama o en la silla
cada 15 ó 30 minutos y si el paciente no puede hacerlo se le cambiará de postura cada 2 ó 3 horas.
b) Con colchones y cojines especiales.
2º Cuidando la piel cada día.
a) Baño diario y secar sin frotar.
b) Aplicar cremas hidratantes.
c) Aplicar cremas barrera de zinc en zonas húmedas como a los bebés y, especialmente si
existe incontinencia. Si la incontinencia es fecal y urinaria, seleccionar las cremas con zinc
a la mayor concentración siguiendo recomendaciones del profesional de enfermería o del
farmacéutico, y aplicarlas a cada cambio de pañal.
3º Controlando la incontinencia.
a) Si es posible estimulando un control horario.
b) Si no es posible cambiando los pañales en cada micción o deposición.
1178
Cuidado de los pacientes con heridas
4º Aportando nutrientes y líquidos, si no existe ninguna contraindicación.
a) La dieta tiene que ser rica en proteínas: clara de huevo diaria, carnes, pescados, leche...
b) Tomar 1,5 a 2 litros de líquido al día, pensar que la piel deshidratada es más frágil.
c) Tomar frutas (kiwi...), verduras (alcachofas, espárragos,…) que nos aportan vitaminas y
minerales precisos para la regeneración de la piel.
Consejo: cuidar al cuidador. No se olvide de usted, cuídese.
- Duerma y descanse lo necesario.
- Procure distraerse.
- Pida ayuda y déjese asesorar por su enfermero/a, trabajador/a social u otro personal
cualificado.
1179
Documentos con recomendaciones
5. RECOMENDACIONES PARA MOVILIZAR AL PACIENTE DEPENDIENTE
- El autocuidado implica la participación activa y permanente de pacientes, cuidadores y
profesionales. Se debe fomentar la movilidad y actividad del paciente, proporcionándole
dispositivos de ayuda (barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.), con la finalidad de
disminuir la presión y minimizar el riesgo de desarrollar una UPP.
- Los cambios posturales se han de realizar periódicamente para reducir los niveles de presión
en las zonas de riesgo. Se programarán en relación a las necesidades y riesgo detectados en
la valoración. Variará cada 2-3-4 horas siguiendo una rotación programada (posición corporal
acostado boca arriba, lateral derecho, lateral izquierdo) sin sobrepasar los 30º cuando se lateralice.
- Se ha de evitar que las prominencias óseas estén en contacto directo, se protegerán con
superficies que amortigüen la presión.
- Se ha de evitar que se apoye en las lesiones.
- Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones, utilice una
entremetida de tela para evitar el arrastre. La entremetida o sábana que se utilice para la
movilización ha de soportar todo el peso del paciente, por lo que se colocará abarcando
todo el cuerpo, desde base del cuello hasta los muslos.
- Se buscará la confortabilidad del paciente manteniendo alineado el cuerpo.
- La cama se elevará lo mínimo posible (máximo 30º) para evitar deslizamientos y posturas
inadecuadas que favorezcan la fricción y cizallamiento en zona sacra.
- Controle sondas, accesos venosos, o cualquier dispositivo del que sea portador el paciente,
evitando posibles tirones o extravasaciones durante la movilización. Al finalizar la
movilización se han de revisar posibles apoyos nocivos (nariz, orejas, pene) que puedan
provocar una UPP.
1180
Cuidado de los pacientes con heridas
- Cuide su espalda al hacer esfuerzos.
a) Mantenga siempre la espalda erguida.
b) Flexione las piernas y no la columna al levantar o
movilizar peso.
c) Separe los pies para tener más estabilidad.
d) Contraiga la musculatura de los glúteos y abdomen
antes de iniciar el esfuerzo.
e) Trabaje con la altura adecuada al nivel de las caderas.
Imágenes 1, 2 y 3, cedidas por el personal del Hospital Clínico de Valencia, Servicio de Neumología.
1181
Documentos con recomendaciones
- Si el paciente es portador de sondas, mascarillas o drenajes, se ha de comprobar que estos no
dañen la piel y se han de proteger de la presión.
- En posición corporal acostado boca arriba, debe revisar la cabeza, espalda, sacro, talones,
codos...
- Colocará almohadas debajo de la cabeza y,
en especial de los gemelos, procurando
que la planta del pie descanse sobre una
zona blanda (posición anatómica del
pie). La cabecera de la cama no ha de
superar los 30 grados.
Imagen 5. Acostado boca-arriba (tomada de: Prevención
y tratamiento de las lesiones por presión.
Subcomisión de lesiones por presión del hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza 2009).
- En posición corporal parcialmente lateral, debe revisar orejas, hombros, caderas, rodillas,
tobillos. Se procura el confort y protección colocando pequeñas almohadas:
- De apoyo en la espalda.
- De protección, separando las rodillas.
- Evite que el tobillo contacte con la cama.
- Las piernas quedarán ligeramente flexionadas.
- Evitaremos los posicionamientos laterales completos.
1182
Cuidado de los pacientes con heridas
- Superficie dinámica de celda pequeña o ancha en pacientes con riesgo medio/alto
valorando también el peso del paciente para seleccionar la superficie adecuada.
- Superficies pequeñas adaptables como cojines, almohadas, protectores locales, etc., para
posicionar pacientes encamados.
- Superficie especiales (no rodetes o flotadores) para disminuir la presión en la sedestación.
1183
Documentos con recomendaciones
- Evitar la sobrecarga:
- Llevar medias compresivas adecuadas al diagnóstico etiológico debiendo ponérselas
antes de levantarse de la cama.
- No permanecer de pie o sentado demasiado tiempo. Hacer ejercicio, como andar de
puntillas o con los talones unos minutos.
- Evitar el edema venoso elevando los pies de la cama y caminando frecuentemente. No
cruzar las piernas y no exponerlas al sol. Acostarse varias veces al día.
- Evitar calcetines o medias que dejen marcas y dificulten la circulación.
- Tratar el estreñimiento.
- Realizar masajes hidratantes ascendentes (valorar el masaje linfático terapéutico).
- Terapia de agua fría/caliente (con precaución).
- Evitar lesiones traumáticas:
- Utilizar siempre medias o calcetines de fibra natural y colores claros para poder apreciar
manchas de sangre.
- No andar descalzo nunca, ni en la playa.
- Utilizar zapatos cerrados, cómodos, de materias naturales y suela transpirable.
Comprarlos por las tardes, que es cuando los pies están hinchados, y adaptarlos poco a
poco utilizándolos durante periodos cortos.
- Limar las uñas de los pies rectas. Si es preciso cortarlas, no dejarlas demasiado cortas.
- No usar callicidas ni sustancias queratolíticas, como los saltratos o el agua oxigenada.
- Evitar lesiones térmicas:
- No aplicar calor local directo: mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, braseros, etc.
- Agua de ducha con temperatura inferior a 38º.
- No andar descalzo en playas o piscinas.
- Evitar la infección:
- Lavar, secar, hidratar diariamente los pies y piernas con agua tibia y jabón neutro.
- Controlar la comida:
- Evitar sal y alimentos salados (conservas, salazones, salmueras y encurtidos como
pepinillos, cebolletas, aceitunas, etc.)
- Evitar alimentos grasos (embutidos y patés...)
- Tomar alimentos con fibra y vegetales verdes (propiedades flavonoides que reducen la
tensión sanguínea elevada, mejoran la salud cardiovascular y tienen poder antioxidante).
- Tomar legumbres, cereales integrales, frutos secos y frutas desecadas.
- Tomar las frutas en ayunas, de 1,5 a 2 litros de agua diarios.
1184
Cuidado de los pacientes con heridas
9. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO
Durante la estancia en HaD se ha de facilitar al paciente la hoja informativa de prevención
y cuidados para evitar nuevas lesiones. Se remarcará la importancia de mantener unas cifras de
glucemia y tensiónales dentro de la normalidad.
1185
Documentos con recomendaciones
DECÁLOGO PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO
1186
Cuidado de los pacientes con heridas
10. RECOMENDACIONES AL PACIENTE CON HERIDA ABDOMINAL ABIERTA
Usted tiene una herida abdominal abierta que necesita una serie de cuidados por su parte y
sus familiares, para evitar que aparezcan complicaciones en la misma:
Herida abierta = herida potencialmente infectada o contaminada.
Imagine que su herida es como una cremallera de pantalón abierta: en el momento en que
usted se incline hacia delante o haga esfuerzos, los demás verán “lo que tiene dentro”. De igual
forma sucede con los bordes laterales de su herida, que se separarán aún más. Por tanto, debe
evitar determinadas posturas y movimientos de esfuerzo; le explicaremos algunos.
- Es recomendable pasear en llano, andando por la casa, evitando esfuerzos. Esto puede ser
una actividad confortable para usted y para la buena cicatrización de su herida, y a la vez
ayuda a mejorar la circulación de la sangre.
- Posiblemente necesite llevar puesta una faja durante la mayor parte del día. Debe entender
que la herida no necesita calor, porque facilitaría el desarrollo de infección en ella, sino
sujeción; por lo cual es necesario que se coloque correctamente la faja (según le indicaremos),
para ello necesitará hacerlo tumbado y con la ayuda de algún familiar.
- Para que su herida cicatrice mejor necesita alimentarse bien, y para ello usted debe seguir
una alimentación variada, con atención especial a lo que tome de proteínas y vitaminas.
Le explicaremos por qué, en qué alimentos se encuentran principalmente y algunas V
recomendaciones para las comidas.
- Si bien es cierto que la herida es como una “cremallera abierta” y le impide hacer algunas
actividades, otras le permite y agradece. El aseo corporal y la ducha son necesarios. Existen
algunos trucos para mantener seca la zona de la herida durante la ducha, así que no debemos
preocuparnos por ello, sino preguntar.
- Hay algo muy importante para que la herida se mantenga en buen estado: nunca debe estar
mojada. Para ello le facilitaremos unas compresas y esparadrapos, para que siempre que
vea que la cura está manchada los coloque encima, dejando nuevamente seca la zona. Esto
deberá hacerlo tantas veces como sea necesario, con el fin de mantener la cura seca en el
exterior y evitar que manche la faja u otras ropas.
- Debido a que tiene limitados algunos movimientos y esfuerzos, debe tener en cuenta que el
resto de su organismo necesita moverse para funcionar perfectamente. Para ello, conviene
realizar a ratos respiraciones profundas como le indicaremos, con el fin de mantenerse en el
mejor estado general posible y evitar la acumulación de secreciones.
- Es muy importante que mantenga un ritmo intestinal y urinario adecuados (es decir,
ritmo de defecación y de orina). Deberá vigilar e informarnos de cualquier alteración de
los mismos, si está estreñido, o si su orina cambia de color, olor o cantidad, para iniciar las
medidas necesarias para solucionarlo. La herida agradecerá, como el resto de su organismo,
que funcione adecuadamente.
- Posiblemente su herida le esté impidiendo que descanse adecuadamente. Es muy importante
que nos informe de su ritmo habitual de sueño y de las variaciones sufridas en el mismo a
raíz de su intervención, así como de la presencia de dolor o molestias. No se olvide que es
importante que se encuentre en las mejores condiciones posibles para una buena evolución.
1187
Documentos con recomendaciones
- Como hemos señalado antes, su herida está potencialmente infectada o contaminada, por lo
que es muy probable que su temperatura se encuentre alterada. Es necesario que se tome la
temperatura varias veces al día y lo deje apuntado en un papel; para informarnos.
- Por último, recordarle que cualquier duda que le surja tanto en los cuidados como en la
medicación que se debe tomar, no debe quedar sin respuesta; pregúntenos y le aclararemos
todo lo que podamos. Su enfermero/a le resolverá progresivamente las dudas que se le
planteen.
Tabla 2
PAUTAS DE TRATAMIENTO
TIPO DE TEJIDO EXUDADO OBJETIVO HERRAMIENTAS
Quirúrgico/hidrogel/
Necrótico seco Nulo Desbridamiento
hidrocoloide
Quirúrgico/enzimático/
Necrótico húmedo Alto Desbridamiento
osmótico
FASE
Criterios adicionales
DETERSIVA Reducción de la Apósito con plata + apósito de
propuestos por la
Bajo/medio carga bacteriana/ poliuretano
EWMA
control del exudado (mínimo 5 cambios)
(Colonización crítica)
Con signos Reducción de la Apósito con plata + apósito de
Alto
locales de infección carga bacteriana poliuretano
Alginato cálcico/fibra de
Gestión del exceso
Granulación Alto hidrocoloide + apósito de
de exudados
poliuretano
Mantener el nivel de Apósito bioactivo + apósito de
Granulación Medio
FASE humedad poliuretano
PROLIFERATIVA Hidrogel/hidrocoloide +
Granulación Bajo/nulo Humectar
apósito de poliuretano
Hidrocoloide/apósito
Epitelización Bajo/nulo Protección de silicona/apósito de
poliuretano
GUÍAS CONSULTADAS
- Guiasalud. Guías de práctica clínica en el sistema nacional de salud, http://guiasalud.es/home.
- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
http://www.geneaupp.org.
1188
Cuidado de los pacientes con heridas
BIBLIOGRAFÍA
1. M.T. LR, Samsó JJ. Revisión de la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. Estudio
de un caso. Nursing. 2003; 21(5): 54-65 En: http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064
&ip=193.146.74.108&articuloid=13047412&revistaid=20.
1189
Documentos con recomendaciones
H
a
D Anexos
Coordinación:
Alba Moratilla, Carmen.
Autores:
Alba Moratilla, Carmen / Alepuz Vidal, Laura.
López Soto, Rosa Mª / Sánchez García, Eloísa.
ÍNDICE
� Hemostasia
Inflamación
1195
Anexos
- Proliferación: cuando el número de macrófagos comienza a descender entre el 2º y el 4º día,
comienza la liberación del factor angiogénico (angiogénesis) por parte de los macrófagos. Se inicia
con la formación de cúmulos de células endoteliales que se van uniendo entre sí y con células
mesoteliales y forman nuevos capilares, oxigenan los bordes de la lesión y permiten la llegada de
los nutrientes. Pero este proceso se puede enlentecer o interrumpir si existe colonización, infección,
isquemia, corticoides, etc. En esta fase, los
fibroblastos junto a las células endoteliales
� Llegada de neutrófilos y monocitos
�
y queratinocitos comienzan a sintetizar
� Inflamación factores de crecimiento para la síntesis de
� Liberación y agregación plaquetaría
proteínas de la MEC (fibrina, fibronectina
� y proteoglicanos) y la angiogénesis.
� Hemostasia
Cuando esta matriz inicial se degrada, se
Inflamación sustituye por una matriz formada por
colágeno (fibroplasia).
Minutos Horas Días
1196
Cuidado de los pacientes con heridas
Los fibroblastos que inicialmente formaron la MEC, son también los responsables de su
degradación (síntesis de colagenasas) y también secretan sustancias que inactivan las colagenasas
para controlar su acción.
Al año del cierre de la lesión, la fuerza de tensión pasa de 40% (primer mes) al 70%. Las uniones
entre las fibras de colágeno son las responsables de este cambio morfológico. La cicatriz resultante
carece de folículos pilosos, así como de glándulas sudoríparas y sebáceas por ser relativamente acelular.
La cicatriz formada nunca es igual a la piel previa a la lesión.
El proceso de cicatrización puede ser infructuoso y cronificarse durante meses o años si no se
trata adecuadamente.
1197
Anexos
ÁCIDO HIALURÓNICO (BIOACTIVO)
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Proporciona un medio hidratado entre las células, facilitando - Fase de epitelización.
su migración. - En irritaciones y abrasiones.
- Proporciona un medio hidratado que protege frente la - Zonas donantes.
abrasión, fricción y deshidratación de la zona. - Quemaduras de Iº y IIº.
- Úlceras vasculares y metabólicas.
ALGINATO
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Polisacáridos naturales (ácido algínico que es del grupo de los - Compresas de fibra. Cinta para cavidades.
polímeros de fibras). - Combinado con carboxilmetilcelulosa.
- Combinado con plata.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Gran capacidad de absorción (10 a 20 veces su peso). - UPP, vasculares o lesiones altamente
- Insoluble en agua. exudativas.
- Forma un gel hidrofílico que recubre la herida. - Heridas infectadas (sin el apósito
- Proporciona ambiente húmedo a la herida. secundario que favorezca la semioclusión).
- No antigénico. Hemostático.
- Bioabsorbibles.
OBSERVACIONES:
Requiere apósito secundario.
En lesiones con tendencia al sangrado, aplicarlos 10 minutos, cambiándolos posteriormente por otro definitivo.
Puede incrementar el dolor en heridas secas.
CADEXOMERO YODADO
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Hidrogel biodegradable de almidón modificado con yodo al - En polvo.
0,9%. - En pasta.
- En pomada.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Antisépticas y antifúngicas. - Úlceras exudativas e infectadas.
- Gran capacidad absorbente.
- Influye en la curación modificando los mecanismos celulares.
OBSERVACIONES:
- Cada aplicación no debe superar los 50 g. La cantidad total de cadexomero utilizada por semana no debe ser
superior a los 150 g.
- No usar sí:
- Alergia al yodo.
- Padece nefropatía, tiroiditis de hashimoto, bocio nodular no tóxico.
- Está embarazada o en periodo de lactancia.
- En niños.
COLÁGENASA
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Clostridiopeptidasa A. (colagenasa). Pomada.
1198
Cuidado de los pacientes con heridas
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- La colagenasa pura descompone de forma concreta el - Desbridamiento de los tejidos necrosados
colágeno. en úlceras cutáneas.
- No posee actividad frente a la caseína, albúmina sérica - No debe utilizarse con antisépticos.
desnaturalizada y hemoglobina ni tampoco frente a tejido - Se aplicará una vez al día, unos 2 mm
muscular o adiposo. directamente sobre la zona a tratar
ligeramente humedecida.
- En costras necróticas duras podremos
inocularla con jeringa y aguja en la base
del tejido necrótico o hacer unas incisiones
en el centro de la escara.
OBSERVACIONES:
No debe asociarse a otros preparados enzimáticos, apósitos hidrocoloides, yodo o jabones.
COLÁGENO
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
- Colágeno bovino y factores de crecimiento. - Polvo.
- Extracto de cartílago micronizado. - Lámina.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
Aportan colágeno bovino y factores de crecimiento al lecho de - En lesiones estancadas en la fase de
la herida. granulación.
- Mejora la calidad estética de la cicatriz.
- Facilita la cicatrización en ancianos
(escasez de colágeno endógeno). V
OBSERVACIONES:
No usar si la herida está infectada.
HIDRATANTE
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Agua en aceite (W/O). Urea 10% lípidos 22%. Crema.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Regulación persistente del contenido en humedad de la piel. Destinada especialmente para la piel extrema
- Sustenta la descamación normal de la piel. damente seca, también como coadyuvante del
- Ejerce un efecto calmante. tratamiento, y para el tratamiento de la piel
envejecida o con dermatosis.
HIDROCOLOIDES
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Carboximetilcelulosa sódica (CMC) + capa de poliuretano. - En placa (diferentes grosores, adhesividad,
formas específicas...)
- En tul o malla, en gránulos, pasta... (poco
usados).
- Combinado con alginatos.
- En fibra y en fibra combinada con plata.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Junto con el exudado forma un gel con olor y color - Estadio I , II, III.
característicos. - Protege de la fricción.
- Capacidad autolítica para la necrosis de los tejidos.
- Absorción y retención de exudaos creando un gel ácido.
- Deja residuos en la lesión.
- Se retira con la extravasación del exudado.
OBSERVACIONES:
(No confundir con alginatos por el aspecto).
No usar con: exposición ósea..., infección.
1199
Anexos
HIDROGELES SALINOS
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
- Contienen ClNa en distintas proporciones. - En placa.
- Poliméricos insolubles con gran contenido de agua (70 al 90%). - En malla.
- Otras sustancias (polímeros de almidón, pectina, - Amorfa o líquida.
polisacáridos...)
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Hidratan los tejidos secos. - En lesiones con estructuras articulares,
- Favorece la autolisis de tejidos desvitalizados. óseas o tendinosas expuestas.
- Favorece la granulación. - Úlceras esfaceladas o necróticas poco
- Efecto antiálgico. Protege la mucosa y cornea. exudativas.
- No afecta al tejido sano. - Necrosis seca.
- Combinable con apósitos con plata.
- Combinable con colagenasa, potenciándola.
POLIURETANOS (FILM)
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Película fina de poliuretano. Film.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Semioclusivos. Apto como apósito secundario (heridas no - Estadío I.
exudativas). - Lesiones superficiales.
- Elastomérica y extensible (adaptabilidad y resistencia a la - Apósito secundario de fijación.
fricción). - Previenen la fricción.
- Combinable con alginatos o hidrogel en lámina.
- Como fijación de dispositivos de aspiración para fomentar
la cicatrización (sistemas de presión negativa) o técnica
Molndalt).
- Son transparentes (fácil inspección). Permeables al vapor.
- Fácil aplicación y retirada.
- Autoadhesivo, elástico, no absorben.
OBSERVACIONES:
No usar en heridas infectadas.
POLIURETANOS (FOAM) = (HIDROCELULARES E HIDROPOLIMÉRICOS)
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Son espumas (o gel) poliméricas de poliuretano. - Placa adhesiva, que no se adhiere en la
herida.
- Placa no adhesiva.
- Formas específicas para sacro, talones,
zonas cavitadas.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Alta capacidad de absorción. - Todos los estadíos.
- No se descomponen. No dejan residuos. No forman gel. - Todas las fases del proceso de las
- Capacidad autolítica. Piel perilesional sin lesiones. heridas incluida la prevención y la
- Combinables con otros productos. hipergranulación.
- Se retira cuando el exudado llega a 1 cm del borde.
- Muy confortables. Algunos manejan bien la presión.
OBSERVACIONES:
En caso de infección se ha de supervisar el proceso.
1200
Cuidado de los pacientes con heridas
PLATA
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Plata en diferentes porcentajes y en ocasiones en combinación - Malla con carbón activado.
con otros productos. - En láminas de plata nanocristalina.
- Con fibra de hidrocoloide, con espuma de
poliuretano.
- En placa de hidrocoloide.
- En tul de hidrocoloide con sulfadiazina
argéntica.
- Generalmente en láminas y sin formas
anatómicas.
- En crema.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- Bactericida. No genera resistencias bacterianas. - En heridas contaminadas e infectadas.
- Liberaliza plata en el lecho de la lesión (no en la presentación - En heridas con evolución tórpida sin
en malla.) signos de infección local.
- Actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las - Carcinoma fungoide.
bacterias.
- Efectiva frente a los gérmenes.
- No interfiere con los antibióticos sistémicos.
- Produce escasas resistencias.
OBSERVACIONES: V
- Confirmar la no alergia del paciente a la plata.
- No aplicar sobre necrosis secas.
- Frecuencia de cambio cada 1, 4 y 7 días.
- Dependiendo del producto y del nivel de exudado se humedece con SSF o no.
- Los apósitos con plata (asociados al carbón) no deben cortarse.
- Sulfadiazina argéntica ha de aplicarse sobre la lesión una capa de 2-3 mm de grosor cada 12 / 24 horas.
SILICONA
COMPOSICIÓN: PRESENTACIÓN:
Silicona cubriendo una red elástica de poliamida. - En placa.
- En malla.
PROPIEDADES: INDICACIÓN:
- No se adhiere al lecho de la herida. - Úlceras venosas o arteriales, MMII y UPP
- Se adhiere a la piel seca. grados I y II.
- Evita la maceración. - Heridas dolorosas.
- Absorbe el exudado. - Traumatismos o lesiones dérmicas, con la
- Se adapta a los contornos del cuerpo. piel periulceral frágil.
- Impermeable a líquidos. - En fase de granulación.
- Permeable a gases. - Epidermolisis bullosa.
- Reduce el dolor. - Fijación de injertos.
- Puede quitarse y adaptarse de nuevo a la herida sin perder - Previene queloides.
adherencia.
- Puede cortarse.
1201
Anexos
ANEXO IV. MATERIAL QUE SE HA DE DESPLAZAR AL DOMICILIO
1202
Cuidado de los pacientes con heridas
ANEXO V. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN
DE PRUEBAS FOTOGRÁFICAS
REVOCACIÓN
He decidido revocar mi anterior autorización y no deseo proseguir con la realización de las
fotografías que doy con esta fecha por finalizado.
Esperando se me devuelva el material fotográfico realizado y no sea usado con los fines con
los que partía su realización.
En _______________, a _____ de ______________________________________ de _________
Firma del paciente / representante
1203
Anexos
ANEXO VI. NORMAS PARA EL REGISTRO BÁSICO DEL PACIENTE CON LESIONES
1204
Cuidado de los pacientes con heridas
- Seguimiento evolutivo.
- Cultivos realizados.
- Fecha revisión y final de tratamiento.
- Documentos gráficos (fotografías, medidas, etc).
- Dolor.
- Instrumentos para la monitorización de la evolución de una úlcera por presión. IMEUPP.
- Evaluación del proceso.
- Resultado de cultivos.
Observaciones.
Registrar todo aquello que pueda aclarar o especificar el proceso, tanto a los profesionales
como al paciente y su familia, debiendo hacerse en un lenguaje adaptado al destinatario del
documento.
1205
Anexos
H
a
SECCIÓN VI
D
Los cuidados informales en la HaD
H
a
D
Capítulo 1
Los cuidados informales en la HaD
VI
Autora:
Sosa Deniz, Rosa.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1213
BIBLIOGRAFÍA 1223
1. INTRODUCCIÓN
Si al aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento de la población, las mejoras en
los tratamientos de patologías crónicas, la aparición de nuevas enfermedades crónicas
degenerativas, las personas afectadas por alteraciones congénitas y la creciente incidencia de
los accidentes laborales y de tráfico, sumamos el intento de que las estancias hospitalarias sean
cada vez más cortas, hacen que la atención domiciliaria sea cada vez más prioritaria1 y relevante.
Pero la realidad es que no sólo aumenta el número de personas que necesita cuidados, sino
también la complejidad y exigencia en la prestación de los mismos.2
Cada día más personas con enfermedades leves, graves o complicadas, dependientes de
la alta tecnología o en situación terminal son atendidas en el hogar.3,4 Hay un desplazamiento
de cuidados, cada vez más complejos, hacia el sistema de cuidados en el hogar, en un marco
de contención del gasto sanitario y escaso desarrollo de otros servicios de atención social.5
Paradójicamente el crecimiento de estas demandas coincide en el tiempo con la crisis de los
sistemas de apoyo en el domicilio, motivada, fundamentalmente, por los cambios en el modelo
de familia y la creciente incorporación de las mujeres al mundo laboral.6
A pesar de estos cambios que vivimos, el domicilio sigue siendo el lugar donde los enfermos
crónicos, los ancianos, los pacientes agudos, van a permanecer la mayor parte del tiempo y
también donde va a tener lugar el fallecimiento. Por lo tanto, es en el domicilio donde recibirán
la mayoría de los cuidados. La demanda de servicios sanitarios y sociales de esta parte de la
población supone en la actualidad y va a suponer en los próximos años uno de los mayores retos
a los que se debe enfrentar nuestro país.7
Ante esta situación de cambios la Hospitalización a Domicilio (HaD) en España emerge con
cierto grado de esperanza en relación a su eficiencia y efectividad, tanto para el sistema sanitario
como para los pacientes. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos, si los pacientes no VI
disponen de cuidadores que se hagan cargo de todas aquellas tareas que sean requeridas para
realizarlas en el domicilio, este servicio, simplemente, no existiría. Es por ello que los cuidadores
son el pilar básico que sostiene, por un lado a los pacientes y por el otro a los profesionales.
Quienes trabajamos en este servicio, o en otro que demande la visita domiciliaria, sabemos
que debemos cuidar tanto a los pacientes como a aquellos que los cuidan. El éxito de nuestro
trabajo depende en gran medida de la mejoría de los enfermos, pero también de la satisfacción y
del esfuerzo de quienes les atienden.
1213
Los cuidados informales en la HaD
- Retraso en la edad del matrimonio.
- Movilidad y consiguiente separación geográfica de los miembros de la familia, debida sobre
todo a situaciones laborales.
- Incremento de las familias monoparentales.
- Uniones de hecho tanto hetero como homosexuales.
- Democratización de las relaciones entre los miembros del hogar.
- Retraso en la independencia de los hijos.
- Incorporación de inmigrantes y formación de familias mestizas.
- Tamaño reducido de las viviendas.
- Cambios profundos en la posición social de las mujeres y, por ende, en su rol dentro de la familia.
El cambio es radical: el 22% de personas mayores viven solas, en su inmensa mayoría mujeres,
el 49% viven con su cónyuge o pareja e hijos no emancipados y sólo un 16% lo hacen en modelos
de familia extensa.
1214
Los cuidados informales en la Hospitalización a Domicilio
4. EL CUIDADOR PRINCIPAL
El cuidador principal es la persona que se encarga habitualmente de cuidar a las personas
dependientes, sin recibir retribución económica a cambio.11 Es el interlocutor entre el paciente
y los profesionales de la salud, aquel al que nos debemos dirigir y aquel al que más debemos
cuidar. El bienestar del enfermo depende directamente del bienestar del cuidador. Si el cuidador
se encuentra bien, el enfermo recibirá mejores cuidados.
No es fácil ser un cuidador, tampoco es algo que se elija como vocación, sino que ocurre por
las circunstancias de la vida de cada persona. Diversos estudios muestran que ser el cuidador
principal de una persona con enfermedad y/o discapacitada, supone cambios en la vida
personal, familiar, laboral y social; pudiendo llegar a repercusiones negativas en su salud física
y psicológica. Algunos autores hablan del “síndrome del cuidador”, que veremos más adelante.
1215
Los cuidados informales en la HaD
- El tiempo de dedicación diario es una media de 10 horas, teniendo además la mayoría otras
cargas familiares; por ejemplo el 67% del total conviven con hijos.
1216
Los cuidados informales en la Hospitalización a Domicilio
6. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE HaD
En nuestro servicio podemos abarcar múltiples patologías, que precisan en mayor o menor
medida de los cuidadores y de nosotros mismos. Algunos de estos pacientes se curarán
definitivamente, otros morirán, otros mejorarán... Los pacientes que ingresen en el servicio de HaD,
paradójicamente, tienen la particularidad de la generalidad. Es decir, que podemos encontrarnos
casi con cualquier tipo de patología y de personas, tanto enfermos como cuidadores. Por lo tanto,
se hace muy difícil elaborar un único perfil de paciente y de cuidador.
Para ayudar a la clasificación de los mismos, se ha hecho una división de los pacientes que
conlleva a una partición de las labores de los cuidadores, ya que no es lo mismo abordar a
un cuidador de un paciente terminal, que a un cuidador de un paciente con una enfermedad
infecciosa que se va a curar. La división consta de tres grupos:
Grupo 1: pacientes que tienen una patología curable, por lo que los cuidadores son circuns–
tanciales al tiempo de convalecencia de la enfermedad.
Grupo 2: pacientes con patologías crónicas previas o que tengan algún tipo de discapacidad o
que hayan empeorado, y que en todos los casos requieran en mayor o menor medida
de un cuidador de forma constante. Es el grupo más frecuente, sobre el que más
vamos a incidir y sobre el que generalmente recae más trabajo.
Grupo 3: pacientes con enfermedad terminal, con deterioro físico paulatino, que entra en un
programa de cuidados paliativos y que también requiere de un cuidador de forma
constante. (Este grupo tiene un capítulo específico, por lo que se hace poca referencia
al mismo).
1217
Los cuidados informales en la HaD
en este primer contacto también se tenga en cuenta a los cuidadores. Si los cuidadores principales
no estuvieran presentes, se debe concertar una cita para hablar con ellos, ya que tenemos que
averiguar si son capaces de llevar a cabo aquello que se les va a requerir, si aceptan llevarse al
paciente en las circunstancias en las que se encuentra y si acceden a que les visitemos en casa.
El personal que atiende al paciente en el hospital nos puede ir dando una idea de quién
visita más al paciente, si hay un cuidador principal definido, horas que lo acompañan, etc.
Éstas son características generales que nos pueden acercar a quienes vamos a atender. Pero esta
información ha de ser eso, información, no se debe convertir en prejuicios que puedan alterar la
forma de tratar a pacientes, familiares o amigos.
Los primeros contactos con los cuidadores son primordiales. Permiten que nos pongamos al
corriente de muchos aspectos a tener en cuenta por nosotros e informar de otros tantos a tener en
cuenta por ellos. Debemos crear un clima de empatía y confianza, así como infundir seguridad
hacia aquello que están dispuestos a hacer, pero que no conocen.
Antes de comenzar a enseñar técnicas, es mejor conocer algunos aspectos de los cuidadores,
tales como a qué grupo de pacientes pertenecen, experiencias previas, si están dispuestos a
realizar todos los cuidados que deben llevar a cabo, si tienen disponibilidad de tiempo, si han de
adaptar la casa, si tienen recursos para ello. Una vez que conozcamos estos datos, explicaremos
de forma precisa los cuidados básicos y específicos que han de efectuar y no conozcan, por
ejemplo administración intravenosa de medicación, baño en cama, control de diuresis, control
de glucemias, etc. Si algún cuidador no quiere hacerlo o nosotros vemos que son incapaces de
aprender, el paciente no podrá ser incluido en HaD.
Hemos de averiguar el conocimiento que los cuidadores tienen sobre la enfermedad de su ser
querido y pronóstico de la misma. Si no están bien informados debemos aclarar todo aquello que
no conocen, para que puedan formularse cuestiones de presente y futuro. Este conocimiento se
hace fundamental en el caso de enfermos terminales.
Toda esta nueva información provoca en el cuidador preocupación y cierta ansiedad ante lo que
se le viene encima, por ello les aseguraremos un contacto telefónico que les facilite aclarar dudas
y aportar novedades, así como acceso fácil al hospital si hubiese complicaciones, e indicar que el
contacto será permanente para supervisar el estado del paciente y lo que ellos hacen. O sea, dejarles
claro que no están solos. Por otra parte la familia debe planificar el futuro del enfermo y el de la propia
familia y pensar en qué es lo que necesitan cambiar para llevar a cabo unos buenos cuidados.
1218
Los cuidados informales en la Hospitalización a Domicilio
Para que un cuidador pueda llevar a cabo los cuidados requerirá de nosotros confianza,
apoyo, ánimo, información, consuelo, disminuir su autoexigencia, disminuir sus miedos, que
sepa que nos tiene a su disposición bajo un teléfono de contacto. No estamos para que sean
“cuidadores profesionales y competitivos”, sino para lograr que el paciente esté cómodo y para
que el cuidador realice las tareas de modo que no afecte en exceso su calidad de vida, y, en fin,
para que ambos encuentren un equilibrio dentro de la situación que les ha tocado vivir.
En el hogar tenemos que establecer una dinámica de trabajo en equipo, haciendo entender a
los cuidadores que forman parte del mismo, y que sus opiniones, trabajo y actitudes son claves
para nosotros.
Existen varios puntos indispensables en el domicilio y que se detallan a continuación, no
teniendo que ver el orden con la importancia:
- En cuanto al nivel de estudios del cuidador principal y allegados, nos adaptaremos a sus
conocimientos. Por ejemplo, no es raro encontrarnos con cuidadores analfabetos que teniendo
a su cargo a un familiar diabético, deban “leer” las cifras de glucemia o necesiten conocer
la medicación que le dan en cada comida. En estos casos, con mucha paciencia se les puede
enseñar, y aprenden. Podemos reconocer que muchos cuidadores tienen una intuición
innata, que puede beneficiar los cuidados y predecir complicaciones.
- Otro punto importantísimo a tener en cuenta es simplificar la información, para que les sea
más cómodo y fácil adaptarse a nuevos medicamentos, controles, etc. No saldremos del
domicilio hasta que no estemos seguros de que han entendido lo que se les ha explicado. No
denotar prisas, si las tenemos, comunicárselo.
- Que sean capaces de descargar sus emociones con nosotros. Que se puedan explicar para poder
solucionar aquello que les preocupa o, al menos, consolarles. Que lloren y se desahoguen si VI
no son capaces de hacerlo con otras personas.
- Educarles en la prevención y solución de complicaciones.
- Ayudar a morir dignamente. Acompañarles en el trance de la pérdida.
- No sobreproteger, serán cuidadores poco seguros de sí mismos.
- Ser claros en el tiempo aproximado de cuidados, incidiendo siempre en que van a ser capaces
de hacer todo sin necesidad de nuestra supervisión. Recordándoles que una vez les demos el
alta podrán acudir a su Equipo de Atención Primaria (EAP), por lo que no van a estar solos.
Incluso podemos hacer visitas conjuntas con su EAP antes del alta.
- Mantener estrecha comunicación con todos los que intervienen, y con todos los que viven en
la casa. Con frecuencia, y aunque parezca que da risa, conocemos hasta el nombre del perro.
- Instruir a los cuidadores en cómo repartir el tiempo de un modo adecuado. Tener tiempo
para cuidar y tiempo para cuidarse y recargar energía debería ser su lema. Que aprendan
a decir no, a poner límites, que entiendan que el paciente tiene que hacer lo máximo que
pueda por sí mismo.
- Supervisar técnicas específicas como curas, antibioterapia intravenosa, etc.
A pesar de todo, el cuidador suele solicitar menos ayuda de la que cabría esperar.
1219
Los cuidados informales en la HaD
9. CUIDADOS QUE REALIZA EL CUIDADOR
Si a pesar de todo lo que se ha explicado hasta ahora, aún no tenemos clara la dimensión del
trabajo de los cuidadores, se presenta un breve listado de lo que hacen.
Según diferentes estudios (García et al. 1999, Amescua et al. 1996, Pérez et al. 1996), en resumen
se pueden clasificar en:
- Cuidados personales.
- Actividades instrumentales de la vida diaria.
- Atención y vigilancia.
- Atención a la enfermedad.
- Mantenimiento de las relaciones sociales.
1220
Los cuidados informales en la Hospitalización a Domicilio
realizar aquello que nos es encomendado. Sin embargo, resulta sorprendente cómo una persona
que está decidida a cuidar a un ser querido puede aprender y responsabilizarse de técnicas
realmente específicas en poco tiempo, y las realizará con la mayor cautela, empeño y cariño.
Entre ellas:
- Inyecciones subcutáneas (morfina, insulina...)
- Manipulación de catéter venoso para administración de medicación (normalmente
antibióticos, diuréticos...)
- Cuidados de cánula de traqueotomía, cambios de la misma.
- Realización de pequeñas curas.
- Administración o supervisión y control de oxigenoterapia.
- Administración o supervisión de aerosolterapia nebulizada o de polvo seco.
- Control de la medicación oral, vigilar que se la tome, control de las recetas, etc.
- Cuidados y cambios de bolsas de colostomía, urostomía...
- Cuidados de sonda nasogástrica o de gastrostomía y alimentación por las mismas.
- Cuidados de sonda vesical y vaciado de la bolsa.
- Control de ingesta y diuresis.
- Control de temperatura.
- Otros (tensión arterial, saturación de oxígeno).
VI
Fisioterapia.
- Manejo del paciente en la cama, cambios posturales, transferencias decúbito supino, borde
de la cama...
- Marcha.
- Pautas globales de movilización.
- Manejo de ayudas técnicas: muletas, prótesis, corsé, férulas.
- Dar ayuda mínima necesaria para que el paciente haga las actividades básicas de la vida
diaria de la forma más autónoma posible.
Apoyo psicológico.
Un robot o un autómata nunca podría ser un buen cuidador. Los pacientes siempre hablan
más del agradecimiento al comportamiento, al cariño y a la “humanidad con que realizamos las
tareas”, que a lo bien que hemos podido hacer una técnica. Indudablemente ocurre lo mismo, si
no más, con los cuidadores, ya que éstos conviven con los pacientes y están más tiempo con ellos.
Un paciente bien cuidado pero que no percibe cariño o afecto no será una persona feliz, sino
que probablemente se aislará o se sentirá como una carga para aquellos que lo cuidan.
El ser cuidador es un rasgo que nos humaniza.15
1221
Los cuidados informales en la HaD
10. SÍNDROME DEL CUIDADOR
Con esta carga de cuidados no es difícil de adivinar que muchas veces los cuidadores
claudiquen o estén a punto de hacerlo. Terminan desarrollando el bien o mal llamado “síndrome
del cuidador”, y que cuando ocurre afecta al cuidador principal, a la familia y al paciente. Es
interesante que conozcamos los síntomas para luego actuar a tiempo.
- Agresividad constante contra los demás.
- Gran tensión contra los cuidadores auxiliares porque “todo lo hacen mal”, no saben mover al
enfermo, no le dan bien la medicación, etc.
- Aislamiento progresivo y tendencia a encerrarse en sí mismos.
- Problemas clínicos: un 54% sufre ansiedad, nerviosismo, angustia, tensión y estrés. Un 28%
síntomas depresivos como tristeza, nerviosismo, apatía. Un 17% manifiesta ideas obsesivas
o hipocondría. Un 11% trastornos más graves.
- Problemas psicosomáticos: un 69% padece dolores de cabeza, articulares, gástricos, etc.; pérdida de
apetito, sudoración, vértigo, palpitaciones, temblores, eccemas y afecciones cutáneas. Un 42%
insomnio o sueño no reparador. Un 17% fatiga crónica. Un 11% trastornos de la concentración
y la memoria.
- Problemas psicosociales: un 54% descuida o abandona las atenciones que daba a otros familiares
o amistades. Un 33% descuida las atenciones que daban a sí mismos. Un 33% detrimento
laboral. Un 28% reconoce haber consumido en exceso café, tabaco, alcohol, ansiolíticos e
hipnóticos.15
En gran parte de los casos se requiere de asistencia médica.
Posibles soluciones.16
- Fomentar la autonomía.
- Cuidar la propia salud. Dormir lo suficiente. Hacer ejercicio con regularidad. Comer bien.
- Darse respiros a lo largo del día.
- Evitar el aislamiento, volver a estar con los amigos. Buscar personas, situaciones y actividades
que le satisfagan.
- Salir de casa.
- Mantener aficiones e intereses.
- Organizar el tiempo.
- Pensar que no se es imprescindible. Buscar a un familiar, asistente etc., que cuide del enfermo
unas horas a la semana para salir y relajarse.
- Solicitar los apoyos oficiales que se precisen.
- Apoyarse en las creencias y valores, sean religiosos o no.
1222
Los cuidados informales en la Hospitalización a Domicilio
BIBLIOGRAFÍA
1. Rodrigo Sala D, Herrero Espeso MP, Rivera Ferruz M, Hoz Caballero MM. Cuidar al cuidador:
Objetivo de Enfermería (consultado 18/04/2010). Disponible en: http://www.faecap.com/
Documentos.nueva/Documentos_I_Congreso_Nacional/COM_COMPLETAcuidando_al_
cuidador.pdf.
2. García-Calvente MM, Mateo-Rodríguez I, Eguiguren A. El sistema informal de cuidados en
clave de desigualdad. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. Gac Sanit 2004;18(Supl
1):132-9.
3. Durán MA. Los costes invisibles de la enfermedad. Bilbao: Fundación BBV; 1999. INSERSO.
Cuidados en la vejez. El apoyo informal. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales INSERSO;
1995.
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salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública e Instituto Andaluz de la Mujer; 1999.
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Atención a las personas en situación de dependencia en España. Madrid: Instituto de Mayores
y Servicios Sociales (IMSERSO); 2005.
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VI
7. Bazo MT, Domínguez-Alcón C. Los cuidados familiares de salud en las personas ancianas
y las políticas sociales. Revista española de investigaciones sociológicas Reis 1996:73:43-47.
8. Durán MA. Los costes invisibles de la enfermedad. 2ª ed. Bilbao, Fundación BBVA; 2002.
9. Pérez Trullen JM, Abanto Alda J, Labarta Mancho J. El síndrome del cuidador en los procesos
con deterioro cognoscitivo (demencia). Aten Primaria, 1996;18:194-202.
10. Wright K. The economics of informal care of the elderly. Kent: University of Kent, Center for
Health Economics; 1983.
11. Azkoaga Etxebarria A. (Consultado 20/04/2010). Disponible en: http://andarrat.free.fr/indice.
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12. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). Las personas mayores en España.
Informe 2002 (consultado 28/07/2003). Disponible en: http://www.imsersomayores.csic.es/
estadísticas/informacion/informe2002.
13. La Parra D. Contribución de las mujeres y los hogares más pobres a la producción de cuidados
de salud informales. Alicante: Gac Sanit 2001;15(6):498-505.
14. Rojas, M. Cuidar al que cuida. Madrid: Punto de Lectura; 2007.
15. http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/especiales/cuidadores/pyr/cuida
docuidador.html.
1223
Los cuidados informales en la HaD
H
a
SECCIÓN VII
D
Tratamientos parenterales
H
a
D
Capítulo 1
Nuevas tecnologías
VII
Coordinación:
Garde Orbaiz, Carmen.
Autores:
Garde Orbaiz, Carmen / Alepuz Vidal, Laura.
Diago Ayarza, Natividad. Fernández Álvarez, Ana R.
Herbosa López, Ana / Iso Razquin, Patricia. Legorburu Torre, Rafael.
López Martínez, Beatriz / Massa Domínguez, Beatriz. Naveda Guerrero, Corina.
Ortiz Ribes, Jesús / Pérez del Pecho, Karmele. Zurutuza Arteaga, Margarita.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1231
3. ACCESOS 1232
BIBLIOGRAFÍA 1253
ANEXO 1255
1. INTRODUCCIÓN
La cartera de servicios de las Unidades de Hospitalización Domiciliaria (UHD) es amplia. Una
de las actividades, en algunos casos la más frecuente, es la administración de tratamientos
parenterales.1,2,3 Hoy en día, los pacientes son dados de alta precozmente del hospital o
se evita su ingreso hospitalario gracias a estas unidades. A pesar de todo, esta posibilidad de
tratamiento tiene ciertas limitaciones, ya que en ocasiones se requiere de sistemas especiales de
administración de medicación, profesionales entrenados en esta modalidad asistencial así como
participación activa por parte del paciente.
Para realizar esta actividad asistencial se precisa unos instrumentos básicos, como son accesos
venosos concretos así como unos sistemas especiales de administración de medicación.
Por una parte, el mercado nos ofrece catéteres más flexibles, de diferentes longitudes y
diámetros, con una o varias luces, que permiten administrar más de una medicación, pudiendo
algunos de ellos permanecer insertados durante largos periodos de tiempo sin infectarse
resultando muy seguros,5,6,7,8 y por otra, los avances en dispositivos de administración de
medicación, cada vez más sencillos, ligeros y fáciles de utilizar tanto por clínicos como por
pacientes, permiten iniciar o completar el tratamiento parenteral en el domicilio en un amplio
grupo de pacientes.
La selección de los pacientes no difiere de los demás pacientes atendidos en régimen de HaD,
dada la sencillez de los dispositivos y la escasez de complicaciones descritas en la literatura y
comprobadas en la práctica clínica, siempre que se utilice la vía y el sistema de administración
apropiados.
1231
Nuevas tecnologías
La elección del sistema de administración está basado en las necesidades individuales de cada
paciente, duración de la terapia, medicación que hay que infundir y sistema de administración
de medicación que se plantea utilizar. Esto es un proceso dinámico que hay que plantear en
la evaluación inicial y durante la terapia siempre que cambien cualquiera de los parámetros,
por ejemplo, si el acceso venoso cambia de central a periférico, probablemente el sistema de
administración cambiará, en ocasiones esto requerirá el cambio a otra medicación que sea menos
irritante o a otra que necesite menor frecuencia de administración.
3. ACCESOS
1232
Tratamientos parenterales
Desventajas.
- Vía inadecuada cuando se necesita una rápida infusión de cantidades mayores de líquidos.
La administración máxima es de 3 litros de líquido utilizando dos lugares de punción
diferentes y simultáneos.
- Posible edema y reacciones locales en la piel del lugar de infusión.
- Riesgo de sangrado que lleva a evitar su uso en pacientes con trastornos de la coagulación.
- Falta de conocimiento en el uso de la vía Subcutánea (SC) entre los médicos y las enfermerasb.
Indicaciones.
La hidratación de los pacientes con cáncer en fase terminal es un tema controvertido.
Argumentos en contra de hidratar:
La deshidratación en el enfermo terminal no origina malestar ni sufrimiento sino que por
el contrario mejora el confort por su efecto analgésico-anestésico en relación con el aumento de
endorfinas endógenas circulantes, disminuyendo el nivel de consciencia.
Así mismo la hidratación en enfermos terminales puede prolongar la agonía y desencadenar
la aparición de diversa sintomatología adversa, como aumento del volumen de orina precisando
sondaje o continuos cambios de pañal, aumento de secreciones respiratorias que provocan
empeoramiento de otros síntomas (tos, disnea, estertores, edema pulmonar), aumento de edemas
y ascitis, aumento de náuseas y vómitos.
Además la sed es poco frecuente en esta etapa de la vida y puede ser aliviada con medidas
locales.
Argumentos a favor de hidratar:
La hidratación mejora la situación del enfermo disminuyendo los siguientes síntomas: sed
y sequedad de boca, impactación fecal, alteraciones de la piel, delirio y agitación o irritabilidad
muscular por acumulo de metabolitos opioides que producen sedación o convulsiones y mioclonías.
VII
El argumento fundamental para recomendar la hidratación es la mejoría de los cuadros
confusionalesc.
Posología.
La cantidad de líquido a administrar puede ser muy variable, siendo en la mayoría de los
casos entre 500 cc y 1.000 cc al día.
En cuanto a los métodos de infusión, los líquidos pueden ser administrados en infusión
continua durante 24 horas a una velocidad de 40 ml/h; en infusión nocturna a 80 ml/h durante
10-12 horas o en infusión de bolos de 500 ml durante 1 hora, dos veces al día.
Los tipos de suero a utilizar pueden ser: SSF, suero glucosado o suero glucosalino.
Efectos adversos.
Edema local: es el efecto adverso más frecuente y se resuelve o minimiza con un masaje.
Reacciones locales en la zona de inserción de la vía SC.
Dolor o malestar en el lugar de la infusión: disminuye cuando se reduce la velocidad de infusión.
1233
Nuevas tecnologías
Punción inadvertida de vasos sanguíneos: si la sangre refluye en la aguja, retirarla y
reinsertarla en otro lugar.
Contraindicaciones.
- Trombocitopenia severa.
- Anasarca.
- Cuando el paciente no esté dispuestob.
Procedimiento.
1º Informar al enfermo y la familia sobre el procedimiento que vamos a realizar.
2º Preparar una palomilla (25 G) y purgarla.
3º Desinfectar la zona escogida: al tratarse de grandes volúmenes la zona de punción más
cómoda y menos dolorosa es el abdomen. También se pueden usar los muslos.
4º Insertar la aguja mariposa con el bisel hacia arriba y luego girarla para que quede hacia
abajo (permite el acceso a una mayor superficie de absorción), en un ángulo de 45º.
5º Asegurar la aguja con un apósito estéril transparented.
Bibliografia.
a. Cólica D, Wainberg G, Arroyo C, Sittner S. Hipodermoclisis, un método alternativo de
hidratación. Revista del Hospital Privado de Comunidad. Volumen 5, número 2.
b. Puerta Ardiz MD, Bruera E. Hidratación en cuidados paliativos: cuándo, cómo, por qué.
Medicina Paliativa. 2007; 14 (2):104-120.
c. Hernández Pérez B, López López C, García Rodríguez MA. Vía subcutánea. Utilidad en el
control de síntomas del paciente terminal. MEDIFAM. 2002;12(2):104-110.
d. Marín Floría AB, Martinez Manero A. Medicación subcutánea en el paciente terminal.
e. González Larreina R. Unidad de cuidados paliativos Matía Fundazioa. Manual de
tratamiento sintomático.
1234
Tratamientos parenterales
- Apósito transparente.
- Sutura cutánea adhesiva.
- Palomillas 21- 23 G o bránula 20- 22 G.
- Jeringa 1 cc.
- Tapón antireflujo y/o llave de 3 pasos.
- Infusor adecuado.
- Protector de la luz si no dispusiera el infusor.
Procedimiento.
1. Explicar al paciente la técnica a realizar.
2. La técnica de preparación del infusor dependerá del modelo utilizado, por lo que se
recomienda seguir siempre las indicaciones del fabricante.
3. Elección del lugar de punción:
- Se recomienda rotar las zonas, especialmente en enfermos diabéticos insulinodependientes,
para evitar la lipodistrofia del tejido celular subcutáneo.
4. Aseptizar con movimientos circulares y del centro a la periferia la zona de punción
seleccionada.
5. Purgar con 0,5 ml de la medicación que vayamos a usar (en caso de sedación, con 0,5 ml
de Cl Mórfico) y conectar la palomilla al sistema de infusor.
6. Elevar el tejido subcutáneo apretándolo ligeramente hacia arriba, cogiendo un pellizco.
7. Introducir la aguja con un ángulo de 30º a 45º.
8. Fijar la palomilla mediante un apósito. Se recomienda utilizar un apósito transparente
para poder así visualizar y controlar la zona de punción por si apareciesen signos de
intolerancia y/o infección. VII
9. Conectar el infusor. La perfusión comenzará automáticamente. Un aspecto muy a tener en
cuenta en esta técnica es la velocidad de perfusión y volumen a administrar.
10. La mayoría de los infusores del mercado están preparados para una perfusión continua
que oscila entre los 0,5 y 2 ml/h según modeloc.
11. Proteger de la luz el infusor, si la medicación es fotosensible como por ejemplo la morfina.
Existen protectores de determinadas casas comerciales.
Observaciones.
Las zonas utilizadas son las mismas que para la punción subcutánea tradicional.
- Cara externa del brazo.
- Cara anterior del muslo.
- Pared abdominal (evitando la zona periumbilical).
- Zona superior de la espalda.
1235
Nuevas tecnologías
Dadas las características de los pacientes en fase terminal (inmovilización, astenia, etc.), se
recomienda utilizar preferentemente las zonas:
- Pectoral infraclavicular.
- Zona anteroexterna del brazo.
Estas zonas permiten un fácil acceso para la manipulación y control, son las menos dolorosas
y las más cómodas para el paciente.
Mantenimiento.
- Vigilar complicaciones en el lugar de punción como edema, eritema, induración, infección
local y salida accidental de la aguja.
- Cambio del punto de punción cada 5-7 díasd.
Educación sanitaria.
- Adiestrar a la familia para que pueda realizar el control de la perfusión, facilitando así la
estancia del paciente en su domicilio.
- Vigilar complicaciones en el punto de inserción a través del apósito transparente. Avisar a la
enfermera de la HaD si hay enrojecimiento o dolor.
- Instruir en la administración de dosis extra (rescates) por vía SCe,f.
Bibliografía.
a. Laghzaoui F, Murcia J, Llorens P, Portilla J. Ceftazidima en infusión continua en el
tratamiento de infecciones por Pseudomonas aeruginosa en una Unidad de Hospitalización
a Domicilio. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:71-2.
b. Acín P, Bono C, Martínez R, Faci A, Facorro E, Manzanares I, Velamazán MªJ, Sanz Mª, Pastor
E. Estabilidad de parecoxib en dilución con otros fármacos y administración en perfusión
continua ev para el control del dolor postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor. 2007;14(3):185-193.
c. Thiveaud D et al. Comparasion of the performance of four elastomeric devices. Eur Jourmal
of Hospital Pharmaphy. 2005;2:52-54.
d. Conselleria de Sanitat. Guía de Actuación de Enfermería. Manual de procedimientos
generales. Valencia: Generalitat Valenciana; 2007.
e. Conselleria de Sanitat. Metodología de Cuidados de Enfermería en Atención Domiciliaria.
Valencia: Generalitat Valenciana; 2006.
f. Diagnósticos, intervenciones y resultados de Enfermería en Atención Domiciliaria. Plan
para la mejora de la atención domiciliaria. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
2006. ISBN: 84-482-4513-X.
1236
Tratamientos parenterales
3.2.1 Catéteres periféricos.
Son aquellos que se colocan en accesos venosos periféricos. En el hospital son ampliamente
utilizados. En el domicilio son muy útiles, sobre todo para la administración de medicaciones en
dosis única, tanto en bolus como por gravedad.
Presentamos un protocolo de inserción y cuidados.
1237
Nuevas tecnologías
- Si se prevén procedimientos quirúrgicos, se utilizará el brazo contrario a la zona de
intervención.
- No utilizar la zona afectada de un paciente con extirpación ganglionar, por ejemplo
mastectomía.
- Elección del miembro menos usado teniendo en cuenta si es zurdo o diestro.
4. Desinfección de la zona de punción con povidona yodada o clorhexidina al 5%, dejando
actuar el antiséptico el tiempo suficiente antes de la canalización. No rasurar.
5. Es preferible priorizar el lugar de punción, empezando por la parte distal a la proximal de
los miembros superiores.
6. Canalización de la vía de forma aséptica.
7. Probar que está canalizada correctamente la vena, es decir, que no haya extravasación
aspirando e introduciendo 2-3 ml de SSF.
8. Fijar y cubrir el catéter con un apósito estéril transparente.
9. Registrar el procedimiento en las hojas de enfermería.
Mantenimientoa,b.
- Lavado higiénico de manos.
- Se recomienda cambio de catéteres cada 3-5 días y siempre que se precise.
- Cambio de apósito cada 48 h.
- Cambiar el equipo de infusión cada 48 h y si es de nutrición parenteral cada 24 h.
- Lavado con SSF después de cada uso y valorar si precisa de heparinización en caso de que
no se utilice durante más de 8 h*.
(*) El mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres periféricos ha sido y aún es objeto de notable
controversia. Sin embargo, dos revisiones sistemáticas han dejado claro que la heparinización no es más efectiva
que el uso de la solución de cloruro sódico al 0,9% en este procedimiento. Además, la heparina puede provocar
trombocitopenias inmunes y hemorragias, precisa ser eliminada del catéter antes de la administración de otros
medicamentos mediante lavado con solución salina 0,9% y supone un coste adicional que no reporta beneficios
al paciente. Al no existir una evidencia el criterio más adecuado sería la elección de lavado con SSF.
Observaciones.
- Las venas utilizadas generalmente para el tratamiento EV son la basílica, cefálica y las
interóseas.
- Evitar las venas de las zonas de flexión. No utilizar venas con flebitis, infiltrados,
esclerosadas, duras, las venas del miembro que se le ha realizado una mastectomía o tiene
una fístula arterio-venosa, las venas de los miembros inferiores o la extremidad afectada por
un accidente cerebrovascular.
- En los niños las venas de elección son las de los pies y cuero cabelludo.
- Si el enfermo tiene gran cantidad de pelo, no rasurar, cortar el vello con unas tijeras.
- En cada intento de inserción utilizar un nuevo catéter.
1238
Tratamientos parenterales
Educación sanitaria paciente/familia/cuidadorb.
- Revisar diariamente el lugar de punción para evitar posibles complicaciones.
- Inspección visual en busca de induración, eritema, dolor o cordón.
- Avisar al personal de enfermería de la UHD ante cualquier alteración.
Bibliografía.
a. Noci J, Barber L, Lucendo A, García P. Vía venosa periférica. Uso adecuado. Tratado de
administración parenteral. Avances enfermería. 2006;103-139.
b. Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección. Guía de recomendaciones
al paciente. Cuidados de catéteres de larga duración. Madrid: Comunidad de Madrid; 2009.
1239
Nuevas tecnologías
- Lavar con SSF el catéter con técnica de presión positiva (empujar el émbolo de la jeringa y a
su vez cerrar la llave de tres vías).
Material.
- Clorhexidina acuosa al 2%.
- Catéter venoso periférico mediano.
- Catéter venoso periférico corto (nº 18).
- Compresor.
- Sistema de infusión.
- Dosificador.
- Alargadera con llave de tres vías o conector luer-lock sistema cerrado.
- Solución a infundir.
- Gasas.
- Puntos de papel estériles.
- Guantes estériles.
- Campo estéril.
- Mascarilla.
- Apósito estéril.
- SSF de 10 cc.
- Jeringas estériles de 10 cc.
Procedimiento.
1. Colocar al paciente en decúbito supino.
2. Colocar compresor y elegir la vena más adecuada (basílica o cefálica).
3. Aplique clorhexidina acuosa al 2%.
4. Poner mascarilla y guantes estériles.
5. Paños estériles.
6. Retirar la aguja del sistema del catéter.
7. Insertar un catéter tipo Abbocath® nº 18 en la vena y retirar la cánula metálica.
8. Introducir el catéter a través del Abbocath® vigilando que no se produzca resistencia.
9. Retroceder hacia atrás dejando fuera la cánula del Abbocath®.
10. Retirar el fiador.
11. Conectar a la llave de tres vías purgada con SSF y tapón luer-lock.
12. Lavar con 5 cc de SSF.
13. Conectar el sistema de infusión, poner el ritmo y realizar la sujeción del catéter.
1240
Tratamientos parenterales
Sujeción.
- Fije el catéter cerca del punto de punción (no encima) con puntos de papel estériles.
- Limpie y desinfecte la zona.
- Coloque unas gasas estériles con la finalidad de absorber el sangrado si se produce (normal
en las primeras 24 h).
- Coloque apósito estéril de gasa para cubrir la zona de inserción del catéter y dejarlo fijado a VII
la piel del paciente.
- Coloque una malla tubular para recoger la alargadera con la llave de tres vías.
Cuidado y mantenimiento.
- Vigile la zona anatómica de inserción del catéter visualmente o al tacto diariamente.
- Si el paciente padece algún signo o síntoma de flebitis, fiebre de origen desconocido, u otros
signos o síntomas sugerentes de infección local o bacteriemia, valorar el cambio de catéter.
- Extreme las medidas higiénicas durante la manipulación del catéter (técnica estéril).
- Evite al máximo el contacto con el punto de inserción durante el cambio de apósitos.
- Se debe cambiar el apósito:
- Si es de gasa: cada 2 días y siempre que sea necesario.
- Si es apósito semipermeable: cada 7 días y siempre que sea necesario.
- Aplicar antiséptico (clorhexidina acuosa al 2%) en el punto de inserción.
1241
Nuevas tecnologías
- Cambie los sistemas de infusión, incluidos todos los elementos colaterales y dispositivos
adicionales cada 72 horas, a no ser que sea necesario hacerlo antes.
- Si utiliza un conector luer-lock: desinfecte la conexión con clorhexidina al 2% antes y después
de cada manipulación. Cambie el conector cada 7 días.
Educación sanitaria al paciente/familia/cuidador.
- En primer lugar se explica y recalca la largura de este tipo de catéter ya que la mayoría de
personas no lo conocen y previamente han llevado un catéter corto.
Este punto es muy importante ya que debe vigilar la extremidad donde está colocado el
catéter desde la zona de inserción del mismo (flexura de extremidad superior) hasta el hombro.
- Explicarles los posibles signos o síntomas de flebitis: eritema, induración y dolor, para que
sean capaces de reconocerlos inmediatamente y avisar a la enfermera del equipo de HaD. Insistir
en que estos signos pueden aparecer a cualquier nivel del brazo y no sólo en la zona de inserción.
- Deben tener especial cuidado en no darse tirones en la línea de infusión ya que puede que
el catéter no salga por completo pero se quede con la largura de una vía corta por lo que no
conseguiríamos los mismos resultados.
- Ante cualquier otro problema (salida accidental, fuga de líquido, obstrucción, sangrado)
llamar al equipo de HaD.
3.2.3 Catéteres centrales de larga duración: Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC)
y otros catéteres de uso menos frecuente en HaD.
Las vías centrales de larga duración son útiles en HaD para administración de tratamientos
de larga duración como los tratamientos antibióticos de infecciones de prótesis, osteomielitis etc,
que precisen de concentraciones de medicación que solo puedan asumirlas las venas de mayor
calibre o que sean medicaciones muy irritantes como la administración de cloxacilina, y para
Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) de larga duración.
Los catéteres más habituales son:
- Catéteres centrales de inserción periférica (tipo Drum).
- Catéteres centrales de inserción central. Los puntos de inserción más frecuentes son vena
yugular, subclavia y, excepcionalmente, femoral.
- Reservorio venoso subcutáneo (tipo Port-a-cath).
- Cateter tunelizado (tipo Hickman).
Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC).
Son los catéteres centrales más utilizados en HaD.
La administración de tratamientos antibióticos parenterales ha incrementado la demanda de
este tipo de catéteres ya que evita las rotaciones, molestias, múltiples cambios de los catéteres
periféricos. El PICC es un catéter seguro, fácil de insertar, costo-efectivo, y poco invasivo. Existe
una variedad de PICC en el mercado con diferentes longitudes y formas de inserción22;23;24. Los
más habituales:
1242
Tratamientos parenterales
- De corta duración. Material de poliuretano: drum.
- Duración intermedia: PICC de poliuretano, grado 3, de 1 ó 2 luces.
- Larga duración: PICC de silicona, de 1 ó 2 luces.
El acrónimo PICC debería significar un catéter que se inserta periféricamente y que llega
hasta la vena cava superior. Su uso es muy apropiado para el TADE porque:
- Elimina los riesgos asociados habitualmente con la inserción central,
- Es un acceso fácil para pacientes, cuidadores y profesionales.
- Reduce la incidencia de sepsis por catéter.
- Preserva el sistema vascular periférico.
- Es más confortable que los catéteres periféricos, en subclavia o yugulares.
- Su uso es muy cómodo tanto en pacientes hospitalizados como en el domicilio.
- Admite un amplio abanico de medicaciones, especialmente las que están altamente
concentradas.
Los principales accesos son la vena cefálica, la basílica y venas axilares. La mayoría de las
veces se prefiere la vena basílica porque es menos tortuosa, lo que permite una inserción menos
traumática reduciendo el riesgo de flebitis asociada a la inserción de catéter.
Un PICC comúnmente se define como bien situado cuando está en el medio de la vena
cava superior distal. La medida para una correcta instalación es desde el punto de inserción,
a lo largo del camino de la vena hasta el tercer espacio intercostal. Es necesario realizar una
Rx de tórax para verificar la colocación. Los pacientes en HaD deben estar al corriente sobre
las posibles complicaciones de este tipo de catéteres, como la oclusión o infección local, u otras
menos comunes pero que pueden comprometer la seguridad del tratamiento como la rotura,
deslocalización, embolización o sepsis25;26.
VII
1243
Nuevas tecnologías
Los PICC se pueden mantener durante varias semanas o meses, cada proveedor tiene sus
guías.
Otros catéteres centrales de uso menos frecuente en HaD.
Catéteres tunelizados: tipo Hickman.
1244
Tratamientos parenterales
Su uso es frecuente en HaD para administración de quimioterapia, antibioterapia en pacientes
oncológicos y NPD.
Su uso se inició en 1982. Actualmente, hay diversas marcas de reservorios, pero Port-a-cath
es la más usada y por la que se conocen habitualmente estos dispositivos de acceso vascular.
Consisten en un receptáculo sellado con una cámara que comunica con la vena mediante un
catéter de silicona o poliuretano. El acceso a la cámara se realiza puncionando con una aguja
y un equipo especial (Gripper) un grueso septo de silicona autosellable, que permite realizar
con seguridad un mínimo de 2.000 punciones. El septo no debe puncionarse con una aguja
estándar, ya que lo dañaría con su bisel. Las agujas Gripper más utilizadas son de 19-21 G, y
están disponibles en distintas longitudes para adaptarse al grosor de la piel y el tejido subcutáneo
de cada paciente.
La técnica de inserción se realiza mediante un procedimiento ambulatorio y suele realizarse
en la sala de angiografía bajo control fluoroscópico con anestesia local. Una vez implantado el
reservorio, puede utilizarse de inmediato, aunque se recomienda esperar 48 h para que la piel se
desinflame y la punción sea indolora. Para acceder al reservorio debe palparse el septo a través
de la piel, inmovilizar el Port-a-cath con los dedos de una mano y pinchar perpendicularmente
con la aguja. Se recomienda ir rotando la zona de punción.
Mantenimiento y cuidados de catéteres tunelizados y reservorios.
En general, las recomendaciones son comunes para ambos tipos de accesos venosos y van
dirigidas a evitar las complicaciones asociadas a un uso inadecuado de ellos.
Siempre deben usarse jeringas de 10 mL como mínimo, para evitar la rotura del catéter por
exceso de presión. Para prevenir la obstrucción del catéter, después de cada uso debe irrigarse
con 20 mL de SSF y posteriormente inyectar 5 mL de heparina 10-20 U/mL. Las conexiones deben
tratarse con asepsia, cubriéndolas con apósito estéril. En períodos sin uso, debe irrigarse el acceso
venoso con 5 mL de heparina 10-20 U/mL una vez por semana en caso de catéteres tunelizados, y
una vez al mes en los reservorios subcutáneos. En los niños no se recomienda el uso de heparina
en los catéteres centrales que se emplean habitualmente, al no haberse demostrado ningún
beneficio sobre la prevención de la oclusión de éstos por trombosis. Antes de cada uso hay que VII
aspirar 2,5 mL de líquido y desecharlo. En caso de usar el catéter para una extracción analítica, se
deben desechar los primeros 5 mL de sangre. En los catéteres tunelizados se recomienda mover
diariamente el clamp para no dañarlos.
En los reservorios subcutáneos debe retirarse la Gripper diariamente al finalizar la
administración de la NPD u otra medicación intravenosa, con el fin de evitar la entrada de
microorganismos.
Los catéteres tunelizados, o implantados de reciente colocación, deben estar protegidos con
un apósito que se cambiará tan a menudo como sea necesario (por suciedad, despegamiento,
etc.), hasta que la piel esté cicatrizada. Cada vez que se cambie el apósito se debe aplicar
povidona yodada o clorhexidina acuosa sobre las heridas. Está totalmente desaconsejado el uso
de pomadas antibióticas. Una vez ha cicatrizado la piel, no hay recomendación para el uso de
apósitos sobre el lugar de inserción.
Incluimos un protocolo de la técnica de sellado de catéteres centrales.
1245
Nuevas tecnologías
3.2.3.1 Un protocolo de sellado de catéteres centrales.
López Martínez, Beatriz. Hospital Donostia. San Sebastián.
Reservorio. Definición.
Son catéteres centrales que constan de un portal o cámara con una membrana de silicona
autosellante unido a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior.
A este reservorio se accede por punción a través de piel intacta y permite múltiples punciones.
Por lo general son de una sola luz, pero también existen sistemas con reservorio doble y catéter
doble lumen.
Estos catéteres también reciben el nombre de Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS) y, en
muchas ocasiones, se les llama por su nombre comercial: Port-A-Cath®, Infuse-A-Port®, Vital-
Port®, LifePort®, Chemo-Port®, Mediport® o Norport®.
Hickman. Definición.
Catéter central externo insertado con técnica percutánea tunelizada, esto es, que parte del
catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida subcutánea. El material del mismo es de
silicona. Tiene un manguito de dacron que sirve para sujetar el catéter bajo la piel. Puede ser
multilumen.
Indicaciones de uso de catéteres centrales.
Son candidatos a la implantación de catéteres venosos centrales de larga duración, las
personas que precisan:
- Una vía EV durante un periodo prolongado (de 3 a 6 meses) o que carecen de acceso EV
periférico disponible.
- Administración repetida y a largo plazo de tratamiento quimioterápico.
- Terapias sistémicas antibacterianas prolongadas.
- Nutrición Parenteral Total (NPT) durante largos períodos.
- Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguíneas.
Objetivos del sellado.
- Mantener el reservorio o el Hickman permeable con heparina en caso de finalizar un
tratamiento.
- En caso de que el reservorio o el Hickman esté infectado, tratar la infección del mismo con
una dilución antibiótica.
Personal.
Un DUE altamente cualificado en los cuidados enfermeros del reservorio y de los catéteres
tunelizados tipo Hickman.
Cronograma.
Una única visita enfermera al finalizar el tratamiento si se sella con heparina.
Una visita diaria enfermera, hasta completar el tratamiento en caso de sellado con antibiótico.
1246
Tratamientos parenterales
Recursos materiales.
- Guantes estériles (guantes estériles de nitrilo, en caso de retirada y sellado tras la infusión
de quimioterapia).
- Gasas estériles.
- SSF.
- Campo estéril.
- Antiséptico: clorhexidina acuosa.
- Jeringas de 20 ó 50 cc para limpiar la vía.
- Jeringa de 10 cc cargada con 5 cc Fibrilin® en caso de heparinización.
- Jeringa de 10 cc cargada con la dilución antibiótica en caso de infección.
- Tapón estéril.
- Apósito estéril.
- Contenedor para residuos punzantes o de residuos citóxicos en caso de retirada y sellado
tras la infusión de quimioterapia.
Diluciones (orientativo).
AMIKACINA
3 cc de la dilución + 1,5 cc de
500 mg de amikacina Se administran los 4,5 cc La mitad por cada luz
la dilución de heparina Na
en 100 cc de SSF
1247
Nuevas tecnologías
- Se palpa el portal del reservorio y se sujeta entre los dedos de la mano no dominante.
- Pinchar perpendicularmente con aguja Gripper conectada a un tapón estéril, con técnica
estéril, hasta notar un tope metálico.
- Se aspira para comprobar la permeabilidad del catéter.
- Esta aguja se cambia cada 7 días.
Procedimiento de sellado de reservorio.
- Explicar al paciente la técnica a realizar.
- Lavarse las manos.
- Preparar un campo estéril con el material.
- Colocarse los guantes estériles.
- En caso de heparinizar el reservorio: cerrar la pinza de la aguja Gripper, desconectar la
infusión, colocar un tapón estéril.
- En caso de sellado antibiótico del reservorio: pincharlo, si no lo estuviera, con aguja Gripper.
- Conectar la jeringa de lavado de la vía con 10 ml de SSF, abrir la pinza e introducir lentamente
el suero.
- Cerrar la pinza y conectar la jeringa de la dilución medicamentosa que se vaya a administrar,
abrir la pinza y administrar la medicación lentamente y girando la aguja Gripper 360º
para que se impregne bien todo el espacio de la cápsula del reservorio. Se debe realizar
ejerciendo una presión positiva, es decir, cerrar la pinza de clampado mientras se inyectan
los últimos 0,5 cc.
- Retirar suavemente la aguja Gripper sujetando el portal del reservorio, en caso de heparinizar
o de que sea el 7º día de sellado antibiótico.
- Presionar con una gasa estéril con antiséptico. Colocar apósito estéril.
- Desechar la aguja y el resto de material en los recipientes específicos.
- En caso de que se quede pinchado el reservorio, dejar la aguja perfectamente protegida con
apósitos estériles.
- Registrar el procedimiento en la historia del paciente.
Procedimiento de sellado de cateter hickman.
- Explicar al paciente la técnica a realizar.
- Lavarse las manos.
- Preparar un campo estéril con el material.
- Colocarse los guantes estériles.
- En caso de heparinizar el Hickman: cerrar la pinza de la luz correspondiente, desconectar la
infusión, colocar un tapón estéril.
- En caso de sellado antibiótico del Hickman:
1248
Tratamientos parenterales
- Conectar la jeringa de lavado de la vía con 10 ml de SSF, abrir la pinza de la luz
correspondiente, e introducir lentamente el suero.
- Cerrar la pinza y conectar la jeringa de la dilución medicamentosa que se vaya a
administrar, abrir la pinza y administrar la medicación lentamente. Se debe realizar
haciendo presión positiva es decir; cerrar la pinza de clampado mientras se inyectan los
últimos 0,5 cc.
- Desechar el material en los recipientes específicos.
- Registrar el procedimiento en la historia del paciente.
Continuidad de cuidados.
Al alta realizar hoja de continuidad de cuidados a la enfermería del centro de salud o de la
unidad hospitalaria donde habitualmente le sellen el reservorio para que continúe los sellados
mensuales con heparina.
Bibliografía.
a. Carrero Caballero MC. Implantación control y cuidado de los accesos vasculares. Pág 44-69.
[Monografía en Internet]. España: Asociación de Equipos de Terapia Intravenosa-ET2005.
Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf.
(Último acceso 17/05/2010).
b. De la Torre E, Portero Fraile MP. Catéteres de Hickman y Broviac. Técnicas de Enfermería.
Barcelona: Ediciones ROL; 1993,130-133.
c. O´Grady NP. Guidelines for the Prevention of the Intravascular Catéter –Related Infection.
MMER 2002.Centers for the Disease Control and Prevention Safer Disponible en: http://
www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf. (Último acceso 17/05/2010).
d. Quesada Ramos C. Capítulo 45: Reservorio Venoso Subcutáneo y demás catéteres venosos
de larga duración.[Monografía en Internet] http://www.eccpn.aibarra.org/temario/
seccion3/capitulo45/capitulo45.htm. (Último acceso 17/05/2010).
e. SCCM (Sociedad de cuidados de Medicina Intensiva). Guía para prevención de infecciones
relacionadas con catéteres intravasculares . [Monografía en Internet].Disponible en: http:// VII
www.neored.net/downloads/pdf/guia_prevencion_infecciones_relacionadas.pdf. (Último
acceso 17/05/2010).
1249
Nuevas tecnologías
4.2 Administración “a gravedad”.
Hasta no hace mucho tiempo ha sido la forma de administración más habitual tanto en el
hospital como en el domicilio. Es versátil ya que permite diferentes volúmenes de disolución
y se administran por cualquier tipo de catéter, incluido los periféricos. Si las medicaciones son
irritantes, como vancomicina, anfotericina etc, pueden ser suficientemente diluidos para evitar
la irritación. Asimismo, la velocidad de infusión puede ser regulada mediante caudalímetros
que controlan el flujo de infusión. Este sistema de administración es especialmente útil en
medicaciones que no son estables durante largos períodos de tiempo, en las que hay que realizar
la dilución poco tiempo antes de ser administrada.
Además de las bombas elastoméricas, existen otros tipos de bombas en las que el sistema de
presión sobre la medicación es mecánico o de muelle. En la actualidad estas bombas son poco
utilizadas en los pacientes de situación terminal, sobre todo debido a su peso.
1250
Tratamientos parenterales
4.3.2 Bombas electrónicas de administración ambulatoria.
Son bombas que permiten la administración de medicación
tanto de forma continua como intermitente. Su uso ha ido
variando. Al inicio, los pacientes que más se beneficiaban de ellas
eran los pacientes en terapia para el dolor cuando se necesitaba
un control estricto del flujo de la medicación, como por ejemplo,
el uso de morfina a través de catéteres epi o intradurales, los
pacientes en NPT o las terapias en ritmo circadiano, como
algunos antineoplásicos. En la actualidad, y sobre todo cuando
ha mejorado su portabilidad, al reducir su peso y volumen, su
uso se ha extendido a la administración de otras medicaciones,
como la terapia TADE en unidades de HaD.
Cuando la medicación a administrar precise varias dosis al día, o un flujo continuo diario,
siempre que la medicación sea estable 24 h a temperatura ambiente una vez reconstituida, la
existencia de este tipo de bombas, permiten a los pacientes ser atendidos en el domicilio precisando
solamente una visita al día del personal sanitario para el recambio de la medicación. Su uso más
extendido es la administración de TADE. Se recomienda revisión del capítulo correspondiente.
1251
Nuevas tecnologías
subcutánea. Asimismo tienen su utilidad en la administración de medicaciones mientras los
pacientes trabajan o prefieren mantener su infusión en privado. Los sistemas anteriores, además
de la sencillez de la administración, no precisan de accesos venosos complejos, pudiendo
escogerse una vía periférica sin problemas.
Cuando el paciente precisa la administración de una medicación cuya posología sea de más
de una o dos dosis al día, siempre que la medicación sea estable 24 h a temperatura ambiente, la
elección de las bombas electrónicas es la ideal, ya que el paciente se despreocupa del horario de
las dosis, pudiendo además ser transportadas de forma sencilla mediante un sistema de bolso
o riñonera, permitiendo al paciente incorporarse a las actividades de su vida diaria una vez
que su enfermedad de base se lo permita. Dado que muchas de las patologías que precisan esta
forma de administración son tratadas durante largos períodos de tiempo, como las infecciones de
prótesis articulares, osteomielitis, endocarditis, o las medicaciones que se utilizan son irritantes
como la cloxacilina, se recomienda utilizar accesos venosos de mayor calibre que los periféricos,
siendo de elección los catéteres de la línea media o los PICC, dependiendo de la habilidad de su
colocación tanto en los servicios de HaD como en las plantas hospitalarias previa al alta a HaD.
Geográficamente, las guías de inserción, mantenimiento y cuidado de los accesos venosos
pueden variar y están sujetos a estándares conocidos y a interpretaciones. Sería conveniente que
los colegios de enfermería en base a evidencia científica, unificaran dichos criterios.
El futuro debería proveer a nuestros servicios de catéteres más sencillos de colocar y menos
irritantes así como sistemas de infusión sencillos, pequeños y ligeros que permitieran a todos los
pacientes ser atendidos en el domicilio si ese es su deseo. Todo ayudará a que la terapia de cada
paciente pueda ser individualizada y el uso de los accesos y sistemas de administración sea el
apropiado.
1252
Tratamientos parenterales
BIBLIOGRAFÍA
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1254
Tratamientos parenterales
ANEXO 1
1. Definición.
Conjunto de instrucciones para realizar la programación y conocer el funcionamiento y las
alarmas de la bomba de infusión por el personal de enfermería de HaD, para el paciente y su
familia, tras la prescripción de medicación EV en el domicilio por medio de bomba de infusión
ambulatoria, Cadd-Legacy® Plus en infusión continua o intermitente.
2. Objetivos.
1º Que todo el personal de enfermería de HaD sepa programar la bomba de infusión Cadd-
Legacy® Plus.
2º Servir de guía para el personal de enfermería, que se incorpora al servicio de HaD.
3º Proporcionar una guía práctica para facilitar la colaboración del paciente y su familia.
4º Facilitar el uso de la bomba de infusión Cadd-Legacy® Plus.
3. Normas generales.
- Comprobar las órdenes de tratamiento.
- Comprobar las dosis de medicación a administrar.
- Comprobar la vía de administración.
- Comprobar las instrucciones para la correcta administración del fármaco. VII
- Comprobar el funcionamiento de la bomba de infusión.
- Comprobar la programación de la bomba de infusión.
- Informar al enfermo de las técnicas a realizar.
- Comprobar que el paciente y familia comprenden las alarmas y el cambio de batería de la
bomba de infusión.
- Observar posibles reacciones adversas.
- Registrar en hoja de evolución de enfermería.
4. Descripción.
4.1 Las teclas.
PARADA/INICIO Detiene o inicia la infusión.
ENTRADA/ANULAR Ingresa o anula el valor en pantalla.
1255
Nuevas tecnologías
CEBAR Llena el tubo con fluido.
BLOQUEO Muestra o cambia el nivel de bloqueo.
SIGUIENTE Avanza a la pantalla de programación siguiente.
TRIÁNGULOS Cambia valores numéricos.
ACT/DESACT Activa o desactiva la bomba.
4.2 Alarmas.
PILA BAJA Las pilas están bajas, pero la bomba funciona. Cambiar las pilas.
PILA AGOTADA Las pilas están agotadas. Instalar pilas nuevas inmediatamente.
FUNC/VOL REC BAJO Volumen recipiente bajo (5 ml). Cambiar el recipiente.
VOL. RECIPIENTE VACÍO Volumen en 0,0. Cambiar el recipiente.
PRESIÓN ELEVADA Obstrucción en la línea. Revisar.
OCLUSIÓN LINEA Obstrucción en la línea. Revisar.
4.3 Niveles de bloqueo.
LLO = Todas las funciones.
LL1 = CEBAR (purgar la línea). Cambiar cassette. Retardo. Restablecer volumen.
LL2 = Cambiar cassette. Restablecer volumen.
4.4 Cambio de niveles de bloqueo.
1. Poner en PARADA.
2. Pulsar la tecla BLOQUEO.
3. Cambiar el nivel de bloqueo con las flechas.
4. Pulsar BLOQUEO (aparece 0).
5. Introducir código (65).
6. Pulsar BLOQUEO.
7. Quitar PARADA.
4.5 Purgado de alargadera.
1. Poner en STOP.
2. Nivel de bloqueo LL1.
3. Pulsar la tecla PRIME sin soltar hasta que aparezcan las tres P (PPP), manteniéndola
pulsada hasta que se purgue totalmente la alargadera.
4. Repetir el paso 3 las veces que sea necesario.
5. Poner la bomba en el nivel LL2.
6. Quitar el STOP.
1256
Tratamientos parenterales
Recomendaciones.
La alargadera se cambiará, como mínimo, una vez a la semana.
Se pondrá la conexión azul de la alargadera con la conexión azul del cartucho y la conexión
blanca de la alargadera con la conexión blanca de la vía de infusión.
1257
Nuevas tecnologías
5ª Pantalla: Sens. Línea arr.: Activado.
Desactivado.
7. Cambio cassette.
1º Poner en PARADA.
2º Nivel de bloqueo LL2.
3º Pinzar: Pinza alargadera.
Pinza cassette.
4º Girar el botón de cierre un cuarto de vuelta hacia la derecha. El botón de cierre se
desplazará hacia afuera.
5º Retirar el cassette.
6º Colocar nuevo cassette.
7º Presionar y girar el botón de cierre un cuarto de vuelta hacia la izquierda.
8º Soltar las 2 pinzas: Pinza de alargadera.
Pinza del cassette.
9º Pulsar SIGUIENTE.
10º Pulsar ENTRADA/ANULAR para fijar la nueva cantidad del cassette.
11º Quitar PARADA.
12º En programación intermitente escuchar el sonido de la máquina para comprobar que no
comienza a pasar la dosis. En el caso de que comience la infusión, programar el RETARDO.
13º En programación continua escuchar el sonido de la máquina para comprobar que
comienza la infusión.
1258
Tratamientos parenterales
8. Presionar siguiente.
9. Aparece Sens. Línea arr: Act.
Desact.
10. Para cambiar parámetros, pulsar las flechas y confirmar con entrada/anular.
11. Presionar siguiente.
12. Modos administr: Intermitente.
Continua.
13. Para cambiar parámetros, pulsar las flechas y confirmar con entrada/anular.
14. Para salir, presionar parada.
1259
Nuevas tecnologías
c) Beneficios que le aporta.
d) Efectos secundarios.
e) Forma de administración.
2º Información básica sobre cuidados y vigilancia de perfusores EV por medio de bombas de
infusión ambulatoria.
Se le deberá informar sobre:
- Funcionamiento de la bomba de infusión.
- Las distintas pantallas que debe conocer.
- Las diferentes alarmas y la resolución de problemas.
- Cómo parar y poner en marcha la bomba de infusión.
- Cambio de pila.
- Tiempo de perfusión del medicamento.
- Condiciones especiales que pueda tener un medicamento para su administración, por
ejemplo: fotosensibilidad.
- Avisar urgentemente a enfermería siempre que aparezcan:
a) Inflamación local o generalizada.
b) Dolor local.
c) Enrojecimiento local o general.
d) Si se detiene la bomba de infusión antes de finalizar la administración del
medicamento.
3º Educación sanitaria.
La educación sanitaria debe ser:
- Individualizada.
- Adaptada a cada paciente y familia.
- Progresiva.
- Fácil de entender.
- Se hará una demostración práctica de las técnicas que deben realizar.
- Facilitar el intercambio de comunicación para resolver dudas.
- El aprendizaje será repetitivo, hasta que sean capaces de realizarlo por sí solos.
- Es imprescindible que el paciente y su familia estén en buena disposición para el
aprendizaje.
1260
Tratamientos parenterales
4º Hojas de instrucciones para la familia.
BOMBA CADD Legacy PLUS
ALARMAS
Si aparece:
Cambiar pilas.
Si aparece:
- Parar la máquina.
- Revisar la línea (mirar si hay torceduras o pinzas cerradas).
- Una vez solucionado el problema, poner en marcha la máquina.
Si aparece:
i la alarma que aparece es diferente a las pantallas descritas, pare la máquina y póngase en contacto
S
con HaD.
1261
Nuevas tecnologías
BOMBA CADD Legacy PLUS
Iniciando arranque
---- ---- ----
2. Cuando aparezcan las tres rayas, suelte la tecla.
Aparece:
Iniciando arranque
FUN.
VolRec 50,0 ml
Parada de la bomba.
1. Pulse y mantenga pulsada la tecla PARADA/INICIO.
Aparece:
Parando
Parando
---- ---- ----
3. El mensaje PARADA aparece en la pantalla principal.
Aparece:
PARADA
Cambio de pila:
1. Pare la máquina.
2. Cambie la pila.
3. Ponga en funcionamiento la máquina.
1262
Tratamientos parenterales
H
a
D
Capítulo 2
Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso
(TADE)
VII
Coordinación:
Mirón Rubio, Manuel.
Autores:
Mirón Rubio, Manuel / Basterretxea Ozámiz, Andima / Estrada Cuxart, Oriol.
García Soleto, Ángel / Menéndez Colunga, Mª Jesús / Sampedro García, Isabel.
Solà Aznar, Joan / Vallejo Martín, Manuel / Mediavilla Martínez, África.
ÍNDICE
1. CONCEPTO 1267
BIBLIOGRAFÍA 1291
ANEXO 1292
1. CONCEPTO
Según la definición propuesta por Alan Tice, el tratamiento antimicrobiano parenteral
ambulatorio (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) hace referencia a la
administración, en días diferentes, de dos o más dosis de antibiótico por vía EV, intramuscular
o subcutánea a pacientes no ingresados, es decir, que no pernoctan en el hospital. Se trata, por
tanto, de un concepto amplio que engloba no sólo el tipo de antimicrobiano (antibacteriano,
antifúngico, antiviral), sino también diferentes vías y lugares de administración. En concreto,
este procedimiento puede ser aplicado en el domicilio de los pacientes, en centros de atención
primaria, en hospitales de día, en servicios de urgencias, etc.
En nuestro entorno se utiliza el término Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso
(TADE) para referirse al manejo integral de la enfermedad infecciosa en el domicilio del paciente,
tanto en lo que concierne a la administración el antimicrobiano como a los controles clínicos y
analíticos que indican la evolución de la enfermedad y la tolerancia al tratamiento. En nuestro
entorno, el TADE se presenta generalmente en el marco de la HaD. Se trata de un planteamiento
basado en la organización hospitalaria y desarrollado con recursos de ésta. Las implicaciones
del paso de un tratamiento que hasta hace poco correspondía únicamente al ámbito hospitalario
y que hoy desarrollamos en el domicilio en cuanto al riesgo de complicaciones, ventajas y
beneficios para los pacientes son evidentes. Por este motivo, el término TADE resulta adecuado
para destacar la importancia tanto del lugar (domicilio) como de la vía de infusión (endovenosa)
en este procedimiento terapéutico.
1267
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
Por otro lado existen varias alternativas de derivación en el momento del alta según la
evolución de los pacientes (figura 2).
+D'
$/7$ 5(,1*5(62
'HULYDFLyQDO($3 352*5$0$'2
'HULYDFLyQDFHQWURVUHVLGHQFLDOHV 1285*(17(
85*(17(
3. EQUIPO ASISTENCIAL
Las características peculiares de la HaD hacen que el equipo asistencial para el TADE esté
compuesto además de por el personal médico y de enfermería, por el propio paciente y sus
cuidadores y, en algunos hospitales, también por un farmacéutico. Cada uno de los miembros tiene
unas funciones bien definidas y es precisa una perfecta comunicación para el éxito del programa.
1268
Tratamientos parenterales
Personal médico.
- Realiza la valoración inicial en la que decide si el paciente cumple los criterios de ingreso en
HaD para TADE.
- Indica el tratamiento y el plan terapéutico, de acuerdo con el servicio remitente.
- Decide, junto al personal de enfermería, el acceso venoso más adecuado, así como el sistema
de infusión; además, realiza las visitas al domicilio con una periodicidad variable según la
infección a tratar y su evolución.
- Evalúa la respuesta clínica y analítica y la toxicidad y modifica el tratamiento si es necesario.
- Es el responsable del alta del paciente y de la coordinación con el resto de servicios del
hospital y del EAP.
Personal de enfermería.
- Valora al inicio al paciente y su cuidador.
- Transporta diariamente la medicación y todo el material sanitario necesario.
- Está encargado de la educación sanitaria para el manejo de todo el proceso de infusión e
individualizarlo en función de factores como puede ser la destreza, y supervisa la primera
dosis en el domicilio.
- Cuando la administración va a ser continua, deja conectado el sistema regulador de flujo
decidido y, en la administración intermitente, es quien enseña la técnica.
- Realiza los cuidados y los cambios de catéteres y todas las extracciones sanguíneas necesarias.
- Permanece localizado para responder a las llamadas de los pacientes en primer lugar.
El paciente y sus cuidadores.
- Reciben información oral y escrita sobre todo el procedimiento y dan su consentimiento.
- En caso de autoadministración, conocen la técnica de conexión a la hora prevista, cómo debe VII
realizarse el paso de la medicación y la retirada del sistema de infusión, así como el lavado
del catéter hasta la dosis siguiente con jeringas precargadas.
- Están adiestrados en el reconocimiento de posibles complicaciones y cómo actuar en caso
de producirse.
- Ante cualquier incidencia, contactan con el personal de enfermería a través de un sistema de
buscapersonas o teléfono.
Servicio de farmacia.
En algunos hospitales, se preparan dosis individualizadas de la medicación con etiquetado
donde consta el nombre del paciente, el nombre del antibiótico, la dosis, tiempo de administración
y condiciones de conservación.
1269
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
- Establecer la necesidad del tratamiento antimicrobiano endovenoso.
- Comprobar que no esté indicado o garantizado el tratamiento por vía oral.
- Descartar, por inadecuadas o no recomendables, vías alternativas para la administración del
fármaco.
- Disponer de un acceso venoso adecuado en cuanto al calibre y la localización para el tipo de
fármaco y la duración del tratamiento.
- Administrar la primera dosis de antibiótico en el hospital, salvo en casos seleccionados.
- Utilizar un dispositivo de infusión adecuado a las características del fármaco y a los recursos
disponibles.
- Asegurar los mecanismos para la comunicación rápida y eficaz entre miembros del equipo
y con otros ámbitos asistenciales ante la aparición de complicaciones.
- Garantizar el seguimiento del tratamiento incluyendo los controles clínicos y analíticos.
- Informar al paciente y a los familiares sobre beneficios y riesgos del TADE.
Los pacientes deben ser rechazados para la administración domiciliaria de antibióticos por
vía endovenosa en caso de (criterios de exclusión):
- Incumplimiento de los criterios de admisión.
- Uso de drogas por vía parenteral.
- Ideación suicida.
- Psicosis aguda.
- Personas indigentes.
- Discapacidad mental.
- Discapacidad mental del cuidador que condicione la comprensión de los riesgos en el
empleo de fármacos por vía endovenosa.
- Discapacidad física que impida, cuando sea necesaria, la colaboración del paciente o su
cuidador para la aplicación del procedimiento.
- Carencia habitual de luz y agua corriente.
- Alternativas eficientes al TADE (antibioticoterapia oral, por ejemplo).
1270
Tratamientos parenterales
de seguridad, eficacia y eficiencia. Se han descrito múltiples cuadros infecciosos subsidiarios
de tratamiento domiciliario (tabla 1). Se puede decir que cualquier infección es susceptible de
ser tratada en un programa TADE no siendo propiamente un limitante el tipo de la misma.
La limitación viene determinada en función de que la seguridad y eficacia del tratamiento no
se vea comprometida, ya sea por la situación de inestabilidad clínica del paciente (que hace
desaconsejable el tratamiento en el domicilio), o por una inadecuada elección del antimicrobiano,
ya que en muchas ocasiones se inicia y mantiene el tratamiento en ausencia de germen
identificado y es necesario t ener en cuenta el microorganismo probablemente implicado en la
infección, conociendo la frecuencia de aparición del mismo y el patrón local de resistencias a los
antimicrobianos que presente el hospital frente a los distintos gérmenes.
TIPO/LOCALIZACIÓN
CUADROS CLÍNICOS
DE INFECCIÓN
Celulitis, miositis, pie diabético, infección de herida quirúrgica y
Piel y tejidos blandos
no quirúrgica.
Osteomielitis, artritis séptica, infección de prótesis articulares,
Osteoarticulares
espondilodiscitis, bursitis.
Abscesos subfrénicos, hepáticos, colecistitis, plastrón apendicular,
Intraabdominales
diverticulitis.
Pielonefritis aguda, prostatitis, abscesos perinefríticos, infecciones
Urológicas
del tracto urinario complicadas.
Neurológicas Meningitis, absceso cerebral.
Neumonía bacteriana (comunitaria y nosocomial), bronquiectasias
Respiratorias sobreinfectadas, exacerbación infecciosa de bronconeumopatías
crónicas, absceso pulmonar, empiema.
Cardíacas y vasculares Endocarditis, flebitis, infección de prótesis vasculares.
Bacteriemias e infecciones
Neutropenia febril, bacteriemia de cualquier origen.
sistémicas
Infecciones en
Infecciones por citomegalovirus, Pneumocystis jiroveci.
VII
inmunodeprimidos y SIDA
Infecciones víricas y fúngicas Aspergilosis pulmonar, neumonía varicelosa.
1271
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
y farmacodinámicas. Las características del fármaco van a condicionar el tipo de acceso venoso,
lo cual es fundamental para minimizar potenciales complicaciones, como por ejemplo flebitis
química.
La estabilidad del producto es el parámetro, y a su vez el limitante, más importante dentro
del TADE pues va a condicionar en muchos casos la adopción de alternativas a la administración
de los antimicrobianos como podría ser la utilización de bombas de infusión o los programas de
autoadministración.
La vida media del producto condiciona el intervalo entre dosis, por lo que parecen idóneos
para su utilización, aquellos fármacos que por su larga vida media o por producir un efecto
postantibiótico prolongado, puedan administrarse en dosis única diaria ya que reducen las cargas
de trabajo, se minimizan las complicaciones (infección de catéter secundaria a la manipulación de
los accesos venosos) y ocasiona menos interferencias en las actividades del paciente.
En la tabla 2 se presentan los antimicrobianos más comúnmente utilizados en TADE con
las características más relevantes. Es necesario advertir que existen importantes diferencias
sobre la estabilidad de un mismo fármaco, según las fuentes consultadas y dependiendo de la
presentación comercial. De ahí que debiéramos prestar atención a la especialidad utilizada en
el hospital o, ante la duda, actuar con el criterio de dar validez al menor tiempo descrito para la
estabilidad. No menos importantes van a ser el tipo de diluyente y la posible incompatibilidad
con otros fármacos, por lo que se debe consultar siempre la ficha técnica del producto.
1272
Tratamientos parenterales
Tabla 2. Principales características de los antimicrobianos para su uso por vía EV en régimen domiciliario
Concentración
adecuada en
Reconstitución Dilución Sueros Tiempo de
Principio Activo líquido de IV directa IV continua IM
Estabilidad Estabilidad compatibles infusión diluido
infusión
(mg/mL)
- Diluir 250 mg en 50-
- Disolver 250 mg 100 ml y 500 mg en
con 10 ml de API o 100 ml de solución Mediante bomba de
suero salino 0,9% compatible S. salino 0,9% Administrar en infusión de ritmo
Aciclovir 2,5-5 No se recomienda No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% no menos 60 min controlado en no
-TA: 8 h - TA: 24 h. menos 60 min No
- Nevera: 24 h - No se recomienda
refrigerar
- Diluir la dosis
requerida en 100-250
ml de solución
Presentaciones ya S. salino 0,9% Administrar
Amikacina compatible. 2,5-250 No No Sí
disueltas S. glucosado 5% en 20-30 min
Estabilidad:
- TA: 24 h.
- Nevera: 60 días
S.salino 0,9%
Administrar en
Amoxicilina
S.glucosado 5% 30-60 min
- Disolver 500 mg
con 10 ml, 1 g con 20 - Diluir 1 g en 50 ml y
S. salino 0,9%.
ml y 2 g con 50 ml 2 g en 100 ml de
No usar Administrar Administrar en no
de API o s. salino solución compatible 5-20 No No
soluciones de en 30 min menos de 3 min
0,9% Estabilidad:
Amoxicilina + glucosa
Estabilidad: - TA: 60 min
clavulanato
- TA: 15 min
- Diluir la dosis en
- Disolver 250 mg
50-100 ml de solución
con 2 ml, 500 mg S. salino 0,9%, s. Diluir 1 g con 20 ml
compatible
con 4 ml y 1 g con 4 glucosado 5%. de API o suero
Estabilidad: Administrar en
Ampicilina ml de API 30 Es preferible compatible. No Sí
- TA: 8 h en suero 20-30 min
Estabilidad: utilizar suero Administrar en 10-
salino
- TA: 60 min salino 15 min
- Nevera: 24 h en
- Nevera: 4 h
suero salino
- Disolver el vial con - Diluir 50 mg en 500
S. glucosado
10 ml de API mg de solución
5%. No utilizar Administrar
Anfotericina B- Estabilidad: compatible 0,1-0,25 No No se recomienda No
1274
infusión
(mg/mL)
- Diluir la dosis en
- Disolver el vial con
250-500 ml de S. glucosado
12 ml de API
Anfotericina B solución compatible 5%. No utilizar Administrar en
Estabilidad: No No No
liposomal Estabilidad: soluciones 30-60 min
- TA: 24 h
- TA: 24 h salinas
- Nevera: 7 días
- Nevera: 4 días
- Disolver 100 mg
- Diluir 100 mg con
con 30 ml de
Tratamientos parenterales
250 ml de solución Ritmo de
disolvente S. salino 0,9%
Anidulafungina compatible infusión 3 No No
Estabilidad: S. glucosado 5%
Estabilidad: ml/min
- TA: 3 h
- TA: 24 h
- Nevera: 2 h
- Diluir 500 mg en
- Disolver 500 mg
250-500 ml de
con 4,8 ml de API
solución compatible S. salino 0,9% Administrar en 1
Azitromicina Estabilidad: No No No se recomienda
Estabilidad: S. glucosado 5% o3h
- TA: 24 h
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
- Nevera: 24 h
- Ev: 500 mg con 4
- Diluir la dosis en
ml, 1 g con 4 ml y 2
50-100 ml de solución
g con 10 ml de API Diluir la dosis
compatible
- Im: 500 mg con 1,5 reconstituida en 6-
Estabilidad: S. salino 0,9% Administrar en
Aztreonam ml, 1 g con 3 ml y 2 10 ml más de API. No se recomienda Sí
- TA: 48 h en suero S. glucosado 5% 30-60 min
g con 6 ml de API Administrar en 3-5
salino
Estabilidad: min
- Nevera: 7 días en
- TA: 48 h
suero salino
- Nevera: 7 días
- Diluir la dosis en
- Disolver con 10,5 250 ml de solución S. salino 0,9%.
ml de API compatible No utilizar Administrar en
Caspofungina 0,19-0,45 No No No
Estabilidad: Estabilidad: soluciones de 60 min
- TA: 24 h - TA: 24 h glucosa
- Nevera: 48 h
Concentración
adecuada en
Reconstitución Dilución Sueros Tiempo de
Principio Activo líquido de IV directa IV continua IM
Estabilidad Estabilidad compatibles infusión diluido
infusión
(mg/mL)
- Ev: 500 mg con 2
ml, 1 g con 3 ml y 2
g con 10 ml de API - Diluir la dosis en
- Im: 500 mg con 2 50-100 ml de solución Diluir la dosis en
ml de lidocaína 0,5% compatible S. salino 0,9% Administrar en 10-20 ml más de
Cefazolina No se recomienda Sí
y 1g con 3 ml de Estabilidad: S. glucosado 5% 30-60 min API. Administrar en
lidocaína 0,5% - TA: 24 h 3-5 min
Estabilidad: - Nevera: 24 h
- TA: 24 h
- Nevera: 96 h
- Ev: 500 mg con 5
ml y 1 g y 2 g con 10
ml de API - Diluir la dosis en
- Im: 500 mg con 1,5 50-100 ml de solución
ml y 1 g con 3 ml de compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Cefepima 1-40 No se recomienda Sí
API o lidocaína 0,5- Estabilidad: S. glucosado 5% 30-60 min 3-5 min
1% - TA: 24 h
Estabilidad: - Nevera: 24 h
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
- Ev: 500 mg y 1 g
con 2,5 ml de
bicarbonato sódico
- Diluir la dosis en
4%
50-100 ml de solución
Im: 500 mg con 2 ml
compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Cefonicid de lidocaína 1% y 1 No se recomienda Sí
Estabilidad: S. glucosado 5% 30-60 min 3-5 min
g con 2,5 ml de
- TA: 12 h
lidocaína 1%
- Nevera: 72 h
Estabilidad:
- TA: 12 h
- Nevera: 72 h
1276
infusión
(mg/mL)
- Ev: 500 mg con 5
ml y 1 g y 2 g con 10
ml de API - Diluir en 50-100 ml
- Im: 500 mg con 1,5 de solución
ml y 1 g con 3 ml de compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Ceftazidima 1-40 No se recomienda Sí
API o lidocaína 0,5- Estabilidad: S. glucosado 5% 20-30 min 3-5 min
1% - TA: 24 h
Estabilidad: - Nevera: 7 días
Tratamientos parenterales
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
- Ev: 250 mg y 500
mg con 5 ml y 1 g
con 10 ml de API.
- Im: 250 mg y 500 - Diluir la dosis en
mg con 2 ml y 1 g 50-100 ml de solución Diluir 1 g con 10 ml
con 3,5 ml de compatible S. salino 0,9% Administrar en y 2 g con 20 ml de
Ceftriaxona 10-40 No se recomienda Sí
lidocaína 1% Estabilidad: S. glucosado 5% 20-30 min API. Administrar en
Estabilidad: - TA: 72 h 2-5 min
- TA: 24 h - Nevera: 10 días
- Nevera: 72 h con
lidocaína 1%, o 10
días con API
- Ev: 250 mg con 2
ml, 750 mg con 6 ml
y 1.500 mg con 15 - Diluir 750 mg en 50-
ml de API 100 ml y 1.500 mg en
- Im: 250 mg con 1 100 ml de solución
S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Cefuroxima ml y 750 mg con 3 compatible No se recomienda Sí
S. glucosado 5% 20-30 min 3-5 min
ml de API o Estabilidad:
lidocaína 1% - TA: 24 h
Estabilidad: - Nevera: 7 días
- TA: 5 h
- Nevera: 48 h
Concentración
adecuada en
Reconstitución Dilución Sueros Tiempo de
Principio Activo líquido de IV directa IV continua IM
Estabilidad Estabilidad compatibles infusión diluido
infusión
(mg/mL)
- Diluir la dosis en
100 ml de solución
compatible
Presentación ya Administrar en
Cidofovir Estabilidad: S. salino 0,9% No No No
disuelta 60 min
- TA: se recomienda
uso inmediato
- Nevera: 24 h
Administrar
- Presentación ya
directamente el
Presentación ya disuelta S. salino 0,9%
Ciprofloxacino 1-2 contenido del No No No
disuelta - TA: 14 días S. glucosado 5%
envase en 20-60
- Nevera: 14 días
min
- Diluir 500 mg en, al
- Disolver 500 mg
menos, 250 ml de
con 10 ml de API
solución compatible S. salino 0,9% Administrar en
Claritromicina Estabilidad: 50 No No No
Estabilidad: S. glucosado 5% 60 min
- TA: 24 h
- TA: 6 h
- Nevera: 48 h
- Nevera: 48 h
Sí. Diluir la dosis
- Diluir la dosis en
prescrita en la
50-100 ml de solución
proporción de 600 mg
Presentación ya compatible S. salino 0,9% Administrar en
Clindamicina 6-12 No en al menos 50 ml de Sí
disuelta Estabilidad: S. glucosado 5% 20-30 min
solución compatible.
- TA: 24 h
Administrar a ritmo
- Nevera: 7 días
de 0,75-1,25 mg/min
- Ev: 500 mg con 10
ml y 1 g con 20 ml - Diluir la dosis en
de API 50-100 ml de solución
- Im: 500 mg con 3,5 compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Cloxacilina 30-50 No se recomienda Sí
ml de API Estabilidad: S. glucosado 5% 30-60 min 3-5 min
Estabilidad: - TA: 24 h
- TA: 24 h - Nevera: 7 días
- Nevera: 72 h
1278
infusión
(mg/mL)
- Disolver el
contenido del vial - Diluir un vial en 250
exclusivamente con ml de solución
la ampolla que le compatible.
S. salino 0,9% Administrar en
Cotrimoxazol acompaña Estabilidad: No No Sí
S. glucosado 5% 60-90 min
Estabilidad: - TA: 6 h
- TA: 24 h - Se recomienda no
- Se recomienda no refrigerar
Tratamientos parenterales
refrigerar
- Disolver 350 mg - Diluir la dosis en 50
con 7 ml de API o ml de solución S. salino 0,9%.
suero salino 0,9% compatible Incompatible Administrar en Sí. Administrar en
Daptomicina 1-5 No No
Estabilidad: Estabilidad: con soluciones 30 min 3-5 min
- TA: 12 h - TA: 12 h glucosadas
- Nevera: 48 h - Nevera: 24 h
- Diluir la dosis en
100 ml de suero
- Disolver 500 mg
compatible
con 10 ml de API o
Estabilidad: S. salino 0,9% Administrar en
Doripenem suero salino 0,9% No No
- TA: 12 h en suero S. glucosado 5% 60 min
Estabilidad:
salino 0,9%
- TA: 1 h
Nevera: 72 h en suero
salino 0,9%
- Diluir la dosis en
Sí. Diluir en 10 ml
100-1000 ml de
de API o suero
Presentación ya solución compatible S. salino 0,9% Administrar en
Doxiciclina compatible. No No
disuelta Estabilidad: S. glucosado 5% 1-4 h
Administrar como
- TA: 12 h.
mínimo en 2 min
- Nevera: 72 h
Concentración
adecuada en
Reconstitución Dilución Sueros Tiempo de
Principio Activo líquido de IV directa IV continua IM
Estabilidad Estabilidad compatibles infusión diluido
infusión
(mg/mL)
- Ev: 1 g con 10 ml
de API o suero
salino 0,9%
- Im: 1 g con 3,2 ml - Diluir en 50 ml de
S. salino 0,9%. Sí. disolver 1 g con
de lidocaina 1% sin solución compatible
No utilizar Administrar en 3,2 ml de lidocaina
Ertapenem epinefrina Estabilidad: 50 No No
soluciones de 30 min 1% (no aprobado
Estabilidad: - TA: 6 h
glucosa por la AGEMED)
- Diluir - Nevera: 24 h
inmediatamente
después de la
reconstitución
- Diluir en 100 ml de
- Disolver 1 g con 3-
suero salino 0,9%
4 ml de API Administrar en Sí. Es la vía de
Estreptomicina - Se recomienda S. salino 0,9% No No
Estabilidad: 60 min elección
utilizar
- Nevera: 24 h
inmediatamente
- Administrar
Presentación ya S. salino 0,9% Administrar en
Fluconazol directamente el 2 No No No
disuelta S. glucosado 5% 30-60 min
contenido del vial
- Ev: 1 g con 10 ml y
4 g con 20 ml de API
o suero glucosado - Diluir 1 g en 40 ml y
5% 4 g en 200 ml de
- Im: disolver 1 g solución compatible
S. salino 0,9% Administrar en
Fosfomicina con 4 ml de la Estabilidad: No No Sí
S. glucosado 5% 60 min
ampolla de - TA: fosfomicina ev,
disolvente adjunta 24 h diluida en suero
Estabilidad: glucosado o API
- TA: fosfomicina im
2-3 días
- Diluir la dosis en
- Disolver 500 mg
100-250 ml de Administrar en 1
con 10 ml de API
solución compatible S. salino 0,9% h. No superar la
Ganciclovir Estabilidad: 5 No No No
Estabilidad: S. glucosado 5% concentración de
- TA: 12 h
- TA: > 24 h 10 mg/ml
- No refrigerar
- Nevera: > 24 h
1280
infusión
(mg/mL)
- Diluir la dosis en
100-200 ml de
Presentación ya solución compatible S. salino 0,9% Administrar en
Gentamicina 0,8-3 No se recomienda No Sí
disuelta Estabilidad: S. glucosado 5% 20- 30 min.
- TA: 48 h
- Nevera: 72 h
- Ev: 250 mg con 50
ml y 500 mg con 100
Tratamientos parenterales
ml de suero
- Im: 500 mg con 2
ml de lidocaína 1%
Sí. Utilizar la
Estabilidad: Administrar
Los mismos valores especialidad para
Imipenem + - Ev: TA 10 h con S. salino 0,9% 250-500 mg en
que reconstituido 2,5-5 No No se recomienda inyección
cilastatina suero salino y 4 h S. glucosado 5% 20-30 min y 1 g
intramuscular
con suero glucosado en 60 min
5%. Nevera: 48 h
con suero salino y 24
h con suero
glucosado 5%
- Intramuscular: 1 h
En casos
excepcionales se
puede administrar
Sí. Es la vía de
Presentación ya Presentación ya por esta vía,
Isoniacida No administración
disuelta disuelta lentamente en 3-5
preferente
min. No mezclar
con soluciones
glucosadas
- Diluir 250 mg
(ampolla de 25 ml)
exclusivamente en
los 50 ml de Administrar sólo
Presentación ya
Itraconazol disolvente de la bolsa S. salino 0,9% 60 ml durante 60 No No No
disuelta
acompañante. min
Estabilidad:
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
Concentración
adecuada en
Reconstitución Dilución Sueros Tiempo de
Principio Activo líquido de IV directa IV continua IM
Estabilidad Estabilidad compatibles infusión diluido
infusión
(mg/mL)
- Administrar Administrar en
Presentación ya S. salino 0,9%
Levofloxacino directamente el 5 no menos de 60 No No No
disuelta S. glucosado 5%
contenido del frasco min
- Administrar Administrar
Presentación ya S. salino 0,9%
Linezolid directamente el 2 durante 30-120 No No recomendable No
disuelta S. glucosado 5%
contenido de la bolsa min
- Disolver 500 mg - Diluir en 50-200 ml
con 10 ml de API y 1 de solución Administrar la dosis
g con 15 ml de API compatible S. salino 0,9% Administrar en reconstituida en 10-
Meropenem 1-20 Sí No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% 15-30 min 20 ml de suero en 5
- TA: 8 h - TA: 8 h min
- Nevera: 48 h - Nevera: 48 h
- Administrar
Presentación ya S. salino 0,9% Administrar en
Metronidazol directamente el No No recomendable No
disuelta S. glucosado 5% 30-60 min
contenido del envase
- Disolver con 5 ml - Diluir en 100 ml de
de suero compatible solución compatible S. salino 0,9% Administrar en
Micafungina No No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% 60 min
- TA: 48 h - TA: 96 h
Sí. Se debe considerar
El volumen de - Diluir en 50-100 ml Diluir con un la infusión continua
disolvente requerido de de solución mínimo de 10 ml de cuando se
Penicilina G puede variar según compatible S. salino 0,9% Administrar en solución administren dosis
0,2 Sí
sódica la marca Estabilidad: S. glucosado 5% 20-60 min compatible. altas.
Estabilidad: - TA: 24 h Administrar en 5 Diluir la dosis en 500-
- Nevera: 7 días - Nevera: 7 días min 2.000 ml de solución
compatible
- Disolver con 3 ml
- Diluir el vial Sí. Intramuscular
de API (se
reconstituido en 50- profunda.
recomienda no usar Administrar
250 de suero Reconstituir con
Pentamidina suero salino) S. glucosado 5% en un mínimo No No
glucosado 5% API (se recomienda
Estabilidad: de 60 min
Estabilidad: no usar suero
- TA: 24 h protegido
- TA: 24 h salino)
de la luz
1282
infusión
(mg/mL)
Disolver con 10 ml
- Diluir en 50-100 ml
(2/0.25 g) o 20 ml
de solución
(4/0,5 g) de API o Administrar
Piperacilina + compatible S. salino 0,9% Sí. Administrar en
suero salino 0,9% 100-150 durante 20-30 Sí No
tazobactam Estabilidad: S. glucosado 5% 3-5 min
Estabilidad: min
- TA: 24 h
- TA: 12 h
- Nevera: 24 h
- Nevera: 48 h
- Diluir la dosis en
Tratamientos parenterales
- Disolver con 10 ml 100 ml de solución
de API compatible S. salino 0,9% Administrar en
Rifampicina No No No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% 30 min
- TA: 24 h - TA: 24 h en suero
salino
- Diluir en 20-25 ml
- Disolver con 3,2 ml
de solución
de API
compatible S. salino 0,9% Administrar en Sí. Administrar en
Teicoplanina Estabilidad: 1-16 No Sí
Estabilidad: S. glucosado 5% 30 min 3-5 min
- TA: 48 h
- TA: 24 h
- Nevera: 7 días
- Nevera: 24 h
- Disolver con 5,3 ml
de suero salino 0,9% Diluir la dosis
o suero glucosado requerida en 100 ml
5% de solución
S. salino 0,9% Administrar de
Tigeciclina Estabilidad: compatible 10 No No No
S. glucosado 5% 30-60 min
- TA: debe ser Estabilidad:
diluida - TA: 6 h
inmediatamente en - Nevera: 24 h
solución compatible
- Diluir los viales en
50-100 ml de solución
compatible o emplear
Presentaciones ya las formas S. salino 0,9% Administrar en
Tobramicina 0,2-3,2 No No Sí
disueltas prediluidas S. glucosado 5% 20-30- min
Estabilidad:
- TA: 24 h
- Nevera: 96 h
Concentración
adecuada en
Reconstitución Dilución Sueros Tiempo de
Principio Activo líquido de IV directa IV continua IM
Estabilidad Estabilidad compatibles infusión diluido
infusión
(mg/mL)
- Diluir cada 500 mg
en 100-250 ml de
- Disolver 500 mg solución compatible ( Diluir la dosis total
con 10 ml y 1 g con concentración diaria en un volumen
Administrar
20 ml de API máxima 5 mg/ml) S. salino 0,9% sin superar la
Vancomicina 5 durante al No No
Estabilidad: Estabilidad: S. glucosado 5% concentración de
menos 60 min
- TA: 24 h - TA: 24 h con 5 mg/ml
- Nevera: 24 h concentración �
5 mg/ml)
- Nevera: 14 días
- Diluir la dosis en
solución compatible
- Disolver el
hasta una Administrar en
contenido del vial
concentración de 0,5- S. salino 0,9% 1-2 h (velocidad
Voriconazol con 19 ml de API 2-5 No No No
5 mg/ml. S. glucosado 5% máxima 3
Estabilidad:
Estabilidad: mg/kg/h)
- Nevera: 24 h
- TA: 24 h
- Nevera: 24 h
TA: temperatura ambiente (se considera temperatura ambiente la comprendida entre 15 y 25ºC, y temperatura en nevera la
comprendida entre 2 y 8ºC).
API: agua para inyección.
A esta lista habrá que añadir en los próximos meses nuevos fármacos como los derivados de glucopéptidos (dalbavancina,
telavancina, oritavancina) y ceftobiprole (cefalosporina de 5ª generación), todavía no aprobados para su uso en nuestro país.
Prácticamente se puede utilizar cualquier antimicrobiano para TADE pero la elección más
adecuada se verá matizada por los aspectos reseñados previamente. El antibiótico ideal para un
programa de TADE será el que reuna las siguientes características:
1. Amplio espectro. Cobertura de la mayor parte de los gérmenes implicados en la
infección evitando así la asociación con otros antimicrobianos, a menos que se conozca el
microorganismo responsable del proceso. En este caso deberá administrarse el antibiótico
con mayor acción sobre dicho microorganismo y menor espectro.
2. Perfil de seguridad. Tanto en los efectos adversos a nivel sistémico, como en su potencial
riesgo de flebitis.
3. Administración en dosis única diaria. Conlleva menor manipulación, minimizando el
riesgo de infecciones en relación a catéter y también existe una menor interferencia en las
actividades diarias.
4. Tiempo de infusión breve (ahorro de tiempo).
5. Estabilidad a temperatura ambiente y en nevera una vez reconstituido/diluido.
Pero dado que éste antibiótico no existe, es necesario que para cada paciente se haga la
elección de aquel que más se ajuste a la situación “ideal”.
1284
Tratamientos parenterales
Por todo ello, no sólo es importante elegir el tipo de catéter y acceso venoso adecuados sino
protocolizar una serie de recomendaciones preventivas basadas en la evidencia disponible según
los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) que en el año 2002, editaron una
guía para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, en la cual
nos basaremos, con el objetivo de reducir la incidencia de complicaciones infecciosas, lo que
conllevará una menor morbilidad así como la no menos importante reducción del coste sanitario.
Asimismo, aplicando las normas y procedimientos que contribuyen a reducir la infección y el
riesgo biológico, mejoraremos de manera significativa la seguridad clínica.
Tipos de catéteres intravasculares más utilizados en el TADE.
Catéter Venoso Periférico (CVP): es el más utilizado. Es un catéter corto colocado en las venas
de las extremidades superiores normalmente.
Catéter Venoso Central (CVC) no tunelizado: es el más utilizado. Produce el 90% de las
complicaciones infecciosas asociadas a catéteres.
CVC insertado por Vía Periférica (PICC): hoy día es la alternativa al CVC normal. Se inserta
a través de vía periférica en vena cava. Presenta menos complicaciones que los CVC normales.
CVC tunelizado: CVC implantado quirúrgicamente (Hickman®, Broviac®; etc). Presenta un
trayecto subcutáneo con un manguito de dacron en el punto de salida cutánea que impide la
entrada de microorganismos del exterior. Se utiliza sobre todo para quimioterapia prolongada,
terapia ambulatoria o hemodiálisis.
Reservorios implantados (Port-a-cath): reservorio subcutáneo con una membrana que
permite el acceso con aguja adaptada, desde el exterior. Tiene un bajo riesgo de infección.
Criterios de selección de catéter y puntos de acceso venoso.
- Seleccionar el catéter, la técnica y el sitio de inserción con el menor riesgo de complicaciones,
teniendo en cuenta el tipo y duración esperada de la terapia EV. Categoría IA.
- Emplear un catéter apropiado para insertar en la fosa antecubital (vena basílica proximal
o cefálica) o bien un PICC cuando se estime que la duración del tratamiento EV supere
probablemente los 6 días. Categoría IB.
VII
- En los adultos, emplear como acceso venoso una extremidad superior en vez de las
extremidades inferiores. Sustituir un catéter insertado en una extremidad inferior a una
superior tan pronto como sea posible. Categoría IA.
- Utilizar catéteres de poliuretano o teflón mejor que los de cloruro de polivinilo o polietileno.
- Utilizar catéteres con el mínimo de luces necesarias. Categoría IB.
- Al seleccionar el lugar de inserción, valorar el riesgo de infección frente al riesgo de
complicaciones mecánicas (neumotórax, hemotórax, etc.). Categoría IA.
- Es preferible, si tenemos opción de elección, el acceso de la vena subclavia que la yugular o
la femoral. Categoría IA.
- Después de la colocación del catéter en vía central, aunque sea de inserción periférica, es
necesario realizar un estudio radiológico.
- Es preferible utilizar catéteres tunelizados en pacientes que requieren accesos vasculares de
larga duración (> 30 días).
1285
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
- No hay evidencia científica sobre el beneficio del uso de catéteres venosos impregnados con
antimicrobianos para la prevención de bacteriemias.
- En CVC tunelizados no hay recomendaciones específicas en cuanto al lugar de inserción.
Consideraciones específicas.
- Emplear una técnica aséptica incluyendo el uso del gorro, mascarilla, bata estéril y campo
estéril para la colocación de los CVCs (incluyendo los PICC). Categoría IA
- Cambiar el apósito de un CVC cada 2 días si es de gasa, y al menos cada 7 días si es
transparente. Categoría IB.
- Cambiar los apósitos de los CVCs tunelizados o implantados no más de una vez por semana.
Categoría IB.
- Usar gasas estériles o apósitos estériles, transparentes y semipermeables para cubrir el punto
de inserción. Categoría IA.
- Reemplazar el apósito si está húmedo, se ha aflojado o está visiblemente sucio. Categoría IB.
- Visualizar o palpar con regularidad los catéteres a través del apósito. En caso de dolor en
el punto de inserción, fiebre sin foco obvio u otras manifestaciones que sugieran infección
local, retirar el apósito y examinar directamente el punto de inserción. Categoría IB.
- Los sets de administración, llaves de 3 pasos y extensiones se cambiarán al menos cada 72
horas, a no ser que se sospeche o documente infección asociada al catéter. Categoría IA.
Recomendaciones.
- Capacitación y entrenamiento de los profesionales encargados de la inserción y mantenimiento
de los catéteres en lo referente a sus indicaciones, a los procedimientos adecuados para su
inserción y mantenimiento así como las medidas apropiadas para prevenir las infecciones
asociadas. Categoría IA.
- Asegurar periódicamente el conocimiento y adherencia de los profesionales encargados del
manejo de los catéteres a las recomendaciones de referencia. Categoría IA.
- Advertir al paciente que notifique cualquier anomalía que perciba en el lugar de inserción.
- No cultivar de forma rutinaria las puntas de catéter. Categoría IA.
- Reemplazar los CVP en adultos al menos cada 72-96 horas para prevenir flebitis. En niños,
mantener hasta el final del tratamiento. Categoría IB.
- Reemplazar cualquier CVC de corta duración si se observa salida de material purulento por
el punto de inserción. Categoría IB.
Técnica aséptica de inserción del catéter.
- Efectuar higiene adecuada de manos mediante lavado con agua y jabón o con un gel de
base alcohólica antes y después de palpar los sitios de inserción del catéter, curar o cambiar
apósitos. Categoría IA.
- El uso de guantes no exime de la necesidad de una apropiada higiene de manos. Categoría IA.
- Mantener una técnica aséptica para la inserción y cuidado de los catéteres intravasculares.
Categoría IA.
1286
Tratamientos parenterales
- Utilizar guantes no estériles es aceptable para la inserción de catéteres periféricos si el sitio
de acceso no es palpado tras la aplicación de antisépticos en la piel. Para la inserción de
catéteres centrales es preciso el uso de guantes estériles. Categoría IA.
- Limpieza desinfectante de la piel con un antiséptico en el momento de la inserción del catéter
y durante los cambios de apósito. Se prefiere para ello la clorhexidina al 2% aunque también
puede usarse tintura de yodo o alcohol al 70%. Categoría IA.
- Dejar que el antiséptico seque al aire antes de introducir el catéter. En el caso de la povidona
iodada, mantenerla al menos 2 minutos o más si no ha secado antes de la inserción. Categoría IB.
8. DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN
En la elección de una modalidad o dispositivo de infusión para un programa TADE debemos
tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Tiempos de infusión, teniendo en cuenta la existencia de antibióticos que pueden actuar por
un mecanismo concentración o tiempo-dependiente.
- Estabilidad del fármaco.
- Frecuencia de administración (dosis diarias, infusión continua).
- Posibilidades de reconstitución/dilución del fármaco.
- Programa basado en autoadministración o realizado por personal sanitario.
- Recursos humanos disponibles.
- Experiencia y adiestramiento del equipo.
- Costes.
1287
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
Bombas de infusión mecánica (dispositivos volumétricos). Bombas elastoméricas.
Permiten administrar de forma continua un volumen de dilución en un periodo determinado
(ml/hora). La velocidad de infusión está predeterminada para un volumen de llenado concreto.
Se presentan con diferentes velocidades de infusión y distintos volúmenes de llenado (figura 3).
- Ventajas: ahorro de tiempo, mayor precisión en el tiempo de infusión. Posibilidad de infusión
continua. Muy utilizados en programas de autoadministración.
- Inconvenientes: coste. No avisa en caso de interrupción del flujo. Dependiendo de la
temperatura corporal, puede existir una variación en el ritmo de infusión de hasta el 20%.
Existe el riesgo de excesivas manipulaciones por parte de la familia.
Bombas de infusión electrónicas.
Pueden ser de presión o de volumen. Las primeras, aplican presión positiva a la vía para
superar el flujo. Están diseñadas con mandos de ajuste, calibradas en ml/h y son programables
para que la infusión sea continua, intermitente o una combinación de ambas. Disponen de varias
opciones de programación (volumen, frecuencia, hora de inicio, duración de la infusión, etc.)
- Ventajas: disponen de alarma en caso de interrupción del flujo. Son de bajo peso y la fuente
de alimentación es una batería recambiable (pila alcalina). Aumentan las posibilidades
terapéuticas permitiendo el mantenimiento de las pautas hospitalarias. Reducen las cargas
de trabajo del personal de enfermería. Fomentan la autonomía del paciente.
- Inconvenientes: su limitación de uso viene determinado principalmente por la estabilidad
del producto. Son caras.
Existen varios tipos:
a) Mecanismo de Pistón.
Bomba Microjet®.
Infusión intermitente. Capacidad desde 50 ml a 500 ml. Funciona con depósito de bolsa de
suero.
- Ventajas: fácil de programar.
- Inconvenientes: puede ser manipulada por el enfermo o la familia por carecer de niveles de
bloqueo.
Existen otros tipos de bomba Microjet® para infusión continua y con posibilidad de
administrar bolus.
b) Mecanismo peristáltico.
CADD-PCA®.
Infusión continua con posibilidad de bolus (útil en infusión de analgésicos). Programable.
Diferentes niveles de bloqueo para evitar la manipulación por parte del enfermo o familia.
Capacidad de 50 ml y 100 ml (cartuchos).
CADD Legacy-1®.
Infusión continua. Programable. Diferentes niveles de bloqueo. Capacidad de 50 y 100 ml
(cartuchos).
1288
Tratamientos parenterales
CADD Legacy-PLUS® (fig. 4).
Infusión continua o intermitente. Programable. Diferentes niveles de bloqueo para evitar
manipulaciones. Capacidad: desde 50 ml a 1500 ml. Funciona con depósito de cassette y bolsa de
suero. Dispone de filtro de aire y partículas, tiene válvula antirreflujo.
9. REGISTRO DE INFORMACIÓN
A continuación se detallan las variables que más frecuentemente se utilizan para el registro
de la actividad del TADE.
Datos del paciente.
- Número de identificación.
- Sexo. VII
- Fecha de nacimiento.
- Pluripatología.
- Índice de Charlson.
- Índice de Barthel.
1289
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
- Área de procedencia.
- Servicio de procedencia.
- Circunstancias del alta.
Evaluación de resultados.
- Efectos adversos.
- Complicaciones.
- Respuesta clínica.
- Respuesta microbiológica.
- Satisfacción.
1290
Tratamientos parenterales
BIBLIOGRAFÍA
VII
1291
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
ANEXO I
1292
Tratamientos parenterales
5 º Subir la rueda (abrir) del gotero.
VII
1293
Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso
4º Conectar la jeringa, introducir 2-3 cc de suero
para lavar la vía.
1294
Tratamientos parenterales
H
a
D
Capítulo 3
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
VII
Coordinación:
Sanroma Mendizábal, Pedro.
Autores:
Tamayo Fernández, Begoña / Sanroma Mendizábal, Pedro / García Berasaluce, Asunción.
Cerejo Quintero, Mª José / Río Vizoso, Manuel del / Lama Rincón, José Mª de la.
García Pesquera, Mª Jesús / Hernández Peris, Manuel / Lozano Cabrero, Julián.
Mari García, José L. / Martín Blanco, Natalia / Massa Domínguez, Beatriz.
Mosquera Pena, Marcelino / Requero Palacio, Mª Antonia / Rodríguez Cerrillo, Matilde.
Sabadell Zarandona, Concepción / Torres Corts, Anna / Zurutuza Arteaga, Margarita.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1299
BIBLIOGRAFÍA 1315
ANEXOS 1317
1. INTRODUCCIÓN
Las indicaciones para la transfusión de hemoderivados en el domicilio son las mismas que en
pacientes hospitalarios. La diferencia entre ambos medios radica en la facilidad para disponer
de servicios médicos de emergencia en caso de producirse una complicación severa.
El aspecto clave para la realización de una Transfusión Domiciliaria (TD) es la seguridad del
paciente, siendo imprescindible extremar las medidas para conseguir que ésta sea máxima.
- Disponiendo de un procedimiento estandarizado validado.
- Disponiendo de personal experimentado para realizar la transfusión.
- El procedimiento debe implementarse en la unidad.
Cada centro/servicio de transfusión que distribuya y/o administre sangre y componentes
sanguíneos para transfusión deberá disponer de un procedimiento que permita garantizar la
adecuada identificación del paciente, de las muestras pre-transfusionales y de los componentes
sanguíneos administrados, así como conocer el destino final de cada unidad distribuida.
2. DÓNDE TRANSFUNDIR
1299
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
Tabla 1. Material y equipos utilizados en la TD
- Gráfica de constantes.
- Hojas de observación de enfermería.
- Hojas de enfermería de administración de tratamientos.
- Hoja de órdenes médicas.
- Volante de petición de transfusión.
1300
Tratamientos parenterales
- Hoja de transfusión de hemoderivados.
- Hoja de reacción transfusional.
- Hoja de consentimiento informado.
3.1 Cuándo.
La decisión de transfundir la tomará el médico basado en los datos de laboratorio, junto con
datos clínicos derivados de los respectivos déficit que haya que corregir.
1301
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
- Reposición de factores de coagulación en deficiencias congénitas, si no existen
concentrados de factores específicos.
- Situaciones con déficit de vitamina K que no pueden esperar la respuesta a la vitamina K
EV o no responden a ésta (malabsorción). Se considerará el uso de complejo protrombínico.
- Neutralización inmediata del efecto de anticoagulantes orales.
- Hay otras situaciones que no serían subsidiarias del medio domiciliario: trasplante hepático,
CID, cirugía cardiaca, hemorragias masivas, etc.
3.2.4 Crioprecipitado (fibrinógeno).
- Sangrado microvascular difuso si fibrinógeno < 1 g/L.
- Sangrado/procedimiento invasivo si hipo/disfibrogenemia o déficit factor XIII.
- Sangrado/procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en los
que la administración de DDAVP no es efectiva.
- En tratamiento con L-asparraginasa para mantener fibrinógeno >1g/L.
3.2.5 Utilización de productos especiales.
3.2.5.1 Productos leuco-reducidos.
ctualmente, la mayoría de productos (hematíes y plaquetas) se desleucotizan durante su
A
procesamiento, y no es necesario usar filtros específicos. Se debe consultar con el banco de sangre
correspondiente para verificarlo. La tabla 4 recoge los efectos adversos debidos a leucocitos
presentes en los CH y CP. La desleucotización elimina el 99,9% (3 log10 ) de los leucocitos contenidos
en hemoderivados y se realiza mediante filtrado o centrifugación en condiciones especiales.
Beneficios:
- Disminución de reacciones febriles no hemolíticas.
- Disminución de anticuerpos anti-HLA, que a su vez producen refractariedad a plaquetas
y LAPT.
Otras indicaciones:
- Prevención de enfermedad por CMV transfusional, como alternativa a los productos CMV
negativos.
- Aplasia severa, antes del trasplante de médula, para reducir las posibilidades de rechazo
del injerto.
1302
Tratamientos parenterales
EFECTO ADVERSO RESULTADO
CMV
HTLV 1/2
Transmisión de microorganismos
Toxoplasma gondii
Yersinia enterocolitica
EIcH
Inmunomodulación Activación de virus en el receptor (VIH)
Supresión de la función T y NK
Formación de microagregados y
Deterioro de sangre almacenada
deterioro metabólico
1303
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
Indicaciones:
- Pacientes CMV-negativos sometidos a Alo-TPH de donante CMV-negativo.
- Pacientes con inmunodepresión severa, CMV-negativo en general.
4. CANTIDAD A TRANSFUNDIR
4.2 Plaquetas.
- Un pool de plaquetas es la dosis terapéutica habitual (3x1011).
- Una unidad de aféresis de donante único es equivalente a un pool de plaquetas.
- Niños < 30 kg: 10 ml/kg.
- En el caso de la transfusión de plaquetas, transfundir un máximo de 2 aféresis o pooles.
4.3 Plasma.
- Plasma: 15 – 20 ml/kg.
4.4 Crioprecipitado.
- Crioprecipitado: una unidad/10 kg.
5. PROCEDIMIENTO TRANSFUSIONAL
1304
Tratamientos parenterales
Tabla 6. Grupos sanguíneos
1305
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
- En el volante de “Petición de Transfusión” la enfermera cumplimentará el apartado
“Extracción muestra” con su identificación y fecha y hora de la extracción de la muestra, y
en el tubo registrará su firma y la fecha.
- Si la muestra se obtiene de una vía en uso, hay que desechar los primeros 10 ml de sangre.
- Una vez comprobado que el volante y la muestra corresponden al mismo paciente, ambos
se remiten a la sección de hemoterapia. Esta comprobación deberá realizarse tanto por
la enfermera como por parte del paciente y familia, pues los errores administrativos en
la identificación del paciente, de la muestra o del producto a transfundir pueden llevar a
transfundir un hemoderivado al paciente equivocado, con fatales consecuencias.
5.4 Transporte.
- El transporte de los productos a transfundir se realizará en contenedor refrigerado validado
para el transporte de sangre.
pcionalmente, se puede comprobar la temperatura a través de un termómetro con sensor
O
colorimétrico u otro sistema disponible en las distintas unidades.
- La sangre total y componentes eritrocitarios líquidos, una vez procesados, se transportarán
entre 1 y 10º C.
- Las plaquetas entre 18 y 24º C.
- Las unidades que superen dichos márgenes de Tª no podrán volver a refrigerarse, y deberán
ser devueltos al Banco de Sangre (BS).
1306
Tratamientos parenterales
y de la hoja de “transfusión de hemoderivados”. Esta comprobación deberá realizarse
al menos por dos personas, una de ellas el familiar del paciente. Cualquier discrepancia
obliga a la devolución del producto al BS.
- Antes de iniciar la transfusión es obligatorio:
- Asegurarse de que se dispone del equipo de transfusión adecuado con filtro de 170 nm
entregado por la sección de hemoterapia.
- Si no se conoce con seguridad, se preguntará al paciente si ha tenido reacciones
transfusionales previamente y si se le administra premedicación de rutina. Si el paciente
nunca ha sido transfundido, se le recordará brevemente sobre los posibles efectos
adversos y la actitud a adoptar, que consiste en detener inmediatamente la infusión y
avisar al personal responsable.
- El paciente dispondrá de una hoja en la que se explicarán de forma muy comprensible
los posibles síntomas que indican que se está produciendo una reacción transfusional
(anexo 2).
- El número de identificación y la naturaleza de las unidades transfundidas se anotarán en
la historia clínica del paciente para garantizar la trazabilidad donante-receptor. Además
se comprobará la coincidencia o compatibilidad con el grupo y Rh del paciente indicado
en la hoja de “transfusión de hemoderivados”.
- Se comprobará la fecha de caducidad y el aspecto del producto.
Los hematíes no deben tener coágulos ni tono purpúreo.
as plaquetas deben tener un aspecto turbio al trasluz con formación de remolinos al
L
moverlas.
- Se utilizará técnica aséptica para la administración. En la tabla 7 se detalla la velocidad de
infusión recomendada para los diferentes productos.
- Se tomarán las constantes al paciente (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) y se
anotarán en el apartado del “acto transfusional” de la hoja de “transfusión de hemoderivados” VII
vigente en cada centro, con la correspondiente firma.
- Es recomendable comprobar las constantes al inicio, cada cuarto de hora en la primera
hora, posteriormente cada 30 minutos hasta el final de la transfusión, así como a los 15 y
30 minutos de finalizada.
- Debemos tener en cuenta que las reacciones potencialmente más graves ocurren en los
primeros minutos de la transfusión.
- Conectar el equipo de transfusión a la bolsa del producto y purgar de forma adecuada,
llenando la cámara del filtro más o menos hasta la mitad.
- Administrar premedicación, según se indique en hoja de órdenes médicas.
- Una vez comprobada la identidad del paciente y tomadas las constantes, se conectará el equipo
de transfusión a una vía adecuada en condiciones asépticas, asegurando que no se pasa ningún
otro suero o medicamento por la misma. Si es necesario, se lavará la vía con SSF.
- Se utilizará un equipo de transfusión distinto para cada CH.
1307
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
Tabla 7. Velocidad de infusión de los diferentes hemoderivados
5.6 Precauciones.
- Nunca se administrarán otros productos junto a los componentes sanguíneos, en todo caso, SSF.
- Los componentes sanguíneos no se deben calentar, almacenar, ni añadir ningún producto. Si
fuera preciso calentar la sangre (pediatría), existen calentadores específicos.
- Todo producto que no se transfunda, o se transfunda sólo en parte, debe ser devuelto a la
sección de hemoterapia.
1308
Tratamientos parenterales
5.8 Registros.
- En las “hojas de observaciones de enfermería” se registrarán las transfusiones y todos los
aspectos significativos relacionados.
- En las “hojas de enfermería de administración de tratamientos” adaptadas para registro de
cuidados se registrarán las transfusiones administradas.
6. REACCIONES TRANSFUSIONALES
Nunca se insistirá suficiente en el riesgo que supone la transfusión de un CH a un paciente
equivocado.
Las dos principales causas de muerte relacionada con la transfusión son las reacciones
hemolíticas agudas y la infección bacteriana transmitida por la transfusión, pudiendo ser ambas
indistinguibles. Se debe disponer de la medicación que se detalla en la Tabla 8.
1309
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
FÁRMACO DOSIS VÍA
Metoclopramida 10 mg EV
Morfina 5-10 mg SC
Paracetamol 500-1000 mg EV
Petidina 50 mg SC
SSF 100-200 ml/kg/h EV
Teicoplanina 6 mg/kg EV
1310
Tratamientos parenterales
- Manejo:
- Si la urticaria es extensa, parar la transfusión.
- Descartar la existencia de disnea, hipotensión o anafilaxia.
- Administrar 5-10 mg EV de dexclorfeniramina y reiniciar transfusión.
- No administrar dexclorfeniramina a la vez que la transfusión.
Mantener vía aérea. Si hay evidencia de obstrucción de vía aérea por angioedema, será
necesaria una rápida intubación, pues su demora podría llevarnos a la obstrucción completa.
Adrenalina Media ampolla 1/1.000 IM Repetir/3-5 minutos si precisa
Oxígeno (si se dispone) 8-12 litros por mascarilla
Dexclorfeniramina 5-10 mg EV
Metilprednisolona 1 mg/kg EV
Suero salino 1-2 litros a chorro
Glucagón 1-2 mg EV en 5 minutos En pacientes con βbloqueantes que no
responden a adrenalina
1311
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
6.3.2 Reacción hemolítica aguda.
- Emergencia médica que produce la rápida destrucción de los eritrocitos del donante por
anticuerpos preformados, pudiendo llevar a una rápida CID e insuficiencia renal aguda por
necrosis tubular aguda.
- Puede producirse con la infusión de escasos mililitros de sangre o hematíes. También puede
darse con la transfusión de plasma o plaquetas con altos títulos de aloanticuerpos anti-ABO.
- Puede ser una hemólisis intravascular (típica del ABO) o extravascular (típica del Rh). Las
primeras son las más agudas y catastróficas. En algunos casos, con título bajo de anticuerpos,
cursa simplemente como una caída inexplicable de la hemoglobina, sin ictericia.
- Clínica: raramente se da la tríada clásica: fiebre, dolor en flanco y orina roja o marrón. La
fiebre y los escalofríos pueden ser la única manifestación, y suele cursar como:
- Fase inicial de shock: urticaria, dolor lumbar, enrojecimiento facial, cefalea, dolor
precordial, disnea, vómito, tiritona, fiebre e hipotensión.
- Fase oligúrica: cuando la hemólisis intravascular es franca y llega a producir necrosis
tubular aguda.
- Fase poliúrica, cuando se produce la recuperación.
- Analíticamente, puede aparecer CID, hiperbilirrubinemia, hemoglobinuria e incluso
leucocitosis (en pacientes no aplasiados).
- Manejo:
- Parar inmediatamente la transfusión, confirmar presencia de hemoglobina en orina y
aviso urgente al médico responsable.
- Mantener permeable el acceso venoso e iniciar infusión de SSF 100-200 ml/h.
- Medidas de apoyo de vía aérea, tensión arterial y frecuencia cardiaca.
- Solicitar traslado urgente al hospital (emergencia).
- Llamar a servicio de urgencias avisando que se envía a paciente en estas circunstancias.
El paciente puede evolucionar rápidamente hacia shock y/o CID.
- Avisar inmediatamente al BS del hospital de lo ocurrido, puede haber otro paciente en
peligro si la sangre ha sido confundida.
- Extraer muestras de reacción transfusional según se indica en apartado correspondiente,
debiendo mandarse al BS la bolsa de sangre y todos los documentos relacionados con la
transfusión.
1312
Tratamientos parenterales
- Clínica: se produce caída en el hematocrito, fiebre leve, discreto aumento de la bilirrubina
no conjugada y esferocitosis. El diagnóstico suele hacerlo el BS al solicitarle estudios de
compatibilidad para nueva transfusión.
- Manejo: no se precisa, salvo que se produzca importante hemólisis. Es importante el
diagnóstico de cara a posteriores transfusiones.
6.3.4 Lesión Pulmonar Asociada Transfusión (LPAT), en inglés Transfusion Associated Lung
Injury (TRALI).
- Todos los productos hemoderivados pueden producirlo.
- Cursa como distréss pulmonar agudo. Puede comenzar con la transfusión o hasta 6 h
después, con hipertensión y, a veces, fiebre y leucocitosis.
- Diagnóstico: por exclusión, tras descartar sobrecarga hídrica o daño multiorgánico de la sepsis.
- Manejo:
- Soporte vital.
- Es indicación de traslado inmediato al hospital proporcionando al paciente medidas de
soporte vital.
- Será contraindicación absoluta para nuevas transfusiones en el domicilio.
6.3.5 Transfusión de sangre contaminada con bacterias.
- Más frecuente en la transfusión de plaquetas. 1/50.000 CP y 1/500.000 CH.
- Clínica: desde síntomas banales a shock séptico, fallo multiórgano y muerte. Puede aparecer
en las 4 h siguientes a la transfusión: fiebre de más de 39º C, escalofríos, taquicardia > 120
por minuto, o un cambio de más de 40 latidos con respecto a la frecuencia pre-transfusión, o
caída de la presión sistólica de más de 30 mm de Hg.
- La clave es diferenciarla de otras reacciones que también cursan con fiebre y escalofríos
(reacciones febriles no hemolíticas, reacciones hemolíticas agudas, reacciones alérgicas, o VII
fiebre debida a otros procesos).
- Manejo:
- Parar inmediatamente la transfusión.
- Maniobras de resucitación si precisa.
- Mantener vía permeable con SSF a chorro.
- Descartar hemólisis u otras reacciones más banales.
- Solicitar traslado urgente al hospital, transporte medicalizado.
- Sacar dos muestras de hemocultivos del otro brazo, comprobar grupo sanguíneo a pie de
cama (si se dispone de kit).
- Mientras llega el transporte, iniciar tratamiento con antibiótico activo para gérmenes
grampositivos (teicoplanina 6 mg/kg o linezolid 600 mg/12 h en caso de alergia) y
antibiótico antipseudomonas (amikacina 15 mg/kg o piperacilina-tazobactam 4,5 g/8 h
en caso de alergia).
1313
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
- Gram y cultivo de bolsa. Tomar además una muestra para cultivo con jeringa de la sangre
restante en la bolsa. En caso de no quedar sangre introducir suero estéril en la bolsa y
extraer una muestra del mismo para su cultivo.
- Avisar al BS y a urgencias, el paciente puede llegar en shock.
1314
Tratamientos parenterales
BIBLIOGRAFÍA
1. Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 25th edition, American Association of
Blood Banks, Bethesda, MD 2008.
2. Anderson K, Benson K, Glassman A, et al. Guidelines for Home Transfusion, American
Association of Blood Banks, Bethesda, MD 1997.
3. Food and Drug Administration. Code of Federal Regulations, Part 600, US Government
Printing Office, Washington, DC 2005.
4. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos de la SETS. 3ª
edición (2006).
5. Douglas, L. Out-of-hospital transfusion: Home transfusion therapy programs. In: Out-of-
hospital Transfusion Therapy, Fridey, JL, Kasprisin, CA, Issitt, LA (Eds), American Association
of Blood Banks, Bethesda 1994.
6. Silvergleid AJ. Immunologic blood transfusion. UptoDate Online, Version18.1. January2010.
http://www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=transfus/8188&selectedT
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7. Silvergleid AJ. Transfusion-associated immune and non immune-mediated hemolysis.
UptoDate Online, Version18.1. January 2010. http://www.uptodateonline.com/online/content/
topic.do?topicKey=transfus/2985&selectedTitle=12%7E150&source=search_result.
8. Fridey Joy L. General principles of home blood transfusion. UptoDate Online, Version 18.1.
January 2010. http://www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=transfus/93
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9. Fridey JL. The path to safer home transfusion: Standardized procedures. UptoDate Online,
version 18.1, January 2010. http://uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=tran VII
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10. Council of Europe. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components.
Ed: Council of Europe Publishing. Strasburg. 11ª Edition, 2005:109-112;121-132.
11. Bárcena MJ, Insunza A. Transfusión de hemocomponentes por enfermería en el TCPH.
23-11-2009. http://portal.intranet.humv.es/index.php?option=com_docman&task=cat_
view&gid=483&Itemid=188.
1315
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
3. Decreto 83/1999, de 3 de junio, por el que se regulan las actividades de producción y de
gestión de los residuos biosanitarios y citotóxicos en la Comunidad de Madrid.
4. Directiva 2005/61/CE del Parlamento Europeo y del Consejo del 30 de septiembre de 2005
sobre los requisitos de trazabilidad y notificación de efectos adversos e incidentes.
5. Protocolos de transfusión en domicilio de las unidades de HaD participantes en el consenso.
1316
Tratamientos parenterales
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
D/Dña. ___________________________________________________________________________________________________________________
D.N.I. _ _________________________________________________ y en calidad de paciente
Familiar responsable
VII
1317
Transfusión domiciliaria de hemoderivados
ANEXO 2
Para reducir al máximo cualquier incidente grave es muy importante que antes de empezar
con la misma, indique a su enfermera si ha recibido con anterioridad alguna transfusión, y
en tal caso, si tuvo alguna reacción a la misma.
Asimismo, para que la transfusión le suponga la menor angustia posible le animamos a
que pregunte dudas al respecto antes, durante o después de la misma. Tanto su enfermera
como su médico estarán encantados de responder a las mismas.
Sensación de fiebre
Vómitos
Orina roja
Diarrea
Escalofríos o temblores
Sensación de hinchazón
Manchas en la piel
Dolor de pecho
Mareo
Dolor de espalda
Dificultad para respirar
Náuseas
Dolor abdominal
Picores
1318
Tratamientos parenterales
H
a
D
Capítulo 4
Otros tratamientos parenterales
Coordinación:
Antón Botella, Francisco.
Autores: VII
Antón Botella, Francisco.
Tratamiento con Alprostadil:
Fernández Ortiz, Carmen / Abad Suero, Aquilino / Larrazabal Arbaiza, Ainara.
Tratamiento con Bolus de Corticoides:
Martín Blanco, Natalia / Sanz Paredes, Rebeca / Ortiz Ribes, Jesús / Sampedro García, Isabel.
Tratamiento con Hierro Endovenoso:
Zabalza Azparren, Marta / Bahamontes Mulió, Amparo / Lozano Cabrero, Julián.
Aguilera Zubizarreta, Ana / Elizegui Esnaola, Eli.
Inmunoterapia endovenosa con Gammaglobulinas:
Guardia Torres, Mónica / Sampedro García, Isabel / Ortiz Ribes, Jesús.
Administración de Alfa-1 AntiTripsina:
Sanroma Mendizábal, Pedro / González Fernández, Carmen R.
Tratamiento con Ácido Zoledrónico:
González Fernández, Carmen R. / Sampedro García, Isabel.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1323
1. Criterios de inclusión.
- Establecimiento tras el correspondiente estudio hospitalario de la indicación de tratamiento
con alprostadil: isquemia crítica de extremidades inferiores en pacientes con arteriopatía oclusiva
periférica, o en otras enfermedades con afectación vascular grave, como la esclerodermia,
la tromboangeítis obliterante, el síndrome de Raynaud y la enfermedad de Buerger, o como
tratamiento coadyuvante de la cirugía vascular.
- Disponer de analítica con hemograma, estudio de coagulación y bioquímica que incluya
perfil hepático.
- Canalización de una vía central, con la correspondiente radiografía de tórax de control.
- Administración de al menos una dosis en el hospital, con buena tolerancia. VII
- Disponibilidad de cuidador adecuado en el domicilio durante la perfusión del fármaco.
2. Criterios de exclusión.
- Hipersensibilidad al alprostadil o a otros componentes del preparado
- Insuficiencia cardiaca aguda grado III-IV de la NYHA, infarto agudo de miocardio en los
seis meses previos, angor inestable, bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado,
hipotensión arterial, glaucoma.
- Signos clínicos o analíticos (enzimas hepáticas con valores superiores al doble de la
normalidad) de insuficiencia hepática.
- Pacientes con riesgo de hemorragia (úlcera gastrointestinal activa, politraumatizados).
- Pacientes con insuficiencia renal crónica con creatinina superior a 2 mg/dl.
- Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.
- Embarazo y lactancia.
1323
Otros tratamientos parenterales
3. Posología y duración del tratamiento.
Puede administrarse a dosis de 40 microgramos cada 12 horas o bien de 60 microgramos cada
24 horas, siempre a través de una vía central. Los ciclos de tratamiento son de habitualmente tres
semanas, aunque pueden prolongarse en casos de respuesta muy favorable. La primera semana
se suele emplear la pauta de 40 microgramos cada 12 horas, y a partir de la segunda y hasta la
conclusión del tratamiento, la de dosis única diaria.
1324
Tratamientos parenterales
Valorar la existencia de:
Enfermedad intercurrente.
Fiebre de más de 38º C.
Disminución de la TA y/o taquicardia, respecto a las cifras habituales.
Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, como disnea y edemas, y/o síntomas anginosos.
íntomas neurológicos como hormigueo y pérdida transitoria de fuerza en extremidades,
S
confusión, pérdida de visión.
Ante la aparición de alguno de estos síntomas, no administrar el tratamiento y avisar al médico.
7. Reacciones adversas.
En general no son muy frecuentes.
No habituales:
- Dolor, eritema, edema y enrojecimiento a nivel de vena infundida durante la administración.
Estos efectos adversos locales, ya sean causados por el fármaco o por el procedimiento de punción,
desaparecerán al disminuir la dosis o al suspender la infusión.
- Cefalea, aumento de la temperatura, sudoración escalofríos, fiebre y reacciones alérgicas.
- Diarrea, náuseas y vómitos.
- Rubor, disminución de la TA, taquicardia, síntomas anginosos. VII
- Elevación de las transaminasas.
Muy raros:
- Parestesias, síntomas articulares, estados confusionales, convulsiones.
- Edema agudo de pulmón e insuficiencia cardiaca.
- Variaciones en el recuento leucocitario (leucopenia o leucocitosis).
1325
Otros tratamientos parenterales
9. Información al paciente.
Se le debe instruir para que ante la aparición de clínica compatible con hipotensión (malestar
general, sudoración fría, nauseas, mareo), taquicardia (aumento de la FC de más de 15 latidos por
minuto respecto a la basal) o cualquier otro síntoma, interrumpa inmediatamente la perfusión de
Surgirán® y avise a HaD.
BIBLIOGRAFÍA
1. European Working Group on Critical Limb Ischaemia. Second European Consensus Document
on Chronic Critical Leg Ischaemia. Circulation. 1991; 84(Suppl 4):1-26.
2. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease. TASC. J Vasc Surg.
2000; 31(2):S1-S300.
3. Zierler RE, Sumners DS. Physiologic assessment of peripheral arterial occlusive disease. En:
Rutherford (Ed). Vascular Surgery. 5ª edición. Pensylvania: WB Saunders; 2000. p. 140.
4. Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, Nehler M, Harris K, Fowkes F. Inter- Society Consensus for
the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:
S1-S75.
1326
Tratamientos parenterales
3. TRATAMIENTO CON BOLUS DE CORTICOIDES
1. Criterios de inclusión.
- Indicación clínica para la administración de corticoides parenterales en bolus, tras valoración
y decisión de tratamiento por parte de su médico de referencia (generalmente pertenecientes al
servicio de neurología).
- Haber recibido ya una dosis en el hospital sin haber presentado complicaciones.
- Disponibilidad de cuidador adecuado en el domicilio durante el tiempo de infusión del
fármaco.
2. Criterios de exclusión.
- Presencia de contraindicaciones severas para el tratamiento con corticoides (infección aguda,
hemorragia digestiva aguda, hipertensión mal controlada).
- Alergia al principio activo y/o a excipientes.
- Existen contraindicaciones relativas en las que se debería valorar exhaustivamente el riesgo/
beneficio del tratamiento: coexistencia de infección fúngica sistémica y administración en la
semana previa de vacunas vivas o atenuadas.
1327
Otros tratamientos parenterales
5. Procedimiento de actuación para la administración de bolo de corticoides.
La dosis de administración habitual es de 1g de metilprednisolona disuelta en 250 cc de SSF
(podría ser también glucosado al 5%), durante 1-3 horas, según tolerancia del paciente.
Valorar asociar otros fármacos según características del paciente:
- Antisecretores si existe riesgo gastrointestinal, gastritis, úlceras, esofagitis o terapia concomitante
con AINES. Separar 2 horas la toma del antisecretor de la administración del bolus.
- Prevención de osteoporosis si existen factores de riesgo.
- Benzodiacepinas (si insomnio o nerviosismo).
La infusión se debe hacer a través de un acceso venoso periférico y con regulador de flujo,
preferiblemente a través de bombas de infusión electrónicas.
Antes de iniciar la administración de la primera dosis de corticoides, además de los
procedimientos habituales de actuación de enfermería, se debe instruir al acompañante y al
paciente sobre posibles efectos adversos, y cómo detener la infusión si surgiera alguno de ellos.
Si presentara fiebre, avisar al médico de HaD y no iniciar la infusión.
En caso de pacientes diabéticos conocidos, adiestrar en el control glucémico capilar, e instruir
en el manejo de correcciones con insulina rápida.
Tras finalizar la infusión, si precisa más dosis, se saliniza la vía periférica y se confirma la cita
para la administración al día siguiente. Si es la última dosis, se retira la vía periférica, se recoge
material y se entrega el informe de alta.
7. Reacciones adversas.
- Durante la infusión: sabor metálico (disgeusia transitoria), eritema facial, HTA transitoria.
- Inmediatos a la transfusión (horas, días): retención de líquidos, aumento de peso, insomnio,
cambios de humor, visión borrosa y trastornos de acomodación.
- Raros: anafilaxia, arritmias fatales/muerte súbita (más frecuentes si la administración es
rápida, en menos de 30 minutos), psicosis aguda, úlcera corneal por herpes virus.
1328
Tratamientos parenterales
- Macrólidos, estrógenos, isoniazida, verapamilo, diclofenaco, doxiciclina, quinidina,
propofol: aumentan el efecto glucocorticoide.
- Warfarina: incremento de los efectos anticoagulantes.
- AINES, salicilatos: aumento de los efectos gastrointestinales de los glucocorticoides.
- Fluorquinolonas: aumenta el riesgo de tendinopatías, especialmente en pacientes mayores.
- Diuréticos: incremento del riesgo de hipopotasemia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Uría DF. Actualización en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Neurología. 2004; 19(Supl
2):8-21.
2. Tratamiento del brote. En: SEN. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis
múltiple. Barcelona: Prous Science; 2007. p. 63-69.
3. Fernández Fernández O; Fernández VE. Tratamiento de la esclerosis múltiple. Tratamiento de
los brotes. Tratamiento de fondo. Esteroides. Inmunosepresores. Interferon beta. Indicaciones.
Posología. Contraindicaciones. Efectos secundarios. Criterios de asociación. Medicine. 2007;
9(76): 4878-4885.
4. García Merino JA; Blasco Quilez MR. Tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple. Inf
Ter Sist Nac Salud. 2007;31:111-117.
5. Michael J Olek DO. Treatment of acute exacerbations of multiple sclerosis in adults [en linea].
En: UpToDate online 17.3. Last review: 30 septiembre, 2009. http://www.uptodate.com/online
[Consulta: 02 febrero, 2010].
6. Murray, TJ. Diagnosis and treatment of multiple sclerosis. BMJ 2006;332:525.
VII
1329
Otros tratamientos parenterales
4. TRATAMIENTO CON HIERRO ENDOVENOSO
1. Criterios de inclusión.
Establecimiento tras el correspondiente estudio hospitalario de la indicación de tratamiento
con hierro endovenoso: intolerancia demostrada a las preparaciones de hierro por vía oral,
en los casos en que exista necesidad clínica de suministro rápido de hierro a los depósitos de
hierro (como son los programas de autotransfusión, la terapia con eritropoyetina, la anemia en el
preoperatorio y la anemia post-parto), tratamiento de anemia en patologías asociadas a la mala
absorción del hierro como pueden ser la enfermedad inflamatoria intestinal activa y la cirugía
gastrointestinal, falta demostrada de cumplimiento de la terapia oral de hierro por parte del
paciente.
Disponer de analítica con hemograma, estudio de coagulación y bioquímica que incluya
patrón ferroquinético (ferritina, transferrina e índice de saturación de transferrina).
Canalización de una vía periférica.
Administración de, al menos, una dosis en el hospital con buena tolerancia.
Disponibilidad de cuidador adecuado en el domicilio durante la perfusión del fármaco.
2. Criterios de exclusión.
Quedarán excluidos del protocolo aquellos pacientes que presenten:
- Anemias no atribuibles a déficit de hierro.
- Sobrecarga o alteraciones en la utilización de hierro.
- Historia de hipersensibilidad a las preparaciones parenterales de hierro.
- Historia de asma, eczema o alergia atópica, al ser más susceptibles de experimentar
reacciones alérgicas.
- Historia de cirrosis o hepatitis o elevación de las trasaminasas séricas tres veces por encima
de los valores normales.
- Embarazo durante el primer trimestre.
- Infección aguda o crónica, porque la administración de hierro endovenoso puede exacerbar
una infección bacteriana o vírica.
1330
Tratamientos parenterales
La dosis total de hierro debe administrarse en dosis única de 100 mg (una ampolla) como
máximo tres veces por semana. Sin embargo, cuando las circunstancias clínicas exijan un
suministro rápido de hierro a los depósitos del organismo, podrá aumentarse la pauta de
dosificación a 200 mg de hierro como máximo tres veces por semana.
Nunca exceder 2 ampollas por inyección al día.
No se puede administrar más hierro al llegar a Hb de 13 g/dl, un índice de saturación de la
transferrina (IST) mayor de 50 y ferritina mayor de 800 microgramos/l.
En el paciente oncológico, la ferritina puede estar elevada como reactante de fase aguda
aunque exista un déficit de hierro por lo que hay que prestar mas atención al índice de saturación
de transferrina:
- Si la ferritina es menor de 100 microgramos/l y el IST es inferior al 20%: se enfoca el caso
como anemia ferropénica pura.
- Si la ferritina está entre 100-500 microgramos/l y el IST entre 20 y 50%: valorar la administración
conjunta de hierro y eritropoyetina.
- Si la ferritina es superior a 500 microgramos/l o el IST al 50%: no administrar hierro.
En estos pacientes oncológicos, es conveniente que se individualice la pauta, intentando hacer
coincidir las dosis unitarias con el día de tratamiento quimioterápico.
En el paciente con insuficiencia renal, el tratamiento viene pautado desde la consulta de
nefrología, generalmente asociado con eritropoyetina, siendo el objetivo mantener unos niveles
de ferritina por encima de 100 microgramos/l y un IST>20%.
Una vez finalizado el tratamiento con hierro endovenoso, se espera durante al menos 5 días
para comenzar con ferroterapia por vía oral.
1331
Otros tratamientos parenterales
(15-25° C). Desde el punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente,
no debiendo superar las 3 horas a temperatura ambiente a menos que la dilución se haya realizado
en condiciones asépticas validadas y controladas.
Almacenar en el embalaje original. Conservar a temperatura inferior a 25° C. No congelar.
Valoración de enfermería:
Antes del inicio:
- Comprobar que los datos del paciente están correctamente cumplimentados.
- Diluir 1 ampolla de hierro en 100 cc de SSF. Administrar por perfusión EV en 30 minutos. No
es preciso administrar dosis de prueba.
- Permanecer en el domicilio durante toda la perfusión, tomando constantes al inicio y a los
10, 20 y 30 minutos.
- Se colocará vía periférica (calibre 20-22) cada vez que se infunda una dosis de hierro EV. Tras
la infusión, mantener la vía con SSF, al menos 100 cc durante 1 hora. No es necesario durante esta
infusión permanecer en el domicilio, pero sí debe hacerlo un cuidador adecuado.
Final de perfusión:
Después de la inyección EV, deberá extenderse y elevarse el brazo del paciente y aplicar presión
en el punto de inyección durante 5 minutos, para reducir el riesgo de producir extravasación,
retirándose el catéter posteriormente.
7. Reacciones adversas.
En los estudios clínicos realizados, las reacciones adversas más frecuentes aparecidas en
un 0,5 a 1,5% de los pacientes han sido alteraciones transitorias del gusto, hipotensión, fiebre
y temblores, reacciones en el punto de inyección y náuseas. En raras ocasiones han ocurrido
reacciones anafilactoides leves. En general, las reacciones anafilactoides son potencialmente las
reacciones adversas más graves.
En los ensayos clínicos se han descrito las siguientes reacciones adversas relacionadas de modo
temporal con la administración de hierro EV, con al menos una posible relación causal:
Frecuentes: alteraciones transitorias del gusto (en particular sabor metálico).
Poco frecuentes: dolor de cabeza; mareo; hipotensión y colapso; taquicardia y palpitaciones;
broncoespasmo, disnea; náuseas; vómitos; dolor abdominal; diarrea; prurito; urticaria; erupción
cutánea, exantema, eritema; calambres musculares, mialgias; fiebre, temblores, rubor; dolor
y opresión torácica; molestias en el punto de inyección como flebitis superficial, quemazón,
inflamación.
1332
Tratamientos parenterales
Raras: parestesias.
Reacciones anafilactoides raras: raramente incluyen artralgia, edema periférico, fatiga,
astenia, malestar.
Además, en informes espontáneos se han descrito casos aislados de disminución de los
niveles de conciencia, sensación de aturdimiento, confusión, angioedema e inflamación de las
articulaciones.
La aparición de reacciones adversas obligará a parar inmediatamente la perfusión y avisar al
médico.
Deberá evitarse el derrame paravenoso del preparado en el lugar de la inyección ya que
puede producir dolor, inflamación, necrosis tisular, absceso estéril y decoloración marrón de la
piel. Si éste ocurriese, si la aguja está aún inserta, lavar con una cantidad pequeña de solución de
cloruro de sodio al 0,9%. A fin de acelerar la eliminación del hierro, se recomienda el uso tópico
de gel que contenga un mucopolisacárido (heparinoide) para aplicar en el sitio de la inyección.
9. Información al paciente.
Se le debe instruir para que ante la aparición de clínica compatible con reacciones adversas, se
interrumpa inmediatamente la perfusión del hierro.
BIBLIOGRAFÍA VII
1. Auerbach M, Goodnough LT, Picard D, Maniatis A. The role of intravenous iron in anemia
management and transfusion avoidance. Transfusion 2008;48:988.
2. Ludwig H. Iron Metabolism and iron supplementation in anemia of cancer. Sem in Hematology
2006;43 (Suppl 6):13-17.
3. Fishbane S. Iron supplementation in renal anemia. Sem in Nephrology 2006;26:319-324.
4. Auerbach M, Ballard H, Glaspy J. Clinical update: intravenous iron for anemia. Lancet
2007;369:1502-4.
5. Bisbe E, Rodríguez C, Ruiz A, Sáez M, Castillo J, Santiveri X. Uso preoperatorio de hierro
endovenoso. Una nueva terapéutica en medicina transfusional. Rev Esp Anestesiol Reanim
2005;52:536-540.
1333
Otros tratamientos parenterales
5. INMUNOTERAPIA ENDOVENOSA CON GAMMAGLOBULINAS
1. Criterios de inclusión.
- Indicación clínica para la administración de inmunoglobulinas endovenosas.
Tratamiento de reposición con IgG.
- Agammaglobulinemia.
- Inmunodeficiencia común variable.
- Inmunodeficiencias combinadas severas.
Efecto inmunomodulador.
- Transplante alogénico de médula ósea.
- Enfermedad de Kawasaki.
- Haber recibido ya el mismo tratamiento en el hospital sin haber presentado complicaciones.
2. Criterios de exclusión.
Fiebre o proceso infeccioso activo.
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Intolerancia a las Ig homólogas, especialmente en casos de deficiencia de IgA.
Respuesta alérgica a alguno de los componentes.
1334
Tratamientos parenterales
Reconstitución: se debe reconstituir inmediatamente antes de su administración. Seguir las
instrucciones de reconstitución de ficha técnica.
La disolución total debe conseguirse en pocos minutos. El tiempo necesario para la disolución
se reduce si se calienta a la temperatura de 37º C y se agita suavemente.
La solución queda al 5%. Si se precisa diluir más se debe hacer con solución salina isotónica.
1335
Otros tratamientos parenterales
- En el caso de Endobulin®, el vial liofilizado se debe almacenar en nevera.
- No puncionar los frascos hasta su administración.
- Desechar frascos que hayan sido congelados.
- No usar si la dilución es incompleta o presenta partículas.
- No mezclar con otra medicación o solución EV.
- Comprobar ausencia de fisuras, roturas o turbidez en los frascos.
- Desechar el contenido no utilizado debido al riesgo de contaminación bacteriana.
- Identificar las posibles reacciones adversas.
7. Reacciones adversas.
Relacionadas con la velocidad de infusión: aumento de la temperatura corporal, escalofríos, náuseas,
vómitos. No deben presentarse si se administra a la temperatura ambiente y velocidad adecuada.
Náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, rubor facial, reacciones alérgicas,
artralgias, leve dolor de espalda y opresión en el pecho.
Con poca frecuencia, hipotensión, y rara vez shock anafiláctico.
Cuando se administran a dosis altas se han asociado con casos aislados de meningitis aséptica,
nefrotoxicidad reversible y anemia hemolítica.
Si se han producido reacciones adversas previas, se realizará premedicación para las futuras
infusiones. Al menos 30 minutos antes de iniciar la infusión administrar:
- Paracetamol 1 g VO y 2 mg de dexclorfeniramina VO o 1 vial de 5 mg EV. En algunos casos
actocortina 100 mg EV en 50 ml de SSF.
8. Interacciones.
- En caso de vacunación con virus vivos atenuados tales como sarampión, rubeola, paperas
y varicela, ésta deberá realizarse como mínimo 14 días antes de la administración de las IgG4 o
bien a partir de 3 meses después de la última dosis de inmunoglobulinas.
- La transmisión pasiva de anticuerpos puede interferir con algunas pruebas serológicas, por
ejemplo, test de Coombs y serología CMV.
9. Instrucciones al paciente.
Instruir al paciente y al acompañante, sobre posibles efectos adversos y cómo detener la
infusión si surgiera alguno de ellos.
1336
Tratamientos parenterales
Si se produjera alguna reacción adversa, se disminuirá la velocidad de infusión o se suspenderá
hasta que los síntomas desaparezcan, valorando el médico la administración de fármacos en cada
caso concreto,
Si se decide reiniciar el tratamiento, se hará a menor velocidad de infusión.
La actitud terapéutica a tomar debe ser individualizada para cada caso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pérez Gómez A, Sánchez Atrio A, Albarrán Hernández F, Álvarez- Mon Soto M. Indicaciones
terapéuticas de las inmunoglobulinas. Medicine. 2005;09:2213-6.
2. Contreras MA, Pereira ME. Terapia con Inmunoglobulina Endovenosa. Mecanismos de
acción. Usos e Indicaciones. Rev. Chil. Reumatol. 2009;25(3):124-129.
3. García JM, Español T, Gurbindo MD, Casas CC. Update on the treatment of primary
immunodeficiencies. Allergol Immunopathol 2007;35(5):184-192.
VII
1337
Otros tratamientos parenterales
6. TRATAMIENTO CON ALFA-1 ANTITRIPSINA (AAT)
1. Introducción. Indicaciones.
La indicación de la administración de este tratamiento es el déficit de AAT con afectación
pulmonar.
2. Criterios de inclusión.
- Mayores de 18 años.
- Déficit de AAT demostrado por concentraciones séricas inferiores al 35% de la normalidad.
- Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias.
- No fumadores al menos durante los últimos 6 meses.
- Enfisema pulmonar demostrado por clínica y FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 80%.
- En casos no índice, demostrar una pérdida acelerada de función pulmonar durante al menos
un año en los casos con FEV1 del 70-80%.
- Descartar el déficit de IgA.
- Que estén dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de día u HaD en caso
de no poder acudir a hospital de día.
- Realización previa de determinación de inmunoglobulinas, pruebas funcionales respiratorias,
tomografía axial computarizada de alta resolución y analítica hepática completa.
1338
Tratamientos parenterales
- Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.
- Clínica compatible con anafilaxia. En este caso, suspender inmediatamente la adminis–
tración del fármaco.
6. Reacciones adversas.
- Fiebre: puede aparecer a las 12 horas de la administración de la medicación y, normalmente,
desaparecerá a las 24 horas.
- Cefalea.
- Mareo y vértigo.
- Náuseas.
- Disnea.
- Rara vez se han observado reacciones de hipersensibilidad (que pueden incluir angioedema,
sensación de ardor y picor en el lugar de infusión, escalofríos, enrojecimiento, erupciones
exantemáticas que pueden llegar a urticaria generalizada, cefalea, hipotensión, somnolencia,
náuseas, inquietud, taquicardia, opresión torácica, hormigueo, vómitos, dificultad al respirar).
Tales reacciones normalmente remiten cuando se disminuye la velocidad de perfusión o cuando
ésta se suspende. En ciertos casos, estas reacciones han progresado hasta anafilaxia grave
(incluyendo shock). En estos casos, la perfusión debe suspenderse inmediatamente y se debe
iniciar el tratamiento apropiado (protocolo correspondiente).
7. Precauciones.
- La administración de éste tratamiento supone un aumento transitorio de la volemia por lo
que debe vigilarse a los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca.
- Se recomienda, antes del inicio de este tratamiento, vacunar a los pacientes frente a las
hepatitis A y B.
- No mezclar este fármaco con otros medicamentos ni otras soluciones para perfusión. VII
- Dada su naturaleza (procedencia humana y, por tanto, posibilidad de transmisión de enfer
medades) y en beneficio de los pacientes, se recomienda que, siempre que sea posible, cada vez
que se les administre se deje constancia del nombre del medicamento y nº de lote administrado.
1339
Otros tratamientos parenterales
El control de niveles se haría cada seis meses, y antes de la infusión del tratamiento.
- Espirometría con TBD cada seis meses.
- Volúmenes pulmonares estáticos cada 12 meses.
- Prueba de transferencia del CO cada 12 meses.
- Gasometría arterial y pruebas de esfuerzo según clínica y resultados de las pruebas anteriores.
- Rx de tórax cada 2 años o si aparecen nuevos síntomas.
- TAC alta resolución pulmonar sólo si hay criterios clínicos que lo justifiquen.
- No se recomienda determinación sistemática de VHB, VHC ni VIH.
9. Contraindicaciones.
- Hipersensibilidad conocida a este fármaco.
- Pacientes con déficit selectivo de IgA o con anticuerpos frente a IgA (en estos pacientes,
podría ser más probable una reacción alérgica importante, incluido el shock anafiláctico).
BIBLIOGRAFÍA
1. Vidala R, Blancob I, Casasc F, Jardíd R, Miravitllese M, y Comité del Registro Nacional de
Pacientes con Déficit de Alfa-1-Antitripsina. NORMATIVA SEPAR. Diagnóstico y tratamiento
del déficit de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol. 2006;42(12):645-59.
1340
Tratamientos parenterales
7. TRATAMIENTO CON ÁCIDO ZOLEDRÓNICO
1. Introducción.
El ácido zoledrónico es un bisfosfonato de nueva generación. Es un potente inhibidor de la
reabsorción ósea osteoclástica.
1341
Otros tratamientos parenterales
La dosis recomendada para el tratamiento de la enfermedad de Paget es una perfusión EV
única de 5 mg. Respecto a la repetición del tratamiento, no se dispone de datos específicos. Tras
un único tratamiento de la enfermedad de Paget con ácido zoledrónico, se observa un periodo de
remisión prolongado en pacientes respondedores.
- En pacientes con enfermedad de Paget, se recomienda asegurar un adecuado suplemento
de calcio correspondiente al menos a 500 mg de calcio elemental dos veces al día durante al
menos 10 días después de la administración de ácido zoledrónico.
En todo caso, la indicación, dosis y duración del tratamiento vienen dadas por el especialista
del paciente.
6. Contraindicaciones.
- Embarazo.
- Mujeres en periodo de lactancia.
- No se recomienda el uso de ácido zoledrónico en pacientes con insuficiencia renal grave.
- Hipersensibilidad clínicamente significativa al ácido zoledrónico, otros bisfosfonatos o a
alguno de los excipientes de la formulación.
- Pacientes con hipocalcemia previa. Corregirla y valorar posteriormente el uso de ácido zoledrónico.
1342
Tratamientos parenterales
7. Advertencias y precauciones especiales de empleo.
- Asegurar una adecuada hidratación antes, durante y después de tratamiento pero debe
evitarse la sobrehidratación en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca.
- En caso de prevención de efectos adversos óseos se deben administrar suplementos de calcio
(500 mg/24 horas) y vitamina D (400 UI/24 horas).
- En el tratamiento de la enfermedad de Paget, se recomienda administrar suplementos
de calcio en cantidad equivalente a 500 mg/12 horas de calcio elemental, durante los 10 días
siguientes a la administración del zoledronato.
- Función renal:
- Los factores que pueden aumentar el riesgo de deterioro de la función renal incluyen
deshidratación, insuficiencia renal preexistente, ciclos múltiples de ácido zoledrónico y
otros bisfosfonatos y también el uso de otros fármacos nefrotóxicos. Además, el riesgo es
mayor con dosis mayores de 4 mg y con infusiones rápidas (menos de quince minutos).
- Hipercalcemia inducida por tumores: deberá considerarse la necesidad del tratamiento
sólo en aquellos pacientes con insuficiencia renal grave. No se requiere un reajuste
posológico en los pacientes con creatinina sérica < 4,5 mg/dl.
- Prevención de eventos óseos: en pacientes con CLcr inferior a 30 ml/minuto no se ha
evaluado la seguridad y eficacia del ácido zoledrónico, por lo que no se recomienda su
utilización. En aquellos pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 30-
60) antes del tratamiento, se recomienda administrar las siguientes dosis:
a) Clcr entre 30-39 ml/minuto: 3,0 mg.
b) Clcr entre 40-49 ml/minuto: 3,3 mg.
c) Clcr entre 50-60 ml/minuto: 3,5 mg.
d) Clcr mayor de 60 ml/minuto: 4,0 mg.
na vez iniciado el tratamiento se recomienda cuantificar la creatinina sérica antes de cada
U VII
dosis, interrumpiéndose el tratamiento en caso de empeoramiento de la funcionalidad
renal. El deterioro renal se ha definido en ensayos clínicos como un aumento de la
concentración de creatinina sérica de 0,5 mg/dl para aquellos pacientes con concentraciones
iniciales inferiores a 1,4 mg/dl o un aumento de 1,0 mg/dl para aquellos pacientes con
concentraciones iniciales superiores a 1,4 mg/dl.
n ensayos clínicos, el tratamiento con zoledronato se reanudó sólo cuando el nivel de
E
creatinina volvió a hallarse dentro del 10% del valor basal. El tratamiento con zoledronato
deberá reanudarse a la misma dosis que tenía antes de la interrupción del tratamiento.
- La decisión de tratar a pacientes con metástasis óseas para la prevención de eventos
relacionados con el esqueleto deberá tener en consideración que el inicio del efecto del tratamiento
es de 2-3 meses.
- Se ha observado osteonecrosis de mandíbula en algunos pacientes. Eran factores de riesgo
añadido el haber recibido también quimioterapia y corticosteroides. Por tanto, antes de iniciar el
tratamiento, deberá considerarse un examen dental.
1343
Otros tratamientos parenterales
La mayoría de los casos descritos se han asociado con procesos dentales previos, como una
extracción dental. Por tanto, durante el tratamiento, si es posible, estos pacientes deben evitar
procesos dentales invasivos (la cirugía dental puede agravar la situación en pacientes que
desarrollen osteonecrosis de mandíbula).
No hay datos disponibles que indiquen si la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos
reduce el riesgo de osteonecrosis de mandíbula en pacientes que precisen procesos dentales.
8. Interacciones e incompatibilidades.
- Se recomienda precaución cuando se administran bisfosfonatos con aminoglucósidos, dado
que ambos agentes pueden ejercer un efecto aditivo hipocalcemiante, dando como resultado una
menor concentración de calcio sérico durante periodos más largos de lo necesario.
- Se recomienda precaución cuando se utilice ácido zoledrónico junto con otros fármacos
potencialmente nefrotóxicos.
- También debe prestarse atención a la posibilidad de que se desarrolle hipomagnesemia
durante el tratamiento.
- En los pacientes con mieloma múltiple, el riesgo de disfunción renal puede verse aumentado
cuando se utilicen bisfosfonatos por vía EV en combinación con talidomida.
- La solución de ácido zoledrónico reconstituida no debe mezclarse con soluciones que
contengan calcio, como la solución de Ringer®, porque podrían formarse precipitados.
9. Reacciones adversas.
- Aumento de la temperatura corporal (lo más frecuente). No suele requerir tratamiento.
Puede acompañarse o no de un síndrome gripal, incluyendo dolor óseo, fatiga y escalofríos.
- Ocasionalmente se han descrito casos de artralgia y mialgia.
- Con frecuencia, la reducción de la excreción renal de calcio se acompaña de un descenso de las
concentraciones séricas de fosfato (asintomático y no requiere tratamiento). No se han descrito casos
de intoxicación aguda por sobredosis pero si se produjera, podría ser necesaria la administración
de sales parenterales de calcio (gluconato cálcico), para corregir los niveles de electrolitos.
- Anemia. Menos frecuentemente, pancitopenia.
- Náuseas y vómitos. Menos frecuentemente, diarrea, dolor abdominal, estreñimiento,
dispepsia o gastritis.
- Confusión. Menos frecuentemente, cefalea.
- Alteraciones del gusto, sed.
- Bradicardia.
- Ocasionalmente, también se han observado reacciones locales en el punto de perfusión,
como dolor, rubor, tumefacción, induración, flebitis y tromboflebitis.
1344
Tratamientos parenterales
- De forma poco frecuente:
- Anorexia.
- Erupción o prurito.
- Conjuntivitis.
- Se recomiendan controles analíticos periódicos para valoración de creatinina, calcio,
magnesio, fósforo y potasio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED) [acceso Feb/2010].
Disponible en: http://www.agemed.es/.
VII
1345
Otros tratamientos parenterales
H
a
SECCIÓN VIII
D
Nutrición artificial domiciliaria
INTRODUCCIÓN
El objetivo de esta guía es el de sentar unos principios básicos para el seguimiento de los pacientes con
Nutrición Artificial Domiciliaria (NAD) que puedan ser compartidos y asumidos por la HaD y sirvan
de punto de partida para seguir avanzando en el conocimiento y en una mejora continua de nuestra
práctica clínica. El seguimiento de este tipo de pacientes es competencia de profesionales médicos y
de enfermería de diversos servicios y niveles asistenciales. Así en algunos casos son las unidades de
nutrición las encargadas de su control, en otros casos las de HaD o la Asistencia Primaria (AP). Un
mismo paciente puede ser controlado secuencialmente por todos estos recursos sanitarios por lo que
es importante un correcto transvase de la información y unos criterios homogéneos en cuanto a la
indicación y al seguimiento de la Nutrición Artificial Ambulatoria (NAA).
Coordinador
H
a
D
Capítulo 1
Nutrición artificial enteral
VIII
Coordinación:
Apezetxea Celaya, Antonio.
Autores:
Apezetxea Celaya, Antonio / Arzelus Aramendi, Edurne / García Pérez, Francisca.
Garde Orbaiz, Carmen / Guezala Oyarbide, Arrate / Naveda Guerrero, Corina.
Vázquez Vizcaíno, Begoña / Zurutuza Arteaga, Margarita.
ÍNDICE
6. COMPLICACIONES 1368
BIBLIOGRAFÍA 1372
1. CONCEPTO E INDICACIONES
Definimos la nutrición enteral como la administración de fórmulas nutricionales de
composición conocida al tubo digestivo, ya sea vía oral, vía sonda o mediante enterostomía de
alimentación, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional del paciente. Para
diferenciarla de la suplementación debemos tener en cuenta que, para considerarla alimentación
enteral, debe aportar más de 1.500 calorías/día o bien más de 40 g de proteínas/día o bien más del
50% de los requerimientos totales del paciente.
Es la técnica de elección en el soporte nutricional artificial siempre que exista un tracto
gastrointestinal funcionante suficiente.
De forma genérica, la nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes que no pueden
ingerir cantidades adecuadas de alimentos pero que tienen suficiente función gastrointestinal
como para digerir y absorber las soluciones nutritivas administradas:
- Cualquier situación que conlleve la imposibilidad de consumir por vía oral, total o
parcialmente los requerimientos nutricionales necesarios.
- Porque el paciente no pueda, no quiera o no deba alimentarse en la forma tradicional.
- Suponiendo una expectativa de mejoría o mantenimiento de la calidad de vida.
1353
Nutrición artificial enteral
3. Alteración del nivel de conciencia.
3.1 Coma de diferente etiología.
3.2 Sedación farmacológica.
4. Patología gastrointestinal.
4.1 Síndromes de malabsorción, resección intestinal, enteritis actínica.
4.2 Enfermedad inflamatoria intestinal.
4.3 Fístula enterocutánea de bajo débito.
4.4 Pancreatitis.
4.5 Postoperatorio de cirugía esofagogástrica y pancreática.
5. Aumento de requerimientos nutricionales.
5.1 Sepsis, grandes quemados, politraumatismo, SIDA.
5.2 Coadyuvante de radio o quimioterapia.
6. Patología crónica infantil.
6.1 Inducción del crecimiento: Enfermedad de Crohn, fibrosis quística de páncreas,
insuficiencia renal crónica.
Además de por las patologías o situaciones anteriormente descritas, la nutrición enteral
puede indicarse ante la detección de situaciones de malnutrición en nuestros pacientes. Para
ello, podemos utilizar sistemas de screening para su detección. La evaluación posterior de los
pacientes así detectados para análisis de causas y determinación del tratamiento personalizado,
sería competencia de profesionales especializados y/o con experiencia, preferiblemente de
unidades de soporte nutricional. Por lo que respecta a los métodos de screening recomendados y
validados, son el MUST (www.bapen.org.uk/the-must.htm) para adultos no hospitalizados y el
MNA para ancianos no hospitalizados (www.mna-elderly.com/forms/MNA_spanish.pdf)
2. TIPOS DE FÓRMULAS
No es recomendable utilizar en el domicilio dietas por turmix para pacientes portadores de
sonda, por varias razones:
- Por la laboriosidad que conllevan.
- Porque aumentan el riesgo de obstrucción de la sonda.
- Porque desconocemos exactamente lo que le estamos dando.
- Al ser mezclas hipocalóricas, necesitamos mayores volúmenes para un aporte calórico
adecuado.
- Por la existencia de preparados artificiales que proporcionan una alimentación completa.
Estos preparados artificiales se pueden clasificar siguiendo varios criterios:
1354
Nutrición artificial domiciliaria
- Según el sabor:
- Saborizadas.
- Neutras.
- Según la presencia de fibra:
- Estándar (sin fibra).
- Con fibra.
- Según el tipo de proteína:
- Poliméricas: proteína intacta.
- Oligoméricas o peptídicas: proteínas parcialmente hidrolizadas.
- Monoméricas o elementales: aporte proteico en forma de aminoácidos.
- Según el aporte de proteínas:
- Hiperproteicas: el aporte proteico supone > del 18% del Valor Calórico Total.
- Normoproteicas: el aporte proteico supone < 18% del Valor Calórico Total.
- Según su densidad calórica:
- Hipercalórica: > 1,1 kcal/ml.
- Normo o isocalórica: la densidad calórica está comprendida entre 0,9 y 1,1 kcal/ml.
- Hipocalórica: < 0,9 kcal/ml.
- Fórmulas estándar:
- Fórmula de reinicio, prueba de tolerancia.
- Alternativa a fórmulas enriquecidas cuando han sido mal toleradas.
- Dieta mixta con alimentación oral. VIII
- Indicada en pacientes no desnutridos y sin requerimientos especiales.
1355
Nutrición artificial enteral
- Fórmulas energéticas (hipercalóricas):
- Requerimientos elevados no cubiertos con volúmenes convencionales.
- Situaciones que requieren restricción de volumen.
- Intolerancia gástrica a volúmenes altos.
- Para aumentar el peso en pacientes desnutridos, anoréxicos o con saciedad precoz.
- Fórmulas hiperproteicas:
- Requerimientos elevados: hipercatabolismo en paciente crítico o post-cirugía mayor.
- Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas, enteritis, escaras de decúbito.
- Pacientes desnutridos.
- Fórmulas oligoméricas y monoméricas:
- Síndrome de malabsorción.
- Insuficiencia bilio-pancreática.
- Fórmulas especiales: diseñadas para patologías concretas (diabetes, hepatopatías, nefropatías,
anorexia en oncológicos, etc…)
1356
Nutrición artificial domiciliaria
El GEB se obtiene mediante la fórmula de Harris-Benedict:
Hombre = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6,76 x edad).
Mujer = 655,1 + (9,56 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) – (4,68 x edad).
AF:
- Reposo en cama: 1,2.
- Reposo relativo: 1,3.
- Ambulante: 1,5.
FE:
- Malnutrición: 0,7.
- Cirugía menor: 1,1-1,2.
- Cirugía mayor: 1,2-1,3.
- Infección moderada: 1,2.
- Sepsis: 1,4-1,6.
- Politraumatismo: 1,4-1,5.
- Quemaduras: 1,5-2.
- Cáncer: 0,9-1,3.
ADE:
( % de proteínas de la dieta x 0,15) + (% de lípidos de la dieta x 0,02) + (% de hidratos de
carbono de la dieta x 0,06).
1357
Nutrición artificial enteral
2. Métodos invasivos:
- Endoscopia.
- Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG).
- Yeyunostomía Endoscópica Percutánea (PEY).
- Cirugía.
- Faringostomías.
- Gastrostomías.
- Yeyunostomías.
- Radiología intervencionista.
- Gastrostomía percutánea.
- Gastroyeyunostomía.
- Yeyunostomía.
1358
Nutrición artificial domiciliaria
Ventajas.
- Se evita el riesgo de broncoaspiración.
- Utilizable en postoperatorios de cirugía gástrica.
Inconvenientes.
- Incómoda y antiestética.
- Peligro de arrancamiento de la sonda.
- Riesgo de escaras y erosión nasal.
Características.
Material:
- Poliuretano.
- Silicona.
Calibre:
- Adultos: 8-14 French (1 French=1/3 mm).
- Con bomba: 8-10 French.
- Sin bomba: > 12 French.
- Niños: 6 French.
- Neonatos: 5 French.
Longitud:
- Nasogástricas: 90 cm.
- Nasoduodenal: 100-120 cm.
- Nasoyeyunal: > 120 cm.
1359
Nutrición artificial enteral
- Monitorización de las ondas mioeléctricas.
- Monitorización ecográfica del extremo.
- Radiografía toracoabdominal con contraste (la más sensible y específica).
Complicaciones:
- Posición incorrecta (1 a 19%).
- Salida de la sonda (1,6 a 4,6%).
- Obstrucción (5 a 38%).
- Complicaciones mecánicas (ruptura de conexiones o sondas).
- Epistaxis.
- Rinorrea.
- Erosiones del ala de la nariz.
- Sinusitis.
- Lesiones laríngeas.
- Perforación esofágica.
- Perforación intestinal.
Cuidados de las sondas no invasivas.
- Limpieza de la sonda.
- Diariamente la parte externa con agua y jabón.
- Limpiar el interior inyectando de 30 a 50 cc de agua con la jeringa después de cada toma
si la alimentación es discontinua, y cada 6-8 horas si es continua.
- Cambio de sonda.
- Cuando esté ennegrecida, obturada o presente grietas y siempre como máximo cada 4-6
meses.
- Cuidados de nariz y boca.
- Limpiar los orificios nasales con bastoncito de algodón humedecido y lubricarlos con
lubricante hidrosoluble.
- Cepillarse los dientes y la lengua con cepillo y pasta de dientes dos veces al día. Enjuagarse
la boca con antiséptico.
- Utilizar crema hidratante o vaselina en los labios para evitar que se resequen.
Existe un manual con instrucciones para pacientes y cuidadores elaborados por el grupo
NADYA (www.nadya-senpe.com/public/docs/fichasn.pdf).
1360
Nutrición artificial domiciliaria
4.2 Métodos invasivos.
1. Endoscopia.
Indicaciones:
- Incapacidad de mantener un estado nutricional adecuado mediante alimentación oral
durante más de 4-5 semanas.
- Intestino funcionante.
Las técnicas más utilizadas son:
- PEG.
- PEY.
1.1 PEG.
Indicaciones:
- Adultos.
- Enfermedades neurológicas o neoplásicas.
- ACV.
- Guillain-Barré.
- Tumores de cabeza y cuello.
- Enfermedades graves de evolución prolongada asociadas a dificultad para la ingesta oral.
- Quemaduras graves.
- Politraumatismos.
- Enfermos incurables con supervivencia prolongada.
- ELA.
- EM.
- Niños.
- Lesiones postparto.
- Retraso mental o psicomotor grave. VIII
- Tratamiento dietético de enfermedades metabólicas.
Contraindicaciones:
- Absolutas.
- Supervivencia o necesidad del la PEG inferior a 4-5 semanas.
- Alteraciones de la coagulación.
- Ascitis e hipertensión portal.
- Procesos infecciosos graves.
- Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria descompensadas.
1361
Nutrición artificial enteral
- Peritonitis o infecciones abdominales activas.
- Proceso inflamatorio o tumoral en la zona del trayecto.
- Estenosis esofágica no dilatable.
- Imposibilidad de transiluminación.
- Relativas.
- Clínica de reflujo o antecedentes de neumonía por aspiración sin cirugía antirreflujo
Gastro Esofágico (GE).
- Detección de esofagitis erosiva previa en el curso de la endoscopia.
- Estenosis faringoesofágica dilatable.
- Desnutrición crónica con hipoalbuminemia no corregida.
- Asociación de reflujo, infección urinaria y más de 75 años.
- Obesidad.
- Cirugía gástrica o abdominal previas.
- Patología gástrica en actividad.
Características.
- Suelen ser de silicona.
- Su calibre varía entre 14 y 24 French.
Complicaciones de la inserción.
- Mayores.
- Aspiración y neumonía.
- Parada cardiorrespiratoria.
- Perforación de esófago.
- Hemorragia digestiva alta.
- Peritonitis.
- Fascitis necrotizante.
- Migración de la sonda.
- Menores.
- Hematoma de pared y hemorragia.
- Dolor transitorio.
- Infección del trayecto.
Complicaciones en el seguimiento.
- Mayores.
- Aspiración y neumonía.
- Migración de la sonda.
1362
Nutrición artificial domiciliaria
- Arrancamiento.
- Fístula colocutánea.
- Menores.
- Dolor abdominal.
- Infección del estoma y del trayecto.
- Obstrucción de la luz de la sonda.
- Pérdida de estanqueidad.
Kits de sustitución.
os cambios de las PEG se pueden realizar con facilidad en el domicilio del paciente. Existen
L
dos tipos de sonda:
- Sonda de balón: sonda de silicona radioopaca de 20 cm de longitud y de 16 a 22 French de
calibre.
- Sonda de botón: sonda de silicona de longitud entre 2 y 3 cm y de 18 a 28 French de calibre.
1.2 PEY.
Indicaciones.
- Cuando existen problemas de vaciado gástrico, reflujo gastroesofágico, riesgo de
aspiración traqueal, obstrucción de salida gástrica o cirugía gástrica previa.
- La técnica es más compleja y conlleva el doble de tiempo.
- A través del orificio de gastrostomía, se introduce la sonda yeyunal y se arrastra con el
endoscopio.
- Puede utilizarse para la alimentación postoperatoria en el yeyuno.
- Permite alimentación y descompresión gástrica.
- Suelen ser de silicona o poliuretano.
- Su calibre oscila entre los 8 y los 10 French.
Cuidados de las sondas endoscópicas.
VIII
Cuidados del estoma.
- Durante los 15 primeros días lavar el estoma con agua tibia y jabón, secar y aplicar un
antiséptico.
- A partir de la tercera semana es suficiente con el lavado diario.
Cuidados del soporte externo.
- Procurar que el soporte externo quede colocado de modo que apoye sobre la piel sin
ejercer presión.
Fijación de la sonda al paciente.
- Fijar la parte exterior sobre la pared abdominal con esparadrapo hipoalergénico.
1363
Nutrición artificial enteral
Cuidados de la sonda.
- Limpiar diariamente la parte externa con agua tibia y jabón.
- La parte interna del conector-adaptador, periódicamente con bastoncillos de algodón y agua.
- La sonda debe girarse diariamente.
- Después de cada utilización, infundir 50 cc de agua.
- Cerrar el tapón cuando no se usa.
- Cambiar la sonda cada 4-6 meses o si se agrieta.
Cuidados de los kits de sustitución.
- Kit de sonda con balón.
- Comprobar periódicamente que el balón esté inflado correctamente.
- Para ello comprobar con una jeringa que el aire o el agua aspirado tiene el volumen
correcto. Luego volver a introducirlo.
- En caso de desplazamiento del balón hacia el exterior o pérdida del contenido gástrico
por el estoma por agrandamiento del trayecto, debe procederse al recambio.
- Kit de botón.
- Limpiar diariamente con agua la válvula antireflujo.
- Si el tapón no se enrosca con suavidad, lubricarlo ligeramente.
- Cerrar el tapón después de cada utilización.
2. Cirugía.
Indicaciones de enterostomías.
- Primarias: su único objetivo es administrar alimentos.
- Temporal: < 6 meses.
- Permanente: > 6 meses.
- Coadyuvantes: durante un acto quirúrgico siendo previsible que la ingesta oral
postoperatoria vaya a retrasarse. Son temporales.
Localizaciones.
- Faringostomías.
- Gastrostomías.
- Yeyunostomías.
2.1 Faringostomías.
- Consiste en la colocación de un tubo en orofaringe.
- Descrita en 1967 por Schumrick que la utilizó en pacientes con dificultad deglutoria
secundaria a ACV.
1364
Nutrición artificial domiciliaria
Ventajas:
- Tiempo quirúrgico requerido más corto que las otras técnicas.
- No se abre la cavidad abdominal (menos complicaciones).
- Una vez retirado el tubo, el trayecto fistuloso se cierra rápidamente.
Indicaciones:
- Traumatismos o anomalías congénitas en región maxilofacial.
- Cirugía maxilofacial o cervical.
- Radioterapia en tumores esofágicos parcialmente obstructivos.
- Lesiones orofaríngeas.
Contraindicaciones:
- Obstrucción completa del esófago torácico.
- Obstrucción gastrointestinal.
- Grandes tumores del cuello.
- Síndrome de vena cava superior.
2.2 Gastrostomías.
Indicaciones:
- Cuando una gastrostomía no puede realizarse por vía endoscópica.
Contraindicaciones:
- Enfermedad primaria gástrica.
- Vaciado gástrico lento.
- Reflujo gastroesofágico significativo.
- Falta de reflejo del vómito.
2.3 Yeyunostomías.
- Consiste en la colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal a unos 20 cm del VIII
ángulo de Treitz.
- Su fundamento se basa en que la atonía postoperatoria se limita al estómago, conservando
el intestino delgado gran parte de su capacidad absortiva y la motilidad.
- Está indicada en cirugía gastrointestinal alta (resección esofágica con plastia gástrica o
colónica, gastrectomía total, ...) y biliopancreática.
- Permite iniciar la alimentación en las primeras 24 horas del postoperatorio.
Contraindicaciones:
- Locales: enfermedad inflamatoria intestinal, peritonitis plástica y enteritis rádica.
- Sistémicas: inmunosupresión severa, coagulopatía y ascitis.
1365
Nutrición artificial enteral
2.4 Gastrostomías y yeyunostomías laparoscópicas.
- Tienen las mismas indicaciones que las técnicas por vía abierta.
- Técnica de elección en las indicaciones primarias.
- Mismas ventajas e inconvenientes que la cirugía laparoscópica.
3. Radiología intervencionista.
- Están indicadas como alternativa a la cirugía, cuando no se puedan utilizar técnicas endoscópicas.
3.1 Gastrostomía percutánea.
- Tras insuflar aire en el estómago por medio de una sonda nasogástrica, o directamente a
través de una aguja de 22 G, se punciona el estómago y tras aplicar sucesivos dilatadores se
introduce sobre una guía un catéter pig-tail de 12 French.
3.2 Gastroyeyunostomía percutánea.
- La técnica es similar, introduciendo un catéter con control radiológico hasta el ángulo de Treitz.
- El catéter tiene dos segmentos: uno grueso (12-14 French) con apertura en estómago, y otro
más fino (8-10 French) que se lleva hasta el intestino.
3.3 Yeyunostomía.
- Es una técnica difícil y con indicaciones limitadas: gastrectomía total, invasión tumoral e
imposibilidad de acceder al estómago.
- Es necesario paralizar el intestino con glucagón 15 minutos antes.
- Se pasa una sonda fina hasta el ángulo de Treitz para dilatar con aire el yeyuno.
- Tras punción y dilataciones se introduce un catéter de 8 a 10 French.
Independientemente del tipo de técnica empleada, se recomienda esperar 24 horas antes de
empezar a utilizarlas y comenzar probando la tolerancia al agua. En un plazo de 24-48 horas
se puede ya administrar la cantidad total necesaria. Si la sonda está en estómago se puede
administrar tanto con ritmo intermitente (en bolus con jeringa) como continuo (por gravedad o
con bomba). En el caso de ritmo intermitente, el patrón no debe seguir el de la nutrición normal
(desayuno-comida-cena) sino que deben ser bolus lentos, pequeños y frecuentes. Si la sonda está
en intestino, la administración no deberá ser en bolus sino de forma continua, bien con bomba o
por gravedad con regulador de flujo.
1366
Nutrición artificial domiciliaria
Cuidados de la sonda.
- Limpiar diariamente la parte externa con agua tibia y jabón.
- Infundir 50 cc de agua con jeringa después de cada utilización si la administración es
intermitente o cada 4-6 horas si es continua.
- Cerrar los tapones cuando no se utilice.
- Si la zona de incisión no presenta irritaciones, el paciente puede ducharse al cabo de una semana.
- En el caso de tener que administrar medicación por sonda, como norma general, no se debe
mezclar con la alimentación. Es recomendable consultar cada caso concreto con la farmacia del
hospital y seguir sus instrucciones.
Figura 1
< de 6 semanas
VIII
Si No
SNY SND Reflujo GE y/o retardo del Reflujo GE y/o retardo del
vaciamiento gástrico vaciamiento gástrico
Si No Si No
1367
Nutrición artificial enteral
5. SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO
No existen normas fijas para establecer un cronograma específico para el seguimiento de estos
pacientes. Cada unidad debe seguir los mismos criterios en cuanto a frecuencia y personal que
utiliza para el resto de sus pacientes en función de su situación clínica. Del mismo modo, cada
unidad puede suministrar la medicación y la alimentación por el sistema que estime oportuno. En
nuestro caso, se lo suministramos desde el hospital, pero en otras unidades facilitan las recetas a
los pacientes para que las adquieran en las farmacias. Los kits de sustitución al igual que las sondas
iniciales, se revisan a criterio del equipo, siguiendo lo recomendado en el capítulo correspondiente.
En un paciente no hospitalizado, la periodicidad mínima de los controles, tanto clínicos como
analíticos, se recomienda que sea mensual. De todos modos, el hecho de necesitar alimentación
enteral por sonda, no es en sí criterio de HaD a no ser que haya otras circunstancias clínicas que
lo justifiquen, por lo que en caso de estabilidad clínica el paciente debería ser controlado por su
equipo de AP. La HaD es, en estos casos, una etapa intermedia entre la hospitalaria en la que se ha
sentado la indicación, colocado la vía e iniciado la alimentación, y la AP a la que el paciente llega
ya estabilizado y con un dominio del manejo de la nutrición. En cada situación será su médico
responsable el que deberá tomar las decisiones necesarias, incluida la continuidad de la indicación.
Las recomendaciones del grupo NADYA son:
- Control diario por parte del paciente y/o sus cuidadores de aspectos tales como higiene,
colocación de sonda, estado de hidratación, cumplimiento del tratamiento, tolerancia de la
dieta enteral, registro en su caso de la alimentación natural, etc.
- Control clínico trimestral por el equipo asistencial que incluya: estado general, peso, presión
arterial, balance hídrico, medicación concomitante, ajustes de los requerimientos de energía
y nutrientes y datos antropométricos básicos.
- Control analítico semestral: hemograma, bioquímica (glucemia, colesterol, triglicéridos,
iones, ácido úrico, calcio, fósforo, función renal y función hepática). En algunos casos, según
afección base, concentraciones de minerales y vitaminas (Fe, Zn, Cu, ácido fólico, vitaminas
A, D y B12).
- Detección de las complicaciones, indicación específica de su tratamiento y establecimiento
de un plan de seguimiento individualizado de cada paciente.
6. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES ETIOLOGÍA RECOMENDACIONES
Gastrointestinales
Náuseas y vómitos - Retención gástrica. - Fórmulas isotónicas o diluidas.
- Infusión rápida de - Cabezal a 30º.
fórmulas hiperosmolares. - Estimulantes del peristaltismo gástrico (metoclopramida).
- Alto contenido en grasa - Comenzar con ritmos de infusión bajos (20-25 ml/h),
de la dieta. incrementando entre 10-25 ml/h cada 8-24 horas según
- Intolerancia a lactosa. tolerancia.
- Olor de las fórmulas. - Considerar vías alternativas (duodenal o yeyunal).
- Aporte de grasa inferior al 30-40% de las calorías totales.
- Fórmulas sin lactosa.
- Cambiar a fórmulas poliméricas de olor neutro.
1368
Nutrición artificial domiciliaria
COMPLICACIONES ETIOLOGÍA RECOMENDACIONES
Distensión o plenitud - Infusión rápida en bolus. - Infusión continua o disminuir el ritmo de infusión de los
abdominal, gases o - Infusión de fórmulas frías. bolus.
retortijones - Vaciado gástrico - Administración de los bolus a temperatura ambiente.
retardado. - Eliminar la fuente de malabsorción (gluten, lactosa,...),
- Malabsorción de usar fórmulas más hidrolizadas.
nutrientes.
- Infusión rápida de
Triglicéridos de Cadena
Media (MCT).
Vaciado gástrico - Gastroparesia diabética. - Comprobar residuos gástricos antes de iniciar la nutrición
retardado - Vagotomía previa / enteral, y cada 4 horas cuando la infusión es continua.
cirugía gástrica. - Colocar la punta de la sonda distal al ángulo de Treitz.
- Medicación que retrase - Valorar medicación procinética (metoclopramida).
el vaciado gástrico.
Estreñimiento - Deshidratación. - Hidratación adecuada.
- Impactación de - Tacto rectal para fragmentar los fecalomas.
fecalomas. - Enema de limpieza si procede.
- Obstrucción intestinal. - Maniobras de descompresión e intervención quirúrgica.
- Aporte escaso de fibra. - Fórmulas enriquecidas en fibra.
- Actividad física escasa. - Incrementar la deambulación.
- Medicaciones
concomitantes.
Diarrea - Antibióticos (C. dificile). - Replanteamiento antibiótico. Búsqueda en heces de C.
- Antiácidos magnesio, difficile.
jarabes con sorbitol, - Usar fórmulas isotónicas. Comenzar con ritmos de
suplementos de fósforo. infusión bajos (20-25 ml/h), incrementando entre 10-25
- Hipoalbuminemia. ml/h cada 8-24 horas según tolerancia.
- Trastornos - Extremar la higiene en las manipulaciones. Desechar
gastrointestinales. preparados no comerciales.
- Exceso de fibra en la dieta.
- Infusión rápida en bolus
o continua rápida.
- Formulación
hiperosmolar.
- Malabsorción de
carbohidratos o grasas.
- Intolerancia a la lactosa.
VIII
- Temperatura fría de la
fórmula.
- Contaminación
microbiana.
1369
Nutrición artificial enteral
COMPLICACIONES ETIOLOGÍA RECOMENDACIONES
Infecciosas:
Neumonía - Desplazamiento de la - Verificar el emplazamiento antes de iniciar el soporte
postaspiración sonda. nutritivo, y periódicamente tras su implantación.
- Obstrucción del esófago - Usar tubos de pequeño calibre.
por la sonda. - Implantar sonda en duodeno o yeyuno.
- Reflujo GE. - Monitorizar residuos gástricos cada 4-8 horas.
- Reflejo del vómito - Valorar posible aspiración pulmonar mediante:
disminuido. - Tiritas detectoras de glucosa inmersas en las secreciones
pulmonares (siempre que no sean hemáticas, pues
suponen falsos positivos).
- Añadir azul de metileno a la fórmula y comprobar si colorea
las secreciones.
Medidas de higiene - Higiene insuficiente en - Lavado cuidadoso de manos antes de la preparación.
insuficientes la manipulación de las - Manipulación exquisita de los sistemas de administración.
fórmulas. - Lavado a fondo, aclarado, y esterilización de equipos.
- Asepsia incorrecta del - Usar fórmulas comercializadas.
equipo utilizado. - Limpiar con abundante agua el contenedor y el
- Uso prolongado del sistema de administración después de cada período de
mismo sistema. administración, y la sonda cada 4-8 horas.
- Usar sistemas cerrados que se desechan una vez usados y
no se rellenan.
Almacenamiento - Mantenimiento de las - No sobrepasar las 8 horas de administración por cada
inadecuado de las fórmulas en frigorífico unidad nutriente.
fórmulas destapadas. - Suficiente espacio entre los contenedores dentro del
- Insuficiente ventilación o refrigerador.
temperatura del frigorífico. - Comprobación periódica de la temperatura.
- Exposición prolongada a - Mantener siempre las fórmulas debidamente tapadas.
temperatura ambiente. - No usar después de 24 horas de preparadas.
Metabólicas
Hiperglucemia - Síndrome de - Control diario de glucemia hasta que los valores se
realimentación en estabilicen por debajo de 200 mg/dL.
desnutridos. - Ajustar aportes según evolución de la glucemia.
- Procesos específicos. - Añadir insulina o hipoglucemiantes orales.
- Sustituir calorías hidrocarbonadas por grasas.
Hipoglucemia - Interrupción brusca de la - Retirada progresiva del soporte nutricional.
nutrición.
Alteraciones - Aporte hídrico - Fórmulas isotónicas.
hidroelectrolíticas inadecuado. - Controlar el volumen hídrico aportado.
- Excesivas pérdidas - Tratar las causas de las pérdidas.
acuosas. - Tratar los diferentes déficits de forma individualizada.
- Fórmulas hipertónicas
Déficit de ácidos - Uso de dietas hipograsas. - Aporte mínimo de un 4% como ácido linoléico.
grasos esenciales - Añadir grasa modular a la dieta.
1370
Nutrición artificial domiciliaria
COMPLICACIONES ETIOLOGÍA RECOMENDACIONES
Psicosociales
- Trastorno de la - Dependencia de sistemas - Un adecuado período hospitalario previo al alta.
imagen corporal para poder alimentarse. - Una situación en el alta de equilibrio emocional y
- Depresión - Ausencia o escasa psicológico hacia su nueva forma de vida.
- Otros utilización de la - Seguimiento estrecho del estado del paciente, con
vía oral para cubrir revisiones periódicas o visita al paciente en su domicilio,
las necesidades posibilidad de un número telefónico de contacto, etc.
nutricionales. - Procurar que el paciente mantenga su vida de relación
- Presencia de enfermedad laboral y social lo más normal posible.
crónica de pronóstico
incierto en ocasiones.
- Ostomías o fístulas que
condicionen un rechazo
personal o por otros de
su imagen corporal.
- Dificultad para la
reincorporación al trabajo
o incertidumbre ante el
futuro del mismo.
Mecánicas
- Extracción - Vaciado del globo. - Comprobar globo cada 2 semanas.
accidental de la - Fijaciones insuficientes. - Comprobar apósitos de fijación.
sonda - Salida de contenido - La PEG precisa ser recolocada antes de 24 h.
- Irritación alrededor gastrointestinal. - Adecuar alimentos o fórmulas.
del estoma - Textura inadecuada de - Movilización periódica de la sonda.
- Obstrucción de la los alimentos.
sonda - Yatrogenia.
- Lesiones erosivas
nasales o esofágicas
VIII
1371
Nutrición artificial enteral
BIBLIOGRAFÍA
1372
Nutrición artificial domiciliaria
H
a
D
Capítulo 2
Nutrición artificial parenteral
VIII
Coordinación:
Apezetxea Celaya, Antonio.
Autores:
Apezetxea Celaya, Antonio / Arzelus Aramendi, Edurne / García Pérez, Francisca.
Garde Orbaiz, Carmen / Guezala Oyarbide, Arrate / Naveda Guerrero, Corina.
Vázquez Vizcaíno, Begoña / Zurutuza Arteaga, Margarita.
ÍNDICE
6. COMPLICACIONES 1383
BIBLIOGRAFÍA 1389
1. CONCEPTO E INDICACIONES
La Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) consiste en la infusión de nutrientes por una
vía venosa, llevada a cabo en el domicilio del paciente, e indicada de forma transitoria (para
mantener en reposo temporal el tubo digestivo), indefinida o en espera de una posible
solución, como un previsible trasplante intestinal. Según la osmolaridad resultante de su
composición, existen dos tipos de Nutrición Parenteral (NP): la Nutrición Parenteral Total (NTP)
que es aquella que puede cubrir el total de las necesidades nutricionales de un individuo por
largos periodos de tiempo y que tiene una alta osmolaridad, y la Nutrición Parenteral Periférica
(NPP) en la que la cantidad de lípidos y aminoácidos es más baja que en la anterior, consiguiendo
de esta manera una osmolaridad más baja (< 800 mOsm/l) estando únicamente indicada para
pacientes que no estén previamente desnutridos y por periodos de tiempo cortos.
Para obtener buenos resultados son necesarios unos requisitos previos: una elección correcta
del paciente, un equipo responsable del seguimiento de la NPD formado por profesionales con
experiencia y una educación al paciente/ familiar.
Indicaciones.
Podemos distinguir diferentes periodos de indicación y tipos de NPD:
- Definitivas (por enfermedad de Crohn, isquemia intestinal, alteraciones de la motilidad,
SIDA, patología congénita en el caso de niños, enteritis rádica u obstrucción intestinal
crónica).
- Transitoria con patología benigna (por fístulas enterocutáneas proximales de medio-alto
débito, enfermedad inflamatoria intestinal descompensada, síndromes diarreicos severos,
hiperemesis gravídica o pancreatitis crónica, por citar las más habituales).
- Transitoria con patología maligna (sobre todo en casos de obstrucción intestinal por cáncer
de colon, esófago y estómago).
Las indicaciones de la NPD se basan en conjuntar las situaciones clínicas idóneas que se
benefician de la nutrición parenteral y del seguimiento ambulatorio. La NPD es un tratamiento
seguro y eficaz para mantener un estado nutricional óptimo y mejorar la calidad de vida, pero
únicamente cuando los pacientes candidatos han sido seleccionados adecuadamente.
Por ello, es fundamental que se cumplan unos requisitos que se resumen en los siguientes
apartados:
VIII
Por parte del paciente:
- Imposibilidad de nutrición adecuada y suficiente por vía oral-enteral.
as enfermedades neoplásicas que generan evoluciones clínicas dinámicas y muy variables
L
en función, entre otros aspectos, de su tipo histológico y estadificación tumoral, son la
principal patología subyacente en las indicaciones de NPD en la actualidad, aunque no fue
así en un pasado muy reciente, en que las indicaciones permanentes por fracaso intestinal
severo fueron las más frecuentes.
a mayoría de los pacientes que requieren NPD presentan un síndrome de intestino corto
L
en el que se reconoce una incapacidad funcional absortiva intestinal, ya sea por un escaso
intestino residual o por afectación de áreas específicas de absorción.
1377
Nutrición artificial parenteral
- Vía de acceso disponible según las necesidades.
- Conocimiento de la enfermedad de base y su pronóstico.
- Deseo y voluntad del paciente de irse a casa.
- Que el paciente se encuentre aceptablemente estable, física y emocionalmente.
ara determinar dicha estabilidad es fundamental una adecuada evaluación de la
P
historia clínica, que incluya los antecedentes médicos y quirúrgicos, y se deberá revisar
cuidadosamente la medicación que precisa el paciente y sus necesidades en cuanto a otros
cuidados concomitantes (sondas nasogástricas de aspiración, ostomías, etc), y sobre todo
una descripción detallada de las complicaciones posibles en el futuro que conciernen al
plazo de administración de la NPD.
- Que quede demostrada una adecuada tolerancia al tratamiento con NP.
- Que presente una capacidad cognitiva y motivación para asumir el programa de educación.
- Que reconozca la carga global de cuidados necesarios en el domicilio.
- Que exista expectativa de mejoría de calidad de vida.
El objetivo de la NPD es mejorar la calidad de vida del paciente; pero es difícil valorar los
efectos de la nutrición en este aspecto en un paciente con una enfermedad que sigue progresando
como es el cáncer avanzado, así como la mejoría de su estado funcional. En general, se acepta que
la NPD puede representar un cambio positivo en la calidad de vida de los pacientes con cáncer,
siempre que su esperanza de vida sea al menos de 3 meses, que el paciente conozca su pronóstico
vital y tenga un grado bajo de discapacidad para poder disfrutar en cierta medida de su estancia
en casa. Además, el paciente debe tener el deseo de permanecer durante buena parte del periodo
evolutivo de su enfermedad en su hogar, ya que ahí radica el máximo beneficio de la NPD.
Por parte del el sistema sanitario:
- Existencia de un equipo multidisciplinario de soporte nutricional con experiencia en NPD.
quipo de seguimiento: en el caso de hospitales con unidades de HaD, serían estas
E
unidades las que, en colaboración con las Unidades de Nutrición Clínicas (UNC) donde
las hubiera, el servicio de farmacia etc, realizaran el control clínico, aporte de material,
seguimiento y control de complicaciones en el domicilio del paciente, bien durante la
etapa de adiestramiento en patologías benignas, durante toda la evolución en patologías
malignas, y siempre que aparecieran complicaciones potencialmente tratables en el
domicilio y el paciente no deseara el ingreso hospitalario.
- Disponibilidad de una red de suministro del material y de un equipamiento eficaz.
- Protocolos de actuación o vías clínicas (especialmente en las complicaciones).
- Colaboración del equipo de apoyo en el domicilio y protocolización del seguimiento.
- Definición de objetivos del programa terapéutico y su proyección temporal: curación,
mejoría o paliación.
El paciente candidato a NPD y su familia, recibirán una información apropiada, un
adiestramiento en las habilidades necesarias y un refuerzo en las actitudes fundamentales para
llevar a cabo este programa de soporte nutricional.
1378
Nutrición artificial domiciliaria
Por parte de la familia.
- Que disponga de compañía continuada y apoyo en todos los cuidados requeridos en el
domicilio. El apoyo familiar debe ser una parte más de las garantías que el paciente precisa
para recibir todos los cuidados necesarios en la administración de los tratamientos y en la
vigilancia del estado clínico.
- Que exista capacidad cognitiva y motivación para asumir el programa de educación y
adquisición de nuevas habilidades.
- Que asuma la carga global de cuidados en el domicilio.
- Que las expectativas sean comunes con el equipo asistencial en cuanto a la enfermedad y
sus tratamientos.
Hay enfermedades que devienen en situaciones clínicas estables, temporal o definitivamente,
una vez que el episodio clínico agudo se ha resuelto. Por todo ello, es fundamental particularizar
el periodo de tiempo en que se va a requerir y la forma de administración de la NPD en función
de la enfermedad de base.
Asimismo, cabe distinguir diferentes objetivos del programa en el que se incluye la NPD:
curación de la enfermedad, mejoría de la calidad de vida en los pacientes con una enfermedad
crónica estable o paliación de síntomas en situaciones de deterioro clínico progresivo. Es
imprescindible fijar claramente los objetivos del programa de NPD con el paciente, la familia y
los demás miembros del equipo médico implicado en el seguimiento, evitando esperanzas sin
fundamento y fatalismos injustificados.
Una vez hechas todas estas consideraciones, se diseñará un plan terapéutico que, además de
criterios clínicos y nutricionales, tendrá en cuenta numerosas consideraciones de índole social,
sobre todo en lo referente a las características de la infusión (nocturna, diurna, continua) para que
mejore la sensación de bienestar en el paciente.
1379
Nutrición artificial parenteral
Tipos de catéteres.
Los accesos venosos periféricos son limitados y hay que preservarlos al máximo en pacientes
que precisan un tratamiento nutricional parenteral a largo plazo. Por ello, la administración de
NPD precisa unos sistemas de acceso que propicien una larga duración.
Se dispone de dos tipos:
- Los catéteres centrales tunelizados
- Los reservorios subcutáneos implantados.
Para disminuir las complicaciones infecciosas, se utilizarán catéteres de una sola luz. Se
recomienda colocar accesos implantados en los pacientes que requieran un uso intermitente a
largo plazo, y catéteres tunelizados si el uso es diario.
Para el mantenimiento y cuidado de este tipo de catéteres, nos remitimos al capítulo específico
de accesos venosos.
3. DISEÑO DE LA FÓRMULA
En primer lugar habrá que calcular las necesidades energéticas del individuo. Para ello
calcularemos el GET mediante la fórmula de Long descrita en el capítulo de Nutrición Enteral
Domiciliaria (NED) (página 1356).
En segundo lugar calcularemos las necesidades de aporte de nitrógeno. Un método rápido para
calcular las necesidades de aminoácidos es multiplicar el peso del paciente por un factor en función
del estrés: 1 en caso de no estrés (desnutridos, pacientes en coma), 1,2 en caso de estrés moderado
(cirugía y trasplantes no complicados, pancreatitis, hepatopatías, cáncer, sepsis), 1,5 en caso de
1380
Nutrición artificial domiciliaria
estrés grave (cirugía y pancreatitis complicada, respuesta inflamatoria sistémica) y entre 1,7 y 2
en caso de estrés severo (grandes quemados). La cifra así obtenida será el número de gramos de
proteína necesaria. Para saber los gramos de nitrógeno hay que dividir esta cifra por 6,25.
En tercer lugar, una vez conocidos los gramos de proteínas de la fórmula estableceremos la
distribución del aporte calórico. Si multiplicamos por 4 el total de proteínas (que son las calorías
que aporta un gramo), sabremos cuantas calorías aportan las proteínas. Si las restamos del total
calculado en el paso 1 sabremos las calorías no proteicas. Estas se aportarán entre hidratos de
carbono y lípidos: la forma más habitual es una proporción 60/40.
El volumen necesario para aportar esa energía es entre 30-50 ml por kg de peso.
Por último habrá que añadir las vitaminas y electrolitos según los requerimientos diarios
generales recomendados por la American Medical Association (AMA).
4. TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN
En el caso de NP, el inicio suele ser en régimen hospitalario. Inicialmente la duración de la
infusión es 24 horas, y si el paciente, una vez en su domicilio no va a tener que estar permanentemente
encamado o incluso va a realizar una vida “normal”, se intenta que la infusión sea en 12 horas en
horario nocturno. Para ello, y siempre en el hospital, se va reduciendo el tiempo de infusión en una
primera fase a 18 horas con controles de glucemia cada 8 horas, y si no existen alteraciones o éstas
se corrigen con una pauta de insulina, a las 24 ó 48 horas se reduce nuevamente en una segunda
etapa ya a las 12 horas definitivas con nuevos controles. Una vez que esté comprobado que con un
ritmo de 12 horas no hay alteraciones de la glucosa que no se puedan controlar con una adecuada
pauta de insulina, el paciente puede ser remitido a su domicilio.
1381
Nutrición artificial parenteral
¿Qué hay que monitorizar?
Habrá que realizar un seguimiento de diversos parámetros clínicos, antropométricos,
bioquímicos y radiológicos que nos permitan medir el efecto de la NP. Este seguimiento deberá
también contemplar la esfera psicológica debido a los potenciales efectos adversos que esta
compleja forma de nutrición diaria tiene sobre el estado anímico. Asimismo deberá medirse la
calidad de vida de los pacientes y la sobrecarga que puede suponer en los cuidadores si los
hubiera. Los síntomas de los enfermos que sufran un proceso maligno activo, es esperable que
sean significativamente diferentes de los que se observarán en los trastornos benignos, pero
ambos deberán ser asimismo evaluados y controlados.
¿Para qué?
Para detectar alteraciones bioquímicas (principios inmediatos, vitaminas, minerales y
oligoelementos) o cambios a nivel hepático, renal u óseo que indiquen trastornos patológicos y que
obliguen a introducir cambios en la composición de la fórmula administrada. Del mismo modo,
para indicar el apoyo psicológico o social si detectamos desordenes anímicos en los pacientes
o signos de agotamiento en los cuidadores. De la misma manera, no podemos olvidarnos de la
enfermedad de base que motivó la indicación de NP, y si esta enfermedad sigue activa habrá que
ir ajustando el tratamiento a la evolución natural de la misma.
¿Por quién?
Todas las personas involucradas en la NPD tienen su protagonismo en el seguimiento. Desde
los propios pacientes y sus cuidadores en los controles básicos diarios, pasando por los equipos
que controlan al paciente en el domicilio y que, con la periodicidad que corresponda, tendrán
que efectuar las evaluaciones clínicas y analíticas por los psicólogos y trabajadores sociales,
que deberán valorar si el motivo que originó su intervención se ha resuelto, y por los servicios
de procedencia de los pacientes, que en muchos casos deberán realizar el seguimiento de la
enfermedad que ha motivado la indicación.
¿Cuándo?
La literatura basada en la evidencia sobre la monitorización de la NPD es escasa. Al margen
de los controles diarios realizados por el propio paciente y/o cuidadores de datos básicos
como peso, temperatura, tensión arterial y diuresis, en general y según la estabilidad clínica
y metabólica del paciente al alta, se recomienda realizar cada 1-3 meses revisión clínica y
determinaciones de hemograma y bioquímica general (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio, fósforo magnesio, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, albúmina,
transferrina, prealbúmina y equilibrio acidobásico venoso). Se recomienda añadir a los 6
meses las determinaciones de zinc, cobre, vitamina B12, ácido fólico, vitaminas A, E, C, 25 OH-
colecalciferol, TTPa y tiempo de protrombina en sangre, y calciuria, fosfaturia y magnesuria. Por
último se recomienda que cada 2 años se realice una ecografía abdominal, una densitometría ósea,
una resonancia magnética y determinaciones plasmáticas de selenio. En nuestra experiencia, los
pacientes son visitados al menos una vez por semana por su facultativo responsable, el cual,
además de la evaluación clínica, revisa el estado del acceso venoso, vigilando la permeabilidad
del catéter y comprobando la presencia o no de erosiones, inflamaciones o supuraciones del
punto de entrada.
1382
Nutrición artificial domiciliaria
La calidad de vida se puede medir a criterio del equipo, dependiendo de la situación clínica
de cada paciente, mediante el índice de Karnofsky y el EuroQol-5D. Asimismo, cuando el
cuidado del paciente dependa de otra persona se puede utilizar la Escala de Zarit para medir la
sobrecarga del cuidador.
6. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la NPD son las mismas de la nutrición parenteral y se dividen en tres
grandes grupos:
- Complicaciones infecciosas.
- Complicaciones mecánicas.
- Complicaciones metabólicas.
Complicaciones infecciosas.
En los últimos datos del registro de la NADYA 2006, las Infecciones Asociadas a Catéter (IAC)
fueron las complicaciones más frecuentes, con una tasa de infección de 0,85 infecciones/1.000
días. Dado que existe un capítulo específico para las infecciones de los catéteres, simplemente
comentaremos los aspectos específicos relacionados con los pacientes con NP.
Etiopatogenia:
La infección del catéter puede tener distintos orígenes:
- Diseminación extraluminal de los microorganismos desde la piel hasta la punta del catéter.
Es la más frecuente, especialmente en los catéteres de corta duración, y es menos frecuente
en los catéteres tunelizados por el bloqueo biológico-bacteriológico del túnel.
- Diseminación intraluminal de los microorganismos por contaminación de la conexión del
catéter. Es la más frecuente en los catéteres tunelizados.
- Contaminación de las bolsas de NP. Es excepcional, ya que las bolsas de NPD se preparan
en campana de flujo laminar.
- Diseminación hematógena desde otro foco (excepcional).
Tratamiento: VIII
Dado que los pacientes que reciben NPD con frecuencia necesitarán este tratamiento de forma
prolongada, es importante intentar conservar el catéter durante los episodios infecciosos. Para
realizar este tratamiento conservador deberemos no sólo tratar la sepsis, sino esterilizar el catéter,
evitando así la aparición de recaídas. El protocolo de actuación podría ser el siguiente:
1º. Valoración clínica del paciente, descartando otros focos infecciosos. Valoración de la
posibilidad de conservar el catéter.
2º. Toma de muestras de cultivo:
- Hemocultivos centrales y de vía periférica.
- Cultivo de la piel que rodea al catéter.
1383
Nutrición artificial parenteral
- Cultivos de cada una de las conexiones.
- Cultivo de la punta del catéter en caso de que se decida retirarlo.
- Cultivo de la bolsa de NP.
3º. Interrupción de la administración de NP, cateterizando una vía venosa periférica para
sueroterapia si fuera preciso.
4º. Tratamiento antibiótico empírico:
a cobertura inicial en los casos de sepsis deberá comprender a grampositivos y a
L
gramnegativos. Se recomienda la asociación de glucopéptido (vancomicina o teicoplanina)
o linezolid + aminoglucósido o aztreonam o cefalosporina de tercera generación.
os antibióticos deben administrarse siempre a través del catéter. Valorar la posibilidad de
L
tratamiento con “sellado del catéter con antimicrobianos”.
n las infecciones del orificio de salida o del túnel se recomienda realizar solo cobertura
E
de grampositivos con vancomicina iv o cotrimoxazol vo.
5º. Ajustar el tratamiento antibiótico empírico según los resultados microbiológicos.
6º. Valorar la evolución clínica. Si la evolución es favorable, se reiniciará la infusión de
nutrición parenteral a las 48-72 h. Valorar la retirada del catéter si persiste la fiebre o
la bacteriemia a las 48-72 h desde el inicio del tratamiento antibiótico. Valorar la posible
aparición de complicaciones (endocarditis, …)
1384
Nutrición artificial domiciliaria
hepático. Esta disfunción hepática suele manifestarse de modo diferente según se trate de
adultos o niños. En el primer caso suele detectarse una infiltración grasa de los hepatocitos,
lesión reversible que aparece en el 40-50% de los casos de NP prolongada. En ambos grupos
de edades la enfermedad puede evolucionar hacia la fibrosis y/o cirrosis del hígado, con
aparición de hipertensión portal, esplenomegalia y coagulopatía.
Posibles mecanismos:
- Exceso de aporte energético.
- Falta de nutrientes en el tracto intestinal.
- Déficit de micronutrientes:
- Taurina.
- Carnitina.
- Colina.
- Glutamina.
1385
Nutrición artificial parenteral
- Por último, cuando ya la hepatopatía está en fase avanzada, irreversible, la única opción
es el trasplante doble de intestino e hígado.
Enfermedad ósea. La segunda complicación no séptica en importancia es la Enfermedad
Ósea Metabólica (EOM), que se caracteriza por una condición de fragilidad esquelética
debida a una calidad anormal del hueso. Puede ser asintomática o cursar con dolores óseos
y/o aparición de fracturas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido por
consenso unos criterios de definición de osteopenia y osteoporosis en función de los resultados
de la densitometría ósea.
o se conoce la incidencia y la prevalencia reales de la EOM en la NPD. Según las diferentes
N
series, se observa una alteración de la densidad ósea en el 40-100% de los casos. En 2002 se
publicó un estudio retrospectivo de 165 pacientes con NPD de duración superior a 6 meses:
el 84% tenían una puntuación T por debajo de –1 desviación estándar (DE), y el 41% de ellos
cumplía criterios de osteoporosis.
Patogenia.
Factores no relacionados con la NPD:
- Edad. Es más frecuente cuanto mayor es la edad.
- Sexo. Predomina claramente en el sexo femenino sobre todo a partir de la menopausia.
- Baja exposición solar.
- Escasa actividad física.
- Hábitos tóxicos.
- Alteración ósea preexistente.
- Medicación, como la corticoterapia.
Diagnóstico:
e recomienda que, desde el inicio de este tipo de soporte nutricional, se realice una
S
valoración clínica y analítica que oriente al respecto: historia de dolores óseos o de fracturas
espontáneas, tratamiento prolongado con fármacos que pueden facilitar la aparición de
la EOM (esteroides, antiepilépticos, heparina, entre otros), hábitos dietéticos y de vida.
Se deben realizar determinaciones plasmáticas de calcio, fósforo, magnesio, vitamina D
y PTH, y de calciuria en orina de 24 h, así como estudio de la densidad mineral ósea mediante
DEXA16.
1386
Nutrición artificial domiciliaria
Prevención:
e aplican los mismos criterios que se utilizan en la osteoporosis por otras causas, especialmente
S
en mujeres posmenopáusicas.
- Evitar el consumo de tabaco, alcohol y café.
- Realizar ejercicio físico de modo habitual.
- Mantener una buena exposición a la luz solar.
- Ajustar la composición de la nutrición parenteral:
- Proteínas: 0,8-1 g/kg/día una vez estabilizado el balance nitrogenado.
- Glucosa: evitar administrar más de 4-5 g/kg/día.
- Calcio: 15 mEq/día.
- Fosfato: 30 mmol/día.
- Magnesio: 12-15 mEq/día.
- Acetato, sodio: según las necesidades.
- Vitamina D: 200 U/día.
Tratamiento:
- Estilo de vida sano, según las normas apuntadas en las medidas de prevención.
- Tratamiento medicamentoso.
- Aporte adecuado de calcio y vitamina D.
- Bisfosfonatos: las dosis han de ser individualizadas. Existe posibilidad de utilizar
tanto la vía EV como la VO y existen pautas de tratamiento con administración diaria,
mensual e incluso anual. Los más utilizados son:
Tabla 3
Risendronato
5 mg/día VIII
35 mg/semana
Clodronato 1.500 mg/3 meses
Pamidronato 30 mg/3 meses
2,5 mg/día 2 mg/2 meses
Ibandronato
150 mg/mes 3 mg/3 meses
Zoledronato 4 mg/año
1387
Nutrición artificial parenteral
- Teriparatida.
- Anabolizantes.
- Combinado.
Otras complicaciones.
Las alteraciones hidroelectrolíticas, la aparición de hiperglucemia o de carencias de
oligoelementos son menos frecuentes. Suelen estar relacionadas con procesos intercurrentes que
condicionan cambios en los requerimientos nutricionales. Su corrección en ocasiones requiere la
adaptación de la fórmula por parte del servicio de farmacia para corregir los déficits detectados.
Respecto a las complicaciones psicosociales, muchos pacientes, sobre todo los que presentan
un brusco deterioro de la función intestinal (por ejemplo, resecciones intestinales masivas), tienen
serios problemas para adaptarse a la nueva situación, por lo que se benefician de la atención de
equipos de salud mental especializados en este tema.
1388
Nutrición artificial domiciliaria
BIBLIOGRAFÍA
VIII
1389
Nutrición artificial parenteral
H
a
SECCIÓN IX
D
Técnicas realizables en domicilio
H
a
D
Capítulo 1
Técnicas realizables a domicilio
IX
Coordinación:
Mosquera Pena, Marcelino.
Autores:
Mosquera Pena, Marcelino / Ladrón Arana, Sergio / López Martínez, Beatriz.
Massa Domínguez, Beatriz / González Fernández, Carmen R.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1397
2. TORACOCENTESIS 1397
4. ARTROCENTESIS 1401
BIBLIOGRAFÍA 1414
1. INTRODUCCIÓN
La Hospitalización a Domicilio (HaD) es una opción asistencial que ha demostrado su utilidad.
Complementa o sustituye a la hospitalización convencional y lleva hasta el domicilio multitud de
técnicas hospitalarias como las que aquí se describen, así como otras, que los avances tecnológicos
nos permitirán desarrollar (ecógrafos portátiles que facilitan una rápida y eficaz exploración),
telemetría (monitorización y vigilancia desde el domicilio de determinados parámetros tanto de
constantes vitales como analíticas), sleeptelemedicine (monitorización del paciente mientras duerme),
etc. Tanto el desarrollo de la electro-medicina como de las nuevas tecnologías nos abre un horizonte
esperanzador para poder llevar al domicilio del paciente todas estas técnicas a través de HaD.
2. TORACOCENTESIS
Definición de la técnica:
La toracocentesis se define como una técnica de drenaje durante la cual se introduce una
aguja en la cavidad pleural con objeto de extraer líquido.
Según la intención del médico que la efectúa puede ser:
- Diagnóstica: cuando se extraen varios mililitros de líquido pleural para realizar un análisis
del mismo.
- Terapéutica: cuando se extraen varios cientos de mililitros de líquido pleural con la finalidad
de aliviar los síntomas.
Material:
- Material para técnica aséptica: paño de campo estéril. Gasas estériles. Solución de povidona
yodada o clorhexidina. Guantes estériles. Anestesia local: jeringa de 10-20 ml, llave de tres
vías, aguja intramuscular (im) o de tipo Abbocath® y anestésico local (crema EMLA® sobre
la piel previa a la infiltración con lidocaína al 1-2% sin vasoconstrictor).
- Material para evacuación: (según unidades). Jeringa de 20 ml para conectar en la llave de
tres vías. Tres posibilidades:
- Equipo de Pleurocath®, frascos de vacío y alargaderas de conexión desde la llave de tres
vías al equipo de vacío.
- Equipo de succión portátil (aspirador) siendo la succión suave y similar al flujo generado
por una jeringa durante una toracocentesis conveccional.
- Cateter pleural PleurX® (cateter silicona con fenestraciones en el extremo distal y en el
proximal posee una válvula unidireccional que permite colocación recipiente al vacío).
Preparación del personal: IX
Lavado de manos. Colocación de guantes estériles.
Preparación del paciente:
e debe explicar “cuidadosamente” el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento
S
informado. La mayor parte de los pacientes no requieren una medicación ansiolítica, pero
aquellos que lo precisen pueden ser medicados con una dosis baja de diacepam o midazolam.
1397
Técnicas realizables en el domicilio
Aunque no existe evidencia de que la premedicación con atropina (1 mg) evite en todos los casos
las reacciones vasovagales (sudoración, hipotensión, etc), si se utiliza, se requiere que su inyección
intramuscular o subcutánea preceda al menos en 30 minutos la práctica de la toracocentesis.
Ejecución de la técnica:
Revisión de la Radiología torácica (Rx. simple, TAC, ecografía) para confirmación de la
existencia de acumulo de líquido/aire en cavidad pleural, localización y valoración cuantitativa
del mismo.
olocación del paciente en posición. Tiene por objeto que el acumulo de líquido intrapleural
C
ocupe la posición torácica más baja.
nfermo sentado con espalda recta y brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama
E
o bien sentado y con el brazo correspondiente al hemitórax afecto cruzado sobre la región
torácica anterior y la mano asida al hombro contralateral. Si el paciente presenta mal estado
general y no puede adoptar la postura de sentado, se incorporará, en la medida de lo posible,
la cabecera de la cama del enfermo, para practicar la punción a nivel de la línea medio axilar,
lo más baja posible.
Localización del lugar de punción. Empleo de medios clínicos (percusión, auscultación) junto
al estudio radiológico realizado. Se elegirá un punto situado uno o dos espacios intercostales
por debajo de la línea de matidez percutoria, a nivel de línea axilar media-posterior. En
caso de toracocentesis para extracción de aire se elegirá el 2º-3º espacio intercostal, línea
medioclavicular (para evitar lesionar la arteria mamaria interna). Es conveniente señalar el
lugar de la punción con un rotulador.
Desinfección cutánea. Tras la elección del lugar, aplicar crema EMLA antes de la infiltración
del anestésico local en el lugar de la punción y tapar con apósito transparente. Una vez
absorbida, se prepara el campo desinfectando la piel con povidona yodada o similar. El
material a utilizar se colocará sobre un paño estéril
nestesia local de la zona de punción. Infiltración del anestésico (lidocaina) por planos,
A
lentamente, comprobando a cada paso mediante aspiración que no se ha puncionado un vaso
sanguíneo. El avance de la aguja debe realizarse sobre el borde superior de la costilla inferior,
para así evitar lesionar el paquete vásculo-nervioso que acompaña cada arco costal.
Introducción de la aguja de toracocentesis (montada en la llave de tres vías y ésta sobre una
jeringa de 20 ml o mayor) en el mismo sitio de la zona de punción y justo hasta atravesar la
pleura parietal (momento en el que tras ir aspirando durante la introducción, se obtiene aire
o líquido). Si la toracocentesis es evacuadora deberá emplearse un equipo de Pleurocath®
de pequeño calibre (neonato - 6 fr.) en lugar de la aguja de toracocentesis y conectando
posteriormente su llave de tres vías a una alargadera y ésta a su vez a un frasco de vacío
para extracción continúa de líquido pleural. La extracción se realizará muy despacio para
prevenir en parte el dolor y el edema que pudiera producirse tras la reexpansión rápida del
parénquima pulmonar atelectasiado. No deberá superar los 1.000-1.500 ml y se suspenderá
cuando el paciente manifieste dolor en la zona de punción, dolor referido en el hombro
homolateral, opresión torácica, tos o disnea.
Retirar la aguja (o Pleurocath®), movilizar con los dedos la zona de punción (para destruir el
posible trayecto creado por la aguja de punción), volver a aplicar tintura de povidona yodada
y poner un apósito estéril.
1398
Técnicas realizables en el domicilio
Contraindicaciones:
- Diátesis hemorrágica.
- Infección o quemaduras extensas de la piel y/o pared torácica.
- Falta de colaboración del paciente.
La principal contraindicación se encuentra en pacientes con trastornos de la coagulación, por
el riesgo de provocar hemorragia. Aunque es necesario tener precaución en pacientes que están
recibiendo anticoagulantes, si se usan agujas de pequeño calibre la toracocentesis es suficientemente
segura incluso en este tipo de pacientes. Varios estudios han demostrado que no existe aumento del
riesgo de sangrado en pacientes con cifras de plaquetas por encima de 50.000. También son pacientes
con riesgo potencial de sangrado los que presentan uremia y/o niveles elevados de creatinina.
La infección de la pared torácica (pioderma, herpes zoster) o quemaduras extensas de la
piel pueden constituir otra de las contraindicaciones para realizar una toracocentesis, aunque la
búsqueda de una región adyacente suele permitir llevarla a cabo.
Precauciones:
Síncope vasovagal. Neumotórax. Hemotórax. Laceración de órganos abdominales. Infección.
No obtención de líquido pleural.
ausas de fracaso en la extracción de líquido pleural: aguja corta (este es el caso de los
C
pacientes con abundante tejido subcutáneo o con un importante engrosamiento pleural). La
aguja o el catéter no sigue el trayecto que permitió la identificación inicial del líquido pleural.
Doblez o torsión del catéter al ser insertado. La capa de líquido es fina y puede perderse tras la
inserción de la aguja. Alta densidad del líquido (agujas de calibre pequeño). No existe líquido.
3. PARACENTESIS EVACUADORA
Definición de la técnica:
aracentesis: punción de una cavidad o de un órgano con la finalidad de evacuar serosidad
P
acumulada.
aracentesis abdominal evacuadora: punción abdominal para extracción de líquido, indicada
P
en casos de ascitis para mejora sintomática.
Ascitis: acumulación de líquido sérico en la cavidad abdominal. Se origina por una alteración
bioquímica, fisiológica o patológica exudativa. Su aumento provoca distensión y molestias
abdominales, anorexia, náuseas, pirosis, dolor en los flancos y dificultad para respirar.
Material:
IX
asas estériles; esponja jabonosa; agua tibia; batea; guantes estériles; mascarilla; guantes de un
G
solo uso; povidona iodada o clorhexidina; equipo de suero; botellas de vacío o por gravedad para
la evacuación del líquido ascítico (según unidades); paños estériles fenestrados; jeringas y agujas
hipodérmicas C. luer® 40x11 (IM) de un solo uso; apósito compresivo, y bolsa de residuos.
Preparación del personal:
Lavado higiénico de manos. Colocación de guantes estériles y mascarilla.
1399
Técnicas realizables en el domicilio
Preparación del paciente:
Profilaxis antibiótica: indicada en pacientes con cirrosis + hemorragia digestiva o antecedentes
de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) previa. Elección de antibiótico: norfloxacino 400 mg/12 h
durante 7 días. Informar al paciente del procedimiento que se le efectuará. Ofrecer apoyo emocional.
Firmar consentimiento informado. Higiene previa del paciente. Vaciamiento de la vejiga urinaria.
Colocarlo en decúbito lateral izquierdo.
Ejecución de la técnica:
esinfección cutánea. Lavar la zona con agua y jabón, secándola posteriormente con gasas
D
estériles. Desinfectar la zona con povidona iodada o clorhexidina. Preparación del campo estéril.
Anestesia local de la zona de punción. Aplicar crema anestésica (EMLA®) sobre la piel en
la zona de inserción y luego se procede a infiltrar el tejido celular subcutáneo (bupivacaina o
mepivacaina según unidades).
Introducción de la aguja de paracentesis en el abdomen a medio camino entre el ombligo
y el pubis, en el costado lateral izquierdo de la vaina del músculo recto (así se evita la arteria
epigástrica inferior profunda), en una línea imaginaria que une la cresta ilíaca con el ombligo,
punción en los dos tercios externos. La vejiga urinaria se ha de vaciar antes de insertar la aguja.
Una vez finalizada la punción conectar el equipo de suero por un extremo, y por el otro pinchar
el equipo de suero a la botella de vacío y abrir la conexión (llenar las botellas necesarias).
Colocar un apósito oclusivo estéril en la zona de punción. Cuantificar volumen y características
del líquido extraído. Anotarlo en el curso clínico y registros de signos vitales.
Retirar material utilizado en concepto de contaminado (circuito de retirada de material).
Contraindicaciones:
La única contraindicación absoluta es una alteración de la coagulación con repercusión clínica
coagulación intravascular diseminada (CID). No existen valores de Quick o plaquetas aceptados
como límite aunque se propone Quick < 40% y plaquetas < 40.000.
Son relativas la existencia de una PBE, infección de la pared abdominal, hemoperitoneo,
hepato y/o esplenomegalia gigantes, embarazo, hipertensión portal con varices peritoneales,
ascitis tabicada o íleo.
Precauciones:
Volumen máximo de líquido extraído durante toda la técnica: si iniciamos la infusión de
expansor de plasma tipo albumina (1 frasco 20% por cada 1,5 litros de líquido ascítico) al mismo
tiempo que evacuamos líquido, se puede extraer todo el líquido en una sola paracentesis. Si
usamos otros expansores plasmáticos tipo poligleinas o dextranos (Hemoce®: 150 ml por litro de
líquido ascítico extraído) no deben extraerse más de 5 litros en una sesión.
En el caso de drenaje hemático: parar la técnica y valoración del paciente.
Valorar la indicación de administrar seroalbúmina (1 frasco por cada 1.5 litros evacuados).
Vigilar periódicamente el punto de punción por posible sangrado y/o pérdida de líquido ascítico.
Controlar las constantes vitales antes, durante y después del procedimiento.
Proporcionar apoyo emocional durante todo el procedimiento.
1400
Técnicas realizables en el domicilio
Reposo del paciente durante unas 2 horas. Evitar que el enfermo se mueva. Para favorecer la salida
del líquido se colocará al paciente en decúbito supino, ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo.
Observar las características del líquido y signos de hipovolemia producida por la pérdida
de líquido (palidez, mareos, hipotensión, etc.). Una vez retirado el catéter indicar al paciente
que se coloque hacia el lado contrario a la punción, para evitar pérdidas posteriores de líquido.
Observar el lugar de la punción para detectar fugas.
Si se requiere análisis para el laboratorio de microbiología, enviar la primera muestra.
Si sospecha de PBE (fiebre, dolor abdominal y PMN > 250/microlitro) tratamiento antibiótico
de elección: cefotaxima 2 g/8 h. También eficaces: ceftriaxona, amoxicilina + clavulanico y
ciprofloxacino u ofloxacino si no reciben profilaxis con quinolonas. NO aminoglucosidos.
4. ARTROCENTESIS
Definición de la técnica:
La artrocentesis consiste en la punción y aspiración del contenido de una articulación. Es una
técnica fácil de realizar que puede servir tanto para hacer el diagnóstico como para infiltrar un
tratamiento. Se debe conocer y ser capaz de realizarla, sobre todo la de rodilla (la más frecuente).
Material:
Guantes estériles. Campo quirúrgico. Gasas estériles. Agujas de 18, 21 y de 25 G. Antisépticos locales
(povidona yodada). Alcohol. Analgesia local: crema EMLA, lidocaína infiltrada o cloruro de etilo.
Preparación del personal:
Condiciones asépticas estrictas: uso de guantes y materiales estériles y desechables. Antes de
infiltrar, cambiar la aguja que se ha utilizado para cargar la anestesia.
Preparación del paciente:
Informar la paciente sobre la técnica, la importancia de realizarla y los posibles, aunque
muy poco frecuentes, riesgos (infección, reacción vasovagal). Preguntar por los antecedentes de
hipersensibilidad a los anestésicos locales.
Ejecución de la técnica:
Desinfección cutánea. Limpiar la zona en forma circular con povidona yodada o clorhexidina
y dejarlo secar. Limpiar la zona con alcohol para retirar la povidona yodada y evitar la entrada
de yodo en el espacio articular.
nestesia local de la zona de punción. Administrar el anestésico local en la zona de punción (sin
A
vasoconstrictor local como Scandinibsa que es clorhidrato de mepivacaina, 10-20 mg/ml, ampollas
IX
de 2 ml al 2% y de 10 ml al 1-2% con el que se infiltra la piel y los tejidos blandos subcutáneos hasta
llegar a la cavidad articular, la dosis total de anestésico local suele oscilar entre 2-5 ml).
I ntroducción de la técnica. Sujetar la rótula con una mano, en la otra mano estará la jeringa con
la aguja. El sitio de punción es la parte lateral externa, un poco por debajo de la parte media de
la rótula y con una inclinación de unos 15º. Aspirar mientras se introduce la aguja (secuencia
aspirar-infiltrar-aspirar). La aguja debe introducirse y avanzarse con suavidad, siguiendo la
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Técnicas realizables en el domicilio
dirección prevista, sin realizar cambios en la trayectoria y evitando tracciones laterales de la
piel y tejidos subcutáneos. Si no se alcanza la cavidad articular o se encuentra hueso, se retirará
la aguja parcialmente (si es preciso hasta la superficie) y entonces profundizar en una nueva
dirección. Nunca hay que guiar la aguja con el dedo y evitar punciones traumáticas y dolorosas.
Retirar la aguja y colocar una gasa estéril. Si es posible, inmovilizar la articulación.
Contraindicaciones:
La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones, siendo además éstas relativas.
- Infección cutánea o celulitis de la zona de punción.
- Niños con bacteriemia, ya que se puede producir una infección de la articulación.
- Coagulopatía, aunque se pueden administrar los factores de coagulación deficitarios o
plaquetas antes de realizar la artrocentesis.
- La presencia de una fractura alrededor del espacio articular, ya que puede aumentar las
posibilidades de infección.
Complicaciones:
Las dos principales complicaciones son:
- Infección articular. En todo procedimiento en que haya que hacer una punción existe el
riesgo de infección. Ésta puede ocurrir por hacer la punción sobre la piel infectada, por no
tener las medidas de asepsia necesarias o por hacer la punción en un niño con bacteriemia.
- Sangrado articular, sobre todo si no se ha considerado la presencia de una coagulopatía.
1402
Técnicas realizables en el domicilio
puede romper el globo. Ajustar el tope externo de la sonda a la pared abdominal del paciente.
En el caso que se trate del primer recambio de PEG no se debe olvidar que el tope interno de la
sonda no es un globo sino un material rígido, por lo que se debe tirar fuerte del extremo externo
de la sonda para lograr su salida.
Complicaciones:
En el caso del primer recambio se pueden producir complicaciones menores como pequeñas
hemorragias o dificultades para la extracción o introducción de la nueva sonda. El recambio se
efectuará lo más rápidamente posible, ya que siempre existe el riesgo de que se produzca el cierre
de la fístula, por ello se recomienda tener preparada una sonda de gastrostomía de calibre inferior
por si no se pudiera introducir la sonda del mismo calibre tras su retirada, o en caso de urgencia
utilizar una sonda urinaria. Para evitar su salida de forma inadvertida debe comprobarse que el
agua o aire del balón aspirado con una jeringa es el correcto y volver a inflarlo.
Si se producen extracciones repetidas de la sonda por parte del paciente se utilizan sondas
de tipo botón (tubo pequeño de gastrostomía de silicona que se adapta a la superficie de la piel
y consta de un botón interno con una válvula antireflujo). Se indican en la segunda sustitución
puesto que para su utilización precisan que la fístula esté consolidada.
Cuidados de la gastrostomía:
Cuidados del estoma: limpiar diariamente el estoma con agua tibia y jabón con movimientos
circulares desde la sonda hacia fuera. La colocación de una gasa abierta debajo del soporte
externo permite la prevención de lesiones externas por decúbito en la piel. Vigilar la aparición
de granulomas, infecciones o filtraciones.
uidados del soporte externo: procurar que dicho soporte se apoye sobre la piel pero sin
C
ejercer presión y girarlo de vez en cuando para que se airee la piel.
Fijación de la PEG al paciente: fijar la parte exterior con cinta hipoalergénica a la pared
abdominal del paciente para evitar acodamientos.
uidados de la sonda: limpiar diariamente con agua y jabón la parte externa de la sonda,
C
el soporte y el conector adaptador de la sonda. La parte interna del conector adaptador
debe limpiarse con un bastoncillo de algodón. Diariamente girar la sonda ligeramente para
evitar lesiones externas de la piel o internas de la mucosa digestiva. Antes de cada ingesta
comprobar la correcta colocación de la sonda observando la graduación en centímetros.
Comprobar el residuo antes de cada nutrición para minimizar el riesgo de broncoaspiración.
Después de cada nutrición o administración de medicamentos infundir 50 ml de agua para
evitar obstrucciones. Cambiar diariamente la cinta adhesiva de sujección. Cerrar el tapón
cuando no se usa. Cambiar la sonda cada 6 meses o antes si se oscurece o se deteriora.
IX
6. ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS POR COLOSTOMÍA
Definición de la técnica:
Es el procedimiento por el cual se introduce un líquido en el colon a través del estoma intestinal,
para producir una evacuación del contenido del mismo, administrar algún medicamento, facilitar
la limpieza intestinal, controlar el olor y el hábito intestinal.
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Técnicas realizables en el domicilio
Material:
Guantes. Bata. Equipo de irrigación. Bolsa de drenaje abierta. Lubricante hidrosoluble. Gasas.
Batea. Cuña. Papel higiénico. Empapador. Portasueros o soporte. Bolsa de plástico para desechos.
Esparadrapo hipoalergénico.
Preparación del personal:
Lavado de manos. Colocación de guantes. Prepare el tipo de enema prescrito a una
temperatura de aproximadamente 37ºC. Coloque todo el material descrito en la bandeja y llévelo
a la habitación del paciente.
Preparación del paciente:
Se debe explicar “cuidadosamente” el procedimiento. Proteger la intimidad del paciente.
Colocarlo sentado o bien en el inodoro. Proteger la cama con el empapador.
Ejecución de la técnica:
- Retire la bolsa de drenaje o tapón del estoma.
- Cuelgue el equipo de irrigación en el soporte. Expulse el aire que contenga el tubo y el cono.
Pince el tubo.
- Coloque la bolsa de drenaje abierta en el estoma.
- Introduzca un dedo enguantado y lubricado en el estoma si es el primer enema que se le
administra al paciente, para determinar en que dirección introducir el cono.
- Lubrique e introduzca el cono a través de la abertura superior de la bolsa en el estoma muy
suavemente y sin forzar. El cono se sujeta sobre el estoma presionando suavemente.
- Coloque el extremo inferior de la bolsa de drenaje en la cuña.
- Abra la válvula reguladora y haga fluir el líquido lentamente. Regule la velocidad del flujo
según tolerancia del paciente.
- Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.
- Una vez terminada la administración, cierre la válvula reguladora. Retire el cono del estoma
y cierre la abertura superior de la bolsa. Cierre la abertura inferior de la bolsa mediante el clip,
después de la salida inicial de líquido y heces que será en un tiempo aproximado de 15-20 minutos.
- Espere aproximadamente una hora y retire la bolsa de drenaje, observando color, consistencia
y volumen de lo drenado. Limpie y seque el estoma y la piel observando su aspecto. Coloque
el tapón o gasas o bolsa de drenaje según las necesidades del paciente.
- Una vez finalizado el procedimiento limpie y seque al paciente ofreciéndole lo necesario
para el lavado de manos. Asegúrese de que el paciente quede en posición cómoda y correcta
y ordene o cambie la ropa de la cama si fuera necesario.
- Retire el equipo de la habitación y limpie, desinfecte o deseche el material utilizado.
Precauciones:
Prescripción médica. Administrarlo después de las comidas. Lentamente y a una presión
no excesiva. Evite lesionar el estoma y/o la mucosa del colon. Detenga el procedimiento si hay
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Técnicas realizables en el domicilio
dolor, nauseas, mareos o calambres. Compruebe la temperatura del líquido. Si lo que desea es
una regulación del hábito intestinal, administre el enema a la misma hora cada 24/48 horas. Evite
introducir aire en el colon porque impide el retorno de las heces y favorece la distensión abdominal.
Instruya al paciente para que se de masajes en el abdomen inferior y alrededor del estoma para
facilitar la evacuación. Registrar la realización del procedimiento y las incidencias del mismo.
7. SONDAJE VESICAL
Definición de la técnica:
Introducir una sonda a través de la uretra con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
Sondaje permanente: evacuación de la orina, controlar diuresis y realizar lavados vesicales.
Sondaje temporal: evacuación de la orina, obtención de muestras estériles e introducir
sustancias con fines terapéuticos o exploratorios.
No esta recomendado el sondaje vesical con fines higiénicos (mantener cama seca, evitar
cambios pañales etc).
Material:
Dos paños estériles. Guantes estériles. Pinzas de Kocher. Gasas estériles. Jabón. Jabón
antiséptico. Povidona yodada o clorhexidina. Agua destilada (mejor que suero salino fisiológico
(SSF) ya que puede cristalizar). Jeringa de 10 ml. Lubricante urológico anestésico. Bolsa
con sistema de drenaje cerrado (sistema abierto en desuso). Catéter vesical del tipo y calibre
adecuados. Material para sujeción (no indicado utilizar esparadrapo para sujetar la bolsa).
Preparación del personal:
Lavado antiséptico de manos previo a cualquier manipulación del catéter, tubo y bolsa, así
como en la realización de los cuidados perineales. Puesta de guantes estériles.
Preparación del paciente:
Explicar la atención que se le va a prestar. Preservar la intimidad del paciente. En los domicilios
es aconsejable utilizar una mesa para tener preparado el material y evitar la contaminación del
material estéril.
Ejecución de la técnica:
- Varón: colóquese guantes desechables. Ponga al paciente en decúbito supino y proceda al
lavado de la zona genitourinaria con agua y jabón. Con gasas estériles y sin tocar directamente
el pene, retire el prepucio e impregne el glande con povidona yodada o clorhexidina. Cambie
los guantes desechables por guantes estériles.
IX
oloque un paño estéril fenestrado. Lubrique directamente la uretra con el lubricante urológico y
C
deje actuar 5 minutos, pudiendo utilizar para ello una pinza de pene y en su defecto realice sujeción
manual. Lubrique la sonda. Introduzca suavemente la sonda en la uretra: sujete el pene con la
mano no dominante y manténgalo en ángulo recto con el cuerpo. A medida que va introduciendo
la sonda, bájelo a un ángulo de 60º. Compruebe la salida de la orina. Conecte el sistema cerrado
de orina a la sonda. Infle el globo con agua destilada, recomendándose entre 10-20 ml según el
tipo de sonda elegida y retire hasta que la sonda haga tope. Recubra el glande con el prepucio (se
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Técnicas realizables en el domicilio
suele olvidar con frecuencia). Cuelgue la sonda de un soporte a nivel inferior que el vesical. Fije
la sonda con esparadrapo hipoalergénico sin realizar presión sobre el tubo en la cara interna del
muslo. Anote en los registros de enfermería: hora, tipo de sonda, aspecto de la orina y cantidad.
- Mujer: colóquese guantes desechables. Coloque a la paciente en posición ginecológica y
proceda al lavado de genitales con agua y jabón. Aplique povidona yodada o clorhexidina
sobre la zona, siempre en sentido descendente. Cambie los guantes desechables por guantes
estériles. Coloque un paño estéril fenestrado, dejando aislada la zona genito urinaria. Lubrique
la sonda. Con la ayuda de una gasa estéril separe los labios mayores y menores hasta visualizar
el meato e introduzca la sonda lentamente hasta comprobar la salida de la orina. Infle el globo
con agua destilada según el tipo de sonda elegida, y retire hasta que haga tope. Cuelgue la
sonda de un soporte a nivel inferior que el vesical. Fije la sonda con esparadrapo en la cara
interna del muslo. En el caso de no poder realizar el sondaje en el primer intento y se aloje la
sonda en vagina, es mejor dejar ésta como guía y utilizar una nueva. Anote en los registros de
enfermería: hora, tipo de sonda, aspecto de la orina y cantidad.
Retirada del catéter vesical: no son necesarios pinzamientos intermitentes del catéter, salvo
orden médica. Deshinche el balón. Retire la sonda suavemente el caso de poner retirar la sonda
suavemente no realizar maniobras bruscas, avisar al urólogo. Vigile la siguiente micción.
Puesta en orden: recoger y ordenar el material utilizado. Lavado higiénico de manos.
Contraindicaciones:
Prostatitis aguda. Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales. Estenosis o rigidez
uretral (valorar individualmente). Sospecha de rotura uretral traumática. Alergia conocida a los
anestésicos locales o al látex.
Precauciones:
Insertar la sonda de forma aséptica. Sondar solamente cuando sea estrictamente necesario.
Obtener las muestras de orina por métodos asépticos. Elegir el tipo de sonda y calibre adecuado
dependiendo de la finalidad y características del paciente. Nunca forzar la introducción de la sonda
en caso de dificultad. Si aparece uretrorragia, suspender el sondaje y avisar al urólogo. Si hubiera
retención urinaria, se tendrá en cuenta que la primera cantidad de orina evacuada no exceda los 500
ml, pinzando la sonda con una pinza de Kocher y despinzando a los 10 minutos, evacuando 200 ml
cada diez minutos hasta vaciar la vejiga. Esto evita, posibles hemorragias ex-vacuo.
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Técnicas realizables en el domicilio
Recursos implicados:
Servicio de urología: urólogo responsable de la indicación y seguimiento ulterior del paciente.
Unidad de HaD: médico y enfermería de la unidad.
Servicio de farmacia hospitalaria.
Nivel de responsabilidad:
- Urólogo responsable:
Asume el diagnóstico y la indicación terapéutica del citostático endovesical.
Seguimiento posterior del paciente en consultas u hospitalización.
Apoyo a la HaD en caso de complicaciones derivadas de la admisnistración.
- HaD:
s la responsable del transporte, administración, educación sanitaria, vigilancia de
E
complicaciones y efectos adversos, así como de la retirada de residuos al hospital.
- Farmacia hospitalaria:
Responsable de la dotación y gestión de residuos de citostáticos.
Organización del procedimiento:
La administración de citostáticos se realiza, habitualmente, con perioricidad semanal.
Siguiendo la prescripción realizada por urología, el paciente ingresa en la HaD, sólo el día
que se precisa la administración, realizando una función de hospital de día.
La administración del citostático es “presenciada” en su totalidad por el DUE de la HaD,
realizando durante la visita, además de la propia administración del fármaco, la información
y educación sanitaria referida a posibles complicaciones del sondaje vesical y de las medidas a
adoptar respecto a las diuresis sucesivas.
El transporte del citostático al domicilio se realiza en las neveras aportadas desde el servicio
de farmacia y el material a desechar se recoge en los contenedores definidos para citostáticos, que
pueden dejarse en el domicilio del paciente durante todo el periodo que dure la administración
del citostático.
Debe registrarse en la historia clínica del paciente (la hospitalaria y la domiciliaria) todos los
datos relativos al procedimiento.
Tras la finalización del tratamiento, se realizará un informe de alta que se hará llegar al
paciente, médico de atención primaria, y se adjuntará a la historia clínica definitiva hospitalaria.
Material: IX
Doble guante estéril. Bata desechable. Mascarilla. Paño verde estéril fenestrado. Jeringa
de 50 cc de cono ancho. Gasas estériles. Lubricante urológico. Antiséptico no irritante. Sonda
Tienman nº 10 ( nº 8 ó 12). Jeringa de 50 cc precargada con la medicación a instilar, preparada
anteriormente en el servicio de farmacia del hospital. Contenedor de desechos de citostáticos.
Suero fisiológico. Agujas.
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Técnicas realizables en el domicilio
Ejecución de la técnica:
- Comprobar las órdenes de tratamiento.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Si el paciente no es portador de sonda vesical, deberá miccionar antes de la técnica para
vaciar la vejiga.
- El paciente debe estar acostado en la cama.
- No poner si hay hematuria activa.
- Colocar la sonda vesical en las máximas condiciones de asepsia (si no ha podido vaciar la
vejiga anteriormente, dejaremos que evacue colocando una bolsa de diuresis).
- Introducir el citostático por la sonda vesical.
- Pinzar la sonda.
- Lavar con 15 cc de SSF para que no haya restos de la medicación a la hora de retirar la sonda.
- Retirar la sonda sin desconectar la jeringa del lavado de SSF.
- El paciente debe aguantar un mínimo de 60 min sin miccionar, si es portador de sonda
vesical, la pinzaremos durante 60 minutos.
- Anotar el procedimiento en la historia clínica: hora, incidencias.
Manejo de desechos:
Se desechará todo el material en un contenedor con tapa, a poder ser en un contenedor de citostáticos
para su mejor control. El paciente miccionará en botella. Recogerá la orina en un contenedor de orina
de 24 h con un poco de lejía que luego desechará en el WC pasadas 12 h. Se debe enjuagar la botella
con lejía y desechar los restos en el WC. Manipular los residuos con guantes.
Información específica al paciente en tratamiento inmunomodulador con BCG intravesical:
- Si toma diuréticos, no los tome el día del tratamiento.
- Se le dará un bote de orina para que recoja una muestra, previo al tratamiento.
- Una vez puesto el tratamiento, intente mantener la solución durante 2 horas. Permanezca
tumbado, cambiando varias veces de posición.
- Después de orinar la primera vez tras la instilación, beba abundante agua.
- Tanto la primera micción como las realizadas tras 6 horas de la administración de BCG, se
realizarán sentados en la taza del WC. Tras la micción se limpiarán bien los genitales y las
manos con agua y jabón.
- Echar 3 veces la bomba después de cada micción y un poco de lejía de uso doméstico, hasta
transcurridas 6 horas de la administración del medicamento.
- En caso de manchar la ropa interior o la ropa normal en esas 6 horas tras la instilación, será
conveniente cambiar la ropa y lavarla inmediatamente.
- Si presenta fiebre, malestar general, molestias al orinar, etc, tome la medicación que se le
indicó para ello y en caso de no mejorar acuda a su médico de cabecera.
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Técnicas realizables en el domicilio
- En caso de mantener relaciones sexuales durante el tratamiento, use siempre preservativo.
Información específica al paciente en tratamiento con mitomicina-C:
- Tomar alcalinos (una cucharada de bicarbonato) la víspera y 2 h antes del tratamiento.
- Si toma diuréticos, no los tome el día del tratamiento.
- Orine antes de empezar el tratamiento.
- Una vez puesto el tratamiento, intente mantener la solución durante 2 h. Permanezca
tumbado, cambiando varias veces de posición.
- Después de orinar la primera vez tras la instilación, beba abundante agua.
- Tanto la primera micción como las realizadas tras 6 h de la administración de mitomicina-C,
se realizarán sentados en la taza del WC. Tras la micción se limpiarán bien los genitales y las
manos con agua y jabón.
- Echar 3 veces la bomba después de cada micción y un poco de lejía de uso doméstico, hasta
transcurridas 6 horas de la administración del medicamento.
- En caso de manchar la ropa interior o la ropa normal en esas 6 horas tras la instilación, será
conveniente cambiar la ropa y lavarla inmediatamente.
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Técnicas realizables en el domicilio
ACTUACIÓN EN CASO DE DERRAME DE CITOSTÁTICOS
- Quitarse los guantes y todas las prendas contaminadas y desecharlas como residuos
citostáticos.
- Limpiar la zona afectada con abundante agua y jabón.
- Acudir a la UBP (urgencias en su ausencia) para valoración.
- Declarar el accidente.
- Si la aguja con fármaco permanece clavada, no retirarla hasta haber intentado aspirar el
posible fármaco inyectado.
- Quitarse los guantes y todas las prendas contaminadas y desecharlas como residuos
citostáticos.
- Lavarse las manos con agua y jabón concienzudamente.
- Actuación similar a la indicada para la extravasación del fármaco:
- Mitomicina: DMSO 99% tópico en una superficie doble del área afectada y dejar secar al
aire. Cubrir la zona con gasas y aplicar frío 15 minutos. Repetir la aplicación del DMSO cada
6 h durante 14 días y la aplicación de frío cada 6 horas, durante 3 días. Acudir a la UBP.
- BCG: limpiar la herida con alcohol y acudir a la UBP para realización de Mantoux y
planificación de seguimiento.
- Declarar el accidente.
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Técnicas realizables en el domicilio
Exposición ocular accidental
- Quitarse los guantes y todas las prendas contaminadas y desecharlas como residuos
citostáticos.
- Si la persona accidentada lleva lentillas, retirarlas inmediatamente.
- Lavar los ojos con abundante agua durante 15 minutos.
- Aplicar una solución de SSF.
- Consultar con UBP (valoración necesidad de oftalmólogo).
- Declarar el accidente.
9. TRANSPORTE DE MUESTRAS
Definición de la técnica.
Las normativas y recomendaciones para el transporte de muestras tienen su origen en las
propuestas de la OMS, adoptadas por las Naciones Unidas y sus respectivas organizaciones
internacionales de transporte (ADR 2007, revisión del 2005).
Motivos para tener en cuenta las siguientes recomendaciones.
- Riesgo de derrame o rotura de la muestra: pérdida de la muestra. Posible infección de la
persona que transporta la muestra. Posible infección del lugar en el que se derrama o rompe
la muestra.
- Alteración de los resultados: temperatura inadecuada en la que se transporta la muestra.
Tiempo entre recogida y procesamiento de la muestra dilatado. Cantidad insuficiente.
Muestra mal extraída o recogida.
Recomendaciones para evitar derrame o rotura de la muestra.
Embalaje:
- Recipiente primario: tubos contenedores de sangre (dispuestos en las gradillas verticalmente).
Tubos de transporte de orinas (dispuestos en las gradillas verticalmente). Contenedores tipo vaso
con tapa de rosca (Si no se colocan en gradillas, introducir la muestra en bolsas de plástico
individuales. Comprobar la estanqueidad del contenedor). Hisopos para cultivo (Dispuestos
en gradillas verticalmente. Comprobar que están bien cerrados). Una vez recogida la
muestra se dispone en gradilla o similar para que sea transportada en posición vertical y
bien cerrada.
- Recipiente secundario: bolsa o caja de plástico resistente de tamaño suficiente para que permita
el cierre una vez introducidas las muestras. En él se introduce la muestra acompañada de
material absorbente suficiente por si hubiera algún derrame.
- Recipiente terciario: recipiente portátil con su sistema de refrigeración si fuese requerido con IX
cierre hermético y resistente a los golpes y a una caída desde 1,2 metros.
- Etiquetado: sería recomendable que en el exterior del recipiente terciario apareciesen los
siguientes datos: Dirección, teléfono y persona responsable del centro remitente y del
Laboratorio destinatario. Etiqueta normalizada del tipo de transporte UN 3337; significa que
en el interior del recipiente hay una muestra biológica humana potencialmente contaminante.
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Técnicas realizables en el domicilio
- Material absorbente y amortiguador: tipo algodón, papel de filtro o esponja.
- Procedimiento de embalaje: introducir las muestras en sus contenedores y gradillas junto
con el material suficiente para absorber líquido si existen derrames. Si se precisa, colocar
encima dispositivos conservadores del frío. Introducir los volantes en una carpeta o sistema
impermeable y cerrar la nevera.
- Actuación en caso de incidentes y accidentes en el trasporte por carretera: si un paquete que contiene
muestras para diagnóstico, se deteriora durante el transporte, se cree que deja escapar el
contenido, o tiene algún otro defecto, se recomienda el siguiente procedimiento: Emplear
guantes resistentes. Coger el paquete y colocarlo en un saco de plástico de dimensiones
apropiadas para que pueda ser bien cerrado. Introducir los guantes o bolsas usadas en la
misma bolsa. Cerrar la bolsa y colocarla en un lugar seguro. Si se ha escapado líquido del
paquete, desinfectar la zona contaminada con lejía doméstica, dejándola actuar durante, al
menos, 10 minutos. A la mayor brevedad posible, lavarse las manos concienzudamente.
Recomendaciones para evitar alteración en los resultados.
Tiempos y temperatura de transporte: lo ideal es que sean enviados a laboratorio lo más
rápidamente posible, pero es difícil, y en nuestro caso más aún, que sean transportadas y
procesadas dentro de las dos primeras horas de recogida. Las bacterias en general resisten bien a
temperaturas bajas, pero las heces para cultivo de parásitos, exudados y muestras de anaerobios
no han de refrigerarse. De manera general, se establece que el tiempo máximo desde la obtención
del espécimen hasta su entrega en recepción de muestras del laboratorio sea de:
1
TA: temperatura ambiente. 2 Clostridium difficile: TA/1 h. 3 Muestras extraídas en el ámbito hospitalario. 4 Este
tiempo puede prolongarse en centros de salud, siempre que se asegure que la muestra llega al laboratorio en < 24 h.
*- El incumplimiento de estas especificaciones es motivo de rechazo de muestra por el laboratorio.
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Técnicas realizables en el domicilio
bacteriana, por ello existen medios de transporte como el Stuart o Amies que no son nutritivos,
sino que preservan las bacterias existentes, a la vez que impiden el crecimiento exagerado de
otra flora no deseada. Con ellos se pueden conseguir supervivencias de hasta 24 h pero también
deberíamos entregarlo lo más rápido posible.
Exudados de piel y tejidos blandos: se recomienda que se recojan de 1 a 5 ml de tejidos o
fluidos que manifiesten signos de infección. Si es posible, por aspiración con jeringuilla, ya que
las muestras recogidas por torunda son de escasa rentabilidad (se recoge escasa cantidad de
muestra que fácilmente se deseca por la deshidratación del algodón). A poder ser de la zona
mas profunda posible y lavando previamente la zona con SSF. Si el aspirado es escaso o está
reseco se irriga con SSF y después se aspira el mismo. También es válida la técnica de raspado en
heridas, úlceras y abscesos superficiales. Se desinfecta la herida con antiséptico y se aclara con
SSF. Después el tejido se toma de la base de la herida.
Sangre:
- Hemocultivos. Se recomienda que la proporción entre medio de cultivo y sangre sea de 1/10,
es decir unos 10 ml. Mantenerlos a 35º- 37º, si no fuera posible a temperatura ambiente. No
refrigerar.
- Coagulación, hemograma, bioquímica, serología, la cantidad que indique cada tubo.
Orina: unos 5 ó 10 ml. Se recomienda recoger la primera de la mañana. Si no puede garantizarse
el transporte correcto, se recomienda la utilización de algún conservante con ácido
bórico al 2%.
Esputo: es suficiente con 2 - 10 ml. También se recomienda que sea el 1º de la mañana y que lo
conserven en el frigorífico hasta que lo recojamos.
Heces: si éstas son formadas o pastosas, el tamaño de una nuez es el adecuado para permitir
realizar el análisis. Si son líquidas, entre 5 y 10 ml. Lo ideal es que hayan sido emitidas
en las dos horas anteriores, si no, se refrigeran.
IX
1413
Técnicas realizables en el domicilio
BIBLIOGRAFÍA
1. Ruiz Moreno J, Martín Delgado M.C, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y Técnicas de
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1414
Técnicas realizables en el domicilio
H
a
SECCIÓN X
D
Telemedicina
H
a
D
Capítulo I
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
Coordinación:
Faubel Cava, Raquel.
Autores
Faubel Cava, Raquel / Meneu Barreira, Teresa / Castellano Cotanda, Elena.
X
Valdivieso Martínez Bernardo / Guillén Barrionuevo, Sergio / Traver Salcedo, Vicente.
ÍNDICE
4. CONCLUSIONES 1434
BIBLIOGRAFÍA 1435
1. TECNOLOGÍAS APLICADAS A LA SALUD
Los sistemas sanitarios se enfrentan a una tendencia creciente de la demanda y de las
expectativas en la promoción y mantenimiento de la salud y en la prevención, tratamiento y
cuidado de las enfermedades. Para afrontar dicha demanda se deben encontrar nuevas vías
para proveer un mayor número de servicios, de mayor complejidad y centrados en el paciente. Los
expertos indican que se requiere una radical transformación del proceso de provisión de cuidados1
centrado en la salud más que en el tratamiento, incorporando las Tecnologías de la Información y
la Comunicación (TIC) y reconociendo la influencia del paciente como consumidor de servicios.
Esto implica un cambio de paradigma en los sistemas sanitarios, transformándose en modelos
centrados en el paciente, como consumidor de servicios sanitarios: actúa más como cliente y, por
tanto, demanda los derechos y obligaciones correspondientes. La tarea asistencial se orienta a la
promoción y la prevención, y no sólo al tratamiento; y la gestión de la enfermedad se redirige hacia
un concepto integral de gestión de la salud y de la vida. En este nuevo modelo, las tecnologías son
una herramienta para lograr tratamientos personalizados, servicios sanitarios sostenibles, mejor
calidad de servicio, relación de bucle cerrado o Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
Este capítulo pretende abordar el uso de las tecnologías de la información y la comunicación
(TIC) en el entorno sanitario y concretamente en la HaD y en la gestión de enfermos crónicos.
Las últimas aportaciones en la web social –salud 2.0- y las barreras e iniciativas para lograr la
interoperabilidad entre distintos sistemas de información son otros de los aspectos relevantes de
la aplicación de las TIC en salud.
Telemedicina y e-Salud.
La telemedicina fue definida por la OMS, en 1997, como el suministro de servicios de atención
sanitaria en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a las
tecnologías de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer
diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y accidentes, así como para la for-
mación permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación
y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven2.
Siguiendo esta definición, la telemedicina puede aplicarse a la información sanitaria a la pobla-
ción, formación e información a los profesionales sanitarios, procesos de apoyo a la continuidad
asistencial (gestión y
administración de
pacientes) y, por úl-
timo, procesos pura-
mente asistenciales
tanto en el diagnós-
tico, tratamiento y
seguimiento de las
enfermedades.
X
Figura 1. Utilidades de los
Servicios de Telemedicina
1421
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
Según las características de los servicios se pueden diferenciar diferentes tipos de telemedicina
que se describen en la tabla 13 y que cubren las posibles utilidades desde la monitorización de
constantes vitales hasta el uso de la telemedicina para referir pacientes a otros profesionales de
la salud (Health Care Professionals- HCP). La telemedicina síncrona son servicios en tiempo
real y requiere que todos los participantes estén activos simultáneamente; utiliza tecnologías
síncronas como el teléfono, la videoconferencia o la telemonitorización de constantes vitales.
La telemedicina asíncrona, de forma no simultánea, permite que los participantes no tengan
que estar presentes en el mismo momento pero requiere mayor ancho de banda y una forma
estructurada de transmisión del mensaje, que suele ser el correo electrónico o sistemas de
intercambio de mensajes. La transmisión de datos puede incluir solamente texto o también
imágenes; interaccionando solamente entre PCs o con dispositivos médicos específicos. Los
servicios de telemedicina pueden estar dirigidos a un solo individuo o a varios simultáneamente
y tanto en un corto periodo de tiempo (exclusivamente para un episodio) como a largo plazo. En
cuanto al objeto del servicio puede ser una acción de intervención -que influye directamente en
el tratamiento del paciente- o de consejo.
Posteriormente, surgió el concepto de e-Salud que incluye la aplicación de las TIC para
conectar proveedores, pacientes y gobiernos; para formar e informar a los profesionales sanitarios,
gestores y consumidores; para estimular la innovación en la atención y la gestión sanitaria; y
para mejorar el sistema sanitario4,5. Como cita Eysenbach6, la e-Salud no es sólo un desarrollo
tecnológico sino también un concepto, una nueva forma de pensar, una actitud y un compromiso
con el trabajo global y en red para mejorar la atención sanitaria a nivel local, regional y mundial
utilizando las TIC.
La política de e-Salud en la UE forma parte de la llamada “Estrategia Europa 2020” que
se planteaba, como meta para 2010, lograr en la Unión Europea una economía basada en el
conocimiento más competitiva y dinámica, con mejora en el empleo y cohesión social. Dicho plan
de acción comprende medidas para lograr una oferta más eficiente de servicios a los ciudadanos
(e-gobierno, e-salud, e-aprendizaje, y e-comercio), interviniendo las autoridades, generando
demanda y promoviendo la creación de nuevas redes. En 2006, para acelerar el crecimiento del
mercado de e-Salud en Europa, la Comisión Europea publicó una nueva estrategia “Accelerating
the Development of the eHealth Market in Europe” que aborda la eliminación de varias barreras
legales/normativas que restringen el desarrollo de la e-Salud.
1422
Telemedicina
La aplicación de TIC para la salud y el bienestar incluye diversos acercamientos:
- Comunidades de internet 2.0 bien sea a través de redes de expertos, de plataformas que
favorecen la relación experto-paciente, o de redes de pacientes.
- Sensores que permiten recoger información continua de constantes vitales, la telemoni
torización de los pacientes y funcionan como sistemas de apoyo a la decisión.
- RFID (Radio Frequency Identification) aplicables a la localización y el seguimiento.
- Herramientas de historia clínica electrónica tanto en la sanidad pública como privada que
permite mejorar la gestión.
- Inteligencia ambiental aplicable en el hogar o en el trabajo a través de herramientas de
interoperabilidad o realidad aumentada.
En este ámbito, diversas propuestas han sido implementadas y pilotadas de forma exitosa. Sin
embargo, estas intervenciones son altamente contextuales, y por ello, son difíciles de replicar en
localizaciones diferentes y sus resultados dependen en gran medida de las condiciones externas.
La implementación de estas intervenciones en un sistema sanitario diferente requiere un alto
componente de ajuste y adaptación a las características poblacionales y de los servicios sanitarios.
1423
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
Frente a esta problemática se han propuesto nuevos modelos conceptuales de sistema sanitario
incorporando la e-Salud, como el de la Figura 2, formulado por Porter7. Este modelo muestra
los actores y organizaciones implicadas, la infraestructura y servicios de TIC, otros servicios
de apoyo como la educación, investigación, salud pública, etc. Además, está localizado en el
contexto de política sanitaria y marco económico y normativo. El núcleo genérico del sistema de
provisión de servicios de salud son cadenas de proveedores de salud -en términos económicos
se pueden considerar productores de salud ya que promueven la salud a través de los servicios
de salud y el tratamiento a largo plazo- mientras que los procesos y herramientas de soporte
envuelven el sistema. Como afirman los expertos, solamente a través de un sistema de procesos
interrelacionados se puede conseguir ciudadanos sanos, o al menos, menos enfermos.
1424
Telemedicina
ambulatorios. Aunque los resultados clínicos directos pueden considerarse en general positivos
no se consiguen cifras de impacto económico sobre el sistema de salud que sean concluyentes11
debido en parte al diseño mismo de dichos programas, poco innovadores respecto a cambios en
los procesos y al uso en escala reducido de la tecnología.
Las Unidades de Hospitalización a Domicilio (UHD) son los servicios más jóvenes de la atención
hospitalaria, y responden a un modelo de atención descentralizada que permite, no ya coordinar
niveles asistenciales sino, más bien, integrar la necesidad de cuidados que el paciente precisa, como
alternativa a la fragmentación tradicional debida a motivos meramente organizativos o profesionales.
El uso de las nuevas tecnologías de las comunicaciones y gestión del conocimiento ha posibilitado que
el sistema sanitario comience a reordenarse, tomando como centro al propio paciente e iniciando la
descentralización de servicios para evitar, siempre que sea posible, desligar al usuario de su entorno
afectivo, social, cultural e, incluso, de sus referencias espaciales. La eficiente gestión de una UHD
ayuda, de manera inmediata, a la mejora de la gestión del hospital de referencia.
Uno de los problemas que surge en la gestión de una UHD está relacionado con la dificultad
de acceso a la información de los pacientes. La falta de una herramienta que sea capaz de informar
de un vistazo cuál es la capacidad con la que cuenta la UHD en un determinado momento, o
simplemente, la previsión de alta de los pacientes que ya se encuentran en la unidad, provoca
que pacientes que son perfectamente abordables por la UHD en un determinado momento, se
vean rechazados. La utilización de la información impresa, en papel, no hace más que agravar el
problema. La información se encuentra dispersa entre los diferentes equipos, y puede dificultar
mucho una consulta simple como pueda ser calcular la capacidad de la UHD, y casi imposibilitar
una gestión eficiente de la hospitalización basada en la previsión de altas.
Por otro lado, la captura de la información en el domicilio del paciente resulta otro escollo a
salvar. La utilización de papel para anotar constituye un doble trabajo, ya que después de recoger
los resultados, es necesario volver a anotarlos en los historiales del paciente, o almacenar grandes
cantidades de papeles, que contribuyen a un mayor caos, en el historial clínico del paciente. Esta
forma de almacenar la información, por otro lado, impide la exportación de los datos a otras
unidades que pueden aprovecharse de la información ya capturada del paciente para mejorar sus
diagnósticos y procedimientos. Además, si otras unidades diferentes estuviesen informatizadas,
sería posible conectarlas para que la UHD se beneficiase de la información contenida en ellas. El
tratamiento informatizado de los datos permitirá, de una manera más sencilla, estandarizar los
cuidados de algunas enfermedades comunes. Esto mejora la asistencia al paciente, simplifica las
decisiones sobre los cuidados necesarios, y hace más sencillo el cálculo de la fecha prevista de
alta, haciendo más fácil el trabajo de gestión.
Las plataformas de gestión en HaD facilitadas por las TIC permiten:
- Acceso rápido a la información clínica que permita una reducción de los tiempos. La
plataforma debe hacer posible la obtención y gestión de información de cualquier paciente
ingresado en la Unidad, desde cualquier lugar y en cualquier momento.
- Estructuración de la documentación -mediante la digitalización de la información- evitando
los problemas que se derivan de la utilización de información manuscrita: duplicación, pérdida
de datos, errores de transcripción…
- Documentación clínica: el personal sanitario debe poder acceder a toda la información clínica
X
actualizada que necesita a la hora de realizar las visitas, mediante un tabletPC o una PDA, reduciendo
el uso de papeles e impresos y facilitando el acceso a la información de urgencias o de guardias.
1425
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
- Comunicación con otros sistemas sanitarios: la plataforma debe permitir la integración con
otros sistemas sanitarios, facilitando y recibiendo información de otros sistemas.
En nuestro entorno se han realizado importantes avances en la teleasistencia: ya en 2001
se desarrolló y evaluó una plataforma de seguimiento en el domicilio de los pacientes12.
Posteriormente, se implementó una plataforma de gestión integral de procesos asistenciales
(GIPA) en el Departamento 7 de la Comunitat Valenciana. Este sistema nos sirve como ejemplo
para describir la estructura y la funcionalidad de una plataforma tipo de gestión en UHD. El
siguiente esquema (Figura 3) describe la estructura general y los actores involucrados siendo
Abucasis el sistema de información sanitaria de atención primaria en la Comunitat Valenciana;
Orion el sistema de información sanitaria clínica-asistencial hospitalaria y SIP (Sistema de
Información Poblacional) el registro administrativo corporativo de la Conselleria de Sanitat,
que recoge y actualiza los datos de identificación, localización, asignación de recursos sanitarios
(área, zona, centro y médico) y derecho de las prestaciones sanitarias.
El bloque principal es el
prototipo de Gestión Integral
de los Procesos Asistenciales
(GIPA), que será el encargado
de proveer los servicios de valor
añadido complementarios a los
proporcionados por los sistemas
actuales de la Conselleria de Sanitat
(Orion, Abucasis, SIP). Este bloque
proveerá servicios directamente a
los actores de la atención primaria
y permitirá ampliar el alcance de
los conocimientos de los médicos
especialistas y los expertos en vías
clínicas y planes de cuidados para
el soporte de primaria.
1426
Telemedicina
especialmente con la parte de gestión de la aplicación de HaD y complementará y aumentará su
funcionalidad. Este bloque incluye las siguientes funcionalidades, de forma independiente o en
colaboración con la aplicación de HaD:
- Gestión de recursos humanos.
- Agenda global.
- Informes.
- Altas/bajas de propuestas.
- Acceso móvil.
- Workflow de recursos.
- Interfaz común.
- Interfaz con el resto de las aplicaciones.
- Gestión de unidades familiares.
- Gestión de recursos materiales.
Módulos de soporte a usuarios: incluyendo todos los servicios de información y soporte a la
acción y decisión de los diferentes actores involucrados en el proceso de atención, incluyendo
a los propios ciudadanos y pacientes. Este bloque también tiene una estrecha relación con los
servicios de información y decisión de la aplicación de HaD, incrementando su funcionalidad.
Este bloque incluye las siguientes funcionalidades, de forma independiente o en colaboración
con la aplicación de HaD:
- Acceso a información de pacientes.
- Planificación de tratamiento.
- Diagnósticos y procedimientos.
- Seguimiento médico.
- Visitas.
- Servicio de información.
- Perfil ampliado del usuario.
- Apoyo a la decisión del paciente y educación.
- Apoyo a la decisión del médico.
- Recordatorios y alarmas.
- Compliance & monitorización.
- Apoyo al personal de enfermería de primaria.
- Apoyo a los cuidadores formales e informales.
GIPA se conectará directamente a la aplicación de apoyo a la (UHD) para garantizar la
X
coordinación de todos los efectivos y las actividades dentro de la cadena de atención al paciente.
En la figura 4 se muestra el material requerido para el profesional y el paciente. El personal de
1427
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
la UHD coordinará el Centro Médico de Respuesta, que se encargará de centralizar y coordinar
los servicios de monitorización y los equipos disponibles y proporcionará las siguientes
funcionalidades:
- Recepción de monitorizaciones.
- Visualización de monitorizaciones.
- Pre-procesado de monitorizaciones.
- Workflow.
- Alertas.
- Teleasistencia.
- Sala de espera.
- Centro médico de respuesta.
- Realización de monitorizaciones.
1428
Telemedicina
costes porque controlan la evolución de las enfermedades crónicas y aseguran el uso eficiente de
los recursos sanitarios manteniendo el cuidado apropiado y de calidad a los pacientes. Para los
consumidores (pacientes) aporta una sensación de empoderamiento en el manejo de su estado.
Las plataformas de telemonitorización son un grupo de componentes formado por:
En el mercado existen varias soluciones, cada una con sus características propias. La siguiente
tabla muestra las fortalezas y debilidades de cada una de ellas. Sin embargo, todas estas soluciones
tienen limitaciones de integración ya que son cerradas con protocolos propietarios. Por ello, su
integración en una arquitectura de servicios más amplia es inviable o poco práctica.
1429
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
PLATAFORMA FORTALEZAS DEBILIDADES
Cybernet - Soporte sobre la integración de los - Dispositivos no wireless
dispositivos de otros proveedores
- Altamente configurable - La estación del paciente es propietaria sibn
capacidad de extensión
- No certificada por la CE.
Corscience - Amplio rango de dispositivos de - La estación del paciente es propietaria y no
monitorización posee pantalla.
- Conjunto de dispositivos. - Sin experiencia con usuarios
Vitalcare - Gran número de dispositivos disponibles - No existe almacenamiento local.
- Plataforma modular - Los ECG no son wireless.
- Certificada por CE
1430
Telemedicina
pretendiendo con ello reducir el absentismo por olvido que genera las citas a largo plazo y las
revisiones periódicas. Los cambios regulatorios en España de 2008 obligaron a las plataformas de
movilidad, carriers y brokers que almacenan mensajes SMS y datos de los pacientes a incorporarse
al registro de operadores nacionales. Las siguientes plataformas se analizan por el cumplimiento
de 6 requisitos establecidos en el modelo.
EX:� Experiencia�en�el�mercado�objetivo�
EX: Experiencia en el Mercado Objetivo.
MC:
Mensajería
MC:� Certificada.
Mensajería�Certificada�
AD: Adaptabilidad Software.
AD:� Adaptabilidad�Software�
CS: Caudal de Tráfico por Segundo.
MS:
MultiServices:
CS:� mensajería SMS + correo electrónico + servicios de voz.
Caudal�de�tráfico�por�segundo�
CE: Costes de Implantación y Explotación.
MS:� MultiServices:�Mensajería�SMS�+�Correo�Electrónico�+�Servicios�de�Voz�
2.2 Web
social:
CE:� Salud 2.0
Costes�de�Implantación�y�Explotación�
El nuevo modelo del sistema sanitario representa un modelo más centrado en el paciente14,15,16
donde el individuo tiene mayor responsabilidad sobre su salud, por un lado respecto al estilo
de vida y por otro en la autonomía para la toma de decisiones (patient empowerement). El
empoderamiento lleva implícito una mayor demanda de información, mucho más relevante en
las personas con enfermedades crónicas, que se canaliza cada vez más a través de la Red. Internet
se utiliza también para manejar información clínica personal (Personal Health Records-PHR),
crear comunidades de pacientes, acceder a servicios sanitarios (p. ej. cita previa electrónica) o a
aplicaciones de e-Salud.
De forma paralela a la evolución de Internet, el uso de la red para el consumo de servicios
sanitarios ha evolucionado de Web 1.0 -limitado al acceso de información y una comunicación
básica- a Web 2.0, como web social y plataforma de interacción. Los pacientes ya no se limitan
a ser consumidores de información sino que también la crean y comparten fácilmente en blogs,
videos o a través de los comentarios a otros contenidos. Además, las aplicaciones sanitarias, X
como diarios de seguimiento para el manejo de la salud, pueden mejorar la colaboración entre
1431
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
el profesional y el paciente. Hay que remarcar también la constante y creciente aparición de
dispositivos alternativos que permiten la conexión a internet como teléfonos móviles o cualquier
dispositivo de consumo electrónico: reproductores de MP3, videoconsolas, televisores,…
Sin embargo, resulta cada vez más complejo encontrar contenidos relevantes y de calidad
por la creciente disponibilidad de información sanitaria. Para evitar el riesgo de exceso de
datos, se están desarrollando iniciativas de etiquetado semiautomático de calidad basados en
el uso de tecnologías semánticas, minería de datos, filtros colaborativos y motores de búsqueda
personalizados6,17.
Según el artículo de análisis incluido en un reciente monográfico sobre salud 2.018, los distintos
usos de la Web 2.0 por los pacientes se podrían clasificar de la siguiente manera:
- Acceso a información y aplicaciones: los pacientes usan la web para disponer de información
y servicios relacionados con su salud. Los cuidadores de enfermos pueden tener a su alcance
guías sobre cuidados, servicios sanitarios online (por ejemplo, cita previa) o aplicaciones para la
gestión de sus historias clínicas.
- Difusión del conocimiento y la información: los nuevos e-pacientes no se limitan a ser
consumidores de información, sino que generan contenido. Incluso hay comunidades de
pacientes que se basan en compartir su historia clínica electrónica o su información genética.
- Socialización y comunidades virtuales la web no es sólo una autopista de la información
sino un canal para la comunicación y la colaboración entre usuarios que permite la creación
de redes sociales de pacientes, cuidadores e incluso profesionales sanitarios, para darse apoyo
mutuo e intercambiar experiencias y conocimientos.
La Web 2.0 se está convirtiendo en un catalizador hacia un modelo de atención sanitaria más
centrado en el paciente gracias a que lo involucra en su cuidado, proporcionándole herramientas
para aprender y gestionar mejor su salud y le ofrece un espacio de colaboración con consumidores y
profesionales.
A continuación se citan algunas de las experiencias más relevantes en salud 2.0:
- Boodr: Aplicación web que permite a sus usuarios informar su presión arterial y mantener el
registro en forma de útiles gráficos que pueden ser clasificados y guardados para posterior consulta
(http://www.bloodr.com/).
- Fitday: Herramienta online que permite el seguimiento personalizado de nuestra dieta, en relación
a la ingesta, peso, ejercicio realizado y metas planteadas (http://www.fitday.com/).
- Icyou: Sitio en el que los pacientes publican videos relacionados con enfermedades, testimonios o
explicaciones de síntomas (http://www.icyou.com/).
- Keyose: Permite almacenar de manera anónima los datos básicos de un paciente (alergias,
enfermedades importantes y medicación) online de modo que dicha historia clínica sea accesible
mediante una conexión a Internet o un teléfono móvil (http://keyose.com/tour/).
- Patient Opinion: Es el sitio web donde los pacientes del National Health Service (NHS) británico
pueden acudir para compartir sus experiencias e historias personales en su interacción con los
servicios de salud (http://www.patientopinion.org.uk/).
1432
Telemedicina
- PatientsLikeMe: Sitio que permite a los pacientes entrar en contacto unos con otros contando sus
experiencias con la enfermedad, remedios, médicos y todo lo que considere de interés público
(http://www.patientslikeme.com/).
- Revolution Health: Es un portal que ofrece información personalizable y comunidades 2.0 sobre
salud (http://www.revolutionhealth.com/).
- Trusera: Web del paciente experto donde se comparten experiencias y se puede prestar y recibir
apoyo (http://www.trusera.com/http://www.rvita.com/).
Estándares de sistemas de información sanitarios HISA. IHE Mensajería Health Level Seven, HL7
Estándares de Historia clínica electrónica ISO/TS 18308:2004. CEN/TC251 EN 13606. HL7-CDA. CCR
Uno de estos organismos, que destaca por su relevancia, es Continua Health Alliance. Esta X
organización, sin ánimo de lucro, está basada en una coalición de la industria relacionada con la salud
1433
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
que se formó con el objetivo de promocionar y acelerar la interoperabilidad entre los dispositivos
periféricos de telemedicina y los sistemas de datos. Recientemente se ha publicado “Version One
Design Guidelines”19 que establece referencias a estándares y especificaciones, seleccionados por
los miembros de Continua, para asegurar la interoperabilidad de los dispositivos. Entre ellas se
pueden destacar especificaciones de los dispositivos para incluir su propio perfil, para la definición
de los datos que seguirán el protocolo ISO/IEEE, para definir la integración con registros de salud
(EHRs), especificación de HL7 y la especificación de Perfil XDR.
4. CONCLUSIONES
Los sistemas sanitarios están sufriendo un cambio de paradigma y este nuevo modelo requiere
actuaciones integrales, que integren los diferentes agentes del proveedor sanitario. En este nuevo
modelo, las TIC son una herramienta para afrontar los nuevos retos del sistema sanitario. El reto
al que se enfrenta Europa y España en los próximos años está bien representado en el Challenge
5 del 7º Programa Marco de la Comisión Europea para el 2011-2012: ICT for health, ageing well,
inclusion and governance. Este reto se centra en la aplicación de las TIC para predicción de
enfermedades, prevención, tratamientos mínimamente invasivos, gestión de la enfermedad y
apoyo a estilos de vida saludables así como en las soluciones tecnológicas para prolongar la
vida independiente y tecnologías asistidas para gente con discapacidades. Sin embargo, los
cambios necesarios para la trasformación buscada no dependen solamente de la tecnología ya
que también estarán relacionados con otros factores como la implantación de nuevos modelos de
organización, nuevos roles profesionales, nuevos planes de formación o la aparición de nuevos
participantes en el sector.20
Se han hecho considerables esfuerzos, con las consiguientes inversiones de recursos humanos
y económicos para extender el uso de las TIC en el ámbito sanitario, tanto a nivel europeo
como nacional. Estas iniciativas, canalizadas en la mayoría de los casos en forma de proyectos,
funcionan satisfactoriamente durante el pilotaje pero pueden fracasan por:
- La no sostenibilidad de ese servicio una vez finalizado el piloto, bien por falta de dinero o
recursos, bien por falta de apoyo político, bien por la carencia de resultados que demuestren su
coste/efectividad.
- Su no plena integración en el Sistema Sanitario.
- La introducción de aplicaciones y servicios sin haber llevado a cabo una reingeniería de
procesos en el entorno del proveedor de servicios, pues la manera en que se han de dar los
servicios socioasistenciales cambia con la introducción de las TIC, optimizando los procesos y
apoyándonos en la MBE.
Ahora, yendo un paso más allá, se pretende la integración de todos los procesos y
procedimientos, y de la información y los datos generados en ellos, en el marco de un servicio
de salud interconectado, que permita que los ciudadanos, en cualquier “punto de asistencia”
tengan acceso a un profesional que disponga de toda la información clínica y de las necesarias
herramientas de apoyo a la decisión. La disponibilidad de tecnologías de banda ancha, los
dispositivos y las tecnologías inalámbricas, los sistemas de gestión del conocimiento, los
sistemas de workflow, las bases de datos y tecnologías multimedia y la adopción de estándares
convenidos universalmente, ha cambiado el enfoque de la industria de las TIC hacia el desarrollo
de herramientas abiertas e interoperables.
1434
Telemedicina
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1435
Tecnologías aplicadas a la Hospitalización a Domicilio
18. Fernández Luque L, Traver Salcedo V. La nueva sanidad y los nuevos pacientes en la Web 2.0.
Diario Médico. 2010 http://ht.ly/2akxb. Visitado, 19 de julio de 2010.
19. Continua Certification, Version 1.0 February 23, 2009.
20. Pagani M. Mobile and Wireless Systems Beyond 3G. En: Managing New Business Possibilities.
Idea Group Inc.; 2005.
1436
Telemedicina
H
a
D
Capítulo 2
Telemetría y videollamada en el Hospital Sin Paredes
Coordinación:
Sampedro García, Isabel.
Autores:
Sampedro García, Isabel / Pereda Fernández, Iliana / Tamayo Fernández, Begoña /
González Fernández, Carmen R. / Baños Canales, Mª Teresa / Pomés Burguera, Susana /
X
Sáez Crespo, Ricardo / Sanroma Mendizábal, Pedro.
ÍNDICE
BIBLIOGRAFÍA 1448
ANEXOS 1450
1. INTRODUCCIÓN
Un grupo consultivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reunido en Ginebra en
1997 definió la Telemedicina como:“ El suministro de servicios de atención sanitaria, en los
que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a tecnologías de
la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos,
preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así como para la formación
permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación y de
evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven”.1
Cuando el uso de telecomunicaciones incluye otros aspectos relacionados con la salud es más
apropiado usar el término e-Salud (eHealth), que comprende una visión global de la salud no
sólo entendida como cuidados médicos sino que incluye otros aspectos como son la educación
para la salud, la gestión de los servicios de prestación de salud, la formación, etc.2
Podemos distinguir la llamada comunicación síncrona, en tiempo real, de la telemedicina
asíncrona, en tiempo definido, también denominado de almacenar y enviar.3 En la comunicación
a tiempo real, simultáneamente al envío de datos, hay una interacción entre los individuos, en
general mediante videoconferencia. Alrededor del 72% de los estudios se refieren a consulta en
tiempo real.
Aunque la telemedicina se utiliza desde hace ya 50 años, su implantación no acaba de
generalizarse. Canadá es el líder mundial en la implantación de estos programas y, aún así, tan sólo
se producen unos miles de contactos. Se cree que no se generaliza en parte por falta de evidencia
científica que apoye las decisiones políticas. En los últimos años las agencias de evaluación de
tecnologías de diferentes países están publicando revisiones sistemáticas sobre la utilización de
la telemedicina. La mayoría de los estudios con calidad metodológica son posteriores al año 2000.
Hay evidencia disponible sobre su efectividad en la mejoría de la comunicación entre pacientes
y proveedores de salud, pudiendo reducir el número de ingresos hospitalarios y la mortalidad
cuando se monitorizan enfermedades crónicas, como la insuficiencia cardiaca, y siendo tan
efectiva la televisita como la visita presencial en la patología psiquiátrica y neurológica, pero no
hay suficiente evidencia sobre coste/efectividad y la accesibilidad a estos servicios.4 La Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía publicó un metaanálisis cuyas conclusiones
son que la telemedicina aplicada con una buena calidad de evidencia es efectiva para el control
de pacientes diabéticos, siendo eficiente cuando el nivel de evidencia es entre bueno y regular.
Además, se optiene un alto nivel de satisfacción para los usuarios cuando la calidad de evidencia
es buena. Refuerzan la necesidad de más investigaciones y recomiendan que “los estudios que
impliquen telemedicina no tienen por qué demostrar que ésta es necesariamente mejor desde el
punto de vista de la efectividad clínica. Debe ser suficiente demostrar que al menos es igual, ya que
supondrá unos beneficios en calidad de vida y bienestar para los pacientes y reducción de costes
para la sociedad y el sistema sanitario que hagan viable la implementación de esta tecnología
desde el nivel de decisión política”. Nos sugieren continuar con estudios comparativos, aunque
existen diseños alternativos al ensayo clínico aleatorio, como los estudios cuasi experimentales,
más acordes con la dificultad que plantea la evaluación de la telemedicina, así como investigar
la mejor forma de implementar la tecnología en las organizaciones sanitarias y realizar estudios
de costes para que existan argumentos sólidos de ayuda en la toma de decisiones sobre la
implantación de la telemedicina en el sistema sanitario.5
X
Prácticamente todos los trabajos publicados se han realizado en el área de las enfermedades
crónicas. En medicina interna fundamentalmente en insuficiencia cardiaca, EPOC y diabetes
1441
Telemetría y videollamada en el Hospital sin paredes
mellitus. En estas enfermedades la telemonitorización, en general como parte de un programa
multidisciplinario, reduce la hospitalización y los reingresos.6,7 En otros estudios se valora como
un complemento a los cuidados enfermeros y se asocia con beneficios sociales y de salud en
pacientes ancianos.8 Desde el punto de vista del coste/efectividad hay pocos datos. Parece que
es favorable en radiodiagnóstico, así como en dermatología, oftalmología, psiquiatría y algunas
subespecialidades pediátricas. Otras situaciones coste efectivas se están demostrando en lugares
con accesibilidad limitada a los servicios sanitarios como ocurre en prisiones o barcos así como
áreas rurales, y también en el campo de las enfermedades raras.4
En España se está impulsando el desarrollo de la telemedicina dando origen a la Red Nacional
de Telemedicina auspiciada por el Instituto Carlos III de Madrid.9 El grupo extremeño de esta
red ha comunicado alguna de sus experiencias en el campo de la neumología, desarrollando una
teleconsulta integral que mantiene una entrevista con el paciente mediante videoconferencia.10
En el campo de la patología aguda solo hemos encontrado alguna experiencia puntual en el
Kaiser Moanalua Medical Center de Honolulu, Hawai donde tratan patología aguda infecciosa
en el domicilio con apoyo de telemonitorización.11,12
1442
Telemedicina
La incorporación de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el sector
sanitario buscó inicialmente el aproximar los servicios sanitarios a la población residente en
lugares remotos y sanitariamente infradotados para mejorar la accesibilidad. Posteriormente
tuvo lugar una segunda etapa en la que las TIC se transformaron en instrumentos para la
mejora de la calidad asistencial. Más recientemente, las TIC están sirviendo de instrumento para
la mejora de la eficiencia en los servicios sanitarios al hacer posible el compartir y coordinar
recursos geográficamente alejados y permitir el rediseño de los servicios sanitarios.15
Un paso más en los objetivos de las aplicaciones de la telemedicina desde el punto de vista
de la HaD será mejorar la seguridad clínica e incluso ampliar su cartera de servicios cuando
existan limitaciones para poder llevar a un paciente a casa, por requerir por ejemplo, controles
de constantes demasiado frecuentes o por tener problemas con la disponibilidad de cuidadores.
El éxito de los programas de hospitalización domiciliaria se basa en gran medida en una cuidada
selección de los pacientes para que cumplan los llamados criterios de ingreso en HaD: el paciente
debe requerir que la asistencia sea de atención especializada, es decir de rango hospitalario
por intensidad o por complejidad, necesidad de controles clínicos o analíticos frecuentes, curas
complejas o tratamientos endovenosos, hasta su estabilización definitiva. Debe estar estable desde
el punto de vista clínico. Tanto el paciente como su familia deben aceptar el servicio. Debe vivir
dentro del área de cobertura de la Unidad, medida en kilómetros o en tiempo, en este último caso,
una isocrona de 30-45 minutos. Debe existir la posibilidad de comunicación telefónica inmediata
y debe haber un cuidador principal, familiar o no, que esté en condiciones de colaborar con el
equipo sanitario en los cuidados del paciente. Aunque no hay un desarrollo legal sobre la HaD
estos criterios se cumplen de manera que no se acepta el ingreso de un paciente si por ejemplo
no dispone de un cuidador durante todo el día que pueda comunicar cualquier incidencia al
personal de la HaD. Es de esperar que cada día con mayor frecuencia nos encontremos con
problemas de cuidadores para los pacientes. Los españoles hemos duplicado nuestra esperanza
de vida en menos de cien años, pero es que, además, este problema de los cuidadores informales
también afecta a personas jóvenes, ya que los hogares españoles cada vez están compuestos por
menos miembros, de manera que en la última década el número de hogares unipersonales casi
se ha multiplicado por dos.16
Dado que la telemedicina es una "herramienta" adicional para hacer frente a un problema de
salud o a una limitación de los servicios sanitarios en una zona determinada, la HaD se convierte
en un lugar privilegiado para llevar a cabo programas de telemedicina que nos aporten datos
lo suficientemente relevantes como para permitir una evaluación específica y diferenciada. No
hemos encontrado prácticamente trabajos en la literatura que exploren su utilidad en pacientes
agudos o con problemas de cuidadores, por ejemplo.
1443
Telemetría y videollamada en el Hospital sin paredes
un convenio de colaboración entre SODERCAN y la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales,
cuyo principal objetivo era el desarrollo e implantación de la Historia Clínica Electrónica de
Cantabria (HCEC). En el ámbito del proyecto de la HCEC, en diciembre de 2004 la Administración
de la Comunidad Autónoma de Cantabria y el Ayuntamiento de El Astillero firmaron un
convenio para la implantación y desarrollo de un conjunto de actuaciones del llamado “Hospital
Sin Paredes”.
El Proyecto Hospital Sin Paredes es una experiencia basada en la aplicación de las TIC
en la HaD con dos objetivos: dotar a la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) del
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de un sistema centralizado de información
clínica y telemonitorización de pacientes, y facilitar la coordinación entre niveles asistenciales,
representados en este proyecto por la propia UHD y por uno de los centros de salud de la
Comunidad Autónoma, ubicado en el municipio de El Astillero17.
1444
Telemedicina
médicos como de enfermería, pueden ser consultados en tiempo real. Orconera se integra
en el sistema de información hospitalario (HIS) y con el resto de sistemas corporativos,
facilitando la labor asistencial de todas las áreas afectadas. Se requirió que permitiera
trabajar y compartir información en un entorno amigable.
- Interacción con el servicio de AP: una parte de los pacientes que ingresan en la UHD
procede del servicio de AP, a cuyo cargo vuelven a quedar tras recibir el alta médica. La HCE
permite una comunicación estable y fluida entre la UHD y el centro de salud, de modo que
se garantiza la continuidad en el proceso de asistencia al paciente. El centro de salud puede
realizar interconsultas no sólo telefónicas, también a través de la aplicación informática y
puede acceder a todos los informes y evolutivos de la unidad.
- Existencia de documentación duplicada o incluso triplicada, siempre manuscrita: historia
médica, historia de enfermería, notas del auxiliar, hojas de registro en el domicilio del paciente,
etc. Todo esto representa un alto riesgo de que se produzcan errores, fundamentalmente de
transcripción, que van desapareciendo.
- Necesidad de transportar la documentación clínica. Antes el personal debía llevar consigo
la información médica de cada paciente, siempre en formato papel, a fin de disponer de la
información necesaria durante la visita. Actualmente se dispone de ordenadores portátiles
con conexión a internet que permiten acceder a toda esta información e introducir nuevos
datos no manuscritos. Desgraciadamente aún son muy pesados los equipos informáticos y
el problema del peso del material se ha visto incrementado de manera especialmente crítica
para enfermeras y auxiliares, ya que además han de transportar el material sanitario.
- Tiempos de respuesta amplios: los desplazamientos a los domicilios de los pacientes son una
causa inevitable de demora en el proceso asistencial. Este aspecto mejorará con la telemetría
y la telellamada. La recepción de la historia clínica antigua del paciente en el momento de su
ingreso en la HaD ya no es necesaria, no produciéndose retrasos innecesarios para obtener la
información clínica necesaria, los cambios de tratamiento se pueden hacer efectivos antes de
que el médico regrese a la unidad, sin necesidad de que entregue ninguna documentación si
lo hace a través de la prescripción electrónica.
- Incomunicación entre miembros de la unidad: el único medio de comunicación del que se
disponía era el teléfono móvil, por lo que el suministro de información ya no está restringido
a la voz, se puede leer de manera síncrona cualquier comentario o cambio que se produzca
durante la ruta o durante la guardia, sin que el personal haya aún vuelto a la unidad.
- Localización del domicilio del paciente: en ocasiones se invierte bastante tiempo en
encontrar la residencia del enfermo, aunque actualmente gracias a los móviles y a los GPS
se emplea mucho menos tiempo.
La accesibilidad y disponibilidad de la información vienen dadas por una infraestructura
de red de comunicaciones móviles, que permite al profesional sanitario acceder al sistema para
introducir y/o consultar datos, con independencia del momento en que este acceso se produzca, y
del lugar en el que se encuentre el profesional. La infraestructura se basa en una red privada virtual
(virtual private network, VPN) proporcionada por un operador de telecomunicaciones móviles,
que permite un acceso controlado a los sistemas de información y un tráfico seguro de los datos
clínicos. De este modo, los profesionales sanitarios de HaD pueden acceder a la información
X
tanto desde el hospital como desde fuera del mismo. (Anexo 2. Red de telecomunicaciones).
1445
Telemetría y videollamada en el Hospital sin paredes
3.2 Sistema de telemonitorización y televisita.
La telemonitorización actualmente se encuentra en fase de implantación y posibilitará el
control en tiempo real de diez pacientes de forma simultánea. El proyecto, presentado en mayo
de 2009 e iniciado en noviembre de 2009, tras su aprobación, permite la televisita a través de
videollamda.
En esencia, cuando un paciente con un episodio abierto en la HCE-Orconera, tiene necesidad
de monitorización de sus constantes vitales, en un caso puntual o durante un cierto intervalo de
tiempo, es posible dejarle un kit de telemonitorización, ya conectado o bien preparado para que
se lo conecte. Los datos recogidos se envían a un Centro Médico de Respuesta (CMR) integrado
con nuestra HCE-Orconera, una aplicación web accesible desde ordenadores y desde el móvil. Si
durante la telemonitorización algún valor de los recogidos se sale del rango programado se avisa
con un SMS al profesional que se encuentra en ruta.
Paciente Hospital
Enfermera
Enfermera Realizando
visitas
1446
Telemedicina
conéctese el manguito, quítese el manguito, conéctese el pulsímetro, introduzca el valor de la
temperatura, etc. Si la telemonitorización es continua se le pide al paciente que se conecte todos
los sensores y el móvil es totalmente autónomo hasta el final de la sesión.
La aplicación posibilita también la televisita. Médico y enfermera pueden a través del móvil
realizar visitas de consulta y seguimiento mediante la funcionalidad de la videollamada. Además,
durante estas televisitas el médico puede realizar auscultación remota, mediante el uso de un
estetoscopio digital.
1447
Telemetría y videollamada en el Hospital sin paredes
BIBLIOGRAFIA
1448
Telemedicina
15. ¿Cuántos somos en casa? Cambios en la composición de los hogares. Boletín 6/2004. En http://
www.ine.es.
16. Pereda I, Rojas de la Escalera D, Elizedi I, Blanco O. La irrupción de la movilidad. Los proyectos
de Hospitalización a domicilio y Teleasistencia. En: Carnicero Jiménez de Azcárate J. VII
Informe seis. La gestión de proyectos de tegnología de la información y de la comunicación
en los servicios de salud. Pamplona: Sociedad Española de Informática de la Salud; 2007. p.
123-138.
1449
Telemetría y videollamada en el Hospital sin paredes
ANEXO 1. MAPA DE PROCESOS DE LA UHD
P
(5) Apoyo diagnstico y terapéutico
C R
L O
I D
E U
N (1) Valoración (2) Ingreso (3) Atencin en (4) Alta C
T Pacientes el Domicilio T
E O
S
1450
Telemedicina
ANEXO 2. ESQUEMAS SOBRE EL FLUJO DE INFORMACIÓN
Y LA RED DE TELECOMUNICACIONES
Esquemas de la oferta para el desarrollo de la solución del Proyecto Hospital Sin Paredes.
Instituto de Aplicaciones de las Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones Avanzadas
(ITACA), Universidad Politécnica de Valencia. 13 de enero de 2006.
Red de telecomunicaciones
Flujo de información
1451
Telemetría y videollamada en el Hospital sin paredes
ANEXO 3. IMÁGENES DE LA APLICACIÓN
Al CMR llegan todos los resultados de las mediciones que se están realizando los pacientes
en sus domicilios.
1452
Telemedicina
Formulario de inicio de transfusión
1453
Telemetría y videollamada en el Hospital sin paredes
Formulario de fin de transfusión
1454
Telemedicina
H
a
SECCIÓN XI
D
Índices y escalas
ÍNDICE
El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física.
CLASE IV
De forma ocasional, puede aparecer angina en reposo.
1459
ANEXOS
Índices y escalas
ESCALA DE DISNEA DEL BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC)
Casanova C, García-Talavera I, De Torres JP. La disnea en la EPOC. Arch Bronconeumol 2005;41(Supl 3):24-32
2 Disnea que impide al paciente andar al mismo paso que otras personas de la misma edad.
3 Disnea que obliga al paciente a parar antes de los 100 metros, a pesar de caminar a su paso y
en terreno llano.
4 Disnea que impide al paciente salir de su domicilio o que aparece al realizar mínimos
esfuerzos de la actividad diaria como vestirse.
Parámetros Puntuación
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada-Severa
Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3
Albúmina (g/dL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Act. Protrombina / INR > 50% / < 1,8 30-50% / 1,8-2,3 < 30% / > 2,3
Encefalopatía Ausente Grado 1-2 Grado 3-4
1460
Índices y escalas
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
SEGÚN LAS GUÍAS DE LA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION
Guía de la Sociedad Española de Nefrología sobre riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología 2006;26(1):31-44
* Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensión arterial,
diabetes, reducción de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y
sistémicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vías urinarias
bajas, uso de fármacos nefrotóxicos, razas afroamericana y otras minoritarias en Estados
Unidos y bajo nivel educativo o social.
1461
ANEXOS
Índices y escalas
1462
EVALUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA Y CRÓNICA II (APACHE II)
RANGO ELEVADO NORMAL RANGO BAJO
VARIABLES
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Índices y escalas
Temperatura rectal (ºC) ≥ 41 39-40,9 38,5-38,9 36-39,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9
Presión arterial media (mmHg) ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49
Frecuencia cardiaca ventricular
≥ 180 140-179 110-139 70-109 50-69 40-54 ≤ 39
(lpm)
Frecuencia respiratoria (rpm) ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
Oxigenación (valorar A o B)
-A. Si FiO2 ≥ 0,5, D(A-B)O2 ≥ 500 350-499 200-349 <200
-B. Si FiO2 < 0,5, paO2 (mmHg) ≥ 7,70 >70 61-70 55-60 < 55
pH arterial ≥ 7,70 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
Natremia (mEq/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110
Kaliemia (mEq/l) ≥7 6,6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Creatinina (mg/dl) (doble si FRA) ≥ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6
Hematocrito (%) ≥ 60 50-59,0 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
Leucocitos (/mm3x1000) ≥ 40 20-39,9 15-19,9 3.14,9 1-2,9 <1
GCS (15-puntuación del paciente)
Si no GSA: HCO3venoso ≥ 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15,17,9 < 15
D(A-B)O2: diferencia alveolo-arterial de O2; paO2: presión parcial arterial de O2; FRA: fracaso renal agudo; GCS: escala de coma de
Glasgow; GSA: gasometría arterial; Hª: historia; HTP: hipertensión portal; HDA: hemorragia digestiva aguda; NYHA: clasificación
funcional de la New York Heart Association.
Tomado de: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Critical Care
Medicine 1985;13:818–29.
Índices y escalas
1463
ANEXOS
ESCALA DE ACTIVIDAD DEL GRUPO ONCOLÓGICO COOPERATIVO DEL ESTE (ECOG) Y
ESTADO DE ACTIVIDAD DE KARNOFSKY (correlación entre ambas)
1464
Índices y escalas
CLASIFICACIÓN DE LERICHE-FONTAINE DE LA SEVERIDAD DE LA ISQUEMIA CRÓNICA
DE MIEMBROS INFERIORES
Roqué M, García Madrid C, Reis ED. Avances en el tratamiento médico y mínimamente invasivo de la isquemia crónica
de miembros inferiores. Med Clin (Barc) 2003;120(1):24-30
GRADO CLÍNICA
a Lesiones Úlcera.
IV
b tróficas. Gangrena.
El índice de Charlson relaciona la mortalidad a largo plazo con la comorbilidad del paciente
El índice asigna a cada uno de los procesos determinados un peso (puntuación de 1 a 6) en
función del riesgo relativo de muerte, que se transforma en una puntuación global mediante la
suma de pesos.
COMORBILIDAD PUNTOS
Infarto agudo de miocardio 1
Insuficiencia cardiaca 1
Enfermedad arterial periférica 1
Enfermedad cerebrovascular 1
Demencia 1
Enfermedad respiratoria crónica 1
Conectivopatía 1
1465
ANEXOS
Índices y escalas
COMORBILIDAD PUNTOS
Úlcera gastroduodenal 1
Hepatopatía crónica leve 1
Diabetes 1
Hemiplejia 2
Insuficiencia renal crónica moderada/severa 2
Diabetes con repercusión en órganos diana 2
Neoplasia sólida sin metástasis 2
Leucemia 2
Linfoma 2
Hepatopatía crónica moderada/severa 3
Neoplasia sólida metastásica 6
SIDA definido 6
Definiciones:
- Infarto Agudo de Miocardio (IAM): evidencia en la historia clínica de una hospitalización
por IAM (se excluyen los cambios electrocardiográficos sin antecedentes médicos).
- Insuficiencia Cardiaca (IC): debe existir historia de disnea de esfuerzo y/o signos de IC en
la exploración física que respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diuréticos
o vasodilatadores (los pacientes que estén tomando estos tratamientos, pero no podamos
constatar que hubo mejoría clínica de los síntomas y/o signos, no se incluirán).
- Enfermedad arterial periférica: incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass
arterial periférico, isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta (torácica o
abdominal) de > 6 cm de diámetro.
- Enfermedad cerebrovascular: pacientes con accidente vascular cerebral (AVC) con mínimas
secuelas o AVC transitorio.
- Demencia: pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico.
- Enfermedad respiratoria crónica: debe existir evidencia en la historia clínica, en la exploración
física o en alguna exploración complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crónica.
- Conectivopatía: incluye lupus, polimiositis, enfermedad mixta, polimialgia reumática,
arteritis de células gigantes y artritis reumatoide.
- Úlcera gastroduodenal: incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y
aquellos que tuvieron hemorragia digestiva alta.
- Hepatopatía crónica leve: sin evidencia de hipertensión portal (incluye pacientes con
hepatitis crónica).
- Diabetes: incluye los tratados con insulina o hipoglucemiantes, pero sin complicaciones
tardías (no se incluyen los tratados únicamente con dieta).
- Hemiplejia: evidencia de hemiplejia o paraplejia por cualquier causa.
1466
Índices y escalas
- Insuficiencia renal crónica moderada/severa: incluye pacientes en diálisis, o bien con
creatinina > 3 mg/dl objetivada de forma repetida.
- Diabetes con repercusión en órganos diana: evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía
(se incluyen también antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar).
- Neoplasia sólida sin metástasis: pacientes con cáncer sin metástasis documentadas (se
excluye si han pasado más de 5 años desde el diagnóstico).
- Leucemia: incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera,
otras leucemias crónicas y toda leucosis aguda.
- Linfoma: incluye todos los linfomas, enfermedad de Waldenström y mieloma.
- Hepatopatía crónica moderada/severa: con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices
esofágicas o encefalopatía).
- Neoplasia sólida metastásica: pacientes cancerosos con metástasis documentadas (se
excluye si han pasado más de 5 años desde el diagnóstico).
- SIDA definido: no incluye portadores asintomáticos.
Interpretación de la puntuación:
- En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos
y alta ≥ 3 puntos.
- Predicción de mortalidad en seguimientos cortos (< 3 años):
PUNTUACIÓN % MORTALIDAD/AÑO
0 12
1-2 26
3-4 52
≥5 85
1467
ANEXOS
Índices y escalas
ÍNDICE DE BARTHEL
J. Cid- Ruzafa, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel.
Rev Esp Salud Pública 1997;71:177-137
- Evalúa la capacidad de las personas para realizar 10 actividades básicas de la vida diaria y
clasifica al paciente en:
- Independiente: 100 puntos (90 si el paciente está en silla de ruedas).
- Dependiente leve: 95 puntos.
- Dependiente moderado: 65-90 puntos.
- Dependiente severo: 25-60 puntos.
- Dependiente total: 0-20 puntos.
COMER
Come solo en un tiempo razonable, pero necesita ayuda para alguna de las
5 Necesita ayuda
actividades previas.
LAVARSE / BAÑARSE
Él solo y sin estar otra persona presente que le supervise, es capaz de lavarse entero
5 Independiente (puede ser usando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie), aplicando la
esponja sobre todo el cuerpo. Incluye salir y entrar de la bañera y secarse.
VESTIRSE
0 Dependiente Necesita ayuda para realizar más de la mitad de las tareas previas.
1468
Índices y escalas
ARREGLARSE EN EL ASEO
Él solo es capaz de lavarse las manos y cara, peinarse, maquillarse, limpiarse los
5 Independiente dientes y afeitarse sin ninguna ayuda (los complementos necesarios para ello
pueden ser provistos por otra persona).
DEPOSICIONES
Incontinencia Tiene incontinencia fecal ocasional (menos de una vez por semana) o requiere ayuda
5
ocasional para colocarse un supositorio o autoadministrarse un enema.
Tiene incontinencia fecal más de una vez a la semana o necesita que otra persona le
0 Incontinente
coloque un supositorio o le administre un enema.
Tiene incontinencia urinaria más de una vez en 24 horas. Necesita que otra persona
0 Incontinente maneje cualquier dispositivo. En paciente sondado, otra persona debe manejar la
sonda urinaria o la bolsa de la orina.
USAR EL RETRETE
Él solo y sin supervisión de otra persona, es capaz de entrar y salir del retrete, de
bajarse y subirse la ropa, de evitar mancharla, de sentarse y levantarse de la taza (si
10 Independiente lo requiere puede apoyarse en una barra), de usar el papel higiénico y de tirar de la
cadena. Si utiliza algún dispositivo (bacinilla, cuña, orinal, botella, etc.) él solo debe
ser capaz de colocarlo, vaciarlo completamente y limpiarlo sin manchar.
Aún es capaz de usar el retrete, pero necesita una pequeña ayuda para guardar el
5 Necesita ayuda
equilibrio y para quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse sólo.
Él solo es capaz de realizar con seguridad el traslado del sillón a la cama y viceversa.
En caso de que utilice silla de ruedas él solo es capaz de aproximarse a la cama, de
15 Independiente frenar la silla, de desplazar el reposapiés, , de colocarse en posición de sentado en un
lado de la cama, de meterse en la cama, de tumbarse en la cama y de cerrar la silla
(y viceversa).
1469
ANEXOS
Índices y escalas
TRASLADARSE DEL SILLÓN A LA CAMA (Y VICEVERSA)
DEAMBULAR
Necesita supervisión de otra persona o pequeña ayuda física (de una persona
10 Necesita ayuda no muy fuerte) para caminar 50 metros. Incluye instrumentos o ayudas para
permanecer de pie (andador).
Independiente en Él solo y sin supervisión de otra persona, es capaz de desplazar la silla 50 metros y
5
silla de ruedas manejarla con soltura (doblar esquinas, girar, atravesar puertas, etc).
Necesita supervisión de otra persona o ayuda física para caminar más de 50 metros.
0 Dependiente
Si utiliza silla de ruedas, ésta debe ser empujada por otra persona.
Él solo y sin supervisión de otra persona, es capaz de subir y bajar un piso. Puede
10 Independiente usar cualquier ayuda (bastón, muletas, etc.), excepto andador, o apoyarse en la
barandilla.
1470
Índices y escalas
ESCALA DE LAWTON-BRODY
Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist 1969;9:179-86
- Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades
instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad.
- Detecta las primeras señales de deterioro del anciano y su normalidad suele ser indicativa de
integridad de las actividades básicas para el autocuidado y del estado mental.
- Hay tres actividades que en la cultura occidental son más propias de mujeres (comida, tareas
del hogar, lavar ropa); por ello, los autores de la escala admiten que en los varones estas
actividades puedan suprimirse de la evaluación, de esta manera existirá una puntuación
total para hombres y otra para mujeres.
- Clasifica al paciente en:
- Independiente: 8 puntos (5 en varones).
- Dependiente leve: 6 - 7 puntos (4 en varones).
- Dependiente moderado: 4 - 5 puntos (3 en varones).
- Dependiente grave: 2 - 3 puntos (2 en varones).
- Dependiente total: 0 -1 puntos (0 - 1 en varones).
- Características de recogida: Debe realizarse preguntando al paciente o a su cuidador.
- Tiempo estimado de administración: 5-10 minutos.
1471
ANEXOS
Índices y escalas
CUIDADO DE LA CASA (no aplicable en varones)
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional para trabajos pesados 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0
No participa en ninguna labor de la casa 0
LAVADO DE LA ROPA (no aplicable en varones)
Lava por sí solo toda su ropa 1
Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona 0
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1
Toma su medicación si se le prepara con anticipación y en dosis separadas 0
No es capaz de administrarse su medicación 0
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS
Se encarga de sus asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques,
1
paga recibos y facturas, va al banco) recoge y conoce sus ingresos
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos, ... 1
Incapaz de manejar dinero 0
1472
Índices y escalas
CUESTIONARIO ABREVIADO DEL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER
Martínez de la Iglesia J, et al. Adaptación y validación al castellano del cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para detectar
la existenica de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años. Med Clin (Barc) 2001 Jun 30;117(4):129-34
- Valoración:
- Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas. Puntuaciones intermedias son
dudosas y requieren confirmación con otras herramientas.
- En el caso de pacientes hospitalizados, esta escala debe realizarse en las primeras 72
horas tras el ingreso y al alta del paciente.
- Para su interpretación se utiliza la siguiente estratificación:
· 0-2 errores: normal.
· 3-4 errores: deterioro cognitivo leve.
· 5-7 errores: deterioro cognitivo moderado, patológico.
· 8-10 errores: deterioro cognitivo severo.
- Se permite un error más si sólo se ha recibido educación primaria o menos; y un error
menos si se ha recibido educación superior.
1473
ANEXOS
Índices y escalas
MINI- EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO
Lobo A, Ezquerra J, Gómez-Burgada F, Sala JM, Seva Díaz A. El miniexamen cognoscitivo: un «test» sencillo, práctico
para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1979;7:189-201
- Se trata de una versión en castellano modificada del Mini-Mental de Folstein, a la que se le
han añadido más ítems y se le han modificado otros. El uso de esta versión se ha extendido
en España, y su validez, aunque con pequeñas diferencias, es similar al Folstein.
- Aunque el autor original propone un punto de corte más alto (< 27), en población geriátrica
se recomienda un punto de corte más bajo. Se presume deterioro cognitivo si:
< 23 puntos en población geriátrica con escolaridad normal.
< 20 puntos en población geriátrica con baja escolaridad o analfabetismo.
ORIENTACIÓN TEMPORAL
¿Qué día de la semana es hoy? 0-1
¿Qué día del mes es hoy? 0-1
¿En qué mes estamos? 0-1
¿En qué estación estamos? 0-1
¿En qué año estamos? 0-1
ORIENTACIÓN ESPACIAL
¿En qué hospital o lugar nos encontramos? 0-1
¿En qué planta, sala, servicio, piso,... nos encontramos? 0-1
¿En qué ciudad o pueblo estamos? 0-1
¿En qué provincia estamos? 0-1
¿En qué país estamos? 0-1
FIJACIÓN (Memoria inmediata)
Nombrar 3 palabras (Peseta-Caballo-Manzana) a razón de 1 por segundo y
pedir al paciente que las repita. Esta primera repetición otorga la puntuación
(1 punto por cada palabra correcta). Si no repite las 3 palabras a la primera 0-3
intención, siga diciéndolas hasta que el sujeto repita las 3, hasta un máximo de
6 veces
CONCENTRACIÓN - CÁLCULO
Si usted tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3, ¿cuántos le van quedando?
0-5
(cada sustracción correcta es 1 punto, hasta llegar a 5 sustracciones)
Repita estos 3 números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda) y ahora dígamelos al
0-3
revés (1 punto por cada acierto al revés)
RECUERDO (Memoria diferida)
Preguntar por las 3 palabras mencionadas anteriormente 0-3
1474
Índices y escalas
LENGUAJE
Mostrar un bolígrafo, ¿qué es esto? 0-1
Mostrar un reloj, ¿qué es esto? 0-1
Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros” 0-1
Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?,
¿Qué son el rojo y el verde? 0-1
¿Qué son un perro y un gato? 0-1
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa 0-3
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS 0-1
Escriba una frase (debe tener sujeto y predicado) 0-1
1475
ANEXOS
Índices y escalas
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE (Versión abreviada)
Martí D, et al. Trastornos depresivos en una unidad de convalecencia: experiencia y validación de una versión española
de 15 preguntas de la escala de depresión geriátrica de Yesavage. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000;35(1):7-14
- Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancianos, ya que las escalas
ordinarias de la depresión tienden a sobrevalorar los síntomas somáticos, de menos valor en
este grupo de pacientes.
- Su máxima utilidad radica en el screening general del paciente anciano (detección) y en
facilitar el diagnóstico diferencial con una posible demencia de inicio.
- Su uso puede mejorar el infradiagnóstico de la depresión en estas edades, donde, muchas
veces, no es posible detectarla con la entrevista clínica ordinaria.
- La escala plantea un interrogatorio de respuestas dicotómicas, puntuando la coincidencia
con el estado depresivo, es decir, las afirmativas para los síntomas negativos y las negativas
para las cuestiones normales.
- Las preguntas se hacen en referencia a las dos últimas semanas.
- Si existe un deterioro cognitivo importante la aplicación de la escala puede no ser valorable.
- Tiempo de administración: aproximadamente 5 minutos.
- Valoración:
- Normal = 0 – 5 puntos.
- Probable depresión = 6 – 9 puntos.
- Depresión establecida ≥ 9 puntos.
1476
Índices y escalas
ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR DE GIJÓN (versión de Barcelona)
Miralles R, Sabartés O, Ferrer M, Esperanza A, Llorach I, García-Palleiro P, Cervera AM. Development and validation
of an instrument to predict probability of home discharge from a Geriatric Convalescence Unit in Spain.
J Am Geriatr Soc 2003;51:252-7
SITUACIÓN FAMILIAR
Vive con pareja y/o familia sin conflicto 1
Vive con pareja de similar edad 2
Vive con pareja y/o familia y/u otros, pero no pueden o no quieren atenderlo 3
Vive sólo, hijos y/o familiares próximos que no cubren todas sus necesidades 4
Vive sólo, familia alejada, desatendido, sin familia 5
RELACIONES Y CONTACTOS SOCIALES
Mantiene relaciones sociales fuera del edificio 1
Sólo se relaciona con familiares/vecinos/otros, sale de casa 2
Sólo se relaciona con familia, sale de casa 3
No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (> 1 por semana) 4
No sale de su domicilio, ni recibe visitas (< 1 por semana) 5
APOYOS DE LA RED SOCIAL
No necesita ningún apoyo 1
Recibe apoyo de la familia y/o vecinos 2
Recibe apoyo social formal suficiente (centro de día, trabajador familiar, vive en residencia, ...) 3
Tiene soporte social pero es insuficiente 4
No tiene ningún soporte social y lo necesita 5
1477
ANEXOS
Índices y escalas
RIESGO DE PÉRDIDA DE AUTONOMÍA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN (HARP)
Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M y cols. “Hospital Admission Risk Profile (HARP): Identifying older patients ar risk
for functional decline following acute medical illness and hospitalization”. J Am Geriatr Soc 1996;44:251-257
VARIABLES PUNTOS
Edad
< 75 0
75-84 1
≥ 85 2
MMSE abreviado
15-21 puntos 0
≤ 14 puntos 1
Actividades instrumentales de la vida diaria
Independencia para 6 o 7 1
Independencia para 5 o menos 2
- Mini-Mental State Examination (MMSE) abreviado: Versión del MMSE de Folstein que
omite los ítems de lenguaje y construcción del test original (nominación, repetición, órdenes,
lectura, escritura y copia). La puntuación obtenida va de 0 a 21 puntos. Tiempo estimado de
administración: 5 minutos.
ORIENTACIÓN TEMPORAL
¿En qué año estamos? 0-1
¿En qué estación estamos? 0-1
¿En qué mes estamos? 0-1
¿Qué día del mes es hoy? 0-1
¿Qué día de la semana es hoy? 0-1
1478
Índices y escalas
ORIENTACIÓN ESPACIAL
¿En qué país estamos? 0-1
¿En qué provincia estamos? 0-1
¿En qué ciudad o pueblo estamos? 0-1
¿En qué hospital o lugar nos encontramos? 0-1
¿En qué planta, sala, servicio, piso,... nos encontramos? 0-1
FIJACIÓN (Memoria inmediata)
Nombrar 3 palabras (Peseta-Caballo-Manzana) a razón de 1 por segundo y pedir
al paciente que las repita. Esta primera repetición otorga la puntuación (1 punto
0-3
por cada palabra correcta). Si no repite las 3 palabras a la primera intención, siga
diciéndolas hasta que el sujeto repita las 3, hasta un máximo de 6 veces
ATENCIÓN - CÁLCULO
Si usted tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3, ¿cuántos le van quedando? (cada
sustracción correcta es 1 punto, hasta llegar a 5 sustracciones) o deletree al revés la 0-5
palabra M-U-N-D-O (cada acierto es 1 punto)
RECUERDO (Memoria diferida)
Preguntar por las 3 palabras mencionadas anteriormente 0-3
Usar el teléfono 0 -1
Salir a comprar 0 -1
Preparar comida 0 -1
Hacer tareas domésticas 0 -1
Usar el transporte público 0 -1
Tomar la medicación 0 -1
Manejar el dinero 0 -1
- Interpretación de la puntuación:
1479
ANEXOS
Índices y escalas
OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO DEFINITORIAS DE CATEGORÍA
DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO (PPP)
· Hipertensión arterial.
· Fibrilación auricular.
· Otras arritmias.
· Portador de marcapasos.
Cardiovasculares
· Prótesis valvular.
· Hipertensión Pulmonar.
· Enfermedad tromboembólica.
· Otras (definir).
· ERGE.
· Ulcus péptico.
· Litiasis biliar.
Digestivas · Diverticulosis.
· Hepatitis crónica sin hepatopatía.
· Pancreatitis crónica.
· Otras (definir).
· DM sin repercusión visceral.
· Hipotiroidismo.
· Hipertiroidismo.
· Dislipemias.
Endocrino-metabólicas
· Obesidad.
· Hipocortisolismo.
· Alteraciones hidroelectrolíticas.
· Otras (definir).
· Nefrolitiasis.
· Infecciones de tracto urinario de repetición.
Nefrourológicas
· Hipertrofia benigna prostática.
· Otras (definir).
· Enfermedad de Parkinson con Barthel > 60.
· Demencia con Pfeiffer < 5.
· Síndrome depresivo.
· Trastorno de ansiedad.
· Alcoholismo.
Neuropsiquiátricas
· Tabaquismo.
· Otras toxicomanías.
· Retraso mental.
· Psicosis.
· Otras (definir).
· Enfermedad intersticial sin insuficiencia respiratoria crónica global.
· Tuberculosis residual.
· Bronquiectasias.
Neumológicas
· Neumoconiosis.
· Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
· Otras (definir).
· Osteoporosis.
· Infección VIH.
Miscelánea · Amiloidosis.
· Trasplante de órgano sólido.
· Otras (definir).
1480
Índices y escalas
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Según la US Agency for Health Research and Quality (AHRQ)
Agency for Healthcare research and quality (AHRQ). EPC evidence reports (internet). Rockville: AHRQ.
(acceso 12/2/2010). Disponible en http://www.ahrg.gov/clinic/epcindex.htm#methodology
Grado de recomendación
Calidad de evidencia
Evidencia a partir de al menos un ensayo clínico bien diseñado sin randomización, a partir de
II estudios analíticos de casos y controles o de cohortes (preferiblemente multicéntricos), o de
resultados evidentes de experimentos no controlados.
1481
ANEXOS
Índices y escalas