FORM KELENGKAPAN REGULASI PER UNIT POKJA KKS

NO UNIT KEBIJAKAN PEDOMAN/PANDUAN SPO YANG LAIN

1 Rawat jalan Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf
rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

2 IGD Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

3 IGD PONEK, Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

BERSALAIN rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
4 5 BANGSAL Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf
PERAWATAN rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

5 ICU Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

6 KAMAR OPERASI Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

7 Ins. Farmasi Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
  Pedoman
pengorganisasian
rumah sakit Orientasi
khusus meliputi: TOR,
daftar hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

8 Ins. Rehab medic Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

9 IPSRS Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

10 Satpam Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
  Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

11 Sopir Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

12 Ins. Londry Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

13 Gizi Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
 hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

14 Rekam medis Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

15 Perencanaan  RENSTRA, RKA / RKB  Program tentang  Melanjutkan  Bukti rapat

 Pelatihan bantuan hidup pendidikan dan Pendidikan Formal perencanaan SDM
dasar pelatihan berdasar data  Mengikuti Pendidikan Berdasarkan
 Pelatihan bantuan hidup  Pedoman dan Pelatihan Non kebutuhan unit kerja
lanjut pengorganisasian Formal  Bukti rapat tentang
rumah sakit  Pengajuan Pelatihan revisis perencanaan
Staf Pegawai staf minimal 1 tahun
 Penugasan Kembali sekali
Setalah Tugas  Orientasi khusus
Pendidikan meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
 Bukti orientasi umum
staf: TOR, daftar
 hadir, materi,
narasumber, evaluasi
peserta, laporan
pelaksaan orientasi
 Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan sesuai
program
 Bukti pelaksaan
pendidikan dan
pelatian berkelanjutan
 Bukti tentang jadwal,
anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat
RS
 Bukti pelaksanaan
pelatihan bantuan
hidup lanjut
 Bukti sertifikat BHD
dan BHL
16 Pelayananan Pedoman pengorganisasian  Penempatan dan  Bukti rapat tentang
rumah sakit penempatan kembali penyusunan pola
staf ketenagaan
 Mutasi dan Rotasi  Bukti rapat tentang
Perawat Bidan revisis perencanaan
 Pengembangan Staf staf minimal 1 tahun
 Perawat Bidan sekali
 Evaluasi Peraktek  Bukti pelaksanaan
Profesional evaluasi staf klinis
Berkelanjutan baru saat mulai
bekerja
 Bukti tentang data
untuk evaluasi staf
klinis tersedia di unit
pelayananan
 Bukti evaluasi staf
klinis tahunan
 Bukti tentang data
untuk evaluasi staf
non klinis tersedia di
unit pelayanan
 Bukti tentang SPK dan
RKK berada di unit
pelayanan
 Bukti pelaksanaan
pengawasan untuk
memastikan staf
medis memberika
pealayanan sesuai SPK
dan RKK.
 Bukti review hasil
pelayanan staf medis
 
17 TU  RENSTRA, RKA/RKB  Penempatan dan  Bukti rapat
 Penetapan jumlah staf rs. penempatan kembali perencanaan SDM
 Persyaratan jabatan, staf Berdasarkan
uraian tugas, tanggung  Orentasi Staf kebutuhan unit kerja.
jawab dan wewenang  Penugasan Staf  Bukti pelaksanaan
 Pengatuaran  Data Pegawai tentang penempatan
penempatan kembali  Evaluasi Kinerja Staf dan penempatan
staf. Pegawai kembali staf sesuai
 Proses rekrutmen staf  Penugasan Staf dengan perencanaan.
 Proses seleksi staf klinis  Bukti rapat tentang
 Proses seleksi staf non evaluasi perencanaan
klinis staf.
 Orientasi umum dan  Bukti rapat tentang
khusus revisis perencanaan
 Regulasi kesehatan dan staf minimal 1 tahun
keselamatan staf sekali.
 Penanganan kekerasan di  Bukti setiap staf
tempat kerja memiliki persyaratan
 Regulasi proses jabatan
penerimaan, kredensial,  Bukti setiap staf
penilaian kinerja dan memiliki uraian tugas,
rekredensial staf medis tanggung jawab dan
dalam medical staf wewenang, SPK, RKK.
bylaws  Bukti pelaksanaan
 Proses kredensial PPA tentang proses
 lainnya dan staf klinis rekrutmen staf, staf
lainnya klinis, staf non klinis
 Penetapan SPK dan RKK  Bukti pelaksanaan
PPA lainnya dan staf tentang proses
klinis lainnya rekrutmen seragam
  Bukti pelaksanaan
evaluasi staf klinis dan
non klinis baru saat
mulai bekerja.
 Bukti evaluasi staf
klinis, staf non klinis
tahunan
 File kepegawaian
meliputi: kualifikasi,
pendidikan, pelathian,
kompetensi staf,
uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang, proses
rekrutmen, riwayat
pekerjaan, hasil
evaluasi dan penilaian
kinerja staf RS, salinan
sertifikat pelatihan
staf RS, verivikasi.
 File kepegawaian
selalu di perbaharui
 Bukti orientasi umum
staf: TOR, daftar
hadir, materi,
narasumber, evaluasi
peserta, laporan
pelaksaan orientasi
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
 Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan sesuai
program
 Bukti pelaksaan
pendidikan dan
pelatian berkelanjutan
 Bukti tentang jadwal,
anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat
RS
 Bukti pelaksanaan
refreshing BHD setiap
dua tahun
 Bukti tentang
pemeriksaan
 kesehatan staf dan
bukti vaksinasi
 Bukti tentang daftar
area yang berpotensi
terjadinya kekerasan
di tempat kerja
 Bukti upaya untuk
mengurangi risiko
tersebut
 Bukti tindak lanut staf
yang cedera akibat
kekerasan di tempat
kerja
 Bukti tentang catatab
staf yang terpapar
infeksi atau
mengalami kekerasan.
 Bukti tentang kontrak
klinik dokter dengan
RS
 Bukti kredensial
tambahan
 Bukti pelaksanaan
rekrutmen staf medis
sesuai kebbutuhan RS.
 Bukti pelaksanaan
 supervise pada staf
medis yang belum
mendapatkan
kewenangan mandiri
meliputi: metode
supervise, frekuensi,
nama supervisior,
dokumentasi, untuk
PPDS penetapan level
supervisi
 Bukti tentang
penerbitan SPK DAN
RKK dan berada di
unit pelayanan
 Bukti pelaksanaan
monitoring evaluasi
mutu praktik
professional
berkelanjutan
 Bukti review hasil
pelayanan staf medis
 Bukti pelaksanaan
kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya.
 Bukti verifikasi PPA
lainnya dan staf klinis
lainnya
  Bukti kredensial PPA
lainnya dan staf klinis
lainnya
 Bukti pelaksanaan
proses penetapan SPK
dan RKK PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
 Bukti evaluasi kinerja
PPA lainnya dan staf
klinis lainnya
18 Keuangan, kasir Pedoman pengorganisasian
rumah sakit
19 Komite medis  Penetapan kewenangan Pedoman pengorganisasian Sop kredensial klinis dokter  Bukti pelaksanaan
klinis berdasarkan rumah sakit evaluasi staf klinis,
rekomendasi dari komite staf non klinis baru
medis dalam bentuk SPK saat mulai bekerja
dan RKK  Bukti evaluasi staf
 Penilaian kinerja untuk klinis, staf non klinis
evaluasi mutu praktik tahunan
professional  Bukti pelaksanaan
berkelanjutan, etik dan kredensial
disiplin staf medis  Bukti verivikasi
 Regulasi tentang  Bukti kredensial
rekredensial tambahan
 Bukti pelaksanaan
rekruitmen staf medis
 sesuai kebutuhan RS
 Bukti pelaksanaan
pengangkatan setelah
proses verifikasi
selesai
 Bukti pelaksanaan
supervise pada staf
medis yang belum
mendapatkan
kewenangan mandiri
meliputi: metode
supervise, frekuensi,
nama supervisior,
dokumentasi, untuk
PPDS penetapan level
supervise.
 Bukti pelaksanaan
monitoring evaluasi
mutu praktik
professional
berkelanjutan.
 Bukti review hasil
pelayanan staf medis
 Hasil evaluasi praktik
professional terfokus
disimpan dalam file
kredensial
  Bukti rekredensial dan
RKK tambahan

20 Komite  Regulasi kredensial staf Pedoman pengorganisasian Sop kredensial perawat  Bukti pelaksanaan
keperawatan keperawatan rumah sakit evaluasi staf klinis,
 Penetapan SPK dan RKK staf non klinis baru
staf keperawatan saat mulai bekerja
 Bukti evaluasi staf
klinis, staf non klinis
tahunan
 Bukti pelaksanaan
kredensial
 Bukti verivikasi
 Bukti pelaksanaan SPK
dan RKK
 Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja

21 Komite PPI  Pelaporan dan  Narasumber pada

Infestigasi Tumpahan orientasi umum staf
Paparan baru, staf magang
 Pemakaian Alat  Bukti pelaksanaan
Pelindung Diri tentang tindak lanjut
Petugas Non Medik terhadap staf yang
 Pemasangan Leber terpapar penyakit
 Berbahaya infeksi
 Pemasangal Leber  Bukti tentang catatab
Berbahaya staf yang terpapar
 Penanggulangan infeksi atau
Kontaminasi B3 mengalami kekerasan
 Pengelolaan Limbah 
Cair berbahaya
 Prosedur
Penyimpanan B3

22 Komite PKRS
23 Komite PMKP  Narasumber pada
orientasi umum staf
baru, staf magang
 Bukti pelaksanaan
keterlibatan perawat
dalam upaya
peningkatan mutu.
 Bukti penghargaan
terhadap staf
keperawatan yang
memiliki prestasi
dalam upaya
peningkatan mutu.
 Bukti pelaksanaan
keterlibatan PPA
 lainnya dan staf klinis
lainnya dalam upaya
peningkatan mutu.
 Bukti penghargaan
terhadap PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
yang memiliki prestasi
dalam upaya
peningkatan mutu.

24 Komite farmasi
dan terapi
25 Tim ponek Pedoman pengorganisasian
rumah sakit
26 Komite K3RS  Penanggulangan  Narasumber pada
Gempa dan Tanah orientasi umum staf
Longsor baru, staf magang
 Evaluasi KLB  Bukti tentang catatan
 Penanggulangan staf yang terpapar
Kebakaran infeksi atau
 Sistem Deteksi mengalami kekerasan
Bahaya Kebakaran
27 Inst. Lab Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf
rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
 hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

28 Ins. radiologi Pedoman pengorganisasian  Perencanaan staf

rumah sakit sesuai pelayanan
 Orientasi khusus
meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi