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I. FILICION
Nombre________________________________________DNI:_________________Sexo: M F Edad: _____ años
Fecha de Nacimiento___/ ___/ ____ Lugar de Nacimiento___________________ Ocupación:_________________
Orden cronológico ________________Estado civil __________Religión_____________Telef._______Cel________
Grado de instrucción____________Domicilio____________________________Informante___________________
V. DESARROLLO
A. PRENATAL
Embarazo de su madre: Normal ( ) Complicado ( )
Patologías ( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias ( ) Accidentes
( ) Trastorno tiroideo ( ) Hipo o Hipertensión ( ) Anemia
( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola ( ) Edemas
( ) Hospitalizaciones ( ) Otros ( ) Ninguno
Edad de Padre____________ Madre___________
Concepción dentro del matrimonio ( ) Si ( ) No
Concepción Programada ( ) Si ( ) No
Embarazo deseado ( ) Si ( ) No
Intento de aborto ( ) Si ( ) No
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz ( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida ( ) Problemas Familiares
( ) Problemas económicos ( ) Infeliz ( ) Otros
Medicación durante el embarazo ( ) Si ( ) No
Recetada ( ) Si ( ) No
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Trabajo durante la gestación ( ) Si ( ) No
Cuantos meses?__________________________
B. PERINATAL
Condiciones del parto ( ) Termino ( ) Prematuro ( ) Post maduro
Tipo de parto ( ) Espontaneo ( ) Inducido ( ) Cesárea ( ) Fórceps
Lugar de parto ( ) Clínica ( ) Hospital ( ) Casa
Atendido por ( ) Medico ( ) Obstetra ( ) Matrona ( ) Otros
C. POSNATAL
Lloro inmediatamente ( ) Si ( ) No Ictericia ( ) Si ( ) No Anoxia ( ) Si ( ) No
Presento dificultades _________________________________________________________________________
Peso________________________ Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital ( ) Si ( ) No Necesito incubadora ( ) Si ( ) No
Otros______________________________________________________________________________________
Recibió alimentación materna: Si ( ) No ( ) Hasta que edad: ______________________
Tenía buen apetito: Si ( ) No ( ) Que alimento le gustaba: _______________
A qué edad: Camino __________ Hablo____________________
Hasta que edad: Orinaba la cama ( ) Como logro superarlo ( ) Se ha succionado el dedo ( )
Se comió las uñas ( ) Ha tenido pataletas ( ) Que lo motivaba ( )
Actitud de los padres a ello:_____________________________________________________________________
D. DESARROLLO DEL PRIMER AÑO
Trabajo la madre? ( ) Si ( ) No
Con quien se quedaba el niño?___________________________________________________________________
Tuvo reflejo de succión? ( ) Si ( ) No Llorón e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia ( ) Materna Tiempo?___________________________
( ) Mixta Tiempo?___________________________
( ) Artificial Tiempo?___________________________
Hasta que edad tomo pecho de mamá?___________________ a qué edad fue el destete?____________________
Presento rechazo ( ) Si ( ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?_____________________________________________________________
A qué edad se sentó? ______________ A qué edad Gateo?__________ A qué edad se paró solito?_____________
Edad de los primeros pasos?____________ Edad de balbuceo? ______________ Edad del Fraseo?_____________
VII. ADOLESCENCIA
Sientes que tus padres te comprenden? Si ( ) No ( ) Sientes que en tu hogar te quieren? Si ( ) No ( )
Te sientes a gusto reuniéndote con otras personas Si ( ) No ( ) de tu edad ( ) Mayores ( ) menores ( ) de
malos hábitos ( )
Haces amigos con facilidad Si ( ) No ( ) como te consideras? Tímido ( ) Divertido ( ) irritable ( ) agresivo ( )
Complaciente ( )
Laguna vez te quisiste ir de tu casa? Si ( ) No ( ) te fugabas de tu casa Si ( ) No ( ) del colegio Si ( ) No ( )
Cómo te llevas con tus amigos? _________________________________________________________________
Sientes que eres capaz de solucionar los problemas principales de tu vida? Si ( ) No ( )
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema? Si ( ) No ( )
Consideras que eres atractivo (a) como el resto de personas? Si ( ) No ( ) Por qué? _______________________
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¿A tenido muchas parejas? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_________________
¿A tenido dos o más parejas a la vez? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_________________
Toma precauciones en su práctica sexual activa Si ( ) No ( )
¿Qué tipo? y ¿Por qué?_________________________________________________________________________
¿Cómo es su relación sexual actual con su pareja? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Por qué?____________________________________________________________________________________
¿Por qué se caso?_____________________________________________________________________________
Se pelea mucho con su pareja Si ( ) No ( )
¿Por qué?____________________________________________________________________________________
Llega agredirla físicamente Si ( ) No ( )
¿Por qué?____________________________________________________________________________________
Tiene hijos Si ( ) No ( ) Cuantos_______________
Tiene aventuras fuera del hogar Si ( ) No ( )
¿Por qué?____________________________________________________________________________________
¿Qué piensa de las mujeres?_____________________________________________________________________
¿Qué piensa de los hombres?____________________________________________________________________
¿Qué le preocupa de la sexualidad?_______________________________________________________________
X. SUEÑO
Tiene: Pesadillas ( ) Insomnio ( ) Sonambulismo ( )
¿En que momento?____________________________________________________________________________
¿Cuántas horas duerme?________________________________________________________________________
¿Qué sueña con frecuencia?_____________________________________________________________________
Duerme con su pareja Si ( ) No ( ) ¿Por qué?___________________________________________
XI. HABITOS
Tiene usted amigos: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________
Consume bebidas alcohólicas: Si ( ) No ( )
Tipo: Alcohol ( ) Cerveza ( ) Ron ( ) Vino ( ) Otros ( )_____________________
Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( ) Fin de semana ( ) Cada mes ( ) Otros ( )
Cantidad:___________________________________________________________________________________
¿Cómo llego a consumir? _______________________________________________________________________
Reacción cuando bebe _______________________________________________________________________
Fuma: Si ( ) No ( )
Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( ) Por las noches ( ) Otros ( )
¿Cómo llego a consumir? _______________________________________________________________________
Consume drogas: Si ( ) No ( )
Tipo: Marihuana ( ) PBC ( ) Otros ( )______________
Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( ) Fin de semana ( ) Cada mes ( ) Otros ( )___________
Cantidad:____________ ¿Cómo llego a consumir? __________________________________________________
Reacción al consumir _______________________________________________________________________
Actividades libres: Si ( ) No ( )
¿A qué se dedica? Deporte ( ) Salir con amigos ( ) Salir con la familia ( ) Ver televisión ( ) Otras ( )