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ERRNVPHGLFRVRUJ
AUGUSTO SOLA
Profesor de Neurociencia en Pediatría, UMDNJ.
Ex-Presidente de SIBEN (Sociedad Ibero-Americana de Neonatología)
Sola, Augusto
Cuidados neonatales : descubriendo la vida de un recién nacido enfermo. - la ed. - Bue-
nos Aires: Edimed-Ediciones Médicas, 2011.
v. OC, 1642 p. : il. ; 28x20 cm.
ISBN 978-987-25303-4-1
1. Neonatología.
CDD 618.920 1
© CUIDADOS NEONATALES.
Descubriendo la vida de un recién nacido enfermo.
2.000 ejemplares.
Coordinación editorial:
Fernanda Gallego
Impresión:
CyS Offset, Enero 2011
Impreso en Argentina
Printed in Argentina
AGRADECIMIENTO
Gratitud
Augusto Sola
Finalizado este libro, se lo brindo a Yolanda, quien evitó mi muerte y me reconectó con el asombro y la magia del
estar vivo. Sin ella, nadie pOdría estar leyendo esto en este momento.
Ya mis hijos, ya que no hay mejor escuela que la propia vida y no hay que el de aprender a vivir.
Confíen en lo que no puedan y empezarán a sentirlo comprométanse con eso que sientan y conseguirán verlo de
verdad ¿Quién sabe del futuro? Lo que sí es seguro es que tienen mi amor incondicional, sin fecha de caducidad.
IV
Escribimos la introducción para este libIO en 2.011, desde enfermería y medicina conjuntamente, al igual que el
cuidado neonatal.
La mortalidad infantil es causa de preocupaciónmundial.l...a mortalidad neonatal representa aproximadamente
las dos terceras partes de la mortalidad Se logrado grande adelantos en el cuidado neonatal, pero
lamentablemente continúa una enorrneinequidad en la atención, los cuidados y el recurso humano y
tecnológico en las distintas regiones e incluso entre .centros de atención en regiones bien cercanas. Por otro lado,
la atención perinatal continúa siendo insuficiente y los nacimientos prematuros siguen en aumento.
El nacimiento de bebés cada vez más ha generadO un cambio de paradigma en unidades generado
por la preocupación creciente de las secuelas asociadas a la prematurez y la alta complejidad. Enforma paulatina
pero sostenida, se va introduciendo en el ambiente neonatal una nueva filosofía de cuidado dirigidoafavorecer el
desarrollo neurómotor, sensorial, Gonductual y con una participación·activa de las familias en el cuidado
dejos RN, Sostenemos, como hace ya que los padres no son visitas.
Existe una de todos los que cuidamos recién nacidos de trabaJar pata meJorar el
cuidado, con el fin de disminuir la mortalidad la morbilidad y las secuelas a corto y largo plazo .. Para
ello, es necesario que nos esforcemos por descubrir de qué se trata la vida de cada RN enfermo ysufamilia,en
un enfoque individualizado, de a un recién por vez. Hay muchos temas prácticos de gran importancia en los
cuidados neonatales en los que que conocer y satisfacer las necesidades del RN enfermo minutó amintJto,
con dedicación y obsesión en forma para mejorar así los resultados, disminuyendo la exposición ariesgós
innecesarios, a drogas tóxicas y también eliminando respuestas y acciones mecánicas o irreflexivas aplicadas en
forma generalizada. Para esto, cada uno de nosotros debe comprometerse para lograr una política equitativa que
optimice el recurso y que el recurso humano, el cual debe desarrollarse adecuadamente para
responder a las demandas de cuidado de los recién nacidos con equidad.
Ha sido un gran desafío escribir muchos y varias secciones de este libro con distintos colaboradores de di-
ferentes países de Iberoamérica en forma novedosa, con significativa incorporación de los cuidados de enfermería.
Muchas enfermeras son autoras en una contribución y colaboración destacada en muchas secciones. El libro está
escrito para profesionales de la salud neonataL Esperamos que tanto los médicos en formación, los pediatras que
cuidan recién nacidos, los médicos subespecialistasen neonatología, los enfermeros, los terapeutas respiratorios,
los trabajadores sociales y psicólogos encuentren temasde utilidad para la mejoría continua de la calidad de los
cuidados que brindan.
Incluimos muchos temas de enferrneríaya que losprofesionales de enfermería tienen una tarea prioritaria para este
nuevo siglo, la de clarificar y consolidar su identidad profesional en neonatología. Tarea que puede lograrse trazando
líneas de trabajo orientadas a determinar eJ.cuerpo de conocimientos científicos y la organización,
para proveer lo que necesitan en cada momento un RN y su familia. Esto le permitirá a la enfermería
ocupar un lugar único e indelegable dentródelos profesionales de la salud y en la sociedad entera.
La práctica de la enfermería es mucho más que el cumplimiento de diversas tareas. Requiere agudeza ¡ntE~le(;t~éll,
intuición para seleccionar la acciónóportuna que responda a las necesidades de los recién nacidos,
v
cuidado individualizado con la integración de habilidades específicas. Además, requiere un alto compromiso con
la salud de la población, con participación, solidaridad y espíritu cooperativo en el trabajo con otros profesiona-
les, junto con su capacitación académica y prioridad en los valores éticos. Las enfermeras constituyen una fuerza
humana y profesional de primer orden: ellas cuidan, educan, previenen, contienen en situaciones críticas, dirigen
y también investigan. Desarrollan un espíritu crítico, analítico, se adaptan a nuevas competencias técnicas, pero
mantienen el calor humano en la atención.
Uno de los resultados de vivir y trabajar en situaciones estresantes, como lo es una unidad grande de cuidados
intensivos neonatales, es que la tolerancia por lo insano aumenta exponencialmente. Por eso, debemos parar y
permitir que nuestras almas nos alcancen. Para lograr la máxima excelencia en la calidad del cuidado debe existir
un grupo profesional que pueda tener una mirada holística e individualizada y que utilice el conocimiento científico
y la mejor evidencia disponible con sentido crítico y lo aplique según los valores de las familias. Todo esto con
responsabilidad y compromiso, utilizando la creatividad con humildad, con paciencia y siempre con una presencia
auténtica. Una unidad que cuida recién nacidos está formada por personas que cuidan a otras personas. Por ello,
es inútil intentar producir cambios si las personas no están motivadas y comprometidas. El cuidado de calidad
es una confluencia que se produce cuando ocurren cambios pOSitivos en las convicciones y los conocimientos de
las personas que logran cambiar las actitudes y conductas. Esto produce un círculo de retroalimentación pOSitiva
para el compromiso y la responsabilidad con una sinergia que se traduce en un cuidado de calidad con personal
motivado, capacitado, comprometido, responsable y empático hacia las necesidades de las familias. Destacamos
aquí la importancia de los médicos jóvenes y los médicos en formación de postgrado, que motivan, generan dudas,
estimulan y hacen que los de más años no nos estanquemos y podamos renovarnos.
La filosofía centrada en la familia constituye un cambio considerable en la práctica tradicional de la medicina neo-
natal. Sostiene que los padres, la familia, son los que constituyen el factor nutriente, constante en la vida futura del
recién nacido, mientras que los proveedores de salud son transitorios y pueden tener una incidencia temporaria en
su desarrollo. Es responsabilidad del equipo de salud facilitar la integración de los padres a los cuidados del hijo,
brindar información confiable, contener a los padres y resignificar su rol, e incluirlos en la toma de decisiones sobre
un tratamiento, recordando el poder que tiene el afecto para la vida de este niño. Para humanizar la asistencia en
medio de un ambiente altamente tecnificado, es necesario dominar esa tecnología. Debe tenerse en cuenta que
las máquinas no son el primero ni más eficaz recurso de curación y dignidad para el recién nacido. La enfermera
se convierte en el eje fundamental, es quien puede recrear para la familia lo cotidiano del bebé que se pierde entre
tanta tecnología, es quien puede reconstruir o construir una historia, perdida en el momento que el recién nacido se
separa de su madre. Esta historia depende de las familias, pero también en gran parte de nuestro entendimiento
de las necesidades individuales de cada grupo familiar. A veces, las historias que se construyen duran horas o días,
pero son todo lo que la familia tiene.
La Medicina Neonatal-Perinatal ha tenido sus triunfos y sus desastres con relación a la diseminación de intervencio-
nes. Nuestra utopía es que todo aquel que cuida recién nacidos lo haga con algún mapa internalizado que integre
la mejor evidencia disponible y los valores de importancia para los recién nacidos y su familia, para que nuestra
especialidad siga progresando en forma efectiva y segura. Para tenemos que formularnos preguntas y aprender
de ellas, además de evaluar las acciones clínicas de la implementación de prácticas. Dos preguntas que considero
pilares de las acciones en el cuidado neonatal son: ¿Por qué cuido recién nacidos? y ¿Qué es más importante? los
que se preguntan esto con frecuencia marcan la diferencia en cada acción con un recién nacido. No basta con pen-
sar y decirnos que "nosotros hacemos talo cual cosa". Hay que conocer qué reciben y qué no reciben cada recién
nacido enfermo y su familia. Y hay que evaluar los resultados. Para ello, hay que conocer datos y no basarnos en
°
opiniones, nuestras de otros. A nivel institucional, hoy se hace imperioso recolectar datos que se puedan convertir
en información para llevarlos a la acción, implementando prácticas necesarias, seguras y efectivas, y erradicando
prácticas inadecuadas, inefectivas o dañinas. Este tipo de revisión de la evidencia es crítica para lograr programas
exitosos de mejora de la calidad de los cuidados, especialmente si se desea y espera que estos proyectos mejoren
los resultados clínicos. Existe una gran variación entre las unidades neonatales y, en algunas mucho más que en
otras, aún falta implementar prácticas efectivas bien reconocidas y establecidas y/o e)(iste una amplia implemen-
tación de prácticas inadecuadas y bien conocidas como inefectivas o inseguras.
El cuidado neonatal debe ser activo, oportuno y continuo, poniendo primero y antes que nada al recién nacido y
centrado en la familia. Ningún recién nacido debería recibir cuidados excesivos, tóxicos, fuera de tiempo ni discon-
tinuos. Hace ya más de 25 años dijimos que la unidad de cuidado intensivo neonatal no es un lugar con equipa-
miento complejo. Muy por el contrario, es algo invisible a los ojos, como la actitud mental de la gente que tiene o
busca adquirir el compromiso, el conocimiento, la destreza y la dedicación para hacerla funcionar, disminuyendo
así la brecha existente entre lo que se sabe y lo que reciben los recién nacidos. Aquí esperamos poder aportar para
mejorar el conocimiento de los cuidadores de recién nacidos enfermos y que, en interna reflexión a lo largo de la
VI
lectura, ellos puedan convencerse de la vitalidad de los cuidados continuos y organizados. Para que esto suceda
hay que dar pasos, uno tras otro, todos los días. Como comenzamos a decir allá en nuestro libro de 1.987, y enfa-
tizamos en el de 2.000, un paso fundamental e irrenunciable en 2.011 es que no haya horarios de visita para los
padres. Entonces dijimos y hoy insistimos y enfatizamos ¡Los padres son los padres, no son visitas!
Nos permitimos finalizar esta breve introducción con una hermosa cita de Janusz Korczak:
" ... usted dice: trabajar con niños es cansador porque hay que ponerse a su nivel, agacharse, inclinarse, encorvar-
se, hacerse pequeño. En esto está usted equivocado; no es eso lo que más cansa, si no el estar obligado a elevarse
a la altura de sus sentimientos, estirarse, alargarse, alzarse en la punta de los pies para no herirlos ... "
Es nuestro deseo colaborar a mejorar la mirada clínica y humana para cada recién nacido y su familia, y que este
libro ayude a .cáda uno de nosotros a descubrir sus necesidades y a mejorar su vida en forma individualizada, de a
un recién naéido por vez, de a uno cada vez, con sentimiento, en punta de pies, para no herirlos.
Agradezco a Lic. F. Egan por algunos de los importantes comentarios para esta introducción.
SO!A
VII
"Cada vez que aprendemos algo nuevo y sorprendente, lo fascinante es damos cuenta de que antes
estábamos equivocados... "
Lewis Thomas
Este texto de Cuidados Especiales del Feto y el Recién Nacido es, de alguna manera, la puesta al día para el año
2.000 del primer texto que hiciéramos hace más de una década sobre Cuidados Intensivos del Recién Nacido.
En aquel momento, el mundo y la Neonatología en América Latina, eran muy distintos. Una de las diferencias es que
hoy hay muchos más médicos con formación neonatológica y muchos más recién nacidos con atención adecuada
a sus nec;e,sidades en nuestros países. Pero, aunque tantas cosas han cambiado, muchas otras siguen iguales,
inmodificaclas.
Sabemosque aquel texto inicial le fue de utilidad a muchos médicos, enfermeras y recién nacidos. Deseamos que
éste, contadas sus modificaciones y actualizaciones, también lo sea. En este texto se mantienen en lo posible los
capítulós y párrafos con fundamentos y conceptos inmodificados con el pasar de los años, esperando que sirvan
de base a aquellos que se inician en esta tarea. A la vez, se agregan nuevos capítulos, secciones y párrafos cuyo
objeti~& es incluir muchos de los adelantos producidos en la Neonatología universal a fines del siglo XX .
."<)
Algo que hemos ido aprendiendo en esta especialidad, que ya no es nueva, es que los recién nacidos enfermos
pue~~n, ~obrevivir, y sobrevivir bien. Y que lo más importante y necesario para lograr ese objetivo en su máximo
pot~n.ctal.eslaorganización y el compromiso de los que proveen el cuidado.
Urt;~úidado que debe ser activo, oportuno, continuo, con pasión y además con compasión. Cuando hay organización
y·G~mpromiso se hace improbable que el cuidado del recién nacido enfermo y de su familia se convierta en tóxico,
i~oportuno, desproporcionado o asistemático.
,~n:' estos 13 años transcurridos desde aquel primer libro he tenido la fortuna de conocer a muchos neonatólogos,
lmuchos pediatras y a muchos enfermeros en diversas regiones de América Latina. Y aprendí mucho de ellos. A
;t~vés de ellos pude conocer el espíritu de esta especialidad neonatal y escuchar la definición del equipo de salud
Heonatal según la percepción de padres, en diversos lugares: "Esta gente es un grupo de ángeles en la tierra:' Si
;!~~I fin del siglo xx logramos que el cuidado feto-neonatal sea en realidad un cuidado centrado en la familia, lo que
.;';vendrá en este nuevo milenio será maravilloso. Esperamos ahora, juntos, con ansias, seguir mejorando el cuidado
." • del feto y el recién nacido utilizando los adelantos que se produzcan en los próximos 15 años. En ese momento,
con fortuna, escribiremos un nuevo texto.
HOY en 2.010, un poco antes de lo mencionado escribimos la tercer versión de este texto.
Con gratitud
AUGUSTO SOLA
IX
La neonatologíaes la ramada la pediatríaqueseocupa del ser humano entre el nacimiento y los 28 días de vida.
Este concepto realméntelimitado ylirllitativo,ya que, sin duda, se debe comprender a ese ser humano desde
mucho antes (Concepto demedicinaperinatalJ y hasta mucho después, especialmente si fue un recién nacido de
alto riesgo (concepto de seguimiento especializado ).
El período perinatal (28 semanas de gestación-28 días de vida prenatal) también es un período definido artificial-
mente. Aun cuando es muybreveen relación con la duración de la vida de un ser humano, no es necesariamente
simple. En él se producen más~uertesquecualqu¡er otro período de la vida, y muchos de los trastornos que
sobrevienen.en su transcursos?wcausactesecU;laS,algUnas seriamente incapacitantes para el resto de la vida.
En las últt.mas décadas los datos para América latina muestran que, aun cuando la mortalidad infantil ha ido en
descenso,la mortalidad neonat~lseha mante~idprelativamente constante. O sea que el descenso de la mor-
talidad infantil se ha debido alde~censo delamortalidaden.e.lperíodo posneonatal (28 días - 1 año de vida).
Además; el 50-70% de la mortalidadiofantil se produce ene! perfQdoneonatal. Queda así en claro la importancia
que pueden adquirir los programas serios de atenciónperinatal Y d.e cuidados [leonatales.
La neonatología no es una listasimpJe de cuatro o Cincoalter~ciOnespatofógicas, como desafortunadamente
he escuchado decir muchas veces.Sínduda cerca deI900/0delosreciépnacidO$SOnnormales y requieren me-
didasde puericultura y de educaciÓn fal11 iliar que deben serbrindadaspor.agentes des?lud capacitados para
ello. Pero más del 10% de los reyiénnacidos tienen problemasqueno.pueden ser considerados como cuatro
o cinco alteraciones patológicas. Sisedesea lograr un descenso enlamorbirnortalidadneonatales importante
queJOs que tienenlaresponsabilidaddelomar decisiones conozcan las complejas necesidades de estos recién
na<:idosy sus familias.
Del mismo modo que los niños no de menor tamaño" y por ello debénsérttatadosporpediatras,los
recién nacidos no son "niños de por lo tanto deben ser tratados en muchos casos por neoható"
lagos. La pediatría se ha separado de .__ ..... ,__ médica general por importantes motivos. Cual'ldoestooeurrió,s~
generaron actitudes de recelo y muchos clínicos. La neonatología, por otra parte, eslJna rama> de
fa pediatría y no debe separarse de los médicos con formación pediátrica general deQen, si así
. 10 deciden, formarse como nacido enfermo, por la diversidad de los problemasql..le
. pueden afectarlo y por sus complejas debe ser atendido o cuidado por un pediatra con adecuada
formación neonatológica y no por un pediatra La neonatología es una subespecialización de la pediatría y
esto debe ser aceptado sin recelo ni los pediatras.
Los aspectos clínicos, metabólicos, en el períOdO neonatal son múltiples y muy varia-
dos. Los miembros del equipo neonatal y además deben capacitarse y esforzarse para participar
en programas preventivos y de educación yen acciones comunitarias. También deben interactuar con
los obstetras, para colaborar en distintos integrantes del equipo de salud que participan
en el objetivo de lograr el debe estar capacitado para la atención de un recién
nacido sano y para la recepción en sala de partos. Además, y por sobre todo, debe
lograr que la familia del recién incorporada y participe activamente, contribuyendo así
a establecer y afianzar el (como concepto integral) será válida y realmente
efectiva sólo si se consideran lOa.¡:¡s.'eS):¡~s """"', ......•..
¿¡Por qué hemos decidido neonatales con colaboradores
sudamericanos, españoles y
tablemente en los últimos
neonatales, sólo una pequeña
última década. En la Argentina, r
neonatales. Sin embargo, y por
no tienen una formación
XI
En este libro colaboran de nVE~stl,ga(lo
varias de que
que recoger su
utilidad paré! los
No nos hemos los ternas relacio-
táneamente con
creo que
lo
intensivo del recién nacido,
en el m-
zOrJarniento una esfera:
cuanto más
SOLA
DE 1987.
XII
Aguar, Marta
Neonatólogo; Becaria de la Fundación para la Investigación Hospital La Fe; Hospital Universitario La Fe, Valencia,
España.
Andrés, Silvia
Neonatóloga.Facilitadora del Grupo de Seguimiento de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología. Becaria del
Consultorio de Seguimiento de Recién Nacidos de Alto Riesgo. Neonatología Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.
Garrahan. Buenos Aires, Argentina.
Barresi, Mónica
Licenciada en Enfermería. Buenos Aires, Argentina.
Bauer,GlIbriela
Pediatra. Coordinadora de Grupo de Seguimiento de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología Asistente del
Consultorio de Seguimiento de Recién Nacidos de Alto Riesgo.
Neonatología Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina,
Bidegain, Margarita
Profesora de Pediatría y Neonatología, Universiclad de Di.Jke, Burham, North Carolina, EEUU.
Bland, Richard
Profesor de Pediatría y Neonatología, Universidad de Standford. California, EEUU.
Borbonet, Daniel
Departamento de Neonatología.
Facultad de Medicina - Centro Hospitalario Ferreira Rossell. Montevideo, Uruguay.
Bouzas, Liliana L.
Pediatra Principal del Consultorio de Seguimiento de Recién Nacidos de Alto Riesgo. Neonatología Hospital de
Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina.
Brown, Mark S.
Profesor de Pediatría, Director de Neonatología, Dartmouth, NH, EEUU.
Brugada, María de
Neonatólogo; Becaria de la Fundación para la Investigación Hospital La Fe; Hospital Universitario La Fe. Valencia,
España.
XIII
Cabañas,fer~~ndo
Casares Javier
Jefe de Servicio de Neonatología del Complejo Hospitalario de Ourense. Ourense, España.
Miíiriq}
Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España.
Chattas, GMillermili<l
Licenciada en Enfermería.
Sub Directora de la Carrera de Especialista en Enfermería Neonatal, Universidad Austral.
Directora del Curso de atención integral del recién nacido de alto riesgo, Universidad Austral.
Docente del Curso de atención integral del recién nacido de alto riesgo, Universidad de Quilmes.
Instructora de Reanimación Cardiopulmonar, Sociedad Argentina de Pediatría. Buenos Aires, Argentina.
Deul@fel.!t, Richard
Neonatólogo, Dalias Texas, EEUU.
f'em am:i o
Profesor Titular de Pediatría-Neonatología, Hospital "Ramón González Coro", Facultad "Comandante Dr. Manuel
Fajardo", Universidad de las Ciencias Médicas de la Habana. La Habana, Cuba.
Verónica
Médica Pediatra - Unidad de Cuidados Paliativos Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan R Garrahan". Buenos Aires,
Argentina.
Fellow - Harvard Medical School. Department of Psychosocial Oncology and Palliative Care Dana Farber Cancer
Institute. Boston, EEUU.
Egan, IFsnullu:la
Licenciada en Enfermería, Enfermera Jefe, Buenos Aires, Argentina.
Coordinadora de los Servicios de Neonatología y Pediatría del Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina.
Docente de la Carrera de Especialista Neonatal de la Universidad Austral. Buenos Aires, Argentina.
Instructora de Reanimación Cardiopulmonar, Sociedad Argentina de Pediatría. Buenos Aires, Argentina.
Fa~iiiia, Dial'l<l
Jefa de Neonatología Hospital de Pediatría Praf. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina.
Directora de la Carrera de Especialista en Neonatología Universidad de Buenos Aires. Argentina.
Gaidimauskas, Analia
Bioingeniera, R&D, MEDIX, Buenos Aires, Argentina.
XIV
YIJl-i.,,,,:;¡,~jjjli;n,,,, !\JI él EMrilll
de Cardiología Pediátrica Hospital Universitario Ramón y Cajal - Madrid. Madrid,
G¡¡¡I¡¡¡h~!r~_ Romlid
Neonatólogo. Subdirector de la Carrera de en Neonatología Universidad de Buenos Aires. Argentina.
Médico principal del Área de Terapia Intensiva Neonatal de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos
Aires,
Médico coordinador de Unidad de Cuidados intensivos Neonatales Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina.
Profesor de Pediatría y Salud Pública, New York Medical Médico Neonatólogo, Maria Fareri Children's Hos-
pital at Westchester Medical Center. New York Medical College-Valhalla. Nueva York. EEUU.
GeorgeA.
Profesor de Pediatría, Anestesia, Terapia Intensiva y Neonatología, Universidad de California, San Francisco, EEUU.
rr';'."""'li"I"
lPiemJ
Neurólogo Pediatra, Investigador de Neurología Neonatal, Profesor de Pediatría y Neurología Infantil, Hos-
pital R. Devreo París, Francia.
Hemálld®z-Andwi1.Idll'l, Edg¡¡¡~
Subdirección de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes México
México.
!@i'Cl:insky, Soni<i
Endocrinóloga Pediatra. Médica Consultora del laboratorio de Pesquisa de Enfermedades Congénitas Ina-
parentes y del Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.
Buenos Aires, Argentina.
Investigadora Principal de la Carrera de Investigador de la Ciudad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.
Jimél'll!lz Fernando
Unidad Medicina Fetal, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid, España.
K@valcevic, Claudia
Licenciada en Enfermería. Neonatología Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina.
Luís México,
Pediatra y
Profesor de
'~".',",,,,"- Edmud¡¡¡ H.
Médico Pediatra Jefe de Neonata! e.lel y MatemirJad Santa Rosa, Vicente López, Bue-
nos Aires, Argentina,
XVI
Ortiz ibarra, federlc()J Javier
Jefe del Departamento de Infectología e Inmunología (1.993-2.006).
Subdirector de Investigación Clínica (2.006-2.009).
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Secretaría de Salud. D. F., México.
Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica A.C. (2.006-2.008).
Delegado por México de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (2.009-2.011) México.
OSh)lIi«::~, Horacio
Profesor Clínico Asociado de Pediatría, University of British Columbia. Vancouver, Canadá.
Pellicer, Melina
Especialista Senior de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Universitario La Paz, Madrid. Jefe de
Unidad Neonatal, Hospital Quirón. Madrid, España.
Pllibbs, Roerlll:: H.
Profesor emérito de pediatría, Ex Director de Neonatología, Universidad de California. San Francisco, EEUU.
PIOilChc@, Tatyana
Neonatóloga. Facilitadora del Grupo de Seguimiento de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología Becaria del
Consultorio de Seguimiento de Recién Nacidos de Alto Riesgo.
Neonatología Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan Po Garrahan. Buenos Aires, Argentina.
Pose, Guillermo
Pediatra, Neonatólogo, Cardiólogo Pediátrico, ex Asistente de Neonatología. Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Montevideo, Uruguay.
Quimga,Ana
Licenciada en Enfermería.
Asesora Área Neonatología Dirección Maternidad e Infancia Ministerio de Salud de la Nación Argentina.
Sub. Directora Carrera Especialista Enfermería Neonatal Universidad Austral, Buenos Aires, Argentina.
Responsable del programa Nacional de prevención de ceguera de la infancia por retinopatía. Ministerio de Salud.
Argentina.
Directora Curso Enfermería Neonatal Universidad Nacional de Quilmes. Buenos Aires, Argentina.
Rodríguez, SMsana
Director médico de PIT-Unidades de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y de adultos; Consejero de la
Sociedad Ibero Americana de Neonatología. Sao Paulo, Brasil.
Rogido, Marta R.
Neonatóloga, Morristown Memorial Hospital, Morristown, NJ; Profesora asociada de Neurociencia, UMDNJ, EEUU.
Grupo de Consenso en Nutrición Enteral del Recién Nacido Enfermo SIBEN.
Saldeño, Yolanda Po
Pediatra, Adjunto de Neonatología, Complejo Hospitalario de Orense, Orense, España.
"Fellow" de Neonatología, Children 's Hospital, Univerisdad de British Columbia, Vancouver, Canada.
IRCp, instructor de RCP en España, y a nivel internacional.
SlJlla·Visrile~, Martllilll
Profesora de Pediatría, División de Neonatología, Universidad de Harvard, Children's Hospital de Boston, EEUU.
Solimano, Alfol1lso
Profesor Clínico Asociado de Pediatría, University of British Columbia. Vancouver, Canadá.
Uria, Marice!
Médica Neonatóloga. Hospital Italiano de La Plata. Buenos Aires, Argentina.
Vaiverde, Eva
Especialista Señor de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Especialista Senior Unidad Neonatal. Hospital Quirón Madrid, España.
Vaquero, IJliama
Médica Neonatóloga. Hospital "San Roque" de Gonnet. Buenos Aires, Argentina.
Cátedra de Medicina Infantil "PI'. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata. Buenos Aires,
Argentina.
\lento, Máximo
Director del Grupo de Investigación en Perinatología; Servicio de Neonatología; Hospital Universitario La Fe. Valen-
cia, España.
Wilson, TilIomas A.
Profesor de Pediatría - Jefe de la División de Endocrinología Pediátrica, Universidad del Estado de Nueva York en
Stony Brook. Stony Brook, New York, EEUU.
XVIII
La neonatología sigue desarrollándose a pasos agigantados. Cada día hay nuevos descubrimientos que pueden
beneficiar a nuestros pacientes y que deben ser evaluados con cuidado y puestos en contexto. Además, una gran
parte de lo que sabemos y de lo que hemos enseñado no está demostrado y, a menudo, se ha comprobado que
es incorrecto o peligroso. Por ejemplo, hay neonatólogos que han usado el oxígeno al 100% para resucitar recién
nacidos en el parto. Durante los últimos años, hemos aprendido que el oxígeno es una medicina, y como tal debe
suministrarse cuando sea necesario y en las dosis adecuadas. Si no actuamos así', esto puede tener consecuencias
directas para nuestros pequeños pacientes.
¿Cómo hacemos nosotros, los clínicos, para que toda esta información nueva y cambiante tenga sentido? No es
fácil. Sin embargo, Cuidados neonata/es es un excelente intento en la dirección correcta. Éste es un libro completo,
bien organizado y profundo, que está escrito para clínicos por expertos en la materia. El autor, el Dr. Augusto Sola, es
una autoridad en la práctica y un profesor excepcional. Esta obra es una combinación bien equilibrada de ciencia
y cuidado clínico que, de ser leída y mejorará el cuidado de los recién nacidos.
El libro comienza con la descripción del entorno uterino y los pueden tener efectos a corto y a
largo plazo sobre el feto y el niño. Hay una sección bien desarrollada sobre la resucitación que lógicamente trata las
ventajas y desventajas de los métodos que se utilizan en la actualidad para llevarla a cabo. los capítulos neonata-
les están ordenados por sistema, e incluyen la piel, los ojos, y el sistema cardíaco, el pulmonar, el gastrointestinal,
el renal y el sistema nervioso central, entre otros. Cada capítulo incluye la ciencia básica relevante y prescripciones
claras para el cuidado del paciente. También hay un sobre el cuidado de la familia, un tema que a menudo
muchos libros de neonatología no tratan en profundidad.
Éste realmente es un texto indispensable para los clínicos ocupados, los estudiantes y los profesores. Si los fellows
terminan su educación con el conocimiento y la comprensión de la información quese incluye en este libro, en-
tonces el futuro de la neonatología y de los pacientes neonatales está asegurado. Los clínicos pueden consultar
la información del libro para contestar las preguntas que surjan. Cuidados intensivos es una publicación relevante
que hace pensar al lector.
"¿Estoy haciendo las cosas bien? ¿Lo que hago es beneficioso o potencialmente dañino para el paciente? ¿Cómo
puedo hacer esto mejor?" Estas preguntas se plantean de una u otra manera a lo largo del libro. Éstas son las
preguntas que deberíamos hacernos a nosotros mismos cada día de nuestras vidas, cuando nos preocupamos por
los recién nacidos.
A. Gregory, Mil>
Profesor Emérito
Universidad de California, San Francisco
XIX
V
VII
XI
XIII
COLABORADORES XV
PREFACIO XXI
íNDICE XXIII
CAPíTULO 1" 1
SECCiÓN 1. 3
AugustO Sola
SECCiÓN 3.
AUgust() Sola
SECCiÓN 7.
SECCiÓN 8. PROBLEMAS, 54
SECCiÓN 9.
CAPiTULO n.
SECCiÓN 1.
XXI
2. CONCEPTOS GENERALES 75
Augusto Sola
SECCiÓN 3. PRENATAL 80
Augusto Sola
5. DEFORMACIONES CRANEOFACIAlES 91
Augusto Sola
SECCiÓN 7. PARA El 99
Augusto Sola
PARA LA 140
Roeric /-lo Phibbs I Yolanda P Saldeño
XXII
CAPíTULO Y. TERMORREGULACIÓN y HUMEDAD AMB~!ENT!E
EN REC~ÉN NACI
Incubadoras, cunas y unidad
flujo ~aminar 205
SECCiÓN a. DESCUBRIENDO LAS DIFICULTADES PARA LA
DEl NACIDO, 207
Analía Gaidimauskas I Juan Carlos Guerra
SECCiÓN b. NUEVO PARADIGMA EN El CUiDADO DE TEMPERATURA Y AISLAMIENTO
PARA El NACIDO: LA UNIDAD DE FLUJO LAMINAR 220
José María Rodríguez Pérez I Raúl Isaac Sadir
XXIII
CAPíTULO VIII. NECESIDADES DE AGUA, ElECTROLlTOS E
HIDRATOS DE CARBONO 317
"XXIV
CAPíTULO XII. ENTENDIENDO LAS INTERACCIONES HORMONALES. 471
SECCiÓN 1. FACTORES DE CRECIMIENTO Y OTRAS HORMONAS DURANTE LA VIDA FETAL. 473
Eduardo H. Nastasi I Sergio G. Golombek
1. ALTERACIONES HiPOPERFUSIÓN,
HIPOVOLEMIA 685
Augusto Sola
XXVI
SECCiÓN 5. DIFICULTAD RESPIRATORIA Y SUS DIFERENCIALES 831
Augusto Sola
XXVII
SECCiÓN 24. El USO DE ÓXIDO NíTRICO iN~IALADO EN MEDICINA NEONATAl. 1055
I Augusto Sola
Sergio G. Golombek
3. ENCEFAlOPATíA HIPÓXiCO-ISQUÉMICA EN
El RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO 1098
Fernando Cabañas lEva Valverde
SEClGION 7. NACIDO
CON ENFERMEDAD E HiPOTERMIA . 1147
Maria Teresa Montes Bueno
11. 1169
Fernando Domínguez Dieppa
XXVIII
CAPfTU LO XX, DERMATOlOGfA 1209
LESIONES 1212
Augusto Sola
XXIX
CAPíTULO ORGAI\UZAC~ÓN DE SERVICIOS Y TRASLADO . 1349
SECCiÓN 2. NECESIDADES DEL RECIÉN NACIDO YSU FAMiliA DURANTE El TRASLADO 1356
Guillermina Chattás I Augusto Sola
IATROGENIA 1421
Maria Teresa Montes Bueno I Augusto Sola
xxx
CAPíTULO XXX. PRÁCTICA ClíNICA NEONATAl BASADA EN LA
EVIDENCIA Y CONCEPTOS ESTADíSTICOS DE
IMPORTANCIA ClíNICA. "AUSENCIA DE EVIDENCIA
NO ES EVIDENCIA DE AUSENCIA". 1435
Augusto Sola
APÉNDICE . . . . . . . . .. 1545
XXXI
4,
9.
en el falla cardiopulmonar
normal. Es la anomalía más común en los neonatos que falle-
cen en la primera semana de vida y se puede encontrar en un
16-21 % de las autopsias neonatales.
El pulmón aparece por primera vez como un esbozo ven-
En estudios de experimentación realizados en animales, los
tral del intestino antes de los 28 días posconcepcionales. La
bifurcación inicial del esbozo pulmonar forma los bronquios indicadores usados para describir crecimiento pulmonar fetal
principales, que crecen hacia el mesénquima adyacente. Las
bifurcaciones subsecuentes dan por resultado 20 genera- a. Peso pulmonar húmedo, expresado como porcentaje de
ciones de vías respiratorias hacia la mitad de la gestación. peso corporal.
Durante el último trimestre del embarazo, el pulmón crece a b. Peso pulmonar seco, expresado como porcentaje de peso
una velocidad que está de acuerdo con el crecimiento corporal pulmonar húmedo más el porcentaje de peso corporal.
total del feto, de manera que el peso pulmonar siempre per- Esto sirve para corregir las diferencias que diversos facto-
manece constante cuando es expresado como porcentaje de res pueden tener en el contenido de agua pulmonar.
peso corporal total. El crecimiento del pulmón fetal se lleva a
c. Contenido pulmonar de ADN, utilizado como indicador del
cabo principalmente por un aumento en el número de células,
como se puede demostrar con el aumento constante en la número de células.
concentración de ADN por gramo de pulmón. Con el comienzo En la situación clínica, la hipoplasia pulmonar puede sospe-
del trabajo de parto hay una disminución en el volumen de charse a partir de los antecedentes y las características clíni-
líquido que ha llenado los espacios y las vías aéreas poten- cas, pero sólo puede diagnosticarse con certeza en el examen
ciales durante la vida fetal. Este líquido continúa eliminándose post mortem, cuando es posible pesar los pulmones y medir el
del pulmón durante el trabajo de parto y durante algún tiempo contenido de ADN. Es por ello que se desconoce la incidencia
después del parto. Como resultado, después del nacimiento real de hipoplasia pulmonar.
existe una marcada disminución del peso húmedo del pulmón. Se ha descripto a la hipoplasia pulmonar en asociación con
una variedad de condiciones clínicas. Estudios de experimen-
tación en animales demostraron que, en la mayoría de estas
situaciones, existen cambios en las fuerzas mecánicas que
Se define como hipoplasia pulmonar cuando el pulmón afectan al pulmón fetal e influyen en forma adversa en el cre-
que es muy pequeño para proveer de un intercambio gaseoso cimiento pulmonar.
803
torias altas mantienen un volumen relativamente constante de
líquido (30 mLjkg) en las vías y los espacios aéreos potencia-
les, y producen una presión intratraqueal positiva. La presión
negativa intratorácica es resultado de la elasticidad pulmonar
Una breve referencia a la fisiología del sistema respiratorio
contra la relativamente rígida pared torácica. La combinación
fetal sirve de las anormalidades que
de la presión positiva intratraqueal y la presión negativa in-
tratorácica produce una presión transpulmonar cercana a los
2,5 mmHg. Ésta actúa como una presión constante de disten-
sión sobre los pulmones y es un estímulo esencial para el cre-
cimiento fetal pulmonar. Durante los movimientos respiratorios
Durante el último trimestre de gestación, el pulmón fetal se- fetales se crean presiones negativas intratorácicas en forma
creta líquido en forma a una velocidad de 4,5 mLjkg intermitente, generadas principalmente por las contracciones
por hora, un volumen equivalente a un 10% del peso corporal diafragmáticas. Estas presiones negativas varían en magnitud
fetal cada día. Este líquido llena las vías y los espacios aé- desde los 3 a los 15 mmHg y son similares a las presiones
reos potenciales y mantiene a los pulmones distendidos con intratorácicas generadas durante las respiraciones posnatales.
un volumen similar a la capacidad residual funcional posnatal
(cercana a 30 mLjkg). El volumen de fluido es mantenido por
un balance en su y la elevada resistencia (a nivel
de la laringe, la boca y la para su salida de los pulmones.
Es probable que la mayoría del líquido que sale de la tráquea
sea tragada, y que parte pase al líquido amniótico, ya que Entre los órganos más importantes del cuerpo, el pulmón
allí se pueden encontrar cuerpos lamelares (segregados por fetal es el único cuyo crecimiento depende principalmente de
los neumonocitos tipo 11) hacia el final del embarazo. Con el factores ambientales, más que de su potencial crecimiento
comienzo del trabajo de el agua extravascular intrínseco. Estos factores ambientales afectan el crecimiento
disminuye debido tanto a una disminución en la producción pulmonar por medio de fuerzas mecánicas. Las alteraciones en
del líquido pulmonar fetal como también al aumento en la re- estas fuerzas mecánicas producen anomalías muy importantes
absorción del líquido Estos cambios son estimula- en el desarrollo pulmonar.
dos hormonal mente. La mayor parte de este que deja
los pulmones entra a la circulación pulmonar, otro tanto pasa
al drenaje linfático y una cantidad pequeña sale por
la tráquea durante el proceso del parto.
Aunque los factores endocrinológicos afectan la maduración
del surfactante pulmonar, no afectan el crecimiento del pul-
món (Tabla 1).
Durante el último trimestre de gestación, los fetos mamfferos La extirpación de los órganos endocrinológicos fetales (por ej.,
realizan movimientos respiratorios episódicos que ocurren en tiroidectomía e hipofisectomía) produce marcadas alteracio-
cerca del 30% del Estos movimientos respiratorios fe-
tales se deben casi exclusivamente a la actividad del diafrag-
ma, se asocian con un pequeño movimiento Mal de líquido y
generan cambios en la negativa intratorácica en forma
repetitiva, similares a aquellos que ocurren durante la respira· Peso plllm~ma~ (% del peslIl clirporal)*
ción posnatal. En animales de experimentación, estos movi-
mientos sólo están presentes durante la etapa REM del sueño
(movimiento rápido ocular) y están inhibidos por una variedad
de factores que incluyen la hipoxia, la hipoglucemia, el trabajo
de parto, la prostaglandina E2, la anestesia y los barbitúricos. Tiroidectomía fetal 2,9 ± 0,5 2,9 ± 0,2
805
CapítuloXVIL
PO()laS,lco con
circulación arterial de-
de los neonatos con hipopla- recho anómalo y
sia centros se ha intentado tratar pulmonar derecllo casi es anómalo y drena a la vena
clenas con intervención y de esta manera tra- cava La infección del
tar de revertir el proceso que lleva a la es muy frecuente.
sia pulmonar. Estas
Otras anomalías asociadas incluir ciefecto del
con severo, la Ilernia
y la malformación adenomatoidea eventmción del
fetal A pesar de Ilaberse visto re- rio. La vena derecha anómala
sultados alentadores, por el momento estas técnicas deben no ser evidente en las
considerarse experimentales. te es visible en las tornas de u
Ver citas en la sección de Hernia diafragmática congénita y en Sola A. Diálogos en neonatología, aprendiendo de las pregun-
otras secciones u otros capítulos de este libro. tas. Edimed, Buenos Aires, agosto, 2.009.
Ver citas del Dr. Kitterman en Sola A., Rogido M. Cuidados eS- Sola A., Urman E. Cuidado intensivo neonatal, fisiopatología y
pecialesdel feto y recién nacido Vol. I yll. Editorial Científica terapéutica. Editorial Científica Interamericana. Buenos Aires,
Interamericana, Buenos Aires, 2.001. 1.987-1.993.
808
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
DEL RECIÉN NACIDO
"La vida es algo más que respirar"
INTRODUCCIÓN
El adecuado funcionamiento del sistema respiratorio en los primeros minutos de vida del recién nacido (RN) es
fundamental para su supervivencia.Durante la vida fetal, el intercambio gaseoso es efectuado por la placenta.
Sin embargo, en el momento del nacimiento, el pulmón debe realizar el intercambio de gases para asegurar la
supervivencia del neonato. Para Que esto ocurra, todo RN pasa por un período de adaptación cardiopulmonar,
donde en pocos minutos se suceden importantes cambios en la circulación pulmonar y sistémica, y en la respi-
ración (ver sección detralÍsición). Conocerla fisiología respiratorianeonatal normal ayuda a entender ya tratar
en forma más racionaLlas alteraciones respiratorias Que, con mucha frecuencia, se presentan en los primeros
días de vida.
Desde hace tiempo (1.946),sesaheque effeto humano tiene movimientos respiratorios fetales superficiales
y episódicos. Estosmovimientosrespiratqriósfetalesestánasociados con el sueño REM y están presentes
durante la parte media y final dela gestación; La hipercapnea fetal aumenta la frecuencia y la profundidad de
estos movimientos respiratoriosyla hipoxemialos inhibe. Los movimientos respiratorios fetales no son rítmicos,
sino inte.rmitentes y superficial.esy no tienen ninguna relación con el intercambio gaseoso. Hasta el momento del
nacimiento, es la placenta la Que efectúa las· funciones Que más tarde lecorresponden al aparato respiratorio.
Usandoultrasonografía se describió en detalle las características de estos movimientos respiratorios y su posi-
ble reIación con .el estado de salud deI feto, al observar Que ros movimientos respiratorios fetales eran menos
frecuentes en embarazos complicados. Sobre la base de estos datos, se ha postulada Que los movimientos
respiratorios fetales podrían serdeayudaenJa pesQuisa de asfixia fetal antes y durante el trabaja de parto.
809
Capítulo XVII.
RN, pero al parecer se debe a la interacción de: al descenso de del flujo sanguíneo pulmonar que eleva el volumen de sangre que
la temperatura, b) e) estimulación táctil, auditiva llega a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares;
y dolorosa, d) factores químicos de la dismi- esto, junto con el aumento de la presión diastólica en el ventrícu-
nución de Pa0 2 y y el estímulos y cambios lo izquierdo, produce un alza de la presión en la aurícula izquierda
circulatorios secundarios a la oclusión del cordón" por sobre la de la aurícula derecha y deriva en el cierre funcional
El descenso brusco de la temperatura parece ser muy impor- del foramen ovaD y la constricción y el cierre funcional del dl1ctus
tante en el establecimiento de la rítmica y efectiva a¡"ferioslJ (ver Capítulo 3),
del RN" El estímulo doloroso favorece el inicio de la ventilación,
pero no es fundamental ni útil en mantener la respiración, El
rol de la acidosis y la hipoxemia como estimulante del centro
respiratorio es que sea secundario en el RN normal,
pero puede ser importante en el RN
hipoxia puede una y
posible que el de estímulos físicos una
descarga de impulsos que activa fuertemente el sistema reti- El ritmo respiratorio en el RN es menos estable que en el adulto y,
cular en el el desencadenamiento rítmico y especialmente en el prematuro, es muy frecuente observar res-
sostenido de las neuronas ccc,,-mc,""" m~:I"'ff~,1'il periódica con episodios de apnea (ver la Sección 14
La primera inspiración tiene que ser lo suficientemente vigorosa de este Capítulo),
como para movilizar el líquido en las vías aéreas y contrarrestar la
elevada tensión superficial en los alvéolos y la resistencia de los
tejidos" Por este la necesaria para
expandir el después del nacimiento es de 40-80 cm
El RN normal responde con un aumento importante en su ven-
durante la inspiración, para ir descendiendo gradualmen-
tilación frente a una elevación de la presión de CO 2 en la sangre
te, El líquido que contiene el del en parte a,
arterial. En el prematuro, aunque esta respuesta también está
disminuir la presión inspiraciones,
presente, es de menor magnitud que en el niño de término, La
al evitar el total de las vías aéreas pequeñas y de los
respuesta ventilatoria al CO 2 es mediada por receptores [W]
alvéolos en los que la tensión superficial es alta cuando las pare-
localizados en la médula y puede ser disminuida por sedantes
des están completamente La eXf!J'iJi1§:iór¡
o anestésicos durante el período perinataL
del RN no es totalmente por el diferente diámetro de
las vías aéreas y alvéolos, Durante los minutos y horas
de vida, algunas unidades están totalmente distendidas y otras lA HIPOXEMIA
colapsadas, La del con aire
miento del niño promueve la eliminación elel Mientras que el adulto responde frente a una disminución de
a través de la tráquea y de la reabsorción linfática la presión arterial de oxígeno (Pa0 2) con hiperventilación sos-
3), estableciendo de ese modo la ffm'lf:;im~aí resed]&oal tenida, durante los primeros días de vida el RN es capaz de
(CFR), El comienzo de la ventilación ulla marcada caída aumentar su ventilación sólo en forma transitoria, Después de
de la presión en la arteria y en la lesistencia vascular pocos segundos de respirar una concentración baja de oxígeno,
pulmonar, y un aumento notable del el R~J muestra una depresión respiratoria con respiración pe-
Estos cambios se deben él la elevaciólI del riódica y disminución de la ventilación, Esta respuesta parado-
descenso de la jal es más marcada en el prematuro y desaparece únicamente
rítmica después de varios días o semanas de vida, dependiendo de la
edad gestacionaL La presencia de una hiperventilación tran-
sitoria inicial indica que los quimiorreceptores carotídeos son
de la capaces de responder frente a una caída en la Pa0 2 , mientras
circulación fetal cambian que la disminución subsecuente de la ventilación se explica
de más bajas presiones y más por una depresión del sistema nervioso central debido a la hi-
mal. La presión normal de la arteri;;n en el feto es de poxemia, Esta respuesta paradojal frente a la hipoxemia juega
70-75 mmHg y cae rápidamente a alrededor de 30 mmHg en un rol importante en la alta incidencia de apnea en el recién
nacido, especialmente en el prematuro (ver Sección 14),
las primeras 24 hs de vida para, en forma lenta
y gradual, alcanzar los valores normales del que son entre
8-10 mmHg, Concomitantemente con los cambios en la circula- e, REflEJOS RESPIRATORIOS
ción pulmonar, suceden modificaciones en la circulación sistémi-
ca, con aumento en la resistencia wasclJil<l!r sistémica periférica, El reflejo de Herillg y Breuer se describió en 1.868 y se refie-
elevando la presióOJ arterial en forma simultánea con la caída de re a la respuesta de los receptores de estiramiento de lenta
la resistencia vascular pulmonar, causando una inversión del flujo adaptación, ante cambios en el volumen pulmonar. Cuando se
sanguíneo a través del ductus arterioso y, por ende, un aumento activa este reflejo por inflación pulmonar sostenida, se produ-
810
ce una inhibición en el comienzo de la siguiente
Este reflejo se manifiesta por una prolongación del esfuerzo una parte
inspiratorio después de que la vía aérea se ocluye, lo que se tilación minuto se en ventilación del
debe a que el volumen pulmonar no se modifica durante la decir: con igual volumen minuto hay menos HIOnnl",-"n,"
oclusión de la vía aérea y, por lo tanto, no estimula los recepto- Esto es más serio en
res de estiramiento que normalmente determinan el cese de la
inspiración. A diferencia del adulto, dicho reflejo parece jugar
un rol importante en el control del l/oilJ]me9'l clJi'ff'ientff! en el
RN. Mientras que el RN >32 semanas de edad gestacional res-
ponde generalmente con un aumento del esfuerzo inspiratorio
frente a una oclusión de la lIfa el prematuro más pe-
queño frecuentemente sufre una inhibi!':ión de la
frente a una obstrucción de la vía aérea. Esta depresión refleja
de la inspiración se debe a la distorsión de la pared costal y
a la estimulación de receptores, probablemente localizados en La elasticidad de léI costal es muy alta, especialmen-
los músculos intercostales. Ésta es otra de las características te en el lo que determina una desventaja consi-
que predispone al prematuro pequeño a presentar episodios derable, ya que ocasiona deformación del tórax en casos de
de apnea. El Cuadro 1 resume las características más impor- esfm~n:@ mw:¡cu/rur aumentado, debido a alteraciones en la
tantes del control de la respiración en el RN. distensibilidad del la mayor
costal del RN impide que se gene-
negativa que evite el
narcuando
Durante la ventilación del R~l el es el músculo
y los son los músculos secundarios. La ma-
Respiración periódica (prematuro). yor del por la contracción del diafragma.
Respuesta al CO 2 disminuida (prematuro). Por lo tanto, un aurnento en la intraabdominal también
Depresión respiratoria frente a la hipoxemia. interferir la ventilación. Otra desventaja del aparato
Reflejo de Hering Breuer activo. elel niño prematuro es que los músculos
Inhibición respiratoria frente a obstrucción de la vía aérea a la frente a un aumento
(prematuro). por lo que estos niños frecuentemente
en casos de obstrucción de la vía aérea o de dis-
minución de la distemsibmdad 1B1Jf1'118WllirI,
812
ma exagerada después del nacimiento frente a una caída del aérea y en el sistema Mantener hlJmidifitación
o de la Pa0 2 • Debido a que el ductus arterioso y el foramen oval de vfa aérea cada minuto del día es fundamental.
pueden permanecer funcionalmente abiertos por varias horas o Conservar la *"'if!roi1J""W':¡¡~U&":J re§;ffJ¡Bu'atlwia no sólo es necesario
días después del nacimiento, si la presión en el territorio pulmo- para el sistema respiratorio, sino que a mantener la
nar sobrepasa la presión de la circulación sistémica, se puede
temperatura del RN desde el momento del nacimiento. Para
producir un "shunt" de derecha a izquierda extrapulmonar con
detalles, ver Capítulos 6, 7 Y9.
hipoxemia severa. En resumen, el RN tiene tendencia al colap-
so alveolar con disminución de la relación ventilación-perfusión,
cortocircuito o "shunt" intrapulmonar (más en RN prematuro),
persistencia del foramen oval y del ductus arterioso, y reactivi-
dad exagerada de la circulación pulmonar con posibilidad de
cortocircuito de derecha a izquierda eld:~apulmo!'i<llr, mucho
más en el RN de término o casi término. Un estudio muestra que la durante
el período no modifica significativamente la nece-
sidad ventilatoria en RN prematuros, pero sí tiene un impac-
TEMPERATURA Y DE lA to negativo en la actividad tónica de los
Excede a esta sección describir toda la fisiología de la hu- Estas alteraciones aumentar el riesgo de trastornos
medad y de la temperatura normal y fisiológica en la vía respiratorios durante el más apnea y desaluración.
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valido la
Unidos
Einstein
814
consecuencia de alteraciones hemodinámicas, pero en muchos casos la insuficiencia respiratoria se desarrolla
como consecuencia de un daño o una injuria microvascular del pulmón y del pasaje de proteínas a través de los
epitelios en forma anormal. El propósito de este capítulo es presentar algunos de los mecanismos involucrados
en el balance del líquido pulmonar yen la formación de edema en el pulmón neonatal y proveer una base racio-
nal para la prevención y el tratamiento adecuado.
El Cuadro 1 enumera varios tipos de enfermedad pulmonar neonatal en los cuales el edema pulmonar es un
rasgo saliente. El edema pulmonar persistente en el período posnatal se frecuentemente a una reabsor-
ción lenta del líquido pulmonar fetal después del nacimiento. Esto en se asocia con el nacimiento por
operación cesárea o con asfixia perinatal severa.
La enfermedad de membrana hialina es más común en los recién nacidos con rigidez pulmonar se-
cundaria a una deficiencia del surfactante, material que disminuye la en los espacios aéreos.
La patología de esta condición incluye microatelectasias, acumulación de fluido intersticial, presencia de pro-
teínas plasmáticas en los espacios aéreos permeables y dilatación de los linfáticos pulmonares. La neumonitis
producida por el estreptococo hemolítico grupo B generalmente es difícil de distinguir clínica y radiológicamente
de la enfermedad de membrana hialina. En la neumonitis, los granulocitos son atrapados en la microcirculación
del pulmón y hay una abundante cantidad de proteínas en los sacos aéreos terminales. La aspiración de meco-
nio en el nacimiento algunas veces produce dificultad respiratoria severa en la que la hipertensión pulmonar y el
edema son componentes importantes.
La insuficiencia cardíaca congestiva frecuentemente se desarrolla en los recién nacidos con malformaciones car-
díacas congénitas, especialmente aquéllas asociadas con obstrucción al flujo sanguíneo del ventrículo izquierdo,
flujo pulmonar excesivo u obstrucción venosa pulmonar. El edema pulmonar algunas veces ocurre debido a dis-
función miocárdica que puede haber sido causada por asfixia severa, hipoglucemia, hipogaucemia, miocarditis
o una arteria coronaria aberrante. En los niños que nacen prematuros, la persistencia del ductus arterioso con
frecuencia conduce al edema pulmonar debido al aumento del flujo sanguíneo al pulmón cuando la resistencia
vascular disminuye en el período posnatal.
La obstrucción del drenaje de los linfáticos pulmonares también puede ocasionar edema pulmonar. Los recién
nacidos con dificultad respiratoria secundaria a alguna de las condiciones antes mencionadas en general re-
quieren una elevada concentración de oxígeno inspirado y ventilación mecánica con presión positiva en la vía
aérea para el tratamiento de la hipoxemia y de la insuficiencia respiratoria. En algunos casos, estas medidas
terapéuticas agravan el daño pulmonar subyacente y ocasionan enfermedad pulmonar crónica, cuya patología
incluye edema, espacios aéreos sobredistendidos y fibrosis.
Gran parte de nuestros conocimientos sobre el desarrollo del edema pulmonar en el recién nacido se deriva de
experimentos realizados con animales fetales y recién nacidos, a los que ha(@mos referencia. Como el edema
pulmonar posnatal habitualmente tiene un origen prenatal, incluiremos una discusión breve de la composición,
la secreción y el clearance del líquido pulmonar fetal y señalaremos algunos rasgos importantes del desarrollo
del pulmón en el períOdO posnatal, que pueden aumentar la vulnerabilidad de los pulmones del recién nacido a
la formación de edema.
815
En los animales, la cantidad de líquido pulmonar fetal dismi-
nuye más de un 50% antes del nacimiento por vía vaginal.
Después del nacimiento, el proceso de reabsorción de líquido
continúa durante varias horas. En los conejos, se produce una
disminución sostenida del contenido de agua pulmonar entre
los 30 min y las 24 hs de vida. Durante este período, los co-
nejos que han nacido por operación cesárea sin trabajo de
Antes del nacimiento los pulmones no poseen función respirato- parto tienen más agua en los pulmones que aquéllos nacidos
ria. Están ocupados con líquido y reciben menos del 10% del gas- por vía vaginal.
to cardíaco total. Los pulmones fetales segregan hacia la tráquea
La participación de ciertas hormonas en la reabsorción de lí-
un líquido que posee abundantes cloruros (más de 150 mEqjL) y
quido pulmonar es actualmente motivo de intensos estudios.
que prácticamente no posee proteína (menos de 0,3 mgjmL). El
Se ha demostrado que la inyección de agonistas beta adreriér-
transporte activo del ión cloro a través del epitelio pulmonar gene-
gicos en conejas embarazadas disminuyó la cantidad de agua
ra una diferencia de potencial eléctrico, lo que hace que el líquido
en los pulmones de sus fetos. También se ha demostrado que
fluya desde la microcirculación a través del intersticio hacia los
la infusión intravenosa de epinefrina o isoproterenol en fetos
espacios aéreos potenciales del pulmón fetal con una velocidad de la raza ovina ocasiona reabsorción de líquido de los espa-
aproximada de 3 a 5 mLjkgjhr. El volumen de líquido pulmonar cios aéreos potenciales cuando se la administra hacia el final
dentro de los espacios aéreos potenciales, incluida la tráquea, es del embarazo. Este efecto puede ser inhibido por bloqueado-
aproximadamente de 20 a 30 mLjkg de peso corporal. res beta adrenérgicos.
El inicio de la secreción comienza en el tercer mes de gesta- Lawson y cols. confirmaron el efecto inhibidor de la epinefrina
ción en la fase glandular. Este líquido permite el desarrollo y sobre la secreción del líquido pulmonar fetal y también ha-
crecimiento del pulmón fetal, y compone el 25-50% del pool llaron que la epinefrina aumenta la concentración de mate-
de líquido aminiótico. Se producen unos 5 mLjkgjd en la par- rial tensioactivo en ese líquido. Estas observaciones sugieren
te media de la gestación y 35-50 mljkgjd al término. Esta se- que los agonistas betaadrenérgicos, frecuentemente utilizados
creción de líquido está determinada por la secreción de cloro para inhibir el trabajo de parto prematuro, pueden beneficiar
al espacio extraluminal. El trabajo de parto es esencial para la al feto reduciendo el contenido de agua pulrnonar y tal vez
remoción de este líquido. La hormona tiroidea, los corticoides, estimulando la liberación de surfactante. En estudios aún no
las catecolaminas beta miméticas y evitar la hipoxia también publicadOS hemos encontrado que la terbutalina parece esti-
favorecen esta función adaptativa fundamental para la transi- mular la bomba de sodio y potasio (con consumo de El
ción exitosa a la vida neonatal. potasio es reabsorbido del intersticio hacia los espacios aé-
reos pulmonares y el sodio sigue un mecanismo inverso. Como
PULMONAR FETAL el sodio arrastra cloro y con ellos va el agua, éste sería el
DEL NACIMIENTO mecanismo por el cual la terbutalina facilitaría la reabsorción
de líquido alveolar hacia la microcirculación pulrnonar y los
Para que se produzca una transición adecuada del intercambio linfáticos para su ulterior drenaje.
gaseoso placentario al intercambio gaseoso pulmonar, durante La infusión endovenosa de arginina vasopresina (hormona an-
y después del nacimiento, es imprescindible que la dirección tidimética) a fetos ovinos ocasiona la reabsorción de líquido
del flujo del líquido pulmonar se revierta rápidamente. Algu- a los espacios aéreos potenciales. Las concentraciones plas-
nos estudios recientes indican que la remoción del líquido de máticas de vasopresina aumentan algunas horas antes del
los pulmones de animales fetales comienza aun antes del na- nacimiento en los fetos animales y las concentraciones de esa
cimiento. La disminución de agua pulmonar que se produce hormona son muy altas en el plasma de sangre de cordón de
durante el trabajo de parto se debe a una disminución del recién nacidos humanos que han experimentado trabajo de
volumen de líquido en los espacios aéreos potenciales en re- parto. Asimismo, las concentraciones plasmáticas de epinefri-
lación con el volumen de líquido del intersticio de los pulmo- na se elevan hacia el final de la gestación al mismo tiempo que
nes. Los mecanismos responsables de esta modificación no el líquido pulmonar comienza a drenar hacia el intersticio con
se conocen actualmente, pero puede ser debido a modifica- la consiguiente absorción de este líquido hacia la microcircu-
ciones hormonales que se producen en el feto hacia el final lación pulmonar.
de la gestación. Sola y Gregory demostraron que la presión Hemos estudiado en conejos la secuencia de las modifica-
coloidooncótica del plasma es menor en los recién nacidos de ciones en la distribución del líquido en los pulmones. Antes
pretérmino, pero también demostraron que la presión coloido- de que comience la respiración, los espacios aéreos poten-
oncótica es más baja en los niños que nacen por operación ciales están ocupados con líquido y es muy escasa la canti-
cesárea sin trabajo de parto que en aquellos niños que nacen dad de líquido que rodea los vasos sanguíneos pulmonares y
por cesárea con trabajo de parto previo o que en aquellos que vías aéreas de mayor tamaño. Cuando la respiración comien-
nacen por vía vaginal. Esto sugiere que la ausencia de trabajo za, la presión transpulmonar infla los pulmones y desplaza
de parto es un factor predisponente importante para el desa- el líquido residual de las unidades respiratorias terminales
rrollo de edema pulmonar. hacia los espacios perivasculares distensibles que rodean las
816
vías aéreas y los vasos el intersticio del del recién nacido es cerca
mayor, La acumulación de de un "75-80% de la concentración de albúmina en el
que están mientras que la concentración de en e! in-
da tersticial es de cerca del 50-55% de su concentración en el
Estas tisulares generan una
lo que inhibe el
es impermeable a las El endo- por unidad de tejido pulmonar en los corderos recién nacidos
telio, que separa la microcirculación del intersticio, permite el que en las ovejas adultas, Todavía queda por determinar si es
pasaje de macromoléculas, pero el pasaje de moléculas de más probable que se desarrolle edema en el pulmón neonatal
menor tamaño es más fácil que el pasaje de las de mayor que en el pulmón adulto cuando ambos pulmones son someti-
tamaño a través de este endotelio, La concentración de albú- dos a alteraciones hemodinámicas comparables,
817
que tanto la l=;_hírl,r\1!ítci
del metabolismo del
nn''''''Hll1''Q de este aumento
malnutrición y naci-
miento por cesárea sin de parto (Cuadro 3). El linfático inadecuado también puede contribuir
Hace y de la a la acumulación de líquido en el pulmón (Cuadro 4). El
concentración de las en el desarrollo edema frecuentemente acompaña al enfisema in-
de edema En experimentos con perros, redujeron tersticial y a la fibrosis, donde el aire o el tejido cicatrizal
la del en un 50% y en con- el flujo linfático. Estudios recientes indican que la
aun con presiones de la aurícula iz- obstrucción reduce el drenaje linfático. El agua puede acu-
quierda menores a la de perros con concentraciones normales mularse en los pulmones si los linfáticos ejercen su acción
de que la hipoproteinemia de bomba contra una presión venosa central excesivamente
predispone a los animales al edema pulmonar. si esa presión se mantiene elevada por
Nosotros hemos medido el flujo linfático pulmonar en situa- Esto puede ser el origen del edema
ción estable en corderos antes y después del desarrollo pro- en algunos casos de insuficiencia cardíaca dere-
gresivo y de cha, o en el bloqueo de la vena cava superior. Después de
fase de cada experimento medimos el flujo lin- una obstrucción linfática, el edema persiste hasta que se
la concentración de proteínas en la linfa y en formen nuevos canales de drenaje o hasta que los linfáticos
y las en la arteria pulmonar y en la au- dañados se reparen.
rícula durante un período control de 2 horas. luego Algunas veces el edema pulmonar es el resultado de injuria
se continuaron determinando los mismos parámetros durante microvascular, con alteración de la membrana endotelial, lo
4 horas. Durante este tiempo, la presión microvascular pulmo- que permite así el pasaje exagerado de líquido rico en pro-
nar fue elevada pOI' medio de un catéter inflable ubicado en la teínas desde la microcirculación pulmonar hacia el intersticio.
aurícula Después de la primera fase del experimen- Si coexiste injuria epitelial, el líquido proteinado ingresa a los
to insertamos un catéter en el conducto torácico y drenamos, espacios aéreos e interfiere con el intercambio gaseoso.
819
El Cuadro 5 enuncia algunas de las condiciones que aumentan
la permeabilidad microvascular a las en los pulmo-
nes de animales experimentales.
El pulmonar forma una barrera bien definida contra
Una causa importante de en los recién na- el movimiento de entre intersticio y los
cidos es la exposición Nosotros he- aéreos. Se ha demostrado que escapes de
mos estudiado el balance de pulmonar en corderos se desarrollan cuando la
no anestesiados que respiraron continuamente puro. 40 cm de
la permeabilidad
microvascular aumentó. El lin-
fático comenzó a incrementarse al tercer día de la
mantenida y la concentración de en la linfa aumentó en la vía aérea y el escape en corderos
progresivamente del tercero al sin que se hubiesen prematuros ventilados mecánicarnente. Estas modificaciones en
modificado notablemente las vasculares del pul- la permeabilidad representen una so-
món. La inyección de albúmina radioactiva también demos- bredistensión de con distorsión de
tró un aumento en la después de las uniones intercelulares y de un trasudado de la
5 días, cuando ya todos los corderos manifestaban dificultad proteína intersticial hacia los la pre-
respiratoria asociada con la toxicidad del El contenido
sencia de fibrina derivada del
de agua pulmonar extravascular estaba aumentado y la histo-
logía reveló edema severo.
Algunos estudios han demostrado que en los recién nacidos
En un estudio subsiguiente tratamos a los cor-
humanos con en los existe
deros con dosis muy altas de vitamina E como antioxidante,
una deficiencia de ínhibidores de la
Estos corderos adquirieron el mismo de injuria endotelial
como en
pulmonar inducida por el que los animales que no re-
cibieron vitamina E. Otros estudios han confirmado el La actividad de la t:IO';:;lGI;)O, que elásti-
de que la vitamina E no ni reduce la severidad de ca de la vía
enfermedad crónica en los recién nacidos humanos aérea en los recién nacidos con dificultad La ca-
que han nacido prematuramente, inhibitoria para la elastasa y la actividad illllibidora de
están disminuidas en los I'ecién nacidos con
Estudios preliminares indican que los desarrollan
crónica de al neo-
una importante función en la de
confirmadas recientemente, sugie-
injuria microvascular incluido el daño endotelial y
liberadas por las células in··
el edema secundarios a la al
en el
Para estudiar la importancia de los neutrófilos corno mediado-
res en la toxicidad del neutrope-
nia en conejos y corderos por medio de la administración de
mostaza nitrogenada o Ilidroxiurea. La de neutrófilos
no tuvo ningún efecto en el de sobrevida de los anima··
les o en el contenido de agua adultos o
en corderos recién nacidos que continuamente oxí-
geno puro. Estos resultados indican que los leucocitos
fonucleares no son esenciales para el desarrollo de la
endotelial pulmonar inducida por el Estos hallazgos Los recién nacidos que nacen tienen un ries-
son coincidentes con otros, lo que demuestra que la go elevado de dificultad respiratoria debido a edema
prolongada, en ausencia de células daña direc- nar. La de filtración en su circulación
tamente a las células del y hace que yor que la especialmente si sufren
éstas liberen radicales de oxígeno tóxicos. coloidooncótica plasmática es en especial si se admi-
nistran parenterales en exceso, Debido a que los es-
pacios aéreos ele sus pulmones con frecuencia son inestables
por la deficiencia de material tensioactivo, se desarrolla una
gran presión con áreas en el de expan-
sión aérea muy diferenteo Esto
en el epitelio y disminuir la
los vasos extraalveolares, lo que a la formación de
Estreptococo beta-hemolítico grupo 8- edema. Los recién nacidos con EfVlH frecuentemente requieren
Embolia pulmonar. ventilación mecánica y elevadas concentraciones del oxígeno
inspirado, lo que puede ocasionarles daño a los pulmones al
Exposición prolongada al oxígeno.
producir la liberación de enzimas proteolíticas e interferir con
820
el drenaje linfático. El resultado será acumulación de líquido se describen en detalle los efectos colaterales y adversos
y una distribución anormal de proteínas en los pulmones, con de esta práctica que lamentablemente NO se erradica aún
alteración del intercambio de gas respiratorio. en el 2.010 en centros universitarios o no donde se forman
(¿deforman?) neoliatólogos.
Los diuréticos inhiben la filtración de líquido hacia los pulmo-
nes y además aceleran la entrada de agua hacia la micro-
circulación pulmonar desde el intersticio (o sea, aumentan
Varias medidas pueden reducir la posibilidad de formación de la reabsorción). Nosotros estudiamos la influencia de la ad-
edema o disminuir su severidad (Cuadro 6) y otras sirven para ministración endovenosa de furosemida sobre el balance de
su tratamiento (Cuadro 7). Éstas incluyen la restricción de líqui- líquido pulmonar en corderos, con y sin edema de pulmón. La
dos y sal, especialmente en los primeros días de vida, la admi- diuresis ocasionó un aumento de la concentración de proteína
nistración cautelosa de transfusiones sanguíneas, la asistencia plasmática y una disminución de la presión vascular pulmo-
ventilatoria adecuada, tratando de reducir la necesidad de con- nar, con la consiguiente reducción del flujo linfático pulmonar.
centraciones elevadas de oxígeno y de presión excesiva en la vía La furosemida también tiene un efecto sobre el balance de
aérea. Además, el cierre precoz del ductus arterioso permeable, líquido pulmonar que es independiente de la acción diurética
sobre todo en los casos que ocasiona sobreperfusión pulmonar de esta droga. En los corderos nefrectomizados (anéfricos), la
o insuficiencia cardíaca, la prevención de condiciones que oca- dosis endovenosa de furosemida conduce, en todos los casos,
sionan un aumento de flujo sanguíneo a los pulmones, como la a una pequeña disminución en el flujo linfático, sin ninguna
hipoxia y los estímulos dolorosos muy agresivos, y la nutrición modificación en las presiones vasculares pulmonares o en la
adecuada para promover la síntesis proteica y la reparación tisu- concentración de proteína plasmática. Esto demuestra una ac-
lar, son todos factores muy importantes a tener en cuenta en el ción directa de la droga sobre el pulmón. Es posible que esta
manejo clínico en los niños recién nacidos con riesgo de edema influencia no diurética de la furosemida sea el resultado de un
pulmonar (Cuadro 6). Cuando se produce edema a pesar de aumento de la capacitancia de las venas sistémicas periféri-
estas medidas, el uso de diuréticos es útil. La diuresis efectiva cas, con una disminución del flujo sanguíneo pulmonar, lo que
disminuye la presión microvascular pulmonar y aumenta la con- ocasiona una reducción del área microvascular del pulmón
centración de proteína en el plasma. para el intercambio de líquido con menor aporte de líquido ha-
Sola y Gregory han demostrado que luego de la administra- cia los pulmones. Sin embargo, en otros estudios encontramos
ción de diuréticos, la presión coloidooncótica se eleva en que la furosemida deprime la función cardíaca y disminuye el
los RN enfermos que requieren asistencia ventilatoria me- gasto cardíaco, y puede ser la causa de disminución del pasaje
cánica. ESTO NO ES INDICACiÓN de uso rutinario de diu- de líquida de la microvasculatura al intersticio pulmonar. Estos
réticos en los neo natos. En este libro, en varias secciones estudios sugerirían otro riesgo de la furosemida y demuestran
que la furosemida debe utilizarse con extrema precaución en
los casos de depresión miocárdica preexistente.
Aun cuando la hipoproteinemia puede predisponer a los RN al
edema pulmonar, las infusiones de albúmina o plasma no be-
nefician a los RN con dificultad respiratoria. Dichas infusiones
tienden a aumentar la presión micro vascular pulmonar y este
Restricción de líquidos y sal (bicarbonato). efecto es mayor que el aumento de la presión coloidooncótica
Precaución en la administración de coloides (sangre, intravascular. Además, las proteínas infundidas escapan hacia
plasma).
el intersticio pulmonar en un corto lapso, y esto frecuentemen-
Asistencia ventilatoria (Fi02 y presiones no excesivas).
te agrava el edema. Y puede ocasionar injuria pulmonar aso-
Cierre precoz del ductus arterioso permeable.
Evitar hipoxia y estímulos dolorosos. ciada a la transfusión y aumentar la necesidad de oxígeno.
Proveer nutrición adecuada. Por lo tanto, dichas soluciones deben usarse con extrema pre-
caución o no usarse. Además, su infusión expande la vOlemia,
lo que puede ser muy perjudicial y, por otro lado, la albúmina
exógena inhibe la síntesis de la albúmina endógena.
El apoyo respiratorio con presión positiva al final de la espi-
Presión positiva de final de espiración (PEEP). Evitar ración (PEEP) frecuentemente es beneficioso en los casos de
episodios de hipoxia. edema pulmonar. La presión positiva al final de la espiración
Los coloides (plasma y albúmina) pueden ser no disminuye el contenido de agua del pulmón, pero redistribu-
perjudiciales. ye el líquido en los espacios aéreos y mejora el intercambio de
Medidas específicas según etiología (insuficiencia gas. La ventilación también le permite al recién nacido ahorrar
cardíaca, obstrucción de vena cava superior, etcétera). energía al reducir el trabajo respiratorio. Si se requiere asisten-
¿Terbutalina en displasia broncopulmonar? cia ventilatoria, a veces es necesario utilizar agentes sedantes,
Furosemida sólo en los casos severos e individuales y
que disminuyen el consumo de oxígeno y facilitan la recupera-
evaluando la función miocárdica.
ción. En los casos de edema pulmonar prolongado con fibrosis
821
asociada (como en la displasia broncopulmonar), es especial- actualidad, el ENae se considera fundamental para la adapta-
mente importante evitar episodios de hipoxia y otras condicio- ción pulmonar postnatal. En los humanos, la postna-
nes que aumenten el sanguíneo, la presión microvascular tal y la actividad de ENaC depende de la edad y se
y la filtración de líquido en los pulmones, correlaciona con la CI pulmonar, La baja ovr"f2c',nn
Tal vez el futuro depare nuevas terapias sin efectos adversos, del ENae pulmonar en el período perinatal
La reabsorción es mediada por la activación de los canales absorción del líquido pulmonar y contribuir El
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824
habrá mayor afiniclacl de la Hb por el 02 con menor entrega
de a los tejidos. la presencia de Hb fetal es fundamental
durante la vida intrauterina, ya que la a nivel placentario
la Hb se combina en forma rápida y reversible con el es mucho menor que a nivel del pulmón del RN o del adulto.
siempre que el hierro se encuentre en estado ferroso. la Hb F saturarse mucho más con esa baja y
el 02 necesario para el funcionamiento tisular
La parte superior horizontal de la curva de disociación de la Hb
de 35 mmHg, la saturación de la Hb F es de alrededor del
permite a la sangre tomar y retener 02 a pesar de grandes cam-
80%, mientras que la saturación de la Hb Adulta será <70%).
bios en la Pa0 2 • La parte media vertical es la de disociación,
de suma utilidad a nivel tisular, donde la P0 2 es baja. Así, con A igualdad del hay mayor saturación en las curvas desvia-
pequeños cambios en la se liberan grandes cantidades de das a la izquierda. Por lo ende, la Pa0 2 necesaria para producir
02 a los diversos parénquimas. Esta curva en el adulto normal una desaturación que ocasione que la concentración de Hb
tiene una P50 de 27 mm Hg (P50: P0 2 necesaria para reducida sea >3 g/di en sangre arterial y aparezca cianosis
una saturación de 50%). será variable de acuerdo con el tipo de Hb. Cuando predomine
En los RN predomina la hemoglobina fetal y, por eso, esta cur- Hb F, aparecerá cianosis recién con Pa0 2 cercanas a 39 mmHg
va se desvía a la izquierda. Esto indica mayor saturación de Hb (5,2 kPa), mientras que con predominio de Hb A aparecerá
con igual Pa0 2• En este caso, la P50 será inferior, siendo su cianosis con pa0 2 cercana a 52 mmHg (6,9 kPa), si la concen-
valor de 20 mm Hg (2,7kPa) aproximadamente y, por lo tanto, tración de Hb es normal.
825
Pero la Hb F no es la única causa de desviación hacia la iz-
quierda de la curva de disociación de la Hb, ya que el aumento
del pH, la disminución de la PC0 2, la disminución del 2-3 di- 1. Hipoventilación alveolar.
fosfoglicerato (2-3 DPG), la sangre de banco, la hipotermia, el 2. Cortocircuito de derecha a izquierda.
monóxido de carbono y el déficit de hexoquinasa en el glóbulo 3. Desequilibrio de la relación ventilación/perfusión.
rojo producen el mismo efecto. Por el contrario, la curva es 4. Deterioro de la difusión.
desviada hacia la derecha por la disminución del pH, el au- 5. Afinidad disminuida de la Hb por el 02'
mento de la PC0 2, la hipertermia, la elevación del 2-3 DPG, la
6. Alteración de la circulación periférica.
altura, la hipoxia, la anemia, los ejercicios físicos violentos, el
aumento de testosterona y de las catecolaminas, la presencia
de Hb S, T4 Yel déficit de piruvato quinasa en el glóbulo rojo.
Por ejemplo, en un caso de severa anemia con una concen- La segunda situación es el cortocircuito ("shunt") de derecha
tración total de Hb de 9 gjdl, recién se observará cianosis si a izquierda (intra o extrapulmonar). Aquí, una parte del retorno
la saturación desciende a 63% (i!) (esto requiere una Pa0 2 venoso saltea el territorio de intercambio gaseoso alvéolo-ca-
de 28 mm Hg si predomina la Hb F). En este ejemplo, pue- pilar y esta sangre no oxigenada produce desaturación arterial.
de existir hipoxemia e hipoxia importantes sin la presencia de No es el propósito de este capítulo describir las causas y las
cianosis. Estas consideraciones fisiológicas tienen enorme im- características de los distintos cortocircuitos de derecha a iz-
portancia en nuestro ejercicio clínico diario. La aparición de quierda, pero sí hay que recordar que cuando las necesidades
cianosis depende no sólo de la saturación, sino también de la tisulares de 02 no son cubiertas, se puede prodUCir acidosis
concentración de hemoglobina, de modo que si se presenta metabólica, que por supUesto no se solucionará al aumentar
un niño anémico, aun con bajos valores de saturación, puede la fracción inspirada de oxígeno (Fi0 2). Además, la hiperven-
no producirse cianosis pero sí hipoxemia y grave hipoxia tisular. tilación del niño para tratar de corregir la acidosis provocará
Debemos insistir en que es el valor de saturación de la Hb de descenso en la PC0 2alveolar y arterial.
la sangre arterial lo que nos da una pauta de la oxigenación
La 'tercera condición es el desequilibrio entre la ventilación y la
tisular y no la presencia o ausencia de cianosis.
perfusión (V/Q) o alteración de la ventilación-perfusión. Si la
Lo opuesto a lo descrito para anemia sucede en la poliglo- relación V/Q es mayor que 1, existirá hipercarbia (aumento de
bulia, donde la concentración de la Hb está aumentada. Por espacio muerto). Esta situación no se desarrolla en esta sec-
827
En el caso de EMH, predominar el cortocircuito de de- ración es baja, con paC0 2normal o baja, se pensará en "shunt"
recha a izquierda intrapulmonar, siendo el problema principal de derecha a izquierda, que puede deberse a cardiopatías y a
la hipoxemia, con altos requerimientos de pero sin mayor enfermedad pulmonar o hipertensión pulmonar persistente. Si
alteración de la paC0 2 (oxigenación afectada, ventilación más o con este dato no se formula el diagnóstico definitivo, se puede
menos respetada). Sin embargo, es frecuente que además exis- utilizar la Ecocardiografía que es, en la actualidad, la
ta hipoventilación alveolar, por lo que la paC0 2 estará elevada en día, recomendarnos que no se haga la "famosa prueba
también, y en otros casos la alteración será más de ventilación de la hiperoxia", ya que hemos mucho estos últimos
elevada) y la oxigenación menos afectada. De predomi- 20-30 años sobre los efectos deletéreos del oxígeno. En dicha
nar esta alteración, el problema será la hipercarbia y prueba se emplea o)(ígeno puro (Fi02 de Si la pa0 2 y/o sa-
no el elevado requerimiento de 02 más afectada que turación no aumentan, se sospecha cardiopatía cianótica. Si
la oxigenación). En el el problema es la circula- supera los 150 mmHg (20 o el 98% de saturación, des·
ción periférica; las P0 2y carlamos casi en un 100% cardiopatía cianótica. Hay c.m,,-,,,,,,u
cianosis importante. Sin por la alteración circulatoria porque existen falsos positivos, como sucede en algunos casos
puede haber hipoventilación de origen central (depresión del sis- de de los waS(1JS, ya que con alta Fi0 2
tema nervioso central) o grave hipoxemia por hipopelfusión pul- se mejora el flujo pulmonar y el retorno venoso, con lo que hay
monar. Algo similar puede suceder en policitemia e hipotermia. pOSibilidades de inveltir el cortocircuito y mejorar la Sin
Así, la combinación de alteraciones fisiológicas y el predominio embargo, ésta no superará los 150 mmHg. En las cardiopatías
de alguna de ellas serán factores determinantes de la presen- con edema de puede mejorarse algo la Pa0 2 sistémica
tación y de la evolución del cuadro clínico, que puede ser muy con el aumento de la porque, como ya vimos, el edema oca-
diferente en cuanto a los requerimientos de y en cuanto a siona alveolar, y ésta puede mejorar al aumentar
ventilación en recién nacidos con igual entidad (síndrome la los falsos negativos son los casos en que la no
de aspiración, EMH, hemorragia, edema u otras). mejora a pesar de no haber cianótica. Esto puede
No es demasiado difícil descubrir cuál es el origen y la causa deberse a severos cortocircuitos derecha-izquierda intrapulmo-
en muchos casos de cianosis pero, en algunas nares casos de patología severa), ya
diferenciar los casos de origen cardíaco de los de causa res- pulmonar persistente.
piratoria y el síndrome de hipertensión persistente La rc![P91 cpap también tiene que ser erradicada, Con
es una de las mayores emergencias que debe enfrentar un
esta técnica, se precisar más el diagnóstico, ya que si
neonatólogo. Siguiendo a Sola y Valverde, la mejor manera de
la no supera los 50 mmHg (6,65 kPa) usando una Fi0 2
llegar a un diagnóstico adecuado es la siguiente: luego de una
>0,80 con una presión entre 4 y 8 cm de agua, el diagnóstico
historia clínica y de un examen clínico tratando de
de cardiopatía congénita cianótica es muy probable. Pero es
orientarnos hacia un problema cardíaco
un procedimiento no exento de riesgos, ya que una cardiopatía
berá comenzar el tratamiento, tratando de
con neumotórax iatrogénico es una entidad gravísima. Además,
y recién después completar los demás
si mucho 02 va al ductus y la lesión es ductus el
nósticos. SEGÚN EL LOS PASOS A SEGUII1 INCLUYEN:
ductus cerrarse y el niño ponerse muy grave. Y si no es ni
1. Antecedentes y examen físico. lo uno ni lo otro, el RN estar hiperóxico muchos minutos
2. Gases en sangreo con las consecuencias adversas
hin,orr'VC"YlI" todas descritas en este libro.
3. Glucemia.
4. Hematocrito. de con es
Se intenta disminuir la presión de la
50 Recuento y fórmula leucocitaria.
arteria pulmonar y mejorar el flujo para lo cual
6. Lonograma y calcemia. se ventila con frecuencias altas, PIM adecuadas corno para
70 Rx de tóra)(. una buena e)(pansión y durante 5 a 10 mi-
8, Color de la sangre expuesta al aire nutos. Se intenta disminuir la y el gradiente alvéolo-
binemia?). arterial de y aumentar la Pa0 2 . Si la PaO, no aumenta en
estas circunstancias, el diagnóstico de cardiopatía congé-
9. Cultivoso
nita cianótica está prácticamente confirmado. En algunos
10. Pa0 2 y SATURACiÓN pre y postductaL casos de hipertensión pulmonar persistente del la Pa0 2
11. Gases de vena umbilical. no superará los 80-100 mmHg (10,6-13,3 kPa). En cambio,
12. Electrocardiogramao en todos los casos de enfermedad pulmonar, la P0 2 supe-
rará esos valores. En algún momento, con estas maniobras,
13. Ecocardiogramao
la P0 2 se elevará en hipertensión pulmonar y en enferme-
14. Vasodilatadores pulmonares. dad pulmonar. Nunca lo hará en cardiopatías cianóticas. Los
15. Cateterismo y otros. riesgos son los mencionados anteriormente + la hipocarbia
Entre 1 y 10 pueden diagnosticarse rápidamente muchas de (sordera, hipoflujo cerebral).
las causas mencionadas de cianosis. Si el diagnóstico no es Sólo muy raramente se debe usar esto en RN, y en casos que
claro, se evaluará si existe o no hipo)(emia. Si la Pa0 2y/o satu- no se pueda mejorar al RN o no se pueda usar Ecocardiografíao
828
Se puede realizar esta prueba con monitor Sp02 colocado en la presencia de cianosis en el RN es un
brazo derecho y pie, o bien tomando dos muestras de sangre tante e indica la existencia de una enfermedad
arterial pre y ejemplo, radial o temporal y tibial seria con de muerte. Sin no
artera umbilical). Si la diferencia de valores de a que aparezca cianosis para tomar conductas
es por lo menos, 15 mmHg más elevada en la muestra pre- RN con riesgo potencial de hipo)(emia, ni esperar a
tenemos confirmada la presencia de "shunt" de derecha aparezca espontáneamente", sin realizar una evaluación más o
menos detallada en los casos en los que al RN "se lo ve bien",
a izquierda a nivel ductal. Lo mismo en el monitor de si la
salvo por "cianosis periférica".
diferencia es de 4-6% (isi el monitor funciona bien!). En más de
la mitad de los casos (70% para algunos autores) de hiperten-
sión pulmonar persistente del este "shunt" a nivel ductal es a. Puede haber cianosis sin tisular.
el más importante. En los casos de coartación de aorta, en que b. Puede haber grave hipoxia tisular sin cianosis.
el flujo de la aorta descendente viene del ventrículo derecho a ¿Puede dar un ejemplo de a.? circulación periférica, po-
través del ductus, también puede haber diferencia de pre y licitemia.
postductal, pero el cuadro clínico es muy diferente.
¿Puede dar un de b.? iluminación, capacidad
Cuando la PaC0 2es DillIja y la P0 2 es baja con 100% de Fi0 2, individual de ver colores, piel, otros.
sin diferencias en las muestras pre y postductal, se sospe- Existen pocas anomalías fisiológicas que producen desatura-
chará cardiopatía cianótica. Sin embargo, hay que recordar ción arterial. Todas cursan con baja, salvo dos:
que, en algunos casos de hipertensión pulmonar severa, la
a. La afinidad disminuida de la Hb: alta al administrar
puede no elevarse y el "shunt" a nivel ductal ser mí- o)(ígeno, pero grave desaturación arterial.
nimo, por lo que tampoco habrá diferencias en la Pa0 2 pre
b. Alteraciones de la circulación ocasionan ciano-
y postductal. Si la es alta con PO baja y no hay dife-
sis pero no ni desaturación arterial.
rencias pre y postductal, probablemente se trate de enfer-
En casi todos los casos, se puede hacer un diagnóstico acer-
medad pulmonar severa o grave. Si la Pa0 2 no aumenta con
tado utilizando la información clínica y Simples métodos de la-
máis al"J:a que la (pero ambas
boratorio. Esto permitirá proceder con el tratamiento específico
con baja), se sospechará coartación o ¡"t"",~,,,,,,,,,,,,,
y evitar una evolución desfavorable. En escasas circunstancias,
aórtica con malformación conotroncal (transposición).
el diagnóstico definitivo es más difícil de realizar, y en tales
casos se debe brindar control y tratamiento intensivo de apoyo
mientras se investiga la causa subyacente de la cianosis.
La importancia de realizar controles y cuidados intensivos en
modo M y bidimensional y Doppler
f/lEf!I!f!ai'mr¡!!f'aml;J los casos de cianosis radica en que muchas de las causas de
han avanzado significativamente en los últimos 20 años y se cianosis tienen un alto riesgo de mortalidad, que aumenta con
describen en otras secciones. Hay que tener uno disponible relación a tratamientos demorados e inadecuados.
en cada unidad para poder hacer diagnósticos precozmente Sólo con un conocimiento adecuado de los mecanismos fisio-
y no realizar procedimientos que pueden ocasionar efectos patológicos involucrados se podrá orientar la terapéutica yob-
muy adversos. tener resultados más favorables, de a un recién nacido por vez.
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830
DIFICULTAD RESPIRATORIA
DIAGNÓSTICOS DIFEREN
Ahora sólo soy yo, y mi respiración, mi aquí y mi ahora, y es ahí, sólo ahí, donde veo todo con mucha más claridad.
Anónimo
Los problemas respiratorios son aún una de las causas más im- ;J;óo¡' ::'0"'l'*" dS~"" ¡¡; ~~ , "'" 0' *' "'!J'k ,&'I!0. ,~,(,,~ ~~ ~ "'" 'l'-c~M: ~ ~
I niños nacidos a término. La severidad y la mortalidad se rela- a presentar EMH que los bicigóticos.
cionan inversamente a la edad gestacional. La apnea ocurre en
un 60% de los RN de <30 semanas de edad gestacional y en
I sólo el 10% de los niños de <36 semanas. Algunos de estos
niños, por el cuadro de insuficiencia respiratoria secundaria a La tétrada de oligoamnios se caracteriza por hipoplasia pul-
la apnea, pueden requerir asistencia respiratoria mecánica. monar, facies de PoUer, mal posición de las extremidades y
Por último, los prematuros pueden tener dificultad respiratoria
retardo de crecimiento intrauterino. Esto puede deberse a
por mayor predisposición a la infección, alteraciones metabóli-
serias alteraciones renales o a la pérdida crónica de líquido
cas, hipotermia y hemorragia intracraneana.
amniótico (ruptura muy prolongada de las membranas). Thi-
beault ha documentado algún grado de hipoplasia pulmonar
aun con sólo seis días de ruptura de membranas. Además,
se han descrito casos de hipoplasia pulmonar incompatibles
La diabetes gestaciorial se ha asociado con mayor incidencia con la vida sin haberse encontrado deformidades externas ni
de EMH y de enfermedad cardíaca. Los hijos de madre diabé- de las extremidades. La presencia de oligoamnios debe hacer
tica tienen cerca de 6 veces más posibilidades de tener EMH sospechar este diagnóstico, más aún si se produce neumo-
que los niños de madre no diabética. Se ha sugerido que la tórax (generalmente bilateral) poco después del nacimiento
hipersecreción de insulina fetal bloquea la acción del cortisol
o como resultado de los intentos de reanimación. La insufi-
sobre las enzimas que intervienen en la síntesis de surfactante.
ciencia respiratoria frecuentemente es grave y muchas veces
Además, los hijos de madres insulinodependientes pueden de-
fatal, sobre todo si no se trata adecuada y agresivamente al
sarrollar EMH aun con signos de madurez pulmonar en análisis
neonato desde el comienzo.
de líquido amniótico si tienen asfixia perinatal con un puntaje
de Apgar bajo. Además, con mal control de la diabetes mater- El polihidramnios se debe considerar como un signo de atre-
na se produce hiperglucemia (materna y fetal), lo que ocasio- sia esofágica o intestinal alta hasta que se demuestre lo con-
na hipoxemia fetal. Esto, además de ser una de las posibles trario. En el 85% de los niños con atresia esofágica se detec-
causas de muerte fetal, puede ocasionar una dificultad en la tará una fístula traqueoesofágica y ésta es una de las causas
síntesis de surfactante. de dificultad respiratoria en el recién nacido. Las causas de
El 4% de los hijos de madre diabética (5 veces más que la po- polihidramnios son múltiples y entre ellas se debe recordar la
blación normal) tiene cardiopatías congénitas, principalmente diabetes materna, la incompatibilidad Rh, el nefroma meso-
transposición de los grandes vasos, comunicación interventri- blástico, etcétera.
832
realizó una cesárea por cesárea previa. El 4,3% cua-
dro de dificultad respiratoria, pero de estos niños el tenia
menos de 38 semanas de edad gestacional al ser evaluados
es un factor de riesgo tanto para la madre como para el
por métodos neonatales. Además, hubo 248 en las que
neonato por la asociación con parto prematuro y con infección.
la cesárea se realizó después de iniciado el trabajo de parto y
El beneficio que se puede obtener con la
de esos niños presentó dificultad respiratoria.
de memtmml1s sobre la incidencia de SOR aún es un tema
controvertido. Por ejemplo, en un estudio de 16.500 nacimien- Además del parto prematuro por error existen, como fueron
tos no se encontró una correlación entre la prematura mencionadas antes, otras diferencias que ocurren en los casos
de membranas y SDR. En dicho estudio se critican además los de cesárea sin trabajo de Uno de los problemas asocia-
estudios anteriores por no haber controlado los efectos de la dos con la cesárea sin trabajo de parto es la cantidad de líqui-
edad gestacional sobre la incidencia de SDR. Se ha do Hemos demostrado que el contenido de líquido
un estudio que muestra un efecto beneficioso sólo en los re- pulmonar está aumentado si no ha existido trabajo de parto al
cién nacidos de menos de 32 semanas pero, sin embargo, en realizarse la cesárea y que los niños nacidos por cesárea sin
otro se demuestra exactamente lo contrario. la controversia trabajo de parto presentan valores de coloBd~HJ¡smót¡o
aún continúa. ca del plasma inferior a aquellos niños que nacen por cesárea
con de parto o por vía vaginal (14,9 vs. 19,4 mmHg).
La ruptura prematura de membranas de más de 24 horas de
Además, se ha demostrado que la resistencia vasc9.I!ar
duración, con o sin fiebre materna o amnionitis, predispone
monar está aumentada en estos niños durante las 3 primeras
al recién nacido a presentar sepsis, neumonía y dificultad
horas de vida según evaluación ecocardiográfica. Por otro lado,
respiratoria. Se ha encontrado que un 3% de los recién na-
un estudio menciona que el 15% de los RN de término na-
cidos con prematura de membranas presenta sepsis.
cidos por cesárea sin trabajo de parto presenta algún grado
Debemos recordar que la prematura de membranas
de Esto indica, en alguna
y la amnionitis, si bien predisponen a la infección bacteriana
medida, una demora en la adaptación neonatal con persis-
y 100 veces más de incidencia), no son factores necesa-
tencia del transicional y, obviamente, cierto grado de
rios para que exista infección neonatal, especialmente para los
en la circulación pulmonar. Otros dos hallazgos
casos de infección por estreptococo beta-hemolítico grupo B
interesantes son que después de la cesárea existe una dismi-
que ocasiona neumonía severa (se parece en su evolución clí-
nución del volumell de gas en las primeras 6 horas
nica inicial a la EMH).
de vida (19,7 vs. 32,7 mLjkg) y una menor liberación de sur-
factante fetal hacia las vías aéreas.
En resumen, la cesárea puede aumentar la incidencia de sín-
drome de dificultad respiratoria si se ha producido un parto
La cesárea aumenta la posibilidad de dificultad respiratoria por prematuro por error. Pero además, la cesárea en sí misma o,
varios mecanismos. El primero, y el más claro, es cuando se más aún, la faifa de trabajo de ocasionan un aumento
realiza una cesárea electiva y se produce un parto prematuro en la incidencia de dificultad respiratoria por aumento en el
por error. Considerando las cesáreas en general, se encuentra contenido de líquido pulmonar, alteración en la adaptación a
en la literatura que existe una mayor incidencia de dificultad la vida extrauterina, disminución de la co/o¡d~Hl!Ilr¡;Ót¡
respiratoria (8%0 vs. 1,7%0 en un estudio para todos los recién ca del plasma y disminución del volumen de gas pulmonar en
nacidos vivos). También se ha observado que en los RN de las primeras horas de vida.
término nacidos por cesárea, el riesgo de dificultad respiratoria
es U veces mayol' que el de los niños de término nacidos por
vía vaginal (ver Capítulo I y Así, se ha determinado que
existe una mayor incidencia de dificultad respiratoria en todas
las edades gestacionales en los niños que nacen por cesárea. Estos cuadros aumentan el riesgo de SDR y de disfunción
Sin embargo, como se mencionó previamente, puede haber miocárdica con mayor posibilidad de aumento de contenido
existido un error en la evaluación de la edad gestacional por hídrico en el pulmón ("pulmón de shock", edema pulmonar,
los métodos obstétricos y haber nacido un niño prematuro por taquipnea transitoria). Además, la asociación de asfixia perina-
error. En un estudio se demostró que, en los RN con dificultad tal y acidosis en un recién nacido de término con meconio es
respiratoria nacidos por cesárea, existía una diferencia signifi- una de las causas más frecuentes de hipertensión pulmonar
cativa entre la edad gestacional determinada por la evaluación persistente del recién nacido.
obstétrica cuando se la comparaba con la edad gestacional
determinada por los métodos neonatales. En dicho estudio,
existió una diferencia de 4 semanas o más en el 50% de los
niños que presentaron dificultad respiratoria y habían nacido Está presente en el 10% de todos los nacimientos y en mu-
por cesárea. chos casos se asocia con depresión neonatal. Alrededor de
En un estudio de Bowers, en 1.650 nacimientos con edad ges- un tercio de estos niños tiene por lo menos 41 semanas de
tacional estimada obstétrica mente en más de 38 semanas, se edad gestacional. Aproximadamente el 20% desarrollará un
833
~ " ~ " ;
cuadro de dificultad respiratoria, pero esta cifra virtualmente
puede desaparecer si se realiza el manejo obstétrico-neonatal
SIGNO~ 'f[ SíN't'OMAS : ~~ ~~ ~"
adecuado, incluida la intubación de la tráquea y su reiterada
El puntaje de Silverman fue un gran avance en la evaluación
aspiración hasta obtener líquido claro. Como fue menciona-
del RN con dificultad respiratoria hace ya casi un siglo, cuando
do, algunos niños con meconio también pueden desarrollar el
no había nada con lo que se cuenta hoy en UCIN. Sin embargo,
cuadro de hipertensión pulmonar persistente del recién naci-
puede conducir a errores y, a la luz de los conocimientos ac-
do. El pronóstico de la hipertensión pulmonar persistente es
tuales, es definitivamente insuficiente para ser utilizado por sí
variable (véase Capítulo correspondiente), pero si el niño es
solo al evaluar a un RN con dificultad respiratoria. Por ejemplo,
de postérmino, tiene asfixia perinatal y aspiración de meconio
en muchas ocasiones, el puntaje de Silverman puede mejorar y
junto con el síndrome de hipertensión pulmonar persistente, el
desaparecer el ti raje. Esto puede deberse a narcosis por CO 2 que
pronóstico es fatal en más del 50% de los casos.
reduce la dificultad respiratoria clínica al disminuir los esfuerzos
respiratorios. Poco después, el RN puede fallecer por insuficiencia
respiratoria. Otra causa común en la que el puntaje de Silverman
es bajo, pese a severa insuficiencia respiratoria, es la depresión
del sistema nervioso central por drogas, asfixia o hemorragia in-
Las causas de dificultad respiratoria en el período neonatal tracraneana. Lo mismo puede suceder en los RN muy prematu-
son múltiples. Para unificar terminología, debemos dejar claro ros, que pueden tener grave alteración del intercambio de gases
que el SOR sólo es una de las causas de dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria pero no presentar un puntaje de Sil-
(OR) y tiene su correlación anatomopatológica con la deficien- verman elevado. También se ha demostrado que a menor peso
cia de surfactante. Así, consideramos que SOR es lo mismo y edad gestacional, el púntaje de Silverman pierde valor pre-
que EMH en la nomenclatura habitual. Cualquier otra causa de dictivo. Por lo tanto, ya no se debería perder el tiempo con este
dificultad respiratoria no debe ser denominada síndrome de score en UCIN desde los fines de los 80, 90 y menos en e12.010
dificultad respiratoria (ver Cuadro 1). (ver Cuadro 2).
834
CONTINUACiÓN CUADRO 1
laringomelacia LirrFangiomas
Escapes de aire
Miocarditis virales
Cardiogénico
Parálisis de los nelVios frénicos (lesión de médula celVical, Hematocrito menor de 33-40% y mayor de 65%
traumatismos perinatales) Metabólicas
Parálisis recurrencial (traumatismos perinatales) Hijo de madre diabética
Hemorragia intracraneana Acidosis (aciduria orgánica, lactacidosis, glucogenosis tipo 1)
lesiones intracraneales congénitas Hipotermia
Asfixi a pe ri nata I Infección
Apneas (de cualquier etiología) Cualquier bacteria o agente viral (con o sin neumonía)
Osteomllscular
835
Capítulo XlIf1: •
Subcostal Cianosis
Xifoideo
Supraesternal
Taquipnea Dismorfismos
Estridor Hepatomegalia
----------------_.~~----
Al nacer Neumotórax
transitona
Asfixia HPP-RN
de meconio
Enfermedad cardíaca congénita
Hipoplasia pulmonar Síndrome: de hipoplasia del corazón
izquierdo
Transposición
Atresia
Aspiración de líquido amniótico claro o
nolento
836
COI\ITlNUACIOI\l1ABLA 1
o a 7 días
Neumomediastino Lesiones intratorácicas congénitas
"_.~
Neumopericardio
...•.~~.•. ~_.... ~.. _ .... _ Cardiopatías congénitas
. . . . . . . . . . . . . . . .~."............... . . . • . . . . . . . . . . • • . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~.,
Gastrosquisis
Trastornos neuromusculares
_.... _._.. _._ ........ +--~ ..._ .. ~
Además, puede sobreagregarse una infección al área afectada. b. Anomalías renales anúricas
En más de la mitad de los casos se desconoce la patogenia. El c. Pérdida prolongada del líquido amniótico
840
c. neuromuscular
a. Malformaciones del sistema nervioso central que
afectan el tronco cerebral la médula cervical las las
y el síndrome de Cimitéllra. Previamente se mencionó la
ción y la relación de
D. Otros
a. Polihidramnios
En
b. Primaría
La patogénesis de la hipoplasia no se necesario hacer estudios deta-
adecuadamente y existen por lo menos 16 clasificaciones llados para confirmar la y descartar la
diferentes de estos síndromes en la literatura. Parecería que coexistencia ele anomalías del corazón y la circulación
el grado de hipoplasia pulmonar se relaciona con la edad
El Cuadro 4 resume las distintas CBilS<lS que oca-
gestacional en la que comienza a detenerse el desarrollo del
sionan §u¡sl1flderu;i¡¡ resol",¡jto:ria.
pulmón. En algunos casos asociarse una alteración en
el desarrollo del lecho vascular que ocasionaría
cierto grado de pulmonar y las características clínicas
de un síndrome de hipertensión persistente).
Los grados más leves de hipoplasia pueden tener es-
caso efecto fisiológico sobre el Si la reducción del tejido anormales en pre-
pulmonar se asocia con una severa reducción en el tamaño del dicha. Se enume-
lecho capilar vascular el resto del lecho vascular pue- y los diag-
de desarrollar un de encontrarse en el re-
El "',,,"n,,,,'''''"' cién
841
Capítulo XVII.
Berkowitz R.L, Bonta 8.W., Warsl1aw lE. The Relationship bet- Swyer P.R. Trastornos respiratorios en el neonato en terapia
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845
NCEPTOS BÁSICOS Y
FUNDAMENTALES DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA NEONATAL
Augusto Sola I George A. Gregory
INTRODUCCiÓN
la ventilación artificial en neonatología es un tratamiento importante para los recién nacidos con insuficiencia
respiratoria, que puede ser hipoxémica (oxigenación insuficiente), ventilatoria (retención importante de PaC02 ) o
con una combinación de ambas. Cada. año, millones de recién nacidos en el mundo presentan algún grado de
insuficiencia respiratoria. Esta insuficiencia puede serleve o de lo m~ssevera y ~uededeberse aCausasintrá-
pulmonares o no. Muchas de las causas de' insuficiencia respiratoria neonat,¡¡son enfermedades p.ulmonares
neonatales devastadoras, que sin asistencia respiratoria artificial o Ventilélción'¡Vlecánica Neonatal(VMN) se
asocian con hasta 100% de mortalidad. las causas frecuentes se describen en mayor o menor detalle en este
libro. Ellas incluyen el síndrome de dificultad respiratoria (SDR, también llamado enfermedad de membrana hia~
Hna, EMH debido a insuficiente funcionamiento del surfactante pulmonar), aspiración de meconio, hipertensión
pulmonar persistente, neumonía congénita o adquirida, viral o"bacteriana y otras causas, como alteraciones del
sistema nervioso central, hernia diafragmática congénita, atresia de esófago, cardiopatías congénitas y otras
anomalías abdominales o torácicas.
En todos estos casos, los beneficios de 'léI VMN son notorios, más aúncuandó es bien utilizada basándose. en
conceptos básicos y fundamentales que disminuyen o previenefl los efectos colaterales o adversos ind.eseados
de la VMN. Sin embargo, la VMN no está exenta de riesgos, que son más frecuentes sino emplean estrategias
pautadas que satisfacen la necesidad del recién nacido enfermo eHl forma consistente y continua, cuidando
hasta la obsesividad todos los detal.les.Si. este .cuidado.se establece en fOrma sistemática y organizada, se
descubren fácilmente las necesidades del la mayoría de los RN con insuficiencia ventilatoria o/y oxigenatoria, y
así ellos y ellas sobreviven después deVMN con una recuperación absoluta.ensUfunCiónpulmtmar y Sirlaltera-
ciones importantes del neurodesarrotlo durante su vida.
I
/
. . . !
en segundos en la que se alcanza el 98% de equilibración en
I,J.¡GLtNOS ASIEft"fOS FISIOf¡ÓGICOS DE cada ciclo respiratorio. Un ejemplo: Si la CI es 2,0 y la Raw es
EA FUNCiÓN Iml:MONAR 0,1; la Tse? 0,2 s. Con una Tc, el 63,2% del Vt alcanza el equi-
librio.( fhjste
. caso, con 0,2 s el pulmón recibe en inspiración
Distensibilidad del pulmón ("compliance", CI): está determi- el 63;4% del volumen óptimo. Si la Raw disminuyera a 0,05,
nada por las propiedades elásticas del pulmón. Cuanto mejor la Tc sería de 0,1 s y en este tiempo (una Tc) se entregaría el
es la CI, menos presión es necesaria para introducir 1 mL de 63,2%. Con dos Tc se entrega 84,5% y con tres Tc se alcanza
gas al pulmón.
95% del equilibrio. Lo mismo sucede para la espiración.
Una condición clásica donde la CI es baja, insuficiente o in-
Las fuerzas resistivas demoran (prolongan) el tiempo de equili-
adecuada (pulmón "rígido") es el SDR o EMH, por déficit de
bración y las fuerzas elásticas aceleran (acortan) el tiempo de
su rfactante.
equilibración. Por ejemplo, en el SDR, con CI baja (anormal),
Resistencia de la vía aérea (Raw): está determinada por las la Tc será baja y por ello, con tiempos inspiratorios (Ti) cortos,
fuerzas resistivas en la vía aérea. Se relaciona con la "resisten- llega suficiente gas al pulmón, salvo que la Raw aumente por
cia" que se opone al flujO de gas para ingresar o salir del pulmón. cualquier causa. A la inversa, en los casos de aspiración de
Constante de tiempo (Tc): el producto de la CI x Raw es la meconio, la Raw es alta y la Tc también. En estos casos es
llamada constante de tiempo (Tc) del sistema respiratorio, que importante que el tiempo espiratorio (Te) sea suficiente para
se expresa en segundos (s). Cinco Tc es la cantidad de tiempo asegurar que no hay atrapamiento aéreo (Ver luego).
846
residual flJil1ciollal (CRF): es el volumen de gas
t,;¡¡¡¡1¡j¡;:¡ggij'trJ curvas se grafica la P en el eje horizontal y el volumen en el
que permanece en el pulmón al final de la espiración. En con- vertical. (VER
los alvéolos no se "colapsan" al final de Presiól'O media en Da vía aérea (Paw o PMA): Es el área la
Es fundamental que los alvéolos permanezcan curva de presión entregada por el respirador. Queda determi-
"abiertos" con contenido gaseoso al final de la espiración para nada por la presión inspiratoria máxima la del
que en la inspiración no haya que hacer un esfuerzo final de espiración (PEEP), el el flujo de gas y la FR utiliza-
intenso para lograr abrir los alvéolos. En los recién dos. En general, al aumentar la Paw, aumenta la Paw por
rlacidos, la CRF es escasa, inestable y fácilmente "removible", encima de lo necesario puede dañar el pulmón o disminuir el
y esto conduce a atelécstasis pulmonar (áreas colapsadas sin retorno venoso. Muchos respiradores calculan y muestran el
gas, ventiladas), Esto es frecuente en SDR o EMH, pero valor de Paw,
sucede en muchas otras condiciones, como por ejemplo la
Shunt o cortocircuito intrapulmonar: área perfundida pero no
apnea de la prematuridad, y aun los recién nacidos normales
ventilada, Cuanto más shunt exista, mayor será la insuficiencia
tienen áreas de atelectasias.
respiratoria hipoxémica y más baja será la Pa0 2.
es un volumen de gas en una unidad de tiempo. Impor-
Flujo sanguíneo pulmonar: si llega poca sangre al pulmón, la can-
tante en VIVI N luego).
tidad de sangre que regresa a la aurícula izquierda por las venas
corriente o [ida! (Vt): es el volumen que ingresa (en
Ifl[liumel~ pulmonares es escasa y empeora la oxigenación sistémica.
y egresa (en espiración) del pulmón en cada ciclo
DiflOsión de Dos El 02 difunde a través de la membrana
El valor normal del Vt es de 4 a 7 mLjk en el
alvéolo-capilar con mucha más dificultad que la CO 2, La difusión
recién nacido de término. En los de más peso puede alcanzar
de es 20 veces más rápida que la del 02' Ésta es una de las
valores normales de hasta 10 mLjkg, pero disminuye a 2,8 a
razones por las que en muchos casos de insuficiencia respirato-
en los pequeños, En VMN es recomen-
ria la paC0 2 es normal o está sólo ligeramente elevada, pero hay
dable que se encuentre entre 2,5 y 6 mLjkg como máximo.
hipoxemia importante. En la insu·riciencia respiratoria con alte-
(FR): en condiciones normales, los
'''.sff,ir,¡¡¡fll,ria ración predominantemente ventilatoria (aumento de paC0 2pero
neonatos aproximadamente entre 35 y 60 veces por sin elevados requerimientos de oxígeno), la alteración predomi-
inspiratorio (Ti) es breve (0,2 segundos) y nante es el aumento del espacio muerto o la obstrucción de la
en cada ciclo respiratorio es para el tiempo vía aérea, que puede ser alta (tráquea, faringe, etcétera) o baja
(bronquios, bronquiolos). La insuficiencia respiratoria hipoxémi-
ilimerl@ es un área ventilada pero no perfundida. ca se debe a cortocircuitos o shunts inira o extra pulmonares.
Existe el Elvl anatómico tráquea y los bronquios) y también En estos casos, hay requerimientos elevados de oxígeno pero
el EM áreas dentro del pulmón que se ventilan (o a la paC0 2puede ser normal o aun baja. En muchos casos, la in-
veces se "sobre ventilan" en VMN) y no se perfunden. Cuanto suficiencia es combinada, con predominio de una u otra forma,
más EIVI exista, mayor será la insuficiencia de tipo ventilatoria Gl'ldicadl:»res de severidad de immficiem::ia §Iipoxémi o
ventilación alveolar) y más elevada será la PaC0 2. c;:¡¡: el índice de oxigenación (10) se calcula con la fórmula:
111mtilacffón alveolar: es la cantidad de gas, o fracción del Vt, Paw x FiO/Pa0 2 x 100, Si ellO es >25 la situación es severa, y
a los alvéolos. Está determinada por el flujo, la Tc (CI es muy grave si es >40. La diferencia o el gradiente alvéoU(N)>r-
x y el Ti. Si la ventilación del EIVI es constante, las modi- ferial de oxigeno (A-a DO) requiere calcular la presión alveolar
ficaciones en Vt o FR producirán cambios proporcionales en la de @xégeflo (PAO). Esto se hace por la ecuación fieD gas aUv60lar
ventilación alveolar y (en forma inversa) en la PaC0 2. Cuanto (Patm x Fi0 2 - PAC0 2 - vapor de H20). La Patm es la presión at-
mayor sea la ventilación alveolar, más baja será la PaC0 2. Por mosférica, la PAC0 2 es la presión alveolar de anhídrido carbóni-
si la ventilación alveolar aumenta 30%, la paC0 2debe co y puede ser estimada en alrededor de 45 mmHg y la presión
descender 30%. del vapor de H20 en unos 47 mmHg. A nivel del mar, con Patm
Vel'ltfflacióll mi,mlo; es la suma de los Vt en un minuto, o sea, de 760 mmHg y Fi0 2 de 1,0, la PA0 2 es aproximadamente de
el de Vt x frecuencia respiratoria. Fisiológicamente, es 670 mmHg. Para calcular el A-a D02 se resta la presión arterial
la suma de la ventilación alveolar y la ventilación del espacio de oxígeno (Pa0 2) de la presión alveolar de oxígeno (PAOJ Si el
muerto, La ventilación minuto se correlaciona indirectamente valor es >610 a 620 mmHg la situación es grave.
el EM) a la presión parcial de CO 2arterial (PaCOJ
Presión en cada respiración normal la presión
intratorácica debe cambiar para que el gas se mueva y así
entre y salga el Vi. En VMN, en general la presión es positiva y
al gas en inspiración, lo que permite que la espira- Hace más de 250 años ya se mencionó por primera vez
ción sea pasiva, igual que sucede normalmente. que la respiración artificial puede inducir injuria pulmonar. Los
Relación (P-V): La curva P-V establece la re- efectos adversos producidos por el respirador son bien conoci-
lación entre la presión (P) en cm H20 y el volumen (V) en mL, y dos y los más importantes se describen a continuación.
permite saber cuántos mL de gas entran (o salen) del pulmón El objetivo de la VMN no es obtener gases en sangre normales,
por cada cm HP de cambio en la P intratorácica. En estas sino cuidar al RN hasta que se resuelva la insuficiencia respi-
847
ratoria, intentando por todos los medios posibles no causar como secreciones, inflamación, meconio y broncoespasmo
injuria pulmonar. Para ello, hay que evitar usar el respirador también llevan a la obstrucción de la vía aérea. En general, el
cuando no se requiere y si se requiere NO usar Vt amplios, atrapamiento aéreo se asocia con hipercarbia y muchas veces
no causar volutrauma ni barotrauma, buscar poca excursión la respuesta clínica es la contraria a la que debería tomarse.
torácica y evitar cambios rápidos de la VMN. En vez de bajar parámetros del respirador, el clínico observa
Ateléctasis: Son áreas colapsadas sin gas, no ventiladas. Mu- hipercarbia y/o deterioro clínico, y aumenta los parámetros,
chas veces se deben a la enfermedad de base, pero otras al uso agravando el círculo vicioso.
inadecuado del respirador. La presión positiva al final de la espi- Toxicidad del oxígeno: el 02 es necesario en insuficiencia res-
ración o PEEP mantiene o estabiliza la CRF y evita atelectasias, y piratoria hipoxémica, y sólo en ella. Dar 02 si no es necesario
así disminuye el shunt intrapulmonar y mejora la Pa02. La causa o por demás es potencialmente muy tóxico, y se asocia con
más común de ateléctasis es el uso insuficiente de PEEP y a muchas morbilidades, como retinopatía del prematuro, displa-
veces dejar el tubo endotraqueal de un niño intubado sin fuente sia broncopulmonar, estrés oxidativo, daño al sistema nervioso
de gas ni presión. Esta práctica es inadecuada y no debe reali- e incluso cáncer. En un capítulo aparte describimos esto en
zarse nunca, ya que conduce a la pérdida de la CRF del pulmón. más detalle. La Fi0 2en VMN debe ser la más baja posible para
Daño al pulmón durante VMN: se denomina Ateletrauma al permitir un adecuado contenido de 02 en la sangre y suficiente
daño que puede producirse en el pulmón cuando en cada entrega de 02 a los tejidos, que en general se logra con Sp02
ciclo respiratorio algunos alvéolos pierden la CRF al final de de 85% (88%) a 93% y Pa0 2 entre 45 y 70 mmHg.
la espiración, y la próxima inspiración distiende bruscamen-
te los alvéolos al abrirlos con gas, generando estiramiento
(o "stretching") y fuerzas de deslizamiento anormales en
cada ciclo respiratorio. Si esta situación es recurrente o dura-
Los efectos de la hipocarbia son:
dera, se dañan el endotelio, las células y las fibras del alvéo-
lo y de los bronquiolos terminales. Se denomina Barotrauma 1. Alcalosis respiratoria
al daño ocasionado por presión inspiratoria excesiva y Volu- 11, Disminución del calcio iónico
trauma al daño producido el excesivo Vt de cada inspiración. 111. Hipotensión (vasodilatación sistémica)
El concepto de Biotrauma se refiere al daño pulmonar que
IV. Disminución del volumen minuto cardíaco
se produce por injuria por medio de mecanismos celulares
e inflamatorios, sustancias o químicos liberados por el uso V. Cambios en la resistencia vascular cerebral (hipoflujo ce-
(muchas veces inadecuado) del respirador. Esas sustancias rebral)
liberadas por el pulmón incluyen a las citoquinas pro-infla- VI. Predisposición a la hemorragia intracraneana y a la leuco-
matorias, las interleukinas, la bradiquinina, el factor alfa de malacia periventricular
necrosis tumoral, y otros. Estas sustancias, además de dañar VII. Efectos negativos sobre el desarrollo cognitivo
al pulmón, pueden pasar a la circulación sistémica y ocasio-
VIII. Mayor riesgo de parálisis cerebral y de trastornos auditivos,
nar un síndrome de respuesta inflamatorio sistémico con
con secuelas importantes a largo plazo
vasodilatación, hipotensión, oliguria, muy similar a la sepsis
o al shock séptico. Esto no ocurre, o el cambio es mucho La hipocarbia debe ser "prohibida", pero esto no es lo mis-
menor, con PEEP de 5 cm H20. mo que decir que la hipercarbia debe ser permitida, ya que la
hipercarbia también tiene potenciales efectos deletéreos. La
Ruptura alveolar y escapes de gas: la VMN puede ocasionar
hipercarbia:
esto en forma aguda. Las formas más serias son el neumotó-
rax, el neumopericardio y la embolia gaseosa. Los dos primeros a. Aumenta resistencia vascular pulmonar y por ello se asocia
suelen presentarse con un deterioro agudo de la oxigenación con hipoflujo pulmonar (más shunt de derecha a izquierda)
y bradicardia, y requerir drenaje inmediato para evitar conse- e hipoxemia.
cuencias graves o la muerte. La embolia gaseosa suele ser b. Puede alterar la contractilidad miocárdica.
irreversible. El neumomediastino en general resuelve espon-
c. Aumenta la liberación de catecolaminas.
táneamente y el enfisema intersticial pulmonar (aire que se
acumula fuera del alvéolo, en el intersticio pericapilar y com- d. Altera la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sisté-
prime a los alvéolos) es más frecuente en los recién nacidos mica con vasoconstricción.
prematuros con SDR o EMH, y puede ser muy serio. Esta con- e. Puede conducir a hiperkalemia y producir broncoconstricción.
dición puede responder y mejorar con el uso de presiones muy f. Produce modificaciones celulares, bioquímicas y enzimá-
bajas y frecuencias respiratorias altas o con el ventilador de ticas en la retina que pueden agravar la retinopatía del
alta frecuencia. prematuro.
Atrapamiento aéreo: esta situación se debe en general al g. En el sistema nervioso central puede ocasionar:
uso incorrecto del respirador. Puede ser porque no se emplea
1. Vasodilatación cerebral y alteraciones del flujo cerebral
un tiempo espiratorio lo suficientemente largo para permitir
la salida de gas del pulmón o por mal funcionamiento de la 11. Disminución del metabolismo energético cerebral
válvula espiratoria del respirador. Ciertas condiciones clínicas, 111. Activación de la neuronas GABAminérgicas
848
IV. Alteración del metabolismo de L-Dopa PIM puede variar de respiración a respiración. En la actualidad,
V. Descenso del umbral convulsivo esto se puede hacer más o menos efectivamente debido a
microprocesadores y sensores integrados a los respiradores.
VI. Hemorragia intraventricular
La inspiración termina cuando se alcanza el Vt prefijado. El
Injuria a otros órganos de la VMN: la VMN puede alterar otros Ti queda determinado por el Vt elegido y el flujo utilizado. La
órganos y sistemas. Por ejemplo, disminución del retorno veno- PIM queda sujeta al Vt, el flujo, la el, la Raw y la resistencia del
so, disminución del gasto cardíaco, hipotensión, oliguria, daño circuito del respirador.
cerebral, retinopatía del prernaturo y otros. Si la VMN se usa
Luego aparecieron los sistemas en que la "respiración del res-
como se debe, estos daños no existen o son muy infrecuentes.
pirador es desencadenada por el paciente":
Ventilación Mandatoria Intermitente Sincrónica o Sincroniza-
da ('SIMV'): las respiraciones espontáneas durante la VMN
facilitan el retorno venoso y la relación ventilación perfusión,
además de permitir una mejor evaluación clínica del RN. Sin
Básicamente, la función de los respiradores es administrar embargo, no todos los pacientes en VMN se adaptan a res-
un flujo de gas a una determinada presión, lo que permite pirar con el respirador, algunos "luchan" en contra de él, lo
un cambio de volumen en el pulmón del RN. El volumen tidal que puede originar manifestaciones clínicas como agitación
(Vt) no es una variable independiente, sino que depende de la y episodios de desaturación, con el consiguiente aumento del
presión inspiratoria máxima (PI M), del tiempo inspiratorio (Ti), riesgo de escapes de aire y hemorragia intraventricular.
del flujo y de las variaciones de el y Raw (o sea la Tc). Cuando
Para lograr más "sincronía" en VMN se han desarrollado diver-
la el disminuye y la Raw aumenta, el Vt disminuye.
sas tecnologías con el fin de lograr que sea el esfuerzo inspi-
La VMN tiene en el mundo una historia de cerca de 40 años, ratorio espontáneo del RN el que desencadena el ciclado del
pero comenzó a pautarse algo mejor en la mitad de 1.970. Sin respirador. Para este modo de VMN, el niño tiene que tener
embargo, en nuestros países de la región iberoamericana, la respiraciones espontáneas. La SIMV también puede ser limi-
historia es un poco más reciente, entre 25 y 27 años o aún tada por la PIM o ser "controlada por volumen". Algunos res-
mucho más reciente en muchas regiones y muchos centros. Uno piradores tienen "garantía de volumen", lo que significa que el
de nosotros (GAG) ayudó a desarrollar los primeros ventiladores volumen elegido se va a entregar en cualquier condición clínica
neonatales y fue uno de los primeros en implementar en forma cambiante del recién nacido. En SIMV, el respirador cicla en
organizada el cuidado respiratorio en EE. UU., allá por la mitad sincronía con el niño y entregan la presión o el volumen elegi-
de los 60 y principios del los 70. Otro de nosotros (AS) se formó dos. Osea, cuando el niño comienza una inspiración, se desen-
en dos centros pioneros en los inicios de la VMN, y fue quien cadena el ciclo del respirador. El RN es capaz de desencadenar
empezó a implementar en forma organizada el cuidado respira-
sólo un número de inflaciones en el respirador. Ese número es
torio en Argentina. variable y es la FR previamente prefijada en el respirador por el
Con respiradores de ventilación mandatoria intermitente ('IMV', clínico. Cada uno de esos ciclos del respirador será el que está
por convención), con flujo continuo, ciclados por tiempo y li- desencadenado por una respiración espontánea del paciente.
mitados por presión. Hoy estos respiradores siguen siendo de Con SIMV, la suma de la FR prefijada en el respirador más la
mucha utilidad, pero hay muchas más tecnologías agregadas. FR del RN por encima de ese número es la FR total, que. por
La introducción de estas técnicas trajo consigo una "explosión" supuesto coincide con la FR total del RN. O sea que en SIMV
de siglas y abreviaciones. En la actualidad, el desarrollo tecno- no todas las respiraciones del RN son asistidas por el respi-
lógico de los respiradores empleados en la UelN permite una rador y todas las respiraciones espontáneas que el RN tenga
amplia variedad de estrategias ventilatorias distintas. Escapa por encima del número elegido por el clínico se realizan sin el
a este capítulo una descripción detallada de los tipos de res- apoyo del respirador. Durante estas respiraciones por encima
piradores. El siguiente es un breve resumen. del número fijado en el respirador, el neonato sigue recibiendo
IMV - Presión: el operador elige la presión inspiratoria máxima el flujo, la PEEp, la humedad, la temperatura y el oxígeno elegi-
(PIM) a entregar en cada inspiración mecánica. Le permite al dos. Si el RN desarrolla apnea de cualquier etiología y no tiene
RN efectuar respiraciones espontáneas mientras el respirador ningún esfuerzo respiratorio espontáneo por causa clínica o
cicla a la frecuencia prefijada. La FR total es la suma de la FR farmacológica, el respirador está diseñado para entregar res-
espontánea del RN más la FR prefijada en el respirador. Los piraciones asistidas. Cuando esto sucede, el respirador cicla
ciclos del respirador y la respiración espontánea del RN co- "regularmente por sí mismo" y estará funcionando como IMV
existen en forma completamente independiente. Por ejemplo, convencional. En los respiradores más modernos con SIMV, la
la espiración del paciente puede ocurrir en el transcurso del sincronización es tanto para la fase inspiratoria como para la
tiempo inspiratorio del respirador, o sea completamente fuera espiratoria, y el Ti puede o no ser controlado por la máquina.
de ciclo. Por lo tanto, en la IMV convencional, que la inspira- Las ventajas de SIMV incluyen menor variabilidad en fluctua-
ción del RN coincida con el comienzo del Ti del respirador será ciones de la presión arterial y del flujo sanguíneo cerebral, au-
producto de mera coincidencia. mento de la pa0 2 con iguales parámetros del respirador y Fi02 ,
IMV- Volumen: Igual al anterior, pero el operador elige el Vt a disminución del estrés y la ansiedad, menor necesidad de
entregar en cada inspiración mecánica. El Vt es elegido, y la sedación, menor número de días en VMN, menor trabajo res-
849
Capítulo XVII. ,()escút)riel
piratorio con menor consumo de oxígeno, mejor curva de cre- mayor ventaja es la disminución del trabajo respiratorio impues-
cimiento y aumento de peso más rápido y tendencia a menos to por la resistencia generada por el tubo endotraqueal (TEr), los
displasia broncopulmonar, escapes de aire y hemorragia intra- circuitos respiratorios y los sistemas de válvulas a demanda, lo
craneana. Los problemas que deben enfrentar los sistemas de que facilitaría el "destete" o la salida del respirador. Es un modo
sincronización varían según las características propias de cada útil en los casos de CI baja, Raw elevada, TEr pequeños, pasos
respirador. Ellos incluyen a) la respuesta a un esfuerzo respira- para el "destete" del respirador, insuficiencia respiratoria grave y
torio falso, ya que los sistemas pueden confundir el hipo como DBP. El soporte de presión permite adquirir un mayor Vt con el
un esfuerzo inspiratorio; b) el autociclado, que es cuando el ci- mismo esfuerzo respiratorio o bien lograr un Vt similar pero con
clado del respirador se dispara sin mediar esfuerzo inspiratorio menor esfuerzo.
(lo pueden desencadenar la presencia de agua en el circuito o
las pérdidas peri y c) la falla en detectar un esfuerzo ins-
piratorio. Esto ocurre cuando el paciente no alCanLd el umbral
de sensibilidad ejemplo, cuando los esfuerzos respirato-
rios son muy leves), o cuando hay un problema mecánico en el La ventilación de alta frecuencia (VAF o HFV del inglés) pue-
sistema como obstrucción del transductor o sensor. de ser administrada de diversas maneras. Con equipos es-
Ventilación Asistida/Controlada: para este modo, el niño tam- peciales, las frecuencias pueden ser de 6-20 hertzios o Hz
bién tiene que tener respiraciones espontáneas. El RN desenca- (1Hz = 60 ciclos/min; 360-1.200 ciclos/min). Esto puede ser
dena una inflación con presión positiva en cada una y en todas con modo "jet", tipo oscilatorio (HFOV), o con interruptor de
sus respiraciones. En este caso, a diferencia de SIMV, el ciclo flujo. Debido a la corta duración de los ciclos respiratorios y se-
del respirador se inicia cada vez que el niño inspira, así sean gún la frecuencia escogida, el Vt será ligeramente mayor, igualo
40 veces por minuto, 60 veces, 80 ó las que fueran. O sea, la FR menor al espacio muerto (EM). La ventaja teórica de esta técni-
del RN "manda" pero ésta y la FR del respirador son exactamente ca es que potencialmente puede reducir el barotrauma al em-
las mismas, y entonces la FR total es la que el RN tiene espon- plear menores presiones en la vía aérea que el respirador con-
táneamente en ese momento. Puede tener ventajas en algunos vencional y lograr un adecuado intercambio de oxígeno y CO 2 •
casos específiCOS, pero no se debe usar de rutina en neonatología. Existen numerosos estudios que avalan el empleo de la venti-
lación de alta frecuencia para el tratamiento de "rescate" en el
RN con insuficiencia ventilatoria severa (paC0 2 muy elevada),
con barotrauma, neumotórax y enfisema intersticial. Escapa a
este capítulo el describir este modo de VMN en detalle.
Esta novedosa modalidad se caracteriza por "apoyar" la respira- Otros modos de VMN son la ventilación asistida COI'í presión
ción espontánea del RN. Está diseñada de tal forma que, cuan- la veiptiBaciórl asistida y Da ventilación
"co'm9Jll1t~¡r¡Z,'IJff:i<l". La ventilación asistida con presión nasal es
do el RN inicia su respiración, el respirador "apoya" o ayuda con
un cierto nivel de presión cada una de las respiraciones del RN. sin intubación endotraqueal. Este modo se está experimentan-
Es el propio esfuerzo respiratorio del RN el que determina la do y también se utiliza en la clínica en algunas situaciones,
cantidad de flujo administrado. Es limitada por presión y ciclada como apneas, insuficiencia respiratoria leve o en el período
por flujo. A diferencia de la SIMV que produce una onda un poco post extubación. Lo atractivo es que sólo se usan piezas nasa-
cuadrada, esta modalidad produce una curva redondeada o sin- les y no se intuba la traquea. Sin embargo, en muchos casos
usoidal. El RN inicia su respiración espontánea, determina su FR no es suficiente (según la severidad de la enfermedad, la afec-
y mantiene el control del de gas, del Vt y del Ti. O sea que tación de la el y de la Raw). Seguramente, al lector le quede
este modo "simula" la respiración espontánea. El esfuerzo del RN claro que si se ventila con IMV convencional a través de las pie-
zas nasales, muchas respiraciones mecánicas pueden quedar
es el factor más importante en determinar la entrega de flujo, ya
en el estómago o en el "aire", y no llegar al pulmón. Además,
que afecta el aumento del tiempo durante el cual se mantiene el
este modo de VMN puede tener problemas, como daño nasal
"apoyo o soporte". Ese flujo de gas permite un rápido ascenso de
la presión hasta alcanzar el valor máximo de "soporte" prefijado
y distensión gástrica importante. La ventilación asistida pro-
porcional y la ventilación "computarizada" son modos que se
(por ejemplo, 14 cm HP). Como siempre se usa con PEEp, el valor
están experimentando y que no se utilizan de rutina en la ac-
de la presión de soporte es por encima de la PEEP. Imaginemos
tualidad. Tal vez en el futuro den algunos resultados favorables.
que la PEEP es 4 cm HP Si la presión de "soporte" elegida es
14 cm la PIM será de 18 cm H20, que estará operativa en
todas las respiraciones del RN a menos que uno la descienda
intencionalmente (sin embargo, hay bastante margen de error
y muchas veces esa presión es sobrepasada). El parámetro de
presión de soporte en definitiva será el valor de presión por enci- Los parámetros que se indican en el respirador para la VMN
ma del PEEp, y debe ser elegido y modificado según el Vt "ideal" son la temperatura, la humedad y el flujo de gas, el Ti, la PIM
para cada RN. Dicho Vt, lamentablemente, fluctuará en relación o el Vt, la PEEp, la Fi0 2 y la frecuencia respiratoria (FR). Las
con la el. Los sistemas que ofrecen "garantía de volumen" elimi- variables que dependen más del RN son la CI y la Raw, según
nan o disminuyen significativamente la fluctuación en el Vi. La la enfermedad de base y su evolución. Sin embargo, según
850
o la el y la Raw, la curva
es un tema men iniciarse desde
muchas veces Si UIl Rr~ tiene UIl TET, el gas no señal de que la PEEP es insuficiente, El o la demora
lcrnperatU¡Ci ambiente, Los calentadores-humidi, se debe a que no existe suficiente reclutámiento
señal de que son insuficientes la eRF y la crítica
, En estos casos, 101 P aumenta pero
Al no usar PEER el estiramiento (o
tuerzas de deslizamiento en cada ciclo
aumentan, y esto conduce a más volutrau-
rna y menos edorna, La PEEP (3stabilidad alveolar y
ello, cuando se administra surfactante
con que lo se
para asegurar la mayor eficacia y no
nos referimos,
si se que no sea
La:; PIM más altas que lo
y la forma del gas entre-
de semana de es simi-
necesario
de P-V y empeorar la y ocasionar En los RN prematuros, al llegar a
gado, cariíbim la
la
baro-volu-bio aire alveolaL
FR de
conducir a
nas es de 35-42 mmHg pero con FR de
a sobre-distensión, El Vt va de la en VM[\] es de >40-45
La eliminación de en VMN se logra con un aumento de la
Raw del Rf~, Puede cier bien evaluado por curvas flujo-volumen, ventilación alveolar (aumento de aumento de disminu-
El volumen de cada ventilación debe estar en un rango de 3 un aumento de PMA (si es insufi-
ó4 8 condición ","n"''f',n"" aéreo y asegurando un Te
deben ser similares, Si no lo eliminar un alto porcentaje del
tubo del gas, gas alveolar en cada ciclo basado en el concepto
PElEP: i usar Los valores habituales son de Tc descrito antes, Una dificultad en la práctica es que la
4-6 cm Las curvas de pueden ser medida no tener mucho que ver con la que el RN
utilizadas para evaluar ;:;1 la PEEP utilizada es la Se realmente tiene, ya que la paC0 2 se mide en forma infrecuente
denornina PEEF al valor de PEEP que permite la me- durante VMN que se usen monitores no invasivos), pero
nor PIM para administrar el mayor logrando la mejor el y puede cambiar muy rápidamente, en sólo 15-30 segundos
la todo sin hemodinámico después de alguna modificación en la ventilación alveolar. Si
del R[\], Esta situación de aumentar la PEEP hasta alcanzar el espacio muerto es constante, las modificaciones en el Vt
la PEEP se denomina "titulación de la PEEP", Si en o la FR producirán cambios proporcionales (pero en relación
851
Capítulo XVII.
inversa) entre la ventilación alveolar y la PaC0 2 . En un RN en en busca de un estado ácido base (EAS) completamente nor-
VMN en quien se decide subir la FR por un valor de paC0 2 , se mal. De hecho, siempre se deben bajar los parámetros con EAB
debe intentar predecir que un aumento de la ventilación alveo- que son "normales". En VMN se deben aceptar EAB "anormales"
lar y que un descenso de se debería producir en relación y, en general, no aumentar los parámetros del respirador si el
con ese aumento de la FR. Si la paC0 2 no desciende a un valor es >7,24, Y la está entre 48-54 mmHg. De hecho,
cercano a lo esperado, es mejor volver a la FR inicial que seguir si el RN está estable, se recomienda descender parámetros si
"golpeando" el sin beneficios. la paC0 2 es <50-55 mmHg. Para la Fi0 2 con saturación de 02
Frecuencia respiratoria (FR): si se usa una FR de 35jmin, 87-93% hay adecuada oxigenación en muchos casos y por lo
el será 50.400 veces a lo largo del día tanto si la saturación es >94% se debe descender la Fi0 2 • Todos
(35 x 1.440 minutos en el día).AI aumentar la FR a 45jmin, la los detalles prácticos están resumidos en el Cuadro 1. Además,
cifra aumenta significativamente a 64.800 veces por día. Esto se debe cuidar (hasta la obsesión) lo que sucede durante los
puede agravar la injuria inducida por el respirador. Por ello, períodos de aspiración del tubo EI Si para este procedimiento
cada vez que se aumenta la FR del respirador porque la paC0 2 no se siguen las pautas descritas más adelante, los resultados
es más elevada que lo deseado, es importante estimar cuánto de la VMN pueden ser muy inadecuados y "nadie sabe por qué".
debería haber aumentado la ventilación minuto y la ventilación
alveolar, y el descenso correspondiente de la paCO x Si no se
logra el objetivo, se deben modificar los parámetros.
Es importante recordar el concepto de "ventilación pro-
tectora" desde el momento del nacimiento, en la sala de
partos. Pocos minutos de estrategia equivocada puede co-
menzar una serie de mecanismos "en cascada", imposibles
Para poder lograr buenos resultados con VMN, se debe ase- de parar una vez iniciados, Por supuesto que el RN grave-
gurar que cada RN sea tratado de manera adecuada y correcta mente enfermo o muy prematuro para poder sobrevivir du-
las 24 horas del día durante ni siquiera unos minutos me- rante la transición debe ser intubado y ventilado. Ni por un
nos. El objetivo de la VMI\I no es obtener gases en sangre nor- momento al hablar de ventilación "protectora" se sugiere
males, sino cuidar al RN hasta que se resuelva la insuficiencia aquí sólo observar ni tampoco se está sugiriendo tomar ac-
respiratoria, sin causar pulmonar. Para ello, hay que usar titudes pasivas, ni expectantes, Tampoco se habla
lo mínimo pOSible y no "aumentar y aumentar" los parámetros aquí de utilizar técnicas "recomendadas por expertos", cuyos
1. Tubo endotraqueal, diámetro: adecuado para que no ocasione isquemia de la mucosa traqueal. El diámetro 2,5 se usa en los niños de
hasta 30 semanas de edad gestacional; el diámetro 3,0 hasta las 35 semanas y de 3,5 para los RN mayores de 35-36 semanas. El tubo
4,0 sólo debe reservarse para los RN de peso muy alto (>3.900-4.000 gramos).
2. Tubo endotraqueal, distancia desde la comisura labial: para evitar daño a la carina, intubación de bronquios fuentes o extubaciones ac-
cidentales, en el RN de 1 kg, introducir 7 cm; en el de 2 kg,8 cm y en el de 3 kg, 9 cm. Para los RN muy pequeños « 900 g) introducir
6 a 6,5 cm.
3. Siempre administrar gases calentados y humidificados.
4. Medir la cantidad de 02 administrado y la saturación. Descender la Fi0 2 en cuanto haya mejoría y la saturación supere 93%.
11. Evitar hipocarbia no es lo mismo que "hipercarbia permisiva". Hasta que exista evidencia que no se producen efectos adversos por "per-
mitir hipercarbia", recomendamos mantener la PaCO, entre 45 y 55 mmHg.
12. Bajar la PIM y/ o la frecuencia respiratoria, según el caso, con PaCO, <50-52 mmHg. (Recordar que la PaCO, en general se mide en forma
intermite y que puede cambiar rápidamente, y los clínicos no darnos cuenta).
852
resultados no han sido evaluados por análisis y/o estudios
serios. Aquí se habla de utilizar una estrategia terapéutica
comprobada en la sala de partos con actitud "protectora".
Lo comprobado para disminuir la incidencia de reincu-
Incluimos dentro de esto: al Administrar gases calentados y
bación es descender la FR hasta 6-12/min y si el RN está
humidificados; b) Medir la cantidad de administrado y la estable y tolera bien, extubarlo y pasar a CPAP nasal con
saturación; e) Descender la Fi0 2 en cuanto haya mejoría y la 3-5 cm Nunca se debe dar ePAP ni
saturación supere 93%; d) Medir las en la vía aé- el tubo sin fuente de gas sin PEEp, y sin humedad
rea; e) Usar PEEP; f) No usar PIM "altas" y temperatura adecuada. El tubo ET "excluye" la laringe, la
las primeras respiraciones para abrir el glotis y las cuerdas vocales, aumenta la resistencia al de
hay que recordar que si el RN está correctamente intubado, gas y la respiración, y no hacer lo mencionado disminuye
la causa más común de bradicardia es que no se usan sufi- seca y daña las mucosas y el endotelio, y aumenta el riesgo
cientes presiones de inflación en las primeras respiraciones); de infección. No usar corticoides ni diuréticos, ni medicación
g) Descender la PIM en cuanto el RN mejore, h) Evitar que el antiácida o anti reflujo de rutina.
tórax se expanda notoriamente (basta con auscultar entrada
de aire); i) Dar surfactante según los protocolos y responder
rápido con el manejo de parámetros respiratorios a los cam-
bios de CI producidos por el surfactante. Hay muchos adelantos tecnológicos en VMN. A su vez,
hay conceptos fundamentales de fisiología y fisiopatología
pulmonar neonatal que no deben ser ignorados al cuidar los
RN en VMN. Además, se conoce que muchas acciones en
VMN son definitivamente de "mala práctica" y ésas sí deben
ser evitadas a toda costa. Hemos intentado resumir estos
En estas circunstancias, a veces realizadas con más frecuen- conceptos en este capítulo, y también hemos repasado ba-
cia que la necesaria y por demás, se deben seguir las pautas rotrauma, ateletrauma, volutrauma y biotrauma. Para mejorar
clínicas mencionadas. El problema de estos episodios de ven- los resultados de la VMN es fundamental comenzar en la sala
ele partos brindando VMN adecuada y completa. Luego, cono-
tilación manual es que nadie los cuenta en el día, y ellos po-
cer minuto a minuto los datos sobre la situación del RN ven-
drían ser la causa o contribuir a muchas de las alteraciones fi-
tilado, valorar la repercusión de la aspiración endotraqueal y
sopatológicas y a los efectos adversos pulmonares y sistémicos
de los cambios realizados en los parámetros del respirador,
mencionados en esta sección. Es importante no aspirar el tubo
y evaluar en detalle la evolución de la insuficiencia respirato-
endotraqueal innecesariamente (origina el proceso de colapso/
ria. Esto permitirá mejorar los cuidados y los resultados. La
reclutamiento repetido). Es pOSible que no sea necesario aspirar
medición de la función pulmonar del RN en VMN nos permite
para nada durante los primero días de vida. Si durante la aspira- mejorar un poco la calidad de la VMN por medio del diagnós-
ción se desconecta el respirador del tubo se recomienda: a) tico más preciso de un serie de situaciones, como sobredis-
Usar PEEP un poco superior al basal por breves períodos antes tensión pulmonar, obstrucción de la pequeña vía aérea, obs-
y después de desconectar (para intentar mantener un poco más trucción del tubo, Ti e)(cesivo y PEEP subóptima o excesiva,
la CRF al desconectar y para ayudar a restablecerla sin mayores pero no son suficientes para garantizar buenos resultados. A
estiramientos al reconectar), o usar una bolsa de ventilación con la luz de los conocimientos actuales, lo que es fundamental y
PEEP; b) Mantener la humedad, la temperatura y la Fi0 2 todo el necesario para obtener buenos resultados en VMN es cuidar
tiempo; e) Evitar cambios bruscos en la oxigenación; d) No usar los detalles y aplicar los conocimientos de fisiología y fisio-
PIM más elevada que las basales. patología pulmonar neonatal en todo momento.
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Los cuidados de enfermería del neonato con asistencia respi-
ratoria consisten en:
Consiste en técnicas que introducen un volumen de gas en el l1i Cuidados durante la intubación y monitorización de todos
pulmón de forma artificial, a través de un tubo en la tráquea. En la los problemas potenciales
ventilación mecánica convencional (VMC) es mayor que el espa- 111 Monitorización del neonato con asistencia respiratoria
cio muerto fisiológico a una frecuencia <150 ciclos por minuto, y 111 Cuidados básicos del RN con asistencia respiratoria
en ventilación alta, la frecuencia oscilatoria (VAFO) es menor que
lIi Cuidados durante un empeoramiento brusco del RN con
el espacio muerto fisiológico a frecuencias elevadas de 10-15 Hz,
ventilación mecánica
o sea 600-900 ciclos/minuto (1 Hz= 60 ciclos por minuto).
La ventilación mecánica puede inducir daño pulmonar con
producción de inflamación y reparación con injuria, factores
que están implicados en el desarrollo de la displasia bronco-
pulmonar (DBP). Estos hechos han dado lugar al desarrollo de
conceptos y a una búsqueda de nuevas estrategias y cuidados,
con el fin de disminuir los efectos adversos que esta terapia
puede tener sobre el pulmón del RN. Tales estrategias son la
indicación estricta de ventilación mecánica y una extubación
lo más temprana posible con el empleo de ventilación no in-
vasiva (VNI) con presión de distensión continua en la vía aérea l1li Pa02 (45-70 mmHg).
(CPAP), es decir utilización de ventilación suficiente pero no 11 Saturación de 02 de la hemoglobina (85-93%) en los RN
exagerada o "mínimamente agresiva", con el fin de evitar el de muy bajo peso (RNMBP), y en hernia diafragmática
vOlutrauma/barotrauma, y así intentar contribuir a disminuir la congénita (HDC) la Sp02 preductal no hace falta que sea
gravedad de la displasia broncopulmonar. 100% en la inmensa mayoría de los casos, ya que puede
En los últimos 10-15 años se han cambiado conceptos y mo- descender los parámetros o la Fi02con Sp02 preductal de
dalidades respiratorias, en parte debido a los avances tecnoló- 93-95% (ver secciones de oxígeno y de HDC).
gicos que han hecho posible el desarrollo de nuevos respirado- 111 En los 2-3 primeros días, sobre todo en los RN peque-
res que permiten utilizar nuevas estrategias respiratorias para ños, se puede aceptar "perfectamente" un pH >7,25 Yuna
el tratamiento del RN. Este hecho, junto con los conocimientos paC0 2 de 45-50 mmHg.
y la calidad de los cuidados dispensados por médicos yenfer-
liI Si el déficit de base es de menos 6 a menos 10, en general
meras, sin duda es uno de los factores que más han influido
en disminuir la morbi-mortalidad del recién nacido con insufi- no hay necesidad de dar bicarbonato (ver sección corres-
ciencia respiratoria. pondiente).
Es muy importante no hiperventilar por el riesgo a lesión is-
Los respiradores más utilizados en ventilación neonatal son de
quémica cerebral, sobre todo en los recién nacidos pretérmino
flujo continuo, limitados por presión y ciclados por tiempo con
(RNPT), y no híper oxigenar por el riesgo de retinopatía del
diferentes modalidades de aplicación. Los nuevos modelos de- prematuro (ROP) y otros serios riesgos de la hiperoxi~ (Ver
tectan el esfuerzo inspiratorio del paciente y lo sincronizan con secciones de oxígeno).
el ciclo del respirador, miden flujos y volúmenes (volumen co-
rriente [Vt], y volumen minuto [Vm], que es simplemente el Vt
por la frecuencia respiratoria), y calculan en tiempo real datos
de mecánica respiratoria como "compliance" (CI) (o distensi-
La intubación puede ser orotraqueal o nasotraqueal. No se
bilidad) y resistencia (R). Estas mediciones facilitan el conoci- han demostrado diferencias estadísticas en extubaciones ac-
miento de la fisiopatología del proceso respiratorio y, desde el cidentales ni en desplazamientos del tubo. Recomendamos la
punto de vista teórico, permiten adecuar el soporte respiratorio vía oral, ya que es más simple de realizar por más operadores
a las necesidades del RN en cada momento, pero todavía no y, aunque parezca "obvio", no se atraviesa una parte impor-
conocemos cuál es la estrategia óptima para ventilar al RN. tante de la vía aérea y por ello NUNCA podrá haber lesión o
La enfermera, por lo tanto, debe tener un conocimiento ade- necrosis de la narina y/o ek tabique nasal ni de la nasofaringe,
cuado de las distintas modalidades de ventilación mecánica y ni se afectarán los senos nasales y paranasales en formación.
de los parámetros que debe observar para poder atender me- La intubación se realizará dentro de la incubadora, a través de
jor las necesidades del niño. También tiene que conocer las ca- las ventanas de ésta o bajo un calor radiante (el enfriamiento
racterísticas de la vía aérea del RN. Es importante recordar que del RN produce un aumento de las necesidades de oxígeno). El
la vía aérea es más corta, está menos ramificada y es más fácil RN debe tener monitorizada la frecuencia cardíaca, la Sp02' la
de distender y colapsar. Además, la pared torácica tiene mayor frecuencia respiratoria y la tensión arterial. En algunos centros
distensibilidad y para peor el RN tiene menor distensibilidad también se usan monitores transcutáneos (Tc) de presión par-
pulmonar por inmadurez del sistema surfactante pulmonar. cial de oxígeno y anhídrido carbónico (P0 2-PC0 2Tc), pero esto
855
no es imprescindible para la intubación y no ha mostrado que Es necesario obtener pos intubación con la ca-
mejore ningún resultado de importancia. beza en ni latera-
liza da) para N1rY>nY'"I-"or
La intubación debe ser una maniobra aséptica y lo más rápida
posible. La persona que intuba RN muy enfermos debe ser cuyo extremo distal debe estar entre
el que mejor sabe hacerlo, sea quien fuere. La enfermera es la cabeza se ve tubo
responsable de asegurar esto en beneficio del RN, sea quien más introducido,
sea que se le oponga.
La técnica de intubación debe ser aséptica, con tubo estéril
que no haya estado expuesto ni en contacto con las manos
de los operadores o la cuna del RN. Algunos recomiendan que
antes de la intubación se "descontamine" la zona orofaríngea
con hexetidina, para disminuir así la posibilidad de arrastre de
flora orofaríngea durante el procedimiento. No hay evidencia se ve
clara de que esto mejore los resultados y además si la intuba- él ex-
Hasta 30 semanas
Hasta 35 semanas
Hasta 40 semanas
<500 g 4,5-5
el
501-700 g 5-5,5
se deben usar medicamentos (',,,,IIITII],,,t,,, nocivos como el
701-1.000 g 5,5-6
midazolam el
:!lkg 7
1.500 g 7,5
2kg 8
2.500 g 8,5
Existen distintos métodos de y no estudios que
Skg 9 demuestren cuál es el En su unidad es el que demuestre
que da resultados para todos los recién nacidos en to-
4kg lO
dos los turnos. La tasa e ideal de extubación accidental
856
y/o espontánea, o sea la tasa de extubación no planificada
por los cuidadores de salud, debería ser de cero por cada mil
días de intubación. ¿Usted sabe cuál es la tasa en el lugar
que Llsted trabaja? Hay gente que dice que no hay problema a. Sistema de administración cerrado, de forma
con las extubaciones accidentales en su unidad, pero no sabe las desconexiones del sistema y las ele du-
la tasa por mil días de respirador, ni siquiera por cada 100 rante el procedimiento y posterior a él. En el mercade e/iSl'3n
RN intubados. Cuando un RI\I se "extuba espontáneamente", sistemas apropiados para tal fin. También se
siempre es indicación de una falla en los cuidados. Algunas una pieza en T con conexión lateral para la
veces es porque el RN sabe más que los que lo cuidan, no ne- za se situará entre el tubo
cesita el tubo y"se lo saca", pero otras veces es un problema respirador).
importante para el RN, y se requiere re-intubación de urgencia. b. El surfactante se administrará con la directamente
Sea como fuere, las enfermeras son clave para evitar este pro- sin necesidad de sondas ni de cabeza ni cambios de
blema. Realmente no debería haber ningún RN en ningún lugar posición.
que "pierda" su tubo sin que éste sea un procedimiento elec- c. No se deben aspirar secreciones hasta
tivo. Las enfermeras deben detectar si el tubo está bien fijado nos dos horas de la administración. Si es demorar
desde el primer momento y deben ser expertas en observar la la aspiración hasta que los parámetros monitorizados nos
fijación del tubo muchas veces por día. En cuanto sospechen lo indiquen (en algunos niños ser más de 24 horas
o detecten alguna anormalidad, deben refijarlo o solicitar que después del surfactante).
alguien lo haga sin demoras. La utilización de fijaciones indus- d. No efectuar desconexiones del para evitar
triales (como pieza NeoBond® y otras) podría favorecer la es- didas de presión,
tabilización de la vía aérea y dar más seguridad en el manejo
Si el RN sigue una Fi0 2
del tubo endotraqueal, pero no hay evidencia por estudios que
de la primera dosis de su rfactante, debemos la exis-
así lo demuestren. Lo mejor es lo que mejor funcione en su tencia de un bajo volumen y que la dosis de
unidad. Para ello tiene que conocer sus datos. Y mejorar esa surfactante no ha sido muy eficaz para abrir nuevos alvéolos. En
práctica tantas veces como sea necesario. estos RN se debe intentar precozmente el volumen
1W''''*oi,,,~,",,,,.~·,,,",
mínima manipu!aclóll, Dejaremos al niño en monar en ventilación convencional aumentando la PEEP antes de
una posición cómoda y tranquila evitando maniobras que fa- administrar la segunda dosis de surfactante. El erecto beneficioso
ciliten la extubación. RecordemiJ$ qiJe la mejor que de esta optimización de volumen consiste en que i)
f<lcmt<l ~a ventilación lBlS en decúbito veintwal, Se coloca una una mejor distribución del surfactante si se administra cuando hay
sonda nasogástrica (SNG) abierta a bolsa para facilitar la sali- un número mayor de alvéolos ii) evitar y/o
da de aire en el estómago que puede haber entrado durante la Fi0 2altas durante períodos prolongados de
ventilación con mascarilla. Luego se verá la necesidad o no de Está demostrado que el surfactante administrado en un
una sonda permanente. En la hoja de asistencia respiratoria se món "desreclutado" se distribuye sobre todo a los alvéolos que
anotará el número o el tamaño del tubo empleado, la distancia ya están abiertos y es poco eficaz para "abrir" nuevas zonas al-
introducida hasta el borde de los labios, las complicaciones veolares. Para la administración de sobre todo en
durante la maniobra de intubación y los parámetros del respi- los casos más severos, es aconsejable que no exista pérdida
de presión en el circuito del respirador para evitar de
rador conectado posteriormente.
presión media y "desrecUuy;amlei¡fo" alveolar durante la ma-
niobra. En los casos más severos, ser de utilidad el uso
de ventilación de alta frecuencia para el volumen.
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piratoria neonatal, existen ya varios modelos de respiradores de presión positiva y los resultados de sobrevida
con ARM son muy buenos. En la actualidad aún se continúa intentando mejorar las técoicasrespiratorias par;a
minimizar los efectos colaterales.
En Argentina y en otros lugares de Latinoamérica, la ARM comenzó a utilizarse a principiOS de la década de
1.980. En 1.982, eran pocos los lugares que realizaban asistencia respiratoria en forma ordenada, con bases
fisiológicas y con la infraestructura necesaria (oxígeno, aire comprimido y aspiración central, laboratorio con
micrométodos y radiología las 24 horas del día, enfermería preparada y dedicada, y otras necesidades del
recién naCido). Es NECESARIO comprender que la ARM en 2.010 no se debe efectuar en lugares sin dicha in-
fraestructura y tampoco si se ventilan RN con poca La técnica es cara y requiere un manejo práctiCO
importante. Para alcanzar buenos resultados globales es fundamental que haya centros especializados hacia
donde se pueda derivar a los niños que requieran de modo de lograr mejores resultados para cada RN y
una distribución más racional de los recursos.
Los objetivos de la ARM neonatal son:
1. Mantener una presión arterial de oxígeno (paO) evitando barotrauma.
2. Aumentar la ventilación alveolar (sin causar hiperventilación o hiperexpansión pulmonar con disminución
de la compliance (el), aumento del espacio muerto fisiológico o escapes aéreos como neumotórax o
neumoperitoneo ).
3. Disminuir total o parCialmente el trabajo respiratorio.
4. Reexpandir atelectasias alveolares sin hiperexpandir áreas previamente expandidas o interferir con la circu-
lación sistémica y pulmonar.
Para pOder lograr estos cuatro puntos debemos comprender que no existen normas uniformemente aplicables
para ventilar las diferentes patologías respiratorias del RN. Aun cuando la mayoría de los niños con peso y pato-
logías similares pueden ventilarse siguiendo guías preestablecidas, siempre es imprescindible considerar cada
caso en forma individual.
El objetivo de este capítulo es analizar los principios fisiológicos en relación con los parámetros del respirador,
señalar algunos puntos prácticos y enumerar las manifestaciones hemodinámicas indeseables ocasionadas por
el uso inadecuado del respirador. Esperamos que les resulte útil a quienes están dedicados a la atención de RN
críticamente enfermos, de a uno por vez, o uno cada vez.
865
fR por ej, FR 20 x', el ciclo respiratorio dura 3 s. pulmonar, se necesitarán más presiones para alcanzar la pre-
Si mantenernos Re!. I:E de 1:1 el Ti será de 1,5 s, lo que sión crítica de apertura y expandir los alvéolos.
es antifisiológico, con el consiguiente incremento de la Compliance en SDR= 0,0005 a 0,001 L/cm H20 (mucho más
presión media de la vía aérea (paw) y sus efectos noci- baja que lo normal)
vos para el pulmón. Lo mismo ocurrirá si la Rel. I:E es
Compliance en SALAM= 0,002 a 0,003 l/cm H20
de 1:2; el Ti será de 1 s, más del doble del Ti fisiológico.
En el enfisema, la elasticidad pulmonar está disminuida, por
FR ait<lls: por ej., FR 60 x', y Re!. I:E de 1:2. Cada ciclo
lo que la CI (que puede ser considerada como la inversa de
respiratorio durará 1 s, el Ti 0,33 seg. Este Ti puede ser
la elasticidad) es normal o mayor que la habitual (Cuadro 1).
insuficiente para la pulmonar que se está venti-
como por la aspiración meconia!.
Por otro si el Ti es s y la FR de 30 x' se aumenta a 60 x'
y el Ti se mantiene en s, la relación I:E que era 1:3 (ver
más arriba) será de 1:1 Ti y 0,5 Te). Por lo tanto, es más Atelectasias alveolares múltiples (por ej., SDR).
fisiológico ventilar controlando el Ti sin umiza!' una Relación
Sobrecarga de líquido con edema pulmonar.
I:E preestablecida. Esta relación es siempre paSiva y depende
Aumento del flujo sanguíneo pulmonar (ductus).
del Ti y de la frecuencia respiratoria.
Defectos restrictivos como pérdidas aéreas, derrame
Durante la ventilación intermitente convencional con presión pleural, distensión abdominal, y otros.
positiva o bien igual que en el RN sano, la fase
Enfisema intersticial ("fija" el pulmón y dificulta la entrada
espiratoria también es pasiva: se abre la válvula exhalatoria de aire).
del respirador y el gas pasa de los alvéolos hacia el circuito del
respirador, debido a la transpulmonar generada por las
fuerzas elásticas de los pulmones y la pared torácica. Cuanto
mayores sean las fuerzas elásticas, mayor será el flujo espira-
torio y menor será el necesario para espirar el gas. O
sea, que el se relaciona en forma inversa a
la elasticidad: cuanto más elasticidad, más corto el Te. Y como La resistencia (Raw) es la capacidad de los pulmones y la vía
sabernos, cuanto más elevada la resistencia en la vía aérea aérea de resistir el flujo de aire. Se expresa como la modifica-
(Raw), más largo será el Te necesario para no atrapar gas en el ción de presión que ocurre por unidad de cambio de flujo. La
Cuando un Rr~ está en ARM, el espiratorio tam- Raw se expresa en cm H2 0/L/s y su fórmula es:
bién está limitado por la Raw, y por las resistencias del tubo
endotraqueal y del circuito del respirador, y cuanto mayor
cambio de presión (cm.H20)
la resistencia, mayor es el tiempo necesario para espirar. Así:
cambio de flujo (l/s)
1 x resistencia
Te=----- En un RN normal es de 30 cm H2 0/L/s aproximadamente. En
elasticidad un RN que está respirando espontáneamente, el 40% de la Raw
se genera a nivel del pasaje de aire por las fosas nasales. Por
otra parte, la disminución del diámetro de la tráquea por 1 mm
de edema reduce la luz en un 70% en un recién nacido de
3 kg de peso, lo que aumentará notablemente la resistencia.
La ¡JistensibiUidadJ o (CI) se expresa como el cam- La Raw en la inspiración es menor que en la espiración, ya que
bio de volumen por unidad de cambio de presión, en L/cm H20, la vía aérea aumenta su diámetro en la inspiración. Existe una
según la fórmula: relación in\lers~ (pero no lineal) entre la Raw y la capacidad re-
sidual funcional (CRF), porque a mayor CRF hay mayor diámetro
de la vía aérea. (Conceptos importantes. Si no lo recordaba o si
cambio de volumen
no los sabía, sugiero que los repase). A la inversa de esto, cual-
cambio de presión (cm H20) quier causa de disminución del volumen pulmonar (atelectasia,
neumotóra)(, etcétera) aumentará la resistencia de la vía aérea.
Cuanto mejor (o más alta) sea la más volumen de gas en- En un RN en ARM, el diámetro interno del TET es menor que la
trará con igual cambio de presión. Cuanto más disminuida sea glotis; por lo tanto, el TET contribuye en forma significativa al
la CI, más presión se requerirá para lograr mantener el volumen aumento de la Raw. En los TET de menor diámetro, el aumen-
corriente adecuado. En un RN normal, la CI es de alrededor de to es tal que la presión de distensión pulmonar disminuye a
0,005 L/cm HP Las causas de disminución de la compliance medida que pasa los distintos puntos de resistencia (circuito,
se enumeran en el Cuadro 1. En resumen, en cualquier pato- TET, bronquios), y llega al alvéolo menor preSión que la indi-
logía con atelectasias alveolares y/o disminución del volumen cada en el manómetro del respirador, que mide la presión de
866
Se debe recordar que un RN puede no En SDR la Kt es mucho más corta ya que por estar muy
estar para enfrentar el aumento del trabajo respi- aumentada la tensión superfiCial debido al déficit de sur-
ratorio y espiratorio) que significa estar intubado factante, la CI es baja y además la Raw por ejem-
con CPAP sin ciclado y, peor aún, cuando está intubado pero KTi= 0,0005 x 40= 0,02 s (esto es 1 KTi para 63% del
desconectado del respirador. Para que ingrese el 95% del Vt en un RN con SDR se
Raw en SDR= 40-50 cm H20/L/s aproximadamente. necesitarían <0,1 s (3 KTe= s). En este no se
considera el aumento de la resistencia generada en el TEr
Raw SDR + TETy ARM= variable,oscila entre 60-150 cm H2 0/L/s.
y en el circuito del respirador, que puede aumentar la KT
Raw SALAM= >120-140 cm H20/L/s (a esto se agrega TET,
hasta valores superiores a 0,2 s.
tubuladura, etcétera).
En el SALA M, con el normal o alta y Raw elevada: Kre=
Raw con secreciones en el TEr: >200 cm HP/l/s.
x 130= 0,39 s 63% del Por lo tanto, en este ejem-
plo se requerirán 1,17 s (0,39 x 3) para que se elimine el 95%
del Vt. ¡Cuidado con las frecuencias altas! Puede no haber
para que ingrese suficiente Vt y, peor aún, para que
Como se mencionó anteriormente, la espiración es pasiva. El salga el Vt que tiene que salir; si esto sucede se atrapa más
que se requiere para exhalar de los pulmones un volu- aire y se empeora aún más anormalmente la el.
men de gas determinado se relaciona directamente con la CI Todos estos conceptos y cálculos son válidos tanto para la es-
de la elasticidad) y con la resistencia del aparato respi- piración como para la inspiración, en cuyo caso se requieren
ratorio (más la del TEr y del circuito, si el RN está en ARM). Estos 3 KTi para que el 95% del Vt llegue a los alvéolos. Cabe re-
dos factores determinan la C@iílS~Jll'lte de tiempo del sistema cordar que, en general, la KTi es menor que la KTe, ya que la
KT= el x R, del mismo modo que existe resistencia es mayor durante la espiración.
la KT para un circuito eléctrico (capacitancia por resistencia),
De estos conceptos fisiológicos se desprende que en la
La Kf existe para la inspiración y la espiración. La relación para
los Te y Ti relativamente cortos del respirador son suficientes
la o la se expresa de la siguiente forma:
para permitir la entrada y salida del 95 al 99% del Vt. Sin
embargo, debe recordarse que la resistencia puede aumentar
v= e·-K[ si e)(iste edema peribronquial (lo que aumentará la KT) y que
va los valores de Te cortos son aplicables solamente a la SDR, no
a un RN en ARM con SDR. En este último caso, la Kre es im-
predecible, ya que el TEr y el circuito aumentan la resistencia
En V es el volumen que permanece en el pulmón (y por lo tanto la Kre) en forma variable. El Vt inspiratorio será
un de haber comenzado la espiración, va es el suficiente en la mayoría de los casos con 0,25-0,30 s; el Vt
el volumen total espirado, KT es la constante de tiempo, e (una espiratorio puede necesitar bastante más tiempo para que el
gas no se atrape en el pulmón.
Si consideramos que la KT es 1, entonces la relación VIVO es:
v=
va El término PEEP inadvertida se utiliza en los casos en
que la presión alveolar es superior a la presión de la vía
aérea proximal, debido a que el Te es insuficiente para per-
Eso decir que en una KTe todavía no se espiró el 37% y mitir una espiración completa. En estos casos existirá atra-
que por lo tanto en una KTe se espira el 63% del Vi. Lo mismo pamiento aéreo y presión positiva inadvertida al final de la
sucede para la fase inspiratoria (KTi). Como tenemos KTe y KTi, espiración. Cuando esto sucede, la PEEP y la presión media
los valores suelen ser diferentes para cada una, ya que nor- de la vía aérea (Paw), medidos en forma pro)(imal, no reflejan
malmente la Raw es diferente en inspiración y espiración. Un exactamente el volumen pulmonar o la presión alveolar. Es
buen ejemplo en casos de patología es el asma, donde la KTe por esta razón, entre otras, que el Vt medido por sensores en
es muy prolongada, pero la KTi se modifica poco o nada. Se la vía aérea proximal tampoco refleja el Vt real que ingresa
considera que con 2 KTe se espira el 86% y con 3 KTe el 95%. al alvéolo. Peor aún es medir el Vt en forma alejada a la vía
aérea proximal (por ej., dentro del respirador); esto es más
erróneo para estimar el Vt del alvéolo.
En algunos casos de colapso alveolar con shunt intrapulmonar,
la PEEP inadvertida puede tener el mismo efecto que la PEEP
La KTe del RN normal es de 0,15 s por los siguientes cál- medida y ocasionar mejoría en la oxigenación. Esto explica por
culos: KTe= e x R. KTe= 0,005 L/cm H20 x 30 cm H20/L/ qué en algunos recién nacidos con SDR, la Pa0 2 mejora cuan-
s= 0,15 s. Por lo tanto, un RN sano eliminará el 95% de su do se aumenta la FR (o sea cuando disminuye el Te y puede
Vt en alrededor de 0,45 s (3 KTe). aparecer PEEP inadvertida). Muy diferente es si el shunt es ex-
867
Capítul() XVII.
trapulmonar; en estos casos la presencia de PEEP inadvertida Los signos clínicos de PEEP inadvertida son los descritos en
hace disminuir la Pa0 2 • Con PEEP inadvertida también puede el Cuadro 2.
haber atrapamiento aéreo y aumento de la PaC0 2 •
Con la PEEP necesaria mejora la CI y también disminuye la
Raw, por aumento del diámetro de la pequeña vía aérea, con
la consiguiente disminución de la KT. La soblfedistemsión del
y de la pared torácica ocasiona un aumento de las
Disminución de la excursión torácica,
fuerzas elásticas y, por lo tanto, una disminución de la el. Por
el aumento del volumen pulmonar que se produce, el pulmón Retención de CO 2 por disminución del Vt y otras razones
funciona en la parte más alta y plana de la curva de la relación mencionadas en el texto.
presión-volumen (véase Figura 1). Esto representa que entra Aumento de la Pa0 2 en algunos casos de shunt intrapulmonar.
muy poco volumen de aire por cada cambio que se produce Disminución de la Pa0 2 si el shunt es extra pulmonar.
en la presión, lo que ocasiona una notable disminución del Vt Signos de deterioro de la función miocárdica con
y de la ventilación alveolar y retención de CO 2 • hipotensión, acidosis metabólica o aumento de la presión
venosa central,
Barotrauma.
Disminución del Vt.
Disminución de la ventilación alveolar.
Disminución del gasto cardíaco.
V (mL) ------------------
La sobredistensión de los pulmones mueve el Vt hacia la parte
superior y más plana de la curva de presión volumen (ver antes
y Figura 1). En estos casos, la paC0 2 alta (por deterioro de la
compliance y disminución del Vt) mejora con la disminución de
los parámetros del respirador y aún de la FR innecesariamen-
te elevada, prolongándose así el Te. Con relación a este tema
L---4-----r---~I----_+¡--_+--~r__
P (cm H,O)
sugiero ver en otra sección los problemas de la 'lfenti8ación
asistida tOffitl'C!Uada si se deja que el RN respire más de lo que
Se observa la curva de Presión-Volumen. A cada aumento de presión
corresponde un aumento paralelo de volumen. En la parte superior
°
debe y no hay suficiente Te. sea, un Te corto, insuficiente para
ese momento en ese pulmón y esa KTe, conduce a dificultad
más plana de la curva, sin embargo, observamos que el aumento
para eliminar CO 2• Pero la inversa no es correcta. Si existe hipo-
de volumen es mínimo con cada aumento de presión. Esto ocurre
carbia severa, es antifisiológico buscar el ascenso de la paC0 2
en la sobredistensión alveolar (PEEP inadvertida) y explica por qué
acortando el Te o cambiando la relación I:E. Si se entienden
aumentos de la Paw (por incrementos de la P1M o de la PEEP) no van
los conceptos anteriores, se comprenderá que esto sólo se-
seguidos del aumento consiguiente de la Pa0 2 •
ría posible si se usasen tiempos espiratorios inferiores a 1 KT.
Para aclarar este concepto aún más, utilizaremos un ejemplo
}> En resumen, si existe PIEIEP IiUildvertida: grosero: Rl\l en ARM con FR de 30 (ciclo respiratorio total: 2 s);
a. El volumen pulmonar es mayor. PaC0 2 : 28 torr; Ti: 0,7 s; Te: 1,3 s. Si la indicación de ARM es
sepsis, apneas o SDR, se debería reducir el Te hasta cerca de
b. La presión alveolar es mayor.
0,2-0,3 s, lo que haría que el Ti sea de 1,80-1,70 s si no se
c. El Vt disminuye. aumenta la FR (lo que nadie desearía hacer si la paC0 2 es de
d. Puede aumentar el espacio muerto fisiológico (otra causa 28 torr), realmente antifisiológico. En este ejemplo, todo lo que
de retención de COJ hay que hacer para lograr que aumente la pae0 2 es disminuir
e. El clínico puede aumentar otros parámetros del respirador la presión y/o el volumen que está entregando el respirador o
innecesariamente. disminuir la FR. En resumen, si la pae0 2 es baja, disminuir la
ventilación alveolar o el volumen minuto.
Otra causa de aparición de PEEP inadvertida se relaciona con
el T8 y el circuito del respirador. Si el T8 se halla parcialmente
obstruido por secreciones o alguna tubuladura se acoda, apa-
rece atrapamiento aéreo y PEEP inadvertida.
El RN de más riesgo de PEEP inadvertida es aquel con com- Es frecuente observar que con la hüperventilaGión (con o sin
pliance alta o normal (o sea, aumento del Vt con escasa modi- ARM), la Pa0 2 aumenta. La explicación de este fenómeno está
ficación de la presión) o con aumento de la resistencia pulmo- vinculada con la ecuación general de los gases en el alvéolo.
nar. En estos RN se debe prolongar el Te todo lo posible para Presión atmosférica= presión parcial alveolar (PA) de los gases
evitar atrapamiento aéreo. inspirados + humedad del aire inspirado. Esto es aproximada-
868
mente 760 mmHg= pa0 2 + paC0 2 + PA~I + humedad del aire IIlf1l1tiBació9'S aDvlflo8af: Es la ventilación o el volumen rninuto me"
inspirado. El aire inspirado se encuentra saturado de agua y, IlOS el espacio muerto total, No se rnide en la clínica.
respirando aire ambiente, la concentración de nitrógeno (N) muerto (EM, pero del inglés
del aire alveolar no se modifica, ya que este gas práctica- perfundida. (Aire que no interviene en la
mente no se intercambia a nivel alveolar. En aire ambiente, suma del espacio muerto anatómico y el muerto al-
760 mmHg= 100 + 40 + 573 + 47. Por lo tanto, si la paC0 2 veolar. No se mide en la práctica clínica.
disminuye, la Pa0 2 debe aumentar para mantener la ecuación
muerto ématómüco: Es el volumen de gas
constante. Esto ocasiona un aumento del gradiente alvéolo ca-
que permanece en las vías aéreas sin intervenir en la hemato-
pilar de oxígeno con el consiguiente aumento de la Por
sis. No se mide en la práctica clínica.
ejemplo, si la paC0 2 es 25 torr:
muerto alwl/'joUar (fisiológico): Es el volumen de gas
que penetra en alvéolos no perfundidos. No se mide en la
760= x+ 25 + 573 + 47 x= Pa0 2 = 115 (y no práctica clínica.
Ventilación Refleja la proporción del Vt que no
Un shunt o cortocircuito existe cuando existen áreas perfun- interviene en la hematosis. Es la relación entre el espacio muerto
didas y mal ventiladas en el pulmón (intrapulmonar) o cuando total y el volumen corriente (Vd/Vt). Esto es relativamente cons-
hay comunicaciones entre sangre venosa y arterial (shunt ex- tante en individuos sanos. Sin embargo, en un RN en respirador
trapulmonar). La fórmula para calcular el shllUlt es la siguiente: la Vd/Vt puede variar, ya que el espacio muerto alveolar puede
cambiar rápidamente. También el espacio muerto anatómico se
ve modificado por la longitud del TET, por sensores en la vía aé-
rea y por modificaciones en la humedad yagua en tubuladura y
calentador humidificador. Existe ventilación desperdiciada cuan-
do se aumenta el volumen minuto incrementando la FR (u otro
Donde: parámetro del respirador) y no desciende la paC0 2, reflejo de
que no ha aumentado la ventilación alveolar.
Qs= valor del shunt; Qt= volumen minuto cardíaco
Relación (ventilación/perfusión): Idealmente debería ser
Pc0 2= presión de 02 en el capilar pulmonar
de 1 (1 mL de gas con 1 mL de sangre para realizar hematosis).
Pa0 2= presión de 02 en sangre arterial En la tráquea, por ejemplo, la relación V/Q muy superior a 1 y
Pv0 2= presión de 02 en sangre venosa es infinitamente alta (todo ventilación, sin perfusión). Cuando
Entre una Pa0 2 de 700 torr y una de 130 torr, la relación la relación V/Q <1 hay shunt intrapulmonar (atelectasia; área
shuntjPa0 2 es predecible: por cada 1% de shunt la Pa0 2 dis- perfundida pero mal ventilada). En estos casos existe disminu-
minuye 15 torro En el adulto normal, el valor del shunt es de ción o ausencia completa de ventilación en algún sector del
alrededor de 5%. Por ello, si un adulto sano respira Fi0 2 de 1, pulmón donde se mantiene normal o adecuada la perfusión.
la pa0 2 alcanzará valores entre 600-635 torr y no 673, que Obviamente, esto conduce a la hipoxia. Cuando la relación V/Q
debería ser la Pa0 2 si no hubiese shunt según la ecuación es superior a 1 (por exceso de ventilación o por disminución
de gas alveolar antes citada. Como el shunt es de alrededor de perfusión al área ventilada o ambos) se ocasiona aumento
de 5%, si por cada 1% de shunt la Pa0 2disminuye 15 con del espacio muerto fisiológico y por lo tanto de la ventilación
5% de shunt disminuirá 75 mmHg (5 x 15). desperdiciada, lo que se expresa clínicamente como aumen-
to de la PaC0 2. Si existe atrapamiento aéreo o hiperinflación
Fi0 2 de 1, la pa0 2 es= 760 mmHg - 47 (H 20) - 40 (CO)=
pulmonar en un RN en ARM, la relación V/Q es >1 (Cuadro 3).
673 mmHg.
En las congénitas cianóticas con hipoflujo pul-
En la sangre, la pa0 2 con shunt 5% es de alrededor de
monar, o en la HPP-RN, puede existir relación V/Q >1. Sin em-
600 mmHg.
bargo, la manifestación clásica en los gases sanguíneos es la
En el RN sano, el valor del shunt es de 15 a 20%, debido al hipoxia con paC0 2 normal o baja (no elevada). Esto se explica
ductus, al foramen ovale y a áreas pulmonares perfundi- porque existe shunt extrapulmonar, que produce hipoxia, y por-
das y mal ventiladas. Si asumimos shunt de 20%: 20 x 15= que, aunque la perfusión pulmonar sea escasa, la CO 2 es muy
300 mmHg. Por lo tanto, si un RN sano respira Fi0 2de 1, su Pa0 2
máxima esperable será entre 350-450 torr (673-300= 373).
t PIM Aumenta la ventilación alveolar í del espacio muerto, barotrauma, pérdidas aé-
volumen minuto cardíaco
t Ti prolongado (con Más Te (3-5KT) permite mayor eliminación causa o)(igenación deficiente
consiguiente t del Te) del CO 2 • Mejora el volumen minuto cardíaco
la perfusión tisular.
í ó 1 PEEP baja o muy alta 1 la ventilación según PEEP alta puede causar pérdidas aéreas y
la compliance pulmonar nución del retorno
venoso
870
b. Es necesario en todo RN intubado entre
4-6 cm
c. Protege el pulmón enwfermo desde la
la sala de partos.
Donde PIM es Presión Inspiratoria Máxima, y todas las otras
son bien conocidas. d. NO es muy peligroso ni se asocia con neumotórax se lo
Si bien existe una relación directa entre la Paw y la oxigena- utiliza adecuadamente.
ción, debemos tener presentes algunos de importancia: e. Puede disminuir la nueva formación de edema
1. Para un mismo valor de Paw las modificaciones de las pre- Los métodos para aumentar oxigenación se resumen en Tabla 2.
siones mejoran más la oxigenación que los cambios en el
Ti y no se debe ventilar de acuerdo con fijar o modificar la
relación I:E.
2. Aumentos en la PEEP superiores a 6-7 cm H2 0 pueden no Los respiradores usados en neonatología eran todos de
mejorar la oxigenación en forma significativa y acrecentar presión, con flujo constante y ciclados por tiempo, la sec-
los riesgos de barotrauma. ción de respiradores en este
3. La Paw alta causa sobredistensión alveolar con shunt in-
trapulmonar, extrapulmonar o ambos (y, por lo tanto, dis-
minución de paO)
4. Si la Paw alta se transmite a las estructuras extratorácicas, Se debe indicar el más bajo que alcance para
puede disminuir el gasto cardíaco con disminución de la mantener la PIM elegida. Las modificaciones del influyen
entrega de 02 a los tejidos. directamente en la forma de la onda
cuadrada (ver Figura El
A lA I?EEP forma más parecida a la curva sin-
usal), produce menos baroirauma pero no ser suficiente
a. Si se sube la PEEP no hay que aumentar la presión máxima para lograr la PIM indicada si se usan altas frecuencias. El
necesariamente. A veces, al mejorar la CRF se puede bajar flujo alto (>8 L/rnin) da una forma cuadrada a la curva, ya
la PIM y disminuir la posibilidad de daño pulmonar. que se alcanza más rápidamente la PIM aun cuando
871
CapítuifJ XVII.
I
O 2 Tiempo (seg.)
Hipoxia o hiperoxia
Hipercarbia o hipocarbia Hemorragia intracraneana
Hipotensión Enterocolitis necrotizante
Acidosis (metabólica o respiratoria) Displasia broncopulmonar
Alcalosis respiratoria Retinopatía del prematuro
Retención hídrica, oliguria
t Gasto cardíaco
t Hormona antidiurética
t Aldosterona
873
La presión arterial (PA) del RN en ARM aumenta ligeramente si la • Constante de Tiempo.
volemia es normal. En presencia de hipovolemia, la disminución • Relaciones: flujo/volumen y presión/volumen.
de la PA es mayor que la que estaría presente en un RN sin ARM.
2. Determinar la efectividad de los distintos cambios de pa-
O sea, que el gasto cardíaco (GC) puede disminuir al mejorar la
rámetros del respirador en la función pulmonar del RN o
CI (mejoría de la enfermedad) o cuando se utilizan presiones
evaluar la respuesta a alguna medicación.
excesivas para la patología que se está tratando. Si el GC es
menor, disminuye la entrega de oxígeno a los tejidos (hipoxia 3. Detectar los efectos adversos producidos por el respirador.
tisular) aunque la pa0 2 se mantenga normal o elevada. • Sobredistensión alveolar.
Para concluir con los efectos hemodinámicos de la ARM, resta • Atrapamiento aéreo.
mencionar que la presión en la arteria pulmonar es variable, • Detección de pérdidas peritubo.
mientras que la presión de la aurícula izquierda en general no
• Asincronía entre el paciente y el respirador.
se modifica. La ARM además puede ser una causa de oliguria
en el período neonatal (que NO debe ser tratada con diuré- Los valores normales de las principales mediciones se presen-
ticos). Los mecanismos por los cuales disminuye el volumen tan en el Tabla 3. Estos valores son aproximados y variables
urinario se enumeran en el Cuadro 5. según distintos autores.
INDUCTANCIA
MAP
cm H,O
PEEP PIM
-5 20
Presión
Volumentidal
eompliance dil1ámica=
Presión (cm H,O) Presión (cm H,O)
A
Ve (mL) Ve (ml) Un parámetro útil para el diagnóstico de sobredistensión es
la compliance en el 20% de la presión inspiratoria, la llamada
La compliance alcanza su máximo en el 20% final de la
curva por lo que en condiciones normales la C20 es mayor
37
28 que la el total. Por lo tanto, el cociente C201C en general es
entre 1,5-2. Si es <1 existe sobredistensión alveolar ya
que expresa que la compliance en la parte final de la curva de
P/V es mínima.
2 24 40- 6 24 40
V (mL)
.~, c
r-- I
4 6 8 seg
p
A= Gráfico de la Paw.
B= Gráfico del flujo.
Presión (cm H,O) c= Gráfico del Vt.
El paciente no respira espontáneamente.
PFI= Pico Flujo Inspiratorio; PFE= Pico Flujo Espiratorio; Vci= Volumen
Motiología de aumento de resistencia de la vía aérea.
corriente inspiratorio.
Ve
mL
1
Áumento de la Resistencia
de la vía aérea
j
Atrapamiento aéreo
880
Existen otras medidas de función pulmonar que contribu- Corno hemos visto a lo
yen a identificar las características de la insuficiencia respira-
toria del RN pero que no se emplean con tanta facilidad como dad de la
las que acabamos de describir. Las más importantes desde e! nes tales como: sobredistensión obstrucción de ia pe-
punto de vista clínico son la medición del volumen pulmonar y
obstrucción del TET, Ti PEEP
la compresión torácica rápida empleada en RN no intubados.
Aún no existen estudios que demuestren que
la morbilidad de RN en ARM tia disminuido.
los elatos sobre la situación actual del pa-
de los cambios de los
La medición del volumen nos permite tener una no-
ción de la capacidad CRE La CRF es el volumen de gas que que-
da en el pulmón comunicado con la vía aérea (para diferenciarlo
de volumen residual) al final del volumen Mal. Las técnicas de
neonataL
medición son: la dilución del helio y el lavado de nitrógeno.
Nunca nadie demostró que un una
fía un nada. Pero son muy útiles para
la evaluación y las acdones clínicas. Considerarnos de suma
su unidad cuentan con esta
Permite conocer los flujos espiratorios en pacientes no intuba-
dos. Se emplea en el seguimiento de la función pulmonar en use correcta y para bene-
pacientes con DBP ficio de los RI~. De a Lino por vez,
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881
Capítulo XVII.
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882
Aumenta la capacidad residual funcional.
Recluta espacios alveolares.
Es un método de soporte ventilatorio que mantiene una la resistencia de la vía aérea.
presión positiva o supra atmosférica durante la en La ePAP mejora la oxigenación y también puede mejorar
un bebé que debe Las siglas ePAP significativamente la ventilación, disminuyendo la PaC0 2 •
o PPC en cas-
Como el el colapso espiratorio de la vía Puede llevar a sobre expansión y aumento de PaC0 2 .
aérea baja. Disminución de la diuresis.
\); Mejora la sincronía del movimiento toracoabdominal en la La CPAJ' y la presión positiva intermitente (ventilación mecá-
inspiración. nica) alteran el flujo sanguíneo renal y disminuyen el flujo a
la corteza externa, con un aumento sólo relativo en el flujo al
área yuxtamedular o a la corteza interna. Esto es importante ya
que los niños que reciben esta terapéutica pueden presentar
signos que sugieren una disminución del flujo renal o de la
función renal. Si además habían presentado asfixia o alguna
otra causa de aumento de la permeabilidad capilar vascular,
se producirá tercer espacio. Infant Flow SiPAP
Benveniste
Máscara facial
Tubo ¡o n r'lrw,'"ClI
Pieza nasal o nasofaríngea o larga o corta)
val"iabDe de prongs)
Cám,uGa masal
Infaní Flow SiPAP
convencional
884
1. Circuito para el continuo de gases
2. Mezcla correctamente calentada y humidificada
885
- .
.
::.'!. .............'••.;,.;):}. t·;:i:
r,:~;E~~~~f¡,)'i~[; "''''~i\;·;\.;;.\Ú .FLUJO.DE AlltE flUJOT6tAI. FIOz ··'U,.
'.
o 5,5 21
5,5 5 28
1----
1 4,5 35
1,5 4 5,5 43
f---- ---~------
2 3,5 5,5 50
_.. _~---_.
2,5 3 5,5 57
_._-------------
3 2,5 5,5 64
----_._----- - - ---
3,5 2 5,5 71
4 1,5 78
4,5 1 86
-
5 0,5 93
"
5,5 O 100
886
Todos deben realizar la misma fijación para evaluarla
y modificarla.
Debe existir entrenamiento y para la
para lograr la comodidad del paciente.
Cánula nasal corta y ancha que disminuye la resistencia.
Cánulas suaves y flexibles.
Cánulas de varios tamaños.
Fijación que evite el daño del septum nasal.
la elección de la pieza nasal estará dada por el peso del paciente, Medida adecuada (tiene que ocluir narinas y nunca tiene
por el método de administración de cada servicio, Algunos siste- que tocar el septum).
mas además poseen cánulas de distintos tamaños y gorros de ta- Gorro.
maño variable según la circunferencia cefálica. Se debe colocar la Tubuladuras livianas, sin trampa de agua, alineadas.
adecuada, sin comprimir, ya que esto provocar la detención
del crecimiento cefálico. Si el RN permanece durante mucho tiem-
po en debemos evaluar la necesidad de cambiar el gorro.
Para la elección de las cánulas debemos tener en cuenta que
Colocar el gorro cubriendo las orejas. Una vez armado y che-
es muy importante que la nariz ocluida para evitar pér-
queado el circuito, debernos tener todo el material necesario
didas. Existen tablas de acuerdo con el peso, pero también
pa ra la fijación.
debemos evaluar la fisonomía de cada RN ya que las fosas
nasales no son iguales 8n todos.
888
Cuando el paciente deglute mucho aire, empeorar la dis,·
ASPECTOS tensión, El llanto aumenta el aire que llega al
que la CPAP sea efectiva, ya que tiene mucha
Es fundamental que cada servicio pueda hacer una evaluación
por la boca, Los recursos para disminuir este
de cómo incorporará esta tecnología, cuáles serán los paráme-
rios, como calmar con chupete, dar contención que
tros clínicos de ingreso a ePAP de un RN y cuándo se determi-
estrés y minimizar estímulos dolorosos, En algunos servicios les
nará que este RN requiere otra terapéutica,
colocan mentoneras, pero esto no lo consideramos conveniente,
Para ello, es importante que enfermería conozca y esté alerta Otros recursos importantes en el cuidado son:
sobre los signos clínicos:
Valorar la tolerancia a la alimentación.
Dificultad respiratoria (aumento de la frecuencia respira-
Colocar al RI\J en posición prona para alimentarlo,
toria, aleteo, esfuerzo respiratorio, retracción, perfusión),
Alimentar en forma lenta y no en bolo
Auscultación: Entrada de aire, quejido,
Aspirar antes de alimentar con el fin de retirar el aire acu-
Aumento del requerimiento de oxígeno,
mulado y evitar que pueda regurgitar,
Gases en sangre con aumento de la eo 2 ,
Luego de una hora de alimentación evaluar si
los valores de presión más frecuentemente utilizados son entre tiene residuo y, si el estómago está vacío, dejar la sonda
4 y 6 cm de Cuando hay un aumento, el riesgo de presentar abierta, No se recomienda el sistema de doble sonda, ya
escapes de aire es algo mayor, los flujos de gas no deben ser que esto es muy irritante para la mucosa gástrica,
elevados y frecuentemente deben ser controlados, al igual que Intentar no administrar medicación que disminuya la mo-
verificar y mantener la Fi0 2 para que el RN sature entre 88 y 93% tilidad intestinal,
mientras recibe oxígeno, Si aumenta el requerimiento de oxígeno
hay que pensar que el deterioro clínico es peor y se debe avisar
inmediatamente y decidir planes de acción,
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890
891
gasto cardíaco. Este efecto indeseable puede impedir que haya una adecuada entrega de oxígeno alostejidós,
aun con Pa0 2 normal o superior a la normal. Además, el CPAP óptima, al mejorar la CRF y la ventilación alveolar,
puede mejorar la paC0 2 en casos de hipercarbia. Esto se observó ya desde los primeros estudios del Dr. Gregory
hacia la última mitad de la década de 1.960. El sustrato fisiológico del efecto beneficioso se basa en la Ley de
Laplace que indica que es mucho más seguro y efectivo aplicar presión a alvéolos con escaso surfactante que
tienden al colapso, que la aplicación de dicha presión para reinsuflar alvéolos que ya están cOlapsados. Se debe
tener en cuenta que la aplicación temprana de esta forma de apoyo respiratoria puede resultar en la utilización
innecesaria de CPAP en algunos RN, y producirse iatrogenia cuando el RN pOdría haber sido tratado de otra
manera. Pero llegar tarde puede ser mucho peor. Bancalari, en una revisión en 1.992, encontró que la necesidad
de utilizar una Fi0 2 >60% Y el requerimiento de ARM era el doble en aquellos niños en los que se comenzaba·
con CPAP tardíamente.
i PEEP es una sigla adoptada en nuestro medio, que proviene del inglés y significa presión positiva al final de
l! la espiración. Por convención, se ha aceptado que PEEP se refiere a la presión supraatmosférica aplicada al
l'
I
final de la espiración durante la ventilación asistida. Esto se ha desarrollado en un intento de sumar criterios y
simplificar las diferencias entre PEEP y CPAP. Sin embargo, debe recordarse que en un estricto sentido fisiológico,
la diferencia no es REALMENTE ésa, ya que también se puede aplicar PEEP durante la ventilación espontánea.
200
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8
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O 30 60 90 120
4 8 12 Segundos
893
Capítulo XVII.
lo del del
Presión
venosa
una FR más lenta con modificaciones de menor en la central
presión el de la "',,,,,,,,,,,,,~n
encuentra elevado en los RN con SOR y que se a pesar 2 4 6 8 10
de la disminución de la CI y del aumento de la resis- ePAP
tencia en la vía aérea. Cuando disminuye bruscamente el
desciende la CRF y aumentan la FR y el trabajo de la
en pocos segundos, Esto se frecuentemente cuando
se desconecta el tubo para realizar aspiración o
cuando se desplazan las piezas nasales de su ubicación normal.
Después de alguno de estos el debe
ser reexpandido para evitar el deterioro clínico del recién nacido.
Esto NO se aumentando la La o distensibilidad pulmonar (CI) puede dis-
minuir cuando se utiliza CPAP en RN con SDR (Cuadro 3). La
de la compliance significa que, de alguna manera,
se vuelve más rígido. Se piensa que la el disminuye
porque alvéolos que estaban bien ventilados desarrollan una in-
Los gases en sangre o los monitores transcutáneos Ilan sido los
flación exagerada y, por lo tanto, son llevados a la porción plana
métodos para determinar la efectividad del ePAp. Las
de su curva presión-volumen. Si recordamos que CI es
modificaciones en la son muy
el cambio de volumen pulmonar que se produce por cada au-
mientras que las de la PaCO son variables, Como
mento en la unidad de presión, en la palte plana superior de
algunos RN (esto ya fue observado en los
la curva de relación presión-volumen se producen muy escasas'
desarrollamos hace más de 40 la
modificaciones en el volumen aun con grandes aumentos de la
significativamente. La también
presión. Esto también es de importancia clínica. En cualquier
o menos constante aun cuando el ePAP reduce la ventilación
caso en que sobredisrelflsiól'I por mal uso 'del
minuto. Esto indica que el ePAP también la ventila-
CPAP o de la ventilación mecánica, habrá una necesidad de más
ción inefectiva. Cuando se excesiva, se aumenta
inspiratoria para producir sólo una escasa modificación
la ventilación inefectiva o inútil y, por lo tanto, la
en el volumen de aire que ingresa al pulmón. Si la el disminuye
puede disminuir la o al menos la
cuando se aplica CPAP se debe a que, aun cuando pueden insu-
se muestra en la 4 y el
que la PPC excesiva fiarse algunos alvéolos que estaban inicialmente atelectasiados
lados a áreas del que mejoraría la compliance), esto ocurre en menor medida
el shunt con relación a la insuflación exagerada que se produce en los
este alvéolos que estaban bien ventilados al comienzo.
presión venosa central y la El SDR aun cuando se mantiene baja la compliance diná-
Para el cuidado de este RN, la mica. Por otro lado, la CI estática aumenta o mejora con el trans-
currir del tiempo. Esta disparidad entre la compliance dinámica
y estática se debe a diferencias en las constantes de tiempo
(compliance por resistencia) de las diversas partes del pulmón.
O sea, que algunas áreas del pulmón alcanzan el equilibrio entre
y volumen durante la inspiración, pero otras áreas no. En
consecuencia, se produce un desequilibrio en la relación venti·
laclón·perfusión. Durante condiciones estáticas, todas las áreas
del pulmón en contacto con las vías aéreas tienen igual presión.
La disminución en la CI dinámica ocurre cuando se aumenta la
presión tanspulmonar, se utilice o no un tubo endotraqueal. La
clJmpliarace especifica (complíance dinámica/CRF), disminuye
porque aumenta la CRF y disminuye la compliance dinámica.
894
díaco del determinado por medios no
disminuye cuando el CPAP aumenta inicialmente la por
encima de 50
o 5 15 No existen datos concluyentes de los efectos del ePAP sobre la
de la arteria pulmonar en los recién nacidos con SDR,
Sin cuando se aplica CPAP no se han observado mo-
1 :<: 0,08 0,86:<: 0,03 0,58 + 0,08
dificaciones en la presión de la aurícula izquierda, Si el paciente
se encuentra hipotenso o hipovolémico, el nivel de pue-
*Para recién nacidos normales el valor es de aproximadamente de disminuir cuando se aplica ePAR probablemente porque se
6 mljcm H20 shunt a izquierda) y también a
través del foramen ovale y ductus arterioso, Esto no sucede si
el RN está normotenso, Los efectos colaterales indeseados del
ePAP frecuentemente se producen cuando la enfermedad
La resistencia efi la ¡¡úa aé¡<ea disminuye un 39% cuando se
manar está mejorando y no se realiza la disminución necesaria
aplica ePAP a los pulmones de RN normales, Sin embargo, esta
en los valores de presión aplicados, La inadecuada utilización
resistencia se eleva cuando el ePAP se utiliza en RN que tienen
del ePAP es lo que ocasiona efectos colaterales serios como hi-
SDR, Parte del aumento de la resistencia puede ser ocasionado
poxia, hipercarbia, neumotórax, disminución del retorno venoso,
por el tubo endotraqueal o las piezas nasales, También pOdría
diversos grados de shock, hemorragia intracraneana, etcétera,
deberse a un estrechamiento reflejo de las vías aéreas duran-
Estos efectos indeseados no existen si el personal encargado de
te la inspiración, Los efectos del tubo endotraqueal pueden ser
la utilización del ePAP conoce adecuadamente la fisiología, sus
disminuidos si se utiliza un tubo de mayor tamaño que permita
efectos y acciones, está muy atento a las modificaciones de la
un pequeño escape de aire alrededor de éste, Los aumentos en
enfermedad pulmonar del RN y puede controlar frecuentemente
la resistencia no son permanentes, Si los RN son tratados so-
los gases en sangre, la presión arterial y la Sp02'
lamente con CPAp, la resistencia de la vía aérea es normal una
vez que se han recuperado, a diferencia de los RN que requieren
ventilación mecánica que mantienen, durante un tiempo más o
menos prolongado, un aumento de la resistencia en la vía aérea
y presentan una mayor incidencia de asma durante la vida adulta,
La preSión positiva al final de la espiración aumenta la se-
creción de hormona antidiurética en los animales y humanos
adultos y, por lo tanto, el volumen urinario, Esto no
se ha estudiado en detalle en los RN pero se han encontrado
diferencias en el volumen urinario o la densidad urinaria en los
Poco es lo que se conoce de los efectos cardiovasculares recién nacidos con SDR tratados con CPAR Por ello, NO hay
del ePAP en los neonatos humanos, ya que es difícil medir con que usar diuréticos innecesariamente, sino hacer un balance
precisión su gasto cardíaco, Los efectos del CPAP se relacionan adecuado y restringir los líquidos,
directamente con la presión que se transmite a la pleura, los
El flujo sanguíneo renal disminuye en los humanos y monos
vasos intratorácicos y el corazón, En los niños con pulmones
con la utilización de ePAp. El flujo sanguíneo regresa a lo nor-
con baja el sólo se transmite el 25% de la presión aplicada,
mal cuando se administran líquidos, La disminución de este
A medida que la CI mejora, el porcentaje de presión transmi-
flujo en parte se debe a una reducción del 40% en la frac-
tida es mayor, Por ello, hay que estar my atento a descender
ción del gasto cardíaco que se distribuye al riñón y en una
parámetros, Cuanto más elástico es el pulmón, mayor será el
reducción del 77% en la relación flujo sanguíneo cortical
porcentaje de presión transmitido a la circulación, Si la presión
interno/flujo sanguíneo cortical externo, En los RN, 6 cm H20
en la vía aérea es excesiva, no sólo aumentará la CRF sino que
de presión no afectan al flujo sanguíneo renal pero 11 cm H20
también aumentará la presión venosa central (Figura 4), Este
lo disminuyen un poco, Si la volemia es adecuada, no debe
aumento de la PVC se debe a un aumento de la resistencia
disminuir el flujo urinario con la aplicación de CPAR Sin embar-
vascular pulmonar y de la presión pleural, go, si los niveles del ePAP aplicados son excesivos, el volumen
La presión arterial sistémica y el flujo sanguíneo perifériCO au- urinario disminuirá, Y de nuevo, NO por ello el tratamiento re-
mentan cuando se aplica ePAP si el RN está mmnllvolémico, flejo debe ser diuréticos,
Si el RN está hipovolémico, su presión arterial y su perfusión Los flujos sanguíneos intestinal y hepático disminuyen sólo
periférica disminuyen, muy levemente cuando se aplica CPAP. Cuando el CPAP se
Si se aplica presión excesiva, el gasto cardíaco disminuye, Si la utiliza correctamente, no hay efectos sobre el flujo sanguíneo
Pa0 2 aumenta y el gasto cardíaco no se deprime, se aumenta- cerebral, Esto es así si el gasto cardíaco y la presión arterial
rá el transporte de oxígeno y la entrega de oxígeno a los tejidos, media no se modifican, Como ya vimos, esto se logra con una
Sin embargo, si la reducción del gasto cardíaco es importante, aplicación adecuada de ePAP y cuando se mantiene normal
puede disminuir marcadamente la entrega de oxígeno a nivel la volemia, Tampoco aumenta la presión venosa cerebral si el
tisular (recuérdese el concepto de ePAP óptima), El gasto car- CPAP se aplica correctamente,
895
Ca!}ítulo XVII.
b, De/laboratorio:
L Moniloreo de saturación de oxígeno o de TcP0 2
desde el inicio
2, Control de EAB 30 minutos a 2-4 horas después
Muchas cardiopatías cursan con vascular pulmo- de cada modificación en la presión del CPAP y/o
nar y flujo pulmonar excesivo y presentan disminución en la en la
compliance, índices y eRE Pueden pre- 3, R)( tóra)( (idealmente se debe realizar un control
sentar cierre de la vía aérea cuando se ventilan con volúmenes radiográfico por día y/o según necesidad o emer-
corrientes, Todos estos a la hipoxemia, gencia)
Además, la toracotomía una disminución significati-
4, Hto, por lo menos diariamente, peso
va de la eRF. Estos efectos la utilización
de CPAR Así, algunos autores han utilizado en el estadio 5, Balance hidroelectrolítico cada 12-24 horas
posoperatorio de Esto produce una
disminución en la resistencia
la CRF con mejoría clínica,
898
de retirar el CPAP existe una regla simple que es de mucha uti-
lidad clínica: el número que indica la presión aplicada no debe
ser muy diferente que el que indica la Fi0 2 (Cuadro 6). Por ej.,
Existen varios métodos para la aplicación de PPC. El siste-
no sería adecuado tener un recién nacido con 2 cm H20 y 0,8
ma ideal debería incluir lo siguiente:
de Fi0 2 • Tampoco lo sería tener un recién nacido con 6 cm HP y
0,25 de Fi0 2• Así, si se mantiene una presión de 4 a 6 cm H20 se a. Capacidad de aplicarlo y retirarlo en forma rápida y fácil.
desciende la Fi0 2 , hasta 0,6 ó 0,4. Con 0,4 de Fi0 2 y presión de b. Ser atraumático para el paciente.
4 a 6 se intentará descender la presión de a uno o dos cm H2Q.
c. Permitir ventilación asistida.
Si la presión se reduce muy rápidamente, la condición clínica
d. Tener alarmas de presión de mínima y máxima.
del recién nacido puede deteriorarse. Sin embargo, es impor-
tante recordar que si se deja presión excesiva, la condición e. Mantener efectivamente las presiones en los niveles de-
clínica del recién nacido también puede deteriorarse. Cuando seados.
la Fi0 2 es de 0,25 a 0,3 y la presión de 2 a 3 cm H2 0, se des- f. Ser fácilmente esterilizable.
ciende la presión hasta 2 cm H20 si la Pa0 2 se mantiene en g. Ser económico en costo.
niveles de entre 50 y 70. Cuando la presión de la vía aérea ha
sido de 2 cm H20 por lo menos durante algunas horas, se reti- h. Poder ser operadO fácilmente.
rará el tubo endotraqueal o la pieza nasal. No hace faita redu- i. Permitir la humidificación de los gases y el control del
°
cir la presión de la vía aérea a ó 1, ya que se ha demostrado
que la capacidad residual funcional con 2 cm H20 es similar a
oxígeno.
j. Presentar baja resistencia a la respiración.
la CRF que se observa después de la extubación. Si se deja un
°
tubo endotraqueal con cm H2 0 de presión, la CRF es menor
que lo normal y puede inducir la producción de atelectasias.
k. Tener espacio muerto mínimo.
1. Estar libre de complicaciones.
Es importante no retirar el tubo endotraqueal o la pieza nasal sin m. Tener en el sistema una válvula de escape de la presión
haber esperado un tiempo prudencial con 2 cm H20. Este tiem- (pop-off).
po no debe ser inferior a 4 a 6 horas. Al decidir retirar el CPAp, las Muchos centros usan CPAP a través del mismo respirador que
modificaciones de la presión no deben ser mayores a 2 cm H20 utilizan para VM. Otros usan el sistema de burbujeo (con tubu-
yen muchos casos es preferible reducir sólo de a un cm H2 0. La ladura o sello bajo agua). Al respecto, comentamos una publi-
nueva presión debe mantenerse durante por lo menos 2 horas cación reciente de interés (Lee, 1.998). El estudio fue rando-
antes de producir otro descenso. Además, las modificaciones mizado (de crossover), en 10 RNPt listos para ser extubados.
de la presión deben ser seguidas con monitor transcutáneo de Midieron Vt saturación y CO 2 y compararon los resultados ad-
oxígeno o mediante la medición de pH y gases sanguíneos. ministrando (por tubo endotraqueal) el CPAP directamente del
ventilador o bien la misma presión, pero con CPAP de burbujeo.
Cuando el RN recibió CPAP de esta última manera, se produjo
una reducción del volumen minuto del 39% y una reducción de
Fi02 PPC (cm H20) la frecuencia respiratoria del 7%, y se mantuvo igual la PC0 2
~ 60% H-5 transcutánea y la saturación. Esto sugiere que las vibraciones
HO% ~ 2-3 torácicas inducidas por el CPAP de burbujeo son capaces de
! 25-30% retirar CPAP y colocar halo cefálico inducir intercambio de gas y proveer asistencia respiratoria.
Con respecto a la forma de administración de CPAp, ac-
Pasadas las 72 horas de la colocación del recién nacido en tualmente se emplean piezas nasales, CPAP nasofaríngea
CPAP (de acuerdo con su evolución), hay que forzar su retiro y CPAP por tubo endotraqueal (TET). Se han utilizado otras
formas de administrar CPAp, como la cámara cefálica, la cá-
(por ej., cuando el requerimiento es de presión= 4 cm H20 y
mara facial y la máscara facial, pero ninguna de éstas se
Fi02 = 40%, forzar su salida de CPAP). Con cada cambio efec-
utilizan en la actualidad. En el Cuadro VII se detallan algunas
tuado, se debe esperar de 1 a 2 horas evaluando la adapta-
ventajas y desventajas de cada una de las formas de uso
ción del recién nacido.
hoy en día (Cuadro 7).
Dos horas después de retirado el CPAp, se debe intensificar el
Se ha descripto un nuevo sistema para la administración de
apoyo kinésico respiratorio, efectuándolo cada 4 a 6 horas en
PPC diseñado en Suecia (Moa, 1.988) y cuya principal carac-
las 24 horas posteriores. Siempre Efectuar Rx de tórax 4 a 6 ho-
terística es la administración de un flujo de aire constante que
ras después de retirar el CPAP por la posibilidad de atelectasia.
ingresa directamente desde la pieza nasal muy cerca de las
No sólo ha mejorado el número de sobrevivientes desde la narinas. La ventaja de este nuevo diseño, denominado Alladdin
introducción de CPAp, sino que también ha mejorado la calidad CPAP o Infant Flow CPAP System (Thermo Group, Bird), es la
de sobrevida. Menos pacientes requieren ventilación mecánica disminución del trabajo respiratorio y la menor variabilidad
o elevadas concentraciones de oxígeno y, por lo tanto, menos durante el ciclo respiratorio, lo que sería beneficioso en el pre-
desarrollan enfermedad pulmonar crónica. maturo pequeño (Klausner, 1.996).
899
Fácil aplicación Menores oscilaciones de FiO? Mayor eficiencia
Mínimo equipamiento Menores pérdidas por boca - Menores flujos de gases
Evita complicaciones del TET Menos lesiones del tabique nasal No distensión gástrica
RN accesible Mejor fijación del RN
Con boca cerrada se alcanzan Fácil pasaje a ARM
hasta 12 cm H20 Se logran mayores presiones
Bajo costo
Pérdidas por boca funcionan como
válvula de seguridad
Ver el Cuadro 6.
En 100 RN <1 año que habían tenido <7 días ePAP nasal,
Varios investigadores han demostrado mejoría en la sobre- hubo importantes complicaciones demostradas por endosco-
vida cuando se trata con ePAP a recién nacidos con EMH. Esto pia y documentación fotográfica: en 13,2% existió necrosis de
es especialmente cierto en los RN de más de 1.500 g al nacer. la columnela, ulceración, granulación y estenosis vestibular.
Existe un estudio que no informa de ningún beneficio, pero en
ese caso se utilizaba una máscara facial. > Otros comentarios sobre CPAP
El ePAP en la práctica clínica "se usa como se usa".Alguna gente
La aplicación precoz de ePAP se asocia con una disminución
sigue diciendo "Nos va muy bien con el ePAP", o "No vemos
en la mortalidad y en la morbilidad. Dicha aplicación disminu-
ye el tiempo de exposición a Fi0 2 mayores de 0,80 y reduce la DBP desde que usamos ePAP". Mi pregunta algo ácida ha sido
necesidad de ventilación mecánica. También disminuye la inci- y sigue siendo: "¿A ustedes les va bien cuando usan ePAP o a
dencia de enfermedad pulmonar crónica y de escape de aire los RN que ustedes cuidan?"" ¿Me deja ver los datos de lo bien
que les va a los RN que ustedes cuidan?" "¿Me deja ver los
alveolar. La duración de la enfermedad se acorta cuando se
aplica precozmente. Tal vez esto se deba a que el ePAP puede °
resultados de DBP?" peor aun: "¿Se les mueren los RN desde
conservar el material surfactante o permitir que los niveles del que usan ePAP y por eso no ven más DBP?" "¿Están ciegos?"
material surfactante aumenten más precozmente en el curso Se hace'cada vez más necesario implementar una visión crítica
de la enfermedad. También se ha demostrado que es mejor de las prácticas clínicas en neonatología con uso de ePAP con
el resultado neurológico de aquellos RN que pesan más de el objetivo de mejorar resultados. En muchos centros se inicia
901
CPAP con indicaciones sin precisión y algunos RN reciben CPAP de 9 estudios cuestiona si el uso de CPAP inmediatamente
sin necesitarlo. Si uno de esos niños desarrolla un neumotórax después de la extubación puede disminuir la tasa de fallo
u otra complicación, se produjo daño sin posibles beneficios, respiratorio sin efectos adversos. Los RN extubados a CPAP
la peor forma de iatrogenia. El fracaso del CPAP y la necesidad tuvieron una reducción en la necesidad de soporte ventilato-
de intubación es similar en varios estudios recientes. En el Coin rio, y 6 RN necesitaron ser tratados con CPAP para prevenir
Trial el CPAP fracasó en el 46% de los RN entre 25 y 28 sema- un fracaso de la extubación. No encontraron diferencias en
nas y tuvieron que ser ventilados. En Columbia University hay DBP. En los estudios aleatorizados de gran muestra reciente,
un fracaso del CPAP en el 30% de los RN <1.250 g Y 63% en no reduce la tasa de muerte o displasia broncopulmonar en
<750 g. El uso de CPAP en la resucitación inicial en la sala de comparación con el grupo de intubación.
partos ha de ser muy controlado y sobre un grupo muy selecto.
Por más que algunos denominan este método no invasivo, las
En sólo 4 RN de los 43 que pesaban <750 g Y en 3 de los
complicaciones y los riesgos antes mencionados son serios
37 prematuros <27 semanas de gestación, la resucitación con
CPAP fue satisfactoria. El 80% de los RN tuvo que ser intubado (ver Cuadro 6). Uno de los problemas más frecuentes en el
en los primeros 7 días de vida. El CPAP aislada no es suficiente uso clínico de CPAP es el relacionado con la fijación y el man-
PARA MUCHOS RN. En nuestro estudio, de los <1.000 g, el tenimiento adecuado de las diferentes piezas nasales usadas
57% necesitó ser ventilado. Se deriva que en un centro donde como interfase, que precisan de personal entrenado para man-
el uso de CPAP es indicado liberalmente y con frecuencia, ésta tenerlas correctamente posicionadas y libres de secreciones.
no es suficiente en más de la mitad de los RN <1.000 g con Con cánulas binasales se ha demostrado una mejor respuesta
dificultad respiratoria. y menos tasa de reintubación. Alguna gente usa mascarillas y
otros tubos nasofaríngeos, pero esto puede aumentar los ries-
Un metaanálisis mostró que no había diferencia entre la ne-
cesidad de surfactante, ventilación mecánica, muerte, DBP gos (tabique, senos paranasales, etcétera) y no se han demos-
o hemorragia intraventricular. En muchas ocasiones, el CPAP trado ventajas.
es usado de forma rutinaria al extubar para intentar no ven- A continuación, compartimos Cuadros (7-10) con comentarios
tilarlos de nuevo. Una revisión sistemática del año 2.007 de importancia y dos casos clínicos.
902
lógicos del RN con ePAP y para mejorar el cuidado de la vía
aérea. Esto probablemente sea el factor con más influencia en
Mantiene la permeabilidad de la vía aérea. los resultados que se obtengan, de a un RN por vez.
Disminuye la resistencia supraglótica (aumenta el diámetro
de la apertura laríngea).
Previene colapso alveolar al final de espiración.
Aumenta Ti y Vt.
Aumenta la capacidad residual funcional (CRF).
Reduce la distorsión torácica en inspiración.
Disminuye la asincronía tóraco-abdominal.
Mejora la función diafragmática.
Mejora oxigenación y tambien la ventilación.
J 1. Inicio de ePAP (4-8 cm H20): individualizar y considerar
la edad gestacional, el peso al nacer, la edad postnatal,
las posibilidad(es) diagnóstica(s) y la confirmación diag-
IU)NÓttlSIONES
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nóstica de la insuficiencia ventilatoria y/o de la oxigena-
ción. Humidificar y calentar el gas, y medir exactamente
la concentración de oxígeno inspirado y la saturación de
111 El ePAP salva vidas. oxígeno (Spü 2).
111 NO HAY NINGÚN ESTUDIO SERIO que demuestre que dis- 2. Inicio de ePAP (4-8 cm H20): en RN con dificultad respi-
minuye o elimina DBP. ratoria después de pensar en las causas y de haber visto
111 El uso de ePAP en algunos casos carece de indicaciones una radiografía de tórax.
precisas, a veces es excesivo y se aplica de forma prolon- 3. Inicio de ePAP ante alta probabilidad de SDR (edad gesta-
gada. cional, no corticoides a la madre, dificultad respiratoria).
111 EL ePAP no es suficiente en un 60% de los RN <1.000 g Y 4. Inicio de ePAP ante confirmación de SDR con alteración le-
no está exenta de riesgos. ve-moderada de la ventilación alveolar (Pae0 2>45 mmHg)
111 El ePAP NO disminuye DBP. (El último estudio que mues- o de la oxigenación (requerimiento de oxígeno para mante-
tra esto es de mayo 16, 2.010. NEJM, NleHD, 1.316 RN ner Sp02 >85-88%). No esperar al deterioro clínico.
24-27,6 semanas. NO MEJORA DBP NI MORTALIDAD). 5. En RN prematuros pequeñitos: a) No usar ePAP profilácti-
111 El uso prolongado puede estar asociado con retraso en la co en sala de partos en todo RN <1.250 g; b) Usar ePAP
alimentación por succión, prolongación de los días de hos- sin demoras si se detecta inestabilidad torácica y dificul-
pitalización y anormalidades anatómicas y del desarrollo. tad respiratoria (radiografía de tórax); c) Dar surfactante
R Parecería prudente que en la práctica clínica en cada uni- sin demoras y ventilar si es necesario si hay SDR.
dad neonatal se definan más críticamente las indicacio- 6. No fanatizarse con el ePAP y considerar atentamente si el
nes tanto para el inicio como para la suspensión del ePAp, RN pide que lo pasen a ventilación mecánica por apneas
teniendo en cuenta que un ePAP no es igual a otro ePAp, reiteradas, pae0 2>50-55 mmHg y/o requerimiento de oxí-
que cada RN es único e individual, que cada práctica que geno >30-40% para mantener Sp02 >85-88%. (El ePAP no
implementamos repercutirá en los RN a corto y largo plazo. está exento de riesgos y la ventilación mecánica menos).
111 Demorar tratamientos comprobados como efectivos en 7. Si se inició ventilación mecánica: No extubar y pasar a ePAP
prematuros extremos, como la administración de surfac- hasta que se estime con alta probabilidad que no hará falta
tante, puede afectar la supervivencia y el pronóstico de volver a intubar al RN en las próximas 12-24 horas.
muchos RN. 8. Retirar el ePAP en cuanto se pueda, aun si hay que usar
111 Es de vital importancia contar con el personal de enferme- cánula con oxígeno. (El ePAP no está exento de riesgos).
ría adiestrado y los monitores adecuados con las alarmas 9. Si se ha retirado el ePAP: No reiniciarlo sólo porque se pro-
encendidas, para el manejo de estos niños. dujo una apnea o porque aumenta levemente el requeri-
Pese a todo, aún no se sabe cuál es la mejor manera de usar miento de oxígeno. (El ePAP no está exento de riesgos).
ePAP y cuál de ellas. La tecnología ha evolucionado en los 10. Volver a individualizar y considerar la edad gestacional,
últimos 10-15 años. El clínico y la enfermera deben mejorar el peso al nacer, la edad postnatal y el diagnóstico de la
continuamente su capacidad para percibir cambios fisiopato- insuficiencia ventilatoria y/o de oxigenación.
903
Capítulo XVII.
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906
bilirrubina de 18 mgjdl, o que un monitor de Sp02 no es igual
a otro monitor de Sp02'
Véanse los detalles en la sección correspondiente (CPAP). El sistema de administrar ePAP (por vía nasal y/o tubo endotra-
Podemos decir (y repetir hasta el cansancio) que una ePAP no queal) puede ser el llamado CPAP de o algún otro de
es igual a otra ePAp. Lo mismo que un surfactante NO es igual muchos otros métodos. Esto ha avanzado en los últimos años,
a otro, o que una bilirrubina de 18 mgjdl no es igual a una desde que se puso a disposición un sistema denominado in-
907
fant flow, o literalmente, flujo del niño, al que llamaremos ePAP Además de las ventajas fisiológicas mencionadas, se demos-
con sistema de facilitadQ. Es un sistema generador de tró que la incidencia de fracasos de !a !PJxtubacóól'l es mucho
flujo por el niño. El sistema también es por baterías, lo menor con el sistema más moderno. Cuarenta RN de muy bajo
que lo hace muy útil para traslados en ambulancia o intrahos- peso «800 g) tratados con surfactantes exógenos fueron extu-
pitalarios. La pieza nasal es muy diferente al sistema de ePAP bados a uno de dos sistemas de ePAP nasal. A las 24 horas de
convencional ya que contiene un dispositivo fluídico minúsculo la extubación, ningún RN del grupo con sistema de generador
que actúa como generador de flujo y mantiene la presión es- de flujo había sido reintubado frente a 35% con CPAP conven-
table durante el ciclo respiratorio. Este actúa de la cional. A los 7 la tasa de necesidad de reintubación fue
siguiente manera: durante la fase inspiratoria atrapa aire de de 15% frente a 60%, respectivamente.
la tubuladura espiratoria para mantener la constante, En resumen, al hablar de resultados o técnicas ventilatorias
y durante la espiración cambia la dirección del hacia la con ePAP nasal, es importante definir con claridad a qué CPAP
tubuladura espiratoria por medio del efecto coanda, Este paso nos referimos. O sea, al inicio del siglo XXI y ya en el 2.010, una
de redirigir el flujo de la CPAP previene la exhalación fmzada en ePAP claramente no es igual a otra ePAR
contra del flujo, característica del sistema convencional, dismi,
nuyendo la resistencia y el El
sistema fluídico generador de flujo satisface las demandas de
flujo del RN durante la inspiración a través de dos jets inyecto-
Los respiradores neonatales usados para la ventilación me-
res ubicados en la pieza nasal. El sistema está diseñado para
cánica funcionaron con la modalidad ventilatoria denominada
funcionar correctamente de la manera descrita hasta presiones
Velltüffación Mam:lato,oa Intermitente (por convención, iMV).
de ePAP de 8 cm HP Además de la pieza nasal de siliconas
Dichos respiradores han sido clásicamente de presión positiva,
de tres tamaños diferentes, ofrece la posibilidad de usar una
limitados por presión, ciclados portiempo y con frecuencias res-
máscara nasal de siliconas, muy útil por su textura y porque sirve
piratmias en general <60jminuto. Este tipo ventilatorio se
para RN con narinas muy cercanas entre sí o aun para la sala
caracteriza por permitirle al RN efectuar respiraciones espon-
de partos, cuando puede requerirse uso de presión intermitente
táneas mientras el respirador cicla la frecuencia prefijada por
con ventilación manual. El sistema completo tiene una unidad
el operador. La FR total es la suma de la FR espontánea total
impulsadora del flujo que contiene un mezclad@, de un
del RN + la FR prefijada en el respirador. Los ciclos del respi-
flujímetro, un sistema de alarmas y válvulas de Por
rador y la respiración espontánea del RN coexisten en forma
supuesto que también contiene un circuito con cables calenta-
completamente independiente. Por ejemplo, la espiración del
dos, lo que mantiene la temperatura y la sin lo cllal
paciente puede ocurrir en el transcurso del tiempo inspiratorio
cualquier sistema de administración de gases a continuo
del respirador, o sea, completamente fuera de ciclo. Lo mismo
puede ser perjudicial. El sistema funciona mucho más eficien- puede suceder durante la inspiración. Por lo tanto, en la IMV
temente con humidificadores simples, sin llenado automático. convencional, que la inspiración del RN coincida con el comien-
Describiremos brevemente las ventajas clínicas en compa- zo del inspiratorio (Ti) del respirador será producto de
ración a la ePAP convencional, ya sea que esté adminis- mera coincidencia. Claro que todos sabemos que la coinciden-
trada por tubo bajo agua por o por cia total se obtiene cuando el RN no respira espontáneamente,
otra forma convencional de entrega de gas. Las del por apnea alteraciones del sistema nervioso central,
sistema de CPAP por que realmen- anestesia y agentes paralizantes. En la actualidad se pueden
te importantes desde un inicio, se van haciendo cada vez usar todos los respiradores neonatales disponibles en el modo
más claras. Para resumir, en 1.999 se presentaron varios tradicional de IMV, limitados por presión y ciclados por tiempo.
estudios randomizados que demostraron que el sistema de Claro que muchos de los más modernos además tienen otras
flujo definitivamente es superior en varios aspectos fisioló- como poder sincronizar (SIMV), ser limitados por
gicos. El trabajo respiratorio es mel1lor con este sistema de volumen, administrar presión de soporte (PS) y más. Hoy en día,
flujo facilitado, o sea que disminuye en el RN a los nuevos respiradores disponibles para uso clínico son muy
valor de ePAP utilizado. Con ePAP de 4 cm desciende variados y permiten utilizar diversos métodos y distintas técnicas
en un 25%; con CPAP de 6 y 8 cm es 10% y 2% menor, respiratorias" Si bien en algún RN pueden ser de más utilidad
respectivamente. Esto es muy ventajosos con relación al sis- que la IMV convencional, no lo son tanto en forma conCluyente.
tema convencional, con el cual cuando la ePAP es de 4, 6 La introducción de estas técnicas trajo consigo una explosión
y 8 cm H20, el trabajo respiratorio es mayor en un 20-22%. de siglas que a nuestro entender han generado confusión y a
Por otro lado, la Compliance (CI) mejora entre un 15 y 20% veces mucho ruido y pocas nueces. Las siglas se resumen en la
con el sistema de flujo facilitado a cualquiera de esas tres Tabla 1. Se usarán las siglas que la convención médica ha ido
presiones, mientras que con la CPAP convencional sólo me- imponiendo; la mayoría son derivadas de las primeras letras de
jora cuando se usan 8 cm H20. No es difícil de comprender las palabras en inglés de cada método. En algunos casos las
que si el trabajo respiratorio es menor y la Cl es mejor, en usamos en su traducción al español.
cada respiración espontánea la modificación del volumen Algunos conceptos que a veces olvidamos al ventilar RN se rela-
pulmonar será significativamente superior en el sistema de cionan con el flujo de gas y son los de flujo continuo y sistemas
flujo facilitado que en el método convencional. de demanda de flujo (bias flow o flujo asistido según demanda).
908
Los sistemas de continuo deben satisfacer las necesi-
dades de flujo if!ls!¡¡¡il'iIlISJ'JJy,lo del RN. El flujo que se elige
en el respirador es muy importante ya que cambia la onda
respiratoria y la presión media, y puede causar turbulencia (se
describe en otra sección en más detalle). Si el continuo
no es suficiente, habrá más trabajo respiratorio neonatai. Por
supuesto, siempre se requiere mantener un continuo que autociclado. También
sea siempre igualo mayor al Fi máximo o aun en ocasio- de los modos ventilatorios posibles en la actualidad
nales inspiraciones exageradas del RN. Si los flujos continuos se enumeran en la Tabla 1, Luego se describen los modos ven-
son inferiores al Fi pico, aunque esto suceda en escasas tilatorios en detalle y Ilacia la parte final se resumen algunas
raciones de la FR total, puede aumentar el trabajo '"",,,nlr<,.'rwl salientes de cada ventilador,
Los sistemas de demanda de flujo (bías flowjflujo asistido) se En el modo ventilatorio clásico, ciclado por tiempo y limitado
agregaron a respiradores con la intención de disminuir el por el volumen corriente (Vt) varía según la presión
respiratorio impuesto por el respirador. Algunos equipos lo hacen utilizada y la pulmonar. Esto sucede en IMV y
Ventilación mandataria intermitente, Ciclado por tiempo, ventilación intermitente con presión positiva,
limitado por presión (IPPV), O bien, ventilación intermitente con límite de volumen (IVV), o con garantía
de volumen (IVGV),
SIMV Vell~ilaclóll m¡¡Ill;lat([).rí¡¡ s!m:fI'Plliza!l¡;¡ i'ltermiíente. Puede ser ciclado por tiempo limitado por presión
positiva (SIPPV), o bien, con ventilación sincronizada pero en forma volumétrica (SIVV) o con garantía de
volumen (SIVVG),
Asistida y controlada(A/C) El RN elige la frecuencia respiratoria. Puede ser pOI volumétrico o con garantía de volumen,
Con soporte de presión, el RN elige la frecuencia y el tiempo inspiratorio, igual que un RN sano que respi-
ra normalmente o un RN en CPAP. La PS existe en la respiración espontánea del RN, no en la ciclada por
el respirador en IMV, en SIMV o 8n A/C
Es similar a PS, excepto que lo que se prefija es el Vt (espimtorio) y el valor de la PS se modifica cuando
el RN no recibe el Vt prefijado, garantizando así el Vt mínimo elegido,
En cualquier modo respiratorio es importante saber:
¿Cómo se inicia el ciclo respiratorio?
L Independiente del esfuerzo respiratorio del RI~ --? modos controlados,
2, Ciclos desencadenados x esfuerzo respiratorio del RN --? sincronizados o asistidos,
¿Cómo está controlado e! flujo de gas durante ese ciclo?
Presión y volumen
¿Cómo termina el ciclo respiratorio?
L Según tiempo transcurrido (ciclado x tiempo),
2. Terminación del flujo inspiratorio.
909
Capítulo XVII.
Ingreso rápida -i> objetivo de P y V alcanzado rápi- Constante a lo largo de la inspiración -i> onda
do, luego desaceleración cuadrada, "llenado" pulmonar lento
Compromiso parellquimatoso difuso Enfermedad heterogénea a cambios bruscos
de la CI.
Veni:ajas Uso y experiencia de años Medición correcta y Protegeria de Volutrauma, cambios de CI -i>
exacta -i>¿autoajuste?
Vt dependiente
PElE!" SI
910
Respuesta rápida EM no aumenta
911
La SIMV puede ser usada con o sin (PS) para asistidas por el respirador, con la presión o el volumen elegido
las respiraciones espontáneas, o sea, para las respiraciones por el operador, Cuando la FR del RN es alta ( >50/min) puede
NO asistidas por el respirador (ver más adelante). haber atrapamiento aéreo o PEEP inadvertida y retención de
paC0 2 , En resumen, la FR del RN manda, pero ésta y la FR del
respirador son exactas, y entonces la FR total es la que el RN
tiene espontáneamente en ese momento (no hay que sumar la
El fvmdamerltal de Da lIel1ltilac§Ó1fI asistida/ FR del RN + FR del respirador), La FR que se pone en el respi-
controlada es que cada cHelo deU 1f(fJ>"i"!¡~.1'!uII'l" rador sólo funciona de respaldo cuando el RN está apneico, El
destete en este modo A/C se efectúa disminuyendo la presión
o el volumen y !lO la frecuencia del respirador, como se hace
en las modalidades SIMV o IMV,
En esta modalidad ventilatoria todas las respiraciones del RN Al igual que en SIMV, la ventilación A/C puede ser presión po-
desencadenan un ciclo del respirador, La sincronía puede ser sitiva intermitente sincrónica (SIPPV), o ventilación de volu·
sólo inspiratoria (Figura 3), o bien, si el respirador cuenta con men intermitente sincrónica (SIW) o con garantía de volumen
un sistema que detecta el final del esfuerzo inspiratorio del RN, (VG con A/C), En el caso de usarse A/C, todas las respiraciones
será capaz de sincronizar el final del Ti del respirador con ese son asistidas por el respirador y al no haber respiraciones en
momento exacto, Esto determina una sincronía total entre el las que no haya ciclado del respirador, el concepto de PS para
paciente y el respirador (Figura 4), respiraciones espontáneas no puede existir, (Ver más adelante),
En esta modalidad ventilatoria puede haber un elevado vo- La Figura 5 muestra tres modos frecuentemente disponibles en
lumen minuto, ya que todas las del RN están la clínica neonatal.
Respiraciones
Espontáneas de RN
Ciclos del
Respirador
Ciclos en "respuesta" al RN
912
con los métodos clásicos. Así, el Ve y la ventilación minuto pue-
den ser más estables con ventilación volumen controlada. Esto
podría conducir a una mejoría en la oxigenación, sin aumen-
tos asociados de la presión ni disminución en la eficiencia de
la ventilación. Al ser los volúmenes pulmonares más estables,
que en inglés se denomina ventilación volume-
mejora la ventilación minuto y disminuyen las alteraciones de
La mejor manera de entenderlo es en
la ventilación-perfusión. Si bien el Vt es más constante entre un sistema por la presión que controla o regula el vo-
cada respiración, la presión inspiratoria máxima varía lumen que entrega el respirador (del inglés PRVC o
durante esta técnica respiratoria, a veces de respiración en determina un I/olumen en el modo y se el
respiración, en forma importante. No se ha reportado que esto para que el por el en cada
produzca alteraciones significativas de las curvas de presión- sea el elegido, o lo más cercano a él. En SIPPIJ o SIVV
volumen ni que produzca sobredistensión pulmonar. Sin em- con volumen en muchos casos se
bargo, en algunos casos podría ocasionar problemas. Otros el R~j más lentamente en los casos de severa.
puntos en algunos respiradores son un sistema adicional de
demanda de flujo diseñado para aumentar el flujo continuo y
una curva de flujo de tipo cuadrada.
Esta modalidad se ha utilizado con éxito en casos de RN gran-
des con insuficiencia respiratoria severa que no responden a la lo que significa apoyo iJJe
IMV convencional con respiradores clásicos, limitados por pre- o apoyo con No es una técnica nueva, ya
sión y ciclados por tiempo. Un estudio randomizado que incluyó que fue descrita en adultos desde la década de 1.980. El RN
50 RN >1.200 g en IMV con SDR tratada con surfactante, se determina su FR y además
realizó asignando a los RN al modo de volumen controlado o a de gas, dellJt y del Ti la
IMV convencional. El Vt se mantuvo entre 5-8 mL/kg en los dos El esfuerzo del r,N es el factor más
grupos para intentar lograr que la única diferencia entre ellos ~",M"~"O"" en determinar la de ya que afecta
fuese la modalidad ventilatoria. Los tratados con volumen con- el aumento del durante el cual se mantiene la PS. Es
trolado mejoraron antes y requirieron, en promedio, 50% menos entonces un modo limitado por y ciclado por flujo. La
horas de ARM. Además, tuvieron menos HIV y LPV. La sobrevida de (o el de está di-
fue similar (96%), Los hallazgos pOdrían atribuirse a las diferen- señada de tal forma que cuando el RN inicia su respiración,
cias en la entrega del flujO entre los dos métodos. Si se acepta el <!¡)oya, 1:1<1 con cierto nivel de
la teoría de que el volutrauma puede ser más importante que espontáneas del RN.
el barotrauma, controlar el Vt puede tener ventajas adicionales. Dicho de otra manera, es un modo de soporte respiratorio apli-
Por otro lado, con la IMV clásica, cuando mejora la el (mejoría cado a la espontánea, que provee cierta asistencia
espontánea o por surfactante exógeno), el Vt aumenta. limitar en la con el de sobreponerse al
(o controlar) el Vt pOdría mejorar el retorno venoso y el gasto trabajo Es el esfuerzo del RN el que de-
cardíaco, mejorando el flujo sanguíneo cerebral. termina la cantidad de administrada. O sea, que el flujo
es variable y al esfuerzo del RN.
La PS entonces es limitada por la presión y ciclada por el flujo
(la terminación del ciclo es determinada por el flujo de gas).
Ese de gas un ascenso de la presión hasta
alcanzar el valor máximo ej., 14 cm La PS
Vt con menos variabilidad de respiración en respiración. se usa con PEEP y se define como la por
Ventilación minuto más estable. eITwima de! PEtE!'. Imaginemos que el PEEP es 4 cm I-Ip Si
Mejoría de oxigenación sin aumentar presiones ni alterar la elegimos una PS de 10 cm la presión inspiratoria máxima
eficiencia ventilatoria. será de 14 cm que estará operativa en todas las respira-
ciones espontáneas del RN. Sin embargo, en la PS hay bastan-
Disminución de alteraciones de ventilación-perfusión
te overshooting y muchas veces esa presión es sobrepasada.
(V/Q).
Esta PS es separada y diferente del ciclado del respirador a
El Vt es elegido por el clínico y la PIM puede variar de respira- la FR elegida por el clínico, que por ejemplo puede ser 30 x'
ción en respiración. En la actualidad, esto se puede hacer más
o menos efectivamente debido a las microprocesadoras y los
con un Ti de °
s, PIM de 18 cm 1-1 2 y PEEP de 4, Si el RN
tiene apnea por cualquier causa médica o medicamentosa,
sensores integrados a los respiradores. La inspiración termina el respirador cicla como en IMV y al no haber respiraciones
cuando se alcanza el Vt prefijado. El Ti en algunos respiradores espontáneas desaparece el apoyo o soporte para esas respi-
NO es el que se pone en el respirador, sino que queda determi- raciones. Un modo frecuente de ventilar RN en la actualidad
nado por el Vt elegido y el flujo utilizado. La PIM queda sujeta es SIMV (para las respiraciones asistidas cicladas por el res-
al Vt, el flujo, la compliance pulmonar, y la resistencia de la vía pirador) más PS, para las respiraciones espontáneas, como se
aérea y el circuito. muestra en Figura 6).
913
y modificado según el Vt ideal para cada RN medido en el
r-~--------------'--'------ monitor. Dicho Vt, lamentablemente, fluctuará con PS con
relación a la CI del RN. Los sistemas que ofrecen garantía
I de volumen disminuyen significativamente esta fluctuación
V
PS • •
en el Vt (dando entre 5-7 mL/kg).
I R' .
I ,
11 El tiempo de "ascenso" inspiratorio (distinto del Ti) puede
. espiraciones espontaneas ajustarse (aumentando este tiempo, disminuye el aumento
soportadas
de la relación flujo/presión).
l1li La sensitividad desencadenante debe ser baja para evitar
Fisiológicamente, al ser la respiración ciclada por flujo en PS, el autogatillo.
cuando el flujo inspiratorio (Fi) disminuye en un porcentaje de- Las mejorías que se han producido en PS incluyen el trigger
terminado, el respirador sensa que se acaba la inspiración y o gatillo desencadenante por medio de cambios en el flujo (y
finaliza la inspiración. Esto sucede en forma variable para el RN y no por cambios en la presión) y la capacidad de entregar Vt
el adulto. Cuando el flujo de gas ha disminuido entre un 75-95% pequeños cuando se usa con SIMV, para poder ventilar aun a
del Fi máximo, o sea, cuando la velocidad del Fi ha caído a un los RN más pequeños. La estabilidad de la línea de base de
valor de entre el 5 y 25% del Fi máximo, finaliza la inspiración la presión (para reconocer pérdida peritubo) y un sistema de
(25% para los adultos y un 5 a 10% para los RN). La finalización compensación para esto, son agregados interesantes en algu-
de la inspiración (o si se quiere, del Ti) entonces también es de- nos respiradores. En la actualidad existen varios respiradores
terminada por el RN en PS, ya que el respirador detecta la caída empleados en RN que administran esta modalidad de soporte
del flujo. La protección para que el Ti no sea extremadamente o apoyo de presión. Según el que usted use, debe conocer si
corto (p. ej., en casos de pérdida peritubo) es eligiendo el Vt mí- tiene algunas de las capacidades mencionadas aquí o no.
nimo a ser entregado (garantía de volumen). Analizando la forma
La PS máxima o completa en asociación con SIMV produce
de la curva del flujo (por monitores de función pulmonar) se en-
un mejor Vt (espiratorio), un mejor volumen minuto o una
cuentra que la PS produce una curva redondeada o sinusoidal.
ventilación minuto total y una disminución de la FR del RN
La mayor ventaja de la PS es la disminución del trabajo
comparado con SIMV solamente. Esto puede ser muy útil en
respiratorio impuesto por la resistencia generada por el
el proceso de destete del respirador. Además, se ha demos-
tubo, los circuitos respiratorios y los sistemas de válvulas a
trado recientemente que PS + SIMV reduce el trabajo respi-
demanda, lo que facilitaría el destete del respirador. La PS
ratorio en RN durante el destete del respirador. El destete se
puede emplearse como forma de apoyo ventilatorio indepen-
realiza descendiendo la FR del respirador y el valor de la PS
diente o, en casos de insuficiencia respiratoria grave, asociar-
(presión por encima de la PEEP), en general hasta valores
se con IMV o con SIMV. También puede ser de utilidad para
inferiores a 6-8 cm H20.
dar soporte a RN con DBP/EPC, ya que esta enfermedad se
caracteriza por vías aéreas muy reactivas y una resistencia -
inspiratoria elevada. Los RN con DBP/EPC frecuentemente VENTIL.AClÓN CON ;VOI..UMEN DE SORoatE
tienen una limitación al flujo inspiratorio que les resulta difícil (VS)
de vencer. El Fi variable puede ser muy beneficioso en estas
circunstancias. La PS es útil en casos de: Es similar a PS, excepto que lo que se prefija es el Vt (espi-
l1li Baja compliance ratorio) y el valor de la PS se modifica cuando el RN no recibe
11 Resistencia elevada el Vt prefijado, garantizando así el Vt mínimo elegido para cada
respiración espontánea. Si el RN ventila espontáneamente con
l1li Tubos ET pequeños
un Vt más alto que el elegido, la PS disminuye en forma auto-
l1li Destete del respirador mática y lo va destetando del respirador. Para lograr el destete
111 Insuficiencia respiratoria grave se baja el Vt a 2-5 mLjkg cuando el RN mejora. O sea, que VS
11 DBP/EPC. permite variaciones en la capacidad respiratoria y en el trabajo
respiratorio. Si hay apneas, el modo cambia a IMV pero con
En estos casos, la PS permite:
objetivo de volumen o volumen garantido, y entonces junto con
11 Adquirir un > Vt con el mismo esfuerzo respiratorio. ese Vt el respirador también provee la FR elegida previamente.
o bien: (Se eligen de antemano la FR y el Ti, que sólo serán operativos
l1li Lograr un Vt similar con menor esfuerzo respiratorio. si se desarrollan apneas importantes de cualquier causa).
Es importante elegir los siguientes parámetros cuando se usa PS: Con VS se brinda:
l1li Disponibilidad del flujO máximo. l1li Ventilación con apoyo de presión variable de respiración en
11 PEEP. respiración, cada vez que el RN respira.
11 Parámetro de presión de soporte (en definitiva será el valor l1li Vt y ventilación minuto deseadas (claro que NO es perfecto).
de presión por encima de la PEEP). El valor de PS es elegido l1li Posibilidad de destete más simple y automática.
914
" " ~ :;
retraso del sistema habitualmente es de alrededor de 25 ms
SENSIBIt.l9AD PARA El.. INICIO DE I..A o menor y se afecta por el respirador que se esté usando, el
RESPIRACiÓN humidificador y el circuito.
En general es inherente al equipo y al tipo de sensor que
se usa. Sin embargo, hay nuevas computadoras que permiten
algunos ajustes de tipo automático.
El elemento clave para el éxito de cualquier sistema de sincro-
nización es la capacidad del sistema para detectar el comien-
zo del esfuerzo inspiratorio del paciente y responder rápida-
mente con el inicio del ciclado del respirador. Esta señal que
recibe el respirador para comenzar el Ti debe ser suficiente-
El flujo a demanda es iniciado cuando el bias f10w disminuye
mente precisa para detectar el esfuerzo inspiratorio del RN y, a
alrededor de 0,5 Ijmin o más (dependiendo de la marca del la vez, descartar artefactos que simulen respiraciones. Existen
respirador). En casos desencadenados por presión, la máqui- cuatro tipos de señales para que un respirador pueda detectar
na intenta mantener la presión de base menos la que se elige esfuerzos inspiratorios:
como setting de sensitividad. Cuando el desencadenante es el
a. Movimientos abdominales
flujo, la máquina intenta mantener la presión de base actual.
b. Impedancia torácica
c. Cambios en la presión en la vía aérea
d. Cambios del flujo en la vía aérea
Se denomina tiempo efectivo de respuesta del respirador, La Tabla 4 resume las características principales de cada señal.
o tiempo de respuesta, al tiempo que se extiende desde el La cápsula de Graseby detecta los movimientos abdominales
comienzo de una respiración espontánea del RN hasta el co- característicos de la respiración paradojal del RN. Se coloca-
mienzo de la inspiración ciclada por el respirador. Se mide a ba en la pared abdominal (hoy ya no existe, pero quién sabe,
nivel del tubo endotraqueal (TEr). Lo ideal es que su duración puede volver). El lugar de ubicación del transductor es funda-
sea inferior a 100 ms (0,1 s) ya que de lo contrario existe mental para el correcto funcionamiento de la sincronización.
el riesgo de que se desencadene la espiración por activación En posición supina debe colocarse por debajo del apéndice
de los reflejos respiratorios propios del RN, reflejos de Hering- xifoides y en posición prona en uno de los flancos. Tiene una
Breuer o Head. El tiempo efectivo de respuesta posee a su señal audible que corresponde a cada inspiración del pacien-
vez dos componentes: el trigger de/ayo retraso del gatillo y te, lo que ayuda a colocar correctamente la cápsula. Las ven-
el denominado system de/ayo retraso del sistema. El trigger tajas de este sistema es que no se afecta por el agua dentro
de/ay comprende el tiempo que tarda el respirador en reco- del circuito ni por las pérdidas peritubo. Por estas razones no
nocer un esfuerzo inspiratorio del RN y el tiempo que tarda tiene el inconveniente del autociclado, por lo que no necesi-
en enviar una señal eléctrica que cierre la válvula espiratoria. ta ajustar su sensibilidad (ver más adelante). Las desventajas
El retraso de/ sistema, en cambio, es el tiempo que transcu- son que requiere de movimiento abdominal paradojal, algunos
rre desde la señal gatillo (trigger signa/) hasta el comienzo de movimientos como el hipo desencadenan una inspiración en el
la presión positiva en el TEr. El tiempo del retraso del gatillo respirador, no mide Vt y no sincroniza la espiración. El respira-
es variable y está influenciado por los esfuerzos respiratorios dor que funcionaba con este sistema es el Infant Star® con el
espontáneos y por la sensibilidad del sensor, mientras que el módulo Star Sync; era muy útil, pero ya no se fabrica.
915
El sistema de detección de impedancia torácica requiere de presión y convertida en señal para el ciclado del respirador.
electrodos de EeG, No mide Vt Para obtener una señal ade- La sensibilidad ser programada para detectar cambios
cuada requiere correcta colocación de los electrodos y con- entre O y 5 cm Los respiradores que emplean este sistema
trol estricto del gel de contacto, El respirador que posee este son el Newport Wave® y el SLE®, y algunos otros, La Tabla 5
sistema es el Sechrist IV con el monitor HP y el modulo SAVI resume algunas de las características mencionadas,
de sincronía, No se encuentra disponible al momento de Los problemas que deben enfrentar los sistemas de sincroni-
escribir este capítulo, Los métodos que detectan las señales zación varían según las características propias de cada uno, A
de cambio de flujo en la boquilla del respirador son dos: el continuación, se enumeran los más frecuentes:
anemómetro de alambre caliente y el neumotacógrafo, Respuesta a un esfuerzo respiratorio falso: Los sistemas
El lmemómeirtl/J de aUambre caliente convierte variaciones que detectan movimientos abdominales pueden confundir
de temperatura en Detecta variaciones de flujo tan pe- el hipo como un esfuerzo
queñas <0,2 I/min, Las ventajas de este sistema son la po- Autociclado: El ciclado del respirador se dispara sin me-
sibilidad de medir Vt y volumen minuto y, según el modelo, diar esfuerzo inspiratorio. Se observa en los métodos de
compensar las La mayor desventaja es sensor de presión y de Lo pueden desencadenar la
el autociclado, que sucede cuando se reconoce una señal presencia de agua en el circuito o las pérdidas peritubo,
errónea como si fuera una de esfuerzo inspiratorio del RN, Hay respiradores que tienen métodos de compensación
Esto puede ocurrir más significativamente cuando hay pérdi- para las pérdidas
das peritubo (esto NO quiere decir que hay que poner tubos Falla en detectar un esfuerzo inspiratorio: Ocurre cuando
grandes en la vía aérea del RN), Este método es el empleado el paciente no alcanza el umbral de sensibilidad o cuando
por los Respiradores Draegger Babylog 8,000 y Bear Cub® hay un problema mecánico en el sistema. Ejemplos: colo-
con monitor NVM-I y Bear CEM, cación incorrecta de la cápsula de Graseby, obstrucción
El sistema que detecta variaciones de flujo a través de un del transductor, esfuerzos respiratorios muy leves,
tiene ventajas y desventajas similares a las
l]e¡IRmlrdal::lÍil~l'a;~«Ji
descriptas antes, Es un poco más preciso, tiene menos autoci-
ciado y permite la sincronización espiratoria por medio de un
sistema que detecta la declinación en la inspiración, El respi-
rador que emplea este sistema es el VIP Viaysis y otros, Mide la disminución del aéreo Como
Otra forma de sincronizar el ciclado del respirador con las res- podemos comprender, el inspiratorio (Fi) tiene un punto
piraciones del RN es detectando un cambio de en la máximo (100%), y cuando eso se alcanza, cesa la y
boquilla del respirador, La presión negativa que se ejerce desde comienza la espiración, En algunos respiradores, la respiración
el comienzo de la inspiración es detectada por los transductores mecánica puede terminarse (y comenzar así la espiración)
Infant Star & Star Sync Cápsula de Graseby 52±13 ms SIMVy A/C
916
cuando el Fi alcanza entre 75 y 100% del Fi má)(imo. De esta respiratorio con el respirador. Existen numerosos estudios
manera, la sensitir¡¡idad de termiFlif¡/;ióffl se puede elegir entre que, empleando distintas estrategias, comparan IMV y SIMV
O y 25%. Por ejemplo, si elige 10% de sensitividad de termina- SIVV), Los principales para evaluar su efi-
ción, cuando el respirador detecta que se llegó al 90% del Fi ciencia fueron tan diversos como: destete disminuir
máximo, cesa la inspiración más allá del Ti que se ha elegido los días de respirador, la incidencia de neumotórax y in-
en el De alguna manera, el RN elige su Ti, cidencia de hemorragia intracraneana, proveer menos dosis
como lo hace un RN sano, ordenándoselo al de sedantes, lograr mayor aumento de peso, y disminuir la
jas incidencia de DBP/EPC y la necesidad de ECMO.
Evita atrapamiento aéreo. estudios hallaron menor duración del destete al
SIMV frente a IMV, menos cantidad de días de intubación
Evita inversión de I:E en ventilación cuando la frecuen- y reducción de los costos en aquellos pacientes ventilados
cia es muy alta. con SIMV con presión.
Asegura Ti suficiente no excesivo) cuando la frecuen- En 1.996 publicamos el primer estudio multicéntrico con un
cia es baja. número importante de pacientes cuyo objetivo era comparar
El RN elige su propio tiempo inspiratorio. SIMV y IMV en RN. El estudio fue diseñado en forma prospectiva
Permite sincronizar la fase espiratoria (además de la ins- y randomizada, y fue efectuado en 6 hospitales de nivel 1II de
piratoria). EE. UU. La población estudiada fue de 327 Rf\J que requerían
ARM desde su nacimiento por SDR, neumonía o Síndrome de
Según la condición clínica y la mecánica pulmonar una sensi-
Aspiración de Líquido Amniótico Meconial. Estos RN fueron ran-
bilidad de terminación de 5-10% suele ser adecuada.
domizados en dos grupos en las primeras horas de vida: al tra-
tados con SIMV o b) continuar en IMV. Los resultados variaron
en los distintos grupos de peso: el grupo entre 1.000 y 2.000 g
con SIMV tuvo mejor índice de Oxigenación (10) en la primera
hora de SIMV y menos requerimientos de sedación/analgesia
Los transductores de flujo y presión, las microprocesado- en los primeros 4 días, Los R~I >2,000 g en SIMV requirieron
ras y unas válvulas servoides especiales interactúan en forma menos días de ARM, En los RN <1.000 g se encontraron menos
dinámica, ajustando la entrega de flujo según la necesidad del requerimientos de O2 a las 36 semanas de edad posconcepcio-
RN, Monitorea los cambios en la presión aérea y la entrega na!. Otro resultado fue que aquellos Rf\J que requirieron ARM por
del flujO, De esta manera, predice las necesidades de entrega más de 14 días y pertenecían al grupo de SIMV comenzaron a
de gas, que es ajustada frecuentemente para satisfacer las aumentar de peso antes que los RN en IMV. No hubo diferencias
demandas del RN, en la incidencia de cualquier tipo de escapes de aire entre am-
bos grupos. Por último, todos los RN en SIMV requirieron menos
presión media en la primera hora de vida con similar Fi0 2 que
los RN en IMV. Además, en los RN grandes hubo una tendencia a
menos necesidad de ECMo. Concluimos en aquel entonces que
la SIMV es por lo menos tan eficaz como la IMV convencional y
La SHVlV tiene ventajas potenciales demostradas en estudios que mejora algunos resultados en grupos de peso específicos.
clínicos o en animales, Éstas incluyen:
En un metaanálisis se encontró que la SIMV (SIPPV, SIVV) pre-
Menor variabilidad del flujo sanguíneo cerebral. senta una disminución de los escapes de aire, menos días de
Menor variabilidad en fluctuaciones de la presión arterial. respirador con tendencia a menos neumotórax y mortalidad. No
Aumento de Pa0 2 con iguales parámetros del respirador. se describen desventajas, riesgos ni efectos deletéreos. LClS RN
tratados con SIMV tienen menos necesidad de reintubación, me-
Menor consumo de oxígeno.
nos HIV severa (grados 3 y 4) Ymenos DBP/EPC. Después de dar
Menor fatiga diafragmática. su rfactante, la variabilidad en Ve y en frecuencia respiratoria fue
Menor trabajo respiratorio. significativamente menor en el grupo con SIPPV, lo que sugiere
que éste pOdría ser el método más eficiente de apoyo respiratorio
Relación flujo-volumen más consistente.
mecánico en los RN que reciben surfactante para SDR, Las técni-
Más confort. cas de ventilación con objetivo de volumen, o con el denominado
Mejor distribución de la ventilación. volumen garantido aún necesitan demostrar que son superiores.
Mejor relación ventilación/perfusión. La ventilación A/C tiene riesgos innecesarios en el neonato.
La gente pregunta ¿Cuál es la mejor manera de ventilar RN?
La respuesta es, para mí al menos, NO SÉ "cuál es la mejor
manera de ventilar a todos los RN". Para cada RN en forma
individual se puede considerar lo siguiente:
La simple observación de las curvas de flujo/volumen (Figu-
ra 2 antes) nos permite suponer que de alguno u otro modo ¿Necesita respirador?
existe un beneficio para el paciente al sincronizar su esfuerzo ¿Por qué lo necesita?
917
¿Qué peso? ¿Qué edad gestacional? ¿Qué edad postnatal?
¿Cómo es la severidad de la enfermedad de base?
Comenzar cuando se inica la ARM y se estabiliza la
¿Qué respirador tengo disponible en el centro donde trabajo?
pulmonar
Aplicar los conocimientos básicos de fisiología respiratoria,
siempre, Mantener Vt 4-7 mL/kg (según peso al nacer)
Hasta hoy considero que con los respiradores disponibles una Continuar hasta lograr la extubación
estrategia de comienzo es SIMV, limitada por presión, con sen-
sores y medidores en la vía aérea proximal, conociendo el Vt PA~tAilIlIE1l~(l)S PA~A mSMli\lIJlR PRlflt1ERO
con monitores, Y agregando PS en algún momento para las IEl MOI)(I IJ'ENTiBAIORI!l:i
respiraciones espontáneas, y facilitar el trabajo respiratorio y
el destete del respirador. Disminuir FR, pero EN AC: DISMINUIR Vt o PIM
La IMV se ha usado a través de las piezas nasales diseña- Hto, fósforo, calcio, Na,
das para aplicar ePAp. Esto se ha denominado ventilación 110
Vt> 4 mL/ kg; V min > 240 mL/k/min
il1l1<JSüv<! (VNI), que puede ser sincronizada o no, En general, es
por presión, La utilidad no está definitivamente comprobada en A CPAP nasal en los más pequeñitos ¿a VNI?
los casos de enfermedad pulmonar de cualquier etiología, Para
apneas o para la etapa post extubación pOdría ser de alguna utili- Siempre debe haber algunos RN que fracasan la
dad (ver referencias), Seguramente, le quedará claro al lector que extubación programada (¿10%?)
si se ventila con IMV convencional a través de las piezas nasales,
NUNCA debería haber extubaciones accidentales y MENOS
muchas respiraciones mecánicas pueden quedar en el estómago
que luego el RN les muestre a los clínicos que NO requiere
o en el aire y no llegar al pulmón, Por ello, la que más utilidad o
ser ventilado (O sea: i"éxito" de la extubación accidental!)
beneficios ha demostrado hasta ahora es la l/NI ;§/Tlcl'ol'lozada,
918
La ventilación no invasiva es: evaluó el de extubación a VNI (a los 120 min
Ventilación asistida sin un TET después del surfactante) frente a continuar con SIMV. Se eva-
luó el requerimiento de ventilación con tubo a los 7 días en
Cualquier sistema con aumentos fásicos en la presión de
100 RN 26-29 sem, :::600 g, que al estudio a
la vía aérea, sin intubación de la vía aérea
::::2 horas de edad. Se dio surfactante y cafeína, y se aleatorización
Modalidad no invasiva de ventilación que combina ePAP a uno de los dos grupos: continuar en SIMV o VNI. (Estratificación
nasal con ciclos ventilatorios por edad gestacional: 26-27; 28-29 semanas). El YNI:
Sincronizada o no PIM 10 + PEEP 5, FR 30, Criterios de reintubación: Apneas
tantes/Fi0 2 >0,6 Ó >65. SIMV: E,'(i:ubación (cuando
bajos parámetros) a CPAP nasal x 24 luego cánula nasal
con 02 si era necesario.
El peso al nacer fue de alrededor de 1.070 g. Alrededor del 19%
VNI, ePAP ciclado, ventilación nasal (NV), y sus combinacio- recibió dos dosis de surfactante. La mortalidad fue del 2%. No
nes: NIMV, SNIMV, SIMV nasofaríngeo, NPPV (ventilación pre- hubo diferencias en ductus, enterocolitis, neumotórax ni días en
sión positiva no invasiva). el La necesidad de ARM a los 7 días de vida (i!) fue de
17% en VNI y de 42% en SIMV. La necesidad de O2 a las 36 sema-
Funcionamiento aún no conocido del todo. Hipótesis:
nas de edad postconcepcional fue 21 % Y39%, respectivamente.
Aumento en la dilatación faríngea
En resumen, al escribir esta sección en 2.010 puedo resumir
Mejoría en el (drive) respiratorio lo siguiente sobre VNI:
Inducción del reflejo paradojal de Head Disminuye el fallo eKül.lbación en RN
Aumento en la Paw y reclutamiento alveolar <1.250 g (sin evidencia de seguimiento a largo plazo).
Aumento en la CRF Aún no hay suficiente evidencia como forma de
Aumento en Vt y volumen minuto lf@!Oiti8ac§ÓKl en RN con DR no severa.
Beneficios fisiológicos: Rol potencial como /{(fI",Il!iiiJlKW para almeas (requiere más
estudios).
Mejoría en sincronía toracoabdominal
SINCRONIZAR es necesario para encontrar algunos beneficios.
Disminución de la FR y el trabajo respiratorio
Datos de estudios clínicos muestran que puede ser útil
Disminución del esfuerzo inspiratorio
para destetar RN de IMV con tubo endotraqueal, y tal vez
Indicaciones posibles: en RN con SDR yapnea.
Prevenir fracaso extubación Hay algunos reportes de seguimiento, pero aún falta mu-
Prevenir intubación cho para saber la verdad.
Disminuir apneas Si lo emplea en su unidad: EmfJ8ei~rDo para
de ericiem:5i2 y Se~'W!II[jJal:1 a COfto y largo pl<lzlJ
ra con CPAP nasal parece mejor la !lNI sincronizada. i'iI PIM: ¿La misma que se usaba en ARM o bien >2 cm H20?
En para intelllta!' ventila!' si!"! tIldMJ, El!'! (iJ@s estudil:l§ (12-20 cm viendo excursión torácica).
soi&llrflltmte de sólo 84 RN se comparó CPAP y VNI sinc~o PEEP: ¿3-6 cm HP? Metaanálisis sugiere no <5 cm HP
l1izad<il por movimiento abdominal (cápsula de Graseby): La FR: ¿10-25 x'?
necesidad de intubar fue de 49% y 25% (p 0,04), y la DBP
¡¡¡ Tiempo inspiratorio: ¿O,3-0,5 s?
fue 17% y 2% (p 0,03), Y en el otro en RN de <32 semanas
hubo menos DBP (33% Y 10%; P 0,03). Son muy pocos RN y Flujo: ¿8-10 Ijmin?
la verdad no se sabe aún.
Pa~a apneas: 2 estudios, sólo 54 RN, tiempo de empleo de PROBLEMAS '\1'1\11
4 a 6 horas.
20 RN 26 sem, 25 días de vida, VNI y ePAP durante 6 horas. Aumenta la incidencia de distensión abdominal, el ayuno o
Sin diferemeiaso la perforación gástrica.
34 RN 27 sem, 15 días de vida, estudio durante 4 horas. Más ¿Hemorragia cerebelosa?
disminución en número y severidad de apneas en grupo de VNI. ¿Otros?
Para extubación precoz en SDR, se comparó VNI y SIMV, y se Ver Figura 7, cuando no se sincroniza.
919
COII RES!' eSlloiltálle¡¡s
Tiempo de Presión de soporte
Paw
aumento Tiempo de Tiempo de
lento
t ~==~~~k___~~?~t
r
PEEP
Ventana Trigger
Presión en
Vía Aérea
(cm H,O) FI"IO
~----~--------------------------~---
TIEMPO ""
CON SINCRONIA ES MUCHO MEJOR QUE SIN SINCRONIA,
Tiempo
La ventiUaciórs BIPAP sepuede utilizaren pacientes con o sin La wentiDación de alta frecuencia oscilatoria o no (VAF,
respiración espontánea y antes de la extubación, Es un modo VAFO o HFV del inglés) puede ser administrada de diversas
de ventilación con presión controlada por presión/tiempo, com- maneras, VAF es un término global o general. Siempre es
binada con respiración espontánea libre durante todo el ciclo, importante saber de cuál VAF se está hablando, La VAF con
La presión de soporte es ajustable en el nivel de CPAR Puede presión positiva (HFPPV, o bien VAF-IMV) se refiere al uso de
describirse como un procedimiento altemo de respiradores con FR >60/min, Puede ser con los respiradores
controlado por el tiempo, entre dos niveles CPAR Se ajusta: Pi, convencionales o con PTV (HFPPV-PTV), Con equipos especia-
Flujo,Ti, Trigger, PEER Opcionalmente, el de aumento les, las frecuencias pueden ser de 600-L200/min (en ciclos
de la inspiración (o rampa de ascenso inspiratorio) (ver Figura por segundo o Hz: 10-20), Esto puede ser con modo Jet, osci-
8), En este modo existe Uf\IA PARA INSPIRAR Y OTRA latorio, con interruptor de flujO o híbrido,
EN ESPIRACiÓN, O sea, son dobles parámetros de El concepto de que la vibración de una columna de aire en
niveles diferentes de presión, De allí la "Si" en BIPAP (PAR del la vía aérea podía lograr un intercambio de gases adecuado
inglés Posítíve Ailway Pressure, presión positiva en la vía aérea), data de 1.959, Desde entonces, se ha desarrollado una gran
Con este modo se mueve más aire sin tanto esfuerzo muscular. cantidad de estudios en animales y en humanos que de-
El BiPAP nasal ha demostrado ser útil en el simdrome de ()mJff- muestran que la ventilación es posible aun con frecuencias
¡»e (o hipoventilación central alveolar congénita). Un estudio ha tan altas como 3,000 ciclos por minuto, En 1.981, Marchack
realizado una comparación de efectos de SiPAP nasal y CPAP y col. publicaron el primer estudio controlado que compara-
nasal en el intercambio de gas en RN pretérmino, y ha en- ba la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV; VAF-O)
contrado ciertos posibles pero nada significativo en con la convencional. Con gran entusiasmo se emprendieron
variables de importancia, Con los avances exis- estudios en la década de 1.980, En su mayoría fueron con
te la Sefwo Ventilación automática, Es un modo de presión escaso número de pacientes, y los resultados en general fue-
soporte que se entrega en forma automática o automatizada ron satisfactorios a favor de esta novedosa técnica. En ese
en cuanto detecta que el respiratorio del paciente cae momento, el objetivo era lograr una disminución de la inci-
por debajo de un cierto valor. Esto puede ser de utilidad en dencia de DBP/EPC. Con ese objetivo principal y estimulado
la respiración periódica o en apneas, Como ésta, se siguen por los resultados positivos de pequeños ensayos clínicos,
desarrollando técnicas que adaptan la ventilación y el oxígeno el Instituto Nacional de Salud de EE, UU, inició un estudio
a las necesidades cambiantes de los RN, El objetivo es mejorar multicéntrico, con un gran número de RN con Enfermedad
la estabilidad del intercambio gaseoso, disminuir hiperoxemia de Membrana Hialina (EMH), Los resultados de este denomi-
e hipoxemia, minimizar el uso del respirador y, ojalá, reducir nado HiFí Study Group fueron publicados en 1.989. Lamen-
la tarea del personal de las unidades intensivas mejorando el tablemente, los resultados de este estudio fueron difíciles
cuidado de otros RN cuando los recursos son limitados, de interpretar. El grupo de RN con EMH ventilados con HFOV
El destete se realiza mediante la reducción paulatina de la no mostró disminución de la incidencia de DBP y presentó
parte mandatoria del volumen minuto con reducción de la mayor incidencia de escapes de aire y de grados importantes
presión de soporte, En este modo de VNI y en los anteriores de hemorragia intraventricular. Este estudio tuvo numerosas
hace falta la EVALUACiÓN científica y detallada de morbili- críticas, no sólo desde el punto de vista metodológico sino
dad y mortalidad con estudios prospectivos randomizados también desde el punto de vista técnico. Durante los años
COi! seguimiento, que siguieron, el desarrollo tecnológico permitió el diseño
920
de respiradores de alta frecuencia técnicamente superiores
al empleado en 1.989 y además fueron mejor comprendidos
los efectos fisiológicos y hemodinámicos de dichos respira-
dores. Como se verá, la ventilación de alta frecuencia va en-
Para que el gas fluya durante se
contrando un lugar en el tratamiento del RN con insuficiencia
para sobreponerse a la resistencia y
respiratoria. Sin embargo, no es una técnica desprovista de
del sistema respiratorio (incluidos tubuladuras, TET y
efectos adversos, por lo que debe utilizarse en forma racional
Durante VAF, en cambio, el costo total de la presión para mover
por personal que haya recibido el entrenamiento adecuado
gas es la combinación de Raw, el e inertancia, y esto es lo
para emplearla con RN críticamente enfermos. Su utilidad, la
que se denomina La fracción de esta
falta de ella, se resume al final según la base de datos de que depende de la el disminuye cuando aumenta la frecuen-
Cochrane de 2.009. cia, mientras que la impedancia que depende de la inercia
aumenta cuando se incrementa la frecuencia. La impedancia
que depende de Raw cambia poco con la frecuencia. La impe-
dancia total adopta forma de U. El punto mínimo de esa curva
Se denomina !lefítilación de Alta Frecuencia (VAF) a toda se conoce como la frecuencia resonante. Esta frecuencia es el
ventilación que supere una frecuencia respiratoria de 60 por punto en el que los cambios rápidos de presión requeridos en
minuto. Por convención, 60 ciclos respiratorios por minuto co- la tráquea para mover el gas son mínimos.
rresponden a 1 hertzio (1 Hz). Debido a la corta duración de La frecuencia óptima para ventilar es aquélla en la que los
los ciclos respiratorios y según la frecuencia escogida, el Ve cambios de presión son mínimos, siempre y cuando produzca
será ligeramente mayor, igualo menor al Espacio Muerto (EM). un intercambio gaseoso adecuado. La frecuencia resonante en
La ventaja teórica de esta técnica es que potencialmente pue- RNPt está entre 8 y 16 Hz. Cuando la frecuencia aumenta, el
de reducir el barotrauma, al emplear menores presiones en la volumen oscilatorio disminuye. Como el Vt tiene un efecto ma-
vía aérea que el respirador convencional y lograr un adecuado yor que la frecuencia, el intercambio gaseoso puede empeorar
intercambio de oxígeno y e0 2 . al subir la frecuencia. Es por ello que si hay hipercarbia resis-
tente hay que descender la FR (los Hz) en la VAF, a la inversa
de lo que se haría en ventilación convencional.
921
Capítulo XVII.
922
Debido al ele sobredistensión más frecuente frente a ventilación convencional.
en VAF-O que en se deberán efectuar controles radiográ- e)(~IIIC¡,CI(Jn
de por qué el RN con escapes de
ficos frecuentes. Es efectuar la primera radiografía ventilarse con VAFJ es que la VAF:
de tórax a los 30 minutos de iniciada la VAF. Recordemos que Permite una presión de distensión más constante
sobredistensión alveolar a la expansión pul-
Genera menor diferencia entre la
manar intercostales.
alveolar.
Los Ti también son
Produce menor estiramiento cíclico del
otros de VAF es que el Ti se la ne-
cesidad durante es expresado como un porcentaje del Produce menor escape de aire durante la
ciclo total, con freeuencia se usa un Ti en el Sensor Medies Todos estos cambios le dan al
de 33% que en términos de VM convencional equivale a nidad de repararse.
una relación lE de Parecería que si se usa una relación
1:1 (Ti cuando se mantienen todos los otros parámetros
oscilatorios constantes el Ve entregado es
mayor mLjkg) y la MAP aumenta en un
8,6%, con un descenso ele la por verse si este Ti
Aún no existe ningún estuelio que avale elefinitivamente el
es en los resultados clínicos.
empleo ele VAF como primera elección para el tratamiento del
Una de las maneras que VAF disminuir DBPjEPC (si es
SOR. Un centro en Utah, EE. UU., ha el uso profilácti-
que lo sería por medio de disminuir los mediadores infla- co de empleándola muy precozmente en un gran grupo de
matorios en la vía aérea y el pulmón. Sin embargo, en un estu- RNPt. (Gerstman, Lamentablemente, esto ha llevado a
dio, 76 RNPt se randomizaron para ser tratados con VM con FR
muchos centros a hacer lo mismo. Un estudio reciente muestra
60-80 YPIM o con VAFO. Se obtuvieron aspirados traquea-
que la VAF-O pecoz sería aun sin surfactante que la IMV
les durante los 10 días de vida y no se encontró diferen-
con surfactante RN al estudio
cia en las concentraciones de IL-8 ni de Leucotriene 84
Sin embargo, no evidencia de que la VAF me-
jore los resultados comparándolos con el uso de surfactante y
o ni siquiera IMV. Claro que es recordar que
la falta de pruebas no es de falta.
Existen pocas situaciones clínicas en las que la VAF de-
Hasta ahora, el lugar que parece ocupar este modo ventilatorio
mostró se r efi caz.
es en forma ele rescate en los casos de SDR graves que, pese
Las dos situaciones clásicas en las que se intenta VAF son: al empleo de surfactante, no han mejorado. La técnica que pa-
barotrauma (neumotórax, enfisema inters- rece ser más exitosa, y que al no haber sido usada en muchos
restrictiva (hipoplasia pul- estudios es "arma de ataque" de los proponentes de VAF, es la
la VAF ventilar a los pacien- de ventilar con la estrategia de alto volumen pulmonar.
menores que las requerielas con ARM La ventilación ele alta frecuencia ha sido evaluada en, por los
convencional con adecuado intercambio de gases. menos, dos metaanálisis de características similares. El primero
Situaciones en las que la ventilación convencional fue in- de ellos, publicado en analiza si es beneficioso el em-
suficiente para la ventilación y la oxigenación. Es pleo de la HFV ele rutina para el tratamiento de la insuficiencia
el caso de los con EMH o Hipertensión Pulmonar respiratoria del prematuro comparada con la ventilación conven-
Persistente grave. cional. Uno de los cuatro estudios incluidos en el metaanálisis
es el estudio de HiFi (1.989) que no empleaba surfactante (aún
se hallaba en etapa experimental) y la estrategia de ventilación
era diferente a la empleada actualmente. La conclusión de este
metaanálisis es que existiría cierta evidencia a favor de la dismi-
E)(isten numerosos estudios que avalan el empleo de la ven-
nución de la incidencia ele DBP (ia los 28 elías!), menor requeri-
tilación de alta frecuencia para el tratamiento de los pacientes
con barotrauma. El estudio quizá más representativo es para el miento de oxígeno y menor mortalidad o enfermedad pulmonar
tratamiento del Enfisema Intersticial Pulmonar (EIP) que compa- crónica en el subgrupo ventilado con la denominada estrategia
ró la eficiencia de la VAF-J y la HFPPV. Ingresaron 144 RN con de alto volumen. Sin embargo, las debilidades señaladas por los
EIP en total. El 61 % ele los tratados con VAFJ mejoró el EIP com- mismos autores de este metaanálisis son la imposibilidad de que
parado con el 37% del grupo tratado con HFPPV. Los pacientes estos estudios sean ciegos para los operaelores, la ausencia de
en cada grupo fueron cambiados al otro modo evaluación ele la función pulmonar a largo plazo en la mayoría
En este caso, el 45% de los pacientes de los trabajos y la ausencia ele estratificación por peso de naci-
que no había con HFPPV sí lo hicieron con VAFJ, mien- miento o edad gestacional.
tras que sólo 9% de los que no respondieron a la VAF-J respon- El segundo metaanálisis analiza la evidencia aportada por diez
dió a la ventilación convencional. González y col. demostraron estudios que emplean cualquier tipo de alta frecuencia y el resul-
en RN con fístula broncopleural menor salida de aire por el tubo tado es similar al encontrado por Butha. En ambos estudios se
923
observa un aumento de la incidencia de hemorragia intraventricu- alguna diferencia. En el estudio retrospectivo mencionado antes
lar pero se atribuye a que el estudio de HiFi ejerce una importante se encuentra que VAF está asociada con más riesgo de morta-
influencia debido a su gran número de pacientes. La evidencia lidad en hemia congénita. No obstante, muy re-
para el uso precoz es que si hay algún beneficio es poco impor- cientemente se sugiere que la VAF es un modo aceptable para el
tante. Al final, resumimos las dos revisiones recientes de Cochra- rescate en RN con hemia diafragmática congénita. Para VAF con
ne (2.009) y describimos problemas del uso rutinario de VAF. óxido nítrico, remitimos la lector a la sección de este último gas.
Patrón de flujo
Vc < EM
Ti
924
de las oscilaciones está determinada por la amplitud y refleja el Los controlar son la la y
Ve. Estas oscilaciones producen pequeños Ve alrededor de una las dos frecuencias, El RN se mantiene con IMV a frecuencias
media constante, lo que mantiene el volumen pulmonar. muy bajas (3 a 10
El respirador de alta frecuencia aprobado por la FDA y más La VAF-IF también fue clasificada como ya que se ase-
utilizado en humanos es el oscilador Sensor Medics 3.100. meja a la ventilación Jet en su forma de administrar de
Este produce las oscilaciones a través de un pistón gas a alta velocidad y a la ventilación de alta frecuencia osci-
controlado electrónicamente. Los parámetros del oscilador que latoria en que la columna de aire tiene un movimiento bidirec-
se controlar son la FR, el porcentaje del Ti (en general cional debido al efecto Venturi. Sin embargo, no utiliza Injector,
33% del la amplitud y la presión media. Referimos al como el ni tiene un sistema que haga vibrar la columna
lector a la sección E. de aire con espiración activa, como el oscilador. El SLE 5.000
tiene una forma similar al oscilador para el modo de VAF incor-
porador en su convencional.
En un estudio reciente, para RN ventilados con VAFO el ries-
La VAF-J envía pulsos cortos de gas a alta velocidad direc- go relativo de muerte o DBP a las 36 semanas fue de
tamente a la vía aérea superior a través de una cánula o un (le 95% 0,88-1,03), Y de un evento neurológico severo fue de
inyector. Esta cánula se encuentra en la pared de un TET es- No hubo beneficios con VAFO.
pecial. El respirador Jet aprobado por la FDA es el Bunnell Life
Pulse Jet Ventilator. Éste es un respirador Jet limitado por pre-
sión y ciclado por tiempo, diseñado para ser conectado en
con cualquier respirador convencional. Este respirador
:>
opera a frecuencias de 4-11 Hz con un tiempo inspiratorio de
Modo de ventilación ciclada con presión limitada, con am-
s y el sistema de humidificación humidifica por
y FRECUENCIA ajustables. Volúmenes corrientes muy
separado el flujO Jet y el del respirador convencional.
pequeños. El se deja tan corto como sea
Las pulsaciones (jets de aires) se ,-,'V'Uuvc" debido a que una posible. La es pasiva en Jet y activa en oscilador.
válvula solenoide interrumpe un flujo potente y continuo de
aire. Entre cada pulso de aire se efectúa la espiración pasiva ") RN cam:!idatos;
del Este flujo de gas a alta velocidad genera un efecto edad gestacional.
Venturi que crea un área de presión negativa en su periferia, Falla respiratoria/lesión, injuria pulmonar.
lo que arrastra aire ambiente al interior de las vías aéreas. El Fugas de aire: Enfisema intersticial, neumatoceles, neumo-
TET es de triple lumen: el lumen principal es para tórax.
colocar el respirador convencional, los lúmenes laterales co-
Síndrome aspirativo rneconial.
rresponden para el inyector del flujo Jet y el otro para la moni-
torización de la presión en la vía aérea. Este TET así diseñado Hipertensión del recién nacido (PPHN).
permite la medición de presiones de la vía aérea en forma Trauma de tórax, trauma de vía aérea.
intratraqueal y no en la vía aérea proximal, como en los respi- Casos de mediana/severa gravedad de hernia diafragmática.
radores convencionales.
:> Piíilf<lml¡f~mS
El respirador que presenta este tipo de Ventilación de Alta fre- PEEP determina la MAP y la oxigenación
cuencia es el Infant Star. Éste es un respirador convencional
computarizado, limitado por presión que posee un interrup- Disminuir la frecuencia de la convencional cuando hay reten-
tor de flujo. Éste es controlado por una válvula solenoide que, ción de CO 2 .
como opción, permite administrar alta frecuencia durante la
Aumentar la MAP hasta que la oxigenación se estabilice.
VM convencional (IMV). La válvula solenoide para la ventilación
de alta frecuencia está prefijada con un Tiempo inspiratorio fijo :> Destete
de 0,018 s. En la rama exhalatoria del circuito existe presión Disminuir la Paw en respuesta a una mejoría de la Pa0 2 .
negativa creada por un efecto Venturi, lo que facilita la espira-
Cuando la PIM <16, MAP <8 Y la Fi0 2 <30%, considerar cam-
ción. Intercalados a los ciclos de alta frecuencia se adminis-
bio a CPAP con CPAP= IVlAP.
tran ciclos de respiraCión convencional ("suspiros") que pre-
vienen las atelectasias y colaboran para mantener el volumen
pulmonar. La presión alrededor de la cual oscilan los ciclos de
alta frecuencia se denomina PEEP y se reserva el término MAP
(presión media de la vía aérea) para el conjunto de las presio- La VAF es una estrategia alternativa interesante en la VM
nes de las oscilaciones más la de los ciclos convencionales. que puede ofrecerle al RN un beneficio de reclutamiento alveo-
925
lar más seguro que la IMV, mejorando el intercambio gaseo-
so y disminuyendo las presiones máximas de distensión. Sin
embargo, los equipos son caros y requieren de una curva de
En la Figura 10 se muestran junto
aprendizaje prolongada para poder llegar a proveer una estra-
con la pantalla del monitor. Provee las características de la
tegia adecuada en forma segura. No es una técnica para todos
VM convencional a la que agrega una serie de posibilidades.
los RN con insuficiencia respiratoria. Tal vez, con el equipo ade-
Éstas incluyen todas las mencionadas en la excepto
cuado, usado en forma adecuada en el momento adecuado y
el soporte de volumen. Es un muy versátil que se
en un RN adecuado, proveería beneficios importantes.
puede usar limitado por presión o controlado por volumen,
es capaz de compensar de peri-tuboy
tiene muchas otras se compran y
se venden. Ésta pasó por CAREFUSION. Los res-
NO hay datos de estudios controlados que demuestren que el piradores se llaman BearCub 750 VIP Bird
uso de VAFO de ~escaJí:e en los RN de término o casi término Gold/Sterling.
con disfunción pulmonar severa sea de beneficio. No hay evi-
dencia clara de que el uso de VAFO en forma electiva e inicial
sea de beneficio para los RN de pretérmino. Tal vez haya algún
beneficio en pero esto es inconsistente. Y no hay buenos
estudios con seguimiento a largo plazo.
La Tabla 9 muestra las modalidades más comunes, descritas
en esta sección.
CPAP
926
La Figura 12 ilustra el SERVO 300, Y se muestran el Draegger
en sus varios modelos Baby Lag, Evita) y el SLE 5.000.
El SLE puede dar ventilación de alta frecuencia además de
tener moderna teconología. El problema es que mide y moni-
toriza en forma diferente a los anteriores. El Maquet SERVO I es
con NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist). O sea, es vers-
tilalCióro asistida un ventilador
controlado en forma directa por el control respiratorio central
(neural) del paciente.
927
Ajustar objetivos de Pa0 2 :
El tema de la ventilación es complejo. Pero el que no esté 50-60 mmHg, Saturación 87 - 93%
preparado que NO lo haga. O que sea bien supervisado por Evitar Saturación >94%
quien REALMENTE lo sepa hacer, y entienda fisiología.
Control de presión arterial
Vemos los últimos cuadros (ClJladnls :1.0 ¡¡¡ a continua- Ajustar objetivos de paC0 2
ció n a forma de recordatorio. PaC0 2±45
Evitar hipocarbia
En este tema de la ventilación asistida, los resultados de
cada RN, de a uno por vez, están en nuestras manos, en PIM: la mínima posible; en los RN <1.250 g comenzar con
12-16 cm H20
nuestro compromiso al lado de él o ella. Yeso quiere decir
que lo que hacen nuestras manos se debe basar en nuestro
profundo conocimiento y en nuestra tarea en equipo y en
forma colaborativa. El resto es pura literatura, y alguna es
realmente mala, inadecuada y confusa.
Alcalosis respiratoria
Disminución del calcio iónico
Vasodilatación sistémica; Hipotensión
Disminución del gasto cardíaco
Riesgo de isquemia miocárdica
Aumento de la Resistencia Vascular del Sistema Nervioso
Sobredistensión por volumen
central
Reclutamiento y desreclutamiento Predisposición a hemorragia intra craneana y a la
leucomalacia
Liberación de sustancias pro Otras
inflamatorias a nivel pulmonar
(y sistémico).
Uso inapropiado de flujo
Acidosis respiratoria
Alcalosis metabólica compensatoria
Vasoconstricción sistémica, mala perfusión, aumento de
resistencia y post-carga.
Fijación del TET Disminución del gasto cardíaco
Disminución de presión alveolar de oxígeno
Humidificación Aumento de resistencia vascular pulmonar
Aspiración Vasodilatación en la Resistencia Vascular del Sistema
Nervioso central
Cambios de decúbito
Predisposición a hemorragia intra craneana
Sedación (NO midazolam) Retinopatía
Padres Peor tasa de mortalidad y seguimiento a largo plazo en RN
pequeños
MUCHAS Otras
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929
XVII.
930
de lo que nos es en los
mediocridad y la excelencia",
cía obtenida de estudios animales y de estudios comparativos aumento de la observada con ventilación con Vt
en humanos es bastante convincente de que esta entidad es altos es parte de los mecanismos de injuria secundarios a estrés
de importancia clínica, más aún en RN de EBEG. Igual que excesivo, en el que fallan o no alcanzan los mecanismos de de-
nadie hará un estudio aieatorizado prospectivo para demostrar fensa. Esto depende de un estrés excesivo sobre la pared, deter-
que el fumar causa infartos o similar. minado por la entre la tensión de la pared alveolar y
su espesoL tres fuerzas que interactúan en este mecanismo:
Tensión circunferencial (presión capilartransmural x radio).
Tensión superficial alveolar (que ejerce fuerza de sostén
Las para los capilares).
presión ocasionar grave injuria pulmonar como Tensión de la pared alveolar (que depende de
los escapes de aire. El gradiente de presión entrE' el alvéolo y la inflación pulmonar).
la cobertura perivascular puede aumentar transitoriamente y el
Su interacción determina de alguna manera el número de rup-
aire tener acceso a los tejidos intersticiales. Si el aire avanza
turas epiteliales y endoteliales. Sin embargo, también hay un
a lo largo de la cobertura peribroncovesicular puede llegar al
mecanismo más y más oculto. La permeabilidad mi-
mediastino y producir las manifestaciones que se reconocen
crovascular puede ser modulada por una respuesta celular a la
como barotrauma (neumomediastino, neumotórax, enfisema
injuria mecánica. Ésta estaría iniciada por los canales catióni-
subcutáneo, neumopericardio, neumorretroperitoneo, enfise-
cos activados por el estiramiento a través de aumentos en la
ma intersticial pulmonar y embolismo gaseoso sistémico), Esta
concentración de calcio intracelular. En estudios básicos, si los
forma de IPIR puede ser muy dramática, pero lo que no ha
pulmones son perfundidos con un agente bloqueador de los
sido muy bien aclarado es cuál presión (la la máxima,
canales catiónicos activados por el estiramiento, el coeficiente
o la del final de la espiración) es de la mayor importancia, ni
de filtración no se altera.
tampoco valores de estas presiones causan injuria. Lo que
sí es muy claro es que la presión absoluta de la vía aérea per
se no conduce al daño. Aun cuando en la actualidad se moni-
torizan clínicamente las presiones en la vía aérea, es la presión
menos pleural) es claramente la más La ventilación con volúmenes pulmonares también con-
importante, Muctlas veces, y seguro que todos los lectores lo tribuye a IPAR, Esto estaría relacionado con la apertura y el
habrán apreciado alguna vez, aun cuando se entregan altísi- cierre de las unidades pulmonares. De aquí el término alele-
mas presiones en la vía aérea no se produce barotrauma. Por trauma. Robertson lo propuso como causa de IPIR originada
ejemplo, los pueden alcanzar presiones de la vía por la apertura y el colapso repetitivos de las vías aéreas dis-
aérea de 150 cm cientos de veces durante sus prácticas tales. La teoría se basa en conceptos físicos conocidos, como
o funciones, sin desarrollar barotrauma. El rasgo crítico, en- el denominado en inglés shear stress. Este concepto puede
tonces, no es la absoluta alcanzada sino el grado de entenderse como el estrés debido a fuerzas de deslizamiento,
distensión pulmonar regional, y el grado de sobredistensión. fuerzas que un movimiento paralelo pero en direc-
la clínica sugiere que no hay diferencias significativas en los ción contraria. Esto produce deformación de cuerpos elásticos
pacientes con o sin escape de aire con relación a la presión y, en el disrupción epitelial. Muchos estudios animales
media, PIM o PEEP. confirman esto, Se Ila confirmado que volúmenes medios altos
son protectores en contraposición a ventilar con volúmenes
bajos. habla de volúmenes de base). Así, ventilar con
presión media baja o sin PEEP produce más IPIR que cuando
Además de las manifestaciones obvias de sobredistensión se usa presión media más alta y PEEP o presión media más
mencionadas recién, existe una IPAR más sutil. Las presiones alta y estrategia de alto volumen con ventilación de alta fre-
altas al final de la inspiración que estiran al pulmón pueden cuencia A diferencia de estrategias con PEEP más bajas,
producir daño alveolar difuso, edema pulmonar y aumento de la PEEP por encima del punto de inflexión mejora la complian-
la filtración de líquidos, de la permeabilidad epitelial y de la ce pulmonar Esto evita que ocurra con frecuencia la alter-
permeabilidad microvascular. Esto se asocia con volumen co- nancia entre reclutamiento/desreclutamiento del pulmón.
rriente (Vt) alto. Dreyfuss y col. son los primeros en usar el Por otro lado, la ventilación con bajos volúmenes puede inhibir
término lfo8utriffllJlma. Ellos ventilaron ratas con tres estrategias: la producción de surfactante. Por último, la reexpansión de las
1. PIM YVt altos: aumentó el agua pulmonar. regiones atelectásicas adyacentes a regiones completamente
abiertas se asocia con un aumento del estrés regional. Esto
11. PIM baja y Vt alto: aumentó el agua pulmonar.
lleva a una amplificación significativa local de las presiones de
111. PIM alta y Vt bajo (muy baja compliance pulmonar): agua distensión inspiratorias. Por medio de fórmulas fisiológicas se
pulmonar normal. puede calcular lo siguiente: si un área sin gas tiene que expan-
Otros estudios mostraron la interacción entre daño pulmonar dirse a 10 veces su tamaño con una presión transpulmonar
agudo preexistente y la ventilación mecánica, que se suman en el de 30 cm la presión local tendiente a expandir la región
desarrollo de IPAR por volutrauma. En fisiología, se acepta que el atelectásica será aproximadamente de 140 cm HP
932
Reología es el estudio de los físicos el
Los factores mecánicos mencionados arriba conducir movimiento de los fluidos. En este caso, la es
a injuria por medio de mecanismos celulares e inflamatorios. con movimiento de gas. Y todos sabernos que esto tiene que
Esta injuria mediada por mecanismos entonces ver con el Entonces, recordemos que la cantidad de
puede ser llamada bi(/)tral1ma. Un alto número de neutrófilos
excesivo dar lugar a IPAR o como lo
en el pulmón es perjudicial, y esto no es infrecuente en los RN
debido a su ocasional significativa neutrofilia. Además, ciertos Ahora pasamos a describir aspectos prácticos brevemente.
mediadores liberados por los neutrófilos activador Sus detalles se encuentran en las diversas secciones corres-
quetario, tromboxano B) tienen un rol en IJIV. pondientes en este libro.
Se sabe que la ventilación de pulmones sanos concluce a un
aumento de locales. Esto ocurre tres a cincuenta
veces más en animales cuando se usan Vt moderadamen-
te altos (15 mL/kg) y/o baja inflación de base (O PEEp, por
ejemplO). Cuando se produce estiramiento pulmonar al final Es importante recordar el concepto de ventilación pro-
de la inspiración con baja se la máxima libe-
tectora en estos R!\I de <1.000 g, también en la sala de
ración de citoquinas, por ejemplo del factor alfa de necrosis
partos. Pocos minutos de estrategia para ese
tumoral (TNF). El peor aumento de citoquinas se asocia con
un aumento de ARN mensajero un gen de respuesta tem- pulmón iniciar una serie de mecanismos en casca-
prana (c-fos). Así, vemos que la o sea da, imposibles de parar una vez iniciados. Por supuesto que
la conversión de la deformación de células o receptores en si el RN para sobrevivir durante la transición requiere
respuestas bioquímicas que activan las vías de transducción ser intubado y ventilado que hacer esto sin demora al-
de señales intracelulares, es un mecanismo importante en el guna, sobre todo en aquellos por de 750 g. Ni por
biotrauma. Pero aquí no acaba el problema. Se ha demostrado un momento al hablar de ventilación protectora se sugiere
que las estrategias ventilatorias que causan injuria (aumento aquí sólo observar ni tampoco tomar actitudes pasivas, ni
del estiramiento pulmonar, colapso/reclutamiento reiterado, siquiera expectantes y mucho menos nihilistas caracte-
etcétera) pueden ocasionar un aumento sistémico de las ci- rístico "dejalo solo que va a andar bien"). Tampoco se habla
toquinas (TNF, proteína inflamatoria del macrófago, etcétera)
aquí de técnicas cuyos resultados no han sido evaluados
en animales de experimentación. Esto no ocurre, o el cambio
por análisis y/o estudios serios (ver más adelante). Ventila-
es mucho menor, con PEEP de 5 cm Además, con Vt altos
ción protectora no es por ejemplo intubar, dar surfactante,
y PEEP baja, las bacterias del pasan a la circulación
sistémica. En dos estudios randomizados en adultos graves se no ventilar y pasando a la CPAP. Se habla aquí de
demostró que una estrategia ventilatoria protectora (alta PEEP utilizar una estrategia en sala de
y limitación de la presión al fin de la descendía pero realizándola con actitud protectora. Incluimos:
la mortalidad a 38% comparado a 71 % en el grupo de trata- Administrar gases calentados y humidificados.
miento con VM convencional, Se encontró que los tratados con
Medir la cantidad de 02 administrado y la saturación. Descen-
la estrategia protectora tenían mucho menos en el
der la Fi0 2 en cuanto haya mejoría y la saturación supere 93%.
aspirado broncoalveolar.
La especulación de todo lo mencionado antes es que las es- Medir las presiones en la vía aérea (vacuomanómetro).
tragias que producen IPIR o IPAR pueden conducir al fallo o la Usar PEEP.
insuficiencia en algún otro órgano del sistema, o aun a fallo mul- No usar presiones inspiratorias máximas (PIM) altas
tisistémico (FM). A la luz de los conocimientos no pue-
«18-20 cm en las primeras respiraciones para abrir
do menos que preguntarme si todo lo que hemos atribuido en
el pulmón. (Sin embargo, recuérdese que si el RN está co-
el pasado a disminución del retorno venoso o disminución del
rrectamente intubado, la causa más común de bradicardia
gasto cardíaco como causa de insuficiencia renal, hipotensión,
etcétera, no era a veces debido al bil{Jtrauma aquí descripto. es que no se usan suficientes presiones de inflación en las
Además, los casos actuales de FM, o de insuficiencia hepática o primeras respiraciones).
cerebral, o de otros órganos, podrían deberse a la estrategia ven- Descender la PIM en cuanto el RN mejora.
tilatoria utilizada en algunos momentos del curso respiratorio, en
Evitar que el tórax se expanda notoriamente (basta con
las horas o los días previos al diagnóstico clínico. De ser correcta
auscultar entrada de aire).
esta hipótesis, las estrategias ventilatorias utilizadas en estos
pequeñitos sin tolerancia pueden ser un factor importante con Dar surfactante según protocolos y responder rápido con
relación no sólo al D8P/EPC, sino también a otras morbilidades el manejo de parámetros respiratorios a los cambios de el
importantes y aun a la mortalidad por causas no respiratorias. producidos por el surfactante.
933
i ,
Evitar estiramiento y desreclutamiento.
,,'" y
111
If;NffiIIillICIIÍN MJANI;1IL InJR~~'tE ~
PEEP suficiente (generalmente 5-7 cm H20).
~ EPISODIQS DE DijljERtORD I DÉ ISPIRIOIÓN 11
¿Es O no útil en forma precoz para los RN <1.000 g? ¿Hay En RN <1.000 g se ha realizado un estudio poco conocido por
que extubar y pasar a CPAP nasal? Referimos al lector a la clínicos. El estudio se efectuó durante IMV, en RN con SDR leve
sección de CPAp, donde se elaboran las posibles respuestas, o mejorado. Se midió la CRF (con gas marcador computariza-
sobre la base de literatura reciente. Aquí solo comentaremos do: SF6). Se encontró que existía una correlación significativa
un estudio reciente de Malasia. Se estudiaron 152 RN EBEG de la CRF con el peso al nacer (mediana de 22 mL/kg) y tam-
<1.000 g en quienes la sobrevida global fue de sólo 32%. El bién con la Fi02 requerida.
estudio no fue prospectivo, y evaluó el rol de la leche materna Además, durante el estudio se evaluó qué sucedía cuando se
y la CPAP en los RN <1.000 g con un diseño de caso-control. usaba ZEEP (cero de PEEP) durante la ventilación. Esto ocurre
Los factores que se asociaron con mayor sobrevida fueron el
si uno no es cauto durante la aspiración y la reanimación o con
uso de CPAp, administrar leche materna y el aumento de peso,
el uso de bolsas para ventilar.
en el que cada gramo de aumento agregaba ventajas.
Con 1 mín de ZEEP: los valores de CRF descienden al 71% de
los obtenidos con PEED.
Con 5 mín de ZEEP: los valores descienden al 58% y además
Se refiere al lector a la sección correspondiente de este se produce una disminución importante de la Pa0 2.
capítulo. No se puede dejar de usar un surfactante bien estu- Además, con ZEEP se afecta la homogeneidad ventilatoria
diado y avalado por estudios controlados y meta-análisis. (retardo del clearance pulmonar) y también se altera la ven-
tilación homogénea comparada con la ventilación con PEEP.
~ lIENlI'niA'OIÓN NI~CÁNlo;A (VNI) Todo esto sucede en RN con SDR leve o mejorado. Ya que
es muy probable que nunca se puede saber con certeza,
CIN"'ENIION~ y SINoRONllADA
'" = "" '" ,,' >C, '" J",
habrá que imaginar cuánto más serios serán los problemas
Todos los aspectos presentados en las secciones corres- cuando lo mismo sucede en los RN <1.000 g con SDR mo-
pondientes más los aquí descriptos se deben implementar en derado o severo.
la práctica, de alguna u otra manera, y con las variaciones La ventilación mecánica sincronizada (SIMV) provee ventajas.
propias de cada centro. Pero, sean cuales fueren las que se im- Varios estudios lo han demostrado. La frecuencia respiratoria
plementen, se debe asegurar que cada RN sea tratado de esa es menor, la necesidad de oxígeno es menor, la variación del
manera las 24 horas del día, ni siquiera unos minutos menos. Vt es menor. Además, con SIMV disminuye el trabajo respira-
11 Administrar gases calentados y humidificados. torio, la relación flujo-volumen es más consistente y se reduce
111 Medir la cantidad de 02 administrado y la saturación. Descen- la evidencia bioquímica al estrés, con menos necesidad de
der la Fi02en cuanto haya mejoría y la saturación supere 93%. medicación sedante.
934
ha sido realmente definida. Sin
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46(1):15-20, Feb. 2,000,
935
mirando al futuro. Recordando que I\liels
futuro".
alo
lJfocésam,ienlto de datos
Macintosh
David Wheeler
ZacharyGood
BiIIGates
Robert Orbe
936
paces de a los cambios dramáticos de los reque-
y no eran capaces de justificar sus
La palabra aJutomatilacióUI viene del griego altos costos iniciales,
que significa por uno mismo. Es el uso de sistemas Cuando las digitales tomaron el control de la
o elementos computarizados para controlar maquinarias y/o mayoría de las tareas simples, repetitivas, se comienza a pen-
procesos industriales sustituyendo a operadores humanos. sar sobre tareas semiespecializadas y especializadas, Y esto
La parte más visible de la automatización actual puede ser llega a la medicina ya la neonatología.
la robótica industrial. La automatización reduce ampliamente
Un sistema automatizado consta de dos partes principales:
la necesidad sensorial y mental del humano, En el Cuadro 1
menciono brevemente de la automatización, Parte de mando
Parte operativa
La Parte de mandosuele ser un autómata programable (tec-
programada), aunque hasta hace bien poco se utiliza-
ban relés electromagnéticos, tarjetas electrónicas o módulos
La automatización es un sistema donde se trasfieren tareas de lógicos neumáticos (tecnología cableada). En un sistema de
producción, realizadas habitualmente por operadores humanos
fabricación automatizado el autómata programable está en el
a un conjunto de elementos tecnológicos,
Algunas ventajas de la automatización se ven a continuación:
centro del sistema, Éste debe ser capaz de comunicarse con
L Repetitividad. todos los constituyentes de sistema automatizado.
2, Control de calidad más estrecho, La Parte operativa es la parte que actúa directamente sobre la
3, Mayor eficiencia, máquina. Son los elementos que hacen que la máquina reali-
4, Integración con sistemas,
ce la operación deseada, Los elementos que forman la parte
5, Incremento de productividad,
operativa son los accionadores de las máquinas,
6, Reducción de trabajo,
937
111 Realizar operaciones imposibles de controlar intelectual o para poder hacerlo, según cambie la condición clínica del RN.
manualmente. Esto puede suceder con la necesidad de oxígeno (el respira-
111 Mejorar la disponibilidad de los productos, pudiendo pro- dor responde a los cambios del saturómetro), la necesidad de
veer las cantidades necesarias en el momento preciso. volumen corriente, de PIM, de Ti, de FR, de flujO o lo que fuere.
Esto puede suceder para las respiraciones asistidas o para las
111 Simplificar el mantenimiento de forma para que el operario
espontáneas y facilitar así el trabajo respiratorio y el destete
no requiera grandes conocimientos para la manipulación
del respirador. Esto pOdría lograr que el respirador modificara
del proceso productivo.
sus estrategias con relación al cambio fisiopatológico del RN.
111 Integrar la gestión y producción. Como sabemos, no es lo mismo ventilar a un RN de término
Si esto lo trasladamos a un respirador, podemos ver cómo con hipoxemia refractaria que a un RN de 14 semanas que
cambiando algunas palabras, tiene algún sentido aspirar a la nació con 25 semanas y ahora tiene DBP severa. Sería ideal
automatización de los respiradores, lo que ya existe en la rea- pOder prevenir la DBp, una utopía por ahora. Mientras esto no
lidad, pero seguramente seguirá mejorando y creciendo en el sea posible, al menos dar un manejo respiratorio algo más
futuro. Claro que si esto funciona bien en los respiradores neo- adecuado a los RN con DBP severa o muy severa. Un sistema
natales, ellos podrán ayudar a resolver el problema de escasez automatizado, con un humano que ponga arte y ciencia, puede
de recursos humanos de enfermería o terapia respiratoria, y tal ser una potencial solución. El destete o la retirada del respira-
vez liberar algo de su tiempo para otras tareas necesarias por dor ¿es arte o ciencia? Casi con seguridad será cada vez más
otros RN no en respirador artificial automatizado. automatizado en el futuro, esperemos sin perder NI el arte NI
la ciencia, sino sumando a ellos. Un comentario: ¿Usted cómo
retira a un RN del respirador? ¿Hay una sola manera? Fíje-
, DElllCifORES
,
y flAPTADORIS ~
se, al menos para pensar y preocuparse un poco más que se
acaba de demostrar que si es usan volúmenes bajos durante
Como las personas necesitan de los sentidos para percibir
lo que ocurre en su entorno, los sistemas automatizados preci- el destete se aumenta el trabajo respiratorio y el consumo de
oxígeno. Los autores recomiendan NO menos de 6 mL/kg. Si
san de los transductores para adquirir información de:
uno dejase que una máquina hiciese lo que quisiera o para lo
111 La variación de ciertas magnitudes físicas del sistema. que estuviese programada en forma universal, podría haber
111 El estado físico de sus componentes. problemas en algún RN en muchos lugares.
La automatización consiste, principalmente, en diseñar sis- Debemos aceptar que ésta ya es la era de la ventilación au-
temas capaces de ejecutar tareas repetitivas hechas por los tomatizada. Los avances tecnológicos de las dos últimas dé-
hombres y capaces de controlar operaciones sin la ayuda de cadas han traído grandes y dramáticos cambios a la UCIN.
un operador humano. Las denominadas interfaces hombre-má- Por ejemplo, los monitores pulmonares con gráficos en tiempo
quina u hombre-computadora, son comúnmente empleadas real ya se usan (bien o mal) en muchos lados. La ventilación
para comunicarse con los Controladores Lógicos Programables mecánica basada en microprocesadores ha reemplazado a la
(PLC, por sus siglas en inglés) y con otras computadoras para ventilación mandatoria intermitente ciclada por tiempo limita-
labores complejas. El personal que monitorea y controla estas da por presión. Estos microprocesadores tienen opciones prác-
interfaces es conocido como ingeniero de estación. Cuando las ticamente ilimitadas para el tratamiento de la insuficiencia res-
labores son introducir y monitorear temperaturas o presiones, piratoria neonatal. A pesar de la enorme infusión de tecnología
controles automáticos de algunas terapias o para respuesta a es fundamental no olvidar la fisiología y la clínica. Tal vez llegue
mensajes de alarma o a necesidades variables del RN, el per- un momento en que podamos saber qué hacer en la fase agu-
sonal no es un ingeniero de estación pero sí un profesional con da y en el destete, y guiar a los microprocesadores para que
nuevas técnicas, nuevo aprendizaje, nuevas tareas, sin los cua- así lo hagan. Por otro lado, los RN que desarrollan DBP mode-
les el sistema NO funciona ni logrará los objetivos propuestos. rada/severa tienen escaso volumen funcional y atrapamiento
Claro que también ya está en marcha la automatización de aéreo, lo que refleja una ventilación no homogénea. Para esto
la entrega de oxígeno, en forma de circuito cerrado con un un microprocesador tendrá que pensar mucho.
monitor de Sp02 y un mezclador de Fi02. Según el rango de- Para finalizar esta sección, recordemos que muchos modos
seado por los clínicos en el monitor, el mezcla90r responderá ventilatorios en la actualidad ya son parcial o totalmente auto-
al monitor aumentando o descendiendo la Fi02. Aun bastantes matizados (ver sección de modos ventilatorios). Enesa sección
cosas quedan por resolver para que funcione muy bien y re- no se escribe sobre la ventilación asistida proporcional. Ésta
suelva en mejor medida la dificultad de mantener más tiempo fue estudiada en animales pequeños y luego en RN prematuros
al RN dentro del rango de Sp02 elegido por los clínicos para con enfermedad pulmonar aguda y crónica. El RN controla todas
esas horas o esos días. las variables de la respiración, mientras que el respirador está
La aparición de microprocesadores cada vez más capaces les esclavizado como un amplificador proporcional. Las presiones
permite a los agentes de salud la opción de elegir variables requeridas por el respirador fueron menores en el corto plazo
objetivas para ventilar RN. Una vez que el humano decide lo cuando se comparó este modo con ventilación convencional
que sea (con arte y ciencia, y con el RN como individuo único), desencadenada por el RN. Este modo automatizado se asocia
el respirador intenta entregar eso, modificando los parámetros con una reducción en la presión transpulmonar yen el costo de
938
la ventilación.La eficacia de la CPAP nasal se ha mencionado en en su
una sección de este y en otras del libro. Sa- cuenta con este bien entrenado y
bernos de su gran utilidad pero también que no mejora DBP ni davía por evaluar científicamente si
ninguna variable de aun en resultados cuando dicho
o neurológicos a largo plazo. Pienso que si se hace algún estudio de toma de decisiones
más en el futuro, la CPAP nasal debería ser con las
corno ,ha-
nuevas técnicas ventilatorias ya y con las que apa-
.bIar: Ya Le he contado más de lo que sé".
rezcan en el futuro con EL ADECUADO TIEMPO
LA ADECUADA DOSIS DEL SURFACTANTE APROPIADO. Sólo una frase más para seguir reflexionando de
de leer: "Si con niños que saben leer
A mi entender que lo desee lo puede debatir), lo esencial
para el manejo y para el éxito del destete y la ex- no, tem1réis una rnetáfora la
tubación es un bien y además que sea la información en la que vivimos",
dedicado y Esencial son las ®flferm,eras y los Peler Coe/nane,
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939
APÉNDICE
ARM EN SOR
r1. Pensar en accidentes inherentes al tubo cndotra- 2. Luego se disminuye la hasta <30,
3. Llegados a este punto PEEP 3-5), pasar a ePAP
(paso realizar EAB). Antes tener en cuel1ta la
existencia de apneas y la medicación con cafeína.
IV. En Af1M y baja FR COIl <30%
intentar aumentar la
L Realizar EAB y después pasar a ePAP por
o aun el Tí de no usar en forma
nasal (extubar).
Cuando se aumenta la PEEP y
disminuir el Vt: esto 2 . Disminuir la a 25% Y ePAP a
3-4 cm
insuficien- 3, Pasar a halo cefálico o cánula nasal (MEDIR Fi0 2).
y l' al niño 3-5 por lo menos, antes de extubar y
pasar a la l1asal, y antes de pasar de la nasal al halo),
la enfermedad en que se encuentre el niño.
Verificar con Sp02 o con estado o con ambas.
Puede extubarse directamente al 11alo o la cánula nasal
de alto o según el caso, si el niño mantuvo una
suficiencia adecuada con ARM a FR mínima Fi0 2 25-30%
durante no menos de 6-10 horas.
No aumentar la al pasai' a al extubar pasando a
RN 24 semanas, 600 g, 2 días de ventilación después de nasal, ni al pasar a llalo o cánula nasal. Medir y observar
surfactante adecuado. Gases nOímales . Parámetros mínimos Sólo aumentar la si es seglín objetivo de
con de 21 %. llace? Si esto sucede, es una alerta de que el pulmón estaba
extuba? con ePAP o con ARM (realizar control estricto).
1. Con Fi0 2 >60% ~ disminuir hasta 60%, d. Desarrollo de atelectasia (se debe realizar control
2. Disminuir la PIM --7 hasta 12-18 crn H20. radiológico a las 4, 8 ó 12 horas posteriores a la ex-
tubación, según el cuadro clínico).
3. Disminuir la FR de 2 a 4/min hasta
FR= 14-20/min, e. Apneas.
4, En este punto, se vuelve a retornar la disminu- Planear enseñar todo esto al respirador automatizado. Buena
ción de Fi0 2 hasta 40%. suerte.
942
con una disminución significativa de la saturación de la he-
moglobina «80%) (Figura 1). A pesar de que la respiración
periódica se considera benigna en los recién nacidos, su raíz
Apnea significa ausencia de la respiración. La apnea se fisiopatogénica podría ser la misma que la de la apnea, que
considera patológica si es prolongada (más de 20 segundos) sería un paso más avanzado en el disturbio básico que induce
o si está asociada con disminución de la frecuencia cardíaca, la respiración periódica. Los cambios cíclicos en la frecuencia
palidez marcada o hipotonía 2 • Sin embargo, lo que respiratoria y en el volumen corriente que se observan durante
define la apnea patológica no es la duración de la pausa la respiración periódica en parte a se deberían la inestabili-
respiratoria sino las consecuencias fisiológicas que resultan de dad del centro respiratorio que en un grado más avanzado se
esa pausa, como son el grado de bradicardia y la desatura- manifestaría en apnea 3 , En apoyo a esta idea, AI-Saedi y col. y
ción de hemoglobina. Por ejemplo, los recién nacidos de muy Waggener y col. han encontrado que las apneas prolongadas
bajo peso (::;1,500 gramos) generalmente desarrollan bradi- (>20 segundos) asociadas con bradicardia y desaturación, no
cardias y desaturaciones importantes con pausas respiratorias son eventos aislados que ocurren al azar sino que general-
de menos de 10 segundos de duración. El término "apnea del mente están precedidas por otras apneas de corta duración
prematuro" se reserva para aquellas apneas que ocurren en y por disminuciones de la frecuencia respiratoria y el volumen
los recién nacidos prematuros y en general se resuelven a las minut0 4,5. El hecho de que la incidencia de la respiración pe-
37 semanas de gestación 2 , o algunas semanas después. La riódica y de las apneas disminuye con la edad postnatal, con
terminología "a¡Jl!1J8 de la infatrlc!a", por otro lado, se refiere a la administración de metilxantinas y con un aumento de la
las apneas patológicas que comienzan en los recién nacidos oxigenación apoya esta hipótesis,
de más de 37 semanas de gestación 2 .
Estas apneas deben diferenciarse de la respiración peri6dica,
en la que hay pausas respiratorias ("breves" < de 10 s), con
respiraciones normales entre los episodios, que se alternan en Las alteraciones del control de la respiración en recién
forma cíclica con movimientos respiratorios y no se asocian nacidos se resumen en el Cuadro 1 y son muy frecuentes en
ni con bradicardia importante «100 latidos por minuto), ni recién nacidos de pretérmino de más de 24 horas de vida.
943
Apnea Central Apnea Obstructiva Apnea Mixta
ECG 11111111111111111111111111111 !IIIIIIIIII/illlllllllllllllllllilllll~ 1/111111111111111111111111111111111111111
A
1320 gm. Flujo L.m'n"_n~ ~ Jl lj
"""t
B Movimiento
750 gm. Torácico 15~I -~ ~--vv-- ~
Movimiento
Abdominal 15mmI ~ ~ ~
Flujo respiratorio que muestra dos tipos diferentes de respiración Ejemplos de tipos de apneas diagnosticadas con el método tradi-
periódica en dos bebés prematuros pequeños. (A) La proporción de cional. La apnea central ocurre cuando los esfuerzos respiratorios
ventilación/apnea es - 2, Y el bebé hiperventila en comparación con están ausentes, la obstructiva cuando los esfuerzos están presentes
períodos de respiración regular. (8) La proporción es de 0,4 y el bebé en forma continua (movimientos torácicos y abdominales), y la ap-
hipoventila (Rigatto, Periodic Breathing. In: Loughlin G.M., Carroll J.L., nea mixta cuando hay elementos de las dos. En todos los casos hay
Marcus C.L., eds. S/eep and Breathing in Children. A Developmental ausencia de flujo aéreo.
Approach. New York: Marcel Dekker, 2.000: 237-272).
Cl.
Apneas obstructivas
neas se han clasificado en centrales, obstructivas y mixtas ro
Q)
Flujo 03_,
¿Indirectamente relacionada a alteraciones de
AmPlifiCadO~ neurotransmisores y neuromoduladores?
I'min-l O"
Movimiento li1h¡Il¡¡;!ilÍn de la m5!)i~<.ciO
Torácico
GA8A
Movimiento
Abdominal Menosina
02 Sat '"Ol _ _ --~
% "J Prostaglandinas
Endorfinas
Con el método del flujo amplificado para detectar las oscilaciones
cardíacas, las apneas centrales se subclasifican en aquéllos con la
vía aérea abierta (oscilaciones presentes) y en aquéllas con la vía Glutamato
aérea obstruida (oscilaciones ausentes) (obstrucción silenciosa). Aspartato
El canal del flujo respiratorio está amplificado 10 veces para que
las oscilaciones cardíacas sean bien visibles (flujo amplificado).
Respuesta ventilatoria al
Respuesta ventilatoria a la hipoxia
Reflejos pulmonares y de las vías aéreas
Estado de sueño -% de tiempo y REM
Obstructivas
Mixtas
Centrales con "obstrucción silenciosa"
APNEAS DE LA INFANCIA
APNEAS PATOLÓGICAS más importantes para la
se encuentran ubicados en los cuerpos carotí-
deos en la bifurcación de las arterias carótidas. Estos quimio-
a una disminución de la P0 2 arterial y
la causa de este trastorno todavía es un tema de y a un aumento de la arterial. La relación entre
gran controversia. La inmadurez del centro tradi- arterial y la respuesta de los quimiorreceptores no es
cionalmente se ha como un elemento clave en la sino que aumenta en forma exponencial cuando la P0 2
patogénesis de la apnea del prematuro. Sin embargo, esta por debajo de 100 mmHg. Estos quimiorrecepto-
inmadurez central es un término muy vago o impreciso y no res son responsables de la totalidad del aumento
sabernos si se debe a una verdadera inmadurez de las co- de la ventilación que se produce en respuesta a la hipoxemia.
nexiones sinápticas de las neuronas respiratorias en el tron- Ante la ausencia de estos receptores, la hipoxemia deprime
la por medio de una inhibición directa en el cen-
co encefálico, o si está indirectamente relacionada a los neu-
tro
rotransmisores y neuromoduladores que causan inhibición
(como hemos demostrado que la actividad de los
quimiorreceptores periféricos es mucho más elevada en el
recién nacido que en el adulto y en los recién nacidos que
La manera exacta por la que estos factores están alterados
respiran en forma periódica comparada con los que res-
durante la apnea del prematuro, permanece desconocida.
piran en forma continua 13 , Este aumento de la actividad
Junto con esta inmadurez del centro respiratorio, hay otros factores de los quimiorreceptores periféricos se debe a que la P0 2
intervinientes y dos factores que juegan un papel muy importante arterial es más baja en este grupo de recién nacidos. A
en la alta prevalencia de la respiración periódica yen la apnea en su vez, este aumento también hace que pequeños cam-
los recién nacidos comparada a los adultos (Cuadro 2). Ellos son: bios en la P0 2 arterial produzcan grandes cambios en la
945
ventilación, lo que conduciría a una respiración inestable. en los recién nacidos, produciría oscilaciones importantes en
Esta dependencia en la actividad aumentada de los qui- la PC0 2 , que al descender por debajo del umbral apnéico de
miorreceptores periféricos de la respiración del recién na- PC0 2 contribuiría a una mayor prevalencia de respiración pe-
cido, y especialmente del recién nacido prematuro, jugaría riódica y apneas en el recién nacido comparada con el adul-
un papel fundamental en la patogenia de la respiración t03 .16 (Figura 6). En estudios recientes, hemos demostrado que
periódica y la apnea. El hecho de que pequeños aumentos
la inhalación de concentraciones bajas de CO 2 regulariza la
en la oxigenación disminuyen en forma significativa la res-
respiración y disminuye las apneas en los recién nacidos pre-
piración periódica y la apnea, apoya la noción de que la hi-
poxemia es un factor crucial en el mecanismo responsable maturos 17 • Aunque el mecanismo exacto por el que la inhala-
d-e las apneas del prematuro 14 (Figura 5). Por ello, se debe ción de CO 2 reduce las apneas, no está del todo claro, ya que
evitar hipoxemia en la apnea y la respiración periódica, lo probablemente estaría relacionado a una disminución en las
que no es de ninguna manera lo mismo que decir que hay fluctuaciones de la PC0 2 basal, y a un aumento y una estabili-
que inducir hiperoxemia. zación de éste por encima del umbral apnéico de la PCO/7.18.
~VIIlIlII/Ir'II/VIIVIIIIVV\ Flujo
Respiratorio
peo, basal
___________l:_~_:r()!!:L _________ _
de Apnea
Flujo
Respiratori
Ilustración del cambio en el tipo de respiración con el aumento pro- Diagrama representativo de la relación entre el umbral apnéico de
gresivo del oxígeno inspirado. Flujo respiratorio grabado de un bebé CO2 y el CO2 basal en los adultos y neonatos. Debido a la proximi-
prematuro de 16 días de vida y 1.600 gramos de peso. Nótese la dad de los dos niveles, es mucho más factible que la PC0 2 des-
regularización de la respiración con el aumento del oxígeno inspirado cienda por debajo del umbral apnéico en el neonato comparado
(Weintraub Z. y col. Appl. Physiol. 1.992; 72: 116-20). con el adulto.
OTROS FACTORES
El umbral apnéico de peo2 es el mínimo nivel de PC0 2 nece- > a. Respuesta ventilatoria al CO2
sario para mantener la respiración continua. Cuando la PC0 2 La respuesta ventilatoria al CO 2 predominantemente refleja la
disminuye por debajo de este nivel mínimo, la respiración cesa. actividad de los quimiorreceptores centrales o bulbares, ubi-
Esta noción del umbral apnéico de la PC0 2 es muy importante cados en la superficie ventral del bulbo raquídeo a nivel del
para poder entender la respiración periódica y la apnea en los cuarto ventrículo. La respuesta al CO 2 se expresa como el cam-
seres humanos. Publicaciones recientes han demostrado que bio en el volumen ventilatorio por minuto con los cambios en la
cuanto más cercano se encuentre el nivel basalde PC02 al um- PC0 2 alveolar. Esta respuesta aumenta de las 32 a las 37 se-
bral apnéico de la PC0 2 , mayor es la tendencia a la inestabili- manas de gestación y del2 a los 27 días de vida. Este aumen-
dad respiratoria 15 Khan y col. recientemente han demostrado to se debería a la maduración del sistema nervioso centraI 19.20 •
que el umbral apnéico de la PC0 2 en los recién nacidos pre- Uno de los hallazgos más fascinantes en los recién nacidos
maturos solo es 1,5 Torr más bajo que la PC0 2 basal, mientras prematuros en comparación con los adultos, es que pre-
que en el adulto esa diferencia es de alrededor de 5 Torr16 Esta sentan una respuesta "opuesta" al CO 2 con diferentes con-
diferencia tan pequeña entre la PC0 2 basal y el umbral apnéi- centraciones de oxígeno. En el adulto, cuanto más baja la
ca de PC0 2 se debería al bajo nivel de oxígeno en la sangre, concentración de oxígeno inspirado, mayor es la respuesta
lo que disminuye el metabolismo basal y por consiguiente el al CO 2 • Por el contrario, en los prematuros, cuanto más baja
nivel basal de PC0 2 • De esta manera, la gran variabilidad del es la concentración de 02' más deprimida o plana es la res-
volumen corriente que se observa en circunstancias normales puesta al CO/l (Figura 7). Es muy probable que esta res-
946
A-OO
.30n
VE
(litros/min/kg) .200
12%0»
50
(mm Hg)
Curvas de respuesta al con di/'erentes concentraciones de oxíge- Porcentaje e/el cambio en la ventilación en respuesta a fa inhalación
no inhalado. Cuanto más baja la concentración de oxígeno inspirado, ele 15% ele 02 en .bebés prematuros (círculos sólidas) y 12% ele 02 en
más plana la respuesta al (Adaptada de Higatto y col., J. Appl. adultos abiertos). Los bebés prematuros no pueden mante-
Physiol. 39: 896, 1.975. Con permiso.). ner la hiperventilación y su ventilación disminuye hacia el final de los
5 minutos en 15% 02 (Sankaran K. y col. Clin Res. 1.975; 23: 648A).
La respuesta ventilatoria a la
la actividad de los
a la se expmsa corno el porcentaje de cambio en la
ventilación COIl el cambio en la arterial o alveolar. Esta res-
puesta también es única en los recién nacidos y La torácica de los recién nacidos prematuros es fácil-
se caracteriza por una clásica curva bifásica con un aumento mente distensible o muy . En los
inmecliato de la ventilación que dura uno o dos se- durante el sueño REM existe muy comúnmente una distorsión
por una disminución de la ventilación por de los de la caja torácica. La de las
niveles basales a los 5 minutos de transformando mu- una inllibición diafragmática
chas veces la en irregular y (Figura por medio del inDlibitorio il"ltel'costal33 . Este reflejo en
El aumento inmediato de la ventilación es similar al que se es estimulado durante el sueño REM y contri-
observa en los adultos y se atribuye a la estimulación de los buir a la de la respiración periódica y la apnea.
quimiorreceptores periféricos por la hipoxemia. La causa de la La inmadurez de otros reflejos pulmonares, como el asociado a
depresión tardía de la ventilación (que no se observa en adul- la disminución del volumen pulmonar (Hering-Breuer "deflation
tos) es menos pero se debería al efecto depresor de la reflex" o de de "des insuflación" pulmonar)30, la obstruc-
hipoxell1ia a nivel que estaría mediada principalmen- ción de la vía aé18a (sistema gamma), la aspiración del tubo en-
te por rnedio de la adenosina 25 , el sistema gabarninérgic0 26 , la (reflejos irritantes) y la congestión pulmonar que se
endotelina 27 y las endorfinas28 • Además, más interesante aún, observa en los prernaturos con "shunt" significativo de izquierda
hemos observado que la no produce un aumento ini- a derecha a través del ductus arterioso (receptores J) también
cial de la ventilación, sino directamente una caída inrnediata podrían contribuir al origen de algunos tipos de apneas.
y sostenida de la ventilación en los prematuros más pequeños Es bien sabido que los reflejos que se originan en las vías aéreas
«1.500 grarnos)29 (Figura 9). Este tipo de respuesta es similar a superiores juegan un papel muy importante tanto en el comien-
la que se observa en la vida fetal, cuando la hipoxia produce una zo como en la terminación de la apnea. La misrna estimulación
947
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TIEMPO (minutos)
Respuesta ventilatoria a la hipoxia en prematuros de <1.500 gramos. La ventilación disminuye en forma sostenida en ambos estados de sueño, y
es más pronunciado en el sueño REM. (Adaptado de Álvaro y col., Pedo Res, 1.992; 32 (4): 403--406),
de los receptores químicos y mecánicos de las vías aéreas que > d. Estado de sueño
producen tos y aumento de la respiración en los adultos puede Hoy en día, está muy bien aceptado que el sueño modula la res-
desencadenar una apnea fatal en los recién nacidos prematu- piración y predispone a la apnea.También se sabe que la mayoría
ros34,35. Este reflejo es mediado por medio del nervio laríngeo de las apneas ocurre durante el sueño REM, que generalmente
superior4,35,36 y se observa con reflujo gastroesofágico severo, se acompaña de un tipo de respiración irregular en cuanto a la
con la estimulación mecánica de la faringe durante la aspiración frecuencia y la amplitud del volumen corriente41 .42,43.44. Sin duda,
oaun con la introducción de la sonda nasogástrica 37 • En nuestro estos cambios afectarán mucho más a los RN, ya que éstos pa-
laboratorio también hemos observado que este reflejo inhibitorio san 80% del tiempo durmiendo en comparación con solo 30%
de la respiración puede desencadenarse en los recién nacidos en los adultos, con mayor porcentaje de este sueño en el estado
con la inhalación de altas concentraciones de CO2 (alrededor REM. Entre los varios factores fisiológicos que favorecen la apari-
de 8%). Este reflejo se observa claramente en los prematuros y ción de la respiración periódica y apneas durante el sueño REM,
generalmente está ausente en los recién nacidos de término y se encuentra la pérdida del tono de los músculos intercostales y
en los adultos, lo que sugiere que la maduración juega un papel la inhibición de la actividad espiratoria de los músculos aducto-
importante en el desarrollo de este reflej 0 38,39,4o. res laringo-faríngeos. El primero favorece la distorsión torácica y
948
la respiración abdominal y retracción de severa, el shock y el ductus arterioso persistente también
la caja torácica durante la que estimularían el reflejo ponen a las apneas. Las medicaciones recibidas por la madre
frénico intercostal inhibitorio que desencadenar apneas 33 . antes del nacimiento (narcóticos, sulfato de o dadas
El previene el cierre de la vía aérea directamente al recién nacido (barbitúricos, benlzodliazI3p
espiración, lo que favorece la disminución narcóticos, prostaglandinas) también son causas comunes de
dual y conduce a una disminución en la y apnea. Los trastornos pulmonares que causan restricción me-
la inestabilidad '''"n",'U"VO cánica o hipoxemia (como la enfermedad de membrana
la obstrucción aérea, las distrofias torácicas) pueden causar ap-
neas probablemente como consecuencia de la fatiga respirato-
ria secundaria al aumento del trabajo respiratorio.
(1(ln
l· 11,
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I
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en el neonato prematuro son las apneas, sean o no detec;- A la izquierda se o.bserva la velocidad del i'lujo sanguíneo cerebral
tadas por los monitores comunes, Dado que varios autores (VFSC) medido por el aérea debajo de la curva (ADC) durante los
han notado una correlación de dos estados de sueño (arriba) y los distintos tipos de respiración
durante la (abajo), A la derecha se observan las i'luctuaciones elel VFSC medio
apnea, se ú la estirnul3- dos por el coeficiente de variabilidad (% CV), Si bien la velocidad
ción de los por la del flLljO cerebral es similar en los distintos estados de sueño y en
En cierto de apneas, la disminución de la frecuencia los distintos tipos de respiración, las fluctuaciones del flujo cerebral
cardíaca es casi simultánea con el inicio de la apnea, En son significativamente mayores durante el sueiío REM, y durante la
estos casos, la bradicardia estaría relacionad2 él un respiración periódica y la apnea (Adaptado de Rehan y col., Biology
similar al ele inmersión ele la of 1I1e Neonate 69: 357-367, 1,996, Con permiso,),
terizado por el desarrollo ele apnea,
[ricción y disminución del metabolismo
ser activado por la estimulación
laríngeos durante la
952
La apnea es uno de los
ca
Efecto de la inhalación de bajas concentraciones de 2 en el tiempo
de apnea. La inhalación de las diferentes concentraciones de ca 2
953
lIi Hiperventilar (frecuencia rápida) con hipocarbia no sólo no 111 Frecuencia:
es necesario, sino que es perjudicial y puede inducir ap- .. 50%-60% de los RN con peso de nacimiento <1.500 g
nea, trastornos del neurodesarrollo e hipoacusia.
lO 85% de los RN con peso de nacimiento <1.250 g
111 La hiper expansión del pulmón (presión o volúmenes exa-
.. 95-100% de los RN con EG <28 semanas
gerados y tiempo inspiratorio prolongado) no sólo no es
necesaria sino que es perjudicial y puede inducir apnea lIi Hay recién nacidos prematuros que tienen apnea, pero que
(vía refleja) y daño pulmonar. NO es apnea de la prematuridad (ver antes).
111 La sonda transpilórica para alimentación continua no lIIl En principio, y hasta que se demuestre lo contrario, todo
está recomendada de rutina para disminuir la apnea. Es episodio de apnea que comienza antes de pasadas las pri-
posible que en un grupo bien seleccionado de niños re- meras 24-36 h de vida, NO es apnea de la prematuridad.
sulte de algún beneficio (vaciamiento gástrico muy en len- 11 Todos los niños <1.500 g al nacer y los mayores con riesgo
tecido, distensión abdominal frecuente, reflujo gastroeso- deben ser sometidos a vigilancia cardiorrespiratoria conti-
fágico severo). nua hasta que demuestren un control respiratorio adecuado.
111 Los términos de "apnea primaria" y "apnea secundaria" 111 Cuello en posición neutra. Evitar la hiperextensión o la
muchas veces llevan a confusión (se referían clásicamente flexión del cuello.
al momento de nacer y a la recuperación. No tienen rela- 111 Posición en decúbito prono y "semi incorporado" ("anti
ción alguna con el tema tocado en este capítulo). Como di- Trendelemburg" a 30-45°), para evitar regurgitación, mejo-
jimos, existe la "apnea de la prematuridad" que sólo afecta rar el vaciamiento gástrico, mejorar la estabilidad de la vía
a RN prematuros, pero también hay prematuros que tienen aérea y la ventilación, y mejorar la saturación de O2,
apneas "secundarias" a otras causas o que están asocia- 111 Postura de flexión en el "nidito", pero cuidado con la
das con otras anomalías clínico-patológicas. Éstas NO son flexión cervical excesiva que puede producir obstrucción
apneas de la prematuridad, y pueden requerir tratamientos de la vía aérea.
rápidos y específicos.
111 Evitar la obstrucción a nivel de la boca o las vías nasales y
11 Los niños con apnea de la prematuridad NO tienen aumen- el acumulo de secreciones altas y/o de vías bajas ya que
to en la incidencia del síndrome de muerte súbita. son causa de apneas obstructivas.
111 Sin embargo, los RN prematuros tienen una incidencia de 111 Evitar fluctuaciones térmicas ambientales (sobre todo co-
síndrome de muerte súbita más elevada que los RN de tér- incidiendo con el aumento de la temperatura).
mino. Esto sugiere que la inmadurez del centro respiratorio 111 Temperatura de termoneutralidad (en el extremo inferior de
puede ser un componente de este síndrome. la zona térmica neutra).
111 Los niños con apnea de la prematurez NO deben ser trata- 111 Evitar o minimizar el estímulo vagal (colocación de SNG,
dos siempre con cafeína o CPAP. El que lo haga estará expo- estimulación gl ótica, estimulación de reflejos faríngeos).
niendo a tratamientos innecesarios a muchos prematuros.
l1li Evitar aspiraCión nasofaríngea vigorosa.
Pregunta: ¿Por qué las apneas mixtas son más largas que l1li Evitar alimentación rápida en bolo que ocasiona distensión
las centrales? abdominal y modifica hábitos de defecación.
¿La obstrucción de la vía aérea prolonga la apnea? 111 Evitar sonda nasogástrica si es posible. Con sonda orogás-
trica vigilar posición y posibilidad de reflejo vagal.
¿Las apneas centrales largas predisponen a la obstrucción
de la vía aérea? 111 Evitar estímulos dolorosos.
Pediatr. Pulmono/. 2009 Mar; 44 (3): 253-9. 11 Evitar estímulos potentes y estimulación manual vigorosa
que pueden producir apneas: ruidos muy fuertes, manipu-
Las apneas mixtas son más prolongadas que las centrales por- lación muy vigorosa, olores intensos, estímulos dolorosos
que los esfuerzos respiratorios obstruidos prolongan la apnea. importantes (usar analgesia en procedimientos dolorosos).
Los esfuerzos respiratorios en contra de una vía aérea cerrada 111 La disminución del número de manipulaciones contribuye
no solamente prolongan las apneas, sino que también acele- a la prevención de la apnea. Hacer manipulaciones suaves,
ran y empeoran la desaturación y la bradicardia. tranquilizar y gratificar al niño después de las manipulaciones.
111 Evitar la hiperoxia intermitente y la hipocapnia.
954
Reflejo inhibitorio (deglución, sondas, obstrucción): Apnea + 4, Duración de más de 10-15
Bradicardia ~ Cianosis, importante de Sat. 02 Fe,
Reflejos vagales y apnea obstructiva: Bradicardia aislada, 5, Necesidad de tratamiento
Oclusión vía aérea intratorácica, shunt intrapulmonar: Cianosis tiempo de respuesta de más
~ Bradicardia/Apnea, 6, Necesidad de ventilación manual.
7, Mayor número de
4-6
8, No se produce aumento
Es necesario pensar en la repercusión sobre el neurodesa- sobre modificaciones de
rrollo, la retinopatía del prematuro, la enterocolitis necroti-
zante y la leucomalacia periventricular que pueden tener los
episodios repetidos de apnea y nuestras acciones en el RN
con apnea,
955
Empezar con la misma Fi0 2 que recibía el recién nacido
(aún con aire ambiente o 21 %), Sólo si es necesario, au-
mentar posteriormente la Fi0 2 pero no dejarla aumentada
una vez que el niño se ha recuperado.
Evitar la hipoxemia y también la rliperoxemia inducida. Se podría considerar en un RN <900 g Y <27 semallas al
nacer, que estuvo en ventilación mecánica
1-2 semanas y está llegando el momento ele da "la
profilaxis" para facilitar la salida del
posibilidad de volver a por
El respirador "respira" y por lo tanto no
Relación inversa a la edad gestacional (cuanto más pre-
rador, ¿no?
maturo, mayor es el período postnatal con apneas).
Por otro lado, si se elige pasar a CPJ\P nasal al
Suele persistir hasta al menos las 32-34 semanas de edad debe hacerse) y se observa muy cuidadosamente al
postconcepcional. puede empezar la cafeína sin demoras en las nu"',i"",c
Puede continuar hasta las 38-40 semanas de edad hay apneas, aunque sean muy leves, Sin
postconcepcional en el 15-20% de los RN (los más inma- RN estuvo 4-5-6 semanas en IMV y ya tiene
duros y/o con enfermedad pulmonar crónica). al extubar, eso es muy diferente desde el la
madurez y de la probabilidad de apnea de
Algunos niños pueden continuar con apneas hasta las
44-50 semanas de edad postconcepcional.
Un niño que ha resuelto sus episodios de apneas de la
prematuridad severas, tiene riesgo de comenzar con ap-
neas severas hasta las 50-60 semanas de edad postcon- Es variable según la edad y el peso al nacer, y la
cepcional ante una diversidad de estímulos, como anes- severidad de las apneas o si sólo fue indicado corno
tesia y sedantes, enfermedad viral y otras infecciones. Es y nunca hubo apneas.
fundamental para enfermería conocer este antecedente y Como ven, la respuesta a el de
asegurar monitorización adecuada para evitar problemas cafeína?" no puede ser universal y uniforme.
serios o aun la muerte.
En general, se puede decir que si el niPio
Algunos (muy pocos) niños pueden continuar con pausas tiene >32-33 semanas de edad n nc,,'r "" """'f' I
al alta hospitalaria y requerir un monitor a domicilio. sin apneas por >5-6 días, se
con seguridad, y observar con monilmizaci,"p
un tiempo prudencial.
956
hacer lo mismo y usar mantenimiento de
1 vez cada 24 horas. Algunos (pocos) RN no res-
los episodios de apnea, y en ellos se
Ver preguntas y respuestas anteriores. de la edad
ePAP (o ventilación de ser episodios severos).
gestacional y el peso al nacer, de la edad y la edad
postconcepcional, y del curso y el cuadro clínico. No rno-
nitor más tiempo del necesario: iProlonga la internación!
2. vez día.
facilidad administración. Una vez mejorado el niño, en general se puede dejar sólo
con saturómetro (para ver si aparece bradicardia o desatu-
4, Vicia cle 96-100 horas y gran predictabilidad entre ración). Si se quiere detectar apnea central, debe quedar el
las dosis y los niveles séricos.
monitor cardio respiratorio.
de distribueión y metabolismo estables.
12. L& se absorbe en el estómago y puede darse por La literatura NO convence a nadie que "un hematocrito bajo"
vía mal, es causa de apenas ni que una transfusión de glóbulos ro-
jos mejora la apnea de la prematurez. De hecho, un estudio
que la cafeína oral o EV aumente el riesgo
randomizado muestra que no es mejor transfundir glóbulos
de enterocolitis necrotizante.
rojos que dar solución fisiológica (práctica que tampoco re-
comiendo de rutina).
Algún RN alguna vez, en algún lugar, puede requerir y res-
ponder a la elevación de un hematocrito "bien bajo" por ane-
mia de la prematuridad y, por ello, si las apneas fuesen muy
Debe estar bien documentado que se trata de apnea obstructi-
severas y no respondieran a las medidas generales mencio-
va que no se resuelve con medidas menos invasivas.
nadas antes y a la cafeína con el esquema ya mencionado,
Ante un Rr~ que fue tratado con todas las medidas descriptas se podrá intentar la administración de glóbulos rojos en for-
y no obstructivas o mixtas). ma individualizada y muy cautelosa.
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960
Diversos factores maternos Y/o fetales pueden acelerar o re-
tardar la maduración bioquímica del pulmón fetal, y por lo
tanto variar la incidencia de EMH. En general, las condiciones
La incidencia exacta del SDR es difícil de precisar debido
que producen sufrimiento fetal crónico, tales como rotura
a la dificultad para diferenciarlo de otras entidades clínicas
de membranas mayores de 24 horas, hipertensión
cuya es similar y que también producen in-
materna, consumo de drogas, tabaquismo, infección intrau-
suficiencia en el neonato. La incidencia y gra-
diabetes crónica con compromiso vascular, desprendi-
vedad de esta enfermedad es inversamente proporcional a
miento crónico de la placenta, retardo de crecimiento intrau-
la edad y se incidencias mayores a un terino y otros, disminuyen la incidencia de esta enfermedad.
80% en los RN de 24 semanas de edad gestacional o menos, También se ha observado que en los RN de raza negra a
descendiendo a 50-60% en los RN entre 26 y 28 semanas, cualquier edad gestacional, la EMH es menos frecuente que
luego a 25% en los RN de 30 a 34 semanas; y es menos en la raza blanca. La administración prenatal de corticoides
de un 5% a las 35 Ó 36 semanas de edad gestacionaL Sólo disminuye la incidencia y severidad de la EMH, al igual que
muy ocasionalmente puede observase esta enfermedad en otras drogas tales como betamiméticos, tiroxina yestrógenos
los RN de término. En Estados Unidos, el SDR afecta cada Los esteroides antenatales se consideran efectivos
año alrededor de 30.000 a 40.000 neonatos, el 14% de los 24 horas antes del parto. Sin embargo, se ha visto en situa-
!iN con peso de nacimiento menor de 2.500 g, Y complica ciones de parto inminente que la administración de dexame-
el 1% de los embarazos. La mortalidad tasona o betametasona con menos de 24 horas antes del
asociada a EiVIH varía según el peso y la edad gestacional, parto también será de utilidad para la maduración pulmonar
pero en es de un 5 a 10% durante la etapa aguda fetal. Se ha demostrado que la administración de corticoides
de la insuficiencia respiratoria progresiva, en principal en los prenatales disminuye la incidencia de EMH en los embarazos
RN muy inmaduros, menores de 26 semanas de de menos de 30 semanas de edad gestacional de 60 a 30%,
y con peso inferior a 750 g al nacer. yen los embarazos de 30 a 34 semanas de 25 a 10%.
961
· Administración prenatal de corticoides · Asfixia perinatal
· Rotura prolongada de membranas >24 h · Menor edad gestacional
1-----------
Los factores que aumentan el riesgo de EMH son hipoxia fetal El estudio histológico revela los espacios aéreos cOlapsados,
aguda, cesárea efectuada antes del trabajo de parto, emba- junto con atelectasia pulmonar difusa con congestión y edema.
razos múltiples (gemelar), partos precipitados, estrés por frío, Al inflar los pulmones postmortem se observa una disminución
niños con antecedentes de hermano con EMH, y diabetes me- marcada de la distensibilidad y una mayor tendencia al co-
Ilitus clases A, B Y e (Tabla 2). La incidencia y severidad de lapso cuando se desinflan. La histología también muestra los
esta entidad clínica aumenta en el segundo gemelar. También espaCios aéreos periféricos colapsados, pero los bronquiolos
es aproximadamente dos veces más frecuente en el sexo mas- respiratorios más proximales hiperdistendidos, cubiertos con
culino que el femenino a cualquier edad gestacional y más epitelio necrótico y membrana hialina (Figuras 1 y 2). Existe
frecuente en la raza blanca que en otras razas. edema pulmonar con capilares congestivos, vasos linfáticos
habitualmente dilatados y espacios intersticiales distendidos
por líquido. La lesión epitelial comienza a los 30 minutos del
inicio de la respiración y la membrana hialina formada por tra-
Los pulmones de los RN fallecidos por EMH en la fase sudado de plasma, residuos celulares epiteliales debido a ne-
aguda (2 a 7 días) presentan color y consistencia similares a crosis, constituyentes del líquido amniótico y fibrina, en general
los del tejido hepático. Al corte son rojizos y compactos, y se se hace evidente a las 3 horas siguientes al nacimiento. Leuco-
hunden al sumergirlos en agua o en solución de formalina. En citos son raramente vistos en los RN que fallecen antes de las
caso de agregarse hemorragia o bronconeumonía, el aspecto 24 horas de vida, pero posteriormente suelen estar presentes.
macroscópico puede variar, y se observa una coloración más Las lesiones bronquiolares son secundarias a la atelectasia de
rojiza o amarillenta en las áreas afectadas. los espacios aéreos terminales.
Se visualiza colapso pulmonar extenso y algunos alvéolos con depó- Con aumento mayor se visualiza alvéolo cuya superficie está cubierta
sitos laminares que forman la membrana hialina (flecha) (visión con parla membrana hialina (flecha). También se observan algunos eritro-
microscopía de luz con aumento mediano y con tinción de hematoxi- citos y detritus celulares dentro del alvéolo.
lina-eosina).
962
Cuando los RN con EMH fallecen después del tercer día de lIa costal es blanda y y 121
vida, las membranas hialinas que se han formado pueden es- lo que favorece aún más la atelectasia progre-
tar fragmentadas y parcialmente digeridas por macrófagos y siva. El alveolar determina una alteración en la relación
después de los 10 días, los niños que fallecen por otras cau- y un cortocircuito derecha a
sas, solo presentan pequeños remanentes de las membranas con descenso de la
hialinas con una arquitectura pulmonar relativamente normal. rial y acidosis metabólica secundaria a La ateiectasia
la formación de la membrana hialina y el edema inters-
la distensibilidad de los lo que se
"no""""",, más altas para
los alvéolos y las vías aéreas más En esta entidad
La EMH se produce fundamentalmente por una cantidad
clínica un aumento de la UGO''''''';(JU vascular y de las
insuficiente de surfactante en la superficie alveolar debido
vías aéreas terminales, que favorecen la
a una síntesis disminuida, inactivación o destrucción, o bien
intersticial. Este edema es abundante en
por alteraciones cualitativas del surfactante. La alteración fun-
que inactivan el escaso surfactante presente, lo que permite un
cional y patológica más relevante de esta enfermedad es la
mayor alveolar. Cabe destacar que no todos los alvéo-
disminución del volumen pulmonar, causada por el progresivo
colapso de gran parte de las unidades alveolares, debido al los están ventilación a presión
déficit de surfactante en las unidades alveolares. Al no haber positiva continua o intermitente ocurrir sobredistensión y
una cantidad suficiente de surfactante, las fuerzas de tensión rotura de los alvéolos menos que favore-
superficial no son contrarrestadas y se produce el cOlapso de cen la de aire extra ffJWmOflar
los alvéolos y espacios aéreos al final de cada espiración, si neumotórax). En los casos más severos, la acentuada disminu-
no se instituye alguna medida terapéutica. La mayor tensión ción de la distensibilidad el volumen corriente peque-
superficial exige una mayor presión de distensión para insuflar el incremento del
el alvéolo, de acuerdo con la ley de La Plaq:;e:
Disminución de la relación
ventilación/ perfusión
Hipoxemia - Acidosis
Vasocontricción Pulmonar
Hipotensión Sistémica
través del ductus arterioso persistente. Este cortocircuito pue- 11 Retracción esternal subcostal e intercostal. El RN uti-
de interrumpir la recuperación normal del niño por el desarrollo liza los músculos accesorios de la respiración, como los
de una congestión cardíaca y un edema pulmonar. Esta condi- intercostales, para aumentar la presión requerida para dis-
ción debe ser tratada con rapidez, y se debe cerrar el ductus tender los pulmones que tienden al colapso. La retracción
arterioso persistente farmacológicamente. refleja la pérdida de volumen pulmonar.
La evolución natural de la EMH descrita antes ha cambiado JI Aleteo nasal. Con esta maniobra se aumenta el diámetro
diametralmente en los últimos años con la administración del nasal y se disminuye la resistencia de la vía aérea superior.
surfactante exógeno, y esto ha acortado en forma significativa JI Quejido espiratorio. Se debe al cierre parcial de la glotis du-
su evolución, disminuyendo las complicaciones y mejorando rante la expiración, con la finalidad de evitar el colapso pulmo-
el pronóstico. nar y mantener una capacidad funcional residual satisfactoria,
lo que facilita la distensión alveolar durante la inspiración.
JI Cianosis. Este signo clínico se produce cuando la hemog-
lobina reducida es mayor de 5 g¡dl, Y refleja un deterioro
111 Taquipnea. El RN afectado aumenta la frecuencia respiratoria de la oxigenación del niño.
con rapidez al tratar de compensar el pequeño volumen co- JI Como se menciona antes, estos signos clásicos no son tan
rriente que tiene debido al colapso pulmonar. Habitualmente, notorios en los RN más prematuros. Por ello, ya por décadas,
la taquipnea es mayor de 60 ciclos por minuto, y puede sobre- el histórico e importante score clínico del Dr. Silverman de me-
pasar los 100 ciclos por min en casos más severos. diados del siglo XX no es de utilidad y puede llevar a confusión.
964
Las alteraciones radiográficas características son un colapso
pulmonar, que se traduce en un aumento difuso de la den-
sidad de ambos campos pulmonares con una imagen reti-
culogranular muy fina, como en vidrio esmerilado, causado
por el colapso alveolar. Las vías aéreas que contienen aire
contrastan con la mayor densidad de los campos pulmo-
nares, y producen una imagen de broncograma aéreo. Los
hemidiafragmas generalmente están más elevados. Los ca-
sos más graves con atelectasias casi totales pueden mostrar
una opacificación completa de ambos campos pulmonares
(radiografía de tórax blanca (Figura 4).
los gases arteriales revelan una hipoxemia moderada a se- hacen más intensas durante el segundo o tercer día de vida,
vera y en los casos graves diversos grados de hipercapnia y para luego declinar gradualmente si no se producen compli-
acidosis mixta debido a retención de CO 2 y acumulación de caciones. La hipoglicemia, hiperkalemia e hipocalcemia son
ácido láctico por la hipoxia. La paC0 2 inicialmente puede ser relativamente frecuente. En el SDR no hay un componente
normal o incluso baja, pero a medida que aumenta el tra- infeccioso, pero sí puede haber manifestaciones de respues-
bajo respiratorio, en especial en los prematuros de extremo
tas inflamatorias.
965
Capítulo XVII.
lRAiIlS!TORiA
Éste se basa en la inmadurez del en la sintoma- Esta entidad clínica suele observarse en los RN cercanos al tér-
tología clínica y los hallazgos mencionados mino o incluso de término, que generalmente han nacido por ce-
antes, Cabe destacar que la EMH no tiene signos o sínto- sárea electiva sin trabajo de parto, También se la conoce con el
mas clínicos, ni exámenes de laboratorio patognomónicas, nombre de húmedo, La principal manifestación clínica
La de tórax puede ser casi normal en los pri- es el acentuado aumento de la frecuencia respiratoria
meros minutos de pero progresivamente aparecen los nea), entre 60 a 150 respiraciones por minuto, junto con retrac-
ción leve, aleteo nasal y quejidO espiratorio, Se desconoce su
cambios de aéreo
causa precisa, pero se estima que se debería a un retraso en la
y opacificación difusa de los campos pulmonares, Cabe re-
reabsorción del líquido pulmonar fetal, tanto el que se encuentra
saltar que la imagen
a nivel alveolar como intersticial, Este retraso en la reabsorción
torio y del por este
del pulmonar deteriora la distensibilidad pulmonar y dis-
motivo, en algunos casos la radiografía de tórax puede no
minuye el volumen corriente. En los neonatos prematuros cerca-
reflejar la severidad de la afección pulmonar, A la auscul- nos al término, la taquipnea transitoria de evolución grave puede
tación pulmonar se escucha un murmullo vesicular dismi- inicialmente dificultar el diagnóstico, pero la radiografía de tórax
nuido en ambos campos pulmonares a pesar del esfuerzo no muestra hipoventilación o imágenes reticulonodulares finas,
respiratorio ya veces estertores distelectásicos, sólo se observa un infiltrado perihiliar y/o una cisuritis. Además,
que son La la asistencia respiratoria en general es menor y es de sostén por
ser un cuadro habitualmente autolimitado. Con frecuencia, es-
menor de 2, un test tos niños requieren concentraciones de oxígeno menores a 40%
y ausencia de fosfatidilglicerol en campana, En ocasiones, en casos más severos, el oxígeno
en aspirado traqueal o gástrico, confirman el diagnóstico de suplementario es mayor y es necesario recurrir a la ventilación
el es en mecánica con bajos parámetros, La evolución clínica por lo ge-
un RN neral es benigna y se resuelve entre 24 a 72 horas, Información
reciente sugiere que la administración de corticoides prenata-
les 48 horas antes de una cesárea electiva en los embarazos
entre 37 y 39 semanas de gestación reduce la incidencia de
taquipnea transitoria. Sin embargo, esta práctica clínica es poco
El diagnóstico diferencial de esta enfermedad debe hacerse utilizada y por ahora no es recomendada, El diagnóstico de ta-
con varios otros cuadros que causan dificultad respiratoria quipnea transitoria en realidad es un diagnóstico de exclusión,
al neonato, corno la neumonía la transito- Se debe ser muy cauto de no rotular este diagnóstico y luego
la aprender que se trataba de hipertensión pulmonar o neumonía
nes y cardíacas, u otra condición severa,
La neumonía connatal por B puede ser Ésta es una entidad clínica descrita por Parker en 1.976 en
del SDR al presentar una sintomatología y radio- un grupo de RN de muy bajo peso que no presentaban la
grafía similar, en en los prematuros de muy peso; sintomatología ni la radiología clásica de SDR. Estos prema-
aunque en grupo B se puede turos cursaban con una discreta dificultad respiratoria, un
observar efusiones que ayudan al patrón radiológico de infiltración granular débil en ambos
campos pulmonares y con una evolución estable con reque-
diagnóstico diferencial, La de gérmenes en el aspi-
rimientos bajos de oxígeno adicional, sin cambios marcados
rado gástrico o y la rápida tendencia a hipotensión y
entre un día y otro, Este cuadro en general se observa en
shock del RN orientan hacia una infección por estreptococo
los RN menores de 28 semanas de edad gestacional, en
grupo B o por otro germen, Por este motivo, en muchas unida-
los que el problema respiratorio se debe a una inmadurez
des de neonatología en los RN de muy peso con SDR se morfológica o estructural del pulmón, y no a una inmadurez
inicia tratamiento con antibióticos previa toma de hemoculti- bioquímica del pulmón (déficit de surfactante), como ocurre
vos y cultivos periféricos, Los factores de riesgo para la neumo- en los niños con EMH, En los RN de extremo bajo peso,
nía connatal incluyen rotura prematura de membrana mayor los capilares pulmonares y las unidades alveolares no se
de 18 horas, antecedentes de corioamnionitis, fiebre materna han desarrollado por completo, y por lo tanto existe una
y prematuridad, La profilaxis materna en todo parto con factor superficie alveolo-capilar insuficiente para que se produzca
de riesgo y la pesquisa de infección por estreptococo grupo B un intercambio gaseoso adecuado, Estos prematuros no son
han reducido la infección neonatal precoz por este germen, capaces de mantener una oxigenación satisfactoria, y por
966
lo general requieren en bajas con- y no se logra ningún tipo de mejoría. El único tratamiento para
centraciones (menor 40%). Los Rr'J menor de 1.500 g de los RN afectados por la ausencia de esta en su sur-
peso al nacer que presentan en más del factante pulmonar es el transplante de
80% tienen antecedente de un estrés fetal que po·· En la Tabla 3 se detalla esquema de diferencial en-
siblemente aumenta la síntesis liberación de los COI- tre el SDR y otros trastornos respiratorios que frecuentemente
ticoides maternos, que aceleran la rnaduración del sistema afectan al RN.
surfactante fetal. Por lo tanto, est<::!s tienen déficit
de surfactante. La evolución de
diferenciar este cuadro de la ya que habitualmente no
se produce el deterioro ele las primeras
24 a 48 horas de vida, ni tampoco la acentuada Como el SDR principalmente ocurre en los RN de muy
después del tercer día. También ("fI la de tórax de peso, la mejor forma de evitarlo consiste en prevenir los naci-
estos niños no se aprecia la de volumen mientos prematuros. Con el correr de los años ha sido difícil
ni las imágenes retículo-nodulares céllé1cterísticas de la EMH. pOder disminuir la tasa de partos prematuros, pero un adecua-
Sin embargo, el diagnóstico diferencial entre estas dos enti- do control prenatal con una adecuada pesquisa de bacteriu-
dades clínicas suele ser frecuencia estos ra, vaginosis y un generoso uso de tocolíticos pueden evitar un
niños son catalogados como parto prematuro o al menos permitir un tiempo para el uso de
fundamental no es la deficiencia surfactante. corticoldes alntel1altaUes. Actualmente, el enfoque más impor-
Algunos autores plantean que el inmaduro no sería tante del problema es la administración de corticoides a las
una entidad clínica si 110 más bien un tipo de madres que presentan síntomas de parto prematuro con el ob-
EMH atenuada o más leve. jeto de acelerar la maduración del pulmón fetal. Se recomien-
da efectuar la maduración fetal en embarazos entre
23 y 34 semanas de edad gestacional con esteroides que pue-
den ser betametasona o dexametasona, a lo menos 24 horas
antes del nacimiento del niño. Esta terapia reduce la morbilidad
y la mortalidad en los RN prematuros, ya que disminuye la in-
Este cuadro clínico cidencia de SDR y el soporte respiratorio mecánico. Además, el
maduros luego de un tratamiento prenatal con glucocorticoides reduce la incidencia
Son RN que nacen con una (apnea) de otras complicaciones de la prematurez, como la hemorragia
y por lo tanto requieren de ventilación mecánica desde el
intracraneana, el barotrauma y la enterocolitis necrotizante; sin
nacimiento. Muchas veces tienen insuficiencia cardiaca con
alterar la incidencia de infecciones, ni el desarrollo neurológi-
hipotensión arterial e a un cortocir-
co del RN. El tratamiento con corticoides antenatales consiste
cuito de derecha a izquierda a través del ductus arterioso o
en un curso completo con dos dosis de betametasona 1M de
del foramen oval. Si no se presentan estos
12 mg administradas con un intervalo de 24 horas; o 4 dosis
RN mejoran en forma
de 6 mg de dexametasona 1M con intervalo de 12 horas. La
del ventilador mecánico.
betametasona es el corticoide de elección porque no presenta
Esta forma de insuficiencia en el prematuro riesgo de leucomalacia periventricular en el RN, a diferencia de
de muy bajo peso es fácil de confundir con EMH u otros cua- la dexametasona que sí se ha asociado a este trastorno neuro-
dros que producen insuficiencia lógico neonatal. Hace algunos años, en madres con síntomas de
físico cuidadoso, parto prematuro se efectuaban cursos repetidos de corticoides
evolución del niño, suelen orientar prenatales cada 7 días, en caso de que no se desencadenara el
parto prematuro. Sin embargo, era una práctica clínica frecuen-
temente utilizada, pero sin los estudios científicos randomizados
y controlados que apoyaran este tipo de tratamiento, y tampoco
Esta entidad clínica tiene un de 11erencia autosómica sin haber evaluado los resultados neurológicos de los RN a largo
recesiva y su incidencia es de 1 por un plazo. Paralelamente, estudios en experimentación animal con
millón de RN vivos. Esta dificultad progresiva en cursos repetidos de corticoides prenatales demostraron retra-
general afecta a los RN de término o cercanos al término, a so en el desarrollo cerebral y reducción del tamaño corporal,
los pocos minutos u horas del nacimiento. La radiografía de lo que sugiere un posible efecto dañino con esta intervención.
tórax tiene una apariencia similar a la pero la respuesta Por tal motivo, un consenso de expertos del Instituto Nacional
a surfactante exógeno es transitoria o nula, lo cual debe hacer de Salud de los Estados Unidos, realizado el año 2.000, reco-
sospechar una deficiencia congénita de la B del sllr· mendó el uso de sólo un curso de corticoides antenatales en
factante. El diagnóstico definitivo de déficit de SP-B se realiza las madres con síntomas de parto prematuro, hasta no disponer
al no detectar la presencia de esta en el lavado bron- de nuevos estudios randomizados, multicéntricos y controla-
coalveolar o por estudio de la mutación. La ventilación mecá- dos que evaluaran el desarrollo neurológico y somático a lar-
nica también falla en revertir la insuficiencia pulmonar aguda, go plazo en los niños que habían recibido cursos repetidos de
967
Etiología Inmadurez morfoló-
su rfactante gica del pulmón fluido pulmonar
Frecuente
Indiferente
Sí Sí
Radiografía de Infiltrado reticu- Normal o leve infil- Infiltrado perihiliar ,4reas de ate lec-
tórax lonodular fino trado nodular peri- Edema pulmonar derrames pleurales tasia y/o hiperex-
Broncograma aéreo hiliar bilateral Cardiomegalia o infiltrados gruesos pansión asimétrica
Hipoventilación no homogéneos
Tratamiento:
Surfactante No
968
corticoides antenatales cada semana. Recientemente, dos estu- 2. (1 [:o¡¡:ilarlte
dios randomizados rnultícentricos que compararon un curso úni- l/E se determina mediante
co y varios cursos de corticoides antenatales en embarazos entre técnicas varían entre diferentes laboratorios y
24 y 36 semanas de demostraron menor incidencia tar los resultados. En general, el de EMH es muy
de distrés y de morbilidad neonatal severa en el gru- «1 %) si el cociente L/E es mayor de 2, pero si el índice es
po de RN que recibieron varios cursos de esteroides. Sin embar- inferior a el riesgo de EMH es alto. El amniótico
go, ambos estudios revelaron un peso de nacimiento menor en contaminado con sangre o meconio afecta la
el grupo de niños que recibieron cursos repetidos de corticoides de los resultados. La sangre y el meconio tienden a incre-
antenatales y además en uno de los estudios se encontró una mentar un cociente inmaduro y a disminuir un cociente
menor circunferencia craneana en este grupo de niños. Estos L/E maduro. Algunas patologías maternas o fetales
reportes que el uso de corticoides semanal- alterar la predicción de madurez fetal, como se-
de parto prematuro beneficiaría la rían los hijos de madres diabéticas, retraso de crecimiento
maduración a expensas de cierto grado de al- intrauterino, desprendimiento de placenta,
teración en el desarrollo neurológico y del crecimiento somáti- hidrops fetal y asfixia. Cabe señalar que la eficacia de esta
co de los niños. Por lo tanto, aún persisten dudas acerca de si prueba puede variar según la edad gestacional. A menor
un solo curso de esteroides dado a temprana edad gestacional edad gestacional, aumenta la probabilidad de desarrollar
sería suficiente para madurar satisfactoria- EMH a pesar del índice L/E mayor o igual a 2.
fetal, el1 los casos en que el parto prematuro 3. Medición de En general, la pre-
en la fecha establecida y éste se efectuara en amniótico permite
semanas el último meta anáiisis, no estaría concluir que existe madurez fetal. la medición
recomendado el uso rutinario de cursos repetidos de esteroides de éste se efectúa mediante cromatografía. Cuando el FG
prenatales. También aün se mantiene la controversia acerca de está positivo, el riesgo de desarrollar EMH es menor al
la utilidad de administrar corticoides antenatales en embarazos 1%. Éste puede resultar positivo desde las 30 semanas
entre 34 y 36 semanas de edad gestación o no; aunque ültimos de edad gestacional. Algunos centros han considerado la
estudios han demostrado que la administración de corticoides medición del fosfatidilglicerol en como
antenatales en cesiÍrea electiva disminuiría la incidencia de di- el patrón de oro (gold standard), para predecir madurez
en los Rf\I cercanos al término, Claro que la pulmonar. Sin embargo, debe tenerse presente que es una
es no hacer cesáreas electivas innecesariamente. técnica operador dependiente, y la banda cromatográfica
La adecuada monitorización anteparto y durante de fosfatidilglicerol puede estar muy marcada o muy tenue,
el de reducir el riesgo de asfixia fetal, que y probablemente refleje diferencias en la concentración de
se asocia con una mayor incidencia y gravedad de la EMH. este fosfolípido en el líquido amniótico.
4. 11b. fetal «le mllllli.lre;¡: Este examen
determina el cociente surfactante albúmina por medio del
método de polarización fluorescente. Este test permite una
rápida medición en líquida amniótico de los miligramos de
surfactante (fosfolípidos) por gramo de albümina. Valores
Antes del nacimiento de un niño prematuro debe determi-
inferiores a 40 mgjg se relacionan con inmadurez pulmo-
narse el estado de madurez fetal mediante el aná-
nar; entre 40 y 59 mgjg indeterminado, y valores iguales o
lisis o la medición de las concentraciones de fosfolípidos
mayores a 60 mg/g indican madurez pulmonar.
amniótico. Por medio de la determinación de los
como lecitina, esfingomielina y fos- La evidencia indica que la utilización de dos de estas pruebas o
es posible predecir con más mejora la predicción de madurez pulmonar, lo que disminu-
bastante certeza el de EMH en el RN, y por lo tanto ye el riesgo a prácticamente cero de falsos positivos. Cuando la
la conducta obstétrica más adecuada. Los tests FG está presente y el índice L/E es mayor o igual a 2, con seguri-
más frecuentemente utilizados son el Clements o test de la dad existe madurez pulmonar y por lo tanto no hay riesgo de EMH.
el índice ele lecitina/esfingomielina (L/E), la deter-
minación del (FG) y el TDx fetal de madurez
pulmonar (FLM
1. iest de Clemellt1l, Este examen se basa en la determina- El manejo del RN con SDR tiene por finalidad asegurar una
ción de la estabilidad de las burbujas que se producen por buena función pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso,
la agitación de 5 tubos de diferentes concentraciones de evitando las complicaciones como el barotrauma, el cortocir-
líquido amniótico mezclado con etanol al 47,5%. Se consi- cuito de izquierda a derecha a través del ductus arterioso y
dera una prueba positiva para madurez pulmonar cuando el daño pulmonar que puede conducir a una displasia bron-
el surfactante neutraliza el alcohol, y se producen burbujas copulmonar. Los RN de pretérmino deben nacer en centros
estables (espuma) por lo menos en 2 tubos. Es un método especializados, donde se les garantice un adecuado manejo
simple y muy económico que se puede efectuar en pocos perinatal por disponer de los recursos humanos y materiales
minutos con bastante confiabilidad. necesarios para su buen manejo. Esto implica el traslado de
969
las madres con síntomas de parto prematuro, si se encuentran nadas en otros capítulos no se profundizará en cada una de
en zonas sanitarias sin la capacidad técnica ni los recursos estas medidas. Sólo remarcaremos que son los detalles en
para la atención de un RN prematuro. El tratamiento se pue- estas medidas tan importantes los que marcan la diferencia.
de dividir en tres pilares fundamentales: medidas generales, Ante cada RN con estas necesidades se debe ser muy detallis-
administración de surfactante exógeno, y asistencia o soporte ta y hasta obsesivo, si no, muchas de las otras medidas más
respiratorio (Tabla 4). sofisticadas, no brindarán los resultados deseados.
En investigación
971
CapítulQ X\711.
Se requieren más estudios a futuro que validen la eficacia y la das de oxígeno de acuerdo con la evolución del paciente.
seguridad del surfactante aerosol izado a través del CPAP y esto Otros de los beneficios con los saturómetros es permitir ob-
no puede recomendarse en la actualidad. servar de inmediato la respuesta a diferentes procedimien-
Con el uso de alguno de los productos de surfactante bien tos como la administración de surfactante o comprobar los
estudiados (Tabla 5) se ha demostrado que se logra disminuir efectos al efectuar cambios en los parámetros del ventilador
el tiempo de asistencia respiratoria, el barotrauma y la mor- mecánico. También permiten detectar rápidamente diversas
talidad en los RN con SDR. Por ello, no se recomienda utilizar complicaciones como escapes aéreos, mal posición del
otros hasta que demuestren no inferioridad y los mismos be- tubo endotraqueal, desconexión o mal funcionamiento del
neficios sin más complicaciones (como hemorragia pulmonar ventilador mecánico. Actualmente, se desconoce cuál sería
y/o intracraneana, displasia broncopulmonar u otras). el nivel de saturometría ideal para un RN, pero hay consen-
so mayoritario, de acuerdo con resultados de estudios re-
cientes, que saturaciones sobre 95% producen más daño
pulmonar y retiniano. Es posible que en la etapa aguda de
la EIV1H en los RN prematuros que están recibiendo oxígeno
El RN puede requerir desde la simple oxigenoterapia en forma adicional, mantener saturaciones entre 88% y 94% y pa0 2
exclusiva hasta el uso de la ventilación de alta frecuencia por entre 50 y 70 mmHg sea adecuado. Con tales rangos de
una insuficiencia respiratoria refractaria al uso de la ventilación saturación se disminuiría la incidencia de retinopatía y de
mecánica convencional. Durante el soporte respiratorio siempre displasia broncopulmonar.
debe tenerse presente mantener una oxigenación, una ventila-
2, P~esión de Distl!msión C@l'lthilu<ll (PDC), Este método de
ción y un equilibrio ácido-base adecuado. La insuficiencia en ge-
asistencia respiratoria, conocido ampliamente en la litera-
neral es de oxigenación y de ventilación en forma relativamente
tura inglesa como CPAP (Continuous Positive Airway Pres-
similar. Sin embargo, algunos RN tienen más insuficiencia oxige-
sure), es muy útil como sustituto de la ventilación mecáni-
natoria (altos requerimientos de oxígeno con ventilación alveolar
ca para proveer soporte respiratorio en los RN prematuros
relativamente adecuada, predomino de shunt intrapulmonar) y
mayores de 28 semanas de edad gestacional y/o con peso
otros tienen más insuficiencia ventilatoria (dificultad para elimi-
de nacimiento mayor de 1.000 g, que presentan EIV1H. Este
nar CO 2 por aumento de espacio muerto fisiológico, con escasos
método fue descrito por Gregory en 1.971, y demostró una
requerimientos de oxígeno suplementario).
significativa mejoría en la oxigenación y en la ventilación
i. O;¡¡igei1ote~<lpi¡¡¡¡.
Es la administración de oxígeno adicional en los neonatos prematuros con EMH; desde entonces,
al que normalmente existe en el aire ambiental, y como toda ha sido parte rutinaria en el tratamiento de neonatos con
medida terapéutica debe estar indicada, dosificada y con- distrés respiratorio. Para su aplicación es fundamental que
trolada. Además, debe administrarse húmedo y a la tem- el RN tenga un buen esfuerzo respiratorio propio. En los
peratura corporal (37 0 Es el método terapéutico más prematuros muy inmaduros de extremo bajo peso, su efec-
antiguo y generalizado en el tratamiento de la hipoxemia del tividad es menor porque éstos presentan mayor frecuencia
RN con dificultad respiratoria. E,'(isten diferentes métodos de de episodios de apnea y/o hipoventilación, y en muchos
administración de oxígeno, pero el más utilizado en el neo-
casos es necesario el uso de un ventilador mecánico.
nato es a través de una campana de plástico o Hood. En
general, aquellos niños con SDR leve a moderado que pre- El método más corriente para la aplicación de presión de
sentan una Pa0 2 mayor de 50 mmHg con una concentración distensión continua en RN que no tiene un tubo endotra-
de oxígeno menor o igual a 30% se mantienen solamente queal es mediante una cánula binasal corta, ya que el RN
con oxígeno en la campana siempre y cuando no tengan tJi- respira normalmente por la nariz. Este método es simple
poventilación alveolar con retención de Si es necesario pero tiene la desventaja de que cuando el niño llora o res-
aumentar los requerimientos de oxígeno para mantener una pira por la boca, es difícil mantener la presión constante.
pa0 2 normal (50 a 70 mmHg), se puede utilizar la presión La gran ventaja de este método de soporte respiratorio es
positiva continua en la vía aérea (CPAP) a través de una cá- la no invasión de la vía aérea inferior, lo que evita posibles
nula binasal. De continuar aumentando los requerimientos infecciones y/o daño del epitelio traqueobronquial, tenien-
de oxígeno hasta 50 ó 60% mientras el niño se mantiene en do presente de colocar una sonda orogástrica para evitar
CPAp, es preciso intubar al RN y conectarlo a ventilador me- la distensión del estómago. No se recomienda aplicar PDC
cánico. En las últimas dos décadas, la concentración nece- durante la respiración espontánea del neonato mediante
saria de oxígeno para mantener una adecuada oxigenación un tubo endotraqueal.
en el RN con SDR se ha visto favorecida por el empleo de La PDC evita el colapso alveolar durante la espiración y
los oxímetros de pulso o también llamados saturómetros, favorece la expansión de algunas unidades alveolares
que miden la saturación de hemoglobina. Estos instrumen- previamente colapsadas, y mejora la capacidad funcional
tos son fáciles de usar porque no requieren calentamiento residual y la distensibilidad pulmonar. Habitualmente, se
de la piel donde se coloca el sensor y tampoco calibración inicia con una presión de 5 a 6 cm de HP controlando
previa. Los oxímetros de pulso han facilitado la optimización la oxigenación a través de la oximetría de pulso y de los
del cuidado respiratorio del RN con patología respiratoria al gases arteriales. En general, se evita sobrepasar los 8 cm
permitir disminuir o aumentar las concentraciones inspira- de HP por el riesgo de sobredistensión alveolar y posibles
972
escapes aéreos, y también por el posible del g) los hace hipoventilar y las atelectasias alveolares
retomo venoso. Sin embargo, el nivel de presión en cada favorecidas por el déficit de surfactante un cortocir-
paciente puede variar de un momento a otro dependiendo cuito intrapulmonar produciendo hipoxemia. Paralelamente,
de los cambios en la distensibilidad pulmonar y de la se- la inmadurez del centro respiratorio ocasiona de
veridad del cuadro respiratorio. apnea a En general, la conexión a ventilación me-
En los últimos años, este método de asistencia respira- cánica se efectúa en aquellOS niños que no son capaces de
toria ha emergido nuevamente con gran interés debido al mantener una pa0 2 sobre 50 mmHg una
hecho de evitar en muchos casos la ventilación mecánica mayor de Antes de indicar ventilación mecánica
y favorecer la síntesis de surfactante. La PDC debe usarse al RN es preferible evaluar respuesta a la
en forma muy precoz antes de que los pacientes lleguen cuando el neonato tenga un esfuerzo respiratorio
a necesitar una fracción inspirada de oxígeno mayor de neo satisfactorio.
30-35%. Mientras más precoz se usa, mayor es la posi- Los parámetros con los que se inicia la ventilación mecá-
bilidad de evitar la ventilación mecánica. Actualmente, en nica en un RN con SOR deben ser los menores posible,
algunos centros de Neonatología de Europa, a los RN pre- que permitan un adecuado intercambio gaseoso, tratan-
maturos que presentan signos o síntomas de dificultad res- do en todo momento de evitar el baro-volutrauma. La
piratoria inmediatamente después de nacer, los intuban, les ventilación asistida se inicia habitualmente con una
administran surfactante exógeno, retirando posteriormente igualo superior a la que tenía antes de ser conectado, una
el tubo endotraqueal y conectando de inmediato al RN a presión inspiratoria entre 16-25 cm H2 0 (según el peso al
presión positiva continua; la denominada estrategia INSURE nacer y la severidad), tiempos inspiratorios cortos no más
(IN: intubación; SUR: surfactante; E: extubación). Para los de 0,3-0,4 segundos, una frecuencia de 20-60 ciclos por
detalles y la información completa al respecto, y sus contro- min, dependiendo de la frecuencia respiratoria propia del
versias, se refiere al lector al capítulo correspondiente. niño y un PEEP de 4-6 cm HP para prevenir un mayor
alveolar. La presión inspiratoria máxima que se
La aplicaCión de PDe precoz después del nacimiento
utiliza en general depende de la severidad del problema
puede lograr evitar la ventilación mecánica en aproxi-
respiratorio, y se puede ajustar antes de la toma de los
madamente 1/3 de los RN de edad gestacional de
gases arteriales con el oxímetro de pulso y también aus-
25 semanas o menos, y cerca de un 70% en neonatos con
cultando la entrada de aire en ambos campos pulmona-
28 semanas de edad gestacional o más, siempre y cuan-
res. Muchas veces, el no escuchar un adecuado murmullo
do la patología pulmonar no sea severa. La práctica clíni-
vesicular en un paciente en ventilación mecánica puede
ca de utilizar PDC en RN prematuros es un método seguro
significar que el tubo esté fuera de la tráquea o bien que
y eficaz en los RN con SDR leve a moderada y que en
la presión inspiratoria ajustada en el ventilador sea insufi-
general pesan más de 1.000 g.
ciente para expalldir los pulmones que se encuentran co-
3. 'lIel1tiltiíciól] Mecái"lil:a C@i11!ei"lciol1lal. El objetivo de la venti- lapsados. Siempre debe colocarse el tubo endotraqueal
lación mecánica es mantener los gases arteriales dentro de de diámetro apropiado para facilitar la entrada y salida de
los rangos normales, con el menor riesgo de producir daño aire del pulmóll y minimizar el aumento de resistencia que
pulmonar o deterioro hemodinámico, u otros efectos adver- éste produce. Posteriormente, de acuerdo con la evolu-
sos como hipocapnia, que se asocia a deterioro neurológi- ción de los gases sanguíneos arteriales tomados entre 15
co. la ventilación mecánica con presión positiva intermitente a 30 min de iniciada la ventilación mecánica, se ajustan
continúa siendo uno de los pilares fundamentales e insusti- los parámetros del respirador para continuar su monitori-
tuibles en el tratamiento de SDR severo, en especial en los zación según la saturación de la hemoglobina y de nuevas
recién nacidos prematuros con peso inferior a 1.000 g, Y muestras arteriales cada 6-8 horas. El uso generalizado
menores de 28 semanas de edad gestacional en los que el del oxímetro de pulso en las unidades de cuidado intensi-
esfuerzo respiratorio es insuficiente y presentan frecuentes vo neonatal ha facilitado el manejo del niño en ventilación
episodios de apnea. Este tipo de ventilación está indicada mecánica, evitando la toma periódica de gases arteriales,
en aquellos niños que presentan una insuficiencia respira- aunque esta técnica no exime el control arterial de gases
toria que no responde a las medidas más conservadoras de a lo menos una vez al día. Al utilizarse surfactante como
tratamiento, tales como la oxigenoterapia, los estimulantes tratamiento, debe evaluarse su respuesta al lado del niño
respiratorios o el CPAP. En la ventilación mecánica conven- para disminuir progresivamente la presión inspiratoria
cional se amplifica el esfuerzo inspiratorio del paciente con máxima y posteriormente la concentración de oxígeno,
la presión positiva intermitente generada por el respirador. evitando una posible sobredistensión pulmonar con ries-
Las indicaciones más frecuentes son la hipoventilación con go de escape aéreo al producirse una mejoría bastante
retención de CO 2 (paC0 2 >60 mmHg); hipoxemia debida rápida de la distensibilidad del pulmón, luego de la insti-
a alteraciones de la relación ventilación-perfusión y shunt lación del surfactante. El análisis seriado de la radiografía
intrapulmonar (pa0 2 <50 mmHg con Fi0 2 0,5), Y episodios de tórax es útil para evaluar los cambios en la expansión
de apnea a repetición. En general, estas alteraciones se pulmonar y ajustar los parámetros del ventilador, al igual
presentan simultáneamente puesto que la falta de esfuerzo que la evaluación detallada de la mecánica pulmonar, si
respiratorio, en especial en los niños de extremo bajo peso se cuenta con ella (ver sección correspondiente).
973
Capítulo XVII.
Una vez estabilizado el debe Iniciarse el retiro mente se recolTlienda oscila entre 3 a 5 El neumo-
del ventilador sin en en los niños que también
t"C'()(j,'",t" monitorizar la función pulmonar
han recibido sulfactante exógeno. En general, los cambios forlTla numérica y a través de la
deben hacerse en forma variando en lo un observación de las curvas de lo que permi-
parámetro cada vez, de manera de evaluar la del te un más racional. Durante la ventilación
paciente según la saturación de la y los gases sincronizada, el esfuerzo del niño contribuye a la
arteriales. Después de cada cambio debe tratar de man del volumen corriente, pero el control respiratorio
tenerse una saturación de la en el RI\J es incunsistente, por lo que el volumen
y una entre 50-70 corriente y el volumen minuto ser variables. La ven-
ciones de los niños en ventilación mecánica tienen rela- tilación sincronizada o manejarse bajo dos
ción con la excesiva y los volúmenes modalidades: la IffmWa¡;IÓíi aSistida controlada (A/C), en
utilizados, que pueden
la que todos eSrU8i70S del RN van seguidos
éste debe ser el
del dei ventilaclm, bien la lfiflffit¡Uacióg¡¡ m<mda~íJJ!'¡a
posible a menos de 20 cm
intermitente SifflC¡'@i1lffzi:1111,l en la que sólo algunos
inferior a 0,7 y un tiempo
ciclos asistidos por el ventilador, se-
0,4 s, preferentemente
la frecuencia en el ventilador. Esta última
una Fi0 2 de 0,3 o menos con una
modalidad ventilatmia es la más utilizada actualmente por-
máxima menor de 16 a 18 cm y una frecuencia entre
que puede ocurrir
12 a 15 ciclos por el RN está en condiciones de po-
der extubarse y retirarlo del que ofrece la ventilación sin-
nasal. Tolerar niveles de crorlizada es evitar Ii:! asillClonía entre el niño y el ventilador.
ser de utilidad para no aumentar
el tiempo en ventilación ») i~[3LA tL NueVaS mod8;¡dades di~ venWBc~ón mecánica
éste (ver sección "m",,~r.nn
Ventilación sincronizada o gatillada
Los ventiladores mecánicos convencionales má:o utilizados
son aquéllos de flujo Asistida - ConiJoiacia (P.-e)
tados por presión, que son cafJaces ele
Ventilación M,mdéiloiia inleimitente Sincronizada
ría de los pacientes con insuficiencia debido
(S-IMV)
a SDR. El flujo continuo que el neonato efectúe
respiraciones espontáneas sin diflcultalt En ios con rm Ventilacióil pOi Presión de Sopolte (VPS)
distrés respiratorio severo sin la ventilación
Vellti1ación Asistida Pmporcional (VAP)
convencional
Ventilación por volumen
Todos los tipos de ventilación mecánica son
Ventilacióil nasal no invasivCi
te dañinos para el por lo que deben utilizarse el
menor tiempo y retirarlos tan se la
oportunidad de una extubación exitosa.
La de ayuda al
4. N!.!®lIB1SMlJld¡;¡lidmies die Velltii<ll:ión r\l'j¡:í~ái1h::<lo En los úl- R~J y es
timos años, han nuevos métodos de ventilación
mecánica convencional, la denominada ventilación sincro- Se estima que
nizada o gatillada; la ventilación con de soporte; la tiene un mayor coniTol ia frecuencia y duración de la
ventilación asistida proporcional; la ventilación por volumen En los ventiladores más modernos, la ventila-
y la ventilación nasal no invasiva En la ventilación ele soporte ser combinada con la
sincronizada se utiliza el esfuerzo del neonato para de 30porte que se fija puede ser de 4-12
disparar o gatillar el ventilador, sincronizando la ventilación un 30 a 50% de la pre-
del niño con la proporcionada por el evitando de (por ejemplo, PIM de
esta forma la competencia entre la
del niño y la presión generada por el La sincroniza- con PS dan corno resultado un volumen co-
ción entre el esfuerzo inspiratorio del niño y el ventilador en la que ocurren en S-IMV.
mayoría de los casos se efectúa mediante un sensor de de los niños con SDR se está
o presión, que da la señal al ventilador al utilizando cada vez más la S-IMV con PS, lo que parece fa-
bio de flujo o de presión en el circuito durante la vorecer el retim más del ventilador mecánico. Al igual
del RN. Estos ventiladores tienen un neumotacógrafo incor- que en las otras formas de ventilación mecánica convencio-
porado a través del cual se puede medir el volumen corriente nal, la fase y depende de la retracción
entregado al paciente en cada ciclo respiratorio, evitando la costal del niño, por lo
sobredistensión alveolar. El volumen corriente que normal- cual es
974
ración más prolongada que la a fin de evitar o dos liitirnos con mayor número de casos enrolados
disminuir el atrapamiento aéreo. Con este de soporte con corticoides antenatales y LISO de surfactante
ventilatorio, el es disminuir la resistencia impuesta demostraron resultados diferentes, El estudio de
al sistema respiratorio por el tubo endotraqueal y las tubula- cols. prematuros enrolados y un peso de nacimien-
duras, evitándose también la descoordinación o asincronía to entre 600 y 1.200 g con distrés moderado
entre el esfuerzo del paciente y el dis- o severo, '1 que utilizó sólo un VAF mostró menor
minuyendo el barotrauma, favoreciendo el esfuerzo incidencia ele DBP en los niños tratados con VAF y se
del niño y ayudando al retiro más pronto del ventilador. Con extubar una semana antes que los niños tratados con venti-
estas nuevas modalidades de ventilación mecánica se han iación mecánica sincronizada, [\jo se encontraron diferencias
logrado disminuir las roturas alveolares, el tiempo de pemla- en intlacraneana, leucomalacia u
nencia en el ventilador y se ha facilitado su retiro, pero no entre arribos grupos, El otro estudio de
se ha logrado disminuir la displasia broncopulmonar (DBP). con casi 800 neonatos, no demostró
Con el objeto de tener mayor posibilidad de éxito en la diferencia entre niños tratados con ventilación mecánica
extubación del RN con se debe extubar de una fre- igual incidencia de escapes aé-
cuencia baja (sin pasar por CPAP endotraqueal) y mu-
chos RN previamente reciben xantinas, la más segura es
la cafeína, y el uso inmediato de CPAP con cánula nasal la insuficiencia refractaria al ventilador mecánico
corta post extubación, En algunos casos en los que per- clefinida cuando el índice de oxigenación
sisten episodios de apnea, se puede utilizar la ventilación PrvlVA x FIO/Paü 2 x 100) y la presencia
nasal no invasiva por vía nasal con una frecuencia entre de escapes como neumotórax o enfisema intersticial.
10 y 15 ciclos por pero sus beneficios reales aún no Ei modo ideal ventilación elel F<í\J hasta el momento no se ha
han sido demostrados. Recientemente, se ha demostrado encontrado, en el prematuro; los conocimien-
que la administración de cafeína que facilita la extubación tos actuales indican que los prematuros que requieren sopor-
del RN disminuye la incidencia de DBR te ventilatorio mecánico deben mantenerse el menor tiempo
5, ilentDiaciól'l de Alta Frlffocm;¡ncia, A pesar de los nuevos y ser con volúmenes corrientes pequeños
modos de ventilación mecánica convencional y del mejor inspiratorias y concentraciones de
conocimiento de éstos en el manejo de los RN con e,¡itando la hipocapnia y el volutrauma.
persisten algunas complicaciones agudas, como el baroj
volutrauma y otras secuelas crónicas como la D8P. Por tal
motivo, en los últimos años ha resurgido con gran interés y
expectativa el uso de la ventilación de alta frecuencia
Las mientras se desa-
en los niños con diferentes formas de insuficiencia respira-
debido al distrés
toria como es el caso de la EMH, con el objeto de minimizar
a las medidas terapéuticas utilizadas duran-
las complicaciones que ocurren con la ventilación mecánica
te el tratamiento"
convencional. Existen tres tipos de VAF: el oscilador, el Jet y
el interruptor de flujo. Entre ellos existen diferencias técni-
cas y fisiológicas, por lo que los resultados obtenidos con
el uso de uno de ellos no son necesariamente aplicables a :> aére~s
los otros. El VAF más utilizado actualmente es elo§c:Sla¡rJor La de aire son más frecuentes en el período neonatal que
que se diferencia de los anteriores por tener una espiración en otro de la vida. Los pulmones de los pre-
activa, Pese a ello, hay riesgo de atraparniento aéreo. maturos son más pero a la vez son capaces de gene-
rar grandes transpulmonares, en especial durante las
La VAF se define como aquella ventilación que produce un
adecuado intercambio gaseoso con volúmenes corrientes primeras predisponiendo al desarrollo de fugas
aéreas. el 1% de todos los RN vivos presenta
menores que el espacio muerto anatómico a frecuencias
suprafisiológicas, Las frecuencias más utilizadas oscilan escapes aéreos, muchos de los cuales son asintomáticos.
entre 300 y 900 ciclos por minuto o entre 5 y 15 Hertz El escape aéreo es la salida de aire desde el alvéolo, que puede
(1 Hz= 60 ciclosjmin). El mecanismo exacto de cómo se vaciarse hacia el tejido intersticial, produciendo un enfisema in-
produce el intercambio gaseoso con volúmenes corrien- tersticial; hacia el mediastino, causando un neumomediastino o
tes tan pequeños (menores o próximos al espacio muerto hacia la cavidad produciendO un neumotórax, En ocasio-
anatómico) aún es motivo de controversias, pero se cree nes, haber fugas aéreas hacia el pericardio y la cavidad
que este tipo de ventilación aumenta marcadamente la peritoneal, determinando un neumopericardio o neumoperito-
difusión del gas en las vías aéreas, neo, respectivamente. Mientras más altos son los parámetros
En la era post surfactante se han realizado numerosos en- ventilatorios, mayor es la posibilidad de un escape aéreo.
sayos clínicos que comparan la ventilación mecánica con- a. En.¡semailitrerrsl.icia8. Es la acumulación y permanencia
vencional con la ventilación de alta frecuencia en los RN de intersticial de aire en el pulmón debido a la ruptura de
muy bajo peso con SOR, con resultados contradictorios, Los pequeñas vías aéreas o alvéolos por sobredistensión casi
975
exclusivamente en los niños que requieren ventilación mecá- dencia en los RN de extremo peso con EMH llegar
nica. Éste ser localizado en un solo pulmón o lóbulo, al 90%. El ductus arterioso alterar seriamente el curso
o puede ser difuso y comprometer ambos pulmones. En ge- de la enfermedad un deterioro de la condición
neral, ocurre en los RN de muy bajo peso durante el primero im[lOsibilidad de destetar del
o segundo día de y se produce un importante deterioro o aumento de los de asistencia
del intercambio gaseoso en el pulmón. El gas se acumula sintomatología que permite
de preferencia alrededor de los vasos pequeños y linfáticos tus arterioso persistente es:
o incluso puede entrar a su lumen y producir un bloqueo en las cuatro e)(tremidades, aumento de la
de la perfusión y del drenaje linfático con una importante soplo sistólico en la base o
alteración de la agravando la hipoxemia y la hi- de la piel. La ecocardiografía confirmar el y
percapnia. El diagnóstico de esta complicación se basa en evaluar la magnitud del ductus, Las consecuencias sistémicas
la radiografía de tóra)(, que muestra pequeñas áreas radio del cortocircuito de ii!lerechfl a través del ductus
lúcidas diseminadas en el intersticio de ambos pulmones. arterioso pueden incluir una disminución de los valores medios
El tratamiento consiste en disminuir los parámetros ventila- de la presión arterial, una acidosis metabólica y una disminu-
torios, disminuyendo el volumen corriente y aumentando la ción de la diuresis debido al deterioro de la de los
frecuencia respiratoria tratando de mantener los gases arte- órganos. El tratamiento consiste en la restricción de líquidos
riales dentro de límites normales. la VAF suele ser útil. Antes y la administración de indometacina en dosis de mg/kg
de esto, se debe valorar la posición del RN y colocar en de- cada 12 horas 3 veces por vía endovenosa. Con estas medidas
cúbito ventral o en decúbito lateral con el lado afectado en terapéuticas se logra el cierre del ductus en más del 70% de
posición dependiente o inferior. Esto disminuye la ventilación los casos oSi no se logra cerrar con las medidas anteriormente
en el lado afectado y favorece la mejoría. nombradas, debe recurrirse a la
b. NeumlPt(Prax. Es la acumulación de aire en el espacio pleu-
ral. Puede presentarse en forma repentina gradual o espon-
En los RN con SDR hay un aumento de la incidencia ele hemorra-
tánea, pero en la de los casos el neumotórax sigue
gia intraventricular, posiblemente debido a un incremento de las
al enfisema intersticial. Generalmente ocurre en los RN con
oscilaciones de la presión intravascular. Por tal en estos
SDR grave que parámetros ventilatorios elevados.
niños deben efectuarse controles seriados de cerebral.
El diagnóstico se confirma por la radiografía de tórax, pero
puede sospecharse por un repentino deterioro de la condición
cardiorrespiratoria del niño y también puede diagnosticarse
rápida y efectivamente por medio de la transiluminación el
En los casos de SDR muy grave con e
hipoxia, raramente una vasocol1stricción de
tórax neonatal. El tratamiento de esta complicación es el dre-
la vasculatura desencadenando el cuadro de HPp,
naje inmediato del espacio pleural con una sonda conectada
en el que se produce un cortocircuito de derecha a izquierda
a una trampa de agua con aspiración continua o sin ella. NO
a través del conducto arterioso y del con lo que
usar la técnica del lavado de nitrógeno (100% de oxígeno para
mucha de la sangre del retorno venoso se sal-
que se reabsorba el neumotórax) descrita hace mucho.
tea al pulmón y no se oxigena sección
De producirse esta debe efectuarse el trata-
:> I¡¡fe!cc¡i~n
miento específico y a veces se un vasodilatador
La EMH puede de infección, que puede tener
manar selectivo como el óxido nítricoo
diversas presentacioneso
Ésta suele ocurrir en RN prematuros de muy bajo peso cuya vía
aérea es invadida por un tubo endotraqueal para conectarse a
ventilación mecánica. La infección también puede desencade-
narse por la necesidad de instrumentación del niño, como ocurre »
con los catéteres arteriales o percutáneos para el control de ga- Es una afección por daño
ses arteriales y la administración de nutrientes, respectivamente. de etiología fundamental-
En estos niños muy prematuros e inmaduros desde el punto in- mente provocada por la administración de oxígeno su-
munológico, cualquier lesión de la piel puede ser la puerta de en- plementario y el uso de ventilación mecánica a presión
trada de una infección generalizada que puede tener un desenla- positiva intermitente. Su incidencia es inversamente pro-
ce fatal. El mejor tratamiento de las infecciones es la prevención, porcional a la edad gestacional, y puede alcanzar cifras
haciendo especial hincapié en el riguroso lavado de manos y superiores al 60% en los RN prematuros de extremo bajo
antebrazos de todo el personal que atiende al RN y en mantener peso «1.000 g) y hasta un 85% en los RN de entre 500
estrictas medidas de asepsia en el manejo de estos pacientes. y 700 g que presentan EMH y ventilación mecá-
nica. El diagnóstico de DBP se efectúa en aquellos niños
}> Ductus arterioso persistente que persisten dependientes de oxígeno suplementario a las
Es un hallazgo frecuente en los prematuros de muy bajo peso 36 semanas de edad postmenstrual y que presentan una
y su incidencia aumenta a menor edad gestacional. Su inci- radiografía de tórax alterada.
976
:> de la enfermedad la gravedad ele las
Esta enfermedad se caracteriza por una alteración ,wrIlITC""'""/" presentarse, además de los recursos humanos
de los vasos de la retina que afecta rnateríales de los que se para su tratamiento.
a los RN de de muy peso con la administración de corticoides antenata-
ocurre con la EMH. Es una afección multifactorial en la que ele"" les a casi toclas las madres en de parto prematuro, el
vadas concentraciones de oxígeno por es
uso ¡ne«:@z de un surfactante exógeno bien
uno de los factores de riesgo. En la a
una utílización de ePAP nasal y/o una ventila-
todo prematuro menor de 1.500 g debe efectuársele un fondo
de ojo por un oftalmólogo desde la cuarta semana de vida para ción mecánica más conservadora o
detectar una (ver sección esta enfermedad ha en forma con una
rnorbimortalidad. Son muchas las mejo-
mucho por hacer Descubrir las
individuales de cada recién nacido con insufi-
EMH fundamentalmente de- por SDR es fundamental para mejorar el
la edad gestacional, la seve-
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977
PATOLOGÍAS CON
HIPOFLUJO PULMONAR
Esta frase, pronunciada por Sir Peter Medawar, científico británico nacido en Brasil ca-ganador del Premio Nobel
de Fisiología y Medicina en 1.960 por sus trabajos acerca de cómo el sistema inmunológico rechaza o acepta
trasplantes de tejidos, nos llama la atención porque a partir del cuestionamiento permanente de los paradigmas
existentes, es posible buscar la verdad en forma continua. En el tema de este capítulo, esta conducta ha sido res-
ponsable de los múltiples enfoques terapéuticos realizados a lo largo de la historia para las diversas patologías
asociadas con HIPOFWJO PULMONAR.
INTRODUCCiÓN
Las primeras respiraciones efectivas denotan el paso de un "respiración líquida" a una "respiracion gasElosa" ,
cuyo objetivo final es la manifestación. de nacer. La información disponible actualmente muestra que el trabajo
de parto y el parto mismo desencadenéln una cascada de eventos imprescindibles para una ádecuada adap-
tación al nacimiento. Entre ellos, la disminución sostenida de la resistencia vascular pulmonar (RVP) juega un
papel preponderante.
A diferencia de otros fenómenos que ocurren en el creCimiento y el desarrollo fisiológico· de los mamíferos,
este proceso de disminución de la RVP debe darse en forma muy rápida (minutos/horas) o todo el proceso de
adaptabilidad a la vida extrauterina puede verse afectado. En ciertas condiciones patológicas, en general no
se produce la disminución sostenida de la RVP. y. por consiguiente se mantiene el hipoflujo pulmonar, Esto se
manifiesta clínicamente como una falla respiratoria .hipoxemica llamada por algunos autorescomo h;p~rtensión
pulmonar persistente del recién nacido .(HPPRN) .o insufic.iencia respiratoria hipoxémica (IRH), entre otras
terminologías utilizadáS.
Los recién nacidos que presentan fallarespiréltoriahipoxérnica con hipoflujo pulmonaro HPPRNestán en riesgo
de desarrollar numerosas complicacIones, entre las que se incluye la muerte. La incidencia de estae.ondici6n es
de 1,9 (0,4-6,8) por caQa1.QOO nacidos.vivos;Lél mortalidad.enlRH varía dependiendodela causé;lsllbyacente,
la severidad y la disponibllidaddeteralliaespecializada, Ya que ésta es una condición"lieterogém~á'(~O(lSeVe7
ridad de muy amplio espectro, la mortalidad se deseribeen los diferentes reportes entre 8 y hasta 5Q% o más,
978
el paso de moléculas al intersticio, y esto
lleva a que el coleccionado por los tenga una
cien veces mayor la del
fetal. A pesar de la gran diferencia de
concentración de la secreción de cloro
través del osmó-
Durante la vida fetal, los pulmones están llenos de tico que causa que el
no tienen funciones respiratorias, Sin embargo, son al intersticio, y de
y metabólicamente activos: simulan movimientos
sintetizan surfactante y secretan líquido a los aéreos intralumillaL Tall temprano como a la mitad
potenciales, El crecimiento normal pulmonar intrauterino de- el de los fetos de las
pende en gran medida del balance entre una adecuada pro- transporta cloro activamente en dirección del espacio aéreo
ducción y un drenaje controlado del Cuando y genera una diferencia de eléctrico
el balance entre la producción y la absorción del el1 el lumen de -5mV, El exacto de los canales de cloro
manar se altera, el crecimiento de los pulmones también se y los mecanismos que regulan el tráfico a través de ellos per-
ve alterado, En el caso de obstrucción traqueal, los pulmones manecen clarificar, La concentración de cloro en el
crecen incontrolablemente distendiendo las unidades de la apa-
U,","'IJWC0
torias terminales y disminuyendo el número de células alveo- y alcanza los valores del plasma
lares tipo II productoras de surfactante, Otras condiciones que 30 minutos después del nacimiento,
afectan la producción normal de líquida
en el de los
do hipoplasia pulmonar son la oclusión de la arteria pulmonm,
fetos de las
la hemia y la compresión del tórax fetal pm
en la mitad de la
pérdida crónica de líquido amniótico, Los de
fluidos del pulmón fetal son la microcirculación, el intersticio
también aumenta de 2 a 5 de peso durante el mismo
(drenado por los capilares y por los linfáticos a la circulación
Este aumento en la cantidad de y en la veloci-
venosa), y el espacio aéreo potencial (véase figura
dad de su se deba a un incremento
a los
presente en
100%
los fisiólogos y
90% mecánica del tórax
80%
70% por aire, pero en años recientes varios
60%
han mostrado que esta transición normal es consi-
50%
derablemente más que la y deglución del
30% líquido que sugiere la compresión,
20%
10%
O%~ ________________~__~
o Horas 12 a 24 Horas 2 Semanas
Teitel Pediatric Res, 1.990 El aparato cardiovascular inicia su formación al final de la ter-
Haworth Cardiovas Res, 1.987 cera semana de edad postconcepcional y es pOSible percibir
Con las primeras inspiraciones y el des balance a favor de las sustan- latidos cardíacos tan temprano como a la cuarta semana de
cias vasodilatadoras (principalmente oxigeno), se alcanza un dismi- vida embrionaria, En estas etapas tan tempranas del desarro-
nución de la resistencia vascular pulmonar del 80% en las primeras cada brote pulmonar recibe las arterias segmentarias que
24 horas de vida con respecto a los valores in útero, En las siguientes se en la aorta dorsal, antes de las arterias celíacas,
dos semanas y por acción de las sustancias responsables de la re- El sexto arco aparece a los 32 días de gestación y
modelación vascular se consigue la disminución del 20% restante da origen a las arterias pulmonares, que progresivamente re-
hasta alcanzar los valores del adulto, a las arterias segmentarias en la irrigación del nue-
vo tejido pulmonar. Para este mismo período aparece la vena
pulmonar proximal corno un brote de la aurícula izquierda, que
Estudios en animales han mostrado que el epitelio pulmonar posteriormente se conectará con las venas intrapulmonares, y
tiene aperturas de menos de 0,6 mm, lo que lo convierte en hará que cerca del día 50 de gestación el patrón circulatorio
una fuerte barrera para el paso de macromoléculas, El endo- pulmonar sea igual al que existe en el adulto, Para este día, el
telio vascular tiene aperturas mucho mayores, lo que facilita embrión mide aproximadamente 18 mm,
979
El desarrollo de la vasculatura pulmonar y de la vía aérea se La media de las arterias pulmonares musculares está com-
debe dar en forma coordinada y simétrica. Alrededor de la sema- puesta en su mayor parte por músculo liso orientado circular-
na 16 de gestación, toda la estructura de la vía aérea preacinar mente, y algunas fibras elásticas y de colágeno. El tejido elás-
o no respiratoria del pulmón está formada (liega hasta el bron- tico organizado de forma laminar está confinado a las distintas
quiolo terminal). En la semana 19, ya la mitad proximal de las láminas elásticas internas.
arterias preacinares (hasta la séptima generación) posee una La ramificación continua de las arterias pulmonares mus-
pared con una estructura elástica, y la mitad distal tiene una pa- culares produce progresivamente vasos más pequeños con
red con estructura muscular, igual a como la encontramos en la calibres más estrechos y paredes más delgadas como con-
vida adulta. Las arterias y la vía aérea intraacinar (empieza con secuencia de la disminución del músculo liso en la media.
los bronquiolos respiratorios) se desarrollan más tardíamente La capa muscular se vuelve discontinua y finalmente des-
en la vida fetal y lo continúan haciendo en la vida extrauterina. aparece al llegar al área preacinar del bronquiolo terminal.
Por lo anterior, muy pocas arterias intraacinares contienen capas Las arteriolas intraacinares, que acompañan al bronquiolo
musculares, incluso en el recién nacido de término. respiratorio, al conducto alveolar y a la pared alveolar, no
Alrededor de las semanas 9 a 12 de gestación, generalmente poseen capa media muscular al final de la gestación normal
surgen las arterias bronquiales, originadas de la aorta. Ellas (Figura 2). Esta capa media muscular va apareciendo pro-
forman un sistema arterial secundario sobre las paredes de gresivamente en la vida posnatal, hasta completarse alrede-
los bronquios y de los grandes vasos pulmonares. Al nacer, dor de los 19 a 20 años de vida.
existen muchas anastomosis entre la circulación bronquial y la
pulmonar. Sin embargo, solo es en ésta última donde se realiza
el intercambio gasesoso. Los puentes entre una circulación y
otra pueden aumentarse cuando hay una disminución del flujo
arterial pulmonar como consecuencia de algunos tipos de car-
diopatías congénitas.
Dado que el sistema arterial y venoso pulmonar es un sistema
~NFLAMACIÓN ,
I FNTa - IL1~ - IL 6 I
de baja presión, la estructura de sus vasos difiere considera-
blemente de la estructura de la circulación sistémica. Como ............. t .................................................................
Célula
ya se anotó al describir la embriología del sistema vascular fCOX 2, TxAS endotelial
pulmonar, las ramas proximales de la arteria pulmonar (desde
su nacimiento en el anillo vascular pulmonar hasta las ramas
intrapulmonares a nivel donde los bronquios pierden el cartí- f Tromboxanos: Prostaciclinas I
lago para transformarse en bronquiolos), son arterias elásticas
y tienen tres capas:
íntima: compuesta por una capa de endotelio simple que
!L I Sensibilización al Calcio
de colágeno. +
I Activa proliferación del músculo liso I
agonistas
PAP- PAI
8 Viscosidad x
8.ey de P@M!ISelD8!e: RVP = ~ x
Quistes pulmonares
985
confirmar rápidamente el diagnóstico de shunt duclal de derecha
a izquierda (ver más abajo). Si no hay diferencias pre o duc-
tales pero hay saturación baja, el diagnóstico todavía ser el
Una "nueva" causa cada vez más frecuente es el nacimiento
de HPPRN e hipoflujo pulmonar, con shunt ductal escaso o nulo.
por cesárea electiva. La adaptación se dificulta y se produce
Clínicamente, los gases sanguíneos y la monitorización no hipoflujo pulmonar e HPPRN iatrogénica. En forma lamenta-
invasiva son útiles para establecer el La ble, muchas veces se cuida al RN como si tuviera
puede estar normal, baja o elevada, según la "TI""nOI~' transitoria" hasta que claudica su ventrículo el estado
rapéutica usada. En HPPRN siempre hay clínico del RN empeora y se requieren medidas e)(traordinarias
(absoluta o en relación con la Fi0 2 utilizada). que algunas veces no dan ningún resultado.
Varios ¡/'Id/ces de severidad se han usado sin mucho é)(ito para Otra causa frecuente de HPPRN iatrogénica es el uso inade-
evaluar en forma objetiva la gravedad e intentar el pro- cuado del Otras
nóstico de los pacientes con HPPRN. Entre te rrrli a, la y la
la pa0 2 postductal, el a6lfé()J/o arterial de
el índice de oxigenación (10) y el ¡mi/ce de 'lf'e~!tiI<!c¡~¡1'!
dos incluyen, de alguna u otra manera, variables en sus cálculos
que dependen del tipo de manejo instaurado en el
La hipertensión pulmonar persistente idiopática del recién nacido
o el "pulmón negro" es una forma común de pulmo-
EN FERM lEDAD nar persistente en los recién nacidos de término o cercanos a él
PUlMO!\I.AR: (>34 semanas de edad gestacional). Los estudios histopatológi-
MECO~UO GOS de las autopsias de estos pacientes revelan una importante
remodelación de la vasculatura con de
El síndrome de aspiración de meconio es una de las
la del vaso e hiperplasia del músculo liso.
causas más frecuentes de HPPRN. 13 % de
todos los embarazos se complica con líquido teñido de meco El músculo liso vascular en estos pacientes se extiende hasta el
nia, pero solo 5% de ellos desarrolla SAM. nivel de las arterias intraacinares, lo cual usualmente no ocurre
sino hasta mucho después en la vida postnatal. Corno resultado
En el pasado se creía que la aspiración ocurría solo inmedia-
de lo anterior, la vasculatura pulmonar no se dilata en forma
tamente después del nacimiento con las
adecuada en respuesta a los estímulos relacionados del naci-
nes. Hoy hay suficiente evidencia que demuestra que también
y se produce una hipoxemia severa con campos
e)(iste la aspiración in útero. En estos casos severos, el daño
nares hiperlúcidos en la radiografía de tórax negro"),
pulmonar se produce por obstrucción mecánica de la vía aé-
rea, neumonitis química por inflamación, activación de com- La evidencia acerca de la alteración de los ejes ON -
plemento, inactivación del surfactante y vasoconstricción de taciclina - AMPc y El" como responsables de la HPPRN
los vasos pulmonares. El atrapamiento de aire resultante se crece. Se ha demostrado una disminución en la y en
asocia con 15 a 30% de riesgo de neumotórax. la actividad de la ON sintetasa endotelial en los recién nacidos
con HPPRN yen modelos bovinos de ligadura duclal in ¡ltera.
Gran parte de la to)(icidad del meconio parece ser mediada
por inflamación. En las primeras horas La evidencia reciente sugiere que especies reactivas de o)(í-
pirativo aumenta el número de geno, tales como el superóxido y el peróxido de hidrógeno,
espacio alveolar y el parénquima La liberación de ci, jugar un papel fundamental en la vasoconstricción y
toquinas, tales como el factor de necrosis tumoral alfa remodelación vascular de la HPPRN. Entre las fuentes de su-
la IL - 1 - beta y la IL - 8 puede dañar directamente el peróxido se han propuesto el endotelio, las células musculares
quima pulmonar y llevar a extravasación vascular "'li""!I',,"" lisas, los fibroblastos de la adventicia y las células inflamato-
neumonitis y edema pulmonar. rias que migran a la pared del vaso. El e)(ceso de superóxido
puede reaccionar directamente con el ON bloqueando su efec-
Hoy también hay evidencia de que el trauma por la
aspiración de meconio directamente ocasiona liberación de to y potencialmente puede generar otras moléculas tóxicas y
reactivas como el pero)(i nitrito.
sustancias vasoconstrictoras tales como la ET 1, el tromboxano
A2 y la prostaglandina E2 • La prostaciclina parece jugar un papel importante en la transi-
Además de todo lo anterior, el meconio puede inactivar el sur- ción vascular pulmonar normal al nacimiento. Nueva evidencia
factante gracias a que contiene sustancias inhibidoras de éste sugiere que la producción de trombo)(ano (metabolito del áci-
como la albúmina, la fosfatidilserina y la fosfolipasa A2 . do araquidónico con acción vasoconstrictora) se incrementa
en la hipertensión pulmonar secundaria a hipo)(ia.
La neumonitis y la inactivación del surfactante comprometen la
ventilación adecuada inmediatamente después del nacimien- En los pacientes con HPPRN también se encuentran concen-
to, y hacen que no se produzca la transición normal de la vida traciones séricas elevadas de Ef 1.
intrauterina a e)(trauterina. Esto, sumado a la liberación de Una vez más, lo anterior clal'amente indica que la HPPRN idio-
sustancias vasoconstrictoras, hace que el SAM se acompañe pática es el resultado de un complejo proceso patológico que
de HPPRN (Figura 2). incluye remodelación estructural de la vasculatura pulmonar y
986
desbalance de las señales vasodilatadoras/vasoconstrictoras, ducir vasoconstricción cerebral, baro y volutrauma, y clasificar
lo que nos enfrenta a la necesidad de hacer un abordaje tera- cardíacas (algunos casos de de gran-
péutico con diversos agentes. des vasos y anomalías del retorno
La constricción fetal del ductus arterioso secundaria a la ex- pulmonares (falsos positivos).
posición materna a antiinflamatorios no esteroideos durante El grado de oxigenación pre y postductal medido en forma si-
el tercer trimestre es una causa a descartar en los casos de multánea por determinación de la o de la saturación de
HPPRN. es útil para confirmar la presencia de shunt de derecha a
a nivel ductal. En la clínica debe ponerse un saturó-
metro en cada territorio y si hay diferencias se confirma el diag-
nóstico de shunt ductal de derecha a izquierda. En 50 a 60%
de los casos de HPPRN existe este shunt. Las diferencias de
pa0 2 deben ser de más de 10 torr cuando la es
La hernia diafragmática congénita (HDC) ocurre con una fre-
ejemplo, 40 ton postductal y 51 torr preductal), y de
cuencia de 1 cada 2.000 a 4.000 recién nacidos vivos y
más de 15 a 20 torr en los casos de más elevadas (por
representa el 8% del total de las malformaciones congénitas
ejemplo, 85 torr postductal y 100 torr preductal). Una dife-
mayores. La HDC es la consecuencia del desarrollo anormal
rencia de saturación de 2 a 3% ya puede ser significativa si
del diafragma, que permite el paso de las vísceras abdo-
las mediciones son precisas. La otra única condición en que
minales al tórax con la consecuente compresión pulmonar.
la pa0 2 y la saturación preductal es mayor que la postductal
La herniación ocurre más a menudo en el segmento pos-
es la obstrucción izquierda (coartación o interrupción aórti-
terolateral del diafragma y en 80% de los casos en el lado
izquierdo. Aunque se cree que la compresión in útero es la ca) con ductus arterioso permeable. Cuando en esta cardio-
patía hay mejor pulmonar, la diferencia pre-post ductal
responsable de la hipoplasia pulmonar, e)(iste evidencia de
que la hipoplasia puede ser un evento primario que ocurre casi desaparece, pero el recién nacido estará clínicamente
independientemente del defecto diafragmático (se refiere al peor porque disminuye significativamente el flujo sistémico
lector al excelente capítulo sobre HDC). ductus dependiente.
Si la diferencia duct~g es "invertida" (la es
Como la HDC severa ocurre temprano en el desarrollo pulmo-
nar, las divisiones de la vía aérea y el área de corte de la sec- mayor que la preductal), podemos estar ante una obstrucción
ción transversal de la vasculatura están disminuidas en el lado aórtica con malformaciones del cono-tronco (transposición de
afectado y en el contralateral. grandes vasos).
La supervivencia de los pacientes con HDC varía ampliamente En un pequeño grupo de pacientes, el diagnóstico puede se-
y depende de si la enfermedad es estudiada antes o después guir siendo incierto. En ellos, lo importante es no omitir cardio-
del nacimiento. Algunos centros de referencia con disponibili- patías con hipertensión pulmonar que puedan ser tratadas con
dad de ECMO reportan supervivencias superiores al 75%. Ac- relativa facilidad, como la anomalía del retorno venoso pul-
tualmente, no se cree que la HDC necesite cirugía urgente, ya monar. Los recién nacidos con esta patología tienen cianosis,
que el principal problema no es la herniación de las vísceras hipoxemia, corazón anormal o pequeño, y congestión venosa
abdominales, sino la hipertensión pulmonar resultante de la en la radiografía de tórax. No suelen presentar diferencia pre y
hipoplasia. Hoy en día, el manejo médico de esta patología post duclal en la Pa0 2 ni en la saturación.
sigue siendo un gran desafío (ver sección correspondiente). La ecocardiografía es de suma utilidad a la luz de los conoci-
mientos actuales (Tabla 2). Con equipos modernos, técnicas
adecuadas y personal bien capacitado se puede ver el shunt
ductal de derecha a izquierda y su grado, la regurgitación tri-
cuspídea, y estimar la presión en la arteria pulmonar, evaluar
la función y la contractilidad miocárdica, y por supuesto, hacer
el diagnóstico correcto de cardiopatía congénita si existiera.
Muchas alteraciones neonatales se acompañan de hipoxemia
por shunt de derecha a izquierda intrapulmonar. Como resulta
evidente, en estas situaciones el flujo pulmonar es normal y
la alteración fisiopatológica de base es una alteración de la
relación ventilación/perfusión. En algunos casos, esta dismi- El tratamiento inicial de los pacientes con HPPRN incluye la
nución en la Pa0 2origina vasoconstricción pulmonar y shunt corrección de los factores que pueden favorecer la vasocons-
extrapulmonar, y entonces da origen al síndrome de HPPRN. tricción y el hipoflujo pulmonar, tales como la hipotermia, la
Durante mucho tiempo, se usaron las pruebas de hiperoxia e hipoglicemia, la hipocalcemia, la anemia, la hipovolemia, la
hiporoxia-hiperventilación para intentar diferenciar entre pato- policitemia, la acidemia y el mal uso del respirador con impac-
logía pulmonar y cardíaca. Sin embargo, a la luz de los cono- to negativo en la circulación pulmonar.
cimientos actuales y con la gran disponibilidad de recursos Como algunas medidas clínicas de importancia (Tabla 2),
diagnósticos disponibles, no es posible seguir recomendando es prioritario evitar la hipoxemia, la hipoxia y la acidosis
su uso, ya que durante su realización se corre el riesgo de in- severa. Se recomienda medir la Sp02 y la pa0 2 preductal,
987
manteniendo valores de 93-98% y 45-70 torr, respectiva-
mente. La no debe ser superior a 45-50 torr para evitar
más descenso del El se debe mantener alrededor de
7,30-7,45. Evitar hipoxia no es lo mismo que permitir hipe-
evitar hipercarbia no es lo mismo que permitir hipocar-
bia y evitar acidemia no es lo mismo que inducir alcalemia. Si
Antes llamado persistencia de circulación fetal, descrito
bien la alcalinización (infusión de álcalis) de estos pacientes
por Gersony en 1,969
en día no es aceptada como terapia segura y efectiva
Puede ser prevenido en muchos casos para esta condición, sí es mandataria la corrección de la aci-
dosis. La hiperventilación (hipocapnia) no es sinónimo de
Anticipar los problemas da muy buenos resultados - NO alcalinización y su implementación podría conducir a usar
esperar agravamiento
estrategias ventilatorias agresivas potencialmente lesivas
Mantener oxigenación, NO permitir hipoxia ya la vez evitar para el y el sistema nervioso central.
hiperoxia La ventilación mecánica como terapia de esta condición debe
cambios bruscos en la oxigenación ser "anticipatoria" y tiene la meta de conseguir el máximo re-
clutamiento alveolar para lograr un volumen pulmonar óptimo
la relación pre-post duetal minimizando el riesgo de injuria. El tener volúmenes pulmona-
res por encima o por debajo de la capacidad residual funcio-
V'::>l;U::>IIJdU descender hematocrito a 50% o no más
nal empeora la y aumenta la resistencia vascular
La sobre distensión del pulmón empeora
mantener hematocrito en 40% o más ya que el alveolo sobre distendido
""non.,,,.,,,,, los capilares y las pequeñas arteriolas y aumenta
acidemia
la resistencia vascular La ventilación mecánica con
usar prueba de la hiperoxia excesivas también puede producir injuria aguda pul-
monar, edema pulmonar, disminución de la complacencia e
usar hiperventilación para mantener paC0 2 baja inflamación
con HPPRN asociada a enfermedad pa-
la vasculatura pulmonar - disminuir la presión de la pulmonar mejoran su oxigenación y disminu-
pulmonar - aumentar el flujo sanguíneo pulmonar
yen el cortocircuito extrapulmonar de derecha a izquierda
la presión arterial sistémica. Disminuir la relación como al reclutamiento alveolar durante la ven-
de la arteria pulmonar y la presión arterial tilación oscilatoria de alta frecuencia. En este grupo de
con enfermedad parenquimatosa, la terapia con
puede usarse (no a dosis elevadas) surfactante puede ser una herramienta útil en la optimiza-
ció n del volumen pulmonar pero no en aquéllos con HHPRN
Evitar hipotensión e hipoearbia (descienden el o secundaria a HDC.
cerebral y miocárdico)
La falla de respuesta al tratamiento médico adecuado, eviden-
Evitar estímulos innecesarios, agitación y llanto ciada por una hipoxemia persistente a pesar de una adecuada
(o condición hemodinámica, función miocárdica e
Ventilar en forma "precoz", anticipando el empeoramiento sistémica, habla de mayor severidad y de la ne-
de la RVP y los shunts cesidad de otras medidas como el uso de VAFO
No usar parálisis muscular de rutina y vasodilatadores pulmonares como el óxido nitrico inhalado
o el $ildefl<Bf!I@ oral.
El "mejor" sedante parece ser la morfina (NUNCA
En la la "regla de oro" para el tratamiento de la
midazolam)
HPPRN severa es el óxido nítrico inhalado (ONi), ya que hay va-
El ductus, si está abierto, tiene un shunt de derecha a rios estudios randomizados prospectivos. Sin embargo, esto no
izquierda y NO es el "ductus arterioso permeable" del RN decir que no pueden usarse otras terapias o que en el
pretérmino. NO debe cerrarse porque es una futuro otros vasodilatadores menos costosos lo superen en efec-
escape al ventrículo derecho y el RN puede tividad. Por su selectividad, rápida y potente acción este gas tie-
sobrecarga al ventrículo derecho. ne todas las características de un vasodilatador pulmonar ideal.
ECOCARDIOGRAMA: diagnóstico precoz y Debido al tamaño pequeño de sus moléculas, el ON debe ser
Tiempo de intervalo sistólico del ventrículo administrado a través de ventilación mecánica directamente en
elevado (>0,50). Función miocárdica y del el espacio aéreo lo más cercano posible al árbol vascular, pero
izquierdo. Signos de isquemia miocárdica. puede ser usado por cánula nasal. Una vez en la sangre, el ON
(foraminal y/o ductal). Válvula tricuspídea. se liga a la hemoglobina y limita su actividad a nivel sistémico.
la presión arterial pulmonar. Exclusión de
Su uso a bajas dosis (5 a 20 partes por millón) mejora la oxige-
congénitas.
nación y disminuye la necesidad de ECMO en los pacientes con
988
HPPRN de diversas etiologías sin incrementar la frecuencia de Solo entre 60 y 70% de las condiciones asociadas con HPPRN
eventos adversos. El ONi es costoso y la realidad muestra que el de ONLUno de los mecanis-
ONi no se encuentra disponible en la mayoría de las unidades mos que esta variabilidad clínica está dado
neonatales en los países en vías de desarrollo. por una pobre inflación que limita la del gas
El criterio más comúnmente usado para medir la severidad y inhalado a la circulación pulmonar. La respuesta
decidir el inicio de la terapia con ONi es el ¡mi/ce de bién ser consecuencia de disfunción
ff1<bció51 (10): "j"'.t:IIIIt;Cl. enfermedad vascular pulmonar estructural
LECTURAS RECOMENDADAS
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H875-80.
990
Hernia Diagragmática Congénital
Bronquio Izquierdo
Pulmón
, Derecho
991
C¡¡¡pítpfóXVlr.
Endodermo
(se ha quitado el mesodermo) Orificio Tubo
Mesodermo laríngeo laringotraqueal
Faringe esplácnico primitivo
Nivel de Nivel de Nivel de
corte D corte E corte F
Abertura
laringotraqueal
Figura 2 A, B Y C: muestran -vistas laterales de la parte caudal de la faringe primitiva. Se observa el divertículo laringotraqueal y la diV!SiÓn del
intestino anterior en el tubo esofágico y laringotraqueal, 20, EY F: cortes transversales que ilustran la formación del tabique traqueoesofaglco y la
separación del intestino anterior en tubo laringotraqueal y esófago,
Tomado de: Moore & Persaud. Embriología clínica. 7 a ed. Mc Graw Hill Philadelphia. 2,004,
992
El diafragma se integra por la fusión del septum transver- incrementan tanto en número como en tamaño hasta que
so, de las membranas pleuroperitoneales apareadas, del el crecimiento de la torácica se en la edad
mesénquima que se presenta adyacente al esófago y del adulta. El desarrollo de los vasos que estas estructu-
crecimiento hacia adentro de músculos de la pared cor- ras acinares (vasos intra-acinares) se lleva a cabo en forma
poral. Se ha propuesto que defectos en la fusión de estos paralela y secuenciada, así como el crecimiento de los va-
cuatro componentes dan lugar al defecto diafragmático. sos preacinares sigue el desarrollo de las vías aéreas 10 ,16.
Se han utilizado marcadores inmunohistoquímicos de los La HDC se caracteriza por acompañarse de graves cambios
precursores del músculo en ratones mutantes para explorar morfológicos y estructurales pulmonares: existe marcada
la embriogénesis diafragma-frénico, y se encontró que las disminución en el número y las generaciones de las vías aé-
células y los axones diogénicos se unen dentro del pliegue reas, el engrosamiento de los septums alveolares y la
pleuroperitoneal y se expanden para formar el componente tectura anormal de los acinos respiratorios. Asimismo, se
neuromuscular del diafragma l4 . observa una disminución en el número de vasos, las arte-
La morfogénesis bronquial está en coordinación con el de- rias intrapulmonares desarrollan excesiva muscularización
sarrollo vascular, inicia con una estructura que semeja las especialmente en la periferia y se produce un incremen-
ramas de un árbol, de componentes tubulares epiteliales, to de tejido intersticial. En consecuencia, hay disminución
que se forma y diferencia para producir las vías aéreas. del área de superficie del intercambio gaseoso. Los vasos
En la regulación de los estados iniciales de desarrollo pul- pulmonares presentan engrosamiento de la adventicia e
monar se han implicado al FGF-l0, a las proteínas morfo- hiperplasia de la capa media, es decir remodelación vas-
genéticas óseas, al ácido retinoico y a varios factores de cular, ambos pulmones están afectados, pero mayormente
tra nscripción 15. el ipsilateraI 17 ,21.
La hipótesis clásica es que la HDC resulta de la falla en Los eventos de crecimiento y desarrollo antenatal pulmonar
el cierre de los canales pleuroperitoneales, entre las 8 y se dividen en cinco etapas (Cuadro 1). Cada una de ellas es
10 semanas de gestación. Aproximadamente, 80% de los el resultado de complejos eventos estrechamente regulados
defectos diafragmáticos es del lado izquierdo 10 • por factores genéticos, hormonales, físicos y ambientales.
En el humano, el árbol bronquial se desarrolla comple- El líquido fetal y los movimientos respiratorios
tamente a la semana 16 de gestación, pero los alvéolos fetales representan los principales determinantes del de-
continúan desarrollándose aun después del nacimiento e sarrollo pulmonar 22 .
División de las vías aéreas, dilatación de los túbulos acinares que for-
Sacular 28 a 36 semanas
man sáculos, incremento en la superficie de intercambio gaseoso.
Alveolar 36 semanas a 22 años Desarrollo alveolar marcado, con doble red capilar.
993
En los últimos años, la habilidad para diagnosticar pre- La HDC es una de las patologías congénitas que representan
natalmente la HDC ha mejorado en forma notable. En la un gran reto en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
actualidad, gracias al apoyo tecnológico, por medio de una (UCIN) y a pesar de los avances médicos y tecnológicos, y el ma-
ultrasonografía bidimensional, tridimensional, tetradimensio- nejo agresivo multidisciplinario, la mortalidad en estos neonatos
nal 23 y/ o por medio de imágenes de resonancia magnética es permanece elevada, pues en forma general se reporta del 50%,
posible documentar HDC a edades gestacionales realmente y aquellos que sobreviven frecuentemente presentan una severa
tempranas (Figura se presentan oportunidades morbilidad y/o digestiva 29 •
de intervenciones prenatales, así como la po- La sobrevida postnatal en HDC es baja en aquellos pacientes
sibilidad de derivar a la madre a un centrn de tercer nivel con otras malformaciones asociadas. A menudo es letal en el
de atención, programar una cesárea electiva 24 y contar con período neonatal y en los recién nacidos con HDC
las diferentes modalidades terapéuticas propuestas para la aislada (sin otras malformaciones agregadas), la sobrevida se
atención del recién nacido con HDC. Sin embargo, esto no ha
reporta entre el 50 y "70% en los centros de atención especia-
representado un gran impacto en la elevada mortalidad que lizados de tercer niveI 3o ,31.
se asocia a esta patología 25 ,27.
Algunas series reportan sobreiJida hasta de 80%. Sin embargo,
Prenatal mente, el diafragma se observa por ultrasonografía
la mortalidad prenatal o neonatal temprana se excluye en esta
como un espacio Ilipoecogénico entre el tórax y el abdomen. casuística 32 ,33
La HDC se puede diagnosticar al observar ultrasonográfica-
mente el estómago, el intestino y/ o el hígado dentro del tórax, Se han sugerido varios factores que influyen en la sobrevida de
asociado a desviación mediastinal hacia el lado contralateral. los pacientes con entre los que se incluyen: diagnóstico
Cerca de 75% de los casos cursa con polihidramnios, usual- prenatal, edad gestacional, volumen pulmonar fetal, peso al
mente después de las 25 semanas de gestación, a consecuen- nacer, Apgar a los 5 masa ventricular izquierda, pre-
cia de la compresión esofágica fetal por los órganos abdomi- sión parcial de oxígeno y de dióxiclo de carbono 34 ,
nales herniados, El principal diagnóstico diferencial de la HDC El principal prenatal pronóstico es la presencia de
es con la enfermedad adenomatoídea quística pulmonar28 • malformaciones agregadas que pueden ser diagnosticadas
Figura 3A: ecosonograma fetal a las 30 semanas de edad gestacional. Hacia la derecha, extremidad cefálica (Ee), La línea punteada señala el
diafragma. Por encima de éste, en la cavidad torácica, se ubica anormalmente el estómago (E), a su lado el corazón (e) en la parte inferior y como
referencia la vejiga (V). Figura 38: imagen de resonancia magnética sagital (T2-WI) a las 25 semanas de edad gestacional, que muestra hemiación
del hígado a la cavidad torácica (Li).
Tomadas de: 3A: archivo fotográfico personal, 38: eannie M, Eur. Radial. 2.008; 18: 1.364-1.374.
994
o por cariotipo fetaL En los pacientes con
esencialmente depende del grado de compresión evita la
por las vísceras abdominales herniadas. Los datos lo que conduce a un crecimiento
muestran que la mortalidad es sustancialmente elevada si el de las vías aéreas y de los vasos
hígado está herniado en tórax35 • Muchos factores pronóstico En la última década se ha desarrollado la oclusión
basados en ultrasonido bidimensional convencional han sido endoluminal fetal que se ha considerado como
como la relación entre el ventrículo izquierdo y el una fetal mínimamente que la colo-
derecho36 , la relación diámetro y circunferencia torá- cación de un balón entre la semana 26 y 28 ele ¡¿e~;ta(:lon
cica 37 , el volumen de líquido amniótico y la posición del estó- El través de una incisión en el vientre materno de mm 51
mediastino38 • Otros autores han propuesto escalas (Figura el grupo de informó que este
que peso al nacer, calificación de Apgar la sobrevida ni ia morbilidad 52
que evalúa la relación entre los diámetros
de la arteria y la aorta descendente. En este estudio,
el punto de corte del índice de McGoon para predecir
mOltalidad fue (sensibilidad: 73% y especificidad 78%)
y cuando este índice se asocia a un peso de nacimiento menor
a 2.755 g, una elevada mortalidad (80%j39.
~((!IIfiYliílftijS>o se ium c@mlJ fg¡dm'es ¡prCinóstic@ las me-
d¡C§@ff~f:S de 30s diámetms de Das ar~erias o el
995
corderos con HDC sometidos a oclusión traqueal 61 . Otros au-
tores han descrito que la administración prenatal de dexame-
tasona promueve cambios estructurales pulmonares positivos
El diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax que
y mejor~ la sobrevída62 ,63. Sin embargo, en un estudio clínico muestra aire en las asas intestinales y el estómago en tórax o
controlado y aleatorizado que evaluó los beneficios de los cor- velamiento difuso de un hemitórax (frecuente con intubación
ticoides prenatales y la HDC, se informó que no se encontra- precoz), con desplazamiento de las estructuras mediastinales
ron diferencias en sObrevida, estancia hospitalaria, días bajo al lado contra lateral. Es posible precisar el contenido herniario
soporte ventilatorio y requerimientos de oxígeno adicional a con una ecografía abdominal y torácica.
los 30 días64 .
Estudios recientes informan que la administración antenatal
de tetrandrine mejora el crecimiento pulmonar y la remode-
lación vascular, cuyo mecanismo aparentemente se debe a la El tratamiento de la HDC aún hoyes uno de los mayores
disminución en la expresión del factor de crecimiento epidér- retos para las obstetras, los neonatólogos y los cirujanos pe-
mico y de la endotelina-l (ET_l)65,66. diatras. Por esta razón, y así lo sugiere la limitada evidencia
La endotelina es uno de los vasocontrictores más potentes actual, los mejores resultados se observan cuando los RN con
que también actúa como agente promitogénico y con activi- HDC nacen en unidades nivel 111 experimentadas en su manejo
dad broncopulmonar. La endotelina actúa directamente sobre y con un alto número de pacientes portadores de esta grave
receptores específicos: ET-A y ET-B. Se han descrito niveles patología por añ0 72 ,73.
plasmáticos elevados de ET-l en ocho recién nacidos con
HDC comparados con 15 controles o recién nacidos sanos.
Además, ellos establecieron una correlación directa entre los
niveles plasmáticos de ET-l, Hipertensión Pulmonar Persisten- En general, se sugiere un parto a término por vía vaginal o ce-
te y sobrevida a las 48 horas de edad postnatal, y sugirieron sárea, en centros de alta complejidad que manejen alto volu-
a partir de entonces que la ET-l es un importante mediador men de pacientes con esta grave patología y que cuenten con
involucrado en la fisiopatología de la HDC 67 . ventilación convencional, de alta frecuencia, óxido nítrico, car-
Se ha documentado una elevada expresión de ET-l también diólogo pediatra y ecocardiografía de urgencia. Además, debe
existir coordinación con un centro que cuente con oxigenación
en un modelo experimental de HDC68,69. La ET-l potencializa el
con membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés,
efecto de mitógenos, como el factor de crecimiento epidérmico
Extracorporeal membrane oxygenatíon). A mayor peso de na-
en las células del músculo liso de las vías aéreas de los hu-
cimiento y edad gestacional, mejor es la sobrevida post ECMO
manos y se ha encontrado que al administrar antagonistas se-
(74). Sin embargo, un estudio reciente señala que nacer entre
lectivos de la ET-A se inhibe la proliferación de estas células 70 .
las 37 y 38 semanas de gestación por cesárea electiva en un
Con base en las propiedades biológicas específicas de la centro terciario y un mayor peso de nacimiento están asocia-
ET-l, como regulación en el tono vasomotor, proliferación de dos independientemente con una mayor sobrevida 24 .
músculo liso vascular, fibrosis, hipertrofia cardíaca, vascular e
inflamación, recientemente se han desarrollado fármacos an-
tagonistas de los receptores ET-A y ET-B como el bosentán, que
bloquea en forma completa sus propiedades, por lo que serían 111 Intubación endotraqueal inmediata. Evitar la ventilación
agentes terapéuticos potenciales en los pacientes con HDC71. con mascarilla y bolsa porque puede distender el estóma-
go y el intestino, empeorando la función pulmonar. Seda-
CtJ~DRO Ctl'UClf" y '" { ~ , , " ,
ción precoz con morfina o fentanyl.
" , , 111 Sonda nasogástrica. Doble lumen antes de la corrección
El cuadro clínico depende del grado de hipoplasia pulmo- quirúrgica, a aspiración continua gentil (sonda Replogle®).
nar e HPPRN. Las manifestaciones clínicas van desde insufi- l1li Línea arterial. Catéter umbilical o radial derecho para mo-
ciencia respiratoria severa al nacer hasta el hallazgo casual de nitoreo hemodinámico y de gases arteriales. Catéter veno-
una HDC en la radiografía de tórax a edades mayores (frecuen- so umbilical doble lumen para apoyo hemodinámico con
te forma de presentación en HDC anteriores, tipo Morgagni). drogas vasoactivas (dopamima, dobutamina, epinefrina).
En general, se manifiesta como síndrome de dificultad respira- 111 Evaluación hemodinámica y cardíaca precoz. Mediante
toria con polipnea, quejido, retracción xifoidea, excursión res- ecocardiografía Doppler para evaluar posible cardiopatía
piratoria ausente en el hemitórax comprometido, con murmu- congénita asociada, función miocárdica y grado de HPPRN.
llo vesicular disminuido, asimétrico o ausente, latido cardíaco Monitoreo de saturación arterial de oxígeno pre y posduc-
desplazado y auscultación de ruidos hidroaéreos en el tórax. tal (ver capítulo hipertensión pulmonar).
Se puede observar un aumento del diámetro anteroposterior 111 Poner en alerta a cirujanos pediatras. La corrección quirúr-
torácico y abdomen excavado. gica no es una emergencia y debe ser diferida una vez que el
996
paciente esté estable hemodinámicamente, con la hiperten- sobrevida de HDC al utilizar en forma combinada VAFO y
sión pulmonar mínima posible, oxigenando adecuadamente cirugía diferida. En los casos graves que no responden al
y sin acidosis metabólica significativa. El pronóstico mejora soporte habitual (índice de oxigenación (10) >20, PIM>
en los casos en que se difiere la cirugía al mejor período de 24 cm H20) oen HDC con hipoplasia pulmonar severa, se
estabilización hemodinámica y bioquímica, preferentemente puede utilizar VAFO para mantener una oxigenación ade-
sin dejar un tubo pleural. Una corrección quirúrgica precipi- . cuada y disminuir el volutrauma. El uso de VAFO debe ser
tada puede agravar la condición del paciente al aumentar el juicioso, y se debe adoptar una estrategia de protección
grado de hipertensión pulmonar75.76 . pulmonar cuando el PIM es mayor a 24 cm H2076.
Si no responde a esta terapia (10 >25), hay que considerar
eventual traslado a un centro que cuente con ECMO.
111 Óxido nítrico inhalatorio (iNO). El subgrupo de pacientes
con HPPRN secundaria a HDC es considerado no respon-
111 Surfactante. Estudios en animales y ensayos clínicos su- dedor a iNO, con respuesta en no más del 10% de los pa-
gieren que los recién nacidos con HDC tienen déficit de cientes. El INO mejora la oxigenación en HDC en un 19%,
surfactante y composición alterada de éste. Sin embargo, pero no reduce la mortalidad o la necesidad de ECMO. El
la evidencia de estudios cínicos combinados sugiere un INO puede ser de utilidad en algunos pacientes con HPPRN
aumento del riesgo de muerte, del uso de ECMO y de daño sobreagregada, es decir como causa de otra patología dife-
crónico pulmonar al usar surfactante 77 • Tampoco existe evi- rente o agregada a la HDC como infección, hipoxia, neomo-
dencia que apoye su uso en forma profiláctica. Sólo con- tórax u otros. En los pacientes que no mejoran su oxigena-
siderar su uso como terapia de rescate en forma lenta, en ción pese a las medidas terapéuticas anteriores (10 >25)
caso de déficit de surfactante o prematurez asociada. En o que presentan una HPPRN con un componente reactivo,
conclusión, la evidencia actual no apoya la administración se debe realizar una prueba con INO y prepararse para un
rutinaria de surfactante exógeno. eventual traslado a un centro ECMo. El uso crónico de INO
como remodelador de la vasculatura pulmonar actualmente
111 Ventilación mecánica convencional. Mínimizar baro-volu-
se encuentra en evaluación en estudios clínicos 78 .
trauma mediante la utilización de estrategias de protec-
ción pulmonar que incluyen ventilación gentil e hipercapnia liI Otros vasodilatadores. El uso de otros vasodilatadores
permisiva. Limitar las presiones del ventilador tiene como pulmonares como prostaciclinas, dipiridamol y sildenafil
resultado aceptar Pa0 2 más bajas en las primeras horas no ha sido suficientemente evaluado. Sólo existen repor-
tes aislados y se requiere de estudios controlados para
de vida, lo que requiere un cambio de mentalidad de los
evaluar su eficacia en los RN con HDC. El vasodilatador
clínicos. Esto disminuiría la incidencia de complicaciones
de mayor interés reciente ha sido el sildenafil, un inhibidor
como el síndrome de fuga aérea 76 •
potente selectivo de la fosfodiesterasa V. Reportes clínicos
1. En lo posible, permitir ventilación espontánea sin- en HDC revelan que el sildenafil puede disminuir los reque-
cronizada. rimientos de iNO, mejorar el gasto cardíaco y disminuir la
2. Frecuencias respiratorias altas con presiones bajas hipertensión pulmonar refractaria a iNo. Se encuentra en
de ventilación, presión inspiratoria máxima (PIM) estudio el papel del sildenafil en mejorar la angiogénesis
<25 cm H20 y TI cortos. pulmonar vía VEGF (por sus siglas en inglés, Vascular En-
3. PEEP bajas de 2-3 cm H2 2 • dothelial Growth Factor) 79.81.
4. Definir hipoxemia por saturación o Pa0 2 preductal. 111 Manejo hemodinámico. Los escasos reportes sobre el mane-
jo hemodinámico recomiendan mantener presiones arteria-
5. Corrección lenta de hipoxemia e hipercarbia en las
les medias mayores a 40 ó 50 mmHg, con el fin de disminuir
primeras horas de vida.
la posibilidad de cortocircuitos de derecha a izquierda a tra-
6. Tolerar paC0 2 alta, 45 a 65 mmHg, pH 7,30 a 7,45, vés del conducto arterioso, el foramen ovalo a nivel intrapul-
pa0 2 preductal 50 a 80 mmHg. monar, mediante el uso juicioso de dopamina, dobutamina o
7. Bicarbonato en bolos o trometamina (THAM) según epinefrina. Esto en la medida que se conserve una perfusión,
el estado ácido-base. Evitar exceso de fluidos y Na, una diuresis y un ácido láctico en el rango normaF6.
lo que empeora la función pulmonar. 111 ECMO. En caso de no responder a la terapia máxima de cui-
8. Sedación (fentanyl o morfina en infusión continua), dados intensivos neonatales, con índice de oxigenación >25
evitar parálisis. se debe considerar el traslado a un centro que cuente con
terapia ECMO. Los datos del registro de hemia diafragmática
9. Presiones bajas, PIM y PEEP posterior a cirugía.
internacional muestran que 37% de los pacientes con HDC
10. Minimizar estímulos externos. requiere ECMO al no responder a VAFO y/o iNO, cifra similar
111 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). No en varios centros de alrededor del mund0 76.81 . La evidencia de
existen estudios clínicos controlados y aleatorizados para los estudios prospectivos controlados muestra una reducción
evaluar la utilidad de esta terapia en HDC, pero estudios en la mortalidad precoz de HDC si se utiliza ECMO como res-
con controles históricos demuestran un aumento en la cate cuando falla la terapia máxima (VAFO, iNO). Por otro lado,
997
el meta-análisis de los estudios retrospectivos muestra una Corrección Se debe considerar ulla vez esta-
mayor sobrevida a corto y largo plazo al disponer de ECM0 82 . bilizado el paciente desde el de vista hernodinámi-
La ECMO debe reservarse como terapia de rescate para ca y respiratorio, en espera de una disminución significa-
aquellos RN con HDC refractarios al manejo médico máxi- tiva de la resistencia vascular pulmonar (ecocardiografía,
mo, con una selección cuidadosa de pacientes que sean con medición de presión de arteria pulmonar). No antes
mayores de 34 semanas de edad gestacional y con un de 12 horas de vida, generalmente entre el día 3 y 7 de
peso mayor a 2.000 g, que presenten saturación <85% y vida postnataF5,
<40 mm e 10 >40 por 4 horas a pesar La cirugía se realiza por vía abdominal o habitual-
de terapia mente subcostal. Ésta puede ser en forma abierta·-clásica o
condición dada por al menos una gasometría por laparoscopia o toracoscopia, según las condiciones clí-
previa con >80 mm Hg y <50 mm Hg, nicas del paciente. En caso de realizar la cirugía en ECMO,
y que no contraindicaciones para ECMO como otras se debe utilizar ácido aminocapróico como antifibrinolítico
malformaciones mayores, síndromes o evidencia de daño para disminuir el riesgo de sangramiento n",'inn"",,tn
neurológico grave (hemorragia o infarto cerebral). Se pue- Las etapas de la cirugía son: confirmación diagnóstica, re-
de considerar el uso de ECMO para lograr estabilidad antes ducir todo el contenido visceral del no manipular las
o después de la cirugía de HDC. No existe evidencia que asas en exceso (siempre existirá una mal rotación intesti-
confirme si es operar la HDC en ECMO o posterior a nal, no debe liberarse salvo que exista una obstrucción cia-
pero si el RN presenta HPPRN grave, es preferible ra), identificar la presencia de saco herniario y retirarlo si
que ingrese a ECMO en lugar de ser operad0 76 ,83. está presente, no tratar de ver el ni evaluar cuánto
En Latinoamérica existen pocos centros que cuentan con se insufla (sola se consigue dañarlo con estas
ECMO, pero en los últimos años se han formado nuevos identificar los bordes del diafragma y cerrar el defecto (fre-
centros ECMO neonatales debido al gran número de pa- norrafía directa, uso de malla sintética
cientes que fallecen a causa de falla respiratoria severa, lmm espesor o flap muscular), No utilizar
debido a una HDC, En en el Hospital en el post-operatorio. Es normal observar una
Clínico de la Pontificia Universidad se inició un aire en el post-operatorio, que podría simular un neumo-
programa ECMO Neonatal en el año tórax a tensión en el hemitórax ipsilateral a la en
de referencia nacional para falla . Desde el conjunto con desviación del mediastino al lado contrala··
inicio de este programa ECMO se han tratado 55 Rf\1 con teraL Esta imagen de aire es el libre que
con ventilación mecánica con- al reducir las vísceras y será reemplazado
INO y 27 %) por líquido y pulmón. La desviación del mediastino por ra-
en ausencia de contraindicaciones. Esta experiencia de 6 diografía de tórax demorará algunos días en centrarse,
años, de una Unidad Neonatal Latinoamericana que cuen-
ta con un programa muestra una sobrevida global
para HDC de un 80% con una sobrevida post
ECMO al alta de un 78% Al igual que se han estudiado los factores pre-
natales (diagnóstico prenatal, edad gestacional al
nóstico, herniación hepática), se han investigado numerosos
factores pronósticos en los primeros minutos de vida, Los me-
jores pedictores de sobrevida son el peso y la edad gestacional
al nacer, el Apgar a los 5 minutos, el índice de y
la diferencia entre Pa0 2 máxima y máxima
máx)85. Además, la persistencia de una
Extracorporeal life Support teria pulmonar igualo por sobre la presión sistémica por más
51 % (5,721)
Organization 2,009 de 6 semanas ha sido relacionada con muy baja sobrevida 86 ,
Algunos reportes le dan valor pronóstico al tamaño de las ar-
CNMC, Washington D,C, 73% (:l26) terias pulmonares medido a través del índice ecocardiográfico
de McGoon modificado, que se obtiene de la relación de los
Michigan University 68% (83) diámetros de las arterias pulmonares con el de la aorta des-
cendente. Cuando este índice es menor de se asocia a
UK Collaborative ECMO peor pronóstico, especialmente cuando se suma con un menor
58% (73)
Group peso de nacimient0 39 •
Debido a las nuevas terapias disponibles antes mencionadas,
Pontificia Universidad Cató-
78% (27) la sobrevida de RN con HDC ha aumentado en los últimos años
lica de Chile
en los centros de alta complejidad, con cifras de sobrevida cer-
ECMO: Extracorporea! Membrane Oxygenation. CNMC: Chi!dren's Na- canas al 80%, Como consecuencia, sobreviven RN más graves
tiona! Medica! Center, UK: United Kindom. con el consiguiente aumento de morbílidades pulmonares y
998
extra pulmonares. Por este es de vital importancia el se- En el de los 44 pacientes con HDC
guimiento multidisciplinario de estos pacientes con el objetivo dados de alta vivos de la Unidad de
de no subestimar complicaciones futuras. El seguimiento de Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile desde el
estos pacientes ha demostrado una asociación con patologías año año de inicio del programa 7% falleció en el
pulmonares, alteraciones del desarrollo psicomotor o secuelas primer año de vida y 9% presentó moderada o se-
neurológicas, alteraciones en ganancia reflu- vera evaluada por test de Bayley II a los 18 meses de vida. 22%
jo gastroesofágico (45-89%), auditiva tardía (28%), de hos-
reherniación y anormalidades rnusculoesqueléticas por causa año de vida.
(10-27%).60% de los sobrevivientes requiere broncodilatado-
Se la evolución y el de los pacientes
res durante el primer año de vida y 22% presenta enfermedad
con HDC al aumentar la derivación y posnatal a Uni-
crónica pulmonar a los 2 años. Sin embargo, a largo plazo,
80% muestra evolución satisfactoria. Un tercio de los sobrevi- dades de Nivel 111 o IV, concentrando así un gran
vientes requiere alimentación por gastrostomía por déficit en número de pacientes en un mismo lugar, con lo que se obtiene
el incremento ponderal y/ o aversión ora1 87 . Un tercio de los so- una mayor por del médico y de enfer-
brevivientes presenta alteración leve o moderada mería. El contar con modos avanzados de ventilación mecánica
y 19% de los RN que estuvieron en ECMO por HDC presenta como VAFO y la disponibilidad de un programa ECMO pueden
secuelas neurológicas significativas88 . Gran parte del déficit mejorar la sobrevida y el a futuro de los RN que no
neurológico sería secundario a la gravedad de la enfermedad respondan al tratarniento convencional 83 . Es imperioso contar
de base y estaría en directa relación con el tamaño del defecto con registros y programas de seguimientos especializados para
diafragmático o la severidad de la HPPRN. La presencia de para así adelantarse a complicaciones, obtener
déficit motortemprano no predice discapacidad a futuro y éste una adecuada retroalimentación y evaluar las diferentes
mejora con el tiempo y una rehabilitación terapias que se aplican en las Unidades de Neonatología.
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1002
sugieren una tendencia o familiar a sufrir defectos estar asociada a
congénitos de que se desarro- que evolucionan con asternia y
Ilan su causa es desconocida, las frecuentes
en la lactancia temprana,
mediastínicos a través
de la hendidura estemal, está indicado el tratamiento
co del clefecto en la infancia.
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"Hacer lo
creatividad".
"Mí delinición de un en
estar asustado".
Período
El período embrionario
este períOdo es que a
este intestino por un
tráquea y los esbozos
o segmentarias, en
ducirán atresias, agenesia
Período fetal
El período fetal se divide en tres
Laetapapseudoglandular, desde las 6
progresiva de la vía aérea hasta formar
de células: ciliadas, no y
1005
Capítulo XViI, Descubriendo net:esldél(~eS del recién
Quiste entérico
quística
El enfisema Dobar parece que se origina por una
Puede cOlllunicar con el esófago o no. obstrucción bronquial prenatal con deficiencia cartilaginosa
del árbol bronquial. Es una anormalidad del desarrollo del
pulmón que en general se presenta en el período neonatal
con dificultad respiratoria e hiperinflación lobar pulmonar.
Más frecuente en el lóbulo superior izquierdo o en el segmen-
to superior izquierdO, Hay una híper inflación de un lóbulo o
Es la malformación más común. En general, recibe su segmento debido a obstrucción o deficiencia cartilaginosa del
de vasos sistémicos anormales, El secues- árbol bronquial, lo que conduce a atrapamiento aéreo distal.
ser intralobar (intrapulmonar) o extra- Ocasiona efecto de masa que puede estar presente al nacer;
lobar del pulmón normal y con su propia pleura) sin embargo puede llevar horas o días hasta que se lo vea
y sin comunicación con el árbol traqueobronquial. El tejido hiperlúcido en la radiografía. Incisamente parece sólido, con
suele ser no funcionante. El RN puede tener dificul- efecto de masa y desplazamiento contra lateral del mediastino
o insuficiencia cardíaca congestiva por la fís- superior, debido al líquido pulmonar fetal que demora en elimi-
tula arteriovenosa. El tratamiento es la resección. ¡Cuidado! narse del área, La radiografía de tórax puede hacer el diagnós-
Antes de operar, se debe conocer bien la circulación arterial tico pero hoy en día suele realizarse una tomografía de tórax y
para que se eliminen ramas vasculares necesarias. un estudio centellográfico nuclear de perfusión pulmonar, que
1007
GapítuloXVII.
demuestra pérdida o ausencia de perfusión al área afectada. infección de los quistes, dificultad respiratoria, múltiples in-
NO debe confundirse con neumotórax. El tratamiento es la gresos hospitalarios y neumotórax espontáneos) antes de los
resección quirúrgica. 2 años y requirió cirugía. Por todo ello, consideramos que la
consulta y la intervención quirúrgica precoz son beneficiosas
para evitar complicaciones serias posteriores.
1008
mucoso del tracto gastrointestinal, y existen diversas teorías para ha sido reportada en la literatura en no más de 200 casos. La
explicar el origen de estas lesiones. El estudio histopatológico fístula traqueoesofágica es frecuente. Entre estas asociaciones,
puede mostrar diversidad de tejidos y hasta tejido pancreático. las malformaciones cardíacas complejas se registran con fre-
cuencia. También está el síndrome TARO (malformaciones car-
> Malformación arteriovenosa díacas complejas, atresia traqueoesofágica, atresia duodenal y
La malformación arteriovenosa consiste en la presencia de
malformaciones del radio) y la anomalía VACTER (malforma-
un pasaje (fístula) anormal entre una arteria y una vena en
ciones vertebrales, anales, renales, cardíacas y defectos de las
los vasos sanguíneos pulmonares, lo que produce una des-
extremidades). También puede ser acompañada de anomalías
viación de la sangre, de tal manera que ésta no se oxigena
que sugieren Síndrome o asociación CHARGE, que describo
de manera adecuada. Las fístulas arteriovenosas pulmonares
brevemente a continuación. Es un desorden pleomórfico deno-
son malformaciones congénitas que son el resultado del de-
minado con un acrónimo "CHARGE" (cada letra hace alusión a la
sarrollo anormal de los vasos sanguíneos del pulmón. Los pa-
primera palabra en inglés de la malformación asociada). Si bien
cientes que padecen la enfermedad de Rendu-Os/er-Weber,
al principio se denominó asociación CHARGE (ver abajo), progre-
también llamada telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH),
sivamente la confirmación de las anomalías consecuentes con
con frecuencia tienen vasos sanguíneos anormales en muchos
un patrón clásico de presentación clínica y el descubrimiento del
lugares del cuerpo, incluidos los pulmones, el cerebro, los con-
gen CHD7 como causante de la enfermedad (8q12.1) le dieron
ductos nasales, el hígado y los órganos gastrointestinales. La
el carácter de síndrome singularizado por microdeleciones del
radiografía torácica generalmente revela la presencia de vasos
gen con incidencia de 1 en 8.500 nacidos vivos. Se asocia con
sanguíneos anormales y una TC torácica confirma la presencia
frecuencia de recurrencia del 1%, con transmisión padre-hijo
de vasos sanguíneos anormales. Un arteriograma pulmonar es
comprobaday con concordancia entre gemelos monocigotos.
de utilidad. El mejor tratamiento es la cirugía para extirpar los
vasos anormales y el tejido pulmonar adyacente. En algunos Pueden estar presentes: Coloboma de iris, retina y/o nervio
pacientes, también es posible realizar un bloqueo o unaembo- óptico, defecto cardíaco ("Heart"), Atresia de coanas, retardo
lización de la fístula al momento del arteriograma. del crecimiento ("Growth") y del desarrollo, defectos genitales
y anomalías de las orejas ("Ears") y/o sordera, anomalías cra-
¡ i(¿;f~ <s;:s kWJi".:'j@zy tlf~d4 i4it0lii "" ~?"7 '\.';.' '""?" " '\ ' neofaciales, anomalías renales, ñstula traqueoesofágica, atresia
;1""itÑDIIMIIE'b~ ,C)mITARRA traqueal o esofágica y la secuencia de Di George. La sobrevida
con atresia de traquea ha sido muy escasa, pero si se diagnosti-
En el Síndrome de la cimitarra hay hipoplasia pulmonar ca en útero se puede hacer el denominado método EXIT descrito
de grado variable, desplazamiento de la silueta cardíaca hacia por Harrison (Ex utero, Intrapartum Tracheoplasty).
la derecha, reducción del volumen del hemitórax derecho y una
imagen similar a la delos sables utilizados por los turcos, co-
nocida como "signo de la cimitarra". La tomografía computada QUILOTÓRAX
helicoidal de tórax con contraste endovenoso o una angografía
o un buen eco doppler hacen el diagnóstico. Se debe a retor- Resumimos algunos puntos de importancia.
no anómalo de las venas del pulmón derecho a la vena cava El quilotórax puede ser congénito o postquirúrgico tras la co-
inferior a nivel del diafragma (se curva la vena pulmonar, se rrección de atresiá de esófago o ductus arterioso.
ingurgita o dilata y da la imagen de cimitarra, o sable curvado).
111 Es una acumulación de quilO o linfa procedente del con-
Se acompaña de hipoplasia de la arteria pulmonar derecha y
ducto torácico hacia el espacio pleural.
ausencia de circulación arterial desde la aorta.
lIiI Diagnóstico: síntomas respiratorios, radiograña con opaci-
úJii"~u '1<:'f%hW'f'R'tTJ0\ñ$50'éG:~=iij¡¿>;;:~1\;S;~~f)1di\",J"'~ ","';;* 1: ¡
dad o derrame en el hemitórax derecho.
w,! i!Rt.'Il(lÍbN'glfAl ' , 111 Punción pleural: si se está alimentando, el líquido será
lechoso con elevada concentración de triglicéridos. Si no
La atresia bronquial congénita es una anomalía pulmonar-
se está alimentando, será claro pero con un muy elevado
poco frecuente, debida a la falta de formación parcial de un
porcentaje de linfocitos (85-100%).
bronquio con desarrollo normal de la vía aérea distal al defecto.
Como resultado, en el bronquio distal a la estenosis se acumu- 11 El manejo del quilotórax aún es controversial, con resulta-
lan secreciones, dando lugar a su dilatación progresiva, al no eli- dos variables.
minarse este moco por la acción ciliar normal, lo que conlleva a 11 El tratamiento incluye: punciones pleurales o drenaje
la formación de un quiste denominado broncocele o mucocele. continuo cuando hay compromisorespiratorio o gran pro-
ducción de quilo, soporte respiratorio según necesidad y
nutriciónparenteral.
11 Nutrición enteral con una fórmula con triglicéridos de ca-
La estrechez o el estrechamiento patológico congénito de la luz dena media (MCT). Hayfórmulas especiales en cada país
de la traquea es rara pero existe. La atresia traqueal (o agene- para alimentar a un RN con quilotórax.
sia o aplasia traqueal) es una condición muy poco frecuente 111 Si hay drenaje excesivo, medir en su volumen y reemplazar
en el recién nacido y su asociación con otras malformaciones para evitar hipovolemia.
1009
¿Qué es la linfa? Si el RN se alimenta, el líquido será le- adultos. Su mecanismo de acción es incierto pero parece
choso (y los triglicéridos serán muy elevados). Si no se reducir la producción de quilo disminuyendo el flujo lin-
alimenta, será cetrino, pero siempre con alto porcentaje fático esplácnico.
de linfocitos.
/ '1 ~ );, " "/j'-'
con albúmina en los pulmones y deterioro de la función El hallazgo antenatal de las malformaciones intratorácicas
respiratoria, además de bloquear la síntesis de albúmina produce ansiedad y preocupación en los padres. La mayoría
endógena. Un RN con drenaje importante de linfa tam- de las lesiones no requiere intervención antenatal, y muchas
bién pierde inmunoglobulinas (lgG), además de ser ya veces disminuye de tamaño en el tercer trimestre. Si aparece
un huésped inmunocomprometido y perder linfocitos. Por hidrops fetal, la situación es diferente y se requiere interven-
ello, si se debe reponer volumen no es una mala idea re- ción médica y/o quirúrgica, ya que la mortalidad es elevada en
poner IgG periódicamente. ¿Sabe usted dónde va la IgG? estos casos. Si el RN está sintomático se requiere cirugía en
111 Si falla el tratamiento conservador usualmente se requie- el período neonatal. Si el RN está asintomático consideramos
re cirugía, que no está exenta de riesgos y que consistirá que también hay que realizar cirugía por las complicaciones
en la ligadura del conducto torácico (principal vaso que antes mencionadas (infección, neumotórax, hemorragia, trans-
transporta la linfa), en establecer una derivación pleurope- formación maligna). De todas maneras, debe quedar claro que
ritoneal (desde el espacio pleural a la cavidad abdominal), éste es un punto de controversia y que los padres deben ser
o favorecer la adherencia y fibrosis de las hojas pleurales informados en detalle en todo momento, considerando cada
entre las que se encuentra el drenaje (pleurodesis). feto, RN y su familia en forma individual. La cirugía de estas
La somatostatina o su análogo sintético, el octreotide, lesiones en un RN asintomático es relativamente simple y tiene
han sido usados con éxito en el manejo de quilotórax muy escasa morbilidad, más aún si se la realiza con métodos
post traumático, tanto de pacientes pediátricos como modernos como la toracoscopía asistida con video.
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1. las características anatómicas del aparato respiratorio compliance normal. Esta situación convierte a los bronquiolos
neonatal: vías aéreas complacientes + alvéolos o sacos respiratorios adyacentes a las unidades alveolares en la zona
alveolares con baja compliance. más débil de la unidad respiratoria y probablemente es la que
2. la alta incidencia de insuficiencia respiratoria dentro del se rompe y permite la salida del aire.
amplio espectro de las patologías neonatales.
3. las les!ones producidas por la asistencia respiratoria me-
cánica (ARM): disrupción del epitelio, migración de pla-
quetas y leucocitos, etcétera.
4. la necesidad de resucitación de los RN de muy bajo peso Los cambios hemodinámicos en los escapes de aire varían se-
con déficit de surfactante. gún la velocidad de acumulación de aire y el tamaño del neumo-
tórax. Puede haber aumento de la presión sistólica antes de la
5. patologías con riesgo aumentado de barotraüma, como
toracocentesis. Esta hipertensión arterial observada en algunos
síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial o
RN probablemente se deba en parte a la hipertensión endocra-
hipoplasia pulmonar.
neana que acompaña al Ntx. A medida que el Ntx aumenta de
La incidencia reportada por Ogata y col. en 1.976 fue uno tamaño, los mecanismos compensatorios que se habían puesto
de los primeros reportes de escapes de aire luego del inicio en juego son incapaces de evitar la caída de la presión arterial.
de la ARM en las terapias intensivas neonatales. Sin duda, el El aumento de la presión intratorácica, debido a la acumula-
empleo de surfactante exógeno ha tenido un rol preponde- ción de aire, disminuye el gasto cardíaco y la tensión arterial, y
rante en la disminución de la incidencia de EA. En estudios aumenta la presión venosa central. Por supuesto, también hay
aleatorizados se encuentra alrededor de 3-4% en SIMV pero taquicardia inicial y luego bradicardia por hipoxia. Además, la
hasta 9-11 % en CPAP. señal del monitor ECG se hace más pequeña y la auscultación
muestra a fas sonidos cardíacos como apagados o alejados.
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1015
Se define a la hemorragia pu8monar (HP) como un sangra- En general, la HP ocurre en los días de vida en
miento agudo a nivel pulmonar caracterizado por presencia de los RN manejados en ventilación mecánica. Más de 90% de
fluido hemorrágico (rojo fresco) espontáneo o al aspirar el tubo las HP ocurre dentro de las primeras 12 horas de vida y en
endotraqueal, la boca o la nariz, asociado a un deterioro respi-
dos tercios de los casos la hemorragia es
ratorio agudo con un aumento de los requerimientos de oxígeno
alveolar (Figura 2). Ha sido asociada a una gama de
y/o de soporte ventilatorio. Hasta principios de los años 90, la
HP se describía como un evento terminal en los RN muy graves,
usualmente en los prematuros pequeños para la edad gestacio- tUl"ez, dl!Jctus aflt~rios!{} .1ü~lr:t¡fl~il~!¡m¡¡
nal y asfixiados. Sin embargo, después de la introducción de la toxicidad por oxígeno, retardo de crecimiento
terapia con sl.8rfactante ha aumentado su incidencia, en especial aspiración masiva, embolia
en los prematuros de muy bajo peso con ¡;;úmir@me de dlstrés severa, cardiopatías congénitas, malformaciones arteriove-
respiratorio (SDR). Es un hallazgo frecuente en las autopsias de nosas pulmonares, coagulopatías, enfermedad hemolítica
RN, con una incidencia reportada de hasta un 80% de las au-
he-
topsias en los prematuros extremos. La incidencia de HP clínica
mosiderosis pulmonar idiopática, ya me-
es variable en las distintas series reportadas dependiendo de los
criterios usados para definirla y de la población de recién naci- nudo se asocia a del sistema nervioso como
dos reportada: varía entre 1 y 12 por cada 1.000 nacidos vivos hemorragia intracraneana y asfixia. En los RN tratados en
generales, y entre 2 y 12% de los RN de muy bajo peso con SDR lil¡¡;;lflUNiillG!IlJ'1II C@HI membram~ se pro-
tratados con surfactante (Figura 1). duce HP en un 5%.
10
~,
ro 60
'v¡;; 50
QI
~
'y 40
~
30
20
10
\)
50().7S0 751-1000 1000·1500 Tot.a!
Incidencia de enfermedad de membrana hialina (EMH) y hemorragia Hemorragia pulmonar alveolar en un recién nacido prematuro extre-
pulmonar(HP) en 151 recién nacidos prematuros menores de 1.500 g, mo. Microfotografía gentileza de la Dra. Adriana Castiblanco G., De-
Unidad de Neonatología U. Católica 1.998-2.000. partamento de Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica
de Chile.
1016
E[ uso de ::mrftisct<ill1te eJKIlIe;eKIO está asociado a una mayor inci- La HP masiva se caracteriza por cianosis y
dencia de HP entre 2% y 12% en distintas series repor- ratorio de de
tadas, E[ de la función pulmonar posterior de sangre fresca por el tubo
al uso de surfactante reduce la resistencia vascular pulmonar,
y esto aumenta el cortocircuito de izquierda a derecha a través la HP en realiad es edema [18-
de un ductus abierto e incrementa el flujo en forma y no sangre total, Si realizamos un
y induce la HP. Esta asociación entre surfactante y HP del fluido del éste
aumenta a menor peso de nacimiento y edad gestacional, y es sólo 5-10% o hasta 15 a 20 puntos menor que el hernato-
más frecuente en los prematuros e)(tremos de 23-25 semanas, erito venoso,
con bajo de Apgar, de se)(o
casos de HP confinadas al
en la precoz de ductus con cortocircuito
más difíciles de diagnosticar ya que el hacia el
a derecha y con arterial que requiera
espacio alveolar está ausente o es menor y en terrni-
apoyo vasoactivo, En con los notables beneficios
na!. En casos, esto sólo se evidencia en la
del uso de este riesgo de HP es muy bajo,
Lo característico es que se trate de niños con res-
Los mecanismos que conducen a la HP son: muy graves con infiltrados difusos y frecuentemente
L Aumento de la capilar pulmonar: signos de enfiserna en los que ocurre un deterioro
3. a derecha por el ductus ar- respiratorio progresivo que se atribuye a otras causas,
terioso,
b, del ventrículo (asfi)(ia, cardio-
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de los hechos.
sino mucha iatroge-
nía, a autores y Se han estudiado
cantidad de factores y se han medicamentos mirando el corto o variables sin demasiada
Estamos en la era de la en esto debe por el bien de los nacidos (RN)
que a desarrollar la cuidando a conciencia y con "'""'-;:'",,, a cada uno de estos
bebés y a sus familias en forma
1019
XVII.
oxí-
1020
niños con DBP presentan además:
al menos en parte,
(ver sobre RN
que analizan factores
han determinado un mayor riesgo para los
1021
CapftuloXVIL
presenta otra patología que lo haga depender del respirador máxima de ventilación una mayor importancia como
y/o del oxígeno. Entre éstas, las más frecuentes son ductl8s causante del daño pulmonar. En la actualidad, se está dando
arterioso persistente, infecciones, ruptura alveolar (enfisema más importancia al volumen corriente que a las presiones de
intersticial o neumotórax), inmadurez anatómica o del control ventilación. En animales de experimentación, se ha comprobado
de la ventilación, hemorragia intracraneana u otro tipo de le- que lo más dañino para el alvéolo son los grandes cambios de
sión neurológica, edema subglótico, etcétera. Es posible que volumen y e)(pansión torácica, empleándose el térmi-
algunas de estas patologías, al prolongar los requerimientos no "volumenotrauma" o "volutrauma" para referirse a este daño.
ventilatorios y de oxígeno, favorezcan la evolución hacia la DBP. Las condiciones que se asocian con injuria pulmonar inducida
En la etapa crónica el diagnóstico diferencial se plantea con: por el ventilador se describen en la Sección 1 de este ca-
pítulo (Ventilación en RN <LOOO g), donde se señalan las dife-
1. Wilson Mikity. El cuadro clínico y radiológico es muy similar
rencias entre harotrauma, volutrauma, ateletrauma y biotrauma.
a la DBp, pero la diferencia reside en la evolución inicial, ya
que los niños con esta patología son prematuros que habi- El uso del tubo endotraqueal se asocia con metaplasia esca-
tualmente no presentan trastornos respiratorios importantes mosa, necrosis del epitelio traqueal e interrupción del trans-
en los primeros días de vida. Similar al Wilson ffiliikity en porte ciliar normal de secreciones. Esto contribuye a aumentar
su evolución es el cuadro denominado insufidencia el daño en vías aéreas y a facilitar las infecciones.
mona!' crónica del prematuro. En este cuadro, la evolución
inicial es también benigna, apareciendo posteriormente un
distress respiratorio que puede durar semanas. La radiolo-
gía es prácticamente normal y puede existir una opacidad Los efectos tóxicos que tiene el oxígeno sobre el pulmón ya
discreta de los campos pulmonares. En todo caso, ambas
fueron advertidos en 1.899. Investigaciones posteriores deter-
son entidades que en la actualidad rara vez se diagnostican.
minaron los siguientes efectos patológicos que puede tener el
2. Neumopatías infecciosas. Se pueden presentar por agen- oxígeno sobre el pulmón de los mamíferos:
tes como citomegalovirus, chlamydia, pneumocystis, can-
Alteración de la permeabilidad capilar con trasudado ha-
dida, ureaplasma y herpes. Estas neumopatías pueden
cia alvéolos y formación de membranas hialinas.
tener una evolución prolongada y originar cuadros pulmo-
nares crónicos similares a la DBP. Proliferación de capilares pulmonares.
3. Estenosis subglótica. Se puede presentar en RN con intu- Necrosis celular alveolar tipo 1.
bación endotraqueal prolongada. La radiolof(ía suele ser Hiperplasia escamosa epitelial.
1022
Atelectasia.
Hemorragia intersticial y alveolar.
Estos efectos tóxicos del oxígeno se deberían a la formación de Estudios histológicos Y en los de niños
radicales libres que comprometen la integridad de las mem- con DBP revelan importantes cambios inflamatorios.
branas celulares, inhiben enzimas y producen daños estructu- realizados en de recién nacidos prematuros
rales intracelulares. ventilados desde los primeros días de vida muestran en el grupo
En la descripción original de Northway se encontró una rela- que posteriormente desarrolla DBP: a) un aumento en la activi-
ción mayor de DBP con el empleo de oxígeno y su duración en dad inflamatoria broncoalveolar: polimorfonucleares, mediado-
comparación con el tiempo dB VM. En otro estudio de Lemas y res de inflamación y b) un desbalance en la propor-
colaboradores que empleaba 02 100% en ovejas, se observó ción elastasa- 1,inhibidor de la proteasa. Este desbalance se ha
que era letal entre los 2-4 días, no así al usar VM sin oxígeno asociado a destrucción del conectivo y a cambios fibróti-
adicional en estos mismos animales por períodos similares. To- cos; e) una elevada concentración de fibronectina que estimula
dos estos antecedentes parecen asignar un rol preponderante el desarrollo de fibroblastos y, eventualmente, fibrosis.
a la oxigenoterapia en la patogénesis de la DBP. Sin embargo,
la inmensa mayoría de los recién nacidos que requieren de La reacción inflamatoria inicial puede ser provocada por el
oxigenoterapia, incluso a altas concentraciones, no llegan a daño oxidativo y de la o bien podría atribuirse a infeccio-
tener DBp, a menos que se agregue VM. lo más probable es nes perinatales. lo que sí se ha demostrado es una asociación
que el oxígeno sumado a la ventilación mecánica y al tiempo entre infecciones nosocomiales con un deterioro respiratorio
de tratamiento sean, en definitiva, los factores patogénicos y progresión a esta "nueva forma" de DBP descripta en recién
más importantes. No obstante, deben existir otros factores nacidos prematuros extremos. La explicación sería la libera-
predisponentes que expliquen por qué sólo algunos de los RN ción de 6-ketoprostaglandina F y del factor de necrosis tumoral
sometidos a VM y a oxigenoterapia evolucionan hacia una DBP. (TNF) que se observó en los niños infectados. Esto induciría a
una reapertura del ductus arterioso o a su falta de respuesta
a la indometacina.
Aminoácidos que contienen sulfuro son necesarios para la producción de cata lasa.
Retinol y ácido retinoico son fundamentales para el crecimiento de células epiteliales y su diferenciación y reparación.
1023
milar. Los autores concluyen que las concentraciones más
en plasma de beta-caroteno y de vitamina A
una reducción de su protección antioxidante
las intenrem::ioiles «:I<lrame~te rWI!l!~l!l!mlthql~~ son:
esto antes del nacimiento de un niño
P~elJiI:lraciól1 del más productos con esto durante el
Uso lie cOlfticoides ¡:m~I'i<!l~:ilIie,s.
La administración de vitamina A ha dado resul-
Uso de §I]rfactllll'lte pwecllJ~:mente (antes de las dos horas tados controversia les. En un estudio y la
de vida). administración de 5.000 IU por vía intramuscular tres veces
Restricción [l® por por semana durante cuatro semanas mostró cierta utilidad.
CiI:li'lll«l de peso aaecmulo. El estudio 807 RN con reS!Jlrador
vida (peso medio al nacer 770 g, edad se-
NO i.lSO de hii1leCeSilIriai1lel1lte.
manas). Cerca del 15% de los RN falleció. La muerte o DBP
a las 36 semanas de edad ocurrió en un 55%
El CPAP NO mSMINIJifE LA DBIF! del grupo con vitamina A vs. un 62% en el grupo control (ries-
los corticoides perr'O go relativo de 0,89 con un intervalo de confianza del 95%
sus efectos <ldversos so!'! ¡1liuy se~ios (ver luego, y también de 0,80 a 0,99). Para esta por cada
ver sección de medicamentos en patología pulmonar). 14--15 RN tratados sobrevivió 1 sin DBf~ El retinol sérico
<20 microgramos por decilitro (o 70 micrornol por se en-
la alta ¡\lO la [)BP y causa daño cei·iI:lim~1.
contró en un 25% de los RN del grupo con vitamina A \lS, un 54%
i"iítricll inhalado? (ver luego).
del grupo control (P No nos parece comenzar
lSls illtervencimu¡5 qm:l '1m)! taller en Ct]l!li1lt3 í'm el pm· a administrar lIitamil1a lJj a altas dosis con estos resultados. Si
sente dm~d€l I!l:¡;;ted íl Si"! el fllltllro son: en el centro donde uno trabaja la incidencia de definida
de la misma manera que en el es menor que el 62%
los [;orticoides pem que los autores reportan como la incidencia del en
sus efectos <!dVi'lifSOS SOrrl m\l!y serl@s y también el grupo control (cifra que me parece no debería usarse
ver sección de medicamentos en patología pulmonar). esta potencialmente tóxica hasta que se confirmaran los
resultados. Si la incidencia de DBP en Rf\1 similares tura de 50%
la <lita NO !¡;¡ DBP J! causa dililíll tll?m:libmt
en su centro de trabajo, ya cuentan con una incidencia menor
ilíl:rico irriilS1!1:I!lO'? luego). que la del grupo tratado con Vitamina A en este estudio. Y en-
llJl vlimmaciórri liasal SINCRONIUDA @ tonces, por simples cálculos el número necesario
paw<l se asocia COI"! mucho me!lIOS DBP que ePAI? para tratar sería mucho mayor al en este estudio
i'lil'lsai e!'! RN de 500-150 go sección de estadística y Diálogos con un RN de editorial EOI-
La DBP médico y social importante a MEO). Menos aun debería considerarse usarlo si la incidencia
nivel realizar esfuelZos en el estudio de DBP en su centro de trabajo no es mayor al 40% en RN de
de estrategias para su La prevención de la 26 semanas con un peso de menor de 800 g.
prematuridad es la manera más efectiva de evitar la DBP. La En estudios con animales, se ha observado una "",I·o'""¡"n
administración prenatal de cOlticoides en partos prematuros daño por hiperoxia administrando ácidos grasos
disminuiría su Son tan importantes los otros benefi- rados. No obstante, un estudio con administración precoz de
cios ele la administración de corticoides que su empleo ntrallipi!dos a recién nacidos de muy peso en VM no re-
debe ser ampliamente estimulado. En contraste, el uso prenatal sultó exitoso en reducir la DBP y tuvo efectos adversos
de la hormona liberadora de TRI-I no muestra benefi- tantes. Actualmente se investiga la acción de antiinflamatorios
cios y sí tener efectos colaterales adversos. El empleo de administrados precozmente en recién nacidos con de
antioxidantes como preventivos de DBP pareció promisorio con presentar DBP. El argumento para esta estrategia es actuar
la administración de vitamina E profiláctica a RN susceptibles, antes de que se produzca el máximo de actividad inflamato-
pero su efectividad no fue confirmada por trabajos posteriores. ria que precede a la DBP. Lo que se ha descrito ocurre entre
Un estudio comunicó una reducción de la severidad de la DBP la mitad y el final de la primera semana de vida. Un estudio
empleando superóxido desmutasa bovina subcutánea. piloto reciente presenta resultados preliminares con el ibu-
Actualmente, se la administración endotraqueal de profeno a partir de 7 días. Se estudiaron sólo 18 RN en VM
SOD sintética a RN susceptibles, que en un estudio reciente (23-28 semanas) con 10 mgjkg y luego 5 mgjkgjd has-
muestra una reducción de marcadores de inflamación broncoal- ta que estuviesen sin VM y en aire ambiente, o hasta el día
veolar. Uno más reciente aun estudió la concentración en plasma 28 de vida. El ibuprofeno no mostró mejorías en los resultados,
de F(2alpha)-isoprostane, alpha- y beta-caroteno, vitamina A, tal vez porque no es efectivo o tal vez porque el tamaño de la
y la relación vitamina E/colesterol a los 1,3, Y 7 días de vida en muestra no fue suficiente (¿error tipo El antiinflamatorio
109 RN pretérmino, 19 con DBP. Los RN con DBP tenían con- más estudiado para prevención de DBp, quizá por demás, es
centraciones más bajas de beta-caroteno (día 7, p <0,01) Yde el corticoide. Estudios controlados administrando de)(ametaso-
vitamina A (días 3 y 7, P <0,001). Todo lo otro estudiado fue si- na a RN de muy bajo peso en VM en las primeras horas de
1024
vida y en dosis decrecientes, comenzando con 0,5 mg/kg/día En SDR, el empleo de surfactante exógeno (de los bien estu-
durante 12 días, se asociaron con una menor incidencia de diados y publicados en revistas con factor impacto y revisada
DBP y de oxígenodependencia a las 36 semanas de edad por pares) disminuye la mortalidad de RN, y por ello sobreviven
postconcepcional. En estos estudios (con la dosis y con la más niños con riesgo de presentar DBP. Así, en algunos estu-
duración empleadas) no se encontraron efectos adversos a dios, se encuentra una mayor sobrevida sin DBP en los RN que
los corticoides (al menos en el corto plazo) y no se compro- reciben surfactante.
metió la función adrenal. En un meta-análisis reciente se de- Algunos aspectos de ventilación son clínicamente importantes.
mostró que si se inician antes de los 15 días (mejor incluso, La ventilación en sala de partos debe ser "con compasión"
antes de las 72 horas), se produce disminución de DBP a las más que "con pasión". Esto puede ser "profiláctico". Además,
36 semanas. Sin embargo, los riesgos potenciales del empleo la VM sincrónica, desencadenada por el propio RN, también
de esteroides, a corto y a largo plazo, no permiten recomendar tiene efecto protector si se usa desde el inicio. La humidifica-
su empleo profiláctico de rutina debido a los desastres neuroló- ción y temperatura de los gases es fundamental y se compro-
gicos que se han encontrado en seguimiento (Tabla 3) (ver Uso
bó que si no se hace adecuadamente la incidencia es más alta
de Corticoides). Tampoco deberían ser utilizados de rutina, sólo (hasta en un 30%.). Esto se debe verificar "obsesiva mente"
para mejorar la compliance pulmonar o reducir algunos días el cada 1-2 horas.
uso respirador, ya que las variables de importancia (serias al-
teraciones del neurodesarrollo, peor crecimiento del perímetro Por último, la restricción hídrica, el manejo oportuno del duc-
cefálico, parálisis cerebral, osteopenia, y otras) se ven afectadas tus arterioso (aunque su terapia profiláctica con indometacina
por este tratamiento. no parece disminuir la DBP) y el empleo cuidadoso de la VM
de acuerdo con lo que se comentará a continuación en este
capítulo, son todos elementos que contribuyen a disminuir el
riesgo de DBP.
Cardiovasculares Hipertensión arterial
Miocardiopatía hipertrófica
Metabólicos Hiperglucemia
Proteolisis Al tiempo de publicar la edición anterior, se iniciaban estudios
en grandes poblaciones de RN de extremada baja edad ges-
Disminución del crecimiento tacional o "microprematuros" EBEG para ver si el uso precoz
Osteopenia de INO (óxido nítrico inhalado) es útil para prevenir DBP o dis-
minuir su severidad en RN con enfermedad pulmonar severa.
Endocrinos Supresión adrenal Decía en aquel entonces que "hasta que no haya resultados en
Renales Calciuria 3-4 años recomendamos no 'embarcarse' en su uso". Aquellos
estudios se han finalizado. El último, justo antes de que se
Nefrocalcinosis imprima este libro.
Gastrointestinales Perforación gástrica En el estudio de "NO CLD" (jugando con las siglas en inglés
"no enfermedad pulmonar crónica") se inCluyeron 294 RN con
Hemorragia digestiva
INO y 288 con placebo (584 RN en total). Su peso al nacer fue
Perforación intestinal de 760 g Y la edad gestacional de 26 semanas. Se comenzó
Hemato-inmunológicos Leucocitosis entre los 7 y 21 días de vida con 20 partes por millón (ppm)
y se descendió progresivamente, manteniendo el tratamiento
Neutrofilia por 24 días. La tasa de sobrevida sin DBP a las 36 semanas
Trombocitosis de edad postmenstrual fue 44% en INO y 37% en el grupo
placebo (P= 0,042). Los autores concluyeron que para esta
Inmunodepresión población y con este esquema, ellNO podría ser exitoso como
Infecciones estrategia preventiva.
En total, se estudiaron 420 neonatos, <34 semanas, peso
SNC Empeora pronóstico neurológico
401-1.500 g, con insuficiencia ventilatoria >4 horas y surfac-
Retraso del crecimiento del crá- tane. Randomizados a placebo o INO (5-10 ppm). Este estudio
neo concluye que no hubo beneficios. En una análisis post hoc (ver
Osteomusculares Osteopenia los breves párrafos al respecto en mi introducción), se sugie-
re que el INO reduce la tasa de mortalidad y de DBP en RN
Miopatía >1.000 g, mientras que en los RN <1.000 que se usó INO hay
Pulmonares Alteración de citoestructura mas mortalidad y hemorragia intracraneana.
En el último estudio aleatorizado publicado por el grupo co-
Interfieren con alveolarización
laborativo EUNO (European Union Nitric Oxide) en RN de
1025
24-29 semanas de edad gestacional, se estudiaron 399 RN
asignados a INO y 401 a placebo. El INO fue iniciado precoz-
mente (en las primeras 24 h de vida) a una dosis baja (5),
que fue mantenida entre 7 días como mínimo y 21 días como Es fundamental mantener a estos niños bien oxigenados. La
máximo. No hubo diferencias significativas en la sobrevida de hipoxemia lleva a un aumento de la resistencia vascular pul-
RN sin DBP [65% vs. 66%] ni en el desarrollo de DBP a las 36 monar y a la hipertensión pulmonar, lo cual eleva los reque-
semanas (25% vs. 27%). Los autores tampoco observaron que rimientos de oxígeno, agravando la situación. Además, si la
mejorara la injuria cerebral. Concluyen, por lo tanto, que esta hipertensión pulmonar se transforma en crónica, se produce
estrategia preventiva no es exitosa. cor pulmonale e hipertrofia ventricular, que agravan el pronós-
tico. Se recomienda mantener una pa0 2 sobre 55-60 mmHg y
Un dato importante es que en el seguimiento a 2 años, el INO
saturaciones de oxígeno no inferiores a 92-96% cuando un RN
no se asoció con efectos adversos del neurodesa,rollo en el
tiene DBP establecida. Evitar hipoxia es clave.
estudio del "NO CLD".
La VM debe emplear los parámetros mínimos necesarios, re-
En fin, podría hacerse esto muy largo. Finalizo con una infor- comendándose como lo más importante emplear suficiente
mación. La revisión más reciente de Cochrane de RN pretér- PEEP y volúmenes corrientes (Vt) pequeños. El Vt está deter-
mino incluye 11 estudios, 3.370 RN Y muestra una reducción minado por el gradiente entre la presión inspiratoria máxi-
significativa de muerte o DBP en dos estudios con INO de ru- ma y aquélla al final de la expiración y, por supuesto, por
tina en RN pretérmino intubados. Pero el estudio de Kinsella la distensibilidad o compliance del pulmón. Como ejemplo,
del 2.006 no muestra esto. Los trabajos que incluyen RN muy si el gradiente de presión es de 20 cm y la distensibilidad
enfermos tampoco han encontrado beneficios. Un estudio de es 0,5, el volumen corriente será de 10 mL. Si la disten-
INO comenzado más tardíamente reporta un descenso en la sibilidad mejora a 1, la misma presión dará un volumen
incidencia de DBP. Entonces, afortunadamente, un grupo se corriente de 20 mL. Un concepto que estuvo "en boga" pero
ha reunido desde 2.006 para realizar un meta-análisis de pa- que por suerte ha dejado o está dejando de estarlo es el de
cientes pretérmino -individuales- en INO (MAPPiNO) y con- "hipercapnea permisiva". Algunos autores recomendaban
permitir que la paC0 2 se mantuviera entre 55-60 mmHg
firmar o refutar estos resultados conflictivos. Trece estudios
o más alta aún, si el pH es aceptable. Sin embargo, no se
con 3.567 pueden ser incluidos. Se espera que los análisis de
ha demostrado que esta estrategia de basarse en la paC0 2
datos ya hayan comenzado y algo pueda estar disponible para
evite barotrauma, volutrauma e injuria pulmonar. Se puede
este 2.010. Decía en el 2.000 y debo ahora repetir algo similar entender con facilidad que uno puede estar dañando seria-
en el 2.010: "hasta que no haya resultados claros y convincen- mente el pulmón por inadecuada estrategia de uso del res-
tes recomendamos no 'embarcarse' en su uso". pirador, con atrapamiento aéreo y, en esos casos, la paC0 2
¿Por qué podría dar resultado el iNO? El INO produce vaso- va ser alta también. Además, cuando escribimos esta sec-
dilatación y, tal vez, broncodilatación, modula la endotelina-l ción hace 10 años, dijimos: "no hay evidencia firme de que
(pudiendo reducir, así, la remodelación vascular), disminuye no haya efectos colaterales de la paC0 2 alta. Por el contra-
la hipertrofia del músculo liso de la vía aérea, previene la ad- rio, recientes reportes muestran efectos cerebrales poten-
herencia de plaquetas y neutrófilos (reduce la inflamación), cialmente deletéreos de la hipercarbia". Lamentablemente,
a pesar de nuestra preocupación, muchos RN han sufrido
previene el aumento de la permeabilidad inducida por oxi-
este tratamiento (igual que el de los corticoides) para luego
dantes (disminuye el edema) y es broncodilatador también.
quedar demostrado que no sólo no hay beneficios, sino que
Todo esto es cierto.
hay perjuicios potencialmente serios al intentar mantener la
Ahora bien, en el estudio mejor diseñado de cafeína para ap- paC0 2 alta en RN pequeños los primeros días o semanas de
nea del RN prematuro, se encontró que la cafeína precoz dis- vida. Lo importante en el manejo respiratorio es, sin duda,
minuye la DBP. Droga beneficiosa para la apnea, sin efectos "evitar la hipocarbia". Pero no por eso permitir hipercarbia.
colaterales a largo plazo. Habrá que pensar ¿no? Y ... la lumi- Muchas veces la presencia de hipocarbia es indicación de
noterapia "agresiva" para el tratamiento de hiperbilirrubinemia uso excesivo del respirador para ese pulmón de ese RN en
en RN prematuros también reduce la DBP. ese momento. La idea es efectuar una ventilación "no agre-
siva", sin expansión del tórax ni "estiramiento" de los tejidos
pulmonares, lo cual sí parecería estar relacionado con una
menor incidencia de DBP.
El otro aspecto importante es el destete y retiro del respira-
Una vez que el RN tiene establecidas las alteraciones cró- dor lo antes posible, pero sin empujar al bebé. En el estudio
nicas broncopulmonares de DBp, el clínico debe comprender randomizado de TRH prenatal (Ballard), con gran cantidad de
que es imposible que pueda esperarse una resolución rápida pacientes, se encontró que, en los centros con PEEP de 6 y la
de esta enfermedad. Estos niños requieren de una atención práctica de no extubar hasta que el RN hubiese alcanzado muy
muy cuidadosa y paciente. Los puntos salientes de la terapéu- baja Fi0 2 o incluso 0,21, había menos DBP a las 36 semanas.
tica son los siguientes. Nuestra experiencia y la de otros muestra que, en el momen-
1026
to adecuado, se debe extubar directamente de IMV con baja
frecuencia, sin exponer al RN a ePAP endotraqueal. El empleo
de cafeína preextubación es útil en los RN muy pequeños. El
En los primeros días de vida, la restricción ele agua y sal se
CPAP Nasal postextubación reduce la incidencia de eventos
relaciona con menos prevalencia de DBP. En rm con
clínicos adversos (apnea, acidosis respiratoria y aumento de DBP dependientes del ventilador, especialmente los que cur-
requerimientos de oxígeno) y reduce la incidencia de DBP a san COIl grado de edema pulmonar, se debe limitar el
los 28 días de vida. volumen al máximo de lo tolerado (110 a 130
Algunos estudios randomizados sugieren que el uso electi- En fase de crecimiento recuperacional, se
vo (muy poco después de iniciar VM convencional) de lIen- volúmenes de hasta 150 cc/kg por día como
tUlac/órs de alta frecuencia tipo JET (VAF-J) se asocia con 160 La restricción excesiva no es adecuada, ya
una reducción de DBP a las 36 semanas, pero con mayor que limita la pero si bien NO HAY
tendencia a la leucomalacia periventricular. Otro análisis de que diga que dar líquidos de más produce algún
10 estudios randomizados de VAF electiva (todos los tipos) muchas publicaciones (buenas o malas) y un meta-análisis
muestra reducción de DBP con aumento de hemorragia in- que muestran que una medida tan simple como realizar ba-
lance hídrico individualizado y favorecer el balance negativo de
tracraneana Parece que de usarse VAF electiva, debe
agua es beneficioso para reducir DBp, enterocolitis necrotizante
hacerse con estrategia de alto volumen, la cual tal vez tenga
(EC~J), ductus y hasta mortalidad. Es decir, es básico que el
menor riesgo cerebral. De todas maneras, los resultados pul-
aporte de deba ser muy cuidadoso y en
monares a corto plazo descriptos no tienen que inducir al uso
ya que son muy susceptibles a presentar
de esta estrategia. Estos resultados no son generalizables,
edema probablemente por daño endotelial y
por haber sido obtenidos bajo medidas estrictas de control lial alveolar más obstrucción linfática e hipertensión
y por grupos muy experimentados en VAF. Bajo estas mismas
se reportan aumentos de complicacio-
nes neurológicas severas. Por último, no hay evidencia sobre
beneficio a largo plazo de la VAF electiva ni se han
Junto a la oxigenoterapia, la VM y el evitar el exceso de agua, la
reportado estudios del neurodesarrollo alejado, lo que es
nutrición es, posiblemente, el punto más importante del trata-
muy Si el lector recurre a la sección de mo-
miento. La demanda de calorías está aumentada por el mayor
dos ventilatorios, encontrará los últimos reportes de la base
y consumo de oxígeno de estos pacientes,
de Cochrane al respecto. NO hay mejoría ni previene la DBP
y por algunas drogas que los clínicos a veces administran a
Además, con la VAF Oscilatoria (VAFO) usada como "rescate"
estos RN (arninofilina, corticoides, etcétera). Además, para una
en los casos severos de SDR no hay beneficios para prevenir
adecuada función pulmonar así como también para el pro-
escape de aire y hay más HIC. ceso de su reparación, se necesitan variados nutrientes. En
En resumen, una vez establecida la DBp, considerar lo siguiente: animales de experimentación sometidos a desnutrición se ha
NO PERMITIR HIPOXEMIA NI HIPOXIA (agrava cor pulmona- observado un mayor daño o to)(icidad inducidos por oxígeno
le, hipoflujo pulmonar). que en los controles bien nutridos. Por ello, es fundamental
que se administren las calorías necesarias para el crecimiento
NO PERMITIR PERSISTENTE Y GRAVE HIPERCARBIA (recor-
lo más precozmente posible. Debido a la restricción hídrica,
dar síndrome de Picwick y el cor pulmonale). el factor limitante es el volumen, por lo que se debe recurrir a
NUTRICiÓN EVITANDO EXCESO DE LíQUIDOS. fórmulas con aumento de la densidad calórica. En cuanto a la
Mucho cuidado con los diuréticos (ver sección de alcalosis composición de los nutrientes, es importante también tener en
metabólica). cuenta que los lípidos tienen un mei1lor cociente respiratorio
(producción de CO 2 por caloría) que los hidratos de carbono,
de allí su ventaja en esta patología.
Asegurar aporte nutricional óptimo calórico de 130-150 cal/kg/día,
limitando los hidratos de carbono (45% de las calorías tota-
Preferir el uso de ePAP si el RN tolera sin intubación.
les) en aquellos niños que presentan edema pulmonar con re-
VM convencional. tención de (DBP moderada y severa), asegurando óptimo
Tiempos inspiratorios cortos. aporte calórico a expensas de lípidos (MCT oil®). Vigilar el es-
tado nutricional de las proteínas y los aminoácidos esenciales.
Presión inspiratoria: la mínima.
A veces, puede ser necesario medir el nitrógeno ureico: sí éste
PEEP óptimos. es menor a 6 debe aumentarse el aporte proteico acercándose
Fi0 2 lo más baja posible, pero evitando hipoxemia. a 4gjkg/ día.
Si se dispusiera de ventilación sincronizada, debería prefe- En resumen:
rirse esta modalidad asociada a presión de soporte. Ingesta calórica adecuada (130 a 150 cal/k/día).
VAFO no logra disminuir la DBP. Aporte proteico cercano a 4 gr/k/d.
1027
Vitaminas antioxidantes: Vitamina A. siendo de mucho interés la atención de sus padres. Debe esti-
Elementos trazas Cu, Zn, Se, Mn. mularse el contacto frecuente entre ellos y la participación de
los padres en el cuidado de su hijo.
Lípidos insaturados.
La kinesioter<JJpia no es para usar de rutina. Se considerará
Los RN con DBP son "retenedores" de CO 2 , por eso las fórmu-
su empleo cuando existan atelectasias importantes o secre-
las lácteas se deben enriquecer en base a lípidos ("MCT
ciones abundantes. Debe efectuarse cuidadosamente, ya que
y NO en base a hidratos de carbono, para asegurar un buen
estos RN son muy lábiles y desarrollan episodios de hipoxia y,
aporte calórico sin aumentar la producción de CO 2 .
a veces, broncoconstricción secundarios a este procedimiento.
En la Tabla 4 se resumen algunos puntos imprescindibles en la
prevención y en los cuidados de un RN con DBR
I Surfactante adecuado y a tiempo en SDR. Uno de los fármacos más frecuentemente empleados en la
DBp, para bien o para mal, es la fultGsemida. Por varios años
Tratar el ductus sintomático, NO DEJAR un ductus persistente- se empleó sobre la base de una impresión clínica de mejoría y
mente prolongado. teniendo en cuenta la fisiopatología de la enfermedad (edema
Restricción de líquidos cuando hay DBP. importante). Posteriormente se demostró que la furosemida
disminuye la resistencia pulmonar y mejora la distensibilidad
PEEP óptimo. en la DBP. Sin embargo, éste es un efecto agudo y no se ha
Evitar hipoxia. demostrado que el uso prolongado de diuréticos cambie el
pronóstico de la enfermedad. Hay que recordar que la utili-
No permitir hiperoxia (favorece la inflamación y disminuye de- zación crónica de diuréticos, y en especial de la furosemida,
fensas antiinfecciosas del pulmón).
puede producir graves trastornos hidroelectrolíticos y aDca/osas
Todas las medidas nutricionales y vitamínicas. metaliJóllca con disminución de la ventilación, como también
hipercalciuria, nefrocalcinosis e hipokalemia.
Balance de nutrientes considerando el cociente respiratorio de
cada uno de ellos (mayor producción de CO 2 por caloría con Por lo tanto, su empleo debe estar rest~i!'lgid@ a tratar epi-
hidratos de carbono) . sodios de descompensación aguda con edema pulmonar y
•
por períodos cortos (1 mgjkg dosis cj12 hs por 1-2 días).
Evitar alcalosis metabólica.
:----- Excepcionalmente, si se emplea por períodos más largos, es
Evitar hipokalemia. preferible administrarla en días alternos (1-2 mgjkg cj48 hs).
También se ha estudiado el empleo de furosemida por vía in-
Evitar infecciones.
halatoria intratraqueal, 1 I11gjkg dosis. No obstante, su efecti-
Cuidados para el neurodesarrollo y el vínculo familiar. vidad es controversia!.
La furosemida es de elección por mejor c/earance del edema
pulmonar. Se debe usar sólo por períodos cortos (3 a 7 días)
en caso de edema pulmonar que no responda a la restricción
de volumen exclusivo. La dosis es variable según la edad ges-
tacional y la respuesta individual (0,5 a 3 mgjkgjdosis), in-
Las infecciones son una complicación frecuente y agravante (y tentando distanciar las dosis hasta lograr 2 mgjkg cada 48 hs,
tal vez causante) de la DBp, por lo que se deben tomar todas con lo que se obtienen los menores efectos colaterales. Las
las medidas posibles de enfermería a este respecto. Algunos tiazidas tienen utilidad dudosa y se reservan para aquellos pa-
gérmenes como el Ureap8asma par'lfum {) hemomicl.9m en lí- cientes con DBP severa que objetivamente responden a ellos.
quido amniótico se han correlacionado con respuesta inflama- Un problema importante con los diuréticos es que se inician
y luego ... se continúan sin evidencia de beneficio. Todos los
toria intrauterina. En el RN se ha deb¡¡tido mucho su rol en la
diuréticos tienen que ser suspendidos al alta. En el caso de
DBp, pero no ha quedado clara su participación.
furosemida, deben vigilarse los niveles de potasio sanguíneo
y la excreción urinaria de calcio con una muestra aislada de
CUIDADO DEl NEURODESARROlLO calcio y creatinina en orina (valor normal <0,21). De estar alta
la calciuria, se asociará un diurético retenedor de calcio (tia-
Los niños con DBP suelen requerir largo tiempo de hospitaliza- zidas) por el riesgo asociado de nefrocalcinosis. Además, la
ción, por lo que es importante hacer un plan de estimu/ación, furosemida puede favorecer la aparición de osteopenia.
1028
NUNCA hay que usar furosemida 8n infusión continua, pero no evidencia de que mejore los
estudio avala esta práctica, ratorios, la duración de hospitalización, la sobrevida o el
Se ha descrito claramente que la furosemida tiene efectos plazo, En RN >3 semanas con DBp, la administración crónica
en la función y mecánica pulmonar mejorando la resistencia de tiazida con espironolactona mejora la pulmo-
la complíance dinámica, Este efecto aparece aun antes de nar a las 4 semanas de tratamiento y
la diuresis, La furosemida modifica la capacitancia venosa de furosemida, Pero la espironolactona + tiazida no
y la filtración transvascular pulmonar, Además, tiene efecto la distensibilidad, ni la resistencia, ni la oxigenación en forma
antiinflamatorio y de broncodilatación, Esto es todo cierto, consistente y no dan beneficios a largo plazo en DBR
No obstante, en la clínica no se han demostrado mejoría de
A pesar del uso "diseminado" de diuréticos en RN nmt6",,¡
resultados en variables de importancia y sí muchos efectos
con DBp, su impacto clínico ha sido estudiado en muy pocos
deletéreos para el RN (Tabla 6), Con relación a broncodila-
niños en trabajos randomizados, El único estudio que mues-
tación, la hiperoxia pulmonar disminuye significativamente el
efecto relajador de la furosemida, tra descenso de la mortalidad al usar furosemida en RN in-
tubados se hizo antes de la era de los corticoides prenatales
También se emplean ocasionalmente los diuréticos IIldroclor@-
y surfactantes. No hay evidencia de mejoría en trabajos más
tiazida y la espiro!'l())lacfofl8, aunque su efectividad es menor
a la de la furosemida, En RN >3 semanas de vida con DBp, recientes con relación a la duración ventilatoria, a la mejoría
una dosis de furosemida puede mejorar la mecánica pulmonar, duradera, a la curación de DBp, a la sobrevida o a la calidad
de vida, Si quiere ver más orina en el RN puede utilizarlos,
pero el uso rutinario o sostenido de diuréticos distales no
puede ser recomendado basándonos en la evidencia actual,
Tampoco hay evidencia en la que se muestre un beneficio
real al agregar espironolactona a la tiazida o metolazona a
la furosemida,
Furosemida 1 mg/kg¡ e/ 12 h EV El problema de la DBP es que uno puede decir"elija su veneno":
¿exceso de oxígeno? ¿diuréticos de ansa u otro diurético?,
2 mg/kg¡ c/12 hVO
¿corticoides?, ¿otro veneno?
Hidroclorotiazida 1,5-2,0 mg/kg¡ e 12 h VO
Anticolinérgicos 2, Hipovolemia
¿iNO?
3, Afecta la Audición
Sildenafil
1029
CaprruloXVfI.
del niño y de la familia de un equipo compro- Los sobrevivientes con DBP moderada a severa presentan gra-
y organizado, ya que es y suelen presentarse dos de morbilidad variables, con una alta incidencia de cua-
No será presentado en por escapar dros respiratorios a repetición durante el primer año de vida,
requiriendo hospitalizaciones frecuentes, Seguimientos con
de este texto, pero bastante descrito en el
estudios de función pulmonar muestran una progresiva me-
rnencionado, El programa de seguimiento debe ser or-
joría durante los primeros años de vida. Sin embargo, se han
y servicial y, según la severidad, habrá que citar a estos
descrito anormalidades de la readilJidaill de la ví1iil aérea en
semana por algunas horas para efectuar un monitoreo
niños mayores de 7 años y adolescentes con antecedentes de
c;oturación de oxígeno e ir deterrninando sus requerimientos.
DBP. En algunos estudios también se ha observado un mayor
riesgo de muerte súbita y de arterial sistémica
en lactantes con DBP No obstante, estas observaciones no se
han reconfirmado en otros estudios.
oportuna y tiene que en todo RN pre- Respecto del pronóstico neurológico, Northway detectó anor-
generalmente <32 semanas, que cursó con un SDR malidades neurológicas significativas en un 34% de los sobre-
con o sin ductus, con o sin infecciones pulmonares o vivientes con DBP a los 3 años de edad. En un estudio de se-
y que puede estar a los 10-14 días de vida guimiento de RN <1.500 g con DBR se informó que el 29% de
,,¡:in conectado a ventilación mecánica, no siendo posible bajar los casos presentaba compromiso neurológico a los 2 años de
En cuanto a lo presentan síntomas res- edad corregida. En un estudio prospectivo de DBR se observó
persistentes. Radiológicamente, observarse que un 25% de estos niños presentaba defectos del desarrollo
difusas, áreas de atelectasias evaluados por el test de Bayley a los 2 años de edad. En otro
c::1mbiilntes de ubicación e trabajo prospectivo, realizado en niños de entre 14 meses y
"Todos los RN deben haber estado con oxígeno >21% por al menos 28 días y tener signos clínicos de dificultad respiratoria, además de estos
criterios,
1031
7 años, se presentó un 28% de alteraciones del desarrollo por podría depender del grado de balance adecuado entre ellos, o
el test de Bayley y un 10% de parálisis cerebral definitiva. En de la ausencia de dicho balance. Los niveles elevados de TNFa,
un estudio reciente, se encontró un menor coeficiente intelec- IL-1(3, IL-6 e IL-8) en líquido amniótico se asocian con un riego
tual a los 4-5 años de edad en niños con antecedentes de DBp, más elevado de DBP. Jobe y su grupo mostraron que la endotoxi-
en comparación con controles similares pero sin DBP. La DBp, na intraamniótica tiene más potencia inductora de la madurez
entonces, implica "per se" un peor pronóstico neurológico para pulmonar y del sistema del surfactante que la betametasona en
el RN de muy bajo peso. También se ha observado un retardo corderos pretérmino. No se conocen bien todas las acciones de
en el crecimiento pondoestatural en los niños afectados con las diferentes citoquinas ni tampoco sus diferencias durante las
DBp, incluso hasta la adolescencia. etapas de desarrollo pulmonar normal o durante las etapas de
injuria y reparación. No obstante, la amnionitis histológica se ha
" ' ,
asociado con menos SDR pero con un aumento de DBP. En un
, 11. "¡~IElAJ Nl.lEVA "l MI¡I~ 'U.lDI DBP" , " estudio muy reciente en perros, la combinación de inflamación
r 0;\ i ~& '" >; '" ~ "",,,-,,, ,J$" i,.(\ ' " " . "," 1;", ~j' J ,'j,,<
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1 ICIENCIA
1
, ~ogl.lsta Sala
El conocimiento es como una esfera: cuanto más grande es, mayor es el contacto con lo desconocido.
Pascal
Respirar es un hábito. La vida es un hábito o, mejor dicho, una sucesión de hábitos, ya que un individuo es una sucesión
de individuos.
Samuel Beckett
El aire es necesario para respirar. Respirar, imprescindible para vivir. Más importante que el aire es el amor. Yaunque el
amor te ahogue a veces, ama, pues vivir sin amor es vivir muerto.
Anónimo
El aire está lleno de mentiras. Quien diga que no miente, que diga que no respira.
Anónimo
El objetivo de esta sección es mencionar las acciones, las indicaciones, los efectos adversos y las dosis de algunas de
las drogas más empleadas para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria del RN.
1038
laminas, el adenosin monofosfato cíclico el cal-
cio y el estiramiento de la pared del alvéolo estimulan ia salida
de los cuerpos lamelares (exocitosis) hacia la alveo-
El surfactante exógeno (SE) es el producto final de un de-
lar. Allí se transforman en otra formación denominada mleUina
safío científico que comenzó en cuando von Neegard
tubular, que es la forma de almacenamiento extracelular del
describió el rol de la tensión superficial al observar que requería
S, La mieiiiMl t~blllalf se convierte, a su vez, en la monocapa
menos presión insuflar un pulmón de perro con solución salina
lipídica ubicada entre la capa de aire y la de líquido alveolar.
que con aire. A mediados de la década de 1.950, Clements su-
La película de S que tapiza los alvéolos presenta compresión y
girió que debía existir una sustancia en los pulmones sanos que
expansión en forma cíclica con la ventilación.
disminuyera la tensión superficial y que esto explicaría la gran di-
ferencia entre la presión requerida para insuflar un pulmón sano En la subfase (espacio existente entre la monocapa lipídica y
vs. un pulmón enfermo. En Clements aisló por primera la superficie epitelial), también se encuentran vesículas que
vez esta sustancia, el surfactante pulmonar y, en 1.959, Avery corresponden al catabolismo del surfactante, Parte del S se
y Mead publicaron la evidencia de que los recién nacidos (RN) elimina y parte se recicla, sin embargo, este "pool alveolar"
que fallecían de Sindf@me de Dificultad (SDR) te- de surfactante es insuficiente frente a una disminución de
su síntesis.
nían deficiencia de surfactante pulmonar.
Muchas cosas han pasado desde entonces, y siguen pasando.
En 1.980, Fujiwara y colaboradores publicaron el primer en-
sayo clínico exitoso de empleo de SE en 10 prematuros con
El S está compuesto principalmente por lípidos (80 a 90%)
SDR. La década de 1.980 se caracterizó por la aparición del
y proteínas (10%). La mayoría de los lípidos son fosfolípidos
Exosurf ®, un SE artificial sin proteínas patentado por Clements
y el resto, lípidos neutros. Los fosfolípidos son los principales
en 1.982, y por la aparición del Survanta y del surfactante
responsables de la disminución de la tensión superficial.
de ternero surfactant todos ellos em-
pleados en forma experimental. Miles de prematuros fueron Las del sl1ffactcmt.e (SP) son cuatro: SP- A, 8, e, D.
tratados con Exosurf o Survanta en estudios multicéntricos pro- Sus roles son diferentes entre sí:
lija mente diseñados. Ésta y el óxido nítrico son las únicas dro- SP-A: Es la de mayor peso molecular y participa en la consti-
gas respiratorias estudiadas con tanto detalle en RN antes de tución de la mielina en el reciclado del S y tiene un rol
uso clínico. En 1.990, la FDA (Food and Drug Administration ) antiinfeccioso al activar los macrófagos alveolares y favorecer
aprobó el Exosurf para su empleo en forma profiláctica o de la opsonización bacteriana.
rescate en prematuros con iniciando así una nueva era SP-S: Mejora la absorción de los fosfolípidos, tiene un rol pre-
en el tratamiento del SDR. Al año siguiente, fue aprobado el ponderante en la disminución de la tensión superficial durante
Survanta y, más recientemente, en el CLSE bajo el nom- la compresión dinámica y participa, junto con la SP-A, en la
bre de Infasurf. Luego aparecieron otros productos y el Exosurf constitución de la mielina tubular. Sus notables propiedades
desapareció del mercado. de superficie justifican su empleo en la composición de los SE.
El SE es el tratamiento de elección de la SDR y su empleo en SP-C: Se encuentra en gran cantidad en los cuerpos lamelares
otras patologías no es tan claro. Es la primera droga creada para y facilita la distribución de los fosfolípidos. Aunque no tiene
el RN y se ha convertido, sin duda, en el mayor avance terapéuti- tanto poder para disminuir la TS como la SP-B, también se
co neonatal desde la introducción del ePAP y luego la ventilación encuentra en la composición de SE.
artificial con PEEP(Presión postiva al final de la espiración). SP-D: Se sintetiza en los neumonocitos tipo II y también en las
El surfactémte la tensión superficial del alvéolo células del epitelio bronquiolar. Se asemeja a la SP-A en su
para evitar su colapso al final de la espiración de Laplace: escasa capacidad para disminuir la TS al mezclarla con fos-
P= 2TjR). folípidos. Su función aún no está completamente dilucidada,
pero es probable que ejerza un rol de defensa del organismo.
Las proteínas son muy útiles para la adsorción y la distribución
del S en las distintas fases y subfases alveolares.
La composición del S se expone en el Cuadro 1.
El surfactante (S) es una mezcla compleja de lípidos y proteí- La superficie alveolar es una zona donde coinciden los ga-
nas que tapiza en forma de monocapa la supelficie interna ses provenientes de la atmósfera con las moléculas de agua
alveolar. Su acción principal es la de disminuir la tensión SI.8~ que tapizan la superficie alveolar. En esta zona, que es una
pel"ficiai (TS) a nivel de la interfase aire-líquido. interfase aire-líquido, se generan fuerzas de superficie (tensión
El S se sintetiza en los neumonocitos Tipo II y se almacena, a superficial) capaces de colapsar el pulmón al final de la espi-
nivel intracelular, en forma de cuerpos lameBal"es. Las cateco- ración. Las prinCipales funciones del S son: 1) disminuir la ten-
1039
sión superficial para conservar el volumen alveolar al final de
la espiración, y 2) mantener la superficie alveolar sin líquido.
El pool de surfactante en animales de término es de alrededor
de 100 mg(k. En prematuros con SDR, la concentración de
surfactante es baja, alrededor de 5 mg(k, y aumenta en for-
ma lenta entre ello y 2 o día de vida, para después llegar a
valores de RN de término. El SE se incorpora rápidamente al
metabolismo del S endógeno.
Heterólogos (animales)
Bovinos
,••
··DPPC= DIPALMITOILFOSFATIOILCOll~
SP.= PROTEíNA DEL SURFACTANTE
. '
. Bovinos
Alveofact: Boehringer. Alemania
COMPUESTO %
Survanta: Abbot. EE.UU. Modificados
Fosfolípidos
Surfacten: Tokio. Tanabe. Japón
DPPC 36,3 Porcinos
I Fosfatidilserina
Lípidos Neutros
1,3
Exosurf: Glaxo Wellcome. EE. UU. Alec: Britannia. Inglaterra -
fuera de producción
Colesterol 2,7 Surfaxin (EE. UU, Discovery Laboratories, Doylestown, PA) (con-
tiene sinapultide, péptido de 21-amino ácidos (Ieucina y lisina,
Proteínas: SP-A, SP-B, KL4 péptido) muy similar a SP-B.
10,6
SP-C, SP-D
existente. Al administrar SE, la TS disminuye, permitiendo la ros con SDR que recibieron SE fue de 30 a 40% menos. De
expansión pulmonar. hecho, el empleo extenso del SE a partir de 1.989 fue la
111 Aumento del volumen pulmonar: en experimentos con causa más importante de la disminución de la mortalidad
animales tratados con SE se observó un aumento de 2,5 infantil en EE.lJU en 1.990-1.994.
veces el volumen pulmonar en comparación con los no 111 Escapes de aire: el SE causa franca disminución de la in-
tratados. Esto expresa el reclutamiento alveolar logrado por cidencia de escapes de aire, tanto neumotórax como en-
la administración de SE. fisema intersticial. La disminución osciló entre 50 y 65°k.
Estabilización alveolar al final de la espiración: se revierte 111 Displasia broncopulmonar: la repercusión de la adminis-
así el colapso alveolar al final de la espiración, principal tración de SE en la incidencia de DBP es todavía un aspec-
efecto del déficit de S. to algo controvertido. Los resultados de los meta-análisis
Aumento de la CRF: es la consecuencia de los efectos arri- recientes demuestran una disminución de la incidencia de
ba enumerados. DBP. Uno de los motivos que explican este resultado es
que, gracias al SE. la sobrevida de los prematuros peque-
Aumento de la compliance dinámica: la compliance me-
ños es mayor y esta población que antes moría es la que,
jora tardíamente, contrariamente a lo esperado, y en valor
sin duda, tiene mayor riesgo de presentar esta enfermedad,
absoluto la variación no es muy importante.
Al combinar muerte o incidencia de DBP se encontraron
diferencias significativas a favor del empleo de SE.
Pese al entusiasmo inicial, el SE actúa sobre la evolución del
SDR y no sobre las otras complicaciones extra pulmonares pro-
Es una terapéutica introducida en la Neonatología, en la pias de la prematurez. La incidencia de ductus, hemorragia
que la mayoría de los productos (pero no todos lamentable- intraventricular, retinopatía del prematuro y enterocolitis necro-
mente) ha sobrevivido al riguroso escrutinio de muchos en- tizante fue la misma en tratados y no tratados.
sayos clínicos controlados y randomizados. Lo importante de
esto es que cada surfactante es diferente de los otros. En esta
"era de la medicina basada en la evidencia" es una triste y
gran paradoja que se hable tanto de ella ("se llenan la boca"
con eso) y se utilicen algunos productos que no han sido so- Como se mencionó con anterioridad, existen dos estrate-
metidos a ensayos rigurosos, como todos los otros productos gias diferentes para administrar SE:
disponibles en sus mercados. "Profiláctica": Es en sala de partos. El RN se coloca en la mesa
La mejor síntesis de los resultados de los principales ensa- de reanimación, se intuba y se administra la dosis de SE que
yos clínicos la efectuó Jobe a través de la publicación de los le corresponde luego de la estimación del peso o basándose
en el peso por evaluación obstétrica. La precocidad en la ad-
resultados de los meta-análisis sobre la efectividad del SE.
Recordemos que se denomina meta-análisis a la combinación ministración se justifica debido a que parte de los beneficios
de la administración descansa en la mejor distribución del SE
de resultados de distintos ensayos clínicos. Los meta-análisis
en pulmones llenos de líquido, como ocurre antes de iniciadas
analizaron los resultados de 35 ensayos clínicos (5.999 pa-
las respiraciones en los primeros minutos de vida de todos los
cientes) publicados entre 1.985 y 1.992.
RN. Jobe y Hagwood sugieren reservar la administración profi-
Los meta-análisis evaluaron los resultados por separado del láctica sólo para aquellos prematuros que tienen un altísimo
empleo de SE sintéticos y naturales administrados en forma riesgo de presentar SDR. Recomiendan que este procedimien-
profiláctica o de rescate. Es de notar que en esos meta-aná- to sea efectuado por un neonatólogo con experiencia en re-
lisis y en todos los que le han seguido hasta la fecha, sólo animación cardiopulmonar y que conozca el procedimiento de
se incluyen los compuestos que se han publicado hasta ese administración de SE en forma adecuada. Hoy en día, esperar
momento en estudios científicos controlados y revisados por 15-30 minutos para evaluar si el RN tienee SDR y administrar-
pares. No se pueden extrapolar los hallazgos de lo que hace lo sin demora parece lo mejor (ver "Precoz").
un surfactante estudiado en esas publicaciones con otro no
"Precoz": En general, esto ocurre después de las primeras res-
publicado así. Esto ha quedado aun más claro con los estudios
piraciones, habiendo sido el RN ya reanimado y/o habiendo re-
clínicos recientes en los que se compara en uso simultáneo,
cibido los cuidados necesarios en los primeros 15-20 minutos
randomizado, uno de los surfactantes estudiados antes con
de vida. En ese momento, se realiza una "estimación clínica"
otro también estudiado antes.
lo más detallada posible. Si la probabilidad de SDR es clara
Teniendo en cuenta lo anterior, los resultados de los meta- o el RN está gravemente enfermo con dificultad respiratoria,
análisis fueron los siguientes: se administra SE precoz a la dosis recomendada basándonos
111 Mortalidad (muerte neonatal antes de los 29 días de vida): en el peso obtenido. Muchas veces se hace en sala de par-
La suma de los "odds ratio" o riesgo relativo del análisis de tos. En nuestro centro administramos SE precoz a todo RN de
las cuatro estrategias (SE natural, profiláctico y rescate, y 24-29 ó 30 semanas que requiere intubación en sala de par-
SE sintético, profiláctico y rescate) fue de 0,6. Es decir que tos y que reúne criterios clínicos de SDR. Por encima de esa
la disminución absoluta de la mortalidad en los prematu- edad gestacional, usualmente, la primera dosis se administra
1042
entre 15-20 minutos y 2 horas en los que tienen SDR confir-
mado (ver
"Rescate": El RN se encuentra en la unidad de cuidados inten- Aún no existe un criterio uniforme para definir el número de
sivos y presenta signos definitivos de SDR, incluyendo los ra- dosis a administrar. Usualmente, se lo menos,
diológicos. Existen distintos criterios empleados en los ensayos dos dosis. I~O HAY ESTUDIOS CONTROLADOS cor~ SOLA
clínicos para administrar SE: al A P0 2 FI0 2 edad sea, no hay "Neonatología basada en la evidencia"
gestacional y peso de nacimiento, requerimientos de ARM que demuestre que una dosis es mejor que nada. Los estudios
(Asistencia Respiratoria Mecánica). Cada unidad debe con- antes mencionados y muchos otros compararon el uso al
sensuar las indicaciones de SE. Una vez tomada la decisión, el menos, dos dosis. Es decir que al dar una dosis Lino
SE se administra en fl}rma Denta, luego de haber efectuado e el dinero porque puede ser que el RN no
interpretado una radiografía de tórax y de haber colocado un NINGUNA o porque puede no haber ningún efecto
vía de suero. beneficioso cuando sí se requiere. Algunos clínicos dan más
De los 4 ensayos clínicos que compararon precoz vs. rescate, de dos dosis la evolución clínica del paciente. Una revi-
hay más beneficios cuando no se demora (menor DBP y menor sión muy reciente de Cochrane demuestra que, en RN con SDR
neumotórax y mortalidad). Esperar que se establezcan con cla- utilizar un protocolo de ú@sns de sl.Ilffac,
ridad los signos de SDR puede demorar mucho su aplicación y animal resulta en mejoría significativa en los
afectar la eficiencia del SE, sobre todo en los RN más peque- de oxigenación y ventilación, menor riesgo de
ños. Recordemos que el SDR es, sin duda, la principal causa m;¡mrwMrax y una tendencia a mayor tasa de sobrevida. Con
de dificultad respiratoria en los prematuros. Por !o tanto, si un sintético: las dosis múltiples mejoría
recién nacido pretérmino (RNPt) requiere ARM por dificultad en los de oxigenación y ventilación, dsiminu-
respiratoria, la causa infinitamente más probable sea SDR. El ción enetrocolitis necrotizante y disminución de la morta-
modo sería, entonces, la forma aconsejable de admi- lidac!. Esto debe ser tenido en cuenta por los clínicos cuando
nistrar SE. Recordemos que si los pasos previos a administrar no dan la o tercera dosis porque "es más costoso" o
SE se efectúan con la celeridad correspondiente, el RN lo en ePAp.
recibir SE antes de la primera hora de vida. El intervalo entre dosis tampoco está definido. Generalmente, se
administra a intervalos de 6 (Survanta®) a 12 pero el inter-
valo muchas veces se acorta a 6 si la condición clínica del RN
Gmpeoí"a o no Cada unidad debe conocer muy bien el
surfactante que utiliza, qué dicen los estudios aleatorizados pros-
Aquí basta decir: para ese surfactante y entonces decidir su esquema,
basándose en la evidencia científica y en los datos estadísticos
¿Sirve? claro. Es útil en muchos RN, los que no están
y NO en personales, en las de los representa-
muy graves y los no muy pequeños.
tes de cada o en los dólares que parecen ahorrarse.
Si el RN no necesita surfactante, NO hay que dárselo
usted se lo da, los resultados, en general, serán espectacu-
lares, pero lo iban a ser de todas maneras sin surfactante).
Esta práctica afecta las ondas electroencefalográficas por
un períOdO bastante prolongado.
la mayoría de los RNPt con SDR responden al SE,
La segunda intubación, para dar la segunda dosis de sur- existe alrededor de un 20% de respuesta débil o nula. A con-
factante: ¿ocasiona algún problema en su centro de tra- se enumeran algunas de las causas conocidas de
bajo?, ¿conoce los datos? Por cada RN a quien le pase "mala" respuesta al SE:
algo en la segunda intubación (hipoxia, alteración del flujo
Edema pulmonar: El aumento de la permeabilidad capilar
o voltaje cerebral, lesión de vía aérea o tráquea) se debe
produce una capa de edema alveolar rico en proteínas.
reconocer que eso es iatrogenia pura.
Entre las proteínas se encuentran proteasas, lipasas y
Un estudio controlado muestra que si hay que intubar para inflamatorios que antagonizan o inactivan al SE
dar SE, es más conveniente y beneficioso dejar el tubo unas directamente o producen radicales libres que inhiben la
6 h (y, como máximo, 24-36 h) para evaluar al RN en forma del SE.
individual (sin sacar el tubo en forma electiva) y decidir en
Enfermedades distintas del SOR: hipoplasia pulmonar,
forma selectiva e individualizada cuándo dar la o las dosis
"síndrome del pulmón seco" (del inglés dry lung síndro-
siguientes de SE SIN demoras y sin tener que volver a reali-
, cardiopatías congénitas.
zar un procedimiento con riesgo (intubar de nuevo).
Asfixia severa.
¿Usted usa drogas riesgosas para intubar? Bueno, enton-
ces, si usa esta práctica, expondrá al RN al menos dos Neumonía congénita.
veces a esas drogas, sin beneficios importantes en este Corioamnionitis severa: Respuesta al SE afectada. Esto pue-
procedimiento y con riesgos serios. de estar involucrado en la asociación entre corioamnionitis,
1043
Capíttllo:xvn.
ventilación mecánica y el desarrollo de DBP. Obervar más en Pese a un número importante de reportes sobre el empleo de
detalle a estos RN y dar más dosis si es necesario. SE en las patologías mencionadas, los ensayos clínicos rando-
* Este síndrome se describe en RN pretérmino con ruptura de mizados que avalen su indicación son escasos o mal diseña-
membranas por tiempo prolongado, pulmones "hiperclaros", dos, o con beneficios realmente no importantes.
NO SDR, y signos de hipoxemia severa. Esto es una forma de Finlay y colaboradores (1.996) administraron 4 dosis de SE
hipoflujo pulmonar, que puede mejorar con óxido nítrico inha- cada 6 horas a un grupo de RN con SALAM, observando me-
lado (iNO) o sildenafil. joría de la oxigenación y disminución de la incidencia de es-
capes de aire comparados a un grupo control. Aunque todavía
no existen resultados concluyentes, es probable que el SE
adquiera algún lugar en el tratamiento de algunos casos de
SALAM. Se inicia un estudio en SALAM con lavado pulmonar
con un nuevo surfactante (KL4), del cual somos parte. Pero en
La complicación más importante asociada a la administra-
la actualidad nos es imposible hacer recomendaciones claras.
ción de SE es la hemorragia pulmonar (HP). La incidencia fue
mayor en RNPt con un peso de nacimiento <700 g (tratados Se menciona a continuación el número necesario para tratar
10% vs. 2% en placebo), mientras que en RNPt de más peso la (NNT) para eliminar la necesidad de circulación extracoprórea
diferencia fue menor: 2% tratados vs. 1% placebo. La HP suele (ECMO) cuando se usan 4 dosis de SE.
ocurrir luego de varias horas de instaurado el tratamiento y no Hipertensión pulmonar persistente: NNT 43
puede prevenirse. La causa de la HP aún no ha sido dilucidada, Aspiración de meconio: NNT 8
sin embargo, existe una asociación temporal con la aparición
índice de oxigenación >~O: NNT 20
de ductus arterioso. No obstante, la HP es una complicación
rarísima en la actualidad, con más experiencia en el uso de SE. La administración de SE en el tratamiento de HDC se presenta
La HP moderada o severa postsurfactante, casi no existe o NO en la sección de ese tema. Con respecto al empleo de SE en el
debería existir (a menos que el producto sea inadecuado o se SDR del adulto en niños y adultos, los resultados son negativos
administre de alguna forma inusual). en .adultos y controvertidos en niños. Sin embargo, reciente-
mente se han publicado resultados alentadores a favor del em-
Hay también un número limitado de complicaciones asociadas
pleo de los actuales SE naturales o de una nueva generación
al procedimiento de administración:
de surfactantes para el tratamiento de esta enfermedad.
111 Compromiso temporario de la ventilación: por la adminis-
tración excesiva de líquido (SE).
lIlI Tapones del tubo endotraqueal (TET): complicación poco _.' _EMBÉÉ'U .~ í.>SDMI "~m~¡CUllljJ .DE _. -
frecuente, <1 %. Aparece dentro de la media hora de ad- ; hAl._D~I.1 - -.
ministrado el SE.
Dos estudios de los mismos autores describen la instila-
111 Administración de SE en un solo pulmón por TET mal colo- ción precoz de budesonida (corticoide inhalatorio) usando el
cado: Si esto ocurre, se debe recolocar el TEr y administrar SE como vehículo en RN <1.500 g con SDR severo, Fi0 2 >0,6
la dosis nuevamente. en VM (dosis: 0,25 mgjkg de budesonida y 100 mgjkg de
En el caso de que el RNPt tenga que ser trasladado, no es survanta, cada 8 horas). Son pocos los RN estudiados, pero
aconsejable administrar SE inmediatamente antes de efectuar los autores concluyen que mejora los resultados respiratrios
el traslado, ya que la mejoría de la función pulmonar ocurrirá (variable combinada de muerte o DBP) sin ocasionar efectos
poco después de la dosis. Es más seguro tratar al RN 3-4 ho- adversos a largo plazo. Hará falta esperar más estudios antes
ras antes de subirlo a la ambulancia. de pasar a este modo terapéutico.
No se debe aspirar el tubo por unas horas después de admi-
'" ¡ ~ " ( " "
Luego de esta extensa exposición, podemos concluir con La teoría que sostenía que los RN prematuros no poseían
relación al SE: músculo liso peribronquial, por lo que no eran susceptibles
"Un surfactante NO es igual a un surfactante NO es igual a padecer broncoespasmo, es una falacia. Actualmente, está
a un surfactante:' bien establecido que los RN de cualquier edad gestacional
La mayoría (pero no todos desafortunadamente) de los SE pueden presentar episodios de broncoconstricción, incluso en
disponibles comercialmente han sido ampliamente estu- la primera semana de vida y, por lo tanto, responder a la acción
diados en animales y luego en seres humanos. Se deben de los broncodilatadores.
usar los estudiados. El control del tono del músculo liso bronquial es complejo
Ya sean de origen natural o sintético, los compuestos de SE y no está completamente dilucidado. Hasta la actualidad,
bien estudiados son una droga segura, como lo demues- existen, por lo menos, 3 vías que controlan el tono del mús-
tran múltiples estudios. culo liso bronquial:
EL SE es el tratamiento de elección del SDR. 1. La Vía del Sistema Parasimpático, que actúa directamente
Evidencia: Los surfactantes naturales estudiados son algo inervando las células musculares lisas, con fibras nervio-
mejor que los sintéticos. Beractant, Calfactant y Poractant sas provenientes del nervio vago. Estas neuronas liberan
Alpha son los más comúnmente usados en el mundo entero. acetilcolina que, al activar los receptores muscarínicos,
Hay diferencias en algunos resultados y costos entre los pre- producen broncoconstricción y aumento de la secreción
parados. El PoractantAlpha parece disminuir más la mortali- de moco.
dad, la necesidad de dosis múltiples y los costos hospitala- 2. La Vía del Sistema Simpático, que actúa a través de los
rios. Tal vez se deba a diferencias en contenido de fosfolípido receptores 13 adrenérgicos situados en el músculo liso y
y de SP-B, en la cantidad de fosfolípidos antioxidantes, en que, al estimularse, produce broncodilatación.
las propiedades antiinflamatorias y en la viscosidad.
3. La Vía no adrenérgica - no colinérgica, también denomi-
Los efectos del SE en RNPt con SDR se manifiestan por nada Vía Peptídica. Es broncoconstrictora a través de la
una disminución de los requerimientos de ARM, disminu- liberación de la sustancia P y broncodilatadora por la libe-
ción de los días en terapia intensiva yen el hospital, dismi- ración del péptido vasoactivo gastrointestinal (VIP).
nución de la incidencia de escapes de aire y disminución
Los sistemas simpático y parasimpático funcionan mediante
de la m@,falidad.
la estimulación de receptores (proteínas ubicadas en la mem-
SI EL RN ES PRETÉRMINO y RECIBiÓ CORTICOIDES AN- brana plasmática celular) ubicados en los órganos blanco. Los
TENATALES, EL SURFACTANTE EXÓGENO ES y agrega receptores involucrados en el control del calibre bronquial son:
beneficios. los beta-adrenérgicos (simpático) y los muscarínicos (parasim-
Aún no existe suficiente evidencia que avale claramente su pático). Específicamente de los tres tipos de receptores beta-
empleo en otras patologías neonatales. adrenérgicos, los involucrados en el calibre bronquial son los
Hay estudios en marcha que están evaluando la adminis- Beta 2 . Estos receptores beta-adrenérgicos, al ser estimulados
tración de SE en forma no-invasiva vía máscara laríngea en por adrenalina endógena, producen broncodilatación. Por otro
RNPt y también con una preparación aerosolizada. lado, existen 5 subtipos de receptores muscarínicos: el subtipo
En nuestro país y en muchos de América Latina, el SDR sigue M3 produce broncoconstricción.
siendo la principal causa de muerte entre los RNPt. Pese al ele- A nivel celular, la relajación de la célula del músculo liso de-
vado costo de cada ampolla, los análisis de costo-efectividad pende del aumento del aaeKwsifl mOflOfosfato cicliclJ o de la
efectuados en EE. UU han demostrado que el empleo de SE disminución de la enzima que lo degrada: la tostadiesteré/sa.
1045
Capitulo XVII.
Los grupos de drogas que producen broncodilatación son, (adrenalina, isoproterenol). Por sus efectos sobre los receptores,
entonces: simpaticomiméticos (generales o Beta 2 selectivos), la adrenalina y el isoproterenol son muy poco empleados en la
anticolinérgicos (inhibidores parasimpáticos) o inhibidores de etapa neonatal como broncodilatadores.
la fosfodiesterasa (Xantinas). Los efectos adversos más frecuentes de las drogas beta se-
lectivas son el temblor muscular (infrecuente en el RN) y la
taquicardia. Se administran por vía inhalatoria en forma de ne-
bulizaciones, por aerosol ("puff"), o por vía oral (infrecuente).
Los agentes farmacológicos simpaticomiméticos actúan activando Salbutamol (albutetrol): es el estimulante beta más emplea-
los receptores beta que, a nivel intracelular, promueven la produc- do. La dosis varía según la forma de administración (Tabla 1).
ción de AMPc. El AMPc estimula la fijación de calcio a la membrana
En la Tabla 2, se señalan otras drogas simpaticomiméticas em-
celular y disminuye la concentración de calcio intracelular, lo que
pleadas como broncodilatadores.
produce relajación del músculo liso. Además, estabilizan la mem-
brana de los mastocitos, disminuyendo, así, la liberación de me- A pesar de los conceptos teóricos y su uso clínico difundido,
diadores de la inflamación y estimulando el sistema de transporte no hay ningún estudio clínico bien hecho en RN que muestre
mucociliar. Estas drogas pueden ser agentes Beta 2 selectivos (sal- efectos benéficos a mediano-largo plazo, ya sea en duración
butamol, meta proterenol , terbutalina) o drogas que entre sus efec- de ARM, DBP Ydías en el hospital. Si se utiliza, debería hacerse
tos generales (acción adrenérgica) producen la broncodilatación con cautela y sólo en aquellos RN con respuesta real.
.'
FORMA DE
DOSIS r.I'IMIFN71'1 DE ACCiÓN PICO DE ACCiÓN INTERVALO
ADMINISTRACiÓN
. " ..
;. " ..
NOMBRE EFECTOS
VíA DOSIS ~NrÉRVALO
GENÉRICO ADVERSOS
. .... . .. '
1046
El salbutarnol y el bromuro de
joría de la de la
ventilatorio en forma bastante similar,
alternativo para el
Para estos compuestos no hay beneficios
anteriores,
plazo comprobados de ningún
s.u
ser empleados
en la \Ira aérea
neol1atal
y el bromuro de
de los mastocitos.
puesto en duda y se que actua,'ra por inhibición de la
está más relacionado ::;u acción de disminuir adenoscl'I<l, El neonato no metaboiiza teofilina en el ni
y la SeCi0Jc!ón salival en la etapa la elimina por riñón como el que lél transforma en
su acción beneficiosa cafeína en una de 1:0,3, los nive-
viscosidacl de las les de cafeína son de alrededor del 50% de teofilina, La
xantina más empleadas es la cii!feíBltl de los
estudios aleatorizados rnulticéntricos
a 0,1 mgjk de ipratropio, que muestra que
Preanestésico: el ductus y la DBP {ver sección de
aminofilina (etilendiamina de la
re- codilatador más potente, pero son más tóxicas.
intestinal,
Nervioso relajación
del músculo liso aurn0;ntü de la ventilación
minuto, aumento de la efectividad ia diafrag-
rnática, mejora de la mecánica élumento del gasto
cardíaco. De todos los efectos el más útil en
el RN es el estimulante del para
forllla ya que no prevenir o tratar las apneas
absorbe ni por el tracto broncodilatador no es frecuente.
5 cj24 hs
2-4 cj6-8 hs
1047
del TEr o en nebulizaciones. No obstante, es una droga de uso
infrecuente en el cuidado de la vía aérea del RN, En ARM con
DBP produce aumento de la resistencia de la vía aérea que
revierte al administrar solución salina en lugar de N-acetilcis-
teína. Por lo tanto, ésta es una droga que debe utilizarse con
Una vez diagnosticado el episodio de broncoconstricción,
cierto cuidado, ya que los efectos adversos pueden superar a
se podría considerar el uso de la terapéutica broncodilata-
los beneficios. Si se usa, recomendamos hacerlo con una gota
dora, recordando que en RNPt intubados no hay beneficios
de salbutamol, o junto con un tratamiento de dicha droga, para
a mediano ni a largo plazo. En otras "poblaciones", como por
evitar el efecto broncoconstrictor.
ejemplo niños con RSV Sincicial Respiratorio) o en RNPt
más grandes, con un episodio severo de broncoconstricción, Dosis: 10 a 20 mg cada 6 a 8 hs.
tal vez por DBP establecida, los broncodilatadores servirían
como tratamiento sintómatico. A veces, el tratar síntomas se-
veros puede significar evitar una intubación o inducir una gran
calma, añorada por el niño y la familia (pero no es el caso en El de sodio actúa bloqueando el ingreso de cal-
RNPt). En general, la droga de elección es el salbutamol a las cio a los mastocitos, De esta manera, inhibe la degranulación
dosis mencionadas. La forma de administración varía según el de éstos e impide la liberación de sustancias vasoactivas, qui-
paciente se encuentre o no en ARM. Si el RN respira espon- miotácticas y vasoconstrictoras. Se administra en forma de ne-
táneamente, se administrará el broncodilatador en forma de bulizaciones o por aerosol. Su absorción sistémica es mínima"
nebulización. La presencia del tubo endotraqueal disminuye la !)[I)sis: 10 a 20 mgj dosis en nebulizaciones cada 6 hs.
llegada al pulmón del broncodilatadoL En pacientes no intu-
No hay indicación para esta droga en RN. En prematuros con
bados, aproximadamente 10% de la droga nebulizada llega al
la administración precoz de cromoglicato no fue efectiva
pulmón, mientras que en pacientes en ARM se deposita sólo
en la prevención de la displasia broncopulmonar.
entre 0,19 a 2,14% de la droga administrada,
En RN en ARM, existen dos formas de administrar broncodilata-
dores: a través de nebulizadores diseñados para respiradores o
por inhaladores en aerosol con o sin aerocámara o espaciador. El
nebulizador debe conectarse a la manguera inspiratoria no muy He escrito bastante sobre los diwréticos en este libro en
cercana a la boquilla, aproximadamente a unos 15 cm de ésta y varias secciones. Si bien hay RN con dificultad respiratoria con
hay que apagar el calentador humidificador mientras dure el pro- retención hídrica, la causa más común, que es no hacer balan,
cedimiento (Rau 1.992). La aplicación de los broncodilatadores ce hidroe8ectrolicio se resuelve restringiendo líqui-
a través de inhaladores puede efectuarse de distintas maneras: do y NO dando diuréticos. Aunque en RN el edema intersticial
pulmonar juega un rol importante en la fisiopatología de la
a. A través del tubo endotraqueal en forma directa, desconec-
no evidencia que dar diuréticos precoces mejore nada
tando al paciente del respirador por unos segundos,
de importancia; incluso peor: hay graves efectos colaterales
b, Mediante un codo de acrílico conectado a la boquilla (descritos en detalle en otras secciones), entre ellos, más in-
del TE1 cidencia de ductus y menor respuesta a su tratmiento médico.
c. Con un espaciador conectado a la manguera inspiratoria
cerca de la boquilla del circuito. Este último sistema des-
cripto es más seguro, ya que no se desconecta al paciente
del respirador. Es el diurético más utilizado en el RN (para bien o para mal),
Acción: inhibe el transporte de cloro en el asa ascendente de
Henle, favoreciendo la pérdida de Na y el por orina. También au-
menta la excreción urinaria de K y Ca, y disminuye la producción
La hidratación de la mezcla de gases inspirada por medio de líquido cefalorraquídeo por una débil inhibición de la al'llli-
de calentadores-humidificadores es, sin duda, la forma más dras<! carbónica. La furosemida disminuye el pasaje transvascu-
eficiente y segura de combatir la acumulación de secreciones lar de líquido a nivel pulmonar por un efecto directo, U"iO diuréti-
en la vía aérea o en el TET. Sin embargo, en algunos casos CO, mediado por la liberación de prostaglandina E. Ésta última,
infrecuentes, se han empleado agentes mucoGíticílJs que, al al- como sabemos, es, a su vez, broncodilatadora y vasodilatadora.
terar la estructura química del mucus, facilitan su eliminación. También se ha demostrado que produce aumento de la com-
pliance y disminución de la resistencia en la vía aérea en pa-
cientes con DBP sin alteración del intercambio gaseoso. No
hay beneficios a mediano ni a largo plazo de esta droga.
La N-acetilcisteinéb es el mucolítico más conocido. Actúa Dosis y vlas de administración: Ver Tabla 4. Las dosis se ajus-
disminuyendo la viscosidad del moco por ruptura de los puen- tan según la respuesta terapéutica. Así, la dosis vía oral puede
tes disulfuro de las mucoproteínas. Se puede emplear a través aumentarse hasta 6-8 mgjkjdía.
1048
va 1a2 12 hs 1 a 1,5 hs 12-24 lis
1M 12 a 24 hs 30 min-1 h 6 hs
EV 12 a 24 hs 30 min-l h 6 hs
VD: vía oral; 1M: intramuscular; EV: endovenosa; Neb: nebulización. " Pocos datos al respecto.
* * Serios efectos colaterales potenciales. Ningún efecto benéfico a mediano o a largo plazo en RN con enfermedad pulmonar ni en FlNPt con
DBP/EPG.
1049
liI ¿¿disminución del edema de la vía aérea y facilitación del II! Peor crecimiento del perímetro cefálico.
destete?? Alteraciones severas del neurodesarrollo.
111 ¿¿ tratamiento de la etapa crónica de la DBP (>4 semanas I!I Parálisis cerebral.
de vida)??
Engrosamiento de la pared posterior del ventrículo izquierdo*
¿¿¿empleo precoz en prematuros con SDR para preven- y del septum interventricular.
ción de la DBp, disminución de días de ARM y de los reque-
Hemorragia gastrointestinal.
rimientos de oxígeno???
Perforación espontánea del intestino delgado.
Los corticoides empleados con mayor frecuencia son la dexa-
metasona, la beclometasona y budesonida inhalatoria. La *Esta hipertrofia del miocardio izquierdo implica menor lle-
prednisolona también se ha usado para estas indicciones. La nado ventricular. Revierte con la suspensión del tratamiento.
hidrocortisona no es de utilidad en el cuidado respiratorio. Las
vías de administración más empleadas fueron: endovenosa,
CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO
aerosol y, con menor frecuencia, oral.
Tanto la dosis y la vía de administración varía según los distin- 1. Control de tensión arterial.
tos ensayos clínicos. 2. Control de glucemia en los primeros días.
3. Control de sangrado gástrico: los datos disponibles en RN
NO recomiendan el empleo sistemático de antiácidos o
bloqueantes H2 para la profilaxis de la hemorragia gástrica
Es un corticoide de vida media larga. Se puede administrar por ni para otra acción profiláctica, y se asocia con aumento
VO, 1M, EV o inhalatoria. de infecciones.
Su empleo en RN está vinculado con la DBP (ver sección co- 4. Pesquisa de infecciones.
rrespondiente). Otra indicación es el edema de la vía aérea
luego de intubación prolongada. Pero NO DEBE usarse de ruti-
na y NO sirve para nada en "forma profiláctica" postextubación CONTRAINDICACIONES
111 Osteopenia.
Hemos publicado un editorial poco después de la apari-
111 Osteoporosis. ción de nuestro libro anterior. Resumiremos aquí algunos as-
11 Menor ganancia de peso. pectos destacados.
1050
La "ganancia" que los corticoides de células que por toda la vicia cm
a costa de un "dolor" a Desde ese momento,
Unos 16 años antes de que animales muestran peores resultados
modelos y especies
ni a largo plazo, como sucede con los broncodilatadores, los costo" cuando en esos mismos lugares se utiliza tanto dinero
diuréticos, los mucolíticos y los corticoides posnatales. Ante esta para algo que no está que sea tan efectivo o, peor aún,
situación, no podemos menos que en terapéuticas en las que ni siquiera se ha comprobado que
que haya lugares en los que no se usa surfactante por "su alto en algo los resultados? Reflexionemos.
1052
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NO + 02 -.." N02
El RN de término o casi término con insuficiencia respiratoria Tanto el NO como el N0 2 son tóxicos y conducen a la muerte
hipóxica hernia diafragmática congénita) que requiere ARM en estudios animales cuando se usa en concentraciones entre
y tiene un índice de oxigenación >30 con pa0 2 preductal 0,1 y 2% debido a
meta-hemoglobinemia
<80 mmHg con de 1, o bien 10 >25 Y pa0 2 <55 mmHg,
hipoxemia
puede con y se disminuye así la necesidad de edema pulmonar.
otras técnicas de rescate, como ventilación de alta frecuencia
alcalosis surfactante, etcétera. El uso de
INO también la necesidad de ECMO (o la muerte, si
no ECMO disponible). La necesidad de ECMO en varios de
los estudios controlados ha sido de 25-35% en los RN tratados En humanos:
con INO, significativamente menor que lo que ocurre en los RN exposición a iIl02 2-3 ppm
de grupos control. El INO produce una disminución del 15% 5 horas: disminución del 14% en actividad de la enzima
en la necesidad de ECMO (riesgo relativo significativamente glutatión-peroxidasa
11 horas: alteración del 22% de la permeabilidad alveolar.
menor = 0,69). Se estima que para prevenir que un RN requie-
ra ECMO deben ser tratados 6-8 RN con INO. En los estudios
controlados no se ha demostrado que las tasas de mortalidad
desciendan en los RN de término o casi término con fffil§¡gfff·
ciencia ya que se usaba ECMO corno
-.." 5 ppm de N0 2 en menos de 20 segundos
rescate. Cuando se analizan conjuntamente la necesidad de
ECMO + la mortalidad como el punto final o la variable de GUíl.i5 de s1!iu!l ocupacilli"ial 'J labilral:
resultado pOSitivo, se observa una reducción de 57% en los límite de seguridad para la exposición a NO: 25 ppm
durante 8 horas/día
grupos control a 37% en los RN tratados con iNO. La pregunta
límite para 3 ppm.
que aún no se ha contestado es si administrar INO más precoz-
mente, con índices de severidad más bajos, podría resultar en
mayores beneficios. En la actualidad, INO es el vasodilatador
pulmonar selectivo, sin efectos hemodinámicos sistémicos que
más ha sido estudiado en neonatología. Su uso es preferible
a otros vasodilatadores sistémicos como la prostaciclina y la no parece un problema serio salvo que:
tolazolina. Lo que queda por verse en el futuro es si el sildenafil se usen dosis altas (>100 ppm)
(oral o endovenoso) puede ser igual de efectivo; lo que sí se el RN tenga un déficit enzimático congénito.
sabe es que es mucho menos costoso y está disponible en
cualquier lugar de los países en vía de desarrollo, mientras que
esto no es así para el INo. SpMetHb
Saturación baja con normal o alta pa0 2
La probabilidad de que INO sea útil para tratar, mejorar o Tra~l.imfilmto Cil!l Vit<lmilla e (mI alul de memeno)
prevenir la DBP en los RN pequeños se comenzó a estudiar
en de 2.000. Aún esto no se sabe bien. El estudio
más reciente es el del ensayo clínico EUNO, que i'!@ muestra
beneficios. Sin embargo, nuestro resumen de la lectura de la NO con superóxidos -.." pemxi¡¡itritos
literatura al momento de escribir esta sección es que si usted Peroxidación de lípidos de membrana.
está tratando un RN >1.000 g con patología severa y elevados En el pulmón pOdría dañar el surfactante y las proteínas
requerimiento de respirador y oxígeno, lo prudente parece ser asociadas.
comenzar con 5 ppm de INo.
Este tema es infrecuente en la clínica cuando se tratan RN, inhibe agregación plaquetaria
pero se hace un resumen de los potenciales problemas en los , inhibe adhesividad plaquetaria
Cuadros 1 al 7. Lo que quedaría por resolverse es si podría ser papel importante en la homeostasis vascular
un problema en los prematuros hipóxicos tratados con indo- No se han descrito efectos colaterales como hemorragia intraven-
metacina además de INO debido a la posible potenciación en tricular. (Salvo Van Meurs Kp, NEJM 2.005, <1.000 g, Post hoc)
¿Problema en prematuros hipóxicos tratados con indometacina?
inhibición plaquetaria.
1056
INO en 155 RN de término con HPP-RN. Todos eran
tratados con IMV y recibió surfactante. Los RN que
IEI !l\.Iij presentaron una respuesta exitosa al INO fueron que
inhibe agregación plaquetaria mantuvieron la con y la MAP de
inhibe adhesividad plaquetaria
Este grupo de respondedores mostró una relación
papel importante en la homeostasis vascular
c;::>¡Jlue::"lcl entre la última dosis
INO a 40 ppm: RN con tiempo de sangría 2 veces más prolon-
gado que al repetirlo 24 h después de haber suspendido el INO
(George, J. Pediatr 1.998;132:731-4). ocurrió de
INO comenzó cuando el índice de era menor
a y los pasos de reducción del 20% llevaron al menos
llOras. El último paso, o sea al el
la Si la dosis de INO se desciende a 1 ppm antes
se minimiza significativamente el descenso
La menor dosis efectiva es la que debe usarse. Ésta con fre- Muchas veces no se requiere aumentar ni la ni
cuencia estar entre 5 y 20 ppm. Es muy raro que un RN la ventilación de el INO desde esta dosis.
que no responde a 20 ppm a dosis mayores. Podría El descenso de al pasar de ppm a nada de INO se co-
intentarse 40 ppm por unos minutos, pero si no respuesta rrelaciona con un aumento del shunt de derecha a izquierda,
no aumentar la dosis. por resolverse definitivamente si estimado en un 10%. Este de shunt prevenirse, al
dosis entre 5 y 10 ppm sería todo lo que se necesita. Se admi- menos en en un 20%.
nistra por vía inhalatoria, con un equipo diseñado a tal efecto, El otro hallazgo interesante de este estudio fue que al retirar
en la tubuladura del El tiene rescatadores el INO en los RN que no al INO (25% de los
de para una disminución severísima en la oxigenación, que
centración de [\jo. En la se administrar por ocasionar la muerte si no ECMO inme-
cánula nasal y por ePAP nasal en casos en que los RN no tole- diatamente. En este estudio se clasificó corno no responde-
ran su estando aún en y se decide que dores a los RN <40 por 30 minutos con
es posible extubarlos. Esto beneficio para de o a aquellos que tenían
los RN con hernia severa. <35 mmHg), independiente de
ven mucha lógica en hacer esto sin antes hacer una Al interrumpir el tratamiento en estos RN no
terapéutica con sildenafil que muchas veces sus- ellO aumentó hasta >40. Tal vez estos no res-
el costoso para luego continuar con sildenafil oral. tienen algún efecto no reconocido del o bien
haber desarrollado una inhibición de la actividad de la
eN OS inducida por el INO exógeno. Otra explicación
sería que, al retirar el INO antes de que esté completamente
resuelta la alteración se deja sin ninguna inhibición
ni la acción vasoconstrictora de otros tantos posibles
Al menos tres estudios describen bien la de RN que mecanismos sobre la circulación pulmonar.
no mejoran su o)(igenación 30-60 minutos después de recibir
iNo. En uno, 77/107 RN con INO y 65/98 con VAF
(66%) no la En este estudio se sugiere
que la combinación de ambas terapias + da mejores
El grupo NINOS no encontró efectos adversos alejados en los
resultados, ya que de aquellos RN que no respondieron a una
RN de término tratados con iNO. Tampoco se han encontrado
u otra terapia usadas solas, el 32% respondió cuando ambas
alteraciones del neurodesarrollo en los RN prematuros trata-
se usaron en combinación. En otro estudio, 23/112 con INO
dos en estudios aleatorizados.
(21 %) y 82/177 del grupo placebo (46%) no mejoraron. En el
último, 14/30 en INO (46%) y 26/28 del grupo control (93%)
no mejoraron. En resumen, cerca de un 40% de los RN trata-
dos no responde al iNO.
La droga fue aprobada hace 10 años (diciembre 1.999 - enero
por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
(FDA, por sus siglas en inglés) para su uso clínico. Fue aproba-
da con una sola indicación bien precisa: RN de término o casi
En general, se retira gradualmente, bajando la dosis en un término con insuficiencia respiratoria hipóxica que no respon-
20%, controlando la saturación en forma continua. Después de de o que es refractaria a otros tratamientos. Si bien un estudio
15-30 minutos de la reducción se mide la PaG, y las variables encontró que el ECMO puede ser hasta 4 veces más cara que
hemodinámicas y ventilatorias. el INO y que la ganancia neta de no usar ECMO puede ser tan
Davidson y el grupo de estudio iNO/HPPRN estudiaron en for- alta como US$ 150.000 cada 5 RN que no terminan recibiendo
ma ciega y randomizada la seguridad de la interrupción del ECMO. La realidad no es tan prometedora en términos de costo-
1057
en lus RN de término, Si bien es cierto que en varios
de América Latina el INO se administra a RN de término,
¡:lUí razones de casi monopólicas, se ha generado
un ::onfllcto económico, Hay que lograr que se pueda pagar me- Furchgott y col, postularon la existencia del factor relajador
que se pague por tubo entero, por ejemplo, ya vascular derivado del endotelio (FRDEj4, Ignarro y coL 5 diseña-
de los RN que responden requiere INO 2-4 días, ron el estudio para determinar si el NO era responsable de la
y se usa mucho menos, En EE. UU, se relajación del músculo liso vascular. En ese estudio, los efectos
grandes centros neonatales (con deriva- vasculares del FRDE se compararon con efectos del 1\10, FRDE
neonatales y nacimientos de alta complejidad) pueden fue indistinguible del NO, y encontraron que tienen idénticas
por año en INO exclusivamente propiedades biológicas y químicas, Otros investigadores 6 con-
por respiradores, personal, etcétera), si firmaron estos hallazgos y finalmente se demostró que FRDE y
limitan a usar INO estrictamente según la indicación ON son lo mismo, Una búsqueda en Medline en 1,984 mostró
:~ste costo es muy similar, o aun superior, al costo
sólo 15 artículos relacionados a NO. En 1,994 hubo 1,932
Se teme que muchos RN no serán expuestos a artículos y en 1,998, 2,780, En los últimos dos años hubo
de precios adoptada por la compañía 13,250 artículos, Un resumen de las funciones fisiológicas y
Es de esperar que los precios bajen y, fisiopatológicas del NO se enumeran en Cuadro 8 1,8,
tal vez, que se modifique rápidamente esta es-
precifJS en un futuro próximo, O bien usar una terapia
fisiológicos delNO
illucrlO más económica, como sildenafil por ejemplo,
usar INO en la práctica clínica de rutina, fuera de Pulmonar Broncodilatación
donde se mejoran resultados clínicos de Mejoría de V/Q
también se usan RN con cardiopatías congéni-
y post cirugía con circulación extra-
parece haber efectos indeseados en el pulmón y el Neurotransmisión Memorial aprendizaje
pero eso no justifica el uso indiscriminado neurotrasmisor
i"XC0SI'vns en sa Iud, no-adrenérgico y no-colinérgico
Gastrointestinal Motilidad
Integridad de mucosa
1060
como investigador en el Nitric Oxide estas condiciones sin intentar evaluar si ese RN individual
Chronic Lung Disease trial o llamado a una ya estudiada y
RN casi 600 RN <1.250 g entre 7
este caso dimos INO comenzando a 20 ppm y mantuvimos En la década que viene no sucederá, Es-
el INO como mínimo 24 días, peso cena~os los
y 759 g). La sobrevida sin DBP fue
el costo del Ií~O y se usa en forma más uni-
en el grupo con INO
dados de alta antes r
de tratamiento con oxígeno (P= Nosotros también Se estudia más el sildenafil y se demuestra su
comparamos otros efectos. Esto está resumido en el dad y se disemina su utilización
IX50 ,51,52. En resumen, el INO no altera los marcadores de además de estar el sildenafil oral
estrés no empeora tal vez la función del para del adulto, en EE. UU. se
surfactante, y causa aumentos de los metaboiítos de el uso de sildenafil endovenoso para
casos muy severos de del adulto
y ya está para uso clínico,
manera sugiere que en dicho país se
retornarán los estudios en los RN o bien se comenzará
El óxido nítrico es una molécula con efectos
a usar label una indicación sin por
potentes.
que un médico hacer cuando le parece a
criterio. También informamos que los estudios preli-
I!'.@~'"'I!'''''*'''''''''
l¡slJ,ox¡émlca al nacer o En los
minares ele sildenafil endovenoso fueron una
últimos diez años se va aumentando la utiliza-
la industria para que la
ción del la ventilación de alta
mayor duración,
para intentar evitar el uso ele
países industrializados y la muerte en similares o con efecto a otro nivel
tra región. Otras están metabólico que demuestran igualo más efectividad, más
facilidad de administración que el el mismo nivel de
e o menor costo.
se debe continuar evaluando lo siguiente cada vez
que decida usar una de estas
evidencia clínica o Resultados de sobrevida,
nar ya que en ellos la evidencia es clara que
Resultados
genación y la necesidad ele ECivlO. Lo
más razonable en la actualidad es y del desarrollo a corto y a largo
en estos RN con 20 ppm si se cuenta con y clínica.
ma inhalatoria En hernia en términos económicos.
INO sobre est0 5357 , pero no en nuestras re-
cuadros y no se ha realizado ningún estudio de esto con el uso
de sildenafil.
Como clínicos es conocer la información y saber
temas con relación a nuestra práctica clínica. Corno clíni-
cos tarnbién es inevitable e ineludible tener que decidir qué
llacer frente él un RN con algunas de las características des-
critas en esta sección. Y esto será muy diferente según dónde
usted debido a la gran disparidad existente en nues-
tra Por ello, compartimos un pensamiento o una
reflexión que tuvo uno de los autores hace ya muchos años
cuanclo regresó a la Argentina:
"CM;mdo Mil C!iiiIC@ hace 80 piu'a saber lo que se sabe,
JI ¡lace 00 que sabe y en Nas circunstancias que
918 tocan ef¡ cadiEl I;JIICueffltro con un se preserva Wla ética
m',¡¡¡fi!>~I.... ,],,1 fl.lndamel'ltaB",
1061
Capítulo XVII.
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1064
Respiratorio neonatal
Respiratorio adulto
1065
Capítulo XVII. necesidades del
90
80
70
60
50
40
30
20
10
O
%
Sobrevida de recién nacidos con patología respiratoria en Sobrevida al alta de recién nacidos con patología cardíaca en
ECMO ECMO
ELSO 1985-2008 ilO~ 22,867 ElSO 1985-2008 nO~ 3,609
100 94
90 84
80 75
70
59
% 60
50
40
30
20
10
1066
Con ambas formas de ECMO, los parámetros del ventilador y la
Fi0 2 son disminuidos para permitir la recuperación del pulmón,
pero generalmente la PEEP se mantiene más alta (por ejemplo,
La sangre es drenada desde el paciente a una bomba 6 a 8 cm para evitar atelectasias.
externa (de rodillo o centrífuga), que impulsa la sangre a
Durante la ECMO, la entrega de oxígeno resulta de la combina-
través de un membrana de intercambio (oxigenador de sili-
ción de la oxigenación de la sangre a través de la membrana, el
cona o polimetilpentene) para la oxigenación y la remoción
flujo de sangre a través del circuito extracorpóreo, la oxigenación
de CO 2 , y un calentador, para luego devolver la sangre a la
a través del pulmón nativo y del gasto cardíaco del corazón nati-
circulación del paciente (Figura 1). Esta terapia requiere de
vo. A su vez, la oxigenación en la membrana ECMO es función de
anticoagulación del circuito y del paciente con heparina ad- la geometría de ésta, del material que se compone y su grosor,
ministrada al circuito ECMO, con el fin de evitar la activación del espesor de la lámina de sangre, de la el tiempo de per-
de la cascada de coagulación en el sistema. Además, se manencia de los glóbulos rojos en el área de intercambio, de la
utilizan varios monitores de presión, flujo, burbujas y tempe- concentración de hemoglobina y la saturación de 02'
ratura. Es esencial el monitoreo continuo de la coagulación
Por otro lado, la remoción de CO 2 en ECMO es en función de la
mediante la medición del tiempo activado de la coagulación
geometría de la membrana, su material, el área de superficie,
(ACT) en forma horaria, y la medición del recuento de pla-
la PC0 2 sanguínea y en menor grado depende del flujo sanguí-
quetas, TP y fibrinógeno 2 a 3 veces al día.
neo y del flujo de gas a través de la membrana.
Básicamente, existen dos formas de ECMO:
En la ECMO VA, el bypass genera un flujo esencialmente no pul-
1. VSiloarteriai en la que la sangre es drenada de la sátil. Así, en la medida que se aumenta el flujo de sangre al circui-
aurícula derecha a través de una cánula yugular derecha, to extracorpóreo, la onda de pulso comienza a disminuir y luego
y es devuelta a la aorta torácica a través de una cánula al alcanzar un 100% de bypass, se aplana completamente, sólo
carotídea derecha (Figura 1). ECMO YA entrega soporte con ondas ocasionales. Sin embargo, lo habitual en la ECMO VA
cardíaco y pulmonar. En los pacientes postoperados car- es que sólo se alcance un bypass cercano a un 80%, dejando
díacos frecuentemente se utilizan cánulas por vía transto- circular un 20% o más de la sangre por el corazón izquierdo y los
rácica (cánula auricular derecha y aórtica). pulmones, y así resulta en una onda de pulso disminuida, pero
2. Veilove!'losa (VV): en la que la sangre es drenada de visible. El riñón sin duda es el órgano más afectado por la falta
la aurícula derecha a través de los orificios posteriores de pulsatilidad, y se produce un efecto antidiurético debido a la
e inferior de una cánula doble lumen insertada en la estimulación juxtaglomerular. Además, el flujo no pulsátil se ha
yugular derecha, y es devuelta a la aurícula derecha a relacionado con la estimulación de los receptores de presión del
través de los orificios anteriores de esta cánula. Estos seno carotídeo, lo que provoca una gran liberación de catecola-
orificios están dirigidos hacia la válvula tricúspide. Una minas con efectos deletéreos en la microcirculación.
de las limitantes de este método es la recirculación de la
sangre ya oxigenada a través de la cánula doble lumen,
lo que se ha corregido con nuevos diseños de cánulas
VV. La ECMO W requiere de una buena función cardíaca.
Esta modalidad ECMO evita la canulación de la arteria Edad gestacional ;;,34 semanas.
carótida, y disminuye así las complicaciones derivadas Peso de Nacimiento 2:2 kg.
de canular o ligar la carótida, y de la entrada de aire al
Falla al manejo médico máximo (VAFO, su~falCtallte).
circuito ECMO. Este método ha aumentado en los últi-
mos años y hoy se utiliza en alrededor de 40% de los Condición cardiopulmonar reversible.
casos neonatales. Ventilación mecánica :<;;10-14 días.
1067
Alta mortalidad pulmonar (>50-100%) neonatales, pero es más prolongada en los recién nacidos con
írrldice de >40 en 2 o más gases, hernias diafragmáticas congénitas o enfermedades cardíacas,
nia diafragmática congénita (n= 7), neumonía por Bordetella Esperamos que estos programas ECMO impacten positivamen-
pertussis (n= 1), neumonía/sepsis por Listeria monocytogenes te la sobrevida de los RN con insuficiencia respiratoria o car-
(n= 1) e hipertensión pulmonar persistente sin causa definida díaca y que puedan estar disponibles para un mayor número
(n= 1). Dentro del grupo tratado con ECMO, se destaca un gru- de pacientes de nuestra región en un futuro cercano.
po importante de pacientes con hernia diafragmática congéni-
ta (28/56,50%) con una sobrevida al alta de 75% (Figura 7).
Al comparar el período antes y después del establecimien-
to de nuestro programa ECMO, se encontró que la sobrevida La terapia ECMO, hoy llamada en forma más amplia "ex-
del grupo total de los RN con insuficiencia respiratoria grave tracorporeal life support" (ECLS) es una terapia estándar
(10 >25) aumentó significativamente desde 75% (75/100) en el en neonatología, con demostrados beneficios a corto y lar-
período pre-ECMO a 91 % (67/74) en el período ECMO, en espe- go plazo. Es posible incorporarla a la práctica neonatal con
cial en el grupo de RN con hernia diafragmática congénita (HDC).
buenos resultados en los países en vías de desarrollo, pero
Durante el período ECMO, 70% de estos pacientes con insuficien-
requiere ser implementada en centros neonatales de alta
cia respiratoria grave fue rescatado con INO y/o VAFO, mientras
complejidad, que cuenten con personal entrenado y con un
que 30% no mejoró, y 76% de éstos últimos ingresó a ECMO.
alto nive.l de compromiso. En el futuro, los pacientes que se
100% de los sobrevivientes del programa ECMO-UC actualmen- beneficien con ECLS serán progresivamente más complejos,
te está en un programa especial de seguimiento post ECMO. por lo que se requerirá de nuevas modalidades de ECLS más
Dentro del seguimiento neurológico, 75% de los niños no pre- simples, automáticas y con menor necesidad de anticoagu-
senta discapacidad cognitiva o motora significativa a los 12- lación, con el fin de minimizar sus riesgos y hacer posible
18 meses de edad evaluado por neurólogo y Test de Bayley 11. su uso más prolongado. Así podrían ingresar RN a ECLS en
Además, ningún paciente presenta alteraciones visuales o au- espera de transplante cardíaco o pulmonar y RN prematuros
ditivas invalidantes. graves se beneficiarían con ECLS parciales por vía umbili-
Respecto al seguimiento respiratorio, 82% de los pacientes cal. Nuevos oxigenadores microporosos de baja resistencia
tiene evaluación clínica broncopulmonar normal o levemente incluso podrían prescindir del uso de una bomba, donde la
alterada a los 12-18 meses. arteria y vena umbilical podrían ser usadas como shunt ar-
El establecimiento de un programa ECMO en Chile se asocia teriovenoso. Los pacientes con HDC podrían ingresar a ECLS
con un aumento significativo en la sobrevida de los RN cerca- en forma precoz para minimizar su daño pulmonar y favore-
nos a término con insuficiencia respiratoria grave. La terapia cer el crecimiento pulmonar utilizando, por ejemplo, factores
ECMO fue exitosa y no provocó secuelas graves en la mayoría de crecimiento y/o ventilación líquida con perfluorocarbono
de los pacientes. asociados a ECLS.
En los últimos 6 años, se han formado nuevos programas De esta manera, esperamos que ECLS nos permita seguir
ECMO neonatales en distintos países de Latinoamérica como asistiendo la función pulmonar y/o cardíaca en forma más ra-
Chile, Colombia y Argentina, donde el grupo principal de pa- cional, mientras se produce la reparación cardiopulmonar de
cientes ha sido RN con hernias diafragmáticas congénitas. procesos graves, pero reversibles.
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las COIIYI,I!sIOf/leS son uno de los signos neurológicos más fre- neonatales rara vez son
cuentes y amenazadores en el recién nacido (RN). Las convulsio- lo la de su etiología es esencial para el
nes son una manifestación de una disfunción neurológica y se establecimiento de una terapéutica temprana en los casos
definen corno la alteración paroxística de la función neurológica, de glucosa y calcio, uso de
ya sea motora, de la conducta, autonómica o una combinación Cuando no se tratan temprana y adecuada-
de éstas, acompañada o no de descargas eléctricas simultáneas enfermedad subyacente progresará y originará un
de un grupo de neuronas en el SNC. El reconocimiento clínico de cerebral. Un factor importante a analizar es el
las convulsiones neonatales es muy importante, pues puede ser de las convulsiones (primer día de
el primero o único signo de alteración del sistema nervioso cen- 2-3 días de vida o primera semana de
tral (SNC). Pueden ser de difícil reconocimiento, por lo que se causas por orden de frecuencia son: ence-
puede errar en su diagnóstico tanto por defecto corno por exce- enfermedad cerebro-
so. Los RN frecuentemente presentan movimientos involuntarios
anormales que no son convulsiones. Además, hay movimientos
normales que pueden ser confundidos con convulsiones. Por
otro lado, las convulsiones subclínicas son convulsiones elec- anteparto, perinatales y postnatales, con un
trográficas que no se acompañan de manifestaciones clínicas examen físico cuidadoso, permiten sugerir la de las
(no se exteriorizan clínicamente), Estas convulsiones no son de crisis en la de los casos, yen ocasiones sirven para
menor importancia o duración que las que coinciden con con- establecer el diagnóstico, Claro que en un mismo paciente
vulsiones clínicas, En estos casos, detectar convulsiones no es clalse de modo concomitante distintos factores etio-
simple, por lo que el recuento de convulsiones verdaderas puede de convulsiones cerebrales, como EHI o
ser subestimado o sobrestimado de modo muy importante, Por e hipocalcernia.
ello, es importarnte sospechar ama COriv¡,¡!s!ÓI1l ante un iU\1 q~ie vemos, debemos aceptar que hay una gran controversia
bmscamEmte tiei'le i.l1i fenómeno motor [1 COllductl.lai illsterill«l- en este terna de reconocer c@i"llflJilsi@fles neonatól8es, Muchos
ti p¡:ulo , La relación y la existencia entre convulsiones clínicas y clínicos se basan en los criterios clínicos para
electroencefalográficas detectadas con el electroencefalograma su y otros reconocen que suele ser necesaria la
(EEG), ayuda a distinguir patrones de conducta semejantes a confirmación electroencefalográfica, La realidad es que las
las convulsiones, corno chupeteo, pedaleo, boxeo, remo o na- convulsiones neonatales pueden clasificarse en forma eléctri-
tación, y cambios bruscos del color de la piel. En el RN a veces ca, clínica y electroclínica, Un enunciado que NO es correcto
puede ser difícil distinguir entre conductas inmaduras normales es el de que se pueden documentar las convulsiones
(succión no nutritiva) y conductas anormales pero no epilépticas neonatales con monitorización video-electroencefalográfica
(temblores) y las verdaderas manifestaciones epilépticas, Hay sincmnizada y continua realizada en el lugar donde está inter-
tres aspectos que nos pueden ayudar a distinguirlas: nado RI'~, Pese a muchos esfuerzos, aún suele haber confu-
1. Las convulsiones epilépticas verdaderas raras veces son sión o dificultad en hacer más clara la distinción entre eventos
frente a eventos no epilépticos.
sensibles a estímulos.
Si no se documentan convulsiones en el monitor electroencefa-
2, Las convulsiones epilépticas no pueden ser abolidas por la
"v¡,··x;·"·,,,. simultáneo y sincronizado, esto puede deberse a que
sujeción o por el cambio de posición del niño,
los eventos clínicos son comportamientos paroxísticos no epilép-
3. Las convulsiones epilépticas se acompañan de cambios ticos o a que los eventos clínicos epilépticos no son detectados
vegetativos o fenómenos oculares, por el (EEG). Cuando se le hace un EEG
Además, debido a' la inmadurez anatómica, bioquímica y convencional a un RN hay varios problemas potenciales para
neurofisiológica del SNC de los RN, éstos no suelen presen- el correcto de convulsiones neonatales: i) uso de
tar convulsiones bien definidas, organizadas, con generali- inadecuada o vetusta para poder diagnosticar ade-
zación secundaria y sostenida, Muchas de las convulsiones cuadamente en el RN; ii) incapacidad de los neurólogos de in-
en los RN pueden ser muy sutiles centrándose en fenóme- correctamente el EEG neonatal; y iíi) el RN no presenta
nos vegetativos y motores poco aparentes, la etiología es ningiJr¡ movimiento clínico sospechoso de convulsión neonatal
heterogénea. Al contrario que en edades posteriores, las durante la realización del EEG (45-90 min), El EEG simultáneo
1075
Capítulo XVIII.
y sincronizado a un video tampoco registrará convulsiones si los en los casos en los que existen otros signos y hallazgos clínicos.
eventos convulsivos son subcorticales. Cióri!ca: Puede ser focal o multifocal.
CDónica foca8: Contracciones rítmicas lentas repetitivas de
grupos musculares específicos de la cara, el cuello, el tron-
co o los miembros. Poco común.
a. Las convulsiones eléctricas son aquéllas con un patrón con- Clónica muir/focal: Contracciones que ocurren de forma
vulsivo en EEG sin ningún correlato clínico (un porcentaje simultánea pero asincrónica en ambos lados del cuerpo.
importante de las convulsiones neonatales son subclínicas). Las contracciones pasan de una extremidad a otra sin se-
b. Las convulsiones clínicas que tienen un correlato eléctrico guir un tipo específico. Característica de los RN de término
consistente (o "firma", o patrón o "sello" en el EEG), son con EHI.
las de fisiopatología epiléptica. TÓl'lita: Puede ser focal o generalizada. Contracción muscular
c. Las convulsiones clínicas de fisiopatología no epiléptica sostenida de uno o varios grupos musculares. Característica de
son aquellas que NO tienen un correlato eléctrico consis- los RN grandes de pretérmino.
tente en el EEG. Tónica focaD: Postura asimétrica sostenida de un miembro
o del tronco (flexión unilateral del tronco, flexión o exten-
sión de un miembro o desviación conjugada de los ojos).
Tónica generalizada: Postura asimétrica sostenida de los
la más utilizada en la práctica clínica es la clasificación miembros, la cara, el tronco y el cuello, que afecta el tono
de Vol pe, aunque está basada exclusivamente en la expre- flexor o extensor. A menudo recuerda la postura de decor-
sión clínica. Así, hay IC08WBJls!oBles sumes, clónicas, tónicas ticación o descerebración.
y mioclóO'licas. Mioclónica: Puede ser focal, multifocal o generalizada. Se ca-
Sutil: La más frecuente en el período neonatal. Se caracteriza racterizan por contracciones súbitas y rápidas de grupos mus-
por la presencia de fenómenos oculares (parpadeo, nistagmo, culares de los miembros, el tronco, la cara y/o el diafragma.
apertura sostenida de los párpados, desviación ocular sosteni- Son movimientos aislados o repetitivos pero de recurrencia
da); movimientos oro-buco-linguales (chupeteo, masticación, lenta, irregular y errática. Las multifocales se caracterizan por
succión); movimientos de progresión (pedaleo, braceo); fenó- contracciones asincrónicas de varias partes del cuerpo.
menos autónomos (cambios en la tensión arterial, la frecuen- Conductas motoras normales en los RN de término y RN pretér-
cia cardíaca, apnea). Reconocer, evaluar y tratar convulsiones mino: Movimientos de estiramiento, de extensión, movimientos
neonatales sutiles es realmente complejo pero es de mucha desorganizados espontáneos de los miembros, movimientos de
importancia. Estas convulsiones incluyen hallazgos autonómi- succión espontáneos y sacudidas mioclónicas fisiológicas du-
cos y pueden ser provocadas o intensificadas por estimulación rante el sueño REM (mioclonus del sueño neonatal benigno).
táctil. Muchas no tienen correlato en EEG o monitor cerebral Temblor, clom.os: A diferencia de la convulsión, se produce
continuo, pero eso no las hace menos importantes. la patofi- abolición de estos movimientos con la flexión pasiva o la
siología se presume como no epiléptica. Sin embargo, a pesar sujeción suave. No se acompañan de fenómenos autónomos.
de lo sutil de esta categoría de convulsiones neonatales, cual- En este caso, es necesario descartar agitación del RN, que
quier niño con este trastorno puede haber sufrido una injuria se caracteriza por temblor de las manos y los pies, sin afec-
cerebral severa y tener mal pronóstico, peor aún si no se de- tación de movimientos oculares y que desaparecen con la
tecta y no se trata oportuna y adecuadamente. Los feffiómefl@s flexión suave y la contención de las extremidades afectadas.
autonómicos incluyen: Los temblores finos de las manos muy probablemente no
a. Alteraciones de la regularidad cardio-respiratoria. sean debido a convulsiones neonatales y sí a alteraciones
b. Modificaciones estereotipadas de la frecuencia cardíaca. metabólicas, como por ejemplo, hipocalcemia, hipomagne-
semia, hipoglucemia y otras. Al agarrar las manitos del bebé
c. Modificaciones estereotipadas de la presión arterial.
se produce atenuación o desaparición del temblor si no son
d. Modificaciones estereotipadas de la oxigenación. convulsiones; tal vez, se puedan diagnosticar alteraciones
e. Erecciones. metabólicas como las mencionadas por medio de estudios
f. Salivación y lagrimeo. de laboratorio. los temblores pueden ser normales, pero no
siempre lo son. Muy raramente se usan medicamentos para
g. Modificaciones de la piel (eritemas, rubor).
su tratamiento, salvo bajo tratamiento específico en las alte-
h. Son eventos paroxísticos, estereotipados o repetitivos, que raciones metabólicas mencionadas. Si hubiera anormalidad
interrumpen el repertorio esperado del estado neonatal. en EEG, debe usarse medicación antiepiléptica. Otras cau-
Cuando aparecen fenómenos autonómicos se debe elevar sas de temblores son encefalopatías metabólicas o tóxicas,
al máximo la sospecha de convulsiones I1fwnata8es. asfixia leve-moderada, policitemia, síndrome de abstinencia
Los signos autonómicos aislados, como la apnea, muy rara- (por drogas maternas o neonatales), hipotermia, hemorragia
mente se asocian o coinciden con convulsiones en el EEG, salvo intracraneana, RN con retraso de crecimiento intrauterino,
1076
bajo peso para edad gestacional. Sea cual fuere la causa de una mioclonía ya que existen algunas que son de
los temblores, disminuyen con la edad postnatal en 4-6-8 gía no epiléptica y otras de fisiopatología epiléptica, Si bien
semanas. Sin embargo, el 8% de los niños con temblores no es cierto que los RN de pretérmino sanos tener mo-
son normales neurológicamente a los 3 años de vida. vimientos mioclónicos sin convulsiones o alteración cerebral,
En los RN con antecedentes de riesgo para presentar convul- no deben ser siempre considerados normales a sobre
siones neonatales siempre se debe estar muy alerta y sospe- todo si aparecen después de un curso neonatal
Un EEG puede dar la respuesta o no. También existe el mi€}-
char convulsiones (Tabla 1). En síntesis, los tipos de convul-
cloU'll.ls en ausencia de convulsiones en EEG en
siones neonatales son movimientos tónicos, clónicos, rítmicos
los RN de pretérmino o término enfermos después de disfun-
y episódicos (por ejemplo, del brazo y la pierna derecha),
ción cerebral severa o injuria-daño cerebral. En caso de que
movimientos clónicos (por ejemplo, del hombro izquierdo),
persistieran los movimientos, estaría indicado un video-EEG
espasmos y mioclonías son convulsiones con fisiopatología
de larga duración ya que no se puede excluir que un RN no
epiléptica en las que un EEG tendrá un patrón concordante.
tenga convulsiones si los períodos de observación clínica o
Los episodios de rigidez tónica generalizada, los automatis- por EEG convencional no son lo suficientemente extensos. Lo
mos motores (ver convulsiones sutiles descritas antes) y las mismo sucede para excluir convulsiones eléctricas sin mani-
mioclonías encuadran dentro de la clasificación de convul- festación clínica. En resumen: 1) hay movimientos neonata-
siones neonatales no epilépticas. En relación con las mio- les que no son convulsiones, 2) hay movimientos convulsivos
éstas pueden ser focales o generalizadas y muchas característicos que además tienen una correlación en el EEG,
veces las sacudidas mioclónicas son confundidas con mo- 3) hay movimientos convulsivos característicos que no tienen
vimientos que ocurren al cambiar los estados del sueño. En correlación en el EEG, 4) hay convulsiones neonatales sin
estos casos, lo estereotipado, paroxístico y repetitivo debe movimientos neonatales característicos como 4a) manifes-
alertar para solicitar un EEG. La ausencia de un patrón con- taciones autonómicas y 4b) convulsiones eléctricas pero sin
vulsivo en EEG no descarta por completo que no se trate de ninguna manifestación clínica.
Bien rlp<rrirlt~"
1077
Capítulo XVIII,
1078
7. Tratamiento con medicación verTabla 2),
Tener preparada la administración elección:
1a elección: Fenobarbit¡J!:
bolos adicionales de 10 en 1. la monitorización de la función cerebral consiste en la mo-
intervalos de 10-15 mino nitorización continua de la actividad eléctrica cerebral me-
2 a elección: Fenitoina: 20 contrain- diante integración de la amplitud del electroencefalograma
dicaciones diazepan bolos adi- (aEEG) y compresión en el tiempo,
cionales de 10 mgrjf,g intervalos 2. Entre sus ventajas se destacan: Facilidad de uso e inter-
de 10-15 mino pretación, diagnóstico de crisis y evaluación de la respues-
Elecciones siguientes: Diazepan, lidocaína, ta a fármacos anticonvulsivantes, También permite valorar
el trazado de fondo,
El fopiramato es un antagonista ilspartato y
la BlIJmetanida es un diurético 3. El papel del monitor de í'uli/:;;ión cerebral en la evaluación
tador y se contrapone a la acción del daño cerebral y en la determinación del pronóstico neu-
del ácido gama-amino-butírico. rológico en los niños prematuros aún está por determinarse,
acciones adversas, como 4, Es necesario, sobre todo en los niños con trazados patoló-
bradicardia, depresión gicos, siempre realizar un EEG convencional.
na, arritmias cardíacas, 5. El trazado de base en el RNPT es básicamente discontinuo,
Es un concepto básico fundamental para evitar y es más discontinuo a menor edad gestacíonal, lo que lo
más daño cerebral. Para ello, se debe temperatura diferencia del RNT, de ahí la importancia de conocer la edad
corporal entre 36-36,5° e en convulsivos. gestacional y postmenstrual para su interpretación.
0,15 mg/kg E'J. Algo complejo, Suspender en cuanto Varios potenciales, Pocos
Mantenimiento: h. hayan pasado 20-24 h sin convulsiones. estudios neonatales,
1079
Capítulo XVIII.
> Trazados con que queda el niño después de la crisis. Vigilar la aparición
1. Continuo de voltaje normal: Actividad continua con voltaje de nuevos fenómenos convulsivos. Vigilar la depresión del cen-
entre 10-25 IN. tro respiratorio, sobre todos los casos tratados con varias dosis
2. Discontinuo de voltaje normal: Actividad discontinua con de drogas anticonvulsivantes.
límite inferior del voltaje mayor o igual a 5 IJV. Las convulsiones neonatales causan un rápido descenso de
3. Brote-supresión: Discontinuo, alternando períodos de vol- la glucosa cerebral y un aumento del láctico cerebral, aun
taje muy bajo (menos de 5 IJV) con brotes de mucha mayor cuando la glucemia basal sérica sea normal o incluso elevada.
amplitud. Siempre antes de hacer una punción lumbar para un análisis
4. Continuo con extremadamente bajo voltaje: Actividad con- citoquímico, debe medirse la glucemia sérica.
tinua con vOltaje alrededor de 5 IJV o menor. Las encetalopatías metabólicas son un tema complejo que
5. Trazado plano: Muy bajo voltaje, inferior a 5 IJV. escapa a este capítulo. Sólo debemos recordar que hay que
dar aporte energético con alto aporte de glucosa (según la
6. Paroxístico: Caracterizado por estrechamiento y elevación
tolerancia aumentar los mgjkgjmin de glucosa) restringiendo
de la banda de forma brusca. El status epiléptico da un
el aporte proteico y los lípidos a sólo 1-2 gjkgj d hasta que se
patrón característico en diente de sierra.
aclare el cuadro. Se determinarán los niveles de ácidos orgá-
En el EEG neonatal, se considera signo de mal pronóstico la pre- nicos y ami no-ácidos en sangre y orina, y el pH y amonio plas-
sencia de ondas agudas rolándicas positivas, trazado de brote- mático. La diálisis (peritoneal o hemodiálisis) no debe iniciarse
supresión (burst-supression) y patrón de trazado discontinuo. sin indicaciones bien precisas. Las vitaminas y los cofactores a
utilizar se resumen en la Tabla 3, que es relativamente simple
y puede ser de utilidad err los casos de sospecha de encefa-
lopatías metabólicas y hasta cuando se conoce la patología
y la alteración metabólica exacta, para administrar todos ellos
Continuar con la monitorización clínica para la valoración en un enfoque de amplio espectro que tal vez sea útil para
de la eficacia del tratamiento. Observar el nivel de conciencia prevenir la perpetuación del daño.
Piridoxina 50 mg
Piridoxina 100-500 mg
Ql0
Benzoato sódico 250 mg/kg en 1-2 horas y luego Alteraciones de ciclo de urea. Hiperamonemia. Alternativamente dar feni-
infusión continua 250 mg/kg/d butirato (200 rng/kg/d) y suplernentar con arginina (200-700 mg/kg/d).
Agradecimiento y reconocimiento: algunos aspectos de este capítulo están basados en el protocolo de UCIN "La Paz", Madrid, realizado por Alfredo
García Alix y Eva Valverde.
Otros basados en la bibliografía citada y en los libros de texto y manuales del Dr. A. Sola.
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1081
COFl. Proyección parasagítal tangencial en un recién nacido, que
muestra un área hipoecoica evolucionada en la superíicie cere-
bral debida a un infarto corticosubcortical intrauterino,
1082
COE. Proyección sagital, La muestra de volumen del Ooppler está RM 3D en la que se visualiza una alteración en la fosa posterior.
situada en la arteria carótida interna, con el medidor del ángulo
de insonación, Se muestran las ondas de velocidad de flujo nor-
males obtenidas en esa arteria, así como su análisis espectral,
RM (Estudio de tractografía con técnica de tensor de difusión), Co- RM por tensor de difusión en 30, Tractografía de los tractos pi-
eficiente aparente de difusión y fracción de anisotropía, ramidales,
1083
Las indicaciones para el estudio con RM son muy diversas y
La USC y CDFI o CDE son utilizadas de forma conjunta en la Tabla 4 quedan reflejadas las más habituales. Debemos
para visualizar las estructuras y/o vascularización del SNC, escoger el momento idóneo para el traslado del paciente al
tanto cerebral como medular. Las indicaciones de esta téc- lugar donde se ha de realizar la exploración según su situación
nica inocua son muy amplias y en la Tabla 1 están refleja- clínica. Además, es una técnica más costosa que la use, por
das las más habituales. Además, merced a la utilización de lo que parece obligado realizar un despistaje inicial con USC
los planos tangenciales, aumenta la capacidad diagnóstica y seleccionar aquellas entidades en las que los hallazgos que
de esta técnica y es útil en la localización de lesiones que ofrece la RM aporten información adicional en relación al diag-
afectan a regiones corticales o corticosubcorticales (Tabla 2). nóstico o al pronóstico de la enfermedad.
La posibilidad de hacer estudios seriados supone una gran
Debemos tener en cuenta que en manos expertas la use es
ventaja, ya que posibilita la vigilancia de ciertas lesiones ce-
capaz de diagnosticar la mayoría de las alteraciones cerebrales
rebrales y sus complicaciones, y proporciona una importante
en el recién nacido. Sin embargo, la RM puede caracterizar me-
información que ayuda a realizar una terapéutica concreta.
jor algunas lesiones, así como evaluar la extensión o las altera-
La cronología de los estudios seriados dependerá de la etio-
ciones asociadas, ayudando a tomar decisiones terapéuticas y
logía y de la propia lesión cerebral. Además, en todas las
ofreciendo una evaluación complementaria pronóstica. Resulta
situaciones clínicas en las que se produzcan alteraciones
de gran utilidad, entre otras, para caracterizar las alteraciones
hemodinámicas, tanto sistémicas como localizadas a nivel
estructurales cerebrales así como las lesiones hipoxico-ísqué-
cerebral, los pacientes pueden ser estudiados con Doppler
para evaluar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y actuar, si es micas tanto del recién nacido de término como del prematuro.
posible, sobre el factor etiológico que lo altera. En la Tabla 3 A continuación se detallan algunas patologías cerebrales se-
se muestran algunas situaciones clínicas en las que puede leccionadas por presentar una mayor incidencia, y se revisan
ser de interés la evaluación con CDFIjCDE dada la repercu- los hallazgos de neuroimagen. Fundamentalmente nos centra-
sión que éstas pueden tener en el FSc. mos en la neuroultrasonografía.
Implantación de catéter de derivación intraventricular, aperturas de quistes al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo, drenaje de
abscesos, resección de tumores, control de funcionamiento y complicaciones de derivación ventrículo peritoneal (impactación en parénqUima
cerebral, aislamiento de ventrículos, etcétera).
1084
Surcación cerebral. Detección de variaciones de VFSC en relación con cambios
Maduración cortical. gasométricos y hemodinámicos con posible repercusión
en el FSC.
Trastornos de migración neuronal.
Alteraciones de la contractilidad miocárdica.
Asfixia. Lesión cerebral del prematuro: Hemorragia intraventricular
Aumento espacio extraaxial. y lesión parenquimatosa.
Visualización de venas supeliiciales. Hemorragia intracraneal,
Asfixia perinatal.
Calcificaciones.
Situaciones que asocian edema cerebral o aumento de la
Infartos corticosubcorticales, presión intracraneal.
Leucomalacia subcortical. Ventriculomegalia.
Hemorragias, Muerte cerebral.
Conducto arterioso permeable.
Subaracnoidea, Oclusión arterial cerebral.
Subdural. Infección del SNC.
Epidural. Vasculopatía en arterias estriadas y talámicas.
Malformaciones vasculares.
Traumatismos craneales.
Efectos de drogas.
Tumores.
1085
considerado como una complicación de la hemorragia de la
matriz germinaljintraventricular (HMG/HIV). Además, la ventri-
culomegalia posthemorrágica (VPH), y las lesiones cerebrales Grado 1: La hemorragia está localizada únicamente en la matriz
isquémicas focales, así como la necrosis y/o hemorragia de germinal subependimaria.
los ganglios basales, la hemorragia cerebelosa y la hemorragia
subaracnoidea, son entidades neuropatológicas observadas Grado 2: Contenido de sangre intraventricular que ocupa menos
del 50% del área periventricular en una proyección parasagital.
en el niño prematuro y que son detectables por USC y RM.
Grado 3:
I.~-.V
~ ~
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'y
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10
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1
I I I I I I I I I
26 28 30 32 34 36 38 40 42
Postmenstrual age (weebs)
Evolución del índice ventricular en percentiles P3, P50 Y P97, según la edad postmenstrual.
1088
Por medio de CDFI también podemos observar si eXIS18n
partículas dentro de ventrículo, y cómo circulan por el LCR.
Esta particular ventriculografía 110S ayuda a detectar si exis-
te obstrucción en la circulación del LCR y su localización
(Figura 12). La mayoría de las VPH son comunicantes, y la
obstrucción se produce en las cisternas de la fosa posterior,
y en los villis aracnoideos, pero en algunos pacientes con
ventriculomegalia posthemorrágica, las obstrucciones están
localizadas a nivel del acueducto de Silvia (Figura 12 En
estos casos, realizamos una terapéutica precoz con deriva-
ción ventriculoperitoneal, a pesar de la edad del paciente y
de su peso, que puede ser extremadamente bajo.
Proyección coronal a nivel de la fosa posterior, en la que se obser- GOFI. Prnl,fp{',-',nn par5sagltal tangencial en la que se visualiza una
va una hemorragia cerebelar que se extiende a vermis y hemisferios hemorragia subaracnoidea. Obsérvese la hiperecogenicidad en los
cerebelosos. surcos cerebrales.
A) use Proyección coronal. Imagen hipoeocica biconvexa. Hematoma epidural. lB) GOFI. Proyección parasagitai tangencial. Se observa la arteria cere-
bral media y una imagen biconvexa que traduce la existencia de un hematoma epidural evolucionado, que en este momento se observa hiperecogénico.
1090
observar la pérdida de mielinización de los brazos posteriores
de la cápsula interna como una pérdida de la normal hiperinten-
sidad en T1 y la hipointensidad en T2 en esta área, lo que suele
conducir al desarrollo de hemiplejía espástica.
1092
la j¡lrección generalmente por deno-
minados del grupo en el feto una serie de
alteraciones cerebrales que son evidentes con use, como
la presencia de calcificaciones, tanto en sustancia blanca
periventricular como corticosubcorticales o la
vasculopatía en arterias estriadas más
que aparece en un alto de los casos.
Otras anomalías asociadas a la infección por CMV son la
germinolisis en los núcleos caudados y trastornos en la mi-
gración neuronal.
1093
Capítulo XVIII,
COFI. Proyección parasagital tangencial. A) Muestra la corteza cerebral COFI. Proyección parasagital tangencial. A) Superficie cerebral nor-
y la arteria cerebral media ramificándose a nivel de la cisura de Silvia. mal y su vascularización. B) La misma visión en un paciente con Ii-
B) Existe una pobre surcación y la arteria cerebral media en la cisura sencefalia. Obsérvese la superficie cerebral con pocos surcos y la
de Silvia muestra un curso recto sin divisiones. Adaptado de Pellicer vascularización anormalmente reducida. Adaptado de Pellicer A. et al.
A. et al. Arch Ois Child 1.995;F51-F61. Arch Ois Child 1.995;F51-F61.
1094
La use es la técnica ideal para de malforma-
ciones cerebrales, si bien en el estudio más
detallado por medio de RM es necesario
luación y extensión, fundamentalmente
varias anomalías
formaciones en el
Un alto porcentaje de las malformaciol~8S neonata-
les lo ocupan las hidrocefalias la estenosis COFI. Proyección sagital, donde se visualiza la línea media. Secuencia
del acueducto de Silvia, la de Dandy Walker, con gran cavidad en la fosa posterior, ausencia de
pacientes con la vermis inferior y cuarto ventrículo abierto a la cavidad.
Walker (Figura 23), si bien existe una variedad de pa-
cerebrales malformativas ele alteraciones
anterior ya hemos
neuronal por no tratarse en de un proceso
malformativo sino de un trastorno
La use tiene gran interés en la de las mal-
formaciones, tanto en el ventricular o
no sólo de la localización y
bién de los vasos nutricios y
del cortocircuito por medio de
1095
Capítulo XVIII.
Alarcon A., García-Alix A., Cabañas F., Hernanz A., Pascual- Cabañas F., Pellicer A., Pérez-Higueras A., García-Alix A., Ra-
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1097
causas de mortalidad JI
La incidencia de asfixia
Ecografía cerebral en un recién nacido con asfixia severa (Proyección Paciente con encefalopatía hipóxico-isquémica, en el que se objetiva
coronal). Se observa un incremento patológico en la región gangliota- una afectación córtico-subcortical por medio de Doppler color. Pro-
lámica globus pallidus y putamen). yección parasagital con transductor lineal. Se observan áreas hipere-
cogénicas en corteza, además de vasos corticales.
1102
Paciente con encefa/opatía hipóxico-isquémica con afectación de los ganglios basales (putamen) (flechas largas) y tálamo (flechas cortas). A: Proyec-
ción coronal. B: Proyección parasagital.
Estudio Doppler realizado en un paciente con asfixia perinatal severa. Patrón de Dopp/er bifásico (flechas) obtenido al insonar la arteria
Fue insonada la arteria cerebral media a través de la escama temporal. cerebral media en un paciente con asfixia perinatal severa.
En el análisis de la onda espectral, se observan diástoles elevadas con
un índice de resistencia muy disminuido (IR de 0.44). preferentemente afectando a la cisura de rolando, cisura inter-
hemisférica e ínsula, así como lesiones en el tronco (Figura 9).
Las técnicas de RM por difusión (Figuras 10 y 11) son las mo-
dalidades más sensibles y precoces (primeras 24 horas) para
detectar cambios isquémicos en el cerebro 22 , pero el estado
La RM convencional es la principal herramienta para determi- clínico del paciente y la no disponibilidad en muchos centros
nar el momento, la etiología y la extensión del daño cerebral limitan su utilización. El mejor momento para realizar la RM
hipóxico-isquémico. Combinada con la USC, ofrece las mejores convencional con el objeto de establecer qué estructuras cere-
posibilidades para detectar y caracterizar las lesiones estructu- brales están afectas es a partir de la primera semana de vida.
rales del sistema nervioso central (SNC,) y su principal ventaja Existe una estrecha correlación entre el tipo, la extensión y la
es que permite caracterizar con precisión la localización, la ex- severidad de las lesiones en la RM neonatal y la gravedad de
tensión y la gravedad del daño cerebral. los hallazgos que se las secuelas posteriores 22 ,23. la desaparición de la intensidad
pueden encontrar en recién nacidos con EHI de forma aislada o de señal normal en secuencias con potenciación T1 en el
combinados entre sí son una pérdida de diferenciación entre la brazo posterior de la cápsula interna a la edad del término
sustancia gris y blanca, una pérdida de la intensidad de señal predice un resultado anormal al año de vida (muerte o disca-
normal en rama posterior de capsula interna, señal anormal en pacidad neurológica significativa), con una especificidad y un
los ganglios de la base y el tálamo (Figura 8), resalte cortical valor predictivo positivo del 100%. Las lesiones en la región
1103
Capítulo A'VIII.
ganglio-talámica siempre se asocian con una evolución ad- RfIII cerebral (Estudio de tractografía con técnica de tensor de di-
versa, cuya está en relación directa con la extensión fusión). Coeficiente aparente de difusión y fracción de anisotropía.
y la intensidad de estas lesiones. En pacientes que muestren
daño aislado en región córtico-subcortical, la evolución pue-
de ser más favorable desde el punto de vista neurológico. concentraciones señala la existencia de daño estructural de
las células neurales en las que se ubica la proteína medida,
Las proteínas que han mostrado mayor utilidad diagnóstica y
pronóstica en la agresión HI son la enolasa neuronal específi-
ca, la CK-BB, la proteína S-iDO y la IL_624 .25 •
Los marcadores más estudiados corresponden a proteínas
EIIcl,¡::tw!I'If!11Cil'!failrJl!!'r,!1lfia con'lerocHol1al (EIEGcj '1 eiedmel'lcefaio-
específicas liberadas por lesión de la membrana o desde el
citosol de diversas células del SNC. La determinación en líqui- gmma integrado por amplitud (IEEGa) en e~ paciente COII !EHI
do céfalo-raquídeo (LCR) es preferible y la presencia de altas La electl',íl!l~5iCefa8q)gl',flltffa convencional (EEGc) continúa siendo,
1104
en la en un ele ia
afectacíón de la función cerebral o la
y para determinar el
de forma precoz a ción y en el
La lectura del trazado de base y, de forma evolutiva, la ve- y visualización de los valores de rango de
locidad de del nos de ma- de
determinar la severidad del daño y El trazado obtenido se visualiza como una banda que la
Sin la fEGc tiene una actividad eléctrica cerebral mostrando las variaciones
serie de limitaciones para su uso rutinario en las Unidades en la máxima y mínima del (Figura
de como ser la dificultad en el mantenimien- En la la de este método sencillo
to de una monitorización con una de registro continuo de la actividad eléctrica cerebral es
el excesivo número de electrodos necesarios y la a otras técnicas En el RN de
dificultad en la de los registros por
Por otra parte, debido a la bre-
ya su inter-
mitente, información sobre la evolución de las
alteraciones del trazado de el desarrollo de los estados parálisis cerebral o
de sueño y la de crisis eléctricas, , Sin embargo, este método no "es
El EEG por (EEGa) es un método de mo- otras secciones al "-'''.'''''''111
nitorización continua de la función diseñado para Además del de trazado de base registrado en las primeras
analizar cambios y tendencias en la actividad eléctrica ce re- 24 horas de la y la duración prolongada de las
así como para detectar actividad paroxística 12), crisis la ausencia de ciclos vigilia-sueño por encima
u~,o del EEGa 8n el neonatal ha tenido rol de las 36 horas de vida y el momento en el que un trazado
en el tratamiento de las crisis se transforma en uno normal tienen significación pro-
para establecer el de severidad nóstica 35 ,37, La persistencia de patológicos más allá de
y en el establecimiento del las l2 horas de vida se asocia invariablemente con muerte o se-
cuelas rolClglCi:lS graves, mientras que la recuperación precoz,
Monitorización continua de la función cerebral mediante un equipo de EEGa en un paciente con encefa/opatía hipóxico-ísquémíca,
1105
antes de las 12 horas, se vincula con resultados normales o con una elevada sensibilidad, especificidad y valor predictivo
alteraciones neurológicas menores. El EEGa permite, también, positivo (VPP) en la determinación, de forma precoz, antes
identificar actividad convulsiva sin correlato clínico y ayuda a de las 6 horas de vida, del pronóstico neurológico de los
valorar la respuesta a fármacos anticonvulsivantes. Además, ha recién nacidos con EHI. Comparado con la evaluación neuro-
sido utilizado en estudios de hipotermia como ayuda a la se- lógica realizada antes de las 5 horas de vida, un EEGa anó-
lección de pacientes con EHI candidatos a hipotermia y puede malo fue más específico (89 vs. 78%) y tuvo un mayor VPP
colaborar a la hora de determinar la inclusión o no de pacientes (73 vs. 58%) que una exploración neurológica precoz. Ade-
en los que la clínica neurológica sea dudosa (Figura 13). más, la combinación de ambas herramientas, el EEGa y la
exploración neurológica, mejoró el VPP al 85%38.
La resonancia magnética ofrece información consistente sobre
PRONÓSTICO DE
las diferentes áreas del cerebro afectadas, cortex, ganglios de
El pronóstico de los niños con EHI está en función de la se- la base, tálamo y/o troncoencéfalo. Los recién nacidos de tér-
veridad del cuadro neurológico neonatal que presenten. Los mino con daño predominante en ganglios de la base y tálamo
casos leves no muestran secuelas neurológicas a largo plazo, tuvieron un piOnóstico más adverso con relación a aquéllos
mientras que los niños con EHI moderada tienen secuelas con un daño de localización preferentemente parasagital 23 .
en un 24% y una mortalidad del 5%. En los pacientes más Asimismo, la presencia de una señal anómala en la rodilla
severamente afectados, la mortalidad es de un 80% y los posterior de la cápsula interna se ha encontrado, también,
supervivientes quedan fuertemente dañados3 . El curso evo- asociada a evolución desfavorable22 ,39.
lutivo del cuadro neurológico también ayuda a determinar
'" ~ q;;'=' ;0!>::!':'Jf~"" :: Ci~ "w ó
}} flSURA 13.
b)
e)
Trazados de registros EEGa. a) Continuo voltaje normal. b) Discontinuo. e) Brote-supresión. d) Hipovoltado, e) Inactivo. f) Estatus epiléptico. Los
trazados c, d, e y f son considerados trazados de malpronóstico neurológico.
1106
situaciones o acciones que puedan agravar el daño cerebral El de recién nacidos con riesgo de EHi debe ir enea
hipóxico-isquémico, Son necesarios más estudios sobre ma- minado
nejo y control de la temperatura durante la reanimación del
L Controlar /a temperatura: monitorización estrecha de la
recién nacido asfíctico, Dado los efectos perjudiCiales que
desde el momento del nacimiento y durante
puede tener la hipertermia en los niños con asfixia seve-
con el Objeto de evitar
ra 40 , el calor radiante debería ser desconectado durante la
reanimación una vez establecida una ventilación y frecuencia 2, Ventilación y oxigenación: la evaluación de la función
cardíaca adecuada en aquéllos recién nacidos que es de suma importancia en el niño con EH!'
una reanimación avanzada y/o tengan un Test de Apgar bajo En estos pacientes, es frecuente la necesidad de venti-
a los 5 minutos de vida, El calor de la incubadora de trans- lación mecánica por depresión respiratoria y/o
porte también podría estar desconectado durante el trasla- Uno de los objetivos es la
do a la Unidad de Neonatología para evitállf hipertermia, En ya que los cambios en la modifican el la h5 0
1108
de eventos neurotóxicos que se desencadenan tras la actividad de la caspasa. En modelos
isquemia, y que contribuyen al daño cerebral. Terapias que han to que la hipotermia
sido o están siendo estudiadas en la actualidad incluyen la hi-
potermia, inhibidores y quelantes de radicales libres de oxígeno para iniciar otras intervenciones
(allopurinol, defero)(amina, N-acetilcisteina), antagonistas de años, han sido
los receptores de glutamato (MK-801, magnesio, de)(tromerto-
fan), eritropoyetina, factores de crecimiento, gas )(enon y efecto neuroprotector de la
ramato, entre otros 52 ,57. De entre estas terapias potenciales, la metanálisis indican que la
hipotermia moderada es la única que hoy en día está avalada para reducir la muerte y la asociada a la EHI.
por estudios clínicos que han mostrado su eficacia neuropro- El número necesario para tratar (NNT) para un caso
tectora en RN con EHI moderada. de muerte o discapacidad en EHI leve-moderada es debatible
(6 a 12). En los casos severos, lamentablemente aún no Ila
mostrado beneficios La "'il/llflit~'&'m¡$!)
moderada es segura cuando se Gstrill:tos
Una sección dentro de este capítulo está destinada a este de enfriamiento y de recalentamiento. El del trata-
tema. La sección de enfermería contiene puntos prácticos de miento con es reducir la temperatura de las es-
suma importancia. Estudios en modelos neonatales experi- tructuras cerebrales a 32-34 o e durante un
mentales han mostrado que una reducción de la temperatura de 72 horas desde la entrada en El método de
corporal entre 2 o -3 o e tras una hipo)(ia-isquemia cerebral enfriamiento idóneo todavía no se deducir de los ensa-
reduce las anomalías bioquímicas y metabólicas cerebrales yos clínicos realizados. Las diferentes modalidades de enfria-
y la e)(tensión del daño cerebral, y mejoran los tests de fun- miento utilizadas en la actualidad son la Diif'ilúl#~,wmff,::¡
ción de memoria y aprendizaje 12 ,13,58,61 La hipotermia ejerce selectiva combinada con
su efecto neuroprotector, actuando a diferentes niveles en la y la g"ff",,,~,,'~m¡,,, !Gi~r¡m~rm
cascada que sigue tras el evento hipó)(ico-isquémico. Por un 33,5°C. Para la
lado, reduce el metabolismo energético cerebral (4-7% de re- tema de enfriamiento
ducción por cada loe de disminución de la temperatura), global, mantas térmicas (Figura Si no se
reduce la liberación y la acumulación de neurotransmisores positivos de enfriamiento, se puede conseguir una
e)(citatorios, limitando la acumulación de calcio intracelu- paSiva mediante la desconexión de la incubadora o calor ra-
lar, disminuye la producción de radicales libres y reduce el diante y utilizando, si es necesario, otros sistemas como bolsas
proceso inflamatorio. También se ha podido demostrar una de hielo o gel frío y ventiladores. Esto NO ha sido estm::liado l!
disminución de la apoptosis mediante la reducción de la se~ muy
1109
Capítulo XVIII.
El objetivo del enfriamiento cerebral selectivo es alcanzar un de la temperatura para evitar tanto la hipertermia como la
enfriamiento adecuado cerebral con una pequeña reducción hipotermia profunda. También se debe poner especial aten-
de la temperatura corporal, minimizando, así, los potencia- ción a la monitorización de las drogas administradas dada la
les efectos secundarios de la hipotermia. Uno de los incon- afectación del metabolismo hepático que se produce en los
venientes de esta técnica de enfriamiento es la presencia pacientes en hipotermia.
de un gradiente de temperatura entre la superficie externa
El recalentamiento para evitar efectos deletéreos tiene que
cerebral y las estructuras cerebrales profundas. La hipoter-
ser lento, con una elevación de la temperatura a una veloci-
mia corporal global parece conseguir un enfriamiento más
homogéneo de las estructuras cerebrales. dad <0,5 oC/hora hasta alcanzar una temperatura central de
37° C +/- 0,2° C.
El peso corporal es un factor a tener en cuenta para obte-
ner un enfriamiento óptimo, ya que un peso corporal bajo Aunque la hipotermia se ha mostrado eficaz en la reducción
se asocia a un mayor enfriamiento. Efectos adversos de la de muerte y en la discapacidad en esta población de recién
hipotermia descritos son la bradicardia sinusal y la trombo- nacidos con EHI, aún quedan por responder algunas preguntas
citopenia. Son necesarios unos cuidados estandarizados del como la profundidad y la duración de la hipotermia, y el méto-
f. paciente en hipotermia, atendiendo a un control exhaustivo do de enfriamiento óptimo.
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1112
de las lesiones pueden
una traducción en la
a la hora de estudiar la LSB son: ~) la influen-
este lesión tiene sobre el desarrollo de la sustancia
Las diferencias 8n la literatura méoli,
la ventriculo-
ca para referirse a lesión cerebral del prematuro a menudo
como a
inducen a confusión,
$]üali1ca"
en la
bable IO¡'I,C,n:olind,,,,
común: la lesión la sustancia blanca en desarrollo, res extensión: intraventricular y subaracnoi-
tanto, la LPV es una forma de LSB. hablamos ele la lesión deo. Habitualmente, estamos alertados únicamente acer-
en las ca sí bien tanto la en
definiciones de la literatura. La clasificación rnás usada de corno la subaraclloidea son frecuentes en los
la descrita en forma
y en la que se i@!::<l!~;¡:l!ci(mes: Otras regiones del ce-
rebro son focos de lesión en el prematuro, si
4 es bien desconocemos su incidencia, ya que las técnicas ru·,
tinarias de esencialmente los ultrasonidos, no
visualizan COI'rectamente algunas de estas áreas cerebra-
les, Estudios neuropatológicos nos están alertando sobre
Una clasificación más acorde con los una elevada prevalencia de otro tipo de lesiones cuya tras-
gios incluiría tres cendencia con relación al neurodesarrollo desconocemos.
1. lesión en lmst¡¡mcia blslI1l.:¡¡: LPV e IHP son las dos enti- Paneth y cols l2 , en un estudio necrópsico de 74 niños con
dades de mayor importancia por su trascendencia y serán peso menor a 2.000 gramos, encontraron hemorragia cere-
el foco de este capítulo. En ocasiones, podemos belosa en el 28%, necrosis en ganglios basales en el 17%
a nivel periventricuiar pequeños infartos, posiblemente de y lesiones en tallo cerebral en el 16% de los fallecidos.
1113
Capítulo XVIII.
La corteza cerebral ha sido raramente descrita como lugar extremidades inferiores como a las superiores, ya que la lo-
de lesión en el prematuro, sin embargo, nosotros hemos calización de la lesión periventricular compromete a las fibras
detectado, en un estudio neuropatológico realizado en 179 descendentes de la corteza motora. Si bien ha sido asociado
recién nacidos prematuros, necrosis neuronal en el 32% de a una elevada morbilidad, con un 86% de problemas moto-
ellos, siendo extensa en el 38% de los casos 13. res mayores y un 64% con afectación cognitiva, por afectarse
fibras con importante función asociativa y de integración neu-
rosernsorial 16 , otros estudios han mostrado únicamente déficit
motor espástico en el 44% de los niños 17 . Hay que tener en
cuenta que el pronóstico de cada paciente va a depender de
El sustrato neuropatológico del infarto hemorrágico per! velltri-
muchos factores relacionados con la localización y la exten-
cl.UOar es la necrosis hemorrágica de la sustancia blanca
sión deIIHPV, de la presencia o no de otras lesiones asociadas
periventricular. Generalmente, son grandes, unilaterales y, en caso
(LPV o VPH), así como de factores ambientales (programa de
de ser bilaterales, son asimétricos. EIIHPV se detecta en un 15%
intervención, entre otros).
de prematuros que presentan una HMG/HIV14. Se asocia a he-
morragias cuantiosas (en un 80%), ocurre en el mismo lado don- La prevención del IHPV consiste en evitar la HMG/HIV y su
de la HMG/HIV es mayor, y usualmente se desarrolla y progresa progresión. En ocasiones, ellHPV está presente en las primeras
después de la aparición de la HMG/HIV. Estos datos, junto con horas de vida, por lo que las medidas pOdrán ir únicamente
los hallazgos neuropatológicos, sugieren que la HMG/HIV cau- encaminadas a evitar la progresión (ver más adelante).
saría obstrucción de las venas terminales y congestión venosa
periventricular, lo que secundariamente produciría una isquemia
periventricular e IHPV 15 . La lesión es distinguible de la LPV tanto
neuropatológicamente como por neuroimagen, no obstante, hay la Geucomal<Ecia pertiventric¡,¡§al' constituye la necrosis de la
que tener en cuenta que pueden coexistir. sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral a los ángulos
El diagnóstico se realiza mediante ultrasonidos ll . la ultraso- externos de los ventrículos laterales. Generalmente, hay par-
f!ografia cerebra8 muestra una imagen hiperecogénica, más o ticipación de la región adyacente a los trígonos y al cuerpo
menos intensa según el componente hemorrágico y el tiempo occipital, hasta frontal y cuerpo ventricular (centrum semío-
de evolución de la lesión. En general, es unilateral (si es bila- vale). A nivel histo-patológico, la incidencia de LPV varía am-
teral, son claramente asimétricos), globulosa, habitualmente pliamente de un centro a otro (oscila entre un 25- 75%). Estas
de forma triangular o de media luna. Se extiende desde el cifras superan notablemente la prevalencia del diagnóstico de
ángulo externo del ventrículo lateral y puede llegar hasta la LPV en recién nacidos prematuros vivos 15 . Debemos tener en
región cortico-subcortical en los casos más graves, siendo cuenta que el diagnóstico de LPV podría estar infravalorado en
conveniente realizar proyecciones tangenciales para observar algunos centros si sólo se considera en los pacientes con lPV
esta región y así delimitar la extensión del infarto. Puede estar quística. Así, la presencia de hiperecogenicidad periventricu-
localizado en cualquier área periventricular, aunque es más lar persistente durante más de 15 días con ensanchamiento
frecuente en la región frontal o parietal, pudiendo abarcar ulterior del ventrículo, en general de contorno irregular, tiene
ambas regiones. Evolutivamente, observaremos una progresi- que ser igualmente diagnosticada de LPV ll . La asociación
va disminución de la ecogenicidad de la lesión, apareciendo HMG/HIV y LPVll,15. se sustenta por el hecho de que ambas
áreas hipoecoicas que traducen lesiones destructivas quís- entidades podrían compartir mecanismos etiopatogénicos in-
ticas que generalmente confluyen en un gran quiste que co- tra y extrautero (isquemia-reperfusión). Considerando única-
munica con el ventrículo lateral o cavidad porencefálica. En mente la forma quística, la incidencia de LPV en menores de
ausencia de disrupción ependimaria, no se producirá la co- 1.000 g es del 4-10%, cifra muy inferior a la hallada en es-
municación, en cuyo caso el ventrículo lateral adyacente a la tudios neuropatológicos. La incidencia de lPV se incrementa
lesión se dilatará como consecuencia de la menor resistencia según disminuye la edad gestacional 18 .
que ofrece la sustancia blanca lesionada. En dicho supuesto, Han sido descritas dos formas histológica mente diferencia-
la lesión quística del infarto podría reducirse de tamaño con bies de LPV9 ,12,15: 1) Necrosis focal: ubicada en el territorio
el tiempo, por cicatrización glial. tributario de irrigación por las ramas terminales de las arterias
A nivel clínico, en el período neonatal inmediato el IHPV pue- penetrantes largas. Histológicamente, se trata de una necro-
de ser asintomático. Hay que tener en cuenta que esta lesión sis coagulativa de evolución rápida (horas después del insulto
puede ser de origen antenatal o de desarrollo muy precoz. En hipóxico-isquémico), con afectación de todos los elementos
otras ocasiones, puede producirse un deterioro súbito, con celulares. Posteriormente, en un período de 10-20 días, apare-
anemización, convulsiones, incluso colapso hemodinámico por cen lesiones destructivas con formación de quistes. 2) Lesión
hipovolemia, coincidiendo con la aparición de una hemorragia difusa: descrita en poblaciones con un período de supervi-
intraventricular cuantiosa o la progresión de una hemorragia vencia largo. El distintivo celular de esta variedad son los nú-
ya existente. A mediano-largo plazo aparecerá hemiplejía es- cleos gliales picnóticos ("lesión glial aguda") y el incremento
pástica, con diplegia o cuadriplegia espástica asimétrica en de astro citos hipertróficos. Subsecuentemente, se produce la
casos de afectación bilateral, con/sin deficiencias intelectua- pérdida de oligodendrocitos y alteraciones en la mielinización,
les. Usualmente, la hemiplejía espástica afecta tanto a las con disminución del volumen de sustancia blanca cerebral e
1114
incremento del tamaño ventricular. En esta forma de el evaluar correctamente la extensión de la analizando
desarrollo de es menos probable, por lo que el diag- detalladamente la cortico-subcorticai. Un correcto ba-
nóstico no puede basarse en este hallazgo. rrido que revise la sustancia b!an80i [Jescle el
la etiopatogenia de la LPV es multifactorial, estando relacio- la corteza es cuando
nada con I4 ,!5,!9: 1) La anatomía vascular ya que las lesiones
focales necróticas de LPV están localizadas en áreas consi-
deradas como territorios de vascularización terminal, donde
las anastomosis entre los vasos penetrantes cortos (sustan-
cia blanca subcortical) y largos (discurren desde la superfi- en prematu-
cie pial hasta la sustancia blanca periventricular profunda)
es precaria. Estos vasos penetrantes provienen de la arteria la LPV es asintornática
cerebral media y de las arterias cerebral anterior y poste- hemos observado
rior. Por tanto, la etiopatogenia de la forma más difusa de y temblores finos anteriores El
lPV está esencialmente relacionada con fenómenos isqué- de alteraciones manifiestas del tono muscular. La principal
micos en áreas de sustancia blanca más periférica. 2) Las secuela de la lPV es la Las extremidades
alteraciones en la perfusión cerebral propiciadas o no por inferiores son las más afectadas debido a la de la
situaciones de inestabilidad o gravedad clínica, que com- lesión que involucra él las fibras descendentes de la corteza
prometen la integridad de los mecanismos reguladores de motora, Cuando la LPIJ es más extensa, con del
la perfusión y de la oxigenación del cerebro. Algunos de los centrum semiovale y corona existe también afectación
factores moduladores del tono vascular cerebral, en particu- de los miembros de cliscapacidad
lar la hipocarbia, han mostrado una asociación epidemioló- intelectual por la afectación de fibras de aso-
gica con la lPV. 3) La vulnerabilidad histológica intrínseca auditiva y somestésica, la LPV
del prematuro a los mediadores inflamatorios y estrés oxida- ocasionar trastornos de la elebido
tivo: los oligodendrocitos inmaduros de la sustancia blanca a la afectación a la lesión ele astrocitos de migración
cerebral muestran una gran vulnerabilidad al desarrollo del ele las capas corticales
componente más difuso de LPV cuando se comparan con
la célula madura. 4) La inflamación, dado que existe una
interrelación entre infección prenatal materna, parto pretér-
mino, lesión cerebral (HMG/HIV o LPV) y parálisis cerebral. En general, los resultados de la
las citoquinas proinflamatorias pueden conducir a la lesión la de alteraciones en el
cerebral durante la infección prenatal. la interrupción de la secundaria a lesión de la sustancia
cascada proinflamatoria pOdría prevenir la aparición de dis- valor con relación a
capacidades, fundamentalmente en los niños nacidos cerca
del final del segundo trimestre, 5) La excito toxicidad, pues secuelas en el de los niños con estos hallazgos
un exceso de glutamato extracelular resultaría tóxico para del 60 al 90%1021, En ulla revisión que incluye 12 estudios que
los oligodendrocitos. reúnen un total de 212 niños con LPV definida ecográficamen-
la !Cerebral (USC) es la técnica de neuroima- te, presentaron cerebral el 58% frente al 2,6% en los
gen habitual para el diagnóstico de este tipo de lesiones!!. 655 niños cuya cerebral fue normal 21 El mayor riesgo
En la Tabla 1, se muestra la clasificación ecográfica de la lPV. de cerebral se asoció a la afectación de la sustancia
Los hallazgos ultrasonográficos que sugieren la presencia de La de extensos se
LPV son la hiperecogenicidad bilateral, más o menos extensa asoció a un cociente intelectual <70.
e intensa, adyacente a los ángulos externos de los ventrículos la de la LP\f es De existen pre-
laterales. Esta hiperecogencidad puede persistir en el tiem- maturos en los que ya ai nacimiento observamos una alteración
po como tal, o aparecer en su interior lesiones destructivas ecográfica en sustancia blanca que traduce una lesión estable-
quísticas (anecoicas) en un período variable (10-20 días), cida antenatalrnente. La relación entre la infección maternal
ocasionalmente confluentes. Como ya hemos señalado, la corioamnionitis y la lesión cerebral ha sido ya comentada. Por
presencia de hiperecogenicidad periventricular persistente lo tanto, el diagnóstico precoz y el tratamiento antibiótico ade-
durante más de 15 días, habitualmente con ensanchamiento cuados podrían ser de cara al desarrollo de la lPV.
secundario del calibre ventricular, conlsin contorno irregular, Hay que estudiar y valorar cada paciente en particular, pero es
debe ser considerada como una forma de LPV ll . Es impor- posible que el parto prematuro sea en estos casos un escape
tante darle valor al diagnóstico ecográfico de LPV no quís- del feto ante un ambiente intrauterino hostil. El tratamiento
tica (grado 1). Insistimos en la necesidad de incluir estos con antibióticos cuando existe una rotura prematura de mem-
hallazgos en los diagnósticos ecográficos de LPV, con el fin branas (sin contracciones) conduce a prolongar el embarazo
de no subestimar la prevalencia de esta patología. Además, y a disminuir la morbilidad neonatal, incluida la hemorragia
debe realizarse un cuidadoso estudio mediante proyecciones intracraneal 22 . la relación entre el flujo cerebral ac-
tangenciales, tanto en visión coronal como parasagital, para tual y el daño cerebral isquémico permanece sin esclarecer, no
1115
Capítulo XVIII.
habiéndose definido todavía un valor crítico de flujo sanguíneo las formas graves de hemorragia (grado 3) y de la lesión o he-
por debajo del cual se daño cerebral isquémico. Se morragia parenquimatosa (HIP) asociada. La HMG/HIV sigue
puede a de estudios realizados en prematuros, constituyendo un problema importante, ya que la mayoría de
que la preservación de la histológica va a depender lesiones cerebrales que conducen a alteraciones en el neuro-
más de la capacidad de mantener un sanguíneo ajusta- desarrollo se asocian con o son consecuencia de la HMG/HIV.
Así ocurre con la con la VPH, con la LPV y con la necrosis
do a las necesidades metabólicas del SNC que de sus valores
neuronal selectiva. Estudios epidemiológicos muestran que
concretos, siendo por tanto la presencia de valores
existe un incremento en la prevalencia de la VPH23.
bajos de al con la ausencia de lesión es-
tructural cerebral. En estos casos, probablemente el bajo flujo En el recién nacido prematuro, el origen del 90% de HMG/HIV
es la m;gtriz sMbepel'ldimaria, en el núcleo caudado.
se compense con un incremento en la extracción de oxígeno,
A diferencia de lo que ocurre con el niño de término, rara vez
una disminución de la actividad neuronal para disminuir la
el origen está en el plexo coroideo. Entre un 85-90% de las
demanda metabólica o una combinación de ambos (ver más
hemorragias se abren hacia el sistema ventricular. Un 15% de
Un lo constituyen la vigilancia prematuros con HMG/HIV asocian HIP14.
y el tratamiento adecuado de las pausas de apnea, así como
La HMG/HIV ocurre en la mayoría de los prematuros muy pre-
evitar las fluctuaciones del Finalmente, la ven-
cozmente 11,23. Así, en el 20% de los niños está presente en
posthemorrágica podría comprometer la perfu-
la primera hora de vida y en un 60-70% en las primeras seis
sión periventricular a través de los efectos que el aumento de horas. Es excepcional que un niño prematuro desarrolle una
la intraventricular ejerce sobre la microcirculación de la hemorragia después de los tres primeros días de vida. Existen
sustancia blanca más adelante). datos de ultrasonografía cerebral (USe) que confirman el ori-
gen prenatal de la hemorragia en algunos pacientes.
En la etiopatogenia de la HMG/HIV, hay que tener en cuenta
una gran variedad de factores que se detallan en la Tabla 2.
En general, la HMG/HIV es aSintomática, por lo que el diagnós-
Grado 1: Hiperecogenicidad periventricular (igualo superior a
tico deberá realizarse por use, Únicamente cuando el sangrado
la ecogenicidad de plexo coroideo) que persistente más de 15
días, Generalmente, se produce un aumento del tamaño ventri-
es masivo hay una repercusión clínica y/o neurológica, hecho
cular, de contorno irregular. que siempre hace sospechar la progresión del sangrado o un
infarto (IHP). En este caso, pue-
Grado 2: Evolución quística localizada en el ángulo externo del de producirse anemia, signos de shock con vasoconstricción,
ventrículo lateral,
acidosis metabólica, descenso de la presión arterial y sintoma-
Grado 3: Evolución que se extiende a la región periven- tología neurológica, convulsiones incluidas. La fontanela puede
trieular fronto-parietal y/o occipital. estar llena o a tensión. Esta sintomatología clínica puede esta-
blecerse de forma súbita.
Grado 4: Evolución quística que se e/tiende a la región cortico-
subcortical. Nuestra clasificación de la HMG/HIV según su localización e
intensidad de sangrado queda reflejada en la Tabla 3. El grado
Modificacla de: De Vries LS, Groenendaa/ F., van Haastert LC., Mei- 4 de Papile 7 es una LSB cuyo sustrato es un IHP y no una
ne,s Le CorrelaUon between ¡he Degree of Periventricular Leuko- simple extensión de la hemorragia intraventricular. El IHP debe
malacia Diagnosed Using Cranlal Ultrasolind and MRI Later in Infancy ser considerado como una complicación de la HMG/HIV y, en
in Children with Cerebral Pa/sy, Neuropedatrics 1,993; 24:263-268, general, se asocia a las hemorragias más cuantiosas.
Los prematuros con HMG/HIV sin otras lesiones cerebrales
tienen poco o ningún riesgo añadido de sufrir trastornos
del neurodesarrollo, Sin embargo, es importante evaluar la
sustancia blanca periventricular para poder descartar una
posible afectación parenquimatosa asociada (IHP o LPV).
La de la matriz / irotmventflcl.llar es
Ya ha sido discutida anteriormente la asociación entre
la lesión cerebral más frecuente del recién nacido prematu- HMG/HIV y lPVll.23, posiblemente con relación a las situa-
ro, La incidencia de esta patología entre los prematuros con ciones que conllevan isquemia perinatal, además de la in-
peso al nacer menor de 1.500 g es del 20-30%. La prevalencia fección intrauterina y de la participación de los mediadores
varía mucho en las diferentes unidades como consecuencia de la inflamación, factores asociados a ambas lesiones. La
de las diferencias asistenciales, tanto en el cuidado perinatal HMG/HIV complicada incluye el desarrollo de VPH, que tam-
como en el neonatal, de las características demográficas de bién se asocia a alteraciones del neurodesarrollo l1 .24 .
la población tratada, así como del grado de inmadurez y de Por lo anteriormente reseñado, la prevención de la HMG/HIV tie-
la tasa de supervivencia de los prematuros que se atienden, ne que ir orientada a actuar sobre los antecedentes perinatales y
Si bien la incidencia global de HMG/HIV no ha variado en los postnatales de riesgo (Tabla 2). Una vez producida la hemorragia,
últimos años, hemos observado una notable disminución de los esfuerzos deben ir encaminados a evitar su progresión, hecho
1116
Fragilidad capilar debido a sus características histológicas (escaso soporte conectivo).
Vulnerabilidad a la agresión hipóxico·isquémica (alto requerimiento metabólico; ubicación en una región limftrofe).
Aumento de la actividad fibrinolítica.
que ocurre en el 10-40% de los pacientes HMG/HIV. A nivel pre- que, al retrasar el parto, servirán para aumentar el período de
natal, la mejor estrategia es la prevención del parto prematuro latencia para que los corticoides actúen sobre la maduración
mediante programas de educación maternal, particularmente en fetal. Los corticoidí?!S además del efecto sobre el
embarazos de mujeres jóvenes, y la administración de tocolíticos pulmón, podrían tener consecuencias madurativas sobre otros
órganos, existiendo numerosos estudios controlados que mues-
tran la seguridad y la eficacia de esta intervención, tanto sobre la
mortalidad como sobre la gravedad de la , El trabajo
Gmoclo 1 *: La hemorragia está localizada únicamente en la matriz
y el modo de parto, como potenciales factores de riesgo, han
germinal subependimaria,
sido y siguen siendo tema de debate 14 .23 Aquellas situaciones
Grado 2: Contenido de sangre intraventricular que ocupa menos que pueden provocar una deformación del cráneo del prema-
del 50% del área ventricular en una proyección parasagital.
,~-"
turo se asocian a incrementos de la presión venosa cerebral.
GradIl3**: El parto vaginal, la duración del trabajo de parto de más de
A: La sangre ocupa un área mayor al 50%, distendiendo el ventrí- doce horas y la existencia de trabajo de parto previo a una ce-
culo.
sárea se asocian a una mayor probabilidad de que el prematuro
B: Cuando existe una hemorragia intraventricular masiva que so-
presente una HMG/HIV. No existen datos concluyentes hasta
bredistiende de forma muy importante los ventrículos laterales y, en
general, todo el sistema ventricular está ocupado: tercer y cuarto la fecha para la recomendación de intervenciones farmacoló-
ventrículo y el espacio subaracnoideo de fosa posterior (cisterna gicas como la vitamina K o el fenobarbital a las madres o a
magna). los recién nacidos, de forma profiláctica. A nivel postnatal, es
muy importante evitar o minimizar intervenciones que puedan
* El origen de la hemorragia intraventricular en el niño prematuro
resultar iatrogénicas, fundamentalmente en los primeros días,
puede ser también el plexo coroideo, como es lo habitual en el recién
tales como las manipulaciones excesivas, el uso de drogas que
nacido de término.
afectan directamente al flujo sanguíneo cerebraI 26 .27 , el manejo
** Subdividimos el Grado 3 (A Y B) por las connotaciones pronósti- adecuado del soporte ventilatorio y sus complicaciones, la vigi-
cas, ya que el grado B presupone un mayor riesgo de desarrollar una lancia hemodinámica global, el uso juicioso de las expansiones
ventriculomegalia posthemorrágica. de volemia o el evitar maniobras que propicien el aumento de la
1117
Ca~ítl.lloXVIII.
presión venosa cerebral, como la rotación forzada de la cabeza algunos rasgos diferenciadores, como el momento de la apari-
hacia uno de los lados28 • Tiene particular interés la utilización ción de la ventriculomegalia y sus características morfológicas
correcta y cuidadosa de las técnicas de ventilación mecánica, en el estudio de ultrasonografía cerebral ll •
siendo ventajoso el empleo de modalidades de ventilación sin- Mientras se instaura una VPH van apareciendo signos clínicos
cronizada. En este sentido, los fármacos sedantes o analgésicos, sugestivos de aumento de presión intracraneal, como la fon-
capaces de amortiguar las fluctuaciones de la presión sanguí- tanela llena o abombada, dehiscencia de suturas, crecimiento
nea, podrían tener efectos beneficiosos. La ventilación de alta anormal del perímetro cefálico y signos de disfunción del tallo
frecuencia podría tener mayor riesgo de producir inestabilidad cerebral (sin embargo, en la actualidad, no puede esperarse a
hemodinámica 27 ,29. El tratamiento de las alteraciones de la coa- que estos signos aparezcan, ya que producen mayor daño de la
gulación es esencial 23 . Finalmente, la protección vascular sería sustancia blanca. Para ello, la use es muy útil para diagnosticar
otro objetivo, dada la fragilidad y el alto metabolismo oxidativo VPH progresiva e intervenir antes de que dicho daño se produz-
de los vasos de la matriz germinal. En este sentido, se ha valo- ca). La LSB o ventriculomegalia exvacuo no es una ventriculome-
rado el efecto de diferentes estrategias sobre la aparición de galia progresiva y no causa aumento de presión intracraneana.
la HMG/HIV, como la terapia con surfactante en la membrana
La mayoría de las VPH son comunicantes y la obstrucción ocu-
hialina (mejora de la situación cardiopulmonar), que no muestra
rre en las cistemas de la fosa posterior y en las vellosidades
un efecto, o el tratamiento del ductus arterioso con indome-
aracnoideas. No obstante, la obstrucción puede estar localiza-
tacina. Existen varios ensayos clínicos sobre la administración
profiláctica de indometacina, en los que se demuestra un efecto da en el acueducto de Silvio o en el foramen del cuarto ven-
trículo. Nosotros estudiamos la circulación del líquido céfalo
beneficioso al reducir la incidencia y la severidad de la HMG/HIV.
Sin embargo, los estudios de seguimiento de estas cohortes no raquídeo (LCR) por medio de Doppler color para localizar el
han mostrado efectos beneficiosos sobre el neurodesarrollo de punto de obstrucción (Figura 1). Conocer la historia natural
los pacientes, por lo que en la actualidad no puede recomen- del proceso es esencial, lo cual puede realizarse pormenori-
darse el uso de indometacina profiláctica en el prematuro para zadamente por USC. En el 65% de los niños que inician una
prevenir la HMG/HIV30 (NOTA DEL EDITOR: Esto es muy debatible VPH de forma lenta y progresiva, va a detenerse el crecimiento
y controvertido. En centros donde la incidencia de HIV severa es ventricular con completa o parcial resolución de la ventricu-
elevada en algún grupo específico de edad gestacional o peso lomegalia. En el otro 30%, el tamaño de los ventrículos sigue
de nacimiento, los beneficios en reducir la incidencia existen. La aumentando lentamente, a veces, incluso después de un pe-
respuesta puede ser diferente en niños de sexo masculino que ríodo inicial de crecimiento lento, se desarrolla un crecimiento
en los de sexo femenino. Además, en estudios más recientes de más rápido pasadas cuatro semanas. En un 5%, la ventricu-
seguimiento alejado hasta la adolescencia, existen beneficios). lomegalia se inicia desde los primeros días y progresa rápi-
damente, tratándose usualmente de pacientes con hemorra-
gias cuantiosas. En éstos últimos, observamos por USC cómo
los ventrículos distendidos por la sangre se dilatan en pocos
días y apreciamos una zona hipoecoica en LCR que separa el
coágulo de la pared ventricular. Además, existe un grupo de
Una vez que se ha producido la HMG/HIV, nuestro objetivo será pacientes (5%) cuya ventriculomegalia se detuvo o mejoró, ya
evitar su progresión, así como vigilar sus complicaciones, en con- fuera de forma espontánea o tras intervención (por ejemplo,
creto, el desarrollo de VPH. Pasadas las primeras 72-96 horas de punciones evacuadoras), y que tardíamente desarrollan una
vida, es muy raro que haya una progresión de la hemorragia. En dilatación lenta pero progresiva a lo largo de meses.
cambio, la VPH se produce por la alteración de la circulación o
reabsorción del LCR, sobre todo en aquellos pacientes con he-
morragias más cuantiosas, hecho que generalmente se genera
en días o semanas, y cuya prevalencia global es del 35% de
pacientes con HMG/HIV. Esta circunstancia es trascendente dada
la asociación de la VPH con alteraciones del neurodesarrollo ll ,24.
Es muy importante conocer que, además de la asociación entre
la VPH y la gravedad de la HMG/HIV previa, la~, LSB conducen
igualmente a la dilatación del ventrículo (ésta es una situación
diferente y no requiere derivación ventrículo peritonea/). Así, el
50% de niños que desarrollan una ventriculomegalia no han
presentado previamente una HMG/HIV ll . La frecuente aso-
ciación estadística entre la hemorragia y la LSB en los recién
nacidos inmaduros obliga a descartar un posible componen-
te isquémico en el desarrollo de la dilatación ventricular. Este
hecho tiene importantes implicaciones terapéuticas y de cara
al pronóstico, y nos obliga a distinguir entre VPH progresiva y Circulación del LCR detectado mediante Power Doppler color en un
ventriculomegalia exvacuo, lo cual puede no ser fácil. Existen neonato con ventriculomegalia posthemorrágica comunicante.
1118
Los objetivos del tratamiento de la VPH han sido preventivos, quirúrgico En la actualidad, en este de casos, es
destinados a evitar la aparición en paCientes con HMGjHIV, así mucho más útil usar un reserllol'io de OmmaJva en forma transi-
como terapéuticos, esto es, resolver la dilatación ya estableci- toria o incluso un drenaje ventricular externo y no realizar pun-
da. Esta última faceta tiene igualmente una veltiente preven- ciones lumbares reiteradas. Con el reservorio se punza cuando
tiva, dirigida a evitar una lesión sobreañadida del parénquima es necesario y no existen riesgos de daño medular.
cerebral adyacente al ventrículo, que se establecería como también es útil en los casos de VPH no comunicantes),
consecuencia de los trastornos que acontecen en la microcir- Han sido utilizadas diferentes estrategias farmacológicas en
culación de esa región por la distensión ventricular. el tratamiento de la VPH, Los diuréticos osmóticos, como el
El tratamiento definitivo de la VPH persistente o rápidamente isosorbide y el glicerol, tienen limitada eficacia y pueden cau-
progresiva es la implantación de una derivación ventrículo-perito- sar deshidratación, Diuréticos que reducen la producción de
neal. Sin embargo, existen varias opciones intermedias en tanto LCR, como acetazolamida y furosemida, han sido empleados
no se den las condiciones óptimas para instaurar la derivación, o durante muchos años, si bien no pueden ser recomendados de
bien esperando una eventual resolución espontánea de la ventri- rutina 34 . Estudios que han usado agentes fibrinolíticos 24 como
culomegalia. Los niños en los que está indicada la implantación la uroquinasa, estreptoquinasa o el activador tisular del plas-
de una DVP son aquéllos con ventriculomegalia progresiva duran- minógeno, tampoco han mostrado beneficios,
te más de 4 semanas, VPH rápidamente progresiva y en la VPH Dentro de los procedimientos quirúrgicos, el drenaje ventricular
de progresión tardía 14 ,24, La actitud expectante frente a ia VPH directo es la única medida efectiva para la descompresión del
ofrece la oportunidad de que haya una resoluciónespontánea de sistema ventricular en la VPH rápidamente progresiva, pues con
la dilatación ventricular. No obstante, por el momento, no pode- las punciones evacuadoras, bien por una rápida reacumulación
mos ser categóricos en cuanto a la trascendencia que el retraso de LCR después de la punción, bien por la obstrucción del LCR,
en iniciar cualquier intervención pudiera tener en el cerebro en con el consiguiente fracaso para evacuar una cantidad suficien-
desarrollo. Así, tanto en estudios clínicos como experimentales, la te, no suele obtenerse beneficio, El drenaje ventricular puede
VPH progresiva está implicada en la génesis de la lesión hipóxico- realizarse de forma provisional mediante una serie de procedi-
isquémica de la sustancia blanca o neuronas corticales 14 ,24. mientos que permiten la obtención directa de LCR del ventrículo.
Las estrategias que conllevan un manejo no quirúrgico están Esta modalidad terapeútica está indicada en aquellos pacientes
encaminadas a lograr una estabilización- resolución de la VPH que no responden de forma adecuada a las punciones lumba-
y son, fundamentalmente, la extracción de LCR a través de pun- res mientras se espera el momento idóneo para la colocación
ciones lumbares evacuadoras y la administración de drogas que de una DVP. Las razones que justifican la demora de la DVP de-
actúan disminuyendo la prOducción de LCR. En cuanto a las finitiva estarían en relación con el peso del paciente (a menor
primeras, el comienzo precoz de las punciones evacuadoras aun edad, menor capacidad de absorción del LCR por el peritoneo),
en situaciones de ventriculomegalia severa (índice ventricular de inestabilidad clínica, infección, patología abdominal o riesgo de
Levene >4mm por encima de percentilo 97 31 ) no ha mostrado obstrucción de la derivación por una excesiva cantidad de sangre
beneficio frente al tratamiento conservador 2 • Por lo tanto, en y proteínas en el LCR, Aunque el objetivo del drenaje ventricular
pacientes sin signos de aumento de presión intracraneal o ex- sería resolver de forma provisional el aumento de la presión in-
cesivo aumento del perímetro cefálico, debería mantenerse una tracraneal, podría ocurrir que la obstrucción se resolviera espon-
estrecha vigilancia durante 4 semanas, tiempo en el que se de- táneamente en este período (8-30%), evitando la instauración
tiene la progresión de la ventriculomegalia o se resuelve la VPH de la DVP permanente, Los tres métodos usados son: el drenaje
en aproximadamente un 65% de los casos. A pesar de la falta externo directo, el drenaje externo con una zona de catéter tune-
de evidencia en estudios aleatorizados, se debería drenar LCR si lizada subcutaneamente o el drenaje ventricular tunelizado que
existiera un incremento de la presión intracraneal sintomático, conduce a un reservorio subcutáneo (reservorio de Ommaya),
diagnosticado bien por criterios clínicos (fontanela tensa), dismi- Nosotros preferimos este método por ser más aséptico, permi-
nución de la velocidad diastólica en arterias cerebrales medida tiendo extraer el LCR necesario incluso varias veces al día. No
por Doppler, presión intracraneal superior a 12 mmHg por medi- obstante, existen estudios en los que no se ha evidenciado una
ción directa, o deterioro de potenciales sensoriales evocados33 • menor tasa de infección, ni diferencias en el neurodesarrollo, al
En los pacientes en los que la dilatación ventricular progrese comparar los tres métodos descritos. Recientemente se han pu-
pasado el primer mes, generalmente coincidiendo con signos de blicado los resultados de la irrigación ventricular con LCR artifi-
aumento de presión intracraneal, y en caso de dilataciones rápi- cial, previa administración de activador tisular de plasminógeno.
damente progresivas, pueden iniciarse las punciones evacuado- Este procedimiento incorpora la inserción de un reservorio frontal
ras de LCR. Para que esto sea eficaz, la ventriculomegalia debe en un ventrículo lateral y un catéter de extracción posicionado
ser comunicante, es decir, que el LCR del espaCio lumbar y el de en región posterior del ventrículo contra lateral, con recambios
los ventrículos laterales estén en comunicación y, además, tiene isovolumétricos de LCR, Este protocolo se suspendió al no ob-
obtenerse suficiente LCR (entre 10-15 mLjkgjdía). El procedi- servarse una reducción en la necesidad de drenaje ventricular
miento 110 está exento de riesgos. La estabilización de la ventri- o muerte, además de existir mayor riesgo de resangrado y, con-
culomegalia es muy variable, oscilando sólo entre un 15-50% de secuentemente, mayor necesidad de DVP y de hemoderivados35 •
los casos. En cualquier situación, si son necesarias punciones Finalmente, la DVP definitiva es necesaria en el 30-62% de los
repetidas, debe valorararse lo antes posible un procedimiento pacientes con una VPH. Ya hemos comentado las principales
1119
Capítulo XVIII.
» la maourez
Cllilllll!lsi~:ióil del te¡idll i1IilLlW¡¡!: Sustitución progresiva de agua por tejido neural con la edad postconcepcional ,
lIerilfentricliiar (!1fl5lMz ge!-minilll): Área muy vascularizada e hipercelular desde donde se produce la diferenciación y la migración de
las células nerviosas, Máximo desarrollo entre las semanas 26-30 de gestación,
Des5Irrollo vascular:
Patrón madurativo similar a las estructuras cerebrales, siguiendo el esquema: dentro-¿afuera,
Áreas de vascularización limítrofe consecuencia del reducido número de anastomosis entre vasos perforantes profundos y entre los perforan-
tes profundos y superficiales, con máxima vulnerabilidad a la isquemia entre las semanas 24-28,
1120
Determinantes FSC
Diámetro de arterias,
(~i~~osidad san;uínea arteriolas capilares
'-
(-
PIC PVCr
---¡,J\~
- - - -
La presión de perfusión de un tejido depende del flujo sanguíneo (gasto cardíaco) y de la resistencia vascular (tono muscular vascular). El FSC
resulta de la razón entre la presión de perfusión cerebral (PPC) y la resistencia vascular cerebral (RVCr). La PPC dependerá de la presión arterial
sistémica (PAM) y de la presión intracraneal (PIC), en equilibrio con la presión venosa cerebral (PVCr). En la etapa neonatal, dada la distensibili-
dad del cráneo en condiciones normales neo natal, el papel de los cambios en la PIC o PVCr en la regulación del FSC es mínimo.
vascular) en un intento de mantener el sanguíneo. Se- la de la del vaso; el efecto funcional resultan-
guidamente, el cerebro puede escapar de la hipoxia-isquemia te es la vasoconstricción arterial como respuesta al aumento de
estimulando la extracción de oxígeno de la sangre, lo que Cuando la presión disminuye, la respuesta es la vaso-
resulta en una saturación venosa mixta cerebral dilatación. El mecanismo que subyace a este fenómeno parece
De forma similar, un aumento en la entrega de oxígeno resul- ser un proceso miogénico reflejo, que depende de la integridad
tará en un aumento en la saturación venosa de oxígeno. De del si bien los mecanismos celulares no son bien
este modo, el consumo cerebral de oxígeno permanece cons- conocidos 36 " Por tanto, el diámetro de las arterias varía inversa-
tante. Cuando la entrega de oxígeno disminuye más allá de un mente con la arterial dentro de un cierto rango, deno-
punto crítico en el cual la extracción de oxígeno es máxima, su minado meseta de de la ll:irclJlación cerebral
consumo empezará a decaer comprometiendo la integridad (Figura De este modo, se mantiene el flujo sanguíneo
del tejido. Sin embargo, hasta la fecha no 11a sido establecido constante, con independencia de la presión de perfusión. En
un valor crítico de FSC que necesariamente implique lesión diferentes especies animales, ha sido puesto en evidencia que
estructural en el recién nacido. los límites de la meseta de autorregulación varían según las
especies y la madurez del individuo. Así, se desplaza hacia la
en los seres más inmaduros, estando el umbral infe-
rior de la meseta de autorregulación muy próximo a los valores
promedio de presión arterial basal. De ahí que, en las etapas
los factores que influyen en la modulación del tono del mús- precoces de la vida y, sobre todo, en el ser más inmaduro, la
culo liso de la pared arterial y, por tanto, en la regulación del reserva vasodilatadora arterial ante la disminución de presión
FSC, se dividen en cuatro categorías: esté muy limitada.
Presión arterial (autorregulación de presión).
Factores químicos (gases sanguíneos, glucemia).
Factores metabólicos (regulación funcional).
El aumento del contenido de CO 2 sanguíneo produce vasodila-
Factores neurogénicos (actividad simpática).
tación cerebral y descenso del pH perivascular, debido al au-
mento de la concentración de W. El ión de hidrógeno actúa a
nivel del potencial de membrana y causa su hiperpolarización
al facilitar la salida de K+, además de reducir la conductancia
El incremento de la presión intravascular induce una respuesta de los canales de calcio dependientes de voltaje, teniendo
contráctil del músculo liso de la pared vascular proporcional a como resultado neto la relajación del músculo liso vascular y
1121
XVIll.
vasodilatación arteriolar. Tanto los canales de El principio establece que el cambio de la frecuencia
de I-\TP como los canales de calcio depen-
nrl",oni",oc del sonido reflejado (eco) es proporcional a la velocidad del
son modulados por la producción local de objeto insonado, en este caso, el hematíe. La estimación de
nivel cerebral, y merced a la barrera hema- flujo sanguíneo derivada dependerá de la velocidad de flujo
que el paso de bicarbonato, este efecto sanguíneo (VFS) estimada por Doppler y del diámetro (D) del
8:: más notable y sostenido que en otros órganos, de hecho, el vaso insonado, según la siguiente ecuación:
bicarbul1aw llevar horas en equilibrarse 38 .
La disminución de! contenido sanguíneo de 02 produce relaja-
vascular merced a la producción local de Flujo= VFS Jt D2 x 60
También hay una acción directa y selectiva sobre
de calcio y de K+, dependientes de ATp, causando
apertura y la disminución del potencial transmembrana. Ade- Es importante destacar que errores en la medición del diáme-
la acción ill~ll'ect¡¡¡ sobre éstos se produce por la acidosis tro condicionan errores significativos en el flujo estimado. Ade-
del lactato en el contexto de hipoxia tisular 8 . más, la VFS calculada debe corregirse para el ángulo formado
la hipoglucemia produce aumento del FSC, entre el eje del vaso y la corriente del ultrasonido, el llamado
ta ni:(! se revierte tras la administración ángulo de insonación. Por lo tanto, para que una medición por
de un bolo iniJavenoso de glucosa39.40. ultrasonografía-Doppler sea válida, tendrá que reunir unos re-
quisitos de calidad (insonar siempre el mismo segmento de un
determinado vaso, mantener el mismo ángulo de insonación,
no exceder de 20 0 de ángulo, hacer medidas repetidas y pro-
mediar resultados).
Entre las diferentes generaciones de aparatos, la imagen Do-
de lo ya referido, varios factores metabólicos aso-
ppler con flujo color, y más recientemente, el Power-Doppler,
a la actividad neuronal y varios factores neurogénicos son las que se utilizan en la actualidad. Estos sistemas pro-
a la actividad simpática contribuyen igualmente a la porcionan una información muy completa sobre la anatomía
del tono vascular cerebral. vascular cerebral, además de facilitar información inmediata
La actividad cerebral induce aumento de la glicólisis y, secun- sobre la perfusión cerebral mediante el estudio de la VFS. En
aumento de la producción de CO 2 y lactato, si la concreto, el Power-Doppler tiene ventajas adicionales, ya que
ega de es inferior a su consumo. Con la actividad la técnica calcula la energía en lugar de la velocidad de la
aumenta la degradación de ATP a adenosina y la señal reflejada y transforma esta energía en color. La velocidad
salida de K+. Las células endoteliales producen óxido nítrico de las y la dirección de las partículas (hematíes) se ignoran y
1122
vimiento en
mayor resolución
flujo en estados de
ángulo de entre otros o
1123
Medición del flujo sanguíneo cerebral (FSC) por espectroscopia cercana al infrarrojo utilizando oxígeno como trazador intravascular: un cambio en
la fracción inspirada de oxígeno durante unas respiraciones producirá un cambio súbito en la saturación de oxígeno arterial (SaO), medida por
pulsioximetría, así como un incremento en la oxihemoglobina cerebral (cHbO 2' trazado rojo) que se utilizará como trazador no difusible. La cantidad
de trazador introducida viene dada por /a integral de los cam.bios en Sa02 respecto al tiempo, que debe ser inferior al tiempo mínimo de tránsito
de la sangre por el cerebro (6-8 seg) 41
l:!.VSC= K * l:!.cTHb/H
Tlroe
Medición del volumen sanguíneo cerebral absoluto por espectroscopia cercana al infrarrojo por la técnica del oxígeno. Una variación lenta (a lo
largo de 5-10 minutos) en la saturación de oxígeno arterial medida por pulsioximetria (Sa0 2, trazado púrpura) mediante un cambio en la fracción
inspirada de oxígeno durante una serie de respiraciones, producirá un cambio en la concentración de hemoglobina oxigenada cerebral (Hb0 2,
trazado rojo) que nos permitirá el cálculo del VSC utilizando una modificación del método de dilución estandar 47.
de gran importancia para entender la de los rización dado que los instrumentos de medida aportan
diferentes estados patológicos. Si asumimos que el flujo de señales muy estables, hay que tener siempre claro que no es
sangre arterial y venoso es el por meelio ele rnaniobras una medición real de la saturación en sangre venosa pura y,
capaces ele producir un incremento súbito elel volumen del por tanto, aunque el valor reportado sea un valor absoluto,
compartimiento venoso del tales como a debe ser interpretado en términos de tendencias. De hecho,
los niños en Trendelenbourg 15°50, o a través de la oclusión se precisan estudios en la etapa neonatal, durante diferentes
parcial de la vena yugular5\ calcular la me- complicaciones que potencialmente puedan afectar a la oxige-
diante la ecuación: nación cerebral, antes de que se utilicen valores de referencia
con el uso de esta tecnología.
1125
Capítulo XVIII.
donde se
ele las intraventriculares en e!
corno la VFS se incrementaron
La valoración del mapa vascular cerebral día ele vida respecto del si bien no variaron ni el
nóstico de malformaciones vasculares ni los índices de resistencia, Tomanelo todos estos datos
de o procesos adquiridos En en concluir que la información cuantitativa
nuestra experiencia, la de caracterizar el árbol vas- sobre los hemodinámicas del NIRS están en
cular del cerebro es un adyuvante para el de las concordancia con los datos cualitativos obtenidos
lfIjs:i'!e,me5:n2iS Cl'!lrl'!fllrall'!S. ya que en estos casos los cambios por El incremento en la IfFS en las diferentes arterias
estructurales de la cOlteza cerebral y del área estudiadas indicaríü cambio en en el territorio investi-
se de alteraciones cuantitativas y el incremento del FSC aumentar el VSC
los va sos tri buta ri OS55 una reducción en el ele probablemente
como consecuencia ele la en el retorno venoso en el
contexto de la hemodinámica La vasodilatación
tanto, el aumento en el diámetro total de los
vasos ya que no observarnos
La extracción de sangre de un catéter cambios en los índices de resistencia en el VSC 19
variaciones en IEI
que el ritmo y el volumen de extracción
por el ('OITtr:mo
estos cambios 56 Los límites e inferior de la meseta de autorregula-
tólico de un RN de 1 ser <1 mi y, cióll no son ya que del diámetro del vaso en
de nuestras manos, al infundir puede no sólo un determinado momento, a su vez condicionado por facto-
cardíaco, sino inducir retrograda, ya que dicha pre- metabólicos o por la actividael simpática, entre
sión ser 5-10 veces superior a la media de un la de puede verse
RN. Lo mismo pasar con la extracción de un ca- afectada en caso de vasodilatación por hipoxia
¡éter venoso, donde por 1-2 latidos no hatJer car- por crisis comiciales o por administración de
intervenciones que afecten al retorno sustancias vasodilatadoras. El hec~lO de que el límite supe-
inducir cambios en el VSC. Nuestr'J ha en recién nacido de la
los efectos hemodinámicos que acontc'.:eil estudiadas esté ha-
cerebral en los neonatos ventilados en función de que existe o bien un déficit
de la cabeza 28 , de la que la
de sustancias constrictoras un exceso de vasodilatadoras
una oclusión de la vena hornoiateral
a estas edades. A nivel deberíümos hablar de un
y, un cambio en el VSC por obstrucción al
umbral de
drenaje venoso. Este efecto observado sobre el
establece un
en el caso del ilustrándose claramente un ole
que acarrea disfunción
discordancia entre las variaciones del FSC y del
tado medidas en el estadio
que acarrea daño tisular In"'''''"<':1I
nal. Sin embargo, el estudio de los límites de la meseta de
autorregulación en el neonato humano es al no po-
der la arterial por razones éticas. Además,
En el RN humano, la progresión de los cambios en la hemodiná- el impacto de los diferentes estados patológicos, así como
mica cerebral han sido estudiados por medio de la madurez elel individuo en estos umbrales, es incierto. Por
tribuyendo así a la información cualitativa sobre la aunque recientemente estudios con I\lIRS señalan
1126
que el límite de la meseta de en el prematuro del VSC y de la reactividad al
humano estaría en torno de los 29-30 mmHg de valor de pre- bolo como en perfusión
sión arterial media 58 , este dato mi necesariamente implicaría dicho efecto de bloqueo de la reactividEld
la necesidad de iniciar soporte cardiovascuíar, pues podría según estudios en modelos animales
estar lejos del umbral funcional y del umbral isquémico. Así, clínico sobre el tratamiento del ductus
al emplear NIRS, se ha visto que el niño de muy bajo peso con indometacina o ibuprofeno confirma el
estable es capaz de mantener un adecuado FSC con valo- to diferencial de ambos inhibidores de ia
res de presión arterial media muy variables y, desde luego, en la circulación cerebral neonatal 68 . Nosotros
inferiores a 30 mmHg59 . Aparte, en un estudio realizado en diado los efectos sobre la hemodinámica cerebral
pacientes de 27 semanas que presentaron presión arterial repetidas de dexametasona administrada a nivel
media inferior a 25 mmHg, la EFO fue similar a los controles para tratar o prevenir la displasia
con presión arterial más alta 60 • Nosotros hemos utilizado la prematuros, tanto por Doppler 69 como por I\lIRS 2 6. La
definición de hipotensión según la edad gestacional en un metason<'J produce efectos inmediatos consistentes en un
estudio aleatorizado sobre la respuesta al soporte cardiovas- incremento significativo del VSC tras cada una de las
cular a nivel de la circulación cerebral en prematuros <32 Además, dosis repetidas generan un inclemento
semanas, medida por NIRS 27 . Nuestro estudio demuestra que tanto del FSC, medido por como de la
el umbral de presión arterial usado (presión arterial media Doppler, siendo significativamente mayor tras la 5 a
< edad gestacional) señala la presencia de una circulación pecto del nivel basal. Estos cambios en la
cerebral presión-pasiva en el niño inmaduro ya que, como no muestran una correlación con los cambios
respuesta al tratamiento, se un aumento de presión en la presión arterial. El efecto del soporte cardiovascular
arterial, del FSC y del VSC. No obstante, los individuos que sobre la perfusión cerebral ha sido evaluado por
responden al tratamiento, manteniendo una presión arterial NIRS 27 ,58 y Doppler 7o ,71.
media un 15% superior al límite inferior, definido para cada
grupo según la edad de gestación, presentan un riesgo de
pronóstico adverso a largo plazo similar a los niños que no
desarrollaron hipotensión arterial 61 . Por lo tanto, es de im-
la asfixia, su repercusión hemodinámica sobre el
portancia clínica el concepto sobre la separación entre los
respuesta a diferentes estrategias
diferentes umbrales de presión arterial (autorregulación, fun-
de estudio. En un grupo de niños con asfixia
cional e isquémico) y la necesidad de seguir investigando en
contraron valores de VSC anormalmente elevados en
este campo.
evolución adversa 72 • Así mismo, la monitorización no
Otro aspecto importante cuando exploramos la integridad de mediante NIRS permite explorar la respuesta a la intervención
los mecanismos de autorregulación es diferenciar entre la farmacologica neuroprotectora, en este caso, al ""g,'""l!Hi:'¡,"',
autorregulación estática y la dinámica. Los procedimientos Recientemente, la oximetría cerebral mediante
para evaluar de forma intermitente los cambios en el FSC utilizada para valorar de forma el efecto tiene
con relación a un valor determinado de la presión arterial 58 ,59 sobre la entrega y el consumo de a nivel cerebral un
pueden estimar el estado de la 8lJio/l'/I'f/lIgl1laq;lól'! estática. ductus hemodinámicamente significativo y su tratamiento con
No obstante, los procesos de aulorregulación son dinámicos, indometacina 74 • La concentración de mostró una
operan en cuestión de segundos y, por ello, es muy importan- débil pero significativa correlación negativa con la EFO cerebral
te estudiar la integridad del sistema mediante instrumentos en prematuros60 Asimismo, la EFO parece mostrar un di
que valoren de forma continua y simultánea las variaciones ferenciado cuando se analiza la evolución de la lesión cerebral
de la presión arterial y la perfusión y la oxigenación cerebral. estructural en los prematuros 75 . Durante los
Existen datos utilizando tanto las técnicas de Doppler como vida, la EFO cerebral permanece estable en los no
NIRS y NIR-SRS, donde se explora la autorregulación diná- presentan lesiones cerebrales severas y en
mica en el recién nacido inmaduro en diferentes escenarios rrollan LPV. Sin embargo, en los niños que n"'ll~,,',~n
clínicos 62 ,65. En estos estudios, se ha pOdido evidenciar una intraventricular grave, la EFO mostró un con
alta concordancia entre las variaciones de presión arterial y una disminución crítica entre el primer y el segundo día de vida,
la oxigenación intravascular cerebral (6DHb) y la saturación y un incremento significativo posterior entre el y tercer
venosa cerebral, apuntando así hacia una autorregulación día. Los valores extremos de EFO se obtuvieron en dos
deficiente o ausente en los niños de alto riesgo. tes que desarrollaron infarto hemorrágico lo que
apoya que una hemodinámica cerebral fluctuante causa
principal de la lesión hemorrágica, si bien es que sea
menos determinante en la lesión isquémica elel prematuro.
Los efectos sobre la hemodinámica cerebral de diferentes Comentarios del AIl~or: Existen muchos temas, básicos y
intervenciones terapéuticas, farmacológicas o no, han sido experimentales, además de los clínico-prácticos, de gran im-
igualmente estudiados por estas técnicas. Entre otras, la in- portancia para descubrir las necesidades minuto a minuto de
dometacina produce una disminución significativa del FSC, un recién nacido prematuro críticamente enfermo y, así,
1127
llegar a satisfacer sus necesidades en forma continua y me- nacido por vez, sin exponerlo a riesgos innecesarios. Descubrir
jorar los resultados. En este tema, como en tantos otros, es las necesidades de cada recién nacido con alteraciones de la
de importancia no pensar en respuestas ni acciones "mecá- perfusión cerebral o con daño ya establecido es fundamental
nicas o irreflexivas". Sólo de este modo podremos contribuir para mejorar el resultado a corto y a largo plazo.
a mejorar el resultado a corto y a largo plazo de a un recién
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El infarto cerebral perinatal isquémico (ICPI), definido como trombosis venosa cerebral, ya que entendemos que se tratan
un grupo de condiciones heterogéneas en las que existe una de enfermedades diferentes.
disrupción focal del flujo sanguíneo cerebral arterial entre las
28 semanas de gestación y hasta los 28 días de vida post-
natal, con confirmación neuropatológica o por neuroimagen,
tiene una incidencia aproximada de 1:2.300-5.000 recién
Aunque no se conoce con exactitud la etiopatogenia del
nacidos vivos\ sin embargo, según la serie de autopsias de
ICPI, se produce cuando existen de forma aislada o combina-
Barmada y colaboradores, esta cifra podría estar infraestimada
(entre un 60 y el 75% de los infartos podrían ser silentesf da o bien anomalías vasculares con oclusión, o trombosis con
El ICPI causa el 30-70% de la parálisis cerebral hemiplégica posterior embolismo hacia la circulación cerebral, o estados
en los recién nacidos de término y otras alteraciones neuro- de hipercoagulabilidad con éstasis vascular. En la Tabla 1, se
lógicas como la epilepsia y el retraso cognitivo: Afecta más a detallan las causas más frecuentes que se asocian al ICPI,
varones de raza negra y, aproximadamente en el 75% de los aunque el 50% de los casos tiene un origen desconocido. Los
casos, la lesión es unilateral y, generalmente, está afectada la factores protrombóticos y las situaciones de hipercoagulabili-
arteria cerebral media (ACM) (en el 65% de las ocasiones la dad han sido reconocidos como de extrema importancia en la
izquierda)3. La distinción entre esta lesión, con una distribu- génesis de esta enfermedad; así, se ha observado que están
ción vascular específica, y la lesión isquémica producida por presentes en 30-70% de todos los casos, si bien es cierto que
la disminución generalizada de flujo sanguíneo cerebral (FSC), éstos generalmente precisan otros factores coexistentes (pre-
que conduce al daño cerebral parasagital y a la leucomala- eclampsia, vasculopatía placentaria, corioamnionitis, asfixia
cia periventricular (LPV), es difícil e, incluso, a veces, ambas perinatal, sepsis, cardiopatía congénita) para generar la trom-
entidades se solapan. En este capítulo, no se comentará ni bosis o el embolismo3. En una revisión reciente, se observó
esta última patología ni el infarto hemorrágico secundario a la que, además, existen factores identificables antenatalmente
1130
Alteraciones del desarrollo vascular
Vascu lopatía
Proliferativa ,familiar
Isoinmun8, trombocitopenia
Vasoespasmo
Cocaína
Distorsión vascular
Trombosis placentaria o fragmentos titulares, detritus (embarazo múltiple con un gemelo fallecido intraútero)
Vasos fetales en involución (trombos)
Cateterización vascular (trombos o aire)
Cardíaco: mixoma atrial, rabdomioma (esclerosis tuberosa), cardiopatía congénita con shunt derecha-izquierda, foramen oval
permeable
Situaciones de ilipercoagulabilidad, factores endógenos: factor V de leyden, déficit de proteína C, déficit de proteína S, mutación de la
bina, déficit de antitrombina 111, anticuerpo antifosfolípido, mutación del metileno tetrahidrofolato reductasa (MTHFR), elevación de la
a, elevación del factor Vlllc
que se asocian al como la infertilidad, la preeclampsia, sumaban en el mismo paciente 2 ó más factores de riesgo, la
el oligoamnios, las alteraciones en el cordón umbilical, la probabilidad de presentar lePI aumentaba de tal forma que,
primiparidad, la rotura prolongada de membranas y la co- cuando coexistían 3 ó más, la posibilidad de que ocurriera
rioamnionitis (Tabla 2)4. También se observó que, cuando se era de 1 en cada 200 recién nacidos.
1131
Por tanto, cualquier circunstancia que incremente el riesgo de
trombosis de vasos intra o extracraneales o intracardiacos o en
la placenta, con liberación de émbolos que alcancen
De igual forma, el pronóstico neurológico a largo plazo del
la circulación cerebral, un ICPL El hecho de
infarto cerebral perinatal isquémico se correlaciona con la ex-
que la mayoría de los infartos se en el territorio de
la ACM con una del hemisferio quizá tensión de la lesión, La ocurre en el 25-35% de
se deba a la del ductus arterioso persistente y a los recién nacidos que han presentado un ICPI unilateral, La
la localización anatómica de carótida que muestra de hemiparesia es cercana al 100% si el tronco
una ruta tromboembólica más directaS, de la ACM está afectado (lesión global de la corteza cerebral,
sustancia blanca, ganglios de la base y brazo posterior de la
cápsula interna), pero si sólo se ha afectado una rama corti-
calo los vasos lenticuloestriados, la probabilidad de alteración
motora desciende de forma importante hasta el 10%7, De la
Gracias a los avances en l7!eIWfIJlm,~,gIl!iIll desarrollados en misma manera, la hemiparesia es rara si se afecta la cápsula
los últimos años, cada vez es más frecuente el diagnóstico interna junto con los ganglios de la base o la corteza cerebral,
prenatal pero, en la mayoría de las ocasiones, el ICPI identifi- pero si también existe lesión en el hemisferio contralateral, el
cado en el neonatal se detecta en un recién nacido de desarrollo de hemiparesia es la norma, probablemente por la
término que ha presentado crisis, Sin embargo, en los recién incapacidad de compensación por parte del otro hemisferio 7,8,
nacidos prematuros, el diagnóstico es más frecuentemente Algún grado de ocurre en casi la totalidad de los
casual durante una ultrasonografía cerebral rutinaria, En ge- pacientes que presentan lePI bilateral extenso,
neral, las crisis se observan el primer día de vida y casi siem-
del lIr())llJIlÍI!'>ti!~!! I1IIi!W'IIlIKi'i@i«:g¡¡ cognitivo, hay un déficit
pre son focales y contra laterales a la lesión cerebral. Aunque
en apro)(imadamente el 25-50% de los recién nacidos con in-
la mortalidad por lePI en el neonatal es
farto unilateral y alcanza casi el 100% si es bilateral extenso,
mente 0,16 por cada 100,000 recién nacidos vivos al
morbilidad asociada Parece existir una asociación entre la afectación del hemisfe-
te, en el observarse muy diversos rio izquierdo y las alteraciones en la adquisición del lenguaje,
cuadros clínicos, leves, moderados y graves e frecuen- aunque es un tema controvertid0 3 ,
temente recién nacidos asintomáticos, La clínica puede mos- La presencia de crisis convulsivas evolutivamente en estos
trar asimetrías en el tono leve contralateral pacientes se observa en el 10-30% tras lePI unilateral. Ge-
a la lesión, con afectación ole la cara y mayor afectación de la neralmente, son crisis focales y el grado de respuesta a la
extremidad superior que de la inferior. Sin embargo, cuando medicación es mayor cuando la lesión es perinatal y no
aparecen signos en la precoz, suele
antenataL
mal
motores, de la topografía de la lesión y de su extensión, es
no muestran observar alteraciones en el desarrollo de la vía visual
es decir, presentan una latencia muy corta, y así como en las funciones corticales sensitivas, Por
son estereotipados y no se habitúan, Todo ello del lo tanto, también debe ser explorada la posible afectación en
de extensión de la lesión, estas áreas,
mlllt¡\iM¡~ntp con
1132
El diagnóstico de infarto cerebral per/natal co- Esta técnica no es útil en la identificación precoz de esta le-
mienza con la sospecha clínica en un recién nacido de término aumentando su sensibilidad si se realiza semana
con crisis convulsivas, usualmente focales o, en ocasiones, ap- del evento observaremos un área con
neas, hipotonía, cianosis o dificultad para la alimentación, y se en la zona de la arteria afectadao
confirma con los hallazgos de neuroimagen o Ileuropatológicos,
en estos pacientes, en un hipotético período ventana en el que biliclad de presentar es muy alta 7 , Los estudios de RM
la lesión no esté completamente establecida. Otros hallazgos de difusión con estuclios de tractografía (Figura 6) pueden tener
detectables con CDFI son la hiperperfusión en la zona de pe- un valor relevante a la hora de detectar lesión en vías motoras,
numbra en la fase aguda y, en el seguimiento, el crecimiento de entre ellas, la vía y por tanto, ser una técnica con valor
pequeñas arterias en las zonas que rodean al infarto 10 , y De igual la presencia de lesión en
ue convencional a través de la fontanela anterior. Se observa una Dopler con imagen de flujo en color (Power Doppler) proyección sagi-
región hiperecogénica en el hemisferio izquierdo, por infarto isqué- tal a través de la escama del temporal. Se observa una asimetria de
mico en territorio de arteria cerebral media izquierda (lado izquierdo flujo entre la arteria cerebral media derecha sana (imagen izda) y la
de la US) arteria cerebral media izquierda afecta (imagen decha).
1133
RM por Difusión. Infarto cerebral parietal izquierdo. Coeficiente apa-
rente de Difusión (ADC) y Fraccion de anisotropía (FA).
RM por tensor de difusión. Tractografía de los tractos piramidales, en
la que se observa una asimetría secundaria a un iMarto cerebral en
hemisferio derecho.
Protrombina G20210A
Lipoproteína (a)
Homocisteína
Fibrinógeno (Clauss)
1135
zación con AEEG combinado con el trazado crudo que también Hasta la fecha, en el período neo natal no puede recomen·
muestran estos aparatos tiene alta eficacia para diagnosticar la darse trombolisis con activador plasmático tisular (tPA)
mayoría de las crisis, sobre todo las que duran >30 segundos 15 ; más allá de protocolos de investigación (Grado de eviden·
es un sistema de monitorización continuo sencillo de colocar a cia 18)17.
pie de incubadora. Esta evaluación, aparte de la utilidad clínica
para detectar convulsiones, ofrece un valor pronóstico al evaluar
'c~ ~EJ~li~~cBN, lN~E~íl~~eJ~~r
e . ~ . '~ e
el trazado de base que muestran los registros con AEEG16. ~,~'"";~ "' '" ?~J:/ '"/
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"Nunca vayas por el camino trazado, porque conduce hacia donde otros han ido ya".
Alexandre Graham Bell (1.847-1.922), inventor estadounidense.
-INl'RODUCCIÓN
La encefalopatía inmediata o pocas horas después del nacimiento se asocia con riesgo elevado de muerte o dis-
capacidad moderada-severa de por vida. En estudios aleatorizados multicéntricos, la hipotermia aparece como
una terapia que reduce el riesgo de muerte o trastornos neurológicos en el recién nacido RN con encela/apatía
hipóx;co isquémica (EH!). Al momento de escribir esta sección, la implementación de hipotermia en centros
neonatales terciarios se está generalizando. A pesar de este entusiasmo merecido, los agentes de salud neonatal
y pediátrica, y toda la sociedad de diversas regiones, debemos recordarnos y tener siempre presente que en los
estudios clínicos más del 40% de los RN expuestos a hipotermia fallecieron o vivieron con graves secuelas. Aún
se necesita un tratamiento mejor para impactar más favorablemente los resultados en EHI. Veremos la epide-
miología, describiremos las bases para el uso de hipotermia moderada y resumiremos los resultados de algunos
de los estudios.
1137
111 Presencia de afectación de algún otro órgano o sistema.
En una revisión reciente, Graham y colaboradores encon-
traron que la EHI ocurre en un 2,5 por cada 1.000 recién
La encefalopatía neonatal está descrita en otra sección nacidos a término (RNT) en los países desarrollados. En los
de este capítulo en forma completa y elegante. Aquí seremos países menos desarrollados, la incidencia es mayor, hasta 26
breves. Dicha encefalopatía incluye un examen neurológico por cada 1.000 (AI-Airede 1.991). A nivel mundial, un cuarto
anormal que incluye una o más alteraciones de la conciencia, de todas las muertes neonatales se atribuyen a asfixia neo-
del tono muscular o de los reflejos, respiraciones erráticas, y natal, una de las causas principales de EHI (Lawn 2.005).
algunas veces convulsiones en las primeras horas o los prime- Sin embargo, la mayoría de los niños con parálisis cerebral
ros días. Puede ser causada por etiología variada, que incluye no tienen historia previa de EHI en el período neonatal; sólo
hemorragia intracraneal e infarto, injurias secundarias a parto aproximadamente un 15% de los niños con parálisis cerebral
traumático, infecciones, alteraciones metabólicas y alteracio- tiene asociación con historia previa de EH!. Los RNT que de-
nes congénitas cerebrales. sarrollan parálisis cerebral después de EHI tienen peor pro-
La encefalopatía causada por una injuria hipóxica, EHI, se de- nóstico que aquellos que la desarrollan sin tener historia de
fine como injuria cerebral causada por inadecuado flujo san- EHI: 2 veces más discapacidad severa y 3 veces más muerte
guíneo y oxígeno entregado al cerebro. Para clasificar EHI por en los primeros 5 años de vida.
una injuria hipóxico-isquémica se requiere una combinación
La asfixia neonatal debe sospecharse y poner en el diag-
de parámetros:
nóstico diferencial a la EHI en RNT con depresión neonatal,
111 Acidemia profunda, metabólica o mixta, en las primeras coma o alteraciones ne,urológicas en las que además se do-
horas postnatales, con un pH de cordón bajo «7,0), o cumente:
exceso de base >12 mEQjL.
111 Apgar Score <3 a los 5 mino
111 Necesidad de soporte respiratorio, que empieza incluso en
los primeros minutos de vida. 11 FC fetal menor de 60 Ipm.
111 Score de Apgar de 0-3 a los 5 minutos. 11 Acidosis antenatal prolongada por más de una hora.
111 Patrones específicos de injuria neurológica (crisiS convul- 111 Convulsiones en las primeras 24-48 horas de vida (el 50%
sivas, coma, hipotonía), particularmente parálisis cerebral de las convulsiones neonatales no son por asfixia).
durante los primeros años de vida. 11 EEG con patrón de brote supresión.
EEG Normal (despierto) Precoces: bajo voltaje (ondas conti- Precoces: patrón periódico con fases
nuas delta y theta) eléctricas
Tardío: patrón periódico; Tardío: totalmente isoeléctricas
convulsiones focales o multifocales
1138
El score clínico de la EHI se describe por Samat y puede ser conducen a necrosis. la apoptosis ocurre como un componente
leve, moderado o severo. los RN pueden progresar de leve a importante del desarrollo cerebral normal y es necesaria para las
moderado o a grave en las primeras 72 horas después del conexiones y vías inter-celulares. Sin embargo, cuando el proce-
insulto hipóxico-isquémico. Los clínicos nos guiamos por este so es acelerado u ocurre en áreas que no
score o alguna modificación de éste para mirar la severidad de importantes problemas, lo que contribuye
la EH!. Este score se basa en la evaluación neuroconductual evolución de la injuria. La muerte
(Tabla los neonatos con una encefalopatía leve (Sarnat problema en la falla energética secundaria.
Grado 1) no tienen más riesgo de déficits motores o cogniti- El intervalo entre el primero y segundo fallo energético representa
vos. Los neonatos con encefalopatía severa (Sarnat 111) tienen la fase de que es la ventana terapéutica óptima. los clí-
más riesgo de muerte, de parálisis cerebral y retraso mental si nicos no podemos precisar claramente cuándo ocurrió la
sobreviven (>60%). los neonatos con una encefalopatía mo- falla energética. El inicio de tratamientos en la fase de latencia en
derada (Sarnat 11) tienen déficits significativos como alteracio-
animales ha reducido el daño cerebral y la posibilidad de frenar
nes en la memoria, disfunción perceptiva visual, aumento de
el segundo fallo energético. Esta ventana da una esperanza a un
hiperactividad y retraso escolar.
tratamiento postnatal que pueda ayudar a mejorar los resultados
Como ayuda para demostrar la patología en los primeros meses de la EHI neonatal. La elopotermia es uno de los tratamientos que
e intentar predecir los resultados a largo plazo de un RN con este se han estudiado durante este período de latencia.
cuadro está la neuroimagen seriada, que incluye la resonancia
magnética por difusión, que mide la difusión acuosa en los teji-
dos (menos difusión es proporcional a más injuria). El EEG con
un patrón de brote supresión sumado a la neuroimagen y los sco-
res de Sarnat ayudan a intentar saber los resultados a largo plazo.
La injuria hipóxico isquémica en la EHI es prenatal, por lo
que el neonatólogo no puede hacer nada contra el primer fallo
energético cerebral. Encontrar una terapia postnatal para ami-
norar el segundo fallo energético y sus efectos en el cerebro en
La fisiopatología de la injuria cerebral secundaria a una lesión desarrollo es la clave. Como caso anecdótico, en 1.958 se usó
hffpoxicliJ),!sl./IuémoCB se puede simplificar en 2 fases fisiopatoló- hipotermia después de infarto agudo de miocardio en 4 adultos;
gicas que culminan, en unas semanas, en una injuria cerebral, y de forma inesperada 3 tuvieron función neurológica normal des-
meses o años después en una disfunción del neurodesarrollo. pués del infarto. Anteriormente, en 1.955, la hipotermia se había
Estas dos fases son el primero y segundo fallo energético con usado para disminuir el edema cerebral después de una injuria
un de Uatem;;ia entre ambos de duración variable. o la exéresis de tumores cerebrales. En el primer artículo sobre
El modelo fisiopatológico para la injuria cerebral por hipoxia- el uso de hipotermia para RNT con aparente EHI en 1.959, el
isquemia está basado en las características especiales de la investigador utilizó una inmersión en agua fría para llegar a una
energía cerebral según la secuencia de tiempo observada en temperatura corporal de 23-25° e por no más de 20 minutos en
modelos animales. la insuficiencia energética cerebral primaria 6 RN. De ellos, 5 sobrevivieron con resultados normales a los 6 y
se caracteriza por la reducción del flujo cerebral y de la entrega 30 meses. Esto fue reproducido por otros autores con protocolos
de oxígeno al tejido. Por ello los compuestos fosforilados de alta similares de enfriamiento. A pesar de estos prometedores resul-
energía están reducidos y la acidosis tisular cerebral es promi- tados, estudios clínicos demostraron que el uso de hipotermia en
nente. la falla energética primaria es un prerrequisito para los RN pretérmino podría ser perjudicial, y estudios en animales no
eventos que siguen y se asocia con pérdida de la homeostasis mostraron beneficio de la hipotermia después de una injuria hi-
iónica de membrana, liberación y bloqueo de los neurotransmi- póxica, por lo que se cuestionó el uso de hipotermia para la EH!.
sores excitatorios, alteración de la osmorregulación e inhibición La recomendación de entonces fue la de mantener la tempera-
de la síntesis de proteínas. Todo esto conduce a un aumento del tura corporal en eutermia evitando hipertermia (36,5 ° C) para
calcio intracelular ya una grave alteración de la regulación osmó- reducir la pérdida de calor y el consumo de oxígeno en el perío-
tica, lo que resulta finalmente en muerte celular aguda y necrosis. do postnatal inmediato de los RNT con EH!. El interés terapéutico
La resolución de hipoxia-isquemia dentro de un intervalo de tiem- por la hipotermia se reanudó en 1.987 con una publicación de
po específico promueve el reciclado de neurotrasmisores. Aun Busto en la que describían que pequeñas diferencias de tem-
cuando se recupere el estado de energía cerebral puede ocurrir un peratura en el cerebro durante una isquemia tenían un efecto
segundo período de falla energética y reprogramación de la super- crítico en la extensión histológica del daño cerebral en ratas
vivencia de las células cerebrales mucho después del evento ini- adultas. Este trabajO llevó a otros investigadores a interesarse
cial desencadenante. En este período secundario, la disminución por la EHI en RN y probar la hipotermia en modelos animales de
de fosfocl'eatir¡B y ATP no se acompañan de acidosis cerebral. hipoxia-isquemia para explorar los mecanismos que pudieran
Esto incluye aumento de glutamato, injuria oxidativa, apoptosis, explicar el anecdótico éxito de la hipotermia en neonatos. En
inflamación, y alteración de factores de crecimiento y síntesis pro- esta segunda era se hicieron estudios animales con hipoter-
teica. la apoptosis es la muerte celular programada, un fenóme- mia moderada (no más de 6° C por debajo de la temperatura
no del núcleo que resulta en fragmentación y condensación del normal) por unas horas. Thoresen y col. usaron la RMN espec-
ADN, a diferencia de las alteraciones de la membrana celular que troscópica con fósforo para demostrar que la injuria hipóxica
1139
XVIII.
fosfocreatina parCial.
a casi cero, En los ani- de la reperfu-
niveles normales. Edwards iecitrotISI()IO~(ICa ni protección his-
y col. demostraron que los cerebros en animales frente con el enfriamiento, Con esta evidencia se iniciaron los
a los mantenidos en normotermia teníéln una reduc- estudios en RN tlUmanos.
ción en la y estabilizaban el tlemento
segunda injuria y la muerte celulaL Como una
ción a la reducción de la Fukuda y
efectos de la en la aCLÍ\¡ación ole la CiJlSpaSái
estudios en humanos sugirieron la eficacia y
pasa 3 pertenece al grupo
la de dos modalidades: enfriamiento a) selectivo de
varios de
la cabeza el cuerpo.
la caspasa 3 se activa se
que desencadenan cambios El estudio rnulticsntríco radornizado de se6ectlva
ADN característico de la de 9a estudió a 243 RN con EHI mode-
se ha detectado activación de la ,'fj,lm]ll"m ¡iJJlt""W%lJ,:I", (aEEG) anormal.
cionan. En ratas
a cllferencia del no estaba el aEEG
cerebral durante 12 horas
en los criterios de inclusión. La inclusión se realizó por la his-
toria y el examen neurológico.
el mismo Llna reducción mayor de
Los de base se incluyen en el Cuadro 2,
C por solo 6 horas
otros dos nuevos estudios realizados recientemente. El TOBY
for the Treatment of Perínatal
zar el enfriamiento inmediatamente se oralmente en diciem-
irreal en la ello los inves- bre de 2.008. Se randomizaron 325 RN que recibieron 72 h
tigadores enfriamiento y los re- de e y se los volvió a calentar de modo
sultados en animales durante la fase latente. animales dicha Los resultados fueron similares a estudios anteriores,
fase ocurre a las 5,5-6 h cuando las convulsiones comienzan, y se observó un beneficio no muy significativo) para el
Gunn y col. describieron que moderada comenzacla a grupo de En el ICE los RN se reclutaron de muy
los 90 minutos después de la y continuada durante diferentes zonas geográficas y fueron enfriados en el transporte
72 ¡loras previene injuria cerebral y la elec- con bolsas frías gel packs). El grupo con hipotermia
troencefalográfica. Cuando la se retrasa hasta justo se enfrió a una T" rectal de 3334 o por 72 h Yel grupo control
antes del inicio de las esperadas convulsiones horas des- a Los HN que precisaban una Fi0 2 de más de
1140
0,8 fueron excluidos (i!). Este estudio emoló a 221. HN entre Fe-
brero de 2.001 y de 2.007 cuando se decidió no enrolar a
más pacientes debido a los resultados de los otros estudios con
demostración de beneficio para el grupo de horas tenían
en el
los F\f\I en los
los resultados a
los 12 meses, y tuvo bastantes deserciones en el
el alteraciones severas y el NICHD
muerte o alteraciones moderadas o severas, incluidas
tamente como El resultado acumulativo
de los 237 RN con y ielentificaron peores
RR de y otro meta- que tuvieron altas temperaturas.
análisis estiman que el número necesario para tratar (1<31 grupo control era ele mantener
para evitar una muerte o altfyaciól1 es de 8. Shall la T recta! en un rango entre
a o C. Sin embargo,
hizo un meta-análisis de 4 estudios a Gunll y a los 34 RI~ elel grupo tuvieron ro rectal ::::38 0 e en algún
tres estudios con sirrJilares y en Cochrane momento durante las 7f3 horas de ele los cuales
también se reportan resultados similares, todos basados en tuvieron ma[Ds Esto es altamente
los mismos 3 Ó 4 estudios. De los
Si se estudian los resultados altera- 45 tuvieron
ciones del la IC 95%:
que había tuvieron temperatura
que si se disminuía la los malos resultados ( 1!). En
quedar con graves alteraciones del desarrollo. Parece que esto de n,<>,'¡-'::.n'Yi'" tuvieron malos
no es el caso. En un la mortalidad es 37% en el grupo
resultados
control y 24% en el grupo de hmflt""rl71'"
ció n estadística IC 95%: En el trial se monitoriz6 la 1""
cualquier alteración del mC!uro-desarrollo y ,r";llriilii",,,, >38 0 C. Se
fue de 19% para el grupo de que casi un 50% de los RN es-
grupo que tampoco alcanza estadística tuvo Esto se asoció a
0,68, IC 95%: sea, los resultados analiza- un aument t) de muerte alteraciones a plazo,
dos por separado no son peores, pero estadísticamente tam- que aurnenta casi unas 4 veces cada oC que aumente la
poco son mejores. NO es mismo temperatura. ¿En
que disminución de la audición u otra anormalidad moderada este fue la
del neurodesarrollo, Pero en el análisis así se inclu-
yendo todo en conjunto COIllO una varia.
1141
A. Evaluación por criterios clínicos y bioquímicos (Paso A)
B. Examen neurológico (Paso B).
'l
1. A todos los RN se les evaluó lo siguiente:
2. Historia de un evento agudo perinatal (abruptio de placenta, prolapso de cordón, anormalidad severa de la Fe fetal, desaceleraciones
variables o tardías).
3. Apgar ~5 a los 10 minutos.
4. pH de cordón o primer gas postnatal sacado antes de una hora de vida: g,O.
5. Exceso de bases en gases de cordón o primer gas postnatal sacado en la primera hora de vida: 2:16 mEq/L.
6. Necesidad de ventilación que se inició al nacimiento y se continúa al menos durante 10 minutos.
Al A2
pH de cordón o primer gas postnatal sacado antes de una hora de Apgar score <5 a los 10 minutos
vida: g,o
o o
Exceso de bases en gases de cordón o primer gas postnatal sacado en Necesidad de ventilación que se inició al nacimiento y se continúa al
le primera hora de vida >16 mEq/L menos durante 10 minutos
B. La presencia de encefalopatía moderada/severa se definió como convulsiones O presencia de signos en al menos 3 de las 6
categorías descritas a continuación.
5. Reflejos primitivos
Succión Débil Ausente
Moro Incompleto Ausente
Sistema autonómico
Pupilas Miosis Dilatadas/no responden a luz
Frecuencia cardíaca Bradicardia Variable
Respiraciones Periódicas Apnea
El examen neurológico lo realizaba un médico. Si el RN reunía criterios Al ó A2 y B, Y no tenía criterios de exclusión, el RN era incluido en el estudio.
1142
se aminoran las lesiones y mejoran los resultados de compor-
tamiento. En un estudio en crías de ratas, las células del cor-
dón umbilical infundidas 24 h después de la
isquémica migraron selectivamente a la zona de cere-
bral y su incorporación en la zona se asoció con una sustancial
La es una terapia para RN que pre-
reducción de la paresia espástica. No todos los estudios en
EH!. El inicio del enfriamiento después del insul-
ratas recién nacidas dieron los mismos resultados. Antes de
las de buenos resultados en
que los clínicos inicien su uso sin datos que lo sustenten, hay
modelos animales de EH!. Por otro en los ensayos clínicos
que realizar estudios fase I en RN que tienen recogidas células
de un 40% de los RN que recibieron hipotermia murieron
de sangre de cordón,
sobrevivieron con graves alteraciones. Por ello se debe seguir
la de prevención y tratamientos efectivos de la
y la EH!'
Los clínicos eran optimistas que con la cardioto-
fetal y la evaluación de la oximetría fetal de pulso se La eficaci<ll de la hipotermia para los RN de término o
mejorar los resultados, de las dos, ni siquiera casi término con EHI se ha demostrado en varios estudios.
combinación de ambas, da información definitiva para redu- la efectividad en la práctica clínica y para los resultados a
de injuria hipóxico-isquémica. Aunque la eviden- largo plazo en edad escolar aún está por verse. Si se usa la
en los ensayos clínicos no apoya que estas intervenciones hipotermia, ésta debe usarse en concordancia con los proto-
a cambiar la la de los obstetras colos usados en los estudios publicados. Los RN que entren en
tlE! ido cmnbiando y con ella la incidencia Oe EHI moderada y estos protocolos deben ser seguidos de cerca para evaluar los
haber cambiado tarnbién, En reportes a resultados neurológicos a largo plazo, Los resultados de esta
medida que se aumenta el número de cesáreas y son menos práctica deben reportarse y las instituciones que lo realicen
frecuentes los partos también disminuye la inci- deben participar en registros de bases de datos que permitan
de EHI en algunos RN, futuros análisis de los datos,
prometedores en estullio pero aún no han llegado El inicio de la Ilipotermia debe ser en las primeras 6 horas
la Fase 1110 Las infusiones postnatales de sulfJlJtlJ de magrne- después del nacimiento pero quedan muchas otras preguntas
s§{¡ se han probado en un estudio con 40 Rf\l (20 tratados con sin responder. Entre ellas:
con resultados prometedores. El magnesio podría ¿Debernos administrar hipotermia a RN que nacen en hos-
incrementando la concentración de Mg extracelular pitales lejanos que reúnen los criterios para hipotermia en la
corno para bloquear el influjo neuronal de calcio y no permitir primera hora pero que cuando llegan al hospital terciario están
la axonal relacionada con la EH!. vigorosos y el examen neurológico se ha normalizado?
El .:r.emm, un gas noble que actúa como un antagonista de ¿Qué debemos hacer en los RN que llegan después de las 6
rla mostrado beneficios al asociarse con la hipotermia primeras horas?
con injuria los efectos de neuroprotección
¿Y con los RN que sufren un evento hipóxico-isquémico des-
corto y largo plazo son mejores al combinar estos dos tra-
pués del nacimiento?
twnientos que con sólo Más recientemente, en
modelos de cerdos con EHI, se demostró que la combinación Todas estas preguntas tal vez puedan ser respondidas en fu-
de xenon con hipotermia estaba asociada a menos uso de turos estudios.
con el grupo en el que se usó solo
1143
Capítulo XVIII.
clínicos de si es una herramienta que ayuda de una forma La hipotermia usada corno en la mayoría de los estudios
precisa a formular un pronóstico y como guía antes, durante clínicos es eficaz.
y después del uso de hipotermia. Más estudios sobre la du- Es importante considerar y tener en cuenta las variaciones
ración del enfriamiento, el grado de éste y si empezar o no y factores de confusión en las muestras de los estudios
hipotermia después de las 6 primeras horas de vida pueden clínicos y en las intervenciones (resultados analizados, hi-
modificar resultados clínicos. Todo esto ayudará a los clíni- pertermia, género).
cos a tener más información y poder usar mejor y oportuna-
Los estudios de nos han informado sobre el
mente esta riesgo de la no diagnosticada, así que aunque
Otros estudios de nuevas terapias para la EHI se estudiarán ... no se pueda usar hipotermia, es importante evitar la hiper-
aunque seguramente no encontraremos la ideal para termia en los RN con esta patología.
EHI en los 5 años. Las instituciones que usan deberían publicar
sus datos o informarlos a una b2se de datos para saber el
verdadero de esta nueva terapia.
Los métodos de diagnóstico el aEEG) para predecir
EHI Y la asfixia perinatal contribuyen significativamente en resultados antes y durante el tercer día de vida mejoran,
los malos resultados neurológicos en RN de todo el mundo. pero no son una ciencia exacta.
La fisiopatología de la EHI sugiere que una intervención Se necesitan descubrir más estrategias preventivas y te-
que reduzca el consumo de oxígeno cerebral en el mo- rapéuticas en asfixia y hipóxico-
mento oportuno de latencia entre el primero y segundo ya que aún hoy con los mejores tratamientos
fallo energético podría ser efectivo, para intentar evitar la disponibles, el 40% de los RN muere o queda con graves
muerte celular. alteraciones del desarrollo.
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1146
Los RN de más de 36 semanas que claramente se benefician metabólica pH S:7,O, déficit de bases <10 mEqjl,
de la hipotermia son los que presentan antecedentes Apgar a los 5 min S:5, fracaso para iniciar movimientos respira-
tales con estado fetal preocupante (bradicardia mantenida, torios y necesidad de reanimación profunda. Algunos autores
desaceleraciones tardías), evento centinela (prolapso de cor- consideran que el valor del Apgar a los 5 min debería ser <3.
dón, abruptio, rotura uterina, transfusión feto-materna grave) Esta situación será valorada por el neonatólogo, que decidirá
y distocia de parto (parto difícil por presentación anómala, realizar la reanimación BJITANDO HiPERTERM!,A. Tal vez, inten-
desproporción pélvica). Estos antecedentes no establecen un tar mantener temperatura axilar 35,5°-36,2° e Por cada oC
diagnóstico de asfixia perinatal, únicamente definen una si- de ascenso, se empeoran marcadamente los resultados neu-
tuación de riesgo, aumentando la probabilidad de enfermedad rológicos en EH!. Rápidamente se realizará valoración neuroló-
por hipoxia-isquemia cuando se presentan junto con varios gica completa, dirigida a determinar el grado de enfermedad
marcadores en sus formas más graves: evidencia de acidosis hipóxico-isquémica y su gravedad.
1147
1. Mantener oxigenación adecuada y !EVirAR HIPEROXIA.
2. EVITAR HlPCJCARBDA.
3. lEVITAR HIPERTERMIA.
9. Sólo en caso necesario, efectuar reposición lenta de volumen o valorar el uso de drogas vasopresoras para mantener la
presión.
11. Reconocer y tratar la afectación cerebral y de otros órganos que han podido afectarse:
Mantener perfusión cerebral. Mantener la presión arterial en rango normal ya que, al perderse, la autorregulación cerebral, la
perfusión cerebral, está directamente reflejada por la presión arterial media sistémica de un modo pasivo.
12. Monitorización de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, temperatura axilar (35,5°-36,2° C)
y periférica, y tensión arterial con tomas a los 30 min, 60 min y 2 h de vida.
13. Canalización de vías centrales, arteria y vena umbilical en casos gral/es de ser o catéter venoso central de in-
serción periférica, para fluidoterapia a 40-50-60 cc/kgjdía, infusión de drogas en caso necesario y extracción de muestras
de sangre para laboratorio.
Afec~aciól] rtm1:lll: oliguria, proteinuria, hematuria e insuficiencia renal aguda. Medir diuresis, doble pesada o mejor sondaje
vesical. Bioquímica de orina y densidad.
Afectacióa1 canliaca: Bradicardia sinusal mantenida sin repercusión clínica. Excepcionalmente, la afectación es tan severa
como para producir insuficiencia cardíaca.
Afectación gastmil1testil"!<l~: Dieta absoluta, sondaje nasogástrico por 24-48 h, observar restos gástricos (sangre). Riesgo
de enterocolitis necrotizante (EeN).
A~I!lCtSlCiÓi1
hepática: Es frecuente la elevación transitoria de las transaminasas sin repercusión clínica. La sospecha de
lesión hepática se establece en caso de sangrado importante (vitamina K).
Afectl:lciól1 metabólica: Monitorizar los niveles séricos de glucosa, calcio y magnesio, que pueden estar disminuidos, lo
que quizás afecte la función de distintos órganos y agrave el daño del sistema nervioso central. Corregir rápidamente.
Para el tratamiento de las crisis convulsivas, ver la Sección 1 vulsivantes que pueden producir sedación profunda y dificul-
de este capítulo. El uso "profiláctico" de fenobarbital no está tar la interpretación del estado neurológico, así como generar
recomendado. La disfunción hepática y renal puede afectar el efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular. Por tanto, es
metabolismo de los fármacos antiepilépticos, lo que debe ser aconsejable el control de los niveles séricos de anticonvulsi-
tenido en cuenta en el manejo de estos pacientes, puesto que vantes. NO usar manitol y/o los corticoides.
pueden presentarse niveles sanguíneos elevados de anticon-
1148
La hipotermia moderada (33 ° e -33,5 ° Cl, iniciada antes de mantener silencio. No cubrir al niño para observarle.
las 6 horas y mantenida durante 72, parece ser protectora Pañal abierto. Sonda vesical.
en la mayoría de los recién nacidos (RN) con EHI leve o mo- Evaluar en detalle, si es posible, con monitor de función cerebral
derada, aunque la Academia Americana de Pediatría señala con agujas y/o con monitor de saturación de cerebral.
que esta terapia se debe utilizar con prudencia y seguridad
Colocación de !¡;¡ sonda en la unión de los 2 ter-
hasta que se confirme su eficacia y su seguridad (ver Sección
cios superiores con el primer tercio inferior del esternón (2
correspondiente a Hipotermia).
dedos por encima del final del esternón). La técnica es igual
La hipotermia terapéutica consiste en producir un enfriamiento que para la colocación de la sonda nasogástrica, También se
antes de las 6 horas de vida, con un mantenimiento de la hi- puede medir la temperatura rectal, introduciendo el sensor de
potermia moderada de 72 horas y posteriormente una fase de temperatura por recto a 2-2,5 cm y protegiéndolo con un dedil.
recalentamiento a <0,5 °/H, que debe durar 6-8 horas.
El enfriamiento selectivo "Cool Cap" se consigue mediante Temperatura inicial del colchón de 20° e que se modificará
la utilización de un casco de hipotermia que enfría la super- en función de la del niño. La temperatura del colchón durante
ficie de la cabeza a 27-29° e, consiguiendo un enfriamiento la fase estable de enfriamiento (mantenimiento) suele ser de
de las estructuras externas del cerebro a 31 ° e y quedando 28-30° C. Registrar temperatura axilar, periférica y esofágica
las internas a 37° C (temperatura corporal), por lo que existe cada 10 minutos, hasta conseguir la temperatura esofágica de
un gradiente de temperatura entre el interior del cerebro y la 33-33,5° C (0,5° e más alta que la axilar), prestando especial
superficie de la cabeza de 10 ° C. atención a la tendencia de la temperatura, para lo cual es útil
La hipotermia generalizada, o enfriamiento corporal total, apor- emplear graficas de temperatura confeccionadas para tal fin.
ta un enfriamiento homogéneo a todas las estructuras del sis- El objetivo es llegar a una temperatura esofágica de 33-33,5°
tema nervioso central (SNe) y minimiza el gradiente térmico a e en 30-45 minutos, Si es necesario, además del colchón de
través del cerebro, siendo la temperatura interna del cerebro frio, utilizaremos aire frío (ventilador). Es muy importante evitar
33,5-34 ° e, igual a la temperatura corporal esofágica o rectal. sobreenfria miento.
Mediante la utilización de un colchón térmico preenfriado por En los niños con necesidad de 02 :::50% antes de empezar
el que circula agua fría a 10° C, conseguimos mantener una hipotermia y en aquéllos en los que las necesidades de 02
temperatura esofágica 33-33,5 ° e medida con sonda esofági- aumentan más de un 20% frente a la basal preenfriamiento, el
ca. Monitorizaremos, además, la temperatura axilar y periférica. descenso de temperatura debe ser más lento y cuidadoso por
La aplicación de esta intervención terapéutica debe ser segu- el peligro de hipertensión pulmonar. También en aquéllos que
ra, siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y recalenta- están recibiendo anticonvulsivantes o están relajados muscu-
miento. Este método puede producir efectos secundarios; los larmente. Una vez conseguida la temperatura objetivo, registrar
más frecuentes son: arritmias, bradicardia (normal una Fe de la temperatura cada 30 minutos. El tratamiento dura 72 horas,
100 latidos por minuto), hipotensión arterial, trombocitopenia a partir de las cuales comienza el recalentamiento.
y alteraciones de la coagulación.
Los criterios de inclusión en hipotermia son varios y están des-
critos en este capítulo. Es necesaria una rápida actuación, por
lo que de 1 h a 3 h de vida es necesario realizar una evaluación
neurológica exhaustiva para valorar el grado y la gravedad de la Mantener temperatura esofágica estable 33-33,5° e, regis-
encefalopatía y, si es posible, monitorización de EEG. Si cumple trándola en la gráfica con una periodicidad horaria, evitando
criterios para entrar en protocolo de hipotermia, preparar rápi- oscilaciones bruscas. Realizar controles y evaluaciones pro-
damente el equipo de hipotermia, y la sonda de temperatura gramadas. El control térmico de este período es relativamen-
esofágica y gráfica para protocolo de hipotermia confeccionada te sencillo y el niño se suele mantener con facilidad en esa
para el control de temperatura y de otras constantes. temperatura. Además, los cuidados generales durante el trata-
miento con hipotermia consistirán en:
Llevar a cabo controles analíticos diarios con coagulación,
plaquetas, hemograma, (troponina) y bioquímica.
Colocación del niño en calor radiante apagado. Es muy Mantener equilibrio hidroelectrolítico y glucemias entre
importante que toda la superficie del niño esté en contacto 60-120 mgjdl.
con el colchón frío, sobre todo, la cabeza (occipucio). Los
Tratar convulsiones clínicas y/o eléctricas según protocolo.
dispositivos para los cambios posturales se situarán siempre
por debajo del colchón térmico. Posición supino de Fowler. Sedoanalgesia con fentanilo o cloruro mórfico (son mejo-
Cabeza en línea media. Evitar flexión e hiperextensión del res los resultados de hipotermia combinada con sedación)
cuello. Mínimo estímulo acústico y luminoso. Usar tapones, si aparecen signos de discontort.
1149
111 Soporte hemodinámico y respiratorio para mantener pre- temperatura del niño 0,5 0 C cada hora. El objetivo es alcanzar
sión arterial y gases en rango de normalidad. una temperatura axilar de 36,5 0 C en 6-8 horas. Proceder con
111 Evitar expansiones de volumen. Evitar bolos de calcio, de aumento de la temperatura de la manta de forma gradual y
bicarbonato y de magnesio. en etapas: aumento de la temperatura 1-2 0 C en cada eta-
pa, vigilando los cambios y la tendencia de la temperatura
111 El RN asfixiado puede presentar riesgo de sufrir necrosis
esofágica. La temperatura de la manta no debe ser superior
tubular aguda y secreción inadecuada de hormona anti-
a 37 0 C y, si fuera necesario, encender el calor radiante con
diurética. Seguimiento estricto de la diuresis con sondaje
servocontrol a una temperatura de 34,5 0 C axilar, aumentán-
vesical.
dose en etapas de 0,5 0 C cada 1-2 horas, según la rapidez
II! Observar signos de sangrado por el riesgo de coagulación del calentamiento.
intravascular diseminada debido a fallo hepático u otras
A pesar de conservar una velocidad de recalentamiento ade-
causas.
cuada pueden aparecer convulsiones. Si existe algún deterioro
111 A las 72 h finalizar hipotermia. clínico, hipotensión o convulsiones, se debe avisar urgentemen-
te al neonatólogo, parar transitoriamente el recalentamiento, y
revaluar la velocidad del recalentamiento y la situación clínica
del niño que pueda justificar el empeoramiento
Se inicia recalentamiento a las 72 h del inicio de la hipo- La autora desea agradecer y reconocer el trabajo del grupo
termia. Ésta es una etapa crítica que necesita un control ex- de hipotermia del servicio de neonatologia del hospital in-
haustivo de la temperatura por parte de la enfermera. Es una fantil "La Paz": Mónica Vicente, Nuria Iglesias, Juan Luis Mi-
fase muy delicada por tener un potencial efecto nocivo. Es lan, Gemma Ponce, Dolores Lietos, Cristina Segovia, Alfredo
necesario prestar atención y vigilancia estrecha. Ir subiendo la Garcia Alix, Eva Valverde.
1150
hormonas n'"TOI'''''
medicamentos.
Saint Exupery, "porque lo esenciales invisible a los
1151
veremos temas de im-
reconocido profesor de cuando
en !a Universidad de malas i10tlcias
no son las malas noticias""" No-
las dos mitades es la cílif'recta."
Edad gestacional.
Peso al nacer.
Un tema que debemos ver en el cerebro en desarrollo es
Edad post natal.
que la suma de factores potencialmente nocivos puede ser
aditiva y, asociados, pueden producir daños que no se produ- Diagnóstico y condición clínica.
cirían independientemente, Esto lo hemos llamado el segw'!do Medicaciones empleadas.
Algo predispone y lo que viene, aunque no sea un golpe Asociación de factores potencialmente deletéreos,
fuerte, puede ser suficiente para el knock out, o en este caso
Estado predisponente con alguna condición pro-daño.
un daño cerebral leve, serio o moderado, irreversible.
Hay factores potencialmente protectores para el cerebro en
El factor común es el cerebro frágil, en etapa de desarrollo, Un
desarrollo como la indometaciUls profiláctica y el óxido nítrico
único factor más, por ejemplo el puede ser sufi-
i8lhal<'Jdo (iNO), los que se comentarán hacia el final.
ciente para dañarlo para siempre. Por otro lado, la asociación
de factores exógenos, cuando ocurren en forma simultánea o
sucesiva, puede ser necesaria para producir daño (Cuadro 1),
El cerebro en desarrollo intra o extra útero es muy frágil y debe
ser tratado como tal. Muchas de las noxas potenciales no lle- Comencemos con la ventilación manual, la ventilación usual o
gan al cerebro durante la vida intrauterina, pero sí en la UCIN. la de alta frecuencia y la reanimación, Esto está bien descrito
El impacto de LA MISMA práctica o droga es muy diferente en las secciones correspondientes. Sólo basta decir que si usa-
según la asociación de factores y el estado del cerebro en mos frecuencia respiratoria (FR) rápida, o volumen corriente (Vt)
desarrollo, lo que depende entre otras cosas de: y/o presiones excesivas puede haber hip@carbia aunque no la
Experiencia intrauterina, midamos, Los efectos nocivos de la hipocarbia se describen en
1152
otras secciones: vasoconstricción cerebral, isquemia cerebral,
hipoacusia, y otros. Además, cuanto más tiempo está un RI\J en
ventilación artificial, más aumenta el riesgo de alteraciones neu-
Desde el siglo pasado se conocen los efectos serios de la
rológicas a largo plazo. Por otro lado, la presencia de displasia
intubación no bien realizada. Ellos incluyen grave,
broncopulmonar aumenta al doble la probabilidad de malos re-
aumento de la presión intracraneana,
sultados en el seguimiento a los 18 meses de vida.
cerebral, HIC y hasta la muerte. Los efectos menos notorios
La ventilación de alta frecuencia óptima y controlada en los son hipoxia-isquemia transitoria con hiperoxia y a
estudios clínicos prospectivos es una variable interesante
continuación. Todos sabemos del potencial de esto.
en relación con el impacto cerebral. En el primer estudio
Por ello es que esto de sacar tubos y volverlos a poner como
de todos de 1.989 hubo más daño cerebral, altamente sig-
si nada me preocupa. Lo mismo con los tubos que se salen
nificativo. Desde ese entonces, un total de 4 estudios con
espontáneamente por mala fijación o cuidado. Algún RI\J en
1.000 RN reportan algo similar, pero un total de 9 estudios
algún lugar, tal vez ayer, tal vez hoy, sufre un impacto negativo
con unos 1.200 RN muestran resultados similares entre el
en su cerebro en desarrollo y se altera su programa normal de
grupo de alta frecuencia y el de ventilación convencional.
desarrollo cerebral para siempre por intubación mal hecha o
En casi todos los estudios, la ventilación de alta frecuencia
por intubaciones reiteradas innecesariamente.
fue utilizada según estrictos protocolos, pero no así la venti-
lación convencional. En la práctica clínica habitual, no bajo
estudios protocolizados, hay una asociación del uso de alta
frecuencia con más HIC y LPV. Se recomienda ser cauto con
el brusco descenso de la paC0 2 que puede producirse al Debe estar en decúbito ventral lo más posible, con un nido
cambiar de ventilación convencional a la de alta frecuencia.
acogedor, con flexión no forzada de las extremidades, y los
La paC0 2 baja ocasiona vasoconstricción cerebral y disminu-
hombros y la cadera en relajada y confortable, sin
ye la perfusión, y su efecto es peor cuando hay hipotensión.
presiones en el abdomen (i que pueden aumentar presión
Por lo tanto hay que prohibir hipocarbia. Una dificultad es
venosa!). Se deben evitar la flexión y la hiperextensión de la
que si no pensamos frecuentemente en la paC0 2 será difícil
cabeza y el cuello. Esto se ha demostrado hace mucho años
prohibir hipocarbia ya que no sabemos el valor de la paC0 2
en estudios flebográficos y más recientemente por espectros-
cuando no la medimos (y la medimos infrecuentemente en
copia de rayos cercanos al infrarrOjo que afectan la circulación
UCIN). La paC0 2 alta vasodilata la circulación cerebral y mo-
y oxigenación cerebral.
difica la circulación regional. La hipercapnia es dañina, mo-
difica las vías dependientes de óxido nítrico (ON), aumenta Recientemente se ha demostrado que el llamado metodo 'IN-
la producción de ON, estimula la actividad de ON sintasa SURE' altera por tiempo prolongado (>24 h) la '1
y la reacción inflamatoria de las células alveolares (Lang actividad cerebral eléctrica del R~J prem¡:¡tlj~i].(van den Berg
y col. 2.000). Otros problemas de la paC0 2 alta durante el E, . Arch Dis Child Fetal Neonatal 2.010).
desarrollo son:
Aumenta la expresión de proteínas nucleares apoptóticas.
Altera las funciones de Caspasa 9 y 3.
Fragmentación del ADN. Cuando se hace un en RN muy pequeños
Altera la función nuclear neuronal y aumenta el Ca++ in- puede (suele) haber demasiada compresión torácica si no
tranuclear. se es muy cuidadoso. Hemos visto por espectroscopia de
rayos cercanos al infrarrojo que al suceder esto disminuye
Empeora la peroxidación lipídica de las membranas.
la oxigenación cerebral, que en algunos RN se recupera sólo
Lesiones histológicas. muy lentamente. Además, si hay un catéter arterial se puede
Activación de neuronas GABAérgicas. observar que se modifica la presión arterial (o sea, la perfu-
Hiperkalemia. sión sistémica).
Hipoxemia.
Flujo sanguíneo cerebral y autorregulación impactados.
Disminuye el metabolismo cerebral y la fosforilación de la
proteína CREB. El volumen sistólico de un RN de 1 kg no llega a 1 mL. La
presión arterial media es 25-30 mmHg. Cuando extraemos
Hemorragia intracraneana.
rápidamente sangre de un catéter (por ejemplo 3 mL) no hay
Angiogénesis (sintasa ON).
perfusión. Cundo infundimos solución lavadora en un catéter
¿Más retinopatía? de arteria radial o umbilical, la presión que ejercemos puede
En los RN pequeños hay peor evolución del neurodesa- ser de 300 mmHg. Si se hace rápida e intensamente, detiene
rrollo en el grupo asignado a hipercarbia permisiva (Biol el flujo sanguíneo y, además, pueden llegar al cerebro burbuji-
Neonate 2.006). tas con solución fisiológica por vía arterial retrógrada.
1153
Capítulo )(VIII.
1154
El
Permitir el no
antioxidantes son limitadas a los desafíos Sin em-
en flexión, el autoconsueio y la
adecuado ayuda a la
Además, inicial se mantiene Pero el cerebro neonatal rico en hierro
reconocer sus necesidades y facilitar la vulnerableo Según la reacción de se forman
na en el cuidado de su bebé o", TODO ESTO DEBE SER Ilidroxilos de la siguiente manera:
DESDE EL NACIMIENTOo
La hipoxia es nociva para el cerebro en desarrollo" la hipe~ El bebé está agitado y no se adapta al respiradoro La paC0 2
roxia también" Mucho hay escrito en este libro al respecto de es de 65 mmHg, El residente indica sedación con midaIolam
la hiperoxemia y la hiperoxia (que sólo pueden ser causadas porque lo hacen en la unidad cardiovascular y pediátricao
por nosotros), en el Capítulo 3 yen otras secciones" Sólo dos hace usted? ¿Ciencia, arte, humanidad o Comodidad
puntos de la literatura: la hiperoxia en un factor independien- en el uso de sedación? la agitación y el estrés tienen efectos
te de aumento en 2-3 veces del riesgo de parálisiS cerebral (médicos y psicosociales), y por ello en algunos ca~
en los RN pequeños ventilados y de 308 veces más riesgo de sos la sedación farmacológica tiene beneficioso Pero debemos
evolución adversa, incluida la parálisis cerebral, en los recién esforzarnos por buscar lo óptimo, no usar de rutina y no usar
nacidos con encefalopatía hipóxico~isquémicao El cerebro en por convenienciao Hay muchas posibilidades de un mal impac-
desarrollo es especialmente susceptible al daño oxidativoo to de estos medicamentos:
1155
La droga es un veneno para el cerebro en desarrollo (por Como se puede ver fácilmente, esto está relacionado al efecto
ejemplo, midazolam). sobre el sistema nervioso central.
Impacto en la relación padres-RN. El tratamiento de la abstinencia incluye:
Llanto, contacto visual, respuesta táctil. No suspender agudamente.
"Los ojos de mi hijo están siempre cerrados", etcétera. Niños tratados <1 semana: disminuir 25-40%/día.
"Parece sin vida". Niños tratados >1 semana: disminuir 10-20% el primer
día, disminuir 10% c/12 horas.
No usar el término "paralizado" sin tomarse el tiempo para
explicar con empatía. Observación detallada, documentación de cambios clíni-
cos, score de abstinencia.
Unas palabras más del midazo8am. Cada vez que he dado con-
ferencias o escrito algo al respecto se me ha preguntado al me- Los efectos adversos preocupantes incluyen efectos a largo
nos una vez: ¿Por qué dice que es un veneno neonatal? Lo usa- plazo, alteraciones de la conducta, alteraciones adaptativas y
mos mucho y no vemos problemas. ¿Dónde está la literatura? ¿personalidad adictiva?
La im:lometacil'w (INDO) pmfiláctica disminuye la incidencia Preguntarnos: ¿Para qué uso esto? ¿Cuál es el objetivo te-
de HIC. El estudio de la Dra, Ment demuestra que la HIC y la rapéutico? ¿Es de importancia? ¿Cuál es el riesgo? ¿Qué
parenquimatosa descienden a la mitad, El de la Dra. Scmidt es más importante?
algo parecido. En seguimiento a largo plazo, NO disminuye la Aceptar que la evidencia de (algún) beneficio no es evi-
parálisis cerebral, la sordera ni la ceguera, pero NO ha em- dencia de que no se aumenten los riesgos seriamente.
1158
Decidir es más ,m'"Hl~;HI''' a merced de resonador
menos importante. que existe Ilubíesen tenido nuestras
Entonces, para un bebé muy llega el día muy espe- en el desarrollo de Einstein?
rado: bebé se va a la casa! Cuando dan las últimas instruc- Me he convencido que más frecuentemente de lo que nos ima-
ciones antes del alta, le dicen a la madre que su bebé tiene ginamos, son los detalles los que marcan la diferencia entre el
una posibilidad elevada de sufrir alteraciones del neurodesa-
éxito y el entre la mediocridad la excelencia.
se confirma en el Ella pregun-
esto?" usted asegurarle que En la medicina no tenemos la solución
lo que ahora sucede con el bebé no tiene nada que ver con el para los problemas del mundo en nuestras manos, pero
cuidado que el bebé recibió durante su estancia en la UCIN? enfrentados con de los de este
Para finalizar, alguien dijo que si una persona el mundo tenemos nuestras manos. Y también tenemos a nuestra
se sonreirá con esa persona. ¿Sabe por Einstein fue Einstein disposición la visión y dedicación con activo,
y ni usted ni yo lo somos? Resulta que su cerebro tenía una oportuno y continuo,
ma~fl)rma!:ióil le faltaba el parietal. Aliado Menapace
del opérculo está el lóbulo parietal inferior, que es el lugar don-
de se asientan el razonamiento visual y matemático. El cerebro
de Einstein compensó la falta del con un amento del
15% en su lóbulo parietal inferior. Mi es: ¿Qué hubiese
dicho de nosotros, o un o un neurólogo Erich Fromm
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a para no usar su
las esperanzas de resolver favora-
y a su adecuada
que ocurre durante el desarrollo
incluyendo las de
radial. Para que exista
Dentro de
de gestación, Las
(matriz germinal).,
son las que componen
1160
gliales puede mejorar nuestro conocimiento del desarrollo cor-
tical y la evolución del cerebro en vulnerables.
1161
Retzius demuestra el rol de dichas células en la migración neu-
ronal y en la organización citoarquitectónica de la placa cor-
tical. Las neuronas de la sub placa podrían estar involucradas
en el control de la laminación neocortical. Además, los axones
tálamo-corticales en crecimiento alcanzan la placa cortical an-
tes de que se complete la migración neuronal y permanecen
bloqueados en la subplaca, mientras establecen conexiones
con las neuronas de la subplaca. La expresión del gen LIS en
La fJer¡l!eD~tU'¡cl!Jlalf ligada al cmmosom;:¡ X se carac- las neuronas de la subplaca y del tálamo es otra evidencia del
teriza por nódulos neuronales que revisten la superficie ventricular, rol potencial de estas poblaciones celulares en la modulación
Los varones hemicigotas mueren durante el período embrionario, de la migración neuronal. La presencia de productos del gen
Las niñas presentarán epilepsia, a veces acompañada de mani- LIS en la zona germinativa es una prueba más de que los di-
festaciones como ductus arteriosus permeable y coagulopatía, El versos fenómenos que ocurren en los precursores neuronales
gen responsable de esta enfermedad es el filamin 1 (FLN 1), El durante los ciclos mitóticos en la matriz germinal influyen en la
filamin 1 es necesario para la "locomoción" de varios tipos ce- distribución laminar de las neuronas cOlticales.
lulares y se encuentra presente en altas concentraciones en la
neocorteza en desarrollo, Ante un RN con sospecha o confirma-
ción de esta patología, o ante múltiples pérdidas de embarazos
de sexo masculino, se puede estudiar a la madre, quien podría
Bajo el nombre de "corteza doble" se incluyen las heterotopías
portar el gen sin estar ella muy afectada clínicamente,
subcorticales laminares difusas, que han sido descriptas en
forma patológica, pero también según la clínica y las imágenes
neuroradiológicas (tomografía o, mejor, resonancia magnética).
Otros nombres utilizados incluyen "Uisencefa!i3!s bicorticales", "Ii-
sencefalías parciales" o " heterotopías en banda". Esta alteración
La Lisencefalia tipo 1 generalmente tiene regiones cerebrales migratoria se asocia a retraso del desarrollo moderado a severo y
agíricas y paquigíricas, El examen histológico de la corteza va- a convulsiones de inicio precoz que son refractarias al tratamien-
ría según el área cerebral. La mayoría de la neocorteza apare- to. Sin embargo, hay niños con manifestaciones bien leves.
ce como una corteza de "4 capas", compuesta de una capa Recientemente, se encontró un gen (gen DCX o XLlS) involucrado
molecular, una capa celular externa desorganizada, una capa en un trastorno de la migración neuronal ligado al cromosoma X,
casi sin células y una capa celular interna neuronas cuya en el cual las niñas tienen heterotopía laminar subcortical (o "cor-
migración se ha interrumpido en forma muy prematura). Se teza doble"), mientras que los varones tienen lisencefalia. El gen
postula que este defecto migratorio ocurre entre las 12 y 16 codifica una proteína llamada "doblecortin". Ésta proteína está
semanas de gestación. vinculada a los microtúbulos y es expresada por neuronas migra-
El síndrome de Mé9Belf-Oieker es un síndrome malformativo torias y en estado de diferenciación, lo que de nuevo enfatiza la
que asocia la lisencefalia 1 clásica con una facies anor- importancia de la estructura celular para la migración neuronal.
mal característica. El síndrome de Miller-Dieker y el 40% de Desde un punto de vista clínico, las deleciones o mutaciones de
los casos de la secuencia de lisencefalia aislada se deben a los genes DCX y LIS 1 dan origen al 76% de las lisencefalias tipo 1.
una hemideleción o a mutaciones del gen LIS 1. Este gen LIS
1 codifica la subunidad beta de una acetilhidrolasa cerebral
que degrada el PAE La estimulación in vitro de receptores de
PAF altera la migración neuronal y los animales de experi- El síndrome cerebro-hépato-remiJU de ZeBlweger es una enferme-
mentación con un alelo inactivo de LIS I presentan demoras dad autosómica recesiva fatal causada por la ausencia de peroxi-
en la neuronal cortical y del hipocampo. Es decir somas funcionales. Una característica de esta enfermedad huma-
que un "desbalance" de PAF (o "mucho" o "poco") altera la na es la presencia de neuronas heterotópicas en la neocorteza, el
migración neuronal. PAF es un éter-fosfolípido que actúa en cerebelo y el complejo olivar inferior. Los niños presentan ausencia
el cerebro sobre receptores presentes en las terminaciones de desarrollo psicomotor o una regresión rápida, facies dismórfica
sinápticas y en las membranas intracelulares. El PAF aumen- e hipotonía severa. En general, mueren en pocos meses.
ta la concentración del calcio intracelular y aumenta las co- Animales experimentales homocigotas (con inactivación del
rrientes en el receptor NMDA. Así, algunas de las anormalida-
gen) no tienen peroxisomas funcionales, mueren cerca del na-
des en la lisencefalia humana podrían deberse a un exceso cimiento, y presentan neuronas heterotópicas en la sustancia
de transmisión glutamatérgica. blanca subcortical y un complejo olivar inferior displásico. Es-
En fetos humanos, los productos del gen LIS se localizan en las tos modelos animales confirman el rol de los peroxisomas en
neuronas de CajalRetzius, en algunas neuronas de la subplaca, el control migratorio y permiten contar con nuevas herramientas
en neuronas talámicas y en la zona germinativa periventricu- para estudiar y dilucidar fenómenos moleculares, y conocer me-
lar (matriz germinal). La expresión de LIS en células de Cajal- jor los motivos asociados con defectos migratorios neuronales.
1162
trastornos de migración neuronal. La
factores moleculares ha enfatizado en la interacción
factores genéticos y ambientales/ epigenéticos
In utero, diversos factores como el el alcohol Se estudian extensivamente las consecuencias
(etanol), la el ácido iso-retinoico o las radiaciones sobre el comportamiento, el aprendizaje y las
ionizantes alteran la migración neuronal, los mecanismos no motoras o propiedades electrofisiológicas en animales con
son bien conocidos aún. La clJJcaíl1Jif! induce una ubi- alteraciones de la migración neuronal. Esto !levariÍ i3 conocer
cación o localización final equivocada o anormal de las neu·· mejor los trastornos humanos como la epilepsia, los
ronas en la neocortical. Esto podría deberse a anorma- y las dificultades del aprendizaje, el retraso mental e incluso
lidades de la densidad de la glía radial y a trastornos de la algunas enfermedades psiquiátricas. Mientras tanto, desde el
proliferación neuronal en la zona germinativa. punto de vista del neonatólogo clínico, es
innecesariamente
impacto incierto en el cerebro en desarrollo
Aún cuando la droga per se, utilizada a dosis
haya sido vinculada con efecto deletéreo en el
Los genes y factores que se han identificado hasta el mo- el uso múltiple o prolongado y los diversos compuestos en los
mento (6/2.000) como asociados con alteraciones de la mi- diluyentes de muchos medicamentos sulfi-
gración neuronal se resumen en el Cuadro 1. Su estudio futuro tos, etcétera) sí pueden estarlo. Estos tantos medicamentos
ayudará a clarificar los mecanismos de migración neuronal y la con efectos breves o de muy corto plazo que no los
fisiopatología de algunas malformaciones cerebrales. resultados finales y, peor todavía, que asociarse con
El conocimiento de alguno de ellos permite realizar el diag- futuras complicaciones neurológicas irreversibles, nos indican
nóstico genético de estas enfermedades, lo que en ciertos ca- que debemos abstenernos de emplearlos sin indicación
sos puede ser en el prenatal. las técnicas sa sin antes comprender los avances en los conocimientos elel
de imágenes especializadas han facilitado impacto de la interacción ambiental y las
la clasificación y el durante la vida fetal de los que le damos a los recién nacidos a nuestro cargo.
Miller-Dieker.
Algunas lisencefalias tipo 1.
Heterotopía laminar subcortical ligada al X- y síndrome de corteza doble.
Heterotopía periventricular ligada al X- dominante.
Heterotopías laminares en banda, síndrome de corteza doble capas corticales invertidas.
Capas corticales invertidas.
verrucosus, ectopías moleculares, capas corticales invertidas trastornos de migración neuronal. Heterotopías neuronalos,
síndrome de Zellweger.
de la glía radial.
1163
Capítulo XVIII.
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1164
los tumores cerebrales que se manifiestan en el momento supratentorial es una de las características especial de los
de nacer o dentro de los dos primeros meses de vida se deno- teratomas, ya que el resto de los tumores en pediatría, por lo
minan tumores cerebrales congénitos. Representan entre el general, son infratentoriales en su origen.
1 y el 3% de los tumores cerebrales en pediatría, Se distin-
guen clínica e histológicamente de los demás que se pre-
sentan en los dos primeros años de vida y, por ello, se los
considera por separado.
Incluyen a los tumores de origen neuroepitelial y mesenquima-
toso. En la Tabla 2, está representada la incidencia que presen-
tan estos tumores en la serie de Wakai. El medlJUobBast@ma es
el tumor más frecuente en esta serie, seguido por el astl'lJco-
los tipos histológicos de los tumores cerebrales congéni- toma, el papiloma de plexo coroideo y el Den-
tos varían considerablemente según el momento de la presen- tro del grupo de tumores neuroepiteliales misceláneos de la
tación clínica (Tabla 1). El tel'atif.ima es el tumor predomi- Tabla 2, se encuentran el oligodendroglioma, los gliomas mix-
nante en niños con sintomatología intrauterina o al nacer, tos y el "glioblastoma". Con respecto a la ubicación de estos
mientras que el grupo de tumores de origen neuroepitelial es tumores, el meduloblastoma, a diferencia del teratoma, tiene
predominante en los dos primeros meses de vida, El elevado predominancia a nivel infratentorial. El resto de los neuroepi-
porcentaje de teratomas de la Tabla 1 corresponde a una teliales y mesenquimatosos tienen, a menudo, un origen su-
serie de 200 RN estudiados por Wakai y colaboradores en pratentorial. El papiloma de plexo coroideo se origina en la
Japón!, Según un estudio reciente de 77 pacientes de mayoría de los casos en los ventrículos laterales.
los Estados Unidos y Europa, la incidEncia de teratomas
es algo menor en los países occidentales, representando
aproximadamente un 14% de todos los tumores cerebrales 2 .
Las características clínicas de los tumores cerebrales
congénitos se pueden dividir en 4 síndromes de presenta-
ción importantes (Tabla 3).
Son tumores de gran tamaño y la mayoría de las veces es im- A, Primer síndrome: Este "Síndrome obstétrico" se caracteriza
posible localizar su sitio de origen a nivel supratentorial. Cerca por presentar tumores muy grandes durante la vida fetal, ge-
del 20% se originan en la región de los ventrículos laterales neralmente teratomas, que pueden resultar en desproporción
y otro 20% en la región del tercer ventrículo, Esta localización pélvico-fetal, distocia, muerte fetal o nacimiento prematuro.
TERATOMAS 46 26
NEUROEPITELlALES 37 65
OTROS 17 9
1165
Capítulo XVIII.
IIlEiJRIllEPI1rEU./U,
Meduloblastoma 18
Astrocitoma 15
Ependimoma 11
12
,',
;:",~ nJ ,~,#\;;; ~,U:,;::'¡¡:I~H'I"'I Al ¡~.'.',CI!R i,~i¡
E~l
------- --_.._-- _
..•.. ....
-
I"ltnvit!1!J~ MfSiES
TERATOMA
43% 23%
~-- -~
!
43% 19%
30% 19%
Proptosis 8% 1% O
Convulsiones O 2% 14%
VÓlnítos O 1% 33%
i
8% 18%
1166
extremidades inferiores, junto a alteraciones en la función es- salvo raras excepciones, todos los niños alcanzan la cura
finteriana, en los tumores de ubicación lumbo sacra-coccígea definitiva. Si se considera el carcinoma de coroideo
(teratomas). Es importante identificar estas lesiones en forma (5 a 10% de los tumores de plexo la sobrevida
temprana por el gran riesgo de deterioro neurológico abrupto. es menor, pero Ila ido mejorando en los últimos años con el
D. Cuarto síndrome: Se caracteriza por la presentación súbita uso de quimioterapia postoperatoria.
de hemorragia intracraneana. Se asocia más frecuente- El astrocitoma y el ependimoma tienen un
mente a tumores neuroepiteliales y vasculares (hemangio- dependiendo del grado de diferenciación del tumor y de su
mas) que están presentes al nacer. Usualmente, la hemo- localización. Aquellas lesiones muy anaplásicas o ubicadas
rragia es un hallazgo radiológico o es descubierta durante profundamente en el diencéfalo son raramente curables.
la neurocirugía o autopsia, pero en algunos casos es sufi-
cientemente impoltante para presentar signos y síntomas.
Es fundamental evaluar la posibilidad de un tumor cerebral
en aquellos niños que presentan hemorragia intraparen-
Las principales formas de tratamiento de los tumores cere-
quimatosa sin causa aparente.
brales en niños son la cirugía, la quimioterapia y la irradiación
tumoral. La resección quirúrgica continúa siendo la modalidad
de tratamiento más . La mortalidad relacionada
con estos tipos de cirugías ha disminuido notablemente por
Principalmente, se basa en la sospecha clínica en niños los avances en la localización de los tumores con modernas
que presentan macrosomía, fontanela anterior agrandada, técnicas de diagnóstico por imágenes, mejoría en la neuroa-
hidrocefalia de origen desconocido o déficit neurológicos fo- nestesía pediátrica y en los cuidados intensivos, y el adveni-
cales. También se deben estudiar aquellos pacientes con he- miento de técnicas de
morragia intracraneana inexplicable, convulsiones, irritabilidad
La en el período neonatal se ve complicada por
y/o vómitos persistentes. La ecografía cerebral es la mejor
la inmadurez de los sistemas hepático y renal para el metabo-
opción inicial; mostrará bien los tumores ubicados en los ven-
lismo y la excreción de las drogas, Sin embargo, estas drogas
trículos laterales o en el tercer ventrículo. El papiloma de plexo
han sido utilizadas en dosis bajas con relativa eficacia.?
coroideo se puede identificar mejor aún agregando la técnica
Doppler, ya que es un tumor hipervascularizado. La inado8Ció¡¡ tumoral continúa siendo muy controvertida y
actualmente no existe información suficiente sobre su efec-
Sin embargo, en general, la tomografía axial computada y la re-
tividad en la etapa neonatal y en la primera infancia. En una
sonancia magnética nuclear son las técnicas de elección para
serie de 13 niños tratados con 10 presentaron
realizar el diagnóstico de estos tumores, en especial para aque-
coeficientes intelectuales por debajo de lo norlllal junto a
llos localizados en la fosa posterior y en la médula espinal.
alteraciones en el crecimiento. El advenimiento de irradia-
ción altamente focal izada ("cirugía irradiativa") que permite
la irradiación del tumor con mínima afectación del cerebro
normal pOdría ser de mayor utilidad en estos casos. Lamen-
El pronóstico dependerá del momento en que se realiza tablemente, su aplicación podría verse afectada a causa de
el diagnóstico y del tipo histológico del tumor. los teratomas la ausencia de límites tumorales definidos, característica
tienen un mal pronóstico, con una mortalidad que supera muy frecuente en los tumores cerebrales congénitos. Por
el 90%, debido al gran tamaño que normalmente presentan ello, la terapia de irradiación debe considerarse, por el mo-
al ser diagnosticados. El meduloblastoma también tiene una mento, como terapia de rescate, luego de haber realizado la
elevada tasa de mortalidad, mayor al 80%. El papiloma resección quirúrgica del tumor y de haber intentado el uso
de plexo coroideo es el tumor cerebral de mejor pronóstico y de quimioterapia.
1167
Capítulo XVIII,
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1168
1169
de miembros que aún están bajo la influencia de la postu-
ra intrauterina. Es en estas horas donde juegan un papel de
estrellato la ultrasonografía trasfontanelar, otras imágenes y
la electroencefalografía. Posteriormente, cuando el niño haya
Desde todo punto de vista resulta imposible diseñar es-
salido del período crítico, se podrá apreciar de modo progre-
tudios de seguimiento del ND para todos los recién nacidos,
sivo su integridad neurológica a través del tono, los reflejos, el
aunque parezca ideal e indispensable. Por eso, al considerar-
sensorio y las funciones neurosensoriales, y las de interacción
se los factores que históricamente han aumentado el riesgo
con el ambiente. Puede decirse que, con el paso de los días,
de mortalidad neonatal, es fácil, a partir de ellos, identificar
el examen clínico se enriquece y será posible evaluar mejor la
a aquellos recién nacidos con riesgo de daño neurológico.
integridad neurológica y tomarlo como punto de partida para
Para el anatomopatólogo es casi siempre posible evidenciar la evolución posterior. Este examen debe realizarse en condi-
de modo directo el daño encefálico. El neonatólogo, en cam- ciones ambientales apropiadas: lo mejor parece ser un medio
bio, a través de signos clínicos anormales, las imágenes y las templado con temperaturas de no menos de alrededor de 28
alteraciones de la conducta del recién nacido, puede de modo a 30 grados centígrados, evitarse el calor irradiado y una luz
indirecto diagnosticar la disfunción neurológica. lo suficientemente fuerte, pero no tan brillante como para irri-
Resulta necesario examinar con detalle el aspecto neurológico tar al niño. Éste deberá ser examinado sobre una mesa con
a un reducido porcentaje de neonatos, entre los que no pue- superficie blanda. A los padres se les preguntará si desean
den obviarse los de muy bajo peso al nacer «1.500 gramos), estar o no en el momento de la valoración; en caso afirmativo,
los que muestran depresión severa al nacer, los ventilados por habrá que explicarles brevemente en qué consiste y tratar de
cualquier causa, los que presentan convulsiones, los que tie- no provocarles temores con las manipulaciones. Es justo que
nen malformaciones o infecciones del sistema nervioso central sepan el por qué de este examen al niño y la importancia de
(SNC) y todos aquellos neonatos, de término o no, que se ex- esta valoración. El médico examinador no deberá sentirse ca-
presen clínicamente con algún grado de disfunción neuroló- paz hasta que tenga suficiente práctica en las técnicas reque-
gica, como podría ser: succión pobre, disminución del tono o ridas y el tiempo necesario para efectuar todo el examen sin
de reflejos, posturas anormales, alteraciones de conciencia o prisas. Como ha señalado Amie/-Tison: "el recién nacido y el
asimetrías motoras. médico examinador son como dos actores en la escena, sacan
El diagnóstico clínico permitirá comenzar a formular un pronósti- lo máximo el uno del otro. La rutina, el enojo y las medidas
co ("nunca o casi nunca certero" al comienzo) y al mismo tiem- rígidas entorpecen la valoración".
po dispensar la atención evolutiva necesaria para este paciente La evaluación con fines diagnósticos no tendrá que efectuar-
con riesgo de trastornos del ND. La plasticidad compensadora se antes del tercer día, ya que está demostrado que en los
será influida por diversos factores socio-ambientales del entorno primeros dos días existen rápidas y grandes fluctuaciones en
y éstos pueden contribuir a modificar el pronóstico a largo plazo los estados conductuales y que las respuestas neurológicas
de los hallazgos neurológicos del período neonatal. están muy influidas por las variaciones fisiológicas del recién
nacido y la marcada influencia de los medicamentos adminis-
Un hallazgo anormal aislado no predice de modo absoluto la
trados a la madre durante el trabajo de parto. Se ha señalado,
evolución neurológica del niño en los primeros años de la vida
también, que la ictericia fisiológica dificulta la exploración de
pero, sin duda, la existencia de un examen neurológico sos-
ciertos aspectos neurológicos. La deshidratación leve puede
pechoso o patológico en un recién nacido de término lo hace
deprimir o excitar al niño. Está demostrado que muchas afec-
tributario de un seguimiento longitudinal del ND. Esto permiti-
ciones (cardiovasculares, renales o digestivas) pueden afectar
ría un diagnóstico temprano de disfunción neurológica y facili-
los resultados del examen neurológico.
taría la intervención temprana, lo que podría contribuir a una
mejor recuperación en muchos casos. Por otra parte, aquellos El examen debe realizarse cuando el niño no está con hambre,
neonatos clasificados como normales al examen neurológico idealmente una o dos horas después de haber sido alimen-
inicial detallado no están exentos de evolucionar con alteracio- tado. Comienza con un período de observación. Después se
nes alejadas. Por eso no resulta aconsejable descartarlos para desviste al niño y, ya ubicado sobre la mesa de exploración, se
un seguimiento especializado del ND, ya que la Neurología del da inicio al examen físico propiamente dicho.
Desarrollo consiste en los cambios dinámicos que experimenta Prechtl ha descrito 6 estados conductuales básicos:
el sistema nervioso durante su desarrollo y su maduración. ESTADO 1: Ojos cerrados, respiración regular, ausencia de
Desde el punto de vista clínico, existen métodos para la eva- movimientos.
luación de la madurez alcanzada y para la evaluación de la ESTADO 2: Ojos cerrados, respiración irregular, ausencia de
integridad neurológica neonatal. La maduración neurológica movimientos groseros.
posee una rapidez extrema entre las 28 y las 40 semanas ESTADO 3: Ojos abiertos, ausencia de movimientos groseros.
de edad gestacional. Cuando existe alguna patología neona-
ESTADO 4: Ojos abiertos, movimientos groseros, ausencia
tal, serían los exámenes paraclínicos los más útiles y se abren
de llanto.
paso por delante de la clínica. Un niño prematuro intubado
y ventilado sólo puede ser examinado clínicamente a través ESTADO 5: Ojos abiertos o cerrados, llanto.
de un brazo o una pierna libres para valorar el tono pasivo ESTADO 6: Otro estado cualquiera (ejemplo: estado de coma).
1170
En el estado 1, puede haber sobresaltos espontáneos. En el El tOllO adil'lo consiste en la posibilidad de respuesta del niño
estado 2 y 3, pueden presentarse movimientos aislados de los a otra cosa que no sea el estiramiento muscular que
ojos, la cara y las manos. En el estado 2, es posible ver movi- no explora más que el tono pasivo. Es que sea
mientos groseros muy breves (varios segundos). En el estado capaz de poner en juego la actividad y debe
4, estos movimientos ocurren en los miembros. Por supuesto entrar en la valoración del tono activo.
que para la valoración neurológica del recién nacido se prefie- Es la parte más interesante del examen, necesita una libertad de
ren los estados conductuales 3 y 4. ejecución completa por parte del niño y requiere, por parle del
Lo óptimo es explorar cada prueba en el estado conductual ade- examinador, una buena comprensión de que se busca.
cuado. No debe comenzarse el examen con el neonato dormido Se pone al niño en una postura precisa y se observa la res-
o llorando. No se recomienda emplear la succión para tranquili- puesta. En el análisis del tono activo de los músculos del cuello
zarlo, dada la marcada influencia que ejerce esto sobre algunos y de los hombros, se le propone al recién nacido un cambio
aspectos del examen neurológico. Durante los primeros dos días de situación postural, cambio en que la rapidez representará el
puede existir regularmente un temb81íJ1' de alta frecuencia y baja estímulo de reacción activa del niño. Si el movimiento se realiza
amplitud en los neonatos normales a término, aún cuando no excesivamente lento, no se estará solicitando la reacción activa
estén llorando. A partir del cuarto día la perSistencia del temblor y la respuesta podría interpretarse erróneamente como ausente.
es sospechosa, excepto durante el llanto vigoroso o después de Por el contrario, si el movimiento se realiza demasiado la
él. Estos temblores también pueden verse en pretérminos cuan- reacción activa no tendrá la posibilidad de expresarse,
do alcanzan las 40 semanas, incluso cuando no estén llorando. ser confundido con un simple comportamiento de la ca-
Desde el punto de vista neurofisiológico, se considera cI@fVlIS a beza, valorándose como normal.
un temblor sostenido de baja frecuencia y elevada amplitud y Este tono progresa de abajo hacia arriba de las 28 a 40 sema-
suele verse asociado con un bajo umbral en los reflejos osteo- nas de gestación y se basa su exploración en cuatro posiciones:
tendinosos -a veces, con hipermotilidad y resistencia aumen-
1. ;;:;'¡;¡:'l(:Iti!'!l>II([flg¡j vertical: Excelente enderezamiento de las ex-
tada a los movimientos pasivos. Los movimientos espontáneos
tremidades inferiores en la posición de pie.
varían según el estado conductual.
2. El1derezamiento pliJJi"IfI del tronco: Paciente sostenido so-
Muchos investigadores prefieren comenzar la exploración
bre el antebrazo del examinador, estimulado por los pies,
por el tono muscular, ya que éste condiciona la expresión
va logrando enderezar el tronco.
de los reflejOS arcaicos. Después, se valoran los reflejos,
3. De iil sentado: Valora los flexores del cuello, el cue-
las funciones neurosensoriales, la capacidad adaptativa y el
desarrollo craneocerebral. llo mantiene la cabeza sobre el eje algunos segundos y
después cae.
El análisis del tono muscular comprende el grado
de extensibilidad muscular y se aprecia por un conjunto de 4. Sentado COi! cabeza flexionada: Se mantiene la cabeza
maniobras aplicadas a cada segmento muscular, con el niño sobre el eje algunos segundos y después cae.
completamente pasivo; este tono también se denomina como El tono muscular es un excelente marcador, si se examina con
fásico. En general, el resultado se expresa por un ángulo, otras buena precisión técnica. Desgraciadamente, la evolución del tono
veces con relación a ciertas referencias anatómicas o por la pasivo ha sido equivocadamente hipertrofiada en las valoracio-
valoración de una incurvación. Es muy importante que el exa- nes madurativas de puntajes. La evolución del tono activo ha sido
minador controle su propia fuerza y busque siempre el límite relegada a un segundo plano, quizá porque no es útil para pun-
en que el malestar del niño se hace evidente. tajes en valoración de madurez y probablemente debido a que
también es la parte más difícil de todo el examen neurológico.
El tono pasivo evoluciona de las 28 a las 40 semanas desde
una hipot@!'Iia global (del eje y de los miembros) hacia una Los reflejl/Js @sfeotel1dirwsos, fundamentalmente el bicipital yel
¡¡ipertonía en flexión de los cuatro miembros y a un refuerzo patelar, se exploran de modo preferencial en el estado conduc-
del tono de los extensores y flexores del eje. tual3: ojos abiertos, sin movimientos groseros. El reflejo bicipital
se obtiene colocando el dedo índice de una mano sobre el ten-
Hay seis aspectos útiles para su evaluación (también descritos
dón del bíceps en la región del codo, golpeando con el martillo
en otra sección):
o el otro dedo índice; el dedo anular descansa sobre la muñeca
1. Actitud en decúbito supino: Tono de flexión muy marcado y presiona suavemente para estirar un poco el bíceps. Debe pro-
en las cuatro extremidades. ducirse una buena contracción de ambos lados. Esta respuesta
2. Maniobra talón-oreja: ÁngulO de 90 grados. está ausente en neonatos deprimidos o con patología muscular
3. Ángulo poplíteo: Menos de 90 grados. congénita. El reflejo patelar también se explora de modo óptimo
en el estado conductual 3. Para ello, se sostienen los miembros
4. Ángulo de dorsiflexión del pie: O grados. En el pretérmino
inferiores con una mano bajo ambas rodillas, elevándolas un
que alcanzó el término, será de hasta 40 grados.
poco, y se espera hasta que ambos miembros estén relajados.
5. Maniobra de la bufanda: El codo no alcanza bien la línea Con el martillo o con el dedo índice de la otra mano se golpeará
media. el tendón por debajo de la rótula. Se produce, entonces, una
6. Retorno a la flexión del antebrazo: Está presente, es vivo y rápida respuesta de extensión de la rodilla causada por la con-
no se inhibe. tracción del músculo cuadricipital. Puede haber exageración en
1171
los neonatos con hiperexcitabilidad, en tanto que estará ausente locar el objeto a unos 30 centímetros de su cara. La denominada
en los deprimidos o con afección neuromuscular. "mirada aferrada" que parece realmente fijada en la cara del eva-
Los reflejos primarios son numerosos y fascinan siempre a to- luador está presente desde los primeros días de la vida. A partir
dos los examinadores. El reflejo de marcha automática es bien de las 34 semanas, es posible obtener fijación y seguimiento.
conocido por los padres y ha sido uno de los más estudiados. La sensibilidad a los sonidos existe desde el nacimiento y el
Dicha fascinación es explicable porque queda demostrada una neonato de término es capaz de girar su cabeza a la voz de la
"programación" ya presente aun en los neonatos prematuros. A madre cuando se le habla alternadamente a sus oídos, por
menudo, estos reflejos están presentes muy pronto. La marcha un lado la madre y por el otro el explorador. También puede
automática se inicia sobre los dedos del pie desde las 32 sema- evidenciarse respuesta mediante el uso de una campanilla y
nas, acompañando a un enderezamiento fugaz de los miembros observando la mímica facial, que indica respuesta al sonido.
inferiores. El neonato de término marcha apoyando primero el La capacidad adaptativa a estos estímulos neurosensoriales
talón y después toda la planta del pie, es plantígrado. El niño puede valorarse con su repetición, lográndose normalmente que
pretérmino que alcanza el término de la gestación fuera del úte- entre el sexto y el duodécimo estímulo repetido el recién nacido
ro marcha apoyando únicamente la punta del pie, es digitígrado. "ignore" el estímulo y no muestre respuesta. Esto es bien normal.
La succión existe in utero, junto a la deglución. Ambas son La conso.labilidad resulta fácil en el recién nacido normal de
perfectas y coordinadas a partir de las 34 semanas. término: hay que colocarle una mano que le acaricia sobre el
La respuesta de la tracción, a partir de la prensión palmar, pecho o mecerlo suavemente. Si no se logra calmar al niño
resulta una buena prueba del tono activo de miembros su- cuando está alterado, puede ser un signo desfavorable y es
periores; es excelente la prensión desde las 36 semanas y preferible dar por concluido el examen, que quedará pospuesto
la respuesta a la tracción que permite levantar una parte del para una mejor ocasión, con un estado conductual adecuado.
peso del cuerpo se evidencia desde las 34 semanas. El desarrollo craneocerebral se valora a través del perímetro ce-
El reflejo de Moro está completo con abducción, extensión fálico y la forma del cráneo. La medición se logra al medirse con
de los brazos, manos abiertas y llanto secundario desde las una cinta métrica la mayor circunferencia occipito-frontal. Es útil
32 semanas. emplear curvas propias del servicio o bien patrones de varias
La extensión cruzada tiene una respuesta completa con: ex- latitudes. La forma del cráneo puede orientar al diagnóstico de
tensión del miembro no extendido, aducción y la hiperexten- craneoestenosis. Deberán palparse bien las suturas: su separa-
sión de los dedos a las 38 semanas. ción o cabalgamiento dependen de la edad del neonato. El ta-
maño de la fontanela anterior es muy variable y se cierra entre
En el neonato resulta siempre deseable el obtener unos re-
los 10 y los 20 meses. La posterior es la primera en cerrarse y
flejos primarios vivos, reproducibles y fáciles de provocar. Su
por eso no se palpa después de las seis semanas.
carácter débil o ausente nos obliga a pensar en depresión
del sistema nervioso central; habitualmente, esto se ve aso- Aunque la maduración neurológica fetal está prqgramada, no re-
ciado a una hipotonía. sulta insensible a condiciones desfavorables. Es posible que un
estrés prolongado no letal pueda acelerar la maduración. Es pro-
Si bien es cierto que la succión-deglución le permite nutrirse,
bable, aunque no fácilmente demostrable, que algunos factores
el reflejo de Moro y la prensión de persistir son obstáculos a la
retrasen la maduración neurológica fetal. Por otra parte, existe
motricidad intencional posterior. De ellos se va a desembarazar
un umbral para la agresión: podría ser que una lesión modera-
sólo cuándo los fenómenos inhibitorios del cerebro superior fun-
da produjera cierta regresión transitoria y que no tuviera mayor
cionen bien. A lo largo de los primeros meses de vida, se espera
trascendencia, en tanto que una lesión más grave comportará
cada vez mayor dificultad para obtener estos reflejos y luego su
un conjunto de signos patológicos vinculados con un verdadero
desaparición, lo que atestigua la presencia de un control supe-
sufrimiento celular, susceptible de dejar secuelas.
rior. Los límites de desaparición son muy variables e individuales.
Cuando el recién nacido ha concluido su estancia en la Uni-
El sensorio es evaluado desde el inicio del examen y cuando
dad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), puede haber
el neonato no puede mantenerse despierto en el curso de los
dejado detrás un voluminoso currículo lleno de datos clínicos
estímulos de la valoración, lo consideramos letárgico. Deberá
y de resultados complementarios, que ha acumulado en sus
tratarse de obtener un estado de alerta tranquilo.
primeros días o semanas de vida. Como colofón, resulta útil,
El ritmo normal de sueño en el neonato de término es de unos entonces, una clasificación de su integridad neurológica, que
50 a 60 minutos, con vigilia de 10 minutos, pudiendo ser has- servirá de punto de partida para toda la vigilancia posterior
ta de dos horas el primero y de 20 a 30 minutos el segundo. de su neurodesarrollo. Esto no deberá ser tomado como un
Deberán respetarse los períodos de sueño. primer veredicto, aunque a veces los padres no sólo lo solici-
La sensibilidad a la luz existe desde el nacimiento. Esto se de- tan, sino que lo necesitan profundamente. Debe explicárseles
muestra con una linterna de mano que produce como respues- que este resultado puede modificarse y que no encierra en
ta el cierre de los ojos. Se observará, además, la respuesta de sí una definitiva o absoluta calificación. Algunos evaluadores
constricción pupilar presente desde las 28 semanas de edad prefieren dejarlo oculto a los padres y lo mantienen con ca-
gestacional. El recién nacido no tiene reflejo de acomodación del rácter netamente confidencial a nivel de expediente clínico del
cristalino hasta los tres meses de edad. Por ello, es necesario co- paciente, pero no recomendamos esta conducta.
1172
los signos y síntomas neurológicos detectados pueden sepa-
rarse en diferentes agrupaciones sintomáticas pero, sin duda,
en los niños de término a final de la primera semana de vida
Los estudios ultrasonográficos se realizan en la
y en los pretérminos cuando han alcanzado el término (38-
mana de vida, considerándose el examen más
40 semanas postconcepcional), se puede clasificar el examen
cimiento como ultrasonido inicial. Este e)(amen se con
neurológico en las tres categorías siguientes:
periodicidad variable en los primeros diez días de vida y pos-
L NORMAL: Sin alteraciones. en caso de en todos los al
2. SOSPECHOSO: Neonato con hipotonía del eje, disminución primero, tercero y sexto mes, según las características de las
de los reflejos primarios y osteotendinosos, así como de su alteraciones morfológicas detectadas. Los estudios imagenoló-
capacidad adaptativa. gicos han optimizado el diagnóstico de lesiones estructurales
3. PATOlÓGICO: Neonato con hipotonía global (del eje y en el cerebro neonatal. El la axial computari-
miembros), disminución marcada de los reflejos integrados zada (TAC) y la tomografía por emisión de positrones son muy
y osteotendinosos, así como de su capacidad adaptativa. útiles para demostrar las alteraciones de las estructuras ce-
rebrales y su función metabólica. Se reconoce el valor de la
A partir de esta clasificación inicial, habrá de comenzar el
ultrasonografía transfontanelar en el diagnóstico de las lesio-
seguimiento del neurodesarrollo de estos recién nacidos de
nes cerebro-vasculares, donde ocupan un lugar preponderante
riesgo. Antes del alta, los padres serán instruidos con respecto
las hemorragias intraperiventriculares del RN pretérmino, así
a la necesidad de acudir a las diferentes citas, insistiéndoles
como en el diagnóstico de otras hemorragias, infartos, calcifi-
al mismo tiempo en que la imagen que ellos tengan de su hijo
caciones, malformaciones, edema cerebral, ventriculomegalia,
podría ser un factor favorable o desfavorable para el desarrollo
atrofia cortical, tumores, etcétera,
ulterior del niño. Esto resulta muy significativo, pues está de-
mostrado que, como resultante de la valoración por los padres En cada valoración se realizan los mismos cortes: coronales
del peso al nacimiento, las afecciones graves acaecidas y todo (anterior, medio y posterior) y los sagitales medios. Se reco-
el intensivismo desarrollado frente al paciente, se va reforzan- mienda usar siempre un transductor de, al menos, 5 MHz.
do en ellos una imagen de niño enfermizo y vulnerable. Ade- Está demostrada la correlación entre ciertos hallazgos ultraso-
más, existe cierta tendencia a predecir secuelas en exceso y, nográficos y algunas alteraciones del neurodesarrollo, incluida
como la terapéutica ante el cerebro lesionado aún no es todo la parálisis cerebral o la insuficiencia motora de origen cere-
lo amplia que aspiramos, le sirve de poco o de casi nada a los bral; incluso se ha evidenciado esto para los recién nacidos de
padres el hecho de pensar que todo irá mal en el futuro con muy bajo peso cuando han sido estudiados con este medio de
respecto al neurodesarrollo de su hijo. Su esperanza resulta in- diagnóstico a las 40 semanas de edad gestacional corregida.
dispensable para poder establecer verdaderos lazos de unión la TAC tiene efectos potencialmente adversos por radiaciones
con el niño de riesgo recién egresado y con el equipo multi- a largo plazo, pues en el neonato el riesgo de lesiones ma-
disciplinario encargado del seguimiento de su neurodesarrollo, lignas es mucho más elevado que a otra edades de vida. Por
tal razón, siempre que sea posible, se debe intentar evitar su
uso en el recién nacido, aunque resulta el mejor examen de
diagnóstico para la detección de calcificaciones intraparenqui-
matosas cerebrales y para las anomalías óseas.
1173
Capítulo XVII!.
A diferencia de otras etapas de la vida, en el RN se presentan Consideramos como alteraciones de la organización cíclica de
particularidades que facilitan y confieren gran valor al estu- sueño cuando la duración de una fase de sueño se prolonga o
dio polisomnográfico, En primer lugar, el RN permanece más cuando existe una inversión en la estructura cíclica de las di-
de la mitad del tiempo en sueño espontáneo, por lo que es ferentes fases de sueño como, por ejemplo, el inicio del sueño
posible registrar, en un período de tiempo relativamente corto en la fase ST.
(60-180 minutos), la organización cíclica de las diferentes
Definimos la invariabilidad del trazado como la ausencia de la
fases de sueño relacionadas, sobre todo, con los cambios
actividad eléctrica cerebral relacionada con las modificaciones
maduracionales,
de los ciclos de sueño,
Aproximadamente a partir de las 30 semanas de edad ges-
La evaluación de la actividad de base toma en consideración
tacional (EG) se registran patrones de suelfio activo (SA) y
las frecuencias dominantes del EEG, así como sus amplitudes
suefío reconocibles desde el punto de vista
electro-conductual. El SA es el estado predominante en el RN: tanto en términos de organización témporo-espacial, como en
constituye alrededor del 70% del tiempo de sueño en el RN términos de sincronía y simetría, intra e interhemisférica, La
pretérmino (RNPT) y el 50% en el RN de término (RNT). Al con- actividad paroxística está dada por aquellos fenómenos eléc-
cluir el período neonatal el SA ocupa únicamente el 30% del tricos que ocurren con inicio y terminación súbita y que mues-
total de sueño, Aproximadamente en doce semanas, tran amplitudes superiores a la actividad de base, evaluándose
se produce una inversión gradual y total del predominio de las según su frecuencia de aparición,
diferentes etapas de sueño, La clasificación de los resultados del estudio polisomnográfico
A diferencia de otras etapas de la vida, al quedar dormido el se realiza de la siguiente manera:
RN experimenta una fase de SA o sueiío REM ("Rapid Eyes Anomalías ligeras moderadas:
Movements") de 30-50 minutos de duración, caracterizada
a, Relacionadas con la actividad de base
desde el punto de vista conductual por movimientos corpo-
rales, movimientos oculares rápidos e irregularidades de las 1. Inmadurez,
frecuencias cardíaca y respiratoria, En el plano encefalográfico, 2, Alteraciones del ciclo de sueño,
se caracteriza por actividad theta delta simétrica y amplitud 3, Asimetría de voltaje (25-50%),
entre 30-50 microvoltios, Posteriormente se produce un en len-
4, Lento,
tecimiento, una disminución de la frecuencia, un aumento de
la amplitud de la actividad antes señalada, una disminución b, Relacionadas con la presencia de actividad paroxística in-
de la actividad motora y una estabilización de las frecuencias terictal
cardiorrespiratorias, A este período se lo denomina sueiío 1. Actividad paroxística focal aislada,
transicloif/ai Progresivamente se registra la primera fase
2, Actividad paroxística multifocal (con actividad de
de SI que, desde el punto de vista conductual, se caracte-
base normal),
riza por disminución significativa de movimientos corporales,
así como frecuencias cardíaca y respiratoria estables, En el 3, Espigas rolándicas positivas (tipo B),
electroencefalograma se define el trazad@ altefl'mmte típico Anomalías severas:
de este estado: se presentan trenes de actividad lenta bilateral
a, Relacionadas con la actividad de base
y sincrónica con frecuencias de 1-3 Hz y amplitud de 50-150
microvoltios, interrumpida por oleadas de actividad de menor 1. Bajo voltaje (5-25 mcv) y carencia de variabilidad,
similar a la descrita para la fase de SA, En aproxima- 2, Asimetría de voltaje (>50%),
damente una hora de registro en un RNT debemos obtener, al 3, Asincronía interhemisférica,
menos, un período de cada fase de sueño,
4, Patrón de Burst Supression,
El análisis de la actividad eléctrica cerebral, además del reco-
5, Silencio eléctrico cerebral.
nocimiento de patrones específicos de cada período de sueño,
incluye la detección de actividades patológicas, Debemos te- b, Relacionados con la presencia de actividad paroxística
ner en cuenta, además, que en el RN se presentan patrones 1. Actividad paroxística ictal.
electroencefalográficos fisiológicos y que su persistencia signi-
2, Descargas focales aisladas,
ficaría elementos de anormalidad,
3, Descargas focales rítmicas (pseudobeta-alfa-theta-
De esta manera, el análisis del estudio polisomnográfico del
delta),
RN consta de tres pasos fundamentales:
4, Descargas focales periódicas (de baja frecuencia),
1. Análisis de la organización cíclica de las diferentes fases
de sueño, 5, Descargas multifocales (con actividad de base
2, Análisis de los cambios maduracionales dependientes de anormal),
la edad, 6, Descargas generalizadas,
3, Análisis de la actividad eléctrica cerebral. 7, Espigas rolándicas tipo A,
1174
caracterizable. Excluyendo esos efectos, ei PEATC es insensible
a las variaciones en el estado funcional del !\Jo se afecta
por el estado de vigilia, la atención la la
La técnica de los potenciales evocados (PE) consiste en el
anestesia o la sedación. Por otra parte, la respuesta es identifi-
registro de los cambios de voltaje generados a diferentes ni-
cable hasta intensidades de estimulación muy bajas y cercanas
veles del SNC, tras la presentación de un estímulo breve de
al umbral de audición (15 decibeles de error ele y
cualquier modalidad sensorial con el que guardan una relación
los orígenes de sus distintos han
de fase. Éstos han adquirido gran popularidad en el entorno
cisados con mayor exactitud que en otros PE. Por todas estas
clínico, dado que permiten obtener indicadores confiables del
características, el PEATe un instrumento diagnóstico
estado anatomofuncional del sistema nervioso,
de alta confiabilidad para la electroaudiométrica a
Se pueden realizar estas valoraciones a cualquier edad, pero edades tempranas. La introducción de la audiometría por
siempre alrededor de los tres meses de edad corregida en el RN por su objetividad, se ha convertido en un procedimiento clínico
de riesgo. De esta manera, se garantiza el diagnóstico precoz y de gran interés en la comunidad pediátrica.
la intervención temprana en afecciones sensoriales auditivas y
Los potenciales evocados visuales y el electrorretinogra-
visuales. Resulta difícil el estudio de toda la población de riesgo
ma (ERG) han sido utilizados satisfactoriamente en el estudio
antes de esta edad, dadas las peculiaridades fisiológicas del
de la fisiología y la fisiopatología de las enfermedades de la vía
neonato y del lactante menor de tres meses que dificultan la
visual. La utilización de estas técnicas permite la evaluación de
promediación digital de las señales por el predominio del sueño
la integridad funcional de la vía visual desde la retina hasta
activo. No obstante, existen estudios que han demostrado la uti-
la corteza visual. El ERG constituye el registro de potenciales
lidad de estas investigaciones en la predicción de secuelas del
eléctricos originados en la retina y registrados directamente en
neurodesarrollo desde el período neonatal.
la superficie corneal del Se utiliza para determinar la pre-
La obtención de los potenciales evocados auditivos y de tallo sencia, la naturaleza y la extensión de disfunción de la retina.
cerebral (PEATe) marcó el inicio de la era de la aplicación clí-
los PEV se definen como de campo cercano gene-
nica masiva de los PE como medio de diagnóstico, abriendo
rados en la superficie de la corteza visual. El registro óptimo de
el camino para la ulterior introducción de las demás técnicas.
un PEV en un RNT está conformado por cinco componentes u
En particular, la aplicación clínica del PEATe ha seguido dos
ondas definidas según su polaridad y valores de latencias. los
vertientes fundamentales: la evaluación de la periferia auditiva
parámetros empleados para la interpretación varían teniendo
(audiología) y la evaluación de la función de las vías auditivas
en cuenta una serie de factores corno la edad del niño, el tipo
centrales (neurología).
de estímulo usado y las condiciones de iluminación del local.
las respuestas evocadas auditivas de tallo cerebral son Como el neonato no coopera, se puede utilizar un estímulo
potenciales generados en algunas de las estructuras ana- a luz difusa (flash). A diferencia de los los PEV mues-
tómicas de la vía auditiva (entre las células pilosas y el tá- tran gran variabilidad ¡ntra e particularidad que
lamo), especializadas en la conducción, la transmisión y el dificulta la interpretación de los obtenidos y sólo la
procesamiento del estímulo sonoro. En adultos normales y experiencia y la familiaridad con la técnica son capaces de lo-
en niños mayores, la respuesta típica consiste en una serie grar interpretaciones adecuadas del estudio. En la evaluación
de siete ondas positivas que aparecen en los primeros 10 del recién nacido de riesgo, son útiles en mostrar patrones de
milisegundos (ms) después de aplicado el clic de estimu- afectación de la vi@ yisl.!aU (daño mielínico o axonal), sitios de
lación. En el recién nacido, las ondas mejor definidas son localización del daño (retina, pre o posquiasmático) y ritmo
la 1, III Y V. Estas respuestas son detectables desde las 26 de recuperación de la afectación. En nuestra experiencia, he-
semanas de edad gestacional y sus latencias, amplitudes y mos encontrado que los pacientes con encefalopatía hipóxico-
valores umbrales cambian durante la maduración del SNC y, isquémica muchas veces muestran L1na normalización de los
alrededor de los dos años de edad, ya se asemejan en su PEV después de los 6 meses de edad,
morfología a las del adulto. En resumen, la valoración neurológica del RN no es simple.
El PEATe es un potencial esencialmente exógeno. Sólo se han Requiere de "arte", ciencia y tecnología. Sólo con esfuerzo y
descrito algunas variables propias del sujeto normal, que afec- compromiso de los varios especialistas podremos descubrir
tan algunas características de la señal. Se conoce que la edad, las necesidades de un recién nacido con dificultades en su
el sexo y la temperatura afectan las latencias y amplitudes de neurodesarrollo y así acompañar a su familia en su tarea de
los picos, pero esto ocurre de forma predecible y fácilmente lograr los mejores resultados posibles.
1175
Capítulo XVIII.
lO Amiel-Tison C. Vigilancia neurológica durante el primer año de lO Kennedy C,R. The Assessment of Hearing and Brainstem
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1176
la madre está internada en el mismo centro antes del naci-
miento de un niño prematuro o enfermo. La y la
planificación, evaluando frecuentemente todos los pasos ne-
cesarios para lograr un alta exitosa en cada caso particular,
Si bien el médico y la enfermera son los que más con- evitan errores y aseguran el seguimiento de atención primaria
tacto integral presentan con todos los recién nacidos interna- y de más alta complejidad en los casos necesarios. En forma
debe haber consultores para todas las áreas cubiertas semanal (o más frecuentemente, de ser necesario), es útil
en este libro (genética, neurología, cardiología, infecciosas, realizar una reunión (de una o dos horas) donde participan
cirugía y más). Además, se deben abrir las puertas de la
médicos tratantes, trabajadora social, coordinadora del alta,
UCIN para que exista una participación activa y rutinaria de
farmacéutico, nutricionista y otros miembros del equipo. En
otras disciplinas. Nos referiremos, aquí, a asistentes o tra-
dicha reunión, se presentan en forma breve todos los recién
bajadores sociales, nutricionistas, farmacéuticos, psicólogos,
nacidos internados y se conversa sobre los planes y pasos
estimuladores (fisiatras, kinesiólogos, terapistas ocupacio-
que habrá que ir dando y cumpliendo para lograr el alta en
nales) y terapistas respiratorios. También consideramos de
forma completa. Ningún recién nacido debería ser dado de
valor que haya enfermeras especialmente designadas como
alta si no se cumplen todos los requisitos preestablecidos,
coordinadoras para la lactancia y para el proceso del alta.
registrados en una lista y hoja individual para cada uno. Esto
Éstas pOdrían tener un rol fundamental para coordinar en for-
debe incluir todas las pruebas diagnósticas y sus resultados,
ma continua todos los pasos importantes y necesarios para
la alimentación y los medicamentos, la confirmación de citas
el éxito de la lactancia y para que el alta sea un proceso
postalta y un resumen de historia clínica (legible) entregado
metódico, planeado, sin sobresaltos, con apoyo a la familia
a quienes van a cuidar al recién nacido después del alta.
y con organización. De esta manera, todas las madres, sin
interrupciones, ni omisiones, recibirán apoyo especializado También consideramos de utilidad los "pases de sala" diarios,
durante la internación. Consideramos que el proceso del alta al lado de cada recién nacido, donde se incluyen las enferme-
comienza en el momento que el RN ingresa a la UCIN y no ras. Una vez por semana, o más frecuentemente, se pueden
cuando "se manda el niño a la casa". El desarrollo es com- hacer "pases" multidisciplinarios con la presencia del farma-
plejo y debe integrar todo lo ocurrido en la internación con céutico, nutricionista, trabajador social y otros, según los ca-
las necesidades médicas y familiares postalta y con los que sos. De esta manera, el recién nacido recibe el aporte fun-
tendrán a cargo el cuidado poshospitalario. Dicho proceso damental de cada uno de ellos en forma integral. Y, además,
comienza en el momento de la internación, o previamente si cada uno en su rol, aportará al concepto de equipo de salud,
1177
que crecerá en forma casi infinita si se desarrollan ésta y otras iII Antecedentes familiares.
actividades multidisciplinarias participativas. l1li Malformaciones faciales.
Esto permitirá un cuidado y una vigilancia multidisciplinaria, lo iII Defectos genéticos.
que facilita una intervención temprana en cualquier situación,
11 Inmadurez.
ya que se amplía significativamente la posibilidad de la detec-
ción precoz. De este modo, se evita la pérdida de tiempo y se 11 Asfixia perinatal.
mantiene mucho más contacto con el niño y su familia, lo que l1li Acidosis.
será decisivo para contar con explicaciones oportunas y con 111 Hiperbilirrubinemia.
una guía para contribuir con el niño y con su familia a través
iII Antibióticos ototóxicos.
de todas las esferas, incluyendo el desarrollo corporal, mental,
motor, sensorial, de los afectos y del lenguaje. 11 Diuréticos.
Junto con estos puntos de vista y con las tareas, aportes yex- 111 Infecciones, especialmente por citomegalovirus, rubéola.
pectativas de tan variadas disciplinas, resulta necesario lo que l1li Ventilación de alta frecuencia.
ha planteado Fitzhardinge: "Los centros que brindan atención 11 Otras complicaciones peri-neonatales.
intensiva neonatal deben proporcionar también un mecanismo
Los déficits auditivos alteran el desarrollo perceptivo del re-
para asegurar la atención continua y la evaluación de sus so-
cién nacido y luego el desarrollo del lenguaje. Los niños con
brevivientes de alto riesgo".
hipoacusia no poseen la capacidad adecuada para la adqui-
El fisiatra o neuropediatra necesita poder realizar una evalua- sición del lenguaje, ni para hablar. Hoy, la respuesta auditiva
ción oportuna y temprana de las desviaciones del neurode- puede ser evaluada a cualquier edad. En la actualidad, se
sarrollo (ND) para establecer una intervención precoz frente a recomienda evaluar a TODOS los recién nacidos ("screening
una insuficiencia motora de origen cerebral. Es verdad que en el universal") antes de los tres meses de vida. Y, por supuesto
humano existen mecanismos compensadores para muchas de actuar, en los casos que sean necesarios antes de los seis
las funciones del encéfalo y esta llamada plasticidad cerebral meses de vida. Se considera que existe déficit auditivo bila-
puede ser favorecida por estímulos externos y por el propio am- teral- cuando la pérdida auditiva es mayor o igual a 35 deci-
biente circundante. Lamentablemente, si la magnitud del daño beles en el mejor oído.
es importante a nivel de las vías motoras, la lesión progresará
Se define como adecuado un método para "screening" que
desfavorablemente aun con el inicio de una rehabilitación tem-
sea relativamente fácil de usar, que tenga menos de 3% de
prana. No obstante, el fisiatra podrá emplear diferentes técnicas
falsos positivos (recién nacidos considerados incorrecta-
en distintas etapas de la vida en niños con anomalías de las
mente como con déficit auditivo) y 0% de falsos negativos
respuestas motoras y evolución definitiva todavía inciertas.
(número de recién nacidos con déficit auditivo pero no de-
El epidemiólogo aún espera que, con el descenso acaecido tectado por el screening). Actualmente, hay métodos simples
en la mortalidad neonatal, puedan conocerse, a través de la para este fin, incluyendo las emisiones otoacústicas evoca-
Neurología del Desarrollo, las cifras que expresen la cuantía das (EOE) y la respuesta auditiva del tronco (RAT). La EOE
de los handicaps neurológicos graves. En la actualidad, por puede afectarse por residuos o líquidos en el oído externo
ejemplo, hay cada vez más evidencia de que el descenso de o medio y, a veces, necesitar más pruebas confirmatorias en
la mortalidad neonatal no se ha producido a expensas de 5-15% de los recién nacidos si se hace antes de las 24 horas
incrementar la incidencia de secuelas severas del ND. Sin de vida en recién nacidos de término. En general, el siste-
embargo, al sobrevivir cada vez más niños muy prematuros ma de screening es de "dos pasos", o sea que si la primera
sin marcados descensos en la morbilidad a largo plazo, el evaluación es positiva, se repite dentro de un mes antes de
número de niños con secuelas es mayor y todos ellos requie- referir a evaluación auditiva detallada y completa. Hay países
ren de cuidados especiales. Se ha calculado que por cada que tienen leyes para establecer screening auditivo universal,
10-16 recién nacidos que antes fallecían y hoy sobreviven apoyado con fondos estatales para la salud de la niñez. Se
por los cuidados intensivos, uno queda, lamentablemente, establecen 2-4 centros regionales, según el tamaño del esta-
con secuelas del ND. do o provincia, donde cada maternidad reporta los datos de
los recién nacidos con resultados de screening anormales. En
esos centros, se asegura seguimiento para repetir el segundo
screening. Si éste también es positivo, el niño se incorpora al
Entre 1-3 de cada mil de todos los recién nacidos vivos tie- sistema de evaluación auditiva detallada.
nen algún grado significativo de pérdida sensorineural de la Es importante establecer, al menos, evaluación en todos los
audición. Los recién nacidos que ingresan a la UCIN tienen un recién nacidos en la UCIIN y, sin dudas, en todos los recién
riesgo unas diez veces mayor (2-4%). Los recién nacidos me- nacidos menores de 1.500 gramos. Se sabe claramente que
nores de 1.500 gramos tienen un riesgo incluso mucho mayor, decidir a quién evaluar basándose sólo en la noción de "alto
habiéndose estimado que, al momento del alta, alrededor de riesgo", es inadecuado e insuficiente. Esto únicamente identi-
un 10% de ellos tienen afectación del sistema auditivo. Los ficará, tal vez, el 50-60% de los recién nacidos con pérdida de
factores de riesgo para este grupo de peso incluyen: la audición. Tampoco la detección por el pediatra o los padres
1178
es útil dentro del año de vida, Es solamente con La mJovBscularezación es anormal porque:
evaluación 3c!ecuada se una identificación e intervención a. los vasos carecen de uniones firmes y, por exudan y
precoz para recién nacidos con déficit auditivo, Con pierden material;
estos pasos de universal se significati-
b. sangran más frecuentemente;
vamente el ~m
c. cicatrizan y fibrosan;
los nrnj"<>c"", involucrados ele una manera u otra en la
de la audición neonatal cleben ser muy d. si la contracción de la fibrosis causa tracción
sensibles al familiar qUe ccurrir al ser en la retina, se
sobre los resultados "anormales" en su Hay 5 estadios de RdP:
hijo. Esto es de mucha al número ele fal- 1. shunt neovascular en la retiniana;
sos ele Muchos
11. shunt neovascular con una elevación y "borde";
padres muy afectados innecesariamente si la
información inicial no es brindada conten- 111. shunt neovascular que crece en la retina hacia dentro del
ción y con claridad. vítreo;
IV. desprendimiento parcial de la retina;
V. desprendimiento total de la retina con configuración de
embudo.
antes llamada fibroplasia Se llama enfermeelad cuanelo dilatación progresiva
retrolental, es una afección muy por las alteracio- y tortuosidad de los vasos retinianos.
nes sensoriales y del desarrollo a de- La ubicación de la RdP en la retina se describe en tres zonas
jar como secuelas (1 o central -cercana al nervio óptico-, 2 o intermedia y 3
evitable, se salH3 o periférica) y su extensión se describe simulando las horas
nacer y el inadecuado del ttatarniento con del reloj.
los dos factores desencadenantes,
El examen caracterizado como "preumbrai" es de muy alto ries-
adecuado del menos del 1% de los recién nacidos de
go y si se alcanza el "umbral" hay que actuar prontamente para
1,000-1,250 gramos desarrollan RdP de que amenace su
evitar progresión de la enfermedad (Terapia
visión; y cuando el peso al nacer es >1.2.50 gramos, el 8% de-
sarrolla algún de pero la desarrolla en grado
tan severo que la visión. En recién nacidos <1.000
gramos, el vaiÍable de centro a
centro. En estos recién nacidos de extrerno peso al nacer,
el 35-50% tiene ele y en el la RdP com-
promete severamente su visión o causa ceguera_ Los neonatólo-
gas y las enfermeras neonatales no evitar el muy bajo 12
peso al nacer, pero sí el inadecuado de la
En Estados la RdP comienza entre 1.940 y 1.950,
apareciendo la epidemia ele ceguera_ la causa
exacta y definitiva no se conoce. El factor de c5"-ecimiellto df!!8 9 3
endotelio estimula e! clesarrollo de los vasos
retinianos; sus niveles más mantienen a esos vasos sin
estímulo al desarrollo norma!. Los recién nacidos de pretérmi-
no tienen retina avascular, ya que le falta una etapa importante Zona 3 -"~.
°
centro. Y luego, cuando cambia se capacita el ofcalmólogo y/o Si la retina es inmadura y no hay RdP el próximo examen,
se usa el equipo adecuado, "parece" que la incidencia aumenta. debe realizarse a las 2 Ó 3 semanas.
Si hay RdP en zona 3 de poca extensión, el pró)(imo exa-
men debe realizarse a las 2 semanas.
En la actualidad, con crioterapia o láser se mejoran los resul-
Si hay RdP en zona 1 ó 2, el próximo examen debe rea-
tados, si se intenta a tiempo.
lizarse cada semana o cada 3 ó 4 días, dependiendo de
la fase de la enfermedad y de la apariencia de los vasos
del polO posterior. (En los RN muy prematuros, la RdP más
Se sugiere hacerlo en los siguientes casos:
agresiva puede ser del polo posterior, que "quema etapas",
a. Peso al nacer menor o igual a 1. 750 gramos y/o edad sin pasar por los estadios clásicos antes descritos),
gestacional menor o igual a 32 semanas.
Los exámenes deben continuar hasta que la retina esté
b. Peso al nacer mayor a 1. 750 gramos considerados de ries- totalmente vascularizada (dentro de 1 diámetro del disco
go (exposición al oxígeno). de la ora serrata) o haya retrocedido.
Sin embargo, como el riesgo de RdP en cualquier UCIN se re- El oftalmólogo será el responsable de decidir cuándo llevar a
laciona con los resultados de la misma unidad y niveles de cabo el próximo examen e informar su fecha al neonatólogo
cuidado, cada UCIN puede adaptar a su unidad el criterio de y a los familiares. Siempre que el neonato esté en la UCIN,
screening. Esto hay que hacerlo con base en los resultado deberá examinarse allí mismo, aunque esté en incubadora o
longitudinales de, por lo menos, un año en los que existan con asistencia ventilatoria. Si, en la opinión del neonatólogo, el
detalles de la edad gestacional, peso al nacer y resultado of- recién nacido está demasiado inestable para hacer el examen
talmológicos de los recién nacidos vistos en tales unidades. de fondo de ojo en el momento sugerido por el oftalmólogo,
Es responsabilidad del neonatólogo identificar a los neona- la razón del retraso debe documentarse en el expediente clíni-
tos que deben ser examinados, llevar un registro diario para co. Habrá que evitar el traslado innecesario del recién nacido
determinar cuándo se debe realizar la exploración y notificar para el examen oftalmológico. Después del alta, debe darse
al oftalmólogo la necesidad de tal examen para valorar la seguimiento ambulatorio por consulta externa de Oftalmología,
RdP de manera oportuna. Los padres siempre tendrán que estar debidamente informa-
dos y, en caso de ser necesario, algún tratamiento (criote-
:> rapia o fotocoagulación con láser) se obtendrá el consenti-
Cuando no está disponible una estimación fiable de la edad miento informado por escrito en un documento que les sea
gestacional, el examen debe ser 4-6 semanas después fácil de comprender
del nacimiento.
Para los recién nacidos con edad gestacional estimada fiable
de, por lo menos, 28 semanas, los e)(ámenes deben empezar
a las 4-6 semanas después del nacimiento, Cuando el cuidado
neonatal mejora y los prematuros esta pauta pue-
Una valoración neurológica en cada control del primer año
de ser modificada,
de vida resulta indispensable. Con estos propósitos, Amiel-Ti-
Exámenes subsecuentes: son ha publicado lo que considera "un e)(amen simple, rápido
La zona afectada, la extensión de la afectación (por ejemplo, y fácil de integrar en una consulta pediátrica general"; pero se
3 horas de reloj o 5 horas de la tortuosidad de los vasos necesita de un entrenamiento previa en lactantes normales
y la presencia o no de enfermedad son determinantes para posteriormente aplicarlo en el seguimiento longitudinal
de cuándo examinar de nuevo o de la necesidad de láser, de los recién nacidos de riesgo.
27 semanas 31 semanas
8 semanas 31 semanas
1180
Inicialmente, se comienza con un interrogatorio a la madre y Siempre debe valorarse el estado de vigilia durante el examen
se continúa con la exploración del cráneo, A continuación, es- y considerar si se llevó a cabo en condiciones desfavorables,
tando el niño tranquilo, se explora el tono muscular pasivo, Con relación al debe valorarse si es Ilormal o
luego el tono activo, los reflejos y, por último, las denominadas
Interrogar si existe buena coordinación
reacciones posturales, No es verdaderamente un examen neu-
rológico completo, ya que no valora sistemáticamente los pa- Es necesario con respecto a convulsiones El sus
res craneales; sin embargo, cuando estuviera justificado, sería equivalentes clínicos y tratar de el de crisis si
susceptible de ser completado, están presentes,
4. Ayuda para sentarse: El examinador da su dedo para que Cuando la respuesta es excelente, resulta espectacular, ya
quede bien sujeto por la mano del niño en ambos lados, que la cabeza permanece en el eje y los miembros inferio-
estando éste en decúbito supino; así, el niño intenta sen- res flexionados y levantados.
tarse por tracción sobre este apoyo. El examinador apoya 4. Reflejo de Moro: Con el niño en supino, se levanta algunos
el movimiento sin tirar hasta, que se logra la sedestación.
centímetros por una ligera tracción, cogiéndolo por las dos
Esta respuesta aparece entre el 410. y el 610. mes.
manos, con los miembros superiores en extensión. Al sol-
5. Mantenerse sentado por segundos con apoyo de los bra- tarle bruscamente las manos, cae sobre la mesa y apare-
zos hacia delante: Se coloca al niño en posición sentada ce el reflejo. Primero, ocurre una abducción de los brazos
sobre la mesa de exploración, con muslos separados unos
con extensión de los antebrazos (primer tiempo); después,
90 grados, los miembros inferiores en extensión, las manos
aducción de los brazos y flexión de los antebrazos (segun-
apoyadas sobre la mesa y se mantiene unos segundos sin
do tiempo). En la primera fase, ocurre la apertura completa
caerse. Pueden existir dos tipos de fracasos: caída hacia
de las manos. El llanto se considera el tercer elemento del
delante o caída hacia atrás. Está ausente todo el primer
trimestre, es inconstante desde los 4 a los 7 meses y debe reflejo.En el primer trimestre, para ser completo y normal,
estar presente de los 8 meses en adelante. el reflejo debe comprender la abducción y la extensión (el
abrazo no siempre es constante), con apertura de las ma-
6. Mantenerse sentado por 30 segundos o más: Se deja
nos y llanto. Durante el segundo trimestre, suele obtenerse
sentado como en la maniobra anterior y se mide el tiempo
que se mantiene en sedestación. Ya está presente de los una respuesta incompleta limitada a la apertura de las
6 a los 8 meses. manos y al llanto. Más tarde, esta respuesta incompleta
desaparece. Su persistencia se considera patológica.Debe
7. Enderezamiento global de los miembros inferiores y del
considerarse si la respuesta es o no simétrica, si se obtie-
tronco: Se mantiene al niño en posición vertical sostenido
ne por excitación débil, si se producen clonias en el curso
por las manos del examinador colocadas en sus axilas.
En los primeros meses, este enderezamiento se considera de la respuesta.
presente, aunque las rodillas estén semiflexionadas por la 5. Reflejo provocado tónico asimétrico del cuello: Estando
hipertonía de los flexores, pero desaparece del 5to. al 7mo. el niño en supino, la rotación pasiva de la cabeza comporta
mes. A los 8 meses, se mantiene derecho, pero con suce- una modificación del tono de miembros. Se obtiene una
sión rápida de extensión y flexión: es el llamado estadio extensión del miembro superior del lado al que se gira la
del saltador. Después a los 9 meses soporta durante un cara del niño y una flexión marcada del lado opuesto. La
rato el peso del cuerpo. Se valora como patológico cuando respuesta, a veces, sólo se obtiene a nivel de miembros
no sigue su cronología normal; debe evaluarse no sólo su inferiores. Se considera como patológica si existe rapidez y
ausencia, sino, a veces, una actitud en tijera que resulta estereotipación, con carácter inagotable.
también patológica.
1184
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del índice de desarrollo motor, conociendo, además, la existen-
cia de variaciones individuales de un sujeto a otro, al final del
primer año es posible clasificar al niño de un modo más realista.
111 Tiene un seguimiento ocular pobre, no hay interés visual.
La agrupación de síntomas por trimestre es parte de la síntesis
111 No vocaliza. que facilita, al final, una mejor clasificación.
111 Sonríe pobremente, está apático. En el curso del primer trimestre, las anomalías moderadas más
111 No tiene sostén cefálico. frecuentemente detectadas pueden ser agrupadas en:
111 Se irrita, se excita. !II Hiperexcitabilidad.
l1li Tiene las manos cerradas, no llevadas a la línea media. 111 Anomalías del tono axial.
11 Su reacción al susto es exagerada. En la mayoría de los casos, estos síntomas van a desaparecer
" < ""'1 4"""" - _," ; ¡ ~ J 0' ,/i )1iIq
alrededor del tercer mes. Es difícil descubrir, antes de los tres
meses, una asimetría, que está siendo el preludio de una he-
SIGNOS ANORMALE$ A loaS SEIS MESES .
miplejia espástica.
11 Cortos períodos de atención. En el caso de lesiones cerebrales muy extensas, los signos
111 Apático o muy inquieto. clínicos son más alarmantes: poco contacto con el medio,
trastornos de la deglución, motilidad escasa, hipotonía global
111 No vocaliza.
y opistótonos permanente. En estos casos, puede predecirse
111 En supino se mira mucho las manos. que estas anomalías persistirán durante todo el primer año,
111 No observa objetos en sus manos. con alguna posible mejoría.
11 No tiene agarre voluntario. En el curso del segundo y tercer trimestre, lo más característico
111 Posee la mano cerrada. es la persistencia de la hiperexcitabilidad, con reflejos primarios
aún vivos, la ausencia de relajación de los miembros inferiores
111 No ayuda a sentarse.
en su tono pasivo, con pobre tono del eje a nivel de los flexores,
111 No se sostiene sentado ni brevemente. y una relativa hipertonía de los extensores del tronco. Este con-
111 Se relaciona poco, a veces, ni con la madre. junto puede ser compatible con diplejia espástica. Si el ángulo
1185
de los aductores es muy cerrado y e)(iste actitud en tijera, es casi despachos o locales para entrevistas periódicas con los padres
seguro que persistirá la diplejia espástica; pero si el ángulo de y algún salón para reuniones de grupo, además de una sala
aductores es bastante abierto, probablemente será transitoria. de espera confortable. Allí e)(istirá el estimulador integral y se
Estos signos pueden desaparecer de modo espectacular entre contará con la asistencia del fisiatra, el logopeda-foniatra, el
el octavo y el noveno mes, con una normalización motora al año. psicólogo y la social.
Una hemiplejia leve o transitoria de origen perinatal no se diag- En el de esUiTlulación suelen utilizarse juguetes, ya
nostica casi nunca antes del quinto mes, siendo evidente a los que es difícil estimular a un niño a lo largo de mucho tiem-
6 o 7 meses, y puede desaparecer antes de finalizar el primer po sin contar con sencillos, pero adecuados para su
año de vida. Resulta necesario pues, en caso de no poder rea- momento diseñados para los diferentes objetivos y
lizarse un control al final de cada trimestre, al menos hacerlo con las condiciones para lograr su limpieza e
a los 2, 7 Y 12 meses de edad corregida; a esas edades e)(iste higiene deberán cuidarse, tenerse bien orde-
alta de descubrir anomalías transitorias o no. Un nados y renovarse COI1
único e)(amen a los 10 ó 12 meses será demasiado tardío para El psicólogo tendrá atender a los padres desde el primer
evaluar trastornos transitorios, ignorándose si su evolución fue momento y que se sospeche desorganización del
verdaderamente normal todo el primer año. Si las anomalías equilibrio familiar. con reuniones individuales y gru-
motoras persisten al concluirse el primer año, entonces se pales tanto a la familia como a los profesionales. Evaluará pe-
hablar de parálisis cerebral o de enfermedad motora riódicamente los índices de desarrollo mental y motor de los
de origen cerebral. Después de haber hecho, al menos, tres niños incluidos en el de estimulación temprana y llevará
controles en el primer año, los pró)(imos deben hacerse, como los registros individuales de cada uno.
mínimo, de los 18 a los 24 meses de edad corregida, entre los
El estimulador o único irá comentando con los padres
3 y 4 los años, y después, a los 6 y a los 8 años.
las incidencias de las hará observaciones, discutirá
A de los 18 meses, se desarrollan rápidamente las habili- sobre la actitud de para el aprendizaje y se ayudarán
dades de razonamiento y de lenguaje. Por eso es que entre los mutuamente en la del conocimiento del niño. Los
18 y los 24 meses de edad corregida puede predecirse mejor padres bien entrenados dmán continuidad en el hogar a lo ense-
cómo será la evolución en los primeros años de la escuela. No ñado por el estimulado¡, con mucha paciencia y logrando
es hasta los 3 años que la inteligencia podrá ser verdadera- óptima relación con el todo su amor y tolerancia,
mente evaluada. A esta edad ya existe un aceptable nivel de logrará los en cada caso individualmente.
predicción a más largo plazo para esta variable. Posteriormente,
El niño, por medio de la interrelación con su estimulador, irá
a los 6 y los 8 años de edad (primero y tercer grado), se podrá
perdiendo, en mucrws casos, un buen número de conductas
no sólo evaluar con mayor precisión el nivel de inteligencia, sino y que le impiden aprender y
también con mayor especificidad algunas funciones neurofisio- avanzar en su maduración,
lógicas, trastornos del aprendizaje, alteraciones conductuales y
El fisiatra será el básico en la estimulación integral; no se
de adaptación e interrelación a nivel escolar.
limitará sólo a los de la fisioterapia, sino que tam-
bién realizará las evaluaciones periódicas de cada niño, llevará
un control estricto ele cada uno.
El orientará en la parte de la estimulación
inherente al la y la e)(presión, Insisti-
rá con los estimuladores en los aspectos de la masticación y
también llevará a cabo evaluaciones periódicas de los aspec-
Se denominan indistintamente estimuDacióu¡ temprana y es- tos individuales en su esfera de atención.
timulación precoz a una acción global que se aplica a los niños
Los deberán sentirse bien atendidos siempre, unidos al
afectados por un retraso en su neurodesarrollo o con riesgo de
equipo, tendrán que ver en éste a un conjunto de profesionales
tenerlo por alguna circunstancia psico-socio-ambiental, desde su
capacitados y solidarios que los están ayudando yen quienes
nacimiento hasta los primeros 5 ó 6 años de vida. Como finalidad
se podrán apoyar cuando se sientan agotados en el difícil ca-
de esta acción, está el conseguir el má)(imo de desarrollo de sus
mino, largo en que tienen por delante.
capacidades para, de esta manera, lograr una buena comunica-
ción e integración en su entorno familiar, escolar y social. La estimulación temprana NO es:
A la hora de elegirse el lugar adecuado, se debe procurar la cer- Una tabla de de gimnasia para niños, realizados
canía al domicilio del niño, así los padres no tendrán que realizar sin contar con su trabajándolos como obje-
grandes esfuerzos para trasladarse con su hijo grandes distan- tos y sin su estado emocional.
cias para asistir a las sesiones de estimulación programadas. Hacer una serie de de modo exhaustivo, a veces
El espacio del que se disponga deberá reunir un mínimo de durante casi todo el quedando insatisfechos los pa-
condiciones físicas indispensables: amplitud, ventilación, buena dres si un día no
iluminación, limpio y sobre todo alegre. Pueden diseñarse estí- Una que se hace de manera rutinaria y
mulos visuales no e)(cesivos en las paredes. Existirán, también, aburrida, con pocos deseos y porque "así lo han indicado".
1186
111 Intentar conseguir una respuesta positiva siempre que tra- contrapuestas entre sí, más bien son complementarias. Lo
bajemos con el niño y frustrarnos cuando no se logra. importante es saber definir el momento, la necesidad y la uti-
111 Hacer una tarea mecánica y de manera repetitiva hasta lidad de cada una de ellas. Pueden resumirse como siguen:
que salga a la perfección. l1li ESTlMULACIÓN TEMPRANA
Más bien, puede afirmarse que la estimulación temprana sí es: "FISIOTERAPIA AISLADA (métodos: Bobath, Norman-De-
111 Una manera muy especial de contactar con el niño. lacato, Vojta, Proyecto Portage, Phelps, etcétera).
II! Una profundización en el conocimiento de los estados 111 CORRECCiÓN CON YESO
del niño, sabiendo cuándo es el mejor momento para I!II CIRUGíA ORTOPÉDICA Y NEUROCIRUGIA
jugar con él. liI FÁRMACOS
I!I Divertirnos con el niño, animarlo, seguirle en los ritmos que I!I SOPORTES Y ORTESIS
nos marca y tener fe en sus posibilidades, ser creativos e
No obstante, lo importante será considerar siempre al paciente
imaginativos, observando los nuevos resultados.
en su integridad y no con deformidades aisladas, de modo que
111 Enseñarle a mostrar una actitud ante los juguetes, las per- toda intervención terapéutica frente al niño con enfermedad
sonas y despertarle su interés ante los eventos de la vida. motriz cerebral o parálisis cerebral se considerará en el con-
111 Empezar a comprender la causa y el efecto. texto de la ayuda para desarrollar lo más óptimamente posible
111 Trabajar en una serie de tareas de modo constante, siem- sus potencialidades. Por tanto, la estrategia terapéutica ante
pre introduciendo alguna pequeña novedad: si no hay este tipo de pacientes podría resumirse teniendo en cuenta los
constancia, no se podrá avanzar y, si el objetivo es cono- diferentes grupos etarios.
cido y lo domina bien, se cansará y dejará de colaborar.
Existen dos vertientes entre los profesionales de la estimula-
ción temprana:
111 Unos ponen el acento en las relaciones entre los padres y
el niño. Trabajan con la familia como núcleo importante de Excepcionalmente cirugía.
crecimiento y de desarrollo.
111 Otros piensan que, aunque hay que ayudar a los padres, el
trabajo con el niño es lo primero, como sujeto a estimular.
Hay familias muy equilibradas que dan a la estimulación tem- Ningún método ha demostrado evidentemente ser curativo.
prana el lugar que le corresponde: el de una verdadera acción El terapeuta rehabilitador es alguien que acompaña al niño
global que mucho puede ayudar al niño y a los padres, que por diferentes vías y orienta a los padres sin esquemas rígi-
logran cumplir con el programa en casa, de modo relajado, dos. Es de vital importancia el consejo prudente, evitarles el
aprovechando el ambiente natural con las posibilidades esti- peregrinar por diferentes servicios, pues esto los desgasta e
mulativas que éste tiene. Estos padres se centran en un solo incrementa su angustia.
programa de estimulación, aprenden a jugar con el niño, no
Finalmente, la integración a la comunidad del niño con dis-
dependen de modo exclusivo de la valoración profesional. Ad-
capacidad motora mayor es aún hoy un reto que requiere de
quieren seguridad y confianza en sus posibilidades y no igno-
serios y profundos replanteamientos sociales en los que el mé-
ran sus propias limitaciones. Hay otras familias que tienen más
dico debe insistir: integración escolar, orientación vocacional y
dificultades en la comunicación con el niño y en comprender
cobertura de su seguridad social adecuada.
la magnitud de su problema. El programa puede ser para ellos
como una "vara mágica" que habrá de sacar al niño adelante. Aunque afortunadamente la mayoría de los neonatos que re-
Están ansiosos de recibir guías, programas y medicamentos. quieren cuidados intensivos neonatales tienen un neurodesa-
rrollo normal, siempre se detectarán, en los sobrevivientes, una
No debe olvidarse que cada niño responderá de modo diferente
mayor incidencia de trastornos en cualquiera de sus esferas.
ante la estimulación temprana, considerando los antecedentes y
La supervivencia no tendrá que ser, pues, la única meta que
su medio familiar, sólo se le debe comparar con él mismo.
debemos alcanzar ante estos recién nacidos de alto riesgo.
La evaluación continuada es fundamental. Para ello, pueden Desde la UCIN, y después durante todo el seguimiento, se ne-
usarse instrumentos como el test de Bayley y la valoración cesita hacer todo lo posible por optimizar el crecimiento y el
neurológica en cada control para evaluar su neurodesarrollo. desarrollo de estos niños y asistir e incorporar a toda la familia
Ante el niño con enfermedad motora de origen cerebral ya en función de que esto se logre. Así se podrán integrar y desen-
establecida, existen diferentes modalidades terapéuticas volver más fácilmente en su ámbito familiar y posteriormente
junto a la estimulación temprana: estas modalidades no son en la escuela y en la sociedad.
1187
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1188
de esta cuarta frontera se publica el Protocolo de Intervención
Mínima (Sandine y en el libro del DL
t987)4, que tiene por disminuir el exceso de manio-
bras terapéuticas para evitar la sobrestimulación del recién
Cuando hablamos de la evolución del cuidado neonatal, nacido, ya que ésta se asocia con fluctuaciones de la tensión
no podemos dejar de pensar en las distintas etapas por la que arterial, de la presión venosa central y el aumento de inciden-
atravesó esta especialidad de la medicinao cia de la hemorragia intraventriculaL
Co Kenner 1 describe cuatro fronteras que responden a una evo- Este programa, a minimizar las intervenciones estresantes
lución histórica y se asocian al cuidado de la manera: en recién nacidos (RN) durante la fase aguda de la enfermedad,
Primera frontera: del cuando los bebés comprendía la primera semana de vida (por ser de mayor riesgo
eran mínimamente sólo se cubrían sus ne- de Hemorragia Intracraneal e y establecía horas
cesidades de termorregulación y y el acceso de contacto de rutina cada 4-6 horaso Fue, sin lugar a dudas, el
de la familia era muy limitado comienzo que permitió empezar a investigar por qué el RN pre-
Segunda frontera: década del cuando una adap- término de esta manera a los cuidados y al ambiente.
tación de la tecnología, aparecen los respiradores neonatales Se suma a esto la aparición del concepto de cl1idado lUJo
y, junto con esto, la médica de la Neonatologíao Bistico (Langer 1 , donde se utiliza un modelo concep-
Tercera frontera: alrededor ele los tual de enfermería para el Protocolo de Intervención Míni-
más sofisticados y con atención en ma que brinda y base teórica para los
la importancia del vínculo del recién nacido con su madre, estándares en el cuidado de enfermeríao Los de
dando comienzo al cuidado centrado en la familiao Levine para conservación de la energía e 6 estruc-
Cuarta frontera: aparece la preocupación por el cuidado tural personal y social dan una aproximación concreta para
del cerebro y la atención al seguimiento de los egresados el pensamiento crítico de enfermería. Esto, sumado al PIM,
de la UCIN de Cuidados Intensivos Neonatales) logra implementarlo y adaptarlo en forma individual, siendo
las enfermeras capaces de brindar cuidado de apoyo y tera-
Esta última se a su vez, en
péutico de alta calidad de la manera más protectora y menos
cuatro fases:
estresante para el recién nacido de alto
L Alrededor de cuando hay una formalización de los
consultorios de seguimientoo
20 Preocupación por la iatrogenia de los estímulos nocivos
(Protocolo de Intervención Mínima)o
30 Cuidado menos estereotipado, individualizado, con valora-
ción de la conducta (Als t979-L982 21 0
1191
111 Mostrar objetos inanimados en el campo visual del recién 111 Los cambios son usualmentes largos y con alto nivel de
nacido. dificultad, porque requieren alteración no sólo del conoci-
l1li Objetos nuevos sólo cuando está calmo y en alerta. miento y de la actitud, sino también de la conducta de los
individuos y del grupo asistencial.
111 Retirarlos si el RN se estresa.
111 Esta filosofía de cuidado es más que los avances tecno-
111 Los RN suelen responder mejor a los rostros de los padres
que a los nuestros. lógicos y la habilidad de ayudar a sobrevivir a un prema-
turo, ya que se trata de la calidad de sobrevida y aquello
que significará una calidad de vida mejor para el recién
nacido y para su familia.
111 Todas las UCIN son sistemas de trabajo. El centro de este
También los olores fuertes pueden ser causa de desorganización
sistema es un bebé pequeño inmaduro con un cerebro en
en el recién nacido prematuro, por lo tanto, tener en cuenta:
desarrollo, que confía y cuenta con la atención integral de
l1li Minimizar los olores fuertes y no familiares para el bebé. quienes lo cuidan.
I!I Tener contacto piel a piel con los padres aumenta el con- La filosofía de cuidado orientado al neurodesarrollo inclu-
fort y familiariza con el olor de ellos. ye la tecnología, el tratamiento médico y las intervenciones
de enfermería, incluyendo a la familia. Siempre está orien-
tada a prestar mucha atención al efecto que el ambiente
causa en el recién nacido y en su familia.
Este tipo de cuidado humaniza y cambia la perspectiva desde
111 Transición del cuidado centrado en la tarea y en quienes donde, como enfermeras/6s, organizamos el cuidado. Además,
proveemos el cuidado a un "cuidado holístico", individua- significa una posibilidad de un cuidado integral, dando a cada
lizado, basado en la relación que se establece con el bebé. recién nacido el cuidado necesario y apropiado, de manera tal
111 Esto es un desafío y tiene un costo emocional tanto para que alcance todas sus necesidades de neurodesarrollo, bioló-
los individuos como para las unidades. gicas y como integrante de una familia.
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1192
RETIN PREMATURO: ¿CÓMO
PO A QUE UN RECIÉN
NACI PREMATURO NO SE QUEDE
Como trabajadores de la salud que trabajamos en unidades de cuidado intensivo neonatal tenemos la
dad de influir en todo el desarrollo biosicosocial de los bebés prematuros y enfermos. Sus padres estarán muy
afectados con el nacimiento de este bebé, y "nos lo entregan" con una gran dosis de fe y esperanza en nuestros
conocimientos y experiencia, a lo que debemos responder con el mayor grado de responsabilidad y compromiso
posible. Así, cada recién nacido (RN) podrá tener las mejores posibilidades de desarrollo de sus capacidades
cognitivas, mentales y físicas, lo que incluye una buena función visual y auditiva. Es de vital importancia no sólo
que conozcamos la etiopatogenia y la fisiopatología de la enfermedad o las condiciones que lo afectan, sino que
estemos dispuestos a dar lo mejor de nosotros mismos en cada interacción nuestra con los bebés enfermos, con
sus familias y con nuestros compañeros para que el trabajo en equipo dé los más óptimos resultados.
La Retinopatia del Prematuro (ROP) es la principal causa de ceguera infantil, tanto en países desarrollados como
en vías de desarrollo. A medida que estos últimos países proveen más cuidados intenSivos neonatales, la inciden-
cia de ROP aumenta 1• Con los avances en la neonatología ha aumentado la sobrevida de los niños prematuros de
bajo peso en todo el mundo, pero se han incrementado las secuelas graves, entre ellas los casos de ceguera por
ROP. Esta enfermedad se ha convertido en un problema de salud pública y en la primera causa de ceguera infantil
prevenible en el mundo y en Colombia 2• Con la experiencia actual se puede reducir el riesgo de desprendimiento
de retina. Esto se logra disminuyendo o minimizando los factores de riesgo conocidos que influyen en el desarrollo
de la enfermedad, como es el seguimiento de las fluctuaciones de oxígeno minuto a minuto (prevención primaria3
y la mejoría del cuidado neonatal en generaI 4-6 , lo que se traduce en menor incidencia de morbimortalidad infantil.
De igual importancia es el diagnóstico precoz mediante el examen de fondo de ojo realizado por un oftalmólogo
experto en la exploración de retinas de niños prematuros. Esto debe continuar con un estricto seguimiento una
vez que el niño haya salido de las unidades neonatales y ton un tratamiento adecuado en caso de necesidad,
utilizando los protocolos actuales de manejo (prevención secundaria).
1195
Capítulo XlíC
una mayor cantidad de infantes con ROP severa y/o con ceguera que están· formando partéde.lasociedad.La
parte más triste es que muchos de ellos son "grandes" (por ej., >27-28 semanas de gestación o >1.250 gramos
al nacer) y que aún existe en muchas de las regiones del mundo la enfermedad en RN >32 semanas de gesta-
ción y > 1. 750 gramos. Hace 35-40 años éste fue el caso en las naciones industrializadas, donde ya no existe la
ROP en estos grupos, pero sí continúa siendo un problema en los RN con extremado bajo peso al nacer.
NARIZ
Nervio Óptico
Mácula
Central
1198
En este punto de evolución de la enfermedad, se considera
que existe una probabilidad estadística de un 50% de progre-
sión hacia la ceguera y es criterio de tratamiento inmediato.
Para describir la extensión del proceso se divide el ojo por sec-
¡¡j Enfermedad PreoUmlml!: El estudio clínico aleteorizado
tores horarios de 30 grados cada uno. En el estudio CRYO-ROP
ErROP (Early treatment para tratamiento temprano de
realizado en Estados Unidos entre 1.986 y 1.987 para investigar
la Retinopatía del Prematuro que investigó a 6.998 niños de
la incidencia de la retinopatía del prematuro, se describió la con-
menos 1.250 g en 26 centros de salud y cuyos resultados
dición clínica denominada enfermedad plus, en donde existen
fueron publicados en diciembre de 2,003, adelantó el con-
alteraciones como tortuosidad arteriolar y dilatación venosa en
cepto de que la lrIeo¡¡~scug<lr¡zac¡ófl plana en la zona I debe
el posterior (se designa con el signo +). Algunos cambios
considerarse como un estadio 3, y propuso 2 tipos para de-
en la retina posterior que son insuficientes para el diagnóstico
cidir sobre los casos más graves y su manejo, basándose en
de enfermedad plus, pero que no pueden considerarse norma-
la zona y si se acompaña de enfermedad PLUS o no:
les, recientemente son considerados como Enfermedad Preplus.
El edema del iris, la rigidez pupilar, las hemorragias periféricas <l 1 (la más grave = cirugía):
en retina y la turbidez vítrea se asocian a los casos severos de Cualquier estadio de ROP en Zona I con enfer-
enfermedad plus. La enfermedad de RUSH ahora denominada medad plus.
Retinopatía Posterior Agresiva (AP-ROP) es la forma más severa Estadio 3 en Zona I sin enfermedad plus.
de enfermedad plus, ocurre en zona I y región posterior de zona 11.
Estadio 2 ó 3 en Zona con enfermedad plus.
No tiene la apariencia de ROP clásica, rápidamente es progresiva,
requiere tratamiento urgente y el pronóstico de respuesta a éste Retil'lopatía 2:
es más incierto que con otras formas de ROP. '" Estadio 1 ó 2 en Zona I sin enfermedad plus.
Los hallazgos de enfermedad plus son importantes para defi- Estadio 3 en Zona II sin enfermedad plus.
nir lo que se denomina Enfermedad Pre-umbra6 y Enferme- Mientras que el tipo :i. deberá ser tratado por clllisiderarse
dad Umbral. como flOP Umbral, el tipo 2 se considerara como ROl' pre-
!Enfermedad Umbral: Se define como el compromiso de umbral, por lo cual deberá ser controlado hasta alcanzar el
5 sectores horarios continuos u 8 discontinuos de estadio umbralo la resolución definitiva, que consiste en la vasculari-
3 asociados a signos de enfermedad plus. zación completa de la retina (retina madura).
1199
XIX.
Infección.
Hemorragia intracraneana.
~. Leucomalacia periventricular.
Es fundamental llevar estadísticas de los niños que se Hipoxia.
atienden en UCIN por rangos de peso para así realizar un mo-
3. Peso >2.000 g a criterio del neonatólogo y de acuerdo con
nitoreo adecuado y oportuno para poder conocer las dimensio-
factores de riesgo asociados.
nes reales del de ROP y mejorar la calidad de la aten-
Cada unidad de cuidado intensivo neonatal debe conocer
la mortalidad por grupo de peso y edad gestacional,
de recién nacidos vivos evaluados en relación
a la valoración (examen
en riesgo, la Tabla 1 El primer examen debe ser realizado cuando el prematuro
clernuestra los numeradores y denominadores que deben utili- complete las 31 semanas de edad postmenstrual (o edad
conocer efectivamente las tasas reales de ROP cronológica). Esto representa que un RI\J de 26 semanas
ele severidad, De no hacer esto, cuanto mayor sea la debe ser examinado por primera vez a las 5 semanas de
mortalidad neonatal en las primeras semanas, la tasa de ROP edad postnatal y uno de 28 a las 3 semanas, pero en estos
será más No se pueden realizar procesos de mejora de casos se puede esperar hasta las 4 semanas de vida. Para
calidad de atención ni válidas si 110 se llevan los RN de 24-25 semanas se debe hacer el primer examen
datos fellacientes (verTabla 1). a :;6 semanas de vida.
En los RN > de 31 semanas de EG, el examen será en las
primeras dos semanas de vida o sin duda antes del egreso.
Para facilitar el proceso y evitar que haya oportunidades perdi-
das, alguien en la UCIN debe llevar el control de los RN elegibles
Esto es variable la el el centro neo- y la fecha en la que deben ser examinados (en general, un día
internacionales hablan de cierto peso y edad cada semana se debe contar con un oftalmólogo entrenado y
Consideramos que en nuestra región, donde existe organizar todo para el examen de los RN).
la terceré< se debe asegurar un examen detallado y
cuidadoso
)} Cálculo de fas
1200
3. El oftalmólogo debe seguir las normas indicadas por la .. Zona 2, estadio 3 sin enfermedad plus.
unidad. Si la retina es inmadura y no existe ROp, el control debe
4. Se puede realizar el examen sin el uso de blefaróstato. realizarse entre 2 y 3 semanas.
Sin embargo, si se utiliza se debe usar anestesia tópica y Si existe ROP en zona 3, el próximo examen se programa
supervisón neonatológica que garantice la comodidad y el en 2 semanas.
confort del RN. Si existe ROP en zona 1 ó 2, el próximo examen se debe
5. Dilatación pupilar: Ciclopentolato al 0,5% combinado con realizar ya sea en 1 semana o en 3 ó 4 días, dependiendo
fenilefrina aI2,5% o tropicamida al 0,5%, instiladas por per- de la clasificación de la ROP en ese momento.
sonal de la unidad al menos 30 minutos antes del examen. Cuando se diagnostique ROP agresiva posterior en la zona
6. Examen de la retina: Se recomienda el uso de oftalmos- 1 ó 2, el tratamiento se debe realizar inmediatamente, ó
copio indirecto con lentes de 28 ó 20d y la instilación de 48 horas después como máximo.
anestesia tópica (si se utiliza blefaróstato). En muchos casos, la ROP severa se desarrolla alrede-
7. El examen se debe realizar en la unidad neonatal si el RN dor de las 34 a 36 y hasta 38 semanas postconcepción,
está hospitalizado; los controles se pueden realizar en con- tiempo en el que muchos neonatos ya están por ser da-
sultorio. dos de alta o están en su domicilio. La detección de tales
casos no puede omitirse y el tratamiento se debe hacer
en un período no mayor a 2 días (esto es esencial para
¿A QUIÉNES REALIZARLES SEGUIMIENTO evitar la ceguera).
DESPUÉS DEL PRIMER EXAMEN? Se requiere que los padres de los pacientes en riesgo de
ROP sean informados de la posibilidad de ceguera y la ne-
Incrementar la frecuencia de seguimiento en los neonatos cesidad de seguimiento estricto, particularmente cuando
con ROP tipo 2: el niño sea dado de alta de la unidad de cuidado neonatal
Zona 1, estadio 1 ó 2 sin enfermedad plus. intensivo o intermedio.
1201
Capítulo XIX,
El recién nacido que es dado de alta para un programa de con los monitores de o)(imetría de pulso (Sp02) llegaron a
seguimiento o que va para su casa debe salir con fecha y estar disponibles en los años 80, pero su historia todavía se
hora de control oflalmológico claramente agendados. está desarrollando. En los últimos 3 ó 4 años también hemos
Las evaluaciones oflalmológicas deben continuar hasta publicado al respecto y un capítulo en este libro que trata
que a) la retina se haya vascularizado completamente a sobre ese tema.
una distancia de un diámetro de disco de la ora serrata, o Desde hace años sabemos que mucho o)(ígeno daña la
b) se encuentre regresión completa de la ROP. retina. Recientemente, nos hemos enterado del impacto
Una vez tratados, los pacientes deben seguir en controles de la práctica clínica y de nuestras acciones e inacciones
para la detección y el manejo de posibles complicaciones en relación con la administración y el monitoreo del oxí-
tardías tales como errores refractivos, ambliopía, estrabis- geno sobre el desarrollo de RP severa. El tratamiento de
mo y posibles complicaciones retinianas. 02 debe ajustarse con cuidado (pero rw ser restringido o
acortado) para prevenir hiperoxemia y episodios alternan-
tes de hiperoxia e hipoxia retiniana. Esto NO es hablar de
hipoxemia permisiva.
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1207
que se encuentra en nuestro libro anterior del 2.001 yen
con ioescrito en la Sección 2 de
conceptos
LESIONES CUTÁNEAS
Augusto Sola
INTRODUCCiÓN
Más de 30 condiciones pueden resultar en ampollas, pústulas, erosiones o ulceraciones en el RN. Algunas de
ellas, tal como el eritema tóxico neonatal, la melanosis pustular y la miliaria, son muy comunes, inocuas y
autolimitadas. Otras, tales como la infección por herpes simplex, pueden ser letales y requieren intervención
inmediata. Otras, como la epidermolisis bullosa o lahiperqueratosisépidermolítica, anuncian una enfermedad
crónica de por vida.
La amplia serie de causas posibles de estos hallazgos hace indispensable una aproximación sistemática al diag-
nóstico diferencial. Una cuidadosa historia prenatal y perinatal, y una historia y examen físico completo del niño,
son la base para una evaluación más amplia, Se puede dividirel diagnóstico diferencial en:
1. Causas infecciosas.
2. Lesiones transitorias superficiales (las más comunes).
3. Causas poco frecuentes o raras.
Siempre se debe considerar primero la posibilidad de una causa infecciosa,porque la mayoría de
las infecciones neonatalesson tratables y, muchas, si se dejan .sin tratar, pueden ser fatales. Asimis-
mo, el diagnóstico diferencial puede- limitarse por la morfología específica clínica. En algunas condi-
ciones, predominan las lesiones vesiculopustulares, en otras, las ampollas y, en otras~ las erosiones
y/ o ulceraciones.
Los exámenes de laboratorio de la piellesionada,incluyendolaspreparacidflésde.fzanck y de hidróxido de
potasio (KOH), así como la tincióndeGramy la tinción de WrIght, son á menudo, uti(esérteldiagnóstico.
Los cultivos bacteriano; viral,o fúngicodesitiosmúltiples inc!urendOI¿fPiefséde~ertobtéllérS¡e~~reqoese·.·
sospeche infección. La ~iops;a de piel será necesaria cuando el diagnó~ti~obasadoen ;Ia rnorfól()gla Clínica
o a través de los exámenes menciónad~spreviarn~nte no~eacl~rft, . .. .'
1212
a una variedad de causas, infección y asfixia. La
historia neonatal y el examen físico son claves para la eva-
luación. La edad gestacional es un elemento en
la historia, porque algunas in-
Un enfoque sistemático y completo (incluyendo historia
fecciones intrauterinas y algunos desórdenes son
clínica, examen físico, y evaluación de laboratorio) es esencial
más frecuentes en neonatos prematuros, mientras que otras
para llegar a un diagnóstico exacto y plan de manejo. la ilIisto-
condiciones tales como eritema tóxico y mela/lIOSOS ¡;¡I.IS:Wd,~r
wia obstétrica debe incluir la historia médica materna pasada,
neonatal son muy raras en bebés prematuros, La
la historia familiar y la historia del embarazo presente. Se debe
de un bajo peso para la edad gestacional también
preguntar a los padres específicamente sobre una historia de
posibilidad de infección intrauterina o anormalidad metabólica
cualquier enfermedad de la piel y/o mucosas. la presencia de
o genética. El puntaje de Apgar proporciona otro método para
una enfermedad de la piel similar en un embarazo anterior es
pertinente; una mujer con una historia de enfermedad amg:MJo evaluar condiciones intrauterinas y la vitalidad fetal. Otros pun-
llar autoiKlmlme, tal como pénfigo vu8gar, aunque en remisión
tos importantes incluyen una historia de letargo,
clínica durante este embarazo, todavía puede afectar a este inestabilidad de la temperatura y alimentación deficiente. Todo
bebé con enfermedad adquirida a través de la placenta. Malt- esto sugiere la posibilidad de infección, adquirida o congénita.
cas deU nacimiento, aun cuando a veces son consideradas in- Si las lesiones están presentes en el momento del nacimiento,
significantes por los padres, podrían sugerir un desorden gené- un examen cuidadoso de la placenta, macro y microscópico,
tico, por ejemplo, im::ontimmcia pigmenffJJsa o epidermolisis puede proporcionar pistas importantes de diagnóstico.
bullos<J. Abortos múltiples previos sugieren una anormalidad El examen físico debe incluir una inspección completa de la
genética como incontinencia pigmentosa o hipoplasia dérmica piel, membranas mucosas, pelo y uñas. En primer lugar, se
focal. la historia familiar también es importante; se debe bus- debe definir con precisión la morfología de las lesiones cutá-
car específicamente una historia familiar de bullas, defectos neas. bullas y pústulas son lesiones primarias de la
de la piel, u otras anormalidades ectodérmicas. piel, que se desarrollan como resultado de la naturaleza intrín-
En la historia clínica, deben registrarse los datos del cuidado seca de la enfermedad que las origina, Erosiones, ulceraciones
prenatal, resultados de serología materna incluyendo sífilis, y costras son lesiones secundarias de la piel, que aparecen
rubéola, virus de inmunodeficiencia adquirida, historia de en- como consecuencia de la evolución de las lesiones primarias.
fermedades maternas o medicaciones durante el embarazo, Ambas, las lesiones primarias y secundarias, pueden estar pre-
historia de fiebre materna durante el parto, número de horas sentes simultáneamente, causando una sobre posición en la
de ruptura de membranas y vía de nacimiento. Otros varios morfología de la piel. Las vesículas pueden evolucionar a pús-
aspectos específicos del embarazo mismo pueden proporcio- tulas o bullas y, estas tres, pueden romperse, dejando áreas
nar pistas diagnósticas. Una historia de fiebre y la apariCión de firosióffl o costras. A pesar de la potencial coexistencia de
de lesiones genitales sugieren la posibilidad de un episodio lesiones primarias y secundarias, la mayoría de las afecciones
primario de infección por el virus de herpes simple (HSV), que tendrán una morfología predominante y esto puede ayudar a
aumenta enormemente el riesgo de que el neonato adquiera limitar el diagnóstico diferencial (Tablas 1-3).
HSV. Una historia de fiebre materna y taquicardia fetal durante Debido a que las lesiones primarias a menudo evolucionan
el parto indicaría una probabilidad de corioamnionitis e in- a lesiones secundarias, la piel puede parecer muy diferente
fección en el recién nacido, por agentes tales como Listería en diferentes momentos en el tiempo. Los cambios de la piel
monocytogenes o Estreptococo del grupo S. la presencia de al nacer reflejarán la evolución de las lesiones de la piel du-
un cuerpo extraño genital, como por ejemplo, un dispositivo rante la vida fetal. Así, el RN que se presenta al nacimiento
intrauterino o una sutura cervical (cerclaje) colocada durante con erosiones o costras todavía puede tener una enfermedad
el embarazo, aumenta el riesgo de c<Jmrlidiasis congénita. Una ampollar, ya que las ampollas o pústulas pueden haber ocurri-
historia de varicela primaria en el período del periparto podría do en útero. Los neonatos con epidermolisis bl.lU¡osa al nacer
resultar. en varicela neonatal. pueden presentar erosiones extensas con relativamente pocas
la vía de nacimiento ,puedeafectardirectamente loshalla~gos ampollas, debido a que sufrieron ampOllas en el útero. los
clínicos superficiales,ELuso deun electrodo dé monitoreo en infantes con infección por HSV tienen vesículas, pústulas, cos-
elcuem cabelludofetaJ puede' causa:r erosiones¡H uso·,de!val- tras o erosiones, dependiendo del momento de adquisición de
cuumpodríacausar edema del,tejidotllando,Gle la,parte~de.l¡¡¡ la infección, intraútero o perinataL
presentacióny,de,vez;encuando¡,necrosis;del.tejidoty.ulcerae la mayoría de los dermatólogos no tienen experienGÍa en
G.ióll,.Asimismo¡jos;fóreeps·.·pueden ...producif:marcas:eritema!' el examen físico del recién na~ipo,y.de,~en,con,sultarGon el
tosas; hematomas y¡ raramente, emsioOes .0: lacerapit!)!lesJtVoJl~ neonatólogo o pediatra con relaGiqp,(J,¡:U;lOrnWlid¡;¡desextra-
diciones primarias,dela piel"como,~plas¡aj.cut¡~ cOi'lgénita, cutáneas en el examen físico del paciente. Hallazgos parti-
le~ió,nj[1,iGi~1 .de"uo hem.an,g(or¡la, oPI1fl.r¡la.lfoLr¡la.cipn ~as9ular" cularmente import~H~es,,:a1derhasdBl'retárdo de crecimiento
a;~ec~s. p~e(je~confu'nd¡rs~coneIJra~,ba
'. '.',' ',.' ," -': ._." . ,.>
~.; ,_ -'
del na.~imiento:
,1" _ ' ..' 1,_, ,( \)"." ' • \,1\'.,,: ,\,; :_,' 1:
,"I~'~-·" ','c, " " ,- : ,'_,_ _; ,; '.'
". intrauterino, son: mácro o microcefalia,anqrl1lalidade~ oftal-
Otros',hallazgos :del·.p(3rf0.G€li'l!lElrinataliipueden, brindarpi$Ms mológicas, hepatoesplenomegalia, yahdrmaliclactes .óseas y
indirElotas.para'eLdiagnóstlco¡ L<l j3resenci'a !de,mEl,!:l0nio:en"el neurológicas; todos ellp$j §U~\%y,9, un.aj,n,f~Cción,int~aut~rina
If(jf1JidmamhiótioO:sugiere sufrimiento·.fetal,qu8¡podríadeberse o síndrome genético. ..
1213
Eritema tóxico neonatal
Melanosis pustular neonatal
Miliaria
Acné neonatal
Candidiasis neonatal
Candidiasis congénita
Herpes simplex
Escabiosis
Acropustulosis infantil
Incontinencia pigmentosa Infección por Estreptococo del grupo B
Pseudomonas aeruginosa (ectima gangrenoso)
Varicela congénita
Infección por Aspergilus
listeriosis Gangrena de las nalgas
Varicela Lupus eritematoso neonatal
Citomegalovirus Enfermedad de Behcet neonatal
Histiocitosis congénita Hemangiomas y malformaciones vasculares
Enfermedad de Behcet neonatal Necrolisis epidérmica tóxica
Foliculitis pustular eosinofílica Dermatosis vesicular y erosiva congénita
Síndrome de hiperinmunoglobulinemia E Deficiencia congénita de proteína e
Acrodermatitis enterohepática Displasias ectodérmicas
--------------------
miento de los
1220
Un número pequeño de casos de infección por VHS ocurre los cultivos. El aciclovir es la droga de elección, La deteccióil
debido a infección intrauterina en lugar de infección perina- y el tratamiento tempranos disminuyen considerablemente la
tal. Los neonatos con infección intrauterina tienen una pre- mortalidad y pueden disminuir la morbilidad en casos de en-
sentación clínica característica. Las lesiones de la piel, que fermedad localizada de la piel o de las mucosas,
casi siempre están presente al nacimiento, ocurren en más
del 90% de los neonatos afectados. Usualmente, estos niños
son prematuros, con peso al nacer <2.500 g, Y la mayoría tie-
ne microcefalia, coriorretinitis y anormalidades difusas en la
El síndrome de !I<bricela varicela congénita o
tomografía computada cerebral. Además de las lesiones vesi-
por varicela se presenta al nacer con estigmas cutáneos. La
culares, estos niños pueden tener bullas diseminadas y erosio-
varicela puede ocurrir, además, como resultado de una infec-
nes similares a la epidermolisis bullosa, ausencia de piel en el
ción intrauterina, justo antes del nacimiento. Esta forma es la
cuero cabelludo, similar a la aplasia cutis congénita, y cicatri-
denominada If81'iceBa nfionatal.
ces en el cuero cabelludo, cara, tronco o extremidades. Si las
lesiones de la piel sugieren infección herpética, el diagnóstico El síndrome de varicela fetal puede suceder como resultado de
rápido y la institución de tratamiento es imperativa. Se deben infección por varicela primaria en la madre, casi siempre du-
obtener muestras mediante el raspado de lesiones frescas de rante el primer trimestre del embarazo. Los hallazgos cutáneos
la piel para la preparación de Tzanck, detección antigénica por incluyen cicatrices y, ocasionalmente, ulceraciones de la piel,
inmunofluorescencia e inmunoperoxiclasa y cultivos virales. pero las ampollas-pústulas no están presentes normalmente
la preparación de TzaJflck positiva mostrará la presencia de en el período neonatal. En un caso, un neonato comenzó con
células gigantes multinucleadas. Un hallazgo menos específi- manifestaciones cutáneas de herpes zóster a las dos sema-
co es la presencia de queratinocitos individuales con núcleos nas de vida, luego de estar expuesto a varicela en útero a las
agrandados y marginación periférica de la cromatina nuclear. 14 semanas de gestación. Otros casos de herpes zóster en la
Inclusiones intranucleares también pueden encontrarse. Hay infancia también se han asociado con historia de infección
que obtener cultivos virales de la piel, conjuntiva, faringe, líqui- materna por varicela durante el embarazo, pero las lesiones
do cefalorraquídeo y orina. aparecieron entre los 6 meses y los 3 años de edad.
El diagnóstico diferencial de lesiones herpéticas superficiales El 25% de los niños cuyas madres han tenido varicela primaria
depende de la presentación clínica específica (Tablas 1-3). las durante las últimas 3 semanas de embarazo desarrollarán va-
lesiones vesiculares se parecerán a la incontinencia pigmentosa, ricela neonatal. La infección es probablemente más severa si
la varicela congénita y la acropustulosis de infancia. Las lesio- la infección materna ocurre dentro de los 7 días antes y de los
nes localizadas a dermatomos pueden simular herpes zóster, 2 días después del parto. En este caso, el neonato no tiene IgG
mientras que las lesiones pustulares podrían hacer pensar en materna contra el virus de varicela-zóster. El comienzo de la
candidiasis congénita, eritema tóxico neonatorum, histiocitosis infección ocurrirá entre los 5·-10 días de edad. Si la infección
congénita de resolución espontánea y enfermedad de Behcet materna sucede entre 7 días y 3 semanas previos al parto,
neonatal. Si existen bullas diseminadas extensas, pueden con- dará por resultado inmunidad parcial en el feto, un comienzo
fundirse con las lesiones de la epidermolisis bullosa. más temprano de la infección y un cuadro clínico más leve.
A pesar de la variabilidad en la presentación, hay algunos ha- las lesiones de la piel en la varicela neonatal empiezan como
llazgos clínicos que hacen improbable el diagnóstico de in- vesículas sobrepuestas a una base eritematosa que gradual-
fección herpética. Un RN vigoroso, de término, normocefálico, mente se vuelve turbia y después se transforma en costra. A
con una erupción pustular congénita diseminada, es impro- menudo, el modelo clínico se parece al observado en pacientes
bable que tenga una infección herpética, porque la presencia inmunosuprimidos. Las lesiones son numerosas, diseminadas y
al nacimiento implica infección intrauterina que casi siempre monomórficas; todas las lesiones ocurren al mismo tiempo, en
está asociada con bajo peso al nacer y con microcefalia. Un lugar de las fases variantes de desarrollo habitualmente descrip-
bebé de sexo femenino de 1 ó 2 días, con lesiones vesiculares tas en la varicela. Las lesiones también pueden ser hemorrági-
lineales y en espiral que no corresponden a un dermatomo, cas y crecer hasta formar bullas. la complicación más severa de
posiblemnte tenga incontinencia pigmentosa y no infección la varicela neonatal es la neumonía. También puede presentarse
herpética. Un bebé prematuro con una erupción vesiculopustu- con hepatitis. La varicela neonatal no tratada que aparece entre
lar extendida que afecta las palmas de las manos y las plantas los 5-10 días de vida tiene una mortalidad del 20-30%.
de los pies puede tener infección herpética, pero más proba- Normalmente, el diagnóstico es evidente, debido a una historia
blemente se trate de una candidiasis, congénita, fácilmente de varicela materna de 10-21 días antes de la aparición de la
demostrable mediante una preparación de KOH. Aunque un enfermedad en el neonato. Un preparado de Tzanck demostrará
índice alto de sospecha por HSV es apropiado, el temor a esta células gigantes multinucleadas, pero no distinguirá entre herpes
enfermedad no debe evitar un acercamiento racional y siste- simplex y zóster. El diagnóstico puede ser confirmado por medio
mático a un adecuado diagnóstico diferencial. de fluorescencia positiva para varicela-zóster. Los cultivos virales
El manejo del neo nato en el cual se sospecha infección herpé- también serán positivos, pero el organismo no es tan fácilmente
tica requiere aislamiento estricto e institución pronta de tera- cultivado como en herpes simplex. El manejo incluye aislamiento
pia antiviral intravenosa, mientras se esperan los resultados de estricto y separación por grupos de todos los neonatos expues-
1221
tos. Todo recién nacido cuya madre se haya infectado con varicela Se puede sospechar el diagnóstico basándose en la clínica. En
dentro de los 7 días antes o de los 2 días después del parto debe la mayoría de casos, hay una historia de comezón o salpullido
recibir globulina inmune anti varicela-zóster ya que, aunque ésta en otros miembros de la familia. Si es posible, se debe confir-
no siempre previene la enfermedad, atenúa la forma severa. Si se mar con raspado superficial de las lesiones, que demuestra la
produce la enfermedad, hay que dar aciclovir endovenoso para presencia del parásito, huevos o heces. Las lesiones de elec-
intentar' disminuir la morbilidad y la mortalidad. ción para raspar son las madrigueras, las vesículas intactas
y las pústulas. Con experiencia, se obtiene una muestra po-
sitiva en aproximadamente 60% de los casos. El diagnóstico
diferencial de sarna en esta edad incluye acropustulosis de la
infancia, picadura de insectos, eritema multiforme, impétigo,
El Citomegalovirus (CMV) es una causa relativamente común
urticaria pigmentosa e histiocitosis.
de infección intrauterina y perinatal, pero sólo se ha reportado
un caso de infección congénita manifestada con vesículas de El tratamiento de elección en el período neonatal es la cre-
piel. Las manifestaciones más comunes de infección congénita ma de permetrina al 5%, que ha reemplazado al lindane y al
por CMV incluyen hepatoesplenomegalia, petequias y púrpura, precipitado de azufre en este grupo etario. La crema de per-
microcefalia, coriorretinitis, calcificaciones del sistema nervio- metrina al 5% se debe aplicar sobre todo el cuerpo del niño y
so central y sordera. Se puede hacer diagnóstico de CMV me- desde el cuello para abajo en otros miembros de la familia, y
diante cultivo viral de la orina, aunque la recuperación de CMV dejar por 8-14 horas. En casos de infestación epidémica muy
en orina no es prueba absoluta de que los hallazgos clínicos severa, podrían necesitarse una o más aplicaciones adiciona-
sean el resultado de infección por CMV. La presencia de inclu- les, pero debe usarse sólo si la reevaluación después de 2
siones eosinofílicas intranucleares en tejidos afectados tales semanas demuestra falta de respuesta clínica. Toda la familia
como e! nígado, el riñón o la piel es muy sugestiva de infección. y los miembros de la casa tienen que tratarse con permetrina
o lindane, aun cuando no tengan síntomas.
Los Enterovirus son reconocidos como agentes causales de
erupciones vesiculares en neonatos y niños. Las infecciones de-
bidas a estos agentes pueden ser congénitas u ocurrir durante
la vida neonatal, particularmente durante el verano. Los reportes
describen erupciones maculopapulares, pero no se mencionan
erupciones vesiculares. Un bebé con infección neonatal fatal
por echovirus desarrolló una bulla hemorrágica asociada con
gangrena y necrosis de una porción de la mano y dedos. Parece El eritema tóxico neonatorum o del recién nacido ocurre en
posible, por lo menos en teoría, que las infecciones por ente- 20%-60% de neonatos de término. La condición es rara en
rovirus causen una erupción vesicular y se debe considerar si prematuros y en niños <2.500 g de peso al nacer. La mayoría
están presentes otras señales de infección enteroviral neonatal. de los casos ocurre entre las 24-48 horas de edad, con 11 %
Estas manifestaciones son bastante inconstantes, pero incluyen antes de las 24 horas y 25% después de las 48 horas de vida.
fiebre, irritabilidad, apatía, vómito y diarrea, hipotonía, apnea, Es raro que la erupción esté presente al nacer. La aparición
convulsiones, neumonía, miocarditis y meningoencefalitis. El más tardía, de hasta las 2 semanas de vida, ha sido reportada
diagnóstico puede hacerse mediante cultivo viral de materia fe- pero es rara y, en estos casos, deben considerarse seriamente
cal, nasofaríngeo, o de líquido cefalorraquídeo. otros diagnósticos diferenciales.
Cuatro tipos distintos de lesiones ocurren en diferentes com-
binaciones: máculas eritematosas, maculopápulas, pápulas y
pústulas. Raramente, las lesiones aparecen como vesículas an-
La sarna es un infestación cutánea causada por el Sar- tes de convertirse en pústulas. A menudo, la erupción empieza
coptes scabiei. La infección clínicamente reconocible en en la cara. Las nalgas, el torso y las extremidades proximales
niños de menos de 4 semanas de edad es rara, dado que son sitios comunes de afectación. Las palmas y las plantas
para ello hace falta la exposición al parásito, la reproducción casi nunca son afectadas. Las máculas eritematosas y las
del parásito en la piel y la producción de hipersensibilidad. maculopápulas varían en tamaño, de unos milímetros a varios
La sarna nunca está presente al nacimiento, Puede afec- centímetros. Las pápulas y pústulas son normalmente de 1 a 2
tar cualquier área de la piel, incluso el cuero cabelludo, la mm de tamaño, sobrepuestas a las máculas eritematosas o a
cara, y el cuello. Vesículas y pústulas son más comunes en las maculopápulas. La erupción ocurre en ciclos con áreas de
lactantes que en niños más grandes o adultos. Normalmen- piel previamente afectadas, que vuelven a lo normal en unas
te, se concentran en las muñecas, las palmas y las plantas horas o 1,2 días, y lesiones nuevas que aparecen yevolucio-
del pie. Estas áreas también demostrarán pápulas eritema- nan por varios días. La irritación mecánica de la piel precipitará
tosas, nódulos y madrigueras. La erupción también puede la aparición de nuevas lesiones. Usualmente, el diagnóstico de
concentrarse en las axilas, el área periumbilical y del pañal. eritema tóxico neonatorum se basa en la apariencia clínica de
La infección secundaria bacteriana es relativamente común la erupción en un neonato de término, por otra parte sano. Se
en lactantes y se debe sospechar si aparecen costras mie- puede confirmar el diagnóstico con la tinción de Wright de
licéricas o bullas. una pústula, que demuestra numerosos eosinófilos. La eosino-
1222
filia periférica se halla en un porcentaje de casos. la nica de esto es que, cuando se raspan las lesiones para la
de piel no es normalmente tinción de se encuentra que la es
presentación sea la de lesiones papu- y epidermis intacta ya menudo demuestra PIV1N
lares demuestra infiltración eosinofílica del epitelio del folículo con un ocasional eosinófilo, a pesar de que en muchos ca-
piloso. A medida que la lesión se vuelve los eosinófi- sos los eosinófilos pueden ser La tinción de
los se unen para formar una pústula o subcor- Gram también demuestra PMN y ausencia de bacterias, Si el
neal, Un infiltrado eosinofílico diagnóstico todavía es incielio, se puede realizar una
en la dermis y también está presente. La de piel que demostrará hiperqueratosis, acantosis y plístulas
predilección por folículos del pelo explica por subepidérmicas (llenas de PMN, ocasionalmente eosinófi-
las y las del y cantidades inconstantes de residuo queratinoso,
El diagnóstico diferencial de eritema tóxico incluye melanosis do seroso y fragmentos de pelo. El diagnóstico diferencial de
pustular neonatal, candidiasis congénita, miDüaria nub1a, in- IV1PNT incluye eritema tóxico, pioderma estafilocócico y otras
continencia pigmentosa y foliculitis eosinofílica. Estas infecciones bacterianas, camiidiasis acropustulo-
dos últimas condiciones tienen inflamación eosinofílica, pero sis de la infancia y miliaria. Estas condiciones casi siempre
se pueden diferenciar por su distribución, curso más crónico pueden diferenciarse por el momento de comienzo, la morfo-
e histopatología. La melarwsis neonatal y el erite- logía de las lesiones. la demostración de PMN en la tinción
ma tóxico neonatorum son condiciones comunes e, incluso, de Wright y la ausencia de microorganismos en la tinción de
pueden suceder simultáneamente. El eritema asociado y el Gram y KOH. Una vez que se ha establecido el diagnósti-
comienzo posnatal ayudarán a estas dos entidades. co de no hace falta ningún tratamiento, Las pústulas
Una vez que se ha establecido el normalmente se resuelven en unos días, pero las máculas
requiere ningún tratamiento hiperpigmentadas pueden permanecer por varias semanas °
los padres sobre la naturalela y el curso y no infec- meses antes de la resolución permanente,
ciosos de esta condición.
la enfermedad ll1astocítica de la piel o mastocltosis que resulta los niños nacidos de madres con enfermedad ampoUar auto-
en ampollas en el neonato tiene dos formas de presentación: il]ml.lme mediada por inmunoglobulina G (lgG) pueden presen-
nódulos discretos (mastocitomas), que no son frecuentes pero tar ampollas en el período neonatal. la IgG cruza la placenta
tampoco raros, y una forma difusa, con infiltración diseminada y causa una enfermedad similar en el feto. Estos hallazgos se
de la piel (mastocitosis cutánea difusa), que es extremadamen- han reportado en dos condiciones mediadas por IgG: herpes
1225
y
ge~~talr;lO,fi2J1 Las ampollas son raras, ya que Estas erosiones pOdrían ser el resultado del roce o trauma
estas enfermedades son infrecuentes y no todos los bebés na- del nacimiento sobre la epidermis atrófica,
cidos de madres con esta condición estarán afectados, El diagnóstico puede sospecharse si se encuentran otras le-
El herpes gestacional tiene una incidencia de 1 en 60,000 siones atróficas o discoides al nacer o si la biopsia de piel
embarazos, El pénfigo vulgar es una enfermedad más común muestra atrofia y una dermatitis vacuolar. Ge-
en adultos mayores, pero no en mujeres jóvenes en edad neralmente, las madres de estos niños afectados son asin-
fértil, En los niños afectados, las ampollas siempre están tomáticas, Se debe obtener serología de ambos, madre y
presentes al nacer. Las lesiones pueden ser bullas tensas o buscando específicamente anticuerpos antiSS-A/Ro,
fláccidas, o erosiones, y pueden variar en número desde unas La y RNP Si se sospecha lupus eritematoso neonatal, el bebé
pocas hasta múltiples, Estos niños posiblemente nazcan tiene que observarse cuidadosamente y hay que hacer un
prematuramente y, antes de la aparición de los corticoides, electrocardiograma, un hemograma completo, un recuento
había una alta incidencia de mortinatos asociada a herpes de plaquetas y pruebas de función hepática,
gestacionaL Generalmente, el diagnóstico es evidente, dada
la historia materna de enfermedad ampollar autoinmune, La
mayoría de las madres tiene una enfermedad activa durante
el embarazo, pero se ha descripto un caso de enfermedad
Se han reportado tres casos de enfermedad de Behcet neo-
ampollar en el feto de una madre con pénfigo vulgar, aunque
natal con ulceraciones mucosas y lesiones pustulares de la
la madre no tuvo enfermedad activa durante el embarazo, El
En todos, la naturaleza transitoria de la condición y el
diagnóstico se confirma por la biopsia de piel y por inmu-
antecedente de enfermedad de Behcet en la madre sugirie-
nofluorescencia directa de la del neonato, En el herpes
ron que la enfermedad neonatal había sido precipitada por
gestacional, la biopsia revelará una bulla subepidérmica con
el pasaje transplacentario de inmunoglobulinas, Las lesiones
eosinófilos en el líquido de la bulla y en la dermis, La inmu-
incluyen ulceraciones orales y/o genitales extensas, pústulas y
nofluorescencia directa demostrará un patrón linear de de-
ulceraciones necróticas de la piel, en especial en áreas periun-
pósito de (C3) en la unión dermo-epidérmica,
gueales, manos y pies, las lesiones estaban presentes al nacer
Las lesiones en el pénfigo vulgar revelarán una ampolla in-
o muy poco después y la aparición de nuevas lesiones conti-
traepidérmica, acantolisis de los queratinocitos, un infiltrado
nuó hasta las 6 semanas, La evaluación serológica demostró
inflamatorio leve con eosinófilos y, ocasionalmente, células
que están elevadas la inmunoglobulina M y G (lgM e IgG), y
mastoides, La inmunofluorescencia directa muestra tinción
intraepidérmica de IgG y C3. los complejos inmunes circulantes con marcada disminución
del El diagnóstico diferencial principal es con
El diagnóstico diferencial principal es la 'i:IJ;IU¡¡;,íHm~II~'I:; buU!@sa,
herpes neonatal, que también tiene ulceraciones mucosas y
La presencia o ausencia de una historia rnaterna de enferme-
lesiones pustulares y necróticas de la piel,
dad ampollar ayudará en el diagnóstico, Una vez que éste se
ha establecido, en general no requiere tratamiento específico,
Después del período neonatal, no suelen aparecer nuevas le-
siones, Si éstas son extensas, el niño debe ser observado cui-
dadosamente, buscando signos de infección cutánea o sisté-
mica, Los corticosteroides sistémicos sólo deben considerarse Esta enfermedad es la enfermedad ampollar autoinmune más
en casos de severidad extrema, común en la infancia, pero se ha informado un solo caso en
el período neonataL Típicamente, aparece entre 1 y 6 años
de vida, con ampollas tensas diseminadas concentradas en
perineo, nalgas y muslos, El diagnóstico se realiza mediante
biopsia de piel e inmunofluorescencia directa, que demuestra
El eritematoso neonatal es una enfermedad poco co- los depósitos de IgA en la unión dermoepidérmica,
mún, causada por el efecto sobre el feto y el neonato de los
autoanticuerpos maternos transplacentarios, en particular
los que se denominan en nomenclatura internacional,
R@ y también y la ribonucleoproteína (RNP), Las
lesiones de la piel del lupus eritematoso neonatal pueden Esta condición es extremadamente rara en el período neonataL
estar presentes al nacer, pero más comúnmente aparecen Es altamente letal en pacientes de cualquier edad, ya que las
en las primeras semanas de vida, Las lesiones típicas son lesiones equivalen a quemaduras severas de primero y segun-
redondas u ovales, eritematosas, con placas descamativas fi- do grado, Los pocos casos reportados se asociaron a prematu-
nas, concentradas especialmente sobre la cabeza y el cuello rez y sepsis por Gram negativos (Klebsie/la, E Goli) y al uso de
y, en general, precipitadas o exacerbadas por exposición al múltiples antibióticos, La enfermedad injerto versus huésped
sol, También se han descripto lesiones discoides, anulares, también puede causar necl"olisis epidérmica tóxica y puede
y extensas lesiones periorbitales superficiales, En, por lo rne- ocurrir al nacer por pasaje intrauterino de células maternas a
nos, dos ocasiones, se han encontrado lesiones erosivas su- un feto inmunodeficiente. Estos niños se presentan con irrita-
perficiales asociadas a otras lesiones cutáneas congénitas, bilidad, inestabilidad térmica y eritema difuso, Esto es seguido
1226
por ampollas fláccidas y erosiones, El diagnóstico se confirma matoma ya formado. Asimismo, se ver ulceraciones de
por medio de la de la piel, que demuestra necrosis epi- la en casos de clJltis ma!'morata teUifmp;;leff;:té]lt.i¡;8
dérmica extensa que abarca todo el espesor de la epidermis, ta, que es una malformación venosa, El
con mínima inflamación dérmica. El clivaje de la epidermis se al observar la ulceración sobre un área de
produce en la unión dermo-epidérmica o en la capa profunda apariencia de reticulado, El tratamiento de la seve-
de la epidermis, Una biopsia por congelación puede dar el ridad y de la profundidad de las lesiones, e incluye el uso de
diagnóstico El diagnóstico diferencial principal es con antibiótico vendaje estéril y, eventualmente, antibióticos
el síndrome de escaldada por estafilococo, El manejo de por vía sistémica si fuese necesario. En caso de
NET es difícil y la mortalidad es extremadamente alta. La causa de crecimiento con ulceración progresiva,
de esta condición debe identificarse y tratarse si es posible cesario el uso de corticoides sistémicos e interferón,
(injerto versus huésped, sepsis), El tratamiento de la piel es
similar al de un pero en el neonato debe evitarse
el uso de sl.Ilfadiaziroa de ya que es absorbida y causa
toxicidad. El pronóstico es extremadamente pobre.
Esta condición es causada por la deficiencia de zinc y pue-
de resultar de un transporte o absorción deficiente de zinc,
condición que se hereda en forma autosómica recesiva, o ser
secundaria a una deficiencia nutricional de zinc, Los niños
que están genéticamente predispuestos y que no son alimen-
Se han reportado varios casos de una condición caracterizada tados a pecho presentarán los primeros síntomas entre las
por erosiones y vesículas al nacer que curan, con una cicatriz 4-10 semanas de vida. Si estos niños son alimentados a pe-
reticulada y blanda, la dermatosis et"osi¡¡ifE y lfesffcPJiar cho, los síntomas no aparecerán hasta después del destete, La
nita. Todos estos niños eran prematuros, Las lesiones son des- deficiencia nutricional de zinc ocurrir en prematuros que
criptas como vesículas, erosiones, costras y áreas eritematosas no reciben suficiente zinc durante la alimentación parenteral,
similares a escaldada y están localizadas simétricamente en niños alimentados a pecho cuyas madres tienen deficiencia
sobre la piel. Las cicatrices son simétricas y reticuladas, y ocu- de zinc y en niños con diarrea severa y malabsorción intestinal.
pan más del 75% de la superficie corporal, Otros hallazgos Los signos más característicos son alopecía, diarrea y erupción
mucocutáneos alopecía cicatricial, cicatrices en la cutánea, Ésta es periorificial y distal, aunque también puede
lengua, hipoplasia o ausencia de las uñas e intolerancia al ca- afectar la piel del cuello y los pliegues inguinales. Típicamente,
lor. Otras manifestaciones reportadas incluyen retardo mental, las lesiones son bien demarcadas, con costras y placas de des-
atrofia cerebral, hemiparesia y cicatrices retinales, La etiología camación localizadas alrededor de los ojos, la nariz, la boca, el
de esta condición se desconoce, Se especula que podría tra- ano y los genitales, Ocasionalmente, puede causar perioniquia,
tarse de infartos placentarios o infección intrauterina, distrofia ungueal y edema, También están presentes irritabilidad
y diarrea, El diagnóstico diferencial incluye la candidiasis mu-
cocutánea, la deficiencia de carboxilasa, la fibrosis quística y la
psoriasis, Las ampollas pueden ser herpetiformes y parecerse a
La fo!iculitis el!)si91ofiiica es una condición rara, que lesiones por herpes simple)( o impétigo, pero la característica dis-
fue reportada por primera vez por Ofuji en 1.970, Algunos casos tribución periorificial ayuda a distinguirlas de estas condiciones.
se presentaron al momento de nacer o en los primeras días de El diagnóstico de ifEcroliermatititls se con-
vida, aunque la mayoría comienza en la infancia temprana, En firma mediante la medición de niveles séricos de zinc que
los casos neonatales, los bebés se mostraran pústulas del cue- serán menores a 50 mcg/dL El tratamiento consiste en la
ra cabelludo, rostro y extremidades, que persistieron por varios administración de sulfato de zinc 5 mg/kg/d, con rápida re-
meses, La histopatología demuestra foliculitis con gran número solución de la enfermedad,
de eosinófilos, La eosinofilia periférica es común, El diagnóstico
diferencial incluye el eritema tóxico y la acropustulosis de la in-
fancia, aunque la afectación del cuero cabelludo no ocurre en
esta última condición, No hay tratamiento específico,
Este sindrome de Job es raro en el período neonatal. Las
lesiones se describen como vesículas solitarias o en gru-
pos, umbilicadas o tensas, sobre una piel inflamada, con
predominio en la cara, en el cuero cabelludo, en las orejas
En casos raros, los hemangiomas de la piel pueden ulcerar- y en los hombros, En los casos bien documentados, existe
se en la fase de proliferación rápida, sobre todo cuando se eosinofilia, pero los niveles elevados de gamaglobulina E
encuentran sobre los labios o el lóbulo de la oreja. En estas no aparecen hasta el año de vida. Estos pacientes tienen,
situaciones, estarán presentes una lesión precursora con una además, neumonías recurrentes, abscesos, osteomielitis y
mácula eritematosa, un área similar a un hematoma o un he- candidiasis mucocutánea.
1227
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en general, la historia familiar es negativa, dado que la mayoría
de las formas de EB tienen una herencia autosómica recesiva.
Todo paciente con lesiones que hagan pensar en EB tiene que
ser evaluado exhaustivamente, incluyendo historia familiar, exa-
men físico detallado y una biopsia de piel para microscopía
electrónica de luz que, aunque no es suficiente para hacer un
La epidermolisis bul/osa (EB) es un grupo heterogéneo de
enfermedades, las mecano-bu llosas, cuya manifestación co- diagnóstico preciso de EB, posiblemente sea útil en el diag-
mún es la aparición de ampollas en la piel en respuesta a nóstico diferencial de otras alteraciones ampollares, como por
un traumatismo mínimo. Todos los casos reportados en el pe- ejemplo, la infección por VHS intrauterina. La biopsia no debe
ríodo neonatal son el resultado de trastornos genéticos y se tomarse de las lesiones ya presentes, porque habrá degenera-
heredan en forma autosómica dominante o recesiva, según las ción o reepitelización. Hay que frotar una zona de la piel sana
formas. Estas formas pueden ser diferenciadas entre sí por el con una goma de borrar, muy suavemente, hasta causar eritema,
modo de herencia, las características clínicas y la progresión y, lo que dará un plano de clivaje que ayudará en el diagnóstico.
fundamentalmente, por los hallazgos de la microscopía elec- En EE. UU, existe un registro de EB centralizado en Chapel Hill,
trónica y el mapeo inmunofluorescente, utilizando anticuerpos North Carolina. Las muestras para inmunofluorescencia pueden
monoclonales dirigidos contra los distintos componentes de la ser enviadas a este centro para mapeo. Actualmente, el registro
epidermis, de la membrana basal y de la dermis. de EB consta de cuatro centros clínicos regionales que brindan
apoyo a los pacientes y a sus familias, y ayuda diagnóstica para
Se reconocen tres grandes subgrupos de EB: distrófica, de la
los médicos que se enfrentan a esta enfermedad.
unión, o simples. Las formas en que la ampolla está debajo
de la lámina densa de la membrana basal se denominan dis- El tratamiento de los recién nacidos con EB diseminada es
tróficas o dermolíticas. Aquellas formas de EB en las que la difícil y requie~e cuidado médico y de enfermería intensivos.
separación ocurre dentro de la membrana basal se denominan Las bases del tratamiento incluyen el evitar el traumatismo, la
de la unión y aquéllas en que la separación es intraepidérmi- descompresión estéril de las ampollas ya formadas mediante
ca se denominan simples. Las más severas, que amenazan la punción con aguja o bisturí estériles, el control de la infección,
vida, son la forma distrófica recesiva (Hallopeau-Siemens) y la el tratamiento con antibióticos si la infección está presente, y
forma de la unión conocida como EB letalis (Herlitz-Pearson). el soporte nutricional. Se han descripto y usado una variedad
En ambas, las ampollas diseminadas y erosiones de la piel y de regímenes para el cuidado de la piel. El tratamiento tópico
membranas mucosas usualmente están presentes al nacer o con mupiracina, bacitracina o sulfadiazina de plata puede ayu-
aparecen en los primeros días de vida. En las formas distrófi- dar a controlar el desarrollo bacteriano sobre las lesiones ero-
cas, es posible encontrar cicatrices, distrofia ungual y/o milia sivas de la piel, pero la toxicidad es potencialmente alta en el
desde el momento del nacimiento. Las ampollas diseminadas neonato, debido a la inmadurez de la piel, del hígado y de los
también pueden ocurrir en otras formas tales como la EB her- riñones, y a la gran superficie corporal con relación al peso del
petiforme (Dowling-Meara). Dado que, en general, esta forma cuerpo. Existe una gran variedad de vendajes no adhesivos es-
mejora con el paso del tiempo, la presencia de ampollas ex- tériles, utilizados para cubrir las zonas de piel afectadas y que
tensas en el período neonatal no implica necesariamente una deben cambiarse diariamente. Hoy en día, se recomienda utili-
enfermedad severa de por vida. zar un antibiótico local en cantidades mínimas sobre las áreas
La fragilidad de la piel y la presencia de ampollas y erosio- de piel con signos de infección y el uso generoso de gasas
nes son la característica principal de EB, pero también pueden envaselinadas estériles, así como el vendaje no muy apretado
encontrarse alteraciones extra cutáneas, en especial en las con vendas suaves. Otras opciones incluyen el uso de vendajes
formas más severas. Las estructuras epiteliales, incluyendo la transparentes no adhesivos del tipo de los hidrocoloides, que
córnea, la laringe, la tráquea, el tracto gastrointestinal y el trac- permiten la reepitelización de la piel manteniendo la humedad
to genitourinario, pueden afectarse en útero o en la infancia por varios días. Recientemente, se han comenzado estudios
temprana. Así, erosiones u opacidades de la córnea, estenosis controlados de aplicación de cultivos de piel obtenidos de pre-
esofágica, estenosis o atresia pilórica, obstrucción laríngea o pucio de niños circuncidados. Este tratamiento se encuentra
traqueal, obstrucción uretera I o uretral pueden suceder como todavía en una etapa experimental.
complicaciones tempranas o tardías. El diagnóstico y el consejo genético a las familias de niños
El diagnóstico de EB debe sospecharse si, al nacer, se encuen- afectados con EB es importante y debe basarse en el hallazgo
tran lesiones ampollares extensas o si hay evidencia de fragili- de la biopsia de piel que determinará la forma de EB en cada
dad cutánea ante trauma mínimo, como el borde del pañal, los paciente en particular. El diagnóstico intrauterino es posible en
pies,las manos,los codos y las rodillas, donde existe fricción por las formas severas de EB. No menos importante es el apoyo
movimientos normales. Las ampollas pueden ser tensas o flác- emocional y social que se debe brindar a estas familias que
cidas y están llenas de un líquido claro o amarillento. Se debe se enfrentan, a menudo inesperadamente, con un diagnóstico
rastrear la historia familiar cuidadosamente, buscando antece- de una enfermedad severa y permanente que muchas veces
dentes de fragilidad cutánea o enfermedad ampollar, aunque, puede comprometer la vida.
1228
50% de los casos y aparecen dentro de las 2 se-
manas de vida en el 90%. Comienza como una
vesicular que evoluciona en bandas lineares de vesículas
confluentes que siguen las lineas de Blashk«JJ, Estas
La dermolisis I:m98@sa transitoria del recién !1<u;i(}(J¡ cau-
presumiblemente derivadas de patrones de
sa ampollas diseminadas al nacer o en los primeros días de
no siguen a los dermatomas. Forman un linear
pero desaparecen en la infancia temprana, dejando
en las extremidades y en espiral o circulares sobre el torso.
hipopigmentación y, ocasionalmente, milia, pero no cicatri-
La es más común en el tronco, en las extremidades
ces. Las ampollas son más prominentes en las superficies
y en el cuero cabelludo.
de extensión de las manos y de los pies. Habitualmente,
remiten en pocos meses a un año. Muestran separación La fase vesicular ir y venir por hasta un año, pero las
dermoepidérmica con membrana basal PAS positiva en el lesiones individuales se curan en 1 a 2 semanas. Un segundo
estadio es el verrugoso, que consiste en bandas hiperquerató-
techo epidérmico. La microscopía electrónica demuestra
ticas. Éste es seguido por un período hiperpigmentario con un
colagenosis, disminución de las fibrillas de anclaje e inclu-
reticulado pigmentado que se parece a una torta marmolada y
siones estrelladas en el retículo endoplásmico de los que-
que se va borrando con el tiempo. La etapa final es la de áreas
ratinocitos en la base de la lesión. Algunos de estos casos
hipopigmentadas, atróficas, y puede ser sutil y pasar inadverti-
parecen representar variantes de la EB distrófica dominante.
da. Dado que estos estadios pueden ocurrir en útero o sobre-
La evaluación de estos pacientes debe ser idéntica a la de
ponerse temporalmente, se pueden encontrar lesiones vesicu-
otros casos en los que se sospecha ES. Las familias de niños
lares asociadas con lesiones verrugosas o hiperpigmentadas.
con enfermedades ampollares no tienen que ser prematura-
Otras alteraciones cutáneas incluyen alopecía cicatrizal, nevas
mente informadas de que sus niños poseen esta condición
pilosos, distrofia ungueal y anormalidades de la sudoración.
transitoria, hasta que la evaluación haya descartado por
Muchas anormalidades sistémicas pueden ocurrir en la IP. Las
completo la posibilidad diagnóstica de ES.
más comunes son: dentales en 2/3 de los pacientes, oculares
en el 25-35%, del sistema nervioso central en el 30%. Menos
del 15% tiene retardo mental. Al nacer, en general, el único ha-
llazgo evidente es el de las lesiones cutáneas. También se han
La hiper(!Meratoses (eritroderma ictiosifor- reportado estatura baja, espina bífida, dislocación de caderas
me bullosa congénita, alteración de la cornificación 3 es una y paladar hendido.
forma poco frecuente de que se hereda de manera El diagnóstico se realiza mediante biopsia de la piel, que de-
autosómica dominante. Al nacer, la epidermis está engrosada, muestra una epidermis esponjosa, edematosa, con infiltración
macerada y eritematosa, y se encuentran bullas o áreas de piel eosinofílica y microabcesos. El diagnóstico diferencial en la
denudada. Las bullas son de formación espontánea o inducida fase ampollar incluye el eritema tóxico neonatorum, herpes
mecánicamente y continúan durante la infancia y la niñez tem- simplex zostiforme y mastocitosis cutánea difusa.
prana, en especial en las manos y en los pies. El diagnóstico es Una vez que el diagnóstico se ha establecido, la madre y las
simple si existe una historia familiar, pero esto ocurre en me- hermanas mujeres deben ser e)(aminadas en busca de lesio-
nos del 50 % de los casos. Se puede sospechar clínicamente nes en la piel. No hay un tratamiento específico, pero estas
si se encuentran de modo simultáneo bullas y piel engrosada pacientes deben ser seguidas cercanamente desde el punto
en el período neonatal. La biopsia de piel es diagnóstica y de- de vista de su crecimiento y desarrollo, con especial atención
muestra hiperqueratosis compacta, vacuolización pronunciada a los dientes, los ojos, y el sistema nervioso central. El consejo
de la epidermis media y superficial y gránulos queratohialinos genético tiene que hacer énfasis en la gran variabilidad clínica.
de forma irregular, en grupos, que son característicos. El tra-
tamiento depende del grado de las lesiones ampollares, pero
es esencialmente similar al descripto en ES. Las ampollas se
curan gradualmente, pero persistirá algún grado de ictiosis de
La apl8ls§a cutis congénita es un grupo heterogéneo de
por vida en estos pacientes.
alteraciones caracterizadas por áreas de falta de piel al na-
cer. Dentro de las múltiples causas se incluyen: anormalida-
des cromosómicas, herencia autosómica dominante, infec-
ción intrauterina por VHS o varicela, infarto placentario, epi-
La il'lctmtil1Jerucia pügmentos(J (IP) es una enfermedad dermolisis bullosa, ausencia de piel sobre defectos o malfor-
multisistémica heredada en forma dominante ligada al cro- maciones óseas subyacentes y varias condiciones genéticas.
mosoma X. Casi el 100% de los pacientes afectados son mu- En la mayoría de los casos, es fácil distinguir esta entidad
jeres, ya que esta condición es letal en los varones. Aunque de otras lesiones erosivas de la piel, ya que la aplasia cutis
la IP es rara, se han reportado más de 1.000 casos. La piel abarca todo el espesor de la piel, con ausencia tanto de la
siempre está afectada y también hay otras anormalidades no dermis como de la epidermis, aunque, a veces, puede tener
cutáneas en el 80% de los casos. El gen se ha localizado en la acumulación de líquido y una membrana, y aparentar una
región Xq28. Las lesiones de piel están presentes al nacer en el ampolla. El cuero cabelludo es la localización más frecuente
1229
Capítulo Xx,
1230
erosiones, incluyendo incontinencia pigmentosa, epidermolisis a un 60% de infantes de tiene su co-
bullosa, hiperqueratosis epidermolítica, Ilistiocitosis congénita mienzo después de las 24 horas de vida, Se presenta con má-
de resolución espontánea y necrolisis epidérmica tóxica, culas y pústulas, Numerosos eosinófilos
Las causas bacterianas de ampollas, pústulas, erosiones y ul- se encuentran en la tinción de La melamJsis mJj~;[IJU,ar
ceraciones incluyen Estafilococco aureus, infecciones estrep- neonatal ocurre en aproximadamente 5% de los Rr~ de término
tocócicas, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, de raza negra, pero en menos del 1% de los Ri\I caucásicos,
Pseudomona aeruginosa y sífilis, El estafilococo es el más Las superficiales de esta condición pueden ser dimi-
común y normalmente es superficial y autolimitado cuando nutas o de hasta 5 a 10 mm, concentradas en la frente, en el
se lo trata adecuadamente, El S, aureus productor de to)(ina área en el cuello, en la espalda, en las manos
puede generar el síndrome de piel escaldada, con fiebre, irri- y en los Las lesiones están casi siempre al
tabilidad, eritema extendido, erosiones y ampollas fláccidas, nacimiento y su resolución deja un halo de descamación y
Ambos estreptococos del grupo A y B Y el H, influenzae pro- máculas hiperpigrnentadas,
ducen lesiones de tipo impétigo, La L monocitogenes La miliaria cristaliúla está presente de vez en cuando al nacer,
una septicemia potencialmente letal, que está presente, a me- particularmente en la frente y el tronco, Tanto la miliaria cris-
nudo, en el nacimiento, precedida por fiebre materna y parto talina como la miliaria rubra suelen desarrollarse más tarde,
prematuro, y caracterizada por lesiones de piel de tipo pustular en climas cálidos sin acondicionamiento del aire o después
y hemorrágico, La septicemia por Pseudomona puede resultar de episodios febriles, Generalmente, las de sl1cción
en edima con eritema pustular, que rápidamente son fláccidas, varían en tamaño de 5 a 15 mm y se localizan
erosiona en úlceras superficiales, La erupción ampollar de la en el antebrazo, en la muñeca y en la mano, tanto unilateral
sífilis congénita normalmente afecta las palmas, la planta del como bilateralmente, El acné ffleomdaD ocurre en el 20% de
pie, las rodillas o el abdomen y da, por resultado, bullas o los recién nacidos y, ele vez en cuando, es pustular; sin em-
erosión superpuestas a un eritema oscuro, bargo, la situación característica, la presentación posnatal y
La candidiasis es relativamente común en los neonatos; normal- la presencia de comedones o lesiones inflamatorias lo hacen
mente se presenta como una dermatitis del pañal o intertrigo fácilmente reconocible,
con eritema, descamación y pústulas satélites, La camiidiasis Las lesiones de la piel debidas a trauma y neonatal
resultante de exposición intrauterina o perinatal no son raras, Las más comunes son las erosiones superficiales
a la Candida albicans a partir del líquido amniótico, es rara, del cuero cabelludo debidas a monitoreo intrauterino con elec-
Usualmente, da por resultado una erupción papulopustular más trodos en el cuero cabelludo fetal, Otros problemas menos co-
generalizada que, a menudo, afecta las palmas o las plantas, munes incluyen ampollas o erosiones causadas por el oxímetro
La tintura con KOH o los cultivos son positivos en esta condi- ele o transcutáneo, escaras por pinchazos del talón para
ción, La terapia tópica con un imidazol es, en general, suficiente e)(tracción de sangre y una condición rara llamada gangrena
para tratar la candidiasis congénita, excepto en neonatos de """"mjJ''''' de la que ocurre como una complicación de
<1.500 g, donde la terapia sistémica es necesaria, la cateterización de la arteria umbilical,
La infección por es una de las más temidas en el neonato, Un gran número de condiciones pocos frecuentes o extrañas
La edad promedio de ataque es 11 a 13 días, las lesiones cutá- pueden causar pústulas, erosiones o ulceracio-
neas están presentes en más de 50% de los neonatos en algún nes, Algunas son enfermedades de etiología desconocida,
punto en el curso de la enfermedad, Estas lesiones incluyen cura- algunas son transmitidas a través de la placenta, tal como
ción deficiente de sitios de colocación de electrodos en el cuero enfermedtu:Jes bullosa;;; matei"llas, y otras son de origen
cabelludo, grupos de vesículas con costras, una erupción similar genético, La de la infam:::ia se caracteriza
a la del zóster y ulceraciones orales, Ampollas extensas similares por grupos de vesículas sumamente pruriginosas y pústulas
a las de la epidermolisis bullosa y úlceras del cuero cabelludo que están presentes de vez en cuando al nacimiento, Se pa-
similares a la aplasia cutis se han visto en casos de infección recen estrechamente en su morfología a la sarna en lactan-
intrauterina o neonataL Mientras se esperan los resultados de cul- tes pequeños, En la I¡istiocitosis de res@lución
tivos en un neonato en que se sospecha infección por herpes, se
múltiples costras, vesículas y pústulas son
debe tratar empíricamente con aciclovir intravenoso,
evidentes al nacimiento, Normalmente, desaparecen lenta-
La varicela congénita da por resultado lesiones cutáneas mente en el curso de semanas sin tratamiento, pero pueden
con cicatriz y úlceras en fetos infectados durante el primer tri- darse reapariciones o compromiso sistémico, En general,
mestre de embarazo, Los neonatos cuyas madres desarrollan la masfocitlJJsis se presenta con un mastocitoma localiza-
varicela entre 7 días antes y 2 días después del parto son do con urticaria y ampOllas superficiales, pero una forma
susceptibles a una forma severa de varicela análoga a la que más rara, la mastocitosis difusa cutánea, se manifiesta con
se ven en huéspedes inmunocomprometidos, Los neonatos lesiones ampollares generalizadas, La enfermedad bullosa
en riesgo tienen que recibir inmunoglobulina específica con- materna debida a pénfigo vulgar o herpes gestacional da
tra varicela-zóster y hay que administrar aciclovir intravenoso por resultado lesiones ampollares y/o erosivas en el RN de-
al comienzo de la enfermedad, bido al pasaje transplacentario de inmunoglobulina G (lgG),
Varias lesiones transitorias causan ampollas, pústulas y erosio- El diagnóstico diferencial incluye varias enfermedades ge-
nes en el neonato, El eritema tóxico neol'latol'lJm afecta hasta néticas, La mayoría de las formas de epidermolisis bullosa
1231
(EB) se presentan en el período neonatal, pero la magnitud jabón limpiador no alcalino o neutro en recién nacidos de >32
y la severidad de las lesiones ampollares dependen del tipo semanas de gestación. Enjuagar con abundante agua. En RN de
de EB. La biopsia de piel con microscopía electrónica o <32 semanas de gestación, limpiar sólo para remover secre-
mapeo inmunofluorescente es necesaria para establecer un ciones maternas, usando agua estéril tibia. No usar hexaclo-
diagnóstico preciso. La dermolisis bullosa transitoria del rofeno. En todos los casos, utilizar guantes y precauciones
RN es un tipo de EB que se manifiesta con extensas lesio- universales. No es necesario remover todo el vérnix caseoso;
nes ampollares que se resuelven en la infancia temprana. algunos autores postulan que el vérnlx caseoso podría tener
La hiperqueratosis epidermolítica se presenta con fragilidad funciones protectoras contra las infecciones y favorecer la cu-
cutánea y cambios ictiosiformes. La incontinencia pigmen- ración de lesiones de la piel.
ti se ve casi exclusivamente en las niñas; los hallazgos clí-
nicos constan de placas eritematosas y vesiculares linea-
les y en espiral, que evolucionan en lesiones verrugosas e BAÑO DE RUTINA
hiperpigmentadas. Anomalías extracutáneas se encuentran
No se aconseja el baño diario, sino 2 a 3 veces por sema-
en prácticamente el 80% de los casos.
na. Usar un jabón en barra o líquido con un pH neutro y sin
perfumes. Es preferible un producto libre de preservativos. Se
pueden alternar los baños con jabón con los de agua sola. En
prematuros de <32 semanas, durante la primera semana de
La piel es un órgano vital con múltiples funciones, incluyen- vida, limpiar la piel suavemente sólo con agua tibia. El agua
do termorregulación, defensa contra tóxicos e infecciones, ex- puede ser escurrida de la piel o secada sin frotar. Considerar
creción de agua y electrolitos, depósito de grasa y aislamiento, y baños de inmersión sólo en aquellos RN estables y una vez
sensación táctil. Preservar la piel intacta es uno de los objetivos que se haya cardo el cordón umbilical y se hayan retirado todos
fundamentales del cuidado de un RN, en un período de tran- los catéteres umbilicales.
sición entre el ambiente acuático uterino y el medio ambiente
aeróbico. A la vez, prácticamente todas las intervenciones para
el cuidado de estos niños implican un riesgo de daño y trauma
de la piel. Por muchos años, hemos tratado la piel basados en
El uso de emolientes tiene como función mejorar la hidrata-
la experiencia del ensayo y error, y en muchos mitos. En el último
ción de la capa córnea y facilitar la cicatrización. Dos estudios
tiempo, la sobrevida de neonatos más pequeños e inmaduros
randomizados y controlados (Lane, 1.993, usando Eucerín en
ha mostrado la necesidad de una investigación adecuada, que
crema; Nopper y colaboradores, 1.996, utilizando Aquaphor
nos ayude a cuidar de la piel de estosv niños.
en ungüento) compararon el efecto de la aplicación de emo-
Las principales diferencias entre la piel de un recién nacido y lientes en el cuidado de rutina o como tratamiento tópico en
la de un adulto radican en: RN prematuros. En ambos se encontró una mejora visible de
111 Falta de desarrollo del estrato córneo. la apariencia de la piel, disminuyendo la sequedad y la se-
111 Disminución de la cohesión entre la dermis y la epidermis. veridad de las dermatitis. Además, se hallo una disminución
de la pérdida transepidérmica de agua en los bebés tratados
II!I Inestabilidad dérmica.
con Aquaphor y una tendencia a la disminución del riesgo de
111 pH alcalino de la piel. sepsis, sospechada o probada, en aquellos niños que reci-
bieron el emoliente en forma profiláctica.
RECOMENDACIONES
Tiene como propósito eliminar suciedad y bacterias, así Es debatible si usar emolientes en niños prematuros de
como una función estética. El primer baño, durante el perío- <32 semanas. No sabemos bien de riesgos y posibles com-
do de adaptación a la vida extrauterina, puede tener efec- plicaciones. En la sección siguiente, se describe esto en más
tos deletéreos, en especial en prematuros o niños enfermos detalle. Si se decide usar en algún caso: comenzar el trata-
con inestabilidad fisiológica. Los baños posteriores tienen miento a las 24-48 horas de vida, aplicando una capa muy
también efectos adversos potenciales, entre ellos, piel seca, fina de un emoliente libre de preservativos, soluble en agua, a
irritación y eliminación del manto ácido de la piel que tiene base de petrolato (0,5 a 1,5 mi) sobre la superficie corporal,
una función protectora. exceptuando la cara y el cuero cabelludo, cada 6 a 12 horas y,
tal vez, continuar por 15-30 días. Para niños de >32 semanas
o después de los 30 días, aplicar un emoliente cuando la piel
RECOMENDACIONES
es seca, fisurada o con descamación. Evitar productos perfu-
El primer baño debe esperar hasta que la temperatura cor- mados, con colorantes o preservativos.
poral se haya estabilizado en el rango normal por 2-4 horas. Los emolientes pueden interferir con la adherencia de adhesi-
Se debe usar una mínima cantidad de jabón antiséptico o un vos como electrodos etcétera.
1232
Aun existe con relación al efecto de los emolien-
tes sobre la microflom y manto y con la
de sensibilización.
con agua y
Desinfectai' la de la piel antes de un
miento invasivo corno la inserción de IV, cateterismo de
V[ISOS IUIIIGC1lt", extracciones de sangre, etcétera,
adhesivas, Efectos
adversos: remoción de capas de ~C"u~""'u remover
los adhesivos,
el
adhesivo no oclusivo: la piel puede
debe e1lit¡¡¡i~ el LISO de alcohol para la inicial de
. Efectos adversos: traumatismo al ser removido,
la ya que es menos efectivo en la reducción de colonización
desarrollo bacteriano,
bacteriana. el uso de alcohol se asocia con daño per-
manente de en estudios animales. se aconseja Polímero para cubrir la Bard
el uso de alcohol para remover la iodopovidona o ciorhexidina. etcétera): reduce el trauma al remover los adhesivos, Deja
residuo que disminuiría la adhesión posterior, ser
Efectos adversos potenciales son: absorción, quemaduras, im-
absorbidos y causar toxicidad,
sobre la barrera de la piel, cambios de pH.
adhesivos: tintura de MastisoL Efectos
adversos: aumenta la tenacidad de la tela adhesiva a la epi-
dermis con al efecto de absorción.
afectar la circulación.
Los adhesivos son utilizados y removidos a diario en la UCIN,
para asegurar la de tubos endotraqueales, catéteres,
electrodos, accesos venosos, etcétera, Su remoción causa dis-
de la superficie cutánea, Se ha demostrado la pér-
dida de la función de barrera de la piel con aumento de las
pérdidas transepidérmicas de agua después de 10 remocio- Solventes químicos: riesgo de toxicidad debido a un au-
nes consecutivas de cinta adhesiva en adultos y después de mento en la permeabilidad, hígado y riñones inmaduros.
1233
Capítulo
1234
controlado en 1.811 recién nacidos mostró un retardo en la caí- Un resumen de otras manifestaciones cutáneas, que no son
da del cordón cuando se lo trató con alcohol con cada cambio quistes de inclusión epidérmica, se lista a continuación:
de pañales en los días subsiguientes al nacimiento, en compa- 111 Algunos proponen que el acné neonatal no existe y sólo
ración con el secado natural sin tratamiento especial. debe usarse el término pustulosis cefálica neonatal tran-
Para completar este capítulo, incluimos otros breves puntos sitoria (ésta es causada por especies de Malassezia).
que pueden ser de utilidad práctica I!i La hiperplasia glandular sebácea, en general, está pre-
Los quistes de inclusión epidérmica son la milia, las perlas sente al nacer o aparece antes de la tercera-cuarta sema-
de Epstein y los nódulos de Bohn. Son retenciones quísticas na de vida. Suele afectar la nariz y las áreas circundantes.
de queratina blancas que aparecen y se resuelven en el primer Usualmente, se resuelve antes del mes de vida.
mes de vida. Pueden estar presentes al nacer. Son como "pa- 111 "Signo del arlequín" y "bebé arlequín" son muy diferen-
pulitas" de 1-2 mm que pueden estar solas o en grupos. Las tes. El signo es benigno (un hemicuerpo vasodilatado y
perlas de Epstein son quistes en el paladar, que aparecen en rubicundo, el otro de color normal, con una línea demar-
aproximadamente 2/3 de todos los RN. Los nódulos de Bohn catoria clara; mientras que el llamado bebé arlequín es
son quistes alveolares, mucho más infrecuentes. una condición letal.
.::W/·Biaüij,.~fl
, j ~ "''' ve,,-,>
.
111 Esta sección está basada en The dermatologist in the New- 111 Belgaumkar T. K. Impetigo Neonatorum Congenita Due to
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Capítulo XX.
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1236
El cuidado de §if) es para enfer-
ya que es un punto de alta sensibilidad, Sabernos
mantener la de la
es fundamental para disminuir morbilidades y hasta mortali-
por otro es un indicador de la
en nuestras unidades,
Para poder realizar un cuidado adecuado es muy
que los servicios tengan o de
que permitan evaluar los resultados de cada intervención,
Es fundamental realizar Liria valmación para
1237
Capítulo XX.
Edema en la dermis: reduce el sanguíneo y tiene au- El baño inicial se Imá cuando la temperatura y la estabilidad
mento del daño por necrosis \UvvWJ'lU uso de adhesivos, respiratoria sea la adecuada; hay cierta evidencia que llevarlo
quemaduras, etcétera). a cabo de esta manera no afecta la capacidad de adaptación
Tejido subcilItáne!i escaso {I <lUSi:mte: aumenta el riesgo inmediata. Hasta la realización del primer baño y durante éste se
de lesiones por decúbito. deberán tener en cuenta las precauciones que in-
cluyen el uso de guantes para todo el personal. r~o se recomien-
Al tenew !a illmSlÜlm;¡: el manto ácido que en
da la remoción del todo el vernix, ya que actúa como protección.
la piel normal es de un de 5 y aseguraría cierta ca-
pacidad bacteriana se encuentra alterado, aumentando Para el baño inicial de los recién nacidos que presenten inte-
el riesgo de infección. gridad de la barrera epidérmica se sugiere la utilización de una
solución acuosa diluida de clorhexidina al 0,25-0,5%, seguida
la <7lderl'iás: posee receptores de supeliicie
para la transmisión de estímulos táctiles, térmicos y de de un enjuague minucioso.
dolor. Su inmadurez aumenta el riesgo de sensación de En los niños prematlm:bs <32,34 sem¡:mas de gestación, se
daño térmico y mecánico. sugiere realizar una breve higiene con agua estéril, con el fin de
GI<ÍndiBi¡¡s imnadums: en los recién nacidos remover restos orgánicos, teniendo especial precaución en las
prematuros menores de 36 semanas, no existe la sudora- zonas de pliegue (detrás de las orejas, cuello, axilas, periumbi-
ción, lo que provoca que, al estrés por calor, se lical y pliegue inguinal).
incrementen las pérdidas mediante la vasodilatación, con
el aumento de las pérdidas insensibles e hipotensión.
1240
Para evitar las lesiones de la piel, es reconocer los
!l id roelectrolfticG,
factores de como ya !lemas visto, y utilizar
elementos que eviten la presión sobre los
La neonatal, especialmente la ele niños muy
está a sufrir lesiones, Las cutáneas más
1241
las zonas de apoyo de sensores, antes de colocar tela ad- se le brinda. Por ello, si éstas no son adecuadas, se pueden
hesiva, disminuye el riesgo de lesión. producir deformidades y afectar su desarrollo. Los músculos,
111 Utilizar electrodos con hidrogel. tejidos blandos, tendones, ligamentos y la integridad de la
111 Retirar adhesivos con agua tibia. piel responden a estas fuerzas externas.
II! Retirar los restos de antisépticos. El posicionamiento en el neonato enfermo y en el prematuro
consiste en promover la estabilidad fisiológica mediante la
liI Realizar cambios postura les aun en los pacientes grave-
mente enfermos es un cuidado del cual todo el equipo contención cefálica, podálica y del tronco, favoreciendo las
debe concientizarse de su beneficio. posturas a la línea media, que posteriormente le permitirán
succionar, sentarse, gatear, comer y caminar. Además, el po-
Con relación al desarrollo motor y neuromuscular, una de las
sicionamiento adecuado disminuye el estrés y refuerza el sis-
preocupaciones actuales se refiere al posicionamiento de los
bebés en la incubadora o servocuna. Los huesos son estruc- tema motor, facilitando el movimiento del cuello y reduciendo
turas vivas y dinámicas. En el caso de los recién nacidos ex- el aplanamiento de la cabeza, muy común en los prematuros
tremadamente prematuros, los huesos están sujetos al mo- lamentablemente. Los cambios de decúbitos frecuentes be-
delado por fuerzas mecánicas externas y por la posición que nefician la disminución de los edemas y disminuyen, así, el
riesgo de lesión de la piel.
Retracción y abducción del hombro. Estimular la flexión activa del tronco y de las extremidades
(faCilita la actividad, mano-boca).
Tobillo y pies invertidos.
Conseguir cabezas más redondeadas y una rotación activa.
Aumento de la extensión del cuello, de preferencia para uno
de los lados. Conseguir posturas más simétricas (contención pOdálica y
cefálica).
Aumento de la extensión del tórax con arqueo del cuello y
del dorso. Estimular la exploración visual del entorno (cabeza línea media).
Problemas con las caderas. Debido a la posiGión de "rana", Uso de colchones de ge, de agua, piel médica.
quedan mucho tiempo en posición ventral con flexión de
miembros inferiores por encima de las caderas. Postura no Utilizar nidos, rollos, y soportes blandos y adaptables para el
fisiológica. posicionamiento adecuado.
1242
moderna es crear un ambiente
intrautero, Es un desafio los
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatél-
un ambiente acorde las necesidades de nao,
sus familias, Siendo la piel el sensorial más
es fundamental que desde etapas tem-
reciba el cuidado y los estímulos en y para
la maduración y el desarrollo futuro ele esta función sensitiva,
d(~ los como miembros activos
Las lán!1nas el tratamiento ha sido terna de
más estudiados es el Cf.lflract«JJ
para la madre y él así como también
realizarlo teniendo en cuenta las
necesidades individuales de cada ya que se ha demos-
trado que ser estresante y frustrante para la mamá y el
si se lleva a cabo en forma rutinaria"
Para el la un rol fundamental como
receptor y transmisor de información sensorial diversa. Muchos
estudios indican que estos estímulos son los que generaran res-
un
1243
xx.
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1244
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1247
XXI.
íVlientras ql la
intestinal SOlí
los R~~ de
Los distintos estudios sobre la y la manera sostenida en los RN la prematu-
de la EeN coinciden en que es una enfermedad multifacto- que de manera
rial que resulta de la manifestación de un proceso fisiopato- intestinal imnac!ura de. este gnlpo niños
lógico que involucra al menos dos de los
tes factores básicos:
1. Isquemia intestinal/injuria por repercusión después de hi-
poxiajisquemia.
La se fundamentales:
2. Colonización del aparato digestivo por bacterias n",j-,i,,¡,on::>
a. Vaso espasmo: Ocurre durante la asfixia
3. Presencia de sustrato en la luz intestinal.
se el denominado de inmersión,
4. Mediadores inflamatorios. es un mecanismo de defensa para los
De acuerdo con los estudios epidemiológicos, parece ser que nos vitales eJe la consiste en una redistribución
la patogenia de la EeN en los RN de término es diferente a los del al cOrilzón y al sistema nervioso central
neonatos nacidos de pretérmino, o de bajo peso al nacimiento. a expensas del territorio
1248
b. Trombosis: Se observa con el empleo de catéteres umbi- de oxígeno y nutrientes a la mucosa intestinal. Un etio-
licales arteriales y venosos o la administración de sustan- lógico en el desarrollo de ECN puede ser el aumento
cias como calcio, bicarbonato de sodio o dextrosa al 50% de volumen y la osmolaridad del alimento. El mecanismo por
a través de éstos. Es más frecuente cuando la punta del el cual el exceso de alimentación ECN aún es des-
catéter arterial se encuentra más allá de la salida de la conocido. Hasta el momento, sólo la
mesentérica superior. de la alimentación ha mostrado una correlación
c. Estados de bajo volumen minuto: Por ejemplo, choque de alimentación/nutrición). Se aconseja que un RN <1.000 g
séptico, choque cardiogénico, persistencia de conducto llegue a su volumen total por vía enteral en no menos de
arterioso. En los RN en los que el cierre del conducto arte- 7 a 10 días de iniciada la alimentación enteral.
rioso no se ha producido, se observa mayor incidencia de la de los alimentos también es un factor a te-
ECN. La explicación probable es que durante la diástole ner en cuenta en la fisiopatología de la EeN. Debemos prestar
existe flujo retrógrado en la aorta, lo que produce isque- atención no sólo a las fórmulas lácteas sino también a los
mia de la mucosa intestinal. Además, el cortocircuito de iz- medicamentos por vía oral y a las sustancias inactivas que
quierda a derecha ocasiona menor flujo al intestino ("robo" los acompañan; por ejemplo, el propilenglicol como vehículo
de sangre al territorio postductal). aumenta la osmolaridad,
Cualquiera sea el mecanismo de hipoxia isquemia involucrado,
los eventos que siguen al proceso de reperfusión pueden da-
ñar la mucosa intestinal aún más. Estos procesos incluyen la
liberación de mediadores de respuesta inflamatoria y la forma-
ción de radicales libres de oxígeno (¿Otro potencial problema Se ha demostrado la influencia de los mediadores inflamato-
de la hiperoxia?). la acción citotóxica del súper óxido resulta rios, como el factor activador de plaquetas (PAF) y el factor alfa
en pérdida de la integridad celular. El daño causado por la de necrosis tumoral (aTNF) en modelos animales de ECN. Los
injuria de reperfusión puede variar desde cambios enzimáticos radicales libres derivados del 02 han sido postulados corno po-
con malabsorción hasta la necrosis completa de la mucosa tenciales mediadores de la injuria de la mucosa intestinal en
intestinal afectada. ECN. Los efectos sistémicos de estos mediadores inflamatorios
podrían explicar los hallazgos hematológicos Y fisiológicos que
se encuentran en pacientes con ECN: síndrome de respuesta
inflamatorio, plaquetopenia, neutropenia, acidosis metabólica,
aumento de la permeabilidad capilar e hipotensión.
La colonización del aparato digestivo comienza durante el pa-
saje por el canal vaginal. Durante la primera semana de vida,
la mayoría de los RN sanos tiene colonizado el intestino con
los gérmenes habituales. Estos microorganismos colonizadores
incluyen tanto a aerobios (Estafilococo coagulasa negativo), así La inmadurez de las defensas gastrointestinales del neonato
como anaerobios facultativos (enterobacterias y enterococos) y prematuro, e)(presada por baja secreción de ácido clorhídri-
anaerobios estrictos (Bacteroides, Closiridium, Bifidobacterium). co en el estómago, disminuye la primera barrera de defensas
En una tercera parte de los pacientes con ECN se encuentra un del huésped contra las infecciones. La motilidad intestinal de-
microorganismo en el hemocultivo. Sin embargo, muchos au- ficiente que favorece la proliferación bacteriana, las propias
tores postulan que la presencia de bacteriemia sería la conse·· deficiencias inmunológicas gastrointestinales específicas y el
cuencia de una translocación de bacterias desde la luz intes- aumento en la permeabilidad del intestino del neonato a car-
tinal como consecuencia de la lesión mucosa preexistente. No bohidratos, proteínas y bacterias hacen que el RN prematuro
está claro si los episodios de ECN deben considerarse como sea más propenso a desarrollar EeN.
la consecuencia local directa de microorganismos productores Por último, se ha observado mayor incidencia de ECN en los
de ECN, o si la EeN sobreviene corno resultado de otros meca- niños nacidos de madres que usaron cocaína durante el em-
nismos en un RN con estrés intenso. La causa de ECN puede barazo. Ésta es una droga que tiene efectos vasoconstrictores
ser por un germen productor de toxina. que se traducen en disminución del flujo placentario e insufi-
ciencia placentaria crónica.
En resumen, la EeN parece involucrar múltiples factores que
actúan sobre un intestino inmaduro y expuesto a condiciones
de estrés. La injuria de la mucosa intestinal puede ser causa-
Entre el 90 al 97% de los RN que presentan ECN fueron ali- da por una variedad de eventos, tales como la isquemia y la
mentados previamente. Los alimentos en la luz intestinal au- inestabilidad circulatoria, la liberación de mediadores inflama-
mentan las exigencias metabólicas locales. Una cantidad ex- torios y radicales libres, la alimentación enteral y la presencia
cesiva de alimento produce más aumento de las demandas de agentes infecciosos. La patogénesis de ECN todavía no es
metabólicas, lo que hace relativamente inadecuado el aporte bien comprendida.
1249
XXI.
Distensión abdominal
Hipersensibilidad intestinal
Intolerancia alimentaria
En general, la ECN se manifiesta inicialmente con la presencia de íleo con distensión abdominal y residuo gástrico,
1250
111 Rx de frente con el paciente en decúbito lateral. hígado y el abdomen anterior (signo de "pelota de rug-
En la práctica se aconsejan: by"). El ligamento falciforme, que se extiende desde el
ombligo al hígado y se hace visible por acumulación de
liII Supina (Rx de frente),
aire a ambos lados de éste, representa la "costura cen-
I!I Perfil, en decúbito dorsal. tral" de la pelota. Puede resultar difícil de demostrar una
Debe evitarse el uso de sustancias de contraste durante la escasa cantidad de aire libre en peritoneo; por lo tanto,
fase aguda de la enfermedad ya que el intestino se puede ante la sospecha de esta complicación, debe realizarse
perforar fácilmente. una radiografía en decúbito dorsal con proyección lateral
En orden de frecuencia, los hallazgos radiológicos incluyen: (perfil en decúbito dorsal) que permitirá visualizar el aire
debajo de la pared abdominal anterior.
a. Distensión abdominal: El intestino delgado, el colon, o
ambos, pueden estar dilatados. En el RN es muy difícil, o El desarrollo de una peritonitis debe hacer sospechar una
imposible, determinar si la distensión corresponde al in- perforación de víscera hueca.
testino delgado o grueso. Puede acompañarse de edema Los hallazgos radiográficos que sugiere peritonitis son:
intramural o líquido peritoneal, que se manifiesta radiológi- lI!i Aumento en la acumulación de líquido peritoneal.
camente como separación entre asas (signo de "revoque").
II! Pérdida del contorno del intestino.
La distensión aislada de intestino delgado ocurre frecuen-
l1li Separación de las asas por líquido.
temente, y en algunos casos precede en 4 a 48 horas el
inicio de los signos clínicos. III Identificación de un área necrótica en intestino: se sos-
pecha cuando un asa se mantiene fija, sin cambios en su
b. Neumatosis intestinal: La presencia de aire intramural, si
posición o configuración, por más de 24 a 36 horas.
bien no patognomónica, es el signo radiológico más signi-
ficativo de ECN, y para algunos autores está presente en el En muchos casos, la ECN es la consecuencia iatrogénica del
98% de los pacientes. Ante la sospecha clínica de ECN, la cuidado intensivo brindado a un recién nacido. Las decisiones a
observación de neumatosis confirma el diagnóstico. Puede tomar frente a un RN con ECN son muchas y, a menudo, difíciles.
verse como imágenes quísticas localizadas (submucosas), Tal vez, la más difícil es poder realizar el diagnóstico con certeza
lineares difusas (subserosa) o anillos radio lúcidos. La de esta enfermedad tan proteiforme en su presentación.
ECN puede afectar todo el tracto gastrointestinal, aunque En presencia de síntomas clínicos compatibles, los signos ra-
raramente compromete el duodeno debido a su rica vas- diológicos de neumatosis o gas en el sistema venoso portal
cularización. La región ileocecal, pobremente perfundida, constituyen el sello diagnóstico de ECN. Sin embargo, un 10%
es la porción más precoz e involucrada, lo que explica que de RN con ECN documentada histopatológicamente no tiene
la aparición de burbujas en el cuadrante inferior derecho evidencias radiológicas específicas de ECN. Una razón pue-
sea considerada una de las manifestaciones radiológicas de ser que el gas intramural o luminal está constituido en un
más tempranas. Este signo radiológico, a menudo sutil y 30% por hidrógeno, producido por acción de bacterias pro-
transitorio, es objeto de controversias, ya que se lo puede ductoras de gas sobre el sustrato intraluminal (alimento), lo
encontrar en niños y adultos sanos, y a veces no es posible que explicaría la ausencia de neumatosis intestinal en algunos
detectarlo o pasa desapercibido en los pacientes con ECN. pacientes con ECN que no se alimentan o en aquellos en los
c. Gas en sistema venoso portal: Se reconoce radiológica- que la flora bacteriana no es productora de gas. La variabili-
mente como múltiples líneas o canales arborizantes en la dad de interpretación radiológica entre distintos observadores
periferia del hígado. Esta distribución se atribuye al flu- dificulta aún más el panorama diagnóstico y explicaría las di-
jo centrífugo del sistema portal. Se aconseja la posición ferencias en la incidencia detectada de ECN.
perfil, en decúbito dorsal, como la posición más sensible La ecografía de micro burbujas de gas en el sistema portal
para su detección por radiografía. Si bien este signo fue es más sensible que la radiografía y el hallazgo accidental de
considerado durante mucho tiempo como ominoso, en la estas microburbujas en los neonatos asintomáticos es de pre-
actualidad se describe como fenómeno generalmente tran- ocupar ya que muchos luego desarrollan ECN.
sitorio, generado por pasaje de burbujas subserosas al sis-
tema venoso mesentérico. Con frecuencia, puede encon-
trarse en pacientes no afectados de ECN, por infusiones
intravenosas en lechos que drenan en la vena cava inferior.
111 Centellograma abdominal con tecnecio pirofosfato
d. Neumoperitoneo: La perforación intestinal y neumoperito- (99m Te PyP), que se acumula en tejidas infartados.
neo es una complicación relativamente frecuente de ECN,
l1li Otoscopio común para detectar mediante proctoscopía
en general de mala evolución si no se reconoce y trata con
lesiones de la mucosa colónica.
rapidez. Puede no detectarse en la mitad de los casos en
que está presente, dado que las asas adyacentes tienden liII Pérdida de proteína entérica, medida como excreción fe-
a bloquear la perforación. cal de a-1 antitripsina.
La presencia de abundante aire libre en la Rx de frente 111 Presencia de D-Iactato en orina.
en posición supina muestra un área radio lúcida sobre el I!! Incremento de los niveles de hidrógeno espirado.
1251
Ninguno de ellos tiene hasta el momento gran utilidad clínica, de severidad variable. Concluimos que en esos casos, aun con
pero demuestran la necesidad de encontrar algún método de radiografías abdominales normales, el manejo tiene que ser muy
diagnóstico de certeza de ECN. Nuestro grupo en California pre- conservador. A la vez, si el coeficiente es normal «15 HU) el
sentó la posibilidad de anticipar en forma algo más precoz las manejo podría incluir suspender antibióticos y reiniciar la ali-
forrnas severas de la enfermedad. El método consiste en ad- mentación. En marzo de 2.000 se publiCó otro método original
ministrar por vía gástrica iohexol (Omnipaque®), diluido a una de evaluación de necrosis intestinal por medio de resonancia
osrnolaridad de 240 mOsm/L (5 mL + 7 mL de agua estéril). magnética nuclear (RMN). Los estudios e imágenes se compara-
Normalmente esta sustancia inerte y no iónica no se absorbe ron con los hallazgos quirúrgicos en 6 RN de aproximadamente
por vía gastrbintestinal. Luego de administrada, se junta la ori- 30 semanas. El estudio se realiz6 entre los 4-19 días de vida.
na de 4 horas. La hipótesis, basada en experimentos animales En 4 RN se demostró la presencia de imágenes tipo "burbujas"
previos, sería que si la mucosa está alterada la sustancia de en alguna zona de la pared intestinal, gas intramural y un nivel
contraste podría ser absorbida y excretarse en la orina. Para líquido anormal dentro de la luz intestinal. La zona de imágenes
evaluar esto, 2 mL de esa muestra de orina fueron analizados
tipo "burbujas" coincidió con el área de necrosis encontrada en
en el tomógrafo computado, midiendo en la orina el coeficiente
cirugía. La RMN no mostró esas imágenes en 2 RN con ECN, sin
de atenuación tomográfico (en unidades Hounsfield, HU) Dicho
sospecha de necrosis que no requirieron cirugía ni tampoco en
procedimiento requiere menos de 5 minutos. Encontramos que
RN sanos de igual edad gestacional. Tal vez este método no inva-
los RN del grupo control, sin ECN, presentaron un coeficiente de
sivo provea la pOSibilidad de diagnosticar necrosis precozmente
6,7 HU, casi igual al de la orina de RN que no recibieron iohexol
y sea de utilidad en- la decisión del momento quirúrgico.
(5,6 HU). Los RN con ECN grado I tuvieron 26 HU en promedio
y los con ECN grado 11 71 HU, variando entre 30 y hasta casi Bell y col. proponen la clasificación de ECN en estadios basados
100 HU. Los RN con >32 HU empeoraron luego de pasadas en criterios clínicos, que sirve como guía para adoptar decisio-
24 horas (y hasta 96 horas más tarde). La mayoría de los RN con nes terapéuticas. Posteriormente Walsh y Kliegman ampliaron y
ese resultado fue a cirugía donde se encontró necrosis intestinal modificaron esta clasificación que se muestra en la Tabla 2.
LA Sospecha de ECN Inestabilidad de la tempera- Residuos aumentados antes de ali- Normal o dilatación intestinal
tura, apnea mentación leve
1. B Sospecha de ECN Bradicardia,letargia Distensión abdominal leve, vómito, Igual que la anterior
Igual que la anterior sangre oculta en heces
II.A ECN Confirmada: Igual que la anterior Salida de sangre color rojo brillan- Dilatación intestinal, íleo, neu-
te por el recto más ausencia de matosis
ruidos intestinales
Igual que la anterior
11. B Enfermedad leve Igual que la anterior Igual que 11. A, más gas en
ECN Confirmada: más acidosis metabólica y vena porta, con o sin ascitis
tromocitopenia leves
liLA Enfermedad moderada Igual que 11. B, más hipo- Falta de ruidos intestinales, hiper- Igual que 11. B, más ascitis
ECN avanzada: tensión, bradicardia, apnea sensibilidad abdominal definida, definida
grave, acidosis respiratoria y con celulitis o masa en el cuadran-
metabólica combinada te inferior derecho o sin ella
111. B Enfermedad grave, intesti- Igual que 111. A, coagulación Igual que la anterior más signos de Igual que 11. B, más neumope-
no intacto ENC avanzada, intra vascular diseminada y peritonitis generalizada, hipersen- ritoneo
grave, perforaCión neutropenia sibilidad notoria y distensión del
abdomen
Igual que TILA
Modificado de Walsh, M. C., Kliegman, R. M.; Necrotizing Enterocolitis: Treatment Based on Staging Criteria." Pediatr. Clin. North. Am. 33:179-201,
1.986.
1252
El tratamiento de la EeN varía según el estadio clínico y la Se inicia con el protocolo básico, se valora la necesidad de oxí-
gravedad. Incluye el tratamiento médico de soporte y la inter- geno suplementario o asistencia respiratoria mecánica median-
vención quirúrgica. te la obtención de gases en sangre seriados.
Una vez diagnosticado el cuadro clínico de se inicia el recomiendan el uso de dopamina a dosis de 3 a 5
manejo básico del RN que tiene EeN y que se encuentra en para mejorar la perfusión mesentérica, pero esto es debatible.
el Cuadro 2. Además, se recomienda mantener un hematocrito adecuado
para asegurar la entrega de oxígeno a los tejidos. La medición
de los tiempos de coagulación permitirá detectar trastornos ele
coagulación. El ayuno se mantendrá por un mínimo de 14 días.
1. Ayuno.
2. Sonda orogástrica abierta con aspiración intermitente
(continua si es sonda de doble lumen). Además de lo anterior, se debe asegurar una ventilación y oxi-
3. Signos vitales y perímetro abdominal cada 2 a 4 h. genación adecuadas. Si se dispone de una vía central se debe
4. Balance estricto de líquidos. Evaluación de la función renal. medir la PVC, y si es posible la presión arterial invasiva. Se debe
5. Alimentación parenteral total. optimizar el estado hemodinámico, utilizando drogas inotrópicas
6. Evaluación de todos los aspirados gástricos. y/solución fisiológica si fuese necesario. La acidosis metabólica
7. Monitorizar de presencia de sangre microscópica o debe ser corregida. Si los tiempos de coagulación son prolonga-
macroscópica en la materia fecal. dos, se indicará la administración de plasma fresco. Si el recuen-
8. Retirar los catéteres umbilicales.
to de plaquetas es inferior a 20.000-25.000 ver sección de trom-
bocitopenia) o si hay sangrado espontáneo se debe administrar
9. Rx de abdomen AP y tangencial cada 12-24 h en las
primeras 24 a 48 h. Evaluar la necesidad y frecuencia
concentrado de plaquetas. En resumen, se debe brindar el máxi-
dependiendo de la evolución. mo soporte general para tratar de mantener la homeostasis e
intentar evitar la progresión de la ECN a estadios más avanzados.
10, Solicitar índices de Sepsis: Hemocultivo, hemograma
completo, recuento de plaquetas y estado ácido base
11. Determinación de electrolitos. Glucemia, Manejo
hidroelectrolítico y metabólico estrictos.
12. Iniciar doble esquema de antimicrobianos: ampicilina Además de lo antes mencionado, se valora la indicación de
y aminoglucósido. Evaluar el cambio a dicloxacilina o necesidad de realizar paracentesis y/drenaje peritoneal (véase
vancomicina si se sospectla infección por estafilococo. más adelante).
1253
Capítulo XXI.
la de necrosis pero antes de la perfora- Una zona de necrosis localizada con amplios fragmentos del
ción. Establecer ese momento de la observación cui- intestino en buenas condiciones, en cuyo caso se efectuará
dadosa del y de una buena exploración clínica. una resección intestinal y anastomosis término-terminal.
La de celulitis de la abdominal sugiere peritonitis Varias zonas de necrosis localizadas con amplios fragmen-
a del intestino necrótico e indica para algunos autores la tos del intestino sanos. En estos casos se deben efectuar
necesidad ele La acidosis metabólica persistente y re- resecciones de los segmentos necróticos y tantas anasto-
fractaria a la administración de bicarbonato, la plaquetopenia mosis término-terminales como sea necesario con el fin de
refracataria la severa con insuficiencia respi- preservar la mayor cantidad de intestino
son otros indicadores de necrosis intestinal. La
Necrosis del íleon terminal con perforación y peritonitis ge-
de un asa intestinal fija y ascitis en la radiografía son
neralizada. En estos pacientes se debe practicar resección
otros indicadores de gangrena y exploración quirúrgica.
de la zona necrótica e ileostomía de dos bocas, e)(teriori-
datos clínicos que necrosis intestinal son:
zando éstas por debajo de la herida quirúrgica; se debe
1. Mancha violácea eritematosa o en cual- hacer todo lo posible por preservar la 'lfálllü6a mocelG,a¡
sitio de la abdominal. pues el pronóstico para el futuro del niño es si se
2. Distensión abdominal progresiva y dolor a la palpación. logra este objetivo. El manejo de estos niños con ileosto-
Un dato indirecto de dolor es el aumento de la frecuencia mía es complicado debido a que el gasto por la i1eostomía
cardíaca. suele ser muy elevado.
3. ole una masa abdominal que corresponde al En ocasiones, al abrir el abdomen se encuentra práctica-
la sensación es de una mente todo el intestino comprometido con signos de is-
puede sentirse quemia, aspecto moteado, de coloración violácea o fran-
que no existía en camente isquémico. En estos casos una resección masiva
minuciosas previas. condenará al paciente a un SffUl!llrome de Intestino CGrto
de los datos anteriores es patognomónica de la e)(is- que muchas veces es incompatible con la vida, o a un
la observación y trasplante de intestino. Lo recomendable en estos casos
de con alteraciones de datos es cerrar el abdomen, continuar con el manejo médico in-
de laboratorio y sirven de orientación para tomar tensivo, asegurar una buena perfusión tisular que garantice
la decisión adecuada. El dolor la hemorragia intes- buen flujo ole la arteria mesentérica, y en 48 h inspeccionar
tinal ascitis aislada y la persistente por sí nuevamente el abdomen y decidir la conducta a seguir en
solos no son indicaciones de base al estado del intestino en esta segunda intervención.
autores consideran que la abdominal es Una vez que la ECN se haya resuelto y que el niño esté ali-
de utilidad para determinar la necesidad de intervención quirúr- mentándose adecuadamente, se deberá decidir cuál es el
gica. El análiSIS del obtenido por paracentesis
mejor momento para el cierre de la ileostomía o colostomía.
parece ser un indicador confiable de gangrena intestinal y una
Es indispensable antes de cerrar una ileostomía o colostomía
abdominal en busca ole bacterias y/o líquido peritoneal
asegurar que no haya zona de estenosis distal al sitio donde
formar parte del diagnóstico. Sin
se efectuará la anastomosis, ya que esto es una invitación a la
nQ,O~Nm"C'~;~ no está exenta de riesgo, sobre todo si
dehiscencia. Siempre se recomienda practicar un estudio ra-
la distensión abdominal es Se recomienda efectuar
diológico introduciendo medio de contraste por la boca distal
la a la mitad entre om-
de la derivación intestinal y, si se detecta estenosis, se deberá
y la ilíaca anterior y El peritoneal se
resecar en el mismo tiempo quirúrgico.
analiza en busca ele bacterias en el extendido de Gram. Su pre-
sencié! es indicación de que el niño debe ser sometido cirugía.
Cabe mencionar que una paracentesis negativa no excluye ECN
por lo que se debe evaluar clínica y radiológicamente.
Al aumentar la sobrevida de la ECN también aumenta el nú- e. fCN I'fJC1!fI',mte: la incidencia es de un 4%. a los
mero de secuelas. Las mismas se manifiestan dentro de las 20 días de la reintroducción de la leclle de madre o ele la
primeras semanas de pasado el pero fórmula. Se expresa clínicamente con distensión abdomi-
aparecer hasta 2 años después. Lamentablemente la nal,diarrea y neumatosis en la de abdomen.
dad de secuelas es impredecible durante el curso de la enfer-
medad ya que no existe correlación entre secuelas y severidad
y duración de la ECN. Las de ECN
a. Las agudas postquirúrgicas se relacionan al estoma La ECI'J es urIa
tracción, prolapso, hernia o a la herida combinación ele por lo menos dos de los
ción, dehiscencia, fístula res: colonización de bacterias
b. Abscesos intraabdominales y recurrencia de ECI'J. exceso de sustrato en el lumen intestinal. Entre las medi-
das están el control estricto de para
c. Síndrol1le de Intestino CíJli'to por necesidad de remover
a través de las heces y aislar a los
intestino muy enfermo durante la cirugía
a los contactos y al en utilizar un
d. nivel de "alarma" para
ocurren con o sin tratamiento tales como el ayuno y el inicio de antimicrobianos durante el
es la sospecha clínica y las radiografías con contraste. La que se el brote. La administración de leC/le
del tracto gastro-intestinal superior 111..111188'1<1 a los la incidencia de ECI\I. Re-
mostrar una demora del tránsito y dilatación grosera del sobre el LISO de
yeyuno. Para estrlctlJJr<bs del iffltestimJ ser la "estimulación enteral mínima" en donde el va enca-
necesario enema con contraste. La estricturas minarlo a favorece 1- la maduración intestinal y las cantidades
múltiples y resultar en si¡'ldrome d~) intes/:iuw
tentar resecarlas.
Es muy importante el seguimiento a ele niños En un estudio doble la inciden-
que sufrieron ECN para la detección oportuna estas secue- cié' de Eel\l en un grupo de lactantes que recibieron una fór-
las alejadas. Las secuelas son las mula y otros que recibieron fórmula para que el
Estenosis y atresias alcanzara 3 y Se observó una menor incidencia de ECN
Quistes entéricos entre el grupo que recibió esta última. Una más de
la de dar antiácidos a R[\!. Su administración
Síndrome de mala absorción
aumenta la infección nosocomial y podría facilitar la invasión
Fístulas intestinal de bacterias presentes en la leche materna o fórmu-
ECN recu rrente la, ya que el efecto del gástrico ácido.
a. Estenosis y atresias: ocurren en 10-25% de los casos. El uso de antibióticos orales, recomendado otrora en el siglo
Generalmente abarcan lcm de largo e involucran más fre- no se deben utilizar ya que conduce a la aparición de
cuentemente al colon izquierdo que al intestino cepas resistentes de Staphylococcus, Klebsiella y E coli.
1255
En el Cuadro 4 se pueden resumir las medidas preventivas
para ECN.
La realimentación debe ser muy cautelosa en todos los ca-
sos, comenzando con leche materna o fórmula, en muy pe-
queños volúmenes. Se avanzará progresivamente en volumen
y posteriormente en concentración, prestando gran atención a
INDUCCiÓN DE MADURACiÓN INTESTINAL
cualquier signo que indique intolerancia. Si aparece distensión
• Administración prenatal de esteroides abdominal o se sospecha recurrencia de ECN se interrumpirá
• Estimulación enteral trófica la alimentación y se recomenzará la descompresión gástrica
INMUNIZACiÓN PASIVA mediante sonda y aspiración como se describe previamente.
Luego de una semana se intentará la alimentación nuevamen-
Leche humana
te. Si la intolerancia persiste se obtendrá un estudio radiológi-
Inmunoglobulina transplacentaria co para detectar la presencia de obstrucción intestinal.
MODIFICACiÓN DE ALIMENTACiÓN ENTERAL Si bien no existe un protocolo único universalmente aceptado
• Volúmenes y concentración crecientes lentamente para la alimentación del RN con ECN, hay algunos lineamientos
CAMBIOS DE LA FLORA BACTERIANA que son aceptados por la mayoría de los clínicos. La mayoría
de los autores coinciden en que los incrementos para los niños
Leche humana
de muy bajo peso (menores de 1000 g), no deben de pasar de
Medidas de control de infección 15 mLjkg(día. En general para los niños mayores este incre-
Acidificación gastrointestinal (evitar antiácidos). mento se recomienda que no pase de 20 a 30 mL/kg(día.
Pre-probióticos (ver sección). Esto se viene cada vez con Durante el tiempo en que se inicia la alimentación en un RN
"más fuerza", pero tampoco es la panacea. que se está recuperando de un cuadro de ECN, es importante
vigilar ciertos parámetros que podrían alertarnos sobre la ne-
cesidad de suspender la alimentación nuevamente.
En el Cuadro 5 se listan los factores que indican la suspen-
sión de la vía enteral. :.'1~~Olal ,íírieílÍf:~$ .11lI PI·)ÍOJIOAJ '
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Capítulo XXI.
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"En recién nacidos de pretérmino: SOSPECHARLO siempre, ESTUDIARLO pocas veces, tratarlo agresivamente menos
aún."
Puedo recordar el momento preciso en el camino, cuando, para mi sorpresa, la solución se me ocurrió.
Charles Darwin
El Reflujo Gastroesofágico (RGE) es extremadamente este tema es algo confusa y complicada. Además, se han usa-
común en los RN y lactantes. Durante el RGE, el contenido do tratamientos en forma infundada. Uno de los más claros ha
gástrico refluye hacia el esófago. Los recién nacidos pretérmi- sido el cisapride, que ha sido removido del mercado de Cana-
no (RNPt) tienen un riesgo mayor de presentar esta patología dá y EE. UU. por sus potenciales y serios efectos colaterales.
porque el esfínter esofágico inferior es más incompetente y por Otro es la metoclorpropamida, que afecta en forma adversa al
su mayor incapacidad para proteger la vía aérea. cerebro en desarrollo.
El dilema del clínico ante el RGE del RNPt es no ignorar un pro- La mayoría de los RNPt, si son estudiados en detalle, alguna
blema que puede convertirse en serio, pero a la vez no emplear vez mostrará un episodio de REG. ¿Qué significa esto? Suge-
métodos diagnósticos y terapéuticos exagerados o innecesa- rimos que en la inmensa mayoría de los RNPt es un problema
rios. Muy pocos problemas han sido tan sobre diagnosticados madurativo del SNC, inconsecuente, y sin complicaciones a
como el RGE durante el período neonatal. La literatura sobre largo plazo, que se resuelve con el crecimiento y desarrollo.
1260
En un grupo minúsculo de RNPt, el problema de RGE puede del desarrollo y puede estar presente sin causar nin-
ser más serio y requerir tratamiento agresivo para evitar com- gún síntoma ni tener relación con la apnea.
plicaciones a corto o largo plazo. Algunos han descrito el RGE
En RNPt con enfermedad cról!!üc<!I el
en grados de severidad seglín hasta dónde llega el contenido
RGE exacerbar la condición En los casos de
gástrico y si hay aspiración o no, En el RNPt esta clasificación
empeoramiento de la EPC, se debe sospechar esta
es algo incorrecta.
y si se RGE de intensidad moderada o severa, se
Cuando se estudia la presencia del RGE, sólo se observa un mo- debe proceder al tratamiento del RGE.
mento en la vida de ese RNPt. Por lo tanto si el estudio es posi-
tivo o muy anormal, el hallazgo de ese momento puede ser muy Un RN de pretérmino sano, sil'! apneas, EPe ni broncoespasmo,
distinto a lo que ocurre en algunos otros períodos post prandia- tener algún vómito y luego encontrarse RGE. El tratamien-
les, lo que ha ocurrido los días anteriores y a lo que ocurrirá en to médico estará indicado sólo según la condición clínica. Un RN
los días siguientes. Del mismo modo, una prueba o estudio que con RGE y alteraciones graves del SNC tiene pocas probabilida-
no demuestra la presencia de RGE (resultado negativo) no des- des de mejorar el RGE. Estos niños requieren cirugía.
carta que ese RN tenga reflujo en algún otro momento. De alguna manera, en la clínica me ha sido útil considerar al
Los problemas y síntomas que pueden ser ocasionados por el RGE en forma parecida al ductus arterioso permeable: es un
RGE incluyen: trastorno frecuente del desarrollo y la madurez cuando ocurre
a. Vómitos y regurgitaciones. en pero también ocurre corno enfermedad en un porcen-
b. Aspiración pulmonar. taje bajo o muy bajo de RI\I.
AI:Igl:lsto Sola
INTRODUCCiÓN
El síndrome de intestino corto es una condición clínica compleja en el cuidado de RN postquirúrgicos, por varios
motivos. Hace ya unos 9 años esta sección fue escrita por la Dra. S. Rodríguez en mi libro de principios de este
siglo. Allá por 1.988, en el Hospital Garrahan de Buenos Aires, comenzó la posibilidad de organizar un servicio
grande de cirugía neonatal. Ella fue la designada por el servicio de Neonatología y el Dr. Martínez Ferro por el
de cirugía para llevarlo adelante bajo mi supervisión directa como Jefe de Neonatología. Ellos hicieron una tarea
magnífica. Agradezco a ambos por sus contribuciones en el servicio y a aquel libro neonatal. Mucho de lo que
queda en este libro es obtenido de aquellas contribuciones. Luego, ellos escribieron un libro de cirugía neonatal
al que refiero a los lectores que deseen aprender más que lo se puede verter en un libro general de neonatología.
El síndrome se asocia con mala absorción y desnutrición, secundaria a la pérdida de un segmento intestinal. La
longitud del intestino delgado del RN de término es aproximadamente de 2.5 metros::!: 40 cm. A las 27 semanas
de gestación, su longitud ya ha alcanzado más de 1.20 metros. A su vez, el diámetro intestinal normal es de
alrededor de 1,5 cm en el RN, comparado con 3 a 4 cm en el adulto. La presencia de vellosidades y microvello-
sidades incrementa la superfiCie absortiva de la mucosa entre 350 y 600 veces. Éstas se encuentran presentes
al nacer en mayor o menor grado según la edad gestacional y pueden perder su función según la presencia de
patologías diversas o no.
Se ha intentado definir la magnitud necesaria de pérdida de superfiCie intestinal para que ocurra el síndrome
de intestino corto, pero ninguna cifra y/o porcentaje ha sido claramente de utilidad. Esto se debe a ql:le dicho
síndrome no es una entidad meramente anatómica, sino funcional. Además, si se tiene que remover la válvula
1262
de tránsito intestinal. Las características y la extensión de los
cambios citados son máximos en la región íleal, y son bastante
menos importantes y efectivos en el intestino proximal.
En el RN sano, la absorción de nutrientes y líquidos se
El proceso adaptativo es multifactorial. Parece estar altamente
produce a lo largo de todo el intestino, pero ocurre en mayor
relacionado con la presencia de nutrientes entera les (principal-
grado en el intestino proximal. El duodeno y el yeyuno son los
mente ácidos grasos y azúcares), de secreciones pancreáticas
principales sitios para la digestión y absorción de carbohidra-
biliares, y de factores hormonales. Sólo 3 días de nutrición paren-
tos, grasas y proteínas. A su vez, el ilefm tiene un rol único e
teral total y ausencia de nutrición entera I conducen a hipoplasia y
irreemplazable en la absorción de vitamina B sales bilia- disminución de la capacidad absortiva. Esto revela la importancia
res y vitaminas liposolubles. la viíDlIglia ileaceca8 actúa como de la presencia de sustrato entera I para que se inicie el proceso
reguladora del tiempo de tránsito y previene la migración de de adaptación. Si bien el control hormonal no está tan claramen-
bacterias colónicas dentro del intestino delgado. Finalmente, te definido, el aumento de enteroglucagón y péptido YY parece ju-
el colon actúa sobre la absorción de agua yelectrolitos. gar un rol importante en la regulación de la adaptación intestinal.
El intestino proximal es altamente permeable a líquidos y electro-
litas, y se encuentra adaptado a su capacidad máxima de absor-
ción. En general, cuanto más distal es la afectación del intestino
delgado, mayor es la morbilidad. Luego de la resección ileal, la
El manejo médico del paciente con intestino corto se basa
concentración de sales bilBarres del intestino puede caer por de-
en balance hidroelectrolítico, el soporte nutricional y la promo-
bajo de la concentración micelar crítica y entonces las grasas son
ción del proceso de adaptación intestinal.
imposibles de solubilizar, y por lo tanto, de absorber. A su vez,
es frecuente que en estos casos ocurra un estado hipersecretor, En la fase aguda es necesaria la reposición, en cantidad y cali-
generalmente manifiesto por hipergastrinemia e hipersecreción dad, de los líquidos perdidos para prevenir así el desarrollo de
desequilibrios como hiponatremia, hipokalemia o acidosis me-
ácida, junto a un aumento de otras hormonas como motilina,
tabólica. Es de utilidad medir diariamente (o con más frecuen-
enteroglucagón, colecistoquinina, y péptido intestinal vasoactivo.
cia, si el RN está muy inestable) el ionograma de las pérdidas
La hipersecreción ácida y la acidosis láctica son dos fenóme- digestivas, de modo que mediante correcciones dinámicas en
nos adicionales que empeoran el síndrome de mala absorción. paralelo se repongan el volumen y los electro litas perdidos.
El incremento de la secreción ácida es independiente de la
El inicio nutrición parenteral total (NPT) debe ser bien pre-
longitud de intestino resecado y produce mala absorción de
coz. Para ello será necesario contar con accesos vasculares
grasas. La acidosis láctica se debe a la fermentación de carbo-
centrales (tipo catéter semi-implantable o vías percutáneas)
hidratos no absorbidos en el colon.
para uso exclusivo de la nutrición. Si por algún motivo no se
En la actualidad, se encuentran bien definidos diversos meca- cuenta con este acceso, por ejemplo, por infección, igual-
nismos de adaptación intestinal que se inician precozmente mente puede comenzarse con la nutrición parenteral por vía
y continúan por no menos de 18 meses post-resección. Los periférica, hasta la colocación de un catéter central. L.a NPT
cambios anatómicos de adaptación incluyen mayor diámetro, deberá aportar adecuada cantidad de calorías (no menos de
espesor y longitud del intestino remanente. Precozmente, la 85-110 Kcaljkgjd), proteínas (a razón de 3,0-3,5 gjkgjd)
mucosa se vuelve hiperplásica, se profundizan las criptas y se Y grasas (entre 3-3,5 gjkgjd). La introducción de la NPT ha
elongan las vellosidades. Todo esto aumenta la capacidad de modificado drásticamente la evolución de este grupo de RN.
absorción de nutrientes específicos por área de superficie. Con Sin embargo, debemos recordar que el desarrollo de compli-
el tiempo, en un proceso más lento, se observa dilatación y caciones, tales como la infección y el deterioro de la función
aun alargamiento del intestino con enlentecimiento del tiempo hepática por cirrosis, es posible en los RN con NPT prolongada.
1263
La adaptación del intestino remanente se ve favorecida por Dermatitis perianal.
la administración de substratos nutrientes por vía enteral. Presencia de sustancias reductoras en materia fecal.
Respecto a las características de la dieta enteral, la forma de
Ante la mínima sospecha de es imperiosa la ne-
las proteínas no parece ser un factor muy importante: no se
cesidad de disminuir la carga enteral (menor volumen de leche),
ha demostrado fehacientemente que las dietas elementales
y aumentar proporcionalmente el aporte calórico parentera!. La
o las oligoméricas presenten mayor eficacia que las dietas
diarrea recurrente puede existir por varias causas, Sin embargo,
poliméricas en estos pacientes, Si el colon está preservado,
es un fenómeno frecuentemente inducido o agravado por los clí-
es recomendable utilizar dietas pobres en grasas y ricas en
nicos, que en su impaciencia por interrumpir la NPT en estos RN
hidratos de carbono complejos, Algunos sustratos como la glu-
aumentan el aporte enteral de una forma que no es cautelosa.
tamina, la fibra y los ácidos grasos tienen efectos beneficiosos
sobre la absorción de agua y electrolitos, pero no hay estudios Los RN con síndrome de intestino corto presentan riesgo de
clínicos que avalen su eficacia, La nutrición parenteral debe sufrir malnutrición, por lo que deben recibir soporte nutricional
de utilizarse siempre que no se alcancen los requerimientos especializado" Los pacientes que presenten integridad del co-
energéticos por vía enteral. La introducción de algún aporte lon deberían recibir dietas enterales ricas en hidratos de carbo-
enteral se realizará tan pronto como sea posible, ya que es un no complejos y bajas en grasa. Si el colon se encuentra afec-
factor imprescindible para que se inicie el proceso de adapta- tado, el aporte de hidratos de carbono debe ser bajo. Los pa-
ción. En la mayoría de los casos, es recomendable introducir cientes con una resección de ileon terminal mayor de 100 cm
algún sustrato bien precozmente, aunque sea con volúmenes requieren administración de vitamina B12.
mínimos, por ej., 2 mL cada 2-6 horas. Luego, podrá ser útil la El aporte de minerales y vitaminas debe ser rigurosamente
utilización de nutrición enteral continua (gastroclisis) de una controlado, especialmente el aporte de vitaminas Dipos.:»8Mbles
fórmula láctea predigerida, tipo Kas 1.000 (®) o Pregestimil® vitamina B12 Yzinc en los casos de resección ileal.
u otras (ver Sección correspondiente). El beneficio de estas Asimismo, es imperioso el control del requerimiento de sodio
fórmulas se basa en que proveen polímeros de glucosa como en los casos de RI\J a quienes se les tuvo que realizar una
fuente de hidratos de carbono, hidrolizados de proteínas y tri- ostomía, En ellos, la pérdida de este mineral habitualmente
glicéridos de cadena mediana que se absorberán más fácil- es elevada, Un buen indicador clínico de depleción de sodio
mente. La presencia de grasas de cadena larga constituye la corporal es la evaluación periódica del nivel de sodio urinario,
estimulación más importante para la adaptación intestinal, y ya que la reabsorción renal excesiva con una concentración
por lo tanto se encuentran en estas fórmulas mezcladas con de sodio urinario <10 mEq/L se asocia con el déficit de este
los de cadena mediana. mineral. El déficit de sodio se asocia con detención
El volumen de incremento del aporte enteral será progresivo y del crecimiento pondo-estatural, aunque la natremia sea nor-
dependerá de la tolerancia del RN. El cálculo del aporte ente- mal. Es de fundamental importancia tratar de asegurarse por
ral conviene realizarlo sobre la base del porcentaje de ingre- todos los medios que no exista déficit de sodio corporal y dar
so calórico por esta vía, para continuar el adecuado aporte suficiente sodio todos los días,
energético-proteico con NPT. La utilización de drogas como cOlesti/i'amina o I({J~
Cómo alimentar y con qué es muy incierto, Las recomenda- peramida puede estar indicada en algunas, pero no muchas
ciones más importantes que encuentro en la literatura re- circunstancias. En la fase aguda post-resección intestinal es
ciente incluyen: frecuente un estado de hipersecreción gástrica causado por
hipergastrinemia transitoria que suele durar 1 ó 2 meses; el
Nutrición enteral LO ANTES POSIBLE después de la cirugía,
uso de drogas antagonistas H2 como la ranitidina podría ser
Iniciar en forma de infusión continua. de utilidad en este período, Sin embargo, no hay suficiente
Leche materna o fórmula polimérica estándar. evidencia de que producen importantes modificaciones de los
Luego alimentar por succión lo antes posible, bajos volú- resultados a corto o a largo plazo, La colestiramina actúa como
menes, quelante de los ácidos biliares, disminuyendo la posibilidad
que éstos alcancen el colon y provoquen diarrea. No obstante,
Alimentos sólidos a los 4-6 meses,
como la colestiramina puede empeorar el proceso de absor-
Pero ... no hay estudios grandes aleatorizados que ayuden a ción estaría contraindicada si el RN tiene déficit de sales bilia-
hacer estas recomendaciones o sugerencias que ojalá tengan res y mala absorción más severa. los agentes que disminuyen
efectos positivos en la adaptación intestinal, la absorción y la la motilidad intestinal, como la loperamida, pueden favorecer
nutrición, la producción de materia fecal sólida, el crecimiento la absorción alargando el tiempo de contacto de los sustratos
y los resultados clínicos y del neurodesarrollo a largo plazo, con la mucosa y vellosidades intestinales, Sin embargo, tam-
Las claves que indicarán que el progreso de los volúmenes bién pueden favorecer el sobredesarrollo bacteriano y actuar
enterales es excesivo son dos: la aparición de diarrea y/o la entonces de manera desfavorable,
detención del crecimiento. Ambas circunstancias son indica- Los niños con intestino corto tienen mayor susceptibilidad a
dores de mala absorción intestinal. En estos casos, otros sig- desarrollar litiasis büliar secundaria a la incapacidad de ab-
nos frecuentes de observar son: sorber sales biliares, y 8itiasis renal causada por el incremento
Distensión abdominal. de absorción de oxalatos a nivel colónico, Finalmente, muchos
1264
de los RN que reciben NPT prolongada desarrollarán disfunción aún muy variable. estudios sugieren que aumenta la
hepática. La hepatopatía y la infección continúan siendo las de tolerar la nutrición enteral y
"OIf./ClC,IU(]L las inter-
principales causas de muerte en estos niños. A pesar de que naciones y que debe conside-
la introducción de la NPT modificó radicalmente el pronóstico, rarse en niños con el síndrome refractario con NPT
la morbilidad que ocasiona es muy elevada. el intestinal puede ser la salida para
Los niños tienen internaciones prolongadas, mayor suscepti- un grupo selecto de RN con esta condición. En
bilidad a infecciones oportunistas, déficits nutricionales, difi- la no son muchos los centros que realizan esto
cultad con accesos vasculares y otras morbilidades. Es una en forma adecuada y la morbilidad y mortalidad asociadas al
condición que, originada en el período neonatal, se cronifica continúan siendo elevadas. En algunos casos
y requiere de un tratamiento multidisciplinario, y también ser el
complejo. A pesar de un tratamiento médico, un grupo táneo al transplante intestinal o a En un estudio
de RN nunca alcanza la adaptación necesaria. Se ha mostrado se sugiere recientemente que los RN con
en adultos con intestino corto, que la medición de la citrulina >10 cm de instestino (¿tan llegan a
plasmática post-absorción es un buen marcador del intestino rir autonomía intestinal muy diferente a los RN que tuvieron
funcional absortivo y un indicador independiente para distin- que deben ser evaluados antes para la
guir la insuficiencia absortiva transitoria de la permanente, lue- El uso de terapias adjuntas (supreSión
go de pasados unos 2 años de adaptación. En los RN, los que y fibra soluble) debe ser
suelen no alcanzar la adaptación intestinal son los que han considerado pero con sumo cuidado y NO de rutina. En el futu-
quedado con menos de 20 cm intestino delgado remanente, ro, hormonas tróficas como factor de crecimiento epidermal o
con la válvula ileocecal intacta, o con menos de 40 cm con el péptido 2 similar al glucagón, pueden ayudar a mejorar los
ausencia de dicha válvula. En este grupo de niños existe la resultados, Por toda esta y la cantidad de recur-
posibilidad de alternativas quirúrgicas, como la creación de sos necesarios, la atención debe ser interdisciplinaria y se ha
válvulas o el alargamiento intestinal según diferentes técnicas estudiado y evaluado desarrollar programas regionales para
(Bianchi, Kimura). Estos procedimientos aumentan la super- niños con insuficiencia intestinal, Sus resultados han sido muy
ficie de absorción intestinal, pero el grado de efectividad es beneficiosos y alentadores.
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1265
El remedio a una parte no debe acometerse sin el tratamiento al todo. No se debe intentar curar el cuerpo sin el espíritu.
Platón, La República, 382 AC
La gran mayoría de las enfermedades hepáticas en el pe- La incidencia global colestasis varía de 1:2.500 a 1:5.000 na-
I ríodo neonatal se presenta con co/estasis o hiperbilirrubine-
mia conjugada. A diferencia del niño mayor o el adulto, no es
cidos vivos. Algunos conceptos de hiperbilirrubinemia directa
o conjugada se han presentado en el Capítulo 14, Sección 2.
necesario que exista un aumento de las transaminasas para El valor normal es <0,5-1,0 mgjdl. No se trata con luminote-
diagnosticar lesión hepatocelular severa. rapia, que está contraindicada.
Las causas de colestasis en el período neonatal son numero- El diagnóstico diferencial a veces es una relativa urgencia de-
sas (ver Tabla 1) y se subdividen en categorías generales: bido a la posibilidad de terapias médicas y/o quirúrgicas que
111 Origen infeccioso. haya que implementar, a la necesidad de un manejo nutricio-
nal adecuado iniciado precozmente y con aporte de vitaminas
Origen tóxico.
(ADEK) en los casos más crónicos. En algunos casos, existe la
Ií Alteraciones metabólicas. necesidad de asesoramiento genético.
Alteraciones anatómicas. Las causas pueden clasificarse de acuerdo con las causas espe-
Síndrome de colangiopatías infantiles idiopáticas. cíficas y también con el pronóstico futuro y los resultados clínicos.
,-------
1. HEPATITIS NEONATAL .
",. ~.:.
Hepatitis B
¡-----
. Viral --~.
Hepatitis C
CitulTlegalovirus HIV
Rubéola . Bacterianas y
· Enterovirus Tuberculosis
Parvovirus B19 -- Toxoplasmosis
~----
· Colangitis neonatal esclerosante Colelitiasis
1266
Alteraciones del metabolismo de los lípidos
-----_ .... __ ._- ---_.
Niemann-Pick
Enfermedad de Gaucher
_._- -_._---- -_._---------_._-_._------ --_._-
Enfermedad de Wolman
----------
Alteraciones del ciclo de la urea
Deficiencia de arginasa
------------_. __ ._- -
Alteraciones del metabolismo de carbohidratos
Galactosemia
Drogas
Shockjhipoperfusión
Histiocitosis )(
Obstrucción intestinal
Linfohistiocitosis eritrofagocítica
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1270
La hepatitis naonatal es un término amplio y general para la inflamación del hígado que se presenta poco des-
pués del nacimiento, usualmente antes de 1-2 meses de vida. Puede ser causada por virus, algunos trastornos
metabólicos y otras condiciones que afectan o alteran la función hepática. Todos los agentes infecciosos que se
imagine pueden producir hepatitis neonatal. En muchas ocasiones, no se encuentra la causa de la inflamación
hepática, y estos casos se denominan hepatitis neonatal idiopát;ca. Cerca del 80% de estos recién nacidos
(RN) se recupera sin secuelas. Los signos y síntomas son variables, pero suelen constar de ictericia (bilirrubina
directa) y hepatomegalia. Estos RN con hiperbilirrubinemia directa no deben ser tratados con luminoterapia. En
alrededor del 20% de los RN con hepatitis neonatal se diagnóstica un virus (hepatitis A, B, C, D y E, citomegalovi-
rus (CMV), herpes 1 y 2 Yvaricela, Echo Coxsakie y otros más) que ha sido transmitido por la madre antes o poco
después de nacer. En el 80% restante no se identifica virus alguno. Muchas son las causas de hepatitis neonatal:
la co/estasis intrahepática, la atresia de vías billares, problemas metabólicos, neoplásicos, genéticos, tóxicos,
vasculares, idiopáticos e infecciosos parasitarios como la sífilis y la toxoplasmosis. Los más frecuentes agentes
virósicos son los de la hepatitis A, B, C y el CMV. Los RN que presentan problemas hepáticos por deficiencia de
Alfa-1, Antitripsina poco después del nacimiento suelen ser diagnosticados incorrectamente como hepatitis
neonatal viral porque los síntomas son muy parecidos. Una biopsia de hígado y las pruebas de detección son
suficientes para confirmar un diagnóstico de deficiencia de Alfa-l Antitripsina.
El diagnóstico diferencial de una hepatopatía neonatal incluye: hepatitis neonatal (de células gigantes), infec-
ciones por otros patógenos que causan lesión hepatocelular (por ejemplo, el CMV, el virus de la rubéola, el virus
de la varicela, toxoplasma gondii, listeria monocitogenes y los agentes responsables de la sífilis y la tuberculosis,
así como de la sepsis bacteriana, que puede causar una disfunción hepática inespecífica).
por administración previa de HBIG, o bien, respuesta inmu- Una revisión sistemática y meta-análisis de estudios clínicos
ne a la vacuna contra el HBV. randomizados publicada en el 2.006 evalúa el efecto de la va-
111 HBeAg: Antígeno e del virus de la hepatitis B. Se correlacio- cuna e inmunoglobulina HVB sobre los RN, hijos de madres por-
na con la replicación del HVB, título alto de HVB en suero, tadoras. La vacunación HVB con relación al placebo, reduce la
e infectividad del suero. ocurrencia de hepatitis B en 72% (RR= 0,28 IC 95% 0,20-0,40)
y no hubo diferencias en cuanto a la dosis administrada ni entre
Anti-HB-e: Anticuerpos contra el HBeAg. La presencia en un
el tipo de vacuna. La administración de inmunoglobulina HBIG
portador sugiere título más bajo de HVB y resolución de la
con relación al placebo o no intervención reduce a la mitad la
infección.,
ocurrencia de HVB (RR= 0,50 IC 95% 0,41-0,60), mientras que
111 HBcAg: Antígeno core del virus de la hepatitis B. No hay la reducción es mayor cuando se administra la vacuna y se adi-
una prueba fácilmente disponible en el mercado. ciona inmunoglobulina, que reduce la ocurrencia de hepatitis B
111 Anti-HBc: Anticuerpos contra el HBcAg. Infección pasada en más de 90% (RR= O,081C 95% 0,03-0,17).
por HBV en un momento no definido. No deben quedar dudas de que la vacuna HVB, la inmunog-
IgM anti-HBc: Anticuerpos de clase IgM contra el HBcAg. lobulina HBIG y la vacuna más la HBIG previenen la hepatitis
Indican infección reciente con HVB. Permanecen positivos B en RN hijos de madres portadoras de antígeno de superficie
hasta 4-6 meses después de la infección. de HVB, sin haberse detectado efectos adversos. La efectividad
es mayor cuando a la vacuna se le adiciona inmunoglobulina.
Todo RN debe recibir vacuna anti-HVB. El RN de madre con
infección tiene que recibir administración de inmunoglobulina
La HVB es más frecuentemente trasmitida a través de las anti-HVB al nacimiento junto con la vacunación al nacer, al
membranas mucosas. En el mundo, 350 millones de personas mes y a los 6 meses de edad. Si no se conoce el estado ma-
están infectadas por HVB. Los grupos de mayor riesgo son los terno adecuadamente, lo mismo está indicado.
trabajadores de salud de áreas endémicas, personas con múl- Cuando se miran los datos y no se oculta la verdad, se puede
tiples y diferentes parejas sexuales y sin protección, así como mejorar la calidad de los cuidados. En una publicación epide-
niños nacidos de madres infectadas (transmisión perinatal). miológica de muchos hospitales de Estados Unidos (muy poco
El 90% de los niños nacidos de madres portadoras de HVB antes de que se imprima este libro), se encuentra lo siguiente:
permanece como portador durante varios años de su vida y, entre los esfuerzos para eliminar la transmisión perinatal de
en varias ocasiones, se asocian a enfermedades crónicas del HVB, sólo el 62% de los RN recibió la vacuna de hepatitis B y la
hígado con incrementado riesgo de cirrosis y de carcinoma. El HBIG en <12 horas de vida. Peor aún: un 14% no fue vacunado
riesgo de infección depende del nivel de la replicación viral, y un 20% no recibió HBIG antes del alta hospitalaria. Entre
y la mayoría de las infecciones neonatales ocurren durante o los RN que nacieron de 320 mujeres en las que se descono-
después del nacimiento. La estrategia de prevención recomen- cía el estado del HBsAg, sólo el 52% recibió vacuna antes de
dada por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades 12 horas de vida y el 20% no fue vacunado antes del alta. En
de Atlanta, EE. UU y la Organización Mundial de la Salud inclu- los RN de madres HBsAg-negativas, el 69% recibieron vacuna
ye, entre otras cosas, el tamizaje de toda mujer embarazada. anti-hepatitis B antes del alta. El mejor factor predictivo de ad-
Para la prevención de infección neonatal se utiliza la inmu- ministración de la vacuna y de HBIG cuando fuera necesario,
noglobulina hepatitis B en la mujer embarazada con antígeno fue que el hospital tuviera un proceso informativo/educativo
positivo (seropositivas) de HVB (400 UI intramuscular una vez y guías y normas escritas para este tema ¿Ustedes las tienen
por mes). Las inyecciones sistemáticas de HBIG durante el em- donde trabajan? ¿Saben lo que sucede en su centro a todos
barazo pueden prevenir la infección intrauterina por HVB en los RN con relación a la hepatitis B? Las medidas preventivas
los RN sin causar efectos adversos. Además, al nacer todos sólo lo son si llegan al 100%, o cercano a eilo.
los neonatos de mujeres seropositivas, recibirán inmunización
pasiva y activa. La frecuencia de infección intrauterina ha sido
reportada en <10% de mujeres que recibieron HBIG y en alre-
dedor de 30% en las no tratadas. El riesgo de transmisión de la madre al niño de la hepatitis e
El efecto protector de la vacuna anti-hepatitis Brecombinante todavía no está clarificado. Se trasmite por la sangre u otros flui-
administrada sola (sin inmunoglobulina HBIG) fue estudiada en dos corporales. La frecuencia de transmisión vertical es del 6%,
madres portadoras de antígeno HVB en Bangkok. Un grupo de RN siendo el doble más frecuente en las niñas sin saberse bien
recibió la vacuna al nacer, y a 1 y 6 meses de vida, y otro grupo la por qué. La asociación con el virus de la inmunodeficiencia hu-
recibió al nacer, y a 1,2 y 12 meses. En el área de estudio endémi- mana (VIH) potencia la probabilidad de transmitir la infección,
ca, se espera una prevalencia de infección en RN no inmunizados aunque las diferencias no son significativas. La utilización de
entre 70 y 90%. Con el primer esquema, sólo el 10% tenía infec- drogas, antecedentes de prematuridad y alimentación a pecho
ción por HVB a los 13 meses de vida, mientras que esto sucedió no están asociadas con la transmisión de HVC. Promover el
en 15% del segundo grupo. En áreas endémicas, donde se hace nacimiento por cesárea y/o desaconsejar la alimentación a
imposible el tamizaje a todas las madres, la vacunación de rutina pecho no disminuye la frecuencia de HVC. Los lactantes se
sola desde el nacimiento es altamente protectora. encuentran asintomáticos, con alteración de las pruebas de
1274
función es lo más sensible para hacer
No hay tratamiento actualmente.
Existe una asociación significativa entre 81 estado materno
crónica
nn,t~lrl,nr de HVB y HVC y la mortalidad las IllfJlfor
LECHE MATEHNA: En enfermedades que el maciones congénitas y el bajo peso al nacer. Por todas
rubéola y la A, B Ye, el virus en la Beche las medidas mencionadas deben La lactancia
matema es frecuente pero la lmnsmisión es muy rara, Sin em- materna !\lO está contraindicada en
ciertDs factüles corno la infección viral al nacer,
altos títulos de virus en la leche materna y carencia de anti-
cuerpos incrementar en forma el riesgo de
transmisión materno neonaLaL
rle¡~ar"m¡ D, también conocida como fleílMlff:ms
por un virus de RNA defectuoso que no
minante sobrevivir en forma independiente y que requiere la -¡unción
Se han desarrollado arrti-HVC para el screening de ayudante del DNA clel virus de la B. Por lo tanto, la
la y han resultado ser marcadores confiables, Las n"c,,,m-,c D aparece como una coinfección con la hepatitis B
estar alteradas y oscilar corno una sobreinfección en un del virus de la he-
S, La transmisión de la madre al se ha
el comienzo de la enfermedad y la de- La prevención de la hepatitis B puede evitar la hepatitis Do Sin
tección de anti-HCV sérico En de ningún tratamiento para prevenir
los anti-HVC con en- [1noT~H1[m'" del de la
fermedad crónica y con una B antes o después de la debe
ser similar al de la B
la nnl,meH'C,Q
la detección temprana de
la viremia en la
la madre estaba infectada durante el tercer trimestre o en
el momento del el En la infección congénita por lo más
máximo, El RN debe recibir común en el RN es nacla o manifestaciones no muy específi-
vía cas (¿microcefalia?). Muchos RN se van sin diagnóstico de la
la eficacia de este tratamiento no se conoce. El lactante debe nurseryo Recordemos que hernia inguinal es más frecuente en
ser por Inedia del control sistemático de la alanina- RN con infección congénita por CMV, pero puede ser causa de
sérica. La vacuna contra la he- hepatitis neonatal. El método más seguro para el diagnóstico
la inmunidad es débil de la infección congénita por CMV es aislamiento del virus en
o está orina. La incidencia es 1-2% y es la causa más
de congénita. El CMV no "se trata muy bien" con
ga~iclc:W'l!.I'·, pero si el RN está sintomático y tiene signos neu-
se mejora la de preservar audición con
ganciclovir a 6 mg/kg/ dosis cada 12 horas durante 6 sema-
lIir~ls de 8: las madres con le nas, Se debe tener cuidado con que ocurre en
transmiten la infección al feto mucho más frecuentemente el 60% y hay que bajar o suspender la dosis. El aciclovir NO
nn~ltl\l:~C: sólo para el antí-
es la droga de elección. La detección del virus en orina por 3
semanas es el método más confiable de
Se transmite por vía sexual y transfusiones o contacto con
fluidos contaminados.
que evaluar a todas las para B.
Dar inmunización activa y entre 12-24 horas de En un RN que se sospecha sepsis bacteriana con cuadro clíni-
vida, co severo, se debe considerar realizar estudios de virus herpes
de 1-12 años y adolescentes de alto y comenzar acicDor¡¡ir rápidamente.
Vacunar
riesgo. El virus herpes simplex pasa al feto durante el parto vaginal.
Sólo el 5% de las infecciones es realmente congénita (trans-
Las son hopatitis activa crónica, cirrosis,
placentaria). La cesárea está indicada si se sabe de las le-
y carcinoma hepatocelular.
siones en la madre. Si la madre tiene infección en garganta
¡¡¡rus de C: la mayoría ocurre por transfusiones y 5% y boca con herpes tipo 1, el neonato puede infectarse por
de las madres se la transmiten a sus hijos (HVC ARN +). el contacto materno cercano (i No hacer sentir culpable a la
No tan severa como la pero una condición seria madre por esto! Nosotros deberíamos haber diagnosticado el
también, cuadro materno y aconsejado al respecto).
1275
Gapítulo XXI.
1276
Clínica: Acolia "completa" en atresia de vías biliares. (100% vs. 50%). la proliferación de los duetos estaba pra··
Parámetros bioquímicos: fosfatasa alcalina y gamma glu- sente en 50% de RN con hepatitis y en todos con atresia.
tamil transpeptidase (GGT) significativamente más eleva- La microspopía electrónica revela cambios
das en atresia de vías biliares que en hepatitis neonataL prominentes en todos los casos de neonatal y, en
un grado menor, en atresia. Las modificaciones en mitocon-
Ecografía.
dria y contenido de glucógeno fueron similares en ambos
Estudios contrastados (centellografía, tomografía, otros).
grupos. De alguna manera, los cambios estructurales de la
Colangiografía. Asistida por laparoscopia es simple, precisa y microscopía electrónica en colestasis neonatal son en gran
segura. Permite observar en forma precisa la estructura antó- medida inespecíficos, y no diferencian claramente en todos
mica del árbol biliar con una intervención quirúrgica mínima. los casos si se trata de hepatitis neonatal o de atresia.
Ecoendoscopía. En definitiva, a veces, ante un RN con bilirrubinemia conjuga-
Biopsia: Algunos sugieren que en es 100% específico para da, el diagnóstico es relativamente sencillo. Otras veces, es
el diagnóstico diferencial de hepatitis neonatal y atresia complejo llegar al diagnóstico final. Si el problema es de so-
de vías biliares. lución quirúrgica, se debe hacer lo antes posible para evitar
Microscopía: Células gigantes en 75% de los RN con he- situaciones irreversibles. En la Figura 1 se muestra el origen y
patitis neonatal y 33% de los RN con atresia de vías bi- tránsito de la bilirrubina en el organismo.
liares. Llamativamente, en la atresia de vías biliares, la co- La Figura 1 demuestra en forma esquemática el camino nor-
lestasis Il'itmcelu.iia~ fue más prominente que la ductular mal de la bilirrubina
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1278
4.
5.
6.
presentan diferencias con relación a su presentación clínica, tra-
tamiento y pronóstico, según como se muestra en el Cuadro 1.
BANDAS DE LADD (bandas fibrosas peritoneales anorma-
Si bien todas las oclusiones intestinales comparten algo les). Se e)(tienden desde el ciego mal posicionado a lo
en común: impedir el tránsito normal del contenido intestinal, largo del duodeno y se insertan en el hígado, el peritoneo
1281
Capítulo XXII,
Microcolon Clásico
Malrotación ++
1283
RATAMIENTO
PRESENTACiÓN
Rx toracoabdominal de pie de un RN con atresia duodenal. Se ob-
serva una imagen de doble burbuja que corresponde al estómago y Estos RN en general no presentan distensión abdominal. En oca-
duodeno preatrésico dilatados. siones puede observarse una dilatación localizada en el hemiab-
1284
domen superior que corresponde al segmento atrésico próximal
(clava) dilatado. El primer síntoma es el vómito en ge-
neral mezclado con la leche ya que, de carecer de diagnóstico
Los pacientes con atresia de yeYl$Il1]) aUta presentan un pe-
prenatal, el diagnóstico en general es luego de la alimentación.
ríodo prolongado de falta de tránsito intestinal adecuado. El
promedio de recuperación del tránsito es de 2 a 3 semanas.
Durante este período, la alimentación será
vés de la sonda transanastomótica. En el
La Rx de abdomen es característica: se observan dos o tres
precoz, será riguroso el control de la descompresión
niveles hidroaéreos de gran calibre en el hemiabdomen su-
ya que la sutura del modelaje intestinal suele ser extensa.
perior con ausencia de aire distal. Siempre debe realizarse
un colon por enema para descartar malformaciones a ese
nivel. En la mayor parte de los casos, para efectuar diagnós-
tico basta con estos dos estudios (Rx de abdomen de pie
y colon por enema). No aconsejamos colocar contraste a La normal ubicación del intestino dentro de la cavidad ab-
nivel de la clava proximal. A modo de ejemplo se muestra un dominal depende de una correcta rotación del duodeno que
microcolon en Figura 2. debe coincidir con el reingreso y la rotación del intestino medio
a la cavidad celómica fetal en la 12 da semana de gestación. La
desincronización de alguno de estos pasos lleva a distintos ti-
pos de malrotaci{m intestinal. Algunos de ellos requieren una
corrección quirúrgica posnatal.
El defecto más frecuente (90%) es la falta de rotación com-
pleta del duodeno y el intestino medio (Tipo lA de Sil/). Debido
a este trastorno, todo el intestino cuelga de la arteria mesen-
térica superior y como no está fijado al retroperitoneo, puede
volvularse y ocasionar una necrosis intestina! masiw{i.
La malrotación intestinal puede estar presente en todas aque-
llas malformaciones congénitas que ocasionen una pérdida de
domicilio del contenido abdominal fetal, tales como la
trl'l'S/JI'IISii;¡¡. el onfaloceBe y la hernia diafragmática congénita.
La obstrucción intestinal provoca un aumento de la secreción y una disminución de la absorción, lo que causa acumulación de
contenido en ellumen intestinal, dilatación y edema de la pared del intestino.
El aumento de peristaltismo inicial y la acumulación de líquidos producen vómitos de contenido intestinal.
El nivel de la obstrucción determina severidad de alterilciones fisiológicas.
La obstrucción intestinal alta (duodenal o yeyuno proximal) produce un desajuste menos grave por menor pérdida de líquidos y el
desbalance hidroelectrolítico por pérdida de jugo gástrico: alcalosis con déficit de Na, el y K.
La obstrucción baja (ileal, íleo meconial, ano imperforado, etcétera) produce alteraciones más graves. La pérdida de jugo gástrico e
intestinal causa acidosis, déficit de Na, el, K, HC03.
La pérdida de líquiclos por vómitos y secuestro de fluidos en lumen intestinal disminuye el volumen circulante llevando al shock
hipovolémico.
Acidosis metabólica por la mala perfusión de los tejiclos secundarios a la hipovolemia.
1289
Capítulo XXII.
B<llulas pueden provocar obstrucción intestinal: Los trastornos electrolíticos que causa una 01 pueden llegar a
bandas de Meckel (entre un divertículo de Meckel y el ser graves. El aporte de fluidos endovenosos en una etapa pre-
bandas de Ladd (entre la pared el colon y el duode- coz del tratamiento es tanto en el paciente que
no, en una malrotación). Su presentación y requerirá de una cirugía como en aquél en que se ha decidido
del manejo de la obstrucción por adherencias realizar un manejo conservador.
presentarse en pacientes sin laparotomías Asimismo, la gástrica con una sonda de ca-
preoperatorio es más difícil y de una libre adecuado se utiliza mientras se espera una resolución
B<lm:i$l§ {j aill1ierell'ill:ias pl!)~;~OI[)ei'l;lt(llri¡¡s: espontánea y en el perioperatorio en un paciente con
más frecuente que las bandas indicación
Ocurren como complicación de cualquier intraabdomi- El manejo del dolor es muy importante en estos pacientes y
na!. La 01 por bridas en niños tiene una incidencia de entre debe usarse en forma generosa para que el paciente se en-
un 2% y un 30% y es más frecuente en los recién nacidos. cuentre confortable. La interconsulta quirúrgica debe ser pre-
La mayor parte de las 01 por bridas se nrA'CQrrteo coz. El por parte del cirujano es una herramienta
después de la cirugía, 80% antes de los dos fundamental para establecer si existe indicación quirúrgica o si
parte de ellas son secundarias a es seguro mantener una conducta expectante.
Los pacientes se presentan con vómitos
distensión abdominal en grado variable, dolor abdominal cólico
y falta de eliminación de gases y Los vómitos pue~
den ser inicialmente claros y volverse verdosos a medida que la
obstrucción progresa. El dolor abdominal es de tipo cólico y suele Umbilicales: en los niños no se atascan y suelen resolver-
aliviarse al descomprimir el con una sonda IC!~)\Jba;,u se en los años de vida. Su persistencia más allá de
ca. Si esto no ocurre, puede ser indicativo de gangrena intestinal. los 3 ó 4 años tiene indicación quirúrgica.
Llanto inconsolable.
Aumento de volumen inguinal visible durante el cambio de
pañales. La masa suele ser tensa, dura y sensible. Dolor abdomi!'lal: es el síntoma más frecuente (85%), tí-
Dolor abdominal cólico. picamente en crisis que duran entre 2 y 3 minutos.
El paciente llora, grita y levanta las piernas. Los espasmos
Vómitos.
se presentan cada 15 a 20 minutos. El niño se ve pálido y
Distensión abdominal. letárgico entre estos episodios.
Constipación en obstrucción intestinal completa, lo que ocu- Vómitos: son frecuentes y se presentan una o dos veces
rre al menos después de 12 horas de iniciado el cuadro. durante las primeras horas y luego se hacen más cons-
Eritema, induración y signos peritoneales, si hay un diagnós- tantes cuando la obstrucción intestinal se ha establecido.
tico tardío, todo esto es sugerente de isquemia intestinal. Masa abdClminill!: en el hipocondrio derecho o epigastrio,
puede palparse en cerca del 50% de los pacientes. La
masa se ha descrito como "salchicha" y puede ser difícil
de palpar cuando hay distensión abdominal.
La reducción de la hernia debe intentarse si no hay signos Cambios del ti<Íi'lsito intestinal: puede ser normal o aparecer
de isquemia intestinal, de lo contrario debe trasladarse el pa- diarrea de poca cuantía al inicio de los síntomas. Cerca de la
ciente a pabellón para realizar una exploración. La reducción mitad de los pacientes puede presentar diarrea mucosa con
se realiza con la punta de los dedos de la mano derecha que estrías de sangre característica (Jalea de grosella). Cuando
1291
el cuadro progresa, los pacientes se pueden ver muy com- paciente se mantiene estable, se puede realizar un segundo in-
prometidos, tener el abdomen distendido, estar decaídos, tento en forma diferida entre 30 minutos y dos horas más tarde.
taquicárdicos, deshidratados y presentar fiebre. Éstos son Para intentar una reducción neumática el paciente debe ha-
signos tardíos. ber sido reanimado con fluidos y mantenido en un ambiente
La radiografía de abdomen simple puede ser inespecífica o tibio. Se introduce una sonda Foley en el recto y se infla
mostrar signos de obstrucción intestinal. El diagnóstico se con- el balón. Los glúteos son sellados alrededor de la sonda
firma con una ecografía abdominal. con tela y el gas (aire u oxígeno medicinal) es insuflado
con control de presión a través de un esfigmomanómetro.
La progresión de la reducción se evalúa bajo fluoroscopia.
El paso súbito de gas al intestino delgado es indicación de
reducción exitosa.
La reducción con enema debe intentarse en todos los casos,
excepto cuando haya sospecha de necrosis intestinal y/o ente- La exploración quirúrgica está indicada cuando hay fracaso
rocolitis necrotizante, que se puede manifestar como peritonitis de la reducción neumática reiterada, cuando hay un cuadro
o sepsis. La reducción neumática es más segura y efectiva que clínico de peritonitis o cuando existe sospecha de una lesión
el enema baritado y es la primera opción en el manejo de estos patológica.
niños mayores en algunos centros. El éxito de la reducción con En los RN prematuros: siempre se debe sospechar enterocoli-
enema neumático disminuye si la duración de los síntomas ha tis. Pero el cuadro clínico es diferente de la obstrucción. El ta-
sido mayor a 24 horas, edades extremas «3 meses o >2 años) de meconio, que es impacto del meconio es una porción
o cuando hay una obstrucción intestinal establecida. Si la reduc- terminal del íleo con o sin perforación en el borde antimesen-
ción ha sido incompleta después de un primer intento pero el térico es otro diagnóstico diferencial.
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TUMO OM
Augusto Sola
• Gastrointestinales 12%
• Hepatobiliareas 3%
• Vejiga 1%
A. Quísticas:
1. Displasia renal multiquística (riñón multiquístico)
2. Hidronefrosis:
a. Obstrucción pie/oureteral severa
b. Ureteroce/e con obstrucción severa unilateral o bilateral por prolapso del ureterocele al cuello vesical
c. Megaureter primario obstructivo severo
d. Urinoma perirrenal con relación a perforación renal por obstrucción uretral bajá (valvas de uretra posterior, atresia uretral,
hidrocolpos, cloaca obstruida, etcétera)
3. Quiste del colédoco
B. Sólidas:
1. Riñón poliquístico variedad infantil: recesiva, siempre bilateral
2. Neuroblastoma congénito: 65% se desarrolla de la glándula adrenal, el resto en cadena simpática
3. Nefroblastoma (Wilms) o nefroma mesoblástico
4. Tumores hepáticos
5. Trombosis vena renal
c. Sólido·quísticas:
1. Hemorragia suprarrenal
2. Tumores sólido·quísticos (neuroblastomas, Wilms)
A. Quísticas:
1. Quiste del ovario
2. Quiste del mesenterio
3. Llnfangioma retroperitoneal
B. Sólidas:
1. Teratoma retroperitoneal
2. Riñón ectópico o en herradura
C. Sólido·quísticas:
4. Duplicación intestinal
5. íleo meconial (asociado a fibrosis quística o a prematurez)
6. Megacolon por enfermedad de Hirschsprung
7. Asas obstruidas por malformaciones digestivas diversas
A. Quístlcas:
1. Quiste del ovario
2. Megavejiga por obstrucción uretra
3. Hidrocolpos por obstrucción vaginal congénita
B. Sólidas:
1. Rabdomiosarcoma
2. Teratoma sacrococcígeo de predominio abdominal
1294
Elnef!'oma m~s(J¡b¡ást¡clJ congénito es la neoplasia sólida más
común del neonato 2).
Bec"with-Wiedemann
Origen: células metanéfricas
Hemillipertrofia aislada
Masa abdominal palpable (95%)
Hematuria (18%) Perlman, de Sotos y síndrome de Simpsoll-Golabi
Hipertensión, anemia, ictericia Behemel
Tratamiento: nefrectomía
Quimioterapia: si hay metástasis Síndromes SI~1 sobrecrecimiento (42%):
Sobrevida 98%
Ailiridia aislada
Asociado a polihidramnios (75%), prematurez, renina y
calcio elevados Trisomía 18
WAGR
Bloom
Denys-Drash
Frasier
Confirmado por tomografía o resonancia Elestadill 1 tiene ¡lila sobr®vida a 3 aiÉos >811%
40% tiene metástasis a la presentación inicial El estadio 4 (diseminaclólI lEematógenaj tilmlil i.ma
sobrevida al 3 afios <30%
El estadio 1 (localizado a riñón) tiene una sobrevida a
3 años >80% El estadio 4S (~¡¡ctailtes) mllestra resolución
espíllltállea por mallllfa!:ióll
El estadio 4 (diseminación hematógena) tiene una
sobrevida a 3 años menor del 30%
1295
Más común en México Más común en EE, UU
60% se presenta antes de los 3 años de edad 66% casos <5 años
Estadio Estadio
Ploidia
Las masas intraabdominales se describen en Cuadro 8, meconio calcificado en el contexto de o quiste meco-
niaL la masa renal unilateral no tumoral en instancia
hace sospechar en un riñón o la bilateral en una
Masas intraabdominales enRN
enfermedad renal poliquística variedad infantil recesiva,
La exclusión funcional renal vista en el cintigrama renal con
DIVISA (dimercaptosuccinic acid) marcado con tecnecio 99m
Duplicaciones, atresias, vólvulos, íleo y peritonitis
meconial, tumores, quiste mesentérico,
(Tc 99m), considerado un examen de elección para la determi-
nación de masa tubularfuncionante, es de regla en el riiíón mulo
Hepat«lbiliar (3%): ti/Jlogst,lco, y frecuente en la trombosis de la vena renal o atrofia
Hemangiomas,
cortical renal severa, Estudios isotópicos como
la cintigrafía renal dinámica con Tc99m IVIAG3 durante el primer
Hemangioma gigante de hígado, mes de vida, permiten evaluar la función renal y el grado de obs-
Quiste de colédoco,
trucción al flujo urinario, El DMSA hace una buena evaluación de
la función renal diferencial (relativa) entre ambos riñones y da
muy buena información de la corteza renal,
Invaginación intestinal, divertículo de MeckeL
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2. ¿Se
3. ¿No afecta a
1297
Capítulo XXII.
4. ¿El 50 al 70% de los niños con atresia esofágica presenta otras alteraciones congénitas asociadas, princi-
palmente a nivel cardiovascular, musculoesquelético, anorrectal y genitourinario?
5. ¿Cómo es el pronóstico de vida?
6. ¿La vía quirúrgica por TORACOSCOPIA no es utilizada?
7. ¿Los cuidados que brinda la enfermera en la UCIN no cambian los resultados?
La primera es sí. En la segunda hay un Odemás (hay un caso por cada 3.000 a 4.500 nacidos vivos). Un tercio
de los afectados son recién nacidos prematuros. En la actualidad, el pronóstico de vida es excelente y así debe
ser. Depende del PESO AL NACER Y Sí : IAY ANOMALíAS ASOCIADAS O NO. (Con peso al nacer >2.500 g SIN
ANOMALÍAS: 100% DE SOBREVIDA. Con peso al nacer >1.500 g SIN ANOMALÍAS: 96% DE SOBREVIDA. Con peso
al nacer <1.500 g APROXIMADAMENTE 50% DE SOBREVIDA SI EL RN NACiÓ CON ANOMALíAS CARDíACAS). La
toracoscopia es utilizada. En buenas manos da muy buenos resultados y es mejor a largo plazo porque no realiza
una gran incisión torácica. Los buenos cirujanos son necesarios, pero la enfermería y el cuidado organizado son
de vital importancia tanto en el manejo preoperatorio como en el tratamiento posterior a la cirugía para prevenir
complicaciones potenciales como neumonías, mediastinitis, hemorragias, dehiscencias de la sutura esofágica y
traqueal, y la refistulización traqueoesofágica.
¿En qué tipos de atresia de esófago hay polihidramnios maternos y en la ecografía fétal no se visualiza la cámara
gástrica como consecuencia de la falta de flujo hacia el aparato digestivo?
En la atresia de esófago TIPO 1 (atresia sin fístula) y en los casos en los que la fístula está obturada o es de
muy pequeño calibre.
La forma más común (>90%) es el TIPO 111 (atresia proximal y fístula traqueoesofágica distal). Los cuidados antes
de la cirugía son fundamentales y deben incluir:
a. ¿Posición semisentada?
b. ¿Sonda de aspiración de doble circuito (doble lumen) tipo Replogle permeable, con aspiración continua
(60 cm H2 0, y hasta 100 en algunos casos,) y considerando la irrigación con solución fisiológica con un
flujo de entre 15 a 20 mL/h?
c. ¿La sonda de aspiración tipo Replogle nunca deberá estar en contacto con la mucosa de la bolsa esofágica,
ya que le podría ocasionar lesiones?
d. ¿Aporte de alimentación parenteral?
e. ¿Una hora antes de cirugía: profilaxis antibiótica?
¡Todas son sí!
Cuidados de un RN con atresia de esófago durante la cirugía: un breve resumen que puede ser de utilidad,
sin incluir técnica quirúrgica, por supuesto. Espero que les sea útil:
a. La cirugía puede hacerse en la misma cuna radiante dentro de la unidad o en una habitación en la unidad
destinada para tal fin. Habrá menos riesgo ocasionado por los desplazamientos de una cama a otra y vuelta,
y por el mismo traslado. (Ya en 1.987 pudimos realizarlo así en un RN de 800 g en la unidad del Hospital
Universitario de Buenos Aires). Es posible.
b. Si el RN no estaba intubado y ventilado: mucha cautela al intubar y al verificar la posición del tubo. Si bien
no es lo mejor que el extremo distal del tubo quede algo alto, es mucho peor que toque la carina o se meta
en un bronquio.
c. Anestesia: puede ser con fentanilo a dosis anestésicas. Para relajante muscular, si es necesario, usar agente
curariforme (pancuronio, por ejemplo). No dar sedantes y menos midazolam.
1298
d. Valor estado ácido base poco después de intubar e iniciar ventilación asistida y/o después de la anestesia
y valorar con frecuencia durante la cirugía, sobre todo en los momentos clave del procedimiento o si parece
que algo está cambiando. Ventilar efectivamente es necesario, pero NO sobreventilar ni hiperventilar a mano
ni con el respirador.
e. °
El RN debe recibir el oxígeno que requiere, ni más, ni menos. sea, si se le debe dar Fi0 2>O,21 que sea
para mantener Sp02 de 88-94%. Si no requiere oxígeno suplementario, no darlo.
f. El RN debe recibir el agua y los electrolitos que requiere, ni más, ni menos. Si estaba recibiendo alimenta-
ción parenteral, con balance hídrico adecuado, continuar con el mismo volumen, interrumpiendo la nutrición
parenteral, manteniendo la misma concentración de dextrosa, sodio y potasio. No acelerar el goteo, no dar
infusiones innecesarias, no dar albúmina ni plasma.
g. Medir (registrar) y conocer bien las cantidades de líquidos que se hayan administrado, y qué líquidos (solu-
ción fisiológica por hipotensión-hipovolemia, glóbulos rojos por hemorragia).
h. Cuidado con la aspiración del tubo endotraqueal. No exceder el largo del tubo endotraqueal ya que, si se
excede, la sonda de aspiración pOdría producir lesiones a nivel del cierre de la fístula que realiza el cirujano.
i. En todos los casos mantener normotermia, normotensión y frecuencia cardíaca normales.
j. Puede existir contusión y/o compresión pulmonar. Si es así, esto debe ser informado para estar alerta en el
manejo intra y postoperatorio.
Cuidados de un RN con atresia de esófago después de la cirugía. Aquí llago un resumen que puede ser de
utilidad, espero:
a. El RN sale del quirófano intubado, en asistencia respiratoria mecánica, hasta que la vía aérea quede libre
de secreciones y el RN logre una respiración espontánea bien calma y suficiente.
b. Muy importante: cuidado con la aspiración del tubo endotraqueal. La sonda de aspiración no debe exceder
el largo de éste ya que, si así sucediera, podrían producirse lesiones a nivel del cierre de la fístula. (Y el RN
y el cirujano estarán muy enojados, con razón).
c. En algunos casos, las secreciones aspiradas a través del tubo endotraqueal son abundantes con tapones
sanguinolentos, que impiden la eficaz limpieza de la vía aérea.
En estos casos (una de las muy pocas veces que esto es necesario), puede ser preferible instilar solución
fisiológica hasta lograr ablandar esas secreciones y no introducir y volver a introducir la sonda de aspiración
intempestivamente durante la aspiración del tubo endotraqueal.
d. Es necesario y fundamental que el aire que llega al paciente a través del circuito del respirador se encuentre
debidamente calentado y humidificado.
e. Las fauces se deberán aspirar muy superficialmente y con afecto.
f. Se deberá tener especial cuidado en el manejo del cuello ya que cualquier extensión brusca de éste pro-
ducirá tracción sobre el esófago suturado. Por tal motivo, se deberá colocar al paciente en decúbito dorsal
con la cabeza en la línea media en un ángulo de 30° evitando en todo momento hiperextender el cuello.
g. Para lograr todo esto se mantiene al paciente con sedación (NO con midazolam) durante al menos 24-48
horas después de cirugía, para evitar que se mueva mucho o se agite.
h. Se recomienda no pesar al paciente por 72 a 96 horas. Luego, las suturas estarán más firmes y se podrá
movilizar al RN en forma cuidadosa.
1299
capítulo XXII.
Asociación CHARGE 2%
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La presencia de polihidramnios, bajo peso y prematurez Desde el nacimiento es fundamental evitar la patología respi-
son frecuentes. El diagnóstico puede sospecharse y realizarse ratoria por aspiración de secreciones y/o jugo gástrico (en el
tipo 111). A tal fin, el RN será colocado en posición antirreflujo
intra útero en forma prenatal. Luego de nacer, el RN presenta
(semisentado) y se realizará la aspiración continua y/o muy
abundante saliva que necesita ser succionada, con episodios
frecuente del cabo esofágico superior. En los casos en los que
de cianosis secundarios a la aspiración hacia la vía aérea y
no existe fístula inferior, el RN puede colocarse en posición de
dificultad respiratoria. Si no se realiza un diagnóstico correcto Rickham (decúbito ventral con la cabeza más baja) para faci-
en la sala de partos, y el RN se alimenta por error, aparece- litar la salida de secreciones desde el esófago. La utilización
rá tos, cianosis y regurgitación inmediata por boca y nariz. En de una sonda de doble lumen para lavado y aspiración del
la variante más habitual, la fístula inferior produce progresiva esófago superior, llamada sonda de Replogle, es eficaz en los
~istensión gástrica y mayor compromiso respiratorio por reflujo casos de AE. En una modificación realizada por nosotros, ellu-
}! pasaje de jugo gástrico hacia pulmón. En el examen físico men interno de la sonda es el destinado a aspirar, y el externo
'302
(o de la mucosa el colapso Es controversial si el el RN debe abandonar el
del lumen interno. Si el RN requiere ser deberán to- un tubo generalmente
marse las medidas necesarias para continuar con la posición cirujano en meeliastino frente a la sutura del En un es-
correspondiente y para aspirar continua o frecuentemente el tudio reciente, en el Tipo 111, no se demostraron mejorías en los
muñón o la bolsa resultados. Sí debe salir con una sonda transanastomótica que
La evaluación de la función respiratoria es para actúa corno descompresiva del íleo inmediato.
valorar la necesidad de o aun de ventilación. Dicha que debe fijarse extremadamente bien para evi-
Cuando el H~I ventilación mecánica con presión posi- tar sus movimientos o su salida, luego sirve para iniciar la ali-
tiva por patología pulmonar, a veces es difícil ventilar adecua- mentación. La sonda no puede recolocarse si ocurre su salida
damente porque el aire escapa por la fí'stula al estómago, Esto dada la sutura reciente del esófago.
no sólo es para el tratamiento respiratorio, sino
de aire por la fístula desde
al aparato mayor dilatación
gástrica. Con se puede intentar obstruir El R~I en general regresa intubado y requiere de un lapso corto
la fístula con un tubo con ubicando el ele ventilación asistida (unas 24 horas), lo que permite una
extremo distal del tubo en distal a la fístula. En los adecuada recuperación anestésica. Si el RN presenta enferme-
casos de insuficiencia respiratoria y dilatación gás- dad pulmonar aspirativa, la morbilidad respiratoria aumenta y
trica, es prioritario el cierre de la fístula, con gastrosto- la ventilación se prolonga.
mía, difiriendo la anastomosis para la segunda etapa. En la
Se debe enfatizar el manejo cuidadoso de la sonda transana-
mayoría de los casos, sin embargo (siempre y cuando el RN
tomótica, la cabeza, el cuello y el tubo endotraqueal del RN.
con AE cuente con ulla atención la cirugía no es
Se debe evitar la extensión, peor si es brusca, ya que esto
una y demorarse el necesario para la
producirá el tironeamiento del esófago suturado. Asimismo, es
estabilización y estudio del RI\I. La determinación
fundamental que el tubo endotraqueal no se mueva y que la
de la del arco aórtico por
aspiración del tubo sea muy controlada, sin so-
fía debe realizarse antes de la
brepasar el orificio distal del tubo. La sutura traqueal de la fís-
tula puede lesionarse fácilmente por deficiencias en el manejo
de alguno de estos dos aspectos.
Agregadas a las medidas generales de cuidado, prestare-
Durante la cirugía, se realiza en todos los casos el cierre de la mos especial atención a la pesquisa de las complicaciones
fístula yen lo al estado más frecuentes, que clasificaremos como tempranas o tar-
del paciente y a la distancia de los cabos), la anastomosis días. Estas complicaciones son muy bajas en los centros
esofágica termino-terminal. Sólo sí la anastomosis no es posi- donde funciona el sistema quirúrgico de atención neonatal,
ble está indicada la En la mayoría de los casos y mucho más frecuentes cuando eso no existe. Dentro de
el se realiza por ulla toracotomía poste- las complicaciones tempranas, la dehiscencia de la sutina
antes lo señalado con relación a la (Figura 2) ocurre en aproximadamente ellO a
posición del arco Dicho 20% de los casos y se manifiesta por la salida de saliva por
y extrapleural, con I¡gadurtl de la vena el tubo pleural; generalmente es pequeña y el tratamiento es
años, la utilización de una toracotomía sin expectante, aguardándose el cierre espontáneo por segun-
sección muscular del dorsal y del serrato, no sólo ha permitido da. Sin embargo, puede conducir a mediastinitis importante.
mejorar los resultados estéticos sino que también ha mejorado Menos frecuente (5%) y rnás grave es la refistulización y/o la
mucho los resultados funcionales y a dehiscencia de la sl!tura que provoca agravamien-
Durante la ventilación del niño en el es importante to respiratorio y neumotórax, y siempre requiere la reope-
estar atento al cambio brusco ele la fisiopatología y distribu ración del enfermo. Si la evolución del RN es favorable, un
ción del gas pulmonar de que el cirujano cierra la fístula. estudio radiológico contrastado demostrará permeabilidad
A partir de ese momento, el volumen y la presión que antes esofágica al 5° o yo día postoperatorio, momento en el cual
escapaban por la fístula, ahora se distribuirán hacia los alvéo- se retira el tubo pleural y se inicia la alimentación.
los. No advertir este cambio y continuar con iguales presiones Las complicaciones tardías incluyen estenosis esofágica
ventilatorias puede sobreelistender el pulmón neonatal y oca- (25%) (Figura 3), que se relaciona con la técnica quirúr-
sionar problemas agudos serios y barotrauma. gica, el mal rial utilizado y los cuidados generales, incluida
En los casos más complejos, donde la anastomosis del esó- la alimentación muy precoz o no evitar el contacto de se-
fago tiene que ser diferida (long gap), se realiza el cierre de creciones gástricas con la línea de sutura en el posopera-
fístula y gastrostomía para alimentar después de unos días y torio inmediato y mediato. Para su diagnóstico precoz es
hasta el momento de la segunda cirugía. La reparación final necesario realizar estudios complementarios (endoscopia
se realizará según el caso y su evolución, con anastomosis incluida). Para su tratamiento se emplean dilataciones eso-
diferida, o bien ascenso gástrico o interposición colónica para fágicas seriadas. El curso puede ser lento y complicado,
completar la corrección quirúrgica. pero en general la resolución final es adecuada. El reflujo
1303
Capítulo XXII.
»
A RN> 2.500 g, sin malformaciones asociadas
81 RN 1.800-2.500 g
Cl RN < 1.800 g
1304
especialmente las cardiopatías. En el seguimiento alejado de
estos RN, la morbilidad respiratoria es elevada y determinó el ¿REEMPLAZO ESOFÁGICO O PRESERVAR EL
fallecimiento de 10 RN (sobrevida alejada 80%). ESÓFAGO EN LOS CASOS DE AMPLIA DISTANCIA
ENTRE LOS CABOS?
¿HAY QUE HACER ECOCARDIOGRAFíA (ECO) El esófago del bebé es superior a cualquier tipo de material
EN TODOS LOS RN CON AE? artificial o de reemplazo (colon). Hay diferentes técnicas para
Si bien es importante ubicar si el arco aórtico está en posi- preservarlo, y esto es importante. La aproximación de las sutu-
ción normal, se ha reportado recientemente que si se analiza ras sin anastomosis es una técnica segura en los RN con AE y
bien la radiografía de tórax y es normal, se pude predecir en distancia amplia entre el cabo proximal y el distal. El problema
el 100% de los casos que no habrá problema cardíaco sig-
es la prolongada estadía hospitalaria, las dilataciones múlti-
nificativo en la ECO. Se concluye que la ECO de rutina no es
necesaria y se debe reservar para los RN con signos clínicos o ples, el ayuno, la nutrición parenteral y la terapia para que el
radiológicos anormales o sospechosos. RN luego pueda aprender a alimentarse oralmente.
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1305
Los defectos de la pared abdominal no son de prevalencia
elevada, y su incidencia tiene variaciones regionales y estacio-
nales. Los más frecuentemente reconocidos son el ontalocete
y la gastrosquisis. La incidencia de estos éstos aumenta al
mejorar su diagnóstico, especialmente prenatal. Se calcula
que se producen en aproximadamente 1 de cada 5.000 recién
nacidos (RN) vivos. Aunque ambos son defectos de la pared
abdominal anterior, son entidades clínico-quirúrgicas muy di-
ferentes. Si bien existen controversias con respecto a su origen
y patogénesis, es posible diferenciar claramente una de otra.
é M~Nlli(e'a~~~~'~Ji~~~if~"I!IMI_!~~::j~;;ií
Ver lo antes descrito para el onfalocele. Se muestra en la
Figura 3 la protección para evitar pérdidas evaporativas.
1308
Por desgracia, hemos visto excelentes
para llevar al RN a cirugía (¿qué no busca la "resolu-
ción inmediata"?). Así, algunos niños son "antes de
(con resultados variables). También hemos observado
El manejo respiratorio y hemodinámico de los RN es cru-
cial en las primeras horas postquirúrgicas. La elevación de los excelentes cirujanos esperar a proceder sólo cuando se asume
diafragmas puede ocasionar insuficiencia respiratoria restricti- que es el momento oportuno. Pero también llemos
va, con disminución de la compliance pulmonar. La asistencia que, una vez en cirugía, al encontrar que tal vez "faltaba un po-
respiratoria postquirúrgica es mandataria hasta tanto la cavi- quito", cirujano procede a "presionar para cerrar"
dad abdominal se adapte al nuevo contenido y disminuya su es imposible ni frena a un "buen cirujano",
presión. En pacientes con defectos graves, también la cavidad
torácica es pequeña, con hipoplasia de los pulmones, lo que
dificulta el cuidado postoperatorio y aumenta la morbilidad.
Desde el punto de vista hemodinámico, el retorno venoso Si bien los problemas postoperatorios ocurren más fre-
puede comprometerse por compresión de la cava inferior, con cuentemente en RN con gastrosquisis, también suceden con el
rémora venosa, edemas, bajo gasto cardíaco con oliguria y, en onfaDlJcele. Por ello, hay que evaluar detalladamente durante
ciertos casos, fallo renal. No es infrecuente ingresar a un cír- los primeros minutos y las primeras 24-36 horas del perío-
culo de tratamiento complejO con un RN muy edematoso con do postoperatorio. Recordar cómo estaba el RN antes de la
retención líquida en el compartimiento extravascular e hipo- cirugía y compararlo con su condición postoperatoria. Si al
volemia arterial efectiva que obliga a continuar administrando regresar de cirugía, parece tener el abdomen tenso, esto debe
mayor cantidad de líquido; este fenómeno está apoyado por el ser un importante signo de alarma. En las primeras horas del
escaso poder oncótico intravascular- dada la hipoproteinemia período postoperatorio hay que valorar el volumen urinario, el
que caracteriza a estos enfermos- junto con hiperaldostero- recuento de plaquetas, las enzimas hepáticas, la hipotensión,
nismo secundario. ESTO NO ES indicación de dar albúmina en la necesidad y cantidad de volumen administrado, las drogas
forma extemporánea. vasoactivas necesarias, y otras situaciones clínicas. Pueden
El soporte nutricional endovenoso debe haber comenzado an- existir graves secuelas postoperatorias por compresión, torsión
tes de la cirugía diferida. En los pacientes con es y obstrucción de venas, arterias y ansas, y por la masiva libe-
habitual que exista un íleo muy prolongado, a veces, superior a ración de componentes y sustancias proinflamatorias (citoqui-
tres semanas. En estos niños deberá descartarse la presencia nas, interleuquinas). Las secuelas pueden ser:
de atresias o bridas postquirúrgicas que impidan la reconstitu-
Renales (hidronefrosis, necrosis tubular aguda).
ción del tránsito intestinal. Sin embargo, existen casos con hi-
pomotilidad intrínseca del intestino, que condicionan una falta Hepáticas (hasta la necrosis).
de función prolongada y que tienen pronóstico reservado. El Intestinales (isquemia, perforación. El compromiso vascu-
cuidado postquirúrgico requiere de toda la tecnología y apoyo lar del intestino, también puede condicionar la aparición
de una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de de enterocolitis necrotizante en el postoperatorio, con alta
alta complejidad. mortalidad).
Los puntos siguientes pueden ayudar a obtener mejores resul- Hemodinámicas (shock),
tados en estas patologías.
Respiratorias.
1\10 apl'eSMrar el dia más vale hacerlo una se-
Cerebrales (encefalopatía hipóxico-isquémica)
mana "tarde" que unas horas antes del momento "oportu-
no", para evitar complicaciones serias que pueden llevar Ante la duda: volver a cirugía (cuanto antes) y explorar.
a la muerte o a morbilidades severas e irreversibles. Ese Recientemente, se identificaron 4.344 neonatos con gastros-
momento "oportuno" es cuando el contenido abdominal quisis en 506 hospitales. Los RN de bajo riesgo tuvieron una
puede ser fácilmente comprendido por el abdomen neona- mortalidad de 2,9%, pero en los de alto riesgo la mortalidad
tal (que es pequeño, porfalta de desarrollo durante la vida fue de 24,4%. Un problema serio es el de la gran variabilidad
fetal al no tener tanto contenido). inter-centro. Por ejemplo: 40 hospitales trataron >25 RN de
1\10 cerrar eH defecto "a presión": si no se puede suturar bajo riesgo para un total de 1. 775 RN. El rango de mortalidad
y cerrar la piel y músculos como se desea, se deben usar intrahospitalaria fue desde 0% hasta 14,3%. Esto demuestra
otras técnicas de cierre secundario ("silo", no aproxima- la necesidad de tener iniciativas de mejorar la calidad asis-
ción de los bordes, otras). El cirujano puede proceder con tencial, incluyendo los enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos,
un cierre primario cuando el defecto pueda ser cerrado sin las prácticas de UCIN, la relación enfermería-RN enfermos y la
ocasionar presión ni distorsión del contenido abdominal. capacidad y número de neonatólogos formados.
1309
XXII.
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1310
y corticoeste-
A su vez, no se encuentra
aumento
se eleva, lo Ilace en n¡elior cOiTelación con el stress,
blemente debido a ii1ITladurez [Jo síntesis enzimática en la
corteza adrenal,
Los niveles de insulina se elevan
La comprensión de la respuesta única del RN al stress
de término en respuesta a
gico es esencial para su adecuado manejo,
maturos tienen bien desarrollada la de elevar insu-
Los adultos tienen una característica respuesta catabólica lina o y por lo tanto tienen una Ilrarcada
frente al stress cuya intensidad es a tendencia a tener que ser
la magnitud de la injuria, Los metabólicos derivados Esto los expone a mayor riesgo, por la
del catabolismo proveen una fuente energética y dad resultante y la intracraneana,
necesaria para las demandas metabólicas aumentadas del
El catabolismo
período postoperatorio,
liberación de sus parece ser una res-
Los datos relacionados con la respuesta neonatal frente al puesta a las mayores demandas de energía ¡ntra
stress quirúrgico se encuentran parcialmente caracterizados, y [\Jo en RN críticamente enfermos,
En la actualidad, sabemos que algunas de estas respuestas con reservas limitadas y alto costo el efecto neto
difieren con respecto a los adultos, y que incluso algunas de
del catabolismo aumentado ser perjudicial, Esto es in-
ellas son diferentes entre RN de término y prematuros,
cluso peor en los RN de muy bajo peso, en quienes la res-
Durante y después de la cirugía, los RN e)(perimentan una ele- puesta insulínica está alterada y cuentan, además, con menos
vación significativa de las catecolaminas séricas (epinefrina y reservas energéticas, Esta respuesta, en cierto modo desme-
norepinefrina), Aunque la elevación es similar a la de los adul- dida o para el organismo es modificable
tos, en éstos sólo se registra aumento de la epinefrina en la si la anestesia y la analgesia perioperatorias se proveen en
etapa postoperatoria, Los RN también presentan inhibición ele forma adecuada, Las experiencias de Anand y colaboradores,
la liberación de insulina en el período intraquirúrgico, reportadas en 1,987 y 1.988, demostraron que los RN aneste-
Por éstos y otros fenómenos, es habitual encontrar hiperglu- siados con halotano o tentanilo tenían una respuesta hormo-
cemia, así como aumento en los niveles de lactato, piruvato, nal y endocrina menos marcada en intensidad y duración que
1311
Capítulo XXII.
2.IETAIfl'A
Cerrado Abierto
<5 cm
Los cuidados específicos según la patología son importan- Evaluación ultrasonográfica (cerebro, abdomen, riñones,
tes y tienen como finalidad la prevención de complicaciones columna) y ecocardiográfica en casos de sospecha, aun
agregadas y de riesgo, dependiendo de cada caso. Así, si el leve, de posibilidad de asociaciones.
RN presenta una atresia esofágica con fístula traqueoesomá- Consulta oftalmológica y evaluación auditiva siempre.
gica, será indispensable impedir la aspiración de contenido
Evaluación cromosómica, según los razgos dismórficos
gástrico y/o de saliva al pulmón, que puede agravar el pro-
hallados y según la recomendación del genetista clínico
nóstico del paciente; si conocemos este hecho, comprende-
cuando se requiere su consulta.
remos que el traslado se deberá realizar en posición antirre-
flujo (para evitar el ascenso de contenido gástrico a través El conocimiento de las asociaciones más frecuentes de
de la fístula), y con aspiración continua o frecuente del cabo cada patología indicará los estudios a realizar en cada caso.
esofágico superior (para evitar la aspiración de saliva). En la En muchos RN con enfermedades quirúrgicas, el pronóstico
Tabla 2, se enumeran algunas de las condiciones aconseja- se relaciona directamente con la presencia de malformacio-
bles para trasladar las patologías quirúrgicas más frecuentes. nes asociadas.
1314
Es Ilabitual que si el RN presenta una malformación quirúrgica,
su tratamiento sea urgente, Sin embargo, esto no significa que El tipo y la cantidad de accesos
se trate de una emergencia donde el paciente deba ingresar al y de la condición clínica del sin
quirófano inmediatamente, En general, siempre contamos con que ingrese al quirófano deberá contar,
el tiempo necesario para la estabilización de cada uno de los dos vías endovenosas seguras que
sistemas del RN, ción basal y un flujo de glucosa constante y 2) La
En algunos casos, 24-48 horas de demora para la interven- drogas, sangre o expansores si fuera necesario, En
ción aseguran una mejor adaptación cardiorrespiratoria a la de menor complejidad (por
vida extrauterina y permiten el diagnóstico de otras malforma- tomías, hernia inguinal, etcétera), es suficiente
ciones, con la finalidad de brindar una adecuada y completa de dos vías periféricas Abbocath, En casos de mayor en,
información familiar, vergadura (atresia de esófago, oclusión
es conveniente contar con una vía central y ~)tra
Antes de la cirugía, se deberán optimizar la oxigenación y la
periférica; la vía central asegurará el acceso venoso en caso
perfusión tisular. De acuerdo con los gases sanguíneos, se
de complicaciones y, a su vez, permitirá el inicio precoz de la
proveerá el soporte ventilatorio necesario, Si el paciente se
nutrición parenteral total en el nnc:mrIPr;:norln
encuentra deshidratado o en shock, el volumen intravascu-
lar tendrá que ser restaurado previamente, Se asegurará la En pacientes más graves por su patología de base
normotermia y se corregirán aquellas alteraciones que han plo, hernia diafragmática, defecto de
sido detectadas (por ejemplo, anemia, hipoglucemia, hipo- condición clínica (por insuficiencia
calcemia, etcétera), La homeostasis de cada sistema antes etcétera), es probable que se necesite colocar un acceso
del inicio de la cirugía es responsabilidad del neonatólogo central, dos periféricos y uno arterial, para monitorizar tensión
tratante, y todos los esfuerzos tendientes a optimizar la con- arterial invasiva y obtener muestras
dición del recién nacido antes de operarlo redundarán en su Si el paciente es pasible de cateterismo
beneficio (Tabla 3), mas estas vías de fácil acceso y pocas
.A. ":.
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¿Policultivos? Correcciones
Na, K,Ca
1315
otros casos, siempre se elegirá el acceso percutáneo, evitando infección y/o consecuencias potencialmente graves asociadas
la ligadura quirúrgica de las venas. Cuando presumimos que a ésta. Ambos requisitos se cumplen en neonatos que, por lo
el enfermo deberá recibir NPT por períodos prolongados (por tanto, siempre reciben algún tipo de profilaxis antibiótica.
ejemplo, en caso de intestino corto), es conveniente programar Entendemos por profilaxis la administración antibiótica aproxi-
con el cirujano la colocación quirúrgica de un acceso a tal fin madamente 1 hora antes del procedimiento y durante las
(por ejemplo, catéter semi-implantable tipo Broviac). 24-48 hs posteriores. El objetivo es alcanzar niveles sanguí-
Cualquiera sea el caso, la elección de los accesos vasculares neos elevados del mismo en el momento de la incisión en piel.
prequirúrgicos merece una evaluación cuidadosa de las nece- Si se considera la posibilidad de infección, el tratamiento será
sidades adecuadas para cada enfermo. el convencional, con policultivos y dos antibióticos. En ningún
caso está indicada la continuación de la profilaxis.
CCNSENTiMiENfO FAMiliAR
Todo RN deberá ser monitorizado mediante frecuencia cardia-
ca con registro ECG, temperatura, oximetría de pulso y ten- Más allá de la adecuada información familiar sobre la patolo-
sión arterial. Según el paciente y la patología, se requerirán gía, la terapeútica y el pronóstico de la enfermedad neonatal,
adicionalmente: presión venosa central (PVC), tensión arterial el acto quirúrgico se realizará bajo el consentimiento y autori-
invasiva (TAl) y mecánica pulmonar. zación firmada por uno o ambos padres, según las normativas
Además, en este caso, corresponde al período previo, la eva- de cada institución.
luación de las necesidades y la preparación del enfermo a
tal fin, esto es, colocación adecuada de electrodos y accesos
AYUNO
vasculares y/o dispositivos destinados a la monitorización.
El estómago debe estar vacío, con el fin de evitar aspiración
durante la inducción anestésica. En la mayoría de los casos,
el RN ya se encuentra en ayuno y con descompresión diges-
El concepto clásico acerca de la necesidad de mantener va- tiva por su patología de base. Si así no fuera (por ejemplo,
lores >10 y 13 gjl en RN de término y prematuros respectiva- cirugía programada de hernia inguinal), el paciente no debe
mente, cuando son operados, es claramente arbitrario. ingerir leche hasta 4 hs antes y líquidos claros hasta 2 hs
antes del procedimiento. Dada la escasa reserva neonatal
Se debe recordar que la capacidad del RN de compensar
de glucógeno, si los períodos de ayuno son más prolonga-
una hemoglobina (Hb) baja es escasa y que la necesidad de
dos, se iniciará suministro de glucosa endovenosa.
aumentar la prequirúrgica se basará en una evaluación indi-
vidual de la capacidad de transporte del 02 vs. las demandas
metabólicas del paciente. Factores relacionados con mante-
ner niveles de Hb más altos son: enfermedad crítica, prema-
turez, hipoxia, fallo cardíaco o procedimiento sangrante. Durante el traslado, se mantendrán los tratamientos y la mo-
No existen guías definidas sobre los estudios de coagulación nitorización necesaria, con el propósito de evitar accidentes
neonatales antes de la cirugía. Todos los RN recibirán vitamina que atenten contra la estabilización del niño. Un neonatólogo
K al nacer, a pesar de lo cual en algunos puede existir défi- y una enfermera acompañarán al paciente cuando se realice
cit de factores K dependientes. La valoración del tiempo de el traslado, ya que de nada sirven los esfuerzos previos si esta
etapa, por corta que sea, es azarosa y sin contro!.
protrombina (PT) y tromboplastina parcial (PlT) , así como el
recuento plaquetario, serán de utilidad especialmente en RN
de riesgo, para valorar la diátesis hemorrágica. En todos los
casos, la comunicación con el servicio de Hemoterapia será
establecida con anterioridad, para contar con la posibilidad
de disponer de glóbulos rojos, plasma fresco y/o plaquetas
TIEMPO Y lUGAR DE LA
durante el acto quirúrgico.
Como ya ha sido señalado, con escasas excepciones, nunca
la cirugía es una emergencia, y la determinación del momento
quirúrgico más adecuado será tomada por el neonatólogo y el
La tasa de infección postquirúrgica neonatal es sensiblemente cirujano tratante, de acuerdo con la condición del niño. Es el
más alta que en otros pacientes. Recientes reportes muestran, enfermo y no un turno estanco o la conveniencia del equipo
sobre 1.433 cirugías neonatales, una tasa de infección de quirúrgico el que determina cuándo debe llevarse a cabo el
11,1% en heridas limpias (vs. 1,5% en adultos), y de 20,9% acto quirúrgico.
en heridas contaminadas (vs. 7,7% en adultos). Los antibió- En general, el tiempo previo, lejos de ser "perdido", es ganado
ticos se indican cuando el paciente presenta alto riesgo de en bienestar y mayor conocimiento del enfermo.
1316
En algunos casos, especialmente en RN muy pequeños y/o diorrespiratorio, acidosis metabólica y muerte. Hay que realizar
inestables, puede ser aconsejable realizar la cirugía dentro de la todos los esfuerzos para combatir la hipotermia en quirófano,
UCIN, evitando el traslado y la movilización del paciente. Estos de otro modo, el resultado de la cirugía puede ser incierto. En
procedimientos en la UCIN son seguros, no aumentan la tasa el Cuadro 2, se enumeran las medidas necesarias para asegu-
de infección y pueden ser beneficiosos en casos seleccionados. rar la termoneutralidad.
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1322
un defecto en los sistemas
diferencias entre estos problemas
cieiias concordancias que afectan a todos los nacidos que
intervenciones brindadas en el
a la
1325
Dentro de las intervenciones de enfermería, se encuentran la (bolsas para intestinos), que sirven para incluir el defecto den-
evaluación del ritmo diurético, características de la orina como tro de una bolsa junto con los miembros inferiores y el abdo-
coloración, pH, densidad, presencia de glucosa, cetonas o san- men, tiene como objetivo minimizar las pérdidas insensibles de
gre, calcular el ritmo diurético y evaluar la necesidad de sonda agua, favorecer la normotermia y disminuir el riesgo de conta-
vesical para la cirugía. minación del defecto. El uso de incubadoras con humedad y
El recién nacido tiene ciertas características singulares relacio- la preferencia de uso de incubadoras frente aservocunas, no
nadas con la inmadurez de su funcionamiento renal, caracte- sólo reduce las pérdidas insensibles, sino que el calor radiante
rísticas de la piel y distribución de líquidos corporales, que lo sobre el defecto lo seca más rápidamente. La inestabilidad
ponen en situación de mucha inestabilidad. Además, algunas térmica en el recién nacido se relaciona con resultados ad-
patologías, tales como aquellas en las que las vísceras están versos, y la inmadurez de los recién nacidos pretérmino los
expuestas, como la gastroquisis y onfalocelele, también au- pone en un especial riesgo de inestabilidad térmica. El estrés
mentan las pérdidas de líquidos. por frío aumento de tasa metabólica y el consumo de oxígeno
(Algoritmo 2).
1326
Como antiséptico cutáneo tiene efecto rápido, dentro de los 30 mientas con alto riesgo de contaminación por
segundos, y acción residual por 6 horas 7,8 Cuadro 2, La recomendación es administrarlos dentro de la hora previa a
realizar la incisión quirúrgica, y es por eso que en algunas insti-
tuciones la dosis antibiótica se realiza en el
Permeabilidad de la pie! Uso cuidadoso de la cantidad de solución antiséptica y disminución de la zona de topicación. Retirar
¡¡!.imentadO! antisépticos luego de realizar la antisepsia al colocar vías y posterior al acto quirúrgico
D!smimJciónl dll la cohesiólI Utilizar la menor cantidad de telas adhesivas al fijar sondas y sensores
elltre la dermis y lO! epidermis Utilizar hidrocoloides antes de pegar tela adhesiva sobre la piel
Retirar la tela adhesiva en forma paralela a la piel
Seleccionar el apósito adecuado y tipo de curación de la herida
------------------------------------------------~
Inesi:abilidad de la dermis los puntos de apoyo, sobre todo en los recién nacidos que tengan una postura obligada por su
patología
Utilizar elementos de confort para evitar lesiones
Alteración del pH de la piel Utilizar productos para el cuidado y el tratamiento de la piel evaluados en recién nacidos. Evaluar el
costo-beneficio del baño rutinario.
Producción de melanina Cuidar exhaustivamente la posibilidad de quemaduras, ya sea con la placa del electrobisturí, el uso de
disminuida lámparas de examen y de luminoterapias, y el uso de servocunas
IGlám.luias sudoriparas Evitar situaciones de sobrecalentamiento para evitar la vasodilatación como mecanismo compensador,
inmaduras que favorece a la hipotensión
1327
Capítulo XXII,
control del dolor debe ser abordada y examinada a fondo en la Es frecuente encontrar un deterioro ¡Je la cornunicación verbal
toma de decisiones sobre el manejo del dolor postoperatorio. relacionado con un alto de estrés en los manifes-
tado por la dificultad para compremJei los y mante-
ner el de comunicación habituaL Las enfermen:,ls debeíl
evaluar el lenguaje verbal y no verbal los observar la
interpretación exacta de los
Las enfermeras necesitan conocer cuáles son las necesidades
de salud acerca del estado de su
de la familia. Algunos padres tienen la posibilidad del diagnós-
des de intercambio de
tico prenatal, otros reciben información luego del nacimiento.
un tornar la mano, a veces es el
La experiencia es ¡1l1ica para cada familia. En todo momen-
comunicación 110 verbal que eStablecer la enfermera
to, los padres necesitan soporte y compasión.
para disminuir la ansiedad y crear un ambiente que facilite la
A veces, las internaciones prolongadas mucho la
confianza y la escucha activa.
vida familiar, sobre todo cuando los centros de atención se
encuentran alejados del lugar donde viven los padres. Pasado Mediante observación del se
el período crítico del recién nacido, fomentar que los recién nacido 12 .
puedan alzarlos y realizar contacto a La evolución La pertenencia a una religión o la adhesión a una filosofía influye
tórpida que presentan algunos recién nacidos en el postopera- en los actos y las decisiones de las personas, sus conviccio-
torio y el patrón cíclico de progresión y regresión de la alimen- nes influyen en sus decisiones acerca de la la muerte, y
tación, desanima a los y es por eso que es importante la educación de los En el caso de algunas religiones, hay
incluirlos rápidamente en el cuidado de su hijo. Elvinculq]) COIl que conocer sus o sobre todo si
el recién nacido debe ser una prioridad. Las reuniones de los tienen relación con el tratamiento del recién nacido, En algunas
padres con el de salud son una buena opoltunidad comunidades en el neonatal una serie
para que ellos pregunten y conozcan la situación de sus hijos. de rituales tales como el bautismo la circuncisión que
Para pOder llevar a cabo intervenciones efectivas y de calidad ser realizados durante la internación del recién
dirigidas a los padres, será necesario conocer el de con- y cuando esto no comprometa la estabilidad del
ductas y reacciones que éstos pueden ante el naci- enfermeros tenernos que conocer si la familia del reciéil nacido
miento de un con defectos profesa alguna y obserVa!" su para asistir a
gía (pared malformaciones genitales, los servicios religiosos, o facilitar la viSita de un de
hernia diafragmática, etcétera), y al mismo tiempo ser capaces la comunidad a la que sea un sacerdote,
de establecer una l'elacióOli que facilite y genere un de sus
clima de comprensión y confianza. creencias y valores, ofrecerle apoyo de
acuerdo con sus
de objetos religiosos según sus
tas, estampitas o cruces, les
creencias son consideradas y
»Cól1óuctas parentales sugieren buena comullic<)ciólJ con el recién crisis que les toca vivir.
. naCidd
En el períodO valorar las rrustra-
Mantienen contacto visual cara a cara con el recién ciones de la familia en relación con el nacimiento de un recién
nacido. nacido con malformaciones e a cerca de
sus creencias de por sucedió la malformación. Es frecuen-
Responden inmediatamente las demandas del recién
te que el sentimientv de se encllentie presente en algu-
nacido,
no de los padres, y es necesario valorar y elevar la autoesUma
Tocan y acarician al recién nacido. de la familia. La información que reciben los sobre la
situación de la enfermedad del recién nacido es parte del cui·
Utilizan un tono de voz cariñoso con el bebé.
dado prequirúrgico. La comprensión y los conocimientos de la
Acunan al recién nacido suavemente. situación actual en cada período son la base para construir
una buena relación entre la familia y el interdiscipli-
llaman al bebé por su nombre.
nario. Si bien no es ulla competencia de íos enfermeros co-
Muestran interés por el diagnóstico, el pronóstico y el municar diagnóstico, el tratamiento y el plOnóstlco del recién
tratamiento de su hijo. nacido, la intervención pa(3 decodificar información
Muestran interés en aprender cuidados para el recién no comprendida frecuentemente es muy necesaria,
nacido. En general, los padres tienen infinidades de preguntas: ¿Por
qué es necesario operar al bebé? ¿Qué pasana si no se Ilicle-
Permanecen frecuentemente con su hijo.
se la operación? ¿Cuánto durará la Cirugía? [,Quién !Ievará él
Acarician al bebé. cabo la cirugía? ¿Podrá mi bebe alimentarse con pecho ma-
terno? ¿Cuánto tiempo después de la cirugía? ¿Qué tipo de
Realizan contacto piel a piel.
anestesia se le realizará al bebé? ¿Será necesario intubarlo
1328
durará la anestesia? se debe evaluar la de los cuatro miem-
conoceremos al anestesis- por medio del control del relleno y el calor de las
ver a mi luego de la extremidades para identificar posturas que disminuir
tendrá el bebe al regresar de la de los
medicación para el dolor? cuánto tiempo tendrá los pun-
y las sondas? ¿Cuánto tiempo permanecerá
en podremos hablar con el lue-
venga al RN
durante el período
está favorecida por la cavidad o las vísceras
Se caracteriza por ser de gran inestabilidad para el sistema el contacto con la de superficies húmedas por
debido a los cambios que se en la sangre o soluciones lavadoras, y la temperatura ambiental por
ya sea por las pérdidas de sangre o par la nece- de los del recién nacido. Además, la
sidad de expansiones para mantenerla. Éste es un período administración de la anestesia inhibe la termogénesis. Durante
en el que se continuará con las intervenciones del período el período intraoperatorio son frecuentes las lesiones produci-
anterior, Los anestésicos inllalatarios son potentes depreso'" das por la placa del electrobisturí colocado incorrectamente y
res del miocardio y vasodilatadores. Como consecuencia, la las lesiones de apoyo por mala posición durante las cirugías
arterial sistólica y media pueden disminuir cuando se El medio ambiente tiene mucha importancia para
administran estos agentes y se produce inestabilidad hemo- el recién ya que se comporta como un ser tr»@¡ifJIIJ.IUo¡~ei'·
dinámica. No obstante, los niveles metabólicos y hormonales m@. Las intervenciones que colaboran en la regulación térmica
indicadores de estrés son menores con la administración de del recién nacido son el cuidado de la temperatura ambien-
anestésicos inhalatorios 14 • En algunos RN, su uso se asocia tal del quirófano en más de 26 grados, cubrir la cabeza y las
a narcóticos potentes. extremidades del recién nacido, y proveer gases y anestesia
La administración de gases <anestésicos calentados y humi·· calentados y humidificados. El uso de colchones térmicos o
Micados junto con el oxígeno, permite disminuir las compli- servocunas durante el acto quirúrgico y el precalentamiento de
caciones en la vía aérea, tales como espesa miento de las soluciones de lavado de cavidades también son prácticas que
secreciones, lesión de las mucosas y enlentecimiento del deben cuidarse. El recambio de compresas húmedas cuantas
transporte mucociliar del sistema respiratorio. La monitori- veces sea necesario y la utilización de campos autoadhesivos
zación respiratoria y la ventilación con respirador adecuado, que no permitan que el paciente se moje, evitan la hipotermia
manteniendo los parámetros del período preoperatorio, fa- durante el acto quirúrgico. El ingreso de un gran número de
vorecerán a la estabilidad. personas dentro del quirófano favorece el movimiento y las co-
En el il'ltraoperaU:ol'il} la postura del recién naci- rrientes de aire, lo que aumenta la posibilidad de enfriamiento.
do estará condicionada al tipo de abordaje quirúrgico y al Lo mejor es no mover al RN de la UCIN al quirófano y que el
de la incisión. Antes de cubrir al niño con los campos quirófano venga al RN (cirugía en la unidad).
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las unidades para el
1337
Capítulo XXIII.
Todo lo que hay escrito en este libro y en muchos otros lugares sobre el cuidado de los RN enfermos y de sus
padres se magnifica, o es mucho mayor el desafío, en los RN-EBEG. Los niños de EBEG requieren cuidados in-
tensivos, ocasionan altos costos económicos para sobrevivir, presentan altas incidencia de morbilidades a largo
plazo y son motivo de problemas emocionales, familiares y sociales. La prevalencia de estos nacimientos es
baja, sí, pero genera necesidades de permanente educación, dedicación continua, y decisiones éticas y médicas,
complejas y controvertidas, que incluyen, entre otros, los temas de asignación de recursos y justicia distributiva,
de equidad y de compasión.
Sin duda, lo ideal en el futuro sería poder prevenir el nacimiento de niños EBEG, aunque sea prolongando la
edad gestacional por dos o tres semanas, para que los niños de pretérmino nazcan después de las 28 semanas
cumplidas de duración del embarazo. Esto todavía no se ha pOdido lograr, incluso con el aumento de cuidados
prenatales, ni el uso de tocolíticos, ni con unidades de cuidados especiales materno-fetales. Hasta que esto se
logre, los especialistas en medicina materno-fetal-neonatal tendrán que seguir enfrentando el desafío de tratar
no sólo a los niños EBEG, sino también a sus madres y familiares.
En el año 1.994, creamos un sector en el hospital de la Universidad de California en San Francisco para el
cuidado exclusivo de RN-EBEG. En el año 1.998-99, en el Hospital Cedras Sinai de UCLA, desarrollamos, e
implementamos en la acción, la idea del "CRADLE Club". Esto lo publicamos en Pediatrics en 2.003 en nuestro
artículo pionero del uso del oxígeno y la saturación. Le denominamos CRADLE a lo que implementamos para
el cuidado de los RN muy pequeñitos, buscando un "nombre" con una palabra dé! lenguaje inglés que pudiera
ser usada como acrónimo (sigla que se pronuncia como una palabra). La palabra CRADLE existe en inglés y
quiere decir "cuna" ("cama de bebé"), pero también "apoyo, estructura, tener, contener y abrazar". De sus letras
derivamos "Caring, Responsible Approach to Development in .the Lives of Extremely low birth weight infants".
En castellano, pOdríamos decir algo como: "Enfoque Responsable para el Desarrollo de las Vidas de los RN de
Extremado bajo peso, cuidando", o tal vez, "Cuidando con un Enfoque Responsable el Desarrollo de las Vidas de
los RN de Extremado bajo peso". No sé como llamar a este "club" en castellano con algún acrónimo de alguna
palabra que exista en el lenguaje, pero podría ser sólo un acrónimo como ¿ERDEVIR?, o tal vez ¿CERDEVIR? Le
digamos como le digamos, aquel proceso original y revolucionario en su momento incluyó la designación de un
grupo de enfermeras neonata/es, especializado en el cuidado de estos RN. Estas personas se asignaron como
líderes de grupos o equipos de cuidado, además de proveer ellas mismas un cuidado asistencial activo, en forma
continua y oportuna a estos RN muy pequeñitos o "grandes prematuros", como se los denomina en España. Todo
esto fue un cambio en la actitud mental, "invisible a los ojos", y fue acompañado de un proceso educativo muy
profundo e intenso, para médicos neonatólogos, enfermeras, terapistas respiratorios, residentes de Neonatología
y de Pediatría, asistentes sociales y otro personal de la unidad. Esto cambió los resultados muy favorablemente.
Se ha descrito que:
8-10% de los RN-EBEG recibieron cuidad@ de c@¡¡¡fort
(fallecieron sin intubar ni reanimar en sala de partos). La
Antes y del nacimiento de un RN-EBEG, hay mu- mayoría de este grupo son de 23 semanas (88%) o de 24
chos temas a tener en cuenta, entre ellos: semanas (12%). los otros recibieron asistencia en sala de
El obstetra yel conversan con los padres an- partos y de ellos sobrevivieron un porcentaje variable (en-
tes del nacimiento. según el tiempo disponible, tre 0% y 75%), como vimos, según edad gestacional, peso
las diversas situaciones diagnósticas, y posibilidades tera- al nacer y capaCidad del cuidado neonata!.
péuticas y para este RN y familia en particular. El cuidado de confort NO es "no hacer nada", sino brindar
El obstetra y el neonatólogo apoyan a la familia con su esos cuidados y compañía.
relación e interacción. Los RN de 23-25 semanas que recibieron asistencia en
El de atención informado y familiarizado sala de partos, en general, son intubados y deben recibir
con el caso, mantiene consistencia y continuidad (¡ i ies- un surfactante adecuado en forma inmediata.
pecialmente si el parto se producirá en un horario en el El impacto de reanimación en RN-EBEG se
que no estarán presentes los que la familia conoce!!!). resume de la siguiente manera:
Se enfatiza que toda expectativa puede cambiar después Alrededor de un 17% de los que tienen algún de asis-
del nacimiento, una vez que más información dispo- tencia en sala de partos recibe reanimación completa (ma-
nible. Todos deben estar preparados para modificar deci- saje cardíaco o adrenalina) y sale con vida,
siones en caso que la nueva información así lo requiera.
De los RN-EBEG que reciben reanimación completa (ma-
cesárea para feto de 23 semanas, de 24 saje cardíaco o adrenalina) en sala de partos, sólo
semanas? madamente un 50% sobrevive hasta el alta hospitalaria
¿Evaluación de edad correcta? (23-25 semanas, 29% de sobrevida; 26-27 semanas,
no reanimar en sala de 75% de sobrevida).
edad Riesgo más alto de desarrollar HIC > grado 3.
peso al nacer Un elevado porcentaje (¿85%) de los tienen algún tipo de
asistencia en sala de parto NO recibe reanimación (ni masaje
"Normas" de reanimación o de NO reanimación.
cardíaco ni adrenalina). Muchos no requieren asistencia res-
y cómo "trazar la línea"?
piratoria y otros responden muy bien al CPAp, sin intubación.
Profecías que se autorealizan: evitarlas.
De los que NO recibieron reanimación completa en sala
Informar a los en cuanto sea posible después del de partos: > 75% sobreviven hasta el alta hospitalaria. Para
nacimiento, de la evaluación postnatal, de los resultados los RN-EBEG con 23-25 semanas que NO fueron reani-
estimados y de las posibilidades. Si hay diferencias con mados, alrededor de 60% sobreviven hasta el alta y un
la evaluación prenatal, se deben comunicar cuanto antes, 91 % de los que nacen con 26-27 semanas de gestación
en forma calma y con el necesario, para que los sobreviven hasta el alta.
padres este cambio.
Se puede concluir que, para RN de 23-27 semanas, el pronós-
Revaloración frecuente. tico de vida es estadísticamente peor cuando no se han admi-
Proceso "continuo" de toma de decisiones. nistrado corticoides antenatales y cuando existe la necesidad
Involucrar y brindar apoyo continuo a la familia. de reanimación completa en sala de partos. Esto debe ser
incluido como "factor de riesgo" al momento de tomar deci-
Acompañar al R~I ya la familia.
siones durante los primeros días y semanas de vida. Además,
No abandonar: proveer "cuidados especiales de confort" si en los de RN de 23-25 semanas, la reanimación completa
se decidió no reanimar o interrumpir el tratamiento. en sala de partos "recupera" la vida del niño en forma aguda,
pero no produce resultados satisfactorios de sobrevida final
(¡sólo sobrevive un 29%!). Es necesario, por lo tanto, evitar la
asfixia intraparto y encontrar mejores medidas de reanimación
Mantener la vida cardiopulmonar para poder mejorar la sobrevida en este grupo
de tan baja edad gestaciona!. Mientras esto suceda, es impor-
Preservar calidad de vida tante anticipar y conversar extensamente con los padres para
Evitar la cronicidad considerar seriamente el nc desarrollar medidas completas
de reanimación entre 23-25 semanas de edad gestacional en
Cuidar a los padres
caso de ser necesarias.
1342
Las causas de muerte, la edad al morir y los recursos consu- Como son muchos los RN-EBEG que fallecen, la atención de ellos
midos de los RN-EBEG que fallecen son variables. La mayoría y de sus familias incluye, muchas veces, la toma de decisiones
de las muertes (>70%) son en RN de 23 y 27 semanas de y el acompañamiento en el proceso de morir, Para los casos en
edad gestacional y, de ellos, una gran parte se produce en que durante el período previo al nacimiento los se mues-
RN de 23-25 semanas, En la actualidad, con una Unidad de tran ambivalentes o inseguros, cuando son los médicos los que
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) moderna, de todos los están (realmente) inseguros de la "viabilidad", o cuando existe
que fallecen, pocos lo hacen con <3 días de vida y alrededor muy poco tiempo antes del nacimiento para una evaluación sen-
del 50% después de los 15 días (rango 17-198 días), Dentro sata, incluyendo a los padres, siempre sería mejor resucitar -al
de este último grupo de muerte tardía, una cantidad superior menos, intubar y ventilar- y no "esperar" a ver cómo responde el
al 33% ha recibido reanimación completa en sala de partos, RN, Decidir intervenir después de tomarse un tiempo para
El grupo de niños que muere después de 15 días de vida re- obtener el peso de nacimiento y observar al RN puede conducir
presenta une elevadísimo porcentaje de los días hospitalarios a la muerte innecesaria o a graves secuelas si el niño sobrevive,
y de los costos de todos los niños que fallecen. Las causas de Una decisión de "tratamiento máximo" después del nacimiento no
muerte en los RN-EBEG que fallecen <14 días de vida incluyen es irrevocable y no puede -ni debe- conveliirse en una "condena"
inmadurez extrema y HIC severa; en los que fallecen >15 días para el niño o su familia, Luego de brindar asistencia en la sala
de vida, las causas suelen ser infección nosocomial, EeN, DBP de partos, el tratamiento podrá ser interrumpido unas horas o,
severa o insuficiencia orgánica múltiple severa, incluso, unos días si es necesario, Si queda claro que haber in-
tervenido no era lo mejor, que constituyó "un error", o si los datos
En resumen, parece urgente identificar mejores indicadores
clínicos y epidemiológicos después del nacimiento muestran que
de sobrevida para ser usados antes del nacimiento, en la
se debe modificar la decisión tornada previamente, no se debe
sala de partos o en los primeros días de vida, para evitar así seguir interviniendo, Este paso, difícil por cierto, se hace más
que la intensiva simplemente demore la edad en que adecuadamente con evaluación frecuente y detallada, con involu-
van a morir los RN-EBEG que no podrán sobrevivir. Lograr cración intensa, recordando los datos presentados y/u otros
esto permitirá disminuir los altos costos, tanto emocionales datos y, por supuesto, con la participación de los padres, En los
como económicos, Mientras se establecen mejores medidas casos con incertidumbre sobre opciones y/o pronóstico o cuando
para formular pronósticos en forma más exacta, parece que, aparece un grado de controversia, hay que conversar y
en la el nacimiento entre las 23-25 semanas de evaluar con otros colegas, con amplitud de criterio, Mientras sea
gestación sin corticoides antenatales y con necesidad de re- necesario evaluar, conversar, elaborar, hay que continuar con los
<íl'limació8I en sala de partos son factores que, de tratamientos y siempre mantener al bebé lo "mejor posible", hasta
estar presentes, tienen un alto valor predictivo de mortalidad que todas las áreas de controversia se resuelvan, Sin embargo,
Esta información debe llevar a realizar considera- recordemos aquí que esto no es lo mismo que "seguir y seguir a
ciones serias sobre si continuar o no con el tratamiento, Por toda costa", Esto puede conducir a esperas interminables (que
otro a partir de las 26 semanas, la sobrevida puede ser muchas veces dañan al bebé y a su familia) o al denominado
mucho más elevada, aun si hay necesidad de reanimación "encarnizamiento terapéutico", Para evitar esto, lo mejor es hablar
en sala de partos, y mucho mejor incluso si no la hay, Para del tema y elaborar detalladamente el estado clínico, el pronósti-
los RN de >26-27 semanas que fallecerán, será necesario co y las posibilidades reales de ese RN (referimos al lector a los
encontrar mejores indicadores de predicción, capítulos sobre familia y ética),
1343
Cuando se decide no reanimar y/o no "atender" en sala de segunda pregunta parece ser afirmativa. Por ello, en la actuali-
partos o interrumpir el tratamiento más tarde, no se está de- dad, no se recomienda exponer al feto a repeticiones múltiples
cidiendo al mismo tiempo abandonar al bebé ni a la familia. Y de estas drogas.
cuando se toma alguna de esas decisiones, SIEMPRE se debe
proveer "cuidado especial de confort". Este cuidado incluye:
111 Ambiente calmo y agradable, templado (habitación, incu-
badora), con privacidad. Muchos niños se benefician con su uso. El catéter arterial es
111 Limpieza corporal. útil como monitor y para evitar punciones dolorosas para ex-
111 Trato corporal afectuoso. tracción de sangre. Únicamente debe emplearse cuando sea
necesario y removerse en seguida si hay problemas. Se re-
111 contacto humano.
comienda la posición baja (L3-L4). En casos severos, puede
111 Sedación cuando se requiere (por ejemplo, morfina). utilizarse hasta 2-3 semanas. NO infundir inotrópicos ni ali-
Se debe estimular durante este tiempo a que los padres mentación parenteral o soluciones hiperosmolares a través de
vean, toquen y tengan en brazos al bebé. Además, el per- él. Por otro lado, es preferible no usar el catéter venoso en
sonal debe permitirles a los padres que interactúen con su forma prolongada, o hacerlo exclusivamente para situaciones
hijo tanto como lo deseen, antes, durante y después de la de urgencia. Sólo debe emplearse si la punta es ubicada en
muerte. Hoyes muy claro cuán importantes son estos pasos posición intratorácica. No conviene dejarlo más de 2-4 días.
para un duelo más exitoso y para constituir un equipo de
salud más sano. Por lo tanto, todos estos pasos son una
parte muy importante del cuidado que tiene que brindarse a
niños que nacen con EBEG.
Extracción: volumen y velocidad
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1347
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ACoRN (Acute Care of the at-Risk New,born o Cuidado
del Recién Nacido de Riesgo)2 es un programa sin fines de
La acom bellota, e/ fruto del gran-
dioso roble_ La bellota simbo/iza el propósito que tiene la lucro diseñado en Canadá por una colaboración interprovincial
Sociedad Neonatal ACoRN de que todos los recién de clínicos y educadores multidisciplinarios, con el objetivo de
nacidos del mundo reciban una atención óptima y tengan entrenar a los miembros del equipo ele salud en la teoría y la
la de desarrollarse en su máximo potencial. práctica ele la estabilización del recién nacido enfermo o de
riesgo durante sus primeras horas y sus primeros días de vida,
ACoRN es un programa educacional que incorpora la enseñan-
za a base de o secuencias y herramientas, con el
desarrollo de habilidades prácticas. ACoRI\J también brinda los
Son las tres de la mañana. Un bebé nace por vía vaginal a las
conocimientos teóricos necesarios para la estabilización del
36 semanas de No espontáneamente, su
relí:ién nacido por medio de un taller interactivo, un manual de
por minuto y presenta cianosis
trabajo y un libro (Figuras 1-2),
central. hace?
ACoRN avanza sistemáticamente mediante escenarios clínicos
El de Heanimacíón Neonatal lanzado en
frecuentes y realistas, que abarcan diferentes problemas, y que
1.988 y administrado por la Academia Americana de Pedia-
progresan de menor a mayor complejidad, para facilitar y enri-
se ha convertido en uno ele los programas educativos más
quecer el aprendizaje de todo el de salud.
exitosos del para de la salud. En Ca-
Estados Unidos y otras partes del el PRN se ACoRN también presenta r,waIIDaCIO¡¡¡es básicas como interpre-
usa para entrenar al tación de radiografías, gases y procedimientos que ayudan a
nacimiento entrenar al personal no médico,
nacidos de Tanto en sus comienzos corno en la actualidad, ACoRI\J fue y con-
Son las tres y treinta de la mañana. El recién nacido previa- tinúa siendo sometido a continuas revisiones por pares, realiza-
mente descrito desarrolla y requiere oxí- das por profesionales de salud: médicos generales y especialis-
geno para mantener una coloración rosada. se evalúa tas, enfermeras y terapistas respiratorios, provenientes de centros
el de dificultad se administra oxíge- académicos perinatales y comunitarios de educación continua 3 .
no en forma de torma sistemática En un hospital comunitario nace una niña hija de madre diabéti-
el cuidado ca a las 37 semanas de gestación luego de 18 horas de ruptura
al espontánea de membranas. El peso al nacer es de 4.000 g.
Proceso
Conocimiento Habilidades
1351
El puntaje de Apgar es 8 al primer minuto y 9 a los cinco mi- complicaciones, y hasta entonces aparentemente sano, no
nutos. A la niña se la ve bien, el equipo de salud se pregunta está del todo rosado. La madre le dice que su hijo no se ha
si debe permanecer junto a su madre o ser monitorizada en la prendido al pecho adecuadamente y ha permanecido dor-
saJa de cuidados transicionales, y si se debe controlar su glu- mido casi todo el tiempo,
cemia, cuándo y por cuánto tiempo. Si se deben administrar
ACoRN utiliza un abordaje clínico diseñado para guiar a cual-
antibióticos, y de ser así, cuáles, por qué vía, por cuánto tiempo
quier profesional de la salud, sin importar su experiencia o
y a qué dosis.
entrenamiento, en emergencias neonatales y en situaciones
ACoRN se basa en la mejor evidencia disponible y en la
de diversa complejidad.
práctica clínica, y está diseñado para asistir a todos los
miembros del de salud responsables del cuidado del La decisión de si se debe utilizar el proceso ACoRN es simple,
recién nacido en la toma de decisiones, en intervenciones ¿Se trata de un niño de riesgo? ¿Se lo ve mal? ¿Necesita o ha
preventivas y curativas, básicas y o avanzadas. Cada capítulo necesitado reanimación?
del libro contiene una bibliografía con referencias útiles y ACoRN utiliza un lenguaje simple y un enfoque sistemático y
actualizadas para la consulta del lector, lógico para obtener y organizar la información clínica más rele-
Al realizar su visita matutina inicial, la enfermera nota que vante de cada recién nacido que requiere estabilización, y para
un recién nacido de término de cuatro horas de vida sin priorizar las intervenciones requeridas para su óptimo manejo,
~-e~l;n
n~cido
riesgo
2 8
Reanimación
4
Infección
Termoregulación
5 \
lista de problemas .
3
Manejo de líquidos
Evaluación Cardiovascular
y Glucosa
Primaria
El Secuencias
7 Considere traslado
Neurológico Quirúrgico
1352
El P!'ocesoACoRN utiliza un método clínico de trabajo de 8 pa- después, llama y le informa al médico de guardia e inicia los
sos que integran evaluación, controles, estudios diagnósticos, pasos centrales de cada uno de los sistemas ídeniifícados en
intervenciones y cuidados continuos (Figura 3). la lista de problemas.
El I¡m)ceso ACoRi\! se basa en algoritmos que comienzan Mientras llega el médico, la enfermera nota retracciones inter-
con la identificación del recién nacido de riesgo o que está costales leves y una frecuencia respiratoria regular de 55 por
mal para establecer si es necesaria la reanimación con los minuto. La frecuencia cardíaca es de 170 latidos por minuto, el
principios del PRN. bebé no está pálido, el tiempo de relleno capilar es de 3 segun-
Una vez finalizada esta etapa, se pasa a la Evalllación P~imao dos y los pulsos braquiates y femorales son El tono
muscular y los movimientos son normales, y el bebé llora al ser
ifia inicial basada en Signos de Aierta. La evaluación prim,uia
trasferido a una cuna de calor radiante. La enfermera decide
produce una lista de Probiem;¡s categorizados y priorizados
obtener una muestra para determinar la glucemia con el glucó-
para cada caso. Los problemas son abordados con una serie
metro de la unidad y registra una temperatura axilar de 36,8 oC.
de seclJIllr¡cias 1) algoritmos específicos (Figura 4).
El oxímetro de pulSO muestra una saturación de 75% respiran-
En cada secuencia está indicado cuándo considerar la intewc@i1I-
do aire ambiental y de 77% al comenzar a administrar oxígeno
Sl.i!tall o el eventual basi"do a un centro de mayor complejidad.
mediante halo cefálico.
ACoRN también toma en cuenta los principios y cuidados de "po°
La ellaiuaciói'l primaria ACIIRN incluye los sistemas respirato-
yo del neurodesarrollo del recién nacido, la comunicación y aten-
rio, cardiovascular y neurológico, la identificación y el manejo
ción centrada en la familia, y las necesidades del equipo de salud.
inicial de condiciones quirúrgicas, el manejo hidroelectrolítico
El proceso ACoRN se repite periódicamente para reevaluar la y de la glucemia, la termorregulación, y la determinación del
evolución y condición del niño y para obtener más información. riesgo y el manejo preventivo o terapéutico de la infección.
La enfermera le indica a la madre que se debe evaluar a su Al llegar el médico, la enfermera le da un reporte conciso y
niño con mayor cuidado en la sala de cuidados neonatales, completo del estado del recién nacido. El médico ratifica los
realiza brevemente la evaUmu;ión del recién nacido, hallazgos clínicos y la lista de problemas, y revisa las secuen-
e identifica Da lista priorizada de Inmediatamente cias o los algoritmos correspondientes a cada problema.
ecuenclas RN
Alerta Ign S de)
Res uesta
N siguieNtes pasos
s diagnóstico específico
S manejo específico
1353
Todas las secuencias o los algoritmos de ACoRN tienen una El médico consulta el libro ACoRN para asegurarse, en caso
estructura semejante, lo que hace predecible y refuerza la me- de que sea necesario iniciar una infusión de prostaglandina
todología educativa usada. La mnemotécnica ACoRN ayuda a El para mantener el ductus arterioso permeable, que la pre-
recordar la estructura general de las secuencias: los signos paración y la dosis sean las correctas. El médico también dis-
de Alerta, los pasos Centrales, la Organización del cuidado, la cute esta información con el neonatólogo del centro de mayor
Respuesta necesaria, los pasos siguieNtes, y, de lograrse, el complejidad y de ser posible con el farmacéutico de guardia.
diagnóstico y manejo eSpecífico recomendados. Los talleres de ACoRN son interactivos y multiprofesionales ya
La evaluación primaria de este recién nacido identifica proble- que tanto la reanimación como el proceso de estabilización
mas en el área' respiratoria, cardiovascular, y quizás en la neu- implican una interacción coordinada del equipo de salud.
rológica, y la necesidad de manejar activamente los líquidos, El aprendizaje se basa en la discusión de casos clínicos con el
la glucosa y la termorregulación. También identifica la necesi- equipo multiprofesional para ilustrar el proceso ACoRN, así como
dad de estar alerta a la posibilidad de infección. los distintos recursos (herramientas y habilidades) que ofrece el
La secuencia respiratoria organiza el cuidado necesario para programa. Los casos clínicos generan la necesidad de repasar
una dificultad respiratoria leve, con un puntaje respiratorio es- el material didáctico durante el taller de acuerdo con las necesi-
tandarizado. En este momento, no es necesaria la intervención dades que surjan de los individuos y del grupo de participantes.
inmediata, pero el terapista respiratorio prepara un sistema Es esencial que los participantes lleguen al taller preparados y
de ventilación manual, el equipo de intubación y un ventilador que hayan leído previamente el libro o las secciones acordadas.
neonatal en caso de que sean necesarios.
También e importante que los instructores del taller tengan una
La secuencia cardiovascular identifica cianosis que persiste a idea clara de las necesidades del grupo que toma el curso.
pesar de la administración de oxígeno y en presencia de difi- Para ello existe una Guía para Instructores ACoRN con herra-
cultad respiratoria leve, lo que sugiere la presencia de cianosis mientas que facintan la evaluación previa de las necesidades
de origen cardíaco. La posibilidad de que requiera la adminis- de los profesionales y las instituciones.
tración de prostaglandina El es discutida con el neonatólogo
del centro regional de mayor complejidad, y se decide que La herramienta principal en el taller es el Manual de Trabajo
ACoRN con laminados que contienen el proceso, todas las se-
el recién nacido debe ser derivado a un centro de referencia.
cuencias y las principales herramientas de ACoRN. El Manual se
La glucemia y la temperatura axilar son normales. El médico
decide colocar un acceso intravenoso periférico y administrar marca con plumones borrables secos y se vuelve a usar caso a
dextrosa al 10% a 3 mLjkg/hora. caso. Los Manuales están diseñados para ser utilizados en la
práctica clínica de la misma manera que se usan en el taller.
El Libro y el Manual de Trabajo ACoRN son la base del programa
educativo ACoRN, cuyos objetivos son la enseñanza por medio La experiencia demuestra que cuando se ofrece un taller
de talleres, del proceso ACoRN y de los conocimientos teóricos, ACoRN, es importante estructurar la información a impartir con
habilidades y herramientas necesarias para la estabilización del base en el conocimiento de la audiencia, de tal manera que
recién nacido y, cuando sea necesaria su derivación y prepara- los talleres sean más interactivos. Las Diapositivas ACoRN
ción para el transporte a un centro de mayor complejidad. ayudan a lograr tal estructura y deben ser utilizadas con criterio
por los instructores, previamente entrenados.
A pesar de su tamaño (420 páginas) el libro es de lectura fácil
y provee la información en forma secuencial, capítulo por capí- Dado que los centros cuyos equipos han sido entrenados en
tulo y caso por caso. Cada capítulo está diseñado para ilustrar ACoRN tienden a adoptar esta metodología, existe una mayor
el proceso ACoRN en cada una de las áreas de interés. En cada interactividad cuando se realizan nuevos talleres para entrenar
capítulo se definen los objetivos de aprendizaje, los conceptos a personal adicional en sitios donde ACoRN ya ha sido previa-
fundamentales y la lista de habilidades requeridas para cada mente implementado.
área de interés. Todos los casos clínicos presentados ilustran la La filosofía educativa de ACoRN es que el aprendizaje sea el
aplicación del proceso y las secuencias ACoRN. resultado de la práctica en tiempo real, en la sala de clases,
Las secuencias ACoRN no son recetas rígidas sino caminos en los centros de simulación y en la unidad clínica. Por esta
a seguir. Los casos clínicos y apéndices ilustran cómo y razón, las evaluaciones escritas de ACoRN son administra-
cuándo se debe entrar a cada secuencia, cómo orientar- das a libro abierto.
se dentro de cada una, las herramientas a utilizar, cómo y El proceso de aprendizaje reforzado lleva al alumno de la teoría a
cuándo completar diagnósticos y manejos específicos, cómo la práctica individual y de ésta a la práctica colectiva, a la simu-
y cuándo pasar a la siguiente secuencia y cómo reingresar lación, y a la realidad, todo esto de manera sucesiva (Figura 5).
para completar tareas pendientes. La evaluación más importante de la adquisición de competen-
Finalmente, el objetivo de ACoRN no es memorizar el libro o cias clínicas es la capacidad de tomar decisiones y ejecutar
parte alguna de su contenido, sino comprender el proceso, acciones en equipo durante la estabilización simulada y real.
aprender el uso de sus herramientas, y brindar una fuente de Para ello, la discusión estructurada de cada caso se va con-
información clínica que esté siempre disponible en tiempo virtiendo en esencial, y la evidencia filmada permite que la
real, es decir, cuando sea necesaria. evaluación sea objetiva y compartida.
1354
Es por esto que ACoRN, con base en lo ya ha inicia- Agradecimientos: los autores la crítica revisión ele
do su transformación en un programa que pasa de evaluar la los Drs. Teresa Murguía Peniche Infantil
demostración de conocimiento y competencia en ei aula, él la Alejandro Dinerstein
ejecución en ambientes simulados y la vida reaL Buenos Aires).
t
Hace
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1355
regulación de la temperatura, e incapacidad de alimentarse
por vía oral, que se encuentren moderadamente enfermos. Las
instituciones de segundo nivel se clasifican en dos categorías
según tengan posibilidad de brindar asistencia respiratoria
El concepto de transporte en pacientes críticamente en- mecánica por períodos cortos (menos de 24 horas), o presión
fermos no es nuevo. El primer reporte data del tiempo de Na- positiva continua en la vía aérea. Estos centros deben contar
poleón, durante la guerra de la independencia española. Una con recurso de enfermería calificado, servicio de radiología las
de las características del cuidado perinatal es que debe ser 24 horas, y servicio de laboratorio, con técnicos disponibles
regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia para efectuar determinaciones de estado ácido base.
de centros de cuidado primario a niveles de cuidado terciario
Tercer nivel (5ubespecialidad)
de mayor complejidad!,
Ocupan este nivel los servicios de Neonatología organizados
El cuidado de los recién nacidos en las instituciones de salud
requiere de infraestructura acorde a la complejidad brindada. con equipamiento y personal médico y de enfermería para
El objetivo de organizar los recursos humanos y materiales, y poder brindar cuidados en forma continua e integral a recién
el equipamiento, permite la atención a los neonatos sanos y nacidos de alto riesgo con enfermedad compleja y crítica. Las
sus familias, que requieren de valoración, educación y aten- instituciones de tercer nivel se clasifican en tres subcategorías:
ción personalizada en centros de baja complejidad, y la or-
ganización y la derivación en forma articulada a centros con
más tecnología para aquellos recién nacidos que requieran de
cuidados más específicos debido a su patología de base. Se brinda atención integral a recién nacidos de más de 1.000 g,
La regionalización en la atención neonatal está organizada en o de más de 28 semanas de edad gestacional. Brindan soporte
tres niveles de ateBlciórro: vital en forma continua y asistencia respiratoria.
Primer nivel
Segundo nivel
Tercer nivel
A los recién nacidos cuidados en el nivel 11I A se incorpora la
Primer nivel (Básico) atención a recién nacidos menores de 1.000 g, o menores de
Son los Servicios de Neonatología que cuentan con personal 28 semanas de edad gestacional. Brindan soporte vital en for-
entrenado y equipo para realizar RCP neonatal. El equipo de ma continua, cuidado respiratorio avanzado como ventilación
salud está capacitado para brindar cuidado post natal a recién de alta frecuencia y óxido nítrico, cirugía neonatal, disponibi-
nacidos entre 35 y 37 semanas de edad gestacional, fisioló- lidad inmediata a interconsulta con especialidades clínicas y
gicamente estables, y estabilizar a recién nacidos menores de quirúrgicas pediátricas, como anestesiología, servicio de imá-
35 semanas, o recién nacidos enfermos, hasta que puedan genes con interpretación de urgencia que incluya tomografía
ser transferidos a una institución donde se les pueda brindar computada, resonancia magnética yecocardiografía.
el nivel de cuidado apropiado.
Segundo nivel (Especialidad)
En este nivel se encuentran los servicios de Neonatología,
organizados con equipamiento y personal para cuidar recién A los recién nacidos del Nivel 111 B se incorporan recién nacidos
nacidos de más de 32 semanas de edad gestacional, con peso que requieran la administración cardiocirugía (cirugía a cora-
mayor a 1.500 g. Brindan cuidados a pacientes con inmadurez zón abierto mediante bypass cardiopulmonar). Pueden contar
fisiológica, tales como apneas del prematuro, dificultad en la con ECMO.
1356
Estas definiciones se superponen pero la dificultad del "mer-
cado" ha complicado más las cosas y la posibilidad de contar
con servicios regionalizados con volumen suficiente de pacien-
El transporte neonatal es un sistema organizado para el trasla-
tes para adquirir mayor experiencia y mejores resultados.
do de los recién nacidos de alto riesgo que requieren cuidados
En la década del 70, Usher y col. demostraron que la regio-
diagnósticos o de tratamiento en centros de mayor comple-
nalización y el traslado de recién nacidos (RN) críticamente
jidad y especialización. El objetivo primordial es disminuir la
enfermos derivados de centros de menor complejidad a ma-
morbimortalidad al dispensar cuidados oportunos y especiali-
yor complejidad de atención, determinó un aumento del doble
zados, evitando que el tiempo de viaje provoque un deterioro
en la sobrevida de aquellos RN que fueron transportados2 . En
de la condición clínica.
1.976, se implementa en EE. UU. la regionalización del cuida-
do perinatal que define los tres niveles de atención. Si se identifican las gestaciones de alto riesgo es de elección
el traslado matemo a un centro donde el cuidado neonatal
El trr<hilsp@rte perinafaD debe formar parte de los programas de
sea el adecuado para las necesidades del RN. En más del
regionalización y planificarse de acuerdo con el mapa sanitario
de cada comunidad dentro de un sistema de atención perina- 60-70% de los embarazos se puede predecir si el RN necesi-
tal. En la Argentina yen casi todos los países iberoamericanos, tará asistencia compleja.
aún no existe el cuidado neonatal regional izado y organizado, la planificación del transporte materno debe realizarse a tiempo
ni hay un programa de tr<bSi/ado de embaraz<'Jd<'Js y RN de alto ya que hay situaciones de emergencia que no permiten el trasla-
riesgo a nivel comunitario ni nacional. do. El traslado de una madre no puede realizarse si se encuentra
Nombre des t.a m,~f8: ~ _~ __ ~_~_~ ___ ~ ____ ~ __________ ~~~ _______ ~~ _____ ~~~ ___ ~~ __ ~~~~_~~_
Centro Fna'u:m1:al de miiEm3n¡;i,,:~ __ ~. _~~ ___. ____ ._~ __ ~ _____ .. _.~. ___... ~.~_.__ .~~_.~
Totnl
no > 1 11
3h t 30min
2.11 1 11 3:0 mjf1
lh
1357
Capítulo XXIV.
en trabajo de franco, si hay alteraciones en la frecuencia El equipo de transporte estará integrado por un neonatólogo
cardíaca fetal o si presenta sagrado profuso. La puntuación de o pediatra con experiencia en el manejo de RN de alto riesgo,
Maliñas brinda elementos para la decisión del transporte mater- capacitado para realizar RCP y procedimientos invasivos. En
no antes del parto basada en la complejidad de éste. general, es el responsable o coordinador. La enfermera debe
tener experiencia en cuidados intensivos neonatales y com-
petencias adecuadas para el cuidado del recién nacido de
alto riesgo. El rol de la enfermera durante el traslado debe
estar definido previamente, así como el de cada uno de sus
participantes. La anticipación y la planificación en el cuidado
es clave para el transporte del recién nacido, para que no se
Todo RN que a juicio del proveedor de salud interviniente
deteriore aún más la estabilidad del RN, Según los distintos
requiera cuidados intensivos.
países, el equipo también estará conformado por un auxiliar o
Prernaturez o peso de nacimiento menor a 1.500 g. paramédico que puede ser un terapeuta respiratorio o quien
Edad gestacional menor a 32 semanas. conduce el vehículo de transporte y colabora en la movilización
Pacientes con signos clínicos de inestabilidad hemodinámica. de incubadoras y equipamientos. El personal administrativo
será quien active el transporte y reciba la solicitud del centro
Dificultad respiratoria con necesidad de asistencia respira-
emisor o solicitante de la derivación 5 •
toria mecánica o CPAP.
Aumento progresivo en el requerimiento de oxígeno o ne-
cesidad de oxígeno suplementario luego de 24 hs con ten-
dencia al ascenso o sostenidamente con Fi0 2 >0,3.
lodo el equipamiento y los insumas deben estar preparados
que requieran ventilación a presión positiva.
con anticipación. Luego de cada transporte, se realiza la repo-
Anomalías o errores de metabolismo. sición de los materiales utilizados.
Convulsiones. La ilflculbadoll'a de es quizá uno de los equipos más
o arritmias cardíacas que requie- importantes en el traslado. Es importante que sea liviana y de
ran de intervención de un especialista. fácil manipulación, de fácil acceso y visibilidad para la atención
Recién nacidos asfixiados. del neonato. Debe tener batería de 12 V en estado óptimo que
permita autonomía por lo menos de dos horas, y posibilidad de
de vía endovenosa prolongada.
recargarla con conexión a la batería de la ambulancia con gene-
neuroquirúrgica. rador de corriente de 220 V. Debe poseer un sistema de fijación
Algunas de estas condiciones merecen el análisis para deter- o anclaje para el recién nacido y al vehículo de transporte y tener
minar el traslado: doble pared para controlar las pérdidas de calor. Debajo de la
Recién nacidos con rliperbilirrubinemia que requieran de incubadora, los tubos de aire y oxígeno permitirán la administra-
exanguinotranfusión. ción de una FI0 2 conocida, calentada y humidificada, y se debe
realizar la provisión por el doble del tiempo calculado para el
de madre diabética.
transporte. En los casos que corresponda, la incubadora puede
Procedimientos que no se puedan realizarse en el centro
tener incorporado un respirador. Si no lo la bolsa debe poder
emisor.
proveer PEEP y contar con un manómetro para conocer la presión
utilizada, Muchas incubadoras de transporte poseen lámpara de
observación con iluminación uniforme sobre el colchón del bebé
para facilitar la observación y la realización de procedimientos.
Los equipamientos para la monitorización de signos vitales
El íl:i1id;¡u:l1ll damm'te el bam;~orte es ei resultado de UIl deben cumplir los mismos requisitos que los utilizados en la
proceso comllllssto pll~ elementos hll~errelacio UCIN. Los monitores integrados o multiparamétricos son muy
nad[)ls: el personal de salud, el equipamiento e insumas, útiles para el transporte ya que facilitan la movilización. Tienen
el vehículo de trasporte bajo un sistema de organización y en una misma pantalla la monitorización continua de frecuen-
coordinación, cia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial no invasi-
va y saturometría, con señal visual y audible,
También es importante la elección adecuada de bombas
de infusión, respirador y oxímetro de pulso adecuada para
Los miembros del equipo de traslado deben tener experiencia realizar el transporte, que no modifiquen su funcionamiento
para valorar efectivamente los problemas neonatales reales y con el movimiento y los cambios de presión barométrica. Lo
potenciales, y para planificar, implementar y evaluar las inter- mejor en el mercado para esa función es la tecnología con
venciones durante el traslado. extracción de señal (Masümo SfT®).
1358
el no cuenta con se
transferencias y, condiciones climáticas
un buen medio de transporte,
intraútero es el "vehículo de transporte ideal"
en nuestra región el control
veces es incompleto y tardío y la detección
se realiza en la sala de cuando la
1359
Cap'ítl:llo XXIV.
Cuando se realiza el primer contacto telefónico entre el cen- controlado. Permite realizar la ventilación con control de tiem-
tro que deriva y el centro receptor, se informa sobre la dispo- po y presión en la vía aérea constante. Suministra concentra-
nibilidad de lugar y se comienzan los preparativos. No hacer ciones de o)(igeno hasta del 100% y permite la administración
esto redundará en la posibilidad de complicaciones y peores de PEEp, a través de una pieza en T liviana con adaptación para
resultados para el RN. Durante el tratamiento del neonato es tubo endotraqueal o máscara. Se realiza la activación del ciclo
responsabilidad del centro receptor informar y actualizar del de ventilación con un dedo. Los gases deben ser administra-
estado clínico del RN al centro emisor. dos calentados y humidificados. Un RN puede ser trasladado
En los países donde la regionalización es un hecho, luego de también con una cánula de 02 ó CPAP.
resuelto el problema por el cual el RN fue trasladado, el RN Si el transporte se realiza por vía aérea debe considerarse el
vuelve al centro emisor, denominándose a este tipo de traslado efecto de la altura sobre la presión barométrica. Esta dismi-
contra referencia. nuye la presión de los gases, en este caso del oxigeno, y
Las condiciones de contra referencia varían según las institu- que realizar los ajustes necesarios en la FI0 2 para lograr un
ciones. Las siguientes son orientadoras: saturación adecuada, probablemente entre 88-93%.Otro as-
pecto importante es que, a temperatura constante, los gases
Peso >a 1.500 g, en aumento.
aumentan su volumen a medida que disminuye la presión
Alimentación enteral exclusiva por succión o por sonda
barométrica. Durante el traslado hay que garantizar que si el
orogástrica.
RN presenta un neumotórax o distensión abdominal, se en-
Compensación cardiorrespiratoria sin requerimiento de 02' cuentren correctamente drenados. La presencia de aire intra
No requiere vía endovenosa. abdominal o en el espacio pleural dificultará la estabilidad del
No presenta episodios de apnea que hayan requerido recu- paciente 6 . Antes de iniciar el transporte se debe controlar el
peración con presión positiva en la vía aérea en los últimos sistema de aspiración y contar con los elementos necesarios
7 días. para realizar la técnica de drenaje. Los miembros del equipo
deben ser "expertos" en esta técnica, igual que en la de intu-
La contratransferencia la iniciará el Hospital de Nivel III rea-
bación endotraqueal "en movimiento".
lizando la comunicación a la inversa, para solicitar que sea
remitido al hospital de origen. Un equipamiento indispensable para el transporte es el oxi·
metro de pulso con tecnología Masimo®, que permite obtener
con mayor fidelidad la saturación de o)(igeno del RN. Controlar
la FI0 2 en aquellos que requieren o)(igeno es de suma impor-
tancia para evitar episodios de hipoxia e hiperoxia. Para esto
es necesario contar con mezcladores de oxigeno-aire y saturó-
metros. Los gases deben ser siempre administrados calenta-
dos y humidificados en la vía aérea.
El Cuadro 2 resume el equipamiento e insumos necesarios
Antes de iniciar el traslado se evaluará la condición respiratoria para mantener la estabilidad respiratoria.
del RN. Si el paciente tiene insuficiencia respiratoria, se proce-
derá a la intubación, con una correcta fijación del tubo endotra-
queal, con control radiográfico de su ubicación. Si el paciente
requiere oxigeno, de realizará el cálculo de la disponibilidad de
gases del vehículo y de la incubadora de transporte, teniendo
en cuenta de contar con repuestos de los tubos para garantizar Antes de iniciar un traslado se controlará la calidad y cantidad
una FI0 2 ajustable según la necesidad del RN durante todo el de accesos vasculares, teniendo en cuenta la complejidad del
viaje. Los tubos de 200 barr a un flujo de 12 litrosjmin tienen paciente. Las vías deben ser adecuadas para la administración
una duración aproximada de 90 minutos. (Por ello: NO usar de soluciones parenterales, drogas y hemoderivados. Será ne-
flujos altos, ni dejar abierto innecesariamente. Es grave que un cesario evaluar la necesidad de colocar una vía percutánea o
RN que lo necesite quede sin oxígeno en el traslado). realizar una canalización umbilical si las vías que poseen no
La bolsa de reanimación debe contar con los mecanismos de son seguras, para la administración de líquidos parenterales y
seguridad adecuado, manómetro y válvula de liberación de medir la tensión arterial invasiva según necesidad.
presión, y además válvula de PEEp, en el caso que el respirador Las bombas de infusión merecen una consideración especial.
de transporte tenga alguna dificultad o sea necesario ventilar Deben tener autonomía de varias horas, sobre todo durante la
manualmente al RN. Para el transporte se utilizan respiradores administración de drogas vasoactivas o prostaglandinas que no
que pueden estar incorporados a la incubadora de transporte pueden ser suspendidas. Las bombas de jeringa de 50 mL son
y alimentados por gases conectados a las fuentes del vehículo recomendadas ya que proveen una infusión constante, brindan
de transporte. Deben ser capaces de suministrar flujo, F10 2 , la posibilidad de administrar soluciones a un flujo mínimo o a
PIM, PEEP Y FR adecuadas al RN. En el caso de no contar con gran velocidad y el movimiento no afecta su funcionamiento.
respirador de transporte existen reanimadores neonatales, de Cuentan con la posibilidad de recargar la batería interna con la
operación manual que permiten una reanimación y traslado batería del vehículo de transporte.
1360
Sistema y equipo de aspiración Humidificador calentador de gases y
mezclador
Bolsa de reanimación neonatal o Drogas de reanimación
reanimador neonatal Tela adhesiva y elementos de
Halo de distintos tamaños
de la vía aérea
Manómetro y válvula de PEEP
TET dos de cada número (2,5-4)
Equipo para drenaje pleural, trocares
Monitores de Sp02' (con tecnología
Laringoscopio con 3 ramas y pilas y W 10 y 12
de extracción de señal) frecuencia
lámpara de repuesto
cardíaca y tensión arterial, con Valvula de Heimlich (simple en casos
alarmas colocadas* Fijaciones para tubo endotraqueal de
Bombas de infusión
Jeringas de 50 ml
Durante el traslado el recién nacido debe estar monitorizado
Llaves de tres vías con control de Fe con trazado y TA no
Sondas de alimentación y drenaje gástrico K30, K31, invasiva o invasiva si fuese necesario, Si se inicia adminis-
K33,f\29 tración de drogas vasoactivas durante el transporte, cuidar
los accesos vasculares minuciosamente para disminuir los
riesgos asociados a su uso,
Si el traslado se realiza por vía aérea es frecuente que
interferencia en la lectura de los monitores,
Es sin duda uno de los mayores desafíos del transporte, sobre
todo cuando las condiciones climáticas son adversas, Antes de Durante el transporte la realización de un balance de
salir del centro emisor del transporte sin la temperatura axilar y egresos garantizará la estabilidad hemodinámica y permitirá
entre 36,5°-3]0 C, realizar el ajuste de líquidos en forma dinámica,
La incubadora de transporte debe estar siempre enchufada a El control de diuresis y catarsis durante el traslado se realizará
energía eléctrica, mientras no se encuentre en uso, para cargar por pesada de pañal, con colectores de orina o a través de
la batería interna, Para evitar las pérdidas de calor es necesario sonda vesical si fuese necesario su colocación, y deben ser in-
contar con vestimenta para el recién nacido si su estado clínico cluidos en los egresos del balance hidroelectrolítico Cuadro 5,
1361
Capítulo XXIV.
Durante el traslado uno de los objetivos es no aumentar el Todo RN es e individual, Si bien todos requiemn tras-
deterioro adicional a la condición patológica preexistente. ladarse con vía endovenosa por la
Desde el punto de vista infectológico, el transporte debe con- tarse, algunas necesitan cuidado más
tar con materiales para mantener la esterilidad y asepsia en cuadro resume de los cuidados especiales que
los procedimientos. Si el recién nacido presenta sospecha de ren algunos recién nacidos según la patología que nmCDC"'Dn
sepsis, puede recibir la primera dosis de antibióticos previo
al transporte y consignar qué cultivos se han tomado previa··
mente para que el centro receptor del RN pueda solicitar los
resultados. Todos los materiales cortopunzantes y patológicos
deben desecharse en contenedores rígidos para su deshecho
final en el centro receptor. Gasfrmlillílís y @l!faíoIJele: cubrir el defecto, sin comprimir,
con gasas embebidas en vaselina y luego cubrir con una
La medicación de emergencia para realizar reanimación car-
bolsa plástica estéril que evite las pérdidas de líquido y
diopulmonar deberá estar controlada y disponible para su uso.
de calor por evaporación, o utilizar "bowel bag" lVIantener
el defecto alineado, perpendicular al plano abdominal,
para favorecer la perfusión de las vísceras. Trasladarlo en
decúbito dorsal o lateralizado. Colocar sonda orogástrica
de descompresión gástrica.
Obstruccló" ¡¡¡test/mi!: Sonda orogástrica abierta, aspirar
durante el traslado para verificar permeabilidad.
Antisépticos
Gasas, vendas y apósitos estériles MielmVi01lillgocele: cubrir la lesión en forma estéril COIl
Hojas de bisturí gasas embebidas en solución fisiolÓgica tibia y luego con
Hilos de sutura estériles cobertor plástico para evitar posible contaminación con
Anticipación a "pequeños problemas", que luego pueden i11ateria fecal. Conservar al recién nacido en decúbito
ser enormes ventral o lateralizado.
JUres/@ de Colorar sonda "Repogle" doble lumrm
y aspirarla durante el traslado continuamente. Colocar al
paciente semisentado.
Hemi¡¡ en caso de requerir oxígeno, no
utilizar máscara e intubar al paciente, ventilando en lo
Es importante brindar cuidado a los padres antes de mover al posible con presiones "bajas" para evitar neumotórax. No
RN y mantener comunicación frecuente con ellos una vez trasla- alimentar y colocar sonda oro-gástrica de débito.
dado el niño. La información clara y empática sobre la condición Cardiopatías monitorización constante
de Sp02 y FC. Si se conoce o se sospecha el tipo de
clínica y las necesidades por las que el recién nacido debe ser
cardiopatra, mantener los niveles de oxigenación dentro
trasladado son imprescindibles. Mencionar y dejar información de los establecidos previamente al traslado. Si requiere
con el nombre del hospital receptor, la dirección, los teléfonos de prostaglandinas El verificar vía endovenosa permeable
la UCIN. Aprovechar en algún momento, con calidez, a solicitar el central. No interrumpir la infusión de drogas inotrópicas
consentimiento informado para realizar el traslado. durante el traslado.
Antes de salir del hospital, pasar con el RN en su incubadora
por la habitación o cama donde esté la madre y estimular a
la madre a tocar-besar a su hijoj a. Si es posible, tomar una Evaluación de! {;iih:lad!ll durante el l'fas9ailÍlJ. Tanto el centro
foto del RN para dejar con los padres. Fomentar que los pa- emisor, el centro receptor y el equipo de traslado debe evaluar
dres tengan un tiempo para compartir con su hijoja antes de la realidad del cuidado brindado durante el tra,¡¡sIJlori:e"
1362
El Cuadro 8 muestra la evaluación de Hermansen para la ca- Se puede medir la calidad del cuidado retrospectivamente, Un
lidad del traslado, MODIFICADO por nosotros, con siete im- recién nacido que llega al centro receptor
con tensión arterial adecuada, normotérmico, con P0 2 y
portantes agregados, como tiempo de comunicación con los
adecuados, la puntuación máxima es y califica el cuidado
padres, informe de los agentes de salud en centro emisor y como "óptimo"12 en lo orgánico-fisiológico pero ser' pésimo'
reporte de los padres y el equipo. en otros aspectos, y viceversa.
PARÁI\í!ETRO
. !'iAI.U\Z~O
,_ .. _-
Glucemia <25 mg(dL O
25 - 40 mg(dL 1
41 - 175 mg(dl 2
""~_.""
>175 mg(dl 1
30 - 39 mmHg 1
>= 40 mmHg 2
¡
pH <7,20 O
7,20 - 7,29 1
7,30 - 7,45 2
7,46 - 7,50 1
>7,50 O
40 - 49 mmHg 1
50 - 100 mmHg 2
>100 mmHg 1
36,1 - 36,5° e 1
36,6 - 37,2° e 2
""""""."~
37,3 - 37,6° e 1
"""--~-
>37,rC O
Evaluación por el centro emisor .del trato profesional yel O muy malo. 5 Excelente
cuidado brindado '.
1363
El traslado es una situación que puede ser riesgosa, pudien- El plan de cuidados debe ser individualizado y apropiado a cada
do alterar el estado clínico y hemodinámico del paciente. Por paciente y su familia.
la desestabilización familiar debida a las diferentes y difíciles La planificación del traslado debe ser un proceso dinámico
circunstancias que atraviesan, el apoyo y la contención son que cada enfermera debe adaptar momento a momento so-
fundamentales en esta etapa. bre la base de las necesidades de su paciente, el lugar y el
Si bien ninguna unidad o equipo de transporte es ideal para to- procedimiento a realizar, utilizando siempre su criterio y man-
dos los pacientes, la planificación anticipada es de vital impor- teniendo una comunicación fluida con el resto del equipo. De
tancia para que los "pequeños problemas no se conviertan en esto dependerá en gran parte que el traslado se realice con el
grandes problemas". mínimo de riesgo para el recién nacido.
HOSPITAL NIVELI~II
GESTACiÓN
Traslado intra
( ___ N_o~rm_a_I_ _) Patológica útero al hospital
de nivel 111
Internación conjunta
NACIMIENTO
con su madre
¿Tiene indicaciones de
1364
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En nuestras unidades, con el objetivo de prevenir un exceso
de maniobras terapéuticas y de punciones arteriales, venosas
o capilares, y para evitar la sobreestimulación del RNPt, hace
muchos años comenzamos ya con un de il'ltervlIlDl-
ción mínima. Nuestro objetivo inicial fue disminuir las rutinas
te el
potencialmente dañinas y los procedimientos que pueden
afectar adversamente a estos niños. Este programa no es un
niños pueden ocasionar dilatación de las frágiles arteriolas de
estudio para demostrar o probar algo, sino para mejorar las
la matriz germinal (asea subependimaria), y dejar expuestos los
brutalidades que hacíamos y algunos todavía siguen haciendo.
capilares y las uniones capilares-vénulas a las fluctuaciones de
la presión arterial Esta situación, asociada con el aumento del A continuación, resumimos nuestra intención de cuidar más
:;¡jIII¡,gi,lm<~i1I cerebral que se ha documentado después del razonablemente a estos niños, con la esperanza de mejorar de
nacimiento en animales de puede predisponer a un RNPt por vez los resultados en esta población de tan alto
a estos vasos a la y il la Ilemorragia. Varios investigado- riesgo. Sabemos que este programa necesita ser adaptado a
res han demostrado que la hipertensión en un modelo animal las realidades de las distintas UCIN y no creemos posible que
puede ocasionar intraventricular Además, las pueda ser aplicado en forma universal. Pero estamos conven-
modificaciones de la presión venosa también pueden tener un cidos de que son los detalles imperceptibles los que marcan
papel importante en la producción de la HIV, especialmente la diferencia entre la mediocridad y la excelencia, entre resul-
cuando el animal ha sufrido un episodio asfíctico. tados regulares y buenos, entre un RNPt con un problema serio
Muchos procedimientos y tratamientos de rutina en la Unidad y otro sin un problema serio.
de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) se asocian con fluc-
tuaciones de la presión arterial y de la presión venosa central.
La mortalidad de los RNPt de muy bajo peso sigue siendo ele-
vada y los es más aún en aquellos recién nacidos de muy muy Este programa está dirigido a minimizar las intervenciones
bajo peso «1.000 g). La causa de muerte en muchos de estos estresantes en los RNPt, más aún en aquéllos de muy muy
niños es la hemorragia intracraneana. Por lo tanto, todos los bajo peso «1.000 g), y también para un cierto grupo de niños
esfuerzos que conduzcan a evitar fluctuaciones bruscas de la con peso de nacimiento <1.500-1.750 g, durante la fase agu-
presión arterial, la presión venosa central y el volumen sanguí- da y crítica de su enfermedad. El período de intervención míni-
neo pueden disminuir la incidencia y la severidad de la HIV. ma o contacto mínimo inicialmente comprende la primera se-
1369
mana de vida, ya que durante esta etapa es más probable que
160
se produzca HIV. Después de este período inicial, se reevalúa
el alcance del programa de intervención mínima, intentando
mantener el énfasis en permitirle al niño más tiempo durante
el día y la noche sin ser molestado, y a disminuir la exposición o: 120
:¡: Inserción
o
a la infección nosocomial intrahospitalaria. ESTO PARA NADA
E
~
ce
Tubo Pleural
E
-;-30
e
ro
ro Los RN de muy bajo peso (MBPN) representan un desafío para
~ 20
w la enfermera de la UCIN con relación al control de la tem-
~
.~ 10 peratura y el balance hídrico. Algunos de estos niños pueden
requerir una cantidad de agua muy variable (rangos e)(tremos
2 3 4 5 6 7 8 entre 60 y 250 ml/kgjdía de líquidos endovenosos) dentro
Tiempo (min) de las primeras 72-96 horas del nacimiento y, por lo tanto,
es esencial realizar todos los esfuerzos posibles para llevar a
La aspiración puede tener efectos dramáticos sobre la presión intra-
cabo un balance hídrico casi perfecto para descubrir las ne-
craneana en el recién nacido de pretérmino. Las flechas muestran el
cesidades de cada RN y, a la vez, intentar por todos los me-
resultado de la aspiración orofaringea y nasofaringea, sobre la pre-
dios disminuir las pérdidas insensibles de agua (PIA). Dentro
sión intracraneana. Este niño pesaba 850 g Y estaba intubado. La as-
de este programa se deben realizar todos los esfuerzos para
piración naso u orofaringea vigorosa de un niño prematuro intubado
manejar a estos niños en im:l1badoras, con humedad, lo que
es una práctica cuestionable.
ayuda a disminuir el manipuleo, las pérdidas de calor y, en
particular, las PIA. Si esto no fuera posible y el niño tuviera que
mantenerse en una cuna radiante, es importante utilizar una
la siguientes es una guía de cómo intentamos poner en fun- carcasa plástica o alguna envoltura plástica para disminuir las
cionamiento y mantener las 24 h del día el programa de in- PIA. Estos métodos también disminuyen las pérdidas de calor
tervención mil'lima para todos y cada uno de los RNPt. No por evaporación y conducción. Después de que el niño se en-
importa lo que está escrito o lo que decimos que hacemos. cuentra en incubadora se hace lo siguiente:
1371
1. Se mantiene la temperatura en el rango térmico neutro, ticipen dos personas, sobre todo si el paciente está intubado.
con una temperatura cutánea abdominal entre 36,4° C y Se sugiere que, una vez que la condición del niño sea más es-
37° C por medio de servo control, con el objetivo de dismi- table y se haya establecido un buen control del balance hídri-
nuir el consumo de oxígeno, conservar la energía y reducir ca, se controle el peso sólo cada 48 horas, ya que los niños de
los requerimientos hídricos. muy bajo peso se enfrían muy fácilmente y pueden presentar
2. Con el fin de disminuir la pérdida de calor por conducción, el cuadro de injuria por frío. En la actualidad, como menciona-
acortar el tiempo requerido para calentar la incubadora y mos, existen sistemas que permiten obtener el peso de los RN
recalentar a los niños hipotérmicos, se pueden utilizar col- inestables de muy bajo peso con balanzas electrónicas dentro
chones térmicos, secadores de pelo o dispositivos espe- de la incubadora (en forma casi continua).
cialmente diseñados para ser llenados con agua caliente
(es muy importante que ningún elemento como bolsas de
agua caliente entren en contacto con la piel del RN).
3. Se tienen que realizar todos los procedimientos a través La guía que nosotros utilizamos para el cuidado de la piel se
de las ventanas de la incubadora que, preferencial mente, asemeja a la ya establecida, y a lo descrito en nuestros libros
deben tener mangas para evitar que disminuya la tempe- previos y en este libro en la sección correspondiente.
ratura cuando las ventanas se abren. Cuando es imposible
1. Los electrodos para los monitores deben dejarse ubicados
llevar a cabo un procedimiento a través de las ventanas,
no menos de 3 días y tal vez sólo ser retirados si comien-
el RN debe ser ubicado debajo de un calefactor radian-
zan a despegarse en forma espontánea. En Estados Uni-
te (servocuna). Esta unidad también tiene que contar con
dos, se ha reportado que los electrodos de 3M ocasionan
servo control de temperatura en todo momento.
menor daño cutáneo.
4. Los niños <30 semanas de edad gestacional presentan
2. La parte adhesiva de los electrodos puede ser cortada
pérdidas de calor evaporativas muy elevadas. Por lo tan-
para que no haya tanto contacto con la piel tan delicada
to, nosotros utilizamos calor húmedo para todo los RN
de estos recién nacidos.
<28-29 semanas y <800 a 950 g y, según la calidad y la
madurez de la piel, también en algunos RN <31-32 sema- 3. A veces es difícil mantener los electrodos pegados y con
nas y <1.250-1.500 g. buen contacto. Cualquier método que no dañe la piel de
estos niños puede ser útil. Para ello se han diseñado unos
5. Es extremadamente importante mantener a estos niños
electrodos que son como un cinturón torácico de espuma
vestidos o cubiertos en la medida de lo posible. La super-
de goma. También para el control cardiorrespiratorio se ha
ficie cefálica es proporcionalmente más grande que otras
sugerido utilizar las derivaciones del electrocardiógrafo,
áreas del cuerpo en el recién nacido y por ello es vital
ubicadas en las extremidades. Las derivaciones deben ser
que todos utilicen gorros para prevenir pérdidas excesivas.
También se emplean botitas si no tienen un catéter en la rotadas cada 8 horas y cambiadas cada 48, para evitar el
arteria umbilical, ya que en estos casos es fundamental crecimiento bacteriano o fúngico.
observar los dedos de los pies, que pueden presentar 4. Nosotros preferimos no iniciar la monitorización de
complicaciones vasculares, como por ejemplo, cianosis o PO/PC02 transcutánea, si la piel es muy gelatinosa o se
espasmo. También pueden usarse batitas y medias. daña fácilmente. En estos niños, tenemos la posibilidad
de medir la saturación de oxígeno en forma transcutánea,
que no ocasiona lesiones en piel. Obviamente, si se usan
los monitores transcutáneos se debe hacerlo con una baja
temperatura del electrodo.
La posición en "nido", con el RN bien contenido agrega confort
y evita que ninguna de sus cuatro extremidades produzca la sa- 5. Durante las dos primeras semanas de vida no utilizamos
lida accidental de catéteres umbilicales, tubos endotorácicos o lubricantes sobre la piel si ésta se encuentra intacta. Cuan-
tubos endotraqueales, siendo de gran utilidad por muchos mo- do la piel está seca y quebradiza empleamos Aquaphor R,
tivos para el neurodesarrollo. Por medio de este procedimiento que no tiene que ser aplicado en áreas lesionadas. (se
también se intenta evitar la salida accidental de estos tubos. pueden utilizar otras sustancias lubricantes o emolientes-
ver Sección de Dermatología).
6. Para la remoción de meconio o cualquier sustancia en la
piel, preferimos usar aceite mineral y no frotar la piel vigo-
rosamente con agua.
A menos que sea realmente indispensable, estos recién naci-
dos se deben pesar una vez por día. Sería ideal contar con las 7. No empleamos o mantenemos al mínimo la utilización de
balanzas que se usan dentro de incubadoras, sobre las que el tela adhesiva sobre la piel de estos niños. Si es necesario,
RNPt se encuentra todo el tiempo. Una fuente de calor radiante usamos tela adhesiva hipoalergénica.
se utiliza para precalentar la balanza y mantener la tempera- 8. Las lesiones de la piel secundarias a remoción de material
tura del niño durante el procedimiento si no se cuenta con adhesivo y las áreas sin epidermis son tratadas muy agre-
dichas balanzas. Para el procedimiento es necesario que par- sivamente (nosotros utilizamos un spray antibiótico como
1372
el Neosporin® y también una barrera cutánea denominada
Hollister Premium®). Pueden usarse polvos cicatrizantes y
cremas antibióticas, como Nebapol®.
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May;125(5): 1042-7. controiled trial. Child Care Health Dev. 2.009 Jan;35(1):96-105.
1377
y
de no es
el midazolam
en r\lo debe
y
Las consecuencias a largo plazo del dolor incluyen alteración El dolor agudo resulta en una estimulación fisiológica que se
de la sensibilidad al dolor y anomalías anatómicas y de con- traduce en cambios en las constantes vitales. La respuesta al
ducta que pueden ser permanentes. En modelos animales se dolor se refleja en cambios como un aumento de la frecuencia
ha demostrado que el estar sometido a estímulos dolorosos cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la satu-
repetitivos produce un aumento de la red de nervios cutáneos ración de oxígeno. Además, se produce un predominio del tono
periféricos aferentes (Ruda 2.000) y da lugar a ansiedad, re- vagal con sudoración de las palmas de las manos, y también
flejos de comportamiento defensivos, y déficits de la memoria hay un aumento de las concentraciones plasmáticas de corti-
y el aprendizaje (Caldji 2.000). sol y catecolaminas (Quinn 1.993, Grunau 2.004).
En los seres humanos, el haber estado sometidos a una ciru- En cuanto a los cambios de conducta, la respuesta primitiva al
gía durante la infancia temprana da lugar a una hipersensibi- dolor es una expresión facial común y universal, innata, biológi-
lidad prolongada en el área que puede durar hasta tres años camente determinada, que está presente desde el nacimiento
después de que haya sucedido la intervención (Peters 2.005). como un mecanismo de supervivencia. La expresión facial de
En un estudio en el que se siguieron niños prematuros que dolor es producto de factores tanto biológicos como sociales,
habían estado sometidos a punciones de talón repetidas, de- y está modulada por factores del desarrollo y factores socio-
sarrollaron hipersensibilidad en esa zona y tuvieron disminuido culturales. La expresión facial es el pilar de las herramientas
el dintel de respuesta del reflejo de retirada al dolor al menos usadas hasta ahora para evaluar el dolor tanto en el campo
durante el primer año de vida (Abdulkader 2.008). También se clínico como en el de la investigación. Dentro de las muecas
ha observado que los recién nacidos expuestos a estímulos faciales asociadas con dolor está: fruncir las cejas, cerrar los
dolorosos posteriormente pueden tener alteraciones emocio- ojos, hacer el surco nasolabial más pronunciado, abrir mucho
nales y del aprendizaje (Porter 1.999, Anand 2.000, Bhutta la boca y poner la lengua tensa. Un estudio reciente hace un
2.002), y si estos estímulos dolorosos suceden a una edad análisis con métodos computarizados de la expresión facial
gestacional muy temprana, pueden alterar el sistema nervioso en respuesta a un estímulo doloroso de los recién nacidos de
autonómico (Gruanu 2.006). En una encuesta que se realizó término y demuestra que esta expresión es común a todos los
a padres de niños que habían estado en una UCIN, éstos co- recién nacidos independientemente del género y/o el grupo
municaron que en comparación con otros niños de la misma étnico (Schiavento 2.009). Sin embargo, esta expresión facial
1383
Capítulo
universal no diferencia entre estrés relacionado con dolor o no. sible y confiables para medir el estrés relacionado con el
El llanto también ha sido extensamente estudiado y se han de- dolor, pero no lo distingue del estrés no relacionado con el
mostrado diferentes tipos de llantos ante distintas situaciones. dolor (Ahola Kohut 2.009).
El llanto ante el dolor tiende a ser más agudo, más enérgico, Inicialmente, los instrumentos para la evaluación del dolor
de mayor frecuencia, y más irregular acústica y temporalmente. fueron desarrollados para los recién nacidos de término. La
Estos cambios que se producen en respuesta al dolor agudo evaluación del dolor en el recién nacido prematuro supone un
han sido la base para el desarrollo de instrumentos multifac- reto aún mayor, ya que por una parte la respuesta al dolor
toriales que sirven para identificar y evaluar la experiencia del puede cambiar con la edad gestacional, y por otra parte los
dolor en los recién nacidos. Estos instrumentos tienen que ha- bebés que nacen muy pretérmino pasan mucho tiempo en las
ber sido validados para que se puedan utilizar en la práctica unidades de cuidados intensivos sometidos a estímulos dolo-
clínica. La validación consiste en evaluar si los resultados que rosos repetidos, lo que hace que se sensibilicen y tengan una
se obtienen con el instrumento específico reflejan exactamente respuesta al dolor que puede estar aumentada o disminuida.
lo que quieren reflejar y son confiables, y se pueden reproducir PIPP o "perfil del dolor en el bebé prematuro" (Prematu-
bajo distintas condiciones, ya sea externas (la repetición del re Infant Pain Profile, PIPP) es un instrumento diseñado
test por la misma persona o por otra persona), o internas (la para prematuros ya que incorpora el parámetro de la edad
interrelación entre los elementos del test). También tienen que gestacionaL Esta escala se desarrolló utilizando distintas
tener utilidad clínica, es decir que los resultados obtenidos se teorías del dolor junto con los resultados de investigacio-
puedan usar en la práctica diaria. Es importante que el instru- nes científicas y observaciones clínicas. La escala ha sido
mento sea viable, fácil de usar y de aprender por el personal validada en diferentes estudios y es la que más se ha usa-
médico que atiende a estos pacientes. do para evaluar la respuesta a las distintas modalidades
Además de todo lo anterior, para que estos instrumentos sean de tratami.ento en bebés prematuros, tanto en trabajos de
realmente factibles en la práctica diaria tienen que ser bien investigación como en la práctica clínica (Stevens 1.996).
aceptados por el personal que los utilizará. Las escalas que se La mayoría de estas herramientas de evaluación del dolor no
pueden completar en un tiempo razonable y que son fáciles de distingue entre el estrés relacionado con dolor o no (Ahola
aprender son más convenientes y más fáciles de aceptar por el Kohut 2.009). En la actualidad, se está tratando de desarro-
personal. Pero sobre todo, lo más importante es que la informa- llar métodos que puedan discriminar cuáles son los estímulos
ción que se obtenga con estas evaluaciones se pueda utilizar realmente dolorosos que merecen intervenciones más agresi-
para tomar decisiones que sirvan para paliar el dolor y el estrés. vas y otros estímulos que solo producen estrés y para los que
Existe una gran variedad de escalas para la evaluación del se podría limitar el uso de fármacos. La SliP o "indicadores de
dolor de las que se mencionan algunas de las más utiliza- conducta del dolor en el niño" (Behaviorallndicators of Infant
das tanto en investigación como en la práctica clínica, ya que Pain) es una nueva escala en la que se ha añadido la observa-
reúnen la mayoría de las características que se han descrito ción de determinados movimientos de la mano, que se consi-
anteriormente (Howard 2.008). deran buenos indicadores de dolor en prematuros, a los otros
PAT o "herramienta para evaluar el dolor" (Pain Assessment parámetros bien conocidos y usados previamente como la ex-
preSión facial y el estado de alerta o sueño (Holsti 2.007). Esta
Too/). Fue desarrollada en 1.994 e incorpora elementos
nueva herramienta ofrece la ventaja sobre las escalas previas
fisiológicos, la conducta del bebé y la evaluación de la en-
de discriminar entre intervenciones invasivas y no invasivas en
fermera que está a cargo del paciente. Fue desarrollada
los prematuros de 32 semanas, lo que la hace útil para esta-
como una medida de evaluación del dolor postquirúrgico.
blecer un tratamiento más enfocado en dolor o estrés y tratar
CRIES es un acrónimo de "Crying", que significa de restringir el uso de fármacos (Holsti 2.008).
llanto, Requiere mayor concentración de oxígeno, Incre-
Ahora también se están desarrollando otros métodos de eva-
mento de los signos vitales, Expresión, Sin poder conci-
luación del dolor distintos de las escalas y los instrumentos
liar el sueño) es una herramienta que fue desarrollada
que se han usado clásicamente. Los estudios preliminares con
en 1.995, también para evaluar el dolor post-operatorio.
uno de estos métodos, GSR (Galvanic Skin Reaction), indican
CRIES fue desarrollada pensando que si se agregaban me-
que con esta nueva técnica se podría diferenciar un estímulo
didas como la dificultad de conciliar el sueño, cambios en
táctil de un estímulo doloroso (Eriksson 2.008).
las constantes vitales y la disminución de la oxigenación,
se podría conseguir una cuantificación más precisa del
dolor. Por lo tanto, este puntaje incluye la evaluación del
llanto y de la expresión facial, y la facilidad para conciliar
el sueño, además de cambios en la saturación de oxígeno
y los signos vitales como la frecuencia cardíaca y respira-
toria, y la presión arterial (Gruanu 1.987, Krechel 1.995).
NFCS (Neonata/ Facial Coding System) es una escala am- Uno de los puntos clave para que la evaluación y el tratamiento
pliamente aceptada que evalúa cambios en la expresión del dolor en el recién nacido se hagan de forma sistemática es
facial y ha demostrado ser uno de los métodos más sen- conseguir un cambio de actitud en el personal que atiende a
1384
estos bebés. En este sentido, el primer paso a dar es dilucidar los de estos métodos para tratar el estrés durante in-
mitos establecidos y que han sido uno de los principales obstá- tervenciones puede ser al tratamiento
culos para la aplicación del tratamiento sistemático del dolor en opiáceos
los recién nacidos. Las barreras culturales más reconocidas son Se piensa que el mecanismo por el que fUilcionan estos méto-
el desconocimiento o la falta de reconocimiento de que los recién dos es mediante múltiples sistemas que
nacidos pueden padecer dolor, la insensibilidad del personal que la liberación de substancias que modulación
está acostumbrado a ver estos niños sin tratarlos, y en muchas del dolor a nivel de la médula. Métodos como la succión nu-
ocasiones el miedo a las reacciones adversas que tritiva y la estimulación táctil estimulan la de neu-
cir las medicaciones que se usan para paliar el dolor. npc',-,I1"c como la colecistoquinina, que es una sustancia que
Sin un cambio en la actitud del personal hospitalario no se el efecto de la actividad
puede avanzar. Esto lleva consigo la educación del personal
para aumentar su nivel de concienciación y supone el reco- de
nocimiento de que los recién nacidos sufren dolor. Además, Estas intervenciones también actúan desviando la atención
el personal debe recibir un entrenamiento formal sobre cómo del bebé y del dolor
reconocer y evaluar el dolor. Los son los métodos no farmacológicos que están
El paso siguiente sería la aplicación de un instrumento de más estudiados y descritos en la y por ello su
evaluación del dolor como parte del cuidado rutinario de es- uso está más extendido.
tos bebés. Un estudio reciente (Latimer 2.009) enfatiza la
importancia de la colaboración entre médicos y enfermeras,
y el trabajo en equipo como un factor predictivo fundamen-
tal para llevar a la práctica el conocimiento médico y aplicar La administración de sacarosa es uno de los métodos de anal-
protocolos. En este sentido también hay que contar con la gesia no más estudiados (Stevens Blass
colaboración de los padres, ya que en general son más sensi- 1.999, Gibbins Se que los efectos están me-
bles al dolor de sus hijos y cuando están presentes se diados por la activación de receptores a través del
debe tener en cuenta su opinión, al menos como una medida sabor dulce.
de alerta.
Basada en la evidencia de de investigación,
A pesar de que hay situaciones para las que no se sabe cuál la administración de sacarosa como medida para aliviar el dolor
sería la forma más efectiva de prevenir y tratar el dolor, se pue- durante procedimientos invasivos está formalmente recomenda-
de hacer mucho para reducir la cantidad e intensidad de dolor da por la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Ca-
usando todos los métodos que han probado ser efectivos. Es nadiense de Pediatría. Tiene las ventajas que el efecto dura aun
por ello que cada UCIN debe desarrollar sus propias estra- después de su administración que el uso de
tegias para minimizar el número de intervenciones dolorosas dosis no disminuye su eficacia y que no tiene efectos
y estresantes, y establecer protocolos para el tratamiento no secundarios a corto Una encuesta telefónica realizada en
farmacológico y farmacológico del dolor. Canadá demostró que 87% de las unidades tenía un protoco-
La declaración sobre el dolor en los recién nacidos de "La Aca- lo para usar sacarosa, en intervenciones como
demia Americana de Pediatría y la Sociedad Canadiense de punción de talón, punción venosa y/o lumbar. Sin em-
Pediatría" establece que la prevención del dolor en los recién bargo, esta encuesta evidenció que no hay acuerdo en cuanto a
nacidos debe ser un objetivo de todos ya que la e)(posición cuál es la dosis más y eficaz
repetida a estímulos dolorosos puede tener consecuencias de- La combinación de sacarosa y succión no nutritiva es una de
letéreas en el desarrollo de estos bebés. las estrategias más eficaces para prevenir el dolor durante una
punción del talón (Stevens También se ha demostrado
que es efectiva para paliar el dolor durante la punción venosa,
pero no es efectiva para inyecciones intramusculares como la
administración de vitamina K (Taddio 2.009). Aunque todavía
Lo que se ha llamado "tratamiento no farmacológico" del dolor se
queda por definir cuál es la dosis óptima y si el uso repetido
refiere a medidas complementarias y preventivas de actuar ante
de sacarosa durante el períOdO neonatal tiene efectos a largo
el dolor que no incluyen la administración de fármacos. En la últi-
plazo, su utilización para paliar estrés y el dolor en UCIN está
ma década ha habido una profuSión de trabajos de investigación
recomendada y ampliamente extendido al uso clínico de rutina
que evalúan diferentes estrategias no farmacológicas dirigidas a
(Taddio 2.009).
prevenir y tratar el dolor. Cada día se recomienda y se usa más
este tipo de tratamiento no farmacológico del dolor ya que son
intervenciones que han demostrado ser eficaces, a la vez que se
toleran bien, tienen efectos secundarios mínimos y además no
son caras. Estas intervenciones pueden tener efectos beneficio-
sos para disminuir el estrés y el dolor por sí solas o como comple- La succión no nutritiva consiste en poner un chupete en la
mento de tratamientos farmacológicos. La combinación de varios boca del bebé para promover la succión sin que el bebé saque
1385
leche materna o fórmula. Gracias a este "succionar no nutri-
tivo" se obtiene una respuesta moderada ante el dolor, tanto
en los niños de término como en los prematuros. Con este
COLOCAR, A;;PAR y ACURRUCAR AL BEBÉ J
En la práctica diaria se coloca al bebé en posición prona porque
método se ha comprobado que los bebés están más calmados
se supone que la presión ejercida por el colchón ayuda a aliviar
y lloran menos. También se observó una disminución en la fre-
el dolor. Aunque es una estrategia muy extendida, la evidencia de
cuencia cardíaca en los bebés sin mayores complicaciones. No
la efectividad de esta medida es controvertida ya que los resul-
se han observado diferencias con respecto a la medición de
tados de los estudios de (Prasopkittikun 2.003) no pudieron ser
la oxigenación transcutánea o la frecuencia respiratoria (Corbo
repetidos en estudios sucesivos. El "arropar al bebé" (swaddling)
2.000). Un meta-análisis llegó a la conclusión de que el tipo
(Figura 2) consiste en envolver en forma ajustada al bebé en una
de chupete y la duración de la succión influenciaban la res-
manta. Este método ha demostrado ser eficaz en los bebés de
puesta al dolor. El succionar un chupete mojado con agua des-
más de 31 semanas de gestación ya que disminuye el tiempo
tilada, glucosa al 10% o sacarosa al 25% reduce la respuesta
necesario para la recuperación después de un procedimiento do-
al dolor de forma más efectiva que la "succión no nutritiva"
loroso y mejora la saturación de oxígeno (Fearon 1.997), pero su
(Stevens 1.999, Bellieni 2.001).
eficacia no está probada en los menores de 31 semanas.
Mantener al bebé lactando de la madre mientras se realizan
intervenciones menores también es una estrategia efectiva
para paliar el dolor (Shah 2.007), que incluso ha demostrado
ser superior a la administración oral de sacarosa (Codiprieto
2.008) y se debe de utilizar siempre que sea posible.
1386
y que no sea muy costoso. La mayoría de los
contiene lidocaína y prilocaína, y/o tetracaina, El mecanismo por
el que estos anestésicos locales actúan es similar en todos ellos
y es por medio de la inhibición de los canales de sodio en las
neuronas sensoriales, La crema EMLA (Eutectíc lVIixture of Local
Anesthesic) es una mezcla de lidocaína 2,5 y prilocaína que
se ha usado por más de 20 años. El meta-análisis que recoge
los ensayos publicados concluye que esta crema provee anal-
gesia significativa (Fetzer 2.002). Esta crema se ha estudiado
y se recomienda en los recién nacidos para punciones venosas
y punciones lumbares. No es eficaz para paliar el dolor en las
punciones de talón, probablemente porque producen vasocons-
tricción de los capilares superficiales. El mayor inconveniente
que tiene el uso de estas cremas es que el pico del efecto se
produce una hora después de haberlas aplicado, y entonces hay
que planear con tiempo dónde se va a hacer la punción o es-
perar hasta que se produzca el efecto. También se ha asociado
OtFATORiA y SENSORIAL a metahemoglobinemia, pero esta complicación parece ser muy
infrecuente a las dosis que se usan habitualmente.
Se ha ensayado el uso de todo tipo de estímulos sensoriales po- El gel de tetracaína, que solo está disponible en algunos países,
sitivos para disminuir el estrés en los recién nacidos. Por ejem- se ha evaluado en recién nacidos al menos en un estudio en el
plo, se ha observado que con diferente tipos de música, música que se demostró que producía anestesia local a los 30 minutos
instrumental o el cantar a capela e independientemente de cuál de aplicarlo en el 60% de los casos, y a los 60 minutos en 72%
fuera el tipo de música, se producía una disminución de la fre- de los casos (Russel 1.997). Un ensayo clínico aleatorio en re-
cuencia cardíaca, un retorno más rápido al estado fisiológico cién nacidos también ha demostrado la eficacia de un parche
previo, un aumento en la saturación del o)(ígeno y menor excita- impregnado con tetracaína parapunciones venosas en las que la
ción (80 Butt 2.000). Esta respuesta fue aún más mar- respuesta al dolor se redujo o casi se eliminó en el 93% de los
cada cuando la música se combinaba con "succión no nutritiva" casos en los que se usó el parche en comparación con el grupo
en los recién nacidos de 30 a 41 semanas de gestación (80 control (Long 200).
Kisilevsky). Sin embargo, no se encontraron diferencias
cuando se utilizó la voz de la madre grabada (Johnston 2.007).
Otros métodos que también han sido evaluados pero en menor
e)(tensión son la estimulación olfatoria con un aroma previamen-
Las sustancias más utilizadas para el tratamiento del dolor
te aprendido y la estimulación multisensorial. El olor de la leche
en los recién nacidos son los opiáceos, específicamente el
materna parece ser un estímulo capaz de disminuir la e)(presión
fentanilo y la morfina (Johnston 1.977).
facial de dolor (Rattaz 2.005). Los datos más recientes sugieren
que solo se alivia el dolor cuando el olor es de la leche de la La morfina es el analgésico sistémico que más se ha estudiado
propia madre (Nishitani 2.009). en el recién nacido. El efecto de la morfina está mediado princi-
palmente por medio de los receptores ~-opioideos. Cuando se
administra a recién nacidos, y especialmente a prematuros, es
importante tener en cuenta que la vida media es más larga que
en los adultos (8hat 1.990, Scott 1.999) y la eliminación renal
madura con la edad (Anand 2.008). Esto tiene especial rele-
vancia cuando se usa en infusión continua porque las dosis se
pueden acumular y el efecto puede ser más intenso y durar más
Cuando las intervenciones son invasivas y producen daño de de lo esperado. Otra característica de la morfina es que produce
los tejidos es necesario utilizar medicamentos para tratar el descarga de histamina, lo que puede dar lugar a varios efectos
dolor. Algunas de estas intervenciones son localizadas y produ- secundarios como hipotensión yen los niños con displasia bron-
cen daño limitado, y se pueden tratar con analgésicos o anes- copulmonar puede producir broncoespasmo.
tésicos locales. Las intervenciones que conllevan daño tisular En comparación con el fentanilo, el uso de morfina tiene más
más e)(tenso requieren un tratamiento farmacológico sistémico riesgo de causar dependencia y/o síndrome de abstinencia
con analgésicos o sedantes, o algún otro tipo de medicación. (Franck 1.998), y además tiene más efectos en la motilidad in-
Las características que debe tener un analgésico local para ser testinal. Hay que tener especial precaución cuando se usa mor-
ideal es: que sea eficaz, de efecto rápido, que no tenga efectos fina en un recién nacido que no está en ventilación mecánica
secundarios y que no se absorba sistémicamente. Desde el pun- debido a la depresión respiratoria que puede producir. Cuando
to de vista práctico, habría que añadir que se aplique fácilmente se usa morfina es recomendable tener naloxona disponible por
1387
Capítulo
si fuera necesario para reveltir los posibles efectos secundarios sedación consciente. En los bebés prematuros, la excreción
como apnea o depresión respiratoria y siempre hay que tener en renal está disminuida, Una revisión Cochrane concluye que no
cuenta que la vida media de la naloxona es más corta que la de se recomienda su uso en los recién nacidos, especialmente en
la morfina ya veces hay que repetir la dosis de naloxona, los prematuros, ya que puede tener importantes efectos secun-
Un análisis secundario del estudio NEOPAIN (Carbajal 2,005) darios neurológicos (Taddio 2,002), El midazolan disminuye el
reveló que a pesar de la infusión continua de morfina no se flujo cerebral en los recién nacidos pretérmino y puede tener
lograba una analgesia adecuada en los prematuros de me- efectos adversos como depresión respiratoria e hipotensión
nos de 33 semanas de edad gestacional, expuestos a dolor (Ng 2.002), que podrían estar relacionados con la disminución
agudo causado por diferentes intervenciones menores como transitoria de la perfUSión del cerebro (Harte 1.997),
la punción de talón y la succión endotraqueal (Anand 2,008), La ketamina actúa bloqueando los receptores N-metil D-as-
Además, en otro ensayo clínico, la combinación de métodos no partic acid (NMDA) y produce sedación, analgesia y amne-
farmacológicos fue más efectiva que el uso de morfina durante sia, Cuando se ha usado en pOblaciones pediátricas (Hartvig
la succión endotraqueal (Axelin 2,009), Todo esto añadido a los 1.992), mantiene la estabilidad hemodinámica y no produce
efectos secundarios que la morfina puede tener, su uso en la depresión respiratoria, No hay evidencia de su eficacia y segu-
UCIN se debe reservar para intervenciones más invasivas en las ridad en los recién nacidos,
que se ha probado ser más efectiva que los analgésicos loca- El hidrato de cloral es una de las drogas que se han usado
les como la inserción de un catéter percutáneo central (Taddio desde hace más tiempo y tiene un perfil seguro, pero no tiene
2,008), la inserción de un tubo torácico o para analgesia en el propiedades analgésicas, Su uso está restringido como hip-
postoperatorio inmediato, nótico-sedante para test diagnósticos de imagen como MRI
El fentanilo es un opiáceo sintético mucho más potente y con o CT escáner, en los que los bebés tienen que estar quietos
menos efectos colaterales que la morfina (Saarenmaa 1,999), (Greenberg 1.993, Vade 1.995).
Tiene un efecto rápido con un pico de acción de dos o tres
minutos y una duración de 60 minutos. En el contexto de la
UCIN, igual que la morfina, se usa en intervenciones invasivas
menores como la inserción de catéteres percutáneos centrales,
la inserción de un tubo torácico y el manejo del posoperatorio
Antes de empezar cualquier intervención se debe de preparar
inmediato, Cuando se usa en infusión continua en niños intuba-
al bebé y a la familia si está presente, Todas las intervenciones
dos produce depresión respiratoria y aumenta la duración de la generales que han demostrado ser efectivas, como la colocación
ventilación mecánica, Se ha demostrado que la administración en una posición más cómoda, el arropamiento o la administra-
en bolos puede ser tan eficaz como una infusión continua (Orsini ción de sacarosa, se deben de considerar y aplicar si es posible
1.996, Vaughn 1.996),
para cualquier intervención o situación de estrés (AAP).
la metadona es una droga equipotente a la morfina con un
pico de acción lento y una vida media de 19 a 41 horas, Ac-
tualmente está en estudio ya que tiene buena tolerancia oral y
menor riesgo de producir dependencia, Hoy en día, su uso más
También es una intervención estresante y dolorosa a la que los
extendido es para tratar el síndrome de abstinencia cuando se
bebés están expuestos con mucha frecuencia mientras están
empieza a retirar el tratamiento con otros opiáceos.
intubados, Una de las estrategias que ha demostrado ser eficaz
Una de las preocupaciones más importantes con el uso de para disminuir el estrés fue la combinación de administración de
opiáceos es el desarrollo de tolerancia que lleva a tener que sacarosa oral a la vez que los padres facilitaban que el bebé se
aumentar las dosis para mantener el mismo efecto y el síndrome acurrucase. La combinación de estos métodos resultó ser más
de abstinencia después de retirar el tratamiento. Según un aná- efectiva que la administración de morfina (Axelin 2,009).
lisis retrospectivo de pacientes sometidos a ECMO y que habían
sido tratados con una infusión continüa de fentanilo, el riesgo de
desarrollar síndrome de abstinencia aumenta significativamente
después de 8 días de tratamiento (Domínguez 2,003),
Los métodos que se recomiendan para paliar el dolor y el es-
trés durante las punciones de talón son la administración de
sacarosa, el método madre canguro y la lactancia materna, La
administración de suerosa resulta más eficaz si se administra
Algunas veces en neonatología se usan otras medicaciones por boca dos minutos antes de la intervención, Los efectos se
extrapoladas de pediatría pero para la mayoría de estos fár- intensifican si se combina con succión no nutritiva (Stevens
macos no existen datos en los que basar una recomendación 2,005, Gibbins 2,003), La dosis óptima no está bien definida,
formal para su uso en esta población. pero la sugerencia es entre 0,05 a 0,5 mi de una solución al
El midazolan es una benzodiacepina de acción rápida con un 24%, dependiendo del tamaño del bebé. La enfermera debe
efecto ansiolítico de sedación y amnesia y relajación muscu- evaluar la capacidad de succionar del bebé ya que la sacarosa
lar, que se usa como inducción a la anestesia y para producir es efectiva cuando se administra por boca porque debe de
1388
estar en contacto con la mucosa y la lengua (Steven 2.005). que intubar sin pre medicación, se debe la intuba-
No se recomienda si el bebé está en situación inestable, en ción. Sin embargo, hay ocasiones en que la intubación del re-
ventilación mecánica o no es capaz de succionar, cién nacido y del bebé prematuro es electiva o semi-electiva.
La otra intervención que resulta muy eficaz es el método de "ma- Cuando la intubación está indicada por insuficiencia
dre canguro", es decir que la madre sujete al bebé como se ha o en preparación para una intervención y
descrito anteriormente mientras se hace la punción de talón. Este mente cuando la intubación es difícil debido a malformaciones
método y la alimentación al pecha han demostrado ser más efi- de la vía aérea, el uso de premedicación facilita la intubación
caces que la administración de sacarosa (Johnston 2.009). y los efectos colaterales de este
2.002), El uso de morfina para intubaciones endotraqueales no
ha demostrado disminuir la respuesta al estrés
durante la intubación probablemente porque su de acción
sucede después de que se ha hecho la intubación. Sin embargo,
En primer lugar es fundamental que la persona que vaya ha- se ha demostrado que los barbitúricos de acción rápida como el
cer la punción esté capacitada para ello y que la intervención thiopental son más eficaces (Bhutada 2.003). El efecto de rigi-
se haga con una técnica limpia y eficaz. En cualquier caso, se dez torácica que producirse con estos opiáceos se puede
debe de limitar el número de intentos si la punción no resulta evitar con una administración lenta de la medicación y también
fácil. Además, existe una gran variedad de recursos para paliar se puede tratar con naloxona o relajantes musculares.
el dolor ocasionado por punciones venosas. Igual que para la
Se han ensayado drogas sedantes como el midazolan, pero
punción de talón, se puede usar sucrosa y succión no nutritiva.
uno de los estudios se antes de terminarlo debido
El contacto piel a piel o el método madre canguro también son
eficaces pero pueden ser más difíciles de implementar ya que a los efectos adversos del midazolan, ya que más de la mitad
el bebé debe de estar en una posición que permita el acceso a de los niños necesitó resucitación cardiovascular (Jackz-Aigrain
la vena que se puncionará. Los anestésicos locales son efica- 1.994). El midazolan no se recomienda para los recién nacidos
ces para punciones venosas aunque tienen el inconveniente de pretérmino por los efectos neurológicos que puede tener en esta
que hay que aplicarlos con anticipación y esperar a que hagan población. Se considerar su uso en bebés más mayores
efecto (Shah 1.008, Zempsky 2.008). que han pasado la etapa de recién nacidos. El propofol es otro
anestésico que se usa para la inducción de anestesia en los
niños mayores, pero no se puede recomendar en los recién naci-
lUMBAR dos hasta que no haya más datos disponibles que confirmen su
eficacia y seguridad en los neonatos (Ghanta 2.007). La adición
No hay estudios que evalúen cuáles serían los métodos de de un relajante muscular al uso de atropina y fentanilo dismi-
analgesia más eficaces para realizar una punción lumbar. De- nuyó el tiempo de intubación y el número de intentos, y redujo
bido a las características de esta intervención para la que se las desaturaciones durante la intubación (Roberts 2.006). En el
necesita que el bebé esté en una posición tan específica, no momento actual, la recomendación es que se debe premedicar
se pueden usar las medidas de arropamiento y/o el método con analgésicos y también se puede considerar el uso de agen-
madre canguro. Sin embargo, por el hecho de que la punción tes vagolíticos y relajantes musculares (Roberts 2.006) cuando
hay que realizarla en un área bien delimitada, la aplicación se procederá a una intubación electiva o semielectiva.
de una crema analgésica de uso tópico con tiempo suficiente
Un estudio hecho en Francia demostró que no hubo un au-
antes de la punción parece ser el método más conveniente.
mento de complicaciones cuando se premedicaban los recién
nacidos antes de intubarlos (Simon 2.004, Dei 2.002). Por
CENTRALES otra parte, una encuesta realizada en el Reino Unido demostró
que ha aumentado el número de pacientes que se premedican
La morfina es muy efectiva para la inserción de catéteres antes de intubar y solo 20% de las unidades no usaba medi-
centrales (Tadio 2.006). En general, se recomienda el uso cación para intubar. Sin embargo, el tipo de fármacos y/o las
de un opiáceo sistémico (Academia Americana de Pediatría combinaciones que se usan son muy variables. Esto pone de
y Academia Canadiense de Pediatría) y se utiliza morfina o manifiesto la falta de evidencia en cuanto a cuál es la estrate-
fentanilo, ya que se ha demostrado que otras medidas no far- gia más efectiva y con menos complicaciones (Kelleher 2.009).
macológicas no son tan eficaces para este tipo de interven-
ción. Si el neonato no está intubado hay que tener especial
precaución porque pueden producir depresión respiratoria
(Taddio 2.009).
No hay estudios prospectivos que evalúen estrategias de anal-
gesia para colocar un tubo torácico. Basados en principios
INTUBACiÓN generales sobre la analgesia, se recomienda la infiltración de
la piel con un anestésico local antes de la incisión y la admi-
La intubación endotraqueal es una intervención estresante que nistración de un analgésico general como morfina o fentanilo,
puede ser dolorosa para el bebé. Cuando se tiene que hacer especialmente si el bebé está intubado y no hay riesgo de
de forma urgente, si el riesgo de atrasar la intubación es mayor depresión respiratoria.
1389
Capítulo
1390
estos estímulos y paliar el dolor en la medida de lo posible se pierden muchas oportunidades de evitar y/ o aliviar el estrés
ya que pueden tener efectos deletéreos en el desarrollo pos- yel y no existe una actitud uniforme en la de
terior. Aunque el tratamiento del dolor se ha asociado al uso las estrategias que han demostrado ser efectivas. El avance en
de drogas analgésicas y sedantes, durante la última década se este área de la atención al recién nacido requiere un cambio
ha evaluado una gran variedad de métodos no invasivos y de de actitud del personal involucrado en el cuidado de estos be-
bajo costo que han demostrado ser efectivos para disminuir la bésy la aplicación de protocolos que conviertan la evaluación
respuesta al dolor agudo. A pesar de la profusión de estudios y el tratamiento del dolor en rutinas sistemáticas dentro del
de investigación que evidencian los beneficios del tratamiento, contexto de la UCIN.
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sobre la prevención y el tratamiento del dolor es necesaria la brindar confort y proveer analgesia en todos y cada uno de los
destrucción de algunos mitos que a pesar de ser antiguos to- cuidados brindados durante toda la internación del bebé en
davía pueden estar vigentes entre los profesionales. neonatología. Este cuidado tiene tres efectos:
Éstos están referidos al concepto de que los recién nacidos En lo inmediato, permite mantener estafp¡g¡dad fisillJlóJUca
no sienten dolor porque su sistema nervioso es demasiado y de la conducta yasí en el resto de los sistemas,
inmaduro, o que aunque sientan dolor no tienen memoria de como el respiratorio, hernodinámico y nutricionaL
él, que si lo sienten y recuerdan no les causa daño y que no En el mediano plazo, la conservación de la energía no
podemos administrar analgesia o anestesia local o sistémica gastada en el estrés que el y así se
sin riesgo y que es muy difícil o casi imposible valorarlo en un aumento de peso adecuado.
forma adecuada. A largo plazo, actúa como modelador del cerebro y
En la actualidad, está perfectamente demostrado que los un neurodesarrollo adecuado y no sometido a
neonatos sienten dolor porque poseen sustrato anatómico y negativas como la del que negativamente.
fisiológico para la y que la estimulación de estas Para poder cuidar en forma adecuada en este aspecto es ne-
vías nociceptivas produce cambios fisiológicos, bioquímicos y cesario pOder valorar el dolor en forma apropiada, detectando
conductuales específicos. precozmente los signos que indiquen que el RN tiene dolor y
La médica respecto de este comienza a conocer las estrategias para prevenirlo y tratarlo
cambiar alrededor de los años cuando investigando el como se debe.
dolor en adultos se comprueba que el 75% de los impulsos
dolorosos son transmitidos por las fibras ca-
racterística de la mayoría de las fibras nerviosas en el
do neonatal. Además, el recién nacido posee la densidad de
receptores nociceptivos equivalente a la de los adultos en la La valoración del dolor en el período neonatal significa un
piel y las mucosas desde la semana 20 de gestación, conexio- desafío para el personal de enfermería ya que existen algunas
nes talamocorticales de dolor hacia la semana 30, dificultades que permanentemente debemos intentar superar,
un sistema neuroquímico que le permite percibirlo y se ha que son saber qué define el dolor, no confundirlo con estrés
detectado la presencia de detección de opioides endógenos y/o agitación y poder diagnosticarlo en forma adecuada.
efectos entre la semana 12 y 14 de gestación. La definición del dODOI' según la Asociación Internacional para
el estudio del dolor es:
"E)(periencia emocional y sensorial desagradable asociada
a una lesión tisular real o posible, descripta como la con-
secuencia de tal lesión".
El dolor padecido en el período neonatal tiene efecto ad- La primer dificultad que tenemos ajustándonos a esta defini-
verso debido a la plasticidad del cerebro durante este período, ción es el fuerte componente de auto referencia, no presente
que a el largo plazo lleva a conductas anormales en el adul- en el recién nacido, que es un paciente no verbal y como tal
to relacionadas con las complicaciones en este período de la debemos basarnos en los signos fisiológicos y conductuales
vida, y e)(iste un correlato entre e)(periencias dolorosas no tra- mediante los cuales se expresa el dolor en este períodO de la
tadas en el recién nacido y su vida posterior. vida. Los signos mediante los cuales el RN expresa dolor son
muy similares al estrés o la agitación, definiendo como tal:
Esto se debe al daño e)(citotóxico de las neuronas en desa-
rrollo frente al dolor repetitivo y al aumento de apoptosis en "Factor físico, químico o emocional que causa tensión
múltiples áreas del cerebro inmaduro, lo que produce en el mental o física, y puede ser un
crecimiento y la vida adulta aumento de la ansiedad, altera- Factor que cause enfermedad".
ción de la sensibilidad al dolor y estrés, déficit de atención, "Espectro de respuestas fisiológicas adaptativas; en exce-
hiperactividad y patrones de conducta autodestructivos. so resultan en sufrimiento emocional".
Si bien las causas de estas conductas sin duda son comple- Por eso, las estrategias que utilicemos para valorar si el RN
jas, "las e)(periencias adversas que rodean al nacimiento (mu- tiene dolor o agitación son fundamentales, ya que en uno u
chas de las cuales son prevenibles) pueden cambiar el normal otro caso serán distintas las intervenciones. Siempre debemos
desarrollo del cerebro y predisponer al individuo a conductas recordar que "E8 dolor siempre es estresante pero e8 estrés
anormales" (Anand. Scalzo, feb 2.000).1 110 necesariamente es por doDor".
1395
Capítulo
La valoración del dolor tiene por objeto dar información lo NPASS (Escala de valoracióll de! agitación '1 se-
más exacta posible para determinar qué acciones deben ser dación neonata!) (prematuros) {Hmnmel & Pl.lclialski,
tomadas para aliviar el dolor, (Beyer, Wells)4 2JJ02}
Lo ideal sería contar con la auto referencia del dolor, pero no De todos estos métodos, el último, NPASS, creado por una en-
disponemos de ella en el caso de los neonatos, Por lo tanto, fermera, tiene la particularidad de valorar no solo dolor sino
debemos tener elementos que puedan ser lo más objetivos agitación, y también brinda una escala para el bebé que está
posibles, como son las escalas de valoración que permiten sedado, donde puede ser más difícil el diagnóstico del dolor.
2, Expresión facial de dolor Marcado constante Menos marcado intermitente Calmado, relajado
:1.
Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-5 tiene un control del dolor adecuado
1396
O. músculos relajados/cara relajada/expresión neutra
2. lLANTO
1. llanto débil/moderado/intermitente
3.
O. relajado/patrón usual
5. PIERNAS
6. ESTADOS
Éste tiene los siguientes componentes: Incluir indicadores fisiológicos y de la conducta específicos
Llanto e irritabilidad. para la edad gestacional y el tipo de dolor.
Estado de la conducta. Realizarse después de cada intervención clínica potencial-
mente dolorosa (Anand and the International Evidence.
Expresión facial.
based group for pain 2.001)1.
Tono de las extremidades.
Signos vitales: Fe, FR, TA, Sa0 2 •
Esta escala posee el siguiente dibujo que permite una valora-
ción objetiva de la expresión facial, que suele ser la más difícil Como se mencionó anteriormente, la posibilidad de dife-
para asignarle un valor, con la siguiente figura que permite renciar entre estrés y dolor es uno de los máximos desafíos
asignarle un valor a la expresión de la cara como uno de los que requieren de parte de enfermería una presencia cons-
principales parámetros conductuales en la valoración del dolor.
tante para poder dar respuesta a los signos que presenta el
Independientemente de la escala que se adopte, es muy im- recién nacido.
portante que se utilice una seleccionada por cada servicio y
En ambos casos, la estrategia principal es la prevención. El
dentro de los principios que rigen la valoración del dolor es
dolor requiere tratamiento tanto farmacológico como no far-
importante para enfermería:
macológico, y el estrés requiere medidas de confort, reduc-
Valorar y registrar por lo menos cada 4 ó 6 horas. ción de los factores ambientales que pueden producir estrés
Utilizar herramientas estandarizadas válidas y confiables. y a veces sedantes.
1397
Capít[¡!oXXVÍ; \ .
El Algoritmo 1 puede ser una ayuda para el/la enfermeroja que en cuenta que las vías analgésicas endógenas son la táctil
frente a un bebé inestable debe diagnosticar si tiene estrés, generalizada, la oro-táctil y la oro-gustatoria. El tratamiento
agitación o dolor. farmacológico es indicado por los profesionales médicos de
acuerdo con la valoración que realiza enfermería, que ade-
más evalúa la respuesta a la medicación una vez aplicada.
Un sedante NO calma el dolor. Un analgésico en general NO
es un sedante la morfina, por
Dentro de la estrategia táctil generalizada, la envoltura de con-
tención es fundamental tanto para los procedimientos de rutina
Frente abultada
como puede ser pesar al bebé, como para los dolorosos como
Cejas
descendidas, la colocación de una vía o de talón. Hay numerosos
como unidas estudios que que brindar envoltura de contención
al momento de realizar estos cuidados la respuesta
de dolor (ver Sección
la oro-táctil tiene que ver con la succffó8I fIJO I'IlIIJt,it/w(l que siem-
Nariz pre debemos ofrecer en las mismas circunstancias mencionadas
ensanchada, en el punto anterior, juntamente con la envoltura de contención.
narinas abultadas
Por último, la oro-gustatoria es la práctica ampliamente difun-
dida de suerosa oral, donde se ofrece suerosa por vía oral por
B~ca succión en solución de 24%. Si bien esta técnica está amplia-
abierta, cuadrada mente difundida, es necesario tener protocolizado el
(Cejas, nariz, Frente, Ojos, Boca) procedimiento donde debe constar a partir de edad gesta-
cional este tratamiento puede ser administrado sin riesgos, el
volumen a administrar en cada procedimiento (recomendado
máximo 2 mi de la solución al 24%) y la cantidad de veces en
un día que puede realizarse.
El tratamiento del dolor tiene dos aspectos fundamentales, siem-
pre siguiendo la premisa de que los procedimientos dolorosos o
estresantes deben ser minimizados y cuando sea posible coordi-
nados con otros aspectos del cuidado del bebé.
Un recurso fundamental para enfermería es la posibilidad Los recién nacidos son susceptibles a los efectos a largo
de brindar tratamiento no farmacológico del dolor teniendo plazo de la estimulación dolorosa.
------j .. _ -
C~alo~:r dolor/analgesia - -_·--_-1 ~~orar ambiente y reducir estimulaCiónJ
-1- - - -- 1-- -
------ -1
--'*- --1
I RN se calma I
"--_____~----_I I RN~e:~~
_ _ _. _ .__..L _ _ _ __
1398
Cuando uno realiza adecuadas intervenciones ambienta- profesional valorarlo y responder adecuadamente ante
les, de la conducta y farmacológicas, previene, reduce y las necesidades del bebé. Para ellos es tan real y molesto
elimina el dolor en los neonatos. como para el resto de los humanos" Por lo tanto, hay que
Los profesionales de la salud somos responsables de derribar el mito que sostiene que en ellos es distinto. es
la valoración, la prevención y el manejo del dolor en el un concepto antiguo y muy dañino para los bebés, Debemos
recién nacido. rechazar y combatir este de creencias dentro de nuestra
las UCIN deben contar con protocolos y guías de uso uni- diaria.
forme para el manejo del dolor de los recién nacidos inter- Debemos poner el énfasis en que no impresiones muy
nados bajo su responsabilidad. profundas del padecimiento del dolor en la etapa temprana de
la vida, teniendo en cuenta que cuanto más prematuros, más
vulnerables son al y esto puede secuelas perma-
nentes con necesidad de reparación en la vida Si l1egBi-
"Esto es fundamental, pero no se practica lo suficiente. mes el d~gor en ¡os recfféfl fallamos en rlflif:oill:bcerlos
Padres y profesionales deben trabajar en forma conjunta para como pers08PBis"
reconocer y aliviar el dolor de los recién nacidos en la UCIN" Es fundamental que los enfermeros nos eduquemos sobre
(Harrison, 1.993). esta temática, que utilicemos escalas de valoración y que
incorporemos protocolos o guías clínicas para su prevención
y tratamiento.
Sin milagro no hay posibilidad de aliviar el sufrimiento, porque
Signos de dolor. el milagro hace posible entender lo que requiere el sufrimiento:
Diferencia entre estrés y dolor. respeto y Es maravilloso poder reconocer que un bebé
que cabe en la palma de nuestra mano nos está comunicando
Medidas de confort.
que le duele.
Signos de alivio del dolor.
Es por eso que nuestras intervenciones no deben estar limitadas
Plan de manejo del dolor y efecto de la medicación,
a drogas y procedimientos técnicos. La palabra clave es preseffl-
Que no tendrá adicción. porque es lo que el RN requiere y necesita. Es difícil de ad-
Que el dolor muchas veces no se puede eliminar por completo. ministrar porque no es una droga y no puede ser administrada
Recordar que el dolor es un lenguaje universal que puede por alguien a quien no le importe profunda, seria y realmente
ser entendido por medio de palabras, expresiones faciales, CUIDAR. Cuidando y con presencia lograremos descubrir las ne-
movimientos corporales, respiración, color y que no es exclu- cesidades de cada recién nacido, y respetaremos y mantendre-
sivo de los adultos ya que los bebés también demuestran con mos no sólo la dignidad de los recién nacidos, sino también la
ese lenguaje que sienten dolor. Es nuestra responsabilidad nuestra como profesionales.
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Unidades
Frecuencia cruda de mortalidad (con el 95% de intervalos de confianza) en neonatos admitidos a 17 Unidades Neonatales Canadienses (identifi-
cadas por letras). La línea intermitente representa el promedio de los 17 hospitales.
16
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M J D p e Q F G L B o K E H A N
Unidades
Frecuencia ajustada de mortalidad (con el 95% de intervalos de confianza) en neonatos admitidos en 17 Unidades Neonatales Canadienses
(identificadas por letras). La línea interrumpida representa el promedio para los 17 hospitales.
1406
la unidad, El grupo Neoc@surdesarrolló un puntajede severidad ningún niño por encima de 1.200 gramos al nacer que fE)-
de enfermedad y reporta buena de mortalidad en 16 tratamiento para la
unidades de cuidado intensivo neonatal en América del Sur25 , 1.996 y 1.997, En
las figuras 1 (a) y muestran cómo la incidencia cruda de las clínicas cambiarse al respecto, con una dis-
mortalidad difiere de la incidencia de mmrtaUidad por minución de un 40% en el número de niños que necesitarían
en unidades de cuidado intensivo neonatal en Canadá, exámenes sin en !a iD cual
Por lo tanto, es importante que se hagan los ajustes por riesgos ahorros anuales de más de 1,000,000 en el
apropiados cuando se realizan evaluaciones de resultados, sistema de salud canadiense.
Entender los (<Jetares de que predicen tanto la morta- La (je los servicios de salud puede
lidad como la morbilidad es un pre-requisito para desarrollar significativamente en los resultados de los pacientes, Shah
intervenciones para mejorar los resultados, Un ejemplo de y cols" por ejemplo32, reportaron que niños prematuros ad-
ello nos lo dan Synnes y COL 26 al reportar que los factores de mitidos en centros tenían mejores resultados que
riesgo predictivos de la presencia de hemorragia intraventri- aquéllOS admitidos en exclusivamente
cular incluyen la prematuridad, el género masculino, el pun- sin servicios ele maternidad y que el mayor vo-
taje de Apgar a los 5 minutos, la severidad de la enfermedad, lumen de la en prematuros más
el haber nacido fuera de la institución, el nacimiento vaginal, y diferencias en
la ausencia del uso de esteroides prenatales, la necesidad clínicas ser la razón de la diferencia en
de tratar acidosis al ingreso y el uso de vasopresores, Si bien los resultados obtenidos, Lee y col,33 reportaron un 40% de
es cierto que algunos de estos factores de riesgo son de na- mayor mortalidad entre niños muy prematuros admitidos en
turaleza biológica, como el género, otros son potenCialmente unidades de cuidado intensivo neonatal durante la en
modificables, corno serían el nacer fuera de la institución de admitido durante el día, Estos ha-
llazgos tienen al diseñar y personal en
tercer nivel, el parto vaginal, el tratamiento de la acidosis y
el uso de vasopresores y de esteroídes antenatales, y nos las unidades de cuidado intensivo neonatal, O sea, que las
fuentes de datos ser usadas para exa-
sugieren cómo podemos desarrollar estrategias para mejorar
minar cómo se los servicios de salud para
los resultados,
obtener resultados
1408
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1409
y
No si
que ha tr<'lflc:,,,,n
en
beres y
es tan fuerte y claro
VOl de
1413
Datos
1414
¿Qué es el valor predictiviIJ positivo (VPP)?
¿Qué es el !falor predictivo negativo (VPN)?
....•... ¡< ......«.
No hablar mucho o hacerlo poco con relación a sensibilidad
y especificidad, porque en la clínica sirven para muy poco.
PAís
.'.
l~N······..····•••.·.
.....
.~J!~l
¿Qué es la "famosa p"? BOLIVIA 30 46 61
USA 5 6
CUBA 4 6 7
El Cuadro 1 y el Cuadro 2 muestran información y algunos
CANADA 4 5 6
datos al respecto.
El Gráfico 1 muestra las principales causas de mortalidad ESPAÑA 3 4 5
neonatal. El Cuadro 3 muestra tasas de mortalidad neonatal
(TMN), mortalidad infantil (TMI) y mortalidad <5 años de edad Revisión del reporte de "United Nations World Population Prospects",
(M <5 A) por cada 1.000 nacimientos. Como puede verse, hay para el período de 2.005-2.010, OMS y "G/A World Factbook", 2.008
grandes diferencias entre los diversos países. (ALGUNOS PAíSES)
Son los niños muertos antes de 1 año de vida por cada 1.000 RN vivos,
La mortalidad neonatal son los niños muertos antes de los 28 días de vida por cada 1.000 RN vivos.
La mortalidad neonatal representa el 30-60% de toda las muertes de niños menores de 5 años (Lancet).
10 0,1 0,4 12 5
1 20 3,5 18 2
0,4 15 3 3 19 3
0,3 12 1 14 7
OMS 2.008
1415
Capítulo
Prematurez y sus
Asfixia Perinatal
(23%)
complicaciones Las principales causas de muerte materna y neonatal no pue-
(28%) den predecirse o prevenirse lo suficientemente bien como para
depender del cuidado preventivo y 'screening' de alto riesgo.
Otros Infección Con relación a las responsabilidades para con el cuidado neo-
(13%) (36%)
natal, proporCionamos un resumen en el Cuadro 6.
De UN/CEF
Capítulo de Enfemería
En el Cuadro 7 se muestran algunos conceptos con relación a
las diferencias, los dtaos y los recursos.
Red - Datos
Consensos Clínicos
Eti-SISEN
Eliminar la diferencia de TMN entre regiones y entre los
Resi-SISEN más ricos y los más pobres evitaría millones de muertes
neonatales.
formación ,je Post Grado
La diferencia entre los más ricos y los más pobres no se
(Di-SISEN) ha disminuido (iha crecido!).
Etapas de desarrollo Dat@s 'J remusos
Trabajo voluntario
"No hay suficientes recursos" vs. "Recursos distribuidos y
Mínima infrastructura asignados muy INADECUADAMENTE".
La importancia del cuidado neonatal en mejorar la sobrevida Finalmente, el Cuadro 8 muestra datos obtenidos por nosotros
neonatal es fundamental y también es importante que los cui- que demuestran la gran disparidad entre países pero también
dadores de madres y RI\I recuerden que esto se logra también dentro del mismo país. La mínima diferencia o disparidad se
de a un RN por vez, uno cada vez (ver Cuadro 5). encontró en Cuba.
1416
pocas unidades neonatales (
las con número intermedio y con un gran nú-
mero de unidades y cientos o miles de R~~ por
los resultados El gran
en los resultados entre las
Un ited States 7
Chile Peru
Uruguay 12 Paraguay
Guatemala
Haití
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1421
o
"En el
"En mi
recordar que si
pre hemos obtenido. Ysi
1422
actitud son muchas veces
c~JidarmJ§
información.
1. ACTIVOS
5. Problemas de FORMACiÓN:
2. LATENTES
111 "Así lo hacemos aquí y siempre nos fue muy bien".
I!I MALA LITERATURA.
111 MALA INTERPRETACiÓN DE LA LITERATURA.
lIi CONFERENCIAS. La diferencia está en el período de tiempo que transcurre an-
l1li CONOCIMIENTO INCOMPLETO. tes de que se demuestre que los fracasos humanos tienen un
impacto adverso en la seguridad. En los errores activos hay
111 SESGOS. un resultado negativo (casi) inmediatamente. Los llamados
111 OPINIONES. errores latentes son aquellos cuyas consecuencias (calami-
tosas, horribles yj o terribles) de las acciones o decisiones
humanas llevan largos períodos de tiempo (... años) antes de
producirse el impacto adverso. Esto es un problema institu-
cional o de la unidad de tipo organizacional que predispone
Error por acción: Hacer lo incorrecto.
a los errores de seres humanos.
Error por omisión: No hacer lo correcto.
Los errores activos son actosyjo acciones inseguras (errores
Error de ejecución: Hacer lo correcto de forma incorrecta. FALLA y violaciones) realizados en el punto final del sistema (en la
(FRACASO) EN LA EJECUCIÓN. "interfase humano-sistema").
... __...•_._...._........ .. _.__ ..... ... Los errores latentes, por su parte, son creados como resulta-
[
-~-~--_._ ~ .~ ~ ~~. ~-"'-'--""--"-"'._--'.
Físico/ psíquico
1425
Capítulo
¿En qué grupo se encuentra usted más frecuentemente? 9 . Usar una sola vez de inyección,
"Si respetamos la verdad, debemos reparar en NUESTROS 10, de las manos para prevenir las infeccio-
errores por medio de la autocrítica y el racionalismo crítico". nes asociadas,
Karl L Identificar las vías con cintas de color (roja: arteria; azul:
vena; blanca:
12, Posición ubicación de catéteres, sondas y tubos,
13, Informes COiTectos a los padres correctos,
f¡]cto~es IlIlmanos: relación de profesional-pacientes. Turnos, 14, Procedimientos por personal capacitado,
fatiga, capacitación. 15, Identificar tumos o situaciones en los que hay más errores,
fac~l[lres del proceso: análisis de los fallos de diferentes 16, Reilerar una indicación día tras día (igualo igual que ayer),
pasos del proceso,
mantenimiento reactivo y
obsolescencia.
Factores ambient@~e§: ruido, espacio, mobiliario,
Gestión de 1<1 ii1formación: comunicación intra y extra equipo, Esta relación se ha hecllo evidente gracias a una multitud
I il'l,1l>~;::;:?!1I«I' cultura de la organización con respecto a la seguridad, de Los factores que contribuyen a EA en enfermería y
que deben de formar de cualquier análisis son:
de y relación enfermera-paciente, Por cada
añadido la carga media de trabaja de una en-
aumenta la mortalidad 7%, Algunos autores indi-
Identificar y divulgar las mejores prácticas,
can que esta relación es uno de los cinco mayores indica-
Fundamental: notificar sucesos adversos,
dores de de los niveles de mortalidad,
Facilitar el análisis de las causas que originan errores y
Turnos Fatiga, sobrecarga,
Incentivar la participación de los padres, pues a veces son
Entomo de magnéticos, aquellos con
ellos los primeros en darse cuenta, Hacerlos (:O-fP<;nOI'
entornos en la práctica de enfermería tienen
Si se invita a los padres a hablar y a mantenerse activos e in- menor 1T1Orbi-íl1ortalidad que los que tienen entornos
formados durante la atención médica de su deficientes.
prevenirse errores, Los padres pueden adquirir un rol activo al
~oll1laciól1 y de enfermería: las enfermeras
preguntarle a la enfermera si se ha lavado las manos antes de
DeC;laIIZa(:!as salvan más vidas. El aumento del 10% de
realizar una técnica invasiva, al si la medicación que
enferrneras contratadas con especialidad se asocia a una
le será administrada coincide con la pauta y de otras maneras,
disminución de la mortalidad del 5%,
La información a los padres (que NO SON VISITAS) es un una
Los sanitarios han de reconocer los EA para, co-
arma fundamental de cambio, Lo importante es eliminar el
nociendo su frecuencia y gravedad, poder tomar medidas de
error o detectar el error ANTES de que llegue al RN y también
rW:Y'Anl1A que el profesional comunique toda
crear barreras que no dejen que ocurra EA aun cuando haya un
circunstancia donde l1a habido un error o ha estado a punto de
error. La mejor barrera son los padres, y que ellos
o no EA daño, La idea es establecer mecanis-
que los errores pueden suceder.
mos de seguridad para evitarlos en el futuro, Cuando los fallos
Las soluciones para la seguridad del con el se ocultan 110 se de ellos y tienen más probabilidades
de reducir el daño derivado de la atención sanitaria son mu- de En esta acción no hay aprendizaje,
chas, Pero es difícil encontrar "LA" solución, Se puede enfocar
y trabajar en algunos problemas a lo largo de los meses, mi-
diendo y evaluando los resultados, Por ejemplo:
1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos que se
presten a confusión por similitud ortográfica y/o fonética,
Identificación del recién nacido,
2, Dosis y sus unidades y comas o puntos,
Procedimientos sobre el paciente: intubación, canaliza-
3, Identificación de pacientes, extravasación de drogas,
4, Comunicación en el traslado de pacientes, Torna de decisiones asistenciales/ diagnóstico equivocado
5, Procedimiento correcto en el RN correcto, o tardío,
6, Control de las soluciones de electrólitos, Funcionamiento y í:ontrol de los equipos,
7, Precisión de la medicación en transiciones asistenciales, De prescripción o indicación,
8, Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos, De laboratorio,
1426
" \ ~! ni"', )' ~ "'); """, '" Y!i{; ~
Falta de anticipación de riesgos probados.
, CON&,I.~fifAS DE~ EIROR DÉ""
I!I
'
I!I Omisión en el cuidado (escaras). " 1I'ltllGfll :. i
" ",,! 0 ~ ~'" ",,'\-, '"
lIi De medicación.
Pueden no tener consecuencias clínicas, provocar moles-
111 En la confección de documentos escritos.
tias menores, morbilidad o incluso la muerte, incrementar los
11 Infección adquirida (infección nosocomial) costes de la asistencia sanitaria, generar desconfianza de los
Cirugía o actuación en una parte del cuerpo distinta a la padres y motivar las demandas judiciales. Pero esencialmente
afectada. es un accidente que puede prevenirse.
CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACiÓN EN NEONATOLO-
GíA: Ver apéndice después de la bibliografía.
1429
Capítulo
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Hasta un 80% de los RN 211 un fálrTI21 Las características de una prescripción correcta puede evi-
ca cuya utilización no estaba JUloiizada tar errores.
para el uso neonataL Instrucciones claras, prescripciones y firmas
No disponer de material para su administración
(jeringas de 1 cc para administrar No utilizar valores imposibles (2,89 mg). Para evitar errores de
Presentaciones farmacéuticas inadecuadas para facilitar multiplicar por 10 la dosis, mejor 5 que 5,0 y mejor 0,1 que L
la administración o la dosificación, Dosis por kg de peso Dosificación: Especificar la velocidad e)(acta para adminis-
(algunos RN pesan trar dosis,
Confusión en unidades de medida al preparar o No usas abreviaturas, ni en drogas ni en unidades de
administrar (~gr - mg), medicación.
Error de cálculo o de de deci- Especificación clara de la vía de administración.
males se confunden COIl dosis al menos Especificación de la dosis por kg de peso. Confirmar el
res o inferiores), peso para el cálculo de las dosis.
1431
Uso de nombres genéricos (no marcas comerciales),
Identificar en pacientes efectos adversos a las drogas,
1432
(O Procedimientos complejos (ingresos en unidades cación, interacciones, etcétera) a la hora de prescribir o
de atención crítica) y en tratamientos complejos, dispensar los medicamentos.
entre otros. 111 Estandarizar y simplificar la comunicación de los tratamien-
tos. La elaboración de protocolos y su seguimiento para ha-
ADEMÁS PERMITEN ESTANDARIZAR~ cer uniformes los procesos, reducirán su complejidad y va-
riabilidad. Los hospitales deben difundir normas de correcta
MEDICAMENTOS y LAS DOSIS A UT~~ prescripción, con recomendaciones específicas e instando
111 Revisar la seguridad de las especialidades disponibles en a evitar el uso de abreviaturas y prescripciones ambiguas.
el hospital. 111 La prescripción electrónica asistida también permite pre-
111 Nombres parecidos, similar envase o etiquetado. La revisión venir errores, ya que evita la trascripción y proporciona
de los medicamentos de alto riesgo incluidos en la Guía información acerca del paciente, las interacciones y la do-
Farmacológica ha de ser continua para evitar errores por sificación en situaciones especiales.
nombres parecidos o apariencia similar de envase y etique- II! Estandarizar la dosificación. El cálculo de las dosis en función
tado. Si se detectan errores potenciales por estas causas es del peso u otros factores, tales como la función renal, facilita
conveniente tomar medidas, como puede ser su retirada de la aparición de errores. Se recomienda usar nomogramas que
la Guía Farmacoterapéutica o la sustitución por otra espe- simplifiquen los cálculos, que pueden incluir múltiples facto-
cialidad, el almacenamiento en lugares diferentes o el uso res para la dosificación, como el peso del paciente, la con-
de etiquetas adicionales que permita diferenciarlos. centración de la disolución, la velocidad de infusión, etcétera.
111 Reducir el número de opciones de presentación. A mayor 11 Las concentraciones de las soluciones para infusión de
número de opciones disponibles de un medicamento (do- morfina, heparina, insulina e inotropos utilizadas deben
sis, concentraciones y volúmenes), mayor es la posibilidad están estandarizadas en un número pequeño de con-
de que ocurra un error. A menor número de presentaciones centraciones que sean las que se utilice en, al menos, el
de los medicamentos de alto riesgo en la Guía Farmacote- 90% de los casos.
rapéutica o en una determinada unidad asistencial, menor 111 Favorecer el acceso a la información. La información im-
posibilidad de error. Por ejemplo, en lugar de disponer de portante sobre el paciente y el tratamiento debería ser
heparina al 1% Yal 5%, tener sólo la presentación del 1%. accesible a todos los que participan en su cuidado. La in-
111 Centralizar los procesos en que sea más probable que se formación tiene que actualizarse. Los datos incluirán peso,
produzcan errores. Uno de los procesos que resulta más edad, efectos adversos, resultados de laboratorio, diagnós-
conveniente centralizar para minimizar los errores es la tico y tratamiento del paciente.
preparación de mezclas intravenosas de medicamentos de l1li Los médicos, los farmacéuticos y las enfermeras han de
alto riesgo en el servicio de farmacia. Su elaboración en tener fácil acceso a los protocolos de actuación, direc-
las unidades asistenciales está sometida a numerosos fac- trices, escalas de dosificación y listas de control para la
tores que pueden dar lugar a errores, tales como distrac- medicación de alto riesgo (citostáticos, anticoagulantes,
ciones, falta de experiencia, cálculos erróneos, etcétera. opioides, insulina, soluciones de electrolitos con potasio,
111 Usar técnicas de doble chequeo. Una vez identificados los magnesio, sodio o fosfato).
procesos en los que se producen errores con más frecuen- liI Educación a los pacientes. Los pacientes deben participar
cia, han de aplicarse medidas que eviten su repetición. activamente en su cuidado.
111 Con el método de doble chequeo independiente (una per- !11 Se les debe informar de los posibles errores que pue-
sona revisa el trabajo de otra), es muy baja la probabilidad den ocurrir con los medicamentos de alto riesgo. Se les
de que dos personas distintas cometan el mismo error con deben dar medios que les permitan el uso seguro tras
la misma medicación y el mismo paciente. el alta, así como información escrita expresada en un
111 Debe limitarse a los pacientes de riesgo y a los puntos más lenguaje fácilmente comprensible y disponible en las
proclives a error. Por ejemplo, en la programación de bom- principales lenguas habladas por los pacientes atendi-
bas de infusión, en la comprobación de dosis en pacientes dos en cada hospital.
pediátricos y neonatos, con citostáticos, etcétera.
111 Pese a sus buenos resultados, un excesivo número de pun- IIUi:flltníN PlREMJ1ER'1l: :~'. ,','~:.,~';,' .:~:
tos de control disminuye su eficacia. x ( ,-'" J ~ ~/l¡" "'" n",)¡; "'S"%i {i0:;&", ¡;.W o>" "'A'ig~ ,?:;¡,4~G t , - ~ Ji¡ ",' ~tJ
1433
Capítulo
de la mezcla, sobre todo de los con prescripCiones Establecer que definan cantidades mínimas y
incorrectas o máximas de nutrientes y aditivos en su
Otras veces, las proporciones de calcio y fósforo indicadas compatibilidad y estabilidad,
excedían el coeficiente límite con el consiguiente Cálculos manuales ~ doble
problema de precipitación y riesgo de obstrucción del catéter Además de seguir las normas generales de prescripción de
y de embolismo, medicamentos de alto riesgo (programas de elec-
trónica asistida, estandarización de
preimpresas, utilización de protocolos), es necesario:
Etiquetar correctamente las NPl Establecer un formato es-
0° Usar programas de prescripción electrónica asistida que tandarizado que
reducen errores sobre todo en las I\IPT pediátricas y neo-
L Identificación del paciente y y número
natales que evitan cálculos manuales e aler-
de historia
tas de dosis máximas para aportes de electrolitos y otros
2, Localización, fecha de composición, calo-
rías, osmolaridad, aditivos, velocidad de volumen,
Estandarizar procedimientos de prescripción de I\IPT: Usar
órdenes preimpresas que listen todos los componentes en duración de la administración, vía de administración
la misma secuencia y con el mismo formato que la infor- tral o periférica), y caducidad,
mación presente en el etiquetado y exigir el Añadir una etiqueta adicional con el texto: "exclusivarnente
del peso y de las alergias del paciente, para infusión por vía central",
1434
1437
xxx. la
del 5% de las veces decimos que "se demuestra" que las dos
muestras y B") son diferentes, A de ahora, usted sabe
qué significa o casi. Si no, lea otra vez, y continúe le-
por favor, En resumen, UIl valor de que
muchos errores al selecionar y describir el 95% del o más los resultados encontrados illTIl son
denominadores y tests estadísticos en la literatura médica,
debidos al azar. Si la probabilidad de que el azar afecte a los
Dos libros describen esto con gran humor y son de fácil lectura,
resultados es num@r que 1 de 20 (o sea, menor que el 5%),
"Esenciales de la Bioestadística"l y "Bestiario Biomédico"2,
elltonces uno puede aceptar el resultado como
Una enfermedad intelectual moderna en la literatura médica es como Sir R, Fisher hace muchos años,
el uso del estadistico, Muchos autores,
Para los conceptos de eú'mt' g y ermr U y el
revisores y editores mueren por tener resultados estadísticamen-
una por favor vea la Tabla 1 antes de continuar
te y por Sin algunos de ellos no
entienclen del todo su verdadero significado ni del Cuando usamos un nivel de p de 0,05, aceptamos que el 5% de
todo si el método estadístico ha sido utilizado correc- las veces podemos cometer un error 1(0 sea, el estudio con-
tamente. W. Castle "la mayoría de los investigadores usa la cluye que hay una diferencia, pero en realidad no la hay). Dado
estadística de la misma manera que un borracho usa una farola: que los experimentos están normalmente hechos para analizar
más para apoyarse que para iluminarse", diferencias, los estadísticos frecuentemente están interesados en
Los clínicos y la inferencia estadística a veces no están de la probabilidad de detectar una diferencia verdadera, Este 5%,
acuerdo, La estadística inferencial es usada para determinar corno seguramente puede comprenderse, no es Mil c!'¡te~i[¡) de
la probabilidad de que una conclusión basada en el análisis de 1!'erdad absoluta. Si por ejemplo un efecto existe con p=0,049,
datos sea verdadera y para cuantificar el grado de imprecisión éste no desaparece de repente con p=0,051. Rosnow elocuen·
en lo estimado, Y así, "jugamos un juego", Está aceptaclo que temente dijo: "Seguramente, Dios ama al casi tanto como
si una diferencia "entre A y B" puede ocurrir más de 5 veces de al 0,05", O sea, que algo no sea significativo porque la p=O,055
100, hay una alta probabilidad de que la diferencia sea debida ó 0,06 no quiere decir que las diferencias no sean importantes o
sólo al azar y que "A y B" en realidad no sean diferentes, Si la que no existan el mundo real. Del mismo modo, una p<0,05 pue-
probabilidad de que la diferencia sea debida al azar es menos de ser 0,048 Ó 0,045, y si bien es estadísticamente significativo,
1438
no decir que necesariamente la diferencia sea importante, efecto. Esta clínica o
O bien, la ¿Diferentes, no? tancia significativa.
Un error frecuente en la de una p<O,05 es usar el test Imaginemos que la industria un gran avance para la
t-Student cuando se analizan mediciones repetidas o variables, hipoglucemia, Los autores estudiaron 2.000 RN en un Estudio
Si el resultado fuesen cambios en la presión sanguínea en el Controlado, Randomizado, lVIulticéntrico, Doble Cie-
tiempo y cuatro valores son descritos, haciendo comparaciones go, Un grupo recibía el tratamiento y el otro recibía
estadísticas dentro o entre los grupos en estos puntos de tiem- placebo; ambos recibieron suplementaria, La glucemia
po, repetir test t de Student para cada una de las comparaciones en el grupo tratado aumentó de valor basal de 25.:1:8 mg/dl a
aumenta la de mostrar diferencia estadísticamente 37.:1:6,46.:1:6 Y a a los 30 min, 60 min y 90 min, respec-
significativa, cuando en realidad no hay ninguna, Imagínese tirar fue de 26.:1:9 a 35.:1:4, 43.:1:4,
una moneda varias veces, Asumamos que la primera vez usted Los autores usaron test t-Student de
obtiene cara también tenía antes de tirar la moneda una forma repetida usado de forma incorrecta) y esto
probabilidad de salir del seguro que usted está de acuer- mostró una diferencia en ambos grupos al nivel ba-
do), A de ese momento, sin la de sal y una respuesta mucho en el grupo tratado
que salga cruz es mayor en las sucesivas tiradas, Para la 3 a ,4 a , a los 60 y 90 minutos Antes
5" vez que se tira la la probabilidad de obtener cruz de usar este tratamiento para sus pacientes, y después de haber
a 84-93% (no pierda tiem- leído los anteriores, usted escribiría a la revista y a los
po en créame por esta vez), De forma similar, al autores para preguntarles por un ANOVA y los valores exactos de
repetir [-test después de t-test, la probabilidad de obtener una la p, ¿verdad? Los autores le agradecen (no muy contentos, sin
p significativa sólo por casualidad aumenta a 30% a la 5 a Ó discutiendo entre ellos es usted para mencionar
6 a vez, incluso cuando no exista una diferencia verdadera en públicamente su y conteniendo su rencor publican una fe
el mundo real. El "[-test es muy valioso cuando el significado de de erratas con ANOVA, Ellos informaron una p=0,048.
dos grupos son pero cuando se trata de más de
cuando usa este trata-
2 grupos o con mediciones repetidas en dos grupos o más, el
miento para sus i Antes de hacer eso, "pierda
Hest es incorrecto y carece de valor estadístico, Esté atento a
dos minutos" en la Tabla 2 y además pregúntese lo siguiente:
esto y no acepte el valor p por muy bajo que sea cuando lo vea
A. autores midieron la en el suero, en el plas-
en la literatura, El análisis correcto es con el Análisis de Varianza
con una o varias comparaciones adecuadas, pero esto ma o en sangre entera?
es para un artículo de bioestadística, i lo sentimos! 8, ¿Nos cómo las muestras y qué méto-
dos usaron para las mediciones?
En la Tabla 2 están estas preguntas sin responder. La mayoría
de clínicos sensatos no expondrán a los niños hipoglucémicos
al nuevo "gran" tratamiento a pesar de este estudio tan "eviden-
te", ECRPMDC, con una muestra de gran tamaño, Además, este
tratamiento puede ser costoso y puede encontrarse que con el
tiempo produce infrecuentes pero importantes efectos adversos,
no analizados de forma completa en el estudio, Para resultados
clínicos que importan, como efectos adversos que pueden ser
Los ECR que muestran una diferencia significativa entre los
infrecuentes pero importantes, icontinúe leyendo, por favor!
tratamientos comparados usualmente son llamados positivos.
Estadísticamente significativo es un término de probabilidad: la
probabilidad de rechazar una hipótesis nula cuando es la co-
rrecta, la probabilidad de que la diferencia observada es, en
realidad, diferente de 0, lVIuchos clínicos tienden hacer equiva-
lente una p baja (estadísticamente significativo) con algo que Un dilema filosófico es que nunca (¿casi nunca?) se puede pro-
tiene importancia clínica, Sin embargo, p<O,OOOl, no tiene nada bar la no existencia de algo, Usted sabe que un valor de p >5%
que ver con la magnitud o la importancia de una diferencia o un o una p>0,05 demuestra que algo es estadísticamente no
1439
de pacientes,
p<O,05 (pero la diferencia de la glucemia es Diferencia estadística, Bravo, o dude del estudio, i No cam-
de pequeña magnitud (2-3 mgjdl) en 2,000 clínico-práctico: mínimo o nulo, bie la práctica todavía!
lactantes),
Se necesita de un gran número de estudios la diferencia real es pequeña y proba- Sospeche o dude del meta-análisis, ¡No
diferentes pma mostrar una diferencia, blemente no importante, cambie la práctica todavía!
Esto que en entre y 95% Por volviendo al del estudio anterior sobre
la diferencia es debida al azar y las muestras !lO son diferentes hipoglucemia, imagine que los autores siguieron 300 de los
y a la misma población, Observe la Tabla 3 2,000 niños hipoglucémicos hasta los 5 años de edad usando
para conceptos relacionados y preguntas que un clínico debe evaluaciones del neurodesarollo detalladas, enmascaradas, y
hacerse a sí mismo en estos casos en que no se encuentran cumpliendo Con un análisis cuidadoso de potenciales variables
diferencias estadísticamente significativas, Por ejemplo, un es- de confusión con regresión logística, En esa fase, ellos encuen-
tudio de tamaño muestml dice que "esta ha tran que algunas de las pruebas de inteligencia y neurodesa-
ílem@sf¡'a(js:p s~!' seg,DN3 Lo rrollo favorecen al grupo tratado en 7-10 puntos del cociente
dice el debe de un o porque no se encuentra intelectual y que la incidencia de parálisis cerebral es
diferencia estadística en efectos adversos, Debemos ser muy menos de la mitad en el grupo tratado (3% frente a 8%), Los
cautelosos ante dichos como estos. En asuntos de salud autores, por su pregunta y sugerencia de unos años
Q~'-'"n·t¡IV\" cuando la ausencia de evidencia en
antes, ahora han hecho análisis estadísticos excelentes, Ellos
informaron que no encuentran diferencia estadística, dando el
valor exacto de la p de 0,059 y un odds raUo o "razón
de momios" para PC de 0,75 con intervalos de confianza (le)
En asuntos de salud también debernos ser esc:eptlc()S de que, como cruza el no muestra diferencia
sobre si la ausencia de evidencia de un resultado estadística, Vea la 1, por favor.
o sea que 110 se demostró un resultado beneficioso en un ECR-
Los autores también reportan que no encuentran efectos
válida para no actuaL Pensemos: ¿cuán-
adversos del tratamiento, La pregunta debería ser: ¿Que es-
tos ECRPMDC demuestran el beneficio de la de las
,,,nlnOI·,,n:,,,, de la de apendicitis-peritonitis o de un abs- tos hallazgos no sean estadísticamente significativos, quiere
ceso dental? Por lo tanto, hay IZu¡sl3irncia de elf¡'deiiíci,fl, decir con seguridad que no son clínicamente importantes? /
pem 'H Si continúa interesado en este asunto, lea más adelante ¡Usted tendrá que decidir! 3), Personalmente, yo nO
sobre denominadores correctos y resultados importantes, entregaría 7-10 puntos de mi CI ni quisiera tener el doble
L ¿Cuáles fueron las variables de resultado estudiadas y cómo fue la variable definida?
2, ¿Quiénes fueron excluidos del estudio?
3, ¿Es el gran tamaño de la muestra el adecuado para usar como denominador para esas variables de resultado?
4, ¿Cuál es la incidencia del problema en el grupo control?
5, ¿Podría haber lIna muestra mejor para estudiar las variables de resultado?
6, ¿Puede un estudio con la muestra elegida revelar alguna diferencia?
7, Cuando los resultados son positivos, ¿ese resultado es importante?
8, Si es así, ¿qué efectos adversos potenCiales para resultados importantes han analizado los autores?
1440
A: le cruza la línea del no efecto y uno o ambos límites de equiva-
* lencia: esto sifnifica que la evidencia es insuficiente para confirmar o
excluir una diferencia importante.
tJ
B: IC no cruza la línea del no efecto pero cruza el límite de equivalen-
~ ~
I
pacientes.
---1-+---
O: IC cruza la línea del no efecto y esta totalmente dentro de los
límites de equivalencia: esto significa que no hay evidencia de una
diferencia importante. (Recuerde: que no es lo mismo que evidencia
[J [J de no diferencia)
~
Adaptado de Alderson (70)
# #
--+-- ~
de riesgo de desarrollar PC. Una cosa que puede estar suce-
diendo aquí es que no haya habido cálculos para estimar el
tamaño muestral necesario para detectar algún tamaño del
La elección del deUlomimui@1' es crucial para todos los es-
efecto en estas variables reportadas (el, PC, etc.) y que el
tudios. Elegir un denominador inadecuado quita parcial o total-
tamaño muestral no sea lo suficientemente grande a los 5
mente la validez de los resultados, a pesar de cuán prospectivo,
años para alcanzar significado estadístico para el tamaño del
randomizado, controlado o enmascarado haya sido el estudio y a
efecto encontrado. En definitiva, puede ser que se esté co-
pesar de lo elaboradas que sean las estadísticas. Los denomina-
metiendo un error tipo II (ver la Tabla 1). Sin embargo, como
dores son esenciales para calcular correctamente la incidencia
clínicos debemos decidir si los hallazgos tienen importancia
de la frecuencia de enfermedades, los factores de riesgo, y el
clínica beneficiosa o no y si la ausencia de efectos adversos impacto o el tamaño del efecto de una intervención. La elección
es importante. Si es así, ofrecer el tratamiento a los pacien- de un denominador correcto está dentro de los factores más
tes que nos confían su cuidado. importantes en un estudio y está en mano de los autores. Por
i Estará usted de acuerdo en que, a diferencia de la ley y la supuesto, los revisores y los editores serán la primera línea de
justicia, una publicación es "culpable" hasta que se prue- defensa cuando los autores elijan mal los denominadores o los
be su inocencia! i Incluso el capítulo que usted está leyendo comparen de forma errónea. Sin embargo, los clínicos tienen
ahora mismo! Cuando uno valora y critica una publicación la obligación de mirar cuidadosamente el denominador elegi-
científica con escepticismo saludable y con crítica racional, do y los denominadores usados en todas las comparaciones y
uno está criticando la publicación ¡Y NO! a los autores. Tal decidir qué significan, y si realmente significan algo. Desafortu-
vez usted tenga otras razones para criticar a los autores, o nadamente, muchos artículos no hacen comparaciones válidas
a este autor, pero eso no es lo importante en esta revisión. porque no les prestan la atención detallada y necesaria a los
1441
denominadores y/o usan denominadores incorrectos. A con- r~l.Imef<i¡¡:hm~s: también es necesario identificar cómo fue defi-
tinuación, un ejemplo. La frecuencia del cáncer de próstata nido numeradoL Nosotros esperamos que esté de acuerdo con
disminuye con los años en una comunidad, en contraste a mu- que no es lo mismo definir la DBP como necesidad de oxígeno
chas otras comunidades en donde ha habido un incremento. >28 días, que o ventilación durante más
Amplio y extenso, el denominador usado en esa comunidad de cuatro meses. Y que no es lo mismo definir ROP III-IV cuan-
era la población entera (¡niños, jóvenes y mujeres!). iTam- do se usa la clasificación internacional que cuando
bién durante los 5 años previos un porcentaje de los hombres se la llama así porque decide administrar un factor de
mayores de 60 años se fue de la comunidad debido a razo- crecimiento no aprobado par esa indicación.
nes climáticas y a su jubilación exitosa! Imagino que usted
rápidamente se dará cuenta por qué la incidencia de cáncer
de próstata era tan baja en esa comunidad. Si se da cuenta
aquí, haga el mismo esfuerzo cuando lee un artícl,lo o asiste
a una conferencia, y pregúntese y pregunte ¿De quién está
hablando? ¿Cuál es el denominador? ¿Es el correcto, o es
una pOblación con riesgo muy bajo o nulo para la enferme-
dad en cuestión? (En el ejemplo se incluye en el denominador El NNT es una forma de expresar el número de
sujetos que NO pueden tener cáncer de próstata, y a la vez pacientes que deben ser tratados para prevenir un resultado
disminuye el número de sujetos que pueden padecer la enfer- que hubiese ocurrido si no se usase la intervención terapéu-
medad). Si usted mira cuidadosamente los artículos que lee, tica, Éste se calcula al obtener el recíproco (la inversa) de la
encontrará errores significativos en los denominadores como RRA (Tabla 4). Por ejemplo, si en un estudio de prevención de
en éste (con suerte no tan equivocado). Pregúntese: "¿Cuál es DBp, el 13% de los tratados y el 18% de los controles desa-
el denominador? ¿Cuál debería ser? ¿Cuál es la población en rolla la RRA será 5% El mímel'íJ m'!JceslU'jQ
riesgo?" También sea cauto y preste atención, ya que a veces para trat<lw será 20 ( En la
los autores cambian los denominadores. Este asunto es para saber que uno tendrá que tratar 20 niños para un
identificar claramente de qué están hablando y comparar esto caso de DBP parece mucho más útil que una odds ratio de
con la población real en riesgo. Por ejemplo, ¿en estudios de 0,68 o una RRR de 28% (18%-13%/18%). casi sin darnos
displasia (DBP), retinopatía y hemorragia intracranea- cuenta aquí hemos visto la incidencia del problema en el
na (HIC) severa usan como denominador todos los RN vivos grupo control la incidencia del en el grupo
<1.500 g? Hacer eso es similar al ejemplo del cáncer de prós- tratado y de esto se calcula la reducción del riesgo
tata. Si muchos niños mueren antes de las 6 semanas de edad relativo (RRR), la reducción del riesgo absoluto que
o no son evaluados oftalmológicamente en detalle, o no se ha es lo más a la del trat<!lmi®nt~, El
realizado la ecografía transfontanelar, el denominador es inco- NNT se calcula con la RRA (ver arriba y Tabla 4). Gracias al
rrecto y las frecuencias serán falsamente bajas. ¡Cuando no se usted y los padres de sus pacientes entenderán que un
usan los denominadores de forma correcta, es probable que tratamiento no beneficiar al niño de forma individual,
la incidencia del problema sea menor que en la realidad! Los porque para muchos tratamientos el NNT es >10. Los clínicos
denominadores son de extrema importancia cuando se hacen deben preguntarse también sobre el número necesario para
comparaciones o cuando se decide un cambio de tratamiento. dañar (NND)
IGC: verificar si es para la población de riesgo, con un denominador bien definido. IGC~ 40% IGC~ 10%
IG1": de nuevo verifique denominadores. IGT= 25% IGT~5%
RRR~ (IGC-IGT)jIGC. RRR~ 37,5% RRR~ 50%
RRA~ IGC-IGT (importancia del tratamiento). RRA= 15% RRA~ 5%
IIINT~ RRA x 100. NNT~ 6 NNT~ 20
Con la misma RRR, si la IGC es baja, el NNT será alto, según los ejemplos aquí a la ~GC= 0,9% IGC~ 90%
derecha. IGT~ 0,4% IGT~40%
RlU~~ 55% RRR~ 55%
RRA~ 0,5% RRA~ 50%
NN1~ 200 NNT~ 12
IGC: Incidencia del problema en el Grupo Control; IGT: Incidencia del problema en el Grupo Tratado; RRR: Reducción del Riesgo Relativo; RRA:
Reducción del Riesgo Absoluto, NNT: Número necesario para Tratar.
Número necesario para dañar (I\INilI): Un efecto adverso que se produce debido a la exposición a un tratamiento o práctica, efecto que no hubiese
ocurrido si el tratamiento no se hubiera usado. Si por 40 RN tratados hay un efecto de este tipo, el NND es 40.
1442
Una vez que usted haya visto bien la Tabla 4, pregúntese: ¿Es drá brindarle un poco mejor a cada RN en su situación única e
la IGC en el estudio similar a la población de la que usted irrepetible lo que necesita bajo el importante lema de primum
se ocupa? Si la IGC es mayor, usted necesitará un NNT más non nocere (primero, no dañar).
elevado en su unidad que en el estudio. También pregúntese:
~ X 1 "'h t ~ '" 0 ,,'4 A "X /' '0/ 1 ~
¿Cómo se compara la IGT con su población? Si la IGT en el
estudio es similar o mayor que la incidencia no tratada en su J.lfilIIflE"N(H~IflNelfilN.l1eíllfl!,A " ,',1:,,' )1'
unidad iNo se arriesgue a usar el tratamiento del estudio! Per- " INSEj~Rtg "
'~f , 'd":" ':;'" '/':"" ',\"~ "
'C ",;;~ \ ~"- «~"' ;r"" t 0 ' '"
¿Cuál ha sido la estrategia del estudio para controlar los riesgos Primero la muerte que DBP; primero la muerte que ROP; primero la
competitivos o los efectos precoces que pueden competir con efec- muerte y resultado adverso en el neurodesarrollo, (¿?)
tos tardíos?
Por ejemplo, cuanto más baja es la frecuencia de supervivencia, ¿Usted cree que se puede lograr una disminución de ROP severa y
más bajo es el número de niños con ROp, DBP y resultados desfa- una disminución de la mortalidad al evitar hiperoxia?
vorables,
Un ejemplo de resultado compuesto en RN de término puede en- En el mismo resultado, el autor incluye déficit auditivo mínimo y
contrarse en la referencia 16 sobre asfixia e hipotermia del cuerpo convulsiones persistentes, Éstos son resultados muy diferentes,
entero, Por favor, analice los resultados individuales incluidos en el Un NNT de 6 es referido en el estudio para el resultado compuesto,
sin mucho detalle, dejándonos con incertidumbre,
los resultados de los ECR están sujetos de sufrir modificaciones requerirá más esfuerzo de esta manera. ¿Quién dijo que la vida
en diferentes poblaciones, la validación intema y externa de los es fácil? O qué no nos costó esfuerzo llegar donde estamos,
hallazgos de los ECR puede ser realzada por estudios observa- pasando por la escuela, la facultad de medicina, la formación de
cionales adecuados y con diseños convincentes. postgrado y mucho más. Desearía que no se salte esta sección y
Es más, en la salud pública y en las intervenciones a gran es- que se detenga un tiempo en los ejemplos y las tablas como una
cala, los ECNR con diseños convincentes frecuentemente son la forma de autorreflexión, identificando hechos que están relacio-
única opción factible y pueden proporcionar evidencia válida de nados con lo descrito en este capítulo, con cosas propuestas por
impacto cuando los ECR no se pueden realizar o claramente no muchos en relación con la medicina basada en la evidencia y
son apropiados20 • Existe la necesidad de estudios clínico-prác- con lo que usted hace o no en su práctica clínica. Muchos de los
ticos (ECP) que sean relevantes para los clínicos y para la toma ejemplos muestran el extremismo perverso de la neonatología.
La familia de un niño enfermo y el niño mismo pueden resul-
de decisiones en el cuidado cotidiano. Tunis nos ha dirigido muy
tar mejor cuidados si se aprende de la vida y del cuidado que
bien en cómo calcular y evaluar su valor21 y Glasgow dio reco-
uno brinda desde ejemplos de evidencia, aprendiendo de ellos y
mendaciones y ejemplos de cómo los ECP pueden ser dirigidos
también de los propios errores. ¿Es esto evidente, aunque no ha
a aumentar la validez externa sin sacrificar la validez interna 22 •
habido ECR en este asunto? Como dijo Popper: "si respetamos
En resumen, desarrollar una base de evidencia para tomar de- la verdad, debemos aprender de nuestros errores por medio de
cisiones prácticas y de salud pública requiere usar datos de la crítica racional y de la autocrítica".
estudios de evaluación clínica, con ambos diseños, el diseño
1. Prevenir la prematuridad.
randomizado y el diseño no randomizado. Los estudios indivi-
duales y los estudios de investigación cuantitativa requieren Es un objetivo extremadamente importante. En la Tabla
ser evaluados con transparencia, con suficiente detalle y con 7 hago un breve análisis de una publicación de un ERC
claridad al leerlos, y se requiere que se acepten y se puedan también del, New England Journal of Medicine (basado en
ver las diferencias y los parecidos entre estudios del mismo referencia 23). Recuerde la analogía de los ERC con el
tema. El Consolidated Standard of Reporting Tria/s (CONSORT) vino y el perfume francés. Después de ver la Tabla 7 usted
nos da guías para hacer informes transparentes de ECR. Tam- decidirá, con más evidencia, qué hacer como un clínico
bién existe TREND, con fines similares. Estas guías resaltan el preocupado en prevenir la prematuridad. Yo no le daría de
informe de las teorías utilizadas, el diseño de la investigación, rutina 17-0H-progesterona a ninguna mujer.
la descripción de la intervención, las condiciones comparables 2. Esteroides postnatales.
o no y las formas de limitar posibles prejuicios en estudios que Bien sabido, una historia triste para muchos niños24 • Muchas
usan diseños no randomizados 19 ,22. Muchas veces los estudios cuestiones han sido descubiertas en la última década. En la
no randomizados y los estudios clínico-prácticos son muy su- Tabla 8 usted podrá ver los riesgos de generalizar la admi-
periores (más quilates, menos imperfecciones) que los ECR. nistración sistémica de tratamientos que milagrosamente en
Debe ser evidente para todos los clínicos que algunos ECR no los ECR mejoran los efectos a corto plazo en un órgano, pero
cumplen con las expectativas a pesar del gran tamaño de la que no presentaron análisis completos de los resultados im-
muestra y que muchas veces no son suficientes para dar evi- portantes que realmente preocupan al paciente y su familia.
dente evidencia para la práctica diaria. Lo que es más, algunos 3. Dióxido de Carbono. El bueno, el feo y el malo.
ECR nos conducen a una confusión innecesaria y a producir La Tabla 9 resume brevemente algunas de las fascinantes
daño humano innecesario, tan infrecuente o raro como pueda historias del CO 2 neonatal. Mucho hay escrito en este li-
ser. Es bueno recordarnos, al menos para mí, que nosotros bro en varias secciones al respecto. El extremismo estaba
somos los responsables del cuidado que damos, del cuidado inicialmente del lado de mantener el CO 2 bajo para hiper-
que reciben los RN, no un ECR o una autoridad superior en tensión pulmonar, después alto para la ventilación gentil.
la sociedad pediátrica. Las opciones de intervención práctica, Hace mucho tiempo ya, basado en la evidencia emergente,
los diseños de investigación alternativos y la representación a elegí intentar prevenir ambos, hipocapnia e hipercapnia.
nivel del paciente son importantes para modificar y mejorar las Ahora está demostrado que no ser extremistas con el CO 2
guías y los protocolos en la práctica clínica, para ayudar así a puede ser muy bueno para los niños. La Tabla 9 podría ser
reducir la distancia entre la investigación y la práctica, y lograr divertida, si es que no hablásemos del la práctica clínica.
estar más y más cerca de un buen cuidado. 4. CPAP.
Uj lji q ; \'-' ~ ~:;: »1 ",' ~ Se resume en la Tabla 10. Este tópico puede ser un artícu-
~ 'Ju.eIIB':ul'lil''IIDI REI~
"w"\~~f',, ;::0:; "'P'~: \::~? ;r
,
",y
lo por sí mismo. Antes de las últimas revisiones para que
este libro salga impreso, salió todavía otro artículo más en
Evidentes ECR pueden llevar a cambios en la práctica clínica el New England Journal of Medicine sobre un estudio rea-
que no deberían ocurrir y esto sucede debido al análisis precipi- lizado en 20 centros. Este estudio también muestra que
tado de los datos de UN ECR y a darle la espalda a la evidencia en la variable de resultado principal compuesto (muerte o
previa. A continuación, expongo algunos temas frecuentes de la DBp, O2 a 36 semanas) NO hubo diferencias entre el grupo
neonatología y hago un resumen en tablas o cuadros. Sé que CPAP y el de surfactante-ventilación (47,8% y 51,0%; RR
no será fácil para el lector seguir los temas en detalle y que con CPAp, 0,95; 95% [IC], 0,85-1,05). Las citas están en
1446
las referencias para irrteresados 41 ,45,71, La prácti- 7, Ductus Arterios(}J PefmeabU®
ca clínica es la ciencia de individuos y la filo- Afecta a los prematuros, De boca en boca y NO
sofía es la ciencia de cuestiones por algún ECR se sugiere la no intervención para tratar
que en la práctica es fUflclamental evaluar a cada niño y el ductus al/terioso Esto es realmente algo
proceder según sus necesidades y no generalizar, incluso llamativo. Por favor, vea el del Goldsmit en
si los conceptos parecen muy o evidentes o son este libro, Igual que menciono en relación COIl el CPAP y a
ron¡;';-lIinc por neonatales, Pero no rle flecho un ECR he podido leer un comentario este mes 72 sobre
afirmar esto con total evidencia, justo antes de enviar este para su reVISlon
5, Evidentemen- e impresión, ¡Y siguen con lo mismo! O sea, algunos di-
la vía aérea es e! paso de la reani- cen que como no hay evidencia, no hay por qué tratar al
o no? La Tabla 11 se refiere a un ECR en el que DAP. Insisto: NOS CONFUNDIMOS ausencia de evidencia
se encontró ausencia de evidencia de un efecto beneficioso con evidencia de ausencia, Si usted decide no tratar un
de limpiar la vía aérea antes del nacimiento de los RN de pretérmino con un DAP significativo, buena suerte
Ilombros en neonatos con MECONIAL para alguno de los neonatos no tratados, No lo considero
, o luego, Por ello, antes de cambiar la práctica uni- prudente hasta que datos sobre resultados que realmente
versalmente, será de gran valor hacerse algunas preguntas importan estén disponibles, En ese mismo artículo se dice
irnportantes corno las que se han ido viendo en este capí- que algunos RN con DAP desarrollan insuficiencia cardía-
tulo y algunas más la Tabla 1 Corno vimos antes, es ca congestiva intratable (ien 2,010!) y que [\JO hay que
necesario tener cuidado en la ignorar un cortocircuito de izquierda a derecha ni sus con-
tivos antes de universalizar una secuencias hemodinámicas. Pero también habla de res-
tricción de líquidos a la espera del cierre la nutrición
crece la y el cerebro!?) y el uso de diuréticos ( Vea la Tabla
LÍe eso, lo que uno realmente saber es la verdadera 13 para cuestiones relacionadas,
respuesta"" Como está siendo recomendado por muchos 8, del cordóul,
en la actualidad, el cuidado que uno en su
Una cuestión de salud que afecta a todos los RN
clínica no debería cambiarse en base a ~m s610
aún cuando se trata de salud (antes vea los ECR relacionados para temas de salud
pública), Sólo para seriamente, compararnos
Debemos ser claros, o al menos intentarlo: todos los bebés
algunos aspectos de la intervención o no intervención del
necesitan de la vía aérea antes de la salida de hom-
DAP (Tabla 13), Usted tiene que decidir por usted mismo
bros, Pero esto es MUY diferente a decir "No es necesario aspirar
entre estos dos. i Esté atento ante resultados adversos ra-
la vía aérea de ningún bebé antes de la salida de hombros",
ros pero importantes! También vea el excelente capítulo
Aspirar la vía aérea en todo niño con LAM es extremo, No aspirar
en este libro escrito por el Dr. Zambosco.
la vía aérea en niño es otro extremo, de ser
extremistas? Como comentarios e individuales 9. MldfJzolam,
estar de acuerdo con que "Cuando una oportunidad ¿Puede encontrar beneficios evidentes para su uso en los
se puede haberse ido para , Si lo estamos, po- neonatos? El midazolam es un veneno neonatal, con serios
demos reflexionar en forma Cuando el meconio se fue efectos colaterales sobre el sistema nervioso, más hemorra-
a los la también se ha ido gia intracraneal y muerte o deficiencias en el neurodesarrollo,
para que cambian dejando que las neuronas "se suiciden" 54,56, Por favor, vea
de un extremo al otro? Usted debe decidir. uno tropezar la referencia 73 para más comentarios al respecto, Si usted
con la misma piedra dos veces? Usted decida también, Pero si continúa administrándole midazolam a un RN, probablemen-
usted no haga tropezar a un RI\I y su familia, te usted no está entre los proveedores del cuidado neonatal
6, Hierro JI oxidaciófI que intentan, con toda la incertidumbre e ignorancia que te-
nemos, practicar medicina basada en la evidencia para me-
En la Tabla 12 describo brevemente un ECR la edi-
jorar los resultados en los niños, un bebé por vez, ¿Dónde hay
torial y comentarios sobre ese estudio 47 -49 en el mismo vo-
un ECR de midazolam? Sólo hay uno y muestra graves daños,
lumen de una revista de julio del 2,007, Braekke publicó un
NO hay un solo estudio que hable de eficacia, efectividad ni
(inadecuadamente llamado) estudio negativo. El estudio no
seguridad de midazolam en RN, Y hay muchos que hablan de
valora ningún resultado clínico importante a corto ni a largo
problemas en el cerebro en desarrollo, Antes de usarlo conoz-
plazo, pero los resultados que importan para los pacientes
ca la literatura y pídales permiso a los padres, habiéndoles
y sus padres son los que deben guiar la elección de deci-
informado los serios riesgos potenciales conocidos,
siones clínicas, La evidencia científica básica muestra que
el exceso de hierro neonatal es muy dañin0 50 -53 (ver la Tabla 10. Retu8'lopatía del pl'emahll'l'/J (ROP).
12), Prevenir la deficiencia de hierro no significa que deba- ila ROl' y los niveles de saturación, qué confusión! Evi-
mos dar tratamientos que puedan inducir exceso de hierro, tar hiperoxia y saturaciones >94% se asocia con menos
los extremos evidentes en neonatología generalmente han ROP severa 73 • Cuán bajo debe ser lo más bajo del nivel de
demostrado no ser buenos (ver la Tabla 12), saturación no lo sé (vea capítulos de este libro). Si no leyó el
1447
Capítulo X)(J(.
último artículo en el NEJM de 20 centros 74 , quédese tranquila. Con frecuencia, algunos argumentos escuchados sobre el uso
Si lo leyó, i NO se confunda por favor! Sería lamentable para o el no uso de algunas prácticas todavía son, desafortunada
algunos RN. Si lo leyó, y para intentar agregar más evidencia, y evidentemente, muy simplistas. Con un poco de humor, su
hago un comentario al final de las referencias. posible significado real está en la Tabla 14.
¿Es una meta extremadamente importante prevenir Sí. No hay duda. Sin embargo, es un problema de amplio
la prematuridad? espectro: no todos los prematuros son iguales,
¿Cómo está definida la prematuridad en este ECR? <37 sem, ¿Qué dicen los autores al concluir?
"''''+''''''''''''
¿Es un resultado importante disminuir el número de Puede ser. Si los costos, los resultados adversos o los efectos no
nacimientos a las 36-37 semanas? fuesen aItas.
De muy ALTO Si usted ve la IGC se dará cuenta de cuán alto es el
RIESGO. riesgo,
¿Cuál es la pregunta que hacen los autores? ¿Qué Continúe leyendo. Si usted está muy interesado, tenga la referencia 23
concluyen? a su lado para seguir.
"""-,,,-,
¿Cuál era la incidencia de prematuridad en la 36% La frecuencia parece muy, muy alta, ¿Es esta
población de alto riesgo ¡¡¡!'ites de empezar el estudio? población similar a la que usted trata?
¿Cuál fue la incidencia del problema en el estudio 55% Mucho más alta que el 36% (qué extraño).
(IGC)?
¿Cuál fue la frecuencia de prematuridad en el grupo 36% ¿Algún sorprendido? Es interesante que la incidencia
tratado (IGT)? de la población es exactamente la misma antes de
que empezara el estudio.
¿Qué dijeron los autores? Efecto beneficioso significativo de la 17 -OH-P para
disminuir la prematuridad.
usado como placebo? Aceite de castor. aceite de castor puede inducir el parto!
~~---_._ ...,-- ",-"--,,,-,,,,,,,,,-,,--.,r-,,,-,--
la 17-OH-P previene la prematuridad o que el ¿? Usted decide,
(aceite de castor) aumenta la prematuridad?
r-''''''''''" " --"~-""--""-'''''-''----'--+---'-''------'----------''--------------~
¿Cuál fue la dosis de progesterona? ¿Cuál fue el ,?
¿, y otras cosas no están descritas en el artículo!
número total de inyecciones semanales?
¿Cuál es el NNT con 17-OH-P para prevenir la NNT: 6-7 Suena bien,
prematuridad? «37 sem),
¿Cuál es el NNT con el IC descrito en el estudio? NNT: 50-75 cada 50-75 mujeres se previno un nacimiento
a 37 semanas EN ESTA población.
¿Cuál es el NNT para prevenir un niño con un peso NNT: 250 de 250 mujeres deberán ser tratadas para
al nacimiento <1.500 g? un RN <1.500 g en ESTA POBLACiÓN,
1448
CONTINUACiÓN TABLA 7
sucede con los efectos adversos de la "No hay", dicen los resultados muestran una ruptura uterina, 5 abortos,
17-0H-P? autores, 6 muertes fetales, y 1 torsión testicular ¿~JND?
¿Quién Ausencia de evidencia (NO al revés).
ptp,'tl\lIf1,,11 tiene la 17-OH-P? Usted Ahora como un clínico preocupado, usted tiene más
evidencia antes de decidir qué hacer.
usted 17-OH-P para todas las mujeres en Usted decide. Usted decide con más evidencia qué hacer como un
clínico preocupado antes de usar 17-OH-P.
triste historia para muchos bebés. ECR's tienen fallos de diseño o resultados principales de significado
clínico cuestionable.
Ke~,ulj.adl)s a corto plazo ("no importantes"). pulmonar, resistencia de la vía aérea, y otros.
"No es un problema" la infección, hipertensión, hin,ordlll"Q,m de efectos adversos, ya sea porque no figuran o porque
sangrado grastrointestinal, falta de crecimiento, alteraciones en el el tamaño de la muestra era insuficiente para detectar diferencias
metabolismo del calcio y osteopenia. (errores tipo 11).
"No es un problema" lo de efectos importantes y a largo plazo. citado por autores e ignorado por los clínicos.
Las preocupaciones previas e importantes sobre el SNC Menos ADN en el cerebro y cerebel0 25 , disminución del perímetro
ignoradas (citadas en referencias 25 ,27). craneal y leucomalacia periventricular en neonatos26 y otros
problemas27 .
días en respirador, mejoría en las radiografías, compliance y Efectos beneficiosos de los esteroides postnatales en la inflamación
",,,¡,,tp,,,,¡,, en la vía
aérea. pulmonar y otros.
clínico diseminado de los esteroides postnatales Todo lo de arriba, ECR'S28,30 y recomendaciones en la literatura y
o tratamiento de la DBP. para ¿realizar? "medicina basada en la evidencia".
Alguien dice: "Desde que usamos los esteroides postnatales no Negación, luchando por soluciones rápidas, no haciendo las
vemos mas DBP" (diferentes maneras, dosis, periodos de tiempo). preguntas mencionadas en esta revisión.
¿Qué resultados importan para el paciente y la familia? Muchos. Algunos más importantes que otros.
NND: 7,11 para producir un niño con secuelas serias (PC, Uso ampliamente diseminado de los esteroides postnatales con
nurodesarrollo, microcefalia)31. buenas intenciones y muchos ECR's.
"Poco uso" de esteroides postnatales (2-4% de los niños) en UCSF "Experiencia evidente": grupos desarrollados que en forma critica
y el Hospital González Coro en La Habana. revisaron la "vieja" bibliografía y "modernos" ECR' s. "Evidencia
evidente" previene el uso ampliamente diseminado en otros lugares.
No repitamos errores similares con otras terapias. El bienestar de los pacientes bajo nuestro cuidado.
'Todos los que beben de este tratamiento se recuperan en un corto periodo, excepto aquellos en quienes no ayuda, que estaban muy graves y
murieron. Es obvio, por lo tanto, que solo falla en casos incurables". (Galeno) (no en relación a esteroides postnatales, por supuesto)
1449
el ECR en 1.99932 enmascilfzH.lü No Continúe leyendo,
invl:lstigacjofl:lS o el personal de SCiI~¡J?
menos DBP o días de hospitJli"JGión';' r~o Va a necesitar Llna muestra más grande.
analizaron resultados secundarios en rdSLdt3dcc? Sí (No IBy cálculo del tamaño muestral),
¿Ventilación asistida, frecuencia néspir3LOI"Í'J, sr (¿Se acuerda del "criterío" para el CPI~P post
inspiratorias pico, fueron 1Ti8"Ure,; Gil ~"I extubación? Fue la "indicación clínica" en este
estudio no enmascarado.}
¿Cuál fue la necesidad pma (¿Se acuerda del "criterio" para el CPMJ post
h? extubación?),
¿Alguna tabla con fr8cuellcia:s totales de rdlltuiJi,ciGr,'? Sí 67% en el grupo tratado, '1S, 48% en los controles,
¿Frecuencias de reintubación por C1Pnt:~I'( '"
vi 21 % en el grupo tratado, VS, 12% en los controles,
¿Hay efectos indeseables import¿¡nte~, COITiO HIC, NiCC, ¿Sabe usted o se puede imaginar cuantos bebes
ROp, y seguimiento a largo plazo, se van a necesitar para mostrar unil cliferencia?
la "hipercapnia permisivo", sea lo que "Probablemente" No sabiendo lo que significa, ¿podemos responder
si o no?
1450
¿Hipercapnia Alta con ventilación alveolar inadecuada y
mayor potencial para daño pulmonaL
dice toda la evidencia disponible hastél la fecha? l.a Ilipercapnia no mejora resultados importantes.
dicen algunos estudios básicos seleccionados Muchas cesas y alteraciones en el cerebro en desarrollo
los riesgos de la alta? , y muchos más.
muestran estudios recientes con evidencia I~o es bueno en Mayor necesidad de sedación, más hemorragia
científica sobre los efectos indeseabi8s que RN pequeños. intracraneal, peores resultados a largo plazo, más
y más? muerte y peor store de Bayley.
¿Tenemos que ser "extremistas" y usar r]ipercapnia para r~o lo hicimos y Ha sido demostrado que no ser "extremistas" con
prevenir la hipocapnia? no lo hacemos. la puede ser beneficioso para los niños 40 •
Alguien dijo una vez que en los EUI "la ranclomización no debe ser al azar", no debe ser arbitraria, no debe ser asistemática o dejada a fa posibi-
lidad de lo que decida un clínico. Lo mismo se a esta práctica. (Vea Galeno, Tabla 8)
El CPAP es una herramientél extrernaclarnsnte útil y probada Umrt"ntolo a Gregory et al, 1.971.
para neonatos.
ePAP falla o es insuficiente en severos y en muchos Sí *Incluso en centros con la mayor experiencia (vea
pequeños. la literatura),
La "evidencia" (ECR) es bastante cidra con respecto al CP!~P Sí Hasta la fecha (06/2.010): no hay diferencia y no
profiláctico temprano, hay mejoría en resultados importantes,
La evidencia no es tan clara con intubacion + SUllactante y Creemos eso Hasta la fecha: 1\10 hay mejoría en resultados
extubacion a CPAP.
CPAP no es un buen tratamiento para el neumotórax y de Sí Esto es "evidente", lea la literatura, observe sus
aumenta su frecuencia, propios datos.
escuchado o dicho (como con esteroicles y con la Escuchamos 1\10sabemos qué ven o no ven los npr,n;1j"óln(ln<.
CPAP temprano y, vemos muchil menos DBP y esto una y no estamos preocupados de si los
no tenemos problemas con ei CPAP", otra vez tienen más o menos problemas con el CPAp,
menos no en este artículo ni en el cuidado
neonatal.
1451
CONTINUACiÓN TABLA 10
Use el CPAp, por supuesto, pero con precaución Úselo si esta indicado, no porque "lo hacemos" así.
CPAP es lo mismo que cualquier otro Cpap. No Bubble, respirador, Benviste, Aladdin, etcétera.
Podemos usar el CPAP con 100% de oxigeno. NUNCA Debemos mezclar, humidificar y calentar los gases.
El flujo y las presiones con el CPAP son simples. NO No hay espacio aquí para escribir sobre eso. iSea
cauto!
El mejor escenario es nunca tener que usar un tubo ¿De Nosotros lo estamos.
endotraqueal, o el CPAR o surfactante. acuerdo?
la mejoría en el cuidado PRE-natal no habrá más ¡Ja! Declaración evidentemente "hecha - por - el -
nacimientos prematuros, no más tubos, CPAP o surfactante. hombre": repita y repita una declaración y se
"transforma en realidad" .
.
_~-_ .. ~
Clínicos juiciosos estarán de acuerdo en no intubar o usar el Sí Debemos evaluar cuidadosamente uno y cada uno
CPAP cuando no es necesario y en no usar surfactante tardío de los bebés, individualmente, y preocuparnos
cuando es necesario. intensamente para decidir quién necesita qué.
I
(Este estudio 45, lo usan muchos como su base para poder sostener que "No es necesario aspirar la vía aérea a ningún bebé antes
de la salida de hombros").
¿Es el SAM una condición heterogénea con Sí Población de alto riesgo para resultados
un amplio espectro de severidad? desfavorables es aquella con LAM espeso.
¿Quién fue estudiado? ¿Qué fue usado Todos los niños con LAM de todo tipo En 2/3 de los casos el lAM era fino y
como denominador? fueron estudiados. (Ese fue el deno- acuoso y NO espeso.
minador).
¿Cuál era la variable de resultado rnás im- Dificultad respiratoria con requeri- Eso es diferente a SAM severo que requiere
portante y cómo fue definido el SAM en este mientos de 02 >12 horas. ARM, VAFO, ECMO, y que produce, desafor-
estudio? tunadamente, algunas muertes.
¿Cuál era la incidencia de SAM así defInida 7% SAM severo ocurre sólo después de LAM
qué fue usada para el cálculo del tamaño espeso.
muestral?
Del gran tarnaño muestral, ¿cuántos tenían Sólo 12%. tenían LAM fino, que "evidenternente"
LAM espeso y por lo tanto riesgo de SAM asociado con SAM severo y muerte.
fue la IGC de SAM definido de esa 4% (no del 7% como era esperado vea el cálculo del tamaño mues-
iniciar el estudio).
puede suceder cuando la IGC es Menos poder para la El tamaño de la rnuestra para una
más pequeña que la incidencia resultado en estudio; diferencia del 20% con IGC del 4%
para el cálculo del tamaño tipo II (ver definición ser estimada como cercana a 4.000 RN.
1452
CONTINUACiÓN TABLA 11
._----
¿Cuál era la incidencia de SAM severo en la 2% Para mostrar diferencias, el tamaño total
población estudiada? de la muestra está estimado en cerca de
7.000 RN.
¿Qué puede suceder cuando la Menos poder para esos resultados de Incertidumbre. ¿Es la muestra insuficiente
incidencia de un "resultado secundario" importancia; error tipo 11. para resultados "que impOltan"?
es pequeña?
¿Cuántas muertes hubo en el estudio? lodas eVi el gmpo COi! LAfIII espeso,
¿Alguna diferencia en la mortalidad entre en el estudio, pero imposible de El tamaño de la muestra no es suficiente
los grupos con LAM espeso? contestar. para dar esa respuesta.
¿Puede ser que el gran denominador usado ser. (Error tipo 11) Puede no haber suficientes sujetos de la
haya sido actualmente insuficiente? población real en riesgo para encontrar
diferencias de resultados desfavorables.
¿Qué podemos hacer en casos de Buscar alternativas a (potencialmente Use como denominador un tamaño
enfermedades heterogéneas y de amplio pequeña) tamaño muestral grande. muestral suficiente para i1mIJS clJBll'iesg©
espectro? real de presentar esa variab5e,
¿Debo cambiar mi práctica basado en un Mucha gente cree que NO. Referencias en el texto.
solo ECR?
¿Es necesario limpiar la vía aérea alta Usted responde Creemos que sabemos la respuesta.
cuando está obstruida? (¿en algún caso de
LAM espeso?
¿Puede usted concluir que esta práctica Usted responda Creemos que sabemos la respuesta.
inefectiva para todos los niños?
¿Ha demostrado este ECR en forma Usted responda NND desconocido (muestra insuficiente o
"evidente" la ausencia de efectos indeseables denominador incorrecto).
importantes?
¿Está este estudio realmente mostrando Usted responda Hay simplemente "no evidencia de efecto".
"Evidencia de No efecto"?
¿Está este estudio mostrando "Evidencia de Usted responda ¿Es solamente "ausencia de evidencia"?
Ausencia"?
(Este estudio lo usan algunos como su base para poder dar hierro oral desde muy temprano "sin preocuparse").
1453
CONTINUACiÓN TABLA 12
semana tiempo suficiente para ver Puede no serlo, o estúdielo coi lo considera de
alteración en la concentración urinaria importancia,
oxidativas?
los hallazgos generalizarse a todos los NO, En verdad, incluso si los resultados Este estudio Wl dice nada acerca de
bajo nuestro cuidado? realmente impoliasen 110 debería urinarias del tratamiento con hierro
generalizarse, en niños más pequeños o más enfermos,
niños expuestos a otras injurias oxidativas y
con otras dietas,
¿Valora el estudio la oxidación o la injuria NO . La injuria oxidativs no fue estudiada en este
oxidativa? ECR,
""'--,~--"~-''''-,,,.'"'-,~,~,
Altas dosis de hierro son bien toleradas en INCORRECTO, incompleto y no evidente, Esta declaración o "sentencia" está hecha en
niños, sin que muestre un aumento en la injuria (i ~,Io sé como se publica esa frase!), el comentario del artículo original.
¿Verdadero?
preparados para otorgar "cuidado No lo estamos, No yo Ed menos. ¿Si iél Está, cuánto ciaría y cuándo
evidente" dando hierro oral en forma temprana empezaría?
a niños pequeños, basados en 3(!!) artículos
de la misma revista?
¿Qué dicen las publicaciones relacionadas No es sólo la producción de especies La rcacción de las cspecies COIl hierro,
acerca de las especies oxidativas, hierro oxidati\las la responsable del daño oxidativo alterando el estado redox, puede ser la
injuria oxidativa, y toxicidad celular a y la toxicidad celular a largo plazo, primera responsable del daño y la
plazo"? largo plazo,
,-, -,,-,.,,-_ .. ,-,
este estudio efectos clínicos a corto y a NO Provee información importante, pero no como
plazo que importen? para camhiar la práctica universalmente,
Aquellos que importen al paciente y a los Cuando ejercemos nuestra práctica basados
padres. en eso somos mejores médicos,
._-"-""---,~ ---f--,········"
Si, r~o hacer eso lleva a resultados ¡Realmente evidente! Y ha sido así
anormales del desarrollo, décadas,
~,"-'~,--'-,-,"-'
,,,,-,,,,_·_-'---'-"--'~"-'''--~~-----I
No, Eso es, una vez más, ser exti'emistas, Evitar estos excesos puede ser tan
como prevenir la deficiencia de hierro,
Su respuesta, por favor, No hay suficiente Si usted necesita ayuda en esto, y quiere
espacio en esta sección para que la de yo, le ayudemos, por favor vea otra sección en
este libro,
1 mgjllg! d; después de estar con De cualquier fuente, por lo menos el primer
alimentación enteral completa, añn.
"",~----,-,'"'--f'---'---"""
hierro debe darse a los bebés 2,6 mg!kgjd.; no antes de las 4 semanas De cualquier fuente, de estar con
y desde cuándo? de edad, no más tarde de las 8 semanas, alimentación enteral completa; mecanismos
antioxidantes están mejor desarrollados,
-;- _.. __ .._.._.
'-"-"''',"
1454
¿Basado en "De boca en boca"/ informes
recientes (No ECR)
¿Suficiente "evidellcia" pom célfílbiar
la práctica?
¿Con qué objetivo? Evitar peores efectos (no probado) por deficiencia de hierro (un objetivo
de tratamientos disponibles \!s no
tratamiento,
¿Evidencia do ausencia?
,----,-,--"--,--,,-,,,---
Meta-análisis
Pregunta ¿"Está usted listo" para 110 triltar un listo" paro esperar para ligar el
neonato prematuro enfermo COIl un
DAP sintomático? (¿lo está el bebé?)
i------,----------,---~-----------,---,--'-'-1------------
sugerencia/Reflexión DAP persistente prolongado puede ¿Hay otras maneras de prevenir la deficiencia de
estar asociado con anormalidades y un pobre resultado a largo plazo? ¿Están éstas
pulmonares persistentes y del asociadas COIl menos daño potencial para
desarrollo, transeúntes"?
Usted va a tener que decidir por sí mismo sobre estos dos temas, así como nosotros tuvimos que hacerlo, i Manténgase firme! Buena suerte para
los RN hasta que se hagan disponibles datos en resultados que importen (aunque sean raros),
Muchas veces los problemas o un problema importante, en un niño son consecuencia de "las soluciones propuestas",
1455
1. A) "En mi experiencia esto funciona". Repetición sucesiva de errores. (Pero "les va muy bien").
B) "En mi experiencia esto no funciona".
2. "Nosotros no hemos visto ningún problema con este No miran correctamente sus datos disponibles. (Raro, no obstante
procedimiento o tratamiento". importante, los eventos adversos son difíciles de cuantificar).
3. "He hecho esto una y otra vez y en "casos reiterados" con Vio dos casos, tal vez tres, y / o tiene capacidad de observación
excelentes resultados". selectiva. (La negación es frecuente).
4. "Funciona bien para nosotros". Nadie se preocupa cómo funciona para los trabajadores de la salud
("nosotros") sino para los RN.
5. "Nosotros no tenemos ningún problema con este procedimiento De nuevo, uno sólo se preocupa si el RN tiene el problema (no los
o tratamiento". trabajadores de la salud).
6. "Yo nunca he visto ese problema". Ya sea él/ella no trabaja, no presta atención, no trata niños de riesgo,
o está de vacaciones cuando los problemas ocurren.
7. "Hacemos eso porque fulano (usualmente un reconocido No puedo pensar por mi mismo~y sigo las opiniones y conferencias
neonatólogo) lo dice". como "dictados y sermones".
8. "Hacemos eso porque eso es lo que hacen en tal y cual ¿Y qué? Muchas cosas incorrectas son hechas por un montón de gente
(prestigioso) lugar o universidad". buena, incluyendo presidentes y otros.
9. "Esa es la manera en que lo hacemos aquí, lo hemos hecho Yo contestaría que esa persona pertenece a los que dicen: No me
durante más de 1020 años y tenemos buenos resultados". confunda con los hechos, mi mente ya está armada y sabe todo. O: No
me complique la vida.
10. A) "Aquí no hacemos eso". Lea arriba por favor. Además, lo que decimos que hacemos ¿le sucede
B) "Aquí no hacemos eso y lo hacemos así". a todos los pacientes?
11. "No hay suficiente evidencia y son necesarios más ECR". Esto suena impresionante (Pero no conoce qué es la evidencia
evidente y ha escuchado el término en alguna conferencia. Vea también
Tabla 12).
12. "Los estudios no son claros". Ha leído solamente abstracts o manuscritos superficialmente
(usualmente de hace 10-15 años. Lea también Tabla 11).
13. "Donde trabajé antes lo hacían de esa manera". ¿Y qué? Lea 8-10 para el verdadero significado.
14. "¿Dónde está la evidencia?" ¿Qué es la evidencia para aquellos que usan este argumento en forma
simplificada? ¿Cuánto se involucran en discusiones críticas?
15. "Él/ella lo hace de esa manera, y algunos otros lo cambian Anarquía. (¿Es lo que él/ella hace más importante que lo que el
cuando están de guardia". paciente necesita?).
16. "Vamos a esperar la opinión de nuestro experto en el asunto". Lea el número 9. ¿Y qué es un experto para usted? (La opinión de
expertos no es lo mismo que una opinión experta).
17. "Nos esforzamos por asegurar que los pacientes bajo nuestro iBien! (Suena más impresionante que 11). ¿Se lleva a las acciones?
cuidado reciban el mejor cuidado disponible y efectivo". ¿Coinciden las palabras con los hechos? Observe la evidencia en
forma crítica, analice sus datos, cuantifique los eventos adversos, trate
de prevenir el daño.
1456
te, por más que sea su evidencia. respuesta
de las características del efecto deseado, de
He intentado resumir cuestiones importantes relacionadas
nrr~"oi·",lb, Si hay efectos buenos y malos en
con los hallazgos de investigación clínica y su incorporación en
1\':;';I"'f.'''''~ y con sentido común, Esto
nuestro quehacer diario y cotidiano con los RN y sus familiaso
una evaluación hacer una lista y los pros
Espero que haya podido dejar algo más claro algunos de los
y las contras, La tarea de los investigadores siendo pro-
retos o desafíos importantes inherentes a la investigación en
veer la evidencia que construya el "telón de fondo" sobre el cual
servicios de salud. He correlacionado las ideas más importan-
las tomar forma, La de los
tes con posibilidades de aplicación clínica con ejemplos de
es otra, En la
la vida real para enfatizar algunos puntos, Espero haber dado
de cada uno de nuestros
algunas herramientas para tener una visión algo más evidente
los ECR, los autores, las o lo que un experto
de la práctica basada en la evidencia y aclarado el hecho de
o Los médicos debemos decidir hacer con la eviden-
que la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia, Ma-
cia, incluidos las incertidumbres y definitivamente los resultados
linterpretar un estudio que encuentra un efecto no significativo
que les a los su familia y la sociedad, Lo
y que lo reporta como que no hay efecto es uno de los muchos que nos hace más menos en el cuidado que
problemas que se dan dentro del tema general de la aplicación damos no es sólo lo que decidamos y aceptemos hacer, pero
de la evidencia en la práctica, La investigación clínica también lo que rechacemos hacer. Es nuestra responsabilidad
ayudarnos a mejorar el cuidado de los RN según prinCipios como clínicos al cuidado de ejercer nuestra tarea en-
de la medicina basada en la evidencia o no, Sin embargo, la tendiendo todo esto, Es necesario crear una cultura en la que
mayoría de los estudios en neonatología son demasiado pe- estimar, conversar y discutir sobre las incertidumbres,
queños para descartar efectos que puedan ser clínicamente por ¡os R!\I a nuestro cargo, deberíamos lograr que
importantes y por ello pueden fallar en mostrar la evidencia <lgf<:liDl~l!'!ie conversar de controversias y de la incertidumbre
verdadera de efectos adversos potencialmente serios, lo que clínica y de las que hay que erradicar.
es más, algunas diferencias estadísticas encontradas y creo que en el futuro habrá cambios en la prác-
ser de gran magnitud, pero sin significado clínico o de variables tica clínica con estudios que usen los denominadores correctos
que realmente no importan mucho, en la y el lenguaje, Con esto y con la
No es fácil encontrar evidencia de que algún tratamiento o algu- de toda la investigación disponible sólo con
na intervención es, efectivamente, el mejor; o encontrar eviden- uno o el último las dudas se reducirán, A medida que esto
cia de que ese tratamiento es efectivo y que tiene (solamente) habrá menos que estén desarrolladas e
los efectos deseados55 ,57, Es más difícil aún encontrar evidencia universalmente y que luego se compruebe que
de que alguna intervención en efecto no es necesaria y que eran erróneas, Se evaluará más y a cada RN individual y
NO debe usarse en ningún caso, que es inefectiva en todos los de ese modo se mejorarán los resultados que realmente impor-
pacientes, y que el no realizarla no tiene efectos indeseables, tan y el bienestar de más niños,
por raros que puedan ser. Uno de los objetivos de la Cochrane que de leer (y releer) este artículo usted
Collaborations Effective Practice and Organization of Care es se sienta más seguro a la hora de tener que tomar la elección
ampliar los tipos de estudios incluidos, además de los para más correcta para los RN bajo su cuidado y que se transforme
optimizar la validez, la generalización y la evidencia de lo que en evidente que algunas (y 110 las opiniones
funciona, sin causar ningún resultado adverso agregado e inne- de expertos, muy diferentes!) hacerse suyas
cesario, ¿Para qué? Para intentar mejorar la práctica profesional también, Para mis mejores deseos a la hora de cuidar a
de cada uno de nosotros y la entrega de servicios efectivos en sus pacientes, un niño por vez, en esta era tan complicada de la
los cuidados de salud, La pregunta de ¿qué es el buen cuida- medicina basada en la evidencia,
Dres, B, Griffin and F. Bednarek Universidad de Massachusetts, Mentores "por excelencia" influenciaron posi-
tivamente mi acercamiento y enfoque en el
cuidado intensivo del RN,
Dres, R, Phibbs, G, Gregory y J A, Kitterman Neonatología, CVRI en la Universidad de Aconsejando, enseñando y cuidando en la
California, San Francisco, práctica diaria, influenciaron positivamente
en mi práctica y cuidados neonatales,
Dres, J Comroe, J Clements, A, Rudolph y CVRI en la Universidad de California, San Contribuyeron a mi educación en el cuidado
S, Glantz Francisco, y en las estadísticas mediante su consejo,
clases y publicaciones,
1457
CONTINUACiÓN TABLA 15
Dr. E. Dueñas La Habana, Cuba. Inspirador el1 la organización del cuidado y
en la mejoría del resultado.
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1459
Capítulo XXX.
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1. Comparan dos GRUPOS CON Ifffff\lCIÓN DE TRATAMIENTO 12. Su comité de monitorización de datos y seguridad decidió
en un estudio factl:lflal de 2x2 (ver reí. 71, son los mismos romper el código y mirar los datos.
sujetos). a, Hay una carta al NEJfVI.
2. 85-89% ¡'mllie a 91-94%. (1l11lglÍll grllllll COI! >95%). i. Revisión de 1.352 sujetos.
3. RfSIJ!:fJUm C/JIMPIJIESTG: dismllluclón de ROf"!l muerte. ii. NO HAY AUMENTO DE MORTALIDAD.
4. En el grupo con intención de SpO, 85-89%: iii. Deciden continuar con inclusión de sujetos y finalizar
a) MEI\IOS ROP: p< 0,001 RR: 0,52 (0,37-0,73). los estudios.
b) ¿Más mortalidad? p= 0,04, RR 1.27 (1.01-1.6) (¿Edad de iv, Al ANZ 800ST 11 le falta incluir 178 de 1.200 infan-
muerte? - ¿Causas de muerte?). tes para detectar 8% de diferencia en muerte o una
e) 1\10 hay seguimiento. discapacidad mayor. O sea, buscan sobrevida libre
ele discapacidad,
d) Variabilidad intercentros amplia al inicio.
13. ES p~em¡¡tm(j adoptar uno de estos dos rangos (el más alto
5. lJefiffliclóll de ROP sellera: ROP tipo 1, umbral ROP/cirugía/o o el más bajo elegidos en este estudio) para el cuidado de
uso de bevacizumab (¿¡?!). rutina.
6. I~otar: No hay nadie que yo conozca que diga que hay que
Effij fill, ¡¡¡¡gB ¡@ que q¡¡iera. Pera) mejor serílJi hacer lo que se debe.
usar saturación en el rango de 85-89% en la práctica clínica,
14. "Dato NO oficial" aun: Se interrumpen los estudios de BOOST
7. ROP - 88-93% sí. Seguimiento y sobrevida libre de discapaCi- Australia y de Inglaterra. Motivo: con el algoritmo corregido
dad. En otros estudios, no en éste. en monitores Masimo, el intentar mantener Rr~ prematuros
8. MIRE las figuras, sobre todo la figura 3 del estudio: con 84-89% se asocia estadísticamente con mas mor-
a, la mediana de saturación de oxígeno QUE OCURRiÓ EI\I talidad que en RN cuidados con intención de Sp02 entre
LA REALIDAD muestra una gran superposición entre los 90-94%. Parecería entonces que
dos grupos. al Como hemos reiterado: queda demostrado que evitar
b. En el grupo con intención de tratamiento de 85-89%: HIPEROXIA es muy importante, y que evitar HIPOXIA
también lo es.
Las saturaciones son mucho menos consistentes.
b) No hay que usar monitores que sobre-estimen valores
ii. Hay más RN con saturación <80%. (¿Estos son los
reales de saturación.
muertos?).
cl Estos estudios de varios países solo fueron posibles
9. Error del equipo preparado especialmente para el estudio.
gracias a la generosidad de Masimo.
(Déficit en los valores 87-89%. Luego fue modificado).
d) Los resultados podrán conducir a disminuir mortalidad
10, I-Iay un World Wide NeoProm metaanálisis prospectivo.
y ROP en todo el mundo.
11. HAY DOS ESil.lmOS SIM!lARES CASI FINALIZADOS IU E~l
e) Es probable que se terminen mas de 6 décadas de in-
liiAR E51i'O A iMPRESiÓN: Australia (A) y Nueva Zelanda (N):
certidumbre en el uso de oxígeno en prematuros.
a. ANZ 800ST 11 Y BOOST NZ.
1460
ESCEPTI CE1Vllf\ PRÁCTICA
NEONATAL
Augusto Sola
Pirrón 360-270 a. C.
"Si quieres ser un verdadero buscador de la verdad, es necesario que al menos una vez en tu vida dudes de todas las
cosas, en la medida de lo posible".
"La ciencia está en la capacidad de descubrir el error, no la verdad", "Toda verdad científica es conjetural por naturaleza
y debe ser refutable".
"La ciencia no puede concebirse exclusivamente como una acumulación de verdades, sino también como una acumu-
lación de disparates".
"Si de algo soy rico es de perplejidades y no de certezas", "La duda es uno de los nombres de la inteligencia".
"El conocimiento es como una esfera: Cuanto más amplio, más grande el contacto con lo desconocido".
"Un sabio no es el que sabe todas las respuestas sino aquel que comprende todas las preguntas".
Aristóteles
Precisión
Evidencia
Equidad
Un poco ele historia
Tiene una vertiente analítica y otra evaluativa.
luciano de Samosata, Michel de Montaigne. "Es innato al hombre querer saber; a pocos les fue concedido
saber querer; a menos, saber. Ya mí no me cupo suerte distinta
Fundamento primero de Descartes y su duda metódica.
El escepticismo paulatinamente vuelve a cobrar importancia
a la de los demás".
hasta el Siglo de las luces, donde impregna todo el pensa-
miento ilustrado.
1464
Es una actitud que permita la entrada de más información 3. Humildad intelectual.
y detenernos a pensar: 4. libertad de pensamiento.
5. Una alta motivación.
6. Evaluación de las fuentes de información.
Un modelo simplificado del proceso de humano se
presenta en el Algoritmo 1.
1. Mente abierta.
Los cuadros 6 y 7 muestran temas de preguntas y respuestas
2. Escepticismo sano. y de bioética.
1
e-----J-,
2. L¡¡ Pe!cepcici1: Cómo notamos
experimentamos la realidad de primera mano.
0-\
3A. Necesidades EillO¡;jol!¡¡!es I'l¡jsic¡¡s:
l
Seguridad, aceptación, pertenencia,
reconocimiento, amor, etc.
o 3. Procesos Cogl1i~iViJs:
Cómo se sintetiza
nuestra percepción para crear ideas y dibujar_
"j-'
conclusiones. Nuestro proceso cognitivo puede o
no emplear el pel1samiento crítico.
3B. Valores y Prim::ipios: Nuestras ideas
~-~-------------T--------~------ preconcebidas de qué es importante vs. no
l(_
importante y lo que está bien frente a lo
está mal.
4. C(lllcl~siol1e$: Son nuestras opiniones
resultantes, afirmaciones, creencias
y comprensión de los hechos o datos.
~~~- --- --------~-----
1465
Los cuadros 8 al 10 elaboran sobre de dondD y la Un autor comete esta falacia cuando asume que, dado que
imaginación desbordada. un acontecimiento sucede a otro, fue causado por éste.
Post hoc también significa correlación coincidente o causa falsa.
Es un de falacia que afirma o asume que si un aconteci-
miento sucede después de otro, el segundo es consecuencia
del (Error particularmente tentador, porque la secuen-
El prilll:ipal olljlllthm «le !a cielicia 310 C@!1"iste abrir' ¡ma cia es algo integral a la causalidad).
lIuerta a la si8lbi«llJwí<l i!1fi!1itll, sin!! ilm peme¡~ !í~¡iil!ls Es cierto que una causa se produce antes de un efecto. La
ermr illfiriitll". falacia viene de sacar una conclusión basándose sólo en el
orden de los acontecimientos, lo cual no es un indicadorfiable,
Barlalt I3r('cht, Galileo
~lo siempre es verdad que el primer acontecimiento el
"la causa principal de la pobreza científica la riquez2 irr:s- acontecimiento, (El canto del gallo NO provoca que
ginaria". la salida del sol).
Experimento post facto: que se realiza
de los hechos,
POST HOC y POST FACTO: mucha
au-
tares y clínicos.
No digas "Así es", sino "Me parece que es" Es (!Ifici! iIl improbable !lile !a lIerd,u! Sl'lil ~uscalla (11 acepta·
da) pll~ aquel!os cuyos lfigrl'lslls (y clUya fama, y CIlY@S Illldl'lr
La diversidad de opinión existe entre sabios igual que entre
y prestigio) dependell de lo qlle pasa hoyo
ignorantes.
Prl'lstigiil
Cualquier opinión que yo tenga puede ser repudiada por per-
sonas igual de listas y preparadas que yo, y con argumentos Fama
tan válidos como los míos. Reil:OIlIlCimiellt[l
Inlgresos
If"o(\ler
En la búsqueda de la verdad, lo importante no es encontrar lo
que concuerda. En la búsqueda de la verdad son los datos dis-
cordantes los que permiten tener más posibilidad de progresar
hacia el mejor conocimiento de las cosas.
Nature rechazó la publicación de los trabajos de "Si quieres ser un verdadero buscador de la verdad, es necesa-
Hans Krebs sobre el ciclo del ácido cítrico. rio que al menos una vez en tu vida dudes de todas las cosas,
en la medida de lo posible".
H. C. Urey sobre el hidrógeno pesado.
CUIDADO CON
Enrico Fermi sobre la desintegración de las "El pul pito conferencista"
partíCUlas beta.
o Cambalache Neonatal Siglo XXI
Science no quiso publicar la comunicación en la que
Rosalyn Yallow describía por primera vez los principios del
radioinmunoanálisis.
Sesgo de jJl.lbDicacUiIl
Para terminar el tema de dogmas y autoridades, reflexionemos Se publica
sobre moralidad y ciencia: Sólo lo que se envía a publicar y es aceptado por
revistas.
El derrumbamiento del que situaba a la Tierra en el Hallazgo positivo» que negativo.
centro del Universo tuvo consecuencias estremecedoras Hallazgo provocativo» que simple
sobre la autoridad moral de la Iglesia, pero fortaleció los No se publican muchas cosas enviadas por sesgos de los
fundamentos racionales de la física y la astronomía. revisores.
El s@fismlll de la Evidencia de los Estudios Aleatcrizallos
La herejía y la ciencia, por lo tanto, son perfectamente
ProSllillcti'llls Contro!a¡¡!lIs Doble Ciego" (IEAPCDC)o
compatibles.
E!'! la vida real siempwe es dificil, 'i a veces imposible,
¡¡¡ La ciencia (honesta) bus~a la verdad independientemente realizar de modo satisfactllrio Ills EAPCDC.
de sus consecuencias. NIl todos los estudios aleatorios p~Il$lledi'lo!l Sil!! 111 que
~ La ciencia no puede ser buena o mala, sino sólo falsa o pretem:hm ser.
No todos los estudios ¡¡ "doble ciegll" 50!'! lo que
verdadera.
pretenden ser
i1l El cuidado honesto del RN también debería busca la ver- Si bien son el "estándar de Ilro", el oro puede ser falso
dad independientemente de sus consecuencias. o de muy pocos qllilates.
1467
Diferente de la justicia. "Escepticemia Infrequens"
En la literatura médica moderna existen enfermedades
Una publicación es "culpable" hasta que se demuestre lo intelectuales.
contrario.
Una de ellas es la utilización inapropiada de la
significación estadística.
Sano escepticismo.
Los médicos tienden a equiparar el concepto de
significación estadística ("p <0.000001") con el de
Crítica a la publicación (NO a los autores).
importancia clínica.
Un estudio de gran tamaño muestral no demuestra ventaja Significación estadística es un término probabilístico (la
de un tratamiento. probabilidad de refutar una hipótesis nula cuando es
cierta). No tiene nada que ver con la magnitud de una
RECORDAR: diferencia medida.
Lo no medido no es cuantificado. Si para demostrar las ventajas de un tratamiento es
preciso recurrir a un gran número de pacientes, es seguro
RECORDAR:
que el tratamiento será dudoso y es probable que además
¿QUÉ SE CONSIDERA "IMPORTANTE"?
no tenga importancia práctica alguna.
RECORDAR: Si en un estudio con gran tamaño muestra I
NO IMPORTA TANTO EL TAMAÑO MUESTRAL TOTAL SINO se demuestra la ventaja de un tratamiento, es preciso
EL QUE ESTÁ EXPUESTO A RIESGO DE UNA VARAIBLE DE preguntarse:
IMPORTANCIA.
¿Cuáles son las variables de resultado estudiadas?
¿Qué puede suceder cuando el tamaño muestral para una ¿CUÁL FUE EL tamaño de la muestra total y EL
variable de importancia es insuficiente? NECESARIO PARA ESAS VARIABLES?
¿QUÉ SE CONSIDERA "IMPORTANTE"?
El estudio no pOdría detectar diferencias si ellas
estuvieran presentes en el mundo real (Error Tipo Hay publicaciones que tienden a equiparar el concepto
II o ~). de no significación estadística con el de que no hay
importancia clínica (iCuidado!).
1468
8fwestigación para pmbar "A veces, parecemos analizadores de análisis analizados",
11
Estudio para mejorar Si es preciso recurrir a un gran número de estudios para
la pregl.ll!tll @e qllé es UI1 Imell1 cllhlmio NC¡n!lede cOi'ites· demostrar una diferencia, la diferencia real debe ser
tmse COI! EPRC '5, a!ln si Sil "evidencia" es imim~!limumte. pequeña y, en consecuencia, es probable que sea poco
importante,
"1,[15 Sistemas Rachmales !layados ¡¡ I[ls extremos de Sin
racioi1alid¡¡d "e
c«li'i\lie~ten en pes1IJdili¡¡s". Consiste en creer que múltiples elementos aislados de
H. Borgss evidencia (simples sospechas o argumentos débiles)
poseen una mayor fuerza demostrativa cuando se
Mol A, Qualitative Health Research 2,006;6 (3):405-414,
consideran en conjunto,
Glasgow RE Med Care, 2,005;43(6):551-7,
Sin embargo, lo cierto es que un conjunto (o montón) de
Victora C,G, Am J Public Health, 2,004;94(3):400·5,
evidencias poco fiables sigue siendo poco fiable,
Sinclair J,C, Clin Perinatol 2,003;30(2):251-68,
Skrabanek y McCormic/,
Fretheim A. Health Res Policy Syst 2,006;4:27,
Clhalmers L BMJ 2004:328:475-6,
Sackett D.L Clin Orthop Relat Res, 2,007;455:3-5,
Evidencia de NO efec~o
NO es !@ mismo IDJIII?1
No encontramos un efecto en este estudio
¿ "Respeto <11 jefe" IJ respeto al plJciente?
lIJo IJay diferencia Infllsión de plasma
NO es lo mismo qwe
MidazlJ8am. lf SIJi goteo emi@vefloso contimilJ
No encontrarnos diferencia en este estudio
Jllbl.Ímin<J
No se detectaron diferencias significativas
La evidencia es insuficiente para apoyar o refutar esta práctica fumsemida. lf su gote@ emiol'en(Js@ confirmo
Transfusión
Am;em:ia de evillem:ia
Nlhs Medicaciolles IJllti·rrefllljlJ
EII'i(iellí:i¡¡¡ de IiIlBse¡¡í:i¡¡¡ ClJrticoides j'Jostnatales
1469
La escepticemia se encuentra en niveles muy bajos, que pue-
1. Femenino/masculino: NO son iguales.
den y deben elevarse.
2. Edad gestacional: un RN de 26 semanas NO es lo mismo
que uno de 28 semanas. SI por nuestros pacientes realmente buscamos encontrar
3. Edad postnatal: ídem. la verdad:
4. Espectro heterogéneo de las enfermedades.
Debemos recibir "tratamientos" para tener los niveles
El sofisma de "la autoridad" y el poder de escepticemia más elevados cada día.
LA IMPORTANCIA DE INDIVIDUALIZAR Debemos poder evaluar la ciencia y decidir en la
práctica (con escepticismo, claro).
Debemos dejar de lado los "personalismos" y no
basarnos en qUién es el que dice algo.
Los cuadros 26 y 27 hacen referencia a la duda, los errores y
la ignorancia. Basar nuestros cuidados en QUÉ es lo dicho o
escrito, evaluando qué valor real posee, con sano
Para finalizar este capítulo con reflexiones, presento tres cua-
escepticismo y critica racional.
dros (28 a 30) con el epílogo sobre escepticemia.
No podemos hablar y ejercer según la "escuela de
En los cuadros 31 y 32 me pregunto si habré logrado mi
Mengano" y no seguir nada de la "escuela de Fulano".
objetivo.
En cambio debemos seguir la "escuela del Recién
Nacido" evaluando los conocimientos y las
necesidades de cada RN individual.
· El paraguas
· El gallo
· La experiencia
¿El nivel de ESCEPTICEMIA
· Las
publicaciones
aumentó en el lector?
· EAPCDC
Ética
La escepticemia es una "enfermedad" DESEABLE.
MÁS AUN EN ESTA ÉPOCA DE PARADOJAS DE LA ERA
Hay algunas cosas en lo presentado que YO SÉ que
INFORMÁTICA
NO son verdaderas intencionalmente.
(Con opinión "desinformada", que circula rápidamente). ¿Qué más será comprobado como NO cierto?
¿Lo irán a buscar ... a encontrar?
1470
iBIE¡~! Su nivel de escepticemia va en aumento,
Si dudan de todo lo que dije, ¡EXCELENTE!
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1472
Juan tiene meses, egresó hace una semana de la unidad de cuidado intensivo neonatal en la que permaneció internado desde
su nacimiento, Sus padres lo traen a control COIl una epicrisis de donde surgen los siguientes antecedentes:
Recién nacido de parto prematuro, gesta uno, control insuficiente del embarazo, la madre no recibió corticoides prenatales,
Peso al nacer 820 g, Edad gestacional por e)(amen físico de 27 semanas,
Enfermedad de Membrana Hialina grave,
Dos episodios de sepsis, enteritis,
Necesidad de asistencia velltilatoria mecánica durante 50 días, posteriormente oxigenoterapia,
Displasia broncopulmonar moderada, aun requiere oxígeno por cánula nasal,
Demora en ei.logro de la alimentaciónenteralcompleta, desnutrición postnatal con comprol11iso del peso y la talla,
enfermedad metabólica ósea,
Hemorragia intracraneana grado 2, Egresacon examen neurológico normal,
Retinopatía del prematuro grado 11 en ambos ojos regresión espontánea,
Pruebas auditivas no
Capítulo XXXII.
1476
Asistencia de los niños que con enfermedades
o secuelas,
Si los resultados han sido analizados en forma son
Vigilancia del riesgo e intervención oportuna.
verdades que permiten:
de resultados alejados).
Devolución a las UCIN de donde los nirlos egresaron.
Educación (patologías nuevas con prevalencia en aumento).
Plantear necesidad de cambios o modificaciones.
Motivar al equipo de salud.
Reafirmar estrategias.
Conocer y que otros conozcan.
Las recomendaciones actuales establecen que los buenos
programas deben alcanzar al menos tasas de seguimiento Yen los niños del futuro ... PRBI'EIIIIR.
de 90% en el período de infancia temprana, al menos 80% En las diferentes secciones que componen este capítulo del
en el período escolar inicial y al menos el 70% en edad libro se desarrollarán conceptos e ideas basadas en publi-
escolar media y durante la adolescencia. caciones científicas de autores y grupos que han contribuido
Los elementos para mantener buenas tasas de se- al desarrollo del seguimiento en diversas regiones, más y
guimiento son: menos desarrolladas. En la Argentina, por ejemplo, el primer
contacto y comunicación con los pacientes, familia- programa de seguimiento organizado en el sector público
res y cuidadores antes del alta del e identificación comienza en 1.983-4 en el Hospital de Clínicas de la Ciudad
de una persona específica de contacto, de BuenosAires. Poco después, en 1.987, las pautas fueron
Múltiples direcciones de de la familia y el lugar publicadas en el libro de texto neonatal del Dr. Sola Cuida-
de trabajo. do intensivo neonatal, fisiopatología y terapéutica, Editorial
En las familias con alto riesgo social: visitas domiciliarias Científica Interamericana, Buenos Aires. En distintos lugares
pre y posta Ita durante el primer año de vida para propósi- de diferentes regiones, los RN de alto riesgo dados de alta
tos clínicos de supervisión de la salud y del desarrollo. y vivos de UCII\I hoy son una realidad creciente. Para los nue-
para la evaluación y el apoyo a la familia. vos grupos de seguimiento que se están consolidando es
Un coordinador (enfermera, auxiliar, agente promotor) en- un verdadero desafío poder transformar la realidad y hacer
trenado en las citaciones y el control de ausencia a los posible el desarrollo del seguimiento en su medio de acción
controles programados. respaldados por la evidencia disponible, Muchas cosas han
Reembolso monetario para transpoite y eventual alojamien- sucedido desde aquella época de pero faltan mu-
to en los casos de familias con dificultades económicas. chas más en el 2.010 para descubrir y satisfacer las necesi-
de financiamiento para todo lo anterior. dades de los recién nacidos de Iberoamérica.
1477
de su SaRud Una clara articulación de ese
fue lograda en 1,995 por un grupo de convocado por
el Maternal and Child Bureau's División of Servíces for Chil-
dren wittl health Gare Needs de los Estados Unidos,
El grupo fue conformado por directores de programas para
niños con NEAS, padres, profesionales de salud, epidemió-
Los RN de alto riesgo están comprendidos en un y analistas de
actual como niños con Ne«:esidadras de IUel1ciófI la siguiente definición:
1478
El concepto de niños que exhiben Se consideran al menos cinco grupos:
características ej., prematuros de muy bajo 1. Niños crónicamente dependientes de asistencia ventilato-
y/o ria mecánica.
ambientales
11. Niños con requerimiento de medicación endovenosa pro-
una alta
longada o nutrición parenteral.
ción crónica de su salud. La de incluir riesgo
111. Niños dependientes de otro equipamiento para soporte
aunque la condición no esté establecida es que los niños
respiratorio o nutricional (oxigenoterapia, traqueotomía,
de alto un permanente monitoreo de su
alimentación enteral por SNG o gastrostomía).
salud y que sus necesidades
en el futuro y que se IV. Niños con otros tipos de equipamiento y cuidados de en-
También desde una fermería diarios (diálisis, alimentación parenteral, otros).
el desarrollo de estrategias efec- V. Niños con otros tipos de equipamiento sin necesidad de
cuidados diarios de enfermería (valvas, prótesis, sillas de
bies ahorros para las familias y sociedad. Este ruedas, etcétera),
es una inversión y un costo. Se trata de pacientes en quienes es imprescindible el rol co-
La idea de d® se~v¡ci[ls de salt~(l i) Il'llacio
o ordinado del pediatra en colaboración con enfermería capaci-
de tada, los especialistas y otros efectores para la transición del
cuidado del niño desde el hospital al hogar y el reconocimiento
ca. todos los servicios que se de las necesidades, dificultades y complicaciones asociadas a
deban en forma continua para mantener o mejorar su compleja atención.
la salud y el funcionalismo en cada uno de estos niños Dado el incremento de RN que egresan de neonatología con
centros de evaluación y atención médica especia- NEAS en general y con NDT en particular, los sistemas de capa-
servicios ele atención servicios de salud citación de profesionales y auxiliares de salud deben contem-
mental, plar el entrenamiento en nuevas modalidades asistenciales
dentro y fuera del hospital, que suelen consumir esfuerzos y
generar desafíos diferentes al modelo de atención pediátrica
Para muy pocos de estos niños son suficientes las tradicional. Los elementos esenciales requeridos para satisfa-
ticas de consulta con cer los requisitos de la atención de RN con NEAS dependientes
de tecnología se describen en el cuadro a continuación.
Psicllsocia!
Ambielltal
1479
Capítu IQ XXXI L
1480
Por último, el desarrollo de programas especiales para la Crear condiciones para una vida lo más
atención de estos pacientes encuentra fundamento jurídico diente posible.
en legislación internacional y de muchas naciones. Esto debe Acompañar y apoyar a la familia.
generar responsabilidades en los profesionales a cargo de la
La forma de comunicación entre el nivel de
atención de los niños y, por lo tanto, es necesaria su divulga-
atención y los centros del nivel local y otros
ción y conocimiento en la comunidad pediátrica que asiste
comunidades pediátricas podrá variar de las ca-
RN de alto riesgo. Dado que el desarrollo del aspecto jurídico
racterísticas de cada centro donde se establece un programa
excede a la extensión del capítulo, a manera de síntesis se
de seguimiento para los RN que egresan de con
destaca que la AsamGJ6ea General de las Naciofflies Unidas,
NEAS. Definir los roles que debería desempeñar cada integrante
en 1.993 acordó algunas reglas estándar a favor de la igual-
de un programa es otra de las claves para concretar la misión.
dad de oportunidades para las personas con discapacidades
(resolución 49/96).
Al referirse a la atención médica, la resolución establece que En pediatría, las necesidades primarias de atención
los estados deben proveerles un cuidado médico efectivo a las incluye.n supervisión de la salud, prevención y trata-
personas con discapacidades por medio de: miento de las enfermedades agudas.
Provisión de programas multidisciplinarios para la detec- '" Cuando los niños padecen enfermedades crónicas, los
ción temprana, el diagnóstico y el tratamiento de la dis- servicios locales deben tener en cuenta el contexto de
capacidad, pudiendo así prevenir, reducir o eliminar sus su condición y cooperar con los especialistas que se
requieran.
efectos. Estos programas deben asegurar la participación
de la persona con discapacidad y su familia en el ámbito Por otra parte, aunque los servicios especializados se
individual, y la de organizaciones de personas con disca- encuentren bien eqUipados para tratar la enfermedad,
pacidades a nivel del planeamiento y evaluación. la atención quedará limitada a su dominio de interés y
experiencia.
Los trabajadores del nivel local comunitario deben ser en-
trenados para participar en tareas tales como la detección El verdadero éxito se obtendrá si se logra una integra-
ción que descubra y comprenda las necesidades de
temprana de desmejorías, la provisión de asistencia prima-
atención primaria y terciaria de esos niños.
ria y la referencia a servicios apropiados.
Los estados deben asegurar que las personas con disca-
pacidades, particularmente los niños, sean provistas de un
nivel de atención médica que forme parte del mismo siste-
ma provisto a los otros miembros de su sociedad.
"Está todo dicho". Sólo falta implementarlo para cada recién
nacido que tenga esa necesidad, de a uno por vez.
1481
Cada programa deberá diagramar su sistema de segui- Los asistentes s@ciages en el nivel especializaelo ele atención
miento con un médico de cabecera o coordinador y los espe- deberán mostrar en el
cialistas necesarios en cada la problemática familiar y sus
El del rlivel local es desempeñará un rol supe- nuo en interacción con los servicios sociales arbitrando
rior y activo de la atención del niño en su comunidad, debien- en conjunto las posibilidades para garantizar la accesibilidad
do demostrar las siguientes competencias: de la familia a los recursos e)(istentes, brindando asesoramien-
Habilidad para la de atención domiciliaria, to sobre las reglamentaciones vigentes, Por otra
Conocimiento de las tecnologías disponibles, colaborar en trabajar en la construcción de una base de datos
ele los recursos existentes por regiones o zonas de influencia en
para definir las características de la familia y
su red primaria, cada región, En el nivel local deben en el
y el seguimiento de la situación social de las familias
Contribuir a la continua mejoría de la calidad de los cuidados,
en su accionar a los otros miembros de la comunidad nocli,,'tr,,',"
Integrar la atención del paciente en el los centros
que puedan a las necesidades elel niños y su familia
del nivel local, las instituciones de la comunidad donde el
según los casos (por de
niño reciba habilitación u otros tratamientos y el
sanitarios o promotores de miembros de asociaciones de
especializado,
padres o familiares, miembros de asociaciones de del
Entre sus funciones principales, se destacan la evaluación clínica
de organizaciones no
periódica del estado de salud del niño, la supervisión de la preven-
ción primaria en las distintas edades y la indicación de consultas,
El equipo de salud local elebe comprometer al nivel especia-
lizado en una supervisión continua de su accionar, y tener el
compromiso ineluelible de derivar al a esa institución
ante situaciones de compromiso de la salud que no sean po- Los distintos programas deberán reconocer que la familia
sibles de manejar en el nivel local, es la constante en la viela del niño, considerando los las
Los enfermeros de ambos niveles deben contar con conoci- costumbres, las y la para cuidar a los
mientos especializados en las condiciones crónicas y los ries- hijos, Entonces es fundamental colaborar en forma activa desde
gos de los RN con NEAS y en el impacto que su atención pro- los distintos niveles de atención en la y el sostén
duce en la familia en el orden emocional y económico, Por ello, de los principales cuidadores del nifío y promover los grupos de
requieren formación en temas de dinámica familiar para entre familias, Todos los prograrflils deberán demostrar en
dar respuesta ante situaciones de La Imifermería su diseño la forma en que se garantizará que el cuidado de los
es el componente del equipo de salud que mantiene un estre- niños sea accesible y bien ",,,,nCl"r1'-' por las familias,
cho contacto con las familias y por lo tanto su rol requiere de
Vemos entonces que descubrir la necesidad del niño es irm){On,n',n
un alto con el programa, debiendo ser
zado, reconocido y valorado por los demás y necesario pero no es suficiente que descubrir la nece-
grantes del Los médicos del nivel sidad familiar y hacer lo que fuere para satisfacer esas necesida-
comprometerse en la eles con programas y acciones establecidos en forma \j
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reconociendo cuatro subpoblaciones,
1483
Capítulo )()()(II.
1484
como alteraciones del crecimiento las mediciones que estén bajo tes para valorar el estado ilutricionallas primeras semanas de
el percentil 10 como límite inferior y sobre el 90 como límite vida. Es recollwndable usar curvas de neonatos la edad
superior. A continuación presentamos un gráfico (curva de cre- gestacional al nacer para las
cimiento) de Santiago de Chile con RN <37 semanas al nacer. rencia a la curva de ascenso del en
Como al nacer se desacelera el crecimiento que venía ocu- su peso al nacer como se observa en el Gráfico 2.
rriendo in útero, sobre todo si el RI\j está críticamente enfermo, Actualmente, contamos con las nuevas curvas
las curvas de crecimiento intrauterino pasan a ser insuficien- la OMS para la infancia. De esta manera, estamos
3,6-4,4 4,1
430-639 555
40
3600
3100
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1485
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Edad Postmenstrual (Semanas)
1486
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Capítulo
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1490
cantidades de 200 mg!kjdía, En cambio, el aporte de fós- Los principales factores de riesgo de ROP en la de
tanto en la forma farmacéutica de fosfato, como fos- menores de 32 semanas menores de 1.500 g además de
fato bibásico de sodio a la dosis de 100 mg!kjdía debe ser haber presentado oxigenoterapia prolongada son:
en forma fraccionada y lejos de las comidas, generalmente en Trastornos circulatorios (hipotensión,
3 ó 4 tomas diarias, La administración de vitamina D debe de ser
Ventilación mecánica prolongada,
de 400 en soluciones disponibles generalmente con vitami-
na y e asociadas, Dos transfusiones de sangre o más,
La determinación del fósforo puede realizarse cada semana Apneas frecuentes o que hayan reanimación,
para asegurar su ascenso, La de la fosfatasa alcalina, para Deficiencia de vitamina E, que es antioxidante y
valorar la efectividad del tratamiento, se debe realizar cada de membrana celular,
30 días hasta la normalización de los valores, momento en que Sobreexposición a la luz intensa que altera el sanguí-
se el tratamiento, neo retina!.
Sepsis que eleva los metabolitos de la ciclooxigenasa,
Hemorragia cerebral que fluctuación de circula-
ción cerebral y de la presión ocular retina!. Daño cortical
visual agregado,
Hel:BI'IoRJaJtaá del Prremail1w@ (ROP) es una enfermedad
Acidosis, hipocapnia, alcalosis,
de la retina que afecta a los recién nacidos
Ausencia de alimentación con leche materna,
prematuros y que ha cOi1stituido la principal causa de ceguera
infantil en varios países del mundo, Su etiología es multifacto- Se debe examinar mediante fondo de ojo con on,¡m1li¡OS,~OPJ'BiI»
rial. Un desbalance en los factores de crecimiento vascular en binl/JJclJJlar ómiiredo a todos los neonatos <1.500 g yj o de
la retina inmadura del sería la causa de una vascu- 32 semanas de edad gestacional, y también a aquellos que
larización anormal y de la aparición de neovasos con la subse- superen esta edad o este peso pero que requirieron oxígeno
cuente tracción y el eventual desprendimiento de la retina, La por prolongados o tienen factores de riesgo, El primer
ROP en general afecta a los recién nacidos de muy bajo peso examen debe hacerse a las 4 a 6 semanas después de nacer,
y de menor edad gestacional. Clásicamente se ha considerado Lo ideal en el niño muy inmaduro es a las 4 semanas, ya que
que el uso indiscriminado de oxígeno sería el principal factor pueden presentar una forma rápidamente progresiva si está
desencadenante de la alteración vascular, y es por ello que se afectado el polo posterior, La mayor parte de los niños que
ha limitado su uso en las unidades neonatales, Se debe vigilar desarrollan ROP tiene una evolución espontánea y la enfer-
al niño con oxímetro de pulso para que mantenga saturaciones medad regresa sin dejar secuelas, Sin embargo, un grupo de
de hemoglobina bajo 94% durante la oxigenoterapia, prematuros tendrá una evolución hacia etapas más avanzadas,
generalmente aquéllos con ROP más posterior y presenCia de
La ROP se clasifica con 3 criterios clínicos, El primero es la ;¡:@n<l
enfermedad plus, Se han establecido criterios de tratamiento
de retina afectada, La retina de los prematuros se divide en 3 zo-
con láser y que consisten en ojos que presenten lo que actual-
nas concéntricas al nervio óptico, La Zona I es la más posterior y
mente se denomina ROl» tipo 1:
rodea al nervio Una segunda zona forma un área circular
alrededor de la lona 1. La zona II1 es una creciente temporal más Zona I con cualquier estadio de ROP y enfermedad plus,
La enfermedad es más grave mientras más posterior Zona I con estadio 3 sin plus,
REFIERE AL LECTOR Al CAPíTULO DE RETINOPATIA), Zona II con estadio 2 ó 3 y enfermedad plus,
Un segundo criterio de clasificación es la eí:apa o el estadil(j También en caso de ROP con menos de 5 zonas horarias
de la enfermedad, Hay 5 estadios; En la etapa 1 sólo hay una contiguas u 8 horas del reloj acumulativas de estadio 3 con
línea que divide la retina vascular de la avascular. En el esta- enfermedad plus y cuando hay ROP sin plus pero existe un
dio 2, esta línea adquiere volumen y se forma el característico importante componente fibrovascular (ROP atipica) , La si-
borde o rídge, En el 3 hay neovasos que se ubican en el borde guiente tabla muestra un enfoque para la evaluación, el se-
y pueden provocan tracción y desprendimiento de la retina, En guimiento y el tratamiento en RN con ROP Tipo 1 y Tipo 2,
el estadio 4 hay un desprendimiento parcial de la retina sin umbral y preumbral (Cuadro
compromiso de la mácula (4A), pero que puede evolucionar a Cuando un ojo tiene ROp, sobre todo si es tipo 1, debe tratarse
tener compromiso macular (4B) y finalmente llegar al estadio idealmente antes de 72 horas, El tratamiento actual consiste
5 o desprendimiento total de la retina, en la ablación de la retina avascular anterior a la zona de
Forma parte de la clasificación de la enfermedad como ter- enfermedad activa y se realiza con un equipo de láser ocular.
cer criterio, lo que se ha llamado la Enfermedad Plus, y que Esta terapia debe ser aplicada por un oftalmólogo entrenado
consiste en la presencia de tortuosidad y dilatación vascular en retinopatía del prematuro, En el caso de que fracase el
retinal, que puede asociarse a turbidez vítrea y visualización de láser, la retina vuelve a producir factor de crecimiento vas-
vasos iridianos, Esta evaluación es más subjetiva, Finalmente, cular, y el niño continuará con neovascularización y seguirá
la extensión de la enfermedad se describe según las "horas de su evolución hacia la fibrosis y el desprendimiento de retina,
reloj" afectadas, como se muestra en la figura anterior, Si ocurre esto, su tratamiento es mucho más complejo, La
1491
Capítulo
SllslIender lIigilam:ia
técnica más utilizada para el tratamiento de estos casos es Los niños prematuros no sólo tienen probabilidades de desarro-
la vitrectomía. Ella requiere de un equipo experto en cirugía llar una ROP sino otras alteraciones de la visión, como miopía,
vítreo-retinal infantil y de equipamiento especializado. La ci- anisometropía, estrabismo y nistagmus, en ausencia de retino-
rugía debe realizarse idealmente en las etapas precoces del patfa. La hemorragia cerebral se asocia a déficit en agudeza
desprendimiento (etapa 4A) para obtener mejores resultados visual, estrabismo y lIistagmus. El daño visual cortical general-
visuales. En los últimos años, se han utilizado en ensayos mente se acompaña de otras alteraciones visuales, como alte-
clínicos drogas antagónicas al factor de crecimiento vascular raciones en la motilidad ocular e hipoplasia del nervio óptico.
endotelial (anti-VEGF) con resultados alentadores. El lugar
En los niños con ROP es fundamental el e)(amen y el seguimien-
de estas drogas en el tratamiento de la ROp, ya sea como
to cada semana (o menos, según el caso) por oftalmólogos
complemento o sustituto del láser, será definido en el futuro
especializados en el tema. Esto debe hacerse para evaluar la
cercano, pero en la actualidad no puede recomendarse su
progresión y hasta que la retina esté completamente vascula-
utilización por la potencialidad de serios efectos colaterales.
rizada y, en casos severos, para no perder la oportunidad del
Los estudios publicados de seguimien~o visual a largo plazo en empleo de láser a tiempo. En los niños con ROp, principalmente
ROP incluyen muy pocos casos con RN <1.000 g, es decir, la aquellos que llegaron a enfermedad umbral y fue tratada con
mayoría de los reportes de seguimiento incluye grados de reti- láser, se observa mayor frecuencia de errores refractivos y desór-
nopatía más leves de lo que hoy presentan los niños que sobre- denes oculares de la motilidad. Se describe una alta incidencia
viven porque en promedio son más inmaduros. Esos estudios de miopía (80%) post láser y 16% de estrabismo. El seguimien-
reportan una incidencia de déficit visual de 3% y alrededor de to oftalmológico recomendado es más estricto dado que estos
1% con compromiso severo. Además, existe una alta frecuencia pacientes presentan mayor frecuencia de complicaciones, entre
de errores de refracción, estrabismo y deterioro en la corteza vi- ellas: cataratas, glaucoma, pliegues de retina, desgarros, des-
sual en comparación a los nacidos de término. Frecuentemente prendimiento de retina juvenil, ceguera y hemorragia vítrea.
presentan miopía de severidad mayor según la gravedad de la
ROP y si el tratamiento fue con crioterapia, ella se caracteriza En los niños sin ROp, se dará el alta oftalmológica cuando se
por ser rápidamente progresiva y puede llegar a la ambliopía. complete la vascularización de la retina. En éstos, la frecuencia
La anisometropía también lleva a mayor riesgo de desordenes de controles se realizará según la edad corregida con el objeti-
visuales secundarios, como estrabismo y ambliopía. El estra- vo de detectar la aparición de alteraciones oftalmológicas y se
bismo es más prevalente en los casos de alteraciones severas deben realizar en las siguientes edades postconcepcionales:
en ROP y se presenta especialmente como exotropía y también 6 meses: test de la mirada preferencial, motilidad ocular,
como visión binocular anormal llegando a la ambliopía. refracción y fondo de ojo.
1492
12 meses: test de mirada preferencial y motilidad ocular estarían afectados con ¡¡ipoaclJIsia congénita bilateral seve-
(con dilatación si fuera necesario). ra a profunda, y esta cifra es 10 veces superior (1-2%) en
18 meses: test de la mirada preferencial, motilidad ocular, las poblaciones con factores de riesgo. Del total de los niños
refracción con dilatación y fondo de ojo. portadores de hipoacusia, el 50% estaría dado por niños con
factores de riesgo y los prematuros <32 semanas y/o <1.500
24 meses: motílidad ocular.
gramos son un grupo específico de mayor vulnerabilidad.
3 a 5 años de vida: agudeza visual, refracción, motilidad
Los factores de riesgo más frecuentemente asociados a hi-
y fondo de
poacusia en egresados de UCIN son:
A la frecuencia de controles anteriormente recomendada
Muy bajo peso al nacer.
para todos los prematuros, en los niños con ROP se deben
agregar controles: Ventilación mecánica por 5 días o más.
3 meses: fijación y seguimiento de la mirada y reflejo rojo. Apgar bajo.
9 meses: test de mirada preferencial y motilidad ocular. Exposición a medicamentos ototóxicos (gentamina,
diuréticos).
A partir de los 5 años: una vez por año hasta la pubertad.
Infección perinatal específica como CMV.
El clínico debe preocuparse y pensar que ha aparecido una
afección visual cuando: Hiperbi li rru binem ia.
1. Antes de los 2,5 años presenta: leucocoria, estrabismo, La hipoacusia se define como un déficit auditivo, uni o bilateral,
sospecha de mala agudeza visual. que se traduce en umbrales de audición disminuidos. Se clasi-
fica en leve si está afectada la audición entre 20-40 decibeles
2. De 2,5 hasta los 4 años: si al tomar agudeza visual se
(dB); moderada: 41-70 dB; severa: 71-95 dB Yprofunda: sobre
equivoca en más de una letra o figura de la línea de
95 dB. Los esfuerzos se deben centrar en la detección precoz,
20/40 de visión.
antes de los 3 meses de edad postconcepcional, en todos los
3. Mayores de 4 años: si al tomar agudeza visual se equivoca recién nacidos prematuros de muy bajo peso o con factores
en más de una letra o figura de la línea de 20/30 de visión. de riesgo.
4. Si al realizar la agudeza visual a un niño de cualquier Los poíl:eilciaUes auditivos cerebrales son capaces de ana-
edad se encuentra una diferencia de dos líneas o más lizar toda la vía auditiva hasta el tronco cerebral, es decir, la
entre ambos ojos. periférica y la central. En cambio, las emisBofles ofoacústicas
no dan cuenta de la vía central. Esto cobra especial impor-
tancia en el prematuro de muy bajo peso, ya que un porcen-
taje importante se ve afectado por hipoacusia de tipo central.
Debemos privilegiar los potenciales evocados auditivos en
El lenguaje probablemente es la habilidad cognitiva más los niños prematuros y en los de término egresados de la
compleja del humano, permite comunicarnos así como con- UCI neonatal. En los neonatos sanos, las emisiones otoacús-
figurar nuestro pensamiento y muchas de nuestras habili- ticas son un buen instrumento de tamisaje. También se reco-
dades cognitivas son realizadas en el lenguaje. Nacemos mienda monitorizar la audición en todos los recién nacidos
con habilidades lingüísticas que son universales, y que nos de muy bajo peso, independiente del resultado del examen
permiten aprender cualquier lengua a la que somos expues- auditivo neonatal cada 6 meses y hasta los 24 meses de
tos sistemáticamente durante los primeros años de vida. edad corregida. No es infrecuente que aparezcan alteracio-
En el feto, el sistema auditil/!/J es funcional a partir de las nes auditivas adquiridas durante el desarrollo, especialmente
25 semanas de gestación y a partir de las 35 semanas el la hipoacusia de conducción. Las evaluaciones deben incluir
rendimiento de este sistema es similar al del adulto. Aunque mediciones de desarrollo y adquisición de lenguaje.
considerablemente modificada, la prosodia de la voz de la Si existe hipoaclJsia bilateraD severa o profunda, se deberán im-
madre es percibida por el feto. Este contacto temprano con plementar audífonos antes de los 6 meses de edad postnatal
la voz humana les permitiría a los recién nacidos desarrollar para lograr la adquisición de lenguaje oral. De otro modo, se
una sensibilidad especial no sólo hacia la voz de la madre hace cada vez más difícil la adquisición de lenguaje hablado. La
sino además hacia la voz humana durante el proceso de co- meta principal del tratamiento es lograr que el niño se desarrolle
municación. La indemnidad de los procesos de adquisición con lenguaje verbal hablado. Se privilegia el uso de élucUíforws
de la lengua materna durante los primeros meses de vida se digitales de alta pot-encia por sobre los análogos que son de
asocia a un mejor desarrollo lingüístico y cognitivo en edades menor fidelidad. Actualmente, con los audífonos digitales se ob-
más avanzadas. tienen importantes beneficios en la corrección protésica infantil.
Existen causas genéticas y familiares que dan cuenta del 50% Con ellos se consiguen hacer audibles sonidos muy débiles, lo
de la sordera en la infancia y es por ello que es deseable que evita la agresión de los sonidos fuertes y elimina los pitidos
que el screening o tamizaje sea universal a todos los recién molestos. Todo ello con una excelente calidad de sonido. Los au-
nacidos. Basado en publicaciones extranjeras, se estima que dífonos digitales modernos más avanzados analizan los sonidos
aproximadamente 1-2 de cada 1.000 recién nacidos vivos del entorno y seleccionan automáticamente entre los programas
1493
Capítulo
incorporados, el modo más apropiado para cada situación es- existe un grupo de pequeños, que se estima cercano al 10%
pecífica. El audífono ajusta constantemente la reproducción de de los casos de hipoacusia, en los que la ayuda que les brin-
sonido completa para proporcionar la mejor audición posible. dan los audífonos es insuficiente, por lo que se debe recurrir
De los métodos para la rehabilitación de los niños sordos ac- al implante coclear. De cualquier manera se debe usar como
tualmente utilizados, el método aw:/itolfo verbal (MAV) ha sido base el Algoritmo 1 que se muestra a continuación, las
muy eficaz para desarrollar lenguaje oral con cualidades de voz intervenciones se describen en el Algoritmo 2.
lo más cercana a lo normal, lo que permite integrar a los niños al El implante coclear se debe considerar después de transcurridos
mundo de los oyentes, puesto que entrega todas las herramien- 6 meses de un uso adecuado de audífonos por el niño cuando
tas necesarias para una pronta y adecuada integración de los el terapeuta a cargo no consigue beneficios o ha llegado a una
niños con trastomos auditivos. la terapia de rehabilitación, una etapa estacionaria en el desarrollo de las habilidades auditivas
vez que se implementa al niño con audífonos, se debe realizar y lingüísticas. La meta es realizar el implante antes de los 2
una vez a la semana, con una duración de una hora cronológica años de vida. Antes del implante coclear, el paciente se debe
y con participación de los padres o sustitutos. Este período con- someter a una completa evaluación cócleovestibular que incluye
templa un mínimo de 16 sesiones a cargo del fOl'loaudió/ogo u una audiometría tonal y vocal, una impedanciometría, potencia-
otro profesional afín con especialización en atención temprana les evocados auditivos (PEA), un estudio radiológico de hueso
junto con un psicó8ifJ/to. Se les debe proporcionar a los padres temporal, una tomografía axial computada, y valoraciones psi-
información oral y escrita sobre la audición, el lenguaje, la comu- cológicas y neurológicas. Estos exámenes deben ser realizados
nicación y las metodologías de tratamientos a usar. Se entregará por un equipo médico de otólogos, neurólogos, y personal espe-
apoyo, asesoría y contención a los padres y al grllpo familiar. cializado en la rehabilitación de pacientes sordos y
Cada 3 meses se revisan y replantean los objetivos de la terapia con problemas de lenguaje. La cirugía de
junto con los padres. El niño que presente un buen desarrollo de bajo anestesia general, por incisión retroauricular realiza-
habilidades auditivas y del lenguaje se puede integrar al jardín da por un oto cirujano con acreditación para realizar este de
infantil si continúa con su terapia audiológica adicionalmente. cirugía, los implantes cocleares para niños han
La detección precoz de la hipoacusia y el inicio a temprana muchos de los niños con hipoacusia severa y
edad del uso de audífonos, junto con una terapia auditivo-ver- una posibilidad real y comprobada mente eficaz de
bal, permiten obtener resultados extraordinarios. Sin embargo, guaje oral a través del canal auditivo.
1____ J______
~
ImpedanCio:etría normal ) ( Impedanciometría normal
(
___
__
-----",
~Oto~nno
-
Norrna-I
alta
Otorrino
1494
1------( ____ AP_lic_a_r1_0_ _ _
--)-
-1
I
(\ . --------~--------\
Asistente social
Salud mental e mo!,"o)
~~~---
candidato0
implante co~~~
1495
Los trastornos motores que presentan los niños prematuros se
han categorizado en 4 grupos:
Examen clínico neurológico Ausencia de signos de: crisis neonatales. Presencia de crisis convulsivas. Parálisis de
Parálisis de nervios craneanos. Síndromes nervios craneanos. Síndromes neurológicos.
neurológicos asimétricos. Lesiones cere- asimétricos. lesiones cerebrales estructurales.
brales estructurales.
Ecografía cerebral Hemorragia intraventricular grado I y 11. Hemorragia intraventricular grado III y IV y/o
presencia de leucomalacia periventricular
1496
CONSECUENCIAS NEUROlÓGIAS EN El PREMATURO
los prematuros tuvieron 50% más de posibilidad de ne- Antes del alta se recomienda un control con un pediatra
cesitar educación diferencial, y mostraron tener menos y un neuropediatra para diseñar una intervención indivi-
capacidad de mantener estados de atención selectiva, ne- dual ajustada a cada niño según sus necesidades y por un
cesaria para el aprendizaje. equipo multidisciplinario. los RN que presenten alteracio-
nes neurológicas deben ser controlados más estrechamen-
El Gráfico 8 que se muestra demuestra la incidencia
te por un pediatra y otros especialistas, según la
de algunos problemas en el seguimiento a 2 años de RN que
gravedad del paciente.
nacieron prematuros.
Todos los RN prematuros deberán volverse a evaluar es-
Los resultados han sido más alentadores cuando se han apli
tudiando el desarrollo motor y cognitivo a los 1, 6, 12 Y
cado cMidados centrados I:f!i eH que pretenden
24 meses. Se realizarán pruebas neurológicas de desa-
favorecer el desarrollo neurológico y emocional del prematu-
rrollo (Bayley, ECLAM, Griffith, etcétera), es decir, pruebas
ro durante su estadía en UCI neonatal. Esta estrategia toma más específicas que establecer el coeficiente
en cuenta la fragilidad del en cada intervención intelectual y pesquisar alteraciones en áreas específi-
que se le realiza y estimula los patrones organizados del cas del desarrollo neurológico e interceder en ellas con
comportamiento. terapias adecuadas.
De acuerdo con el resultado de la evaluación, los RN pueden El J1Jationallnstitute ofHealth (NIH), en un seguimiento de 1,480
presentar alteraciones o no. En los RN que no pre- niños menores de 1.000 g evaluados a los 18 meses de edad
senten alteraciones neurológicas, se realizará el seguimiento con postconcepcional, encontró un 37% con Bayley Mental menor
el pediatra tratante y especialistas que sean necesarios de 70 (menor de 2 DS), un 29% con un Bayley Motor menor de
en cada caso en particular, manteniendo el siguiente esquema: trastornos visuales en 9% y déficit auditivo en 11 %.
Años 2.000-2.004
8%
No invalidantes
1497
Capítulo XXXI!.
Es frecuente encontrar alteraciones emocionales y del sueño, sabe cuál es la saturación ideal, pero seguro no menos de
y déficit atencional y de sobre todo en los RN 94-95% en estos casos. Por supuesto, siempre hay que evitar
<LOOO g al nacer. el uso de concentraciones innecesarias de inspirado
y la
Por otro lado, el Nationallnstitute of Health Consensus Develo-
pment Conference y la Canadian Pediatric Society incluyeron al
prematuro con apneas no resueltas como un paciente
de moniloreo en el hogar, pero esto no hacerse de rutina.
En los RN que no requieren oxígeno en domicilio se puede
El síndrome de dificultad respiratoria en el prematuro considerar realizar una consulta al alta con un neumó-
al nacer o en los días de vida y también otras noxas logo pediatra para evaluar (radiografía
incluso desde la vida un proceso de y estabilidad. Los RN con DBP deben recibir inmuni-
inflamatorio que pasa a una y remodela- zación específica con su grupo familiar. Se recomienda
ción anómala que en casos severos llevará a la fibro- que no estén expuestos a ambientes con humo de cigarrillo
siso Este fenómeno fisiopatológico multifactOíial cuando ocurre ni a personas con infecciones virales, Tal vez debe demorarse
en un inmaduro conduce a una enfermedad la concurrencia a guarderías infantiles para evitar infecciones
crónica conocida corno potenciales. Los padres deben ser educados en los cuidados
básicos de prevención de enfermedades agudas.
En la definición clásica e histórica se consideraba que un RN
de muy bajo peso si tiene En los RN con displasia leve: evaluación clínica frecuente. Ra-
de 28 días de diografía a los 18-24 meses. Si es normal: estudio funcional
a los 6 años. Si es anormal: obtener otra radio-
a las 36 semanas de edad grafía y evaluar las conductas a seguir la de
al ya que suelen Si la radiografía de los 18-24 meses es anor-
mal pero el niño está aSintomático, se esperar hasta los
tiene mayor calórico y por 5-6 años para realizar un estudio funcional
no debe exagerarse el hídrico ni de nueva radiografía. En los casos de niños
nutrientes a base de hidratos de carbono. Las fórmulas para continua o episódica, se iniciará terapéutica y el seguimiento
prematuros son suficientes para sostener un crecimiento ade- según el cuadro clínico, Muchos de los RN dados de alta con
cuado y aseguran un de de DBP tienen de broncoespasmo
140-180 bronquiolitis a repetición. Otros luego desarrollan un cuadro
las calorías totales. Est.o es n''',~,n~I",~nicA ;~m,,,+~n'A similar al asma.
Ilos niños que presentan edema En los niños de gravedad moderada, sobre todo que
con moderado severo. En ellos se debe asegurar oxígeno en el se debe realizar un estudio
aporte calórico a expensas de MCT ecocardiográfico con cardiólogo para descarlar la existencia
el estado nutricional (;on dei,¡n.~~*"~~¡~~~ugmoi~af
la estabilidad res-
pulmonar ha egresado con sin ° domiciliario, es
prematuro con
situaciones habituales de la vid"
se, etcétera . UnE1 oximetría continua de ele
12 horas es capaz de evidenciar saturación
en estos niños en de esas que el clíni-
co deberá tener en cuenta al momento de definir qué niño Primer control cercano a los 15 días de alta.
requiere oxígeno en el En el momento de irse de la
Luego ,semestral por neumólogo o pediatra capacitado, hasta
unidad de neonatología, el niño debe estar lo suficientemente
los 6 años, cuando se realizarán pruebas de función pulmonar
estable y sin eventos frecuentes de saturación en su vida
y si es necesario radiografías para seguimiento respiratorio.
cotidiana, para asegurar la estancia en el sin riesgo
inminente de rehospitalización si es afectado por cualquier Si el paciente lo requiere, debe ser controlado con mayor
problema agudo que pudiera deteriorarlo. No se puede permi- frecuencia durante su desarrollo.
tir que un RN con displasia sufra de hipoxia ya que esto agrava La frecuencia de controles puede variar si en la primera
la función cardíaca y puede conducir a hipertensión pulmonar, infancia se ha complicado su función respiratoria por in-
insuficiencia ventricular derecha y hasta cor pulmonale. No se fecciones respiratorias agudas que dejaron daño.
1498
n""""nw lo debe ser controlado con mayor fre-
sobre todo si se ha
taria por infecciones que
Primm control cercano de! alta, El 4 es de utilidad para el oxí
al geno domiciliario,
Se debe considerara
la atelectasias sibilancias
momento La malacia de la vía aérea afecta a un
que de estos los que flan
Anual en la que se realizmán prue- asistencia ventilatoria
bas de función respuesta al tratamiento Ar",I,I"':-~r1M con el fin de descar-
APliCA DOMICILIARIO
~------------ - -----------
Hipertensión pulmonar (-)
Rx_ Tórax AP-l
1 mes, 6 meses, 1 año
Saturornetría aislada en cada control
para ajuste de Fi 02
Sintomático
Asisntomático hasta el
!Alta de 02 diurno
Normal Alterada
1499
Si no se puede suspender el oxígeno suplementario por desatura- TRH. El máximo de secreción se alcanza durante el último mes
ción, se podrá intentar alguna medida de corto plazo para evaluar de embarazo. La tasa de T3 permanece baja hasta la 26-30
si hay respuesta. Esto puede ser una prueba de furosemida. Por semanas y luego aumenta. El nivel de T4 libre al nacer es de 2 a
supuesto, cuando sea necesario habrá que descartar otras pato- 3 veces más bajo en un niño nacido antes de las 27 semanas
logías que pueden aumentar el requerimiento de oxígeno, como que de término. Los niveles de TSH alcanzan un pico 30 minutos
micro aspiraciones, problemas de succión-deglución, reflujo, pa- después del nacimiento, seguido de un aumento rápido de los
tología pulmonar intersticial o alteraciones del flujo pulmonar y/ o niveles de T3 y T4 libres, pero en los RN prematuro esto es de
del ventrículo derecho. Por supuesto, siempre se debe identificar menor Un niño nacido prematuro alcanzará los niveles
y tratar precozmente la obstrucción bronquial y en caso de que de un niño de término recién a las 4 u 8 semanas de vida. En un
exista hiperreactividad bronquial con sintomatología de obstruc- niño <30 semanas se puede observar una caída paradojal de
ción, se pueden usar medicamentos broncodilatadores. T4 en las primeras 2 semanas sin que exista un aumento de TSH
compensatorio. la medición de TSH antes del 3-4° día es poco
); Medlcamei1~1Dl5 e!1l
útil para el diagnóstico.
alta
Todo RN <1.500 g debe de tener un control de rSH- 14 y 13
Beta ag@i1istas: SalblltamoU sería el medicamento de elec-
al nacimiento y a los 30 días de vida TSH y T4, considerando
ción para usar, según y sólo si se obtiene una buena respuesta
que realmente existe hipotiroidismo cuando los niveles de T4 y
clínica. Se debe tener precaución en los pacientes con tra-
T3 están bajos y los de TSH se encuentran por encima de los
queo-brom::omalacia por posibilidad de empeoramiento, ya
siguientes valores de referencia:
que el efecto dilatador puede acentuar aún más ese problema.
Al'ltico!inérgicos: Bromuro de en los pacientes que
responden favorablemente, en especial si no pueden usar beta
agonistas por malacia de la vía aérea.
Se utiliza como línea de corte para iniciar el tratamiento:
También se pueden usar mezclas (Salbutamol más Bromuro
de Ipatropio). de sangre de cordón TSH >20 mU/L.
Disuéticlls: la práctica de usar fUl'osemida está demasiado entre el 4° y 6° día de vida TSH > a 15 mUllo
arraigada. Si bien es cierto que algunos pacientes responden a las 4 semanas-TSH > a 10 mU/L.
(por efecto del diurético en la capacitancia venosa y en la vía Niveles bajos de T4 libre se han relacionado un aumento signi-
aérea, aun sin diuresis) y mejoran su atrapamiento aéreo y la
ficativo del riesgo de muerte neonatal, hemorragias intraventri-
necesidad de oxígeno, no debe usarse de más en los RI'J que culares, hospitalización prolongada, leucomalacia periventricu-
no responden ni en forma crónica, ya que produce muchos lar, retraso psicomotor a los 2 años, alteraciones cognitivas a
efectos colaterales. La combinación de + tia-
los 2 años o dificultades escolares a los 9 años.
zffda realmente no tiene un beneficio demostrado en DBP sin
insuficiencia cardíaca o cor pul mona le, El tratamiento se realiza con Levotiroxina sódica a 12,5 mcgr vía
oral una vez al día y en ayunas o alejada de las comidas. Coordi-
Como se menciono, sospechar reflujo gastroesofágico y/ o tras-
nar control con un endocrinólogo durante la internación ya que es
torno de la deglución en los pacientes con apneas, neumonías
quien continuará sus controles ambulatorios en la especialidad.
a repetición, sibilancias recurrentes o atelectasias. El lactante
vomitador deberá ser tratado. Si el paciente no responde al
tratamiento deberá ser evaluado por un especialista en gas-
troenterología para decidir un estudio y descartar aspiración
crónica. En algunos casos, se considerará descartar trastornos Las vacunas deben ser administradas por edad cronológi-
del ciclo respiratorio durante el sueño, que son más frecuentes ca y con el calendario existente en el país de residencia para
en los pacientes con displasia broncopulmonar y evaluar con todos los niños. Algunas vacunas tienen condiciones especia-
un neurólogo la necesidad de polisomnografía en los pacientes les, como la vacuna BCG, que en caso de administrarse es
con apneas después de las 34 semanas de EG. recomendable esperar que se alcancen los 2.000 g en que
existe mayor madurez y mejor respuesta inmunológica.
No se deben administrar vacunas a virus vivo atenuado como
la Sabil'l oral contra la poliomielitis mientras el prematuro esté
Los RI'J pretérmino pueden presentar un hipotiU'oidismo en la UCIN, ya que eliminan virus por las heces y puede ocurrir
transitorio, y esta condición es unas 14 veces más frecuente en peligrosa contaminación a otros prematuros más pequeños. En
esta población que en los RI'J de término. Las hormonas tiroideas esos casos se recomienda el uso de vacuna antipoliomielitis
juegan un papel importante en la adaptación postnatal. Por otra inyectable con virus muerto (Salk).
parte, por la inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo, Durante el 3 er trimestre del embarazo el feto adquiere inmuni-
el hipotiroidismo secundario o terciario es más frecuente, Desde dad para la Influenza estacional por el pasaje placentario de
la mitad del segundo trimestre de gestación y bajo la influencia anticuerpos, por lo que se debe inmunizar a la madre durante
de TRH, la producción de tiroxina aumenta en forma significativa, el embarazo. La inmunidad estará disminuida cuanto más pre-
en proporción con el aumento de la secreción hipotalámica de maturo sea el niño. El prematuro, luego de ser dado de alta y
1500
a partir de los 6 meses de edad cronológica, también debe ser La inmunización con
vacunado. Se recomienda fraccionar en dos la vacuna, inyec- Antivirus Sincicial se ha reco-
tando cada dosis separada por 30 días y en distinta zona para mendado y con ello se ha logrado disminuir >50% las
disminuir la reacción inflamatoria local. El núcleo familiar del talizaciones por VRS. Los RN prematuros deben ser inmuni-
prematuro también debe ser vacunado con la vacuna antigripal zados durante todo el primer período epidémico de en
al inicio de la temporada epidémica, ya que serán sus futuros dosis mensuales en los menores de 12 meses. El niño con
contactos intradomiciliarios. DBP deberá ser inmunizado durante los dos pe-
Los prematuros deben recibir inmunización con vacuna anti- ríodos epidémicos de riesgo en dosis mensuales con edad
neumocócica en forma adicional si es que no está incluido en cronológica inferior a 24 meses. La dosis recomendada de
el calendario Ilabitual de vacunas del país. Palivizumab es de 15 mg/kg por vía 1M una vez al mes.
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1503
en sus morbilidades, y les brinda mayor contención a los
Los recursos que se vuelcan al manejo integraldelpacient~ padres y familiares integrando la atención. Estos pacien-
que requirió .una cirugfa CCJmplejaea ~t.Jetapan~oQ9t~1 rn~' tes que requirieron tan alto esfuerzo en su etapa aguda
joran. claramente su expectativa de vida, pero sinefsusteato merecen continuidad de su atención y discusión conjunta
a
de estrategias a largo plazo destinadas disminuirla mor- en estrecho intercambio del beneficio y los plazos de las
bilidad y mejorarla calidad de vida de estos pacientes,lds
efectos de tan importante inversión quedarán minimizados.
intervenciones que deban indicárseles.
111 Registrar datos de la evolución: el equipo de segui-
miento tiene la posibilidad de observar y analizar resul-
tados de la evolución a mediano y largo plazo de los
niños que requirieron cirugía en su etapa de RN, en tér-
Los programas de seguimiento de estos pacientes deben orien- minos que amplíen y complementen los resultados qui-
tar sus estrategias hacia las aptitudes funcionales de ellos. Dado rúrgicos inmediatos y la sobrevida neonatal. El tipo y la
que muchos de estos niños pueden tener otras malformaciones
frecuencia de las complicaciones, el estado funcional y
o enfermedades crónicas asociadas o concomitantes a la mal-
la calidad de vida relacionada a la salud de estos pa-
formación congénita principal, será muy beneficioso que para la
cientes son indicadores que, correctamente analizados,
atención de su salud en los primeros años se conformen grupos
permiten avalar o corregir prácticas neonatales para los
de profesionales de las distintas disciplinas requeridas.
RN que nacerán en el futuro con condiciones de salud
A la medida que el niño crece y se desarrolla es probable que similares a las de los niños seguidos.
una gran parte de los problemas de salud se hayan resuelto,
pero pueden ser necesarias evaluaciones e intervenciones di-
rigidas a facilitar su inserción social, los aprendizajes formales
y optimizar la calidad de vida a largo plazo.
Una vez que el niño ha superado la etapa aguda y crítica de
Objetivos primarios de los programas de seguimiento de pa-
su enfermedad, se recomienda comenzar a comunicarles a sus
cientes que de RN requirieron cirugías:
progenitores la existencia del seguimiento y sus ventajas. A me-
l1li Brindarles asistencia especializada a los niños egresa- dida que se aproxima la posibilidad del alta neonatal, las inquie-
dos de la UCIN que evolucionen con enfermedades cróni- tudes que inicialmente padecieron los padres en relación con el
cas (intestino corto, colestasis, enfermedad pulmonar cró- riesgo de vida se irán desviando hacia cómo será su calidad de
nica, insuficiencia crónica de algún órgano o sistema) y/o vida y cómo impactará en la familia la condición de este nuevo
tengan necesidad de tecnología (NDT) en el hogar por esas integrante. Es de gran importancia la coordinación de la informa-
enfermedades o por las malformaciones no totalmente re- ción brindada entre los médicos que estuvieron a cargo durante
sueltas (ostomías, enemas, punciones, sondas, retraso en la intemación y los que realizarán el seguimiento; el hecho de
el crecimiento o el desarrollo). saber que habrá continuidad en el cuidado suele resultartranqui-
111 Vigilar riesgos que pUédan presentar en su evolución lizador. La planificación del alta debe hacerse con todo cuidado
futura. Se buscarán detectar en forma precoz alteracio- para poder prever las necesidades concretas o potenciales que
nes atribuibles a la malformación principal que motivó tendrán el niño y su familia al egreso hospitalario. El ideal es que
su derivación a neonatología y/o complicó su evolución en la preparación participen el personal encargado de la asisten-
en la etapa neonatal y a otras posibles malformaciones cia durante la internación y quienes continuarán atendiéndolo
detectadas o por detectar. luego; si esto no es posible, lo aconsejado es establecer comuni-
111 Practicar la interdisciplina ya que esta modalidad facilita, cación a distancia con el o los responsables del centro donde se
entre otras cosas, poder mantener el foco en el niño y no realizará el seguimiento.
,
CRITERIOS PARA EL EG~ESO DE NE(lNATOI.OGíA D,ERN QUE RECIBIERONJNTERVENCIONES QUI80R~I~AS·........ . •. d.
a. Estabilidad clínica sin descompensaciones en la semana previa al egreso.
b. Curva de peso en ascenso con plan de alimentación factible de continuar en el domicilio.
c. Padres capacitados y seguros en el cuidado diario del niño con consentimiento para continuar los cuidados del niño en el hogar.
d. Participación activa de los padres o cuidadores responsables asegurando que logren un adecuado manejo de la técnica de alimentación
y de otros cuidados especiales (ostomías, vendas, oxigenoterapia) y de la medicación que puedan requerir.
e. Evaluación de la estructura familiar, situación laboral, vivienda y plan de estrategias iniciado en los casos que presenten problemas.
f. Entrevista informativa teniendo en cuenta conocimientos y capacidades de los padres, así como sus expectativas sobre la evolución y la
posibilidad de otras internaciones.
1. Pautas para valorar signos de alarma en caso de que ocurra desmejora. Actuación en casos de urgencia, información sobre
centros cercanos a domicilio.
i. Copia de epicrisis para los padres y para el consultorio de seguimiento.
1504
Vacuna contra la a virus de la inacti-
vados (inyectable) en los pacientes con intestino corto u
ostomías del tubo digestivo.
>illJmm~: CONSIDERAR A LA FAMILIA Y
AL EN SU COMUNIDAD COMO
agendas de turnos coordi- Cuando en los casos en que hubo fallo de crecimien-
to posnatal, la velocidad incremental de peso y ta-
lla no comienza a acelerarse una vez que el niño se
en espera en instituciones. encuentra con estabilidad clínica, sin haber cursado
que se requieran evalúen al infecciones en el último mes.
física única (la clínica del seguimien- Cuando alrededor del sexto mes de vida el perímetro
la es mantener comu- cefálico no se halla en el rango normal.
y reuniones con ellos usando los nuevos
de comunicación a distancia.
Frente al diagnóstico de fallo de crecimiento debe ser replan-
teado el manejo nutricional que estuvo recibiendo el ya
que este período es crítico para el crecimiento cerebral y el
desarrollo. Ese replanteo abarcará_una cuidadosa evaluación
del aporte recibido por el niño y la tolerancia a éste, así como
lA SA!J.m la posibilidad de pérdidas que no hubieran sido consideradas,
consultas a especialistas en nutrición o gastroenterólogos, eva-
brindar y pautas vigentes para toda la luaciones de laboratorio considerando el problema primario
en general, dirigidos a la prevención y la del paciente y la posibilidad de asociación con otros trastornos
cada edad que el paciente atraviese. metabólicos o endocrinológicos que pudieran condicionar el
el esquema de muchos de estos déficit. En algunos casos se debe tener en cuenta la necesidad
internaciones prolongadas pueden tener de soporte nutricional con sonda nasogástrica, gastrostomía y
el esquema correspondiente al lugar donde vive, eventualmente alimentación parenteral, con estricto monitoreo
su pronta actualización y contem- posterior de la evolución nutricional del niño con las medidas
necesidad de indicación de vacunas especiales en los que se implementarán.
1506
Aproximadamente el 10% de los niños que padecieron Los resultados en seguimientos a largo plazo no están bien
ECN tendrá complicaciones gastrointestinales, dentro de actualizados ya que datan de épocas en que el recurso de
las cuales la obstrucción intestinal es la más frecuente. la alimentación parenteral no estaba uniformemente dis-
La estenosis se produce hasta en el 35% de los sobre- ponible. Es de esperar que en la actualidad no exista im-
vivientes, consecuencia de la reparación y subsecuente pacto de malnutrición en los RN egresados de tan costosa
retracción cicatrizal de áreas isquémicas que no se han intervención médica, como suele ser la UCIN. Sería lamen-
perforado. Se presentan en el intestino distal, general- table que esto sucediera. Los datos anteriores demuestran
mente en el colon. Suelen aparecer luego de la resolu- que alrededor del 40% de los niños que fueron operados
ción de la enfermedad, alrededor de 50 días después en por ECN no alcanza el percentil 5 para peso a la edad de 4
los que recibieron tratamiento médico y 80 días después años. Si bien algunos autores no hallaron diferencias rela-
de la cirugía inicial en los tratados quirúrgica mente. Sin cionadas con el grado de enfermedad, M. Hack y col. en su
embargo, pueden hacerse evidentes hasta los 6 meses seguimiento encuentran mayor compromiso entre los niños
después del episodio inicial. Se encuentran estenosis más graves y también mayor frecuencia de microcefalia en-
múltiples en un tercio de los casos con estenosis. El 85% tre los que tuvieron ECN grado 111.
de las estenosis se manifiesta durante el primer año de
vida. Hay muchas estenosis que no causan obstrucción y
permanecen silenciosas y asintomáticas, y sólo se detec- ASPECTOS A TENER EN CUENTA SOBRE EL. CRECIMIENTO EN
L.OS NIÑOS CON ECN ••
tan mediante un examen con enema contrastado. Otras
se manifiestan en el seguimiento con síntomas de obs-
Si el paciente ha padecido enterocolitis pero no desarrolla
trucción distal, lo que incluye dolor, distensión, vómitos y
un síndrome de intestino corto, su crecimiento debe ser
constipación. Menos frecuentemente, la obstrucción pue- comparable al de otros prematuros o recién nacidos de
de suceder en forma repentina como un cuadro séptico término, según el caso.
con o sin perforaCión. El 5% de los niños que requirieron Lo observado por diversos autores coincide en que cuanto
cirugía tiene un riesgo adicional de desarrollar obstruc- más pequeño haya sido al nacer y más enfermo haya estado
ción intestinal secundaria a adherencias que aumenta el niño, más afectado estará su crecimiento.
en relación con lo complicado que fue el procedimiento. Aquellos pacientes que no hayan superado totalmente su
trastorno gastrointestinal pueden necesitar que se mantenga
.. un aporte parenteral o recibir soporte especial en forma
·AL.ERTA. SOBRE SI~NOSCl.íNICOS DE OBSTRUCCiÓN permanente o intermitente durante la noche como apoyo a la
INTÉSTINAL. EN PACIENTES CON ECN alimentación que ya toleran por boca hasta la recuperación del
... crecimiento.
Al dar de alta a estos niños debe advertírseles a los padres
acerca de los signos de obstrucción intestinal que pueda pre-
sentar su hijo: La principal meta terapéutica durante el seguimiento será
alcanzar el aporte necesario para conseguir un crecimiento
En presencia de irritabilidad, cólicos, vómitos (sobre todo óptimo. El crecimiento adecuado mejora el pronóstico de
amarillentos o verdes), falta de deposiciones, distensión su condición médica y su desarrollo.
abdominal: deben consultar inmediatamente.
3. Complicaciones del desarrollo: a medida que la sobrevida
Si se objetiva sangrado abundante o recurrente, el niño luego de ECN fue mejorando, surgió el interrogante sobre
debe ser evaluado y derivado a una consulta con el cirujano. cómo sería la calidad de vida de los sobrevivientes. Si bien la
evidencia no es definitiva, en la población de pacientes con
El sangrado aislado y escaso no indica en sí mismo
ECN (sospecha o enfermedad), los resultados adversos del
necesidad de una nueva internación.
desarrollo se atribuyen más a la prematurez que a la enfer-
medad intestinal. En los casos con mayor gravedad o, más
2. Complicaciones nutricionales: al alta de neonatología, la aún, en los que evolucionan con intestino corto, otros factores
mayoría de los problemas nutricionales y gastrointestinales pueden repercutir negativamente sobre el desarrollo cognitivo
estará resuelto y la mayor parte de los niños podrá lograr a largo plazo. Entre ellos, la desnutrición en edad temprana,
un crecimiento compensatorio a partir de ese momento. Si la carencia específica de algunos micronutrientes, la historia
se presentan problemas de crecimiento, los controles deben de meningitis por enterobacterias (a la que tienen mayor vul-
continuar cada 1 ó 2 semanas. Las citaciones frecuentes per- nerabilidad estos pacientes). No es difícil comprender que los
miten continuar la educación de los padres, darles signos de niños que atravesaron un fallo multisistémico tengan riesgo
alarma que sirvan como prevención de nuevas internaciones aumentado de retraso severo. Muchos factores pudieron afec-
pero, si esto no es posible, habrá que continuar apoyando a tar al sistema nervioso por sí solos o combinando su efecto.
la familia e interactuar con el centro de internación pediátrica La hipoperrusión que predispuso el desarrollo de ECN tam-
donde se vuelva a internar al niño para facilitar estrategias de bién pudo ejercer un efecto perjudicial sobre la circulación
recuperación. En la medida que el déficit de crecimiento se cerebral; el shock, la acidosis y la hipoxemia generan una en-
compensa, se pueden abarcar otros aspectos asistenciales cefalopatía hipóxico-isquémica y los mediadores citotóxicos
del niño espaciando los controles. liberados durante la inflamación sistémica, la sepsis asociada
1507
o no a meningitis, la desnutrición y el hipercatabolismo limi- evaluación de intestinal. De todas este sis-
tan el crecimiento y la diferenciación neuronal antes de las tema de cuidado aún no es accesible para muchos de los po-
cuarenta semanas. En los primeros meses, puede verse una sibles quienes deben permanecer por períodos
menor velocidad de crecimiento de la circunferencia cefálica muy prolongados en el En muchos niños con SIC,
y un retraso en la adquisiCión de pautas de desarrollo. Si esto la necesidad de ostomías persiste por largos períodos y esto
se observa, es necesario ajustar las medidas asistenciales agrega más demanda de necesidad de cuidado e insumas.
para lograr una recuperación nutricionallo antes posible e in-
tervenir oportunamente sobre las dificultades predominantes
que se detecten, apuntando a que parte de este retraso sea
transitorio. La recuperación puede esperarse hasta alrededor
Muchos niños con intestino corto solo tolerar peque-
de los 2 años de vida.
ños volúmenes de aportes orales simples. La mayoría necesita
fórmulas de proteínas, KASmil®),
meses, hasta que la superficie absor'civa
y las reservas enzirnáticas del intestino se hayan restablecido.
El manejo del síndrome de intestino corto (SIC) requiere la Raramente, se necesitan fórmulas especiales sin grasas o car-
comprensión de todos los problemas que lo constituyen: bohidratos. Sustratos más de absorber se agregarán
Diarrea crónica a medida que se desarrolle tolerancia. Los suplementos de
Mala absorción vit.aminas y minerales se en forma complementaria
entre la alimentación parenteral y la entera!. El Zinc es fun-
Retraso de crecimiento
damental a considerar entre los requerimientos especiales de
Deficiencias de micronutrientes micronutrientes de esta con aporte vitamínico.
Se considera una secuela grave que se presenta en alrededor
del 23% de los niños que requirieron cirugías abdominales
con extensas resecciones intestinales. La NEC es la causa más
frecuente de intestino corto. Otras causas son la gastrosquisis
Requiere reconocer los signos específicos de mala absorción,
y las atresias intestinales complicadas. El equipo de profesio-
como diarrea, restos alimentarios no digeridos en la
nales que se ocupe del seguimiento de uno de estos niños
materia fecal, control y de pérdidas, y desnutrición
debe estar al tanto de los cambios anatómicos que se han
con aumento escaso de peso, anemia e hipoproteinemia.
producido, la extensión del intestino resecado, el lugar de la
resección y si la válvula ileocecal ha sido eliminada o no. Pro- Los y enfermeros de deben aceptar que
bablemente, desde el punto de vista funcional, esto último sea la recuperación del illtes~¡I'I@ Ci[JII'tO darse en meses o, en
el dato de mayor importancia sea cual fuere la longitud del re- los casos más hasta en años. Todos los integrantes
secado. Para que se presenten signos de mala absorción debe del equipo deben intentar muy próximos (especialistas,
haberse resecado más del 50% del intestino delgado. Los CIrujanos y médicos de la comunidad y el perso-
cambios fisiológicos intestinales luego de la resección pueden nal que interviene en los cuidados domiciliarios). La necesidad
afectar la digestión, la motilidad, la absorción y la secreción, en de nuevas internaciones y de tratamientos antibióticos en los
relación con la disminución del área de absorción, la depleción episodios con sobreinfección es muy frecuente du-
enzimática y la hipermotilidad intestinal. rante el primer año. En la medida que se logra recuperación,
comienza a la carga de morbilidad. Dado que el intestino
Los niños con SIC son muy vulnerables a la sobreinfección in-
testinal y a episodios sépticos que amenazan su vida. La sobre- delgado tiene una notable de adaptarse y crecer, mu-
infección puede suceder en un asa aislada o producirse como chos pacientes superan el síndrome. La depleción enzimática se
consecuencia de la falta de válvula ileocecal que les permite a va corrigiendo y la superficie de absorción aumenta. Mientras
las bacterias colónicas migrar del intestino grueso al delgado. tanto, las exacerbaciones y recaídas en el manejo son comunes
y esperables. Pocos niños continúan presentando signos seve-
La nutrición parenteral ha permitido grandes avances en el
ros después de los dos años. En general, a esta edad logran
manejo de esta patología. Gracias a ella han podido sobrevivir
completar su alimentación por vía oral y alcanzar crecimiento
niños con intestino tan corto como 15 centímetros. La evi-
compensatorio, y así la dieta se va liberando,
dencia ha demostrado que la alimentación parenteral facilita
la adaptación intestinal promoviendo la hipertrofia, el alarga-
miento y la dilatación del intestino. La transición a la alimenta-
ción oral total dependerá de esta adaptación y deberá ser muy
gradual pudiendo llevar meses o, con menos frecuencia, en los La primera causa de ca-morbilidad tardía es el trastorno he-
casos más severos, llevar años o no lograrse definitivamente. pático colestático causado por la alimentación parenteral
Hoy en día a partir del desarrollo sistemas de administración prolongada. Los pacientes que luego del alta de neonatología
de la alimentación parenteral segura en forma domiciliaria, continúan con alimentación parenteral, o aquéllos cuya coles-
algunos niños podrán ser dados de alta antes de haberse tasis no se ha resuelto, deben controlarse con evaluaciones
completado la transición a la alimentación oral o acceder a periódicas de su función hepática. En ellos, el crecimiento se
1508
verá afectado a pesar de su adecuado aporte calórico, Si la nacer. Éstos anormalidades NArn""""",,,
evolución es sus y el de diafragmática y defectos cardíacos, El
intervenciones deben ser reevaluados por el grupo tratante, con onfalocele dependerá de estas anomalías estructurales o
cromosómicas asociadas y del tamaño del defecto abdominal,
El gasto metabólico producido por el onfalocele resultar
en desnutrición, En este caso, es imperativo lograí un
Un niño que nace con un defecto de ia abdomi- y un adecuado crecimiento, El requerimiento
nal tiene un excelente pronóstico de sobrevida, excepto que éste de nutrición parenteral prolongada puede llevar a hepatomegalia
",,,nmn,,nQ de otra anomalía que signifique una amenaza, La y colestasis, lo que complica el cierre abdominal, La o
repiJra(;ión del alta debe tener en cuenta los problemas médi- insuficiencia a menudo requieren ventilación mecánica
derivados de la malformación y la reparación prolongada y a veces traqueotomía, El cuadro respiratorio
de salud coexistentes, verse complicado por los intentos de cierre abdominal que im-
ponen presión adicional sobre el diafragma, El riesgo de sepsis
siempre está presente, agravado por la desnutrición, la invasión
de la vía aérea y la presencia de catéteres venosos centrales,
Aunque la gastrosquisis rJabitualmente no se asocia a otras ano- El del paciente depende de la severidad de los
malías congénitas, los niños nacidos con esta condición pueden problemas asociados,
presentar problemas luego del alta En el el contacto cró- El abordaje de los bebés con onfalocele es considerable-
nico del intestino con el líquido amniótico determina una reac- mente complejo ya que suelen tener compromiso de múl-
ción inflamatoria y se forma una membrana fibrosa que puede órganos,
afectar la circulación de la zona, ocasionando falta
de y como resultado ulceraciones y hasta infartos de Los anta/oce/es gigantes pueden requerir múltiples inter-
áreas que en mayor o menor extensión comprometen la función venciones para lograr su cierre, Adicionalmen-
de absorción, En las la evolución estará por te, estos pacientes presentan problemas médicos signifi-
las condiciones del intestino exteriorizado y la calidad de la aten- cativos que hacen de su cuidado un gran desafío,
ción neonatal. Aun si se el cierre del defecto de la
pared abdominal, es esperable un de varias semanas de
Un factorcríticoqueafectalasobrevigade lp$ paCientes
disfunción intestinal debido al componente de inflamación con @nf~!oce!e gigante es l~recJuccióndeltarrañ?de la
intestinal asociada y el nutrición parenteral caja torácica ,asociadaahipopfasia pulmonar, con laresq/-
hasta el retorno de la función intestinal, Si el íleo dura más de 3 tan te insuficiencia respiratoria crónica, Aun asÍ' e/hecha de
ó 4 semanas, debe sospecharse oclusión intestinal y realizar un ,que e/desarrollo ycrecirl7iento pufmonarcontinúe,dwante
estudio de contraste para documentar el tránsito intestinal. lainfanciaperrriteunaexpectatíva optimista de/pronóstico
final de la enfermedad,
En algunos COIl curso neonatal leve dados de alta
luego de pocas semanas de internación, es que los
trastornos gastrointestinales se manifiesten en forma retra-
sada, Cuando el niño ingiera volúmenes pueden
aodomillUil
aparecer signos de enterocolitis tardía mala
absorción o episodios de sepsis, Los dos principales a considerar en los casos de
defectos de la pared abdominal son la enfermedad pulmonar
crónica (frecuente en los pacientes con onfalocele) y el riesgo
de obstrucción del intestino delgado por bridas o vólvulo del
Elantecedente de gastrosquisis la indicación de
antibióticos ante signos de infección por su propensión a intestino medio (frecuente en los paCientes con gastrosquisis),
la sepsís, Si en la cirugía no se ha removido el apéndice, se les debe
informar a los padres que el apéndice del niño probablemente
La.'alteración,de.laabsorciónintestir¡alpuedeocasionar
díarreay,dificultad para lograr crecimiento normal. se halle en una localización no habitual y que si alguna vez
se sospecha apendicitis aguda, pueden requerirse estudios de
imágenes más complejos que lo habitual,
Siempre habrá que tener muy presente el crecimiento como
un indicador de recuperación y las otras patologías que se
pueden asociar en estos niños (mayor frecuencia en los pa-
El onfalocele se desarrolla en la vida intrauterina como con- cientes con onfalocele), Su evaluación clínica es compleja, En
secuencia de un cierre incompleto del anillo umbilical de la algunos casos, la aceleración de la frecuencia respiratoria que
pared abdominal, Como resultado, el intestino permanece se observa principalmente durante el sueño será consecuencia
fuera del cordón umbilical, Aproximadamente entre 25 y 40% de hipoplasia pulmonar o de limitación de los movimientos del
de los niños con este defecto presentará otros problemas al diafragma por tirantez del cierre quirúrgico,
1509
Antes del alta y en los primeros controles de seguimiento es de la ventilación me-
necesario tener una buena estimación de la severidad del han facilitado la
con gases en sangre en los niños con y el tfiliarniento de las anomalías asociadas
Es necesario contar con del RI'l críticamente enfermo con AE. De la misma los
controles prolongados de la saturación de 02 por oximetría en avances en los rnétodos de anestesia y en las técnicas
distintas situaciones Si ésta es resultados de esta anomalía. Las cardio-
<92% -93%, el el de nacimiento <1.500 g son
la instrucción permanente debe incluir señales ele muerte en esta la sobrevida
de alarma tanto para la factores es de 30 a 50% frente a 98% en
de la dificultad de nacimiento >1.500 g Y sin malformación
anomalías el re-
asistencia ventilatoria mecáni-
ciones y melena. En un mayor de
defecto de pared, estos signos de resu Itados adversos.
cia médica o nO"~Tmln en los pacientes con AE es la
En 1.982, el grupo de Berseth y col. publicó datos del segui- y la severidad de las com-
miento de un grupo de niños con y onfalocele en
los que ninguno de los pacientes 50 para
el peso. Otros autores compararon el crecimiento con el de los
niños intervenidos por otras malformaciones y observaron que
aunque se mantenían dentro de la ambos grupos
se encontraban en
1511
CapífuloXXX[L
1512
Se trata de una con alto
series reportan hasta un 40% de
auditiva en los niños Dado que el trastorno
los R~J con HDC sin estas condiciones. Los niños que requirie-
ron tienen un 40% de de recurrencia de
rlernia Ésta suceder a corto o largo plazo,
por lo que no debe considerarse que ese de alternativa
una solución definitiva a la malformación
y por ello es necesario continuar con el control
de los niños que la recibieron. Lo en cuanto a mayor
de trastornos del desarrollo y neurológicos en los
niños que ECMO se al de otros niños que
recibieron este mismo de tratamiento por otras causas.
En el año el Comité del Feto y el Recién Nacido de la
Academia Americana de Pediatría lineamientos para el
de los RN con 1-1 OC, La Tabla 2 resume una tabla
modificada de esa sobre controles recomendados
él distintas edades,
1513
.....
....
U1
.¡;,.
Q
-q
"'O"
c::"
x x x x
x Si requirió parche Si requirió parche Si requirió parche
Según la evolución Según la Al menos un estudio
clínica evolución clínica Luego según la evolución clínica
"-- --"-"---
.--~ ..
-_._~---~_._-_._ _-~-
\1
Según la evolución Según la evolución
Evaillac!«Ín de degli.ncióllI h )( l' . Según la evolución clínica
Cdnlca clínica
Estudie cOliltrastado seriado Considerar para En presencia de Considerar para En presencia de signos o
If¡¡;a'if<ilgogástric@- nHm<!!lría todos los pacientes signos o síntomas signos o síntomas todos los pacientes síntomas
··c----------··-·········---··i-··-·····--··-··-·-···-·--7-·--········
Evaluación de escQlIli!Jsis il
deformMad torácica
x
Modificada de 5ectio¡¡ 011 51J1rgery afld tile CwmmPtlee Ol! ferlJJs aml1 New!Jl1!rIH Pnsid íscl1arge Follow-up oí Infants wíth Congenítai Diaphragmatic Hernia, PEDIATRICS 2.008;121(3): 627-632,
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1515
a sólo se
vallas para
los iberoamericanos y otras propios ni de los ajenos, y el cuarto grupo que aprende algo
y también he viajado por diversas al menos, o mucho, de los errores propios y/ o de los ajenos,
pero me mucho por ver. "La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino tam-
Es interesante ver como muchas malas prácticas se continúan bién en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica",
haciendo pese El que se ha demostrado que habría que erradi- Aristóteles
carlas por ser inseguras y riesgosas, En la inmensa
Ahora sí a temas "más puntuales":
de las situaciones clínicas no sé precisamente cuál
es "la , Pero sé que es más fácil encontrar las
incorrectas y erradicarlas y no seguir usándolas,
Se me ocurrió hacer este capítulo porque la paradoja de esta
era informática es la información desinformada y porque parte Las convulsiones: "son convulsiones", Ver el capítulo co-
de las mentadas soluciones son el origen de serios problemas, rrespondiente en detalle, Si deja convulsiones clínicas y/o
No todo lo que cuenta puede ser contado y no todo lo que es electroencefalográficas sin tratar, hágase cargo del daño o se-
contado cuenta, al decir de Einstein, Por eso sólo pondré lo cuelas que aparezcan a futuro,
que y espero que lo que esté en este capítulo "cuente", La definición de "muerte cerebra8" de la niñez o el adulto NO
Mi deseo es que los comentarios y las preguntas que siguen en sirve para interrumpirtratamientos en neonatos, En la inmensa
este último de un extenso libro de neonatología pue- mayoría de los casos, esperar la muerte cerebral en neonatolo-
dan servir para reflexionar sobre como acortar la brecha entre gía se asocia con cacotanasia,
lo que se sabe y lo que recibe cada recién nacido enfermo, Tal El cerebro en desarrollo del RN (pretérmino, término) y en los
vez servir como rápida referencia a algunos puntos en primeros meses de vida puede ser dañado por muchas de
el cuidado del Rf\L Si no está de acuerdo con algún enunciado, nuestras acciones en la práctica, Una de esas acciones grave
es su desafío buscar la verdad, Si tiene evidencia (y no opi- es el administrar midaloDam, Si lo va a usar, informe a los pa-
para no estar de acuerdo con algún(os) enunciado(s), dres de los graves daños potenciales que se pueden producir
le ruego me la haga llegar a augustosolaneo@gmaíl,com en su hijo, (Para obtener ,,, ¿qué beneficio?),
Para mí es llamativo ver como se siguen cometiendo los mis-
mos errores año tras año, a lo largo de una década o más, y a
veces los mismos del año 1,982 '" 28 años '"
Vamos a reflexionar brevemente sobre algunas de estas co-
Es fundamental poder diferenciar de atrofia de sustancia
sas, ya que tres maneras de adquirír sabiduría: primero,
blanca con venfriclJlomegalia,
por la que es la más noble; segundo, por imitación,
que es la más sencilla; y tercero, por la experiencia, que es la
más amarga" según Confucio, Yo he sostenido que hay cuatro
grupos de personas en la práctica neonatal: uno el que no
aprende de los errores propios, otro que no aprende de los Malformaciones del tronco con estenosis del acueducto de
errores ajenos, otro, peor aún, que no aprende ni de los errores Sylvius (10% de los casos en RN),
1519
2-4% de los casos en RN.
:[ y 2.
Agenesis o atresia del f@ramrfm de MOrlff'lJj,
Bickers-Adams: "X-linked". 7% de los casos en el sexo
masculino. Estenosis del acueducto de con retra-
so mental severo y una deformidad del en flexión-
aducción,
Infarto y hor'{"lM'''''; cerebral intra-útero cada vez más de-
tectados, El es bueno si se hacen las cosas
corno nacimiento precoz, y derivación ventrículo
en pocas rimas post nacimiento.
El de estas lesiones se realiza cada vez más fl'e-
cuentemente intra Litera.,
Hemorragias.
Tumores,
Infecciones,
Acondroplasia, craniostenosis, o trombosis venosa.
El \j;Jciarnlentn
latrogenia por Hipel'Yitamil'losis A.. Aumenta secreción de
líquido y altera la permeabilidad de la barrera hematológi-
ca, (i Cuidado si la usan para prevenir DBP1),
1520
Alimentos: hiper o elevado contenido graso,
moléculas proteicas
La estlmMlaciólI trró¡ica tiene importancia y Solución dextrosada al 10% al
no debe ser demorada. (ver capítulo). Si no se la brinda a los como máximo. la tasa de infusión tolerancia a los
RN a su cargo, hágase cargo de las complicaciones que apa- líquidos del RN se puede a aportar dextrosa 10%
rezcan en el corto y largo plazo. lo que dará un de de
j}¡vam:e de alimentación entera/: ser cauto en R~~ prematuros aportando unos 13-15 gjkgjdía y por ende
y de bajo peso para edad gesracionaL No ser agresivo. Por unas 50-55 caljkgjdía. Si se usa 12,5% se estará brindando
un 25% más.
ahora ... 15-20 mL;kgjdía.
Cuando se apoltan 6 de hidratos de carbono se pue-
de aportar gjkgjdía de que da un nClr,cQnbi",
de caloría derivados de las ó P% de 14.3% (4 cal
cada 28 cal No parece recomendable en el neonato
enfermo dar más de un P% de ya que si no se utilizan
o metabolizan mal las las que no se a
y acidemia y hasta hi-
Hayal 10 y al 20%. Elaboradas de aceite de poroto de soja,
aceite de poroto de soja y girasol, y aceite de cártamo. La Por '!fia central; se llegar progresivamente a
más usada es la primera (Intralipd®). Tiene 2,2 caljmL al 20%. 25-30 gmjkgjdía mgjkgjmin, 90-110 caljkgjdía).
Tiene triglicéridos, fosfolípidos y ácidos grasos Olei-
p los i1H18'!,I1;~""m"'l
ca, Palmítico, Linolénico) que previenen las deficiencias en RN
Hipoglucemia.
prematuros aún a dosis muy bajas.
ciar ver
Comenzar: 24-48 horas o bien de 4-5 días en RN
Glucosuria.
muy pequeños y muy enfermos. Avanzar de a gj día y no
pasar 4 gjkgj día. Si es usar en 18-20 horas y Colestasis o esteatosis asociado con alto contenido calóri-
4 sin lípidos. co y elevada carga de en gjkgj día.
1521
¿Ácido ursodeoxycolico? Cal'l'litil1a: La un aminoácido cuaternario, juega
¿Fenobarbital? un papel importante en la oxidación de los ácidos grasos
de cadena larga. Tanto la leche materna como las fórmulas
Fósforo: agregar aunque sea en vía periférica. Muy importante
infantiles contienen carnitina. No obstante, en las solucio-
para prevenir oSlteOBJel1Ua,
nes para la nutrición parenteral este aminoácido no se su-
Calcio: si no hay vía central, considerar dar por bolo cada 6 h.
ministra sistemáticamente. Los recién nacidos alimentados
Mantener relación 2: 1 con fósforo.
parenteralmente con soluciones sin suplementar tienen muy
Glllfamilfl<J en la 1i!iim~mt¡¡«:¡ó!1 o entera!: Es un bajos niveles de carnitina en los tejidos. El significado clí-
aminoácido nO! esencial, pero los prematuros no pueden sinte- nico de esto es incierto. La deficiencia de carnitina pOdría
tizarlQ suficientemente en forma endógena (como lo hacemos ser un factor etiológico de la limitada capacidad de los re-
todos). Por esto, es uno de los aminoácidos llamado "condi- cién nacidos para utilizar los lípidos suministrados por vía
cionalmente" esencial en el RN pretérmino. Pero Id evidencia parenteraL La deficiencia a valores del 10% de lo normal
muestra que no da beneficio agregarlo como suplemento. Si
de carnitina puede afectar la oxidación de ácidos grasos,
no confiere beneficios en el RN pretérmino, ¿para qué usarlo?
lo que reduciría la de energía y afectaría el
Cochrane lo dice bien claro.
crecimiento. Si bien es cierto que la alimentación parenteral
Cistil1a!cisfeina en la alimel"lt<llil:ión @ el1lteral de
neonatal se asocia con una reducción del 50% en los ni-
I@s !1eonato§ prematums? Los requerimientos de aminoácidos veles de carnitina, su significado es muy incierto. Con todo
son diferentes en los RN de pretérmino, de término y en los esto y otras datos datos, la última revisión de Cochrane de
niños algo más grandes, y sus tasas de crecimiento son dife- 2.008 dice que no se encuentran pruebas que apoyen el
rentes. La cist(e)ína es precursor de glutatión, un antioxidante.
suplemento sistemático con carnitina de la alimentación pa-
Agregar cist( e)ína a la nutrición parenteral facilita la reducción
renteral en los recién nacidos. Por suerte, hay carnitina en la
metionina, lo que puede disminuir la hepatotoxicidad y acidifica
leche materna y en la mayoría de las fórmulas y se absorbe
la solución mejorando la solubilidad de Ca y P. La cist(e)ína es
muy bien por vía oral a 20 mgjkgjdía aumenta
otro de los aminoácidos llamados "condicionalmente" esencial
las concentraciones totales en el y los glóbulos ro-
en el RN pretérmino, ya que es un aminoácido no esencial, pero
jos). A pesar de lo que algunos han sostenido sobre usar
no puede ser sintetizado suficientemente a partir de metioni-
carnitina para el tratamiento de la apnea del prematuro, hay
na y serina (como lo hacemos todos) en forma endógena por
datos insuficientes para apoyar su uso en este caso. Se ne-
los prematuros. (Aminoácido "esencial condicionado" duran-
te la prematurez). No se sabe bien hasta cuándo esto es así, cesitan estudios adicionales para determinar el rol de este
pero un muy buen estudio muestra que los requerimientos de tratamiento en la práctica clínica.
cist(e)ína en los RN de <29 semanas son de <18 mg/kg por día SimJmmes de deficiencia de c<lJmitirw: La carnitina juega
cuando pasan de las 32 semanas postmenstruales si su ingesta un papel central en el metabolismo de los ácidos grasos,
de metionina es normal. Esto demuestra que a esta edad la ya que se encarga de transportar a los ácidos grasos de
cist(e)ína deja de ser un aminoácido "condicionalmente" esen- cadena larga dentro de la mitocondria y al mismo tiem-
cial. Otro estudio muestra que los RN de 32-34 semanas pro- po tiene la capacidad de modular el metabolismo de la
bablemente estén ya al nacer sin inmadurez bioquímica para coenzima-A. Las miopatías por depósito de lípidos son la
sintetizar cisteína a partir de metionina y serina. La administra- expresión fundamental de los trastornos del metabolismo
ción de rutina de cloruro de cisteína a los RN prematuros que lipídico muscular o los defectos genéticos del metabolismo
están recibiendo soluciones parenterales sin cisteína mejora el de los ácidos grasos del músculo esquelético. El déficit de
balance nitrogenado. Sin embargo, (siempre hay un pero, ¿no?), carnitina causa estos síndromes y en general un símlmme
puede haber riesgos y uno en especial es acidosis. Por todo ello, Las entidades más importantes dentro de las
no aporte cist( e)ína de rutina por una vía especial fuera de la ""H""",'N"", metabólicas incluyen las asociadas con parálisis
parenteral en la mayoría de los casos, pero conozca bien qué periódica, por depósito de glucógeno, por alteración mito-
solución usa usted para los RN a su cargo, si es posible que
condrial y por depósito de lípidos. Los lípidos representan
tengan algo de cist(e)ína y no exagerada metionina.
una reserva energética para la fibra muscular ante el déficit
TaMrina: Otro aminoácido "esencial condicionado" en la pre- de carbohidratos y juegan un papel fundamental durante el
maturez. ejercicio sostenido.
Normalmente, la taurina se sintetiza de metionina y cisteína. La lecha de madre tiene carnitina y apro)(imadamente 1 g de
Existe en "buena" cantidad en el calostro y la leche humana. proteínas cada 100 mL ... Un RN que tome 150 mLjkg/día de
Debido a la asociación de la deficiencia de taurina durante el leche materna ingiere sólo alrededor de 1,5 g/kg/día de proteína.
desarrollo con varios resultados adversos, la recomendación es
Para un RN prematuro, la leche de madre es insuficiente en
garantizar suficiente aporte (verificar que esté en las fórmulas
lácteas y en la nutrición parenteral que usted usa en su prác- su contenido de calcio, fósforo, hierro, vitaminas y proteínas.
tica clínica). La taurina es antioxidante, neurotransmisora y También puede ser insuficiente en su contenido de sodio.
estabilizadora de membranas celulares. Para aquellos lectores fortificadores de Beche materna: si no tiene, busque los que
de mayor edad ... es un importante agente anti-envejecimiento. aparecerán en el futuro (no muy lejano, espero).
1522
la más c«lnecb¡ de la punta de un catéter
neo es vena cava (en la unión con aurícula
la más correcta de la punta de un catéter en vena
umbilical es vena cava inferior la unión con aurícula
Cllil!h!l:!o cm-u
m<ltál~!
NO USAR CATÉTERES EN ARTERIA FEMORAL (Si un RN
pierde una pierna, o si una pierna es más corta que la otra
y requiere cirugías de elongación, es responsabilidad del
que puso esta vía).
NO USAR PUNCIONES DE ARTERIA FEMORAL EN NEONA-
TOS. un RI\j desarrolla artritis séptica de cadera y sus
complicaciones, es responsabilidad del que hizo estas Un catéter venoso umbilical o percutáneo no debe usarse ni
punciones). 1 hora más de lo que sea necesario. No puede dejarse para
Catéter en arteria radial o en arteria tibial posterior: Tienen comodidad de los agentes de salud. Una trombosis, una infec-
complicaciones pero "mucho más periféricas". ción o una muerte neonatal que ocurran en ese período hu-
biesen ser evitados. Esto NO puede seguir sucediendo.
En un RN con acceso venoso central, se debe administrar anti-
bióticos sólo cuando se obtienen cultivos de sangre positivos.
El antibiótico se da por el catéter si el catéter NO se puede
Esta práctica, es útil para disminuir complicaciones. Con el retirar porque es realmente "una vía de vida".
uso de 1 Unidad de heparina por cada 1 mL de solución es Infiltración de vías venosas con aminas inotrópicas, espasmos
imposible "heparinizar" e inducir hemorragia en un RN. Un ca- severos inducido por vías arteriales: considere "Nitro paste"
téter se puede coagular, trombosar o liberar émbolos con o sin (crema de nitroglicerina). Ver artículos.
heparinización por otros motivos. Pero si no está heparinizado,
¿cómo sabe que no fue debido a esta causa?
Se han observado fenómenos de excitación, tales como Cuidado si hay disfunción miocárdica, puede conducir a
mioclonías. hipotensión severa.
El uso prolongado se ha asociado con acidosis láctica y Dosis: mg/kg EV cada 6 horas, durante 10 minutos
lipemia. (máximo de 0,15 mg-kg).
Se han reportado efectos adversos serios como insuficien- Dosis oral: 0,25 mgjkg cada 6 h, hasta un máximo de
cia cardíaca, arritmias, hipotensión y paro cardíaco, así 3,5 mg-kg-dosis.
como infección postoperatoria y shock séptico.
El uso de propofol KlO se recomienda de manera rutinaria
en pacientes neonatales en la UCIN.
AdeulOsil'lii!. la Adeflosll1<J es una purina endógena que de- ¿Qué es hipoalbuminemia nerl}lIatal?
prime la actividad del nodo sinusal y del nodo AV. En las for- (¿<30 gil, <25 gjl o <20 gjL?).
mas más comunes de la TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR
PAROxíSTICA, la Adenosina es eficaz para acabar con estas
HACER ANIE UNA i1IPOJU.BIJli;lI!I\l!:MI!:'\,
arritmias. La Adenosina produce una respuesta farmacológi-
DAR
ca de corta duración porque es rápidamente metabolízada
por degradación enzimática en la sangre y en tejidos perifé-
ricos. La vida media de la Adenosina es <5 segundos. Si se No dar albúmina al 5% cada 6 horas para elevar proteínas
repiten dosis y no termina la arritmia: puede aparecer hipo- totales, y menos seguida de diurético. Ésta es una terapia tal
tensión persistente. vez efectiva para otras condiciones, pero no sé bien precisa-
Dos interacciones importantes: La Cafeína y teofilina blo- mente cuáles.
quean el receptor responsable de los efectos electrofisioló- El] RN dar a~búm¡!1a para ii:lumerntar la cOllcentración de al,
gicos y hemodinámicos de la Adenosina. El Dipiridamol por blímina sérica:
otro lado bloquea la recaptación de Adenosina y potencia
NI!) h<ll modificado nil"igl.ma variable Ilemeficiosa de 1m,
sus efectos. Dosis:
portal'lcia.
Amiodarona es una droga con efectos sobre los canales del
CoctmlJ~e 2,009: Faltan pruebas para determinar
Sodio, Potasio y Calcio, así como propiedades bloqueantes
si el uso rutinario de la infusión de albúmina, en neona-
alfa y beta-adrenérgicas. Es útil para el tratamiento de arrit-
tos prematuros con hipoalbuminemia, mejora variables de
mias auriculares y ventriculares. Efectos adeversos: hipoten-
importancia y/o disminuye la mortalidad o la morbilidad.
sión y la bradicardia.
Tiene efectos c/J!8atel'aBes potenciales.
M¡Uril1ol1a: Inhibidor de la fllsfl!ldiesterasa 111, aumentan las
concentraciones intracelulares de AMPc y de calcio para mejo- Su "ida media en el espacio intra·"ascular es 3-4 hl}ras
rar así la contracción muscular cardíaca, esto explica sus efec- (fUi 6 h ya está casi toda en eH extra-vascular).
tos inotrópiclls y crol1lotrópiClls positivos. No se usa de ma- Inhibe la síntesis de a8búmina endógena.
1526
de ¡!1I1iIí1ff1m!gl)b~IDIITI,fíS (Ig), En pocos días, si el RI\J
enfermo, ventilado y con tubos y catéteres aumentar sus
niveles con uso de IgG endovenosa.
8, Evaluar función cardio-vascular: Presión arterial, presión No dar O2 para intentar lograr saturación y Pa0 2 "altas"
venosa central, ecocardiografía. (>90-91 %; >40-44 mmHg) en:
9. Recordar que hay hipoalbuminemia dilucional, pero que RN con lesiones obstructivas izquierdas. (Más riesgo de
además puede haber déficit de síntesis hepática. Si existe sobrecirculación pulmonar y menos gasto sistémico) ..
esto, el RN también tendrá en poco tiempo grave déficit RN con lesiones ductus dependiente yTGA.
1527
capítulo XXXIII.
CO 2 : Hay mucho en este libro de los riegos y peligros de la NO dar corticoides sistémicos ni inhalados pre y post ex-
mDI{)C<!í'IjI"~
y la Por favor léalos, o léalos en otra tubación.
parte, pero no repita algo que NO es cierto. NO dar epinefrina racémica pre y post extubación.
¿En qué caso podría un RN requerir corticoides Sll'lte§ de ex-
tub¡¡¡r? ¡Nunca! Ya que "nunca hay que decir nunca", digamos
casi nunca (©). Esta práctica ha sido (¿y es?) muy abusada.
Es 3-5 diferente según la muestra sea arterial, ca- REALMENTE hay que usarlo la dosis debe ser "alta" y,
pilar o venosa. si es realmente necesaria su utilización, no alcanza una sola
Se puede modificar en escasos según lo que dosis y debe continuarse, bajando la dosis por 24-72 horas.
suceda con la ventilación alveolar. Igual de malo es el uso innecesario e indiscriminado de epin-
Cuándo esta ser intencional o por uso ex- efrina racémica.
cesivo inadecuado del
Se modificar si se modifica el muerto alveo-
lar o fisiológico.
Si aumenta 30% la ventilación alveolar, la descien- NO Hay que aumentar la PIM para evitar retención de CO 2 •
de 30%. NO Hay que aumentar la PIM para mantener el Vt.
La mal llamada "hipercapnia permisiva" NO disminuye el Se modifica la CRE
riesgo de DBP. El retorno venoso NO empeora, salvo que se use PEEP ex-
cesivo para ese en ese momento.
Puede disminuir la de edema pulmonar.
Más elevada la incidencia de neumotórax (8-9%). NO Es la presión sobre el PEEP en las respiraciones artifi-
ciales y espontáneas.
Puede dificultar el cuidado elel neuroelesarrollo y el vínculo
con los paelres con LISO Es la presión sobre el PEEP en las respiraciones espon-
táneas y disminuye la resistencia y el esfuerzo o trabajo
Más ROP en estudios animales.
en respiraciones espontáneas.
El CPAP no ha demostrado disminuir el riesgo de DBP.
No "existe" con ventilación asistida y controlada ya que son
todas respiraciones artificiales.
NO USHUBOS CON MANGUiTO EN RECIÉN NACIDOS Lamentablemente no ha funcionado bien "la garantía" en
{lije lo haga, eS~llici'iar el estridor OO!;H¡,¡¡U¡IIll:!l- respiradores neonatales hasta la actualidad.
ció!! día 'J iUlcile hasta que En 'lfl'lfl~¡8ac¡óre asistida y cOl1trolada si el RN tiene pae0 2 algo
baja, hay que bajar el PIM y/o el Vt (¡NO LA FR!).
Elli recomendable en SDR es 0,25-0,35 seg ya que la cons-
tante de tiempo suele ser baja.
Un modo "bien aceptable" de ventilar adecuadamente y con
IMV :"::20 x' durante 6-8 horas y pasar a CPAP nasal. menos riegos a la mayoría de RN prematuros en la actualidad
No usar ePAP 3-5 cm H20 por tubo ET 6-8 horas y luego es S8MIf .~ soporte de presión.
extubar. En Ventilación ele Alta Frecuencia (VAF) el "lit" (y ventiDaciófI
No Ilacer quinesioterapia pre y post extubación de rutina. "'"""",,",' DISMINUYE cuando se aumenta la frecuencia (Hertz).
1528
Toma en cuenta la frecuencia del PEEP Y
la frecuencia de escapes aéreos. la
No es la estrategia recomendada para el tratamiento de la
enfermedad de membrana hialina grave. FR x
La ecuación es: IV= --~_._--'------_."-
Su asoció con aumento de leucomalacia 1.000
ventricular
NO es necesario que el RN siempre se encuentre sedado de es la relación x mayor o
durante su a 200. es
NO muscular
P
La causa más común es insuficiencia ventricular izquierda
Gradiente A-a=
con aumento de de la aurícula (una cau-
sa es el ductus, pero hay muchas otras posibles).
el A-a es bien anormal
La causa más común NO es la coagulación intravascular
diseminada o la plaquetopenia.
PEER Menor o igual a 5
En el aIT",n~;,',n Pulmonar o Insuficiencia Res- con de <35%.
preductal y
mantenerla entre pero a la vez evi-
tanda
Eil tasos sí. Dos~s !1aiJJitll¡¡¡ies.
de >34 semsmas !:mf cesárea sin 'tr(!JbOJ'
j@ e con lo
Usualmente 6-8 L/min. Si no funciona bien y hay retención de
considerar 10-12 L/min. Usar con calentador-~lUmidifica IiJUi ducfus ~rter¡oso ""O es un ductus. La sangre va
dar y mezclador de gases. NO se debe dar ePAP con 100% de de izquierda a derecha y Si esto es
Oxígeno o con 21 % como las únicas dos hemodinámicamente que cerrar al ductus. No
suele suceder en RN >33-34 semanas. No se confunda con lo
que le diga un
En la rara en RN prematuros, el problema
es el Si aquí estuviese abierto el ductus, la
sangre irá de derecha a izquierda. Condición totalmente diferente.
Aquí el flujo puede ser también 4-8 L/min, calentado, húmedo
y con concentración de oxígeno conocida. NO hay riesgo de
retención de diga quien diga lo contrario.
¡g¡tIiS~¡SC~~pC¡ÓI'l:
es causada por una parte del intestino
Trauma por sondas gástricas.
que se introduce en sí mismo en forma telescópica. (in-
Esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico.
Nemil!."litllJm¡¡¡~ intestinales. Gastritis hemorrágica, duodenitis hemorrágica.
intestinales. Úlcera por estrés,
Pólipo gástrico.
Hemangiomas mucosos o submucosos.
Medicaciones como aspirina, eritromicina, antiinflamato-
Son anomalías muy infrecuentes, 1-2 cada 10.000 naci- rios no esteroides.
mientos.
Anomalías del tubo digestivo alto, como páncreas ectópico
Se puede presentar en cualquier parte del tracto digestivo, sobre mucosa gástrica, duplicación gástrica.
más frecuente en la región del íleon, donde pueden variar
desde un divertículo pequeño hasta abarcar un largo seg- Tumores, linfomas.
mento o estar adyacente al colon transverso. Cavernomatosis de la vena porta (CVP).
Se observa siempre en el lado mesentérico del intestino, y
son alimentadas o drenadas por los vasos sanguíneos, que
también irrigan las partes adyacentes del intestino.
Puede cursar con °sin distensión abdominal neonataL Dentro de los cuadros de hipertensión portal, la prehepática
Si está cubierta de mucosa secretora de ácido, esto puede es la más frecuente en la edad infantil, generalmente se-
causar ulceración y perforación o sólo hemorragia. cundaria a la CVP debido a cateterismo de vena umbilical,
infecciones del período neonatal (onfalitis), traumatismos
Si hay perforación de la duplicación habrá ascitis con líqui-
abdominales (parto) y en raros casos se encuentra asocia-
do-bilioso-meconiaL
da con fibrosis hepática congénita. El factor desencadenante
Muchas veces sólo hay enterorragia intermitente, sin mu-
más importante es el uso de catéter en vena I.Imbilica¡ en
cha otra sintomatología.
etapa neonatal, lo que incrementa su frecuencia cuando per-
La anemia (por pérdida de sangre dentro del conducto in- manece por más de 48-72 horas o al perfundir soluciones
testinal) a menudo puede ser el único signo de una dupli- hiperosmolares.
cación comunicante.
El diagnóstico a menudo es difícil.
Radiografía: opacidad difusa en abdomen con una distri-
bución central de las asas intestinales. a. Aumenta la unión calcio-albúmina y disminuye el Ca++
Otros métodos: ecografía, la tomografía computarizada iónico.
(TC) y la gammagrafía, endoscopía.
b. Aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
Es frecuente que el diagnóstico sólo se realice durante la
c. Disminuye la liberación de oxígeno a los tejidos.
intervención quirúrgica.
d. Disminuye la respuesta a los diuréticos.
Las duplicaciones que se extienden por el tórax, que oca-
sionan trastornos respiratorios, pueden reconocerse por e. Ocasiona hipoventilación en los RN con o sin patología
radiografías de tórax. pulmonar.
Las paredes de ambas estructuras (intestino y su corres- La alcalosis metabólica puede comiuciB' a hipove¡¡tilación
pondiente duplicación) no están demasiado separadas, prolongada que puede ocasionar dificultad para retirar el
pero tienen fibras musculares en común, de aquí que sea respirador. Ésta es una causa frecuentemente o8vidada de
difícil extraer la duplicación del segmento sin perjudicar el estai'lcla prolongada en la unidad con implicancia:; de mor-
suministro de sangre o la pared del intestino contiguo. La bilidad y costos económicos.
1534
El clorhidrato de arginina tiene un alto contenido de clo- que
ruro y se ha nos casos de acidosis metabólica severa con
o
La solución contiene 475 y
475 mEq deionesdeCI para su efecto buffer.
El amonio se elimina pm riñón,
950 No se debe usal en los con anuria o uremia
La dosis para tratar alcalosis entonces es Si que sea acetato de THAIV1
fácil de calcular. el CI por vía oral con y 380 mOsm/L La solución es
o y NO dm dosis Molar (1 mmol en Dosis 3-6 por dosis,
solución puede conducir a acidemia e hiperkalemia, durante 30 minutos, Máximo 15-22 en 24 horas,
Ejemplo: el deseado menos el real x x peso= mEq Efectos colaterales: irritante de las venas por
totales de el a administrar en 4-5 días, 105 menos hiperkalernia, depresión
85= 20 x 16 x 3= 48 total o sea una pro-
de un total de unos 100 mL de solución,
Se dan 4-5 mL cada 6-8 horas, y se miden electrolitos
y y exceso de cada 1224 h, Y se va ajus-
tando la dosis, l©s CiBlSOS In!; [iMe ile sh:li, commlt<ido IllJlr "masas @ blm[¡o
Precaución, EstudiO reciente en RJHAS: el uso de ~es Síl e~ clJeilll" ma
para alcalosis en ratas tmm:m31tiór¡ en el c!'!ellll
con de insuficiencia renal o uremia la @cl.lí:m;lo y m,iIlC<l ~e
alcalosis metabólica pero aumentó el lo O"' "eso 110 es rm se
que tener consecuencias adversas en humanos si
eso mismo ocurre. cervical, adenitis
La se combina con amonio para urea,
por lo que ser de alguna utilidad en los con diferenciadas de las
insuficiencia relativa, pero no usar con uremias Los las lesio-
elevadas, los niños.
es un aminoácido semi-esencial. Lesión ubicada en la
línea media y en relación con el hueso hioides, Existe un
Estudios iniciales prolongado
de sublinguales o su-
de L-arginina
El único tiroideo existente estar
en las mujeres embarazadas y el crecimiento en relación con el conducto o quiste tirogloso, Extirpación
en fetos cuyo tamaño es menor al La arginina su infección,
la salud y el crecimiento fetales
;-,'''',,,,,,,,,, 'BU,''',"''", 1 por 12,000 recién nacidos. Son le-
en pero es necesario contar con más in-
siones de linfático que se presentan en la
vestigación para confirmar estos resultados,
región cervical lateral, Se cree que son causados por una
El uso de también la función falla congénita de los brotes linfáticos primordiales para
endoteliaL L-arginina es el sustrato para la producción de establecer drenaje en el sistema venoso. Entre un 50 y un
óxido nítrico, lo que resulta en efectos vasodilatadores, 65% están al nacer. Tienden a desarrollarse en
Aún por determinar si estas consideraciones teóri- íntimo contacto con grandes venas y conductos linfáticos,
cas y estos datos experimentales preliminares se traduci- 15% aparece en el cuello, Se presentan en una relación
rán en la mejoría de variables de importancia, de 2: 1 en el lado izquierdo con respecto al derecho del
cuello, probablemente porque el conducto torácico ingresa
La arginina estimula la liberación de la hormona de cre-
a la vena subclavia por la izquierda. 20% ocurre en la axila
cimiento y la prolactina, Los RN con función pituitaria al-
y el resto en mediastino, retro peritoneo, pelvis o región
terada no aumentan, o aumentan poco, la concentración
inguinal. A pesar de que están secuestrados del resto del
plasmática de la hormona de crecimiento después de
sistema linfático, son cavidades multiloculares revestidas
recibir arginina,
de células endoteliales que continúan produciendo líquido
El clorhidrato de arginina es útil en las enfermedades linfático, De esa manera, su crecimiento va de gradual a
congénitas metabólicas en los trastomos del ciclo de rápido con compresión o desplazamiento de estructuras
Da m'ea, adyacentes, El tratamiento de elección es la extirpación
1535
quirúrgica, pero ésta ser muy laboriosa en lesio- dermooúes: Los suelen estar en la
nes extensas y no exenta de riesgos, sobre todo por las línea media de la cervical anterior. En esa zona debe
secuelas de tipo neurológico. Por ello se han intentado hacerse diagnóstico diferencial COIl los quistes del conduc-
tratamientos con sustancias esclerosantes, anteriormente to tirogloso. Su tratamiento es la quirúrgica ya
bleomicina yen la actualidad OK-432 con un éxito consi- que tienden a crecer.
derable con respecto a la regresión de los Lesiofflllss [umorales del cuaDRo: Diversos tumores.
Los son bastante comunes en la cabeza yel Tel"aiomiflls: Son grandes tumores en presentes en
cuello de los niños, 30% de ellos está presente al
el período neonataL Se ubican en la línea media de la
nacer, muchos no se l'lacen evidentes sino hasta después
región submentoniana. En el estudio por ultrasonido se ob-
del mes de vida, Su frecuencia estimada es de 2,5%
servan componentes sólidos con áreas de calcificaciones.
en los recién nacidos y 22% en los neonatos de pretérmino
Histológicamente, a tumores de células ger-
de 1.000 g o menos, El sexo más afectado es el femenino,
minales y la de las veces son aunque la
tres veces más que el masculino. Se clasifican en
resección quirúrgica suele ser por el compromiso
cavernosos y y tienden a crecer durante el
de las estructuras vitales. El de la cirugía debe ser
año de vida y luego él regresar gradualmente alrededor de
la extirpación completa.
los tres o cuatro anos, Se estima que cerca de 80% de los
hemangiomas involuciona alrededor de TortíctJDis tortícolis significa
los cinco años. Existe, sin embargo, alrededor de 3 a 5% de cuello torcido. El tortícolis neonatal es consecuencia de
hemangiomas que crecen, comprometen órganos vitales o la fibrosis y el acortamiento del músculo esternocleideo-
complicaciones muy riesgosas, tales como trom- lo que tracciona el cuello y la cabeza hacia el
par atrapallliento lado afectado. La etiología de esta fibrosis es
de plaquetas pOi el de j(asabacl¡- aunque muchos la a un dificultoso.
obstrucción de la vía aérea o falla cardíaca conges- La asociación de tortícolis, de caderas y torsión
tiva. En estos casos se de una más agresiva. tibial en ocasiones plantear una mala
Los con componentes cavernosos intrauterina del feto. La anatomía
pueden crecer en forma masiva y también pueden estar aso- el músculo un tumor fibroso que presenta de co-
ciados con malformaciones arteriovenosas o lágeno y fibroblastos alrededor de fibras musculares atro-
con y a veces insuficiencia Para los gran- fiadas. La presentación clínica está dada por la presencia
des o las lesiones de una masa dura, en el al mo-
sustancias esclerosantes,
mento del diagnóstico. Muchas veces se plantea otro tipo
con láser. Los corticoides
de tumor o incluso una adenopatía. La ultrasonografía ha
(intralesionales o e interferón alfa-2 constituyen
demostrado ser de utilidad en el diagnóstico diferencial.
los tratamientos más efectivos para las lesiones irresecables
La rotación e inclinación de la cabeza se notan desde los
en Francia y España
días de y se puede desarrollar asimetría cra-
a 2 mg por con bue-
neal o hemihipoplasia facial progresivas,
nos resultados para estos casos difíciles, pero se esperan
si el tortícolis no es tratado. La mayoría de los casos de
nuevos estudios. Si los hemangiomas son grandes hay ya
tortícolis neonatal responcle muy bien al tratamiento con
evidencia de varias series de casos que el puede
kinesioterapia, que incluye una variedad de movi-
disminuir su pero debe ser usado con cautela y con
mientos, ejerciCios de elongación, masajes y cambios po-
buen control terapéutico.
sicionales que obligan al niño a mirar al lado contralateral.
Producto de anormalidades de
La presencia de asimetría facial o craneal constituye una
cierre y reabsorción de de los cuatro arcos y
de las indicaciones mayores de cirugía, que consiste en la
las hendiduras branquiales Responsables del
sección del tercio medio del músculo fibrosado. Los mejo-
desarrollo de masas, y senos. Los senos bran-
res resultados se obtienen entre el primero y segundo año
quiales aparecen como aperturas cutáneas en el ángulo
de vida. Los niños mayores portadores de tortícolis deben
de la mandíbula hendidura o a lo
ser evaluados por problemas vertebrales cervicales, pro-
largo del borde anterior del mlJsculo esternocleidomas-
blemas oculares o lesiones neurológicas.
toídeo (segunda hendidura branquial). Éste último es el
más frecuente y habitualmente drena saliva. Los quistes Los estudios de imágenes en tumill'l'IS en cMeUo incluyen el ul-
branquiales aparecen en las mismas localizaciones de trasonido, que es probablemente el examen de mayor utilidad
los senos y a veces son difíciles de diferenciar de adeno- ya que permite diferenciar lesiones congénitas con caracterís-
patías o de otras masas cervicales, sobre todo si están ticas quísticas, de lesiones inflamatorias. La tomografía axial
infectados. Los quistes de la primera hendidura son in- computada puede otorgar información útil sobre la extensión
frecuentes. El tratamiento de los restos branquiales es la y el grado de compromiso de estructuras vitales (como vía
extirpación quirúrgica no solo por motivos estéticos, sino respiratoria). La resonancia magnética, con o sin evaluación
que para evitar su infección. angiográfica, puede ser necesaria en algunos casos.
1536
b,
c, Acidernia isovalérica yacidernia 11.
d,. Deficiencia de carboxilasas 3- moj·¡IN"tnn
e, Tirosinernia 1, malabsorción de rnetionina,
f. Fenilcetonuria,
La giili1aclwslemw NO presenta olor anormal
n!:l@mr(lli y
más de L 100 ECM en la actualidad, Son en- es un
fermedades por trastornos que alteran
la función de distintas vías metabólicas, Considerados en con-
no son tan infrecuentes: tal vez 1 por cada 500-5,000
recién nacidos cerca del 50% de ellos desarrolla la en-
fermedad durante el nconata!' La detección Historia familiar de muerte neonatal inexplicable o enfer-
en parte de los programas de medad similar en hermanos,
de
ser normal.
especialmente si son
intratables o "sin causa", Sección de Sistema
hasta llegar al coma,
:L !\e::!!:lurias (lu~¡'¡''i11i<'::¡,,_
1. IGNORAR LO NUBlO. Mai"k Twain nació 2 meses prematuro, estuvo enfermo hasta
los 10 años y cursó sólo hasta grado, Y miremos su obra
2. CONSiDERAR iODO LO NUBl'O ES m~ "A[J)ELAi\llO".
y sus contribuciones tan destacadas,
3. OLVIDAR !LO Y CCMPROlaADO.
No menos que ¿la manera de parecer
4. SEGUIR IGNORANDO LA iMPORIANC!A DiE lOS DETA- un estúpido será querer el futuro?
LLES EN EL CUIDADO INTENSIVO NEONAIAL
Otra cosa qtl6 !'il!) debemos haciei'irrlo es seguir di·
5. ~ASAR NUESTRAS ACCiONES SÓLO EN "BENEfiCIOS" A ci¡¡mdo <l la "Eso nooo pasa en donde yo trabajo" o
CORTO PlLAZll "Nosotros no vemos esas complicaciones", (No hay más ciego
6. SEGUIR PENSANDO QUE El CAMiNO A LA SAUm NEO- que el que no quiere ver. Yque yo no lo vea no quiere decir
NATAL SE BASA EN "II:UIENAS !NTENCIONES", que no suceda),
1. NO RECONOCER QlI E la sabiduría convenciol'lal a veces "la primera¡ cmuiicióll parSl se~ !iabio es 11@ ser i"!ecio". Quin-
es pura ignorancia u¡¡iversal. to Horacio Flaco (65 AC-8 Poeta latino,
1540
"l¡:¡¡ mlllY@f de los se~es hUtlUnms parlilcer La abertura uretral donde sale la
qlJle ser". de Eleusis Poeta griego, localizada a lo por encima o por
Al iniciar el cuidado intensivo en ficie del clítoris,
de 1.982 establecimos al mismo Los labios encontrarse fusionados a manera de
aBto escroto,
y no establecer un programa de Se pensar que el niño es del se)(o masculino con
con centros donde se testículos no descendidos. En
masa de por dentro de los labios lo que
Hacer lo es bastante corriente; Ile inten- los hace parecerse más al escroto con testículos,
Espero haberlo al En un niño masculino (1 cromosomas X y uno V) se
observar los siguientes rasgos característicos:
para satisfacer las necesidades minuto a minuto
Pene que mide menos de 2 él 3 centímetros que
de un RN hacerlo con "dedicación y obsesión" en
se asemeja al clítoris agrandado (es normal que el clítoris
forma continua y así los resultados, Debemos desciB-
de una niña recién nacida sea un tanto al mo-
DJrir las necesidades de cada recién nacido sin actuar
mento del nacimiento),
con respuestas o acciones "mecánicas o irreflexivas", Así
mejorar el resultado a corto y a de a un recién na- La abertura uretral se encontrar localizada a lo lar-
cido por vez, sin a go, por encima o por del pene o incluso por debajo
del peritoneo, razón por la cual el recién nacido parece del
"No §@lm;jl)fflfi]B' g)i'(jlmei/ísU1IS w;;mdo el mismíl f'aZIJ-
sexo femenino,
namietFi'lj qlM1i w.am@s cmmdíJ
Es posible que se presente un escroto con algún
Albert Einstein
grado de separación, semejando a los labios, bífido)
Pero: "Los elerrm'lntlJs más ClJmWleS Los genitales ambiguos están comúnmente
y 8a eSluiJjilie,;t'
11¡IIlJWI!]'~It1~¡1,I de testículos no descendidos,
Harlan Ellison Los genitales ambiguos pueden crear problemas sociales tanto
para el niño como para la familia, Es por esta razón que se
Encontré esta frase que me de utilidacl y humor en esta involucra con urgencia a un grupo de espeCialistas que inclu-
compleja era COIl mucha "información desinfor- yen neonatólogos, genetistas, endocrinólogos y psiquiatras o
mada", en DlItemet es ¡;om!{) reD sexo; todo eH mU!I- sociales,
d@ presume de hacerBo mMcho más 50 qMe reaUmente lo
PeFIJ ell eH CllS@ de mm::!w ,más [odawia"o
10m Fasulo
1541
El hipotálamo es el encargado de controlar la secreción hipofisa-
FALTA DE PRODUCCiÓN DE HORMONAS ria de HC. La regulación hipotalámica de la actividad endocrina
ESPECíFICAS de la adenohipófisis se realiza por vía hormonal a través de un
sistema porta arterial (arteria hipofisaria superior). El hipotálamo
Lo cual hace que el embrión desarrolle rasgos corporales fe- segrega neurohormonas que llegan hasta la adenohipófisis vía
meninos independientemente del sexo genético. sanguínea. La somatostatina provoca un efecto inhibidor tónico
sobre la hipófisis, que evita la formación de HC. Sin embargo, no
es el cese del vertido de somatostatina lo único necesario para
FALTA DE RECEPTORES CELULARES DE
que tenga lugar la producción de HC, sino que el hipotálamo
TESTOSTERONA
también tiene que secretar la neurohormona liberadora de HC.
De esta manera, aunque el cuerpo produzca las hormonas ne- La HC NO afecta al crecimiento fetal ni a los primeros meses
cesarias para que el bebé se desarrolle físicamente como un de vida en gran cantidad. Un déficit de GH en niños produce
macho, el cuerpo no tiene la capacidad de responder a esas enanismo hipofisario y en exceso produce gigantismo.
hormonas y por lo tanto el resultado es un cuerpo de tipo fe- Para tratar las afecciones por deficiencia de somatotropina
menino aunque el sexo genético sea macho. se han creado, de distintas maneras, hormonas sintéticas es-
Un examen genético puede determinar si el bebé es genéti- tructuralmente idénticas a la HC para que sus efectos sean
camente masculino o femenino. A menudo, la muestra nece- más precisos. Los medios utilizados para fabricar y purificar
saria para este examen se obtiene de un raspado de la parte somatotropina incluyen:
interior de las mejillas del niño (frotis bucal) y el análisis de
estas células es usualmente suficiente para determinar el sexo
genético del bebé. El análisis cromosómico es un estudio de SOMATOTROPI NAjCADÁVER-HC
células más exhaustivo que puede ser necesario en casos más
El uso de la Hormona del crecimiento Cadáver fue aprobado
cuestionables. Es posible que se requieran exámenes tales
como tratamiento para el déficit de hormona de crecimiento
como endoscopias, radiografía abdominal, ecografía de la pel-
desde los años 60 hasta los 80. La Cadáver-HC se obtiene
vis o del abdomen y exámenes similares para determinar la
purificando la hormona de crecimiento recogida del páncreas
presencia o ausencia de estructuras genitales internas (como
testículos no descendidos). de cadáveres. Sin embargo, en los 80, se descubrió que el mal
de Creutzfeld-Jakob puede ser transferido desde los cadáveres
Los exámenes de laboratorio pueden ayudar a determinar el
a los usuarios, y su uso fue suspendido.
funcionamiento de estructuras reproductivas, incluyendo las
pruebas para 17-cetosteroides. En algunos casos, se puede
requerir una laparoscopia, una laparotomía exploratoria o una El SOMATREMjTECNOLOGíA
biopsia de las gónadas con el fin de confirmar la presencia de BODYjMET-HCH
trastornos asociados con los genitales ambiguos. Dependien-
do de la causa, las afecciones asociadas con los genitales Met- HCH fue la primera forma biosintética de hormona del
ambiguos se pueden tratar con procedimientos como cirugía, crecimiento humana que se desarrolló. Pero como Met-HC no
reemplazo hormonal u otros tratamientos. era hormona de crecimiento pura, produjo efectos colaterales.
" \ " "- I
Esto es debido a que Met-HC tiene un aminoácido metionil
é '1I1ftllll'll JE OlRBelll~IIIJQ é ~~ adicional que provoca que la persona genere anticuerpos en
" ,," 1"'" ( ! " " su contra. Algunos usuarios sufrieron reacciones alérgicas al
La Hormona de Crecimiento (HC) (GH en ingles) o somatotropi- Met-HC y en otros produjeron tanta resistencia, que neutrali-
na es el resultado de la expresión de una familia de genes for- zaron su efecto.
mada por 5 miembros, y localizada en el cromosoma 17. Estos
genes solo se expresan en las células de la pituitaria anterior
lA SOMATOTROPINAjTECNOlOGíA PROTEIN
(adenohipófisis), y una vez sintetizada la hormona en el retículo
SECRETION y FABRICACiÓN MOUSE-CELljHCH
endoplasmático de la hipófisis, se transporta mediante gránulos
de secreción y es liberada ante un estímulo. Existe una secre- El método de fabricación más comúnmente utilizado es a través
ción rítmica y aleatoria de somatostatina y de la neurohormona de tecnología Protein Secretion o de fabricación Mouse-cell.
liberadora de HC (GHRH) que llevan a la liberación de HC en
Los dos métodos crean una hormona del crecimiento idéntica
pulsos aleatorios que experimentan su mayor amplitud e impor-
a la HC prodUCida de forma natural por el cuerpo humano.
tancia fisiológica durante el sueño. Se segrega en pulSOS cada
dos horas, la mayor descarga se lleva a cabo durante el sueño.
En niños y adolescentes la cantidad de HC circulando en la san- SPRAYS y PílDORAS DE HCH
gre es elevacja, en adultos es menor. En cualquier caso sigue un
ciclo circadiano, aumenta mientras dormimos y disminuyendo Muchas compañías interesadas en acrecentar su economía gra-
durante la vigilia. iSolo pensemos como se puede alterar esto cias a la industria de esta hormona han fabricado un spray de
en la UCIN! hormonas del crecimiento vegetales, asegurando al cliente mayor
1542
efectividad a menor coste que la He ¡nVElctolble. La alta-
es para nada cierto debido a que la y
de gran tamaño que contiene 191 aminoácidos en aparece en que hElIl tenido una deleción del gen
una secuencia exacta, y con determinadas uniones que le dan codificador de esta situación extremadamente rara,
una configuración 3-D para su futlcionarniento. La
Por lo anterior se deduce que una velocidad de crecimiento
única forma segura de fabricar una He correcta es ",m"·"!I,,,,
lenta o débil relacionada con una insuficiencia de la secreción
genes humanos con bacterias células
crecer esas células. No
He es única indicación absoluta para utilizar este trata-
miento. esta indicación la HC ha sido por
de HCH. La HCH debe
más ele tres décadas.
la He es utilizada básicamente ¡31l el
En el momento actual su espectro se ha ampliado,
en el crecimiento en
utilizándose también en el adulto con por el gran nú-
indicaciones
mero e de las acciones que la hormona
Síndromes de Turner y Prader insuficiencia renal
en el Entre ellas cabe elestacar la aceleración en la
y restl'iccüó¡] del q';ff'ecimiel~to il'ltl'?Hlteril!(p con retraso esta-
formación y consolidación del callo óseo tras fracturas. Entre
tural a los 4 años o después, En
sus de aprobación, figura el
meses
tratamiento ele lesiones neurales.
de la vida para evitar hipoglucemia. En los casos ele disminu-
ción de la secreción de la utilidad El tratamiento con HC recombinante está justificado en aque-
también. La segunda infancia es donde su llos con insuficiencia congénita de la secreción de
indicación. esta hormona, en estos pacientes mientras más rápidamente
A del momento ell que se de que el creci- sea la deficiencia será el resultado aunque
miento de un niño se está realizado lentamente por defecto todavía existen dudas razonables del éxito en la talla final de
en la secreción de recornbinante a Debido a que el uso de esta hormona inter-
dosis de y esperar una fiere con procesos metabólicos sólo debe utilizarse
respuesta específica en función de la velocidad de crecimien- de ulla valoración cuidadosa del riesgo/beneficio y
to antes del tratamiento.si el niño no corno estaba no deberá utilizarse en niños normales ni en pacientes que
el presentes efectos indeseables con el uso de corticosteroides,
El abuso ele la He o su LISO sin indicación precisa puede ser
muy nocivo para la salud.
1543
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Acetaminofeno Fiebre y dolor. Oral 15- 20 mgjkg, luego Toxicidad hepática si se usa más de dos días.
Antitérmico, analgésico. 10-15 mgjkg c/6 -12 h según EG. (N acetil cisteína es antídoto 150 mg/kg).
(RN INMADUROS VIDA MEDIA MÁS
LARGA).
Herpes simplex, varicela zoster c/8 h por infusión EV durante Neutropenia. Flebitis. Disfunción renal y
pulmonar y SNC. 1 h o más. (14-21 días). cristaluria. Cepas virales resistentes.
Inhibe síntesis de ADN viral. (La absorción oral es sólo
Concentraciones en LCR: 50% 30-50%).
de niveles en suero.
Albuteroll Broncoespasmo. En RN No se sabe la dosis óptima Taquicardia, arritmias, temblores, hipokalemia, irri-
Agonista beta adrenérgico. de nebulización. tabilidad.
Broncodilatador. 0,1-0,5 mg/kgjdosis c/2-6 h. Una
dosis "inhalada" ("puff")= 0,1 mg
ó 100 mcg.
Oral: 0,1-0,3 mgjkgjdosis c/6 h.
Anfotericina Infecciones sistémicas por mgjkgjdía, en D5%, infundir Renal: Dar Sodio más de 4 mEq/hgjdía puede
hongos. durante 2-6 h. Si la creatinina prevenir nefrotoxicidad. Anemia, trombocitopenia,
~IO diluir con solución aumenta más de 0,4 mg de la hipokalemia, fiebre.
inicial, suspender la dosis 2-4 días.
Anfotericina Infecciones sistémicas por 5-7 mgjkgj día infundir durante 2 h. Anemia, trombocitopenia, hipokalemia, fiebre.
Liposomal hongos resistentes o si hay NO diluir con solución fisiológica.
y Complejo Lípido B disfunción renal o hepática.
Dexametasona Anti inflamatorio. 0,075 mgjkgjdosis cada 12 h Hiperglucemia, hiperlipidemia, osteopenia, hiper-
Recomendación de no usar de por 3 días, 0,05 mgjkgjdosis cada tensión, cardiomiopatía, hemorragia gástrica, per-
rutina en DBP. 12 h por 3 días, 0,025 mgjkgjdosis foración intestinal, infecciones. Parálisis cerebral.
cada 12 h por 2 días,
0,15 mgjkg/dosis cada 12 h
por 2 días. (EV u oral).
Diazóxido Hipoglucemia prolongada. (in- 2-5 mgjkgjdosis oral cada 8 h. Retención de Na yagua. Hipertensión
hibe liberación de insulina). Considerar uso combinado con pulmonar. Hipotensión. Leucopenia.
clorotiazida. Hirsutismo con uso prolongado.
Espironolactona Diurético antagonista de 1-3 mg/kgjdosis c/24 h, vía oral. Erupción cutánea. Diarrea, vómitos.
aldosterona. Disminuye No hay beneficio de usar (Ginecomastia en varones).
excreción de potasio. con tiazidas en DBP. Útil en
insuficiencia cardíaca congestiva
en combinación con otros.
Fentanilo Opioide sintético. Potente Anestesia: 10-50 mcgjkg/dosis. Hipotensión, rigidez torácica, no libera histamina.
analgésico pero de limitada Analgesia: 0,5-4 mcgjkg/dosis Dosis en bolo: precaución por riesgo de hipoten-
acción sedante. Anestésico. c/24 h. sión severa.
1-5 mcgjkgjh.
Fluconazol sistémicas 12 mgjkg luego 6 mgjkg Pocos datos en RN. Elevación de enzimas
h según edad gestacional hepáticas, bilirrubina directa, interfiere con
posnatal h. (EV durante 30 min metabolismo de fenobarbital, fenitoína y cafeína.
vía oral). Eosinofilia, renal.
1547
CONTINUACIÓN TABLA 1
Infecciones sistémicas
hongos y criptococo.
Glucagon Hipoglucemia refractaria. 200 mcgjkg por dosis (EV, 1M o SC). Taquicardia, íleo. Hiponatremia y
Máximo lmg.
Indometacina Cierre del DAP. Prevención de EV durante 30 min-1 h. Oliguria. Disfunción plaquetaria. Contraindicada
hemorragia intracraneana (HIC). HIC: (antes de 6-12 h de vida) si hay NEC. No usar con corticoides. No usar si
0,1 mgjkg cj24 h 3 días. DAP se hay dudas de lesión ductus dependiente.
después de 48 h: 0,2 mgjk cj12 h
y hasta 0,25 mgjkg, tres dosis.
i ,--"
!
IllslJDinl! i Ver texto. Intentar NO usar en RN Prematuros. Muchos efectos adversos, ver texto.
I
Ibuprofeno Cierre del DAP. 10 mgjkg una dosis, luego 5 mgjkg, No usar si hay infección, sangrado, trombocito-
dos dosis (cj24 h). penia. No usar si hay dudas de lesión
EV por 15-30 mino ductus dependiente.
,--
Levotiroxina (T4) Hipotiroidismo. 10-14 mcgjkgjdosis oral cj24 h. Craneosinostosis y avance de edad ósea.
, -""
Morfina Analgésico de elección sobre 0,05-0,2 ~gjkg EV durante al Hipotensión en RN con escasa reserva hemo-
otros opioides y de mejores °
menos 5 mino bien 1M o SC. dinámica y dependientes de altos niveles de
propiedades sedantes catecolaminas endógenas. Potencial liberadora
que los sintéticos de histamina.
(fentaniloj sufentanilo).
¡
Relajantes Reducen trabajo miocárdico Vecuronio y Pancuronio: Vecuronio asociado a fentanilo puede producir
musculares y consumo de oxígeno. No- 0,1 mgjkg EV, cada 1-3 horas severa bradicardia, que revierte con atropina.
despolarizantes, antagonistas (rango: 0,03 - 0,15 mgjkg). Pancuronio puede producir taquicardia y aumento
competitivos de acetilcolina Pancuronio de inicio y duración de tensión arterial debido a la demora en el rein-
se unen a los receptores de la más prolongados. No es liberador greso de noradrenalina a los sitios receptores.
placa motora terminal. !de ni causa bloqueo
i gal
Ursodiol Colestasis asociada a mg/kgjdosis cada 12 h, oral. Vómitos, constipación. No buenos resultados.
alimentación parenteral.
,---"'---
lAlbuterol: algunos lo han usado en casos de hiperkalemia. Leer y pensaren los efectos colaterales.
1548
Infecciones por gram mgjkgjdosis EV
negativos resistentes a otros <29 sem: (0-7 d: c/48 h;
aminoglucósidos, 8-28 d: c/36 h; >29 d: c/24 h). Disfunción renal reversible. Ototoxicidad y
30·34 sem (0-7 d: c/36 h; nefrotoxicidad.
>8 d: c/24 h). >35 sem: c/24 h.
neonatal de transmi- 50 mg/kgjdosis c/12 h EV Toxicidad si se usa más dosis, excitación del
sión vertical: estrepto Grupo B, 100 mgjkg/dosis si se sospecha SNC y convulsiones, Reacciones de hipersensi-
Listeria, E. Goli sensible. meningitis. bilidad raras en neonatos,
Azitromicina Tratamiento y profilaxis Pertusis: 10 mgjkgj24 h/oralj5 d. Diarrea, vómitos, irritabilidad, rash.
de expuestos a Bordetella Chlamydia: 20 mgjkgl24 h/oralj3 d., o NO ESTUDIOS DE SEGURIDAD PARA EV.
pertussis y clamidia. bien 5 mgjkgj24 h/EV.
Cefepima Infecciones graves por GN <14 d: 30 mgjkgjc/12 h/ IV o IIVI. Raros: diarrea, elevación de las transaminasas,
y GR >14 d: 50 mgjkglc/12 h/ IV o 1M. eosinofilia, positividad del test de Coombs.
Cefotaxima nosocomial 50 mgjkgjdosis IV/1M. Raros: flebitis, rash, diarrea, leucopenia, granu-
BGN. Infección gonocócica <29 sem. locitopenia yeosinofilia.
diseminada. (0-28 d: c/12h; >28 d: e/8 h).
30-36 sem «14 d: c/12 h;
>14 d: e/8 h).
>37 sem «7 d: c/12 h;
c/8 h).
Cefoxitina Infecciones dérmicas, urina- 25-33 mgjkgl dosis IV. Raros: eosinofilia, elevación de las
rias e intrabdominales causa- <29 sem. transaminasas, taquipnea, hipotonía,acidosis
das por anaerobios y Gp. (0-28 d: c/12 h; >28 d: c/8 h). metabólica.
30-36 sem «14 d: c/12 h;
>14 d: c/8 h).
sem «7 d: c/12 h; >7 d: c/8 h).
Clindamicina Bacteriostático. InTQ""'Clnoc 5-7,5 mgjkgjdosis IV. Colitis pseudomembranosa (diarrea, sangre en
mona res y baeteremia <29 sem (0-28 d: c/12 h; heces, dolor abdominal y fiebre).
robios y Cocos GR >28 d: e/8 h).
30-36 sem «14 d: c/12 h;
>14 d: e/8 h).
>37 sem «7d: c/12 h;
>7 d: e/8 h).
1549
CONTINUACIÓN TABLA 2
Dicloxacilina Antibiótico "beta-Iactam" de Poco utilizado en neonatos. Menos potente que benzilpenicilina oara GP no
bajo espectro. Para GP y Esta- productores de beta-Iactamasa.
filo Aureus. Impétigo.
Eritromicina Infecciones por Clamidia, Neumonía o conjuntivitis por chla- Riesgo de estenosis hipertrofica de pnoro
micoplasma y Ureaplasma. mydia y tratamiento o profilaxis por (1 caso por cada 42 tratados). Tratamiento iv:
Tratamiento y profilaxis frente pertusis: casos de hipotensión y bradicardia severa. Dis-
a Bordetella pertusis en 12,5 mg/kg/c/6 h/oral/14 días. función hepática y renal. Pérdida auditiva.
mayores de 1 mes. Alérgicos a 5-10 mg/kg/c/6 h/IV.
penicilina.
Gentamicina sepsis neonatal de transmi- 4-5 mg/kg/dosis EV Monitorizar niveles a las 48 horas: pico 5-12,
sión vertical, BGN aerobios. <29 sem 0-7 d: c/48 h; valle 0,5-1. Nefrotoxicidad. Ototoxicidad.
8-28 d: c/36 h; >29 d: c/24 h.
30-34 sem 0-7 d: c/36 h;
>8d: c/24 h).
>35 sem: c/24 h.
Imipenem Tratamiento de infecciones (no 20-25 mg/kg/c/12 h/IV. Convulsiones, disfunción renal, aumento
del SNC) por enterobacterias de plaquetas, eosinofilia, elevación de las
y anaerobios resistentes a transaminasas, diarrea.
otros AB.
Meticilina Antibiótico "beta-Iactam" de No se usa más actualmente. "MRSA" se sigue usando para Estafilo Aureus
bajo espectro. Para GP y Resistente a Meticilina y a todas las penicilinas.
Estafilo Aureus.
Meropenem Uso limitado para meningitis Sepsis: 20 mg/kg/c/12 h/IV Trombocitosis, eosinofilia, elevación de las
neumocócica y otras Meningitis e inf. por Pseudomona: transaminasas, diarrea, colitis pseudomembranos,
infecciones graves causadas 40 mg/kg/c/8 h/IV. infecciones fúngicas.
por organismos GN resistentes
a otros AB, generalmente pro-
ductores de B-Iactamasas.
Metronidazol Infecciones por anaerobios Bolo: 15mg/kg/IV/60 min Su uso no está aprobado en pediatría. En adul-
resistentes a la penicilina Mantenimiento: 7,5 mg/kg/dosis/IV tos: convulsiones, neuropatía sensorial.
(Bacteroides fragilis). <29 sem 0-28 d: c/48 h;
Infecciones graves >28 d: c/24 h.
intraabdominales. 30-36 sem 0-14 d: c/24 h;
Tratamiento de la colitis por >14 d: c/12 h.
C.difficile. >37 sem <7 d: c/24 h;
>7 d: c/12 h.
Mupirocin AB tópico para el tratamiento Aplicar pequeña cantidad en la No efectos adversos en su uso tópico.
de infecciones dérmicas zona afectada 3 veces al día.
causadas por S. aureus,
S. epidérmidis, S. pyogenes.
Nistatina Infección mucocutanea por Tópico: aplicar la crema en el área Rash cutáneo.
Cándida. afectada 4 veces al día.
Oral: Pretérmino: 1 mL; RNT 2 mL
de la suspensión 100,000 U/mL,
c/6 h.
1550
CONTINUACiÓN TABLA 2
Penicilina G Infecciones causadas por go- Meningitis: Toxicidad SNC, depresion medular, granulocito-
nococo, estreptococo Grupo 75,000-100,000 U/kgjdosis/IVo 1M, penia, hepatitis, paro cardiaco si dosis elevadas
B (SGB) otros GP y sífilis con- Bacteremia: infundidas rapidamente,
génita, 25,000-50,000 U/kgjdosis/IV o 1M,
SGB: Meningitis:
450,000 U/kgjdía/IVo 1M,
Bacteremia:
200,000 U/kgjdía/IVo 1M,
<29 sem: 0-28 d: c/12 h;
>28 d: c/8 h,
30-36 sem: 0-14 d: c/12 h;
>14 d: c/8 h.
>37 sem <7 d: c/12 h; >7 d: c/8 h,
Sífilis congénita:
50,000 U/kg/c/12 hj7 días y
e/S 11 los 7días siguientes,
Piperacilina Penicilina semisintética que 50-100 mgjkgjdosis/IV o 1M. Eosinofília, hiperbilirrubinemia, elevación de tran-
aumenta la actividad frente <29 sem: 0-28 d: c/12 h; saminasas, urea y creatinina.
a Pseudomona, Klebsiella, >28 d: e/S h.
Serratia, E. coli, Enterobacter, 30-36 sem: 0-14 d: c/12 h;
Proteus, SGB, >14 d: c/8 h,
>37 sem: <7 d: c/12 tl;
>7 d: c/8 h,
-- ------------1------------------------- -'f-
Rifampicina Usado en combinación con Oral: 10-20 mgjkgjc/24 h. Colorea de naranja las secreciones, Induce al ci-
vancomicina o aminogluco- Iv: 5-10 mgjkgjc/12 h. tocromo P450,
sidos para el tratamiento por Profilaxis N, meningitidis
stafilococo, Profilaxis de inf. (5 mgjkgj e/ 12 h/2 d) Y
por N,meningitidis y H, influen- H, influenzae (10 mgjkg c/24 h/4 d),
zae tipo b,
Sulfametoxazol y 400 mg y 80 mg de e/droga mgjkg de sulfametoxazol y No se recomienda < de 2 meses de edad salvo
trimetoprima respectivamente, 8 mgjkg de trimetoprima cada en situaciones especiales, (No usar em anemia
(Cotrimoxazol) Infecciones urinarias, 12 h, Oral. por G6PD o con problemas hepáticos), Inhibe
germenes resistentes a otros purinas y ADN,
ATB, penumocistis,
Ticarcilina Infecciones (no del SNC) cau- mgj kgj dosis/ IV, Eosinofilia, hiperbilirrubinemia, elevación de tran-
sadas por bacterias producto- <29 sem (0-28 d: c/12 h; saminasas, urea y creatinina e hipernatremia,
ras de B-Iactamasa, Pseudo- >28 d: e/8 h),
mona, Klebsiella, E. Coli, En- 30-36 sem (0-14 d: c/12 h;
terobacter, Proteus, S. aureus, >14 d: e/8 h).
H. influenzae, >37 sem «7 d: e/12 h;
>7 d: e/8 h).
----------------------------~-
Tobramicina Tto de infecciones causadas 4-5 mgjkgjdosis, renal reversible, Ototoxicidad y nefro-
por BGN aerobios (Pseudomo- <29 sem (0-7 d: c/48 h; toxicidad.
na, Klebsiella, E.Coli), 8-28 d: c/36 h; >29 d: c/24 h)
30-34 sem (0-7 d: c/36 h;
>8 d: c/24 h).
>35 sem: c/24 h,
1551
CONTINUACIÓN TABLA 2
,
I "~e '.'
ANTlBIOtíCP INDICACiÓN/USO "
DOSIS,'i,> .•. • '.• <EfEClQS,COLATERAlESY
" '.. '
PRECAOClON,ES
.', . ' , ' . , . , . , .. ' .••. ,'. "",>
Vancomicina Sepsis nosocomial secundaria Bacteriemia: 10 mgjkgjdosis. Monitorizar niveles a las 48 horas:
a catéteres, sepsis por staphi- Meningitis: 15 mgjkgjdosis. pico 30-40, valle 5-10.
lococos meticilin resistentes: <29 sem «14 d: c/18 h; Nefrotoxicidad, ototoxicidad, rash, hipoten-
S. epidermidisj >14 d: c/12 h) 30-36 sem. sión, neutropenia,flebitis.
S. aureus. «14 d: c/12 h; >14 d: c/8 h).
I >37 sem «7d: e 12 h;>7d: e/8 ~
I
Zidovudine (ZDT, AZT) Profilaxis de RN de madre I Oral: 2 mgjkgjdosis. Anemia, neutropenia, toxicidad medular.
VIH+. Tratamiento de RN infec- Iv: 1,5 mgjkgjdosis.
tados junto con otros retrovi- I <29 sem «28 d: c/12 h;
rales. >28 d: c/8 h).
30-34 sem «14 d: c/12 h;
d: c/8 h).
sem: c/6 h.
,
DROGA EFECTO DOSIS EFECTOS COLATERALES
Adenosina Taquicardia supraventricular 50 ~gjkg EV en 1-2 seg. Aumentar Dilatación, disnea, irritabilidad, breves.
paroxística. de a 50 ~gjkg c/2 min hasta ritmo Arritmias, apnea. La cafeína disminuye su efecto.
sinusal. (Max 250 ~gjkg).
Dopamina* Incrementa la presión arterial, Infusión 3 a 10 ~gjkg /min Taquicardia, arritmias, inhibición reversible de
el gasto cardíaco y la perfu- (¿Hasta 20 o más)*. secreción de prolactina y tirotropína.
sión periférica.
Dobutamina * * Inotrópico potente y Infusión: 2,5 a 5 ~gjkgjmin Hipotensión, taquicardia. Arritmias. Aumento del
vasodilatador, cronotrópico (hasta 25 ~gjkgjmin). consumo de O2 del miocardio.
positivo.
Epinefrina Cronotrópico positivo sobre Infusión: 0,01 a 0,3 ~gjkgjmin. aumenta significativamente el consumo de
el sistema de conducción, oxigeno por el miocardio, taquicardia.
aumenta la RVS y la RVP.
1552
CONTINUACiÓN TABLA 3
Norepinefrina Aumento de presión arterial 0,01 a 0,3 ~g/kgjmin. Arritmias, taquicardia, muy pocos estudios, no
media, diuresis, y descenso se recomienda.
del lactato sérico, en shock
séptico persistente tras ex-
pansión de volemia, y
tratamiento con dosis
elevadas de dopamina y
dobutamina.
~"- ""~-"~" ,~-
Propan%/ Bloqueador de receptores beta. 0,25 mgjkgjdosis cada 6 h. Bradicardia, broncoespasmo, hipoglucemia.
En taquiarritmias, taquicardia (Hasta 3,5 mg/kgjdosis). Hipotensión y "síndrome de abstinencia" son
supraventricular, hipertensión, EV: comenzar con 0,01 mgjkg c/6 h. más raros.
cardiomiopatía obstructiva La dosis efectiva final es muy
hipertrófica, tetralogía de variable.
Fallot.
Prostag/andinas PGEl para mantener la per- Infusión de dosis muy bajas de apneas, convulsiones, vasodilatación y rash cu-
meabilidad del ductus arterioso. mantenimiento: táneo, hipocalcemia, hipotensión e hipertermia.
(0,005-0,01 ~gjkgjmin) son tan
efectiva como las más elevadas
(0,01-0,05 ~gjkgjmin).
"
Furosemida Diurético Reduce la precarga lmgjkgjdosis (cada 6-12 h) (has- Alcalosis metabólica, hipokalemia, hipocloremia,
y disminuye la presión capilar ta un máximo de 6 mgjkgjdosis). hipovolemia, audición.
pulmonar. (¿infusión continua?).
/nhibidores de enzima Impiden la conversión de an- Captopril 0,01 a 0,05 mgjkgjdo- Oliguria, insuficiencia renal aguda, hipotensión.
convertasa giotensina I a angiotensina 11. sis c/8-12 h por vía oral. Enalapril Estimulan retención de sodio yagua.
0,01 mgjkgjdosis c/24 h por vía EV.
1553
800
0,8 mL=
en los 30 mI, de solución total.
Es bien claros: este cálculo los RN van
24 mg de
son mL
agregamos mL
ble y tendremos una solución de infusión total de 30 con
una concentración de 800
Si unó solución final más con
1,600
a agregar de ia para
30
de la rnisma manera y uso:mdo los 1-3
hacer las que desee que
de sOlución para los RN en su unidad ( ),
que se pongan bien de acuerdo en su que
el
concentración de de solución es Inás
conveniente para los RN que ustedes cuidad y que se usen
volumen de sólo una o dos para evitar errores,
2,5 0,19
5 0,38
7,5 0,56
10 0,75
20 1,5
1554
CONTINUACiÓN TABLA 4
CONCENTRACiÓN DE
. SOtUCl,ÓN FINAL (mcg/mlJ
1555
800 2,5 0,19
5 0,38
7,5 0,56
10 0,75
20 1,5
1556
10 0,05 0,3
0,1 0,6
0,5 3
1 6
2 12
15 0,05 0,2
0,1 0,4
0,5 2
1 4
2 8
20 0,05 0,15
0,1 0,3
0,5 1,5
1 3
2 6
Heparina "Anti-trombina"; Vía EV. Ver abajo, variable Hemorragia; trombocitopenia. Medir "todo" antes de empezar.
Corto plazo; Prevenir según edad gestacional. Al suspender la infusión se va Mantener nivel de anti-Factor Xa
expansión del coágulo Vida media 30 minutos. el efecto rápidamente. 0,3-0,7 u/mL.
o embolismo. Mantener PTT 70-110 segundos
Medir plaquetas y fibrinógeno/día.
Heparina BPM (bajo Específico anti- Factor Vía SC. Término Hemorragia; dolor/irritación. Mantener nivel de anti-Factor Xa
peso molecular) Xa. 1.7 mg/kg c/12 horas. Efecto más duradero. 0,5-1 U/mL (4 horas después de
Vida media 4-6 horas. Pretérmino 2 mg/kg segunda dosis y luego c/4-7 días).
c/12 horas. NO afecta PTT.
rTPA* Trombolítico*. Trombo 0,06 mg/kg/horas au- Hemorragia severa, alto riesgo. Siempre usar con 10 u/kg/horas
arterial, posible pérdi- mentando hasta de heparina para prevenir la exten-
da de extremidad. 0,24 mg/kg/h sión proximal del coágulo. Medir
(por 48-96 horas). fibrinógeno y plaquetas.
1557
CONTINUACiÓN TABLA 8
L +
31-33 Masculino
31-33 Femenino
34-36 Masculino
34-36 Femenino
Término ±D
H. influenzae Hib
Meningococo e
Neuma conjugada
1558
CONTINUACiÓN TABLA 10
15 18
x x (x)
Gripe #
PROTEíNA GLUCOSA
"Otros entre medio" A edades gestacionales entre estos dos extremos los valores son intermedios
1559
CONTINUACiÓN TABLA 13
'-'UC.UU1'UO" musculares breves (tipo "shock") en musculatura Ver texto también. Movimientos mioclónicos
de línea media o extremidades. NO tiene fase lenta de retorno. RN prematuro, mioclonus be-
nigno del sueño en RN.
Igual al anterior pero puede ser evocado por estímulos Ver texto. Puede ser "no Mioclonus neonatal benigno
externos. Presente en encefalopatías metabólicas, lesiones epiléptica" o tener corre- sin convulsiones en EEG.
cerebro vasculares, infecciones cerebrales, malformaciones lato en EEG,
congénitas.
.,'
.. _~~-
.1,11\1, -, ~ . iL
Riboflavina 100-300 mgjdía Alt de cadena respiratoria, aciduria glutárica tipo I y tipo 11.
_....- .. __._-
Carnitina 200 mgjk/día Trastornos de oxidación de ácidos grasa, acidemias orgánicas y
trastornos de ciclo de urea.
S""LUdlU sódico 250 mgjkg en 1-2 horas y luego Alt de ciclo de urea. Hiperamonemia. Alterantivamente dar
infusión continua 250 mgjkgjdía fenibutirato (200 rngjkgj día) y suplementar con arginina
(200-700 rngjkgjdía).
Fenitoína EV, 20 mgjkg a una velocidad no mayor que Más complejo y puede acelerarse con el Disrritmias,
1 mgjkgjmin, uso de fenobarbitaL No útil por vía oral en
Mantenimiento EV: 3-4 mgjkgjdía dividido en neonatología,
una-tres dosis en el día,
Clonazepam 0,15 mgjkg EV, repetir 1-2 veces, Manteni- Algo complejo, Suspender en cuanto hayan Varios potenciales, Pocos es-
miento: 0,1 mgjkg en 24 horas, pasado 20-24 horas sin convulsiones, tudios neonatales,
---------,---~---- -----'-----'-'----------'-----,'--'-------------- --------~
Tiopental 10 mgjkg EV, Aumentar hasta que el EEG Si no hay efecto, suspender, o bien suspen- Hipotensión severa, varios
muestre patrón de supresión tipo "burst", der en cuanto hayan pasado 20-24 horas potenciales, Pocos estudios
sin convulsiones, neonatales,
lidocaína 2 mgjkg EV, Mantener con 4-6 mgjkgjhora, Descender la dosis lenta y progresivamen- Arritmias, convulsiones, hipo-
te hasta suspender 48 horas después de tensión,
iniciado,
¿"Futuros"? Topiramato, Bumetanida, ¿otros? Ver texto, Puede ser "no epiléptica" o tener
correlato en EEG,
Otros Muchas cosas dichas, sin valor neonatal de- Algunos reales venenos para
mostrado, Algunos muy tóxicos, el cerebro neonataL
En todos los casos: monitorización de presión arterial, ritmo y frecuencia cardíaca y evaluación con EEG,
12 60-150
12 7-30
12 1-15
1561
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
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I
Aminas simpaticomiméticas, 33, 712
Aminoacidopatías, 112
Actitud ética, 283, 291 Ano imperforado, 86, 90, 103, 1524
Acueducto de Silvio, 1089, 1092, 1095, 1118 Anomalías congénitas, 4, 9, 16,29-33,51, 52, 80, 95, 122, 165,
269, 305, 330, 390, 391, 403, 521, 592, 603, 644, 767,
Adenina trifosfato, 69
836, 1006, 1007,1218, 1263, 1509, 1510
Adenosina, 150, 169, 723, 755, 779,945,951,983,1047,1120,
Anormalidad neuromuscular -Hirchsprung, 1524
1122, 1526
Anorquia, 104
ADN recombinante, 70-74, 78
Anticodón, 70
Adrenalina, 149,152,161,171,687,758,769,771,1045-1049,
1342, 1390 Anticonvulsivantes maternos, 26
Adrenoceptores, 710 Anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa, 488
Adrenocorticotrofina, 479,482 Antimaláricos,27
Adrenoleucodisplasia neonatal, 113 Antirreceptor de TSH, 488
Agenesia pulmonar, 773, 831, 861, 992,1005 Antirretrovirales, 516
Agente teratogénico, 23, 24, 80, 95, 1307 Antitiroglobulina, 488
Agentes anti tiroideos maternos, 28 Apgar, 4,7-10, 14,34,53, 119-120, 122, 130, 131, 147, 149,
152, 154-159, 177, 178, 191, 303, 389, 429, 520, 604,
Agiria-paquigiria, 1093
832,994,995,998,1017,1098,1100,1107,1138,1147,
Agresión hipóxico-isquémica, 1100, 1101, 1105, 1147 1154,1213,1352,1359,1407,1493
Alcalosis hipopotasémica, 380 Aplasia, 76, 591
Alcalosis metabólica, 323, 340, 349, 356, 372, 379, 380-383, Aplasia cutis, 87, 252,1213,1221,1224,1229-1231
389, 1027, 1028, 1049, 1534, 1535
Apnea central, 661, 908, 957
Alcohol, 30-34, 36, 40, 95, 111, 118,290,675, 764,969, 1041,
1154,1156,1158,1163,1233-1234,1239 Apnea del prematuro, 185,943,944,947,949,951-953,1157,
1522
Aldosterona, 323, 336, 347, 355, 364, 390, 395, 482, 493, 494,
496,716,718,719,724, 1525, 1531 Apneas, 112, 151, 163, 185,339,509,578,595,661, 700, 718,
759, 850, 868, 873, 875, 896, 903, 914, 918-920, 942-
Alfa l-antitripsina, 1035, 1268
944,946-957,1024,1047,1133,1157,1203,1261,1318,
Alfa-feto proteína, 81 1320,1321,1356,1498,1500,1511,1520,1525
Alfa-metildopa, 13 Apoptosis, 47, 58, 76, 174, 179, 190, 734, 1099, 1109, 1139,
Alimentación enteral continua transpilórica, 768 1140,1143,1147
Alta temperatura, 25,73,649 Apoyo de presión, 913, 914
Alteración en la perfusión periférica, 698 Aprotinina, 770, 772
Alteraciones del ciclo de la urea, 106, 109, 1538 Araquidónico, 435, 818, 982, 986
Ambiente térmico neutro, 214, 423, 951, 1240, 1326 Aristóteles, 31, 129,277,289,302,891,930,1381,1413,1463,1519
Ambliopía, 1202, 1492 Arnold-Chiari, 949, 1095, 1520
1565
469, 560, 636, 659, 695, 701, 873, 932,943,944,950, 9S3-9[1/,
61,763,771-718,788,792,794, 1110,1147,1149,1157,120~
10:30, 1047, 1068, 1079, 1149, 1312, 1358, Bmncoclilatadores, 879, 999, 1030, ll~OO,
1511,1512
pr8éicim"es, 78Ej, 980 Bmncograma, 842, 343, 965, 966,
13,141,809,969,982 Broncomalacia, 1030, 1500
16,17,145,150,154,162,305,322,376, Buffer redox, 172, 174
561, 604, 625, 705, 708, 815, 832-834,
109g, 1100, 1101, 1105, 1108, 1121, 1130,
1143, 1144, 1147, 169, 1173, 1495
1239, 1306,
CitoIT1egalovirus, 66, 95, 145, 455, 523, 535, 536, 560, 637,
J004, 1022, 1163, 1178, 1215, 1271, 1275 Corioamnionitis, 34, 358, 520, 966, 1033,
1043, lEí,
Citometría de flujo, 528, 555, 602, 605
1221,1222
Citoqllinas pm-Inflamatorias, 848, 1154
Comelia de Longe, 90,
Corticoides antenalaies, 977, 1117, 1342, 1343,
1483
473,475,476,552
COiticoides prenai.alec,. 41, 46, 452, 735, 803, 961,
139 966 1 967, 1032, 1051, 1344
Corticotropina, 39,
Cloíllifsno 28 COltisol, 39, 482, 484·48Ci, 494,496,686,832, 154,1311,
Clolilexidina, 467,1233,1238,1239,1326,1523 1383,1390
Clorhidrato Arginina, 1535 CPAp, 163, 181, 18¡5, 201, 22/, 280, 296, 323, 325, 361,
ClVi V, tí36-538, 559, 560, 591, 598, 603, 607, 637, 650, 653, 366, 387, 390, 771, 773, 853, 855, 861-867,
1093, 1215, 1222, 1271, 1273, 1275, 1493, 1530 872,883-903, 90HJ09, 918920, 925, 927, 928, 932-934,
939, 940, 942, 950, 952957, 963, 971-975, 977, 1012,
intiavasculaf diseminada, 65, 390, 525, 529, 555,
1013, 1024, 1027, 1033, 1034, 1039, 1043, 1057, 1157,
562,620,623,626,641,698,700,772,1150,1220,1230,
1224, 1238, 1243, 1326, 1342, 1345, 1358, 1360, 1422,
1250~ 1529
1446, 1447, 1528, 1529
Coaii.élcló,1 linerrupción aOitica, 829, 987
Craneoestenosis,93, 172
34,36,76,100,1135,1163,1249,1531
Crecimiento fetal, 3, 4,11,14, b, 17,27,34,57,82,92,95,97,
120,142,424,442,4 77,483,804,1273
70
Cofiin-Sjrus~ 95
CRH,39,481,482,484,493
CRIB, 1405, 1406
1268
Crioprecipitados, 640,641,644,645,772,1017
Colestélsis, ,429,430,452,465,579,733,1266-1269,1271,
Crioterapia, 1180, 1492
1277, 1508,1509,1521
CriptOlquidismo,26, 90, S8, 102, 103
Colsstiramina. 1264
Crisis
Comec!ones, J224, 1231
Crisis
Compliance, 64,144,151,486,495,584,705,731,732,757,
'?fi2, 806, 812, 818, 846, 855, 858, 865, 866, 868, 872-874, Crornóforos, 123
876, 878, 894, 898, 901, 909, 910, 913, 914, 921, 931, Cromoglicato de
1012, 1022, 1025, 1026, 1029, 1042, 1048-1050, 1309,
Cuerpos lamelares, 804.
1318,1373,1530
Cuidado de la piel, 5T:!,1 1228,1237,1240,1242,1372
Componente arterial pulsátil, 668
Cuidado ilolístico, 269, 1189, 1.192
Componente estático, 668
Cuidados de enferlllHía, 269, 362,725,155,855,1147,1330,1479
del cordón umbilical, 9,130,982
Cuidados individualizarlos, 451, 458, 461, 889
Condrociisplasia pUl1clata, 113
Curva de disociación de la hemoglobina, 186, 665, 982
iméÍGico, 63,447, nI, 819, 840,1009,1010,1527,1535
Curvas de ci'8cimieillo, 15,95,422,442,446,887,1484,1485
Constricción del feto, 25
Curvas Flujo·Volulllen, 876
Constricdón pupilar, 1172
Cutis marmOlata Igl8c;taUica 122/
Constricción uterina, 92
Conteniclo arterial de oxígeno, 686, 1125
Convulsiones, 10, 12, 13,26,27,35,36,87,90,96, 110-112,130,
134,138,152,180,267,310,336,340,353,391,393,429,
499,582,584,603,767,771,951,957,1018,1047,1068, Chagas, 61, 66, 596, 690
1075-1078, 1080, 1098-1100, 1107, 1108, 1114, 1116,
Charge, 77, 352, 356,1009, 1302, 1533
1136, 1138, 1140, 1144, 1149, 1150, 1156, 1157, 1162,
11.66, 1167, 1170, 1173, 1181, 1222, 1261, 1268, 1506,
1519, 1537, 1538
Coombs, 549,551,552, 555,557,561,563,575,576,580,592,
593,638 Dandy-Walker, 1095, 1520
Corazón funcionallte univentricular, 773 Daño oxidativo, 173, 179, 187, 190,441, 1023, 1099, 1107, 1155
Cordocentesis, 83, 537, 551, 555, 557-561, 601, 608, 688 Daño parasagital, 1101
Cordón Triangular, 1268 DBp, 43-47,189,193,266,325,326,349,355,380,383,421,
Cordón umbilical, 4, 9, 14,64,65,97, 118, 120, 123-125, 127, 422,440,445,452,505-507,509,511,595-598,729,731,
129,130,141-143,146,157,175,177,438,474,475, 733, 735, 737, 850, 855, 859, 881, 891, 896, 900-903,
1567
914,917,919,920,923,925,926,932,938,939,952,975, 1406, 1408, 1442, 1484, 1498, 1500, 1531, 1536
976, 1014, 1019, 1020-1035, 1041, 1042-1051, 1056, 1060, Displasias ectodérmicas, 1230
1261,1339-1341,1343-1346,1442,1446,1498,1500-1531
Disrupción, 57, 76,92,100,173,474,688,931,1012,1114,
Deficiencia congénita de proteína e, 1230 1130,1216,1233,1300
Deficiencia de ácido fólico, 29, 402 Disrupciones fetales, 25
Deficiencia de factor IX, 644 Distensibilidad, 41, 64, 705, 730, 731, 747,811,812,855,858,
Deficiencia de factor VIII, 644 866,874,894,950,962,963,966,972-974,995, 1022,
Deficiencia de factor XIII, 645 1023,1026,1028,1029,1120,1373
Deficiencia homocigota de proteínas, 626 Distensibilidad pulmonar, 64, 811, 812, 855, 858, 874, 894, 963,
966,972,974,995,1373
Déficit homocigoto de la proteína e, 1136
Distrofia miotónica, 29, 51, 78, 100
Déficits motores espásticos, 1085, 1086, 1112
Diuresis osmótica, 364, 395, 425, 1325
Defurmadón, 76,883
Dobutamina, 532, 710, 714, 727, 737, 752, 758,806,996,997
Degeneración del código genético, 70
Dolor, 14, 18,46,47,55,117, 118, 137, 163,236,237,248,
Deleción cromosómica, 89, 95 251-253, 257, 258, 264-267, 269-271, 277, 280, 286,
Depleción férrica, 1523, 1524 288, 293, 295, 304, 306, 394, 469, 577, 598, 631, 688,
Dermolisis bu llosa transitoria, 1229, 1232 719,764,777,889,970,1051,1154-1157,1190,1191,
1216,1217,1237,1238,1254,1287,1300,1312,1318,
Desaceleraciones, 8, 9, 146,659,705, 1147
1327-1331,1344,1346, 1374, 1381-1391, 1394-1399,
Desaturación a nivel periférico, 827 1414, 1507, 1531, 1533
Desfibrilación, 1532 Dopamina,33,47,171,303,322,391,393,481,482,532,670,
Desmutación superóxida, 1155 672,692,700,710,712-714,723,727,737,752,806,997,
Desprendimiento de retina, 755, 1195, 1197, 1203,1491,1492 1156-1158,1253,1258,1422,1525
Dexame~sona, 20, 482, 485, 493, 496, 961, 967, 996, 1024, Drenaje linfático, 63, 144,804,817,819,821,839,893,976
1030,1050,1051,1127,1158,1525 Drenaje peritoneal, 1253, 1257
Dextrocardia, 87,739,741 Drenaje venoso pulmonar anómalo total, 740, 742, 754
DiGeo~e,28,90,352, 772, 1009, 1302, 1533 Drogas antineoplásicas, 21, 26
Diabetes, 4,14-17,23,29,81,96,146,330,358,389,395,475, Ductus arterioso, 28, 55, 86, 90,143,339,362,390,391,453,663,
476, 484, 486, 575, 583, 602, 604, 730, 832, 961, 962, 698,725,729,741,742,749,751,752,754,759,768,774,
1313, 1486 786,788,795,806,810,812,813,815,818,821,839,840,
843,844,895,897,947,949,953,963-965,967,969,976,
Diabetes gestacional, 15, 16,29,475-575,832
981-984, 987, 989, 1009, 1016-1018, 1021-1023, 1025,
Diabetes insípida, 484, 486 1033, 1044, 1118, 1127, 1132, 1135, 1261, 1345, 1354,
Diabetes materna, 4, 16,475,583, 730,832 1447,1527,1529
Diabetes mellitus, 15,29 Duelo patológico, 257, 258
Diabetes pregestacional, 15 Duplicación de 3q, 90
Diálisis peritoneal precoz, 770
Diapédesis, 521, 529, 630
Diátesis hemorrágica, 623,1316
Diazepam, 25 Echovirus, 603, 1222
Dietilestilbestrol,27 Eclampsia, 12-14,21,146
Difenilhidantoína materna, 26 Ecocardiografía fetal, 19, 753, 787
Digoxina, 19, 719, 722, 737,757,764,778,779,794,1427 Ectima gangrenoso, 1231
Dihidrotaquisterol, 394, 500 Ectodermo, 75, 76
Dihidrotestosterona, 104,483,496 Ectopia cordis, 271, 1003
Diodos emisores de luz, 571 Ecuación de Oski, 599
Diploide, 85, 89 Ecuación del gas alveolar, 185,847
Disfunción hepática, 535, 603, 635,723,1108,1148,1265,1271 Ecuación del shunt, 838
Disgenesia gonadal mixta, 1541 Edad gestacional, 3, 4, 7, 9,13-17,21,25,27,33,37,39,40,41,
43,51,52,57,64,81,82, 102, 109, 121, 129, 137, 138,
Disgenesia tiroidea, 489
146, 160, 163, 175, 181, 200, 207, 210, 213, 214, 227,
Disgenesias cerebrales, 1126 229, 271, 285, 294, 304, 307, 319, 321, 329, 330, 336,
Displasia, 43, 58,76,77,83,87,93,94,96,100,180,184,191, 348,349,351,354,358,360,364-366,375,376,387-389,
199, 271, 310, 325, 360, 362, 380, 381, 390, 421, 439, 392,395,421-424,427-432,434,438,441,442,445-447,
452, 455, 463, 482-484, 499, 505, 507, 520, 537, 595, 451,463,474,475,483,489,490,511,520,521,531,
689, 729, 805, 822, 837, 840, 842, 843, 845, 848, 850, 536, 551, 555, 557-560, 564, 566, 586, 588, 594, 595,
855, 859, 861, 872, 876, 902, 944, 950, 951, 969, 972, 599, 601, 606, 619, 635, 659, 663, 666, 679, 685, 705,
975,976,989,1004,1013,1019,1020,1041,1042,1048, 714,730,733-737,741,753,756,789,805,807,810,811,
1060,1113,1127, 1153, 1158, 1202, 1268, 1339, 1387, 822,832-834,841,843,862,873,897,903,918,919,923,
1568
925,943,951,953,956,957,961-963,965-969,971-973, Enterocolitis necrotizante, 6, 12, 145, 325, 371, 390, 427,
976, 977, 982, 986, 994,-996, 998, 1012, 1016-1018, 431, 452, 463, 525, 530, 560, 584, 596, 597, 602-
1021, 1023-1028, 1035, 1042, 1043, 1045, 1060, 1068, 604,606,651,729,731,768,773,949,955,957,967,
1069, 1077, 1079, 1100, 1118, 1127, 1169, 1170, 1172- 1027, 1042, 1247, 1256, 2358, 1263, 1309, 1339,
1175,1180,1182,1190,1196,1197,1200,1211,1213, 1503, 1506
1219, 1230, 1234, 1247, 1252, 1262, 1326, 1331, 1337- Enterovirus, 1222
1343, 1356, 1372, 1382-1384, 1388, 1390, 1407, 1424,
Ependimoma, 1165, 1167
1483-1486,1491,1495,1496,1520,1525,1530
Epidermolisis bullosa, 83, 1212,1213,1215, 1219, 1221, 1226,
Edrofonio, 20
1228, 1229, 1231
EEG,35,36,98, 278, 755, 1068, 1075, 1076-1080, 1105, 1135,
EPIQ,1408
1138-1141,1149,1154,1156,1174,1538
Episodios de Stokes-Adams, 784
Efecto Bohr, 186
Epstein-Barr, 536
Efecto coanda, 908
Eritema tóxico neonatal, 1212, 1214-1216, 1219
Efecto dopaminérgico, 532, 712
Eritema tóxico neonatorum, 1221-1223, 1229, 1231
Efectos del alcohol fetal, 32
Eritroblastosis fetal, 60, 549, 550, 703, 843
Efectos hemodinámicos indeseados de la ventilación mecánica, 873
Eritromicina, 447,1534
Electroencefalografía convencional, 1104
Eritropoyesis extra medular, 554, 561
Electroencefalograma, 304,1075,1079, 1104, 1169, 1173, 1174
Eritropoyetina, 16,32,554,563,591,594-596,636,1109,1136,
Emisiones otoacústicas, 1178, 1493 1143,1158
Encefalopatía, 29, 63, 106, 109, 112, 178, 190,230,336,393, Errores congénitos del metabolismo, 83, 104, 106, 107,371,375,
566,575,580,777,1075,1091,1098-1101,1105,1107, 603, 1537
1108,1120,1137-1139,1144,1149,1155,1175,1269,
Escabiosis, 1225
1309, 1507
Escalas para valorar el dolor, 1396
Encefalopatía bilirrubínica, 580
Escepticemia, 1463, 1468, 1469
Encefalopatía hiponatrémica, 336
Escherichia coli, 43, 44, 520, 532
Encefalopatía hipóxico-isquémica, 178, 777, 1075, 1098, 1108,
1120,1137,1144,1155,1175,1309,1507 Espacio muerto, 159, 768,811,826,847,850,851,855,865,
868-870, 874, 885, 892, 899, 921, 952, 963, 972, 975,
Endodermo, 75, 76,992 1041, 1528
Endonucleasas de restricción, 70, 71, 72, 78 Espectroscopia cercana al infra rojo, 1123
Endotoxinas, 189, 528, 697, 698, 700,1017,1269 Espina bífida, 26,76,81,305, 1229, 1520
Energía Doppler Color, 1082 Espironolactona, 347, 348, 354,1029,1049,1500,1525,1530
Enfermedad ampollar autoinmune, 1213, 1225, 1226 Espiroquetas, 1219
Enfermedad de Behcet, 1221, 1226 Estabilidad fisiológica, 457,1242,1395,1406
Enfermedad de Chediak-Higashi, 632 Estreptococo agalactiae, 43, 44
Enfermedad de Gunther, 1230 Estreptococo de gru po A, 1217
Enfermedad de Hirchsprung, 86,1257, 1282, 1283, 1288, 1290 Estreptococo del grupo B, 520, 843, 966,1215,1217
Enfermedad de la orina jarabe de arce, 1537 Estrés materno, 39
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, 1009 Estridor inspiratorio, 774, 837,1049
Enfermedad fibroquística, 74, 1287 Estriol, 39, 42, 81, 82, 493
Enfermedad hemolítica ABO, 549 Etanol, 31, 32, 969,1163,1239
Enfermedad hemolítica perinatal, 550 Eutanasia activa, 280
Enfermedad hemorrágica del RN, 621 Eutanasia pasiva, 279
Enfermedad hipertensiva materna, 11 Euthyroid Sick Syndrome, 490
Enfermedad metabólica ósea del prematuro, 1486 Excitotoxicidad, 1108, 1115
Enfermedad Plus, 1491 Exsanguinotransfusiones, 380, 550, 564, 598, 635-637, 640
Enfermedades bullosas, 1231 Extensión cruzada, 1172
Enfermedades de depósito lisosomal, 113 Extracción fraccionada de oxígeno, 1120, 1125
Enfermedades hepáticas, 500, 1266 Extubación, 146, 761, 771,850,853,855-859,861,863,
880, 899, 900, 902, 908, 918-920, 939, 942, 973,
Enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo, 11, 13
974,975,1030,1050,1051,1060,1318,1330,1345,
Enfermedades peroxisomales, 112 1370, 1528
Enfermera, 119, 177,235,244-246,249,253,254,259-270,281,
288,293,294,296,311,326,362,458,459,464,512,531,
700, 726, 753, 754, 758, 761, 855, 856, 860, 903, 1018,
1150, 1177, 1200, 1204, 1298, 1316, 1324-1328, 1331,
1352, 1353, 1358, 1364, 1369-1371, 1376, 1384, 1388, Facies asimétrica, 138
1426,1432,1477 Factor de crecimiento, 46, 58, 95, 97,188,451,473,474,476,477,
Enfisema intersticial pulmonar, 842, 848, 931,1011-1013 482,730,996,1023,1179,1197,1211,1265,1442,1491
1569
Factor de cl'ecirniento epidérmico, 451, 473,996, 1211
Factor de necrosis tumoral a, 43
Factor de Von Willebrand, 601
Galactosemia, 106, 110, 112, 1268, 1276, 1537, 1538
Factor depresor de la función miocárdica, 697
Gamaglobulina endovenosa, 1530
Fanconi-pancitopenia,95
Gammaglobulina humana, 558, 564
Fase de latencia, 1139, 1140
Ganancia insensible de agua, 320
Fenilcetonuria materna, 21, 29
Ganciclovir, 537, 1275
Fenitoína materna, 26
Ganglios de la base, 1100, 1103, 1106, 1132, 1133
Fenobarbital, 35, 36,1078,1108, 1117, 1148, 1269, 1427, 1530
Gangliosidosis, 113
Fenoxibenzarnina, 769, 774
Gangrena perinatal de la nalga, 1224, 1231
Fibrobrollcoscopía, 1499
Gases anestésicos, 1329
Fibron8ctina fetal, 39
Gases en sangre de cordón, 9
FiiJrosis G,ufsticéi, 59,74,78,80,381, 1227, 1319, 1320
Gasto cardíaco, 18, 58, 61, 63, 121, 144, 161, 177, 185, 191,
ASH,83,89,90,95,101 198, 364, 391, 532, 556, 561, 563, 582, 640, 651, 659,
univentricular, 767, '769, 772 669,685,687,688,691,697-706,710-723,746,752,758,
761-763,770-773,777,778,780,786,787,792,806,812,
Fístula broncopleural, 923, 1015
816, 821, 849, 871, 874, 883, 891, 895, 913, 932, 950,
Flecainide, 794 982,984,997,1012,1047,1067,1068,1120,1126,1309,
Florinef,49L1 1345,1526
Flujo inspiratorio, 201, 851, 880, 909, 913, 914, 916, 921 Ga~rina,430,432,451,473
1570
Hemorragia intracraneana, 33, 40, 57, 306, 325, 362, 376, 377, Hiperfosfatemia, 352,354,355,394,499
390,596,689,729,832,834,844,848,850,895,901,917, Hiperhomocisteinemia,627
944,967,975,1016,1022,1025,1027,1060,1068,1076,
Hiperkalemia, 161,325, 34i'-350, 354, 374, 378, 389, 394, 426,
1151,1167,1311,1339,1369,1370,1442,1495,1525
597,598,718,723,733,848,965,1535
Hemorragia intraparenquimatosa, 1089, 1167
Hiperkalemia no 348
Hemorragia intraventricular, 47,126,149,150,161,162,335,429,
Hipermagnesemia, 13,355,356, 1158
529,597,689,731,733,735-737,796,849,902,910,920,
924,976,1012,1013,1042,1075,1089,1092,1096,1108, Hiperoxemia, 147, 175, 176, 179, 181, 184, 185, 188-193, 198,
1113-1116,1127,1189,1312,1369,1390,1406,1407 391, 672, 679, 828, 897, 918, 920, 946, 951-953, 956,
1014,1154,1155,1202,1324,1340,1345
Hemorragia pulmonar, 731, 735, 842, 843, 971, 972,1016-1018,
1044,1101,1529 Hiperoxia, 46,146,147,163,1"77-193,199,380,662,673,674,
730, 742, 769, 820, 828, 832, 838, 845, 855-858, 873,
Hemostasia, 467,601,619,644,646,698
954,987,988,1023,1024,1029,1031,1032,1107,1108,
Henderson-Hasselbach, 371, 372 1153,1155,1179,1197,1202,1203,1249,1317,1324,
Heparina, 27, 328, 465, 469, 603, 606, 607, 620,622, 624-629, 1346, 1359, 1360, 1447, 1498, 1527-1530
637, 644, 650, 718, 728, 772, 1067, 1136, 1345, 1427, Hiperplasia, 63,76,96,102-104,110,347,360,482,494,495,
1428, 1433, 1521, 1523 496,555,767,786,840,986,993,1030,1235
Hepatitis neonatal, 484, 493, 494, 566,1267,1268,1271-1273, Hiperplasia suprarrenal congénita, 1541
1275, 1277
Hiperqueratosis epidermolítica, 83,1212,1229,1231,1232
Hepatoesplenomegalia, 25, 96, 113, 517, 537, 538, 539, 554,
Hipertensión arterial, 6,11, 12, 15,393,394,713-717,756,773,
555,603,703,1213,1219,1222
983,1012,1031,1068,1154,1323,1523,1531
Hepcidina, 599
Hipertensión arterial sistémica, 717, 1031, 1523
Hering y Breuer, 810
Hipertensión gestacional, 13,604
Herlitz-Pearson, 1228
Hipertensión pulmonar, 6, 18,41,45,46,63,65,122, 133, 134,
Hermafroditismo verdadero, 1541 142, 143, 151, 187, 191, 198, 377, 584, 673, 693, 698,
Hernia diafragmática, 45,55,90,121, 122, 159,376,745,752, 701,705, T23, 724, 734, 737, 741, 742, 744-746, 750-753,
805-808, 831, 836, 840, 846, 855, 859, 924, 925, 979, 756, 759, 760, 767, 772, 773, 796, 806, 815, 818, 828,
982,987,997,1007,1008,1056,1057,1061,1065,1069, 829, 832-841, 846, 858, 859, 872, 897, 966, 971, 978,
1070,1285,1315,1328,1509,1512,1513 983-990,996,997, 1006, 1026, 1027, 1030, 1033, 1051,
Hemia inguinal, 252, 537, 538, 1275, 1315, 1316, 1317, 1320, 1055, 1058-1070, 1101, 1149, 1156, 1157, 1324, 1345,
1325, 1533 1446, 1498, 1512, 1521, 1526, 1529
Herpes neonatal, 1220, 1226, 1276 Hipertensión pulmonar persistente, 6, 46, 133, 134, 143, 377,
584,673, 742, 744, 745,828,829,833-836,839,841,
Herpes simplex, 1212, 1214, 1219-1221, 1227, 1229, 1230,
846,859,897,971,978,983,984,986,989,991, 1055,
1275,1276
1058, 1065, 1070, 1101, 1324
Heterotopías neuronales, 1093, 1161
Hipertiroidismo, 8, 86, 487, 488,777,831
Hibridación in situ fluorescente o FISH, 73 Hipertonía, 10,36,90,98,122,561,1078,1171,1182-1185,1330
Hidralazina, 13,394,716,717,1531
Hipertrofia ventricular derecha, 741,744, 745,748
Hidrocefalia, 26, 28, 32, 51, 87, 93,138,252,271,537,538,944,
Hiperviscosidad, 583-587, 625, 651, 826, 985
1088,1092,1096,1120,1123,1166,1167,1495,1520
Hipervolemia, 125, 143, 151,390,391,393,394,561,582-586,
Hidroclorotiazida, 1029, 1530
593,704,756,1317,1527
Hidrocoloides, 858, 887, 1228, 1233, 1234, 1241, 1243, 1331,
Hipoacusia bilateral, 1493
1332
Hipoalbuminemia neonatal, 1526
Hidrocortisona, 354, 482, 485, 493, 494,702,1030,1050,1051,
1422 Hipocalcemia, 14, 16, 90, 145, 146, 161, 349, 352-356, 394,
498, 499, 500, 532, 561, 582, 636, 706, 772, 843, 949,
Hidronefrosis, 59, 87, 1293, 1296, 1297, 1309
965,987,1075-1078,1158,1315,1318,1486
Hidrops, 25, 57, 58, 60-66, 81, 106, 113,295,321, 537, 549,
Hipocapnia, 46, 47, 146, 181,858,862, 954, 973, 975, 988,
550,554-562,592,593,692,704,784,792-794,807,808,
1446, 1491
819,969,1008,1010,1017,1219,1312,1527
Hipocarbia, 143, 144, 148, 151, 159, 163,373,375,379,391,
Hidrops no inmunológico, 57, 58, 61, 63-66
662, 689, 692, 703, 769, 773, 828, 845, 848, 862, 868,
Hidropsfetalis, 1006 918, 922, 924, 933, 954, 955, 988, 1026, 1059, 1107,
Higroma quístico, 1535 1108,1115,1152,1153,1346,1359,1528
Hiperamoniemia, 109, 112, 154, 1268, 1521, 1537, 1538 Hipócrates, 289, 809
Hiperbilirrubinemia, 14-17, 41, 125, 139, 252, 355, 525, 549, Hipoflujo pulmonar, 44-47,122,132,191,199,377,584,585,
550, 554, 562, 563, 566, 567, 569, 575-581, 583, 594, 698, 705, 739, 741, 772, 826, 832, 841, 848, 869, 978,
606,624,650,651,1026,1068,1230,1266,1268,1271, 983,985-989,1027,1044,1059,1061,1529
1276, 1358, 1527, 1529 Hipoglucemia, 12-16,40,41,63,65,97,98,109,110,145,146,
Hipercalemia, 493, 494, 495 150, 162, 198, 358-361, 393, 394, 425, 482-485, 493,
494, 532, 555, 561, 582, 585, 632, 635, 700, 706, 752,
Hipercarbia iatrogénica, 862, 870
754,796,804,815,827,843,949,986,1075-1078,1107,
Hipercatabolismo, 35, 1508 1108, 1122, 1126, 1135, 1269, 1315, 1317, 1323, 1325,
Hipercoagulabilidad, 620, 621, 626, 628,1130,1135 1329, 1359, 1375, 1439, 1440, 1526, 1535, 1538, 1539
1571
Hipogonadismo hipogonadotrófico, 484, 486, 493 íleo meconial, 1281, 1282, 1283, 1287, 1288, 1524
Hiponatremia, 145, 152,323,324,336-341,345,347,356,393, IMV, 367, 849, 850, 866, 872, 880, 892, 900, 908-926, 933, 956,
394,482,486,493,494,1078,1107,1263 974, 1027, 1033, 1057, 1528
Hipoparatiroidismo, 17,90,352,499,500,1533 Incompatibilidad Rh, 61, 549-551, 592, 831, 832,1271
Hipopituitarismo, 96, 383, 482-485, 493, 494 Incontinencia pigmentosa, 1213, 1215, 1221, 1223, 1229, 1231
Hipopituitarismo congénito, 482, 484 Incubadora de transporte, 218,1107,1358-1361
Hipoplasia, 25-28, 43-47, 49, 56, 58, 63-65, 76, 77,82,87,90,95, índice cardiotorácico, 740
98,100,104,138,271,287,352,482,483,493,594,635, índice de oXigenación,847,975,986, 989, 997, 998,1017,1056-1069
740-756,773,775,793,796-799,803-808,818,831,832,
840-844,923,944,971,979,985,987,991,995-997,1004, índice de perfusión, 666-678
1006, 1008, 1009, 1012, 1043, 1213, 1227, 1230, 1263, índice de variabilidad pletismográfica, 666, 678
1268,1302,1307,1309,1492,1509,1512,1513,1533 índice de ventilación, 986
Hipoplasia mandibular, 25, 77, 100,944 índice ventilatorio, 56, 1529
Hipoplasia pulmonar, 28, 43-47, 56, 58, 63-65, 271,745,752, Indometacina, 28, 40, 55, 325, 354, 390, 393, 429, 453, 486,
775, 803-808, 818, 832, 840, 841, 844, 923, 971, 979, 713, 733, 738, 753, 774, 97~ 1018, 1023, 1025, 105~
987,991,995-997,1004-1009,1012,1043,1307,1509, 1118,1127,1152,1158,1340,1345
1512, 1533
Inervación simpática, 129, 705, 710
Hiporreactividad plaquetaria, 601
Infarto cerebral perinatal, 34, 1091, 1130-1133
Hipospadias, 51, 87-90,102,103,252,1532
Infarto hemorrágico periventricular, 1085, 1112, 1127
Hipotálamo, 96, 479-485,488,489,490,493, 1050, 1156, 1500, 1525
Infección intrauterina, 4, 43-48, 520, 961, 1093, 1116, 1213,
Hipotermia, 16,35,147,150,151,163,181,198,207,208,215, 1221-1231,1274
230, 278, 359, 375, 483, 519, 562, 635, 636, 691, 700,
704,754,760,770,771,781,796,826-828,832,986,987, Infecciones, 25, 489, 549, 603, 1028, 1222
1016, 1076, 1098, 1099, 1106-1110, 1137, 1139-1141, Ingeniería genética, 70
1143, 1144, 1147-1150, 1215, 1240, 1283, 1306, 1317, Inhibidores de la fosfodiesterasa, 715, 769, 1046, 1047
1318,1323,1326,1329,1359
Injuria hipóxica, 1138, 1139
Hipotermia cerebral selectiva, 1109
Injuria pulmonar, 629, 690, 820, 821, 847, 848, 852, 925, 930,
Hipotermia corporal global, 1109, 1110 931,1021-1032,1041,1059
Hipotiroidismo, 28, 86, 358, 483, 485, 487-490,719,781,782, Inmunoevasinas, 536
1233, 1307, 1500, 1523
Inmunofluorescencia, 510, 535, 538, 1215, 1221, 1226, 1228
Hipotiroxinemia, 487, 490
Inmunoglobulina, 21, 61, 511, 529, 532, 537, 538, 550, 551, 558,
Hipotonía, 10, 20, 27, 90, 98, 111, 112, 177,324,336,359,525, 561-563,608,635,1225,1226,1231,1272-1276
537,561,944,1078,1107,1133,1138,1162,1171-1173,
Inmunoglobulina hiperinmune, 537, 538
1181,1183,1185,1222,1268,1330,1537,1538,1539
Hipovolemia, 65, 139, 143, 150, 151, 162, 354, 381, 390-395, Inmunoprofilaxis, 511, 512, 550-552, 563
529,532,592,663,685-698,703,708,714,716,733,756, Insuficiencia adrenal, 482, 486, 493, 494, 687
762,767,874,987,1009,1107,1114,1258,1283,1299, Insuficiencia cardíaca congestiva, 19, 320, 324, 390-393, 554,
1300,1306,1309,1317,1318,1330,1359,1375,1527 592, 651, 719, 723, 739, 744, 752, 753, 759, 764, 800,
Hipoxemia/acidemia fetal, 6 815,839,843,1007,1447
Hipoxia crónica, 11, 13,32,34, 984, 1267 Insuficiencia placentaria, 15, 18,22, 602-604, 1249
Histamina, 650, 697,1225,1387,1525 Insuficiencia pulmonar crónica del prematuro, 1022
Histiocitosis congénita, 1221, 1225, 1231 Insuficiencia respiratoria hipoxémica, 122,847,848,978, 1056-
Homocisteína, 627 1059, 1061
1572
Isocromosomas, 89 Usteria monocytogenes, 130,520,523,1070,1213,1214,1218
Isomerismo, 740 Litiasis, 1264
Isoproterenol, 144, 701, 715, 723, 758, 767, 769, 784, 816,1046 Litio, 26, 789
longitud corporal, 442
Loperarnida, 1264
Lurnirrubina, 569, 514
Johansen-Blizzard,95 lupus eritematoso, 14, 18, 647,1093,1226
Lupus neonatal, 18,20, 784
Leche materna, 16,36, 338, 353, 358, 401-403, 428, 430-460, Marcapasos, 19,55,267,474,475,660,706,719,753,758,
500,511,530,536,538,577,580,598, 622, 637, 734, 760,762,767,771,772,778,781,782,784,793,794
933, 1255-1257, 1273, 1275, 1330, 1345, 1362, 1386, Marfan, 789
1387, 1484, 1491, 1522, 1533, 1538, 1539 Marihuana, 31, 33
Leprechaunismo,95 Masa eritrocítica, 639
Lesión elástica cerebral, 1151 Masculinización, 27, 28, 88,102-104
Lesión en sustancia blanca, 1088, 1113 IVlastocitosis, 1225, 1229, 1231
lesión hipoxico-isquémica, 1139 Matriz germinal, 162, 163, 537, 1086, 1093, 1113, 1116, 1118,
lesiones discoides, 1226 1160,1162,1369,1495
lesiones vesiculopustulares, 1212 Meconio, 14, 31, 34, 118, 121, 122, 129-133, 142, 144, 156,
Leucemia, 86, 159, 188,602,623,624,633, 1532 157,162,163,356,452,576,623,745,752,815,826,
831~837, 843, 846, 848, 851, 872, 924, 969, 984, 986,
Leucodepleción, 607
1044, 1065, 1068, 1213, 1218, 1282, 1287-1290, 1296,
leucomalacia periventricular, 15,47, 163, 735, 736, 768, 848, 1319,1320,1372,1445,1447,1524
858,955,967,975, 1018, 1060, 1085, 1112, 1114, 130,
Meconio espeso, 130-133, 162, 163, 1282, 1288, 1319
1151,1390,1495,1500,1529
Mediadores proinflamatorios, 43, 189
Levocardia, 739
Mediastinitis, 772, 1298, 1300, 1303
Levosimendan, 716, 758, 769, 771
Levotiroxina, 485, 487, 490 Medicina fetal, 3, 518, 558
Liley, 550, 555, 557 Megacariocitos, 473, 601, 604, 605, 608
1573
Metahemoglobinemia, 186,695,718,742,776,827,828,989,1387 Neosporina, 1234
Metaloproteinasas, 475, 1035 Neostigmina,21
Metimazol,488 Neovascularización, 1096, 1179, 1197, 1199, 1491
Metoclopramida, 1261, 1525 Nervio frénico, 139, 771,805,1004,1006
Metoclorpropramida, 1157 Nesidioblastosis, 97, 109
Método 'HIT", 56 Neumomediastino, 133,844,848,861,931,975,1012,1015
Método auditivo verbal, 1494 Neumopericardio, 150, 706,844,848,861,931,942,975, 1012,
Metotrexate, 26 1013, 1015
1574
Onfalocele, 86, 87, 360, 363, 1003, 1263, 1285, 1306-1309, Permeabilidad epidérmica, 1211
1509, 1510, 1512 Permetrina, 1222
Operación de Fontan, 744, 747 Peroxidasa, 172,421,489
Operación de Mustard/Senning, 745 Peroxisomas, 112,113,171,1162
Operación de Rastelli, 745 Piel escaldada, 1215-1217, 1225, 1227, 1231
Opioide, 34, 35 Pierre-Robin, 25, 100,944
Organogénesis de la piel, 1211 Pies en mecedora, 90
Oxacilina, 531, 532 Pioderm8 estafilocócico, 1216
Oxazolidinas,26 Pirimetamina, 27, 538
Oxidación de los ácidos grasos, 109, 1522, 1537
Pirimidínicatimina,69
Óxido nítrico, 39, 40, 55, 120, 122, 171, 190, 383, 509, 671,
Piruvato dehidrogenasa, 111
693, 710, 718, 730, 752, 759, 769, 806, 924, 976, 982-
985,988,989,996,1018,1025,1039,1044,1051,1055, Placenta, 6-15,19,20,32,33,39,48,50,51,52,56,61-65,81,
1058, 1061, 1065, 1122, 1140, 1147, 1152, 1153, 1158, 82, 95-99, 118, 120-125, 141143, 150, 162, 175, 198,
1324, 1356, 1535 357, 402, 451, 473-477, 483, 487, 488, 493, 496, 498,
517, 535-538, 549, 551, 554, 556, 559, 583, 584, 588,
Óxido nítrico sintasa, 39,730
589, 592, 598, 623, 635, 636, 644, 652, 688, 702, 725,
Oxihemoglobina, 175, 185, 186,562,636,667,678, 1202 784,786,803,809,843,961,969,979,981,985,1098,
Oxímetros de pulso, 666-673, 675, 676, 972 1100,1132,1134,1213,1217-1219,1225,1231,1272
Oxitocina, 120, 141,482 Plaquetas reticuladas, 602
Plasmaféresis, 19-21,558
Policitemia, 13, 16, 125, 127,576,582-589,593,605,631,633,
636,651, 702, 742, 751, 756,827-829,843,966,987,
1076,1135,1257
P50,186,590,825,981 Poliesplenia, 740, 781, 794
Paladar hendido, 25-33, 56,77,84,87,90,91,98,100,484,493, Poliglobulia, 174, 352, 826
494,1002,1003,1166,1229,1539
Polihidramnios, 17, 51, 60, 87, 97, 354, 537, 831, 832, 994,
Palivizumab, 507, 5U, 514, 1501 1007, 1281, 1284, 1286, 1298, 1301, 1302, 1313
Pan-hipo-pituitarismo, 1543 Polímeros de glucosa, 435, 1264, 1538
Paracentesis abdominal, 1254, 1257, 1258 Polímeros plásticos, 1233
Paradoja de la medicina perinatal, 40, 42 Polimorfismos, 73, 78, 79
Parainfluenza, 505 Poliuria, 330, 354, 389, 390, 395, 483, 501
Parálisis cerebral, 29, 47,130,157,163,179,180,190,267,421, Polymerase Chain Reaction, 73
490,537,848,952,1025,1032,1051,1105,1112,1115,
1130, 1138-1141, 1154-1158, 1173, 1186, 1187, 1261, Porfiria eritropoyética, 1230
1440, 1484, 1496 Posición prona, 458, 889, 915,1386
Paramixoviridae, 505 Potter, 45, 49, 51, 61, 92, 271, 275, 323, 391, 805, 832, 841,
Paregórico, 35, 36 844, 1006
Parrilla costal, 811, 963, 974 Prader Willise, 89
Parto en presentación pelviana, 51 Pre eclampsia, 11, 12, 13,477
Parvovirus B19, 25, 61 Prebióticos, 325, 530, 1346
Patologías maternas, 21,831,969 Prechtl, 1155, 1170
Patrón sinusoidal, 8,557,593 Preeclampsia, 13, 15,21,60,81, 82, 129, 146,383, 602, 623,
631,969,1130,1135,1531,1535
PEEP inadvertida, 867, 868, 870, 872, 879, 912,1014
Prematurez tardía, 37
Pénfigo vulgar, 1213, 1226, 1231
Prematurez, 1016
Pepsinógenos, 452
Presentación pelviana, 51, 52, 53, 76, 77,92,93,100,1 592
Pérdida transepidérmica de agua, 350, 1232, 1234, 1240
Presión alveolar, 185,817,847,867,868,876,891
Pérdidas insensibles de agua, 209, 211, 320, 321, 344, 363, 365,
388,574,733,1325,1326,1330,1371 Presión alveolar de o)(ígeno, 847
Pérdidas peritubo, 874-879, 915, 916 Presión arterial invasiva, 727
Perfil biofísico, 4, 6, 7, 12,20 Presión coloido-oncótica, 41, 122,833
Perfil biofísico fetal, 4, 6 Presión de la vía aérea, 867, 876, 892, 899, 919
Perforación intestinal focal, 1257 Presión de perfusión, 143,364,482,532,585,695,1113,1120, 1121
Pericardiocentesis, 706, 793 Presión hidrostática venosa capilar, 61
Período intraoperatorio, 1329, 1330 Presión intrapleural, 876, 891, 923, 1012
Período postoperatorio, 1204, 1309, 1311, 1330, 1332 Presión microvascular pulmonar, 818, 819, 821
Peritonitis meconial, 1281,1287,1524 Presión osmótica, 61, 363, 817, 819
Perlas de Epstein, 1235 Presión positiva intermitente a nivel nasal, 952
1575
Presión soporte, 912, 920 Rashkind, 791, 797,839
Presión transpulmonar, 804, 805, 810, 816-820, 866, 874, 876, Reacción de Fenton, 173, 187,441,1155
891,893,901,931,938,963,1113 Reacción en cadena por polimerasa, 1215
Presión venosa central, 63, 65, 143, 144, 150, 391, 466, 554, Reacción leucemoide, 633
561, 593, 661, 663, 700-706, 767, 819, 858, 892-895,
Reactividad bronquial, 812
1012,1113,1120,1189,1316,1369,1375,1527
Reagina del plasma rápida, 1219
Principio de Fick, 1123
Receptores de acetilcolina, 20
Probióticos, 530, 1346
Proceso ACORN, 1353 Recién nacidos de pretérmino grandes, 37
Recién nacidos prematuros tardíos, 40
Progestágenos androgénicos, 27
Progesterona, 27, 104,493,496,851, 1446 Recoartación, 751
Prolactina, 459, 460, 479,481,482,713, 1157, 1525, 1535 Reflejo de marcha automática, 1172
Propofol, 856, 1156, 1157, 1389, 1526 Reflejo de Moro, 137, 139, 1172
Prostaglandinas Ej' 759, 767 Reflujo gastroesofágico, 57, 457, 719, 777, 807, 948-954, 999,
1047,1157,1260,1301,1304,1500,1511-1513,1525,1534
Proteína C reactiva, 48
Reservorio de Ommaya, 1119, 1520
Proteína S, 620, 621, 626, 1104, 1230
Resistencia de las vías aéreas, 811
Proteínas de transporte, 475
Resistencia de Pourcelot, 1123
Proteínas hidrolizadas, 447
Resistencia vascular pulmonar, 46, 65, 121, 143, 144, 177, 377,
Proteinuria, 11, 13, 145,365,585, 1101 640,701,714,715,731,742,806,810,812,833,848,895,
Protrombina 20210, 627 963,978,982,988,990,998,1006,1017,1026,1055
Prueba de estímulo de cosintropina, 484 Resistencia vascular sistémica periférica, 810
Prueba de estrés fetal, 8 Resonancia magnética, 35, 45, 58, 96, 190,482,485,537,604,
Pseudoaneurisma de aorta abdominal, 1533 608, 754,994, 995, 1082, 1102, 1106, 1139, 1162, 1167,
1252,1268,1269,1276,1356,1382,1536
Pseudomona aeruginosa, 1218, 1231
Respiración periódica, 661, 810, 920, 943, 944, 945-953, 1261
Pseudotrombocitopenias, 602
Respuesta inmune, 509, 511, 517, 519, 521, 522, 536, 549, 552,
Pulmón seco, 44-47, 1043, 1061
553,563,1274
Pulsatilidad de Gosling, 1123
Restricción del crecimiento extrauterino, 437, 442
Pulsoximetría, 175, 176
Restricción del crecimiento fetal, 4
Puntaje de Silverman, 834
Restricción del crecimiento intrauterino, 14, 1543
Punto de corte óptimo, 528
Restricción hídrica, 152,393,394,733,1025,1027,1107
Purínicaadenina, 69
Reticulocitos, 554, 561, 583, 590, 591, 598, 602, 1530
Púrpura fulminante neonatal, 626
Reticulohistiocitosis, 1225
Púrpura trombocitopénica idiopática, 647
Retinoides, 28, 789
PVC, 144, 391, 466, 663, 688, 691, 693, 695, 703, 704, 726,
Retinopatía, 183, 184, 188, 191, 199, 252, 310, 421, 452,
755-767,858,863,873,892,894,895,1253,1254,1316
455,596,597,726,729,848,849,855,858,893,897,
955, 972, 977, 1042, 1113, 1153, 1195-1197, 1199,
1200-1204,1317,1339,1390,1407,1442,1484,1491,
1492
Quilotórax, 64, 65, 448, 737, 771, 773, 800, 840, 842, 1009, Retinopatía del prematuro, 1179, 1195, 1196, 1199, 1204, 1491
1010, 1527 Retraso del gatillo, 915
Quimiorreceptores, 5, 6, 9,178,372,509,810,945-953,982 Retraso del sistema, 915
Quininas, 27 Retrognatia,90
Quistes, 1008, 1255, 1281, 1536 Rhesus,550, 551,552
Quistes broricogénicos, 1006, 1008 Rhogam, 52, 61, 82
Quistes de duplicación, 1006 Riesgo protrombótico, 626
Quistes de inclusión epidérmica, 1235 RM espectroscópica, 1083, 1087, 1091, 1134
Quistes enterogénicos, 1008 Robin, 77, 79,90,100,105
ROC,528, 1405, 1406
ROP avanzada, 1203, 1204
RPM precoz, 44-46
Radiaciones ionizantes, 25, 1082, 1163 Rtpa, 627
Radionanómetros, 572, 580 Rubinstein-Taybi, 95, 102
Ranitidina, 859, 1264, 1525 Ruptura prematura de membranas, 32, 43, 48, 520, 603, 647,
Raquitismo familiar hipofosfatémico, 500 806,833
1576
Ruptura prematura de membranas ovulares, 43 Síndrome de Schwachman-Diamond, 632
Russell-Silver,95 Síndrome de transfusión intergemelar, 58
Síndrome de Tumer, 86, 1:541
Síndrome de 354, 500
Síndrome de Woilf-Parkinson-White, 719
S-adenosil L-metionina, 1269 Síndrome hidantoínico fetal, 26
Salbutamol, 350,510, 1046, 1500 Síndrome inflamatorio fetal, 44, 45, 46, 41, 48
Sangre fetal, 32, 80,120,142-145,475,477,537,549,551-557, Síndrome n80natal, 19,20
592,601,636,647,702,703,981 Sistema cardiovascular neonatal, 710
Sarcoptes scabiei, 1222 Sistema vascular periférico, 710
Sama, 1219, 1222, 1225, 1231 Sistemas de demanda de flujo, 908, 909
SDR, 1016 Smith-Lemli-Opitz, 95, 103
Seckel Hallerman-Streiff, 95 SNAP-II, 1405, 1406
Secreción inadecuada de HAD, 389 So.bredistensión pulmonar, 46, 47, 57, 853, 863, 878, 881, 894,
Secuestros pulmonares, 1006 913,922,923,973
Septicemia bacteriana, 647 Sociedad Iberoamericana de I~eonatología, 226, 227, 732, 1404,
Septostomía auricular, 772, 797 1416, 1475
Septostomía de Rashkind, 745 Somatostatin3, 360, 482,771,840,1010,1527,1542
Septum nasal, 887 Somatotropina, 1542
Servo ventilación automática, 920 Sonda oro o nasogástrica, 455
Seudohermafroditismo, 1541 Sotalol, 794
Shock cardiogénico, 145, 150,663,697,698,704-706,756,1375 Staphylococcus aureus, 520, 532
Shock hipovolémico, 143, 150, 390-393, 688, 696, 698, 702, Staphylococcus epiclermidis, 520, 521, 530, 531
703, 704 Succión no nutritiva, 457, 461,1075,1330,1385-1389,1394,1398
Shunt, 47,57, 121, 143, 185,393,584,636,698,731,732, Suerosa, 469, 1157, 1388, 1389, 1394, 1398, 1533
735,742,752,768-775,806,812,813,818,826-829,838, Sulfadiazina, 538, 1227, 1228
839, 843, 847, 848, 867, 869, 871, 892-897, 922, 940,
947,955,972,973,983,985,987,989,1033,1041,1057, Sulfato de magnesio, 13, 730
1059,1070,1179,1536 Superóxido disnllltasa, 172, 173, 179, 187,990
Sialidosis, 113 Surfactante, 16, 17,44-47,59,65,133,134,148, 163,430,
Sífilis congénita, 539, 1218, 1219, 1231 731, 732, 803, 804, 805, 815-817, 832-834, 842, 846,
851, 853, 855-859, 863, 867, 872, 892, 893, 896, 901-
Signo de Darier, 1225 903, 907, 913, 917, 919, 923, 924, 931-933, 940-943,
Sildenafil, 997,1030,1033,1044,1051,1056-1061 953, 961, 963-979, 982, 986, 988, 997, 1006, 1012-
Sildenafilo, 775, 988 1017,1021,1024,1025,1032,1033,1039,1040-1045,
1050,1051,1056-1058,1061,1065,1067,1118,1157,
Sinciciotrofoblasto, 473, 475
1257, 1340, 1342, 1345, 1446, 1467
Sincronía toracoabdominal, 889, 919
Síndrome antifosfolípido primario, 18
Síndrome cerebro-hépato-renal de Zellweger, 1162
Síndrome de Byler, 1268 Tabaco, 30-34, 291
Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, 839, 842, 843, 989
Tálamo, 1092, 1096, 1100-1106, 1160, 1162, 1175, 1382
Síndrome de dificultad respiratoria, 429, 961, 1039, 1044
Talidomida, 23, 24
Síndrome de distrés respiratorio, 1016, 1101 Tapón mecollial, 1524
Síndrome de Dubin-Johnson, 1268, 1276
Taq polimerasa, B
Síndrome de Eisenmenger, 18, 753
Taquiarritmias ventriculares, 794
Síndrome de Goltz, 1230
Taquicardia, 16,33,121,122,131,139,142,209,353,525,
Síndrome de HELLp, 13 554, 560, 595, 659, 666, 686, 687, 691, 700, 703, 706,
Síndrome de intestino corto, 1254 716-719, 724, 742, 752, 755, 758, 761-763, 777-780,
794,839,861,951,953,985,1012,1030,1046,1047,
Síndrome de Job, 1227
1156,1213,1218,1230,1330,1526,1531,1532
Síndrome de Kindler, 1230
Taquicardias supraventriculares, 150
Síndrome de Klinefelter, 1541
Taquipnea, 41, 122, 133, 139, 200, 320, 366, 508, 519, 584,
Síndrome de Kostman, 632 595,700,706,742, 748, 752, 755, 756,806,807,832-
Síndrome de la cimitarra, 808 840,842,843,913,964,966,971,985,986,1156,1529
Síndrome de ojo de gato, 91 Taquipnea transitoria del recién nacido, 41, 832, 842, 843
Síndrome de Rendu-Osler-Weber, 751 lamier, 207,211
Síndrome de Sandifer, 1261 Tasa de filtración glomerlllar, 364
1577
Técnica de Jatene o switch arterial, 745 Trombocitopenia, 14, 18, 19, 87, 95, 421, 527, 537-539, 555,
Técnica de Sano, 774 562, 582, 583, 585, 596, 600-609, 629, 631, 633, 646,
647, 690, 700, 715, 718, 723, 784, 1110, 1149, 1215,
Teofilina, 767,951-953,1047,1261,1526,1531 1220,1253,1257,1258,1536
Teratoma sacrococcígeo, 55, 1293 Trombopoietina, 601, 602, 604, 607
Test de no-estrés fetal, 7 Trombosis, 18, 48, 83, 125, 390, 453, 469, 529, 582, 585, 600,
Testosterona, 102-104,482,483-486,494,496,826,1532 603, 606, 609, 620, 623-629, 662, 764, 767, 796, 1090,
Tetraciclinas,27 1126,1130,1132,1230,1257,1296,1520,1523,1531
Tetralogía de Fallot, 17, 28, 90, 724, 740, 742, 759, 767, 773, Trometamina, 734, 1535
796, 1066, 1510, 1526 TSH, 121,479,481,483,484,487-490,713,1157,1500
THAM, 149,377,997, 1535 Tumor cerebral, 1096, 1167
Tiempo espiratorio, 846, 847,848,865,866,879,922,941,947 Tumor de Wilms, 90, 1295
Tiempo inspiratorio, 201, 847,849,851,858,865,877,908,909, Tumores cerebrales, 1139, 1165-1167
917,925,947,954,974,1014 Turner, 63, 81, 86, 88, 89, 95,101, 127, 134,605,789
Timina trifosfato, 69
Timomas,21
Tinción de Wright, 1212, 1222, 1223, 1230, 1231
Tintura de opio, 35, 36 Ultrasonografía, 3, 4, 6, 604, 809, 994, 995, 1004, 1082, 1102,
Tiroides, 75,355,479,483-490,498 1113-1118,1122,1132,1169,1170,1173,1376,1495,
Tirosinemia, 644, 1268, 1271 1496,1536
Tolerancia inmunológica, 55, 553 Uracilo,69
Tolueno,29 Urapidilo, 716, 717
Tono muscular pasivo, 1171, 1181 Ureaplasma parvum, 1028
Topiramato, 1079
Toracocentesis, 57, 64,157,1012
Tortícolis, 77,92,93,1166,1536
Torticolis congénita, 137 Vaginosis bacteriana, 520, 1033
Toxoplasma gondii, 535, 538 Valanciclovir, 537
Trabajo de parto, 8, 9, 18,37-43,48, 51-55, 64, 117, 122, 130, Válvula de Eustaquio, 786, 981
131, 136, 141-144, 308, 314, 371, 516, 520, 647, 688, Válvula ileocecal, 1254, 1263, 1265, 1508
803,804,809,816,817,819,833,962,966,969,978, Vancomicina, 530, 531, 606,1216
982,1055,1117,1170,1272,1358,1359
Variabilidad de la FCF, 8,130,131
Transfección, 72
Varicela, 24, 536,1213-1215,1221,1225,1229,1230,1231,1271
Transformación, 72, 74, 100, 173, 188,555,579,674,710,807,
1006, 1010, 1355 Varices esofágicas, 1534
Transfusión de granulocitos, 529, 647 Vasculogénesis, 476,1143,1196,1197
Transfusiones feto-fetales, 583 Vasculopatía, 1093, 1130
Transfusiones intrauterinas, 65, 66, 551, 555, 557, 559, 607, 635 Vasoconstricción cerebral, 143, 151,987,1153
Translocación robertsoniana, 89 Vasodilatación cerebral, 143, 1121, 1126
Translocaciones, 85, 89, 97 Vater-Pacini, 1211
Transporte perinatal, 1357 VDRL, 539,1219
Transposición de las grandes arterias, 740, 742, 783 Vena de Galeno, 752,1095,1126
Traqueomalacia, 26, 876,1301,1302,1304,1511 Ventilación asistida proporcional, 850, 938, 974
Traslado materno, 83,1357 Ventilación con bolsa y máscara, 148, 955
Trasplante intestinal, 1265, 1508 Ventilación de alta frecuencia, 120, 122,595,662,806,850,857,
858, 860, 920, 922, 923, 925, 927, 931, 934, 972, 974,
Trastornos protrombóticos hereditarios, 627 975,984,990,1015,1017,1018,1027,1056,1061,1065,
Trauma neonatal, 1224 1118,1153,1300,1326,1356
Treponema pallidum, 538 Ventilación mandatoria intermitente, 849, 908
Triglicéridos, 65, 435, 447, 448, 528, 771, 840, 1009, 1010, Ventilación mandatoria intermitente sincrónica, 911
1264, 1269, 1521, 1527, 1538 Ventilación mecánica neonatal, 301, 307, 846
TRIPS, 1406 Ventilación no invasiva, 855, 918, 919
Trisomía 21, 77,81,86, 101,490 Ventriculitis, 1092
Trofoblasto, 14,39,473,476,477 Ventriculomegalia, 537, 1060, 1086, 1088, 1089, 1091, 1092,
Trombina, 43, 620-629, 644 1096,1112-1119,1173,1519
1578
Ventriculomegalia exvacuo, 1118 Volumen sistólico, 143, 161, 185,659,669,685,695, 715, 752,
Vémix caseoso, 1212, 1232 1126,1153
Vesículas en gota de rocío, 1223 Volutrauma, 774, 848, 851, 853, 855, 861, 862, 876, 913, 931, 934,
Vinblastina,27 973,975,987,997,1011;1022,1026,1254,1341,1345
Vincristina, 27 VSR,505-514, 523, 1512
Vínculo con la madre, 451
Virus sincicial respiratorio, 505, 1044, 1048
Vitamina A, 28, 403, 437, 439, 454, 995, 1024, 1345, 1491
Vitamina A materna, 28 Warfarina, 24, 27
Vitamina e, 187,402,440, 1530 Williams-Beuren,90
Vitamina D, 353, 355, 394, 402, 437, 439, 497,500,501,1484,1491
Wilson Mikity, 1022
Vitamina E, 439, 455, 591, 598, 599, 820, 1024, 1032, 1345,
Wolf Parkinson White, 749
1484, 1491
Vitamina K, 402, 440, 555, 621, 622, 625, 626, 629, 641, 644,
1017,1117,1136,1250,1316,1385
Vitaminas, 171, 401-403, 431, 435-440, 461, 463, 500, 1023,
1080, 1256, 1263, 1264, 1266, 1319, 1345, 1508, 1522 Zellweger, 106, 112, 113, 1162, 1268
Volumen pulmonar, 44, 45, 47,810-812,842,843,857-868,872,
Zidovudina, 517
876, 881, 894, 896, 908, 922, 923, 925, 947, 950, 952,
963,964,980,981,988,994,1004,1022,1032,1042 Zona de termorregulación, 209
Volumen sanguíneo cerebral, 713, 714, 1120 Zona térmica neutral, 209
1579