FORMAT PENGKAJIAN PASIEN ANAK

PADA PROSES KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun oleh :

Yanto Suryanto
Kulsum Dewi Permawati

STIKes Kharisma Karawang DIII Keperawatan Tingkat II

Jl. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pas Karawang
2016
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ANAK RAWAT INAP (Usia 0 bulan - <14 tahun)
Lengkapi Selambat-lambatnya 24jam setelah pasien masuk
Nama pasien :……………………………………………………………….
No. RM :..…………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ..…………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L /P
Diagnosa Medis : ..…………………………………………………………….
I. DATA DASAR
1. Pengkajian didapat dari : □ Pasien Sendiri □ Orang lain, hubungan: ………………………………..
2. Keluhan Utama /Alasan Masuk RS :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Perawatan : □ Tidak □ Ya, Waktu : ……………................
Tempat :………………………............
Keluhan/DiagnosaMedis : ………………………………..
b. Riwayat Penyakit Masa Lalu : □ Tidak Ada □ Ada : □ Hepatitis □ Varicella
□ TBC □ Morbili
□ Lain – lain :………….
c. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak Ada □ Ada : □ DM □ Hipertensi
□ TB □ Asma
□ Hepatitis □ Jantung
□ Stroke □ Lain – lain :……….....
d. Alergi : □ Tidak □ Ya : □ Makanan :……….. □ Reaksi:…………..
□ Obat: ..…………….
e. Riwayat Pembedahan : □ Tidak □ Ya, Waktu :……. Tempat : …………… .....
Jenis Operasi :…………..
f. Riwayat Transfusi : □ Tidak □ Ya, Reaksi (bilaada)…………
g. Riwayat imunisasi dasar : □ Hep-BI □ Hep-BII □ Hep-BIII □ BCG
□ DPT I □ DPT II □ DPT III □ Booster I □ Booster II
□ BCG
□ Polio 0 □ Polio I □ Polio II □ Polio III □ Booster I □ Booster II
□ Campak I □ Booster I □ Booster II
h. Riwayat Kelahiran : Cara persalinan □ Spontan □ Vacum ekstraksi
□ Sectio Cesaria □ Forcep Ekstraksi
Komplikasi Kehamilan □ Tidak □ Ya, Jelaskan :...................................
Penyulit Persalinan □ Tidak □ Ya Jelaskan :...................................
i. Riwayat tumbuh kembang : Lingkar kepala saat lahir : cm Tengkurap : bln
Berat Badan Saat lahir : gram Duduk : bln
Panjang badan saat lahir : cm Merangkak : bln
ASI sampai umur : bln/thn Berdiri : bln
Susu Formula : bln/thn Berjalan : bln
5. Status Psikologi : □ Tenang □ Sedih □ Depresi □ Lain-lain :...................
□ Cemas □ Takut □ Marah
6. Sosial Ekonomi :
a. Tingkat Pendidikan : □ SD □ SLTP □ Lain-lain :..................
b. Tinggal bersama : □ Orang tua □ Saudara □ Lain-lain :..................
c. Pembiayaan : □ Sendiri □ Asuransi/PT □ Lain-lain :..................
d. Suku/bangsa : □ Sunda □ Jawa □ Batak □ Lain-lain :............
e. Nilai-nilai budaya : □ Tidak makan daging □ Lain-lain :...............................
f. Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lain :........
DATA MASALAH YANG MUNCUL
II. PEMERIKSAAN FISIK ( ) Aktual ( ) Risti
1. Tanda Vital □ Hipertermi
Suhu ……oC Nadi/HR……...x/mnt TD ……….mmHg Pernafasan………x/mnt □ Hipotermi
□ Oral □ Teratur □ Berbaring □ Teratur □ Perfusi Jaringan Tidak efektif
□ Axilla □ Tidak teratur □ Duduk □ Tidak teratur (perifer/cerebral/cardiopulmona)
□ Rectal □ Lemah □ Berdiri □ Defisit Volume Cairan
□ Kuat □ Penurunan Curah jantung
□ Halus □ ……………………………………
DATA MASALAH YANG MUNCUL
2. Nyeri ( )Aktual
□ Tidak ada □ Ya, Apabila Ya lanjutkan dengan pemantauan nyeri □ Nyeri
□ SkalaNumerik (>9TH- <14 TH) □ ……………………………..

Tidak ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Sangat

Nyeri Sedang Berat
Ringan berat
□ SkalaWajah (untuk pasien yang tidak kooperatif) (>3tahun – 9 tahun dan > 9 tahun - < 14 tahuntp tidak
kooperatif)

Tidak Sedikitny Lumayan Cukup Sangat Amatsangatny

nyeri eri nyeri nyeri nyeri eri

□ SkalaFLACC= .................(SKOR) (> 2 bulan – 3 tahun)

Kriteria 0 1 2
Face □ Tidak ada ekspresi □ Terkadang meringis atau □Dagu gemetar dan rahang
tertentu atau mengerutkan dahi, diketap berulang
senyuman muram, tidak gembira
Leg □ Posisi normal atau □ Gelisah, resah, tegang □ Menendang, atau menarik kaki
santai
Activity □ Rebahan □ Menggeliat, maju, □ Menekuk, kaku atau hentak
dengantenang, mundur, tegang
posisinormal,
bergerakdengan
mudah
Cry □ Tidak ada tangisan □ Mengerang atau □ Menangis terusmenerus,
(terjaga atau merengek; gerutuan menjerit atau terisak-isak,
tertidur) sekali-kali menggerutu secaraberulang
Consolability □ Bersuara tenang, □ Tenang bila dipeluk, □ Sulit mengungkapkan suara
nyaman digendong atau diajak yang normal atau merasa
bicara tidak nyaman
Skor Nyeri Intervensi
0–3 1.Lanjutkan observasi
2.Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgetik
3.Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh : pengaturan posisi, tarik
nafas panjang
4–7 Pertimbangkan pemberian analgetik
8 – 10 Berikan analgetik sesuai order
□ CRIES = ................(SKOR) (0 – 2 bulan)
Kriteria 0 1 2
Crying □Tidak ada tangisan □Tangisan yang □Tangisan melengking tapi bayi
atau tangisan yang melengking tapi bayi tidak mudah dihibur
melenging mudah dihibur
Requires □Tidak Perlu □Perlu oksigen < 30% □Perlu oksigen > 30%
Oksigen
Increased □Keduanya baik □Detak Jantung □Detak Jantung atautekanan
detak jantung dan atautekanan Darahmeningkat > 20%nilai
tekanan darah Darahmeningkat baseline
tidak berubah atau tetapipeningkatan <
kurang dari nilai 20%nilai baseline
base line
Expression □Tidak ada seringai □Seringai ada □Seringai dan tidakada suara
tangisandengkur
Sleepless □Anak secara terus □Terbangun pada □Anak terjagaterbangun secara
menerus tertidur binterval berulang terus menerus
Skor Nyeri Intervensi
0–3 1.Lanjutkan observasi
2.Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgetik
3.Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh : pengaturan posisi, tarik
nafas panjang
4–7 Pertimbangkan pemberian analgetik
8 – 10 Berikan analgetik sesuai order
 a. Tipe :  akut MulaiTerjadi : …………………………………………….
 Kronik
b. Durasi : ……………… Terapi yang sudahdidapat:………………………….
c. Frekuensi : ……………… Bertambahjika: …………………………………………..

d. Kualitas : ………………. Berkurangjika : ……………………………………………

e. Lokasi : …………………………………………………………………………………………..................

DATA MASALAH YANG MUNCUL

3. Sistem Respiratori ( ) Aktual ( ) Risti
a. Pola Nafas : □ Eupnea □ Takipnea □ Cheyne’s Stokes □ Kusmaul/ □ Pola nafas tidak efektif
□ Apnea □ Bradipnea □ Biot hiperventilasi □ Aspirasi
b. Tipepernafasan : □ Diafragma □ Perut □ Kerusakan pertukaran gas
□ Dada □ Cuping Hidung □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
c. Suara Nafas : □ Vesikuler □ Wheezing □ Bronchovesikuler □ ………………………………………….
□ Ronchi □ Rales
d. Retraksi dada : □ Tidak ada □ Suprasternal □ Intercostalis
e. Batuk : □ Tidak ada □ Ada, □ Berdahak
□ Kering Warna :……………………………………
Konsistensi:…………….……………….
f. SuaraPerkusi : □ Sonor /Normal □ Hipersonor □ Pekak
4. SistemKardiovaskuler ( ) Aktual ( ) Risti
a. Sirkulasi : □ Chest pain □ Clubbing finger □ Migrain □ CRT > 3 detik □ Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik
□ Vertigo □ Palpitasi □ Headache □ CRT < 3 detik : renal, cardiopulmonal, dan perifer)
□ JVP □ Penurunan curah jantung
b. Edema : □ Tidak ada □ Ada □ Lokasi : ……………………………………… □ Nyeri
c. Bunyi jantung : □ Tunggal / Murni □ Gallop □ Murmur □ Kelebihan volume cairan
□ ………………………………………….
5. Sistem Integumen ( ) Aktual ( ) Risti
a. Turgor : □ Elastis □ Tidak elastis □ Kurang elastis □ Infeksi
b. Luka : □ Tidak ada □ Ada, lokasi □ Warna …………………………………… □ Nyeri
□ Bau/tidak …………………… □ Ukuran …………………………………… □ Defisit volume cairan
□ Pus/tidak □ Kerusakan integritas kulit
c. Lain-lain : .................................................................................................................. □ Konsep diri : body image
□ ………………………………………….
6. Sistem Neurologi ( ) Aktual ( ) Risti
a. Keadaan umum : □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat □ Penurunan kesadaran
b. Kesadaran : □ Composmentis □ Somnolen □ Sopor coma □ Gangguan mobilitas fisik
□ GCS: □ Apatis □ Coma □ Cidera
E…………..V…………….M………………. □ ………………………………………….
c. Temuan lain : □ Tidak ada □ Parese □ Parestesia
□ Kejang : umum, □ Paralise □ Malaise
Lokal, twiching
7. Sistem Muskuloskeletal ( ) Aktual ( ) Risti
□ Nyeri, Lokasi ………………………………… □ Amputasi, Lokasi :……………………… □ Infeksi
□ Fraktur, lokasi …………………………….. □ Kakusendi, lokasi :….………………… □ Keterbatasan aktifitas
□ Kekuatan Otot □ Defisit volume cairan
□ Gangguan gambaran diri
□ Cidera
□ …………………………………..
8. Leher ( ) Aktual ( ) Risti
□ Simetris □ Kaku Kuduk □ Aspirasi
□ Asimetris □ Pembesaran kelenjar tiroid
9. Abdomen ( ) Aktual ( ) Risti
a. Inspeksi dan : □ Ascites □ Hepatomegali □ Nyeri
palpasi □ Nyeri, lokasi: …….. □ Luka Operasi, lokasi : ………….. □ Kelebihan Volume Cairan
□ KerusakanIntegritaskulit
b. Perkusi : □ Tympani □ Pekak □ ………………………………………..
c. Auskultasi : □ Peristaltik usus : □ Tidak ada
Ada, ………...x/menit (kuat/lemah)

10. Sistemreproduksi /seksual ( ) Aktual ( ) Risti

KelainanaGenitalias : □ Tidak Ada □ Nyeri
□ Ada, Sebutkan □ CemasKurangPengetahuan
 DATA MASALAH YANG MUNCUL
11. Asesmen Risiko jatuh ( ) Aktual ( ) Risti
SKALA HUMPTY DUMPTY □ Nyeri
Skoring
Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor □ Cemas
Tgl…… Tgl….. Tgl…..
Umur <3 Tahun 4 Jenis Kelamin : L 1 □ …………………………
3-7 Tahun 3 P 2
8-13 Tahun 2
14-18 Tahun 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (pernafasan, anemia, 3
dehidrasi, anoreksia, sinkop, sakitkepala
Kelemahanfisik / kelainanpsikis 2
Diagnosa lain 1
GangguanKog Tidak memahamiketerbatasan 3
nitif Lupaketerbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (box / mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
Post operasi < 24 jam / < 48 jam / > 48 jam 3/2/1
Penggunaan Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazin 3
obat Salah satu obat di atas 2
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
JumlahSkor
Intepretasi Hasil :

Bilaskor 7 - 11: Risiko jatuh rendah

Bilaskor = 12 : Risiko tinggi untuk Jatuh

12. Asesmen Risiko Dekubitus

Penilaian Risiko Dekubitus Kondisi Fisik Status Mental Aktifitas ( ) Aktual ( ) Risti
(skala Norton) □ 4 (baik) □ 4 (sadar) □ 4 (jalan □ Nyeri
Jumlah Skor □ 3 (sedang) □ 3 (apatis) sendiri) □ KerusakanIntegritasKulit
(…………………………….) □ 2 (buruk) □ 2 (bingung) □ 3 (jalan □ Keterbatasan aktifitas
□ 1 (sangatburuk) □ 1 (stupor) dengan □ ………………………………..
Kriteria Penilaian bantuan)
16-20 : Resiko Rendah □ 2 (kursiroda)
12-15 : Resiko Sedang
□ 1
< 12 : Resiko Tinggi
(ditempattidu
r)
□
(…………………………….)
Mobilitas Inkontinensia
□ 4 (bebas bergerak) □ 4 (kontinen)
□ 3 (gerak terbatas) □ 3 (kadanginkontinensi)
□ 2 (sangat terbatas) □ 2 (selaluinkontinensia)
□ 1 (tidak bergerak) □ 1 (Inkontinensia urin dan alvi)
III. KEBUTUHAN DASAR ( ) Aktual ( ) Risti
1. Eliminasi □ Perubahan pola eliminasi :
a. BAB : □ Normal □Melena □ Obstipasi urine
□ Konstipasi □Mencret □ Hemoroid □ Diare
Frekuensi : ......................x/hari Konsistensi : .................................. □ Defisit Volume Cairan
b. BAK : □ Normal □Oliguri □ Panas □ Konstipasi
□ Poli uria □Disuria □ Nanah □ Kerusakan Integritas Kulit
□ Retensi □Kateter □ Hematuri □ Nyeri
□ Nocturia □Inkontinensia □ ................ □ ..................................
□ Frekuensi ....................x/hari Warna : .................................
c. Keringat : □ Sedikit □Banyak
2. Pola Aktifitas dan Istirahat ( ) Aktual ( ) Risti
a. Kuantitas □ Siang .............. Jam Malam : ............. Jam □ Gangguan Pemenuhan
Obat tidur □Tidak □Ya Kebutuhan Istirahat tidur
b. Kualitas Tidur □ Insomnia □Gelisah □Nyenyak □ Cidera
□ ..................................
 DATA MASALAH YANG MUNCUL
3. Skrining Gizi/Status Nutrisi ( ) Aktual ( ) Risti
a. BB.........Kg □ Ketidakseimbangan Nutrisi
b.TB ........Cm Kurang dari kebutuhan tubuh
c. Skrining Risiko Malnutrisi Untuk Anak usia 1 bulan – 14 tahun (Adaptasi Strong Kids)
Jawaban Skor
□ Ketidakseimbangan Nutrisi
No Pertanyaan lebih dari kebutuhan tubuh
Tidak (0) Ya (1)
1 Apakah pasien tampak kurus ? □ Gangguan menelan
□ Aspirasi
2  Apakah terdapat penurunan berat badan □ Defisit volume cairan
selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan
□ Nyeri
penilaian objektif data bila ada, atau
penilaian subjektif orang tua pasien) □ Perubahan selaput mukosa
 Untuk bayi < 1 tahun apakah berat badan mulut
tidak naik selama 1 minggu terakhir □ Konsultasi ahli gizi
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi □ ..................................
berikut ?
 Diare > 5 kali / hari atau muntah > 3 kali /
hari
 Asupan makanan berkurang dalam 1 minggu
terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi (misal : Keganasan, Ileus
obstruktif, dll)
SKOR TOTAL
 Skor 0 tidak ada risiko
 Skor 1 – 3 risiko sedang (dilakukan pemantauan oleh ahli gizi)
 Skor 4 – 5 risiko tinggi (dikoordinasikan ke ahli gizi untuk dilakukan asesmen lanjut)

d.Keluhan : □ Nausea □ Vomitus □ Dyspagia

e. Nafsu Makan : □ Tidak ada □ Normal □ Berlebih
□ Kurang
IV. STATUS FUNGSIONAL ( ) Aktual ( ) Risti
1. Persepsi Sensorik □ Nyeri
a. Penglihatan : Reaksi Pupil : □ Midriasis □ Miosis □ Perubahan persepsi sensori
□ Isokor □ Anisokor
Refflek cahaya (+)/(-) □ Keterbatasan aktifitas
□ Normal □ Berkurang □ Ganda □ Ketidakseimbangan nutrisi
□ Kabur □ Strabismus kurang dari kebutuhan
Sklera : □ An Ikterik □ Ikterik □Merah □ ..................................
Konjungtiva : □ Anemis □ An anemis
b.Pendengaran : □ Berdengung □ Nyeri □ Berair
□ Polip □ Sekret □ Sinusitis
c. Penghidu : □ Polip □ Epistaksis
□ Sekret □ Sinusitis
d.Pengecapan : Selaput Lendir □ Merah Muda □ Sariawan
Mulut :
Gerakan mulut □ Simetris □ Asimetris
dan tenggorokan
:
Rongga Mulut : □ Bersih & lembab □ Pharing
□ Kotor □ Tonsil
□ Labio/palatoschizis
2.Motorik (Indeks Barthel) ( ) Aktual ( ) Risti
a. Aktivitas dan : Pemeliharaan □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total □ Defisit Perawatan Diri
mobilisasi Kesehatan diri
□ Kerusakan Mobilitas Fisik
Mandi □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total
□ Kurang Pengetahuan
Makan □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total
Eliminasi □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total □ ..................................
Berpakaian □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total
Berpindah □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total

b.Berjalan : □ Tidak ada Kesulitan □ Perlu bantuan

□ Sering jatuh □ Kelumpuhan
3.Kognitif
□ Orientasi Penuh □ Bingung □ Pelupa □ Tidak dapat dimengerti
 DATA MASALAH YANG MUNCUL
V. KEBUTUHAN EDUKASI ( ) Aktual ( ) Risti
a. Hambatan dalam Edukasi : Tidak □ Kurang Pengetahuan
Ya, Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/emosi/bahasa/lainnya…………
□ ................................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak  Ya, Bahasa: …………………………………………………………..

b. Pembahasan Edukasi :
□ Penyakit dan penanganan
□ Obat-obatan
□ Rehabilitasi
□ Manajemen Nyeri
□ Diet dan Nutrisi
□ ......................................
□ .....................................
VI. DATA PENUNJANG ( ) Aktual ( ) Risti
□ Laboratorium USG : ................................ □ Defisit Volume cairan
HT : ................................ □ EKG : ................................. □ ................................
Hb : ................................ □ Radiologi : .....................................
L : ..................................
□ Dan Lain – lain : ............................
Tr : ..............................
RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERAL
Manajemen Nyeri : □ Tidak □ Ya : ......................................
Pemberian Obat : □ Tidak □ Ya : ......................................
............................................
............................................
Diet dan Nutrisi : □ Tidak □ Ya : ......................................
Rehabilitasi Medik : □ Tidak □ Ya : ......................................
Lain – Lain : □ Tidak □ Ya : ......................................
PERENCANAAN PASIEN PULANG
1. Pasien tinggal dengan : □ Orang tua □ Lain-lain, sebutkan …………………………………….
2. Rencana Perawatan di rumah : □ Mandiri □ Bantuan diri
3. Dimana letak kamar pasien : □ Lantai dasar □ Lantai dua/tiga
4. Bagaimanakondisirumah pasien
 Penerangan : □ Lampu terang □ Cukup terang □ Kurang
 Kamar tidur : □ Jauh □ Dekat kamar mandi
 WC : □ Jongkok □ Duduk
5. Bagaimana perawatan kebutuhan : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu penuh
dasar pasien

Kebutuhan Ya Tidak Keterangan

Perlu Pelayanan Home Care
Penggunaan Alat bantu
Perlu Penggunaan Medis
Dirujuk ke ahli gizi
Dirujuk ke tim terapis
Lain-lain : ...............................
Prioritas Masalah Keperawatan
□ Hipotermia (…) □ Intoleransi Aktivitas (…) □ Distress Spiritual (…)
□ Hipertermia (…) □ Bersihan jalan nafas tidak efektif (…) □ Resiko Aspirasi (…)
□ Diare (…) □ Kelebihan Volume Cairan (…) □ Resiko Infeksi (…)
□ Nyeri Akut (…) □ Kerusakan Mobilitas Fisik (…) □ Termoregulasi Tidak efektif (…)
□ Pola Nafas Tidak Efektif (…) □ Resiko Cidera (…) □ Kerusakan pertukaran gas
□ Perfusi Jaringan Tidak Efektif (…) □ Kecemasan (…) □ Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang
□ Penurunan Curah Jantung (…) □ Retensi Urin (…) dari kebutuhan tubuh (…)
□ Defisit Volume Cair (….) □ Konstipasi (…)

Asesmen Keperawatan Anak Validasi

Tanggal/jam Nama dan tanda tangan Perawat Penanggung Jawab Shift