You are on page 1of 5

Nama pasien :……………………………………………………………….

No. RM :..…………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ..…………………………………………………………….
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek Jenis Kelamin :L/P
Telp : (0264) 311 (Hunting), Fax (0264) 301540 Diagnosa Medis : ..…………………………………………………………….
E-mail :rsu_sarasckp@yahoo.com

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DEWASA RAWAT INAP( umur≥ 14 tahun)


LengkapiSelambat-Lambatnya 24 Jam Setelah Pasien Masuk
I. DATA DASAR
1. Pengkajian didapatdari : □ Pasien Sendiri □ Orang lain, (hubungan: ………………………………..)
2. AlasanMasuk RS (KeluhanUtama) :

3. RiwayatPenyakitSekarang :

4. RiwayatKesehatan :
a. RiwayatPerawatan : □ Tidak □ Ya, Waktu : ……………................
Tempat :,………………………............
Keluhan/DiagnosaMedis : ………………………………..
b. Obat yang digunakansaatini

c. RiwayatPenyakitDahulu : □ Tidak Ada □ Ada : □ Hepatitis □ Hipertensi □ Cancer


□ TBC □ Jantung □ Stroke
□ Asma □ DM □ Lain-lain :………….

d. RiwayatPenyakitKeluarga : □ Tidak Ada □ Ada : □ DM □ Hipertensi


□ TBC □ Asma
□ Hepatitis □ Jantung
□ Stroke □ Lain-lain :……………….....
e. Alergi : □ Tidak □ Ya : □ Makanan :……….. □ Reaksi :…………..
□ Obat: ..…………….
f. RiwayatOperasi/tindakan : □ Tidak □ Ya, Waktu :…………. Tempat …………… .....
Jenis Operasi…………..
g. RiwayatTransfusi : □ Tidak □ Ya, Reaksi (bilaada) :…………
5. Status Psikologi : □ Tenang □ Sedih □ Depresi □ Lain-lain :...................
□ Cemas □ Takut □ Marah
6. Sosial Ekonomi dan Budaya :
a. Tingkat Pendidikan : □ SD □ SLTP □ SLTA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain :……………
b. TempatTinggal : □ RumahSendiri □ Kontrak □ Lain-lain..................
c. Pembiayaan : □ Sendiri □ Asuransi/PT □ Lain-lain :..................
d. Suku/bangsa : □ Sunda □ Jawa □ Batak □ Lain-lain :............
e. Nilai-nilai budaya : □ Tidak makan daging □ Lain-lain :...............................
f. Interaksi social Pada Keluarga □ Baik □ Tidak
dan Lainnya
g. Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Budha □ Hindu
□ Lain-lain :........
DATA MASALAH YANG MUNCUL
II. PEMERIKSAAN FISIK ( ) Aktual ( ) Risti
1. Tanda Vital □ Hipertermi
Suhu ……oC Nadi……….x/mnt TD ……….mmHg Pernafasan………x/mnt □ Hipotermi
□ Oral □ Teratur □ Berbaring □ Teratur □ PerfusiJaringan Tidak efektif
□ Axilla □ Tidak teratur □ Duduk □ Tidak teratur (perifer/cerebral/cardiopulmona)
□ Rectal □ Lemah □ Berdiri □ Defisit Volume Cairan
□ Kuat □ Penurunan Curah jantung
□ Halus □ ……………………………………
DATA MASALAH YANG MUNCUL
2. Nyeri ( )Aktual
□ Tidak ada □ Ya, ApabilaYalanjutkan dengan pemantauannyeri □ NyeriAkut
□ Skalawajah(Untukpasien yang tidak kooperatif) □ ……………………………..

Tidaknyer Sedikitny Lumayan Cukupny Sangatnye Amatsangatny


i eri nyeri eri ri eri
□ Skala numeric

a. `Tipe :  akut MulaiTerjadi : …………………………………………….


 Kronik
b. Durasi : ……………… Terapi yang sudahdidapat:………………………….
c. Frekuensi : ……………… Bertambahjika: …………………………………………...

d. Kualitas : ………………. Berkurangjika : ……………………………………………


e. Lokasi : …………………………………………………………………………………………..................

3. SistemRespiratori ( ) Aktual ( ) Risti


a. PolaNafas : □ Eupnea □ Takipnea □ Cheyne’s Stokes □ Kusmaul/ □ Polanafas tidak efektif
□ Apnea □ Bradipnea □ Biot hiperventilasi □ Aspirasi
b. Tipepernafasan : □ Diafragma □ Perut □ Kerusakan pertukaran gas
□ Dada □ CupingHidung □ Bersihanjalannafas tidak efektif
c. SuaraNafas : □ Vesikuler □ Wheezing □ Bronchovesikuler □ ………………………………………….
□ Ronchi □ Rales
d. Retraksi dada : □ Tidak ada □ Suprasternal □ Intercostalis
e. Batuk : □ Tidak ada □ Ada,
□ Kering Warna :……………………………………
□ Berdahak Konsistensi :…………….……………….
f. SuaraPerkusi : □ Sonor /Normal □ Hipersonor □ Pekak
4. SistemKardiovaskuler ( ) Aktual ( ) Risti
a. Sirkulasi : □ Chest pain □ Clubbing finger □ Migrain □ CRT > 3 detik □ Perfusijaringan tidak efektif (spesifik
□ Vertigo □ Palpitasi □ Headache □ CRT < 3 detik : renal, cardiopulmonal, dan perifer)
□ JVP □ Penurunancurahjantung
b. Edema : □ Tidak ada □ Ada □ Lokasi: ……………………………………… □ NyeriAkut
c. Bunyijantung : □ Tunggal / Murni □ Gallop □ Murmur □ Kelebihan volume cairan
□ ………………………………………….
5. SistemIntegumen ( ) Aktual ( ) Risti
a. Turgor : □ Elastis □ Tidak elastis □ Kurangelastis □ Infeksi
b. Luka : □ Tidak ada □ Ada, lokasi □ Warna:…………………………………… □ NyeriAkut
□ Bau/tidak ………. □ Ukuran : …………………………………… □ Defisit volume cairan
□ Pus/tidak □ Kerusakanintegritaskulit
c. Lain-lain : ................................................................................................................... □ Konsepdiri : body image
□ ………………………………………….
6. Sistem Neurologi ( ) Aktual ( ) Risti
a. Keadaanumum : □ Sakitringan □ Sakitsedang □ Sakitberat □ Penurunankesadaran
b. Kesadaran : □ Composmentis □ Somnolen □ Sopor coma □ Gangguanmobilitasfisik
□ GCS: □ Apatis □ Coma □ Cidera
E…………..V…………….M………………. □ ………………………………………….
c. Temuan lain : □ Tidak ada □ Parese □ Parestesia
□ Kejang : umum, □ Paralise □ Malaise
Lokal, twiching
7. Sistem Muskuloskeletal ( ) Aktual ( ) Risti
□ Nyeri, Lokasi:………………………………… □ Amputasi, Lokasi :…………………… □ Infeksi
□ Fraktur, lokasi:…………………………….. □ Kakusendi, lokasi :…………………… □ Keterbatasanaktifitas
□ Kekuatan Otot □ Defisit volume cairan
□ Gangguangambarandiri
□ Cidera ……………………………..
8. Leher ( ) Aktual ( ) Risti
□ Simetris □ Kaku Kuduk □ Aspirasi
□ Asimetris □ Pembesarankelenjartiroid
9. Abdomen ( ) Aktual ( ) Risti
a. Inspeksi dan : □ Ascites □ Hepatomegali □ NyeriAkut
palpasi □ Nyeri, lokasi :…….. □ Luka Operasi, lokasi : ………….. □ Kelebihan Volume Cairan
□ KerusakanIntegritaskulit
b. Perkusi : □ Tympani □ Pekak □ ………………………………………..
c. Auskultasi : □ Peristaltik usus : □ Tidak ada
Ada : ………...x/menit (kuat/lemah)
10. Sistemreproduksi /seksual ( ) Aktual ( ) Risti
Kelainan Genitalia : □ Tidak ada □ Nyeri
□ Ada, Sebutkan:………………….. □ Cemas
□ KurangPengetahuan
□ ………………………………………….
DATA MASALAH YANG MUNCUL
11. AsesmenRisikojatuh ( ) Aktual ( ) Risti
□ Nyeri
Penilaianrisikojatuh pasien Dewasa SkalaJatuh Morse (MFS)
□ Cemas
SKOR
No Risiko Skala □ …………………………
TGL…… TGL…… TGL…..
1 Riwayatjatuh, yang baruataudalam 3 Tidak 0
bulanterakhir Ya 25
2 Diagnosis medisSekunder> 1 Tidak 0 Morse Fall Scale
Ya 15
3 Alat bantu jalan  0 – 24 : RisikoJatuhRendah
- Bedrest/dibantuperawat 0  25 – 44 : RisikoJatuhSedang
- Penopang, tongkat/walker 15  > 45 : RisikoJatuhTinggi
- Furnitur 30
4 PemberianAntikoagulan / obat lain yang Tidak 0
digunakanygmempunyai side efekjatuh / Ya 25
terpasanginfus
5 Cara jalan / berpindah
0
- Normal/ bedrest/ imobilisasi
- Lemah 15
- Terganggu 30
6 Status mental
- Orientasisesuaikemampuandiri 0
- Lupaketerbatasandiri 15
JUMLAH SKOR
KriteriaPenilaianskor :

PenilaianRisikoJatuh Pasien Geriatri


SKOR
No Tingkat Risiko Skor
TGL TGL TGL
1 Gangguangayaberjalan (diseret, menghentakberayun) 4
2 Pusing/pingsan pada posisitegak 3
3 Kebingungansetiapsaat 3 SkalaJatuhGeriatri
4 Nokturia/inkontinensia 3  1-3 : RisikoRendah
5 Kebingunganintermiten 2  ≥4 : Risiko Tinggi
6 Kelemahanumum 2
7 Obat-obat berisikotinggi (diuretik, narkotik, sedatif,
anti psikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti
2
hipertensi, obat hipoglikemik, anti depresan,
neuroleptik, NSAID)
8 Riwayatjatuhdalamwaktu 12 bulansebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguanpendengaran dan ataupenglihatan 1
11 Usia 70 tahunkeatas 1
Jumlah
KriteriaPenilaianSkor
12. AsesmenRisikoDekubitusSkala NORTON
PenilaianRisikoDekubitus KondisiFisik Status Mental Aktifitas ( ) Aktual ( ) Risti
JumlahSkor □ 4 (baik) □ 4 (sadar) □ 4 (jalansendiri) □ Nyeri
□ 3 (sedang) □ 3 (apatis) □ 3 (jalan dengan □ KerusakanIntegritasKulit
(…………………………….) □ 2 (buruk) □ 2 (bingung) bantuan) □ Keterbatasanaktifitas
□ 1 (sangatburuk) □ 1 (stupor) □ 2 (kursiroda) □ ………………………………..
□ 1(ditempattidur)
KriteriaPenilaian
Mobilitas Inkontinensia
16-20 : ResikoRendah
□ 4 (bebasbergerak) □ 4 (kontinen)
12-15 : ResikoSedang
□ 3 (gerakterbatas) □ 3 (kadanginkontinensi)
< 12 : Resiko Tinggi
□ 2 (sangatterbatas) □ 2 (selaluinkontinensia)
(…………………………….) □ 1 (tidak bergerak) □ 1 (Inkontinensiaurin dan alvi)

III. KEBUTUHAN DASAR ( ) Aktual ( ) Risti


1. Eliminasi □ Perubahan pola eliminasi :
a. BAB : □ Normal □Melena □ Obstipasi urine
□ Konstipasi □Mencret □ Hemoroid □ Diare
Frekuensi : ......................x/hari Konsistensi : .................................. □ Defisit Volume Cairan
b. BAK : □ Normal □Oliguri □ Panas □ Konstipasi
□ Poli uria □Disuria □ Nanah □ Kerusakan Integritas Kulit
□ Retensi □Kateter □ Hematuri □ Nyeri
□ Nocturia □Inkontinensia □ ................ □ ..................................
□ Frekuensi ....................x/hari Warna : .................................
c. Keringat : □ Sedikit □Banyak
2. Pola Aktifitas dan Istirahat ( ) Aktual ( ) Risti
a. Kuantitas □ Siang .............. Jam Malam : ............. Jam □ Gangguan Pemenuhan
Obat tidur □Tidak □Ya Kebutuhan Istirahat tidur
b. Kualitas Tidur □ Insomnia □Gelisah □Nyenyak □ Cidera
□ ..................................
DATA MASALAH YANG MUNCUL
3. Skrining Gizi/Status Nutrisi ( ) Aktual ( ) Risti
a. BB.........KgTB ........Cm □ Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang dari kebutuhan tubuh
b. Indeks Masa Tubuh (BB/TB2dalam m) :…………………………kg/m2
□ Ketidakseimbangan Nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
Intepretasi: ……………….. □ Gangguan menelan
□ Aspirasi
KlasifikasiIMT
□ Defisit volume cairan
< 17 : SangatKurus (gizikurang)
17.0 – 18.5 : Kurus (gizikurang) □ Nyeri
18.6 – 25.0 : Normal (gizi baik) □ Perubahan selaput mukosa
25.5 – 27.0 : Gemuk (gizilebih) mulut
> 27.0 : Sangatgemuk (gizilebih) □ Konsultasi ahli gizi
□ ..................................
□ Kehilanganberatbadan 5% dalam 3 bulanterakhirAsupanmakankurangdalam 1
mingguterakhir
c. Keluhan : □ Nausea □ Vomitus □ Dyspagia
d.Nafsu Makan : □ Tidak ada □ Normal □ Berlebih
□ Kurang
IV. STATUS FUNGSIONAL ( ) Aktual ( ) Risti
1. Persepsi Sensorik □ Nyeri
a. Penglihatan : Pupil : reflek cahaya :(+) /( - ) □ Midriasis □ Miosis □ Perubahan persepsi sensori
□ Isokor □ Anisokor □ Keterbatasan aktifitas
□ Normal □ Berkurang □ Ganda □ Ketidakseimbangan nutrisi
□ Kabur □ Strabismus kurang dari kebutuhan
Sklera : □ An Ikterik □ Ikterik □Merah □ ..................................
Konjungtiva : □ Anemis □ An anemis
b.Pendengaran : □ Normal □ Nyeri □ Berair
□ Polip □ Sekret □ Sinusitis
□ Berdengung
c. Penghidung : □ Normal □ Epistaksis □ Polip
□ Sekret □ Sinusitis
d.Pengecapan : Selaput Lendir □ Merah Muda □ Sariawan
Mulut :
Gerakan mulut dan tenggorokan: □ Simetris □ Asimetris
Rongga Mulut : □ Bersih & lembab □ Pharing □ Labio/palatoschizis
□ Kotor □ Tonsil
2.Motorik (Indeks Barthel) ( ) Aktual ( ) Risti
a. Aktivitas dan : Pemeliharaan □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total □ Defisit Perawatan Diri
mobilisasi Kesehatan diri □ Kerusakan Mobilitas Fisik
Mandi □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total □ Kurang Pengetahuan
Makan □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total □ ..................................
Eliminasi □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total
Berpakaian □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total
Berpindah □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total

b.Berjalan : □ Tidak ada Kesulitan □ Perlu bantuan


□ Sering jatuh □ Kelumpuhan

3.Kognitif
□ Orientasi Penuh □ Bingung □ Pelupa □ Tidak dapat dimengerti
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Inggris □ Lain-lain :..................
Kemampuan Membaca : □ Baik □ Kurang □ Lain-lain....................
DATA MASALAH YANG MUNCUL
V. KEBUTUHAN EDUKASI ( ) Aktual ( ) Risti
a. AsesmenKebutuhan Edukasi □ Kurang Pengetahuan
Hambatandalam Edukasi : □ ................................
Tidak
Ya, Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/emosi/bahasa/lainnya…………
Dibutuhkan penerjemah : Tidak  Ya, Bahasa: …………………………………………………………..
Materi Edukasi :
□ Penyakit dan penanganan
□ Obat-obatan
□ Rehabilitasi
□ Manajemen Nyeri
□ Diet dan Nutrisi
□ ......................................
□ .....................................
VI. DATA PENUNJANG ( ) Aktual ( ) Risti
□ Laboratorium USG : ................................ □ Defisit Volume cairan
HT : ................................ □ EKG : ................................. □ ................................
Hb : ................................ □ Radiologi : .....................................
L : ..................................
□ Dan Lain – lain : ............................
Tr : ..............................
RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERAL
Manajemen Nyeri : □ Tidak □ Ya :
......................................
Pemberian Obat : □ Tidak □ Ya :
......................................
............................................
............................................
Diet dan Nutrisi : □ Tidak □ Ya :
......................................
Rehabilitasi Medik : □ Tidak □ Ya :
......................................
Lain – Lain : □ Tidak □ Ya :
......................................
PERENCANAAN PASIEN PULANG

1. Rencana perawatan di rumah:MandiriBantuan orang lain


2. Pasien tinggal dengan siapa? Orang tua Lain-lain, sebutkan…………………………..
3. Dimanaletakkamar pasien di rumahlantaidasarlantai dua/tiga
4. Bagaimanakondisirumah pasien?
 Penerangan : lamputerang/cukupterang/kurang (coretsalahsatu)
 Kamartidur: jauh /dekatkamarmandi (coretsalahsatu)
 WC : jongkok/duduk (coretsalahsatu)
5. Bagaimanaperawatankebutuhandasar pasien? Mandiridibantusebagiandibantupenuh

Kebutuhan Ya Tidak Keterangan


Perlu Pelayanan Home Care
Penggunaan Alat bantu
Perlu Penggunaan Medis
Dirujuk ke ahli gizi
Dirujuk ke tim terapis
Lain-lain : ...............................

Asesmen AwalKeperawatan Dewasa Validasi


Tanggal/jam Nama Jelas dan tanda tangan Perawat Penanggung Jawab Shift