PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINANGA
KECAMATAN MALALAYANG
Sekretariat : Jalan Perum Minanga Indah Malalayang II Kecamatan Malalayang Manado

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPJM)

Nomor : / PKM-MNA / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Deysi Sumilat

NIP : 19791203 201001 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Tkt I/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Minanga

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokument yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim promotif preventif
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Manado, 2018
Kepala Puskesmas Minanga

dr Deysi Sumilat
NIP. 19791203 201001 2 005