Curso de actualización en

Taller de actualización
ginecología y anticoncepción en
en anticoncepción
atención primaria2016
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES COMBINADOS

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

 Preservativo 31.3 %
AHO 16.2 %

3.2 %
20.7%
Anillo
1.3 %
combinados
Parche
PSG 0.3%
Inyectable 0.1 %
3.4%
Implante 0.5 % gestágenos
Mirena 2.5 %
DIU 3.6 %
Vasectomia 7.2 %
Ligadura 5.5 %
Naturales 0.1 %
Otros 0.1 %
Encuesta anticoncepción SEC 2014 SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
 El pico LH estimula la
FSH estimula el folículo
ovulación

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

 ESTRÓGENOS + GESTÁGENOS
Mecanismo de acción
Gestágeno:
 inhibición ovulación (GnRH)
 espesamiento del moco cervical
 cambios endometrio
Estrógeno:
 receptores gestagénicos
 inhibe la FSH
 estabilidad endometrio

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 anticonceptivos
hormonales
Distintas clasificaciones
COMBINADOS Según dosis de EE (35, 30, 20..)
E+gestágeno
Variabilidad de dosis durante el
ciclo
Según vía de administración

Según tipo de gestágeno

SOLO Según vía de administración

GESTÁGENO
SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
 Clasificación de los gestágenos
Derivados de Derivados de
Derivados de la testosterona progesterona espironolactona
1ª generación 2ª generación 3ª generación
•Acetato de •Drospirenona
•19 •Norestisterona •Gestodeno Clormadinona
nortestosterona •Acetato de •Desogestrel
•Ac Ciproterona
•Nandrolona norestisterona •Etonogestrel
• Etisterona •Acetato de •Ac de Medroxi-
ethinodiol progesterona
•Lynestrenol
•Ac Nomegestrol
•Levonogestrel
•Norgestimato
•Norelgestromin
•Dienogest GdT
GdT Mujer SoMaMFyC Atención a la Mujer SOMAMFyC
AOC ESTRÓGENO GESTÁGENO NOMBRE

50 mcg EE 250mcg de LNG NEOGYNONA

MONO- MYCROGINON
FÁSICO 30 mcg EE 150mcg de LNG
OVOPLEX
21 comp

20 mcg EE 100mcg de LNG

LOETTE
LOETTE
28 comp 20 mcg EE 100mcg de LNG
diario
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 OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN

VIA ESTRÓGENO GESTÁGENO

NUVARING
VAGINAL 15 mcg EE ETONOGESTREL

TRANS-
20 mcg EE 150 mcg
DERMICO EVRA
NORELGESTROMINA

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SEGURIDAD

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

 SEGURIDAD

Categorías 1 y 2: USAR EL MÉTODO

Categorías 3y4: NO USAR EL MÉTODO

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Categoría 4: no se deben usar
- Lactancia materna <6 s
- >35 años y >15 cig/día
- Múltiples FRCV
- HTA no controlada >160/100
- Historia personal de TVP/TEP
- Cx mayor con inmovilización
prolongada
- Trombofilia conocida
- Cardiopatía isquémica
- Ictus isquémico
CRITERIOS DE
ELECCIÓN
- Valvulopatía complicada
- Migraña con aura
- Cáncer de mama actual
- DM con vasculopatía o >20 años de
evolución
- Hepatitis viral activa
- Cirrosis descompensada
- Adenoma hepático
- Hepatocarcinoma
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 CRITERIOS DE
ELECCIÓN
Categoría 3: los riesgos superan los beneficios

- Lactancia materna 6s-6m - Ictus hemorrágico

- Postparto sin lactancia<21días - Hiperlipemia con otros FR
- >35 años y <15 cig/día o <1 - Migraña sin aura >35años
año sin fumar - Ca de mama previo
- Múltiples FRCV - Litiasis biliar sintomática o en
tratamiento
- HTA controlada o <160/100
- Historia de colelitiasis + ACO
- Inmovilización no relacionada
con la cx - Cirrosis compensada

- Sospecha de trombofilia - Fármacos inductores enz.

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 Atentos a….
• Lactancia materna <6meses
• Ca mama
• Fumadoras >35a o <1 año sin fumar
• FRCV
• Migrañas con aura o sin aura en >35a
• Cardiopatías
• Hepatopatías
• Trombofilias/TEP/TVP
• Fármacos inductores enzimáticos
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EFICACIA

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 uso perfecto

uso real

8 0,3 68
continuidad
GdT Mujer SoMaMFyC
Tomada de Hatcher RA et al
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RIESGO TROMBOEMBÓLICO

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 EFECTOS
CARDIOVASCULARES
- No impacto clínico significativo sobre la coagulación
- No evidencia de que las venas varicosas tengan
influencia sobre la trombosis.
- No incremento significativo de IAM, sin
factores de riesgo.
- No aumento de incidencia de DM.
- Efectos cardiovasculares mediados por el TABACO.

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Steroidal contraceptives: effect on carbohydrate metabolism in women
without diabetes mellitus (Review) 2012
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 12 Sept. 2013

LNG

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 RIESGO
TROMBOEMBÓLICO
RIESGO
TROMBOSIS TEV/10.000mujeres/a RR
ño
Población general 0.5-1 1
AOC 2.5 3
FV Leiden 5.7 7-8
FV Leiden + AOC 28.5 30-34
Gestación 5 6
Puerperio 20 24
Fuente: Arribas Mir L, et al.Novedades en anticoncepción hormonal. El médico 2007

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 RIESGO
TROMBOEMBÓLICO

No se recomienda ningún estudio

de coagulación de forma rutinaria
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 Feb2012

Los más seguros en TEV son los que contienen LNG o

Norgestimato
DSG, DRSP, Ac. Ciproterona > LNG

No diferencias entre orales (norgestimato) y transdérmicos

GdT Mujer SoMaMFyC
(norelgestromín) SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
 20 de Mayo 2013

Beneficio-riesgo favorable tto hirsutismo y acné

Recuerdo acción anticonceptiva y riesgo de TEV el 1º año

…entre 1,5 y 2 veces superior al asociado a los que

contienen LNG y similar al que presentan los que
contienen desogestrel, gestodeno o drospirenona
GdT Mujer SoMaMFyC
SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
 Conclusiones
AHC y RIESGO TROMBOEMBÓLICO

Anamnesis

Bajo riesgo

No estudios de coagulación a
todas las mujeres
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 Los Anticonceptivos
Hormonales Combinados
tienen un riesgo TEV
muy bajo
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 CÁNCER Y AHC
Efecto protector cáncer de
colon, endometrio y ovario.

Philip C Hannaford, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the
Royal College of General Practitioner’s oral contraception study. doi:10.1136/bmj.39289.649410.55

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 CÁNCER Y AHC
Relación controvertida con el Cáncer de
Cérvix.

Los estudios más recientes cuestionan el

hasta ahora descrito aumento del riesgo de
Cáncer de Mama.

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 Historia natural
del Ca Cérvix
S Ca
Infección
A LSIL HSIL Invasivo
HPV
N
A
Tabaco
Respuesta
Conducta inmunológica Paridad
sexual Susceptibilidad Anticonceptivos
genética
HIV
Fact. virales
Otras ITS

Dra. Carme Coll Capdevila. SEC 2010. Zaragoza SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
 Incidencia del Ca Cérvix

Menor incidencia en países más desarrollados y con mayor uso de

AH. WHO 2008

Riesgo muy bajo. Incluso AMPD podría ser protector.

Harris TG et al. Am J Obstet Gynecol 2009

Las investigaciones actuales apuntan a la susceptibilidad

inmunológica individual frente al VPH
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 Conclusiones
Cáncer de Cérvix y AHC
No evidencia para no pautar o
retirar
El riesgo de cáncer o una lesión
preinvasiva no contraindica

Neoplasia intraepitelial-categoría 2
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 Los ahc protegen
frente a cáncer de
ovario, endometrio y
colon
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 CÁNCER Y AHC

Relación controvertida con el

Cáncer de Mama.

RR=1
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 Cáncer de Mama
y AHC

Grimes DA et al. Results of oral contraceptive epidemiologic studies regarding neoplastic

and cardiovascular effects. Int J Fertil. 1989;34

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 Conclusiones
Cáncer de Mama y AHC

No evidencia para no pautar o

retirar
Historia familiar o les. benigna
Categoría 1
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
 Los ahc no
originan cáncer
de mama
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REQUISITOS PREVIOS
Y
SEGUIMIENTO DE AHO

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 Requisitos indispensables previos
Anamnesis
Exploración mamaria
Exploración pélvico genital
Cribado de cáncer cervical
Analítica
Evaluación de riesgo de ITS/analítica

Cribado de presión sanguínea

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 REQUISITOS PREVIOS A LA
PRESCRIPCIÓN

Todas las recomendaciones formuladas

proceden de grupos de expertos.

• Historia clínica, personal y familiar, orientada

FRCV
• Una toma de TA
• Informar adecuadamente a la mujer

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 Una anamnesis dirigida
 ¿Fumadora >35?
 ¿Cree que puede estar embarazada?
 ¿Ha tenido un parto en los últimos 21 días?
 ¿Está amamantando?
 ¿Tiene o ha tenido Ca mama?
 ¿Presenta sangrado vaginal inusual?
 ¿Es HTA?
 ¿Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares?
 ¿Cefalea o visión borrosa?
 ¿Toma anticonvulsivantes o rifampicina?
 ¿Tiene problemas hepáticos o de vesícula?
 ¿Ha tenido ictericia durante la toma de AOC?
 ¿Tiene planeada alguna intervención quirúrgica?
Si se responde NO A TODAS, SE PUEDEN USAR los AOC.
Si se responde SI A ALGUNA, debe estudiarse la situación antes.
Adaptado de Hatcher et al. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva. Baltimore SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
 No olvidar que la mayoría
de las mujeres son sanas

• Demoras en las citas

• Consultas programadas
• Exploraciones innecesarias

Aumento del riesgo de embarazo

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 INSTAURACIÓN DE LA
ANTICONCEPCIÓN
HORMONAL

• Clásica:
-Primer día del ciclo
-Cinco primeros días del ciclo

• Rápida o inmediata:
-En cualquier momento del ciclo

GdT Mujer SoMaMFyC

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PAUTAS de ADMINISTRACIÓN
21 comprimidos activos

21 activos + 7 placebo

24 activos + 4 placebo

26 activos + 2 placebo
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 PAUTA CONTINUA

28 comprimidos activos sin descanso

No comercializados en
84 activos + 7 placebo
España
91 activos
E.M. Coutinho. To bleed or not to bleed, that is the question
Contraception 76 SoMaMFyC
GdT Mujer (2007) 263–266
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 SEGUIMIENTO Y
CONTROLES POSTERIORES
 Una visita al 3º-6º mes
 Una toma anual de TA
 Actualizar historia clínica
 Acceso telefónico/e-mail
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DESCANSOS

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 GdT Mujer SoMaMFyC
VII Encuesta Bayer-Equipo Daphne de anticoncepción en mujeres españolas
SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
ACEPTABILIDAD

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

ACEPTABILIDAD DE AHC
Los mayores determinantes de aceptabilidad
• la eficacia
• el control del ciclo
• los efectos secundarios

No hay diferencias significativas con

las distintas formulaciones.
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ACEPTABILIDAD DE AHC
Efectos secundarios menores

»Cefalea
»Tensión mamaria
»Nauseas

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ACEPTABILIDAD DE AHC
Cloasma:
-Incidencia del 5%

-Solo desaparece tras

suspender AHC

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 ACEPTABILIDAD DE AHC
Cambios de humor y
Disminución de libido
no existe evidencia
E. Toffol et al. Further evidence for lack of negative associations between hormonal
contraception and mental health. Contraception xx (2012) xxx–xxx

J.M. Duke et al. Is there an association between the use of oral contraception and
depressive symptoms in young Australian women? Contraception 75 (2007) 27–31
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AUMENTO DE PESO

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

 AUMENTO DE PESO

Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Anticonceptivos combinados: efectos sobre el
peso. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Núm 2. Disponible en:
http://www.updatesoftware.com.
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• Combination contraceptives: effects on weight (Review) 2011

• Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst F.
Combination contraceptives: effects on weight. 2014, 29 de enero.

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 ACNÉ y AHC
Reducción de lesiones faciales

No diferencia entre AOC

Arowojolu AO et al. Píldoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del acné. En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Núm2. http://www.updatesoftware.com. 2006

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 SANGRADO
INTERMENSTRUAL
Spotting:
Inicio: 15-20% de primeros ciclos
•Explicar, tranquilizar y esperar
•Cambiar a otro preparado
Tardíos: investigar

Metrorragia:
Descartar patología orgánica.

El tabaco influye de forma negativa en el control del

ciclo y favorece los sangrados.
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 ANTICONCEPTIVOS
COMBINADOS
Beneficios no anticonceptivos
• Tratamiento de:
– Acné
– Sangrado Menstrual Abundante
– Dolor en Dismenorrea y Endometriosis
– Síndrome Premenstrual
• Protección frente al Cáncer Colo-rectal, Ovario
y Endometrio
• Disminución de mortalidad
• Sociales
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 Hannaford 2010

46112 mujeres seguidas durante 39 años

Menos mortalidad por:
-Cáncer
-IAM
-Enfermedades circulatorias
-Otras enfermedades
GdT Mujer SoMaMFyC
 ANTICONCEPTIVOS
COMBINADOS
Beneficios no anticonceptivos

Sociales
Los AHC mejoran la salud de las mujeres
en todos sus aspectos: biológico, psicológico
y social
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INTERACCIONES
Y AHC

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

 Olvido 1 píldora
Olvido ≥2 píldoras activas

Continuar toma:
la última olvidada tan pronto sea posible
Continuar toma continuar la toma de las siguientes como corresponda
precaución 7 días y valorar toma de Píldora de Urgencia(PAU)

Olvido en 2ª semana
Olvido en 1ª semana Olvido en 3ª semana
Continuar toma de
PAU si coito Omitir la semana de
forma adecuada y
desprotegido descanso
precaución 7 días

Combined Hormonal Contraception Clinical Effectiveness Unit. Faculty of

Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance (UK). October 2011

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 VIA ESTRÓGENO GESTÁGENO

VAGINAL ETONOGESTREL NUVARING

15 mcg EE

150 mcg
20 mcg EE NORELGESTROMINA
EVRA
TRANS-
DERMICO 60 mcg
13 mcg EE GESTODENO LISVY

OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN

GdT Mujer SoMaMFyC
 NuvaRing®

15 mcg EE +120 mcg Etonorgestrel

Se coloca al inicio del ciclo

3 semanas y descansando una

Eficaz hasta 5 semanas

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
 NuvaRing®
• Se puede extraer para el coito.

• No interferencia con:
• medicaciones tópicas.
• vómitos y diarrea.

• Elevada adhesión, excelente tolerancia

y aceptación.
Vaginal ring contraception
Jennifer Kerns, Philip Darney. Contraception 83 (2011) 107–115.
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 NuvaRing®
Principales inconvenientes:
• Requiere manipulación genital
• Precio
• Fracaso del tratamiento:
• caída del anillo
• sangrados
• Efectos secundarios: cefalea, prurito vaginal,
aumento de flujo
Contraceptive vaginal rings: a review.
V. Brache, A. Faundes Contraception 82 (2010) 418–427
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Colocación anillo vaginal

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Retirada anillo vaginal

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 ¿Qué puede pasar?
Retraso de inicio de un Poner y utilizar otro método 7d.
nuevo ciclo o >3h sin anillo. Valorar PAU

Entre 3 y 4 semanas: Retirarlo y

descanso normal.
Retraso en retirar el anillo
Más de 4 semanas: Valorar PAU
e iniciar un nuevo ciclo.

Expulsión accidental del Lavarlo con agua fría o tibia y

anillo colocarlo.

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 EVRA®

• Parche anticonceptivo
20 mcg EE + 150 mcg Norelgestromín
• Un parche semanal.
• Más discontinuidad, en relación con
efectos adversos.
Contraceptive efficacy, compliance and beyond: factors related to satisfaction with
onceweekly transdermal compared with oral contraception.
Urdl W et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:202–10.

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 EVRA®

Principales problemas:
– reacciones alérgicas locales
– molestias en las mamas
– caída del parche
– dismenorrea
Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive
patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. Audet MC et al. JAMA
2001;285: 2347–54.

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 EVRA®

Si se despega
Se pega el actual o, si no se
<24 horas puede, se cambia por otro.

Se pone uno nuevo y se

>24 horas comienza un nuevo ciclo
utilizando otro método 7 días.

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 EVRA®

Retrasos
< 48 horas Colocar uno nuevo
(Semana 2 o 3)

Poner y utilizar otro método

En el inicio del ciclo
7 días. Valorar PAU

En quitar el último parche Quitarlo y respetar el día de

inicio del ciclo.
GdT Mujer SoMaMFyc
 LISVY ®

Parche transdérmico anticonceptivo:

0,06 mg Gestodeno/0,013 mg de EE cada 24
horas

Comercializado en Abril 2016

GdT Mujer SoMaMFyC

LISVY ®

GdT Mujer SoMaMFyC

 Estradiol natural
+
Nuevos gestágenos

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

 QLAIRA®

• Valerato de Estradiol(1-2mg)+Dienogest (2-

3mg)

• Disminución gradual de estrógeno y Aumento

progresivo de gestágeno.

• Envase con 28 compr: 26 activos y 2 placebo.

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 QLAIRA®

• No existe ningún estudio

epidemiológico sobre los efectos
secundarios.
• Se desconoce el riesgo de TEV.
• Spotting: 10-18%
• Amenorrea: 15%
SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Olvidos de Qlaira®

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 GDT Mujer- SOMAMAFyC

Julio
2011

GdT Mujer SoMaMFyC

 Zoely®

Estradiol 1.5 mg + NOMAC 2.5mg

• No usado previamente en anticoncepción

• Larga vida media - 50 horas
• Actividad antiandrogénica y antigonadotropa

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 Zoely®

 Monofásico.
 24+4

 Esperable buena tolerabilidad

 Perfil de seguridad pendiente de evaluar en

estudios.

The pharmacology of nomegestrol acetate. Xiangyan Ruan. Maturitas.

Volume 71, Issue 4:345-353, April 2012

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

 Curso de actualización en
ginecología y anticoncepción en
atención primaria
MUCHAS GRACIAS

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