CORPORACIÓN UNIVERSITARIA EMPRESARIAL ALEXANDER VON HUMBOLDT

PROGRAMA DE CIENCIAS DE LA SALUD - MEDICINA

SEMINARIO DE GINECOLOGIA - VI SEMESTRE - 2018-1
ARMENIA QUINDIO

HISTORIA CLINICA

Datos personales Sexo: femenino

Nombre: Mayorga Procedencia: Armenia
Estado civil: Unión libre Edad: 24 años, 5 meses, 28 días

Fecha: 2017 – 08 – 29 (5:55 p.m.)

ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

Motivo de la consulta: Remitido de hospital del sur

Enfermedad actual: Cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en dolor abdominal tipo
cólico en mesogastrio e hipogastrio, en ocasiones irradiado a región lumbar, no vomito no diarrea,
no síntomas urinarios, refiere salida de flujo vaginal amarillento. Es valorada el día de hoy en
hospital del sur donde realizan paraclínicos con hemograma leucocitosis y neutrofilia, parcial de
orina normal, gravidez negativo, remiten con diagnóstico de dolor abdominal a estudio.
SV: TA 110/70 mm/hg – TAM: 83 – FC: 84 xm – FR 20 xm – T° 36 °c – SPO2 96

Examen físico:
Abdomen – Blando con dolor a la palpación de mesogastrio y hemiabdomen inferior con defensa
abdominal, no signos claros de irritación peritoneal
Genitourinario – Flujo vaginal amarillento escaso, con dolor intenso a la movilización del cérvix
(signo de Fraenkel positivo) paciente no permite la adecuada palpación de anejos

De la anterior enfermedad actual, podemos decir que no conocemos su intensidad en la escala

análoga del dolor, sabemos que es un dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio e hipogastrio con
irradiación ocasional a región lumbar, también la salida de flujo amarillento. En sus paraclínicos
presenta leucocitosis y neutrofilia además de un estado de embarazo negativo. Signos vitales
normales. En su examen físico confirmamos el dolor y la presencia de flujo amarillento, además de
presentar signo de Fraenkel positivo.

Impresión diagnostica: Sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria, manejo con bolo de 500 cc
SSN hioscina y ranitidina ampollas, solicitan paraclínicos y valoración por ginecología. Observación
urgencias.

INTERCONSULTA
Paciente con dolor abdominal, en el momento sin signos de irritación peritoneal, sin planificación
anticonceptiva ni de barrera, con prueba de embarazo negativa, con signos clínicos de enfermedad
pélvica inflamatoria. – Tto: Clindamicina 600 mg cada 6 horas/ Gentamicina 160 mg dia/ bolo de
1000 cc, Dipirona 1 gr cada 6 horas. – Envía cuadro hemático o hemograma hematocrito y
leucograma, parcial de orina incluido sedimento y PCR
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SEMINARIO DE GINECOLOGIA - VI SEMESTRE - 2018-1
ARMENIA QUINDIO

La Clindamicina pertenece al grupo de las Lincosamidas, como un inhibidor de la síntesis proteica

bacteriana a nivel del ribosoma 50s, afecta especialmente a cocos Gram positivos aerobios. La
Gentamicina pertenece al grupo de los aminoglucosidos y actúa ante la emergencia de resistencias
en Gram negativo y la Dipirona pertenece al grupo de las pirazolonas actuando como analgésico y
antipirético.

RESPUESTA INTERCONSULTA SERVICIO HOSPITALIZACIÓN (mismo día)

Paciente en regulares condiciones generales, hemodinamicamente estable, dolor a la palpación en

hemiabdomen inferior, al tacto vagina hipertérmica, dolor a la movilización, flujo verde escaso, no
fétido. Con dolor abdominal, en el momento sin signos de irritación peritoneal, sin planificación
anticonceptiva ni de barrera, con prueba de embarazo negativa, con signos clínico de enfermedad
pélvica inflamatoria.

Continuar con igual manejo más un diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica femenina, no
especificada. Entra a hospitalización.

EVOLUCION GINECOLOGICA / OBSTETRICIA (30 – 08 – 2017 – 12:02 a.m.)

Día 1 de hospitalización con dx de enfermedad pélvica inflamatoria, paciente refiere mejoría de
dolor abdominal, niega picos febriles, refiere poca tolerancia a vía oral, diuresis positiva.

Al encontrar mejoría, deciden continuar con el tratamiento y vigilancia de signos vitales. Manejo
antibiótico con clindamicina (día 0) y gentamicina (día 1) y Dipirona para manejo de dolor.

- Mismo día (09:37 a.m.), hacen cambio de Dipirona por Diclofenaco 75 mg/3ml solución
inyectable cada 12 horas, envían exámenes para sífilis serológica presuntiva y da como
resultado No reactiva, continua bajo vigilancia
- Mismo día (03:07 p.m.), la paciente refiere en el momento persistencia del dolor
hipogástrico además de diarrea sin moco ni sangre y rash micropapular en torso, hombros
posterior a aplicación de clindamicina. Continúan con igual manejo instaurado.

EVOLUCION GINECOLOGICA / OBSTETRICIA (31 – 08 – 2017 – 12:58 a.m.)

Día 2 de hospitalización con dx de enfermedad pélvica inflamatoria, refiere mejoría de su cuadro
clínico, con disminución del dolor abdominal.

Ante la mejoría clínica, de decide continuar con clindamicina (día 1) y gentamicina (día 2).
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- Mismo día (09:02 a.m.), se realiza control de cuadro hemático y PCR y continúan con
manejo medico instaurado.
- Mismo día (02:36 p.m.), Control de laboratorios con disminución marcada de leucocitosis,
disminución progresiva de PCR, y aumento de vsg. Se continua manejo medico instaurado
por buena respuesta clínica de la paciente. Se continua manejo medico instaurado.

EVOLUCION GINECOLOGICA / OBSTETRICIA (01 – 09 – 2017 – 10:30 a.m.)

Día 3 de hospitalización con evolución clínica con tendencia a la mejoría, continua manejo
antibiótico clindamicina (día 2) y gentamicina (día 3). Vigilancia de signos vitales y curva térmica,
atentos a cualquier cambio.

- Mismo día (04:21 p.m.), Tendencia a la mejoría y continua con igual manejo

EVOLUCION GINECOLOGICA / OBSTETRICIA (02 – 09 – 2017 – 09:00 a.m.)

Día 4 de hospitalización, buen patrón respiratorio, se decide continuar igual manejo instaurado
hasta completar 7 días de tratamiento antibiótico se explica a la paciente condición clínica,
pronostico y evolución. Manejo antibiótico clindamicina (día 3) y gentamicina (día 4).

- Mismo día (09:32 a.m.), Tendencia a la mejoría y continua con igual manejo
- Mismo día (03:35 p.m.), Tendencia a la mejoría y continua con igual manejo

EVOLUCION GINECOLOGICA / OBSTETRICIA (03 – 09 – 2017 – 09:21 a.m.)

Día 5 de hospitalización, continua manejo antibiótico clindamicina (día 4) y gentamicina (día 5) Se
plantea la posibilidad de dar egreso para terminar día los dos días restantes de clindamicina,
paciente refiere poder conseguir medicamento, se da formula medica de clindamicina, y se dará
egreso cuando la paciente compre el medicamento, de lo contrario se completara el esquema de
manera interinstitucional.

- Mismo día 01:25 p.m.) Los familiares compran el medicamento (Clindamicina cap.) La
paciente con buenas condiciones generales, con orden de salida y Naproxeno 250 mg tab
cada 12 horas.
- Dx final: ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA FEMENINA, NO ESPECIFICADA

PRESENTADO POR: Julián Daniel López Morales