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SERVICIO ANESTESIOLOGIA.
TUTOR METODOLÓGICO:
DR: PETRONIO SALAMANCA.
MEDICO ANESTESIOLOGO.
Ms. SALUD PUBLICA.
FEBRERO, 2005.
INDICE
Pag.
1. INTRODUCCIÓN--------------------------------------- 1
2. ANTECEDENTES--------------------------------------- 2
3. JUSTIFICACIÓN----------------------------------------- 3
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA------------- 4
5. HIPÓTESIS------------------------------------------------ 5
6. OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS----------- 6
7. MARCO TEORICO--------------------------------------- 7
8. MATERIAL Y METODO---------------------------------15
9. RESULTADOS----------------------------------------------23
10. ANALISIS Y DISCUSIÓN DE
LOS RESULTADOS-------------------------------------------26
11. CONCLUSIONES----------------------------------------30
12. RECOMENDACIONES---------------------------------31
13. BIBLIOGRAFÍA------------------------------------------32
14. ANEXOS:
-CUADROS Y GRAFICOS.
-FICHA DE RECOLECCION.
-CONSENTIMIENTO INFORMADO.
OPINION DEL TUTOR.
Atentamente.
A mis maestros por tenerme paciencia, atención y diferencias, las que me ayu-
daron hacer persistente, tolerable durante todos estos años y a quienes les hur-
te una pequeña parte de sus conocimientos.
Al Dr. Bismark Valverde; porque me dio fuerzas cuando màs débil estaba al
inicio de esta especialidad.
Al estimado Dr. Carlos Gómez, quien con sus enseñanzas, experiencias y con-
fianza asumió un papel de guía dentro y fuera del país, llevándome hacia la
claridad del conocimiento, aun sin ser parte del staff de anestesiólogo del
HEALF.
A la Dra. Jane Thompson, quien representa un ángel de la guarda en mi vida
desde que la conozco.
Al Dr. Pagel por haberme proporcionado los medios necesarios para la reali-
zación de este estudio.
DEDICATORIA.
INTRODUCCIÓN.
1
Bloqueo epidural torácico en colecistectomia convencional bupivacaina vs ropivacaina
Healf, período septiembre-diciembre 2oo4.
ANTECEDENTES.
En nuestro hospital (HEALF), no existen hasta la fecha una investigación si-
milar o igual a este estudio. Se mencionan estudios realizados en el pasado por
anteriores residentes, pero no se encontraron en la biblioteca.
2
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JUSTIFICACIÓN.
En el desarrollo de la Anestesiología moderna, la implementación de nuevas
alternativas anestésicas que permitan mejorar el ámbito de seguridad y la cali-
dad del evento anestésico siempre han sido primordiales objetivos. Con el ad-
venimiento de los Anestésicos locales y la posibilidad de administrarlos direc-
tamente en las estructuras nerviosas involucradas en el estimulo nociceptivo
propio de la cirugía, ampliamos el horizonte para mejorar los objetivos pre-
viamente planteados.
3
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HIPÓTESIS.
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OBJETIVO GENERAL.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
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MARCO TEORICO.
En 1905 se sintetizó la procaína como primer sustituto de la cocaína. Los obje-
tivos de esos esfuerzos fueron: reducir la irritación histica, disminuir la toxici-
dad general, acortar el inicio de acción y prolongar la duración de su efecto.
Algunos de los anestésicos locales son demasiados tóxicos, motivo por lo
cual, se han limitado a la aplicación tópica de la piel y mucosas. Otros en
cambio, son apropiados para la infiltración de los tejidos, bloqueos nerviosos
periféricos y centrales; sin embargo, en la literatura cada vez son más las pu-
blicaciones sobre la búsqueda de nuevos anestésicos locales que ofrezcan una
mayor estabilidad hemodinámica, menor toxicidad y una duración de anestesia
capaz de cubrir cualquier tiempo quirúrgico, sin la necesidad de recurrir a la
aplicación de otras técnicas anestésicas, que sin embargo, podrían incrementar
aún mas el riesgo de los pacientes1.
1
Zaric D.Axelsson K Sensory and motor blockade during epidural analgesia with 1%,0.75% y 0.5% Ropiva-
caina.
2
Seeling W. Anestesiology 1995,44; 24-36.
7
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Sin embargo fue la Ropivacaina, cuya estructura intermedia está entre la bupi-
vacaína y la mepivacaína, el primer anestésico local enantiómero puro aproba-
do para su uso clínico a principios de los años 90 creándose una gran expecta-
tiva en torno a la misma, elaborándose posteriormente la levobupivacaína en
el año 19993.
ANESTESICOS LOCALES:
Bupivacaina:
3
Hirabayashi Y. Br J Anesthesiology 1997; 79: 563-566.
4
Barach,collen,Stoelting; anestesia clìnica tercera ed.vol.II.
8
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Amino amida, cuya acción se inicia entre 5-7 minutos con efecto máximo a
los 15-25 minutos, es 3-4 veces màs potente que la Lidocaina, su vida media
alfa en plasma es de 2.5 horas y vida media beta de 5 horas. El 96% se une a
proteínas plasmáticas, metabolismo principalmente hepático por N-desaquila-
ciòn y un 10% se elimina por la orina sin modificar en el transcurso de 24
horas. Concentración tóxica en plasma es de 4-5 mcg/ml, su mayor liposolubi-
lidad significa una menor absorción hacia el torrente sanguíneo, al quedar uni-
da al tejido graso del espacio peridural5.
Reacciones Adversas
5
Barach, Collen, Stoelting; anestesia clínica tercera edición volumen 2.
9
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Ropivacaina:
El Clorhidrato de Ropivacaina peso molecular 328, se absorbe hacia el torren-
te vascular desde el espacio extradural, lográndose concentraciones plasmáti-
cas mayores que la Bupivacaina en dependencia o no del empleo de Epinefri-
na, el tiempo medio en alcanzar estas concentraciones es de 0.75-0.88 hras,
inicio de acción 4-6 minutos, 96 % se une a proteínas plasmáticas, vida media
5-8 hras , se biotransforma por hidroxilación aromática para eliminarse a tra-
vés del hígado y en un 1% por el riñón, 30 veces más potente que la Bupiva-
caina inicio de regresión del bloqueo sensorial es de unas 3 horas 6
6
Reiz S ,Haggmark Johansson G: Cardiotoxity of Ropivacaina a new amino amide local anesthetic agent.
Acta Anesthesiol Scand. 1999; 33: 93-98.
10
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7
Hirabayashi Y. Br J Anesthesiology 1997; 79: 563-566.
11
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Una vez en el espacio peridural el anestésico local puede tener vías de difu-
sión:
1-absorción vascular.
2-absorción a través de los agujeros de conjunción.
3-difusión a través de las vainas de las raíces raquídeas.
4-difusión a través de la duramadre.
1-volumen de la solución.
2-selección del espacio intervertebral.
3-velocidad de inyección.
4-posición del paciente.
5-efecto de la gravedad8
Para la aplicación del bloqueo peridural torácico tomar en cuenta las diferen-
cias anatómicas de la columna vertebral dependiendo de su porción:
a- a nivel torácico los procesos espinales son más angulados y muy cercanas
entre si, así como también sus láminas lo que hace dificultoso el acceso al es-
pacio peridural.
8
Collins,Vincent J: Anestesia general y Regional Vol. II.
12
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9
Michael T, Williams E, Hurford, Bailing y Col. Analgesia peridural thoracic posoperatorias.
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Escala de Bromage :
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MATERIAL Y METODO.
Criterios de Inclusión:
1- Pacientes que aceptaron ingresar al estudio.
2- Ambos sexos.
3- ASA I; II; III.
4- Edad entre 15-60 años.
5- Pacientes sin contraindicación de bloqueo epidural.
Criterios de Exclusión:
1- Paciente que no aceptaron ingresar al estudio.
2- Paciente con dificultad para comunicarse (sordomudos, psiquiátricos,
drogadictos.
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3- Pacientes obesos.
4- Pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los agentes anestésicos
utilizados en el estudio.
5- Pacientes con contraindicación para bloqueo peridural.
Criterios de salida:
-Falla de la técnica.
-Cambios de la técnica anestésica durante el intraoperatorio.
-Aparición de complicaciones graves (respiratorias y cardiovasculares).
VARIABLES DEPENDIENTE:
Eficacia de la Ropivacaina Vs la Bupivacaina en la colecistectomia Conven-
cional midiéndose con el grado de bloqueo sensitivo y motor.
VARIABLE INDEPENDIENTE:
1- Edad.
2- Sexo.
3- Talla.
4- Peso.
5- ASA.
6- PAM.
7- Frecuencia cardiaca.
8- Complicaciones.
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TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.
-Se solicitó a los pacientes elegibles para el estudio su consentimiento infor-
mado para ingresar al estudio, y firmado por este. Se procedió a la valoración
preanestèsica y se le aplicó Metoclopramida 10 mg IV 30 minutos antes del
procedimiento, Midazolam 7.5 mg po en pm + 7.5 mg po en am. Se monito-
rizó con los siguientes estándares de vigilancia.
9 Presión arterial sistémica no invasiva programada para tomarse cada 5
minutos.
9 Monitoreo electrocardiográfico continuo en la derivación II.
9 Saturación de oxigeno por medio de asimetría de pulso.
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RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN:
A través de una ficha de recolección de datos, previamente elaborada, conte-
niendo las variables estudiadas, se procedió en sala de operaciones a registrar-
los cambios hemodinámicas (P/A, FC ) cada 5 minutos apartir de la basal y el
grado de bloqueo motor y sensitivo a los 10,15,20,25,30 minutos de aplicado
esto.
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN:
De los datos obtenidos a través de la ficha de recolección previamente elabo-
rada, se procesó la información con la utilización del programa procesador
estadístico SPSS versión 10.5.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Los resultados que se obtuvieron apartir de los datos obtenidos por observa-
ción directa sobre los pacientes, historia clínica y anestesia, se llevaron a un
modelo de recolección de datos (anexo). Se emplearon medidas de resumen
19
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PLAN DE ANÁLISIS:
-Edad/ Paciente.
-Peso/ paciente.
-Asa / paciente.
-Talla / paciente.
-Sexo / paciente.
-Tiempo / P-A
-Tiempo/ FC.
-Bloqueo Sensorial / tiempo.
-Bloqueo Motor / tiempo
-Complicaciones.
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RESULTADOS
TABLA nº 1:
El grupo R (Ropivacaina) estuvo compuesto por 20 pacientes con edad, peso y
talla corporal promedio de 44.6 años ± 8.2, 72.1 Kg ± 8.9 y 1.67 Cms. ± 8.6,
respectivamente. El grupo B (Bupivacaína) constó de 20 pacientes cuyo pro-
medio de edad, peso y talla corporal fue de 49 años± 6.1, 68.8 Kg. ± 6.3 y
1.62 cms.± 6.3.
TABLA nº 2:
En el estudio se obtuvo para el grupo R 16 pacientes ASA I para un 80% y
4 pacientes ASA II para un 20%. En el Grupo B, 8 pacientes son ASA I para
un 40% y 11 pacientes son ASA II que son 55% , y un paciente ASA III, 5%.
TABLA nº 3:
De los 20 pacientes que pertenecen al grupo R, 11 son masculinos para un
55% y 9 son femeninos para un 45%. Los encontrados en el grupo B que son
20 en total, 11 de ellos son masculinos para un 55% y 9 son femeninos para un
45%.
TABLA nº 4:
Al observar la variación de la PAM en ambos grupos se encontró una dismi-
nución en el grupo R de 96 a 68 mm Hg. a los 5 minutos. En el grupo B, dis-
minuyó de 90 a 64 mm Hg. a los 5 minutos. Estos cambios mejoraron paulati-
namente, a partir del minuto 10 reportándose 77 mm Hg. para la Ropivacaina,
y 70 mm Hg. para la Bupivacaina. A los 60 minutos, se obtenían cifras de
PAM de 82 mm Hg. para Ropivacaina y 75 para Bupivacaina.
TABLA nº 5:
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TABLA nº 6:
A los 10 minutos, los 20 pacientes del grupo Ropivacaina levantan los miem-
bros inferiores mientras que 11 pacientes no flexionan la rodilla en el grupo
Bupivacaina. 15 minutos posterior al bloqueo 17 pacientes del grupo R levan-
tan los miembros inferiores y 14 pacientes del grupo Bupivacaina no flexionan
la rodilla. A los 20 minutos 15 pacientes que recibieron Ropivacaina flexiona-
ban rodilla y tobillo, por 14 pacientes que no la flexionaban y que recibieron
Bupivacaina. 5 minutos después se mantiene la flexión de la rodilla en pa-
cientes con Ropivacaina y la No Flexión con Bupivacaina en 11 pacientes, a
los 30 minutos sigue igual el grupo Ropivacaina mientras que 18 pacientes no
flexionan la rodilla en el grupo B.
TABLA nº 7:
Como podemos observar los resultados de la calidad y el tiempo del bloqueo
sensitivo explorando a los pacientes c/5 minutos a partir de los 10 minutos de
la aplicación del anestésico local hasta los 30 minutos obteniéndose como re-
sultado que a los 10 minutos 18 pacientes tenían sensaciones disminuidas en
el grupo R para un 90%, y para el grupo B 9 no percibían el estímulo para un
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TABLA nº 8:
La principal complicación observada fue disminución sensible de la Frecuen-
cia cardiaca a los 30 minutos en ambos grupos. En el periodo estudiado, no se
presentaron otras complicaciones.
TABLA nº 9:
Aunque no era objetivo de nuestro estudio consideramos necesario preguntarle
al cirujano, el grado de relajación muscular en el paciente que el consideraba
al momento del acto quirúrgico tomando en cuenta los criterios descritos ya
anteriormente en la operacionalización de las variables por lo que obtuvimos
los siguientes valores :
Para el grupo R Buena: 2 pacientes, Regular: 15 pacientes y Mala: 3 pacientes
para un total de 20.
Para el grupo B: Buena: 5 pacientes, Regular: 14 pacientes y Mala: 1 paciente
para un total de 20.
25
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DISCUSION
La anestesia regional ha demostrado tener muchas ventajas sobre la anestesia
general, en cuanto a costos, efectos secundarios, complicaciones y mortali-
dad, además del papel fundamental que juega en el bloqueo de la respuesta al
estrés quirúrgico; demostrado por CRILL en 1911 y Lumby en 1926 que la
infiltración de la herida operatoria con anestésico local permite un postopera-
torio con menor dolor.
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vs 161 minutos) sin embargo Wolf y Cols. Observaron también que el aumen-
to de la dosis de Ropivacaina se correspondió con menor frecuencia y dura-
ción del bloqueo motor. Estos estudios coinciden también con nuestros resul-
tados.
Referente al bloqueo sensitivo observamos que a los pacientes que se les apli-
có como anestésico local Ropivacaina presentaron una toma sensitiva más
precoz. Siendo significativo desde los 10 minutos primeros. Wolf y Cols. De-
mostraron correlación entre la dosis total de Ropivacaina y el bloqueo sensiti-
vo pues la dosis total de 75 mg de Ropivacaina al 0.5% produjo un bloqueo
sensitivo más efectivo para la cirugía al compararlos con los resultados al
administrarse 75 mg de Bupivacaina al 0.5%.
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CONCLUSIONES.
1.- La aplicación de Ropivacaina por vía epidural para anestesia en colecistec-
tomias convencionales demostró ser una alternativa adecuada de riesgos con-
trolados.
4.- Que en los pacientes tratados con Ropivacaina fue mas largo el periodo de
manifestación de alteraciones motoras, sin caer ningún paciente en parálisis
completa motora.
30
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RECOMENDACIONES.
31
FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN.
´´ BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO EN COLECISTECTOMIA
CONVENCIONAL. BUPIVACAINA VS ROPIVACAINA. HEALF,
PERIODO SEPTIEMBRE-DICIEMBRE
2OO4´´
I- DATOS DE FILIACIÓN:
Edad: -----------------
Peso: -----------Kg ASA: I, II, III. Grupo------------- Sexo:------------
Talla.---------- cms.
IV- COMPLICACIONES:
V-A los cirujanos; tomando en cuenta los criterios de apertura del campo
quirúrgico, separación forzada excesiva, Evisceraciòn:
Valoración del grado de relajación Buena_____ regular______mala_____
ESCALA:
Buena: 1: si.
2: No.
3: No.
Regular: 1: Si.
2: No.
3: Si.
Mala: 1: No.
2: Si.
3: Si.
BIBLIOGRAFÍA
____________________ ___________________
Firma del paciente. Cedula.
CUADRO Nº 1
X DS X DS
80 72,1
68,8
60
44,6 46,9
40
20
1,67 1,62
0
EDAD PESO TALLA
Ropivacaina Bupivacaina
20
16
11
10
8
1
0
I II III
Ropivacaina Bupivacaina
CUADRO Nº 3
45
bupivacaina 55
45
55
ropivacaina
0 20 40 60 80 100 120
Femenino Masculino
CUADRO Nº 4
100
90
80
70
60
Bas 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Ropivacaina 96 68 77 73 75 75 79 79 79 79 80 81 82
Bupivacaina 90 64 70 71 71 70 71 73 73 71 74 74 75
Ropivacaina Bupivacaina
100
80
60
Ropivacaina
Bupivacaina
40
20
Fuente: Ficha de Recoleccion
0 Basal 5 10 15 20 25 30 35 40 45
n = 40
p= < 0,05
Ropivacaina 83 76 72 71 79 64 52 74 73 74
Bupivacaina 81 73 71 72 73 71 53 72 73 70
CUADRO Nº 6
Bupivocaína
20
15
10
0
10 15 20 25 30
levanta extr. Inferior flexiòn rodilla -tobillo
no flexiona rodilla. no flexiona tobillo
Ropivacaína
20
15 NO percepción
S. Objeto romo
10
S. Disminuida
5
S. Cambios
0
10 15 20 25 30
S. Cambios S. Disminuida S. Objeto romo NO percepción
Bupivacaína
20
15 NO percepción
10 S. Objeto romo
S. Disminuida
5
S. Cambios
0
10 15 20 25 30
Anestésico local
Complicaciones Ropivacaina Bupivacaina
Nº % Nº %
Bradicardia 2 10 6 30
Cuadro Nº 9
B
Anestésico
Local
R
BUENA
REGULAR
MALA
Opinión del Cirujano
Fuente: Ficha de Recolección de datos
n = 40
p= < 0,05